bet · GH01SfU10 · 1994-03-15 00:00:00 — Från producenthåll har framhållitsatt principen om fri prissättning är nödvändig inte bara för denföretagsekonomiska utformningen av systemet utan också som ettmedel för att tandvårdsmålen skall kunna upprätthållas och föratt verksamheten skall kunna utvecklas.Målen för uppföljning och utvärdering av tandvårdsförsäkringenbör enligt propositionen sammanfalla med de mål och krav påtandvården som framgår av TVL. Dessa krav är god tandhälsa, vårdpå lika villkor för hela befolkningen och god tandvård.Uppföljningen och utvärderingen bör i enlighet härmed inriktaspå vårdkvalitet, tandhälsans utveckling, tandvårdens kostnaderoch finansiering, försäkringens tillämpning, reformens utfalloch konkurrensneutraliteten. Motivet för det föreslagnauppföljningssystemet är enligt regeringen bl.a. att riksdag ochregering samt andra berörda myndigheter skall få ett underlagvid en utvärdering av tandvårdsförsäkringen. Uppföljningen ochutvärderingen av systemen bör vara kontinuerlig och redovisas påårsbasis. Efter en treårsperiod bör en mer omfattandeuppföljning och utvärdering ske. Regeringen planerar atttillsätta en samordningsdelegation som till en början bl.a.skall svara för för dessa uppgifter har även utfärdat direktiv(1994:6) för delegationen. I propositionen betonas vikten av attfölja tandhälsoutvecklingen och dess olika förklaringsfaktorerför att vid behov kunna förändra systemet. Information som kanvara av vikt vid utvärderingen av försäkringens tillämpning ochreformens utfall är bl.a. andelen patienter inom resp. systemsamt vad som karakteriserar patienterna i resp. system samtpersoner som inte söker tandvård.MotionerI några motioner behandlas mera övergripande frågan om detföreslagna nya premievårdssystemet bör införas ävensom frågan omlämpligheten av två parallella system för försäkringsersättning.I motion Sf25 av m.fl. (v) yrkas avslag påpropositionen. Motionärerna anför att regeringen med detföreslagna premietandvårdssystemet vill efterlikna det nyligeninförda husläkarsystemet. Enligt motionärerna har det nugällande systemet lett fram till att har den bästatandhälsan i världen. De menar att regeringens påstående attdetta inte avspeglat sig i lägre tandvårdskostnader inte är heltsant. Om man räknar på vårdvolymen och tar hänsyn tillpenningvärdeförsämringen så har, anför motionärerna, kostnadenför tandvårdsförsäkringen i stället minskat. De anser att denbesparing på som anges i propositionen inteär sakligt underbyggd, utan närmast en förhoppning frånregeringens sida. I motionen framhålls vidare att det sannoliktgått att utarbeta ett bättre system inom ramen för det nugällande, i stället för det nu föreslagna snåriga systemet.Det föreslagna systemet kommer enligt motionärerna också attbli mer administrativt krävande. Vidare anser de att detföreslagna högkostnadsskyddet innebär en återgång till fornatiders samhälle när socialtjänst eller liknande fick taställning till om de mindre bemedlade skulle erhålla tandvård.I motionen anges också att bör avvakta med ettbeslut om ett nytt ersättningssystem inom tandvården till dessen utvärdering av den nu pågående försöksverksamheten medpremiesystem inom samt länföreligger.Även i motion Sf29 yrkande 1 av m.fl. (nyd)begärs avslag på propositionen. Motionärerna anför att detföreslagna premiesystemet kan innebära en påtaglig risk förunderbehandling eftersom -- förenklat uttryckt -- tandläkarenfår mindre ersättning ju mer arbete han lägger ner påvederbörande patient. Motionärerna anser också att skillnadernai konkurrensvillkor mellan offentliga och privata vårdgivare börutjämnas innan ett nytt system införs. I vart fall bör, anförde, den pågående försöksverksamheten i och länsamt län utvärderas innan ett beslut fattas ominförande av ett premietandvårdssystem.Birgitta m.fl. (s) anför i motion Sf26 att de ställer sigbakom huvudprinciperna i propositionen även om de anser att dethade varit värdefullt att avvakta den förut omnämndaförsöksverksamheten. Motionärerna framhåller att förslagetinnehåller en rad oklarheter, där regelsystemet ännu inte ärgenomarbetat. Förslaget om två parallella ersättningssystem somvårdgivare och patient kan välja mellan är ofullständigtredovisat och väcker enligt motionärerna ett antal frågor. Bl.a.framgår inte hur de två systemen avses att fungera i förhållandetill varandra. Motionärerna frågar sig om en patient som äransluten till premiesystemet även skall kunna få tandvård enligtåtgärdstaxan. Om så sker erhålls ersättning från två olikasystem vilket kan innebära risk för "saxning" mellan systemenfrån både vårdgivare och patient. Motionärerna framhåller vidareatt om systemen hålls åtskilda krävs preciseringar och enriksomfattande registrering av alla vårdtagare. Enligtmotionärerna är förslaget mera ägnat att tillgodse vårdgivarnasintressen än patientens behov och situation. Mot den härbakgrunden är det enligt motionärerna särskilt angeläget attbetona behovet av en noggrann uppföljning och utvärdering av denya reglerna vad gäller såväl vårdkvalitet som kostnader ochfinansiering samt försäkringens tillämpning. I yrkande 5 begärmotionärerna ett tillkännagivande härom.UtskottetUtskottet delar uppfattningen att en så påtaglig förbättringinom tandhälsoområdet som skett bortavspegla sig i minskade kostnader inom tandvårdsförsäkringen.Det är därför angeläget att pröva nya vägar för atteffektivisera tandvården och på så sätt hålla kostnaderna nere.Detta gör man genom den försöksverksamhet sompågår inom folktandvården i och läns landsting och i . Utskottet kan barabeklaga att resultatet av försöksverksamheten inte kunnatavvaktas på grund av nödvändigheten att snabbt göra besparingarinom tandvårdsförsäkringen. Utskottet ifrågasätter emellertid ombesparingen kommer att uppgå till angivna 600 miljoner kronor.Varken propositionen eller den utfrågning om besparingen somutskottet hållit har gett tillräckligt underlag för att bedömavad i förslaget som kan ge den beräknade besparingen och ombesparingen i någon mån innebär en kostnadsövervältring påsjukvården vid mer komplicerade vårdbehov.Utskottet anser också att det finns en rad andra frågeteckenkring de riktlinjer som angetts för hur det kommandelagförslaget och det nya taxesystemet närmare skall utformas.Utskottet kommer nedan vid behandlingen av enskildheterna i detföreslagna systemet att beröra en del av dessa oklarheter. Iförevarande sammanhang vill utskottet främst peka påsvårigheterna att utläsa någon klar målsättning med deföreslagna förändringarna i ersättningssystemet vid sidan ombesparingssyftet. Så t.ex. anges i propositionen attpremietandvården genom sin konstruktion syftar till atteffektivisera tandvården och vara sjukdomsförebyggande och attkostnaderna för försäkringen därmed kan minska. Samtidigtframhålls att ett ersättningssystem som inte är direktprestationsrelaterat kan medföra risk för underbehandling och dåsannolikt innebära en försämrad tandhälsa. Vilka avvägningarmellan de båda målen, en förbättrad tandhälsa eller besparingargenom högre effektivitet i tandvården, som regeringen gjort ärinte redovisade.Regeringen har framhållit behovet av en kontinuerliguppföljning och utvärdering av det föreslagnaersättningssystemet. Denna skall till en början göras avsamordningsdelegationen och inriktas på vårdkvalitet ochtandhälsans utveckling förutom kostnads-, tillämpnings- ochkonkurrensfrågor. Redovisningarna skall ske på årsbasis. Viktenav att följa tandhälsoutvecklingen och dess olikaförklaringsfaktorer för att vid behov kunna förändra systemethar särskilt understrukits i propositionen. Även utskottet villkraftigt understryka nödvändigheten av en noggrann ochkontinuerlig uppföljning och utvärdering av det nya systemetspåverkan på tandhälsan.Mot denna bakgrund kan utskottet, trots den till stor delberättigade kritik som riktats mot förslaget underriksdagsbehandlingen, i princip acceptera de riktlinjer somföreslås för ett förändrat ersättningssystem.Utskottet förutsätter också att regeringen i den kommandepropositionen förtydligar hur premietandvårdssystemet och denåtgärdsbaserade taxan skall förhålla sig till varandra och hurkonkurrensneutraliteten skall upprätthållas.Med det anförda får yrkande 5 i motion Sf26 ansestillgodosett. Utskottet avstyrker bifall till motionerna Sf25och Sf29 yrkande 1.Under förutsättning av godkännande av de allmännariktlinjerna avser regeringen som nämnts att under innevaranderiksmöte återkomma till med bl.a. de förslag omlagändringar som erfordras för ett genomförande av det nyasystemet. Såväl som harriktat allvarliga invändningar mot förslaget. Finansinspektionenframhåller bl.a. att målsättningen klart borde framgå avförslaget samt att systemets utformning borde förtydligas.Konkurrensverket betonar att innan ett ersättningssystem medpremie- och avgiftskonkurrens införs bör åtgärder vidtas för attåstadkomma konkurrens på lika villkor. Utskottet anser, inteminst mot bakgrund av den kritik som riktats mot förslaget, attdet är av vikt att Lagrådet granskar det kommande förslaget.Utskottet förutsätter att regeringen föranstaltar om en sådanremiss.Närmare om premietandvårdenPropositionenI propositionen anges att premietandvård innebär ettömsesidigt långsiktigt åtagande för tandläkaren och patientenatt planmässigt förbättra och underhålla patientens tandhälsa.Den tandvård som avses bedrivas skall uppfylla de krav påkvalitet och inriktning som anges i TVL. I propositionen betonasatt premietandvårdens långsiktiga karaktär tydligt uttrycks iden närmare utformningen av systemet, vilket förhållandepåverkar patientens möjlighet till anslutning tillpremietandvården och frågan om hur avtalsperiodens längd börbestämmas. Någon begränsning av premietandvården till att avseendast vissa grupper bör, enligt vad som anges i propositionen,inte ske. Om patientens vårdbehov är stort bör enligt vad somanges i propositionen åtgärdstaxan tillämpas innan en anslutningtill premiesystemet sker. Om patienten inledningsvis bedömssakna förmåga att i tillräcklig utsträckning sköta sin tandhälsaeller samarbeta i en vårdsituation kan det vara motiverat med enprövotid innan avtal om premietandvård ingås. I propositionenbetonas dock att en patients sociala eller ekonomiska ställningeller tillhörighet till viss åldersgrupp eller annan typ avkategori inte får vara ett godtagbart skäl för tandläkaren attneka anslutning.Åtagandet mellan patient och vårdgivare skall enligtpropositionen bekräftas i ett avtal som löper tills vidare medömsesidig uppsägningsrätt. I avtalet skall också patient ochtandläkare kunna komma överens om tandvård som ligger utanförförsäkringen.Den förordade premietandvården innebär, enligt propositionen,att vårdgivarna kommer att avgöra vilka grunder som skall gällaför premiesättningen och även fastställa premiebeloppen. Ipropositionen framhålls att detta kan ske utan regler sommaximerar antalet premieklasser eller premiebelopp. Tandläkarnasprislistor skall finnas tillgängliga på försäkringskassorna ochdessa får ändras högst en gång . Utifrån den tidigarenämnda försöksverksamheten samt utifrån de kalkyler som gjortsav ÖTF utgår regeringen från att årspremiernas storlek kan kommaatt variera . Enligt propositionen bördet vara helt fastslaget vad premien skall berättiga patiententill och att det som tandläkaren skall förfoga över ärriskbedömning, premieklasser och premiebelopp. Beträffandelandstingen gäller att dessa måste behandla alla invånare lika,och detta gäller även i fråga om grunderna för de avgifter somfår tas ut. Dessa frågor skall enligt propositionen övervägas idet fortsatta beredningsarbetet.MotionerI motion Sf26 av m.fl. (s) anförs att förslageti propositionen att tandläkaren själv bestämmer premiebeloppensstorlek försätter patienten i ett betydande underläge gentemottandläkaren. Motionärerna pekar på att det är angeläget med enregelbunden kontakt mellan patient och vårdgivare därför attdetta leder till effektivitet i den förebyggandetandhälsovården. Om premiebeloppen sätts alltför högt innebärdetta sannolikt att patienten drar sig för kostnaden, vilketleder till att regelbundenheten i vården upphör och tandhälsandärmed blir sämre. Premiens storlek måste därför, framhållermotionärerna, för personer med friska tänder begränsas imöjligaste mån. Motionärerna ifrågasätter resonemanget ipropositionen om att konkurrensen mellan vårdgivarna kommer attmedföra att avgifterna sätts på en rimlig nivå. Resonemangetsgiltighet kan framför allt ifrågasättas beträffande de delar avlandet där tandläkartätheten inte är så stor som istorstadsregionerna. Motionärerna hänvisar till dendifferentierade ersättning efter ålder som i propositionenföreslås för den fasta ersättningen från försäkringen tillvårdgivarna och menar att det är lämpligt att den premie somvårdgivarna får ta ut av patienten differentieras på samma sätt,eventuellt att en tätare åldersklassindelning kan tillämpas.Motionärerna begär i yrkande 1 ett tillkännagivande om att enhögsta tillåten premie i varje åldersgrupp bör fastställas avregeringen.I yrkande 2 begärs ett tillkännagivande om att tandläkareninte bör ges möjlighet att ensidigt säga upp ett avtal ompremietandvård. Motionärerna anför att avtalet mellan patientoch vårdgivare inom premietandvården innebär att tandläkarenåtar sig att långsiktigt svara för patientens tandhälsa och föratt utföra behandlingar.UtskottetI propositionen anförs att tandläkarens möjlighet att självavgöra premiebeloppens storlek är ett viktigt inslag inom ramenför premietandvårdens idé. Det är emellertid enligtpropositionen angeläget att prissättningen sker under ordnadeformer och att beloppen hålls på sådan nivå som motsvararvårdbehov och vårdgivarens rörelsekostnader. Enligt utskottetsuppfattning innebär den konkurrens om patienterna som sannoliktblir följden av förslaget i sig att premiebeloppen hålls på enrimlig nivå, framför allt inom tandläkartäta områden. Utskottetvill emellertid understryka vikten av att densamordningsdelegation som regeringen avser att tillsätta nogaföljer utvecklingen och rapporterar om icke avsedda effekter iberört hänseende. Med hänsyn härtill delar utskottet regeringensbedömning att det inte är nödvändigt att fastställa en högstatillåten premie. Utskottet avstyrker bifall till motion Sf26yrkande 1.Ett avtal inom ramen för det föreslagnapremietandvårdssystemet innebär enligt propositionen ömsesidigaförpliktelser för vårdgivare och patient. Vårdgivaren förbindersig bl.a. att tillhandahålla tandvård samt råd och information iden utsträckning som anges i avtalet. förbinder sigpatienten att följa de instruktioner om kost, munhygien m.m. somtandläkaren anser nödvändiga för att en god tandstatus skallkunna bibringas och behållas. Utskottet anser att om man i ettsådant ömsesidigt beroendeförhållande inte ger den ena parten --i detta fall tandläkaren -- möjlighet att säga upp avtaletskulle detta innebära men inte bara för den enskilde vårdgivarenutan även för systemet som sådant genom exempelvis högrepremier. Utskottet avstyrker bifall även till yrkande 2 i motionSf26.En reviderad tandvårdstaxaGällande ordningI tandvårdstaxan används två olika principer för arvoderingen,dels arvode efter utförd åtgärd, s.k. styckepris, dels arvodeefter tidsåtgång. De arvodesbelopp tandläkaren får ta ut förolika behandlingsåtgärder anges i bilaga A och C till taxan.Bilaga A omfattar tandläkarens, tandhygienistens ochtandsköterskans åtgärder. Vidare innefattas tandtekniska arbetensamt specialisttandläkarens åtgärder. I bilaga C finns särskildaarvodesbelopp för behandling med käkbensförankrade broar i helttandlösa käkar (implantat). Bilaga B till taxan innehåller enförteckning över sådana oralkirurgiska behandlingar som ersättsenligt de regler som gäller för den offentliga sjukvården.Försäkringskassan betalar tandvårdsersättning endast förbehandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisksynpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.Ersättning utges av arvodet . För ädlametaller som ingår i tandtekniskt arbete beräknastandvårdsersättningen endast på halva arvodet. Om arvodet ochkostnaden för tandtekniskt material -- i regel högst -- överstiger träder det s.k.högkostnadsskyddet i kraft för patienten. Av den del av arvodetsom överstiger och uppgår till högst betalarförsäkringskassan i tandvårdsersättning. För arvodenhärutöver utges tandvårdsersättning . I underlaget förhögkostnadsskyddet ingår inte den hälft av kostnaden för ädlametaller som patienten betalar helt själv.PropositionenSom ovan nämnts regleras ersättningen för tandvården itandvårdstaxan som regeringen fastställer efter förslag frånRiksförsäkringsverket för högst i taget. Den nuvarandetaxan gäller längst till utgången av juni 1994.Den nuvarande prestationsrelaterade taxan är enligtregeringens uppfattning kostnadsdrivande, svår att tillämpa samtger patienten små möjligheter att förutse kostnaderna förtandvården. Enligt vad som anförs i propositionen är det docklämpligt att jämsides med ett premietandvårdssystem bibehålla enåtgärdstaxa. För att begränsa nackdelarna samt förbättra ochförenkla taxan anser regeringen att det är nödvändigt medändringar i åtgärdstaxans konstruktion.I propositionen anges att den reviderade åtgärdstaxan i likhetmed nuvarande taxa bör innebära att vårdgivaren har rätt attuppbära ett arvode för varje utförd prestation eller behandlingoch att och patienten i varierandeutsträckning svarar för betalningen och arvodesbelopp. Taxanskall enligt vad som uppges indelas i tre områden enligtföljande. Undersökning, diagnostik och förebyggande åtgärder.B. Konserverande behandlingar och tanduttagningar. C. Protetik.För samtliga dessa områden skall försäkringsersättningen utgöra50 % av arvodet. För område B och C införs en gemensam självriskpå per behandlingsperiod. För område B ges möjlighet förvårdgivaren att tillämpa fri prissättning under förutsättningatt patient och försäkringskassa informeras om förhållandet.Eftersom såväl arvodesbelopp som patientavgift avses bli angivnai krontal för varje åtgärd direkt i taxans förteckning blir detenligt regeringens uppfattning en bättre information tillpatienten, och denne kan lättare kontrollera sintandvårdsräkning.I propositionen anförs att åtgärdstaxan även fortsättningsvisbör fastställas av regeringen. Regeringens avsikt är att densamordningsdelegation som skall tillsättas skall bereda ärendetmed en reviderad åtgärdstaxa vidare innan regeringen tar slutligställning.MotionerI motion Sf26 yrkande 3 av m.fl. (s) begärs etttillkännagivande om att regeringen bör fastställa en högstatillåten patientavgift också inom vårdområde B. Motionärernaframhåller att det grundläggande inslaget i försäkringen är attalla skall ges möjlighet till tandvård till begränsad kostnadoch på samma villkor i hela landet. Med en fri prissättninglämnas patienten utan ekonomiskt skydd trots att ersättninglämnas från försäkringen. Att hänvisa till att den friakonkurrensen kommer att pressa priserna ger enligt motionärernasuppfattning ingen trovärdighet åt förslaget.Ian m.fl. (nyd) begär i motion Sf29 yrkande 4 etttillkännagivande om att tandvårdskostnaderna för"fattigpensionärer" bör begränsas. Den föreslagna revideringenav åtgärdstaxan innebär enligt motionärerna atttandvårdskostnaderna kommer att öka för dem som har det sämstställt. Hur detta skall motverkas bör närmare utredas.I motion 1992/93:Sf241 av () anförs att enförändrad tandvårdstaxa bör konstrueras så attpersonalresurserna utnyttjas på effektivast möjliga sätt.Motionären begär ett tillkännagivande om att i en planeradförändring av tandvårdstaxan bör föreskrivas att de behandlingarpå en patient som får eller kan utföras av en tandsköterskaeller tandhygienist endast bör ersättas som tandsköterske- ellertandhygienistarvode även om tandläkaren utför arbetet.UtskottetVårdområde B avses omfatta konserverande behandlingar ochtanduttagningar. Enligt vad som uppges i propositionen rör detsig om ett begränsat antal åtgärder. För att fri prissättningskall få tillämpas förutsätts att tandläkaren informerar såvälpatient som försäkringskassa om detta. Enligt utskottetsuppfattning bör en fri prissättning normalt innebära lågakostnader för en patient. Inom delar av landet där konkurrensenom patienterna inte är lika uttalad som inom exempelvisstorstadsområdena kan dock en fri prissättning innebäraförhållandevis högre kostnader för den vårdsökande. Utskottetförutsätter dock att den planerade samordningsdelegationen nogaföljer utvecklingen inom detta område och vid behov kommer medförslag till åtgärder. Med det anförda avstyrker utskottetbifall till motion Sf26 yrkande 3.I anslutning till vad som anförs i motion Sf29 vill utskottetanföra följande. I propositionen framhålls att en anslutningtill premievårdssystemet inte får nekas någon på grund avekonomisk eller social ställning. En mindre bemedlad person kanalltså om övriga förutsättningar är uppfyllda bli ansluten tilldetta system och därmed komma i åtnjutande av de ekonomiskafördelar som detta kan innebära. Den planerade förändringen avtandvårdstaxan med en subvention på innebär också attkostnaden för patienten, även med beaktande av självrisken, imånga tandvårdssituationer blir högre än i förhållande till nugällande taxa. Utskottet anser att en ytterligaresubventionering får ske på annat sätt än inom ramen för enändrad åtgärdstaxa och avstyrker bifall till motion Sf29 yrkande4.Den nu gällande taxan är i sin grundläggande del uppdelad påavdelningar med olika åtgärder och arvoden för resp. tandläkare,tandsköterskor och tandhygienister. I syfte att förenkla taxanoch skapa en bättre överblick för bl.a. patienterna uppges ipropositionen att denna åtskillnad mellan olika personalgrupperbör slopas och att taxan i fortsättningen endast bör innehållaåtgärder med enhetliga tandvårdsarvoden, beräknade medutgångspunkt i nuvarande olika arvoden. Syftet med motion1992/93:Sf241 får därmed anses tillgodosett.HögkostnadsskyddPropositionenI propositionen uttalas att ett allmänt högkostnadsskydd finnsinbyggt i premietandvården genom dess konstruktion och iåtgärdstaxan genom de nya subventionsnivåerna. Regeringensbedömning är att det därutöver behövs ett ytterligare skydd förpatient och vårdgivare inom båda systemen. I propositionenframhålls som väsentligt att det särskilda högkostnadsskyddetgrundas på diagnos och behandlingsbehov i stället för att som nuutlösas av det ackumulerade arvodesbeloppet. Utgångspunkten förbedömning av om det särskilda högkostnadsskyddet skall träda ifunktion bör vara en helhetssyn på patientenstandhälsosituation, och skyddet skall tas i anspråk endast efteren särskild förhandsprövning.Det särskilda högkostnadsskyddet skall bl.a. omfatta implantat(käkbensförankrade broar) vid helt tandlös käke och jämförbarafall. Med det föreslagna skyddet blir detta, enligt regeringensbedömning, billigare för patienten än med nuvarande system.Den som har ett särskilt omfattande behandlingsbehov skallockså kunna omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet. Ipropositionen anges som exempel på omfattande behandlingsbehovsvårt skadade bett till följd av karies eller tandlossning.Utrymme bör också finnas för oförutsedda svåra fall. Ipropositionen understryks att det är angeläget att låta praxisavgöra vad som skall ersättas hellre än att i förväg låsabehandlingsmöjligheterna genom snävt avgränsade definitioner.Det särskilda högkostnadsskyddet skall dock enligt förslagetinte omfatta tandvård till följd av olycksfall, utan ersättningskall lämnas enligt åtgärdstaxan.I propositionen föreslås att försäkringsersättningen när detsärskilda högkostnadsskyddet skall träda in skall vara avdet sammanlagda arvodet för behandlingen. Patientavgiften iåtgärdstaxan blir således . I premietandvården skallpatientavgiften täckas av premien.MotionerBirgitta m.fl. (s) anför i motion Sf26 att etthögkostnadsskydd bör vara kopplat till patientens kostnad förerhållen vård och inte vara avhängigt en viss diagnos.