prop · GH03149 · 1994-01-01 00:00:00 — Detta kan vara fallet när patientens tillstånd utesluter hans möjlighet att själv tillvarata sina intressen och bemötandet av den närstående haft betydelse för t.ex. beslut om viss behandling. I allmänhet torde dock sådana situationer täckas av den nuvarande möjligheten för närstående att göra anmälan i patientens ställe när denne är förhindrad att själv göra det. Någon ändring eller utvidgning av dessa bestämmelser är därför inte befogad. Den som inte själv är behörig att göra anmälan kan vända sig till till- synsmyndigheten, dvs. , som på så sätt uppmärksammas på eventuella brister, kan om så är befogat anmäla saken. En annan fråga är om någon som utan att själv vara patient ändå är berörd av en åtgärd skall kunna göra anmälan för egen räkning. Det kan t.ex gälla personer som är omnämnda i intyg som rör annan. Det kan såvitt gäller uttalande om tredje man knappast göras gällande att ett intyg har betydelse för patientsäkerhet. Därav följer att en i ett intyg endast omnämnd person inte bör kunna anmäla intygsskrivaren. Däremot kan i förekommande fall , efter klagomål eller på eget iniativ, anmäla den intygskrivare som inte utformar intyg med tillräcklig omsorg. Vidare kan givetvis straffrättsligt ansvar för t.ex. förtal komma i fråga om felaktigheter eller nedsättande uppgifter lämnas i intyg om någon även om det är en annan person än den intyget avser. Det finns inga lagliga hinder mot att på annat initiativ än en anmälan enligt förordningen (1982:772) om skyldighet att anmäla vissa allvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården påbörjar och genomför en utredning. Den naturliga ordningen bör vara att patienter som anser sig blivit felbehandlade inom hälso- och sjukvården i första hand vänder sig till . kan då utreda vad som förekommit utan besvär eller kostnad för patienten. Styrelsen bör naturligtvis även i dessa fall noga överväga en anmälan till . har större möjligheter och bredare erfarenhet än den enskilde att avgöra om en anmälan är befogad och om det kan leda till disciplinpåföljd. Det kan tyckas vara en onödig omgång att på detta sätt engagera två myndigheter. Förfarandet har dock uppenbara fördelar. En sådan är att i viss utsträckning kan förhindra att belastas med onödiga och uppenbart ogrundade klagomål. Om beslutar att inte vidta någon åtgärd finns det dock inget hinder mot att patienten själv gör en anmälan till . 8.4 Anmälan till åtal Regeringens förslag: skall även fortsättningsvis ha en skyldighet att anmäla till åtal om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasatts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet. I vissa fall åvilar det, liksom , att göra anmälan till åtal. Utredningens förslag: Utredningen har föreslagit att skall kunna välja mellan att göra anmälan till åklagaren eller till då styrelsen bedömer det tveksamt att en åtalsanmälan leder till åtal eller fällande dom. På motsvarande sätt skulle i förekommande fall kunna välja att anmäla till åtal eller att fullfölja en process med stöd av tillsynslagens regler. Bakgrunden till förslaget är det faktum att då åtal ifrågasatts hinder mot disciplinförfarande sällan faller bort. Remissinstanserna: JK, och Kammarrätten i avstyrker utredningens förslag. JK förklarar bl.a. att brott för vilket fängelse är förskrivet även i fortsättningen bör prövas av allmän domstol. Liksom av JK:s yttrande i övrigt och av vad och Kammarrätten anfört framgår att det inte bör ankomma på att göra en straffrättslig bedömning i sådana fall som här avses. Det är ett åliggande för allmän åklagare. Särskilt behov av kvalificerad bedömning av åtalsfrågan föreligger enligt hovrätten, om utgången av en åtalsprövning är oviss. För att komma till rätta med de konsekvenser av de nuvarande bestämmelserna, som ligger bakom utredningens förslag, föreslår hovrätten att bestämmelserna om disciplinpåföljd ses över. Kammarrätten har föreslagit en lösning som innebär att ett disciplinärende - i de fall som avses - skall kunna vilandeförklaras i avvaktan på att brottmålsförfarandet avslutas. Det vilande ärendet skall kunna tas upp för prövning om åklagares prövning inte leder till åtal eller om ett åtal inte leder till fällande dom. läns landsting, som också avstyrker förslaget, är till frågans lösning inne på samma tankegång som Kammarrätten i . Skälen för regeringens förslag: Enligt bestämmelserna i 13 § andra stycket tillsynslagen skall anmälan till åtal ske om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för brott, för vilket fängelse är föreskrivet. Åtalsanmälan skall enligt paragrafens tredje stycke göras av såvida inte ärendet har inletts hos . Är detta fallet skall anmälan till åtal istället göras av . Om ett åtalsförfarande inletts får ett disciplinförfarande hos inte påbörjas eller fortsätta förrän åtalsförfarandet slutförts. Nämnden får emellertid, enligt 13 § första stycket tillsynslagen, överlämna anmälan med tillhörande handlingar till den anmälde, även när åtal ifrågasätts. Härigenom har således möjlighet att bryta den preskription som annars skulle inträda. Väcks åtal bör frågan om disciplipåföljd anses förfallen medan nämnden i annat fall kan fortsätta sin handläggning efter det att åklagaren för sin del avskrivit ärendet. En åtalsanmälan kan, i vissa fall även om den inte föranleder något åtal trots allt utgöra hinder mot att saken prövas i . Vi återkommer till detta i avsnitt 8.7. Detta innebär att den anmälde varken drabbas av straff enligt bestämmelserna i eller av disciplinpåföljd enligt reglerna härom. Trots dessa konsekvenser bör skyldigheten att anmäla till åtal för Socialstyrel- sen och vara kvar. Frågan om förutsättningarna för åtal för brott för vilket fängelse är föreskrivet bör prövas av åklagare. bör inte ha till uppgift att göra en straffrättslig bedömning i sådana fall som här avses. Detta är en uppgift för allmän åklagare. Hos åklagarmyndigheterna bör de bästa förutsättningarna finnas för att i de fall som här är aktuella göra den kvalificerade bedömning av åtalsfrågan som krävs. Det är självklart att utgången av åtalsprövning kan vara oviss, särskilt i de fall då redan finner anledning till tveksamhet. Det är i och för sig otillfredsställande såsom utredningen också påpekat, om någon som gjort sig skyldig till en så allvarlig felaktig handling att åtal övervägs varken kommer att drabbas av straff eller disciplinpåföljd. Det måste dock här understrykas att det bara är i den del som prövats med anledning av åtal som hinder föreligger. Andra aspekter kan prövas av . Detta har möjligen inte alltid uppmärksammats kanske beroende på att det i vissa fall kan vara svårt att avgöra vilka delar som ej prövats. Förhållandet får dock accepteras med hänsyn till att den utpekade har berättigade anspråk på att inte ställas till ansvar två gånger för samma gärning. Det skall också här erinras om att beslut om att ej åtala, på grund av t.ex. straffbar oaktsamhet ej styrkts, ej hindrar att fråga väcks om återkallelse av legitimationen. Regeringens förslag: Disciplinpåföljd mot den som felat skall i vissa fall kunna underlåtas. Detta skall liksom kunna ske då det begångna felet är ringa men även i fall då felet av andra skäl framstår som ursäktligt. Utredningens förslag: Utredningen föreslår att bestämmelserna i 12 § första stycket tillsynslagen förtydligas så att det står alldeles klart att bedömningen av om ett fel, som den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal har begått i sin yrkesutövning, är att anse som ringa eller ej, skall äga rum under hänsynstagande till samtliga omständigheter kring det felaktiga handlandet. Utredningen har övervägt två alternativ för att uppnå detta mål. Det ena innebär att det skall klargöras om fel har begåtts. Är detta fallet skall i nästa steg bedömas om felet är ringa eller ej. Om felet inte kan bedömas som ringa skall ärendet prövas under hänsynstagande till samtliga omständigheter kring det inträffade. Enligt det andra alternativet skall, redan i samband med att det avgörs om felet är ringa eller ej, hänsyn tas till samtliga omständigheter. Alternativet innebär att det liksom i det förstnämnda skall klargöras om fel har begåtts eller ej. Om detta är fallet skall redan i nästa steg dvs. vid bedömandet av om felet är ringa eller ej, hänsyn tas till samtliga omständigheter kring det inträffade. Remissinstanserna: Det övervägande flertalet av de remissinstanser som yttrat sig beträffande detta spörsmål tillstyrker utredningens förslag. Detta gäller bl a , , , , och . framhåller dock att förslaget inte får leda till att samma fel i olika fall bedöms alltför olika beroende på hur komplikationer bemästras i en enskild situation. framhåller att ändringen inte får medföra att hälso- och sjukvårdspersonals respekt för gällande bestämmelser minskar. betonar att den föreslagna tillämpningen av bestämmelserna om ringa fel inte får leda till att prövning i realiteten blir en överprövning av politiska beslut, som fattats av vederbörande sjukvårdshuvudman. däremot avstyrker förslaget. Enligt styrelsens mening är ett fel alltid ett fel oberoende av omständigheterna i övrigt. Felet blir inte mindre därför att det inte råkade medföra någon skada, eller för att den felande i efterhand vidtar korrigerande åtgärder. Styrelsen anser att man bör tillämpa 12 § tillsynslagen så att anmälan till kan underlåtas i de fall då samtliga omständigheter talar mot en disciplinpåföljd. Även sjukvårdsförvaltning och kommun avstyrker förslaget i denna del. Skälen för regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdspersonalens uppgifter är sådana att det av hänsyn till enskilda är befogat att ställa särskilda krav på att de utförs med omsorg och noggrannhet. I många fall kan ett felaktigt handlande få fatala följder. Det ställs, med rätta, höga krav på hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens och sätt att utföra sina uppgifter. Patienterna har rätt att förvänta sig en trygg och säker vård av god kvalitet. Vårdgivaren är genom kraven i HSL skyldiga att skapa förutsättningar för att så blir fallet. Enligt nuvarande 12 § första stycket tillsynslagen kan den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal och som begått ett fel i yrkesutövningen åläggas disciplinpåföljd om felet inte är att betrakta som ringa. har felets svårighetsgrad i det enskilda fallet bedömts endast mot bakgrund av felet som sådant. Den nuvarande lagtexten kan tolkas så att den inte ger något utrymme för en nyanserad bedömning av det felaktiga handlandet annat än på det sättet att felet bedöms antingen som ringa eller som ej ringa. Detta innebär i princip att även den som visserligen begår en felhandling men som på ett adekvat sätt vidtar rättelse döms på samma sätt som den som inte upptäcker felet eller än värre upptäcker felet men inte vidtar några motåt- gärder. Likaså saknas möjlighet att ta hänsyn till arbetsbelastning och liknande omständigheter vilka visserligen inte gör felet mindre men som förklarar bakgrunden till ett felaktigt handlande och kan vara en bidragande orsak. Nuvarande regler innebär också att påföljd drabbar personalen men inte organisationen och verksamheten även om den bakomliggande orsaken - t.ex. bristfällig teknisk utrustning eller orimliga arbetstider - inte är att finna hos personalen. När det gäller bedömningen av vad som skall utgöra ett fel gör regeringen i allt väsentligt samma bedömning som . Ett fel - exempelvis en förväxling - är alltid ett fel oavsett omständigheterna i övrigt. Omständig- heterna kan dock eventuellt förklara varför ett fel begåtts. Det är viktigt att påföljden uppfattas som rättvis. Lika fall bör därför så långt möjligt bedömas lika. Det finns dock fall då påföljden kan uppfattas som uppenbart orättvis vid en jämförelse med andra fall även om det begångna felet är likartat. Det kan exempelvis gälla då ett begånget fel upptäcks av den felande och denne vidtar adekvata åtgärder för att undanröja eventuella effekter av misstaget. Hänsyn måste dock tas till hur allvarlig risk felet inneburit för patienten. Vidare kan nämnas fall då en arbetstagare begått ett fel som följd av en orimlig arbetsbelastning, bristfällig utrustning, avsaknad av kolleger som kan rådfrågas och liknande situationer över vilka en enskild arbetstagare inte råder. Det finns mot bakgrund av det anförda anledning att i lagen öppna en möjlighet att underlåta disciplinpåföljd där det - även om fel i och för sig förekommit - med hänsyn till samtliga omständigheter framstår som obilligt med en sådan. Bestämmelsen bör utformas så att det framgår att felet som sådant alltid skall bedömas efter enhetliga kriterier. Detta är viktigt inte minst med hänsyn till att beslut skall kunna tjäna som vägledning för var gränsen går mellan ett godtagbart och ett icke godtagbart handlande. Om felet är ringa skall påföljd kunna underlåtas. Härutöver bör påföljd emellertid också kunna underlåtas i de fall då felet visserligen inte är ringa men ändå med hänsyn till samtliga omständigheter framstår som ursäktligt. Disciplinpåföljderna är varning och erinran. Dessa har behandlats i avsnitt 4.2. Legitimationen är avsedd att vara en garanti inte endast för en viss kunskaps- nivå, utan också i görligaste mån för sådana personliga egenskaper att yrkesutövaren är förtjänt av allmänhetens tilltro (SOU 1983:33). Återkallelse av legitimation har tidigare behandlats i avsnitt 4.2. framhöll (SOU 1978:26) att reglerna om återkallelse av legitimation borde vara så utformade att de ger allmänheten skydd mot en yrkesutövare som inte längre utövar sitt yrke på ett godtagbart sätt eller som är olämplig för verksamheten på annat sätt. Man framhöll också att villkoren borde vara så preciserade som möjligt med hänsyn till den allvarliga innebörd som återkallelse har. Frågan om utrednings- och beviskrav vid återkallelse av läkarlegitimation med stöd av 15 § 1. tillsynslagen har prövats av Regeringsrätten (se RÅ 1989 ref. 67). Regeringsrätten, som konstaterade att lagtexten ställer upp stränga krav för att denna återkallelsegrund skall anses vara tillämplig, anförde i sin motivering bl.a. följande: "Enligt förarbetena till lagen (se prop. 1978/79:220, s. 33 och 53) gäller som förutsättning för återkallelse av legitimation att den legitimerade skall ha visat sin olämplighet att utöva yrket. Detta kan ha skett genom visad grov oskicklighet i yrkesutövningen, exempelvis genom ett allvarligt misstag eller flera försummelser av mindre allvarlig art. Utgångspunkten för bedömningen bör vara om förfarandet kan anses ha undergrävt den tillit allmänheten har rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare. Det ligger i sakens natur att det för återkallelse av en läkarlegitimation skall få ske krävs att det på ett otvetydigt sätt kan slås fast att den legitimerade begått ett allvarligt missgrepp eller gjort sig skyldig till flera försummelser av mindre allvarlig art. Det sagda innebär bl.a. att allmänna omdömen, exempelvis om bristande kunskaper, kan beaktas endast om de grundas på konkreta händelser som kan anses vara styrkta i målet. Mot bakgrund av det anförda är det oeftergivligt att ett beslut om återkallelse av en läkarlegitimation innehåller en tydlig redovisning av vilka faktiska missgrepp och försummelser som funnits styrkta och som lagts till grund för återkallelsen." Såväl disciplinpåföljd som återkallelse av legitimation har som yttersta mål att skydda patienten. Grunderna för tillämpningen av de båda instituten är delvis olika och delvis sammanfallande. Således kan upprepade smärre fel vilka lett till disciplinpåföljd vid upprepade tillfällen leda till att legitimation återkallas. Däremot utgör varken allmän brottslighet eller sjukdom grund för disciplinpåföljd men kan väl vara det beträffande återkallelse av legitimatio- nen. I vissa fall är den klandervärda handlingen av sådant slag att varning i sig inte kan anses som en tillräcklig åtgärd som förutsättningarna för återkallelse av legitimation inte kan anses uppfyllda. Det kan gälla fall då hälso- och sjukvårdspersonal av uppenbar nonchalans vållat patient obehag eller lidande. Omständigheterna är sådana att man inte kan lita på att en disciplinpåföljd får den effekten att ifrågavarande personal rättar sitt beteende. När det gäller återkallelse av legitimation har lagstiftaren och Regerings- rätten genom det ovan citerade avgörandet ställt höga krav då det gäller bevisning till skydd för den legitimerades rättssäkerhet. Två intressen står emot varandra; patienternas säkerhet och den legitimerades rättssäkerhet. Balansen mellan dessa båda intressen måste avgöras av rättstillämpningen. Skäl att sänka beviskraven föreligger inte. Däremot finns starka skäl att överväga alternativa möjligheter för att garantera patienternas säkerhet som den legitimerades rättssäkerhet inte eftersätts. Det är t.ex rimligt att även arbetsgivaren tar sitt ansvar och ger den anställde det stöd i form av omplacering eller bredvidgång som situationen kan kräva. För den som inte är anställd saknas denna möjlighet. Man kan här tänka sig en period av intensivtillsyn från sida. har att besluta om hur denna tillsyn bör utformas och organiseras. I de fall då de klandervärda handlingarna är artfrämmande för den nya lagens tillämpningsområde uppstår inget problem av detta slag. Inte ovanliga situationer av detta slag är falska sjukskrivningar och osanna intyg samt fusk med ersättning från försäkringsgivare och motsvarande, t.ex. fusk med listning av patienter. Sådana handlingar är i första hand en angelägenhet för polis och åklagare. Omfattande försummelser av detta slag kan dock innebära att den som skyldig till dem måste anses olämplig att utöva yrket. Regeringens förslag: Disciplinpåföljd skall inte kunna utdömas om gått sedan förseelsen. Liksom skall gälla att disciplinpåföljd inte får åläggas någon som inte från förseelsen underrättats om en anmälan. Utredningen: Frågan har inte berörts av utredningen. Skälen för regeringens förslag: Om den som är misstänkt för brott har blivit delgiven anmälan till kan enligt nuvarande regler hotet om disciplinpåföljd hänga över honom under i princip obegränsad tid. En eventuell förundersökning kan i komplicerade fall ta och handläggningen i allmän domstol kan också dra ut . Ändamålet med disciplinpåföljd är att stärka patientsäkerheten. Påföljden bör därför följa inom en inte alltför avlägsen tidsrymd från förseelsen för att vara meningsfull. Om den som riskerar råka ut för disciplinpåföljden efter förseelsen har fullföljt sitt arbete utan vidare missöden kan en disciplinpåföljd framstå som obefogad. Tidsrymden bör dock vara sådan att förundersökning och allmän domstols handläggning i förekommande fall har hunnit att slutföras innan ärendet i förfaller. bör vara en rimlig tid. Den tid inom vilken disciplinpåföljd får åläggas bör naturligtvis gälla i alla fall och inte enbart när händelsen är anmäld till åtal. Det är lika angeläget i alla disciplinärenden hos att en eventuell påföljd följer efter den anmälda händelsen. Den som kan bli föremål för disciplinpåföljd skall få del av anmälan efter förseelsen för att disciplinpåföljd skall kunna åläggas. I de fall förseelsen är föremål för åtal får inte disciplinärt förfarande inledas eller fortsättas. Underrättelse om anmälan får dock ske. Anledning till att disciplinåtgärder inte får vidtas om åtgärder för åtal har vidtagits är att undvika dubbelbestraffning. I regeringens proposition 1975:78 om lagstiftning angående ansvar för funktionärer i offentlig verksamhet, m.m. uttalas det i specialmotiveringen till motsvarande paragraf i statstjänstemannalagen (1965:274) (numera införd lagen (1976:600) om offentlig anställning 14 kap 3 §) "Endast om åklagaren avskriver ärendet på den grund att gärningen inte är brottslig bortfaller hindret mot åläggande av disciplinpåföljd. Nedläggande av förundersökning eller åtal på annan grund liksom beslut att inte tala å brottet torde däremot inte böra föranleda att hindret mot inledande eller fortsättande av disciplinärt förfarande anses ha bortfallit. Samma är givitvis förhållandet med fällande dom - även sådan som innebär påföljdseftergift - och i regel även ogillande dom. Endast om den tilltalade frikänts på den grund att den åtalade gärningen visserligen har begåtts av den tilltalade men inte är brottslig - t.ex. därför att ett subjektivt rekvisit inte är uppfyllt - bör disciplinärt förfarande mot honom för samma gärning kunna komma i fråga." Avsnittet citerades i förarbetena till tillsynslagen (prop. 1978/79:220 s. 52) och det uttalades att de angivna riktlinjerna borde kunna tjäna som ledning även i disciplinärenden enligt tillsynslagen. Regeringen har lagt fram propositionen En ändrad lagstiftning för statsanställda m.fl. (prop. 1993/94:65) med förslag till en ny lag om offentligt anställning (). I propositionen föreslås att innehållet i 14 kap. 3 § i nuvarande förs över till nya (18 §) med ett tillägg med förtydligande om att om en gärning har prövats i straffsrättslig ordning, får ett disciplinärt förfarande inledas eller fortsättas bara om gärningen, av någon annan orsak än bristande bevisning, inte har ansetts vara något brott. I den allmänna motiveringen (s. 86) anförs följande. "En myndighet får enligt 14 kap. 3 § inte inleda eller fortsätta ett disciplinärt förfarande mot en arbetstagare, om en åtgärd har vidtagits för att anställa åtal mot arbetstagaren. Innebörden av denna bestämmelse har ibland medfört tolkningssvårigheter. Genom Arbetsdomstolens dom 1986 nr 15 har dock innebörden av paragrafen blivit tydligare. Det i paragrafen uppställda hindret mot att ålägga dis- ciplinpåföljd bortfaller, om arbetstagarens handlande vid prövning i straffrättslig ordning, dvs., av åklagare eller domstol, befunnits inte innefatta brott. I rättsfallet hade åklagaren inte väckt åtal, eftersom ett subjektivt brottsrekvisit inte ansetts uppfyllt. Den misstänkte hade inte förfarit grovt oaktsamt. Åklagarens beslut ansågs inte i och för sig hindra åläggande av en disciplinpåföljd. I fall där åtal underlåtits för att bevisningen är för svag för en fällande dom, eller i fall där den tilltalade av samma anledning blivit frikänd av en domstol, föreligger hinder för en disciplinär prövning. Om ett disciplinärt förfarande skulle vara möjligt, skulle det innebära en överprövning i administrativ ordning av en allmän domstols bevisvärdering. Justitieombudsmannnen har påpekat att ordalydelsen i 14 kap. 3 § i och för sig inbjuder till tolkningen att varje form av disciplinärt förfarande i anledning av en förseelse skulle vara utesluten så snart som en åtgärd vidtagits för att anställa åtal mot arbetstagaren i anledning av förseelsen, oavsett vilket resultat denna åtgärd lett till. Jag anser att det finns skäl att förtydliga nuvarande 14 kap. 3 § så att bestämmelserna närmare ansluter till Arbetsdomstolens tolkning rättsfall. Den nya lagregeln bör innebära att ett disciplinärt förfarande får inledas eller, om det redan inletts, fortsättas bara om åklagare eller domstol vid den straffrättsliga prövningen kommit fram till att handlingen inte var något brott." Det är således endast i två fall som frågan om disciplinpåföljd kan prövas sedan ärendet lämnats till åtal och det är om åklagaren avskriver ärendet på grund av att handlingen inte är brottslig eller om allmän domstol frikänner av samma anledning. Innehållet i förslaget till ny innebär inte någon ändring. I alla andra fall är förhindrad att vidta någon disciplinär åtgärd. I de fall åklagaren lägger ned förundersökningen av annan anledning än de nämnda eller beslutar att underlåta åtal bör därför i allmänhet avskriva ärendet. Detta kan dock inte ske helt rutinmässigt. En prövning måste först ske av vilken gärning som prövats av domstolen eller åklagaren och det således är samma händelseförlopp som skrivs av i . Den del som prövats av åklagaren eller domstolen kan vara endast visst eller vissa led i ett händelseförlopp eller i en verksamhet. bör i så fall vara oförhindrad att pröva de delar som ej prövats tidigare.