prop · GH03121 · 1994-01-01 00:00:00 — Kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård m.m. Regeringen överlämnar denna proposition I propositionen redovisas resultaten av uppföljningen av Ädel-reformen samt läggs fram förslag till ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Lagändringarna syftar till att ge kommuner och landsting viss möjlighet att avtala om annan ersättning för me- dicinskt färdigbehandlade patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård inom hälso- och sjukvård än de av regeringen fastställda beloppen samt till att förtydliga omfattningen av kommunernas betalningsansvar för sådana patienter. 1 Förslag till riksdagsbeslut.........3 2 Lagtext.............................3 3 Ärendet och dess beredning..........5 4 Uppföljning av Ädel-reformen........6 5 Det kommunala betalningsansvaret för viss hälso- och sjukvård...........................11 5.1Kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter......12 5.2Betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård.......................14 5.3Betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård.......................14 5.4Begreppet medicinskt färdigbehandlad........................15 5.5Vårdplaneringen.................16 5.6Ersättningen för medicinskt färdigbehandlade patienter m.m...................17 Bilaga 1Sammanfattning av slutbetänkande med betalningsansvar (SOU 1993:49)...................19 Bilaga 2Sammanställning av remissyttranden över slutbetänkande med betalningsansvar (SOU 1993:49) Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ....................29 2 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Regeringen har följande förslag till Lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och dels att i 1 - 3, 5, 7 och 9 - 11 §§ orden "landstingskommun" respektive "en landstingskommun" i olika böjningsformer skall bytas ut mot "landsting" respektive "ett landsting" i motsvarande form, dels att 6 och 8 §§ skall ha följande Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 6 §2 En kommun har En kommun har betalningsansvar för betalningsansvar medicinskt färdigbe- för medicinskt handlade patienter färdigbehandlade vid landstings- patienter vid kommunens enheter enheter för för somatisk akut- somatisk sjukvård eller akutsjukvård eller geriatrisk vård. geriatrisk vård Medicinskt inom färdigbehandlad är hälso- och sjuk- en patient som är vård. Medicinskt intagen på en sådan färdigbehandlad är enhet men inte en patient som är längre behöver den intagen på en sådan medicinska vård som enhet men inte ges vid enheten längre behöver den eller vid annan medicinska vård som enhet inom den ges vid enheten landstingskommunala eller vid annan hälso- och enhet inom lands- sjukvården. tingets hälso- och sjukvård där det bedrivs vård som kommunen inte har betalningsansvar Fråga om en patient är medicinskt färdigbehandlad avgörs av ansvarig läkare. 1 Senaste lydelse av 1 § 1991:1948 9 § 1991:1150. 2 Senaste lydelse 1991:1150. 8 § Ersättning för Ersättning för vård av medicinskt vård av medicinskt färdigbehandlade färdigbehandlade patienter skall patienter skall lämnas med ett lämnas med belopp belopp som motsvarar som motsvarar den den omvårdnad som omvårdnad som patienten erhåller patienten erhåller på kliniken. Beloppet skall Beloppen skall motsvara genom- motsvara genom- snittet i riket och snittet i riket och omräknas med omräknas hänsyn till med hänsyn till skatteunderlagets skatteunderlagets utveckling i riket. utveckling i riket. Första stycket gäller inte om ett landsting och en kommun kommer överens om annan ersättning för medicinskt färdigbehandlade patienter. Sådan särskilt överens- Regeringen kommen ersättning fastställer får dock inte det belopp som avses understiga den i första stycket. genomsnittliga kostnaden för omvårdnaden om patienter vid en enhet för geria- trisk vård. Regeringen fastställer de belopp som avses i första och andra styckena. Denna lag träder i kraft . 3 Ärendet och dess beredning beslutade med anledning av förslagen i regeringens proposition 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. att ge kommunerna ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade (bet. 1990/91:SoU9, rskr. 1990/91:97). fattade beslut om den ekonomiska regleringen som följer av den s.k. Ädel-reformen (prop. 1990/91:150 bil. I:3, bet. 1990/91:SoU25, rskr. 1990/91:384). Genom reformen ålades kommunerna en i socialtjänstlagen (1980:620) fastlagd skyldighet att inrätta särskilda boen- deformer för service och omvårdnad för de äldre som behöver det. Med särskilda boendeformer avses bl.a. servicebostäder, gruppboende, ålderdomshem och sjukhem. Kommunerna blev också skyldiga att inrätta bostäder med särskild service för handikappade. Reformen innebar vidare att kommunerna numera enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är skyldiga att erbjuda en god hälso- och sjukvård med undantag av läkarvård åt dem som bor i de särskilda boendeformerna för äldre och i bostäder med särskild service. Kommunerna har även fått befogenhet att svara för hemsjukvård i ordinärt boende. Det samlade kommunala ansvaret innebar vidare att kommunerna övertog ansvaret för drygt 500 enheter för långtidssjukvård med sammanlagt 31 000 vårdplatser. Detta övertagande regle- ras i lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar. Av bestämmelserna i lagen framgår att kommunerna nämnda datum, om inte kommun och landsting enats om annat eller det fanns särskilda skäl mot ett övertagande, skulle överta ansvaret för och driften av de sjukhem och andra vårdinrättningar i respektive kommun som inrättats för somatisk långtidssjukvård och som hu- vudsakligen hade kommunen eller del av kommunen som upptagningsområde. Efter överförandet av sjukhemmen fanns ytterligare vårdenheter för somatisk långtidssjukvård kvar hos landstingen. Detta gällde bl.a. vårdenheter som hade ett upptagningsområde som täckte flera kommuner. Därför infördes, med hänsyn till syftet att ge kommunerna ett samlat ekonomiskt ansvar, genom lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsan- svar för viss hälso- och sjukvård ett betalningsansvar för kommunerna för pati- enter som är inskrivna vid av landstingen bedrivna enheter för somatisk långtidssjukvård. Detta betalningsansvar omfattade drygt 3 400 platser i sammanlagt 14 landsting och 59 kommuner. Vidare infördes genom nämnda lag ett kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter vid landstingens enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Regeringen beslutade att en särskild kommitté skulle tillsättas med uppgift att följa tillämpningen av det kommunala betal- ningsansvaret inom hälso- och sjukvården (Dir. 1991:105). I direktiven angavs att kommittén särskilt skulle beakta betalningsansvarets konsekvenser för den enskilde och dess strukturella och ekonomiska effekter liksom den praktiska tillämpningen av systemet och dess tekniska konstruktion. Kommittén fick även till uppgift att föreslå förändringar i utformningen av systemet med betalningsansvar, om detta skulle be- hövas för att dess syfte skall uppnås eller för att annars undvika oavsedda effekter. Kommittén, som tog namnet , överlämnade slutbetänkandet med betalningsansvar (SOU 1993:49). Kommitténs sammanfattning av betänkandet finns i bilaga 1. Betänkandet har remissbehandlats. En sammanställning av remisssvaren finns i bilaga 2. Regeringen lämnar i det följande bl.a. förslag till vissa förändringar i systemet med kommunalt betalningsansvar. Det kommunala betalningsansvaret utgör en viktig del av Ädel-reformen. Med syfte att i detta sammanhang ge en mer full- ständig bild av reformen inleder vi med en redovisning av Ädel-reformens upp- följning. 4 Uppföljning av Ädel-reformen Regeringen uppdrog åt att kontinuerligt följa och utvärdera Ädel-reformen med hänsyn till innehåll, kvalitet, kostnader och genomförande. Utvärderingen skulle ha en bred ansats och allsidigt belysa olika aspekter av reformen. första årsrapport (1992:11) överlämnades till regeringen och redovisa- de erfarenheter av reformens . Under detta första halvår prioriterade huvudmännen organisatoriska och ekonomiska frågor och några vä- sentliga förändringar i verksamheten kunde inte konstateras. Enligt bedömning förorsakade den av genomförandet av Ädel-reformen inte några större problem. överlämnade - Årsrapport (följer upp och utvärderar 1993:8). Basen för ut- värderingen utgörs av ett stort antal olika studier/projekt som avser att belysa olika aspekter på och konsekvenser av reformen. Merparten av projekten är fleråriga och kommer därmed att kunna belysa Ädel-reformens konsekvenser över tiden. Inledningsvis pekar på vissa svårigheter eller begränsningar när det gäller att beskriva och värdera reformens konsekvenser. För det första är det svårt att veta vad som är specifika effekter av Ädel-reformen och vad som härrör sig från andra förändringar i sam- hället och inom äldre- och handikappomsorgen. Enligt har Ädelreformen ibland tillskrivits t.ex. konsekvenser som beror på den samhällsekonomiska utvecklingen. Vidare innebär avsaknad av data om hur situ- ationen såg ut före Ädel-reformen att möjligheterna att göra jämförelser över tiden är begränsade. Slutligen är det svårt att finna underlag för generella slutsatser om reformens konsekvenser. De lokala variationerna är mycket stora när det gäller äldre- och handikappomsorgens struktur, resurser, innehåll och kvalitet i olika delar av landet. Möjligheterna att ge allmängiltiga och generella om- dömen om reformen är enligt So- cialstyrelsen begränsade. Styrelsen framhåller därför att den "genom- snittliga" bilden av Ädel-reformen kan bli en statistisk konstruktion som i sig döljer både positiva exempel och negativa aspekter. Av rapporten framgår bl.a. att det all- männa omdömet om Ädel-reformen är positivt och att genomförandet av reformen har varit betydligt mindre problemfyllt än befarat. När det gäller de av kommunerna övertagna sjukhemmen pekar de genomförda studierna på att inte så mycket "har hänt" med sjukhemsverksamheten. När det gäller vårdinnehåll, kvalitet, medicinsk kompetens etc., så förefaller de flesta sjukhem att drivas med samma inriktning som . Liksom tidigare föreligger också stora skillnader i kvalitet och innehåll mellan olika sjukhem. Enligt uppfattning innebär detta att vissa sjukhem erbjuder en undermålig boendestandard samt en bristande medicinsk vård. Styrelsen konstaterar att det är angeläget att det kommer till stånd en fortlöpande utveckling av kvaliteten i sjukhemsverksamheten - en process som noggrant kommer att följas upp i den fortsatta utvärderingen av Ädel-reformen. Ett område med oklara ansvarsförhållanden mellan huvudmännen är enligt rapporten rehabiliteringsin- satserna för äldre och för personer med funktionshinder. Kommunerna förväntar sig att skall hjälpa den enskilde med nödvändiga rehabiliteringsinsatser, t.ex. inom den geriatriska vården. Omvänt förutsätter många sjukvårdshuvudmän att reformens innebörd bl.a. är att kommunen skall ta ansvaret för erforderliga rehabiliteringsinsatser. Skyldigheten att erbjuda rehabilitering har ansetts följa av det allmänna ansvaret att erbjuda en god hälso- och sjukvård som regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Ett visst ansvar för rehabilitering åvilar också arbetsgivare och försäkringskassor enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Som tidigare nämnts ändrades hälso- och sjukvårdslagen genom Ädel-reformen på så sätt att kommunerna fick ansvar för hälso- och sjukvården för boende i de särskilda boendeformerna för äldre och i bostäder med särskild service. Kommunerna fick också ansvar för att i samband med dagverksamhet erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. Landstingens ansvar för hälso- och sjukvård begränsades därmed även om landstingen i övrigt har kvar sitt allmänna ansvar för att erbjuda boende inom en god hälso- och sjukvård. regleras rehabiliteringsansvaret uttryckligen i hälso- och sjukvårdslagen. Ansvaret har därvid fördelats mellan kom- muner och landsting efter samma grunder som angivits för fördelningen av det allmänna ansvaret för hälso- och sjukvård. Enligt uppfattning visar utvärderingen av reformen att rehabiliteringsansvaret inte uppfyllts av huvudmännen. Även berörde frågan om reha- bilitering. Kommittén anförde därvid att lagändringen visserligen innebär en markering av rehabiliteringsansvaret för båda huvudmännen men att den inte innebär något egentligt förtydligande av ansvarsfördelningen. Kommittén ansåg det angeläget att denna fördelning preciseras ytterligare men anförde att detta i första hand borde ske mellan huvudmännen. Också många av de organ som yttrat sig över betänkande har anfört att ansvaret för rehabiliteringsinsatser för äldre och handikappade är oklart. konstaterar vidare att ett samlat huvudmannaskap inom hemsjuk- vården i ordinärt boende endast har för- verkligats i hälften av landets kommuner vilket innebär att tidigare samordningsproblem kvarstår på många håll. När det gäller hjälpmedelsförsörjningen framhåller att det finns mycket stora skillnader över landet i fråga om fördelningen av ansvaret för hjälpmedel mellan huvudmännen. Liksom rehabiliteringsansvaret har det huvudsakliga ansvaret för hjälpmedelsförsörjningen ansetts följa ansvaret för hälso- och sjukvård. I proposition 1990/91:14, där det föreslogs att kommunerna skulle överta ansvaret för hälso- och sjukvård bl.a. för boende i särskilda boendeformer, anförde föredragande statsråd att det inte var möjligt att förorda en viss för alla huvudmän i detalj preciserad uppgiftsfördelning mellan kommuner och landsting när det gäller hjälpmedelsförsörjningen. Lokala förhållanden borde bli vägledande för lokala ställningstaganden. Kommunerna borde därvid svara för hjälpmedel som behövs i den egna verksamheten och lands- tingen för den specialiserade kompetens som behövs för hantering av mer komplicerade hjälpmedel. Liksom i fråga om rehabiliteringsansvaret regleras fr.o.m. ansvaret för tillhandahållande av hjälpmedel för funktionshindrade uttryckligen i hälso- och sjukvårdslagen. Därvid gäller samma ansvarsfördelning som för hälso- och sjukvården. Viss skyldighet att till- handahålla tekniska hjälpmedel följer också av arbetsmiljölagen (1977:1160) och för hjälpmedel som är knutna till en viss anläggning svarar normalt huvudmannen för anläggningen. Bidrag till hjälpmedel som handikappade behöver i arbetet kan lämnas dels enligt förordningen (1987:409) om bidrag till arbetshjälpmedel m.m., dels enligt förordningen (1991:1046) om ersättning från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring i form av bidrag till arbetshjälpmedel. Enligt har hjälpmedelsförsörjningen för brukare i de särskilda boendeformerna utvecklats positivt eftersom hjälpmedel utprovas individuellt i större omfattning. Även arbetsmiljön i de särskilda boendeformerna har utvecklats positivt vad gäller arbetsteknisk utrustning. Övriga brukare har enligt inte upplevt några större förändringar med anledning av det delade huvudmannaskapet. framhåller emellertid också att distributionskedjan för hjälpmedel har blivit mer komplicerad och omfattande och tar i anspråk större del av huvudmännens resurser än före reformen. Utvecklingen av särskilda boendeformer Som redovisats inledningsvis har kommunerna genom Ädel-reformen givits en skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för de äldre som behöver det samt att inrätta bostäder med särskild service för handikappade. Med syfte att öka antalet gruppbostäder och förbättra boendekvalitén på bl.a. de övertagna sjukhemmen infördes också tillfälliga stimulansbidrag, dels för inrättande av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer för äldre och handikappade, dels för att tillskapa fler enbäddsrum i sjukhem m.m. Dessa bidrag regleras i förordningen (1991:1280) om tillfälligt statsbidrag till anordnande av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer samt förordningen (1991:1281) om tillfälligt statsbidrag för viss ombyggnad av sjukhem m.m. gav regeringen i uppdrag att i samarbete med följa upp och beskriva utvecklingen avseende särskilda boendeformer för äldre och handikappade. Uppdraget redovisades i en huvudrapport och sex underlagsrapporter. konstaterar att utbygg- nadstakten när det gäller särskilda boendeformer ökar och att intresset för stimulansbidragen är stort och fortsätter att öka. beviljades bidrag till gruppbostäder med . Vidare beviljades bidrag med till nybyggnad av sär- skilda boendeformer och utbetalades för 316 nya enbäddsrum på sjukhem. Totalt av ansökningarna avsåg målgruppen äldre, varav personer med åldersdemens. Av ansökningarna gällde bidrag till gruppboende för utvecklingsstörda personer, bostäder för psykiskt långtidssjuka och bostäder för fysiskt funktionshindrade personer. Enligt en kommunenkät planeras närmare 21 000 platser/lägen- heter i särskilda boendeformer. Den faktiska nettoökningen uppskattas till 15 000 bostäder och av dessa är av- sedda för äldre. Enligt har standarden i boendeformer för äldre i hög grad förbät- trats . En utveckling sker också mot integration och småskalighet i vanlig bebyggelse. Konventionella benämningar som lokala sjukhem, ålderdomshem, servicebostäder och gruppbostäder blir allt mindre an- vändbara i en nationell kommunikation eftersom lokala definitioner gör att begreppen överlappar varandra. Enligt förekommer också mellan- former och en mängd nya boendeformer som inte längre låter sig kategoriseras i de tidigare använda begreppen. Äldres bedömning av äldreomsorgen I redovisar några studier som syftat till att undersöka äldres attityder till äldreomsorg och sjukvård. Ett representativt urval av 1 000 hemmaboende svenskar intervjuades bl.a. om livsvillkor och attityder till service och vård. Resultaten ger överlag en ganska ljus bild av de äldres situation. I en betygssättning av den svenska äldreomsorgen hamnar omdömet på mer än godkänt. Svensk sjukvård får också mycket höga betyg; tre av fyra är mycket positiva till de svenska sjukhusen och bilden är likartad när det gäller vårdcentralerna. Drygt en femtedel av de intervjuade uppger dock att de personligen upplevt att äldreomsorgen försämrats. Om detta kan relateras till Ädelreformen är enligt dock tveksamt. Bland dem som tycker att äldreomsorgen förbättrats, återfinner man de allra äldsta dubbelt så ofta som de något yngre. konstaterar att i den grupp äldre som sannolikt har den största praktiska erfarenheten av äldreomsorgen återfinner man dem som oftast säger att äldreomsorgen förbätt- rats. Ädel-reformen genomfördes med syfte att förtydliga ansvarsförhållandet för äldre- och handikappomsorgen och uppnå ett effektivare resursutnyttjande och därmed bättre vård och omsorg. Sammanfatt- ningsvis kan regeringen konstatera att förväntningarna på reformen i många avseenden infriats även om ännu många delar återstår att utveckla. Genomförandet av reformen innebar bl.a. att ca en femtedel av landstingens budget överfördes till kommunerna och att ca 40 000 arbetstagare bytte huvudman . konstaterar att det allmänna omdömet om Ädel-reformen är positivt och att genomförandet varit betydligt mindre pro- blemfyllt än befarat. Äldre i allmänhet och brukare av äldreomsorg ger också höga betyg åt äldreomsorgen. Utvecklingen av gruppboende för personer med åldersdemens och alternativa boendeformer i övrigt för äldre har varit anmärkningsvärd och positiv. fanns ett sextiotal enheter med sammanlagt 500 boende och fanns 830 enheter för 6 700 äldre. Ädel-reformen har blivit ett incitament för kommunerna att skapa nya boendeformer som förenar ett bra boende med en god omvårdnad. De särskilda stimulansbidragen har i mindre grad utnyttjats för att utveckla nya boendeformer för personer med olika slag av funktionshinder och har inte heller tagits i anspråk i den ut- sträckning som förväntades för att förbättra miljön på sjukhemmen och tillskapa fler enkelrum. Regeringen planerar att senare återkomma med vissa förslag till justeringar av stimulansbi- dragen med syfte att särskilt uppmärk- samma gruppen psykiskt störda. De problem som uppmärksammat kan relateras till verksamhetsområden där kommuner och landsting har ett delat ansvar t.ex. hemsjukvård och rehabiliteringsinsatser. I 1993:8 finns vidare indikationer på problem kring de mer hälso- och sjuk- vårdsinriktade delarna av Ädel-reformen. Stora skillnader kvarstår i fråga om kvalitet och innehåll mellan olika sjukhem och brister i både omvårdnad och medicinska insatser redovisas i underlagsrapporterna. För att utveckla och säkra kvaliteten i de delar av Ädel-reformen som rör hälso- och sjukvård samt samspelet mellan de sociala och medicinska insatserna har regeringen föreslagit (prop. 1993/94:75) att anslå till ett särskilt stimulansbidrag, Bidrag till kvalitet i äldrevården. Bi- draget skall användas till utveck- lingsarbete inom sådana områden som rehabilitering, kvalitetssäkring i de medicinska insatserna, samverkan mellan huvudmännen vid övergången från somatisk akutsjukvård till särskilda boendeformer, den medicinskt ansvariga sjuksköterskans roll samt den geriatriska klinik- funktionen. I sammanhanget bör nämnas att och de båda kommunförbunden gemensamt utarbetat ett planeringsunderlag Rehabilitering inom hälso- och sjukvården - för alla åldrar och diagnoser (1993:10). Av rapporten framgår att rehabilitering är en integrerad del av all hälso- och sjukvård och att en framgångsrik rehabilitering bl.a. bygger på förtroendefullt samarbete i gränsområden mellan huvudmän och verksamheter. Erfarenheter från utvecklingsarbetet inom rehabiliteringsområdet bör avvaktas och ligga som underlag för eventuellt ytterligare ställningstagande från regeringens sida när det gäller ansvaret för rehabilitering av äldre och handikappade. 5 Det kommunala betalningsansvaret för viss hälso- och sjukvård I regeringens proposition 1987/88:176 om äldreomsorgen inför 90-talet uppmärksammades problemet med att ett betydande antal äldre personer vårdades inom den somatiska akutsjukvården utan att egentligen behöva klinikernas kvalificerade medicinska resurser. Äldredelegationen (S 1988:A) - som inrättades av regeringen och hade till uppgift att bereda frågan om ett mer enhetligt politiskt och ekonomiskt ansvar för äldreomsorgen - föreslog i sin rapport om ansvaret för äldreomsorgen (Ds 1989:27) att kommunerna skulle ges ett ekonomiskt ansvar, ett betalningsansvar, för den somatiska långtidsjukvården och delar av psykia- trisk slutenvård och somatisk akutsjuk- vård. uppskattades i genomsnitt av inneliggande patienter vid internmedicinska kliniker vara medicinskt färdigbehandlade. I propositionen 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. föreslog regeringen att det skulle införas ett obligatoriskt betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård. Socialutskot- tet anförde i betänkande 1990/91:SoU9 att "för att reformen skall bli kraftfull anser utskottet det nödvändigt att ett obligatoriskt betalningsansvar införs för kommunerna även för de medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska kort- tidssjukvården och inom geriatriken". beslutade i enlighet med utskottets förslag (rskr. 1990/91:97). Ädelreformen kom därigenom att innebära bl.a. att ett system med kommunalt be- talningsansvar infördes dels för sådan somatisk långtidssjukvård som alltjämt drivs i landstingens regi, dels för medicinskt färdigbehandlade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård reglerar kommunernas betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård och medicinskt färdigbehandlade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård.