prop · GH0393 · 1994-01-01 00:00:00 — och lämnar förslag till åtgärdsprogram för att åstadkomma konkurrensneutralitet. anser att följande åtgärdprogram krävs för att ett modifierat försäkringssystem skall kunna införas på en - Slopad etableringskontroll i form av behovsprövning för allmän- och specialisttandläkare. - av folktandvården till självständiga resultatenheter, helst som fristående juridiska enheter, med sluten kostnadsredovisning för varje verksamhetsgren. - Införande av tandvårdspeng för barntandvården hos samtliga tand- vårdshuvudmän. , när marknads- förutsättningar har skapats, kan även en lösning med regelbunden anbudstävlan komma i fråga. - Upphandling av sjukhus- och specialisttandvård genom anbudstävlan. föreslår ett åtgärdsprogram med i stort sett samma innehåll som program. Föreningen vill också att verket skall ges i uppdrag att bedriva aktiv konkurrensövervakning inom tandvårdsområdet samt att konkurrensneutrala mervärdesskatteregler införs. Vidare vill föreningen att roller inom tandvården skall renodlas och särskiljas genom en beställar/utförarorganisation. Skälen för regeringens bedömning: Utredningen har i sin första rapport lämnat en redogörelse för de konkur- rensfrågor som anses aktuella inom vuxentandvården. Utredningen anser vidare att dess förslag till systemutformning i stort bör bidra till förbättrade konkurrensförutsättningar inom vuxentandvården. Härutöver lämnar den förslag till vissa konkreta ändringar av de regler i tandvårdsförsäkringen som ger privata och offentliga vårdgivare olika konkurrensvillkor. Utredningen pekar också på möjligheterna att på olika sätt underlätta verksamhetsmässiga och ekonomiska jämförelser mellan folktandvård och privat tandvård. Vidare hänvisar utredningen till den utveckling som inletts i fråga om nya driftsformer inom folktandvården och för verksamhet på dennas uppdrag. En fråga av särskild aktualitet när det gäller redovisning är enligt utredningen de för de offentliga och privata vårdgivare olika reglerna i fråga om avdragsrätt för ingående mervärdesskatt. Utredningen pekar också på landstingens och folktandvårdens särskilda roller och åtaganden, liksom på de skillnader i konkurrensförutsättningar som naturligen följer av olika organisationsutformning och organisationsstorlek. anför i sitt remissyttrande över utredningens första rapport, att utredningens förslag om nytt ersättningssystem för att kunna genomföras måste kompletteras med vissa konkreta åtgärder inom konkurrensområdet. Verket anser att etableringskontrollen bör slopas, att folktandvården bör omorganiseras till självständiga resultatenheter, bl.a. med s.k sluten kostnadsredovisning för varje verksamhetsgren, att s.k. tandvårdspeng för barntandvård bör införas generellt för att ersättas av anbudstävlan samt att upphandling genom anbudstävlan bör ske av sjukhus- och specialisttand- vård. Privattandläkarna framför i sitt yttrande synpunkter av liknande innebörd. Regeringen har i den tidigare nämnda propositionen om ökad konkurrens i verksamhet givit sin grundsyn på de nu berörda frågorna. Konkurrens är ett viktigt medel för att uppnå ökad effektivitet i den kommunala sektorn. Möjligheterna till entreprenader i spe- cialreglerad verksamhet ökade genom de regeländringar som genomfördes. Bl.a har som tidigare nämnts i TVL införts en regel om att ett landsting kan avtala med annan om att utföra tandvård som enligt lagen ankommer på och dess folktandvård. I propositionen framhölls vidare att en mer enhetlig redovisning av kommunernas verksamhet och kostnader motiveras av ett behov av nationell uppföljning och utvärdering och av önskvärdheten av en ökad konkurrens. I princip borde lagstiftning med krav på den kommunala redovisningens utformning kunna komma i fråga inom områden med klart uttalade nationella mål, t.ex. hälso- och sjukvården. Ett utvecklingsarbete i fråga om nationell uppföljning och utvärdering borde dock avvaktas innan några tvingande regler om redovisning infördes. Regeringen delar den uppfattning som framförts av såväl utredningen som att konkurrens- förutsättningarna inom tandvården bör förbättras. Den förordade utformningen av tandvårdsförsäkringen i stort innehåller viktiga inslag som är ägnade att såväl förbättra konkurrensvillkoren som att främja näringsfriheten inom tandvården. Hit hör upphävandet av etabl- eringsbegränsningen, införandet av fri prissättning av patientavgifterna inom premietandvård och i delar av åtgärdstaxan, möjlighet till försäkring- sanslutning även för tandvårdsföretag liksom för tandhygienister samt valfri- heten för både vårdgivare och patienter när det gäller ersättningsform. Till de systeminslag som ger förbättrade konkur- rensförutsättningar hör också åldersbaseringen av försäkringsersättningen i premietand- vården samt den valda formen för förstärkning av försäkringsskyddet för patienter med särskilda tandvårdsbehov. Båda dessa sistnämnda inslag bör bidra till att utjämna skillnaderna mellan folktandvård och privat tandvård när det gäller patientrekrytering och därmed förbättra konkurrenskraften. De nya principerna för åtgärdstaxans utformning bör bidra till ökad effektivitet i resursutnyttjandet, en viktig förutsättning för verksamhet på en konkurrensutsatt marknad liksom för ökad näringsfrihet. Upphandlingen av tandtekniskt arbete och material ger en klarare rollfördelning på tandvårdsmarknaden. Beträffande barn- och ungdomstandvården som berör, se vidare avsnitt 7. En särskild översyn av specialisttandvårdens organisation och finansiering avses ske med utgångspunkt i utredningens förslag (se avsnitt 4.5). ser positivt på utredningens förslag om specia- listtandvård men vill i och för sig gå längre. Verkets synpunkter bör kunna behandlas i den förutskickade nya översynen av specialisttandvården. Vissa särskilda åtgärder bör emellertid vidtas inom tandvårdsförsäkringens regelsystem i syfte att utjämna vissa rådande olikheter mellan privat och offentlig vuxentandvård och därmed starkt förbättra konkurrensvillkoren. Det gäller främst åtgärder inom åtgärdstaxans ram. I premietandvården bör försäkringsvillkoren genom den förordade utformningen redan från början bli konkurrensneutrala. Det bör bli möjligt att också i åtgärdstaxan tillämpa för utbetalning av försäkringsersättning till privattandläkare som till folktandvården även om införande av en självrisk försvårar detta. Samma regler bör också gälla för alla vårdgivare i fråga om att upprätta tandvårdsräkningar och sända in dem till . I sistnämnda avseende bör dock, som utredningen före- slagit, RFV beakta de tekniska förutsätt- ningarna för överföring av uppgifterna. Vidare bör förhandsprövningarna för folk- tandvården föras över till försäkringskassorna. Utredningen om vissa mervärdesskattefrågor föreslår i sitt andra delbetänkande (SOU 1993:75), att den s.k. utvidgade avdragsrätten för ingående mervärdesskatt, som infördes för primärkommuner och landsting, avskaffas liksom det särskilda statsbidrag som sammanhänger härmed. Avdragsrätten var, när den infördes, motiverad av behovet av lika behandling vid jämförelse av egenregiarbeten med utomstående leverantörers anbud i samband med upphandling. För viss verksamhet som i sig inte är momspliktig, bl.a. tandvården, uppstod emellertid vissa problem. Bl.a. måste de kommunala huvudmännen för sådan verksamhet kompenseras genom ett särskilt statsbidrag för att kunna göra externa upphandlingar. En annan konsekvens, som varit påtaglig för tandvården, har blivit risken för haltande prisjämförelser mellan offentlig och privat verksamhet inom icke momspliktiga områden. Det sistnämnda utgör den för privattandvården konkurrensförsämrande faktor som har påtalats i samband med översynen av tand- vårdsförsäkringen. föreslår att förslaget skall träda i kraft . Vi instämmer i bl.a. synpunkter om ökad resultatinriktning för enheterna inom folktandvården och om en tydligare åtskillnad mellan olika verksamheter och finansieringskällor. Detta är emellertid en utveckling som redan pågår inom landstingen, även om man kommit olika långt. Sett ur ett konkurrensperspektiv är det naturligtvis önskvärt att den allmänna vuxentandvården hos landstingen bedrivs så att den kan finansieras enbart med de intäkter som erhålls från tandvårdsförsäkringen och motsvarande patientavgifter. Även det kommunalekono- miska perspektivet talar härför. Förslaget om premietandvård med fria bör göra det möjligt för alla vårdgivare att få en rimlig kostnadstäck- ning inom försäkringens ram. Det kan emellertid inte uteslutas att det till följd av landstingens särskilda vårdansvar kan finnas behov av extra insatser för att vuxentandvård skall kunna erbjudas, t.ex. i glesbygd. I sådana fall kan behöva anlägga andra synpunkter än enbart näringsidkarens när det gäller att bedöma om verksamheten skall äga rum och hur den skall kunna finansieras. Det väsentliga är då dels att det ges möjlighet till konkurrens även i fråga om sådana insatser som kräver särskild finansi- ering, dels att finansiella tillskott redovisas på ett tydligt sätt. Av skäl som redan nämnts bör dock inte några tvingande regler för den kommunala redovisningen tills vidare införas. Regeringen förutsätter att ett utvecklingsarbete ändå kommer till stånd och att här har en samordnande roll. Både utredningen och har pekat på att redovisningen av såväl verksamhet som finansiering inom folktandvården bör ut- vecklas. Det gäller att avgränsa vissa landstings- och folktandvårdsspecifika verksamheter och deras kostnader i förhållande till allmäntandvården, så att en så korrekt bild som möjligt skapas. Landstingen och folktandvården har flera lagstadgade uppgifter. Allmän vuxentandvård är endast en av uppgifterna och den är dessutom inte tvingande på samma sätt som t.ex. barn- och ungdomstandvård och specialisttandvård, även om ytterst ansvarar för att även sådan vård kommer till stånd inom hela området. Principen för redovis- ningen bör vara att myndighetsuppgifter avskiljs från serviceproduktion och att denna i sin tur redovisas per verksamhetsgren. Utredningen refererar ett utvecklingsarbete inom i detta hänseende. Det är emellertid angeläget att dessa frågor tas upp mer allmänt av landstingen. Också förordar i detta syfte att folktandvården tillämpar en redovisning där kostnader och intäkter hänförs till respektive verksamhet. Detta skulle minska risken för s.k. korssubventionering inom folktandvården. Verket nämner exemplet att skattemedel till barn- och ungdomstandvård, i avsaknad av sådan redovisning, kan komma att subventionera vuxentandvården. framhåller också att en redovisning av nu föreslagen typ, förutom att ge en bättre bild av kostnaderna, också bör ge en bättre garanti mot underprissättning. Vi vill tillägga att den utveckling som pågår inom landstingen i fråga om s.k. resultatenheter, liksom ifråga om ombildning av folktandvårdskliniker till fristående en- heter, är andra steg i den önskade riktningen. Utredningen har också tagit upp frågan om organisationsstorlekens betydelse i konkurrenssammanhang och framhåller att stora och små organisationer var för sig har sina specifika för- och nackdelar. Dessa skillnader påverkar visserligen konkurrensförmågan, men kan inte sägas utgöra reglerade konkurrensvillkor. Utredningen har också pekat på behovet av utveckling i olika hänseenden i syfte att skapa rationella produktionsförhållanden inom tandvården och att stärka respektive företagares risktålighet och ekonomiska uthållighet. framhåller att en strävan mot optimal företags- storlek ständigt sker på en fungerande konkurrensmarknad. Vi anser att tandvårdsförsäkringen i dessa sistnämnda hänseenden bör medverka till en effektiv och rationell tandvård som skall kunna bedrivas inom ramen för vad som är företagsekonomiskt lämpligt. I de diskussioner som utredningen anordnat med olika företrädare för tandvården synes också allmän uppslutning ha skett i dessa frågor. Vad vi redovisat i fråga om förbättring av de faktiska konkur- rensvillkoren bör innebära att ytterligare ett viktigt mål för en förnyelse av tandvårdsförsäkringen uppnås. Det är viktigt att målsättningarna genomförs. Den planerade samordningsdelegationen bör därför noga följa utvecklingen inom tandvården också vad gäller konkurrens, ekonomi och företagandeformer. Det bör då också vara en uppgift för delegationen att bedöma om denna utveckling kan stimuleras genom särskilda insatser, eller på annat sätt påskyndas, och att lämna de förslag som behövs. Regeringen utgår från att från konkurrenssynpunkt följer utvecklingen inom tandvården. 4.7 Uppföljning, utvärdering och Regeringens bedömning: Målen för uppföljning och utvärdering av tandvårdsförsäkringen bör sammanfalla med de mål för och krav på tandvården som framgår av tandvårdslagen: - god tandhälsa - vård på lika villkor för hela befolkningen - god tandvård Uppföljning och utvärdering bör inriktas på: - vårdkvalitet - tandhälsans utveckling - tandvårdens kostnader och finansiering - försäkringens tillämpning - reformens utfall - konkurrensneutraliteten De centrala myndigheternas nuvarande ansvarsområden bör inte förändras vad gäller uppföljning och utvärdering. Riktade studier, t.ex. på urvalsbasis, bör väljas i största möjliga mån. Generell rutinmässig inrapportering av uppgifter bör begränsas. Utredningens förslag: Överensstämmer i allt väsentligt med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Remissinstanserna är positiva. Flertalet landsting anser dock att deras roll vid uppföljning och utvärdering bör betonas mer. Skälen för regeringens bedömning: Moti- vet för det förordade uppföljnings- systemet är bl.a. att riksdag, regering, berörda myndigheter och organisationer skall få tillgång till ett underlag vid utvärdering av tandvårdsförsäkringen. Det är viktigt att en avstämning görs utifrån uppsatta mål. Uppföljningen och utvärderingen bör ske både av pre- mietandvården och åtgärdstaxan och vara kontinuerlig. Till att börja med bör det vara en uppgift för samordningsdelegationen att initiera och följa uppföljning och utvärdering av de parallella systemen. En sådan uppföljning och utvärdering bör ske . En mer omfattande sådan bör redovisas efter en treårsperiod. saknas nästan helt enhetlig och jämförbar information kring prestationer, effekter och kostnader inom tandvården. Det är svårt att få fram uppgifter kring vårdkonsumtion i olika åldrar och i olika delar av landet. Bristen på relevant information gör det svårt att på nationell nivå utvärdera verksamheten. Vi anser att det är angeläget att uppföljningssystem finns framtagna vid införandet av en ny tandvårdsförsäkring och att systemen utformas så att den dagliga administrationen inte ökar. Det är också viktigt att följa tandhälsoutvecklingen och dess förkla- ringsfaktorer bl.a. för att vid behov kunna förändra systemet. Uppföljning av tandhälsan är en process som sträcker sig över och dokumenteras med tandhälso- och tandsjukdomsvariabler. Exempel på sådana variabler är att för åldersgruppen notera antalet karies- och fyllningsfria tänder samt för ålders- gruppen notera antalet befintliga tänder. Det är också angeläget att beslutsfattarna informeras om hur stor del av befolkningen som söker tandvård regelbundet. Regelbundenhet är bl.a. en förutsättning för en bra tand- hälsa. Vård på lika villkor betyder enligt förarbetena till TVL att olikheter i vården inte får förekomma på grund av ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geografiska förhållanden. För att kunna kontrollera statens utgifter bör bl.a. försäkringskostnaderna för vuxentandvården, vuxentandvårdens totala finansiering (inklusive landsting och odontologiska fakulteter) samt kostnaderna för all tandvård dvs. även barn- och ungdomstandvården följas upp. Information som kan vara av vikt vid utvärdering av försäkringens tillämpning och reformens utfall är bl.a. andelen patienter i respektive system samt vad som karakteriserar patienter i premietandvården respektive åtgärdstaxan samt personer som inte söker tandvård. finns det vissa formella tillsynssystem med inriktning på tandvår- dens kvalitet. Till dessa hör utbild- ningssystemet, viss lagstiftning, legitimations- och behörighetsbestämmel- ser, (), tillsynsfunktio- ner och sjukvårdshuvudmännens förtroende- nämnder. De centrala myndigheternas nuvarande ansvarsområden bör inte förändras. ansvarar för uppföljning och utvärdering av vårdkvalitet och tandhälsoutveckling medan RFV och försäkringskassorna ansvarar för tandvårdsförsäkringens tillämpning och effekter samt försäkringens finansiering och kostnad. Regeringens bedömning: Arbetet med kvalitet och kvalitetssäkring inom tandvården bör ses som ett ansvar främst för yrkesutövarna. Det bör bedrivas på den enskilda mottagningens/klinikens nivå. Nationella kvalitetsindikatorer måste utvecklas, liksom metodik, exempel m.m. Ett statligt ekonomiskt stöd bör kunna ges till sådant utvecklingsarbete. Utredningens förslag: Överenstämmer i allt väsentligt med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Remissinstanserna är positiva. Skälen för regeringens bedömning: Arbetet med kvalitetssäkring inom tandvården är angeläget av flera skäl. Förutom omsorgen om patienten tillkommer genom den förordade premietandvården ytterligare motiv genom att kvalitetssäkring kommer att bli viktig ur konkurrenssynpunkt. Låg kvalitet i verksamheten leder till ökade kostnader, t.ex. i form av omgörningar. Vårdgivarnas ansvar för att tandvården är av god kvalitet är naturligt. Här kan bl.a. nämnas att föreskrifter i ämnet träder i kraft och innehåller riktlinjer för hur kvalitetssäkring bör bedrivas på kliniknivå. Dokumentation av den egna verksamheten är i första hand ett stöd för den interna kvalitetsutvecklingen men även en grund för uppföljning på regional och nationell nivå. Som utredningen har föreslagit i sin huvudrapport bör ett s.k. stimulansbidrag kunna lämnas som stöd för särskilt angelägna utvecklingsinsatser. Ett angeläget utvecklingsarbete är att ta fram nationella kvalitetsindikatorer samt en metodik för kvalitetssäkring. Ett sådant stimulansbidrag bör kunna administreras av den planerade samordningsdelegationen. Regeringens bedömning: Försäkringskostnaderna för vuxentand- vården bör följas upp och redovisas kontinuerligt av RFV. Verket bör också ha ansvar för att vid behov kunna redovisa beräknade patientkostnader. Vuxentandvårdens totala finansiering (inkl. den vuxentandvård som bedrivs av landsting och odontologiska fakulteter) bör belysas genom särskilda, återkommande studier. Detsamma bör gälla kostnaderna för all tandvård inkl. barn- och ungdomstandvården. Tandvårdens faktiska produktionskostnader bör med vissa mel- lanrum belysas genom s.k. omkostnadsupp- följningar. Övergångsvis bör detta vara en uppgift för den särskilda samordningsdelegationen. Utredningens förslag: Överenstämmer i allt väsentligt med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Remissinstanserna är i huvudsak positiva. RFV anser dock att för att den ansvariga myndigheten skall ha kännedom om bruttoarvodet, dvs. både patiententens och försäkringens andel, bör tandläkaren även rapportera in patientpremien till . Verket anser också att utvecklingen av tandvårdens totala kostnad bör följas av den myndighet som ansvarar för försäkringstillämpningen. Skälen för regeringens bedömning: RFV bör ha tillgång till den löpande ekonomiska redovisningen och därigenom kunna följa upp och redovisa försäkringskostnaderna för vuxentandvården. Patientkostnadernas storlek bör också följas upp av RFV. Premien för varje patient i premietandvården kommer inte att vara känd hos på samma sätt som de debiterade patientavgifterna enligt de nuvarande tandvårdsräkningarna. Patientkostnader för premietandvårdspatienter bör därför beräknas genom urvalsundersökningar. Inledningsvis bör sådana undersökningar göras periodiskt. Vuxentandvårdens, resp. hela tandvårdens totalkostnad, bör tas fram genom särskilda, återkommande studier. Det finns flera olika intressenter och tänkbara aktörer i fråga om information om resp. framtagande av dessa kostnader. Syftet med en studie påverkar bl.a. vilka redovisningsuppgifter som behövs. Frågan bör utvecklas av den planerade samordningsdelegationen. För att kunna anpassa den fasta ersättningen i en premietandvård och arvodesnivån i åtgärdstaxan krävs en fortlöpande uppföljning av omkostnaderna i tandvården. Justering av ersättningarna på grundval av sådan om- kostnadsuppföljning bör genomföras med regelbundna intervaller, t.ex. . Justeringar däremellan kan grundas på ett för tandvården särskilt framtaget index. Denna fråga bör, som utredningen föreslår, övergångsvis ingå som en särskild uppgift för den nämnda samord- ningsdelegationen. Administrativa och ekonomiska effekter Regeringens ställningstaganden vad gäller riktlinjer för ersättnings- systemets regelinnehåll i stort och för utformningen av vissa delar av administrationen av systemet har redovisats i de föregående avsnitten. Här behandlas kort de övriga administrativa frågor som bör tas upp i anslutning till riktlinjerna samt ges en bedömning av de administrativa och ekonomiska effekterna av den nya utformningen av tandvårdsför- säkringen. För premietandvården har utredningen föreslagit, att administrationen av systemet grundas på att tandläkaren anmäler till när han slutit avtal med en patient om anslutning. Avtalet omfattar i allt väsentligt obligatoriska moment som är reglerade i de allmänna försäk- ringsbestämmelserna. Härutöver kan tandläkaren och patienten avtala om vård som inte omfattas av försäkringen. Avtalet bör därmed enligt utredningens mening inte behöva sändas in till kassan. Kassan svarar för registrering av anmälan och för en bekräftande avisering till patienten. Om det ADB-register som behövs skall vara lokalt vid kassan eller ett gemensamt centralt register, lämnas tills vidare öppet av utredningen, bl.a. med hänsyn till utvecklingen av de rättsliga aspekterna på de s.k. vård- ersättningsregistren. Vidare svarar kassan för utbetalning av den fasta årliga försäkringsersättningen. I utredningsförslaget finns också riktlinjer i fråga om regler för upp- sägning, avanmälan, byte av tandläkare och skydd för den enskilde. I samband med sitt förslag om särskilt högkostnadsskydd har utredningen i sin andra rapport vidareutvecklat frågan om förhandsprövningar. Vidare har utredningen föreslagit att förtroendetandläkarnas ställning förstärks och förtydligas. Utredningsförslaget i fråga om åtgärdstaxan har behandlats i avsnitt 4.3. Förslag till ändrade rutiner för bl.a. tandvårdsräkningar och för ersättning till tandtekniska laboratorier har behandlats i avsnitt 4.6. Regeringens bedömning: Utformningen av tandvårdsförsäkringen med två parallella system kan särskilt inledningsvis vara administrativt krävande. innebär såväl premietandvård som åt- gärdstaxa, med den förordade utformningen, var för sig betydande förenklingar i förhållande till dagens system. Visst administrativt utrymme som skapas inom försäkringskassorna bör utnyttjas för en aktiv uppföljning av försäkrings- tillämpningen. Förtroendetandläkarnas ställning bör förstärkas och förtydligas. Utredningens detaljförslag bör i allt väsentligt kunna utgöra grunden för det fortsatta arbetet med den administrativa utformningen av försäkringen. Den förordade utformningen av tandvårdsförsäkringen bör, särskilt i premietandvården, ge en bättre ekonomisk överblick för både vårdgivare och patien- ter. Tandvårdsförsäkringens kostnader bör bli lättare att överblicka. Successivt bör väsentliga besparingar kunna göras. Utredningens förslag: Överensstämmer i allt väsentligt med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Remissinstanserna instämmer i huvudsak med utredningens förslag. Enligt innebär förslaget på kort sikt inte någon besparing i administrationen. De positiva effekterna av minskad administration genom en förenklad åtgärdstaxa och införande av premietandvård reduceras genom administrationen av två parallella system.