prop · GG03160 · 1993-02-25 00:00:00 — Av organisationerna i övrigt har svar inkommit från , , , , /SR, , , , , för allmänmedicin, HCK, DHR, allmänna patientförening, , Svenska psoriasis- förbundet, PRO, . Svar saknas från samt Företags- hälsovårdens Utvecklingsråd. Därutöver finns i övrigt brev/yttrand- en/kommentarer från en rad organisa- tioner, privatpersoner, yrkesgrupper enligt särskild förteckning vid Social- departementet. Sammanfattning av departementspromemoria (Ds 1992:41) och remissammanställning (Ds 1992:113) om förslag till husläkarsystem Sammanfattningen och remissamman- ställningen är indelad enligt följande: Bakgrund och syfte med förslagen Husläkare för kontinuitet i vården Etableringsformerna Fri etablering för husläkare i ett pro- ducentneutralt nationellt system ga- ranterat i lag Husläkarfunktionen Kompetenskrav Husläkaråtagande Husläkarval * listning Ersättningssystemet Principerna Kapiteringsersättningen Patientavgifter * remissförfarande Utbildning, utveckling och forskning Samverkan för husläkare och primärvårdsområdet Specialistsamverkan Samhällsmedicin Företagshälsovård Försäkringskassa Socialtjänst * skola Bakgrund och syfte med förslagen I promemorian konstateras att har en relativt liten del av sjukvårds- resurserna knutna till den öppna vården. Den omstrukturering som pågår måste påskyndas. Även om man på vissa håll i landet i det närmaste uppnått fastställda mål, har primärvården i ett helhetsperspektiv inte kunnat uppfylla de högt ställda förväntningarna. Patienterna måste också få en bättre kontinuitet i kontakten med läkarfunktionen och den övriga vården. En fritt vald läkare skall kunna erbjuda en fast replipunkt för den enskilde i vårdsystemet. En förbättring i allmänläkarens arbetssituation eftersträvas också med möjligheter till större inflytande. Man föreslår därför att ett husläkarsystem införs fr o m och är fullt utbyggt vid utgången av . Många remissinstanser konstaterar att det föreligger problem i vårdsystemet främst vad gäller kontinuiteten. De flesta remissinstanser betonar dock det som är bra i den nuvarande primärvården och vill slå vakt om teamarbetet och vårdlagsfunktionen. Någon känner inte igen sig i beskrivningen. 11 landsting delar i huvudsak pro- blembeskrivningen, främst avseende kontinuitetsproblemen, och lika många har fattat beslut om eller har redan infört egna system för att möta problemen vad gäller resursfördelning och kontinuitet. Som stöd för en sådan utveckling använder de flesta modeller med husläkare/familjeläkare. Dessa modeller, menar man, är det viktigt att få fortsätta med, som t ex Bohus-modellen och Dala-modellen. Några landsting t ex , Skara- borgs, , , och , understryker särskilt att man nått eller snart uppnår en måluppfyllelse inom primärvården som ger många av de fördelar kring resurser och kontinuitet som husläkarförslaget syftar till. De flesta av de kommuner som deltar i försöksverksamheten med kommunalt huvudmannaskap för primärvården anser att de, som en förutsättning för försöket, redan har formulerat en del av de mål som husläkarförslaget syftar till. Man anser att det är viktigt med kontinuiteten mel- lan läkare-patient och söker på lite olika vägar stödja en sådan utveck- 114 betonar man vikten av att de resurser som genom ett eventuellt husläkarsystem bör tillföras primärvården verkligen omfördelas dit. och instämmer i stort i den problembeskrivning som finns, men betonar att förhållandena varierar högst betydligt inom landet. anser att tidsplanen för ett genomförande måste ta hänsyn till att det tar tid att fördela om resurser från andra vårdnivåer till primärvård. Av de övriga organisationerna menar , , , SHSTF och PRO att den primärvård vi har till stora delar uppfyller de utgångspunkter som nämns i förslaget och delar således inte problembeskrivningen. Man tycker dock att det skulle vara positivt med ökad kontinuitet i vården. Man anser också tillsammans med och att frågan kan hänskjutas till den tillsatta utredningen om hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering (HSU 2000). , och för allmänmedicin anser att problembeskrivningen är korrekt och att det är önskvärt att reformen genomförs snabbt i de delar man instämmer i promemorians förslag. Husläkare för kontinuitet i vården All erfarenhet visar att de flesta män- niskor vill komma tillbaka till samma vårdgivare. Begreppet kontinuitet har införlivats som en av målsättningarna för primärvården. En långsiktig kontinuitet, som innebär att man som enskild person har en över tiden fastare anknytning till en läkare, bör eftersträvas. Det är då den läkarens uppgift att se till att man som patient får den vård man behöver, vare sig det är läkaren ifråga själv eller någon annan vårdgivare som är bäst skickad att ge vården. Detta är den bärande tanken i ett husläkarsystem. I departementspromemorian föreslås att ett husläkarsystem med den grundläggande tan- ken införs. De flesta remissinstanser uttrycker sig positivt angående själva tanken på husläkare, som bl a innebär ökad kontinuitet i vården, och tillstyrker grundtankarna. Några anser dock att den nuvarande primärvården ger 115 större fördelar och avstyrker tanken på husläkare. En del uttrycker tveksamhet inför en förändring, som man upplever som genomgripande, bl.a. och Statskontoret. I stort sett alla landsting ser positivt på husläkartanken med en fritt vald läkare som ger bättre kontinuitet i vården. , och uttrycker tydligast vissa tveksamheter kring tanken överhuvudtaget och menar att den kanske inte tillför något nytt till en väl fungerande primärvård, där man har en slags husläkare. anser att svagheten i husläkartanken är att kontinuiteten kopplas ihop med en person (husläkaren). Man ser en stor risk med att övrig personals yrkesroller urholkas och försvagas. Det teamarbete som utvecklats inom den svenska primärvården kommer att upphöra. 14 av landstingen ger tydligt uttryck för att husläkarsystemet måste utvecklas inom ramen för en fungerande primärvård och inom ramen för de modeller man valt för utvecklingen. Några anser ett husläkarssytems konsekvenser för övrig primärvård med ett husläkarsystem måste utredas särskilt. konstate- rar att en av de viktigaste aspekterna med husläkartanken och förslaget är att söka tillgodose att samhället bara behöver betala den primära hälsovården en gång! Genom husläkarförslaget får huvudmannen ett instrument att se till att slutenvårdens lediga kapacitet inte fylls med primärvårdsuppgifter. Bland dem som svarat är alla kommuner utom positiva till tanken på husläkare. Kävling kommun uttrycker viss tvek- samhet och anser att den nuvarande primärvården representerar en god och välfungerande vård. kommun framhåller att alter- modeller måste få finnas. Båda kommunerna anser att syftet med ökad kontinuitet är viktigt. stöder tanken på ett husläkarsystem och anser det kan bidra till förbättringar vad gäller kontinuitet och tillgänglighet. Samma tankegångar har . Flera organisationer stöder tanken på husläkare. Bland organisationerna i övrigt ut- trycker några att det är tveksamt att markera läkarens funktion så hårt i primärvårdssystemet och ifrågasätter att ett husläkarsystem skulle kunna avhjälpa de problem som skisserats. PRO avstyrker helt idén med ett hus- läkarsystem. Fri etablering för husläkare i ett producentneutralt nationellt system garanterat i lag För att bl.a. attrahera och behålla fler läkare i allmänmedicin finns starka skäl för att primärvården skall kunna utföras i olika produktionsformer och att de läkare som uppfyller erforderliga kompetenskrav och vill etablera sig som egna företagare skall kunna göra detta. Målen att uppnå en jämnare fördelning av privatvården till också glesbygd har inte uppnåtts, som möjligheten att samordna enskild och offentlig vård inte har ökat nämnvärt genom Dagmarsystemet. Därför krävs ytterligare åtgärder. Att själv ha möjlighet att påverka arbetets organisation och innehåll bidrar till arbetsglädje och motivation. En verksamhet som utsätts för konkurrens stimulerar såväl produktiviteten som effektiviteten. Den slutsats som bör dras av detta är att husläkarsystemet inte skall låsas till krav på en särskild driftsform * varken i offentlig eller privat regi. För att den enskilde läkaren skall ha ett fritt val vad gäller driftsform måste kontraktsinnehåll, ersättning m.m. ha som grundprincip att systemet skall vara helt producentneutralt. Kravet accentueras av att sjukvårdshuvudmännen både kommer att vara finansiärer och den dominerande producenten, åtminstone i ett kortare perspektiv. I promemorian föreslås att de läkare som uppfyller de grundläggande kom- petenskraven för husläkare, samt är beredda att arbeta inom ramen för vissa nationella regler, skall ha rätt att etablera sig som husläkare. Sjuk- vårdshuvudmännen skall i sådana fall vara skyldiga att lämna ersättning. De allra flesta remissinstanser ställer sig tveksamma eller negativa till en helt fri etablering för husläkare enligt promemorians förslag. Det man i allmänhet vänder sig emot är att sjuk- vårdshuvudmännen inte helt kan råda över resurserna samt att ett nationellt reglerat/garanterat system för fri etablering innebär en alltför stor de- taljstyrning av sjukvårdshuvudmännens finansiering och organisering av hälso- och sjukvården. Några menar att systemet inte ger de effekter man eftersträvar med förslaget, utan att effekterna kan bli de direkt motsatta. Flera remissinstanser framhåller producentneutraliteten. 12 remissinstanser förhåller sig dock klart positiva till fri etablering, åt- minstone , därav fyra landsting. Flera remissinstanser ut- tryckt sig både för och emot fri etabl- ering och har inte tydligt tagit ställ- ning, förespråkat både central över- gripande reglering och stor lokal frihet etc. Statskontoret och tillstyrker förslaget om fri etablering. vill hänvisa frågan till HSU 2000. anser att sjukvårdshuvudmannen skall kunna påverka etableringen genom varierande ersättning. och tillstyrker fri etablering, säger sig vara positivt inställt och och läns landsting är beredda att acceptera fri etablering . I övrigt är man tveksam eller avstyrker förslaget om en helt fri etablering enligt förlaget som det utformats i promemorian. Några landsting har inte tydligt tagit ställning. , , och komuner tillstyrker klart fri etablering. och kommuner avvisar tydligast promemorians förslag i denna del. Övriga hänvisar till mer lokalt inflytande, avtal och andra former. avvisar förslaget till långtgående reglering och därmed promemorians utformning av fri etab- lering. Förbundet anser att en modell med öppna och stängda områden är bättre. Reformen bör genomföras utifrån lokala förutsättningar och behov och genom lokala beslut. Ersättningen skall vara producentneutral. En helt fri etablering för husläkare kan få motsatt effekt vad gäller befolkningens valfrihet. Central styrning leder också till frag- mentering och parallella organisationer. Några principer bör fastställas på central nivå genom tillägg till HSL. är kritiskt till den nationella styrning som föreslås i promemorian och betonar den kommunala självstyrelsen och beskattningsrätten. Man pekar också på frågan om primärvårdens överföring till kommunerna. Styrelsen anser det svårt att bedöma en del konsekvenser av det fria valet, bl.a. samverkan och områdesansvar. Konkurrens mellan olika producenter förbättrar resursansvändningen. ser därför positivt på förslaget om fri etableringsrätt, men betonar att villko- ren för etablering skall bestämmas av ansvarig sjukvårdshuvudman. Spri ser skäl till att sjukvårdshuvud- männen ges möjlighet till att begränsa etableringsrätten genom att utforma lokala krav inom vilken fri etablering är möjlig. LO, TCO, SHSTF och Svenska läka- resällskapet anser att förslaget om inrättande av husläkare med fri etabl- ering bör överlämnas HSU 2000. /SR är i stort positiv till syftet med husläkarsystemet. ställer sig positivt till fri etablering, men anser att frågan bör beaktas i sin helhet och principiellt även omfatta andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. är uttalat positivt till fri etableringsrätt vare sig det gäller husläkare, tandläkare eller andra yrkesutövare. Gemensamt för förbunden, utom respektive tandläkarförbund, är att de hade sett det som mer naturligt att husläkarreformen övervägts i HSU 2000. anser att de centrala frågorna såsom patientens valfrihet, fri etableringsrätt för hus- läkare och producentneutralitet med lika ersättningsvillkor oavsett driftsform är tydligt formulerade i departe- mentspromemorian och utan större problem kan omformas i förslag till lag. är rent allmänt positiv till promemorian, men ställer en del frågor kring bl.a. den välfungerande vårdcentralen och anställningsformerna. Man delar dock inte uppfattningen kring fri etablering utan anser att det nödvändigt med en viss etableringskontroll i områden med hög läkartäthet. för allmänmedicin stödjer helhjärtat promemorians ambition, men man uttalar sig mot fri etablering. HCK kan inte se hur fri etablering skall kunna kombineras med en god tillgång på läkare och valfrihet för invånarna i alla delar av landet. Tvärtom kan tillgången bli sämre. Man har svårt att se en jämn läkarfördelning utan etableringskontroll. PRO avvisar bestämt förslaget om husläkarreform. Förslaget med fri etablering passar inte utan vidare in med distriktssköterskeorganisationen och barna- och mödravården. Man vill dock betona att man inte är någon bestämd motståndare till att privatläkare får etablera sig, men det får inte bli så att de övertar ansvaret för hälso- och sjukvården. De måste inordnas i sjukvårdshuvudmännens planering och ansvar. SPF föreslår att förslaget utreds ytterligare, gärna i direkt samverkan med HSU 2000. Några i övrigt inkomna synpunkter: är allmänt sett positivt till förslaget om en friare etablering av husläkare, då det skapar förutsättningar för en ökad konkurrens i förhållande till dagsläget. Förslaget är dock så utformat att det missgynnar alternativa vård- mottagningstyper typ . vill därför framhålla att den frihet som skall råda för patienten vid val av läkare också bör finnas vid val av vårdmottagningstyp. Förslaget innehåller också flera inslag av onödiga regleringar som kan motverka syftet att öka konkurrensen mellan de olika producenterna. Med tanke på förslagets genomgripande karaktär ser man helst att det prövas mot bakgrund av en övergripande analys av hela hälso- och sjukvården. anser att förslaget inskränker den fria etablering- en av vårdkooperativ och rubbar pro- ducentneutraliteten mellan olika drift- former. Redan genom paragraferna 1 och 4 i den föreslagna lagen diskrimineras den kooperativas driftsformen. Man avstyrker därför bestämt förslaget i dess nuvarande utformning. anser att en för- söksverksamhet skall inledas i ett storstads- respektive ett glesbygdsområde för att den vägen utarbeta en mer långsiktig lösning på kontinuitets- problemen i den öppna vården. Man finner det också angeläget att avvakta utredningen av den framtida organisa- tionen och finansieringen av svensk hälso- och sjukvård. Det får inte genom förslaget uppstå ett yrkesförbud för allmänmedicinare som inte ingår i ett husläkarsystem. Man vill också möjliggöra för läkarhus/-grupper att som sammanhållna vårdenheter kunna fungera som husläkarmottagningar med ett diffrentierat vårdutbud. anser att om förslaget genomförs, kommer det inte bara att leda till "barnsjukdomar" i ett första skede, utan också på leda till allvarliga störningar både vad gäller kvalitet och kostnader. Förslaget är planekonomiskt orienterat och med sin erfarenhet och specifika kunskap av upphandling med landsting ser man att det hindrar den mångfald och det entrepenörsskap som förslagsställarna säger sig vilja uppmuntra. Privata producenter måste ha frihet att utforma sitt serviceutbud efter rådande efterfrågan. Läkare som önskar arbeta som husläkare men inte vill vara egna företagare, måste ges möjlighet att välja att vara landstingsanställda eller anställda i ett husläkarföretag. Detta innebär att företag måste ges rätt att etablera sig som husläkare och teckna husläkaravtal. Endast då blir husläkarsystemet producentneutralt. Denna rätt måste lagregleras. Neurologiskt ställer frågan om det kommer att finnas läkare i hela landet när etableringsfrihet införs för husläkare eller om den geografiska spridningen kommer att bli mer ojämn än . konstaterar att läkarbristen i glesbygd- sområdena inte torde bli mindre genom ett husläkarssytem. Fri etableringsrätt finns ju redan inom dessa områden. hoppas att diabetiker kommer att kunna välja läkare som profilerar sig mot diabetiker. Etableringsfriheten är så tillvida betydelsefull. förordar etableringskontroll av husläkare med motiveringen att i första hand få en rättvis geografisk spridning av husläkare. för Socialmedicin anser att förslaget om fri etablering inte är möjligt att kombinera med sjukvårdshuvudmannens fortsatta plane- rings- och finasieringsansvar. SKAF anser sammanfattningsvis att det framlagda förslaget om husläkare skall avvisas. Förslaget ger upphov till många frågetecken och uppvisar stora brister i analysen, där intresset ensidigt focuserats på läkarkårens rättigheter och där påtagliga brister i kunskap visas vad gäller övriga personalkategorier, sjukvårdsbiträdens och undersköterskors kompetens och utvecklingsmöjligheter. avstyrker förslaget om införande av ett husläkarsystem och menar att det inte skulle komma att innebära en överföring av läkare till glesbygd. Detta problem får man lösa via andra styrsystem, där den nuvarande primärvårdsorganisationen har bäst förutsättningar att klara detta. Husläkaren bör i princip ha specialist- kompetens i allmänmedicin. Under ett övergångsskede bör det dock finnas möjligheter att ge dispens för läkare inom näraliggande specialiteter att etablera sig som husläkare. Det bör ankomma på regeringen eller efter regeringens bemyndigande att ge dispens. De läkare som fått dispens skall ges möjligheter att komplettera sin ut- bildning för att få specialistkompetens också i allmänmedicin. Det ankommer på att utforma riktlinjerna för denna kom- pletterande utbildning. Företagsläkare bör inte, i denna sin egenskap, kunna lista de anställda vid det företag som hon eller han arbetar på, dvs vara de anställdas husläkare. Däremot finns inget som hindrar att den enskilde läkaren, som uppfyller respektive kompetenskrav, är verksam dels som husläkare dels som företagsläkare. De allra flesta remissinstanserna in- stämmer i kravet på specialistkompetens i allmänmedicin. Nästan alla landsting som yttrat sig i fråga om kompetenskrav delar promemorians grundläggande uppfattning om krav på specialistkompetens i allmänmedi- cin för husläkarfunktionen. Många landsting betonar dock att sjukvårds- huvudmannen skall avgöra dispenserna. Flera brukarorganisationer anser också att olika specialister skall kunna vara husläkare för de patienter med kroniska sjukdomar som finns inom respektive specialitet. Flera instanser föreslår att även andra kategorier läkare bör kunna etablera sig som husläkare t.ex. barnläkare för barn och deras familjer och företagsläkare för de anställda på företag. De kommuner som yttrat sig delar promemorians förslag vad gäller kompetensen för husläkare. Några anser dock att sjukvårdshuvudmannen skall avgöra dispenserna. och delar promemorians syn på kompetens, men menar att dispensavgörandet måste kunna ske hos huvudmannen. menar att förfarandet kan jämföras med hur den införda ST-utbildningen är upplagd. HCK skriver att möjligheten att i ett husläkarsystem ha kontakter med andra specialister än sådana i allmänmedicin är en huvudfråga för många av de medlemmar de representerar. Att gå omvägen via husläkaren för att få träffa specialisten ter sig knappast som ett fritt val eller särskilt obyråkratiskt. allmänna patientförening, DHR och framför liknande synpunkter och menar att specialisten för kroniskt sjuka bör kunna fungera som husläkare. För att ett husläkarsystem skall kunna kombineras med rätt till fri etablering och en ersättning som bygger på kapiteringsprincipen, måste ett grun- dåtagande preciseras på central nivå och gälla lika över hela landet. Ett sådant grundåtagande bör begränsas till de mest grundläggande funktionerna för en välfungerande patient * läkarelation. Denna reglering bör ske i en särskild lag. Den som etablerar sig skall samråda med sjukvårdshuvudmannen om vad som kan vara en lämplig utformning av åtagandet. Det innebär att avtal kan träffas om ett vidare åtagande än grundåtagandet. Grundåtagandet omfattar: Mottag- ningsverksamhet, jour, hembesök, individprevention, samverkan med andra service- och vårdgivare, kvalitetssäkring och rapportering om ohälsa och risker. Därutöver ställs vissa krav på tillgänglighet. Att närmare ange innehållet i grundå- tagandet bör bli en uppgift för Soci- alstyrelsen i samråd med professionen. En husläkare bör inte kunna neka någon att lista sig så länge det finns plats på hans/hennes lista och det bör finnas plats för passiv listning på listan. Eftersom husläkarverksamhet bör vara husläkarens huvudsakliga sysselsättning föreslås att en husläkares lista bör omfatta minst 1 000 personer för att få ingå i husläkarsystemet. Denna lista bör ha uppnåtts efter längst efter etableringen, annars kan sjuk- vårdshuvudmannen sluta att lämna ersättning. Av kvalitetsskäl bör också finnas en maximigräns vid 3000 personer. Sjukvårdshuvudmannen kan ge dispens för ett mindre antal på en lista om han anser att det finns skäl för detta. 16 remissinstanser instämmer i pro- memorians förslag om ett grundåtagande. Knappt hälften av dessa vill se en utvidgning i någon form, t.ex. områdesansvar, distriktssköterske- verksamhet, rehabilitering och ansvar för multiproblempatienter. 26 instanser anser att grundåtagandet inte skall regleras i lag, utan menar att sjukvårdshuvudmannen skall bestämma åtagandet. Sex landsting delar i huvudsak pro- memorians förslag till ett centralt reglerat grundåtagande. De övriga avstyrker ett för hela riket detaljregle- rat grundåtagande och menar att åtagandet måste fastställas lokalt. Några landsting delar uttryckligen promemorians förslag om begränsning till minst 1 000 personer på listan. De flesta kommuner som svarat anser att åtagandet skall fastställas av sjukvårdshuvudmannen lokalt. konstaterar att om läkaren enbart kan välja ett grun- dåtagande kan huvudmännen få problem med att tillhandahålla lä-karkompetens för andra uppgifter som måste fullgöras. är mycket tveksamt till förslaget att fastställa ett nationellt husläkaråtagande. Kravspe- cifikationen bör istället kunna utformas lokalt och då innebära att innehållet är detsamma oavsett vem som producerar vården. Det måste finnas möjligheter, inte minst i glesbygd, att reglera åtaganden utöver dem som beskrivs i promemorian, exempelvis barnavård, skolhälsovård, sjukhemsvård m.m. SPRI anser att så få komponenter som möjligt bör regleras i lag. Man delar uppfattningen att det förväntas leda till ökad arbetstillfredsställelse för läkaren att utifrån ett grundåtagande lägga upp arbetet, bestämma arbetsvolym och driftsform. SHSTF anser att det finns stor risk för att förebyggande arbete som bl.a. bedrivs av sjuksköterskan på BVC eller barnmorskan på MVC inte kommer att prioriteras ställt mot grundåtagandet för läkaren. Man anser vidare att distriktssköterskor och barnmorskor skall få ett tydligare eget och självständigt ansvar bl.a. genom förskrivningsrätt för vissa läkemedel och genom att tillsammans med patienten avgöra vilken läkare som skall kontaktas, husläkaren eller annan specialist. Därtill måste dessa personalgrupper också kunna välja att arbeta helt självständigt och inte automatiskt ingå i ett utökat grundåtagande eller tilläggsåtagande för husläkare. påpekar att grundåtagandet är luddigt formulerat och anser att det i husläkarens ansvar måste finnas formulerat en garanterad rätt att få kontakt med andra yrkesgrupper.