prop · GH0394 · 1994-01-01 00:00:00 — Det faller sig naturligt att den myndighet som svarar för beslut om ekonomiskt bistånd också svarar för utbetalning. Det finns emellertid inte några principiella hinder för en annan lösning. I vart fall för asylsökande som vistas i en kommun är det nödvändigt att finna ett annat utbetalningssystem än det nuvarande. Utredningen om mottagandet asylsökande och flyktingar har påtalat att nuvarande ordning, som innebär att förläggningarna gör kontantutbetalningar av dagbidraget till asylsökande är en för både personalkrävande och kostsam procedur. Den innebär också stora kostnader för transport och bevakning av betydande summor. Utredningen framför att en enklare form för utbetalning av dagbidragen skulle kunna innebära inte obetydliga besparingar. Utredningen föreslår att () tar över utbetalningarna och anger att detta skulle innebära en väsentlig besparing. Utredningens förslag att CSN skall svara för utbetalningen bör ses mot bakgrund av utredningens förslag om att nämnden skall svara för lån till asylsökande. Eftersom regeringen bedömer att förslaget om asyllån inte bör genomföras saknas kopplingen att samma myndighet som skulle administrera lånen också skulle svara för utbetalningen av dagersättning. Statskontoret har på regeringens uppdrag studerat några alternativ för utbetalning av dagbidrag till asylsökande och därvid bl.a. sett över förut- sättningarna för att överföra ansvaret för utbetalning till CSN. Enligt Stats- kontorets bedömning finns skäl som talar för att också skall ha ansvar för utbetalningen av dagersättning. Frågor om sekretess och registreringsansvar kan komma att kompliceras om ansvaret enligt utredningens förslag delas upp på två myndigheter. En förutsättning för utredningens förslag att CSN skall betala ut dagersättning till asylsökande är att utbetalning kan ske genom konton eller utbetalningar i bank. är inte detta möjligt eftersom de asylsökande inte har någon identitetshandling som accepteras av bankerna. Statskontoret ifrågasätter också utredningens kostnadsberäkning. har arbetat med att utveckla utbetalningsrutiner för dagbidragen samt med att ta fram någon form av temporära identitets- handlingar för de asylsökande. Bakgrunden är de problem med kontantutbetalningar som nämnts. pågår vid fem flyktingförläggningar en försöksverksamhet med s.k. smarta kort för utbetalning av dagbidrag. Försöksverksamheten har syftat till att finna alternativ till nuvarande ordning. Det har gällt att dels minska säkerhetsriskerna, dels göra det möjligt för den asylsökande att göra löpande uttag. Försöksverksamheten har utvärderats. Det smarta kortet har visat sig vara en förhållandesvis dyrbar hantering. Av utvärderingen av verksamheten med smarta kort, som fungerar ungefär som ett telefonkort men laddat med pengar i stället för markeringar, framgår bl.a. att av de asylsökande tar ut hela dagbidraget direkt. Förutom att utveckla nya rutiner för utbetalande av dagersättning pågår inom ett arbete med att ta fram enhetliga, tillfälliga legitima- tionshandlingar för de asylsökande. För detta ändamål har ett s.k. tagits fram. Kortet är inte en identitetshandling i vanlig bemärkelse, dvs. det bygger inte på personnummer utan utgår från dossiernummer och visar den identitet den asylsökande uppgav vid ansökan om asyl. Dessa uppgifter är inte alltid kontrollerbara. beräknar att samtliga asylsökande, även barn, skall ha ett /94. förväntas underlätta asylsökandes kontakter med posten, sjukvården och polisen m.fl. Kortet kommer däremot sannolikt inte att accepteras som legitimation av post eller banker. En förutsättning, som tidigare nämnts, för att CSN skall ta över ansvaret för utbetalning, är att detta kan ske genom konto eller utbetalning i bank. Denna förutsättning uppfylls inte. Regeringen bedömer mot den här bakgrunden att utredningens förslag att CSN skall ta över utbetalningen av dagersättning inte bör genomföras . Regeringen anser att det finns goda skäl att ytterligare följa och se resultatet av det utvecklingsarbete som pågår inom när det gäller utbetalning och . Om det senare visar sig att det finns skäl som talar för att CSN bör svara för utbetalningen av dagersättning avser regeringen att återkomma i frågan. CSN befinner sig i ett intensivt förändringsarbete eftersom nämnden fått ett antal nya arbetsuppgifter. bör således, åtminstone tills vidare, svara för utbetalning av ekonomiskt bistånd. Om Invandrarverket finner det lämpligt, skall verket kunna uppdra åt annan att svara för själva utbetalningen. I de fall som kommunerna skall fatta beslut om bistånd enligt lagen om mottagande av asylsökande m.fl. bör kommunerna också svara för utbetalningen. Statlig ersättning bör liksom lämnas för kommunernas kostnader för ekonomiskt bistånd. 4.9 Hälso- och sjukvård 4.9.1 Vårdens omfattning Regeringens förslag: Vuxna asylsökande bör få samma sjuk- och tandvård som och statlig ersättning för vården bör, i enlighet med den praxis som gällt , lämnas när det föreligger ett behov av omedel- bar vård eller vård som inte kan anstå. Asylsökande barn bör i princip få tillgång till samma hälso- och sjukvård som de barn som är bosatta i . Vid bedömningen av vilken vård och behandling som skall ges bör dock bl.a. det förhållandet att det inte är klart om barnet kommer att stanna i vägas in. Bestämmelserna om statlig ersättning anpassas till praxis och den föreslagna principen vad gäller asylsökande barn. Andra utlänningar än asylsökande som sökt uppehållstillstånd i och har rätt att vistas här ansökan prövas bör endast erbjudas omedelbar vård enligt en strikt tillämpning av begreppet akutvård i hälso- och sjukvårdslagen. Statlig ersättning skall inte lämnas för sjukvård åt sådana utlänningar. Enligt Utredningen om mottagandet av asylsökande och flyktingar skall asylsökande även ha rätt till akut sjuk- och tandvård. Tillgången på vård skall dock inte vara större än för befolkningen i övrigt. Akutbegreppet bör tillämpas även för tortyrskadade och psykiskt sjuka. Åtgärder skall inte sättas in som måste avbrytas vid en avvisning eller vid en kommunplacering. Vuxna asylsökande bör erbjudas hälsoundersökningar endast då det finns risk för folkhälsan. Asylsökande barn bör behandlas som fast boende barn både vad avser akut sjuk- och tandvård, hälsoundersökningar, vaccinationer etc. Remissinstanserna: Flera instanser understryker vikten av tidiga insatser för tortyrskadade och psykiskt sjuka och framhåller att behandling bör ske oavsett om den måste avbrytas vid en avvisning. anser att det strider mot att tillämpa akutbegreppet på tortyrskadade. Flertalet av remissinstanserna har inget att invända mot en begränsning av de generella hälsoundersökningarna. har i en särskild skrivelse till regeringen föreslagit att får i uppdrag att förtydliga akutbegreppet vad gäller sjukvård och tandvård för asylsökande och att särskild vikt läggs vid defini- tionen av akutbegreppet för barn. föreslår vidare att verket till skillnad från inte skall ersätta landstingen för sjukvård som ges till andra tillståndssökande än asylsökande som vistas i . Sådana utlänningar bör enligt verket behandlas som konventionspatienter om behov av sjukvård uppstår innan beslut har tagits i tillståndsfrågan. har i en skrivelse till regeringen påtalat att det vid tillämpningen av allmänna råd om hälsovård för asylsökande och flyktingar (1988:8) föreligger en bristande överensstämmelse i bedömningen av begreppet "akutvård" i de Allmänna råden och "akut sjukvård" i vedertaget medicinskt språkbruk. har vidare framfört att den hälso- och sjukvård som barn skall ha rätt till enligt överstiger den akutvård som staten är skyldig att ersätta enligt förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. Enligt styrelsens bedömning måste dessa två frågor klarläggas innan pågående revidering av de Allmänna råden kan fullföljas. Mot den bakgrunden har hemställt att begreppet akutvård i ersättningsförordningen byts ut mot ett begrepp som bättre motsvarar den hälso- och sjukvård som har ersatts samt att skyldigheten att ersätta hälso- och sjukvård vidgas till en nivå som bättre överensstämmer med . Skälen för regeringens förslag: Landstingen har enligt 4 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skyldighet att erbjuda omedelbar hälso- och sjukvård åt dem som vistas inom landstingskommunen. Detta innebär en skyldighet att erbjuda asylsökande akut sjukvård. Nivå och innehåll i sjukvården för asylsökande styrs förutom genom hälso- och sjukvårdslagen av bl.a. den statliga ersättningen och Allmänna råd. Enligt förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. har landstingen rätt till ersättning av staten för bl.a. akut- och förlossningsvård till asylsökande. har i Allmänna råd om hälsovård för flyktingar och asylsökande lämnat rekommendation om hälso- och sjukvård för flyktingar och asylsökande. har i sina Allmänna råd tolkat innehållet i begreppet "akutvård" något vidare för asylsökande än i vedertagen medicinsk terminologi. Det anges att hänsyn vid bedömningen måste tas till patientens möjligheter att få vård och att den asylsökande inte som andra patienter kan hänvisas till hemlandsting eller hemland för vård i de fall vårdbehovet kan anstå . har mot den bakgrunden ansett att den asylsökandes behov av vård måste bedömas i perspektivet att det kan dröja innan han har möjlighet att få annan vård än akut vård. Den praxis som har utvecklats när det gäller innehållet i akutvårdsbegreppet är vidare än den gängse medicinska terminologin "plötsligt inträdande, hastigt förlöpande sjukdom". Detta har särskilt varit fallet när det gällt asylsökande barns behov av hälso- och sjukvård. har omfattningen och innehållet i den vård som asylsökande får varit föremål för debatt, inte minst i massmedier. Det har också hävdats att ersättningsförordningen liksom Allmänna råd om hälsovård för flyktingar och asylsökande i vissa delar är otydliga och därigenom ger utrymme för olika tolkningar. har i den tidigare nämnda skrivelsen till regeringen hemställt att begreppet akutvård i ersättningsförordningen byts ut mot ett begrepp som bättre motsvarar den hälso- och sjukvård som har ersatts samt att skyldigheten att ersätta hälso- och sjukvård för barn vidgas till en nivå som bättre överensstämmer med . Regeringen anser att vuxna asylsökande bör få den hälso- och sjukvård som ges samt att statlig ersättning för hälso- och sjukvård för asylsökande skall lämnas enligt den praxis som utvecklats. Det innebär att statlig ersättning skall lämnas när det föreligger ett behov av omedelbar vård eller vård som inte kan anstå. Vård som inte faller under dessa kriterier och där en måttlig fördröjning inte medför allvarliga följder för patienten bör, liksom , inte ersättas av staten. De asylsökande barnen får som regel en hälso- och sjukvård som är betydligt mer omfattande än vad som ryms både inom det medicinska akut- vårdsbegreppet och den sjukvård som ges åt vuxna asylsökande. Barnen ges också barnhälsovård och vaccinationer i samma utsträckning som barn som är bosatta i . I fråga om asylsökande barn bör dessa enligt regeringens mening i princip få tillgång till samma hälso- och sjukvård som de barn som är bosatta i . Betydelsen av en god hälso- och sjukvård är särskilt stor hos barn då de är stadda i snabb utveckling och en utebliven behandling kan få negativa konsekvenser . Vid bedömningen av vilken vård och behandling som skall ges bör dock det förhållandet att det inte är klart om barnet kommer att få stanna i vägas in. I detta sammanhang kan också asylärendets förväntade handläggningstid vara av betydelse. Vård som kräver långvariga behandlingstider och inte är av akut karaktär bör inte påbörjas när ett avbrytande kan få negativa följder för en asylsökande som inte tillåts stanna i . Enligt regeringens mening förstärker den föreslagna principen de asylsökande barnens rätt till en god vård och omsorg i . Principen överensstämmer också med den av ratificerade om barnets rättigheter enligt vilken konventionsstaterna skall sträva efter att säkerställa att inget barn är berövat sin rätt att ha tillgång till hälso- och sjukvård och att någon diskriminering mellan barn inte får ske när det gäller konventionens rättigheter. Det bör ankomma på att med utgångspunkt i vad som sagts revidera sina Allmänna råd för hälso- och sjukvården för flyktingar och asylsökande. Den hälso- och sjukvård för asylsökande som ges i överensstämmelse med de Allmänna råden skall i princip ersättas av staten. Ersätt- ningsförordningen bör ändras så att bestämmelserna bättre överensstämmer med den vård som asylsökande i praktiken får och med de principer som har angetts. Regeringen bedömer inte att några ändringar i hälso- och sjukvårdslagen krävs för att asylsökande skall få den vård som här angetts. Behovet av förändringar i hälso- och sjukvårdslagen vad gäller asylsökandes rättigheter till sjukvård och landstingens ansvar bör övervägas i samband med de förändringar i hälso- och sjukvårdslagen som måste göras som en följd av och EG-anslutning. har föreslagit att verket inte skall ersätta landstingen för akut vård som ges till andra tillståndssökande än asylsökande som vistas i . Det rör sig främst om personer som på grund av att de har anhöriga i medges vistas i . Regeringen bedömer att de särskilda skäl som ligger bakom principen om statligt kostnadsansvar för asylsökandes sjukvård inte gäller fullt ut för andra tillståndssökande. Landstingens ansvar att ge omedelbar vård gäller även dessa personer, men de kan till skillnad från många asylsökande få fortsatt nödvändig sjukvård i sina hemländer. Det har vidare konstaterats att det förekommer att personer med allvarlig och kostnadskrävande sjukdom söker tillstånd för bosättning i med det huvudsakliga syftet att få tillgång till svensk sjukvård. Genom att inte betala statlig ersättning för sjukvård åt den här nämnda kategorien utlänningar och i stället lägga det primära kostnadsansvaret hos den enskilde bör risken för att utlänningar söker sig hit i huvudsakligt syfte att få vård minska. Det kan bli fråga om en viss ökning av kostnaderna för sjukvårdshuvudmännen i de fall som en utlänning som saknar egna medel ges akut sjukvård. Ersättningsreglerna bör trots detta ändras. Regeringen har för avsikt att i samband med reglering av annan statlig ersättning till landstingen beakta den kostnadsökning för landstingen som kan bli följden av förslaget. Vad gäller hälsoundersökningar för asylsökande har riktlinjer redovisats i regeringens proposition (1992/93:50) om åtgärder för att stabilisera den svenska ekonomin. Riktlinjerna innebär att hälsoundersökningar av asylsökande inte skall göras rutinmässigt och att de provtagningar som sker skall anpassas efter behov. håller på med en revidering av de allmänna råden om hälso- och sjukvård för flyktingar och asylsökande varvid dessa riktlinjer skall beaktas. Det är angeläget att detta arbete sker snabbt. 4.9.2 Huvudman för asylsökandes sjukvård Regeringens bedömning: Målet bör vara att föra över ansvaret för att de asylsökande ges sjukvård till landstingen, oavsett om den asylsökande vistas på en förläggning eller har eget boende i en kommun. Ansvaret bör gå över helt till landstingen när det bedöms möjligt att införa en schablonersättning eller ett annat ersättningssystem som är administrativt hanterbart och ger avsedd kostnadstäckning för landstingen. bör ha ett fortsatt ansvar för förläggningssjukvården. Enligt Utredningen om mottagandet av asylsökande och flyktingar skall hälso- och sjukvård i första hand ges inom primärvården och inte genom särskild förläggningsvård. Ansvarsfördelningen mellan och bör ses över. Den myndighet som har ansvar för utformningen av innehållet i vården bör också bära kostnaderna. Remissinstanserna: Meningarna är delade om förslaget att hälso- och sjukvården för asylsökande i första hand skall ske inom primärvården. Bland dem som förordar förslaget kan nämnas och . Ett flertal instanser har dock avstyrkt, bl.a. i , Flyktingmedicinskt Centrum, landstings Flyktingbarnprojekt och Radius förvaltningsbolag. De anser att de asylsökande inte kan omhändertas i primärvården på samma villkor som bofasta. Orsaken är att de utgör en grupp med särskilda behov. Bl.a. behovet av tolk gör att de kräver för varje vårdtillfälle än andra. Kompetensen hos personalen inom förläggningsvården kommer dessutom att gå till spillo; förslaget kommer därmed inte heller att leda till några besparingar. har efter en intern utredning till regeringen lämnat förslag till förändring av ansvaret för hälso- och sjukvården till flyktingar och asylsökande. föreslår att huvudmannaskapet för sjuk- och hälsovård till asylsökande överförs från till landsting och primärkommuner som den nuvarande förläggningssjukvården avvecklas. lämnar två förslag om hur vårdgivaren kan ersättas för sjukvårdande insatser. Det ena är att landsting och kommun ersätts enligt en schablon som fastställs . Det andra är att samtliga asylsökande är sjukförsäkrade. Det senare alternativet ses enligt verket som en möjlig lösning i avvaktan på resultatet av den pågående utredningen om en ny ordning för sjuk- och arbetsskadeförsäkringarna. Skälen för regeringens förslag: Landstingen är som tidigare nämnts skyldiga att erbjuda akut sjukvård åt asylsökande som vistas inom . I praktiken svarar emellertid landstingen endast för en begränsad del av hälso- och sjukvården för asylsökande. För asylsökande som vistas på förläggning finns som regel en förläggningssjukvård på platsen för vilken är huvudman. Förläggningssjukvården har i de flesta fall formen av att en sjuksköterska finns tillgänglig under normal kontorstid och en läkare . För sjukvård än kontorstid och när det är fråga om ett vårdbehov som inte kan tillgodoses på förläggningen hänvisas den asylsökande till sjukvård. Landstingen svarar också för sluten vård. Förläggningssjukvården upphandlas av på entreprenad genom anbudsförfarande. Såväl landsting som privata företag finns bland entreprenörerna. Någon särskild reglering av förläggningssjukvården eller av ansvar för denna finns inte. Asylsökande som inte vistas på förläggning är alltid hänvisade till lands- tingens sjukvård. För den akutvård som landstingen lämnar till asylsökande genom sin ordinarie organisation faktureras som regel för varje vårdinsats. Med vissa landsting finns särskilda avtal som reglerar ersättningen för sådan vård. Om det inte finns något sådant avtal lämnas ersättning som regel i enlighet med det s.k. riksavtalet för hälso- och sjukvård. Regeringen delar utredningens bedömning att hälso- och sjukvården för asylsökande så långt möjligt bör organiseras på samma sätt som för befolkningen i övrigt och anser principiellt att landstingen skall vara huvudman för all hälso- och sjukvård för asylsökande. Staten skall ha kostnadsansvaret. Ersättningssystemet måste utformas så att kostnaderna kan kontrolleras och så att det är administrativt hanterbart. En schabloniserad ersättning bör efter- strävas, kompletterad med någon form av särskild ersättning för vård som ges asylsökande med behov av särskilt kostnadskrävande vårdinsatser. Regeringen bedömer att det inte är möjligt att föra över hela ansvaret för hälso- och sjukvård för asylsökande till landstingen och att sam- tidigt införa en schablonersättning eller andra generella taxelösningar utan risk för att kostnadsfördelningen mellan staten och landstingen rubbas. En över- föring av hela ansvaret och utformning av ett kostnadseffektivt system för statlig ersättning kräver en närmare genomgång av bl.a. nuvarande kostnader för förläggningssjukvården och landstingens kostnader för vård av asylsökande. Det är också tveksamt att lägga över ansvaret för all hälso- och sjukvård för förläggningsboende på landstingen när en stor del av förläggningsverksamhet står inför avveckling. Landstingen skulle då kunna tvingas ta över ansvaret för verksamhet på vissa orter för att avveckla den. Mot den bakgrunden bör ha ett fortsatt ansvar för hälso- och sjukvård för förläggningsboende, s.k. förlägg- ningssjukvård. bör på samma sätt som upphandla förläggningssjukvård. Ansvaret bör gå över helt till landstingen när det är möjligt att införa en schablonersättning eller ett annat ersättningssystem som är kostnadsneutralt jämfört med statens nuvarande sjukvårdskostnader för asylsökande. Ett sådant ersättningssystem måste också vara administrativt enkelt och effektivt. Inom inleds ett arbete tillsammans med för att undersöka förutsättningarna för en schablonersättning och att utveckla ett enkelt ersättningssystem som skall täcka all hälso- och sjukvård för asylsökande. Inriktningen bör vara att en ny ordning skall kunna träda i kraft eller . kommer landstingen liksom att ha det fulla ansvaret för hälso- och sjukvård för asylsökande som bor i eget boende och för sådan akutvård för förläggningsboende som inte kan tillgodoses genom den sjukvård som eller verkets entreprenör har upphandlat. Statlig ersättning till landstingen för sådan sjukvård som inte är upphandlad förläggningssjukvård ersätts enligt grunder som fastställs av regeringen. Bestämmelserna i nu gällande förordning om statlig ersättning för flyk- tingmottagande m.m. har som tidigare nämnts i vissa avseenden ansetts vaga och vissa frågor har inte varit reglerade. Det gäller t.ex. ersättning för tolk- kostnader och tandvård. Ersättningsbestämmelserna bör preciseras jämfört med nuvarande ordning utan att detta får leda till alltför stor detaljreglering. Överläggningar sker med om hur ersättningen skall utformas för att hanteringen skall bli enklare och för att rymmas inom nuvarande kostnadsnivå. Det bör ankomma på regeringen att efter överläggningar med fastställa grunderna för ersättning. 4.9.3 Patientavgift Regeringens förslag: Asylsökande skall betala en patientavgift för sjukvårds- och tandvårdsbesök. Asylsökande skall även betala en egen avgift för receptförskriven medicin. Asylsökande som behöver mer omfattande vård eller medicin kan beviljas särskilt bidrag. Utredningen om mottagandet av asylsökande och flyktingar föreslår att en patientavgift skall införas för asylsökandes sjuk- och tandvård. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser som uttalar sig i frågan tillstyrker förslaget. Flera remissinstanser är emellertid tveksamma och anser att förslaget kan tillstyrkas endast om avgiften sätts mycket lågt. Risken finns annars att vårdbehövande drar sig för att söka hjälp. Avgiften måste stå i rim- lig proportion till dagbidraget och det behövs dessutom ett generöst hög- kostnadsskydd. efterlyser en mer noggrann analys för att klargöra om nivån på dagbidraget måste justeras med anledning av förslaget. har i en särskild skrivelse till regeringen föreslagit att asylsökande skall betala patientavgift för sjuk- och tandvårdsbesök samt att en asylsökande som ofta är i behov av akutvård skall kunna ansöka om särskilt bidrag då han själv erlagt patientavgift motsvarande ett fastställt belopp . Skälen för regeringens förslag: Asylsökande har som tidigare nämnts rätt till akut sjuk- och tandvård, samt förlossningsvård. Sjukvården är kostnadsfri för den asylsökande. När det gäller kostnaden för akut tandvård och receptförskriven medicin kan asylsökande, som saknar tillgångar, efter särskild ansökan beviljas särskilt bidrag för dessa kostnader. Hälso- och sjukvårdskostnaderna för förläggningsboende asylsökande uppgick /93 till . Genomsnittskostnaden per individ var under budgetåret . Detta kan jämföras med genomsnittskostnaden för hälso- och sjukvård för den som är bosatt i landet och ges sjukvård utöver den vård som kommer asylsökande till del. Det finns flera bidragande orsaker till detta. Många asylsökande är i dålig fysisk eller psykisk kondition när de kommer till . De långa väntetiderna i sig genererar behov av sjuk- och tandvård. Dessutom har tillgången till sjukvård varit mycket god och därtill lättillgänglig. De flesta av har, som tidigare nämnts, sjukvård på själva anläggningen eller i anslutning till den.