prop · GH03149 · 1994-01-01 00:00:00 — ligger sålunda dessa sekretessbestämmelser på samma författningsnivå som de sekretessregler, som gäller inom den allmänna hälso- och sjukvården, dvs. de finns i lag. Om man vill bibehålla detta förhållande - och det finns flera omständigheter som talar för det - måste den föreslagna författningen utfärdas i form av lag. Jag föreslår därför att det utfärdas en lag om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen och att denna skall innehålla tre avdelningar, en med bestämmelser gällande alla som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, en med bestämmelser gällande för alla inom vissa yrkesgrupper och en med bestämmelser gällande för chefsöverläkare m.fl. Denna lag bör träda i kraft . Förslaget innebär att allmänna läkarinstruktionen, allmänna tandläkarinstruktionen, reglementet för sjuksköterskor och reglementet för barnmorskor skall upphöra att gälla i och med utgången av juni månad 1993. Vidare föreslås att förordningen (1982:772) om skyldighet att anmäla vissa allvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården (den s.k. lex ) skall fr.o.m. omfatta all hälso- och sjukvård och tandvård oberoende av om vårdverksamheten bedrivs i allmän eller enskild regi. Bilaga 3 Sammanställning av remissyttranden över tillsynsutredningens betänkande (SOU 1991:63) Betänkandet remissbehandlades - . Följande instanser har anmodats avge yttrande: () 8. Kammarrätten i 20. Följande instanser har beretts tillfälle avge yttrande: TCO 26 LO 27. Svenska Hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF) 29. () 34. () 35. åt Läkemedelsmissbrukare (RFHL) 36. i län 43. Hans Beijer 55. Socionomers, personal- & förvaltningstjänstemäns 57. Yttrande har inte inkommit från överlämnade tillsynsutredningen betänkandet till dåvarande statsrådet och chefen för . Utredningens arbete har avsett tre huvudsakliga ämnesområden nämligen 1. omfattningen av det med lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) förenade tillämpningsområdet, 2. tillsynsfunktioner särskilt rörande den enskilda hälso- och sjukvårdsverksamheten och 3. behovet av förändringar avseende dels (), dess organisation och rutiner och dels vissa bestämmelser i tillsynslagen. Inom dessa områden har utredningen framlagt ett 30-tal olika förslag. Sedan utredningen avlämnade betänkandet har vissa lagstiftningsåtgärder vidtagits, som berör flera av de förslag utredningen lagt fram. Sålunda har antagit en läkemedelslag (1992:859) och en lag (1992:860) om kontroll av narkotika. När dessa lagar träder i kraft upphör följande grundläggande författningar att gälla, nämligen läkemedelsförordningen (l962:701), lagen (1981:50) med bestämmelser om vissa medel avsedda för injektion, lagen (1981:289) om radioaktiva läkemedel och narkotikaförordningen (1962:704). Vidare har bestämmelser införts i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) bl.a. om att omhändertagandet av avlidna ingår i hälso- och sjukvårdsverksamheten (ändringslag 1992:567). Dessutom har förordningen (1982:772) om skyldighet för landstingskommuner att anmäla till vissa skador och sjukdomar som inträffat i hälso- och sjukvården (den s.k. lex ) med ny huvudrubrik ändrats så att förordningen numera gäller också inom den primärkommunala hälso- och sjukvården. Det bör också nämnas att meddelat nya föreskrifter och allmänna råd om tillämpningen av lex Maria-förordningen (SOSFS 1991:34). Genom dem har praxis ändrats så att förordningen numera tillämpas också i enskild hälso- och sjukvård. Eftersom många av tillsynsutredningens förslag berör sins emellan mycket olika frågeställningar och ämnen (t.ex. behörighetsfrågor för vissa yrkesgrupper, vissa statliga myndigheters tillsynsfunktioner och sammansättningen av ) är det naturligt att många av remissinstanserna begränsat remissyttrandet till att avse sådana frågor, som gäller det egna intresseområdet. 2.2 Allmänna synpunkter på betänkandet De remissinstanser, som uttalat sig allmänt om betänkandet i dess helhet sätter mestadels ett gott betyg på tillsynsutredningens arbete. och Kammarrätten i uttalar sålunda att utredningens förslag är ägnade att ligga till grund för reviderad lagstiftning. Flera instanser har tagit upp den osäkerhet som på många håll råder till följd av den och alltjämt pågående utvecklingen, som innebär att hälso- och sjukvård inte som tidigare bedrivs enbart i allmän och enskild regi utan också i olika blandformer, vars konsekvenser från bl.a. juridisk synpunkt inte är klarlagda. I likhet med vad utredningen förordat anser flertalet att lagstiftningen måste anpassas till de nya förutsättningarna, men att en sådan anpassning inte kan göras förrän hela detta område grundligt utretts och klarlagts. är emellertid av en annan mening. Visserligen anser verket att utredningens förslag med utgångspunkt i dess direktiv är relevanta, men att utvecklingen inom hälso- och sjukvården radikalt förändrat förutsättningarna för tillsynsverksamheten. Härvid hänvisar verket inte bara till den pågående integreringen mellan allmän och enskild hälsooch sjukvård utan också till bl.a. verkningarna av Ädelreformen och införande av husläkarsystemet, de ökade kraven på medicinska prioriteringar för behandling inom hälso- och sjukvården och det förhållandet att hierarkierna bryts ned och att ansvar och befogenheter delegeras allt längre ut i organisationen. anser att det därför finns risk för att utredningens förslag sammantaget kan motverka en anpassning till hälso- och sjukvårdens nya förutsättningar. Enligt verket behövs en helhetssyn på tillsynsfunktionen för att den skall kunna vara verkningsfull. Verket föreslår därför att de olika bestämmelserna om tillsyn förs samman i en särskild lag om tillsyn över hälso- och sjukvård, i vilken både individoch verksamhetstillsyn regleras, på grund av dessa tillsynsfunktioners nära samband med varandra. I denna lag bör tydligt markeras vilka som har ansvaret för patientsäkerhet och kvalitet. Vidare bör i lagen också anges tydliga sanktionsmöjligheter även mot producenter av hälso- och sjukvård. Även framför tanken att det kunde vara befogat med en helt ny lag dock utan att därvid närmare precisera sig. Nästan samtliga remissinstanser ger som ovan antytts uttryck för att tillsynslagen bör behållas, dock med förändringar i huvudsak i enlighet med tillsynsutredningens förslag. Flera betonar betydelsen av den statliga tillsynen över hälso- och sjukvården och att tillsynslagen är ett viktigt instrument för att, såsom utredningen uttalat främja kvalitet, trygghet och säkerhet i patientvården. anser att lagen härutöver har syftet att skapa förtroende för verksamheten men även - med tanke på att lagen också omfattar sådana intyg och utlåtanden, som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonal, t.ex. för att enskild skall få en pensionsförmån, ett uppehållstillstånd eller ett körkort - att främja rättssäkerheten och den allmänna säkerheten i samhället. Flera remissinstanser betonar centrala roll som till- synsmyndighet och anser det angeläget, att styrelsen får möjlighet att bedriva en effektiv tillsyn över hälso- och sjukvården. Som ett steg i den riktningen ser man utredningens förslag att samla så många som möjligt av tillsynsuppgifterna under ansvar. 2.3 Frågor rörande omfattningen av det med tillsynslagen förenade Förslaget till en ny 1 § i tillsynslagen I sitt arbete tog tillsynsutredningen upp den diskussion som förts i praxis om huruvida reglerna i nuvarande 1 § eller de i 12 § tillsynslagen skulle vara bestämmande för lagens tillämplighet i det enskilda fallet. Den frågan hade visserligen avgjorts av Regeringsrätten genom beslut i ett ärende (RÅ 1986 ref. 921) innebärande att tillsynslagens disciplinrättsliga bestämmelser är tillämpliga, om sådana omständigheter föreligger som anges i 12 §. Bestämmelserna i nuvarande 1 § däremot avser enbart att avgränsa den personkrets, som utgör hälso- och sjukvårdspersonalen. Då utredningen hade goda skäl att anta, att de allra flesta som berörs av tillsynslagen inte har kännedom om ifrågavarande beslut av Regeringsrätten och dess innebörd avseende rättsläget och då det därför även i fortsättningen kunde uppstå diskussion och missförstånd om vad som egentligen gäller i förevarande hänseende, ansåg utredningen att tillsynslagen borde tillföras en ny paragraf, av vilken det klart skulle framgå inom vilka uppgiftsområden hälso- och sjukvårdspersonalens handlande i yrkesutövningen omfattas av tillsynslagen. Förslaget rönte stor uppmärksamhet i remissbehandlingen. Ett tjugotal remissinstanser har kommenterat den föreslagna nya paragrafen. Praktiskt taget samtliga anser bestämmelserna klargörande och tillstyrker förslaget. Vissa instanser anmäler dock awikande mening i en del detaljfrågor. Sålunda föreslår att verksamheten inom smittskyddsområdet bör falla under tillsynslagen även i fråga om åtgärder, som inte är vård och behandling (en utebliven eller felaktig smittskyddsåtgärd kan få allvarliga konsekvenser för andra människors liv och hälsa). och Kammarrätten i anser att förslaget att tillsynslagen skall omfatta hälso- och sjukvårdspersonalens handlande vid forskning bör preciseras. Medan förslaget att lagen också skall gälla personalens omhändertagande inom hälso- och sjukvården av avlidna allmänt hälsas med tillfredsställelse är meningarna delade i fråga om förslaget att lagen skall vara tillämplig också i fråga om bemötande av närstående till patienter och avlidna, om den närstående enligt bestämmelse i lag eller förordning är patientens eller den avlidnes ställföreträdare (t.ex. en förälder till ett barn) eller har liknande ställning (t.ex. en mycket nära vän till patienten eller den avlidne). Sålunda menar bl.a. , Kammarrätten i , och att det i praktiken kan bli mycket svårt att avgöra, när en närstående har en sådan ställning. menar att regeln bör gälla bemötande av alla närstående till patienter och avlidna medan Hovrätten och Kammarrätten anser, att en sådan bestämmelse ligger vid sidan av tillsynslagens syfte att främja kvalitet och säkerhet för patienterna i vården. diskuterade i sammanhanget innebörden av patientbegreppet och förklarade att som patient bör betraktas varje enskild person i varje kontakt denne har med hälso- och sjukvården för sin egen hälsas skull. Medan flera remissinstanser t.ex. , SHSTF och TCO anser definitionen adekvat förklarar och Kammarrätten i att begreppet patient med den av utredningen förordade innebörden är främmande för normalt svenskt språkbruk. Som exempel nämns bl.a. situationen, då en läkare av en händelse befinner sig vid en olycksplats och ger en skadad person vård. Flera av de remissinstanser, som tillstyrkt förslaget om en ny 1 § och som inom sina ansvarsområden svarar för socialtjänst t.ex. kommun understryker vikten av att socialtjänstpersonalen med säkerhet vet, när de utför hälso- och sjukvårdsuppgifter och sålunda omfattas av tillsynslagen och när så inte är fallet, en synpunkt som för övrigt också tillsynsutredningen framförde i betänkandet. avstyrker med bestämdhet tillsynsutredningens förslag om införande av en ny 1 § i tillsynslagen. Verket påpekar bl.a. att rättsläget i vad avser innebörden av nuvarande 1 § och 12 § tillsynslagen är klarlagt genom det ovannämnda beslutet av Regeringsrätten. Vidare erinrar verket om att föredragande statsrådet i specialmotiveringen till 12 § framhöll att skyldigheterna för hälso- och sjukvårdspersonalen och därmed förutsättningarna för disciplinpåföljd bestäms av olika lagar och författningar, t.ex. allmänna läkarinstruktionen och sådana föreskrifter som meddelar samt sådana föreskrifter och direktiv som ges av arbetsgivaren eller av en arbets- ledare. Enligt verkets uppfattning finns inte anledning till tvekan om att tillsynslagen och dess förarbeten innebär att disciplinpåföljd kan åläggas en läkare som åsidosätter ett åliggande enligt t.ex. allmänna läkarinstruktionen, begravningslagstiftningen, transplantationslagen (1975:190) eller obduktionslagen (1975:191) även när det gäller handlanden som rör avlidna personer. Det föreligger enligt inte några sådana oklarheter beträffande tillämpningen av ifrågavarande paragrafer i de hänseenden som här avses, som kan motivera att tillsynslagen ändras eller att den föreslagna nya 1 § förs in i lagen. Omfattningen av den personkrets som utgör hälso- och sjukvårdspersonalen Utredningens förslag som innebär mycket små förändringar beträffande såväl den personkrets, som utgör hälso- och sjukvårdspersonalen, som de regler i tillsynslagen, genom vilka detta personalbegrepp formellt avgränsas, mottas i allmänhet positivt av remissinstanserna, dock i en del fall med krav på förtydliganden av bestämmelserna och vissa andra justeringar. och Kammarrätten i anser att bestämmelserna måste förtydligas så att det klart framgår att även personal vid fristående laboratorier och tandtekniska laboratorier omfattas av lagen. Detta bör ske genom att en särskild punkt härom läggs till den av utredningen föreslagna 2 § i lagen. I detta sammanhang kan nämnas att föreslår att privata laboratorier, som inte drivs av legitimerade yrkesutövare, inte skall få bedriva sin verksamhet utan tillstånd av . Ett laboratorium med sådant tillstånd bör då också omfattas av verksamhetstillsyn. riktar skarp kritik mot utredningens förslag att personalgrupper, som svarar för vissa stödfunktioner inom hälso- och sjukvården, t.ex. lokalvårdare, hantverkare, trädgårdsarbetare och personal med enbart administrativa uppgifter inom exempelvis en central sjukhusadministration, i fortsättningen inte skall tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen. Verket anser att utredningen inte kunnat åberopa tillräckligt starka skäl för förslaget, som skulle innebära en återgång till en uppdelning av personalen liknande den som fanns före . Med särskild styrka kritiserar verket utredningen för otydlighet när fråga är om den tekniska personalen vid vårdinrättningarna. Det måste enligt verket klart framgå att medicinskt teknisk personal och all personal inom sjukhusfysik omfattas av tillsynslagen. Också Svenska kommunför- bundet efterlyser ett klarläggande om den medicin-tekniska personalens ställning i förevarande hänseende. Kammarrätten i ger uttryck för tveksamhet inför förslaget om att hantverkare vid sjukvårdsinrättningarna inte skall omfattas av tillsynslagen, särskilt om deras verksamhet är av betydelse för patienternas säkerhet i vården. föreslår att personalen inom den rättsmedicinska undersökningsverksamheten liksom personalen vid de rättsmedicinska avdelningarna, den rättskemiska avdelningen och den rättsserologiska avdelningen bör omfattas av tillsynslagen. Verket motiverar sitt förslag med den stora betydelse dessa personalgruppers verksamhet har för rättssäkerheten och den allmänna säkerheten i samhället, ändamål som verket anser innefattade i tillsynslagens syfte. Enligt verket bör personkretsen i nuvarande 1 § tillsynslagen uttryckligen kompletteras med ifrågavarande personalgrupper. anser det vara en brist att tillsynsutred- ningen inte identifierat socionomerna som en särskild yrkesgrupp med självständigt arbete. Förbundet anser det olyckligt att tillsynslagen enligt utredningens förslag skall gälla socionomerna enbart då de utför vårduppgifter. Det är inte alltid möjligt att i det vardagliga arbetet särskilja arbetsuppgifter som hör till förebyggande arbetsmiljöinsatser från sådana som är att beteckna som vårduppgifter, framhåller förbundet. anser att det i förarbetena nu tydligt bör anges att legitimerade psykologer, som bedriver patientvård i tillsynslagens mening, omfattas av tillsynslagen. Detta bör gälla även icke legitimerade psykologer, som utanför den allmänna hälso- och sjukvården, biträder legitimerad psykolog i patientvården. har föreslagit att vårdutbildade med administrativa uppgifter vid statliga myndigheter, förtroendeläkarna och förtroendetandläkarna vid de allmänna försäkringskassorna, personalen inom omsorgerna för psykiskt utvecklingsstörda, personalen inom m.fl. skall omfattas av tillsynslagen endast då de utför uppgifter inom området patientvård. välkomnar utredningens förslag, vilket innebär att verkets läkare i utlänningsärenden omfattas av tillsynslagen endast då de i enskilda fall utövar patientvård (t.ex. vid personlig undersökning av asylsökande). Utredningens bestämning att tillsynslagens bestämmelser gäller för de vårdutbildade administratörerna "vid personlig kontakt eller undersökning" anser JO vara en klar gräns. Även tillstyrker utredningens förslag i denna del. däremot anser det tveksamt om tillsynslagen skall vara tillämplig på vårdutbildade administratörer, då de i tjänsten undersöker en person som ett led i handläggningen av ett ärende (t.ex. avseende rätten till förtidspension). anser att man ytterligare bör överväga frågan om huruvida de allmänna försäkringskassornas förtroendeläkare bör omfattas av tillsyns-lagen. Nämnden påpekar att deras yttranden ofta är av stor betydelse för enskilda personers möjligheter att förbättra sitt hälsotillstånd och sin arbetsförmåga. däremot tillstyrker utan förbehåll utredningens förslag avseende de allmänna försäkringskassornas förtroendeläkare och 2.4 Frågor rörande Socialstvrelsens tillsynsfunktioner särskilt i fråga om enskild hälso- och sjukvård har föreslagit att även i fortsättningen skall ha tillsynen över alla dem som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen i deras yrkesutövning oavsett om de arbetar inom den allmänna eller enskilda hälso- och sjukvården eller exempelvis inom annan myndighets ansvarsområde. I de fall där en myndighet t.ex. och , svarar för viss hälso- och sjukvård i egen regi, bör myndigheten såsom ha tillsynen över den egna verksamheten, medan de som ingår i vederbörande myndighets personal sålunda även i fortsättningen bör stå under tillsyn i den mån de utför uppgifter i egenskap av hälso- och sjukvårdspersonal. Motsvarande bör gälla på läkemedelsområdet. Av dem som yttrat sig i denna fråga tillstyrker , Rätts- medicinalverket och utredningens förslag. däremot anser att styrelsen själv bör utöva tillsynen såväl över den egna personalens handlande på hälso- och sjukvårdsområdet som vad beträffar den egna hälso- och sjukvårdsverksamheten. Sjukvårdsstyrelsen påpekar att styrelsen har sådan kvalificerad medicinsk kompetens som krävs för utövande också av individtillsyn inom det egna ansvarsområdet. Enligt uppfattning bör apotekspersonalen i yrkesverksamheten stå under verkets tillsyn. Verket framhåller bl.a. att verket har den speciella kompetens på läkemedelsområdet som saknar. stöds i sin uppfattning av . Utbyte av sekretesskyddade uppgifter mellan , och förslag att det i tillsynslagen bör införas en bestämmelse, enligt vilken , och skall utan hinder av sekretess lämna varandra de uppgifter var och en av dem behöver för sin tillsyn på hälso- och sjukvårdens område, tillstyrks av bl.a. Rätts- medicinalverket, , JO , och . Även och tillstyrker förslaget men påpekar att uppgiftslämnandet måste ske med iakttagande av patienternas integritetsintresse. och har inte yttrat sig i denna fråga. Datainspektionen framhåller att det vid fullgörandet av en sådan uppgiftsskyldighet, som utredningen föreslagit, är av vikt att utlämnade uppgifter åtnjuter ett sekretesskydd hos den mottagande myndigheten som motsvarar det hos den utlämnande myndigheten. Det bör därför klargöras vilket sekretesskydd, som kommer att gälla hos resp. mottagande myndighet. Frågan om huruvida och bör åläggas att lämna uppgifter till torde enligt Datainspektionen bli beroende av om verket numera i sin instruktion eller på annat sätt ålagts tillsynsuppgifter inom hälso- och sjukvården. Viss uppgiftsskyldighet för apotekspersonal Förslaget om att ålägga apotekspersonalen skyldighet att i enskilda fall till lämna ut på apotek befintliga uppgifter om förskrivning av narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel, om det finns grundad anledning anta att styrelsen bör ingripa, rönte stor uppmärksamhet vid remissbehandlingen. Av de många remissinstanser som yttrade sig i denna fråga, tillstyrker de allra flesta förslaget, däribland . Även accepterar förslaget men med den modifieringen att uppgiftsskyldigheten i fråga bör fullgöras också i förhållande till verket. Endast fem, men i detta sammanhang tunga remissinstanser avstyrker förslaget, nämligen Datainspektionen, , , och åt läkemedelsmissbrukare (RFHL). Sålunda efterlyser Datainspektionen en klarare beskrivning av ändamålet med uppgiftslämnandet och vilka uppgifter som skall lämnas samt överväganden om behovet av registerhållning hos apoteken. Inspektionen påpekar också att, om register skall föras hos apoteken, kan de bli av så integritetskänslig natur, att statsmakterna bör ta ställning och författningsreglera dem. anser, att det inte ligger i styrelsens roll att i enskilda fall vidta de åtgärder, som är betingade av den vård och behandling som patienterna behöver. Detta är en uppgift för resp. läkare. Styrelsen menar, att man i stället bör i tillsynslagen eller i allmänna läkarinstruktionen införa en sekretessbrytande regel för läkarna om skyldighet för dem att i vissa fall underrätta varandra om förskrivningar åt enskilda patienter av narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel. En sådan skyldighet skulle göra det möjligt för en läkare att begära information från eller lämna information till en kollega. Alternativt kan styrelsen tänka sig införandet av en skyldighet för apotekspersonal att till läkare, som förskrivit narkotiskt eller alkoholhaltigt läkemedel, lämna information om de tidigare förskrivningarna till patienten av sådana medel. anser att man, i stället för den ordning utredningen tänkt sig, bör ge vederbörande apotekschef möjlighet att föra informella samtal med en läkare, som är lokalt förankrad men som svarar för ett större - men inte alltför stort - område än ett enskilt apotek. En sådan läkare kan på det viset få kännedom om problem avseende bruket av läkemedel och teknisk sprit. Apoteksbolaget framhåller att dåvarande läkemedelsavdelning försöksvis förordnade en enskild läkare att på styrelsens uppdrag inom ett landsting företräda styrelsen gentemot apoteken och förskrivare i frågor rörande enskild patient/kund. Enligt bolagets uppfattning hade denna försöksverksamhet givit goda möjligheter till samarbete på det lokala planet. lämnar synpunkter som i stort sett överensstämmer med vad Apoteksbolaget anfört i denna fråga. RFHL anser det viktigt att skilja mellan läkemedelsberoende, dvs. patienter som genom läkares behandling blivit beroende av läkemedel, och läkemedelsmissbrukare, som ofta har läkemedelskonsumtionen som ett komplement till annat missbruk, exempelvis av alkohol eller illegal narkotika. Förbundet ställer sig helt awisande till utredningens förslag. Ett system med den av utredningen föreslagna uppgiftsskyldigheten för apotekspersonalen ger enligt förbundet inte något stöd eller någon hjälp åt människor, som hamnat i en beroendesituation. Den hjälp och det stöd åt missbrukare, som utredningens förslag syftar till, finns inte att ge i stora delar av landet. RFHL föreslår att apoteken i stället för att rapportera enskilda kunder/patienter till , skall ha en rapporteringsskyldighet till styrelsen avseende samtliga läkares förskrivningar av bensodiazepiner. På så sätt kan, framhåller förbundet bl.a., förskrivningarna kartläggas och det går då att sätta in adekvata åtgärder mot det folkhälsoproblem som läkemedelsberoendet är. Tillsynen över enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet Med utgångspunkt bl.a. i den utveckling som inneburit att man också inom den enskilt bedrivna hälsooch sjukvården numera i allt större omfattning meddelar mycket kvalificerade och komplicerade medicinska behandlingar såväl i sluten som öppen vård, föreslog utredningen, att också all enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet - med undantag för privattandvårdskall omfattas av tillsyn. Remissinstanserna tillstyrker utredningens förslag. anser dock att också den enskilt bedrivna tandvården bör omfattas av styrelsens verksamhetstillsyn.