prop · GH03149 · 1994-01-01 00:00:00 — , Kammarrätten i , och finner att det kan vara mycket svårt att avgöra om en närstående har den ställningen. 8.1.2 Skälen för regeringens förslag och bedömning Den föreslagna lagen om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal anger vilken personal som skall omfattas av tillsyn. I lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område anges i vilka fall och på vilket sätt disciplinansvar kan utkrävas. Vidare ges regler för handläggning av fråga om återkallelse av legitimation och begränsning av förskrivningsrätt. Det har i rättstillämpningen visat sig att tillämpningsområdet för den nuvarande tillsynslagen inte varit helt klart. Två olika tolkningar har hävdats. Enligt den ena - som också numera utgör förhärskande praxis - skulle hälso- och sjukvårdspersonalen omfattas av lagen i all sin yrkesutövning vilket inneburit att bl.a. frågor om bemötande av anhöriga och omhändertagande av avlidna har prövats. Den andra hävdar att förutsättningen för att lagen skall vara tillämplig är att det rör sig om yrkesutövning knuten till den individinriktade patientvården eller sådan yrkesutövning som på annat sätt är nödvändig för att vården skall fungera. Det är viktigt att undanröja tveksamheter kring lagens tillämpningsområde. Detta bör ske genom ett framhävande av lagens syfte att bidra till en god patientsäkerhet. Grundtanken i det nu framlagda förslaget är att det förhållandet att en enskild person eller en viss yrkesgrupp tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen inte behöver innebära att den enskilde eller de som tillhör denna yrkesgrupp i all sin yrkesutövning skall omfattas av det särskilda disciplinansvaret. Avgörande för om detta skall vara fallet är om den enskilde utfört uppgifter som har anknytning till vård eller behandling av patienter eller till klinisk forskning på människor. Genom förslaget kommer vissa verksamheter, som inte omfattas av tillsynslagen, att föras in under disciplin- påföljdslagen medan viss personal som omfattas av disciplinansvaret enligt tillsynslagen, men som inte har direkta eller indirekta patientuppgifter, inte längre kommer att omfattas. tillsyn får till följd av förslagen en vidare omfattning än det område inom vilket disciplinpåföljd kan åläggas. Möjligheterna att ifrågasätta legitimationsinnehav påverkas däremot inte. 8.1.2.2 Vård och behandling av patienter Liksom bör disciplinpåföljd kunna åläggas hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med undersökning, vård och behandling av patienter. Endast individinriktad vård avses. Däremot avses inte andra av personalens åtgärder såsom t.ex. allmän hälsoupplysning, dvs. sådan rådgivning som inte riktar sig till en enskild utan mera allmänt till en större eller mindre grupp personer t.ex. skolelever eller en grupp anställda. Hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder skall rikta sig till patienter för att kunna föranleda disciplinpåföljd. Någon klar definition av vad som skall förstås med ordet patient finns inte i förarbetena till nu gällande tillsynslag. Man kan som tillsynsutredningen varit inne på, göra en åtskillnad mellan "vårdsökande" och "patient". Utgångspunkten är att när den enskilde individen på grund av faktisk eller befarad sjukdom, kroppsskada etc. vänder sig till eller på annat sätt kommer i kontakt med t.ex. en läkare, tandläkare eller distriktssköterska för att arten och graden av besvären skall bli fastställda och vid behov behandlade så är han vårdsökande. I och med att kontakt etablerats och den enskilde blir föremål för vårdåtgärder så blir han patient. Med detta synsätt på begreppet patient utesluts emellertid de som av annan orsak söker kontakt med hälso- och sjukvården, t.ex. för att genomgå en sedvanlig hälsokon- troll eller en kontroll på mödravårdscentral. har istället föreslagit att med patient skall förstås varje enskild person i varje kontakt denne har med hälso- och sjukvården i frågor som berör hans eget hälsotillstånd. Denne är sedan patient så länge denna kontakt varar. Denna definition fyller funktionen att också täcka hälsokontroller o.d. Kontakten kan inskränka sig till en telefonkontakt och personen kan t.o.m. betecknas som patient om någon annan tar kontakten för hans räkning. Detta är uppenbart då det gäller svårt sjuka eller okontaktbara personer. Denna definition av begreppet patient innebär att när någon avlider inom hälso- och sjukvården upphör han eller hon att vara patient. I vissa situationer kan det te sig långsökt att benämna den mot vilken åtgärderna riktar sig som patient. Detta gäller t.ex. den som i egenskap av kund på apotek över disk får behandlingsråd eller rekommendation om visst preparat för uppgiven åkomma av den som tillhör apotekspersonalen. Detta hindrar emellertid inte att även apotekspersonalens handlande i dessa situationer bör omfattas av disciplinansvaret. En annan situation karaktäriseras av att den enskilde inte frivilligt tagit kontakten med hälso- och sjukvårdspersonalen utan mer eller mindre tvingats till denna. Detta är t.ex. fallet då polisen begär blodprovstagning vid misstanke om trafiknykterhetsbrott eller då blodprovstagning för bestämmande av faderskap har beslutats. Vidare kan nämnas undersökning av utlänning av förtroendeläkare. Samma situation kan i viss mån sägas föreligga då förtroendeläkare vidtar undersökning som förutsättning för viss förmån. I dessa situationer är den enskilde inte patient i ordets vedertagna mening. Syftet är inte att bota, lindra eller trösta eller att förebygga ohälsa. rör det sig om relationer då det är av avgörande betydelse att den ena parten är hälso- och sjukvårdspersonal och utför åtgärder som personalen i denna sin egenskap är kompetent att utföra samt att åtgärden riktar sig mot en enskild. Det skulle vara otillfredsställande om felgrepp som innebär avsteg från vetenskap och beprövad erfarenhet i ett sådant sammanhang inte skulle kunna prövas på samma sätt som då det gäller rena sjukvårdsinsatser. Även efter det att en viss sjukvårdsepisod avslutats kan den enskilde vara att anse som patient. Detta kan t.ex gälla om den som vårdats återvänder till den behandlande läkaren och ber om ett intyg. Läkaren utfärdar då intyget på grundval av sin behandling av den enskilde som patient. Regeringen anser sammanfattningsvis att begreppet patient bör ges en vidsträckt innebörd och omfatta alla som etablerat kontakt med hälso- och sjukvårdspersonalen angående sitt eget hälsotillstånd. Detta oberoende av om kontakten etableras på den enskildes eget iniativ eller om det sker på annat sätt. När någon ges vård eller behandling eller genomgår en undersökning skall han eller hon, oavsett anledning betraktas som patient. Patientuppgifterna skall som tidigare nämnts även vara individrelaterade för att personalen vid fullgörandet av dem skall omfattas av det särskilda ansvaret i disciplinpåföljdslagen. Därmed exkluderas allmänt inriktade åtgärder från lagens tillämpningsområde. Lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område skall omfatta hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning inom området för hälso- och sjukvård oavsett var, när och i vilken ställning den som tillhör denna personal fullgör uppgiften ifråga, så länge det rör sig om en hälso- och sjukvårdsuppgift som kan hänföras till individinriktad patientvård. Inom vilken organisation eller i vilken driftform denna yrkesutövning sker saknar betydelse i sammanhanget. Med hälso- och sjukvård avser vi vad som enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) utgör sådan. Till hälso- och sjukvård räknas även tandvård. De egentliga vårduppgifter som hälso- och sjukvårdspersonalen har att fullgöra är antingen direkta eller indirekta i förhållande till patienten. De kan vidtas i förebyggande syfte, för att utreda eller diagnostisera sjukdom, för att vårda och behandla patienten etc. Det finns också åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen som inte består i någon vårdåtgärd som skall fullgöras direkt eller indirekt i förhållande till en viss patient. Det är uppgifter som måste fullgöras för att hälso- och sjukvården skall fungera och som har stor betydelse för patienternas vård, behandling och säkerhet i vården. Vissa av dessa uppgifter ligger så nära patientvården att de måste anses ingå i detta uppgiftsområde. Detta gäller t.ex. den skyldighet som följer av patientjournallagen (1985:562) att föra patientjournal. Denna uppgift har en direkt betydelse för vården och därmed för den enskilde patientens säkerhet. Även förvaringen av journalen kan ha sådan betydelse. Tillgången till journalen kan äventyras om obehöriga kan komma åt den. Allmänna frågor om hantering och förvaring av journalmaterial omfattas däremot av verksamhetstillsynen. Beslut att vägra utlämnande av patientjournal kan överklagas i den ordning som gäller för utlämnande av allmänna handlingar eller om det är fråga om journaler i enskild hälso- och sjukvård, efter prövning av , till kammarrätten. Sådana beslut är därför som huvudregel inte av den karaktären att de bör prövas av med stöd av disciplinpåföljdslagen. Undantag måste dock göras för de fall att det varit förenat med fara för patientens säkerhet att utlämnande inte skett och att detta bör ha framstått som klart för den som underlåtit detta samt att hinder mot utlämnandet inte förelegat. Det är av stor betydelse för en god och ändamålsenlig vård att patienten känner förtroende för hälso- och sjukvårdspersonalen och vågar anförtro personalen alla uppgifter som kan ha betydelse för vården. Det är motivet för det starka sekretesskydd som alltid gällt för denna typ av situation. Om patienten, av rädsla för att för att för honom eller henne känsliga uppgifter skulle kunna komma till obehörigas kännedom, inte vågar lämna all den information som är behövlig kan patientsäkerheten vara i fara. Brott mot tystnadsplikt som avser förtroendesituationer av här aktuellt slag bör därför principiellt täckas av området för disciplinpåföljd. Om hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen lämnar ut uppgifter i strid mot sekretessbestämmelserna är det dock ett brott som kan föranleda fängelse. Om uppgifterna lämnas ut på grund av oaktsamhet är straffsatsen begränsad till böter. och i vissa fall har en skyldighet att anmäla misstänkt brott till åtal om det kan föranleda fängelse. Om det klart framgår att utlämnandet av sekretessbelagda uppgifter skett av oaktsamhet kan emellertid efter anmälan ta upp frågan om grund för disciplinpåföljd föreligger till En betydande del av den medicinska forskningen sker genom kliniska prövningar på människor. Sådana prov kan företas såväl på dem som redan är patienter som på friska personer som ställt sig till förfogande. Även i de sammanhang då åtgärder vidtas i forskningssyfte kan fel begås. Disciplinansvaret omfattar självfallet åtgärder som vidtas beträffande den som deltar i forskningen i sin egenskap av patient. Men också de friska personer som deltar i kliniska prövningar bör, genom verksamhetens art, i dessa situationer jämställas med patienter. All klinisk forskning på människor inom hälso- och sjukvården skall alltså ses som ett sådant område inom vilket hälso- och sjukvårdspersonalens handlande omfattas av det särskilda disciplinansvaret. Hänsyn måste givetvis tas till det speciella i situationen, dvs. att den enskildes medverkan är frivillig och att han eller hon är informerad om och medveten om vilka risker deltagandet innebär. Forskningens vara eller icke vara, dess värde och frågan om den är etiskt försvarbar kan däremot inte prövas med stöd av disciplinpåföljdslagen. Prövningen skall vidare - i enlighet med lagens syfte att stärka patientsäkerheten - bara avse fall av klinisk forskning på människor men inte t.ex. grundforskning och djurförsök. 8.1.2.4 Utfärdande av intyg Ett intyg som utfärdas av någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen kan vara av olika karaktär. Det kan avse t.ex given vård, patientens hälsotillstånd eller behov av behandling. Som regel baseras ett intyg på en personlig undersökning av den enskilde som intyget avser, men det kan också baseras på annat material. På samma sätt som t.ex. en läkare skaffar nödvändiga upplysningar inför behandlingen av en patient från patienten själv, genom personlig undersökning, genom upplysningar från tidigare journaler etc. har en intygsutfärdare att samla tillräckligt grundmaterial för att kunna avfatta intyget. Åtgärderna är av samma slag som ingår i den individinriktade patientvården. Den som utfärdar ett intyg fullgör vidare detta på grundval av de uppgifter rörande en persons hälsotillstånd, vård och behandling, som han på detta sätt får tillgång till. Intygsutfärdaren förväntas därutöver ha det kunnande som krävs för den medicinska bedömning som föranleds av syftet med intyget. Dessa skäl talar för att hälso- och sjukvårdspersonalens utfärdande av intyg och utlåtanden skall anses ingå i patientvården och omfattas av det lagstadgade disciplinansvaret. Utlåtande från sakkunig där denna gör allmänna utttalanden om t.ex. ett visst hälsotillstånd som inte grundar sig på en personlig undersökning kan dock inte anses påverka den medicinska säkerheten för patienten. Sådana utlåtande bör därför inte omfattas av bestämmelserna om disciplinpåföljd. De aspekter på ett intyg som teoretiskt skulle kunna bli föremål för prövning i disciplinär ordning är förfarandet, dvs. hur intygsutfärdaren gått till väga för att få fram underlag för sina uttalanden, intygets innehåll och utformning samt i viss utsträckning även medicinska bedömningar, värderingar och slutsatser, vilka bör stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I vissa fall kan ett felaktigt handlande i samband med intygsutfärdande leda till åtal för osant intygande. Detta är fallet t.ex. då en läkare i ett intyg som åberopas av försäkrad i samband med ansökan om förtidspension eller annan förmån från social- eller annan försäkring lämnar osann uppgift angående den som ansöker om förmånen. För det fall att någon döms för brott för att på detta sätt ha utnyttjat eller missbrukat sin legitimation, bör legitimationen ifrågasättas. Det åvilar att när så anses motiverat aktualisera den frågan hos kan i sin verksamhetstillsyn ta upp frågor som inte är möjliga att få prövade i . Den pågående beredningen av översynen av stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem får visa i vilka avseenden sanktionsmöjligheter framför allt mot vårdgivarna kan förändras för att göra denna tillsyn än mera effektiv. Olika vägar står tillsynsmyndigheten till buds när det gäller problem kring enskilda individer. I undantagsfall kan anmälan till åtal ske men i de flesta fall inskränker sig ett ingripande till kontakter med arbetsgivare. Det skall understrykas att dessa kontakter inte nödvändigtvis måste innebära att man söker sanktioner. Lika väl kan de innebära att man för arbetsgivaren påpekar vikten av att en viss individ ges råd och stöd eller att rutiner ändras på ett sådant sätt att den enskilde får möjlighet att uppfylla de krav som ställs på honom när det gäller att ge patienterna en säker och trygg vård. Ett sådant förfarande torde vara mera verkningsfullt för att förebygga liknande händelser än ett fällande utslag i . 8.1.2.6 Särskilt om avlidna Vi har i det föregående föreslagit en särskild bestämmelse i åliggandelagen som slår fast att även hälso- och sjukvårdens personal har ett ansvar för omhändertagandet av avlidna och för bemötande av de efterlevande (avsnitt 7.4). 1991/92:SoU18, rskr. 1991/92:309) förutsatte när ifrågavarande bestämmelse infördes i hälso- och sjukvårdslagen att regeringen skulle återkomma till med förslag som klargör att personalens omhändertagande av avlidna inom hälso- och sjukvården skall omfattas av tillsynen och det disciplinära ansvaret. Regeringsrätten har i två fall tolkat tillsynslagen så att lagen även omfattar hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder som avser avlidna (se 1986 ref. 92). Hälso- och sjukvårdspersonalen skall, såväl inom offentlig som privat verksamhet, vara skyldig att ta hand om den avlidne med respekt för denne samt visa de efterlevande hänsyn och omtanke. Samhället och de anhöriga har också rätt att kräva att de formella bestämmelser som reglerar bl.a. obduktion, transplantation och dödsbevis följs. För en svårt sjuk, döende patient kan det kännas tryggt att veta att kroppen efter döden kommer att behandlas med respekt. Det är därför självklart att försummelser av personalen i detta avseende måste beivras och förebyggas. Fråga är emellertid om det i denna del finns skäl att kunna ålägga disciplinpåföljd - i övrigt motiverat med hänsynen till hälso- och sjukvårdspersonalens viktiga roll för liv och hälsa - vid sidan av det straffrättsliga och det arbetsrättsliga ansvaret. Syftet med den föreslagna disciplinpåföljdslagen är att garantera patientens säkerhet i vården. prövning skall bara avse de uppgifter som anges i lagen och inte allt som personalen utför som ett led i eller i samband med sin yrkesutövning. Patientsäkerhetsintresset i vanlig mening gör sig inte gällande när det gäller omhändertagande av avlidna. Fel eller försummelser i samband med omhändertagande av avlidna kan gälla sådana kränkningar av den döda kroppen att åtal för brott mot griftefrid kan bli aktuellt. Sådant brott bestraffas med böter eller fängelse i högst . Fel eller försummelser som inte är av denna allvarliga karaktär samt annat olämpligt beteende i samband med handhavande av döda kroppar bör av flera skäl utredas av sjukvårdshuvudmannen, bl.a. för att åstadkomma rutiner som förebygger liknande händelser . Frågor som rör personalens agerande i samband med att den gör i ordning den avlidne inför de efterlevandes sista farväl och förvaringen av den avlidne liksom personalens uppträdande vid handhavande av den döda kroppen m.m. utgör sådana situationer då arbetsgivaren bör ta upp och påtala eventuella fel och försummelser. Det är också viktigt att personal som har svårigheter beträffande de känsliga uppgifter som det innebär att på ett pietetsfullt och medkännande sätt ta hand om avlidna och deras efterlevande får det stöd som krävs för att klara denna situation på ett bra sätt eller, när så är befogat, inte vidare ges sådana arbetsuppgifter. Det är en fördel om frågor av detta slag kan redas ut och åtgärdas tillsammans med den enskilde arbetstagaren och berörd facklig organisation enligt de regler som gäller i arbetslivet. Ett eventuellt fällande utslag i erbjuder i princip inga speciella fördelar från de anhörigas synpunkt. I många fall torde förtroendenämnden kunna spela en viktig roll i dessa sammanhang. Praktiska och ekonomiska skäl talar dessutom för att och domstolarnas prövning bör begränsas till frågor som kräver särskild medicinsk och juridisk sakkunskap. Om det är fråga om generella brister i rutinerna när det gäller omhänder- tagande av avlidna bör tillsynsmyndigheten som ett led i verksamhetstillsynen uppmärksamma den ansvariga sjukvårdshuvudmannen på detta. Denne är då enligt hälso- och sjukvårdslagen skyldig att se till att ändrade rutiner kommer till stånd. Enligt lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död är en människa död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. Omhändertagandet av personer som drabbats av sådan total hjärninfarkt aktualiserar vissa särskilda frågor. I princip är det naturligtvis ingen skillnad på hur döden konstaterats. Något patientsäkerhetsintresse i vanlig mening gör sig sålunda inte gällande. Emellertid kan det finnas vissa situationer när man av särskilda skäl inte vill avbryta en behandling trots att patienten konstaterats vara död. Hjärtverksamheten kan under viss hållas igång på konstgjord väg med hjälp av respirator och tillförsel av vissa substanser ske för att vidmakthålla inre organ. Motiv för att ge sådan artificiell behandling kan vara att vidmakthålla organ som donerats för transplantation så att de inte går till spillo eller att göra det möjligt att förlösa en gravid kvinna som drabbats av total hjärninfarkt men bär ett livsdugligt . Dessa situationer kan, även om patienten avlidit, inte helt undantas från det disciplinära området. I fallet med organdonatorn finns ett annat patientinriktat syfte än att omhänderta den avlidne, nämligen att med hjälp av organ från den avlidne behandla en annan svårt sjuk patient. I dennes intresse måste krav upprätthållas som säkerställer att de organ som ska transplanteras omhändertas på ett från medicinsk synpunkt tillfredställande sätt. Som Lagrådet påpekat bör samma krav naturligtvis gälla för omhändertagande av organ som tagits från en avliden vars livsfunktioner upphört. Ett liknande resonemang kan föras i fallet med den gravida, avlidna kvinnan. Det är då det ännu oförlösta barnets säkerhet som motiverar att åtgärderna företas med samma ansvar för personalen som vid en normal förlossning. En annan fråga uppstår då personal som omfattas av lagen bryter mot reglerna som gäller för obduktion och för att ta organ för transplantation eller bryter mot skyldigheten att utfärda dödsbevis. Enligt regeringens mening bör den nu föreslagna disciplinpåföljdslagen inte täcka sådana förfaranden, som visserligen är straffvärda men som saknar betydelse från patientsäkerhetssynpunkt. De organ som omhändertas för transplantation måste, som nämnts, i mottagarens intresse omhändertas på ett tillfredsställande sätt. Förfarande beivras i annan ordning. I det sammanhanget kan nämnas att transplantationsutredningen i sitt slutbetänkande Kroppen efter döden (SOU 1992:16) har föreslagit en straffbestämmelse som innebär att den som uppsåtligen utför ingrepp på eller tar biologiskt material från en levande eller avliden människa eller från ett aborterat i strid med den av transplantationsutredningen föreslagna lagen om transplantation, obduktion m.m. döms till böter eller fängelse , om gärningen inte är belagd med straff i . Det brottsbalksbrott som avses är brott mot griftefrid. Utredningen menar att de skäl som ligger bakom straffbestämmelsen i den föreslagna transplantationslagen gör sig gällande med samma styrka ifråga om ingrepp i människors kroppar för de andra ändamål som tas upp i dess lagförslag. Av denna anledning har man föreslagit att ansvarsbestämmelsen i den föreslagna lagen får ett i motsvarande mån vidgat tillämpningsområde. Utredningens förslag bereds inom . 8.2 Disciplinpåföljdslagens tillämpning inom vissa verksamheter Redovisningen har avsett personal vars yrkesverksamhet uppenbart är förlagd till området hälso- och sjukvård. Det är emellertid nödvändigt att även beröra några av de vårdutbildade som arbetar i verksamheter vilkas syfte inte är att ge hälso- och sjukvård men som behöver tillgång till egen medicinsk expertis för att kunna lösa sina uppgifter. Vi avser bl.a. vårdutbildad personal som enbart har administrativa uppgifter hos myndigheter, eller som utan att ha sjukvårdsuppgifter är verksamma i äldrevården och i verksamheten med stöd och service till vissa funktionshindrade. 8.2.2 förtroendeläkare i utlänningsärenden, förtroendeläkare och förtroendetandläkare vid de allmänna försäkringskassorna och vid privata försäkringsbolag Regeringens förslag: Förtroendeläkarna skall omfattas av den föreslagna lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område endast i den utsträckning de personligen undersöker någon eller då en sedvanlig patient - läkarrelation på annat sätt har uppstått. Detsamma skall gälla förtroendetandläkarna. Utredningens förslag: Överenstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: ställer sig mycket positivt till förslaget att verkets läkare endast omfattas av lagen i enskilda fall som gäller patientvård. anser att man ytterligare bör överväga om försäkringskassornas förtroendeläkare bör omfattas av tillsynslagen medan tillstyrker förslaget utan förbehåll avseende de allmänna försäkringskassornas förtroendeläkare och förtroendetandläkare. Skälen för regeringens förslag: förtroendeläkare medverkar i myndighetens handläggning av vissa ärenden dvs. i ett administrativt förfarande.