prop · GH03149 · 1994-01-01 00:00:00 — Behöriga att överklaga ett slutligt beslut av är samt, om beslutet gått honom emot, anmälare och annan som beslutet angår, såsom den anmälde själv. har i sin roll som tillsynsmyndighet enligt tillsynslagen och hälso- och sjukvårdslagen en generell rätt att överklaga slutliga beslut för att tillvarata allmänna intressen. I 7 § lagen (1986:765) med instruktion för ombudsmän och 7 § lagen (1975:1339) om Justitiekanslerns tillsyn finns också bestämmelser som ger JO respektive JK rätt att överklaga beslut om disciplinansvar eller behörighetsfråga med anledning av fel i yrkesutövningen. Kammarrättens beslut kan enligt förvaltningsprocesslagen (1971:291) överklagas hos Regeringsrätten. Prövningen hos Regeringsrätten förutsätter prövningstillstånd, såvida inte JO eller JK för talan. föreslår i sitt betänkande (SOU 1991:106) att beslut av skall överklagas till Länsrätten i . Talan mot beslut av som inte är slutliga får endast föras av den som beslutet angår om detta gått honom emot. Exempel på sådana beslut är beslut om läkarundersökning som ett led i en utredning om eventuell återkallelse av legitimation och beslut om interimistisk återkallelse av legitimation. Huvuddelen av de ärenden som avgörs av kräver beslut av nämnden i dess helhet. Ordföranden kan emellertid ensam fatta beslut i frågor som inte innefattar slutligt avgörande i sak, såsom avgöranden om avvisning av ärende, preskription och vissa andra frågor. Även beslut som innebär att ett ärende om disciplinansvar avgörs i sak får fattas av ordföranden ensam, om beslutet inte gäller en fråga av principiell beskaffenhet och grundad anledning finns att anta att ärendet inte skulle kunna leda till någon disciplinpåföljd. 5 Behov av förändringar Utvecklingen inom hälso- och sjukvården har medfört att det befintliga regelverket måste omprövas. tillsattes bl.a. mot bakgrund av att en rad framställningar och påpekanden hade gjorts om behovet av att se över främst lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. har vid ett flertal tillfällen framhållit behovet av en översyn av tillsynslagen. Fråga har bl.a. uppkommit om reglerna för förtroendeläkare vid försäkringskassor och försäkringsbolag är lämpligt utformade och om personalen inom verksamheten med omsorger om psykiskt utvecklingsstörda bör omfattas av tillsynslagen. Även de förändringar som skett som gått sedan utredningen tillsattes aktualiserar behovet av att förändra tillsynslagen. Således har antalet privata vårdgivare ökat som nya verksamhetsformer som entreprenadverksamhet och personalkooperativ vuxit fram. Konkurrens mellan olika vårdgivare inom hälso- och sjukvården blir allt vanligare. Det har införts resultatenheter med köp- och säljrelationer och anbudsprövning tillämpas i allt högre utsträckning. Rättssäkerhetsfrågorna har kommit mera i blickpunkten efter vissa avgöranden av Regeringsrätten. Antalet ärenden hos () har dessutom ökat kraftigt. Detta ställer högre krav på ett mera effektivt förfarande och det är önskvärt att den kompetens som finns hos kan koncentreras till ärenden som motiverar en kvalificerad medicinsk och juridisk prövning. tillsyn har fått en starkare inriktning mot att upptäcka och komma till rätta med s.k. systemfel och därmed förebygga olika risker i vården snarare än att ställa enskilda individer till ansvar. 5.2 Översyn av stadgan om enskilda vårdhem förslag rör såväl individtillsynen som verksamhets- tillsynen. När det gäller tillsynen av enskild vårdverksamhet ansåg utredningen att stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem borde ses över och förändras. Regeringen beslutade också att tillsätta en arbetsgrupp med uppgift att göra en sådan översyn. Gruppen redovisade sitt arbete Enskild vård och omsorg - offentlig tillsyn (Ds 1993:38). Arbetsgruppens förslag innebär i korthet såvitt avser hälso- och sjukvården att den enskilda vårdhemsstadgan upphävs och att tillsynen över den enskilda hälso- och sjukvården regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) genom att verksamhetstillsyn enligt 27 § HSL och regeringens och möjlighet att meddela föreskrifter enligt 28 § samma lag utvidgas till att omfatta även den enskilda hälso- och sjukvården. Man föreslår också bestämmelser som bl.a. innebär en skyldighet att i förväg anmäla verksamhet till . Enligt förslaget skall all enskild hälso- och sjukvård i tillsynshänseende behandlas på samma sätt. Det skall inte heller vara någon skillnad mellan tillsynen över privat och offentlig verksamhet. Arbetsgruppen anser att det som en yttersta åtgärd även fortsättningsvis bör finnas en möjlighet att avstyra verksamhet inom hälso- och sjukvården som startat i vederbörlig ordning men som senare visat sig inte fylla säkerhets- kraven. Det finns enligt gruppens mening ingen anledning att inskränka en sådan möjlighet till att enbart avse sluten vård. bör därför enligt förslaget kunna förbjuda att verksamhet fortsätter om fara för patienternas liv, personliga säkerhet eller hälsa föreligger. Arbetsgruppen har pekat på den begränsade rätt till verksamhetstillsyn som har då det gäller landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. Medan den gällande vårdhemsstadgans 19 § föreskriver att en myndighet får kräva de upplysningar som den behöver för sin tillsyn saknas en motsvarande bestämmelse i HSL. Tillsynslagen täcker enbart personalens verksamhet men däremot inte de tillsynsåtgärder som gäller verksamhetens organisation, bemanning m.m. där uppgifter kan behövas från exempelvis en administrativ chef. När det gäller har man föreslagit att det skall finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska även för hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer i enskild regi samt att enskild hälso- och sjukvård som ingår i sådan verksamhet skall omfattas av tillsyn. Samråd skall då ske med . Gruppens förslag har remissbehandlats och frågan bereds i . Regeringen har för avsikt att under innevarande återkomma till i den del av förslagen som avser hälso- och sjukvården. 5.3 Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden Vissa bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden finns som framgått i tillsynslagen. Många av de andra bestämmelser som bl.a. finns i så kallade instruktioner fastställdes för länge sedan och är otidsenliga. Den allmänna läkarinstruktionen och den allmänna tandläkarinstruktionen tillkom och reglementena för sjuksköterskor och barnmorskor ännu tidigare. har flera nya övergripande lagar, t.ex. hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tillkommit. Det finns därför uttalade behov både av att revidera vissa författningar, rensa bort andra och i viss utsträckning tillskapa nya bestämmelser som mera överensstämmer med dagens förhållanden. Nuvarande konstruktion med regler om olika åligganden utspridda i ett stort antal författningar gör att det kan vara svårt för den enskilde yrkesutövaren att få grepp om sitt eget yrkesansvar. Även patienter kan ha svårt att få klart för sig vilka skyldigheter och vilket ansvar hälso-och sjukvårdspersonalen har. Det finns ur dessa aspekter skäl - inte minst pedagogiska sådana - att belysa de skyldigheter som åvilar hälso- och sjukvårdspersonalen och klarare ange vad yrkesansvaret innebär. 6 Överväganden och förslag Målet för hälso- och sjukvården är en trygg och säker vård av god kvalitet. Som ett led för att nå detta mål har bestämmelser ställts upp för personalens handlande. Det finns såväl bestämmelser som generellt anger vilka skyldigheter var och en har som olika detaljbestämmelser som kan vara av olika dignitet. Därutöver finns regler för hur ansvaret skall utkrävas och hur olämplig personal genom återkallelse av legitimation skall hindras från att fortsätta att arbeta inom hälso- och sjukvården. Den nuvarande regleringen innebär att såväl de regler som anger de allmänna skyldigheterna för personalen som regler av processuell karaktär är samlade i en och samma författning, tillsynslagen. Härutöver finns bestämmelser avseende vissa yrkesutövare och mera speciella be- stämmelser spridda i andra författningar. För att åstadkomma en bättre överskådlighet är det önskvärt att samla i vart fall de regler som avser personalens allmänna skyldigheter och tillsyn över personalen i en särskild författning. Genom att på detta sätt bryta ut de allmänna skyldigheterna och bestämmelserna om tillsyn och samla dem i en särskild lag om personalens åligganden kan dessutom de regler som avser åtgärder mot den som inte fullgör sina åligganden renodlas och tas in i en lag om disciplinpåföljd m.m. Härigenom blir det också möjligt att bättre klargöra syftet med och tillämpningsområdet för respektive lag. Denna konstruktion illustrerar att det finns en skillnad mellan å ena sidan det ganska vida område som tillsynsansvar omfattar och å andra sidan det mer inskränkta område där det finns skäl att ställa någon bland hälso- och sjukvårdspersonalen till ansvar i en särskild offentligrättslig Regeringens förslag: Det övergripande syftet med föreslagna lagbestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden och om tillsynen över denna personal är att säkerställa en god kvalitet i vården och en hög patientsäkerhet samt att förebygga sådana risker för patienterna som kan undvikas. Föreslagen lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område skall tillförsäkra patienterna en opartisk prövning när de anser sig ha fått felaktig vård eller behandling inom hälso- och sjukvården. Lagen skall också tillförsäkra den utpekade personalen rättsäkerhet i förfarandet. Regeringens bedömning: Lagstiftningen bör utformas så att ansvar för tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning klart framgår som den preciserar vilka ärenden som bör överlämnas till . tillsynsansvar bör vara betydligt mer vidsträckt än att avse enbart det område som kan bli föremål för disciplinpåföljd. I syfte att stärka kvalitet och patientsäkerhet bör det förebyggande arbetet ges ökad vikt. En ökad rapportering av tillbud och händelser som inneburit en risk för patienten bör eftersträvas så att erforderliga åtgärder kan vidtas och den erhållna kunskapen spridas vidare i hälso- och sjukvården. Utredningens förslag: Tillsynslagens grundläggande syfte bör vara att främja hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas trygghet och säkerhet i vården. Tillsynslagen bör också tillförsäkra patienterna en opartisk prövning, när de anser sig felaktigt eller orättmätigt behandlade i vården, samt ge hälso- och sjukvårdspersonalen tillbörlig rättssäkerhet i det processuella förfarandet hos . Dessutom - för att inte helt binda lagens tillämpning enbart till patientvården - kan lagens syfte vara att befrämja kvaliteten i allt vad som åligger hälso- och sjukvårdspersonalen i hälso- och sjukvården med tonvikt på patienternas trygghet och säkerhet i vården. Remissinstanserna: Lagens syfte har berörts i allmänna ordalag av remissinstanserna. påpekar att lagen utöver vad utredningen kommit fram till har till syfte att skapa förtroende för verksamheten. Verket påpekar vidare den stora betydelse verkets personalgruppers verksamhet har för rättssäkerheten och den allmänna säkerheten i samhället och anser att det bör anges som ett av lagens syften. Skälen för regeringens förslag och bedömning: Syftet med nuvarande tillsynslag är delvis oklart. Detta kan bero på att tillsynslagen omfattar dels bestämmelser om åligganden för personalen, dels bestämmelser om tillsyn, dels slutligen bestämmelser om disciplinpåföljd m.m. och om proceduren härför. Syftet är delvis detsamma för de olika bestämmelserna men kan också tänkas skilja sig när det gäller vissa bestämmelser. Det är t.ex. inte självklart att alla åligganden för personalen skall omfattas av disciplinansvaret. Det är därför nödvändigt att göra klart för sig det närmare syftet med de olika typerna av bestämmelser. I hälso och sjukvårdslagen (1982:763) anges de mål och krav som gäller för sjukvården. Det anges bl.a. att målet är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Med god vård avses särskilt att den är av god kvalitet och tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den skall vidare vara lättillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Dessa är de grundläggande krav som den enskilde skall kunna ställa på vården, oavsett driftsform och om vården drivs i offentlig eller privat regi. Hälso- och sjukvården är en verksamhet som alla är beroende av och som har stor betydelse för den allmänna välfärden. Det är av vikt att de krav som ställs på verksamheten uppfylls. Detta måste säkerställas från det allmännas sida. Tillsyn utgör, oavsett vilken tillsyn det gäller, en kontrollerande funktion; en bevakning av att arbetet bedrivs så att de för verksamheten uppställda målen uppfylls och att eventuella brister korrigeras. Detta gäller också för tillsynen inom hälso- och sjukvården. Denna strävan har funnits . ansågs det väsentligt att försöka höja standarden på sjukvården och åtgärder vidtogs för övervakningen av sjukvården. Tillsynsverksamheten bedrivs sålunda ytterst för att en så god kvalitet av vården som möjligt skall kunna uppnås och bibehållas. Det är som utövar tillsyn vad gäller både verksamheten och den enskilde yrkesutövaren. När det gäller enskilda vårdhem utövas tillsynen även av andra myndigheter. Det är t.ex. som meddelar tillstånd till den enskilt bedrivna verksamheten och som utövar den primära tillsynen. När det gäller möjligheten att komma till rätta med olika slags missförhållanden saknas egentliga sanktionsmöjligheter för inom området för verksamhetstillsynen. har däremot möjlighet att vidta vissa sanktioner mot enskilda vårdhem. kan i vissa fall göra åtalsanmälan, återkalla tillstånd, ställa särskilda villkor för verksamhetens bedrivande eller förordna om att personer som vistas på vårdhem skall förflyttas därifrån. De närmare förutsättningarna för verksamhetstillsynen är under utredning och kommer därför inte att behandlas här. När det gäller individtillsynen kan dock anmäla att disciplinpåföljd kan komma i fråga eller att legitimation eller behörighet kan behöva begränsas eller återkallas. Den effektivaste kontrollen utövas emellertid av patienterna. Patienten kommer i direkt kontakt med sjukvården och kan påtala brister som också kan visa sig innebära generella säkerhetsrisker. Beträffande individtillsynen kan emellertid, mot bakgrund av det övergripande syftet med tillsynen över hälso- och sjukvården, ifrågasättas om alla fel som personalen kan begå skall kunna utgöra grund för disciplinpåföljd. Föredragande statsrådet anförde i prop. 1978/79:220 s. 23 att "självklart bör endast handlägga ärenden angå-ende sådana förseelser som nämnden har särskild kompetens att bedöma, dvs. sådana som haft betydelse för vården eller behandlingen." Någon klar avgränsning gjordes emellertid inte utan det överlämnades till praxis att avgöra vilka ärenden som skulle kunna komma ifråga för disciplinpåföljd. Resultatet har blivit att i princip alla åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen har ansetts omfattade av disciplinansvaret oavsett om det har någon betydelse för patientens säkerhet eller ej. Detta kan knappast ha varit lagstiftarens avsikt. Enligt vår mening är det heller inte rimligt att ett bagatellartat fel, som inom ett annat verksamhetsområde kanske endast föranleder en tillsägelse från arbetsgivaren, här skall kunna utgöra skäl för disciplinpåföljd. Skälet för att ha ett särskilt disciplinansvar för hälso- och sjukvårdspersonalen är den stora betydelse det har för patienternas liv och säkerhet att det inte begås misstag i själva vården. Detta skäl bortfaller när det gäller fel av annat slag, t.ex. ovänlighet, slarv med patienters tillhörigheter o.d. Det är angeläget att klargöra och begränsa tillämpningsområdet för hälso- och sjukvårdsperso- nalens särskilda disciplinansvar så att det inte kommer att täcka mer än som är motiverat med hänsyn till patienternas intresse av att få en god och säker vård. Regeringen anser som tidigare nämnts att det yttersta syftet med tillsynen över hälso- och sjukvården, även individtillsynen, är att bevaka kvalitet och säkerhet i vården och förebygga risker för skador för patienterna. Härutöver har självfallet varje patient ett intresse av att kunna hävda en rätt till ändamålsenlig och god vård. Det är därför främst i de fall då patients liv eller hälsa satts i fara som det finns skäl att kunna göra gällande ett särskilt ansvar för personalen. I andra fall saknas enligt vår mening anledning att ha ett mer vidsträckt ansvar för hälso- och sjukvårdspersonal än för andra yrkeskatagorier. De ärenden som och domstolarna skall pröva bör alltså i princip begränsas till att avse förseelser eller felhandlingar som i något avseende har betydelse för vården och behandlingen av en patient - fall där man kan hävda att patientsäkerhetsintresset gör sig gällande. Hälso- och sjukvårdspersonalens uppgift är att bota, lindra och trösta. Personalen har ett stort ansvar när de tar människor i sin vård. Den enskilde måste kunna känna stort förtroende för personalens vilja och förmåga att uppfylla sina uppgifter. Bestämmelser tillkomna för att garantera patientens säkerhet måste följas. Systemet med disciplinärt ingripande utgör en garanti för att detta sker. I övrigt kan förhållandet mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patienter i stor utsträckning jämföras med förhållandet mellan socialtjänstpersonal och deras klienter. Något disciplinärt förfarande liknande det som finns inom hälso- och sjukvården finns inte inom socialsektorn. Enligt vår mening bör motsvarande fel utan anknytning till den medicinska vården som begås av hälso- och sjukvårdspersonal kunna hanteras på samma sätt som för personal inom . Det särskilda disciplinära ingripandet bör alltså reserveras för fel som har med personalens medicinska verksamhet att göra. Om personalen lämnar ut sekretessbelagda uppgifter kan det vara mycket kränkande för den enskilde men det saknar i princip betydelse för den medicinska vården. Det kan därför göras gällande att patientsäkerheten inte äventyras av ett utlämnande. För en adekvat vård krävs emellertid att den enskilde vågar lämna all information som kan ha betydelse för den medicinska bedömningen. Även brott mot tystnadsplikt bör därför kunna prövas enligt bestämmelserna om disciplinpåföljd för hälso- och sjukvårdspersonal under förutsättning att det har anknytning till vården av patienter (jfr 3 § i den föreslagna disciplinpåföljdslagen). Det skall dock påpekas att och har en skyldighet att anmäla brott till åtal när fängelse är föreskrivet för brottet. Detta gäller bl.a. uppsåtligt brott mot tystnadsplikt. Bemötandefrågor o.d. bör enligt vår mening i allmänhet kunna behandlas av arbetsgivarna i samma ordning som gäller för andra arbetstagare och av förtroendenämnderna. och domstolarna bör inte belastas med ärenden som inte kräver särskild medicinsk eller juridisk kompetens. I fall då bemötandet haft betydelse för vård eller behandling bör dock pröva ärendet. Det kan t.ex. röra sig om fall där ett ovänligt uppträdande lett till att patienten dåligt eller inte alls uppfattat en ordination eller ett medicinskt råd. Motsvarande bör gälla bemötandet av anhöriga. Många skäl talar för en sådan ärendefördelning; - personal inom hälso- och sjukvården bör inte särbehandlas jämfört med andra arbetstagare annat än då det är särskilt motiverat med hänsyn till arbetsuppgifternas natur, - mera kvalificerade resurser än nödvändigt bör inte tas i anspråk för prövning av klagomål, - en lokal förankring ger bättre möjligheter att reda ut vissa bakomliggande misshälligheter o.d. - förtroendenämnderna som bara fanns i försöksform vid tillsynslagens tillkomst har fungerat under mer än , - den enskildes valfrihet har ökat så att den som är missnöjd med vård och service nu i större utsträckning än tidigare kan vända sig till en annan vårdgivare. Av det tidigare anförda framgår att vad som här anges vad gäller frågor som inte bör prövas av endast avser sådana fall där felet eller förseelsen varit av sådant slag att den inte haft någon inverkan på vården eller behandlingen. När överlämnar ärenden till en arbetsgivare bör det stå denne fritt att lämna ärendet vidare till förtroendenämnden om detta skulle vara lämpligare än att arbetsgivaren själv handlägger det. Tillsynen av hälso- och sjukvården har förstärkts kraftigt . Detta har varit möjligt genom att uppgifter alltmer har koncentrerats mot tillsyn, uppföljning och utvärdering samt kunskapsförmedling. Tillkomsten av de regionala tillsynsenheterna har varit ett viktigt led i denna utveckling. Genom en ökad närhet och kännedom om lokala förhållanden har tillsynsarbetet kunnat intensifieras, bl.a. i form av ett ökat antal inspektioner, och kortare handläggningstider. Enligt regeringens mening är sambanden mellan vårdgivarens eget kvalitetssäkringsarbete och tillsyn starka vilket ytterligare tydliggjorts genom föreskrifter om kvalitetssäkring i vården. Genom dessa föreskrifter åläggs samtliga vårdgivare att fortlöpande följa upp och dokumentera sina resultat samt tidigt vidta åtgärder mot eventuella brister. Kvalitetssäkringsarbetet ställer således krav på att information om diagnoser, behandlingar och effekter finns lätt tillgänglig. Vikten av det arbete som pågår, bl.a. inom i samarbete med företrädare för vårdgivarna, i syfte att utveckla metoder och modeller för kvalitetssäkringsarbetet kan inte nog understrykas. Antalet anmälningar om inträffade tillbud har, som framgått tidigare, ökat mycket kraftigt . Detta till trots torde antalet fall som inte anmäls vara mycket stort. De internationella jämförelser som bl.a. har gjort indikerar att ett stort antal såväl faktiskt inträffade skadefall av allvarlig karaktär som händelser som har medfört en betydande risk för patientens säkerhet inte har förts vidare till . Enligt regeringens uppfattning kan detta inte accepteras. De uteblivna anmälningarna innebär att viktig kunskap undanhålls. Det förebyggande arbetet försvåras därmed varför sannolikheten ökar att liknande tillbud upprepas med en minskad patientsäkerhet som följd. De uteblivna anmälningarna innebär vidare att patienten fråntas sin rätt att få den inträffade händelsen objektivt belyst och personalens ansvar prövat. Antalet anmälningar och rapporteringar om tillbud varierar kraftigt mellan olika vårdgivare. Detta kan givetvis vara en återspegling av skillnader i säkerhet och kvalitet. Mycket tyder dock på att den viktigaste förklaringen är vårdgivarnas skiftande benägenhet att anmäla inträffade händelser till . Den omständigheten att en sådan anmälan kan leda till att frågan väcks om disciplinpåföljd mot berörd personal kan härvidlag vara av betydelse. Det faktum att många anmälningar bygger på att vårdgivaren måste anmäla sig själv torde sålunda vara en bidragande förklaring till det stora antalet uteblivna anmälningar. Antalet anmälningar från vårdgivare som arbetar ensamma är också mycket litet vilket styrker antagandet. Hälso- och sjukvårdens styrning och organisation är stadd i snabb förändring. En viktig del av det reformarbete som pågår såväl på nationell nivå som inom flera landsting är att åstadkomma en ökad valfrihet för patienten. Befolkningen har genom bl.a. husläkarreformen getts möjlighet att välja var vården skall ges och av vilken läkare. Detta bör enligt regeringens mening leda till att patientens ställning stärks och att vårdens kvalitet förbättras. I vissa fall kan dock patienten - genom det informationsunderläge som patienten har i förhållande till vårdpersonalen - ha svårt att bedöma vårdens medicinska kvalitet. Tillbud och risker i vården kanske därmed inte uppmärksammas av patienten.