mot · GH02So499 · 1994-01-25 00:00:00 — En ny sjukvårdsorganisationEtt stort problem inom sjukvården är att nationenssamlade kostnader för sjukvård delas upp mellanförsäkringsfinansierad budget (sjukpenning, sjukpension,arbetsskador mm) och skattefinansierad budget försjukvård där ansvaret delas mellan landsting (sjukvård) ochkommun (hemsjukvård, äldreomsorg). Detta deladehuvudmannaskap innebär dels att överblicken av den totalaekonomiska situationen blir svår och dels att intresset föratt begränsa totalkostnaderna är litet. Den nu genomfördaÄdelreformen är här ett steg i rätt riktning.I regeringsförklaringen framhölls att man avser attöppna den monopoliserade offentliga sektorn och ge platsför privata initiativ. Ännu har dock efterföljandet avregeringsförklaringen varit ringa. Stockholmsmodellen ochDalamodellen är modeller, som man tänkt skall vara för enprivatisering, men det måste konstateras att båda dessareformer fortfarande bygger på planhushållningsprinciper.Man skapar inte mycket mer effektivitet i ettplanhushållningssystem genom att överföra det ekonomiskaansvaret från en organisatorisk enhet till en annan. Det är iprincip ingen skillnad på om finansieringen av denfortfarande planstyrda sjukvården kontrolleras avlokalstyrelser, sjukhusadministratörer eller avprimärvården.Inom ett planhushållningssystem är det alltid de svagasom blir lidande -- detta har vi sett i de tidigareösteuropeiska planhushållningsdiktaturerna. Inomsjukvården är det patienterna som är de svaga, och enframtida sjukvårdsmodell måste vara så konstruerad attpatienternas rätt till sjukvård och omvårdnad finnsgaranterad oavsett bostadsort, ålder och diagnos. Detta kanendast åstadkommas genom att sjukvården blirproducentoberoende vilket innebär att sjukpengen skallfölja patienten. Patienterna skall inte tillhöra sjukhusenutan sjukhusen skall tillhöra patienterna. Dettaåstadskommes genom att ansvaret för finansieringen ochproduktionen av sjukvård åtskiljs. De ekonomiskaresurserna bör samlas i en allmän obligatorisksjukförsäkring som skattefinansieras och utformas lika föralla -- grundskydd för sjuk- och omvårdnad. Med dennafinansiering upphör landstingens rätt att beskattamedborgarna för sjukvårdsuppgifter. En vårdgaranti skallgarantera att alla inom detta gemensamma system har rätttill samma sjuk- och omvårdnad.BakgrundDet är nu kris inom sjukvården. Myndigheter ochmassmedia pekar på tomma kassakistor och för dem är deten kostnadskris. Gemene man uppfattar krisen på ett annatsätt. Han eller hon är missnöjd med långa väntetider, medopersonlig vård och brist på valfrihet. Alltmer börjar ocksåett missnöje med kvaliteten på vården att breda ut sig.Gemene man uppfattar krisen som en kvalitetskris. Förmånga anställda inom sjukvården upplevs dagens situationsom en förtroendekris;sjuksköterskor och undersköterskorhar känt sig undervärderade. En allvarligaspekt är vad man skulle kunna kalla enkommunikationskris;den enskilda har egentligen ingenaning om vad sjukvårdskostnaderna uppgår till och hardärmed inget incitament till att försöka sänka dem. De ärkanske inte alls, i hans eller hennes tycke, för höga. Dennuvarande sjukvårdsdebatten pågår på något sätt övermedborgarnas huvuden -- det enda man uppfattar är attförmyndaren tycks ha gjort slut på pengarna.Vi hävdar att ett orättvist sjukförsäkringssystem bidragittill att ställa många medborgare, speciellt de äldre, utanförvälfärden då det gäller sjukvård och omvårdnad. Den endamöjligheten att garantera att medborgarna får rätt till godsjukvård och gott omhändertagande är att införa ett rättvistförsäkringssystem dvs. att pengarna följer patienten. Det ärhär ointressant om patienten betalat in pengarna viaskattsedeln eller via försäkringar, men pengarna skall finnasdär för medborgaren, då hon eller han behöver dem.Murarna har fallit i , men inom sjukvården iSverige råder fortfarande planekonomi. Detta är enligt våråsikt den huvudsakliga orsaken till problemen. Vi villframhålla att organisatoriska förändringar typStockholmsmodellen och Dalamodellen endast är envariant av kejsarens nya kläder. Det är fortfarandeplanhushållning det är fråga om. Skillnaden är attlokalstyrelser och primärvårdsenheter köper tjänster avsjukhusen. Det är viktigt att framhålla att mängden pengarfortfarande är oförändrad, men kommer att fördelas på ettannat sätt. Det samma gäller husläkarsystemet. Patienternastår fortfarande helt utan möjlighet att påverka systemet.Systemen ökar administrationen och kostnaderna avsevärt,vilket gör att mindre pengar i realiteten blir tillgängliga föregentlig sjukvård. Att Stockholmsmodellen är en annanform av planhushållning framgår tydligt av utredningen därdet framhålls att ett oreglerat marknadssystem för vårdenär utesluten och att en ökad betoning av politikernas uppgiftsom konsumentföreträdare och beställare av sjukvård ärnödvändig. Kan det klarare uttryckas att det fortfarande ärplanekonomi?Nyligen har man inom sjukvården i infört dets. k. köpa-sälj-systemet och DRG-systemet(diagnosrelaterade grupper). DRG-systemet innebär attlandstingsadministratörer poängsätter alla tänkbarasjukvårdstjänster. Sedan gäller det för sjukhusen att samlaihop så många poäng som möjligt. DRG-systemet innebärfortfarande planhushållning. Det är endast de som direktarbetar med patienterna som är drabbade av konkurrensoch avskedshot. Den monopolistiska, planekonomisktstyrda och ineffektiva maktapparaten är helt befriad frånkonkurrens och hot. Den landstingsanställdapatientvårdaren kan jämföras med slavarna i det antikaRom: liksom gladiatorerna tvingas de landstingsanställdafrån olika sjukhus att slåss mot varandra medan politikernai likhet med de romerska makthavarna helt ohotade kanbeskåda kampen och konstatera vilka som förlorar.Patienterna kan jämföras med den romerska publiken förvilken situationen inte påverkades oavsett vem som segradeoch vem som förlorade.Under de senaste åren har en hel del nya effektiva menkostsamma metoder introducerats inom sjukvården. Detgäller t ex höftledsoperationer, kataraktoperationer samtkoronaroperationer. Exemplen kan mångfaldigas.Landstinget som har ansvaret för sjukvården finnernaturligtvis att dessa nya metoder kostar mer pengar, vilketman ofta hänvisat till då pengar saknas i kassakistan. Medett totalekonomiskt betraktelsesätt skulle man dock kommafram till en helt annan åsikt. Patienterna, som man meddessa nya metoder botar, kommer inte att belastasocialvården och åldringsvården och därmed kommerkostnaden för kommunen att minska. Låt oss ta någraexempel. En höftledsoperation kostar mindre än en tiondelav vad det kostar att ha patienten sjukskriven i väntan påoperationen med social utslagning och oftasjukpensionering som följd. Genom kranskärlsoperationhindras att patienten blir hjärtinvalid och därmed besparassamhället stora kostnader. Frånsett den ekonomiska vinstenför samhället måste man naturligtvis också framhålla denhumanitära aspekten med den ökade livskvaliteten ochdetta är ett starkt skäl för att ett försäkringssystem behövsför att våra medborgare skall vara säkra på att få rättsjukvård vid rätt tidpunkt.Ett stort problem är våra äldre medborgare, som depolitiska makthavarna i praktiken inte är intresserade av,utan endast betraktar som en belastning eftersom de kostarpengar. Dessa personer har ett blandat socialt ochmedicinskt betingat vårdbehov och då är det lätt förlandstinget att hävda att patienten inte behöver vårdas påsjukhus, eftersom patienten är obotligt sjuk och därmedsocialt handikappad. Kommunen å sin sida som skall skötaom hemsjukvård och social service kan tycka att det är demedicinska problemen som står i förgrunden och attpatienten därför borde hamna på sjukvårdsinrättning.Patienten kommer i kläm mellan två huvudmannaskap.Detta problem skulle man komma ifrån om man avskaffarlandstingen och inför ett rättvist sjukförsäkringssystem därpenningen följer patienten. Vi vill framhålla att det är viktigt att ideologiska skälinte skall få påverka samhällsutvecklingen på ekonominsbekostnad. Det finns en förkrossande erfarenhet från deösteuropeiska staterna vad planekonomin kan ställa tillmed, då det gäller materiell tillbakagång, social misär ochmiljöförstöring. Men man kan dessvärre konstatera att detpolitiska etablissemanget med i spetsen villfortsätta med planhushållningen inom sjukvården.Tankegångar som lämnade dykernu upp i ny tappning. Det behövs en radikalkursomläggning och en genomgripande förändring av helavårt sjukvårdssystem.Kritik mot systemetEffektivitetsproblemen inom sjukvården beror främst påett systemfel, som inte kan lösas utan en genomgripandestrukturförändring. Det räcker inte med en s. k. reformeradlandstingsmodell. Politikernas dubbla roller, somkonsumentansvarig och producentansvarig, har skapat ensituation där producentperspektivet har kommit attdominera. Det viktiga är att stärka konsumentinflytandetoch bryta upp de låsta kostnadsramarna för olikaverksamheter. Den av landstingen kontrollerademonopoliserade sjukvårdsproduktionen måste öppnas ochutsättas för konkurrenspress. Sjukvården måste görasproducentoberoende vilket innebär att pengarna följerpatienten. Inga medborgare skall få betraktas såsomolönsamma utan alla ska ha samma rätt till vård ochomvårdnad oavsett bostadsort, ålder och diagnos.Förslag till sjukförsäkringssystemFör att uppnå den eftersträvansvärda valfriheten förpatienterna och åstadkomma effektivitet ivårdproduktionen måste ansvaret för finansieringen ochproduktionen av sjukvård åtskiljas. De ekonomiskaresurserna bör samlas i en allmän obligatorisksjukvårdsförsäkring. Alla skall inom det gemensammasystemet ha rätt till samma grundskydd för sjuk- ochomvårdnad.Försäkringen kan i ett inledande skede administreras avRiksförsäkringsverket och de lokala försäkringskassorna.På sikt är det givetvis önskvärt att öppna dennaförsäkringsmarknad för fri konkurrens.Med vår finansieringsmodell upphör landstingens rätt attbeskatta medborgarna för sjukvårdsuppgifter. Genom attsamla resurserna i en gemensam försäkring för grundskydd,utformad lika för alla, och att skapa valfrihet genomavskaffande av gränser i sjukvården uppnås också en störrerättvisa. En allmän obligatorisk sjukförsäkring bör ävenomfatta tandvård. Därigenom uppnås flera fördelar. Idagfinansieras all tandvård för barn och ungdomar under 19 årav landstingen. Detta medför att privatpraktiserandetandläkare i princip är utestängda från att behandla barnoch ungdom. Endast om ett landsting väljer att köpa dessatjänster får vederbörande ersättning. Genom denobligatoriska sjukförsäkringen ges nu möjlighet tillkonkurrens på lika villkor för patienter i dessaåldersgrupper.Ett ersättningssystem baserat på prestationer gerförutsättningar att bygga ekonomiskt bärkraftigaproducentorganisationer inom sjukvården. Organisationersom inte är beroende av planmässig tilldelning av resursereller kortsiktiga politiska beslut. Detta lägger grunden förtrygga arbeten, där framtiden i större utsträckning blirberoende av den egna arbetsinsatsen.Då det gäller storleken av den beräknadesamhällsekonomiska besparingen så är det svårt att faställasiffran exakt. Uppskattningsvis skulle de åtgärder vi härföreslagit ge en besparing på avsjukvårdskostnaderna.Återinför prestationsersättning inom sjukvårdenFram till 1970 arbetade landets provinsialläkare ochsjukhusläkare med prestationsersättning. Detta systeminnebar att läkarens lön, förutom en relativt låg fastgrundlön, var avhängig av vad denne presterade på sinmottagning. Man fick betalt för sina insatser, dels beroendepå antalet behandlade patienter, dels beroende påsvårighetsgraden för utförda åtgärder. Under denna tidbehandlade en provinsialläkare i regel 30--40 patienter permottagningsdag mot knappt 10!Om en distriktsläkareövergår till att arbeta privat såsom allmänläkare fördubblasplötsligt antalet behandlade patienter till drygt 20 per dag!Av denna anledning medverkade Ny demokrati till atthusläkarreformen kunde genomföras. Vi lyckades med attinföra en åtgärdstaxa inom husläkarsystemet.Provinsialläkardistrikt, som sköttes av 1--2 läkare,sköts nu av 5--6 läkare och ändå har väntetiderna ökat!Påmånga håll har en distriktsläkare drygt 1 000 patienter att ta hand om. I husläkarsystemet skallantalet patienter per läkare ligga mellan 1 000 och 3 000. I har man föreslagit 2 000 patienter per läkare vilket innebär en avsevärdskärpning av arbetsinsatsen. Husläkarreformen bör såledesleda till ett förbilligande av vår primärvård.Den fria etableringen för specialister som vi nyligenmedverkade till att genomföra innebär en bättre ochbilligare sjukvård. Det är viktigt att patientavgifterna ej ärnämnvärt högre hos en privatpraktiserande specialist än hoshusläkaren. Vidare bör patienten själv naturligtvis direktkunna söka hos en specialist utan remiss från en husläkare.Vi motsätter alla försök till ett remisskrav!Effektivare utnyttjande av sjukhusens resurserPå de flesta sjukhus i skulle operationssalar,läkarmottagningslokaler och behandlingslokaler kunnautnyttjas bättre. På sjukhuset finns det många läkare,sjuksköterskor och undersköterskor som gärna skulle ställaupp på sin fritid men detta förhindras av att landstingen harmonopol på sjukhusens vårdproduktion. Privata bolag får,med få undantag, inte hyra sjukhuslokaler för att producerasjukvård. Här har alltså planhushållningen med allaregleringar resulterat i att en brist uppkommit trots att detfinns gott om resurser. Vi har inte någon brist på läkare,sjukvårdspersonal eller lokaler, det enda vi lider brist på ärvanligt sunt förnuft.En bättre akutsjukvårdI västvärlden är trauma den vanligaste dödsorsaken upptill . I omkommer 3 000 personer i olyckor och 14 000 skadas så svårt att de kräver sjukhusvård. Samhälletskostnader för olycksfall uppgår till av BNP. Iframför allt har särskilda traumacentra byggts upp ochi flera studier har man kunnat visa att dödligheten därefterdramatiskt gått ned. Man måste dessutom bygga utambulans- och helikopterverksamheten. Från harrapporterats att dödligheten efter dessa åtgärder minskademed ! I en studie från omfattande åren 1988--90 från och fann man attdödsfallen kunde ha reducerats med ett adekvatomhändertagande. De undvikbara dödsfallen beroddeframförallt på en felaktig(oerfarna läkare) eller fördröjddiagnos. Det är därför väsentligt att traumacentra ävenbyggs upp i och att sjuktransportväsendet förbättrasoch att helikoptrar kan användas i större utsträckning.En förbättrad vårdgaranti för hjärtsjukdomarDrygt av vår befolkning avlider till följd av hjärt-kärlsjukdomar. Av denna anledning är det viktigt att envårdgaranti för sådana sjukdomar utformas på rätt sätt.Den nuvarande vårdgarantin var från början endast avseddför operationsköer men efter ingripande från Ny demokratikom den att omfatta även väntelistan förkranskärlsröntgen(denna väntelista var ofta mycket längreän själva operationskön). har man envårdgaranti för kranskärlsröntgen och3 månader för dito operation. Vi menar att den maximalatotala väntetid som kan accepteras ej bör vara mer än 2månader. Med hänvisning till det anförda hemställs1. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att sjukvårdsproduktionen skallvara producentoberoende vilket innebär att ansvaret förproduktionen och finansieringen skiljs åt och att pengarnaföljer patienten,2. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att införa en allmänobligatorisk sjukvårdsförsäkring med grundskydd för sjuk-och omvårdnad, omfattande alla medborgare,3. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att ett ersättningssystem börintroduceras som är baserat på behov och prestationer istället för på budgetsystem,4. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att landstingens rätt att beskattamedborgarna för sjuk- och tandvårdsuppgifter bör upphörai samband med en införd allmän obligatorisksjukvårdsförsäkring,5. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att privata bolag eller enskildamot betalning tillåts använda sjukhusens resurser förproduktion av sjukvård,6. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att bygga upp särskildatraumacentra,7. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att bygga ut ambulans- ochhelikopterverksamheten,8. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att kompetensgraden för dejourhavande läkarna inom akutsjukvården måste höjas,9. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att väntetiden för utredning ochbehandling av hjärtsjukdomar får vara maximalt 2 månaderfrån det tillfälle då behovet uppstått.