prop · GH0393 · 1994-01-01 00:00:00 — Eftersom för- säkringsutgifterna för patienterna i genomsnitt ökar med stigande ålder har vi liksom utredningen kommit fram till att det statliga försäkringsstödet inom premietandvården bör grundas på patien- tens ålder. Tanken är dock lika litet som inom hälso- och sjukvården i övrigt att det ekonomiska bidraget till vården innebär en rätt för den enskilde patien- ten att oavsett sina vårdbehov kräva att få tillgodoräkna sig stödet vid premie- sättningen. Förutom den fasta ersättningen bör ett särskilt högkostnadsskydd finnas. Det bör vara samma högkostnadsskydd som finns i åtgärdstaxan. Försäkringskyddet vid olycksfall bör lösas i särskild ordning. Tandhälsan har genomgått genomgripande förändringar. Ersättningssystemet skulle behöva ändras radikalt för att anpassas till dessa förändringar. En snabb föränd- ringsprocess stöter dock på stora svårig- heter. I samband med översynen av det brittiska nationella ersättningssystemet konstaterades att ett mycket tydligt hinder mot att ändra det finns i tand- läkarens behov av att känna att själva behandlingen värdesätts. Teknologiskt avancerad tandvård är en svår verksamhet som kräver stor skicklighet. Ett kraftfullt sätt att visa uppskattning för denna förmåga är att värdera varje behandling i ekonomiska termer. Det kräv- er därför en stor omställning för att också kunna känna yrkesstolthet över att hålla patienten frisk och förebygga behovet av behandlingsåtgärder. Det upplevs ibland som att "få betalt för det man inte gör". Om det finns två parallella system kan premietandvården introduceras successivt och utvärderas och på motsvarande sätt som åtgärdstaxan. En förändring av ersättningssystemet påverkar verksamheten och tand- vårdspersonalen på många plan. Vi får acceptera att genomgripande förändringar måste ske i en stegvis process och i en takt där alla som är delaktiga i tandvården kan vara med och utforma det nya systemet. Vilka fördelar ett nytt ersättningssystem än har måste alla berörda få vara med i processen och få möjlighet att vänja sig och påverka utvecklingen. Det är också en fördel att successivt kunna utvärdera en ny lösning och kunna revidera ersättningsformen med hänsyn till de erfarenheter som görs. Flertalet av de remissinstanser som har yttrat sig i frågan instämmer i utredningens bedömning att fördelarna med en lösning med två parallella system är så stora att den rent administrativa nackdelen med två system bör kunna accepteras. Därför förordar vi också att både patienten och vårdgivaren skall ha frihet att välja den eller de ersättningsformer som man anser fungerar bäst. Vårdgivaren skall kunna kombinera ersättningsformerna. Han eller hon kan då pröva vilka möjligheter ett premieersättningsalternativ ger. Det skall dock inte vara möjligt att en vårdgivare gör upprepade byten mellan ersättningsformerna för samma patient. Vi har erfarit att många vårdgivare över hela landet, om systemet införs, tänker erbjuda premietandvård vilket bör ge patienten möjlighet att välja det alter- nativet. Det förefaller av remissvaren som om den lösning som vi angivit med möjlighet för den individuella vårdgivaren att välja ersättningssystem eller kombinera ersättningssystemen och ändå kunna tillgodoräkna sig ekonomiskt stöd från försäkringen bör vara lämplig. har t.ex. anfört att full frihet måste finnas för tandläkaren att i samförstånd med patienten avgöra vilken modell som är lämpligast i det enskilda fallet med hänsyn till patientens vårdbehov. Både inom folktandvården och i den privata vården planeras för pre- mietandvård på olika håll. Det börjar redan växa fram olika organisatoriska lösningar, t.ex. nätverk och samarbete mellan privata vårdgivare, för att kunna erbjuda premietandvård. Vissa remissinstanser har framfört synpunkten att premietandvården bör begränsas till vissa åldersgrupper. har t.ex. anfört att det är mycket viktigt att fast ersättning enligt premietandvårdens modell prövas men har konstaterat att detta inledningsvis bör ske enbart för 20-åringar. Vi anser dock i likhet med utredningen att premietandvårdens modell bör prövas i sin helhet och utan inskränkningar. Det kan annars uppstå effekter som försvårar en bedömning av modellen. Inte heller bör någon undantas från möjligheten till premietandvård enbart på grund av sin ålder. Vi anser att det är särskilt viktigt att pröva vilka vinster som patientgrupper med stora vårdbehov kan uppnå med en förebyg- gande, resurssnål och effektiv behandling inom ramen för en premietandvård. Det har ibland sagts att premietandvård missgynnar svaga grupper. Vi kan då konstatera att nuvarande er- sättningssystem innebär att patienter med stora tandvårdsbehov får betala höga patientavgifter. Som exempel kan nämnas att patientavgiften för som ersätter två raserade tänder uppgår till ca . Om man kan identifiera riskerna och förebygga att behandlingsbe- hov uppstår gynnas svaga grupper och riskgrupper. Det bör vara möjligt att an- vända helt nya metoder för att förebygga skador hos grupper som har dålig tandhälsa. En vårdgivare som är verksam i ett invandrartätt område kan t.ex. arbeta genom invandrarorganisationer för att hitta rätt sätt att nå fram till och påverka patienternas attityder och livsstil. Premietandvården ger en sådan möjlighet. Erfarenheterna från liknande brittiska ersättningssystem säger att ett system baserat på fast ersättning skapar incitament att leta efter orsakerna till att behandlingsbehoven uppstår och sedan försöka begränsa dem på ett effektivt sätt. Vi förordar därför vidare att ett kraftigt förhöjt försäkringsstöd lämnas för patienter med särskilda tandvårdsbe- hov. Detta behandlas i avsnitt 4.4. Vi anser att premieklasserna skall fastställas av vårdgivaren. Det kan komma att behövas ett visst minsta antal klasser för att skapa tillräckliga incitament för patienten att genom egenvård förflyttas till en premieklass med lägre premie. Erfarenheterna från försöksverksamheten i antyder att tre klasser är för få för att skapa sådana incitament. I med ett liknande privat ersättningssystem finns fem klasser (barn och vuxna) och man diskuterar om man skall utöka antalet något. I de exempel på premienivå som utredningen lämnat ligger genomsnittet för premierna i storleksordningen . Beroende på patientens vårdbehov kan premienivån variera från ca och uppåt. Grunden för vårdgivarens rätt att fastställa premieklasserna bör vara att vårdkvalitet och kostnadseffektivitet skall uppnås genom att ett stort ansvar läggs på den personal som utför vården. För att detta ansvar skall kunna komma till uttryck måste personalen ha rimliga möjligheter att påverka utgifter och intäkter. Framgången för det brittiska privata ersättningssystemet Denplan har grundats på att den enskilda mottagningen har fått ett stort handlingsutrymme både när det gäller ekonomin och den kliniska friheten. Tandläkaren bestämmer t.ex. premiebeloppet i resp. premieklass. Denplan fastställer det grundläggande konceptet, vilka premieklasser som skall tillämpas och hur riskbedömningen skall göras samt ger viss administrativ service. Denplan motiverar sitt för- hållningssätt med de erfarenheter som finns av ersättningssystem baserade på fast ersättning i , där besluten fattas på en nivå långt ovanför kliniken. Dessa system har misskrediterat principen eftersom tandläkaren har liten kontroll över sin ersättning och kliniska verk- samhet. Styrkan i enskild verksamhet är den frihet som finns att påverka verksamheten i olika avseenden. En utveckling mot decentralisering av ansvar och befogen- heter pågår även inom den offentliga verksamheten. Vi bedömer att en viktig förutsättning för att få en verksamhet med god kvalitet och effektivitet är att den enskilda kliniken får ett ansvar för sitt resultat, vilket förutsätter att kliniken får ett rimligt mått av hand- lingsfrihet och i tillräckligt stor utsträckning kan påverka sina intäkter och utgifter. Tillgången på tandläkare och annan tandvårdspersonal är god. Med en rationell tandvårdsorganisation och en optimal sammansättning av tandvårdsteamet borde behovet av tandläkare kunna begränsas till 6 000 - 7 000 tandläkare. finns enligt uppgift ca 9 000 yrkesverksamma tandläkare. Detta torde medföra att det kommer att bli ett mycket aktivt intresse för att ta hand om pati- enterna och en konkurrens om dem. har t.ex. uttalat att förbundet anser att etableringsfriheten genom ökad konkurrens kan komma patien- terna till godo i form av lägre inom premietandvården, en högre service- benägenhet hos tandläkarna samt en kvali- tativt bättre tandvård. är det viktigt att bevaka att patienterna får vård på lika villkor. Vår uppfattning är att patienterna oftast är mycket medvetna konsumenter och har goda möjligheter att göra jämförelser mellan vårdgivarna så länge det är fråga om årliga . Vi har därför valt att ge patienterna och vårdgivarna den möjligheten och i stället följa utveck- lingen noga. Det gäller särskilt att uppmärksamma premiesättningen för de svaga grupperna. Detta blir en viktig uppgift för den samordningsdelegation som vi avser att inrätta (avsnitt 6). Vi anser även att samordningsdelegationen bör initiera ett utvecklingsarbete för att utarbeta kvalitativa metoder för riskgruppering och svara för att ett er- farenhetsutbyte sker. Enligt regeringen bör vårdgivarna i viss utsträckning ha rätt att själva fastställa patientavgifterna i åtgärds- taxan. Utredningen har anfört att en omfattande omprioritering av försäk- ringsstödet bör ske i denna taxa. Det skulle enligt utredningen bli svårt att studera effekterna av denna omprio- ritering om patientavgifterna släpptes helt fria. Det skulle också skapa en betydande osäkerhet när det gäller möjligheten att slopa begränsningen av anslutningsrätten till försäkringen. Specialisttandvårdens anknytning till det nya ersättningssystemet behandlas i avsnitt 4.5. Genom vad vi förordar om ett förhöjt försäkringsstöd för de särskilda patientgrupperna, ett särskilt högkost- nadsskydd för alla patienter och en särskild lösning när det gäller olycksfallstandvården anser vi att det bör finnas goda möjligheter även för vårdgivare med begränsad omslutning på verksamheten att kunna erbjuda premie- tandvård till sina patienter. I avsnitt 4.6.3 behandlas frågan om hur konkurrensförutsättningarna skall bli likvärdiga för olika sektorer inom tandvården. En viktig fråga i detta sammanhang är en tydligare redovisning av landstingens kostnader och intäkter för folktandvården. Vidare behandlas frågan om konkurrensneutrala mervärdesskatteregler samt avvecklingen av vissa särskilda rutiner för folktandvården. Även genom att knyta ett förhöjt ekonomiskt stöd för patient- grupper med särskilda tandvårdsbehov till försäkringen och inte välja en lösning där landstingen får ett ansvar för dessa patienter på samma sätt som för barn och ungdomar torde bättre förutsättningar skapas för konkurrens mellan de olika vårdsektorerna. Regeringen har redan tidigare uttalat att den nuvarande begränsningen av anslutningen till försäkringen bör avvecklas. Vi anser att detta bör ske i samband med att ett nytt ersättningssystem införs. Inslaget av ett system baserat på fast ersättning underlättar en sådan förändring. I detta sammanhang föreslås också möjlighet till anslutning till försäkringen för legitimerade tandhygienister och för tandvårdsföretag. Det nya ersättningssystemet bör träda i kraft tidigast . En ny åtgärdstaxa kan börja tillämpas . Premietandvård kan införas successivt av vårdgivarna i en takt som medger ett omsorgsfullt förbe- redelsearbete. Det nya ersättningssystemet och vissa andra förändringar som redovisas i kommande avsnitt kommer att medföra behov av bl.a. vissa ändringar i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) och i tandvårdslagen (1985:125) (TVL). Innebörden av dessa ändringar kommenteras i de följande redogörelserna. Den stora förändringen gäller emellertid tandvårdstaxan, som avses inrymma bestämmelser för såväl premi- etandvård som åtgärdstaxa. Regeringen avser att i en särskild proposition till lägga fram de lagförslag som krävs för den nya ord- ningen samt lämna en närmare redogörelse för utformningen av den nya tandvårds- taxan. 4.2.1 Premietandvård i stort Regeringens förslag: Premietandvård skall innebära ett ömsesidigt, långsiktigt åtagande för tandläkaren och patienten att planmässigt förbättra och underhålla patientens tandhälsa. Den tandläkare, som tillhandahåller vård enligt premiesystemet, och dennes patient sluter ett avtal om vård enligt fastställda allmänna villkor för tandvårdsförsäkringen. betalar fast ersättning på sätt som fastställs av regeringen. Patienten åtar sig att följa tandläkarens anvisningar för egenvård och återbesök och att genomgå de behandlingar som tandläkaren finner behövliga. Patienten åtar sig också att betala en årlig premie enligt tandläkarens prislista. Vården och behandlingen skall i enlighet med 3 § andra stycket TVL så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Det ömsesidiga åtagandet bekräftas i ett avtal som skall löpa tills vidare med uppsägningsrätt. I avtalet kan tandläkaren och patienten också genom tillägg komma överens om annan tandvård än den som omfattas av försäkringen. skall bl.a. ge patienten rätt att för sin premie få tandvård enligt den för försäkringen gällande nor- mala standarden, inkl. specialisttandvård och viss akuttandvård och med särskilt högkostnadsskydd. Regelbunden undersökning och kontroll skall också ingå. Tandvård till följd av olycksfall skall omfattas av försäkringen men inte täckas av premien. Rätt för patienten att få bl.a. sådan vård mot tilläggsavgift skall också kunna ingå i avtalet. Tandläkaren skall vara skyldig att utföra den vård, inkl. omgörning, som behövs och som patienten har rätt till enligt vård- avtalet. Om tandläkaren inte själv utför viss behandling som vårdavtalet omfattar, skall han kunna anlita annan att mot ersättning utföra behandlingen i hans ställe. För ersättning vid specialisttandvård skall dock gälla sär- skilda regler. skall ersätta tandläkare som erbjuder premietandvård dels genom en för olika åldersgrupper eller patientgrupper fastställd årlig ersättning per patient, dels genom ersättning enligt åtgärdstaxan bl.a. för åtgärder inom det särskilda högkost- nadsskyddet eller vid tandvård till följd av olycksfall. Den allmänna försäkringen skall stå som yttersta garant gentemot patienten, i den mån dennes rätt till vård eller till ekonomisk gottgörelse inte kan tillgodo- ses av vårdgivaren, till följd av kon- kurs, dödsfall eller liknande. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. En modifiering har gjorts så att även tandläkaren får möjlighet att välja om han eller hon vill erbjuda både åtgärdstaxa och premietandvård. Remissinstanserna: Förslaget om en utformning av ersättningssystem för tandvård med två parallella system baseras på införande av premietandvård som den bärande nyheten. Alla remissin- stanser som varit positiva till den principiella uppläggningen med två parallella system - och de utgör flertalet - har då också tagit positiv ställning för premietandvården. Man anser bl.a. att premietandvården hälsoekonom- iskt sett är ett bra system för svensk tandvård och att försäkringens kostnader lättare kan kontrolleras. Synpunkterna har i övrigt refererats i avsnitt 4.1. Flertalet remissinstanser stöder således tanken på premietandvård, om än med varierande uppfattningar om dess närmare utformning. Synpunkterna på premietandvårdens utformning, förutom sådana som hänger samman med principfrågan om att försäkringen bör omfatta även premietandvård, gäller bl.a frågan om en begränsning till vissa åldersgrupper, samt enskilda synpunkter på bl.a. riskbedömning och premiebelopp, försäkringsersättning och åldersgrupper, avtalskonstruktion, vårdåtagandets innehåll och standard, försäkringskassor- nas roll och tandläkarens risktagning. Dessa frågor behandlas i den följande redogörelsen för premietandvårdens närmare utformning och innehåll. Skälen för regeringens förslag: Den tandvård som avses bedrivas inom premietandvården skall givetvis uppfylla de krav på kvalitet och inriktning i övrigt som ställs i 3 § TVL. Häri ingår också att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. Det är emellertid väsentligt att premietand- vårdens långsiktiga karaktär kommer till tydligt uttryck i den närmare ut- formningen av systemet. Detta påverkar bl.a. patientens möjlighet till anslut- ning till premietandvården och frågan om hur avtalsperioden bör bestämmas. Utredningen har betonat vikten av att patienten kan välja mellan de två ersättningsalternativen. Detta bör gälla även med den lösning som vi nu förordar, där premietandvården inte är en obligatorisk del inom försäkringen. De tandläkare som valt att ha premietandvård på sitt program får gentemot patientkollektivet anses ha åtagit sig att tillhandahålla denna ersättningsform. Någon begränsning av premietandvården till att omfatta endast vissa åldersgrupper bör som anförts i avsnitt 4.1 inte ske. Tandläkaren har en ansvarsfull roll som rådgivare åt patienten. I samband med anslutning till premietandvården gäller detta särskilt om patienten är osäker i sitt val av ersättningsform, men också t.ex. i sådana fall där lämpligheten av en önskad anslutning till premietandvården framstår som tveksam. Om patienten har ett sådant tandvårdsbehov som enligt utredningens förslag behöver behandlas innan en anslutning lämpligen kan ske, bör åtgärdstaxan och dess villkor tillämpas för den behandlingen. Om patienten inledningsvis bedöms sakna förmåga att i tillräcklig grad sköta sin tandhälsa eller samarbeta i vårdsituationen, kan det vara motiverat att en prövotid tillämpas innan avtal om premietandvård ingås. Om sådana åtgärder inte ger resultat eller i undantagsfall redan i förväg bedöms otillräckliga, torde det inte vara lämpligt att avtal om premie- tandvård ingås. Patientens sociala och ekonomiska situation eller tillhörighet till viss åldersgrupp eller annan typ av kategori får inte vara ett godtagbart skäl för tandläkaren att neka anslutning. En uppföljning av hur principerna tillämpas kommer att vara en viktig uppgift för den av regeringen planerade samordningsdelegationen. I anslutning härtill vill vi framhålla att försäkringsbestämmelserna bör utformas så att upprepade byten mellan premietandvård och åtgärdstaxa inte medges. I likhet med utredningen anser vi att tandläkaren bör avgöra premiebeloppens storlek. Detta är ett viktigt inslag i premietandvårdens idé. Det är emellertid också viktigt att prissättningen dels sker i ordnade och överblickbara former, dels hålls på sådan nivå att den mot- svarar rimliga kalkyler med hänsyn till vårdbehov och vårdgivarens rörelsekostnader. Utredningen har föreslagit att tandläkarnas prislistor skall finnas tillgängliga hos samt att dessa får ändras högst en gång . Vi anser att det måste vara ett krav från både patienternas och det allmännas synpunkt att sådan information finns tillgänglig. Från försäkringens sida bör man också kunna ställa vissa krav på utformningen av informationsmaterialet. Tandläkaren bör, i enlighet med utredningsförslaget, avgöra grunderna för riskbedömning och för den därav följande indelningen i premieklasser. Därmed blir jämförbarheten i fråga om olika tandläkares erbjudanden i viss mån begränsad. Det torde till stor del bli via erfarenheter på marknaden, som känne- domen om olika erbjudanden successivt sprids. Det har dock inte ansetts nöd- vändigt att nu begränsa antalet premieklasser som en tandläkare kan ha, men vi anser att alltför många pre- mieklasser bör undvikas. Premiebeloppens storlek har belysts i utredningsförslaget. Utredningen betonar att det som tagits fram är genomsnittskalkyler på riksnivå utan hänsyn till patientens ålder eller riskgrupp. I de exempel som lämnas ligger genomsnittet för premierna i storleksordningen ca . Syftet med exemplen har varit att visa vilken premienivå som skulle behövas för att ge den exemplifierade praktiken samma totalintäkt som vid oförändrat patientantal. Utredningen hänvisar också till erfarenheter från bl.a. försöksverksamheten med alternativt ersättningssystem i och i . Dessa pekar på att årspremiernas storlek skulle komma att variera . Vi utgår från att premiebeloppen kommer att vara av ungefär den storleksordning som utredningen redovisat. Som utredningen påpekat måste emellertid den enskilda mottagningens egna förhållanden avgöra premieprissättningen. Det är naturligtvis också viktigt att tandläkarens premiebelopp är direkt knutet till det vårdåtagande som skall täckas av premien. Ersättningar för tjänster därutöver måste särskiljas från detta. Det är dessutom viktigt att premierna sätts så att de, med det patientunderlag tandläkaren räknar med, rättvist fördelar patienternas kostnader efter de odontologiska riskerna och behoven. Premierna måste följa prislistan för de valda premieklasserna och ett nytt premiebelopp får således inte tillskapas i det individuella fallet. Som utredningen föreslagit bör patienter som har väsentligt ökade tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller handikapp inte betala mer än normal premie. Tandläkaren kompenseras i dessa fall genom den förhöjda ersättningen från försäkringen. Vi förutsätter att vårdgivarna kommer att hantera prissättningen på ett lämpligt sätt. Det har därför inte be- funnits nödvändigt att nu föreslå ett tak för högsta tillåtna premie. Den samordningsdelegation som planeras får mot bakgrund av det nu anförda en viktig uppgift att noga följa utvecklingen och vid behov komma med förslag. Det bör också vara möjligt för delegationen, att bland de stimulansåt- gärder som kan föranleda särskilt bidrag i genomförandeskedet också inbegripa stöd till ett utvecklingsarbete med kalkylering av risker och utifrån vunna erfarenheter. har i sitt remissyttrande betonat vikten av att data insamlas och bearbetas som underlag för bl.a. premiekalkylering. Den förordade premietandvården innebär att såväl grunderna för premiesättningen som fastställande av belopp lämnas till vårdgivarna själva. Som har fram- hållits utgår vi från att detta kan ske utan regler som maximerar antalet premieklasser eller premiebelopp. I sam- manhanget måste också beaktas att det i viss utsträckning gäller särskilda regler för landsting och kommuner som i princip måste behandla alla landstings- resp. kommuninnevånare enligt samma villkor. Detta gäller även i fråga om grunderna för de avgifter som tas ut. Dessa frågor får övervägas i det fortsatta berednings- arbetet. Som utredningen framhåller bör det eftersträvas att premiebeloppen i en stor organisation så långt möjligt anpassas till varje vårdgivande enhets förhållanden, så att enheten får ett samlat ansvar för både vård och ekono- miskt resultat. Ett system där intäkterna av försäkringsersättning och samlas centralt för att fördelas till de vårdgivande enheterna på basis av en intern åtgärdstaxa svarar därför inte mot premietandvårdens idé. Det är således önskvärt att premiebeloppen beroende på omständigheterna antingen kan vara an- passningsbara efter de olika enheternas förhållanden eller att de enheter som ingår i en större organisation erhåller sådana ekonomiska förutsättningar att patientpremien för samma patientkategori kan hållas för samma nivå. De individuella vårdavtalen bör generellt utformas så att premien täcker även specialisttandvård. När premie- tandläkaren remitterar en patient till specialisttandvården bör han svara för patientavgiften (se vidare avsnitt 4.5). Specialisttandläkaren erhåller ersättning från försäkringen enligt gällande taxa. Akuttandvård bör också ingå i premietandvården, såvida det inte gäller olycksfall (se 4.2.2). Akuttandvårdens kostnader bör täckas av den fasta ersättningen och premien.