prop · GH03220 · 1994-01-01 00:00:00 — Regeringens bedömning: Frågan om privatläkarnas avgiftsfrihet i fråga om remiss av patienter eller prov till röntgen- och laboratorieundersökningar inom den offentliga vården bör lösas på lokal nivå genom beslut av sjukvårdshuvudmännen efter förhandlingar med företrädare för de privatpraktiserande specialistläkarna. För de sjukvårdshuvudmän eller privatläkare som inte önskar en sådan lösning bör nuvarande ordning bestå. Skälen för regeringens bedömning: Regeringen föreslog i prop. 1993/94:75 att de privata specialistläkarnas avgiftsfrihet i fråga om remiss för röntgen- och laboratorieundersökningar till bl.a. den offentliga hälso- och sjukvården tills vidare skulle kvarstå. Det framhölls därvid emellertid att det kunde finnas starka skäl för att överväga en ändrad ordning men att frågan måste beredas ytterligare vad gäller avvägningen mellan behovet av en god kostnadskontroll i förhållande till de risker som kan finnas för undervård. ansåg att det är nödvändigt att det i vart fall inom ett och samma landsting gäller likvärdiga regler för privatpraktiserande specialistläkare och offentliganställda läkare och framhöll att det borde 38 ankomma på regeringen att utforma förslag i detta avseende och återkomma till . har sjukvårdshuvudmännen haft ett finansiellt ansvar för de försäkringsanslutna privatpraktiserande läkarnas remisser till röntgen- och laboratorieundersökningar. Då upphörde de privata laboratoriernas möjligheter att få ersättning från sjukförsäkringen. Dessa ersättningar schabloniserades med ett visst belopp per undersökning och utbetalades i stället till sjukvårdshuvudmännen. Huvudmännen fick sedan träffa avtal med de privata laboratorierna, vilket möjliggjorde att ersättningarna blev mer anpassade till respektive laboratoriums verkliga kostnader. är systemet med ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för öppen vård per besök ändrat så att dessa ersättningar har schabloniserats och baserats främst på antalet invånare. Skyldigheten för sjukvårdshuvudmännen att ombesörja laboratorieprovanalyser och röntgenundersökningar avseende de försäkringsanslutna privatläkarnas patienter - antingen vid egna laboratorier eller genom ett driftavtal - påverkades dock inte av denna förändring. Många sjukvårdshuvudmän har numera infört system för styrning av denna verksamhet. I stället för det tidigare budgetsystemet ersätts vårdenheterna med ett visst belopp per vårdad patient. I dessa ersättningar ingår också de kostnader som olika diagnostiska undersökningar medfört. Detta förutsätter i sin tur att den vårdande avdelningen genom interndebitering ersätter laboratoriet för dess kostnader. Även vårdcentralerna debiteras ofta kostnaderna för medicinsk service och har tillförts en budget härför. Syftet med dessa nya styrsystem är att den som beslutar om en viss röntgen- eller laboratorieundersökning också skall belastas med kostnaderna för denna. Härigenom uppnås en effektivare resursanvändning. Olika studier och försök har visat att det är svårt att fastställa några enhetliga principer för hur många laboratorie- och röntgenundersökningar en enskild läkarmottagnings patienter behöver få utförda. Detta varierar beroende på patientsammansättning och läkarens specialitet. Olika försök att schablonisera ersättningarna på den enskilda mottagningen har därför inte varit framgångsrika. Flera sjukvårdshuvudmän har dock framhållit att det är angeläget att finna en lösning där ett kostnadsansvar kan åläggas en privatläkares mottagning för dessa prover och undersökningar på samma sätt som för läkare inom den egna verksamheten. Mot denna bakgrund är regeringen av den uppfattningen att frågan bör kunna lösas på lokal nivå genom beslut av respektive sjukvårdshuvudman efter förhandlingar med företrädare för de privatpraktiserande läkarna. En tänkbar modell att lösa detta är följande. För varje mottagning bör fastställas en ram inom vilken dessa kostnader skall rymmas. Ramen fastställs med utgångspunkt i den aktuella mottagningens verksamhetsinriktning och patientsammansättning. För de mottagningar som håller denna ram skall huvudmannen - efter uppföljning av kvaliteten - utbetala en kvalitetsbonus. De sjukvårdshuvudmän eller privatläkare som inte önskar utnyttja detta system bör ha rätt att stå utanför varvid laboratorie- och röntgenundersökningarna liksom bör finansieras av huvudmannen. 7.5 Konstruktionen av taxebestämmelserna för specialistläkare och sjukgymnaster Regeringens förslag: Läkare och sjukgymnaster som är verksamma inom stödområdena 1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd och inom kommunerna , , , samt får laglig rätt till särskilt arvode för telefonkonsultationer och medicinskt motiverade hembesök. Regeringens bedömning: En läkare som undersöker och behandlar en patient för sådant som ligger utanför läkarens specialitet bör inte få uppbära normalarvode för detta, oavsett om det sker inom ett stödområde såvida inte vårdavtal har ingåtts. Innan ett sådant tillägg i lagen om läkarvårdsersätt- ning övervägs är det angeläget att dels bedöma frågan ur kvalitets- och patientsäkerhetsssynpunkt, dels följa och utvärdera hur de ändrade bestämmelserna för rätt till läkarvårdsersättning har påverkat etableringen av läkare i dessa stödområden. Skälen för regeringens förslag och bedömning: har tillstyrkt regeringens förslag i fråga om konstruktionen av taxan för specialistläkare. framhöll dock att regeringen vid övervägandena om den kommande taxan borde behålla möjligheten att särskilt ersätta hembesök. Utskottet pekade därvid bl.a. på att enda möjligheten på många orter för en patient inom hemsjukvården att få träffa en specialistläkare är att söka på sjukhusets akutmottagning. Hembesök av en specialistläkare skulle därför kunna avlasta den specialiserade sjukhusvården och medföra en effektivisering. Även telefonkonsultationer borde enligt utskottet ersättas särskilt. Utskottet uppmärksammade också frågan om arvodets nivå för en specialistläkare som arbetar inom de i lagen angivna stödområdena när en sådan läkare undersöker och behandlar patienter för sådant som ligger utanför specialiteten. Enligt utskottet borde läkaren för sådana insatser få tillämpa normalarvode. Regeringen har ingående övervägt vad socialutskottet anfört i fråga om att behålla möjligheterna att i särskild ordning kunna ersätta hembesök och telefonkonsultationer i vissa fall som regeringen vidhåller sin tidigare redovisade uppfattning att det är högst angeläget att i största möjliga utsträckning förenkla ersättningssystemet för privatläkarvård. Ett generellt återinförande av dessa särskilda ersättningar i taxesystemet skulle i hög grad motverka detta syfte. Med hänsyn till de motiv som utskottet framfört anser dock regeringen att det finns skäl för att särskild ersättning skall lämnas till de läkare och sjukgymnaster som har sin verksamhet inom stödområdena 1 och 2 samt i kommunerna för telefonkonsultationer och medicinskt motiverade hembesök. Vad som föreslagits föranleder tillägg dels i 20 lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, dels i 20 lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Vad gäller frågan om möjligheten att till läkare i stödområde kunna utge normalarvode även för vård och behandling för sådant som ligger utanför specialiteten är regeringen däremot mycket tveksam. Införande av en sådan möjlighet bryter mot principerna för det nya taxekonstruktionen och innebär risker ur kvalitets- och patientsäkerhetssynpunkt som kräver ytterligare överväganden. Regeringen anser också att som ett underlag för dessa bör effekterna av de ändrade reglerna för anslutning till ersättningssystemet närmare studeras för bl.a. stödområdena. Vad gäller de frågor som behandlats i detta avsnitt vill vi erinra om möjligheten för landsting och vårdgivare att reglera dessa genom att träffa 7.6 Konsekvensändringar i bl.a. AFL vid viss anslagsjustering Regeringens förslag: Fr.o.m. /95 finansieras den allmänna sjukvårdsersättningen och flertalet särskilda ersättningar som utges från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen - enligt överenskommelsen mellan staten och företrädare för sjukvårdshuvudmännen för - helt genom statsbidrag och redovisas under anslaget för hälso- och sjukvård. Detta föranleder ändringar i AFL och andra lagar. Skälen för regeringens förslag: Den av regeringen tidigare föreslagna ändringen är motiverad av två skäl. Det första skälet är att den nuvarande ordningen, enligt vilken den allmänna sjukvårdsersättningen till finansieras via statsbidraget för hälso- och sjukvård och den resterande delen statsbidrag och med olika socialavgifter, är svårbegriplig och komplicerad ur redovisningssynpunkt. Det andra skälet är att den allmänna sjukvårdsersättningen och de särskilda ersättningarna, med ett undantag, numera inte har någon direkt anknytning till sjukförsäkringssystemet utan är att betrakta som mer eller mindre tillfälliga stimulansmedel till vissa områden eller insatser inom hälso- och sjukvården. Förslaget innebär att endast ersättningen för sjukresor, ersättningen till samt den särskilda ersättningen för rehabiliterings- och behandlingsinsatser fr.o.m. kommer att finansieras genom den allmänna sjukförsäkringen. Den anslagsmässiga konsekvenserna härav har redan beaktats i budgetpropositionen för /95. Vad som föreslagits föranleder vissa följdändringar i 2 kap. AFL, tandvårdslagen (1985:125) samt i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. Enligt 9 kap. 4 i lagen (1962:381)om allmän försäkring (AFL) utges vårdbidrag till föräldrar som vårdar barn och som behöver särskild tillsyn och vård på grund av sjukdom, psykisk utvecklingsstörning eller annat handikapp. Hänsyn tas också till sådana merkostnader som uppkommer på grund av barnets sjukdom eller handikapp. Vårdbidragets storlek är beroende av hur omfattande barnets behov av vård och tillsyn är samt hur stora merkostnaderna är. Vårdbidrag kan lämnas som helt, tre fjärdedels, halvt och en fjärdedels vårdbidrag. Helt vårdbidrag är av basbeloppet. Vårdbidraget är skattepliktig inkomst och ATP-grundande. Av vårdbidraget kan en viss del bestämmas vara ersättning för merkostnader. Om tillsyns- och vårdbehovet för ett barn uppfyller kravet för helt vårdbidrag, kan ersättning för merkostnader ges utöver vårdbidraget med ett visst belopp. 8.2 Delning av vårdbidrag Regeringens förslag: Vårdbidraget skall kunna delas mellan gifta/sammanboende föräldrar som gemensamt har vårdnaden om barnet. Skälen för regeringens förslag: Nuvarande regler för vårdbidrag medger att vårdbidraget delas mellan föräldrarna under förutsättning att båda tar del i vården av barnet samt att de lever åtskilda. Lever föräldrarna tillsammans medger inte nuvarande regler att föräldrarna delar på vårdbidraget om de så skulle önska. För den del som inte utgör ersättning för merkostnader är vårdbidraget pensionsgrundande, vilket också är ett skäl till att bidraget bör kunna delas mellan föräldrarna om de så önskar. Ett sådant tillägg bör föras in i 9 kap. 4 b AFL. De administrativa effekterna är mycket begränsade bl.a. eftersom rutiner för delat vårdbidrag redan finns. Ändringen medför heller inga ökade kostnader för vårdbidrag. 9 Rätt till folkpension utomlands enligt äldre bestämmelser Regeringens förslag: Övergångsbestämmelserna till lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) om rätten till folkpension utomlands för svenska medborgare födda eller tidigare ändras så att det klargörs att pensionen utomlands inte kan utgå med högre belopp än vad som skulle utgå om pensionären var bosatt i . Övergångsbestämmelserna anpassas även till att mantalskrivningen numera har upphört. Skälen för regeringens förslag: Med stöd av 5 kap. 1 AFL i dess lydelse före kunde en svensk medborgare som hade varit mantalsskriven i varunder han fyllt och de fem närmast föregående åren uppbära folkpension och pensionstillskott vid bosättning utomlands. Folkpensionen utgick på samma sätt som i med oavkortat belopp. ändrades reglerna för rätt till folkpension vid bosättning utomlands. Huvudregeln blev att en svensk medborgare som hade rätt till ATP fick rätt till folkpension vid bosättning utomlands. Folkpensionens storlek berodde på antalet år med ATP-poäng. Den som var bosatt i hade fortsatt rätt till folkpension med oavkortat belopp. infördes en övergångsbestämmelse enligt vilken de som var födda eller tidigare kunde åberopa äldre bestämmelser för rätt till folkpension utomlands och således få folkpension med oavkortat belopp på samma sätt som om de var bosatta i under förutsättning att de varit mantalskrivna i . Rätten gällde även de som var födda eller senare om de redan uppbar folkpension. I samband med ändringarna i folkpensionslagstiftningen som trädde i kraft gjordes vissa ändringar i denna övergångsbestämmelse som endast berör dem som är födda eller . är i princip folkpensionens storlek i beroende av antingen antalet år med ATP-poäng eller antalet bosättningsår i . Den aktuella övergångsbestämmelsen kan dock tolkas så att även om pension i utgår med avkortat belopp på grund av bristande antal år med ATP-poäng eller bristande antal bosättningsår skulle folkpensionen utomlands utgå med oavkortat belopp för den som uppfyller den äldre lagstiftningens mantalsskrivningskrav. Mot denna bakgrund har i skrivelse förslagit att den aktuella övergångsbestämmelsen kompletteras med ett förtydligande att folkpension i dessa fall inte skall utgå med högre belopp än vad som skulle ha utgått vid bosättning i . Ett sådant förtydligande är särskilt betydelsefullt sedan och lagen (1992:1776) om samordning av systemen för social trygghet när personer flyttar inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) trätt i kraft . Genom denna lag följer att medborgare i EES-länderna skall likabehandlas med svenska medborgare vid tillämpning av all svensk lagstiftning om social trygghet. har även föreslagit att övergångsbestämmelsen tekniskt anpassas till att mantalsskrivningen upphört i samband med att den nya folkbokföringslagen (1991:481) trädde i kraft på motsvarande sätt som redan gjorts i 1 kap. 4 och 5 AFL om inskrivning i försäkringskassa. 10 Kompensationsnivå för privat sjukförsäkring Regeringens bedömning: Försäkringsbolagen bör själva avgöra om kompensationsnivåerna för privat försäkring för inkomstbortfall vid sjukdom skall anpassas till de kompensationsnivåer som gäller inom social- försäkringen. får bedöma om all- männa råd bör lämnas i detta hänseende. Försäkringsavtal rörande privat sjukförsäkring bör dock utgå från att statsmakternas avsikt med förändringarna i sjuklöne- och sjukförsäkringssystemen är att självrisker motverkar att systemen över- utnyttjas och att utfallet av förändringarna skall bli enhetligt bland olika grupper på arbets- marknaden. Om försäkringsavtal ingås som rubbar dessa förutsättningar kan det bli aktuellt att ändra i det offentligt reglerade ersättningssystemet på sådant sätt att vad som uppburits från privat tecknade försäkringar frånräknas. Skälen för regeringens bedömning: I samband med införandet av den allmänna sjukförsäkringen uttalades (prop. 1953:178) att den obligatoriska sjukpenningförsäkringen borde vara den grund för medborgarnas skydd under sjukdom efter vilken kompletterande hjälpformer borde avpassas, som den försäkrade inte genom sjukförmånerna borde få en bättre ekonomi än då han var frisk. Denna princip följdes upp genom föreskrifter för privat försäkring utfärdade av . I samband med att sjukpenningen gjordes skattepliktig anförde föredragande statsrådet (prop. 1973:46) att denna princip fortfarande skulle gälla. Föredraganden förutsatte att de närmare riktlinjer om kompensationsnivåer som han förordade skulle beaktas av arbetmarknadens parter. Han anförde vidare att i fråga om kompletterande ersättningar i försäkringsform det ankom på att utfärda sådana rekommendationer att den förordade begränsningen iakttogs. Vad som anförts i prop. 1973:46 har även legat till grund för 41 bedömningen i prop. 1974:90 och 1975:58 att förmån från fri avtals- gruppsjukförsäkring (AGS) även fortsättningsvis skulle vara skattefri. I regeringens skrivelse 1984/85:187 redovisades avtal och överenskommelser som träffats och mellan SAF och LO om förbättrade sjukförmåner. Vidare angavs att SAF och LO var överens om att gemensamt och i kontakt med statsmakterna utreda sjukersättningssystemet i syfte att nå likvärdiga villkor för olika kategorier av anställda. Som ett led i detta utredningsarbete hade SAF och LO kommit överens om en kraftig utbyggnad av AGS fr.o.m. . Ersättningen från AGS hade därvid utformats så att den tillsammans med sjukpenningen i princip skulle motsvara av inkomstförlusten för sjukperioder som varar utöver . Efter den 90:e sjukpenningdagen motsvarade ersättningen i princip . I skrivelsen angavs att de överenskomna ersättningsnivåerna var godtagbara. Föredragande statsrådet fann heller inte anledning att på grund av förbättringarna av AGS föreslå några ändringar i den skattemässiga behandlingen av försäkringen. Han anförde vidare att den ersättningsnivå som sålunda godtagits för AGS borde vara avgörande för högsta acceptabla nivå för ersättning inom annan privat försäkring. Enskilda försäkringsbolag borde därför inte tillhandahålla försäkringar som - tillsammans med andra sjukförmåner - skulle ge högre ersättning än vad som svarar mot inkomstbortfallet under sjuktid , vilket motsvarade ersättningen enligt AGS. Liksom tidigare ankom det på att övervaka att inte förmånligare villkor än vad som angivits kom att gälla. Genom skrivelsen bereddes tillfälle att ta del av vad som anförts. angav i sitt betänkande SfU 1984/85:29 att vad som framhållits i skrivelsen inte hade givit anledning till något särskilt uttalande från utskottets sida. Utskottet hemställde att lade skrivelsen till handlingarna, vilket också blev beslut. I en skrivelse till Försäkringsbranschens Serviceaktiebolag angav att inspektionen tolkat regeringens skrivelse så att de enskilda försäkringsbolagen inte fick tillhandahålla försäkringar som - tillsammans med andra sjukförmåner - ger högre ersättning av inkomstbortfallet före skatt , för sjukperiod som varar utöver räknat fr.o.m. insjuknandedagen, för dag 1 - 91 och fr.o.m. dag 92. För sjukperiod som varar räknat fr.o.m. insjuknandedagen förelåg inget försäkringsbart utrymme. har tillskrivit och begärt klarläggande om de riktlinjer inspektionen meddelat i sin skrivelse om maximal ersättningsnivå för inkomstbortfall vid meddelande av privat sjukförsäkring fortfarande äger tillämpning. har i sin tur tillskrivit och begärt besked om det som anförts i skrivelsen 1984/85:187 fortfarande gäller. Regeringen konstaterar att har genomgripande förändringar gjorts i sjukförsäkringen. I detta sammanhang är särskilt följande förändringar av betydelse. sänktes kompensationsnivån i sjukförsäkringen till , för tiden därefter t.o.m. den samt för tid därefter. infördes bestämmelser om att sjukpenningen skulle minskas med belopp som arbetsgivaren utgav i lön under sjukdom utöver av lönen . Om arbetsgivaren utgav lön för sjuktid skulle sjukpenningen minskas med hela lönen. Med lön under sjukdom jämställdes ersättning på grund av förmån av fri gruppsjukförsäkring som åtnjöts enligt grunder som fastställs i kollektivavtal mellan arbetsmarknadens huvudorganisationer. Nästa stora förändring skedde då arbetsgivaren i lag ålades skyldighet att utge sjuklön av ett sjukfall. Arbetstagaren hade rätt till sjuklön av mistade anställningsförmåner och under återstoden av sjuklöneperioden. Den senaste förändringen gäller fr.o.m. då en karensdag infördes i såväl sjukförsäkringen som sjuklönesystemet. har ersätt- ningsnivån i sjukförsäkringen sänkts till också fr.o.m. dag 91 och fr.o.m. fr.o.m. dag 366 i en sjukperiod. De redovisade förändringarna har bl.a. haft till syfte att minska försäkringens utgifter genom att öka den enskildes självrisk genom införandet av en karensdag och sänkta ersättningsnivåer. Utgångspunkten för regeringens förslag om karensdag m.m. var att nödvändiga anpassningar av sjuklöneavtalen även fortsättningsvis skall fungera så att särskilda lagstiftningsåtgärder med syfte att åstadkomma likformighet inte skall bli aktuella. Förändringarna har också varit avsedda att stärka den s.k. arbetslinjen inom socialförsäkringen. En annan förändring som skett sedan regeringens skrivelse är att utbetalning från AGS-försäkring fr.o.m. är skattepliktig. Vidare kan konstateras att regeringen i direktiven (Dir. 1993:44) till Sjuk- och arbetsskadeberedningen angivit att en viktig utgångspunkt för beredningens arbete bör vara att förslagen till försäkringslösning skall innehålla ett visst mått av självrisk. Av det anförda framgår att förutsättningarna nu är helt annorlunda jämfört med när skrivelsen 1984/85:187 beslutades. Det är regeringens uppfattning att vad som anförts i den skrivelsen därför kan äga giltighet. Försäkringsbolagen bör själva avgöra om försäkringsavtal rörande privat sjukförsäkring skall anpassas till de kompensationsnivåer som gäller inom socialförsäkringen. får därvid bedöma om allmänna råd bör lämnas i detta hänseende. Försäkringsavtalen bör dock utgå från att statmakternas avsikt med förändringarna i sjuklöne- och sjukförsäkringssystemen är att självrisker motverkar att systemen överutnyttjas och att utfallet av förändringarna skall bli enhetligt bland olika grupper på arbetsmarknaden. Om försäkringsavtal ingås som rubbar dessa förutsättningar kan det bli aktuellt att ändra i det offentligt reglerade ersättningssystemet, på sådant sätt att vad som uppburits från privat tecknade försäkringar frånräknas. Med sådan privat försäkring avses försäkring som tecknats av enskild eller av arbetsgivare eller annan för enskilds räkning. Förslaget om vårdbidrag liksom de föreslagna ändringarna på föräldraför- säkringens område bör träda kraft . Övriga förslag bör träda kraft . 12 Kostnader och administration vad avser föräldrapenning och tillfällig föräldrapenning När det gäller förslagens ekonomiska effekter på föräldraförsäkringen har arbetsgruppen sammanfattningsvis bedömt att de utgiftsökningar som vissa av förslagen kan komma att medföra motsvaras av besparingar till föjd av förslagen om begränsning av rätt till föräldrapenning . Regeringen bedömer att förslaget om överlåtelse av rätt till tillfällig föräldrapenning till annan försäkrad kan ge upphov till en ökning av försäkringsutgifterna. Vid ett antagande om att av familjerna kommer att utnyttja denna möjlighet kan utgiftsökningen uppskattas till ca brutto . Vad gäller förslaget om föräldrapenning inklusive semesterledighet kan kostnadseffekten uppskattas enligt följande. Vid ett antagande om att av fäders uttag av föräldrapenning sker i syfte att förstärka familjens ekonomi och att dessa uttag i forsättningen inte kommer att ske kan förslaget beräknas ge upphov till en besparing om ca brutto . Övriga förslag - ändring av 2,5 årsregeln respektive tillfällig föräldrapenning i form av kontaktdagar - kan ge upphov till utgiftsökningar motsvarande ca . Sammantaget beräknas de föreslagna förändringarna inom föräldraförsäkringen minska de totala utgifterna med ca . Förslagen bedöms vidare ge upphov till vissa administrationskostnader. De löpande administrationskostnaderna beräknas öka med . Genomförandekostnaderna för kan beräk-nas till ca för /95. Regeringen avser att i samband med höstens budgetprövning göra en samlad bedömning av och försäkringskassornas behov av medel för administration av föräldraförsäkringen. I det sammanhanget kommer ställning att tas till även de nu aktuella kost- naderna. Mot bakgrund av svårigheterna att förutse effekterna av de föreslagna förändringarna inom föräldraförsäkringen finns det skäl att noga följa utvecklingen på området. Regeringen avser att i det kommande regleringsbrevet för /95 ge i uppdrag att följa upp och redovisa effekterna av ifrågavarande förslag. 13.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring