prop · GH03221 · 1994-01-01 00:00:00 — Kassans bedömning bör i huvudsak vara av formell karaktär och avse främst kontroll av om vårdgivaren har erforderlig behörighet samt ekonomiska förutsättningar för att bedriva verksamheten, t.ex. i fråga om att fullgöra skyldigheten att svara för kostnader för upphandling av tandtekniska arbeten och material. Att anmälan görs verksamheten påbörjas har bedömts vara tillräckligt för att dessa olika åtgärder skall hinna företas. skall därför heller inte vara skyldig att betala ut tandvårdsersättning tidigare än efter det att anmälan om att påbörja verksamhet gjorts. Av samma skäl är det motiverat med en motsvarande bestämmelse när en vårdgivare skall upphöra med eller flytta sin verksamhet. Om beslutar om anslutning än kan ersättning naturligtvis betalas ut. Om en vårdgivare i något avseende inte längre uppfyller kraven för rätt till tandvårdsersättning har denne naturligtvis inte längre rätt att uppbära sådan ersättning. I budgetpropositionen för /95 föreslås att allmäntjänstgöringen (AT) för tandläkare skall upphöra. Enligt propositionen bör mot denna bakgrund krävas att tandläkare för att få anslutning till försäkringen med rätt att arbeta som ensam tandläkare vid en mottagning skall kunna dokumentera att han eller hon har fått en kvalitativt tillfredställande praktisk klinisk yrkesträning under handledning i underordnad ställning . Vid varje klinik där tandläkaruppgifter utförs bör finnas minst en tandläkare med erfarenhet av praktisk klinisk verksamhet. Närmare förutsättningar för innehållet i och formerna för denna yrkesträning bör enligt propositionen utarbetas av RFV och . Regeringen avser att senare återkomma med de förslag till lagändringar som detta föranleder. 5.1.4 Återkravs- och sanktionsregler Regeringens förslag: De olika sanktionerna mot vårdgivare med anslutning till försäkringen som inte följer bestämmelserna för rätt till ersättning förs samman och lagregleras. gällande regler om bötesstraff i vissa fall om ansluten tandläkare uppsåtligen bedriver tandvård i strid mot de bestämmelser som gäller sådan tandläkare slopas. Om en vårdgivare har uppburit tandvårdsersättning med för högt belopp skall ha rätt att återkräva det felaktigt utbetalda beloppet. Kassan skall också ha rätt att avräkna detta belopp mot annan fordran från vårdgivaren på tandvårdsersättning. Om en vårdgivare trots upprepade påminnelser eller i betydande utsträckning begär tandvårdsersättning med för högt belopp eller på annat felaktigt sätt, får kassan sätta ned den samlade tandvårdsersättning som begärs till skäligt belopp. Skälen för regeringens förslag: Vi anser att de olika sanktionsbestämmelserna bör samordnas och lagregleras som de anpassas till de ändrade villkoren för anslutning till . Om en vårdgivare gör sig skyldig till bedrägeri eller annat brottsligt beteende bör allmänna straffrättsliga regler vara tillämpliga. Enligt nuvarande ordning gäller att den som som bryter mot föreskrifterna i taxan av kan föras av från förteckningen över anslutna tandläkare. Denna bestämmelse har i praxis visat sig svår att tillämpa. Här kan nämnas att Försäkringsöverdomstolen i mål om avförande av tandläkare från förteckning anfört bl.a. att det givetvis är ytterst angeläget att en tandläkare, som är ansluten till den allmänna försäkringen, noga följer tandvårdstaxans bestämmelser och att den prövning i fråga om bl.a. tandvårdsersättning som kassan är ålagd att göra inte försvåras. Å andra sidan är åtgärden att föra av en tandläkare från förteckningen synnerligen ingripande och kan för den enskilde tandläkaren få stora återverkningar när det gäller möjligheten att försörja sig inom det egna yrket (se bl.a. domstolens referat FÖD 1989:12). De lagregler som förordas överensstämmer i princip med vad som gäller för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster fr.o.m. . Om det vid kassans granskning framkommer att vårdgivaren begär ersättning för en åtgärd som inte utförts skall kassan självfallet kunna vägra ersättning utan att det behövs särskilt lagstöd för detta. Framkommer det att en vårdgivare fått för hög tandvårdsersättning bör det däremot finnas ett lagligt stöd för kassan att kunna återkräva det felaktigt utbetalda beloppet eller avräkna det mot ett annat ersättningsanspråk som vårdgivaren kan ha på tandvårdsersättning, s.k. kvittning. Om vårdgivaren är en juridisk person och fordran gäller vård utförd av en anställd i företaget ankommer det på företaget att klara ut den anställdes skyldighet i förhållande till företaget. Eftersom tandvårdsersättning lämnas i anledning av yrkesutövning och inte är att betrakta som en förmån inom socialförsäkringen finns enligt regeringens uppfattning inte anledning att låta bestämmelserna om eftergift av återkrav och avräkning i 20 kap. 4 § AFL vara tillämpliga på beslut om tandvårdsersättning. För det fall en vårdgivare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär tandvårdsersättning med för högt belopp eller på annat felaktigt sätt, föreslås en uttrycklig rätt för att sätta ned den totala tandvårdsersättningen som begärs till skäligt belopp. Regeringen anser att när en vårdgivares räkning till kassan inte framstår som tillförlitlig finns knappast någon annan möjlighet för än att göra en sådan skälighetsbedömning av begärt belopp. Skulle det senare efter utredning visa sig att vårdgivaren är berättigad till högre ersättning än vad som antagits skall självfallet det tillkommande beloppet utbetalas av kassan. I anslutning härtill bör framhållas att felaktig debitering av tandvårdsersättning ibland kan vara att betrakta som bedrägeri eller annat brottsligt beteende och att polisanmälan bör göras vid sådan misstanke. Vi vill vidare framhålla att de föreslagna bestämmelserna i endast reglerar vissa ekonomiska påföljder som kan drabba en vårdgivare. Vårdgivarens medicinska yrkesansvar och de skyldigheter som följer av andra författningar påverkas inte av den nu föreslagna lagregleringen. Vårdgivarna står alltjämt under tillsyn och deras yrkesutövning kan bli föremål för prövning i (). En tandläkare eller tandhygienist som förlorar sin legitimation får inte längre arbeta i verksamheten och erhålla tandvårdsersättning. Vad som föreslagits under denna punkt avses bli infört i en ny paragraf, 3 c §, i AFL. 5.1.5 Regler om överklagande Regeringens förslag: I AFL införs en ny regel som anger att i fråga om de nya bestämmelserna om sanktioner och återbetalningsskyldighet samt om uppförande på en försäkringskassas förteckning skall föreskrifterna i 20 kap. 10 - 13 §§ AFL om omprövning och ändring av en försäkringskassas beslut samt över- klagade av en kassas och en domstols beslut Skälen för regeringens förslag: Bestämmelserna om omprövning och ändring av försäkringskassas beslut samt överklagande av försäkringskassas och domstols beslut bör gälla de under 5.1.4 redovisade föreslagna bestämmelserna om sanktioner och återbetalningsskyldighet samt be-stämmelserna om uppförande på en försäkringskassas förteckning. Dessa bestämmelser föreslås bli intagna i en ny paragraf, 3 d §, i AFL. För sådana beslut som kan komma att fatta enligt den nya förordningen om tandvårdsersättning får regler införas i förordningen. Som en konsekvens av de under 5.1.1 föreslagna ändringarna i reglerna för rätt till tandvårdsersättning bör bestämmelsen om överklagande av beslut av RFV i ärenden om detta ersättas med vad som här föreslagits. 5.2 Ändringar i tandvårdslagen 5.2.1 Lagfäst vårdansvar för vissa grupper Regeringens förslag: Landstingen skall svara för att det finns tillräckliga och anpassade vårdresurser för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser. Landstingen skall också se till att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Skälen för regeringens förslag: I prop. 1993/94:93 har vi redovisat skälen för att landstingen bör ges ett lagfäst vårdansvar för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser. För många har det framstått som naturligt att det i landstingens lagfästa ansvar att planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård ställs erforderliga resurser till tandvårdens förfogande och att dessa fördelas med utgångspunkt i olika patientgruppers behov av tandvård. Med hänsyn till förändringar som avses ske i ersättningssystemet för vuxentandvård, vilket även påverkar patientgrupper med behov av särskilda vårdinsatser, har vi funnit det lämpligt att nu förtydliga detta ansvar i TVL. Med särskilda tandvårdsinsatser avses, förutom diagnostik och terapi, de övriga åtgärder som erfordras för att vården skall kunna genomföras. Det finns också patientgrupper som av olika skäl har svårt att efterfråga tandvård. Det kan t.ex. gälla personer som vistas på en institution eller i särskilda boendeformer. Regeringen har beträffande dessa bedömt att den planeringsansvarige, dvs. , skall vara skyldigt att se till att nämnda patientgrupper erbjuds tandvård. Vi vill i anslutning härtill understryka att denna skyldighet givetvis inte innebär att vården i fråga måste ske i regi. Vi vill också understryka att kommunerna har ett ansvar för att personer som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade samt psykiskt sjuka och äldre i särskilda boendeformer får den tandvård de behöver och att ett samarbete mellan landstingen och kommunerna förutsätts. Vad som föreslagits föranleder ett tillägg i 8 § TVL. 5.2.2 Särskilda tandvårdsinsatser som led i en sjukdomsbehandling Regeringens förslag: För särskilda tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling lämnas, liksom för viss oralkirurgisk behandling, ersättning enligt vad som gäller för den öppna hälso- och sjukvården. Skälen för regeringens förslag: De närmare motiven för en begränsad utvidgning av möjligheterna att erhålla tandvårdsinsatser enligt vad som gäller för den öppna hälso- och sjukvården har redovisats i prop. 1993/94:93. Den mindre grupp patienter som avses är bl.a. sådana som omfattas av den avgiftsfria tandvården enligt 9 § tandvårdstaxan. Det gäller således patienter som genomgår strålbehandling mot bl.a. öron-, näs-, mun-, och halsregionen, patienter som till följd av avvikande reaktion mot dentala material måste byta dessa material mot andra, patienter med medfödda missbildningar i tänder och käkar samt patienter med skador till följd av epileptiska anfall. Dessutom bör bestämmelsen omfatta patienter som skall genomgå organtransplantationer samt patienter med neurologiska skador som behandlas med hjälp av viss odontologisk terapi. I propositionen anges vidare att en patient som ett led i en medicinsk rehabilitering kan eventuellt erhålla ett utbyte av amalgamfyllningar även om ett säkerställt samband mellan sjukdomsyttringar och fyllningar inte kan fastställas. Arbetet med att närmare precisera nämnda patientgrupper och villkor för att omfattas av denna bestämmelse pågår i en särskild arbetsgrupp med anknytning till samordningsdelegationen. 1993/94:93 anförs att åtgärder inom den dentoalveolära oralkirurgin (kirurgi i tänderna och närmast omgivande vävnader) bör omfattas av tandvårdförsäkringen samt att ersättningen bör finansieras genom den anslagspost inom sjukförsäkringen som avser tandvård. Kostnaderna för den maxillo-faciala oralkirurgin (käkkirurgin) inkl. käkskador bör däremot som omfattas av ersättningssystemet för sjukvård. 1993/94:220 Vissa socialförsäkringsfrågor, m.m. föreslås vissa konsekvensändringar i AFL fr.o.m. till följd av vissa anslagsmässiga förändringar avseende sjukförsäkringen. Dessa ändringar innebär bl.a. att den allmänna sjukvårdsersättningen som utges till sjukvårdshuvudmännen inte längre skall finansieras genom sjukförsäkringen. I stället skall detta helt ske genom ett statsbidrag under anslaget för hälso- och sjukvård. Till följd härav föreslås i propositionen bl.a. att 2 kap. 2 § AFL skall upphöra att gälla. En konsekvens härav blir att även bestämmelsen i 2 kap. 3 § tredje stycket om ersättning för vissa oralkirurgiska behandlingar föreslås upphävd. I stället föreslås att en bestämmelse om vårdavgifter för dessa oralkirurgiska behandlingar införs i tandvårdslagen. Den av regeringen nu förordade mindre utvidgningen av möjligheterna att erhålla tandvård enligt vad som gäller för den öppna hälso- och sjukvården bör, i konsekvens med vad som förutsätts komma att gälla för nämnda oralkirurgiska behandlingar fr.o.m. , bli reglerad i TVL. De oralkirurgiska behandlingarna som kommer att omfattas av tand- vårdslagen blir mot bakgrund av vad som ovan sagts de behandlingar som ingår i den maxillo-faciala oralkirurgin inkl. käkskador. Avgränsningen mellan olika former av oralkirurgi får ske i det fortsatta beredningsarbetet. 5.3 Ändring i lagen om arbetsskadeförsäkring Regeringens förslag: I lagen om arbetsskadeförsäkring görs en ändring till följd av att begreppet tandläkare föreslås ersättas av begreppet vårdgivare i 2 kap. 3 § AFL. Skälen för regeringens förslag: Genom att begreppet vårdgivare ersätter tandläkare i fråga om rätten till anslutning till sjukförsäkringen i enlighet med vad vi föreslagit i avsnitt 5.1.1 behöver en följdändring göras i 3 kap. 9 § lagen om arbetsskadeförsäkring. 6 Bidrag till stimulans- och informationsinsatser med anledning av tandvårdsreformens genomförande Regeringens förslag: För olika stimulans- och informationsinsatser i anslutning till tandvårdsreformens genomförande anvisas för /95 i form av ett reservationsanslag. Skälen för regeringens förslag: Som vi tidigare framhållit innebär införandet av ett ändrat ersättningssystem stora förändringar för alla berörda. Behovet av förberedelser hos såväl vårdgivare som myndigheter kommer därför att vara betydande. Detta gäller inte bara administrativa förberedelser utan även informations- och utbildningsinsatser. Informationsinsatserna bör inte minst riktas till allmänheten. Regeringen har också framhållit det angelägna i att reformeringen av ersättningssystemet följs upp från början och att en omfattande utvärdering sker . Regeringen har därför, som tidigare nämnts, i prop. 1993/94:93 aviserat att en delegation för samordning av förberedelserna inför genomförandet av reformen skall inrättas. Delegationen skall också följa utvecklingen och effekterna av reformen. I avsnitt 3 har redovisats att regeringen inrättat en sådan och fastställt direktiv för dess uppdrag, se bilaga. Delegationens uppgift skall i första hand vara av samordnande karaktär. Det innebär att myndigheter och organisationer inom denna gemensamma ram skall bedriva och bekosta de aktiviteter som behövs för reformens genomförande och för uppföljning m.m. Vissa uppgifter kan dock förväntas bli av övergripande och gemensam karaktär. De bör då kunna genomföras i delegationens regi och bekostas av de medel som föreslås stå till dess förfogande. Detta kan t.ex. gälla viss information och uppföljning av gemensam karaktär samt förberedelser och planering av den första utvärderingen av reformen som avses ske genom RFV:s försorg inom högst efter införandet av det ändrade ersättningssystemet. Av direktiven framgår att delegationen bl.a. har till uppgift att bereda ärenden om stimulansbidrag. Syftet med dessa är att de skall främja sådan utveckling inom tandvården som är av intresse för sjukförsäkringen, t.ex. stöd till projekt vars resultat bedöms vara av värde för en stor krets av vårdgivare. Medlen är således inte avsedda att användas som ett allmänt producentstöd. Delegationen skall inledningsvis utarbeta förslag till vilka grunder som bör gälla för beviljande av stimulansbidrag. Som vi framhållit i prop. 1993/94:93 anser vi det nödvändigt att vissa medel kan avsättas för delegationens verksamhet. Det totala medelsbehovet för delegationens verksamhet, inkl. kostnaderna för beviljade stimulansbidrag, beräknas till och anvisas för /95 i form av ett 7 Principiellt innehåll i en kommande förordning om tandvårdsersättning När det nya ersättningssystemet för vuxentandvård föreslås träda i kraft är avsikten att den nuvarande tandvårdstaxan (1973:638) skall ersättas med en förordning om tandvårdsersättning. Arbetet med att utforma bestämmelserna i denna pågår och sker med utgångspunkt i de av godtagna riktlinjerna för det förändrade ersättningssystemet för vuxentandvård. Enligt regeringens direktiv till samordningsdelegationen för tandvårdsreformen skall delegationen lämna förslag till regeringen om arvodesnivåer i åtgärdstaxan och storleken på de fasta ersättningarna i premietandvården. Ersättningsbeloppen avseende premietandvården och åtgärdstaxan kommer att tas in som bilagor till förordningen. En av dessa avses dessutom innehålla två avdelningar avseende dels de åldersrelaterade fasta årliga försäkringsersättningarna, dels de fasta årliga försäkringsersättningarna för de försäkrade som till följd av sjukdom och handikapp har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov av kontinuerligt slag. Den andra bilagan förväntas komma att innehålla tre avdelningar avseende allmäntaxa, specialisttaxa samt s.k. implantattaxa. Eftersom delegationen ännu inte har påbörjat sitt arbete kommer denna redovisning att omfatta en beskrivning av principiell karaktär avseende de viktigaste momenten i det nya regelsystemet med undantag för de två bilagorna och avdelningarna i dessa. har i sitt tidigare nämnda betänkande, 1993/94:SfU10, bl.a. förutsatt att regeringen i den kommande propositionen förtydligar hur premietandvårdssystemet och den åtgärdsbaserade taxan skall förhålla sig till varandra. Följande principiella redovisning av hur det nya regelsystemet avses bli utformat i enlighet med de av godkända riktlinjerna, bör enligt regeringens bedömning tillgodose utskottets önskemål i detta avseende även om det inte är möjligt att nu redovisa ersättningsbeloppen i bilagorna. Förslag i sistnämnda hänseende kommer att utarbetas av samordningsdelegationen och beslutas därefter av regeringen. Vi vill dock i detta sammanhang understryka att försäkringsstödet skall vara lika stort i båda systemen, vilket innebär neutralitet mellan dessa. Se även avsnitt 9 Ekonomiska beräkningar m.m. Det nya regelsystemet utgår från att ersättning för vuxentandvård skall kunna lämnas enligt två parallella system, premietandvård och åtgärdstaxa. Vårdgivaren skall ha rätt att meddela tandvård både i form av premietandvård och tandvård mot ersättning enligt åtgärdstaxa eller enligt någon av dessa former och den försäkrade skall ha rätt att välja någon av dessa. Om en försäkrad begär ytterligare eller annan behandling än vad som är nödvändigt för att uppnå ett från odontologiskt synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat avses den försäkrade själv stå för merkostnaden. skall efter förhandsprövning kunna besluta om högre tandvårdsersättning för en försäkrad vid behandling med implantat i helt eller i vissa fall i delvis tandlös käke samt för vissa särskilt omfattande behandlingsbehov i övrigt vid svårare fall av tandsjukdom eller tandskada enligt vad RFV kommer att föreskriva. Denna högre tandvårdsersättning som skall beräknas enligt åtgärdstaxan avses gälla även en försäkrad inom premietandvården. Den högre tandvårdersättning som här avses utgör det s.k. särskilda högkostnadsskyddet. Ett beslut i ärende om förhandsprövning skall, som vi återkommer till längre fram, kunna överklagas. skall också, efter begäran av den försäkrade eller vårdgivaren, kunna besluta om förhöjd tandvårdersättning för en försäkrad som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligt större tandvårdsbehov än normalt. Ett sådant beslut skall kunna överklagas. Frågan om vilka förutsättningar som skall föreligga för att förhöjd ersättning skall kunna medges bereds av en särskild arbetsgrupp inom . Ersättning för tandvård som meddelas till följd av olycksfall kommer, om vården inte ersätts enligt vad som gäller för sjukhusvård, att lämnas enligt åtgärdstaxan. Detta skall gälla även för försäkrad som omfattas av premietandvård. Det särskilda högkostnadsskyddet skall inte vara tillämpligt. Vissa behandlingsförslag skall föregås av förhandsprövning, bl.a. behandling som avses bli omfattad av det särskilda högkostnadsskyddet, byte av amalgamfyllningar i vissa fall samt när vissa behandlingar måste göras om av annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga behandlingen. Förhandsprövning bedöms även komma att behövas för att inom åtgärdstaxan få utföra viss vård med tidsbaserat arvode i stället för arvode per utförd behandlingsåtgärd. Beslut i ärende om förhandsprövning skall kunna överklagas. Tandtekniska arbeten som vårdgivaren inte själv utför skall upphandlas hos ett laboratorium inom folktandvården eller hos ett enskilt sådant som godkänts av . För att ersättning skall utges från försäkringen måste dentala material, om de omfattas av krav på tredjepartscertifiering enligt lagen om medicintekniska produkter, fr.o.m. vara certifierade av för odontologisk materialprovning (NIOM). Efter kan ytterligare certifieringsorgan finnas inom EES-området. Den fasta årliga ersättningen per patient från försäkringen till vårdgivaren vid premietandvård skall vara åldersrelaterad. Patienten skall betala en fast avgift till vårdgivaren, s.k. premie. Vårdgivaren skall bedöma de försäkrades vårdbehov och bestämma indelning i premieklasser, premiernas storlek samt ev. bonussystem som skall tillämpas. Vårdgivaren skall upprätta en prislista som avses gälla för kalenderår. Vårdgivaren och den försäkrade skall samråda om en anslutning till premietandvården är lämplig. Om den försäkrade har ett omfattande vårdbehov avses vårdgivaren och den försäkrade komma överens om att tandvård skall kunna meddelas mot ersättning enligt åtgärdstaxan. I ett avtal om premietandvård bör - för att rätt till ersättning skall föreligga - anges att premieavtalet skall gälla tills vidare med rätt till uppsägning enligt vad som avtalas. En längsta tid bör anges för patientens uppsägningsrätt. Det bör också framgå hur det skall förfaras med erlagd premie om avtalet upphör . Vidare bör anges att förordningens bestämmelser om premietandvård är tillämpliga samt vilken premieklass den försäkrade placerats i, premiens storlek samt i förkommande fall den bonus som skall gälla för denne, antal undersökningstillfällen för tidsperiod samt att den försäkrade åtar sig att följa vårdgivarens anvisningar om hur han eller hon skall sköta sin tandhälsa. Avtalet skall ge den försäkrade rätt inte bara till nödvändig tandvård, inkl. akut tandvård, utan även till sådana omfattande behandlingar som omfattas av förhöjd tandvårdsersättning liksom behövlig specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren och rätt till akut tandvård om den meddelas av annan vårdgivare. Även tandtekniska arbeten och dentala material ingår. Om behandling med avtagbar eller fast protetik måste göras om avses nuvarande garanti (högst ett resp. ) gälla. Som framgått av prop. 1993/94:93 bör dessutom vårdgivaren i premietandvården ha en allmän skyldighet att göra om eller komplettera vård som denne har utfört eller borde ha utfört. Om patienten orsakat att behandling inte kunnat komma till stånd får han dock själv stå för detta. Denna garanti avses gälla högst efter det att avtalet sagts upp. Ett avtal om premietandvård bör också tillförsäkra den försäkrade rätt att mot erläggande av patientavgift erhålla ytterligare behandling i vissa fall. Det gäller utbyte av amalgamfyllningar i de fall som ersätts enligt 6 och 7 §§ tandvårdstaxan och villkoren enligt den föreslagna lydelsen av 15 a § tredje stycket TVL inte är uppfyllda och tandvård vid olycksfall. Dessutom kan behandlingar på den försäkrades begäran utföras mot att patienten erlägger merkostnaden. En vårdgivare skall till anmäla när en försäkrad anslutits till premietandvården. Anmälan skall innehålla en försäkran om att ett avtal slutits mellan vårdgivaren och den försäkrade med det innehåll som förutsätts i förordningens bestämmelser. Storleken på ersättningen från försäkringen skall bestämmas med hänsyn till den åldersgrupp som den försäkrade tillhör.