bet · GH01SoU28 · 1994-05-19 00:00:00 — I försöksverksamhetenbör prövas olika modeller för funktionen, t.ex. att den bedrivsav en kommun, ett landsting eller i stiftelseform avbrukarorganisation.Utskottet instämmer i den föreslagna medelstilldelningen 24miljoner kronor , 1995--1997, vilket innebär att 4miljoner skall anvisas för /95.Utskottet instämmer i förslaget att försöksverksamheten skallutvärderas av i samråd med , och brukarorganisationerna.Benämningen på funktionen bör varapersonligt ombud. Efter utvärderingen av försöksverksamhetenbör benämningen övervägas på nytt.Motionerna So60 (m), So61 (v) yrkande 10 och So479 (v) yrkande4 får anses tillgodosedda och avstyrks.Obligatoriskt kommunalt betalningsansvarBakgrundPsykiatriutredningen har konstaterat att det finns betydandeskillnader i boendeförhållanden mellan människor med psykiskabesvär och de som är besvärsfria. Hälften av de personer som år1991 vårdades inom sluten psykiatrisk vård, ca 7 000 personer,saknade bostad. Av dessa var ca 3 000 över 65 år.PropositionenRegeringen föreslår att kommunerna ges en skyldighet attbetala ersättning för de patienter som trots att de inte längrebehöver sådan vård finns kvar inom den psykiatriska vård somlämnas eller finansieras av landstingen. Syftet medbetalningsansvaret är att stimulera kommuner och landsting attgenom ökad samverkan använda tillgängliga resurser på ett bättresätt och att främja en utveckling av anpassade boendeformer tilllångvarigt psykiskt störda som vistas inom psykiatrin.Insatser som påskyndar utvecklingen mot alternativa boende-och vårdformer och som innebär att fler långvarigt psykisktstörda kan erbjudas egna bostäder med egna kontrakt är därförmycket angelägna. Införandet av ett betalningsansvar innebärenligt regeringen att kommunerna får ökade möjligheter ochekonomiska incitament för att prioritera utbyggnaden av sådanaalternativa vård- och stödformer som kan ersätta deninstitutionsbundna vården. Regeringen anser att särskildaboendeformer och bostäder med särskilt stöd kan vara aktuellasom ersättning för boende inom psykiatriska kliniker eller andraenheter där aktiv psykiatrisk vård ges.Regeringen föreslår att kommunerna genom en ändring i lagen(1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- ochsjukvård ges ett obligatoriskt betalningsansvar för medicinsktfärdigbehandlade inom psykiatrisk klinik eller inom andraenheter som bedriver aktiv psykiatrisk vård.För att det föreslagna systemet med kommunalt betalningsansvarskall kunna fungera effektivt måste det finnas godaförutsättningar att avgöra vilka patienter inom psykiatrin sombör omfattas av betalningsansvaret. Det är viktigt att begreppetmedicinskt färdigbehandlad definieras och preciseras så att demedicinska bedömningarna av vilka som skall omfattas avbegreppet inte blir godtyckliga.Medicinskt färdigbehandlad är en patient som är intagen vidlandstingskommuns psykiatrisk klinik eller inom andra enhetersom bedriver aktiv psykiatrisk vård men inte längre behöver denmedicinska vård som ges. Bedömningen om en patient är medicinsktfärdigbehandlad bör enligt regeringen göras av enspecialistkompetent psykiatriker.Regeringen föreslår att kommunerna får betalningsansvar förpersoner med långvarig psykisk störning som avspecialistkompetent psykiatriker bedöms var medicinsktfärdigbehandlade. För att komma i fråga för ett kommunaltbetalningsansvar bör den enskilde ha vårdats sammanhängande inompsykiatrisk klinik eller annan enhet som bedriver aktivpsykiatrisk vård . Betalningsansvaret skallmotverka att patienter som är medicinskt färdigbehandlade blirkvar inom den psykiatriska vården på grund av att det saknasanpassade kommunala boendeformer. Betalningsansvaret måstedärför avgränsas på ett sådant sätt att det inte kommer attomfatta patienter som har vistats inompsykiatrin. En avgränsning av betalningsansvaret till att gällapatienter som vårdats sammanhängande skaparförutsättningar för att endast personer med psykiska störningarav långvarig karaktär skall omfattas av betalningsansvaret.Samtidigt skall möjligheten upphöra för kommuner och landstingatt träffa frivilliga överenskommelser om ett kommunaltbetalningsansvar för patienter inom psykiatrin.MotionernaI motion So61 av m.fl. (v) begärs förslagtill förtydligande av behandlingsansvaret enligt vad i motionenanförts om att den enskilde inte skall drabbas på grund avekonomiska överväganden (yrkande 2). serstora svårigheter när det gäller bedömningen av när kommunernaskall avkrävas betalningsansvaret för en färdigvårdad patient.Det finns enligt motionärerna en alltför stor gråzon där denenskilde kan bli lidande av besluten.I motion So62 av m.fl. (s) begärstillkännagivande om reglerna för det kommunalabetalningsansvaret för patienter inom sluten psykiatrisk vård(yrkande 8). Utöver att patienten skall vara medicinsktfärdigbehandlad anger regeringen att betalningsansvaret böravgränsas till psykiskt långtidssjuka och omfatta personer somvårdats sammanhängande inom psykiatrin. Dettainnebär att kommunerna inte får incitament att satsa på denväxande gruppen av nya psykiskt långtidssjuka, som ofta harmånga återkommande kortare vårdperioder. Den föreslagnatremånadersregeln bör enligt motionärerna kompletteras så attbetalningsansvaret även gäller dem som vårdats inom psykiatrinvid återkommande tillfällen. De närmare skälen till varförbetalningsansvaret inte skall omfatta alla som ligger kvar inompsykiatrin på grund av brister i kommunernas möjlighet atterbjuda anpassade boendeformer etc. anges inte i propositionen.I sin uppföljning av reformen bör bedöma omavgränsningen av betalningsansvaret leder till att vissapsykiskt störda inte får det stöd och den service de ärberättigade till.I motion So63 av () begärs etttillkännagivande om begreppet medicinskt färdigbehandlad ochtidsfaktorn (yrkande 1). Det är enligt motionären ologisktatt ett absolut begrepp som "medicinskt färdigbehandlad" skallkopplas till en tidsfaktor (). Logiskt hade enligtmotionären varit att betalningsansvaret inträtt för allamedicinskt färdigbehandlade patienter oavsett hur länge de hadevistats på sjukhus på samma sätt som för patienter i somatiskvård.Utskottets bedömningSyftet med den föreslagna bestämmelsen om ett obligatorisktkommunalt betalningsansvar för vissa långvarigt psykiskt stördaär i första hand att motverka att patienter med långvarigapsykiska störningar, som ändå är att anse som medicinsktfärdigbehandlade, blir kvar inom den institutionsbundnapsykiatriska vården på grund av att det saknas anpassadeboendeformer ute i samhället.Vad gäller sociala insatser för psykiskt långtidssjukapersoner med ofta återkommande kortare vårdperioder harkommunerna redan ett ansvar. Detta ansvar har också förtydligatsi propositionen genom den föreslagna ändringen i 21 a §socialtjänstlagen. Dessa psykiskt störda kan ha andra anspråk påinsatser av än de som vårdas en långsammanhängande period. Medan t.ex. behovet av ett anpassatboende ofta är mycket framträdande för dem som vårdats länge,behöver detta inte alltid vara fallet för dem som haråterkommande korta vårdtillfällen. De kan i stället ha andrabehov, t.ex. personligt stöd eller hjälp att komma till rättamed missbruksproblem.Den föreslagna begränsningen av betalningsansvaret innebärdock att kommunerna inte får incitament att satsa även på denväxande gruppen av nya psykiskt långtidssjuka, som ofta harmånga återkommande kortare vårdeperioder. Dessa patienter, somhar de största behoven av utvecklade sociala insatser, riskerardärigenom att ställas utanför, vilket utskottet inte anser varaacceptabelt.Den föreslagna tremånadersregeln bör kompletteras så attbetalningsansvaret även gäller dem som vårdats inom psykiatrinvid återkommande tillfällen, sammanlagt eller merunder . Vad utskottet nu anfört bör gesregeringen till känna med anledning av motionerna So61 (v)yrkande 2, So62 (s) yrkande 8 och So63 (fp) yrkande 1.Utskottet tillstyrker regeringens förslag till ändring i lagen(1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- ochsjukvård.Ekonomisk regleringPropositionenEn förutsättning för att kommunalt betalningsansvar förlångvarigt psykiskt stördas boende skall kunna införas är att enekonomisk reglering genomförs där kommunerna tillförs medel förde nya åtaganden som föreslås. Medel motsvarande det minskadeåtagandet bör därvid tas från landstingen och överföras tillkommunerna.De senaste åren har det genomförts en omfattande omläggning avstatens styrning av den kommunala ekonomin. Med en omläggning avdenna omfattning är det oundvikligt att vissa icke förutsägbaraproblem och effekter kan uppstå. Regeringen har mot dennabakgrund konstaterat att det finns behov av att samordna detgenomförda och pågående utredningsarbetet avseendeutjämningssystemen för såväl kommuner som landsting och finna enlösning med bred förankring inom kommunvärlden. Enparlamentariskt sammansatt beredning har därför tillkallats.Beredningen skall lämna förslag till utformning av ett systemför statsbidrag och utjämning av ekonomiska förutsättningar förkommuner och landsting. Systemet bör också klara ekonomiskaregleringar såväl mellan staten och kommunsektorn som mellanlandsting och kommuner. I avvaktan på att ett nytt system skallkunna träda 1996 kommer, med vissa övergångsregler,för det nuvarande statsbidragssystemet m.m. för kommuneratt förlängas.Med hänsyn till de mera betydande förändringarna som kanförutses vad gäller statens reglering av den kommunala sektornår 1996 anser regeringen att en temporär lösning, som ej byggerpå skatteväxling, bör sökas för vad avser den ekonomiskaregleringen av det här föreslagna kommunala betalningsansvaretför långvarigt psykiskt stördas boende. Det slutligaställningstagandet till hur den ekonomiska regleringen börutformas bör således enligt regeringens mening beredas vidare isamband med ställningstagandena till ett nytt system förutjämning av de ekonomiska förutsättningarna för kommuner ochlandsting. Vad gäller den ekonomiska regleringen för år 1995avser regeringen att återkomma med förslag i annat sammanhangunder innevarande riksmöte.MotionernaI motion So61 av m.fl. (v) begärs etttillkännagivande om inriktningen av den kommande skatteväxlingen(yrkande 3). Den kommande skatteväxlingen mellan kommuneroch landsting är ett problem. Motionärerna anser att ettalternativ där skatteväxling sker på genomsnittskostnaden perindivid är bäst.I motion So62 av m.fl. (s) begärstillkännagivande om tidsplanen för huvudmannaskapsförändringen(yrkande 9). Kommunerna har tagit över ansvaret föräldreomsorgen från landstingen och kommer att fåansvaret för omsorgerna om de utvecklingsstörda. Dessaförändringar ställer krav på kommunerna. Det är därför rimligtatt inte kräva att förslagen om de psykiskt störda skallgenomföras . Inom varje län bör ochkommunerna själva få avgöra sombetalningsansvaret och huvudmannaskapsförändringen skall ske,dock senast den 1 januari 1997.I motion So479 av m.fl. (v) från denallmänna motionstiden hemställs att hos regeringenbegär en utredning om hur en skatteväxling för hela psykiatrinkan genomföras utan att utesluta någon del av psykiatrin(yrkande 3). föreslår ett kommunaltansvarstagande och skatteväxling för "färdigbehandlade"patienter. Om i stället skatteväxlingen omfattar hela psykiatrinkan enligt motionärerna de totala resurserna användas merflexibelt och det blir för kommunerna "lönsamt" att satsa påstödinsatser.Utskottets bedömningUtskottet anser i princip att det vore önskvärt att denekonomiska regleringen kunde göras i ett sammanhang. Med hänsyntill att ett helt nytt system för statsbidrag och utjämning avekonomiska förutsättningar för kommuner och landsting avsesgenomföras får en tillfällig lösning accepteras för1995. Enligt vad utskottet erfarit har förordat en sådan lösning, och ettregeringsförslag om erforderliga författningsändringar kommeratt redovisas inom kort.Motionerna So61 (v) yrkande 3, So62 (s) yrkande 9 och So479yrkande 3 får därmed anses i huvudsak tillgodosedda ochavstyrks.Nationell översyn av innehållet i den psykiatriska vården m.m.Av delbetänkanden framgår det attden psykiatriska vårdorganisationen har utvecklats mot endecentraliserad och mer befolkningsinriktad vård med ökadepsykoterapeutiska insatser men att det finns bristernär det gäller innehållet i den psykiatriska vården. bristande tillgång till psykiatri, brister i kunskap närdet gäller behandling med psykofarmaka, svårigheter att erhållapersonal med adekvat psykiatrisk utbildning m.m.I propositionen gör regeringen den bedömningen att det börgöras en översyn och analys av innehåll och kvalitet i denpsykiatriska vården. Syftet med översynen bör vara dels att tafram riktlinjer för hur innehållet i den psykiatriska vården börutvecklas, dels att uppnå en ökad samsyn när det gällerkriterier för kvalitet inom den psykiatriska vården.Översynsarbetet bör i första hand avse s.k processkvalitet t.ex.frågeställningar som gäller undersöknings- ochbehandlingsmetoder samt diagnostik.Regeringen anser att bör ges i uppdrag attgenomföra översynen i samarbete med , , () samt av Intresseföreningar för schizofreni(Riks-IFS). I avrapporteringen skall redovisas hur denpsykiatriska vården bör utvecklas med avseende på vårdensinnehåll och kvalitet. När det gäller frågor som avserutvärdering av den psykiatriska vården bör samråd ske medStatens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU).Inom hälso- och sjukvården pågår på många håll ett arbete medatt förändra och förnya psykiatrins innehåll m.m. Det är enligtregeringen väsentligt att detta arbete fortsätter och atterfarenheterna tas till vara inom ramen för den föreslagnaöversynen.Totalt bör avsättas för arbetetsom bör vara slutfört senast den 1 mars 1997.PsykoterapiPsykiatriutredningen har i sitt slutbetänkande bl.a.anfört följande när det gäller psykoterapi.Bristen på resurser för psykoterapi i förhållande till behovenär mycket väl dokumenterad. För de av patienterna i denpsykiatriska vården som enligt personalen inte får denbehandling som de rätteligen borde erhålla, är den kvalificeradepsykoterapin den mest efterfrågade behandlingsformen. Det rörsig uppskattningsvis om ca 12 400 patienter som skullebehöva få psykoterapi.Under 1990 behandlades hos privata legitimerade vårdgivare13 500 patienter, bland vilka ingår 1 800 som fick psykoterapieller psykoanalys hos försäkringskasseansluten psykiater. Omhänsyn tas till samtliga andra möjligheter att få bidrag ellerersättning för behandlingen kan det konstateras att hälften avalla patienter hos privata vårdgivare själva fick stå för helakostnaden för sin sjukvårdande behandling.Psykiatriutredningen anser att villkoren för människorsmöjlighet att få psykoterapi inte är acceptabla. Utredningenanser att denna behandlingsform måste jämställas med andrasjukvårdande behandlingar. Det är helt oförenligt medprinciperna för svensk hälso- och sjukvård att överlåta denfulla kostnadstäckningen på den enskilde.Psykiatriutredningen gör bedömningen att finansieringen avpsykoterapi utförd av annan än läkare principiellt bäst lösesgenom åtgärder inom den allmänna försäkringen. Ett första stegbör vara att legitimerade psykoterapeuter efter ansökan kanförteckna sig hos . I en övergångsfasväljer huvudmännen att t.ex. via den nu beprövadevårdavtalsformen bestämma vilka av de förtecknade terapeuternasom skall anlitas och i vilken omfattning. Till grund förersättningsberättigade behandlingar skulle ligga remiss från denoffentliga vården, vilket ger en kvantitativ överblick ochkontrollmöjlighet.Enligt propositionen kan psykoterapi för vissa psykisktstörda vara en effektiv behandlingsform. avlandstingen finns det kö till behandling med psykoterapi. Enligtregeringen är det inte tillfredsställande att en så betydandeandel av de patienter som har behov av psykoterapi inte kan fåadekvat behandling. För att förbättra möjligheterna att fåbehandling med psykoterapi till patientavgift ochhögkostnadsskydd har den särskilda ersättningen förpsykoterapeutisk verksamhet som lämnas till sjukvårdshuvudmännenhöjts från till 39,5 miljonerkronor för år 1994.I motion So61 av m.fl. (v) begärs etttillkännagivande om ersättningar från det allmännaförsäkringssystemet till psykoterapi m.m. (yrkande 8).Vänsterpartiet har år tagit upp frågan om ersättningarför psykoterapi. Motionärerna vill få en utökning avpsykoterapin i den offentliga vården.I motion So62 av m.fl. (s) begärs etttillkännagivande om behov av vårdgaranti för psykoterapeutiskbehandling (yrkande 7). Enligt motionärerna bör det snarastinföras en allmän vårdgaranti som innebär att ingen skall behövavänta för behandling som ordinerats avläkare.Utskottets bedömningUtskottet delar regeringens bedömning att börges i uppdrag att i samråd med berörda organisationer genomföraen översyn och analys av innehåll och kvalitet i denpsykiatriska vården.Därvid bör frågan övervägas om att säkerställa tillgången påbehandlingsformer av god kvalitet t.ex. psykoterapi.Utskottet delar bedömningen i propositionen att 6 miljonerkronor bör avsättas för ändamålet , 1995--1997.Detta innebär att bör anvisas budgetåret1994/95.Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna medanledning av motionerna So61 (v) yrkande 8 och So62 (s) yrkande7.Rehabilitering för psykiskt stördaPropositionenRehabilitering är ett samlingsbegrepp för alla åtgärder avmedicinsk, psykologisk, social och arbetslivsinriktad art somskall hjälpa sjuka och skadade människor att återvinna bästamöjliga funktionsförmåga för ett normalt liv. Den medicinskarehabiliteringen syftar till att återställa grundläggandefunktioner och tillhör hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Densociala rehabiliteringen avser främst boende, hemtjänst ocholika former av bistånd i personliga angelägenheter. Denarbetslivsinriktade rehabiliteringen omfattar det stödoch de åtgärder som en person behöver för att återfå ellerbehålla sin arbetsförmåga efter det att den medicinskabehandlingen avslutats. redovisar storabrister i rehabiliteringen av psykiskt störda.I utgör den s.k. arbetslinjen utgångspunkten förarbetsmarknadspolitiken och för socialförsäkringssystemet.Arbetslinjen innebär att aktiva insatser för att ge människorarbete eller underlätta för dem att få arbete skall ha företrädeframför passiva kontantutbetalningar.Enligt regeringen är det angeläget att de psykiskt stördaslivssituation kan förbättras och att de ges möjlighet tillgemenskap och delaktighet i samhället. Regeringen anser att depsykiskt störda bör ges större uppmärksamhet irehabiliteringssammanhang så att de får tillgång till en godmedicinsk, social och arbetslivsinriktad rehabilitering. Deallmänna principer och mål som lagts fast inom den s.k.arbetslinjen skall gälla alla som är i behov av rehabilitering,således även de psykiskt störda.Regeringen anser att det är angeläget att landstingen,kommunerna, försäkringskassorna och arbetsförmedlingarnasamverkar för att få till stånd en framgångsrik rehabilitering.Regeringen kommer att följa utvecklingen av försäkringskassornassamordningsansvar för de psykiskt stördas rehabilitering.Riksförsäkringsverket () och ()skall ges i uppdrag att redovisa i vilken omfattning psykisktstörda har fått del av rehabiliteringsinsatser i förhållandetill andra grupper. RFV och AMS skall också redovisa sinaerfarenheter av de olika rehabiliteringsinsatser som gjorts förpsykiskt störda.Särskilda medel har överförts från sjukförsäkringen tilllandstingen och de landstingsfria kommunerna för att öka derasrehabiliterings- och behandlingsinsatser. Användningen av medlenskall i första hand inriktas mot sådana åtgärder som kaninnebära att människor snabbare återförs till arbetslivet ellertill ett aktivt liv i övrigt. Regeringen har för avsikt attsärskilt uppmärksamma de psykiskt stördas behov avrehabiliterings- och behandlingsinsatser vid de kommandeöverläggningarna med Landstingsförbundet.Under senare år har det skett en kraftig ökning av antaletförtidspensionärer. uppbär ca 400 000 personerförtidspension. Det finns också en tendens att allt fler ungamänniskor blir förtidspensionerade. Denna utveckling är, enligtregeringen, inte acceptabel. Regeringen anser att utformningenav regler för sjukbidrag och förtidspension bör beredas vidare.MotionernaI motion So61 av m.fl. (v) begärs ettförtydligande av RFV:s och försäkringskassornas ekonomiskaansvar för psykiskt stördas rehabilitering (yrkande 4),tillkännagivanden dels om behovet av ett särskiltrehabiliteringsbidrag till psykiskt störda som inte omfattas aversättningar från socialförsäkringssystemet (yrkande 5),dels om att förstärka resurserna till att psykiskt störda kan delta i s.k. anpassningskurser(yrkande 6) samt att får i uppdragatt utreda de brister som finns när det gäller psykiskt stördasmöjlighet till folkbildning och komma med förslag till ettåtgärdsprogram (yrkande 7). De psykiskt handikappade harspeciella behov vid rehabilitering. En utveckling av metodik ochverksamhet anpassad till de psykiska funktionshindren behövs. Ipropositionen framhålls endast det ansvar som gäller.Enligt motionärerna borde RFV/försäkringskassorna ges etttydligare ansvar för rehabiliteringen. vill attdet skall utgå särskilda rehabiliteringsbidrag till psykisktstörda som inte har ersättning från socialförsäkringssystemet.Motionärerna vill peka på behovet av en satsning påfolkbildningen för denna grupp. bör fåökade resurser för att kunna ge pengar till s.k.anpassningskurser vid olika utbildningsinstitutioner.I motion So62 av m.fl. (s) begärs attriksdagen beslutar att sjukbidraget för psykiskt störda slopasoch ersätts med ett rehabiliteringsbidrag (yrkande 2) ochatt hos regeringen begär förslag till åtgärder motonödiga sjukbidrag och förtidspensioner i enlighet med vad somanförts i motionen (yrkande 3). En meningsfull vardag sominnehåller sysselsättning är den viktigaste och mesteftersatta delen i vården av de psykiskt störda, ansermotionärerna. En satsning på rehabilitering är dessutomsamhällsekonomiskt lönsam . Socialdemokraterna föreslårrehabiliteringsbidrag i stället för sjukbidrag ochförtidspension. Sjukbidrag och förtidspension ger -- främst förde yngre -- en felaktig signal som kan försvåra aktivamålinriktade insatser. Det ökande antalet förtidspensioner ochsjukbidrag är ett problem som inte bara berör dem med psykiskafunktionshinder.I motion So63 av () begärs etttillkännagivande om rehabilitering (yrkande 2).Rehabilitering för människor med psykiska sjukdomar tar oftalång tid -- tidsperspektivet är oftare år än månader. Detinnebär att nuvarande socialförsäkringssystem inte är anpassadeför dessa människor. Rehabilitering är inte bara arbetsträning.I begreppet ingår även utbildning. Patienterna har oftainsjuknat och har därför en bristfällig skolgång.Samtidigt är deras möjligheter att följa tempot inom t.ex.komvux- eller grundvuxutbildning begränsade. Det finnsfolkhögskolor som har specialiserat sig på undervisning somanpassas till dessa patienters behov. Även olika studieförbundhar kunskaper och erfarenheter som borde tas till vara irehabiliteringen av psykiskt störda.I motion So479 av m.fl. (v) begärs attriksdagen beslutar att försäkringskassorna skall ha det fullaansvaret för de psykiskt handikappades rehabilitering enligt vadi motionen anförts om samverkan mellan ochförsäkringskassan i de fall personen är 0-klassad (yrkande7). föreslås få ansvar för rehabiliteringför samtliga personer som uppbär ersättning frånsocialförsäkringen. Detta är enligt motionärerna mycket positivtdå de förtidspensionerade på detta vis uppmärksammas och kanerbjudas möjligheter till rehabinsatser.