mot · GH02So62 · 1994-04-26 00:00:00 — med anledning av prop. 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor BakgrundDåvarande socialministern gav år1989 en utredning -- -- i uppdrag attredovisa förslag till hur psykiskt långtidssjukas situationskall kunna förbättras. Regeringen har i proposition1993/94:218 om psykiskt stördas villkor redovisat sinaförslag med anledning av Psykiatriutredningensbetänkande.I många jämförbara länder har avvecklingen avmentalsjukhusen medfört att hemlösa med psykiskastörningar är ett vanligt inslag i storstädernas gatubild. Så ärdet inte här. I ett internationellt perspektiv har vår generellavälfärdspolitik lyckats att förhållandevis väl fångaupp också de psykiskt störda. Men det finns allvarliga revori välfärden för många av dem som drabbas av psykiskasjukdomar. visar att det finns sammarisker även i vårt land och att problemen ökar. på att de psykiskt störda som grupp betraktat tillhörde allra svagaste, de som har svårast att tillvarata sinaintressen.Det solidariska samhället har ett stort ansvar för depsykiskt störda. Syftet med var atthävda principen om att de psykiskt störda och derasanhöriga har rätt till levnadsvillkor jämförbara med andragruppers i samhället. Målsättningen med arbetet var att vi ivårt land, genom att ytterligare aktivera resurserna inomden generella välfärdspolitiken, skulle kunna erbjudainternationellt sett unikt goda villkor för de psykiskthandikappade.Regeringens förslagSocialdemokraterna är positiva till att regeringen tagitfasta på de grundläggande principer som varitutgångspunkten för arbetet inom Psykiatriutredningen.Den föreslagna ändringen av socialtjänstlagen i syfte attförtydliga kommunernas ansvar är ett viktigt och riktigt stegför att aktivera de generella välfärdsresurserna i stödet tillde psykiskt störda. Detsamma gäller det kommunalabetalningsansvaret.Särskilt positivt är att regeringen vill satsa 400 miljonerkronor och på det sättet tydliggör deprioriteringar som krävs för att psykiskt störda skall kunnaerbjudas mer jämlika villkor. Det hade dock varit önskvärtatt finansieringen av denna satsning redovisats ipropositionen.Psykiatriutredningen överlämnade sitt slutbetänkandetill regeringen . De förslag sompresenteras följer ganska nära , vilketgör det svårt att se förklaringen till den långaberedningstiden. Det är också anmärkningsvärt att det ipropositionen (sid. 11) anges att betänkandet överlämnadestill regeringen i december 1992.De psykiskt störda och LSSRegeringen tar inte nu ställning till om lagen om stöd ochservice till vissa funktionshindrade (LSS) bör ändras vadgäller personkretsen för de psykiskt störda. När lagentillämpats kommer det att visa sig hur många psykisktfunktionshindrade som tillhör lagens personkrets mednuvarande bestämmelser. Om det visar sig att revorna ivälfärden kvarstår för de psykiskt långtidssjuka med storafunktionshinder måste dock erforderligaändringar av lagen genomföras. Socialstyrelsensuppföljning är här av central betydelse.Rätten till daglig verksamhet i LSS är begränsad till attgälla dem som tidigare omfattades av omsorgslagen.Socialstyrelsens uppföljning av LSS bör kompletteras meden beräkning av vilka samhällets kostnader skulle bli omäven människor med psykiska funktionshinder gavs rätt tilldaglig verksamhet.Rehabilitering och arbete är det viktigaste för flertaletpsykiskt stördaMålet om arbete för alla har stor relevans för psykisktstörda. Arbetet är för många den viktigaste socialaplattformen utanför kretsen av vänner och anhöriga.Närmare 100 000 människor står utanför arbetslivet pågrund av psykiska arbetshinder. Insatser för att ökamöjligheterna till arbete och rehabilitering är helt centralaom psykiskt störda skall kunna erbjudas förbättradelevnadsvillkor.Psykiska sjukdomar debuterar ofta tidigt i livet.Psykiska störningar är den kanske viktigaste orsaken till attmänniskor slås ut och får behov av rehabilitering.Psykiatriutredningen visade i sina analyser att dagensrehabiliteringssystem inte är anpassat till de psykisktstördas behov. De läkare som utfärdade intyg omförtidspension eller sjukbidrag med psykiska sjukdomarsom grund ansåg att nästan var tredje pensionering kunnatundvikas om rehabiliteringen varit bättre utformad.Regeringen försummar rehabiliteringenI propositionen beskriver regeringen dessa problem ochpekar på att de också förvärrats under de senaste tre åren.Men man presenterar inte några offensiva förslag. Dettakan inte tolkas på annat sätt än att regeringen givit upp införsituationen och drabbats av handlingsförlamning. Dennahandlingsförlamning riskerar att kosta samhället storapengar vid sidan av de humanitära förlusterna.Mellan åren 1991 och 1993 har antalet nya ungaförtidspensionärer under med psykiatriska diagnoserökat med 500. Detta motsvarar 36 procents ökning. Isamhällsekonomiska termer kan enbart denna ökningväntas kosta samhället mer än 2 miljarder.I propositionen deklareras att de psykiskt stördaomfattas av arbetslinjen. Tyvärr finns det inte några förslagi propositionen. En meningsfull vardag som innehållersysselsättning är den viktigaste och mest eftersattadelen i vården av de psykiskt störda. En satsning pårehabilitering är dessutom samhällsekonomiskt lönsam påsikt. Det är också en rättvisefråga.Regeringen anger att förslagen skall förbättra psykisktstördas välfärd men något jobb eller sysselsättning kommerinte att finnas. Från psykiatrin framhålls också attavsaknaden av ett arbete eller en meningsfull sysselsättningär en mycket betydelsefull riskfaktor vad gälleråterinsjuknande bland de psykiskt långtidssjuka.Socialdemokraterna föreslår rehabiliteringsbidrag istället för sjukbidrag och förtidspension. Detta i enlighetmed Psykiatriutredningen.Sjukbidrag och förtidspension ger -- främst för de yngresom får ett sådant -- en felaktig signal som kan försvåraaktiva målinriktade insatser. De senaste årens utveckling ärhelt oacceptabel, inte bara för dem med psykiatriskadiagnoser, utan för alla diagnosgrupper. Snabba åtgärder ärnödvändiga. För att markera att den nuvarandeutvecklingen måste brytas bör sjukbidraget slopas ochersättas med ett rehabiliteringsbidrag, i enlighet medPsykiatriutredningens förslag. Rehabiliteringsbidraget börutgå enligt i princip samma grunder som nuvarandeersättningar.Det ökande antalet förtidspensioner och sjukbidrag ärett problem som inte bara berör dem med psykiskafunktionshinder. Vi socialdemokrater har lagt förslag i denhär frågan i en motion med anledning av proposition1993/94:205 om lokal försöksverksamhet med finansiellsamordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvårdoch socialtjänst.Vi föreslår i nämnda motion bl.a. att en lagstadgadskyldighet införs för och arbetsgivaren iförening, att erbjuda förslag till lämpligarehabiliterande åtgärder. Det är viktigt att en sådanskyldighet utformas så att den fungerar praktiskt även förpsykiskt störda. I motionen föreslås ett beting förförsäkringskassorna att nästa budgetår rehabilitera minst 2 500 personer, varav 1 000 psykiskt störda.Det krävs en särskild satsning på rehabiliteringsprojektEtt särskilt problem som pekat påär bristen på kunskaper om hur en framgångsrikarbetsinriktad rehabilitering och ett fungerande arbete förpsykiskt störda bör utformas. Totalt 100 miljoner kronorper år av de medel regeringen anvisat för psykiatrireformenbör därför reserveras för rehabiliteringsinsatser, t.ex. pilot-och försöksverksamheter. Medlen bör användas för attstimulera till att gemensamma verksamheter etablerasmellan t.ex. kommuner, psykiatri, försäkringskassor ocharbetsförmedlingar.Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att följa uppverksamheterna och uppföljningen bör ske i samverkanmed berörda myndigheter samt med Landstingsförbundetoch . Vid uppföljningen börbehovet av kunskapsuppbyggnad och erfarenhetsspridningsärskilt uppmärksammas.Utvärdering av vårdinnehåll, reformer ochbehandlingsmetoderRegeringen föreslår att skall få i uppdragatt genomföra en nationell översyn av innehållet i denpsykiatriska vården. Psykiatrin har dels genomPsykiatriutredningen, dels i samband med den nyatvångslagstiftningen varit föremål för nationellt initieratförändringsarbete.Utvärdering av reformen, vårdinnehållet ochbehandlingsmetodernaRegeringen föreslår att skall få i uppdragatt genomföra en nationell översyn av innehållet i denpsykiatriska vården.Psykiatrin har dels genom , dels isamband med den nya tvångslagstiftningen varit föremål förnationellt initierat förändringsarbete under en längre tid.Detta arbete måste nu slutföras med två former av insatserför uppföljning och utvärdering av respektive riktlinjer förden psykiatriska vården.Socialstyrelsen bör få i uppdrag, i enlighet medregeringens förslag, att följa upp och utvärdera reformensutfall och i samarbete med övriga berörda myndigheter,huvudmännen, patientorganisationerna och professionen,utforma riktlinjer för vården.Detta arbete bör ges särskilt ekonomiskt stöd med 12miljoner kronor och vara avslutat under 1997.SBU bör parallellt med detta arbete få ökat ekonomisktutrymme för att utveckla sitt kontinuerligt pågående arbetetill att också omfatta psykiatrins vårdmetodiker. Detta börske genom en stegvis utveckling av SBU:s ekonomiskaramar till en samlad volym av ytterligare 9miljoner kronor.Det behövs en vårdgaranti för psykoterapiDe vårdgarantier som infördes under densocialdemokratiska regeringens tid har visat sig varaverkningsfulla instrument att hantera köproblemen inomsjukvården. Efter det att vårdgarantierna genomförts ärpsykoterapi det kanske enda mer betydande köområdetinom hälso- och sjukvården.Regeringen anger i propositionen att en viss redanbeslutad överenskommelse med sjukvårdshuvudmännenom att bygga ut den särskilda statliga ersättningen förpsykoterapi med för är entillräcklig åtgärd. Det sägs också att den fria etableringenav läkare skulle kunna ge positiva effekter på tillgången tillpsykoterapi.De redovisade åtgärderna är otillräckliga. Ett ökat antalprivatpraktiserande läkare ökar inte tillgången tillpsykoterapi. Vi socialdemokrater har tidigare, i vår hälso-och sjukvårdspolitiska motion, föreslagit att det snarastbör införas en allmän vårdgaranti som innebär att ingenskall behöva vänta på behandlingsom ordinerats av läkare. Vårdgarantin skall självfalletomfatta också psykoterapi. Det är dock viktigt att detfastställs tydliga kriterier för tillämpningen av envårdgaranti för psykoterapi på motsvarande sätt som gjortsför de tillämpade rikstäckande vårdgarantierna.Vården av psykiskt störda missbrukareVårdansvaret för de psykiskt störda missbrukarna delasi dag mellan kommunernas socialtjänst och landstingenssjukvård. Samverkan mellan de båda huvudmännenfungerar dåligt. Regeringen föreslår i propositionen attSocialstyrelsen skall få disponera för attstimulera samverkan mellan socialtjänst och psykiatri.I Alkoholpolitiska kommissionens betänkande föreslås:Kommuner och landsting bör på högst tio ortergenomföra en försöksverksamhet med samverkan mellanden psykiatriska vården och , beträffandevården för de svårt psykiskt störda missbrukarna.Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att i samråd med och samordnagenomförandet. En utvärdering bör genomföras avSocialstyrelsen och överlämnas till regeringen för dessöverväganden om en eventuell lagreglering som tydliggörfördelningen av vårdansvaret för de svårt psykiskt stördamissbrukarna.Socialdemokraterna anser att förslag bör övervägas vid utformningen avSocialstyrelsens samverkansprojekt.Psykiatrisk vård till intagna i kriminalvårdenUnder senare tid har kriminalvården fått ta mot ett ökatantal dömda med psykiska störningar. Men bristen påplatser leder till att intagna med ibland ganska svårapsykiska störningar allt oftare placeras tillsammans medpersoner utan psykiska problem. Situationen är på mångahåll mycket besvärlig, både för intagna och personal. Detfinns inte heller psykiatriska behandlingsresurser påanstalterna för att ta hand om det stora antalet psykisktstörda.Situationen kräver en snar lösning. Först och främstmåste det finnas så många anstaltsplatser att man klarar dennödvändiga differentieringen av olika intagna. Målet om 85procents beläggning måste prioriteras.Fängelseutredningens förslag vad gälleransvarsfördelningen mellan hemlandsting ochvistelselandsting liksom frågan om betalningsansvaretborde också kunna förbättra situationen betydligt. Ävensamarbetet mellan kriminalvården ochsjukvårdshuvudmännen bör kunna förbättras väsentligt.Förslaget om att varje kriminalvårdsanstalt genom avtalknyts till viss sjukvårdsinrättning kan också förbättrasituationen.Det kommunala betalningsansvaret för psykisktlångtidssjuka är felkonstrueratSocialdemokraterna anser att det är riktigt med ettkommunalt betalningsansvar för psykiskt långtidssjuka. Videlar också uppfattningen att en läkarbedömning av ompatienten är medicinskt färdigbehandlad bör läggas tillgrund för betalningsansvaret. Däremot anser vi attregeringens förslag till avgränsning av betalningsansvaret ärdelvis felaktigt.Utöver att patienten skall vara medicinsktfärdigbehandlad anger regeringen att betalningsansvaretbör avgränsas till psykiskt långtidssjuka, och det föreslås attdet enbart skall omfatta personer som vårdatssammanhängande inom psykiatrin.Den föreslagna begränsningen av betalningsansvaretinnebär att kommunerna inte får incitament att satsa på denväxande gruppen av nya psykiskt långtidssjuka, som oftahar många återkommande kortare vårdepisoder. Dessapatienter, som har de största behoven av utvecklade socialaåtgärder, riskerar därigenom att ställas utanför, vilket ärhelt oacceptabelt.Om betalningsansvaret skall avgränsas till långtidssjukabör den föreslagna tremånadersregeln kompletteras så attbetalningsansvaret även gäller dem som vårdats inompsykiatrin vid återkommande tillfällen, exempelvissammanlagt eller mer under de tre senasteåren.De närmare skälen till varför betalningsansvaret inteskall omfatta alla som ligger kvar inom psykiatrin på grundav brister i kommunernas möjlighet att erbjuda anpassadeboendeformer etc. anges inte i propositionen. I sinuppföljning av reformen bör bedöma omavgränsningen av betalningsansvaret leder till att vissapsykiskt störda inte får det stöd och den service de ärberättigade till.Regleringen av huvudmannaskapsförändringarnaModellen för reglering avhuvudmannaskapsförändringarna är mycket tveksam.Regeringens förslag är mycket oklara när det gällerregleringen inklusive de avtal mellan kommuner ochlandsting som förutsätts träffas. Förslaget utgår från att detskall ske en reglering i två steg. I ett första steg skall medelöverföras från landstingen till kommunerna motsvarandevårdkostnaderna för de patienter som var medicinsktfärdigbehandlade i år.I ett andra steg skall landstingen och kommunerna iförekommande fall träffa ekonomiska överenskommelserom de verksamheter -- utöver slutenvården -- som bör förasöver till kommunerna. Det gäller verksamheter med ett ihuvudsak socialt innehåll, så som dagverksamheter ochboendekollektiv. I det senare sammanhanget skall ocksåöverenskommelserna innefatta uppgörelser om vilkaverksamheter som driftsmässigt bör övergå från landstingentill kommunerna. Därvid förutsätts dessaöverenskommelser också avse driftfrågor för sådanslutenvård som ekonomiskt skall regleras i det första steget.Den ekonomiska överföringen av det första stegetförutsätts vara obligatoriskt reglerad av men skegenom ersättningar från landstingen till kommunerna underår 1995. Det andra steget skall enligt propositionen baseraspå lokala överenskommelser och, om de träder i kraft innanaktuella beslut är fattade , temporärt ske genomekonomiska överföringar från landstingen tillkommunerna. Den slutliga regleringen av reformen, somskall baseras på de angivna ersättningarna, väntas kunnaregleras i samband med att det införs ett nyttutjämningssystem för kommuner och landsting år 1996.Socialdemokraterna finner inga skäl till varförregleringen skall genomföras i två steg. Det senare stegetförutsätts omfatta driftfrågor för vissaslutenvårdsverksamheter som ekonomiskt skall regleras idet första steget. Det bör vara enklare för huvudmännen attgenomföra regleringen . Enligt deinventeringar som genomförts skulle det första steget i vissalandsting omfatta ett förhållandevis litet antal patienter,vilket också detta är motiv för en enklare form av regleringän den i propositionen föreslagna.Flexibel tidsplanKommunerna har tagit över ansvaret föräldreomsorgen från landstingen och kommer attfå ansvaret för omsorgerna om de utvecklingsstörda. Dessahuvudmannaskapsförändringar ställer krav påkommunerna. Det är därför rimligt att inte kräva attförslagen om de psykiskt störda skall genomföras redan från1995. Inom varje län bör och kommunernasjälva få avgöra som betalningsansvaretoch huvudmannaskapsförändringen skall ske, dock senastden . De stimulansbidrag som föreslås ipropositionen förskjuts i tiden för de landsting ochkommuner som skjuter på huvudmannaskapsförändringen.Ansvaret för psykiatrisk hälso- och sjukvårdKommunerna har, i och med Ädelreformen, fåttansvaret för hälso- och sjukvård upp till läkarnivån vid desärskilda boendeformer som kommunerna ansvarar för. Deviktigaste av dessa boendeformer är gruppbostäder ochsjukhem. Förslaget om kommunalt betalningsansvar förvårdade inom psykiatrin syftar till att stimulerautbyggnaden av sådana särskilda boendeformer för psykisktlångtidssjuka. Därigenom får kommunen ett tydligtparallellt ansvar för både somatiskt och psykiatrisktlångtidssjuka.Regeringen anser enligt propositionen att''sjukvårdshuvudmannens medicinska ansvar kvarstårbeträffande viss sjukvårdande behandling i öppen vård. Detkan gälla t.ex. psykoterapi, psykiatrisk sjukgymnastik,medicinsk rehabilitering, medicinkontroller ochläkarbesök'' (sid. 91).Det ansvar som beskrivs i propositionen står inte iöverensstämmelse med vad som anges i 18 § i hälso- ochsjukvårdslagen. Innebörden av det kommunala ansvaret förden psykiatriska hälso-och sjukvården vid de särskilda boendeformernabehöver klarläggas. Det behöver också klarläggas vad somär kommunens respektive ansvar vad gällerpsykiatrisk hemsjukvård. Detsamma gäller den psykiatriskarehabiliteringen. bör ges i uppdrag attutarbeta allmänna råd vad gäller de här berördafrågeställningarna. Med hänvisning till det anförda hemställs1. att hos regeringen begär att Socialstyrelsenges i uppdrag att i samband med uppföljningen av LSSberäkna kostnaderna för att ge psykiskt störda rätt tilldaglig sysselsättning,2. att beslutar att sjukbidraget för psykisktstörda slopas och ersätts med ett rehabiliteringsbidrag,3. att hos regeringen begär förslag till åtgärdermot onödiga sjukbidrag och förtidspensioner i enlighet medvad som anförts i motionen,4. att beslutar att avbidraget till utveckling av arbetsformerna inom psykiatrioch socialtjänst reserveras för rehabiliteringsinsatser, bl.a. iform av pilot- och försöksverksamheter,5. att beslutar om en omfördelning inom ramenför de i propositionen föreslagna stimulansmedlen så att 3, 6och tillförs SBU /95 resp.1995/96 och 1997 för SBU:s arbete med utvärdering avpsykiatrins vårdmetodik,6. att hos regeringen begär att Socialstyrelsenges i uppdrag att följa upp och utvärdera psykiatrireformenoch utforma riktlinjer för den psykiatriska vården ochdärför tilldelas statliga medel med ,7. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om behov av vårdgaranti förpsykoterapeutisk behandling,8. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om reglerna för det kommunalabetalningsansvaret för patienter inom sluten psykiatriskvård,9. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om tidsplanen förhuvudmannaskapsförändringen,10. att hos regeringen begär att Socialstyrelsenges i uppdrag att klarlägga vad som är kommunens resp.landstingets ansvar för den psykiatriska hälso- ochsjukvården vid de särskilda boendeformerna, psykiatriskhemsjukvård samt rehabilitering.