prot · GG09117 · 1993-05-27 00:00:00 — Sjukvårdskonsumenternaliksom producenterna blir medvetna. Men detinnebär inte att dagens konsumenter inomöppenvården inte är medvetna. Med detta förslaguppstår det genom denna valfrihet ett nyttförhållande, en ny relation mellan patienten ochläkaren. Vi moderater menar att den förbättrademöjligheten till kontinuitet och personligakontakter är positiv, sett från kvalitetssynpunkt närdet gäller sjukvården som sådan.Varför skall man då lagstifta på detta område?Varför skall det vara likadant i hela landet? Jo, heltenkelt därför att det skall finnas samma rättigheteroch samma möjligheter för alla svenskar att kunnavälja sin husläkare, vilket också är majoritetensåsikt. Detta skall vara en demokratisk rättighetinom ramen för den sjukvård som skall ges,solidariskt och lika för alla. I detta sammanhang ärockså den fria etableringsrätten en mycket viktigdel av konkurrensneutraliteten mellanproducenter. Här finns det också anledning attbetona att sjukvårdshuvudmännen skall leva upptill denna konkurrensneutralitet. Man behöver noginte betvivla sjukvårdshuvudmännens ambition,men statsmakterna bör noga följa utvecklingen pådetta område och se till att lagens intentionerverkligen fullföljs på ett riktigt sätt.De socialdemokratiska företrädarna är ganskapatetiska i sina resonemang om valfriheten. Om vihistoriskt ser tillbaka på valfriheten inomhälso- och sjukvården, har de borgerliga partiernafått skjuta socialdemokraterna framför sig i denvalfrihetsdebatt som har förts i , iLandstingsförbundet och ute i de enskildalandstingen. Socialdemokraterna har faktiskt intemycket att slå sig för bröstet för när det gäller synenpå patientens valfrihet.Jag vill understryka att det är en skillnad i synen påvalfrihet, om det gäller valfriheten för den enskildepatienten eller om det gäller valfriheten försjukvårdshuvudmannen. När det gäller valet avvalfrihet mellan vem som skall hatolkningsföreträde menar vi att det faktiskt ärpatienten som skall ha tolkningsföreträde i det härsammanhanget. Bl.a. därför behövs en lagstiftningjust på den här punkten.När det sedan gäller frågan om inskränkningen avsjukvårdshuvudmännens ansvar ärsocialdemokraternas resonemang också på denpunkten ganska förvirrat, måste jag säga. Samtidigtsom socialdemokraterna kritiserar deninskränkning som införandet av lagen om husläkareinnebär har de själva i sina reservationer ganskalångtgående inskränkningar när det gällerhuvudmännens rätt att bestämma över hälso- ochsjukvården. Man kan tolka detta så, att man frånsocialdemokratiskt håll inte vet på vilket ben manskall stå i det här sammanhanget.Jag vill också understryka och hänvisa till beslutetom vårdgaranti. I vissa sammanhang är det faktisktnyttigt för enskilda patienter att riksdag ochregering fattar övergripande beslut. När vi frånModerata samlingspartiets sida första gången i enpartimotion presenterade kravet om envårdgaranti -- jag tror att det var 1986 eller 1987 --beroende på de långa köer som då fanns i svensksjukvård, avvisade den socialdemokratiskamajoriteten givetvis våra krav på vårdgaranti.En av de första åtgärderna som den borgerligaregeringen, med statsrådet somsjukvårdsminister, genomförde var just ett beslutom vårdgaranti. Vi såg vilken positiveffekt denna har fått. Med den utgångspunktenmåste man dra slutsatsen att det i många fall kanvara hälsosamt för den enskilde patienten att ocksåriksdag och regering tar ett övergripande ansvar,om det är så att det finns brister. Det är egentligenprecis samma sak i frågan om husläkare.Det är också intressant att se densocialdemokratiska ambivalensen i synen påhusläkarna. Här ställer man sig upp och kritiserarhusläkarförslaget som princip, som mansäger att de enskilda sjukvårdshuvudmännen självamåste få bestämma över sin organisation. Samtidigtvet vi att 17 sjukvårdshuvudmän är på väg att införahusläkarsystem, sådana system somsocialdemokraterna här kritiserar därför att de ärfel.Det finns egentligen ingen logik i densocialdemokratiska kritiken. Ni har nog, tror jag,fastnat med vänsterbenet i den ideologiskarävsaxen. Ni vet egentligen inte på vilken tuva niskall ställa ner högerfoten. Det är nog precis på detsättet som statsrådet har sagt, attdär skon klämmer allra mest är just frågan ometableringsfriheten. Frågan om etableringsfrihetenär också en kardinalfråga för den enskildepatientens valfrihet. Socialdemokraterna vet åledesatt svenska patienter vill ha valfrihet. Därförskriver man om valfrihet, men man är inte bereddatt ge patienterna de instrument som krävs för attpatienterna verkligen skall uppnå valfrihet i dessaolika sammanhang.Herr talman! Jag vill också peka pådistriktssköterskornas viktiga roll i primärvården.Distriktssköterskornas viktiga roll i primärvårdenhar redan markerats i propositionen, och iutskottsbetänkandet markerar vi detta ytterligarenär vi understryker distriktssköterskornas roll. Jagvill gärna också från den här talarstolenunderstryka den viktiga rollen.Men det finns inget motsatsförhållande i beslutetom husläkare enligt betänkandet och enfungerande verksamhet för distriktssköterskor.Här tror ändå utskottsmajoriteten attsjukvårdshuvudmännen, utifrån de klarauttalanden som har gjorts i proposition ochbetänkande, på ett konstruktivt och riktigt sättlöser den frågan, så att vi också kommeratt ha en fungerandedistriktssköterskeorganisation. Jag hyser godaförhoppningar på den punkten.Jag kan säga att jag personligen tycker att det skullevara ganska intressant att ytterligare få belyst eneventuell förändring när det gällerhuvudmannaskapet för distriktssköterskorna så tillvida att distriktssköterskorna kanske skulle ingå iden kommunala huvudmannaskapsorganisationennär det gäller sjukvården, därför att man arbetarmycket nära den kommunala organisationen. Dettaär någonting som får tas upp i samband medutredningen om den framtida hälso- ochsjukvården i stort.Jag vill också, herr talman, helt hastigtkommentera frågan om åtgärdstaxa ochpatientavgifter. Jag tror att de beslut som harfattats, t.ex. när det gäller en åtgärdstaxa, innebäratt husläkarna faktiskt får en ännu bredaremöjlighet att verka inom ramen för den kontinuitetsom vi tror är viktig i det är sammanhanget.Herr talman! Jag ser detta också som ett viktigt stegi ledet för en ännu bättre sjukvårdsorganisation förde svenska medborgarna. Detta gäller för allasvenska medborgare. Det är givetvis inte på det sättsom socialutskottets ordförande försökte måla upp,att väldigt många grupper kommer att drabbas avhusläkarförslaget. Tvärtom skall förhoppningsvisden enskilde på ett bättre sätt få sina behovtillgodosedda genom att patient och läkare knytsnärmare varandra.I övrigt ser jag heller inte, i likhet med statsrådetKönberg, någon egentlig svårighet i det faktum attvi först fattar ett beslut om husläkare och att visedan driver vidare frågan om sjukvårdensfinansiering och organisation inför 2000-talet inomramen för den utredningen.Herr talman! Jag yrkar bifall till utskottetshemställan och avslag på samtliga reservationer.Anf. 34 HANS () replik:Herr talman! talade om logik. Då kanman fråga sig vilken logik som är hans ochmoderaternas, när man i sitt partiprogram pläderarför att avskaffa landstingen som manmedverkar till att landstingen skall vara finansiäreri ett husläkarsystem.Jag vill återkomma till frågan om valfrihet. Vad ärdet för valfrihet när människor skall tvingas att talaom för sjukvårdshuvudmannen att man inte vill blilistad? Vad är det för valfrihet när man inte, somnu, kan få möjlighet att välja litet olika doktorer?Vad är det för valfrihet att bygga upp en byråkratiav det slag som detta komma att medföra? Hur kandet gå ihop att man å ena sidan hävdar att man skallavskaffa byråkrati eller ta bort och rationalisera ochatt man å andra sidan bygger upp både nyabyråkratier och hierarkier? Varför skall intemänniskor själva kunna få avgöra om de vill listasig? Varför skall man belasta sjukvården bådeekonomiskt och organisatoriskt med nya pålagor?Anf. 35 () replik:Herr talman! För det första måste vi hitta ettfungerande system när det gäller relationen mellanvalfrihet och finansiering. Det är detta fungerandesystem som vi försöker att uppnå inom ramen förhusläkarförslaget, där vi dels har den fastaersättningen, dels ersättning utifrån prestation.Detta är en förutsättning. Det finns faktiskt behovav förutsättningar för att kunna skapa valfrihet förpatienten. I det här sammanhanget är detta enförutsättning för valfriheten. När sedan grundenför förutsättningen är lagd innebär det att varjepatient själv kan välja sin läkare. Om vederbörandedäremot inte bryr sig om att göra ett läkarval, blirhan eller hon automatiskt listad avsjukvårdshuvudmannen. Om man däremot inte allsvill bli listad har man möjlighet att säga ifrån. Pådet här sättet skall det fungera.Personligen tycker jag att det egentligen inte är förmycket begärt att, inom ramen för en allmänoffentligt finansierad sjukvårdsorganisation, ändåställa upp vissa kriterier och ställa vissa krav påmotprestation för att uppnå en valfrihet.Men vad vill Socialdemokraterna? De vill ju inteens lägga grunden för valfriheten. De säger förstnej till husläkarförslaget, som ger patientenförutsättningar att välja. Sedan säger de nej till denfria etableringsrätten, som ger läkarenförutsättningar att välja i vilken form som han villdriva sin verksamhet. Socialdemokraterna säger jatill sjukvårdshuvudmannens absoluta rätta att självbestämma.Jag tycker nog att skall sätta sig nedoch noga begrunda i vilket system som den enskildapatienten har den största valfriheten. Jag ärövertygad om att om inte kan göraen objektiv bedömning av detta, kommersäkerligen den svenska sjukvårdskonsumenten,den svenska patienten, att kunna göra dennabedömning. Därför är jag ganska trygg när detgäller Moderata samlingspartiets partiprogram pådenna punkt.Anf. 36 HANS () replik:Herr talman! Det här är väl dagen då blev centralister. här mycket engagerat för denna lag, ochhan går så långt att han säger att vi måste ha ett vissttvång för att åtstadkomma denna valfrihet. Det ärverkligen att göra logiska kullerbyttor.17 landsting håller på att genomföra någon form avfamiljeläkarsystem eller husläkarsystem, vad mannu kallar det. Detta vill nu den borgerligamajoriteten i förhindra dem att fortsättamed. I stället skall de invänta lagstiftning ochdirektiv från central nivå. Hur detta kan gå ihopmed valfrihet, decentralisering, osv., kan jag inteförstå.Anf. 37 () replik:Herr talman! Att vi från moderat sida accepterarcentral lagstiftning som garanterar den enskildevalfrihet är ingenting nytt. Vi har under väldigtmånga år faktiskt krävt att vi i hälso- ochsjukvårdslagen och i socialtjänstlagen skall skrivain patientens, kundens, klientens valfrihet. Dettainnebär att vi tvärtom uppnår ett viktigt mål genomatt vi i lagen får patientens valfrihet inskriven. Detär ingen kullerbytta, , att jag därmedockså menar att vi, eftersom vi har en offentligtfinansierad sjukvård, får ställa något rimligt krav påmotprestation från den som skall ha tillgång tilltjänsten. Då tycker jag ändå att det innebär enganska minimal inskränkning av valfriheten får meddela vilken läkare som manvill ha som husläkare eller att man direkt kontaktarden läkare som man har förtroende för. Det är enganska minimal inskränkning av valfriheten. Dettaär snarare en förutsättning för att valfriheten skalluppnås. Men med den sjukvårdspolitik som HansKarlsson förespråkar ges inte ens denförutsättningen.Anf. 38 ():Herr talman! Efter mycket diskuterande under tvådecennier och flera förslag, står vi nu inför ettbeslut om ett husläkarsystem i Sverige.Jag tror att det som blev den tändande gnistan ochsom gjorde att debatten på nytt blossade upp ochbanade väg för ett förslag var Läkarförbundetsegen skiss över hur ett system kunde se ut. Det harsedermera visat sig att uppslutningen frånläkarkåren inte var total, men det är en annan sak.Men ett motiv för denna skiss var att det skulle blilättare att rekrytera läkare till husläkarsystemet äntill distriktsläkartjänsterna, också iglesbygdsområden.Det har från flera håll anförts att förslaget omhusläkare kommer alldeles för sent och attutvecklingen redan har sprungit förbi. Något liggerdet måhända i detta. Det fanns ju dåprimärvården närmast var satt på undantag och närman såg de stora sjukhusen som det som man iförsta hand skulle göra de stora satsningarna på.Men har det skett ettmarkant spårbyte. I de flesta landsting har detgjorts mycket medvetna satsningar för att få tillstånd en väl fungerande primärvård. På många hållhar man också lyckats skapa en god kontinuitet ikontakten mellan läkare och patient, dvs. det somär ett viktigt syfte med husläkarreformen.I praktiken har man i flera landsting redangenomfört en husläkarreform, och på andra hållhar man långt framskridna planer, precis somsjukvårdsministern sade här tidigare. Vanligast ärdet att man har vårdcentralerna som bas och därför har ett geografiskt områdesansvar iorganisationen.Den irritation som har märkts frånlandstingsvärlden, och ibland fortfarande märks,har säkert sin grund i en oro för att det som man harbyggt upp och som man menar fungerar bra och ärstolt över skall förstöras eller i varje fall rubbas. Jagkan förstå den oron. För oss i är det viktigtatt man ger förtroende och makt åt lokala ochregionala organ, i det här fallet landstingen. Det ärju där som man känner förutsättningarna, och detär där som man vet hur man skall utformaverksamheten för att den bäst skall kommainvånarna till godo.Men jag anser också, vilket vi är överens om frånCenterns sida, att man från regeringen visat en storlyhördhet för sjukvårdshuvudmännens synpunkteroch att man har tagit hänsyn till att vi har ettvidsträckt land med vitt skiftande förutsättningar.Det är inte någon färdig modell som man prackarpå landstingen, utan det ges ett stort utrymme föratt man inom landstingen skall kunna skapa sinegen variant.Det allra viktigaste med detta beslut är att allainvånare i vårt land får en i lag fastslagen rätt till enegen husläkare. Hur man sedan kommer att byggaupp verksamheten kring husläkarna osv., tror jagkommer att skifta mellan landstingen lika mycketsom det skiftar med nuvarande organisation.Bo Holmberg sade sig citera en centerpartist frånSkåne som hade uttryckt oro för husläkarsystemet.Jag tycker naturligtvis att det är hedervärt att BoHolmberg och andra socialdemokrater grundar sinuppfattning på vad anser. Men den orosom denna kvinna gav uttryck för måste också sessom ett resultat av den ''information'', som mestliknar skrämselpropaganda, som har vällt in överlandstingspolitiker, och där Socialdemokraternainte är oskyldiga.Det har i sammanhanget uttryckts oro över bl.a. , som det sägs, tappar det geografiskaområdesansvaret. Det finns ju, som har sagts härtidigare, ingenting i propositionen som direkt angeratt ett sådant områdesansvar måste finnas. Men detär å andra sidan inte heller på det sättet attmöjligheten är utesluten. Det kan visserligen ligganära till hands att tro att eftersom människor frittfår välja sin läkare oavsett var läkaren har sinverksamhet, skulle denna chans till områdesansvarredan då gå förlorad. Men den erfarenhet som manhar i andra länder visar ju att det normalt intefungerar på det sättet. I de allra flesta fall väljerman en läkare som man har nära till.Vi har också ett svenskt exempel att peka på,nämligen i . När man där gick utmed ett erbjudande om husläkarval fick man snabbrespons. Kronobergarna var intresserade av enegen husläkare. I första hand valde de endistriktsläkare på den närmaste vårdcentralen.Detta tyder alltså på att de grundläggandeförutsättningarna för ett geografisktområdesansvar skapas redan vid läkarvalet. Omman därtill lägger att sjukvårdshuvudmännen iavtalet med husläkarna kan lägga in uppgifter avolika slag, t.ex. att handha barnhälsovården iområdet, viss allmänpreventiv verksamhet,samverkan med distriktssköterska och andrayrkesgrupper och andra samhällsorgan i området,bör det i själva verket finnas goda förutsättningaratt klara ett områdesansvar även i framtiden.Det har också hävdats från en del håll att alltför storuppmärksamhet i husläkarförslaget riktas åtläkarkåren och att man glömmer andrayrkesgrupper som är viktiga i hälso- ochsjukvården. Det ligger naturligtvis i sakens naturatt ett förslag som handlar om ett nytt system förläkarna, eller en stor del av dessa, särskilt berörfrågor ur det perspektivet.Jag tror inte alls att det behöver bli så attyrkesgrupper som sjuksköterskor, sjukgymnaster,arbetsterapeuter, kuratorer m.fl. blir åsidosatta.Jag tror att det finns förutsättningar för detmotsatta. Behovet av de här yrkesutövarnasinsatser minskar ju inte därför att öppenvården ärorganiserad på ett något annorlunda sätt. Det inserman alldeles säkert i landstingen. Jag är ocksåövertygad om att en klok husläkare som vill behållasina patienter ser till att han eller hon har ett närasamarbete med de yrkesgrupper som i så många fallär helt nödvändiga för att man skall kunna ge enkomplett vård och behandling.En ledare i för några månadersedan var formulerad som en dikt, och där stodbl.a. apropå nya trender:''Det är hela sjukvårdssystemet som vänderHär finns bara plats för en tanke i sänder''Jo, ibland känns det så. Nog är det viktigt att vi intelåter pendelsvängningarna blir alltför våldsamma.När vi nu går in för ett husläkarsystem innebär deten rejäl satsning på primärvården och påallmänläkarna. Men för den skull behöver vi inte iframtiden utesluta andra specialister ochslutenvårdsresurser. Vi måste vara observanta påutvecklingen, så att vi inte förlorar djupet i denmedicinska kompetensen.Nu är hela sjukvården föremål för två storautredningar. Jag tror att bl.a. de kan ge oss en godgrund för att vi skall kunna fatta långsiktiga beslutpå rikse, kommunal- och landstingsplan som går itakt med varandra och där man ser till att helhetenblir bestående.Anf. 39 BO () replik:Herr talman! skulle behöva bedrivaupplysningsverksamhet inom det egna partiet så bättre skulle förstå innebörden ihusläkarreformen, om jag nu uppfattade hennerätt. Om i harmissuppfattat reformen och i onödan är orolig, ärhon ingalunda ensam om det, . Detlandstingsråd som representeradeLandstingsförbundet vid socialutskottets hearing,landstingsrådet , är också centerpartist. Hanuttalade oro å hela besitter ändå stor insikt omkonsekvenser av förändringar. Så landstingsrådetBlom och många andra hyser oro.Jag vill återge ett par meningar ur en motion somBirgitta och har väckt:Det är mycket väsentligt att den fortsattautvecklingen av hälso- och sjukvården sker iharmoni med en strävan att vidareutvecklaprimärvården utifrån en samlad syn på hälso- ochsjukvård. En husläkar- och familjeläkarreformmåste utgå från de olika villkor och förutsättningarsom råder inom olika län. Det är inte genomcentralstyrning och detaljreglering som en fortsattutveckling av primärvården skall garanteras.Rosa Östh får nog bedriva ett väldigt omfattandeupplysningsarbete för att det skall bli lugn i leden.Jag tror, , att de oroande signalernatyvärr är befogade. Ger man en grupp lagstöd meninte alla andra som arbetar inom samma område,känner man sig naturligtvis åsidosatt. Det talademan också om för oss vid socialutskottets hearing.Vad säger vi till dem som känner sig åsidosattagenom denna lag? Jag tror att deras oro ärberättigad.Jag har frågat i de diskussioner som vihar haft hur dessa två system teoretiskt ochintellektuellt verkligen går att förena. Det har varitproblemet för mig. tror att vi klarar enhusläkarreform och klarar att kombinera den medprimärvården, utan att behöva riva i den övrigaprimärvården. Det har jag litet svårt att förstå --därav den oro som vi känner inför reformen.Anf. 40 () replik:Herr talman! Jag håller med om attdet behövs en omfattandeinformationsverksamhet. Detta inte minst sommotvikt till all den skrämselpropaganda som i förstahand Socialdemokraterna är pappa till. Det är klartatt det då uppstår ett stort behov av att rätta till denbild som man försöker ge av förslaget.Erfarenheten har lärt mig att man sällan skall ägnasig åt överdrifter. Det har jag försökt att inte görai detta sammanhang heller, vilket jag vill påstå attSocialdemokraterna gjort i detta fall.Jag har klart gett uttryck för att jag förstår den oroman känner i landstingen för att man får förstörtnågonting som man tycker är på väg att fungerabra. Men jag har, genom att naturligtvis mycketnoga ta del av det förslag om ligger, kommit tillinsikt om att möjligheterna finns att inte bara ta tillvara det goda som har byggts upp utan också attlägga in husläkaren som ett verksamt redskap iorganisationen på primärvårdsplanet.Anf. 41 BO () replik:Herr talman! Jag är förvånad över att att Socialdemokraterna har ägnat sig åt attsprida falska rykten om reformens innehåll.Jag har haft möjlighet att bekanta mig med fråganunder . Jag har haft möjlighet att borraner i reformen ordentligt i sak. Jag har ibland käntatt jag har varit nere på assistentnivå när det gällerdenna reform, för att riktigt förstå den. Jag villdärför tillbakavisa påståendet att vi skulle ägna ossåt att bedriva skrämselpropaganda. Vi har givituttryck åt den oro som vi känner, känslomässigt ochintellektuellt, inför denna reform.Vi har också sett vad som händer i , RosaÖsth, om det går illa. Personalen är orolig, man vetinte vad som skall hända. Det fattas konstigabeslut, och man river ner. Personal och de som borhär frågar sig: Varför skall man riva i saker somfungerar bra, när det finns så mycket som är dåligtoch det är kris i ? Ägna er åt det och riv intedet som är bra! Jag måste tyvärr hållamed om att det har blivit så i Stockholm.Jag är rädd för att propositionen kan legalisera denhär typen av dålig landstingspolitik. Jag hoppassjälvfallet att majoriteten av landstingen skallhantera husläkarpropositionen på ett bra sätt, så attde farhågor som vi hyser icke skall besannas.Anf. 42 () replik:Herr talman! Det är en viss skillnad påskrämselpropaganda och falsk ryktesspridning. Detsenare var eget uttryck, det var intejag som använde det.Jag har bara refererat det som andra människor harberättat för mig på olika håll i landet, där de harläst artiklar som olika socialdemokrater har skrivit,skickat pressmeddelanden om, osv. Jag menar attdet här handlar om rejäla överdrifter.Jag tror att både och Hans Karlssoni sina ljusaste ögonblick inser att det är fråga omöverdrifter. Det är någon form av politiskdemonstration när man vill göra det här förslaget sådramatiskt som man gör . Vi vet båda att detalltid finns en viss oro hos människor och hosyrkesutövare när man försöker införa något nytt.Jag menar, som jag sade tidigare, att det här intebehöver vara så omstörtande. Det är omstörtandeför den enskilda patienten, genom att hon får enlagstadgad rätt att välja läkare. Men allmänhetentror jag inte utifrån sett kommer att märka så storförändring i den verksamhet som planeras ilandstingen. Jag tror att det finns godaförutsättningar, med den klokskap som finns utebland sjukvårdshuvudmännen, att förslagetkommer att fungera mycket bättre än vad BoHolmberg säger sig tro.Anf. 43 ():Herr talman! Jag skall ge enmöjlighet att rätta till en sak i sin replik. Hanberättade att han hade fått dyka så djupt ner somtill assistentnivå för att förståhusläkarpropositionen. Då känner jag mig som enassistent, för jag har faktiskt förstått ganska mycketav den.Jag vill börja med att säga att det är för att det intehar fungerat i svensk sjukvård som det här förslagetkommer. Den tanke som ligger till grund förhusläkarsystemet är att garantera alla en god hälso-och sjukvård. Det målet kan uppfyllas på mångasätt. Men en grundförutsättning är att människorkänner sig trygga när de går till läkaren.Att vara sjuk innebär en stor ängslan. Närmänniskor är sjuka är de också oroliga. Att själv fåvälja sin husläkare är därför ett stort steg mot ökadtrygghet i vården. En patient som känner sin läkarekan lättare beskriva sina besvär. Det är ocksålättare för läkaren att ställa diagnos och föreslåbehandling.