prot · GG09117 · 1993-05-27 00:00:00 — Ettstycke litet längre ner skriver man i rapporten: IEngland, och består utmaningeninför framtiden i viss mån av att förändraprimärvården i vår riktning, utan att förstörahusläkarens centrala roll.Därmed har vi kanske till handlingarna lagt en mytsom, inte minst från socialdemokratiskt håll, harspridits i den svenska debatten under de senasteåren, en myt om att det i de gamlahusläkarländerna skulle finnas en längtan ochträngtan att kopiera de svenska vårdcentralerna.Den stora bristen i vår sjukvård har av allmänhetenofta upplevts vara att man ofta får träffa en nyläkare vid varje läkarbesök. Ett annat stortproblem har varit att fådistriktsläkarna att stanna kvar på vårdcentralerna.Många allmänläkare har upplevt att det har varitsvårt att påverka sin arbetssituation, och därför harde ofta bytt arbetsuppgifter.Genom att vi inför ett husläkarsystem skulle deflesta av bristerna i primärvården kunna rättas till.Försöksverksamhet har bedrivits på ett antalplatser i landet.När försöken med s.k. kvartersakuter påbörjades iStockholms innerstad för fem var denkanske vanligaste invändningen -- för sådanaförekom -- att husläkare inte behövdes istorstadsområden, eftersom det där fanns så gottom sjukhus och specialistläkare, men att de säkertskulle fungera väl i glesbygd. Efter att den härförsöksverksamheten i harresulterat i en stor succé, är argumentet attverksamheten säkert fungerar bra i en storstad menatt det inte alls skulle fungera i glesbygd. Det ärbara motståndet som består. Argumentenförändras oavbrutet.Skälet till att husläkarsystemet inte skulle fungeraså bra i glesbygd sägs ibland vara att man där intekan välja bland olika läkare på samma sätt som mankan i de regioner som är tätbefolkade. Så är detförstås. Ju tätare människorna bor, desto merutbyggd är servicen, och valfriheten inom ett visstgeografiskt område är förstås större. Men att dettaskulle vara ett skäl att inte försöka åstadkomma såstor valfrihet som möjligt på olika håll i vårt landhar jag aldrig förstått.Av de utvärderingar som gjorts av de olika försökenmed husläkare framgår att patienterna är mycketnöjda med tillgänglighet, bemötande ochbehandling. I exempelvis harhusläkarförsöket, enligt både patienter ochpersonal, lett till otvetydiga framgångar. Urpatientens synvinkel har läkarrollen gjorts tydlig,och för läkaren har systemet innneburit en starkdrivkraft att ta hand om sina egna patienter.Regeringens och socialutskottets husläkarförslaginnebär att medborgarna har rätt att när som helstbyta husläkare. Den enskilde har rätt att besökaövriga specialistläkare direkt utan remiss, dock iregel till en högre patientavgift. Kroniskt sjuka kanfå en s.k. långremiss och betalar då samma kostnadvid besök hos sina specialistläkare som vid besökhos sin husläkare. Vidare har man, som redannämnts i debatten, förstås även rätt att avstå frånatt bli förtecknad hos en husläkare.Vid en internationell jämförelse är förslaget tillhusläkarsystem i unikt i sina frihetsgraderför patienter och läkare. Svensken får en mycketstor frihet att välja sin egen husläkare och ocksåbyta. Dessutom får man, som jag har nämnt,besöka övriga specialistläkare utan remisstvång,vilket tillämpas i de flesta andra länder. Husläkarnakan såväl vara verksamma inom landstingen somprivatpraktiserande, till skillnad från andra länder,där egentligen bara den ena formen är möjlig --man är antingen offentliganställd eller, i flertaletländer, privatpraktiserande.Landstingen ges enligt regeringens förslagmöjlighet att bestämma innehållet i vad husläkarenskall göra, och husläkaren bestämmer om han ellerhon vill etablera sig på dessa villkor.Landstingen fastställer bl.a. självständigt följande:-- former för samarbete med andra vårdgrupper,t.ex. distrikssköterskor-- hur mödra- och barnahälsovården skallorganiseras-- former för listningen av patienter-- nivåer för individersättning-- vad skall ingå i tilläggsåtagandet, t.ex. detförebyggande arbetet, utvecklingsarbete m.m.-- eventuell särskild ersättning till husläkare sometablerar sig i glesbygd eller i socialt utsattaområden.För att underlätta införandet av husläkarreformenföreslår regeringen och utskottet att sammanlagt600 satsas under en treårsperiod.Pengarna skall användas för utbildning,information och uppföljning. Jag anser att det ärsärskilt viktigt med informationen till allmänhetenom husläkarreformen.Socialdemokraterna och har, omman får tro vad de sagt skriftligt och här ifråntalarstolen, tänkt sig att man skall ha ett system däralla skall få något slags rätt att välja en egen läkare,men anser uppenbarligen att detta kan genomförasutan några kostnader. Enligt en reservation här yrkar de avslag på dessa resurser tillprimärvården.Dessa resurser är bl.a. tänkta att användas förutbildningen av andra specialister för attkomplettera så att de kan användas som husläkare,utbildning av distriktssköterskor så att de skallkunna få rätt att skriva ut medicin på ett annat sättän etc.En annan viktig punkt i förslaget är att reformenföljs upp. I första hand ligger detta ansvar påSocialstyrelsen. Det finns dock anledning attsärskilt uppmärksamma vissa delar avhusläkarreformen, som fördelningen av läkare ilandet, konkurrensneutralitet m.m.Lagen föreslås träda i kraft , ochsystemet skall vara helt utbyggt vid utgången av år1995 dvs. inom från nu.En viktig del att bevara inom den nuvarandeprimärvården är, som jag nämnt, samarbetetmellan olika personalgrupper. Jag tänker särskilt påsamarbetet mellan läkaren och distriktssköterskan.Genom husläkarförslaget kan detta samarbeteutvecklas och fördjupas på olika sätt påolika håll i landet. För att stärkadistriktssköterskans roll föreslår regeringen ocksåatt distriktssköterskor skall få rätt att förskriva vissaläkemedel. På så sätt kan patienten få en bättreservice, framför allt vid hembesök. Regeringenavser att komma med förslag om ytterligareförsöksverksamhet för att se om man kan gå ändålängre i dessa avseenden.Den förebyggande vården kan utvecklas genomhusläkarsystemet. Med den nära kontakt somhusläkaren och patienten får kan detindividinriktade förebyggande arbetet förbättrasmed positiva effekter för folkhälsan.Min bestämda uppfattning är att husläkarreformenkommer att innebära lägre kostnader för hälso- ochsjukvården , detta jämfört med om reformeninte skulle införas.Beslut om utbyggnad av olika husläkar- ellerfamiljeläkarmodeller har redan tagits av minst 17av de 26 sjukvårdshuvudmännen.Efter diskussioner i socialutskottet har en majoritetkommit överens om att föreslå ett införande avhusläkare i . Utskottet har tillstyrkt alltväsentligt i propositionen men har därutöver --efter bl.a. förslag från Ny demokrati -- enats om attdet skall införas en särskild åtgärdstaxa, sominnebär att husläkaren får extra ersättning för t.ex.vissa kirurgiska ingrepp och en del tidskrävandeutredningar. Möjligheterna att tillämpa denna taxabör enligt min mening vara öppen för samtligahusläkare.Dessutom har utskottet föreslagit att skillnadenmellan patientavgiften hos husläkaren och hosövriga specialistläkare får vara högst . Omriksdagen beslutar enligt detta, såavser jag att se till att regeringen i början på höstenlägger fram ett förslag till lagreglering på denpunkten.Utskottet föreslår också en prövning i positiv andaav dispensansökningar från läkare med annanbehörighet än allmänläkarkompetens. Reglerna fördetta avser regeringen att ta ställning till i nästavecka om det blir positivt beslut i eftermiddag.Genom ett bifall från tillutskottsförslaget kommer samtliga invånare iSverige som vill att senast vid utgången av år 1995få välja sin egen läkar. Patienten får en kontinuiteti en väl fungerande relation mellan patient ochläkare. Vården kommer därmed att bli merlättillgänglig.Ett beslut i enlighet med socialutskottets förslaginnebär att vi kommer att haavskaffat en av de största bristerna i svensksjukvård.Fru talman! Det viktigaste med husläkaren är inteatt kopiera doktor eller någon annan, utanatt dra lärdomar av goda utländska exempel ochkombinera detta med bra erfarenheter från svenskprimärvård och skapa ett husläkarsystem medutgångspunkt från detta. Det husläkarförslag somriksdagen skall ta ställning till innebär justdetta!I detta anförande instämde ,, , , , och (allafp).Anf. 14 HANS () replik:Fru talman! En har åberopats. Vi ärmånga som har den med oss här i kammaren. Jagvet inte om vi läser den på samma sätt, men detfinns ett avsnitt som har rubriken utbarnet med badvattnet. Där står:''Utveckling av husläkarverksamhet där varjeinvånare får sin egen läkare kan vara ett sätt attmarkera att något nytt håller på att hända i svenskprimärvård. Det finns dock skäl att varna för i ivern att skapa något nytt, glömmer attförsäkra sig om att sådant som redan fungerar bra iSverige kan behållas och utvecklas vidare.Sett i ett internationellt perspektiv har imånga avseenden ett försprång. Engelsmän,holländare och i viss mån också danskarna strävarefter att, efter svensk förebild, komma fram till enbättre samverkan mellan olika personalkategorieroch verksamheter. Man vill satsa mer påförebyggande insatser i allmänhet och man anseratt svensk mödra- och barnhälsovård är mycketbra. håller på att utvecklateamarbete i primärvården av den typ som vi längehaft i vår svenska vårdlagsorganisation. Mandiskuterar också det önskvärda i att minska densplittring som blivit följden av att ha många olikasorters sköterskor som svarar för olika delar avverksamheten. ''Jag vill med anledning av det som sagts i rapportenfråga statsrådet varför inte landsting ochkommuner kan få fortsätta med att utvecklaprimärvården utifrån de lokala och regionalaförutsättningar som finns.Statsrådet nämnde här från talarstolen att 17landsting nu har eller är på väg att införa någonform av husläkarsystem. Men det är ju någontingannat än den husläkarlag som vi nu diskuterar.Hos dem får man alltså möjlighet att utifrån lokalaförutsättningar utveckla primärvården på ett sådantsätt att de människor som vill välja en läkare kangöra detta, men utan den omfattande byråkrati somkommer att bli följden av denna lag. Varför kan dåinte huvudmännen få fortsätta detutvecklingsarbetet?I stället kommer den borgerliga majoriteten attrösta igenom en centralstyrning, centralreglering,av sjukvården som egentligen inte liknar någontingannat.Anf. 15 Statsrådet ():Fru talman! hade också med sigSPRI-rapporten som handlar om internationellajämförelser. Men han vill tydligen bara läsavartannat stycke. De andra styckena har jag redanpekat på i repliken till , som ocksåuppehöll sig vid samma stycken som HansKarlsson.Hela temat i kapitlet Kasta inte ut barnet medbadvattnet överensstämmer utomordentligt välmed det anförande jag höll. Vi skall ta till vara detbästa i vårt system och det bästa från de utländskaexemplen, och det är precis vad som har skett.De som brytt sig om att närmare sätta sig in ihusläkarpropositionen och socialutskottetsbetänkande vet om att sådana saker somersättningsmodellerna i stor utsträckning harpåverkats av erfarenheter från andra håll.Men om det nu behövs får jag väl, fru talman, änen gång läsa upp det som inte villtala om, t.ex. erfarenheterna från :''Husläkarens roll som patientens fasta punkt ochden goda patient/läkarrelationen vill man givetvisslå vakt om. Där anser man sig ha en klar styrkajämfört med svensk primärvård. ''Sedan kom in på frågan om frihet.Det är alldeles uppenbart att det han menar medfrihet är frihet för huvudmännen. Vi skall ha en storfrihet för de svenska huvudmännen inom deverksamheter de är ansvariga för, men vi skallockså ha stor frihet för medborgarna. Det är ju detsom hela verksamheten syftar till.I det här konkreta fallet innebär husläkarlagenenligt min bestämda mening en god avvägning, närdet gäller att lägga fast grundläggande rättigheteroch skyldigheter för patienter och läkare runt om ivårt land och stora möjligheter till lokala ochregionala variationer. Detta uppehöll jag mig ocksåvid i mitt anförande.Hans Karlsson har för att vara socialdemokratiklätt sig en litet ovanlig roll genom att företrädakampen mot byråkrati i vårt land. Jag är tacksamför alla som vill ansluta sig till den kampen, men omHans Karlsson anser att det känns som ett stort okför exempelvis vårt danska broderfolk att man därhar en husläkare att gå till, så tror jag att han skullekunna vinna på ett studiebesök där.Anf. 16 HANS () replik:Fru talman! Jag vill fortsätta att läsa ur SPRI:srapport. Statsrådet säger att jag läser baravarannan rad, men det skulle i så fall också kunnagälla statsrådet. Jag läser litet längre ner på sammasida: ''Utvecklingen i de länder som studerats iprojektet är i många avseenden, om än i olika takt,på väg i riktning mot en ''svensk' primärvård. ''Statsrådet säger att vi här plockar det bästa ur olikasystem. Det är just vad sjukvårdshuvudmännenhåller på med ute i landet, var och en från sinaskilda utgångspunkter, möjligheter, resurser osv.Men detta arbete stoppas . Vilken huvudmanvågar fortsätta detta utvecklingsarbete när man intevet i vilken grad det ramlar ner frifräsare ochetablerar sig som husläkare på grund av den härlagen?I verkligheten innebär det som nu är påväg att göra att vi försvårar och försinkarutvecklingen av primärvården. Vi kommer att fåvänta innan vi får en utvecklad primärvårdän om vi hade avstått från att införa detta system,än om vi hade låtit huvudmännen fortsätta detutvecklingsarbete som pågår.Varför får inte människor själva välja om de villlista sig eller inte, statsrådet ? Varför skallvi nu belasta samhällsekonomin med en massa nyakostnader, bara därför att vi skall centralregleraprimärvården, sjukvården?Anf. 17 Statsrådet ():Fru talman! När i slutet på 1970-taletdiskuterade den proposition som emanerade frånden utredning som fru talmannen satte till i sindåvarande egenskap, var Socialdemokraterna emothusläkarförslaget. säger de att förslaget omhusläkare var en bra idé -- det har maninsett efteråt -- men att det inte fungerar på 1990-talet.Vad det egentligen handlar om -- det framgickganska tydligt i senaste inlägg -- äratt det som gör att Socialdemokraterna är så hätskamotståndare till ett husläkarförslag är den del somhandlar om etableringsrätt på vissa villkor för demsom vill etablera sig. Det är vaktslåendet omlandstingens vetorätt mot etableringar som styrhela den socialdemokratiska argumentationen, ochjag tycker att det var bra att det framkom så tydligtsom det gjorde här.Socialdemokraterna betraktar det nuvarandesystemet, där det finns alltför få allmänläkare ochdär alltför få människor träffar samma läkare vidsina kontakter, som ett frihetssystem, men ettförslag som innebär att alla skall få möjlighet attvälja en egen läkare som någonting som handlar omofrihet. Jag skall med intresse följa Hans Karlssonsförsök att få svenska folket att tro på det.Anf. 18 () replik:Fru talman! Jag skall inte fortsätta citatläsningen urSPRI-rapporten, då har visat attSPRI värnar om den svenska modellen och pekarpå hur man kan utveckla den och ta med de inslag ipropositionen som kan leda framåt.Vad jag vill peka på är det som jag tog upp i mittinledningsanförande. Jag vill inte svartmålaförslaget, tankarna eller ambitionen från vare sigregeringens eller utskottsmajoritetens sida. Jag ärövertygad om att man har tagit fram förslaget ochbearbetat det för att förbättra för den enskildepatienten och göra sjukvården bättre. På denpunkten vill jag inte rikta någon som helst kritik.Jag tror också att ambitionen är att visa hur mankan öka kontinuiteten.Det som jag inte ställer upp på och som gör att viansluter oss till de socialdemokratiskareservationerna, är det sätt som man vill genomföradetta på. Det kommer att bli ett brott mot dennuvarande primärvårdsorganisationen, som vitycker i allt väsentligt är bra. Därför sägerVänsterpartiet nej till reformen som den ser ut justnu och som den har förelagts riksdagen.Statsrådet var inne på avdelningen studiebesök ochrekommenderade ett besök iDanmark. Exemplet nämndes också.Socialutskottet var för inte så länge sedan på besökjust i och studerade hurhusläkarreformen hade fungerat när man försöktatt på egen hand ta vara på den. Det var mycketintressant, och man hade många kritiskasynpunkter mot regeringens förslag. Man pekadeockså på ett klart problem, nämligen attsjukvårdskonsumtionen hade ökat drastiskt därsystemet införts. Därför undrar jag om Bo Könberghar varit på besök i eller om han skullekunna intressera sig för det. Jag tror att man har enhel del att lära där.Fru talman! I mitt första inlägg frågade jag hurstatsrådet som regeringens representantsåg på detta att socialutskottet nu har ökat påstatens budgetunderskott med ca 200 miljoner. Ärdet också något som regeringen tycker är positivt iriksdagsbehandlingen?Anf. 19 Statsrådet talman! Jag valde förra gången att intekommentera det som sade sist,eftersom jag inte förstod det. Men säkert i sitt nästa inlägg att upplysa mig omvad det är för brott som socialutskottet har ägnat sigåt på den punkten.Jag är beredd att tro när hon sägeratt hon inte vill svartmåla förslaget, inte minst medtanke på de många givande diskussioner hon ochjag har fört i en annan parlamentarisk församling iden här staden.Däremot har jag litet svårt att förstå att hon, medden positiva syn hon säger sig ha på värdet av enökad kontinuitet, kan komma fram till något sånegativt som att yrka bifall till det dussintalsocialdemokratiska reservationer som har fogats tillutskottsbetänkandet.Möjligen är det ett resultat av att Vänsterpartietsmotion med anledning av husläkarförslaget varsynnerligen rudimentär och mynnade ut i ettyrkande om avslag på en proposition som bl.a.innebar en förstärkning av distrikssköterskornasställning. Det kanske var lättare att ställa sig bakomde socialdemokratiska reservationerna, men jagtycker att det är som att komma ur askan i elden.Helsingborg har jag besökt, dock inte lika nyligensom och utskottet. Jag var där förrahösten. Jag har tagit del av rapporten från denförsta tidens försöksverksamhet och tycker att denpekar mot goda resultat av flera slag.Eva och flera av kritikerna har sagt sigvara oroliga för att vi på något sätt skulle bryta medden nuvarande svenska primärvården eller raseraden. Jag har aldrig förstått logiken i det. I förslagetsägs att man får rätt att välja en husläkare och attde läkare som vill etablera sig och som uppfyllervillkoren om utbildning etc. har rätt att pröva sinamöjligheter att få patienter anslutna. Precis som nukommer det att bli sjukvårdshuvudmännens sak attavgöra hur man organiserar verksamheten för egendel.Att detta skulle leda till en fullständig katastrof förprimärvården har ingen lyckats bevisa, ochjag skulle bli synnerligen förvånad om någonlyckades göra det i kammaren . Det måstealltså finnas en tanke hos och deandra kritikerna om att människor, så fort de fårvälja, kommer att välja bort den nuvarandeprimärvården. Jag har väldigt svårt att se det så.Där det fungerar väl är det nog ingen som väljerbort den, och där det till äventyrs fungerar mindreväl kanske några gör det. I konkurrensen kommersäkert alla på bägge sidor att anstränga sig för att blibättre, så att vi totalt sett får en bättre primärvårdän vad vi har i dag.Anf. 20 () replik:Fru talman! Jag hinner bara kommentera några avde saker statsrådet tar upp.Vad gäller distriktssköterskorna har det uttalats attdet finns frågor som måste ses över och att det finnsytterligare delar av deras organisation som inte äravklarade när man fattar beslut omhusläkarsystemet. Detta har behandlats isocialutskottets betänkande, men det finns frågorsom inte är lösta i och med att denna propositionläggs fram, som tidigare var inne på.När det gäller frågan om pengarna, ,hävdade regeringen när den först gick ut medpropositionen att finessen var att det inte skullekosta mera, utan finansieras inom ramen. Men närförslaget nu behandlas i visar det sig attdet ändå innebär en kostnadsökning. Det var dettasom jag undrade hur såg på.Anf. 21 Statsrådet ():Fru talman! Jag för gärna en dialog med EvaZetterberg också om detta, men jag förstårfortfarande inte vad hon syftar på.Om regeringsförslaget bifalls innebär det att ettengångsbidrag om skallutbetalas . Något liknande gjorde vinär vi sjösatte vårdgarantin för operationer. Statensatsade ochtalade från början om att det var den perioden somgällde.Nu föreslår vi under entreårsperiod för att få i gång det här systemet, somjag för min del är övertygad om är både bättre förmedborgarna och billigare än om vi integenomför det. har, såvitt jag vet,inte föreslagit några ytterligare pengar till dendelen.Som sjukvårdsminister har jag förstås inte såmycket emot om vill anslå mer pengar tillsjukvård, inte minst till primärvården. Samtidigthar jag, som medlem av en regering som med allrätt är mycket bekymrad över budgetunderskottet,anledning att fundera över om det vore klokt attanslå mer pengar i ett läge där vi har det mycketsvårt.Som sagt var, har jag inte kunnat se var dettatilläggsanslag på finns. Om det finnsvore det bra om letade fram det, såatt vi kan ha med det i den fortsatta debatten.Talmannnen anmälde att anhållitatt till protokollet få antecknat att hon inte ägderätt till ytterligare replik.Anf. 22 BO ():Fru talman! Statsrådet och jag har hafttillfälle att ett antal gånger diskutera frågan omhusläkare. Jag beklagar att Socialdemokraternaoch regeringen inte kunde komma överens. Vi varframme vid den kompromiss som samtliga politiskapartier -- från vänster till höger -- har varit överensom i , men det gick tyvärr inteatt enas om den, och jag beklagar detta.Riksdagen möter nu en husläkarproposition sominte är bra. har behandlat den. Däröverlät till att med Nydemokrati förhandla fram ett sämre förslag än detBo Könberg hade skrivit fram. skall t.o.m.onkologer bli husläkare -- hur det skall gå till ochvad som är finessen med det måste väl övergåt.o.m. Det har redanuppstått stora frågetecken kring åtgärdstaxan. Skallden gälla också allmänmedicinska läkare? Jag utgårfrån att den måste göra det. Den kan väl inte baragälla specialisterna. -- Jag kan alltså inte se attkompromissen har gjort förslaget bättre -- tvärtom!Jag måste tyvärr konstatera, , att dethär är en 15--idé. Den passade då mentyvärr inte i dagens verklighet. Till råga på allt skalldet bli ett obligatorium för hela Sverige.Frivilligheten och den kommunala självstyrelsenlitar man tydligen inte på. Här gäller det att gå i taktoch tänka i takt -- och lika över helalandet, från i söder till i norr.Sammanfattningsvis noterar jag två saker som jagtycker måste vara besvärande för iregeringen.För det första: Man överlät till atttillsammans med Ny demokrati förhandla fram denhär kompromissen. och dess ledninghar ju på olika sätt klart demonstrerat att partietinte vill vara beroende av Ny demokrati. Här blevman det plötsligt i väldigt hög grad i en avFolkpartiets hjärtefrågor.För det andra: Jag har hört flera folkpartister --och t.ex. -- predikamångfaldens och pläderade mot enfaldfrån kammarens talarstol när de var i opposition.Här får vi nu som jag ser det uppleva det omvändaförhållandet: Vi möter ett förslag som står förenfald och inte öppnar för mångfald. Man drar inpå den valfrihet som medborgarna har när detgäller sjukvården.I omkring 17 landsting finns -- det har sagts tidigarehär -- olika modeller för att välja egen läkare.Därtill kommer att vi också har organiserat vårdlagi samverkan -- mödravård, barnahälsovård. Detfinns vidare öppen psykiatri, och vi harfolkhälsoarbetet. Det innebär en helhetssyn påprimärvården och en kontinuitet som alla politiskapartier i står bakom.Det går alltså att åstadkomma partipolitisk enighetkring den viktiga frågan om kontinuitet patient-läkare. Men det räckte tydligen inte förregeringen -- här är det en ideologi som skall gälla;här är det kartan och inte terrängen som gäller. Dåär man beredd att köra över en partipolitiskt enigopinion som finns i , och manär beredd att köra över myndigheter ochorganisationer.