mot · GH02Sf39 · 1994-04-18 00:00:00 — med anledning av prop. 1993/94:205 Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst InledningRegeringen lägger i propositionen fram förslag till lokalförsöksverksamhet med finansiell samordning mellansocialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst.Tanken är att en allmän försäkringskassa, ett landstingoch en kommun skall kunna komma överens om att medsina gemensamma ekonomiska resurser som ram kunnaprioritera, upphandla och finansiera olika åtgärder inomområdena socialförsäkring, hälso- och sjukvård ochsocialtjänst. Dessa åtgärder syftar till att få en bättreanvändning av de pengar som sätts in i verksamheten.Vi har i bl.a. motioner till detta och tidigare riksmötenföreslagit, att en försöksverksamhet med samordnatrehabiliteringsarbete av samma slag somfrikommunförsöken genomförs på några orter i landet.Försöksorterna borde väljas ut så, att såväl storstad ochglesbygd som andra typer av samhällen blir representerade.Avsteg måste därvid med hjälp av lagstiftning göras frånekonomiska regler, administrativa hinder och lagregler iövrigt, som hindrade en medveten samordning avresurserna. Syftet skulle enligt vår uppfattning vara, attrehabiliteringen skulle bli effektivare,långtidssjukskrivningarna minska, förtidspensioneringundvikas och köer till vården elimineras eller förkortas.Den 1 januari 1993 startades lokala försök med finansiellsamordning mellan hälso- och sjukvård ochsocialförsäkring. Försöken avses pågå under åren 1993-95inom fem lokala områden. Syftet har angetts vara att genomen effektivare användning av resurserna åstadkomma bättrevård till en lägre kostnader för vård och försäkring.Åtgärder av det här slaget föreslogs på initiativ av dendåvarande regeringen redan i budgetpropositionen våren1990.PropositionenDe förslag regeringen lagt i den nu aktuellapropositionen kan ses som ett andra steg i en utveckling moten effektivare användning av de resurser som står till budsnär det gäller förebyggande arbete och rehabilitering. Vihar därför inga principiella invändningar mot innehållet ipropositionen. Däremot anser vi, att man bör gåvidare till ett tredje steg i den utveckling som påbörjats. Vipresenterar därför i vår motion förslag till ettvidareutvecklat och bredare program för förebyggande ochrehabiliterande insatser. På så sätt kan man åstadkomma enförbättring och effektivisering av samhällets insatser pådessa angelägna områden.Program för förebyggande och rehabiliterande insatserFörebyggande och rehabiliterande insatser har storbetydelse för att dels förhindra att skador och sjukdomaruppstår, dels göra det möjligt för den som ändå drabbats attåtergå i arbete. De förebyggande insatserna handlar ihuvudsak om åtgärder på arbetsmiljöområdet. Det handlarom att få bort farliga arbetsmoment och exponering förfarliga ämnen i arbetslivet. Insatserna riktar sig i första handtill personer som befinner sig i arbete, men också till densom efter rehabilitering skall återgå i arbete.Ett program för att förbättra möjligheterna tillrehabilitering omfattar naturligen inte baralångtidssjukskrivna utan också sjukskrivna i allmänhet. Imånga sammanhang har det angelägna i tidigt insattarehabiliteringsinsatser påpekats. Ju tidigare åtgärdernasätts in, desto bättre är chanserna till ett lyckat resultat avrehabiliteringen. De åtgärder vi föreslår har således syftetatt förbättra rehabiliteringsarbetet i allmänhet, vilketsamtidigt är till fördel för de långtidssjuka. Viktigt är ocksåatt skapa sådana rutiner, att möjligheterna för personer somförtidspensioneras att återgå i någon form av arbetekontinuerligt prövas och förbättras.1. Utvidgad försöksverksamhet med samarbete mellanolika huvudmänSom vi beskrivit utgör förslagen i den nu aktuellapropositionen andra steget mot ett utvidgat och förbättratsamarbete mellan olika myndigheter på framför alltrehabiliteringsområdet, men också vad gäller förebyggandearbetsmiljöarbete. Eftersom åtgärderna av det här slaget ärangelägna och redan alltför gått till spillo begär vi,att en avrapportering sker av resultaten avförsöksverksamheten under det första verksamhetsåret.Uppenbarligen finns redan preliminära resultat tillgängliga,eftersom regeringen i en departementspromemoriaföreslagit en utvidgad försöksverksamhet, där ocksåsocialtjänsten deltar.Enligt vår uppfattning bör samordningsförsökenemellertid utvidgas ytterligare.Arbetsmarknadsmyndigheterna och parterna har enmycket betydelsefull roll att spela i arbetet med att förbättrasamhällets insatser när det gäller förebyggande arbete ochrehabilitering. Detta gäller särskilt i en situation därarbetslösheten har blivit ett hot inte bara mot den enskildesekonomi utan också mot våra möjligheter att upprätthålladen sociala välfärden för oss alla. Vi föreslår mot denna bakgrund att en utvidgadförsöksverksamhet med samarbete mellanförsäkringskassa, hälso- och sjukvård, socialtjänst ocharbetsförmedling bör igångsättas. På samma sätt som skettnär det gäller den bedrivna försöksverksamheten,måste det handla om begränsade försök. Det är nödvändigtför att det skall vara möjligt att kontrollera resultaten avförsöken och få de kontrollgrupper som behövs förjämförelsens skull. Regeringen bör därför möjligtåterkomma till med förslag till regler för enutvidgad försöksverksamhet i enlighet med vad vi härföreslår.2. Skyldighet för arbetsgivare att svara för en bibehållenoch utvecklad företagshälsovårdDe bästa kunskaperna om hur arbetsmiljön påverkarmänniskors hälsa finns i allmänhet hos företagshälsovården.Dessvärre har, till följd av regeringens åtgärder,osäkerheten blivit stor, vad beträffar företagshälsovårdensmöjligheter att bedriva en effektiv förebyggandeverksamhet. I vissa fall har företagshälsovården till och medupphört. Detta är synnerligen olyckligt, anser vi, eftersomföretagshälsovårdens viktigaste uppgift just är detförebyggande arbetet. Ingen annan aktör på det härområdet har heller i någon nämnvärd mån tagit över dettaarbete i takt med att företagshälsovården trappats ned.Vi föreslår därför att en lagstiftning införs, enligt vilkenalla arbetsgivare blir skyldiga att tillhandahållaföretagshälsovård. Den skall fungera som en oberoendeexpertresurs åt såväl arbetsgivare som företrädare förlokala fackliga organisationer, arbetsledare och anställda.Målet för verksamheten skall vara att uppnå största möjligahälsa och välbefinnande för de anställda.I första hand skall företagshälsovården arbeta medförebyggande arbetsmiljöverksamhet och anpassning avarbetsförhållandena till individens förutsättningar. Manskall vidare ge råd i frågor om teknik, arbetsinnehåll ocharbetsorganisation samt löneformer och förläggning avarbetstider. En viktig uppgift är också att utvecklaarbetsformerna inom företagshälsovården för attverksamheten skall vara att också ta hand omsituationer, som uppstår eller kan uppstå på en förändradarbetsmarknad.3. Lagstadgad skyldighet att erbjudarehabiliteringAll erfarenhet visar, att en tidigt insatt och samordnadrehabilitering är av avgörande betydelse för ett lyckatresultat av rehabiliteringsinsatserna. För som gåri ett sjukfall, minskar möjligheterna för den enskilde attåtergå i arbete. Detta medför, förutom ett ökat lidande förden som drabbas, även kraftigt ökade kostnader församhället. Av den anledningen är det mycket viktigt, attrehabiliteringen fungerar på ett effektivt sätt.Vi har i olika sammanhang pekat på brister irehabiliteringen. Det handlar om för sent insatta åtgärderoch bristande samordning mellan aktörerna pårehabiliteringsområdet, vilket lett till dryga kostnader försocialförsäkringen men också för produktionen ochnaturligtvis i mänskligt välbefinnande.Framför allt tidigt insatta, effektiva åtgärder harbetydelse i det här sammanhanget. Mot den bakgrundenföreslår vi, att en lagstadgad skyldighet införs förförsäkringskassan och arbetsgivaren i förening, att inom tremånader erbjuda förslag till lämpliga rehabiliterandeåtgärder. Detta förutsätter naturligtvis, attförsäkringskassan och arbetsgivaren lever upp till deskyldigheter man har när det gäller hanteringen avrehabiliteringsärenden.Enligt 22 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkringåligger det arbetsgivaren att utreda den anställdes behov avrehabilitering i vissa angivna situationer. Utredningen skalllämnas in till från dagenför sjukdomsfallet. Om det finns skäl till detta skallförsäkringskassan överta ansvaret för utredningen, vilket ären garanti för, att utredningen blir utförd. Detta kanemellertid leda till, att arbetsgivaren undandrar sig sittansvar framför allt vad avser kostnaderna för utredningen.Vi anser därför, att det skall införas en rätt för kassan att fåersättning för sina kostnader i det här avseendet.Ett annat problem, som också försvårar både detförebyggande arbetet och rehabiliteringen, är attarbetsgivarna inte uppfyller sin skyldighet att rapporterakorta sjukfall till försäkringskassorna. Det handlar omsjukfall, som avslutas inom sjuklöneperioden.Arbetsmiljöarbetet försvåras om arbetsgivarna inte lämnarordentliga uppgifter om skador och sjukdomar sominträffar. Erfarenheten visar också, att effekterna avrehabiliteringsåtgärder, som sätts in, blir bättre ju tidigarede sätts in. En uppföljning bör därför ske av hurarbetsgivarna uppfyller sina skyldigheter på det härområdet.4. Lagstadgad skyldighet för den enskilde att stå tillförfogande för rehabiliteringResultatet av insatta rehabiliteringsåtgärder är självklartberoende av den enskildes inställning till dessa åtgärder. Enutgångspunkt måste vara, att de åtgärder som föreslåsbedöms som rimliga både ur den enskildes och samhälletssynpunkt. Enligt vår uppfattning, är det inte rimligt, att denenskilde utan godtagbar anledning avstår från enrehabilitering, som kan föra honom eller henne tillbaka iarbetslivet. Ett försäkringssystem måste bygga på attersättningen från systemet också tar hänsyn tillberedvilligheten hos den som gör anspråk på sådanersättning att medverka i de åtgärder som behövs för attförbättra hans situation.Vi föreslår därför, att en lagstadgad skyldighet införs fören försäkrad att medverka i sådan rehabilitering som kanbedömas som rimlig i det enskilda fallet. Systemet är intekravlöst , men vi anser, att det finns behov av ökadtydlighet på den här punkten.5. RehabiliteringsavtalFrån fackligt håll har man länge framfört kravet, attarbetsmiljölagens regler och rehabiliteringslagstiftningenbör kollektivavtalsanpassas. På så sätt kanrehabiliteringsverksamheten anpassas bättre tillförhållanden i förbund, branscher och på enskildaarbetsplatser. Vi anser, att det finns goda skäl för dennaståndpunkt.Ett på så sätt utformat avtal bör särskiltuppmärksamma den enskildes behov av snabb och effektivrehabiliteringge den anställde möjlighet att själv ta aktivdel i rehabiliteringenverka för att i första hand''arbetslinjen'' användsfastlägga ansvaret förrehabiliteringens genomförandereglera samverkanmellan parternaange information ochutbildningsinsatserfastlägga företagshälsovårdens rollreglera ekonomiska och andra kostnadsfrågoruppmärksamma sekretess och tystnadsplikt samt i övrigtange syfte och målsättning med rehabiliteringsverksamhet.6. viktig förutsättning för ett fungeranderehabiliteringsarbete är samarbete mellan de olikaaktörerna på rehabiliteringsområdet. På flera håll har mankunnat konstatera, att samarbetet inte fungerar på önskvärtsätt. Det har funnits och finns barriärer mellan aktörerna,som förhindrar eller bromsar effektiva åtgärder.I flera europeiska länder samt i har man byggt uppspeciella rehabiliteringscentra i syfte att samordna ocheffektivisera rehabiliteringsverksamheten. På många hållhar dessa centra också till uppgift att satsa på forskning ochutveckling.Ett sådant centrum eller eventuellt flera centra börinrättas också i . Arbetsmarknadens parter ochberörda myndigheter bör ta ansvar för verksamhetensinriktning. En självklar uppgift bör också vara, attverksamheten bedrivs på ett kostnadseffektivt sätt.Finansieringen bör ske genom socialavgifter, som betalas avarbetsgivarna.I detta sammanhang finns det också anledning att pekapå de erfarenheter som Arbetslivsfondens verksamhet givit.Fonden centralt, men också de lokala fonderna, har imycket varit en pådrivande faktorer när det gällerutvecklingen på arbetsmiljöområdet. Det finns därföranledning att tillvarata och vidareutveckla dessaerfarenheter.7. Planer för försäkringskassornas rehabiliteringsstrategiDet är angeläget att få till stånd en effektivarerehabiliteringsverksamhet ute hos de olikaförsäkringskassorna. Vi föreslår därför, att regeringen hosRiksförsäkringsverket begär, att varje kassa får i uppdragatt redovisa en målmedveten plan för en övergång till enmera aktiv rehabiliteringsstrategi. I det sammanhanget börrespektive kassa också redovisa en alternativ användning avsina personella resurser genom överföring av den personal,som är sysselsatt med prövning av rätten till förhöjdersättning för långtidssjuka till förebyggande ochrehabiliterande arbete. Redovisningen bör omfatta såvälarbetsuppgifter, som beräknad besparing i form avminskade försäkringskostnader.Redovisningen kan sedan ligga till grund för allmännaråd till försäkringskassorna beträffande olika strategier somanvänts i rehabiliteringsarbetet och hur valet av strategipåverkat resultatet av arbetet. Det är då naturligt attanvända sig av de erfarenheter som gjorts beträffande olikaarbetsmetoder och modeller på rehabiliteringsområdet.Redovisningen bör kompletteras med ett beting förförsäkringskassorna att under det kommande budgetåretrehabilitera tillsammans 2 500 personer, vilket motsvarar enbesparing på . Betinget bör sättas upp iförhållande till respektive kassas storlek. Omsatt i siffror förrespektive kassa innebär detta:Stockholms län480Uppsala län80Södermanlands län75Östergötlands län115Jönköpings län90Kronobergs län50Kalmar län65Gotlands län15Blekinge län45Kristianstads län85Malmöhus län230Hallands län75Bohus län90Älvsborgs län125Skaraborgs län80Värmlands län85Örebro län80Västmanlands län75Kopparbergs län85Gävleborgs län85Västernorrlands län75Jämtlands län40Västerbottens län70Norrbottens län75Göteborgs län130Målsättningen för rehabiliteringen bör vara, att 10 000personer tidigare långtidssjuka eller förtidspensionärer medhjälp av det föreslagna rehabiliteringsåtgärderna skallkunna återgå i arbete fram till budgetåret1998/99. Det långsiktiga betinget är att uppfatta som ettminimibeting. För respektive kassa handlar det i detperspektivet om följande antal rehabiliterade:Stockholms län1 920Uppsala län320Södermanlands län300Östergötlands län460Jönköpings län360Kronobergs län200Kalmar län260Gotlands län60Blekinge län180Kristianstads län340Malmöhus län920Hallands län300Bohus län360Älvsborgs län500Skaraborgs län320Värmlands län340Örebro län320Västmanlands län300Kopparbergs län340Gävleborgs län340Västernorrlands län300Jämtlands län160Västerbottens län280Norrbottens län300Göteborgs län520Effekterna av besparingarna ackumuleras genom attförsäkringskassorna uppfyller det först uppsatta betingetoch därefter successivt arbetar vidare för att uppfylla detlångsiktiga betinget. Besparingen i enbartförsäkringsutgifter, som uppnås genom att kassornauppfyller det senare betinget, uppgår till ca 1 miljard kronori dagens penningvärde.8. Erfarenheter av Arbetslivsfondens verksamhetArbetslivsfondens verksamhet upphör den 1 juli 1995.En av fondens viktigaste uppgifter har varit att fåarbetsgivare att satsa på rehabilitering. Fonden har påvisat,att rehabiliteringsfrågorna egentligen inte behöver varakomplicerade eller särskilt svåra att hantera. Avgörande äri stället , att åtgärder sätts in vid rätt tillfälleoch att arbetsplatsens resurser utnyttjas effektivt.De pengar som fonden kunnat använda i sitt arbete hargett möjlighet att genomföra ett stort antal åtgärder, somvarit till gagn för rehabiliteringen av sjukskrivna, men ocksåi det förebyggande arbetet. När fonden nu upphör, finns detall anledning att ta till vara de kunskaper och erfarenhetersom fonden skaffat på sig. Vi håller det inte för uteslutet attmedel, som tillhandahålls på det sätt som fondmedlen gjort,kanske har den allra bästa effekten för att åstadkommaförbättringar i arbetsmiljön.Frågor om stimulanser till arbetsgivare, som vidtararbetsmiljöförbättrande åtgärder, skall utredas av sjuk- ocharbetsskadeberedningen. Oavsett vilket resultatberedningen kommer till, är det angeläget, att redan nufinna metoder för att tillvarata Arbetslivsfondenserfarenheter.9. Utvärdering och utveckling av medicinsk metodikBehandlingsmetodernas betydelse för vård- ochförsäkringskostnader har underskattats i Sverige.Långa sjukskrivningar har ofta sin grund i dåligtutvecklade metoder för den rent medicinska behandlingenav personerna i fråga.Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik(SBU), som är ett nationellt organ tillskapat påsocialdemokratiskt initiativ, har till uppgift att verka för entvärvetenskaplig utvärdering av det medicinska handlandet,när det gäller såväl dagens metoder som nya och ännu inteetablerade. Det handlar inte bara om de rentsjukvårdsmässiga aspekterna. SBU:s arbete syftar till attutforma kunskapsöversikter och synteser, där man belyserde samlade medicinska, ekonomiska, sociala och etiskakonsekvenserna av de metoder sjukvården använder ellervill pröva.SBU har sedan sin tillkomst producerat en rad rapporterpå olika områden. Om de resultat som redovisas irapporterna används i det medicinska behandlingsarbetet,finns stora besparingar inom räckhåll. Detta gäller då,förutom besparingarna inom den allmänna försäkringen,även minskade sjukvårdskostnader och framför allt minskatmänskligt lidande.Vi har i våra budgetalternativ föreslagit ytterligaresatsningar på SBU för utvärdering av behandlingsmetoderi sjukvården.SBU brottas med vissa svårigheter att åstadkomma attde uppnådda resultaten får tillräckligt genomslag ute i detpraktiska sjukvårdsarbetet -- i omhändertagandet avpatienterna. Rapporterna presenteras regelbundet vidsammankomster med olika personalkategorier inomsjukvården. SBU ger också ut särskild information tilllandstingsvärlden. Framför allt ligger emellertidsvårigheterna på den personella sidan. Det finns intetillräckligt antal människor, som kan sprida kunskapernaregionalt över landet. Mot den bakgrunden bör särskildaansträngningar göras för att rekrytera regionala förmedlareav innehållet i SBU:s rapporter.10. Kampanjer mot belastningsskador och psykiskohälsaBelastningsskadorna har ökat kraftigt i antal.Arbetsmiljöer och arbetsmetoder, som tidigare bedömtsvara relativt ofarliga ur skadesynpunkt, har visat sig i allthögre utsträckning leda till belastningsskador av olika slag.Sådana skador orsakar en stor andel avsjukskrivningarna och förtidspensioneringarna.Här handlar det i hög grad om det förebyggande arbetet.Mycken kunskap finns om skadliga arbetsmiljöer och vadman kan göra för att förhindra att skador till följd avolämplig belastning uppstår. En nationell kampanj bördärför genomföras, för att göra både arbetsgivare ocharbetstagare mera medvetna om, vad som kan göras för attminska belastningsskadorna.Ca 30 % av alla sjukskrivningar i landet hänförs tillsådana diagnoser. Den möjliga besparingen uppskattades i1991 års penningvärde till drygt 4 miljarder kronor.Det är också angeläget att förbättra hälsan för psykisktstörda och åstadkomma besparingar isocialförsäkringen. av alla nybeviljadeförtidspensioner till personer, som var yngreän , hade psykisk störning som orsak. Av det totalaantalet nybeviljade förtidspensioner under var förorsakade av psykiska störningar. Kartläggningar, somgenomfördes inom , visade att avdem som får förtidspension eller sjukbidrag skulle haftbättre funktionsförmåga med bra och tidigt insattrehabilitering. I stor utsträckning erbjuds denna grupp intenågon rehabilitering över huvud taget.Målsättningen bör vara, att 1 000 personer med psykiskastörningar genom rehabiliterande åtgärder återförs i arbeteunder det kommande budgetåret. Detta innebär enminskad årlig kostnad för förtidspensioneringen på ca 100miljoner kronor.Vi föreslår riktade kampanjer för att komma till rättamed framför allt belastningssjukdomar och psykisk ohälsa. Med hänvisning till det anförda hemställsatt hos regeringen begär att den snaraståterkommer till med ett samlat förslag tillförebyggande och rehabiliterande åtgärder i enlighet medvad i motionen anförts.