prop · GH0393 · 1994-01-01 00:00:00 — Den nu gällande taxan är i sin grundläggande del uppdelad på avdelningar med olika åtgärder och arvoden för resp. tandläkare, tandsköterskor och tandhygienister, och innehåller därutöver arvoden för tandtekniska arbeten. I syfte att förenkla taxan och skapa en bättre överblick, inte minst för patienterna, anser vi att denna åtskillnad mellan olika personalgrupper m.m. bör slopas och taxan i fortsättningen endast innehålla åtgärder med enhetliga tandvårdsarvoden, beräknade med utgångspunkt i nuvarande olika arvoden. Även kostnaden för tandtekniskt arbete och material bör inräknas i arvodet för en åtgärd. Eventu- ellt bör dock kostnad för ädelmetall debiteras i särskild ordning. Denna fråga har behandlats i avsnittet om premietand- vård (4.2.1). De tandtekniska laboratori- erna och ersättningen till dem behandlas i avsnitt 4.6.2. I vissa fall finns i dagens taxa samma typ av åtgärd upptagen för t.ex. såväl tandläkare som tandhygie- nist, men med olika arvoden. I andra fall kan tandläkaren delegera visst arbete, men ändå debitera tandläkararvode. Det är angeläget att försäkringsersättningen bidrar till att anpassa resursanvänd- ningen i vården efter kompetensbehovet. Ett viktigt inslag i utformningen av en ny åtgärdstaxa är att patienten för varje åtgärd skall kunna se vilken avgift som skall erläggas. I nuvarande system sammanräknas arvodena för vidtagna åtgärder sedan hela behandlingen genomförts, varefter patientandelen räknas ut procentuellt. avses, förutom arvodesbeloppet, även patientavgiften bli angiven i krontal för varje åtgärd direkt i taxans förteckning. Patienten får därigenom en både tydligare och tidigare information och kan lättare kontrollera sin tandvårdsräkning. När det gäller vårdområde B anser vi att tandläkaren bör ha möjlighet att själv bestämma storleken på patient- avgiften. Det rör sig om ett begränsat antal åtgärder och det förutsätts att tandläkaren informerar patienten och om detta. En av rege- ringen fastställd taxa bör emellertid finnas även för vårdområde B. En fullständig taxa behövs t.ex. för beräkning av försäkringsersättningen. Vi vill vidare framhålla att åtgärdstaxans belopp avses utgöra prislista också för bl.a. vissa situationer i anslutning till premietandvården. är taxans arvoden i huvudsak uttryckta i ett fast s.k. styckepris. Tidsarvode finns dock alltjämt i ganska stor omfattning. Från tillämpningssynpunkt är det angeläget att så långt som möjligt basera taxan på styckeprisarvoden. En rimlig tidsåtgång bör naturligtvis vägas in vid fastställande av de nya styckeprisarvodena. Som utredningen framhållit, måste dock tidsarvodering kunna tillämpas i vissa fall. Genom de ersättningsvillkor för särskilda patientgrupper, som vi förordar i avsnitt 4.4, kommer emellertid en stor del av behovet av tidsarvodering att kunna tillgodoses på annat sätt. I övrigt bör tidsarvodering kunna förekomma, bl.a. för åtgärder som i det enskilda fallet får betydligt större omfattning eller är av betydligt högre svårighetsgrad än vad som beaktats vid beräkningen av styckepris- sarvodet. I den fortsatta beredningen bör det övervägas i vilken mån förhands- prövning härvid skall krävas. Vi vill i detta sammanhang understryka att ersättningen från tand- vårdsförsäkringen, liksom , endast skall täcka sådan behandling som behövs för att uppnå ett resultat som från odontologisk synpunkt är funktionellt och utseendemässigt godtagbart. Försäkringsstandarden bör preciseras så tydligt som möjligt, inte minst som samma standard skall gälla även i premietandvården. Preciseringen bör ske, förutom genom den innehållsbeskrivning som finns i själva åtgärdsrubriken i taxan, genom föreskrifter och allmänna råd från RFV. Utredningen har pekat på att en patient kan tänkas välja en dyrare åtgärd eller ett dyrare material än denne bedöms vara berättigad till. Detta bör då i vissa fall kunna erbjudas inom försäk- ringens ram, om patienten betalar merkostnaden. Enligt nuvarande bestämmelser kan patienten i vissa fall få betala hela kostnaden. Vi anser att det är viktigt att försäkringsstandarden redan från början läggs på en väl avvägd och inte för låg nivå. Bl.a. måste den odontologiska utvecklingen kunna tillgodogöras. Detta kan beaktas i taxan, bl.a. genom att accepterade metoder och godkända material vägs samman i lämplig omfattning, när en åtgärd beskrivs och dess arvode beräknas. Vissa behandlingar avses, som , inte bli omfattade av försäkringen. Det gäller t.ex. enbart estetiskt betingad tandvård. Den som önskar sådan vård får således betala hela kostnaden. Tandläkaren bör vara oförhindrad att utföra sådan vård även om han i övrigt verkar inom försäkringen. Åtgärdstaxan bör som fastställas av regeringen i form av en förordning. Ett fördjupat beredningsarbete har bedrivits med utgångspunkt i utredningens förslag. Vidare har RFV i samband härmed på regeringens uppdrag arbetat med den omstrukturering och omräkning av den nuvarande åtgärdstaxan som vi nu har berört. Detta uppdrag har redovisats till regeringen. Avsikten är att den närmare utformningen av taxan skall beredas vidare i den tidigare nämnda samordningsdelegationen innan regeringen tar slutlig ställning. Regeringens förslag: Patienter som behöver extraordinära tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling skall omfattas av de regler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Remissinstanserna har varit positiva till utredningens förslag. har t.ex. framfört att det är glädjande att också medicinskt motiverade odontologiska ingrepp föreslås bli jämställda med sjukvård och ersättas enligt reglerna för den öppna hälso- och sjukvården för patienter där den odontologiska behandlingen är ett led i den totala sjukdomsbehandlingen. Handikappförbundens samarbetsorgan har tillstyrkt utredningens förslag. Skälen för regeringens förslag: För vissa patienter är behandlingen inom tandvården ett nödvändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen och in- satserna är medicinskt motiverade. Det är i dessa fall väsentligt med ett nära samarbete mellan medicinsk och odontologisk personal. Det går att identifiera vilka odontologiska åtgärder som ingår i sjukdomsbehandlingen. Ett exempel är patienter som skall genomgå organtransplantationer. Om den skall lyckas måste patienten vara infektions- fri. Exempel på patienter som tillhör denna grupp är patienter - som genomgår strålbehandling mot bl.a. öron-, näs-, mun- och halsregionen, - som skall genomgå organtransplantationer, - som på grund av avvikande reaktion mot dentala material måste byta dessa material mot andra, - med neurologiska skador, ofta erhållna vid olycksfall, som behandlas med hjälp av viss odontologisk terapi (orofacial regulationsterapi), - med skador till följd av epileptiska anfall, - med medfödda missbildningar av tänder och käkar. För denna typ av behandling inom tandvården är det enligt vår mening naturligt att kostnaderna ersätts av försäkring och patient på samma sätt som för andra åtgärder som ingår i den medicinska behandlingen av sjukdomen. Eventuell sjukdomsbehandling skall inte behöva inställas eller få sämre förut- sättningar beroende på vilken tandvårdsbehandling patienten har råd med. För dessa behandlingar skall således samma regler som för den öppna hälso- och sjukvården tillämpas, dvs. patienten bör betala en avgift för vården på samma sätt som gäller för öppen sjukvård i övrigt. Som ett led i en medicinsk rehabilitering av en patient kan eventue- llt ingå ett utbyte av amalgamfyllningar även om ett säkerställt samband mellan sjukdomsyttringar och fyllningarna inte kan fastställas. Detta beslut skall fattas av medicinsk personal med erforderlig kompetens. Närmare utformning av förutsättningarna för och administrationen av ersättningen bör behandlas i det fortsatta 4.4.2Ökat tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder Regeringens förslag: En förhöjd årlig ersättning inom premietandvården skall enligt vissa kriterier kunna lämnas från- försäkringen till patienter som på grund av långvarig sjukdom eller funktionshin- der har ett omfattande tandvårdsbehov. För de patienter som väljer åtgärdstaxan skall den under avsnitt 4.3 nämnda självrisken kunna reduceras. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag vad avser den förhöjda ersättningen inom premietandvården. Remissinstanserna: Remissinstanserna är i allmänhet positiva till utredningens förslag. Tjänstetandläkarna anser att de förslag och ambitioner som kommer till uttryck är angelägna och har stort stöd hos de tandläkare som träffar dessa patienter. Remissinstanser som är negativa till premietandvård avstyrker utredningens förslag även i denna del och anser att frågan om ett förstärkt skydd skall lösas enbart genom en åtgärdstaxa med särskilt högkostnadskydd. anser att utredningens förslag sannolikt motverkar den koncentrationstendens och strukturpå- verkan som fast ersättning per person kan förmodas medföra. Vissa remissinstanser, t.ex. , anser att tandvården för äldre bör finansieras genom läkarvårdstaxan. Skälen för regeringens förslag: I vissa patientgrupper finns personer som på grund av sin sjukdom eller sitt funktionshinder har ett omfattande behov av tandvårdsinsatser eller resten av livet. Sjukdomen eller funktionshindret kan medföra ett sämre försvar mot karies och andra tandsjukdomar. I vissa fall tillkommer motoriska störningar och ibland ger patienternas läkemedel sämre förutsättningar att bibehålla tandhälsan. För vissa patienter med reumatism eller neurologiska skador eller sjukdomar behövs längre sammanlagd behandlingstid genom att behandlingen vid varje behandlingstillfälle får kortas ned och innehålla fler "vilopauser". För dessa patienter gäller att det är särskilt viktigt med förebyggande insatser för att få en så god munhygien som möjligt. Insatserna behöver ofta vara professionellt utförda. Patienterna kan sakna de motoriska förutsättningarna eller kan behöva stöd från tandvårdspersonalen. Patienter som har bristande initiativförmåga kan behöva fasta rutiner för att upprätthålla sin munhygien. Vissa patienter kan således på grund av sjukdomen eller funktionshindret behöva tätare kontakter med tandvården och i behandlingssituationen för att uppnå en med andra grupper jämförbar tandhälsa. Till dessa patientgrupper hör bl.a. personer med - neurologiska skador eller sjukdomar - muntorrhet till följd av bl.a. syndrom - blödningssjukdomar eller viss blodsmitta - psykiska störningar, utvecklingsstörningar och demenser. För de patienter som till följd av sjukdom eller funktionshinder har betydande merkostnader för sin tandvård är det av avgörande betydelse att vårdgivaren har ett långsiktigt behandlingsperspektiv och systematiskt arbetar med förebyggande behandling. Premietandvården bör vara en ersättningsform med stora fördelar för dessa patienter. skulle, utan ytterligare insatser från statens sida, patientpremierna blir höga. Det är enligt vår mening därför motiverat med en väsentligt förhöjd fast försäkringsersättning för dessa patienter, så att de inte behöver betala högre premie än andra patienter. På samma sätt som för den fasta ersättningen i övrigt i premietandvården bör försäkringsstödet inbegripa allmäntandvård men inte specialisttandvård. Patientpremien bör däremot innefatta all den tandvård som premien i premietandvården täcker, inkl. vård enligt det särskilda högkostnadsskyddet. De patienter som trots detta skulle föredra att utnyttja en åtgärdstaxa kan naturligtvis göra detta. I dessa fall bör självrisken kunna reduceras med ett be- lopp som motsvarar högst den förhöjda försäkringsersättningen som skulle ha lämnats inom premietandvården. För både dessa patienter och patienter som ingår i premietandvården finns dessutom det särskilda högkostnadsskyddet. Ett fortsatt beredningsarbete tillsammans med berörda myndigheter och företrädare för bl.a. handikapporganisa- tionerna får ske för att närmare fastställa tydliga kriterier för vilka patientgrupper som skall kunna omfattas av det särskilda försäkringsstödet, liksom kriterier för den individuella behovsprövning som utredningen förutsatt. har i detta sammanhang angivit att även om tydliga kriterier anges för vilka patientgrupper som skall omfattas är det viktigt att det finns en möjlighet att vid behov kunna tillföra nya patientgrupper. Vi delar den uppfattningen. I det fortsatta beredningsarbetet får studeras efter vilka närmare grunder den förhöjda ersättningen skall utgå samt hur rutinerna för ansökan och prövning bör utformas. Ersättningen bör endast utges om merkostnaderna är av inte obetydlig omfattning. Det bör vara en så enkel ad- ministration som möjligt. Utredningen beräknar att antalet personer som tillhör dessa patientgrupper kan komma att uppgå till högst 150 000. Det torde vara nöd- vändigt med någon form av schablonisering i bedömningen av ersättningsnivåerna. Det är möjligt att den förhöjda ersättningen kan delas upp i olika delar, en för merinsatser för profylaktiska åtgärder, en för merkostnader för påtagligt ökad kariesaktivitet etc. Det nya systemet innebär att såväl folktandvården som privata vårdgivare kan meddela vården. Förutsättningen är att bedömer att vårdgivaren har tillräcklig kompetens i det enskilda fallet. Så långt möjligt bör vården ske inom allmäntandvården, där det kan finnas intresserade och kunniga vårdgivare som har profilerat sig inom området. behöver ha tillgång till särskild odontologisk och medicinsk kompetens för att göra de individuella bedömningarna av om ett ökat vårdbehov föreligger. Det har visat sig finnas ett intresse för att landstingen övertar vissa av uppgifter när det gäller administrationen av försäkringen i det nu aktuella hänseendet. En sådan lösning skulle kunna prövas i en särskild försöksverksamhet. Regeringen avser att återkomma med ett förslag till lag som stöd för en sådan frivillig försöksverksamhet. Många remissinstanser har berört frågan om behovet av ökat försäkringsstöd för tandvårdsrädda. Gruppen är svår att avgränsa och en risk föreligger att gruppen i ersättningssammanhang skulle kunna bli orimligt stor. Utredningen har därför inte föreslagit något särskilt stöd. Svår tandvårdsrädsla kan leda till omfattande socio-ekonomiska problem. Frågan bör dock enligt regeringens mening studeras ytterligare i det fortsatta beredningsarbetet för att klargöra om det finns lösningar som ger en rimlig avgränsning av gruppen och av de särskilda insatserna för tandvårdsrädda. Det borde eventuellt kunna finnas möjligheter att genom läkarbedömning urskilja en mindre sådan grupp och med hänsyn till en viss diagnos för en avgränsad tid lämna särskilt stöd från försäkringen. 4.4.3 Lagfäst resursansvar för landstingen för särskilda patientgrupper Regeringens förslag: Landstingen skall få ett tydligare lagfäst ansvar för att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter med behov av sär- skilda tandvårdsinsatser, att det vid behov drivs en uppsökande verksamhet samt att tandhälsoutvecklingen för dessa grupper följs. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Förslaget har tillstyrkts av så gott som samtliga remissinstanser, däribland Handikappför- bundens samarbetsorgan. Skälen för regeringens förslag: I landstingens ansvar ingår enligt 8 § TVL att planera tandvården inom sina respektive landstingsområden med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Landstingen har alltså ett ansvar för att erforderliga resurser ställs till tandvårdens förfogande. Resurserna skall fördelas med utgångspunkt i olika patientgruppers behov av tandvård. För att uppnå en rättvis resursfördelning kan enligt förarbetena till TVL (prop.1984/85:79) vissa gruppers behov och resurstilldel- ning kräva en särskild redovisning till statsmakterna. För vissa patienter krävs förutom allmäntandvård och specialisttandvård särskild odontologisk och annan kunskap för en adekvat diagnostik och behandling. Det krävs dessutom ofta ett nära samarbete mellan tandvårdspersonalen och andra personalgrupper inom hälso- och sjukvården. Den odontologiska fakulteten vid har på uppdrag utrett be- hovet av särskild odontologisk och annan kunskap vid tandvård för vuxna med funktionsnedsättningar och vissa sjukdomar. Uppdraget har redovisats och har remissbehandlats. Ärendet bereds i . Regeringen anser att landstingens ansvar för att det inom respektive landstingsområde finns tillräckliga resurser - bl.a. i form av personal med erforderlig kompetens - för de patientgrupper som har särskilda behov bör anges tydligare. Detta ansvar bör även innefatta ett ansvar för att det vid behov bedrivs en uppsökande verksamhet samt att en uppföljning görs av de aktuella gruppernas tandhälsa. Detta innebär dock inte att vårdverksamheten måste ske i landstingens regi utan den kan mycket väl ske hos privata vårdgivare. Regeringen avser att åter- komma till med förslag till erforderliga ändringar i TVL. 4.4.4 Aktivt erbjudande om tandvård till Regeringens förslag: För de personer som har svårt att själva efterfråga tandvård, t.ex. inom äldreomsorg, skall landstingen aktivt erbjuda tandvård samt följa tandhälsoutvecklingen. Utredningens förslag: Överenstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Remissinstanserna är positiva till förslagen från utredningen. anser att det är en förutsättning att andra myndigheter sam- verkar för att systemet skall fungera smidigt. läns landsting pekar på att förslagen stämmer med vad i realiteten redan tillämpar. Exempel på patientgrupper där särskilda åtgärder vidtagits för att söka upp och erbjuda tandvård är social- och om- sorgsförvaltningarnas patienter och boende på sjukhem. Handikappförbundens samarbetsorgan instämmer i utredningens förslag men pekar på att patienten måste ha ekonomiska förutsättningar att betala för tandvården. Skälen för regeringens förslag: Det finns patientgrupper som uppges ha en otillfredsställande tandhälsa och bristande tandvårdskontakter. Det gäller t.ex. äldre i särskilda boendeformer och personer som kommer att omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade samt psykiskt sjuka. De behöver inte ha större behov av tandvårdsinsatser än andra till följd av sjukdom eller funktionshinder men kan ha svårt att själva ta inititativ till en kontakt med tandvården. Uppsökande verksamhet för dessa patienter är viktig bl.a. därför att tandsjukdomarna ofta är symptomfria och utvecklas . På flera håll i landet bedrivs en uppsökande verksamhet. Ett exempel är , där patienter vid sjukhemmen har fått ett särskilt erbjudande om tandvård. I den tidigare nämnda propositionen med förslag till tandvårdslag m.m. (prop. 1984/85:79) anfördes att ett viktigt led i det förebyggande arbetet är uppsökande verksamhet. Detta får ske genom ett samarbete med andra landstingsförvaltningar, med primärkommuner eller med enskilda huvudmän för t.ex. sjukhem. Tyngdpunkten bör ligga i förebyggande åtgärder. 4.4.5Socialstyrelsens tillsynsansvar för de särskilda patientgrupperna Regeringens bedömning: bör utarbeta föreskrifter och allmänna råd om tandvården för de s.k. särskilda patientgrupperna. bör i sin tillsyn av tandvården prioritera uppföljningen av dessa gruppers Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Remissinstanserna, bl.a. Handikappförbundens samarbetsorgan, är positiva till utredningens förslag. Skälen för regeringens bedömning: I har en studie gjorts av tandhälsan för långvarigt sjuka och funk- tionshindrade. Studien visar att det är karakteristiskt för dessa grupper att de ofta är mycket små och har särskilda tandrelaterade problem. De har ofta en sammansatt sjukdomsbild och de flesta som tillhör dessa grupper har lägre socioekonomisk status, många läkarbesök, färre kvarvarande tänder och mer sällan kontakt med tandvården än den övriga befolkningen. Svenska sjukhustandläkare möter ofta patienter, som inte själva förstår, orkar eller kan ge uttryck för sitt vårdbehov. Vi anser att det är särskilt viktigt att följa upp tandhälsoutvecklingen för de grupper som har svårt att göra sig hörda och bevaka sina rättigheter. Till dessa grupper hör de som behandlats i tidigare avsnitt. Enligt tandvårdslagen har landstingen ett ansvar för att följa den egna befolkningens tandhälsosituation, särskilt svaga gruppers. bör i sin tillsyn av tandvården prioritera dessa. Regeringens förslag: Nuvarande ersättningssystem för specialist- tandvården skall behållas tills vidare i avvaktan på att en översyn företas av den framtida organisationen och finansieringen av specialisttandvården. Utredningens förslag: Specialisttandvård för vuxna bör från den allmänna sjukförsäkringen finansieras genom en särskild ersättning som en separat del av tandvårdsersättningen. Medlen fördelas på varje försäk- ringskasseområde och disponeras av den lokala allmänna . Patientavgifternas storlek beslutas lokalt av . Ett lokalt vårdråd inrättas med företrädare för bl.a. , (motsvarande) och de privata vårdgivarna. Remissinstanserna: Ett flertal remissinstanser tillstyrker utredningens förslag om särskild försäkringsersättning för specialisttandvården och regionala ramar, bl.a. , , och flertalet landsting. Vissa remissinstanser avstyrker utredningens förslag, bl.a. , och . Specialistföreningarnas centrala råd (med företrädare för både privata specialister och folktandvårdsspecialis- ter) anser det vara positivt att försäkringskasseområdena disponerar dessa pengar och att de fördelas av de lokala försäkringskassorna. har anfört att variationer i efterfrågan och inriktning på specialisttandvård (inklusive råd- givning m.m.) talar för att beslut om hur försäkringsmedel bäst skall användas bör fattas lokalt. anser att fördelen med förslaget är att det ger flexibilitet men också att det kan bli olika lösningar i olika försäkringskasseområden. avstyrker utredningens förslag och anser att all specialisttandvård bör ersättas som sjukvård. och flera landsting anser att landstingen och inte försäkringskassorna bör ha ansvaret för hur försäkringsmedlen utnyttjas. , allmänna försäkringskassa och anser att det bör vara som skall besluta i frågan. Skälen för regeringens förslag: har enligt 7 § TVL ansvaret för specialisttandvården för vuxna. Av 5 § samma lag framgår att får sluta avtal med någon annan om att utföra och dess folktandvårds uppgifter, dvs. lägga ut viss tandvård på entreprenad, med undantag för sådana uppgifter som innefattar myndighetsutövning. Det grundläggande ansvaret ligger dock enligt förarbetena till prop. 1992/93:43 om ökad konkurrens i verksamhet kvar på , vilket innebär att skall fastställa kvantitativa och kvalitativa mål för verksamheten och följa upp den i förhållande till de mål och krav som anges i tandvårdslagen. Andelen specialister inom tandvården är mycket låg i jämförelse med vad som gäller inom sjukvården. av tandläkarna är verksamma i allmäntandvården. Det finns sammanlagt ca 430 specialister inom de specialiteter som vänder sig till vuxna. Av dessa är ca 70 specialister verksamma inom enbart privattandvården. Den regionala fördelningen är relativt jämn, om man bortser från lärarna vid de odontologiska fakulteterna. Genom beslut med anledning av prop. 1990/91:138 om vissa tandvårdsfrågor infördes en ny specialistutbildning av tandläkare (bet. 1990/91:SoU18, rskr. 1990/91:364). Det nya utbildningssystemet bygger på målbe- skrivningar för respektive specialitet. Kompetensutveckling sker genom systematisk undervisning och praktisk tjänstgöring under handledning. Landstingen svarar för de totala kostnaderna för specialistutbildningen. Den ersättning som utges till landstingens specialisttandvård från sjukförsäkringen lämnas enligt den allmänna tandvårdstaxan. Ersättning enligt den allmänna tandvårdstaxan utges även till vissa specialisttandläkare inom privattandvården.