prop · GG03160 · 1993-02-25 00:00:00 — 1991/92:347) om lokal försöks- verksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Den lag, som reglerar denna försöksverksamhet, trädde i kraft . Syftet är att sammanföra resurser från de båda områdena och därigenom skapa incitament för samordnade bedömningar och åtgärder som bidrar till förbättrad hälsa och minskad belastning på samhällsekonomin. Även senare års riksdagsbeslut om rehabilitering respek- tive företagshälsovårdens roll påverkar primärvårdens utveckling. I landstingen pågår också ett omfattande förändringsarbete vad gäller såväl hälso- och sjukvårdens innehåll och organisation som den politiska styr- ningen. Allt fler uppgifter som tidigare utfördes inom länssjukvården kan nu tas om hand inom primärvården. Nya arbetsformer inom rehabiliteringsområdet införs. Tillgängligheten ökar genom att vårdcentralerna har s.k. öppna mottagningar och förbättrar sin telefonservice. I samtliga sex sjukvårdsregioner har beslut fattats om ett friare vårdsökande. Nya ekonomiska styrsystem införs och nya driftformer prövas. En åtskillnad görs mellan funktionerna beställare och utförare. Flera landsting har dessutom börjat införa eller har fattat beslut om att införa ett husläkar-/familjeläkarsystem. har redovisat resultatet av en enkät i denna fråga. Tio sjukvårdshuvudmän hade fattat centrala beslut om att införa ett husläkarsystem eller motsvarande och fyra av dem hade redan i viss utsträckning husläkare vid en eller flera vårdcentraler. Ytterligare sju huvudmän hade gett förvaltningen i uppdrag att utarbeta ett beslutsunderlag för att införa husläkare och ytterligare sju huvudmän uppgav att frågan var under utredning. /93 hade 17 sjukvårdshuvudmän fattat beslut om att införa ett husläkarsystem. 3.1 En husläkarreform genomförs i hela landet Mitt förslag: För att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i den öppna vården skall ett hus- läkarsystem införas successivt i hela landet fr.o.m. och vara fullt utbyggt vid utgången av . Hela befolkningen skall senast ha tillgång till och kunna välja sin egen husläkare. En bestämmelse om detta införs i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Denna kompletteras av en särskild lag om husläkare som innehåller de närmare reglerna om husläkarnas verksamhet. I samband med husläkarreformen ändras bestämmelserna i 14 § HSL på så sätt att bestämmelserna om chefsöverläkare inte skall gälla hus- läkarverksamheten. Förslaget i promemorian: Överensstämmer i princip med mitt förslag. I promemorian föreslås dock att ett husläkarsystem skall införas successivt fr.o.m. och att detta regleras i en särskild lag om husläkare. Remissinstanserna: En klar majoritet bland remissinstanserna delar upp- fattningen att ett husläkarsystem bör införas för att förbättra tillgäng- ligheten och kontinuiteten i den öppna vården. Flertalet sjukvårdshuvudmän instämmer i huvudsak i promemorians problembeskrivning, främst vad gäller frågan om kontinuitet, och flera av dem har redan fattat beslut om att införa eller delvis infört ett husläkarsystem inom ramen för nuvarande lagstiftning. Även och instämmer i huvudsak i problembeskrivningen, men betonar att förhållandena varierar betydligt inom landet. Även dessa organisationer är positiva till husläkartanken som sådan, men har synpunkter på dess genomförande. Bland övriga organisationer menar , , , SHSTF och PRO att den primärvård som finns till stora delar uppfyller de förväntningar som man kan ställa på den. Även om de är positiva till ökad kontinuitet i vården anser de, i likhet med och , att frågan bör hänskjutas till den tillsatta utredningen om hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering. Denna synpunkt delas av . , och för allmänmedicin instämmer i problembeskrivningen och anser att en husläkarreform bör genomföras. Bland remissinstanserna är det många som menar att den enskildes möjlighet att välja en egen husläkare bör regleras i HSL och inte i en särskild lag om husläkare. Skälen för mitt förslag: De flesta människor vill ha en stabil och varaktig kontakt med sina vårdgivare. Att träffa en läkare och ett vårdlag, som vet vem man är och som man själv lärt känna, ger trygghet och underlättar kontakten. Begreppet kontinuitet har också blivit en av målsättningarna för primärvården. Begreppet är dock inte entydigt utan används med olika nyanser i olika samman- hang. Med kontinuitet avses kanske oftast att man får komma tillbaka till samma läkare för behandling vid ett antal upprepade besök under en och samma vårdepisod. Men det finns också en mer långsiktig kontinuitet som innebär att man som enskild person har en över tiden fastare anknytning till en viss vårdgiva- re, i detta sammanhang till en läkare. Det är då denne läkares uppgift att se till att man som patient får den vård som man behöver, vare sig det är läkaren i fråga själv eller någon annan vårdgivare som är bäst skickad att ge vården och som konkret kommer att ge den. Denna form av kontinuitet är den bärande tanken i de hälso- och sjukvårdssystem som betecknas som husläkar- eller familjeläkarsystem. Med kontinuitet i vården menas också att det inte skall uppstå några onödiga avbrott i vården och behandlingen av en patient, även om en adekvat behandling medför att patienten måste få sin vård av olika vårdgivare och på olika vårdnivåer. Kontinuitet i vården står i detta samman- hang för en effektiv samverkan mellan olika personalkategorier och mellan olika vårdnivåer för att på bästa sätt tillgodose en patients vårdbehov när insatser behövs från flera av det samlade vårdsystemets olika delar. Att det funnits brister i denna kontinuitet kan hänföras till många skilda faktorer. Det allvarliga vakansläget har haft speciellt stor betydelse i detta sammanhang. Detta har i sin tur hängt samman med de höga ambitionerna i utbyggnaden av och den tidigare hårda konkurrensen om läkarar- betskraften mellan skilda vårdformer. En annan viktig förklaring har anknytning till primärvårdens roll som utbildningsinstitution. Detta har nämligen medfört att en relativt stor del av den samlade läkararbetskraften har haft korta perioder av verksamhet vid en särskild primärvårdsenhet för att sedan fortsätta sin utbildning inom andra delar av hälso- och sjukvården. Även de många arbetsuppgifter utöver mottagningsverksamhet som en läkare inom primärvården har torde haft betydelse. Dessa förhållanden tillsammans med gällande arbetstidsregler har lett till att det ofta saknats en fast replipunkt för den enskilde i vårdsystemet. För att förbättra situationen har HSL kompletterats med en bestämmelse om att det vid enheter som leds av en chefs-överläkare för varje patient skall utses en patientansvarig läkare (13 §). Denne skall ha legitimation som läkare och bl.a. svara för att patienten undersöks så att säker diagnos kan ställas och att patienten får den medicinska vård och behandling som dennes tillstånd fordrar. Han skall också samordna undersöknings- och behandlingsåtgärderna, se till att patienten informeras om sitt hälsotillstånd och tänkbara behandlingsåtgärder samt se till att patienten får en reell möjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen (prop. 1989/90:81, bet. 1989/90:SoU24, rskr. 1989/90:313). Det har ännu inte varit möjligt att utläsa några effekter för kontinuiteten till följd av denna reform. Det bör i sammanhanget påpekas att bestämmelserna om chefsöverläkare och patientansvarig läkare endast gäller den offentliga hälso- och sjukvården. Denna fråga berörs av i dess slutbetänkande (SOU 1991:63). har dock inte föreslagit, att det i lagstiftningen skall införas bestämmelser om ett samlat ledningsansvar i den enskilda hälso- och sjukvården, utan menar att frågan bör tas upp i samband med den översyn av den enskilda vårdhemsstadgan, som har påbörjats, och där en proposition planeras . Bestämmelserna om chefsöverläkare och patientansvarig läkare kom till främst med tanke på den slutna vården. Dessa bestämmelser kommer också att vara överflödiga inom husläkarverksamheten. En grundläggande tanke i denna verksamhet är att ansvaret för patienten skall bli mera entydigt än vad som är fallet . Det ansvar enligt 13 § HSL, som åvilar den patientansvarige läkaren inom primärvården, om sådan är utsedd, kommer att övertas av husläkaren. Jag återkommer till denna fråga i det följande (avsnitt 7.1). Målet för hälso- och sjukvården är enligt HSL en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Det grundläggande syftet med förslaget om ett husläkarsystem är också att garantera alla en god hälso-och sjukvård och stärka det grundläggande utbudet av hälso- och sjukvård. Att inrätta ett husläkarsystem är alltså ett led, ett delmål, i arbetet med att uppnå HSL:s mål. En god hälso- och sjukvård förutsätter att befolkningen kan lita på att vården finns tillgänglig när man behöver den och att man har tryggheten i en väl fungerande patient * läkarrelation. Detta är särskilt viktigt för dem vilkas livssituation är sådan att de ofta behöver det stöd och den hjälp som hälso- och sjukvården skall ge. Att varje enskild person har sin egen husläkare och i de flesta fall kan få sin vård tillgodosedd av denne eller genom dennes förmedling ökar förutsättningarna både för att, ur patientens synpunkt, få och att, ur läkarens synpunkt, ge en god vård. Att vara igenkänd underlättar för den enskilde att berätta om sina besvär och önskemål samt underlättar för läkaren att tolka och ställa diagnos, uppmärksamma förändringar och när så behövs förmedla kontakt med andra vårdgivare. Därutöver syftar husläkarreformen till ett bättre resursutnyttjande och en geografisk utjämning av läkarinsatserna inom primärvården. Nästan alla industrialiserade länder har en bättre utbyggd primärvård än . revisorer menade i sin tidigare nämnda rapport att detta är förklaringen till att dessa länder ofta har lägre sjukvårdskostnader än . I detta sammanhang vill jag dock påpeka att i de svenska sjukvårdsutgifterna ingår fram utgifter för långtidsvård av äldre, vilken i de flesta andra länder hänförs till den sociala sektorn. Om dessa utgifter inte räknades in skulle den svenska hälso- och sjukvårdens andel av BNP ligga drygt en procentenhet lägre än den som anges och som uppgår till . Med hänsyn till att har världens högsta andel äldre i befolkningen, västvärldens högsta kvinnliga förvärvsfrekvens och en allmänt sett hög levnadsnivå kan nämnda BNP-andel inte anses som omotiverat hög. Alltför mycket av den sjukvård som skulle kunna ges av allmänläkare inom primärvården förmedlas av läkare inom andra specialiteter, som oftast är knutna till sjukhusen. Rätt vårdnivå för aktuella behov är en grundförutsättning för en sund sjukvårdsekonomi. Jag utgår från att en husläkarreform kommer att bidra till en bättre balans mellan primärvård respektive läns- och regionsjukvård och därmed ett effektivare resursutnyttjande. Regeringen utfärdade direktiv till en utredning om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (dir. 1992:30), HSU 2000. Utredningens uppgifter är dels att analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram , dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande sam- hällsnivån. Dess överväganden skall grundas på en analys och värdering av i första hand tre olika finansierings- och organisationsmodeller, en reformerad landstingsmodell, en primärvårdsstyrd vård och en obligatorisk sjukvårdsförsäk- ring. Utredningens arbete skall vara slutfört . Oavsett vilken modell utredningen kan komma att förorda, kan ett husläkarsystem, som organisationsform, inrymmas i den även om finansieringen i de olika modellerna skiljer sig åt. För att hela befolkningen skall kunna ha tillgång till och fritt välja sin egen husläkare måste detta garanteras i lag. Den utformning jag föreslår av ett svenskt husläkarsystem innebär att frågan bör regleras såväl i HSL som i en särskild lag om husläkare. Jag återkommer till detta i det följande (avsnitten 6 och 7). 3.2 Grundläggande drag i husläkarreformen Min bedömning: Fyra grundförutsättningar bör gälla när husläkarreformen genomförs. * Ingen förändring skall ske av det övergripande finansieringssystemet för hälso- och sjukvården i samband med att husläkarreformen införs. * Landets invånare skall fritt kunna välja sin husläkare bland dem som är verksamma som sådana. * Husläkaråtagandets omfattning skall kunna variera efter lokala behov och förutsättningar. * De blivande husläkarna skall i princip själva kunna välja drift- form för verksamheten. Detta underlättas av att fri etablering införs för dem som uppfyller kompetenskraven på en husläkare. Bedömningen i promemorian: Överens- stämmer med min. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som är positiva till en husläkarreform för att främja kontinuiteten och tillgängligheten i den öppna vården är också positiva till att den enskilde fritt skall få välja sin husläkare. I vissa fall menar man dock att detta bör ske inom ett begränsat geografiskt område. En majoritet är också emot eller tveksamma till att husläkarna skall ha rätt att fritt etablera sig på grundval av ett grundåtagande enligt promemorians förslag. Remissinstansernas inställning i dessa frågor redovisas närmare i det följande (avsnitten 3.3.1 och 3.6.3). En stor majoritet av remissinstanserna framhåller vidare betydelsen av det kommunala självbestämmandet och att husläkarsystemet måste kunna variera efter de lokala behoven och förutsättningarna. Man pekar i detta sammanhang bl.a. på att det grundåtagande som presenteras i promemorian riskerar att inverka menligt på en välfungerande primärvård. Skälen för min bedömning: Ett husläkarsystem kan utformas, styras och finansieras på flera olika sätt. Det kan också ses ur flera perspektiv, be- folkningens, läkarens och finansiärens. Det system som jag föreslår följer inte något redan existerande system. Min strävan har varit att ta tillvara erfarenheter, både internationella och inhemska sådana, och anpassa dessa till den svenska utvecklingen och här rådande förutsättningar. Jag har också tagit hänsyn till remissinstansernas yttranden. Husläkarsystemet skall i detta sammanhang ses som en vidareutveckling av läkarverksamheten inom primärvården. Någon förändring av det övergripande finansieringssystemet för hälso-och sjukvården föreslås inte i samband med husläkarreformen. Detta innebär att husläkarverksamheten, som är en del av primärvården, finansieras av landstingen och de landstingsfria kommunerna. I de kommuner där försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvården bedrivs, är det dessa kom- muner som skall finansiera hus- läkarverksamheten. För att dels underlätta reformens genomförande, dels säkerställa att verksamheten har en hög och jämn kvalitet i hela landet finns dock skäl att tillföra vissa begränsade resurser från statens sida. Dessa statliga övergångsåtgärder återkommer jag till senare (avsnitt 4.3). Befolkningens valfrihet spelar en central roll vid utformandet av hus- läkarsystemet. Det ligger ett stort värde i att den enskilde själv kan bestämma vem han vill vända sig till i frågor som rör hälsan. Denna kontakt kräver av naturliga skäl en relation som från båda sidor är mer förtroendefull än vad som gäller för många andra möten i livet. Därför skall den enskilde kunna välja sin läkare. Ingen annan enskild åtgärd torde i detta sammanhang bättre än ökad valfrihet kunna bidra till ett gott förhållande dem emellan. Det faktum att den enskilde vet att han kan välja en annan läkare är i detta sammanhang lika viktigt som att läkaren känner att han har den enskildes förtroende. Vårdresultatet gynnas inte bara genom att relationen mellan läkare och patient förbättras. Också kvaliteten på behandlingarna torde ha mycket att vinna på att husläkarna konkurrerar om patienterna. Den enskildes rätt att byta läkare blir en drivkraft för att uppnå hög kvalitet i vården. De geografiska och befolkningsmässiga förutsättningarna för att erbjuda befolkningen service och vård skiftar i hög grad inom landet. För att en god hälso- och sjukvård skall kunna erbjudas alla invånare måste det finns utrymme för att organisera och utforma hälso- och sjukvården efter lokala behov och förutsättningar. Den nuvarande HSL ger också sjukvårdshuvudmännen stor frihet att planera och organisera hälso- och sjukvården på det sätt man finner bäst gagna befolkningen i respektive sjuk- vårdsdistrikt. Det råder även stor politisk enighet om det kommunala självbestämmandet såsom det kommer till uttryck i kommunallagstiftningen. Jag är angelägen om att så långt möjligt bibehålla möjligheterna att lokalt styra och utforma den öppna vården efter lokala förutsättningar och med hänsyn till det kommunala sjävbestämmandet. En hälso- och sjukvårdsorganisation som tillgodoser befolkningens behov av en god hälso- och sjukvård på lika villkor kan utformas på olika sätt. Skilda organisatoriska lösningar, inkl. variationer i hus- läkarsystemet, kan behövas för att de skall kunna fungera bra med hänsyn till skilda lokala behov och förutsättningar. Detta innebär bl.a. att sjukvårdshu- vudmännen bör ha möjlighet att dels i viss utsträckning kunna besluta om husläkar-åtagandets omfattning i sina respektive sjukvårdsområden, dels genom tilläggsavtal komma överens med husläkarna om ett vidare husläkaråtagande än det som regleras i lag eller det som huvudmännen beslutat om i enlighet med lagstiftningen. Jag återkommer till dessa frågor i det följande (avsnitten 3.3.2 och 3.3.3). Sjukvårdshuvudmännen skall således enligt HSL planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov. Planeringen skall även avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än eller kommunen. Trots att antalet privata vårdgivare har ökat är andelen fortfarande relativt låg. Det kan, såväl ur be- folkningens som vårdpersonalens perspektiv, finnas ett stort intresse av att öka valfriheten genom att fler privata vårdgivare etablerar sig. I regeringsförklaringen uttalade regeringen sin avsikt att främja en ut- veckling som gör det möjligt för alla att få en egen, fritt vald husläkare liksom sin avsikt att successivt införa fri etableringsrätt för läkare. Det gäller då att finna system som dels gör det möjligt för sjukvårdshuvudmännen att leva upp till sitt planeringsansvar, dels garanterar de privata verksamheterna en möjlighet att bedriva sin verksamhet på samma villkor som de offentligt verk- samma. Det offentliga måste också ha en reell möjlighet att kontrollera hälso- och sjukvårdens kostnadsutveckling. I det system för husläkares etablering som jag i det följande kommer att föreslå har jag försökt att balansera de olika krafter som kan finnas i systemet och som accentueras av att sjukvårdshuvudmännen såväl är systemets finansiärer som de största producenterna * åtminstone i ett kortare tidsperspektiv. De privata husläkarna garanteras i lag möjlighet att etablera sig om de har viss kompetens och är villiga att arbeta efter det åtagande som huvudmannen fastställer. Stor vikt läggs vid producent- och konkurrensneutralitet, vilket bl.a. föreslås följas av en central parlamentariskt sammansatt husläkardele- gation. I syfte att kunna fullgöra sitt planeringsansvar ges sjukvårdshuvudmannen bl.a. möjlighet att fastställa husläkarens åtagande och hur samverkan med hälso- och sjukvården i övrigt skall ske. Den privata vårdgivare som vill starta en husläkarverksamhet skall också anmäla detta till sjukvårdshuvudmannen senast innen verksamheten beräknas påbörjas. På motsvarande sätt skall husläkaren meddela huvudmannen att han avser att förändra antalet personer, som han vill ha förtecknade på sin lista, eller upphöra med sin verksamhet i förväg. Detsamma gäller när verksamheten flyttas utanför sjukvårdsom- rådet. För att få en god hälso- och sjukvård i hela landet krävs att befolkningen har tillgång till läkarinsatser oavsett bostadsort. Jag kommer senare att föreslå att varje husläkare skall * om inte husläkaren och sjukvårdshuvudmannen kommer överens om annat * ha ett visst minsta antal personer på sin förteckning. Detta dels för att borga för att husläkarverksamheten skall vara av god kvalitet, dels för att antalet läkare skall fördelas jämnt över landet. En jämn läkarfördelning över landet understödjs ytterligare av mitt förslag om att merparten av husläkarens ersättning lämnas med ett fast belopp per individ på läkarens förteckning. För att trygga sin försörjning måste läkarna således etablera sig där befolkningen finns. En överetablering i t.ex. storstäderna skulle med detta ersättningssystem innebära kraftigt sänkta lönenivåer för de aktuella läkarna. Jag anser vidare att det är sjukvårdshuvudmännen som skall fastställa ersättningsnivåerna. Dessa får då också möjlighet att differentiera ersättnings- nivåerna till följd av olika kostnadsnivåer i landet, men också för att aktivt kunna använda skilda ersättningar i olika delar av landet eller inom ett sjukvårdsområde för att kunna attrahera husläkare. Sammanfattningsvis anser jag att de regler för husläkares etablering, som jag kommer att föreslå, väl tillgodoser såväl kraven på ökade möjligheter för privata vårdgivare att etablera sig som sjukvårdshuvudmännens möjlighet att planera sin verksamhet och ha kostnadskontroll över densamma. 3.3.1 Verksamhetens innehåll och omfattning Mitt förslag: Vissa minimikrav måste ställas på en verksamhet för att den skall kunna betecknas som en husläkarverksamhet. Dessa husläkarnas huvuduppgifter fastställs i lag. Därutöver skall sjukvårdshuvudmannen kunna fastställa ett husläkaråtagande inom sitt sjukvårdsområde * eller del av detta * som också innefattar läkarinsatser inom övrig primärvård och skyldighet att tillhandahålla insatser av distriktssköterska. Även denna möjlighet fastställs i lag liksom sjukvårdshuvudmännens rätt att bestämma att husläkarna skall rapportera till sjukvårdshuvudmännen om sin verksamhet och att de skall samverka med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet. Ett sådant utvidgat åtagande skall i princip om- fatta alla husläkare inom området oavsett driftform. En husläkares verksamhet skall omfatta minst 1 000 personer och högst 3 000 personer. Förslaget i promemorian: Överensstämmer delvis med mitt förslag, nämligen att ett grundåtagande för husläkarverksamheten skall fastställas i lag. Grundåtagandet motsvarar de minimikrav som skall gälla för att en verksamhet skall kunna betraktas som husläkarverksamhet. Remissinstanserna: 16 remissinstanser, varav sex landsting, instämmer i promemorians förslag om ett grundåtagande. Knappt hälften av dessa vill emellertid se en utvidgning av detta åtagande i någon form, t.ex. områdesansvar, distriktssköterskeverk- samheten, rehabilitering och ansvar för patienter med många problem. 26 remissinstanser anser inte att ett grundåtagande skall regleras i lag utan hänvisar till att det bör vara sjukvårdshuvudmannens sak att bestämma åtagandets omfattning. Flera remissinstanser har också påtalat att grundåtagandet inskränker sjuk- vårdshuvudmännens möjligheter att leva upp till det ansvar de åläggs enligt HSL bl.a. vad gäller läkarinsatser inom barn- och mödrahälsovården. Några landsting delar uttryckligen förslaget om att en husläkare måste ansluta minst 1 000 personer för att få fortsätta sin verksamhet. Skälen för mitt förslag: För att en verksamhet skall kunna betraktas som en husläkarverksamhet måste vissa minimikrav ställas på den. Detta är angeläget inte minst ur befolkningens synpunkt bl.a. för att den skall kunna veta vad det är som man som enskild person minst har rätt att förvänta sig av sin husläkare och vilka krav man kan ställa. Därutöver finns det skäl att ge sjukvårdshuvudmännen möjligheter att påverka husläkaråtagandet för att de skall kunna leva upp till det ansvar de å-läggs enligt HSL och utforma verksamheten efter lokala behov och för- utsättningar. De minimikrav som skall gälla för en husläkarverksamhet bör preciseras på central nivå och gälla över hela landet.