prop · GH0375 · 1994-01-01 00:00:00 — redovisade ersättningsbelopp och grunderna för dem har * med undantag för statsbidraget till allmän sjukvård m.m. * fastställts av regeringen i förordningen (1984:908) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Som vi redovisat i avsnittet 7.2 har godkänt de föreslagna riktlinjerna för ändringarna i systemet med ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. (bet. 1992/93:FiU30, rskr. 1992/93:447). har också anvisat anslagen Bidrag till hälso- och sjukvård och Bidrag till sjukförsäkringen med utgångspunkt i den föreslagna utgiftsramen för vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen. Parterna har med utgångspunkt i beslut fört överläggningar om hur utgiftsramen på 2 703 milj. kr bör fördelas på åtgärder vilka i olika avseenden bygger på medverkan från staten och den allmänna försäkringen. Överförandet av det direkta finansieringsansvaret för vården av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster innebär att behov inte längre föreligger att utge en allmän sjukvårdersättning som skall överstiga försäkringsersättningarna för dessa vårdgivare inom resp. sjukvårdshuvudmans geografiska område. Detta har medfört att parterna enats att en jämfört mindre del av den totala ersättningen skall utgöras av en allmän sjukvårdsersättning, vilken fr.o.m. avses bli omvandlad till ett allmänt statsbidrag till hälso- och sjukvård och utges enligt samma fördelningsmodell som den allmänna sjukvårdsersättningen. Med anledning av att sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. avses överta det direkta kostnadsansvaret för ersättningarna till dess vårdgivare blir det inte längre aktuellt att frånräkna ersättningarna till dessa vid utbetalning av allmän sjukvårdsersättning. övertog sjukvårdshuvudmännen det ekonomiska och administrativa huvudmannaskapet för sjukresorna, inkl. de luftburna akuta sjuktransporterna. Detta förutsätter, enligt en tidigare träffad särskild överenskommelse, att parterna kan komma överens om ett ersättningsbelopp för sjukreseersättning avseende . Med hänsyn till den nu redovisade kostnadsutvecklingen på om- rådet har parterna enats om att ett något reducerat ersättningsbelopp för detta ändamål bör lämnas . RFV och har tillsammans företagit en uppföljning av den införda särskilda ersättningen på 400 milj. kr för att för- bättra kapaciteten inom hälso- och sjukvården för rehabiliterings- och be- handlingsinsatser. Den framtagna uppföljningsrapporten grundar sig på redovisningar från sjukvårdshuvudmännen och försäkringskassorna. Sammanfattningsvis konstaterar de i den gemensamma rapporten 400 att sjukvårdshuvudmän och försäkringskassor anser att väsentliga förbättringar i tillgänglighet och rehabiliterings- och behandlingskapacitet snabbt har uppnåtts med stöd av dessa medel. Det framhålls också att många av projekt uppnått eller överträffat målsättningen med denna särskilda ersättning, nämligen att minska utbetalningarna från socialförsäkringen med ett belopp som minst motsvarande storleken på den särskilda ersättningen till sjukvårdshuvudmannen. Verkets och uppfattning är att ersättningsformen även haft mycket stor betydelse utöver den som direkt kan mätas eller uppskattas i ekonomiska termer. Som exempel härpå nämns att samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen och försäkringskassorna har utvecklats och fördjupats samt livskvalitet ökat för de patienter som fått tillgång till snabbare och bättre hjälp genom de olika projekten. Avslutningsvis framhålls att denna särskilda ersättning torde kunna ge än större effekter beroende på att viktiga "investeringar" redan är gjorda t.ex. i form av olika inlärningskostnader och upparbetade kon- taktvägar. uppgår denna särskilda ersättning till 485 milj. kr. Mot bakgrund av de positiva resultaten som framkommit vid RFV:s och uppföljning och utvärdering av medlens användning för har parterna bedömt det vara angeläget att fortsätta med denna ersättningsform även och att beloppet skall höjas till 510 milj. kr. I de senaste årens överenskommelser har parterna framhållit att uppföljning och utvärdering av utvecklingen inom hälso- och sjukvården måste förbättras i olika avseenden. Inte minst behöver åtgärder vidtas hos sjukvårdshuvudmännen för en bättre informationsåterföring inom hälso- och sjukvården och därmed bättre möjligheter att kunna följa upp och utvärdera vårdutnyttjande, utförda prestationer, kostnader och kvalitet. Ett intensivt sådant utvecklingsarbete har också inletts på olika nivåer. För detta arbete har parterna enats om att även avsätta medel som syftar till en förbättrad informationsförsörjning med högst 21 milj. kr. Beloppet inkluderar även den under föregående år i särskild ordning beslutade ersättningen till de sjukvårdshuvudmän som åtagit sig att svara för nationella register för produktkontroll. lämnar efter samråd med förslag till fördelning av dessa medel till RFV. Parterna har som ett viktigt led i en förbättrad informationsförsörjning, i syfte att bl.a. förbättra folkhälsan, enats om att även avsätta högst 5 milj. kr som delfinansiering av ett och social analys vid . Centrumets uppgift skall i huvudsak vara att på nationell nivå följa och analysera orsaker till ohälsa och förekomst av olika sjukdomar. och skall lämna en gemensamt upprättad plan över verksam- heten vad avser hälso- och sjukvård vid detta centrum till RFV för beslut om ersättning. har parterna varit eniga om att en särskild ersättning för psykoterapeutisk verksamhet skall lämnas till sjukvårdshuvudmännen. Syftet med detta ekonomiska stöd är att möjliggöra för huvudmännen att genom vårdavtal med legitimerade privata vårdgivare öka till- gången på psykoterapeutisk behandling till rimliga kostnader för de försäkrade. Parterna har ansett det vara angeläget att denna ersättningsform förstärks betydligt och att beloppet höjs till högst 39,5 milj. kr. Vidare har parterna * på grundval av en särskild överenskommelse * enats om att ersättning även skall lämnas direkt från sjukförsäkringen för finansiering av verksamhet och att beloppet skall vara oförändrat . Denna särskilda överenskommelse finns i bilaga 3. I övrigt har parterna enats om att de införda särskilda ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen för handledd praktiktjänstgöring av kiropraktorer, för överföring av vissa patienter från till samt för anordnande av rikssjukvård för HIV-smittade skall kvarstå även . De totala ersättningsbeloppen skall dock förändras något i förhållande . För samtliga dessa tre ersätt- ningsområden gäller att svarar för handläggningen av förekommande ärenden och lämnar ett underlag till RFV för beslut. Dessutom har parterna enasts om att egenkostnadstaket inom högkostnadsskyddet skall vara samt att den högsta sjukhusvårdsavgiften som sjukvårdshuvudmännen får ta ut per vårddag är även . Ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen för skall i enlighet med vad som redovisats sammanfattningsvis vara följande: a) Allmän sjukvårdsersättning/bidrag till hälso- och sjukvård på 700 milj. kr avseende såväl öppen som sluten vård m.m. med fördelning enligt den behovsmodell som gällt och som tidigare beskrivits. Fördelning av ersättningen mellan sjukvårdshuvudmännen framgår av bilaga 2.2 b) För sjukresor inkl. akuta luftburna sjuktransporter lämnas sjukreseersättning med 1 370 milj. kr. Medlen fördelas i särskild ordning mellan huvudmännen och framgår av bilaga 2.3. c) För att förstärka hälso- och sjukvårdens resurser för rehabiliterings- och behandlingsinsatser utges under vissa förutsättningar ersättning med sammanlagt 51 milj. kr. Fördelningen av dessa medel mellan sjukvårdshuvudmännen sker enligt en särskild fördelningsmodell, som är baserad på det s.k. ohälsotalet och invånarantalet. Medlen utbetalas av när kassan och huvudmannen träffat en lokal överenskom- melse om medlens användning. Någon utbetalning bör dock inte företas beträffande ett projekt förrän detta har påbörjats. Fördelningen av ersättningen mellan huvudmännen framgår av bilaga 2.4. d) För finansiering av verksamhet lämnas ersättning med 51 milj. kr enligt en särskild överenskommelse mellan staten och . Ersättningen utbetalas av RFV. e) För att möjliggöra för sjukvårdshuvudmännen att öka tillgången på psykoterapeutiska behandlingsresurser utges ersättning med sammanlagt högst 39,5 milj. kr. Ersättningen fördelas mellan huvudmännen och utges dels med per huvudman, dels med per invånare. Den lämnas efter särskild rekvisition av RFV under förutsättning att sjukvårdshuvudmannen träffat av godkända vårdavtal med legitimerade privata vårdgivare. f) För åtgärder hos sjukvårdshuvudmännen som syftar till en förbättrad informationsförsörjning och till de sjukvårdshuvudmän som åtar sig att svara för nationella register för produkt- och kvalitetskontroll utges ersättning med sammanlagt högst 21 milj. kr. lämnar efter samråd med förslag till fördelning av medlen till RFV, som därefter beslutar om fördelning och utbetalning av ersättningen. g) För verksamheten vid och social analys vid lämnas ersättning med högst 5 milj. kr. och lämnar * för den del som omfattar hälso- och sjukvården * en gemensamt upprättad plan över denna verksamhet vid centrumet till RFV för utbetalning av ersättningen. h) För de sjukvårdshuvudmän som svarar för handledd praktiktjänstgöring av kiropraktorer enligt anvisningar utges ersättning med sammanlagt högst 0,5 milj. kr. Ersättning lämnas med högst per praktikant. svarar för handläggningen av dessa ärenden och tillställer RFV underlag för utbetalning av ersättningen. i) För överföring av vissa patienter från till utges ersättning med högst 0,25 milj. kr. I varje enskilt fall lämnas ersättning för hälften av den vårdkostnad som uppkommer sedan sjukvårdshuvudmannens ansvar för kostnaden upphört . svarar för handläggningen av dessa ärenden och tillställer RFV underlag för den årsvisa utbetalningen av ersättningen. j) För anordnande av institutioner för HIV-smittade som omhändertas för isolering enligt smittskyddslagen lämnas ersättning med sammanlagt högst 5,75 milj. kr. Ersättning utges därvid med högst per plats och år. svarar för handläggningen av dessa ärenden och tillställer RFV underlag för utbetalning av ersättningen. Till följd av vissa planerade förändringar av anslagsteknisk karaktär avses fr.o.m. svara för utbetalningarna avseende ersättningarna enligt a) samt e) * j) Fördelningen av den för fastställda utgiftsramen, vilken även utgör vårt förslag om hur denna ram skall fördelas, framgår av följande Ändamål Totalbelopp milj. kr 1.Allmän sjukvårdsersättning/bidrag till hälso- och sjukvård 700 2.Särskild ersättning för sjukresor inkl. akuta lufttransporter 1 370 3. Särskild ersättning för rehabili- terings- och behandlingsinsatser510 4.Ersättning till Handikappinstitutet51 5.Särskild ersättning för psykotera- peutisk verksamhet 39,5 6.Särskild ersättning för informations- försörjning och produktkontroll 21 7.Särskild ersättning till och social analys 5 8.Särskild ersättning för handledning av kiropraktorer 0,5 9.Särskild ersättning för vissa patient- överföringar 0,25 10.Särskild ersättning för rikssjukvård för HIV-smittade 5,75 2 703,00 Överenskommelsen innebär i förhållande att det totala er- sättningsbeloppet från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen minskar med 4 292 milj. kr. För sjukförsäkringens finansiering lämnas också ett särskilt statsbidrag. I enlighet med förslaget i föregående års budgetproposition (prop. 1992/93:100) har för /94 under punkt D 1. Bidrag till hälso- och sjukvård anvisats ett förslagsanslag på 1 . Av detta särskilda stats- bidrag får RFV disponera 1 som bidrag till den allmänna sjukvårdsersättningen för /94. 13 Slopad skatteutjämningsavgift för landsting Regeringens förslag: Skatteutjämningsavgiften för landsting avskaffas . Skälen för regeringens förslag: Skatteutjämningsavgiften avskaffades för kommuner och sänktes för landstingen till /skr (prop. 1991/92:150 del II, bet. 1991/92:FiU29, rskr. 1991/92:345). De landstingsfria kommunerna erlägger inte någon avgift. Som anfördes kompletteringsproposition måste nuvarande system för ersättningar till sjukvårdshuvudmännen göras om för att skatteutjämningsavgiften för landstingen skall kunna avskaffas . En översyn av systemet för ersättningar till sjukvårdshuvudmännen har gjorts med syfte att finna en ny utformning av systemet. Erforderliga förändringar föreslås träda i kraft . Skatteutjämningsavgiften bör avskaffas fr.o.m. samma tidpunkt, dvs . Om antar förslaget till upphävande av lagen (1987:560) om skatteutjämningsbidrag kommer regeringen att besluta om upphävande av den till lagen anknutna förordningen (1992:679) om skatteutjämningsavgift. 14 Försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem inom tandvården Regeringens förslag: Tidsperioden för försöksverksamheterna i och samt i med alternativa ersättningssystem inom tandvården bör förlängas så att de får pågå längst till utgången av . Skälen för regeringens förslag: För att få underlag för det inledda föränd- ringsarbetet inom tandvårdsförsäkringens område påbörjades * efter rikdagens medgivande * försökverksamheter med syfte att pröva olika system för fast ersättning från försäkringen till vårdgivarna. I förordningen (1991:1234) om försöksverksamhet inom tandvården har föreskrifter utfärdats för försöksverksamheter inom och samt i . I förordningen anges i enlighet med godkännande av riktlinjer för försöksverksamheterna att dessa skall få pågå under längst räknat från , dvs. till utgången av . Tandvården i och i påbörjade försöksverksamhet med alternativ ersättningsmodell för vuxentandvård, s.k. frisktandvård. Försöksverksamheten har rönt stort intresse såväl bland patienter och vård- personal som inom tandvårdssektorn mer allmänt. har försöks- kliniken i ca 2 000 patienter försäkrade och kliniken i ca 600 patienter. Av de försäkrade är det endast ca 40 som varit med och som således omfattas av hela försöksperioden. Patienterna försäkras i dessa försök i taget. Före- skriften om en treårig försöksperiod innebär att försöksklinikerna skulle behöva upphöra att försäkra nya patienter efter . Det är angeläget att den inledda försöksverksamheten kan bedrivas fullt ut och utan avbrott fram tills dess ett nytt ersättningssystem träder i kraft. Det är också väsentligt att projekten får bästa möjliga förutsättningar för en tillförlitlig utvärdering. Dessa förutsättningar ökar om antalet patienter som omfattas av ett försök är stort och försökperioden är så lång som möjligt. Vi anser därför att det finns starka skäl för att försöksperioden för nämnda verksamheter förlängs så att de får pågå längst till utgången av . 15.1 Förslaget till lag om 1 § I den inledande paragrafen anges den huvudsakliga avgränsningen av lagens tillämpningsområde. Det anges att lagen innehåller bestämmelser om vissa ersättningar till läkare i privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården och om patientavgifter i samband därmed. Ersättningarna benämns läkarvårdsersättning. Med begreppet öppen vård avses detsamma som enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den öppna vården är således hälso- och sjukvård som inte ges under intagning i sjukhus. En närmare redogörelse för den öppna vårdens utveckling och omfattning har lämnats i avsnitt 4. För att yrkesmässigt få bedriva enskild läkarverksamhet i krävs enligt 6 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighetslagen) legitimation som läkare. Det finns däremot inte några särskilda bestämmelser om vilka ersätt- ningar eller avgifter en privatpraktiserande läkare får begära för att meddela vård. Det är endast om läkaren begär att få ta del av den offentliga finansieringen som vissa krav och begränsningar åläggs läkaren. Enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen i dess lydelse enligt SFS 1993:587 skall organisera den öppna vården så att alla som är bosatta i får tillgång till och kan välja en husläkare. En husläkare kan vara såväl offentligt som privat anställd eller verksam som enskild företagare. I paragrafen anges att lagen inte gäller sådana läkare i privat verksamhet som omfattas av lagen (1993:588) om hus- läkare. I första stycket anges vidare att lagen inte gäller beträffande en läkare som avses i 5 §, dvs en läkare i privat verksamhet som ger vård enligt avtal med (jfr kommentaren till den paragrafen). I paragrafens andra stycke anges att vad som sägs om landsting även gäller kommuner som inte ingår i ett landsting. Av hälso- och sjukvårdslagen följer att det är landstingen och de kommuner som står utanför ett landsting (, och kommuner) som har det grundläggande ansvaret för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt alla. Vid försöksverksamhet med stöd av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård kan en kommun inom ett landsting ta över ansvaret för den del av hälso- och sjukvården som benämns primärvården. I försöksområdena skall stå för kostnaden för de privatpraktiserande specialisterna om inte annat överenskommits. Det kan finnas skäl för landstingen och kommunerna att se över de avtal som närmare reglerar försöksverksamheten. En kommun som ingår i ett landsting kan med stöd av lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område helt eller delvis få bedriva primärvård utan att huvudmannaansvaret går över på kommunen. Försöksverksamheten kräver bl.a. medgivande. Eftersom har kvar sitt huvudmannaansvar gäller de bestämmelser som reglerar ansvar och uppgifter inom primärvården även i ett försöksområde av detta slag. 2 § Enligt paragrafen gäller lagen vid vård av den som är bosatt i om inte något annat är särskilt föreskrivet. Det görs inte någon närmare bestämning av bosättningsbegreppet i lagen. Avsikten är att samma bosättningsbegrepp skall tillämpas som inom folkbokföringen. Reglerna härom finns i folkbokföringslagen (1991:481). Motsvarande bosättningsbegrepp används även i hälso- och sjukvårdslagen. Personkretsen överensstämmer inte helt med den personkrets som omfattas av sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (jfr 1 kap. 3 § lagen om allmän försäkring, AFL). En anledning härtill är att en svensk medborgare som är bosatt utomlands inte är bosatt i något landsting (jfr 6 §). Sjukvårdsersättning enligt 2 kap. AFL för bl.a. vård som lämnas av vissa privatpraktiserande läkare utgår dock inte för annan försäkrad än den som är bosatt i (2 kap. 8 § AFL) om inte regeringen med stöd av 20 kap. 15 § träffat överenskommelse med främmande makt angående utsträckt tillämpning av AFL. Med bosatta kommer att likställas sådana personer som enligt lagen (1992:1776) om samordning av systemen för social trygghet när personer flyttar inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES), skall omfattas av svensk lagstiftning såvitt gäller hälso- och sjukvård och annan social trygghet (jfr prop. 1991/92:170, del II, bilaga 4, bet. 1992/93:EU1, rskr. 1992/93:18) samt sådana personer som enligt nämnda lag, utan att omfattas av svensk lagstiftning, har rätt till i första hand akut sjukvård i på samma ekonomiska villkor som gäller personer som är bosatta i . I sistnämnda grupp ingår t.ex. turister från ett annat EES-land. Den nämnda lagen träder i kraft den dag regeringen bestämmer. Med särskilda föreskrifter i övrigt avses åtaganden på grund av konventioner om social trygghet. Frågan om hur vården enligt dessa regler skall ersättas är fortfarande under beredning. Lagen innebär inte något vidgat åtagande i detta hänseende för landstingens del. 3 § I paragrafen avgränsas begreppet vård så som det används i lagen. Det är endast för åtgärder som faller in under detta begrepp som läkarvårdsersättning lämnas. Med vård avses först och främst läkarvård och annan medicinsk behandling eller undersökning som ges av en läkare eller utförs under dennes överinseende. Vården innefattar alla de individinriktade åtgärder som en läkare vanligen och i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet har att utföra. I takt med den medicinska vetenskapens utveckling ändras dessa åtgärder. Med vård som kan ersättas enligt denna lag likställs rådgivning som lämnas av en läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering. Bestämmelsen innebär ingen saklig förändring. 4 § De läkare som kommer att få ersättning enligt denna lag tar i inte oväsentlig utsträckning emot patienter från ett större område än enbart det landsting inom vars område läkaren har sin mottagning. I lagen avses dock, om inte annat sägs, med landsting det landsting inom vars område läkaren bedriver eller avser att bedriva sin verksamhet oavsett i vilket landsting patienten är bosatt (jfr kommentaren vid 6 § första stycket). 5 § I den allmänna motiveringen (särskilt avsnitt 7.1) har betonats det önskvärda i att privatpraktiserande läkare och landsting i stor utsträckning sluter vårdavtal. Av denna paragraf följer att läkaren och i sådana fall har stor frihet att utforma de närmare villkoren för vårdens bedrivande och grunderna för ersättningen till läkaren. Lagen gäller enligt 1 § inte i de fall vårdavtal har ingåtts mellan och en läkare. Parterna får, om vårdavtal träffas, förutsättas ta ställning till vad som skall gälla i fråga om läkarens möjligheter att utöva verksamhet som ersätts på annat sätt än genom vårdavtalet. Om ett vårdavtal inte täcker heltidssysselsättning för en läkare bör sålunda anges i avtalet vad som avses gälla för återstående tid. I vårdavtal kan de privatpraktiserande läkarnas verksamhet vad gäller t.ex. dess inriktning och omfattning regleras. Detta är i allmänhet enligt regeringens uppfattning till fördel såväl för patienterna som för den enskilde läkaren och . Genom vårdavtal kan avvikelser göras från såväl de särskilda krav som lagen ställer upp på läkaren och dennes verksamhet för rätt till ersättning som beträffande ersättningssystemet. Att och läkaren måste beakta annan lagstiftning på sjukvårdsområdet säger sig självt. Landstingen måste t.ex. se till att hälso- och sjukvårdslagens krav uppfylls. 6 § I första stycket regleras grundläggande ansvar enligt denna lag. Enligt första meningen skall betala den läkarvårdsersättning som inte täcks av patientavgiften. Skälen för att skall ha det faktiska ansvaret för läkarvårdsersättningen har redovisats i avsnitt 7.2. Som framgår i det sammanhanget har redan tidigare i praktiken haft detta ansvar. Med avses enligt 4 § det landsting inom vars område läkaren bedriver sin verksamhet. En privatpraktiserande läkare som uppbär läkarvårdsersättning skall alltid vända sig till det landsting inom vars område han eller hon är verksam. Det är detta landsting som gentemot läkaren ansvarar för utbetalningen av läkarvårdsersättningen oberoende av från vilket landsting patienten kommer. Om vården har avsett en patient som är bosatt i ett annat landstings område, skall dock patientens hemlandsting, i enlighet med de grundläggande bestämmel- serna om ansvaret för att erbjuda vård i hälso- och sjukvårdslagen, svara för den utbetalda ersättningen (jfr även 22 §). Hur den ekonomiska regleringen mellan landstingen skall hanteras får landstingen själva bestämma. Landstingen kan komma överens om att kvitta kost- naderna sinsemellan. Av bestämmelserna om läkarvårdsersättningens beståndsdelar och om patientavgifter framgår att patienten genom att betala patientavgift i vissa situationer står för hela den ersättning som läkaren får uppbära. Det framgår också att kan ha att svara för patientavgiften. I betalningsansvaret enligt första stycket ligger också att skall administrera ersättningssystemet. I andra stycket anges dock att allmän försäkringskassa, efter överenskommelse med , får ha hand om utbetalning av läkarvårdsersättning. Bestämmelsen behövs eftersom enligt 18 kap. 5 § AFL inte utan lagstöd får bedriva annan verksamhet än som anges i AFL eller i bestämmelser som har utfärdats med stöd av AFL. I begreppet utbetalningar ligger också en kontroll av att begärd ersättning stämmer med vidtagna åtgärder. kan därför, i namn, med stöd av 19 § denna lag bl.a. återkräva ett utbetalat belopp.