prop · GH0375 · 1994-01-01 00:00:00 — Remissinstanserna: Nästan samtliga remissinstanser anser att den föreslagna taxemodellen är bra eller innebär en förbättring jämfört med nuvarande taxa, eftersom den bedöms leda till mindre taxeglidning och bättre kostnadskontroll. anser dock att utformningen av ersättningsmodellen med enhetliga priser innebär onödig prisstelhet och bör ersättas med regionalt och lokalt anpassade arvoden. Verket anser också att ett grundläggande krav för att nå konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig vård är att ersättningssystemet omfattar i 39 princip alla behandlingar som är möjliga att utföra i privat regi och som har sin motsvarighet i den offentligt producerade vården. anser att den föreslagna taxekonstruktionen verkar för en kvalitetshöjning inom vården. och samtliga lands- ting ser i grunden positivt på konstruktionen men förutsätter därvid att åtgärderna enligt särskilt arvode skall omfattas av det ekonomiska taket. Dessa remissinstanser framhåller också att de av utredningen redovisade taxebeloppen leder till betydande kostnadsökningar för huvudmännen som dessa inte skall stå för. Även RFV och pekar på detta problem. , och ser i huvudsak positivt på den föreslagna modellen, men förordar i vissa avseenden andra lösningar. Bl.a. framhålls att de särskilda åtgärderna inte kan rymmas under de uppsatta ekonomiska taken. Det framförs även att arvodet för telefonkonsultationer bör bibehållas och beloppet motsvaras av enkelt arvode. I fråga om de s.k. fria nyttigheterna i form av för läkaren avgiftsfria röntgen- och laboratorieundersökningar anser flertalet remissinstanser * inte minst landstingen * att avgiftsfriheten skall avskaffas. Skälen för regeringens förslag: Vi anser att det finns starka skäl att behålla en nationell läkarvårdstaxa även vid en övergång till en av landstingen finansierad och administrerad ersättning till de privatpraktiserande vårdgivarna. Ett starkt skäl till detta är stadgandet i hälso- och sjukvårdslagen om vård på lika villkor för hela befolkningen. En omläggning av detta slag får enligt vår uppfattning inte riskera att medföra negativa ekonomiska konsekvenser för de nu försäkringsanslutna privatläkarna. Till följd härav anser vi att regeringen på basis av de grundläggande bestämmelserna i lagen skall fastställa läkarvårds- och sjukgymnastiktaxorna. En särskild delegation bör inrättas med uppgift att vara regeringens berednings- och förhandlingsorgan vad gäller nivåerna i läkarvårds- och sjukgymnastiktaxorna. I delegationen skall bl.a. företrädare för och berörda vårdgivarorganisationer ingå. Bl.a. mot bakgrund av att RFV besitter erforderlig kompetens och har erfarenheter av olika vårdersättningsfrågor, avses verket bistå delegationen med kansliresurser. Utgångspunkten för konstruktionen av den nationella läkarvårdstaxan skall vara att taxan sätts på en nivå som motsvarar sjukvårdshuvudmännens kostnader för annan vård, dock med hänsyn tagen till sådana kostnader som följer av att sjukvårdshuvudmannen har det övergripande ansvaret för att bereda befolkningen hälso- och sjukvård. Huvudmännen skall sålunda svara för viss akutberedskap, bereda plats för utbildning och forskning samt i övrigt fullgöra den planeringsskyldighet som följer av hälso- och sjukvårdslagen. Genom en sådan utformning av taxan skapas också incitament för privatläkare att sluta vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen. Vi anser i likhet med utredningen att det är nödvändigt att i största möjliga utsträckning förenkla ersättningssystemet och bedömer utredningens förslag med tre arvodesnivåer vara en lämplig avvägning. Eftersom det är fråga om en grundtaxa kan sjukvårdshuvudmännen besluta om att tillämpa högre arvodesnivåer. Genom konstruktionen med ett enhetligt s.k. normalarvode som skall beräknas med utgångspunkt i en kvalificerad mottagningsverksamhet uppnås flera positiva effekter. Den kostnadsdrivande effekt som finns i gällande detaljerade taxa motverkas. ges läkarna större möjlighet att följa med i den medicinska utvecklingen och kan erhålla ersättning för förändrade undersöknings- och behandlingsmetoder utan att dessa behöver vara preciserade i en taxa. Härigenom underlättas också administrationen för både läkare och landsting. En stor brist med den nuvarande taxekonstruktionen är att den är kost- nadsdrivande och att kostnadsutvecklingen inte kan förutses. Den nuvarande maximala besöksvolymen på 6 000 för ett kalenderår uppnås av endast ett fåtal läkare och för att kunna närma sig denna gräns har en del läkare systematiskt anlitat vikarier. Mot denna bakgrund anser vi att förslaget om ett ekonomiskt tak för varje specialitet är en tilltalande lösning. Denna bedömning delar vi med i stort sett alla remissinstanser. Det är angeläget att det ekonomiska taket konstrueras så att det gör det möjligt för en läkare att bedriva en kvalificerad verksamhet inom sin specialitet. Detta innebär att taket bör grundas på uppgifter om mottag- ningskostnader och besöksvolymer som för varje specialitet legat till grund för beräkningen av normalarvodet. Vi anser dock att det ekonomiska taket inte bör omfatta de särskilda arvodena. Taket avses bli utformat så att när en läkare erhållit läkarvårdsersättning som motsvarar full årsarbetstid för specialiteten får denne uppbära reducerad ersättning för en ytterligare vårdvolym motsvarande av full årsarbetstid. För vård härutöver får läkaren endast uppbära patientavgift. När det gäller nivå på ersättningen från det offentliga ersättningssystemet har vi gjort den bedömningen att läkare som utan särskild prövning går in i det nya ersättningssystemet skall erhålla ersättning från som är något högre, , än de som ansluter sig till ersättningssystemet efter utgången av . Med hänsyn till det mycket starka samhällsekonomiska kravet på kostnadskontroll har vi funnit det motiverat att föreslå att de läkare som vill ansluta sig till ersättningssystemet efter denna tidpunkt lämnas en något lägre offentligt finansierad ersättning. Vi anser dock att även dessa läkare bör kunna erhålla en nästan lika stor läkarvårdsersättning per vårdbesök och att det därför måste vara möjligt för dessa läkare att ta ut en något högre avgift av patienten. Vi föreslår således att nyanslutna läkare får ta ut en avgift av patienten som är något högre än vad som gäller för läkare med högre ersättning från . När det gäller nyanslutning på ort i stödområde 1 eller 2 eller i kommunerna anser vi att det inte finns skäl att slopa de nuvarande bestämmelserna om förhöjd taxa med inledningsvis . Höjningen bör successivt reduceras till en taxa med 5 procents kvarstående förhöjning. Vilka åtgärder som bör omfattas av särskilt arvode måste närmare övervägas med hänsyn till behovet av en effektiv kostnadskontroll. Regeringen kommer därför att uppdra åt RFV att i samråd med företrädare för sjukvårdshuvudmännen, läkarna och sjukgymnasterna och utarbeta förslag till en sådan åtgärdsförteckning. Vi anser vidare att privatläkarnas avgiftsfrihet i fråga om remiss av patienter till särskilt omfattande röntgen- och laboratorieundersökningar inom främst den offentliga vården skall kvarstå tills vidare för de läkare som kommer att ha rätt till läkarvårdsersättning. Alltfler landsting introducerar numera styrsystem där kostnaderna för bl.a. röntgen- och laboratorieundersökningar interndebiteras i syfte att stärka kostnadsmedvetenheten hos de remitterande läkarna. Det kan finnas starka skäl att överväga en ändrad ordning även vad avser de privatpraktiserande läkarna i detta avseende. Denna fråga måste dock beredas ytterligare vad gäller avvägning mellan behovet av en god kostnadskontroll i för- hållande till de risker som kan finnas för undervård. I anslutning härtill vill vi framhålla att den föreslagna ändringen av ersättningssystemet inte påverkar den gällande ordningen i fråga om remisser från företagsläkare till röntgen- och laboratorieundersökningar. Det innebär att en företagsläkare vid företagshälsovård som avses i 3 kap. 2 § arbetsmiljölagen även efter kostnadsfritt skall kunna remittera en patient för sådana särskilt krävande undersökningar hos sjukvårdshuvudmännen. När det gäller de av beräknade arvodesbeloppen grundas dessa på inhämtade uppgifter från läkare verksamma i och RFV:s statistikregister. I underlaget för kost- nadsberäkningarna har utredningen räknat med en patientavgift på per besök. Sammantaget har detta av utredningen beräknats leda till en årskostnad för privatläkarvården som ligger högre än motsvarande kostnader . Mot bakgrund av den ändrade inriktning för utvecklingen av privatläkarvården som beslutats enligt komplet- teringsproposition har regeringen uppdragit åt RFV att utifrån utredningens förslag och framförda remissynpunkter utarbeta ett förslag till ny läkarvårdstaxa. Därvid har bl.a. angetts att arvodesnivåerna i den föreslagna taxan samt de åtgärder som torde komma att ersättas enligt särskilt arvode skall sättas så att summan av utbetalda läkarvårdsersättningar ryms inom ramen för nuvarande kostnader för privatläkar- vården samt att kostnadsramen därvid skall reduceras med den beräknade er- sättningssumman för de privatläkare som förväntas bli husläkare. RFV har redovisat sitt uppdrag till regeringen . Regeringen kommer att ta ställning till RFV:s förslag. 7.3.5 Patientavgifter, högkostnadsskydd Regeringens förslag: För vård hos en privatläkare med läkarvårdsersättning skall patienten, om inte annat är före- skrivet, betala en avgift som är högst en och halv gång patientavgiften hos en hus- läkare. Avgiften omfattas av bestämmelserna om högkostnadsskydd för öppen sjukvård och läkemedel. För vård hos en läkare som inte har förhöjd ersättning från med 5 eller får dock patientavgiften vara högst högre än hos en husläkare. Bestämmelserna om resekostnadsersättning vid sjukresor skall gälla vid besök hos privatpraktiserande läkare som har rätt till läkarvårdsersättning genom det av sjukvårdshuvudmännen administrerade ersättningssystemet. Skälen för regeringens förslag: I prop. 1992/93:160 om husläkare m.m. framhölls att det borde ankomma på sjukvårdshuvudmännen att besluta i frågor om avgifter vid husläkarbesök. Det angavs därvid att behovet av kostnadskontroll inom hälso- och sjukvården talade för att avgiften för ett besök hos husläkare är lägre än för ett direktbesök hos specialist med undantag för besök hos barnläkare, gynekolog och geriatriker. socialutskott gjorde dock den bedömningen (bet. 1992/93:SoU22) att det är angeläget att patientavgiften hos andra privatpraktiserande specialistläkare än de som nämnts i propositionen bestäms till belopp som inte alltför mycket avviker från avgiften hos en husläkare. Utskottet ansåg att patientavgiften hos dessa privatpraktiserande läkare bör vara högst en och en halv gång avgiften hos en husläkare. beslutade i enlighet med detta (rskr.1992/93:355). Som vi tidigare redovisat skall ersättningen från till läkare som utan särskild prövning går in i det nya ersättningssystemet fr.o.m. vara högre än för de läkare som ansluter sig till ersättningssystemet efter utgången av . För att läkar- vårdsersättningen i det närmaste skall bli densamma måste nyanslutna läkare få rätt att ta ut en något högre avgift av patienten. Avgiften skall till följd härav kunna uppgå till högst av av- giften hos en husläkare. När det gäller frågan om nivån på patientavgiften för specialistvård i regi utgår vi från att denna också kommer att fastställas enligt den princip som har angetts av , dvs. av avgiften hos husläkare. Enligt gällande bestämmelser omfattas patientavgift vid besök hos för- säkringsansluten privatpraktiker av det s.k. högkostnadskyddet för öppen sjukvård och läkemedel. Resor för vård eller behandling hos en sådan läkare omfattas av bestämmelserna om resekostnadsersättning vid sjukresor. Det saknas anledning att ändra på detta förhållande. Som framgår av vårt förslag finns det vidare anledning att till följd av de förväntade skillnaderna i patientavgift mellan husläkare och övriga läkare i öppen vård komplettera bestämmelserna om högkostnadsskyddet för öppen sjukvård och läkemedel för att motverka onödiga kostnadsökningar för staten och sjukvårdshuvudmännen. Eftersom nivån på patientavgiften för besök hos privatpraktiserande och offentligt anställda specialistläkare sannolikt kommer att vara högre än hos husläkare, skulle de som inriktar sina läkarbesök på förstnämnda specialister snabbare nå egenkostnadstaket och erhålla frikort. Vi avser därför att senare återkomma med ett förslag om ändring i 7 § lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. med innebörd att högre avgift än den som gäller hos patientens husläkare inte får tillgodoräknas vid kvalificering för Uppföljning/utvärdering/kvalitetssäkring Regeringens förslag: Den privatläkare som erhåller ersättning från skall lämna en årlig verksamhetsredovisning till Socialstyrel- sen och sin sjukvårdshuvudman. Regeringens bedömning: regionala enheter gör uppföljningar tillsammans med , varvid en sammanvägning av ekonomiska och medicin- ska bedömningar sker. En uppföljning skall också ske på nationell nivå på basis av enhetliga avidentifierade upp- gifter. Ett utvecklingsarbete bör inledas för att utveckla metoder för detta med företrädare för , Spri, sjukvårdshuvudmännen och berörda yrkes- Utredningens förslag: Försäkringskassorna föreslås få författningsenlig rätt att ta del av en ansluten läkares patientjournaler. En arbetsgrupp bör ges i uppdrag att utarbeta ett system som gör det möjligt att följa upp och bedöma privatläkarnas vårdkvalitet. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser delar utredningens upp- fattning att försäkringskassorna bör ges författningsenlig rätt att ta del av patientjournaler för arbetet med kvalitetssäkring och uppföljning. Många anser att det är en nödvändig förutsättning för att uppföljningsarbetet skall kunna bedrivas effektivt. Några remissinstanser, bl.a. Försäkrings- överdomstolen och Kammarrätten i , anser att den föreslagna regeln i så fall behöver kompletteras med föreskrifter om i vilka situationer journalgranskning får ske och vilka befattningshavare som får tillgång till journalerna. tillstyrker under vissa förutsättningar förslaget och anser att denna rätt inte får användas för en allmän uppföljning av läkarnas verksamhet utan avse situationer där misstanke måste föreligga om oegentligheter från en läkares sida. Förslaget om att tillsätta en arbetsgrupp för att utarbeta ett system för kvalitetssäkring tillstyrks. Skälen för regeringens förslag och bedömning: har det centrala myndighetsansvaret för uppföljning och utvärdering av vårdkvalitet och samhällets resursinsatser inom hälso- och sjukvården. I enlighet med detta ansvar har utfärdat föreskrifter (SOSFS:9) om kvalitetssäkringsarbetet inom hälso- och sjukvården. I förskrifterna anges bl.a. att legitimerad vårdpersonal, t.ex. privat- praktiserande läkare och sjukgymnast, fortlöpande skall bedriva systematiskt och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete. Verksamhetsuppföljning är dels ett instrument för att följa upp det egna arbetet dels ett instrument som skall göra det möjligt för andra att följa upp och bedöma verksamheten. Den verksamhetsuppföljning som sker av den egna verksamheten utvecklas bäst inom professionen och i samarbete med kollegor. I verksamhetsredovisningen skall vårdgivaren redovisa system och program för kvalitetssäkring, hur detta tillämpas och hur resultaten påverkar det fortsatta kvalitetsarbetet. Vidare skall uppgifter finnas som gör det möjligt för bl.a. finansiären, sjukvårdshuvudmannen, tillsynsmyndigheten m.fl. att bedöma prestationer, effekter och kostnader. Redovisningarna kan därför skilja i innehåll och detaljeringsgrad beroende på vem som är mottagare. Sjukvårdshuvudmannens ansvar för planering och finansiering av hälso- och sjukvården medför ett stort och berättigat behov av att följa upp att verksamheten bedrivs på ett sätt som totalt ger ett bra resultat i hela hälso- och sjukvården med avseende på kostnader, effektivitet och kvalitet. och sjukvårdshuvudmännen har i sina respektive roller gemensamma intressen och samverkansbehov kring uppföljning/utvärdering och kvalitetssäkring. Till följd härav kan riktade studier genomföras, t.ex. genom medverkan av styrelsens regionala enheter. Det är också angeläget att följa upp vårdgivarnas verksamhet på nationell nivå. Grundläggande för kvalitetssäkringsarbete och uppfölj- ning/utvärdering är ett enhetligt informationssystem för prestationer, effekter och kostnader. Ett sådant system saknas . En utgångspunkt att bygga vidare på är pågående utvecklingsarbete med att utforma kvalitetsindikatorer för husläkarverksamheten. Samma metoder och former för hur den öppna vården skall följas upp och utvärderas bör gälla oavsett driftsform * privat eller offentlig. , Spri och företrädare för sjukvårdshuvudmännen bör ges i uppdrag att i samarbete med yrkeskåren utarbeta metoder för att följa upp och utvärdera den verksamhet som bedrivs av specialister i öppen hälso- och sjukvård och sjukgymnaster. Den nu föreslagna reformen innebär betydande förändringar såväl vad avser privatpraktiserande läkares möjlighet att etablera sig med ersättning från det offentliga som landstingens förutsättningar att styra och planera denna del av hälso- och sjukvården. Regeringen finner det mycket angeläget att det nu pågående reformarbetet inom hälso- och sjukvården följs upp och utvärderas. Vi har därför för avsikt att ge ett uppdrag till att i samråd med följa upp och utvärdera de nu föreslagna föränd- ringarna. I uppföljningen och utvärderingen bör särskild uppmärksamhet ges åt reformens effekter vad gäller hälso- och sjukvårdens struktur och kost- nader. I detta sammanhang bör även den fria etableringens betydelse för en ökad konkurrens uppmärksammas. Ett av syftena med de nu föreslagna förändringarna är att åstadkomma en ökad valfrihet och tillgänglighet för patienten. bör därför uppmärksamma hur olika patientgruppers vårdsökande och vårdinsatser påverkas. 7.4 Ett nytt ersättningssystem för privatpraktiserande sjukgymnaster Regeringens förslag: De grundläggande villkoren för privatpraktiserande sjukgymnasters rätt till sjukgymnastikersättning regleras i en särskild lag. Lagen ansluter i allt väsentligt till vad som föreslås gälla för privatpraktiserande läkare under avsnitt 7.3. Skälen för regeringens förslag: De skäl som vi anfört för den föreslagna nya lagregleringen avseende privatpraktiserande läkares rätt till läkarvårdsersättning m.m. kan ockå anföras beträffande vårt lagförslag rörande privatpraktiserande sjukgymnaster. I anslutning härtill vill vi fästa uppmärksamheten på att överförandet av finansieringsansvaret för de privatpraktiserande sjukgymnasterna till sjukvårdshuvudmännen inte får leda till att dessa av kostnadsskäl i möjligaste mån avstår från att remittera patienter till privata sjukgymnaster, eftersom det krävs remiss av läkare för att behandling av privatpraktiker skall omfattas av ersättning från . 7.4.1 Utformningen av ett nytt ersättningssystem för privatpraktiserande sjukgymnaster Regeringens förslag: En nationell grundtaxa med samma principiella konstruktion som den som föreslås för privatpraktiserande läkare under avsnitt 7.3 införs för privatpraktiserande sjukgymnaster som ansluts till landstingens ersättningssystem. Sjukgymnastikersättning lämnas för behandling som meddelas av legitimerad sjukgymnast i privat verksamhet som efter legitimation har tjänstgjort i offentligt finansierad vård som mot- svarar heltidstjänstgöring, varav i sluten vård eller har motsvarande erfarenhet. Sjukgymnasten skall också ha tjänstgjort i offentligt finansierad vård under tid som motsvarar heltidstjänst- Skälen för regeringens förslag: Den gällande behandlingstaxan har varit i kraft och har inte varit föremål för någon allmän översyn. De brister som framförts angående läkarvårdstaxan gäller i stort sett också behandlingstaxan även om den inte är av samma detaljeringsgrad. Det är därför enligt vår mening angeläget att införa en ny och administrativt enklare ersättningsmodell som skapar förutsätt- ningar för kostnadskontroll genom ett ekonomiskt tak för varje vårdgivare, men som även ger bättre villkor för att bedriva en mer kvalificerad verksamhet. har också framfört önskemål om att ett nytt ersättningssystem utreds och utformas efter mönster av förslaget till ny läkarvårdstaxa. RFV kommer att företa en översyn av behandlingstaxan med syfte att harmonisera konstruktionen av taxan med den nya läkarvårdstaxan. Vi utgår från att RFV och inom ramen för detta översynsarbet prövar möj- ligheterna att avskaffa kravet på läkar- remiss för sjukgymnastikersättning. Med hänsyn till att översynsarbetet inte kom- mer att kunna slutföras så att en ny taxa kan träda i kraft måste nuvarande taxa, efter revision på vissa punkter, kunna tillämpas för lands- tingsadministration tills den nya taxan kan träda i kraft. Detta beräknas ske . 8 Uppföljning av reformen Regeringens bedömning: Regeringen bör återkomma till med en uppföljning och bedömning av den nu föreslagna reformen i samband med ställningstagandet till HSU 2000. Uppföljningen bör särskilt ta sin utgångspunkt i utvecklingen av sjukvårds- huvudmännens kostnader för den privata läkarvården. En motsvarande uppföljning bör företas även för den privata sjukgym- Skälen för regeringens bedömning: HSU 2000 skall senast lämna ett eller flera förslag beträffande hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och organisation. En av de centrala fråge- ställningar som diskuteras i kommittén är hur förhållandet mellan hälso- och sjukvårdens finansiering och produktion skall se ut och regleras. I detta sammanhang utgör förutsättningarna för olika producenters möjlighet att få del av den offentliga finansieringen liksom utformningen av ersättningssystemen naturliga delar. Med hänsyn till att ekonomi befinner sig i ett mycket svårt läge måste kraven på kostnadseffektivitet och möjlighet till uppföljning väga tungt vid bedöm- ningen av hur ett framtida system bäst kan konstrueras. Andra centrala frågor som är föremål för diskussion är vårdens tillgänglighet och dess kvalitet. Vi vill i detta sammanhang understryka det angelägna i att målen i hälso- och sjukvårdslagen att varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landsting samt att vården sker på lika villkor för hela befolkningen fullföljs genom denna reform. Om så inte skulle bli fallet är vi beredda att vidta de åtgärder som kan bli nödvändiga. Med hänsyn dels till de förslag HSU 2000 utifrån ett helhetsperspektiv på hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering kan komma att lägga på den nu föreslagna reformen, dels till de erfarenheter som har vunnits bör regeringen återkomma till med en uppföljning och bedömning i samband med sitt ställningstagande till det slutbetänkande HSU 2000 kommer att Regeringens förslag: För tiden fram till gäller att en taxa som i huvudsak motsvarar bestämmelserna om arvoden i nuvarande läkarvårdstaxa respektive behandlingstaxa skall tillämpas vid bestämmandet av ersättning till läkare respektive sjukgymnaster. En läkare eller en sjukgymnast, som vid den föreslagna lagens ikraftträdande är ansluten till ersättningssystem, kan utan anmälan och prövning få rätt till ersättning enligt de nya lagarna. En läkare eller sjukgymnast som uppnått eller kommer att uppnå har rätt till ersättning längst till utgången av år Skälen för regeringens förslag: Som redan framhållits kompletteringsproposition skall de läkare och sjukgymnaster som vid utgången av är uppförda på förteckning hos allmän försäkringskassa utan särskild prövning ha rätt till ersättning enligt de nya bestämmelser som avses träda i kraft . Vidare avses det ekonomiska och administrativa huvudmannaskapet för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster övergå till sjukvårdshuvudmännen .