prop · GH0375 · 1994-01-01 00:00:00 — Avsikten är att de bestämmelser om avgiftsfri vård som finns skall gälla även i fortsättningen. Av andra stycket framgår genom hänvisning till 6 § att patientens hemlandsting skall svara för kostnad för patientavgift som inte får tas ut av patienten. Läkaren skall dock alltid vända sig till det landsting inom vars område han är verksam. 23 § I paragrafen finns begränsningar i läkarens rätt att bestämma nivån på patientavgifterna. Frågor om patientavgifter har tagits upp i avsnitt 7.3.5. Patientavgiften får enligt första stycket första meningen tas ut med högst av den patientavgift som gäller hos husläkarna i samma landsting. Bestämmelsen har tillkommit mot bakgrund av uttalanden i samband med behandlingen av regeringens förslag om husläkare (jfr bet. 1992/93:SoU22 s. 24). En viss avgiftsdifferentiering mellan avgiften hos den enskildes husläkare och avgiften hos andra specialistkompetenta läkare i öppen vård är enligt regeringens mening befogad. Denna skillnad bör dock inte vara alltför stor. Enligt andra meningen skall vissa läkare få ta ut en något högre patientavgift. Även denna högre avgift är relaterad till patientavgiften hos husläkare (av avgiften hos husläkarna i ). Det är de läkare som inte har rätt till högre ersättning av enligt 20 eller 21 § som skall få ta ut en högre patientavgift. Det gäller således läkare som påbörjar sin verksamhet med läkarvårdsersättning utanför det särskilda stödområdet efter det att det föreslagna nya regelsystemet har trätt ikraft. Genom en högre patientavgift kan dessa läkare i viss mån kompenseras för den högre landstingsersättning som de redan etablerade läkarna får enligt 21 §. En förutsättning härför är dock att de nytillkommande läkarna, trots en högre patientavgift, är tillräckligt efterfrågade av patienterna. Den nu föreslagna bestämmelsen kan således leda till att patienter kan få betala olika mycket för i princip samma vårdåtgärder. Detta kan framstå som svårförenligt med bl.a. den kommunala likställighetsprincipen (jfr 2 kap. 2 § kommunallagen). Som framgår av den allmänna motiveringen har dock regleringen ansetts nödvändig med hänsyn till det rådande samhällsekonomiska läget och behovet av kostnadskontroll. bestämmer självt grunderna för avgiftssättningen (jfr 26 § hälso- och sjukvårdslagen). Regeringen förutsätter dock att landstingen kommer att upprätthålla en relation mellan avgiften hos husläkarna respektive hos de landstingsanställda specialisterna i öppen vård som överensstämmer med vad har uttalat beträffande de privatpraktiserande specialisterna. En läkare har rätt att ta ut en lägre patientavgift än vad som följer av första stycket. Om så sker skall detta dock enligt andra stycket inte föranleda att del av läkarvårdsersättningen höjs. I tredje stycket finns ytterligare en begränsning i den enskilde läkarens rätt att bestämma patientavgiftens storlek. Eftersom det enkla arvodet kan komma att vara lägre än i vart fall den högre patientavgift som vissa läkare får ta ut enligt första stycket, föreskrivs att patientavgiften aldrig får vara högre än arvodet. Paragrafen gäller, liksom lagen i övrigt, endast vid vård av den som är bosatt i . För vård som meddelas en person som inte är bosatt i eller enligt en särskild föreskrift skall likställas med den som är bosatt i , får patienten betala hela det belopp som motsvarar arvodet för läkarens 24 § Enligt paragrafen gäller det s.k. högkostnadsskyddet enligt lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. även patientavgifter enligt denna lag. Som framgått av avsnitt 7.3.5 överväger regeringen vissa ändringar i detta hänseende. Av huvudregeln i 6 § följer att patientens hemlandsting skall svara för de patientavgifter som inte betalas av patienter som uppnått det s.k. 25 § Om en patient uteblir från ett avtalat läkarbesök får patientavgift av patientavgiften hos husläkare ändå tas ut av patienten. En förutsättning är dock att det uppkommit en kostnad. Läkarverksamheten torde ofta kunna organiseras så att läkaren och personalen i övrigt kan syssla med andra uppgifter om en patient uteblir. De angivna bestämmelserna om patientavgiftens storlek gäller även vid avgift enligt denna bestämmelse med undantag av att förhöjd patientavgift enligt 23 § första stycket andra meningen inte får tas ut. En patient som omfattas av högkostnadsskyddet befrias dock inte från denna avgift. Bestämmelsen motsvarar i huvudsak 22 § läkarvårdstaxan. 26 § I paragrafen finns grundläggande bestämmelser om läkarnas skyldighet att medverka i uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten. Dessa frågor har behandlats i avsnitt 7.3.6. Läkaren skall bl.a. lämna en verksamhetsredovisning till och till . har som finansiär ett befogat intresse av att kontrollera verksamhetens kvalitet och innehåll. Det är dock inte fråga om en medicinsk kvalitetssäkring eller revision när det gäller privatpraktiserande läkare som inte har vårdavtal med . Sådana uppgifter ligger inom ansvarsområde (jfr SOSFS 1993:9 Kvalitetssäkring i hälso- och sjukvård inklusive tandvård). Även yrkeskåren själv har en betydelsefull roll inom detta område. Verksamhetsredovisningen skall inte innehålla uppgifter som medför att enskilda patienter kan identifieras. verksamhetsuppföljning innebär inte heller en rätt för företrädare att ta del av enskildas patientjournaler. 27 § Lagen reglerar främst kommunala åligganden (8 kap. 5 § regeringsformen, RF). Delegation till regeringen på detta område är inte möjligt utanför de ämnen som anges i 8 kap. 7 § RF. Regeringen har däremot med stöd av 8 kap. 13 § RF möjlighet att meddela verkställighetsföreskrifter. Paragrafen, som har utformats enligt Lagrådets förslag, syftar till att påpeka att lagen avses bli kompletterad med sådana föreskrifter. Då dessa kommer att innehålla preciseringar i praktiskt viktiga hänseenden har det ansetts motiverat att erinra härom i lagtexten. Lagrådet har accepterat denna lagtekniska Lagen föreslås, med vissa undantag, träda i kraft . Ett undantag gäller bestämmelsen om s.k. Europaläkares rätt till läkarvårdsersättning. Som framgår av kommentaren till 7 § är denna kompetensnivå en följd av . Det bör därför ankomma på regeringen att sätta denna regel ikraft. Enligt är en möjlighet för Europaläkare att få anslutning till ett lands ersättningssystem inte nödvändig förrän . Genom punkt 2 ges lagen inte någon retroaktiv verkan. Eftersom en ny fullständig läkarvårdstaxa inte hinner utarbetas till gäller enligt punkt 3 för efter det att lagen trätt ikraft att en taxa som i huvudsak motsvarar arvodesbestämmelserna i den nuvarande läkarvårdstaxan skall tillämpas. Den nuvarande taxan, som beslutas av regeringen, gäller till utgången av . Enligt punkterna 4 * 6 gäller vissa särskilda regler för sådana privat- praktiserande läkare som vid ikraftträdandet är anslutna till ersättningssystem. Bakgrunden till bestämmelserna har redo- visats i avsnitt 7.3.4. Enligt punkt 4 får de läkare som vid ikraftträdandet är anslutna till ersättningssystem rätt till läkarvårdsersättning oberoende av t.ex. kompetens- och ålderskrav och utan att göra anmälan enligt 11 §. Detta innebär att t.ex. landstingsanställda läkare och läkare som saknar specialistkompetens kan fortsätta sin verksamhet. Vissa inskränkningar följer dock av punkterna 5 och 6 i övergångsreg- lerna. Genom punkt 5 sker en successiv anpassning till det nya ålderskravet i 9 § första stycket. En läkare som vid ikraftträdandet har fyllt eller åren därefter fyller kan enligt bestämmelsen få läkarvårdsersättning under ytterligare maximalt . I punkt 6 föreskrivs att om verksamheten hos en läkare ändras i vä- sentligt hänseende skall frågan om rätt till läkarvårdsersättning prövas enligt de nya reglerna. Väsentliga förändringar kan gälla t.ex. lokaliseringen av verksamheten eller dess tidsmässiga omfattning. En anmälan enligt 12 § före ett planerat upphörande eller en planerad flyttning skall göras av läkaren. Vilka förändringar i övrigt som måste anmälas till bör läkarna och landstingen själva kunna be- döma. En följd av denna bestämmelse är att en läkare som i och för sig omfattas av punkt 4 inte kan ha sin verksamhet vilande och sedan ta upp verksamheten på de villkor som gäller för redan etablerade läkare. Enligt andra meningen får dock en specialist i allmänmedicin som går över till verksamhet som husläkare ha sin praktik vilande och ta upp verksamhet mot läkarvårdsersättning utan någon prövning enligt de nya reglena. Enligt övergångsbestämmelser till läkarvårdstaxan får läkare som nyetablerar sig inom de områden som anges i 20 § tillämpa arvoden som överstiger normaltaxan och arvodet för samtalsbehandling . Arvodeshöjningen sakll från det att läkaren fördes upp på förteckning hos eller inledde sin verksamhet i samband med nyetabliringen avvecklas successivt med fem procent- enheter . Till en läkare med sådan rätt till förhöjda arvoden skall enligt punkt 7 lämnas läkarvårdsersättning med motsvarande förhöjning. Höjningen skall betalas av . Som en följd av 21 § i lagen har läkaren fortsatt rätt till fem procents förhöjning. Enligt punkt 8 gäller inledningsvis en kortare anmälningstid än vad som följer av 11 §. 15.2 Förslaget till lag om ersättning för Förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik ansluter nära till förslaget om läkarvårdsersättning. Beträffande merparten av bestämmelserna vill vi därför hänvisa till kommentaren till den lagen. Endast vissa avvikelser behöver kommenteras särskilt. 3 § I paragrafen avgränsas det område som berättigar till sjukgymnastikersättning. Med sjukgymnastik avses i lagen endast sjukgymnastisk behandling som är föranledd av sjukdom eller skada och som ges efter remiss av läkare. I avsnitt 7.4.1 har angivits att sistnämnda krav bör bli föremål för översyn. 7 § I paragrafen anges vissa särskilda krav på sjukgymnasten. Denne skall vara legitimerad och efter legitimationen ha tjänstgjort i offentligt finansierad vård eller ha motsvarande erfarenhet, t.ex. verksamhet i annat nordiskt lands offentliga vård. Kraven har behandlats i avsnitt 7.4. Att bestämmelsen endast avser sjukgymnaster i privat verksamhet följer av 1 §. 15 * 17 §§ Sjukgymnastikersättningen är konstruerad på samma sätt som läkarvårdsersättningen. Det särskilda arvodet avses ersätta sjukgymnaster med högre kompetens inom olika områden, som t.ex. ortopedi. Det enkla arvodet kan ersätta t.ex. konditionstest och mindre omfattande 22 * 24 §§ Bestämmelserna om patientavgift är i princip utformade på samma sätt som i lagen om läkarvårdsersättning. Avgiften hos sjukgymnasterna får dock enligt 22 § inte vara högre än patientavgiften hos för motsvarande 15.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring och i lagen (1993:743) om ändring i nämnda lag Ändringarna är endast konsekvenser av de föreslagna lagarna om läkar- vårdsersättning respektive sjukgymnastikersättning. Ändringarna innebär att sjukvårdsersättning från sjukförsäkringen inte skall lämnas för vård och behandling som omfattas av de föreslagna nya lagarna. 15.4 Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472) Ändringarna är dels av redaktionell art, dels följder av de föreslagna lagarna om läkarvårdsersättning respektive ersättning för sjukgymnastik. Därutöver har vissa förtydliganden avseende husläkare i privat verksamhet tagits in. 15.5 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. Ändringen innebär att det s.k. högkostnadsskyddet skall gälla även vid vård och sjukgymnastik som omfattas av de föreslagna lagarna om läkarvårdsersättning respektive ersättning för sjukgymnastik (jfr kom- mentaren till 24 § lagen om 15.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:591) om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor Ändringen innebär att landsting och kommuner som inte tillhör något landsting skall svara även för resekostnader vid läkarvård eller sjukgymnastik enligt de i ärendet föreslagna nya lagarna. 15.7 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare 20 § Ändringen i andra stycket innebär att husläkarersättningen utökas med ytterligare en beståndsdel. För åtgärder som kräver medicinsk kompetens eller utrustning utöver vad en husläkare vanligen skall ha skall en särskild ersättning betalas. Ersättningen benämns åtgärdsersättning. Bakgrunden till bestämmelsen och dess närmare innebörd har redovisats i avsnitt 10. 21 § Enligt paragrafen fastställer hur individersättning och be- söksersättning till husläkarna skall beräknas. Enligt det nya andra stycket meddelar regeringen verkställighetsföreskrifter rörande husläkarersättningen. Som angetts i avsnitt 10 bör regeringen, bl.a. med hänsyn till det nära sambandet med ersättningarna till övriga specialist- läkare, besluta om vilka åtgärder som skall ersättas med åtgärdsersättning. Detta kan ske genom verkställighetsföre- skrifter (jfr kommentaren till 27 § lagen om läkarvårdsersättning och vad Lagrådet anfört i anslutning därtill). 24 § Ändringen innebär att inte är skyldigt att betala husläkarersättning till en husläkare som vid vård- eller behandlingstillfället har fyllt . Ändringen motsvaras av 9 § första stycket lagen om läkarvårdsersättning. Förslaget till ändring i lagen (1968:430) om mervärdeskatt innebär inte någon saklig förändring. Vård som har berättigat till sjukvårdsersättning enligt 2 akp. 5 § AFL har alltid lämnats av någon med särskild legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården. Motsvarande gäller för vård och behandling enligt de föreslagna lagarna om läkarvårdsersättning respektive ersättning för sjukgymnastik. Ändringen i lagen (1974:525) om ersättning för födelsekontrollerande verksamhet är en följd av att bestämmelserna i om försäkrings- kassans förteckning föreslås upphävda. Förslaget till lag om upphävande av lagen (1987:560) om skatteutjäm- ningsavgift har kommenterats i avsnitt 13. Sammanfattning av betänkandet (SOU 1992:118) Arvoden för vård hos privatpraktiserande Gällande läkarvårdstaxa trädde i kraft . tillkomst har den inte varit föremål för någon allmän översyn. Synpunkter har framförts på att taxan är föråldrad. Från skilda håll har framhållits att taxan inte följt med i den medicinska utvecklingen och att arvodesnivåerna inneburit att anslutna läkare haft svårt att konkurrera med den offentliga vården. Vidare har försäkringskassorna svårigheter att följa upp läkarnas taxetillämpning. Detta beror bl.a. på att kassorna inte har författningsenlig rätt att ta del av patientjournalerna. Taxan har dessutom en kostnadsdrivande effekt. Med utgångspunkt från att ett system med husläkare skall ha införts i hela landet senast vid utgången av har jag fått i uppdrag att utarbeta ett förslag till ett moderniserat ersättningssystem för övrig specialistvård. I direktiven anges att ersättningssystemet skall utformas så att specialistläkarnas insatser inriktas mot sådana undersökningar och behandlingar som ligger inom deras speciella kompetensområde. Utformningen av ersättningssystemet skall också underlätta för privatpraktiker att bedriva en kvalificerad mottagningsverksamhet. I uppdraget ingår även att se över vissa bestämmelser i läkarvårdstaxan, nämligen den särskilda taxan för läkare som fyllt , regeln att arvodet omfattar samtliga åtgärder vid ett och samma besök, begränsningen för utbetalning av läkarvårdsersättning till 6 000 besök per kalenderår, vikariatsreglerna och sanktionsreglerna. Läkare som omfattas av de föreslagna I jämförelse med gällande läkarvårdstaxa föreslår jag ingen utökning av antalet specialiteter. Dock förs specialiteten klinisk fysiologi in under specialiteten invärtes sjukdomar. I departementspromemorian om ett husläkarsystem föreslås att en läkare som är specialist i allmänmedicin skall kunna etablera sig som husläkare. Jag anser därför att en läkare med specialistkompetens i allmänmedicin inte skall få anslutas till försäkringen om han är verksam som husläkare. Har han specialistkompetens även i annan specialitet bör han dock kunna anslutas för verksamhet inom denna specialitet. För bl.a. anpassningen till EG föreslår jag att läkare som saknar specialistkompetens även fortsättningsvis skall kunna vara anslutna till ersättningssystemet för privatpraktiserande läkare. Den ersättningsmodell som jag föreslår är uppbyggd på tre arvodesgrupper med utgångspunkt i ett s.k. normalarvode. Normalarvodet är ett enhetligt arvode för den huvudsakliga delen av en läkares verksamhet. Det utgör ett genomsnittsarvode för den medicinska rådgivning samt de undersökningar eller behandlingar som utförs av en läkare som driver en kvalificerad mottagningsverksamhet med i huvudsak inriktning på undersökningar och behandlingar inom sin specialistkompetens. Beloppet för normalarvode är beräknat med utgångspunkt från kostnaden för mottagningen och den årliga besöksvolymen och varierar därför mellan specialiteterna. Enklare undersökningar eller behandlingar som utförs av läkaren själv eller under hans överinseende ersätts med ett lägre arvode, enkelt arvode. Eftersom vissa åtgärder av tidsmässiga eller kostnadsmässiga skäl inte ryms inom normalarvodet bör dessa ersättas med ett högre arvode. Jag föreslår att sådana åtgärder upptas i en särskild förteckning och ersätts med s.k. särskilt arvode. Mitt förslag innebär att alla prestationsersättningar * med undantag för åtgärder enligt arvodesgrupperna 1 och 7 samt delar av arvodesgrupperna 2 och 6 * i gällande läkarvårdstaxa innefattas i normalarvodet för resp. specialitet. Dock inräknas inte samtalsbehandling som meddelas av en läkare som också är legitimerad psykoterapeut. För denna behandling föreslår jag även fortsättningsvis en separat arvodesbestämmelse. För att skapa förutsättnngar för att i förväg bättre kunna bedöma storleken av kostnaderna för den försäkringsanslutna privatläkarvården föreslår jag följande. En gräns, ett ekonomiskt tak, införs som för varje specialitet anger att om de arvoden en läkare sammanlagt uppburit under ett kalenderår uppgår till ett visst belopp så utbetalas därefter ingen läkarvårdsersättning till läkaren för resterande del av året. I det ekonomiska taket ingår inte enkelt arvode och arvode för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller om abort eller sterilisering. Trots att en läkare nått upp till det ekonomiska taket för sin specialitet kan dock efter godkännande från sjukvårdshuvudmannen besluta att läkarvårdsersättning får betalas ut för åtgärder med särskilt arvode upp till en i beslutet fastställd högre nivå. Det ekonomiska taket bygger på de uppgifter om mottagningskostnader och besöksvolym för varje specialitet som legat till grund för beräkningen av normalarvodet. Jag anser att normalarvode skall få debiteras till dess att de arvoden som en läkare sammanlagt uppburit under ett kalenderår uppgår till de belopp, som motsvarar den mottagningskostnad (inklusive läkarlön, socialavgifter och pensionsavsättning) som ligger till grund för beräkningen av normalarvodet för resp. specialitet. Därefter föreslår jag att en läkare får tillgodoräkna sig ett reducerat arvode per patientbesök 99 till dess att de arvoden han uppburit sammanlagt uppgår till det belopp som angetts som ekonomiskt tak för läkarens Jag anser att en åldersgräns bör införas som innebär att en läkare som fyllt inte längre får vara ansluten till försäkringen. Däremot skall en läkare på grund av ålder inte erhålla lägre arvoden än sina kolleger. För att underlätta administrationen av ärenden om vikariat föreslår jag att en bestämmelse införs med följande innebörd. Om vikariaten för en läkare inte överstiger sammanlagt för år räknat får en annan läkare föras upp som vikarie på förteckningen hos utan att kassan prövar skälet till att den ordinarie läkaren inte själv driver sin verksamhet. Att utesluta en läkare från försäkringssystemet genom att föra av honom från förteckningen medför allvarliga konsekvenser för läkaren. Jag föreslår därför att en försäkringskassa i vissa fall skall få besluta att, av längst , avstänga läkaren från ersättning från försäkringen. De fall jag syftar på är när läkaren brutit mot en föreskrift i den föreslagna förordningen om arvoden till privatpraktiserande läkare, men förseelsen är att anse som ringa med hänsyn till värde och övriga Konstruktionen med ett normalarvode per patientbesök för den huvudsakliga delen av en läkares verksamhet medför enligt min uppfattning att det är nödvändigt att försäkringskassorna får förbättrade möjligheter att följa upp läkarnas ersättningsanspråk. Jag föreslår därför att kassorna för detta ändamål ges författningsenlig rätt att ta del av en ansluten läkares patientjournaler. Överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för Efter överläggningar mellan representanter för staten och sjukvårds- huvudmännen har överenskommelse träffats om ersättningar till sjukvårdshuvudmännen enligt följande. Överenskommelsen grundas i vissa avseenden på motsvarande överenskommelser , 1986, 1987, 1989, 1990, 1991 samt 1992 avseende ersättningar för åren 1985 . Följande ersättningar utges till sjukvårdshuvudmännen enligt nu gällande överenskommelser för och enligt beslut av regeringen. a) Allmän sjukvårdsersättning avseende såväl öppen som sluten vård med 5 006 milj. kr. b) Sjukreseersättning med 1 396 milj. kr. c) Särskild ersättning för rehabiliterings- och behandlingsinsatser med 485 milj. kr. d) Ersättning till med 51 milj. kr. e) Särskild ersättning för psykoterapeutisk verksamhet med 24,5 milj. kr. f) Särskild ersättning för informationsförsörjning och produkt- kontroll med 20 milj. kr. g) Särskild ersättning för handledning av kiropraktorer med 1 milj. kr. h) Särskild ersättning för vissa patientöverföringar till med 1 milj. kr. i) Särskild ersättning för anordnande av rikssjukvård för HIV-smittade med 5,5 milj. kr. j) Särskild ersättning till och social analys med 5 milj. kr. Totalt utges till sjukvårdshuvudmännen ersättningar från sjukförsäkringen och bidrag till allmän sjukvård enligt punkterna a) * j) med 6 995 milj. kr. 2 Utgångspunkter för överenskommelsen om ersättningar m.m. för beslutade om betydande förändringar i statsbidragssystemet för kommuner och landsting. Beslutet grundade sig på regeringens förslag i kompletteringsproposition för /93 (prop. 1991/1992:150). beslut innebär en avsevärt minskad rundgång av medel mellan stat och landsting . Det innebär också att för det året fastställde en utgiftsram i fråga om ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen på 6 995 milj. kr. För att kunna fullfölja omläggningen av bidragssystemet genom att avskaffa skatteutjämningsavgiften och således skapa en nettoström av pengar från staten till landstingen har en översyn företagits av hittillsvarande system med ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för att finna en ny utformning av systemet. I regeringens kompletteringsproposition för /94 (prop. 1992/93:150 bil. 4) konstateras att förutsättningarna för det företagna översynsarbetet successivt klarlagts dels genom riksdagsbeslutet om införande av ett nationellt husläkarsystem för vilka sjukvårdshuvudmännen har finansieringsansvaret, dels genom att läkarvårdstaxan varit föremål för översyn. Vidare konstateras att den aviserade omläggningen av statsbidragssystemet kräver att sjukvårdshuvudmännen ges det direkta kostnadsansvaret för och övertar administrationen av ersättningarna till försäkringsanslutna privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. För att fullfölja regeringens intentioner om slopande av etableringsbegränsningarna även för de privatpraktiker som inte är husläkare, krävs ett system som är förenligt med sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar för vården enligt hälso- och sjukvårdslagen som huvudmännen ges möjlighet till en effektiv kontroll av hälso- och sjukvårdens kostnadsutveckling.