prot · GG09117 · 1993-05-27 00:00:00 — De allra flesta människor vill också haen stabil och varaktig kontakt med samma läkareeller annan vårdpersonal.Hälso- och sjukvården fungerar bra i . Mendet som har saknats är just enhelhetssyn på människan. Människan måste sesinte bara utifrån fysiska, sociala och psykiskabehov, utan även utifrån kulturella och existentiellabehov. Personlig kontakt, individuell omvårdnadoch kontinuitet är mycket viktiga delar i vården,som hitintills tyvärr inte fått särskilt stort spelrum.Övrig vårdpersonal, förutom husläkaren, kommeratt spela en större roll i framtiden.Distriktssköterskorna, som gör en stor insats, harsällan uppmärksammats. Därför är det myckettillfredsställande att distriktssköterskorna nukommer att kunna skriva ut läkemedel till sammakostnader som läkare. Detta är också ett viktigtsteg i att stärka vården nära patienterna.I utskottsbetänkandet, SoU22, betonas ettfördjupat samarbete mellan distriktssköterskornaoch läkare. Det ser jag som mycket positivt. Ävenkravet på att husläkarnas ansvar förhemsjukvården och vård i livets slutskede skall ske isamverkan med distriktssköterskorna är något somkommer att vara enormt viktigt för bådepatienterna och personalen.En bidragande orsak till att distriktssköterskornasroll kan komma att lyftas fram i husläkarreformenär att varje landsting nu ges möjlighet att självtavgöra hur distriktssköterskornas verksamhet skallorganiseras. Detta är en mycket stor frihet. Överhuvud taget har landstingen fått i stort sett friahänder att organisera sjukvården. Det är bra. Detger den här reformen tyngd. Man måste se det somen möjlighet för alla att utifrån geografiska ochandra aspekter kunna anpassa systemet.Genom denna frihet får landstingen själva mandatatt besluta om bestämmelser för samverkan mellanhusläkare och andra inom vård ochrehabiliteringsområdena. Jag tycker att detta ärtillfredsställande. Politiker i landstingen har storkompetens att avgöra vad som passar deras hälso-och sjukvårdsområde bäst. Att husläkarsystemetkan anpassas så mycket till lokala förhållandenvinner först och främst patienterna på.Om sjukvården skall tillgodose befolkningensbehov, måste den kunna vara utformad på olika sätti olika delar av landet. gäller det för alla att inteinrikta sig på svårigheterna, utan att semöjligheterna. De lokala politikerna i landstingenkommer att få en ännu viktigare roll , attverkligen vara med och utforma och se till så attvården organiseras på ett sätt som fyllerbefolkningens behov.Jag vill ställa en fråga till statsrådet : Harjag förstått statsrådet rätt om jag tror attåtgärdstaxan kommer att vara ett tilläggsåtagandeoch att denna möjlighet kommer att vara öppenäven för allmänläkare?Jag tycker också att det är väldigt viktigt att vi påallt sätt ser till att den här reformen blir av godkvalitet och en möjlighet. Människors behov måstefå vara viktigare än att det bara blir köp och sälj. Vimåste värna om människors allra väsentligaste ochviktigaste behov.Anf. 44 HANS () replik:Herr talman! talar varmt omsvensk hälso- och sjukvård och berömmer den. Hon talar om att husläkarlagen gerlandstingen frihet att utveckla sinasjukvårdsmodeller. Hon tar avstånd från köp ochsälj.Jag måste få fråga varför honstöder den här husläkarlagen. Om det är någontingsom öppnar för köp och sälj i svensk sjukvård så ärdet husläkarlagen. Den ger möjligheter till ettmarknadstänkande, där man kanske kan likna köpav sjukvård med köp av tvättmedel. Olika aktörerskall finnas och de skall konkurrera ochmarknadsföra sig på ett sådant sätt attmedborgarna tecknar sig på deras listor.Sverige har, precis som säger, enmycket välrenommerad sjukvård. Många länderssjukvårdspolitiker reser hit för att titta på vad vi haråstadkommit och är avundsjuka på det resultat vihar nått. öppnar man för att riva ner detta. Jagsäger inte att det behöver bli så, men genom denhär lagen öppnas möjligheten att införa köp och sälji sjukvården. Det är verkligen en logisk kullerbyttasom gör sig skyldig till när hon åena sidan kritiserar köp och sälj, å andra sidan omen stund skall rösta för det.Anf. 45 ()replik:Herr talman! har naturligtvis rätt iatt jag tycker att vi generellt har en bra sjukvård.Men om också hade lyssnat på mighade han hört när jag sade att anledningen till dethär förslaget är att det inte har fungerat, attmänniskor har saknat en kontinuitet på läkarsidan,för att ta ett exempel. Jag hoppas att inte detta harundgått Hans Karlsson.Jag har inte heller tagit generellt avstånd från köpoch sälj. Observera att jag sade ''än bara''. Vi måsteha en kvalitet och en trygghet för patienternasskull. Det är två skilda saker.Vi skall inte riva ner. Jag tycker att den meningenandas dålig respekt och en diskriminering av depolitiker som finns i landstingen. HarSocialdemokraterna en sådan stab av människorsom river ner sjukvårdssystemet är det ert problem.Jag vet att det finns många duktiga politiker i olikapartier som visst kan ta ansvar för detta. Jag trorinte att någon river ner systemet.Jag vill avsluta med att säga att det i propositionenstår om en uppföljning som skall göras. Det harockså statsrådet mycket nogsamt sagt.Anf. 46 HANS () replik:Herr talman! säger nu att det skälman har till att införa lagen är att sjukvården intehar fungerat. sade hon attvi hade en mycket bra sjukvård. Det resernaturligtvis en del frågor.Över till en annan fråga. Det sades att det ärlandstingen och landstingspolitikerna som skallavgöra hur det här skall se ut. Det är inte så,. Husläkarlagen öppnar för frietablering. Det innebär att det inte längre finnsnågon politisk kontroll över hur sjukvårdenkommer att utvecklas.Det finns vissa styrmekanismer. Men om man får enfri etablering av läkare innebär det att det inte finnsnågon politisk kontroll över sjukvården. Detbetyder att vi kan få ett marknadstänkande medköp och sälj i dess rätta mening.Anf. 47 ()replik:Herr talman! Jag talar onekligen om en generelltgod sjukvård. Men jag erkänner också att det finnsbrister även i den. Det beklagar jag att inte HansKarlsson gör som politiker.När det gäller den fria etableringen är detfortfarande landstingen som kommer att hakontroll över om dessa läkare skall komma iåtnjutande av pengarna. Det är en viktig grundbultatt landstingspolitikerna rent praktiskt kommer attha ett mycket stort ansvar för detta.Jag tror inte att så värst många läkare etablerar sigom de inte kommer i åtnjutande av samhällets stöd.Anf. 48 Statsrådet ():Herr talman! ställde en fråga tillmig som gällde ett av de tre tillkännagivanden somutskottet har föreslagit att göra tillregeringen, nämligen den del som rör åtgärdstaxan.Hon undrade om en sådan framtida åtgärdstaxaäven skulle stå öppen för de framtida husläkare somär allmänläkare, vilket ju det stora flertaletkommer att vara.Det tillkännagivande som utskottet har föreslagitsynes i första hand möjligen syfta på andraspecialister. Jag har för min del, som jag antydde imitt huvudanförande, gjort den bedömningen attdet vore värdefullt om alla husläkare, i den mån dehar kompetens, skulle kunna göra detta. Jaghoppas att jag på den punkten inte har misstolkatutskottsmajoritetens önskemål.Anf. 49 (nyd):Herr talman! Jag vill först formellt protestera motdet sätt på vilket debatten bedrivs. Jag är niondetalare, och jag har inte haft någon möjlighet att gåin i replikskiften, fastän jag har försökt två gånger.Jag har endast fått tillfälle till att rätta till ett fel.Jag vill bara tala om att jag har bränt mitt krut, ochjag är inte längre debattsugen. Jag kunde lika gärnalämna in mitt skrivna anförande till protokollet.Man kunde kalla det för ''read by title'', som mangör vid utländska kongresser. Det innebär att detgår in i protokollet utan att jag behöver läsa uppdet. Jag skall dock läsa upp det, eftersom dettasystem icke tycks fungera i denna kammare.Som de flesta här känner till har Ny demokrati, ochdå särskilt jag, varit mycket kritiska till att införa etthusläkarsystem. Varför går vi då med på detta? Detvar vi som så starkt kritiserade detpreliminära folkpartiförslaget, som egentligenkanske inte var ett förslag. Det var vissa olikasynpunkter från olika håll vilka diskuterades.Man talade där om en primärvårdsstyrd modell, dvshusläkaren satt på pengarna och köpte tjänster ochkontrollerade sjukvården. Man skulle vidare inte fåbyta husläkare annat än möjligen en gång per år.Privatläkarna skulle diskrimineras. Man talade omatt patientavgiften för privatläkare borde varaminst så hög som till husläkare.Vidare skulle husläkaren inte få någon extraersättning för hembesök. Husläkaren skulle alltsåbli en läkare som inte besökte ditt hus! Någonprestationsersättning skulle inte få förekomma.Förutom att ägandeformen skulle vara fri, skulledet vara planekonomi helt rakt igenom. Självfalletkunde vi inte ställa upp på detta.En framstående folkpartist, , skreven mycket välbalanserad och initierad artikel omhusläkarsystemet. Jag läste igenom den och tänkte:Herregud, jag håller med om alltihop! Artikelnavslutades med att författaren sade att LeifBergdahl inte borde ha börjat kommentera det helainnan han sett förslaget. Jag måste erkänna att ävenjag håller med om det. Han hade rätt i det. Minakommentarer var för tidiga. Det var ännu ingetförslag. Det var olika synpunkter som fördes framfrån olika håll, och dem borde jag inte hakommenterat.Det är väldigt mycket som har hänt . Det har cirkulerat mer eller mindrehemliga promemorior och utkast till propositioner.Som tur var har vänliga personer från de mestoväntade håll försett mig med dessa promemorior.Jag vet inte om jag har fått alla, men jag har i varjefall fått vissa av dem. Jag har kunnat följa ärendetsgång, och det har varit bra. Man har gradvis kunnatställa om sig. Sakta väcktes tanken att detta kansketill slut kunde bli något som vi kunde gå med på.Så inträffade delpensionssmällen med efterföljandemindre regeringskris. För att över huvud tagetkunna samarbeta med regeringspartierna behövdesdet som mellan stater en del förtroendeskapandeåtgärder. Jag förstod att om vi skulle kunna kommaöverens om den husläkarreform som varfolkpartisterna så kär, skulle vi säkerligen kunnaförbättra klimatet mellan oss. Det hade gått bra påmånga håll redan då, men jag var övertygad om attdetta var en viktig fråga. Jag ansträngde migverkligen för att försöka komma överens.Vi i Ny demokrati väckte vår husläkarmotion. Denmotionen skapade möjligheter föröverenskommelser. Det fanns inte några direktorimliga yrkanden eller krav i motionen.Sammanfattningsvis krävde vi att det inte skullekosta mer att gå till husläkaren än till de billigareprivatpraktiserande specialisterna. Vi fick igenomdet kravet så till vida att det får kosta mer attgå till privatpraktiserande specialist.En viss ökning av patientavgifterna kan mankanske tycka vara motiverad, eftersom husläkarenhar en hel del åtaganden som inte specialisten har.Han går t.ex. jour. Jag är övertygad om attjourersättningarna i husläkarsystemet inte kommeratt bli så otroligt gynnsamma som i dagensdistriktsläkarsystem. Det är motiverat med en litethögre avgift.Sedan fick vi igenom en åtgärdstaxa. Såvitt jag harförstått, och vad vi som förhandlat har förstått,gäller åtgärdstaxan både allmänläkare ochspecialister. Tanken med åtgärdstaxan var att manskulle stimulera husläkarna -- vilket vi har hört fleragånger förut här -- till att göra merkvalificerade ingrepp och utföra mer kvalificeradeundersökningar.Jag kan som exempel nämna, att om husläkarenanvänder engångsmaterial och plockar bort en litenvårta, vilket alla husläkare bör kunna, kostarengångsmaterialet . Skulle han ta emotpatienten för ingreppet fick han , och hanskulle då förlora . Risken finns att han skriveren remiss i stället, eftersom det är fördelaktigare.Det är så det har gått till pådistriktsläkarmottagningar. På många ställenplockar man inte bort vårtor, utan man skickarvidare remisser. Det var en stor framgång att nu fåen åtgärdstaxa.I husläkarförslaget föreslogs husläkeriet inte skullekunna kombineras med att man är specialistläkare.Jag tycker att motiveringen var vettig. Man skulleinte kunna remittera patienter till sig själv. Om mansjälv var husläkare skulle man inte kunna remitterapatienten till sig själv som specialist. Det skulleinnebära en litet märklig situation.Vi förhandlade här med ochModeraterna. Det har varit mycket konstruktivaförhandlingar och de har skett i en mycket vänligoch uppriktig anda. Vi har verkligen försökt att lösadessa problem. Vi kom då fram till -- det var intemitt förslag -- att åtgärdstaxan även skulle kunnaomfatta specialister.Låt oss säga att fem husläkare i bildaren husläkargrupp. De kanske vill ha dit enögonläkare och en öronläkare, vilka dessutom kanfå dispens och bli husläkare. De skulle kunna fålitet extra betalt om de köpte in kompliceradeinstrument, ögoninstrument och liknande. Jag harhört från många håll att man tycker att det ärvettigt.Den andra aspekten när det gäller åtgärdstaxan äratt man mycket väl kan tänka sig att husläkarenäven är specialist. Varför skall vi inte kunna hahusläkare som är både allmänläkarspecialister ochspecialister i något annat ämne, t.ex. ögon elleröron? Jag tror att dessa tjänster kommer att bliattraktiva.De gamla distriktsläkarna, de hetteprovinsialläkare , var ofta kirurger. Dehade i regel tjänstgjort innan de fick dessatjänster. Så attraktiva var distriktsläkartjänsternapå . Jag tycker att vi skall kunna hahusläkare som även är specialister i vissa områdenav där det inte finns samma tillgång påspecialister som här i Stockholm.Sedan måste vi betona att husläkarförslaget kaninnebära en risk för att man cementerarlandstingsmonopolet. Jag har fått upprepadeförsäkringar om att husläkarförslaget inte på någotsätt föregriper utredning SOU 2000 där man skallta ställning till de olika formerna för sjukvård iSverige.Vår nydemokratiska representant isocialförsäkringsutskottet har skrivit en reservationdär vår uppfattning om detta står att läsa. Man skallfritt kunna välja mellan de olika modellerna trotshusläkarförslaget. Jag har fått försäkringar om attså kommer att bli fallet.Låt mig sedan gå in på en fråga som ofta dyker upp.Det är mängder av patienter, doktorer, anhörigaoch mammor som har ringt och skrivit till mig ochfrågat varför vi skall skrota det nuvarandedistriktsläkarsystemet. De säger att det är så bra.Men är det så bra egentligen? Jag tycker inte det.Det här systemet är synnerligen dyrt. Det finnsstatistik från som visar att ettdistriktsläkarbesök kostar pluskostnaden för administrationen. Man vet inte hurstora administrationskostnaderna är , men deär säkert per besök. Ett besök hos enprivatpraktiserande specialist kostar totalt, inkl.patientarvoden, 300--400 kronor.Med förslaget med åtgärdstaxa och med dendynamik som vi nu har förhandlat fram är jagövertygad om att kostnaden för ett besök hos enhusläkare ligger närmare kostnaden hos enspecialist än kostnaden hos en distriktsläkare. Jagtror att detta ekonomiskt kommer att bli ett brasystem. Husläkarna kommer att arbeta betydligthårdare än vad distriktsläkarna gör i dag.Distriktsläkarna har i genomsnitt sex--tiopatienter per dag. Det finns någon enstaka som harmer än tio patienter per dag.Vi måste ta upp detta med prestationsersättning.Jag har gjort det i den här kammaren.Före arbetade provinsialläkarnai med en åtgärdstaxa. De hade en ganskalåg grundlön. Det mesta av inkomsten kom frånåtgärder man gjorde på mottagningen. Man fickäven en del inkomster från hembesöken. hade en distriktsläkare 30--45 patienter perdag. Det var det normala. Jag arbetade själv då.Så är det i många andra länder där man harprestationsersättning. Jag skall nämna en franskdistriktsläkare som exempel. Jag läste ett reportageom en sådan . Han började sin dagmed tio--tolv hembesök. Han blev bjuden påcalvados på nästan varje ställe, men det kunde haninte dricka. Det var vissa komplikationer meddetta. Sedan gick han till sin mottagning. Där hadehan minst 30 mottagningsbesök. Han hade alltså 40besök . Så är det även i andra länder. Jaghar tittat litet på och många andra länder.Visserligen blir det säkert en viss överkonsumtion.Därför har jag föreslagit att vi skall ha ungefär 20besök per dag som riktlinje. Då kan man bedriva enkvalificerad sjukvård. Det är dubbelt så mycketsom den nuvarande distriktsläkaren presterar.Sedan är frågan om det nuvarandedistriktsläkarsystemet är billigt och om doktorntjänar dåligt. Det har ju framkastats här attåtgärdstaxan skulle kunna leda till att man gör enmassa onödiga ingrepp osv.Låt mig ta ett extremfall. Det mesta jag har sett endistriktsläkare tjäna var i en kommun i Norrbottenslän. Jag läste det i Norrländska Socialdemokraten.Vad jag förstår arbetade den här doktorn varendadag , jag tror att det var 1991. Han drogin i inkomst. Med 50 %marginalskatt vet vi att han fick ganska mycketöver. Men det är ett extremfall. Det här systemet ärdyrt främst på grund av att jourersättningarna är såoerhört bra. har man ju extra. Harman många timmar blir det mycket pengar.En annan fråga som jag tänkte ta upp är att det ärmånga som har klagat över att husläkaren kommeratt få problem med att vara graviditetsledig. Det ärklart att det blir problem. Hon kommer säkerligeninte att få de oerhört gynnsamma ersättningar somfinns . Jag fick ett exempel framskickat till migsom handlar om en 30-årig kvinnlig distriktsläkare.Hon födde tre barn . Underden tid hon inte var på arbetet, dvs. när honvårdade sina barn -- då har man alltså avlönen inkl. ersättning från --,kostade hon och landstingetnärmare inkl. sociala avgifter.Detta var under fem år.Det är en oerhört gynnsam kompensation för attföda barn. Det finns inte ett land till i världen somhar en sådan gynnsam kompensation. Dessapersoner kommer säkert att missgynnas i det nyasystemet. Jag tror inte att man kan ha sådanaersättningsnivåer på en husläkarpraktik som drivsekonomiskt.Jag förstår givetvis den oro som mångadistriktsläkare känner. Det är något nytt för dem attsköta ett företag osv. Men jag tror att det flesta avdistriktsläkarna kommer att trivas mycket bra somhusläkare. De slipper att bli styrda av landstingetoch övriga organisationer. De kan göra detta i egenregi.Herr talman! Som avslutning vill jag yrka bifall tillhemställan i utskottets betänkande.Anf. 50 TREDJE VICE TALMANNEN:Innan jag lämnar ordet till förgenmäle vill jag, med anledning av inledningen iLeif anförande, understryka atttalarlistan är uppgjord helt i enlighet med denpraxis som råder i riksdagen.Anf. 51 HANS () replik:Herr talman! vittnar här om attmänniskor inte tycker om detta med husläkare ochcentralstyrningen. Det understryker det som jagtidigare tog upp i mitt anförande. När man pratarmed människor är det mycket tydligt att de inte kanförstå varför vi i skall stifta en lag somreglerar hur sjukvården skall se ut på olika ställen ilandet.Jag vill ta upp en sak med . Det ärnågot som jag har tagit upp med några avdebattörerna tidigare. Hur kan en företrädare förett parti som gick till val på att avskaffa all byråkratinu medverka till att införa nya byråkratier ochhierarkier? Ni kommer att medverka till att införanya dataregister och till att svenska folket hamnar iännu ett register. Varför kan inte företrädare för Nydemokrati låta människor själva bestämma om devill lista sig? Varför skall man tvinga människor attbli listade? Varför skall man belasta sjukvårdenmed bekymmer både för pengar och organisationgenom att införa det här nya systemet?Anf. 52 (nyd) replik:Herr talman! Jag förstår oron över datasamhälletoch registreringen. Men någon form av registermåste vi ju ha. Varför kan vi inte användadatatekniken till det? Vi får se till att dessa registerinte får samköras med andra register.Människor har ju varit oroliga för detta, men detär väldigt många som är positiva också. Det är intenågot vetenskapligt urval som tar kontakt med migper telefon eller brev. De som tycker om systemethör väl sannolikt inte av sig, utan de som hör av sigär i regel de som inte tycker om det och vill ändrapå det hela. Jag vill minnas att det finns enundersökning som visar att de flesta i alla fall vill haen egen doktor.Anf. 53 HANS () replik:Herr talman! bekräftar än en gång designaler som han har fått om den oro som mångahyser inför det som är på väg. att vi måste ha någon form av register och attvi då borde kunna använda datatekniken. I den socialdemokratiska modellen för hur viskall utveckla primärvården behöver vi inga sådanahär register och inga centrala byråkratier. Där fårvarje sjukvårdshuvudman själv bestämma hur detskall se ut efter de förutsättningar som gäller inomresp. område.Det är alltså inte en tvingande nödvändighet attrigga upp sådana register. Men det borgerligaförslaget tvingar fram en ny registrering av svenskafolket, och jag har oerhört svårt att förstå hur Nydemokrati kan stödja det, med tanke på deuttalanden som man har gjort under resans gång.Anf. 54 (nyd) replik:Herr talman! Jag är inte rädd för det här registret.Jag tror inte att det kommer att leda till någotmissbruk. Däremot är jag rädd för många andraregister, sådana som är skapade avSocialdemokraterna. Det finns gott om sådanaregister.Detta märkte vi främst i valrörelsen, när vi blevgranskade utan och innan. Man visste precis t.o.m.hur många vapen vederbörande hade och ställdefrågor om med vem jag skulle ut och jaga. Det finnsalltså gott om betydligt farligare register än dettaregister över patienter.Anf. 55 ():Herr talman! Det kan väl inte ha undgått någon attförslaget om husläkare har mötts av en mycket hårdkritik från allmänhetens sida och från personaleninom vården, och protesterna bara växer. Det finnsalltså ett kompakt motstånd mot husläkarsystemet,och även långt inne i det borgerliga lägretifrågasätter man detta förslag.Men likväl har man tydligen för avsikt att drivaigenom förslaget, vilket är beklämmande urdemokratisk synvinkel. Jag är övertygad om att detinte heller här i kammaren finns särskilt många sominnerst inne tror på förslaget, men sannolikt röstarman ändå igenom det, eftersom det är enkompromiss mellan regeringspartierna. Det är judet skäl som anges ute i landet när man diskuterarmed borgerliga företrädare.Det var den här gången tur att avgöraen fråga. Så går det till i det borgerliga spelet, ochdå måste de andra partierna hänga med. Menbakom protesterna, som man naturligtvis måste tapå mycket djupt allvar, finns en mycket stark orooch förtvivlan, en vrede vilken, som jag ser det, ärganska naturlig.Sjukvården är en oerhört viktig trygghetsfråga förmänniskorna. Vården är ett av de viktigasteexemplen på betydelsen av solidaritet och rättvisa iett samhälle. För de allra flesta av oss är detfullständigt självklart att vi skall få den vård som vibehöver. Kvaliteten skall vara den bästa, och denskall vara lika för alla. Plånboken skall inte i någotavseende vara avgörande.Detta har varit utgångspunkten när man undermånga år har byggt upp svensk sjukvård, som nuhåller på att raseras bit för bit. Turen har nukommit till vårdcentralerna, som enligtregeringsförslaget skall slås sönder. Det är heltklart att tankarna om privatisering ochsystemskifte, som borgerligheten nu driver på olikasätt, är förödande för svensk sjukvård.Det finns knappast någon politisk fråga som underden har engagerat allmänheten i såhög grad som just husläkarsystemet. Tidningarnahar innehållit en lång rad artiklar ochinsändare där man protesterar mot förslaget ochuppmanar att rösta emot det.Protesterna riktas naturligtvis motregeringspartierna och mot Ny demokrati, som stårför betänkandet.Vi har alla fått ett stort antal brev i den här frågan.Senast i går fick samtliga riksdagsledamöter iKristianstads län en skrivelse från iBrösarp med 870 namnunderskrifter. :Vi vill att vårdcentralerna skall vara kvar.