prop · GH03221 · 1994-01-01 00:00:00 — Ersättningsbeloppen skall fastställas av regeringen och framgå av en bilaga till förordningen. avses få möjlighet att besluta om högre försäkringsersättning för försäkrad som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligt större tandvårdsbehov än normalt. Vårdgivaren skall dock inte få bestämma premien för en sådan försäkrad till högre belopp än vad vårdgivaren normalt tillämpar för övriga försäkrade. Vidare avses vårdgivaren inom premietandvården få betala patientavgiften för specialisttandvård om tandvården meddelats efter remiss av vårdgivaren. Vid beräkningen av patientavgiften skall bestämmelsen om självrisk inte tillämpas. Om akut tandvård meddelats en försäkrad av en annan vårdgivare än den med vilken den försäkrade har slutit avtal om premietandvård skall vårdgivaren bekosta denna vård med belopp som kommer att anges i bilaga till förordningen. avses till vårdgivaren betala ut ersättning för premietandvård förskottsvis med en tolftedel av det fastställda årsbeloppet. Om ett avtal om premietandvård har sagts upp upphör rätten till ersättning från försäkringen i och med utgången av den månad avtalet upphör att gälla. Ersättning för premietandvård gällande en försäkrad som tidigare behandlats inom premietandvård hos en vårdgivare och därefter övergått till tandvård hos samma vårdgivare enligt åtgärdstaxa skall kunna lämnas först förflutit efter det att tandvård började meddelas enligt åtgärdstaxan. Om en vårdgivare oförutsett upphör med sin verksamhet, t.ex. på grund av konkurs eller i övrigt inte kan fullgöra sina åligganden bör detta inte drabba patienten. Försäkringen får i sådant fall ta på sig den merkostnad som föranleds av att patienten tecknar avtal om premietandvård med en annan vårdgivare. Arvodet enligt åtgärdstaxan skall utgöras av tandvårdsersättning från försäkringen och patientavgift enligt förteckningar i en bilaga till förordningen. Tandvårdsersättningen skall utgöra av samtliga i denna angivna arvoden. Den avgift som patienten skall erlägga för varje åtgärd skall kunna utläsas av bilagans tre avdelningar. Den försäkrade skall dock betala hela tandvårdsarvodet upp till och med per behandlingsperiod för behandlingar som avser främst konserverande åtgärder och protetik. Vårdgivarna skall ha rätt att själv bestämma patientavgiften för åtgärder i fråga om konserverande behandlingar och tanduttagningar. En vårdgivare som avser att utnyttja denna rätt skall upprätta en prislista och lämna uppgift till kassan om storleken på de patientavgifter som skall tillämpas. För akuttandvård tillämpas varken självrisk eller fri prissättning. En vårdgivare avses vidare i vissa fall få rätt att utöver vad som anges i åtgärdstaxan uppbära arvode för utgift för tandtekniskt material vad gäller ädla metaller m.m. Vårdgivaren avses få tillgodoräkna sig ersättning för materialet av en kostnad som beräknas i enlighet med vad RFV kommer att före- skriva. Den försäkrade betalar återstoden. Om en försäkringskassa efter förhandsprövning beslutat att det särskilda högkostnadsskyddet får tillämpas för en behandling skall den försäkrade betala hela arvodet enligt taxan upp till och med , varefter tandvårdsersättning lämnas av det återstående arvodet beräknat enligt förteckningarna i en bilaga till förordningen. Den försäkrade betalar resten i patientavgift. Om kassan beslutat om förhöjd tandvårdsersättning för en försäkrad som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligt större tandvårdsbehov än normalt, skall det belopp på högst som den försäkrade själv skall betala enligt vad sagts, minskas i motsvarande mån. Den nuvarande ordningen i fråga om garantier för vissa protetiska arbeten kommer i princip att överföras till det nya ersättningssystemet. RFV avses få bemyndigande att meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för verkställigheten av förordningen. Regeringens bedömning: Frågan om reglering av bl.a. vårdersättningsregister avseende vuxentandvård bör avvakta med anledning av att regeringen avser att ge i uppdrag att ta fram erforderligt underlag för en lagreglering. Skälen för regeringens bedömning: Socialförsäkringsadministrationen förutsätter ett väl fungerande ADB-stöd, vilket innebär behov av personregistrering på ADB-medium. Sådan omfattande registrering av personuppgifter bör i princip inte få ske utan särskilt författningsstöd. Utredningen om socialförsäkringsregisterlag har i sitt slutbetänkande (SOU 1993:11) Socialförsäkringsregister lämnat förslag till författningsreglering av personregister inom socialförsäkringsområdet. Utredningsförslaget omfattar inte s.k. vårdersättningsregister, dvs. register som har till ändamål att bidra till en rationell hantering hos av räkningar från privatpraktiserande läkare, tandläkare och sjukgymnaster. Utredningen anser att sådana register bör regleras i särskild lagstiftning. förs personregister av detta slag hos några försäkringskassor med stöd av tillstånd från Datainspektionen. Mot bakgrund härav avser regeringen att lämna uppdrag åt RFV att utreda och lämna förslag till författningsreglering av vårdersättningsregister avseende bl.a. vuxentandvård. I avvaktan på författningsreglering får tillstånd att föra register sökas hos Datainspektionen. 9 Ekonomiska beräkningar m.m. har i sitt betänkande Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård (bet. 1993/94:SfU10) tagit upp frågan om hur den av regeringen aviserade besparingen på per budgetår skall kunna uppnås genom införande av det förändrade ersättningssystemet för vuxentandvård. Utskottet förutsätter att regeringen i den kommande propositionen närmare redogör för de ekonomiska beräkningarna av denna besparingseffekt. I anledning härav vill vi lämna följande redovisning. Den besparing för försäkringens del, som beräknas uppstå genom införandet av det nya ersättningssystemet, hänför sig främst till den förändring av ersättningsnivån som föreslagits men också till utformningen i övrigt av åtgärdstaxan. Viktiga inslag här är en stramare standard i fråga om behandlingar, material och tandtekniskt arbete. En annan fråga som kommer att beaktas i taxeutformningen är en anpassning av ersättningen inom förebyggande vård efter den kompetensnivå som behövs. Den totala kostnadsram som därmed räknats fram används också för beräkning av ersättningarna avseende premietandvården. Försäkringens ersättning räknat per patient skall således bli lika stor i båda systemen. Kostnaden påverkas därmed inte av patientens val av åtgärdstaxa eller premietandvård. Premietandvårdens innebörd i dessa hänseenden är främst att den ger en bättre överblick över de framtida kostnaderna jämfört med åtgärdstaxan. Även den sistnämnda kommer i tillämpningshänseende att stramas upp, bl.a. genom att tidsdebitering förbehålls särskilt prövade behov. Alla beräkningar som utförts hänför sig till åtgärdstaxans kostnader och är utförda med utgångspunkt i det vårdmönster som gäller. Antalet patienter beräknas uppgå till ca 4,5 miljoner något som har använts i beräkningarna av besparingen. Det är enligt regeringens mening inte möjligt att nu göra några bedömningar av eventuella förändringar i vårdmönstret eller av utvecklingen av det totala antalet patienter. Om emellertid t.ex. införandet av självrisk skulle leda till viss återhållsamhet uppstår således en besparingseffekt som inte medtagits i beräkningarna. Dessa grundas enbart på den beloppsmässiga förändringen av ersättningen vid oförändrad vårdefterfrågan. Genom försorg har socialförsäkringsutskott beretts möjlighet att ta del av det beräkningsunderlag som utarbetats inom departementet och som legat till grund för regeringens bedömning av besparingen i det nya systemet (1993/94:SfU10). Bl.a redovisas sådana beräkningar kring det tidigare utredningsförslaget (ÖTF) samt det förslag till den nya åtgärdstaxans utformning som på regeringens uppdrag utarbetats av RFV. RFV:s förslag utgår från en kostnad för försäkringen under /93 som uppräknat till nu gällande arvodesnivå uppgår till i det närmaste . Verkets förslag, kompletterat med merkostnaden för det s.k. särskilda högkostnadsskyddet, beräknas uppgå till i 1993/arvodesnivå. I förhållande till utgångsläget innebär verkets förslag en besparing på , en besparing som således helt baseras på den förändrade utformningen av åtgärdstaxan. Det beredningsarbete som bedrivits inom med anledning av RFV:s förslag visar på möjligheterna till en inledande ytterligare besparing på , inräknat ett mindre belopp för nettoeffekten av de något ändrade ersättningsnivåer och självrisk som föreslogs i prop. 1993/94:93. Tillsammans med beräknat resultat av viss omräkning vid RFV uppgår dessa beräknade besparingar till ca . Den fortsatta beredningen inom bör därutöver kunna ge ytterligare besparingar. skall det framhållas att RFV:s förslag också skall behandlas av den nya samordningsdelegationen innan regeringen tar ställning. Regeringens bedömning att besparingen till följd av förändringar i ersättningssystemet skall uppgå till ca är således väl grundad, under de förutsättningar som redovisats och med det underlag om försäkringens kostnader som står till buds. Självfallet är det sedan av stor vikt att noga följa utvecklingen efter det att det nya ersättningssystemet tagits i bruk. 10.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 2 kap. 3 § Ändringen i paragrafens första stycke innebär att även en legitimerad tandhygienist liksom ett bolag, en förening eller en stiftelse, där tandvård meddelas av legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist, kan uppföras på en förteckning hos på samma sätt som gäller för tandläkare. En gemensam definition, vårdgivare, anges för dessa. En förutsättning för att en tandläkare skall få meddela enskilt bedriven tandvård är att han eller hon är legitimerad. Legitimation har dock av tydlighetsskäl angetts även för tandläkare. Beträffande tandhygienister kräver endast självständigt bedriven vård legitimation. En anslutning avses kunna ske av ett aktiebolag och ett handelsbolag, som bedriver tandvård. Detsamma gäller en ekonomisk eller ideell förening om de driver sådan verksamhet. Ett enkelt bolag kan inte som sådant anslutas till följd av att det inte är juridisk person. Det blir därför de enskilda bolagsmännen i sådana bolag som får anslutas. Om det inom ett företag bedrivs även annan verksamhet än tandvård, innebär det inte hinder för att företaget ansluts, eftersom det endast är för tandvården som ersättning från försäkringen lämnas och företaget har att förete underlag för de kostnader som debiteras. Föreskriften om att ersättning för tandvård skall utges enligt grunder som regeringen bestämmer efter förslag av tas bort. Detta innebär att regeringen kan bestämma grunderna för ersättning även efter förslag som lämnas på annat sätt. Beträffande prövning av anslutningen hänvisas till 3 a § Här kan erinras om vad som sägs under avsnitt 5.1.3 om förslaget om avskaffande av AT-tjänstgöring. 3 a § I första stycket införs en bestämmelse om att en vårdgivare, som avser att påbörja verksamhet i enskild tandvård mot ersättning enligt lagen, skall anmäla det till den allmänna försäkringskassa, inom vars område tandvården skall bedrivas, senast i förväg. Kassan får därigenom möjlighet att vidta de administrativa åtgärder som behövs innan vårdgivaren kan föras upp på förteckningen. Vidare införs en bestämmelse om att en vårdgivare skall föras upp på förteckningen om har bedömt att vårdgivaren uppfyller fastställda krav. Kassans bedömning bör, som framgår av avsnitt 5.1.3, vara av i huvudsak formell karaktär och innefatta t.ex. en kontroll av att yrkesutövarna har den behörighet som krävs för att meddela den angivna vården och, om det är ett bolag, en förening eller en stiftelse som anmält sin verksamhet, att företaget uppfyller de rättsliga krav som gäller för den form av företag som det tillhör, och att det finns en behörig yrkesutövare som ansvarar för vården. Vårdgivarens möjligheter att uppfylla sina ekonomiska förpliktelser gentemot patienterna, t.ex. att bekosta material, tandtekniska arbeten och andra tjänster för patienter i premietandvård, och att driva en verksamhet av uppgiven omfattning och innehåll bör också beaktas. Om skulle komma fram till att vårdgivaren inte uppfyller fastställda krav och inte visar sig kunna vidta åtgärder för att kunna uppfylla dem kan kassan besluta att vårdgivaren inte skall föras upp på förteckningen. Ett beslut om att en vårdgivare inte förs upp på förteckningen kan överklagas i den ordning som framgår av 3 d §. I andra stycket, som avser vårdgivare som meddelar tandvård inom folktandvården, föreskrivs i likhet med nu gällande bestämmelse att om vårdgivaren vid sidan av sin verksamhet inom folktandvården även utövar enskild tandvård, skall vårdgivaren vara uppförd på förteckningen hos kassan. En förutsättning för att bli uppförd på förteckningen hos är att en anmälan har gjorts enligt första stycket. I ett nytt, tredje stycke införs en bestämmelse om att kassan inte är skyldig att betala ersättning för tandvård tidigare än efter anmälan enligt första stycket. Om har fattat beslut om att uppföra en vårdgivare på förteckningen hos kassan som inträffar tidigare än efter anmälan skall självfallet ersättning därefter kunna utges. Det föreslås ingen övergångsbestämmelse till de nya reglerna. Det innebär att anmälan kan göras först då lagen träder i kraft. 3 b § I denna paragraf införs en bestämmelse om att en vårdgivare som vill föras av från förteckningen skall anmäla detta till senast i förväg. Vidare införs en bestämmelse om att en vårdgivare som har upphört att bedriva verksamhet i enskild tandvård förs av från förteckningen genom beslut av 3 c § I punkt 11 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring finns en straffbestämmelse som avser uppsåtligt brott mot de bestämmelser som gäller för till ansluten tandläkare i de fall gärningen eljest inte är belagd med straff enligt lag eller annan författning. I 23 § första stycket tandvårdstaxan (1973:638) föreskrivs att den som förts upp på en förteckning hos försäkringskasssn och bryter mot föreskrifterna i taxan kan föras av från förteckningen av kassan. I andra stycket samma paragraf sägs att föreskrifterna om återbetalningsskyldighet i 20 kap. 4 § lagen om allmän försäkring skall tillämpas på ersättningar som försäk- ringskassan betalar ut enligt taxan. I enlighet med vad som framförts under avsnitt 5.1.5 bör sanktionerna mot vårdgivare, som är anslutna till försäkringen och som inte följer de bestämmelser som gäller för rätt till ersättning, anpassas till den förändring av anslutningen som föreslås. Vidare bör sanktionsreglerna föras samman och anges i lagen. Det nu gällande bötesstraffet tas bort. Om vårdgivaren skulle göra sig skyldig till bedrägeri eller annat brottsligt beteende bör allmänna straffrättsliga regler kunna tillämpas. Det saknas anledning att ha kvar den särskilda straffbestämmelsen. Det medicinska yrkesansvar och de skyldigheter som följer av andra författningar förändras inte genom den föreslagna lagändringen. De regler som föreslås har sin motsvarighet i 19 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 19 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Det är i princip vårdgivaren som skall visa att det finns grund för ett ersättningsanspråk. Om det visar sig att en vårdgivare inte har utfört en åtgärd, för vilken ersättning begärs, får givetvis vägra att betala. Detta behöver inte anges i lagen. I paragrafens första stycke anges att, om en vårdgivare har fått tandvårdsersättning med för högt belopp, får återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. kan i stället avräkna beloppet mot en annan fordran från vårdgivaren på tandvårdsersättning. Detsamma gäller om vårdgivaren är en juridisk person. Det får sedan bli en fråga mellan företaget och dess anställda hur detta avdrag skall beaktas. Enligt andra stycket får sätta ned den samlade tandvårdsersättningen som begärts till ett skäligt belopp om en vårdgivare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär tandvårdsersättning med för högt belopp eller på annat felaktigt sätt. Vårdgivaren har som nämnts i föregående stycke att visa att att det finns grund för ersättningsanspråket. Vårdgivaren bör därvid kunna förete det underlag som behövs för bedömningen. Om vårdgivarens kostnadsräkning inte framstår som tillförlitlig har knappast någon annan möjlighet än att göra en skälighetsbedömning av det begärda beloppet. Om det senare skulle framkomma att vårdgivaren är berättigad till högre ersättning än vad som antagits skall självfallet det överskjutande beloppet betalas ut. Med hänsyn till att ersättning för tandvård utges i anledning av yrkesutövning och inte är jämförlig med sådan ersättning som utges för t.ex. sjukdom, vård av barn eller ålderdom saknas anledning att ha en föreskrift om eftergift av återkrav, vilket är fallet genom att bestämmelserna i 20 kap. 4 § är tillämpliga på beslut om tandvårdsersättning. Det bör heller inte finnas möjlighet att göra avdrag på ersättning för tandvård, om har ålagt en vårdgivare återbetalningsskyldighet för en ersättning av annat slag. 3 d § Hur de i motiveringen till 3 c § beskrivna bestämmelserna om sanktioner och återbetalningsskyldighet, som återfinns i 23 § första resp. andra stycket tandvårdstaxan (1973:638), skall omprövas och överklagas anges i tredje stycket i den paragrafen. Motsvarande bestämmelser bör nu införas i förevarande paragraf. En reglering föreslås här också beträffande beslut enligt 3 a §. 3 e § I denna paragraf förs in en bestämmelse om att en vårdgivare på begäran av en försäkringskassa, eller en domstol är skyldig att i ärende om tandvårdsersättning lämna upplysningar eller förete journal och övrigt material som rör undersökning samt behandling av en försäkrad. En bestämmelse med i huvudsak motsvarande innehåll finns i 25 § första stycket tandvårds- taxan (1973:638). Övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Tandvårdsförsäkringen infördes som en del av sjukförsäkringen genom lagen (1973:456) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring. I övergångsbestämmelserna till lagen regleras bl.a. frågor om den anslutning till försäkringen som är en förutsättning för rätt till ersättning för tandvård. De ändringar i fråga om rätten till ersättning för tandvård som föreslås i propositionen medför i fråga om övergångsbestämmelserna att punkterna 8 - 12 bör upphävas och att ändringar bör göras i punkt 7. Punkt 7 En anpassning görs i denna punkt till det i 2 kap. 3 § föreslagna begreppet vårdgivare avseende den som förs upp på förteckningen hos . Som framgår av motiveringen till 2 kap. 3 § föreslås den vårdgivare som skall ingå i försäkringssystemet fortfarande finnas antecknad på en förteckning hos , även om det inte skall finnas hinder för anslutning till försäkringen av en vårdgivare som bedöms uppfylla kraven för en sådan. Den som vid ikraftträdandet av de nya bestämmelserna redan är uppförd på förteckningen föreslås utan vidare få stå kvar där utan särskild anmälan. Det gäller dock inte den som uppförts på förteckningen , när gått till ända. 10.2 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen 8 § I paragrafens första stycke införs en bestämmelse om att skall se till att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser. Här avses behandling som vid sidan av allmän- och specialisttandvård kräver särskild odontologisk och annan kunskap för att tillgodose behovet hos bl.a. patienter med funktionshinder och vissa sjukdomar. ansvar innefattar även att det vid behov bedrivs en uppsökande verksamhet och att tandhälsan hos dessa patienter följs upp. Ändringen i andra stycket är endast av redaktionell art. I ett nytt, tredje stycke införs en bestämmelse om att skall ägna uppmärksamhet åt att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Detta innebär t.ex. att i fråga om dessa grupper aktivt skall erbjuda tandvård och följa tandhälsoutvecklingen. De patientgrupper som här avses har inte nödvändigtvis större behov av tandvård än andra, men de kan ha svårt att efterfråga den tandvård de behöver. Det kan gälla t.ex. äldre eller funktionshindrade inom långtidssjukvård eller olika former av särskilt anpassat boende. Allmänt gäller att vårdverksamheten inte behöver ske i egen regi utan kan utföras även av privata vårdgivare. 15 a § Paragrafen föreslås införd i prop. 1993/94:220. Genom ett tillägg som görs i andra stycket kommer bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen att gälla även tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling . Tandvårdsinsatserna skall i ett sådant fall vara ett nödvändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen och insatserna skall vara medicinskt motiverade. I den allmänna motiveringen, avsnitt 5.2.2, utvecklas detta närmare och exempel ges på vilka grupper av patienter som kan komma ifråga för denna typ av ersättning. Som framgår av avsnitt 4 resp. avsnitt 7 är avsikten att de fasta årliga avgifterna inom premietandvården skall kunna fastställas av vårdgivaren liksom de patientavgifter, som avser åtgärder innefattande konserverande behandlingar och tanduttagningar. Genom de nya regler som i prop. 1993/94:220 föreslås införda i paragrafens andra stycke får möjlighet att fastställa sådana avgifter. I avvaktan på den fortsatta beredningen som aviserades i prop. 1993/94:93 föreslås inte att det skall vara möjligt att ta ut olika ersättning vid olika folktandvårdskliniker inom ett landsting. Kommuner och landsting är skyldiga att behandla sina medlemmar lika, om det inte finns saklig grund för något annat. I fråga om de årliga avgifterna inom premietandvården, avses en bedömning göras av patientens tandstatus och premien fastställas efter samråd med patienten. Att premierna därigenom blir olika för olika patienter innebär i princip detsamma som att en patient med sämre tandstatus som behandlas inom ramen för en åtgärdstaxa får en högre kostnad för sin tandvård än en patient med bättre tandstatus. Patienten beräknas ju betala för sin konsumtion av tandvård. Att premierna därigenom blir olika kan inte anses strida mot principen om likabehandling. 10.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring 3 kap. 9 § Ändringen innebär endast en anpassning till begreppet vårdgivare i den nya lydelsen av 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. En delegation skall verka för samordning av genomförandet av en förändring av ersättningssystemet för vuxentandvård samt följa utvecklingen och effekterna av den förestående reformen m.m. 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård aviseras inrättandet av en delegation för samordning av förberedelser inför genomförandet samt för uppföljning och utvärdering av effekterna av ett förändrat ersättningssystem. I den översyn av tandvårdsförsäkringen som föregick propositionen och som ledde fram till rapporten - en effektivare tandvårdsförsäkring (Ds 1993:18) framfördes bl.a. att en så omfattande förändring av ersätt- ningssystemet som föreslogs kräver en samordning av förberedelser, genomförande och uppföljning med att berörda myndigheter, huvudmän, intresseorganisationer och vårdgivare själva fullgör de uppgifter de har inom sina resp. ansvarsområden. Utredningen föreslog därför att en samordningsdelegation skulle inrättas. Regeringen har i propositionen ställt sig bakom utredningens förslag om inrättande av en samordningsdelegation. I fråga om uppföljning av tand- vårdsreformen har därvid utpekats ett antal punkter som delegationen särskilt bör uppmärksamma. Delegationens verksamhet, som skall pågå längst till utgången av , skall primärt syfta till att skapa en gemensam ram och goda förutsättningar för planeringen inom området.