bet · GH01SoU28 · 1994-05-19 00:00:00 — Socialt inriktadeåtgärder är också en förutsättning för att psykiskt stördaslevnadsförhållanden skall kunna förbättras.Psykiatriutredningens kartläggningsarbete har visat att desociala insatsernas betydelse inte har uppmärksammats itillräcklig utsträckning.Ett viktigt syfte med utredningens förslag har varit att skapaförbättrade förutsättningar för en utveckling av de socialainsatserna i det stöd och den vård som ges till psykiskt störda.Förhållandevis enkla åtgärder i form av boendestöd,sysselsättning, utbildning m.m. kan enligt utredningen ge mycketbetydelsefulla effekter.Propositionen i huvuddragI propositionen föreslås olika åtgärder för att ge ett mereffektivt och samordnat samhällsstöd till framför allt personermed långvariga och allvarliga psykiska störningar, bl.a.följande.Socialtjänstlagen (SoL) förtydligas genom förslaget att det i21 a § SoL föreskrivs att kommunens uppgifter avser människormed såväl fysiska som psykiska funktionshinder.Socialstyrelsen avses vidare ges i uppdrag att särskilt följaupp tillämpningen av lagen om stöd och service till vissafunktionshindrade (LSS) med avseende på psykiskt störda.Resultatet av uppföljningen bör utgöra underlag för regeringensframtida bedömning av om utformningen av LSS är ändamålsenlignär det gäller stöd till psykiskt störda.I propositionen diskuteras om stödet och servicen tillpersoner med långvarig och allvarlig psykisk störning skullekunna förbättras om det fanns särskilda personer -- s.k.personliga ombud -- med ett klart definierat ansvar för attindividens behov uppmärksammas och för att insatserna samordnas.För att utveckla det personliga stödet föreslås att funktionenpersonligt ombud för långvarigt och allvarligt psykiskt stördaprövas i en försöksverksamhet under tre års tid.Det är av stor vikt att nya boendeformer utvecklas inomkommunerna. För att påskynda denna utveckling föreslåskommunerna få ett lagreglerat obligatoriskt betalningsansvar förvissa långvarigt psykiskt störda. Betalningsansvaret bör gällade långvarigt psykiskt störda personer som avspecialistkompetent psykiatriker bedömts vara medicinsktfärdigbehandlade inom psykiatrisk klinik eller annan enhet sombedriver aktiv psykiatrisk vård.Regeringen uttalar vidare att i samarbete medprofessionerna, , ,samt Riksförbundet avIntresseföreningar för schizofreni bör göra en översyn ochanalys av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården.Även frågor som rör rehabilitering av psykiskt stördabehandlas. För att kunna följa utvecklingen avförsäkringskassornas samordningsansvar för de psykiskt stördasrehabilitering avser regeringen att ge ochArbetsmarknadsstyrelsen i uppdrag att redovisa i vilkenomfattning som psykiskt störda, i förhållande till andragrupper, har fått del av rehabiliteringsinsatser.Regeringen föreslår att avsätts för attförbättra rehabiliteringen av tortyrskadade flyktingar.I syfte att underlätta genomförandet av reformerna läggsförslag om särskilda tidsbegränsade statsbidrag. I propositionenföreslås att totalt i utökade statligastimulansbidrag bör utgå under kalenderåren 1995--1997. /95 innebär det att anvisasför ändamålen.UtskottetInsatserna för de psykiskt störda skall enligt utskottetinriktas mot att öka den enskildes funktionsförmåga och ökadennes möjligheter att leva ett så normalt liv som möjligt.Boendet är enligt utskottet en viktig faktor i sammanhanget.Den psykiskt stördes egna val och prioriteringar skall alltidvara utgångspunkten för insatserna. Ett eget boende för psykisktstörda bör vara målet. Boendet skall givetvis vara anpassat tillden enskildes individuella förutsättningar och behov. Service,stöd och vård skall utgå från individens situation, behov ochlevnadsförhållanden och ges i så öppna och normaliserade formersom möjligt. Kommunerna bör enligt utskottet ha huvudansvaretför att initiera, planera och samordna de sociala insatser somde långvarigt psykiskt störda behöver. Detta innebär bl.a. attkommunerna bör ansvara för boendet för de psykiskt störda.För att leva ett så normalt liv som möjligt är detbetydelsefullt med daglig sysselsättning. Här finns storabrister. Det föreligger därför ett stort behov av att satsa påsysselsättning och rehabilitering för de psykiskt störda.De anhörigas roll i sammanhanget får inte glömmas bort. Deanhöriga är en viktig resurs när det gäller stöd och vård tillde psykiskt störda. Det finns en risk att både anhöriga och denpsykiskt störde kommer i kläm och inte får den hjälp de ärberättigade till och i behov av. Det bör därför vara helt klartvilken myndighet som är ansvarig för vård, stöd och omsorg om depsykiskt störda. Att kommunen får ett utvidgat ansvar börunderlätta för alla berörda, vad gäller kontakten med såvälmyndigheter som vårdinstanser.Utskottet vill vidare framhålla betydelsen av forskning inomdetta område i förändring. Sådan forskning bedrivs t.ex. vidStatens miljömedicin (IPM). IPM hartill uppgift att utveckla, värdera och förmedla kunskaper ompsykosociala risksituationer, riskgrupper och riskreaktioner.Verksamheten omfattar målinriktad forskning samt utbildning,dokumentation och information.Stöd och service till psykiskt funktionshindradeFörtydligat kommunalt ansvar för att planera och samordnainsatser till psykiskt funktionshindradeBakgrundI 21 § socialtjänstlagen (SoL) föreskrivs attsocialnämnden skall verka för att människor som av fysiska,psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sinlivsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap ochleva som andra.Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får enmeningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som äranpassat efter hans behov av särskilt stöd.Kommunen skall inrätta bostäder med särskild service för demsom till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möterbetydande svårigheter i sin livsföring och därför behöver sådantboende.I 21 a § SoL föreskrivs att socialnämnden skall göra sig välförtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för människor medfunktionshinder samt i sin uppsökande verksamhet upplysa omsocialtjänstens verksamhet på detta område. Kommunen skallplanera sina insatser för människor med funktionshinder. Iplaneringen skall kommunen samverka med samt andrasamhällsorgan och organisationer. Bestämmelsen trädde i kraftden 1 januari 1994.Landstingen har enligt hälso- och sjukvårdslagen ansvaretför att medicinskt förebygga, utreda och behandla psykiskasjukdomar och skador. har också ansvaret försomatisk vård och tandvård till psykiskt störda.Kommunen har enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen ett hälso-och sjukvårdsansvar för dem som bor i de s.k. särskildaboendeformerna och i dagverksamheter. En kommun får även erbjudadem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet, omkommunen enligt överenskommelse med tagit över sådanvård. Ansvaret omfattar inte här de insatser som görs av läkare.Psykiatriutredningen har i sina kartläggningar visat attansvarsfördelningen när det gäller bl.a. service och stöd tillpsykiskt störda uppfattas som oklar. Främst gäller detoklarheter om vilket organ som skall tillhandahålla socialainsatser till psykiskt störda. En orsak till den oklaraansvarsfördelningen är enligt utredningens mening att psykiatrinsnabbt förändrats från att vara en organisation med ett totaltansvar inom institutioner till en verksamhet med ett avgränsatansvar för specialiserad psykiatrisk hälso- och sjukvård. Enannan orsak kan vara bristfälliga kunskaper och erfarenheter hoskommuner och andra berörda. De oklara ansvarsförhållandena kanockså förklaras av de svårigheter det innebär att precisera vadsom är psykiatrisk behandling respektive social omsorg när detgäller insatser till psykiskt störda. Dessa oklarheterresulterar inte sällan i att de människor som finns igränslandet mellan psykisk sjukdom och psykosociala ellersocialmedicinska problem blir utan vård och stöd.PropositionenRegeringen anser att det är väsentligt att det tydligt framgårvilket organ som är huvudansvarigt så att den enskilde alltidskall kunna vända sig till detta organ för att få sina behov avvård och stöd uppmärksammade. Regleringen i 21 § och 21 a § SoLinnefattar en skyldighet för kommunen att ge erforderligservice, omvårdnad m.m. åt alla personer i kommunen med såvälfysiska som psykiska funktionshinder.Regeringen anser att det är angeläget att ytterligareförtydliga att det är kommunen som har huvudansvaret för att geservice och stöd till bl.a. långvarigt psykiskt störda. Dettabör ske genom att det i 21 a § SoL föreskrivs att kommunernasuppgifter avser människor med såväl fysiska som psykiskafunktionshinder.MotionernaI motion So61 av m.fl. (v) begärs ettförtydligande av 21 a § socialtjänstlagen enligt vad i motionenanförts om ett förtydligande av personkretsen (yrkande 1).Motionärerna föreslår att i regeringens förslag till lagtext bör"fysiska och psykiska funktionshinder" ändras till "fysiskaoch/eller psykiska funktionshinder". Ett sådant förtydligandeskulle enligt motionärerna ge klarare besked om den personkretssom omfattas av lagrummet.I motion So62 av m.fl. (s) begärs attSocialstyrelsen ges i uppdrag att klarlägga vad som är kommunensrespektive ansvar för den psykiatriska hälso- ochsjukvården vid de särskilda boendeformerna, psykiatriskhemsjukvård samt rehabilitering (yrkande 10). Regeringenanser enligt propositionen att "sjukvårdshuvudmannens medicinskaansvar kvarstår beträffande viss sjukvårdande behandling i öppenvård. Det kan gälla t.ex. psykoterapi, psykiatrisksjukgymnastik, medicinsk rehabilitering, medicinkontroller ochläkarbesök". Det ansvar som beskrivs i propositionen står inte iöverensstämmelse med vad som anges i 18 § hälso- ochsjukvårdslagen. Innebörden av det kommunala ansvaret för denpsykiatriska hälso- och sjukvården vid de särskildaboendeformerna behöver klarläggas, liksom vad som är kommunensrespektive ansvar vad gäller psykiatriskhemsjukvård och vad som gäller den psykiatriskarehabiliteringen. bör ges i uppdrag att utarbetaallmänna råd vad gäller de här berörda frågeställningarna.I två motioner från den allmänna motionstiden behandlas ocksådessa frågor.I motion So430 av m.fl. (s) begärs etttillkännagivande om bristerna när det gäller situationen för depsykiskt störda (yrkande 18). De psykiskt störda är en svagoch utsatt grupp. Deras intressen måste bevakas av samhället.Psykiatriutredningen har påvisat brister i vård och omsorger, iboende och sysselsättning. Utredningen har också visat att denpsykiska ohälsan kan begränsas utan merkostnader för samhället.Psykiatriutredningen påvisade hur förändringar ibehandlingsmetoder och i miljön skulle kunna minska denenskildes psykiska ohälsa och samhällets kostnader. Dessamöjligheter måste enligt motionärerna tas till vara.I motion So479 av m.fl. (v) begärstillkännagivanden dels om samverkan mellan alla berördainstanser när det gäller vård och omsorg om de psykiskthandikappade (yrkande 1), dels om ett kommunalt primäransvarför den öppna vården och omsorgen om de psykiskt handikappade(yrkande 2). Kommunerna, ,arbetsmarknadsmyndigheterna samt psykiatrivård ochi viss mån även primärvården måste hitta verkningsfullasamarbets- och organisationsformer för att stödet skall kunnautformas på ett heltäckande sätt, anser motionärerna. Enöverföring av den psykiatriska vården, åtminstone den öppnaverksamheten, till kommunerna skulle underlätta samordningen avinsatser samt ge möjlighet till ett effektivt utnyttjande avresurser.Utskottets bedömningUtskottet tillstyrker regeringens förslag till ändring i 21 a§ SoL och avstyrker motion So61 (v) yrkande 1.Motionerna So430 (s) yrkande 18 och So479 (v) yrkandena 1 och2 får anses tillgodosedda genom propositionen och avstyrks.Utskottet delar inställningen att det fortfarande råder vissoklarhet om ansvarsfördelningen mellan kommunen och landstingetsåvitt gäller den psykiatriska hälso- och sjukvården vid desärskilda boendeformerna, psykiatrisk hemsjukvård ochrehabilitering. Regeringen bör därför enligt utskottet geSocialstyrelsen i uppdrag att överväga dessa frågor ytterligare.Det anförda bör , enligt utskottet, ge regeringen tillkänna med anledning av motion So62 (s) yrkande 10.Rättighetslagstiftning för psykiskt stördaBakgrundLagen (1993:387) om stöd och service till vissafunktionshindrade (LSS) trädde i kraft den 1 januari 1994.Enligt 1 § innehåller lagen bestämmelser om insatser försärskilt stöd och särskild service åt personer1. med utvecklingsstörning, autism eller autismliknandetillstånd,2. med betydande och bestående begåvningsmässigtfunktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd avyttre våld eller kroppslig sjukdom, eller3. med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshindersom uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora ochförorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen ochdärmed ett omfattande behov av stöd eller service.Insatserna för särskilt stöd och särskild service enligt 9 §är t.ex. ledsagarservice, korttidsvistelse utanför det egnahemmet, bostad med särskild service för vuxna eller annansärskilt anpassad bostad för vuxna och daglig verksamhet förpersoner som saknar förvärvsarbete och inteutbildar sig. Rätten till daglig service gäller personer enligt1 § 1 och 2. Personer med "andra varaktiga fysiska ellerpsykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normaltåldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter iden dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stödoch service" har således inte rätt till daglig verksamhet.I förarbetena till lagen (prop. 1992/93:159) anförderegeringen bl.a. följande. Den dagliga verksamheten bör kunnainnehålla såväl aktiviteter med habiliterande inriktning som merproduktionsinriktade uppgifter. Den bör ha som syfte att bidratill den personliga utvecklingen och främja delaktighet isamhället. Ett övergripande mål bör vara att på kortare ellerlängre sikt utveckla den enskildes möjlighet till arbete.PropositionenRegeringen anser att det ännu är för tidigt att kunnafastställa hur många psykiskt störda som i praktiken kommer attomfattas av LSS. Av bl.a. detta skäl är det nödvändigt attnoggrant följa den praktiska tillämpningen av lagen. Regeringenhar givit i uppdrag att bl.a.följa upp hur LSS tillämpas och hur tillämpningen utvecklas närdet gäller bedömningar av lagens personkrets. Uppdraget skalldelrapporteras till regeringen ochslutrapporteras den 1 maj 1997.Regeringen anser att uppföljningen av antalet psykiskt stördasom omfattas av LSS bör ges särskild uppmärksamhet. En annanviktig fråga är, enligt regeringen, om de insatser som förnärvarande anges i LSS är ändamålsenliga för att tillgodosesvårt psykiskt stördas behov. bör därför få iuppdrag att särskilt följa tillämpningen av LSS med avseende påpsykiskt störda. Resultatet av uppföljningen bör utgöra underlagför regeringens bedömning av om personkretsen i LSS är välavvägd när det gäller psykiskt störda liksom om de insatser somanges svarar mot dessa människors behov av stöd och hjälp. Densärskilda uppföljningen med avseende på psykiskt störda bördelrapporteras och slutrapporteras i januari1997.MotionernaI motion So61 av m.fl. (v) begärs attriksdagen beslutar att psykiskt störda skall omfattas avLSS-regeln om en sysselsättningsgaranti (yrkande 9). Dagligsysselsättning bör enligt motionärerna vara en rättighet för depsykiskt störda och därför bör sysselsättningsgarantin i LSSomfatta även denna grupp.I motion So62 av m.fl. (s) begärs attSocialstyrelsen ges i uppdrag att i samband med uppföljningen avLSS beräkna kostnaderna för att ge psykiskt störda rätt tilldaglig sysselsättning (yrkande 1). Rätten till dagligverksamhet i LSS är begränsad till att gälla dem som tidigareomfattades av omsorgslagen. Motionärerna anser attSocialstyrelsens uppföljning av LSS bör kompletteras med enberäkning av vilka samhällets kostnader skulle bli om ävenmänniskor med psykiska funktionshinder gavs rätt till dagligverksamhet.I motion So439 av () begärstillkännagivanden dels om ändrad inriktning av vårdpolitiken såatt vårdhem för psykiskt störda kan finnas kvar (yrkande 1),dels om att de psykiskt störda ges valfrihet i fråga om boende(yrkande 2). Trots att man tagit bortomkring 23 000 platser från mentalsjukhusen har samhället enligtmotionären inte gjort så mycket för att möta utflyttningen.Många har slussats ut från sin invanda och trygga miljö tillstadslägenheter med få mänskliga kontakter, där de ofta blivitmycket isolerade. För de minst störda personerna har detta utantvekan lett till en bättre livskvalitet, eftersom deras egenkapacitet kommer mer till sin rätt. För många betyderförändringen dock ensamhet, otrygghet, avsaknad avsysselsättning och brist på sociala kontakter. Förändringenbetyder då en klart sänkt livskvalitet. En rad insatser måsteenligt motionärerna göras som bidrar till att dessa människorfår ett boende som är anpassat till deras behov och till derasomgivning.I motion So479 av m.fl. (v) begärstillkännagivande om behovet av ett särskilt stödboende för vissagrupper av psykiskt handikappade (yrkande 5). Enligtmotionärerna måste alla ha rätt till egen bostad. Behoven avstöd varierar mycket mellan olika individer och för varjeindivid över tiden. En kedja av olika boendeformer ochboendestöd måste därför finnas från "rehabiliteringshem" medstor personaltäthet till egen lägenhet med enstaka insatser.Utskottets bedömningRegeringen har i propositionen uttalat som sin mening attSocialstyrelsen bör ges i uppdrag att följa upp LSS med avseendepå psykiskt störda. Resultatet av uppföljningen avses få utgöraunderlag för regeringens framtida bedömning av om utformningenav LSS är ändamålsenlig när det gäller stödet till de psykisktstörda. Utskottet delar denna inställning och anser detangeläget att vid sin uppföljning särskiltuppmärksammar frågan om daglig verksamhet för människor medpsykiska funktionshinder. Styrelsen bör även beräkna desamhällsekonomiska kostnader som är förenade med att ge psykisktstörda rätt till daglig verksamhet.Motionerna So61 (v) yrkande 9, So62 (s) yrkande 1, So439 (kds)och So479 (v) yrkande 5 får härigenom anses tillgodosedda ochavstyrks.Försöksverksamhet med personligt ombudNuvarande ordningI LSS föreskrivs att svårt funktionshindrade som inte fyllt 65år och som kan anses ha behov av det skall ha rätt till biträdeav personlig assistent. Den personliga assistansen skall enligtförarbetena till LSS vara förbehållen krävande eller i olikaavseenden komplicerade situationer. Avgörande bör vara att denenskilde behöver personlig hjälp för att klara sin hygien, föratt klä sig, för att inta måltider eller för att kommunicera medandra. De personer som omfattas av LSS har också rätt tillledsagarservice och kontaktperson. Ledsagarservice skall lämnassom ett led i strävandena att underlätta för den enskilde att takontakter med andra. Kontaktpersonen skall kunna ge råd till denenskilde att ta kontakter med andra.PropositionenRegeringen anser att det behövs ett utvecklat personligt stödtill personer med långvarig och allvarlig psykisk störning.Detta stöd bör kunna utformas på olika sätt i förhållande delstill den enskildes önskan och behov, dels till de lokalaförutsättningarna. En möjlighet är att inrätta funktionenpersonligt ombud med ett klart definierat ansvar för attindividens behov uppmärksammas och för att insatserna samordnas.Det personliga stöd som psykiskt störda har behov av är oftastav professionell karaktär. Regeringen anser att funktionen börbaseras på expertkunskap för att den enskilde skall kunna få ettkvalificerat stöd som på ett effektivt sätt samordnar deinsatser som riktas till honom. Funktionen personligt ombud förlångvarigt och allvarligt psykiskt störda bör prövas i enförsöksverksamhet under tre år.Funktionen personligt ombud bör utformas huvudsakligen enligtde riktlinjer som redovisas i Psykiatriutredningensslutbetänkande. Detta innebär bl.a. att det personliga ombudet iförsta hand bör vara en uppgift. Skälen till detta är,enligt regeringen, bl.a. den ansvarsfördelning mellan kommun ochlandsting som föreskrivs i LSS och som innebär att kommunen ärhuvudman för samtliga former av stöd och service tillfunktionshindrade med undantag för rådgivning och annatpersonligt stöd vilket är en uppgift för . Det ärviktigt att psykiatrin och samarbetar när detgäller att utveckla innehållet i funktionen.Då ett av syftena med försöksverksamheten är att pröva ochjämföra olika organisatoriska lösningar bör ävenlandstingskommunalt huvudmannaskap kunna komma i fråga. Även merokonventionella lösningar med ett starkt brukarinflytande börkunna prövas.Det personliga ombudet skall delta i samordningen av deinsatser som genomförs för den enskilde och hjälpa honom med dekontakter med olika organ och myndigheter som han behöver hjälpav. En viktig uppgift för det personliga ombudet är attkartlägga vård- och servicebehov hos psykiskt störda som intesjälva söker kontakt med t.ex. psykiatrin eller socialtjänsten.Det personliga ombudet skall se till att den enskilde får del avden service och vård som han har rätt till. För att kunnafullgöra dessa uppgifter krävs att det personliga ombudet hargoda kunskaper om psykiska störningar och de uttryck dessa tarsig. Dessutom behöver ombudet kunskaper om det utbud av service,stöd och vård som finns i samhället.De närmare formerna för verksamheten får utvecklas lokaltefter de förhållanden och förutsättningar som råder på orten.Inom ramen för försöksverksamheten bör personer med långvarigoch allvarlig psykisk störning kunna erhålla ett personligtombud.För att stimulera metodutvecklingen, utbildningen av personaloch för att precisera innehållet i arbetet som personligt ombudför psykiskt störda, behövs det enligt regeringen särskildaekonomiska resurser. Regeringen anser därför att 24 miljonerkronor bör anslås för att stimulera dennautveckling. Medlen bör disponeras av som isamråd med , ochbrukarorganisationerna beslutar om deras användning.De erfarenheter som erhålls genom försöksverksamheterna skallligga till grund för en utvärdering av funktionen. Inom ramenför utvärderingen skall bl.a. effekterna samt de ekonomiskakonsekvenserna av funktionen dokumenteras. Utvärderingen börgöras av i samråd med ,och brukarorganisationerna.MotionernaI motion So60 av och ()yrkas ett tillkännagivande om precisering av föreslagenförsöksverksamhet i syfte att förbättra villkoren för depsykiskt störda. Enligt motionärerna bör i sitt beslutange en geografisk begränsning av försöksverksamhetensomfattning. Den nya verksamheten får inte på bred bas bedrivaspå ett sådant sätt att denna nya form av stöd införs i samtligakommuner innan verksamheten utvärderats inom försöksområdena ienlighet med propositionens intentioner.I motion So61 av m.fl. (v) begärs etttillkännagivande om benämningen personligt ombud förkontaktpersoner till psykiskt sjuka (yrkande 10).Vänsterpartiet är enligt motionärerna positivt tillförsöksverksamheten med ett "personligt ombud". Motionärerna ärdock överens med () när de föreslår en annan benämning på funktionen. Derasförslag är "personlig samordnare". Motionärerna anser att RSMHmed sin erfarenhet skall få sköta namngivningen.I motion So479 av m.fl. (v) begärs etttillkännagivande om behovet av personliga ombud för psykiskthandikappade och om deras behov av en stödfunktion utan att geavkall på personernas integritet (yrkande 4). Alla psykiskthandikappade bör enligt motionärerna ha rätt till en individuellheltäckande planering i enlighet med egna behov och önskemål.Upprättande och uppföljning av planen bör göras av en person somden enskilde har förtroende för och kontinuerlig kontakt med.Utskottets bedömningUtskottet instämmer i regeringens förslag om en treårigförsöksverksamhet med personligt ombud för personer medlångvarig och allvarlig psykisk störning.