prop · GG03160 · 1993-02-25 00:00:00 — För att underlätta möjligheterna för distriktssköterskorna att få nödvändig utbildning för att förskriva vissa läkemedel förordar jag att ett statligt stimulansbidrag om sammanlagt lämnas för att anordna sådan utbildning. Jag föreslår också att lagen (1981:49) om begränsning av läke- medelskostnader, m.m. ändras så att även de läkemedel, som kan förskrivas av distriktssköterskor med behörighet därtill, omfattas av samma prisnedsätt- ning och kostnadsbefrielse som läkemedel som förskrivs av läkare. Vidare förordar jag att en ny försöksverksamhet genomförs i syfte att vidga läkemedelssortimentet vad gäller distriktssköterskornas förskrivningsrätt. I enlighet med vad jag nu har anfört har inom upprättats förslag till 1. lag om ändring i hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763), 2. lag om husläkare, 3. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, 4. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m., 5. lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor, 6. lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård. Lagen under 1 och 2 har granskats av Lagrådet. De övriga lagarna hör inte till Lagrådets granskningsområde. 7.1 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 5 § Paragrafens första stycke är oförändrat. Av detta framgår bl.a. att all hälso- och sjukvård som sker utan att patienten är intagen i sjukhus benämns öppen vård. I det nya andra stycket föreskrivs att skall organisera den öppna vården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en husläkare. Till skillnad från vad Lagrådet föreslagit framgår det således av denna lag även att det är de enskilda som skall kunna välja husläkare. Bestämmelsen har i övrigt utformats enligt Lagrådets förslag. Av 3 § i lagen följer att den nya bestämmelsen gäller även kommuner som inte ingår i ett landsting. Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall varje landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i (3 §). Hur detta skall ske regleras däremot inte annat än i vissa hänseenden. Av denna paragrafs första stycke framgår exempelvis att det måste finnas sjukhus. Ett annat exempel är bestämmelserna om personalen i 13 - 16 §§. Ytterligare ett exempel är bestämmelsen om att ledningen för hälso- och sjukvården skall utövas av en eller flera nämnder (10 §). Genom det nya andra stycket preciseras kraven på ytterligare. Den öppna vården måste organiseras med husläkare. Bestämmelsen i sig anger däremot inte hur detta skall ske utöver att det i första hand är den enskilde och inte som skall kunna välja sin husläkare. Jag anser sistnämnda förhållande vara så väsentligt att det bör återspeglas i hälso- och sjukvårdslagen. Att även andra än kan bedriva hälso- och sjukvård anges i lagens 3 §. Av samma paragraf framgår numera även att , med vissa inskränkningar vad gäller uppgifter som innefattar myndighetsutövning, får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som har enligt denna lag (SFS 1992:1382 som trädde i kraft ). kan således anställa husläkare i lands- tinget eller låta privatpraktiserande läkare utföra de uppgifter som husläkarna skall ha. De nya bestämmelserna om husläkare korresponderar med de särskilda bestämmelserna om husläkare som finns i den lag om husläkare som föreslås i detta ärende. Beträffande den närmare innebörden av husläkarens särskilda ansvar hänvisar jag därför till den lagen. I paragrafen finns slutligen en hänvisning till dessa bestämmelser. 14 § Paragrafen innehåller bestämmelser om ledningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården. Bestämmelserna i sin hittillsvarande lydelse har gällt (prop. 1989/90:81, bet. 1989/90:SoU24, rskr. 1989/90:313). Ändringen innebär att det vid sådana enheter inom den offentliga hälso- och sjukvården som består av husläkare inte behöver finnas chefsöverläkare med ett samlat ledningsansvar. En husläkare bör vad gäller medicinskt ansvar inte vara underställd annan läkare. Hur husläkarna skall inordnas i administrativt hänseende bör självt få avgöra. Genom utformningen av 13 § i lagen innebär ändringen vidare att det vid enheter med husläkare inte skall utses särskilda patientansvariga legitimerade läkare. De uppgifter som sådana läkare har motsvaras till stor del av det särskilda ansvaret för patienterna som husläkaren avses få. Lagen föreslås träda i kraft . skyldighet enligt 5 § andra stycket inträder dock enligt punkt 2 inte fullt ut förrän vid utgången av . Bestämmelsen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag. kan således successivt anpassa organisationen av den öppna vården till de nya kraven. Skälen till denna övergångsreglering berörs vidare i kommentaren till lagen om husläkare. 7.2 Förslaget till lag om husläkare 1 § I den inledande paragrafen anges att lagen innehåller bestämmelser om husläkare och om enskilda personers val av husläkare i den öppna vård som anges i 5 § hälso- och sjukvårdslagen. Att det i lagstiftningen i övrigt finns bestämmelser som har betydelse för husläkarnas verksamhet säger sig självt. Det gäller t.ex. sådana bestämmelser som riktar sig till eller avser samtliga läkare. Hänvisningen till hälso- och sjukvårdslagen innebär bl.a. att målet för husläkarnas hälso- och sjukvård är en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen och att vården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Med hälso- och sjukvård avses i hälso- och sjukvårdslagen att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. En husläkares särskilda uppgifter i vårdorganisationen regleras främst i lagens 9 - 11 §§. Den hälso- och sjukvård som meddelas enligt denna lag är dock inte en särskild form av vård utan en del av den samlade hälso- och sjukvården. Husläkarsystemet är ett sätt att bättre nå upp till de krav som lagstiftningen ställer på hälso- och sjukvården. I den allmänna motiveringen har särskilt betonats att reformen syftar till att förbättra kontinuiteten och tillgängligheten i den öppna vården. Hänvisningen till hälso- och sjukvårdslagen medför vidare att bestäm- melserna om landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård åt alla gäller även i fråga om vård enligt lagen om husläkare. Bestämmelsen kompletteras av föreskriften i andra stycket. Enligt detta stycke gäller vad som i lagen sägs om landsting även kommuner som inte ingår i ett landsting och andra kommuner som har ansvaret för primärvården i ett område. Enligt hälso- och sjukvårdslagen har landstingen och de kommuner som inte ingår i ett landsting det grundläggande ansvaret för hälso- och sjukvården. Vid försöksverksamhet med stöd av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård kan en kommun inom överta ansvaret för viss del av hälso- och sjukvården (primärvården). I denna paragraf klargörs således att lagens följande bestämmelser om landsting gäller även de nämnda kommunerna. En kommun som ingår i ett landsting kan vidare på försök helt eller delvis få bedriva primärvård utan att huvudmannaansvaret för denna vård går över på kommunen. Verksamheten regleras i lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område. Lagens giltighetstid har förlängts till utgången av (SFS 1991:1590). För försöksverksamheten krävs bl.a. medgivande. Det bör observeras att , som nämndes, har kvar sitt huvudmannaansvar för vården vid sådan försöksverksamhet som avses. Detta medför bl.a. att de bestämmelser som reglerar landstingens ansvar och uppgifter inom primärvården gäller även i försöksområdena. För kommuner i övrigt gäller att de inte har ansvar för läkarinsatser (18 § hälso- och sjukvårdslagen). Dessa kommuner berörs därför inte på ett direkt sätt av ett husläkarsystem. Hur vården organiseras och dimensioneras är i princip en fråga för sjukvårdshuvudmännen. regleras av staten inte annat än översiktligt och i vissa särskilda delar. En sådan reglering är t.ex. bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen om att måste se till att det finns patientansvariga legitimerade läkare resp. chefsöverläkare vid vissa enheter. Enligt ett förslag i detta ärende skall i hälso- och sjukvårdslagen vidare införas en bestämmelse om att skall organisera den öppna vården på ett sådant sätt att alla som är bosatta inom får möjlighet att välja en husläkare. Varken av det nu nämnda förslaget eller av denna lag följer att måste ha egna husläkare. Däremot skall se till att varje invånare i kan få tillgång till en sådan läkare. 2 § I paragrafens första stycke anges att en husläkare kan vara offentligt eller privat anställd eller vara verksam som enskild företagare. De pri- vatpraktiserande husläkarna kan således vara anställda av annan eller bedriva sin rörelse i bolagsform eller som enskilda yrkesutövare. Hälso- och sjukvård bedrivs i fortfarande till övervägande del genom landstingens direkta försorg. I hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om ansvar för hälso- och sjukvård erinras dock om att detta ansvar inte utgör hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. Enligt regeringens bedömning i prop. 1992/93:43 Ökad kon- kurrens i verksamhet är konkurrens ett viktigt medel för att uppnå ökad effektivitet inom den kommunala sektorn. I syfte att klarlägga landstingens möjligheter att lägga ut verksamhet på entreprenad föreslog regeringen därför i nämnda proposition en ändring i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen. Ändringen innebär att det i hälso- och sjukvårdslagen uttryckligen anges att får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt lagen. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av den nya bestämmelsen överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. har beslutat i enlighet med regeringens förslag (bet. 1992/93:SoU9, rskr. 1992/93:105). Lagändringen trädde i kraft (SFS 1992:1382). En privatpraktiserande husläkare som är verksam enbart med sådana uppgifter som följer av det grundläggande ansvaret enligt 9 § utför inte sina uppgifter på uppdrag. De enda avtalsförhållanden som råder mellan en sådan husläkare och är de som behövs för ersättning till läkaren och för dennes medverkan i uppföljning eller utvärdering av den egna verksamheten. De privatpraktiserande husläkare som efter överenskommelse med eller efter beslut med stöd av 10 § utför mera omfattande uppgifter är däremot att se som uppdragstagare eller entreprenörer. En särskild fråga i detta sammanhang är i vilken omfattning landstingen får bilda privaträttsliga subjekt som t.ex. aktiebolag för att i denna form utföra sina uppgifter enligt denna lag. En husläkare som är anställd i ett aktiebolag är definitionsmässigt att anse som privatpraktiserande även om äger samtliga aktier i bolaget. Frågan om i vilken utsträckning ett landsting får lämna över vården av en angelägenhet till ett bolag etc. regleras i 3 kap. 16 § kommunallagen (1991:900). Det är en fråga för domstolarna att genom rättspraxis fastställa gränserna för denna möjlighet. Enligt andra stycket skall husläkaren ha specialistkompetens i allmänmedicin. En möjlighet till dispens finns dock. Frågan om husläkarnas formella kompetens och om dispensmöjligheterna har behandlats i avsnitt 3.3.3. För att enskilt utöva läkaryrket i krävs legitimation som läkare (6 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.). Läkaren behöver däremot inte ha specialistkompetens. Inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården kan även icke-legitimerade läkare få särskilt förordnande att utöva läkaryrket. Sådana förordnanden krävs t.ex. för läkare som genomgår allmäntjänstgöring för att få legitimation som läkare (). Inom landstingen gäller i övrigt att andra läkare än AT-läkare och sådana läkare som genomgår vidareutbildning för att få specialistkompetens (ST-läkare) skall vara specialister. finns det däremot, med några enstaka undantag inom t.ex. den psykiatriska tvångsvården, inte längre något krav på att landstingen skall anställa en läkare med viss specialistkompetens på en viss tjänst. Också för chefsöverläkarna enligt 14 § hälso- och sjukvårdslagen är det formella kravet specialistkompetens men utan inskränkning till viss angiven specialitet. Av förarbetena till den nämnda bestämmelsen framgår dock att chefsöverläkaren skall ha en specialist- kompetens med i huvudsak samma inriktning som verksamheten vid enheten (prop. 1989/90:81 s. 27 f.). I den allmänna motiveringen (avsnitt 3.3.3) har redovisats skälen till att husläkaren i normalfallet bör vara specialist i allmänmedicin. Kravet har ansetts så betydelsefullt att det bör anges i lagen. har det konstaterats både att tillgången på sådana specialister ännu inte är till- räcklig och att det undantagsvis kan finnas skäl att låta annan läkare vara husläkare. I paragrafen anges därför att regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, får medge undantag från det angivna behörighetskravet. Uppgiften ligger nära övriga uppgifter när det gäller att pröva olika behörighets- och kompetensfrågor. Styrelsen får t.ex. med stöd av 5 § förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. när det finns särskilda skäl meddela bevis om specialistkompetens till en legitimerad läkare trots att hans utbildning inte uppfyller de villkor som föreskrivs i förordningen för sådan kompetens. I likhet med vad som gäller enligt behörighetslagstiftningen bör Social- styrelsens beslut om avslag kunna överklagas. Bestämmelser härom kan tas in i förordning. 3 § I paragrafen finns den grundläggande bestämmelsen om enskildas val av husläkare. I den allmänna motiveringen har det fria valet av husläkare angivits som en av grundförutsättningarna i husläkarreformen (avsnitt 3.2). Frågor om att välja husläkare har behandlats i avsnitt 3.4. Enligt bestämmelsen skall en enskild som vill ha en viss läkare som sin husläkare anmäla detta till läkaren. Anmälan får göras av den som är bosatt här i landet. Någon närmare bestämning av bosättningsbegreppet finns inte i lagen. Avsikten är att samma bosättningsbegrepp som inom folkbokföringen skall tillämpas. Reglerna härom finns i folkbokförings- lagen (1991:481). Med bosatta kommer att likställas sådana personer som enligt lagen (1992:1777) om samordning av systemen för social trygghet när personer flyttar inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) skall omfattas av svensk lagstiftning såvitt gäller hälso- och sjukvård och annan social trygghet (jfr prop. 1991/92:170, del II, bilaga 4). Den nämnda lagen träder i kraft den dag regeringen bestämmer. Paragrafen innehåller vidare bestämmelser om anmälan för barn, dvs. den som är . Av bestämmelserna framgår att ett barn som har fyllt har rätt att själv välja husläkare. Om ett sådant barn och dess vårdnadshavare har olika uppfattning är det således barnets önskemål som är avgörande. Den enskildes val av husläkare är självfallet inte helt fritt. En första förutsättning är att den valde läkaren är eller kommer att bli verksam som husläkare. Det måste vidare finnas möjlighet för husläkaren att ta emot ytterligare personer, dvs. läkaren får inte redan ha ansvar för ett maximalt antal patienter. Husläkaren skall däremot inte ha möjlighet att göra ett urval av för läkaren lämpliga patienter (jfr 13 §). Några begränsningar i den enskildes val till ett avgränsat geografiskt område finns inte i paragrafen. Det är därför i princip möjligt att välja en husläkare som är verksam i ett annat landsting än det där den enskilde är bosatt. För att underlätta sådana val bör landstingen med stöd av 4 § hälso- och sjukvårdslagen komma överens om att tillåta även den som är bosatt i ett annat landsting att välja husläkare. Om några sådana över- enskommelser inte ingås är en husläkare anställd av ett annat landsting än det där den enskilde är bosatt i princip förhindrad och i vart fall inte skyldig att ta emot denne. En privatpraktiserande husläkare kan däremot ta emot patienter oavsett i vilket landsting dessa är bosatta. Frågan om kommunernas och landstingens möjligheter att åta sig upp- dragsverksamhet utanför det egna området övervägs av (C 1992:01). 4 § Lagen gäller enligt den inledande paragrafen i den öppna vård som anges i 5 § hälso- och sjukvårdslagen. Detta innebär att hälso- och sjukvårdslagens föreskrifter, t.ex. om landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård, gäller även i fråga om vård som omfattas av denna lag. Bestämmelsen kompletteras av föreskrifterna i denna paragraf om att det är som ansvarar för att alla som är bosatta inom får möjlighet att välja en husläkare. Med bosättning avses detsamma som i hälso- och sjukvårdslagen som i sin tur använder begreppet i samma betydelse som i folkbokföringsbestämmelserna. Dessa finns numera i den nämnda folkbokföringslagen. Att vissa personer dessutom kan komma att likställas med bosatta framgår av kommentaren till 3 §. Det ankommer i huvudsak på självt att avgöra närmare hur ansvaret enligt denna bestämmelse skall uppfyllas och vilket administrativt stöd som krävs härför. ansvar innebär bl.a. att på olika sätt måste informera om vad husläkarsystemet innebär lokalt och vilka husläkare som är verksamma i området. 5 § Enligt paragrafen skall husläkaren föra en särskild förteckning över dem som han eller hon är husläkare för. Husläkaren skall också se till att fortlöpande har kännedom om vilka dessa personer är. Bestämmelserna om förteckning av personer hos en husläkare har, på grundval av Lagrådets synpunkter, fått en annan utformning än i lag- rådsremissen. I husläkarens särskilda förteckning skall anges alla de personer som han eller hon är husläkare för. Där skall således anges såväl sådana personer som själva valt husläkaren enligt 3 § som sådana som har fördelat enligt 7 §. Personer som husläkaren av någon orsak är husläkare för skall föras av från förteckningen. Vid ett byte av husläkare (jfr 8 §) kan detta inte ske hos den förre husläkaren förrän denne underrättats om bytet. En person kan således komma att vara förtecknad hos två husläkare . Vilka administrativa system som landstingen behöver för att korta ned bör dock överlåtas åt landstingen själva att avgöra. Eftersom det är husläkaren som skall svara för förteckningen är det också husläkaren som ansvarar för att denna är riktig. Detta hindrar inte att t.ex. någon annan organisatorisk del av svarar för de landstingsanställda husläkarnas förteckningar. Ur husläkarens synvinkel bör uppgiften knappast vara särskilt betungande. Husläkaren har ett förhållandevis begränsat antal personer på sin förteckning. Grundidén med ett husläkarsystem är att relationen mellan en husläkare och en enskild person skall vara stabil över tiden. Det kommer mot denna bakgrund inte att bli vanligt med mera omfattande förändringar i förteck- ningen. Ur synvinkel har husläkarens särskilda förteckning bety- delse såväl för ersättningen till husläkaren som för att förhindra att en enskild anmäler sig hos flera husläkare. Om förteckningen förs på ADB-medium, vilket måste förutsättas komma att ske, torde tillstånd krävas för inrättande av personregister enligt datalagen (1973:289). Sådant tillstånd krävs i vart fall om förteckningen skall innefatta även andra personer än sådana som själva anmält sig hos läkaren eller om registret skall användas även för administrativ hantering av uppgifter till och från register hos sjukvårdshuvudmännen. För att skall kunna planera sin verksamhet och uppfylla ansvaret att ge alla möjlighet att få en husläkare krävs en fortlöpande registrering av de enskildas val av husläkare. I paragrafen föreskrivs därför att husläkaren fortlöpande skall underrätta om vilka personer han eller hon är husläkare för. Underrättelsen skall göras till den enskildes hemlandsting. Personregister på ADB-medium för administrativa ändamål kräver även inom hälso- och sjukvården licens och ofta därutöver tillstånd enligt datalagen. För en uppgift om att en enskild valt en viss husläkare råder i princip sekretess såväl inom den offentliga som den enskilda hälso- och sjukvården (7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100) resp. 6 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.). Röjande av uppgiften får vanligen ske endast om det står klart att detta kan ske utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men resp. om röjandet inte är obehörigt. Samtycke från den enskilde till utlämnandet bör eftersträvas. Själva det faktum att en individ valt en viss husläkare torde dock i allmänhet inte vara särskilt integritetskänsligt. Om patienten motsätter sig uppgiftslämnandet får detta ändå ske med stöd av denna bestämmelse. 6 § Möjligheten att få en husläkare skall omfatta alla. Det är däremot naturligtvis inte ett ovillkorligt tvång att göra ett sådant val. I paragrafen finns därför en bestämmelse om att en enskild skall kunna avstå från att bli förtecknad hos någon husläkare. För att stå utanför husläkarsystemet krävs dock en viss aktivitet, nämligen ett meddelande till . Med hänsyn bl.a. till den ovillkorliga rätten att byta husläkare torde det komma att bli relativt ovanligt att någon väljer att avstå från möjligheten till en husläkarkontakt. har självfallet kvar sitt grundläggande ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen även beträffande de personer som väljer att inte ha en särskild husläkarkontakt. Dessa personer skall således erbjudas en god hälso- och sjukvård. Vilka närmare konsekvenser ett avstående från husläkarkontakt får, t.ex. vad gäller vårdens tillgänglighet och patientavgiftens storlek, blir i första hand beroende av resp. landstings beslut i dessa frågor. 7 § Enligt bestämmelsen skall förteckna den som inte har avstått från att förtecknas och inte själv har valt en husläkare hos någon av husläkarna inom . Med landsting avses det geografiska området. Den s.k. passiva fördelningen måste ske på ett sådant sätt att ingen husläkare eller driftform gynnas framför andra. Fördelningen skall vara rättvis för alla husläkare i ett visst område såväl vad gäller antal individer som med hänsyn till andra faktorer som kan antas påverka vårdbehovet. får inte gynna sina egna husläkare eller sådana privatpraktiserande husläkare som ingått individuella avtal med . Både ur de enskildas och husläkarnas synvinkel torde en fördelning till den avståndsmässigt närmaste husläkaren i allmänhet vara att föredra. En privatpraktiserande husläkare som är missnöjd med fördelning kan inte begära överprövning i större omfattning än vad som följer av kommunallagens bestämmelser om laglighetsprövning. Att bevaka hur den passiva fördelningen av individer sker blir en väsentlig fråga för de privatpraktiserande husläkarna och andra intressenter, t.ex. i lokala eller regionala samverkansorgan. Uppgiften hör också till verksamhetsområde. skall enligt sin instruktion bl.a. främja en effektiv konkurrens inom såväl privat som offentlig verksamhet samt analysera effekter på konkurrensen av nya och befintliga offentliga regleringar och vid behov föreslå ändringar. Den särskilda husläkardelegationen på nationell nivå som tidigare föreslagits (avsnitt 4.3) bör också nämnas i sammanhanget. Husläkaren och den passivt förtecknade skall enligt bestämmelsen underrättas om åtgärden (jfr 5 §). Om den enskilde är missnöjd med valet kan han eller hon genom ett aktivt val byta husläkare (jfr 8 §). 8 § I paragrafen regleras den enskildes möjlighet till byte av husläkare. Denna fråga har tagits upp i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.4). Av bestämmelsen följer att de enskilda på egen hand avgör om och när de vill byta husläkare. Några skäl behöver inte anges. På samma sätt som när det gäller det ursprungliga valet av husläkare kan det fria valet naturligtvis begränsas av faktiska omständigheter. Om en husläkares patienter i stor omfattning vill byta läkare bör undersöka varför så är fallet. kan dock inte enbart av en sådan anledning hålla inne ersättning till läkaren.