prop · GG03160 · 1993-02-25 00:00:00 — Man föreslår också att en redovisning av vidareut- bildningen skall göras . framhåller att utbildningsfrågorna måste vara lösta innan reformen träder i kraft. Utbild- ningen är en så viktig faktor att det är ett absolut krav att ingen läkare skall kunna ställa sig utanför medverkan i utbildningen. Eftersom det är som skall ha ansvaret för att varje medborgare kan få tillgång till en husläkare, så måste också dessa ges tillfälle att lösa utbildningsfrågorna. Man måste kunna ålägga läkare att medverka i grundutbildningen. Detsamma gäller AT-tjänstgöringen som skall ha ansvar för. När det gäller ST-tjänstgöringen förordar man en trainee-modell där sjukvårdshuvudmannen anställer men med möjlighet till klinisk verksamhet hos annan vårdgivare. Vad gäller frågan om eventuella for- skningsstipendier anser man att de inte bör låsas till de allmänmedicinska institutionerna. instämmer i förslagen angående grundutbildningen. Man betonar att AT-läkaren avlastar en husläkare genom en reell arbetsinsats. Det förutsätter någon form av reglering för att systemet skall bli producentneutralt. SPRI fastslår de svårigheter husläkar- systemet utgör för utbildningen inom vårdområdet överhuvudtaget. Även när det gäller forskning och utveckling (FOU) skall problemen inte underskattas och man menar att det krävs en särskild beredning. delar förslagen angående grundutbildningen. Vad gäller AT vill man särskilt utreda frågan om en central fond, då alla examinerade läkare som så önskar skall kunna göra AT. Man avvisar bestämt ett s.k. trainee-system. ST-läkaren inom allmän- medicin måste kunna vara tillsvidarean- ställd liksom inom andra specialiteter. Man föreslår att ett antal deltidslektorat inom husläkarverksamehten inrättas. SHSTF anser att samhället skall ha kontroll och tillsyn över läkarutbild- ningens alla delar och att det inte kan läggas ut på enskilda egna företagare, annat än vad gäller praktiktjänstgöring under handledning. för allmänmedicin föreslår att kontinuerlig efterutbildning införs som ett kvalitetskrav i husläkaråtagandet, alternativt att er- sättningsssytemet premierar vidareut- bildning. Man anser också att det måste finnas utrymme för det FOU-arbete som landstingen utvecklat genom att bl a inrätta utvecklingsenheter och forskningsassistentjänster. Man påpekar också att det är av yttersta vikt att ST-läkare i allmänmedicin får samma arbetsrättsliga trygghet som ST-läkare i andra specialiteter för att inte rekryteringen skall påverkas negativt. anser att AT bör finansieras genom centrala medel och att ST-läkaren skulle kunna få sin lön delvis via husläkarmottagningen, delvis via s.k. "ryggsäckspengar". föreslår att kontinuerlig efterutbildning införs som ett kvalitetskrav för husläkare. HCK uttalar oro för att kompetensen inte kan upprätthållas i husläkarsyste- met. Promemorian fastställer primärvårdens betydelse för preventionsarbetet och pekar på att primärvården inom många sjukvårdsområden har kommit långt i utvecklingen i denna del. Man betonar den nära och kontinuerliga kontakten mellan läkare, distriktssköterskor och mödra- och barnhälsovård och dess betydelse för att förmå människor att bryta invanda och ohälsosamma mönster. Man konstaterar att incitat- mentet för den enskilde läkaren och vårdpersonalen i övrigt har varit mycket varierande. En viktig del av husläkarens arbete bör därför vara att utifrån sin personliga kännedom om sina patienter och deras hälsosituation medverka i det förebyggande arbetet. Då preventionsarbetet kräver samverkan med andra vårdområden och med andra samhällsektorer, betonar man rollen för sjukvårdshuvudmännens samhällsmedicinska enheter (eller motsvarande). För att möjliggöra för lokala variatio- ner bör endast vissa grundåtaganden för husläkaren när det gäller preventionen föreskrivas centralt. Man konstaterar områdesansvarets centrala betydelse för den hittillsva- rande utvecklingen för primärvården. Samverkan för husläkaren med andra yrkesgrupper inom primärvården måste fungera väl. De fördelar som finns med ett om- rådesansvar när det gäller det före- byggande och hälsobefrämjande arbetet kan bibehållas även om den enskildes val av husläkare inte begränsas till ett visst geografiskt område. Större delen av befolkningen kommer med stor sannolikhet att lista sig hos en husläkare nära hemmet. Den statliga reglering som föreslås genom det begränsade husläkaråtagandet gör att det finns utrymme för sjukvårdshuvudmännen och berörda personalgrupper att utforma den övriga primärvården efter lokala behov och förutsättningar. Det vidare åtagande, som kan avtalas om med husläkaren, kan då involvera dem i detta vidare primärvårdsarbete. Man understryker fördelarna med att husläkare och distriktssköterskor är lokalmässigt integrerade och därmed ha förutsättningar för ett mycket nära samarbete. Man framhåller också fördelarna med att ett mindre antal läkare (6-8) arbetar tillsammans i någon form av gruppraktik, både för joursystem, avbytarsystem vid ledighet och arbetsstimulans. De flesta remissinstanser uttrycker en oro för att det nuvarande preventiva arbete baserat på områdesansvar kommer att påverkas negativt. Några tror att det helt kommer att upphöra. En del anser att det individuella preventionsarbetet hos husläkaren kan utveklas i och med förslaget. Många betonar särskilt distriktssköterskans yrkesroll och menar att förslaget inte tydligt nog anger hur samverkan skall utvecklas med andra yrkesgrupper inom primärvården. Många anser att den nuvarande samverkan som finns inom primärvården kommer att för- svåras genom förslaget. Några anser att barn- och mödravård och distrikts- sköterskeverksamhet skall ingå i hus- läkarssystemet medan andra förespråkar motsatsen. De flesta organisationer betonar sam- bandet mellan områdesansvar och det preventiva arbetet samt samverkan med övriga yrkeskategorier i team eller vårdlag. Många anser det finns en risk att dessa kvaliteter kan luckras upp i det föreslagna husläkarsystemet. anser att det lagda förslaget innebär en risk för att huvudmännen kan få problem med att tillhandahålla läkarkompetens för de uppgifter som inte ingår i grundåta- gandet, t.ex. mödra- och barnhälsovård och annat preventionsarbete. Man betonar distriktssköterskornas och barnmorskornas ställning i det förebyggande arbetet och anser att det egna förslaget om husläkarssytem innebär att bl.a. det förebyggande arbetet kan fortgå utan störningar. anser att humanitära och ekonomiska skäl gör det angeläget att såväl husläkarnas som annan lokalt verksam vårdpersonals arbete inriktas mot tidiga och förebyggande insatser. Detta torde underlättas av organisering och samverkan på lokal nivå, vilket har berörts alltför lite i förslaget. Man anser också att man lokalt måste kunna reglera åtagandena för husläkaren så att t.ex. barnhälsovård ingår, inte minst i glesbygd. ställer frågor om hur samverkan för det preventiva arbetet skall finansieras i ett marknadsanpassat system, exempelvis med socialtjänst och försäkringskassa och om sådant skall avgiftsbeläggas. Områdesansvaret betonas inte tillräckligt. Om det luckras upp kan identifiering och rapportering av ohälsa och hälsorisker försvåras. Närområdets patienter borde ha förtur på listan och läkaren skall kunna säga nej till avlägset boende personer. Man undrar också om husläkaren skall frikopplas från distriktssköterskan. Om så blir fallet vore det utomordentligt olyckligt för patienterna, som lätt kan hamna mellan stolarna vad gäller vem som har ansvaret, distriktssköterskan eller husläkaren. Man befarar att om denna frikoppling görs, så kommer distriktssköterskor i sin nuvaran- de skepnad att försvinna. betonar att områdesansvar är en förutsättning för befolkningsinriktat preventivt arbete. Man anser att det i promemorians förslag saknas incitament för att ett sådant arbete utförs även efter refomen. Man anser det också olyckligt om man bryter ner mottagningarna till enskilda mindre läkarmottagningar. Allt talar för en gruppläkarmottagning. Man framhåller speciellt vikten av ett bibehållet samarbete mellan läkare och distriktssköterskor. för allmänmedicin anser det finns en inbyggd konflikt i att ha områdesansvar och att patienten fritt väljer läkare. En grundtanke med nuvarande vårdcentral är det sammanhållna befolkningsperspektivet i t.ex. det preventiva arbetet. Man efterlyser incitament för att det bra vårdlagsar- betet skall kunna finnas kvar och utvecklas även efter reformen, liksom incitament för gruppläkarmottagning. HCK anser att det goda i nuvarande svensk primärvård måste få fortsätta att utvecklas. Teamarbetet inom primärvården är mycket vikigt för människor med funktionsnedsättningar. Hela primärvården borde på ett annat sätt ha uppmärksammats i promemorian. DHR betonar att rehabilitering i före- byggande syfte ska vara lika självklar som yrkesinriktad rehabilitering. Man menar vidare att det bör påpekas att tillgången på annan personal än läkare såsom disktriktssköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast, inte är mindre viktig. PRO betonar att nuvarande samarbete inom primärvården med vårdcentraler för också det förebyggande arbetet är den bästa formen, vad gäller såväl distriktssköterskeorganisationen som barna- och mödravården. Kommentar: Angående remissförfarande * se avsnitt "Patientavgifter * remissförfarande". Ur den enskildes synpunkt är det viktigt att kommunikationen mellan husläkare och specialistläkare fungerar på ett bra sätt. För sjukhusens del handlar det om att de skall kunna utnyttja sin kapacitet, vilket bl.a. innebär att patienten skall skrivas ut så snart som effektiv hemsjukvård eller annan form av öppenvård kan ta över ansvaret för vården. Det är då viktigt att sjukhusläkaren involverar husläkaren i vilka åtgärder som vidtagits. På motsvarande sätt bör en dialog mellan husläkarna och andra specialister i öppenvården kunna etableras. Ett sådant uppgiftslämnande mellan olika vårdgivare bör regelmässigt kunna ske antingen med stöd av patientens samtycke eller efter en sedvanlig merprövning enligt sekre- tessreglerna. Utöver själva remissförfarandet och de diffrentierade patientavgifterna har remissinstanserna inte i någon större utsträckning berört samverk-ansaspekterna kring husläkare * specialist. tycker att relationerna till länssjukvården är svåra att överblicka. En positiv effekt skulle kunna vara att husläkaren påtar sig en förmedlarroll i förhållande till länssjukvård och andra vårdgrannar. Dock finns inga incitament till detta inbyggda i systemet vid sidan av det personliga ansvarstagande för patienten, vilket sannolikt är husläkarsystemets svagaste sida. Den ökade friheten vad avser etablering för husläkare kan tvärtom betyda ytterligare avskärmning av pri- märvården. betonar specia- listernas uppgift att aktivt stödja pri- märvården i att klarlägga enskilda människors behov av medicinsk vård, behandling och rehabilitering. Man betonar tidiga insatser. Man menar också att förslaget bör förtydligas då det gäller samverkan med andra speciellt vid rehabilitering. Statskontoret pekar på vikten av att de specialistfunktioner som finns i primärvården också kan finnas kvar med ett husläkarsystem. Man anser inte att promemorian klarlägger detta tillräckligt. Några landsting påpekar att samverkan mellan primärvård/allmänläkare och specialistvård har börjat att organiseras också vad det gäller det ekonomiska ansvaret som lagts ut till primärvården i olika beställarsystem. SHSTF betonar psykiatrins områdesansvar och specialistfunktionerna inom barna- och mödravård. Man anser att distriktssköterska/barnmorska tillsammans med patienten avgör om husläkare eller specialist skall kopplas in. Man trycker på ökad samverkan öppen/sluten vård vid spe-ciellt barn- och mödrahälsovård. anser att patienterna skall ha en hög tillgänglig- het av specialiserad kunskap för stora patientgrupper. Man anser att flera gruppers behov av specialistvård inte tillräckligt har analyserats i promemo- rian. Det är önskvärt att komplettera hus- läkarsystemets individuella preven- tionsarbete med en mer utvecklad samhällsmedicinsk kompetens. Denna kompetens behövs inte bara för medicinsk medverkan i det förebyggande arbetet på kommun och organisationsnivå, utan också för huvudmannens kvalitetssäkring av befolkningens hälsa och vård. Många remissinstanser har uttalat en oro för att det strukturellt inriktade samhällsmedicinska arbetet skall komma att försvåras på husläkarnivå och inom primärvården. Några har uttryckt att det troligen kommer att försvinna. Kommentar: Se också remissvaren i avsnittet Preventionen och primärvårdsområdet. betonar att de samhällsmedicinska enheterna (mot- svarande) ges ett ansvar och befogenheter att utforma detta arbete. Generellt kan detta komma att innebära krav på utökade och delvis annorlunda insatser och även andra resursbehov. Denna fråga liksom samverkan med husläkarna har inte tillräckligt belysts i promemorian. Företagshälsovårdens huvuduppgift är att arbeta med det förebyggande ar- betsmiljöarbetet med tonvikt på grupp- och organisationsinriktade insatser. Det är viktigt att kommunikationen mellan husläkare och företagshälsovård utvecklas. Företagshälsvårdens behov av kontakter med sjukvården i det enskilda fallet torde komma att underlättas när den enskilde har en fast replipunkt i hälso- och sjukvården. Företagshälso- vården och husläkarsystemet har alltså olika roller och funktioner. I sin egenskap av företagsläkare bör en läkare inte kunna lista de anställda vid det företag där hon/han arbetar och få kapiteringsersättning för detta. Däremot finns det inget som hindrar att en enskild läkare har båda dessa funktioner genom att t.ex. på större delen av sin arbetstid vara verksam som husläkare och därutöver ha en deltidsanställning som företagsläkare. Då måste läkaren uppfylla de krav som ställs för husläkare och ha de kunskaper som krävs för företagshälsovård. Några remissinstanser menar att det är bra att man gjort tydlig skillnad på husläkare och läkarinsatser inom företagshälsovården. anser att det är angeläget att det i husläkarens grun- dåtagande ingår att samarbeta med företagshälsovården. menar att det är bra att promemorian hållit isär funk- tionerna tydligt för företagshälsvård och husläkare, eftersom utgångspunkten i husläkarssystemet om den enskildes val av läkare är svår att förena med företagshälsovårdens roll. Däremot bör samarbetet uppmuntras. menar att en s.k. långremiss till företagsläkare skulle kunna vara en samverkanslösning vid behov. delar utred- ningens syn på företagshälsovård och husläkare. Förbundet tror att företags- hälsvårdens behov av kontakter un- derlättas med ett husläkarsystem. skriver att för den förvärvsarbetande delen av befolkningen kan förslaget om husläkare leda till problem. Man betonar då företagshälsovårdens roll även för diagnostik, behandling och bedömning av arbetsförmåga. Genom sin koppling till företagen finns också ofta en geografisk närhet, som resulterar i mindre tidsåtgång för vissa behandlingar och konsultationer. Företagshälsovård kan därför producera primärvård till väsentligt lägre konstnad än övriga vårdproducenter. Rehabiliteringsansvar och arbetsgivarperiod i sjukförsäkringen gör fördelarna ännu mer uppenbara. På sina håll har företagshälsovår-dens sjuk- vårdande del inneburit en avlastning av primärvården. Enligt egen enkät utnyttjar av företagen företagshälsovården mer eller mindre som en primärvårdsresurs. Det vore beklagligt med ett husläkarssytem som leder till att de anställda berövas den kontinuitet och trygghet som den medicinska kompetensen inom företagshälsovården innebär. Man föreslår därför att staten i samband med husläkarinföran-det ser till att företagshälsovårdens läkare får generellt etableringstillstånd för primärvård under förutsättning att de uppfyller givna kompetenskrav. Specialister i företagshälsovård bör självfallet ges möjlighet att verka såväl inom företagshälsovårdens primärvård som på specialistnivå. Liknande tankar framför Bygghälsan och med speciell betoning på de särskilda omständigheter, som berör de anställda inom denna sektor med stor rörlighet och där bygghälsan ofta är den enda kontinuiteten i vårdkontakterna. Rehabilitering har både ett medicinskt och socialt mål. Vid behov skall en rehabiliteringsplan fastställas i samråd med den enskilde och beslut fattas om rehabiliteringsersättning. Bl.a. är då ett nära sammarbete med den behandlande läkaren nödvändigt. Husläkarsystemet kan underlätta detta. Man framhåller också att även andra yrkesgrupper inom den nuvarande primärvården kan behöva engageras för ett effektivt rehabiliteringsarbete. Det gäller bl.a. distriktssköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och psykologer. Det faller på husläkarens ansvar att se till att även dessa yrkes- gruppers kompetens tas tillvara. övergripande rehabiliteringsansvar torde underlättas av att den enskilde har en fast hus- läkare. Flera remissinstanser har uttryckt att de team som byggts upp kring aktiv rehabilitering inte får slås sönder med ett husläkarsystem. Några menar att det klart bör framgå i grundåtagandet hur denna samverkan skall organiseras. Yrkesorganisationerna inom rehabilteringsområdet uttrycker en oro för att patienterna inte kan få komma direkt till deras kompetens och att självständigheten minskar eller försvinner. Några brukarorganisationer betonar en aktiv rehabilitering också för andra grupper än de yrkesverksamma. Några exempel på synpunkter följer nedan. menar att hus- läkarförslaget måste kompletteras med en tydligare beskrivning av hur samarbetet mellan olika yrkeskategorier kan utformas. Husläkarens ansvar för att samverka i rehabiliteringen med andra yrkesgrupper är så väsentligt att det bör framgå i lagtext. Ett husläkarssystem bör kunna öka förutsättningarna för att få tillgång till väl underbyggda intyg och utlåtanden. Det fö-reslagna obligatoriska samrådet med sjukvårds- huvudmannen bör utökas till att också gälla . trycker på det områdesansvar som gjort det möjligt att bygga upp den aktiva rehabiliteringen. Husläkarens roll kan komma att bli än viktigare genom den individuella kännedomen och underlätta samverkan med , men samverkan kan komma att försvåras av att samverkan mellan vårdcentraler och lokala försäkringskassekontor ersätts med samverkan med många enskilda husläkare. Man anser att husläkarens ansvar för att initiera och bevaka behovet av all form av rehabilitering bör uttryckas tydligt i grundåtagandet. Inom SACO-förbundens rehabilite- ringsarbetande yrkesgrupper, förutom läkarna och tandläkarna, uttrycks generellt en önskan om större möjligheter till ett direkt arbete med patienter utan "omväg" eller att direktiven kommer från husläkaren. Arbetsterapeuterna tycker t ex att direkt skall kunna remittera patienter till dem. Sjukgymnasterna pekar på att skrivningen i promemorian är för svag då det gäller de övriga yrkeskompetenserna inom rehabiliteringsområdet. Psykologerna menar att rätten för direkt konsultation med andra yrkes- grupper måste garanteras. DHR tar upp frågan kring funktionell rehabilitering för människor med funktionshinder, som kan innebära en möjlighet till att behålla sitt arbete för människor med handikapp. Träning sker i förebyggande syfte och man betonar nödvändigheten av att husläkaren känner till betydelsen av denna typ av rehabilitering. Man påpekar också på att annan medicinsk personal, såsom distriktssköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast, inte är mindre viktig än husläkaren. pekar på en liknande situation då t.ex. äldre efter en sjukhusvistelse behöver reha- bilitering. Man finner det stötande att promemorian anger som enda syfte med rehabilitering att den enskilde skall kunna gå tillbaka till arbetet. Rätten till ett fullödigt liv måste hävdas för pensionärerna även om de inte har ett yrkesliv som väntar. För personer som står utanför arbets- marknaden, såsom barn, äldre personer och förtidspensionärer, är behovet av en fast och långvarig läkarkontakt i flera avseenden mer uttalat, än för den yrkesverksamma befolkningen. Det är angeläget, att den öppna hälso- och sjukvården på primärvårdsnivå och inom , samverkar och samarbetar. Husläkarfunktionen innebär för detta ingen förändring, förutom att de boende i särskilda boendeformer kommer att ha sin husläkare. Behovet av att ha en särskild läkare avdelad för ett visst sjukhem eller annan särskild boendeform kan därmed ifrågasättas. För missbrukare och vården av psykiskt störda personer är det viktigt med en fast utgångspunkt i samverkan mellan kommunens socialtjänst och hälso- och sjukvården. Där är husläkaren särskilt viktig. Vad gäller skolhälsovården kan man förvänta en mindre efterfrågan på särkilda skolläkare om varje barn har sin husläkare. Många remisinstanser understryker vikten av en bra samverkan med kommunernas socialtjänst och skolhälsovård. Några pekar på att skolläkarna behöver finnas kvar för att garantera kvaliteten i skolhälsovården, och något landsting ställer sig frågande till de ekonomiska konsekvenserna för sjukvårdshuvudmannen om skolläkaruppgiften automatiskt över- förs till att finansieras av dem. Några instanser menar att särskild läkare för vissa särskilda boenden är nödvändigt. anser att det bör finnas övergångsbestämmelser som innebär, att läkarservice på sjukhem kan skötas av läkare från geriatrisk klinik. skriver att antydan om minskat antal skolläkare kraftigt har ifrågasatts av barnläkare i , som pekar på sambandet mellan elevvården i stort och skolhälsovården. I skolhälsovården är inte den enskilde elevens konsultation av läkare i fokus, såsom det blir i ett husläkarsystem. Man pekar också på en övervältring av kost- nader om dessa insatser skall finansieras via husläkarna. kommun slår fast att husläkare bör ersätta skolläkare. kommun menar att en läkare som inte träffar så mycket barn inte blir någon bra barnläkare och samma frågeställning gäller även om man integrerar skolläkaren med husläkar- sytemet. tycker att man bör överväga att exkludera läkarinsatser inom särskilda boendeformer ur husläkarens grundåtagande. Vidare anser man att skolläkarna bör finnas kvar. I och med att skolhälsovård blivit en medicinsk specialitet har reella förutsättningar skapats för att få en välfungerande skolhälsovård i hela landet. anser att förslaget ger skolhälsovården nådastöten och menar att det borde finnas möjligheter att nu på annat sätt utveckla skolhälsovården genom att den blivit en egen specialitet. Man menar att plattformen för skolhälsovården på skolorna raseras och preventionen försvinner, eftersom husläkaren kommer att vara inriktad mot individuell sjukvård. Man betonar skolhälsovårdens särskilda betydelse i storstäderna. Skulle förslaget bli verklighet menar man det är bättre om ungdom fick sin egen husläkare, som då skulle kunna vara både BVC-läkare och skolläkare, om den speciella kompetensen finns. Man understryker med kraft hälsoarbetet och oroar sig för att detta kan få stryka på foten i tider med besparingar inom den offentliga sektorn. Man konstaterar att tillsynsuppgift försvåras av bristen på relevant och jämförbar information vad gäller t.ex. prestationer, effekter och kostnader inom primärvården. Enligt grundåtagandet skall varje husläkare medverka till att den egna verksamheten följs upp såväl kvantitativt som kvalitativt. Det är viktigt att kunna bedöma om vården totalt sett är ändamålsenlig och behovsanpassad. Sjukvårdshuvudmannen har som uppgift att inom ramen för HSL fastställa parametrar. De riktlinjer som förväntas bli resultatet av utvecklingsarbete mellan , , och professionen bör tillämpas och följas av alla husläkare oavsett driftsform. Det krävs då ett infor- mationshanteringssystem. Mycket talar för att kvalitetssäkring och infor- mationsåterföring bör ske i ADB-miljö. En särskild ersättning för investering i datorutrustning och programvaror bör övervägas. De flesta remissinstanser betonar att kvalitetssäkring är angeläget och menar att detta bör utvecklas vidare.