prot · GG09114 · 1993-05-24 00:00:00 — Frågor omgrundutbildning tillhör i första handUtbildningsdepartementets verksamhetsområde.Fortbildning inom hälso- och sjukvårdssektorn ärfrämst en fråga för sjukvårdshuvudmännen, menjag vill ändå något beröra dessa frågor utifrån etthälso- och sjukvårdsperspektiv.På grundutbildningsnivå och inom fortbildningeninom hälso- och sjukvården saknas enstrukturerad form av utbildning och undervisningom tortyr och andra trauma. Detta leder tillkunskapsluckor hos den personal som i sitt arbetemöter patienter med traumatiska upplevelser,vilket i sin tur leder till att patienter med sådanbakgrund inte sällan somatiserar sin ångest ochföreter symtom som inte direkt kan härledas till detsom orsakat dem.Jag vill dock understryka att i stort sett varjelandsting numera har någon form av specialenhetför att ta hand om patienter med traumatiskaupplevelser. Några av dessa är specifikt inriktademot flyktingar och tortyrskadade, t.ex. de iGöteborg, , och ,liksom Röda Korsets center för torterade flyktingari och dess rehabiliteringscenter i Malmöoch . Personalen vid bl.a. dessa enheter ochcenter har kunskaper och erfarenheter, som deäven förmedlar till övrig hälso- ochsjukvårdspersonal i samband med olikafortbildningsaktiviteter. I detta sammanhang villjag också nämna att inomkort, , anordnar ett seminarium om stödtill asylsökande och flyktingar på sluss ochförläggning som utsatts för grava kränkningar av demänskliga rättigheterna.Sammanfattningsvis vill jag framhålla att det frånsåväl statens som sjukvårdshuvudmännens sidapågår ett intensivt arbete med att bygga upp ochutveckla kunskaper om hur vi på ett adekvat sättskall kunna hjälpa tortyrskadade flyktingar ochasylsökande, bl.a. med stöd av de insatser somfaller inom hälso- och sjukvårdensansvarsområde -- ett arbete där de psykosocialaaspekterna beaktas i allt större utsträckning. Det ärangeläget att detta arbete fortsätter ochvidareutvecklas. Jag anser att resultatet av detfortsatta arbetet bör avvaktas liksom utfallet avremissvaren på det betänkande frånPsykiatriutredningen som jag tidigare nämnt, därdet föreslås att ett särskilt institut bör inrättas meduppgift att bl.a. verka för att ett väl fungeranderehabiliteringsprogram uvecklas för torterade ellertraumatiserade flyktingar. Jag har därför inte föravsikt att nu föreslå regeringen -- i de delar detfaller inom mitt ansvarsområde -- att vidta någrasärskilda åtgärder för att klargöra ansvarför tortyrskadade asylsökande eller startautbildning för läkare som löper yrkesetiska risker.Anf. 152 ():Herr talman! Jag tackar sjukvårdsministern försvaret, som jag delvis tycker andas förståelse för desynpunkter jag har tagit upp i interpellationen.Men tyvärr slutar svaret med tomma intet. Jagtycker att svaret i vissa avsnitt är litetverklighetsfrämmande.Det råder inget tvivel om att läkare löperyrkesetiska risker. Därför är det oerhört viktigt attläkarna inte uppfattas som myndighetens förlängdaarm. Framför allt är det i flyktingärenden somläkarnas roll kan ställas på sin spets. Vemföreträder läkarna egentligen -- myndigheten ellerpatienten?Kritik har från vissa håll riktas mot att främst deförtroendeläkare som skall bedöma eventuellatortyrskador hos asylsökande är anställda ochavlönade av . Många tycker att deborde vara oberoende.Det är också viktigt att utgå främst från patientenssituation och inte från uppdragsgivarensinställning. Det finns tecken som tyder på attmånga som blir avvisade har tortyrskador meningen diagnos eller krisbehandling har givits. Det äri många fall en mycket tuff attityd.I interpellationssvaret hänvisar sjukvårdsministerntill en ramöverenskommelse som träffats mellanLandstingsförbundet och Statens invandrarverk.Det avtalet finns . villeLandstingsförbundet få till stånd ett avtal medInvandrarverket, men verket avvisade förslaget.Något avtal tecknades inte eftersom man villeavvakta eventuella nya råd. Alltsåråder det ett avtalslöst förhållande,dvs. Det finns därmed en direktfelaktighet i svaret.Det råder inget tvivel om att det finns en verkligheti fråga om akutvårdsbegreppet. Även om statsrådetantyder i sitt svar att det finns en viss flexibilitet, ärju verkligheten sådan att det är akutvårdsbegreppetsom gäller. avslår allt oftareansökningar om ersättningar för akutvård. Dettagörs för att verket inte anser att det är fråga omakutvård. Här har det skett en märkbar förändring.Jag tycker att det är viktigt att ta upp den frågan.Bo Könberg säger vidare i svaret att han håller medom att det råder brist på kunskap och information.Jag tycker därför att det är något märkligt attsjukvådsministern inte passar på att ta initiativ ifrågan eller föreslår eventuella åtgärder -- elleråtminstone säger att han vill bevaka frågan.En ytterligare felaktig signal som ges i svaret är attdet inte framgår av interpellationssvaret attInvandrarverket har sagt upp avtalet medFlyktingmedicinskt Centrum i . Avtaletupphör att gälla 1994. Det här har gjorts för attInvandrarverket vill avvakta besluten om de nyamottagningsformerna som skall fatta ihöst. Jag har inte haft möjlighet attundersöka om det finns forskningsanslag e.d. Ävenhär finns det en felaktighet.Jag skall erkänna att jag blir litet irriterad närstatsrådet börjar skylla på olika departement.Sjukvårdsutbildningen måste väl i hög grad liggainom sjukvårdsministerns intresseområde. Vidareär läkarutbildningen en statlig angelägenhet, ochstaten har hand om den utbildningen.Sverige har genom att underteckna FN:skonvention mot tortyr förbundit sig att arbeta mottortyr, för att diagnostisera tortyrskador och för attmedverka till att de skadade får adekvat vård ochrehabilitering. Konventionen åläggersjukvårdshuvudmannen ett alldeles särskilt ansvarför tortyrskadade i flyktingmottagandet. Dettagäller både asylsökande och flyktingar.Jag saknar ett resonemang omkring hurtortyrskadade asylsökande och flyktingar borde tasemot, liksom ett resonemang omkring Sverigesförpliktelser i denna fråga med tanke på nämndaFN-konvention. Jag tolkar bl.a. konventionen såatt de asylsökande som begär det bör få sinatortyrskador dokumenterade på ett kvalificerat sättså fort som möjligt efter inresan. Här har Sverigelångt kvar till vad man skulle vilja önska.Anf. 153 Statsrådet ():Herr talman! Jag har försökt att i mitt svar redogöraför min tolkning av vad som gäller i i frågaom akutvård för asylsökande innan de har beviljatsuppehållstillstånd. Jag hänvisade bl.a. i mitt svar tillSocialstyrelsens allmänna råd. Enligt min meningpekar detta råd klart ut att psykiska symtom ochstörningar kräver omedelbara, dvs. akuta,åtgärder. Den tolkningen av begreppet akut somSylvia kritiserar i sin interpellation ochäven nu i hennes inlägg är för snäv.Jag har försökt att peka på sådant som möjligen ärkänt för men som jag tycker hörhemma i ett svar av denna typ, nämligen att det förnärvarande finns ett färskt betänkande från enstatlig utredning om dessa frågor. Betänkandet ärför närvarande ute på remiss. Jag nämnde också endel aktiviteter. T.ex. skall ett seminarium hållas därfrågor av denna typ skall tas upp.Uppenbarligen har mitt svar inte tillfredsställtSylvia . Jag skall försöka kommenteranågra av de saker som hon har tagit upp.När det gäller akutvårdsbegreppet har jagfortfarande samma inställning som jag hade för tiominuter sedan. Jag tycker inte för min del att detsvar jag har givit slutade i tomma intet -- bara föratt jag pekar på att vi nu får in remissvar på en färskutredning i frågan.Huruvida det är så att många som avvisas från vårtland är tortyrskadade eller inte kan jag i dagslägetinte bedöma. Men jag tror att jag kommer att fåveta mer om detta när jag har tagit del avremissvaren.Vidare har vi frågan om det finns ett avtal. Det ärmöjligt att jag skulle ha uttryckt mig mera precist.Mig veterligen betalas ersättningar ut enligt detgamla avtalet. Det faktum att det inte finns någotformellt avtal är inte något hinder på den punkten.Men jag kan ha fel.Jag har inte deklarerat i mitt svar att utbildningenav vårdpersonal ligger utanför mitt intresseområde.Jag har pekat på att utbildningen ligger utanför mittansvarsområde, vilket inte är samma sak. Självklartär det utomordentligt väsentligt för hela sjukvårdenhur utbildningen utformas för den vårdpersonal,inkl. läkare, som skall se till att vi får vård ochomsorg. Men vi har i sedan gammalt haftden tingens ordning att utbildningsfrågornakoncentreras på ett departement i stället för attspridas upp på olika department. Det var det jagantydde i mitt svar. Jag är ledsen om jag på denpunkten har irriterat interpellanten.Herr talman! kritiserar det snävaakutvårdsbegreppet -- som inte bör vara så snävt,enligt min tolkning. Vi avvaktar nu resultatet på enremissomgång till en utredning som bara är någonmånad gammal. När svaren på remissomgångenhar kommit in skall vi ta ställning i frågan.Anf. 154 ():Herr talman! Tyvärr, , är verklighetenoerhört snäv i det här fallet. Av det totala antalbeslut som fattades närdet gäller asylsökande var positiva. 70 %fick avslag och blev avskrivna. Av deöverklagade blev av Utlänningsnämndensärenden tillgodosedda.I svaret sades, vilket också harupprepat, att det s.k. akutbegreppet därför iprincip inte bör vara något hinder för deasylsökande som till följd av tortyr har psykiskasymtom och störningar att få den hälso- ochsjukvård som de är i behov av. Men det stämmerinte med verkligheten. Det andas det också om isvaret. Det krävs resurser och kunskap. Det saknasdiagnostik och krisbehandling av tortyrskador. Detortyrskadade asylsökande har oftast ingen somhelst chans att komma in i sjukvårdssystemet.Sjukvårdspolitik och flyktingpolitik borde kopplasihop betydligt mera, inte minst för att man skallkunna ta till vara den kunskap som i många fallfinns inom sjukvården just när det gällerflyktingmottagandet och dessa svåra frågor. Detbehövs professionell hjälp för att detortyrskadade -- de utsatta människorna somkommer från krigshärjade och förtryckta områdeni vår värld -- skall ha en chans. Många asylsökandehar ett uppdämt sjukvårdsbehov eller kommer medskador efter krig, tortyr eller andra traumatiskaupplevelser. Många asylsökande vistas i vårtland i väntan på beslut som allt som oftast blir ettavslag.Jag skulle ha blivit glad om skulle hasagt att det behövs en generösare inställning ursjukvårdssynpunkt. Det gäller särskilt vård avbarn, tortyrskadade och traumatiserade med behovav krisbehandling. Det finns klara skäl att närmareöverväga hur man inom sjukvården borde ta handom asylsökande med tanke på FN:s konvention ombarnets rättigheter och FN:s konvention mot tortyr.Anf. 155 Statsrådet ():Herr talman! När det gäller de långa väntetidernapå flyktingpolitikens område är väl medveten om att det vidtas en heldel åtgärder från regeringens sida för att förkortadem.Det är inte heller någon hemlighet att antaletasylsökande i vårt land har ökat oerhört kraftigtunder senare år beroende på händelserna ochkrigshandlingarna i . Flyktingarna fråndet utgör en helt dominerandedel av dem som har kommit till vårt land under desenaste två åren. Det krävs ett tungt och tufftarbete för att uppnå den nödvändiga förkortningenav väntetiderna. Väntetiderna utgör förstås ettproblem på alla sätt och vis, framför allt för demänniskor som drabbas men även församhällsekonomin.Vi är överens om att flyktingar skulle behövaprofessionell hjälp i de fall de har problem medtortyrskador m.m. Möjligen känner SylviaLindgren till det sedan vår gemensamma tidigaretid i . Där gjordes ensatsning på det center för tortyrskadade flyktingarsom har byggts upp i och där man imånga avseenden gör en god insats på det härområdet.Anf. 156 ():Herr talman! Det centret känner jag mycket väl till,men det är ändå bara en bråkdel i det stora havet.Det är bra att nämnde det fornaJugoslavien. Det handlar om kanske hundra tusenpersoner. Det man eventuellt kan ta hand om ärakuta kroppsskador. Det finns inte tid, resurser ochkunskap för den övriga delen av hjälpen, som är såviktig. Jag tycker därför att det behövs ett meraövergripande resonemang om hur vi lever upp tillFN:s konventioner.I min interpellation tog jag också upp frågan om attstarta utbildning för läkare som löper yrkesetiskarisker. Det här är ett svårt begrepp. Jag har gåttigenom det avtal som finns mellanInvandrarverket och förtroendeläkarna. Det gesmycket höga arvoden. Det är inte heller så att dehär läkarna har direkt kontakt med patienterna. Dehar mest en rådgivande funktion. Jag tror att detgår att göra väldigt mycket på den organisatoriskavägen inom det här området också. En anledningtill min interpellation är att svenska läkare självahar tagit upp de här svårigheterna och deyrkesetiska riskerna. I en artikel har de bl.a. ocksåhänvisat till den här utbildningen som man har tagitfasta på i . Därför tog jag upp frågan omdetta mycket svåra problem.Överläggningen var härmed avslutad.26 § Svar på interpellation 1992/93:169 omeffekterna av reformeringen avläkemedelsförsäkringenAnf. 157 Statsrådet ():Herr talman! har ställt ett antalfrågor till mig om effekterna av reformeringen avläkemedelsförsäkringen. Dessa frågor rör det s.k.referensprissystemet, de ändrade förutsättningarnaför prisnedsättning av läkemedel samtinformationen från ansvariga myndigheter tillförskrivare, apotek och konsumenter. Frågorna harföljande lydelse.Avser regeringen att framlägga förslag somförhindrar den form av prismanipulation som vissaläkemedelstillverkare börjat använda sig av efterinförandet av referenspriser?Avser regeringen lägga fram förslag som förhindrars.k. blockeringsregistrering?Avser regeringen lägga fram förslag som gör dettillåtet och enkelt att parallellimportera läkemedeltill ?Kommer det nya referensprissystemet medföra enminskning av statens kostnader för subventioneringav läkemedel?På vilket sätt avser regeringen att förbättrainformationen till läkemedelskonsumenterna omdet nya referensprissystemet?Hur har regeringen tänkt följa upp riksdagensbeslut om att utveckla läkemedelskommittéernasroll på läkemedelsmarknaden?Hur har regeringen följt upp beslut ombättre prisinformation till de receptförskrivandeläkarna?Riksdagen beslutade på förslag avregeringen bl.a. att prisnedsättning skall gälla förreceptbelagda läkemedel under förutsättning att ettpris på läkemedlet har fastställts avRiksförsäkringsverket (RFV). Härav följer attprissättningen är fri för de läkemedel somproducenterna väljer att hålla utanförförsäkringssystemet.Vidare beslutades att införa särregler förberäkningen av prisnedsättningen för läkemedelsom har generiska motsvarigheter på den svenskamarknaden.Eftersom uttryckt sig något oklartom innebörden av referensprissystemet vill jaginledningsvis göra ett förtydligande om vad dettasystem innebär. För varje läkemedel som har enlikvärdig generisk motsvarighet på marknadenbestäms ett särskilt rabattgrundande pris som liggertill grund för prisnedsättningen inomläkemedelsförmånen. Detta rabattgrundande prishar bestämts till över priset på det billigastesynonymläkemedlet. Väljer patienten ett dyrareläkemedel får denne -- förutom den vanligaläkemedelsavgiften på högst -- betalamellanskillnaden mellan det högre priset och detrabattgrundande priset. Denna ordning har gälltfr.o.m. och förväntas minskaförsäkringens utgifter med ca 400 miljoner kronorper år.Som en följd av beslut gäller friprissättning för produkter som producenternahåller utanför försäkringssystemet. Detta har letttill att vissa prishöjningar har skett. Den friaprissättningen sågs i den allmänna debatt somföregick systemets införande som en visskompensation till läkemedelsindustrin för deintäktsminskningar som i övrigt följde av systemet.För närvarande står ca 500 läkemedel ellerläkemedelsförpackningar utanför försäkringen.Huvuddelen utgörs av sjukhuspreparat, vilka aldrigvarit subventionerade inom ramen för denläkemedelsförmån som ingår i sjukförsäkringen.Det bör noteras att om ett företag tar bort enprodukt från försäkringssystemet så sparar statenytterligare medel genom den uteblivnasubventioneringen.Med hänsyn till att de två förändringar som KentCarlsson tar upp har varit i kraft under knappt femmånader är det enligt min uppfattning för tidigt attdra några slutsatser om effekterna av dem. BådeRFV och läkemedelsindustrin gör dock denbedömningen att utgiftsminskningen på 400miljoner kronor till följd av referensprissystemetsannolikt kommer att uppnås. Härutövertillkommer en ytterligare utgiftsminskning till följdav att vissa produkter tagits bort frånförsäkringssystemet.Det är riktigt att enskilda personer har drabbats avhöga kostnader genom att vissa läkemedel ståttutanför försäkringssystemet. Det finns ett fåtalkända fall inom gruppen njursjuka och blandpatienter i behov av dyrare antibiotika.Bakgrunden är i vissa av dessa fall att sjukvårdenskickar patienter till med recept påslutenvårdsprodukter, varvid kostnaden förs överpå sjukförsäkringen. Om produkten står utanförförsäkringen -- t.ex. till följd av det nya systemet --får patienten bära hela kostnaden. I de fall enläkemedelsproducent fått kännedom om detta hardenne i regel ansökt om att föra in produkten iförsäkringssystemet igen.Kent spekulerar i skälen till varförläkemedelsindustrin avstår från att låta ett preparatingå i försäkringssystemet. Han tror att dethuvudsakliga skälet är att industrin tror sig kunnapåverka politiska beslutsfattare till att helt släppaprissättningen. Jag tror att det snarare förhåller sigsom antyder litet längre fram i sininterpellation att industrin inte förstått systemetskonstruktion fullt ut. Min bedömning är att manmåste vara beredd på en viss turbulens vid en sådanbetydelsefull avreglering som det här är fråga om.Jag tror liksom att mångaproducenter kommer att välja att förhandla medRFV om ett pris för att få med sin produkt iförsäkringen igen.Begreppet blockeringsregistreringar är en för migny benämning på en tänkbar företeelse, nämligenatt läkemedelsproducenten låter registrera ettläkemedel, sätter ett lågt pris men avstår från atttillhandahålla det på marknaden. Härigenom skulleandra tillverkare av en likvärdig produkt tvingassätta samma låga pris på sin produkt, eftersomreferenspriset baseras på det lägsta priset.Huruvida detta förekommer i verkligheten äroklart, men undersöker detta.Jag vill dock påpeka att det kan finnas godtagbaraskäl att för tillfället inte marknadsföra en produktsom är registrerad och prissatt. gällerdock enligt att om en produkt intetillhandahålls får den ingen påverkan påreferenspriset utan räknas helt enkelt bort. Pådenna punkt har jag därför svårt att förstå KentCarlssons oro.Jag förstår inte heller oro när detgäller frågan om möjligheterna till s.k.parallellimport. När träder i kraftkommer parallellimport att vara tillåten efter enövergångstid . har redanutarbetat regler för detta.Jag vill ta detta tillfälle i akt och informera om attreferensprissystemet på det hela taget har fungeratväl, inkl. informationen om systemet. Detta harberott på att de flesta originaltillverkare, när detfinns generiska preparat, har sänkt priserna på sinaprodukter till generikanivån. Läkarna har såledeskunnat fortsätta att skriva ut det vanliga preparatettill det lägre generikapriset. Därmed hardiskussioner på mellan konsumenten ochfarmaceuten inte blivit så vanliga som en delförutspådde innan reformen trädde i kraft.Kent anser vidare att informationen omreformeringen av läkemedelsförmånen inte harfungerat. Jag delar bedömningen att informationentill patienter och förskrivare, trots stora insatserfrån RFV, , ochApoteksbolaget, inte fungerat bra i alla avseenden.Det gäller inte minst konsekvenserna av den friaprissättningen på läkemedel. Såvitt jag känner tillhar dock i flera omgångarinformerat förskrivarna om de nya reglerna. Dethar dock inte varit möjligt att ge förskrivarnafullständig information om de läkemedel somproducenterna lyft in och ut ur försäkringssystemetunder de inledande månaderna. Detta har i sin turskapat problem för apotekspersonalen vidkontakterna med konsumenterna.Kent föreslår att RFV en gång per kvartalskall göra en prissammanställning över identisktlika läkemedel och distribuera denna tillförskrivarna. Så sker redan. RFV avser dessutomatt via informationsmaterial geförskrivarna kontinuerlig information om deläkemedel som inträder i resp. lämnarförmånssystemet.Sammanfattningsvis är svaren på följande:Regeringen avser att -- genom RFV:s försorg --utvärdera erfarenheterna av de förändringar somskett /95, dåreferensprissystemet varit i kraft i två år.Förslag att hindra s.k. blockeringsregistrering ärinte aktuellt, eftersom detta inte synes utgöra någotproblem.När träder i kraft finns efter enövergångstid inga formella hinder för s.k.parallellimport av läkemedel.Referensprissystemet kommer sannolikt attmedföra de besparingar regeringen avsåg med sittförslag.Informationen om referensprissystemet handhas iförsta hand av RFV, ochApoteksbolaget. Ansträngningar görs för attutveckla och förbättra denna, inte minst tillförskrivarna. Regeringen har därför inte för avsiktatt nu ta något särskilt initiativ i denna fråga.Hur regeringen bäst skall tillgodose riksdagensbeslut om att utveckla läkemedelskommittéernasroll på läkemedelsmarknaden övervägs förnärvarande inom Socialdepartementet.Läkemedelskommittéerna stöds avLäkemedelsverket, Apoteksbolaget ochsjukvårdshuvudmännen var för sig och genom engemensam samarbetsgrupp.Läkemedelsinformationsrådet, , har dessutomuppgifter på området. I denna grupp finns ävenläkemedelsindustrin representerad.Anf. 158 ():Herr talman! Jag vill tacka statsrådet för svaret.Den viktigaste orsaken till att vi gjorde den härförändringen av subventionssystemet var att vi villespara pengar åt skattebetalarna. Jag har därför imin interpellation frågat om de 400 miljoner kronorkommer att sparas som utlovades som sparmål iregeringspropositionen . Statsrådetsvarar att det målet sannolikt kommer att uppnås.Jag menar att sannolikheten är mycket liten för attdet målet . Jag skall nämna några siffror.Apoteksbolaget har köpt produkter fråntillverkarna till en ökadkostnad på i storleksordningen 150 miljonerkronor. utbetalningar tillApoteksbolaget för den här typen av produkterökade med mellan förstakvartalet och . På etthelår blir det en ökning om i runda tal 600 miljonerkronor.Besparingen är alltså inte speciellt sannolik,åtminstone inte för industrin. Originaltillverkarnahar lärt sig det nya systemet och vet hur hur de skallhandskas med det. En bidragande orsak till att jaginte tror att det nya systemet klarar en besparing på400 är att man från industrins sidahar jobbat intensivt på att få förskrivarna, läkarna,att flytta över patienterna från icke-patenteradebilliga preparat till patenterade dyra preparat. Dethar skett en mängd konferenser, resor och annatsom vi i andra sammanhang skulle betrakta sommutor men som i det här fallet, tyvärr, är en vanligform av påverkan från förskrivarnas sida.Att aktiviteten varit stor från industrins sida vittnarinte minst alla de brev om som jag har fått frånläkare och annan sjukvårdspersonal.Jag skulle vilja höra vad som enligt statsrådets sättatt se på saken talar för att nämnda besparing skulleklaras.Sedan finns det ytterligare faktorer som kommeratt försvåra det hela. Jag har i min hand enpromemoria från ompatentregler för läkemedel. Det här kommerdefinitivt att göra att kostnaderna och belastningenpå den budget som ansvarar förkommer att bli mycket kraftiga.Att industrin har lärt sig hur den skall handskasmed det nya systemet är helt klart. Denprismanipulation som jag nämner -- att mantillverkar samma medicin fast i dotterbolagetsnamn, dumpar priset och pressar konkurrenternaatt lägga sig på nivåer som gör att inte ensgenerikatillverkarna kan klara sig -- är ju ett sätt attminipulera marknaden.Jag tycker att det hade varit bra om vi kunde fånågot besked om att man /95, närutvärderingen skall göras, och gärna , skallgranska sådana här avarter.