prop · GH0375 · 1994-01-01 00:00:00 — På flera håll i landet pågår en omstrukturering av vården, där inrikt- ningen på verksamheten vid vissa sjukhus förändras och vissa behandlingar koncentreras till ett färre antal orter. Möjligheterna att utföra allt fler behandlingar i öppenvård ökar. Även sett i detta perspektiv är det väsentligt med en dialog och ett samspel mellan offentliga och privata vårdgivare så att resurser i form av lokaler och utrustning utnyttjas effektivt så att kapitalförstöring kan undvikas. Enligt regeringens bedömning finns det goda förutsättningar att förstärka samarbetet mellan landstingen och de privata vårdgivarna. Lagen om läkarvårdsersättning blir tillämplig i de fall och den privata vårdgivaren inte träffar ett vårdavtal. 7.2 Ändrat ekonomiskt och administrativt huvudmannaskap för privatpraktiserande läkare och Regeringens förslag: Ansvaret för finansiering av ersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster överförs från sjukförsäk- ringen till sjukvårdshuvudmännen . överförs administrationen av dessa ersättningar från försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmännen. En allmän försäkringskassa får dock även efter denna tidpunkt efter överenskommelse med sköta utbetalningar av Skälen för regeringens förslag: I regeringens kompletteringsproposition för /94 redogjordes för det förändringsarbete som pågår vad gäller dels systemet med statsbidrag till landstingen, dels den öppna hälso- och sjukvården. Denna vård förändras bl.a. genom införandet av ett nationellt system med husläkare och ändrad läkarvårdstaxa jämte slopande av gällande begränsningar för anslutning till det offentliga ersättningssystemet för privatpraktiserande läkare och sjukgym- naster. En redovisning av detta förändringsarbete finns i föregående avsnitt. Den nuvarande konstruktionen av ersättningssystemet för anslutna läkare och sjukgymnaster innebär att vid utbetalning av allmän sjukvårdsersättning till en sjukvårdshuvudman skall frånräkna det belopp som motsvarar de under närmast föregående år utbetalda ersättningarna till nämnda vårdgivare som varit verksamma inom huvudmannens geografiska område. Av detta följer att sjukvårdshuvudmannen i praktiken har finansieringsansvaret för dessa privatpraktiserande vårdgivares verksamhet som möjligheten att förutse och kontrollera kostnaderna för dessa är mycket begränsade. I propositionen framhåller föredraganden att med hänsyn till att sjukvårdshuvudmännen avses överta det direkta kostnadsansvaret för dessa vårdgivares verksamhet skall någon avräkning av utbetalda ersättningar till vårdgivarna för inte ske. Detta bedöms inte innebära någon ökning av statens kostnader eftersom de kostnader privatpraktikernas verksamhet ger upphov balanseras av att landstingen avses svara för dessa kostnader . Utgångspunkten vid utarbetandet av de nya ersättningssystemen för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster har varit att ge förutsätt- ningar för såväl en fri etablering och därmed ökad konkurrens som en möjlighet för landstingen att kontrollera kostnaderna. Det nya ersättningssystemet innebär bl.a. en förändrad taxekonstruktion. Utgångspunkten är att denna skall utformas inom en oförändrad kostnadsram i förhållande till den ersättning som de privatpraktiserande läkarna och sjukgymnasterna uppbär från . Skulle privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster öka sitt utbud av vård och därmed svara för en allt större andel av vårdproduktionen anser regeringen att det i landstingens övergripande ansvar ligger att ha kostnadskontroll och således vid behov anpassa den egna öppenvårdsproduk- tionen till tillgängliga finansiella ramar. Den s.k. finansieringsprincipen som avser kostnadsfördelningen mellan stat och kommun gäller enbart i de fall sjukvårdshuvudmännens totala kostnader förändras till följd av statsmakternas beslut. Mot denna bakgrund bör förslagen i denna del inte föranleda någon ekonomisk reglering mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. Regeringens förslag innebär också att landstingen skall överta administrationen av ersättningarna till privatpraktiserande läkare och sjukgym- naster från försäkringskassorna. Detta innebär ökade administrationskostnader för landstingen medan dessa kostnader bortfaller för försäkringskassorna. De medel som kan frigöras från försäkringskassorna bör överföras till sjukvårdshuvudmännen. Regeringen avser återkomma till i denna fråga vid senare tillfälle. Regeringen har för avsikt att ge i uppdrag att i samråd med följa upp och utvärdera reformens effekter bl.a. vad avser hälso- och sjukvårdens struktur och kostnader. Styrelsen bör lämna årliga delrapporter och en slutrapportering bör avges . Ett överförande av det faktiska finansieringsansvaret till sjukvårds- huvudmännen ligger i linje med såväl hälso- och sjukvårdslagens intentioner som regeringens ambitioner att tydliggöra kostnadsansvar och renodla betalningsströmmar för offentligt finansierad verksamhet. Omläggningen skapar också förutsättningar för en enhetlig och rationell uppföljning av hela den öppna hälso- och sjukvården i fråga om produktivitet, effektivitet och resursutnyttjande i stort. I kompletteringspropositionen föreslogs också att det för bidraget till vissa ersättningar från sjukförsäkringen skulle fastställas en utgiftsram på totalt 2 703 milj. kr för . Vidare angavs att regeringen skulle återkomma till angående de konsekvensändringar som föranleds av förslagen och då även redovisa resultatet av överläggningar med företrädare för sjukvårdshuvudmännen om den närmare fördelningen av utgiftsramen. godkände de föreslagna riktlinjerna för ändringarna i ersättningssystemet och fastställde utgiftsramen för (bet. 1992/93:FiU30, rskr 1992/93:447). Det landstingskommunala övertagandet av finansiering och administration avseende ersättningen till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster föranleder ändringar i bl.a. AFL. 7.3 Ett nytt ersättningssystem för Regeringens förslag: För att reglera villkoren för ersättning till privat- praktiserande läkare i de fall läkaren och inte träffar ett vårdavtal om ersättning för läkarens verksamhet införs en särskild lag om läkarvårdsersättning . I lagen anges, förutom att landstingen skall finansiera och administrera ersätt- ningen till privatpraktiserande läkare, ramar för rätten att vara ansluten till ersättningssystemet och att uppbära läkarvårdsersättning av sjukvårdshuvud- männen. Lagen innefattar även regler för vikariat, patientavgifter, uppföljning m.m. I lagen anges också grundläggande principer för beräkningen av läkarvårds- ersättning, vilka avses preciseras i verkställighetsföreskrifter av regeringen. Vidare införs för privatpraktiserande läkare ett ekonomiskt tak för läkarvårdsersättning under ett kalenderår. De föreslagna lagarna om läkarvårdsersättning och sjukgymnastik- ersättning gäller även för de privatpraktiserande läkare och sjuk- gymnaster som är och kommer att vara verksamma i de kommuner där försöks- verksamhet med primärvård bedrivs. Även i dessa kommuner skall dock ha finansieringsansvaret om inte kommunen och kommer överens om annat. Skälen för regeringens förslag: Med hänsyn till att sjukvårdshuvudmännen skall överta det finansiella och administrativa ansvaret för ersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster bortfaller en rad kopplingar till reglerna i vad avser sjukvårdsförmåner i väsentliga avseenden. För att sjukvårdshuvudmännen skall kunna överta och svara för ersättningsfrågorna på ett sätt som tillförsäkrar såväl vård- givarna som de försäkrade rätt till ersättning och vård enligt vissa grundvillkor som är enhetliga över hela landet krävs regler som anger ramarna för detta. Vi vill understryka att lagen gäller endast om ett vårdavtal mellan läkaren och inte träffats. Enligt vår bedömning är det önskvärt att privatpraktiserande läkare och landsting i största möjliga utsträckning sluter vårdavtal om verksamheten, eftersom en sådan ordning bör kunna vara till fördel såväl för patienterna som den enskilde läkaren och . Enligt lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård har kommuner möjlighet att med huvudmans ansvar överta primärvården från landsting. Sådan försöksverksamhet får bedrivas till utgången av om och kommunen har kommit överens om det och fått tillstånd till det. prövar frågor om tillstånd och får fastställa villkor för verksamheten. Hälso- och sjukvårdslagen eller lagstiftningen i övrigt innehåller inte någon definition av begreppet primärvård. skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov och har frihet att organisera vården efter förutsättningarna inom . Primärvården kan därför ha olika innehåll i skilda delar av landet. Lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård innebär i sig inget avsteg från principen om fri organisation av hälso- och sjukvården efter lokala behov och förutsättningar. Däremot måste och kommunen lägga samma innebörd i primärvårdsbe- greppet vid sådan försöksverksamhet. Denna måste därför grundas på ett avtal som närmare anger vad som omfattas och vilken ersättning lämnar till kommunen för verksamheten i fråga. I sju kommuner (Ale, , , , , och ) pågår försöksverksamhet med primärvård. De avtal mellan resp. kommuner och landsting, som ligger till grund för verksamheten omfattar inte de privatpraktiserande läkare med försäkringskasseanslutning som kan vara verksamma i dessa kommuner. Detta innebär att det i princip är landstingen som finansierar dessa läkares verksamhet. Motsvarande gäller för privatprak- tiserande sjukgymnaster. Den föreslagna lagen om läkarvårdsersättning kommer att gälla även för de privatpraktiserande läkare som är och kommer att vara verksamma i de kommuner där försöksverksamhet med primärvård bedrivs. Om berörda kommuner och landsting inte kommer överens om och avtalar om något annat är det uppgift att finansiera dessa läkares verksamhet. I t.ex. finns relativt många privatpraktiserande läkare och ett tiotal är intresserade av att driva en husläkarverksamhet. Förhandlingar pågår mellan huvudmännen om vilka effekter detta bör få vad gäller den ekonomiska regleringen. Vidare diskuteras kommunens möjlighet att ta över ansvaret för den sjukgymnastik som bedrivs i privat regi. Förslaget till lag om läkarvårdsersättning innehåller i stora stycken bestämmelser som härrör från förslag till ny läkarvårdstaxa. Detta har varit föremål för remissbehandling. I det följande behandlas de olika bestämmelserna i lagförslaget. 7.3.1 Rätten till läkarvårdsersättning Regeringens förslag: De läkare som vid utgången av är anslutna till skall vara berättigade till ersättning för sin verksamhet från sjukvårdshuvudmännen utan någon prövning av att de uppfyller vissa nya krav. införs för läkare rätt till anslutning med läkarvårdsersättning till det av sjukvårdshuvudmännen administrerade ersättningssystemet för privatpraktiserande läkare enligt följande förutsättningar. Läkaren skall bedriva verksamhet som privatpraktiker på heltid, inte ha fyllt samt inte vara anställd inom något landstings hälso- och sjukvård. Läkarvårdsersättning skall lämnas för vård som meddelas av privatpraktiserande läkare med specialistkompetens som inom den öppna vården bedriver mottagningsverksamhet för enskilda patienter. Detta gäller dock inte läkare med specialistkompetens enbart i all- mänmedicin, radiologiska specialiteter, kliniska laboratoriespecialiteter utom klinisk fysiologi, socialmedicin, företagshälsovård, skolhälsovård, rehabiliteringsmedicin eller klinisk näringslära. Det innebär att husläkare inte omfattas av detta ersättningssystem. Vidare innebär det att legitimerad läkare utan specialitet inte har rätt till läkarvårdsersättning. Läkarvårdsersättning får dock lämnas för vård hos allmänpraktiserande läkare () men det bör ankomma på resp. sjukvårdshuvudman att i varje enskilt fall avgöra om anslutning till ersättningssystemet skall medges. En annan förutsättning för rätt till ersättning är att vårdgivaren skall redovisa resultatet av sin verksamhet till sjukvårdshuvudmannen samt att vissa uppgifter skall finnas tillgängliga hos läkaren för huvudmannens uppföljningsbehov. Utredningens förslag: Någon utökning av antalet specialiteter som skall omfattas av reglerna om läkarvårdsersättning föreslås inte. Specialiteten klinisk fysiologi bör föras in under specialite- ten invärtes sjukdomar. Läkare med specialistkompetens i allmän medicin skall inte kunna få anslutning om han är verksam som husläkare. Leg. läkare som saknar specialistkompetens skall liksom nu kunna omfattas av ersättningssystemet. Även s.k. Europaläkare bör få vara anslutna till ersättningssystemet. Läkare som fyllt bör inte längre få vara ansluten till systemet. För redan anslutna läkare behöver övergångsbe- stämmelser införas. Remissinstanserna: Flera landsting och anser att specialiteten allmänmedicin skall tas bort eller endast övergångsvis få finnas kvar i taxan medan och anser att privatläkare i allmänmedicin skall kunna välja mellan att ingå i husläkarsystem och att som allmänmedicinare vara ansluten till taxesystemet. , Föreningen Svensk Företagshälsovård, och föreslår att även specialiteten företagshälsovård skall omfattas av taxan. Nästan samtliga remissinstanser accepterar åldergränsen . samt pensionärsorganisationerna SPF och PRO är dock negativa till en åldersgräns. Skälen för regeringens förslag: I regeringsförklaringarna har vi uttalat vår avsikt att införa fri etablering för privat- praktiserande läkare. kompletteringsproposition framhöll vi att en motsvarande avreglering borde övervägas även för sjukgymnaster. En sådan avreglering för läkare och sjukgymnaster tillsammans med det numera beslutade införandet av ett husläkarsystem innebär ett breddat vårdutbud och en ökad valfrihet för patienterna vilket är två viktiga mål i vår hälso- och sjukvårdspolitik. Som framhållits i nämnda kompletteringsproposition kommer de läkare och sjukgymnaster som vid utgången av innevarande år är anslutna till att vara tillförsäkrade fortsatt anslutning till sjukvårdshuvud- männens ersättningssystem utan särskild prövning. Vid vår bedömning av frågan om fri anslutning till ersättningssystemet har kravet på en effektiv kostnadskontroll och sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar för hälso- och sjukvården enligt HSL varit viktigt. Vi har kommit till den slutsatsen att det bör vara möjligt att slopa nuvarande anslutningsbegränsningar och införa generell rätt till ersättning från det offentliga ersättningssystemet under vissa förutsättningar. Någon möjlighet för läkare att få anslutning till taxesystemet inom specialiteten allmän medicin föreslås inte med hänsyn till att det är en förutsättning för husläkarreformens genomförande att dessa specialister bedriver verksamhet som husläkare. Ett annat skäl till att en husläkare inte skall kunna vara både ansluten till ersättningssystemet för specialistläkare och verksam inom husläkarsystemet är att ersättningen då kan bli för hög eftersom läkaren skulle kunna ersättas två gånger. I likhet med utredningen anser vi att någon utökning av antalet specialiteter med t.ex. företagshälsovård inte är motiverad. Företagshälsovård är en medicinsk specialitet. I målbeskrivning för specialiteten anges att företagshälsovård syftar till att hindra och bota sjukdom hos människor som förvärvsarbetar, att inom det enskilda företaget skapa respekt för personal och arbetsmiljö samt att tillsammans med företaget skapa utvecklande arbetsmiljöer för alla. Målgruppen är den enskilde individen eller gruppen med framför allt det enskilda företaget som ram. Företagshälsovårdens huvuduppgift är således att arbeta förebyggande inom främst arbetsmiljöområdet med inriktning på grupp- och organisationsinriktade insatser. Den specialistkompetente läkaren skall bl.a. ha allmän klinisk kompetens som i rent medicinskt avseende väl liknar allmänmedicinarens. Specialiteten allmänmedicin föreslås av skäl som tidigare redovisats, inte få anslutning till ersättningssystemet. Företagsläkare med erfarenhet från företagshälsovård har insikter i hur människors hälsa påverkas av faktorer i arbetslivet och kunskap inom arbetsrehabilitering. Detta kan vara en tillgång i en husläkarverksamhet för den yrkesverksamma befolkningen. Företagsläkare som inte har specialistkompetens i allmänmedicin kan få dispens att vara verksam som husläkare. Allmänpraktiserande läkare () föreslås få rätt till läkarvårdsersättning. När träder i kraft kommer att omfattas bl.a. av den frihet inom EG som benämns fri rörlighet för personer. För att underlätta för läkare att vara verksamma i andra medlemsländer finns vissa bestämmelser om ömsesidigt god- kännande av kompetensbevis. Dessa innebär bl.a. att kompetens som allmänpraktiserande läkare fr.o.m. blir ett villkor för att kunna utöva verksamhet som läkare ansluten till ett lands socialförsäk- ringssystem. Som en följd därav införs en särskild utbildning och krav på ömsesidigt godkännande av kompetensbevis. Utbildningen är tvåårig och på heltid med huvudsakligen praktisk inriktning. I bör fullgjord allmäntjänstgöring (AT) och ytterligare nio månaders praktisk tjänstgöring kunna berättiga till Europaläkarkompetens (prop. 1992/93:83, sid 30). För att uppnå svensk specialistkompetens krävs vidareutbildning under efter AT och legitimationen. Europaläkare har således betydligt kortare, kortare utbildning, än de privata specialister som i övrigt kommer att omfattas av läkarvårdsersättning. Vi anser mot den bakgrunden att en Europa- läkare inte bör ha rätt till ersättning utan godkännande av . När det gäller kravet på heltidsverksamhet för rätt till läkarvårdsersättning är det rimligt att verksamheten i vissa fall tillåts bedrivas i mindre omfattning. Som exempel härpå kan nämnas sjukdom, ledighet för vård av barn som inte fyllt , vidareutbildning, forskning samt poli- tiska eller fackliga uppdrag. Vi anser också att det är rimligt att läkaren först efter det att verksamheten påbörjades behöver ha nått upp till heltidskravet. Sjukvårdshuvudmannen bör kunna medge att ersättning får lämnas även under andra jämförbara förhållanden när kravet på heltid inte kan tillgodoses. Beträffande förslaget om en åldersgräns för rätt till ersättning delar regeringen utredningens uppfattning att den allmänna pensionsåldern med en rörlig del upp till även generellt bör gälla för privatpraktiserande verksamhet. Den studie som företagit av ett antal privatpraktiserande läkare och tandläkare ger också stöd för en åldersgräns . Av ovanstående följer vidare att ett landsting kan upphöra med att betala läkarvårdsersättning när en läkare som är ansluten till ersättningssystem i något avseende inte längre uppfyller villkoren för rätt till Regeringens förslag: En läkare som avser att driva verksamhet med läkarvårdsersättning från huvudmannen skall anmäla sin avsikt till verksamheten påbörjas. Om en läkare avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet skall underrättas om detta före tidpunkten för detta. Skälen för regeringens förslag: Med hänsyn till i hälso- och sjukvårdslagen ålagda planeringsansvar för vården är det rimligt att en privatpraktiker som vill starta verksamhet tillkännager sina planer . Läkare och sjukvårdshuvudman kan behöva samråda om t.ex. speci- alitet/inriktning, verksamhetens omfattning och lokalisering, uppföljning och utvärdering samt särskilt arvode. Det är också angeläget att patienterna hinner få information om vilka privatläkare som omfattas av läkarvårdsersättning, eftersom detta är avgörande för storleken på patientavgiften och för om besöket skall omfattas av bestämmelserna om högkostnadsskydd och sjukresor. har därvid ansetts vara tillräckligt för att dessa olika åtgärder skall hinna företas. Av samma skäl är det motiverat med en motsvarande bestämmelse när en läkare skall upphöra med eller flytta sin verksamhet. Om en läkare i något avseende inte längre uppfyller kraven för rätt till ersättning, t.ex. inte bedriver tillräckligt omfattande verksamhet, följer av bestämmelserna att denne inte längre skall uppbära läkarvårdsersätt- Regeringens förslag: Om en läkare på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet, politiskt eller fackligt uppdrag eller annat liknande skäl är helt eller delvis förhindrad att driva sin verksamhet får annan läkare som uppfyller villkoren för ersättning vikariera . Den som vikarierar för en ansluten läkare skall ha samma kompetens (specialitet) som den anslutne men får inte ha fyllt och inte vara anställd inom ett lands- tings hälso- och sjukvård. Utredningens förslag: Om vikariaten för en läkare inte överstiger sammanlagt får en annan läkare föras upp som vikarie på förteckningen utan att skälet till vikariatet prövas av . Remissinstanserna: Utredningens förslag till vikariatsregler accepteras i stort sett eller hälsas med tillfredsställelse av alla instanser som yttrat sig i frågan. Några landsting framhåller dock att vikariatsreglerna måste utformas så att de inte utnyttjas maximalt och att antalet vikarier måste begränsas till ett fåtal per frånvarotillfälle utifrån strävandena att få kontinuitet. Skälen för regeringens förslag: Utredningens förslag innebär en betydande förenkling av de gällande vikariatsreglerna. Med hänsyn till att ett ekonomiskt tak för läkarvårdsersättning avses bli infört för varje specialitet och att såväl läkarens som vikariatstagarens ersättning skall inräknas i detta tak har vi gjort den bedömningen att behovet av detaljerade föreskrifter för att få vikariera med ersättning inte längre framstår som nödvändiga. Med hänsyn till vad vi tidigare anfört i fråga om rätt till läkarvårdsersättning bör läkare som fyllt och läkare som är anställd inom ett landstings hälso- och sjukvård inte kunna vikariera för en ansluten läkare. har möjlighet att generellt eller för visst fall medge undantag från dessa regler. Vi utgår från att vikariatsfrågorna kan lösas lokalt på ett sätt som tillgodoser patienternas behov. 7.3.4 Taxans konstruktion med tre arvodesgrupper, ekonomiskt tak m.m. Regeringens förslag: En nationell grundtaxa, som bygger på de grundläggande bestämmelserna i lagen, fastställs av regeringen efter förslag från RFV och införs fr.o.m. . En särskild delegation inrättas som ett organ för förhandlingar och beredning av frågor rörande ersättningsnivåer m.m. i läkarvårds- och sjukgymnastiktaxorna. Delegationen skall ledas av en opartisk ordförande. Taxan omfattar tre arvodesgrupper med utgångspunkt i ett normalarvode. Enklare undersökningar som utförs av läkaren eller under hans överinseende ersätts med ett enkelt arvode. Tids- och kost- nadskrävande åtgärder som inte ryms inom normalarvodet ersätts med ett särskilt arvode. Vilka åtgärder som kan omfattas av särskilt arvode skall fastställas av regeringen. För varje specialitet fastställs ett ekonomiskt tak för läkarvårdsersättning. Det innebär att när läkarens sammanlagda ersättning för sådana åtgärder som ersätts med normalt eller enkelt arvode under ett kalenderår uppgår till detta tak inte längre utbetalar ersättning. Taket får dock överskridas av läkaren med sjukvårdshuvudmannens medgivande. De läkare som vid utgången av är uppförda på förteckning hos allmän försäkringskassa har rätt till förhöjd ersättning från . För läkare som efter utgången av etablerar sig på ort inom stödområdena 1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller inom kommunerna behålls nuvarande bestämmelser om förhöjd taxa med successiv avveckling. Dock skall högre ersättning från kvarstå. En läkare som har rätt till läkarvårdsersättning får tills vidare kostnadsfritt remittera patienter till sådana röntgen- och laboratorie- undersökningar inom den offentliga vården som är särskilt omfattande. Inte heller tas någon avgift ut av en läkare då laboratorieundersökning utförs av efter remiss från Utredningens förslag: Överensstämmer i stort sett med regeringens förslag.