prop · GG03160 · 1993-02-25 00:00:00 — Min bedömning: Genom husläkaråtagandet förbinder sig den enskilde husläkaren att redovisa resultatet av sin verksamhet. Detta bör ske i form av verksamhetsberättelser i enlighet med nationella riktlinjer och anvisningar från sjukvårdshuvudmannen/finansiären och med utgångspunkt i vissa enhetliga basdata och kvalitetsin- dikatorer. Det pågående arbetet med att utveckla system för kvali- tetssäkring bör intensifieras. Sanktionsmöjligheter mot den husläkare, som uppvisar allvarliga brister i sin verksamhet men där de likväl inte är av den art att legiti- mationen kan återkallas, bör finnas. Bedömningen i promemorian: Överensstämmer med mitt. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser, däribland många lands- ting, betonar vikten av kvalitetssäkring och att system för detta bör utvecklas ytterligare. påpekar att ett kvalitetssäkringssystem inom husläkarorganisationen också bör om- fatta distriktssköterskor och andra personalkategorier inom primärvården. betonar att det är sjukvårdshuvudmännen, som måste ges ansvaret för att bygga upp verksamheten och därmed svara för effektiva uppföljningssystem för bl.a. kvali- tetssäkring. Datainspektionen, SCB och anser att det krävs särskild lagstiftning för de register som behövs för förteckning, ersättning och kvalitetsuppföljning. och påpekar att huvudmän- nen i sitt tillsynsarbete måste ha instrument för att kunna utesluta de läkare som inte uppfyller sina åtaganden eller missköter sin verksamhet. Skälen för min bedömning: När man talar om god kvalitet inom hälso- och sjukvården tänker man kanske i första hand på att en riktig diagnos skall stäl- las och på att behandlingen av sjukdomstillståndet skall bli den allra bästa, dvs. faktorer med en stark koppling till den medicinska kompetensen. Men begreppet kvalitet inom vården rymmer mycket mera. Det inkluderar hur patienten blir omhändertagen och bemött, men också vårdens tillgänglighet och kontinuitet. Det är viktigt att kunna bedöma om vården totalt sett är ändamålsenlig och behovsanpassad samt står i relation till insatta resurser. I kravet på kvalitetssäkring måste man kunna belysa de olika aspek-terna av detta begrepp, men också ställa det i relation till att kvalitetssäkrings- ansvaret finns hos flera parter; den enskilde läkaren, sjukvårdshuvudmannen och tillsynsmyndigheten. Tillsynsmyndig- hetens ansvar i detta avseende innebär en skyldighet att övervaka nämnda aktörer bl.a. vad avser deras insatser när det gäller kvalitetssäkringsarbetet. finns vissa formella system för att säkerställa en viss nivå på hälso- och sjukvårdens kvalitet. Till dessa hör utbildningssystemet, viss lag- stiftning, legitimations- och behörighetsbestämmelser, , tillsynsfunktioner, sjukvårdshuvudmännens förtroendenämnder etc. Därutöver finns en informell kvalitetskontroll av betydande omfattning. Den bygger på en gemensam strävan hos de i vården verksamma, oavsett vårdnivå eller befattning, att ge dem som söker vård bästa tänkbara sådan. Jag vill framhålla vikten av att detta informella kvalitetssäkringsarbete tas till vara och vidareutvecklas i samband med att nya system byggs upp. De system som redan finns är värdefulla men inte tillräckliga. De behöver kompletteras med system för en systematisk och kontinuerlig kvalitetsuppföljning, som ytterst syftar till att upprätthålla en vård som tillfredsställer befolkningens behov och förväntningar. Ett mycket aktivt arbete pågår i och för att få till stånd ett systematiskt kvalitetssäkringsarbete i husläkarverk- samhet och primärvård i övrigt. I båda länderna är allmänläkarnas specialist- föreningar drivande i detta arbete. De får också ekonomiskt stöd från staten. Även i har arbetet med kvalitetssäkring påbörjats med stöd av regeringen och under medverkan av specialistföreningen. Man har dock ännu inte kommit lika långt som i de två andra länderna. I finns preciserade krav på kvalitetssäkringsaktiviteter inskrivna i det nationella kontraktet. Där, liksom i , finns också reglerat i kontrakt- en vilken verksamhetsstatistik som skall redovisas, bl.a. i syfte att ge underlag för jämförande analyser av verksamhetens kvalitet och innehåll. Även i måste det pågående arbetet med att utveckla system för kvalitetssäkring intensifieras. Då husläkarsystemet successivt skall införas för att vara fullt utbyggt vid utgången av bör det finnas utvecklade metoder och former för hur verksamheten skall kunna följas upp. Utveck- lingsarbetet bör ske i nära samarbete mellan , , och yrkeskåren. finns det också en särskild grupp med representanter för dessa intressenter för arbetet med kvalitetssäkring, näm- ligen den s.k. Nationella samrådsgruppen för kvalitet i hälso- och sjukvården. Principerna för att bygga upp system för uppföljning och kontinuerlig utveck- ling av kvaliteten är i grunden densamma vare sig det gäller primärvård eller sjukhusvård. När det gäller kvalitetssäkringen inom spe-ciellt primärvården torde det dock vara av stort värde att ta del av bl.a. det danska systemet för återrapportering till huvudmannen och det kvali- tetssäkringsarbete som sker i och i . Även vid vissa vårdcentraler i vårt land pågår ett utvecklingsarbete av detta slag, vars resultat det är viktigt att följa och ta del av. Som jag tidigare framhållit förbinder sig den enskilde husläkaren genom hus- läkaråtagandet att redovisa resultatet av sin verksamhet. Detta gäller alltså alla husläkare såväl offentligt anställda som privatpraktiserande. En avidentifierad redovisning bör ske enligt vissa enhetliga basdata och kvali- tetsindikatorer, som anges av i första hand sjukvårdshuvudmannen i enlighet med HSL och det ansvar som sjukvårdshuvud- männen förvaltar inom dess ram, men också staten genom främst för att precisera vilka av dessa uppgifter som behöver aggregeras till central nivå för att det skall vara möjligt att få en sammanhållen överblick av hälso- och sjukvårdens utveckling i landet. Husläkarna bör i sin verksamhetsplanering redovisa sina mål inom de givna basdata och kvalitetsindikatorerna. I vilken utsträckning dessa mål uppnåtts och på vilket sätt de avvikit bör framgå av en årlig verksamhetsrapport. För att en sådan uppföljning skall kunna genomföras krävs att husläkarna har tillgång till informationshanteringssystem med erfor-d- erlig kapacitet. På uppdrag av har och Spri arbetat med att utveckla indikatorer och metoder som skall göra det möjligt att i husläkar- verksamheten följa upp servicekvalitet, medicinsk kvalitet samt sådana indika- torer och metoder som kan vara av särskild betydelse för huvudmannen för att denne skall kunna följa verksamhetens innehåll och kvalitet. I det sistnämnda fallet är det särskilt viktigt att prioritera indikatorer som kan vara till ledning för att bedöma kvaliteten i hela vårdkedjan och inte bara husläkarverksam- heten. och Spri har redovisat detta uppdrag genom dels en rapport om Kvalitetssäkringssystem för husläkarverksamhet, dels en delrapport om Informationssystem för verksamhetsuppföljning och kvali- tetssäkring. Det arbete som och Spri utfört med anledning av uppdraget från har skett i nära samarbete med sjukvårdshuvudmännen och yrkeskåren och bedrivits i olika arbets- grupper. Det har också utgått från indikatorer som redan tagits fram i bl.a. Spris verksamhetsberättelseprojekt, för allmänmedicins kvali- tetssäkringsgrupp, aktiva uppföljning samt i lokala ut- vecklingsaktiviteter på skilda håll i landet. har också utarbetat ett förslag om kvalitetssäkring, som är avsett att utgöra en grund för kvalitetssäkringssystem i vården. och dess regionala enheters tillsyn över husläkarverksam- heten bör ske utifrån allmänna råd som utformas av i samarbete med sjukvårdshuvudmännen och företrädare för yrkeskåren. HSL:s krav om vård på lika villkor innebär bl.a. för styrelsens del att tillsynen och kvalitetssäkringen inriktas på hela hälso- och sjukvårds- verksamheten. skall således, förutom sin tillsynsuppgift enligt tillsynslagens bestämmelser, följa upp det totala sjukvårdsutbudet och ställa detta i relation till sjuk- vårdsbehoven i respektive landstings- område. Dimensioneringen av den slutna vården kan i detta sammanhang t.ex. bedömas i relation till utbyggnaden av primärvården. En sådan tillsyn kan ske inom ramen för en aktiv uppföljning. Tillsyns- och kvalitetssäkringsarbetet måste vara anknutet till någon form av sanktionsmöjligheter mot de husläkare som uppvisar allvarliga brister i sin verksamhet. I detta avseende måste man då skilja mellan de krav som följer av läkarlegitimationen eller de krav som ställs i enlighet med husläkaråtagandet. Jag har i föregående avsnitt berört kvalitetsbrister som har samband med förutsättningarna att behålla läkarlegitimationen. I dessa fall är det ytterst och som har ansvaret för granskning och beslut om åtgärder. Att beslut kan över- klagas till kammarrätten har jag redan nämnt. När det gäller sådana situationer där husläkaren inte fullgör sina uppgifter i enlighet med det husläkaråtagande som gäller bör sjukvårds-huvud- mannen/finansiären ha rätt att hålla inne hela eller delar av husläkarersättningen. Jag vill understryka att det i detta sammanhang inte är en myndighetsfunktion att granska huruvida en husläkare fullgör det av sjukvårdshuvudmannen fastställda husläkaråtagande utan en uppgift i dennes egenskap av uppdragsgivare och finansiär och omfattar alla husläkare, oavsett driftform. Möjligheten att hålla inne hela eller delar av husläkarersättningen kan jämföras med vad som gäller för de läkare som är i anslutna till försäk- ringen. Om en sådan läkare bryter mot en föreskrift i läkarvårdstaxan får försäk- ringskassan enligt en bestämmelse i taxan besluta att läkaren skall föras av från förteckning. Till den- na bestämmelse har i allmänna råd 1991:6 rekommenderat att om en försäkringskassa upptäcker att en läkare bryter mot en föreskrift i läkar- vårdstaxan bör kassan erinra läkaren om hans skyldighet att följa föreskrifterna i taxan. bör också upp- lysa om att den kan besluta om att en läkare som bryter mot en föreskrift i taxan skall föras av från kassans förteckning. Motsvarande bestämmelser om rätten att föra av läkare från förteckning gäller även sjukgymnaster och tandläkare enligt behandlingstaxan respektive tandvårdstaxan. På motsvarande sätt måste det finnas möjligheter för sjukvårdshuvudmännen att slippa betala ersättning till en husläkare, som av andra skäl än att han har för få personer anslutna till sig, inte bör vara husläkare. Detta gäller alltså de husläkare som missköter sin uppgift men där denna misskötsamhet inte är av den arten att legitimationen kan återkallas. 3.9 Utbildning, utveckling och forskning Ett av syftena med att införa ett husläkarsystem är att öka tillgången till läkare i den första linjens sjukvård. Ett sådant system bör alltså utformas så, att det stimulerar rekryteringen av allmänmedicinare. Läkarutbildningen består av tre delmoment, grundutbildning, allmäntjänst- (AT) och specialiseringstjänstgöring (ST). Därtill kommer behovet av en kontinuerlig fortbildning. Utbildningstiden fram till specialistkompetens är lång, . Då kompetenskravet på en husläkare föreslås vara att han är specialist i allmänmedicin är det alltså först studier som en person kan etablera sig som husläkare. Det är därför av stor betydelse hur utbildningen speciellt under specialiseringstjänstgöringen ordnas för att rekryteringen till funktionen som husläkare skall kunna främjas. Den utbildning som sker av allmänläkare har främst till uppgift att säkra tillgången av läkare med hög kompetens. Allmänmedicinen har genom de allmänmedicinska institutionernas tillkomst fått en allt starkare ställning inom läkarnas grundut- bildning. Detta har medfört att allt fler vårdcentraler under allt har engagerats i denna utbildning. Denna ut- veckling förväntas förstärkas när ett husläkarsystem införs. Avgörande för rekrytering av de bästa och mest lämpliga kandidaterna för husläkarverksamheten är att den presenteras som ett lockande alternativ under grundutbildningen. Det är också viktigt att de blivande sjukhusspecialisterna får en positiv bild av husläkarens verksamhetsområde. Införandet av ett husläkarsystem påverkar också läkarutbildningen på alla nivåer, grundutbildningen, allmäntjänstgöringen (AT), specialiseringstjänstgöringen (ST) liksom fortbildningen. 3.9.2 Grundutbildningen och läkarnas allmäntjänstgöring (AT) Min bedömning: Nuvarande system för grundutbildningen behålls. De medel som finns tillgängliga för undervisningen i allmänmedicin skall även fortsättningsvis fördelas av respektive universitet i samråd med sjukvårdshuvudmannen. Det ankommer då även fortsättningsvis på den senare att verka för att det finns tillräckligt antal platser till förfogande. Bedömningen i promemorian: Överensstämmer i princip med min. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser som berört frågan om utbildning anser att det är viktigt att den ut genom fortsatt utredning. De synpunkter som trots detta lämnas gäller sällan AT-utbildningen. instämmer dock i promemorians förslag vad gäller AT-tjänstgöringen. framhåller att systemen för såväl AT-utbildningen som ST-utbildningen måste göras neutrala. Skälen för min bedömning: Läkarutbildning bedrivs i , Upp- sala, , , och /. Fr.o.m. /93 finns sammanlagt 925 utbildningsplatser. Läkarlinjen omfattar 220 poäng eller elva terminer. Över hälften av är läkarkandidaterna verksamma på uni- versitetssjukhusen och i begränsad omfattning även på länssjukhusen. I ökande omfattning tas nu även vårdcentralerna i bruk. Eftersom staten inte har tillgång till några egna vårdenheter har avtal träffats mellan berörda högskolor och respektive sjukvårdshuvudman om att läkarutbildning får bedrivas inom deras hälso- och sjuk- vårdsorganisationer. Staten ersätter det intrång som forskning och undervisning gör på sjukvården genom att tilldela s.k. ALF-medel. De utgör för hela landet något och av dessa skall gå till läkarutbildningen. Fördelningen av dessa medel görs av de medicinska fakulteterna och sjukvårdshuvudmännen i samråd. Vid en övergång till ett husläkarsystem förväntas denna verksamhet drivas i flera olika producentformer. En del husläkare kommer sannolikt att även i fortsättningen vara anställda av sjukvårdshuvudmännen medan andra kommer att vara verksamma som privata företagare m.m. För att rekryteringen av allmänläkare skall kunna främjas ökar kravet på att fler vårdenheter (husläkar- mottagningar) engageras i grundutbildningen av blivande läkare. Det är vare sig tillräckligt eller önskvärt, att enbart kunna repliera på de enheter som kommer att drivas i offentlig regi. Oavsett producentform måste alltså hus- läkarmottagningarna kunna stå till förfogande för utbildningsändamål och därmed kan i princip nuvarande system för grundutbildningen bibehållas. Ersättning för medverkan i läkarutbildningen kan inte på ett logiskt sätt förenas med en fast individrelaterad ersättning. I stället bör en särskild ersättning ges till de husläkare som i realiteten åtar sig ett sådant utbildnings- och hand- ledningsuppdrag. Vissa kvalitetskrav bör därvid ställas på de husläkare som skall få medverka i utbildningen av läkare. Exempel på sådana kvalitetskrav är att husläkarverksamheten bedrivs vid en gruppraktik och att den som handleder måste ha varit verksam som specialist i allmänmedicin m.m. Sådana krav bör närmare preciseras i samråd mellan , yrkeskåren och sjukvårdshuvudmännen. Ett alternativ där ALF-medlen lämnas direkt från universiteten till berörda vårdproducenter utan att förmedlas av sjukvårdshuvudmännen bedömer jag som orealistiskt. De senare skulle då inte ha något ansvar för att ett tillräckligt antal utbildningsplatser tillhandahålls. Varje högskoleenhet skul- le också behöva sluta avtal med ett stort antal vårdproducenter. I avvaktan på vilka förslag den tillsatta utredningen om hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och organisation kan komma att lägga fram förordar jag att ALF-medlen för undervisningen i allmänmedicin hos husläkarna, på motsvarande sätt som sker , fördelas av i samråd med sjukvårdshuvudmännen. Det ankommer därvid på de senare att se till att det finns ett tillräckligt antal platser till förfogande. Läkares allmäntjänstgöring (AT) är den tjänstgöring , som är obligatorisk för att efter läkarexamen få legitimation, dvs. behörighet att vara allmänt verksam som läkare. AT består av fyra olika avsnitt, inkl. allmänmedicin. Anställningsformen är ett tidsbegränsat förordnande . Enligt en överenskommelse mellan staten och sjukvårdshuvudmännen skall de sistnämnda inrätta och finansiera den volym AT-block som behövs för läkarnas allmäntjänstgöring, 895 stycken. Sjukvårdshuvudmännen förlägger AT-blocken till de sjukhus som finns inom respektive landstingsområde. Sin allmänläkartjänstgöring förväntas AT-läkarna göra i de angränsande pri- märvårdsområdena. Husläkarsystemet syftar i första hand till att skapa kontinuitet i kontakten mellan patient och läkare. Befolkningens förväntningar i detta avseende kommer sannolikt att vara höga. måste AT-läkare få en gedigen inblick i allmänläkarens arbete. Det förutsätter bl.a. att AT-läkaren ges tillfälle att självständigt under handledning ha patientkontakt. AT-läkarens upplevelse av sin allmänmedicinska tjänstgöring kommer sannolikt att påverka hans framtida val av specialitet och därmed även påverka rekryteringen av allmänmedicinare. Bl.a. med hänsyn till detta är det viktigt att huvuddelen av aktuella vårdenheter kan komma i fråga när det gäller tjänstgöring inom AT-blocken. Den överenskommelse som träffats mellan staten och sjukvårdshuvudmännen om att de sistnämnda skall inrätta och finansiera det antal AT-block som behövs skall gälla även fortsättningsvis. Det innebär att de husläkare, som är intresserade av en sådan medverkan, liksom vid medverkan i grundutbildningen, måste teckna kontrakt eller på annat sätt komma överens med sjukvårdshuvudmannen om att ta emot och handleda AT-läkare. Finansieringen av AT-blocken kan i sådana fall lämpligen ligga centralt hos respektive sjukvårds- huvudman, som betalar AT-läkarens lön under hela blockperioden oavsett tjänstgöringsställe. För en sådan lösning talar att landstingens planerings- och finansieringsansvar för hälso- och sjukvården enligt HSL kvarstår oförändrat i samband med husläkarreformen. Sjuk- vårdshuvudmännen bör därvid ha möj- ligheter att ta i anspråk även privat verksamma husläkare som en resurs i AT-utbildningen. Hänsynen till den eftersträvade producentneutraliteten skulle kunna tala mot den ordning jag här förordat för AT-tjänstgöringen. Enligt gällande lagstiftning skall AT dock fullgöras på läkartjänst för allmäntjänstgöring (blockförordnande), vilket bl.a. innebär att AT-läkaren skall vara anställd av sjukvårdshuvudmannen hela blockperioden. Det ligger också i läkarnas intresse att få behovet av AT-tjänstgöringen tillgodosett på detta sätt under rådande finansierings- och övergripande organisationsförhållanden inom hälso- och sjukvården. Till fördelarna med en sammanhållen AT-tjänstgöring hör bl.a. att de arbetsrättsliga reglerna för ledigheter går att tillämpa på AT-läkarna. Skulle AT-tjänstgöringen splittras, skulle det t.ex. kunna bli svårt att erbjuda möjligheter till fyra veckors semesteruttag. Under nuvarande förhållanden är det också förhållandevis lätt att ordna kompletterande utbildning för AT-läkare vars tjänstgöring inte anses tillfredsställande. Sammantaget har detta varit avgörande för min bedömning. 3.9.3 Specialiseringstjänstgöringen (ST) Min bedömning: Villkoren för specialiseringstjänstgöringen i all- mänmedicin bör i allt väsentligt ansluta sig till villkoren för speci- aliseringstjänstgöringen för övriga specialister. Detta gäller särskilt anställningsvillkor, t.ex. med avseende på tillvidareanställning. Det bör ankomma på sjukvårdshuvudmännen att anställa ST-läkare i allmänmedicin. Bedömningen i promemorian: Två huvudalternativ till att organisera ST-utbildningen för de blivande husläkarna redovisas. Det ena innebär att en ST-läkare tillsvidareanställs vid en husläkarmottagning, där man ser behovet av ett resurstillskott inom cirka fyra * . Det andra alternativet innebär att sjukvårdshuvudmannen tills- vidareanställer ST-läkarna. Antalet utbildningstjänster bestäms år utifrån sjukvårdshuvudmännens bedömning, efter samråd med husläkarnämnden, av hur många husläkare som kan komma att behöva rekryteras. Detta senare alternativ kan betecknas som ett traineesystem i sjukvårdshuvudmännens regi. I promemorian förordas det förstnämnda alternativet. Remissinstanserna: De flesta landsting anser att utbildningsfrågorna bör utredas vidare. Några ifrågasätter tillsvidareanställningen för ST-läkare och andra anser inte att det förslag som förordas är det bästa. Ytterligare någon framhåller att AT- och ST-tjänstgöringarna måste göras pro- ducentneutrala. framhåller att utbildningsfrågorna måste vara lösta innan reformen träder i kraft. Vad gäller ST-tjänstgöringen förordar man en trainee-modell, där sjukvårdshuvudmännen anställer, men med möjlighet till klinisk verksamhet hos annan vårdgivare. å sin sida avvisar bestämt ett s.k. trainee-system. ST-läkaren inom allmänmedicin måste kunna vara tills- vidareanställd liksom inom andra specialiteter. SHSTF anser att samhället skall ha kontroll och tillsyn över läkarutbildningens alla delar och att denna inte kan läggas ut på enskilda, egna företagare annat än vad gäller praktiktjänstgöring under handledning. menar att ST-läkaren skulle kunna få sin lön delvis via husläkarmottagningen, delvis via s.k. ryggsäckspengar. Skälen för min bedömning: För att normalisera och avreglera läkarnas speci- alistutbildning gäller nya regler för denna utbildning * specialiseringstjänstgöringen (ST). Dessa innebär bl.a. att en läkare efter legitimation skall tillsvidareanställas och att tjänstgöringen skall planeras med utgångspunkt i en målbeskrivning, som finns utarbetad för varje specialitet. För att nå målbeskrivningens krav för allmänmedicin är tjänstgöring inom andra områden än primärvård också nödvändiga * i vilken utsträckning beror främst på verksamhetens karaktär vid den vårdenhet, där ST-läkaren är anställd. Längre tjänstgöringar kan t.ex.bli aktuella inom internmedicin samt barnmedicin. Beroende på lokala förhållanden kan det också vara lämpligt med viss tjänstgöring inom bl.a. geriatrik, obstetrik och gynekologi, öron-, näs- och halssjukdomar, psykiatri osv. ST-läkaren kommer därmed sannolikt att vara frånvarande från tjänstgöring i primärvården (husläkarmottagningen) under en stor del av utbildningstiden (i den tidigare s.k. fortsatta vidareutbild- ningen, FV-utbildningen, på sammanlagt tjänstgjorde läkarna ca 1,5 * i primärvården). Förutsättningarna för specialistutbildningen är annorlunda i än i andra europeiska länder, som har ett husläkarsystem. I finns det inga särskilda tjänster, som är direkt inriktade på innehavarens egen utbildning, bl.a. som följd av kravet på tillsvidareanställning av kompetensutvecklingen. Specialistutbildningen är också betydligt längre än i andra länder, jämfört med två till . Den nya bestämmelsen om att ST-läkare skall vara tillsvidareanställda innebär att antalet ST-tjänster bestäms utifrån sjukvårdshuvudmännens rekryteringsbehov, och arbetsgivaren avgör om en färdigut- bildad specialist eller en läkare, som skall genomgå sin specialiserings- tjänstgöring, skall rekryteras. Med dessa nya regler är läkarförsörjningen i stor utsträckning en personalplaneringsfråga. För att en läkare skall kunna bli specialist fordras alltså att någon ser ett långsiktigt behov och är beredd att tillsvidareanställa och handleda läkaren i fråga. I samband med diskussionerna om en husläkarreform har frågan väckts om vem som i första hand skall ha ansvaret för denna personalplaneringsfråga, sjukvårdshuvudmännen, med hänsyn bl.a. till deras ansvar enligt HSL, eller husläkarna själva.