prop · GH03149 · 1994-01-01 00:00:00 — Styrelsen påpekar att det förekommer stora specialistkliniker inom den privata tandvården, där behovet av verksamhetstillsyn enligt styrelsens uppfattning knappast kan med bestämmelserna i tillsynslagen om tillsyn över yrkesutövarna. Frågor rörande bestämmelserna i stadgan om enskilda vårdhem m.m. I sitt betänkande konstaterade tillsynsutredningen att bestämmelserna i stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. är otidsenliga och i behov av en grundlig översyn, en uppfattning som genomgående delas av berörda remissinstanser. Frågorna om verksamhetstillsynen avseende de enskilda vårdhemmen och om tillstånd att driva sådant hem har i och för sig ett nära samband. Med hänsyn framför allt till att länsstyrelserna i allmänhet saknar erforderliga resurser för att kunna bedriva en effektiv direkt medicinsk tillsyn över dem, föreslog utredningen att denna tillsynsuppgift skall återföras till , men att länsstyrelserna skall behålla uppgiften att meddela eller återkalla tillstånd att driva enskilda vårdhem, dock med skyldighet för dem att i sådana ärenden höra . Med undantag för i har bl.a. samtliga länsstyrelser yttrat sig över dessa förslag. Hälften av länsstyrelserna tillstyrker utredningens förslag om att skall svara för den direkta medicinska tillsynen över de enskilda vårdhemmen, varvid många av dem åberopar den brist på egen medicinsk expertis som utredningen hänvisat till som ett väsentligt motiv för sitt förslag. Förslaget tillstyrkes också av , som dock anser sig behöva ytterligare resurser för uppgiften. Även landstingsförbundet, TCO och m.fl. tillstyrker förslaget. De länsstyrelser som avstyrker förslaget har olika motiv för sin ståndpunkt. Vissa förklarar att man inte kan skilja tillsynsfunktionen från uppgiften att meddela, ändra eller återkalla drifttillstånd. Andra framhåller att de har tillgång till sådana medicinska resurser att de kan bedriva en effektiv tillsyn. Flera av dem, t.ex. länsstyrelserna i , , och Kopparberas län lämnar sitt avstyrkande besked med modifieringen att bör ha den direkta medicinska tillsynen över sådana enskilda vårdhem, där kvalificerad medicinsk vård och behandling meddelas, dvs. de vårdhem som egentligen enligt mångas mening borde betecknas som "enskilda sjukhus". Statskontoret delar inte heller tillsynsutredningens uppfattning i förevarande fråga och framhåller bl.a. att gränsen mellan enskilda vårdhem och hem för vård och boende är alltför oklar. Vad beträffar utredningens förslag om handläggningen av tillståndsärendena präglas många länsstyrelsers remissyttrande i denna fråga av synsättet att tillsynsfunktionen och tillståndsfrågorna har ett så nära samband med varandra, att de bör åvila samma myndighet. Detta innebär att länsstyrelserna i stor utsträckning anser att de bör få behålla tillståndsfrågorna med avseende på de enskilda vårdhem av olika kategorier, som enligt deras mening även i fortsättningen bör stå under deras tillsyn i medicinskt hänseende, medan bör ta över också tillståndsärendena beträffande de vårdhem, som eventuellt förs in under styrelsens medicinska direkttillsyn. , som såsom nämnts anser att bör ha den medicinska tillsynen över de enskilda vårdhemmen menar att tillståndsfrågorna också bör åvila styrelsen. De länsstyrelser, som yttrat sig i frågan, avvisar i allmänhet den föreslagna skyldigheten för länsstyrelserna att höra i ärendena om meddelande eller återkallelse av tillstånd att driva enskilt vårdhem. Chefsöverläkare i öppen vård I betänkandet diskuterade utredningen frågan om införande också i den enskilda hälso- och sjukvården av ordningen med ett samlat ledningsansvar åvilande läkare. Med hänsyn främst till den pågående utvecklingen inom privatvården och rådande oklarhet kring de olika former, i vilka denna bedrivs, var utredningen dock inte beredd framlägga något förslag i ämnet. Flera remissinstanser tar emellertid upp denna fråga. Sålunda instämmer Kammarrätten i i utredningens uppfattning. Utvecklingen på den enskilda hälso- och sjukvårdens område bör emellertid följas och frågan tas upp till övervägande, när läget stabiliserats, anser Kammarrätten. hänvisar till sina dåliga erfarenheter av ordningen med chefsöverläkare inom den allmänna hälso- och sjukvården och awisar med bestämdhet tanken på att införa systemet i den enskilda vården. pekar på de svårigheter som i praktiken kan uppstå t.ex. om det i en offentlig sjukvårdshuvudmans tjänst funnits en chefsöverläkare vid en vårdavdelning, vars verksamhet fullgörs av en privat entreprenör. För den skull kan man enligt tänka sig att även privata vårdgivare såsom sådana uppdragstagare skall efter godkännande av kunna inrätta befattningar som chefsöverläkare. kommun anser att ordningen med chefsöverläkare i enskild hälso- och sjukvård bör införas . 2 Frågor rörande behovet av förändringar avseende dess organisation och rutiner och avseende vissa bestämmelser i tillsynslagen Oförändrat antal ledamöter i Enligt tillsynsutredningens förslag bör sjukvårdshuvudmännens intressen i , även sedan primärkommunerna genom den s.k. Ädelreformen ålagts ansvar för en betydande hälso- och sjukvårdsverksamhet, företrädas av en ledamot jämte erforderligt antal suppleanter för denne. Enligt utredningen bör denne ledamot - liksom suppleanterna - utses av Regeringen efter gemensamt förslag av och . Skälet till utredningens förslag var att nämnden eljest skulle bli för stor. Förslaget tillstyrks av bl.a. , , och . anser det naturligt att såväl landstingen som primärkommunerna i egenskap av sjukvårdshuvudmän är representerade i . Om detta inte är möjligt bör landstingens sjukvårdshuvudmän representeras av den ordinarie ledamoten och primärkommunernas av suppleant: , , Kommunstyrelsen i och kommun avstyrker utredningens förslag och föreslår att primärkommunerna skall få en egen ordinarie ledamot i nämnden liksom landstingen. Fråga om vissa tjänstgöringsförhållanden för ordförande m.m. föreslog att ordinarie ordförande skulle vara heltidsanställd vid nämnden och tjänstgöra vid nämndens kansli. Vidare föreslog utredningen att för ordföranden skulle det finnas endast en suppleant med halvtidstjänstgöring och placering vid nämndens kansli. , , , , SHSTF m.fl. biträder tillsynsutredningens förslag. I sin motivering härför framhåller Hovrätten att ett förordnande som ordförande i nämnden inte kan avse alltför om den åsyftade enhetligheten och samordningen skall kunna uppnås. Hovrätten förutsätter då att uppdraget som nämndens ordförande inrättas som en fast tjänst. En längre tids förordnande medför att ordföranden inte kommer att kvarstå som innehavare av ordinarie domartjänst. Vidare anser Hovrätten att den föreslagna ordningen innebär ett steg mot tillskapandet av en specialdomstol, något som man i andra sammanhang sökt undvika. Hovrätten påpekar också, att med endast en ersättare för ordföranden kan sådana problem uppkomma som gjort sig kända vid de små domstolarna. Tillämpningen av begreppet "ringa fel" Enligt nuvarande 12 § första stycket tillsynslagen kan den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som begått ett fel i yrkesutövningen åläggas disciplinpåföljd om felet inte är att betrakta som ringa. har felets svårighetsgrad i det enskilda fallet bedömts endast mot bakgrund av felet som sådant. föreslog att frågan om ett fel är ringa eller ej bör bedömas under hänsynstagande till samtliga omständigheter kring det felaktiga handlandet samt även vid bestämmande av påföljden. Det övervägande flertalet av de remissinstanser som yttrat sig beträffande detta spörsmål tillstyrker utredningens förslag. Detta gäller bl.a. , , , , och . framhåller dock att förslaget inte får leda till att samma fel i olika fall bedöms alltför olika beroende på hur komplikationer bemästras i en enskild situation. framhåller att ändringen inte får medföra att hälso- och sjukvårdspersonalens respekt för gällande bestämmelser minskar. slutligen, betonar att den föreslagna tillämpningen av bestämmelserna om ringa fel inte får leda till att prövning i realiteten blir en överprövning av politiska beslut, som fattats av vederbörande sjukvårdshuvudman. däremot avstyrker utredningens förslag. Enligt styrelsens mening är ett fel alltid ett fel oberoende av omständigheterna i övrigt. Felet blir inte mindre därför att det inte råkade medför anågon skada, eller för att den felande i efterhand vidtar korrigerande åtgärder. Styrelsen anser att man bör tillämpa ifrågavarande bestämmelse i 12 § tillsynslagen så att anmälan till kan underlåtas i de fall då samtliga omständigheter talar mot en disciplinpåföljd. sjukvårdsförvaltning och kommun avstyrker också utredningens förslag avseende förevarande fråga. skyldighet att göra åtalsanmälan i vissa fall är enligt nuvarande 13 § andra stycket tillsynslagen skyldig göra anmälan till åtal, om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasatt är skäligen misstänkt för brott, för vilket fängelse är föreskrivet. Om en sådan anmälan inte leder till åtal eller till ett frikännande i domstol, kan disciplinfrågan ofta inte prövas av . Den felande undgår därmed både straff enligt och disciplinpåföljd enligt tillsynslagen. För den skull föreslog tillsynsutredningen att skall få kunna välja mellan att göra anmälan till åklagare eller till , då styrelsen bedömer det tveksamt att en åtalsanmälan leder till åtal och fällande dom. Motsvarande skulle enligt förslaget gälla för i förekommande fall. JK, och Kammarrätten i avstyrker utredningens förslag. JK förklarar bl.a. att brott för vilket fängelse är förskrivet även i fortsättningen bör prövas av allmän domstol. Liksom av JK:s yttrande i övrigt och av vad och Kammarrätten anfört framgår att det inte bör ankomma på att göra en straffrättslig bedömning i sådana fall som här avses. Detta är ett åliggande för allmän åklagare. Särskilt behov av kvalificerad bedömning av åtalsfrågan föreligger enligt Hovrätten, om utgången av en åtalsprövning är oviss. För att komma till rätta med de konsekvenser av de nuvarande bestämmelserna, som ligger bakom utredningens förslag, föreslår Hovrätten att bestämmelserna om disciplinpåföljd ses över. Kammarrätten föreslår en lösning som går ut på att ett disciplinärende - i de fall som diskuteras- skall kunna förklaras vilande i avvaktan på att brottmålsförfarandet avslutats. Om åklagares prövning inte leder till åtal eller fällande dom, kan det vilande disciplinärendet tas upp för prövning. läns landsting, som också avstyrker förslaget, är till frågans lösning inne på samma tankegång som Kammarrätten i . Beslut om återkallelse av legitimation i visst fall Enligt nuvarande 16 § första stycket tillsynslagen får legitimerad, vars fortsatta innehav av legitimationen satts i fråga på grundval av sjukdom eller liknande omständighet, åläggas att låta sig undersökas av läkare som anvisats denne. I awaktan på resultatet från läkarundersökningen äger enligt samma paragrafs andra stycke återkalla legitimationen. Då det förekommer att anmaningen om läkarundersökning inte efterkoms, föreslog utredningen att skall få fatta slutligt beslut i legitimationsfrågan, om den legitimerade inom av efter det han fick del av anmaningen inte genomgått läkarundersökningen. Kammarrätten i och i tillstyrker förslaget, varvid dock föreslår att den maximala tid, under vilket det interimistiska beslutet om återkallelse av legitimation skall gälla, bestäms och inte såsom utredningen förordat. Även tillstyrker utredningens förslag men anser att det i lagen bör införas bestämmelser, som medger möjlighet till interimistisk återkallelse av legitimation även i sådana fall, då en legitimerad varit grovt oskicklig eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig för yrket. som inte yttrar sig om utredningens förevarande förslag, tar upp samma fråga som och förklarar att det kan te sig stötande att ett interimistiskt återkallande av legitimation inte kommer i fråga, om den legitimerade t.ex. begått ett grovt våldsbrott mot en patient. Interimistisk återkallelse av förskrivningsrätten Utredningen föreslog att i det i tillsynslagen borde införas bestämmelser om möjlighet för att interimistiskt återkalla eller begränsa rätten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit om en läkare, tandläkare eller veterinär missbrukar sin rätt därtill. Under beslutets giltighetstid - med möjlighet till förlängning med ytterligare - bör enligt förslaget sådan utredning, som skall ligga till grund för slutligt beslut i återkallelsefrågan, ha kunnat införskaffas. Utredningen föreslog också att om beslut fattats om definitiv eller interimistisk återkallelse eller begränsning av förskrivningsrätten, får recept på ifrågavarande läkemedel och teknisk sprit, som förskrivaren utfärdat före beslutet, inte expedieras från apotek. Bestämmelserna i nuvarande narkotikaförordning (1962:704) och i förordningen (1963:654) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m.m. om återkallelse av förskrivningsrätten bör överföras till tillsynslagen enligt utredningens förslag. Förslagen om interimistisk återkallelse eller begränsning av förskriv- ningsrätten tillstyrks av de remissinstanser som yttrat sig härom, bl.a. , , , , och ett flertal länsstyrelser. Statskontoret framhåller att kravet på rättssäkerhet i sammanhanget måste sättas mycket högt. Länsstvrelsen i anser att giltighetstiden för ett interimistiskt beslut bör vara högst med möjlighet till förlängning med ytterligare högst . Övervägande om legitimationsfrågan vid upprepade beslut om åläggande av disciplinpåföljd i enskilda fall m.m. Utredningen föreslog att det i 5 § förordningen (1988:1236) med instruktion för skulle införas en bestämmelse, enligt vilken styrelsen skall vara skyldig att överväga frågan om att inge anmälan om återkallelse av legitimation för legitimerad, som inom en kortare tidsrymd ådragit sig flera varningar eller om det föreligger någon annan särskilt anmärkningsvärd omständighet avseende den legitimerades yrkesverksamhet. Detta förslag noteras med tillfredsställesle av . Tillstyrker gör också SHSTF och TCO liksom , som anser att måste få tillgång till ett databaserat informationssystem för ändamålet, om styrelsen skall kunna fullgöra uppgiften på ett effektivt sätt. Förbundet anser att enbart den omständigheten att en legitimerad ådragit sig flera varningar är ett alltför onyanserat mått på dennes olämplighet för sitt yrke. Bestämmelsen kan medföra att kriterierna för återkallelse av legitimation sänks till en lägre nivå än , vilket inte är motiverat framhåller förbundet. Även avstyrker förslaget. Enligt styrelsens mening kan den föreslagna bestämmelsen bara få begränsad betydelse. Styrelsen tar självfallet alltid upp till prövning frågan om återkallelse av legitimation i de fall det förekommer att en yrkesutövare erhållit flera varningar, förklarar styrelsen. Man ser hellre att det hos styrelsen inrättas ett sekretessskyddat register, som innehåller - förutom noteringar av varningar - uppgifter om anmälningar mot den enskilde yrkesutövaren, olika iakttagelser som gjorts av styrelsen och vid andra kontakter med denne och de erinringar meddelat. Ett sådant register skulle kunna fylla en funktion i styrelsens tillsynsarbete. Om ett sådant register också omfattade studerande vid vårdutbildningar, som leder till legitimation, skall det bli möjligt att mer systematiskt följa eleverna under utbildningen och att i större utsträckning hindra klart olämpliga studerande från att få legitimation. Det kan i detta sammanhang nämnas att i sitt remissyttrande tagit upp frågan om de disciplinpåföljder, som kan åläggas hälso- och sjukvårdspersonal enligt tillsynslagen, sålunda erinran och varning. Styrelsen menar att det bör finnas en "mellanform" för åtgärder i fall, där återkallelse av legitimation framstår som alltför ingripande men där varning inte är tillräcklig och där en behörighetsinskränkning inte heller är aktuell. Sådana "mellanformer" kunde vara kraftiga disciplinböter, förbud att behandla vissa patientgrupper, förbud att utöva yrket enskilt, förbud att över huvud taget förskriva läkemedel, föreskrift om att i yrkesutövningen stå under uppsikt av annan läkare och inskränkningar i möjligheterna att skriva vissa intyg. är inne på en liknande tanke. Nämnden menar att det kan finnas fall, i vilka återkallelse av legitimation framstår som en alltför drastisk åtgärd. Det bör därför enligt nämnden finnas möjlighet att bestämma om en inskränkt behörighet för den legitimerade, t.ex. så att denne får utföra vissa uppgifter under en ansvarig kollega. På så sätt och genom auskultation och deltagande i lämpliga kurser ges vederbörande möjlighet till förkovran med sikte på att åter erhålla legitimation utan inskränkningar. Rätten att göra anmälan till Kretsen behöriga att göra anmälan till är begränsad. intog en restriktiv ställning till en utvidgning av denna krets. Som en konsekvens av sina förslag i vissa sakfrågor förordade tillsynsutredningen emellertid att självständig anmälningsrätt borde tillförsäkras dels vissa enskilda personer (närstående med ställning av ställföreträdare för en patient eller en avliden samt - om särskilda skäl föreligger - tredje man (i exempelvis ett vårdnadsärende) och dels (rörande indragning eller begränsning av veterinärs förskrivningsrätt). avstyrker förslaget om tredje mans självständiga anmälningsrätt. Förbundet bedömer att förslaget skulle leda till att personer, som känner sig utpekade i ett intyg i t.ex. ett vårdnads- eller incestärende, i än större utsträckning än skulle inge anmälan till . Det är inte rimligt med hänsyn till de ytterligt svåra avvägningar hälso- och sjukvårdspersonalen måste göra i ärenden av denna typ, framhåller förbundet. har ingen erinran mot den föreslagna anmälningsrätten för verket. däremot avstyrker förslaget och föreslår att frågor om veterinärers missbruk av förskrivningsrätten i fortsättningen bör handläggas av veterinärväsendets ansvarsnämnd. föreslog att såsom den myndighet under vars tillsyn all hälso- och sjukvårdspersonal står i sin yrkesutövning även skulle utöva sin rätt att göra anmälan till också i fråga om sådan personal inom och resp. ansvarsområde. Statskontoret och tillstyrker detta förslag. däremot anser att verket bör få självständig anmälningsrätt till med avseende på apotekspersonalen och rätt att föra talan mot beslut i sådana ärenden. Som skäl härför hänvisar till sin uppfattning att verket, som har verksamhetstillsyn på läkemedelsområdet, också bör ha individtillsyn över apotekspersonalen. Som ovan nämnts ansåg utredningen att myndighet, som inom sitt verksamhetsområde svarar för viss hälso- och sjukvård, skall liksom ha tillsyn över den egna vårdverksamheten medan även i fortsättningen skall utöva tillsynen över vederbörande hälso- och sjukvårdspersonal. För den skull tog utredningen inte till diskussion upp frågan om anmälningsrätt till för ifrågavarande myndigheter. , som anser att sjukvårdsstyrelsen själv bör få utöva såväl verksamhetstillsyn som individtillsyn med avseende på den egna hälso- och sjukvården, föreslår att sjukvårdsstyrelsen skall få självständig rätt att göra anmälan till vad beträffar den egna personalen och rätt att överklaga beslut i dessa ärenden. Sjukvårdsstyrelsen föreslår också att styrelsen skall få föredragningsrätt i i de ärenden som berör dess verksamhetsområde. föreslog att det i nuvarande 27 § tillsynslagen angivna vitesbeloppet om högst skall höjas till högst och att i enlighet med den nu gällande ordningen även i fortsättningen skall ha att i förekommande fall utdöma vitet. Kammarrätten i anser att det föreslagna maximibeloppet om visserligen är förhållandevis lågt, men menar att det kan sättas i fråga om det inte stämmer bättre överens med vad som är brukligt, att det anförtros åt länsrätt att utdöma vitet i stället för som . I sitt remissyttrande framhåller Kammarrätten avslutningsvis att betänkandet i stor utsträckning behandlar frågor, som är viktiga för samhällsmedlemmarna, och att det därför är angeläget att Lagrådet hörs innan Regeringen lägger fram förslag till på grundval av betänkandet. hade i sitt arbete inte funnit anledning att närmare diskutera de rättsverkningar som är förenade med en återkallelse av legitimation. tar emellertid upp denna fråga i sitt remissytt- rande och påpekar att läkare, tandläkare och barnmorskor, som förlorat sin legitimation, inte får utöva sitt yrke men att de kan utöva annat yrke inom hälso- och sjukvården såvida behörighetsregleringen inte lägger hinder i vägen. För sjuksköterskor och sjukgymnaster, som mist sin legitimation gäller att de inte får inneha eller vikariera på tjänst för sjuksköterska resp. sjukgymnast inom den allmänna hälso- och sjukvården men att de är oförhindrade att utöva sitt yrke privat. Något legalt hinder för verksamhet inom det egna yrket föreligger över huvud taget inte för delegitimerade psykologer, psykoterapeuter, logopeder; optiker, tandhygienister och kiropraktorer. Då det enligt styrelsens uppfattning i vissa fall kan te sig uppenbart stötande att den som mist sin legitimation ändå är verksam inom hälso- och sjukvården, bör det i tillsynslagen införas en bestämmelse som möjliggör att sådan typ av yrkesutövning kan förbjudas eller begränsas. Bilaga 4 Sammanställning av remissyttranden över departementspromemorian Samordnade bestämmelser om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61) Genom beslut erhöll regeringens uppdrag att som enmansutredning se över i vilken mån det förutom tillsynslagens bestämmelser finns anledning att reglera ytterligare bestämmelser angående hälso- och sjukvårdspersonalen. Uppdraget innebar att man vid eventuellt behov av lagstiftning borde förenkla dessa bestämmelser, göra dem enhetliga och samla dem i en författning. Avgränsningen av uppdraget innebar inte att samtliga författningar, såväl lagar och förordningar som av myndighet meddelade föreskrifter och allmänna råd skulle genomgås. I stället uppfattades uppdraget som att det befintliga regelsystemet skulle undersökas med avseende på bestämmelser av mer allmän karaktär om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal. Efter slutfört uppdrag överlämnades rapporten bestämmelser om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen . Rapporten remissbehandlades fr o m och remissvaren hade inkommit till . En sammanställning av remissvaren redovisas i det följande. Varje avsnitt inleds med en kort sammanfattning av utredningens förslag. Följande instanser har lämnat synpunkter på rapporten: () 4. Kammarrätten i 11. LO/SKAF 18. Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF) 22. Samtliga instanser som beretts tillfälle att lämna synpunkter har inkommit med I stort sett samtliga remissinstanser är positiva till den översyn som gjorts. Någon instans anser att hela regelverket borde ha omfattats. Flera instanser anser att ytterligare speciella områden t.ex. normalinstruktion för distriktssköterskor, psykologernas verksamhetsområde och apotekspersonalens ansvar skulle ha tagits med på ett utvidgat sätt i översynen eller att dessa områden borde bli föremål för ytterligare utredning. Flera remissinstanser har haft synpunkter kring tillsynslagen och betonat vikten av den lagen som en övergripande lagreglering. Några föreslår i sina remissvar förändringar av tillsynslagen innan man behovsbedömer övriga bestämmelser. vill ha tillsynslagen som en mer renodlad förfarandelag. uttrycker restriktivitet angående förändring av vissa delar av tillsynslagen. tar upp frågan om tillsynsansvaret för apotekspersonalen och vill lägga detta ansvar på . Några instanser påpekar svårigheterna med avgränsningen av vem som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och att den frågan borde blivit mer belyst. När det gäller utredningens förslag till bestämmelser som bör vara kvar från de fyra författningar som analyseras är många remissinstanser eniga med utredningen att de framtagna bestämmelserna kan eller bör regleras på något sätt.