bet · GH01SoU21 · 1994-04-21 00:00:00 — I betänkandet behandlas 23 motionsyrkanden från den allmännamotionstiden som i huvudsak rör användandet av amalgam somtandfyllnadsmaterial samt ett motionsyrkande med anledning avproposition 1993/94:163 Riktlinjer för en fortsattkretsloppsanpassning av samhället -- åtgärder för att minskariskerna med kemikaliehanteringen som jordbruksutskottetöverlämnat till socialutskottet.Utskottet föreslår att med anledning av fyramotioner ger regeringen till känna att ett biverkningsregisterför dentala material skall upprättas.Övriga motioner avstyrks.Till betänkandet har fogats en reservation (s) och enmeningsyttring (v). Motioner väckta under den allmänna motionstiden 19941993/94:So433 av () vari yrkas att somsin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts ommöjligheter att inom folktandvården mot avgift utföra viss barn-och ungdomstandvård.1993/94:So441 av och () variyrkas2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om omfördelning av forskningsanslag tillförmån för kvalificerad grundforskning om amalgamets effekt påmänniskan.1993/94:So460 av och ()vari yrkas2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om vikten av att en omfattandeproduktkontroll av dentalmaterial införs,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om vikten av ytterligare forskning för attdiagnostisera patienter med behov av medicinsk rehabiliteringeller sanering på grund av tandvårdsmaterial.1993/94:So478 av m.fl. (v) vari yrkas2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om intensifierad forskning om amalgametsskadeverkningar på människors hälsa,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att dentalmaterial skall klassas somläkemedel,4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att ett produktregister inrättas förtandvårdsmaterial,5. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att ett biverkningsregister inrättas förtandvårdsmaterial.1993/94:So486 av m.fl. (s) vari yrkas3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att medel anslås till forskning om hurtandvårdsmaterial som amalgam påverkar människors hälsa. Det ärsärskilt viktigt att utveckla nya mätmetoder för att kunnaställa diagnos,4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att både läkare och tandläkare utbildas omhälsoeffekterna av tandvårdsmaterial så att insikten omsjukdomarna ökar och patienterna blir omhändertagna,5. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att alla tandläkare utbildas så att de kanarbeta med de nya materialen när amalgamet försvinner,6. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att alla tandläkare får miljöutbildning,7. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att får resurser för attinrätta biverkningsregister för dentalmaterial.1993/94:So493 av m.fl. (s) vari yrkas5. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om forskning och utbildning på detta område,6. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om ,7. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om fortbildning av tandläkare,9. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om krav på innehållsdeklaration avtandvårdsmaterial,10. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om biverkningsregister.1993/94:So502 av och ()vari yrkas2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om inrättande av produktregister,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om inrättande av biverkningsregister,4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om utökad forskning för att utveckladiagnosmetoder,5. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om utbildning av tandläkare och blivandetandläkare om de nya materialen och om sanering,6. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om tandläkarutbildning för utländskastudenter.Motionsyrkande väckt med anledning av proposition 1993/94:163och överlämnat till utskottet från jordbruksutskottet1993/94:Jo46 av m.fl. (s) vari yrkas6. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om utbildning av tandläkare. Forskning och utbildning om amalgamMotionernaI motion So478 av m.fl. (v) hemställs attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts angående intensifierad forskning om amalgametsskadeverkningar på människors hälsa (yrkande 2). Den seriösaforskningen om hur långvarig exponering av kvicksilver och andragiftiga tungmetaller påverkar människor och djur måste fortsättaenligt motionärerna.I motion So493 av m.fl. (s) begärstillkännagivanden om forskning och utbildning på detta område(yrkande 5), (yrkande 6) ochfortbildning av tandläkare (yrkande 7). Det krävs enligtmotionärerna ökad forskning om sjukdomsbilden och om olikamöjligheter att mäta kvicksilver i kroppens olika organ.Utbildningen av tandläkare och läkare på detta område måsteförbättras. Regeringen bör enligt motionärerna utvärderaresultatet av de forskningsresurser som förfogat över för amalgamforskning. Hur enamalgamsanering skall utföras måste bli ett inslag itandläkarutbildningen och också finnas med i tandläkarnasfortbildning.I motion So441 av och ()begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionenanförts om omfördelning av forskningsanslag till förmån förkvalificerad grundforskning om amalgamets effekt på människan(yrkande 2). Det är enligt motionärerna angeläget attbetydande forskningsanslag fördelas till kvalificeradegrundforskare som är villiga att försöka finna markörer för attfastställa förmodad känslighet/sjukdom orsakad av ämnen iamalgamet.I motion So486 av m.fl. (s) hemställs attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om att medel anslås till forskning om hurtandvårdsmaterial som amalgam påverkar människors hälsa och attdet är särskilt viktigt att utveckla nya mätmetoder för attkunna ställa diagnos (yrkande 3), att både läkare ochtandläkare utbildas om hälsoeffekterna av tandvårdsmaterial såatt insikten om sjukdomarna ökar och patienterna bliromhändertagna (yrkande 4), att alla tandläkare utbildas såatt de kan arbeta med de nya materialen när amalgamet försvinner(yrkande 5) och att alla tandläkare får miljöutbildning(yrkande 6). Motionärerna anför följande. Forskare arbetarmed att undersöka i vilken mån olika sjukdomar har samband medmetallbelastning. Vid Metallbiologiskt centrum i harforskarna kommit långt när det gäller att diagnostisera onormaltupptag av kvicksilver i kroppens celler. Det är viktigt attresurser ställs till förfogande så att diagnosmetoder snabbt kanvidareutvecklas. Extra krav måste ställas på de tandläkare somskall utföra tandbehandling som betraktas som sjukvårdandeåtgärd. Klinikerna måste vara specialutrustade. Tandläkarnamåste enligt motionärerna ha gedigen kunskap om de alternativamaterialens innehåll och deras handhavande.I motion So502 av och () hemställs att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om utökad forskning för attutveckla diagnosmetoder (yrkande 4), utbildning avtandläkare och blivande tandläkare om de nya materialen och omsanering (yrkande 5) och tandläkarutbildning för utländskastudenter (yrkande 6). Motionärerna anför följande. Det ärnödvändigt med utökad forskning för att få fram bättrediagnosmetoder för att fastställa att människor lider avkvicksilverförgiftning. Medicinsk kompetens måste få störreinflytande vid diagnostisering. Tandläkarna måste utbildas i hurman använder andra material och hur man sanerar sjuka patienterså att inte symtomen förvärras. Det finns studenter frånBaltikum vid svenska tandläkarhögskolor. De måste i sinutbildning få kunskap om nya material och om hälsoeffekter ochavfallsproblem när det gäller amalgam.I motion So460 av och () begärs ett tillkännagivande om vikten av ytterligareforskning för att diagnostisera patienter med behov av medicinskrehabilitering eller sanering på grund av tandvårdsmaterial(yrkande 3). Motionärerna anser att det är angeläget attresurser ställs till förfogande för att lösa frågan omtandlagningars inverkan på vår hälsa och dentalmaterialenssjukdomsframkallande egenskaper.I motion Jo46 av m.fl. (s) begärs etttillkännagivande om utbildning av tandläkare (yrkande 6). Isamband med avveckling av amalgam i tandvården måste tandläkarnages möjlighet till utbildning om nya tandvårdsmaterial samt fåkunskap i immunologi och biverksrapportering.PropositionenI proposition 1993/94:163 Riktlinjer för en fortsattkretsloppsanpassning av samhället -- åtgärder för att minskariskerna med kemikaliehanteringen konstaterar regeringen attanvändningen av amalgam inom tandvården har minskat kraftigtunder senare år (avsnitt 5.2.2).I amalgam för tandvårdsbruk ingår kvicksilver med 50 %.Totalt i beräknas mängden upplagrad amalgam i tänder förnärvarande vara 40--. Denna kvicksilvermängd kan förreller senare komma ut i miljön genom utsläpp från krematoriernaeller genom avfall från tandvårdsmottagningar.En ofta återkommande synpunkt när det gäller frågan omavveckling av amalgam är att det inte finns tillräckligtutvecklade alternativ till amalgam och som dessutom inte innebärbetydligt högre kostnader för patienten. En annan synpunkt äratt det i vissa fall inte heller är tillräckligt dokumenteratatt alternativen i sig är riskfria ur hälsosynpunkt. Nutillgängliga alternativ till amalgam utvecklas och förbättrasdock kontinuerligt. Detta innebär enligt regeringens uppfattningatt de bör kunna användas i ökande utsträckning. I takt med enökad användning kan kostnaden för vissa av dessa material ocksåförväntas minska.När det gäller hälsorisker med nya material erinrar regeringenom den nya lag om medicintekniska produkter som har införts iSverige fr.o.m. . För dentala material gäller, iöverensstämmelse med motsvarande direktiv inom EG, att närmareföreskrifter kommer att utfärdas senast till den 1 januari 1995.Detta kommer för dentala material att i allmänhet innebära kravpå certifiering.För närvarande sker en spontan mycket kraftig minskning avamalgamanvändningen. Så gott som samtliga tandvårdshuvudmäntillstyrker en avveckling av amalgam inom barn- ochungdomstandvården. Regeringen avser att ta upp överläggningarmed företrädare för tandvårdshuvudmännen om en avveckling avamalgamet inom barn- och ungdomstandvården fr.o.m. den 1 juli1995.När det gäller vuxentandvården anser regeringen attanvändningen av amalgam bör upphöra , docksenast till år 1997.Regeringen betonar vikten av att samtliga vårdgivare och andraberörda organ inom tandvården medverkar till att åstadkomma enså snar avveckling av amalgam som möjligt. Det är enligtregeringen även betydelsefullt för alla berörda organ attuppmärksamma den internationella utvecklingen vad gälleravvecklingen av amalgam och utvecklingen av alternativaersättningsmaterial. Det ankommer på ochKemikalieinspektionen att noga följa detta begränsningsarbeteoch att hålla regeringen underrättad om utvecklingen samt attvid behov föreslå åtgärder. Regeringen avser att geKemikalieinspektionen i uppdrag att i samråd med Socialstyrelsensenast till regeringen redovisa en utvärderingav hur avvecklingen av amalgam fortgår.Socialstyrelsen har angivit att det finns ett behov av en ökadsatsning på utbildning om tandfyllningsmaterial såväl inomgrundutbildningen som efterutbildningen av tandvårdspersonal.Samtliga remissinsatser, utom en, som har berört utredningensförslag i denna del är ense om att en avveckling av amalgam somtandfyllningsmaterial kommer att leda till ett ökat behov avutbildning. Utbildningen bör avse såväl materialkunskap somhandhavandet av alternativa fyllningsmaterial. Odontologiskafakulteten i anser t.ex. att det krävs en förbättradutbildning i ämnesområdet dentala biomaterial ochfyllningsterapi och föreslår att de nuvarandeteknologiavdelningarna i omstruktureras så att derashuvudinriktning blir att undervisa i ämnet odontologiskmaterialvetenskap. Detta är enligt fakulteten nödvändigt för attsvensk odontologi också skall kunna följa med iutvecklingen inom dental materialkunskap på en internationellnivå.Regeringen avser att ge i uppdrag attdiskutera med företrädare för de odontologiska fakulteterna omhur en förstärkning av kunskaperna om dentala biomaterial igrundutbildningen skall kunna ske. Frågan om en ökad satsning påmaterialkunskap och om tekniker vid behandling med alternativamaterial i efterutbildningen kommer att behandlas av densamordningsdelegation som regeringen har tillkallat medanledning av det av regeringen föreslagna förändradeersättningssystemet för vuxna.Socialutskottet har överlämnat yttrandet 1993/94:SoU2ytill jordbruksutskottet, över propositionens avsnitt 5.2.2(kvicksilver i produkter och amalgam) jämte motioner väckta medanledning av propositionen som berör detta avsnitt. Utskottethar med eget yttrande överlämnat 14 motionsyrkanden omavveckling av amalgamanvändningen, väckta , till jordbruksutskottet. I yttrandet delarutskottet regeringens bedömning att användningen av amalgamskall avvecklas senast och föreslårjordbruksutskottet att avstyrka motionsyrkanden om avveckling avamalgam inom tandvården då dessa får anses tillgodosedda genompropositionen.Med anledning av ett motionsyrkande om vikten av attMetallbiologiskt centrum i kan fortsätta sin verksamhetkonstaterar utskottet att det har framhållitbetydelsen av den forskning som bedrivs om tungmetaller.Utbildningsutskottet har uttalat att verksamheten vidMetallbiologiskt centrum i är viktig. Socialutskottetinstämmer från sina utgångspunkter i de tidigare uttalandena ombetydelsen av verksamheten vid Metallbiologiskt centrum iUppsala och anser att motionen får anses tillgodosedd och därförbör avstyrkas.Jordbruksutskottet förordar i betänkandet1993/94:JoU23 (s. 25) att användningen av amalgam inomtandvården bör avvecklas senast och övrigkvicksilveranvändning . anförbl.a.Det kan konstateras att användningen av amalgam spontantminskar mycket kraftigt. Av propositionen framgår att regeringenavser att inleda överläggningar med företrädare förtandvårdshuvudmännen om en avveckling av amalgam inom barn- ochungdomstandvården fr.o.m. . I likhet medregeringen anser utskottet även att användningen av amalgam ivuxentandvården bör upphöra , dock senasttill . Samma uppfattning kommer till uttryck isocialutskottets yttrande.Utskottet vill betona vikten av att samtliga vårdgivare ochandra berörda organ inom tandvården medverkar till attåstadkomma en så snar avveckling av amalgam som möjligt. Det äräven betydelsefullt för alla berörda organ att uppmärksamma deninternationella utvecklingen vad gäller avvecklingen av amalgamoch utvecklingen av ersättningsmaterial. Som anförs ipropositionen bör det ankomma på Kemikalieinspektionen ochNaturvårdsverket att följa hur arbetet med att avvecklakvicksilveranvändningen fortgår och att hålla regeringenunderrättad därom samt vid behov föreslå åtgärder. Utskottetnoterar även regeringens avsikt att ge Kemikalieinspektionen ochNaturvårdsverket i uppdrag att till och den 1juli 1998 till regeringen redovisa hur avvecklingen fortgår. Omavveckling av kvicksilveranvändningen inte kommer till stånd börenligt utskottets mening förbud övervägas. -- -- --I samband med sin behandling av årets budgetproposition i dendel propositionen avser anslaget till Statenslantbruksuniversitet (prop. 1993/94:100, bilaga 10, litt. I 1,UbU5) tar utbildningsutskottet upp frågan om ekonomiskt stödtill forskningen vid Metallbiologiskt centrum i betonar forskningsverksamhetens vikt ochutgår från att berörda myndigheter prövar möjligheterna att göraerforderliga insatser för ifrågavarande forskning. Någotsärskilt uttalande i frågan ansåg utbildningsutskottet intepåkallat. I sitt yttrande instämmer socialutskottet i dessauttalanden. gör samma bedömning somutbildningsutskottet och socialutskottet.Tidigare utredningar m.m.Socialstyrelsen gav ut allmänna råd om utredningav patienter som sätter sina symtom i samband med kvicksilverfrån amalgam (SOSFS 1991:6). De allmänna råden vänder sigsåväl till läkare som tandläkare. Allmänna råd ges dels vadgäller utredning av patienter som sätter sina symtom i sambandmed kvicksilver från amalgam, dels som allmännarekommendationer om användning av amalgam. Av de allmänna rådenframgår bl.a.:Patienternas besvär kan vara såväl lokala i munhålan somgenerella. De lokala består vanligen av tungsveda ellermetallsmak. De generella är psykiska (trötthet, retlighet,sömnrubbningar, dåligt närminne), neurologiska (huvudvärk,yrsel, tinnitus, nedsatt hörsel, dimsyn, ljuskänslighet, nedsattmörkerseende, krypningar och domningar i armar och ben,muskelvärk), gastrointestinala (förstoppning och/eller diarré)eller endokrina (menstruationsrubbningar).Patienter som förutom generella symtom också har symtom frånmunhålan eller tuggapparaten bör undersökas även av tandläkare.Den medicinska utredningen måste vara förutsättningslös ochbaseras på patientens besvär och läkarens respektivetandläkarens undersökningsfynd. Det finns f.n. inte anledningatt generellt i denna utredning inbegripa analyser avkvicksilverhalter i blod och urin.Det åligger varje läkare och tandläkare att i överensstämmelsemed vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patienten de rådoch så vitt möjligt den behandling som patientens tillståndfordrar. Det är synnerligen viktigt att dessa patienter får ettkorrekt bemötande från sjukvårdspersonalens ochtandvårdspersonalens sida.Det är vidare viktigt att det etableras en förtroendefullrelation mellan läkare respektive tandläkare och patient samtatt denna relation får kontinuitet. -- -- --vill rekommendera att all hantering avkvicksilver och kvicksilverföreningar bör ske så, att bådeindividuell exponering och kontaminering av den omgivande miljönnedbringas till minsta möjliga nivå. Trots att det saknas beläggför amalgamfyllningars skadlighet bör användningen av amalgamsuccessivt minska med hänsyn till de allmänna miljöaspekterna.Alternativ såsom kompositmaterial eller glasjonomercement ansesi dag bäst fungera vid reparativ behandling av små kariesskador.Dessa alternativ bör användas i så stor utsträckning som möjligtvid sådan behandling och även i de övriga fall där det kan ansesindicerat och då andra alternativ med mer permanenta egenskaperav olika skäl inte kan tillgripas.Socialstyrelsen redovisade till regeringenrapporten att avveckla amalgam somtandfyllningsmaterial ( Ds 1992:95).Bakgrunden till utredningsuppdraget var att antagiten allmän avvecklingsplan för kvicksilver. Socialstyrelsenförordar i rapporten en stegvis avveckling av amalgam baserad påolika patientåldrar. Amalgam föreslås inte få användas förfyllningar i tänder hos barn och ungdomar fr.o.m. den 1 juli1995. Ett amalgamstopp för den vuxna befolkningen skulle enligtSocialstyrelsen vara möjlig fr.o.m. år 1997.Tidigare riksdagsbehandlingUtskottet har hållit en offentlig utfrågningför att få frågorna om forskning, förbud mot användning avamalgam och vårdåtgärder belysta (bet. 1988/89:SoU7).Frågan om riskerna vid användning av amalgam inom tandvårdenoch andra närliggande frågor har behandlats i utskottet vidflera tillfällen, senast i betänkandet 1993/94:SoU3.Utskottet gjorde följande bedömning.Frågan om avveckling av amalgam liksom frågan om registreringav biverkningar från dentala material bereds inomregeringskansliet. I detta sammanhang övervägs ocksåavfallskraven och behovet av utbildningsinsatser förtandvårdspersonal m.m. Utskottet anser att inte nu börföregripa regeringens behandling av dessa frågor. Utskottetkonstaterar vidare att dentala material numera omfattas avlagstiftningen om kontroll av medicintekniska produkter somträdde i kraft . Regeringen eller den myndighetregeringen bestämmer får föreskriva att tillverkare eller ombudför denne här i skall lämna information om sinaprodukter. Skyldigheten omfattar även information om olyckor ochskador för produkterna. Yrkandena om införande avproduktkontroll och ett produktregister bör därmed, enligtutskottets mening, inte föranleda något initiativ frånriksdagens sida.De motioner som var uppe till behandling avstyrktes.I betänkandet 1988/89:SoU7 behandlade utskottet bl.a.frågan om forskning kring skadeverkningar av amalgam. Utskottetföreslog att regeringen skulle ges till känna vad utskottetanfört om behovet av produktutveckling och forskning för att ökakunskaperna om hälsorisker med amalgam. följdeutskottet (rskr. 1988/89:42). Regeringen överlämnaderiksdagens beslut till , som genomomprioriteringar kunde frigöra för forskning omamalgam och hälsa.För att säkerställa att erforderlig forskning kring amalgamskulle komma till stånd beslutade (bet.1988/89:SoU28) att anvisa för forskning omamalgamets inverkan på hälsan och forskning omersättningsmaterial. följde utskottet.I forskningspropositionen år 1990 föreslog regeringen attdessa medel skulle föras till Medicinska forskningsrådetsanslag. Utskottet hade ingen invändning mot förslaget (bet.1989/90:SoU19). I betänkandet behandlade utskottet även fråganom forskning om tungmetaller med anledning av flera motioner medbegäran om att ett tvärvetenskapligt forskningscentrum skulletillskapas för att bedriva forskning kring amalgam och dessverkningar på kroppen och skador av tungmetaller i vidaremening. Utskottet konstaterade att det fanns en bredvetenskaplig kompetens på tungmetall- och spårelementområdet iUppsala och att värdefulla forskningsrön på området hadepresenterats där. Utskottet såg positivt på den forskning påtungmetallområdet som bedrivs vid universitet.Metallbiologiskt centrum i inrättades i Uppsaladen med uppgift att fungera som ett samverkansorganför forskning och information om hur spårelement påverkar hälsanhos människor och djur.Utbildningsutskottet har vid behandlingen av åretsbudgetproposition och en motion som innefattat en begäran omuttalande av om vikten av ekonomiskt stöd tillforskningen vid Metallbiologiskt centrum i anfört attutskottet instämmer i vad motionärerna anför om att verksamhetenvid Metallbiologiskt centrum är viktig och utgår från attberörda myndigheter prövar möjligheterna att göra erforderligainsatser för ifrågavarande forskning. Utskottet ansåg det intepåkallat med ett särskilt uttalande av om vikten avfortsatt ekonomiskt stöd och avstyrkte motionen (bet.1993/94:UbU5).Socialutskottets bedömningEnligt propositionen avser regeringen att ge iuppdrag att diskutera med företrädare för de odontologiskafakulteterna om hur en förstärkning av kunskaperna om dentalabiomaterial i grundutbildningen skall kunna ske. Frågan om enökad satsning på materialkunskap och om tekniker vid behandlingmed alternativa material i efterutbildningen kommer attbehandlas av den samordningsdelegation som regeringen hartillkallat med anledning av det av regeringen föreslagnaförändrade ersättningssystemet för vuxna. Utskottet anser attmotionsyrkandena So486 (s) yrkandena 4, 5 och 6, So493 (s)yrkandena 5 delvis och 7, So502 (c) yrkandena 5 och 6 samt Jo46(s) yrkande 6 härigenom får anses i huvudsak tillgodosedda ochavstyrks.Utskottet vill framhålla betydelsen av forskning om amalgamoch dess påverkan på människors hälsa. Något tillkännagivandetill regeringen om detta behövs dock inte. Motionerna So441(kds) yrkande 2, So460 (kds) yrkande 3, So478 (v) yrkande 2,So486 (s) yrkande 3, So493 (s) yrkandena 5 delvis och 6 samtSo502 (c) yrkande 4 avstyrks.Produktregister, biverkningsregister, m.m.MotionerI motion So502 av och () begärs ett tillkännagivande om inrättande avproduktregister (yrkande 2) och inrättande avbiverkningsregister (yrkande 3). Alla komponenter i materialsom skall användas i munnen måste enligt motionärerna provas påsamma sätt som läkemedel. Detta förutsätter att det finns ettproduktregister med fullständig innehållsdeklaration för varjeenskild produkt.