prop · GH03149 · 1994-01-01 00:00:00 — Konkurrensen mellan olika vårdgivare kan också enligt vissa bedömare leda till en minskad benägenhet att anmäla skadefall och tillbud till , detta då vårdgivaren anser sig ha anledning att befara att patienternas val påverkas negativt av anmälan. bör i sitt tillsynsarbete noga följa om - och i så fall hur - det pågående reformarbetet inom hälso- och sjukvården påverkar anmälningsbenägenhet och vårdinnehåll. tillsyn omfattar ett betydligt vidare område än det som kan bli föremål för disciplinpåföljd. Det övergripande syftet är att patientens krav på en god och säker vård kan tillgodoses. Detta innebär att få kännedom om och förebygga risker kan vara av större betydelse än att enskilda yrkesutövare ställs till ansvar. Det är därför enligt regeringens mening av stor vikt att alla händelser som kan ha inneburit en risk för patienten rapporteras till . Genom denna rapportering ges möjlighet att ur kvalitets- och säkerhetssynpunkt bedöma olika rutiner och metoder. I de fall finner det lämpligt kan den vunna kunskapen återföras till vården generellt, t.ex. i föreskrifter, allmänna råd och andra former för kunskapsöverföring. bör också kunna ingripa i det enskilda fallet genom att föra en dialog med respektive vårdgivare om vilka åtgärder som skall vidtas för att uppnå en god kvalitet så att risker från patientsäkerhetssynpunkt kan undvikas . Det är viktigt att detta övergripande syfte med tillsyn markeras för vårdgivarna. Detta bör på ett tydligare sätt framgå av den nya lagstiftningen. har i sitt remissvar uppmärksammat behovet av möjligheter till ytterligare åtgärder från samhällets sida när en återkallelse av legitimation framstår som alltför ingripande men en varning inte är tillräcklig. De möjliga åtgärder som förs fram av är bl.a. kraftiga disciplinböter, förbud att utöva yrket enskilt och föreskrift att stå under uppsikt av annan läkare. Den åtgärd som närmast förordar är att yrkesutövaren skall ställas under "övervakning" av en av utsedd specialistkompetent läkare. Denne skulle i sin tur ha skyldighet att rapportera till om den övervakade yrkesutövarens verksamhet. I detta sammanhang vill regeringen peka på de möjligheter som har att inom ramen för den föreslagna lagstiftningen särskilt följa vissa yrkesutövares verksamhet. En varning från kan vara ett skäl för att så bör ske. har själv att avgöra hur denna tillsyn bör organiseras. Regeringen är inte beredd att på det beredningsunderlag som föreligger föreslå att ytterligare disciplinåtgärder från samhällets sida skall kunna vidtas mot yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Sådana åtgärder innebär stora ingrepp i den enskildes möjlighet att utöva sitt yrke. Utvecklingen bör därför noga följas och de olika åtgärdernas för- och nackdelar närmare belysas innan ett eventuellt förslag med denna inriktning kan läggas. 6.3 Allmänna riktlinjer för en ny lagstiftning ra antalet uteblivna anmälningar. Antalet anmälningar från vårdgivare som arbetar ensamma är också mycket litet vilket styrker antagandet. Hälso- och sjukvårdens styrning och organisation är stadd i snabb förändring. En viktig del av det reformarbete som pågår såväl på nationell nivå som inom flera landsting är att åstadkomma en ökad valfrihet för patienten. Befolkningen har genom bl.a. husläkarreformen getts möjlighet att välja var vården skall ges och av vilken läkare. Detta bör enligt regeringens mening leda till att patientens ställning stärks och att vårdens kvalitet förbättras. I vissa fall kan dock patienten - genom det informationsunderläge som patienten har i förhållande till vårdpersonalen - ha svårt att bedöma vårdens medicinska kvalitet. Tillbud och risker i vården kanske därmed inte uppmärksammas av patienten. Konkurrensen mellan olika vårdgivare kan också enligt vissa bedömare leda till en minskad benägenhet att anmäla skadefall och tillbud till , detta då vårdgivaren anser sig ha anledning att befara att patienternas val påverkas negativt av anmälan. bör i sitt tillsynsarbete noga följa om - och i så fall hur - det pågående reformarbetet inom hälso- och sjukvården påverkar anmälningsbenägenhet och vårdinnehåll. tillsyn omfattar ett betydligt vidare område än det som kan bli föremål för disciplinpåföljd. Det övergripande syftet är att patientens krav på en god och säker vård kan tillgodoses. Detta innebär att få kännedom om och förebygga risker kan vara av större betydelse än att enskilda yrkesutövare ställs till ansvar. Det är därför enligt regeringens mening av stor vikt att alla händelser som kan ha inneburit en risk för patienten rapporteras till . Genom denna rapportering ges möjlighet att ur kvalitets- och säkerhetssynpunkt bedöma olika rutiner och metoder. I de fall finner det lämpligt kan den vunna kunskapen återföras till vården generellt, t.ex. i föreskrifter, allmänna råd och andra former för kunskapsöverföring. bör också kunna ingripa i det enskilda fallet genom att föra en dialog med respektive vårdgivare om vilka åtgärder som skall vidtas för att uppnå en god kvalitet så att risker från patientsäkerhetssynpunkt kan undvikas . Det är viktigt att detta övergripande syfte med tillsyn markeras för vårdgivarna. Detta bör på ett tydligare sätt framgå av den nya lagstiftningen. har i sitt remissvar uppmärksammat behovet av möjligheter till ytterligare åtgärder från samhällets sida när en återkallelse av legitimation framstår som alltför ingripande men en varning inte är tillräcklig. De möjliga åtgärder som förs fram av är bl.a. kraftiga disciplinböter, förbud att utöva yrket enskilt och föreskrift att stå under uppsikt av annan läkare. Den åtgärd som närmast förordar är att yrkesutövaren skall ställas under "övervakning" av en av utsedd specialistkompetent läkare. Denne skulle i sin tur ha skyldighet att rapportera till om den övervakade yrkesutövarens verksamhet. I detta sammanhang vill regeringen peka på de möjligheter som har att inom ramen för den föreslagna lagstiftningen särskilt följa vissa yrkesutövares verksamhet. En varning från kan vara ett skäl för att så bör ske. har själv att avgöra hur denna tillsyn bör organiseras. Regeringen är inte beredd att på det beredningsunderlag som föreligger föreslå att ytterligare disciplinåtgärder från samhällets sida skall kunna vidtas mot yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Sådana åtgärder innebär stora ingrepp i den enskildes möjlighet att utöva sitt yrke. Utvecklingen bör därför noga följas och de olika åtgärdernas för- och nackdelar närmare belysas innan ett eventuellt förslag med denna inriktning kan läggas. Utredarens förslag: Utredaren har föreslagit en särskild författning i form av en lag om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen. I denna skulle ingå nuvarande 5-7a §§ tillsynslagen, de allmänna bestämmelserna från allmänna läkarinstruktionen (1963:341), allmänna tandläkarinstruktionen (1963:666), reglementet (1957:656) för sjuksköterskor och reglementet (1955:592) för barnmorskor och vissa specialbestämmelser för vissa yrkesgrupper samt ett mindre antal nya bestämmelser. Remissinstanserna: Remissinstanserna tillstyrker att de allmänna skyldigheterna för hälso- och sjukvårdspersonalen är samlade i en författning. Däremot är meningarna delade när det gäller om detta bör ske i en särskild författning eller om vissa bestämmelser bör vara kvar i tillsynslagen. De flesta remissinstanser anser att regleringen bör i möjligaste mån ske i form av en förordning och att detaljreglering bör undvikas. Skälen för regeringens förslag: De uppgifter som utförs av hälso- och sjukvårdspersonalen har stor betydelse för den enskildes hälsa och för att han skall känna trygghet i vårdsituationen. Det ställs därför höga krav på personalen inom hälso- och sjukvården. Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen inte fullgör sina åligganden riskerar han eller hon disciplinpåföljd. Personalen har därför ett befogat krav på att gällande föreskrifter angående deras skyldigheter är överskådliga och klara. Det är naturligtvis till hjälp även för patienten att veta vilka åligganden som åvilar hälso- och sjukvårdspersonalen. Bestämmelserna finns splittrade i olika författningar och har i många fall en svårtillgänglig utformning. Det kan vara svårt att överblicka vilka bestämmelser som är av central betydelse och vilka som har mera karaktär av ordningsföreskrifter. Detta är inte tillfredsställande, varken för personal eller för patienter. De centrala bestämmelserna om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden, dvs. bestämmelser som gäller för all personal och som bör vara vägledande för allt deras handlande inom hälso- och sjukvården, bör därför samlas i en lag. I samma lag bör också finnas bestämmelser om den allmänna tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen. Utöver de allmänna bestämmelser som gäller för all hälso- och sjukvårdspersonal finns även regler som enbart gäller för en yrkesgrupp, t.ex. för sjuksköterskor. Dessa regler är i vissa fall av detaljerad karaktär. Detta gäller särskilt bestämmelserna i allmänna läkarinstruktionen. De bestämmelser det här är fråga om är inte av den karaktären att de bör föras in i en lag. Vissa av de bestämmelser som ingår i reglementen och instruktionerna för respektive yrkesgrupp kan mönstras ut medan andra bör bibehållas. Dessa bestämmelser bör samlas i en förordning. Det ansvar som skall regleras med en ny lagstiftning avser ansvaret för en vård av hög kvalitet och för en hög patientsäkerhet. Därutöver kan både arbetsgivarna och arbetstagarna inom hälso- och sjukvården omfattas av annat författningsreglerat ansvar t.ex. enligt arbetsmiljölagen (1977:1160). Den nu föreslagna lagstiftningen kommer således endast att reglera en del av de åligganden som åvilar den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. En ny lag om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden bör kompletteras med en förordning. För detta talar inte minst att den fortsatta utvecklingen kan antas föra med sig ett behov av författningsändringar av huvudsakligen detaljkaraktär vilka inte nödvändigtvis måste underställas . Ett bemyndigande till regeringen att meddela föreskrifter föreslås därför i lagen. tillsyn är till för att de krav som ställts på sjukvården bl.a. i hälso- och sjukvårdslagen skall uppfyllas. Tillsynen har en förebyggande funktion. De fel och brister som uppmärksammas skall påtalas så att de kan rättas till för framtiden. bör följa utvecklingen och sprida erhållen kunskap för att försöka hindra att misstag upprepas. Någon ytterligare reglering av tillsynsverksamhet är dock enligt vår mening inte behövlig. Genom att bryta ut regler om personalens åligganden och tillsynen över personalen ur nuvarande tillsynslag kommer återstående bestämmelser enbart att reglera förfarandet i disciplinärenden, ärenden angående återkallelse av legitimation och meddelande om ny legitimation samt ärenden som avser begränsning av förskrivningsrätt i vissa fall. Genom denna reglering blir det också tydligare att de båda lagarna inte har samma tillämpningsområde dvs. den nya disciplinpåföljdslagen får ett mera inskränkt tillämpningsområde än åliggandelagen. Detta kan uttryckas så att det inte är alla brott mot åliggandelagen som motiverar ett ingripande enligt disciplinpåföljdslagen. 7 Lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården Regeringens förslag: Bestämmelserna om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen och tillsyn över personalens yrkesutövning skall gälla dem som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården, personal vid vårdinrättningar som medverkar i vård, undersökning och behandling av patienter, den som i annat fall i vård, undersökning eller behandling biträder en legitimerad yrkesutövare, personal inom detaljhandel med läkemedel för vilken särskilda före- skrifter gäller, personal inom Apoteksbolaget Aktiebolags giftinformationsverksamhet, personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande samt arbetsterapeuter i vad avser åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla medicinska besvär. Vidare skall regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, kunna föreskriva att andra grupper av yrkesutövare skall omfattas av bestämmelserna. Medborgare i länder som omfattas av och som är behöriga att tillhandahålla tjänster inom yrket under tillfälligt besök i utan att ha svensk legitimation skall också omfattas av bestämmelserna. Viss stödpersonal inom hälso- och sjukvårdsorganisationen, dvs. personal som har arbetsuppgifter som varken direkt eller indirekt gäller patientarbete avseende undersökning, vård och Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag vad gäller viss stödpersonal, viss administrativ personal, medicin-teknisk personal och sjukhusfysiker samt administrativ personal med uppgifter av betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas trygghet och säkerhet i vården. Utredningen konstaterade att om arbetet vid ett fristående laboratorium leds av en legitimerad yrkesutövare kommer den personal som biträder denne att räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen. Om det inte finns någon legitimerad yrkesutövare vid laboratoriet, som har en sådan arbetsledande funktion, bör enligt utredningens mening den som på laboratoriet utför det beställda arbetet anses handla på beställarens direktiv och anvisningar och - om denne är legitimerad - därmed omfattas av disciplinansvaret. anser att alla tandtekniker, även de som arbetar i fristående tandtekniska laboratorier, tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och föreslår ingen ändring av detta förhållande. Utredningens förslag angående personal inom och inom verksamheten med stöd och service till vissa funktionshindrade överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: och efterlyser förtydligande när det gäller teknisk personal vid vårdinrättningar. , liksom Kammarrätten i , är också tveksam till förslaget om att viss stödpersonal inte skall omfattas av lagen. avstyrker förslaget att återgå till en uppdelning av personal som liknar den som fanns före tillsynslagens tillkomst. Verket anser vidare att det är helt uteslutet att undanta all teknisk personal inklusive all medicinskt teknisk personal och all personal inom sjukhusfysiken från tillsynslagens tillämpningsområde. Enligt verkets uppfattning kan inte heller personal i administrativ verksamhet undantas utan att man först belyser konsekvenserna av att t.ex. lagens föreskrifter om tystnadsplikt därmed inte kommer att gälla för denna personal. och Kammarrätten i anser att bestämmelserna måste förtydligas så att det klart framgår att även personal vid fristående laboratorier omfattas av lagen. Detta bör ske genom att en särskild punkt härom läggs till den av utredningen föreslagna 2 § i lagen. Rättsmedici- nalverket föreslår att privata laboratorier, som inte drivs av legitimerade yrkesutövare, inte skall få bedriva sin verksamhet utan tillstånd av . Ett laboratorium med sådant tillstånd bör då också omfattas av verksamhetstillsyn. och Kammarrätten i anser att bestämmelserna för tandtekniker måste förtydligas på samma sätt som då det gäller personal vid fristående laboratorier. anser att tillsynslagen bör tillämpas generellt för socionomer och inte bara när dessa utför vårduppgifter. Skälen för regeringens förslag: De yrkesgrupper som erhållit legitimation för arbete inom hälso- och sjukvårdens område bör, i den utsräckning de har hälso- och sjukvårdsuppgifter, liksom omfattas av åliggandelagens bestämmelser oavsett om de arbetar i offentlig eller privat regi. Detta innebär att även legitimerade yrkesutövare som arbetar utanför den traditionella hälso- och sjukvårdsorganisationen omfattas av bestämmelserna. Detta gäller t.ex psykologer inom skolans elevvård och kriminalvården. Om en person med legitimation arbetar med uppgifter av annat slag än hälso- och sjukvård skall åliggandelagen däremot inte vara tillämplig. Även personer som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter på uppdrag av en legitimerad befattningshavare bör omfattas av den nya lagen på samma sätt som de omfattas av tillsynslagen. Enligt nuvarande bestämmelser omfattas all personal vid sjukhus och andra inrättningar för vård av patienter som drivs av det allmänna eller av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd av tillsynslagen. Således görs inte någon skillnad mellan om personalen arbetar med uppgifter hänförliga till undersökning, vård eller behandling eller med olika servicefunktioner såsom matlagning, städning, träd- gårdsarbete eller underhållsarbete av teknisk art. Däremot omfattas inte personer som mera tillfälligt utför t.ex. reparations- och underhållsarbeten på en vårdinrättning. Att personal vid sjukhus och andra inrättningar, som fullgör direkta eller indirekta uppgifter inom området individinriktad patientvård eller åligganden med nära anknytning härtill, bör omfattas av åliggandelagens bestämmelser, torde vara självklart. Däremot får det, som också anfört, anses mera tveksamt om personal som har uppgifter av annan karaktär bör omfattas av lagen. Även om det naturligtvis är angeläget att t.ex. städningen på en vårdinrättning sköts på ett ansvarsfullt och effektivt sätt ter det sig knappast rimligt att städpersonalen skall omfattas av hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden. Detsamma gäller t.ex. trädgårdsarbetare och hantverkare som arbetar inom en vårdinrättning. Det bör dock understrykas att även icke medicinsk personal omfattas i den utsträckning den har att fullgöra indirekta patientuppgifter. Lagrådet har ansett det oklart vad som avses. Med indirekta patientuppgifter avses här åtgärder som inte är direkt riktade mot patienter men som den medicinskt behandlande personalen är beroende av vid behandlingen av patienter. Det kan t.ex. gälla inställning av dialysmaskiner och röntgenapparatur. Det får således anses naturligt att t.ex. den medicinsk-tekniska personalen omfattas liksom sjukhusfysikerna. Dessa personalgrupper har arbetsuppgifter som i mycket hög grad sammanhänger med den medicinska behandlingen. Under har den offentliga sektorn byggt upp medicinsk-tekniska funktioner som 1987 omfattade närmare 800 medicin-tekniker. Av dessa är ett stort antal civilingenjörer och gymnasieingenjörer. Övriga har en varierande utbildningsbakgrund, många med en lång praktisk erfarenhet. Den enskilda vårdsektorns behov av medicinsk-teknisk service tillgodoses huvudsakligen av servicetekniker från leverantörer m.fl. företag. Medicinteknikerna har således en varierande kunskapsbakgrund och kan vara såväl anställda som uppdragstagare av olika slag. De har i viss utsträckning specialiserat sig inom olika teknikområden och inom olika medicinska verksamhetsområden. Särskilt vid de stora region- och universitetssjukhusen har specialiseringen drivits långt. Avancerade medicin-tekniska produkter utnyttjas i betydande omfattning även inom den enskilda sektorn. Sjukhusfysikernas grundutbildning är definierad och anpassad för deras praktiska yrkesverksamhet. Som företrädare för den strålningsfysikaliska kompetensen skall de, i analogi med vad som gäller för medicin-teknikerna, biträda övrig hälso- och sjukvårdspersonal. Säkerheten inom de här berörda områdena är en viktig del av den totala medicinska säkerheten. Även om den medicin-tekniska säkerheten är hög, måste - som konstaterades av utredningen om den medicin-tekniska säkerheten (SOU 1987:23) - målet vara att förhindra varje olycka vars orsak kan hänföras till brister i bl.a. de medicin-tekniska produkternas handhavande. Detta mål ligger väl inom ramen för syftet med åliggande- lagen. De medicin-tekniska produkternas funktion och handhavande har en direkt betydelse för vården av patienter. Det är naturligt att medicin-teknisk personal och sjukhusfysiker, oavsett om de är anställda eller som uppdragstagare med t.ex. serviceavtal och med ansvar för de produkter som här avses, omfattas av åliggandelagens bestämmelser. På motsvarande sätt bör t.ex. dietister och annan personal som arbetar utifrån individuella patienters behov omfattas av lagen, men däremot inte kökspersonal generellt. Detta betyder naturligtvis inte att det är mindre viktigt att kosthållningen sköts på ett professionellt sätt. Det är emellertid inte meningsfullt att ha lagreglerade åligganden med disciplinpåföljd vid försummelser på detta område. Sådana frågor bör i princip behandlas på motsvarande sätt som då det gäller matlagning i skolor, personalrestauranger och andra storkök. Den personal med administrativa uppgifter som finns på klinik- eller motsvarande nivå och som bestämmer om t. ex. fördelningen av arbetsuppgifter mellan personalen, bemanning, journalföringsrutiner och vem som har ansvaret för att journalanteckningar görs samt fastställer behandlings-, omvårdnads- och övervakningsrutiner, påverkar naturligtvis förutsättningarna för det praktiska arbetet med vården av enskilda patienter. Att dessa administrativa uppgifter fullgörs med omsorg har en omedelbar och påtaglig betydelse för patienten när det gäller vårdkvalitet och säkerhet. Sådan personal bör således även fortsättningsvis omfattas av bestämmelserna om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen. Personal inom vårdinrättningarnas centrala administration bör falla utanför åliggandelagens tillämpningsområde. Även de uppgifter som utförs inom sjukvårdsinrättningarnas centrala administration, såsom planerings- och budgetarbete, har självfallet konsekvenser för den enskilde patienten. Dessa är dock av mer allmängiltig art än exempelvis ett beslut av en chefsöverläkare att en viss behandlingsrutin skall följas. Detta motiverar att det görs en skillnad mellan administratörer på skilda nivåer när det gäller frågan om de ska omfattas av åliggandelagen eller ej. Var gränsen går i det enskilda fallet kan knappast anges exakt utan får överlämnas åt rättstillämpningen. De som i sin yrkesutövning fullgör direkta eller indirekta uppgifter inom området individinriktad patientvård och har skyldigheter med nära anknytning till detta uppgiftsområde tillhör således hälso- och sjukvårdspersonalen och omfattas av åliggandelagens bestämmelser. De inrättningar för vård och boende som överförts från landstingen till kommunerna ingår numera i socialtjänstorganisationen och utgör där en särskild boendeform. Enligt nuvarande regler anses den personal som arbetar vid dessa hem som hälso- och sjukvårdspersonal när den i egenskap av legitimerad yrkesutövare eller biträde till en legitimerad utför hälso- och sjukvårdsuppgifter. En icke-legitimerad person är däremot inte att anse som hälso- och sjukvårdspersonal om han eller hon på en boendes förfrågan hjälper denne med t.ex. medicinintaget. Några ändringar i dessa avseenden kan inte anses motiverade. har anfört att bestämmelserna om tystnadsplikt inte kommer att gälla för den personal som genom de föreslagna reglerna inte längre kommer att omfattas av bestämmelserna. Sekretesslagens bestämmelser om tystnadsplikt inom hälso- och sjukvården, vilka gäller för personal inom statlig och kommunalt bedriven verksamhet, föreslås dock inte ändrade. De personalkategorier i den enskilda vården som genom de föreslagna bestämmelserna inte kommer att omfattas, faller utanför tillsynslagens bestämmelser. Merparten av den laboratorieverksamhet som är aktuell i detta sammanhang, dvs. den patientrelaterade, tillhör den offentliga sjukvården. Dessutom finns ett fåtal privata laboratorier. Detta antal kan dock förutsättas öka. Dessa fristående laboratorier leds nästan undantagslöst av läkare med specialistkompetens inom området och har en organisation och utbildningsnivå på personalen som är likartad med den vid sjukhuslaboratorierna. Personalen vid dessa laboratorier är på samma sätt som personalen vid sjukhuslaboratorierna i sitt arbete underkastade bestämmelserna om åligganden. Det finns dock också ett antal laboratorier som leds av person med annan kompetens än som nämnts, t.ex. av en laboratorieassistent. Det skulle föra för långt att generellt föra in all sådan personal under den nya lagstiftningen.