prop · GH03247 · 1994-01-01 00:00:00 — i ett globalt perspektiv har det sjukdomsförebyggande och det hälso- främjande arbetet framförallt utvecklats inom ramen för Världshälso- organisationen (WHO). Flera andra organisationer har också frågor som är relaterade till hälsa på sin agenda. Hit hör () vad gäller barnhälsovården och () vad gäller flyktingars hälso- och sjukvård och även FN:s narkotikakontroll program (UNDCP). Världs- banken har ägnat hälsofrågorna allt större intresse. Världsban- kens utvecklingsrapport , som tar upp samspelet mellan hälsa, hälsopolitik och ekonomisk utveckling, har blivit mycket uppmärksammad. Styrande för en stor del av arbetet internationellt men också för många länders nationella arbete har varit resolution Hälsa 2000, som antogs och konkretiserades till en primär hälsovårdsstrategi genom . I vidareut- vecklades tankegångarna i Hälsa 2000 till 38 hälsopolitiska mål som medlemsländerna, däribland , ställde sig bakom . Målen reviderades och publicerades i sin nu gällande form . Det första och mest centrala målet tar sikte på jämlikhet i hälsa. I målet sägs att skall skillnader i hälsotillstånd mellan länder och mellan grupper ha minskat med genom förbättringar för sämre gynnade länder och grupper. ställs här i relation . Det finns också mål som är särskilt inriktade på barn och ungdomars och på kvinnors hälsa. - skall barns- och ungdomars hälsa ha förbättrats så att de får möjlighet att växa och utvecklas till sin fulla fysiska, mentala och sociala förmåga. - skall kvinnors hälsa påtagligt ha förbättrats och fortlöpande förbättras. I det svenska folkhälsoarbetet har särskilt målet att hälsoskadligt bruk av beroendeskapande ämnen som tobak, alkohol och droger skall minska avsevärt lyfts fram och använts i det konkreta folkhälsoarbetet. De 38 målen har en mycket bred ansats och betonar det sektorsövergripande perspektivet. Målen följs löpande upp och rapporteras till WHO. En uppföljning av den svenska utvecklingen överlämnades till WHO. 5.2 Investera i hälsa Investera i hälsa ägnas helt åt hälsofrågorna. Banken betraktar hälsovård som en investering för utveckling i stället för som en utgift. Rekommendationen är att investera mer och bättre i hälsa, eftersom det är bra både för ekonomin och samhällsutvecklingen. När det gäller folkhälsoarbete anser att insatser bör ske med i huvudsak tre inriktningar: 1. Att erbjuda hälsovård (t.ex. vaccinationsprogram) 2. Att främja hälsosamma beteenden 3. Att skapa hälsofrämjande miljöer Tyngdpunkten i resonemang ligger i att se hälsa som en resurs för utveckling och välfärd hos bankens låntagare bland och i Öst- och . Investeringar skall därför grundas på en kostnads/- effektivitetsanalys dvs. eftersom resurserna är begränsade skall de satsas där de ger de största hälsovinsterna. Några av viktigaste rekommendationer är att satsa på - hushåll och familjer, - flickors utbildning och - kvinnors rättigheter. Ett grundläggande folkhälsopaket bör enligt innehålla program för vaccinationer, hälsoarbete i skolan, insatser för att öka människors kunskap om familjeplanering, kostfrågor, egenvård, åtgärder för att minska bruket av tobak, alkohol och andra droger samt aids-förebyggande insatser med stark betoning av sexuellt överförbara sjukdomar. Även om primärt riktar sig till utvecklingsländer och Öst- och är flera av de principiella resonemangen av stort intresse som underlag för diskussioner om den fortsatta utvecklingen av folkhälsoarbetet i och internationellt. 5.3 Hälsa och miljö knyts samman presenterade den s.k. gemensamma framtid. Dess analys visade på att en grundläggande faktor för att komma till rätta med de globala miljöproblemen är att angripa fattigdomen. Tillgång till dricksvatten, fungerande avlopps- och avfallshantering, föda och hygien är stora miljöfrågor. Samma analys kan tillämpas på villkoren för folkhälsan. Motsvarande resonemang fördes i senare hälft och ledde till inrättandet av sundhetsnämnder i städerna, stadsläkarväsendet och hälsoskyddslagstiftningen. Ett nyckelbegrepp i Brundtlandrapporten är "hållbar utveckling", dvs. dagens generationer har ingen rätt att ta ut mer av jordens resurser än vad som kan återskapas genom kretsloppsprocessen, för att inte förbruka kommande generationers livsmiljö och därmed förutsättningar för en god hälsa. genomfördes i den tredje världskonferensen om hälsofrämjande arbete. Temat var stödjande miljöer för hälsa. Erfarenheter från ett 80-tal län- der från både u- och i-världen visade på exempel där miljö- och hälsoarbetet gick hand i hand. Insatser för att skapa gynnsamma villkor för människor att kunna göra val som främjar hälsan och står i samklang med en hållbar utveckling sågs som en huvudstrategi och en förutsättning för att påverka individuella attityder och vanor. Vid toppmötet i enades världens statschefer om Rio-deklarationen med 27 punkter. Den första slår fast att "I strävan mot en hållbar utveckling står människan i centrum. Hon har rätt till ett hälsosamt och rikt liv i samklang med naturen". Vid antogs också en handlingsplan för nästa sekel, . Kapitel 6, som handlar om att skydda och främja människors hälsa, knyter direkt an till folkhälsoarbetet genom att betona insatser i lokalsamhället och kopplingen mellan miljö- och häl- soutveckling. Internationellt knyts på många håll folkhälso- och miljöarbetet allt närmare varandra eftersom fysiska, sociala och kulturella miljöer, vid sidan av det biologiska arvet, är förutsättningar för hälsa. Metoderna att åstadkomma förändringar är i många fall gemensamma och det finns tydliga globala-lokala 5.4 Några huvudlinjer i den europeiska utvecklingen De djupgående förändringar som nu genomgår påverkar arbetssätt och inriktning av folkhälsoarbetet i olika länder. WHO:s europakontor har identifierat vissa utvecklingstrender som bedöms vara av betydelse för den fortsatta utvecklingen av hälsoarbetet. - Nya oberoende stater Demokratiseringen av länder inom det öppnar möjligheter att an- gripa bl.a. källor till miljöproblem som ger negativa hälsoeffekter både inom och utom dessa länder. Ett område som också kommer i fokus är kvinnors hälsa mot bakgrund av höga aborttal och hög mödradödlighet. Den globala ekonomiska nedgången har lett till arbetslöshet på hög nivå och bland tidigare ej drabbade grupper. Hälsan påverkas negativt på olika sätt: ökat alkoholmissbruk, psykisk ohälsa och självmord, asociala beteenden och olika fysiska åkommor som visar upp tydliga samband med graden av arbetslöshet. Även för dem som fortfarande har fast arbete har arbetslösheten indirekta negativa effekter. Inte minst folkhälsofrågorna måste betraktas i detta perspektiv. En framtida ekonomisk politik måste också vara en hälsoinriktad politik där hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser är delar av olika politikområden och betraktas som investeringar i folkhälsan för ekonomisk och social utveckling. - En integrerad europaekonomi Genom artikel 129 i om folkhälsa (Public Health) och de program och andra initiativ som tidigare tagits inom EG och förstärks inom den Europeiska Unionen (EU) integreras hälsofrågorna i det europeiska samarbetet. Viktiga frågor är alkohol-, tobaks- och miljöpolitik. Inom EU kommer nya allianser för folkhälsofrågorna att växa fram och inte minst de nordiska länderna kan om de blir medlemmar bli pådrivande i hälsopolitiken. Till den migration som följer av de politiska förändringarna i kommer också flyktingströmmarna från och . Invandrarnas hälsotillstånd är ofta betydligt sämre än den inhemska befolkning- ens. Detta innebär att särskild uppmärksamhet måste ägnas invandrargruppers hälsotillstånd och det måste finnas kompetens att utföra hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser som är kulturellt accepterade. - Hälsa, miljö och ekologi Olika krafter verkar nu för att närma och sammanföra hälso- och miljöarbetet. Hälsoaspekterna är viktiga i miljöarbetet. Ett förebyggande miljöarbete leder också till ett arbete som förebygger ohälsa. En gemensam utgångspunkt för båda områdena är att i högre grad lita till egna och tillgängliga resurser och verka för återanvändning eller att det som tagits i anspråk återskapas. För hälsans del innebär detta att öka människors egen förmåga att skydda och förbättra sin hälsa genom att skapa stödjande miljöer för hälsa och en hälsoinriktad samhällspolitik. - Hälso- och sjukvårdsreformer Alla hälso- och sjukvårdssystem i tycks vara i förändring. Gemensamma utgångspunkter är att hejda kostnadsutvecklingen, öka effektiviteten i systemen, skapa incitament för dem som arbetar inom hälso- och sjukvården att förbättra effekterna av och kvaliteten på insatserna, öka tillgängligheten och erbjuda tjänster som bättre svarar mot brukarnas önskemål. I samband med att hälso- och sjukvårdssystemen förändras i olika länder ges också möjligheter att föra fram de hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Privatisering av delar av den offentliga strukturen pågår såväl inom de forna östblockstaterna som i andra europeiska länder. Utvecklingen går i riktning mot fler alternativ. Detta ställer ökade krav på medborgarna som konsumenter av olika tjänster. Därför behöver frågor om hur sjukdomar kan förebyggas och hälsan främjas bli en del av konsumentinformationen så att enskilda medborgare har en reell möjlighet att göra medvetna och hälso- samma val. Beslutsfattande och förvaltning förs ner till lägsta möjliga politiska nivå och de nationella regeringarnas uppgifter renodlas till att sätta ramar för verksamheten och att följa upp att intentionerna i centralt fattade beslut blir förverkligade på regional eller lokal nivå på lämpligt - men inte nödvändigtvis likformigt - sätt. Hälsoarbete med förankring hos - och utfört av - medborgarna förespråkas i allt större utsträckning. Den lokala nivån får en allt större betydelse för folkhälsoarbetet. - Ökad medvetenhet och medborgarengagemang Kunskaperna om samband mellan levnadsvanor och ohälsa och medvetenheten om hälsan har ökat bland befolkningen. Förändringarna i levnadsvanor är dock inte jämnt fördelade i befolkningen. Framförallt socialt utsatta grupper släpar De huvudlinjer för utvecklingen som WHO här identifierar är i högsta grad relevanta också för oss i och bör tas med i övervägandena när vi utformar vår nationella hälsopolitik och när vi agerar i olika internationella 5.5 EU och folkhälsan EU:s principer om fri rörlighet för människor, varor, tjänster och kapital har flera beröringspunkter med folkhälsofrågorna. Vidare är folkhälsoområdet i och med ett uttalat samarbetsområde för medlemsländerna. Det bör dock uppmärksammas att EU-samarbetet endast gäller förebyggande hälsoarbete och inte behandlingsfrågor. I de svenska diskussionerna om ett EU medlemskap har inom hälsoområdet framförallt de alkoholpolitiska konsekvenserna av ett medlemskap berörts liksom konsekvenserna för bekämpningen av narkotika. Många andra aspekter av ett EU samarbete kan dock vara värda att uppmärksammas som t.ex. det föreslagna systemet för en europeisk läkemedelsprovning eller arbetet på miljöområdet. Folkhälsofrågorna bör därför ges en central ställning när formulerar sin EU politik. En av de s.k. konsekvensutredningarna, EG, kvinnorna och välfärden (SOU 1993:117), har i sin bilaga 4 en utförlig beskrivning av några folkhälsoområden och EG. 5.5.1 En särskild artikel om folkhälsa i I om Europeiska unionen ingår en särskild artikel (129) om "Public Health". Där sägs bl.a. att EU skall bidra till att säkerställa ett skydd för människors hälsa på hög nivå genom att stimulera samarbete mellan medlemsländer och om nödvändigt bistå i deras verksamhet. I detta sammanhang nämns bekämpning av narkotikamissbruk särskilt. Vidare sägs att skyddet för människors hälsa skall vara en grundläggande aspekt på politiken inom andra EU-områden. Det kan t.ex. röra sig om jordbrukspolitik, forskning och utveckling eller arbetsmiljö. För att uppnå det samordningsmål som finns uppsatt i artikel 129 arbetar EU framförallt med programsamarbete inom olika definierade områden. Någon harmoniserande lagstiftning inom folkhälsoområdet är inte förutsedd även om naturligtvis lagstiftning inom exempelvis miljöområdet kan ha viktiga folkhälsoaspekter. diskuteras nya samarbetsprogram vad avser folkhälsobefrämjande åtgärder, olycksfallsbekämpning, miljörelaterade sjukdo-mar, epidemiologi och ovanliga sjukdomar. Nära kopplad till artikel 129 är artikel 129a, som behandlar konsumentskydd med avseende på bl.a. hälsa, säkerhet och konsumenternas ekonomiska intressen. Vidare finns en artikel 130r, som behandlar miljön. Av denna framgår att EU:s miljöpolicy bl.a. går ut på att skydda människors hälsa. 5.5.2 Pågående program och verksamheter De mest omfattande pågående folkhälsoprogrammen inom EU är: 1. Europe Against Aids med 10 delprogram. Europe Against Cancer (EAC) I aidsprogrammet deltar indirekt genom det globala program som WHO har initierat, med i en framträdande roll, och där viss samordning sker med EU:s insatser. finns med i cancerprogrammet genom och Cancerfonden. Vi är därigenom representerade i den expertkommitté, som är knuten till programmets ledning. Europe Against Cancer har haft stor betydelse för att tobaksfrågan kommit upp på EU:s dagordning. En rad åtgärder som varningstexter, gränsvärden för innehåll, reklamförbud, höjda skattenivåer och rökfria miljöer planeras eller har genomförts. EU har lagt fram ett förslag om en ny åtgärdsplan för att bekämpa cancer för . Stor vikt läggs vid information till allmänheten, hälsoupplysning och utbyte av data mellan olika cancerregister för att identifiera tänkbara skyddande faktorer. Ett annat initiativ med utgångspunkt från bl.a. EU:s cancerprogram är "Network of Health Promoting Schools" som bedrivs i samarbete med och europakontor. deltar fullt ut med som na- tionell samordnare och 11 svenska skolor har valts ut. Kampen mot narkotikamissbruk är ett prioriterat område inom EU som i och med unionsfördraget har fått ett nytt mandat på detta område. Vid Europeiska rådets möte i godkändes den första europeiska handlingsplanen för bekämpning av narkotika. Narkotikaproblemet ses där som ett globalt problem som kräver samarbete över nations- och sektorsgränser. Såväl kontrollåtgärder som åtgärder för att minska efterfrågan behövs för att komma till rätta med problemet. En ny plan är nu under utarbetning. Vidare har ministerrådet beslutat att inrätta ett europeiskt observatorium för narkotikafrågor () med placering i . Observatoriets uppgift är att i samarbete med medlemsländerna samla in, sammanställa och sprida objektiv, tillförlitlig och jämförbar information om narkotika och narkotikamissbruk. I hanteras folkhälsofrågorna av medlemsländernas hälsoministrar. Inom kommissionen handläggs folkhälsofrågorna inom generaldirektorat (DG) V för "sysselsättning, relationer på arbetsmarknaden, och sociala frågor". Enheten som handlägger folkhälsofrågor är belägen i . finns vidare ett samrådsorgan under ledning av där alla vertikala folkhälsofrågor behandlas. Denna grupp består av företrädare för samtliga direktorat och ses som ett viktigt instrument för att förverkliga målsättningen att hälsoskyddskraven skall ingå som ett led i gemenskapens övriga politik. Kommissionen har som tidigare nämnt styrkommittéer för de särskilda program som arbetar. Vidare har man en styrkommitté som arbetar med hälsofrämjande åtgärder och som kommer att lägga fram ett förslag till program. 6 Roller och ansvarsfördelning i folkhälsoarbetet Med en mycket bred tolkning av innebörden i folkhälsoarbete blir slutsatsen att praktiskt taget all verksamhet i samhället - oberoende av vilken organisationsform man väljer - kan påverka folkhälsan i den ena eller andra riktningen. Det är inte möjligt att ge en fullständig bild av detta. I detta avsnitt begränsas redovisningen till att omfatta rollfördelningen formellt och praktiskt på nationell, regional och lokal nivå med utgångspunkt från i första hand socialsektorn, dvs. hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Statens roll i folkhälsoarbetet är att garantera långsiktighet genom att bedriva en strategisk hälsopolitik som syftar till att skapa förutsättningar för en god hälsa i hela befolkningen. Staten har också som uppgift att bidra till kvalitetsutvecklingen med beslutsunderlag och arbetsmetoder. Det sker genom FoU-insatser, uppbyggnad av nationella register med aktuell information, bidrag till finansiering av försöksverksamhet och utveckling av infrastrukturer för folkhälsoarbetet. Att tillgodose behovet av en lagstiftning som ger stöd och sätter ramar för folkhälsoarbetet är en annan viktig statlig uppgift. Som exempel kan nämnas det förslag till skärpning och samordning av viktiga lagar inom miljöområdet som regeringen lagt fram i lagrådsremissen om miljöbalk. Till detta hör tillsyn över att folkhälsoarbetet bedrivs enligt statsmakternas inten- tioner och att likvärdiga förutsättningar för hälsa skapas för alla, oavsett var i landet man bor och arbetar och oberoende av kön och annan grupptillhörighet. Det är också naturligt att staten i första hand tar på sig uppgiften att svara för internationella kontakter och erfarenhetsutbyte. Genom att inrätta ett särskilt markerade staten för det första betydelsen av att det praktiska och åtgärdsinriktade folkhälsoarbetet skall ha en egen plattform för att öka möjligheterna till sektorsövergripande samarbete. För det andra skildes utveck- lingsarbetet och genomförandet av folkhälsoarbetet från tillsyn och lag- tillämpning för att undvika en sammanblandning och möjlig konflikt mellan dessa olika roller. För det tredje markerade staten hur betydelsefull man ansåg det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet vara och hur allvarligt man såg på skillnaderna i hälsoutvecklingen för olika befolkningsgrupper. Betydande re- surser (exklusive särskilda medel för insatser mot aids) tillfördes , som sedan ökats med 20 miljoner under de två följande åren enligt de ursprungliga intentionerna. viktigaste uppgifter är sammanfattningsvis: - att arbeta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande med tyngdpunkt på att främja en god hälsa för alla och skapa likvärdiga förutsättningar för god häl- sa och särskilt inrikta sig på de grupper som behöver insatserna mest, - att aktivt stödja det lokala och regionala folkhälsoarbetet och främja samarbete på nationell nivå, så att verksamheten utformas i nära kontakt med berörda organisationer, - att ge verksamheten en vetenskaplig förankring och utveckla metoder för folkhälsoarbetet, i vilket också ingår att utarbeta modeller för hälso- konsekvensbeskrivningar och att omsätta forskningsresultat i praktisk verksamhet och - att sammanställa och sprida kunskaper och erfarenheter. verksamhet är samlad i sex program med inriktning mot riskfaktorer eller utbredda och allvarliga folksjukdomar. Därtill finns två tvärgående program som omfattar kvinnors hälsa samt barns och ungdomars hälsa. Genom avtal har samarbete med forskningsinstitutioner vid universitet och enheter inom landsting och kommuner med utvecklingsuppdrag inom folkhälsoområdet av nationellt intresse. Institutet har snabbt byggt upp sin verksamhet och skapat viktiga kontakter med andra samhällssektorer. De sam- arbetscentra som har etablerats kan på förväntas både ge en jämnare spridning över landet av kompetens på folkhälsoområdet och bidra till ökad har efter överföringen av det åtgärdsinriktade folkhälsoarbetet till en tydligare markerad tillsynsroll över huvudmännens folkhälsoarbete. Vid finns också (EpC) med ansvar för folkhälsorapporteringen och drift av befolkningsbaserade sjukdoms- och dödsorsaksregister. EpC har byggt upp ett kontaktnät med forskarsamhället som stimulerar till användning av centralt insamlad information vilket kan förväntas bidra till ökade kunskaper om orsakssamband mellan olika faktorer och utbredda och allvarliga sjukdomar eller symptom. har till uppgift att utveckla och genomföra återkommande och kontinuerlig uppföljning och utvärdering av folkhälsoarbetet på den regionala och lokala nivån utifrån ansvarsområde. Detta innefattar bl.a. att följa upp utvecklingen av landstingens folkhälsoarbete, de samhällsmedicinska- och miljömedicinska enheternas/funktionernas verksamhet, smittskyddet samt hälsoskyddet i kommunerna m.m. skall vidare följa folkhälsoarbetets villkor i de nya ekonomiska styrsystemen som införs hos huvudmännen. Detta sker huvudsakligen dels inom ramen för program - en länsvis uppföljning av hälso- och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd, samhälls- och miljömedicinsk verksamhet m.m., dels genom ett antal utvecklingsprojekt som inriktats på kvalitetsuppföljning av folkhälsoarbete och olika folkhälsostrategier. har elva sjukvårdshuvudmän granskats. Styrelsen har också ansvar för lagreglerad tillsyn över hälsoskyddslagstiftningen, smittskyddslagstiftningen samt vissa alkohol- och tobaksfrågor. Några principiellt viktiga erfarenheter från uppföljning av landstingens folkhälsoarbete redovisas under avsnitt 6.2. Regeringens uppfattning är att rollfördelningen mellan och har renodlat uppgifterna på folkhälsoområdet, även om gråzoner inte helt kan undvikas. Genom ett nära samarbete kan dock eventuella oklarheter praktiskt lösas. Tillsynen inom ramen för "Aktiv uppföljning" har givit viktiga erfarenheter som sammanställts i en rapport som överlämnats till regeringen. kommer två fördjupningsrapporter om hälsoproblem i samband med arbetslöshet respektive invandrare. planeras en rapport om kvinnors respektive mäns hälsa. Regeringen anser att arbetet med att redovisa utvecklingen i form av folkhälsorapporter bör fortsätta och att de slutsatser som dras i Folkhälsorapporten bör analyseras i nära samråd med ge underlag till institutets prioriteringar. Regeringen anser vidare att det är en strategisk fråga för den fortsatta ut- vecklingen att och särskilt uppmärksammar vad som sker med folkhälsoarbetet ur organisatoriska, ekonomiska och kom- petensmässiga aspekter i samband med nya styrsystemen. Vi återkommer till denna fråga i kapitel 7.3 och 7.4. Det är också angeläget att informationen om folkhälsoarbetet i landet kan sammanställas och systematiseras med avseende på de hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser som är avsedda att minska skillnader i hälsa mellan olika befolkningsgrupper. 6.1.3 Andra myndigheter och institutioner på den nationella nivån Genom reformarbetet inom den offentliga sektorn befinner sig utvecklingen i ett dynamisk skede. Den tidigare verksamma Folkhälsogruppen bestod av företrädare för en rad centrala myndigheter, och Svenska kom- munförbundet, som alla bedriver verksamhet av betydelse för folkhälsa och direkt folkhälsoarbete. har efter sin tillkomst ansvar för att "på nationell nivå främja samarbete mellan olika organ för att påverka förhållanden av betydelse för folkhälsan". Institutet har därför tagit initiativ till en grupp med generaldirektörer samt ledningarna för och . I gruppen finns också Arbetarskyddsstyrelsen, Arbetsmarknads- styrelsen, , , , i skolan, , , , , , , , , , , och företrädda. Gränsdragningen i folkhälsoarbetet kan till följd av sin sektorsövergripande karaktär aldrig bli helt entydig. Regeringen anser att de strukturer och arbetsformer som skapats för samverkan mellan myndigheter och intresseorganisationer är en förutsättning för ett effektivt folkhälsoarbete. Det finns också ett behov av att berörda myndigheter tydliggör sina roller och åtaganden i folkhälsoarbetet. Landstingens verksamhet utgör navet för det praktiska folkhälsoarbetet och är dessutom en viktig förutsättning för att sprida och utveckla det förebyggande hälsoarbetet inom andra sektorer. Landstingen har genom hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) ett övergripande ansvar för befolkningens hälsa. Förutom hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är utgångspunkten för landstingens förebyggande insatser bl.a. de utvecklingslinjer som formulerades i lagens förarbeten samt olika principprogram för vissa folkhälsoproblem, t.ex. cancer, olycksfallsskador, sjukdomar i rörelseorganen och hjärt- kärlsjukdomar.