prop · GH0375 · 1994-01-01 00:00:00 — Läkare i gruppmottagning och vissa andra läkare har rätt till arvodeshöjning med f.n. . Denna arvodeshöjning har successivt avvecklats. En annan arvodeshöjning gäller för läkare som nyetablerar sig i de tidigare nämnda stödområdena. Höjningen är och avvecklas . Även vid nyetablering utanför dessa områden * med undantag för vissa särskilt angivna kommuner inom de tre storstadsregionerna * får en arvodeshöjning på tillämpas vilken också avvecklas . Arvodet för ett läkarvårdsbesök utgör betalning för samtliga åtgärder vid ett och samma rådgivningstillfälle och består dels av läkarvårdsersättning, dels av en patientavgift. I arvodet ingår ersättning för läkemedelsförskrivning, provtagning för klinisk laboratorieundersökning, läkarintyg som behövs för att få ut sjukpenning samt förbands- och förbrukningsmaterial. Vid rådgivning i födelsekontrollerande syfte omfattas även förskrivning av preventivmedel och kostnader för preventivmedel som lämnas ut vid besöket. Livmoderinlägg och pessar är avgiftsfria för patienten och läkaren får ersättning för dessa enligt taxan. Vid besöket betalar patienten endast sin avgift, medan läkarvårdsersättning betalas till läkaren av i efterskott. Utbetalning av läkarvårdsersättning är begränsad till högst 6 000 besök per läkare 31 I detta antal inräknas dock inte besök enligt arvodesgrupp 1 och inte heller rådgivning i födelsekontrollerande syfte. Även för telefonrådgivning får en avgift tas ut av patienten. Vid hembesök får läkaren ta ut en tilläggsavgift av denne. Patientavgifterna fastställs av resp. sjukvårdshuvudman. Rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller om abort eller sterilisering är avgiftsfri för patienten varför hela arvodet betalas av . Detta gäller även provtagning beträffande samhällsfarlig sjukdom samt undersökning och rådgivning i anslutning därtill. Även för patienter som uppnått egenkostnadstaket inom det s.k. högkostnadsskyddet för öppenvård och medicin betalar kassan hela arvodet. En läkare som förts upp på kassans förteckning har åtagit sig att följa kassans bestämmelser och får inte meddela läkarvård mot högre arvode än som följer av taxan som således är en maximitaxa. Läkaren är också skyldig att på läkarvårdsräkning redovisa all vård och andra uppgifter som RFV föreskriver till på av verket fastställda formulär. Om en försäkringsansluten läkare bryter mot en föreskrift i taxan får kassan besluta att läkaren skall föras av från förteckningen. RFV har rekommenderat att läkare som bryter mot en föreskrift i taxan av kassan bör erinras om skyldigheten att följa föreskrifterna. Fortsätter läkaren att bryta mot föreskrifterna bör kassan besluta att föra av läkaren från förteckningen. För att ett sådant beslut skall gälla med omedelbar verkan måste dock kassan särskilt besluta om detta. Har betalat ut för mycket ersättning till ansluten läkare kan kassan göra läkaren återbetalningsskyldig. Även här gäller kassans beslut med omedelbar verkan endast om kassan särskilt beslutat detta. 4.2.3 Regelsystemet i behandlingstaxan För annan sjukvårdande behandling än läkarvård som utförs av privat- praktiserande sjukgymnast eller läkare som är uppförd på en allmän försäkringskassas förteckning lämnas ersättning enligt den s.k. behand- lingstaxan. Behandlingstaxans konstruktion motsvarar i stort sett läkarvårdstaxans. Anslutningsbestämmelserna är princip desamma med undantag för att det inte finns någon regel om lägst 17 timmars veckoarbetstid för uppförande på kassans förteckning. En sjukgymnast skall för att bli uppförd på förteckningen * förutom att vara legitimerad * ha fullgjort antingen viss tids tjänstgöring hos sjukvårdshuvudman eller annan jämförbar tjänstgöring. Någon begränsning av antalet behandlingar per kalenderår för försäkringsersättning finns inte för sjukgymnaster. Arvodet är uppdelat på tre olika nivåer, s.k. arvodesgrupper. Grupp 1 avser enkel behandling medan grupp 2 gäller behandling som är normalt omfattande eller tidskrävande. Grupp 3 avser behandling av sådan funktionsstörning som föranleder åtgärder som är angivna i en särskild förteckning. Denna förteckning som fastställs av RFV innehåller 13 olika åtgärder. Förutom de tre arvodesgrupperna finns i taxan särskilt angivna arvoden för gruppbehandling. Dessutom finns arvode för telefonrådgivning och tilläggsarvode vid hembesök. För åtgärder som anges i nämnda särskilda förteckning kan tilläggsarvode medges vid tidsmässigt mer omfattande behandlingar. Sjukgymnast i gruppmottagning har under vissa förutsättningar rätt till arvodeshöjning med f.n. . Denna arvodeshöjning har successivt avvecklats. I likhet med vad som ovan redovisats för läkare har sjukgymnaster som etablerar sig i vissa stödområden rätt till arvodeshöjning med avveckling. Vid nyetablering i övriga landet, med undantag för vissa särskilt angivna kommuner inom de tre storstads- regionerna, finns rätt till arvodeshöjning med tre års 4.2.4 Brister i gällande ersättningsystem för privatpraktiserande läkare Gällande läkarvårdstaxa har i princip varit i kraft . Bortsett från de omfattande ändringar i anslutningsreglerna som var en följd av det ändrade systemet för ersättning från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen har de förändringar som gjorts i taxan varit av begränsad omfattning och i regel föranletts av RFV:s årliga överläggningar med om justering av taxans arvodesnivåer. Från skilda håll har framförts att taxan både är föråldrad och administrativt krävande för berörda intressenter. Regelsystemet i taxan innebär, som framgår av redovisningen ovan, en mycket detaljerad statlig reglering av privatpraktikernas verksamhet i olika avseenden. Inte minst gäller detta den ekonomiska ersättningen beroende på utförd prestation. Denna långtgående reglering medför bl.a. att det är mycket svårt för försäkringskassorna att följa upp läkarnas tillämpning av ersättningsbestämmelserna. Läkarvårdstaxans detaljutformning ger stora möjligheter till individuella tolkningar vid debitering av arvode vilket för läkarna kan medföra olikheter i det ekonomiska utfallet utan att alltid vara en följd av kompetens eller kvalitet. Taxan kan också sägas premiera ett stort antal läkarbesök snarare än att läkaren ägnar tid åt patienten vid ett besök. Mycket talar för att taxans konstruktion med bl.a. sju arvodesnivåer har en påtaglig kostnadsdrivande effekt i form av s.k. taxeglidning. Med taxeglidning menas en allmän förskjutning av åtgärder från lägre till högre arvodesgrupper i en omfattning som inte kan anses vara medicinskt motiverad. Det har också framförts att läkarvårdstaxan är föråldrad i det av- seendet att den inte anpassats till den medicinska utvecklingen. Det innebär att vissa nya behandlingsmetoder inte finns intagna i taxans åtgärdsförteckning och därmed inte är ersättningsbara genom taxan. Det har också hävdats att den medicinska utvecklingen inneburit att stora investeringar i mottagningarna varit nöd- vändiga som arvodesutvecklingen i taxan inte följt med. Detta kan ha medfört svårigheter för specialistläkare att konkurrera med den offentliga vården. Att taxenivån inte höjts i samma takt som mottagningskostnaderna kan också innebära risk för kvalitetsförsämring, bl.a. till följd av bristande intresse för efterutbildning av ekonomiska skäl. 4.2.5 Översynen av läkarvårdstaxan Med anledning av att läkarvårdstaxan bedömdes vara såväl föråldrad som kostnadsdrivande beslutade regeringen att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av taxan. En viktig utgångspunkt för utredaren var att läkarvårdstaxan skulle ges en utformning som underlättar för privatpraktiker att bedriva en kvalificerad mottagningsverksamhet. Utredaren skulle vidare utgå från att ett system med husläkare skulle vara infört över hela landet. Utredningen som antog namnet avlämnade sitt betänkande Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare (1992:118) . Betänkandet har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna samt en sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig hos (dnr S92/9235/F). Huvuddragen i utredningsförslaget är följande. * Någon utökning av antalet specialiteter bör inte göras. Specialiteten klinisk fysiologi förs dock in under specialiteten invärtes sjukdomar. Med hänsyn till anpassningen till det s.k. föreslås att vissa läkare utan specialistkompetens skall kunna vara anslutna till ersättningssystemet. * En ny ersättningsmodell införs med tre arvodesgrupper med utgångspunkt i ett s.k. normalarvode för den huvudsakliga delen av en läkares verksamhet. Storleken på detta beräknas på basis av mottagningskostnaderna inom resp. specialitet och den årliga besöks- volymen och varierar därför mellan specialiteterna. Enklare undersökningar som utförs av läkaren eller under dennes överinseende ersätts med ett lägre s.k. enkelt arvode. Åtgärder som av tids- eller kostnadsmässiga skäl inte ryms inom normalarvodet ersätts med ett högre s.k. särskilt arvode. Sådana åtgärder upptas i särskild förteckning. * Ett ekonomiskt tak införs för varje specialitet som anger hur stort det sammanlagda arvodesbeloppet under ett kalenderår får vara över vilket ingen läkarvårdsersättning utges . Efter sjukvårdshuvudmannens godkännande får dock kassan besluta om att utbetala läkarvårdsersättning för åtgärder med särskilt arvode upp till en fastställd nivå. * En åldersgräns införs för anslutning till försäkringen. Den särskilda taxan på grund av ålder avskaffas. * Vikariatsreglerna ändras på det sättet att om vikariaten för en läkare inte överstiger sammanlagt för år räknat får en annan läkare 32 föras upp som vikarie på förteckningen utan att kassan prövar skälet till vikariatet. * Sanktionsreglerna kompletteras så att en försäkringskassa i vissa fall skall kunna besluta att, av längst , avstänga läkare från ersättning från försäkringen om denne brutit mot föreskrift i taxan men förseelsen är att anse som ringa med hänsyn till värde och övriga omständigheter. * Försäkringskassorna ges författningsenlig rätt att ta del av ansluten läkares journaler för att bättre kunna följa upp läkarnas ersättningsanspråk. Den i betänkandet redovisade sammanfattningen av förslaget finns intagen som bilaga 1. 5 Statens bidrag till hälso- och sjukvården * genomförda och förestående förändringar beslutade om betydande förändringar i stats- bidragssystemen för bl.a. landstingen . Detta skedde i enlighet med vad regeringen föreslagit i kompletteringspropositionen för /93 (prop. 1991/92:150 del II, bet. 1991/92:FiU29, rskr. 1991/92:345). Förslagen, som byggde på slutsatserna i Kommunalekonomiska kommitténs betänkande ekonomi i samhällsekonomisk balans * statsbidrag för ökat handlingsutrymme och nya samarbetsformer (SOU 1991:98) utgick från två grundläggande förhållanden. Det första var att kravet på samhällsekonomisk balans bör vara överordnat andra krav och därför styra bedömningen av det framtida ekonomiska utrymmet för den kommunala sektorn. Det andra kravet var att rollfördelningen mellan staten respektive kommunerna och landstingen vad gäller uppgifter och ekonomi bör vara tydlig. För landstingens del har förändringarna inneburit i huvudsak tre saker. Det första är att rundgången av medel mellan stat och landsting har begränsats genom att avräkningsskatten avskaffats samt att skatteutjämningsavgiften för landstingen sänkts till per skattekrona. Den andra förändringen innebär en övergång till mer generella principer i fråga om fördelning av statsbidrag till sjukvårdshuvudmännen genom att sex specialdestinerade bidrag till landstingen avvecklats. Motsvarande belopp har överförts till utgiftsramen för bidraget till vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen m.m. Dessa förändringar medförde att för fastställt en utgiftsram i fråga om ersättningar till sjukvårdshuvudmännen uppgående till . Den tredje förändringen innebär vissa justeringar av villkoren för utbetalning av skatteutjämningsbidraget. I kompletteringspropositionen för /93 aviserade regeringen att skatteutjämningsavgiften skulle avskaffas helt för att därigenom skapa en nettoström av medel från staten till landstingen. I kompletteringspropositionen för /94 (prop. 1992/93:150 bil. 4) återkom regeringen till denna fråga. Föredragande statsrådet konstaterade att en sådan förändring bl.a. skulle kräva att sjukvårdshuvudmän- nen gavs det direkta kostnadsansvaret för och övertog administrationen av ersätt- ningen till försäkringsanslutna privat- praktiserande läkare och sjukgymnaster från försäkringskassorna. Statsrådet konstaterade också att en sådan åtgärd skulle skapa förutsättningar för ett införande av fri etableringsrätt för läkare. beslutade i enlighet med regeringens förslag (bet. 1992/93:FiU30, rskr. 1992/93:447). har fattat beslut om införande av ett nationellt hus- läkarsystem för vilket sjukvårdshuvudmännen getts finansieringsansvaret. Vidare har, som vi har redovisat, en översyn företagits av läkarvårdstaxan med utgångspunkt i att ett system med husläkare införs över hela landet med början . Regeringen har därefter gett RFV i uppdrag att, med utgångspunkt i översynens betänkande, utforma förslag till ny läkarvårdstaxa. RFV:s förslag, som redovisats, har tjänat som utgångspunkt för den specialistläkarvårdstaxa som regeringen föreslår skall tillämpas fr.o.m . Vi återkommer i det följande till denna taxa och angränsande frågor. De förändringar av systemet med ersättningar till sjukvårdshuvudmännen som beslutat har skapat förutsättningar för att helt slopa skatteutjämningsavgiften på per skattekrona. Efter reducering med , som motsvarar den tillfälliga indragning från landstingen som beslutat 1992, återstår en total utgiftsram på att fördela mellan sjukvårdshuvudmännen . Förändringen av systemet med bidrag till ersättningar till sjukvårds- huvudmännen från sjukförsäkringen m.m. syftar inte enbart till att åstadkomma en renodling av kostnadsansvar och betalningsströmmar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. Förändringen skall också ses i ett vidare hälso- och sjukvårdspolitiskt perspektiv. Regeringen har en uttalad ambition att vidareutveckla den öppna vården, såväl i offentlig som privat regi. Den medicinsktekniska utvecklingen med bl.a. nya operationsmetoder och läkemedel understödjer denna utveckling. Det nationella husläkarsystem, som skall införas med början , utgör ett led i denna strävan. Reformen är utformad så att största möjliga konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat vård skall kunna uppnås. För öppen läkarvård i privat regi i andra former än husläkarsystemet råder andra förhållanden. Som tidigare redovisats krävs i princip sjuk- vårdshuvudmannens godkännande för att privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster skall få möjlighet att bedriva verksamhet med ersättning från det offentliga. Regeringen eftersträvar ett diversifierat utbud av såväl privata som offentliga vårdgivare där vården kan bedrivas på lika villkor, vilket vi bl.a. slagit fast i regeringsförklaringen. Mot denna bakgrund lägger vi nu förslag med innebörd att nuvarande etablerings- begränsningar för läkare och sjukgymnaster skall avskaffas. En sådan reform innebär också att betydelsefulla steg tas mot att åstadkomma en ökad valfrihet för patienten. 5.2.1 Bidrag till husläkarsystemet har tidigare detta år fattat beslut om att ett nationellt hus- läkarsystem skall införas . Reformen skall genomföras så att alla invånare ges möjlighet att välja en egen husläkare senast vid utgången av . Husläkarsystemet finansieras av sjukvårdshuvudmännen. Staten tillskjuter dock i ett inledningsskede vissa medel som stöd för reformens genomförande. Dessa medel, som uppgår till sammanlagt högst , skall användas dels för att täcka vissa övergångskostnader under genomförandefasen, dels för att bl.a. utveckla informationsförsörjnings- och kvalitetssäkringssystem avpassade till husläkarverksamheten. Medlen skall också tas i anspråk för vissa utbildningsinsatser samt täcka kostnaderna för det arbete som skall utföras av Husläkardelegationen. 5.2.2 Ett nytt system för statligt infördes ett nytt system för statligt utjämningsbidrag till kommuner. Det nya bidraget innebär en relativt långtgående inkomstutjämning. Bidraget består av tre delar * bidrag för utjämning av kommunens skatteinkomster, tillägg eller avdrag på grund av skillnader i strukturella förhållanden, samt tillägg för större befolkningsminskningar. Ett mål för det nya utjämningsbidraget är att stimulera förnyelse och utveckling av den offentliga sektorn. Ett annat mål är att ge kommunerna likvärdiga ekonomiska förutsättningar så att skillnader i skattesatser avspeglar såväl skillnader i service och avgiftsnivåer som skillnader i olika verksamheters effektivitet. I kompletteringspropositionen för /94 anfördes att det fak- tum att landsting och kommuner har olika system för skatteutjämning ger upphov till vissa problem. Systemen hanterar t.ex. inte på ett konsekvent sätt bidragsgivningen mellan och inom länen när det föreligger skillnader i fördelningen mellan kommuner och landsting vad gäller ansvaret för vissa verksamheter. Det gäller bl.a. kollektivtrafiken samt delvis vården och omsorgen om de äldre. Vidare innebär nuvarande konstruktion av skatteutjämningsbidraget för landsting att bidragets storlek ökar med automatik. Bidragskonstruktionen medger alltså inte att en viss bidragsram fastställs på det sätt som gäller för utjämningssystemet för kommuner. Detta är inte förenligt med principen att samhällsekonomiska hänsyn bör ligga till grund för beslut om bidragets storlek. Ett annat problem i sammanhanget är att varken utjämnings- bidraget för kommuner eller skatteutjäm- ningsbidraget för landsting omfattar samtliga kommuner resp. landsting. Mot denna bakgrund har regeringen detta år bemyndigat chefen för att tillkalla en sär- skild utredare med uppdrag att föreslå ett reviderat system för utjämningsbidrag till landsting och landstingsfria kommuner (dir. 1993:63). Inriktningen på utredarens arbete skall vara att utforma ett förslag till utjämningssystem för landsting som bättre överensstämmer med utjämningssystemet för kommuner bl.a. så att de problem som här har redovisats begränsas. Utredaren skall också överväga möjligheten att inordna bidragsgivningen till kommuner och landsting i ett gemensamt system. Utredningsarbetet skall bedrivas så att det nya bidragssystemet skall kunna träda i kraft och i vissa delar . 6 Hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och organisation Ett intensivt förändringsarbete pågår inom hälso- och sjukvården där bl.a. nya organisations- och styrformer prövas inom ramen för gällande lagstiftning och ansvarsfördelning mellan huvudmännen. har mer övergripande frågor kring hur hälso- och sjukvården skall finansieras och organiseras aktualiserats. Regeringen bemyndigade det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden som rör hälso- och sjukvård m.m. att tillkalla en parlamen- tarisk kommitté med uppdrag att dels analysera hälso- och sjukvårdens resurs- behov fram , dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras på den övergripande samhällsnivån. Kommittén har antagit namnet HSU 2000. Kommitténs överväganden skall grundas på en analys och värdering av i första hand tre olika finansierings- och organisationsmodeller * en reformerad landstingsmodell, en modell där hälso- och sjukvårdens samtliga resurser läggs hos primärvården samt en modell där resurserna samlas hos en eller flera försäkringsgivare. Utredningsarbetet skall bedrivas med utgångspunkt att hälso- och sjukvården skall utvecklas inom ramen för en samhällsekonomi i balans. Detta innebär att de olika modellerna bl.a. skall värderas utifrån förutsättningarna för kostnadseffektivitet och kostnadskontroll. En annan viktig utgångspunkt är möjligheten att verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. De olika modellernas styrka och svagheter måste här bedömas utifrån vårdens tillgänglighet och kvalitet för olika befolkningsgrupper och i olika delar av landet. En expertgrupp har enligt direktiven knutits till kommittén med uppdrag att utveckla och analysera de olika modellerna. Resultat av expertgruppens arbete har redovisats i rapporten och sjukvården * tre modeller (SOU 1993:38). HSU 2000 har genomfört en rad seminarier kring expertgruppens rapport för att inhämta synpunkter inför det fortsatta arbetet där kommitténs uppdrag är att lämna ett eller flera förslag till hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och organisation. Kommittén skall redovisa sina överväganden och förslag . 7 Överväganden och förslag 7.1 Förstärkt samarbete mellan landsting och privata vårdgivare Regeringens bedömning: Samarbetet mellan landstingen och de privata vårdgivarna bör stärkas. Strävan bör vara att i sin egenskap av finansiär och den privata vårdgivaren skall nå samsyn kring vårdverksamhetens innehåll, omfattning och lokalisering varvid vårdavtal kan träffas. Ur ett patientperspektiv är det av stor vikt att samarbetet är gott mellan privata och offentliga vårdgivare så att vårdkedjor kan upprätthållas och patienten därmed erbjudas en god vård och omsorg. Skälen för regeringens bedömning: Landstingen är både hälso- och sjukvårdens finansiär och den helt dominerande producenten av hälso- och sjukvårdstjänster. De flesta landsting har också till haft en budgetstyrd verksamhet där inslagen av prestationsbaserade ersättningar och konkurrens varit blygsamma. De privata vårdgivarnas andel av det totala vårdutbudet har varit liten och i princip bestämts av landstingen genom de nu rådande etableringsbestämmelserna. Trots att förhållandet mellan offentliga och privata vårdgivare på de flesta håll i landet har varit gott finns det också viss ömsesidig misstro och ett konkurrensförhållande som verkar negativt. Detta sammanhänger bl.a. med att privata vårdgivare ibland har upplevt att det integrerade svenska systemet har omöjliggjort konkurrens genom att landstingen har gynnat den egna produktionen. började mera genomgripande förändringar att diskuteras i vissa landsting. Bakgrunden var bl.a. att de finansiella restriktionerna blev allt tydligare och att produktivitetsutvecklingen bedömdes som alltför låg och den enskildes valmöjligheter som alltför begränsade. Lösningar som diskuterades var modeller där ansvaret för att finansiera och beställa vård skulle separeras från ansvaret att producera och tillhandahålla vård. Vårdgivarna skulle dessutom ersättas per prestation och agera i någon form av konkurrens. En parallell utveckling var att valfriheten för den enskilde stärktes. hade sammanlagt nio landsting infört någon form av beställarorganisation som ersatte åtminstone någon del av sjukvårds- produktionen per prestation. har det tillkommit ytterligare två. Skillnaderna vad gäller styrformer är dock mycket stora. I vissa landsting ersätts endast mycket begränsade delar enligt prestation medan i andra i princip hela verksamheten ersätts på detta sätt. De nya styrformerna har i vissa fall gett bättre förutsättningar för att bedriva verksamhet i t.ex. bolags- eller stiftelseform. Öppenhet för privata alternativ har också ökat inom många landsting och åtminstone i ett landsting, , har ett konkurrensprogram utarbetats där mål vad gäller överföring till privat regi anges. De begränsade resurser som kan avsättas till hälso- och sjukvård måste ge största möjliga hälsovinster. Detta kräver såväl att de övergripande finansierings- och organisationssystemen är ändamålsenliga som att enskilda insatser är kostnadseffektiva. I syfte att använda resurserna på bästa möjliga sätt och att tillförsäkra befolkningen en god hälso- och sjukvård anser regeringen att vårdavtal mellan och de privata vårdgivarna bör vara den normala samarbetsformen. Genom ett avtalsförfarande kan frågor kring verksamhetens inriktning och omfattning diskuteras och regleras. Ur patientsäkerhetssynpunkt är det viktigt att det råder en samsyn mellan offentliga och privata vårdgivare om hur samverkan skall ske mellan olika vårdgivare och vårdnivåer.