bet · GH01SfU18 · 1994-06-01 00:00:00 — Härefter har landstingen genom en ändring itandvårdslagen fått en lagstadgad möjlighet att sluta avtal medannan om att utföra uppgifter. Få landsting hardock begagnat sig av den möjligheten. En ökad konkurrens inombarn- och ungdomstandvården innebär enligt utskottetsuppfattning, förutom valfrihet, också en betydligt ökadeffektivitet inom den kommunala sektorn. Denna uppfattning harockså framförts av , som anser att marknadernaför barn- och ungdomstandvården bör öppnas för konkurrens genominförande av t.ex. tandvårdspeng eller anbudskonkurrens.Utskottet anser att det är av stor vikt att denna fråga nu fårsin lösning så att monopol inom detta vårdområdeupphör. Regeringen bör därför återkomma till riksdagenmed förslag till de förändringar som är nödvändiga för attmonopoliseringen av barn- och ungdomstandvården avskaffas. med anledning av motion Sf46 yrkande 10 sålunda anförtbör ges regeringen till känna.Vad gäller övriga konkurrensfrågor vill utskottet särskiltuppmärksamma frågan om den offentliga tandvårdens fördelar iförhållande till den privata när det gäller denredovisningstekniska delen samt vissa fördelar för landstingenbeträffande mervärdesskatt. I nuvarande system har denoffentliga vården vissa fördelar på den privata tandvårdensbekostnad. Bl.a. gäller detta den redovisningstekniska delensamt vissa frågor beträffande mervärdesskatt. För att närma sigkonkurrensneutrala villkor bör, enligt utskottets uppfattning,folktandvårdens olika grenar avskiljas redovisningsmässigt ochorganisatoriskt. En sådan särredovisning skulle kunna uppnåsgenom inrättande av resultatenheter med egenkostnadsredovisning. Därvid bör enligt utskottets uppfattningsärredovisning tillämpas för olika verksamhetsgrenar. Den nuskisserade lösningen förordas också av . Förutomkonkurrensneutralitet skulle den fördelen uppnås att landstingeninte skulle kunna anklagas för att underprissätta sina tjänstermed skattemedel. Utskottet förutsätter att man inomregeringskansliet överväger de förändringar som är nödvändigaför att särskilja folktandvård såvälredovisningsmässigt som organisatoriskt. Vad utskottet sålundaanfört med anledning av motion Sf46 yrkande 6 bör somsin mening ge regeringen till känna.Beträffande övriga konkurrensfrågor anförde utskottet i SfU10bl.a. att dessa utgör ett stort problem vid genomförandet av detnya ersättningssystemet och att utskottets farhågor därvidlagdelades av bl.a. . Utskottet förutsatte att maninom noga skulle beakta de synpunkter somframförts och överväga vilka insatser som erfordras föratt åstadkomma konkurrensneutralitet mellan privat och offentligtandvård. Utskottet ansåg detta vara en förutsättning för attdet nya ersättningssystemet skulle bli en framgång. Utskottetförutsätter att man inom även fortsättningsvisbeaktar de framförda synpunkterna och överväger vilkainsatser som erfordras för att uppnå konkurrensneutralitetmellan privat och offentlig tandvård. Med det anförda avstyrkerutskottet bifall till motion Sf46 yrkandena 3, 5, 7, 9 och 11.dels att utskottet bort hemställa att medbifall till motion 1993/94:Sf46 yrkandena 4, 6, 8 och 10 och medanledning av proposition 1993/94:221 samt med avslag påmotionerna 1993/94:Sf45 och 1993/94:Sf46 yrkandena 1--3, 5, 7, 9och 11dels antar1. det av reservanterna i bilaga 2 framlagda förslaget tilllag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,2. regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen(1985:125) och lag om ändring i lagen (1976:380) omarbetsskadeförsäkring,dels till Stimulans- och informationsinsatser m.m. inomtandvårdsområdet för /95 under femte huvudtitelnanvisar ett reservationsanslag på ,dels som sin mening ger regeringen till känna vadutskottet anfört om patienternas rättsskydd inompremietandvården, barn- och ungdomstandvård och vissakonkurrensfrågor.Särskilt yttrandeBirgitta , , , , , och (alla s) anför:Riksdagen godkände i och med sitt beslut med anledning avsocialförsäkringsutskottets betänkande 1993/94:SfU10 riktlinjerför ett förändrat försäkringssystem för vuxentandvården.I betänkandet begärde emellertid att regeringenskulle återkomma i sin aviserade proposition med förtydligandenpå vissa väsentliga punkter. Det gällde lagrådsgranskning avlagförslagen, en beskrivning av hur det nyapremietandvårdssystemet skulle fungera tillsammans medåtgärdstaxan samt sist men inte minst hur den föreslagnabesparingen inom tandvårdsförsäkringen på 600 miljoner kronorskulle tas ut.Bifallet till riktlinjerna skedde emellertid under stor tvekanfrån vår sida. Vi reserverade oss dessutom mot betänkandetsskrivningar vad gäller premietandvårdstaxan, den friaprissättningen inom en reviderad åtgärdstaxa samt det särskildahögkostnadsskyddet. Vår främsta angreppspunkt gällde patientensställning i ett nytt system.Med stor förvåning konstaterade vi sedan att regeringen intealls tagit hänsyn till synpunkter, inte besvaratnågra frågor och ej heller hörsammat kravet pålagrådsgranskning. Dessa brister i proposition 1993/94:221 ärenligt vår uppfattning helt oacceptabla.Mot denna bakgrund har vi sett oss nödsakade att föreslåavslag på propositionen i dess helhet och begära ett nyttförslag från regeringen angående ersättningssystemet förvuxentandvården. Avslaget innebär att det tidigarebeslutet om att godkänna riktlinjerna för en framtida utformningav ersättningssystemet rivs upp. Ansvaret för att så sker liggerhelt på regeringen.Vi vill dessutom framhålla att enligt samstämmigaundersökningar har svenskarna en mycket god tandhälsa, kanskeden bästa i världen. Vi anser att detta är resultatet av dentandvårdsförsäkring som infördes . Den organisation som medstöd av denna därefter byggts upp inom folktandvården harinneburit att framför allt inom barn- och ungdomstandvårdenutvecklats ett system som innebär att dessa gruppers tandhälsakontinuerligt kan följas och åtgärdas. Det sagda har inneburitatt flertalet ungdomar gått över i vuxentandvården heltkariesfria och i övriga fall med lindriga skador.En fri etablering av tandläkare förutsätter enligt vår meningett reformerat ersättningssystem för vuxentandvården. Att, dettaförutan, släppa etableringen fri skulle kunna leda tillövervård hos tandläkare som har för liten patientstock.I propositionen framlagda lagförslag Av reservanterna framlagt lagförslagBilaga 2Förslag tillLag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkringHärigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmänförsäkring1dels att punkterna 8--122 i övergångsbestämmelsernatill lagen (1973:456) om ändring i nämnda lag skall upphöra attgälla,dels att 2 kap. 3 § skall ha följande lydelse,dels att punkt 7 i övergångsbestämmelserna till lagen(1973:456) om ändring i nämnda lag skall ha följande lydelse,dels att det i lagen skall införas fem nya paragrafer, 2kap. 3 a--3 e §§, av följande lydelse.Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 2 kap. 3 §3Ersättning för Ersättning förtandvård utges om vården tandvård utges om vårdenmeddelas vid meddelas vidfolktandvårdsklinik, folktandvårdsklinik,odontologisk fakultet eller odontologisk fakultet ellerannars genom det allmännas annars genom det allmännasförsorg eller lämnas av försorg. Ersättningtandläkare, som är utges också föruppförd på en av den tandvård som meddelas avallmänna vårdgivare, som ärförsäkringskassan uppförd på en av denupprättad förteckning. allmännaErsättning utges enligt försäkringskassangrunder som regeringen efter upprättad förteckning.förslag av Med vårdgivare avsesRiksförsäkringsverket legitimerad tandläkare ochfastställer för högst legitimerad tandhygienist i sänder. bolag, förening eller stiftelse som lämnar tandvård genom en sådan yrkesutövare. Ersättning utges enligt grunder som regeringen bestämmer för högst i sänder.Vad som sägs i första stycket gäller inte ersättning förtandvård åt försäkrad, som inte fyller under detår vården inleds. Om avgiftsfri tandvård åt sådan försäkradföreskrivs i tandvårdslagen (1985:125).1 Lagen omtryckt 1982:1202 Senaste lydelse avpunkt 8 1975:1156punkt 9 1985:1072punkt 10 1975:11563 Lydelse enligt prop. 1993/94:220, bet. 1993/94:SfU20Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 3 a § En vårdgivare som avser att påbörja verksamhet i enskild tandvård mot ersättning enligt denna lag skall senast verksamheten påbörjas anmäla sin avsikt till den allmänna försäkringskassa, inom vars område tandvården skall bedrivas. Detsamma gäller en vårdgivare som meddelar tandvård inom folktandvården eller som meddelar tandvård åt folktandvården enligt särskilt avtal om vårdgivaren avser att mot sådan ersättning meddela tandvård även i enskild verksamhet. Om en vårdgivare som gjort anmälan enligt första stycket uppfyller de krav som fastställs av regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer, skall föra upp vårdgivaren på den förteckning som avses i 3 § första stycket. är inte skyldig att betala tandvårdsersättning tidigare än efter anmälan enligt första stycket. 3 b § En vårdgivare som har förts upp på en förteckning hos den allmänna skall senast före den tidpunkt då han vill föras av från förteckningen anmäla detta till . En vårdgivare som har upphört att meddela tandvård i enskild verksamhet eller som inte längre uppfyller i 3 a § andra stycket avsedda krav bör föras av från förteckningen genom beslut av kassan. 3 c § Om en vårdgivare har fått tandvårdsersättning med för högt belopp, får återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. får i sådant fall i stället avräkna beloppet från annan fordran från vårdgivaren på tandvårdsersättning.Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Om en vårdgivare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär tandvårdsersättning med för högt belopp eller på annat felaktigt sätt, får sätta ned den samlade tandvårdsersättning som skall utges till skäligt belopp. 3 d § Bestämmelserna i 20 kap. 10--13 §§ om omprövning och ändring av en försäkringskassas beslut samt överklagande av en försäkringskassas och en domstols beslut tillämpas i ärenden enligt 3 a §, 3 b § andra stycket och 3 c §. Beslut i ärenden som avses i 3 c § gäller dock endast om kassan eller domstolen särskilt förordnar om det. 3 e § En vårdgivare är på begäran av en försäkringskassa, eller en domstol skyldig att i ärende om tandvårdsersättning lämna upplysningar eller förete journal och övrigt material som rör undersökning eller behandling av en försäkrad.7.4 Tandläkare som vid 7. En vårdgivare som vidutgången av utgången av septemberär uppförd på månad 1994 är uppfördförteckning som avses i 2 på en förteckning somkap. 3 § första stycket avses i 2 kap. 3 §kvarstår utan särskild första stycket kvarståranmälan på utan särskild anmälanförteckningen även efter på förteckningen ävendenna tidpunkt. Har han blivit efter denna tidpunkt. Haruppförd på vårdgivaren blivitförteckningen för viss uppförd påtid gäller vad nu har sagts förteckning för vissej gått tid, gäller vad nu hartill ända. sagts inte gått till ända.Denna lag träder i kraft den 1 oktober 1994.4 Senaste lydelse 1975:1156Lagrådets yttrandeBilaga 3LagrådetUtdrag ur protokoll vid sammanträde 1994-04-29Närvarande: justitierådet Per Jermsten, justitierådet , regeringsrådet ett protokoll från sammanträde med riksdagenssocialförsäkringsutskott har utskottetbeslutat inhämta Lagrådets yttrande över proposition 1993/94:221Ersättningssystemet för vuxentandvården.Förslagen har inför Lagrådet föredragits avkammarrättsassessorn föranleder följande yttrande av Lagrådet.Allmänna synpunkterMotiven och författningskommentarerna i den remitteradepropositionen är rätt kortfattade. De ger därför inte underlagför någon säker bedömning av den föreslagna reformen i alla dessenskildheter. Till detta bidrar att åtskilliga frågor, enligtvad som anförs i motiven, avses bli reglerade i en förordning omtandvårdsersättning vars innehåll redovisas endast summariskt ien "beskrivning av principiell karaktär avseende de viktigastemomenten i det nya regelsystemet".Nu nämnda förhållanden har försvårat granskningen av delagförslag som propositionen innehåller.En väsentlig nyhet i den föreslagna ordningen är attförsäkringsersättning för vuxentandvård skall kunna lämnasenligt två parallella system, nämligen ett system medpremietandvård och ett system med åtgärdsbaserad taxa. Lagrådethar noterat att nämnda grundläggande förhållande inte framgår avden nu aktuella lagstiftningen.Vad särskilt gäller systemet med premietandvård så finns detett flertal förhållanden som enligt Lagrådets mening lätt kantänkas ge upphov till tvister mellan patienter och vårdgivareoch som inte närmare berörts i propositionen. Hit hör bl.a.premietandvårdens omfattning. Vad faller t.ex. utanför "vad somär nödvändigt för att uppnå ett från odontologisk synpunktfunktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat (s. 20)?Har det varit fråga om ett olycksfall (s. 21)? Har patientenföljt vårdgivarens anvisningar om hur han eller hon skall skötasin tandhälsa (s. 22)? Bör ett visst arbete göras om ellerkompletteras (s. 22)? Får en vårdgivare, som märker att enpåtaglig försämring av en patients tandhälsa är näraförestående, säga upp premieavtalet?Huruvida avsikten är att parterna i sådana eller liknande fallskall vara hänvisade till att vända sig till domstol eller omtvisterna skall lösas på annat sätt framgår inte avpropositionen. Det bör i sammanhanget anmärkas attkonsumenttjänstlagen (1985:716) inte är tillämplig på området.Vidare finns skäl notera att det enligt propositionen är ettvillkor för att ersättning skall utgå att ett avtal har slutitsmellan vårdgivaren och den försäkrade (prop. s. 21 f). Ipropositionen sägs också att avtalet skall ha det innehåll somförutsätts i bestämmelserna i en förordning omtandvårdsersättning. Det går emellertid inte att på grundval avuttalandena i propositionen bilda sig en säker uppfattning omvad avtalen måste innehålla. Det framgår emellertid att avsiktenär att avtalsinnehållet åtminstone delvis skall bli föremål fören materiell reglering av tvingande karaktär. Lagrådet vill motdenna bakgrund framhålla att en sådan normgivning sannoliktmåste ske genom lag på grund av bestämmelserna i 8 kap. 2 §regeringsformen. Enligt dessa bestämmelser gäller bl.a. attföreskrifter om enskildas ekonomiska förhållanden inbördes skallmeddelas genom lag. I propositionen ägnas dennanormgivningsfråga ingen uppmärksamhet.Mot den föreslagna lagregleringen kan följaktligen riktasallvarlig kritik för oklarheter och brister. Lagrådet är inteheller övertygat om att regleringen är så utformad att den kanantas tillgodose angivna syften. Lagrådet kan därför intetillstyrka att förslagen -- även om de ändras i enlighet med deanmärkningar som redovisas i det följande -- utan ytterligareändringar och kompletteringar läggs till grund för lagstiftning.Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmänförsäkring 2 kap. 3 §I paragrafen regleras i vad mån ersättning för tandvård skallutges enligt lagen om allmän försäkring. Av första stycket andrameningen framgår att ersättning utges bl.a. för tandvård sommeddelas av vårdgivare, som är uppförd på en av den allmännaförsäkringskassan upprättad förteckning. Med vårdgivare avsesenligt första stycket tredje meningen legitimerad tandläkare ochlegitimerad tandhygienist samt bolag, förening eller stiftelse,där tandvård lämnas av sådan yrkesutövare.Enligt Lagrådets uppfattning bör avfattningen av tredjemeningen jämkas redaktionellt i förtydligande syfte. Sålunda börtexten efter ordet "stiftelse" ersättas med orden "som lämnartandvård genom en sådan yrkesutövare". 3 a §I första stycket föreskrivs att en vårdgivare som avser attpåbörja verksamhet i enskild tandvård mot ersättning enligtlagen skall anmäla detta till allmän försäkringskassa inom vissangiven tid innan verksamheten påbörjas. En motsvarandeanmälningsskyldighet gäller enligt andra stycket den som avseratt, vid sidan av sin verksamhet inom folktandvården, motersättning enligt lagen bedriva tandvård i enskild verksamhet.Av första stycket framgår vidare att en vårdgivare som gjortföreskriven anmälan skall tas upp på en sådan förteckning somnämns i 3 §, om bedömer att vårdgivarenuppfyller "fastställda krav". Vad som avses med uttrycket"fastställda krav" är i hög grad tveksamt. Lagtexten i denåberopade paragrafen berör sålunda endast mycket grundläggandekrav på vårdgivaren. Det kan därtill konstateras att motiventill stadgandet varken är särskilt klargörande eller otvetydiga.I den allmänna motiveringen uttalas bl.a. (s. 14) att kassansbedömning i huvudsak bör vara av formell karaktär och avsefrämst kontroll av att vårdgivaren har erforderlig behörighetsamt ekonomiska förutsättningar för att bedriva verksamheten. Isistnämnda hänseende tilläggs i författningskommentaren (s. 27)att vårdgivarens möjligheter att uppfylla sina ekonomiskaförpliktelser gentemot patienterna, t.ex. att bekosta material,tandtekniska arbeten och andra tjänster för patienter medpremietandvård, och att driva en verksamhet av uppgivenomfattning och innehåll bör beaktas. Under föredragningen införLagrådet har vidare upplysts att det även kan finnas anledningatt ställa vissa krav på tillgång till lämpliga lokaler ochutrustning.Av det anförda framgår att med "fastställda krav" avses någotmer än de grundläggande behörighetskrav som anges i 3 §. Ävenifrågavarande ytterligare krav måste emellertidförfattningsregleras. Det kan sålunda inte överlämnas åt varjeförsäkringskassa att efter eget skön fastställa de krav somskall uppfyllas för att vårdgivaren skall föras upp påförteckningen. Om det inte befinns lämpligt att precisera kraveni förevarande lag bör de med stöd av ett bemyndigande i lagenregleras i bestämmelser som utfärdas av regeringen ellerRiksförsäkringsverket. Ett sådant bemyndigande bör tas in iförevarande paragraf. Paragrafen bör i förtydligande syftedärtill ges en annan redaktionell utformning.Mot bakgrund av det anförda anser Lagrådet att paragrafensandra och tredje stycken skulle kunna ges följande lydelse:"En vårdgivare som avser att börja att meddela tandvård ienskild verksamhet mot ersättning enligt denna lag skall verksamheten påbörjas anmäla sin avsikt tillden allmänna försäkringskassa, inom vars område verksamhetenskall bedrivas. Detsamma gäller en vårdgivare som meddelartandvård inom folktandvården eller som meddelar tandvård åtfolktandvården enligt särskilt avtal, om vårdgivaren avser attmot sådan ersättning meddela tandvård även i enskild verksamhet.Om en vårdgivare som gjort anmälan enligt första stycketuppfyller de krav som fastställs av regeringen eller myndighetsom regeringen bestämmer, skall föra uppvårdgivaren på den förteckning som avses i 3 § första stycket." 3 b §I första stycket av paragrafen föreskrivs att en vårdgivare,som vill bli avförd från förteckning enligt 3§, skall anmäla "sin avsikt" senast tre månader dessförinnan.Av andra stycket framgår att en vårdgivare som upphört attbedriva verksamhet i enskild tandvård "förs av frånförteckningen" genom ett beslut av försäkringskassan.I 23 § första stycket tandvårdstaxan (1973:638) föreskrivs attden som förts upp på en förteckning hos ochbryter mot föreskrifterna i taxan kan föras av frånförteckningen av kassan. Propositionen innehåller inte någonmotsvarighet till denna bestämmelse.Enligt Lagrådets mening är det uppenbart att det ibland kanuppkomma behov av att avföra en vårdgivare från förteckningen iandra fall än som anges i förslaget till förevarande paragraf.Det räcker här att nämna de tänkbara fallen att en tandläkareeller tandhygienist fråntas sin legitimation eller attvårdgivaren av andra skäl kan anses uppfylla defastställda krav som gäller för att en vårdgivare skall tas uppi förteckningen. Eftersom ett beslut om att avföra någon frånförteckningen i minst lika hög grad som ett beslut om att inteta upp någon där kan få stora återverkningar för vederbörandevårdgivare bör förfarandet regleras i lagen.Mot bakgrund av det anförda anser Lagrådet att andra stycket iparagrafen bör ges följande lydelse:"En vårdgivare som har upphört att meddela tandvård i enskildverksamhet eller som inte längre uppfyller i 3 a § andra stycketavsedda krav får föras av från förteckningen genom beslut avkassan. "Av redaktionella skäl bör dessutom orden "sin avsikt" i förstastycket bytas ut mot ordet "detta". 3 c §Om en vårdgivare har fått tandvårdsersättning med för högtbelopp får enligt första stycket förstameningen i denna paragraf återkräva det belopp som felaktigt harutbetalats. I andra meningen sägs att i sådantfall får avräkna beloppet från annan fordran från vårdgivarenför tandvårdsersättning. Av motiven till bestämmelserna framgåratt möjligheten att göra en avräkning är avsedd att kunnaanvändas i stället för alternativet att framställa återkrav.Lagrådet anser att andra meningen bör ändras så att denavsedda innebörden otvetydigt framgår av lagtexten. Ändringenkan lämpligen ske på det sättet att orden "i stället" skjuts inmellan orden "fall" och "avräknas" (jfr 19 § lagen (1993:1651)om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning försjukgymnastik).Även i paragrafens andra stycke bör en förtydligande ändringgöras. Enligt bestämmelsen där får i vissafall sätta ned den samlade tandvårdsersättning som begärs förviss tid till skäligt belopp. Ordet "begärs" bör lämpligen bytasut mot "som skall utges". 3 d §I denna paragraf finns bestämmelser om bl.a. överklagande avvissa beslut. Enligt förslaget omfattar denna bestämmelse intebeslut enligt den föreslagna 3 b §.Enligt Lagrådets mening bör emellertid beslut som avses iandra stycket i nämnda paragraf under alla förhållanden kunnaöverklagas.På grund av det anförda bör slutet på första meningen iförevarande paragraf ges följande lydelse: "i ärende enligt 3 a§, 3 b § andra stycket och 3 c §".Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:1259)I remissen föreslås ändringar i 8 och 15 a §§ tandvårdslagen.Sistnämnda paragraf har ännu inte antagits av (prop.1993/94:220). Lagrådet har inget att erinra mot de föreslagnalagändringarna.I samband med granskningen av lagförslaget har Lagrådet dockfunnit att ytterligare ändringar bör göras i tandvårdslagen.Under rubriken finns i 4 § bestämmelser,enligt vilka bl.a. tandläkaren innan en behandlingsperiodpåbörjas skall lämna patienten upplysning om den ungefärligakostnaden för den valda behandlingen. Om förutsättningarna förbehandlingsförslaget och kostnadsberäkningen ändras underbehandlingsperioden skall patienten upplysas om detta ochanledningen till ändringen.Bestämmelsen i 4 § anknyter till nuvarande system och tordedärför fortsättningsvis kunna bli tillämplig endast närtandläkare och patient väljer behandling enligt åtgärdstaxan.För det nya premietandvårdssystemet behövs därför ett undantageller en annan reglering.Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) omarbetsskadeförsäkringLagrådet lämnar förslaget utan erinran.