prop · GH03247 · 1994-01-01 00:00:00 — Genom regelbundna undersökningar av hälsoutvecklingen har landstingen utvecklat kompetens samt skapat sig goda kunskaper om ohälsans orsaker och omfattning. Enligt saknas dock mer kontinuerlig och systematiskt epidemiologisk bevakning inom flera landsting. I , publicerad , sammanfattas landstingens roll i folkhälsoarbetet. Av rapporten framgår att landstingen bör ha ett särskilt ansvar för att kartlägga och identifiera hälsorisker, förmedla kunskap till olika grupper, initiera och genomföra förebyggande åtgärder, delta i samhällsplaneringen samt dokumentera och utvärdera folkhälsoinsatser. Flertalet av landstingen har någon form av samhällsmedicinsk organisation som huvudsakligen har till uppgift att bedriva mer renodlad kartläggnings-, analyserande, kunskapspridande samt initierande verksamhet. Benämningarna på de samhällsmedicinska enheterna varierar dock mellan landstingen, t.ex. folkhälsoavdelning eller- enhet. Skillnaderna är också stora vad avser både verksamhetens organisation och inriktning. De samhällsmedicinska enheterna bedriver i mindre utsträckning än tidigare traditionell hälsoupplysning eller större länsövergripande interventionsprojekt riktade mot större folksjukdomar. Flera samhällsmedicinska enheter bedriver forskning. Organisationen av de samhällsmedicinska enheterna är föremål för översyn hos hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Den organisatoriska utvecklingen tycks gå i två riktningar. Antingen bildas fristående enheter med viss fokusering på forskning och utveckling eller integreras ansvaret för folkhälsoarbetet i centralt pla- cerade enheter. har t.ex. /94 inrättat ett folkhälsosekretariat med personal från den tidigare samhällsmedicinska enheten, miljö- och hälsoskyddet samt friskvårdsprojekten. Syftet är att utveckla och samordna hälsoarbetet. En allmän iakttagelse för hela landet är att de samhälls- medicinska enheterna och deras föregångare genomgått ett flertal orga- nisationsförändringar . Uppgifter från visar att de samhällsmedicinska verksamheterna i huvudsak har varit anslagsfinansierade. De externa finansiärerna finns i första hand bland universitet och högskolor samt andra statliga myndigheter, internationella organ, kommuner, Arbetslivsfonden och i undantagsfall vissa frivilliga organisationer. Resursmässigt har situationen varit oförändrad för tio samhällsmedicinska enheter, sex enheter har fått ökade resurser och lika många enheter har fått se sina resurser minska . De samhällsmedicinska enheterna har dock stora ambitioner att på olika sätt utveckla sin verksamhet. Uppgifter från visar också på ett allmänt ökat int-resse för folkhälsofrågorna hos samverkansnämnderna. I den norra sjukvårdsregionen har man utarbetat Folkhälsorapport , utvecklat och startat folkhälsovet- enskaplig utbildning knuten till i samt enats om riktlinjer för forskning och utveckling. Den västsvenska sjukvårdsregionen arrangerar ett samhällsmedicinskt forum. Dessutom finns olika samverkansgrupper för bl.a. tobak, allergier och olycksfall. Inom ramen för sitt tillsynsansvar genomför bl.a. upp- följningar och utvärderingar av folkhälsoarbetet inom landstingen. har konstaterat att flera landsting saknar politiskt fastlagda målsättningar och strategier för sitt förebyggande hälsoarbete. Avsaknaden av målsättningar leder till att uppföljnings- och utvärderingsarbetet försvåras. Dessutom innebär avsaknaden av målsättningar också sämre förutsättningar för att prioritera mellan att olika insatsområden. Man konstaterar också att på flera håll i landet saknas primärpreventiva insatser helt för vissa folksjukdomar, riskfaktorer eller riskgrupper. Ett skäl till detta kan vara avsaknaden av över- gripande målsättningar, handlingsplaner och strategier för det förebyggande arbetet. Som en följd av alltmer decentraliserade organisations- och beslutsstrukturer samt ökad insikt om den lokala nivåns betydelse, har en stor del av folkhälsoarbetet förskjutits, både vad gäller ansvar och initiativ till förebyggande insatser, till de lokala nivåerna. framhåller dock att man även ser ett behov av en samlad länsövergipande samhällsmedicinsk resurs med bred kompetens på områden såsom social-, allmän-, miljö- och yrkesmedicin, epidemiologi, statistik, hälsoekonomi, hälsoplanering och beteendevetenskap. Styrelsen menar också att landstingens befolkningsansvar, deras kunskapsförmedlande roll och initierande verksamhet även framgent förutsätter folkhälsokompetens och resurser på lokal nivå. De ekonomiska förutsättningarna för landstingens hälso- och sjukvård har förändrats. Produktions- och effektivitetsfrågor har blivit allt mer uppmärksammade. Detta har bl.a. fört med sig att flertalet landsting har infört eller avser att införa nya organisationsformer och ekonomiska styrsystem. S.k. "beställare - utförarmodeller" har, i skilda former, införts bl.a. i , , i och . Det har visat sig att de nya modellerna för organisation och ekonomisk styrning har effekter även på folkhälsoarbetet. Det tycks som om visst hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete utan svårigheter kunnat integreras i prestationsersättningssystemen. T.ex. kan konsultationer inom en mottagning för rökavvänjning och hälsokontroller på en vårdcentral ersättas per prestation. Däremot är befolkningsinriktade insatser svårare att uppdela i avgränsbara prestationer, vilket innebär att mer anslagslika ersättningsformer fortfarande används för detta. Erfarenheterna av de nya organisationsformernas och ekonomisystemens konsekvenser för folkhälsoarbetet är dock begränsade varför man ännu inte bör dra några generella slutsatser. hävdar att förebyggande hälsoarbete inte skall värderas efter sin förmåga att reducera framtida kostnader utan i första hand värderas utifrån sin förmåga att åstadkomma bättre hälsa och välbefinnande. Förebyggande arbete kräver långsiktiga och uthålliga insatser för att nå resultat. För att inte folkhälsoarbetet skall diskrimineras i de nya ekonomiska styrsystemen anser att folkhälsoarbetet i huvudsak skall finansieras med anslag eller anslagsliknande konstruktioner samt att besluten om resurser till folkhälsoarbetet bör fattas på hög politisk nivå och vara långsiktigt. Kommunala verksamheter spelar en viktig roll för hälsan. Det är i kommunen eller kommundelen som de flesta människor har sin fasta förankring. Kommunala verksamheter som barnomsorg, äldreomsorg, skola, miljö- och hälsoskyddsarbete, kultur- och fritidsverksamhet, socialtjänst, trafik och säkerhet, underhåll av bostadsområden och övergripande samhällsplanering skapar i viktiga avseenden villkoren för folkhälsan. Detta beskrivs i allmänhet inte som folkhälsoarbete, eftersom det primära syftet med t. ex. skolan är att bedriva undervisning för att ge eleverna de kunskaper och färdigheter som behövs i vuxenlivet. är just skola och barnomsorg för att ta två exempel viktiga "arenor" för folk- hälsoarbetet, där hälsofrämjande och förebyggande arbete kan bedrivas i nära anslutning till verksamheten och som en naturlig del i personalens arbetsuppgifter. I uppgifter ligger uttryckligen att förebygga alkohol- och drogmissbruk, som är centrala folkhälsoproblem. På central nivå uppmärksammade i sin perspektivplan folkhälsofrågorna som en av de prioriterade uppgifterna inför 1990-talet. Det poängterades att hälsoarbetet kommer att definieras på olika plan för att "vara ett markerat område i förbundets arbete". Det är naturligt att det kommunala folkhälsoarbetet, vid sidan av att förebygga alkohol- och drogmissbruk, framför allt inriktas på att skapa förutsättningar för att bevara, stärka och utveckla människors hälsa, dvs. skapa stödjande miljöer för hälsa. WHO har genom sitt europakontor tagit initiativet till Healthy , som sedan starten vuxit till att omfatta ett 50-tal officiella projektstäder och ytterligare cirka 300 städer som är sammanslutna i nationella nätverk. Från svensk sida är enda svenska deltagande stad i den nu påbörjade andra fasen av projektet. Flera kommuner bl.a. , , , , , m.fl. har redan tagit fram folkhälsoprogram eller liknande dokument för att profilera och utveckla sitt lokala folkhälsoarbete. har i sitt samarbetsavtal med Folkhälsa koncentrerat insatserna till medelstora städer med invånarantal i stor- leksordningen 50-100 000, bl.a. med motivet att det ställs särskilda krav på metodutveckling som är anpassad till de strukturer som finns i kommuner av den storleksordningen. Andra initiativ med inriktning på lokalt folkhälsoarbete är det för EU, och europakontor gemensamma projektet med elva deltagande svenska projektskolor och ytterligare närmare ett 100-tal skolor runt om i som arbetar vidare med grundtankarna i projektet på egna premisser. lanserades på svenskt initiativ idén om "Säker och trygg kommun" som förs vidare globalt i WHO:s regi. , och är de svenska kommuner som svarat upp mot de globala kriterier som gäller. har inom området hälsa och beroende tagit initiativ till att i en första fas samla ett tiotal "Kommuner mot droger". Några gemensamma drag i utvecklingen av det lokala folkhälsoarbetet är att det i flera fall finns internationella förebilder eller andra kopplingar, att initiativ tas av myndigheter och organisationer i samverkan på nationell nivå och att det finns ett starkt intresse lokalt för att engagera sig i olika former av folkhälsoarbete. Det ligger i sakens natur att organisationsformerna blir mer eller mindre formella och att verksamheter överlappar varandra osv. I den globala , som ställt sig bakom vid miljökonferensen i , ägnas kapitel 6 åt hälsofrågornas koppling till miljöarbete. Ett 100-tal kommuner i arbetar med att ta fram sin lokala för en hållbar utveckling inom den egna kommungränsen. tar upp medverkan i folkhälsoarbetet. Detta sker dels i perspektivet av nya samarbetsformer mellan landstingen och kommunerna, dels utifrån framtida roll och arbetssätt i det strukturinriktade arbetet. insatser inom folkhälsoarbetet är kopplat till lokal självorganisering och samhällsarbete. Det finns många beröringspunkter mellan miljösektorn och . Mot bakgrund av den nu pågående utvecklingen inom dessa sektorer finns det särskilda skäl att på nationell, regional och lokal nivå tillvarata möjligheterna till ett tvärsektoriellt folkhälsoarbete. har det utvecklats lokala folkhälsoråd som samarbetsorgan mellan landsting och kommuner m.fl. Det är dock stora skillnader beträffande rådens organisation, inriktning och uppgifter. Någon samlad översyn av de lokala hälsoråden har inte gjorts, men antalet har ökat stadigt. Ett syfte med de lokala hälsoråden har varit att skapa bättre förutsättningar för tvärsektoriell samverkan. De nationella nätverken inom det av WHO initierade Healthy har varit en inspirationskälla till det svenska nätverk för lokalt hälsoarbete som bildades . F.n. har nätverket ett 35-tal medlemmar, huvudsakligen kommuner och landsting, som ställt sig bakom följande kriterier: - Folkhälsoarbetet skall vara politiskt förankrat - Det skall vara tvärsektoriellt. - Det skall dokumenteras och följas upp. - Insatserna skall vara långsiktiga. - Medlemmarna skall aktivt bidra till nätverkets arbete. Nätverket är en egen organisation och , som tagit på sig kanslifunktionen för nätverket, bildar tillsammans med , och en nationell stödgrupp. Samverkan är en princip i folkhälsoarbetet och en fortsatt och utvecklad samverkan genom nätverk mellan myndigheter och intresseorganisationer på nationell nivå kan förväntas bidra till både ökad omfattning, kvalitet och effektivitet i folkhälsoarbetet. Folkrörelser, frivilliga organisationer och företag har genom sin verksamhet en nära kontakt med människor och kan därmed bidra till folhälsoutvecklingen i minst lika betydande omfattning som i ett historiskt perspektiv. Företagshälsovården genomgår, bl.a. till följd av omstruktureringarna på arbetsmarknaden, förändringar inom hälso- och sjukvården och att statsbidragen slopats en förändring. I kombination med omläggningen av socialförsäkringssyste- met, som lägger ett större ansvar på arbetsgivaren för de anställdas hälsa och ersättning vid den första periodens sjukfrånvaro, talar mycket för en inriktning mot ökade hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. LO:s folkhälsoprojekt som pågick visade att det var möjligt att utveckla särskilda metoder för fackligt folkhälsoarbete. Verksamhet och projekt bedrevs i nästan alla LO:s 17 distrikt. För de ekonomiska resurserna till projekten svarade i hög grad landstingen, medan LO genom distriktsorganisationer, sektioner, förbund och fackklubbar avsatte betydande personella resurser. Det är angeläget att ta tillvara de erfarenheter från projektet som ställts samman för vidare insatser. Trots att den allmänna trenden i hälsoutvecklingen är positiv finns det kvarvarande hälsoproblem. Dessa hälsoproblem kan i princip förebyggas. En varningssignal är att utvecklingen för vissa grupper är ogynnsam. Sammantaget ger detta att folkhälsoområdet måste ges en hög prioritet även i fortsättningen. Folkhälsoarbetet både i och utomlands har genomgått en snabb förändring och denna process fortsätter. pågår en omdaning av det svenska samhället inte minst vad gäller den offentliga verksamhetens finansiering och styrning. Folkhälsoområdet måste därvid ges möjligheter att fortsätta sin förnyelseprocess i samklang med de nya betingel- serna. Speciellt viktigt är det att effektivisera den påverkan som sker genom normbildning, kunskapsutveckling och ekonomiska incitament. 7.1 Vidtagna och planerade åtgärder. Staten har utvecklat en långsiktig strategi för att förbättra folkhälsoområdets kunskapsförsörjning. Denna har uttryckts i bl.a. och på olika sätt integrerats i de forskningspolitiska propositionerna /87 och framåt. Ett första steg var att tydliggöra att flera av för samhällsintresset särskilt viktiga discipliner ryms under beteckningen folkhälsovetenskap. Med detta begrepp menas det tvärvetenskapliga forskningsfält där man studerar arbetslivets, levnadsvanornas, miljöns, samhällsstrukturens och vårdsystemets betydelse för befolkningens hälsa samt hälso- och sjukvårdens effektivitet. Studier av hälsopolitikens utveckling och effekter hör även till området. Som särskilt viktiga discipliner räknas miljö-, preventiv-, social- och yrkesmedicin, epidemiologi, toxikologi, medicin, sociologi, hälso- och sjukvårdsforskning samt hälsoekonomi. I korthet har strategin för att långsiktigt stärka folkhälsovetenskapen inneburit ökade resurser till forskningsprojekt, fleråriga särskilda programstöd till lovande forskargrupper på området, inrättandet av doktorand- och forskartjänster samt stipendier (t.ex. i epidemiologi) till nydisputerade forskare för att möjliggöra en längre tids vistelse vid någon utländsk institution. har beslutat att finansiera en tjänst som professor i medicinsk sociologi vid och en tjänst som forskare i samma ämne vid samt inrätta flera doktorandtjänster inom folkhälsoområdet. Med tanke på områdets multidisciplinära karaktär är det naturligt med flera olika finansiärer. Till dessa hör Socialvetenskapliga forskningrådet, , , , Arbetsmiljöfonden, Cancerfonden och landstingen. är det viktigt att styrsystemen fungerar så att tillgängliga resurser går till de forskningsprojekt som är samhällsrelevanta och har god vetenskaplig kvalitet. Ett syfte med ombildningen av Delegationen för social forskning till var att ge folkhälsovetenskapen ett instrument för att utveckla och hävda inomvetenskapliga kvalitetskriterier inom forskningsfältets kärnområde. På myndighetssidan har vissa förändringar genomförts. Vid tillkom (EpC) som en ny sektion i folkhälsoenheten, och utvecklades till en egen enhet. Detta har bidragit till att viktiga nationella register fått ökad tillgänglighet och kvalitet som en bas skapats för fortsatt folkhälsorapportering, ökad service till landsting, kommuner och andra organisationer samt en samverkan med svensk registerbaserad epidemiologisk forskning. har också förstärkt resurserna och kompetensen inom områdena hälsoskydd, smittskydd samt samhälls- och miljömedicin. Detta innebär att den centrala tillsynen inom dessa basala områden bedrivs med ökad kraft och kontinui- tet. Bl.a. med anledning av att frågan om hälsoeffekter och hälsorisker med elektriska och magnetiska fält har uppmärksammats på olika sätt, har styrelsen tillsatt en arbetsgrupp som skall utvärdera dagens befintliga kunskap om elöverkänslighet, cancer och reproduktionsstörningar. Gruppen skall belysa om det finns underlag för misstanken om samband mellan elektriska och magnetiska fält och ohälsa samt om möjligt kvantifiera riskens storlek. Den första etappen av gruppens arbete beräknas vara färdig . Myndigheten ska framför allt initiera och stimulera lokalt förebyggande arbete och i samband därmed tillse att moderna, vetenskapligt baserade metoder kommer till användning. Institutet ska stödja forskning och utveckling. Genom särskilda samar- betsavtal, med bl.a. universiteten i och , ges stöd till långsiktig kunskapsuppbyggnad inom särskilt prioriterade områden. Institutets anslag förstärktes inför /94 med och omfattar nu ca (exklusive särskilda medel för insatser mot aids om som också förvaltas av ). Regeringen har i budgetpropositionen (prop.1993/94:100) föreslagit ytterligare förstärkning om . Institutet kommer under /95 att inom ramen för sina tilldelade resurser avsätta för särskilda insatser avseende kvinnors hälsa. I enlighet med regeringens förslag i forskningspropositionen (prop. 1992/93:170) har en enhet för invandrarmiljö och hälsa inrättats vid (). Enheten har i första hand till syfte att genom åtgärdsinriktad forskning belysa vad som gynnar, resp. motverkar en framgångsrik anpassning till invandrarnas nya livsmiljö och sprida dessa kunskaper så att de får praktisk tillämpning. I årets budgetpropostition (prop. 1993/94:100) föreslogs en ytterligare förstärkning av IPM:s anslag med . Syftet med förstärkningen av anslaget är att IPM skall inrätta en enhet för suicidologi och genom ett avtal med knyta dess IPM:s verksamhet. IPM kommer tillsammans med och Arbetsmiljöfonden att arrangera en konferens rörande arbetslöshet och hälsa. På uppdrag av regeringen har () byggt upp ett nationellt samordnat program för miljöövervakning. Ett av delprogrammen är "hälsa samt urban miljö" och syftar till att övervaka kända hälsoriskfaktorer i den yttre miljön. trädde, efter förslag från regeringen och beslut av en ny tobakslag i kraft. Tobakslagen (1993:581) innehåller regler om vissa miljöer där rökning inte skall få äga rum. Bland de miljöer som behandlas finns lokaler för hälso- och sjukvård, skolor och barndaghem och färdmedel för inrikes kollektivtrafik. föreslog regeringen vissa ändringar i tobakslagen (prop. 1993:94:98) som antog . De föreslagna ändringarna, som skall träda i kraft , innebär i huvudsak att rökning förbjuds på utomhusområden i anslutning till skolor och barnomsorg. Även rökning i lokaler där allmänna sammankomster och offentliga tillställningar an- ordnas samt i andra lokaler dit allmänheten har tillträde blir förbjuden. Lagen innefattar också en bestämmelse som innebär att arbetsgivaren blir skyldig att se till att arbetstagaren inte mot sin vilja drabbas av tobaksrök på arbetsplatsen. I propositionen (prop. 1993/94:25) om inriktningen av den ekonomiska politiken föreslog regeringen bl.a. att skattesatsen för den allmänna tobaksskatten omräknas utan medverkan med hänsyn till den allmänna prisutvecklingen. Förslaget innebar bl.a. att tobaksskattesatsen höjdes fr.o.m. . Redan existerande krav i de flesta nuvarande miljölagar sammanförs och utveck- las i regeringens förslag till lagrådsremiss om miljöbalk. Hälsoskyddslagstiftningen sammanförs med bl.a. miljöskyddslagen, naturvårdslagen, naturresurslagen och lag om kemiska produkter. Grundläggande aktsamhetsregler i bl.a. den nuvarande hälsoskyddslagstiftningen som avser frä- mst hälsoskydd i lokaler och bostäder överförs till . Närmare bestämmelser om hälsoskyddet tas in i föreskrifter som beslutas av regeringen eller tillsynsmyndigheter. Vidare föreslås att föreskrifter om kvaliteten på mark, vatten, luft eller naturen i övrigt (miljökvalitetsnormerna) skall meddelas om det behövs för att varaktigt skydda människors hälsa eller miljön. Miljökvalitetsnormerna är bindande för myndigheter och kommuner vid prövning av tillståndsärenden, tillsyn och när föreskrifter meddelas. Vad gäller miljökonsekvensbeskrivningar konstaterar regeringen i lagrådsremissen att ett underlag för bedömningen av olika alternativ i form av en miljökonsekvensbekrivning är en förutsättning för en god planering och ett bra beslutsfattande varför miljökonsekvensbeskrivningar bör upprättas vid beslut av övergripande karaktär. Miljökonsekvensbeskrivningar skall alltid göras för anläggningar som kräver tillstånd enligt . Regeringen får besluta att dessa skall upprättas också i andra fall. Regeringen har också föreslagit en samlad handlingsplan mot buller (prop. 1993/94:215). Denna syftar till att kraftigt begränsa bullerstörningarna i samhället så att ljudnivåerna sänks och färre människor utsätts för buller. I propositionen behandlas buller i arbetsmiljön, boendemiljön och fritidsmiljön. Bl.a. med anledning av den snabba utbredningen av allergisjukdomar och annan överkänslighet framförallt hos barn och ungdomar, har regeringen beslutat att av de medel som har anslagits till reperationer och ombyggnader (s.k. ROT-medel) skall användas till bl.a. allergisanering och ventilationsförbättrande åtgärder i skolor och daghem. Genom ROT-bidraget kan kommunerna få av kostnaderna täckta. Utöver detta tillkommer ROT-medel som anvisats för allergisanering och ventilationsförbättringar i bostäder, som uppgår till . Mot den bakgrunden avser regeringen att ge i uppdrag att på lämpligt sätt sprida den kunskap som finns inom bl.a. dess allergiprogram. Regeringen har också föreslagit (prop. 1993/94:177) att ur återstoden av Fond 92 - 94 avsätts till en vårdforskningsstiftelse. Avkastningen ur denna stiftelse bör enligt regeringen användas till forskning och forskarutbildning på vårdområdet samt forskning om allergier och annan överkänslighet. En omprövning har skett av arbetsmarknadspolitiken i syfte att stimulera ett aktivt sökande och att stärka kompetensen genom utbildning och praktik. Viktiga exempel på nya åtgärder är ungdomspraktik och arbetslivsutveckling. Dessa åtgärder innebär att fler arbetslösa deltar i aktiva åtgärder och passivisering motverkas därmed. Fler ungdomar får arbetslivserfarenhet och äldre arbetslösa behåller kontakten med ett aktivt arbetsliv. Även regionalpolitiska åtgärder har vidtagits i syfte att skapa fler riktiga jobb. Övergången till reguljära arbeten underlättas även av rekryteringsstöd samt, som en tillfällig åtgärd, ett generellt anställningsstöd (GAS) som främst syftar till att minska det omfattande övertidsuttaget och tidigarelägga anställningar i nuvarande konjukturfas. Dessa och andra åtgärder minskar företagens anställningskostnader och bidrar till att öka arbetsmarknadens flexibilitet. Arbetsrätten har reformerats för att frigöra de mindre företagens växtkraft och öka arbetsmarknadens anpassningsförmåga bl.a. genom ökade möjligheter till tidsbegränsad anställning. I samma syfte har det offentliga monopolet på arbetsförmedling avskaffats. För att underlätta omstruktureringen av svensk ekonomi och ökad rörlighet har insatser för att höja arbetskraftens kompetens betonats. Förutom satsningar som skapat fler platser inom gymnasieskolan, vid universitet och högskolor, i folkhögskolor, arbetsmarknadsutbildningar och inom komvux har regeringen introducerat nya utbildningsformer såsom utbildningscheck, traineeutbildning och sommaruniveristet. Därmed bereds en betydande del av de arbetslösa utbildning som stärker deras ställning på en arbetsmarknad där förändringarna i arbetslivet medför allt större krav på kompetens. Ett annat inslag är att förmedlingsinsatser, utbildning och andra aktiva åtgärder i ännu högre grad inriktas på personer med en svag ställning på arbetsmarknaden.