prop · GI03100 · 1994-12-31 00:00:00 — Det är nödvändigt att det fortsatta fömyelsearbetetinom hälso- och sjukvården sker inom en resursram som är förenlig med arbetetatt uppnå balans i samhällsekonomin. Vi vill i detta sammanhang hänvisa tillvad vi tidigare anfört om den kommunala ekonomin. Eftersom vi anser attlandsting och kommuner bör vara mycket återhållsamma med skattehöjningar måstearbetet med att effektivisera den kommunala verksamheten intensifieras för attmedborgamas behov av service och vård skall kunna tillgodoses. Statsbidragens betydelse som finansieringskälla förhälso- och sjukvården har successivt minskat . Ersättningamafrån sjukförsäkringen bidrar numera bara med ett par, av totalkostnademaför hälso- och sjukvården. Patientavgifter bidrar med ungefär lika mycket. Vivill i detta sammanhang understryka att vi anser att patientavgifter främst börbetraktas som ett styrinstrument och inte en finansieringskälla. De minskade statsbidragen innebär att nya vägar kanbehöva sökas vad gäller statsmaktemas möjligheter att styra utvecklingen avhälso- och sjukvården ur riksperspektiv och verka för att de övergripande målenuppnås. Utvecklingeni nuvarande hälso- och sjukvårdssystem Hälso-och sjukvårdens ekonomi och styrning Densvenska hälso- och sjukvården är i ett intemationellt perspektiv av hög klassoch har stora personella och ekonomiska resurser till sitt förfogande.Utvecklingen av kostnadema för hälso- och sjukvården har varit likartad i störte delen av den industriali- I slutetav bromsades den tidigare kraftiga Prop. 1994/95:100volymökningen upp främst till följd av ökad konkurrens med andra sam- Bil. 6 hällssektorer och har hälso- och sjukvårdens andel avbruttonationalprodukten (BNP) ökat långsammare än i stort settalla . Enligt OECDs statistik avseende uppgickhälso- och sjukvårdens andel av BNP till 7,i . Detta kan jämförasmed 7,och 9,. Hälso- och sjukvårdens andel av BNP har såledesminskat . Högst BNP-andel har , följda av Canadamed 10,och respektive med 9,. I uppgickBNP-andelen fill 6,och i till 8,. I de flesta betalas vården antigengenom skattefinansierade sjukvårdssystem, såsom i och övriga nordiskaländer samt , eller också via ett försäkringssystem därförmänstagaren har rätt till behandling enligt vissa regler. Detta är fallet it.ex. Nederländema, och . Båda systemen har sina för- ochnackdelar. I de flesta länder har därför respektive system modifierats ochlånat drag av varandra. I vårt land pågår i flera landsting ett förändringsarbetemed ambitionen att dra nytta av de positiva elementen i förändrade styr- ochersättningsformer utan att avkall görs på verksamhetens kvalitet och deövergripande målen för hälso- och sjukvården. De s.k. Dala-, Bohus- ochStockholmsmodellerna är exempel på detta. Uppföljningar och utvärderingar avdessa modeller har bl.a. inom ramen för HSU 2000 sammanställts och analyserats. Utvecklingsarbetet inom hälso- och sjukvården utgåri huvudsak från den gängse uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan kommuner,landsting och staten. Men finns det möjligheter attpröva en annan fördelning enligt lagen (1991:1136) om försöksverksamhet medkommunalt huvudmannaansvar för primärvården. Ett villkor förförsöksverksamheten är att kommuner och landsting är överens. För närvarandepågår en sådan försöksverksamhet i fem kommuner, Ale, , ,och sedan den avbrutits i två kommuner, och Kävlinge.Socialstyrelsen har lämnat en andra uppföljningsrapport omförsöken. ; Lägesrapport från försöket med primärvård. Det är ännu för tidigt att dra några slutsatser omförsöksverksamhetens genomslag i praktiken. De förändringar som skett inomhälso- och sjuk-vårdssektom, t.ex. Ädelreformen och husläkarreformen, ikombination med rådande ekonomiska förutsättningar innebär dessutom att det ärsvårt att urskilja vilka förändringar som är en följd av det ändradehuvudmannaansvaret. har inte heller några störte skillnader kunnat iakttasberoende på om kommun eller landsting är huvudman för primärvården. Vidare har, som närmare redogjorts för iinledningen till avsnittet B, lokala försök med finansiell samordning mellansocialförsäkring och hälso- och sjukvård inletts den 1. i enlighetmed beslut (prop. 1991/92:105, bet. 1991/92:Snj 17, rskr.1991/92:347). Försöksverksamhetenbedrivs inom vissa områden i fem län, nämligen Prop. 1994/95:100 ,, , och . 6 Målen förförsöksverksamheten är att utnyttja resursema inom hälso- och sjukvård ochsocialförsäkring på ett mer effektivt sätt samt att minska desamhällsekonomiska kostnadema för socialförsäkringen genom att det s.k.ohälsotalet skall kunna minskas. och hari uppdrag att gemensamt följa upp och utvärdera dessa försök. Ytterligare steg i försöken att överbryggasektorsgränser har tagits genom att det också finnsmöjlighet att med stöd av lagen (1994:566) om lokal försöksverksamhet medfinansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård samtsocialtjänst bedriva försöksverksamhet inom detta område. pågåren sådan verksamhet i kommun. Befolkningenshälsa har successivt blivit bättre i takt med att den allmännalevnadsstandarden har höjts. Bättre kost, hygien, arbetsmiljö, boende, allmänskolgång och medicinska insatser har givit befolkningen gynnsammarelivsvillkor. Detta avspeglar sig också i hälsotillståndet som generellt sett ärbättre än i de flesta andra jämförbara länder. Medellivslängden är bland dehögsta och spädbarnsdödligheten bland de lägsta i världen. Den medicinska ochtekniska utvecklingen bidrar till att allt fler patienter i alla åldrar kanbehandlas och rehabiliteras. Men skillnadema i hälsa mellan olika grupper ärfortfarande stora. Det finns betydande skillnader mellan olika socioekonomiskagrupper liksom mellan kvinnor och män och mellan infödda svenskar och invandrare.Det finns dessutom uppgifter som tyder på att skillnaderna ökar. Yngrelågutbildade kvinnor är en grupp vars hälsosituation tycks försämras. Dettaframgår av den Folkhälsorapport som presenterade under våren1994. Det finns även tendenser till att vissahälsoproblem ökar. Detta gäller t.ex. sjukdomar i rörelseorganen, nedsattpsykiskt välbefinnande och allergier samt insjuknande i vissa cancerformer. Föratt bryta dessa negativa utvecklingstendenser krävs att det preventiva folkhälsoarbetetintensifieras och tydligare inriktas mot strukturella insatser. De hälsofrämjandeåtgärderna syftar i första hand till att skapa stödjande miljöer för hälsa somger förutsättningar för att öka välbefinnandet så att motståndskraften motolika påfrestningar stärks och därigenom risken för ohälsa och sjukdom minskar.1 andra hand, som en positiv sidoeffekt, kan kostnadema för sjukvården kommaatt minska. Primärvårdenutgår från en helhetssyn på människan och skall omfatta en bred verksamhet,från prevention till diagnostik, behandling och rehabilitering. Primärvårdenskall finnas nära befolkningen och vara tillgäng- lig för alla. Den enskildeskall snabbt kunna nå den och fä hjälp dygnet Prop. 1994/95:100 runt.Primärvården måste också kunna samverka såväl inom organisa- Bil. 6tionen som utåt mot läns- och regionsjukvård samt socialtjänst, skolhälsovård,hälso- och miljöskydd etc. Detta förutsätter dels en flexibel vårdorganisation,dels att vården utformas efter lokala behov och förutsättningar. Utvecklingen har medfört fleraförändringar som påverkar primärvårdens omfattning och inriktning. Är 1989 komLandstingsförbundet med sin rekommendation om ett fritt vårdsökande på sammavårdnivå inom eller en grupp av landsting. Alla landsting följdedenna rekommendation, vilket bl.a. innebar att patienterna inte längre varhänvisade till den närmaste vårdcentralen. Genom Ädelreformen övergick mångadistriktssköterskor och undersköterskor, som sedan början av 1980-taletknutits till primärvården främst för att bistå distriktssköterskoma i derasverksamhet, till primärkommunal verksamhet. Sammanlagt överfördes nära 3 500befattningar eller en femtedel av den personal som berördes av reformen frånlandstingen till de kommuner som inte själva hade huvudmannaansvaret förprimärvården. av den överförda personalen vardistriktssköterskor och undersköterskor. I detta sammanhang använder vi begreppetsjukvårdshuvudmän som samlingsbegrepp för landstingen, de tre landstingsfriakommunema och de fem kommuner som på försök har huvudmannaansvaret för primärvården.Men vi vill understryka att alla kommuner egentligen skulle kunna betecknas somsjukvårdshuvudmän till följd av Ädelreformen, då alla kommuner genom denna taghöver ansvaret för hemsjukvården i de särskilda boendeformerna med undantag avläkarinsatser. Dessutom har hälften av landet kommuner också, enligtöverenskommelse med respektive landsting, tagit över hemsjukvården även i detvanliga boendet. präglades primärvården istor utsträckning av bristen på läkare. Trots att antalet inrättadeallmänläkarbefattningar nära fördubblades fanns även i slutetav detta årtioende en läkarbrist på gmnd av att många tjänster var vakantaeller upprätthölls av vikarier. Detta medförde att det kunde varasvårt att fä kontinuitet i kontaktema mellan patient och läkare. Men det bidrogockså till en ändrad arbetsfördelning mellan olika personalgrupper inomvårdcentralen genom att uppgifter delegerades till distriktssköterskor, andrasjuksköterskor och undersköterskor. Arbetsformema utvecklades också till förmånför ett ökat lagarbete. Som en följd av bl.a. en god tillgång tillspecialistkompetenta läkare och husläkarteformen finns det numera det antaldistriktsläkare/ husläkare som sjukvårdshuvudmännen ansett varaönskvärt, nämligen en läkare per 2 000 invånare. Det finns därmed numera drygt4 300 specialistkompetenta läkare, främst specialister i allmänmedicin, inomprimärvården. En liknande förändring, som skedde vadgäller äldre och fysiskt handikappade personer, genomförs förpsykiskt störda. Denna reform fär effekter också för primärvårdsverksamheten. Ett bra stöd, till såvälde psykiskt störda som personal inom den kom- Prop. 1994/95:100 munalaverksamheten från hälso- och sjukvården, är en viktig förutsätt- Bil. 6ning för att de psykiskt störda skall fä ett bra omhändertagande i bostadsområdena.Detta kan bara uppnås genom ett stort engagemang från primärvården. Med nuvarande kompetensfördelning i samhälletligger ansvaret för att utveckla vården på sjukvårdshuvudmännen. I enlighet medregeringens och intentioner har dessa också lagt ned ett betydande arbete på att utveckla primärvården.Detta har bl.a. lett till en ökad valfrihet och tillgänglighet. Genom attprimärvården hamnat i fokus för debatten har den i mindre utsträckning berörtsav besparingskraven inom hälso- och sjukvårdssektom. Detta är också i linje medriksdagens och regeringens riktlinjer, vilka länge förordat en förändring avresursfördelningen mellan den öppna och slutna vården. Det finns nu vissa tecken på att läns- ochregionsjukvården åter expanderar och att den öppna vården därmed riskerar attbli eftersatt. Vi vill dock framhålla vikten av att primärvården fortsätter attutvecklas bl.a. när det gäller de preventiva insatsema. Denslutna sjukvården, dvs. den vård som innebär att patienten läggs in på sjukhus,uppvisade en betydande förändring . Det totala antaletvårdplatser reducerades med över 15 000 platser. Den största förändringenskedde inom den psykiatriska vården. Gamla och stora institutioner lades ned ibetydande utsträckning och antalet patienter reducerades med nästan hälften. Förändringama var minst märkbara inom den somatiskakorttidsvården, där antalet vårdplatser per 1 000 invånare minskade med 0,8platser. som antalet vårdplatser reducerades,minskade också medelvårdtiderna för all sjukvård. Inom den intemmedicinskakomidsvården liksom vid kirurgisk vård beräknas minskningen ha uppgått tillnärmare . Denna utveckling var möjlig bl.a. genom utvecklingen inom långtidssjukvården/geriatriken och genom en utvecklad samverkan med öppenvårdsresurserna ochkommunemas äldreomsorg. Genom Ädelreformen minskades antaletfärdigbehandlade inom sjukhusen och vårdtidema kunde kortas ytterligare. År1989 vårdades t.ex. en strokepatient på sjukhus medanmedelvården för dessa patienter var . Enligt den intemationella jämförelse som harpublicerat var den genomsnittliga vårdtiden på akutsjukhus i år 19926,0 dagar. Endast redovisar ett lägre antal dagar. Antaletintagningar per 1 000 invånare har därmed kunnat öka trots det minskade antaletvårdplatser. Hur resursema inom den slutna vården kan utnyttjasberor till stor del på vilka metoder för behandling och operativa ingrepp somtillämpas och på hur effektiva de är. Ny kunskap tillkommer ständigt. Utvecklingenav t.ex. dagkirurgi och s.k "titthålskirurgi" har bidragit till att minska behovet avvårdplatser. Ingrepp som tidigare krävde att paUenten Prop. 1994/95:100togs in på sjukhus kan nu i flera fall ske i öppen vård. 6 lett till att vi har börjat tala om "sjukhuset utanbäddar" och "sjukhuset utan väggar". Förändringama inom den slutna vården understrykernödvändigheten av att omstrukturera verksamheten. Det finns totalt sett alltförmånga sjukhusbäddar i landet vilka binder resurser som skulle kunna utnyttjasbättre. Att tillägna sig ny medicinsk teknologi och nyabehandlingsmetoder och att utmönstra föråldrade och ineffektiva metoder är ettviktigt inslag i fömyelsearbetet. Den verksamhet som Statens beredning förutvärdering av medicinsk metodik, SBU ansvarar för är därför angelägen. Verksamheten,som har bedrivits , syftar till att ge sjukvårdshuvudmännenunderlag och stöd för förändringsarbetet och åstadkomma en kostnadseffektivvård med hög kvalitet och patientsäkerhet. För att den enskilde skall fä sina vårdbehov,inklusive en effektiv och snabbt insatt medicinsk rehabilitering, tillgodoseddaär det av stor vikt att en hög kompetens bibehålls inom den slutna vården. Mendet krävs också fungerande vårdkedjor och att insatsema inom såväl den öppnaoch slutna vården som integreras och samverkar för att uppnå detbästa möjliga och snabbaste återhämtandet för den enskilde. Detta är specielltviktigt när det gäller äldre och psykist störda personer, som ofta kan varaberoende av insatser från hälso- och sjukvården . På vissa håll ilandet, t.ex i , har detta bidragit till att gränsema mellanden öppna och slutna vården håller på att luckras upp och förändras. Långa köer till vissa operationer var ett stortproblem inom den slutna vården och början på 1990-talet.Företrädare för staten och träffade därför enöverenskommelse om att införa en vårdgaranti . Genom etttillfälligt statligt bidrag på till sjukvårdshuvudmännen underår 1993och 1994 och kommer att gällaäven under innevarande år enligt Dagmaröverenskommelsen mellan staten ochLandstingsförbundet för . Vårdgarantin har varit framgångsrik. Utvecklingunderlättades genom att Ädelreformen genomfördes som vårdgarantinträdde i kraft som många landsting började tillämpa nya ersättningsformerför klinikema vid sjukhusen. De köer som fanns hade islutet av i det närmaste försvunnit. På vissa håll i landet finns docknu tecken som tyder på att köerna till opererande specialiteter åter ökar. Internationellsamverkan inom hälso och sjukvårdsområdet Denintemationella samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet kommer i hög gradatt påverkas genom medlemskap i . Hälso-och sjukvården är dock ihuvudsak en nationell fråga inom EU och det finnsinte någon gemensam lagsfiftning inom detta område med undan- Prop. 1994/95:100tag av läkemedelsområdet. 1 samband med att trädde Bil. 6 ikraft upprättades dock ett formellt och strukturerat samarbete inomfolkhälsoområdet genom artikel 129 i Fördraget om den Europeiska Unionen.Samarbetet skall främst inriktas på att förebygga de stora folksjukdomarna,inklusive narkotikamissbruket, främja forskning om deras orsaker och överföringsamt hälsoupplysning och hälsoundervisning. I artikeln understryks också viktenav samarbete med tredje land och andra intemationella organisationer påfolkhälsoområdet. Bland dessa finns WHO, som är den organisation somSocialdepartementet tidigare haft det mest omfattande samarbetet med. Genomstora extra bidrag över biståndsbudgeten stöder program som är avsärskild vikt för utvecklingsländema, t.ex. det globala aidsprogrammet. Detintemationella samarbetet kring smittskydd och hiv/aids är viktigt också förSverige. Regeringen lägger även stor vikt vid och stöder aktivt WHO Europasarbete med att förverkliga en europeisk handlingsplan på alkoholområdet. InomWHO:s europaregion prioriteras insatser i Central- ochÖsteuropa. Miljö- och hälsoministrama i WHO:s europaregionträffades i och antog en deklaration och etthandlingsprogram om hälsorisker i miljön. Deklarationen omfattar dels åtgärdermot gränsöverskridande föroreningar, dels åtgärder i varje medlemsland. Det intemationella samarbetet sker också inomNordiska ministerrådet. och utveckling (). Att främja demokrati och respekt för de mänskligafri- och rättigheterna är gmnden för verksamhet. Under en långrad år har bl.a. arbetat med frågor som rör bioetik. För närvarandeutarbetar den styrkommitté inom som arbetar med dessa frågor ettförslag till en konvention om bioetik. Denna består dels av en ramtext, dels avseparata protokoll i olika sakfrågor. I en första etapp utarbetas ett protokollom forskning på människa och ett om transplantationer. följer protokollom skydd för embryot samt genetiska tester. Flertaletindustrialiserade länder står inför likartade problem inom hälso-ochsjukvårdsområdet, med en stagnerande ekonomi och en åldrande befolkning. Dettahar särskilt uppmärksammats av inom ramen för det arbete som görs för attreformera hälso- och sjukvårdssystemen i medlemsländema. En ministerkonferensmed detta tema hölls . har även bilaterala samarbetsavtal inomhälso- och sjukvårdsområdet med , , och Ungem. Vidtagnaoch planerade åtgärder Prop. Uppföljningoch utvärdering crv hälso- och sjukvårdens resultat och kvalitet Förändringarav hälso- och sjukvårdens organisation och styming, bl.a. med ett störte antalprivata vårdgivare, ställer nya krav på uppföljning av kostnader och kvalitetsamt vårdens resultat. Utvecklingen av system för att samla in och redovisaadekvat information måste påskyndas. För att att bedöma produktivitetsutvecklingen inomhälso- och sjukvården behövs tillgång till jämförbara data över volym- ochkostnadsutveckling. Sådana data saknas i allmänhet. aktiva uppföljning visar att bådesäkerheten och kvaliteten inom vissa verksamheter behöver förbättras. Dessutomanvänds inte resursema optimalt. Det kan t.ex. finnas onödigt stor akutverksamhetinom flera landsting. Vem/vilka som får vård och vilka resultat som faktisktuppnås med olika altemativa metoder och system är nödvändiga faktaunderlaginför beslut om resursfördelning, prioriteringar och ekonomiska styrsystem. I samband med överenskommelsema om vissaersättningar till sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen m.m. - de s.k.Dagmaröverens-kommelsema - har behovet av förbättrad uppföljning ochutvärdering framhållits liksom behovet av ett bättre informationssystem inomhälso-och sjukvården. Flera insatser har också gjorts inom dessa områden t.ex.inrättandet av centrum för epidemiologi och social analys inom Socialstyrelsen.Detta bör ses som led i arbetet med att förbättra informationsförsörjningen.Men det behövs ytterligare insatser och en fortsatt nära samverkan mellanstaten, landstingen och kommunema. De statistikuppgifter och deredovisningssystem, som finns fillgängliga, är otillräckliga och inteutformade på ett sådant sätt att en återkommande samlad uppföljning ochutvärdering av hälso- och sjukvårdens utveckling mot angivna mål relativt lättkan göras. Som ett led i arbetet med att förbättraredovisningen har fatt i uppdrag att i samarbete medLandstingsförbundet, SCB och Spri utveckla ett system för att regelbundet kunnaredovisa förhållandena i hälso- och sjukvården till och regeringen.Ett förslag till uppläggning och innehåll redovisades till den förra regeringeni . kommer inom ramen för detta uppdragatt regelbundet redovisa aktuella förhållanden i hälso- och sjukvården. Denregelbundna rapporteringen kommer att avlämnas . Första rapportenberäknas utkomma . Därtill kommer en hälso- och sjuk-vårdsstatistiskbilaga att produceras . Denna kommer att innehålla material fråntillgängliga register och speciella kartläggningar. En samordning av denregelbundna rapporteringen med den statistiska bilagan kommer att skefortlöpande. I nära samarbete med arbetar också med att utvecklaöppenvårdsstatisti- Resultatet av dettaarbete kommer att ha stor betydelse för det upp- Prop. 1994/95:100följnings- och utvärderingsarbete som åligger bl.a. med Bil. 6 anledning av Ädel-reformen, försöksverksamheten med kommunalthuvudmannaansvar för primärvården och psykiatrireformen. I avtalet mellan staten och verksamhet betonas att "huvuddelen av Spris verksamhet skall liggainom området metoder och hjälpmedel för att förbättra kvalitet, effektivitetoch produktivitet i vården". Det pågår också ett omfattande arbete föratt bl.a. utveckla en infrastruktur för sjukvårdens informationsförsörjning. Inom den slutna vården har data om färdigbehandladepatienter utvecklats och samlats in av . Sedan år 1991inhämtar och redovisar förbundet också uppgifter om väntetider till de åtgärdersom omfattas av den centrala vårdgarantin. 1 de senaste årens Dagmaröverenskommelser har 21miljoner kronor avsatts för åtgärder som syftar till att förbättrainformationsförsörjningen inom hälso- och sjukvården. Medlen avserutvecklingsarbete för att bättre kunna beskriva och mäta prestationer i hälso-och sjukvården, kvalitetsuppföljning och ett medicinskt förvamingssystem föratt förbättra framförhållningen innan nya medicinska metoder tas i bruk. Arbetet med att utveckla metoder och instrument förkvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården kommer att ha fortsatt högprioritet . Den s.k. Nationella samrådsgruppen förkvalitet i hälso-och sjukvården har en central och samordnande funktion i dettasammanhang. Gruppen är ett gemensamt och fristående samarbetsorgan förSocialstyrelsen, , och . Dessuppgift är att ta till vara svenska och utländska erfarenheter och verka föratt enhetliga mått och metoder utvecklas. Samrådsgruppen stimulerar och stödjersåväl nationellt som lokalt kvalitetssäkringsarbete, förmedlar kunskap ochverkar för att undervisning i kvalitetssäkring skall ingå i olikavårdutbildningar. har i en föreskrift (SOSFS 1993:9)fastlagt att all legitimerad personal skall bedriva ett systematiskt,fortlöpande och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete. 1 föreskriften gesanvisningar om vad som bör ingå i kvalitetssäkringsarbetet. Vidare poängterasledningens ansvar. Nationella register om vårdkonsumtion m.m. saknarofta uppgifter om vårdens kvalitet och behandlingsresultat. De försök som denmedicinska professionen driver för att utveckla särskilda nationellakvalitetsregister bör därför stödjas. Erfarenhetemafrån arbetet med att utveckla infomiationsförsörjning och kvalitetssäkring inomhälso- och sjukvården inklusive tandvården visar att uppföljning ochutvärdering ger starka incitament för såväl kunskaps-som verksamhetsutvecklingnär arbetet bedrivs med respekt för professionens roll och verksamhetensstarkt decentraliserade karaktär. Denhöga arbetslösheten är kanske ett av de största hoten mot folkhälsan. Insatserför att komma tillrätta med arbetslöshet är därför av stor vikt också ur ettfolkhälsoperspektiv. Regeringen har också som framgår Prop. 1994/95:100av bilaga 11, littera A. Arbetsmarknad föreslagit en rad åtgärder föratt Bil. 6 minska arbetslösheten. Stimulanser till bygg- ochanläggningssektom, särskild satsning på ungdomsintroduktion och merutbildningsinsatser förväntas ge positiva effekter på sysselsättningen. En annan viktig åtgärd i arbetet mot en förbättradfolkhälsa är utfärdandet av den tobakslag som trädde ikraft den 1 juli 1993.Lagen skärptes förta året och innehåller nu regler som förbjuder rökning ilokaler där allmänna sammankomster anordnas eller andra lokaler dit allmänhetenhar tillträde. Det är också förbjudet att röka på skolgårdar och iutomhusmiljöer i anslutning till förskolor eller fritidshem.