prop · GH03121 · 1994-01-01 00:00:00 — Enligt många av huvudmännen råder oklarhet när det gäller ansvars- fördelningen för rehabiliteringen. Kommittén anser att det är angeläget att ansvarsfördelningen preciseras ytterligare. Detta bör i första hand ske i samarbete mellan huvudmännen. I lagen om kommunernas betalningsansvar regleras priset per vårddag för medicinskt färdigbehandlade patienter. Det omräknas med skatteunderlagets utveckling och är för år för somatisk akutsjukvård och för geriatrisk vård. Till kommittén har framförts önskemål om ändringar i lagen som möjliggör för huvudmännen i varje län att bestämma priset per vårddag för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Skälen härför är bl.a. att flera landsting har samordnat och integrerat den geriatriska vården med andra kliniker t.ex. internmedicin. Kommittén anser det viktigt att nuvarande ekonomiska incitament finns kvar ytterligare framöver. Antalet medicinskt färdigbehandlade patienter har visserligen minskat men de lokala variationerna är stora. Först längre fram kan incitamentets mer långsiktiga och bestående effekter bedömas. Kommittén föreslår emellertid att ett visst utrymme för lokala överenskommelser ges. Landsting och kommuner i ett län bör få komma överens om en enhetlig ersättning för medicinskt färdigbehandlade patienter inom både somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Denna måste dock sättas till ett belopp mellan de ersättningsnivåer som lagts fast i lagen om kommunernas betalningsansvar. Förslaget innebär att en förändring i betalningsansvarslagens 8 § måste göras. Betalningsansvaret för den somatiska långtidssjukvården syftar till att påskynda en angelägen omställning från vård i gamla sjukhusanläggningar med en stor andel flerbäddsrum till service och vård i moderna särskilda boendeformer. Kommuner och landsting har i varje län träffat lokala överenskommelser som reglerar betalningsansvaret för den soma- tiska långtidssjukvården. Ett enhetligt länspris fastställs i en särskild förordning och räknas . Totalt omfattades vid regleringen ca 3 300 vårdplatser inom den somatiska långtidssjukvården. har antalet platser minskat med 130 och för planeras en ytterligare minskning med 290 platser. Kommittén anser att utvecklingen av den landstingsdrivna somatiska långtids- sjukvården bör följas noga. Avsikten är att denna vård successivt skall ersättas av lokala vård- och boendealternativ. Det nuvarande systemet med av regeringen fastställda priser blir i ett längre tidsperspektiv otympligt eftersom kostnadsbilden förändras efterhand. I den mån en kommun avser att utnyttja långvårdsresurser även i ett längre eller obestämt tidsperspektiv bör berörda huvudmän därför överväga en överföring av resursen från landsting till kommun. Betalningsansvar gäller för vård vid enskilda vårdhem med inriktning mot somatisk långtidssjukvård samt konvalescenthem i de fall ett landsting har svarat för placeringen. Kommunernas ersättningar till enskilda vårdgivare motsvarade ca 2 300 platser . Huvudmodellen bör vara att kommu- nerna träffar avtal direkt med de enskilda vårdhemsägarna. Så sker också i de allra flesta fallen. Endast av kommunernas kostnader för enskild vård utgjordes av ersättning till landstingen. I och tillämpas ett system för betalningsansvar som liknar det som gäller i övriga riket medan inte infört något sådant system. Andelen färdigbehandlade patienter ligger i dessa kommuner fortfarande något över Den psykiatriska vården omfattas inte av ett obligatoriskt betalningsansvar. Inga frivilliga överenskommelser om be- talningsansvar har heller träffats. föreslog emellertid i sitt slutbetänkande en form av betalningsansvar. En stor del av kommunerna och landstingen har i enkätsvaren beskrivit olika problem till följd av att ett obligatoriskt betalningsansvar inte införts inom den psykiatriska vården. Många avvaktar resultatet av förslag om obliga- toriskt betalningsansvar. Kommittén vill understryka att den ovan beskrivna utvecklingen utgör tecken på att psykiskt sjukas behov av alternativa vård- och boendeformer får stå tillbaka för andra gruppers motsvarande behov så länge som de ekonomiska incitamenten inte omfattar psykiskt sjuka. Detta talar enligt kommitténs mening för att ett obligatoriskt betalningsansvar bör införas även för psykiskt långtidssjuka. Härigenom skulle de positiva förändringar som skett som en följd av betalnings- ansvaret inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård även komma psykiskt lång- tidssjuka till del. Sammanställning av remissyttranden över slutbetänkande med betalningsansvar (SOU 1993:49) Över Betalningsansvarskommitténs betänkande har sammanlagt 31 organ avlämnat yttranden. Efter remiss har yttrande avgetts av följande myndigheter: , , (), i , Kammarrätten i , Länsrätten i län. Efter remiss har yttrande avgetts av , och . Vidare har efter remiss yttrande avgetts av följande organ: , , kommun, Eskil- stuna kommun, kommun, , , kommun, , kommun, kommun, kommun, , kommun, kommun, , , (), (), pensionärernas gemenskapsgrupper (RPG), Handikappförbundens samarbetsorgan. 1 Betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter m.m. Kommittén redovisar en kraftig minskning av antalet färdigbehandlade patienter. Betalningsansvaret bör bibehållas som ekonomiskt incitament och även fortsättningsvis följas genom återkommande inventeringar. Det är svårt att dra några säkra slutsatser om betalningsansvarets effekter på huvud- männens ekonomi och på utbyggnaden av al- ternativa vårdresurser. Fler äldre har fått del av kommunernas satsningar på vård och boende och en bättre boende- standard har kommit flera till del. Tillgängligheten till akutsjukvård och geriatrisk vård har förbättrats i takt med att antalet medicinskt färdigbehand- lade minskat och vårdtiden som medicinskt färdigbehandlad har förkortats. instämmer i huvudsak med kommitténs bedömningar vad avser effekterna av betalningsansvaret och delar uppfattningen att frågan bör följas inom ramen för Ädel-utvärderingen. instämmer i kommitténs bedömning att Ädelreformen uppnått sitt syfte att åstadkomma en förskjutning av vård på institution till vård i hemmet. anser i likhet med , , , , och Ör- ebro kommuner att systemet med betal- ningsansvar fungerar bra och att erfaren- heterna överlag är goda. och uttrycker en positiv inställning till systemet med betal- ningsansvar men också viss oro för kvalitet, konsekvenser av nedskärningar m.m. och anför att betal- ningsansvarets inverkan på kvaliteten i vård- och omsorgsarbetet inte belysts tillräckligt och bör följas upp. kommun anser att systemet med ett kommunalt betalningsansvar redan har uppnått avsedd verkan och avstyrker att systemet skall finnas kvar. 2 Betalningsansvar för somatisk Utvecklingen av landstingens långtidssjukvård bör följas noga. Sådan vård bör successivt ersättas med lokala vård- och boendealternativ. Avser kommunen att utnyttja platserna i ett längre och obestämt tidsperspektiv bör huvudmännen överväga en överföring av , och instämmer i kommitténs bedömning. ser betalningsansvaret för somatisk långtidssjukvård som en övergångslösning och kommun anför att det kommunala betalningsansvaret för somatisk långtidssjukvård måste få innebära att kommunen kan påverka prissättning och 3 Betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård En relativt blygsam utbyggnad av särskilda boendeformer för psykiskt långtidssjuka har skett. Inga län har ingått frivilliga överenskommelser om betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom den psykiatriska vården. Detta talar enligt kommittén för att ett obligatoriskt betalningsansvar bör införas även för psykiskt , , () och uttalar sig liksom kommunerna för att ett obligatoriskt betalningsansvar införs även för psykiskt långtidssjuka. 4 Begreppet medicinskt färdigbehandlad och ansvaret för rehabiliteringsinsatser Begreppet medicinskt färdigbehandlad tycks vara det som varit svårast att hantera för huvudmännen. Faktiska tillfällen då problem uppstått tycks dock ha varit ganska få. En närmare precisering i lagstiftning anser kommittén varken lämplig eller möjlig. Bedömningen måste utgå från sjukvårdens och socialvårdens samlade resurser samt från läkarens bedömning av varje patients vårdbehov. Frågan bör följas i den fortsatta utvärderingen. Kommittén framhåller att rehabiliteringsfrågorna måste ges ökad uppmärksamhet i kommuner och landsting. Det är angeläget att ansvarsfördelningen preciseras ytterligare vilket i första hand bör ske mellan huvudmännen. Behovet av tolkning och klargörande av begreppet medicinskt färdigbehandlad liksom av ansvaret för rehabiliteringsin- satser har kommenterats av många remissinstanser. anser att läkarens roll i samband med bedömning av patientens medicinska behov liksom dennes medverkan i vårdplaneringen måste uppmärksammas och ytterligare belysas. har erfarit problem på vissa håll att tolka begreppet och framför behovet av gemensamma diskussioner för att klargöra begreppet. anför att eventuella svårigheter får lösas på det lokala planet i samband med utvecklingen av den gemensamma vårdplaneringen. När det gäller svårt sjuka som t.ex. cancer- sjuka och patienter med HIV/Aids ifrågasätter förbundet det etiskt riktiga i att skjuta över ansvaret till kommunerna och pekar också på svårigheterna att ge dessa patienter adekvat vård. pekar på skillnader i synsätt avseende begreppet färdigbehandlad mellan läkare på olika kliniker. kommun anser att patienter snabbare bedöms vara färdigbehandlade än före Ädel-reformen. menar att en vid tolkning av begreppet innebär att patienter skrivs ut med sjukdomstillstånd som sjukhemmen har svårt att klara av. anser att läkarens bedömning att en patient är medicinskt färdigbehandlad och beslut om utskrivning bör kunna över- prövas. Några kommuner berör begreppet medicinskt färdigbehandlad i förhållande till den etiska frågan om utskrivning till annan boendeform i livets slutskede. kommun uppger att patienter i terminalvård, även om de uppfyller krite- rierna att vara medicinskt färdigbehandlade, inte mot sin önskan skrivs ut till annan boendeform och intar samma syn på frågan om utskrivning vid vård i livets slut- skede. Hälften av remissinstanserna har kommenterat ansvarsfrågan när det gäller rehabiliteringsinsatser och anser att gränsen mellan kommunens och ansvar är otydlig. anför t.ex. att den geriatriska vården måste prioriteras och att pågående integration med annan internmedicinsk vård innebär att oklarheter om ansvaret uppstår. Samarbetet mellan huvudmännen kring den gemensamma vårdplaneringen fungerar i huvudsak väl. Det är nödvändigt att vårdplanering inleds i ett så tidigt skede som möjligt och helst redan vid inskrivningen på sjukhuset. Några remissinstanser har kommenterat frågan om vårdplanering. påpekar behovet av läkarmedverkan i vårdplaneringen och anser att vårdplaneringen skall inledas direkt vid inskrivningen. Patienternas deltagande i vårdplaneringen kommenteras av Länsrätten i län som anser att resultaten från den begränsade patientstudien tyder på en låg ambi- tionsnivå och som menar att patientens medverkan bör följas upp vidare. Kommittén föreslår att kommuner och landsting ges utrymme att lokalt komma överens om en enhetlig ersättning för medicinskt färdigbehandlade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård inom ramen för de ersättningsnivåer som lagts fast i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Majoriteten av remissinstanserna kommenterar inte kommitténs förslag vad avser ersättningsnivån för medicinskt färdigbehandlade. Ca en tredjedel av remissinstanserna tillstyrker kommitténs förslag om att ge huvudmännen utrymme att lokalt komma överens om ett enhetligt pris för medicinskt färdigbehandlade bl.a. , , och , kommunerna samt , , och . kommun avstyrker förslaget. Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde Närvarande: statsministern , ordförande, och statsråden . , , , , , , , , , , , , , , , , , P. Föredragande: statsrådet . Regeringen beslutar proposition 1993/94:121 Kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård m.m. 16