prop · GH0375 · 1994-01-01 00:00:00 — Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. Regeringen överlämnar denna proposition I propositionen läggs fram förslag till lag om privatpraktiserande läkares respektive sjukgymnasters rätt till ersättning från ett av landstingen finan- sierat och administrerat offentligt ersättningssystem för hälso- och sjukvård i de fall vårdavtal inte har träffats med . En viktig utgångspunkt för regleringen är att de privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som är uppförda på förteckning hos allmän försäkringskassa utan särskild prövning skall gå in i det nya systemet. Den föreslagna ordningen innebär vidare att läkare och sjukgymnaster som fr.o.m. påbörjar privat verksamhet får rätt att erhålla ersättning från enligt de föreslagna lagarna och vissa av regeringen utfärdade taxebestämmelser under förutsättning att vissa krav på kompetens och verksamhet är uppfyllda. För både läkare och sjukgymnaster gäller bl.a. att de måste bedriva verksamheten på heltid, att de inte får ha fyllt samt att de inte får ha anställning i något landstings hälso- och sjukvård. Läkarvårdsersättning lämnas för vård som ges av en läkare i privat verksamhet med specialistkompetens. Vissa specialiteter omfattas dock inte av rätten till ersättning. Sjukgymnastikersättning lämnas till legitimerad sjukgymnast som efter legitimation fullgjort tjänstgöring i offentligt finansierad vård, varav i sluten vård eller annan därmed jämförbar erfarenhet. Minst ett av i offentligt finansierad vård skall ha fullgjorts före anslutningen till ersättningssystemet. De ersättningsmodeller för läkare och sjukgymnaster som skall gälla för den nya ordningen skall preciseras i av regeringen fastställda nationella taxor med grundnivåer som kan överskridas av . Modellerna innehåller tre arvodesgrupper som utgår från ett normalarvode. Enklare undersökningar eller behandlingar ersätts med enkelt arvode, medan tids- och kostnadskrävande åtgärder som inte ryms inom normalarvodet ersätts med särskilt arvode. För varje specialitet fastställs ett ekonomiskt tak per kalenderår för sådan läkarvårds- respektive sjukgymnastikersättning som avser åtgärder som ersätts med normalt eller enkelt arvode. De läkare och sjukgymnaster som vid utgången av är uppförda på förteckning hos allmän försäkringskassa har rätt till förhöjd ersättning från . Läkare som har rätt till förhöjd ersättning från får ta ut avgift av patienten som är högst högre än motsvarande avgift hos husläkare inom samma landsting. De läkare som inte har rätt till förhöjd ersättning får dock ta ut en avgift av patienten som är högre än hos husläkarna. För läkare eller sjukgymnaster som efter utgången av etablerar sig på ort inom stödområde 1 eller 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller inom vissa särskilt angivna kommuner skall dock nuvarande ersättningsprinciper fortsätta att gälla, vilket innebär förhöjd läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning om med successiv avveckling. I avvaktan på att de nya taxorna skall träda i kraft * vilket avses ske * föreslås att arvodesbestämmelser motsvarande nuvarande taxor skall tillämpas. Den nya ordningen för ersättning till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster från landstingen föranleder följdändringar i annan lagstiftning, bl.a. i lagen om allmän försäkring. Propositionen innehåller även förslag om den principiella utformningen av en åtgärdstaxa för husläkare samt om införande av en åldergräns för husläkare. Vidare föreslås i propositionen att ett statligt stimulansbidrag på 50 milj. kr lämnas för att utveckla och säkra kvaliteten i äldrevården för /94. I proposition föreslås också att skatteutjämningsavgiften för landstingen avskaffas . I propositionen lämnas även en redovisning av den överenskommelse som träffats med företrädare för sjukvårdshuvudmännen om vissa ersätt- ningar från sjukförsäkringen m.m. för . I propositionen förordas dessutom att tidsperioden för försöksverksamheterna i , samt med alternativa ersättningssystem inom tandvården förlängs längst till utgången av . 1 Förslag till riksdagsbeslut.........6 2 Lagtext.............................6 2.1Förslag till lag om läkarvårdsersättning....................6 2.2Förslag till lag om sjukgymnastikersättning................11 2.3Förslag till lag om lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring............16 2.4Förslag till lag om ändring i lagen (1993:743) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring......................18 2.5Förslag till lag om ändring i lagen (1968:430) om mervärdeskatt...................19 2.6Förslag till lag om ändring i lagen (1974:525) om ersätt- ning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m...20 2.7Förslag till lag om upphävande av lagen (1987:560) om skatteutjämning..............21 2.8Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472).....................22 2.9Förslag till lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läke- medelskostnader, m.m............24 2.10Förslag till lag om ändring i lagen (1993:591) om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor...................25 2.11Förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare.......................26 3 Ärendet och dess beredning.........27 4 Bakgrund...........................29 4.1Den öppna hälso- och sjukvården.29 4.1.1 Svensk hälso- och sjukvård * organisation och tradition...................29 4.1.2Den öppna vården .............................30 4.1.3Aktuella förändringar och utvecklingstendenser...................31 4.2Gällande system för ersättning till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster........33 4.2.1Allmänt....................33 4.2.2Regelsystemet i läkarvårdstaxan........................34 4.2.3Regelsystemet i behandlingstaxan.......................36 4.2.4Brister i gällande ersättningssystem för privat- praktiserande läkare........37 4.2.5Översyn av läkarvårdstaxan.38 5 Statens bidrag till hälso- och sjukvården * genomförda och förestående förändringar ..........39 5.1Förändringar 1993...................................39 5.2Förändringar 1994...................................40 5.2.1Bidrag till husläkarsystemet 41 5.2.2Ett nytt system för statligt utjämningsbidrag till landsting..............41 6 Hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och organisation..........42 7 Överväganden och förslag ..........43 7.1Förstärkt samarbete mellan landsting och privata vård- givare .........................43 7.2Ändrat ekonomiskt och administrativt huvudmannaskap för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster..........................44 7.3Ett nytt ersättningssystem för privatpraktiserande läkare.............47 7.3.1Rätten till läkarvårdsersättning...................49 7.3.2Anmälan m.m................52 7.3.3Vikariat...................52 7.3.4Taxans konstruktion med tre arvodesgrupper, ekonomiskt tak m.m..........54 7.3.5Patientavgifter, högkostnadsskydd och resekost- nadsersättning..............58 7.3.6 Uppföljning/utvärdering/kvalitetssäkring 59 7.4Ett nytt ersättningssystem för privatpraktiserande sjukgymnaster...................61 7.4.1Utformningen av ett nytt ersättningssystem för privatpraktiserande sjukgymnaster..........................62 8 Uppföljning av reformen............63 9 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser..................63 10 Husläkare..........................64 10.1 Åtgärdstaxa för husläkare.....64 10.1.1 Åtgärdstaxans syfte......64 10.1.2 Åtgärdstaxans konstruktion och omfattning.........................65 10.2Åldersgräns för husläkare......66 11 Kvalitet i äldrevården.............67 11.1Ädelreformen...................67 11.2Statligt stimulansbidrag för kvalitet i äldrevården.................69 12 Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för .......70 12.1Inledning......................70 12.2Ersättningar och ersättningsbelopp för ..........72 12.3Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för .......73 13 Slopad skatteutjämningsavgift för landsting .................77 14 Försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem inom tandvården....................78 15 Specialmotivering..................79 15.1Förslaget till lag om läkarvårdsersättning...................79 15.2Förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik......................95 15.3Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring och i lagen (1993:743) om ändring i nämnda lag............95 15.4Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472).....................96 15.5Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läke- medelskostnader, m.m............96 2 15.6Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:591) om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor...................96 15.7Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare.......................96 15.8Övriga lagförslag..............97 Bilaga 1Specialisttaxeutredningens sammanfattning av betänk- andet Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare (1992:118)..................98 Bilaga 2Överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårds- huvudmännen för ........101 Bilaga 3Överenskommelse mellan staten och Landstingsförbun- det om finansiering av för .......112 Bilaga 4Lagrådsremissens lagförslag...113 Bilaga 5Lagrådets yttrande............123 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ..130 Rättsdatablad.........................131 3 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att 1. antar regeringens förslag till * lag om läkarvårdsersättning, * lag om ersättning för sjukgymnastik, * lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, * lag om ändring i lagen (1993:743) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, * lag om ändring i lagen (1968:430) om mervärdeskatt, * lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelse- kontrollerande verksamhet m.m., * lag om upphävande av lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift, * lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472), * lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m., * lag om ändring i lagen (1993:591) om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor, * lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare, 2. godkänner det som regeringen förordar angående försöksverksam-heterna med alternativa ersättningssystem inom tandvården (avsnitt 14), 3. till Bidrag till kvalitet i äldre- vården på tilläggsbudget till statsbudgeten för /94 under femte huvudtiteln anvisar ett reservationsanslag på . Regeringen har följande förslag till Härigenom föreskrivs följande. 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om vissa ersättningar till läkare i privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården och om patientavgifter i samband därmed (läkarvårdsersättning). Lagen gäller inte sådana läkare i privat verksamhet som omfattas av lagen (1993:588) om husläkare eller beträffande en läkare som avses i 5 §. Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting. 2 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid vård av den som är bosatt i , om inte något annat är särskilt föreskrivet. 3 § Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk behandling eller undersökning som ges av en läkare eller under läkarens överinseende samt rådgivning som lämnas av en läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering. 4 § Om inte annat föreskrivs avses i denna lag med det landsting inom vars område läkaren bedriver eller avser att bedriva sin verksamhet. 5 § En läkare i privat verksamhet som ger vård enligt avtal med , får ta emot ersättning från på de villkor och enligt de grunder som och läkaren kommit överens om. 6 § skall betala den läkarvårdsersättning som inte täcks av patientavgiften. Om vården har avsett en patient som inte är bosatt inom område, skall det landsting inom vars område patienten är bosatt svara för den utbetalda läkarvårdsersättningen, om inte landstingen kommer överens om något annat. Allmän försäkringskassa får efter överenskommelse med ha hand om utbetalning av läkarvårdsersättning. Särskilda krav på läkarverksamheten 7 § För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specialistkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård för enskilda patienter. Första stycket gäller inte läkare med specialistkompetens enbart i allmänmedicin, radiologiska specialiteter, kliniska laboratoriespecialiteter utom klinisk fysiologi, socialmedicin, företagshälsovård, skolhälsovård, rehabiliteringsmedicin eller klinisk näringslära. Läkarvårdsersättning för mottagningsverksamhet i öppen vård för enskilda patienter skall lämnas även till läkare med kompetens som allmänpraktiserande läkare () om har godtagit läkarens etablering inom område. Bestämmelserna i denna lag om läkare med specialistkompetens gäller i övrigt på motsvarande sätt för Europaläkare. 8 § Läkarvårdsersättning lämnas endast till en läkare som senast efter det att verksamheten påbörjades bedriver verksamhet enligt 7 § på heltid, om inte annat följer av andra stycket eller 10 §. En läkare anses som heltidsverksam om läkaren arbetar minst i genomsnitt eller har arbetat minst någon tolvmånadersperiod . Läkarvårdsersättning lämnas även till en läkare som till följd av sjukdom eller ledighet för vård av barn inte bedriver verksamhet på heltid. 9 § Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare som vid vårdtillfället har fyllt . Läkarvårdsersättning lämnas inte heller till en läkare som är anställd i något landstings hälso- och sjukvård. 10 § Om en läkare på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet, politiskt eller fackligt uppdrag eller annat liknande skäl är helt eller delvis förhindrad att bedriva sin verksamhet, får en annan läkare som har samma specialitet eller en annan specialitet inom samma grupp av specialiteter och som uppfyller villkoren enligt 7 och 9 §§ för läkarvårdser- sättning vikariera under frånvaron. Anmälan och samråd m.m. 11 § En läkare som avser att bedriva verksamhet mot ersättning enligt denna lag skall anmäla sin avsikt till senast verksamheten påbörjas. Läkaren skall samråda med om sin kommande 12 § En läkare som bedriver verksamhet mot ersättning enligt denna lag skall underrätta före den tidpunkt då han eller hon avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet till ett annat 13 § Bestämmelserna om anmälan enligt 11 och 12 §§ gäller inte för en vikarie som avses i 10 §. Anmälan behövs inte heller före eller efter ett tillfälligt uppehåll i läkarverksamheten. 14 § En läkare som får läkarvårdsersättning skall samverka med andra inom vård- och 15 § Läkarvårdsersättning för viss åtgärd skall lämnas med ett belopp som utgör skälig ersättning för läkarens arbete och kostnader. Ersättningen med undantag för del därav som avser läkarens kostnader för resor i samband med sjukbesök betalas som normalarvode, enkelt arvode eller särskilt arvode. Genom patientavgiften betalar patienten hela eller en del av arvodet, om inte något annat följer av 22 eller 24 §. 16 § Normalarvodet är ett enhetligt arvode för den huvudsakliga delen av den medicinska verksamhet som förekommer inom läkarens specialitet. Normalarvodet baseras på beräknade mottagningskostnader och årlig besöksvolym inom specialiteten. Enkelt arvode är ett lägre arvode för enklare undersökningar och behandlingar som utförs av läkaren eller under dennes överinseende. Åtgärder som är särskilt tids- eller kostnadskrävande ersätts med ett högre, särskilt arvode. 17 § Om det till en läkare och vikarie i dennes verksamhet under ett kalenderår har lämnats läkarvårdsersättning, för åtgärder som ersätts med normalt eller enkelt arvode, med ett belopp som motsvarar ersättningen för en full årsarbetstid inom specialiteten, lämnas därefter ersättning för sådana åtgärder med reducerade belopp. Reducerad ersättning lämnas högst till ett belopp som motsvarar en halv årsarbetstid (ersättningstak). Bestämmelserna i första stycket hindrar inte läkaren att ge vård mot patientavgift som anges i 23 § första stycket första meningen. Ersättning för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående abort eller sterilisering ingår inte i underlaget för de i första stycket angivna gränserna för ersättning. 18 § En läkare som bedriver verksamhet mot ersättning enligt denna lag får inte ge vård mot högre arvode än som följer av lagen eller en verkställighetsföreskrift. 19 § är inte skyldigt att betala läkarvårdsersättning tidigare än efter anmälan enligt 11 §. Om en läkare har fått läkarvårdsersättning med för högt belopp, får återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. får i sådant fall i stället avräkna beloppet från annan fordran från läkaren på läkarvårdsersättning. Om en läkare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär läkarvårdsersättning med för höga belopp eller på annat felaktigt sätt, får sätta ned den samlade läkarvårdsersättning som begärs till skäligt belopp. Särskilda bestämmelser för vissa områden 20 § Till en läkare som etablerar sig på en ort inom stödområdena 1 eller 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller inom kommunerna i , i eller , eller i skall lämnas arvoden enligt 15 § med tjugo procents förhöjning. Vad nu sagts gäller dock inte om läkaren tagit över en motsvarande praktik. Arvodeshöjning enligt första stycket skall betalas av . från etableringen skall höjningen minskas ner till . Särskilda bestämmelser för vissa läkare 21 § Till en läkare som vid utgången av var uppförd på en sådan förteckning som anges i 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring i lagrummets lydelse före skall lämnas arvoden enligt 15 § med fem procents förhöjning. Höjningen skall betalas av . 22 § För vård som ges av en läkare som får ersättning enligt denna lag får patienten avkrävas en patientavgift. Patientavgift får inte tas ut för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående abort eller sterilisering. Patientavgift får inte heller tas ut om detta framgår av särskilda föreskrifter. Om patientavgift inte får tas ut tillämpas 6 § första stycket på mot- svarande sätt. 23 § Patientavgift enligt denna lag får tas ut med högst av den patientavgift som gäller inom samma landsting hos husläkare enligt lagen (1993:588) om husläkare. Om läkaren inte har rätt till förhöjd ersättning enligt 20 eller 21 § får patientavgift dock tas ut med högst av patientavgiften hos husläkarna i . Om läkaren tar ut en lägre patientavgift än vad som är medgivet enligt första stycket, skall detta inte påverka den del av läkarvårdsersättningen som betalas av . Patientavgiften får inte överstiga det arvode som skall lämnas för vården. 24 § En patient som för har uppnått kostnadsbefrielse enligt 7 § lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. är befriad även från att betala patientavgifter enligt denna lag. 25 § Uppkommer kostnad med anledning av att en patient uteblivit från avtalat läkarbesök, får patientavgift som anges i 23 § första stycket första meningen ändå tas ut av patienten. Bestämmelserna i 24 § befriar inte patienten från avgift enligt denna bestämmelse. 26 § En läkare som begär läkarvårdsersättning skall medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Läkaren skall till och lämna en redovisning med uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning, antalet patientbesök och vårdåtgärderna. 27 § Regeringen meddelar verkställighetsföreskrifter till denna lag. Denna lag träder i kraft, i fråga om 7 § tredje stycket den dag regeringen bestämmer, och i övrigt . Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om ersättning till privatpraktiserande läkare som avser tid före ikraftträdandet. För tiden fram till gäller utan hinder av 15 * 17, 20 och 21 §§ att en taxa som i huvudsak motsvarar bestämmelserna om arvoden i läkarvårdstaxan (1974:699) skall tillämpas vid bestämmandet av läkarvårdsersättning. En läkare som vid ikraftträdandet är uppförd på sådan förteckning hos allmän försäkringskassa som anges i 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring i lagrummets lydelse före kan få ersättning enligt denna lag utan anmälan enligt 11 § och utan hinder av bestämmelserna i 7 * 9 §§ med de inskränkningar som gäller enligt punkterna 5 och 6. Till en läkare som omfattas av punkt 4 kan utan hinder av ålderskravet i 9 § första stycket lämnas läkarvårdsersättning till och med utgången av . Om verksamheten hos en läkare som omfattas av punkt 4 ändras i väsentligt hänseende skall frågan om rätt till läkarvårdsersättning prövas enligt denna lag. En specialist i allmänmedicin som omfattas av punkt 4 men som går över till verksamhet som husläkare enligt lagen (1993:588) om husläkare får dock åter ta upp verksamhet enligt denna lag utan sådan prövning. Till en läkare som omfattas av punkt 4 och som vid ikraftträdandet bedriver verksamhet inom något av de områden som anges i 20 § och därvid med stöd av övergångsbestämmelser till läkarvårdstaxan (1974:699) har rätt till förhöjda arvoden, skall lämna läkarvårdsersättning med motsvarande förhöjning. Har anmälan enligt 11 § gjorts före får verksamhet med läkarvårdsersättning utan hinder av den paragrafen och 19 § första stycket påbörjas efter anmälan. Lag om ersättning för sjukgymnastik Härigenom föreskrivs följande. 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om vissa ersättningar till sjukgymnaster i privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården och om patientavgifter i samband därmed (sjukgymnastikersättning). Lagen gäller inte beträffande en sjukgymnast som avses i 5 §. Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting. 2 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid sjukgymnastisk behandling av den som är bosatt i , om inte något annat är särskilt föreskrivet. 3 § Med sjukgymnastik avses i denna lag sjukgymnastisk behandling som är föranledd av skada eller sjukdom och som ges efter remiss av läkare. 4 § Om inte annat föreskrivs avses i denna lag med det landsting inom vars område sjukgymnasten bedriver eller avser att bedriva sin verksamhet. 5 § En sjukgymnast i privat verksamhet som ger sjukgymnastik enligt avtal med , får ta emot ersättning från på de villkor och enligt de grunder som och sjukgymnasten kommit överens om. 6 § skall betala den sjukgymnastikersättning som inte täcks av patientavgiften. Om sjukgymnastiken har avsett en patient som inte är bosatt inom område, skall det landsting inom vars område patienten är bosatt svara för den utbetalda sjukgymnastikersättningen, om inte landstingen kommer överens om något annat. Allmän försäkringskassa får efter överenskommelse med ha hand om utbetalning av Särskilda krav på sjukgymnastverksamheten 7 § Sjukgymnastikersättning skall lämnas för sjukgymnastik som ges av en legitimerad sjukgymnast vilken efter legitimationen har tjänstgjort i offentligt finansierad vård under tid som motsvarar heltidstjänstgöring, varav i den slutna vården, eller har motsvarande erfarenhet. Av tjänstgöringen i offentligt finansierad vård skall sammanlagt ha fullgjorts . 8 § Sjukgymnastikersättning lämnas endast till en sjukgymnast som senast efter det att verksamheten påbörjades bedriver privat sjukgymnastisk verksamhet på heltid, om inte annat följer av andra stycket eller 10 §. En sjukgymnast anses som heltidsverksam om sjukgymnasten arbetar minst i genomsnitt eller har arbetat minst någon tolvmånadersperiod . Sjukgymnastikersättning lämnas även till en sjukgymnast som till följd av sjukdom eller ledighet för vård av barn inte bedriver verksamhet på heltid. 9 § Sjukgymnastikersättning lämnas inte till en sjukgymnast som vid behandlingstillfället har fyllt . Sjukgymnastikersättning lämnas inte heller till en sjukgymnast som är anställd i något landstings hälso- och sjukvård.