prop · GH03247 · 1994-01-01 00:00:00 — Nuvarande svensk alkoholpolitik bygger på en balans mellan höga skatter, restriktioner, information/opinionsbildning och behandlingsinsatser. Regeringens bedömning är att prisinstrumentet kommer att försvagas som alkoholpolitiskt medel. En tyngdpunktsförskjutning av insatserna måste därför ske, där information, opinionsbildning och andra alkoholförebyggande insatser får en ökad beydelse i syfte att försöka få till stånd andra dryckesvanor hos den svenska befolkningen. Regeringen har mot denna bakgrund föreslagit i kompletteringspropositionen (prop. 1993/94:150) att ytterligare skall anvisas för olika alkohol- och drogpolitiska åtgärder under /95. I propositionen föreslås bl.a. att en nationell ledningsgrupp för det alkohol- och drogskadeförebyggande arbetet bör bildas under ledning av . Ledningsgruppen föreslås få till uppgift att utarbeta en nationell handlingsplan för att förebygga alkoholskador. I den av regeringen föreslagna rattfyllerireformen (prop 1993/94:44) som trädde i kraft framlades en rad förslag till kraftfulla åtgärder för att öka trafiksäkerheten. De föreslagna åtgärderna syftar till att antalet trafiknykterhetsbrott liksom antalet trafikolyckor orsakade av alkoholpåverkade bilförare skall minska. Reformen innebär i princip att alla som tas in i kriminalvårdsanstalt och som har ett trafiknykterhetsbrott i den aktuella domen bör genomgå ett alkoholavvänjande behandlingsprogram under verkställigheten. Den tid som den dömde vistas i anstalt skall i största möjliga utsträckning användas för behandling, information om alkohol och droger eller andra åtgärder för att bekämpa alkoholmissbruk och därmed fortsatt rattfylleribrottslighet. I syfte att förbättra rehabiliteringen av tortyrskadade flyktingar föreslår regeringen i propositionen om psykiskt stördas villkor (prop. 1993/94:218) att skall anvisas ändamålet. En särskild arbetsgrupp inom skall tillsättas för att närmare överväga hur dessa medel skall användas och fördelas. Vidare avser regeringen att genom miljö- och hälsovårdsministrarna underteckna handlingsplan för miljö och hälsa i . Handlingsplanen har tagits fram av WHO i samverkan med EU och medlemsländer och syftar till att samordna och effektivisera det internationella arbetet i med "gränsöverskridande" riskfaktorer m.m. samt ligga till grund för åtgärder i de enskilda länderna. Handlingsplanen avses att undertecknas av WHO-europaregionens medlemsländer och skall ses som en vida- reutveckling av vissa av de mål och principer som återfinns i Hälsa 2000, Europeiska stadgan för miljö och hälsa samt . kommer att redovisa en fördjupad analys av orsakerna till hälsoutvecklingen hos kvinnor i industri, vård- och serviceyrken, i ett arbete som bedrivs tillsammans med och Arbetarskyddsstyrelsen. kommer i samband därmed också att redovisa områden för insatser där myndigheternas egna resurser och kompetens inte är tillräckliga för att vända den stagnerande och i vissa avseenden negativa utvecklingen. Så snart dessa analyser föreligger avser regeringen att ta ställning till om det föreligger behov av mera omfattande insatser som kan behöva regeringens och ställningstagande. Utöver dessa och liknande insatser avser regeringen att det inom vissa områden krävs ytterligare särskilda insatser. För det första bör det utarbetas tydliga mål för hälsoutvecklingen som både kan vägleda arbetet på folkhälsoområdet och påverka övriga samhällssektorers beslutsfattande. För det andra anser regeringen att det är nödvändigt att informationsförsörjningen stärks så att olika aktörer kan göra såväl adekvata problembeskrivningar som nödvändiga uppföljningar och utvärderingar. Eftersom nya organisations- och styrformer är under utveckling inom landsting- en, där folkhälsoinsatsernas kärnverksamhet finns, krävs för det tredje att för- ändringarna också utvärderas med avseende på effekter på folkhälsoarbetets omfattning, inriktning och kvalitet. 7.2 Utveckling av hälsomål Regeringens bedömning: Regeringen avser att tillsätta en kommitté i syfte att utarbeta underlag för nationella hälsomål. Skälen för regeringens bedömning: Bakgrunden till behovet av hälsomål i är dels att målstyrning blivit ett allt viktigare instrument för samhället att påverka olika verksamheters inriktning och effektivitet, dels att det finns en stark internationell men i eftersatt tradition på området. För att öka effektiviteten av insatta resurser i offentlig och annan verk- samhet pågår försök med nya former och förutsättningar för styrning och påverkan. Framför allt handlar det om en övergång från en traditionell budgetstyrning till en resultat- och marknadsorienterad styrning inom olika samhällssektorer och då inte minst inom hälso- och sjukvården. Ett viktigt instrument för statsmakternas inflytande är lagstiftningen. Ramlagarnas normer har betydelse bl.a. genom att fästa uppmärksamheten på grundläggade aspekter i en verksamhet. Regelstyrning i detaljfrågor via lagar och förordningar sker i varierande omfattning och medför i dagens komplexa samhälle ofta bristande flexibilitet och situationsanpassning. Mål- och resultatstyrning har istället kommit att få en alltmer framträdande plats. Den ställer krav på tydliga, meningsfulla och användbara målbeskrivningar samt metoder för att mäta effekter av olika insatser. Ett av de första försöken att introducera en målstyrning på övergripande nivå inom hälso- och sjukvården skedde i genom den s.k. Lalonderapporten. Den analyserade nationens hälsa, diskuterade statens ambition att sätta upp mål, planera och organisera insatser i hälsofrämjande riktning samt formulerade de första nationella hälsomålen. De bägge amerikanska utredningarna Healthy People och Objectives for the Nation respektive innebar också viktiga bidrag till utvecklingen av målbeskrivningar. Perspektivet i dessa omfattade allt från hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, vård och bot inom hälso- och sjukvården till åtgärder inom en rad andra samhällssektorer. Ett antal tydliga effektmål som framför allt syftade till reducerad dödlighet uppställdes. har en uppföljning gjorts i genom Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives, en nära 700 sidor tjock målkatalog som publicerades . Underlaget till målen har tagits fram av tusentals företrädare för olika professioner, konsumenter och vetenskapliga discipliner som tillsammans med organisationer och myndigheter från olika samhällssektorer deltagit i en mängd olika arbetsgrupper. WHO har också spelat en stor roll för utvecklingen av hälsomål i olika länder. Med det övergripande målet "Hälsa 2000" betonades behovet att utjämna skillnader i ohälsa mellan könen, sociala grupper och geografiska regio- ner. WHO:s Europaregion gav ut en samlad hälsostrategi med 38 delmål som i hög grad blivit stilbildande. Ett flertal länder, t.ex. , och , har också utvecklat egna nationella måldokument. WHO:s europamål har sedemera följts upp och reviderats. Den engelska The Health of the Nation är särskilt intressant eftersom den innebar en brett förankrad process, ett politiskt beslut samt tydliga prioriteringar. Den engelska regeringen antog målen efter ett årslångt offentligt samtal och tillsatte en tvärdepartemental regeringskommitté för att leda arbetet på området. Utifrån två övergripande mål om att reducera för tidig död och undvikbar ohälsa identifierades fem nyckelområden för insatser. Att stärka de hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatserna inom sjukvårdsorganisationen och inom andra samhällssektorer sågs som en viktig uppgift. har inte utvecklat något eget nationellt måldokument för hälsoområdet. Inte heller i hälso- och sjukvårdslagen finns annat än ett övergripande hälsomål samt ett antal mål för sjukvårdens servicekvalitet (tillgänglighet, etc.). En genomgång av lagstiftningen inom andra sektorer med verksamhet av stor betydelse för hälsoutvecklingen visar att hälsoaspekterna är mycket ojämnt och ofullständigt tillgodosedda. Det enda av WHO-målen som riksdag tagit beslut om gäller minskningen av alkoholkonsumtionen . På landstingsnivå har dock WHO-målen spelat en stor roll för att inspirera och stödja framför allt de yrkesgrupper som arbetar med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamheter. Några landsting har också med utgångspunkt från Europaregionens mål utarbetat egna mål. konstaterar i sin aktiva uppföljning av landstingens verk- samhet att bristen på tydliga mål medför problem. Bl.a. bidrar det till ett olikartat mönster av "tomma rutor" i det att verksamhet helt saknas för vissa sjukdomsgrupper, riskfaktorer eller riskgrupper. Det finns många skäl till att ställa upp mål. Mål ska exempelvis entusiasmera och peka ut en riktning. Flertalet internationella förebilder fyller den funktionen. En mängd noggrant övervägda effektmål om att minska dödlighet, sjuklighet och riskexponering har bidragit till detta. Ett annat motiv är att tydliggöra prioriteringar för att underlätta besluts- fattandet både i olika verksamheters drift och vid överenskommelser mellan olika aktörer i samhället. Det vanliga är dock att publicerade målkataloger utgör önskelistor utan inbördes rangordning. Att med större precision beskriva det önskvärda är visserligen ett stort framsteg, men för att hantera de prioriteringsproblem som följer av ett strategiskt beslutsfattande krävs en ytterligare utveckling. Ofta handlar dessa beslut om svåra överväganden för att finna den rätta balansen mellan olika insatsområden. För att skapa ett väl underbyggt beslutsunderlag är det nödvändigt att ta hänsyn till flera olika faktorer som är invävda i varandra. Man behöver göra bedömningar av den sannolika utvecklingen mot bakgrund av hälsoproblemens tidstrend och i vilken utsträckning olika åtgärder vidtas. Vidare är det viktigt att bedöma den möjliga utvecklingen med hänsyn till tillgängliga eller förväntade metoder. I detta sammanhang bör man också försöka uppskatta vilka marginaleffekter som en åtgärd för med sig, och ställa dessa mot andra alternativa åtgärder som kan åstadkommas på andra områden. Bedömningen bör också omfatta de olika åtgärdernas kostnadseffektivitet. Regeringens anser att det finns ett stort behov av tydligare hälsomål i . Vi bedömer också att det finns en möjlighet att ta ett steg framåt, vilket även borde bidra till den internationella förståelsen av hälsosektorns problematik. Vad som behövs är tydliga övergripande hälsomål och prioriterade hälsoeffektmål såväl inom hälso- och sjukvårdssektorn som inom andra samhällssektorer av betydelse för folkhälsan samt en ökad kunskap om vilken pro- cess som är nödvändig för att utveckla denna typ av mål till vägledning för regionala och lokala instansers arbete. Av särskild vikt är att konkreta mål och strategier tas fram vad gäller hälsans lika fördelning i olika befolkningsgrupper. För att åstadkomma adekvata och användbara mål förutsätts en omfattande problem-, sambands- och begreppsanalys samt epidemiologiska och andra samhällsmedicinska utredningar. Arbetet med att utveckla hälsomål förutsätter dessutom en process som ger utrymme för olika aktörsperspektiv och en politisk diskussion. Regeringen avser därför att tillsätta en utredning med uppgift att utarbeta underlag till nationella hälsomål. Kommittén, bör ha tillgång till den samlade svenska expertisen inom berörda myndigheter, framförallt och , och forskningen. Vidare bör kommittén också beakta internatio- nella erfarenheter, och med stöd av epidemiologiska och andra metoder, beskriva och analysera den svenska utvecklingen samt skapa en dialog med viktiga intres- senter. Målen ska kunna tjäna som vägledning för såväl hälso- och sjukvården som för andra sektorer där förebyggande insatser behövs t.ex. inom socialpolitik och miljöpolitik. Förutom övergripande mål behöver prioriterade strategiska mål ut- arbetas. Det är därför betydelsefullt att kriterierna för prioriteringarna tyd- liggörs och diskuteras. 7.3 Förbättrad information, kunskap och kompetens på folkhälsoområdet Regeringens bedömning: Regeringen anser att folkhälsovetenskap bör vara ett prioriterat område även fortsättningsvis. För att kunna finansiera datainsamlingen i större, ofta longitudinella forskningsprojekt är det viktigt att utveckla samverkan mellan olika forskningsfinansiärer. Vidare bör medel från de forskningsstiftelser som upprättas med anledning av avvecklingen av löntagarfonderna kunna användas för större projekt. En förutsättning är givetvis att forsk- ningsinsatserna är av det slag som anges i stiftelseurkunderna. Regeringen avser vidare att låta utvärdera den folkhälsovetenskapliga utbild- ningen på högskolenivå, med särskilt fokus på of Public Health-utbildningen. Skälen för regeringens bedömning: Folkhälsoområdet är mycket kun- skapsintensivt. För att fördela begränsade allmänna resurser spelar vetenskapligt baserad kunskap en framträdande roll. Den vetenskapliga utvecklingen på hälsoområdet har under varit mycket intensiv. Synen på flera vanliga och allvarliga kroniska sjukdomar har förändrats när nya orsaker identifierats och nya hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder befunnits effektiva. Särskilt framträdande har kunskaps- och metodutvecklingen varit inom epidemiologin. Regeringen anser att folkhälsovetenskap bör vara ett prioriterat område även fortsättningsvis. har i flera avseenden mycket goda förutsättningar för att kartlägga sjukdomsorsaker med epidemiologiska metoder och har därför ur globalt perspektiv ett ansvar för att genomföra sådana studier. Flera forskargrupper har också börjat nå en sådan kompetensnivå att de kan konkurrera om europeiska och amerikanska forskningsmedel. Regeringen delar också den uppfattning som en arbetsgrupp inom () uttryckte om att utvärdering av primärpreventiva interventioner på befolkningsnivå är ett problemområde som inte utvecklats i tillräcklig omfattning. Särskilda insatser behöver göras i kompetenshöjande riktning. samarbetar med av medicinsk teknologi (SBU) i ett projekt som bl.a. studerar värdet av sam- hällsinriktat förebyggande arbete kring hjärt- och kärlsjukdomar. Ett särskilt problem inom folkhälsovetenskapen som inte minst gäller studier med epidemiologisk metodik är att datainsamlingen ofta är mycket kostsam. Detta har påpekats tidigare från flera håll, bl.a. i fjolårets forskningsproposition (prop. 1992/93:170). Situationen har liknats vid den naturvetenskapliga forskningens behov av investeringar i dyrbar maskinell utrustning till vilket särskilda medel har avsatts. Eftersom varje forskningsfinansiär ofta är intressent bara i delar av ett större projekt är det av stor vikt att forskningsråden utvecklar ett samrådsförfarande vid finansieringen av stora studier så att samfinansiering blir en reell möjlighet. Ett steg i denna riktning är den kommitté för longitudinell forskning som () inrättat i samråd med andra forskningsråd. Vidare är det regeringens uppfattning att de forskningsstiftelser som upprättas med anledning av avvecklingen av löntagarfonderna bör kunna komma ifråga för finansiering av större folkhälsovetenskapliga projekt. En förutsättning är givetvis att forskningsinsatserna är av det slag som anges i stiftelseurkunderna. Epidemiologisk bevakning och analys är en viktig uppgift för många myndigheter och organisationer på såväl nationell som lokal nivå. På nationell nivå har en central roll genom ansvaret för och den nationella folkhälsorapporten. vid har också tillsammans med WHO och landstingens samhällsmedi- cinska enheter startat ett utvecklingsprojekt kring epidemiologisk bevakning. , , , , och är exempel på andra myndigheter med delansvar för den epidemiologiska bevakningen på nationell nivå. På regional och lokal nivå har landstingens samhällsmedicinska funktioner och kommunernas hälsoskyddsverksamhet viktiga uppgifter. En central roll spelar också forskningsinstitutioner med inriktning på epidemiologi, samhälls-, social- och yrkesmiljömedicin. De epidemiologiska bevakningsfunktionerna behöver dock utvecklas till en mer aktiv och systematisk process där uppföljning, utvärdering och fördjupade analyser följs av praktiskt folkhälsoarbete. Bland annat krävs förstärkt samverkan mellan myndigheter, regionala och lokala organisationer samt forskningsinstitutioner för att den epidemiologiska bevakningsfunktionen skall ge ett mer aktivt underlag för hälsopolitiken. Att miljöaspekter måste tas med i bilden vid offentligt beslutsfattande blir allt mer etablerat. I plan- och bygglagsutredningens delbetänkande (SOU 1994:36) föreslås till exempel att en miljökonsekvensbeskrivning skall upprättas i de fall detaljplanen medger åtgärder som innebär betydande inverkan på miljön, hälsan och säkerheten eller hushållningen med naturresurser. Redan existerande krav i nuvarande miljölagar utvecklas i regeringens förslag till lagrådsremiss om miljöbalk. Som redan framgått är det regeringens uppfattning att också hälsoaspekternas roll behöver förstärkas. Detta kräver tillgång till hälsokonse- kvensbeskrivningar. Regeringens bedömning är att det finns två vägar att gå. Dels bör berörda myndigheter och forskningsfinansiärer med sektorsansvar ta in- itiativ för att stimulera utvecklingen av begrepp, mått och metoder för hälsokonsekvensanalyser, dels bör man hitta former för att pröva hur dagens kompetens kan utnyttjas. Sannolikt krävs också utbildningsinsatser för att ge bredare kretsar större kompetens vad gäller epidemiologi och riskvärdering. Det finns fortfarande brister när det gäller miljömedicinsk kunskap i landet. De flesta landsting har någon form av samhällsmedicinsk verksamhet men endast ett fåtal landsting har miljömedicinsk kompetens. En ytterligare brist är att det endast finns ett fåtal läkare i landet som är verksamma inom miljömedicinen. Det finns ett stort behov av samhällsmedicinsk och folkhälsovetenskaplig kompetens inom både folkhälsoarbetet och inom hälso- och sjukvården. Detta märks inte minst i anslutning till pågående förändringar inom hälso- och sjukvården med en övergång till inre marknader. Någon formell utvärdering har inte gjorts men enskilda rapporter talar för att nödvändig samhällsmedicinsk expertis blivit en bristvara. En fullständig utbildning till of Public Health finns vid Nordiska hälsovårdsskolan i och vid , men bara som särskilda kurser och inte som en fast linje. Ett helt program håller på att genomföras vid . Regeringen avser att låta utvärdera den folkhälsovetenskapliga utbildningen på högskolenivå med särskilt fokus på of Public Health-utbildningen. 7.3.1 Utveckling av metoder och modeller för folkhälsoarbete i syfte att skapa en god hälsa i hela befolkningen. Regeringens bedömning: Regeringen avser att uppdra till att före utgången av till regeringen inkomma med en rapport som visar hur arbetet fortskrider med att utveckla metoder och modeller för att i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet nå de mest utsatta grupperna. Genom att inrätta markerade staten hur allvarligt man såg på skillnaderna i hälsoutveckling för olika grupper i befolkningen . Institutets resurser har /93 ökats med enligt de ursprungliga intentionerna. Institutets budget uppgår för /95 därmed till (exklusive särskilda medel om för insatser mot aids, som förvaltas av institutet). En av institutets viktigaste uppgifter är att bidra till förutsättningar för att skapa en god hälsa i hela befolkningen och att utifrån vetenskaplig förankring bl.a. utveckla metoder för folkhälsoarbetet. Av om landstingens folkhälsoansvar (1994), framgår bl.a. att sjukvårdshuvudmännen i stor utsträck- ning saknar såväl dokumenterade mål och strategier som metoder för folk- hälsoarbete som syftar till att utjämna oönskade hälsoskillnader. Mot denna bakgrund avser regeringen att uppdra till att före utgången av till regeringen inkomma med en rapport som visar hur arbetet fortskrider med att utveckla metoder och modeller för att i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet nå de mest utsatta, särskilt då vissa grupper bland befolkningens kvinnor samt invandrargrupperna. 7.3.2 Fortsatt uppföljning av hälso- och sjukvårdshuvudmännens folkhälsoarbete Regeringens bedömning: bör fortsätta det påbörjade arbetet med att utveckla modeller för kvalitetsuppföljning av folk- hälsoarbetet liksom uppföljningen av landstingens folkhälsoansvar. Uppföljningsarbetet bör omfatta samtliga huvudmän. Varje samhällssektor har ett ansvar för att utveckla, följa upp och kvali- tetssäkra sitt folkhälsoarbete. På nationell nivå fördelas tillsyns/uppfölj- ningsansvaret mellan en rad myndigheter som var och en inom sitt ansvarsområde har att följa upp folkhälsoarbetet. Regeringen vill understryka att det är angeläget att sådana uppföljningar sker vad gäller såväl hälso- och sjukvårdens som skolans, arbetslivets och andra samhällssektorers folkhälsoarbete i förhållande till nationella intentioner och mål så att en samlad bedömning kan ske på regeringsnivå av hur folkhälsoarbetet utvecklas i landet. En sådan bedömning bör ligga till grund för den nationella målsättningsdiskussionen som bör ske vad gäller folkhälsofrågorna . Den redovisade utvecklingen av folkhälsan i inger farhågor liksom den instabila hälsosituationen i våra grannländer i och vissa östländer, t.ex. när det gäller vissa infektionssjukdomar som difteri och tuberkulos. Detta kräver ökad framsynthet och beredskap på nationell nivå också i vårt land. Utifrån redovisning av landstingens folkhälsoansvar har formulerat ett antal grundläggande kriterier som kan anses vara viktiga vid uppföljningen av folkhälsoarbetet och som i huvudsak ligger till grund för de systemuppföljningar som görs av . Dessa kriterier kan också används vid huvudmännens kvalitetsuppföljning av det egna folkhälso- arbetet. Utvecklingen av modeller och metoder för kvalitetsuppföljning av folk- hälsoarbete måste ske i dialog mellan huvudmännen och de nationella myndigheterna inom respektive sektor. bedriver inom sin sektor detta arbete dels inom ramen för sin länsvisa aktiva uppföljning av folkhälsoarbete, dels i samarbete med huvudmännen i ett antal utvecklingsprojekt som inriktats på kvalitetsuppföljning av folkhälsoarbete och folkhälsostrategier och som kommer att ligga till grund för en systematisering av erfarenheterna. Regeringen anser att det är av största vikt att påbörjade arbete med utveckling av modeller för kvalitetsuppföljning av folkhälsoarbetet fortsätter liksom uppföljningen av landstingens folkhälsoansvar. bör vidare inom ramen för sitt sektorsansvar fortsatt följa och utvärdera primärpreventionens villkor i de nya styrsystemen inom landstingen och kommun- 7.4 Utveckling av metoder och modeller för att stödja folkhälsoarbetet i de nya styrsystemen hos sjukvårdshuvudmännen Regeringens bedömning: Det befolkningsinriktade folkhälsoarbetet behöver säkerställas i samband med en övergång till nya organisations- och styrformer. bör därför ges i uppdrag att i samarbete med , och utveckla metoder och modeller för att stödja sjukvårdshuvudmännens folkhälsoarbete i samband med övergång till nya Skälen för regeringens bedömning: Ett antal sjukvårdshuvudmän har förändrat eller avser att förändra sina styrsystem för att skapa bättre kost- nadseffektivitet i sjukvården. Det förekommer i huvudsak två typer av ekonomiska styrsystem - den traditionella budgetmodellen samt beställare - utföraremodellen vilken ibland också benämns köp - säljmodellen. har nära hälften av sjukvårdshuvudmännen någon form av beställarmodell, bl.a. , , och . De olika modellerna har både likheter och skillnader, särskilt vad gäller frågan om hur beställaruppgiften har lösts. I är den uppgiften centralt placerad på avtalsenhet. I och har uppgiften fördelats ut på ett femtontal styrelser med samma geografiska ansvarsområde som kommunerna. I ligger beställaransvaret på nio sjukvårdsområden. De sjukvårdshuvudmän som prövar olika former av beställare - utföraremodeller har ett befolkningsmässigt stort upptagningsområde, vilket innebär att dessa förändringar kan komma att få konsekvenser för betydande delar av landets befolkning.