prop · GH03149 · 1994-01-01 00:00:00 — Den tolkning som görs i dylika fall bör dock göras med försiktighet. En åtalsprövning för t.ex. vållande till annans död torde således konsumera alla moment som kunnat ingå i oaktsamheten. Lagrådet har påpekat att samma förtydligande som föreslås i nya för tydlighetens skull bör tas med även i bestämmelserna i . Regeringen instämmer i Lagrådets synpunkt. I det här sammanhanget bör också nämnas de särskilda regler som gäller för åtal om brott mot tystnadsplikt. Om någon uppsåtligen lämnar ut sekretessbelagda uppgifter är det ett brott för vilket fängelse är stadgat. eller är därför skyldig att anmäla misstänkt sådant brott till åtal. Åklagare får emellertid endast åtala mot brott av sådan tystnadsplikt som gäller till förmån för enskild om denne anger brottet till åtal eller åtal är påkallat från allmän synpunkt (20 kap. 5 § fjärde stycket ). Om eller anmält misstänkt brott mot tystnadsplikt till åtal men åtal på grund av dessa formella restriktioner inte kan ske bör kunna ta upp frågan. Om den enskilde inte velat att åtal skall väckas t.ex. för att undvika att uppgifterna får ytterligare spridning bör dock naturligtvis mot den enskildes intressen inte driva frågan i . Någon särskild bestämmelse för motsvarande den som finns för åklagaren i kan inte anses nödvändig i nu aktuell lagstiftning. Vid återkallelse av legitimation görs en prövning av lämpligheten. I det sammanhanget kan tidigare gärningar beaktas oberoende av åtal och dom. Det är den samlade bilden vid prövningstillfället som skall vara avgörande. Vid denna prövning kan även en förseelse som ligger tämligen långt tillbaka i tiden ha betydelse. En tidigare förseelse förlorar självfallet i betydelse om den legitimerade därefter visat sig lämplig som legitimations- innehavare. Även förseelser som begåtts utomlands kan här ha en betydelse, under förutsättning att det kan utredas med tillräcklig grad av säkerhet. Vid bedömningen av förseelsens betydelse måste dock typen av förseelse vägas in. Ett allvarligt brott som t.ex. mord kan självfallet påverka bedömningen . 8.8 Återkallelse av legitimation m.m. 8.8.1 Återkallelse av legitimation då föreläggande om läkarundersökning inte följts Regeringens förslag: skall ges möjlighet att återkalla legitimation om den legitimerade inte har följt föreläggande om att låta sig läkarundersökas. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: , Kammarrätten i och i har tillstyrkt förslaget. föreslår att föreläggandet skall ha följts . Skälen för regeringens förslag: Enligt tillsynslagen, i dess nuvarande lydelse, får legitimerad, vars fortsatta innehav av legitimation satts i fråga, åläggas att låta sig undersökas av läkare. anvisar läkare som skall genomföra undersökningen. Legitimationen får återkallas interimistiskt i avvaktan på resultatet av undersökningen. Bestämmelsen är tillämplig enbart i de fall då sjukdom eller liknande omständighet är grunden för att legitimationen ifrågasätts. För det fall den legitimerade inte följer föreläggandet och således inte blir undersökt eller i vart fall inget resultat av undersökningen presente- ras för saknas formella regler för återkallande. I denna situation återstår för enbart att göra en sakprövning dvs. att med hjälp av 15 § 2. avgöra om den legitimerade på grund av sjukdom eller annan liknande omständighet kan eller inte kan utöva sitt yrke tillfredsställande. Legitimationen är i första hand en garanti för patienten. Om den legitimerade antas vara allvarligt sjuk eller av någon liknande omständighet inte kan utöva sitt yrke tillfredsställande bör det ankomma på den legitimerade att visa att så inte är fallet. Regeringen anser mot bakgrund av det anförda att övervägande skäl talar för att i lagen bör införas en regel som innebär att ges rätt att på formella grunder återkalla legitimation om ett föreläggande att låta sig undersökas inte följs. Av hänsyn till den legitimerade bör den tid inom vilken föreläggandet skall följas utsträckas relativt långt. torde normalt vara en fullt tillräcklig tid. bör den legitimerade ha haft god möjlighet att låta sig undersökas och även att ha genomgått eller i vart fall ha inlett en sådan vård eller rehabilitering att hans tillstånd förbättrats. Ettårsperioden bör kunna förlängas om beslutet överklagas. Frågan om förlängning får dock prövas från fall till fall av den domstol dit överklagande sker. Med hänsyn till att legitimationen i här aktuella fall kan återkallas interimistiskt om behov därav föreligger bör förlängning kunna ges generöst. Det bör påpekas att återkallelse av legitimation inte är obligatorisk. Har den legitimerade inom ettårstiden anfört något godtagbart skäl varför undersökning inte skett bör avvakta med sitt beslut så att den förelagde ges ytterligare tidsfrist. måste självklart också göra en ny bedömning av om den tillgängliga utredningen ger vid handen att den förelagde till följd av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande. 8.8.2 Interimistisk återkallelse av legitimation vid grov oskicklighet och vid grova brott Regeringens bedömning: Tillräckliga skäl saknas att införa en möjlighet att återkalla legitimation interimistiskt då det är fråga om grov oskicklighet vid utövningen av yrke eller då den legitimerade misstänks ha begått grovt brott. Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning. Utredningen motiverar detta ställningstagande med att antalet fall i vilka den legitimerades oskicklighet i yrkesutövningen eller uppenbara olämplighet för yrket är så litet att de - inte minst mot bakgrund av kravet på rättssäkerhet för de legitimerade - inte motiverar en utvidgning av möjligheten. I de allra flesta fallen är det lättare att "med säkerhet" påvisa att en person är sjuk eller missbrukar än att med samma krav på säkerhet slå fast att en yrkesutövare är grovt oskicklig i yrkesutövningen eller uppenbart olämplig för sitt yrke. Remissinstanserna: anser att det bör införas bestämmelser i lagen som medger möjlighet till interimistisk återkallelse även i sådana fall då en legitimerad varit grovt oskicklig eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig för yrket. förklarar att det kan te sig stötande att ett interimistiskt återkallande inte kommer i fråga om den legitimerade t.ex. begått ett grovt våldsbrott mot en patient. Skäl för regeringens bedömning: Enligt nuvarande regler i tillsynslagen är interimistisk återkallelse av legitimation möjlig enbart då grunden för återkallelsen är sjukdom eller någon annan liknande omständighet. Slutlig återkallelse av legitimation kan ske även i de fall den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Olämpligheten kan t.ex. ha visat sig genom att den legitimerade begått allvarligt brott mot annans liv eller hälsa. I dessa fall föreligger ingen möjlighet att interimistiskt återkalla legitimationen. Det finns fall då det är uppenbart stötande att en legitimerad får ha kvar sin legitimation i avvaktan på lagakraftvunnen dom. Det kan också i och för sig tänkas fall då det innebär viss fara att låta en legitimerad som misstänks för t.ex. vålds- eller sexualbrott ha kvar rätten att ta emot patienter. I de fall då en misstänkt är häktad eller anhållen föreligger inte någon akut fara. Risken är också mindre då den det gäller är anställd. Man kan då i allmänhet utgå ifrån att arbetsgivaren vidtar åtgärder för att undanröja faran. Då den legitimerade är egen företagare finns dock inga hinder för denne att fortsätta att ta emot patienter. Som tillsynsutredningen visat är den helt övervägande grunden för återkallelse den legitimerades sjukdom eller missbruk. De fall då en grov oskicklighet vid utövande av yrket eller annan uppenbar olämplighet att utöva yrket utgör skäl för återkallelse av legitimation är få. Detta hindrar emellertid inte att det är just dessa fall som väcker mest uppmärksamhet. För allmänheten kan det te sig underligt och stötande att en legitimerad i sådana fall har både rätt och ofta möjlighet att fortsätta sin verksamhet . Genom att den enskilde måste uppfylla vissa kunskaps- och kvalitetskrav för att bli legitimerad utgör legitimationen ett skydd för patienterna. Detta skydd är förstärkt genom de regler som innebär att den legitimerade kan fråntas sin legitimation, om han inte längre uppfyller något av dessa krav. Det kan således anföras skäl som talar för att införa en bestämmelse som skulle ge möjlighet att återkalla en legitimation interimistiskt i de fall som är aktuella här. Starkare skäl talar dock enligt vår mening emot en sådan bestämmelse. Antalet fall i vilken den legitimerades oskicklighet i yrkesutövningen eller uppenbara olämplighet för yrket motiverar återkallelse av legitimationen är som nämnts mycket litet. De fall som är aktuella är ofta svårbedömbara, vilket ställer stora krav på beslutsunderlagets fullständighet och tillförlitlighet. Det gäller särskilt om grunden för återkallelse är misstanke om brott. Av nödvändighet skulle en regel om interimistisk återkallelse av legitimation i sådana fall få ges en mycket restriktiv tillämpning. Om det är fråga om ett allvarligt brott torde i sådana fall den misstänkte ofta vara häktad och därigenom förhindrad att utöva yrket. 8.8.3 Återkallelse av s.k. förordnandebehörighet Regeringens förslag: Annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m skall återkallas om den som fått behörigheten visat sig oskicklig eller på annat sätt olämplig att utöva yrket samt om han eller hon på grund av sjukdom inte kan utöva yrket tillfredsställande. Behörigheten skall också kun-na återkallas tills vidare i avvaktan på att frågan om återkallelse prövats slutligt. Utredningens förslag: Bestämmelserna om återkallelse av legitimation skall inte längre tillämpas i fråga om annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården. Remissinstanserna: Inga synpunkter har lämnats i denna fråga. Skälen för regeringens förslag: I remissen till lagrådet föreslog rege-ringen att någon bestämmelse om återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation inte skulle införas i lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Lagrådet har i sitt yttrande anfört skäl för vikten av en sådan bestämmelse och föreslagit att en sådan skall införas. I 18 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) anges att bestämmelserna om återkallelse av legitimation även gäller annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården. I proposition 1978/79:220 angavs (s. 55), dock inte med fullständighet, de behörigheter som avsågs med den nuvarande bestämmelsen. I propositionen nämndes enbart de tidsbegränsade behörigheterna att utöva yrke som läkare och tandläkare. I 6 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighetslagen) föreskrivs att den är behörig att utöva yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare, som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Det är i första hand sådana förordnandebehörigheter som avses. Dessa förordnanden, som grundar behörighet att utöva det yrke det är fråga om, är tidsbegränsade. Möjligheten att utfärda sådana har tillkommit med sikte huvudsakligen på två situationer; att möjliggöra den praktiska utbildning som allmäntjänstgöringen utgör, vilket är en förutsättning för att få legitimation som läkare eller tandläkare, samt att fullgöra kortare vikariat på tjänst, då någon legitimerad inte finns att tillgå. Enligt behörighetslagen är det den myndighet som regeringen bestämmer som meddelar förordnandena. Regeringen har i förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. bestämt att det skall vara som meddelar förordnandena. Styrelsen får emellertid bemyndiga hälso- och sjukvårdsnämnder m.fl. att själva meddela sådana förordnanden. har också utfärdat omfattande generella bemyndiganden främst åt de landstingskommunala sjukvårdshuvudmännen. Det kan med nuvarande bestämmelser och handläggningstider mycket väl tänkas att en förordnandebehörig, vars behörighet varit föremål för prövning, hinner skaffa ett nytt förordnande hos någon annan sjukvårdshuvudman innan beslut i behörighetsärendet har fattats. Ett beslut om återkallelse utgör inte heller något formellt hinder mot att ett nytt förordnande utfärdas. Mot denna bakgrund kan det ifrågasättas om bestämmelsen fyller någon praktisk funktion. Såvitt framkommit har bestämmelsen inte heller tillämpats. föreslår att den sjukvårdshuvudman som meddelat förordnandet avbryter detta och upplyser om det. skall sedan efter utredning kunna återta sitt generella bemyndigande till sjukvårdshuvudmännen om att meddela behörighetsförordnanden så att det inte omfattar den ifrågavarande yrkesutövaren. Detta skulle innebära att styrelsen i fortsättningen själv utfärdar sådana förordnanden med avseende på just den aktuelle personen. Det kan emellertid med bakgrund av den bestämmelse som finns i 18 § nuvarande tillsynslagen inte anses klarlagt att den myndighet som meddelat ett särskilt förordnande också är behörig att avbryta det. har påpekat att ett återkallande eller en begränsning av ett sådant särskilt förordnande som här är i fråga är av sådan betydelse för den enskilde att en prövning av rättssäker- hetsskäl inte bör anförtros åt annat än ett mycket kvalificerat organ. Detta gäller framförallt förordnande för allmäntjänstgöring men också ett vikariat kan vara av den art att det inte bör kunna brytas utan en sådan prövning. Lagrådet har föreslagit att en bestämmelse bör införas som motsvarar 18 § tillsynslagen och som också ger möjlighet till att begränsa förskrivningsrätten av narkotiska och alkoholhaltiga medel för den som fått ett särskilt förordnande. Regeringen anser bl.a. mot bakgrund av vad Lagrådet har anfört att en bestämmelse om återkallelse av s.k. förordnandebehörighet bör ingå i den föreslagna lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Kraven för återkallelse av en sådan behörighet bör dock enligt regeringens uppfattning inte vara fullt så långtgående som för återkallelse av en legitimation. För att erhålla legitimation krävs att vederbörande har genomgått viss utbildning och på ett tillfredsställande sätt fullgjort den praktiska tjänstgöring som kan vara föreskriven. Legitimation får inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad. Legitimationen innebär således en viss garanti för att den legitimerade är kompetent att utöva yrket. Det är först om den legitimerade gör sig skyldig till ett allvarligt fel eller vid upprepade tillfällen gör sig skyldig till förseelser av mindre allvarlig karaktär som återkallelse av legitimationen kan komma ifråga. En återkallelse av legitimationen innebär dessutom i praktiken ett yrkesförbud. Det kan, om det gäller någon som t.ex. har egen praktik, också få mycket stora ekonomiska konsekvenser. När det gäller den som fått ett särskilt förordnande att utöva yrket finns inte samma garanti när det gäller kompetensen. För patientsäkerheten är det därför viktigt att en sådan behörighet kan återkallas om den som fått behörigheten visar sig oskicklig vid utövandet av yrket eller på annat sätt visar sig olämplig att utöva det. Det är t.ex vid allmäntjänstgöring som en blivande läkare har möjlighet att visa att han eller hon har den kompetens och lämplighet som krävs för att kunna få legitimation. Om den blivande läkaren då brister i de krav som ställs bör med hänsyn till patientsäkerheten åtgärder kunna vidtas för att förhindra att misstag begås. Detsamma bör gälla vid andra fall av meddelade behörigheter där den förordnade inte har legitimation eller annan formell kompetens som visar att han eller hon bedömts kompetent och lämplig att utöva yrket. Det anförda innebär inte att det skall ställas högre krav på den som på så sätt har förordnats än på den som har legitimation. Den som har ett särskilt för-ordnande skall naturligtvis bedömas utifrån sina förutsättningar dvs. med hänsyn till hur långt han eller hon har hunnit i utbildningen och den erfarenhet vederbörande har hunnit skaffa sig. Konsekvenserna av en återkallelse kan heller inte anses bli lika långtgående som för en legitimerad som etablerat sig i yrket. Det kan också erinras om att det endast är legitimerade som får bedriva enskild läkar- eller tandläkarverksamhet, dvs. ha privat praktik. Regeringen föreslår med bakgrund av det anförda att annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation skall kunna återkallas om den som fått behörigheten visat sig oskicklig vid utövningen av yrket eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket. Det kan vara fråga om flera mindre fel eller försummelser som gör att patientsäkerheten är i fara. Är det fråga om ett större fel som gör att skickligheten eller lämpligheten direkt kan ifrågasättas bör ett behörigheten till skillnad mot vad som gäller för återkallelse av en legitimation, kunna återkallas interimistiskt frågan utreds och ärendet slutligt kan avgöras. I likhet med vad som gäller vid återkallelse av legitimation bör också annan behörighet kunna återkallas om den som fått behörigheten till följd av sjukdom eller någon liknande omständighet kan utöva yrket tillfredsställande. Om den som fått ett särskilt förordnande missbrukar behörigheten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit bör det föranleda att förordnandet återkallas. Något behov av särskilda regler om återkallelse av enbart förskrivningsrätten kan därför inte anses föreligga. 8.8.4 Begränsning av förskrivningsrätt Regeringens förslag: Alla för hälso- och sjukvårdspersonalen gällande bestämmelser om behörighetsinskränkningar skall samlas i lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Beslut om indragning eller begränsning av läkares eller tandläkares behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel skall regleras i denna lag. Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med regeringens förslag. Remissinstanserna: Remissinstanserna har inte yttrat sig i frågan. Skälen för regeringens förslag: Det framgår inte klart av tillsynslagen att lagen även omfattar befogenheten för att besluta om indragning eller begränsningar i rätten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit. Av 19 § framgår visserligen att nämnden prövar frågor som gäller återkallelse av legitimation, meddelande av ny legitimation m.m. "samt andra frågor om begränsning av legitimerade yrkesutövares behörighet". Grundbestämmelserna om vad som avses med denna bestämmelse finns i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika och förordningen (1963:654 i dess lydelse 1987:1006) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m.m. Med stöd av lagen om kontroll av narkotika kan allt efter omständigheterna förbjuda att narkotiska läkemedel lämnas ut på förordnande av läkare, tandläkare eller veterinär eller föreskriva att särskilda begränsningar i fråga om utlämnandet skall gälla. På motsvarande sätt kan med stöd av förordningen om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m.m. förordna då det gäller sådana medel. Förutsättningen är enligt båda författningarna att det finns grundad anledning till antagande att yrkesutövaren missbrukat sin behörighet att förskriva sådana medel. Enligt regeringen bör alla för hälso- och sjukvårdspersonalen gällande regler om behörighetsinskränkningar vara samlade i en och samma författning. Detta föreslås ske i lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Bestämmelserna skall riktas till den förskrivande yrkesutövaren. Det innebär att skall kunna besluta att dra in eller begränsa en läkares eller en tandläkares behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel. Indragningen eller begränsningen skall även omfatta ordination av läkemedel från läkemedelsförråd. I sammanhanget bör nämnas att bestämmelser om indragning och begränsning av förskrivningsrätt för veterinärer föreslås flyttas över till veterinärlagstiftningen så att den nya lagen enbart täcker hälso- och sjukvårdspersonal. Dessa frågor behandlas närmare i avsnitt 8.9. har i detta sammanhang bl.a. berört den typ av missbruk av förskrivningsrätten som innebär att den förskrivandes syfte är att förse någon med narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel för ett missbruk. Att en läkare skriver ut sådana läkemedel är som utredningen konstaterar i och för sig inget onormalt eller klandervärt, då dessa läkemedel ingår i den uppsättning läkemedel som sjukvården har till sitt förfogande för att bota eller lindra sjukdom. Problem uppstår först när vederbörande läkare förskriver läkemedlet för att medvetet eller omedvetet tillgodose eget eller annans beroende av narkotika eller alkohol. Det kan vara fråga om att för egen ekonomisk utnyttja andras beroende av sådana substanser. Samhället måste ha möjlighet att vidta åtgärder som riktar sig mot förskrivningsrätten för den som på detta sätt missbrukar denna rätt. Regeringen delar inte utredningens uppfattning att den som gör sig skyldig till sådana överförskrivningar inte behöver vara att anse som olämplig att utöva sitt yrke i övrigt. Presumtionen bör istället vara att olämplighet är för handen. Vid upprepade förseelser av detta slag kan det enligt vår uppfattning med fog ifrågasättas om inte den förskrivande "på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket" på samma sätt som den som mera handgripligt visat bristande respekt för annans liv eller hälsa. Prövning av legitimationen bör i vart fall ske i de fall då det rört sig om ett medvetet underhåll av annans missbruk. Ett skriftligt recept gäller enligt 3 § föreskrifter (LVFS 1990:27) om förordnande och utlämnande av läkemedel från apotek m.m. (receptföreskrifter) från det utfärdas om receptutfärdaren inte föreskriver kortare giltighetstid. Genom att beslut om begränsning av förskrivningsrätt normalt sett skall gälla kommer inte heller tidigare utfärdade recept på narkotika m.m. av den berörde läkaren att kunna expedieras. Detta innebär att patienten, som redan betalat en patientavgift och kanske haft andra kostnader för att få ut sitt recept, lider en viss förlust när receptet förlorar sitt värde. Detta talar i och för sig mot att beslutet skulle omfatta även tidigare utfärdade recept. Mot detta står dock en påtaglig risk att tidigare förskrivningar av här aktuella preparat kan vara obefogade och bidra till att underhålla ett missbruk eller innebära andra allvarliga hälsorisker. Att vissa tidigare förskrivningar har varit felaktiga är ju nämligen grunden för beslutet. Det finns också en risk för att beslutets verkan kan kringgås genom antedatering av recepten. Beslutets karaktär av skyddsåtgärd gör sålunda enligt vår mening det nödvändigt att beslutet får genomslag oavsett möjligheten att läkaren också kan ha skrivit ut de aktuella medlen på ett oantastligt sätt. Det kan ifrågasättas om inte en möjlighet tilll begränsning av för- skrivningsrätten behövs av andra läkemedel än här behandlade och som kan vara föremål för missbruk. Fråga har uppkommit om inte förskrivningsrätten av anabola steroider bör kunna begränsas. Problemet är dock här ett annat än när det gäller narkotika och alkohol. Anabola steroider anses inte som i sig beroendeframkallande och man kan därför bortse från förskrivarens eventuella egna missbruksproblem. När det gäller missbruk i övrigt av anabola steroider kan konstateras att den helt övervägande delen av medlen smugglas in i landet. Den legala förskrivningen i är synnerligen blygsam. Med hänsyn till det saknas anledning att särskilt lagstifta om en begränsning av förskrivningsrätten av anabola steroider.