prot · GH097 · 1993-10-14 00:00:00 — Det är tråkigtatt det har fått genomföras i strid med det störstapolitiska partiet i vårt land.Hans Karlsson ställde en direkt fråga till mig medanledning av mitt pressmeddelande. Jag vill pekapå att formuleringen egentligen avser kostnadenför den nuvarande omfattningen avprivatläkarkåren. Därutöver har vi infört ett antalrestriktioner i den lagrådsremiss som har säntsöver. Den som vill jämföra det regelsystemet meddet som fanns i vårt land finner att detfinns flera extra restriktioner. Det framgår att vi nuförsöker åstadkomma ett taxesystem sommaximerar kostnaden per läkare, att det bara ärheltidspraktiker som kan vara med i systemet ochatt det till skillnad från hur det var förr i världenkommer att finnas möjlighet för de landsting somvill att ha en differentiering av taxan för olikaläkare etc. Frågan är om inte detta kommer atträcka.Jag vill ge ett exempel på en lyckad konkurrensmed den offentliga sektorn. Det handlar om CityAkuten. City Akuten har stimulerat den offentligavården. Under de tre fyra harverksamheten minskat ganska kraftigt i omfattning.Förmodligen beror det på två saker. Det ena är attden stimulerade till angelägna förändringar i denoffentliga sektorn -- vårdcentralerna blev bättre.Det andra är att det har varit differentiering avpatientavgifterna.Jag tror inte att man skall ge upp, som HansKarlsson gör. Jag tror inte att han är så ledsen överatt ge upp inför möjligheten att få ökadkonkurrens. Faktum är att förmodligen ärdet västland som har den allra lägsta andelenprivata vårdgivare. Det handlar om en kostnad istorleksordningen ca 1,5 miljard av totalasjukvårdskostnader på kanske 125 miljarder. skulle kunna ta det litet mera lugnt.Anf. 162 HANS () replik:Herr talman! Vi har inte sett förslaget i dess helhetännu. Det som jag ändå har kommit fram till är attdet kommer att motverka alla strävanden attrationalisera. Om man på en klinik eller på ettlasarett bestämmer sig för att minska antalet läkarefinns det en uppenbar risk att dessa läkare i ställetetablerar sig utanför lasarettet och på det sättetfortsätter att kosta pengar. Det innebär attsjukvården inte kommer att ha särskiltstort intresse av att rationalisera. Det är en möjligkonsekvens.Det finns naturligtvis skilda meningar om varför dethar blivit som det har blivit med City Akuten ochom varför man har färre patienter nu än tidigare.En mening som har framkommit är att det beror pålågkonjunkturen. Människor har inte råd att betalade ökade avgifterna. Detta understöder ju denkritik som jag har riktat tidigare när jag har sagt attmarknadskrafterna inte hör hemma inomsjukvården. När man behöver sjukvård är man intealltid i det skicket att man klarar av att välja,kritiskt pröva olika alternativ och avgöra om det ärrätt pris och kvalitet. Därför är mitt budskapfortfarande: Låt oss slippa marknadskrafterna isvensk sjukvård!Anf. 163 Statsrådet ():Herr talman! Det finns egentligen anledning att gåin på en litet mer utförlig diskussion om det senastesom anförde. Jag skall inte ge mig inpå det utan bara konstatera vad vi i den borgerligaregeringen försöker göra.Inom ramen för en solidariskt finansierad svensksjukvård, tillgänglig för alla människor oavsettinkomstnivå och status, försöker vi använda en dels.k. marknadsinslag i akt och mening att få ut mervaluta för skattepengarna. har vi inomsvensk sjukvård, framför allt när det gälleroperationer, med hjälp av inslag som ibland kallas''köp-och-sälj'' fått ut avsevärt mycket mer äntidigare. Det leder till att äldre, handikappade ochsjuka människor snabbare får bättre vård.Det är synd att avsvärja sig dessa möjligheter ochlåsa sig fast vid en gammal och stelbentsjukvårdsmodell, vilket jag ibland får intryck av attHans Karlsson längtar efter att göra.Anf. 164 (nyd):Herr talman! Först måste jag med beklagandekonstatera att debattreglerna är som de är. Jag somföreträder mitt parti i socialutskottet har alltså intefått blanda mig i debatten tidigare. Om jag skullevilja göra det får jag använda min dyrbara tid i dettaanförande, . Jag har valt att barakommentera en enda sak som har sagts här i dag.Det gäller föregående talares inlägg om kommunenLjusnarsberg som hade sex läkare på 6 500invånare. Jag vill bara säga att om det kommer dittvå läkare som t.ex. är specialister, beror det på attfolk vill ha litet alternativ. Man skall ju inte barahandla på . Man kan gå på ICA ibland.Själv handlar jag både på och ICA. Så ärdet faktiskt med de flesta socialdemokrater. Jagkan nämna ett flertal ledande gestalter som tyckerom både att gå till vanliga sjukhus och tillprivatpraktiker. Den förra sjukvårdsministernSigurdsen sade att hon gärna gick till enprivatpraktiserande gynekolog. Det här är ingenideologisk fråga. Jag tycker att båda alternativenskall finnas.Jag vill också beröra frågan om husläkarreformen.Jag tror fortfarande att det här var ett bra sätt attröra om i grytan så att man började tänkakostnadseffektivt. Såsom det har påpekats ett otalgånger, arbetar de distriktsläkare som vi har i dagför dåligt. De har för litet antal patienter. Det rörsig om åtta till tio patienter per dag. Läkarna skullekunna jobba dubbelt så mycket. Om de blir privataså har de plötsligt dubbelt så många patienter. Manhar undersökt det här i vissa områden. Det visar sigatt patienterna är lika nöjda, om inte nöjdare, medde läkare som är privata som de som ärlandstingsanställda. Det blir inte fråga om sämreservice.I arbetar man med att införahusläkarreformen. fick jag i min handmaterial från , där man inbjöd läkare attom de var intresserade kontakta förvidare diskussioner. Det var alltså fråga omhuruvida de ville bli husläkare, och det gälldeprivata läkare i . Det var ganskaintressant att ta del av det här materialet. Jag fannen del intressanta saker som jag vill ta upp här.Landstinget påpekade med bestämdhet att om ickebrandskydd, handikappanpassning ochutrymningsmöjligheter -- vad det nu är -- ärkorrekta till kan man glömma bortatt man någonsin skall få ett husläkaravtal. Jagförstår naturligtvis attdistriktsläkarmottagningarna och vårdcentralerna,som i vissa fall kostar 100 miljoner att bygga iNorrbotten, har breda dörrar och allt som tänkaskan i fråga om brandskydd, utrymning osv. Det ärnaturligtvis riktigt att man skall kontrollera det här.Jag skall bara påpeka att samma landsting, jag harexempel på det, minsann inte harhandikappanpassning på toaletterna på sinfolktandvårdsmottagning. De kan själva tumma pådetta, men de kan ställa krav på andra. Det härvisar hur stor risken är i framtiden.På sommaren 1961 låg jag på I19. Man skulle putsasitt vapen efter skjutning. Jag frågade korpralen ommin putsning inte var bra. Nej, sade han, du kanhålla på och putsa men jag kommerändå alltid att hitta fel. Det beror på hur manbedömer det hela. Det är likadant med den frågasom vi nu diskuterar. Om man vill så kan man alltidhitta fel på brandskyddet, handikappanpassningenosv. Det beror naturligtvis på vilket syfte man har.Detta föranleder mig att föreslå att man skallinrätta en nämnd i varje län där man skulle kunnase över privatläkarnas ersättning , hurde tillämpar läkartaxan och hur kvalitetskontrollenav privatläkarna sker så att systemet ärkonkurrensneutralt. Jag tycker att man inom varjelandsting skall inrätta en nämnd medrepresentanter för , privatläkare,husläkare, sjukgymnaster och med en oberoendejurist som ordförande som kan ta tag i de knivigafrågorna om hur man skall tillämpahusläkarreformen och privatläkartaxan. Det härkan man lösa i harmoni.I tror jag att det i de allra flesta fallkommer att bli fråga om att distriktsläkarna blirhusläkare. Jag vet inte vad det innebär praktiskt,men jag tror inte att förändringarna egentligenkommer att bli så stora. Läkarna kanske kommeratt få arbeta litet mera, bli mera kostnadseffektivaoch kanske styra sitt arbete litet mer. Jag tror inteatt vårdcentralerna kommer att läggas ner. Jag troratt det är få som vill etablera sig som husläkare iglesbygden. Det är min kvalificerade gissning.Slutligen vill jag tala om tandvården. Tandvårdenfungerar mycket bra i . I motsats tillvad som gäller distriktsläkarvården har manfortfarande kvar tantiemet,prestationsersättningen. De privata tandläkarnajobbar naturligtvis hårt, men tandläkarna ilandstinget jobbar också hårt. Det är ett tungtarbete. Det är inte så viktigt vem som ägerverksamheten. Det viktiga är att man sätter fart påde som jobbar där och att de genom att inte ha enfast lön får ett incitament att göra bra ifrån sig.Regeringen har lagt fram ett nytt förslag. Jag måstesäga att till en början var jag mycket positiv tillförslaget. har verkligen försöktatt göra en utredning som skulle kunnatillfredsställa de olika parterna. Men det finns ettstort fel i det systemet. Ju mer man arbetar somtandläkare, desto mindre betalt får man. Om manhar ''friska'' patienter där man inte behöver göranågot, får man en bra inkomst. Gör man storabrokonstruktioner o.dyl. kommer man att förloraväldigt mycket.Jag tycker att sjukvårdsministern skall överväga attåtminstone pröva det här systemet i några landstingoch utvärdera det innan man inför det helt. Jag troratt det finns ett massivt motstånd mot det härförslaget bland tandläkarkåren och även blandpolitiker, inte minst bland folkpartipolitiker.Anf. 165 ():Herr talman! I liksom i många andra länderpågår en översyn av hälso- och sjukvården. Vi harockså fattat viktiga beslut i form avhusläkarpropositionen. Vi diskuterar nu utifrån enregeringsdeklaration en friare etablering förspecialister. HSU 2000 ochprioriteringsutredningen skall verka på lång sikt.De andra besluten gäller åtgärder av sådankaraktär att de betydligt snabbare kan sättas in isjukvården.Varför vidtar vi den här översynen? I många fallfinns ett missförstånd om att vi skall försämrasjukvården och att det är det som är målsättningeni samband med översynen, både när det gäller HSU2000 och prioriteringsutredningen. Denuppfattningen kan man nästan få i den allmännadebatten. Det är, herr talman, precis tvärtom.Orsaken till att vi vill göra denna översyn är faktisktatt vi i stället skall kunna behålla en högkvalitet i den svenska sjukvården inom ramen förde resurser som vi har möjlighet att avsätta.Samtidigt vet vi att det är en kamp om degemensamma resurserna i stort.Från moderat håll vill jag klart slå fast vissa mål somär angelägna. De är inte speciellt exceptionella. Jagär övertygad om att många kan ställa sig bakomdem. Patienten måste ju alltid sättas främst. Viskall ha en god hälso- och sjukvård för alla med högkvalitet. Vi skall också ha en ökad valfrihet isjukvården. Vi måste få flera alternativavårdgivare. Vi måste skilja på produktion,finansiering och kontroll. Vi måste också få eneffektiv resursanvändning i sjukvården totalt sett.Det finns utan tvivel brister i den svenskasjukvården . Jag vill understryka att vi harutomordentligt fin personal, läkare, sjuksköterskoroch sjukgymnaster. Vi skall inte rikta kritik motdem som arbetar i sjukvården. Enligt min och mittpartis uppfattning finns det däremot en radsystemfel i den svenska sjukvården.Vi har en monopoliserad sjukvård. Vi vet averfarenhet att monopol som regel inte är särskiltbra. Vi ställer oss frågan hur vi använderresurserna. Det är svårt att veta. För närvarandehar vi nämligen dålig uppföljning i sjukvården. Vivet egentligen inte vad olika insatser kostar.Eftersom vi har ett monopolsystem, har det intevarit intressant att noga analysera kostnaderna iskilda sammanhang. Det är därför svårt att görajämförelser.Jag menar att patienten har rätt att veta hur hanseller hennes pengar används i sjukvården. Ennormalfamilj avsätter mellan 25 000 och 30 000 krper år som man lämnar i landstingsskatt. Denstörsta delen av pengarna går till sjukvården.Samma sak gäller i fråga om kvalitet och kontroll iövrigt. I det här sammanhanget har vi väldigtmånga funktioner inom ramen för samma system.Vissa funktioner borde normalt skiljas åt, eftersomde olika funktionerna är viktiga var för sig. Vi serproblemen inte minst nu med den härmonopoliseringen i samband med att vi skall införahusläkarsystemet och den friare etableringen.Hans Karlsson säger: är det marknadskrafternasom skall råda. Vilka är då marknadskrafterna? Jo,marknadskrafterna i sjukvården är faktisktpatienterna. Det är och jag själv, detär pensionären , barnfamiljen metallarbetare . De ärmarknadskrafterna i sjukvården. Varför skall viinte lita på dem? Varför skall dessamarknadskrafter inte få en ökad valfrihet, en ökadmöjlighet att påverka sin egen situation?Under 1980-talet hamnade vi i en kösituation i densvenska sjukvården. Då hade vi dessapersonifierade marknadskrafter i köerna. Tackvare att vi fick den borgerliga regeringen, somomedelbart fattade beslut om vårdgarantin, kundevi få köerna avbetade ganska snabbt. Ett skäl till attköerna avbetades var det faktum att vi ökadevalfriheten för patienten. Om man inte får vård idet egna inom har man rättatt välja ett annat landsting. Detta i sin tur satte fartpå landstingen, så att vi ganska snabbt klaradekökrisen.Om vi hade haft kvar den socialdemokratiskapolitiken och synen på personifierademarknadskrafter i sjukvården, då hade vifortfarande haft dessa köer kvar. Det kallar jag intesärskilt mänskligt.Nu är det angeläget att sjukvårdshuvudmänneninte saboterar de beslut har fattat när detgäller ökad valfrihet i vården. Från moderat hållmenar vi att vi bäst kan uppnå dessa mål inomramen för en allmän, obligatorisksjukvårdsförsäkring. Vi kan då få etablering på likavillkor av olika huvudmän, vi kan på ett naturligtsätt skilja på finansiering och produktion, ochpatientens ställning stärks utifrån naturligaförutsättningar. Man kan välja den läkare och detsjukhus som man har störst förtroende för. I ochmed detta får vi en effektivare resursanvändning.Vi kan få en bättre kvalitet i sjukvården, därför attpatienten själv inom ramen för sin förmåga ocksåkan göra bedömningar av vad som är bra.Herr talman! Jag är personligen optimist när detgäller den svenska sjukvårdens framtid, underförutsättning att vi tar till vara denförändringsprocess som jag menar är nödvändignär det gäller att skapa alternativen, godresursanvändning, god kvalitet osv. Om vi däremotinte skulle vara beredda att vidta de åtgärderna serjag ganska pessismistiskt på den svenskasjukvårdens framtid, och då framför allt påframtiden för varje patient i det härsammanhanget.Anf. 166 HANS ():Herr talman! Vi socialdemokrater är vana vid att fåveta att vi är orsaken till allt ont. På det temattalade om köerna i svensk sjukvård.Det tål att erinra om att det var undersocialdemokratisk ledning som köerna börjadebetas av.Huruvida systemskiftet innebär en förbättring ellerförsämring av sjukvården, , avhållerjag mig från att tycka någonting om. Däremot trorjag att inställning till privatiseringoch marknadskrafter i sjukvården handlar om attdet skall bli möjligt för somliga att tjäna pengar påsjukvård på ett annat sätt än hittills.En rad internationella experter pekar gång efterannan på att marknadskrafterna inte fungerar inomsjukvården, av det enkla skälet att de flesta somsöker sjukvård inte är kapabla att göra en relevantbedömning av de olika alternativ som står till buds.Ofta är man kanske inte ens vid medvetande närman kommer till sjukvården. Det förefallerorimligt att på de grunderna kunna privatisera ochmarknadsstyra sjukvården.Varför, , är sjukvården i 70 %dyrare än i ? är ju marknadskrafternasförlovade land. Varför står, trots denna högakostnad, 35 till 40 miljoner amerikaner utansjukvård? Det tycker jag är siffror som bordestämma även modernaterna till eftertanke.Anf. 167 () replik:Herr talman! Först detta med . Det ärintressant för socialdemokraterna att diskuteraUSA:s sjukvårdspolitik. är faktiskt på vägin i ett nytt system. Det liknar det system som vimoderater har förordat, nämligen en försäkring.Men amerikanarna går inte lika långt i trygghet somvi gör från moderat håll.Det är också intressant att notera att denordförande som har, nämligenIngvar , har prisat den amerikanskepresidenten för att han är beredd att gå in i ettsådant system som vi moderater förordar i ,fast vi vill gå ännu längre när det gäller trygghet.Vi från moderat sida har aldrig försvarat detnuvarande amerikanska systemet. Vi vill ha ettsystem efter svenska förhållanden som tar hänsyntill den svenske patienten.Vad köerna beträffar var det faktisktså att vi från moderat sida motionerade i mitten av1980-talet om en vårdgaranti enligt precis denmodell som infördes av den borgerligaregeringen. Då sade socialdemokraterna nej. Vadde kom med var i stället en rikskö. Alla som stod ikö ute i de olika landstingen skulle placeras i enrikskö, och sedan skulle någon snäll tant ellerfarbror fördela patienterna på de lediga resursersom fanns i landet. Tack och lov lyckades vi avvärjadetta. Annars hade köerna givetvis blivit ännulängre.Så fort vi fick den borgerliga regeringen fick vivårdgarantin, som innebar en ökad valfrihet somledde till att köerna försvann.Marknadskrafterna skall få tjäna pengar, sägerHans Karlsson. Det är inte målsättningen förmoderat sjukvårdspolitik, utan målsättningen ärpatientens valfrihet och trygghet. Kan HansKarlsson förklara för mig varför han inte kan gepatienten förtroendet att välja läkare, utan i ställetmenar att det skall vara sjukvårdshuvudmannensom skall ha det förtroendet? Från moderat sida harvi faktiskt ett större förtroende för den enskildamänniskan och hennes förmåga att själv bedömavilken läkare han eller hon vill ha.När det gäller de internationella experterna vill jag,precis som statsrådet , understryka att maninte kan dra de slutsatser ni gör av derasuttalanden. De är inte riktiga. Vad tror niinternationella experter i eller i andraländer där man har en fri sjukvård skulle säga omvi helt plötsligt skulle applicera det svenskamonopolsystemet där? Vi skulle bli skickadetillbaka med första bästa färja. Det är inte densjukvårdsmodellen man vill ha i de länderna. sedan i t.ex. har ett mycket generöstförsäkringssystem med praktiskt taget ingapatientavgifter, vilket gjort att man har fått ökadekostnader, det är en annan sak. Men då skall vi haklart för oss att vi i har kanske världenshögsta patientavgifter inom ramen för det systemsom eftersträvar. Det finns alltsåinget försvar för det systemet ens från denutgångspunkten.Anf. 168 HANS () replik:Herr talman! De budbärare som inte har det rättabudskapet skall vi inte lyssna på, enligt GöteJonsson. Det tycker jag är ett talande besked ifrånmoderaterna. Vi skall bara lyssna på dem som talarväl om det moderata systemet.Jag har fortfarande inte fått något bemötande avmina påståenden om att marknadskrafterna intefungear inom sjukvården, därför att människorsom söker sjukvård ofta inte är i den konditionenatt de kan göra bedömningar och val utifrån sammaslags premisser som när man byter bil eller väljermellan ICA och . Det har inte GöteJonsson gett något besked om.Däremot tror jag att drar litet förlångtgående slutsatser av positivauttalande om Clintons förväntade sjukvårdspolitik.Vi har inte sett slutprodukten ännu, och det handlarom att tycker att man är på rätt vägom man gör ett system som skall omfatta alla.Därmed inte sagt att det systemet skulle vara detbästa. Det är att dra alltför långtgående slutsatserav det uttalandet.Anf. 169 () replik:Herr talman! På den punkten delar jag IngvarCarlssons uppfattning. Man är på rätt väg om manhar en garanti och en sjukvård som omfattar alla.Det är detta vi från Moderata samlingspartiets sidavill ha.Det paradoxala är att under 1980-talethade vi i ett system som inte omfattade alla.Men tack vare, som jag sade tidigare, beslut somfattats har det blivit bättre på den punkten.Nu skall vi blicka in . Vilkensjukvårdsinriktning, vilken organisation ochfinansieringsform skall vi ha? Vi vet att sjukvårdenskall konkurrera om resurser med väldigt mångaandra intressen. Då måste vi vara beredda att se tillatt vi får den bästa möjliga organisationen ochfinansieringsmodellen. Där menar vi moderater attförsäkringsmodellen har klara fördelar.Jag vill klart tillbakavisa påståendet att jag skulleuppmana till att inte lyssna på internationellaexperter. Jag sitter i HSU 2000 och har fått lyssnapå och läsa väldigt mycket av internationellaexperter. Men jag säger: Dra inte felaktigaslutsatser av internationella experter.När man påstår att alla internationella experterprisar det svenska systemet så är det fel. Det finnsinternationella experter som tycker att det svenskasystemet är bra, därför att man bygger sinaslutsatser också på ideologiska utgångspunkter. Men säg inte att allainternationella experter tycker att detmonopolistiska svenska systemet är bra, för dettycker de inte. Det är vad jag har sagt.Jag förstår inte misstro motpatienternas möjligheter att välja. Han säger att deär i så dålig kondition att de inte kan välja. För detförsta är det ändå så att de flesta patienter somkommer till läkaren, sjuksköterskan ellersjukgymnasten inte alls är i så dålig fysisk ellermental kondition att de inte kan välja. För detandra är det ofta så att man gör sitt val i ett tidigtskede. Man analyserar vilken läkare och vilketsjukhus man har förtroende för. Man kan på så vislångsiktigt planera sin sjukvård och därmed ocksåsin trygghet. Det är ju det intressanta.Om man sedan blir akut sjuk så att man inte självkan bestämma och bedöma, så får man förlita sigpå att all sjukvård sköts inom ramen för vetenskapoch beprövad erfarenhet och står under tillsyn avSocialstyrelsen och andra myndigheter, som skall setill att varje patient får den vård han eller honbehöver. Så är det i dagens system, och så blir detockså inom ramen för en allmän, obligatorisksjukvårdsförsäkring med rätten att välja.Det faktum att ett fåtal patienter är i sådankondition att de inte kan välja skall inte frånta denstora majoriteten rätten att välja och därmed ocksåfå en ökad trygghet och en bättre vård.Anf. 170 ():Herr talman! Det finns ett stort stöd blandbefolkningen för att sätta vården och omsorgen iförsta rummet. Det vården och omsorgen behöverär ett ansikte. Det handlar om och . Närvi är gamla och sjuka och helt beroende av läkares,sjuksköterskors och vårdpersonals kompetensmåste vi kunna lita på att samhället har resurser attta hand om oss. Vi kan inte säga att är ettvälfärdsland om inte alla vid behov kan få adekvatvård och omsorg. Det handlar om människovärdet,som tillhör de mest grundläggande kraven inomvälfärden.Välfärd är att känna trygghet när man är sjuk.Välfärd är respekt för livet och solidaritet med desvaga. Vård och omsorg skall därför vara deområden som vi prioriterar allra högst.Vi alla här i kammaren står inför 1990-talets kanskestörsta utmaning, nämligen prioriteringar. Det ärinte lätt. Men valet står mellan det som vi på ingavillkor vill undvara och andra delar av välfärden.Om vi prioriterar det förra kanske vi successivtmåste ge mindre resurser till det andra. Jag villhävda att det finns pengar till vård och omsorg. Detgäller att våga välja i välfärden. Detta är svårt, allrahelst som varje förändring som leder till minskatstöd upprör de berörda. Varje beslut som leder tillsämre förhållanden för någon grupp är svåra attfatta. Detta är vi alla medvetna om. Men sompolitiker måste vi ha modet att våga ifrågasätta ochkanske välja bort.Det finns inte hur mycket pengar som helst till vårvälfärd. Vi har därför inte råd med allt vi skulle viljaha råd med. I ekonomiskt kärva tider är detviktigare än någonsin att kunna omprioritera.Det är med stor tillfredsställelse jag noterar attkommuner och landsting kommer att få 4,2miljarder kronor om de inte höjer skatten nästa år.Dessa pengar är välbehövliga och skall, enligt mittförmenande, gå till den direkta vården ochomsorgen.Jag beklagar, , och jag tyckte att detvar ett svårt beslut att fatta, indragningen av 7,5miljarder kronor från vård och omsorg. Men jagtycker att det vore klädsamt omsocialdemokraterna tittade litet i backspegeln.Under de senaste tio åren med ensocialdemokratisk regering har det skettindragningar med tillkommuner och landsting.