prop · GH0393 · 1994-01-01 00:00:00 — Ersättningen för tandvården regleras i tandvårdstaxan som regeringen fastställer efter förslag från RFV för högst i sänder. I taxan anges både de högsta arvoden en tandläkare får ta ut för sina behandlingsåtgärder och de högsta arvoden som får tas ut för arbete som utförs av tandhygienister, tandsköterskor och tandtekniker samt för tandtekniskt material. Om ett tandtekniskt arbete har utförts vid ett tandtekniskt laboratorium för en tandläkares räkning, betalar ut ersättning för det arbetet direkt till laboratoriet. Det arvode en tandläkare får ta ut för en behandling består av tand- vårdsersättning från försäkringen och en avgift som patienten betalar direkt till tandläkaren. Kassan lämnar tandvårdsersättning endast för behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Tandvårdsersättning utges av arvodet , för arvoden samt för arvoden därutöver. För ädla metaller som ingår i tandtekniskt arbete beräknas tandvårdsersättningen endast på halva arvodet. För behandlingar till följd av missbildningar, defekter, avvikande reaktion mot dentala material, epileptiska anfall samt muntorrhet till följd av strålbehandling och syndrom kan betala hela arvodet om kassan har gjort s.k. förhandsprövning av den föreslagna be- handlingen. I taxan finns två arvoderingsprinciper dels arvode för utförd åtgärd, s.k. styckepris, dels arvode efter tidsåtgång. Arvodesbeloppen framgår av bilagorna A-C till taxan. De högsta arvodesbelopp som en tandläkare får ta ut finns angivna i bilagorna A och C. Bilaga B innehåller en förteckning över sådana oralkirurgiska behandlingar som ersätts enligt de regler som gäller för den öppna offentliga sjukvården. Bilaga A omfattar fem avdelningar som enligt gällande ordning avser tandläkarens, tandhygienistens och tand- sköterskans åtgärder, tandtekniska arbeten samt specialisttandläkarens åtgärder. Bilaga C avser arvodesbelopp för behandling med vissa käkbensförankrade broar (implantat). När en försäkrads behov av tandvård är omfattande eller svårbedömt får tandläkaren begära prövning av behandlingsförslaget hos försäk- ringskassan om tandvårdsersättning kan utges. En patient kan begära förhands- prövning hos kassan om han önskar en annan behandling än den tandläkaren förklarat sig beredd att ge inom försäkringens ram. Förhandsprövning skall ske vid bl.a. omfattande protetisk be- handling inkl. implantationsprotetik, vid behandling av fall med avgiftsfri tand- vård enligt vad som tidigare nämnts, vid utbyte av amalgamfyllningar i samband med långvariga sjukdomssymtom samt när en behandling behöver göras om och den nya behandlingen görs av en annan tandläkare än den som svarade för ursprungliga behandlingen. I taxan finns också bestämmelser som skyddar patienten och försäkringen mot kostnader som uppstår om vissa angivna protetiska arbeten måste göras om inom . 3.5 Brister i nuvarande ersättningssystem ÖTF genomförde - som tidigare nämnts - sitt utredningsarbete med utgångspunkt i vissa riktlinjer som fanns angivna i en promemoria . Den pro- blembild som redovisats i denna diskuterades ingående med de referensgrupper som knutits till översynen. I stort sett accepterades den beskrivning av bristerna i ersättningssystemet som gjorts i promemorian. Det ansågs dock inte framgå av promemorian att den nuvarande ersättningsmodellen hade konstruerats för en situation med stora otillfredsställda reparativa tandvårdsbehov hos stora delar av befolkningen, något som inte längre gäller. Även om de flesta problem med det nuvarande ersättningssystemet torde vara kända och beskrivna i andra sammanhang lämnas här en kort samman- fattning av dem. - Systemet medger inte samhällelig kostnadskontroll - Incitamenten för vårdgivare och patient att hålla tillbaka kostnaderna är begränsade genom att försäkringen betalar en stor del av kostnaden - Patienten kan i förväg inte beräkna sina tandvårdskostnader och har små möjligheter att själv direkt påverka dem - Risk finns för s.k. överterapi - Ekonomiska faktorer hämmar en mer individanpassad förebyggande tandvård - Det övergripande målet att uppnå tandhälsa för alla personer återspeglas inte i ersättningssystemet - Ett kontinuerligt omhändertagande av patienten premieras inte av systemet - God vårdkvalitet premieras inte - Ett optimalt resursutnyttjande, bl.a. genom att i större utsträckning använda andra personalkategorier än tandläkare, stimuleras inte - Administrationen av ersättningssystemet är för vårdgivare och försäkringskassor mycket omfattande med många kompletterande föreskrifter till taxan - Det administrativa regelsystemet innehåller bestämmelser som innebär vissa skillnader i konkurrensförhål- landena mellan folktandvård och Referensgruppen med producentföreträdare framhöll dessutom problemet med den låga taxenivån som bl.a. anses leda till att det inte på ett naturligt sätt skapas utrymme för investeringar, metodutveckling, fort- bildning o.dyl. Även om problembilden var omfattande ansågs det att många av problemen är möjliga att lösa. Ett gott utgångsläge i fråga om tandhälsan finns genom den grund som lagts av barn- och ungdomstandvården. 3.6 Mål för ett nytt ersättningssystem I den bl.a. i föregående avsnitt nämnda promemorian angavs ett antal övergripande mål för ett alternativt ersättningssystem. Målen angavs vara - Tandvård på lika villkor - Valfrihet för patienten - Tandhälsa måste premieras för vårdgivare och patient - God vårdkvalitet stimuleras - Egenvård och regelbunden tandvård stimuleras - Incitament till kontinuitet hos vårdgivaren - Ersättning baserad på effektivitet, inte produktivitet - Effektivt utnyttjande av vårdresurserna - Högkostnadsskydd för stora och motiverade behandlingskostnader utan nuvarande vårdstyrning - Rättvisare regional fördelning av försäkringsmedlen - Enkel administration för vårdgivare och försäkringskassa - Skälig ersättning till vårdgivarna - Konkurrens på lika villkor mellan vårdgivarna - Slopande av etableringsbegränsningarna - Kontrollerbara försäkringsutgifter och ev. besparingsåtgärder skall ske på ett enkelt och rättvist sätt. Denna målförteckning diskuterades också av de olika grupperna i översynsprojektet och accepterades i huvudsak. Det framhölls dock att förteckningen delvis innehåller motstridiga mål och mål av olika dignitet. Det konstaterades bl.a. också att alla mål inte kan uppnås och att det nya ersättningssystemet bör innehålla ett primärt incitament till förebyggande insatser som reparativa åtgärder måste medges på rimliga villkor. Från främst producentföreträdarhåll framhölls också fri prissättning som ett angeläget mål inte bara för den företags- ekonomiska utformningen av det nya systemet utan också som ett nödvändigt medel för att tandvårdsmålen skall kunna upprätthållas och verksamheten utvecklas. I promemorian redovisades två huvudalternativ som utredningen borde belysa med utgångspunkt i att de så långt som möjligt skulle uppfylla de mål som angivits för ett nytt ersättningssystem. Det gällde dels ett alternativ med tre olika ersättningsnivåer med utgångspunkt i nuvarande åtgärdsförteckning, dels ett system med fast ersättning till vårdgivaren per individ i kombination med viss prestationsersättning. Det angavs också att om det under översynsarbetet skulle komma fram ytterligare kombinationer och varianter av dessa huvudalternativ eller ytterligare alternativ som bedömdes vara intressanta mot bakgrund av möjligheterna till måluppfyllelse borde även dessa belysas 4.1 Riktlinjer för det nya Regeringens förslag: För allmäntandvård skall ersättning från sjukförsäkringen lämnas enligt två parallella ersätt- ningssystem, premietandvård och åt- gärdstaxa. Gemensamt för de båda system- en skall det finnas ett särskilt högkostnadsskydd. Vårdens kvalitet och standard och nivån på det ekonomiska stödet från försäkringen skall vara densamma oavsett system. Vårdgivarna skall för sin verksamhet inom försäkringen få välja att tillämpa antingen både premietandvård och åtgärdstaxa eller ett dera av dessa sys- tem. Även patienten skall ha möjlighet att välja mellan de båda systemen. Inom premietandvården skall lämna vårdgivaren en av regeringen för olika patientgrupper fastställd årlig ersättning per patient som omfattas. Vårdgivaren fastställer sina premieklasser och premiebelopp samt bestämmer tillsammans med patienten vilken premieklass denne skall placeras in i. För åtgärdstaxan fastställer rege- ringen med visst undantag arvoden och patientavgifter. Den nya ordningen avses träda i kraft tidigast . Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med regeringens förslag. Viss fördjupning och modifiering har gjorts. Den närmare utformningen av premietandvård och åtgärdstaxa liksom vissa särskilda ersättningar m.m. be- skrivs i särskilda avsnitt i det följan- de. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser är positiva till för- slaget om en ny ersättningsform, premietandvård, och två parallella taxor, bl.a. Försäkringsöverdomstolen, Kam- marrätten i , Riksrevisions- verket, , , samtliga landsting utom tre samt . tillstyrker den föreslagna konstruktionen av åtgärdstaxan samt premietandvården under förutsättning att den blir konkurrensneutral. tillstyrker förslaget om premietandvård men anser att ersättningen till tandtekniska laboratorier inte skall inrymmas i ersättningen till tandläkaren. anser att en modifierad åtgärdstaxa i enlighet med förbundets förslag bör införas och att om premietandvården införs måste det finnas full frihet för tandläkaren att, i samförstånd med patienten, avgöra om premietandvård eller åtgärdstaxa är lämp- ligast i det enskilda fallet. Förbundet anser vidare att oavsett försäkringssystemets form krävs fri pris- sättning i den del där patienten står för kostnaderna. är positiv till att premietandvården prö- vas men anser att tandläkaren och patienten gemensamt skall avgöra när den är lämplig. , och avstyrker förslaget. anser att det behövs ytterligare klarlägganden och kompletteringar och är tveksamt till förslaget. anser att det finns behov av en förändring i tandvårds- försäkringen men anser att vissa frågor inte är färdigutredda och att det saknas underlag när det gäller kontroll- och uppföljningsfunktioner samt författningsförslag. anser att det är viktigt att fast ersättning enligt premietandvårdens modell prövas men vill begränsa detta till 20-åringar. anser att innan utredningens förslag genomförs bör åtgärder vidtas för att åstadkomma kon- kurrens på lika villkor. Statskontoret efterlyser en mer försäkringsmässig inriktning av tandvårdens ersättnings- system. Skälen för regeringens förslag: () konstaterar i sin rapport in Oral Health (1992) att en av de mest genomgripande förändringarna inom tandvården har varit att olika åtgärder i ökande utsträckning har kunnat grundas på vetenskaplig kunskap. Forskningen har bidragit till att belysa hur de biologiska mekanismerna ser ut och hur sjukdom skall kunna förebyggas. Detta har lett till en ökad insikt vad avser etiologi och behandling av de två domine- rande tandsjukdomarna, karies och paro- dontit (tandlossning). WHO gör bedöm- ningen att det inte bara är möjligt utan också faktiskt genomförbart att utplåna dessa två tandsjukdomar för en stor majoritet av befolkningen i världen. Det är enligt WHO nu möjligt att behålla en god tandhälsa i stället för att behandla sjukdom. WHO menar att inte inom något annat hälsoområde har det kunnat visas en så påfallande inverkan av ett förebyggande angreppssätt. Ett tidigt kariesangrepp kan läka ut om en effektiv fluorbehandling sätts in tillsammans med en optimering av den egna munhygienen och information om kost och olika riskfaktor- er. Framsteg inom biologi och epidemiolo- gi gör det möjligt att identifiera patienter med hög risk för sjukdomsut- veckling. WHO rekommenderar en vårdfilosofi som bygger på behandlingsmetoder som ger så små ingrepp som möjligt i tandens vävnader och på att ingreppen sker så sällan som möjligt (låg intervention). En viktig komponent i detta angreppssätt är betoningen av egenvård och en hälsosam livsstil. En konsekvens enligt WHO av den förändrade vårdinriktningen inom tandvården är att personalens samman- sättning och organisation behöver förändras. Det behövs en ny tandläkare, en "munhälsoläkare" som kommer att vara ledare för "munhälsoteamet" som engageras i hälsoutbildning, sjukdomsprevention och åtgärder för att behandla och vid- makthålla patienternas tandhälsa. Detta kräver förändringar i olika länders tandvårdsorganisationer, ersättningssystem och utbildningsprogram. Den slutsats WHO drar om tandvårdens framtida inriktning har i andra sammanhang uttryckts så att om färre tänder behöver fyllningar och om färre fyllningar behöver göras om skulle patienten på behöva färre kronor, broar, rotbehandlingar och im- plantat. En viktig förutsättning för en ändrad vårdstrategi är att såväl karies- som parodontitutvecklingen är betydligt långsammare än . Det har således bl.a. visats att det är möjligt att i många fall avvakta med lagningar utan negativa effekter. Fördelarna är uppenbara. Varje ingrepp i tanden innebär en förlust av tandsubstans och ju tidigare det sker sådana ingrepp ju fler ytterligare ingrepp kan bli aktuella under tandens livstid. Bättre tandfyll- nadsmaterial kan också ha hunnit utveck- las tills dess ingreppet eventuellt be- höver göras. Det är dock viktigt i detta sammanhang att erinra om att det också finns grupper av individer med en snabb såväl karies- som parodontitutveckling. För dessa pati- enter gäller att identifiera de riskfaktorer som utlöser sjukdomen så att förebyggande åtgärder kan sättas in på ett så tidigt stadium som möjligt. En strategi med sikte på att förebygga kommande tandvårdsbehov har tidigast tillämpats inom barn- och ung- domstandvården. Över hela världen har det visat sig att den mest påtagliga minskningen av karies har inträffat i länder, där alla barn har en regelbunden kontakt med tandvårdspersonal, som direkt eller indirekt påverkar deras attityder till munhälsa. I har t.ex. en drastisk minskning skett av karies på tändernas sidoytor i det permanenta bettet. Även om inriktningen av tandvår- den för vuxna i förändrats i samma riktning som barn- och ungdomstandvården bör en liknande strate- gi som för barnen nu få fullt genomslag även för vuxna. Munhälsan påverkas av många faktorer. Den påverkas av människors livsvillkor i allmänhet, utbildning, arbets- förhållanden, ekonomi och möjligheter att i övrigt påverka den egna livssituationen. Utformningen av tandvår- dens ersättningssystem är bara en av de faktorer, som antingen underlättar eller i sämsta fall motverkar den önskade utvecklingen. Hälsoekonomiska studier har visat att ekonomiska och andra incitament påverkar alla i ett system och att systemen bör utformas med hänsyn till de incitament man vill skapa. Det finns mycket få studier av effekterna av olika ersättningssystem inom tandvården. Ingen systematisk utvärdering har t.ex. gjorts av nuvarande åtgärdstaxa. Det kan dock vara värt att nämna de erfarenheter som trots allt finns om incitamenten i olika typer av ersättningssystem. Den fasta ersättningen per barn inom barn- och ungdomstandvården i har lett till att man utvecklat de metoder, som redovisats i det föregående, för att bedöma när olika åtgärder bör sättas in, t.ex. i fråga om karies. Resultaten visar, som nämnts, att det har varit möjligt att avvakta med kontroller och behandling, utan negativa effekter, vilket förutom mindre vävnadsingrepp även ger stora ekonomiska besparingar, inte minst . I har man infört ett system med årlig fast ersättning per barn i barn- och ungdomstandvården och jämfört det med ett ersättningssystem, där ersättningen baseras på varje åtgärd som utförs. Resultatet visar sig vara att klinikerna med fast ersättning per barn utför mer förebyggande vård men i övrigt en mer resurssnål vård än klinikerna med ersättning per åtgärd. Barnen i systemet med fast ersättning kallas t.ex. mer sällan till hälsokontroller. De har färre röntgenundersökningar och initiala kariesangrepp behandlas på ett annat sätt än i det åtgärdsbaserade ersättningssystemet. Det finns ingen skillnad i tandhälsa mellan de olika slags klinikerna. Tiden är dock för kort för att visa om betoningen av de före- byggande åtgärderna vid klinikerna med fast ersättning ger en annan tandhälsoutveckling sett . Det är dock uppenbart att de olika ersättningsformerna ger skilda incitament hos vårdgivarna. Många människor har lagningar av varierande omfattning, kronor och broar. Alla dessa s.k. rekonstruktioner har en begränsad livslängd. Kvaliteten på behandlingarna beror bl. a. mycket som tandläkaren använt för att framställa dem. Om behandlingen påskyndas kommer kvaliteten att bli lidande. I har det gjorts en översyn av det nationella ersättningssystemet för vuxna och i det sammanhanget har man gått igenom de forskningsresultat som finns. Resultaten av undersökningen visar att de rekonstruktioner som utförts på patien- terna varar mindre än halva den tid som borde vara möjlig. Ersättningsnivåerna är lägre i än i , vilket torde förstärka den beskrivna tendensen men resultaten är ändå intres- santa för att tolka hur olika ersättningssystem kan påverka behand- lingen. I har man också gjort studier av utbetalningarna inom det nationella ersättningssystemet. De visar att om ersättningen för en viss typ av åtgärd blir sämre i förhållande till ersättningen för andra åtgärder så minskar volymen av den åtgärden och tvärtom. Det är uppenbart att ersättningssystemets utformning styr vårdgivarens beteende i detta avseende. Liknande erfarenheter finns i vid förändringar av åtgärdstaxan. I en situation med stora otillfredsställda vårdbehov var det riktigt att ha ett ersättningssystem som ersätter vårdgivaren för varje åtgärd. Ett sådant system uppmuntrar genom sin konstruktion vårdgivaren att göra så många fyllningar och andra behandlingar som möjligt, dvs. stora vårdvolymer på så som möjligt. och framöver borde den samlade volymen åtgärder minska, även om olika rekonstruktiva åtgärder behöver göras om, eftersom tandhälsan stadigt förbättras för alla åldersgrupper. En ökad vårdvolym kan inte heller kanaliseras i någon större utsträckning genom att vårdgivarna tar hand om fler patienter. går i , förutom så gott som alla barn och ungdomar, även de flesta vuxna pati- enter regelbundet till tandläkare. I åldersgrupperna gör t. ex. mellan av patienterna regel- bundna tandvårdsbesök. I äldre åldersgrupper är besöksfrekvensen lägre. I åldersgruppen är den enbart . Hittillsvarande erfarenheter av bl.a. uppsökande verksamhet tyder dock på att det av flera skäl är svårt att öka vårdefterfrågan bland äldre i någon på- taglig omfattning. För de åtgärder som måste utföras i form av lagningar etc. gäller att de bör vara kostnadseffektiva och ske med mini- mala ingrepp och med stor omsorg. Tandbehandlingen bör så långt möjligt vara vävnadsbevarande. Det kan ibland vara fråga om vård som kan ställa stora krav på avancerad utrednings- och behandlingsmetodik som t.ex. rotbehandling av tänder med komplicerad rotanatomi, behandling av svåra former av tandlossningssjukdom, tandregleringsbehandling, implantatbehandling och omfattande protetisk behandling. Denna vård sker oftast inom specialisttandvården. Det finns inga ersättningssystem som enbart har fördelar. I ett system med ersättning per åtgärd finns risken för överbehandling. I ett system med fast ersättning per patient finns en risk för underbehandling. Underbehandling går dock oftast att konstatera medan överbehand- ling förstör bevisen. Eftersom merparten av tandsjukdomarna snarare är kro- niska än akuta, anses det att under- behandling lättare kan åtgärdas än överbehandling. En tand som har lagats i onödan kan mycket väl kräva fortsatt behandling med fem eller mel- lanrum under resten av patientens liv. De förhållanden som har belysts i det föregående talar starkt för att det är nödvändigt att pröva ett ersättnings- system som ger tandvårdspersonalen större möjligheter att finna nya former för att tillsammans med patienten få arbeta långsiktigt för patientens tandhälsa. Tandvårdspersonalen i har nått långt när det gäller att ge verksamheten en förebyggande inriktning. Ett fortsatt konstruktivt arbete bör stödjas av ett ersättningssystem för vuxentandvården som ger rätt incitament och förutsättningar att bedriva en orsaksinriktad tandvård. Ett nytt ersättningssystem måste understödja möjligheten att kunna välja åtgärder som ger effekter på tandhälsan , att utföra dem och att kunna utföra dem omsorgsfullt och väl. Ersättningssystemet måste skapa utrymme för investeringar i utbildning och utrustning för att få en tandvård som håller jämna steg med den vetenskapliga utvecklingen. Ersättningssystemet måste medge för personalen i tandvården att tillsammans med annan personal inom hälso- och sjukvården kunna arbeta på ett helt nytt sätt och med nya metoder för att påverka livsstil, livsmiljö och kostvanor. Ersättningssystemet bör stimulera till en effektiv organisation där resurserna utnyttjas så väl som möjligt. Uppgifterna bör utföras på, som det heter, lägsta effektiva omhändertagandenivå. Genom att tandvårdsarbetet i ökad utsträckning kommer att inriktas mot hälsoutbildning, sjukdomsprevention och åtgärder för att vidmakthålla patientens munhälsa kommer personalgrupper som tandhygienister och tandsköterskor att få utökade arbets- uppgifter. Allt talar för att patienterna kommer att lägga en än större vikt vid själva omhändertagandet och omsorgen i vården, vilket också understryker den viktiga rollen för dessa personalgrupper. En rationell vård förutsätter att det finns ett tandvårdsteam med tandläkaren som arbetsledare, dvs. liksom inom andra "branscher" måste även tandvårdsorganisa- tionen förändra sin "produktionsstruktur" med hänsyn till de nya krav som vårdverk- samheten ställer. Ett nytt er- sättningssystem måste tillåta och helst främja sådana förändringar. Det finns ett starkt stöd för en förändring av ersättningssystemet i remissopinionen även om det också finns negativa yttranden. har t.ex. uttalat att det finns ett stort behov av att reformera tandvårdsförsäkringen så att friheten ökar för tandläkaren att till- sammans med sin patient utveckla vårdtjänsten. Det är enligt föreningen i den individuella vårdsituationen som den betydande utvecklingspotentialen finns. I detta avseende anser att den hittillsvarande åtgärdstaxan utgjort ett hinder. Inom och samt bedrivs f.n. försöksverksamheter med alternativa ersättningsformer. De baseras på att försäkringen betalar ut en fast ersättning per patient och år. Ersättningen är differentierad på tre grupper och patienten betalar lika mycket som försäkringen. Försöksverksamheterna har pågått men en enkät till patienterna i visar att patienterna är mycket positiva. De förklarar att de har blivit mer medvetna om betydelsen av munhygien och om kostvanor och att de själva tar en mer aktiv del i de förebyggande åtgärderna. Patienterna ser det också som en stor fördel att de vet vad de behöver betala för tandvården . Mot den bakgrund vi nu har beskrivit anser vi, i likhet med utredningen, att ersättningssystemet bör ändras så att två parallella system får tillämpas, premietandvård och en åtgärdstaxa. Premietandvården innebär att en fast årlig försäkringsersättning per patient utbetalas till vårdgivaren. Det statliga försäkringsstödet inom tandvården bör ligga på samma genomsnittliga nivå oavsett om vården ges inom ramen för premietandvård eller en åtgärdstaxa. Försäkringsstödet inom premietandvården måste schabloniseras. Det är inte möjligt för försäkringskassorna att göra en indviduell prövning för varje patient och grunda försäkringsstödet på det. Det är heller inte möjligt att utan vårddrivande effekter skapa centrala kriterier för en differentiering av försäkringsstödet som skulle kunna tillämpas av den individuella vårdgivaren.