bet · GH01SoU28 · 1994-05-19 00:00:00 — I betänkandet behandlar utskottet proposition 1993/94:218Psykiskt stördas villkor, 24 motionsyrkanden som väckts medanledning av propositionen och 17 motionsyrkanden från denallmänna motionstiden 1994.Utskottet tillstyrker i huvudsak regeringens förslag omändring i socialtjänstlagen och om ändring i lagen omkommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård samtregeringens förslag att till Bidrag till psykiatriområdet /95 anvisa ett reservationsanslag på 200 miljonerkronor. Utskottet förordar dock vissa ändringar när det gällerfördelningen av medlen.Förslaget om ändring i socialtjänstlagen innebär att 21 a §förtydligas genom att det föreskrivs att kommunens uppgifteravser människor med såväl fysiska som psykiska funktionshinder.Den föreslagna ändringen i lagen om kommunernasbetalningsansvar för viss hälso- och sjukvård innebär attkommunerna får ett lagreglerat obligatoriskt betalningsansvarför vissa långvarigt psykiskt störda. Betalningsansvaret skallgälla för patienter som vårdats sammanhängande mer än tremånader i sluten psykiatrisk vård och som av läkare medspecialistkompetens i psykiatri bedömts vara medicinsktfärdigbehandlade. Utskottet tillstyrker förslaget men föreslårmed anledning av tre motioner (v), (s) och (fp) att riksdagenger regeringen till känna att betalningsansvaret utvidgas tillatt gälla dem som vårdats inom psykiatrin vid återkommandetillfällen, sammanlagt eller mer under de senastetre åren.Utskottet förordar med anledning av en motion (s) attregeringen ger i uppdrag att överväga frågornaom ansvarsfördelningen mellan kommunen och såvittgäller den psykiatriska hälso- och sjukvården vid de särskildaboendeformerna, psykiatrisk hemsjukvård och rehabilitering.I samband med att ges i uppdrag att genomföraen översyn och analys av innehåll och kvalitet i denpsykiatriska vården bör enligt utskottet styrelsen, medanledning av motioner (v) och (s), även överväga frågan om attsäkerställa tillgången på behandlingsformer av god kvalitett.ex. psykoterapi.Utskottet föreslår ett tillkännagivande med anledning avmotioner (v), (s) och (fp) att den interdepartementalaarbetsgrupp som arbetar på en rapport för att hejda ökningen avoch på minska antalet förtidspensionärer även skallta upp rehabiliteringsaspekterna och överväga att göra omsjukbidraget till en form av rehabiliteringsbidrag.Utskottet anser att kommuner och landsting, på högst 10 orter,bör genomföra försöksverksamheter med samverkan mellan denpsykiatriska vården och beträffande vården av desvårt psykiskt störda missbrukarna.Utskottet föreslår ett tillkännagivande med anledning av enmotion (s) att av medicinskmetodik (SBU) bör utvärdera behandlingsmetoderna inom psykiatrinutifrån ett social-psykiatriskt perspektiv.Övriga motioner avstyrks.Till betänkandet har fogats en meningsyttring (v). I propositionen föreslår regeringen () attriksdagen1. antar regeringens förslag till lag om ändring isocialtjänstlagen (1980:620),2. antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen(1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- ochsjukvård samt3. till Bidrag till psykiatriområdet för budgetåret1994/95 under femte huvudtiteln anvisar ett reservationsanslagpå för de ändamål som redovisas ipropositionen (avsnitt 5, 7, 9, 11 och 14).Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga. Motioner väckta med anledning av propositionen1993/94:So60 av och () variyrkas att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om precisering av föreslagenförsöksverksamhet i syfte att förbättra villkoren för depsykiskt störda.1993/94:So61 av m.fl. (v) vari yrkas1. att hos regeringen begär ett förtydligande av 21a § socialtjänstlagen enligt vad i motionen anförts om ettförtydligande av personkretsen,2. att hos regeringen begär förslag tillförtydligande av behandlingsansvaret enligt vad i motionenanförts om att den enskilde inte skall drabbas på grund avekonomiska överväganden,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om inriktningen av den kommandeskatteväxlingen,4. att hos regeringen begär förslag om ettförtydligande av RFV:s och försäkringskassornas ekonomiskaansvar för psykiskt stördas rehabilitering,5. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om behovet av ett särskiltrehabiliteringsbidrag till psykiskt störda som inte omfattas aversättningar från socialförsäkringssystemet,6. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att förstärka resurserna till Nämnden förvårdartjänst så att psykiskt störda kan delta i s.k.anpassningskurser,7. att hos regeringen begär att Nämnden förvårdartjänst får i uppdrag att utreda de brister som finns närdet gäller psykiskt stördas möjlighet till folkbildning ochkomma med förslag till ett åtgärdsprogram,8. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om ersättningar från det allmännaförsäkringssystemet till psykoterapi m.m.,9. att beslutar att psykiskt störda skall omfattasav LSS-regeln om en sysselsättningsgaranti,10. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om benämningen personligt ombud förkontaktpersoner till psykiskt störda,11. att hos regeringen begär förslag om inrättandetav ett nationellt och organiserat våld ienlighet med vad som i motionen anförts.1993/94:So62 av m.fl. (s) vari yrkas1. att hos regeringen begär att gesi uppdrag att i samband med uppföljningen av LSS beräknakostnaderna för att ge psykiskt störda rätt till dagligsysselsättning,2. att beslutar att sjukbidraget för psykiskt stördaslopas och ersätts med ett rehabiliteringsbidrag,3. att hos regeringen begär förslag till åtgärdermot onödiga sjukbidrag och förtidspensioner i enlighet med vadsom anförts i motionen,4. att beslutar att avbidraget till utveckling av arbetsformerna inom psykiatri ochsocialtjänst reserveras för rehabiliteringsinsatser, bl.a. iform av pilot- och försöksverksamheter,5. att beslutar om en omfördelning inom ramen för dei propositionen föreslagna stimulansmedlen så att 3, 6 och 9miljoner kronor tillförs SBU /95 resp. 1995/96och 1997 för SBU:s arbete med utvärdering av psykiatrinsvårdmetodik,6. att hos regeringen begär att gesi uppdrag att följa upp och utvärdera psykiatrireformen ochutforma riktlinjer för den psykiatriska vården och därförtilldelas statliga medel med ,7. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om behov av vårdgaranti för psykoterapeutiskbehandling,8. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om reglerna för det kommunalabetalningsansvaret för patienter inom sluten psykiatrisk vård,9. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om tidsplanen förhuvudmannaskapsförändringen,10. att hos regeringen begär att gesi uppdrag att klarlägga vad som är kommunens resp. landstingetsansvar för den psykiatriska hälso- och sjukvården vid desärskilda boendeformerna, psykiatrisk hemsjukvård samtrehabilitering.1993/94:So63 av () vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om begreppet medicinskt färdigbehandlad ochtidsfaktorn,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om rehabilitering.Motioner väckta under den allmänna motionstiden 19941993/94:So268 av m.fl. (s) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om behovet av utvecklingscenter för psykisktstördas livsvillkor.1993/94:So414 av m.fl. (v) vari yrkas attriksdagen begär att regeringen tillsätter en utredning enligtvad i motionen anförts om behovet av en psykiatriutredning somgäller barn och ungdomar.1993/94:So420 av och () variyrkas att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om behovet av att tillsätta enpsykiatriutredning avseende barn och ungdomar.1993/94:So430 av m.fl. (s) vari yrkas18. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om bristerna när det gäller situationen förde psykiskt störda.1993/94:So439 av () vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om ändrad inriktning av vårdpolitiken så attvårdhem för psykiskt störda kan finnas kvar,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att de psykiskt störda ges valfrihet ifråga om boende.1993/94:So446 av () vari yrkas att riksdagenhos regeringen begär förslag om att inrätta ett center fördiagnostik och dokumentation av tortyrskador lokaliserat tillStockholm.1993/94:So450 av m.fl. (m) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om rätt för läkare med vårdavtal att begärapolisassistans och kvarhålla patient som skall undersökas föreventuell psykiatrisk tvångsvård.1993/94:So464 av () vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om vård vid Rättsmedicinalverketsrättspsykiatriska avdelningar även efter det att en undersökningär avslutad.1993/94:So479 av m.fl. (v) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om samverkan mellan alla berörda instansernär det gäller vård och omsorg om de psykiskt handikappade,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om ett kommunalt primäransvar för den öppnavården och omsorgen om de psykiskt handikappade,3. att hos regeringen enligt vad i motionen anförtsbegär en utredning om hur en skatteväxling för hela psykiatrinkan genomföras utan att utesluta någon del av psykiatrin,4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om behovet av personliga ombud för psykiskthandikappade och om deras behov av en stödfunktion utan att geavkall på personernas integritet,5. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om behovet av ett särskilt stödboende förvissa grupper av psykiskt handikappade,7. att beslutar att försäkringskassorna skall ha detfulla ansvaret för de psykiskt handikappades rehabiliteringenligt vad i motionen anförts om samverkan mellan socialtjänstenoch i de fall där personen är 0-klassad,9. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om de psykiskt handikappades behov avresurser för en rikare fritid.1993/94:Ju510 av () vari yrkas3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om behovet av en översyn av reglerna omkroppsvisitation och kroppsbesiktning i den rättspsykiatriskavården. BakgrundPsykisk ohälsa i befolkningenBegreppet psykisk störning är vittomfattande. Det innefattarsåväl sådana psykiska besvär av kortvarig karaktär som människorhanterar på egen hand och med hjälp av vänner och anhöriga sompsykiska sjukdomar, vilka medför behov av insatser från denpsykiatriska vården.Det finns i få undersökningar som kan ge en bild avhur människor själva upplever sin psykiska hälsa. De uppgiftersom finns är hämtade från de regelbundna undersökningar sombeskriver den svenska befolkningens levnadsförhållanden --Levnadsnivåundersökningen (LNU) och Undersökningar avLevnadsförhållandena (). I dessa, som omfattar 8 000--10 000individer, finns variabler som kan användas som indikatorer påpsykisk ohälsa. Dessa uppgifter tyder på att av densvenska befolkningen upplever psykisk ohälsa.Kvinnor i upplever i större utsträckning ohälsa än mänoch skillnaden är störst när det gäller psykiska besvär. Men detär också inom detta område som den enda utjämningen vad gällersjuklighet mellan könen kan skönjas vid en jämförelse mellanåren 1981 och 1991. ökade de psykiskabesvären något bland män som de minskade blandkvinnor.Generellt sett ökar antalet psykiska sjukdomstillstånd medstigande ålder, även om vissa störningar av neurotiskt slagliksom missbruk och självmordsförsök, som har visat sig hastarka samband med psykisk ohälsa, är vanligare i yngreåldersgrupper.Psykisk ohälsa är också relaterad till bl.a. civilstånd ochsocialgruppstillhörighet. Bland frånskilda personer finns en högandel med tecken på psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa är ocksåvanligare bland ogifta män än bland gifta, medan förhållandet ärdet motsatta för kvinnor. Psykisk ohälsa tycks relativt settvara vanligare bland personer i lägre socialgrupper än i högre.Förekomsten av psykisk ohälsa i befolkningen är relativtkonstant över tiden. Det finns dock tendenser till attinsjuknandet i schizofreni minskar något medan de neurotiskastörningarna ökar.Sannolikt upplever alla människor under sin levnadstid någonform av psykisk ohälsa. Den psykiska ohälsan utgörs i de flestafall av kriser eller av lättare neuroser. Gemensamt för deflesta av dessa tillstånd är att de inte under någon längre tidallvarligt påverkar den enskildes livsvillkor. Med destödresurser som finns i omgivningen återvinner man inomöverskådlig tid sin psykiska hälsa.Bland de tillstånd som betecknas som psykiska sjukdomar ärneuroser de vanligaste. Effekterna av en neuros kan vara nog såallvarliga, men den enskilde har oftast en klar uppfattning omvar gränsen för störningen går och har också i stort sett kvarsin förmåga att handskas med sin omgivning. I många fall ärneuroser av övergående karaktär. Men det förekommer också attmänniskor plågas av en neurotisk störning under mycket lång tid.De psykotiska störningarna är mindre vanliga, men har oftalångvariga, ibland livslånga förlopp. Det gäller särskilt deschizofrena störningarna.Psykiskt stördas levnadsförhållandenGenerellt sett finns det stora skillnader i levnadsvillkormellan den del av befolkningen som uppger att den inte har någraeller endast har tillfälliga psykiska besvär och dem som liderav långvariga psykiska sjukdomar. Bland de sistnämnda finns detfler som saknar egen bostad. De är i större utsträckningensamstående, har kortare utbildning, förvärvsarbetar i mindreutsträckning och har färre sociala kontakter ochfritidssysselsättningar utanför hemmet.I fråga om boendeförhållanden finns en klar skillnadmellan den del av befolkningen som anser sig fri från psykiskabesvär eller uppger endast tillfälliga besvär och övrigajämförbara grupper. Den i stort sett besvärsfria delen avbefolkningen bor i eget boende, medan förtidspensionäreroch människor som har långvarig psykisk sjukdom bor påinstitution och ytterligare en liten del kollektivt.Graden av uppgiven psykisk ohälsa skiljer sig kraftigt åtmellan grupper med olika civilstånd. Av dem som uppger siginte ha några psykiska besvär alls lever som giftaeller i samboförhållanden. Av dem som anger sig ha tillfälligapsykiska besvär är andelen gifta eller samboende drygt 40 %.Bland de långtidssjuka är andelen drygt 30 %.När det gäller utbildning har avnormalbefolkningen enbart genomgått folkskola, grundskola ellerrealskola. Motsvarande andel är i gruppenpsykiatriska öppenvårdspatienter och i gruppenförtidspensionerade.I den grupp som inte har några psykiska problem ligger andelensom är i arbete lika för män och kvinnor, . Både blanddem som uppgivit lättare besvär och allvarligare psykiskaproblem är andelen förvärvsarbetande bland männen ochbland kvinnor51 %.När det gäller socialt nätverk i definitionen tillgångtill någon nära vän utanför familjen, saknar män oftare änkvinnor en nära vän att kunna vända sig till. Både för män ochkvinnor gäller att ju fler och svårare psykiska besvär manuppger sig ha, desto större blir andelen som inte har någon näravän. Bland psykiskt besvärsfria kvinnor har inte någon vänmedan motsvarande andel är bland förtidspensioneradekvinnor.Psykiskt stördas och anhörigas upplevelser av psykiatrinPsykiatriutredningen anordnade en hearingmed representanter från mentalhälsa (RSMH) och för schizofreni (IFS).RSMH och IFS presenterade vid hearingen sina erfarenheter,krav och önskemål när det gäller samhällets service, stöd ochvård till de psykiskt störda. Även intervjuer med psykisktstörda och anhöriga har gjorts för att komplettera materialetfrån hearingen.Av materialet framgår följande.De psykiskt stördas upplevelser av psykiatrinDet första mötet med psykiatrin blir oftast avgörande förresultatet av behandlingsinsatserna. Den enskilde patienten haren förhoppning att i mötet med psykiatrin bli sedd och förstådd.Han vill bli synlig och få hjälp med problem som han förtillfället saknar förmåga att lösa på egen hand. Det är viktigtatt ta del av individens hela bakgrund och liv för att förståyttringarna av det psykiska lidandet. Härvidlag upplever alltförmånga av psykiatrins patienter att de sviks av företrädarna förpsykiatrin. Dessa betonar ofta det sjuka på bekostnad av detfriska hos individen. Patienten blir ett objekt som företerolika sjukdomssymtom som skall botas oftast med hjälp avbiokemiska behandlingsmetoder.Relationen mellan patienten och psykiatrins personal kan ocksåbeskrivas i termer av makt. Som psykiskt störd förlorar manmycket av makt och inflytande över det egna livet. Andra går inoch tar över ansvaret för och besluten om det man normaltansvarar för och beslutar om på egen hand.De anhörigas upplevelser av psykiatrinAnhöriga berättar om rädslan och förvirringen inför mötet medden anhöriges psykiska sönderfall. Ett dominerande tema iproblembilden, förutom de problem man möter i vården, är känslanav skuld till situationen och känslan av utanförskap iförhållande till vårdapparaten. Något som underhåller och bidrartill förvirringen och skuldkänslan är psykiatrins bristandeförmåga att informera och involvera den anhörige i behandlingenoch bemötandet på institutionerna.Ett centralt begrepp för anhöriga till schizofrena är skulden.Utöver den olycka som drabbat deras anhöriga och därmed demsjälva, läggs den outtalade känslan av skam och skuld på derasaxlar. Många anhöriga upplever inställningen som anklagande frånsjukvårdens och samhällets sida.Samtidigt som familjerna skuldbeläggs för sjukdomen anses degoda nog att ta hand om den sjuke när han eller hon inte kanarbeta och försörja sig. Många anhöriga upplever det som endubbelmoral att dels bemötas med en avvisande hållning, vilkenman uppfattar som en signal om att man har en skadlig inverkanpå patienten, dels förväntas ta hand om patienten efterutskrivningen.Det görs för litet inom psykiatrin för kontakten med anhöriga.Det är svårt att få information och kontakt. Många anhöriga ärmissnöjda med det bemötande de fått. Många möter en främmandevärld på sjukhuset eller institutionen. Detta i en situation somredan är skrämmande nog, nämligen att ha en anhörig som tappatfotfästet och blivit okontaktbar. Åtskilliga vittnar om att blikallsinnigt bemötta i denna svåra situation: en avvisandehållning, bristande information och ovilja att kommunicera medanhöriga.Psykiatrin har enligt många anhöriga i stort sett misslyckatsmed att etablera tidiga kontakter med anhöriga. Inte bara inomakutpsykiatrin verkar frånvaron av kommunikation mellan anhörigaoch vårdansvariga lida brister. Många anhöriga klagar påutanförskap även när patienten behandlas i öppenvården.Psykiatrins oförmåga att se de anhöriga som en resurs i vård-och rehabiliteringsarbetet är något som de anhöriga upplever somett dilemma. De menar att det är alltför vanligt att de förmenasrätten att följa patienten i behandlingen och därmed delta ipatientens rehabilitering. Det borde var naturligt förpsykiatrin att skapa ett öppnare förhållningssätt till deanhöriga, bl.a. eftersom det i stor utsräckning är till deanhöriga den psykiskt störde återvänder efter den akutavårdtiden.Socialutskottet har i sina kontakter med Riksförbundet avIntresseföreningar för schizofreni (Riks-IFS) fått erfara hur enanhörig till en psykiskt störd person upplever situationen. Deanhöriga som har kontakt med förbundet har ofta sammaerfarenheter när det gäller vård eller avsaknad av vård om derasanhöriga.De har upplevt hur det är att ha en nära anhörig som familjenoch omgivningen ser är psykiskt störd, men trots detta finnsingen hjälp att få vare sig från psykiatrin eller socialtjänstentrots att det gäller en person som förlorarverklighetsuppfattningen, uppträder hotfullt, saknarsjukdomsinsikt och som sakta "förfaller". I och med att personensaknar sjukdomsinsikt går det inte att på frivillig väg ordnapsykiatrisk vård. kanske personen inte är tillräckligtsjuk eller farlig för sig eller omgivningen för att det kan bliaktuellt med tvångsvård. Trots otaliga kontakter med bådepsykiatrin och går det inte att få hjälp. Istället upplever de anhöriga en avvisande attityd frånpsykiatrin och , som man vet att när detgäller t.ex. schizofreni kan ett tidigt ingripande/vårdinsatsförhindra eller åtminstone bromsa sjukdomens förlopp.PsykiatriutredningenPsykiatriutredningen avlämnade sitt slutbetänkande Välfärdoch valfrihet -- service, stöd och vård för psykiskt störda (SOU1992:73) i september 1992.Psykiatriutredningens huvuduppgift har varit att föreslååtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation avservice, stöd och vård till psykiskt störda. Syftet medförslagen skall vara att förbättra psykiskt stördaslivssituation och öka deras möjlighet till gemenskap ochdelaktighet i samhället.Den psykiskt stördes vardagliga liv, med alla dess olikaaspekter, har stått i centrum för utredningens arbete. Uppdragethar varit brett och täckt alla samhällsområden som har relevansför den psykiskt stördes vardagliga liv. Utredningen har utgåttfrån ett klient- och anhörig/närståendeperspektiv.Psykiatriutredningen har föreslagit att följande mål ellerprinciper skall vara vägledande för alla de service-, stöd- ochvårdinsatser som riktas till psykiskt störda med långvarigafunktionshinder: Den psykiskt störde skall ha samma rättigheter ochskyldigheter som andra grupper i samhället. Den psykiskt störde skall ha rätt till service, stöd och vårdav god kvalitet som är anpassad till hans individuellaförutsättningar och behov. Den psykiskt stördes egna val och prioriteringar skall varautgångspunkten för alla insatser som riktas till honom. Service, stöd och vård till psykiskt störda skall ges i såöppna och normaliserade former som möjligt ute i det lokalasamhälle där individerna lever. Insatserna till psykiskt störda skall vara utformade så attde understödjer den enskildes oberoende och integritet samt medhänsyn till varje enskild individs behov av stöd för att få ochbehålla en god hälsa. Insatserna till psykiskt störda skall utformas så att destödjer den enskildes välfärd.Individens och familjens egna resurser skall enligtpsykiatriutredningen ses som basen i servicen, stödet och vårdentill de psykiskt störda. Stat, kommuner och landsting har ansvarför att stödja och hjälpa individen och familjen att använda ochutveckla de egna resurserna och vid behov avlasta familj ochandra närstående. Insatserna skall utgå från individens egna måloch prioriteringar och baseras på individens och de närståendesaktiva medverkan.Psykiskt störda söker ofta inte själva den service, stöd ochvård som de har behov av. Därför är det viktigt med en välutvecklad uppsökande verksamhet som kan motivera och stödja denenskilde till att ta del av den service, stöd och vård han harbehov av som verksamheterna inte utformas så attklienterna stöts bort.En allvarlig psykisk störning som i hög grad begränsar densociala funktionsförmågan skall ses i ett handikapperspektiv.Detta innebär för den enskilde att insatserna skall inriktasbl.a. mot att öka den enskildes funktionsförmåga samt attkompensera de negativa effekter som den psykiska störningen gerför möjligheterna att fungera socialt. Psykiatriutredningenutgår från grundsynen att psykiska störningar har en medicinsk,en psykologisk och en social dimension och att dessa skall sessom lika viktiga i service, stöd och vård som riktas tillpsykiskt störda. Utifrån denna grundsyn hävdar utredningen atten meningsfull psykiatrisk behandling inte kan bedrivas utan attde sociala aspekterna uppmärksammas.