bet · GH01SfU18 · 1994-06-01 00:00:00 — 1993/94SfU18FEMTE HUVUDTITELN Utskottet behandlar i detta betänkande proposition 1993/94:221om Ersättningssystemet för vuxentandvård samt två motioner somväckts med anledning av propositionen.Utskottet har inhämtat Lagrådets yttrande över propositionen.Utskottet avstyrker bifall till propositionen.Mot bakgrund av den starka kritik som framförts mot förslagetunder riksdagsbehandlingen av bl.a. Lagrådet och med anledningav att utskottet inte anser sig ha fått de klarlägganden sombegärdes i utskottets betänkande 1993/94:SfU10, variriktlinjerna för ett nytt ersättningssystem behandlades,föreslår utskottet att skall upphäva beslutet omgodkännande av dessa riktlinjer. Utskottet föreslår också medanledning av ett motionsyrkande ett tillkännagivande om ett heltnytt förslag till ersättningssystem för vuxentandvård.Utskottet tillstyrker även några motionsyrkanden avseendevissa konkurrensfrågor. Övriga motionsyrkanden avstyrks.Till betänkandet har fogats en reservation (m, fp, c, kds) ochett särskilt yttrande (s). Regeringen () har i proposition 1993/94:221föreslagit attdels anta regeringens förslag till1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,2. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),3. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring,dels till Stimulans- och informationsinsatser m.m. inomtandvårdsområdet för /95 under femte huvudtitelnanvisa ett reservationsanslag på 50 000 000 kr.Lagförslagen återfinns som bilaga 1 till betänkandet ochLagrådets yttrande som bilaga 3. 1993/94:Sf45 av m.fl. (s) vari yrkas attriksdagen begär att regeringen återkommer med ett nyttförslag rörande ersättningssystemet för vuxentandvård.1993/94:Sf46 av (nyd) vari yrkas1. att avslår proposition 1993/94:221,2. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om den framtida tandvårdsförsäkringen(kompromissförslaget),3. att beslutar att tidsfristen för anmälan tillförsäkringskassan skall vara en månad och inte somregeringen föreslagit,4. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om klargörande i fråga om vissaverksamheter utgör folktandvård eller skall jämställas medprivata vårdgivare,5. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att samma sanktionsregler skall gällaför alla oavsett regiform,6. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att landstingen inte skall tilldelasnya uppgifter innan myndighetsfunktioner organisatoriskt ochredovisningsmässigt särskilts från den vanliganäringsverksamheten,7. att beslutar att tandvård för patienter medbehov av särskilda tandvårdsinsatser lämnas inom ramen för denallmänna tandvårdsförsäkringen och lämpligen inordnas i detsärskilda högkostnadsskyddet,8. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att systemet med premietandvårdutformas så att negativa effekter motverkas,9. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att etableringskontrollen avspecialister avvecklas,10. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att garantera barn- och ungdomar ettfritt tandläkarval,11. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om konkurrens på lika villkor ochåtgärder för att uppnå detta. Principbeslut om nytt ersättningssystemI proposition 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem förvuxentandvård begärdes godkännande av riktlinjer förett nytt ersättningssystem inom vuxentandvården. I propositionenuppgavs också att -- om riktlinjerna godkändes -- regeringenavsåg att återkomma till med förslagom de lagändringar som erfordras för ett genomförande av det nyasystemet. I den kommande propositionen skulle också översiktligtredovisas ett förslag till ny tandvårdstaxa.Det nya ersättningssystemet föreslogs träda i kraft tidigastden 1 juli 1994.I beslut godkände de föreslagnariktlinjerna (betänkande 1993/94:SfU10, rskr. Utskottetvar dock i betänkandet, varom mera nedan, på flera punkterstarkt kritiskt till förslaget.De godkända riktlinjerna innebär att ersättningen frånsjukförsäkringen för vuxentandvården skall kunna lämnas enligttvå parallella ersättningssystem, dels ett system medpremietandvård, dels ett system med åtgärdsbaseradtandvårdstaxa. Vårdgivarna får välja att tillämpa bådepremietandvård och ersättning enligt åtgärdstaxan eller något avsystemen. De försäkrade får också möjlighet att välja mellansystemen. Gemensamt för båda systemen skall finnas ett särskilthögkostnadsskydd. Oavsett vilket system som vårdgivarentillämpar skall det inte vara någon skillnad mellan dem istandard på vården eller på det ekonomiska stödet frånförsäkringen.PremietandvårdPremietandvård innebär enligt riktlinjerna ett ömsesidigtlångsiktigt åtagande för tandläkaren och patienten attplanmässigt förbättra och underhålla patientens tandhälsa.Vården skall uppfylla de krav på kvalitet och inriktning somanges i tandvårdslagen (TVL). Någon begränsning avpremietandvården till att avse endast vissa ålders- ellerpatientgrupper skall dock inte ske. I de fall patientensvårdbehov är stort bör åtgärdstaxan tillämpas innan enanslutning till premietandvårdssystemet sker. Om patienteninledningsvis bedöms sakna förmåga att i tillräckligutsträckning sköta sin tandhälsa eller samarbeta i envårdsituation kan det vara motiverat med en prövotid innan avtalom premietandvård ingås. En patients sociala eller ekonomiskaställning eller tillhörighet till viss åldersgrupp eller annantyp av kategori får inte vara ett godtagbart skäl förtandläkaren att neka anslutning.Åtagandet mellan patient och vårdgivare skall bekräftas i ettavtal som löper tills vidare med ömsesidig uppsägningsrätt.Vårdavtalet skall bl.a. ge patienten rätt att för sin premie fåtandvård enligt den för försäkringen gällande normalastandarden, inlusive specialisttandvård, och viss akuttandvårdoch med ett särskilt högkostnadsskydd. I avtalet skall ocksåpatient och tandläkare kunna komma överens om tandvård somligger utanför försäkringen. Den förordade premietandvårdeninnebär att vårdgivarna står för riskbedömning och avgör vilkagrunder som skall gälla för premiesättningen och ävenfastställer premiebeloppen. Detta skall ske utan regler sommaximerar antalet premieklasser eller premiebelopp. Premiernaskall sättas så att de, med det patientunderlag tandläkarenräknar med, rättvist fördelar patienternas kostnader efter deodontologiska riskerna och behoven. Premierna måste följatandläkarens prislista för de valda premieklasserna, och ettnytt premiebelopp får inte tillämpas i det aktuella fallet.Något tak för högsta tillåtna premie skall inte finnas.Tandläkarnas prislistor skall finnas tillgängliga påförsäkringskassorna och får ändras högst en gång per år.Regeringen har utgått från att årspremiernas storlek kan kommaatt variera , och att de i genomsnittskall vara i storleksordningen 600--. Beträffandelandstingen gäller att dessa måste behandla alla invånare lika,och detta gäller även i fråga om grunderna för de avgifter somfår tas ut.Reviderad åtgärdstaxaDen reviderade åtgärdstaxan skall i likhet med nuvarande taxainnebära att vårdgivaren har rätt att uppbära ett arvode förvarje utförd prestation eller behandling, och attförsäkringskassan och patienten i varierande utsträckning svararför betalningen och arvodesbelopp. Taxan skall indelas i treområden enligt följande: A. Undersökning, diagnostik ochförebyggande åtgärder. Konserverande behandlingar ochtanduttagningar. C. Protetik. För samtliga dessa områden skallförsäkringsersättningen utgöra av arvodet. För område B ochC införs en gemensam självrisk på per behandlingsperiod.För område B ges möjlighet för vårdgivaren att tillämpa friprissättning under förutsättning att patient ochförsäkringskassa informeras om förhållandet. Eftersom såvälarvodesbelopp som patientavgift avses bli angivna i krontal förvarje åtgärd direkt i taxans förteckning blir det en bättreinformation till patienten, och denne kan lättare kontrollerasin tandvårdsräkning.Åtgärdstaxan skall även fortsättningsvis fastställas avregeringen. Regeringens avsikt är att den samordningsdelegationsom tillsatts skall bereda ärendet med en reviderad åtgärdstaxavidare innan regeringen tar slutlig ställning.Särskilt högkostnadsskydd och ersättning för vård vidolycksfallDet särskilda högkostnadsskyddet skall grundas på diagnos ochbehandlingsbehov i stället för att som utlösas av detackumulerade arvodesbeloppet. Utgångspunkten för bedömning av omdet särskilda högkostnadsskyddet skall träda i funktion skallvara en helhetssyn på patientens tandhälsosituation, och skyddetskall tas i anspråk endast efter en särskild förhandsprövning.Det särskilda högkostnadsskyddet skall bl.a. omfatta implantat(käkbensförankrade broar) vid helt eller i vissa fall delvistandlös käke. Den som har ett särskilt omfattandebehandlingsbehov skall också kunna omfattas av det särskildahögkostnadsskyddet. Exempel på omfattande behandlingsbehov ärsvårt skadade bett till följd av karies eller tandlossning.Utrymme skall också finnas för oförutsedda svåra fall. Detsärskilda högkostnadsskyddet skall dock inte omfatta tandvårdtill följd av olycksfall, utan ersättning skall lämnas enligtåtgärdstaxan.Försäkringsersättningen när det särskilda högkostnadsskyddetträder in skall vara av det sammanlagda arvodet förbehandlingen. Patientavgiften i åtgärdstaxan blir således 15 %.I premietandvården skall patientavgiften täckas av premien. Förtandläkaren kommer det särskilda högkostnadsskyddet att fungerasom en av samhället tillhandahållen återförsäkring inompremietandvårdssystemet, eftersom det ger rätt till ersättningutöver det fasta årliga beloppet i premietandvården.Extraordinära tandvårdsinsatserEtt genomförande av riktlinjerna innebär också att denavgiftsfria vården helt försvinner.Patienter som behöver extraordinära tandvårdsinsatser som ettled i en sjukdomsbehandling skallomfattas av de regler som gäller för den öppna hälso- ochsjukvården. För vissa patienter kan tandvårdsbehandling utgöraen nödvändig förutsättning i en total sjukdomsbehandling, ochtandvårdsinsatser kan därför anses medicinskt motiverade. Isådana fall bör ett nära samarbete etableras mellan medicinskoch odontologisk personal. När sådan tandvårdsbehandling bliraktuell kommer således patienten att erlägga avgift förtandvården på samma sätt som gäller för öppen sjukvård i övrigt.Exempel på patienter som tillhör denna grupp är sådana somgenomgår strålbehandling i ansiktsregionen eller som på grund avavvikande reaktion mot dentala material måste byta dessamaterial mot andra eller som har fått skador på grund avepileptiska anfall eller har medfödda missbildningar av tänderoch käkar.EtableringsbegränsningenBegränsningen av etableringen för tandläkare skall enligtriktlinjerna upphöra. Anslutning till försäkringen skall kunnaske av såväl fysisk som juridisk person som bedrivertandvårdsverksamhet. För själva tandvårdsarbetet inom ettföretag måste naturligen krävas legitimation eller behörighetberoende på arbetsuppgifterna. Anslutningen av fysiska personerbör likaså avse legitimerad personal. Detta innebär att ävenlegitimerade tandhygienister själva kan få direkt anslutningtill försäkringen. De tandläkare som finns anslutna tillförsäkringen när det nya systemet träder i kraft bör inormalfallet kunna föras in i systemet genom en enkelomregistrering.Tandläkaren skall på marknadsmässiga grunder upphandlatandtekniska arbeten och tandtekniskt material frånleverantörerna. Ersättning till de tandtekniska laboratoriernaskall betalas av tandläkaren själv och inte avförsäkringskassan, vilket innebär att tandteknikerna kommer attsakna anslutning till försäkringen. För tandtekniskt arbete somomfattas av försäkringen, och som inte utförs av tandläkarensjälv, skall tills vidare gälla att endast tandtekniskalaboratorier inom folktandvården och av godkändaenskilda laboratorier får anlitas.Utökat landstingsansvarFör patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser skalllandstingen få ett tydligare lagfäst ansvar för att det finnstillräckliga och anpassade resurser för dessa, att det drivs enuppföljande verksamhet och att tandhälsoutvecklingen för dessagrupper följs. För personer som har svårt att själva efterfrågatandvård, t.ex. personer som vistas inom den kommunalaäldreomsorgen, skall landstingen aktivt erbjuda tandvård samtfölja tandhälsoutvecklingen.Proposition 1993/94:221I propositionen läggs fram sådana förslag till lagändringarsom enligt regeringens uppfattning behövs för att möjliggörareformeringen av ersättningssystemet. Vidare lämnas enredogörelse för det principiella innehållet i en kommandeförordning om tandvårdsersättning.Fri etablering m.m.I propositionen föreslås att fr.o.m. införsför legitimerad tandläkare och legitimerad tandhygienist rätttill fri anslutning med tandvårdsersättning frånsjukförsäkringen. Även för bolag, förening eller stiftelse sombedriver verksamhet med tandvård som meddelas av legitimeradpersonal införs en sådan rätt. Som en samlad benämning för demsom får rätt till tandvårdsersättning föreslås i propositionenvårdgivare. Samtliga vårdgivare skall liksom nu vara uppförda påen av förd förteckning. Detta skall såledesäven gälla de vårdgivare som vid sidan av verksamhet inomfolktandvården bedriver privat tandvård.En vårdgivare som avser att påbörja verksamhet i enskildtandvård med ersättning från försäkringen skall enligtpropositionen anmäla detta senast i förväg till denförsäkringskassa inom vars område vårdgivaren avser att varaverksam. En vårdgivare skall föras upp på förteckningen omförsäkringskassan har bedömt att vårdgivaren uppfyller vissafastställda krav. Kassans bedömning bör, enligt propositionen,vara av i huvudsak formell karaktär och innefatta exempelvis enkontroll av att yrkesutövarna har formell behörighet för attmeddela angiven vård och, om det är ett bolag, förening eller enstiftelse som anmält sin verksamhet, att företaget uppfyller derättsliga krav som gäller för den formen av företag, och att detfinns behörig utövare som ansvarar för vården. Även vårdgivarensmöjlighet att uppfylla sina ekonomiska förpliktelser gentemotpatienterna, som att bekosta material, tandtekniska arbeten ochandra tjänster för patienter i premietandvård och att drivaverksamhet i angiven omfattning, bör kunna beaktas vidbedömningen.I propositionen föreslås att de nu gällande reglerna ombötesstraff i vissa fall, om ansluten tandläkare uppsåtligenbedriver tandvård i strid mot de bestämmelser som gäller sådantandläkare, slopas. Även den nuvarande bestämmelsen om att densom bryter mot föreskrifter i taxan kan av försäkringskassanavföras från förteckningen föreslås slopad. Andrasanktionsbestämmelser mot vårdgivare med anslutning tillförsäkringen som inte följer bestämmelserna för rätt tillersättning samordnas och lagregleras, som de anpassastill de ändrade villkoren för anslutning till försäkringen.Härvid föreslås att om vårdgivare har uppburit ersättning medför högt belopp skall ha rätt attåterkräva det felaktigt utbetalda beloppet eller avräkna det motannat ersättningsanspråk som vårdgivaren kan ha påtandvårdsersättning. I propositionen framhålls att eftersomtandvårdsersättning lämnas med anledning av yrkesutövning ochinte är en förmån inom socialförsäkringarna finns det ingenanledning att låta bestämmelserna om eftergift av återkrav ochavräkning i 20 kap. 4 § lagen om allmän försäkring (AFL) varatillämpliga på beslut om tandvårdsersättning.Försäkringskassorna föreslås också få rätt att sätta ned densamlade tandvårdsersättningen som begärs tillskäligt belopp, om vårdgivaren trots upprepade påminnelser elleri betydande utsträckning begär ersättning med för högt belopp.En ny regel föreslås införd i AFL som anger att i fråga om denya bestämmelserna om sanktioner och återbetalningsskyldighetsamt om uppförande på förteckning skall föreskrifterna i 20 kap.10--13 §§ AFL om omprövning och ändring av en försäkringskassasbeslut samt överklagande av en kassas och en domstols beslutgälla. En bestämmelse om att en vårdgivare på begäran av enförsäkringskassa, () eller domstolär skyldig att i ärende om tandvårdsersättning lämnaupplysningar eller förete journaler och övrigt material som rörundersökning samt behandling av en försäkrad föreslås införd iAFL. Motsvarande bestämmelse återfinns i tandvårdstaxan.I propositionen föreslås även att den nuvarande bestämmelsenatt regeringen skall fastställa ersättning efter förslag frånRFV slopas. I stället skall samordningsdelegationen lämnaförslag om arvodesnivåer och fasta försäkringsersättningar tillregeringen.Ändringar i tandvårdslagen (TVL)I enlighet med vad som lagts fast i riktlinjerna föreslåsvissa ändringar i TVL. Enligt propositionen skall landstingensvara för att det finns tillräckliga och anpassade vårdresurserför patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser. Härmedavses bl.a. patienter med funktionshinder och vissa sjukdomar.Landstingen skall också svara för att patientgrupper med behovav särskilt stöds erbjuds tandvård. Exempel på sådana grupperkan vara äldre eller funktionshindrade inom långvården ellerpersoner i olika former av särskilt boende. För särskildatandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukvårdandebehandling föreslås, liksom vidoralkirurgisk behandling, att ersättning skall lämnas enligt deregler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården. Enligtvad som uppges i propositionen pågår arbete med att närmareprecisera vilka patientgrupper och vilka villkor som skall gällaför att omfattas av denna bestämmelse i en särskild arbetsgruppmed anknytning till samordningsdelegationen.Innehållet i en kommande förordning om tandvårdsersättningI propositionen uppges att när det nya ersättningssystemetträder i kraft är avsikten att den nuvarandetandvårdstaxan skall ersättas med en ny förordning omtandvårdsersättning. Enligt de av regeringen utfärdadedirektiven (dir. 1994:6) för samordningsdelegationen skalldelegationen lämna förslag till regeringen om arvodesnivåer iåtgärdstaxan och storleken på de fasta ersättningarna ipremietandvården. Ersättningsbeloppen avseende premietandvårdenoch åtgärdstaxan kommer att tas in som bilagor tillförordningen. En av dessa bilagor kommer dessutom att innehållatvå avdelningar avseende dels de åldersrelaterade fasta årligaförsäkringsersättningarna, dels de fasta årligaförsäkringsersättningarna för de försäkrade som till följd avsjukdom eller handikapp har ett väsentligt ökat tandvårdsbehovav kontinuerligt slag. Den andra bilagan förväntas enligtpropositionen komma att innehålla tre avdelningar avseendeallmäntaxa, specialisttaxa samt s.k. implantattaxa.I propositionen uppges vidare att i ett avtal förpremietandvård bör -- för att rätt till ersättning skallföreligga -- bl.a. anges att premieavtalet skall gälla tillsvidare med rätt till uppsägning enligt vad som avtalats. Enlängsta tid bör anges för patientens uppsägningsrätt. Vidare böri avtalet anges att förordningens bestämmelser om premietandvårdär tillämpliga, vilken premieklass den försäkrade placerats i,premiens storlek, samt i förekommande fall den bonus som skallgälla, antal undersökningstillfällen för tidsperiod samt att denförsäkrade åtar sig att följa vårdgivarens anvisningar om hurhan eller hon skall sköta sin tandhälsa. Avtalet skall inte barage rätt till nödvändig tandvård inkl. akuttandvård, utan äventill sådana omfattande behandlingar som omfattas av förhöjdtandvårdsersättning liksom behövlig specialisttandvård efterremiss av vårdgivaren. Även tandtekniska arbeten och dentalamaterial ingår. Vid vissa fall av omgörning skall nuvarandegarantier gälla. Avtalet bör också enligt propositionentillförsäkra den försäkrade rätt att mot erläggande avpatientavgift kunna få ett utbyte av amalgamfyllningar i de fallsom ersätts enligt tandvårdstaxans 6 och 7 §§.Vårdgivaren skall vidare till kassan anmäla att avtal slutitsmed det innehåll som förutsätts i förordningens bestämmelser.Tandvårdsersättningen skall utgöra av samtliga i enbilaga till förordningen angivna arvoden. Avgiften som patientenskall erlägga skall kunna utläsas av bilagans tre avdelningar.För främst konserverande behandlingar och protetik skall finnasen självrisk på för varje behandlingsperiod. Förkonserverande behandlingar och tanduttagningar skall vårdgivarensjälv kunna bestämma patientavgiften. För akuttandvård skallvarken självrisk eller fri prissättning tillämpas. Vidare skallen vårdgivare i vissa fall få rätt att utöver vad som anges itaxan uppbära arvode för utgift för tandtekniskt material vadgäller ädla metaller m.m. Vårdgivaren skall få tillgodoräkna sigersättning för materialet av en kostnad som beräknas ienlighet med vad kommer att föreskriva.Resterande del betalas av patienten. Vid beslut av kassan attdet särskilda högkostnadsskyddet får tillämpas skall ensjälvrisk på gälla för den försäkrade. Därefter lämnasersättning av arvodet. Resterande del betalas avpatienten. Om kassan beslutar om förhöjd ersättning för den somtill följd av sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligtstörre tandvårdsbehov än normalt skall den nämnda självriskenminskas i motsvarande mån. Den nuvarande ordningen om garantierför vissa protetiska arbeten skall överföras till det nyasystemet. skall få bemyndigande attutfärda de ytterligare föreskrifter som behövs förverkställighet av förordningen.Vissa bestämmelser kommer enligt propositionen att varagemensamma för premietandvården och behandling enligtåtgärdstaxan. Detta skall bl.a. gälla det särskildahögkostnadsskyddet som endast skall kunna tillämpas efterförhandsprövning. Beslut i ärende om förhandsprövning skallenligt propositionen kunna överklagas. Ersättning för tandvårdtill följd av olycksfall kommer, om vården inte ersätts enligtregler som gäller för sjukhusvård, att lämnas enligt taxan ochdetta skall således även gälla för dem som omfattas avpremietandvården. Det särskilda högkostnadsskyddet skall intetillämpas i dessa fall.I propositionen föreslås också att den redan tillsattasamordningsdelegationen beviljas i form avett reservationsanslag bl.a. för att täcka kostnader för olikastimulans- och informationsinsatser.Ändringarna föreslås nu träda i kraft den 1 oktober 1994.MotionerI motion Sf45 av m.fl. (s) framförs kritiskasynpunkter på regeringens förslag. Motionärerna framhåller attutskottets betänkande (SfU10) innehöll ett antal krav pååtgärder och klarlägganden från regeringens sida som skullepresenteras i den nu föreliggande propositionen. Regeringen harenligt motionärerna inte uppfyllt dessa krav. I propositionensaknas också ställningstagande till de synpunkter sommotionärerna framförde i sin motion med anledning av proposition1993/94:93. Detta gäller bl.a. patientavgifternas storlek ochutformningen av högkostnadsskyddet.Motionärerna framhåller vidare att den omständigheten attregeringen i propositionen inte efterkommit utskottets begäranatt förtydliga hur premietandvårdssystemet och denåtgärdsbaserade taxan skall förhålla sig till varandra är enväsentlig svaghet i propositionen. En annan svaghet är att detenligt vad som uppges i propositionen inte är möjligt attredovisa viktiga uppgifter om ersättningsbelopp, eftersom dessakommer att utarbetas av samordningsdelegationen och därefterbeslutas av regeringen. Vidare finner motionärerna detuppseendeväckande att det i den tillsatta delegationen finns enklar överrepresentation för vårdgivarna.Slutligen betonar motionärerna vikten av besparingar påtandvårdsområdet men att i propositionen lämnas iovetskap om hur besparingarna skall genomföras och om deredovisade kalkylerna är realistiska. Mot bakgrund av deredovisade bristerna begär motionärerna att regeringen skallåterkomma till med ett nytt förslag rörandeersättningssystemet för vuxentandvård.Arne (nyd) anför i motion Sf46 att propositionen inteuppfyller de krav som utskottet i betänkande SfU10 ansett varabefogade. I yrkande 1 hemställs om avslag på propositionen. Vidett bifall till detta yrkande anser motionären att en kommandereformering av ersättningssystemet bör ske i olika etapper.Bl.a.