prop · GG03160 · 1993-02-25 00:00:00 — kan ställa sig bakom skrivningen av grundåtagandet, men menar att driftsformer, arbetssätt och utformning i övrigt inte skall regleras centralt. betonar att en svårighet med grundå- tagandet är att distriktssköterskorna frikopplas från läkaren. Detta kan bli utomordentligt olyckligt för de patien- ter, som lätt hamnar mellan två stolar, genom diskussion om vem som har ansvaret, distriktssköterskan eller läkaren. anser att viktiga former av samverkan som utvecklats vid dagens vårdcentraler som t.ex. samarbetet läkare * sjuksköterska, kvalitetshöjande specialmottagningar, kvalitetshöjande profilering bland läkarna och rehabiliteringsteam inte ges riktiga incitament genom grundåtagandet. Värdet av gruppmottagningar måste också betonas och förutsättningar för sådana tillskapas. De nya modeller, som växer fram som ett svar på servicekrav från allmänheten, innebär en tydligare koncentration på läkarinsatserna, det personliga ansvaret och förtroendet i relation patient * läkare. Det är bl.a. mot denna bakgrund, som det är naturligt att den enskilde medborgaren fritt skall kunna välja vem som blir hans eller hennes husläkare. Det innebär att den enskildes val av hus- läkare inte skall begränsas till ett givet geografiskt område. Alla invånare, oavsett ålder, skall erbjudas att lista sig hos husläkare. Aktiv listning bör av sjukvårdshuvud- mannen kompletteras med passiv listning av dem som inte aktivt tar avstånd från att ansluta sig till någon husläkare. Vid införande av listning bör alla i ett visst område, t.ex. landsting, lista sig . Den enskilde skall få byta husläkare när han eller hon önskar, dock under förutsättning att man inte redan bytt . Skälen till denna inskränkning är bl a administrativa hänsyn. De allra flesta remissinstanser uppfattar det fria läkarvalet som viktigt och grundläggande. Av dem som yttrat sig förordar de flesta en områdesvis, passiv listning med ett erbjudande om aktivt byte av läkare. Några remissinstanser ifrågasätter systemet med listning, därav ett par landsting, främst av administrativa skäl och resursskäl men också av ideologiska skäl. Några instanser pekar på att reseersättningsfrågorna måste lösas vid läkarval långt från bostaden. Några landsting har utryckt åsikten att sjukvårdshuvudmännen själva skall avgöra reseersättningsfrågorna. En rad frågor har ställts om listningssystemets detaljutformning t ex när listan kan betraktas vara fulltecknad, vad som händer på semesterorter med stor tillströmning under vissa perioder m.m. Datainspektionen pekar på nödvändig- heten av datoriserade personregister och vilka konsekvenser detta kan få för lagstiftningen m.m. De flesta landsting anser det riktigt med ett helt fritt val av läkare. De flesta landsting är också positiva till att införa ett listningssystem. Åtta landsting anser att listningen bör börja med passiv listning med erbjudande om aktivt byte. Fyra delar promemorians syn att erbjudandet skall vara aktiv listning och därefter passiv. Två landsting förespråkar lokala varianter och "förnuftig" listning. Lanstinget anser att be- teckningen "passiv listning" bör ersättas med benämningen "områdesbaserad listning" och "aktiv listning" med "individuell listning". Något landsting anser att tidsgränsen för byte skall vara 12 månader med rätt för byte vid flyttning eller synnerliga skäl. Några anser att ingen tidsgräns alls skall upprättas för byte av husläkare. Några landsting pekar på möjligheten för husläkaren att i vissa fall neka patienter att lista sig t ex vid för långt avstånd eller osämja. läns landsting ser risker med att systemet ger överbyggnader med kontrollsystem, administration och rapportering som inte upplevs som en förmån för den enskilde, snarare som onödig byråkrati. kommun anser att man inte tillräckligt belyst svårigheten vid listningstillfället bl.a. avseende otill- räckligt med ordinarie läkare och när listan blir fulltecknad. Trots detta förordar man aktiv listning. Man undrar också vem som tar ansvar för den som aktivt inte listar sig. kommun menar att det kan vara bra att fastställa nationella regler för listningssystemet i stort. anser att ett listnings- system är viktigt och riktigt, men undrar hur man undviker att listorna blir snedbelastade, hur de svagas rättigheter tas tillvara och hur man förfar när det om det fattas läkare eller läkare slutar. kommun finner förslaget med listning hos husläkare som mycket svårhanterligt och anser att arbetet med uppföljningen och kontakterna med invånarna samt olika läkare inom och utom kommunen kommer att kräva en oerhörd administration. kommun anser inte att patientens valfrihet skall begränsas vad gäller kontakt med läkare, varför någon tidsgräns för byte av husläkare inte bör formas. anser också att patientens valfrihet inte skall begränsas till att enbart avse byte av husläkare. Vad gäller listningsförfarandet utgår man ifrån att det sker datoriserat och i samverkan med folkbokföringsregistret. Man avstyrker av ekonomiska skäl att den passiva listningen införs. anser att listning bör ske vid ett och samma tillfälle. Huvudmännen bör besluta om hur det skall gå till. En metod att kombinera en områdesanknytning med befolkningens valfrihet kan vara ett huvudmännen gör en preliminär listning enligt principen om områdesanknytning hos de läkare som är aktuella för husläkarverksamhet. Be- folkningen informeras om att den preliminära listningen enbart är ett förslag och att de kan välja en annan läkare eller helt avstå. Spri tillstyrker en fritt vald läkare genom listning. För vissa patientgrupper kan valet av läkare var underordnat t.ex. att det finns distriktssköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut tillgängliga. Man anser vidare att läkaren alltid skall ha skyldigheten att göra hembesök även vid långa resor. Som stöd för läkaren kan sjukvårdshuvudmannen besluta om gränser för vad som är rimliga resor vid hembesök. SKAF menar att listningen kräver oerhörda administrativa insatser och rutiner, vilka inte är gratis. Det finns också uppenbara risker med att list- ningssystemet undergräver målsättningen vård efter behov och på lika villkor. TCO tycker att den enskildes valfrihet går att garantera genom ett listnings- förfarande till vårdteam, där ett mindre antal läkare ingår tillsammans med övrig vård-omsorgspersonal. Den enskilde skall då ha rätt att byta vårdteam. Samma läkare kan heller inte garanteras, utan det skall inom teamet finnas en eller två andrahandsläkare. Sådana team kan då också innehålla vissa specialistläkare som t.ex. gynekolog och barnläkare, vilka kan vara verksamma inom ett större geografiskt planeringsområde. SHSTF trycker på att patienterna skall listas passivt till husläkare inom området, med möjlighet till aktivt byte. Om en aktiv listning tillämpas i första hand, skall SHSTF:s medlemmar arbeta i självständiga grupper med områdesansvaret bevarat. Legitimerade sjukgymnasters förbund ställer sig undrande till det före-slagna listningssytemet t.ex. vad gäller kon- trollsystemet för att undvika att pati- enter listar sig hos fler än en läkare och vad systemet kommer att kosta rent administrativt. kan acceptera begränsningar i patientens rätt till reseersättning om man väljer en alltför avlägsen husläkare. Frågan om listningen bör utredas vidare, då det är viktigt att finna former som ger den enskilde läkaren en rimlig arbetssituation. Det finns risk för att välkända, populära läkare överbelastas. Antalet patienter på listan inom grän- serna skall avgöras av läkaren och anmälas till huvudmannen. för allmänmedicin anför att passiv listning bör kunna föregå aktiv listning. Kostnaderna för listningen måste ligga utanför den enskilde husläkarens budget. betonar att ingen husläkare skall tvingas att ha fler än 2000 personer på sin lista. Man tycker att det är oklart när en lista kan betraktas som fulltecknad. Den aktiva listningen och dess konsekvenser måste utredas grundligare. Det är utomordentligt viktigt att skilja på effekten av 1 500 patienter på listan eller 1 500 personer. Vid passiv listning är det personer som anknyts oavsett deras hälsotillstånd och vid aktiv listning kan man räkna med en tyngre vård-status. En begränsing till hälften av varje är en väg, alternativt skulle aktivt listade ge högre ersättning. Man undrar också hur man löser vår-den för dem som reser, semestrar osv. PRO anser att det blir en stor admini- strativ apparat alldeles i onödan att lista hela befolkningen hos husläkare menar att det blir ett tvång för människor som riskerar det nu fria valet av läkare. HCK betonar att det skall vara varje människa själv som avgör när han/hon anser det nödvändigt att byta läkare. ställer frågan om vem som ansvarar för att tillräckligt med läkare alltid finns på orter där folkmängden avsevärt varierar under olika säsonger. Ersättningssystemet bör uppfattas som rättvist, konkurrensneutralt och bör stimulera till ett effektivt resursutnyttjande med hänsyn till hela hälso- och sjukvården, samt vara lätt att administrera och följa upp. Den ersättning som är relaterad till listan bör delas upp i två delar, där den största delen skall vara kapite- ringsersättning och en del utgöras av patientavgifter. I stort sett är remissinstanserna positi- va till principerna för ersättningen, dvs. en större kapiteringsersättning och en mindre del prestationsrelaterad i ett producentneutralt system. Några presenterar ytterligare ersätt- ningsfaktorer och finansieringsförslag. Datainspektionen anser det troligt att förslagets regler inklusive reglerna för ersättning jämte administrationen i övrigt föranleder behov av ett ADB-stöd som innebär förande av personregister över patienter och läkare. Redan detta gör det nödvändigt att utreda de rättsliga förutsättningarna enligt data- och sekretesslagstiftningen, samt behovet av författningsändringar och statsmaktsreglering av personregister. anser det finns risker med att en del av ersättningen relateras till patientavgiften och därmed antalet besök. Ersättningen till läkare för preventiva insatser och patientavgifter är två separata frågor men har betydelse för hur omfattningen och inriktningen av verksamheten kommer att se ut. De allra flesta landsting instämmer i principerna för ersättningen och menar att övergripande principer för hur systemet kan se ut kan faställas cen- tralt. Några landsting undrar hur ersättningen konstrueras för besök av andra patienter än husläkarens "egna". De flesta kommuner instämmer i principerna för ersättningen. Kapiteringsersättningen bör utgöra av den totala ersättningen. Åldersfaktorn är den enskilda faktor som har störst påverkan på antalet läkarbesök och hur ett läkarbesök tar, därför bör ersättningen viktas efter ålder. Nivån på kapiteringsersättningen i relation till grundåtagandet bör fastställas centralt och ses som en minimiersättning. Sjukvårdshuvudmannen kan överskrida denna nivå för hela eller delar av sjukvårdsområdet, men nivån skall då gälla för alla husläkare som är verksamma i området oavsett driftsform. Man bör också överväga eventuell glesbygdsviktning och viktning för antalet förtidspensionärer i ett kommande förslag. Vad gäller kapiteringsersättningen delar de flesta instanserna förslaget om fördelningen, några vill ha en mindre andel och några en ökad andel kapiteringsersättning. Man delar i stort förslaget om ålder- sviktning och om ersättningen fastställs centralt bör detta vara den enda faktor man väger in på central nivå. Övervägande antalet instanser förordar att ersättningsnivåerna fastställs lokalt av respektive huvudman. Producentneutralitet genom att det fastställs nivåer för olika områden anser många viktigt. Nästan alla landsting anser att det är sjukvårdshuvudmannen som skall fastställa nivån på kapiteringsersättningen. Man delar tanken på åldersviktning och några landsting har pekat på ytterligare viktningsfaktorer, men menar att detta bör regleras efter lokala erfarenheter. Något landsting har föreslagit en lägre andel kapitering och något landsting en högre andel. Även kommunerna framhåller att ersättningsnivåerna skall fastställas lokalt, och några pekar på att hela systemet måste fastställas efter lokala erfarenheter. ser det som helt nödvändigt att landstingen själva får besluta om ersättningsnivåerna. Detta för att kunna beakta lokala förutsättningar och för att kunna kontrollera kostnaderna. anser att mål- och prestationsinriktade ersättningar skall fastställas av respektive huvudman. Svenska Distriktsläkarföreningens samtliga lokalavdelningar har poängterat att kostnader för röntgen och laboratoriundersökningar skall ligga utanför kapiteringsersättningen. Ersättningen med patientavgift per besök väntas stimulera till bättre tillgänglighet och att en alltför vid- lyftig remittering bör kunna undvikas. Med hänsyn till det centralt reglerade grundåtagandet och den fria etableringen bör patientavgifterna hos husläkarna fastställas centralt och gälla lika över hela landet. Högre avgift bör tas ut vid hembesök och jourtid. Patientavgifterna kan användas för att styra vårdsökandet i stället för remisstvång. Om ett besök hos husläkaren skulle kosta t.ex. skulle ett besök hos t.ex. en annan specialist efter remiss från husläkare också kunna kosta , medan om pati- enten söker direkt till akutmottagning eller direkt till en annan specialist skulle det kunna kosta exempelvis . För att avgifterna skall få den styrande effekten bör varje läkarbesök beräknas till med hänsyn till högkost- nadsskyddet. När en person nått högkostnadsskyddet skall sjukvårds- huvudmannen ersätta husläkaren för den uteblivna patientavgiften. Vissa människor med kroniska sjukdomar behöver en mer regelbunden och över tiden långvarig kontakt med andra specialister än husläkaren. Detta kan lösas med att dessa personer av sin husläkare får en långremiss. På samma sätt kan detta gälla för barnläkare och gynekolog. Patien- terna betalar då den lägre avgiften för sina specialistbesök. Ett alternativ till centralt reglerade patientavgifter skulle kunna vara att husläkarens ersättning per besök reglerades centralt medan sjukvårds- huvudmannen fritt skulle kunna fastställa nivån på patientavgifterna. Främst landstingen menar att nivå och patientavgiftskonstruktioner skall avgöras av sjukvårdshuvudmannen. 11 landsting kan tänka sig diffrentierade vårdavgifter, åtminstone i någon omfattning. Fyra landsting tillstyrker tydligt långremissystemet, medan tre avvisar det slags remisstvång som betydligt högre patientavgifter innebär. Några landsting menar att också formellt remisstvång kan användas för styrning. Några landsting avvisar bestämt alla former av remisstvång till specialist. Vidare föreslår sex landsting att barnläkare och/eller gynekolog skall stå utanför höjd avgift och långremissystemet. Fem landsting anser att kroniskt sjuka personer, som går direkt till sin specialist, inte skall ha högre avgift. Vad gäller högkostnadsskyddet önskar några landsting ytterligare utredning och samordning. Några landsting menar att remisstvång måste kunna få lov att användas som styrmedel. Brukarorganisationerna avvisar tanken på att behöva gå över husläkaren för att få remiss och de flesta menar att det inte får bli dyrare att uppsöka specialist för dem med kroniska sjuk- domar. Flera instanser har gett exempel på specialister som bör kunna ha direkt- kontakt med patienter utan avgiftsför- höjning eller remiss som t.ex. barnlä- kare, gynekolog och psykiater. Även de flesta kommunerna anser att beslut om patientavgifter och avgifts- konstruktioner skall avgöras av sjuk- vårdshuvudmannen. Några uttalar oro för den prestationsersättning förslaget innebär och särskilt i kombination med högkostnadsskyddet som också diskuteras för äldreomsorgen. Detta anses kunna bli kostnadsdrivande. Några kommuner menar att diffrentierade patientavgifter inte skall användas. anser att det är sjukvårdshuvudmannen som skall fastställa avgiftssystemen och nivåer. Man delar promemorians inställning att diffrentierade avgifter är att föredra före remisstvång. Man menar vidare att det finns en risk med att patientavgiften är den enda rörliga ersättningen, genom att läkaren då kan fokusera verksamheten enbart mot patientbesök. instämmer i dessa åsikter. Därutöver menar man att en översyn av högkostnadsskyddet behöver göras. Spri menar att om man inte tillämpar remisstvång för tillgång till specialis- tvård och inte heller vill tillämpa ekonomiska styrmedel genom högre taxor för den som söker utan remiss, kan man hamna i ett läge där invånarna visserligen tecknar sig hos en husläkare som därigenom uppbär ersättningen, men man anlitar som i regel sin specialist. Är man inte beredd att acceptera den inskränkning som detta innebär i befolkningens fria val av läkare bör man inte heller tillämpa en ersättning som bygger på kapitering. TCO är avvisande till utredningens förslag om ett generellt remissförfarande vid behov av specialistkompetens. För vissa specialistfunktioner som gynekologi, psykiatriker, barnläkare bör den enskilde kunna vända sig direkt utan remiss eller högre avgift. skiljer sig från promemorians uppfattning ifråga om patientavgiftens funktion. Man anser den vara ett medel att avhålla medborgarna från onödiga läkarbesök, medan promemorian ser den som en prestations-/produktionsrelaterad intäkt för verksamheten. Man ser det inte som ett egetvärde att producera besök. anser det är bra att det blir dyrare att gå till andra läkare än husläkaren. Därigenom främjas läkarkontinuiteten. PRO avvisar ersättningssystemet och menar att det fria läkarvalet bör finnas kvar. Man kan tänka sig en högre patientavgift på sjukhusens akutmot- tagningar , för att minska på belastningen. HCK anser att det måste vara en grundförutsättning att en kroniskt sjuk person får en absolut rätt till livstids- remiss, och man avvisar de diffrentierade patientavgifterna. anser det olyckligt om en av specialisterna, all- mänläkaren, blir tvungen att remittera till de övriga. Husläkarelationer är möjliga med olika typer av läkare. Man anser att den höjning av hög- kostnadsskyddet, som förslaget innebär, inte är acceptabel. allmänna patientförening anser att patienten inte skall behöva gå till husläkaren, när det är uppenbart att man behöver specialistvård. Man menar att om diffrentierade avgifter införs får avgiften vara högst och hela beloppet måste få tilllgodoräknas i högkostnadsskyddet. DHR är oroligt för hur husläkaren kommer att remittera vidare. Därför vill man kraftigt understryka förslaget om långremiss, där specialisten fungerar som husläkare. menar att det är ur de kroniskt sjukas synpunkt dåligt genomtänkt att ge husläkarna ett slags remissmonopol. Man hänvisar till sina egna anläggningar, där man numera anser att en remiss inte tillför något av värde. Bland övriga synpunkter kan noteras att intresseorganisationer för bl.a. patientgrupper med kroniska sjukdomar betonar att det inte får finnas hinder i deras direktkontakt med "sin" specialist och ingen onödig omväg via husläkarremiss. Några privata specialistorganisationer t.ex. privata öron-, näsa-, halsläkares förening och Privatprak- tiserande menar att patienter till övervägande delen söker för organsymtom, vilka leder patienten till rätt specialist utan allmänläkarkontakt. och Medivården anser att det är olämpligt att införa diffren- tierade patientavgifter som styrinstru- ment. anser att en större del av ersättningen än patientavgiften skall utgöra prestationsersättning till husläkaren. Utbildning, utveckling och forskning Det betonas att det är av stor betydelse för rekryteringen av husläkare hur specialiseringstjänstgöringen ordnas. Man konstaterar att införandet av ett husläkarsystem påverkar läkarutbild- ningen på alla nivåer, grundutbildningen, AT- och ST-tjänstgöringen liksom fortbildningen. Oavsett producentform måste hus- läkarmottagningarna kunna stå till förfogande för utbildningsändamål. Om så sker kan i princip nuvarande system för utbildning behållas. Vissa kvalitetskrav bör ställas på medverkan från husläkare i utbildningen, t.ex. att verksamheten bedrivs vid en gruppraktik och att den som handleder måste ha varit verksam som specialist i allmänmedicin m.m. AT-tjänstgöringen kräver att AT-läkaren ges tillfälle att under handledning ha patientkontakt. Kontrakt måste tecknas eller annan överenskommelse göras med sjukvårdshuvudmannen för att husläkare skall kunna få medverkan av AT-läkare. ST-läkare som anställs inom husläkar- systemet kommer troligen att vara frånvarande från tjänstgöring som allmänläkare under en stor del av utbildningstiden. Med de nya reglerna med tillsvidareanställning är läkarför- sörjningen till stor del en personalpla- neringsfråga. För att läkaren skall kunna bli specialist måste någon se ett långsiktigt behov och vara beredd att tillsvidareanställa och handleda läkaren. Två huvudvägar kan användas. Antingen anställs ST-läkaren av husläkare, husläkarmottagning eller bolag, eller av sjukvårdshuvudmannen i ett trainee-program. Promemorian förordar det första alternativet med hänvisning till att det blir svårt att upprätthålla producentneutraliteten i det sistnämnda alternativet. Men frågeställningen kring anställning och specialistutbildning är komplicerad, varför det behövs ytterligare utredningsarbete kring utbildningsfrågorna i husläkarsystemet. I ett husläkarsystem är det också viktigt att husläkaren kan följa kvali- tets- och verksamhetsutvecklingen. Kostnaderna för sådan fortbildning, både vad gäller husläkarna själva och eventuell annan personal, måste betraktas som driftskostnad och därmed ingå i kapiteringsersättningen. Man bör också överväga att ställa krav på redovisning av vidareutbildning. Eftersom det är svårt för ensamprakti- serande husläkare att följa kvalitets- och verksamhetsutvecklingen är det bl.a. av detta skäl önskvärt att det bildas grupper av samverkande husläkare eller bolag som driver husläkarverksamhet. Eventuellt bör man medvetet skapa incitament för gruppläkarmottagningar. Samma grunder gäller för forskning och utvecklingsarbete, där en grupp läkare lättare kan stimulera varandra och underlätta kraven på kontinuietet i kompetensen i husläkarverksamheten. Ett antal statliga forskningsstipendier skulle kunna inrättas som stimulans. De flesta remissinstanser som berört frågan om utbildning anser det viktigt att den ut genom fortsatt ut- redning. erinrar om att enligt gällande lagstiftning skall AT vara sammanhållen. Det betyder att AT-läkaren skall vara anställd av sjuk- vårdshuvudmannen hela blockperioden och inte kan lånas ut till privat husläkarverksamhet. Om detta skall bli möjligt krävs en ändring av gällande regelverk. Vad gäller ST-tjänstgöringen menar man att det är naturligt att sjukvårdshuvudmannen är arbetsgivare. Den del som ligger i öppen vård skulle då ske med handledare som knyter ytterligare 1 000 personer till sig på sin lista för gemensam praktik med ST-läkaren. En handledare skulle kunna ha två ST-läkare . Gruppläkarmottagning skall uppmuntras. Särskilda fonder för vikarieersättning och eget arbete vid FOU-verksamhet är nödvändigt. De flesta landsting tycker att utbild- ningsfrågorna bör utredas vidare. Några ifrågasätter tillsvidareförordnande för ST-läkare och andra anser inte att det förslag som förordas är det bästa. kommun menar man kan instämma i förslagen om grundutbildning och AT-tjänstgöring. Däremot går det inte att ha kvar principen om tillsvidareanställninng av ST-läkare. En minimigräns för vidareutbildning bör fastställas i samband med ersätt- ningsnivån. anser att erfa- renheterna från kommunens verksamhet talar tydligt för en "ryggsäcks- finansierad" traineemodell framför en ST-utbildning över huvudmannskaps- gränserna. Det har visat sig svår att administrera. Det är naturligare med visstidsanställning för ST-läkare i husläkarsystemet. kommun är orolig för att både utbildning och FOU-verksamhet kan komma att försvåras med föreslagen modell av husläkarsystem. instämmer i förslaget att medel för fortbildning skall ingå i kapiteringsersättningen.