bet · GH01SoU28 · 1994-05-19 00:00:00 — En grupp som dockfortfarande riskerar att stå utanför systemet är enligtmotionärerna de personer som ej är sjukskrivna trots att desannolikt borde vara detta eller personer som är 0-klassade.Utskottets bedömningUtskottet delar bedömningen i propositionen att det finnsanledning att i större utsträckning uppmärksamma de psykisktstörda i rehabiliteringssammanhang så att de får tillgång god medicinsk, social och arbetslivsinriktad rehabilitering.Sjukbidrag och förtidspension kan enligt utskottet för mångaförsäkrade innebära att sjukrollen förstärks på ett negativtsätt så att en funktionsnedsättning riskerar att permanentas. Avde personer som erhåller sjukbidrag övergår flertaletsenare i förtidspension. Det är angeläget att genom förstärktainsatser på rehabiliteringsområdet motverka denna utveckling ochgöra det möjligt för fler människor med sjukbidrag ellerförtidspension att återvända till ett aktivt arbetsliv. Detgäller särskilt i fråga om yngre personer.Utskottet delar bedömningen i propositionen att de allmännaprinciper och mål som lagts fast inom den s.k. arbetslinjengäller alla som är i behov av rehabilitering, således även depsykiskt störda.Det är angeläget att landstingen, kommunerna,försäkringskassorna och arbetsförmedlingarna samverkar för attfå till stånd en framgångsrik rehabilitering. Utskottetinstämmer i regeringens bedömning att ochArbetsmarknadsstyrelsen ges i uppdrag att redovisa i vilkenomfattning psykiskt störda har fått del avrehabiliteringsinsatser i förhållande till andra grupper ocherfarenheterna av de olika rehabiliteringsinsatser som gjortsför psykiskt störda.Utskottet instämmer i bedömningen i propositionen attutformningen av regler för sjukbidrag och förtidspension börberedas vidare. Utskottet har erfarit att en interdepartementalarbetsgrupp inom utarbetar enrapport med förslag som skall hejda ökningen av och på längresikt minska antalet förtidspensionärer. Utskottet förutsätteratt arbetsgruppen i detta sammanhang även tar upprehabiliteringsaspekterna. Det kan därvid finnas skäl förarbetsgruppen att överväga att göra om sjukbidraget till en formav rehabiliteringsbidrag, i syfte att starkare markera vikten avfortsatta rehabiliteringsinsatser för de psykiskt störda. nu anfört bör ges regeringen till känna med anledningav motionerna So61 (v) yrkande 4, So62 (s) yrkandena 2 och 3,So63 (fp) yrkande 2 och So479 (v) yrkande 7.Utskottet anser att regeringen i samband med den fortsattaberedningen även bör överväga de frågor som tas upp i yrkandena5--7 i motion So61 (v). Motionsyrkandena avstyrks.Rehabilitering av tortyrskadade flyktingarBakgrundEn stor del av de flyktingar som sökt sig till sedan1980-talet har, enligt propositionen, kommit från områden medkrigstillstånd eller politisk instabilitet. Många av dem harvarit utsatta för tortyr och förföljelse eller har på annat sättutsatts för svåra trauman.Avsikten med att utsätta människor för tortyr uppges vanligenvara att få information eller erkännanden. Det primära syftethar dock mycket ofta visat sig vara att systematiskt bryta nerindividen psykiskt och fysiskt.I en rapport från Rehabiliteringscentret för tortyroffer (RCT)i anförs att tortyren har blivit alltmer utstuderadgenom tillgång till medicinska kunskaper. Detta har fått tillföljd att det blir allt svårare att finna yttre tecken på våldoch att bevisa att tortyr har ägt rum.I finns det en mängd verksamheter vars syfte är att gestöd och hjälp till flyktingar och asylsökande som har utsattsför tortyr och andra trauman. Sådana verksamheter drivs bl.a. avlandstingen men också av olika organisationer. Nästan samtligalandsting har någon form av specialenhet för att ta hand ompatienter som har upplevt traumatiska händelser. Vidare harSvenska Röda korset flera verksamheter som arbetar medflyktingar och asylsökande som har utsatts för tortyr och andratrauman.Enligt finns det vissa brister i denvård som ges till asylsökande. Vården präglas inte sällan avtillfälliga lösningar, det saknas planering och optimering avinsatser och resurser. Trots detta ges det på många håll en bravård till asylsökande.Små orter i landet med relativt stora flyktingförläggningarhar enligt utredningen inte tillgång till den expertis ochkompetens som behövs för att hantera de asylsökandes problem avtortyrskador och andra traumatiseringar.Enligt utredningen sker undervisning om tortyr och andratrauman, organiserat våld och dess konsekvenser i huvudsak genomfrivilligorganisationer. Dessa verksamheter är dock inte i sigtillräckliga för att ge tortyrskadade och andra personer somblivit utsatta för trauman tillräckligt stöd. Det saknas i vissafall bl.a. utbildning i strukturerad form inom hälso- ochsjukvården.Utredningen föreslår att det statliga stödet främst skallinriktas på stöd till internationellt preventivt ochkontaktskapande arbete som gäller tortyr, trauma och organiseratvåld. Målen för den statliga verksamheten bör avse informationoch kunskapsspridning om skadeverkningar av tortyr, forskning omtortyr och organiserat våld, utveckling avrehabiliteringsprogram samt arbete med att förhindra tortyr i deländer där den förekommer. Ett särskilt institut med dessauppgifter bör inrättas.PropositionenRegeringen anser att det är angeläget att åtgärder vidtas somförbättrar samhällets vård och stöd till de tortyrskadade. Detbör i första hand vidtas åtgärder som på olika sätt förstärkervårdgivarnas insatser så att flyktingar och invandrare med svårafysiska och psykiska skador förorsakade av tortyr kan gesadekvat vård och stöd.Regeringen vill framhålla utbildningens centrala betydelse.Det är viktigt att personal inom t.ex. hälso- och sjukvård samtsocialtjänst har erforderliga kunskaper om hur människor medtortyrskador skall bemötas och behandlas. Forskning,metodutveckling och kunskapsspridning har inte utvecklatstillräckligt. Det saknas utvärderingar och uppföljningar avolika behandlingsmetoder. Regeringen anser att det är angelägetatt det vidtas åtgärder för att stimulera, sammanställa ochsprida forskning på området, att utveckla behandlingsmetoder ochstimulera kvalitetssäkringsarbetet. Det är också väsentligt attinternationella erfarenheter om tortyr och organiserat våld tastill vara.Enligt regeringens mening är det angeläget att åtgärder vidtasför att förbättra rehabiliteringen av tortyrskadade flyktingar.Regeringen föreslår därför att ett statligt stöd om 50 miljonerkronor avsätts för att stimulera insatserna inom detta område.En särskild arbetsgrupp inom medrepresentanter för berörda intressenter bör tillsättas för attnärmare överväga hur dessa medel bör användas och fördelas.MotionernaI motion So61 av m.fl. (v) begärs förslagom inrättandet av ett nationellt ochorganiserat våld i enlighet med vad som i motionen anförts(yrkande 11). Motionärerna anser att Psykiatriutredningensförslag om mål för den statliga verksamheten, koppling mellantortyr och biståndspolitik och inrättande av ett och organiserat våld bör genomföras så snartdet är praktiskt möjligt. Regeringen bör återkomma tillriksdagen med förslag härom.I motion So446 av () hemställs attriksdagen hos regeringen begär förslag om att inrätta ett centerför diagnostik och dokumentation av tortyrskador lokaliserattill Stockholm.Utskottets bedömningPsykiatriutredningen har föreslagit att ett institut inrättasmed uppgifter som bl.a. avser information och kunskapsspridningom skadeverkningar av tortyr, forskning om tortyr ochorganiserat våld, utveckling av rehabiliteringsprogram samtarbete med att förhindra tortyr i de länder där den förekommer.Utskottet delar regeringens bedömning att 50 miljoner kronoravsätts för att förbättra rehabiliteringen av tortyrskadadeflyktingar, vilket innebär att skall anvisasför /95. Utskottet utgår från att de konkretaförslag som presenterats av , bl.a. ominrättandet av ett institut, kommer att beaktas när fråganövervägs om hur medlen skall användas och fördelas. Härmed fårsyftet med motionerna So61 (v) yrkande 11 och So446 (v) ansestillgodosedda. Motionerna avstyrks.Vård och stöd till psykiskt störda barn och ungdomarRegeringen avser enligt propositionen att tillsätta ensärskild utredning med parlamentarisk förankring med uppdrag attkomplettera och uppdatera de kartläggningar och analyser som hargjorts vad gäller psykiskt störda barns och ungdomars situation.Utredningen bör utifrån dessa underlag lämna förslag till hursamarbetet mellan , inklusive de särskildaungdomshemmen, och hälso- och sjukvården kan förbättras så attvården av och stödet till dessa grupper kan stärkas. Utredningenbör även överväga om nuvarande ansvarsgränser är de meständamålsenliga sett såväl ur den enskildes som ur ettsamhällsekonomiskt perspektiv.Utredningen bör även överväga möjligheterna att genom olikainsatser förebygga uppkomsten av psykiska störningar hos barnoch unga, liksom att förebygga att sådana störningar, sedan deväl uppstått, inte fördjupas och befästs. Utredningen bör därvidbl.a. analysera vilken roll som barnhälsovården, barnomsorgenoch skolan bör ha i relation till barn och ungdomar med psykiskaproblem. De frivilliga organisationernas insatser bör ävenuppmärksammas.Det har tagit emot flyktingar som isina hemländer har varit utsatta för tortyr och andra former avförföljelse eller på annat sätt utsatts för svåra trauman. Dettorde därför finnas ett stort antal invandrarbarn som har hafttraumatiska upplevelser i hemlandet. Utredningen bör särskiltöverväga hur dessa barn kan få sina behov av vård och stödtillgodosedda. I utredningsarbetet bör FN:s konvention ombarnets rättigheter beaktas.Utredningen bör enligt regeringen vara slutförd senast den 31maj 1996.I två motioner från den allmänna motionstiden, motion So414av m.fl. (v) och motion So420 av GullanLindblad och (), framförs yrkanden omtillsättande av en psykiatriutredning som gäller barn ochungdomar.Utskottets bedömningUtskottet delar regeringens bedömning att en utredning börtillsättas med uppgift att utifrån en kartläggning av psykisktstörda barns och ungdomars situation lämna förslag tillnödvändiga åtgärder. Motionerna So414 (v) och motion So420 (m)får härigenom anses tillgodosedda och avstyrks.Psykiatrisk vård till vissa grupperIntagna i kriminalvården m.m.Intagna i kriminalvården har samma rätt till samhällets hälso-och sjukvårdsinsatser som andra medborgare. Enligtregeringen är det angeläget att åtgärder vidtas så attintagna i kriminalvården kan erhålla adekvat psykiatrisk vård itillräcklig omfattning.Psykiatriutredningen bedömer att behovet av vårdplatserför anhållna, häktade och intagna i kriminalvård är betydligtstörre än det som tillgodoses . anseratt kriminalvården bör abonnera på vårdplatser vid derättspsykiatriska regionvårdsenheterna.I utredningen framhålls att många av de intagna ikriminalvården har personlighetsstörningar. För mångapersonlighetsstörda och lindrigt psykiskt utvecklingsstörda kanpåfrestningarna i fängelsemiljön motverkas och behovet avslutenvård minskas om de får tillgång till egna enheter medpsykologiskt stöd. Utredningen anser därför att kriminalvårdenbör inrätta särskilda enheter med adekvat vårdmiljö för dessagrupper.Fängelseutredningen har bl.a. haft i uppdrag att göra engenomgripande översyn av de principer och det regelverk somlades fast genom kriminalvårdsreform. I direktiven tillutredningen föreskrevs att utredningen skulle analysera ochredovisa konsekvenserna för kriminalvården av den ändradelagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård och föreslå deförändringar som kan vara motiverade. Fängelseutredningenlämnade sitt slutbetänkande Kriminalvård och psykiatri (SOU1994:5) till regeringen . Betänkandetremissbehandlas för närvarande.Regeringen avser enligt uppgift att efter sedvanligberedning av förslagen från ochFängelseutredningen återkomma till med förslag i dessafrågor.Enligt 6 § andra stycket lagen (1991:1129) omrättspsykiatrisk vård får, på en enhet för rättspsykiatriskundersökning, rättspsykiatrisk vård ges åt den som genomgårrättspsykiatrisk undersökning.Enligt lagens 8 §, som hänvisar till särskilda bestämmelser ilagen om psykiatrisk tvångsvård, får en patient inte innehat.ex. narkotika, injektionssprutor eller annan egendom som kanskada honom själv eller någon annan. Om det är påkallat får enpatient kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas, när hankommer till sjukvårdsinrättningen, för kontroll av att han intebär på sig sådan egendom. Detsamma gäller om det under vistelsenpå vårdinrättningen uppkommer misstanke att sådan egendom skallpåträffas hos patienten. Det är chefsöverläkaren som beslutar omkroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning.Ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning förtvångsvård får, enligt 4 § lagen (1991:1128) om psykiatrisktvångsvård, inte fattas utan att ett läkarintyg(vårdintyg) har utfärdats, av vilket framgår att det finnssannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård avpatienten är uppfyllda. Intyget skall grundas på en särskildläkarundersökning. Om undersökningen inte kan utföras medpatientens samtycke, får patienten tas om hand för undersökning.Beslut om sådant omhändertagande får fattas endast av läkare iallmän tjänst.Polismyndigheten skall enligt lagens 47 § lämna biträde påbegäran av en läkare i allmän tjänst bl.a. för att han skallkunna genomföra en undersökning för vårdintyg.Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att följa uppoch utvärdera tillämpningen av lagstiftningen om psykiatrisktvångsvård. I regeringens uppdrag ingick bl.a. att överväga omprivatpraktiserande läkare med psykiatrisk specialistkompetensskall ha samma rätt som en offentligt anställd läkare attbesluta om omhändertagande och begära polishandräckning.Socialstyrelsen har i rapporten ,Effekter av ny lagstiftning (1994:2) anfört följande (s. 48).Beslut om omhändertagande och begäran om polishandräckninginnebär myndighetsutövning. De läkare som får fatta sådanabeslut har begränsats till läkare i allmän tjänst. Däremot fårinte läkare som arbetar på entreprenad åt ett landsting eller iannan privat verksamhet utöva sådan myndighet.Regleringen har vållat och kan komma att vålla svårigheter iallt större omfattning i den praktiska tillämpningen närsjukvårdshuvudmännen anlitar privata vårdgivare -- enskildayrkesutövare eller privata företag -- som har att ansvara förhälso- och sjukvården inom ett givet befolkningsområde.Svenska Privatläkarföreningen har vid utvärderingen hörts ombehovet av en översyn av regleringen. Enligt föreningen byggerden privata vården på ett särskilt konfidentiellt förhållandemellan läkare och patient. Föreningen anser därför att denprivata vården av demokratiska skäl skall stå helt fri frånmyndighetsutövning.Socialstyrelsen anser dock att det finns skäl att överväga enöversyn av regleringen som specifikt beaktar de behov somuppstått på grund av den organisatoriska utvecklingen inomhälso- och sjukvården.Läkare som är anställda hos en privat vårdgivare och som påsjukvårdshuvudmannens uppdrag svarar för att befolkningen inomett geografiskt område erbjuds hälso- och sjukvård, bör kunnabesluta om omhändertagande och begära hjälp av polis när det äraktuellt att utfärda vårdintyg. En avveckling av offentlig öppenvård kommer annars att få till följd att vårdintyg måsteutfärdas av läkare inom landstingspsykiatrin när undersökningeninte kan utföras med patientens samtycke. Befogenheten attbesluta om omhändertagande och begära polishjälp bör intebegränsas till att gälla läkare med psykiatriskspecialistkompetens.Socialstyrelsen har i rapporten också behandlat frågan ompsykiatrisk tvångsvård av rättspsykiatriskt undersökta ochanfört följande (s. 41).Det är viktigt att det ursprungliga syftet med en särskildorganisation för det rättspsykiatriska undersökningsförfarandetfullföljs och renodlas. De rättspsykiatriskaundersökningsenheternas uppgift är att tillhandagå de allmännadomstolarna med begärda undersökningar. Ett professionelltfullgörande av denna upgift förutsätter att undersökningengenomförs objektivt och opartiskt. För att kraven påobjektivitet och opartiskhet inte skall kunna ifrågasättas anserSocialstyrelsen att den rättspsykiatriskaundersökningsorganisationens möjlighet att ge vård skall varabegränsad till tiden för undersökningen. Rättspsykiatrisktundersökta bör inte kvarstanna för vård på undersökningsenhetenefter avslutad undersökning och vårdas där i avvaktan på att domvinner laga kraft. Efter avslutad undersökning skall de som harett konstaterat vårdbehov överföras till hälso- och sjukvårdenutan dröjsmål. Eftersom en rättsligt oklar relation uppstår omundersökningsenheten både skall undersöka och vårda börundersökningsenheterna inom hälso- och sjukvården renodlas såatt den undersökande verksamheten inte sammanblandas medvårdverksamheten.MotionernaI motion So450 av m.fl. (m) begärs etttillkännagivande om rätt för läkare med vårdavtal att begärapolisassistans och kvarhålla patient som skall undersökas föreventuell psykiatrisk tvångsvård. Motionärerna anför att detenligt förordning SOSFS 1991:27 inte ärmöjligt för läkare som arbetar på entreprenad försjukvårdshuvudmannen att besluta om tvångsvård på psykiatriskklinik. Det är inte ens möjligt för en sådan läkare att begärakvarhållning av patient i avvaktan på polisassistans. En privathusläkare eller en psykiater som har vårdavtal med landstingetär förhindrad att fullt ut arbeta på samma villkor som delandstingsanställda läkarna vilket är ologiskt ochotillfredsställande, enligt motionärerna.I motion So464 av () begärs etttillkännagivande om vård vid Rättsmedicinalverketsrättspsykiatriska avdelningar även efter det att en undersökningär avslutad. Kriminalvården och den allmänpsykiatriska vårdenbrottas med tilltagande svårigheter att adekvat vårda ochomhänderta många psykiskt störda lagöverträdare.Rättsmedicinalverkets (RMV) rättspsykiatriska avdelningar kanenligt motionären ställa kapacitet till förfogande för att lösaen del av dessa svårigheter. RMV saknar dock vissa formellaförutsättningar för detta. Rättspsykiatrisk vård får förnärvarande bedrivas på RMV:s rättspsykiatriskautredningsavdelningar endast så länge undersökning pågår. Det ärenligt motionären av stor vikt att regeringen vidtar vissaregeländringar som syftar till att göra det möjligt att bedrivarättspsykiatrisk vård i begränsad omfattning vidutredningsavdelningarna efter det att den rättspsykiatriskaundersökningen har slutförts.I motion Ju510 av () begärs etttillkännagivande om behovet av en översyn av reglerna omkroppsvisitation och kroppsbesiktning i den rättspsykiatriskavården (yrkande 3). Den rättspsykiatriska vården sominfördes har enligt motionären minskatpersonalens rätt att vidta tvångsåtgärder. När en patientmisstänks föra med sig narkotika, kniv, järnrör eller någotannat otillåtet så får personalen enligt lagen inte på egetbevåg visitera honom och ta ifrån honom föremålet. Man måsteendera ha patientens tillåtelse eller få chefsöverläkarenstillstånd att ta till tvång. Det kan enligt motionären inte varaen rimlig lagstiftning när personalen gång på gång tvingas brytamot lagen för att skydda sig och andra medpatienter.Utskottets bedömningUtskottet delar regeringens bedömning i denna del.Inom bereds förslagen imotsvarande del från , Fängelseutredningensamt . Utskottet utgår från att deförslag som tas upp i motionerna So450 (m), So464 (m) och Ju510(kds) yrkande 3 därvid övervägs. Regeringen bör efter samråd medLandstingsförbundet och () bedömaförutsättningarna för att i begränsad omfattning bedriva vårdvid RMV:s rättspsykiatriska avdelningar även efter att enrättspsykiatrisk undersökning är avslutad. Motionerna avstyrks.MissbrukareEnligt propositionen är missbrukare med svåra psykiskastörningar en av samhällets mest utsatta grupper. Samhälletsstöd till denna grupp är otillräckligt, och de olika instansernaär ofta splittrade och dåligt koordinerade. Samarbetet mellansocialtjänsten och hälso- och sjukvården, främst psykiatrin, ärdåligt utvecklat och många missbrukare inom fårinte del av psykiatrins insatser. Flera svårt psykiskt stördamissbrukare vårdas på LVM-hem med bristfällig psykiatriskkompetens, trots att de kan vara i behov av sluten psykiatriskvård eller kvalificerade psykiatriska konsultinsatser.Enligt propositionen bör vården och stödet till psykisktstörda missbrukare förstärkas inom ramen för nuvarandeansvarsförhållanden. Sjukvårdshuvudmännen måste på ett betydligtbättre sätt än ta detta ansvar och bygga upp ochutveckla erforderliga resurser. Detta bör ske i nära samarbetemed kommunens socialtjänst och de statliga LVM-institutionernaså att en samverkan kan ske och samhällets samlade resurseranvändas på bästa sätt. kan resurservad gäller vård och behandling av personer med lättare psykiskastörningar behöva utvecklas. Med hänsyn till de konstateradebristerna i vården av och stödet till psykiskt stördamissbrukare anser regeringen att det finns goda skäl för attdetta område särskilt skall uppmärksammas i statens tillsyn överhälso- och sjukvården och de kommande åren.För att nå ett framgångsrikt behandlingsresultat för dennapatientgrupp måste enligt regeringen flera olikapersonalkategorier med olika kompetens samverka kring denenskilde individen. Likaså måste resursförstärkningar till.Psykiatrin och bör därför stimuleras att utvecklaoch förstärka sina insatser i arbetet med psykiskt stördamissbrukare. I syfte att förstärka samarbetet mellansocialtjänsten inklusive LVM-institutioner och hälso- ochsjukvården skall avsättas under entreårsperiod. Medlen bör disponeras av , som inomramen för en beredningsgrupp med representanter för berördaintressenter bör precisera hur stimulansbidraget skall användas.Enligt regeringen bör verksamheterna noggrant följas, utvärderasoch dokumenteras för att senare kunna bilda underlag för denfortsatta uppbyggnaden och utvecklingen av verksamheterna påsåväl nationell som regional och lokal nivå.Utskottets bedömningUtskottet instämmer i att vården till missbrukare med svårapsykiska störningar bör förstärkas.Utskottet anser att kommuner och landsting, på högst tioorter, bör genomföra försöksverksamheter med samverkan inomramen för nuvarande ansvarsgränser mellan den psykiatriskavården och beträffande vården av de svårtpsykiskt störda missbrukarna. bör enligtutskottet ges i uppdrag att i samråd med Svenska kommunförbundetoch samordna genomförandet.Försöksverksamheten bör därefter utvärderas av Socialstyrelsenoch en redovisning av utvärderingen överlämnas till regeringeninför dess ställningstagande till om en lagändring behövs föratt bättre tydliggöra fördelningen av vårdansvaret för de svårtpsykiskt störda missbrukarna.Socialstyrelsen bör enligt utskottet i samråd med Statensinstitutionsstyrelse, ochLandstingsförbundet också belysa och analysera konsekvensernaför de tyngre missbrukarna av den nu pågående omstruktureringenav vården.Vad utskottet nu anfört bör ge regeringen tillkänna.Utskottet delar inställningen i propositionen att 45 miljonerkronor , 1995--1997, bör avsättas för att förstärkasamarbetet mellan inklusive LVM-institutionernaoch hälso- och sjukvården. Detta innebär att 7,5 miljoner böranvisas för /95.Vissa särskilda statliga insatserKamratstöd och anhörigstödDet är enligt propositionen viktigt att psykiskt stördages tillgång till ett väl fungerande kamratstöd. På dettasätt skapas bättre förutsättningar för framgångsrikrehabilitering och återgång till mer normaliseradelevnadsförhållanden. Bristen på socialt nätverk är ett påtagligtproblem bland de psykiskt störda. Detta leder ofta till attpsykiskt störda lever ett socialt isolerat liv.Regeringen anser att ett statligt utvecklingsbidrag på totalt45 fördelat bör lämnas för att stödjaoch stimulera bildandet av kamratstöd i en i huvudsakbrukarstyrd verksamhet för psykiskt störda. Bidraget bör lämnastill dagverksamheter som bygger på självhjälpsgrupper. Bidragetskall lämnas till klient- och anhörigorganisationer men äventill andra organisationer som vill upprätta kamratstödjandeverksamhet. bör administrera bidraget och börvid beslut samråda med ochLandstingsförbundet.