prop · GG03160 · 1993-02-25 00:00:00 — Två huvudtyper av ersättningar kan urskiljas, dels ersättningar med anknytning till de personer som respektive husläkare har ansvar för, dels ersättningar för särskilda åtaganden. Den ersättning som är direkt förknippad med antalet personer, som varje husläkare har ansvaret för och åtgärder i samband härmed, skall till största delen bestå av en fast ersättning per person, som har förtecknat sig hos en viss husläkare, den s.k. individersättningen. Denna ersätt- ning bör vara ganska hög, 70 * , för att läkarna skall vara angelägna om att ha många personer anslutna till sig och sin praktik och bemöda sig om att behålla dem. Detta är enligt min mening kvalitetsbefrämjande. Men för att det skall kunna fungera på önskvärt sätt krävs att befolkningen har reell möjlighet att välja någon annan husläkare om man inte är nöjd. Vidare krävs väl utvecklade system för uppföljning och kvalitetssäkring då det i ett system, som utgår från att en stor andel av den totala ersättningen erhålls i förhållande till antalet förtecknade individer, kan finnas risk för bristande tillgänglighet och undervård. Detta i en situation där ersättningen för husläkarverksamheten inte är kopplad till en konkret identifierbar motprestation. Enligt min mening väger dock de positiva effekterna av en relativt stor andel fast ersättning per individ tyngre. Genom denna får husläkarverksamheten en solid grund som underlättar etablering, särskilt på mindre orter. Dessutom blir, från samhällssynpunkt, kostnaderna mer förutsägbara och möjliga att kontrollera. En hög andel av ersättning per individ bör också bidra till en jämnare tillgång till husläkare över landet och att överetablering i storstäderna undviks. Nivån på den fasta, individrelaterade ersättningen i relation till gällande husläkaråtagande skall, enligt min mening, fastställas av respektive sjukvårdshuvudman. Det skäl som främst talar för att så sker är att kostnaderna inom den nuvarande primärvården varierar mellan olika delar av landet. Detta gäller i hög grad jour- och lokalkostnaderna, men även lönenivåerna varierar. Detta framgår bl.a. av den rapport publicerat 343, Ersättning till husläkare * Underlag för bedömningar och ställningstaganden, som tagits fram på uppdrag av som ett led i arbetet med att införa ett husläkarsystem i . När sjukvårdshuvudmännen skall fastställa den fasta, individrelaterade ersättningen måste flera faktorer beaktas och vägas samman. Dels måste nivån vara sådan att läkare finner det intressant, också ur ekonomisk synvinkel, att arbeta som husläkare, dels måste hänsyn tas till nuvarande kostnader för dessa insatser så att inte systemet medför stora kostnads- ökningar i de områden där kostnaderna är låga. Dessutom bör det finnas utrymme för lokala tillägg. Det är ett välkänt faktum att vårdkonsumtionen varierar hos olika grup- per av människor. Faktorer som bl.a. ålder, kön och socioekonomiska för- hållanden, men också geografiskt avstånd till vården, påverkar sjukvårds- konsumtionen. Åldersfaktorn är den enskilda faktor som har störst påverkan både på antalet läkarbesök och på hur de enskilda besöken tar. Denna faktor bör därför alltid beaktas av sjukvårdshuvudmännen och ges olika vikt när den individrelaterade ersättningen beräknas. Motivet för detta mitt ställningstagande grundar sig bl.a. på det faktaunderlag om känd vårdkonsumtion hos olika befolkningsgrupper och i samband därmed kända kostnader, som Spri presenterat i ovan nämnda rapport. Av detta framgår tydligt att det främst är åldersfaktorn som har betydelse för vårdkonsumtionen. Men det stämmer också överens med de överväganden flera sjukvårdshuvudmän själva gjort i samband med att man börjat tillämpa en behovsrelaterad fördelning av medlen till primärvården i olika delar av sjukvårdsområdet. Ersättningssystemet måste utformas på ett sådant sätt att det finns starka incitament för husläkaren att också ha individer på sin lista som är i behov av omfattande stöd såväl medicinskt och psykologiskt som socialt eller att etablera sig även i de glest bebyggda delarna av landet. Det kan därför finnas skäl för huvudmännen att överväga olika typer av extra ersättningar för att kompensera speciella förhållanden. Dessa ersättningar kan dels betraktas ur ett kostnadsperspektiv, där mottagningar i vissa områden medför extra kostnader, dels ur ett incitamentsperspektiv där en extra ersättning kan vara en stimulans till läkaren att etablera sig. Sådana extra påslag ger också utrymme för husläkarna att ta ansvar för ett färre antal personer. Ett annat alternativ är att ge mer specifika ersättningar, t.ex. extra er- sättning för jouråtagandet i vissa områden där läkaren inte har möjlighet att samverka kring jouren med så många andra läkare som jourersättningen avser, eller resekostnadsersättningar vid hembesök eller jourbesök där avstånden är långa. Ersättningen i relation till husläkaråtaganden med samma innehålls- mässiga utformning kan alltså komma att variera inom olika delar av sjukvårdsom- rådet. Det är dock av central betydelse att samma ersättning gäller inom området oavsett driftform. Besöksersättningar bör täcka ca 20 * av de totala kostnaderna för en husläkar- praktik och bestå antingen av patientavgifter eller av en besök- sersättning som betalas av huvudmannen. En kombination av dessa två kan också tänkas. Ersättningen per besök förväntas bl.a. stimulera bättre tillgänglighet. Sådana prestationsrelaterade ersättningar torde också öka husläkarnas benägenhet att själva utföra de åtgärder, inom ramen för hans kompetens, som patienten är i behov av. Risken med att ge ersättning per besök ligger främst i att det kan bli kost- nadsdrivande genom att patienter kallas till onödigt många återbesök eller att läkaren väljer att låta patienten komma på många korta besök i stället för att göra flera åtgärder vid ett besök. I , där patientavgifterna i allmänhet är relativt höga, torde dock risken för att läkaren kallar patienten till onödigt många besök för att tjäna pengar sannolikt vara mindre än i länder utan patientavgift. Patientens benägenhet att på eget initiativ söka läkare är förmodligen också mindre, åtminstone så länge inte gränsen för högkostnadsskyddet har nåtts. I länder med lägre patientavgifter är antalet läkarbesök inom den öppna vården avsevärt högre. I t.ex. , och besöker medborgarna läkare nästan fyra gånger så ofta som i . Även om ett syfte med husläkarreformen är att förbättra befolkningens kontakt med vården torde det inte vara eftersträvansvärt att vi får en motsvarande besöksfrekvens som i de tidigare nämnda länderna. Detta inte minst med hänsyn till att det skulle kunna leda till utgiftsökningar i en sådan omfattning att andra viktiga vårdbehov blev eftersatta. Sjukvårdshu- vudmännen bör därför sträva efter att utforma ersättningssystemet på sådant sätt att det inte ger husläkarna incitament att stimulera en för hög besöksfrekvens. En möjlighet för landstingen att få kostnadskontroll också när det gäller besöksersättningarna skulle kunna vara att högstsätta det totala belopp, som betalas ut i ersättningar per besök inom landstingsområdet under ett speciellt år. I det fall de sammanlagda ersättningarna för besök skulle överstiga det högstsatta beloppet skulle ersättningen per besök anpassas så att de totala ersättningarna stämde överens med det budgeterade beloppet. Husläkarna inom respektive sjukvårdsområde skulle i ett sådant system få ett kollektivt ansvar att inte drastiskt öka antalet korta och kanske föga medicinskt motiverade besök i syfte att erhålla högre ersättning. Husläkarverksamhetens samspel med den övriga hälso- och sjukvården Ersättningssystemet för husläkarverksamheten kan inte ses isolerat utan måste betraktas ur ett helhetsperspektiv på hälso- och sjukvården. En effektiv hälso- och sjukvård med en god kostnadskontroll förutsätter att styrsystemen är sådana att den enskilde kan ges vård och omsorg på den vårdnivå som bäst kan svara mot hans behov. I ett ersättningssystem där husläkaren inte har något ansvar för de kostnader hans verksamhet genererar i andra delar av hälso- och sjukvården kan det finnas risk för att dessa tjänster, t.ex. laboratorieservice och röntgen, utnyttjas mer än vad som är medicinskt motiverat. Husläkaren kan också få en benägenhet att remittera patienter, som kräver stora insatser, till andra specialister även om det inte finns medicinska behov av detta. Är de sistnämndas ersättning dessutom baserad på en behandlingstaxa, torde de i sin tur ha starka motiv för att ta sig an dessa patienter. Sammantaget kan detta leda till att samhället lämnar dubbel ersättning för en behandling, dels till husläkaren genom den generella och fasta ersättningen per individ, dels till den andre specialisten genom behandlingstaxan, vilket innebär att de sammanlagda kostnaderna ökar. Detta talar för att husläkaren bör ersätta en del av de kostnader som uppstår i nästa led. De argument som talar mot att husläkaren skall få betala en viss del av de kostnader som genereras i den övriga hälso- och sjukvården är framförallt risken för undervård. Husläkaren skulle kunna undvika att remittera eller låta utföra vissa laboratorie- eller röntgenundersökningar även om det vore medicinskt motiverat. Sammantaget anser jag att de skäl som talar för att husläkaren skall betala för en viss del av de kostnader som hans verksamhet ger upphov till inom den övriga hälso- och sjukvården överväger. Risken för undervård torde i stor utsträckning kunna förebyggas genom en utvecklad kvalitetssäkring med krav på husläkaren att dokumentera sin verksam- het. Denna dokumentation skall ske på sådant sätt att den medger egen kvali- tetssäkring, kollegial granskning, redovisning till sjukvårdshuvudmannen och kan utgöra underlag för tillsynsmyndighetens granskning. Men * och det vill jag särskilt poängtera * det är inte bara ekonomiska faktorer som styr vårdens innehåll och läkarnas attityder och beteenden. De värderingar som råder i samhället har betydelse för mötet mellan patient och läkare. Även inriktningen av läkarutbildningen spelar en roll i detta sammanhang. Spri har i den tidigare nämnda rapporten, 343 Ersättning till husläkare * underlag för bedömningar och ställningstagande, mycket kortfattat berört möjligheterna att låta en viss del av kostnaderna för laboratorie- och röntgenverksamhet respektive remisser ingå i ersättningen till husläkaren. Jag har för avsikt att uppdra åt Spri att fördjupa analysen i dessa delar i syfte att få fram ett bättre underlag inför sjukvårdshuvudmännens beslut vad gäller ersättningssystemet. I detta sam- manhang bör Spri även belysa husläkarnas roll som köpare av vård och omsorg och hur frågor kring patientens valfrihet samt vårdens pris och kvalitet kan värde- ras av de olika aktörerna. Till skillnad från vad som gäller i vissa andra länder tillämpas i patientavgifter inom såväl den öppna som den slutna sjukvården. Som resultat av en överenskommelse mellan staten och sjukvårdshuvudmännen om ersättningar från sjukförsäkringen för avskaffades systemet med statligt reglerade patientavgifter inom den öppna hälso- och sjukvården. Motivet var att göra det möjligt för huvudmännen att på ett effektivare sätt kunna utnyttja hälso- och sjukvårdens organisation och resurser vid olika slags mottagningar eller åtgärdsgrupper. Det finns enligt min mening ingen anledning att ändra detta förhållande i samband med en husläkarreform. Det faktum att sjukvårdshuvudmännen, enligt mitt förslag, inom givna ramar kan besluta om husläkaråtagandet talar också för att det är dessa som skall bestämma nivån på patientavgifterna och om högre avgift skall tas ut vid t.ex. hembesök och på jourtid. Internationella erfarenheter, bl.a. dokumenterade studier från , visar att en höjning av patientavgifterna minskar efterfrågan på hälso- och sjuk- vård. Exempel på detta går att finna i t.ex. där de som betalar egenavgifter gör färre besök än de som inte betalar egenavgifter. Skillnaden i besöksfrekvens är . Avgifter har således en volympåverkande effekt. När avgifterna inom hälso- och sjukvården fastställs bör sjukvårdshuvudmännen därför göra en avvägning mellan hela befolkningens möjlighet att få tillgång till en god hälso- och sjukvård och en avgiftssättning, som innebär att besök, som inte kan anses medicinskt motiverade, i görligaste mån kan undvikas. Jag vill i detta sammanhang också erinra om möjligheterna att använda patientavgifter som ett styrinstrument för att påverka vårdsökandet genom att differentiera desamma. De är ett alternativ till det remisstvång som förekommer i de flesta länder där ett husläkarsystem tillämpas. Det är också min bestämda uppfattning att det bör finnas inslag i hälso- och sjukvården, som innebär att man styr befolkningen till rätt vårdnivå för att få kostnadseffektivitet i verksamheten. När en person nått den nivå i högkostnadsskyddet, att han inte längre behöver betala patientavgiften, skall sjukvårdshuvudmannen * i de fall besöksersättningen är liktydig med patientavgiften * ersätta husläkaren med det belopp som motsvarar denna avgift. Syftet med att variera patientavgifterna kan i princip ses ur två perspektiv. Det ena avser patientens besök till husläkaren. Så kan t.ex. sjuk- vårdshuvudmännen vilja stimulera befolkningen att i första hand besöka husläkaren eller ordinarie mottagningstid, varför en högre avgift kan tillämpas på jourtid. Patientavgifter kan också användas som ett medel för sjukvårdshuvudmännen i deras strävanden att nå kostnadskontroll. avskaffades den slutliga regleringen av avgifterna inom den öppna offentliga vården. Detta innebär att patientavgifter numera får tas ut med högst det belopp som fastställt. Men det finns inga hinder för en privat verksam läkare att i konkurrenssyfte ta ut en lägre patientavgift än den som fastställt. Någon kompensation för den lägre patientavgiften från offentliga medel lämnas självfallet inte i sådana fall. Det är således möjligt att uppnå priskonkurrens mellan husläkarna inom ramen för gällande bestämmelser. Det andra perspektivet är bredare och avser, som jag tidigare berört, be- folkningens besök i hälso- och sjukvården i stort. I det fallet kan syftet vara att stimulera befolkningen att i första hand vända sig till sin husläkare. Huruvida patientavgifter skall användas som ett instrument för att i viss mån styra vårdsökandet blir i samband med husläkarreformen alltså en fråga för respektive sjukvårdshuvudman att ta ställning till. Differentierade avgifter bör dock inte användas för att styra patienterna till någon särskild driftform (jfr prop. 1990/91:51 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m., s. 18). Om differentierade patientavgifter kommer att tillämpas, bör dock sjukvårdshuvudmännen också införa långremisser för de personer, som har behov av en närmare kontakt med och upprepade besök hos annan specialist än allmänläkarspecialist, t.ex. reumatologer och onkologer. Detta innebär att nämnda personer bör betala den avgift, som till- ämpas för husläkaren, även för besök hos annan aktuell specialist. Enligt min mening talar behovet av kostnadskontroll inom hälso- och sjukvården för att avgiften för ett besök hos husläkaren är lägre än för ett direktbesök hos en annan specialist. I annat fall kan grundvalen för husläkarreformen raseras. I vissa fall kan det dock, enligt min bedömning, vara rimligt att avgiften hos specialist- en i fråga är den samma som hos husläkar- en. Jag tänker då närmast på besöken hos barnläkare, gynekologer och geriatriker. Detsamma kan även gälla för besök hos ögonläkare efter remiss från optiker. För den enskilde blir det i sådana fall inte dyrare att gå direkt till dessa specialister än till husläkaren. Det ankommer dock på sjukvårdshuvudmännen att besluta i dessa frågor. Regeringen bemyndigade mig att tillkalla en kommitté med uppdrag att bl.a. utreda hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och organisation (dir. 1992:30). I denna kommittés uppdrag ingår att analysera patientavgifternas roll inom hälso- och sjukvården utifrån i första hand tre olika perspektiv; avgifternas roll som finansieringskälla, avgifternas roll som styrinstrument och avgifternas fördel- ningspolitiska betydelse. Kommittén har även i uppdrag att behandla det s.k. högkostnadsskyddet. Jag utgår från att kommittén i sina överväganden tar hänsyn till de förslag och överväganden jag har gjort i samband med att ett husläkarsystem införs och hur detta bör påverka t.ex. högkostnads- skyddets framtida utformning. Ersättning för särskilda åtaganden Vid det nationellt fastställda grundåtagandet är den fasta ersättningen per individ, för dem vilka respektive husläkare har ansvaret för, och ersätt- ningen per besök i princip de enda ersättningsformerna inom ramen för hus- läkarverksamheten. Detsamma gäller om sjukvårdshuvudmannen för hela eller delar av sjukvårdsområdet beslutar om ett vidare åtagande inom de ramar lagstiftningen ger utrymme för. Självfallet skall ersättning också lämnas enligt samma principer oavsett driftform för husläkarverksamheten. Den som önskar åta sig mer omfattande uppgifter som kan rymmas inom ett husläkaråtagande och som ger rätt till ytterligare ersättning får teckna ett särskilt tilläggsavtal om detta med sjukvårdshuvudmannen. Jag tänker då närmast på de fall där sjukvårdshu- vudmännen och de blivande husläkarna kan träffa överenskommelse om att låta t.ex. hela barnhälsovården eller mödrahälsovården ingå i husläkarverksamheten eller medverkan vid hälsoupplysningsaktiviteter och epidemiologisk övervakning, om inte dessa sistnämnda uppgifter ingår i åtagandet. I dessa fall kan ersättningen för husläkarnas verksamhet användas för att styra verksamheten mot särskilda insatser, s.k. målrelaterad ersättning. En sådan ersättning diskuteras ofta som olika former av kvalitetsbonus, t.ex. i förhållande till vissa mål vad gäller förebyggande arbete, behandling eller remittering. Den som i samråd med sjukvårdshuvudmannen åtar sig omfattande extrauppgifter bör ha möjlighet att t.ex. ha färre personer förtecknade hos sig. Det ankommer dock på respektive sjukvårdshuvudman och husläkare att träffa överenskommelse om detta. En husläkarverksamhet kan även ha tilläggsåtaganden som betalas av en extern uppdragsgivare och inte av sjukvårdshuvudmannen. Detta kan t.ex gälla företagshälsovård, skolhälsovård och vård vid flyktingförläggningar. Denna typ av uppdrag påverkar i princip inte ersättningssystemet. Däremot har de självfallet betydelse för den enskilde läkaren och hans bedömning av hur han vill ordna sin verksamhet. Jag har tidigare nämnt att Spri på uppdrag av utarbetat en rapport, 343, Ersättning till husläkare, där bl.a. husläkarer- sättningen i andra länder och erfarenheter av olika ersättningssystem redovisas. Denna rapport har varit ett av underlagen för mina ställningstaganden vad gäller ersättningssystemets konstruktion och fördelningen mellan den fasta, individrelaterade ersättningen och ersättningen per besök. Det är min förhoppning att denna rapport också skall vara ett stöd för huvudmännen i deras arbete med att fastställa ersätt- ningsnivåer m.m. I rapporten redovisas olika typer av underlag för att beräkna husläkaråtagande i i den mån det låter sig göras med hänsyn till den kostnadsredovisning som tillämpas. Vidare innehåller den uppgifter om dagens lönenivåer för läkare och vissa andra personalgrupper liksom omfattningen av olika tillägg och sociala förmåner som man måste ta hänsyn till när ett producentneutralt ersättningssystem skall konstrueras. 3.6.1 Nuvarande etableringsformer och etableringsregler Huvudparten av allmänläkarna är offentligt anställda och arbetar inom ramen för landstingens primärvård. Enligt uppgift från fanns det 334 läkare med specialistkompetens i allmänmedicin upptagna på försäk- ringskassornas förteckningar över privat- praktiserande läkare anslutna till den allmänna försäkringen . Dessutom fanns det ytterligare 209 läkare, som utöver specialistkompetens i allmänmedicin också har en annan specialistkompetens. Totalt fanns det ca 2 300 läkare på denna förteckning. En del av dessa är anställda av sjukvårdshuvudmännen. Det finns också ett mindre antal privatpraktiserande allmänläkare som har tecknat s.k. vårdavtal med respektive sjuk- vårdshuvudman. I ett fåtal fall har hela primärvården i ett visst område överlåtits på en privat entreprenör, och i sex kommuner pågår försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvården. Jämfört med andra specialiteter avbryter relativt sett många läkare specialistutbildningen i allmänmedicin respektive överger sin verksamhet som distriktsläkare. Bland de skäl som dessa läkare anger för att de lämnar allmänläkarbanan återkommer ofta att de upplever sig ha små möjligheter att påverka arbetets organisation och innehåll. Bl.a. för att attrahera och behålla fler läkare i allmänmedicin finns det därför starka skäl för att primärvården skall kunna ske i olika produktionsformer och att de läkare som uppfyller erforderliga kompetenskrav och vill etablera sig som egna företagare skall kunna göra det. antog nya ersättningsregler för läkarvård hos privatpraktiserande läkare att gälla fr.o.m. . Reformen innebar att en privatpraktiserande läkare, som anmälde att han hade för avsikt att följa en av regeringen fastställd läkarvårdstaxa, fördes upp på en förteckning hos den allmänna försäkringskassa inom vars område han utövade sin verksamhet. Patienten betalade en fast patientavgift för varje läkarbesök. Resterande del av läkarens arvode betalade ut direkt till läkaren. Anslutningen till detta försäkringssystem var frivillig och avsåg i första hand läkare med en mer betydande vårdinsats. För offentligt anställda läkare, som vid sidan av sin anställning drev en privat praktik (s.k. fritidspraktiker), gällde ursprungligen särskilda villkor för anslutning till försäkringen. Dessa villkor slopades emellertid , vilket resulterade i att antalet besök hos fritidspraktiker ökade kraftigt . I anslutning till att nya regler infördes för ersättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen, den s.k. Dagmar- överenskommelsen, ändrades även reglerna för anslutning av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster till sjukförsäkringens ersättningssystem. Den då införda ordningen för anslutning gäller fortfarande med vissa mindre ändringar. Huvudregeln innebär, att en privatpraktiserande läkare får anslutas till försäkringen om han åtar sig att följa läkartaxans regler och under förut- sättning att sjukvårdshuvudmannen tillstyrker anslutningen. En privatpraktiserande läkare som har för avsikt att arbeta heltid behöver dock inte ha sjukvårdshuvudmannens godkännande om han övertar en befintlig praktik från en läkare som är ansluten till och om den övertagande läkaren tänker driva verksamheten med i huvudsak samma inriktning. Läkaren behöver heller inte sjukvårdshuvudmannens godkännande vid en etablering i stödområdena 1 eller 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller i vissa andra kommuner. Vissa särskilda regler gäller vid övertagande av en befintlig praktik från en läkare som fyllt liksom vid olika former av vikariat. En läkare som är anställd av en sjukvårdshuvudman får inte föras upp på förteckningen hos om veckoarbetstiden hos sjukvårdshuvudmannen överstiger . Läkarnas möjligheter att etablera sig privat med anslutning till försäk- ringskassan utan huvudmannens godkännande är alltså starkt begränsade. Enligt statistik för åren 1985 * 1988 etablerade sig totalt 139 privatläkare, varav 98 med s.k. nyetableringstaxa. etablerade sig 111 läkare, varav 41 var nya etableringar och övriga ersättningsetableringar. De nyetablerade läkarna fördelade sig med undantag för kommun ganska jämt över landet. En av de viktigare målsättningarna med det s.k. Dagmarsystemet var att få till stånd en jämnare fördelning av sjukvårdsresurserna över landet, inkl. de privata vårdgivarna.