prot · GH0947 · 1993-12-17 00:00:00 — Jag hoppas attdet fortsättningsvis, trots att vi tvingas lämna hälso-och sjukvårdsutredningen, skall finnas endemokratisk tradition där man talar med varandra,utreder tillsammans och inte i onödan går vid sidanav den demokratiska processen på så viktiga ochcentrala områden som t.ex. hälso- och sjukvården.Anf. 109 Statsrådet ():Herr talman! Det ärende som nu skallbehandla gäller att vi skall få ett nytt taxesystem, istället för det föråldrade taxesystem som vi har , och att vi skall införa en möjlighet till friareetablering för läkare och sjukgymnaster.Över hela världen diskuteras och reformerassjukvården. I olika länder lägger man fram förslagoch fattar beslut om långtgående förändringar. Ettexempel är med den s.k.Clintonplanen. Ytterligare exempel är deförändringar som har ägt rum i det tyskasjukvårdssystemet , de förändringar somhar ägt rum i system och deförändringar som vi diskuterar i Sverige.Herr talman! Dessa reformer tar naturligtvis sinutgångspunkt i de olika ländernas situation,historia, tradition och problem. I några av de ländersom jag nämnde sker reformerna utifrån systemsom har varit uppbyggda på en frivilligsjukvårdsförsäkring med alla de brister ett sådantsystem har. Så var t.ex. fallet i . ITyskland skedde det med utgångspunkt från ettobligatoriskt sjukvårdsförsäkringssystem där manhar haft helt fri tillgång till läkarutbildning. Manhar egentligen inte haft några offentliga specialisterpå öppenvård, utan de har huvudsakligen varitprivata. Man har inte heller haft någon störreerfarenhet av patientavgifter.Som en sammanfattning av de reformer somgenomförs på olika håll i världen kan man säga atti system som har baserat sig på långtgåendeförsäkringslösningar införs nu budgetinslag, medandet i system som har byggt på långtgåendebudgetstyrning med mycket av verksamhetenbedriven i egen regi -- såsom i och denordiska länderna -- införs inslag av ökad valfrihet,etableringsfrihet och mera konkurrens.Reformerna i vårt land tar sin utgångspunkt i vårverklighet. Vi har en bra sjukvård i , menden har naturligtvis brister. Bristerna är specifikaför vår typ av system. Det är klart att de förslag tillreformer som vi från regeringens sida föreläggerriksdagen försöker rätta till det som brister i ställetför att förändra det som är bra. Det är i självaverket fråga om en klassisk reformistisk strategi.Några av de reformer som har genomförts undersenare år och som har drivits fram i form av förslagfrån borgerligt håll, inte minst från mitt eget parti,har handlat om att öka valfriheten i ett system somtidigare hade mycket litet av valfrihet. Jag tänkerpå de förändringar som har ägt rum inom denoffentligt bedrivna vården och som togs somutgångspunkt . Jag tänker på denöverenskommelse som regeringen slöt olika landstingsom ledde till att operationsköerna har minskatkraftigt under de gångna två åren. Jag tänkernaturligtvis också på husläkarreformen som syftartill att täppa till den brist som har funnits i detsvenska systemet, eftersom primärvården har varitsvagt utvecklad. Det har framför allt också brustit ikontakten mellan läkare och patienter.Förslaget till husläkare och de förslag som vi haruppe till behandling har inslag av ökadmöjlighet till konkurrens och ökade möjligheter förläkare att etablera sig. diskuterade vihusläkarförslaget i den här kammaren.Det är självklart att ett förslag av den här typen harfördelar men att det också kan finnas nackdelar.Det gäller att väga olika intressen mot varandra.Från regeringens sida har vi, vilket socialutskottetsmajoritet har följt upp, gjort en avvägning mellanå ena sidan kraven på ett slagstotalkostnadskontroll och landstingsveto mot varjeform av ny etablering och å andra sidan önskemåletom att det skall bli mera valfrihet och stimulansgenom ökad konkurrens. När man har diskuteratförslaget och gjort internationella jämförelser harman ofta glömt de stora skillnaderna som finnsmellan olika länder. Ett exempel är förhållandena iTyskland.Det är inte så som försökte fåkammaren att tro -- och som redanhar bemött -- att det införs en allmänetableringsfrihet där man får göra vad som helst,när som helst och hur som helst. Som varje läsareav propositionen vet -- jag trodde att Hans Karlssontillhörde dem -- ställs det en rad villkor. Det måstevara fråga om specialister, de måste arbeta påheltid, de skall förvarna landstingen iförväg etc. Var och en som vill veta hur detegentligen är kan läsa propositionen ellerutskottsutlåtandet på den punkten.Socialdemokraterna och är kraftigtemot detta. Det är ingen hejd på de olyckor somkommer att drabba landet om man delvis återinfördet system som fanns i riket . EvaZetterberg och m.fl. säger förvissoatt deras partier accepterar privatläkare och tyckerbra om privatläkare. Det låter riktigt trevligt. Menvad som framgår varje gång är att man kräver somen absolut förutsättning att landstingen skall havetorätt.Det har förts en diskussion om huruvida man skulleha remitterat förslaget till ett antal instanser överjul och nyår eller inte. Man hävdar frånsocialdemokratiskt håll att man inte har fått någotargument för varför detta inte är möjligt. Får jagbara be dem som framförde den uppfattningen,exempelvis , att läsa s. 6 och 7 iutskottsbetänkandet. Där redovisas klart attuppgörelsen om förhållandena mellan staten ochlandstingen, som har redovisats för dennakammare, innebär att skatteutjämningsavgiften på40 öre tas bort . Däremot fårlandstingen skyldighet att betala kostnaderna förprivatläkarna.Jag har då och då varit litet förbryllad över denväldiga intensiteten i kritiken, inte minst frånsocialdemokratiskt håll. Efter att ha lästreservation nr 1, som är Socialdemokraternashuvudreservation, förstår jag det litet bättre. Detvisar sig nämligen att Socialdemokraterna totalt harmissuppfattat vad som framkom vid den hearingsom utskottet lade fram. och deandra som har skrivit under reservationen tror attnågon i tror att man skulle få enfördubbling av landets 24 miljoner läkarbesök perår om några fler privata specialister fick etablerasig.Herr talman! Av de ca 24 miljoner besök som görshos läkare i sker ca 4,5 miljonerbesök hos privata vårdgivare. Hur skulle det kunnabli en ökning från 24 till 48 miljoner besök? Om detbara sker en fördubbling av besöken hos de privataläkarna skulle det totala antalet besök bli ca28,5 miljoner. Jag skall med intresse lyssna närHans Karlsson eller någon annan företrädare föroppositionen klargör detta. Men det är förstås inteså konstigt att man kommer fram till denståndpunkten om man har en fullständigt förvridenverklighetsbild när det gäller vad resultatet blir avden reform som föreslås. har vi isjälva verket ca 2 400 läkare som får dessa 4,6miljoner besök.Frågan om hur vi utreder saker och ting i Sverigehar också tagits upp i diskussionen. När det gällersjukvårdsområdet talade den nya regering somtillträdde i sin regeringsförklaring omatt den avsåg att vidta åtgärder för att man skulleinföra ett husläkarsystem i och för att detskulle bli mera av fri etablering i . Dessutomavsåg regeringen att tillsätta en utredning somskulle blicka framåt mot . Vi hoppades attalla partier skulle vara med i detta arbete. Det ärinte det minsta konstigt att regeringen lägger framförslag i enlighet med sin egen regeringsförklaring.Det förvånar mig att , Bo Holmbergoch möjligen även hade synpunkterpå och invändningar mot detta. Att ni harsynpunkter på innehållet må väl vara hänt. Mensom jag antydde får det gärna bygga på mera fastsaklig grund än resonemanget om de 24 miljonernaläkarbesök, där tror att det skallåstadkommas en fördubbling med hjälp avytterligare några hundra läkare till en kostnad av 12miljarder. Man kan komma med mer eller mindresakliga invändningar. Att man däremot tycker attdet är en stor fråga att diskutera om regeringen fårlägga fram förslag i enlighet med sinregeringsförklaring -- en regeringsförklaring somlades fram långt innan utredningen tillsattes --förvånar mig.Jag anser att HSU 2000 har en mycket stor ochviktig uppgift. Jag anser att den bör verka i enlighetmed svensk tradition, dvs. att de partier som harmöjlighet deltar i arbetet och bidrar med sinakunskaper, värderingar och argument. Jag hartidigare djupt beklagat, och jag upprepar det ,om det skulle bli så att man från socialdemokratiskthåll, och för den delen även från Vänsterpartietshåll, skulle välja att ställa sig utanför detta viktigaarbete. Det handlar om två tunga frågor. Vilkaresursbehov förutser vi inom svensk sjukvård iframtiden? Vilket sätt skall vi finansiera det här på?Herr talman! Kvällen är sen och jag skall inteutveckla några fler argument i detta inlägg.Sammanfattningsvis vill jag bara konstatera att vi ivårt land har en god sjukvård. Regeringen läggerfram förslag som syftar till att rätta till de bristersom ändå finns inom sjukvården. Om kammaren bifaller det förslag som läggs fram ifrånsocialutskottets majoritet, kommer vi att taytterligare ett steg för att reparera en av bristerna isvensk sjukvård.Anf. 110 HANS () replik:Herr talman! Det har tidigare här restsfrågetecken om vad som är vårt alternativ. Vilketalternativ vi vill ha tror jag alla vet som har läst vårmotion. Där framgår att vi tycker att frågan skallutredas av talade om i vilken riktning olika länderi olika delar av världen går när det gällersjukvården. Vi kan konstatera att många länder gåri riktning mot den modell som vi har i ochsom vi har tillämpat . Den modellenhar vi utvecklat steg för steg. börjar vi heltplötsligt -- med varningsropen från länder runt omi världen ringande i öronen -- gå i en helt annanriktning.Så till antalet läkarbesök. Vid utfrågningen den 23november redovisade att vi gör2,8 läkarbesök per person och år. Med en frietablering och den efterfrågestyrning som skulle bliföljden, skulle det bli fråga om 5 läkarbesök perperson och år. Det kan låta häftigt. Vi kan samtidigtkonstatera att man i gör 11 besök permedborgare och år. Trots det mår inte tyskarnabättre. De mår kanske något sämre om man får trostatistiken. Så var det med de påståenden somstatsrådet ansåg vara orealistiska.Frågan kvarstår, : Varifrån skall man tapengarna för att finansiera de ökade kostnaderna?Det blir fråga om kostnader för en ökadsjukvårdskonsumtion, vilket många ser framför sig.Med en helt ny modell kommer vi också att få flersjukskrivningar . Det kommer inteatt vara särskilt intressant med rehabilitering. Detgäller ju att få ihop så många patienter som möjligt.Anf. 111 Statsrådet () replik:Herr talman! Inledningsvis gjorde jag ett försök attbeskriva -- översiktligt, med tanke på den senatimman -- utvecklingen i olika länder. Utifrån sitteget system försöker man ta till sig det som är bra iandra system. har gjort en liknandeutblick över världen men kommit till slutsatsen attalla länder rör sig i riktning mot hans uppfattningom hur sjukvården skall se ut och att vi i Sverigeskulle röra oss i fel riktning. Jag föreslår HansKarlsson att fundera litet mera över problemenmed försäkringsstyrda sjukvårdssystem å ena sidanoch budgetstyrda å andra sidan.Hans Karlsson upprepar frågan om varifrånpengarna skall tas. Det är förstås en ganska befogadfråga om man har verklighetsbild.Han tror att om man skulle införa ett system somdelvis liknar det system som vi hade i före1985 men som inte är lika långtgående, skullebesöken hos privatläkarna som är 4,5 miljonerper år fördubblas och leda till totalt 28,5 miljonerbesök. När jag påpekade den här skriandemissuppfattningen i socialdemokraternashuvudreservation, trodde jag möjligen att HansKarlsson skulle ta tillbaka påståendet, om än intemed någon entusiasm. har han i stället upprepatpåståendet till protokoll. Jag tror inteatt han kommer att vara så glad över att han hargjort det.Man kan säkert räkna med en viss ökning av antaletläkarbesök. Det görs få läkarbesök i . Detär i huvudsak en fördel. Jag tror inte heller att viskall ha så många fler läkarbesök. Det handlarmycket om livsstil, förebyggande åtgärder m.m.Att man på den här punkten skulle kunna få en sådramatisk förändring att det skulle leda till ett stortkostnadsproblem motsägs om man bara tittar påvilka proportioner det rör sig om när det gällerkostnaderna. Det som avses i propositionen om nyläkarvårdstaxa gäller ca 1,4 miljarder av de ca 120miljarder som svensk sjukvård kostar. Denuppgiften kastar en viss skugga översocialdemokraternas brist på proportioner idiskussionen om sjukvården.Anf. 112 HANS () replik:Herr talman! Det gläder mig att Bo Könbergmedger att det kommer att bli en ökadsjukvårdskonsumtion. Det gläder mig så till vida attinsikten i den frågan har spridit sig tillSocialdepartementet.Svensk sjukvård har av tradition satt patienten icentrum. sker ett systemskifte. Det är läkarensom kommer att hamna i centrum. Då infinner sigfrågan vad som kommer att hända med den övrigasjukvårdspersonalen. Hur blir det med denpersonal som arbetar med omvårdnad? Hur skallman se till att det också kommer att finnas pengaröver till de viktiga delarna i svensk hälso- ochsjukvård?Jag vill även ta upp en annan fråga som jag intehann med i mitt anförande, men som jag ändå intekan låta bli att peka på. Det gäller det fantastiska''krumsprånget'' i utskottsbehandlingen. Mankommer med sådana förslag till ändringar ilagstiftningen att man tar ifrån finansiären,, rätten att kontrollera vilken utrustningde privatpraktiserande läkarna har.Det måste kännas genant för bådesjukvårdsministern, majoriteten och inte minst densvenska läkarkåren att man inte tilltror en öppenredovisning. Frågan måste ställas vad det är sommåste döljas och vad för skum hantering som intetål dagens ljus.Anf. 113 Statsrådet ():Herr talman! Nej, , jag har intekonstaterat att det behövs mersjukvårdskonsumtion. Jag har konstaterat att omdet öppnas en möjlighet för fler människor attetablera sig är det inte säkert att de får patienter.Frågan är vad som händer med den totalasjukvårdskonsumtionen i . Det finns allanledning för landstingen att om det blir en ökningav antalet privata specialister ta med det iplaneringen. Det är i själva verket en avutgångspunkterna i hälso- och sjukvårdslagen attlandstingen inte har krav på sig att bedriva allsjukvård i egen regi. Men de har krav på sig att setill att det finns en hygglig tillgång på sjukvård ilänet. Då måste landstingen förstås väga in om detfinns privat sjukvård eller inte. Svårare än så är detinte.Jag kan ge följande tips. När dennya läkarvårdstaxan införs för privata specialister,förutom allmänmedicinare, kan de olikalandstingen jämföra med vad den egnaverksamheten kostar. På den vägen går det säkertatt få idéer om hur kostnader kan sparas in.Det är typiskt för som företrädareför Socialdemokraterna att utgå från att om detfinns möjlighet för läkare att etablera sig att dethandlar om att läkarna sätts i centrum i stället förpatienterna. Patienternas valfrihet påverkas i storutsträckning av om det är möjligt för olika läkareatt etablera sig. Om det med hjälp av ettlandstingsveto går att stoppa varje etablering är detsjälvklart för oss andra, om inte för ,att valfriheten för den enskilde i det fallet blirmindre.Herr talman! Jag har ingen större förhoppning omatt kunna omvända till ettsynsätt som innebär att han tror att producenteregentligen är till för konsumenterna och inte för sigsjälva.Anf. 114 (nyd) replik:Herr talman! Först vill jag poängtera att jag intekommer att hålla mig inom de somanslagits för mig. Den egendomligadebattordningen i kammaren gör att jag inte harkunnat ge några repliker. Därför tänker jag ta demnu innan jag börjar mitt anförande.Jag skulle först vilja kommentera Bo Holmbergspåstående om formfrågan. harhaft ett telefonsamtal med landets statsminister ochhar kört över socialministern. Det är klart att det äruppseendeväckande. Jag har studerat ganskamycket statskunskap. Jag tror att det är något somman får se över. Det är någotextraordinärt som har hänt . Jag vill baraytterligare kommentera att det förelåg enuppgörelse med handslag. Jag var själv med omdet. Det var ett brott mot den uppgörelsen somsocialministern ville hävda. Det var bra att han blevöverkörd.Vidare har vi den andra frågan. Det är mycketmärkligt med denna ideologiska inställning att intetycka om privatläkare. Jag kommer in på denfrågan . Det är märkligt hur den svenskasocialdemokratin -- och även svenskavänsterpartister, f.d. kommunister -- tycker illa omprivatpraktiker. Jag behöver bara gå till Finlandoch en stad som heter . Den ligger ungefär 3mil söder om . Där finns det enkommunalnämndsordförande som är kommunist,eller folkdemokrat som det heter. Denna man äräven läkare. Det är en mycket klok man. Han harsett till att ett stort antal specialister från Uleåborgsuniversitet har kommit till Kemi. Det är ettfantastiskt förhållande. Patienterna åker långvägatill Kemi. Dessa specialister behövs i glesbygden.Socialdemokraterna beklagar frågan ometableringsfrihet. De anser att privatläkarna fårdragningsrätt på landstingens inkomster. Det är mycket bra att de kan dra av pålandstingens inkomster och att det blir mindre övertill specialisterna som häckar på de stora sjukhusen.Det innebär att de flyttar ut i landet och gör nyttabland folk. Jag hoppas att många läkare svikersjukhusen och i stället etablerar sig somprivatläkare. Det är utomordentligt bra.Vidare har jag en kommentar tillhusläkarpropositionen. Jag tror inte att''husläkeriet'' kommer att kosta mer än detnuvarande ''distriksläkeriet''. Jag tycker att manskall se till att husläkarna kan få behandla mer än2 000 patienter. Det tycks vara det vanliga. Deklarar utan vidare 3 000 patienter per år.Vidare har vi frågan om antalet läkarbesök perpatient. sade att det är förskräckligtatt genomsnittet 2,5 besök kan öka till 5. Det är braom det ökar! Jag tycker att det är jättefint.Enligt Socialdemokraterna är allt som sker iSverige bäst. De har rätt i allt. Det skall inte finnasnågra betyg. Det enda socialdemokratiska parti ivärlden som inte tycker om betyg är det svenska.Likadant är det med många andra saker.Socialdemokraterna tycker att genomsnittet 2,5besök är bra. Alla andra har naturligtvis fel.I , där det har varitupprepade socialdemokratiska regimer, ärgenomsnittet 10--11 besök . Jag vill inte påståatt det är idealet. Men inte är 2,5 bra. Man skall väländå ligga någonstans i mitten.Titta på . Det är ett område som är 500km långt och . Där finns det inte enenda öron- eller ögonläkare. Är det ett braförhållande? Är det bra sjukvård? Om patienterskall skickas till tar det en månad innan defår hjälp med sina öron. Patienterna får vackert gåoch vänta. Det är tur att det finns privatläkare iLuleå. Det går att komma direkt till läkarna där.Fantastiskt! Folk tycker om det. Läkarna finns därför att folk gillar dem. Det är inte så svårt.Vad som skall göras är att minska antaletstuderande på läkarutbildningen. Jag vill ställa enfråga till både sjukvårdsministern och BoHolmberg. Vill ni minska antalet studerande påläkar- och tandläkarutbildningarna? Det finnsredan 700 arbetslösa läkare. Det ligger något i detfaktum att om vi fortsätter att producera läkare pådetta sätt kommer det att bli för många specialister.Visserligen tar det . Men det blir nog så attdet blir för många läkare utan arbete i framtiden.Detta att allmänpraktikerna uppvärderas ärintressant. Jag tror att det bottnar i barfotaläkarnasom sprang omkring i på Maos tid. Det var fintatt vara allmänpraktiker. Men på något sätt var dethela komplext. Men var tvungen att döpa om demtill allmänläkarspecialister. De är specialister pånågot som är allmänt. Det är ett märkligt sätt attskapa en specialitet. Den specialiteten finns bara iSverige och i något nordiskt land som har tagit efterSverige. Utomlands heter de ''generalpractitioners'' e.d. Det är ett mycket fint jobb. Debehöver inte kallas för specialister. Det finnsallmänläkare, och det finns specialister. Men jagtycker att uttrycket allmänläkarspecialister sägerallt.Nu vill jag komma in på mitt riktiga anförande. Jagskall försöka förklara varför denna ovilja, dennaidiosynkrasi, mot läkarna förekommer inomsocialdemokratin och Vänsterpartiet.På 1950-talet visades en film på landets biografer.Filmen hade . Den handladeom gonokocker och spirocheter som förgiftadefolk. Det var en film som varnade mot veneriskasjukdomar. Men ett mycket farligare gift smög sinin i socialdemokratin , nämligen demarxist-leninistiska idéerna som välte omkull helapartiets ideologi.Socialdemokraterna skall ha äran av att ha tagit''fighten'' med kommunisterna på arbetsplatsernaoch i fackföreningsrörelsen -- särskilt i Norrbotten.Ragnar Lassinantti har berättat om vilken enormkamp det var mot kommunisterna på den tiden.Men något hände 1968. Det var i samband medOlof Palmes beryktade promenad medNordvietnams Moskvaambassadör på Stockholmsgator...Anf. 115 TREDJE VICE TALMANNEN:Jag får erinra om att ärendet gäller socialutskottetsbetänkande 14.Anf. 116 (nyd):Herr talman! Detta är en ideologisk fråga. Isamband med dessa saker uppstod en mängdförändringar i den socialdemokratiska ideologin.Det var nu som Socialdemokraterna började tyckailla om läkare. De avskaffade bl.a. betygen, och deattackerade läkarkåren. En ledandesocialdemokrat vid namn startade enkampanj mot läkarkåren ochprestationsersättningen i land. Läkarkårenmjukades upp med hjälp av en taxeringsrevisionsom omfattade samtliga av landets läkare.Man såg till att de doktorer som tidigare hadearbetat efter ett prestationsersättningssystem fickarbeta utan prestationsersättning.Vad hände då? Antalet behandlade patienter perdag sjönk från 30--40 till ca 10 st. I distrikt iNorrland som normalt sköts av en till två läkarekrävde man 5--6 läkare av den härtypen.Socialdemokraterna har reagerat kraftigt mot denhär etableringsfriheten. Jag har fått ett likadantbrev som från Samverkansnämndeni norra sjukvårdsregionen. Man uttalade sig i detbrevet mot den fria etableringen. Just i den norrasjukvårdsregionens trakter är behovet av privataspecialister som störst.I går hade jag ett långt samtal med en överläkare ihandkirurgi från . Hanberättade hur patienterna i den norra regionen intefick den hjälp som de behövde. Denne doktor stodi begrepp att bli privatpraktiserande i handkirurgi.Han avsåg att åka omkring i obygderoch fjällbygder, exempelvis , medmottagning för att ta handom handskador. Han påstod att det som han sett avfelbehandlingar var makalöst. Det finns ingenhandkirurgi att tillgå norr om berättade också om personer som blivitsjukpensionerade i onödan, människor som gicksjukskrivna och människor som hadebesvär med sina händer på grund av beståendefunktionsnedsättningar till följd av felbehandling.Detta visar att det finns ett behov av specialister iglesbygden.Jag tänker nu kommentera betänkandet helt kort.Jag yrkar bifall till utskottets hemställan, somskiljer sig från propositionen på flera viktigapunkter. Vi i Ny demokrati har bidragit till attlandstingen inte längre skall administreraprivatläkarna till skillnad mot förslaget ipropositionen. Privatläkarna skulle ha blivitkonsulter till landstingen om inte Ny demokratihade funnits. De hade visserligen blivit konsulterbetalda per åtgärd, men konsulter hade de blivit.Ny demokrati har även bidragit till att ersättning förhembesök och telefonkonsultationer bibehålls ochatt vissa lättnader för privatläkare i glesbygd görs.Vi tycker att vi åstadkommit en hel del till frommaför sjukvården.Herr talman! Jag yrkar som sagt bifall till utskottetshemställan.Anf. 117 ():Herr talman! Jag behöver väl inte kommentera detföregående inlägget. Det talar säkerligen för sigsjälv. Men någonting så osammanhängande ochoredigt har vi väl sällan lyssnat till i dennakammare.Socialförsäkringsutskottet har yttrat sig överregeringens proposition. Vi socialdemokrater iutskottet står för majoritetsskrivningen. Vi avvisarregeringens förslag om fri etablering förspecialistläkarna. Det är beklagligt attmajoritetsläget i socialutskottet har svängt.Det innebär att den borgerliga majoriteten nuytterligare tar ett steg i systemförändringen avsjukvården.