prop · GH03149 · 1994-01-01 00:00:00 — 1978/79:220 s. 66) mot ett överlämnande och av lagtexten framgår att ett sådant fall som regel inte får överlämnas. Exempel på fall som kan överlämnas är för sen ankomst, åsidosättande av tjänsteföreskrifter som t.ex. rökningsförbud, olämpligt uppträdande mot arbetskamrater o. dyl. Förfarandet i kompletteras av den verksamhet som bedrivs av landstingens förtroendenämnder. Dessa nämnder inrättades på försök . Verksamheten har förlängts i omgångar och har genom lag (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. permanentats . Lagen omfattar numera den hälso- och sjukvård och den tandvård som ett landsting eller en kommun ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen eller tandvårdslagen. Nämndernas uppgift är att främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen samt att åt patienterna förmedla den hjälp som förhållandena kräver. 1991/92:148 s. 13 och 14 anförde föredragande statsrådet bl.a. följande: Patienter som klagar över något förhållande inom hälso-och sjukvården är inte alltid i första hand intresserade av att någon disciplinär åtgärd vidtas mot personalen inom hälso- och sjukvården. En hel del patienter tar kontakt endast i syfte att få ersättning för skador som de anser har uppkommit i samband med vård och behandling - - - Andra klagomål och förfrågningar från patienter ochderas anhöriga har inte sällan sin grund i missförstånd eller bristande information till den enskilde. En ytterligare kontakt med personalen kan vara tillräcklig för att komma till rätta med problemen. Problem kan också lösas genom att en missnöjd patient hänvisas till en annan läkare eller genom att fortsatt vård ges på ett annat sjukhus. När personalen inom vården av något skäl inte själv kommer till rätta med patientens klagomål har förtroendenämnderna en viktig roll som förmedlare av kontakter och information. Genom sin ställning har nämnderna också goda möjligheter att på det lokala planet ta initiativ till eller annars verka för de ändringar inom vården som bedöms erforderliga. Detta är självfallet av storbetydelse. Nämnderna utgör inte bara ett viktigt komplement till landstingens hälso- och sjukvård. För de statliga organ dit patienter ofta vänder sig med klagomål och synpunkter - t.ex. hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd () eller - är det värdefullt att kunna hänvisa patienterna till personer nära hemorten, som har en mer direkt möjlighet att hjälpa till eller förmedla kontakter. Denna möjlighet har också kommit att utnyttjas i ökad utsträckning. - - - Mot bakgrund av vad jag nu sagt anser jag sammanfattningsvis att förtroendenämndsverksamheten fyller en viktig funktion inom hälso- och sjukvården genom att främja kontakterna mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonal samt informera och hjälpa patienter. Denna verksamhet bör därför fortsätta och vidareutvecklas. Föredragande statsrådet ansåg inte att det var lämpligt att införa en bestämmelse som innebär en skyldighet för nämnderna att handha även frågor rörande enskilt bedriven verksamhet. Liksom beträffande omsorgsverksamheten för utvecklingsstörda m.fl. borde istället varje sjukvårdshuvudman själv få avgöra om en sådan utvidgning av förtroendenämndsverksamheten skall ske. Särskilt inom storstadsområdena kan det dock enligt detta uttalande vara motiverat att den nämnd som ansvarar för förtroendenämndsverksamheten har möjlighet att förmedla hjälp också till patienter som ges enskild vård. Ges en sådan möjlighet bör nämnden, särskilt såvitt gäller uppgiften att ta initiativ till önskvärda förändringar inom vården, vara lyhörd för att man då har att göra med en verksamhet med annat än kommunalt huvudmannaskap. Sådan vård som bedrivs av enskilda vårdgivare efter avtal med ett landsting måste däremot enligt samma uttalande anses ingå i nämndernas lagreglerade kompetensområde. I gällande rätt finns inte några särskilda regler om ersättning för skador som uppstått genom felaktig medicinsk behandling. Detta innebär att sjukvårdshuvudmännens och andra vårdgivares skadeståndsansvar skall bedömas enligt bestämmelserna i skadeståndslagen, (1972:207, SkL). Det är den skadelidandes sak att bevisa om fel eller försummelse förekommit i samband med att en behandlingsskada uppkommit oberoende av om den som vållat skadan är enskild vårdgivare eller anställd hos en vårdgivare. Enligt 2 kap 1 § SkL skall var och en som uppsåtligen eller av vårdslöshet vållat personskada i princip ersätta denna. Enligt 3 kap. 1 § samma lag åligger det arbetsgivaren att svara för bl.a. personskada eller sakskada, som en arbetstagare vållat genom fel eller försummelse i tjänsten. En patient som råkat ut för skador utan att någon anställd gjort sig skyldig till fel eller försummelse i tjänsten kan således inte vända sig mot arbetsgivaren för att få ersättning. har dock de offentliga sjukvårdshuvudmännen på frivillig grund åtagit sig att lämna ersättning för behandlingsskada i direkt samband med hälso- och sjukvård enligt bestämmelser som utarbetats i samråd med de större svenska försäkringsbolagen. Ersättningsåtagandet har försäkrats hos ett försäkringskonsortium, Konsortiet för Patientförsäkring. Motsvarande försäkring tecknas även av andra offentliga och privata vårdgivare. Ersättning enligt Patientförsäkringens villkor lämnas utan att den skadelidande behöver bevisa att skadan vållats genom fel eller försummelse. En skada som ersätts av försäkringen kallas behandlingsskada och som sådan anses endast skada eller annan komlikation som är av kroppslig art. En grundprincip är att försäkringen gäller skada som är en följd av beslut eller åtgärder från sjukvårdens sida. I begreppet hälso- och sjukvård ingår bl.a. tandvård. Utanför tillämpningsområdet faller som regel sjukdoms- och skaderisker som inte kan förebyggas eller påverkas av sjukvården. Om en behandling är medicinskt motiverad och den utförs på ett riktigt sätt, är en uppkommen skada till följd av behandlingen ersättningsbar endast om denna kunnat undvikas genom ett annorlunda utförande av den valda behandlingsmetoden. Krav på ersättning för behandlingsskada måste framställas från den tidpunkt då skadan först visade sig, dock inte senare än från den tidpunkt då den åtgärd som orsakade skadan vidtogs. En särskild patientskadenämnd prövar principiella eller tvistiga ersättningsfrågor. Patientförsäkringen är föremål för utredning (S 1992:11). Kommittén skall med beaktande av utvecklingen inom hälso- och sjukvården och av de ändrade förutsättningar som och ett medlemskap i kommer att innebära, föreslå de förändringar som krävs för att garantera patienterna en fortsatt rätt till ersättning vid behandlingsskador inom hälso- och sjukvården enligt de principer som gäller (Dir. 1992:101). På grund av den nya konkurrenslagen har Konsortiet för Patientförsäkring sagt upp samtliga avtal om patientförsäkring. Övergångsvis kommer dock avtalen för landstingen och staten att gälla. Patientförsäkringen kompletteras av en läkemedels- försäkring tecknad av samtliga företag som tillverkar eller importerar i saluförda läkemedel. Verksamhetstillsynen avser hälso- och sjukvårdsverksamheten som sådan och bedrivs i förhållande till vårdproducenterna, dvs. landsting, kommuner och i viss omfattning enskilda vårdgivare. Verksamhetstillsynen har stor betydelse för patienter inom hälso- och sjukvården både direkt och indirekt genom den bevakning av hälso- och sjukvårdens allmänna kvalitet som härigenom sker. En aktiv verksamhetstillsyn är avgörande för att säkerställa att vården har en god och jämn kvalitet då individen ofta kan ha svårt att själv bedöma en behandlings relevans eller utfall. Tillsynen över den allmänna hälso- och sjukvårdsverksamheten enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) utövas av . skall i sitt tillsynsarbete kontrollera verksamhetens kvalitet och säkerhet och bevaka den enskildes rättigheter. Styrelsen skall också följa upp och utvärdera verksamheten mot bakgrund av de mål som statsmakterna har fastställt. Verksamhetstillsynen för annan offentligt bedriven hälso- och sjukvård sker inom ramen för respektive huvudmans ansvarsområde. Således har Kriminal- vårdsstyrelsen ansvaret för och utövar verksamhetstillsynen över den hälso- och sjukvård som ges vid kriminalvårdsanstalter. har på motsvarande sätt ansvaret för skolhälsovården. När det gäller radiologiskt arbete bl.a. vid sjukhusen svarar . Försvarets sjuk- vårdsstyrelse har tillsynsansvaret för den hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs inom försvaret. Slutligen har tillsyn över tillverkning och beredning av läkemedel medan har tillsynen över förskrivning och användning av sådana. Såväl sluten som öppen hälso- och sjukvård kan bedrivas i enskild regi. De bestämmelser som finns för enskild vård syftar i regel till att skydda de vårdsökande. Regler som avser själva vårdverksamheten förekommer mycket sparsamt. För enskilt bedriven sluten vård finns som tidigare nämnts bestämmelser i . Maj:ts stadga (1970:88) om enskilda vårdhem m.m., den s.k. vårdhemsstadgan. De inrättningar som omfattas av denna stadga är av mycket skiftande karaktär. Förutom vårdhem för somatisk och psykiatrisk långtidsvård med i huvudsak omvårdnadsinriktning, omfattas även enskilda inrättningar vid vilka man ger mycket kvalificerad medicinsk behandling fullt jämförbar med specialistvården inom den allmänna hälso- och sjukvården. Antalet privata inrättningar av denna karaktär är dock mycket begränsat. Även verksamheten vid konvalescenthem och hälsovårdshem omfattas av vårdhemsstadgan. Av vårdhemsstadgan framgår att fyra myndigheter är inkopplade i tillsynen; , i det län där vårdhemmet är beläget, den sociala nämnd som kommunen bestämmer och . ansvarar för den medicinska verksamhetstillsynen. Även vårdhemsstadgan har varit föremål för översyn och ärendet bereds inom . Dessa frågor behandlas vidare i avsnitt 5.2. utövar även den s.k. individtillsynen, varmed avses tillsynen över enskilda yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Bestämmelser härom finns i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen). Tre grupper av hälso- och sjukvårdspersonal omfattas av tillsynslagen. Den första gruppen är personal vid sjukhus och andra inrättningar för öppen och sluten vård av patienter som drivs av det allmänna, av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd. Den andra gruppen omfattar de legitimerade yrkesutövare som i annat fall meddelar vård till patienter utanför de nämnda inrättningarna samt den personal som biträder sådana yrkesutövare i vården. Till den tredje gruppen hör den personal som arbetar med läkemedel inom detaljhandeln. Lagen gäller också för tandvårdspersonal. har av regeringen bemyndigats att föreskriva att även andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården skall omfattas av lagen. Föreskrifter har meddelats beträffande larmoperatörer och därmed jämställd personal verksam vid och arbetsterapeuter (1987:3 respektive 1987:23). Tillsynslagen är inte tillämplig på vårdutbildad personal i annat än vårdande funktioner. Sålunda omfattas inte förtroendeläkare vid de allmänna försäkringskassorna och läkare, tandläkare eller sjuksköterskor vid t.ex. myndigheter. Personal som arbetar vid rättsmedicinska eller rättskemiska avdelningar omfattas inte heller av tillsynslagen. Tillsynslagen avser den individuellt inriktade vården för att förebygga, spåra upp, utreda eller behandla sjukdom, skada eller kroppsfel samt vård i samband med förlossning. Hit räknas också utfärdande av intyg och avgivande av utlåtanden m.m. Enligt avgörande av Regeringsrätten skall även ärenden som rör omhändertagande av avlidna personer prövas då det gäller åtgärder som vidtagits av hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning (se 1986 ref 92). kan anmäla till frågor om disciplinansvar och återkallelse av legitimation. 4.4 Närmare om tillsynsverksamhet Tillsynen över hälso- och sjukvården åvilar som tidigare framgått . Detta gäller såväl verksamhetstillsynen avseende landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård, enligt 27 § HSL, som tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen, enligt 2 § tillsynslagen. Enligt 16 § tandvårdslagen (1985:125) har tillsyn även över tandvården och enligt 3 § stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. över sådana vårdhem. har fram till varit lokaliserad till och, i fråga om läkemedelsavdelningen, till . Avdelningen har brutits ut och bildar numera en självständig myndighet, . I propositionen (1989/90:13) om framtida roll, uppgifter och inriktning föreslogs inrättande av regionala enheter inom med ett primärt ansvar för handläggning av patient- och anmälningsärenden. beslutade i enlighet med regeringens förslag. De ursprungliga fem enheterna, lokaliserade till , , , och , utökades med en sjätte enhet i . I förordningen (1982:772) om skyldighet att anmäla vissa allvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården åläggs landsting och kommuner en anmälningsskyldighet. Förordningen anger att anmälan skall göras till om en patient i samband med vård eller behandling inom ett landstings eller en kommuns hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. respektive kommunen ansvarar för att sådan anmälan görs och för att de uppgifter som kan vara av betydelse för utredningen i ärendet lämnas till . och kommunen skall lämna uppgift till om vem som svarar för att anmälningsskyldigheten fullgörs. Under /93 gjordes 1 369 anmälningar. Detta innebar en ökning med sedan föregående år. har ökningen fortsatt. På årsbasis räknar med ca 1 500 anmälningar. Av anmälningarna /93 avsåg 587 vård. Denna siffra antyder att en viktig delförklaring till de kraftigt höjda anmälningstalen är tillkomsten av funktionen medicinskt ansvarig sjuksköterska enligt 24 § HSL. Denna reform förklarar dock långt ifrån hela ökningen. En annan viktig förklaring kan vara att de förbättrade resurserna för tillsyn och de förändrade arbetsformerna, bl.a. tillkomsten av de regionala tillsynsenheterna, ökat trovärdigheten i tillsynsarbetet och därmed också benägenhet i vården att utnyttja anmälningsinstrumentet. har givit ut föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1991:34) om fullgörandet av anmälningsskyldighet till i fråga om allvarliga skador och sjukdomar och risker härför som inträffat i hälso- och sjukvården. Huvudsyftet med anmälningskyldigheten anges vara att utifrån framkomna erfarenheter av tillbud och skador i hälso- och sjukvården vidta förebyggande åtgärder och därmed höja patientsäkerheten och vårdens kvalitet. Genom dessa föreskrifter och allmänna råd utvidgas skyldigheten att anmäla till att avse en "i princip generell" sådan. Anmälan skall således ske oavsett om verksamheten bedrivs av landsting, kommuner eller i privat regi. Vid enskilda vårdhem är det vårdhemsläkaren som är anmälningsskyldig. I annan verksamhet där flera legitimerade yrkesutövare gemensamt deltar kan en av dessa utses till rapporteringsskyldig befattningshavare gentemot . I vissa fall måste rapport ske direkt från den för vården och behandlingen ansvarige yrkesutövaren till . I föreskrifterna anges exempel på när rapportering skall ske. Beträffande fallskador och inträffade självmord inom hälso- och sjukvården stadgar inskränkningar i anmälningsskyldigheten för vissa fall. har med utgångspunkt i den preventiva inriktning som var grunden för HSL själv genomfört en omfattande reformering av tillsynsarbetet. Ett viktigt inslag är att företrädare i stor omfattning och i nära anknytning till en inträffad riskhändelse besöker den vårdinstitution varifrån en anmälan gjorts. I samband därmed eftersträvas ett samspel mellan styrelsen och dels finna en förklaring till det inträffade, dels finna en nyordning på vårdinstitutionen som förhindrar ett upprepande. Ett uttryck för omfattningen av denna nyordning är att gjorde färre än 10 besök i vården i samband med tillsynsarbetet, medan antalet besök under /93 översteg 500. Den preventiva inriktningen har också varit grunden för den successiva uppbyggnaden av en riskdatabas inom , där en systematisk registering sker av anmälningsfallen för att skapa grunden för en förbättring av återinformationen kring riskfrågorna till hälso- och sjukvårdens företrädare. Riskdatabasen som planeras vara i reguljär drift kompletteras med en meddelandeserie från "RiskRonden" i vilken en analys av principiellt viktiga skador och tillbud görs som utsänds till vårdens företrädare för att förbättra möjligheten att tidigt agera mot systematiska säkerhetsproblem i vården. RiskRonden har utkommit . En likartad inriktning har det tematiska tillsynsarbetet som inlett. Utan föregående anmälan granskar därvid styrelsen arbetsmetoder, eller institutioner och vårdpersonal. En studie har omfattat fallskadorna i vården, en annan har avsett äldre läkare, en tredje har granskat bemanningen och beredskapsnivån i sjukhusens akutmottagningar. genomförs en tematisk granskning av förlossningsvården. Den principiellt viktigaste insatsen i förnyelsen av arbetet för kvalitet och säkerhet i vården, där tillsynen är ett viktigt inslag, är föreskrifter om kvalitetssäkring i vården. Enligt dessa finns nu en skyldighet i alla delar av den svenska hälso- och sjukvården att bedriva ett systematiskt kvalitetssäkringsarbete. Arbetet skall innebära en ständigt pågående uppföljning av de egna resultaten i vården, en systematisk dokumentation och åtgärder för tidig korrektion av brister. Föreskrifterna innebär ett mycket viktigt skifte i grundläggande synsätt på kvalitetsfrågorna genom att den lägger ett uttalat ansvar på all legitimerad personal, lägger ett kvalitets- och säkerhetsansvar i arbetsledningen och anger kvalitetsarbetet som en del av vårdarbetet som således därmed måste ges ekonomiskt utrymme från huvudmannens sida. Det omfattande reformarbetet inom tillsynen och inom kvalitets- och säkerhetsarbetet breddas nu till att också omfatta det medicinsk-tekniska området. Även om således beredskapen för att hantera sjukvårdens kvalitets- och säkerhetsfrågor får anses kraftigt förbättrad innebär detta emellertid inte att en tillfredsställande situation uppnåtts. De amerikanska studier av vårdskador som utgjort en viktig utgångspunkt för eget reformarbete indikerar att antalet allvarliga vårdskador i kan antas kraftigt överskrida antalet anmälda vårdskador. Mörkertalets storlek är mycket svårt att bedöma, men de tal som förefaller möjliga på grundval av de amerikanska studierna överstiger de anmälda med en faktor på 10 till 20. överväger att i samarbete med genomföra en svensk studie för att mera säkert kunna bedömma insatsbehovet på området åtgärder för patientens säkerhet i vårdarbete. har i en promemoria funnit att det kan vara lämpligt att revisorer överväger att granska handläggningen av ärenden om disciplinärt ansvar och återkallelse av legitimation m.m., framförallt roll och samspelet mellan styrelsen och . revisorer har med anledning härav avgivit en rapport "Disciplinärenden inom hälso- och sjukvården, beslutsunderlag 1992/93:9". () har till uppgift att pröva frågor om disciplinpåföljd och om behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal m.m. enligt tillsynslagen. skall i anmälda fall pröva hur hälso- och sjukvårdspersonalen har utövat sitt yrke och i förekommande fall besluta om disciplinpåföljd eller återkallelse av legitimation m.m. Genom nämndens beslut klargörs vad som är godtagbart eller inte godtagbart inom hälso- och sjukvården samt tandvården. Nämndens arbetsuppgifter och organisation framgår av tillsynslagen samt av förordningen (1988:1240) med instruktion för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Disciplinärenden skall prövas av på anmälan av eller av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla saken, en nära anhörig till denne eller på anmälan av JO eller JK. Frågor om återkallelse av legitimation och andra frågor om begränsning av legitimerade yrkesutövares, och i visst fall icke-legitimerade yrkesutövares, behörighet tas upp av på anmälan av , på ansökan av den som saken gäller, samt i vissa fall på anmälan av JO eller JK. inrättades och ersatte då medicinalväsendets ansvarsnämnd som var knuten till . blev en egen självständig myndighet. Syftet med att göra nämnden till en egen myndighet var att den skulle få en fristående ställning i förhållande till de olika intressenterna inom hälso- och sjukvårdsområdet. Detta skulle öka rättstryggheten för den enskilde patienten och stärka allmänhetens och personalens förtroende för nämndens saklighet och opartiskhet. består av en ordförande och åtta andra ledamöter. Dessa utses av regeringen . Ordföranden och ersättare för denne skall vara erfarna i domarvärv. Övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård. Av ledamöterna utses en efter förslag av och en på förslag av vardera i (LO), () och Centralorganisationen /SR (numera ). De fyra återstående skall utses bland personer som kan anses företräda allmänhetens intresse. Det har blivit praxis att utse dessa fyra efter förslag från de politiska partierna i . För varje ledamot skall det utses ett tillräckligt antal ersättare. För dessa gäller samma behörighetsvillkor och mandattider som för de ordinarie ledamöterna. Vid nämnden finns enligt instruktionen för ett kansli som leds av en chef. Regeringen har förordnat ordföranden att utan hinder av föreskrifterna i instruktionen vara generaldirektör och tillika chef för till utgången av . Kanslichefstjänsten har lämnats vakant. Instruktionen ses över. De ärenden som skall pröva framgår av 19 § tillsynslagen. Nämnden skall handlägga och pröva frågor om fel eller försummelse i yrkesutövningen av hälso- och sjukvårdspersonalen. Huvuddelen av anmälningarna kommer från patienter. svarar för omkring en tiondel av alla ärenden medan JO och JK svarar för en ytterst liten del av den totala ärendemängden. Om finner att fel eller försummelse, som innebär ett åsidosättande av vad yrkesutövningen kräver, har förekommit kan nämnden tilldela den felande disciplinpåföljd i form av erinran eller den strängare påföljden varning. Nämnden prövar också frågor om återkallelse av legitimationer eller annan behörighet att utöva yrket. Detta kan aktualiseras av om en legitimerad yrkesutövare varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket. Detsamma gäller om han på grund av sjukdom eller annan liknande omständighet - såsom missbruk av alkohol eller narkotika - inte kan utöva sitt yrke tillfredsställande. I det sistnämnda fallet kan förordna om läkarundersökning och om interimistisk återkallelse av legitimationen i avvaktan på resultatet av en undersökning. Nämnden kan vidare enligt 6 § andra stycket lagen (1992:860) om kontroll av narkotika respektive enligt 5 § förordningen (1963:654; i dess lydelse enligt 1987:1006) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m.m. om det finns grundad anledning att anta att en läkare, tandläkare eller veterinär missbrukat sin behörighet att förordna narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, efter omständigheterna antingen förbjuda att sådana läkemedel lämnas ut på förordnande av läkaren, tandläkaren eller veterinären eller föreskriva särskilda begränsningar i fråga om utlämnandet. Beslut av detta slag kan således, trots att ändamålet med det är att begränsa yrkesutövares förskrivningsrätt, i första hand anses riktat till apotekspersonalen. Nämnden prövar även frågor om meddelande av ny legitimation efter återkallelse och om upphörande av begränsning av förskrivningsrätt. Antalet ärenden som inkommer till har stadigt ökat. Även antalet avgjorda ärenden har ökat och de genomsnittliga handläggningstiderna förkortats . Målsättningen är att den genomsnittliga handläggningstiden skall förkortas . har under hand redovisat att 1 962 ärenden har avgjorts under /93. Under budgetåret inkom 1 933 nya anmälningar. Kostnaden per ärende uppgick under /93 till . beslut kan överklagas hos Kammarrätten i .