prot · GH0947 · 1993-12-17 00:00:00 — Vi får hoppas att vi nu kan hittavettiga nivåer när det gäller ersättningen pågrundval av taxan, så att vi kan få en fungerandeverksamhet.När det gäller patientavgiften vill jag säga att olikapatientavgifter inte är någonting nytt. skulle få ta sig för pannan om han åkterunt i de svenska landstingen -- där har manolika patientavgifter. Det faktum att vi nu föreslårvarierande patientavgifter är alltså ingen ny orsakatt ta sig för pannan. Vissa landsting byggdetidigare, inom ramen för öppenvårdsspecialiteter,faktiskt upp så stora skillnader mellanpatientavgifter i offentlig och privat vård att vi frånmajoritetens sida var tvungna att markera en gränspå för att man inte skulle missbruka denmöjligheten. Det är alltså inte heller någonting nytti det här sammanhanget.Så till förändringarna. Försäkringskassorna skallenligt utskottets förslag nu få det administrativaansvaret i samtliga fall. Enligt propositionen fannsden möjligheten tidigare, så egentligen ärförändringen bara den att vi nu gör detta till ettvillkor -- det skall ske i samtliga fall.När det gäller uppgiftsskyldigheten, som ocksåfanns i propositionen när det gällde den tekniskautrustningen, har vi i utskottet vidgat perspektivet.Vi har sagt att vi egentligen tycker att det är fel attbegränsa ansvar enbart till dentekniska utrustningen och markera det särskilt.Socialstyrelsen har ett betydligt vidare ansvar somman skall uppfylla även när det gäller den härvården. Därför har vi sagt att det faktiskt kan ledatanken fel om man i en särskild lag bara markeraren liten del av det särskilda ansvar somSocialstyrelsen har. Det är således egentligen enskärpning av tillsynsansvar ocksåpå den här punkten.70-årsgränsen har vi ju , så det faktumatt vi säger nej till att införa 70-årsgränsen innebäringet krav på en ny remiss. Det förfarandet finns juredan. Vi har där sagt att det är ganska få somberörs av detta. Därför finns det ingen anledningatt införa den gränsen i det här sammanhanget. Vihar också sagt att det här skall gälla husläkarna.Så gör vi två viktiga tillkännagivande. När det gällerfrågan om vikarier har vi sagt att ävenoffentliganställda läkare och sjukgymnaster börkunna gå in i vikariat när det gäller alternativavårdgivare. Det är bra att knyta den kontaktenmellan offentlig och privat vård. Vi har också sagtatt det här kan innebära att privata vårdgivare ivissa lägen kan gå tillbaka och tjänstgöra i offentligvård för att skapa den positiva dialog som behövsmellan olika vårdgivare.Företagshälsovården har vi också pekat på -- där ärvi eniga. Där ber vi att regeringen mycket noggrantoch snabbt skall undersöka möjligheterna att ta tillvara de resurser som finns inomföretagshälsovården, så att vi inte försvårar denverksamheten i framtiden.Sedan är det också angeläget att markera att 50miljoner kronor till äldrevården finns med i det härsammanhanget.Herr talman! Med detta ber jag att få yrka bifall tillförslaget från socialutskottets majoritet på samtligapunkter.Anf. 100 HANS () replik:Herr talman! skildrar vältaligt vilketöde som skulle ha drabbat den svenska nationen omvi hade fått möjligheter att fullföljaremissförfarandet. Men sanningen är ju den, GöteJonsson, att staten tar in samtliga skattepengar ochsedan fördelar dem till kommuner och landsting.Det hade inte varit några som helst problem förstaten att reglera detta med landstingen i efterhand.Det är också den uppgift som vi har fått.Sedan till några andra saker.Patienten i centrum har varit vägledande förmajoritetens överväganden, sade måste man fråga sig: Vilka patienter? Från enrad olika instanser har det hissats varningsflaggor.Fördubblingen av antalet läkarbesök eller flersjukskrivningar och längre sjukskrivningsperiodervar ingenting som vi socialdemokrater hade hittatpå. Det var uppgifter som lämnades avSocialstyrelsen respektiveFörsäkringskasseförbundet vid hearingen den 23november.Om vi ser oss runt i världen kan vi konstatera attdär man har en sjukvård som är efterfrågestyrd blirdet också fler läkarbesök per patient och år. Detleder ofta till betydligt högre kostnader. Jag frågadei mitt anförande varifrån pengarna skall tas till attbetala det.Anf. 101 () replik:Herr talman! Först skulle jag vilja fråga HansKarlsson: Vilka politiska begränsningar finns i dagi hälso- och sjukvården? Är det inte så attpatienterna har rätt och möjlighet att uppsökaläkare? Varför skulle patienterna helt plötsligtändra beteende så katastrofalt om de finge väljaläkare?Både och jag betalarlandstingsskatt. föredrar att gå offentlig vårdgivare och utnyttja sinlandstingsskatt. Jag respekterar honom för det --jag kritiserar honom inte. Men varför skall HansKarlsson ifrågasätta min moraliska lojalitet motsamhället om jag, som också betalarlandstingsskatt, i stället går till en privatvårdgivare? Det, , är ett fullständigthorribelt resonemang. Man nedvärderar bådepatienter och yrkeskår när man för resonemangetpå det sättet.Vi hörde precis samma resonemang när det gälldehusläkarförslaget. Då skulle det inte bli någraläkare i glesbygden. Det skulle bli eländes elände.Låt mig bara lämna en redovisning frånKristianstads län. Jag hade kontaktmed min gode vän , som ärlandstingsråd i län -- jag brukar höramig för om hur det gått med husläkarsystemet ochhusläkarreformen. Han sade: Det här har varitväldigt bra för de små orterna på och iGöinge. Där vi tidigare hade problem att få läkaretill vårdcentralen har vi nu löst problemet genomhusläkarsystemet. I har vi under mångaår haft problem att få läkare till vårdcentralen. Isamband med listningen har vi fått åtta läkare somär beredda att etablera sig i . -- Så var detmed den sanningen, . Det skeddenär vi skapade en ökad valfrihet för patienterna ochen ökad valfrihet för läkarna.Man skall inte förutsätta att patienter och läkareinte finner varandra. Den offentliga svenska vårdenblir inte heller sämre om det finns några alternativi det här sammanhanget. I de landsting som i dagtillämpar alternativen har det visat sig att detabsolut inte har blivit på det sättet.Jag respekterar att vi har olika uppfattningar. Menlåt oss ändå föra debatten inom ramen för deproportioner som är rimliga i det härsammanhanget.Anf. 102 HANS () replik:Herr talman! vill få det att låta somom jag tar avstånd från alla former av privatsjukvård. Det handlar inte om det. Det handlar omhuruvida det skall vara en totalt fri etablering,vilket föreslås i det här betänkandet.Detta får till resultat att landstingen inte längre harnågon kostnadskontroll och kanplanera. Man kan ju inte veta vilka nya etableringarsom växer fram. Vi vet att det finns en rad privatarådgivare, läkare och sjukhus. De fungerar i deflesta fall alldeles utmärkt. Problemet när mansläpper lös detta är att vem som helst kan starta vadsom helst utan någon som helst etableringsstyrning.Då uppstår en situation då patienterna riskerar attkomma i kläm och då vi riskerar att dra på ossbetydligt högre kostnader för sjukvården än vi hari dag.Husläkeriet, , var kanske inte någotbra exempel på en lyckad sjukvårdsreform. Det harju verkligen visat sig att det är ett eländes elände.Det kommer rapporter från olika håll i landet.Efter några få månader har Husläkardelegationensordförande sagt att det är dags att ändra lagen. Detfinns kanske bättre exempel.Jag skall avsluta med att ta upp frågan om detbyråkratiska krångel som majoriteten nu ställer tillmed genom det här förslaget. Kompromissandetmed nydemokraterna har lett fram till att man nutvingar landstingen att skicka pengarna viaförsäkringskassan innan de når vårdgivaren. Det ärganska fantastiskt med tanke på att det åtminstoneom man får tro retoriken är byråkratins svurnafiender, moderater och nydemokrater, som står fördetta nya inslag av byråkrati.Det kan vara bra att skapa ett och annat nytt arbetei dessa tider, men frågan är om dessa pengar intekunde komma till bättre användning. Man skullekunna behålla några undersköterskor ellersjuksköterskor i landet i stället för att användapengarna till onödig byråkrati.Anf. 103 () replik:Herr talman! Jag noterar med intresse att HansKarlsson inte är motståndare till fri etablering. Detär bara den här formen av fri etablering han ärmotståndare till.Det skulle vara intressant att veta vilken form av frietablering som förordar. Det har viinte hört ett dugg om. Ni hade ju möjlighet attskriva motioner. Ni säger nej och radar upp enmassa problem. Tänk om ni i stället hade redovisatett alternativ! Då hade vi kunnat diskutera, men nisäger nej.Hans Karlsson säger att vem som helst kan startavad som helst och att det kan bli hur som helst. Detkan det inte alls bli. Därför att för det första finnsdet i lagen mycket klart framställda kvalitets- ochkvalifikationskrav. För det andra står där ocksåklart angivet på vilka grunder ersättningen skallske. För det tredje kan man inte starta praktik somläkare eller sjukgymnast utan att ha förtroende hospatienterna. Det är det viktigaste.Det förtroendet får man inte om man ger dåligvård. ger faktiskt de offentligasjukvårdshuvudmännen bra vård, och det är meddem som man i så fall skall konkurrera. Det ärsannerligen inte så enkelt att vem som helst kanstarta vad som helst på det här området. Det ärockså litet grand av retorik.Hans Karlsson talar om byråkrati. Jag villunderstryka att det redan i propositionen stårangivet att möjligheten att använda sig avförsäkringskassan skall finnas. gör vi i ställetdetta till en huvudregel. Orsaken är det faktum attsjukvårdshuvudmännen faktiskt har en dubbellojalitet. Jag tror inte att förnuftigalandstingspolitiker ser det som en belastning överlämnar den administrationen tillförsäkringskassan. I många andra sammanhang harju en neutraladministrationsskyldighet när det gällersocialförsäkringssystem och liknande.Detta innebär inte att det blir dyrare förlandstingen. Det innebär snarare att det blir eneffektivisering, eftersom det blir samma systemöver hela landet. Landstingen behöver inte självasyssla med dessa administrativa frågor. Det är inteutifrån en byråkratisk ambition hos moderater ochnydemokrater som detta förslag har kommit tillstånd. Det är en enig majoritetsskrivning frånsocialutskottet. Vi tror faktiskt att det blir en bättreordning och att vi på det här sättet kan förbättraförslaget i propositionen.Jag är övertygad om att sjukvårdsministern inteheller ser några större problem med den ändringen.Anf. 104 () replik:Herr talman! Jag vill först instämma med GöteJonsson i att det är av största vikt attföretagshälsovården, som behandlas i det härbetänkandet, kan fortsätta att fungera och inte fårminskade möjligheter. Med en fungerandeföretagshälsovård finns stora möjligheter attundvika högre vårdkostnader på ett senarestadium.Göte frågar både och migom vi accepterar privatläkare och företeelsen överhuvud taget. Jag trodde att det var fullständigt klartatt accepterar att det finnsprivatläkare. Vi anser att de på många håll gör ettmycket bra arbete. Det är inte fråga om att det skallvara något yrkesförbud för privatläkare.På samma sätt har jag och mycketstort förtroende för landstingen. Jag tvivlar inte påatt de i och med den här reformen skall kunnafortsätta att tillhandahålla en bra hälso- ochsjukvård. Vad det handlar om är att landstingeninte kommer att råda över hur mycketlandstingspengar som skall gå över tillprivatläkarna. Det finns ett övergripande ansvarute i landstingen för att prioritera mellan olikaverksamheter. Hur skall man kunna göra det närdet är klart att en stor del av arvodet skall gå tillprivatläkare utan att man har haft möjlighet attresonera om vad som är rimligt.Jag vill också ta upp frågan om ökade kostnader.Det talade jag om i mitt anförande. Jag tycker attGöte helt bortser ifrån den frågan. Vi serredan nu hur husläkeriet drar storareklamkostnader, när varje husläkare som villkomma ut på marknaden skall etablera sig medhjälp av reklambroschyrer. Ströyer trodde att ävenHennes & reklam för underkläder varreklam för husläkarna. Jag tänker inte lägga på denkostnaden. Jag tror att det blir mycket dyrt medreklamen för privatläkarna, även utan kostnadernaför Hennes & reklamkampanj.Det går inte att bortse från att dessa pengar skullekunna användas till direkt sjukvård, vilket jagföredrar.Jag vill också påminna om att bådeLäkarförbundet och , när vi hadevår hearing, tyckte att detta gav landstingen enhögre monopolställning. Det blev inte konkurrenspå lika villkor. Det var en rad företeelser som manvar missnöjd med. Därför tyckte man inte att denhär förändringen skulle genomföras just nu.Till sist vill jag ta upp frågan om försäkringskassansroll i sammanhanget. Jag säger inte att det är fel attgöra på det här viset. Jag reagerar framför allt emotatt man inte låter dem som direkt är involveradeoch kan frågan vara med och lämna sinasynpunkter.Anf. 105 () replik:Fru talman! Det var bra att tog uppföretagshälsovården. Det är en intressant del i dethär sammanhanget. Vi är många som har varitbekymrade över utvecklingen inomföretagshälsovården.Sjukvårdsministern kom i samband medhusläkarpropositionen med en klar öppning i frågaom företagshälsovården som innebar att manfaktiskt kan dela upp verksamheten mellan att varahusläkare och att bedriva företagshälsovård.I det här sammanhanget vill jag också understrykaatt företagshälsovården som regel sköts inomramen för en alternativ verksamhet. Det är ocksåintressant att notera att tycker attdetta fungerar bra. Vi hoppas nu att man ocksåskall pröva möjligheten att få införetagshälsovårdsspecialiteten som en av despecialiteter som kan rymmas inom lagen för dennaetableringsrätt. Om departementet finner att dettaär möjligt, rimligt och riktigt kommer det också attöka möjligheterna och förutsättningar just förföretagshälsovården.Eva talade om reklamkostnader förhusläkarsystemet. Det är naturligt att maninformerar när man introducerar ett nytt system.Det spelar ingen roll om det rör alternativa elleroffentliga vårdgivare.Det är en ganska stor skillnad mellan att informeraom detta och att sälja underkläder inom ramen förden busskur-reklam som Hennes & Mauritzbedriver. Jag har ingenting emot den reklamen,men jag tycker inte man kan dra paralleller i det härsammanhanget. Vad den s.k. husläkarreklameninnehåller är en saklig information vadhusläkarsystemet innebär. Det är vad som pågår ilandet för närvarande.Beträffande kostnaderna delar vi inte denuppfattningen att det blir ökade kostnader. Tankenmed detta förslag är faktiskt det motsatta. Genomatt få en ökning av den öppna vården inom olikaspecialiteter kan vi faktiskt få en effektiv och brasjukvård till lägre kostnader.Detta är inte huvudmotivet. Det är inte enpenningfråga. Huvudmotivet är faktiskt att vi skallge patienten möjlighet att få en läkare ellersjukgymnast på nära håll i den öppna vården.Sedan vill jag än en gång understryka att jag delarEva uppfattning när det gäller synen påsjukvårdshuvudmännen. Jag är också övertygadom att de kan lösa dessa frågor. Jag ser inte någotkonfliktförhållande mellan lagen och de ansvariga ilandstingen. Åtminstone är det inte så i vårt parti.Man har möjlighet att tackla frågorna på ettförnuftigt och riktigt sätt för patienternas bästa.Anf. 106 () replik:Herr talman! Vi tycks dela en hel del åsikter, t.ex.den positiva värderingen av företagshälsovården.Det är ju bra att den får fortsätta att fungera.I fråga om kostnaderna menar jag däremot att dekostnader husläkarsystemet och en utökad privatverksamhet medför inte är obetydliga. Jag vidhålleratt det hade varit bättre för patienterna att få depengarna direkt till sjukvården.Jag skulle vilja till ställa en ytterligarefråga, som jag inte fick besvarad tidigare. Om man nu värnar så mycketom patienten, varför vill man inte från majoritetenssida också ta med frågan om ett totalthögkostnadsskydd? Vi vet att den som har någonform av funktionshinder och måste gå på tätabehandlingar i olika former har väldigt högakostnader, som inte ryms inom det normalahögkostnadskortet.Anf. 107 () replik:Herr talman! När det gäller kostnaderna förhusläkare och för privatetablerade specialister ärdet faktiskt så, , att det är svårt attgöra kostnadsjämförelser mellan offentlig ochprivat vård. Inom den offentliga vården och inomlandstingen har man väldigt olika kalkylsystem,budgetsystem och uppföljningssystem. Det har vimärkt bl.a. i HSU 2000. Det är svårt att få framexakta uppgifter om vad vårdinsatser i offentligvård faktiskt kostar. Det är enklare när det gällerprivat vård att göra kostnadsuppföljningar. Menutifrån de bedömningar som gjorts finns inget somsäger att den privata vården skulle vara dyrare,utan det är faktiskt i stället tvärtom.Jag menar alltså att har fel även påden punkten.Högkostnadsskyddet är en fråga i sig. I den härpropositionen sägs att regeringen ytterligare skalltitta på högkostnadsskyddet när det gäller de olikapatientavgifterna inom ramen för privatavårdgivare. Då får man givetvis också ta hänsyn tillde sociala konsekvenser som är en orsak till att vihar ett högkostnadsskydd över huvud taget. Jaglitar helt på regeringen på den punkten.Anf. 108 BO ():Herr talman! har på ett bra sättredogjort för socialdemokraternas syn på den härfrågan. Jag yrkar bifall till reservationerna 1, 2, 3och 6.Jag har närmast begärt ordet för att ta uppdemokrati- och formfrågorna inom hälso- ochsjukvården.Demokrati och arbetsformer hade man anledningatt fundera över vid den förra omröstningen. Detvar en mörk och dyster stund för svensk demokratioch svensk riksdag att uppleva det som hände fören kort stund sedan. Landets statsminister kan lyftatelefonluren och ringa till Ny demokratisordförande och ge denne mandat att ifrån dennatalarstol övertolka den slutliga tolkningengentemot socialminister, tillika vicestatsminister.Formfrågorna bör därför vara angelägna förFolkpartiet att diskutera. Här har man hela tidenfrån hävdat att man inte förhandlar medNy demokrati. Jag kan som ordförande i riksdagenssocialutskott konstatera att man har gjort det ihusläkarfrågan, i frågan om barnomsorgen och ifråga om den aktuella proposition som vi nu skallhantera.Vi sade när regeringen kom med förslaget omhusläkare att vi gärna hade sett att regeringen följtsvensk utredningstradition. Det hela borde ha fåttbehandlas av Hälso- och sjukvårdsutredningen. Nunär frågan om fri etablering av specialistläkarekommit upp har vi under hand sagt tilldepartementet att vi tycker att det är en märklighantering som förekommit. Här sätter regeringentill en Hälso- och sjukvårdsutredning, och tankenär att partierna skall diskutera, ge och ta. Om jaghar uppfattat och regeringensintentioner rätt så vill man inte ha stora kast i detsvenska sjukvårdssystemet, och man ser gärna attHälso- och sjukvårdsutredningen skulle kunna nånågon form av konsensus om viktiga principer isvensk sjukvård. För egen del kan jag instämma idenna ambition. Vi var från socialdemokraternassida självfallet beredda att ställa upp på detta.Nu kan vi som sitter i utredningen konstatera att vibörjar känna oss litet som rundningsmärken. Mandriver igenom husläkarförslaget och föreslår frietablering av specialistläkare. Därför har vi sagt attom det är så här man vill hantera den demokratiskaprocessen i sjukvårdsfrågorna, känner vi ossöverkörda i Hälso- och sjukvårdsutredningen. Ominte beslutar att låta frågan om frietablering av specialistläkare gå till Hälso- ochsjukvårdsutredningen, vill vi inte längre vara medoch ber om förståelse för detta.Det är ingen surhet eller illvilja, det vill jag klartdeklarera. Men vi känner att blir man utsedd avregeringen för att sitta i Hälso- ochsjukvårdsutredningen, som skall lägga fram hursjukvården skall finansieras och organiseras framtill , då tycker jag att man skall respekteraden ordningen och låta oss pröva ett antal frågor.Jag har fått några reaktioner från fältet, BoKönberg, om den här hanteringsordningen.Samverkansnämnden i norra sjukvårdsregionensäger att om man slår in på den här vägen, kommerdet att leda bort ifrån en vård på lika villkor. Mansäger vidare: I propositionen är visserligenregeringen medveten om att den fria etableringeninnebär att landstingen inte längre harkostnadskontroll, men detta problem viftar denbort.Vidare säger man:''Vi anser att frågan om fri privatetablering är såcentral för framtidens hälso- och sjukvårdssystematt den måste bli föremål för en långt mångsidigaregranskning än vad som redovisas i regeringensproposition. Förslaget i dess nuvarande utformningbör inte bli föremål för beslut.Därför riktar vi en allvarlig maning till riksdagensledamöter att avslå förslaget om fri etableringsrättför specialistläkare och sjukgymnaster.Bakom uttalandet står samverkansnämndensledamöter som representerar socialdemokraterna,och Folkpartiet-liberalerna.Nämndens moderata ledamöter anser inte att någotuttalande skall göras. V och Kds är interepresenterade i nämnden. ''En annan reaktion från landet kom ifrånLänssjukvårdsförvaltningen i , som säger:''Nämnden anser det djupt olyckligt att nugenomföra den reform som föreslås och ansluter sigtill uppfattningen att frågan bör hänskjutas tillutredningen 2000''. Brevet är undertecknat avHans Wendell (c), ordförande, och (),vice ordförande. Så är reaktionerna.I ett av de senaste numren av Läkartidningenkonstaterades att den fria listningen av husläkarehade lett till anarki. För egen del ville tidningenmeddela läsekretsen att man inte ville känna någotansvar för reformen.Vi kan ha delade meningar i sak, och detrespekterar jag, . Vid detta anförandevill jag ha fram att man bör hålla fast vid svenskdemokratisk tradition. Man skall låta frågorutredas, gå på remiss, konsekvensbedömas etc.Varför får inte den parlamentariska utredningenHSU 2000 avgöra den här frågan?Herr talman! Vi känner inom socialdemokratin atten stor oro över vart svensk sjukvård är på väghåller på att spridas. Det är bra att man genomförmånga förändringar, men det sker i litet för rasktakt. Vi kan konstatera att skolhälsovården är påväg att rivas sönder och att mödra- ochbarnhälsovården inte längre har fått någotnationellt stöd. Barnläkarna undrar om husläkarnaskall komma att ta över och vad som i så fallkommer att hända med kompetensen inombarnhälsovården.Ett antal distriktsläkare frågar varför vi skall sättayxan i det som är friskt, nämligen den svenskaprimärvården. Man frågar sig vad som kommer atthända med den. Vad kommer att hända medvaccinationsprogrammen när man inte vet vartskolhälsovården tar vägen och hur det blir med ensammanhållen mödra- och barnhälsovård? Vemhar kontroll över att vaccinationsprogrammenfungerar?Företagshälsovården är på väg att falla isär. hade vi 900 enheter. Vid årsskiftetkommer det att vara 600. Vi socialdemokrateranser att det är mycket olyckligt att man rustar nerföretagshälsovården. Vi vill i stället resa upp den påfötter igen. Vi anser att den behövs men att denskall betalas av arbetsmarknadens parter.I rask takt införs ett köpa-sälj-system. Konsulteråker runt och talar om att man skall ha beställareoch utförare, att man skall köpa och sälja och skall se sjukvården som affärsområde ett ochäldreomsorgen som affärsområde två. Allt dettaleder till en situation med oro både blandpersonalen och allmänheten. Vi socialdemokraterser gärna att man utvärderar allt det som är pågång, lugnar ner sig litet grand och skapar trygghetför personalen, patienterna och medborgarna iövrigt.Jag tror, , att ingen har riktig kontrollöver allt det här som skall dras i gång med enrasande fart, i kombination med debesparingsprogram som landstingen presenteradeför sidan för perioden --1995. Jag ärrädd för att det kan hända olyckor. Jag vill intesvensk sjukvård eller de svenska medborgarna såilla att detta skall ske. Därför tror jag att det ärmycket angeläget att man stoppar tendenserna attgöra svensk sjukvård till en experimentlåda. Istället skall man skapa lugn, stabilitet och trygghet.I januari skall vi presentera våra riktlinjer och hurvi vill se på hälso- och sjukvården.