prop · GH03121 · 1994-01-01 00:00:00 — Landsting och kommuner kan också gemensamt bestämma att kommunen skall ha betalningsansvar även för andra patienter inom t.ex. psykiatrisk långtidssjukvård. I förordningen (1991:1278) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård regleras ersättningen per utnyttjad vårdplats när det gäller patienter inom ett landstings somatiska långtidssjukvård samt medicinskt färdigbehandlade patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Beloppen räknas om i för- hållande till skatteunderlagets förändring. Ersättningsbeloppen för framgår av SFS 1992:1217. Eftersom erfarenheterna av ett system med betalningsansvar som ekonomiskt styrmedel var mycket begränsade när det infördes ansåg socialutskottet att en särskild delegation skulle tillsättas för att följa utvecklingen. Som anförts inledningsvis beslutade regeringen att en kommitté skulle tillkallas med uppgift att följa och ut- värdera det kommunala betalningsansvaret. Arbetet i kommittén skulle inriktas på styrsystemets effekter för kommun, landsting och enskilda personer samt på systemets tekniska utformning. Kommitténs arbete skulle vidare belysa de ekonomiska konsekvenserna för huvudmännen, systemets inverkan på kvaliteten i vård- och omsorgsarbetet, förändringar avseende antalet medicinskt färdigbehandlade inom akutsjukvård och geriatrik och uppbyggnad av vård- och boendealternativ inom kom- munerna samt förändringar inom långtids- sjukvården. Kommittén, som tog namnet , överlämnade sitt slutbetänkande med betalningsansvar (SOU 1993:49) till rege- ringen. Regeringen avser att i det föl- jande redovisa några huvudrag vad gäller erfarenheterna så här långt av betalningsansvaret. Därefter följer ett förslag till lagändring bl.a. vad avser ersättningsnivåerna för medicinskt färdigbehandlade. 5.1 Kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter Regeringens bedömning: Kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter inom landstingens hälso- och sjukvård bör behållas tills vidare. Kommitténs bedömning överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Majoriteten av de remissinstanser som yttrat sig i frågan är positiva till betalningsansvaret. och anför dock att betalningsansvarets inverkan på kvaliteten i vård- och omsorgsarbetet inte belysts tillräckligt och kommun förklarar att systemet uppnått avsedd verkan och därför inte längre behövs. Skälen för regeringens bedömning: Av Betalningsansvarskommitténs rapport framgår att antalet färdigbehandlade patienter som ligger kvar på sjukhusen har minskat kraftigt. Inom den somatiska akutsjukvården halverades antalet färdigbehandlade mellan inventeringar gjorda och . Vid det senare mättillfället uppgick antalet medicinskt färdigbehandlade patienter till 2 000. Inom den geriatriska vården var motsvarande reducering av antalet färdigbehandlade mellan mättidpunkterna och . uppgick antalet till ca 1 600 patienter. I en enkät fick kommuner och landsting vidare svara på frågor angående resursförändringar till följd av betalningsansvaret. Konsekvenserna av betalningsansvaret visade sig enligt kommittén vara svåra och delvis omöjliga att skilja från andra förändringar i samhället. På grund av bortfall och vissa tekniska svårigheter att besvara frågorna måste alltså siffrorna tas med stora reservationer. Minskningen av antalet vårdplatser till följd av betalningsansvaret uppgick enligt landstingens bedömning till drygt 1 300 platser. Den sammanlagda minskningen bedöms uppgå till ca 2 000 vårdplatser. En grov bedömning anger att antalet plat- ser har minskat med mellan . Av denna minskning kan enligt kommitténs rapport knappt hälften tillskrivas betalningsansvaret. Enligt kommittén uppgår motsvarande minskning inom den geriatriska vården till , varav i stort sett hela minskningen kan tillskrivas betalningsan- svaret. Landstingens intäkter för medicinskt färdigbehandlade patienter uppgick till av det skatteväxlade beloppet om priser. Kommunerna har angett en nettoökning av särskilda boendeformer för ca 4 700 boende och planerar för en ytterligare ökning med 5 200 bostäder i särskilda boendeformer . Sammanfattningsvis kan regeringen kon- statera att betalningsansvaret som styrinstrument varit framgångsrikt och att det utgör ett viktigt inslag i Ädel-reformen. Det har utgjort ett viktigt incitament för kommunerna att utan dröjsmål erbjuda patienterna annan omvårdnad och service. Vidare har till- gängligheten till akutsjukvård och geriatrisk vård förbättrats i takt med att antalet medicinskt färdigbehandlade minskats och att vårdtiden för dessa förkortats. Regeringen gör bedömningen att betalningsansvaret som ekonomiskt incitament därför bör bibehållas tills vidare. Utvecklingen bör även fortsättningsvis följas genom återkom- mande inventeringar. 5.2 Betalningsansvar för somatisk Regeringens bedömning: Kommunernas betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård bör bibehållas. bör följa utvecklingen av den somatiska långtidssjukvård som finns kvar hos landstingen. Kommitténs bedömning: Utvecklingen av landstingens långtidssjukvård bör följas noga. Sådan vård bör succesivt ersättas med lokala vård- och boendealternativ. Remissinstanserna: Flertalet av de remissinstanser som yttrat sig i frågan instämmer i kommitténs bedömning. Skälen för regeringens bedömning: Som tidigare nämnts innebär Ädelreformen att kommunerna getts ett betalningsansvar för viss somatisk långtidssjukvård. Syftet har varit att ge kommunerna ett samlat ekonomiskt ansvar för all sådan vård, oberoende av om den bedrivs inom kommu- nens egen verksamhet, hos el- ler i privat regi. Det kommunala betalningsansvaret för somatisk lång- tidssjukvård omfattade ca 3 400 vårdplatser. min- skade antalet platser med 120 och för planeras en ytterligare minskning med 290 platser. Regeringen gör bedömningen att betalningsansvaret för den landstings- drivna somatiska långtidssjukvården utgör en viktig funktion när det gäller att påskynda en angelägen omställning från vård i gamla sjukhusanläggningar till moderna särskilda boendeformer. Det är viktigt att som ett led i den fortsatta uppföljningen av Ädelrefor- men följer utvecklingen av den somatiska långtidssjukvård som finns kvar hos landstingen. 5.3 Betalningsansvar för psykiatrisk Mycket talar enligt för ett beslut om ett obligatoriskt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade också när det gäller gruppen psykiskt långtidssjuka vilket även flera remissinstanser instäm- mer i. Kommittén anför att relativt få särskilda boendeformer för denna grupp har kommit till stånd och att inga fri- villiga överenskommelser har ingåtts om ett sådant betalningsansvar. Behovet av alternativa boendeformer för personer med psykiska funktionshinder är stort. (S 1989:01) har i betänkandet Välfärd och valfrihet (SOU 1992:73) lämnat förslag till åtgärder för att åstadkomma ett bättre stöd till psykiskt störda personer. Bl.a. föreslås ett obligatoriskt betalningsansvar för personer som vårdats långvarigt inom psykiatrin. Betänkandet bereds inom och re- geringen avser att återkomma till i denna fråga. 5.4 Begreppet medicinskt färdigbehandlad Regeringens bedömning: Begreppet medicinskt färdigbehandlad bör inte preciseras i lagstiftningen. Tolkningen av begreppet bör däremot följas ingående i den fortsatta utvärderingen av Ädel-reformen. Kommitténs bedömning överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Många remissinstanser anför att begreppet är oklart. anför exempelvis att det finns ett behov av gemensamma diskussioner för att klargöra begreppet och pekar på skillnader i synsätt mellan läkare på olika kliniker. Några kommuner berör också begreppet medicinskt färdigbe- handlad i förhållande till den etiska frågan om utskrivning till annan boendeform i livets slutskede. Skälen för regeringens bedömning: Kommunerna har som tidigare nämnts enligt lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård inom landstingens hälso- och sjukvård. Enligt lagen är en patient medicinskt färdigbehandlad när han eller hon inte längre behöver den medicinska vård som ges vid vårdenheten eller vid annan enhet inom hälso- och sjukvård. Frågan om en patient är medicinskt färdigbehandlad skall avgöras av ansvarig läkare. har bl.a. genom enkäter tillfrågat huvudmännen om deras synpunkter på begreppet medicinskt färdigbehandlad. Ca hälften av landstingen och kommunerna anser enligt undersökningen att det förekommer problem med tolkningen av begreppet. De tillfällen då reella problem uppstår är dock få. Flera remissinstanser har uttryckt behov av klargörande när det gäller detta begrepp. Bedömningen av vem som är medicinskt färdigbehandlad måste enligt kommittén utgå från sjukvårdens och resurser för ut- redning, behandling, rehabilitering och omvårdnad samt från läkarens bedömning av den enskilda patientens vårdbehov. En närmare precisering i lagstiftning av begreppet medicinskt färdigbehandlad är enligt regeringens bedömning sannolikt vare sig möjlig eller lämplig. Tillgången till resurser och medicinsk utveckling kan medföra att bedömningen förändras över tiden, vilket kan påverka ansvars- och kostnadsfördelningen mellan huvudmän- nen. Frågor som rör tolkning av begreppet medicinskt färdigbehandlad bör därför fö- ljas ingående inom ramen för So- cialstyrelsens fortsatta utvärdering av Ädel-reformen. När det gäller vård i livets slutskede vill regeringen betona att, om ut- skrivning till annan vårdform övervägs, särskild hänsyn måste tas till den en- skildes och anhörigas önskemål. Regeringens bedömning: Kommunernas och landstingens gemensamma vårdplanering i fråga om medicinskt färdigbehandlade patienter bör följas i den fortsatta utvärderingen av Ädel-reformen. Därvid bör den enskildes inflytande belysas Kommitténs bedömning: Vårdplanering bör inledas i ett så tidigt skede som möjligt. Remissinstanserna: Endast några remissinstanser har kommenterat vårdplaneringen. instämmer i kommitténs bedömning och anför att patientens medverkan i vårdplaneringen bör följas upp ytterligare. Skälen för regeringens bedömning: Möjligheterna att erbjuda den enskilde service och vård är inte bara beroende av vilka resurser som finns att tillgå utan också av hur samspelet fungerar mellan länssjukvården, primärvården och . I lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård anges att en kommuns betal- ningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter normalt inträder dagen efter det att hos kommunen anmält att patienten är färdigbehandlad. Lagen förutsätter dock att och kommunen inlett planering om patientens fortsatta vård. Betalningsansvaret inträder först - oräknade - efter det att vårdplanering inletts. Kommittén konstaterar att en stor majo- ritet av de tillfrågade kommunerna och landstingen anser den gemensamma vårdplaneringen fungera bra eller accep- tabelt. I en patientstudie omfattande 129 patienter från sju kommuner/socialdistrikt uppger personalen att av patienterna (80 patienter) har varit delaktiga i vårdplaneringen. Av de tillfrågade patienterna uppgav att de deltagit i planeringen. Stora lokala variationer avseende patienternas deltagande i vårdplaneringen förekommer dock. Kommittén drar slutsatsen att samarbetet mellan huvudmännen kring den gemensamma vårdplaneringen i huvudsak fungerar väl. Den gemensamma vårdplaneringen har en central roll för att syftet med det kommunala betalningsansvaret skall uppnås. Förutsättningar för en god vård och omsorg efter utskrivning från sjukhuset förutsätter en utvecklad gemensam planering mellan berörda och an- svariga handläggare. Vårdplanering får inte ses som ett rutinmässigt inslag i administrationen av betalningsansvaret utan skall ges ett reellt innehåll där den enskildes och de anhörigas synpunkter skall ha stor tyngd. Regeringen vill betona betydelsen av att även vårdplaneringsarbetet följs inom ramen för utvärdering av Ädel-reformen och att särskilt den en- skildes inflytande belyses. 5.6 Ersättningen för medicinskt färdigbehandlade patienter m.m. Regeringens förslag: Kommuner och landsting ges möjlighet att avtala om annan ersättning för medicinskt färdigbehandlade patienter än de av regeringen fastställda beloppen. Sådan ersättning skall dock inte få understiga ett minsta belopp. Omfattningen av kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdig- behandlade patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård respektive geriatrisk vård förtydligas och vissa ändringar av terminologin görs i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Kommitténs förslag: Kommittén föreslår att landsting och kommun skall få avtala om en enhetlig ersättning för medicinskt färdigbehandlade patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Detta belopp skall enligt kommittén inte få understiga den genomsnittliga kostnaden för omvårdnaden på en enhet för geriatrik och inte överstiga motsvarande kostnad för omvårdnad på en enhet för somatisk akutsjukvård. Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna kommenterar inte kommitténs förslag vad avser ersättningsnivån för medicinskt fär- digbehandlade. Ungefär en tredjedel av remissinstanserna tillstyrker kommitténs förslag om att ge huvudmännen utrymme att lokalt komma överens om ett enhetligt pris för medicinskt färdigbehandlade patienter. kommun avstyrker förslaget. Skälen för regeringens förslag: Kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter regleras i lagen om kommunernas betal- ningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Enligt denna lag skall en kommun lämna ersättning till för patienter som trots att de är medicinskt färdigbehandlade, finns kvar på enheter för somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård. Ersättningen skall lämnas med ett belopp som motsvarar den omvårdnad patienten erhåller på kliniken och skall motsvara en genomsnittlig sådan kostnad framräknad för hela riket. Beloppen omräknas med hänsyn till skatteunderlagets utveck- ling i riket och fastställs av regeringen. uppgår beloppet för medicinskt färdigbehandlade patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård till för varje påbörjat vårddygn och till för varje sådant dygn avseende patienter inom geriatisk vård. anförde i betänkandet 1990/91:SoU9 Ändrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen m.m. att "kommuner och landsting borde kunna träffa överenskommelser om storleken på ersätt- ningen för betalningsansvaret". I skrivelser till Betalningsansvarskom- mittén från bl.a. och i samt Svensk geriatrisk förening har framförts önskemål om större frihet att på lokal nivå bestämma priset per vårddag för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Bakgrunden är att har samordnat och integrerat den geriatriska vården med den somatiska vården vid medicinavdelningarna. Även från andra länsdelssjukhus i landet har rapporterats motsvarande integrering av den geriatriska vården inom internmedicinen. Mot denna bakgrund föreslår att huvudmän- nen skall ges möjlighet att lokalt komma överens om en enhetlig prissättning för medicinskt färdigbehandlade patienter. En sådan förändring kräver en ändring i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. I likhet med vad kommittén framfört anser regeringen att det nu finns behov av att kunna anpassa ersättningen för medicinskt färdigbehandlade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård till lokala förhållanden. På många håll vårdas och rehabiliteras patienter vid internmedicinska kliniker där den ge- riatriska klinikfunktionen har samordnats eller integrerats i denna. Som en följd av strukturförändringar inom landstingen kan självkostnaden för den geriatriska vården ligga högre än . Det högre ersättningsbeloppet för somatisk akutsjukvård kan innebära att valet av vårdform styrs av en centralt fastlagd prissättning i stället för av den enskilde patientens vårdbehov. Regeringen föreslår därför att 8 § lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård ändras så att kommuner och landsting ges möjlighet att avtala om annan ersättning för medicinskt färdigbehandlade än de av regeringen fastställda beloppen. Ett lägsta er- sättningbelopp bör dock fastställas för att även fortsättningsvis utgöra ett ekonomiskt incitament för kommunerna mot en nödvändig omställning av resurser för vård och omsorg. Denna lägsta ersättning bör motsvaras av den genomsnittliga kostnaden i riket för geriatrisk vård. Något skäl att sätta en gräns uppåt för denna ersättning saknas dock. De belopp regeringen fastställer för medi- cinskt färdigbehandlade inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård bör också tills vidare gälla i de fall hu- vudmännen inte kommer överens om annat. Regeringen föreslår också en ändring i 6 § nämnda lag. Syftet med denna ändring är att klargöra att en kommun är betalningsansvarig för en patient på en enhet för somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård som inte längre behöver vården där, även i det fallet patienten väntar på behandling vid en annan enhet inom hälso- och sjukvård där det bedrivs vård som kommunen har betalningsansvar för, exempelvis en enhet för somatisk långtidssjukvård. Slutligen bör i nämnda lag begreppet landstingskom- mun ändras till landsting i enlighet med språkbruket i kommunallagen (1991:900). Lagändringarna bör träda i kraft . Sammanfattning av slutbetänkande med betalningsansvar (SOU 1993:49) tillsattes med uppgift att följa och analysera betalningsansvarets effekter och vid behov föreslå förändringar i det regelsystem som finns på området. Arbetet skall enligt direktiven inriktas på systemets effekter för kom- muner, landsting och enskilda samt på dess tekniska utformning. Kommitténs arbete skall beslysa: * ekonomiska konsekvenser för huvudmännen, * inverkan på kvalitet i vård- och omsorgsarbetet, * förändringarna av antalet medicinskt färdigbehandlade inom akutsjukvård och geriatrisk vård, * uppbyggnad av vård- och boendealternativ inom kommunerna samt * förändringarna inom långtidssjukvården. Under arbetets gång har kommittén genom enkäter till kommuner, landsting, länsstyrelser och länens kommunförbund inhämtat uppgifter om resurser och kost- nader samt erfarenheter av samarbete, vårdplanering m.m. Dessutom har en patientstudie genomförts i syfte att dels belysa vårdtyngd m.m. hos medicinskt färdigbehandlade patienter, dels få information om patienternas syn på deras delaktighet i planeringen och möjlighet att påverka valet av boendeform och insatser efter utskrivning. Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård Enligt lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso-och sjuk- vård är en patient medicinskt färdigbehandlad när ansvarig läkare be- dömer att patienten inte längre behöver den vård som ges vid vårdenheten eller vid annan enhet inom länssjukvård. Av en av kommittén genomförd patientstudie framgår att de flesta av patienterna är . Trots detta klarar två tredjedelar såväl att äta, förflytta sig som att gå på toaletten själva. Ett fåtal patienter hade mycket stora service- och omvårdnadsbehov. Alla var dock beroende av hemtjänstinsatser och många hade behov av rehabiliterande insatser. Antalet färdigbehandlade patienter, som ligger kvar på sjukhus, har minskat kraftigt. Den totala minskningen inom den somatiska akutsjukvården var mellan inventeringar och , vilket motsvarade ca 2 000 patienter. Inom den geriatriska vården var minskningen mellan , vilket motsvarar ca 1 600 patienter. Mellan ökade dock antalet medicinskt färdigbehandlade patienter inom den somatiska akutsjukvården, medan minskningen fortsatte inom den geriatriska vården. Ca hälften av kommunerna och drygt hälften av landstingen har i enkätsvar angett att det förekommer problem med tolkningen av begreppet medicinskt färdigbehandlade. De tillfällen då reella problem uppstår är dock relativt få. En närmare precisering i lagstiftningen av begreppet medicinskt färdigbehandlad är, enligt kommitténs uppfattning, inte möjlig att göra eftersom bedömningen måste utgå från läkarens bedömning av varje patients vårdbehov samt från sjuk- vårdens och resurser för utredning, behandling, rehabilitering och omvårdnad. Tillgången till resurser och medicinsk utveckling medför sannolikt även att bedömningen förändras över tiden, vilket kan påverka ansvars- och kostnadsfördelningen mellan huvudmännen. Frågan bör därför följas i den fortsatta utvärderingen av reformen. En bra planering av patienternas fortsatta behov efter utskrivning från sjukhuset är angelägen för att kunna ge en god service och vård. Huvudmännen anser, enligt enkätsvaren, att den gemensamma vårdplaneringen oftast fungerar bra eller acceptabelt. En del av Ädelreformens syfte var att öka möjligheterna för den enskilde att kunna påverka val av boende och utformning av insatser. Enligt huvudmännens svar i en enkät deltar av patienterna i vårdplaneringen alltid eller ofta. I patientstudien har den personal, som ansvarat för vårdplaneringen uppgett att två tredjedelar av patienterna deltagit i planeringen. Samma fråga har ställts till patienterna, och även här har två tredjedelar uppgett att de deltagit. Av det som framkommit drar kommittén slutsatsen att den gemensamma vårdplaneringen i huvudsak fungerar väl. Till kommittén har frågor framförts om när vårdplanering skall anses vara inledd samt från vilken dag betalningsansvar inträder. Kommittén vill framhålla att den grundläggande tanken med bestämmelserna om vårdplaneringstiden var att den skulle inledas redan vid inskrivningen så att ingen tid skulle gå förlorad på grund av bristande information till ansvariga inom den lokala servicen och vården. En tillämp- ning som innebär att vårdplanering rutinmässigt inleds först efter att patienten bedömts medicinskt färdigbehandlad strider därför mot andan i lagen och kan dessutom innebära att patienter blir kvar längre på sjukhuset än vad som är motiverat och önskvärt. Kommittén har via en enkät () inhämtat uppgifter om ekonomiskt utfall av betalningsansvaret i kommuner och landsting, förändring av antalet vårdplatser inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård till följd av betalningsansvaret samt kommunernas utbyggnad av särskilda boendeformer. Landstingen har minskat antalet platser inom akutsjukvård och geriatrisk vård som en följd av betalningsansvaret med ca 1 400 platser och en minskning planeras för med ytterligare ca 700 platser. 236 kommuner har redovisat en utbyggnad av särskilda boendeformer för ca 4 700 boende och planerar för en ytterligare utbyggnad för ca 5 200 boende. Uppgifter saknas från 50 kommuner. Huvudmännen har redovisat siffror över effekter på förändringen av kostnader som ett resultat av betalningsansvaret. Kommunernas kostnader för särskilda boendeformer och andra insatser har ökat medan landstingens kostnader har minskat genom platsreduktion . Den långsiktiga ekonomiska effekten är dock inte möjlig att bedöma. Enligt kommitténs bedömning kan vissa andra resultat av utvecklingen iakttas. * Fler äldre har fått del av kommunernas satsningar på vård och boende, * bättre boendestandard har kommit flera till del samt * har tillgängligheten till akutsjukvård och geriatrisk vård förbättrats i takt med att antalet medicinskt färdigbe- handlade minskat och vårdtiden som medicinskt färdigbehandlad förkortats. Landstingen har reducerat antalet platser inom den geriatriska vården med ca 600 och planerar ytterligare minskning med ca 300 platser . Dessa minskningar måste ses mot bakgrund av att antalet medicinskt färdigbe- handlade patienter minskat kraftigt. Kommunerna har förstärkt den rehabiliterande personalen med ca 120 årsarbetare samt byggt ut dagverksamheter med rehabiliteringsinriktning. En stor del av de medicinskt färdigbehandlade patienterna har, enligt vad som framkommit av patientstudien, behov av rehabiliterande insatser. De insatser som erbjöds dessa patienter var emellertid relativt blygsamma.