bet · GH01SoU26 · 1994-05-19 00:00:00 — Detta kan leda till tveksamhet om lagen ärtillämplig eller inte.Utskottets bedömningUtskottet delar inställningen i propositionen attomhändertagande av avlidna skall ske med iakttagande av respektför den avlidne samt att efterlevande skall visas hänsyn ochomtanke. Bestämmelser härom finns i 4 § förslaget tillåliggandelag, vilka utskottet tillstyrkt.Utskottet delar också inställningen i propositionen attpatientsäkerhetsintresset i vanlig mening inte gör sig gällandenär det gäller omhändertagandet av avlidna. Utskottet anser dockatt fel eller försummelser i samband med handhavandet av enavliden måste beivras och förebyggas. Detta bör i första handutredas och åtgärdas av arbetsgivaren i kontakt medarbetstagaren och dennes fackliga organisation.Förtroendenämnderna har enligt utskottet också en viktig roll idetta sammanhang. Om det är fråga om en så allvarlig kränkningatt t.ex. brott mot griftefrid kan föreligga är detta en frågaför polis och åklagare.Omhändertagandet av organ från en avliden vars livsfunktionerupphört eller uttagande av ett livsdugligt från enavliden gravid kvinna eller andra jämförbara situationer bördock som framhålls i propositionen inte helt undantas från detdisciplinära området. I dessa situationer finns ett annatpatientinriktat syfte än att omhänderta den avlidne, nämligenatt med hjälp av organ från den avlidne behandla en annan svårtsjuk patient. I dennes intresse måste krav upprätthållas somsäkerställer att de organ som skall transplanteras omhändertaspå ett från medicinsk synpunkt tillfredsställande sätt. Ettliknande resonemang kan föras i fallet med den gravida avlidnakvinnan. Det oförlösta barnets säkerhet motiverar att åtgärdernaföretas med samma ansvar för personalen som vid en normalförlossning.Utskottet tillstyrker förslaget till lydelse av 3 §disciplinpåföljdslagen. Motion So54 (s) yrkande 6 avstyrks.Disciplinpåföljd m.m. (4 §)I propositionen föreslås att disciplinpåföljderna ärvarning och erinran. Bestämmelser härom finns i 4 §. Vidareanförs att i sitt remissvar har uppmärksammatbehovet av möjligheter till ytterligare åtgärder från samhälletssida när en återkallelse av legitimation framstår som alltföringripande men en varning inte är tillräcklig. De möjligaåtgärder som förs fram av är bl.a. kraftigadisciplinböter, förbud att utöva yrket enskilt och föreskriftatt stå under uppsikt av annan läkare. Den åtgärd somSocialstyrelsen närmast förordar är att yrkesutövaren skallställas under "övervakning" av en av utseddspecialistkompetent läkare. Denne skulle i sin tur ha skyldighetatt rapportera till om den övervakadeyrkesutövarens verksamhet.Regeringen pekar i detta sammanhang på de möjligheter somSocialstyrelsen har att inom ramen för den föreslagnalagstiftningen särskilt följa vissa yrkesutövares verksamhet. Envarning från kan vara ett skäl för att så bör ske.Socialstyrelsen har, enligt propositionen, själv att avgöra hurdenna tillsyn bör organiseras.Regeringen säger sig inte vara beredd att på detberedningsunderlag som föreligger föreslå att ytterligaredisciplinåtgärder från samhällets sida skall kunna vidtas motyrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Sådana åtgärder innebärstora ingrepp i den enskildes möjlighet att utöva sitt yrke.Utvecklingen bör därför enligt propositionen noga följas och deolika åtgärdernas för- och nackdelar närmare belysas innan etteventuellt förslag med denna inriktning kan läggas.Ringa felI propositionen föreslås att disciplinpåföljd mot den somfelat i vissa fall skall kunna underlåtas, nämligen om detbegångna felet är ringa eller då det begångna felet av andraskäl framstår som ursäktligt. Regeringen anser att ett fel --exempelvis en förväxling -- alltid är ett fel oavsettomständigheterna i övrigt. Omständigheterna kan dock eventuelltförklara varför ett fel begåtts. Det är viktigt attpåföljden uppfattas som rättvis. Lika fall bör därför så långtmöjligt bedömas lika. Det finns dock enligt propositionen falldå påföljden kan uppfattas som uppenbart orättvis vid enjämförelse med andra fall, även om det begångna felet ärlikartat. Det kan exempelvis gälla då ett begånget felomedelbart upptäcks av den felande och denne vidtaradekvata åtgärder för att undanröja eventuella effekter avmisstaget. Hänsyn måste dock, enligt propositionen, tas till hurallvarlig risk felet inneburit för patienten. Vidare kan nämnasfall då en arbetstagare begått ett fel som följd av en orimligarbetsbelastning, bristfällig utrustning, avsaknad av kollegersom kan rådfrågas och liknande situationer över vilka en enskildarbetstagare inte råder. Det finns mot bakgrund av det anfördaanledning, anser regeringen, att i lagen öppna en möjlighet attunderlåta disciplinpåföljd där det -- även om fel i och för sigförekommit -- med hänsyn till samtliga omständigheter framstårsom obilligt med en sådan.I motion 1993/94:So56 av () hemställs attriksdagen beslutar att 12 § tillsynslagen (4 §disciplinpåföljdslagen) tillämpas så att disciplinpåföljd kanunderlåtas endast i de fall då samtliga omständigheter talar moten disciplinpåföljd (yrkande 1). Motionären anser att ettfel är ett fel oberoende av omständigheterna i övrigt.Bedömningarna kan enligt regeringsförslaget bli alltförgodtyckliga och ett disciplinärt beslut kan bli avhängigt av omnågon har tur eller otur, heter det.Utskottets bedömningUtskottet instämmer i propositionens förslag i fråga omdisciplinpåföljder. Utskottet återkommer till förslaget frånRiksdagens revisorer om ett tillkännagivande till regeringen ombehovet av fler påföljdsnivåer. Utskottet delar bedömningen attdisciplinpåföljd i vissa fall skall kunna underlåtas om felet ärringa eller framstår som ursäktligt. Utskottet vill understrykaatt disciplinpåföljd i anledning av ett begånget fel bör kunnaunderlåtas endast om felet med beaktande av samtligaomständigheter framstår som ursäktligt.Motion So56 (m) yrkande 1 får delvis anses tillgodosedd ochavstyrks. Utskottet tillstyrker förslaget till 4 §.Fråga om införande av ytterligare påföljdsnivåer samtrevisorernas förslag om sanktionssystem och riksövergripanderegisterI revisorers förslag föreslås bl.a. attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vadrevisorerna anfört om behovet av ett mer ändamålsenligtsanktionssystem och om ökade möjligheter till interimistiskdelegitimering. I rapporten anförs bl.a. följande. Revisorernabedömer att behovet av en översyn av sanktionssystemet ärbefogat. Ett system som innebär att en läkare varnas upprepadegånger utan att något allvarligt inträffar kan av allmänhetenförefalla tandlöst. Det är viktigt att disciplinära åtgärder fåren utformning och en tillämpning som vinner tilltro även hosallmänheten och patienterna. Revisorerna förordar attsanktionssystemet ses över och att i första hand ett system medarbete under arbetsledning införs som ett mellansteg mellanvarning och delegitimering. Revisorerna förutsätter att denlagändring detta kan komma att erfordra utformas utifrånpatientintresset.Revisorerna anför vidare bl.a. att det är nödvändigt att ettregister över sjukvårdspersonal som tilldömts påföljd ärriksövergripande. Det är inte tillfredsställande att regionernaendast får kännedom om påföljder för den personal som finns inomden egna regionen. Möjligheten att följa upp sjukvårdspersonalsom berörs av de närmare 1 500 påföljder som Hälso- ochsjukvårdens ansvarsnämnd, , beslutat om kan allvarligt försvåras när personal inomregionkontoret slutar eller sjukvårdspersonal flyttar till andraregioner. Revisorerna menar att registret bör varaSocialstyrelsens arbetsredskap och utnyttjas för en systematiskuppföljning av den personal som tilldelats påföljder.Revisorerna förutsätter att dessa uppgifter inte bliroffentliga.I motion 1993/94:So54 av m.fl. (s) hemställsatt hos regeringen begär att förslaget i propositionenkompletteras med ett system med arbete under arbetsledning sommellanform mellan varning och återkallande av legitimation(yrkande 5). Enligt motionärerna är det inte bra förallmänhetens förtroende när en läkare kan varnas upprepadegånger utan att det påverkar läkarens arbetssituation. Imotion 1993/94:So59 (s) anför motionärerna att de delarrevisorernas uppfattning beträffande sanktionssystem för hälso-och sjukvårdspersonal och att de stöder revisorernas förslag omett riksövergripande register hos över personersom tilldömts disciplinpåföljd.Tillsynsutredningen anförde bl.a. (SOU 1991:63 s. 19, 239)att särskilt en varning är en alltför allvarlig påföljd för attdenna skall gå den varnade spårlöst förbi. Om en legitimeradt.ex. inom loppet av erhållit flera varningareller om det föreligger någon annan särskilt anmärkningsvärdomständighet med avseende på den legitimerades yrkesutövningansåg utredningen att borde äga skyldighet attöverväga om anmälan skall inges till för prövning av fråganom återkallelse av den legitimerades legitimation. Utredningentänkte sig, med utgångspunkt i det förhållandet att chefen förHSAN:s kansli enligt 10 § förordningen (1988:1240) medinstruktion för har att underrätta ominnehållet i de slutliga beslut som fattar, attstyrelsen skulle kontrollera om den som blivit varnad, tidigareerhållit varning och allt efter omständigheterna kring dehändelser som föranlett varningarna bedöma om det finns skäl attifrågasätta legitimationen.Utskottets bedömningUtskottet delar revisorernas och motionärernas bedömning attdet kan finnas skäl att överväga att komplettera det ipropositionen föreslagna sanktionssystemet med ett system medkrav på arbete under arbetsledning eller kompletterandeutbildning. har tidigare berört frågan i sittremissvar över betänkande. Utskottet anseratt regeringen bör pröva frågan om att på detta sättdifferentiera sanktionssystemet för hälso- ochsjukvårdspersonalen och återkomma till med förslag.Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna medanledning av revisorernas förslag i denna del och motion So54(s) yrkande 5.I detta sammanhang bör också övervägas frågan om ettriksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonal somtilldömts påföljd. Enligt revisorerna skulle ett sådant registerkunna vara ett arbetsredskap för och utnyttjasför en systematisk uppföljning av den personal som tilldelatspåföljder. Registerinnehållet skall enligt förslaget inte varaoffentligt. I motion So59 (s) uttalas stöd för revisorernasförslag och framhålls att även andra iakttagelser av betydelseför tillsynen borde tillföras ett sådant register.Utskottet anser att frågan om införande av ettriksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonalensom tilldömts påföljd och därmed sammanhängande frågor börövervägas ytterligare av regeringen med beaktande bl.a. av deregister över hälso- och sjukvårdspersonal som redan finns hosSocialstyrelsen. Regeringen bör därefter återkomma tillriksdagen med förslag. Vad utskottet nu anfört bör med anledningav revisorernas förslag i denna del ges regeringen till känna.Preskription (6 §)I propositionen föreslås att disciplinpåföljd inte skallkunna utdömas om gått sedan förseelsen.Disciplinpåföljd får, liksom , inte åläggas någon sominte från förseelsen underrättats om en anmälan.I motion 1993/94:So432 av och () begärs ett tillkännagivande till regeringen om vadi motionen anförts om förlängning av preskriptionstiden förärenden som behandlas av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.Motionärerna anför att sjukdomsförlopp inte sällan är långa ochoklara. Först efter tre eller eller kan detuppdagas för berörd patient att ett fel som är begånget är orsaktill att en sjukdom inte botas eller förvärras. Motionärernaanser att de erfarenheter som vunnits inom och signalerfrån berörda patienter ger anledning till en översyn avpreskriptionstidens längd.Utskottet har förståelse för motionärernas synpunkt attden enskilde i vissa fall kan anse preskriptionstiden vara förkort.Utskottet delar emellertid propositionens inställning attändamålet med en disciplinpåföljd är att stärkapatientsäkerheten och därför bör påföljden följa nära i tiden pådet begångna felet eller försummelsen för att vara meningsfull.Utskottet anser vidare att utredningstekniska skäl talar för attden föreslagna preskriptionsbestämmelsen är väl avvägd.Utskottet tillstyrker förslaget till 6 § och avstyrker motion1993/94:So432 (s).Återkallelse av legitimation m.m. (7--8 §§)Enligt nuvarande regler är interimistisk återkallelse avlegitimation möjlig enbart då grunden för återkallelse ärsjukdom eller någon annan liknande omständighet. Ipropositionen anförs att det finns fall då det är uppenbartstötande att en legitimerad får ha kvar sin legitimation iavvaktan på en lagakraftvunnen dom. Det kan också i och för sigtänkas fall då det innebär viss fara att låta en legitimerad sommisstänks för t.ex. vålds- eller sexualbrott ha kvar rätten attta emot patienter. I de fall då en misstänkt är häktad elleranhållen föreligger inte någon akut fara. Risken är också mindredå den det gäller är anställd. Man kan då i allmänhet utgå ifrånatt arbetsgivare vidtar åtgärder för att undanröja faran. Då denlegitimerade är egen företagare finns dock inga hinder för denneatt fortsätta att ta emot patienter.Den helt övervägande grunden för återkallelse är denlegitimerades sjukdom eller missbruk. De fall då en grovoskicklighet vid utövande av yrket eller annan uppenbarolämplighet att utöva yrket utgör skäl för återkallelse avlegitimation är få enligt propositionen. Detta hindraremellertid inte att det är just dessa fall som väcker mestuppmärksamhet. För allmänheten kan det te sig underligt ochstötande att en legitimerad i sådana fall har både rätt och oftamöjlighet att fortsätta sin verksamhet . Genomatt den enskilde måste uppfylla vissa kunskaps- ochkvalitetskrav för att bli legitimerad utgör legitimationen ettskydd för patienterna. Detta skydd är förstärkt genom de reglersom innebär att den legitimerade kan fråntas sin legitimation,om han inte längre uppfyller något av dessa krav.Det kan enligt regeringen anföras skäl som talar för attinföra en bestämmelse som skulle ge möjlighet att återkalla enlegitimation interimistiskt i de fall som är aktuella här.Starkare skäl talar dock, enligt regeringen, emot en sådanbestämmelse. Antalet fall i vilket den legitimeradesoskicklighet i yrkesutövningen eller uppenbara olämplighet föryrket motiverar återkallelse av legitimationen är mycket litet.De fall som är aktuella är ofta svårbedömbara, vilket ställerstora krav på beslutsunderlagets fullständighet ochtillförlitlighet. Det gäller särskilt om grunden föråterkallelse är misstanke om brott. Av nödvändighet skulle enregel om interimistisk återkallelse av legitimation i sådanafall få ges en mycket restriktiv tillämpning, enligtpropositionen.I revisorers förslag föreslås, som tidigarenämnts, ökade möjligheter till interimistisk delegitimering.Revisorerna anför bl.a. att personal inom hälso- och sjukvårdenförlorar sin legitimation som ett skydd för patienterna.Delegitimering är därför ingen sanktion i egentlig bemärkelse.Ett delegitimationsärende kan ha föregåtts av allvarliga feleller försummelser, och den aktuella personen anses avtillsynsmyndigheten som en riskperson. Inom kanen utredning pågå innan ärendet förs vidare.Därefter vidtar hantering av ärendet som normalt pågår iett år men som i vissa falla kan uppgå till tre--fyra år.Ärenden som beslutats av kan överklagas till såvälkammarrätten som till Regeringsrätten. Det kan således förflytaåtskilliga år mellan en anmälan och ett slutligt beslut omdelegitimering. fungerar den berördesjukvårdspersonalen som tidigare, med bibehållen legitimation.Enligt revisorerna bör inte en läkare eller annansjukvårdspersonal, som av den ansvariga tillsynsmyndighetenbedömts som olämplig, få fortsätta sin verksamhet på oförändratsätt . Det naturliga i ett läge där patientensintresse sätts i fokus är omedelbar interimistiskdelegitimering. Det är stötande för berörda patienter ochanhöriga, liksom för allmänheten i övrigt, att sjukvårdspersonalfortsätter sin verksamhet som förut, med statliga legitimeradegarantier om lämplighet, trots att allvarliga fall inträffat somgjort att tillsynsmyndigheten anser vederbörande olämplig inomhälso- och sjukvård. (SOU 1991:63)diskuterade möjligheten att vidga och i fråga om interimistisk delegitimering, dock utanatt framlägga förslag till förändringar. Revisorerna anser detemellertid, utifrån patienternas säkerhet i vården, angelägetatt så sker.I motion 1993/94:So54 av m.fl. (s) hemställsatt hos regeringen begär att lagförslaget kompletterasmed möjlighet för att interimistiskt återkalla legitimationvid grov oskicklighet i yrkesutövningen eller vid allvarligmisstanke om grovt brott (yrkande 4). Motionärerna anser attdet är olämpligt att en person får fortsätta sin yrkesutövning iavvaktan på dom. Regeln måste, enligt motionärerna, tillämpasrestriktivt.Utskottets bedömningUtskottet tillstyrker 7 och 8 §§ i förslaget tilldisciplinpåföljdslag.Regeringen har i propositionen vid en sammanvägning avsamtliga omständigheter när det gäller kravet på rättssäkerhetför de legitimerade i relation till patientsäkerhetsintressetfunnit att starkare skäl talar mot att införa en utvidgadmöjlighet till att återkalla legitimation interimistiskt.Regeringen anser att det är i mycket få och mycket svårbedömdafall som en sådan möjlighet skulle få tillämpas.Riksdagens revisorer föreslår att det bör undersökas i vilkenmån och möjligheter att interimistisktåterkalla en legitimation kan utvidgas.Utskottet har förståelse för regeringens tveksamhet. Utskottetanser ändå att regeringen mot bakgrund av revisorernas förslagoch motionen, på nytt bör ta upp och förutsättningslöst prövafrågan om att öka möjligheterna till interimistiskdelegitimering. Som tidigare aviserats bereds för närvarandefrågan om tillsynen över den privata vården. Utskottet anser detsjälvklart att ärenden där återkallelse av legitimation kan bliaktuellt alltid bör behandlas med förtur hos ochHSAN. Utskottet anser även att mål där delegitimering av hälso-och sjukvårdspersonal kan bli aktuellt bör behandlas med förtursåväl i allmän förvaltningsdomstol som i allmän domstol. En ökadmöjlighet till interimistisk delegitimering innebär att berördsjukvårdspersonal inte kan fortsätta sin yrkesverksamhet underden tid utredning och process pågår. Utskottet förutsätterdärför att rättssäkerhetsfrågorna för den berörda personalen fåren bred belysning. Vad utskottet nu anfört bör med anledning avrevisorernas förslag och motion So54 (s) yrkande 4 gesregeringen till känna.Begränsning av förskrivningsrätt (9 §)Beslut om indragning eller begränsning av läkares ellertandläkares behörighet att förskriva narkotiska elleralkoholhaltiga läkemedel regleras i 9 §. När det gäller fråganom att förskrivningsrätten av anabola steroider också börbegränsas anser regeringen att problemet är ett annat än närdet gäller narkotika och alkohol. Anabola steroider anses förnärvarande inte som i sig beroendeframkallande, och man kandärför bortse från förskrivarens eventuella egnamissbruksproblem, heter det. När det gäller missbruk i övrigt avanabola steroider kan konstateras att den helt övervägande delenav medlen smugglas in i landet. Den legala förskrivningen iSverige är synnerligen blygsam. Med hänsyn till detsaknas, enligt propositionen, anledning att särskilt lagstiftaom en begränsning av förskrivningsrätten av anabola steroider.I motion 1993/94:So54 av m.fl. (s) begärs attlagförslaget kompletteras med möjlighet för att begränsaeller dra in förskrivningsrätten när det gäller anabolasteroider (yrkande 7). Motionärerna anser att anabolasteroider i detta sammanhang bör jämställas med alkohol ochnarkotika. Anabola steroider är skadliga för den som använderdem och medverkar till våldsbrott. Att den legala förskrivningenär obetydlig kan, enligt motionärerna, inte få vara avgörande.Utskottet tillstyrker förslaget till 9 § idisciplinpåföljdslagen.Utskottet anser att förskrivningsrätten även när det gälleranabola steroider och andra dopningsmedel som är läkemedel börkunna begränsas. Regeringen bör återkomma till medförslag till ändringar. Vad utskottet nu anfört bör medanledning av motion So54 (s) yrkande 7 ges regeringen tillkänna.Anmälan till (19 §)PropositionenBehöriga att göra anmälan till föreslås liksom tidigarevara , den patient saken gäller, om patienteninte själv kan anmäla saken, en närstående till honom samtRiksdagens ombudsmän och Justitiekanslern. I disciplinprocessenär det principiellt patient och hälso- och sjukvårdspersonal somstår som parter mot varandra. En nära anhörig får uppträda sompart endast om patienten av någon anledning inte själv kan förasin talan.Allmänt sett bör, enligt propositionen, undvikas att utökakretsen av klagoberättigade. Det är endast de som har ett direktintresse av att begångna felaktigheter påtalas och beivras sombör ha möjlighet att anmäla felaktigheten till . Det ärSocialstyrelsen i egenskap av tillsynsmyndighet och den patientsom varit utsatt för den felaktiga åtgärden som har ett sådantintresse. Om patienten inte är intresserad av att göra anmälanskall inte någon annan enskild kunna göra det. För attpatientens rätt inte skall gå förlorad, bör en närstående kunnagöra anmälan i de fall patienten är oförmögen att själv göradet. Den som inte själv är behörig att göra anmälan kan vändasig till tillsynsmyndigheten, dvs. , som på så sätt uppmärksammas påeventuella brister, kan, om det är befogat, anmäla saken.Det finns inga lagliga hinder mot att på annatinitiativ än en anmälan enligt förordningen (1982:772) omskyldighet att anmäla vissa allvarliga skador m.m. i hälso- ochsjukvården påbörjar och genomför en utredning. Den naturligaordningen bör enligt propositionen vara att patienter som ansersig ha blivit felbehandlade inom hälso- och sjukvården i förstahand vänder sig till . kan dåutreda vad som förekommit utan besvär eller kostnad förpatienten. Styrelsen bör naturligtvis även i dessa fall nogaöverväga en anmälan till . har störremöjligheter och bredare erfarenhet än den enskilde att avgöra omen anmälan är befogad och om det kan leda till disciplinpåföljdenligt propositionen. Det kan således tyckas vara en onödigomgång att på detta sätt engagera två myndigheter. Förfarandethar dock uppenbara fördelar. En sådan är att iviss utsträckning kan förhindra att belastas med onödigaoch uppenbart ogrundade klagomål. Om beslutaratt inte vidta någon åtgärd, finns det dock inget hinder mot attpatienten själv gör en anmälan till HSAN.MotionernaI motion 1993/94:So56 av () hemställs attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna att arbetetmed att åstadkomma en så enhetlig policy som möjligt vad gälleranmälan från till intensifieras (yrkande2). Motionären anför att styrelsens anmälningar till HSANberor dels på hur väl sjukvårdshuvudmännens anmälningsskyldighetfungerar, dels på hur de regionala tillsynsenheterna hanterardessa anmälningar. Det finns eller har funnits relativt storavariationer i anmälningsfrekvens från de olika regionalatillsynsenheterna. Enligt motionären finns exempel på att deregionala tillsynsenheterna valt att själva ge kritik tillberörd personal utan att anmäla ärendena till i fall somför en utomstående verkar vara klara "anmälningsfall".Socialstyrelsen arbetar med att få fram en så enhetlig policysom möjligt på området, och det är viktigt att detta arbeteintensifieras, heter det i motionen.I motion 1993/94:So54 av m.fl. (s) (yrkande 9delvis) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad imotionen anförts om en definition av begreppet närstående.Motionärerna anför dels att en annan definition finns i t.ex.sekretesslagen, dels att begreppet djup vänskap är svårtolkat.Motionärerna anser att det kan bli bekymmer när vännen men intede anhöriga vill klaga.Utskottets bedömningUtskottet tillstyrker förslaget till 19 § idisciplinpåföljdslagen. Utskottet delar inställningen i motionSo56 (m) att det arbete som redan inletts hos Socialstyrelsenvad gäller en enhetlig policy för anmälan till är viktigtoch bör intensifieras.