prop · GH03149 · 1994-01-01 00:00:00 — En bestämmelse om skyldighet att följa vad och har föreskrivit skulle kunna leda till missförstånd. Regeringen bedömer den föreslagna bestämmelsen som överflödig. Det är vars och ens skyldighet att följa de bestämmelser som reglerar de arbetsuppgifter man utför. Arbetsgivaren har ett ansvar för att personalen informeras om eller får tillfälle att på egen hand informera sig om vilka regler som gäller. Bestämmelser om fortbildning finns i sjuksköterske- och barnmorskereglementena. I båda fallen är bestämmelserna utformade som rekommendationer. Att personalen söker tillgodogöra sig och tillämpa nya rön i verksamheten är av stor betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och för patientens säkerhet i vården. Det är därför angeläget att all hälso- och sjukvårdspersonal stimuleras att fördjupa sitt kunnande inom det egna verksamhetsområdet. Ansvaret för att detta sker ligger inte enbart på den enskilde individen utan även på huvudmannen/arbetsgivaren. Regeringen menar att för personalens del kommer kravet till tillräckligt tydligt uttryck genom de allmänna skyldigheter som anges i lagen i förening med det personliga yrkesansvaret som behandlas i avsnitt 7.4. Någon ytterligare bestämmelse om detta kan inte anses nödvändig. Regeringens förslag: I lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården skall finnas en bestämmelse om det personliga yrkesansvaret för hur de egna arbetsuppgifterna utförs. Utredarens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: menar att bestämmelsen kan anses motiverad då innehållet inte är självklart för alla trots att det borde vara så. och anser det angeläget att principen lagfästs. och Kammarrätten i Sockholm anser att bestämmelsen behöver nyanseras med hänsyn till att ansvaret i en delegeringssituation ibland kan få delas med den delegerande i den mån denne i något hänseende gjort sig skyldig till någon försumlighet. avstyrker bestämmelsen då man menar att bestämmelsen får anses som en påminnelse om vad som redan gäller. anser att bestämmelsen bör ses över med beaktande av den omfattande delegering av olika slag som förekommer inom hälso- och sjukvården. Skälen för regeringens förslag: Bestämmelsen är ny i den meningen att den tidigare inte varit införd i någon författning. De allra flesta som arbetar inom hälso- och sjukvården är visserligen medvetna om det egna yrkesansvaret. Det är självklart viktigt att alla inom hälso- och sjukvårdspersonalen är medvetna om det ansvar som åvilar dem i deras yrkesutövning även om det enbart innebär en kodifiering av gällande praxis. Alldeles särskilt gör detta sig gällande i en situation då tillsynen av verksamheterna som sådana betonas. Detta får nämligen inte uppfattas som att kraven på den enskilde yrkesutövaren och hans ansvar för sitt handlande skulle ha minskat. Det egna yrkesansvaret utvidgas i den mån nya arbetsuppgifter tillkommer. När sålunda den enskilde utför uppgifter, som överförts till honom t.ex. genom delegering, utför han dessa under sitt eget yrkesansvar. Den som delegerat uppgifterna ansvarar i den situationen inte för uppgifternas fullgörande men väl för sitt beslut att delegera dem. Detta innebär att han svarar för sin bedömning att mottagaren skall kunna fullgöra dem. Den delegerandes ansvar ökar givetvis, om den som fick uppgifterna uttrycker osäkerhet om sin förmåga att fullgöra dem. 7.5 Särskilt om omhändertagande av avlidna Regeringens förslag: Av lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården skall framgå att omhändertagande av avlidna skall ske med iakttagande av respekt för den avlidne och att efterlevande skall visas hänsyn och omtanke. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Remissinstanserna är, i de fall de behandlar frågan, positiva till att en reglering sker av hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden vid omhändertagandet av avlidna. Kammarrätten i anser att bestämmelser om omhändertagande av avlidna bör tas upp i en särskild lag eller möjligen i begravningslagen. Skälen för regeringens förslag: avlider omkring 75 000 personer på sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning. Här innefattas dödsfall på vårdinrättningar som kommunerna tagit över efter äldrevårdsreformen. Uppgiften att ta hand om avlidna är alltså kvantitativt omfattande för sjukvården. Den är dessutom betydelsefull från kvalitetssynpunkt. Omhändertagande av avlidna utgör således en naturlig del av sjukvårdpersonalens uppgifter. Sjukvårdshuvudmännens ansvar i detta hänseende regleras i hälso- och sjukvårdslagen, där det slås fast att uppgiften hör till hälso- och sjukvården och att hälso- och sjukvårdens uppgifter när någon avlidit skall fullgöras med respekt för den avlidne samt att de efterlevande skall visas hänsyn och omtanke. För den enskilde, liksom för hans anhöriga, kan det vara en trygghet att veta att kvarlevorna när han avlider blir omhändertagna på ett pietetsfullt sätt. I livets slutskede skall man inte behöva oroa sig för vad som kommer att hända med den döda kroppen. Det finns därför skäl att i lagen om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden slå fast att även personalen har ett ansvar för omhändertagandet av avlidna. Även skyldigheten att visa den avlidnes efterlevande hänsyn och omtanke bör framgå av lagen. Vi återkommer till frågan om i vad mån denna personalens skyldighet skall kunna leda till disciplinpåföljd om den åsidosätts. (avsnitt 8.1.2.6). Regeringens bedömning: Bemötande av närstående till patienter bör inte särskilt anges som ett åliggande för hälso- och sjukvårdspersonalen. Utredningens förslag: Utredningen föreslår att bemötan det av närstående till patienter och avlidna skall omfattas av tillsyn i fall när närstående genom bestämmelse i lag eller förordning är patientens eller den avlidnes ställföreträdare eller på något annat sätt har en liknande ställning. Remissinstanserna: Meningarna är delade i fråga om förslaget att lagen skall vara tillämplig också i fråga om bemötandet av närstående till patienter och avlidna, om den närstående enligt bestämmelse i lag eller förordning är patientens eller den avlidnes ställföreträdare (t.ex. en förälder till ett barn) eller har liknande ställning (t.ex. en mycket nära vän till patienten eller den avlidne). Sålunda menar bl.a. , Kammarrätten i , Socialsty- relsen och att det i praktiken kan bli mycket svårt att avgöra, när en närstående har en sådan ställning. menar att regeln bör gälla bemötande av alla närstående till patienter och avlidna medan hovrätten och kammarrätten anser, att en sådan bestämmelse ligger vid sidan av tillsynslagens syfte att främja kvalitet och säkerhet för patienterna i vården. Skälen för regeringens bedömning: Förutom underåriga finns det andra patienter som är oförmögna att svara för sig själva. De kan inte lämna i vårdsamman hanget nödvändiga upplysningar, kan inte nås med eller förstå innebörden av lämnad information etc. Det rör sig exempelvis om personer som införs till sjukhus i medvetslöst tillstånd och om äldre med allvarligt nedsatta själsförmögenheter. Dessa personer kan följaktligen inte själva fatta beslut om vården och aktivt medverka i dess genomförande. I dessa situationer är de närståendes medverkan och relation till vårdpersonalen av direkt betydelse för patientens vård och behandling. Det är dock inte så att de närstående övertar patientens beslutanderätt. Vården måste - liksom när det gäller patienter i allmänhet - bedrivas i så nära överensstämmelse som möjligt med vad som kan antas vara patientens vilja. Regeringen föreslår att information även fortsättningsvis skall lämnas till närstående när den inte kan ges till patienten. Lagrådet har påpekat att det till vägledning för rättstillämpning bör anges vilka personer som i första hand omfattas av begreppet närstående. Med närstående avses den eller de som står patienten närmast. Detta får avgöras från fall till fall. Vanligtvis är det familjen, annan nära släkt eller sammanboende men det kan också vara en nära vän. För att vänner skall anses vara närstående skall det vara fråga om en djup vänskap. Enbart bekanta eller vanliga goda vänner kan inte anses vara närstående. Som flera remissinstanser påpekat torde det i praktiken kunna bli mycket svårt att avgöra när en närstående är legal ställföreträdare för patienten eller på annat sätt har en liknande ställning. Det är därför inte lämpligt att, som utredningen föreslagit, utvidga tillsyn till att avse även bemötande av närstående i sådan ställning. Det är dock av vikt att personalen i alla situationer bemöter de närstående med respekt och omtanke så att de känner förtroende för vården. Regeringen föreslår dock, vilket framgår av avsnitt 7.5, att det av lagen skall framgå att efterlevande i samband med en patients bortgång skall visas hänsyn och omtanke. 7.7 Delegation av medicinska arbetsuppgifter Regeringens förslag: De grundläggande förutsättningarna för hälso- och sjukvårdspersonalens rätt att delegera medicinska arbetsuppgifter anges i lagen så att en arbetsuppgift inom vården får överlåtas till någon annan endast när detta är förenligt med god och säker vård. Utredarens förslag: Utredaren föreslår att den som besitter formell kompetens genom delegering kan överlåta arbetsuppgift på någon annan vid samma organisatoriska enhet som har skaffat sig reell kompetens för uppgiften. Utredaren har även föreslagit en uttrycklig bestämmelse om att personalen vid delegering är skyldig att följa föreskrifter härom. Remissinstanserna: anser att bestämmelser om delegering utformade så, att de innebär att delegering enbart får ske när en sådan åtgärd är förenlig med kravet på en god och säker vård och inte strider mot lag eller andra föreskrifter, har sin givna plats i den föreslagna författningen. Vidare skall i en sådan bestämmelse anges hur den som delegerar skall kontrollera att mottagaren är reellt kompetent för uppgiften och vad den som mottar en delegation har att iaktta i samband härmed. och tillstyrker förslaget. anser att bestämmelsen - om den är avsedd att omfatta delegering på apotek - kompletteras med föreskrifter från som klargör vilka uppgifter som inte får delegeras. anför skäl för att precisera vilken typ av delegering som avses. Skälen för regeringens förslag: I 24 § första stycket 2 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) finns en bestämmelse om att det i en kommun skall finnas en sjuksköterska som svarar för bl.a. att beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för patienterna. I övrigt saknas bestämmelser i lag eller förordning om möjligheten att delegera arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården. I detta sammanhang bortses ifrån kommunallagens (1991:900) bestämmelser angående delegering i 6 kap 33 och 34 §§ och bestämmelsen i 14 § andra stycket HSL enligt vilken chefsöverläkare får uppdra åt sådana befattningshavare vid enheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter. I avsaknad av närmare författningsreglering finns dock allmänna råd utfärdade av om delegation avseende hälso- och sjukvården i allmänhet (SOSFS/M/ 1980:100), inom psykiatrisk verksamhet (SOSFS/M/1983:7 samt inom tandvård (SOSFS/M/ 1991:11). De allmänna råden är inte bindande utan utgör rekommendationer. Enligt vår mening finns skäl att i lag ange de grundläggande villkoren för hälso- och sjukvårdspersonalens möjlighet att delegera medicinska arbetsuppgifter. bör därutöver i föreskrifter eller allmänna råd precisera de närmare förutsättningarna för delegation i olika fall. Delegering av medicinska arbetsuppgifter måste äga rum i väl organiserade former och under vissa bestämda förutsättningar. En av dessa är att en arbetsuppgift för att vara delegerbar måste ligga inom den delegerandes kompetensområde. Den som delegerar en uppgift skall således själv vara formellt kompetent för den uppgift som överlämnas. Han eller hon skall genom sin yrkesutbildning ha förvärvat de kunskaper och färdigheter som krävs för att på ett adekvat och betryggande sätt kunna fullgöra uppgiften. En andra förutsättning är att den som tar emot uppgiften är reellt kompetent dvs. verkligen har förutsättningar att fullgöra den. Med reell kompetens förstås således sådan kompetens som den enskilde förvärvat vid sidan av den egna egentliga yrkesutbildningen, t.ex. genom praktisk yrkesverksamhet eller genom enskilda kurser. Givetvis får delegering inte ske när sådan skulle strida mot lag, förordning eller föreskrift. Ställs i författning kravet att viss uppgift en-bart får vidtas av t.ex. en barnmorska är det inte tillåtet för barnmorskan att delegera ifrågavarande uppgift. De allmänna förutsättningarna för delegation bör i lagen uttryckas så att sådan endast får ske när det är förenligt med en god och säker vård. Att den som delegerar bär ansvaret för denna bedömning har framgått av tidigare avsnitt (avsnitt 7.4). förutsätts som nämnts ta upp dessa frågor i kompletterande föreskrifter eller allmänna råd. 7.8 Utfärdande av intyg Regeringens förslag: Det skall framgå av lagen att den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med noggrannhet och Utredaren har inte behandlat frågan. Skälen för regeringens förslag: Att utfärda intyg och att avge utlåtanden är ett viktigt och grannlaga inslag i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning. I 10 § patientjournallagen (1985:562) finns en skyldighet för den som är skyldig att föra patientjournal att på begäran utfärda intyg om vården. har utfärdat föreskrifter (SOSFS 1981:25) för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. I dessa betonas bl.a. att intygsutfärdaren skall noga se till att han endast uttalar sig om förhållanden som han har tillräcklig kännedom om och att han skall vara objektiv. Utfärdaren bör vidare känna till ändamålet med intyget och det förutsätts att den som utfärdar intyg på något sätt har haft personlig kontakt i sin yrkesutövning med den som intyget gäller. Det finns anledning att i en lag om åligganden för hälso- och sjukvårds- personal slå fast kraven på att intygsutfärdare skall vara såväl noggrann som omsorgsfull då han utför sin uppgift. Dessa krav bör ställas oavsett om intyg utfärdas på grund av en skyldighet såsom enligt 10 § patientjournallagen eller om intyget utfärdas av annan anledning. Kraven bör naturligtvis inte enbart gälla för intyg som utfärdas om vården utan för alla intyg, dvs. även utlåtanden om t.ex. sjukdomstillstånd och behov av behandling. I kraven ligger samma betydelse som i sina föreskrifter mera detaljerat redogjort för. Det är viktigt från patientsäkerhetssynpunkt att intygen är objektiva och håller en hög medicinsk standard. Hälso- och sjukvårdspersonal bör därför redan på ett tidigt stadium informeras om vad som skall iakttas vid intygsskrivande. Detta kan med fördel ske redan under utbildningen. Det bör nämnas att regeringen genom beslut (Dir. 1993:36) har givit en särskild utredare i uppdrag att se över bestämmelserna för hälso- och sjukvårdspersonal att i tjänsten utfärda intyg och utlåtanden och att därvid särskilt granska formella och ekonomiska förutsättningar för och tillämpade rutiner vid utfärdande av intyg och utlåtanden. Utredaren skall föreslå de förändringar som eventuellt kan behövas för att utfärdandet av intyg och utlåtanden skall kunna fullgöras på ett rationellt sätt och med uppfyllande av krav på en fullgod rättssäkerhet. Utredningen skall slutredovisas . Regeringens bedömning: Reglering av eventuella skyldigheter som sammanhänger med villkor för anslutning till den allmänna försäkringen eller för ersättning från annan offentlig huvudman bör inte ske i detta sammanhang. Detsamma gäller i fråga om uppgiftsskyldighet från apotek till och uppgiftslämnande mellan , och Rättsmedi- Utredaren: föreslagit en bestämmelse i lagen som slår fast skyldigheten för den som är ansluten till den allmänna försäkringen att lämna patienten kvitto på erhållen betalning för vård som faller inom försäkringens ram. Utredningen: Har föreslagit en bestämmelse innebärande att apotekspersonal skall vara skyldig att till lämna ut uppgift från apotek angående förskrivning av läkemedel om det finns grundad anledning anta att styrelsen bör ingripa mot förskrivningen. Utredningen har vidare föreslagit en bestämmelse, enligt vilken Socialsty- relsen, och utan hinder av sekretess skall lämna varandra de uppgifter var och en av dem behöver för sin tillsyn på hälso- och sjukvårdens område. Remissinstanserna: anser att skyldigheten att lämna kvitto bör tas in i anslutning till lagen om allmän försäkring vilket även , som dock är tveksam till om den behövs, anser. Kammarrätten i menar att bestämmelsen bör ingå i en förordning. Riks- försäkringsverket och till-styrker förslaget. anser när det gäller frågan om uppgiftsskyldighet för apotekspersonal att det inte ligger i styrelsens roll att i enskilda fall vidta de åtgärder, som är betingade av den vård och behandling som patienterna behöver, utan att detta i stället är en uppgift för respektive läkare. Styrelsen förordar en sekretessbrytande regel som gör det möjligt för en läkare att begära information från eller lämna sådan till en kollega. Alternativt kan styrelsen tänka sig en skyldighet för apotekspersonal att till läkare som förskrivit medel av här avsett slag, lämna information om de tidigare förskrivningarna till patienten av sådana medel. anser att man bör ge vederbörande apotekschef möjlighet att föra informella samtal med en läkare, som är lokalt förankrad men som svarar för ett större - men inte alltför stort - område än ett enskilt apotek. Förslaget tillstyrks av bl.a. , Riksförsäk- ringsverket, JO, och . Även och tillstyrker förslaget men påpekar att uppgiftslämnandet måste ske med iakttagande av patienternas integritetsintresse. och har inte yttrat sig i frågan om uppgiftslämnande mellan myndigheterna. Datainspektionen framhåller att det vid fullgörandet av en sådan uppgiftsskyldighet som utredningen föreslagit är av vikt att utlämnade uppgifter åtnjuter ett sekretesskydd hos den mottagande myndigheten som motsvarar det skydd de har hos den utlämnande myndigheten. Det bör därför klargöras vilket sekretesskydd, som kommer att gälla hos respektive mottagande myndighet. Frågan om och bör åläggas att lämna uppgifter till torde enlig Datainspektionen bli beroende av om verket numera i sin instruktion eller på annat sätt ålagts tillsynsuppgifter inom hälso- och sjukvården. Förslaget tillstyrks av bl.a. , , och . Även och tillstyrker förslaget men påpekar att uppgiftslämnandet måste ske med iakttagande av patienternas integritetsintresse. Skälen för regeringens bedömning: trädde lagen (1993:588) om husläkare i kraft. Den reglerar bl.a. hur ersättning till husläkare skall utgå för uppgifter som särskilt åvilar dem. Ersättningen skall utgå från som också fastställer hur ersättningen skall beräknas. Genom beslut med anledning av prop. 1993/94:75 "Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m." förs ansvaret för ersättning till privatpraktiserande specialister m.fl. i öppen vård över från de allmänna försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmännen. En proposition med förslag om förändrad tandvårdsförsäkring läggs fram för . Regeringen finner att frågan om eventuell skyldighet för vissa yrkesutövare att lämna kvitto till patient på från denne mottagen ersättning naturligen hör hemma i samband med respektive regelsystem för ersättning. Utredarens förslag föranleder därför inget förslag här. Den av utredningen föreslagna lagtexten om uppgiftsskyldighet för apotekspersonalen kan ge intryck av att det är förskrivande läkare som avses att kontrolleras. Syftet med förslaget är dock att dels hjälpa personer med ett etablerat missbruk av narkotiska medel, dels kunna bromsa ett påbörjat missbruk av sådana medel. Nomadiserande missbrukare, dvs. personer som går till ett antal läkare och hos var och en av dessa får till sig utskrivet lugnande medel och sömnmedel för att på detta sätt underhålla ett missbruk, utgör ett inte negligerbart problem för sjukvården och . Kontakten mellan läkaren och patienten bygger på ett ömsesidigt förtroende. Läkaren har inte stora möjligheter att kontrollera riktigheten i eller ifrågasätta patientens uppgifter om tidigare förskrivningar. Att förskrivning av medel som här avses kan kontrolleras ligger därför i och för sig i såväl den förskrivande läkarens och samhällets som i förlängningen missbrukarens intresse. En kontrollmöjlighet ger dock upphov till integritetsproblem när det gäller patienten. Inte heller är det läkarkårens uppgift att "agera polis". Härtill kommer den svårighet som ligger i att en patient kan vända sig till olika apotek. Regeringen delar vidare uppfattningen att det principiellt inte är en uppgift för att ingripa i vården och behandlingen av en enskild patient utan att detta är en uppgift för respektive läkare. Regeringen anser sammanfattningsvis att en regel med det föreslagna innehållet inte bör tas in i åliggandelagen. föreslår också en regel om uppgiftsskyldighet för , och i förhållande till varandra. Uppgiftsskyldigheten skall gälla sådana uppgifter som respektive myndighet behöver i sin tillsynsverksamhet. Verksamheten inom hälso- och sjukvården bygger på förtroende och respekt för den enskildes integritet. Spridning av individuppgifter bör därför undvikas så långt som möjligt. Även om myndigheternas tillsynsområden ligger nära varandra är det svårt att avgöra vilka positiva effekter en uppgiftsskyldighet skulle medföra. Varje myndighet bör på eget initiativ ha eller kunna erhålla kännedom om för tillsynen behövliga uppgifter. Såsom Datainspektionen påpekat måste sekretessen hos den mottagande myndigheten analyseras. Eventuellt erfordras det att en reglering av hur mottagaren får använda uppgifterna. Konsekvenserna av den föreslagna uppgiftsskyldigheten måste utredas närmare och regeringen är därför inte beredd att nu föreslå en sådan reglering. 8 Lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område Regeringens förslag: Den föreslagna lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område skall omfatta hälso- och sjukvårdspersonalen i dess yrkesutövning såvitt avser undersökning, vård och behandling av patienter, samt vid klinisk forskning på människa. Regeringens bedömning: Andra åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen, vilka inte är av betydelse för patientsäkerheten, sanktioneras i samma ordning som gäller för andra arbetstagare. Detta gäller bl.a. skyldigheter i samband med omhändertagande av avlidna samt bemötandet av patienter och Utredningens förslag: Utredningen har föreslagit att tillsynslagen skall vara tillämplig även vid omhändertagande av avlidna och vid bemötande av närstående till avlidna patienter i fall när närstående genom bestämmelser i lag eller förordning är patientens eller den avlidnes ställföreträdare eller på något annat sätt har en liknande ställning. Remissinstanserna: Ett tjugotal instanser har kommenterat förslaget om att inleda lagen med en ny paragraf som klargör dess tillämpningsområde. De flesta tillstyrker förslaget medan några efterlyser vissa kompletteringar. anser t.ex. att verksamheten inom smittskyddsområdet bör falla under tillsynslagen. Ett par instanser anser att frågan om tillsynslagens tillämpning inom forskningen bör preciseras. Förslaget att tillsynslagen skall gälla även vid omhändertagande av avlidna har fått ett positivt mottagande. avstyrker dock förslaget med motiveringen att Regeringsrätten redan klarlagt rättsförhållandet när det gäller omhändertagande av avlidna, varför en bestämmelse med sådant innehåll är onödig. Däremot går meningarna isär ifråga om förslaget att lagen skall vara tillämplig även i fråga om bemötande av närstående till patienter och avlidna i de fall den närstående kan ses som patientens eller den avlidnes ställföreträdare.