prop · GH0375 · 1994-01-01 00:00:00 — I regeringens lagförslag rörande läkarvårdsersättning respektive sjuk- gymnastikersättning ingår vidare att allmän försäkringskassa efter över- enskommelse får ha hand om utbetalning av ersättningar. Detta kan dels underlätta för sjukvårdshuvudmännen i samband med genomförandet av reformen, dels utgöra ett mer permanent alternativ för sjukvårdshuvudmännen vad gäller administrationen av det offentliga ersättningssystemet. Som vi tidigare redovisat skall den nuvarande taxekonstruktionen ändras i grunden. RFV har på regeringens uppdrag inkommit med ett förslag till ny läkarvårdstaxa. Med hänsyn till den omfattande förändring som det är fråga om anser vi att det inte är möjligt att genomföra dessa förändringar som lagen avses träda i kraft, dvs. Både privatpraktiker och landsting behöver en rimlig tid för administrativa förberedelser sedan regeringen fastställt den nya taxan. Vi anser mot den bakgrunden att de nya taxorna bör träda i kraft . Vi har tidigare redovisat skäl för att införa en åldersgräns för rätt till ersättning. En sådan bestämmelse måste kompletteras med övergångsregler, eftersom förutsättningarna att bedriva verksamhet väsentligt förändras för de läkare och sjukgymnaster som har uppnått eller kommer att uppnå denna åldersgräns. Det kan t.ex. gälla genomförda eller planerade investeringar i utrustning och lokaler. Mot den bak- grunden anser vi att utgången av bör gälla som den bortre gränsen för rätt att uppbära ersättning för dem som redan passerat eller passerar åldersgränsen. För dem som ännu inte passerat denna åldersgräns blir det således en kortare övergångstid. 10.1 Åtgärdstaxa för husläkare I regeringens proposition 1992/93:160 om husläkare m.m. föreslog regeringen att ersättningen för husläkarverksamheten bör bestå av två delar, dels en fast ersättning per individ för de personer en husläkare åtagit sig att ha ansvaret för, dels en ersättning per besök antingen i form av patientavgift eller av en besöksersättning eller en kombination av dessa två. Den fasta individrelaterade ersättningen skall utgöra den större delen av husläkarersättningen. Regeringen föreslog också att ersättningsnivåerna fastställs av resp. sjukvårdshuvudman. beslut i frågan om husläkare m.m. (bet. 1992/93:SoU22, rskr. 1992/93:355) följde i huvudsak regeringens förslag i propositionen. Vad gäller principerna för ersättningen till husläkarverksamheten beslutade dock att en tredje ersättningsdel i form av en s.k. åtgärdstaxa skall införas och att förslag till kompletterande bestämmelser om en sådan taxa skall lämnas till i sådan tid att bestämmelserna kan träda i kraft som husläkarreformen. En åtgärdstaxa bör enligt beslut omfatta diagnos och terapi som ligger vid sidan om allmänmedicinen och som är så krävande att de i propositionen föreslagna ersättningsdelarna inte kan anses tillräckliga. Tillgängliga resurser inom hälso- och sjukvårdssektorn måste utnyttjas på effektivast möjliga sätt. Detta innebär bl.a. att det som ur medicinsk behandlingssynpunkt är lämpligt och möjligt att utföra inom den öppna vården också bör utföras inom denna vårdnivå. Syftet med att införa en åtgärdstaxa för husläkare är att stimulera och uppmuntra dessa att själva bistå sina patienter i stället för att skriva remiss till sjukhus eller annan specialistvård i de fall de anser sig vara kompetenta att utföra åtgärden i fråga och har de i övrigt praktiska möjligheterna att utföra den. En åtgärdstaxa kan på så sätt bidra till att underlätta den eftersträvade omstruktureringen att minska andelen länssjukvård till förmån för den öppna vården, som i regel finns närmare och är bättre tillgänglig för större delen av befolkningen i vårt land. 10.1.2 Åtgärdstaxans konstruktion och Regeringens förslag: Alla husläkare skall i princip kunna få del av åtgärdstaxan. Ett begränsat antal åtgärder, inledningsvis ett femtontal, bör ersättas enligt särskild taxa. Regeringen fastställer vilka åtgärder som skall ersättas och nivån på ersättningen. Regeringens bedömning: Övriga delar av ersättningen till husläkarverksamhet, dvs. den fasta individrelaterade ersättningen och besöks- ersättning/patientavgift, bör inte påverkas av att en åtgärdstaxa införs. Skälen för regeringens ställningstaganden: Genom sin legitimation får läkaren behörighet att utföra sin verksamhet. Vilka åtgärder han själv kan vidta och vilka han anser sig behöva remittera till någon annan bedömer han själv utifrån sin kompetens och erfarenhet. Sin legitimation får läkaren efter fullgjord grundutbildning och AT-tjänstgöring. Enligt lagen (1993:588) om husläkare är kompetenskravet för husläkare specialist- kompetens i allmänmedicin. Även andra specialister kan få behörighet som husläkare enligt de bestämmelser som anges i förordningen (1993:594) om behörighet som husläkare. Detta innebär att de svenska husläkarna i jämförelse med många av sina utländska kollegor kommer att ha hög formell kompetens genom längre och mer omfattande utbildning. Dessutom kommer de att ha en längre tids erfarenhet av medicinskt vård- och behandlingsarbete innan de kan etablera sig som husläkare. För att inom den öppna vården kunna ta tillvara denna kompetens och erfarenhet skall i pricip alla husläkare kunna få del av åtgärdstaxan. De åtgärder som ersätts enligt en särskild taxa skall vara sådana som ligger vid sidan av vad som normalt kan anses ingå i allmänmedicin. För att utföra dem behöver husläkaren särskild kunskap, träning eller utrustning. Det kan också vara frågan om åtgärder som är särskilt tidskrävande. Grundläggande är dock att det gäller åtgärder som i regel skulle innebära en remiss från allmänläkare till sjukhus eller annan specialistvård. Genom inriktningen under sin specialistutbildning i allmänmedicin, genom att ha dubbelspecialitet eller genom sin praktiska yrkesverksamhet kan husläkaren ha skaffat sig de kunskaper och de erfarenheter som behövs för att han skall kunna utföra de åtgärder som ersätts enligt särskild taxa. Det ankommer alltså på resp. husläkare att själv bedöma 42 om han själv mot denna bakgrund skall utföra åtgärden i fråga eller remittera sin patient till annan instans. Åtgärder som ersätts enligt särskild taxa bör gälla ett begränsat antal väldefinierade åtgärder. De främsta skälen till detta är hänsynen till utformningen av ersättningssystemet till husläkarverksamhet i stort och behovet av totalkostnadskontroll. En husläkare skall inte vara beroende av ersättningar enligt en särskild åtgärdstaxa för att kunna bedriva en husläkarmottagning enligt det åtagande och de ersättningsnivåer för detta som respektive sjukvårdshuvudman har fastställt. Den fasta individ- relaterade ersättningen och besöksersättningen/patientavgiften bör bl.a. därför inte påverkas av att en åtgärdstaxa införs. Inkomster från en särskild åtgärdstaxa bör också bara utgöra en mindre del av den sammanlagda ersättningen för en husläkarverksamhet. Ersättningen enligt åtgärdstaxan är ett alternativ till remiss till sjukhus eller annan specialistvård och bör ur ett totalkostnadsperspektiv belasta utrymmet för sådan vård. En åtgärdstaxa kan i detta perspektiv bidra till att stimulera den eftersträvade omfördelningen av resurser från sluten till öppen vård. Erfarenheter från den nuvarande privatläkartaxan bör vara vägledande när man fastställer vilka åtgärder som skall ersättas enligt särskild taxa. Sådana erfarenheter talar bl.a. för att särskild ersättning i princip inte bör lämnas till åtgärder av utredningskaraktär. De åtgärder som skall komma i fråga bör vara lätta att avgränsa och möjliga att följa upp. Det bör ankomma på regeringen att, efter samråd med , , och fastställa vilka åtgärder som skall omfattas av en särskild taxa. Det bör också vara en uppgift för regeringen att fastställa ersättnings- nivån för de åtgärder som ersätts enligt den särskilda åtgärdstaxan. Skälen för detta är dels att regeringen fastställer normalarvoden och de särskilda ersättningarna enligt lagen om läkarvårdsersättning, dels att den fasta individrelaterade ersättningen och besöksersättningarna/patientavgifterna inte bör påverkas av att en särskild åtgärdstaxa införs för husläkare. En utgångspunkt för detta arbete bör vara att åtgärdsersättningen inom husläkarverksamheten så långt möjligt bör vara neutral i förhållande till ersättning för motsvarande vård enligt lagen om läkarvårdsersättning. Husläkarens rätt att uppbära åtgärdsersättning begränsas till de personer som finns på hans lista. 10.2 Åldersgräns för husläkare Regeringens förslag: Husläkarersättning lämnas inte till den husläkare som fyllt . Skälen för regeringens förslag: I propositionen 1992/93 om husläklare m.m. berörde det föredragande statsrådet frågan om en eventuell åldersgräns för husläkare. Han anförde då att denna fråga inte borde prövas innan remissinstansernas synpunkter på betänkande Taxa för vård hos specialistläkare (1992:118) hade inhämtats. Skälet för detta var att frågan om åldersgräns för husläkare inte hade behandlats i Ds 1992:41 Husläkare * för kontinuitet och trygghet i vården och därmed i regel inte kommenterats av remissinstanserna i det sammanhanget. Vi har tidigare redovisat (avsnitt 7.3.1) att alla remissinstanser med undantag av och pensionärsorganisationerna SPF och PRO accepterar en åldersgräns för anslutning till det offentliga ersättningssystemet för privatpraktiserande läkare. Regeringen föreslår nu också att en sådan begränsning införs i lagen om läkarvårds- ersättning. ansåg att dess förslag om att en läkare som fyllt inte längre skulle ha rätt att vara ansluten till försäkringen borde samordnas med vad som skall gälla i ett husläkarsystem. Regeringen delar bedömningen att samma åldersgränser bör tillämpas för samhällsfinansierad läkarverksamhet oavsett i vilken form sådan ersättning lämnas eller vilken lag som reglerar den. I lagen (1993:588) om husläkare bör det därför införas en bestämmelse om att husläkarersättning inte lämnas till husläkare som fyllt 70 11 Kvalitet i äldrevården Den s.k. Ädelreformen som trädde i kraft innebär att kommunerna har fått ett samlat ansvar för långvarig service, vård och omsorg till äldre och handikappade. Reformens främsta syfte är att ge kommunerna förutsättningar att förverkliga de övergripande målen om valfrihet, trygghet och integritet i vården och omsorgen av äldre människor och personer med funktionshinder. Ett sammanhållet ansvar ökar också möjligheterna till att utnyttja samhällets resurser på ett effektivt sätt. På regeringens uppdrag följer och utvärderar effekterna av Ädelreformen vad gäller innehåll, kvalitet och kostnader. har till regeringen överlämnat sin andra års- rapport om Ädelreformen. Av denna framgår att det allmänna omdömet om reformen är positivt. Det har också varit betydligt mindre problematiskt att genomföra den än vad många befarade. Ädelreformen har i flera avseenden varit framgångsrik. Antalet medicinskt färdigbehandlade personer inom akutsjukvården har minskat. Som följd har vårdresurser frigjorts för akutsjukvård, vilket bl.a. kommit äldre personer tillgodo. De problem som uppmärksammat i sin utvärdering av Ädelreformen kan relateras till verksamhetsområden där kommuner och landsting har ett delat ansvar såsom hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedel. Hälften av landets kommuner har ett samlat huvudmannaskap för hemsjukvården genom att de har ansvar även för denna verksamhet i ordinärt boende. I resterande kommuner och landsting har ansvaret för hemsjukvård i ordinärt och tidigare samordningsproblem kvarstår på många håll. Enligt kan nu- varande oklarhet i ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting inom rehabiliteringsområdet leda till att enskilda personer inte får den rehabilitering de behöver eller att dessa insatser fördröjs. Hjälpmedelsförsörjningen fungerar i huvudsak på samma sätt som tidigare, men med den skillnaden att kommunerna nu köper dessa tjänster. En positiv effekt av Ädelreformen är emellertid att den arbetstekniska utrustningen och individuella utprovningen av hjälpmedel har utvecklats. Parallella organisationer skapar dock ett merarbete för personalen. När det gäller den av kommunerna övertagna sjukhemsverksamheten finns det * liksom före Ädelreformen * stora skillnader i kvalitet och innehåll mellan olika sjukhem. Vissa sjukhem har en undermålig boendestandard och det finns brister i den medicinska vården. uppföljningen visar också att såväl äldre i allmänhet som de flesta brukare av äldre- och handikappomsorg ger goda omdömen om service, vård och omsorg. Men det är för tidigt att uttala sig om eller i vilken utsträckning Ädelreformen i sig bidragit till detta. Det finns enskilda exempel på att så är fallet, men den samlade bilden är motsägelsefull. Bl.a. är det svårt att särskilja vad som är effekter av Ädelreformen och annan pågående utveckling i såväl samhället som sektorn i stort. Inom flera områden saknas också data om hur förhållandena var före , vilket begränsar möjligheterna till att göra jämförelser . Dessutom kan det vara svårt att finna underlag för generella slutsatser om reformens konsekvenser, då effekterna till stor del påverkas av lokala 11.2 Statligt stimulansbidrag för Regeringens förslag: För att utveckla och säkra kvaliteten i de mer hälso- och sjukvårdsinriktade delarna av den s.k. Ädelreformen samt i samspelet mellan de sociala och medicinska insatserna skall staten lämna ett stimulansbidrag om . Medlen skall finnas tillgängliga fr.o.m. och användas till utvecklingsarbete inom sådana områden som rör kvaliteten i äldrevården vad gäller bl.a. rehabili- tering, kvalitetssäkring i den medcinskt inriktade vården, samspelet mellan dessa insatser och sociala insatser, samverkan mellan huvudmännen vid övergången från somatisk akutsjukvård till särskilda boendeformer, den medicinskt ansvariga sjuksköterskans roll och funktion samt den geriatriska klinikfunktionen. Erforderliga anslagsmedel under /94 anvisas på Skälen för regeringens ställningstagande: Service och vård till äldre och personer med funktionshinder är viktiga inslag i välfärdspolitiken. Det är också angeläget att dessa tjänster är lätt tillgängliga och av god kvalitet. Ädelreformens främsta syfte är också att uppnå de övergripande målen om valfrihet, trygghet och integritet i vården och omsorgen av äldre och handikappade. Reformen har också i flera avseenden varit framgångsrik och de hittillsvarande erfarenheterna är i huvudsak positiva. uppföljning och utvärdering tyder dock på att det finns vissa områden där det inte skett någon märkbar utveckling utan tidigare problem kvarstår. Det gäller bl.a. delar av den kommunala sjukhemsverksamheten där det fortfarande finns stora skillnader i fråga om kvalitet och innehåll mellan olika sjukhem. I detta sammanhang har inte minst de mer sjukvårdsinriktade insatserna uppmärksammats. Dessutom är det i vissa avseenden oklart hur ansvaret fördelar sig mellan landsting och kommuner, bl.a. vad gäller rehabiliteringsinsatser. För att äldre och personer med funktionshinder skall kunna få en även ur kvalitetshänseende god vård och omsorg är det angeläget att att huvudmännen samarbetar och samordnar sina insatser. Detta gäller alltid men är särskilt viktigt inom de områden där ansvaret är oklart eller delat, t.ex. inom hemsjukvården. Mot bakgrund av uppföljning av Ädelreformen och den debatt som förekommit i anslutning till den årsrapport som redovisats anser regeringen att det är viktigt att stödja huvudmännen i deras fortsatta arbete med att genomföra Ädelreformen. Vi förslår därför att bidrag om sammanlagt skall kunna lämnas för utvecklingsarbete kring kvaliteten i äldrevården, där tyngdpunkten bör ligga på den mer medicinskt inriktade vården och samspelet mellan denna och de sociala insatserna. Exempel på områden som bör bli aktuella i sådant utvecklingsarbete är rehabilitering, den medcinskt ansvariga sjuksköterskans roll och funktion, kvalitetssäkring i de medi- cinska insatserna, samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen vid övergången från akutsjukvård till särskilda boendeformer och den geriatriska klinikfunktionen. Regeringen har för avsikt att återkomma till på tilläggsbudget för /94 med förslag om att anvisa ett reservationsanslag på avseende Bidrag till kvalitet i 12 Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för Det införda systemet med schabloniserad ersättning från den allmänna sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen innebar en övergång från prestationsbundna ersättningar till en samlad ersättning per invånare i form av en allmän sjukvårdsersättning. Härvid infördes även en samordning med försäkringens ersättningar till försäkringsanslutna privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster i syfte att förbättra en gemensam planering av den offentliga och den privata hälso- och sjukvården i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Förutom en allmän sjukvårdsersättning har från försäkringen lämnats ett varierande antal specialdestinerade ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för olika ändamål. företogs en viktig förändring i fråga om fördelningen av den allmänna sjukvårdsersättningen genom att principen om en invånarbaserad sådan ersättning kompletterades med ett antal behovskri- terier. Denna socioekonomiska fördelningsmodell är helt genomförd . De fördelningskriterier som ligger till grund för den behovsbaserade fördelningen är skillnader i befolkningens dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering samt antalet ensamboende äldre. Den överenskommelse som träffades för innebar vissa förändringar jämfört med tidigare träffade överenskommelser . För- ändringarna var föranledda av beslut om betydande förändringar i statsbidragssystemen för bl.a. landstingen i enlighet med vad regeringen föreslagit i kompletteringspropositionen för /93 (prop. 1991/92:150 del II, bet. 1991/92:FiU29, rskr. 1991/92:345). För landstingens vidkommande innebar förändringarna att rundgången av medel mellan stat och landsting begränsades genom att avräkningsskatten avskaffades samt att skatteutjämningavgiften för landstingen sänktes till per skattekrona. En annan förändring var en övergång till mer generella principer i fråga om fördelning av statsbidrag till sjukvårdshuvudmännen genom att sex specialdestinerade statsbidrag avskaffades. Dessa förändringar medförde att för 44 fastställde en utgiftsram i fråga om ersättningarna till sjukvårdshuvud- männen från sjukförsäkringen på 6 995 milj. kr. Fördelningen av utgiftsramen för skedde med utgångspunkt i att nivån på den allmänna sjukvårdsersättningen måste tillgodose två viktiga krav. För det första skulle den allmänna sjukvårdsersättningens storlek överstiga summan av de försäkringsersättningar som har utbetalats av till de försäkrings- anslutna läkare och sjukgymnaster som varit verksamma inom huvudmannens geogra- fiska område. För det andra skulle den behovsbaserade fördelningsprincipen behållas. Detta ledde sammantaget fram till en allmän sjukvårdsersättningen på sammanlagt 5 006 milj. kr . I kompletteringspropositionen för /93 aviserade regeringen ett avskaffande av skatteutjämningsavgiften för att skapa en nettoström av medel från staten till landstingen. I komp- letteringspropositionen för /94 återkom regeringen i denna fråga. Föredragande statsrådet anförde att en sådan förändring bl.a. skulle kräva att sjukvårdshuvudmännen gavs det direkta kostnadsansvaret för och övertog administrationen av ersättningen till försäkringsanslutna privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster från kassorna. Han konstaterade också att en sådan åtgärd skulle skapa förutsättningar för ett införande av fri anslutning för läkare. I propositionen aviserade regeringen därför vad gäller systemet med bidrag till ersättningar till sjuk- vårdshuvudmännen ett slopande av skatteutjämningsavgiften på per skattekrona och en reducering med 1 500 milj. kr motsvarande den tillfälliga indragning från landstingen som beslutat 1992. Härefter skulle en total utgiftsram på 2 703 milj. kr återstå att fördela mellan sjukvårds- huvudmännen . beslöt i enlighet med regeringens förslag (prop. 1992/93:150, bet. 1992/93:FiU30, rskr. 1992/93:447). Med utgångspunkt i beslut har parterna nu enats om fördelningen av nämnda utgiftsram för . Vidare har parterna vid överläggningarna behandlat frågan om ett överförande av administra- tionen av avgifter vid sjukhusvård för pensionärer. Parterna har därvid gjort den bedömningen att frågan behöver utredas och övervägas ytterligare, bl.a. vad gäller möjligheterna till att utforma ett för landstingen bättre anpassat avgiftssystem än det nuvarnade för de berörda pensionärsgrupperna. Det av godkända överförandet till sjukvårdshuvudmännen av det finansiella ansvaret för de försäkringsanslutna privatpraktiserande läkarna och sjukgymnasterna har varit av stor betydelse för fördelningen av utgiftsramen, eftersom behovet att avsätta ett visst belopp som allmän sjukvårdsersättning inte längre föreligger. Utgångspunkten för beräkningen av ersättningsbeloppets storlek har varit att den nu- varande behovsbaserade fördelningsprincipen av ersättningen skall kunna bibehållas. Det innebär bl.a. att skillnaden i ersättningen skall vara per invånare mellan var och en av de tre behovsklasser som sjukvårdshuvudmännen är uppdelade i. Detta har resul- 45 terat i att parterna ansett att storleken på den allmänna sjukvårdsersättningen skall vara 700 milj. kr för . Beträffande fördelningen av utgiftsramen i övrigt har parterna enats om att några större förändringar inte skall företas i förhållande till vad som gäller för . Det kan dock nämnas att parterna funnit att de särskilda ersättningarna för att förbättra kapaciteten inom hälso- och sjukvården för rehabiliterings- och behandlingsinsatser och för psyko- terapeutisk verksamhet skall höjas från 485 resp. 24,5 milj. kr till 510 resp. 39,5 milj. kr . Vi förordar att det som angivits i överenskommelsen genomförs i enlighet med vad som redovisas i det följande. bör beredas tillfälle att ta del av överenskommelsen genom att den fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 2. Regeringen kommer senare att besluta om de förordningsändringar som krävs för ett genomförande. 12.2 Ersättningar och ersättningsbelopp Det totala ersättningsbelopp som lämnas från sjukförsäkringen till sjuk- vårdshuvudmännen uppgår till 6 995 milj. kr för . Härav utgörs 5 006 milj. kr av en allmän sjukvårdsersättning. Den allmänna sjukvårdsersättningen fördelas enligt en behovsbaserad modell mellan sjukvårdshuvudmännen, vilka delas in i tre behovsklasser. Differensen i ersättning per invånare mellan klasserna är . Det innebär således att ersättningen per invånare i klass 3 är högre än i klass 1. infördes en särskild ersättning till sjukvårdshuvudmännen för att förbättra kapaciteten inom hälso- och sjukvården för medicinska rehabiliterings- och behandlingsinsatser. Denna ersättning uppgår till högst 485 milj. kr . De särskilda ersättningarna för handledning av kiropraktorer, för vissa patientöverföringar till samt för anordnande av rikssjukvård för HIV-smittade utgör för högst 1, 1 resp. 5,5 milj. kr. I likhet finansieras, enligt en särskild överenskommelse mellan staten och , Han- dikappinstitutets verksamhet inom ramen för den allmänna sjukförsäkringen. Bidraget, som tidigare ingick i ersätt- ningen för tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappade, utges som ett direkt bidrag från sjukförsäkringen och uppgår till 51 milj. kr. Vidare lämnas särskild ersättning med sammanlagt högst 24,5 milj. kr till sjukvårdshuvudmännen för att göra det möjligt för dessa att öka tillgången på psykoterapeutiska behandlingsresurser. För åtgärder hos sjukvårdshuvudmännen som syftar till en förbättrad informationsförsörjning och till de sjukvårdshuvudmän som åtar sig att svara för nationella register för produktkontroll lämnas ersättning med sammanlagt högst 20 milj. kr. lämnas även ersättning med högst 5 milj. kr som delfinansiering för inrättandet av ett vid . Dessutom utges sjukreseersättning till sjukvårdshuvudmännen med 1 396 milj. kr för .