prop · GG03160 · 1993-02-25 00:00:00 — Om inte kan agera som arbetsgivare eller avtalspart bör uppmärksammas på förhållandet. Vid ett byte måste den nye husläkaren snabbt kunna ge besked om bytet accepteras. Detta torde inte innebära några svårigheter eftersom en husläkarens möjlighet att avvisa en enskild är begränsad (jfr 16 §). Att husläkaren skall underrätta om bytet följer av 5 §. Ett eventuellt dröjsmål med att förteckna den enskilde hos den nye husläkaren får naturligtvis inte tas till intäkt för att behövliga vårdåtgärder får underlåtas. I den allmänna motiveringen (avsnitt 3.4) har angivits att det, när den enskilde byter husläkare, bör finnas ett system för överföring av journa- luppgifter. I paragrafen föreskrivs mot denna bakgrund att en husläkare på begäran av den enskilde skall lämna de uppgifter om patienten till den nye husläkaren som denne behöver för vården. Bestämmelsen gäller såväl landstingsanställda som privatpraktiserande husläkare. Om en enskild som bytt husläkare inte vill att den nye husläkaren skall få ta del av patientjournalen men den nye husläkaren anser sig behöva dessa uppgifter får den förutvarande husläkaren göra en sedvanlig sekretessprövning av om uppgifterna kan lämnas ut. Det kan vanligen antas att en enskild samtycker till att uppgifter som behövs för vården lämnas mellan olika vårdgivare. Om den enskilde motsatt sig detta uppgiftslämnande torde det dock vanligen innebära hinder mot utlämnande. Ur den nye husläkarens synvinkel kan en sådan vägran leda till en förtroende- klyfta som gör det godtagbart för läkaren att avsäga sig husläkaransvaret för den enskilde (jfr kommentaren till 16 §). Det bör understrykas att bestämmelsen innebär en skyldighet för husläkaren att på patientens begäran lämna vissa uppgifter till en ny husläkare. Däremot regleras inte hur detta uppgiftslämnande skall ske. Bestämmelsen hindrar t.ex. inte en privatpraktiserande husläkare eller från att ha kvar originaljournalen och lämna ut en kopia. För landstingen gäller att de måste följa bestämmelserna om allmänna handlingar, reglerna i arkivlagen (1990:782) och andra föreskrifter på området. 9 § I paragrafen anges de grundläggande uppgifterna för varje husläkare och de krav som alltid måste ställas på verksamheten. Uppgifterna är utformade som ett grundåtagande som gäller lika för alla husläkare i landet. Dessa frågor har behandlats i den allmänna motiveringens avsnitt 3.3.1. Bestämmelserna innebär att husläkaren har ett särskilt ansvar som går utöver det yrkesansvar som all hälso- och sjukvårdspersonal har (jfr 5 § lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl., tillsynsla- gen). Ansvaret är särskilt inriktat på den enskildes behov av hälso- och sjukvård men berör även det allmänna preventionsarbetet och kvalitets- säkringsfrågor (jfr kommentaren till 1 §). Husläkaren ansvarar till att börja med för att de personer som förtecknats hos honom eller henne genom mottagnings- eller jourverksamhet vid behov kan komma i kontakt med en läkare. Den enskilde skall i allmänhet kunna få kontakt med sin husläkare. Det säger sig dock självt att husläkaren inte personligen kan ta emot varje patient som helst. När husläkaren inte finns tillgänglig måste det dock alltid finnas en annan läkare som kan ta emot den som behöver vård. Ett organiserat samarbete mellan husläkarna är därför nödvändigt. En husläkare kan inte bara förlita sig på att någon annan läkare alltid finns till hands. Den enskilde kan inte själv alltid få avgöra om han behöver läkarvård. Det ligger i sakens natur att husläkaren har möjlighet att avvisa en besökare som uppenbart inte har behov av läkarkontakt. Det torde dock vara naturligt för de allra flesta husläkare att i största möjliga omfattning ta emot besök. Husläkaren svarar vidare för hembesök i skälig omfattning. Vad som är skäligt måste avgöras utifrån lokala förhållanden och ibland från fall till fall. Hembesök torde t.ex. inte kunna ske i samma omfattning i glesare bebyggda delar av landet eller hos den som av annat skäl bor långt från husläkaren. Även vid hembesök måste husläkaren vidare ha möjlighet att göra en medicinsk bedömning av om besöket är befogat eller inte. Ett generellt krav på hälso- och sjukvården i alla former är att den skall arbeta för att förebygga ohälsa och att den som vänder sig till hälso- och sjukvården, när det är lämpligt, skall ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. I husläkarens särskilda ansvar ingår uttryckligen den individpreventiva verksamheten. Att husläkaren även på andra sätt skall arbeta för att förebygga ohälsa framgår också av paragrafen. Varje husläkare skall medverka till att lokala hälsoproblem och risker i miljön uppmärksammas. Det kan gälla sanitära olägenheter av olika slag som t.ex. hygieniska brister, buller, luftförore- ningar och andra hälsoskydds- eller miljöproblem. Vilka åtgärder husläkaren skall vidta får avgöras med hänsyn till lokala förhållanden och från fall till fall. Det kan förutsättas att kommer att meddela allmänna råd i bl.a. detta hänseende. Husläkaren har en viktig uppgift som den enskildes främsta kontaktperson gentemot andra inom vård- och rehabiliteringsområdet. Husläkaren skall se till att den enskildes behov av kontakter med dessa organ och personer i möjligaste mån tillgodoses. Det gäller självfallet sådant som hänvisningar och remisser till andra vårdgivare inom primärvården eller läns- och regionsjukvården. Det gäller även kontakter med , företagshälsovården, m.m. En ingående beskrivning av husläkarens samarbete och samspel med andra service- och vårdgivare har lämnats i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.7). Alla husläkare skall slutligen medverka till att uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten kan ske. Detta innebär bl.a. en skyldighet att på , dvs. finansiärens, begäran redovisa verksamhetens kvalitet och innehåll. Landstingsrevisionen har i denna del en kontrollerande funktion (jfr 25 §). Även frågor om kvalitetssäkring och de avsedda redovisningarna har mera ingående tagits upp i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.8.2). 10 § I paragrafen finns bestämmelser om det utvidgade husläkaråtagande som kan besluta om. Bestämmelsen medför en skyldighet för husläkare att på begäran ta på sig vissa uppgifter utöver dem som följer av 9 §. Skyldigheten motiveras av att landstingen måste kunna fullgöra det ansvar som de har enligt hälso- och sjukvårdslagen och av de enskildas behov av en välfungerande primärvård. Bestämmelserna behövs också för att verksamheten skall kunna anpassas efter lokala behov och förutsättningar. Bakgrunden till bestämmelsen har närmare redovisats i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.3.1). Enligt paragrafen får bestämma att varje husläkare i ett visst område , utöver de grundläggande husläkaruppgifterna enligt 9 §, också skall fullgöra läkaruppgifter inom primärvården i övrigt. Dessa tilläggsuppgifter är begränsade till att gälla läkaruppgifter. kan vidare besluta att samtliga husläkare i ett visst område och skall svara för att de personer som förtecknats hos husläkaren har tillgång till insatser av distriktssköterska. Hur samarbetet mellan husläkaren och distriktssköterskan skall organiseras anges inte i lagen. Detta kan därför utformas utifrån lokala behov och förutsättningar. Det är önskvärt att husläkaren och distriktssköterskan själva i största möjliga utsträckning får avgöra sådana frågor. får också som ett utvidgat husläkaråtagande bestämma att husläkarna skall rapportera till om sin verksamhet och att de skall samverka med andra inom vård- och rehabiliteringsområdena. Besluten kan gälla sådant som formerna för denna samverkan och vilka uppgifter som skall rapporteras till eller i övrigt. De närmare reglerna måste självfallet utformas med beaktande bl.a. av gällande sekretessbestämmelser. Rapporteringarna måste också ligga inom ramen för och husläkarnas uppgifter. Som redan nämnts skall husläkarna därutöver på begäran lämna de uppgifter som behövs för att bedöma verksamhetens kvalitet och innehåll. Vilka uppgifter en distriktssköterska har och vad som ingår i primärvården i övrigt kan i viss utsträckning variera i olika delar av landet. Ett utvidgat husläkaransvar skall kunna omfatta samtliga eller någon eller några av de angivna verksamheterna, men det måste gälla samtliga husläkare inom ett visst område. Det finns inte något hinder för att och husläkarna efter överenskommelser fördelar uppgifterna mellan husläkarna. Lagrådet har anfört att det framstår som något oklart vad vissa av till- läggsuppgifterna avses innebära. En utförlig beskrivning av primärvårdens uppgifter och aktuella utvecklingstendenser har lämnats i avsnitten 2.3 och 2.4. Mot bakgrund av den variationsrikedom som primärvården innefattar är en uttömmande beskrivning av dessa uppgifter svår att åstadkomma. Det förutsätts dock att såväl sjuk- vårdshuvudmännen i samverkan som kommer att ange närmare riktlinjer för dessa verksamheter inom ramen för sina resp. uppgifter på området. 11 § Alla de uppgifter som läkarna i primärvården skall eller bör ha hand om omfattas inte av husläkarnas grundläggande ansvar enligt 9 § och de särskilda åligganden som kan följa efter beslut enligt 10 §. Inom ansvarsområde ligger, som tidigare nämnts, hela hälso- och sjukvården med undantag endast för sådan hälso- och sjukvård som en kommun numera skall svara för. Det är alltså som skall se till att bl.a. primärvården lever upp till kraven på en god hälso- och sjukvård för alla. gör detta i stor utsträckning genom att anställa hälso- och sjukvårdspersonal. Förhållandet mellan och de landstingsanställda husläkarna är arbetsrättsligt. Dessa husläkares upp- gifter bestäms därför väsentligen utifrån kollektivavtal och de enskilda anställningsavtalen. I dessa avtal måste naturligtvis tvingande författningar beaktas. När det gäller privatpraktiserande husläkare krävs däre- mot vanligen en överenskommelse med för att de skall vara skyldiga att ta på sig ytterligare arbetsuppgifter. I paragrafen anges det, i och för sig kanske självklara, förhållandet att sådana överenskommelser får ingås. Det är önskvärt att överenskommelser mellan och de privat- praktiserande husläkarna om uppgifter utöver minimiåtagandet kommer till stånd i erforderlig utsträckning. Initiativ till en sådan överenskommelse kan komma från eller den enskilde läkaren. I dessa delar kan upphandlingsförfarande förekomma från sida. Överenskommelserna kommer i första hand naturligtvis att avse uppgifter inom primärvården. Det kan gälla bl.a. sådana uppgifter som angivits i den föregående paragrafen. Undantagsvis kan det dock finnas behov av läkarinsatser även inom ett område som organisatoriskt hör till länssjukvården. Möjligheten till överenskommelser är inte begränsad till primärvården. Det är dock självklart att uppgiften skall falla inom husläkarens kompetensområde. 12 § I den allmänna motiveringen (avsnitt 3.3.1) har redovisats skälen för att en husläkarverksamhet skall ha en viss minsta resp. högsta omfattning såvitt avser antal individer som en husläkare skall ansvara för. Enligt denna paragraf skall en husläkare senast efter det att verksamheten inleddes ha minst 1 000 personer på sin förteckning. Om hus- läkaren inte uppfyller detta minimikrav är enligt 24 § inte längre skyldigt att svara för husläkarersättning. Under det första verksamhetsåret kan husläkaren däremot ha färre personer antecknade hos sig. Även under det första verksamhetsåret skall en husläkare kunna tillföras och vara skyldig att ta emot sådana individer som inte själva valt en husläkare. Om en husläkare inte lyckas knyta minst 1 000 personer till sin verksamhet är , som nämndes, inte skyldigt att låta verksamheten fortsätta med offentlig finansiering. Ett alternativ är att husläkaren och kommer överens om att verksamheten skall få fortsätta trots det lägre individantalet. En sådan överenskommelse kan vara befogad t.ex. om verksamheten bedrivs i glesbygd eller om husläkaren tagit på sig andra väsentliga vårduppgifter (jfr 14 §). skall, om verksamheten upphör, i enlighet med sin skyldighet att se till att alla invånare får möjlighet att välja en egen husläkare, erbjuda dem som förtecknats hos läkaren att välja en ny husläkare. 13 § Paragrafen innehåller en bestämmelse om det maximala antalet personer som en husläkare får ha på sin förteckning om inte och husläkaren kommit överens om annat (jfr 12 och 14 §§). Den övre gränsen är satt till 3 000 personer. Detta motiveras av att ansvaret för ett större antal personer kan leda till en kvalitetsmässigt sämre vård. 14 § Enligt bestämmelsen får en husläkare efter överenskommelse med ha färre eller flera personer förtecknade än vad som anges i de två föregående paragraferna. Denna fråga är av arbetsrättslig art såvitt gäller landstingsanställda husläkare. De skäl som kan motivera avsteg från huvudreglerna i 12 och 13 §§ kan vara hänförliga till husläkarens person eller till lokala förhållanden. Exempelvis kan en läkare som arbetar deltid eller som tagit på sig andra uppgifter av betydelse för hälso- och sjukvården i större omfattning ha ett berättigat intresse av att ha färre individer att ansvara för som husläkare. Vanligen skall dock den angivna omfattningen 1 000 - 3 000 individer täcka även sådana situationer. 15 § I 18 och 19 §§ finns föreskrifter om vissa anmälningar från privatpraktiker till . En privatpraktiserande husläkare skall till också anmäla det högsta antal personer som han eller hon avser att vara husläkare för. Föreskriften hänger samman med bestämmelserna om högsta resp. lägsta antal patienter som varje husläkare skall få ha på sin förteckning (jfr de föregående paragraferna). Kravet har också betydelse för möjlighet att fördela de personer som inte själva valt en husläkare på övriga husläkare. Av bestämmelsen framgår att husläkaren senare kan anmäla ett ändrat antal personer. Några särskilda skäl härför behöver inte anges. Både vid ursprunglig anmälan och vid senare anmälan om ändrat antal personer gäller att anmälan skall ske senast i förväg. Tiden överensstämmer med vad som gäller enligt 18 § och motiveras av behov av att praktiskt kunna uppfylla sina skyldigheter. Om en privatpraktiserande husläkare vill ha ett snabbare genomslag av t.ex. ett minskat antal individer för att minska sin arbetstid, måste en överenskommelse med ingås. Förhållandet mellan och de landstingsanställda husläkarna i motsvarande hänseende regleras inte i lagen. Det är en i huvudsak ar- betsrättslig fråga. Lagrådet har efterlyst klarlägganden av vad som avses gälla då en person sägs upp från en husläkares personkrets. Om en husläkare t.ex. vill minska antalet personer på sin förteckning måste i allmänhet ett visst antal föras av från denna. Dessa personer skall då enligt tidigare redovisade bestämmelser genom försorg ges möjlighet att välja en ny husläkare eller, om så inte sker, fördelas hos någon av husläkarna. Eftersom husläkarens anmälan om neddragning skall ske i förväg bör detta inte innebära några svårigheter för . Jag återkommer i kommentaren till 16 § till frågan om vem som avgör vilka personer som skall föras av från förteckningen. 16 § Enligt bestämmelserna i den föregående paragrafen skall en privatpraktiserande husläkare till anmäla det högsta antal individer inom föreskrivna gränser som han vill vara husläkare för. Innan detta antal personer har uppnåtts får läkaren enligt denna bestämmelse inte utan särskilda skäl föra av en person från förteckningen eller vägra någon att föras upp på hans eller hennes förteckning. Det är de enskilda som skall välja husläkare, och inte husläkarna som skall välja patienter. Husläkaren skall t.ex. inte kunna säga nej till individer som förväntas kräva extra insatser. Bestämmelsen gäller såväl sådana personer som själva väljer husläkare som sådana som fördelas av . Undantagsvis kan dock en läkare ha godtagbara skäl för att säga nej till en viss individ. Ett sådant särskilt skäl kan t.ex. vara tidigare oenighet av mera omfattande slag mellan läkaren och en enskild. Som tidigare angetts kan också en vägran av patienten att gå med på att för vården behövliga journaluppgifter från en tidigare anlitad husläkare lämnas över, utgöra ett godtagbart skäl att inte ta emot denne. Ett ytterligare exempel är det av Lagrådet nämnda, nämligen att en patient utan grund anmält husläkaren till . Om en sådan patient ändock vill fortsätta kontakten med husläkaren bör denne vara berättigad att avsäga sig husläkaransvaret. Särskilda skäl att inte ta emot en patient bör i övrigt kunna vara sådana som kan hänföras till det individuella förhållandet mellan läkaren och den enskilde. Sådana skäl som har att göra med allmänna svårigheter som har uppkommit eller kan möta i vården av patienten är däremot inte godtagbara. En privatpraktiserande husläkare skall inte kunna säga nej till en person på grund av att denne är bosatt i ett annat område eller landsting. Detta innebär bl.a. att läkaren kan bli tvungen att ta emot individer till lägre ersättning än han förväntat sig. När en husläkare vill dra ner på sin arbetsinsats genom att minska det antal personer som han eller hon är husläkare för måste, som nämndes, i allmänhet ett visst antal personer föras av från husläkarens förteckning. En sådan neddragning utgör ett godtagbart skäl för att föra av en person från förteckningen. Om något annat inte överenskommits är det som avgör hur neddragning skall ske för de landstingsanställda husläkarna och en privatpraktiserande husläkare eller dennes arbetsgivare som avgör motsvarande fråga såvitt gäller hans eller hennes verksamhet. Lagrådet har anfört att det i detta sammanhang kan finnas anledning att överväga om behov föreligger för en förtecknad person att kunna överklaga ett beslut om uppsägning. Ett formellt överklagandeinstitut i just denna situation skulle dock inte fylla någon avgörande funktion. Eftersom det är som ansvarar för att alla som bor i kan få tillgång till en husläkare är det naturligt att en enskild som vill vara kvar hos en viss husläkare vänder sig till . Om det kommer till kännedom att en privatpraktiserande husläkare utan godtagbara skäl vägrar att låta vissa individer anteckna sig hos läkaren bör , efter att ha undersökt saken, vara berättigat att hålla inne husläkarersättningen (jfr 25 §). För de läkare som är anställda i får agera i sin egenskap av arbetsgivare. Brister i detta hänseende kan i vissa fall också utgöra ett åsidosättande av vad som åligger husläkaren i hans yrkesutövning och därmed, om felet inte är ringa, föranleda disciplinansvar enligt tillsynslagen. 17 § En grundtanke med husläkarförslaget är att den läkare som uppfyller det föreskrivna kompetenskravet och som är villig att åta sig de uppgifter som följer med rollen som husläkare skall kunna fritt etablera sig i denna roll. Paragrafen innehåller en bestämmelse om detta. Enligt bestämmelsen får varje läkare som uppfyller behörighetskravet i 2 § andra stycket, dvs. är specialist i allmänmedicin eller har fått dispens från detta krav, och är villig att ansvara för de uppgifter som en husläkare har enligt denna lag, etablera sig som husläkare i privat verksamhet. Detta innebär att husläkaren måste ta på sig det särskilda ansvar som följer av 9 § och eventuellt 10 § med de begränsningar som anges i 12 -16 §§. Att det förutsätts finnas även offentligt anställda husläkare framgår av 2 § första stycket. Lagrådet har ifrågasatt om paragrafen fyller någon självständig funktion. Jag har förståelse för Lagrådets synpunkt men anser att bestämmelsen bör finnas kvar. Av lagens bestämmelser i övrigt kan visserligen utläsas att formellt kompetenta läkare har rätt att etablera sig som husläkare i privat verksamhet utan något godkännande i förväg från eller annan myndighets sida. För att det inte skall råda någon tvekan i detta hänseende bör detta återspeglas i en särskild bestämmelse. 18 § Den fria etableringen enligt 17 § har ansetts behöva förenas med ett krav på anmälan till i förväg. En sådan anmälningsskyldighet föreskrivs i denna paragraf. Anmälan skall ske senast i förväg. Den skall göras till det landsting där läkaren avser att vara verksam. Om en husläkare avser att flytta sin verksamhet till ett annat landsting krävs alltså en förnyad anmälan till det nya . Till anmälningsskyldigheten i övrigt vid flyttningar återkommer jag under nästa paragraf. Att en läkare som är anställd i också måste iaktta gällande regler om uppsägning m.m. säger sig självt. Bestämmelserna om anmälningsskyldighet i denna och nästa paragraf har utformats med beaktande av vad Lagrådet har anfört. har enligt 7 § hälso- och sjukvårdslagen en skyldighet att planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Planeringen skall enligt samma bestämmelse avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än och kommunerna inom . Med ett ökat inslag av privatpraktiserande husläkare är anmälningsskyldigheten väsentlig för att landstingen skall kunna fullgöra sin planeringsskyldighet. Skyldigheten att göra anmälan sammanhänger naturligtvis i högsta grad med ansvar för att tillgodose behovet av husläkare om inte andra sådana läkare finns. Anmälan är en av förutsättningarna för rätt till ersättning enligt denna lag. I paragrafen föreskrivs vidare att läkaren skall samråda med om sin kommande verksamhet som husläkare. I vilken form detta samråd skall ske regleras inte. Det är naturligt att samrådet avser i vart fall sådant som verksamhetens lokalisering och omfattning samt husläkarens uppgifter. Också denna föreskrift hänger samman med landstingens planeringsansvar. En motsvarande bestämmelse om landstingens samverkansskyldighet finns i 8 § hälso- och sjukvårdslagen. Enligt den bestämmelsen skall landstingen i planeringen och utvecklingen av hälso-och sjukvården samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda. Med enskilda avses i detta sammanhang enligt förarbetena i huvudsak privata vårdgivare av olika slag. En husläkare som anmält att han eller hon avser att etablera sig som husläkare kan givetvis få ändrade planer eller förutsättningar som medför att etableringen inte blir av. Det finns för ingen möjlighet att i en sådan situation framtvinga etableringen. Om vill gardera sig mot "obefogade" avhopp krävs avtal med den blivande husläkaren. 19 § På motsvarande sätt som enligt 18 § skall en privatpraktiserande husläkare underrätta innan han avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet som husläkare till ett annat sjukvårdsområde. Anmälnings- skyldigheten gäller således såväl när verksamheten avses helt upphöra som när läkaren avser att flytta sin verksamhet till ett annat område. Att t.ex. ett lokalbyte inom samma område som inte påverkar verksamheten inte behöver anmälas ligger i sakens natur. Även om det ur synvinkel skulle vara av visst värde med en mera omfattande anmälningsskyldighet har detta ansetts föra för långt. De privatpraktiserande husläkarna är således inte skyldiga att inom vissa frister anmäla varje planerad förändring av sin verksamhet. Lagen innebär dock inget hinder mot ett närmare samarbete mellan och de privatpraktiserande husläkarna i t.ex. detta hänseende. Om de patienter som valt läkaren som husläkare eller blivit uppförda på läkarens förteckning inte väljer en ny husläkare skall se till att dessa personer erbjuds en ny husläkare. 20 § I denna och följande paragrafer finns bestämmelser om husläkarersättningen. Ersättningssystemet har behandlats i den allmänna motiveringens avsnitt 3.5. I paragrafen anges husläkarersättningens olika delar för en husläkare som etablerat sig på grundval av den i lagen bestämda miniminivån enligt 9 § och eventuellt 10 §. Ersättningen för dessa uppgifter består av två delar, dels en individersättning med ett bestämt belopp för varje enskild som har förtecknats hos husläkaren, dels besöksersättningar som betalas antingen genom patientavgifter eller av . Individersättningen, som betalas av , skall utgöra den övervägande delen. Nivån på individersättningen behandlas i nästföljande paragraf.