bet · GH01SfU10 · 1994-03-15 00:00:00 — Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård I betänkandet behandlas proposition 1993/94:93 Förändratersättningssystem för vuxentandvård jämte motioner som väcktsmed anledning av propositionen. I betänkandet behandlas ävenmotioner väckta under den allmänna motionstiden /93 och1993/94 som tar upp frågor rörande tandvård.I propositionen läggs fram förslag om riktlinjer för ett nyttersättningssystem för vuxentandvård. Ersättningen frånsjukförsäkringen för denna vård skall kunna lämnas enligt tvåparallella ersättningssystem, dels ett system medpremietandvård, dels ett system med åtgärdsbaserad taxa.Gemensamt för båda systemen skall finnas ett särskilthögkostnadsskydd. Oavsett vilket system som tillämpas avvårdgivaren skall det inte vara någon skillnad i standarden påvården eller på det ekonomiska stödet från försäkringen.Premietandvårdssystemet innebär att vårdgivare och patientsluter ett avtal om vård enligt fastställda allmänna villkor förtandvårdsförsäkringen. skall löpa tills vidare medömsesidig uppsägningsrätt. skall erlägga fastårlig ersättning till vårdgivaren på sätt som fastställs avregeringen. I propositionen anges att ersättningen kommer attbaseras på ett system med indelning i åldersgrupper. Patientenåtar sig att följa tandläkarens anvisningar för egenvård ochåterbesök samt att genomgå de behandlingar tandläkaren finnernödvändiga. Patienten skall också erlägga en årlig premie sombestäms av tandläkaren. skall bl.a. ge patientenrätt att för sin premie få tandvård enligt den för försäkringengällande normala standarden, inkl. specialisttandvård och vissakuttandvård och med särskilt högkostnadsskydd.I propositionen redogörs även översiktligt för en revideradåtgärdstaxa. Taxan avses i likhet med nuvarande taxa innebäraatt vårdgivaren har rätt att uppbära ett arvode för varje utfördprestation eller behandling och att försäkringskassa och patienti varierande utsträckning svarar för betalningen avarvodesbeloppet. Taxan skall indelas i tre områden.Undersökning, diagnostik och förebyggande åtgärder utgör ettområde, konserverande behandlingar och tanduttagningar ett andraoch protetik ett tredje. För de två senare områdena införs ensjälvrisk på . Inom det vårdområde som avser konserverandebehandling och tanduttagningar bör vårdgivaren under vissaförutsättningar själv få bestämma patientavgiften. För samtligavårdområden skall försäkringsersättningen utgöra avarvodet.Det särskilda högkostnadsskyddet skall grundas på diagnos ochbehandlingsbehov och får tas i anspråk endast efterförhandsprövning. Försäkringsersättningen skall vara av detsammanlagda arvodet för behandlingen. Vid premietandvård skallpremien täcka patientavgiften.Vidare föreslås att tandläkaren på marknadsmässiga grunderskall upphandla tandtekniska arbeten och material frånleverantörerna. Ersättningen till de tandtekniska laboratoriernaskall betalas direkt av tandläkaren till laboratorierna. Förtandtekniskt arbete som omfattas av försäkringen, och inteutförs av tandläkaren, skall tills vidare gälla att endastlaboratorier inom folktandvården och av godkändaenskilda laboratorier får användas.För den som behöver extraordinära tandvårdsinsatser som ettled i en sjukdomsbehandling skall de reglersom gäller inom den öppna hälso- och sjukvården tillämpas, dvs.patienten betalar avgift för tandvården på samma sätt som gällerför öppen sjukvård i övrigt. Exempel på patienter som behöverextraordinära insatser är sådana med medfödda missbildningar avtänder och käkar eller som på grund av avvikande reaktion motdentala material måste byta dessa material mot andra.Landstingen avses få ett tydligare lagfäst ansvar för att detfinns tillräckliga och anpassade resurser för patienter medbehov av särskilda tandvårdsinsatser, och att det vid behovbedrivs uppsökande verksamhet samt att tandhälsoutvecklingen fördessa grupper följs. För dem som själva har svårt att efterfrågaadekvat tandvård, exempelvis personer inom äldreomsorg, skalllandstingen aktivt erbjuda tandvård samt följatandhälsoutvecklingen.Begränsningen av anslutningen till försäkringen enligtbestämmelserna om tandläkares uppförande på förteckning skallupphöra. Anslutning till försäkringen skall kunna medges förjuridisk person och även legitimerade tandhygienister skallkunna få anslutning.De föreslagna förändringarna avses träda i kraft tidigast den1 juli 1994.Regeringen avser att tillsätta en delegation för samordning avförberedelserna inför genomförandet av det nya systemet samt föruppföljning och utvärdering av effekterna av ett nyttersättningssystem. Delegationen avses också få till uppgift attbl.a. utarbeta förslag för regeringens ställningstagande vadgäller storleken på den fasta ersättningen i premietandvårdenoch arvodesbeloppen i den reviderade åtgärdstaxan.Utskottet har inför sin behandling av propositionen gettföreträdare för ,, , , ,och Metallbiologiskt Centrum i Uppsalamöjlighet att framföra synpunkter på propositionen ochmotionerna.Utskottet accepterar i princip de riktlinjer som föreslås förett förändrat ersättningssystem. Utskottet förutsätter därvidatt regeringen i en kommande proposition förtydligar vissafrågor.Till betänkandet har fogats tolv reservationer, ett särskiltyttrande och en meningsyttring. Regeringen () har i proposition 1993/94:93om förändrat ersättningssystem för vuxentandvård föreslagitriksdagen att godkänna de föreslagna riktlinjerna förersättningssystem för allmäntandvård (avsnitten 4.1, 4.2,4.4.1--4.4.4, 4.5, 4.6.1 och 4.6.2). Motioner väckta med anledning av propositionen1993/94:Sf24 av och tredje vice talmanBertil Fiskesjö (c) vari yrkas att som sin mening gerregeringen till känna vad i motionen anförts om att patientermed förgiftningssymtom av amalgam skall ingå i de grupper somkan få tandvårdsbehandling enligt reglerna i den öppna hälso-och sjukvården.1993/94:Sf25 av m.fl. (v) vari yrkas attriksdagen avslår regeringens proposition 1993/94:93 Förändratersättningssystem för vuxentandvården enligt vad i motionenanförts om ett otillräckligt underlag för en bedömning avförändringens effekter.1993/94:Sf26 av m.fl. (s) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om patientavgifter inompremietandvårdssystemet,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om anslutning till premietandvårdssystemet,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om en reviderad åtgärdstaxa,4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om högkostnadsskyddet i försäkringen,5. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om uppföljning och utvärdering av de nyareglerna i försäkringen,6. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om de ekonomiska effekterna av förändringarnai försäkringen.1993/94:Sf27 av m.fl. (s) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om tandvård för psykiskt långtidssjuka.1993/94:Sf28 av () vari yrkas att riksdagenbegär att regeringen framlägger särskilt lagförslag om rätt tillfritt tandläkarval för barn och ungdomar.1993/94:Sf29 av m.fl. (nyd) vari yrkas1. att avslår förslaget om riktlinjer för ett nyttersättningssystem,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om fri etablering av tandläkare,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om hemtandvård,4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om minskade tandvårdskostnader för s.k.fattigpensionärer,5. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att begränsa subventionerna för implantat,6. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att vuxentandvården hos skallfinansieras enbart med tandvårdsförsäkring och patientavgifter,7. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att särskilja roller,8. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om fri etableringsrätt förspecialisttandvård,9. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om fri konkurrens i fråga om barn- ochungdomstandvården.Motioner väckta under allmänna motionstiden /931992/93:Sf212 av () vari yrkas att somsin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts omatt nuvarande ordning med särskild utredning av diagnoser medanknytning till amalgamrelaterade sjukdomar bör upphöra.1992/93:Sf238 av m.fl. (v) vari yrkas attriksdagen hos regeringen begär att får i uppdragatt utreda frågan om hur tandhygienistvården kan frikopplas fråntandläkarvården enligt vad i motionen anförts om bättre ochbilligare förebyggande tandvård.1992/93:Sf239 av och () vari yrkasatt som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om behovet av kostnadsfri tandvård för personermed epilepsi.1992/93:Sf241 av () vari yrkas att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförtsom den planerade förändringen av tandvårdstaxan.1992/93:Sf288 av m.fl. (c, fp) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att medicinsk kompetens bör avgörabehandling,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om bättre samordning mellan sjukförsäkringoch tandvårdsförsäkring,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om tandläkarnas betalningssystem,4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om behandlingsperiodens längd,5. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om fortsatt behandling efter flyttning,6. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om och nya metoder ochmaterial.1992/93:So514 av m.fl. (v) vari yrkas5. att hos regeringen begär förslag om hur problemsom uppstår för patienterna vid amalgamsaneringar bör åtgärdas,enligt vad i motionen anförts.Motioner väckta under allmänna motionstiden /941993/94:So478 av m.fl. (v) vari yrkas6. att hos regeringen begär förslag om hur problemsom uppstår för patienterna vid amalgamsaneringar bör åtgärdas.1993/94:So493 av m.fl. (s) vari yrkas4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om ersättning för extraordinäratandvårdsinsatser,8. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om och amalgamsanering. Allmänt om nuvarande ersättningssystemDen allmänna tandvårdsförsäkringen, som infördes ,ingår i den allmänna sjukförsäkringen. De grundläggandebestämmelserna om tandvårdsförsäkringen återfinns i 2 kap. 3 §lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Försäkringenomfattar tandvård som meddelas vid folktandvårdsklinik,odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorgeller lämnas av tandläkare som är uppförd på en av den allmännaförsäkringskassan upprättad förteckning. Ersättning utges enligtgrunder som regeringen efter förslag av Riksförsäkringsverketfastställer för högst i sänder. Grunderna är intagna itandvårdstaxan (1973:638). Försäkringen omfattar inte ersättningåt försäkrad som inte fyller minst under det årbehandlingen påbörjas.I tandvårdslagen (1985:125) (TVL) anges att varje landstingskall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inomlandstinget. Även i övrigt skall verka för en godtandhälsa hos befolkningen. I lagen anges vidare attfolktandvården -- den tandvård som självt bedriver-- skall svara för dels regelbunden och fullständig tandvård förbarn och ungdomar t.o.m. det år de fyller , delsspecialisttandvård för vuxna, dels övrig tandvård för vuxna iden omfattning som bedömer lämpligt. Barn- ochungdomstandvården är fullt utbyggd. För vuxentandvårdenhar målsättningen att folktandvården skall svara för avdenna vård uppnåtts. Barn- och ungdomstandvården, som enligtovan inte omfattas av försäkringen, skall vara avgiftsfri förpatienten.För att tandvård som inte meddelas vid folktandvård,odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorgskall omfattas av tandvårdsförsäkringen krävs att den tandläkaresom lämnar vården är uppförd på en av försäkringskassanupprättad förteckning. Enligt övergångsbestämmelserna till denlag varigenom den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes fårRiksförsäkringsverket -- för att uppnå en utjämning avtillgången på tandläkare mellan olika delar av landet -- i denutsträckning som behövs föreskriva bl.a. att tandläkare somefter utgången av avser att påbörja verksamhet i enskildtandvård inte skall föras upp på sådan förteckning.Riksförsäkringsverket har i föreskrifter (RFFS 1988:9) angivitde närmare villkoren för när en tandläkare får föras upp påförteckning.Regeringen fastställer, som nämnts ovan, efter förslag frånRiksförsäkringsverket en särskild tandvårdstaxa. I taxan angesde högsta arvoden en tandläkare får ta ut för sitt eget arbeteoch för tandhygienistens och tandsköterskans arbete samt förtandtekniskt arbete och material. Om tandtekniskt arbete harutförts vid tandtekniskt laboratorium, betalar försäkringskassanut ersättning för det arbetet direkt till laboratoriet.De arvoden tandläkaren får ta ut för behandlingen består av entandvårdsersättning, som betalas ut av försäkringen, och enpatientavgift. Genom patientavgiften betalar patienten direkttill tandläkaren den del av kostnaden som inte ersätts avförsäkringen.Enligt tandvårdstaxan utges tandvårdsersättning avarvodet . I taxan finns också ett s.k.högkostnadsskydd innebärande att tandvårdsersättning förbehandlingskostnader mellan och utges och för kostnad därutöver.I tandvårdstaxan finns också bestämmelser om garanti. Garantinskyddar både försäkringen och patienten mot kostnader om vissaprotetiska arbeten måste göras om inom en viss tid.Mot bakgrund av att det fanns omfattande otillfredsställdatandvårdsbehov hos en stor del av befolkningen konstrueradestandvårdsförsäkringen på ett sådant sätt att incitamentskulle finnas till en maximering av antalet åtgärder pertidsenhet och därmed stimulans till en hög tandvårdsproduktion.Taxans utformning gjorde det också ekonomiskt möjligt för mångaatt efterfråga tandvård.Taxans konstruktion ändrades och gäller i huvuddragfortfarande även om nivåerna för ersättning från försäkringendärefter ändrats.Regeringen uppdrog åt Riksförsäkringsverketatt beräkna och redovisa de försäkringsmässiga konsekvenserna avolika ändringar i ersättningssystemet enligt vissa angivnariktlinjer och förutsättningar. För att få ytterligare underlagför ett ställningstagande till en omfattande systemförändringfick regeringen medgivande till enförsöksverksamhet för att pröva olika ersättningssystem sombyggde på ersättning i form av ett visst belopp per patient.Sådan försöksverksamhet pågår inom folktandvårdeni och samt iGöteborgs kommun för av längst . Tiden förförsöksverksamheten har därefter förlängts till utgången av år1995.I propositionen redovisas utförligt fakta om utvecklingen avtandhälsan och försäkringskostnaderna och hur vårdutbudetfördelar sig regionalt samt på privat och offentlig vård. Fråndenna redovisning kan i korthet erinras om följande:En kraftig förbättring av tandhälsan har skett under desenaste decennierna. Många barn och ungdomar är heltkariesfria och även bland de övriga barnen ärtandhälsotillståndet i stort sett gott. Inom vissa grupper avbarn är dock vårdbehovet relativt stort vad gäller såväl detprimära som det permanenta bettet. Detta gäller inte minst blandinvandrarbarn. Även bland vuxna kan konstateras en fortsattförbättring av tandhälsan. har 30--40-åringar inteförlorat några av sina tänder och behandling med helproteskommer inom en 10--att bli sällsynt. Men även blandde vuxna finns personer med stort tandvårdsbehov. Detta gäller isynnerhet funktionshindrade, långvarigt sjuka personer samtinvandrare och flyktingar.Samhällets totala kostnader för tandvård uppgår till drygt 11miljarder kronor , vilket innebär en individkostnad per årom . Denna kostnad ligger internationellt sett myckethögt.Vuxentandvårdens andel av kostnaderna uppgår till ca tvåtredjedelar. Resterande tredjedel avser den av landstingen heltskattefinansierade barn- och ungdomstandvården. Avvuxentandvårdens kostnader om ca , finansierasca 3,8 miljarder genom försäkringen och ca 4,2 miljarder kronorav patienterna. Ungefär tre fjärdedelar av försäkringenskostnader för vuxentandvård hänförs till vård som utförs avförsäkringsanslutna privatpraktiserande tandläkare. Ca hälftenav försäkringens utbetalningar avser tandtekniskt arbete ochmaterial.Försäkringskostnaderna visar en påfallande ojämn regionalfördelning. I de tre storstadsområdena är den genomsnittligaförsäkringskostnaden per invånare dubbelt så hög som i deområden som har de lägsta kostnaderna, t.ex. Norrlandslänen.Antalet verksamma tandläkare uppgår till ca 9 000, varav ca5 100 arbetar inom den offentliga vården. bedömsantalet tandläkare ha minskat till ca 8 000 och tilldrygt 7 000. Antalet av godkända tandtekniskalaboratorier beräknas till ca 900.PropositionenI propositionen begärs att godkänner riktlinjernaför ett nytt ersättningssystem för allmäntandvård. Underförutsättning att godkänner de föreslagna riktlinjernaavser regeringen att återkomma till riksdagenmed förslag till de lagändringar som erfordras för ettgenomförande och i detta sammanhang översiktligt redovisa ettförslag till ny tandvårdstaxa.Som skäl för att ett nytt ersättningssystem behövs redan innanförsöksverksamheten avslutats och utvärderats anges ipropositionen främst ökningen av försäkringens kostnader.Räknat i fasta priser ökade kostnaderna för försäkringen från699 till mellan ochår 1992. I löpande priser ökade kostnaderna till 3 994 miljonerkronor. På grund av minskade ersättningsnivåer sjönk dockkostnaderna till . Ökningenav försäkringskostnaderna var särskilt markant under de förstaåren fram till år 1980.Förutom själva taxekonstruktionen är enligt propositionenförändringar i vårdvolym och val av behandling orsaken tillkostnadsutvecklingen. En ändring av vårdvolymen anges kunna beropå att en för låg arvodesnivå i taxan pressar fram ett behov hosvårdgivarna att öka antalet prestationer för att täcka sinakostnader. Andra orsaker kan vara en ökad medvetenhet hosbefolkningen om betydelsen av regelbunden tandvård. Enytterligare orsak kan vara befolkningstillväxten bl.a. genominvandring. Det nuvarande systemet medger ersättning för dyrarebehandling än vad som i många fall kan anses nödvändigt urodontologisk synpunkt. Enligt propositionen kan den höjdaambitionsnivån också ha sin grund i nya behandlingsmetoder ochmaterial, t.ex. implantat.I propositionen sammanfattas bristerna i det nuvarandesystemet enligt följande: Systemet medger inte kostnadskontroll Incitamenten för vårdgivare och patient att hålla kostnadernatillbaka är begränsade genom att försäkringen betalar en stordel av kostnaden Patienten kan i förväg inte beräkna sina tandvårdskostnaderoch har små möjligheter att själv direkt påverka dem Risk finns för s.k. överterapi Ekonomiska faktorer hämmar en mer individanpassadförebyggande tandvård Det övergripande målet att uppnå tandhälsa för alla personeråterspeglas inte i ersättningssystemet Ett kontinuerligt omhändertagtagande av patienten premierasinte av systemet God vårdkvalitet premieras inte Ett optimalt resursutnyttjande, bl.a. genom att i störreutsträckning använda andra personalkategorier än tandläkare,stimuleras inte Administrationen av ersättningssystemet är för vårdgivare ochförsäkringskassor mycket omfattande med många kompletterandeföreskrifter till taxan Det administrativa regelsystemet innehåller bestämmelser sominnebär vissa skillnader i konkurrensförhållandena mellanfolktandvård och privattandvård.Enligt förslaget skall ersättning från sjukförsäkringenfr.o.m. lämnas enligt två parallella system,premietandvård och åtgärdstaxa. Vårdgivaren skall kunna väljaatt tillämpa båda systemen eller ettdera av systemen. Ävenpatienten skall i princip kunna välja mellan de båda systemen.Gemensamt för båda systemen skall finnas ett särskilthögkostnadsskydd som grundas på diagnos och behandlingsbehov.Försäkringsersättningen skall för det särskildahögkostnadsskyddet vara av det sammanlagda arvodet förbehandlingen. Vid premietandvård skall premien täcka ävenpatientavgiften. Inom premietandvården skall försäkringskassanlämna vårdgivaren en av regeringen för olika patientgrupperfastställd årlig ersättning per patient som omfattas avsystemet. Vårdgivaren fastställer sina premieklasser ochpremiebelopp samt bestämmer tillsammans med patienten vilkenpremieklass denne skall placeras in i. Beträffande åtgärdstaxanbestämmer regeringen, med undantag för konserverandebehandlingar och tanduttagningar, arvoden och patientavgifter.För de två vårdområden som avser rekonstruktiv tandvård i formav bl.a. konserverande behandlingar och protetik föreslåsinförande av en gemensam självrisk på perbehandlingsperiod. Försäkringsersättningen föreslås utgöra 50 %av samtliga arvoden oavsett vårdområde.Beträffande ersättning för tandtekniskt arbete föreslås atttandläkaren på marknadsmässiga grunder skall upphandlatandtekniska arbeten och tandtekniskt material. Ersättningentill de tandtekniska laboratorierna skall betalas av tandläkareni stället för av försäkringskassorna.Vidare föreslås i propositionen att patienter som behöverextraordinära tandvårdsinsatser som ett led i ensjukdomsbehandling skall omfattas av deregler som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. För depersoner som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ettökat tandvårdsbehov skall en förhöjd årlig ersättning inompremietandvården enligt vissa kriterier kunna lämnas frånförsäkringen. För de patienter som väljer åtgärdstaxan skall nämnda självrisken kunna reduceras.I propositionen föreslås också att begränsningen avanslutningen till försäkringen enligt bestämmelserna omtandläkares uppförande på förteckning skall upphöra, vilketinnebär att en fri etableringsrätt införs. Även legitimeradetandhygienister skall enligt förslaget få möjlighet att anslutasig till försäkringen.För patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatserföreslås att landstingen får ett tydligare lagfäst ansvar föratt det finns tillräckliga och anpassade resurser för dessa, attdet drivs en uppföljande verksamhet och atttandhälsoutvecklingen för dessa grupper följs. För de personersom har svårt att själva efterfråga tandvård, t.ex. de somvistas inom den kommunala äldreomsorgen, skall landstingenaktivt erbjuda tandvård samt följa tandhälsoutvecklingen.När det gäller specialisttandvården föreslår regeringen attnuvarande ersättningssystem behålls i avvaktan på att en översynföretas av den framtida organisationen och finansieringen.Det nya systemet föreslås träda i kraft tidigast den 1 juli1994.I en promemoria som upprättats inom våren1992 och som legat till grund för översynsarbetet anges ettantal övergripande mål för ett alternativt ersättningssystem.Målen angavs vara följande: Tandvård på lika villkor Valfrihet för patienten måste premieras för vårdgivare och patient vårdkvalitet stimuleras Egenvård och regelbunden tandvård stimuleras Incitament till kontinuitet hos vårdgivarna baserad på effektivitet, inte produktivitet Effektivt utnyttjande av vårdresurserna Högkostnadsskydd för stora och motiveradebehandlingskostnader utan nuvarande vårdstyrning Rättvisare regional fördelning av försäkringsmedlen Enkel administration för vårdgivare och försäkringskassa Skälig ersättning till vårdgivarna på lika villkor mellan vårdgivarna av etableringsbegränsningarna Kontrollerbara försäkringsutgifter och eventuellabesparingsåtgärder skall ske på ett enkelt och rättvist sättMålförteckningen har diskuterats inom utredningen avtandvårdsförsäkringen (ÖTF) och i huvudsak accepterats av denna.Utredningen har dock framhållit att målen delvis är motstridigaoch av olika dignitet. Utredningen har också konstaterat attalla mål inte kan uppnås och att ett nyttersättningssystem bör innehålla ett primärt incitament tillförebyggande åtgärder som reparativa åtgärder måstemedges på rimliga villkor.