mot · GH02Sf46 · 1994-04-26 00:00:00 — med anledning av prop. 1993/94:221 Ersättningsystemet för vuxentandvård behandlade riksdagensocialförsäkringsutskottets betänkande med anledning avpropositionen Förändrat ersättningssystem förvuxentandvården (1993/94:SfU10).Utskottet påpekade att såväl somKonkurrensverket har riktat allvarliga invändningar motförslaget. framhåller bl.a. attmålsättningen klart borde framgå av förslaget samt attsystemets utformning borde förtydligas. Konkurrensverketbetonar att innan ett ersättningssystem med premie- ochavgiftskonkurrens införs bör åtgärder vidtas för attåstadkomma konkurrens på lika villkor. Utskottet anser,inte minst mot bakgrund av den kritik som riktats motförslaget, att det är av vikt att Lagrådet granskar detkommande förslaget. Utskottet förutsätter att regeringenföranstaltar om en sådan remiss.Den aktuella propositionen har trots detta intelagrådsbehandlats innan den förelagts . Nydemokrati har i en skrivelse till socialförsäkringsutskottetkrävt att utskottet skulle remittera propositionen tillLagrådet för utlåtande innan den behandlades av utskottet.Ett enigt utskott beslutade i enlighet med förslaget.Lagrådets utlåtande saknas. Motionsunderlaget ärdärigenom bristfälligt. Motioner skall alltså byggas på enbristfällig grund. Detta kan inte accepteras.Regeringen har inte heller samlat lagtexterna i sammaproposition. En del av lagtexten har lagts i proposition1993/94:220, vilken ännu inte behandlats av utskottet.Utskottet framförde vidare i det nämnda betänkandetbl.a. följande: Utskottet förutsätter också att regeringeni den kommande propositionen förtydligar hurpremievårdssystemet och den åtgärdsbaserade taxan skallförhålla sig till varandra och hur konkurrensneutralitetenskall upprätthållas. Utskottet förutsätter att regeringen iden kommande propositionen närmare redogör för deekonomiska beräkningarna.Proposition 221 innehåller förslag till de lagändringarsom behövs för att genomföra ett förändratersättningssystem för vuxentandvården.Som framgår ovan har dock inte regeringen hörsammatutskottets anmaning att inhämta lagrådsremiss.Jag anser att propositionen i övrigt inte uppfyller de kravsom utskottet ansett vara befogat.Slopad etableringskontrollEnligt de av godkända riktlinjerna för den nyatandvårdsförsäkringen skall försäkringssystemet varaproducentneutralt. Genom att föreslagna anslutningsreglerendast gäller vårdgivare i enskild verksamhet och intefolktandvården, kommer olika spelregler att gälla föroffentliga och privata vårdgivare. En privat vårdgivarekommer att kunna uppföras på försäkringskassansförteckning efter kassans beslut. Frånkonkurrenssynpunkt kan denna bestämmelse negativtpåverka möjligheterna att etablera ny verksamhet eftersomkonkurrerande vårdgivare och landstingen gesförhandsinformation om saken.Enligt nuvarande regler har tandläkare kunnat uppföraspå förteckning efter det attkassan fattat sitt beslut. Denna tidsfrist vill nu regeringenförlänga till tre månader.Inom flera landsting finns exempel på att folktandvårdendrivs i privaträttslig form, t.ex. aktiebolag, ekonomiskaföreningar eller personalkooperativ. Av lagförslaget gårinte att utläsa om dessa verksamhetsformer utgörfolktandvård eller skall jämställas med privata vårdgivare.Detta måste klargöras.Återkravs- och sanktionsreglerFör vårdgivare som inte följer ersättningsbestämmelserinförs nya sanktionsregler. Dessa gäller dock endastanslutna vårdgivare och följaktligen inte folktandvården.Ett krav på ett producentneutralt försäkringssystem ärsjälvfallet att samma sanktionsregler gäller alla -- oavsettregiform.Lagfäst vårdansvar för landstingenEnligt regeringens förslag skall landstingen svara för attdet finns tillräckliga och anpassade vårdresurser förpatienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser.Landstingen skall också se till att patientgrupper med behovav särskilt stöd erbjuds tandvård. Dessa förslag innebär ipraktiken att landstingen tilldelas nya myndighetsuppgifterinom ramen för nuvarande vårdverksamhet som bedrivs ikonkurrens med privata vårdgivare. Detta förhållande,vilket påtalats av , medför risker försnedvridning av konkurrensen inom tandvården. Enslutsats av detta är att landstingen inte kan tilldelas nyauppgifter innan myndighetsfunktioner organisatoriskt ochredovisningsmässigt särskilts från den vanliganäringsverksamheten.Patienter med särskilda tandvårdsinsatser underbegränsad tidFör patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatserföreslår regeringen att sådan vård inte längre skallfinansieras genom sjukförsäkringen. Kostnadsansvaretkommer med andra ord att flyttas över till landstingen sombestämmer både vem som skall utföra vården och vilkavillkor som skall gälla. Förslaget leder till attförsäkringssystemet splittras upp på ett för både patienteroch vårdgivare svårbegripligt sätt sompatienternas rätt till fritt tandläkarval blir beroende avlandstingens beslut. Ändringen av tandvårdslagen kan alltsåleda till att patienterna i praktiken tvingas byta tandläkare.För att säkra både patienternas rätt till fria tandläkarvaloch konkurrens på lika villkor mellan privata vårdgivareoch folktandvården, bör tandvården lämnas inom ramen förden allmänna tandvårdsförsäkringen och lämpligeninordnas i det särskilda högkostnadsskyddet.PremietandvårdenI propositionen lämnas en principiell beskrivning avutformningen av det nya regelsystem som avses utforma denkommande förordningen om tandvårdsersättning. Motbakgrund av den kritik som riktas mot premietandvårdenfrån både och ,understryks att försäkringsstödet skall vara lika stort frånstatens sida i premietandvårdssystemet och denåtgärdsbaserade taxan. Detta är i själva verket enmissledande beskrivning av två skäl: dels kommer ev.skillnader i ålderssammansättning hos patienterna att gevårdgivare med relativt fler unga, mindre vårdkrävandepatienter, dels kommer premietandvårdspatienter i vissasituationer att behandlas enligt åtgärdstaxan och därmedbidra till att den fasta tandvårdsersättningen ipremietandvården höjs i förhållande tillersättningsbeloppet i åtgärdstaxan. Systemet måsteutformas så att de påtalade negativa effekterna motverkas.Dataregister för uppföljning och kontrollEnligt regeringens ursprungliga proposition behöver dettillskapas särskilda dataregister med uppgift om vilkapatienter som varje tandläkare har anslutna. Dessauppgifter krävs för beräkning av den fastaförsäkringsersättningen och för att hindra dubbelanslutningeller obehörigt utnyttjande av åtgärdstaxan. Eftersom detär vanligt att patienterna inte efterfrågar tandvård inomtandläkarens kassaområde blir konsekvensen att man måsteskapa ett centralt register eller ordna informationsutbytemellan försäkringskassorna på annat sätt.Av regeringens nya proposition framkommer att någotförslag till lagreglering av vårdersättningsregister intehunnit tas fram. Detta betyder att den nödvändigatillståndsprövningen för dessa från integritetssynpunktytterst känsliga dataregister skall ske på basis av dengällande datalagen -- och inte den särskilda lagstiftning somriksdagen begärt! I avvägningen mellanatt registrera den svenska befolkningenstandvårdskonsumtion för att klara genomförandet av ettnytt försäkringssystem och riskerna frånintegritetssynpunkt, tycks regeringen prioritera detförstnämnda.SpecialistfråganGällande etableringskontroll för specialisttandläkareinnebär att vissa -- men inte alla -- privat verksammaspecialisttandläkare äger rätt att tillämpa specialisttaxa,som ligger högre än taxenivån för allmäntandvård. Denna rättkan inte överlåtas. Systemet motiverades ursprungligenmed att all specialistverksamhet skulle bedrivas ioffentlig regi.I regeringens proposition om tandvårdsförsäkringenföreslås att nuvarande ersättningssystem förspecialisttandvården skall behållas tills vidare i avvaktan påatt en översyn företas av den framtida organisationen ochfinansieringen av specialisttandvården. Detta betyder medandra ord en fortsatt etableringskontroll förspecialisttandläkare trots att den privata specialistsektorn ärmycket begränsad och att den dessutom kännetecknas avhög genomsnittsålder. Nuvarande regelsystem har medförtatt privat specialistverksamhet i stort sett endastkunnat bedrivas i storstadsområdena. Risken är uppenbaratt fortsatt etableringskontroll reducerar den privataspecialistsektorn ytterligare. Etableringskontrollen måstedärför avvecklas.Barn- och ungdomstandvårdenVid behandlingen av proposition 1993/94:93 underströksocialförsäkringsutskottet att en ökad konkurrens inombarn- och ungdomstandvården innebär -- förutom ökadvalfrihet -- också en ökad effektivitet inom den kommunalasektorn. Utskottet hänvisade i denna del tillKonkurrensverket som anser att marknaderna för bl.a.barn- och ungdomstandvården bör öppnas för konkurrensgenom införande av t.ex. tandvårdspeng elleranbudskonkurrens. Utskottet konstaterade att man ''läggersynnerlig vikt vid att denna fråga får en lösning och att maninom överväger de förändringar som kananses nödvändiga för att monopoliseringen av barn- ochungdomstandvården avskaffas''.I ett särskilt yttrande till utskottets betänkande uttaladeregeringspartiernas utskottsföreträdare att man förutsätter''att regeringen ... återkommer med erforderligaförslag som också omfattar barn- och ungdomstandvården''.Eftersom regeringen trots utskottets klara viljeyttring inteåterkommit med förslag rörande fritt tandläkarval för barnoch ungdomar i den nu aktuella propositionen finnsanledning att på nytt väcka frågan om att tandvårdslagenändras för att garantera barn och ungdomar ett fritttandläkarval.Konkurrens på lika villkorSocialförsäkringsutskottet framhöll vid behandlingen avprincipförslaget -- under hänvisning till en skrivelse frånKonkurrensverket -- att åtgärder bör vidtas för attåstadkomma konkurrens på lika villkor innan ettersättningssystem med premie- och avgiftskonkurrensinförs. Utskottet uppmanade regeringen att snarastöverväga vilka insatser som erfordras för att åstadkommakonkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård.Det står nu klart att några sådana förslag inte lagts fram frånregeringens sida.Mot denna bakgrund bör initiera åtgärder föratt åstadkomma konkurrens på lika villkor enligt följande:a) Konkurrensneutral finansiering av vuxentandvården.Nuvarande skattefinansiering av vuxentandvården hoslandstingen måste upphöra. harnyligen i en undersökning konstaterat att av folktandvårdens kostnader för vuxentandvårdentäcks av landstingskatten.b) Konkurrensneutrala mervärdesskatteregler. Enligtgällande regler får folktandvården göra avdrag för ingåendemervärdesskatt enligt särskilda regler, vilket inteprivattandläkarna kan göra eftersom tandvård är enmomsbefriad tjänst.c) Särskiljande av landstingens olika roller sommyndighet och rörelseidkare.d) Fritt tandläkarval för barn och ungdomar enligt ovan.SammanfattningI första hand yrkar jag att propositionen avslås. Omyrkandet bifalls lämnas ett kompromissförslag för denframtida tandvårdsförsäkringen enligt följande:1. Reformeringen av tandvårdsreformen etappindelas. Iett första steg införs en förenklad åtgärdstaxa, särskilthögkostnadsskydd, som etableringskontrollenslopas.2. Ett eventuellt införande av premietandvård hänskjutstill en andra etapp som kan genomföras när pågående ocheventuellt utökad försöksverksamhet fullföljts ochutvärderats.3. Lagfäst rätt till fritt tandläkarval för barn ochungdomar införs.4. Frågan om utvidgat ansvar för landstingen enligttandvårdslagen kopplas till åtgärder för att säkerställakonkurrens på lika villkor.Vidare framställs ett antal yrkanden som delvis hängersamman med detta yrkande. Med hänvisning till det anförda hemställs1. att avslår proposition 1993/94:221,2. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om den framtidatandvårdsförsäkringen (kompromissförslaget),3. att beslutar att tidsfristen för anmälan tillförsäkringskassan skall vara en månad och inte tre månadersom regeringen föreslagit,4. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om klargörande i frågan om vissaverksamheter utgör folktandvård eller skall jämställas medprivata vårdgivare,5. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att samma sanktionsregler skallgälla för alla oavsett regiform,6. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att landstingen inte skall tilldelasnya uppgifter innan myndighetsfunktioner organisatorisktoch redovisningsmässigt särskilts från den vanliganäringsverksamheten,7. att beslutar att tandvård för patienter medbehov av särskilda tandvårdsinsatser lämnas inom ramenför den allmänna tandvårdsförsäkringen och lämpligeninordnas i det särskilda högkostnadsskyddet,8. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att systemet medpremietandvård utformas så att negativa effektermotverkas,9. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att etableringskontrollen avspecialister avvecklas,10. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att garantera barn och ungdomarett fritt tandläkarval,11. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om konkurrens på lika villkor ochåtgärder för att uppnå detta.