prop · GH03149 · 1994-01-01 00:00:00 — Deras arbete är som regel knutet till de skriftliga handlingarna i det enskilda ärendet. På samma sätt som för andra tjänstemän på myndigheten, som deltar i handläggningen av ett visst ärende och vilka ställer sin respektive sakkunskap till förfogande, krävs i normalfallet för förtroendeläkarens medverkan ingen personlig kontakt mellan dem och den person ärendet gäller. I princip utför förtroendeläkaren i denna sin egenskap arbete av samma art som all annan hälso- och sjukvårdsutbildad personal med administrativa uppgifter i den offentliga förvaltningen. Samma ansvarsregler bör enligt regeringens mening gälla för dem som för all annan hälso- och sjukvårdspersonal i administrativa funktioner. Detta innebär att de vid fullgörandet av sina administrativa arbetsuppgifter hos inte bör omfattas av disciplinpåföljdslagen. Ett undantag från denna princip görs i de fall då förtroendeläkare personligen undersöker den person som ett visst ärende gäller. Det har under ärendets beredning framkommit att förtroendeläkarnas uppdrag varierar i omfattning. Bl.a. har framkommit att förtroendeläkarna utför olika kvalificerade utredningar varvid de sammanträffar med den det rör , utför undersökningar, upprättar samtalsreferat och undersökningsprotokoll som underlag för bedömningar. I denna situation uppkommer en sådan patient - läkarerelation som gör disciplinpåföljdslagen tillämplig. Motsvarande skall gälla för förtroendeläkarna och förtroendetandläkarna vid de allmänna försäkringskassorna och vid privata försäkringsbolag och liknande. Om en sådan således i denna sin roll undersöker en enskild person för att bedöma hälsotillstånd eller vidtar någon annan åtgärd, som kan betecknas som en hälso- och sjukvårdsåtgärd, är den enskilde att betrakta som patient. Detta medför att förtroendeläkaren eller förtroendetandläkaren i denna situation omfattas av bestämmelserna om åligganden och disciplinpåföljd och har att ansvara för sina åtgärder i enlighet med dessa regler. 8.2.3 Företagshälsovården och skolhälsovården Regeringens förslag: Personal som i företags- och skolhälsovården meddelar vård och behandling och utför andra uppgifter som traditionellt är att betrakta som hälso- och sjukvårdsåtgärder skall i denna del omfattas av lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: anser att skolhälsovårdens samtliga medicinska frågor bör överföras till . Skälen för regeringens förslag: Företagshälsovård anges i prop. 1978/79:220 (s. 39) som ett exempel på patientvård som omfattas av den nuvarande tillsynslagen. Detta stämmer endast delvis. Vid en allmän hälsoundersökning av anställda vid ett företag är undersökningen en sådan åtgärd som fyller kraven på individinriktad patientvård. Personalen som utför undersökningen omfattas av gällande tillsynslag. Likaså gäller detta i fråga om tolkningen av undersökningsresultat som avser en enskild arbetstagare samt hälso- och sjukvårdsåtgärder som vidtas inom företagshälsovården. En undersökning av detta slag kan också ge indikationer på att vissa faktorer i den aktuella arbetsmiljön är sjukdomsframkallande och därför måste åtgärdas. För att finna en lösning på sådana problem krävs samarbete mellan företagshälsovårdens olika personalgrupper bl.a. den medicinska och tekniska personalen. Detta arbete syftar visserligen till att förebygga uppkomst av sjukdom eller skada men kan inte betecknas som patientvård, eftersom åtgärderna är inriktade på arbetsmiljön som sådan. Företagshälsovårdens arbete för att skapa en god och säker arbetsmiljö ligger enligt regeringen vid sidan av den nu aktuella lagstiftningens huvudsyfte att främja hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerheten för patienterna i vården. Däremot föreslås att hälso- och sjukvårdspersonal som i företagshälsovården meddelar vård och behandling och som utför andra uppgifter som traditionellt är att betrakta som hälso- och sjukvårdsåtgärder vad avser dessa uppgifter skall omfattas av disciplinansvaret. Det förutsätts att de utför sådana uppgifter som avses i föreslagna 3 § disciplinpåföljdslagen. Personalkonsulenter, ergonomer och annan personal inom företagshälsovården som saknar egen legitimation kan i vissa fall komma att betraktas som hälso- och sjukvårdspersonal och komma att omfattas av bestämmelserna om disciplinpåföljd. Detta inträffar då de biträder en legitimerad yrkesutövare med vårduppgifter eller då de är verksamma vid en företagshälsovårdsenhet och där utför sådana uppgifter. Skyddsingenjörer och annan teknisk personal inom företagshälsovården skall däremot inte räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen. De skall således inte stå under tillsyn i sin yrkesutövning och inte heller kunna åläggas disciplinpåföljd. Inte heller den personal som enbart tillhör företagshälsovårdens administration skall räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen. Motsvarande skall gälla på skolhälsovårdens område. Endast när personalen utför uppgifter inom den individinriktade skolhälsovården eller elevvården skall den omfattas av bestämmelserna om disciplinpåföljd. 8.2.4 Rättsmedicin, rättspsykiatri, rättskemi och rättsserologi Regeringens förslag: Personalen inom område skall omfattas av bestämmelserna om disciplinpåföljd bara då det är fråga om s.k. levandeundersökningar och vad gäller rättspsykiatriska undersökningar enbart vad avser förfarandet vid undersökningen. Utredningens förslag: Utredningen anser att personalen inom de rättsmedicinska, rättsodontologiska och rättspsykiatriska verksamheterna skall omfattas av tillsynslagen. När det gäller personal vid de rättskemiska avdelningarna anser utredningen att de i de fall de utför analyser på uppdrag av en läkare skall omfattas såsom biträdande till en legitimerad. Remissinstanserna: föreslår att personalen vid de rättsmedicinska avdelningarna, samt även vid den rättskemiska och den rättsserologiska avdelningen bör omfattas av lagen. Skälen för regeringens förslag: Rättsmedicinsk verksamhet bedrivs av läkare inom det statliga rättsläkarväsendet, men även av läkare i allmän tjänst och av dem som enskilt utövar läkaryrket. Sakkunnigbedömningar i rättsmedicinska ärenden görs också av råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor. Central förvaltningsmyndighet för den rättsmedicinska verksamheten är . Vid myn-digheten finns regionala rättsmedicinska avdelningar och en rättskemisk avdelning som bl.a. skall lämna rättskemisk service åt de regionala avdelningarna. Dessa avdelningar utför främst rättsmedicinska undersökningar på uppdrag av polisen och andra rättsvårdande myndigheter. Inom finns även rättspsykiatriska avdelningar och en rättsserologisk avdelning. Den rättsmedicinska verksamhetens huvuduppgifter är att utföra undersökningar av avlidna samt undersökningar avseende skador, förgiftningar m.m. I verksamheten ingår också att avge utlåtanden om skadors och sjukdomars uppkomstsätt och svårighetsgrad samt om orsakssammanhang mellan handling eller andra förhållanden och effekt. De uppgifter som faller inom ramen för den rättsmedicinska verksamheten kan således inte betecknas som hälso- och sjukvård i den meningen att åtgärderna syftar till "att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador". Detta gäller oavsett om den som är föremål för en rättsmedicinsk åtgärd är en levande person eller avliden. Hälso- och sjukvårdslagens regler är därmed inte tillämpliga på verksamheten. Vid fall av oförklarlig eller onaturlig död skall den som är verksam inom rättsmedicinen försöka fastställa den faktiska dödsorsaken genom att undersöka kvarlevorna och söka ange orsaken till skador, förgiftningar m.m., deras natur, uppkomst och effekter samt avge intyg härom till de rättsvårdande myndigheterna. Undersökningar kan även företas på levande människor. Den mest omfattande verksamheten för de rättsmedicinska avdelningarna utgörs av undersökningar av avlidna på uppdrag av polis- eller åklagarmyndigheter när rättsliga skäl finns för att utreda dödsfall. Tre undersökningsformer kan då komma i fråga, nämligen rättsmedicinsk obduktion, utvidgad rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning. Rättsodontologisk undersökning är av särskild betydelse vid identifieringen av avlidna. Rättsodontolog ingår i den svenska . De rättspsykiatriska avdelningarnas uppgift är att på uppdrag av domstolen undersöka om en person som har begått ett svårt brott lider av en allvarlig psykisk störning. Rättspsykiatern skall också bedöma om den som undersöks behöver rättspsykiatrisk vård. I allmänhet vistas den som undersöks på rättspsykiatrisk avdelning . Utöver rättspsykiatriska undersökningar lämnar de rättspsykiatriska avdelningarna s.k. § 7-intyg till domstolarna i vilka man uttalar sig om misstänkta personers psykiska hälsa och eventuella behov av rättspsykiatrisk undersökning, alternativt behov av rättspsykiatrisk vård. I undersökningsarbetet deltar förutom rättspsykiater, som är läkare, även psykolog och kurator. Vid avdelningarna finns också bl.a. sjuksköterskor, skötare och administrativ personal. Huvuduppgifterna för den rättskemiska avdelningen är att utföra toxikologiska undersökningar på prov från avlidna på uppdrag av de rättsmedicinska avdelningarna samt att göra alkoholbestämningar på blodprov från personer som misstänks för rattfylleri. Förekomsten av narkotika, läkemedel eller andra trafikfarliga ämnen i samband med bilkörning undersöks också. Vid avdelningen bedrivs också en omfattande uppdragsverksamhet åt kriminalvården för att kontrollera om narkotika eller läkemedel förekommer bland de intagna. En mindre mängd prover insända från sjukvårdens inrättningar och sociala myndigheter, främst för undersökning av narkotikaförekomst, analyseras vid avdelningen. Den rättsserologiska avdelningen är den centrala instansen i landet för undersökningar i faderskapsärenden. Merparten av beställarna är socialnämnder och motsvarande. Enligt lagen (1958:642) om blodundersökning m.m. vid utredning av faderskap kan också domstol förordna om blodundersökning eller annan undersökning. Ett mindre antal undersökningar görs på privat initiativ. De nämnda verksamheterna är till sin natur undersökande och analyserande. Det är dock inte fråga om hälso- och sjukvård åt enskilda individer eller patienter även om resultatet av arbetet kan komma den praktiska hälso- och sjukvården tillgodo och användas i den kliniska verksamheten. Verksamheterna som sådana saknar emellertid betydelse för patientsäkerheten. Det är först när undersökningar görs eller prover tas från levande människor som den medicinska säkerheten för den enskilde kan påverkas. I likhet med förtroendeläkarna skall personalen därför enbart omfattas av disciplinpåföljdslagen vid utförandet av undersökning eller provtagning på levande människor. 8.2.5 Personalen inom det allmänna hälsoskyddet och smittskyddet Regeringens bedömning: Personalen inom det allmänna hälsoskyddet och smittskyddet bör inte generellt vara underkastade bestämmelserna om disciplinpåföljd. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: anser att verksamheten inom smittskyddsområdet bör falla under tillsynslagen även i fråga om åtgärder, som inte är vård och behandling, mot bakgrund av att en utebliven eller felaktig smittskyddsåtgärd kan få allvarliga konsekvenser för andra människors liv och hälsa. Skälen för regeringens bedömning: Samhällets verksamhet med hälsoskydd styrs främst av hälsoskyddslagen (1982:1080) och hälso- skyddsförordningen (1983:616). Med hälsoskydd avses åtgärder för att hindra uppkomsten av sanitära olägenheter och åtgärder för att undanröja sådana olägenheter. Med sanitär olägenhet förstås en störning som kan vara skadlig för människors hälsa. Hälsoskyddet är en primärkommunal angelägenhet och omfattar bl.a. att följa utvecklingen inom kommunen i miljö- och hälsoskyddshänseende och utarbeta de förslag som är påkallade, att samarbeta med myndigheter, organisationer och enskilda vars verksamhet berör miljö- och hälsoskyddsområdet, samt att lämna allmänheten råd och upplysningar som rör miljö- och hälsoskyddsområdet. Den nämnd som har att fullgöra uppgifter på miljö- och hälsoskyddsområdet har även andra lagreglerade uppgifter, bl.a. inom smittskyddet. De ärenden som kan bli aktuella i hälsoskyddsarbetet kan beröra såväl en enskild som grupper av individer. Den medicinskt sakkunniga personalens medverkan kan bestå i att bedöma i vilken utsträckning en påstådd sanitär olägenhet kan påverka människors hälsa. De uppgifter den medicinskt sakkunniga personalen inom det allmänna hälsoskyddet utför är dock inte patientvårdande. Uppgifterna är inte av den karaktären att de i denna verksamhet bör omfattas av bestämmelserna om disciplinpåföljd för hälso- och sjukvårdspersonal. Smittskyddsverksamheten styrs huvudsakligen genom bestämmelserna i smittskyddslagen (1988:1472) och smittskyddsförordningen (1989:301). har därtill utfärdat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1989:18). Enligt 5 § smittskyddslagen har varje landsting att svara för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom det egna landstingsområdet. I varje landsting skall det enligt 6 § samma lag finnas en smittskyddsläkare, som har att planera, organisera och leda smittskyddsarbetet i området. Smittskyddsläkaren skall biträda miljö- och hälsoskyddsnämnderna, läkare och andra som är verksamma inom smittskyddet i deras verksamhet. Föreskrifter om hur smittskyddsorganisationen skall vara uppbyggd saknas. Förutom smittskydds- läkaren kan i denna ingå en eller flera läkare, sjuksköterskor, beteendevetare och hälsoskyddsinspektörer m.fl. De kontakter som smittskyddspersonalen har med dem som lider av samhällsfarlig sjukdom eller annan smittsam sjukdom eller som är smittbärare går ut på att förhindra smittspridning. Detta sker genom smittspårning och anvisningar till de smittade eller sjuka om vad de har att iaktta i anledning av sin smitta eller sjukdom. Smittskyddsarbetet avser alltså inte patientvård i vedertagen mening utan syftar till att skydda andra från att bli smittade. Skulle det förekomma att personalen inom de det allmänna hälsoskyddet eller smittskyddet i dessa verksamheter utför upgifter som kan betecknas som patientvårdande omfattas de i den situationen av reglerna om disciplinpåföljd. 8.3 Behöriga anmälare m.m. där kan finnas anställda eller konsulter för tillgodoseende av just sådana behov. Dessa omfattas givetvis av bestämmelserna om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden. Personer som är verksamma inom hälso- och sjukvården utomlands står normalt inte under tillsyn. Det innebär emellertid inte att förseelser utomlands helt saknar betydelse. De kan t.ex. påverka bedömningen vid prövning om återkallelse av legitimation (se avsnitt 8.7). Regeringen har bemyndigat det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden om hälso- och sjukvård att tillkalla en parlamentarisk kommitté som skall göra en översyn av principerna för legitimation och behörighet. Enligt kommittédirektiven (Dir. 1994:2) skall kommittén särskilt fästa vikt vid konsekvenserna av dels närmande till EU, dels den avreglering av vissa vårdutbildningar som skett genom högskolereformen och dels de ökade möjligheterna till privat verksamhet, som öppnar sig för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Regeringen avser att i samband med handläggning av kommitténs förslag återkomma till frågan om hur personer verksamma inom hälso- och sjukvården utomlands skall behandlas. Detsamma gäller frågan om hur tillsyn över personer som, utan att ha svensk legitimation för yrket, tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt besök i , skall utövas. tånd av tillsynslagen. Således görs inte någon skillnad mellan om personalen arbetar med uppgifter hänförliga till undersökning, vård eller behandling eller med olika servicefunktioner såsom matlagning, städning, träd- gårdsarbete eller underhållsarbete av teknisk art. Däremot omfattas inte personer som mera tillfälligt utför t.ex. reparations- och underhållsarbeten på en vårdinrättning. Att personal vid sjukhus och andra inrättningar, som fullgör direkta eller indirekta uppgifter inom området individinriktad patientvård eller åligganden med nära anknytning härtill, bör omfattas av åliggandelagens bestämmelser, torde vara självklart. Däremot får det, som också anfört, anses mera tveksamt om personal som har uppgifter av annan karaktär bör omfattas av lagen. Även om det naturligtvis är angeläget att t.ex. städningen på en vårdinrättning sköts på ett ansvarsfullt och effektivt sätt ter det sig knappast rimligt att städpersonalen skall omfattas av hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden. Detsamma gäller t.ex. trädgårdsarbetare och hantverkare som arbetar inom en vårdinrättning. Det bör dock understrykas att även icke medicinsk personal omfattas i den utsträckning den har att fullgöra indirekta patientuppgifter. Lagrådet har ansett det oklart vad som avses. Med indirekta patientuppgifter avses här åtgärder som inte är direkt riktade mot patienter men som den medicinskt behandlande personalen är beroende av vid behandlingen av patienter. Det kan t.ex. gälla inställning av dialysmaskiner och röntgenapparatur. Det får således anses naturligt att t.ex. den medicinsk-tekniska personalen omfattas liksom sjukhusfysikerna. Dessa personalgrupper har arbetsuppgifter som i mycket hög grad sammanhänger med den medicinska behandlingen. Under har den offentliga sektorn byggt upp medicinsk-tekniska funktioner som 1987 omfattade närmare 800 medicin-tekniker. Av dessa är ett stort antal civilingenjörer och gymnasieingenjörer. Övriga har en varierande utbildningsbakgrund, många med en lång praktisk erfarenhet. Den enskilda vårdsektorns behov av medicinsk-teknisk service tillgodoses huvudsakligen av servicetekniker från leverantörer m.fl. företag. Medicinteknikerna har således en varierande kunskapsbakgrund och kan vara såväl anställda som uppdragstagare av olika slag. De har i viss utsträckning specialiserat sig inom olika teknikområden och inom olika medicinska verksamhetsområden. Särskilt vid de stora region- och universitetssjukhusen har specialiseringen drivits långt. Avancerade medicin-tekniska produkter utnyttjas i betydande omfattning även inom den enskilda sektorn. Sjukhusfysikernas grundutbildning är definierad och anpassad för deras praktiska yrkesverksamhet. Som företrädare för den strålningsfysikaliska kompetensen skall de, i analogi med vad som gäller för medicin-teknikerna, biträda övrig hälso- och sjukvårdspersonal. Säkerheten inom de här berörda områdena är en viktig del av den totala medicinska säkerheten. Även om den medicin-tekniska säkerheten är hög, måste - som konstaterades av utredningen om den medicin-tekniska säkerheten (SOU 1987:23) - målet vara att förhindra varje olycka vars orsak kan hänföras till brister i bl.a. de medicin-tekniska produkternas handhavande. Detta mål ligger väl inom ramen för syftet med åliggande- lagen. De medicin-tekniska produkternas funktion och handhavande har en direkt betydelse för vården av patienter. Det är naturligt att medicin-teknisk personal och sjukhusfysiker, oavsett om de är anställda eller som uppdragstagare med t.ex. serviceavtal och med ansvar för de produkter som här avses, omfattas av åliggandelagens bestämmelser. På motsvarande sätt bör t.ex. dietister och annan personal som arbetar utifrån individuella patienters behov omfattas av lagen, men däremot inte kökspersonal generellt. Detta betyder naturligtvis inte att det är mindre viktigt att kosthållningen sköts på ett professionellt sätt. Det är emellertid inte meningsfullt att ha lagreglerade åligganden med disciplinpåföljd vid försummelser på detta område. Sådana frågor bör i princip behandlas på motsvarande sätt som då det gäller matlagning i skolor, personalrestauranger och andra storkök. Den personal med administrativa uppgifter som finns på klinik- eller motsvarande nivå och som bestämmer om t. ex. fördelningen av arbetsuppgifter mellan personalen, bemanning, journalföringsrutiner och vem som har ansvaret för att journalanteckningar görs samt fastställer behandlings-, omvårdnads- och övervakningsrutiner, påverkar naturligtvis förutsättningarna för det praktiska arbetet med vården av enskilda patienter. Att dessa administrativa uppgifter fullgörs med omsorg har en omedelbar och påtaglig betydelse för patienten när det gäller vårdkvalitet och säkerhet. Sådan personal bör således även fortsättningsvis omfattas av bestämmelserna om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen. Personal inom vårdinrättningarnas centrala administration bör falla utanför åliggandelagens tillämpningsområde. Även de uppgifter som utförs inom sjukvårdsinrättningarnas centrala administration, såsom planerings- och budgetarbete, har självfallet konsekvenser för den enskilde patienten. Dessa är dock av mer allmängiltig art än exempelvis ett beslut av en chefsöverläkare att en viss behandlingsrutin skall följas. Detta motiverar att det görs en skillnad mellan administratörer på skilda nivåer när det gäller frågan om de ska omfattas av åliggandelagen eller ej. Var gränsen går i det enskilda fallet kan knappast anges exakt utan får överlämnas åt rättstillämpningen. De som i sin yrkesutövning fullgör direkta eller indirekta uppgifter inom området individinriktad patientvård och har skyldigheter med nära anknytning till detta uppgiftsområde tillhör således hälso- och sjukvårdspersonalen och omfattas av åliggandelagens bestämmelser. Utredningen: Enligt utredningens förslag skall kretsen behöriga anmälare utvidgas till att omfatta även annan - än patienten själv eller närstående - som saken gäller. skall få ta upp sådan anmälan om särskilda skäl finns till det. Skälet för detta är att ge den som - utan att vara intygsutfärdarens patient - omnämns i intyg möjlighet att föra talan. Utredningen anger att redan i praxis tagit upp här avsedda fall till prövning och att kammarrätten godtagit förfarandet. Remissinstanserna: avstyrker förslaget och bedömer att det skulle leda till att personer, som känner sig utpekade i ett intyg i t.ex. ett vårdnads- eller incestärende, i än högre utsträckning än skulle ge in anmälan till . Detta är enligt förbundet inte rimligt med hänsyn till de ytterligt svåra avvägningar som hälso- och sjukvårdspersonal måste göra i ärenden av denna typ. Skälen för regeringens förslag: Enligt 24 § första stycket tillsynslagen skall frågor om disciplinansvar tas upp av på anmälan av eller den patient som saken gäller. Vidare kan ombudsmän och Justitiekanslern göra anmälan. Anhörigas rätt att göra anmälan till är enligt samma paragraf begränsad till fall då patienten själv är oförmögen att anmäla saken. Patientens rätt att göra anmälan till är beroende av att han eller hon själv ansett sig på något sätt ha lidit men genom viss åtgärd eller underlåtenhet från hälso- och sjukvårdspersonalens sida. I disciplinprocessen är det alltså principiellt patient och hälso- och sjukvårdspersonal som står som parter mot varandra. En nära anhörig får uppträda som part endast om patienten av någon anledning inte själv kan föra sin talan. Allmänt sett bör undvikas att utöka kretsen av klagoberättigade. Det är endast de som har ett direkt intresse av att begångna felaktigheter påtalas och beivras som bör ha möjlighet att anmäla felaktigheten till . Det är i egenskap av tillsynsmyndighet och den patient som varit utsatt för den felaktiga åtgärden som har ett sådant intresse. Om patienten inte är intresserad av att göra anmälan skall inte någon annan enskild kunna göra det. För att patientens rätt inte skall gå förlorad, bör en närstående kunna göra anmälan i de fall patienten är oförmögen att själv göra det. Undantagsvis kan tänkas fall då bemötandet av närstående är av sådan betydelse för patientsäkerheten att det skulle kunna hävdas att det självständigt bör kunna prövas av .