bet · GI01SoU2 · 1994-10-27 00:00:00 — Vissa hälso- och sjukvårdsfrågor I betänkandet behandlas närmare 70 motionsyrkanden från denallmänna motionstiden om olika hälso- och sjukvårdsfrågoroch två motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1993.I regeringsförklaringen har den nya regeringen aviserat attden pågående Hälso- och sjukvårdsutredningen snabbt skallkartlägga tillståndet i sjukvården och föreslå åtgärder förförbättringar och effektiviseringar. Vidare sägs attpatienternas rättigheter kommer att stärkas. Utskottet avstyrkersamtliga motionsyrkanden bl.a. med hänvisning till att riksdageninte bör föregripa regeringens kommande förslag på detta område. Motion väckt under den allmänna motionstiden 19931992/93:So468 av m.fl. (s) vari yrkas2. att hos regeringen begär förslag om medel tillforskning om hur tandvårdsmaterial som amalgam påverkarmänniskors hälsa,5. att hos regeringen begär förslag om fortsattövervakning av kvicksilverutsläpp från tandläkarmottagningar ochkrematorier.Motioner väckta under den allmänna motionstiden 19941993/94:So242 av () vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om att vidta åtgärder som försvårar förtablettmissbrukare att införskaffa lugnande medel ochsmärtstillande preparat.1993/94:So275 av m.fl. (s) vari yrkas3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om behovet av ökad reumatisk forskning,8. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om behovet av högkostnadsskydd för människorsom behandlas med psykoterapi,1993/94:So403 av () vari yrkas att somsin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts omen fristående patientombudsman.1993/94:So404 av i och ()vari yrkas att hos regeringen begär utredning avmöjligheten att upprätta ett juridiskt bindande"livstestamente".1993/94:So405 av i och ()vari yrkas att hos regeringen begär en utredningrörande rätten till dödshjälp med beaktande av medicinska,juridiska, etiska och allmänmänskliga synpunkter.1993/94:So409 av och ()vari yrkas att som sin mening ger regeringen tillkänna vad i motionen anförts om översyn av gällande regler närdet gäller journalarkiv i samband med nedläggning avföretagshälsovård.1993/94:So410 av () vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att den inriktning av vård och omsorg somkännetecknar hospice skall ingå som en naturlig del i denreguljära hälso- och sjukvården,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om en utbyggnad av hospiceverksamhet ioffentlig och privat regi,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att på lämpligt sätt sprida informationtill kommuner och landsting om hospiceverksamheten.1993/94:So412 av () vari yrkas att riksdagenbeslutar om ändring i § 3 lagen (1991:115) om åtgärder iforsknings- och behandlingssyfte med befruktade ägg frånmänniska vad avser tid för förvaring av befruktat ägg i frysttillstånd från nuvarande till i enlighet med vadsom anförts i motionen.1993/94:So416 av () vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om ändring i lagbestämmelserna om behandlingmed befruktade ägg m.m.1993/94:So421 av () vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om ökad forskning kring sjukdomen plötsligspädbarnsdöd.1993/94:So422 av () vari yrkas att somsin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts ombehovet av författningsändring i HSL vad gäller bl.a.ledningsansvaret inom barn- och vuxenpsykiatrin.1993/94:So424 av m.fl. (s) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om en utredning av insemination och befruktningutanför kroppen.1993/94:So430 av m.fl. (s) vari yrkas9. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om högst tre månaders väntetid på operationeller annan behandling efter läkarbedömning,12. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om prioritering av forskning kring omvårdnad,förebyggande vård, rehabilitering och folksjukdomar,13. att hos regeringen begär att gesi uppdrag att utveckla system för kvalitetssäkring ochjämförande studier över landet samt metoder för medicinskrevision av läkarna, med särskilt syfte att identifiera läkaremed hög förskrivning av psykofarmaka, mångaförtidspensioneringar och sjukskrivningar,14. att hos regeringen begär en översyn av reglernai 14 § hälso- och sjukvårdslagen, som föreskriver att med detmedicinska ansvaret skall följa ansvar för ekonomi ochverksamhet,15. att hos regeringen begär förslag om lagstiftningpå alternativmedicinområdet,16. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om kvalitetssäkring och utvärdering avbehandlingsmetoder,17. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om samarbete mellan försäkringskassor,sjukvårdshuvudmän och SBU.1993/94:So431 av () vari yrkas att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförtsom analys av problem och resurser i samband medhormonstimulering.1993/94:So437 av m.fl. (v) vari yrkas attriksdagen hos regeringen begär förslag till ändring i hälso- ochsjukvårdslagen enligt vad i motionen anförts om ledningsansvaretinom barn- och vuxenpsykiatrin.1993/94:So442 av och () variyrkas att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om en utveckling av de små sjukhusen.1993/94:So444 av och () variyrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om vikten av aktiva åtgärder mot kvinnligkönsstympning,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om svenska internationella insatser motkvinnlig könsstympning.1993/94:So448 av och ()vari yrkas att som sin mening ger regeringen tillkänna vad i motionen anförts om stöd för forskning om plötsligspädbarnsdöd.1993/94:So457 av () vari yrkas att somsin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts omersättningsregler för privatpraktiserande sjukgymnaster.1993/94:So459 av () vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om behovet av utbildning av olikayrkeskategorier om destruktiva sekter.1993/94:So461 av m.fl. (s) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om ökade resurser till epilepsivården,2. att hos regeringen begär förslag till snabbaåtgärder för att förbättra livssituationen för personer medepilepsi,3. att hos regeringen begär förslag om ettrikscentrum på lämplig plats i landet för barn med svårbehandladepilepsi.1993/94:So466 av och ()vari yrkas att som sin mening ger regeringen tillkänna vad i motionen anförts om utbildning med inriktning pålymfödem.1993/94:So467 av m.fl. (m, fp, c, kds) variyrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att rehabilitering bör ske på lika villkorför kvinnor och män,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att rehabiliteringssituationen för kvinnormed reumatiska sjukdomar och andra "tysta sjukdomar" bör beaktassärskilt inom vården.1993/94:So468 av m.fl. (fp, m, c, kds) variyrkas att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om forskning om de reumatiska sjukdomarna.1993/94:So473 av () vari yrkas1. att hos regeringen begär att särskildaforskningsmedel avsätts i syfte att komma till rätta medplötslig spädbarnsdöd (PSD),2. att hos regeringen begär att denna forskning iförsta hand lämpligen sker inom det samnordiska projektet /94:So474 av () vari yrkas att somsin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts ombehovet av regler om uppgiftsskyldighet för privata husläkare.1993/94:So481 av och ()vari yrkas att som sin mening ger regeringen tillkänna vad i motionen anförts om vikten av forskning rörandeplötslig spädbarnsdöd.1993/94:So482 av m.fl. (s) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om en översyn av hur olyckor och tillbud medmedicintekniska produkter utreds samt hur erfarenheternaåterförs till användare m.fl.1993/94:So485 av () vari yrkas att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförtsom behovet av ett väl fungerande benmärgsregister.1993/94:So487 av m.fl. (c, s, m, fp, kds,nyd, v, -) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om behov av stöd till forskning om plötsligspädbarnsdöd.1993/94:So488 av m.fl. (s) vari yrkas attriksdagen beslutar införa ett förbud mot utlämnande avinformation om fostrets kön före utgången av 25:egraviditetsveckan om det inte kan anses medicinskt motiverat.1993/94:So489 av Per Stenmarck och () vari yrkasatt som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om hälsopass.1993/94:So490 av och ()vari yrkas att som sin mening ger regeringen tillkänna vad i motionen anförts om behovet av ökadeforskningsinsatser för att bringa klarhet om orsakerna tillplötslig spädbarnsdöd.1993/94:So494 av () vari yrkas att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförtsom vikten av forskning kring reumatism, MS och Parkinsonssjukdom.1993/94:So495 av () vari yrkas att hosregeringen begär att den ger Hälsodatautredningentilläggsdirektiv om hanteringen av privatläkarespatientjournaler vid avveckling av praktik.1993/94:So497 av m.fl. (s) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om initialt statligt stöd och om behovet avklara riktlinjer om vilken huvudman som har betalningsansvar förvården i livets slutskede.1993/94:So499 av och (nyd) variyrkas5. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att privata bolag eller enskilda motbetalning tillåts använda sjukhusens resurser för produktion avsjukvård,6. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att bygga upp särskilda traumacentra,7. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att bygga ut ambulans- ochhelikopterverksamheten,8. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att kompetensgraden för de jourhavandeläkarna inom akutsjukvården måste höjas,9. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att väntetiden för utredning ochbehandling av hjärtsjukdomar får vara maximalt 2 månader fråndet tillfälle då behovet uppstått.1993/94:So501 av Skånberg (kds) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om en lagstiftning om fosterdiagnostik somtillvaratar fostrets intressen,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att fastslå det mänskliga livets börjanvid befruktningsögonblicket,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om en samlad lagstiftning som reglerar dengenetiska forskningen utifrån pricipen om människolivetsokränkbarhet.1993/94:Sf616 av m.fl. (v) vari yrkas5. att hos regeringen begär förslag om inrättande avett dokumentation av tortyrskador.1993/94:Sf622 av m.fl. (v) vari yrkas39. att hos regeringen begär förslag om inrättandeav ett statligt /94:Sf636 av m.fl. (s) vari yrkas7. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om behovet av förbättrad behandling avasylsökandes och flyktingars tortyrskador.1993/94:A450 av m.fl. (s) vari yrkas7. att hos regeringen begär förslag om att flyttaApoteksbolagets huvudkontor till Avesta.1993/94:A813 av m.fl. (fp) vari yrkas6. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att öka kvinnors hälsa och välbefinnande.1993/94:A815 av m.fl. (c) vari yrkas43. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om forskning kring kvinnors hälsa,51. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om våldtäktskliniker, terapi- ochrehabiliteringsinsatser,52. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om möjligheten att jämföra vistelse ijourlägenhet med vistelse på sjukhus. Kvalitetssäkring och vårdgaranti m.m.MotionerI motion 1993/94:So430 av m.fl. (s)hemställs att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om kvalitetssäkring och utvärdering avbehandlingsmetoder (yrkande 16). Det arbete som pågår medatt ta fram kvalitetssäkringssystem är oerhört angeläget. Det ärockså viktigt att ta fram uppgifter som ger möjlighet tilljämförelse mellan olika vårdgivare. Motionärerna anför attutvärderingen av behandlingsmetoder är ett viktigt hjälpmedel iutvecklingen och effektiviseringen av sjukvården. De rapportersom av medicinsk metodik (SBU)har tagit fram visar hur kostnaderna kan minska ocheffektiviteten öka genom förändrade behandlingsmetoder.Motionärerna anför att när det gäller ryggproblem och andrasjukdomar som orsakar långa sjukskrivningar och mångaförtidspensioneringar är det framför allt staten som drabbas avhöga kostnader. Samarbetet mellan SBU, sjukvårdshuvudmännen ochförsäkringskassorna behöver utvecklas för att göra det möjligtatt införa bättre behandlingsmetoder på bred front. Detta börriksdagen ge regeringen till känna enligt motionärerna(yrkande 17). I (yrkande 13 delvis) i samma motionhemställs att hos regeringen begär att Socialstyrelsenges i uppdrag att utveckla system för kvalitetssäkring ochjämförande studier över landet.Vidare hemställs att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om högst tre månaders väntetidpå operation eller annan behandling efter läkarbedömning(yrkande 9). Vårdgarantin för några utvalda diagnoser harvisat sig effektiv, köerna har försvunnit. Men det finns en riskför en uppdelning av patienterna efter "A- och B-diagnoser", därde som omfattas av vårdgarantin går före andra. Vårdgarantin bördärför, enligt motionärerna, omfatta alla patientgrupper. Närläkaren väl fastställt vårdbehovet bör behandling erbjudas , i första hand i det egna , i andra handi något annat landsting eller av annan vårdgivare. Varje patientbör alltid få ett klart besked om tidpunkt för behandlingen,inte bara en ungefärlig kötid, heter det i motionen.I motion 1993/94:So499 av och (nyd) hemställs att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om att väntetiden förutredning och behandling av hjärtsjukdomar får vara maximalt tvåmånader från det tillfälle då behovet uppstått (yrkande 9).Motionärerna pekar på att det är en vårdgarantipå högst för kranskärlsröntgen och fördito operation. Motionärerna menar att den maximala totalaväntetiden som kan accepteras är två månader.Tidigare behandling m.m.I betänkandet 1993/94:SoU7 behandladeutskottet senast motionsyrkanden om kvalitetssäkring m.m. Ibetänkandet (s. 9--17) ges en bred bakgrund därtill samt tillett flertal frågeställningar om sjukvårdens organisation,pågående systemförändringar m.m. vilka behandlades . Isin bedömning (s. 17) konstaterade utskottet bl.a. att flertaletav de frågeställningar som aktualiserades i motionsyrkandenaföll inom ramen för direktiven till Kommittén om hälso- ochsjukvårdens organisation, HSU 2000, eller Utredningen omprioriteringar inom hälso- och sjukvården. Sammanfattningsvisansåg utskottet att regeringens kommande förslag med anledningav det pågående utredningsarbetet borde avvaktas innan riksdagentog något initiativ i de frågor som behandlats. Motionsyrkandenaavstyrktes.I proposition 1993/94:205 om lokal försöksverksamhet medfinansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- ochsjukvård och socialtjänst föreslogs att en allmänförsäkringskassa, ett landsting och en kommun skall kunna kommaöverens om att föra samman ekonomiska resurser försocialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst till engemensam finansiell ram. I yttrande tillsocialförsäkringsutskottet (1993/94:SoU4y) tillstyrkteutskottet propositionen i behandlade delar.Socialförsäkringsutskottet tillstyrkte propositionen(1993/94:SfU19). följde utskottet (rskr. 369).Socialstyrelsen har i en föreskrift (SOSFS 1993:9)fastlagt att all legitimerad personal skall bedriva ettsystematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetsarbete. ges anvisningar om vad som bör ingå ikvalitetssäkringsarbetet.I budgetpropositionen (1993/94:100) bil. 6 anförs attarbetet med att utveckla metoder och instrument förkvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården kommer att ha högprioritet . Den s.k. Nationellasamrådsgruppen för kvalitet i hälso- och sjukvården har encentral och samordnande funktion i detta sammanhang. Gruppen ärett gemensamt och fristående samarbetsorgan för ,, och . Dessuppgift är att ta till vara svenska och utländska erfarenheteroch verka för att enhetliga mått och metoder utvecklas.Samrådsgruppen stimulerar och stödjer såväl nationellt somlokalt kvalitetssäkringsarbete, förmedlar kunskap och verkan föratt undervisning i kvalitetssäkring skall ingå i olikavårdutbildningar.I samband med behandlingen av medelsanvisningarna tillmyndigheter under uttalade utskottet bl.a.följande om av medicinskmetodik (SBU) (1993/94:SoU20 s. 10).SBU har, enligt utskottet, en viktig uppgift att utvärderabefintlig och ny medicinsk metodik med syfte att utmönstraineffektiva och föråldrade metoder och påskynda införandet ochanvändningen av effektiva medicinska åtgärder. Analyser som tasfram bl.a. av SBU kan minska behovet av prioriteringar och ökamedvetenheten om sambandet mellan hälso- och sjukvårdenskostnader och nytta. Om dessa analyser utnyttjas i vården fåsett rationellt underlag för prioritering av resurserna.Utskottet anser den föreslagna medelstilldelningen välavvägd. Imedelstilldelningen ligger en resursförstärkning med 1,5miljoner kronor för att intensifiera arbetet medutvärderingsprojekt och effektivisera informations- ochkunskapsspridningen och öka det internationella samarbetet.Utskottet tillstyrkte den föreslagna medelstilldelningen.Riksdagen följde utskottet (rskr. 248).I betänkandet 1993/94:SoU7 behandlade utskottet senast ettmotionsyrkande liknande det i motion So499. I betänkandet ges enutförlig beskrivning av vad som gäller omvårdgarantin (s. 24--25). Utskottet gjorde bedömningen atteffekterna av den införda vårdgarantin följs uppav och samt att riksdagendärmed inte borde överväga något initiativ med anledning av dendå aktuella motionen, vilken avstyrktes.Vårdgarantin har, utan statligt resurstillskott, förlängts attgälla även för enligt överenskommelse mellan staten ochföreträdare för sjukvårdshuvudmännen. En utvärdering avseende år1993 blir färdig något enligt uppgift frånLandstingsförbundet.Utskottets bedömningUtskottet har erfarit att de frågor om kvalitetssäkring ochvårdgaranti som tas upp i motionerna kommer att behandlas avHälso- och sjukvårdsutredningen. Utskottet anser därför attriksdagen inte nu bör ta något initiativ på detta område.Utskottet avstyrker därmed motionerna So430 (s) yrkandena 9, 13delvis, 16 och 17 samt So499 (nyd) yrkande 9.Akutsjukvård och sjukhusstrukturI motion 1993/94:So499 av och (nyd) hemställs att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om att privata bolag ellerenskilda mot betalning tillåts använda sjukhusens resurser förproduktion av sjukvård (yrkande 5). Motionärerna anser attoperationssalar, läkarmottagningslokaler och behandlingslokalerskulle kunna utnyttjas bättre. Vidare berörs olika aspekter påen bättre akutsjukvård. Motionärerna hemställer att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförtsom att bygga upp särskilda traumacenter (yrkande 6), attriksdagen som sin mening ger regeringen till kännna vad imotionen anförts om att bygga ut ambulans- ochhelikopterverksamheten (yrkande 7) samt att somsin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts omatt kompetensgraden för de jourhavande läkarna inomakutsjukvården måste höjas (yrkande 8). Motionärerna anföratt i framför allt har särskilda traumacenter byggts upp ochi flera studier har man kunnat visa att dödligheten därefterdramatiskt gått ned. Från har rapporterats att utbyggdambulans- och helikopterverksamhet ger minskad dödlighet vidolyckor/trauma. Motionärerna pekar vidare på en studie frånVästerbotten och vilken enligt uppgift visar attdödsfallen, i det sammanhanget, kunde ha reducerats med ettadekvat omhändertagande.I motion 1993/94:So442 av och () hemställs att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om en utveckling av de småsjukhusen. Motionärerna anför att om en samverkan byggs upp börde små sjukhusen kunna behållas. De kan komplettera varandra iett upptagningsområde. I debatten om resurser till sjukvårdendyker i princip alltid frågan om sjukhusstrukturer upp.Motionärerna hävdar att det finns ingen objektiv "rättstruktur". Sjukhusstrukturen är inte i första hand en ekonomiskfråga och inte heller endast en medicinsk bedömningsfråga utanmer en värderingsfråga och en organisationsfråga. Motionärernaanser att det är en förenklad bild som ges när man hävdar attvarje landsting har ett sjukhus för mycket.Utskottet behandlade motionsyrkanden om en bättre akutsjukvårdi betänkandet 1993/94:SoU7, vartill hänvisas för enbakgrundsbeskrivning (s. 21 f.). Utskottet konstaterade attSocialstyrelsen inom ramen för sin uppföljnings- ochtillsynsverksamhet tagit upp frågor om akut- ochjourverksamhetens omfattning och kvalitet. Utskottet utgick frånatt de av påtalade konsekvenserna av bristandekompetens inom jourverksamheten därvid kommer att beaktas. Någotinitiativ från behövdes därför inte. Den då aktuellamotionen avstyrktes.Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik(SBU) har i en rapport, , SBU-rapportnr 122, behandlat bl.a. frågor om organisationsformer förtraumavård och transporter. I rapporten dras följande slutsatser(s. 13 f.).Omhändertagande och behandling av svårt trafikskadade är ettkomplicerat samspel mellan många olika faktorer.Behandlingskedjan sträcker sig från det första omhändertagandetpå olycksplatsen till dess att patienten är färdigrehabiliteradeller har avlidit på grund av sina skador. Åtgärder tidigt iförloppet är ofta avgörande för utgången av skadan. Det finnsför närvarande inga klart definierade krav varken påtransportsystemens organisation eller på hur traumavården börvara organiserad vid de enskilda sjukhusen. transporterasde skadade nästan undantagslöst till närmaste sjukhus. Iframtiden kan detta komma att ändras, vilket aktualiserar fråganom vårdmöjlighet under transport och bedömning av traumatsomfattning -- triage -- på olycksplatsen. Det finns ingaminimikrav på formell kompetens hos de läkare som arbetar med enskadad under akutförloppet och inte heller på standard vadgäller teknisk utrustning.En ytterligare brist är frånvaron av ett gemensamt nationelltsystem för registrering och analys av behandlingen ochrehabiliteringen av traumafall. En eventuell koncentration avvården av svåra traumafall kräver inga stora ekonomiskaåtaganden eftersom det framförallt är fråga om en ändradorganisation av befintliga resurser. Däremot medför en ökadanvändning av ambulanshelikopter att transportkostnaderna ökar.Socialstyrelsen har granskat läns landstingsakuta omhändertagande under en sjuveckorsperiod.Studienpresenteras i Medicinsk faktadatabas nr 5 September 1994.Man har tittat på akutflödets volym, tyngd och vilken typ avomhändertagande som behövts och sedan jämfört kompetens ochresurser i jourorganisationen. Syftet med Västmanlandsstudienvar att titta närmare på akut omhändertagande i ett landstingunder . Den ingår i ett större projekt somskall fungera som nationellt underlag för hur omhändertagande avakut sjuka och skadade kan organiseras. Materialet är tänkt attanvändas som ett stöd vid lokala strukturförändringar inomakutsjukvården.