prop · GH0393 · 1994-01-01 00:00:00 — Skälen för regeringens bedömning: Sys- temlösningens fördelar bör innebära att den rent administrativa nackdelen med två parallella system bör accepteras. Den valfrihet för vårdgivarna som förordas bör inte bara öka systemlösningens fördelar utan också minska den adminis- trativa nackdelen på vårdgivarsidan. Premietandvården bör innebära stora förenklingar i förhållande till dagens system. Tandvårdsräkningar till patienter och försäkringskassor för utförd behandling behövs inte annat än undantagsvis. Granskningen vid kassorna och deras utbetalningar förenklas starkt. Utbetalningarna av fast ersättning bör ske i syfte att underlätta periodisering vid avbrott m.m. och skapa ett jämnt flöde. Också patienternas betalningar förenklas i hög grad. Vissa administrativa moment tillkommer dock, t.ex. för vårdgivarna i form av avtal och premieberäkning samt anmälan och avanmälan. Försäkringskassorna behöver bl.a. ha uppgift om vilka patienter som en tandläkare har anslutna. Den uppgiften behövs för beräkning av för- säkringsersättningen och för att hindra dubbelanslutning eller utnyttjande av åtgärdstaxan. Patienterna är inte alltid försäkrade hos samma kassa som den där tandläkaren är ansluten. Genom åtgärdstaxans utformning förenklas grunderna för debitering liksom själva tandvårdsräkningen och betalningsförfarandet. Debitering av försäkringsersättning bör kunna ske för för all utförd vård, obero- ende av om varje enskild patient är färdigbehandlad eller inte, även om införandet av självrisk för vissa behand- lingsåtgärder försvårar detta. Försäk- ringskassan behöver varken vid åtgärds- taxa eller premietandvård granska tand- tekniska fakturor eller betala ut ersätt- ning till tandtekniska laboratorier. Själva utbetalningarna blir här ett nytt moment för vårdgivarna. Antalet förhandsprövningar beräknas i utredningens andra rapport minska kraftigt till följd av de nya reglerna. Även efter en överföring till försäkringskassorna av folktandvårdens förhandsprövningar skulle volymen för- handsprövningar vid kassorna uppgå till endast hälften av den nuvarande. Härtill kommer dock prövningar enligt den rutin som blir erforderlig för patienter med sådant ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder att de kan komma i fråga för förhöjd försäk- ringsersättning inom premietandvården. Prövningen som sådan torde dock i huvudsak komma att göras av medicinsk sakkunskap. Arbetsuppgifterna för försäkringskassornas förtroendetandläkare bör enligt utredningen få en mer uttalad inriktning på uppföljning och kontroll. Rollen som ombud för försäkringen bör förstärkas och förtydligas. I samma syfte bör enligt utredningens mening förtroendetandläkarnas anställningsvillkor ses över av de berörda parterna. Utredningen förordar för sin del ett alternativ med tidsbegränsade förordnanden. Regeringen ansluter sig i stort till utredningens bedömning av de administrativa effekterna av förslaget. Att följa upp dessa liksom effekterna av försäkringsförändringen i stort blir en viktig uppgift för berörda parter liksom för den planerade samordningsdelegationen. Vi anser också, liksom bl.a. och flera försäkringskassor, att det utrymme som skapas vid kassorna genom de förenklade administrativa rutinerna bör utnyttjas för en ökad uppföljning av försäkringstillämpningen. Det bör då vara fråga om en aktiv, fältorienterad uppföljning, som företas mot bakgrund av vunna erfarenheter och som inte enbart hänför sig till enskilda ersättningsärenden. I samband härmed vill vi understryka vikten av att förtroendetandläkarnas uppgifter och ställning anpassas till de nya behoven. En stor del av de administrativa reglerna och rutinerna är sådana att de efter ett beslut om de nya riktlinjerna för försäkringen skall kunna bearbetas och omsättas i författningsform. Bl.a. gäller det frågan om ADB-register vid försäkringskassorna. Av särskild vikt i den fortsatta beredningen är också systemet för att lösa tvister m.m. inom premietandvården samt möjligheterna att ingripa effektivt mot olika former av missförhållanden. Dessa frågor kräver särskilda rättsliga överväganden med hänsyn till önskemålet om att kunna ansluta även företag med flera anställda till försäkringen. För- fattningsfrågorna avses bli redovisade i den nämnda kommande propositionen. Utredningen har redovisat kostnadsberäkningar för försäkringen. Ut- redningen har utgått från en inledande besparingseffekt om . Inledningsvis bör enligt utredningen en del av besparingen kunna användas för stimulansåtgärder och vissa andra genomförandekostnader. Utredningen föreslår vidare att försäkringens ekono- miska stöd, räknat per patient, bör vara lika stort i åtgärdstaxa som i premie- tandvård. Försäkringsbelopp per åldersgrupp i premietandvården och patientpremierna i denna har kommenterats i avsnitt 4.2. Regeringen instämmer i utredningens bedömning att premietandvården bör innebära att vårdgivarna får det väsentligt lättare att överblicka sin ekonomi och och att skapa ett rimligt rörelseresultat utan den press och de knappa marginaler som följer av nuvarande taxa. Bl.a. bör ett utrymme för planmässiga investeringar och för fortbildning och annan utveckling kunna byggas upp. För patienten i premietandvården blir tandvårdskostnaderna så gott som helt förutsägbara. Åtgärdstaxans nya uppbyggnad och rutiner bör också ge en bättre ekonomisk överblick för både vårdgivare och patienter, om än inte av samma långsiktiga karaktär som i premietandvården. Även i fråga om kostnaderna för försäkringen innebär premietandvården en ökad överblick och förutsägbarhet. Åtgärdstaxans utformning bör leda till besparingar. Bl.a. bör besparingar uppkomma genom en väsentligt ökad styckeprisdebitering och tillämpning av principen om lägsta effektiva omhändertagandenivå. I de delarna bör det bli besparingar också för patienterna. Införandet av självrisk och de ändrade subventionsnivåerna inom taxan förväntas ge betydande besparingar för försäk- ringen. Detta bör som utredningen föreslagit delvis utnyttjas för en viss inledande arvodeshöjning. Nettoeffekten av dessa förändringar faller på patient- kollektivet. För den enskilde patienten blir dock effekten beroende av vilken typ av tandvård han behöver. Förebyggande vård blir billigare för patienten än . Genom det förordade särskilda högkostnadsskyddet ges ett behovsanpassat skydd för patienten. För den tandläkare som erbjuder premietandvård fungerar det särskilda högkostnadsskyddet också som en återförsäkring genom det allmännas försorg. Samma innebörd gäller vad vi förordat i fråga om ersättning vid olycksfall. Hur de ekonomiska effekterna kommer att bli beror till en del på hur stor anslutningen blir till premietandvården. Vidare kan en närmare beräkning av besparingarna i den nya åtgärdstaxan inte ske förrän ställning tagits till den slutliga utformningen i detalj. RFV har som tidigare nämnts fått i uppdrag att redovisa ett konkret förslag utifrån de av utredningen föreslagna principerna. Verket har numera redovisat sitt uppdrag till regeringen. Med anledning av den nämnda frågan om hur stor anslutningen blir till premietandvården bör det framhållas att några särskilda övergångsbestämmelser för äldre tandläkare inte torde bli aktuella i det alternativ med valfrihet som vi förordat. Om andra skäl än försäkrings- utformningen, t.ex. arbetsmarknadsskäl, ändå skulle tala för ett behov av särskilda åtgärder för äldre tandläkare kan detta aktualiseras i anslutning till frågan om tandläkarutbildningens dimensionering. Regeringen har i budgetpropositionen för /95 aviserat en sammanlagd besparing inom tandvården på . 6 Genomförande och fortsatta Under förutsättning av god- kännande av riktlinjerna för den övergripande utformningen av det nya ersättningssystemet för tandvård har regeringen för avsikt att återkomma till med förslag om de lagändringar som erfordras för ett genomförande. Vi avser också att i det sammanhanget översiktligt redovisa ett förslag till ny tandvårdstaxa. Eftersom det nya ersättningssystemet avses träda i kraft tidigast bör regeringen fastställa den nya taxan . Ett införande av ett nytt ersättningssystem innebär stora förändringar för alla berörda. Behovet av förberedelser hos såväl vårdgivare som myndigheter kommer därför att vara stort. Detta gäller inte bara administrativa förberedelser utan även utbildnings- och informationsinsatser. De senare insatserna bör riktas till bl.a. vårdgivare, försäkringskassor och allmänhet. Det är också angeläget att reformen följs upp från början och att utvärdering sker . Vi förutsätter att berörda myndigheter, organisationer och vårdgivare tar sitt ansvar för förberedelserna, men anser att behovet av en samordning av förberedel- serna är stort. Mot den bakgrunden avser regeringen - som har redovisats - att till- sätta en delegation för samordning av förberedelserna inför genomförandet samt för uppföljning och utvärdering av effekterna av ett nytt ersättningssystem i den inledande fasen. Härutöver avses delegationen få till uppgift att handlägga frågor om de sär- skilda stimulansbidrag som bör kunna lämnas från staten för att främja ut- vecklingen inom tandvården sett från försäkringens synpunkt, dels utarbeta ett förslag för regeringens ställningstagande vad gäller storleken på den fasta ersättningen i premietandvård och arvodesbeloppen i den reviderade åtgärdstaxan. Av det sistnämnda följer att delegationen avses vara ett beredningsorgan åt regeringen angående tandvårdstaxans nivå, en uppgift som ankommer på RFV. I delegationen bör ingå representanter för bl.a. RFV och försäkringskassorna, , samt företrädare för vårdgivarnas organisationer. En av regeringen utsedd ordförande bör leda delegationens arbete. Regeringen avser att besluta om särskilda direktiv för inrikningen på samordningsdelegationens verksamhet. Som vi nämnt är delegationens uppgift i första hand av samordnande karaktär. Myndigheter och organisationer avses inom en gemensam ram i huvudsak själva bedriva och bekosta de aktiviteter som behövs för reformens genomförande och för uppföljning m.m. Vissa insatser kan dock beräknas bli av övergripande och ge- mensam karaktär. De bör då kunna genomföras i delegationens regi och vid behov kunna bekostas av medel som står till dess förfogande. Det gäller bl.a viss information och uppföljning av ge- mensam karaktär samt förberedelser och genomförande av en första utvärdering av reformen under senare delen av delega- tionens verksamhetsperiod. Denna beräknas komma att vara . Vidare avses, som nämnts, delegationen handlägga frågor om de särskilda stimulansbidragen samt genomföra en omkost- nadsundersökning som underlag för komman- de beslut om ersättningsnivåerna i för- säkringen. Vi anser liksom utredningen att de medel som erfordras för sådan gemensam verksamhet bör räknas av mot de utgiftsminskningar för försäkringen som beräknas uppkomma. Av det ovan framförda framgår att det är nödvändigt att vissa medel kan disponeras för delegationens verksamhet redan under innevarande budgetår. Det gäller främst kostnader för informationsverksamhet inför reformens genomförande, vissa stimulansbidrag, kostnader för kansliarbete och för biträde av konsulter eller annan expertis. Regeringen avser att senare återkomma till om medelsbehovet för dessa insatser. 7 Barn- och ungdomstandvården Regeringens bedömning: Regeringen ser positivt på ökad valfrihet att välja vårdgivare inom barn- och ungdo- mstandvården. Regeringen avser att följa utvecklingen med uppmärksamhet. Utredningens förslag: Utredningen har i enlighet med sitt uppdrag enbart behandlat ersättningssystemet för tandvården för vuxna. Skälen för regeringens bedömning: Varje landsting skall enligt 5 § TVL erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom . Vidare har folktandvården bl.a. till uppgift att avgiftsfritt tillhandahålla barn och ungdomar fullständig tandvård till och med det år de fyller . har med anledning av prop. 1992/93:43 Ökad konkurrens i verksamhet beslutat om vissa ändringar i TVL (bet. 1992/93:SoU9, rskr. 1992/93:105). Genom ett tillägg till 5 § har klargjorts att får sluta avtal med annan om att utföra uppgifter enligt lagen, med undantag av sådana uppgifter som innefattar myndighetsutövning. Ändringen syftar till att öka inslagen av konkur- rens i den kommunala verksamheten. Konkurrens uppges vara ett viktigt medel för att uppnå ökad effektivitet inom den kommunala sektorn. anser att åtgärder bör vidtas för att förmå samtliga tandvårdshuvudmän att införa någon form av valfrihetsmodell för barn- och ungdomstandvård, förslagsvis genom ett checksystem. bör möjligheten till anbudskonkurrens prövas i verksamheten. Vid en genomförd förfrågan har 12 huvudmän redovisat att de har infört, beslutat att införa eller diskuterat att senare införa en barntandvårdspeng. Fyra huvudmän har infört eller ämnar införa avtal/upphandlingsmöjligheter för barn- och ungdomstandvården. Regeringen anser att valfriheten att välja vårdgivare inom barn- och ungdomstandvården bör öka. Regeringen avser att följa utvecklingen med uppmärksamhet. Sammanfattning av rapporten - en effektivare tandvårdsförsäkring Det utredningen nu lägger fram är ett principförslag som skall göra det möjligt att ta ställning till tandvårds- försäkringens utformning i stort. Utredningen föreslår också ett fortsatt beredningsarbete, dels för fördjupning och vidareutveckling av principförslaget, dels för behandling av vissa återstående frågor. För genomförandet av det nya systemet föreslår utredningen att en för myndigheter och intressenter gemensam samordningsdelegation inrättas. I valet av tänkbar modell för tandvårdsförsäkringen har utredningen funnit att ett system med fast ersättning per patient har de egenskaper som bäst är ägnade att främja den inriktning av tandvården och försäkringens insatser som eftersträvas i riktlinjerna för uppdraget. Med den goda tandhälsa som har uppnåtts i vårt land är hög effektivitet i tandhälsoarbetet viktigare än en ökad produktivitet i den reparativa vården. Detta motsägs inte av att det är en produktivitetsinriktad tandvårdstaxa som har bidragit till utvecklingen av tandhälsan. Situationen när taxan infördes var en annan än den som råder. Dagens och de kommande årens tandhälsoläge, liksom samhällets knappa resurser, motiverar en ny inriktning av ersättningsystemet. Utredningen är således övertygad om de positiva egenskaperna hos detta system. Men det är ett faktum att det hos många tandläkare, framför allt privata, finns en osäkerhet och oro inför den omställning som en övergång till fast ersättning skulle innebära. Dessa betänkligheter gäller konsekvenser för både patienten och den egna verksamheten. Även om utredningen anser sig ha minimerat dessa risker genom själva utformningen av förslaget, är det angeläget att skapa goda förutsättningar för att pröva en ny utformning av ersättningssystemet. Det synes då naturligt att ett system med fast ersättning får möjlighet att hävda sig vid sidan av en åtgärdstaxa, som är den form som bl.a. många privata tandläkare föredrar. får tandläkarna möjlighet till en mjuk start i det nya systemet. Det blir då också viktigt att följa och utvärdera båda systemen med avseende på deras effekter. Utredningen föreslår därför att tandvårdsförsäkringen utformas på så sätt att tandläkaren skall erbjuda både vård enligt åtgärdstaxa och vård grundad på fast ersättning. Försäkringsersättningen skall vara lika stor i båda fallen, räknat per patient. Åtgärdstaxan enligt utredningens förslag innebär väsentliga skillnader i förhållande till den nuvarande taxan. Till stor del bygger utredningens förslag på synpunkter som har framförts från tandläkarhåll. Förslaget med fast ersättning har utformats så att tandläkaren avtalar med patienten om ett vårdnadsåtagande . Patienten stimuleras att sköta sin tandhälsa med tandläkarens hjälp. Utredningen kallar modellen Premietand- vård. Enligt förslaget bestämmer tandläkaren själv patientpremiens storlek och har en prislista som skall finnas tillgänglig också hos . Patienten föreslås få rätt att välja taxa. Utredningen förutsätter dock att valet sker i samråd mellan patienten och tandläkaren. Patientens rätt att välja taxa motsvaras av en rätt för tandläkaren att ställa vissa krav för patientens anslutning till Premietandvården och att säga upp avtalet om inte samarbetet fungerar. Vad innebär det nya ersättningssystemet för patienten? I första hand får patienten möjlighet att välja mellan å ena sidan ett fast arrangemang, som ger fri tandvård men som kräver att en fast avgift betalas i förväg, och å andra sidan en möjlighet att avvakta utan att binda sig, men i stället vara beredd att betala ett större belopp de år då åtgärder behöver vidtas. Patienten kommer också att vara väl att göra detta väl. För såväl åtgärdstaxan som premietandvården kommer det att finnas uppgifter om patientens kostnader för varje behandlingsåtgärd resp. om patientpremiens storlek, vilken tandvård som ingår i tandläkarens åtagande samt övriga villkor. Sådana uppgifter kommer att vara tillgängliga hos avseende samtliga tandläkare som är anslutna där. Vidare kommer den som så önskar att bli undersökt av den tandläkare man vänder sig till. Undersökningen kan påfordras av tandläkaren om patienten önskar ansluta sig till Premietandvården. Undersökningen betingar ingen särskild avgift om den leder till anslutning till Premietand- vården. Slutligen har patienten tillgång till tandläkarens sakkunniga bedömning och råd. Det blir alltså väl sörjt för konsumentupplysningen. Vad får tandläkaren ut av den nya ersättningsmodellen? Tandläkaren får genom de parallella systemen möjlighet att, i lugnt tempo och i huvudsak enligt egna önskemål, inom utveckla en alltmer förebyggande och tandhälsoinriktad verksamhet. Till detta hör att han får ett fördjupat och mer långsiktigt ansvar för patienten och själv får bestämma över patientpremiens storlek och betalnings- perioden. Detta tillsammans med den fasta ersättningen från ger honom en ekonomi där han kan styra både intäkter och kostnader. Han kan också tillägna sig fördelarna av den nya åtgärdstaxan. Den kommer att vara enklare och tydligare och kommer enligt förslaget också att innehålla en höjd arvodesnivå. Genom nya prioriteringar mellan olika åtgärder och en ändrad grad av subvention från försäkringen har det varit möjligt för utredningen att föreslå en arvodeshöjning i storleksordningen i fasta priser. Vidare föreslås bl.a. att det skall bli möjligt för privattandläkare att, i åtgärdstaxan, skicka in tandvårdsräkning, och få betalt för den, . Tandläkaren slipper därmed ligga ute med pengar och får därmed samma villkor i betalningshänseende som folktandvården. I Premietandvården behövs inga tandvårdsräkningar. Försäkringsersättningen utbetalas, t.ex. kvartalsvis, till tandläkaren för de patienter han har anslutna. Andra för tandläkarkåren gynnsamma regler i utredningens förslag är bl.a. de följande. Utredningen anser att ett system med fast ersättning innehåller tillräcklig stimulans för tandläkarna att etablera sig efter tillgången på patienter. Även om åtgärdstaxan behålls parallellt med Premietandvården anser utredningen att en avveckling av etableringsbegränsningen bör vara möjlig. Utredningen menar dock att man noga måste följa utvecklingen i fråga om tandläkartillgången på lika håll i landet. Behöver åtgärder i korrigerande syfte vidtas bör det i första hand bli fråga om positiva stimulansmedel i stället för begränsningsåtgärder. Tandläkarnas arbetsmarknad och en ökad konkurrens om patienterna ställer ökade krav på effektivisering och ratio- nalisering inom tandvården. Detta, tillsammans med den svårighet som vissa tandläkare kan uppleva i fråga om att ställa om sig till nya förutsättningar, har föranlett utredningen att föreslå särskilda övergångsåtgärder för äldre tandläkare (preliminärt de som är ) i vissa fall. Tillgången på tandläkare på orten är därvid en viktig bedömningsgrund. Bl.a. bör en tandläkare som är få möjlighet att enbart tillämpa åtgärdstaxan eller få avgångsvederlag om han önskar upphöra med verksamheten. Har den äldre tandläkaren mycket liten verksamhet, t.ex. del- tidsarbete, bör han kunna verka som "underleverantör" åt tandläkare eller hygienist (se nedan) som arbetar inom försäkringen, på de ekonomiska villkor som de kommer överens om. Alla tandläkare bör enligt utredningens mening ha rätt att ha egna patienter inom försäkringen och vara underleverantör åt annan vårdgivare. Om etableringsbegränsningen slopas behövs det inte av den anledningen någon registrering hos av varje individuell privattandläkare. Mot bl.a. den bakgrunden och för att öka näringsfrihet och konkurrensmöjligheter föreslår utredningen att anslutning till försäkringen i fortsättningen skall avse tandvårdsföretag. Ett sådant kan drivas av i princip var och en som i övrigt kan vara företagare. För varje mottagning som drivs av ett tandvårsföretag skall det dock finnas en ansvarig tandläkare. Normala kvalitetskrav på mottagningen skall naturligtvis uppfyllas. Genom tillkomsten av tandvårdsföretag som vård- givare blir det möjligt också för t.ex. tandhygienister att driva ett sådant och få försäkringsersättning till sitt företag. Det individuella yrkesansvaret för vårdpersonalen rubbas inte av förslaget. I såväl Premietandvården som åtgärdstaxan föreslås, att även tandtek- niskt arbete och material skall täckas av den fasta ersättningen och premien respektive arvodet. Det innebär att vårdgivaren får upphandla tandtekniska arbeten från laboratorierna och betala avtalad ersättning till dem, i den mån arbetet inte utförs inom det egna företaget. Detta innebär också att laboratorierna inte längre får sin ersättning från . Även ersättningar till tandsköterskor och tandhygienister täcks av ersättning och premie inom och av arvodet i åtgärdstaxan. Utredningen menar att förslagen i rapporten, kommer att bidra till en ökad klarhet i rollfördelningen inom tandvår- den också vad gäller ansvar, organisation och ekonomi. Utredningen beskriver i kap. 1 sitt uppdrag och sina arbetsformer. I huvudsak har utredningen, i enlighet med riktlinjerna, arbetat med ett antal referensgrupper för olika intresseområden m.m. Vårdgivarna och tandvårdens personalorganisatiner har varit företrädda i två olika grupper. Företrädare för handikapporganisationer och för sjukhustandvården har bildat en grupp. Det har också funnits en referensgrupp där företrädare för riksdagspartierna har ingått samt en intern referensgrupp inom regerings- kansliet. Vidare har , och ett antal försäkringskassor haft kontaktpersoner till utredningen. Utred- ningen har också haft överläggningar med bl.a. Föreningen och . Tandvårdsförsäkringens utveckling från starten skildras i kap. 2. Utvecklingen har i en första etapp gått via tandvårdsutredning (förslag om ny taxa ) och kompletterande arbete . Denna etapp ledde till att en reviderad tandvårdstaxa fastställdes . Utredningen om s.k. bastandvård har inte lett till något ställningstagande. I bl.a. det perspektivet har den nu avrapporterade översynen företagits. Kap. 3 innehåller en kort redogörelse för den nuvarande tandvårdstaxans konstruktion. Den har under hela den tid som berörts varit en åtgärdstaxa med arvoden för olika arbeten och för de olika kategorierna tandvårdspersonal. Utredningens arbete i sak, diskussioner om olika alternativ osv. beskrivs i kap. 4. I ett första avsnitt (4.1) kommenteras de riktlinjer utredningen haft att utgå från. Diskussioner har förts om bl.a. de problem som finns i det nuvarande ersättningssystemet och vilka mål man bör sätta upp för ett nytt. På viktiga punkter har en samsyn funnits inför det fortsatta arbetet, bl.a. i fråga om behovet av en betydande förändring av den nuvarande taxan och vissa huvudinslag i inriktningen av det arbetet. Här har det t.ex. rått enighet om att försäkringens ekonomiska insatser bör inriktas främst på förebyggande vård och på högkostnadsskydd. Kostnadsutvecklingen inom tandvårdsförsäkringen kommenteras i av- snitt 4.2.