prop · GH0393 · 1994-01-01 00:00:00 — Kostnaderna har ökat på ett sätt som inte står i samklang med den tandhälsa som uppnåtts. Det har givits både mer tandvård och dyrare sådan än som hade förutsetts. Efterfrågan har ökat och ny teknik och nya behandlingsmetoder har tillkommit. Tandvårdstaxans arvodesnivå har inte givit full täckning för kostnadsutvecklingen, vilket bidragit till att driva upp vårdproduktionens volym. Utredningen gör i avsnitt 4.3 en genomgång av vilka slags ersättnings- alternativ i stort som ansetts ligga inom uppdragets ram. Bl.a. avvisas tanken på enbart privata försäkringar. Det är för det allmänna inte bara en fråga om finansiering; ansvaret och intresset för tandhälsan och för tandvårdens bedrivande gör det önskvärt med både en på- verkansmöjlighet och en ekonomisk insats. Inte heller har det varit aktuellt för utredningen att överväga en samordning med den övriga sjukförsäkringen. Med den avgränsningen finner utredningen att det finns två principiellt olika ersättningssystem att arbeta vidare med. Det ena är att ersättningen till tandvården alltjämt grundas på den vård- produktion som utförs och registreras, en åtgärdstaxa. Det andra alternativet är ett system med fast ersättning på individ och år. Riktlinjerna pekade ut två olika systemalternativ som utredningen skulle belysa, ett med en åtgärdstaxa men med betydande förändring och förenkling i förhållande till den nuvarande taxan. Det andra angivna alternativet var en blandform där fast ersättning skulle täcka en del av vårdpanoramat, medan en åtgärdstaxa skulle tillämpas för övriga delar. Utredningen beskriver mot den bakgrunden, i avsnitt 4.4, hur arbetet har bedrivits med att ta fram beskriv- ningar av dessa alternativ och ytterligare några som utredningen fann vara intressanta. I korthet har följande sex huvudalternativ diskuterats med bl.a. - en reviderad och förenklad åtgärdstaxa - alternativ I, som också kompletterats med ett alternativ I a, framfört av , - ett system med fast ersättning per patient och år för i princip all tandvård - alternativ II, - en modell med fast ersättning för förebyggande och viss reparativ vård och med åtgärdstaxa för i huvudsak protetiska åtgärder - alternativ III, - en modell där fast ersättning införs successivt med början i de yngsta årskullarna, efter hand som de lämnar barn- och ungdomstandvården, medan en åtgärdstaxa tillämpas för de kvarva- rande åldersgrupperna - alternativ IV, - ett system med fast ersättning, där tandläkaren och patienten avtalar om vård på - "Premietand- vård"; viss möjlighet för patienten att i stället välja en åtgärdstaxa skulle finnas - alternativ V, - ett ytterligare system med fast ersättning, nu i form av en tand- vårdscheck, gällande inledningsvis åldersgrupper - alternativ VI. Alternativen I-IV har under arbetets gång granskats vid , och sex försäkrings- kassor. I en etapp därefter framlades alternativen V och VI. En genomgång av principiella för- och nackdelar med åtgärdsttaxa resp. fast ersättning redovisas i avsnitt 4.5. Den förstnämnda är inriktad på produktivitet, den andra på effektivitet och passar därför bäst i en situation med uppnådd god tandhälsa som skall vidmakthållas och utvecklas. Åtgärdstaxan driver upp vårdproduktionen och kostnaderna. Med fast ersättning kan man få kontroll över vårdens omfattning och över kostnaderna. De risker som anförs beträffande fast ersättning bör till stor del kunna motverkas genom lämplig systemutformning. Utredningen menar också att de ifrågasättande synpunkterna på fast ersättning till en viss del hänger samman med oro inför, och obenägenhet till, förändringar. Högkostnadsskydd är ett viktigt inslag i varje ersättningssystem för tandvården. I avsnitt 4.6 för utredningen en diskussion om vad ett sådant skall skydda emot, vem som skall skyddas och hur skyddet bör konstrueras. Det har varit angeläget att söka ett alternativ till den nuvarande utformningen, där högkostnadsskyddet utlöses när den sam- manlagda vårdkostnaden passerar vissa gräns- värden. Den konstruktionen innehåller ett starkt kostnadsdrivande incitament. Utredningen anser att ett högkostnadsskydd bör knytas till vissa bestämda diagnoser eller i förväg angivna åtgärder eller kombinationer av sådana. Till en lösning med fast ersättning, där ett allmänt högkostnadsskydd redan är inbyggt, bör det finnas en komplettering med ett särskilt högkostnadsskydd utanför den fasta ersättningen. I det skulle ingå mycket omfattande eller eljest dyra behandlingar, dvs. sådana som kan vara svåra att finansiera inom ramen för den fasta ersättningen. Vissa utländska och inhemska erfarenheter redovisas i avsnitt 4.7. Bl.a. belyses utvecklingen i . Där har en utredning lagts fram som rekommenderar en sucessiv övergång till fast ersättning i det statliga tandvårdssystemet. I finns också flera privata tandvårdssystem med denna inriktning. Ett av dem, det i sammanhanget mest kända, är Denplan. Utredningen har besökt bl.a. denna organisation som är en sammanslutning av tandläkare som arbetar med fast avgift från patienterna. Ingen statssubvention utgår. Erfarenheterna är goda. I pågår försöksverksamhet dels i och , dels i . Även dessa visar goda erfarenheter av att arbeta med fast er- sättning i vuxentandvården. utvecklingen inom barn- och ungdomstandvården i belyses också i avsnittet och även i avsnitt 4.8. Tre utvecklingslinjer i denna vård beskrivs, dels en vårdutveckling mot förebyggande, indivi- duellt anpassad tandvård för barn och unga, dels den för dem nya möjligheten att välja mellan offentlig och privat tandvård samt i samband härmed, men främst av ekonomiska skäl, en begynnande privatisering av folktandvårdskliniker. I en sammanfattande bedömning (avsnitt 4.9) finner utredningen att ett ersättningssystem för tandvården, med den tandhälsosituation som råder, inte längre bör grundas enbart på en åtgärdstaxa. Ett system med fast ersättning innehåller så många positiva incitament att det bör prövas. Med hänsyn till den förändring införandet av ett sådant system skulle innebära framhåller utredningen betydelsen av att ge valmöjlighet, bl.a. för äldre tandläkare. Utredningen gör i kap. 5 sitt principiella ställningstagande och föreslår att två parallella system tillämpas, dels en reviderad åtgärdstaxa, dels en modell med fast ersättning. För den sistnämnda väljer utredningen alternativet V, Premietandvården, efter en jämförelse med alternativ VI, Checktandvården. Den förstnämnda modellen har enligt utredningen fördelar genom sin mer långsiktiga relation mellan tandläkare och patient. Genom att ha två parallella system kan man jämföra dem inbördes i fråga om deras funktion. Genom valmöjlighet för patienten - men ändå ett stort inflytande för tandläkaren - får man en uppfattning om resp. modells attraktionskraft. Vidare får man i genomförandeskedet en lösning som möjliggör successiva förberedelser. Utredningen anser därför inte att det behövs någon ny försöksverksamhet, utan föreslår att det nya systemet införs som planerat , men med möjlighet för tandläkarna att tillämpa Pre-mietandvården först . Hur de båda ersättningsmodellerna ser ut beskriver utredningen i kap. 6. Utredningen föreslår inledningsvis att tandläkaren skall erbjuda båda taxorna och att patienten skall ha rätt att välja taxa. Tandläkaren kan ställa vissa villkor för patientens inträde i Premietandvården och kan säga upp den som redan är ansluten, . Försäkringen föreslås som täcka den tandvård som behövs för ett odontologiskt och utseendemässigt godtagbart resultat. I fråga om material ersätts det billigaste godkända material som behövs för det nämnda resultatet. Den patient som vill ha dyrare tandvård eller material får betala mellanskillnaden. Ett för båda taxorna gemensamt särskilt högkostnadsskydd föreslås. I Premietandvården ligger detta utanför den fasta ersättningen. I åtgärdstaxan finns dessutom ett inbyggt, åtgärdsrelaterat allmänt högkostnadsskydd. Åtgärdstaxan (avsnitt 6.1) utformas i linje med de under utredningen diskuterade alternativen I och I a. Stor betoning läggs på de moment som förebygger tandsjukdom. Ersättningen inom det området bör utgå för baspaket, två sådana eller alternativt ett med tilläggsbelopp. Subventionsgraden bör här vara hög. Den rekonstruktiva tandvården, närmast vad gäller konserverande behandling och tanduttagning m.m., bör däremot ges en låg subvention. För övrig rekonstruktiv vård, främst protetik, bör subventionen vara högre och bilda ett allmänt högkostnadsskydd, inbyggt i arvodet för berörda åtgärder. Därutöver föreslår utredningen, som nämnts, ett särskilt högkostnadsskydd, gemensamt med Premietandvården. Det skulle omfatta nuvarande avgiftsfria tandvård (enligt tandvårdstaxans 9 §), men med tillägg för vissa ytterligare diagnoser, implantat i helt tandlös käke, vissa andra större vårdbehov - däribland sannolikt också viss specialisttandvård - samt alla utbyten av amalgamfyllningar som kan ersättas av försäkringen, även om inte alla dessa fall bör ha lika hög subvention. Åtgärdstaxan föreslås i princip ha styckeprisarvode, men tidsdebitering bör kunna medges i vissa fall. De olika arvodena för tandsköterskor och tandhygienister och för tandtekniskt arbete, inkl. materialkostnader, föreslås sammanförda med tandläkararvodet till ett tandvårdsarvode. Åtgärdstaxans arvoden fastställs av regeringen. Premietandvården beskrivs i avsnitt 6.2. Bl.a. följande inslag ingår i det nya systemet. Inträde sker vid behov efter undersökning. Tandläkaren kan, om patien- tens tandstatus kräver det, påfordra att patienten först behandlas enligt åtgärdstaxan. Tandläkaren och patienten träffar ett avtal enligt vilket patienten för en årspremie får tandvård utan ytterligare avgift. Tandläkaren bestämmer premiens storlek, vid behov efter en riskbedömning, eller också bestämmer han premien efter åldersgrupp. Avtalet har en del som tandläkaren förfogar över - bl.a. premien, risk- gruppering, vård utöver angiven standard, m.m. - och en allmän del som fastställs av staten. Där regleras bland annat avtalstid, uppsägning, ändring av premie, byte av taxa, byte av tandläkare, patientens rätt till undersökning med visst längsta intervall, vårdens omfattning (enligt ovan), det särskilda högkostnadsskyddets omfattning, akutvård, remittering till specialist, m.m. betalar ut den fasta ersättningen sedan tandläkaren har anmält att avtal har slutits med en patient. Ersättningen bör varieras efter åldersgrupp. Utredningen föreslår att en indelning i tre grupper tillämpas, , samt . Utrednigen föreslår att den allmänna försäkringen skall kunna träda in om patienten skulle förlora sin rätt när en tandläkares verksamhet upphör, t.ex. vid dödsfall eller konkurs. Tandläkaren kan, om han så vill, ha en återförsäkring mot onormalt höga kostnader. Förtroendenämndernas betydelse för både patienter och tandläkare betonas. Utredningen har noterat att landstingens förtroendenämnder kommer att omfatta även tandvården. I ett avsnitt om ekonomi i det föreslagna systemet (6.3) räknar utred- ningen med att kommer att stå till tandvårdsförsäkringens förfogande , jämfört med ca 3,8 miljarder och 1993. Av de 3,5 miljarderna bör enligt utredningen sättas av för det särskilda högkostnadsskydd som är gemensamt för båda taxorna. Övriga bör disponeras så att samma genomsnittliga belopp utgår per patient i båda taxorna. Mot den bakgrunden har utredningen beträffande åtgärdstaxan övervägt vilka subventionsnivåer som bör gälla för olika åtgärder. Utgångspunkten har varit att åstadkomma tydliga prioriteringar av försäkringens insatser. Utredningen föreslår att förebyggande åtgärder m.m., liksom protetik, subventioneras , medan konserverande behandling m.m. bör subventioneras . För att möjliggöra detta inom försäkringens kostnadsram och med oförändrad vårdvolym totalt och inom resp. område av vården, måste den totala arvodeskostnaden öka . Det blir då en motsvarande höjning av arvoden och patientavgifter. Den arvodeshöjning som utredningen således föreslår gäller fasta priser. I premietandvården blir med samma förutsättning den genomsnittliga årliga ersättningen från försäkringen ca , varitill kommer ca i genomsnitt per ansluten patient för det särskilda högkostnadsskyddet. Patientpremien, som i och för sig bestäms av tandläkaren, kan uppskattas till i genomsnitt . I dessa beräkningar har ingen hänsyn tagits till åldersgrupper eller förändrad fördelning av patienterna inom vårdpanoramat. Den fasta ersättningen i de tre åldersgrupperna har preliminärt beräknats till resp. 200, 750 och . Patientpremierna beräknas få en liknande spridning. I anslutning till beräkningarna ger utredningn exempel på hur den fasta ersättningen och patientpremierna kan falla ut på några privata tandläkarmottagningar. Utredningen föreslår också, att medel bör avsättas i samband med genomförandet av det nya systemet för stimulansbidrag och andra genomförandekostnader. Stimulansbidragen bör syfta till att underlätta en anpassning till det nya systemet. Medlen bör kunna tas ur den besparing som utredningen har räknat med. Besparingen får därmed inte full effekt . Utredningen föreslår att anslutning till försäkringen i fortsättningen skall ske, när det gäller icke-offentliga vårdgivare, av tandvårdsföretag i stället för som av den enskilde tandläkaren (avsnitt 6.4). Ett sådant tandvårds- företag kan drivas av envar, men vissa villkor måste iakttas. Det viktigaste kravet bör vara att företaget för varje mottagning har en ansvarig tandläkare. Förslaget bidrar bl.a. till ökad näringsfrihet och förbättrade konkurrens- förhållanden. Det blir bl.a. möjligt för tandhygienister att driva tandvårdsföretag på dessa villkor. Utredningen har redan i avsnitten 4.5 och 4.9 belyst för- och nackdelar med olika slags ersättningssystem. Utred- ningen återkommer till detta i avsnittet 6.5, där vissa konsekvenser av det föreslagna systemet analyseras. Bl.a. kommenterar utredningen patientens rätt att välja taxa och tandläkarens inflytande i sammanhanget. De anförda riskerna för undervård och sänkt vårdkvalitet kommenteras också. Utredningen anser att utformningen med två parallella taxor och de föreslagna reglerna - bl.a. om ansvarsfördelningen när en patient vill byta tandläkare - tillsammans med tandläkarnas ansvar som vårdgivare, i allt väsentligt bör motverka de av vissa befarade effekterna. Utredningen menar dock att en noggrann uppföljning måste ske av hur systemet fungerar. Utredningen tar också upp rent administrativa konsekvenser. Förslaget om åtgärdstaxan bör medföra flera viktiga förenklingar, dels i fråga om överblicken och hanterbarheten över huvud taget, dels när det gäller specifika administrativa rutiner. Tandvårdsräkningen förenklas och försäkringskassorna behöver inte längre granska fakturorna från, eller betala ut ersättningen till, de tandtekniska laboratorierna. Premietandvården innebär stora förenklingar genom systemet med fast ersättning. Möjligheterna till överblick av vårdåtagande och kostnader ökar väsentligt för både patient och tandläkare. De administrativa rutinerna förenklas, bl.a. genom att tandvårdsräkning eller annan form för löpande medelsrekvisition över huvud taget inte behövs. Även i Premie- tandvården slipper kassorna granska fakturor och betala ut ersättning för de tandtekniska laboratoriernas arbete. Vissa moment tillkommer dock, främst för tandläkaren. Avtal med patienten är ett nytt inslag. Tandläkaren blir upphandlare av tandtekniska tjänster och material. Utredningen menar dock att rollfördelningen inom tandvården blir klarare genom utredningens olika förslag. Antalet förhandsprövningar totalt sett kommer sannolikt inte att öka eller minska i någon påtaglig grad så länge tandvårdsförsäkringen innehåller ett särskilt högkostnadsskydd. Tillsyn och kontroll inom det nya försäkringssystemet kan dock komma att öka, även om den kvalitativa tillsynen till stor del ligger utanför försäkringens ansvar. Förtroendetandläkarnas roll bör emellertid stärkas och det bör stå klart att de är den allmänna försäkringens ombud. I konsekvensavsnittet tar utredningen också upp den nuvarande etable- ringsbegränsningen. Ett system med fast ersättning innehåller incitament till att etableringen anpassas till patienttillgången. En åtgärdstaxa har inte den egenskapen i samma utsträckning. Utredningens förslag med två parallella taxor får därför inte full effekt på etableringen. Utredningen anser ändå att det bör vara möjligt att slopa de nuvarande etableringsreglerna. En uppföljning behövs emellertid och vid behov får åtgärder vidtas. Det bör dock i så fall bli en fråga om stimulansåtgärder snarare än nya restriktioner. I samband med etableringsfrågorna kommer utredningen också in på arbetsmarknadsförhållandena för tandläkare. Antalet tandläkare i bedöms överstiga behovet. Detta blir än mer påtagligt pm Premietandvården stimulerar tandläkarna att ta hand om fler patienter. Det kan även av andra skäl finnas behov av särskilda åtgärder för äldre tandläkare i samband med att det nya systemet införs. Bl.a. föreslås möjlighet för äldre tandläkare att enbart tillämpa åtgärdstaxa. Ett annat förslag är att en äldre tandläkare skall kunna få avgångsvederlag om han önskar lägga ned verksamheten. EG/EES-frågor redovisas i kap. 7, avsnittet 7.1. När träder i kraft, kommer tandläkare med kompetens- bevis från annat EES-land att få rätt till legitimation i , om kompetensen i det egna landet uppfyller EG-direktiven i fråga om grundutbildning. Specialisttandläkare inom tandreglering och munkirurgi får rätt till kompetens- bevis i , likaså på villkor att utbildningen uppfyller EG-kraven. På motsvarande sätt får en svensk tandläkare eller specialist rätt till godkännande i övriga EES-länder. Dentala material och tandtekniska arbeten tillhör de produkter för vilka särskilda kontrollregler kommer att gälla. Dessa regler kommer att vara harmoniserade med EG:s motsvarande direktiv. För dentala material krävs i princip särskild certifiering, utförd av t.ex. för odontologiska materialprövning (NIOM) i . Tandtekniska arbeten räknas som s.k. specialanpassade produkter. Denna fråga är dock ännu inte helt klarlagd. kommer därför tills vidare att behålla kravet på godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier. Kravet i tandvårdstaxan att tandtekniskt arbete skall vara utfört vid godkänt laboratorium torde komma att behållas . I avsnittet 7.2 anger utredningen att dess arbete kommer att fortsätta med bl.a. tre särskilt angivna frågor som inte nu behandlats och som inte påverkar valet av ersättningssystem i stort. Det gäller specialisttandvårdens anknytning till ersättningsystemet, tandvårdsersättning för vissa särskilda patientgrupper, bl.a. funktionshindrade, samt frågan om kvalitetssäkring, kontroll, uppföljning och utvärdering. För vart och ett av dessa områden räknar utredningen med att särskild kompetens behöver anlitas. En rapport som redovisar resultatet av detta arbete avses läggas fram . Konkurrens på lika villkor för olika vårdgivare är ett av de angivna målen för utformningen av ett nytt ersättnings- system inom vuxentandvården. Utredningen har haft som ambition att klara ut vad som gäller. Vidare lägger utredningen fram en del rekommendationer att tas upp i andra mer generella konkurrenspolitiska sammanhang. Även har uppmärksammat tandvården och kommer att arbeta vidare i anslutning till den systemförändring som utredningen föreslår. Utredningens huvudförslag om ersättningssystemets utformning innehål- ler flera viktiga punkter genom vilka förbättrade konkurrensförhållanden nås. Exempel härpå är den fria prissättningen för tandläkarna i Premietandvården, valfriheten för patienten inte bara i valet av tandläkare utan också mellan två olika ersättningssystem, avvecklingen av etableringsreglerna och möjligheten för envar att på vissa villkor driva tandvårdsföretag. Förslagen leder också till en omfattande förenkling och avreglering inom vuxentandvården. Utredningen har också ägnat uppmärksamhet åt de ofta påpekade skill- naderna i villkor mellan folktandvården och den privata tandvården. En stor del av dessa frågor sammanhänger med landstingens och folktandvårdens lagstadgade ställning. bygger vuxentandvården på en stor andel privat vårdproduktion. Utredningen har inte haft i uppdrag att ompröva grunderna i dessa hänseenden. Det är emellertid angeläget att skapa klarhet och förbättrade förhållanden på en rad punkter. Utred- ningen föreslår bl.a. att - det görs en tydlig skillnad mellan myndighetsverksamhet och närings- verksamhet inom landstingen - landstingens ekonomiska redovisning av folktandvården utformas så att verksamheter och kostnader som är specifika för folktandvården avskils från resultatet för den allmänna vuxentandvården; i samband härmed pekar utredningen på att olikheterna i fråga om mervärdesskatt bör ut, frågan är föremål för en särskild utredning - de privata tandläkarna får betalt från i samma perio- der som folktandvården - reglerna för förhandsprövning inom folktandvården förtydligas i avvaktan på att denna prövning kan föras över till försäkringskassorna, där förhandsprövning sker för den privata tandvården. Utredningen har stått i kontakt med som förbereder ett fortsatt studium av tandvårdens konkurrensförhållanden. Författningskonsekvenser av utredningens förslag berörs i kap. 9. Eftersom en fortsatt beredning förutsätts, bl.a. inom socialdepartemen- tet, har utredningen nu begränsat sig till att peka på vissa större frågor som måste tas upp. Anslutningen till den allmänna försäkringen skall enligt förslaget inte längre gälla för den enskilde tandläkaren. I stället är det tandvårdsföretaget som ansluts. Detta föranleder en ändring i lagen om allmän försäkring (2 kap. 3 §). Det är också viktigt att i författning ange att den premiebaserade tandvården är en del av den allmänna försäkringen. Dessutom måste skyldigheten för vårdgivaren att erbjuda både Premietandvård och åtgärdstaxa regleras. Den stora författningsmässiga förändringen blir en omarbetning av den nuvarande taxeförordningen. En ny förordning skall omfatta två taxor och vissa gemensamma bestämmelser. föreskrifter och allmänna råd kommer också att påverkas i hög grad. Arbetet på dessa två nivåer bör därför bedrivas samordnat. Slutligen tar utredningen upp vissa frågor om genomförandet av det föreslagna nya ersättningssystemet (kap. 10). För att den förutsatta tidsplanen med ikraftträdande skall kunna hållas, utgår utredningen från att den nu framlagda rapporten behöver remissbehandlas . Utredningens kvarstående särskilda frågor skall bearbetas fram och redovisas i en särskild rapport. Vidare måste arbetet med detaljutformning av taxorna och andra förberedelser påbörjas . Detta bör ske utan tidsutdräkt och under medverkan av berörda myndigheter och intressenter. För en samordning av förberedelserna och av genomförandet, liksom av en uppföljning av reformen, föreslår utredningen att en särskild samord- ningsdelegation tillsätts så snart utredningens arbete har avslutats. Utdrag ur protokoll vid rege- Närvarande: statsministern , ordförande, och statsråden . , , , , , , , , Thur- din, , , , , , , , P. , Regeringens beslutar proposition 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård.