prop · GG03160 · 1993-02-25 00:00:00 — Inskränkningarna i den fria etableringsrätten i kombination med vissa stimulansåtgärder för läkarglesa områden syftade till att förmå fler privatpraktiker att söka sig till orter utanför storstadsregionerna. Målet att uppnå en mer jämlik fördelning av privatvården har emellertid inte uppnåtts. () redovisar i sin rapport till sjukvården (Fu 1991:3) att den största ökningen av privatläkarbesöken skett i storstäderna, huvudsakligen som en följd av att antalet besök per läkare har ökat mer i de redan läkartäta områdena än i övriga delar av landet. Dessutom konstaterar RRV att sjukvårdshuvudmännens möjligheter att samordna den privata vården med den som bedrivs i egen regi inte har förbättrats nämnvärt genom Dagmarsystemet. I , och är husläkarna egna företagare som har ett fullständigt ansvar att driva sin verksamhet i enlighet med det kontrakt som upprättats med huvudmannen/finansiären. Någon form av etableringskontroll finns dock i alla tre länderna. Motiven för denna anges vara dels att få en jämn geografisk spridning av läkarna och därmed kunna garantera befolkningen tillgång till läkare oavsett bostadsort, dels att hålla kostnaderna nere. Genom att en del av ersättningen är prestationsrelaterad, t.ex. kopplad till antal besök eller en viss behandling, antas läkartätheten i ett område påverka kostnaderna. I och finns centralt fastställda regler för vem som får etablera sig som husläkare och hur många läkare som får etablera sig i ett visst område. Om det inte finns tillräckligt med läkare i ett visst område förklaras området som "öppet" och en ny etablering tillåts. införde en etableringskontroll , som innebar att den som ville etablera sig som husläkare måste ha tillstånd från de lokala myndigheterna. Denna formella etableringskontroll avskaffades dock vid ingången av . I realiteten finns det ändå en form av etableringskontroll genom det avgörande inflytande som de lokala läkarorganisationerna har över etableringarna. Detta bl.a. genom det samarbete som den enskilde husläkaren måste ha med sina kollegor för att kunna klara sitt serviceåtagande i form av jourverksamhet m.m. En annan indirekt etableringskontroll finns genom att sjukkassor och privata försäkringsbolag själva bestämmer vilka läkare de vill upprätta kontrakt med. Ett system med kontrakt mellan husläkaren och huvudmannen/finansiären tillämpas i alla tre länderna. Visst utrymme finns för lokala tillägg m.m. i dessa avtal men i princip gäller att alla som vill arbeta som husläkare måste acceptera de villkor som stipuleras i det nationella kontraktet. I fastställs kontraktet av det ansvariga departementet. Det är mycket detaljerat. Målen för verksamheten anges liksom vilka rättigheter patienten har och vilka skyldigheter husläkarna har t.ex. vad gäller tillgänglighet. Det ställs krav på formaliserade verksamhetsredovisningar och arbete för att få till stånd en systematisk kvalitetssäkring. Vidare redovisas ersättningsreglerna. Kontrakten i är också mycket detaljerade och har ett liknande innehåll som de i . Kontrakten i är däremot inte alls är lika detaljerade. Inom de ramar som kontraktet ger planerar och driver husläkaren, ensam eller i grupp, verksamheten som egen företagare. I detta ansvar ingår självfallet att planera arbetet, anställa personal, m.m. Rollen som egen företagare medför att husläkarna inte har reglerad arbetstid utan får arbeta den tid som krävs för att fullgöra kontraktets åtagande. Mitt förslag: De läkare som uppfyller de grundläggande kompetenskraven för husläkare skall ha rätt att etablera sig om de åtar sig de uppgifter, som följer av lagen om husläkare. Förslaget i promemorian: Överensstämmer med mitt förslag. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser är tveksamma till eller avvisar helt en fri etablering för husläkare enligt promemorians förslag. Det man främst vänder sig mot är att sjukvårdsmännen inte kan styra resurserna och att ett nationellt reglerat system för fri etablering innebär en alltför kraftig detaljstyrning av sjukvårdshuvudmännens finansiering och organisering av den öppna hälso- och sjukvården. Vissa menar också att systemet inte ger de effekter man strävar efter, t.ex. att fördela läkarresurserna över landet och göra verksamhet i öppenvård mera attraktiv, utan att effekterna kan bli de direkt motsatta. Vikten av producentneutralitet framhålls dock av flera remissinstanser. Elva remissinstanser är uttalat positiva till fri etablering, åtminstone , därav fyra landsting. Även har uttalat sig för fri etablering men anser att villkoren för en sådan skall avgöras av varje huvudman. Flera remissinstanser har vidare uttalat sig såväl för som emot fri etablering eller inte tagit tydlig ställning men framfört svårigheter med och tveksamhet till fri etablering. Andra har förespråkat en central övergripande reglering i sammanhanget som man framhållit behovet av stor lokal frihet. Skälen för mitt förslag: Att själv ha möjlighet att påverka arbetets organisation och innehåll bidrar i stor utsträckning till arbetsglädje och motivation. Detta gäller såväl i stort som i smått. Flera internationella studier visar också att om en verksamhet utsätts för konkurrens * intern eller extern * ökar såväl produktivitet som effektivitet. Enligt min mening är det mycket angeläget att husläkarsystemet inte låses till krav på en särskild driftform * varken i offentlig eller privat regi. Den enskilde läkaren skall ha möjlighet att välja om han eller hon vill arbeta som husläkare anställd av eller i vissa fall av kommunen, som anställd av ett bolag, inom ramen för ett personal- kooperativ, som delägare i en gruppraktik eller som ensamföretagare. I förhållande till den befolkning respektive husläkare har ansvaret för, har han/hon dock samma åtagande oberoende av driftform. Valet av driftform kan bero på många skilda faktorer, bl.a. vilka förutsättningar de olika alternativen bedöms ha på den egna orten, i vilken utsträckning det finns möjlighet att välja anställning hos sjukvårdshuvudmannen och hur den enskilde värderar faktorer som t.ex. frihet respektive trygghet. För att den enskilde läkaren skall ha en reell möjlighet att välja driftform måste åtagandets omfattning, ersättning m.m. ha som grundprincip att systemet skall vara producentneutralt. Kravet accentueras av att sjukvårdshuvudmännen både kommer att vara husläkarsystemets finansiärer och den dominerande producenten åtminstone i ett kortare tidsperspektiv. Jag återkommer till detta i det följande (avsnitt 3.6.4). De läkare som dels uppfyller de grundläggande kompetenskraven för husläkare, dels är beredda att arbeta inom ramen för grundåtagandet eller det åtagande sjukvårdshuvudmannen fastställt inom de ramar lagstiftningen anger, skall ha rätt att etablera sig som husläkare. Sjukvårdshuvudmännen skall i dessa fall vara skyldiga att lämna ersättning, vilken skall vara densamma oavsett vilken driftform som gäller för husläkar- verksamheten. Som jag tidigare uttalat bör husläkarverksamheten vara läkarens huvud- sakliga syssla. Detta bl.a. för att borga för en god tillgänglighet för medborgarna och för att en hög kvalitet skall kunna upprätthållas i verksamheten. Genom att husläkaren träffar relativt många patienter och därmed får en vidgad referensram underlättas diagnostik och behandling. Vidare stimuleras intresset av att följa utvecklingen inom området och delta i fortbildning. Detta intresse kan förutsättas vara mindre om arbe-tet som husläkare endast är en mindre del av läkarens verksamhet. Som följd av detta bör sjukvårdshuvudmannen inte vara skyldig att betala ut någon ersättning till den husläkare som inte har minst 1 000 personer på sin lista. Men även om skyldigheten upphör försvinner inte möjligheten. Sjukvårdshuvudmannen och husläkaren kan således komma överens om att ersättning skall utgå även om färre än 1 000 personer är listade hos den aktuelle husläkaren. Detta bör ske i undantagsfall och bara när det finns särskilda skäl, t.ex. när befolk- ningsunderlaget är begränsat, när det är svårt att rekrytera en annan husläkare, när husläkaren har vissa andra åtaganden, t.ex. utredningsuppdrag, eller när de personer läkaren har ansvaret för har en större vårdtyngd än genomsnittsbefolkningen. Inför en etablering är det naturligt att samråd sker med sjukvårdshuvudmannen eller i förekommande fall med en husläkarnämnd eller motsvarande, som jag anser att det vore till fördel om sjukvårdshuvudmännen beslutade att inrätta i samband med att husläkarsystemet införs. Jag återkommer senare till detta (avsnitt 4.3). Sjukvårdshuvudmannen har bl.a. genom sitt planeringsansvar god överblick över och kunskap om hur läkarförsörjningen ser ut inom olika delar av sjukvårdsområdet * kunskaper som den enskilde husläkaren behöver få del av när en etablering övervägs. Även sjukvårdshuvudmannen har behov av att samråda med de husläkare som överväger att etablera sig inom området. Så kan t.ex. frågor om möjligheten att genom ett särskilt avtal träffa överenskommelse om mer omfattande insatser än gällande åtagande aktualiseras. Endast ett mycket begränsat antal etableringar kan förväntas ske utan samförstånd med sjukvårdshuvudmannen eller eventuell husläkarnämnd. Även i de fall dessa instanser bedömer att det inte finns behov av en husläkaretablering skall dock läkaren, som framgått ovan, ha rätt att etablera sig förutsatt att han uppfyller de grundläggande kompetenskraven och är beredd att arbeta enligt det fastställda åtagandet. Jag vill i detta sammanhang också påpeka att sjukvårdshuvudmannen har skyldighet att lämna husläkarersättning under uppbyggnadsskedet oavsett hur många personer en husläkare har anslutna till sig . Jag förutsätter dock att detta inte skall behöva ge upphov till problem i så måtto att många husläkare etablerar sig i attraktiva områ-den men där befolkningsunderlaget är otillräckligt. Det krävs omfattande investeringar i samband med inrättande av en husläkarverksamhet såväl vad gäller lokaler och utrustning som personal. Den enskilde läkaren torde därmed vara angelägen om att före en etablering göra en ordentlig "marknadsundersökning" och då bl.a. samråda med sjukvårdshuvud- mannen. En förutsättning för att den enskilde husläkaren skall kunna uppfylla de krav som ställs på verksamheten enligt grundåtagandet, t.ex. vad gäller jour, är att han samarbetar med andra husläkare. De flesta husläkare förutsätts därför välja att arbeta i grupp och då sannolikt ofta tillsammans med andra personalkategorier inom primärvården. För att en gruppraktik skall kunna klara jouråtagandet, semestrar, efterutbildning m.m. på egen hand krävs ca 7 * 10 läkare. Ett alternativ till gemensamma lokaler m.m. kommer att vara att mindre grupper av husläkare väljer att samarbeta. Samarbete mellan flera husläkare som är verksamma inom ett visst område kommer att ge dessa läkare ett slags informellt inflytande över vem som kan etablera sig i detta område. Den enskilde husläkaren kommer sannolikt också att vilja samarbeta med andra läkare vars verksam- het är av hög kvalitet, då han dels är mån om de personer han har det direkta ansvaret för, dels behöver andra läkares stöd för att lösa jourfrågan. I 7 § HSL anges att landstingskommunen skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Planeringen skall även avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstingskommunen och kommunerna inom landstingskommunen. En motsvarande reglering vad gäller kommunernas ansvar återfinns i 20 §. För att landstingen och berörda kommuner skall kunna fullgöra sitt planeringsansvar krävs, liksom i annan verksamhet, för att anpassa verksamheten till ändrade förutsättningar. Den läkare som vill etablera sig som husläkare skall därför anmäla detta till sjukvårdshuvudmannen senast verksamheten planeras att påbörjas. Efter en sådan anmälan skall ett samrådsförfarande mellan husläkaren och sjukvårdshuvudmannen ske. Vid anmälan skall läkaren i fråga även ange hur många invånare * efter de demografiska förutsättningarna som finns i området * han maximalt önskar ta ansvaret för. Denna anmälnings- och samrådsskyldighet skall enligt min mening regleras i lag och därmed gälla i hela landet liksom att sjukvårdshuvudmannen skall underrättas innan en husläkare avser att upphöra med sin praktik. En läkare skall inte kunna kombinera sin husläkarverksamhet med privat praktik som specialist i allmänmedicin med försäkringskasseanslutning. Läkaren skall heller inte kunna överlåta en sådan privatpraktik på någon annan. Däremot bör han kunna ha praktiken vilande under tid som han eventuellt är verksam som husläkare med anställning hos sjukvårds- huvudmannen. Detta för att kunna återgå till sin praktik med försäk- ringskasseanslutning efter ordinarie pensionsålder. Nuvarande etable- ringsregler bör i övrigt gälla för de allmänläkare som väljer att inte gå in i husläkarsystemet. Övriga specialister som överväger att vara verksamma som husläkare på dispens skall enligt min mening inte kunna kombinera husläkarverksamheten med verksamhet som privatpraktiker med försäkringskasseanslutning. Han eller hon måste därför välja verksamhetsinriktning framförallt ur kvalitetssäkringssynpunkt. Dessutom skulle det kunna uppstå praktiska svårigheter genom att kombinera sådana verksamheter bl.a. vad gäller möjligheten att remittera, osäkerhet om patientavgifter och vissa svårigheter vid samhällets ersättning till läkaren. 3.6.4 Producent- och konkurrensneutra- litet Min bedömning: Producent- och konkurrensneutralitet är en central fråga i samband med husläkarreformen och av stor betydelse för att den skall kunna få avsedd effekt. Stor vikt bör därför läggas vid möjligheterna att följa utvecklingen härvidlag och bedöma om producent- och konkurrensneutraliteten respekteras. Bedömningen i promemorian: Det är viktigt att producentneutraliteten upprätthålls. För att bedöma om så sker måste det vara möjligt att jämföra intäkter och kostnader mellan olika enheter oavsett i vems regi, offentlig eller privat, produktionen sker. Producentneutraliteten bör därför följas upp av en partssammansatt delegation på nationell nivå till vilken ekonomisk expertis knyts. Remissinstanserna: De remissinstanser som yttrat sig i frågan instämmer i att husläkarsystemet skall vara producentneutralt. Statskontoret menar dock att ett husläkarsystem enligt promemorians förslag inte kommer att kunna vara producentneutralt eftersom sjukvårdshuvudmännen också är finansiärer. De flesta remissinstanser uttalar sig om producentneutraliteten i samband med synpunkter på den fria etableringen och inte någon har explicit uttalat sig i frågan om en partssammansatt delegation på nationell nivå för att följa upp denna fråga. Skälen för min bedömning: Husläkarsystemet förutsätts vara pro- ducentneutralt, dvs. ingen driftform skall gynnas eller missgynnas. De olika producenterna bör teoretiskt sett ha samma åtagande, ersättningen för aktuellt åtagande skall vara lika oberoende av driftform och det bör inte finnas sådana skillnader på kostnadssidan, t.ex. till följd av skattelagstiftning m.m., som medför uppenbara konkurrensfördelar för en driftform i förhållande till en annan. Ersättningen för en husläkarverksamhet skall till övervägande del utgöras av en fast ersättning per person för var och en av dem vilka en husläkare har ansvaret för. Jag vill i detta sammanhang markera att husläkarreformen således inte bygger på ett anbudsförfarande i fråga om gällande husläkaråtagande inom ett sjukvårdsområde. Ersättningsbelop-pen skall vara desamma oavsett vem som utför tjänsten och beloppen skall i princip vara låsta genom de beslut som tas om nivåer i individersättningen och ersättningen per besök. Jag vill också understryka att med ersättning avses betalning för ett åtagande som i sig medför olika typer av kostnader, oavsett driftform. En direktkoppling kan således inte göras mellan ersättningen och den enskilde husläkarens lön. Den ersättning som sjukvårdshuvudmännen beslutar om skall gälla i förhållande till husläkaråtagandet skall alltså vara densamma och utges efter samma principer oavsett om produktionen sker i egen regi eller ej. För de sjukvårdshuvudmän som arbetar med befolknings- baserad budget och någon form av internkontrakt med de olika resultat- enheterna torde detta inte medföra några större svårigheter. Samma grunder får då tillämpas vid beräkning av intäkterna för verksamhet i egen regi som för motsvaran- de åtaganden som utförs i annan driftform. De landsting som inte har denna typ av styrning och budgetering torde behöva införa den för att alla husläkare skall få samma finansiella be- tingelser. Vad gäller kostnadssidan kan det, till följd av redovisningsprinciper m.m., finnas vissa * om än relativt små * skillnader beroende på vilken driftform som väljs. Men detta är inget unikt för husläkarsystemet eller hälso- och sjukvården utan berör verksamhet i offentlig respektive privat regi i stort. Dessa frågor har bl.a. uppmärksammats av konkurrenskommittén i betänkandet (SOU 1991:26) Kommunala entreprenader * Vad är möjligt? och av Statskontoret bl.a. i rapporterna Den offentliga sektorns utmanare (1991:22) och Egen regi eller entreprenad (1991:8). Av Statskontorets rapporter drar jag slutsatsen att det inte finns något entydigt svar på vilken driftform som är den mest fördelaktiga. Statskontoret konstaterar också att de skillnader i beräkningsförutsättningar, som kan finnas mellan offentlig verksamhet i egen regi eller någon form av entreprenader för motsvarande verksamhet, t.ex vad gäller vissa sociala avgifter, inte är sådana att de kan lösas av en enskild myndighet eller sektor utan de måste behandlas i ett större sammanhang. Flera utredningar som berör vilka eventuella hinder som kan finnas mot privatisering av viss offentlig verksamhet pågår inom . De skillnader som kan finnas på kostnadssidan för husläkare i offentlig respektive privat regi bör behandlas i dessa sammanhang. Detta gäller bl.a. frågan om mervärdeskatt. in- fördes den generella skatteplikten och reduceringsreglerna slopades. Dessa förändringar innebar att det ur mervärdeskattesynpunkt skulle bli mera gynnsamt för offentlig verksamhet att utföra tjänster i egen regi med hjälp av anställd personal jämfört med upphandling. För att motverkar detta vad gäller skattepliktiga tjänster infördes ett kompensationssystem, som för kommuner och landsting är utformad som en generell avdragsrätt inom mervärdeskattesystemet (18 a § ML). Den ekonomiska förstärkning som kommuner och landsting härigenom får återkrävs av staten inom ramen för den totala ekono- miska relationen mellan dessa och staten. Det finns dock inget direkt samband mellan det enskilda faktiskt avdragna mervärdeskatt och det belopp, som skall återläggas till staten. Den andel av den totalt avdragna in-gående skatten, som det enskilda (eller kommunen) skall återlägga till staten, räknas ut med hänsyn till skattebärkraft. När det gäller det skattepliktiga området skall därmed kompensations- systemet tillgodose kravet på producent- och konkurrensneutralitet. I fråga om de från skatteplikt undantagna tjänsterna skulle den generella avdragsrätten för kommuner och landsting dock i vissa avseenden innebära att verksamhet favoriserades. För att mot- verka detta infördes ett särskilt statsbidrag, som utgår av kostnaden för upphandling, bidrag eller annan ersättning till näringsidkare. Statsbidraget skall alltså kompensera huvudmannen för den dolda mervärde- skattekostnad som ligger i priset för t.ex. en upphandlad sjukvårdstjänst. Den som säljer den skattefria tjänsten har inte avdragsrätt för ingående skatt. När sjukvårdshuvudmannen bedriver sjukvård i egen regi har kommunen däremot genom kompensationssystemet generell avdragsrätt för den ingående skatten. Både effekten av den generella avdragsrätten och de statsbidrag som kommuner och landsting erhåller skall dock ingå i den schablonmässiga återläggning som sker till staten. Frågan om att åstadkomma producentneutralitet även vad gäller de från skatteplikt undantagna tjänsterna har övervägts i utredningen om vissa mervärdeskattefrågor, som lagt fram sitt betänkande. Denna fråga kan därför förväntas vara löst innan en husläkarreform träder i kraft. Även frågan om pensionsavsättningar måste lösas. Den pension en enskild person får vid sin pensionering består av tre delar. Två av dessa, folkpension och allmän tilläggspension (ATP) är lagstadgade förmåner, som beräknar och fattar beslut om. Den tredje däremot, avtalspensionen, är en avtalsenlig förmån, som innebär att arbetsgivaren ger den anställde en utfästelse om pension. Enligt lagen (1967:531) om tryggande av pensionsutfästelse m.m. (tryggandelagen) kan arbetsgivaren trygga pensionen för sina anställda genom särskild redovisning av pensionsskuld eller avsättning av medel till pensionsstiftelse. Det vanligaste förfaringssättet hos en privat arbetsgivare är att teckna en försäkring. Kommuner och landsting tryggar dock i regel inte sina pensionsutfästelser genom försäkring eller avsättning, eftersom dessa utfästelser anses finansiellt säkerställda genom den kommunala beskatt- ningsrätten. När ett husläkarsystem införs måste dock pensionsavsättningarna ske på likartade sätt oavsett driftform för att producentneutralitet skall uppnås. Man måste också finna vägar som innebär att en företagare inte drabbas av högre kostnader om han tar över personal från den kommunala sektorn jämfört med om tidigare privatanställd personal med värdesäkrad livränta/fribrev anställs. Dessa frågor har bl.a. redovisats och olika lösningar övervägts i en rapport (Ds 1992:108) Alternativa verk- samhetsformer inom vård och omsorg. De närmare övervägandena i dessa frågor bör dock ske i samband med den allmänna prövningen av pensionsfrågorna, som pågår, och syftar till ett generellt krav på värdesäkrade livräntor eller fribrev. För att bedöma om producent- och konkurrensneutraliteten upprätthålls är det nödvändigt att kunna jämföra intäkter och kostnader mellan olika enheter oavsett i vems regi, offentlig eller privat, produktionen sker. Vissa grundläggande krav på överensstämmelse i redovisningssystemen bör därför ställas på de olika producenterna. Det är i många avseenden oklart hur långt gällande konkurrenslagstiftning kan utnyttjas i hälso- och sjukvården. Vården innefattar produktion av tjänster och den är till viss del ekonomisk eller kommersiell verksamhet. styrs den av beslut som innefattar myndighetsutövning även om den faktiska vården inte har denna karaktär. Enbart det faktum att en sjukvårdshuvudman själv "producerar" vård kan dock inte anses konkurrensbegränsande. Enligt min mening är det dock angeläget att producent- och konkurrensneutraliteten följs upp i samband med husläkarreformen. Detta kan t.ex. ske genom någon partsneutral grupp med tillgång till ekonomisk expertis. Även har en funktion i detta sammanhang. Verket skall enligt sin instruktion (SFS 1992:820) bl.a. främja en effektiv konkurrens inom såväl privat som offentlig verksamhet samt analysera effekter på konkurrensen av nya och befintliga offentliga regleringar och vid behov föreslå ändringar. Frågan om att på nationell nivå inrätta en partsneutral parlamentariskt sammansatt delegation för att följa upp bl.a. producentneutraliteten återkommer jag till i det följande (avsnitt 4.3). 3.6.5 Frågan om åldersgräns för husläkare Min bedömning: Frågan om en eventuell åldersgräns för husläkare bör inte prövas innan remissinstansernas synpunkter på Specialisttaxeutred- ningens betänkande (SOU 1992:118) Taxa för vård hos specialistläkare har inhämtats. Bedömningen i promemorian: Frågan om en eventuell åldersgräns för husläkare berördes inte i promemorian. Remissinstanserna: Frågan om eventuell åldersgräns har i regel inte aktualiserats av remissinstanserna. Skälen för min bedömning: har behandlat frågan om åldergräns för de privatpraktiserande läkarna i sitt betänkande (SOU 1992:118) Taxa för vård hos specialistläkare.