prop · GH03149 · 1994-01-01 00:00:00 — Dessa integreringssträvanden tar sig olika uttryck, t.ex. så att ett landsting hos en privat vårdgivare hyr vårdplatser och att ett landsting träffar avtal om att vårdgivare hyr vårdplatser och att ett landsting träffar avtal om att vårdverksamheten vid en viss vårdenhet skall fullgöras av privat entreprenör. I diskussionen förekommer också patientkooperativ och personalkooperativ hälso- och sjukvårdsverksamhet. konstaterar att de juridiska kon- sekvenserna av dessa olika former för bedrivande av hälso- och sjukvård måste analyseras. Fr.o.m. råder inom den allmänna hälso- och sjukvården en ny ordning i vad avser ledningen av den medicinska verksamheten. Det tidigare s.k. medicinska ledningsansvaret, som åvilade överläkare och distriktsläkare, har ersatts med ett samlat ledningsansvar. Det är vederbörande sjukvårdshuvudman som själv bestämmer vid vilka vårdenheter för undersökning eller vård och behandling en person med sådant ledningsansvar behövs. Detta ansvar skall åläggas en läkare, som då betecknas som chefsöverläkare. Det huvudsakliga skälet till införandet av ordningen med ett samlat ledningsansvar har varit omsorgen om den enskilde patientens säkerhet i vården. Inte minst mot bakgrund av den pågående utvecklingen inom den enskilt bedrivna hälso- och sjukvården kan frågas om man inte också i denna vårdverksamhet bör införa systemet med chefsöverläkare. har funnit att det i och för sig finns goda skäl för att i lagstiftningen införa bestämmelser om ett samlat ledningsansvar i den enskilda hälso- och sjukvården. Det skulle i så fall ankomma på att bestämma vid vilka enheter inom denna vårdsektor ett sådant ledningsansvar behövs. Med hänsyn till den pågående utvecklingen inom den enskilda vården - i synnerhet dess samverkan med den allmänna hälso- och sjukvården - och rådande oklarhet kring de olika former, i vilka enskild vårdverksamhet bedrivs, är utredningen inte beredd att framlägga något förslag om en formell reglering av denna fråga. Den s.k. lex Maria-förordningen (förordningen 1982:772) är av stor betydelse i tillsynsverksamhet. På grundval av de anmälningar, som i enlighet med bestämmelserna i denna förordning inkommer till styrelsen, får styrelsen kännedom om brister och riskmoment i hälso- och sjukvården och får därmed möjligheter att vidta åtgärder mot sådana missförhållanden. Bestämmelserna om denna anmälningsskyldighet gäller emellertid enbart för den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Vid sidan av denna förordning finns lex Maria-liknande bestämmelser för verksamheten med enskilda vårdhem (16 § 5. vårdhemsstadgan), för tandvården (6 § 3. allmänna tandläkarinstruktionen (1963:666)) och för verksamheten med särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda (föreskrifter SOSFS 1983:74). Enligt tillsynsutredningens mening bör lex Maria-förordningen utvidgas så att den omfattar all den hälso- och sjukvård, över vilken har tillsyn. Härför krävs emellertid en närmare analys av de förutsättningar, som gäller för varje verksamhetsgren och noggranna överväganden om en lämplig organisation för fullgörande av anmälningsskyldigheten. - föreslår att ges i uppdrag att utreda denna fråga. I kapitel 13 har utredningen diskuterat frågan om att införa ett lagfäst ansvar för den allmänna hälso- och sjukvårdens huvudmän avseende omhändertagande inom hälso- och sjukvården av avlidna i avvaktan på bisättning och begravning. Personer som avlidit på ett allmänt sjukhus eller efter döden förts dit för undersökning omhändertas , fast på frivillig basis, på sjukvårdsinrättningen. Problem har emellertid funnits vad beträffar omhändertagandet av personer som avlidit annorstädes än på sjukvårdsinrättning. I sådana fall gäller numera att om dödsorsaken inte är känd och om skäl inte föreligger att låta den döde genomgå rättsmedicinsk undersökning, skall vederbörande chefsöverläkare (eller annan läkare som sjukvårdshuvudmannen utsett därtill) ombesörja att den döde undersöks genom klinisk obduktion, om det finns skäl till det. - Mot denna bakgrund och då omhändertagandet av avlidna får ses som ett naturligt led i hälso- och sjukvårdsverksamheten föreslår tillsynsutredningen att det i HSL införs en regel, enligt vilken varje landstingskommun skall svara för att den som avlidit på någon av landstingskommunens sjukvårdsinrättningar eller efter dödens inträde förts dit för undersökning eller annan åtgärd, omhändertas med iakttagande av respekt och värdighet till dess bisättning och begravning kan äga rum. Utredningen föreslår att de primärkommunala sjukvårdshuvudmännen åläggs en motsvarande skyldighet genom en särskild bestämmelse härom i HSL. Frågor rörande och vissa bestämmelser i tillsynslagen I sitt delbetänkande (SOU 1989:80) Förenklad handläggning hos framlade tillsynsutredningen förslag bl.a. om ändringar i nämndens kansliorganisation och handläggningsrutiner. I förevarande betänkande diskuteras själva nämndens sammansättning mot bakgrund bl.a. av att primärkommunerna genom den s.k. äldrevårdsreformen fr.o.m. får ansvar för en betydande hälso- och sjukvårdsverksamhet och därför bör vara representerade i nämnden. Antalet nämndledamöter bör emellertid inte vara större än , dvs. - föreslår att den ledamot som i skall företräda huvudmannaintresset och ersättare för denne utses efter gemensamt förslag av och . - För att ytterligare effektivisera verksamhet föreslår utredningen att nämndens ordförande skall vara anställd på heltid med tjänstgöring vid nämndens kansli. Endast en ersättare för denne bör utses. Denne, som bör benämnas vice ordförande, skall liksom ordföranden vara erfaren i domarvärv. De båda ordförandenas tjänsteställe bör vara förlagt till nämndens kansli. För att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall kunna åläggas disciplinär påföljd för ett i yrkesutövningen begånget fel fordras enligt bestämmelserna i 12 § första stycket tillsynslagen att felet ej är ringa. I praxis tillämpas denna bestämmelse så att endast felet såsom sådant bedöms utan hänsynstagande exempelvis till om felet medfört några konsekvenser för vederbörande patient eller ej. anser att bedömningen av om ett fel är att anse som ringa eller inte ringa bör göras under hänsynstagande till samtliga omständigheter kring det felaktiga handlandet. - föreslår att bestämmelserna i 12 § första stycket tillsynslagen förtydligas i nu nämnt hänseende. Enligt 13 § andra stycket tillsynslagen skall anmälan till åtal ske, om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för brott, för vilket fängelse är föreskrivet. Enligt denna bestämmelse är i sådana fall skyldigheten att göra åtalsanmälan nu undantagslös. Om en sådan anmälan inte leder till åtal eller fällande dom, inträffar ofta den situationen att hinder föreligger mot ett disciplinrättsligt förfarande beträffande den påtalade händelsen. I sådana fall kommer gärningsmannen sålunda att undgå såväl straff enligt som disciplinpåföljd enligt tillsynslagen. anser därför att det bör finnas ett visst utrymme för (i förekommande fall för ) att i tveksamma fall kunna välja mellan att göra åtalsanmälan och att låta ärendet gå till prövning i disciplinrättslig ordning enligt reglerna i tillsynslagen. - föreslår att bestämmelserna i 13 § andra stycket tillsynslagen ändras i enlighet härmed. I 17 kapitlet behandlar tillsynsutredningen bl.a. frågorna om återkallelse av legitimation och begränsningar i behörigheten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. Legitimation kan återkallas enligt 15 § tillsynslagen antingen på grund av att den legitimerade visat sig vara uppenbart olämplig att utöva yrket eller därför att denne på grund av sjukdom eller liknande omständigheter är oförmögen att utöva yrket tillfredsställande. Då sistnämnda delegitimeringsgrund är aktuell kan den legitimerade anmanas att låta sig undersökas av viss läkare. I avvaktan på resultatet av läkarundersökningen kan legitimationen återkallas interimistiskt (16 § tillsynslagen). - Då det förekommer att anmaningen om läkarundersökning inte efterkoms föreslår tillsynsutredningen att får fatta beslut om slutlig återkallelse av legitimationen, om den legitimerade inom av från det han fick del av anmaningen inte genomgått läkarundersökningen. har diskuterat att utvidga det interimistiska förfarandet till att avse också fall i vilka återkallelsegrunden är den legitimerades olämplighet för yrket. Utredningen har avstått från att framlägga förslag härom men förordar att ges möjlighet att i samband med legitimationsansökan mer systematiskt pröva den enskilde sökandens lämplighet för yrket. har också att pröva frågor om inskränkning i läkares, tandläkares och veterinärers behörighet, att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit. Inskränkning eller indragning av förskrivningsrätten kan bli aktuell om vederbörande läkare, tandläkare eller veterinär missbrukar denna sin behörighet t.ex. för att tillgodose eget eller annans missbruk av sådana substanser, som det här är fråga om. Närmare bestämmelser härom finns i 6 § 2 mom. narkotikaförordningen (1962:704 i dess lydelse enligt 1987:1005) och i 5 § förordningen (1963:654 i dess lydelse enligt 1987:1006) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m.m. Möjlighet till interimistiska åtgärder i detta sammanhang föreligger inte. - anser att bestämmelser motsvarande dem, som finns i nyssnämnda författningsrum, bör finnas i tillsynslagen. Utredningen föreslår att sådana bestämmelser införs i en ny 17 § tillsynslagen. bör motsvarande bestämmelser i de båda nämnda förordningarna upphävas. bedömer missbruk av förskrivningsrätten som ett mycket allvarligt problem, mot vilket snabba åtgärder i många fall är angelägna. Tiden för handläggningen av dessa ärenden i och i är mycket lång. - Utredningen föreslår, bl.a. mot bakgrund av nyssnämnda omständigheter, att det i en ny 18 § i tillsynslagen införs befogenhet att fatta interimistiska beslut om indragning eller begränsning av läkares, tandläkares och veterinärs behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. Sådana besluts giltighetstid bör bestämmas . Om det finns särskilda skäl för det bör giltighetstiden förlängas med ytterligare högst slutligt prövar ärendet. - Utredningen föreslår vidare att det i en ny 19 § i tillsynslagen införs en bestämmelse enligt vilken recept, som utfärdats av läkare, tandläkare eller veterinär, vars förskrivningsrätt interimistiskt eller slutligt begränsats eller dragits in, inte får expedieras från apotek i fråga om sådana substanser som HSANs beslut avser. - För att det skall stå fullt klart att äger befogenhet att fatta beslut också avseende veterinärers förskrivningsrätt, föreslår tillsynsutredningen att det till den av utredningen föreslagna nya 1 § tillsynslagen fogas ett nytt stycke, i vilket uppgift härom lämnas. I nuvarande 18 § tillsynslagen finns bestämmelser, enligt vilka lagens regler om återkallelse av legitimation även gäller annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården. I första hand avses härmed icke legitimerade läkare och tandläkare. Om bestämmelserna gäller också andra yrkesutövare, t.ex. icke legitimerade barnmorskor, är osäkert. Under alla omständigheter har paragrafen aldrig tillämpats i praktiken. - Under hänvisning till bl.a. sistnämnda omständighet föreslår tillsyns- utredningen att nuvarande 18 § tillsynslagen upphävs. betraktar en av tilldelad varning som en tydlig markering av att sett mycket allvarligt på det handlande som föranlett varningen. Detta är en alltför sträng påföljd för att den skall gå den varnade spårlöst förbi. Om en legitimerad t.ex. inom loppet av erhållit flera varningar eller om det föreligger någon annan särskilt anmärkningsvärd omständighet med avseende på den legitimerades yrkesutövning, anser tillsynsutredningen att skall äga skyldighet att överväga om anmälan skall inges till för prövning av frågan om återkallelse av den legitimerades legitimation. - föreslår att en bestämmelse av denna innebörd införs som ett nytt stycke i 5 § förordningen (1988:1236) med instruktion för . I 18 kapitlet har tillsynsutredningen diskuterat omfattningen av den krets som är behöriga att göra anmälan till . - Med hänsyn till att enligt tillsynsutredningen bör pröva sådana anmälningar, som avser klandervärda eller grundlösa omdömen om annan person än vederbörande patient, i av hälso- och sjukvårdspersonal utfärdat intyg eller utlåtande, föreslår utredningen att den personen också skall äga behörighet anmäla förhållandet till för prövning av disciplinansvaret för den som utfärdat intyget eller utlåtandet. - Som en konsekvens av att veterinärerna i sin yrkesutövning står under tillsyn av och då ärenden rörande veterinärers missbruk av sin förskrivningsrätt ytterligt sällan förekommer och därför endast i mindre grad berör och föreslår tillsynsutredningen att tillerkänns rätt att själv göra anmälan till i sådana fall. - Som en konsekvens härav föreslår tillsynsutredningen att jordbruksverket får föra talan mot beslut i frågor som rör veterinärs förskrivningsrätt och att jordbruksverket skall vara yrkesutövarens motpart i sådant ärende, om det överklagats till kammarrätten eller om ärendet förts vidare till regeringsrätten. Bilaga 2 Sammanfattning av departementspromemorian Samordnade bestämmelser om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61) Mitt utredningsuppdrag har gått ut på att undersöka om det finns något behov av bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter i yrkesutövningen utöver de föreskrifter om allmänna åligganden för denna personal, som finns i 5-7a §§ lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (den s.k. tillsynslagen). Om det visade sig att ett sådant behov skulle föreligga, skulle jag överväga i vilken utsträckning personalen bör omfattas av sådan reglering och - i så fall - så långt som möjligt förenkla dessa bestämmelser, göra dem enhetliga och samla dem i en författning. Alla kommentarer med referens till bestämmelser i tillsynslagen avser denna lag i dess nuvarande lydelse. Hänsyn har här sålunda inte tagits till tillsynsutredningens förslag i den mån de avser ändringar i tillsynslagen. Detta innebär inget ställningstagande från min sida till den utredningens förslag. Uppdraget har uppfattats så att det inte berör bestämmelser om åligganden för viss, vissa eller alla yrkesgrupper inom hälso- och sjukvårdspersonalen i den mån bestämmelserna är intagna i författning som avser ett visst avgränsat medicinskt ämnesområde, t.ex. smittskyddslagen (1988:1472) och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Inte heller gäller uppdraget föreskrifter och allmänna råd meddelade av myndighet, exempelvis den av dåvarande Medicinal- styrelsen, numera , utfärdade normalinstruktionen (MF 1964:68). Aktuella i sammanhanget är i stället bestämmelserna i allmänna läkarinstruktionen (1963:341), allmänna tandläkarinstruktionen (1963:666), reglementet (1957:656) för sjuksköterskor och reglementet (1955:592) för barnmorskor. Dessa instruktioner och reglementen är förordningar. I utredningsarbetet har jag gjort en jämförelse mellan bestämmelserna i 5-7a §§ tillsynslagen och reglerna i nämnda instruktioner och reglementen i syfte att fastställa i vilken utsträckning dessa bestämmelser i tillsynslagen gör reglerna i dessa förordningar överflödiga. Denna analys visade att ifrågavarande bestämmelser i tillsynslagen endast i ringa omfattning täcker bestämmelserna i läkar- och tandläkarinstruktionerna och i sjuksköterske- och barnmorskereglementena. Alltså kunde det antas, att det i dessa instruktioner och reglementen finns regler, som även behövs för hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning. Med denna slutsats som utgångspunkt har jag bedömt behovet av varje bestämmelse i de båda reglementena och instruktionerna. En bestämmelse i dem skulle kunna betraktas som behövlig om - samma förhållande, som bestämmelsen avser, regleras också på annat håll i hälso- och sjukvårdslagstiftningen - den är inaktuell eller - avser annan målgrupp än den till vilken respektive instruktion eller reg- lemente är riktad. Denna undersökning gav vid handen att ett relativt stort antal bestämmelser (ca 25) borde kunna utmönstras men också att ungefär lika många (ca 30) borde finnas kvar (se kap. 4). Av de sistnämnda är flera sådana, som bör utvidgas till att gälla för alla som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, t.ex. bestämmelserna i resp. instruktion och reglemente om skyldigheten för läkare, tandläkare, sjuksköterskor och barnmorskor att till göra anmälan om egen mottagningsverksamhet. Men det finns också regler, som även i fortsättningen bör gälla endast för den yrkesgrupp till vilken de är riktade, t.ex. bestämmelserna i 6 § barnmorskereglementet om barnmorskornas uppgifter i yrkesutövningen. Vidare finns föreskrifter, som gäller endast en viss grupp inom en yrkesgrupp, t.ex. bestämmelserna för chefsöverläkare i 10, 12 och 13 §§ allmänna läkarinstruktionen. Med tanke bl.a. på att det i direktiven för denna utredning anges, att bestämmelserna för hälso- och sjukvårdspersonalen så långt möjligt bör samlas i en författning, synes det naturligt och ändamålsenligt att föra samman bestämmelserna i 5-7a §§ tillsynslagen med de regler i läkar- och tandläkarinstruktionerna och i sjuksköterske- och barnmorskereglementena, som bör finnas även i fortsättningen och som bör gälla för all hälso- och sjukvårdspersonal. Frågan är då om bestämmelserna i fråga bör vara samlade i en särskild avdelning i tillsynslagen eller om reglerna om allmänna åligganden i tillsynslagen bör brytas ut ur denna lag och föras samman med ifrågavarande allmänna regler från instruktionerna och reglementena i en ny särskild författning om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal. Det första alternativet innebär att tillsynslagen tillförs ett betydande antal nya bestämmelser, vilket medför att denna lag kan bli svårare att överblicka till nackdel för lagtillämpningen. Det andra alternativet medför att åliggandereglerna samlas i en ny särskild författning, vilket bör vara till fördel i lagtillämpningen. Med förutsättningen att struktureringen av bestämmelserna enligt något av dessa alternativ endast skulle avse sådana föreskrifter, som gäller för alla dem som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, skulle de regler i instruktionerna och reglementena, som gäller enbart för en yrkesgrupp (t.ex. endast alla läkare), komma att falla utanför denna reglering. Att samla bestämmelserna av sistnämnda art i en särskild eller i flera särskilda författningar strider uppenbarligen mot tanken på en sammanhållen lagstiftning. Det är också svårt att finna andra befintliga författningar, till vilka alla bestämmelser av detta slag med naturlighet kan föras. Regler, som det här är fråga om, är bl.a. de i 5 § allmänna läkarinstruktionen och 5 § allmänna tandläkarinstruktionen om skyldig- het för i allmän tjänst anställda läkare resp. tandläkare att tillhandagå vissa myndigheter med av dem begärda undersökningar och utlåtanden utöver och de i 6, 8 och 9 §§ barnmorskereglementet om barnmorskors yrkesutövning. Men det finns också sådana bestämmelser, som skulle kunna föras till annan författning. Detta gäller bestämmelserna i 3 § punkterna 6, 8, 9 och 10 allmänna läkarinstruktionen som avser läkares åliggande att vid dödsfall utfärda dödsbevis och intyg om dödsorsaken m.m. Dessa bestämmelser har nära anknytning till bestämmelserna begravningslagstiftning, i lagen (1987:269) om kriterier för be- stämmande av människans död och reglerna i lagarna om obduktion (1975:191) och transplantation (1975:190). Dessa bestämmelser borde kunna samordnas. Det synes emellertid mest rationellt att avvakta med närmare överväganden om en sådan samordning till dess slutlig ställning tagits till det förslag till lag om transplantation, obduktion m.m., som transplantationsutredningen framlagt i sitt presenterade slutbetänkande (SOU 1992:16) Kroppen efter döden. En bestämmelse som bör föras över till annan författning är den speciella, för tandläkare gällande lex Maria-regeln (3 § punkt 6 allmänna tandläkarinstruktionen). Denna regel bör ingå i den allmänna s.k. lex Maria-förordningen (1982:772). Som framgår av vad anförts har de regler i dessa instruktioner och reglementen, som gäller för alla dem som tillhör viss yrkesgrupp (läkare, tandläkare, sjuksköterskor eller barnmorskor) i allmänhet inget naturligt hemvist i någon annan författning än en sådan som innehåller bestämmelser av allmän natur om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal. Det bör alltså föras dit. Detta bör också gälla - i varje fall tills vidare - om reglerna om läkares åligganden i anslutning till dödsfall. Tandläkares lex Maria-regel bör dock som nämnts överföras till förordningen 1982:772. Om man sålunda i en enda författning samlar dels de åligganderegler som gäller all hälso- och sjukvårdspersonal och dels sådana bestämmelser som är riktade till enbart viss eller vissa yrkesgrupper inom denna personal, kan man notera att antalet sådana regler blir betydande. Alternativet med tillsynslagen såsom den författning, i vilken dessa bestämmelser skulle införas, ter sig då än mindre attraktivt, eftersom det stora antalet "åliggandebestämmelser" skulle göra tillsynslagen än mer svåröverskådlig. Mitt förslag är därför, att sådana bestämmelser, som gäller alla som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och specialbestämmelser för vissa yrkesgrupper, förs samman i en ny och särskild författning om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen. Som nämnts finns det också åliggandebestämmelser som gäller för en grupp inom en yrkesgrupp. Detta gäller endast bestämmelserna i 10, 12 och 13 §§ allmänna läkarinstruktionen om uppgifter för chefsöverläkare. Sådana läkare har emellertid också åligganden, som inte återspeglas i läkarinstruktionen. Detta är sådana skyldigheter som har nära anknytning till deras uppgift att enligt 14 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL) svara för den samlade ledningen av verksamheten vid vissa enheter inom den allmänna hälso- och sjukvården. Det är enligt min uppfattning angeläget att dessa ledningsuppgifter inte bara är formulerade i övergripande termer i HSL utan också uttrycks i detaljerade författningsbestämmelser. Därmed skulle reglerna om chefsöverläkares uppgifter bli så många, att jag övervägt att föreslå, att bestämmelserna förs till en ny egen författning i anslutning till 14 § HSL. Det finns emellertid fler yrkeskårer, som inom sig rymmer befattningshavare med en särskild ansvarsställning. Detta gäller sjuksköterskor, som genom ÄDEL-reformen fått ett särskilt medicinskt ansvar inom den kommunala hälso- och sjukvården, samt apotekschefer. Deras särskilda åligganden är inte detaljreglerade i författning. Deras ställning inom hälso- och sjukvården gör en sådan reglering angelägen. Bestämmelser härom synes närmast höra samman med reglerna om chefsöverläkares åligganden. Då man på så sätt reglerar uppgifterna för chefsöverläkare, sjuksköterskor med särskilt medicinskt ansvar och för apotekschefer i samma författning försvagas dess anknytning till 14 § HSL. Då jag dessutom förespråkar tanken att författningsbestämmelser inom samma ämnesområde så långt som möjligt bör hållas samman i så få författningar som möjligt, anser jag att också dessa regler bör föras till den föreslagna nya författningen om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen. Av flera skäl vore det till fördel, om den föreslagna författningen kunde utfärdas som en förordning. Regeringsformens regler avseende regeringens möjligheter att ensam utfärda föreskrifter om åligganden för enskilda, innebär emellertid att det under alla omständigheter är tveksamt om förordningens form kan nyttjas i detta fall. Härtill skall läggas att författningen i fråga skulle komma att bl.a. innehålla också de regler om sekretess inom den enskilda vården, som finns i 6- 6b §§ tillsynslagen.