prop · GG03160 · 1993-02-25 00:00:00 — Men alla är inte kliniskt verksamma inom denna specialitet och alla arbetar inte heltid. var ca 2 390 specialister i allmänmedicin verksamma som distriktsläkare, ca 500 arbetade inom företagshälsovården och ca 330 var privatpraktiserande med försäkringskasse- anslutning. Dessutom fanns det ytterligare ca 210 som drev en sådan praktik och som utöver sin specialistkompetens i allmänmedicin också hade ytterligare en specialitet, s.k. dubbelspecialistkompetens. var det ytterligare drygt 800 läkare som var verksamma som distriktsläkare men som hade en annan specialistkompetens än allmänmedicin. Det förhållandevis ringa antalet utfärdade specialistbevis i allmänmedicin i relation till det totala antalet utfärdade specialistbevis, 4 570 av totalt drygt 25 880 per , har heller inte, i den nuvarande hälso- och sjukvårdsorganisationen, inneburit att antalet läkare med specialistkompetens i allmänmedicin varit tillräckligt för att tillgodose alla de grundläggande behoven av hälso- och sjuk- vård. Läkare inom näraliggande specialiteter har därför också till viss del utfört uppgifter som i andra länder utförs av allmänläkare. Det gäller såväl delar av den öppna vården inom länssjukvårdens ram som vissa privatpraktiserande läkare. Jag anser att det måste finnas möjligheter att ge dispens för läkare inom andra specialiteter, som inom sitt ämnesområde är kliniskt verksamma med direkt patientarbete, att vara verksamma som husläkare och ge dem möjligheter att komplettera sin utbildning för att få specialistkompetens också i allmänmedicin. Behovet av kompletterande utbildning varierar beroende på vilken speci- alistbehörighet läkaren i fråga har i utgångsläget, men till en del också på inriktningen av läkarens hittillsvarande verksamhet. Att ange exakta tidsgränser för kompletterande kurser är därmed inte möjligt. Det blir i huvudsak en bedömning i det enskilda fallet. Jag vill i detta sammanhang dock framhålla att vissa läkare med specia- listkompetens i till allmänmedicinen närliggande specialiteter måste kunna beviljas dispens att vara verksamma som husläkare utan tidsbegränsning och krav på kompletterande utbildning. Det gäller i första hand de läkare med specialistbevis inom andra ämnesområden än allmänmedicin och som innehar distriktsläkartjänster. Dessa specia- lister har tidigare medgivits dispens från kravet på specialistbevis i allmän- medicin för att få uppehålla distriktsläkartjänster och någon indivi- duell prövning behöver inte ske före dispensgivning för husläkarverksamhet. Men även andra läkare kan komma i fråga, t.ex. specialister i invärtesmedicin och geriatrik som bedriver mottagningsverksamhet för ett icke selekterat patienturval. I dessa fall krävs dock en individuell prövning. I de fall som krav på kompletterande utbildning kommer att ställas bör dispensen för verksamhet som husläkare tidsbegränsas. Vilken tidsrymd en sådan dispensgivning skall omfatta måste bedömas med hänsyn till utbildningsbehovet. Jag vill framhålla att dispenstiden i dessa fall måste vara så generös att den enskilde läkaren ges reell möjlighet att komplettera sin utbildning för att uppnå specia- listkompetens i allmänmedicin utan att hans etablering som husläkare äventyras. Enligt gällande behörighetsbestämmelser ankommer det på att utforma riktlinjer för vilken kompletterande utbildning som behövs för specialister av olika slag för att de även skall kunna få behörighet som specialister i allmänmedicin och därmed kunna etablera sig som husläkare. Sådana riktlinjer bör självfallet utarbetas i samråd med företrädare för yrkeskåren såsom är fallet vid t.ex. utarbetande av målbeskrivningarna för de olika specialiteterna. Enligt min mening bör det ankomma på regeringen eller efter regeringens bemyndigande att ge dispens. Bl.a. strävan efter producent- neutralitet talar för detta. Skulle dispensgivningen åvila sjuk- vårdshuvudmännen kunde misstanke uppstå om att huvudmannen premierar sin egen verksamhet på bekostnad av andra driftformer när dispens avvisas. Ytterligare ett skäl för att dispens- frågan skall avgöras centralt är att dispensen i sådana fall gäller över hela landet och därmed vidgar läkarnas möjligheter att välja var man skall vara verksam. I annat fall kan den situationen uppstå att en läkare, som fått dispens av en sjukvårdshuvudman men senare väljer att, t.ex. med hänsyn till befolknings- underlag, etablera sig inom någon annan sjukvårdshuvudmans sjukvårdsområde, måste få en ny dispens av den sistnämnde. Jag anser att det är viktigt, även ur kvalitetssäkringssynpunkt, att samma kriterier och samma krav ställs på dem som beviljas dispens oavsett var i landet de kommer att vara verksamma. Sjukvårds- huvudmännen bör dock ha möjligheter att yttra sig i fråga om dispensgivning och därvid förorda eller avråda från att dispens ges. Flera personer med kroniska sjukdomar kan ha en nära anknytning och mångårig kontakt med en läkare med specialistkomptetens inom aktuell specialitet. Hur deras behov av en fortsatt sådan läkarkontakt kan tillgo- doses i samband med en husläkarreform återkommer jag till i det följande (avsnitt 3.5). 3.4 Att välja husläkare Mitt förslag: Landets invånare skall fritt kunna välja sin husläkare bland dem som är verksamma som sådana. Valet skall inte begränsas till ett visst geografiskt område. Den enskilde skall kunna byta husläkare när han eller hon så önskar. Den som så önskar skall också ha möjlighet att stå utanför husläkarsystemet. Min bedömning: Sjukvårdshuvudmännen bör ansvara för att den enskilde får tillfälle att välja husläkare och avgöra hur detta skall ske. Det är önskvärt att hela befolkningen inom ett sjukvårdsområde * eller del av detta * får möjlighet att välja husläkare vid ett och samma tillfälle. Detta kan lämpligen ske genom en kombination av att den enskilde själv namnger den han önskar som sin husläkare och att han ges tillfälle att ta ställning till ett förslag från sjukvårdshuvudmannen om husläkare. Sjukvårdshuvudmannen har därvid ansvar för att detta sker med hänsyn till kraven på producent- och konkurrensneutralitet mellan olika driftformer för husläkarverksamheten. Förslaget i promemorian: Överensstämmer i huvudsak med mitt dock med den skillnaden att i promemorian föreslås, att den enskilde visserligen skall få byta husläkare när han eller hon så önskar, men med den inskränkningen att om man har bytt husläkare en gång under det närmast föregående halvåret bör förflyta från det att det senaste bytet skett, innan nästa byte sker. Remissinstanserna: De allra flesta remissinstanser anser att det fria läkarvalet är viktigt och grundläggande. Av dem som yttrat sig om detta förordar dock de flesta en områdesvis, passiv förteckning som kombineras med ett erbjudande till den enskilde om att själv utse någon annan till sin husläkare. Några instanser ifrågasätter systemet med förteckning, därav ett par landsting, främst från administrativa utgångspunkter och ur resurshän-seende men också av ideologiska skäl. Datainspektionen pekar på nödvändigheten av datoriserade personregister och vilka konsekvenser detta kan få för lagstiftningen inom detta område m.m. Remissinstanserna har också väckt flera frågor om detaljutformningen av förteckningssystemet. Bl.a. pekar några remissinstanser på, däribland Riks- försäkringsverket, att reseersättningsfrågorna måste lösas i de fall den enskilde väljer en husläkare långt från bostadsorten. Några landsting har därvid framhållit att sjukvårdshuvudmännen själva skall avgöra reseersättningsfrågorna. Skälen för mina ställningstaganden: Den svenska sjukvården är uppbyggd enligt ett ansvarsorienterat system, där samhället har skyldighet att tillhandahålla hälso- och sjukvård * uppgifter som i princip lagts på landstingen. har det dock skett en förskjutning mot ett mer rättighetsorienterat system, där man utgår från den enskildes möjlighet att själv bedöma sina vårdbehov och fritt välja vårdgivare, vilka bör konkurrera inbördes om att få ge denna service. Ett steg i denna riktning var Landstings- förbundets rekommendation där det bl.a. sägs att "inom sina egna landsting bör människor kunna välja vid vilken vårdcentral de ska få vård. Valet bör också vara fritt mellan de olika sjukhusen, sjukhemmen och annan hälso- och sjukvård som tillhandahåller på olika håll. Valet bör kunna göras när vårdbehovet uppkommer". Denna rekommendation har följts av regionala överenskommelser. Primärvården enligt HS 90-modellen har ofta fått en myndighetskaraktär. Den enskilde har ibland haft svårt att få den service han förväntat sig och har inte alltid upplevt att han bemötts som likvärdig part med förmåga till eget ansvarstagande. De nya arbetsmodeller som vuxit fram inom primärvården och är under utveckling (t.ex kvartersakuter med husläkarsystem) är uttryck för att inom nuvarande primärvårdsorganisation åstadkomma en förbättring i dessa avseenden. De innebär en tydligare kon- centration på läkarinsatserna och det personliga ansvaret i relationen mellan patient och läkare. Andra fördelar är större frihet för läkaren och personalen med ett ökat personligt ansvar. Läkar- mottagningarna kan lättare utvecklas till bättre serviceorganisationer. I gengäld kommer höga krav att ställas på husläkarnas kompetens och engagemang. Mot bakgrund av bl.a. denna utveckling och regeringens strävanden att öka den enskildes valfrihet anser jag det självklart att den enskilde medborgaren fritt skall kunna välja vem som blir hans eller hennes husläkare. Ett av de främsta syftena med husläkarreformen är att skapa förutsättningar för ett förtroendefullt förhållande mellan läkare och patient, vilket också talar för ett fritt val. Det innebär bl.a. att den enskildes val av husläkare inte skall begränsas till ett givet geografiskt område. Den enskildes valfrihet kan dock begränsas av att varje husläkares verksamhet endast omfattar ett visst givet antal människor och att denna kvot redan är fylld. Den person som väljer en husläkare på långt avstånd från sin bostadsort måste, som tidigare nämnts, också vara beredd att avstå från den service, som hembesök av husläkaren innebär. Jag vill i detta sammanhang framhålla att det finns många fördelar med husläkare som i huvudsak har en områdesanknytning. Detta gäller kanske framförallt samspelet med andra yrkeskategorier inom primärvården och övriga vårdgrannar på primärvårdsnivå. Ett sådant samspel och samverkan är av särskilt stor betydelse för de utsatta grupperna. Den enskilde bör därför i första hand få möjlighet att välja en husläkare nära där han bor. Sjukvårdshu- vudmännen bör i samband med eventuell s.k. passiv förteckning ta hänsyn till detta. Jag vill också i detta sammanhang framhålla att sjukvårdshuvudmännens erbjudande i detta avseende, med hänsyn till producent- och konkurrensneutraliteten, inte får gynna de läkare som är verksamma inom den egna organisationen. Det faktum att vissa sjukvårdshuvudmän redan har byggt upp husläkarliknande system inom den egna organisationen får heller inte hindra andra husläkare från att etablera sig inom dessa områden. I syfte att värna om producent- och konkurrensneutraliteten bör privata och offentliganställda husläkare ges samma möjligheter att informera om sin verksamhet. För att ett husläkarsystem skall få avsedda effekter bör hela befolkningen, eller i det närmaste hela befolkningen, omfattas av systemet. Jag anser därför att alla individer oavsett ålder skall erbjudas att ha en egen husläkare. Medlemmar av samma familj behöver inte välja samma husläkare. Det finns dock många fördelar med att hela familjen har samma husläkare. Framförallt ökar möjligheterna till ömsesidig kännedom och helhetssyn. Men det är naturligtvis familjemedlemmarnas sak att bedöma vad som är den bästa lösningen för dem. Ett viktigt mål för husläkarreformen är att förbättra och förstärka människors möjlighet att ha samma läkare i livet. Men detta får inte inskränka den enskildes rätt att byta husläkare. Internationella erfarenheter visar att byte av husläkare sällan förekommer av andra skäl än byte av bostadsort. I vårt land finns förespråkare för såväl relativt (1 * ) som ingen reglering alls av den tid, som skall förflyta innan en person kan byta husläkare. De förstnämnda menar att en lång "kontraktstid" är en förutsättning för att systemet skall fungera. Respektive läkare och de personer som han har ett husläkaransvar för måste ges en rimlig möjlighet att lära känna varandra. De som å andra sidan anser att man inte bör reglera kontraktstiden framför som sitt huvudskäl att i samma stund som en patient vill byta läkare har en förtroendeklyfta uppstått mellan den enskilde och husläkaren, och ingen av parterna är då betjänt av att upprätthålla relationen. Jag delar den uppfattningen att en önskan från den enskilde att byta husläkare av andra skäl än byte av bostadsort i regel innebär att en för- troendeklyfta har uppstått mellan den enskilde och läkaren. Med hänsyn till detta och till remissinstansernas ställ- ningstaganden föreslår jag att den enskilde skall få byta husläkare när han eller hon så önskar. Det finns heller inga starka skäl som talar emot ett sådant förfaringssätt. Tvärtom tyder de internationella erfarenheterna på att de allra flesta i regel väljer att ha kvar den läkare de en gång valt eller blivit hänvisade till. Jag vill i detta sammanhang framhålla vikten av att den enskilde snabbt kan få besked om den nye husläkaren har utrymme för honom. Även för berörda husläkare är det angeläget att förändringar i den personkrets, som de har ett husläkaransvar för, snabbt registreras och förmedlas till sjukvårdshuvudmännen bl.a. då den ersättning som lämnas för verksamheten i stor utsträckning är knuten till de personer som finns på respektive husläkares förteckning. Jag återkommer till detta i specialmotive- ringen (avsnitt 7). När den enskilde byter husläkare bör det också finnas ett system för ett medi- cinskt uppgiftslämnande mellan berörda läkare. Den läkare, som personen i fråga tidigare haft kontakt med, skall ha skyldighet att sända en kopia på journalen eller en sammanfattning av den till den nye läkaren * detta dock under förutsättning att den enskilde lämnar sitt medgivande till att så sker. Det är angeläget att de mest utsatta grupperna inte drabbas negativt i ett system, som i stor utsträckning bygger på individernas egna initiativ. De mest behövande, barn, gamla, långvarigt sjuka, psykiskt störda, socialt utslagna m.fl. måste också få tillgång till en husläkare och då gärna nära sin bostad. Den enskildes val av husläkare bör därför ske på ett sådant sätt att även dessa gruppers behov av en egen husläkare tillgodoses. Valet av husläkare får inte göras beroende av att den enskilde själv måste namnge en speciell läkare utan bör kombineras med en möjlighet för den enskilde att acceptera eller avvisa ett förslag på en husläkare från sjukvårdshu- vudmannen. Hur detta skall gå till i praktiken bör ankomma på sjukvårdshuvudmannen att besluta om. Det viktiga i sammanhanget är att den enskilde ges en reell möjlighet att avgöra vem som skall vara hans husläkare och att alla husläkare som finns tillgäng-liga inom området kan komma i fråga. I samband härmed skall befolk- ningen också informeras om möjligheterna att avstå från att välja en husläkare och vad detta kan innebära för t.ex. tillgänglighet till läkare och avgifter vid läkarbesök. Detta beror i huvudsak på vilka beslut respektive sjukvårdshuvudmän fattar i samband med att husläkarsystemet införs. Jag vill dock i detta sammanhang erinra om att sjukvårdshuvudmännen har ett lagfäst ansvar för att erbjuda alla invånare inom sitt sjukvårdsdistrikt en god hälso- och sjukvård. Den enskildes valfrihet är en central och viktig fråga, men valfriheten gäller inte oinskränkt. Jag har tidigare nämnt att valfriheten kan begränsas av att varje husläkare endast kan ha ett visst givet antal personer anslutna till sig * ett antal som kan vara uppnått. I de glest befolkade delar av landet torde dessutom möjligheterna att välja mellan flera olika husläkare inom rimligt georafiskt avstånd vara begränsade. Med en ökad valfrihet följer också ett ökat ansvarstagande från den enskilde, som har att ta ställning till t.ex. om han vill välja en husläkare långt från bo- stadsorten. I sådana fall måste man vara beredd att avstå från t.ex. hembesök och vara beredd att stå för en större del av resekostnaderna själv. Ur samhällsekonomiskt synpunkt torde det nämligen vara nödvändigt att göra vissa inskränkningar i resekostnadsersättningen i de fall personer, som har andra alternativ, väljer en husläkare långt från bostadsorten. övertog sjukvårdshuvudmännen det administrativa och ekonomiska ansvaret för sjukresorna efter överenskommelse med regeringen. Detta innebär att sjukvårdshuvudmännen inom av regeringen givna ramar fastställer grunderna för sjukreseersättningen och administrerar patienternas återbäring av deras resekostnader. En viss förenkling jämfört med tidigare bestämmelser gjordes i samband härmed. Den gällande överenskommelsen innebär att den högsta egenavgiften numera är per enkelresa oavsett färdmedel och lägsta ersättningen för egen bil eller motsvarande är /km. Sjukvårdshuvudmännen har möjlighet att själva bestämma storleken på patienternas egenavgifter och eventuell differentiering mellan olika trafikmedel samt fastställa villkor vad gäller val av färdmedel för att reseersättning skall lämnas. Kostnaderna för sjukresor räknas inte in i högkostnadsskyddet. För familjer med flera småbarn och för personer med sådana vårdbehov, som kräver intensiv behandling eller upprepade behand- lingar med korta tidsintervall , kan resekostnaderna bli mycket betungande. Flertalet sjukvårdshuvudmän har därför någon form av befrielse från egenavgiften för patienter som behöver dialys, dag-sjukvård eller annan behandling, t.ex. personer med psoriasis. Ett mindre antal sjukvårdshuvudmän har infört ett generellt högkostnadsskydd för höga resekostnader. Detta är alltså ett frivilligt åtagande från sjukvårds- huvudmännens sida och får inte förväxlas med högkostnadsskyddet för läkarbesök och läkemedel. För att inte sjukresekostnaderna skall bli orimligt stora är det enligt min mening, med gällande regler om en högsta egenavgift, nödvändigt att sjukvårds- huvudmännen måste ha möjlighet att geografiskt begränsa det område inom vilket en enskild kan välja sin husläkare med bibehållande av rätten till sjukreseersättning. Detta är angeläget bl.a. för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna leva upp till sitt ansvar enligt HSL och för att de begränsade resurser som står till hälso- och sjukvårdens förfogande skall kunna utnyttjas på ett tillfredsställande sätt. Men det innebär inte att valet skall begränsas till det egna sjukvårdsområdet och heller inte att den enskilde förhindras att välja en husläkare på längre avstånd. I det senare fallet måste dock, som jag tidigare framhållit, den enskilde vara beredd att stå för de ökade resekostnaderna själv. För att minska risken för segregation av människor bör inte en husläkare kunna neka någon att utse honom till sin husläkare. Det är också önskvärt att det finns ett visst utrymme för personer, som inte själva namngivit någon speciell läkare, hos varje husläkare i samband med att systemet införs. En husläkare bör därför inte fullteckna sig innan han haft kontakt med sjukvårdshuvudmannen, som har ansvaret för att alla invånare inom sjukvårdsområdet erbjuds en husläkare. I samband med att ett husläkarsystem införs i ett visst område, t.ex. ett landsting eller del av detta, bör alla som bor i aktuellt område få erbjudande om husläkare vid samma tillfälle. Om man låter befolkningen välja efterhand som den behöver vård finns det å ena sidan risk för att de kända och "populära" läkarna snabbt blir fulltecknade med personer, som ofta besöker läkare och är relativt vårdtunga. Övriga läkare får efter hand kontakt med den del av befolkningen som inte går till läkare så ofta. Det kan också finnas risk för att den aktiva och medvetna befolkningen väljer de "populära" läkarna med gott anseende och att de personer, som inte själva aktivt väljer, blir hänvisade till de övriga. Även om en viktad ersättning delvis kan balansera detta är det önskvärt att man undviker att medvetet skapa en sådan situation. 3.5 Principer för ersättningssystemet Mitt förslag: Den del av ersättningen som är relaterad till husläkaråtagandet skall bestå dels av en fast ersättning per individ för de personer som en husläkare åtagit sig att ha ansvaret för och som samman- lagt utgör den större delen av husläkarersättningen, dels av en ersättning per besök antingen i form av patientavgifter eller av en besöksavgift som lämnas av huvudmannen, eller en kombination av dessa två. Ersättningsnivåerna fastställs av respektive sjukvårdshuvudman. Min bedömning: Ersättningssystemet bör utformas på ett sådant sätt att det * upplevs som rättvist, * är producentneutralt, * stimulerar till ett effektivt resursutnyttjande inom hela hälso- och sjukvårdsområdet, * stimulerar god kvalitet och hög tillgänglighet, * främjar läkarrekryteringen i hela landet samt * bidrar till att läkarna stannar kvar i denna verksamhet. Det bör därutöver utformas på ett sådant sätt att det är lätt att ad- ministera och följa upp. Förslaget i promemorian: Överensstämmer i princip med mitt såvitt avser konstruktionen av ersättningssystemet. Däremot föreslås i promemorian att ersättningsnivåerna fastställs centralt i förhållande till det där föreslagna husläkaråtagandet och inte av sjukvårds- huvudmännen. Remissinstanserna: I stort sett är remissinstanserna positiva till prin- ciperna för ersättningssystemet. De flesta instanser förordar dock att ersättningsnivåerna fastställs lokalt av respektive sjukvårdshuvudman. Många framhåller också vikten av att producent- neutralitet upprättshålls. Några remissinstanser presenterar också några andra faktorer än ålder och anser att även dessa bör vägas in när sjukvårdshu- vudmannen fastställer den fasta individrelaterade ersättningen. Skälen för mina ställningstaganden: De ekonomiska styrsystemen har stor bety- delse för hälso- och sjukvårdens effektivitet liksom för möjligheten att erhålla kostnadskontroll i verksamheten. Detta visar såväl internationella erfa- renheter som de senaste årens inhemska erfarenheter av att olika former av ekonomiska incitament har införts inom vissa landstingsområden. Ersättningssystemet för husläkare måste således utformas i enlighet med de drivkrafter som man vill understödja hos olika aktörer inom hälso- och sjukvården liksom hos patienterna. På motsvarande sätt måste man finna former för att balansera de inte önskvärda effekter, som varje system kan ge upphov till. De länder, som tillämpar olika former av husläkarsystem, uppvisar ganska stora skillnader vad gäller ersättningssystemets utformning. I samtliga dessa länder finns dock något inslag av ersättning per capita. Dessutom finns det i varierande utsträckning bl.a. ersättning per besök, ersättning för vissa åtgärder i enlighet med en särskild taxa samt flera olika specialersättningar, som syftar till att styra utvecklingen i önskad riktning eller kompensera för speciellt svåra förhållanden i vissa områden. Även om de utländska erfarenheterna inte ger tillräckligt underlag för att dra några bestämda slutsatser om vilket som skulle kunna vara det mest optimala ersättningssystemet är det dock mycket som talar för att man bör ha ett blandat system med ersättning både per capita och per prestation/åtgärd. avviker från de flesta länder med husläkarsystem i så måtto att tjänsterna i primärvården är avgiftsbelagda. Patientavgifter fyller en viktig funktion dels som finansieringskälla, dels med anledning av att de är ett betydelsefullt styrinstru- ment, oavsett om de går direkt till husläkaren eller via sjukvårdshuvudmannen, som sedan lämnar ersättning till husläkaren i form av en besöksersättning.