prop · GH0393 · 1994-01-01 00:00:00 — Om akuttandvår- den inte utförs av premietandläkaren, eller på annat sätt i förväg medgivits av denne, bör rätten till akuttandvård begränsas till en av försäkringen fastställd och prissatt behandlingsinsats av rimlig omfattning, för vilken kostnaden kan debiteras premietandläka- ren. Ytterligare vård bör inte få ske utan dennes medgivande. Ett avtal om premietandvård skall löpa tills vidare. Enligt utredningen bör en minimiregel finnas om rätt till undersökning minst en gång per 24 månader. Några remissinstanser har ansett att minimiregeln bör gälla ett besök per mot bakgrund av att den avtalsenliga premien betalas en gång eller att 24 månader skulle vara ett alltför långt intervall. Tanken bakom premietandvården är att det skall vara ett långsiktigt åtagande. Vi vet att sjukdomsutvecklingen när det gäller karies och även paradontit (tandlossning) är långsammare . Det finns således starka skäl för väl avväg- da, individuellt bedömda intervall mellan hälsokontrollerna. Dessa kan variera från mycket täta kontroller, t.ex. , till längre intervall beroende på patientens odontologiska status, ev. sjukdomsprogression och andra faktorer som kan påverka patientens möjligheter till egenvård. De bör dock inte överstiga 24 månader. Till detta kommer att pati- enten kan behöva besöka tandläkaren om akuta besvär uppstår. Om en patient skulle vilja komma på undersökning oftare än vad tandläkaren funnit motiverat bör det vara möjligt att överenskomma om tätare besök och att då tillämpa en be- söksavgift. I vårdavtalet bör även ingå en rätt för patienten att, utanför premien, ha samma möjlighet som en patient i åtgärdstaxan att få vård med sådan högre standard som i vissa fall kan ges inom försäkringen mot en högre egenavgift enligt merkostnadsprincipen. Vidare bör inom ramen för vårdavtalet patienten ha rätt att, mot patientavgift och övriga villkor enligt åtgärdstaxan, kunna få dels utbyte av amalgamfyllningar i de fall som ersätts enligt 6 eller 7 § tandvårdstaxan - om villkor enligt avsnitt 4.4.1 inte är uppfyllda, dels tandvård till följd av olycksfall. I dessa två fall bör det vara rimligt att tandläkaren har rätt att erbjuda andra villkor, om de inte är till nackdel för patienten. Utredningen har föreslagit att alla inom försäkringen tillämpade ersättningar från , liksom och andra patientavgifter, bör täcka kostnaderna för tandtekniskt arbete och material, eventuellt att kostnaden för ädelmetall debiteras separat. De flesta remissinstanser som berört frågan till- styrker förslaget. Tjänstetandläkarföre- ningen anser dock att patienten skall betala dessa kostnader, i syfte att den tandtekniska verksamheten skall sättas under konkurrens. I premietandvården är det enligt föreningens mening särskilt angeläget att tandläkarens fasta åtagande inte omfattar annat än sådant som tandläkaren själv förfogar över. anser inte att tand- tekniskt arbete och material bör ingå i premietandvården. Bolaget hänvisar till vad som tillämpas i försöksverksamheten i och i det engelska Denplan. Vi ansluter oss till utredningens förslag. Tandläkaren bör i sitt åtagande ta det fulla ansvaret för hela behandlingen av patienten, inkl. kostnaderna. Tandläka- rens fasta åtagande gäller den av försäk- ringen tillämpade standarden. Tandläkaren bör i sin upphandlande roll (se avsnitt 4.6.2) komma att utöva den prispress som efterlysts. Vidare bör ersättnings- systemet enligt vår mening utformas så att det är neutralt i förhållande till behandlingstekniken och vem som utför be- handlingen. I premietandvården skulle i annat fall tandläkaren själv få stå för kostnaden för det egna tandtekniska arbe- tet medan han kompenseras för kostnaden om laboratoriet svarar för arbetet. Även hänsyn till den odontologiska utveck- lingen talar för detta förslag. Förebyggande vårdinsatser inom premietandvården bör täckas av premien oavsett om de utförs av tandhygienist eller av tandläkare. har framhållit att det inte bör få bli dubbla kostnader för den patient som vill anlita fristående tandhygienist och endast vill få övrig vård hos tandläkaren. anser att premietandvården bör kunna delas upp i två block, ett förebyggande och ett rekonstruktivt, varvid en tandhygienist skulle kunna ha premieavtal för den före- byggande delen. Utredningens förslag grundas på en helhetssyn på tandhälsan, där förebyggande vård är ett viktigt inslag i syfte att minska behovet av rekonstruktiva åtgärder. Premietandvården bör enligt regeringens mening inte kunna delas upp. Såväl försäkringsersättning som premie bör täcka all vård som kan behövas. Givetvis bör inte någon dubbelbetalning uppkomma för patienten genom systemets utformning. Tandläkaren bör innan avtal ingås upplysa patienten om hur den förebyggande vården avses bli ordnad. Patienten har frihet att välja vårdgivare. Premietandvårdsavtal kan enligt vad vi förordar om anslutning till försäkringen (avsnitt 4.6.1) även tecknas med tandhygienist som samarbetar med tandläkare. Utanför vårdavtalet bör, på samma sätt som i åtgärdstaxan, sådan tandvård ligga som inte omfattas av försäkringen. Som utredningen föreslagit bör detta bl.a. gälla sådan tandreglering som inte är nödvändig för annan av försäkringen medgiven behandling eller som innebär enbart kosmetiskt betingad tandvård i övrigt. Behandlingar utanför den allmänna försäkringen kan emellertid omfattas av tilläggsavtal till premietandvårdsavtalet mellan tandläkaren och patienten. Vi anser liksom utredningen att den fasta ersättningen från försäkringen till vårdgivare i premietandvården bör differentieras efter patienternas ålder eftersom en centralt fastställd odontologisk riskgruppering inte bedöms vara möjlig att utforma och tillämpa. Utredningen har föreslagit en indelning i tre åldersgrupper, , samt . Med vissa reservationer anger utredningen det beräknade årliga ersättningsbeloppet i dessa grupper till 200, 750 resp. . Beträffande förhöjd försäkringsersättning för vissa pati- entgrupper hänvisas till avsnitt 4.4. Ett fåtal remissinstanser har tagit upp frågan om åldersgrupperna och den fasta ersättningen. i anser att det behövs flera åldersklasser. i menar att riskgrupper vore att föredra. m.fl. anser att försäkringsersättningen för gruppen bör vara så pass hög att den stimulerar till fortsatt tandvård. i menar att den föreslagna ersättningen för gruppen är för låg. Vi anser att de föreslagna åldersgrupperna och de preliminära belop- pen tills vidare bör kunna ligga till grund för det fortsatta förberedelse- arbetet. Det bör observeras att utredningens belopp innefattar alla för- säkringskostnader, dvs. Både åldersgruppsindelning och belopp förutsätts ingå i bestämmelserna i en ny tandvårdstaxa. De bör också följas upp och efter hand kunna korrigeras. har i sitt remissyttrande föreslagit att anslutning av en ny patient till premietandvården bör ge en initialt något högre försäkringsersättning med hänsyn till det merarbete som anses uppkomma för tandläkaren. Denna fråga bör enligt vår mening prövas tillsammans med de övriga frågor om stimulansåtgärder i inlednings- fasen, som avses bli behandlade av den planerade samordningsdelegationen. Administrationen av premietandvården vad gäller t.ex. anmälningar till , utbetalningar av er- sättning, registrering och kontroll behandlas i avsnitt 5.2. Tandläkaren har i premietandvården ett uttalat långsiktigt ansvar för patientens tandhälsa och för utförda behandlingar. Detta ansvar bör också kunna åberopas t.ex. om patienten byter tandläkare eller avtalet av annan anledning sägs upp. Vidare anser vi att den garanti i fråga om viss protetisk behandling som finns i åtgärdstaxan och som omfattar högst ett eller bör gälla även för behandling utförd inom premietandvården. Tandläkaren bör i premietandvården vara skyldig att även i övrigt göra om eller komplettera vård, som utförts eller borde ha utförts av honom eller hålla patienten ekonomiskt skadeslös om t.ex. patienten bytt tandläkare och den nye tandläkaren utför omgörningen eller kompletteringen. Denna skyldighet bör gälla högst efter det att avtalet sagts upp. Om patienten förorsakat att behandling inte kommit till stånd får han dock själv stå för detta. Däremot måste vårdavtalet givetvis rymma rimliga möjligheter för patienten att påverka vården och behand- lingen och att ta ställning till detta i samråd med tandläkaren (jfr TVL). Det har framförts kritik mot att tandläkarna i ett system med premietandvård skulle kunna bli invecklade i ett alltför besvärligt förhandlande och avtalsslutande med patienterna, med risk för tvistigheter som följd. RFV har i anslutning härtill pekat på oklarheter i försäkringskassornas roll, om vissa frågor skulle komma att avgöras i civilrättslig ordning. Frågan om avtalet vid premietandvård mellan tandläkaren och patienten synes ha fått alltför stora proportioner i den diskussion som följt på utredningens förslag. Det måste vara möjligt för en tandläkare att ansluta sina redan befintliga patienter efter mycket enkla bedömningar. Vidare innebär avtalet enligt vår mening främst att tandläkaren som motprestation till premien och er- sättningen från försäkringen gör ett vårdåtagande, som i sin helhet bör vara definierat i villkoren för att erhålla ersättning från den allmänna försäkringen. Vad premien skall berättiga patienten till bör vara helt fastslaget. Det som tandläkaren avses förfoga över är riskbedömning, premieklasser och premiebelopp. Även i dessa hänseenden bör det emellertid finnas vissa villkor, inte minst till följd av att en fri premiesättning, bl.a. med hänsyn till patientens intresse, måste införas med försiktighet. Här bör också erinras om TVL:s krav på medinflytande för patienten. Vad tandläkare och patient mer fritt bör kunna avtala om är tjänster utöver dem som de allmänna villkoren föreskriver. Det kan gälla dels vård som inte ingår i grundåtagandet, dels särskilda omvårdnadsinsatser och annan extra service. Vi instämmer med Kammarrätten i , som i sitt yttrande framhåller att förekomsten av både civilrättsliga och offentligrättsliga inslag i premietandvården inte är någon bärande invändning mot förslaget men att dessa frågor noga bör penetreras. 4.2.2Särskilt högkostnadsskydd samt ersättning för vård vid olycksfall Regeringens förslag: Ett särskilt högkostnadsskydd skall införas. Det skall vara gemensamt för premietandvård och åtgärdstaxa och grundas på diagnos och behandlingsbehov samt tas i anspråk endast efter förhandsprövning. Det särskilda högkostnadsskyddet skall om- fatta vissa större implantat samt vissa särskilt omfattande behandlingsbehov i övrigt. Även specialisttandvården kan omfattas av det särskilda högkostnads- skyddet. Försäkringsersättningen för det särskilda högkostnadsskyddet skall vara av det sammanlagda arvodet för behandlingen. Vid premietandvård skall premien täcka även patientavgiften. Ersättning för tandvård föranledd av olycksfall skall lämnas av försäkringen till vårdgivaren enligt åtgärdstaxan och patientavgift tas ut också för patient som har premietandvård. Tandvård till följd av olycksfall skall inte omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet. Utredningens förslag: Överenstämmer i stort sett med regeringens förslag, dock med en annorlunda utformning i fråga om olycksfall och förhöjd försäkrings- ersättning för det särskilda högkost- nadsskyddet. Remissinstanserna: Övervägande delen av dem som uttalar sig om särskilt högkostnadsskydd är positiva till förslaget. Dessa är , flertalet landsting, , och . Negativa till förslaget är bl.a. RFV och . Verket anser att ett högkostnadsskydd bör vara kopplat till patientens kostnad för erhållen vård och inte avhängigt en viss diagnos. anser att utredningens slutliga förslag om hög- kostnadsskydd innebär en inskränkning i förhållande till det tidigare principförslaget. De remissinstanser som uttalat sig i frågan anser att behandling till följd av olycksfallsskador skall ligga utanför premietandvården. Skälen för regeringens förslag: Ett allmänt högkostnadsskydd finns inbyggt i premietandvården genom dess konstruktion och i åtgärdstaxan genom de nya subven- tionsnivåerna. Därutöver behövs ett ytterligare skydd för både patient och vårdgivare i båda dessa system. För att samma vårdstandard och försäkringstäckning skall gälla i syste- men bör behovet av ett särskilt högkostnadsskydd tillgodoses genom en gemensam utformning av detta skydd. Konstruktionen härav bör utgå från dels behandlingar som i premietandvården inte rimligen kan täckas av den fasta ersättningen, dels subventionsnivån i den aviserade nya åtgärdstaxan. Vidare är det viktigt att det särskilda högkostnadsskyddet, som utredningen föreslagit, grundas på diagnos och behandlingsbehov i stället för att som utlösas av det ackumulerade arvodesbeloppet, oavsett vilken slags be- handling som utförts. En helhetssyn på patientens tandhälsosituation bör vara en utgångspunkt vid bedömningarna. Mot den bakgrunden ansluter vi oss till utredningens bedömning av det särskilda högkostnadsskyddets omfattning. Vi delar utredningens uppfattning att det är angeläget att det blir billigare för patienten än att få ett implantat vid helt tandlös käke liksom i några accepterade jämförbara fall. Vi anser att ett implantat i dessa fall numera får anses höra till den standard som försäkringen normalt sett bör kunna acceptera. Det andra inslaget i utredningsförslaget i denna del är vad som kallas särskilt omfattande behandlingsbehov. Här inräknas bl.a. svårt skadade bett till följd av karies eller tandlossning. Förutom vissa andra exemplifierade typfall bör det också finnas ett utrymme för oförutsedda svåra fall. Över huvud taget bör det, som utredningen understryker, vara angeläget att kunna låta en praxis växa fram efter hand hellre än att i förväg helt låsa be- handlingsmöjligheterna genom alltför snäva definitioner. Utredningen exemplifierar också en rad åtgärder för mer ingående prövning och uppföljning av de fall som här avses liksom för informa- tion och vidareförande av erfarenheter. Vår bedömning är att det hittillsvarande högkostnadsskyddet bör ersättas av ett för systemen gemensamt särskilt högkostnadsskydd med mycket hög ersättningsnivå för omfattande tand- vårdsbehov. Utredningen har föreslagit en försäkringsersättning på . Införandet av en självrisk i delar av åtgärdstaxan skapar emellertid förutsättningar för en höjning av denna ersättning till . Patientavgiften i åtgärdstaxan blir således i detta fall . I premietandvården skall avgiften täckas av premien. Även patienter med omfattande tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder skall kunna omfattas av det särskilda högkostnads- skyddet (se avsnitt 4.4). Den totala försäkringskostnaden beräknas av utredningen bli något mindre än med nuvarande högkostnadsskydd. Det beror enligt utredningen på att den nuvarande konstruktionens karaktär av mängdrabatt, utan avseende på åtgärdernas angelägenhetsgrad, inte finns kvar i det nya systemet. Vi vill också framhålla, att det särskilda högkostnadsskyddet vad gäller premietandvård kommer att fungera som en av samhället tillhandahållen återförsäkring för tandläkarna genom att tandläkaren där får rätt till ersättning utöver det fasta årliga beloppet. Höjningen av försäkringsersättningen till bidrar ytterligare härtill. Utredningen hade i anslutning till sin beskrivning av premietandvården i den första rapporten föreslagit att ersättning för tandvård vid olycksfall endast borde ingå i försäkringen i den mån olycksfallen inte täcktes av annan försäkring. Detta skulle således innebära en omvänd försäkringssamordning i förhållande till den vanligen förekommande, där privata försäkringar endast täcker det som en allmän försäkring inte omfattar. Olycksfalls- tandvård ersätts i vanlig ordning enligt tandvårdstaxan. Patienterna har dock ofta själva eller genom t.ex. idrottsföreningar tillgång till privata försäkringar, som ersätter dem för de kostnader som den allmänna försäkringen inte täcker, dvs. Förslaget utgick från vad som tillämpas i försöksverksamheten i kommun och . Några remissinstanser har ansett att olycksfallstandvård inte bör omfattas av den allmänna försäkringen. Frågan har därefter behandlats i det fortsatta arbetet med utveckling och fördjupning av utredningens förslag. Med tandvårdsskada i detta sammanhang avser vi en skada till följd av olycksfall som uppkommit genom yttre påverkan, t.ex. vid idrott, i trafik och vid misshandel. Tandvård till följd av arbetsskada ersätts i annan ordning och omfattas inte av den ersättning som här avses. Hit räknas inte heller viss tandvård av akut karaktär i den mån den ersätts inom sjukvården i samband med övrig vård till följd av ett olycksfall. Den tandläkare som erbjuder premietandvård skulle enligt det av utredningen förordade nya systemet komma i ett sämre läge när det gäller ersättning för tandvård vid olycksfall än den som tillämpar åtgärdstaxa. Visser- ligen kommer tandläkaren att enligt systemets idé få ta en viss risk, men den risktagningen avser närmast sådana för- hållanden som tandläkaren och patienten i rimlig omfattning själva kan påverka. Ett olycksfall kan leda till mycket stora kostnader och kan drabba vilken patient som helst, oavsett vilken riskbedömning som tandläkaren gjort för att bestämma premien. Att låta hänsyn till olyc- ksfallsrisken påverka premien i pre- mietandvården skulle dessutom för många patienter innebära att försäkringsskyddet betalades två gånger. Mot denna bakgrund anser vi att olycksfallstandvården inte bör täckas av premietandvårdens fasta ersättningar och utan ersättas i särskild ordning. Tills vidare bör därför tandvården vid olycksfall ersättas med tillämpning av åtgärdstaxans arvoden och med dess patientavgifter även för patienter i premietandvården. Detta innebär ingen förändring och är också ett enkelt förfarande, som gör det möjligt att få en kartläggning av omfattningen av dessa fall. Vi anser inte heller att olycksfallstandvården bör omfattas av det särskilda högkost- nadsskyddet, eftersom det skulle innebära att staten tog över en del av de pati- entkostnader som redan betalas av försäkringsbolagen. Vad vi förordar i fråga om ersättning vid olycksfall innebär också liksom det särskilda högkostnadsskyddet en betydande återförsäkring för tandläkarna inom pre- mietandvården. Regeringens bedömning: Försäkringsersätt- ningen i åtgärdstaxan bör utgöra av samtliga arvoden oavsett vårdområde. För de två vårdområden som avser rekon- struktiv tandvård i form av bl.a. kon- serverande behandlingar (B) och protetik (C) bör införas en gemensam självrisk på per behandlingsperiod. Inom vårdområde B bör tandläkaren ha möjlighet att under vissa förutsättningar själv bestämma storleken på patientavgiften. Den nuvarande åtgärdsförteckningen omformas enligt principen att om möjligt alla tjänster, inkl. tandtekniskt arbete, och material för en viss behandlings- åtgärd bör samlas under en åtgärdsrubrik med ett arvode. Eventuellt bör dock kostnad för ädelmetall debiteras separat. För varje åtgärd anges patientavgiftens storlek, i stället för att den som rä- knas fram efter det att behandlingen slutförts. Även i övrigt bör en viss omformning göras av åtgärdsförteckningen, främst i förenklande syfte. Debiteringen bör i de allra flesta fall grundas på styckepris. Möjlighet till tidsdebitering bör dock finnas för vissa särskilda behov. Sammanvägningen av nuvarande arvoden för respektive åtgärd bör ske med utgångspunkt i principen om lägsta effektiva omhändertagandenivå. Denna innebär att ett arvode normalt inte beräknas för högre kompetens än vad som behövs för att utföra åtgärden. Den standard som försäkringen avses täcka skall preciseras tydligare. För en högre standard bör prövas om en merkostnadsprincip kan tillämpas. För större implantat och för andra särskilt omfattande behandlingsbehov bör ersättning efter förhandsprövning kunna lämnas inom ramen för det särskilda högkostnadskydd, som är gemensamt med premietandvården. När detta skydd in- träder utgör försäkringsersättningen och resterande betalas av patienten. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens bedömning dock inte i fråga om vissa subventionsnivåer och införandet av självrisk. Remissinstanserna: Flertalet av remissinstanserna anser att en åt- gärdstaxa måste finnas kvar . Som skäl härför framförs att alla patienter inte passar in i premietand- vården. Av dem som uttalar sig om förslaget i stort är den övervägande delen positiva, bl.a. ett flertal landsting, Konkur- rensverket, , , och . Argument som framförs är att förslaget innebär en förenkling av åtgärdstaxan och kan underlätta framtida kontroll och uppföljning, en stor administrativ lättnad, ett effektivare resursutnyttjande och därmed kostnadsminskning för tandvården. Vidare är det en fördel för patienten att direkt kunna få uppgift om kostnader för den utförda åtgärden. Negativa till förslaget är , och . De föreslår en modell som är modifierad enligt förslag till åtgärdstaxa som , och tidigare presenterat. Vad gäller enhetlig taxa är de flesta av dem som har svarat positiva, bl.a. , sex landsting, och . är negativt till förslaget. Beträffande utredningens förslag om subventionsnivåer är de flesta positiva till förslaget, bl.a. , sex landsting, och . RFV avstyrker och framhåller det angelägna i att stimulera profylaktisk tandvård men inte på bekostnad av patienter med behov av konserverande behandling. Skälen för regeringens bedömning: Som vi tidigare framhållit är den nuvarande prestationsrelaterade tandvårdstaxan kostnadsdrivande, svår att tillämpa och svåröverskådlig för patienterna. Vi har dock bedömt att det bör finnas en åtgärdstaxa vid sidan av den nya premie- tandvården. De ändringar i åtgärdstaxans konstruktion som vi anser vara nödvändiga är ägnade att så långt som möjligt förenkla och förbättra taxan samt begränsa effekterna av de nackdelar som en åtgärdstaxa har. Det är, som också utredningen framhållit, angeläget att vissa insatser prioriteras av försäkringen på ett tydligare sätt än . Som ett led i denna omprioritering anser regeringen det angeläget att stimu- lera de förebyggande insatserna genom att höja försäkringsersättningens andel av kostnaderna för dessa (område A) från . Utredningens förslag om s.k. baspaket som omfattar både undersökande och förebyggande åtgärder bör därvid prövas. För ett baspaket får ett arvode grundat på styckepris tas ut. Genom att slopa det enbart till det totala arvodesbeloppet relaterade högkostnadsskyddet påverkas kostnads- fördelningen framför allt inom det protetiska området. För mycket stora behandlingsbehov, där ofta protetiska åtgärder ingår, bör det finnas ett särskilt högkostnadsskydd. Men också enskilda protetiska åtgärder, eller mindre kombinationer av sådana, skulle sannolikt bli för dyra för patienten om nuvarande ersättningsnivå bibehölls. Vi anser därför att stödet inom området protetik bör vara av arvodet för behandlingen. Detta innebär i stort sett en lika stor ersättning som vid normalt omfattande protetiska behand- lingar. Det finns även patienter med omfattande behov av rekonstruktiva behandlingar i form av främst tandfyllningar. Eftersom protetiska åt- gärder i vissa fall kan framställas som ett möjligt, men dyrare, vårdalternativ till dessa mindre kostsamma reparativa insatser bör ersättningsnivåerna inte sättas så att de bidrar till en omo- tiverad vårdstyrning. Mot den bakgrunden anser vi att för all rekonstruktiv vård bör ersättningsnivån vara av den av regeringen fastställda taxan. För att bl.a. möjliggöra denna förbättring av ersättningen för den som har mer omfatt- ande vårdbehov bör en självrisk på införas, gemensamt för de två vårdområde- na B och C. Det innebär att för- säkringsersättning lämnas på den del av behandlingskostnaden som överstiger per behandlingsperiod. Det särskilda högkostnadsskyddet har vi berört i avsnitt 4.2.2. De nuvarande bestämmelserna om helt avgiftsfri tandvård i vissa fall bör slopas och vi redovisar i avsnitt 4.4 vilka nya bestämmelser som i stället bör införas.