prop · GH0375 · 1994-01-01 00:00:00 — 21 § fastställer hur fastställer hur individersättning individersättning och besöksersättning och besök- skall beräknas. sersättning skall Beräkningen skall beräknas. ske enligt samma Beräkningen skall grunder för alla ske enligt samma husläkare i grunder för alla sjukvårdsområdet husläkare i eller del av detta. sjukvårdsområdet eller del av detta. Regeringen meddelar verk- ställig- hetsföreskrifter rörande husläkar- 24 § Om en husläkare Om en husläkare inte uppfyller inte uppfyller kravet i 12 § första kravet i 12 § meningen är första meningen är inte inte längre skyldigt att längre skyldigt att betala betala husläkarersättning. Sådan skyldighet föreligger inte heller för vård eller behandling som ges av en hus- läkaren sedan han eller hon fyllt . 3 Ärendet och dess beredning beslutade om betydande förändringar i statsbidragssystemet för kommuner och landsting. Besluten grundade sig på regeringens förslag i kompletteringspropositionen för /93. Dessa förslag byggde på Kommunalekonomiska kommitténs betänkande ekonomi i samhällsekonomisk balans * statsbidrag för ökat handlingsutrymme och nya samarbetsformer (SOU 1991:98) och utgick från att kravet på samhällsekonomisk balans bör vara överordnat andra krav och styra bedömningen av det ekonomiska utrymmet till den kommunala sektorn. Dessutom måste rollfördelningen mellan staten resp. kommuner och landsting vad gäller uppgifter och ekonomi vara tydlig. beslut innebar en väsentligt minskad rundgång av medel mellan stat och landsting . Det innebar också att för det året fastställde en utgiftsram i fråga om ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen på 6 995 milj. kr. I regeringens kompletteringsproposition för /94 (prop. 1992/93:150 bil.4) aviserades ytterligare ändringar i bidragssystemet för att skapa en nettoström av medel från staten till landstingen. Föredragande statsrådet framhöll att en sådan förändring förutsatte att sjukvårdshuvudmännen övertar såväl det direkta finansieringsansvaret som administrationen av ersättningarna till de försäkringsanslutna privatpraktiserande läkarna och sjukgymnasterna från sjukförsäkringen och försäkringskassorna. Han konstaterade också att en sådan åtgärd skulle skapa goda förutsättningar för en avveckling av nuvarande etableringsbegränsningar för specialistläkare . beslöt i enlighet med regeringens förslag och fastställde en utgiftsram på 2 703 milj. kr för att fördela mellan sjukvårdshuvudmännen. De nu beslutade förändringarna av systemet med bidrag från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen har inte enbart målet att renodla kostnadsansvar och betalningsströmmar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. De skall också ses i ett vidare hälso- och sjukvårdspoli- tiskt perspektiv. Regeringen har i olika sammanhang uttalat sina ambitioner att vidareutveckla hela den öppna vården. Vi eftersträvar ett breddat vårdutbud och en ökad valfrihet för patienten och har därför i regeringsförklaringarna uttalat att etableringsfrihet skall införas stegvis för läkare. I kompletteringspropositionen för /94 har vi vidare framfört att en motsvarande avreglering bör övervägas för de privatpraktiserande sjukgymnasterna. Detta förändringsarbete är också motiverat av den medicintekniska utvecklingen med tillkomsten av nya operationsmetoder och läkemedel. Ett viktigt led i omstruktureringen av hälso- och sjukvården är det nationella system med husläkare som skall införas med början . De privata husläkare som uppfyller kraven i lagen (1993:588) om husläkare har rätt att etablera sig och erhålla ersättning från . För övrig öppen läkarvård i privat regi krävs sjukvårdshuvudmannens tillstånd för att privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster skall kunna etablera verksamhet med ersättning från det offentliga ersättningssystemet via försäkringskassorna. En avveckling av dessa etableringsbegränsningar måste ske på ett sådant sätt att den ger den enskilde patienten reell valfrihet i sitt vård- sökande. Den måste vidare ske med beaktande av målen i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att vården skall ges på lika villkor för hela befolkningen och vara av god kvalitet. Det är också ett krav att en avveckling av etableringsbegränsningarna utformas så att finansiären ges rimliga möjligheter att förutse och kontrollera kostnaderna för privatpraktikernas verksamhet. Ett annat krav är att avregleringen inte sker på ett sådant sätt att sjukvårdshuvudmännen i realiteten fråntas möjligheten att fullgöra sitt i lag fastlagda planeringsansvar för hälso- och sjukvården. Av detta drar vi slutsatsen att fri anslutning till det offentliga ersättningssystemet inte kan införas utan att vårdgivaren uppfyller vissa villkor för sin verksamhet som privatpraktiserande läkare resp. sjuk- gymnast. Regeringen tillsatte en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av läkarvårdstaxan (1974:699), eftersom denna i olika avseenden bedömts vara såväl föråldrad som kostnadsdrivande. Utredaren lämnade sitt betänkande Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare (1992:118). En sammanfattning av betänkandet finns i bilaga 1. Huvudpunkten i förslaget är att en ny ersättningsmodell skall införas som bygger på tre arvodesgrupper i stället för nuvarande sju samt att ett ekonomiskt tak införs för varje specialitet som omfattas av taxan. Syftet med konstruktionen är att göra det möjligt att i förväg kunna beräkna kostnaderna för den vård som ges av försäkringsanslutna privatpraktiserande läkare. Betänkandet har remissbehandlats och remissinstanserna har varit i stort sett positiva till den föreslagna taxekonstruktionen. En förteckning över remissinstanserna samt en sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig hos (dnr S92/9235/F). Som ett led i den fortsatta beredningen av frågan om ett ändrat ersättningssystem uppdrog regeringen åt () att med bl.a. utgångpunkt från översynens förslag och framförda remissynpunkter utarbeta förslag till en ny läkarvårdstaxa. RFV har redovisat sitt uppdrag till regeringen. Verket kommer också att påbörja en översyn av taxan för privatpraktiserande sjukgymnaster, den s.k. behandlingstaxan (1976:1018), i syfte att harmonisera konstruktionen av denna med den nya läkarvårdstaxan. Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 4. Lagrådets yttrande finns i bilaga 5. Lagrådet har inte motsatt sig förslagen men föreslagit vissa ändringar i främst förtydligande syfte. Lagrådet har också tagit upp frågor om den föreslagna regleringens förenlighet med och om regeringens möjligheter att genom verkställighetsföreskrifter komplettera materiella lagbestämmelser om skyldighet att utge kostnadsersättningar. Regeringen, som i huvudsak har följt Lagrådets förslag, återkommer till Lagrådets synpunkter i specialmotiveringen. Av de lagförslag som tillkommit faller förslagen under 2.5 och 2.8 under Lagrådets granskningsområde. Förslagens beskaffenhet är dock av sådan art att Lagrådets yttrande inte behöver 4.1 Den öppna hälso- och sjukvården 4.1.1 Svensk hälso- och sjukvård * En grundläggande princip i den svenska hälso- och sjukvården är att all yrkesmässigt bedriven hälso- och sjukvård, oavsett vem som är huvudman och praktiskt utför verksamheten, skall stå under offentlig insyn, tillsyn och kontroll. utförs av tradition den helt övervägande delen av hälso- och sjukvårdens tjänster i vårt land av offentliga institutioner med offentligt anställd personal. Den öppna offentliga läkarvården har sina rötter i det svenska medi- cinalväsende som tillkom under andra delen av . etablerades föregångaren till * "". infördes de första förordningar, som reglerade provinsial- och stadsläkarnas verksamhet i och då även i . Provinsialläkarna arbetade på landsbygden och stadsläkarna i städerna. Antalet läkartjänster var mycket begränsat. fanns det bara nio sådana läkare i landet inkl. . uppskattades antalet läkare i till ca 300 varav de flesta arbetade i städerna. Ute i landet där av befolkningen bodde fanns sammanlagt 37 läkare, dvs. en eller två i varje län. Den historiska utvecklingen av hälso- och sjukvårdens organisation utgör bakgrunden till läkarkårens professionella och administrativa ställning i vårt land. De politiskt självständiga landstingen har stora möjligheter att utforma hälso- och sjukvården efter lokala behov och förutsättningar inom ramen för gällande lagstiftning. Läkarna ingår som anställda arbetstagare i administrationen och deltar i planering och utvecklingssarbete genom uppdrag baserade på individuell kompetens och liksom all annan personal i kraft av lagen om medbestämmande i arbetslivet (MBL). Endast en mindre andel av läkarna är verksamma 28 inom den privata sektorn. Utbildningskontrollen och hanteringen av disciplinärenden ligger inom den offentliga sfären. Detta innebär dock inte att läkarkårens inflytande har varit eller är svagt vad gäller hälso- och sjukvårdssystemets funktion och planering * tvärtom. Som en kompetent och medveten aktör inom hälso- och sjukvården har den haft ett både formellt och informellt stort inflytande på administrationen. har en såväl accepterad som stark ställning och är representerat i utredningar och styrelser. I sjuk- vårdssystemet har läkarna haft möjlighet att förbehålla sig rätten att själva bestämma över sina medicinska beslut och att disponera över sin egen arbetstid utanför kontraktet med systemets 4.1.2 Den öppna vården fanns det över 800 provinsialläkare samt stads- och stadsdistriktsläkare i landet. Dessutom hade privatläkare börjat etablera sig, huvudsakligen i de största städerna. Antalet privatläkare uppskattades till drygt 500. var fler läkare verksamma utanför sjukhus än vid sjukhus och andra inrättningar för sluten vård, trots att vården vid kroppssjukhusen hade expanderat kraftigt sedan landstingen inrättades . Efter slut började behovet av att reformera den öppna vården diskuteras. I utredningen Den öppna läkarvården i riket (SOU 1948:14) presenterades ett flertal förslag. Grundtanken var att skapa s.k. hälso- centraler avsedda för både sjuka och friska och som skulle omfatta såväl sjukvårdens öppna mottagningar som fristående tjänsteläkarmottagningar som centrum för både specialiserad och all- mänmedicinsk öppenvård. Dessa samhällets hälsocentraler skulle tillhandahålla tillräckligt många läkare för att hela befolkningen skulle kunna erbjudas kostnadsfri öppen hälso- och sjukvård. Den enskilde skulle även fortsättningsvis ha full frihet att söka privatsjukvård. Förslagen väckte starkt motstånd såväl från landstingen som från läkare och kom inte att realiseras. I stället inriktades reformarbetet på att införa en allmän sjukförsäkring. Denna trädde 1954. inleddes en kraftig expansion av sjukhusvården. Eftersom det rådde stor brist på läkare till följd av en alltför låg utbildningskapacitet kom den statliga öppenvårdsorganisationen att kraftigt försvagas. Det var svårt att rekrytera läkare till den öppna vården. Den gamla tidens hembesök hos patienten och dennes familj kom nästan att upphöra helt. Den snabba expansionen av sjukhusväsendet väckte krav på genom- gripande reformer. Det statliga huvudmannaskapet för viktiga delar av sjukvården ifrågasattes. Den s.k. fick i uppdrag att göra en bred översyn av hälso- och sjukvården i riket. Kommittén presenterade betänkandet Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena (SOU 1958:15) och föreslog en huvudmannaskapsreform för provinsialläkarväsendet. Som motiv för en sådan angavs bl.a. att det behövdes en rationell arbetsfördelning mellan sjukhusen och den öppna vården och att mer öppenvård skulle minska behovet av sjukhusutbyggnad. förslag kom inte att genomföras i sin helhet, men huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet överfördes från staten till sjukvårdshuvudmännen. Efterkrigstidens utveckling befäste den i rådande ordningen med en i huvudsak offentligt producerad hälso- och sjukvård. De offentliga sjukhusen dominerade helt inom den slutna vården, och antalet sjukhusläkare i landet ökade * 1985 från nära 3 000 till över 16 000. Även inom den öppna offentliga vården ökade antalet läkare men inte i lika hög grad * från ca 850 till drygt 2 1985. hade de heltidsarbetande privatpraktiserande läkarnas antal stagnerat och uppgick till något fler än 600. Den öppenvård som bedrivs sker till största delen i offentlig regi inom primärvården och i viss utsträckning även vid de öppna mottagningarna vid vissa sjukhuskliniker. Privat öppenvård bedrivs huvudsakligen genom att vårdgivaren är ansluten till den allmänna sjukförsäk- ringen eller att denne har träffat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. 4.1.3 Aktuella förändringar och har det rått stor politisk enighet i om att den öppna vården/primärvården skall utgöra basen i hälso- och sjukvårdssystemet. I ett internationellt perspektiv har fortfarande ett stort antal platser i sluten vård i relation till antalet invånare. Trots de satsningar som gjorts under * särskilt * för att utveckla den öppna vården och primärvården i enlighet med uttalade riktlinjer används fortfarande huvuddelen av de samlade hälso- och sjukvårdsresurserna till sluten vård och till läns- och regionsjukvård. före den s.k. Ädel-reformens genomförande, avsåg av de samlade kostnaderna primärvård (LKELP 92, Bokslutsstatistik , Ekonomi), varav knappt hälften avsåg öppen vård. Mer än två tredjedelar av kostnaderna avsåg läns- och regionsjukvård, varav redovisades för öppen somatisk vård och för öppen psykiatrisk vård. Fördelningen mellan öppen resp. sluten vård var därmed 23 resp. detta år. Det innebar också att av kostnaderna för den öppna vården avsåg insatser inom läns- och regionsjukvården. En jämförelse med motsvarande uppgifter visar att en lägre andel av de samlade bruttokostnaderna för verksamheter inom hälso- och sjukvården togs i anspråk 1991. En smärre förskjutning tycks dock ha skett i riktning mot en kostnadsmässigt större andel somatisk öppenvård inom läns- och regionsjukvården. hade den öppna primärvården minskat sin andel av de samlade bruttokostnaderna med ett par procentenheter. För att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i den öppna vården började flera landsting att diskutera möjligheterna att införa ett husläkar-/familjeläkarsystem. I ett par landsting infördes sådana inom vissa delar av resp. landstingsområde. /93 hade 17 sjukvårdshuvudmän beslutat att införa ett sådant system. beslutade att ett husläkarsystem, utformat enligt vissa nationella grundprinciper, skall införas successivt i hela landet fr.o.m. för att vara fullt utbyggt vid utgången av . Denna reform kommer att ha stor betydelse för den fortsatta utvecklingen av den öppna vården och ge förutsättningar för att alla invånare i landet skall kunna erbjudas en god och lätt tillgänglig vård. Reformen kommer också att radikalt ändra förutsättningarna för öppen vård i privat regi. Reformen innebär bl.a. att husläkarmottagningarna, oavsett driftsform, skall verka på lika villkor och med samma verksamhetsinnehåll inom ett givet geografiskt område. Husläkarna kommer därför att få större möjligheter att välja i vilken form de vill driva sin verksamhet under förutsättning att sjukvårdshuvudmännen erbjuder anställningar som husläkare. Befolkningens valfrihet har spelat en central roll vid utformandet av husläkarsystemet. Det ligger stort värde i att den enskilde själv kan bestämma vem han vill vända sig till i frågor som rör hans hälsa. Sådana kontakter kräver av naturliga skäl en relation som bygger på förtroende och kontinuitet. Den enskildes valfrihet ökar också genom att han kommer att ha möjlighet att välja mellan olika läkare med skilda driftsformer för sin verksamhet. Ändrade hälsoproblem och nya Hälsoproblemen förändras över tiden. Infektionssjukdomarna var de stora folksjukdomarna . ägnas stor uppmärksamhet åt bl.a. belastningssjukdomar och allergier men också åt vissa cancerformer. Vilka som blir morgondagens folksjukdomar vet vi inte , men många förutspår att sjukdomar av psykosomatisk karaktär kommer att öka i omfattning. Dessa sjukdomar torde i stor utsträckning och med fördel kunna behandlas inom de öppna vårdformerna och beredskapen för sådana insatser måste utvecklas. Ändrade behandlingsmetoder påverkar också relationen mellan öppen och sluten vård. Nya tekniker inom kirurgi och anestesi gör det möjligt att snabbt öka antalet polikliniskt utförda operationer * s.k. dagkirurgi. Många andra länder, t.ex. och , utnyttjar dagkirurgins möjligheter i större utsträckning än . Men även här sker utvecklingen snabbt . av alla operativa ingrepp beräknas kunna ske polikliniskt . Flera privata vårdgivare har tillägnat sig de nya teknikerna och arbetar i ökad utsträckning inom sina resp. specialiteter med kvalificerade behandlingsinsatser. De rådande ekonomiska förutsättningarna för den offentliga sektorn och för hälso- och sjukvården ställer mycket höga krav på att tillgängliga resurser används på bästa möjliga sätt. Vård i öppna vårdformer är oftast mindre resurskrävande än sluten vård. Öppen vård kan också fördelas bättre över landet och därmed bli lättare att nå för en större del av befolkningen. Därför är det angeläget att tillgängliga resurser successivt fördelas om från i första hand länssjukvården till den öppna vården så att de möjligheter som finns att ge en kvalitativt god och effektiv vård i sådana vårdformer utnyttjas fullt ut och målen i HSL uppnås. 4.2 Gällande system för ersättning till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster Enligt 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) utges ersättning från den allmänna försäkringen för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling med anledning av sjukdom som lämnas av läkare eller sjukgymnast om dessa är uppförda på en av den allmänna upprättad förteckning. Ersättningen utges enligt grunder som regeringen fastställer för högst i sänder efter förslag av Riksförsäkrings- verket (RFV). Regeringen får meddela föreskrifter om i vilken omfattning privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster skall vara uppförda på de allmänna försäkringskassornas förteckningar. Föreskrifter om ersättning och uppförande på förteckningar finns i läkarvårdstaxan (1974:699) och förordningen (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling. Från sjukförsäkringen lämnas invånar- och behovsbaserad ersättning till sjukvårdshuvudmännen för bl.a. öppen hälso-och sjukvård i form av allmän sjukvårdsersättning. Den nuvarande konstruktionen av ersättningssystemet för försäkringsanslutna privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster innebär att vid utbetalning av allmän sjukvårdsersättning till en sjukvårdshuvudman skall frånräkna det belopp som motsvarar under närmast föregående år utbetalade försäkrings- ersättningar till de försäkringsanslutna vårdgivare som var verksamma inom huvudmannens geografiska område. Den allmänna sjukvårdsersättningen innefattar dessutom kompensation för röntgen- och laboratorieundersökningar som sker efter remiss från försäkringsanslutna läkare vilka således inte debiteras någon kostnad för dessa undersökningar. De försäkringsanslutna vårdgivarna debiterar arvode enligt av regeringen fastställda taxor. Arvodet utgörs av läkarvårds- resp. behandlingsersättning samt patientavgift. Läkarvårds- och behandlingsersättningen utbetalas av den försäkringskassa inom vars område läkaren eller sjukgymnasten är verksam. Patientavgiften skall vara densamma hos privatpraktiserande försäkringsansluten läkare och sjukgymnast som hos 30 motsvarande vårdgivare inom den offentliga öppna vården. Det är sjukvårdshuvudmannen som fastställer 4.2.2 Regelsystemet i läkarvårdstaxan Läkarvårdstaxan avser sådan vård som ges med anledning av sjukdom samt rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m. som lämnas av försäkringsansluten privatpraktiserande läkare. I taxan finns bestämmelser om anslutning till försäkringen samt om arvoden och patientavgifter. Dessutom finns vissa särskilda bestämmelser av administrativt slag, sanktioner, bestämmelser om rätt för RFV att utfärda närmare föreskrifter m.m. samt övergångsbestämmelser. Bestämmelserna om anslutning innebär att en privatpraktiserande läkare förs upp på den försäkringskassas förteckning inom vars verksamhetsområde han bedriver läkarvård under förutsättning att han åtagit sig att följa taxans bestämmelser och sjukvårdshuvudmannen tillstyrkt att han förs upp på förteckningen. För läkare som har för avsikt att bedriva heltidspraktik görs i tre fall undantag från kravet på tillstyrkan från huvudmannen. Det gäller för det första fall när läkare övertar en befintlig praktik från en kollega som är försäkringsansluten och den övertagande läkaren driver praktiken vidare med i huvudsak oförändrad inriktning. Det gäller också när läkare etablerar sig på en ort inom stödområdena 1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller inom vissa angivna kommuner i . Det tredje fallet avser läkare som vikarierar för en ansluten läkare. En läkare som är anställd hos sjukvårdshuvudman får inte föras upp på förteckning om läkarens veckoarbetstid är (s.k. läkarpsykoanalytiker lägst ) hos huvudmannen. Om en läkare som är ansluten till försäkringen ökar sin veckoarbetstid hos huvudmannen till lägst 17 resp. skall han således föras av från kassans förteckning. Läkare som tillfälligt vikarierar för en ansluten kollega får föras upp på förteckning under förutsättning att den ordinarie vårdgivaren är helt eller delvis förhindrad att bedriva sin verksamhet på grund av sjukdom eller annat godtagbart skäl. RFV har utfärdat föreskrifter och allmänna råd om vad som skall avses med annat godtagbart skäl och vad som i övrigt skall gälla. För varje ansluten läkare gäller att högst 6 000 besök per kalenderår ersätts av kassan.Om läkaren har haft vikarie inräknas även dennes besök i detta tak. En läkare får tillgodoräkna sig arvode för varje patientbesök. Arvodet är uppdelat på sju olika nivåer, s.k. arvodesgrupper. Grupp 1 avser rådgivning som inte sker per telefon eller en enkel undersökning av läkaren personligen eller under dennes överinseende. Grupp 2 avser rådgivning som kräver undersökning eller behandling som är mer omfattande eller tidsödande än åtgärd enligt grupp 1. Grupp 3 avser rådgivning hos läkare med specialistkompetens när rådgivningen kräver omfattande anamnesupptagning och andra åtgärder. Grupp 4 * 7 avser rådgivning hos läkare med specialistkompetens när rådgivningen på- kallar en eller flera särskilt krävande undersökningar som enligt en särskild åtgärdsförteckning är hänförliga till någon av dessa åtgärdsgrupper. Denna sär- skilda förteckning fastställs av RFV och är uppdelad på tolv specialiteter. För varje åtgärd inom resp. arvodesgrupp finns angivet vilken eller vilka specialistläkare som har rätt att debitera enligt denna arvodesgrupp. I förteckningen finns ca 250 olika åtgärder. Förutom de sju arvodesgrupperna finns i taxan särskilt angivna arvoden för samtalsbehandling som meddelas av läkare som också är legitimerad psykoterapeut, preoperativ undersökning i steriliseringsärenden, rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller om abort eller sterilisering samt särskild ersättning för tillhandahållande av vissa preventivmedel. Dessutom finns arvode för telefonrådgivning och tilläggsarvode vid besök i hemmet. I samband med hembesök lämnas ersättning för läkarens resekostnad. Taxan innehåller också bestämmelser om vilken arvodesgrupp som är tillämplig för abort- och steriliseringsingrepp samt för provtagning för att utröna om samhällsfarlig sjukdom enligt smitt- skyddslagen (1988:1472) föreligger och därmed sammanhängande sjukdom eller rådgivning. För att få tillämpa arvode enligt grupperna 3 * 7 krävs att läkaren har specialistkompetens. Även annan läkare kan beviljas dispens av RFV för att få rätt till arvode enligt grupp 3 * 7 för visst slag av åtgärd. Det finns två olika taxor, en normaltaxa och en särskild taxa. Den senare är något lägre än normaltaxan och gäller för anslutna läkare fr.o.m. det år läkaren fyller .