prop · GH0393 · 1994-01-01 00:00:00 — Endast de specialisttandläkare som var verksamma i enskild tandvård vid utgången av ersätts enligt den särskilda specialisttaxan som innebär högre arvoden än enligt den vanliga tandvårdstaxan för den tandvård som anges i specialisttaxan. Detta gäller även de specialisttandläkare som förvärvat specialistkompetens i oral protetik. Basen för specialisttandläkarnas verksamhet är den kliniska verksamheten som också är en förutsättning för utveckling av ämnesområdet. Den kliniska erfarenheten behövs för att specialisttandläkaren skall kunna vara konsult åt allmäntandläkare, delta i terapiplanering och medverka i fort- och vidareutbildningen inom allmäntandvården. Studier har visat att av den klinikrelaterade verksamheten upptas av egen klinisk verksamhet och mellan och av konsultationer. upptas av egen fortbildning, forskning och utbildning av andra. En betydande del av de privata specialisttandläkarnas tid ägnas till följd av ersättningssystemets konstruktion åt allmäntandvård. En ständig och accelererande kunskapsutveckling sker inom tandvården. Om specialisttandvården skall kunna leda kunskapsutvecklingen och kunna stimulera utvecklingen mot bättre metoder för diagnostik och terapi inom allmäntandvården måste en koncentration ske av specialisttandvårdens insatser. Specialisttandvården bör få möjlighet att ägna sig åt de mest krävande utredningarna och behandlingarna och genom utbildning och konsulttjänster kunna ge allmäntandvården ett kvalificerat stöd. En sådan utveckling underlättas av att specialisttandvården effektiviserar verksamheten genom att bl.a. vidareutbilda andra personalgrupper än tandläkare. Ett exempel på en sådan personalgrupp inom ortodontin (tandregle- ringen) är ortodontiassistenter. Motsvarande lösningar tillämpas och kan utvecklas även inom övriga specialiteter. Genom att tandhälsan har förbättrats för alla åldersgrupper har vårdbehovet förändrats, vilket innebär att behovet av allmäntandläkare kommer att vara mindre än tillgången på tandläkare. För att utnyttja de tandläkarresurser som finns och låta alla personalkategori- er få allt mer utvecklande arbetsuppgifter bör det skapas förutsättningar för allmäntandläkarna att utveckla sin kompetens och åta sig mer kvalificerade arbetsuppgifter. Man brukar tala om en "profilering" av allmäntand- läkarens kompetens. Det måste ske en väl balanserad avvägning mellan vad som är rimligt att överföra till allmäntandvår- den och vad som bör ligga kvar i specialisttandvården. Det måste troligen finnas en viss basresurs inom specia- listtandvården för att den skall kunna fungera på ett optimalt sätt. Balanspunkten kommer självfallet att för- ändras över tiden och påverkas av bl.a. utbildningsnivån i allmäntandvården resp. specialisttandvården. Fördelningen av uppgifter mellan allmäntandvården och specialisttandvården bör kunna variera mellan olika delar av landet beroende på vilken reell kompetens som finns tillgänglig, organisatoriska förhållan- den, avstånd för patienten etc. Det gäller att genom vårdeffektstudier kontinuerligt följa resultaten av vården och behandlingseffekterna för de uppgifter som överförs till allmäntandvården. En sådan vårdeffektstudie har gjorts t.ex. inom ortodontin i , och . Ersättningssystemet för specialisttandvården bör skapa förutsättningar för eller åtminstone underlätta en utveckling, där samtliga specialistresurser inom landstings/- försäkringskasseområdet utnyttjas optimalt, vilket bl.a. innebär att de i ökad utsträckning används som stöd för allmäntandvården. Vidare bör ersättningssystemet medge att resurserna kan utnyttjas på olika sätt i skilda delar av landet. Förutsättningarna för att organisera specialistverksamheten ser olika ut i t.ex. och . Så länge målet om en vård på lika villkor kan uppnås måste sättet och formerna för att uppnå detta kunna variera mellan olika delar av landet. De flesta remissinstanser har som nämnts varit positiva till utredningens förslag. hänvisar i sitt remissyttrande till sin rapport i tandvården och refererar till att samhällsekonomiska motiv talar för att den offentliga sektorn bör ha ansvaret för den kunskapsgenererande delen av specialisttandvården. Forsk- ningsprogram, utprovning av nya teknologier och verksamhet vars huvudsyfte är att generera ny kunskap bör finansieras via separata anslag och skiljas från mer eller mindre rutinmässiga behandlingar av patienter. Även då kunskap och erfarenheter sprids bör dessa aktiviteter finansieras via klart angivna anslag. Forskningsresultat bör vara fritt tillgängliga och det är olämpligt att ta ut ett pris för den som använder kunskapen, eftersom det skulle begränsa spridningen av nya rön. Verket framhåller att en så liten del av specialisttandvården som möjligt bör undandras marknadslösningar. Vi anser mot bakgrund av de olika synpunkter som framförts att en närmare översyn av specialisttandvårdens organisation och finansiering bör ske med utgångspunkt i de förslag som utredningen framlagt. Nuvarande regler för ersättning av specialisttandvården bör tills vidare bibehållas i avvaktan på resultatet av översynen. Ett viktigt krav vid översynen bör vara att det finns en konkurrensneutralitet mellan olika vårdgivare. Utredningen har föreslagit att eventuella patientavgifter för specialisttandvård inom premietandvården skall inräknas vid premiesättningen inom olika premieklasser och erläggas av patientens premietandläkare till specia- listtandvården. Motivet för utredningens förslag har varit att patienten i princip skall få alla sina tandvårdskostnader täckta genom en samlad premie. De beräkningar som utförts och redovisas av utredningen indikerar att den nuvarande patientkostnaden för specialisttandvår- den, utslagen på samtliga patienter, är i storleksordningen per patient. Vissa remissinstanser har framfört att patientavgiften för specialistbe- handlingen kan bli relativt hög i det konkreta enskilda fallet och därmed kost- sam för tandläkaren. Situationen kan då uppstå att det blir oförmånligt för all- mäntandläkaren att remittera patienten till specialister, vilket medför risk för s.k. undervård. Detta har t.ex. framhållits av . Vi anser dock att skälen för att patientpremien i premietandvården skall innefatta även specialisttandvård är mycket starka. Ett viktigt argument för premietandvården är att patienten vet vad vården kommer att kosta. Om väsentliga och i förväg svårbedömda delar av vården skall finansieras utanför premien minskar fördelarna. Risken för att enskilda vårdgivare skall drabbas av en oförutsägbart hög kostnad bör dessutom minska väsentligt genom att ersättningen från försäkringen för specialisttandvård avses bli betald utöver den fasta ersättningen inom premietandvården. Vi vill i detta sammanhang också erinra om att även specialisttandvården skall kunna omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet. Om både patientavgiften och försäkringsersättningen för specialisttandvården i premietandvården skulle ligga utanför den fasta ersätt- ningen finns det starka incitament för vårdgivaren - åtminstone om det finns tillräckligt med andra uppgifter - att överutnyttja specialisttandvården eftersom det inte innebär några kostnader alls för vårdgivaren i fråga. Om vårdgivaren ansvarar för patientens kostnad för specialisttandvård skapas ett visst incitament för vårdgivaren att själv behandla patienten och slippa betala den kostnad som patientavgiften innebär. Så länge som uppgiften kan utföras i allmäntandvården med god kvalitet är detta mot bakgrund av vad sagts en bra lösning. Vi utgår från att vårdgivaren med det yrkesansvar som föreligger för legitimerade yrkesutö- vare inte kommer att behålla patienterna i de situationer där vårdgivaren saknar en tillfredsställande kompetens för att utföra uppgiften och att patienten erhåller den vård som behövs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Förutsättningen för att vårdgivaren inom premietandvården skall svara för patientavgiften för specialisttandvård bör vara att vårdgivaren remitterat patienten till sådan tandvård. Åtgärder inom den dentoalveolära oralkirurgin (kirurgi i tänderna och närmast omgivande vävnader) kan i viss utsträckning utföras inom allmäntandvården. Till följd av nuvarande ersättningsregler remitteras många patienter på delvis ekonomiska indikationer till specialisttandvården. För att skapa rätt incitament för vårdgivarna bör denna del av oralkirurgin omfattas av tandvårdsförsäkringen. Detta har tillstyrkts av flertalet remissinstanser. Motsvarande medel bör därför omfattas av den anslagspost inom sjukförsäkringen som avser tandvård. Kostnaderna för den maxillo-faciala oralkirurgin (käkkirurgin) inkl. käkskador bör liksom omfattas av ersättningssystemet för sjukvård. 4.6.1 Anslutning till försäkringen Regeringens förslag: Begränsningen av anslutningen till försäkringen enligt bestämmelserna om tandläkares uppförande på förteckning skall upphöra. Anslutning till försäkringen skall i fortsättningen kunna medges även för juridisk person som bedriver tand- vårdsverksamhet. En juridisk person skall för anslutning kunna visa att de förutsättningar finns som behövs för att bedriva tandvård i enlighet med försäk- ringsbestämmelserna och att verksamheten är seriös. I övrigt skall som fysiska personer kunna anslutas, med den förändringen att förutom tandläkare även legitimerade tandhygienister skall kunna få anslutning. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Remissinstanserna: Remissinstanserna är positiva till utredningens förslag att slopa etableringsbegränsningen. Flera landsting kopplar dock frågan om ett slopande av etableringsbegränsningen till ett system med premietandvård. Utredningens förslag om att tandvårdsföretag i stället för legitimerad tandläkare skall vara ansluten till försäkringen har mötts med blandade reaktioner. Av dem som uttalat sig i frågan är bl.a. ett antal landsting och Riks- skatteverket positiva till förslaget. anser att tandvårds- företag är positivt från skattesynpunkt. har inget att invända mot förslaget, men förutsätter att en legitimerad tandläkare svarar för den odontologiska vården. ser det som positivt att olika personalkategorier kan ingå i företaget på lika villkor. RFV anser att förslaget innebär problem från kontroll- och uppföljningssynpunkt. anser att det för tandläkaren finns en risk för konflikt mellan vårdgivarrollen och tandvårdsföretagets ekonomi. , och anser att en legitimerad tandläkare och inte ett företag skall vara ansluten till försäkringen. menar att man då undviker oklarheter i ansvarsförhållanden. anser att förslaget är onödigt komplicerat. I stället bör legitimerade tandhygienister och tandläkare ges möjlighet att ansluta sig till finansieringssystemet. anser att det är viktigt att samhället prövar företag som vill ansluta sig till försäkringen i och med att etableringsbegränsningarna försvinner. Skälen för regeringens förslag: Regeringen har redan tidigare till- kännagivit sin mening att den s.k. etabl- eringsbegränsningen för tandläkare bör avskaffas och att detta borde ske i samband med en översyn av tandvårds- försäkringen. Det ersättningssystem som förordas bör göra det möjligt att genomföra denna förändring. är det mot bakgrund av det rådande överskottet av tandläkare viktigt att följa utvecklingen efter det att etable- ringsbegränsningen hävts. Detta avses ske genom den av regeringen planerade samordningsdelegationen. Regeringen kommer vidare att se över tand- läkarutbildningens dimensionering m.m. Ett avskaffande av etableringsbegränsningen innebär å ena sidan inte att det bör vara ett helt automatiskt tillträde för vårdgivarna till försäkringen. Å andra sidan bör möjligheterna till anslutning ökas så att även annan än tandläkare kan bedriva tandvårdsverksamhet inom försäkringen. Från konkurrens- och näringsfrihetssynpunkt är det angeläget att vidga tillträdet till försäkringen så att även företag kan anslutas. Företags- formen ger också en ökad konkurrenskraft. Det bör också vara rimligt att legitime- rade tandhygienister kan anslutas till försäkringen. Utvecklingen inom tandvårdsbranschen, liksom tandvårds- försäkringen, torde också komma att främjas av att även företag kan vara anslutna. Regeringen anser att anslutning till försäkringen bör kunna ske av såväl fysisk som juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet. Det bör således vara möjligt att ansluta ett företag. För själva tandvårdsarbetet inom företaget krävs helt naturligt legitimation eller behörighet, beroende på arbetsuppgifterna. Försäkringsbestäm- melserna bör utformas så att det för varje mottagning finns en legitimerad tandläkare eller tandhygienist som är ansvarig för verksamheten inom ramen för sin kompetens. Anslutningen av fysiska personer bör likaså avse legitimerad personal. Detta innebär att även legiti- merade tandhygienister själva kan få direkt anslutning till försäkringen. bör naturligtvis efter behov kunna förvissa sig om, att den som söker anslutning har förut- sättningar att bedriva verksamheten och t.ex. har erforderlig personal, ändamålsenlig utrustning och lämpliga lokaler samt att verksamheten ekonomiskt sett är seriös. Om ett företag ansluts till försäkringen är företaget ansvarigt gentemot . Om kassan anser att missförhållanden föreligger får kassans åtgärder riktas mot företaget. Den tandläkare eller tandhygienist som lämnar ett sådant företag bör kunna vinna individuell anslutning till försäkringen. Om företaget ansluts till försäkringen är det företaget som tecknar avtal med patienten. Avtalet kan, beroende på pati- entens önskemål, innehålla att en viss tandläkare och/eller tandhygienist inom företaget är den som i första hand skall ta hand om patienten. Vi vill påpeka att det individuella yrkesansvaret för personal inom tandvården inte kan överflyttas på ett företag och att personalen i den delen är underkastad tillsynslagstiftningen och det ansvar som därmed kan utkrävas. Tillsynen inom hälso- och sjukvården inkl. tandvården utövas av , som förfogar över regionala enheter för tillsyn. I avsnitt 4.7 betonas vikten av tillsyn över tandvården ytterligare. Den som ansluts till försäkringen och är enskild näringsidkare samt innehar F-skattesedel skall själv betala samtliga sociala avgifter. Endast ett fåtal tand- läkare torde finnas som inte kan åberopa F-skattesedel. har i sådant fall att göra avdrag från försäkringsersättningen enligt 12 § i tandvårdstaxan. Normalt bör i det nya ersättningssystemet F-skattesedel krävas för anslutning. Den nya ordningen bör inte medföra någon förändring för och dess folktandvård, annat än att - självt en juridisk person - vid behov kan omvandla folktandvårdsenheter till juridiska personer som kan anslutas till försäkringen. Reglerna för utbetalning av försäkringsersättning, liksom för återkrav m.m. bör anpassas med hänsyn till att även företag enligt vad som nämnts i det föregående avses kunna vara anslutna till försäkringen (se vidare avsnitt 5.2) Övergångsbestämmelser bör utfärdas, så att de tandläkare som finns anslutna till försäkringen när det nya ersättningssystemet träder i kraft, i normalfallet kan föras in i systemet genom en enkel omregistrering. 4.6.2 Ersättning för tandtekniskt arbete Regeringens förslag: Tandläkaren skall på marknadsmässiga grunder upphandla tandtekniska arbeten och tandtekniskt material från leverantörerna. Ersättning- en till de tandtekniska laboratorierna skall betalas av tandläkaren i stället för av försäkringskassorna. För tandtekniskt arbete som omfattas av försäkringen, och som inte utförs av tandläkaren själv, skall tills vidare gälla att endast tandtekniska laboratorier inom folktandvården och av godkända enskilda laboratorier får anlitas. I avvaktan på att s.k. tredjepartscertifiering i över- ensbestämmelse med EG:s direktiv införs skall dentala material som avses undergå sådan certifiering granskas av för odontologisk material- provning (NIOM). Material som granskats av NIOM skall då också ha godkänts för att omfattas av försäkringsersättning. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Nästan alla remissinstanser är positiva till utred- ningens förslag. anser dock att förslaget saknar en kon- sekvensanalys samt att upphandling och fri prissättning kan leda till kvalitetsproblem . anser att tand- teknikertaxan skall finnas kvar samt att även fortsättningsvis skall ansvara för utbetalning av ersättning till tandtekniska laborato- rier. Förbundet anser också att en åtskillnad måste göras mellan arvoden och material. Skälen för regeringens förslag: Kostnaderna inom såväl premietandvården som åtgärdstaxan för tandtekniskt arbete och material bör som redan nämnts inräknas i de belopp som fastställs för försäkringsersättning liksom i beloppen för patientavgifter och . Dels förenklas på så sätt ersättningssystemet genom att ett totalpris införs för re- spektive tandvårdstjänst, dels betonas enhetligheten i fråga om tjänstens kvalitet och tandläkarens ansvar härför. Det sistnämnda är också ett skäl till att tandläkaren bör upphandla det tandtekniska arbetet och materialet och därmed också betala ersättningen till leverantören. Remissinstanserna med undantag för är positiva till förändringen. Denna avses komma till uttryck i den nya förordningen om tandvårdsförsäkringens ersättningsbestämmelser. Enligt nuvarande bestämmelser är det tandläkaren som beställer arbetet hos det tandtekniska laboratoriet, om han inte utför det själv. Arvodena beräknas enligt tandteknikertaxan. Det tandtekniska laboratoriet upprättar faktura. Tandläka- ren tar upp fakturerade arvoden, jämte eventuellt eget sådant arvode, på sin tandvårdsräkning till patienten och . Patienten betalar till tandläkaren en patientavgift för hela be- handlingen, varvid avgiften räknas ut enligt gällande procentsats för patien- tavgift på summan av samtliga aktuella arvoden. Försäkringsersättning enligt den tandtekniska fakturan betalas ut av för- säkringskassan direkt till laboratoriet efter attest av tandläkaren. Utbetal- ningen av tandläkarens ersättning minskas av kassan med det belopp som laboratoriet fått. Utbetalningarna till tandläkarna och laboratorierna kan omfatta olika perioder. Tandläkaren får betalt först vid behandlingsperiodens slut. Det nuvarande systemet är således relativt krångligt. Tandläkarens ansvar för det tandtekniska arbetets kostnader är inte särskilt framträdande. möjligheter till kon- troll är i praktiken mycket små. Den ekonomiska redovisningen är komplicerad. Den avsedda ändringen bör innebära en förbättring på dessa punkter. Däremot skulle ändringen kunna uppfattas som ogynnsam för de tandtekniska labora- torierna jämfört med de fördelar de onekligen har i nuvarande system. har som framgår av det föregående avstyrkt förslaget om ny ersättningsordning inom det tandtekniska området. Förbundet anser bl.a. att de kommersiella intressena ökar på patientens bekostnad och att kvaliteten äventyras. Vidare skulle myndigheternas bevakning av prisbildningen uteslutas och försäkringen bli utan beslutsunderlag. Antalet godkända tandtekniska laboratorier beräknas nominellt uppgå till ca 900, varav i det närmaste 700 anses kunna betecknas som aktiva i full omfattning. Drygt 500 av dem är organiserade i , en intressegrupp vars medlemmar i sin egenskap av tandtekniker företräds av . Den ekonomiska omslutningen kan uttryckas i den av tandvårdsförsäkringen utbetalda arvodesersättningen till laboratorierna. Den anges för ha uppgått till i det allra närmaste . Den tandtekniska branschen i står på en internationellt sett mycket hög nivå. Branschen får också enligt regeringens mening anses vara både väldefinierad till sin roll och ekonomiskt lämpad för en marknadsan- passning. Branschen bör därför vara väl ägnad att möta de föreslagna förändringarna. Det bör för övrigt inte finnas någon anledning att tro annat än att tandläkaren skulle klara sin roll som upphandlare, inkl. betalare av de upphandlade tjänsterna. Det vi förordar innebär i själva verket ett tydligare och tidsmässigt mer påtagligt betalningsansvar för tandläkaren än det nuvarande systemet med attester till . Några försämrade betalningsförhållanden bör därför inte uppstå. Utrymmet för marknadsmässighet bör öka genom tandläkarens frihet att bestämma patientpremierna i premietand- vården. Att fria patientavgifter inte införs också i alla delar av åtgärdstaxan bedöms inte vara något hin- der för den lösning som förordas. Kvaliteten med avseende på tandläkarens val av leverantör för tandtekniskt arbete respektive val av material bör såvitt ankommer på försäkringstillämpningen garanteras genom bl.a. kraven på godkännande av laboratorier och av dentala material. En annan viktig roll för kvaliteten spelar de förut redovisade principerna för utformning av åtgärdstaxan, bl.a. vad gäller angivning av försäkringens standard över huvud taget och sättet för sammanvägning av olika metoder och material i respektive åtgärd. Samma standard avses gälla också i premietandvården. Patienten bör därmed vara skyddad mot kommersiella intressen när det gäller val av såväl behand- lingsmetoder som material. Frågan om godkännande av dentala material och tandtekniska arbeten sammanhänger med lagstiftningen till följd av bl.a. och EG-samarbetet. Dessa frågor har behandlats i prop. 1992/93:175 om medicintekniska produkter. Mot den bakgrunden bör följande gälla i samband med att en förändrad tandvårdsförsäkring införs . Dentala material torde enligt den nämnda lagstiftningen fr.o.m. underkastas s.k. tredjepartscertifiering. Ett organ som avses kunna utföra sådan kontroll är det för odontologisk materialprovning (NIOM) i . Det bör vara ändamålsenligt att i den nya tandvårdsförsäkringen redan från början införa en kontroll av ifrågavarande slag. Fr.o.m. bör därför gälla, att de dentala material som används inom ramen för försäkringen - om de omfattas av nämnda certifiering - skall vara godkända av NIOM. Efter kan ytterligare certifieringsorgan komma att finnas. Tandtekniska arbeten utgör i dessa sammanhang s.k. custom made devices (för kunden specialanpassade produkter) och omfattas av EG:s direktiv fr.o.m. . Ett myndighetssamarbete i avses tas upp i dessa frågor. Tills vidare har kravet på att skall godkänna tand- tekniska laboratorier behållits (se prop. 1992/93:175, s. 29). Försäkringsersätt- ningen bör då, på samma sätt som , endast lämnas för arbeten utförda av godkända laboratorier. Regeringens bedömning: En förbättring av förutsättningarna för konkurrens inom tandvården är ett viktigt inslag i genomförandet av de riktlinjer och förslag som regeringen redovisade i propositionen 1992/93:43 om ökad konkurrens i verksamhet och som godkändes av (bet. 1992/93:SoU9, rskr. 1992/93:105). Den förändring av försäkringssystemet inom tandvården som vi förordar innehåller i sig betydande förbättringar av förutsättningarna för konkurrens och näringsfrihet. Ytterligare åtgärder bör emellertid vidtas i konkurrensbefrämjande syfte i samband med förändringen av tandvårdsförsäkringen. Bl.a. bör det skapas lika villkor mellan privata och offentliga vårdgivare när det gäller redovisning av mer- värdesskatt. Ett utredningsförslag härom är under remissbehandling. Vidare bör utvecklingen av landstingens redovisning av folktandvårdens ekonomi och verksamhet påskyndas. Vad gäller själva försäkringsbestämmelserna bör de nuvarande reglerna i tandvårdstaxan om upprättande av tandvårdsräkning, om period för utbetalning av försäkringsersättning och om förhands- prövning ändras, så att de privata och de offentliga vårdgivarna i största möjliga utsträckning får samma rutiner. Såväl den planerade samordningsdelegationen för tandvårdsför- säkringen som bör från konkurrenssynpunkt följa den fortsatta utvecklingen inom området, bl.a. så att effekterna av förändringarna kan utvär- Utredningens förslag: Överenstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Remissinstanserna är i huvudsak positiva till utredningens åsikter och förslag för att åstadkomma konkurrens på lika villkor.