prop · GH0375 · 1994-01-01 00:00:00 — Att inom ramen för sina befogenheter enligt kommunallagen (1991:900) kan låta även annan administrera utbetalningarna behöver inte särskilt anges i lagen. Särskilda krav på läkarverksamheten 7 § I 7 * 9 §§ finns de grundläggande krav angivna som en läkare måste uppfylla för att få rätt till läkarvårdsersättning. Kraven på läkarverksamheten bärs upp av patientsäkerhetsskäl men motiveras även av skäl som har att göra med kostnadseffektiviteten i systemet. Genom övergångsregler gäller delvis andra bestämmelser för sådana läkare som vid ikraftträdandet är anslutna till en försäkringskassas ersättningssystem. Enligt den inledande paragrafen i detta avsnitt skall läkaren för det första ha specialistkompetens. Läkaren skall vidare driva mottagningsverksamhet i öppen vård inom sin specialitet för enskilda patienter. Vilka specialiteter som avses har redovisats i avsnitt 7.3.1. Att bestämmelsen endast avser läkare i privat verksamhet följer av 1 §. Vad som avses med specialistkompetens regleras i den tidigare nämnda behörighetslagen och i den till lagen anslutande förordningen (1984:445) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörig- hetsförordningen). Specialistkompetens kan erhållas i sammanlagt 60 specialiteter indelade i 16 grupper (SFS 1991:1325). I andra stycket finns uttryckligen uppräknat ett antal specialiteter eller grupper av specialiteter som inte berättigar till läkarvårdsersättning. Bakgrunden till bestämmelsen har redovisats i det nämnda avsnitt 7.3.1. Enligt tredje stycket skall läkarvårdersättning för angiven mottagningsverksamhet lämnas även till läkare med kompetens som allmänpraktise- rande läkare (). Denna kompetensnivå har införts i behörighetslagen som en följd av (prop. 1992/93:83, bet. 1992/93:SoU8, rskr. 1992/93:87). Bestämmelsen i behörighetslagen träder i kraft den dag regeringen bestämmer. Med hänsyn till att Europaläkare har en kompetens som inte når upp till specialistens nivå ställs särskilda villkor upp för rätt till läkarvårdsersättning. En Europaläkare får ersättning endast om har godtagit läkarens etablering inom område. Avsikten är att denna behörighetsnivå skall berättiga till läkarvårdsersättning . Europaläkare kommer att få ersättning med lägre belopp än specialistkompetenta läkare. I övriga frågor gäller lagens bestämmelser för specialister på motsvarande sätt för Europaläkare. Lagrådet har inte motsatt sig förslaget angående Europaläkare. Enligt Lagrådet kan dock tvekan råda om den föreslagna regleringen är förenlig med . Lagrådets uttalande synes grundad på upp- fattningen att innebär inte bara fri rörlighet inom området utan också en fri etableringsrätt för läkare. Enligt regeringens uppfattning kan och de rättsakter som rör omsesidigt erkännande av kompetensbevis för verksamhet inom hälso- och sjukvården inte ges denna innebörd. Inom EES är särbehandling som kan utgöra hinder för en förvärvsverksamhet förbjuden i den mån behandlingen grundar sig på nationalitet. Den föreslagna regeln innebär inte någon sådan särbehandling. Det är även inom EES möjligt att genom nationella regler ställa krav på t.ex. särskild utbildning för en viss verksamhet eller att införa etableringsbegränsningar av olika slag. Sådana regler är vanligt förekommande inom hälso- och sjukvården. En konsekvens av paragrafen är att en läkare med enbart legitimation som läkare, vilket enligt behörighetslagstiftningen berättigar till privat läkarverksamhet, inte kan få läkarvårdsersättning med stöd enbart av denna lag. 8 § I paragrafen finns ytterligare begränsningar av vilka läkare som kan få läkarvårdsersättning. En förutsättning enligt denna bestämmelse är att läkaren bedriver verksamhet enligt den föregående paragrafen på tid som motsvarar heltidssyssla. I kravet på heltidsarbete ligger att s.k. fritidspraktiker inte blir berättigade till ersättning enligt lagen. Heltidskravet skall ha uppnåtts senast efter det att läkaren startade sin verksamhet. kan således läkaren kombinera verk- samhet med läkarvårdsersättning med annan verksamhet. Lagrådet har förordat att det införs en bestämmelse som gör det möjligt för att fortlöpande pröva om verksamheten kan antas komma att få en sådan omfattning som utgör ett villkor för att läkarvårdsersättning skall lämnas. Den av Lagrådet föreslagna bestämmelsen innebär att redan när läkaren inleder sin verksamhet måste gör en bedömning av verksamhetens omfattning . Om därvid finner att läkaren inte kan komma upp i full sysselsättning kan vägra att betala läkarvårdsersättning. Enligt vår bedömning måste en sådan prognos i ett enskilt fall vara mycket svår att göra och förenad med betydande osäkerhet. Den föreslagna bestämmelsen kan vidare användas som ett starkt konkurrensbegränsande medel. Vi anser att en läkare skall ges möjlighet att under det första årets verksamhet bygga upp sin praktik utan att någon annan än läkaren skall bedöma förutsättningarna för att nå upp till heltidskravet. Det är först efter utgången av detta år som heltidskravet måste vara uppfyllt. I paragrafen definieras vidare heltidsbegreppet. Av bestämmelsen framgår att läkaren antingen kan fortlöpande visa att han eller hon arbetar minst i genomsnitt eller att läkaren har arbetat minst någon tolvmånadersperiod . I andra stycket finns ett undantag som gäller läkare som till följd av sjukdom eller vård av barn inte bedriver sin verksamhet på heltid. En sådan läkare kan få läkarvårdsersättning även än i genomsnitt. 9 § Enligt första stycket lämnas läkarvårdsersättning inte till en läkare som vid vårdtillfället har fyllt . Bakgrunden till bestämmelsen, som motiveras bl.a. av patientsäkerhetsskäl, har redovisats i avsnitt 7.3.1. För att en läkare som fyllt skall kunna fortsätta att verka med ersättning från krävs ett vårdavtal mellan läkaren och . Ålderskravet kan, liksom lagen i övrigt, dispenseras av ett sådant avtal. Enligt andra stycket lämnas läkarvårdsersättning inte heller till en läkare som är anställd i något landstings hälso- och sjukvård. Den verksamhet som betalas genom läkarvårdsersättning bör vara läkarens huvudsakliga syssla. Bestämmelsen i denna paragraf innebär att en läkare inte skall kunna uppbära ersättning från både som lön och som läkarvårdsersättning även om anställningen i är av endast mindre omfattning. 10 § Paragrafen innehåller bestämmelser om vikariat. För att en vikarie skall kunna få läkarvårdsersättning krävs dels att den till ersättningssystemet anslutne läkaren är förhindrad att bedriva sin verksamhet på grund av sjukdom eller något annat av de i paragrafen uppräknade skälen eller annat liknande skäl, dels att vikarien uppfyller kraven på kompetens enligt 7 § och ålders- och anställningskraven i 9 §. Det kan förutsättas att riktlinjer i bl.a. detta hänseende utarbetas av i samverkan med privatläkarnas företrädare. Om så inte skulle ske kan regeringen genom verkställighetsföreskrifter närmare ange vad som skall anses som godtagbara skäl för vikariat som berättigar till Anmälan och samråd m.m. 11 § För att hälso- och sjukvården skall fungera på bästa sätt för enskilda patienter och samhället i sin helhet krävs samverkan mellan olika vårdgivare. Denna fråga har utförligt tagits upp i avsnitt 7.1. Bestämmelserna i 11 * 14 §§ behandlar läkarnas anmälnings- och sam- rådsskyldighet. För att en läkare skall vara berättigad till läkarvårdsersättning uppställs vissa krav på läkaren enligt 7 * 9 §§. Det finns däremot inte, utom för Europaläkare, något krav på att * eller något annat sam- hällsorgan * skall ha godkänt läkarens etablering. För att skall kunna leva upp till sitt planeringsansvar enligt 7 § hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs i denna paragraf att en läkare som avser att bedriva verksamhet enligt lagen skall anmäla sin avsikt till senast verksamheten påbörjas. Det finns inte någon annan sanktion kopplad till en utebliven anmälan än att inte är skyldigt att betala läkarvårdsersättning förrän efter anmälan (jfr 19 § första stycket). Enligt paragrafen skall läkaren vidare samråda med om sin kommande verksamhet. I vilken form eller utsträckning samrådet skall ske regleras inte. Det torde vara naturligt att samråd sker i vart fall i sådana frågor som verksamhetens omfattning och inriktning samt mottagningens lokalisering. En motsvarande skyldighet för att samverka med andra finns i 8 § hälso- och sjukvårdslagen. 12 § På motsvarande sätt som enligt 11 § skall en läkare som redan bedriver verksamhet mot läkarvårdsersättning underrätta innan han eller hon avser att upphöra med sin verksamhet. Underrättelse skall också ske om läkaren avser att flytta sin verksamhet till ett annat sjukvårdsområde. Andra förändringar i verksamheten behöver enligt denna paragraf inte anmälas till . Ett närmare samarbete mellan och de privatpraktiserande specialisterna i bl.a. detta hänseende är dock önskvärt. Ett sådant samarbete kan uppnås genom 13 § Anmälnings- och underrättelseskyldigheten enligt 11 och 12 §§ motiveras av planeringsansvar. Vid ett tillfälligt vikariat och före eller efter ett tillfälligt uppehåll i läkarverksamheten behöver därför anmälan inte göras. Närmare avgränsning av vad som skall anses som ett tillfälligt uppehåll kan göras i form av allmänna råd från eller, om detta inte anses tillräckligt, i form av verkställighetsföreskrifter som regeringen meddelar. 14 § Enligt paragrafen skall en läkare som får läkarvårdsersättning samverka med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet. De läkare som kommer att få läkarvårdsersättning är ofta högt specialiserade inom ett visst medicinskt verksamhetsområde. De kommer mera sällan att ha ett samlat ansvar för den enskildes totala hälsotillstånd. Detta ansvar och uppgiften att se till att den enskildes behov av kontakter med andra vårdgivare blir tillgodosett kommer vanligen att åvila den enskildes husläkare. För att vård- och behandlingsinsatser både för patienten och ur samhällets synpunkt skall leda till så goda resultat som möjligt krävs dock en samverkan mellan olika vård- och rehabiliteringsorgan. En sådan samverkansskyldighet föreskrivs därför. Det anges inte i vilka former eller i vilken utsträckning samverkan skall eller kan ske. Även i detta hänseende kan verkställighetsföreskrifter meddelas av regeringen om inte behövliga riktlinjer kan uppnås på annat sätt. 15 § I 15 * 21 §§ finns de grundläggande bestämmelserna om läkarvårdsersättningens beståndsdelar och beräkningen av dessa. Avsikten är att regeringen, inom ramen för dessa bestämmelser, skall meddela verkställighetsföreskrifter med närmare bestämmelser i detta hänseende (jfr 27 §). I den mån sådana föreskrifter inte meddelas ankommer det på att bedöma vilka belopp som krävs för att lagens krav skall vara uppfyllda. Den inledande paragrafen i detta avsnitt har utformats i enlighet med Lagrådets förslag. Enligt första meningen i paragrafen skall läkarvårdsersättning för viss åtgärd lämnas med ett belopp som utgör skälig ersättning för läkarens arbete och kostnader. Ersättning skall således, i likhet med hittillsvarande läkarvårdstaxa, lämnas för specifika åtgärder och inte för t.ex. eller för ett visst antal patienter. I paragrafen föreskrivs vidare att ersättningen skall betalas som normal- arvode, enkelt arvode eller särskilt arvode. En närmare bestämning av dessa arvoden finns i nästkommande paragraf. Av bestämmelsen framgår också att patientavgiften är en del av läkar- vårdsersättningen. Patienten skall i normalfallet betala en del av arvodet till läkaren genom patientavgiften. Vid sådana åtgärder som ersätts med enkelt arvode kan patientavgiften utgöra hela ersättningen. Av bestämmelserna i 22 och 24 §§, som det hänvisas till, följer att en patient ibland är befriad från att betala patientavgift. Det gäller för vissa åtgärder, t.ex. inom smittskyddet, och för patienter som nått det s.k. högkostnadstaket. Ersättning lämnas även för läkarens resekostnader i samband med sjukbesök (jfr 10 § läkarvårdstaxan). Av bestämmelsen framgår att denna ersättning inte anses som en del av arvodena. Rutinbetonade prov och undersökningar avses däremot bli täckta genom de vanliga arvodesnivåerna medan mera omfattande undersökningar som t.ex. datortomografi inte skall ingå i läkarvårdsersättningen. Läkaren skall tills vidare kunna kostnadsfritt remittera patient till särskilt omfattande röntgen- och 16 § I paragrafen anges grunderna för beräkning av de tre arvodesnivåernas storlek. Bestämmelserna kan som framgår av 5 § ersättas av ett vårdavtal mellan läkaren och . Utgångspunkten är normalarvodet. Detta enhetliga genomsnittsarvode avses utgöra ersättning för den huvudsakliga delen av en specialistläkares medicinska verksamhet inom specialiteten. Normalarvodet skall baseras på sedvanliga, beräknade mottagningskostnader och årlig be- söksvolym inom resp. specialitet. Beräkningen skall avse en specialist- kompetent läkare som driver en kvalificerad mottagningsverksamhet med huvudsaklig inriktning på undersökningar och behandlingar inom sin specialitet. Eftersom såväl kostnaderna som besöksvolymen varierar mellan olika specialiteter kommer normalarvodet att variera på motsvarande sätt. Uppgifter om mottagningskostnader och antal besök finns på olika håll, bl.a. hos RFV och . Bestämmelsen anger inte i vilken relation till dessa uppgifter normalarvodet skall stå. Normalarvodet skall motsvara arvodet för undersökningar och behandlingar enligt arvodesgrupperna 3, 4 och 5 samt delar av arvodesgrupperna 2 och 6 i hittillsvarande läkarvårdstaxa. Exempel på flertalet av dessa åtgärder finns angivna i RFVs föreskrifter (RFFS 1982:8, omtryckt 1991:39) med förteckning över särskilt krävande undersökningar eller behandlingar enligt 7 § grupperna 4 * 7 läkarvårdstaxan (1974:699). Det bör dock observeras att det inte är en förutsättning för att normalarvode skall lämnas att åtgärden finns angiven i en särskild förteckning. Enkelt arvode är enligt bestämmelsen ett lägre arvode för enklare undersökningar och behandlingar som utförs av läkaren själv eller under dennes överinseende. Det enkla arvodet skall ersätta åtgärder som har ersatts enligt arvodesgrupp 1 och i viss mån grupp 2 i läkarvårdstaxan. Enkelt arvode skall således ersätta enklare rådfrågningar och sådana enklare undersökningar och behandlingar som t.ex. kontroll av patienten i samband med injektion, omläggningar och därmed jäm- förliga åtgärder. Enkelt arvode bör i allmänhet täckas av patientavgiften. Särskilt arvode skall vara ett högre arvode för att ersätta åtgärder som är särskilt tids- eller kostnadskrävande. Det är endast inom vissa specialiteter som sådana åtgärder kan komma i fråga. Inom t.ex. psykiatriska specialiteter finns inte några vårdåtgärder som bör ersättas med särskilt arvode. Avsikten är att i en förteckning ange vilka åtgärder som skall ersättas med särskilt arvode. Förteckningen skall fastställas av regeringen i form av verkställighetsföreskrifter. De åtgärder som avses måste vara klart definierade och avgränsade. Det skall vara fråga om åtgärder som kräver dyrbar utrustning eller som är mycket tidskrävande. 17 § I paragrafen, som har utformats enligt Lagrådets förslag, anges vissa bestämmelser som begränsar skyldighet att betala läkarvårdser- sättning. Detta gäller dock endast i fråga om ersättning för sådana åtgärder som ersätts med normalt eller enkelt arvode. För sådan läkarvårdsersättning finns en stegvis avtrappning av ersättningen, som betala upp till ett belopp som skall motsvara full årsarbetstid inom specialiteten. Härutöver kan en reducerad ersättning lämnas upp till ett sammanlagt belopp som motsvarar högst årsarbetstiden ökad . Detta utgör det s.k. ersättningstaket. Sedan detta uppnåtts är inte skyldigt att betala ytterligare sådan ersättning. Däremot kan läkaren ge vård mot patientavgift, antingen den betalas av patienten själv eller av som ett led i högkostnadsskyddet. Patientavgiften får vara högst den som anges i 23 § första stycket första meningen, dvs av patientavgiften hos en husläkare. Vid beräkning av ersättningsgränserna skall de patientavgifter som läkaren haft rätt att ta ut beaktas. Om läkaren faktiskt tagit ut lägre patientavgifter påverkar detta inte ersättningstaket (jfr 23 § andra stycket). Om läkaren anlitat vikarie under någon del av året skall ersättningen till vikarien inräknas vid tillämpningen av begränsningsreglerna. Åtgärder som ersätts med särskilt arvode ligger sålunda utanför be- gränsningsreglerna, liksom rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering. Avsikten är att bestämmelserna skall preciseras genom verkställighets- föreskrifter. Bakgrunden har redovisats i avsnitt 7.3.4. Som framgår där är det behovet av kostnadskontroll som motiverar ersättningsbegränsningarna. 18 § Enligt paragrafen får en läkare som bedriver verksamhet mot ersättning enligt lagen inte meddela vård mot högre arvode än vad som följer av lagen eller en verkställighetsföreskrift. Bestämmelsen motsvarar 20 § första meningen läkarvårdstaxan. Praktiskt innebär bestämmelsen att läkaren inte får ta ut andra avgifter än vad som följer av lagen. Att läkaren inte får ta ut en högre patientavgift följer av 23 §. 19 § Paragrafen har i huvudsak utformats på det sätt Lagrådet föreslagit. För att en läkare skall vara berättigad till läkarvårdsersättning måste han eller hon för det första uppfylla de krav som lagen anger. Ett av dessa krav är anmälan enligt 11 §. Enligt första stycket är inte skyldigt att betala läkarvårdsersättning tidigare än efter sådan anmälan även om läkaren i övrigt uppfyller lagens krav. Anmälan kan naturligtvis ersättas av ett vårdavtal. För rätt till ersättning måste läkaren vidare självfallet ha utfört den eller de åtgärder som det begärs ersättning för. Det är i princip läkarens sak att visa att det finns grund för ersättningsanspråket. Om det visar sig att en läkare inte har utfört en åtgärd som läkaren begär ersättning för, får naturligtvis vägra att betala. För detta behövs inte någon särskild bestämmelse i lagen. Om en läkare har fått läkarvårdsersättning med för högt belopp får vidare, enligt andra stycket, återkräva det felaktigt utbetalda beloppet. I stället för återkrav kan avräkna beloppet mot läkarens fordran på ytterligare läkarvårdsersättning, dvs kvittning. Om läkaren inte godtar ståndpunkt får tvisten avgöras av allmän domstol. Enligt tredje stycket får sätta ned den samlade läkarvårdser- sättning som begärs till skäligt belopp om en läkare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär läkarvårdsersättning med för höga belopp eller på annat felaktigt sätt. Detta är en konsekvens av att läkaren har att visa att en påstådd åtgärd har utförts och att tillhandahålla det underlag som behövs för bedömningen. Om läkarens kostnadsräkning inte framstår som tillförlitlig har knappast någon annan möjlighet än att göra en skälighetsbedömning av begärt belopp. Skulle det senare utredas att läkaren är berättigad till högre ersättning än vad som antagits skall självfallet det överskjutande beloppet utbetalas. Lagrådet har föreslagit att tredje stycket skall kompletteras med en bestämmelse om att inte får sätta ned den begärda läkarvårds- ersättningen om det framgår av tillgänglig utredning att läkaren är berättigad till den ersättning han begär. Det framgår enligt vår mening redan att nedsättning till skäligt belopp inte skall ske om det är utrett att läkarens krav på ersättning är berättigat. Felaktig debitering av läkarvårdsersättning kan ibland vara att anse som bedrägeri eller annat brottsligt beteende. Vid sådan misstanke bör polisanmälan göras. Det bör framhållas att lagen endast tar upp vissa ekonomiska påföljder som kan drabba en läkare. Läkarens medicinska yrkesansvar och de skyldigheter som följer av andra författningar förändras inte genom den föreslagna lagen. Läkaren står alltjämt under tillsyn och hans eller hennes yrkesutövning kan bli föremål för prövning i (). En läkare som förlorar sin legitimation får enligt behörighetslagstiftningen inte längre arbeta i privat verksamhet och kan naturligtvis inte få fortsätta att ta emot läkarvårdsersättning. Särskilda bestämmelser för vissa områden 20 § I paragrafen finns särskilda ersättningsbestämmelser för läkare som etablerar sig inom de angivna stödområdena eller i de andra angivna kommunerna. Paragrafen har utformats enligt Lagrådets förslag. Bestämmelserna motsvarar i princip vad som har gällt enligt läkarvårdstaxan. Som framgår av paragrafen är de läkare som påbörjar verksamhet med läkarvårdsersättning inom angivna områden berättigade till en högre ersättning än vad som följer av de gemensamma ersättningsbestämmelserna. Det är dock endast vid nyetablering som högre ersättning kan utgå. Om en läkare tar över en motsvarande praktik är det inte fråga om en nyetablering. Med motsvarande praktik avses att läkarna arbetar inom samma specialitet eller grupp av specialiteter. Avsikten med bestämmel- serna är självfallet att göra det mer attraktivt för läkare att etablera sig i områden som erfarenhetsmässigt har visat sig ha svårigheter att locka till sig läkare. Den högre ersättningen gäller vid enskilda vårdtillfällen men inte för de ersättningsgränser som anges i 17 §. En läkare med förhöjd ersättning når dock upp till ersättningstaket med färre patientbesök. Av 6 § framgår att patienten skall betala en del av läkarvårdsersättningen. För att det inte skall råda någon tvekan om att skall svara för den höjning som följer av paragrafen anges detta särskilt i andra stycket. I detta stycke finns också föreskrifter om nedtrappning av det särskilda glesbygdsstödet. skall arvodeshöjningen minskas . Läkaren är dock, så länge han eller hon stannar kvar i området, berättigad till fem procents högre ersättning än vad som följer av de generella ersättningsbestämmelserna och verkställighetsföreskrifterna till dessa. Särskilda bestämmelser för vissa läkare 21 § Ersättningsreglerna i lagen har utformats under stort hänsynstagande till behovet av kostnadskontroll. Enligt regeringens bedömning bör dock läkare som enligt hittillsvarande regler bedrivit verksamhet med offentlig finansiering få en något högre ersättning från än nytillkommande läkare (jfr avsnitt 7.3.4). I paragrafen finns särskilda ersättningsbestämmelser för de läkare som etablerat sig enligt tidigare gällande ersättningsregler. Andra särskilda bestämmelser för sådana läkare finns i 23 § och i övergångsreglerna. Vi återkommer till dessa. Avgörande för om läkaren skall få högre ersättning eller inte är läkaren inledde sin offentligt finansierade verksamhet. Högre ersättning kan således utgå till läkare som vid utgången av var uppförd på en allmän försäkringskassas förteckning enligt 2 kap. 5 § AFL i dess dåvarande lydelse. Till en sådan läkare skall läm- nas arvoden enligt 15 § med fem procents förhöjning. Höjningen skall inte drabba den del av arvodet som betalas av patienten. Det anges därför att skall betala höjningen. Högre ersättning betalas inte enbart på den grunden att läkarverksamheten fanns vid utgången av . Om en läkare som inte var uppförd på en försäkringskassas förteckning övertar en praktik från en läkare med förhöjd ersättning upphör rätten till högre ersättning. I likhet med vad som gäller vid högre ersättning enligt den föregående paragrafen får läkare som har rätt till högre ersättning enligt denna paragraf inte någon höjning av den maximala årliga ersättning som följer av 17 §. 22 § I 22 * 25 §§ finns bestämmelser om de avgifter som en patient har att betala för vård hos en läkare med läkarvårdsersättning. Enligt den inledande paragrafens första mening får patienten avkrävas en patientavgift. I likhet med vad som gällt får patientavgift dock inte tas ut för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående abort eller sterilisering. Patientavgift får inte heller tas ut om detta framgår av särskilda föreskrifter. Sådan föreskrift finns t.ex. i smittskyddslagen (1988:1472).