prop · GG03160 · 1993-02-25 00:00:00 — Det införda ST-systemet skall kunna fungera i ett system där husläkare, antingen de är privata företagare eller offentligt anställda, skall tillgodose läkarinsatserna inom den nuvarande primärvården. Jag vill i detta sammanhang påpeka att det inte finns reglerat vem som kan anställa en ST-läkare. Denne kan alltså vara anställd såväl i offentlig som privat regi. Jag ser heller inget behov av att reglera detta. I promemorian skisseras två huvudalternativ för ST-tjänstgöringen. Det ena innebär att en ST-läkare tillsvidareanställs vid en husläkar- mottagning, där man ser behovet av ett resurstillskott inom cirka fyra * . Det andra alternativet skulle kunna betecknas som ett traineesystem i sjukvårdshuvudmannens regi. har därefter på uppdrag av och i samråd med företrädare för yrkeskåren närmare övervägt för- respektive nackdelar med dessa båda alternativ. Det förstnämnda alternativet stämmer väl överens med den normalisering och avreglering som det nya ST-systemet vill uppnå. Vid en sådan lösning gäller frågan bl.a. hur ST-läkarna skall finansieras, eftersom de inte själva kan etablera sig som husläkare och därmed få del av den fasta, individrelaterade ersättningen. De skall vara tillsvidareanställda av den husläkare, vid den husläkarmottagning eller det bolag, som är beredd att knyta en ST-läkare till sig. Systemet torde förutsätta att det tillskapades en särskild budget för ST-läkarna, som skulle kunna tilldelas respektive husläkarmottagning efter avtal med sjuk- vårdshuvudmannen och täcka kostnaderna för ST-läkaren oavsett vid vilken klinik denne för tillfället tjänstgjorde (s.k. ryggsäckspengar). Till fördelarna med ett sådant system hör att utbildningen sker i direkt anslutning till en husläkarmottagning där man ser ett kommande behov. Detta gar- anterar bl.a. att ST-läkarna får arbete, när de är färdiga med sin speciali- seringstjänstgöring. Ett liknande system tillämpas t.ex. vid advokatbyråer, där man tycker sig ha goda erfarenheter. Men det finns också många nackdelar. Systemet utbildar bara ST-läkare när en vårdgivare ser ett långsiktigt behov. Vissa sådana behov är lätta att förutse, t.ex. pensionsavgångar. Andra kan vara svårare att planera t.ex. när någon flyttar, ändrar sin arbetstid eller avlider. Då ST-läkaren skall vara tillsvidareanställd och i huvudsak endast skulle anställas vid förutsebara, långsiktiga behov finns risk för att systemet skulle leda till att alltför få specialister skulle utbildas. Även om utbildningens kvalitet skulle kunna säkerställas med ett effektivt kvalitetssäkringsprogram, kan man ändå inte bortse från risken att handledningen och utbildningens innehåll skulle kunna få ojämn kvalitet i en situation där i princip samtliga hus- läkarmottagningar skulle utbilda sina egna specialister. Jag anser dock att detta alternativ måste avvisas till förmån för det alter- nativ som innebär att sjukvårdshuvudmännen tillsvidareanställer även ST-läkarna i allmänmedicin. Skälen för detta mitt ställningstagande är flera. Specialiteten allmänmedicin skiljer sig från andra specialiteter såtillvida att den i mycket större utsträckning kräver tjänstgöring vid andra enheter än allmänläkarmottagningar för att uppnå de krav, som anges i målbeskrivningen, såsom pediatrik, gynekologi, kardiologi, oftalmiatrik, öron * näsa * hals (ÖNH), psykiatrik, infektionssjukdomar etc. Det kan vara svårt för en husläkarmottagning att upprätta ett individuellt tjänst- göringsprogram och därvid garantera att den blivande specialisten, inom rimlig tid, får möjlighet att arbeta inom dessa och andra verksamheter i vilka man kan kräva att en allmänläkare har erfarenhet, inom ramen för nuvarande organisation av hälso- och sjukvården i stort. Sjukvårds- huvudmännen bör ha de största förutsättningarna för att schemalägga dessa utbildningsavsnitt. En stor fördel ligger i att kunna planera för flera mottagningars ST-läkare . Detta gör det bl.a. möjligt att ha en jämn tillströmning av ST-läkare såväl i öppen som sluten vård. Ytterligare en fördel är att utbildningsresurserna kan koncentreras till vissa husläkarmottagningar med tillgång till utbildade handledare och som ur verksamhetssynpunkt utmärks av en hög kvalitet. En handledare skulle också kunna ha två ST-läkare . Den ene skulle därvid fullgöra sin utbildning i öppen vård, medan den andre fullgör sin utbildning inom andra kliniker. Detta skulle kunna bidra till stabilitet och en jämn ström av ST-läkare genom kliniken. Till nackdelarna med denna lösning hör att många ST-läkare inte kan få arbeta som färdiga specialister vid de enheter de utbildats vid, vilket var ett av skäl- en vid förändringen av ST. Men det är svårt att förverkliga den normalisering och avreglering, som var huvudsyftet med ST, i ett system med många små och fristående producenter. För att kunna göra den investering, som det innebär att ta sig an och tillsvidareanställa en blivande specialist fordras resurser och en viss volym såväl vad gäller ekonomi som verksamhet. Det är också nödvändigt, och detta vill jag särskilt framhålla, att kunna säkra tillgång och återväxt när det gäller husläkare i en situation, där den enskildes rätt till tillgång till en sådan säkras i lag. Detta ställer större krav på planering, styrning och finansie- ring än vad som var den ursprungliga tanken med ST-reformen. Någon måste åta sig utbildningsansvaret och därvid också få de befogenheter som krävs för att kunna ta detta ansvar. I dagens situation är det mest ändamålsenligt att den som förfogar över största delen av de resurser, som krävs, också får ansvaret, dvs. I samband med husläkarreformen bör sjukvårdshuvudmännen således inrätta tjänster för ST-läkare i allmänmedicin och tillsvidareanställa dessa läkare inom sjukvårdsområdet. ST-läkarna följer därvid en utbildningsgång med i förväg inplanerade tjänstgöringar och har under hela specialiseringsperioden sin bas och får handledning hos någon av de husläkare som är verksamma i sjukvårdsområdet, såväl privata som offentliga. Antalet tjänster bestäms i ett sådant system år utifrån sjukvård- shuvudmännens bedömning av, efter samråd med husläkarnämnden, hur många husläkare som kan komma att behöva rekryteras. Tjänsterna finansieras av sjukvårdshuvudmännen och medlen tas från det utrymme som är avsett för husläkarverksamheten. Dessa medel bör täcka ST-läkarens lön, kurser och andra särskilda utbildningsinsatser, handledarutbildning m.m. Arbetsgivaransvaret innebär ett stort åtagande. Att sjukvårdshuvudmännen tillsvidareanställer ST-läkarna i allmänmedicin innebär bl.a. att det kan bli aktuellt att utnyttja den förflyttningsskyldighet som gäller för ST-läkare, som uppnått specialistkompetens och inte funnit sysselsättning som husläkare. I de fall det inte kan bli möjligt att förflytta eller omplacera kan uppsägning till följd av arbetsbrist komma i fråga. Uppsägning på sådana grunder ger, enligt gällande regler, företrädesrätt till återanställning. Detta medför att producentneutraliteten rubbas när för- flyttning, omplacering, återanställning etc. endast kan ske inom de enheter där husläkarverksamhet drivs i sjukvårdshuvudmännens regi. I samband med att reformen träder i kraft är det viktigt att noga följa utvecklingen i dessa avseenden * en uppgift som bör ligga på den parla- mentariskt sammansatta husläkardelega- tionen. Min bedömning: Kostnaderna för fortbildning av personalen vid en husläkarmottagning bör betraktas som en driftskostnad och därmed inkluderas i den fasta, individrelaterade ersättningen. Bedömningen i promemorian: Överensstämmer med min. Remissinstanserna: Få remissinstanser har uttryckligen berört denna fråga. instämmer dock i förslaget samt föreslår att en redovisning av fort- och vidareutbildningen skall göras . för allmänmedicin föreslår att kontinuerlig efterutbildning införs som ett kvalitetskrav i husläkaråtagandet eller att ersättningssystemet konstrueras på ett sådant sätt att vidareutbildning premieras. Även föreslår att efterutbildning införs som ett kvalitetskrav för husläkare. Skälen för min bedömning: Den medicinska och medicintekniska utveck- lingen sker fortlöpande och i snabb takt. Nya behandlingsmetoder och ny teknik tillkommer, medan andra blir omoderna och olönsamma. I ett husläkarsystem är det av stor vikt att husläkarna kan följa kvali- tets- och verksamhetsutvecklingen. Kos- tnaderna för sådan fortbildning, både vad gäller husläkarna själva och eventuell annan personal, måste därför enligt min mening betraktas som en driftskostnad och därmed ingå i den fasta, individrelaterade ersättningen. När sjuk- vårdshuvudmännen fastställer ersättningsnivåerna, skall det alltså göras på ett sådant sätt att ersättningen även täcker en rimlig volym av fort- och vidareutbildning. Husläkaren skall också, som ett led i kvalitetssäkringsarbetet, åläggas krav på att redovisa vilken fortbildning som han och eventuell övrig personal har genomgått. Erfarenheter från andra länder visar att det ofta är svårt för ensamprakti- serande husläkare att följa kvalitets- och verksamhetsutvecklingen. Bl.a. av detta skäl är det önskvärt att det bildas grupper av samverkande husläkare eller bolag, som driver husläkarverksamhet i stället för att ensampraktiserande husläkare gör det. Sjukvårdshuvudmännen bör, i samband med att ersättningen för husläkarverksamheten fastställs, bl.a. överväga om de skall skapa ekonomiska in- citament för gruppraktiker. 3.9.5 Forsknings- och utvecklingsarbete Min bedömning: Forskning är en förutsättning för all utveckling. Förutom ny kunskap lägger forskningen grunden för kvalitetsutveckling samt en adekvat och effektiv resursanvändning. Bedömningen i promemorian: Överensstämmer i princip med min. Remissinstanserna: Alla som yttrat sig i frågan anser att forsknings- och utvecklingsarbetet är angeläget i samband med att ett husläkarsystem inrättas. Någon är dock orolig för att såväl utbildningen som forsknings- och utveck- lingsarbetet kan komma att försvåras med ett husläkarsystem enligt den modell som föreslagits. Skälen för min bedömning: Framstegen inom medicinen sker genom forsknings- och utvecklingsarbete. Detta gäller inte minst inom allmänmedicinen, som kommer att utgöra husläkarens verksamhet. Utvecklingen av denna nya verksamhet måste ske inom husläkarens arbetsfält. Angelägna forskningsfrågor inom detta område kommer att vara bl.a. kvalitetssäkring, diagnostik, metodu- tveckling och patient * läkarkontinuitetens betydelse. Hit hör också hälsoekonomiska aspekter på husläkarverksamheten. Forskningen i allmänmedicin är ett relativt nytt forskningsfält i . Den har dock haft en intensiv utveckling och det finns all- mänmedicinska institutioner vid samtliga sex medicinska fakulteter. Dessa är helt inriktade på allmänläkarnas utbildning och forskning, och det är främst här den allmänmedicinska forskningen bedrivs. Ämnet allmänmedicin har också fått ett större utrymme i grundutbildningen av läkare och forskarutbildningen har utökats. Lärarkapaciteten inom insti- tutionerna är dock begränsad * endast två tjänster med handledarkapacitet finns inom respektive institution. Trots att antalet disputerade har ökat är andelen läkare som har dispute-rat inom denna specialitet mycket låg jämfört med andra kliniska specialiteter. finns det sju professurer, varav två i . Ytterligare två professurer förväntas inrättas , en i Linöping, speciellt kvinnohälsa, och en i hälsoekonomi. Till stöd för sitt forsknings- och utvecklingsarbete kommer således de blivande husläkarna att ha de egna akademiska allmänmedicinska institu- tionerna, där det finns forskningsresurser, kunskap och hand- ledning. Universitetens forskningsfonder, Medicinska forskningsrådets (MFR:s) fonder, Cancerfonden och övriga fonder står öppna för dessa institutioner. Den allmänmedicinska forskningen har dock av tradition haft svårt att hävda sig i konkurrensen om forskningsmedel. Existerande forskningsfonder har prioriterat andra specialiteters forskning. Detta har bidragit till att krav rests från allmänläkarna på att eko- nomiska resurser skall tillskapas som direkt "öronmärks" för allmänmedicin. Flera landsting har också träffat avtal med de allmänmedicinska institutionerna för att ge distriktsläkarna tillfälle till forskarutbildning * en verksamhet som gett ömsesidigt utbyte. har fått personal med högre kompetens och institutionerna en klinik som deltar i undervisningen och ger institutionen en ökad forskarkompetens. På detta sätt har också institutionerna fått en regional spridning. Det är angeläget att det inom ramen för ett husläkarsystem finns utrymme för forsknings- och utvecklingsarbete. Små enheter är emellertid känsliga för störningar i verksamheten. Erfarenheter från andra verksamhetsområden talar också för att det är svårt för egna företagare att ta ledigt från arbetet. Kraven på vikarier vid en husläkarmottagning måste också ställas högt för att inte tillgänglighet och kontinuitet skall bli lidande. På liknande sätt som det kan vara lättare för de husläkare som samverkar i grupp att följa med i kvalitets- och verksamhetsutvecklingen torde forsknings- och utvecklingsarbete stimuleras och underlättas i en sådan arbetsmiljö. I denna finns det också bättre förutsättningar för att de där verksamma husläkarna skall göra en god insats när det gäller medverkan i läkarutbildningen på olika nivåer. Forskningsverksamhet och utbildning kan ses som skilda sidor av samma mynt. Forskningen stimulerar undervisningen och tvärtom. är det endast någon procent av de blivande husläkarna som disputerat. En ökning av antalet disputerade bland husläkarna skulle öka sjukvårdens kvalitet. I enlighet med vad jag tidigare föreslagit skall ett husläkarsystem införas successivt och vara fullt utbyggt vid utgången av . Det ankommer på sjukvårdshuvudmännen att genomföra reformen i fråga. Det är en omfattande reform och jag har noga övervägt de faktiska möjligheterna av att förbereda och genomföra den under de kommande knappa tre åren. har sjukvårdshuvudmännen möjlighet att successivt införa reformen inom respek- tive område. I huvudmännens planering bör självfallet vägas in att alla * oberoende av bostadsort * skall ha möjlighet att välja en husläkare senast vid utgången av . Läkarförsörjnings- och läkarfördelningsfrågorna blir således centrala. Sjukvårdshuvudmännen kan därför anse att det finns skäl för att införa husläkarverksamheten stegvis inom sitt sjukvårdsområde. Detta för att först för- söka tillgodose behoven av husläkare inom de områden där det har varit svårt att rekrytera läkare. Jag vill här erinra om vad jag tidigare anfört om husläkarnas etablering (avsnitten 3.2 och 3.6.3). De flesta sjukvårdshuvudmän är redan nu ganska väl förberedda för en sådan reform. Flera av dem har, , planerat för eller delvis genomfört ett husläkarsystem som i många delar liknar det som jag här föreslår. , , uppgav tio sjukvårdshuvudmän på en förfrågan från att de hade fattat beslut om att införa ett husläkarsystem. Sex av dem hade då också i viss utsträckning inrättat husläkare vid en eller flera vårdcentraler. Därutöver hade åtta huvudmän givit förvaltningen i uppdrag att utarbeta beslutsunderlag för att införa husläkare och ytterligare sju uppgav att frågan var under beredning. /93 hade 17 sjukvårdshuvudmän fattat beslut om att införa ett husläkarsystem. programgrupp för primärvård har också arbetat med frågan och presenterade sina överväganden vad gäller huvuddragen i ett kommande husläkarsystem. Detta överensstämmer i väsentliga delar med vad jag här föreslår. Det enda betydelsefulla undantaget är frågan om etableringssätt. Programgruppen följer de olika försöksverksamheter som pågår i landet och medverkar till erfarenhetsutbyte mellan huvudmännen. Sammantaget bidrar detta till att jag anser att det finns en hög beredskap att genomföra en husläkarreform och att målet skall kunna uppnås vid utgången av . Detta förutsätter dock att det kommer att finnas tillräckligt många läkare som dels vill arbeta inom denna verksamhet, dels har den kompetens som erfordras. 4.2 Husläkarreformens effekter och finansiering Min bedömning: En husläkarreform kommer att bidra till att befolk- ningen får tillgång till en öppen vård med bättre tillgänglighet och kontinuitet. Detta bör ske genom att fler läkare stimuleras till att arbeta inom ramen för ett hus- läkarsystem och det ökade ansvar som husläkaren får för de personer som han har anslutna till sig. En fastare relation mellan patient och läkare ger förutsättningar för en ökad helhetssyn och underlättar diagnostik och behandling. En minskad efterfrågan av insatser från främst länssjukvården kan därför förväntas och den önskvärda omfördelningen av resurser mellan sluten och öppen vård komma till stånd. En ökad tillgång till läkare inom detta verksamhetsområde torde också bidra till en bättre fördelning av läkare över landet bl.a. till följd av att ersättningssystemet i huvudsak bygger på en individer- sättning. Bedömningen i promemorian: Överensstämmer med min. Remissinstanserna: Många av remissinstanserna instämmer i bedömningen att införandet av ett husläkarsystem kommer att bidra till bättre kontinuitet och tillstyrker grundtankarna i ett sådant system. Några anser dock att den nuvarande primärvården har så stora fördelar att ett husläkarsystem bör avvisas. Andra tror inte att en hus- läkarreform kan bidra till att läkarresurserna fördelas över landet på ett bättre sätt än vad som är fallet. Skälen för min bedömning: Ett av huvudsyftena med husläkarreformen är att öka tillgängligheten inom primärvården. Den enskildes möjlighet att få kontakt med och hjälp via primärvården alla tider , veckans kommer även att förbättras genom att hembesök och jourverksamhet ingår i husläkarverksamheten. Krav kommer också att ställas på husläkaren när det gäller att snabbt kunna erbjuda den enskilde för besök på mottagningen. Dessa krav bör specifiseras av sjukvårdshuvudmannen i samråd med företrädare för verksamheten. Det är min bestämda uppfattning att en fast relation mellan patient och läkare i den första linjens vård och upprepade möten dem emellan bidrar till en bättre helhetssyn och underlättar diagnostik och behandling. Den enskilde får även en fast replipunkt i vårdsystemet. Det är lättare för den enskilde att tala om sina besvär, sin oro och sina önskemål med en läkare han känner igen och är trygg med, vilket medför att det onödiga och påfrestande sökandet hos olika vårdgivare och på olika vårdnivåer kan minskas. Möjligheten att få snabb och kompetent hjälp från den öppna vården kommer med all sannolikhet att minska efterfrågan på och behovet av insatser från länssjuk- vården och då inte minst från sjukhusens akutmottagningar. En stor andel av de samlade resurserna inom hälso- och sjukvården är knutna till sjukhusen. Flera sjukvårdshuvudmän kan därför behöva minska antalet sjukhusplatser med hänsyn till behoven och befolkningsunderlaget. För att hela befolkningen skall få del av en hälso- och sjukvård, som utmärks av att den finns nära människorna i deras bostadsområden och är lätt tillgänglig för dem, kan det finnas skäl att omfördela vissa resurser från läns- sjukvården till en husläkarorganisation. Att avveckla hela eller delar av ett sjukhus väcker ofta stor oro och motstånd från de människor som bor i den närmaste omgivningen. De alternativ som då erbjuds måste vara såväl trovärdiga som av hög medicinsk kvalitet. Enligt min mening är husläkarverksamheten ett stöd för den omstrukturering som sker som husläkarreformen accentuerar behovet av en viss resursöverföring. Att genomföra en husläkarreform får dock inte innebära att sjukhus eller sjukhusplatser avveck- las, där de av medicinska, geografiska eller ekonomiska skäl bör bevaras. Jag vill i detta sammanhang nämna att jag kommer att uppdra åt Hälso- och sjukvårdsberedningen, HSB, att analysera de krav på en förändring av hälso- och sjukvårdens struktur som är nödvändig med hänsyn till den pågående utvecklingen och de begränsade ekonomiska resurserna. HSB skall särskilt uppmärksamma hur behovet av omhändertagande och vård skall kunna tillgodoses vid akut sjukdom i olika delar av landet samt belysa hur sjukvården skulle kunna organiseras för att säkerställa en hög medicinsk kvalitet och ett gott omhändertagande. kan administrativa indelningar och ekonomiska styrsystem innebära hinder för en effektiv organisation. I uppdraget skall ingå att analysera om så är fallet vad gäller den vård som sker vid sjukhus och hur eventuella hinder skulle kunna överbryggas. Att förändra hälso- och sjukvårdens struktur är en utdragen och inte sällan konfliktladdad process. Trots detta har flera förändringar genomförts, vilka har upplevts positivt av såväl patienter och personal som allmänheten i stort. Att studera hur dessa förändringar har genomförts skall vara ett viktigt led i arbetet liksom att analysera och beskriva vilka generella lärdomar som kan dras och som kan komma till nytta i ett fortsatt förändringsarbete. Min bedömning: Uppbyggnaden av husläkarsystemet bör ske såväl inom en samhällsekonomi i balans som bidra till denna balans. förväntas husläkarreformen leda till lägre kostnader för hälso- och sjukvården jämfört med om reformen inte skulle genomföras. Den bör även leda till lägre kostnader för socialförsäkringen till följd av ett ändrat sjukskrivnings- och läke- medelsförskrivningsmönster. Det ankommer på varje sjukvårdshuvudman att besluta om hur reformen skall finansieras och vilka omfördelningar som måste göras inom ramen för hälso- och sjukvårdsbudgeten. Skälen för min bedömning: Regeringens syn på de ekonomiska förutsättningarna för den kommunala sektorn har presenterats i den reviderade finansplanen och fått godkännande (prop. 1991/- 92:150 bil. II, bet. 1991/92:FiU29, rskr. 1991/92:345). Som följd härav omfattas bl.a. husläkarreformen av den s.k. finansieringsprincipen. Denna innebär att kommuner och landsting inte bör åläggas nya uppgifter utan att de får möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda skatter. Om statsmakterna fattar beslut som gör det möjligt att den kommunala verksamheten kan bedrivas billigare bör statsmakterna på motsvarande sätt minska de statliga bidragen. Den husläkarverksamhet, som jag här föreslår, ryms inom de samlade resurser som står till hälso- och sjukvårdens förfogande. Däremot kan verk- samheten, som jag tidigare nämnt, aktualisera behovet av att resurser omfördelas mellan den slutna och öppna vården samt inom den öppna vården. I vilken utsträckning detta behövs beror bl.a. på hur långt huvudmännen har kommit i sitt arbete med att utveckla den öppna vården och hur mycket av de sammanlagda resurserna för hälso- och sjukvården som är bundna i den slutna vården. En reform av det slag som husläkarreformen repre- senterar medför dock vissa initialkostnader. Det finns därför anled- ning att överväga begränsade statliga resurstillskott för vissa specifika insatser i samband med dess genomförande. Jag återkommer till detta i det följande (avsnitt 4.3). Det är alltså sjukvårdshuvudmännen som, förutom patientavgifter, skall bekosta husläkarverksamheten oavsett om husläkaren i fråga är privatpraktiserande eller offentligt anställd. Det ankommer därför på varje huvudman att besluta om hur reformen skall finansieras och vilka omfördelningar som måste göras inom ramen för hälso- och sjukvårdsbudgeten. Den avlastning av länssjukvården, som husläkarreformen förväntas medföra, är dock bara en del av det pågående reformarbete som påverkar länssjukvård- ens resursbehov och struktur. Annat förändringsarbete av betydelse är bl.a. övergång till dagkirurgi och veckovård, klinikgemensamma vårdplatser och ändrad jourorganisation. Att koncentrera vissa mindre frekventa behandlingar och operationer till ett färre antal sjukhus är andra exempel på omstruktureringar som diskuteras och som är angelägna att genomföra bl.a. ur kvalitets- säkringssynpunkt.