prop · GG03160 · 1993-02-25 00:00:00 — 6, s. 102) om sin avsikt att till lägga fram förslag om åtgärder för att underlätta och stimulera inrättandet av husläkare uppdrog jag åt en särskild arbetsgrupp inom att lämna förslag om hur ett svenskt husläkarsystem skulle kunna utformas. Arbetsgruppen redovisade sitt uppdrag i departementspromemorian (Ds1992:41) HUSLÄKARE * för kontinuitet och trygghet i vården. Departementspromemorian har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna och en sammanfattning av remissyttrandena bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 1 respektive bilaga 2. En mer omfattande remissammanställning har redovisats separat (Ds 1992:113) Sammanställning av remissyttranden över departementspromemoria med förslag om husläkarsystem (Ds 1992:41). Regeringen beslöt att inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen och lag om husläkare. De till Lagrådet remitterade lagförslagen bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 3. Lagrådet har yttrat sig över förslagen. Yttrandet bör fogas till protokollet som bilaga 4. Lagrådet har i sitt yttrande föreslagit åtskilliga ändringar i lagtexten. Som kommer att framgå har jag i huvudsak anslutit mig till Lagrådets synpunkter. Jag återkommer till dessa frågor främst i specialmotiveringen till respektive paragraf. Utöver dessa ändringar har också redaktionella ändringar gjorts i lag- förslagen. 2.1 Frågans tidigare behandling En ökad satsning på den öppna vården utanför sjukhus och på allmänläkarsidan föreslogs redan i en öppenvårdsutredning (SOU 1948:14). Samma tankar återkom i betänkandet Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena (SOU 1958:- 15) och i principprogram . har statsmakterna på olika sätt sökt främja en utveckling av den öppna vården utanför sjukhus bl.a. genom att reformera läkarutbildningen så att läkarnas vidareutbildning inordnades i den allmänna sjukvårdsplaneringen och viss tjänstgöring inom öppen vård blev obligatorisk (prop. 1969:35, bet. 1969:SU83, rskr. tillsatte den dåvarande regeringen den s.k. kontinuitetsutred- ningen. I direktiven till denna framhöll det föredragande statsrådet bl.a. följande: "Den öppna sjukvården bör enligt min mening planeras utifrån patienternas önskemål om läkarkontinuitet och närservice samt * så långt det är möjligt * valfrihet inom sjukvården." Även distriktssköterskornas viktiga roll i den öppna vården betonades. överlämnade sitt betänkande Husläkare * en enklare och tryggare sjukvård (SOU 1978:74) i vilket man redovisade två olika modeller för hur ett husläkarsystem kunde organiseras. I båda modellerna utgick man från ett geografiskt ansvarsområde, i den ena för en hel vårdcentrals betjäningsområde och i den andra för respektive läkare, dvs. vårdcentralens samlade betjäningsområde delades upp på de vid vårdcentralen verksamma läkarna. I proposition 1978/79:178 om husläkarsystem inom hälso- och sjukvården m.m. föreslogs fatta ett principbeslut om att ett husläkarsystem skulle organiseras. Avsikten var att systemet skulle genomföras i takt med att primärvården byggdes ut och anpassas till lokala för- hållanden. I socialutskottets betänkande 1978/79:47 med anledning av propositionen 1978/79:178 om husläkarsystem inom hälso- och sjukvården ansåg utskottet att några egentliga förslag inte fördes fram och att propositionen framförallt hade karaktären av en idépromemoria och allmän viljeinriktning. Utskottet ansåg att propositionen inte innebar något nytt. "En utveckling av primärvården, där vård- centralen utgör kärnan, pågår redan. Konkreta förslag för att stödja och påskynda denna utveckling saknas i propositionen." I proposition 1979/80:116 om åtgärder för att förbättra kontinuiteten i hälso- och sjukvården m.m. återkom frågan om att införa ett husläkarsystem. De allmänna riktlinjer och åtgärder som föreslogs för att förbättra kontinuiteten i hälso- och sjukvården syftade bl.a. till att ett husläkarsystem skulle införas. I propositionen påpekades att läkartillgången inom den öppna vården är en kritisk faktor när det gäller att förbättra kontinuiteten. Olika förslag och åtgärder fördes fram i syfte att öka intresset bland läkarna för öppen vård och att öka läkartillgången inom detta område. Det framhölls t.ex. att andra specialister än de i allmänmedicin, vilka arbetade som distriktsläkare, borde kunna beredas möjligheter till kompletterande tjänstgöring som gjorde dem lämpliga att verka på vårdcentral. I socialutskottets betänkande 1979/80:38 med anledning av propositionen framhöll utskottet nödvän- digheten av att man undvek att komma i en sådan situation som den dåvarande, som innebar en mycket god läkartillgång inom vissa specialiteter men brist på läkare inom andra. Utskottet ansåg också att de föreslagna möjlig- heterna för andra specialister att genom dispens förvärva behörighet till distriktsläkartjänster inom allmänläkarvård måste ses som en nödlösning tills den dåvarande styrningen av ett ökat antal läkare under vidareutbildning till allmänläkarkompetens hade givit avsedd effekt. Utskottet föreslog att godkänna de i propositionen angivna riktlinjerna och förslagen till åtgärder för att förbättra kontinuiteten i hälso- och sjukvården. följde utskottets förslag (rskr. 1979/80:338). 2.2 Gällande lagstiftning och riktlinjer för hälso- och sjukvården m.m. tillkallade regeringen en utredning om en ny lagstiftning för hälso- och sjukvården (Hälso- och sjukvårdsutredningen * HSU). I direk- tiven angavs att den nya lagen borde omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet och att den borde ha formen av en ramlagstiftning. En viktig utgångspunkt var att undanröja sådan detaljreglering som inte längre behövdes. I HSU:s betänkande Mål och medel för hälso- och sjukvården (SOU 1979:78) förutsattes att hälso- och sjukvårdsverksamheten skulle byggas upp och förankras på den lokala nivån. Denna skulle vara förlagd eller anknuten till mottagningsenheter av typ vårdcentraler och närmottagningar samt lokala sjukhem. Landstingen förutsattes ha stor frihet att själva avgöra vilka personella och materiella resurser som skulle ställas till förfogande och på vilket sätt dessa skulle organiseras. Den enhetlighet som krävdes borde enligt HSU skapas i samverkan mellan huvudmännen utan särskilda lagregler. I proposition 1981/82:97 Hälso- och sjukvårdslag, m.m. tog det föredragande statsrådet fasta på utredningsresultaten och föreslog bl.a. en ramlag utan någon detaljerad reglering av formerna för verksamheten vare sig organisatoriskt eller administrativt. Den övergripande organisationen skulle bestå av en politisk styrelse, hälso- och sjukvårds- nämnden, med möjlighet att inrätta olika förtroendemannaorgan som skulle vara underställda denna nämnd. Även om någon reglering inte förutsattes ske av hälso- och sjukvårdens organisatoriska former, fann det föredragande statsrådet dock anledning att föreslå riktlinjer för den fortsatta verksamheten. Därvid framhöll hon bl.a. att hälso- och sjukvården bör planeras med primärvården som bas för organi- sationen och att det är viktigt att primärvården samarbetar med olika samhällsorgan samt med frivilliga organisationer och enskilda för att främja befolkningens hälsa i vidsträckt bemärkelse. I denna samverkan ingår bl.a. privata vårdgivare, företagshälsovård, länssjukvård och primärkommuner, främst deras socialtjänst. Dessa uttalanden föranledde ingen erinran från (bet. 1981/82:- SoU51, rskr. 1981/82:81). I propositionen 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvår- den m.m. redovisade regeringen sin syn på inriktningen och utvecklingen av hälso- och sjukvården med särskild tonvikt på förebyggande insatser. En ändring i HSL föreslogs med innebörden att som ett särskilt krav på en god hälso- och sjukvård skall gälla att den avser all hälso- och sjukvård och inte endast den som drivs av landstingen. I propositionen anslöt sig vidare det föredragande statsrådet till de synpunkter på pri- märvården som angetts. I de riktlinjer för hälso- och sjukvården, som preciserades i propositionen, angavs följande om primärvården: "Primärvården är den del av landstingens hälso- och sjukvårdsorgani- sation som är förlagd utanför sjukhus. Primärvården har * enligt motiven till hälso- och sjukvårdslagen * ett förstahandsansvar för befolkningens behov av professionell vård inom ett begränsat geografiskt område, i regel motsvarande en kommun eller kommundel. Den har goda förutsättningar att tillgodose krav på närhet, tillgänglighet och kontinuitet och kan arbeta såväl med ett patientperspektiv som ett befolknings- och samhällsperspektiv och kan bygga upp en samlad kunskap om befolkningens hälsovillkor och hälsoproblem. Landstingens primärvårdsorganisation har vidare en viktig uppgift i samordningen av de samlade vårdinsatserna från de olika vårdgivarna inom området. Primärvården bör genom egna resurser kunna tillhandahålla all sjukvårdsservice och all individuell hälsovård som inte av medicinska skäl bör vara förlagd till länssjukvården eller som tillhandahålles genom t.ex. företagshälsovård eller skolhälsovård. För att utvecklas till den bas för hela hälso- och sjukvården som förutsätts i propositionen om hälso- och sjukvårdslagen är det nödvändigt att primärvården kan tillhandahålla ett brett serviceutbud anpassat till befolkningens behov. Viktiga delar av denna verksamhet är en väl täckande jourverksamhet, hembesök vid akut sjukdom och en väl utbyggd hemsjukvård". Förslagen till ändringar i HSL liksom vad som anfördes om riktlinjer för primärvården i propositionen godkändes av (bet. 1984/85:SoU28, rskr. 1984/85:400). Genom beslut med anledning av proposition 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. (bet. 1990/91:SoU9, rskr. 1990/91:97) har kommunerna ansvaret för vissa av de arbetsuppgifter som tidigare åvilat landstingen. Beslutet innebär att kommunerna numera har ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade genom att skyldigheten att inrätta särskilda boendeformer för äldre och handikappade klargjorts, liksom skyldighet att inrätta dagverksamheter för äldre och handikappade, skyldighet att erbjuda viss hälso- och sjukvård och att tillhandahålla vissa hjälpmedel samt möjlighet att överta ansvaret för hemsjukvården. I propositionen 1990/91:140 om arbetsmiljö och rehabilitering föreslog regeringen vissa ändringar i arbetsmiljölagen m.m. I propositionen lämnades också förslag om nya villkor för statsbidrag och vissa ändringar i bidragssystemet för företagshälsovården. Riksdagsbeslutet som följde (bet. 1990/91:AU22, rskr. 1990/91:302) innebar bl.a. att villkoren för bidrag till företagshälsovården renodlades till att gälla vissa krav på verksamhetens funktion och kvalitet samt styrning och ledning. Genom beslut med anledning av nämnda proposition samt propositionen 1990/91:141 om rehabilitering och rehabiliterings- ersättning (bet. 1990/91:SfU16, rskr. 1990/91:303) har arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljö och rehabilitering förtydligats och blivit mer omfattande. Bl.a. ställs i arbetsmiljölagen uttryckliga krav på att arbets- miljöfrågorna skall integreras med övriga frågor som rör verksamheten i dess helhet. Vidare skall arbetsgivaren se till att det på arbetsställe i den egna verksamheten finns en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Arbetsgivaren har också fått ett förstahandsansvar för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Försäkringskassorna har numera genom riksdagsbeslutet ett övergripande samordningsansvar för rehabiliteringsverksamheten. Detta ansvar innefattar ansvar för regionalt och lokalt samarbete mellan olika myndigheter och organ med uppgifter inom detta område. skall samordna och ha tillsyn över de utredande och andra insatser som enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL, krävs för rehabilitering av enskilda försäkrade. Den skall även ta initiativet till sådana insatser när så behövs. I ansvar ingår också att ge stöd åt den enskilde i kontakter med andra rehabiliteringsansvariga. Tillsynsansvaret innebär att i förhållande till den försäkrades arbetsgivare skall se till att den sistnämnde fullgör sina rehabi- literingsuppgifter. I speciella fall skall kassan överta ansvaret för att en rehabiliteringsutredning kommer till stånd. 2.3 Primärvårdens utveckling och organisatoriska utformning och minskade det totala antalet läkarstationer/vårdcentraler från knappt 800 till ca 700. Detta var ett uttryck för dels den centralisering som ägde rum i samband med den nya kommunindelningen, dels tendensen att i de större tätorterna bygga stora vårdcentraler med uppemot 10 * 15 läkartjänster. Denna utveckling bröts i samband med att en intensiv utveckling av primärvården inleddes. strävade man efter att bygga mindre vårdcentraler med högst 3 * 4 läkare. Följden blev att av vårdcentralerna i landet var bemannade med 2 * 4 läkare. Vårdcentraler fanns i landets alla kommuner. Sjukvården i hemmet expanderade kraftigt och kunde i allt högre grad erbjuda sina tjänster dygnet runt, . Efter regeringsuppdrag har gjort s.k. primärvårdsuppföljningar bl.a. åren 1986 respektive 1989 (PM 166/87 respektive 1990:35). Av dessa framgår att antalet inrättade allmänläkartjänster nästan fördubblades för att vid decenniets slut uppgå till 2 946. ökade antalet inrättade distriktsskötersketjänster med från 3 720 till 5 366. av de in- rättade allmänläkarbefattningarna var bemannade med läkare med specialist- kompetens i allmänmedicin. Närmare en tredjedel av tjänsterna var vakanta eller uppehölls av mer eller mindre tillfälliga vikarier. fanns det 810 vårdcentraler i de dåvarande 370 primärvårdsområdena, vilket innebar i genomsnitt 10 370 invånare per vårdcentral. fanns det inom primärvården 150 tjänster för andra specialistläkare än allmänläkare och dessutom 815 läkare under vidareutbildning (allmäntjänstgöring, AT, och specialiseringstjänstgöring, ST). Antalet inrättade allmänläkar- respektive distriktssköterskebefattningar i relation till befolkningen varierade kraftigt mellan olika delar av landet. Även om skillnaderna utjämnades något, främst under den andra , var skillnaderna fortfarande avsevärda vid decenniets slut. I de områden där sjukvårdshuvudmännen hade förhållandevis få inrättade allmänläkartjänster fanns dock fler privatpraktiserande läkare. Ett visst samband kan också urskiljas mellan det totala antalet läkarbesök, dvs. både hos offentligt anställda och privatpraktiserande, samt antalet inrättade distriktsskötersketjänster. Där antalet läkarbesök låg under genomsnittet fanns i regel fler distriktssköterskor i relation till befolkningen. knöts även undersköterskor till primärvården, främst för att bistå distriktssköterskorna i deras verksamhet. fanns det ca 6 800 undersköterskor och 1 500 biträden i öppen primärvård. Dessutom fanns det ca 130 skötare i psykiatrisk vård inom primärvården. Även fler befattningar för sjukgymnaster och arbetsterapeuter inrättades och uppgick till ca 1 500 respektive 1 100 i primärvården inkl. de lokala sjukhemmen. Sammanlagt arbetade ungefär 43 200 personer i primärvården, varav 19 150 vid de dåvarande 368 lokala sjukhemmen. Trots den positiva utvecklingen av primärvården har det varit svårt att uppfylla de ökade anspråken på den. Det har också varit svårt att rekrytera läkare till denna verksamhet, framförallt inom de glest bebyggda delarna av landet. En viss förbättring tycks dock ha skett . var emellertid uppemot en tredjedel av de inrättade läkartjänsterna vakanta eller uppehölls av mer eller mindre tillfälliga vikarier. Undersökningar har också visat att relativt många avbrutit sin vidareutbildning i allmänmedicin respektive lämnat sin yrkesverksamhet som distriktsläkare jämfört med andra specialiteter. Enligt uppgifter från fanns det ca 25 880 specialistbevis utfärdade i landet per , varav 4 570 i allmänmedicin. Många av de specialistkompetenta läkarna har dock specialistbevis i mer än en specialitet. Alla landsting hade vid utgången av anpassat sin admi- nistrativa struktur till de riktlinjer som tidigare angivits om en fristående primärvårdsorganisation. Detta innebär att primärvårdsverksamheterna hålls samman av en ledning med ansvar för alla de verksamheter som lokalt ingår i primärvården. Primärvårdsområdena och vårdcentralernas betjäningsområden har också anpassats till kommunernas gränser. I de större kommunerna har primär- vårdsområdena delats upp och i allmänhet anpassats efter kommunernas indelning i socialdistrikt. I principprogrammet Hälso- och sjukvården inför 90-talet (HS 90) sam- manfattades primärvårdens uppgifter på följande sätt: Primärvården skall * samordna de primära vårdgivarnas hälso- och sjukvårdsinsatser inom primärvårdsområdet, * meddela basal sjukvård vid mottagningar (vårdcentraler), genom sjukvård i hemmet och vid lokala sjukhem, * svara för hembesök, förlängt öp- pethållande och hemtjänst för flertalet akut vårdsökande, * svara för hälsovård för mödrar, barn och äldre samt särskilda hälsogrupper, * svara för företagshälsovårdsservice vid arbetsplatser där dessa inte tillgodoses på annat sätt, * svara för insamling, sammanställning och analys av lokala hälsodata som grund för hela hälso- och sjukvårdsplaneringen, för prövningen av behoven av förändrad inriktning av hälso- och sjukvården samt som underlag för primärvårdens samverkan med andra samhällssektorer, * bedriva samhällsinriktade, allmänt inriktade och individinriktade före- byggande åtgärder inom sitt pri- märvårdsområde samt * svara för omvårdnad som i huvudsak betingas av medicinska skäl och tillgodose lokala resurser för rehabilitering, eftervård och omvårdnad i livets slutskede. I proposition 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvår- den m.m. redovisades denna HS 90:s syn på primärvårdens uppgifter, och det framhölls att insatserna skulle ombesörjas av flera olika yrkeska- tegorier. Vidare uttalades att allmän- medicin skulle utgöra den kliniska kunskapsgrunden, men också att läkare med andra specialiteter kunde finnas inom primärvården. I sammanhanget betonades vikten av att själva organisationen utformades efter lokala förhållanden. Olika organisatoriska modeller för primärvården kan också urskiljas. De försöksverksamheter som varit möjliga att driva inom hälso- och sjukvården har också bidragit till detta. I större delen av landet är primärvården uppbyggd enligt HS 90:s intentioner. Efter läkarsammansättningen kan två grupper urskiljas, dels en med i huvudsak allmänläkare, dels en med mer eller mindre omfattande inslag av andra specialister. Inom vissa områden, främst storstäder, förmedlas en del av det primära vårdutbudet av privatpraktiker. Försök har genomförts med primärvård i regi genom entreprenad. Det finns även erfarenheter av primärvård på privat entreprenad. pågår också försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvården i sex kommuner i landet. Vidare finns exempel på s.k. kvartersakuter med övergångsformer till olika varianter av husläkarsystem, som i regel innebär att befolkningen inom ett primärvårdsområde förtecknas hos en speciell läkare vid respektive vårdcent- ral. Oavsett vilken eller vilka av dessa modeller som tillämpas i ett sjuk- vårdsområde kompletteras detta primära vårdutbud av mer eller mindre omfattande primär mottagningsverksamhet vid sjukhusen, av en kraftigt utbyggd företagshälsovård samt av ett privatpraktikerutbud i varierande omfattning. Var och en av de olika organisatoriska modellerna för primärvårdens uppbyggnad har sina för- och nackdelar vare sig de betraktas utifrån de behov primärvården har att lösa, olika intressegruppers önskemål eller kvalitetsaspekter m.m. Det är också naturligt att den service som skall tillgodose människors behov utformas på skilda sätt efter lokala behov och förutsättningar. Det primära hälso- och sjukvårdsutbudet kommer därför med all sannolikhet att också fortsättningsvis uppvisa många sinse- mellan olika organisatoriska former. Även de ändrade förutsättningar som gäller för landstingen och deras möjligheter att planera primärvården talar för detta. Trots uttalade riktlinjer om en kraftfull utveckling av den öppna vården och primärvården går huvuddelen av de samlade hälso- och sjukvårds- kostnaderna fortfarande till sluten vård och läns- och regionsjukvård. Av sjukvårdshuvudmännens bokslutsstatistik för (LKELP 92, Bokslutsstatistik , Ekonomi) framgår att av de samlade kostnaderna avsåg primärvård, varav knappt hälften öppen vård. Mer än två tredjedelar av kostnaderna användes således fortfarande inom läns- och regionsjukvården, varav redovisades för öppen somatisk vård och för öppen psykiatrisk vård. Fördelningen mellan öppen respektive sluten vård var därmed 23 respektive . av kostnaderna för den öppna vården avsåg vård inom läns- och regionsjuk- vården. En jämförelse med motsvarande uppgifter visar dessutom att en mindre andel av de samlade bruttokostnaderna för verksamheter inom hälso- och sjukvården togs i anspråk 1991 jämfört med . En smärre förskjutning tycks vidare ha skett i riktning mot en kostnadsmässigt större andel somatisk öppenvård inom läns- och regionsjukvården. har den öppna primärvården minskat sin andel av de sam- lade bruttokostnaderna med ett par procentenheter. Den utveckling som var påtaglig och som innebar att primärvårdens resurser ökade i förhållande till läns- och regions- jukvården tycks därmed ha stannat av. revisorer har vid en granskning av den svenska hälso- och sjukvården (Rapport 1990/91:4) bl.a. påtalat den sneda fördelningen av resurser mellan läns- och regionsjukvård respektive primärvård. Vid sidan av den offentliga vården bedrivs hälso- och sjukvård i privat regi, t.ex. vid de enskilda sjukhemmen, av privatläkare, fritidspraktiker och sjukgymnaster m.fl. ökade antalet besök hos privatläkare från ca 2,9 miljoner till 4,3 miljoner och antalet besök hos fritidspraktiker från drygt 650 000 till drygt 700 000. fanns det ca 2 250 verksamma privatläkare i landet. av dem var verksamma inom försäkringskasseområde (sjukvårdsområde). Även hade en hög andel, , medan norrlandslänen och några andra län med utpräglad glesbygd hade en mycket liten andel av privatläkarna. De flesta privatpraktiserande läkarna hade specialistkompetens i antingen invärtes sjukdomar, kirurgiska sjukdomar eller allmänmedicin. Många av de privat- praktiserande läkarna hade dock inte denna verksamhet som sin huvudsakliga inkomstkälla. Ca 800 av dem tog emot fler än 2 000 besök . Primärvården har under varit föremål för diskussioner, programskrifter och policyuttalanden. I strukturutredning Hälso- och sjukvård inför 80-talet (HS 80) skisserades tre nivåer i hälso- och sjukvården. Primärvården skulle därvid utgöra den breda basen i hälso- och sjukvårdsut- budet. De övriga två nivåerna skulle kännetecknas av en ökande specialisering. I HSL uttrycktes ett nytt hälsopolitiskt synsätt. Sjukvårdshuvudmännen fick genom denna lag ett lagreglerat ansvar även för det sjukdomsförebyggande arbetet. HSL följdes upp av genom att ett principprogram för den framtida hälso- och sjukvården inför 1990-talet (HS 90) utarbetades. Trots den breda politiska uppslutningen kring de mål som lades fast för primärvården i HS 90 har det dock, som jag tidigare nämnt, varit svårt att förverkliga dem. Förutsättningarna för primärvården har också ändrats bl.a. till följd av att kommunerna fr.o.m. fått ett mer samlat ansvar för service och vård till äldre och handikappade. Även mer långtgående förändringar prövas till följd av att kommunerna fr.o.m. enligt beslut har möjlighet att med huvudmans ansvar överta primärvården från landstingen (prop. 1990/91:121, bet. 1990/91:SoU21, rskr. 1990/91:362). Vidare har försök med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringen påbörjats inom vissa områden i fem län. Möjligheter för en sådan försöksverksamhet har tillskapats genom att biföll regeringens förslag (prop. 1991/92:105, bet. 1991/92:SfU17, rskr.