prop · GH03247 · 1994-01-01 00:00:00 — Investera i hälsa - Prioritera för hälsa Regeringen överlämnar denna skrivelse till . I skrivelsen lämnar regeringen en redogörelse för de senaste årens hälsoutveck- ling med utgångspunkt i . Den hälsomässiga trenden är positiv men det finns vissa problemområden. Särskilt bör uppmärksam- mas att skillnaderna vad gäller hälsotillståndet mellan olika befolkningsgrupper i vissa fall ökat. I skrivelsen redovisas också utvecklingen av några folkhälsoproblem. Bland dessa kan nämnas hjärt-kärlsjukdomar, cancer, psykisk ohälsa, olycksfallsskador och allergier. Vidare gör regeringen en bedömning av de konsekvenser för folkhälsoarbetet som de senaste årens samhällsutveckling har fört med sig. Denna utveckling har bl.a. inneburit att flertalet landsting har infört nya ekonomiska styrsystem, vilka kan ha konsevenser för folkhälsoarbetet. Regeringen presenterar också delar av det internationella folkhälsoarbetet. Särskilt bör nämnas EU:s arbete för folkhälsan. Skrivelsen avslutas med ett kapitel som redovisar dels redan vidtagna åtgärder, dels vilka åtgärder eller insatser regeringen avser att vidta på folkhälsoområdet. Regeringen redovisar bl.a. att den avser att ge vissa uppdrag till och . bör ges i uppdrag att till regeringen avrapportera arbetet med att utveckla metoder för att nå de mest utsatta grupperna i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. bör fortsätta arbetet med uppföljningen av landstingens folkhälsoansvar. Regeringen redovisar också att den avser att tillsätta en kommitté för att utveckla förslag till underlag för nationella hälsomål. Det är också regeringens bedömning att engagemang i det internationella folk- hälsoarbetet bör stärkas. 1 Investera i hälsa - Prioritera för hälsa....5 2 Hälsoläget och hälsoutvecklingen............7 2.1 Folkhälsan i ....................8 2.2 Kvinnors och mäns hälsa.................9 2.3 Hälsa och ohälsa i olika åldrar........10 2.4 Sociala skillnader.....................11 2.5 Ansamling av hälsorisker...............12 3 Några allvarliga folkhälsoproblem..........12 3.1 Hjärt-kärlsjukdomar....................13 3.2 Cancer.................................14 3.3 Psykisk ohälsa.........................15 3.4 Självmord..............................15 3.5 Olycksfallsskador......................16 3.6 Allergier..............................17 3.7 Rörelseorganens sjukdomar..............18 3.8 Sexuellt överförbara sjukdomar (STD)...19 4 Hälsans förutsättningar....................19 4.1 Samhällsutvecklingen...................20 4.2 Arbetslöshet...........................20 4.3 Inre och yttre miljö...................22 4.4 Smittskydd och hälsa...................23 4.5 Arbetsmiljö............................23 4.6 Invandrares och flyktingars hälsa......24 4.7 Alkohol................................26 4.8 Narkotika..............................27 4.9 Tobak..................................28 4.10Matvanor...............................29 4.11Fysisk aktivitet.......................30 5 Folkhälsoarbetet i ett internationellt perspektiv.................................30 5.1 Hälsa 2000.................31 5.2 Investera i hälsa......................31 5.3 Hälsa och miljö knyts samman...........32 5.4 Några huvudlinjer i den europeiska ut- vecklingen.............................33 5.5 EU och folkhälsan......................35 5.5.1En särskild artikel om folkhälsa i ....................35 5.5.2Pågående program och verksamheter.36 5.5.3EU:s organisation och folkhälso- frågorna..........................37 6 Roller och ansvarsfördelning i folkhälsoar- betet......................................37 6.1 Staten.................................37 6.1.1Folkhälsoinstitutet...............38 6.1.2Socialstyrelsen...................38 6.1.3Andra myndigheter och institutio- ner på den nationella nivån.......40 6.2 Landstingen............................40 6.3 Kommunerna.............................42 6.4 Tvärsektoriellt samarbete..............44 6.5 Andra aktörer..........................44 7 Åtgärder...................................45 7.1 Vidtagna och planerade åtgärder........45 7.2 Utveckling av hälsomål.................50 7.3 Förbättrad information, kunskap och kompetens på folkhälsoområdet..........53 7.3.1Utveckling av metoder och modeller för folkhälsoarbete i syfte att skapa en god hälsa i hela befolk- ningen............................56 7.3.2Fortsatt uppföljning av hälso- och sjukvårdshuvudmännens folkhäl- soarbete..........................56 7.4 Utveckling av metoder och modeller för att stödja folkhälsoarbetet i de nya styrsystem hos sjukvårdshuvudmännen....57 7.5 engagemang i det internatio- nella folkhälsoarbetet.................59 Utdrag ut protokoll vid regeringssammanträdet ................................61 2 1 Investera i hälsa - Prioritera för hälsa En god hälsa är av stor vikt både för oss som enskilda individer och för det samhälle vi tillhör. En god hälsa ger förutsättningar för ett aktivt liv med fullt deltagande i samhällsgemenskapen, medan en dålig hälsa medför begränsningar och svårigheter att utnyttja den fulla livspotentialen. En god hälsa har således ett stort värde i sig. Ur samhällets perspektiv är medborgarnas hälsa en angelägen fråga. Friska barn och ungdomar kan aktivt delta i utbildning och därmed skapa en god grund för framtiden. En befolkning med god hälsa kan främja landets produktion och välstånd. Kostnaderna för hälso- och sjukvård, sjukpenning och förtidspension blir lägre. Friska pensionärer kan fortsätta att leva ett aktivt liv långt upp i åldrarna och behöver inte på samma sätt som de med sämre hälsa få del av stödin- satser. En huvuduppgift för det allmänna bör därför vara att skapa sådana förutsätt- ningar att varje enskild individ skall kunna uppnå en god hälsa samt att sjukdom och för tidig död undviks. Men det allmänna måste också kunna erbjuda en god hälso- och sjukvård och ett gott omhändertagande anpassat till befolkningens skilda behov, t.ex. skall personer med funktionshinder beredas möjligheter att som andra vara med i sam-hällsgemenskapen och delta i olika aktiviteter. Likaså måste det finnas system som syftar till att värna medborgarnas ekonomiska trygg- het vid vård och fostran av barn, vid sjukdom och handikapp, vid arbetslöshet och på ålderdomen. Att skapa bra livsvillkor och därmed förutsättningar för en god hälsa inbegriper alla samhällssektorer och alla skeden i livet. Den fortsatt ökande medellivslängden i - där mycket tyder på att det är friska år som lagts till livet - är resultatet av insatser inom många olika områden. Bättre bostäder, säkrare arbetsmiljöer, kommunikationer utformade så att olyckor skall undvikas, en aktiv miljöpolitik, en väl fungerande hälso- och sjukvård och en stigande utbildningsnivå har sammantaget skapat förutsättningar för den positiva hälsoutvecklingen i . Insatser för att skapa förutsättningar för en god hälsa måste ses i ett långsiktigt perspektiv. Många av de beslut som fattas - som rör exempelvis bostäder, arbetsmiljöer, kommunikationer och avfallshantering - påverkar såväl vår som kommande generationers hälsa. Hälsoeffekter av beslut inom en rad olika samhällssektorer bör därför i ökad utsträckning tydliggöras genom hälsokonsekvensbeskrivningar. Effekterna av t.ex. en dålig miljö eller skadliga levnadsvanor som rökning syns inte heller i form av ökad sjuklighet. Dessa kan kanske iakttas först efter några decennier. Den i många fall långa tiden mellan exponering och att sjukdom bryter ut gör att sambanden kan vara svåra att se. I långsiktigheten ligger också att vi under livet bär med oss effekterna av vissa av de hälsorisker som vi under tidigare skeden i livet har varit utsatta för liksom de grundläggande värderingar vi har med oss. De som har haft arbeten med stora hälsorisker mår ofta sämre som pensionärer och dör tidigare än mer privilegierade grupper. Att skapa goda livsmiljöer och positiva attityder till sådant som främjar en god hälsa är således centralt och då inte minst vad gäller barn och ungdom. Insatser för att främja en god hälsa kan alltså ses som en investering. En investering som ger utdelning dels i form av en mera välmående befolkning, dels i form av ökade intäkter till följd av bättre produktionsförutsättningar och lägre kostnader t.ex. genom minskad utslagning från arbetslivet. För att kunna investera måste det finnas möjlighet att prioritera vilka insatser som ger störst effekt. En fortsatt kunskapsuppbyggnad inom folkhälsoområdet är därför mycket angelägen. I syfte att öka kunskapen och att följa upp samt utvärdera beslut och insatser krävs också att sambanden mellan olika livsbetingelser, riskfaktorer och hälsa/ohälsa kan följas. Detta kräver dokumentation och registrering samt att olika samband fortlöpande analyseras. Det huvudsakliga syftet med denna skrivelse till är att lämna en redogörelse över den allmänna hälsoutvecklingen i landet och några allvarliga folkhälsoproblems utveckling. Skrivelsen bygger till över- vägande del på tredje Folkhälsorapport. Den första folkhälsorapporten lämnade till regeringen (SoS redovisar 1987:15). I denna presenterades en kartläggning och analys av hälsosituationen i landet. uppdrog regeringen åt att i samarbete med bl.a. (), () och sammanställa en folkhälsorapport . Den kom även att omfatta redovisningar över riskfaktorer samt folkhälsans utveckling och fördelning. Rapporten utgjorde tillsammans med Folkhälsogruppens strategiprojekt de viktigaste underlagen för propositionen (1990/91:175) Om vissa folkhälsofrågor. uppdrog regeringen åt att i samarbete med bl.a. SCB, och sammanställa och ge ut en tredje folkhälsorapport. I uppdraget ingick också att samordna arbetet med en social rapportering. Folkhälsorapporten överlämnades , och den Sociala rapporten till regeringen . Då förändringarna inom landstingens hälso- och sjukvårdsorganisationer varit omfattande har som en del av projektet studerat landstingens ansvar för folkhälsoarbetet bl.a. utifrån vad hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anger. Detta arbete har redovisats i uppföljningsrapporten . Även delar av den expertrapport som tas fram inom ramen för Utredningen om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) har använts som underlag för skrivelsen framför allt i de avsnitt som rör landstingens förändrade organisationer och ekonomiska styrsystem, och det internationella samarbetet inom området, främst inom den europeiska unionen (EU). Betänkandet EG, kvinnorna och välfärden (SOU 1993:117), har använts som underlag till vissa delar i skrivelsen. hade temat investera i hälsa. I denna redovisas framför allt utvecklingen i , men också metoder för att mäta hälsotillståndet presenteras. Regeringen redovisar också - mot bakgrund av den utveckling som kan utläsas framförallt ur Folkhälsorapporten vad avser hälsotillståndet i och det arbete som sker såväl internationellt som inom landet -vilka initiativ som vi avser att ta för att utveckla folkhälsoarbetet inför 2000-talet. 2 Hälsoläget och hälsoutvecklingen hade befolkningen i bland de högsta medellivslängderna vid internationella jämförelser. har flera länder nått upp till och i några fall passerat nivå. Orsaken till detta tillskrivs i de flesta fall en förbättrad ekonomi i dessa länder. Man måste givetvis också överväga om förändringar i försämrat våra förutsättningar att ta ytterligare steg för att utveckla en god hälsa. I en dansk analys över medellivslängdens utveckling i de 24 visas hur de danska männen i rangordnad medellivslängd sjunkit från fjärde plats till artonde plats . För kvinnorna sker en motsvarande positionsförändring från åttonde till tjugoförsta plats. De svenska männen som låg på första plats inom , befann sig på tredje plats; kvinnorna har gått från andra till fjärde plats. toppar listan för både män och kvinnor från att ha legat på nionde respektive tolfte plats. Analysen av dödsorsakerna tyder på att den ogynnsamma utvecklingen i beror på en försämrad utveckling då det gäller dödlighet i en rad olika dödsorsaker. Som troliga bakomliggande orsaker har man pekat på tobak och alko- hol, kostvanor, stress, vissa aspekter av kvinnors ökande förvärvsfrekvens, ar- betslöshet och organisationen av hälso- och sjukvården. Det finns således inte någon enkel förklaring till att utvecklingen av medellivslängden stagnerat i . som det internationella hälsoläget totalt sett förbättrats, vidgas på många håll klyftorna mellan befolkningsgrupper, både mellan länder och inom respektive land. Även i har vi kunnat registrera hur skillnaden mellan olika befolkningsgrupper i vissa fall ökat . I detta sammanhang har folkhälsobegreppet kommit att bli centralt. I motsats till det vanliga, till individen knutna hälsobegreppet, tar folkhälsobegreppet också hänsyn till hälsans fördelning i en befolkning. Det tar därvid fasta på en för det svenska folkhälsoarbetet central princip som tidigare ställt sig bakom, nämligen att minska skillnaderna mellan olika befolkningsgruppers hälsa genom att hälsan bland de sämst ställda i första hand skall förbättras. I konstateras att den svenska befolk- ningen har en god hälsa, som fortsatt att förbättras i vissa avseenden. har t.ex. den återstående medellivslängden vid födelsen ökat med för männen och för kvinnorna. är dock skillnaden i medellivslängd mellan könen stor. uppskattades medellivslängden för män till och för kvinnor till . Ett annat sätt att använda livslängden som ett hälsomått är att se till antalet förlorade år. Detta riktar i första hand blicken på dödsfall , eftersom ett tidigt dödsfall betyder att fler tänkbara levnadsår förloras. Bland män svarar hjärt-kärlsjukdomar för av de förlorade åren , och tumörer för . Bland kvinnor står tumörerna för och hjärt-kärlsjukdomarna för . Minskningen av antalet förlorade år beror till största delen på minskad dödlighet i hjärt-kärlsjukdom bland såväl män som kvinnor. Ser vi till den relativa minskningen har dock denna varit störst beträffande olycksfallsskador dit även motorfordonsolyckor inräknats. Nästa fråga är om de vunna levnadsåren är år med god hälsa. I Folk- hälsorapporten redovisar man detta med hjälp av friska levnadsår respektive hälsovägda levnadsår. Det sistnämnda måttet är ett slags kvalitetsmått, där man väger samman uppgifter om självrapporterad ohälsa med uppgifter om dödlighet. Analyser där man använt sig av dessa mått visar att antalet hälsovägda levnadsår har ökat för såväl män som kvinnor - något mer för män. Tittar vi på förväntade levnadsår med full hälsa sker en svag ökning för män , medan antalet förväntade levnadsår med full hälsa minskat för kvinnorna jämfört 1981-1985. Många stora hälsoproblem leder inte till för tidig död. Så kan t.ex. besvär i eller olika slags allergier vara handikappande och leda till stort lidande, utan att risken för dödsfall är nämnvärt förhöjd. De undersökningar av upplevd ohälsa som SCB regelbundet gör visar i de flesta fall att besvären har minskat . skiljer sig dock utvecklingen mellan olika befolkningsgrupper i samhället. Grupper som i många avseenden haft en gynnsam utveckling är män och grupper med längre utbildning, medan hälsan för kvinnor och personer med kortare utbildning inte förbättrats i motsvarande grad. För vissa grupper har hälsan till och med försämrats. Hälsoutvecklingen i kan alltså sammanfattas med orden förbättring men i vissa avseenden också större skillnader. Trots att förbättringar skett av folkhälsan ökar antalet förtidspensionärer kraftigt. var antalet förtidspensionärer 367 000. hade antalet stigit till 383 000. har denna utveckling fortsatt och detta år uppgick antalet till 402 300. Det är föga troligt att denna ökning skulle avspegla folkhälsoutvecklingen, utan att det framförallt är andra faktorer som bidragit till denna kraftiga ökning. Ökningen sammanfaller i tiden med de växande problemen på arbetsmarknaden, men dessa är knappast huvudförklaringen till utvecklingen. De regelförändringar som genomförts inom sjukförsäkringen torde förklara en större del av ökningen. 2.2 Kvinnors och mäns hälsa Kvinnornas medellivslängd har varit längre än männens och också ökat snabbare än deras. har männens medellivslängd ökat snabbare än kvinnornas. Det betyder att männens medellivslängd nu närmar sig kvinnornas. De svenska kvinnorna har tidigare haft den näst längsta medellivslängden i världen. Så är inte längre fallet. Länder som passerat när det gäller kvinnornas medellivslängd är , och . och ligger före då det gäller den manliga medellivslängden som kvinnorna lever än männen, tycks sjukligheten bland dem enligt flera mått vara högre. Utvecklingen av hälsovägda levnadsår visar också att situationen för kvinnor utvecklats ogynnsamt . Medan de hälsovägda levnadsåren ökat bland männen så har de minskat bland kvinnor . I är dock ökningen jämnt fördelad mellan män och kvinnor, varför kvinnorna i denna åldersgrupp fortfarande har ett klart försprång framför männen (figur 2.1). Men antalet förväntade levnadsår med full hälsa är trots det lägre bland kvinnor än män. Figur 2.1 Hälsovägda levnadsår, i åldergrupperna och . 1975-80, 1981-85 och 1986-90. Källa: SCB. Det finns också skillnader mellan vilka hälsoproblem och sjukdomar som drabbar kvinnor respektive män. Dessa skillnader kan grovt sett hänföras till tre olika förklaringsmekanismer; biologiska, psykologiska och sociala. Till de biologiska skillnaderna brukar man t.ex. föra den lägre förekomsten av hjärt-kärlsjukdomar bland kvinnor jämfört med män i samma åldrar. Effekterna av mer monotona och för mer påfrestande arbeten är större för kvinnor än för män. Detta kan delvis förklaras av skillnader i den fysiologiska kapaciteten. Männens högre frekvens av alkoholskador liksom ökade risker för olycksfallsskador hänförs ofta till skillnader i livsstil, men beror i det senare fallet givetvis också på att män i större utsträckning är verksamma i yrken där man exponeras för olycksfallsrisker. Vad slutligen gäller sociala förklaringar pekar man på de olika kulturella normer som gäller för män respektive kvinnor. Kvinnor antas vara mer observanta på och angelägna om sin hälsa, medan män i många fall bortser från kroppens varningssignaler och ägnar mindre tid åt sådant som skulle kunna minska framtida ohälsa. I flera studier har man visat hur kvinnor i typiska mansyrken är sjukare och har ett högre sjukvårdsutnyttjande än män i samma yrken. I viss mån kan man notera en liknande översjuklighet bland män i typiska kvinnoyrken. Arbetskrav, möjligheter till kontroll och det sociala nätverket har förts fram som viktiga förklaringar till att man är sjukare när man har ett yrke som är typiskt för det motsatta könet. 2.3 Hälsa och ohälsa i olika åldrar Hälsan har ett starkt samband med människans ålder. Frånsett en period mycket tidigt i livet då risken för ohälsa och död är relativt hög, ökar risken för ohälsa ju äldre man blir. Ett klassiskt mått på hälsoförhållandena i ett land är dödligheten , spädbarnsdödligheten. har haft den lägsta spädbarnsdödligheten i världen. ligger den på 4,8 döda per 1 000 levande födda. siffror har dock utvecklats mycket gynnsamt och låg strax under de svenska talen. Då det gäller barnadödlighet hade den lägsta siffran med 5 döda per 1 000 levande födda. ledande position förklaras bland annat av ett väl utvecklat arbete för att skydda barnen mot olycksfall. Ungdomars hälsotillstånd har i regel - utöver skolhälsovården - rönt mindre uppmärksamhet, delvis som en följd av att dödligheten och sjukligheten är mycket låg i dessa åldrar. I huvudsak har intresset för denna åldersgrupp koncentrerats till frågor om tobaks-, alkohol- och narkotikamissbruk liksom aborter och sexuellt överförbara sjukdomar. Det finns vissa uppgifter som antyder att gruppen unga människor kan tillhöra förlorarna . Levnadsnivåundersökningarna pekar särskilt på att gruppen lågutbildade yngre ensamstående män har ökande välfärdsproblem jämfört med den övriga befolkningen. Det innebär lägre materiell standard, försämrade ekonomiska resurser och större svårigheter att etablera sig på bostadsmarknaden. är också den som uppvisar den stör- sta relativa ökning vad gäller besvär till följd av värk. I sociala rapport konstaterar man att ungdomarnas materiella standard har för- sämrats och att det i vissa fall finns en anhopning av sociala problem i denna grupp. Detta har man kommit fram till genom att bl.a. se på hur familjernas kontantmarginaler har utvecklats mellan och 1990-91. Medelålders och äldre personer har i huvudsak haft en positiv hälsoutveckling. I har den största minskningen av dödlighet noterats , och de äldre är friskare än tidigare generationers äldre männ- iskor. har det förts en debatt om huruvida den ökade livslängden har medfört att fler friska år lagts till livet eller om sjukligheten i stället ökat hos de allra äldsta. En "kompression" av sjukligheten vid livets slut skulle innebära att den sista sjukdomsperioden i människans liv blev kortare och att en ökad medellivslängd då också skulle innebära fler friska år. Något entydigt svar finns inte. Gruppen äldre (upp till ) tillhör dock de hälsomässiga vinnarna i den senaste levnadsnivåundersökningen, som en särskild studie av de allra äldsta inte ger en lika ljus bild av deras hälsoläge. Studier från visade redan då att - även om den totala dödligheten minskat - skillnaden i dödsrisker mellan olika sociala grupper ökade trots utbyggnaden av en allmän hälso- och sjukvård. Svenska studier har delvis bekräftat en liknande utveckling. Så visade t.ex. Folkhälsorapport att de sociala skillnaderna i dödligheten hade ökat på grund av förhöjd dödlighet i bl.a. hjärtinfarkt bland arbetare inom industri- och transport sektorerna, för kvinnor även bland arbetare inom vård och service. I redovisas utvecklingen fram vad gäller hälsovägda levnadsår och förväntat antal år med full hälsa. Båda dessa mått tyder på att de sociala skillnaderna ökat för både män och kvinnor . Vid beskrivning av de sociala skillnaderna använder man vanligen den socioekonomiska indelning, baserad på yrkestillhörighet, som SCB utarbetat. Då det gäller hälsovägda levnadsår uppvisar kvinnorna en klar differentiering. Medan kvinnliga tjänstemän på mellan- och högre nivå har ökat antalet hälsovägda levnadsår, så minskar de för ej facklärda arbetare och för lägre tjänstemän. Beträffande år med full hälsa syns en ökning bland manliga tjänstemän och en minskning bland manliga arbetare. Då det gäller självrapporterad ohälsa så minskar förekomsten av långvarig sjukdom och höggradigt nedsatt arbetsförmåga i alla grupper utom i arbetargruppen bland såväl kvinnor som män. Skillnaderna i dödlighet mellan arbetarfamiljer och tjänstemannafamiljer i finns under hela livscykeln, såväl i spädbarnsdödlighet och under, barn- domsåren, som under vuxenlivet och bland äldre upp till . De sociala skillnaderna mätt som människornas subjektiva uppfattning om sin egen hälsa är påtaglig, och tycks bli större mellan grupperna ju äldre människorna är. 2.5 Ansamling av hälsorisker Riskfaktorer för ohälsa fördelar sig inte slumpmässigt i befolkningen. Personer med kort utbildning och dålig ekonomi exponeras i större utsträckning för risker av såväl livsstilskaraktär som strukturell karaktär än personer med längre utbildning och god ekonomi. Risk för ohälsa och för tidig död är särskilt hög bland de människor som har en ansamling av flera riskfaktorer. Folkhälsorapporten visar att den högsta andelen personer med en ansamling av flera hälsorisker finns bland ensamboende, människor som saknar nära vänner, inte har någon kontantmarginal (dvs. att de inte kan skaffa fram en större summa pengar), inte motionerar, har ett enformigt och jäktigt arbete eller är arbetslösa. I dessa högriskgrupper finns det ingen skillnad mellan män och kvinnor. Risken att man skall uppleva dålig hälsa vid olika riskfaktorbelastningar (dvs. att man skall vara medveten om sin utsatta position) skiljer sig också mellan personer i olika socioekonomiska grupper.