prop · GH0375 · 1994-01-01 00:00:00 — Mot denna bakgrund föreslogs i sistnämnda kompletteringsproposition ett överförande till sjukvårdshuvudmännen av finansieringsansvaret och därmed administrationen av ersättningen till såväl de försäkringsanslutna läkarna som sjukgymnasterna samt att för bidraget till vissa ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen * till följd av omläggningen av statsbidragssystemet * skulle fastställas en utgiftsram på totalt 2 703 milj. kr. Den lagreglering förslagen förutsätter liksom resultatet av överläggningarna med företrädare för huvudmännen om den närmare fördelningen av utgiftsramen för avsåg regeringen att återkomma till om . godkände de föreslagna riktlinjerna för ändringarna i ersättningssystemet och fastställde utgiftsramen för (1992/93:FiU30, rskr. 1992/93:447). Ett genomförande av beslut föranleder lagreglering vad gäller privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters rätt till ersättning från ett av landstingen finansierat och administrerat offentligt ersättnings- system i de fall vårdavtal mellan vårdgivare och landsting inte träffas. Regeringen har därför underställt Lagrådet förslag till lag om läkarvårds- ersättning och sjukgymnastikersättning. Huvuddelen av ersättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvud- männen har sedan ersättningssystemet infördes utgjorts av en allmän sjukvårdsersättning avseende såväl öppen som sluten vård. Denna ersättning har fördelats efter vissa behovskriterier. En annan viktig utgångspunkt vid fastställandet av storleken på den allmänna sjukvårdsersättningen har varit att det belopp som resp. sjukvårdshuvudman blir berättigad till skall överstiga summan av de försäkringsersättningar som utbetalts av försäkrings- kassan till de försäkringsanslutna privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som var verksamma inom huvudmannens geografiska område. Dessa ersättningar frånräknas enligt nuvarande regler vid utbetalning av den allmänna sjukvårdsersättningen. Detta blir dock inte längre aktuellt fr.o.m. , eftersom sjukvårdshuvud- männen då förväntas överta det direkta kostnadsansvaret för ersättningarna till nämnda vårdgivare. Omläggningen av bidragssystemet 1994 och det samtidiga överförandet av det direkta finansieringsansvaret för vården av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster till landstingen innebär att varken förutsättningar eller behov längre föreligger att utge en allmän sjukvårdsersättning som skall överstiga varje huvudmans kostnader för dessa vårdgivare. Det innebär att parterna enats om att en jämfört mindre del av den totala ersättningen skall utgöras av en allmän sjukvårdsersättning. Mot denna bakgrund har parterna enats om att den allmänna sjukvårdsersättningen bör uppgå till sammanlagt 700 milj. kr. för och att beloppet skall fördelas enligt gällande behovsbaserade modell, som bl.a. innebär att skillnaden i ersättning är per invånare mellan var och en av de tre behovsklasser som sjukvårdshuvudmännen är indelade i. Systemet för utjämningsbidrag till landsting och landstingsfria kommuner ses över i utredningen om statligt utjämningssystem för landsting. Utredaren bör enligt direktiven överväga om ytterligare statsbidrag förutom de redan inordnade i den generella bidragsgivningen kan ingå i ett reviderat system. övertog sjukvårdshuvudmännen det ekonomiska och administrativa huvudmannaskapet för sjukresorna inkl. de akuta luftburna transporterna. Mot bakgrund av den samlade utvecklingen på området , enades parterna om att ett oförändrat ersättningsbelopp skulle utges för det ändamålet även för . Med hänsyn till att landstingens kostnader för sjukresor minskat har parterna gjort den bedömningen att ersättningsbeloppet för i stort sett bör vara oförändrat. och har företagit en uppföljning och utvärdering av den särskilda ersättning på 400 milj. kr. för rehabiliterings- och behandlingsinsatser som infördes . Mot bakgrund av det positiva resultatet härav har parterna enats om att denna ersättningsform skall finnas kvar även , och att en uppräkning bör ske av ersättningsbeloppet från 485 milj. kr. till 510 milj. kr . verksamhet finansieras genom ett direkt bidrag inom ramen för den allmänna sjukförsäkringen. Parterna har genom en särskild överenskommelse om finansieringen av enats om att ersättningen skall vara oförändrad 51 milj. kr. Parterna har för gjort den bedömningen att det är angeläget att ytterligare öka tillgången på psykoterapeutiska behandlingsresurser till rimliga kostnader för den enskilde. Enighet råder därför om att den särskilda ersättningen för detta ändamål till sjukvårdshuvudmännen bör höjas betydligt för . Enighet råder också om att det påbörjade och angelägna arbetet att förbättra informationsförsörjningen inom hälso- och sjukvården även måste ges ett särskilt ekonomiskt stöd. Detta gäller även de sjukvårdshuvudmän som åtar sig att svara för nationella register för produktkontroll. Parterna har därför enats om en mindre uppräkning av den särskilda ersättningen för dessa ändamål för . Vidare är parterna överens om att * i likhet med * en särskild ersättning skall utges för verksamheten vid och social analys vid . När det gäller övriga särskilda ersättningar som utges till sjukvårdshu- vudmännen är parterna överens om att dessa bör kvarstå med något ändrade belopp. Ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen för skall mot denna bakgrund vara följande. a) Allmän sjukvårdsersättning vilken fr.o.m. avses omvandlas till ett särskilt bidrag till hälso- och sjukvård med en fördelning mellan sjukvårdshuvudmännen efter en behovsbaserad modell. Sammanlagt utges ersättning/bidrag med 700 milj. kr. Beloppet fördelas även för enligt den gällande behovsbaserade modellen, vilket bl.a. innebär att skillnaden i ersättning är . per invånare mellan var och en av de tre behovsklasser som sjukvårdshuvudmännen är indelade i. Fördelningen av ersättningen/bidraget mellan huvudmännen framgår av bilaga 2.2. Ersättningen utbetalas av . Fr.o.m. avses bidraget utbetalas av . b) För sjukresor lämnas ersättning med 1 370 milj. kr. Fördelningen av medlen mellan huvudmännen framgår av bilaga 2.3. Ersättningen utbetalas av . c) För rehabiliterings- och behandlingsinsatser lämnas ersättning med högst 510 milj. kr. Fördelning av medlen skall ske enligt en särskild fördelningsmodell som är baserad på det s.k. ohälsotalet och invånarantalet. Fördelningen av denna ersättning mellan sjukvårdshuvudmännen framgår av bilaga 2.4. Medlen utbetalas av efter det att en överenskommelse träffats mellan kassan och huvudmannen om medlens användning. d) För Handikappinstitutets verksamhet lämnas särskild ersättning med 51 milj. kr. enligt en separat överenskommelse mellan staten och . Ersättningen utbetalas av . e) För att möjliggöra för sjukvårdshuvudmännen att öka tillgången på psykoterapeutiska behandlingsresurser utges särskild ersättning med sammanlagt högst 39,5 milj. kr. Ersättningen utges till huvudmännen dels med . per huvudman, dels med . per invånare och lämnas efter särskild rekvisition av under förutsättning att sjukvårdshuvudmannen träffar av godkända vårdavtal med legitimerade privata vårdgivare. Fr.o.m. avses ersättningen utbetalas av . f) För åtgärder hos sjukvårdshuvudmännen som syftar till en förbättrad informationsförsörjning m.m. utges ersättning med sammanlagt högst 21 milj. kr. lämnar efter samråd med förslag till fördelning av medlen till , som på grundval härav beslutar om fördelning och utbetalning av ersättningen. Fr.o.m. avses ersättningen utbetalas av . g) För verksamheten vid och social analys vid lämnas särskild ersättning med högst 5 milj. kr. och lämnar en gemensamt upprättad plan över verksamheten vid centrumet i den del som avser hälso- och sjukvården till som därefter beslutar om utbetalning av ersättningen. Fr.o.m. avses ersättningen disponeras av . h) För de sjukvårdshuvudmän som svarar för handledd praktiktjänstgöring av kiropraktorer enligt anvisningar utges ersättning med sammanlagt högst 0,5 milj. kr. Ersättning lämnas med högst per praktikant. svarar för handlägg- ningen av dessa ärenden och lämnar underlag till som svarar för utbetalning av ersättningen. Fr.o.m. avses ersättningen utbetalas av . i) För överföring av vissa patienter från till utges ersättning med sammanlagt högst 0,25 milj. kr. Ersättning skall i varje fall lämnas med hälften av den vårdkostnad som uppkommer när sjukvårdshuvudmannens ansvar för kostnaden upphör . svarar för handläggningen av dessa ärenden och lämnar underlag till som svarar för den årsvisa utbetalningen av ersättningen. Fr.o.m. avses ersättningen utbetalas av . j) För anordnande av institutioner för HIV-smittade som omhändertas för isolering enligt smittskyddslagen lämnas ersättning med sammanlagt högst 5,75 milj. kr. Ersättning utges med . per anordnad plats och år. svarar för handläggningen av dessa ärenden och lämnar erforderligt underlag till för utbetalning av ersättningen. Fr.o.m. avses ersättningen utbetalas av . Utnyttjande och fördelning av utgiftsramen på 2 703 milj. kr för enligt punkterna a)-j) framgår av bilaga 2.1. Enligt en överenskommelse mellan staten och infördes en central vårdgaranti. Dess främsta syfte var att öka tillgängligheten till vissa behandlingar med köproblem, korta väntetiderna och bidra till en jämnare fördelning av vårdutnyttjandet över landet. De områden som kom att omfattas av vårdgarantin var utredning och behandling av kranskärlssjukdom, total ledplastik i höft- och knäled, operation av gråstarr, operation av gallstenssjukdom, operation av ljumskbråck, operation av godartad prostataförstoring, kirurgisk behandling av urininkontinens hos kvinnor, kirurgisk behandling av prolaps (framfall) och utprovning av hörapparat. Samtliga de patienter som var i behov av vård och behandling enligt de indikationer som anges i Allmänna råd 1991:11 skulle erbjudas denna . Om detta inte kunde ske på den egna kliniken skulle behandlingen erbjudas patienten hos annan vårdgivare, privat eller offentlig. För att underlätta vårdgarantins införande lämnades ett statligt bidrag till sjukvårdshuvudmännen om . Detta fördelades per capita med ett belopp motsvarande . beslutade parterna att förlänga vårdgarantin enligt samma principer som tidigare men utan att något särskilt bidrag lämnades till sjukvårdshuvudmännen. vårdgaranti har följts upp och utvärderats av och gemensamt. En första rapport lämnades och en slutrapport kommer att presenteras . Det underlag som använts för detta arbete är mätningar av köer och väntetider, specialstudier inom ramen för uppföljning och utvärdering av vårdgarantin samt enkäter till klinik- och sjukhusledningar. Parterna kan, mot bakgrund av den uppföljning och utvärdering som gjorts, konstatera att erfarenheterna av vårdgarantin är goda. avser att rekommendera sjukvårdshuvudmännen att bibehålla en vårdgaranti för vissa behandlingar och insatser. Några landsting har kompletterat den centrala vårdgarantin på skilda sätt. Parterna är medvetna om att andra kompletteringar kan komma att introduceras då situationen i ett landsting kan skilja sig från den som råder i ett annat. kommande mätningar av köer, väntetider och produktion kommer att främst ske mot de tolv insatser som återfinns i nuvarande centralt överenskomna vårdgaranti. 5 Administrationen av avgifterna för Frågan om ett överförande av administrationen av ålders- och förtids- pensionärernas avgifter vid sluten vård har behandlats i överläggningarna. Parterna har därvid gjort den bedömningen att frågan behöver utredas och övervägas ytterligare, bl.a. vad gäller möjligheterna till att utforma ett för landstingen bättre anpassat avgiftssystem än det nuvarande för de berörda pensionärsgrupperna. För de sjukhusvårdsavgifter som sjukvårdshuvudmännen administrerar, dvs. för personer med sjuklön, sjukpenning m.m., skall den högsta vårdavgiften per vårddag som huvudmännen får ta ut vara . 6 Patientavgifter i öppen vård och Den statliga regleringen av avgifterna i öppen vård slopades fr.o.m. . Enligt nu gällande överenskommelse skall ett egenkostnadstak på . tillämpas inom högkostnadsskyddet. Parterna är ense om att några ändringar för i dessa hänseenden inte skall Ersättning/bidrag enligt 3a) utbetalas utan särskild rekvisition i efterskott av t.o.m. och därefter av . Ersättning enligt 3d) utbetalas utan särskild rekvisition i efterskott av . Ersättning enligt punkten 3b) utbetalas av med halva beloppet resp. . Övriga ersättningar utges efter särskild rekvisition av avseende 3c) och avseende 3e) * 3j) av Riksförsäk- ringsverket t.o.m. när villkoren för respektive ersättning är uppfyllda. Fr.o.m. utges ersättning avseende 3e) * 3j) på motsvarande sätt av med undantag för ) som disponeras av . Överenskommelsen gäller under förutsättning att den godkänns av regeringen och . De författningsändringar som behövs för genomförandet av överenskommelsen kommer att utarbetas av . Erforderliga tillämpningsanvisningar utarbetas av RFV och i samråd med . Vidare har parterna träffat en separat överenskommelse om finansieringen av för . Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen för Ändamål Totalbelopp milj. kr. 1994 1.Allmän sjukvårdsersättning/bidrag till 700 till hälso- och sjukvård 2.Ersättning för sjukresor 1 370 3.Särskild ersättning för rehabiliterings- och behandlingsinsatser 510 4.Ersättning till Handikappinstitutet51 5.Särskild ersättning för psykoterapeutisk 39,5 verksamhe 6.Särskild ersättning för informations-21 försörjning och produktkontroll 7.Särskild ersättning till Centrum för5 epidemiologi och social analys 8.Särskild ersättning för handledning av 0,5 kiropraktorer 9.Särskild ersättning för vissa patient- 0,25 överföringar 10.Särskild ersättning för rikssjukvård för 5,75 HIV-smittade Fördelning av allmän sjukvårdsersättning/bidrag till hälso- och sjukvård för AB 168 C 14 D 26 E 21 F 16 G 9 H 12 K 15 L 15 M 28 N 13 O 16 P 23 R 14 S 29 T 14 U 13 W 29 X 29 Y 26 Z 14 AC 26 BD 27 I 3 MM 36 OG 65 Fördelningen av sjukreseersättning för år AB 271,6 C 35,7 D 31,2 E 44,6 F 46,1 G 37,4 H 53,4 K 23,2 L 38,5 M 52,0 N 30,8 O 42,1 P 64,7 R 41,8 S 59,0 T 44,0 U 28,7 W 50,6 X 44,2 Y 50,1 Z 48,7 AC 80,1 BD 88,4 I 17,9 MM 8,9 OG 36,3 Fördelning av särskild ersättning för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården för AB 83 C 14 D 18 E 24 F 16 G 9 H 14 K 10 L 17 M 28 N 13 O 18 P 25 R 13 S 18 T 16 U 17 W 20 X 21 Y 18 Z 9 AC 19 BD 19 I 3 MM 17 OG 31 Överenskommelse mellan staten och om finansiering av I anslutning till 2 § i avtalet mellan staten och om har parterna träffat följande överenskommelse för . För Handikappinstitutets finansiering har parterna tillfört institutets fond 51 milj. kr verksamhet. Beloppet tillförs fonden i enlighet med överenskommelsen om vissa ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen för . Beloppet utbetalas av med en tolftedel för i efterskott. Medel som ingår i fond disponeras * med de undantag som följer av punkterna 3 och 4 nedan * av institutets styrelse för verksamheten i enlighet med institutets stadgar. Anmärkning: Styrelsen bör i sammanhanget beakta vad som stadgas om utredningsarbete på regeringens respektive sjukvårdshuvudmännens uppdrag. Från institutets fond skall utbetalas för till Sjukvårdshuvudmännens Upphandlingsbolags (SUB) verksamhet. Av Handikappinstitutets fond skall för avdelas att av institutets styrelse disponeras för att initiera och stimulera tillverkningen av vissa handikapphjälpmedel, för vilka föreligger svårigheter att etablera produktion på gängse villkor. Medlen får även användas som förlustgaranti. Härutöver får institutet möjlighet att utnyttja såsom förlustgaranti i samband med beställningar av hjälpmedel. Erforderliga avtal för genomförande härav skall tecknas av SUB i nära samarbete med institutet. Överenskommelsen blir giltig när den godkänts av regeringen och . Härigenom föreskrivs följande. 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om vissa ersättningar till läkare i privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården och om patientavgifter vid sådan vård (läkarvårdsersättning). Lagen gäller inte sådana läkare i privat verksamhet som omfattas av lagen (1993:588) om husläkare. Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting. 2 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid vård av den som är bosatt i , om inte något annat är särskilt föreskrivet. 3 § Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk behandling eller undersökning som ges av en läkare eller under läkarens överinseende samt rådgivning som lämnas av en läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering. 4 § Om inte annat anges avses i denna lag med det landsting inom vars område läkaren bedriver sin verksamhet. 5 § En läkare i privat verksamhet som ger vård enligt avtal med , får ta emot ersättning från på de villkor och enligt de grunder som och läkaren kommer överens om. Denna lag gäller endast om vårdavtal enligt första stycket inte har ingåtts. 6 § skall betala den läkarvårdsersättning som inte täcks av patientavgiften. Om vården har avsett en patient som inte är bosatt inom område, skall det landsting inom vars område patienten är bosatt svara för den utbetalda läkarvårdsersättningen, om inte landstingen kommer överens om något annat. Allmän försäkringskassa får efter överenskommelse med ha hand om utbetalning av läkarvårdsersättning. Särskilda krav på läkarverksamheten 7 § Läkarvårdsersättning skall lämnas för vård som ges av en läkare i privat verksamhet, om läkaren har specialistkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet för enskilda patienter i öppen vård. Första stycket gäller inte läkare med specialistkompetens enbart i allmänmedicin, radiologiska specialiteter, kliniska laboratoriespecialiteter utom klinisk fysiologi, socialmedicin, företagshälsovård, skolhälsovård, rehabiliteringsmedicin eller klinisk näringslära. Läkarvårdsersättning skall lämnas även för vård enligt första stycket som ges av en läkare med kompetens som allmänpraktiserande läkare (). Sådan ersättning lämnas dock endast om har godtagit etableringen. Bestämmelserna i denna lag för läkare med specialistkompetens gäller i övrigt på motsvarande sätt för 8 § Läkarvårdsersättning lämnas endast till läkare som senast efter det att verksamheten påbörjades bedriver verksamhet enligt 7 § första stycket på heltid, om inte annat följer av 10 §. En läkare anses som heltidsverksam om läkaren har arbetat minst i genomsnitt någon tolvmånadersperiod under de senaste två 9 § Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare som vid vårdtillfället har fyllt . Läkarvårdsersättningen lämnas inte heller till en läkare som är anställd i eller något annat landstings hälso- och sjukvård. 10 § Om en läkare på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet, politiskt eller fackligt uppdrag eller annat liknande skäl är helt eller delvis förhindrad att bedriva sin verksamhet, får en annan läkare inom samma specialitet som uppfyller villkoren enligt 7 och 9 §§ för läkarvårdsersättning vikariera under Anmälan och samråd m.m. 11 § En läkare som avser att bedriva verksamhet med ersättning enligt denna lag skall anmäla sin avsikt till senast verksamheten påbörjas. Läkaren skall samråda med om sin kommande 12 § En läkare som bedriver verksamhet med ersättning enligt denna lag skall underrätta före den tidpunkt då han eller hon avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet till ett annat 13 § Bestämmelserna om anmälan enligt 11 och 12 §§ gäller inte för en läkare som tillfälligt vikarierar för en läkare som får läkarvårdsersättning. Anmälan behövs inte heller före eller efter ett tillfälligt uppehåll i läkarverksamheten. 14 § En läkare som får läkarvårdsersättning skall samverka med andra inom vård- och 15 § Läkarvårdsersättning skall lämnas med ett belopp som skäligen motsvarar kostnaden för läkarens åtgärd. Ersättningen betalas som normalarvode, enkelt arvode eller särskilt arvode. Genom patientavgiften betalar patienten hela eller en del av ersättningen, om inte något annat följer av 22 eller 24 §. Läkarvårdsersättning lämnas också för läkarens kostnader för resor i samband med sjukbesök. 16 § Normalarvodet är ett enhetligt arvode för den huvudsakliga delen av den medicinska verksamhet som förekommer inom läkarens specialitet. Normalarvodet baseras på beräknade mottagningskostnader och årlig besöksvolym inom specialiteten. Enkelt arvode är ett lägre arvode för enklare undersökningar och behandlingar som utförs av läkaren eller under dennes överinseende. Åtgärder som är särskilt tids- eller kostnadskrävande ersätts med ett högre, särskilt arvode. 17 § En läkare kan få läkarvårdsersättning med fullt belopp a) för åtgärder som ersätts med särskilt arvode, b) för åtgärder som ersätts med normalt eller enkelt arvode, i den mån den sammanlagda ersättningen härför under ett kalenderår inte överstiger vad som motsvarar en full årsarbetstid inom specialiteten, och c) för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering. Om läkaren har uppnått den ersättningsgräns som anges i första stycket b) kan läkarvårdsersättning för sådana åtgärder utgå med reducerat belopp upp till sammanlagt högst samma ersättningsgräns ökad (ersättningstak). Bestämmelserna i första stycket b) och andra stycket hindrar inte läkaren att ge vård mot patientavgift som anges i 23 § första meningen. 18 § En läkare som bedriver verksamhet med ersättning enligt denna lag får inte ge vård mot högre arvode än som följer av lagen eller en föreskrift som har utfärdats med stöd av lagen. 19 § är inte skyldigt att betala läkarvårdsersättning tidigare än efter anmälan enligt 11 §. Om en läkare inte har utfört den eller de åtgärder som läkaren begär eller har fått läkarvårdsersättning för, får hålla inne ett motsvarande belopp respektive återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. får i sådant fall i stället avräkna beloppet från annan fordran från läkaren på läkarvårdsersättning. Om läkaren trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär läkarvårdsersättning med för höga belopp eller på annat felaktigt sätt, får sätta ned den läkarvårdsersättning som begärs till skäligt belopp. Särskilda bestämmelser för vissa områden 20 § En läkare som etablerar sig på en ort inom stödområdena 1 eller 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller inom kommunerna i , i eller , eller i får ta ut normalarvode, enkelt arvode och särskilt arvode enligt 15 § med tjugo procents förhöjning. Höjningen skall betalas av . Arvodeshöjning enligt första stycket skall från etableringen minskas ner till fem procents höjning. Särskilda bestämmelser för vissa läkare 21 § En läkare som vid utgången av var uppförd på en sådan förteckning som anges i 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring i lagrummets lydelse före får ta ut normalarvode, enkelt arvode och särskilt arvode enligt 15 § med fem procents förhöjning. Höjningen skall betalas av 22 § För vård som ges av en läkare som får ersättning enligt denna lag får patienten avkrävas en patientavgift. Patientavgift får inte tas ut för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering. Patientavgift får inte heller tas ut om något annat är särskilt föreskrivet. Om patientavgift inte får tas ut tillämpas 6 § första stycket på mot- svarande sätt. 23 § Patientavgift enligt denna lag får tas ut med högst av den patientavgift som gäller inom samma landsting hos husläkare enligt lagen (1993:588) om husläkare. Om läkaren inte har rätt till förhöjd ersättning enligt 20 eller 21 § får dock patientavgiften vara högst av patientavgiften hos husläkarna i landsting. Om läkaren tar ut en lägre patientavgift än vad som följer av första stycket skall detta inte påverka den del av läkarvårdsersättningen som betalas av . Patientavgiften får inte överstiga det arvode som får tas ut för vården.