prop · GG03160 · 1993-02-25 00:00:00 — Behovet av omfördelningar mellan länssjukvård och primärvård påverkas naturligtvis också av vilka möjligheter och incitament det finns att bättre ut- nyttja de resurser som redan finns tillgängliga inom primärvården. I de försök som gjorts med husläkarliknande system, t.ex. vid de s.k. kvartersakuterna i , har läkartätheten kunnat ökas inom i princip tillgängliga ekonomiska ramar genom att andra personalkategorier kunnat minskas. Den kontakt och det förtroende som på goda grunder förväntas byggas upp mellan husläkaren och de personer som han har anslutna till sig torde komma att minska efterfrågan på andra specialistkontakter i öppenvården. En sådan utveckling förstärks om sjukvårdshuvudmännen be- slutar sig för att använda differentierade patientavgifter som ett medel att styra vårdsökandet. I andra länder med husläkarsystem krävs remiss från en husläkare för att få tillgång till annan öppen specialistvård och sluten vård vid sjukhus eller mot- svarande. Vid olycksfall eller livshotande tillstånd görs naturligtvis undantag från denna regel. Det generella remisstvånget verkar i dessa länder vara allmänt accepterat, både bland läkare och patienter. Det hävdas också att remiss- tvånget aktivt bidragit till att begränsa kostnaderna för hälso- och sjukvården. Trots dessa positiva erfarenheter anser jag inte, som tidigare framgått, att ett generellt remisstvång bör införas i det svenska husläkarsystemet. Skulle det dock senare visa sig att den åsyftade utvecklingen till förmån för primärvård och husläkare inte kommer till stånd bör frågan tas upp till förnyad prövning. Uppbyggnaden av ersättningssystemet för husläkarverksamheten innebär i sig en viss kostnadskontroll, men för att denna skall få full effekt måste den kombineras med vissa insatser för att styra vårdsökandet. Jag vill därför understryka vikten av att sjukvårdshuvudmännen noga överväger detta i samband med att de fastställer patientavgifterna. Men differentieringen av patientavgifter bör givetvis inte ta sådana former att alla patienter av ekonomiska skäl tvingas att söka all vård genom husläkare. I de fall där det är uppenbart att vården bör ges av en annan vårdgivare skulle detta, utöver att fördröja kontakten mellan rätt vårdgivare och patienten, också kunna innebära samhällsekonomiska förluster genom den tid besöket hos husläkaren tar, besöksersättning, reseersättningar, inkomstbortfall m.m. Målsättningen är att alla skall ha tillgång till en fritt vald husläkare se- nast vid utgången av . Husläkaren skall kunna vara egen företagare eller offentligt anställd. kommer därmed att kännetecknas av ett intensifierat förändringsarbete inom primärvården. skall en ny verksamhet byggas upp, ibland i nya driftformer, och andra verksamheter minskas eller kanske helt avvecklas. Statskontoret har i rapporten Den offent- liga sektorns utmanare gjort en inventering av teoretiska och praktiska aspekter när det gäller valet av i vems regi produktionen av offentliga varor och tjänster skall ske. Av rapporten framgår att konkurrens kan spara betydande belopp i den offentliga sektorn. Vid en sådan omstrukturering kan det dock uppstå viss friktion och extrakostnader, t.ex. kostnader för avtalsenliga löner , vissa lokalkostnader, temporärt produktionsbortfall eller dubbelkapacitet. Eventuella kostnader av detta slag är mycket svåra att uppskatta, men omfattningen torde bli relativt be- gränsad. 4.3 Vissa statliga övergångsåtgärder Mitt förslag: Som stöd för husläkarreformens genomförande skall staten tillskjuta sammanlagt högst . Dessa medel skall finnas tillgängliga till och med och fördelas jämnt över de tre budgetåren. Resurstillskottet skall avse bidrag till sjukvårdshuvudmännen för vissa kostnader i samband med husläkarsystemets införande, kvalitetssäkring och informationsförsörjning samt uppföljning och utvärdering. Medlen till utgiften för /94, som beräknas uppgå till , bör anvisas under ett nytt reservationsanslag, Bidrag till husläkarsystem m.m. Min bedömning: En särskild parlamentariskt sammansatt delega- tion, husläkardelegationen, tillsätts för att följa genomförandet av reformen och bl.a. bevaka att ingen driftform otillbörligt gynnas framför andra. Förslaget i promemorian: Överensstämmer i huvudsak med mitt. Remissinstanserna: De remissinstanser som yttrat sig i frågan anser att det behövs statliga stimulansbidrag i samband med reformens införande. Ingen remissinstans har dock uttryckligen berört frågan om att produ- centneutraliteten bör följas upp av en partssammansatt nationell delegation. Skälen för mina ställningstaganden: Skyldigheten att erbjuda medborgarna en husläkare, liksom finansieringen av densamme, kommer att åvila sjukvårds- huvudmännen. Staten bör dock ha ett kostnadsansvar för vissa utbildnings- insatser. Staten har även ett starkt intresse av att kunna bedriva en aktiv tillsyn, följa verksamhetens utveckling och bedöma dess effekter. För att under- lätta såväl genomförandet av husläkar- reformen som säkerställandet av att verk- samheten får en hög och jämn kvalitet i hela landet bör staten bidra med vissa tidsbegränsade statliga stimulansåt- gärder. Dessa skall avse följande: * Bidrag till sjukvårdshuvudmännen för vissa kostnader i samband med hus- läkarsystemets införande. Detta bidrag bör i första hand avse kostnader för information och förteckning, fortbildning av andra specialister för att dessa skall uppnå kompetens som husläkare samt vissa andra övergångskostnader i samband med att reformen genomförs. * Specialistkurser * Bidrag till kvalitetssäkring och informationsförsörjning. * En parlamentariskt sammansatt delegation på nationell nivå * hus- läkardelegationen. * Utbildningsinsatser för distriktsskö- terskor I samband med att husläkarreformen genomförs är det viktigt att befolkningen får en tydlig och ändamålsenlig information om husläkarverksamheten och vad den innebär för den enskilde. Det är också nödvändigt att sjukvårdshuvudmannen som finansiär av verksamheten har kunskap om vilka personer i sjukvårdsdistriktet som är anslutna till (förtecknade hos) en viss husläkare. Sjukvårdshuvudmannens finansieringsansvar innebär bl.a. att det närmast är denne som bör ha ansvaret för att de personer som själva angivit en viss speciell husläkare blir uppförda på en särskild förteckning hos denne. Den enskilde som inte själv namnger en hus- läkare kan tilldelas en sådan av sjukvårdshuvudmannen. Såväl husläkaren som den enskilde skall underrättas om detta. Förutom de teoretiska delarna av specialistutbildningen kommer det att be- hövas praktisk utbildning i form av handledd tjänstgöring inom olika kliniker. Även här blir omfattning och inriktning beroende av de potentiella husläkarnas tidigare utbildning och erfarenhet. Möjligheterna till praktisk utbildning är dock beroende av klinikernas kapacitet att erbjuda handledd tjänstgöring. Sjukvårdshuvudmännen bör i princip svara för de kostnader som är förknippade med denna del av utbildningen av de specialister som även vill uppnå spe- cialistkompetens i allmänmedicin. Det kan dock bli fråga om vissa extra insatser som kommer att innebära en ytterligare arbetsbelastning på de enheter hos sjukvårdshuvudmännen som är engagerade i utbildningen. Som jag har nämnt kommer att kännetecknas av ett intensifierat förändringsarbete inom primärvården. Ny verksamhet planeras, ibland i nya driftformer, vilket skall gagna en effektivare verksamhet. Vid en sådan omställning kan det dock uppstå extrakostnader i form av, t.ex. vissa lokalkostnader, kostnader för avtalsenliga löner under uppsägningstid, temporära produktionsbortfall eller dubbelkapacitet. Sammantaget anser jag att detta talar för att ett statligt bidrag om eller sammanlagt bör lämnas för vissa kostnader i samband med att husläkarsystemet införs. För att husläkarreformen skall kunna genomföras kommer det att behövas fler läkare som är verksamma som specialister i allmänmedicin. Målsättningen är en husläkare på ca 2 000 invånare, vilket med en befolkning på 8 650 000 innebär ett behov av minst ca 4 325 husläkare. Detta kan jämföras med att det enligt uppgift från den 1 janua- ri 1992 fanns ca 4 570 läkare med vidareutbildning i allmänmedicin. eller 361 av dem var eller äldre. Härtill kommer de läkare som genomför sin vidareutbildning inom denna specialitet. Men jag vill påpeka att långt ifrån alla med specialistkompetens inom allmänmedicin är verksamma inom detta område. Jämfört med andra specialiteter är det också relativt många som avbryter sin vidareutbildning i allmänmedicin respektive lämnar sin yrkesverksamhet som distriktsläkare. Tillgången till specialister i allmänmedicin är dock betydligt bättre än bara , vilket kommer att underlätta genomförandet av ett husläkarsystem. fanns det ca 2 950 inrättade allmänläkartjänster. Av dessa var uppemot en tredjedel vakanta eller uppehölls av mer eller mindre tillfälliga vikarier. är situationen betydligt bättre. På flera orter där man tidigare haft flera vakanta distriktsläkartjänster har dessa nu kunnat bemannas. Detta gäller dock ännu inte hela landet. Generellt sett finns det ingen brist på läkare i . Jämfört med förhållan- dena i andra länder kan snarare motsatsen hävdas. var det genomsnittliga antalet invånare per läkare 340 i , i 375 invånare per läkare, i 412, i 429 och i 730 invånare per läkare. De läkare på vilka husläkarsystemet skall bygga finns alltså i princip inom hälso- och sjukvården. Men det gäller att finna sådana arbetsmässiga och ekonomiska förhållanden, som gör det attraktivt att arbeta som husläkare. I första hand bör givetvis de specialister i allmänmedicin som av olika skäl lämnat primärvården stimuleras att återvända dit. Men detta är inte tillräckligt för att täcka behoven. Även läkare med annan specialistutbildning bör därför ges möjlighet att efter viss kompletterande utbildning arbeta som husläkare. Dessa läkare kan återfinnas inom såväl öppenvården som den slutna vården. Det bör, som jag tidigare föreslagit, ankomma på att utforma riktlinjer för vilken kompletterande utbildning som behövs för specialister av olika slag för att de även skall uppnå specialistkompetens i allmänmedicin. Omfattningen av denna utbildning kommer med naturlighet att variera högst väsentligt beroende på den enskilde läkarens ursprungliga specialitet och erfarenheter. Arbetet med att utforma riktlinjer för erforderlig vidarutbildning bör ske i nära samarbete med representanter för yrkeskåren, i första hand för allmän medicin. Den kompletterande utbildningen bör i regel bestå av såväl viss teoretisk ut- bildning som handledd tjänstgöring inom olika kliniker. Den teoretiska utbildning som kan komma i fråga är främst s.k. specialistkompetenskurser (SK-kurser) men också andra kurser och seminarier. So- cialstyrelsen svarar för den övergripande planeringen och administrationen av SK-kurserna. Kurserna genomförs till stor del som uppdragsutbildning vid de hög- skolor där läkarutbildning bedrivs. Det är svårt att bedöma hur många läkare som kan komma att behöva denna kompletterande utbildning, bl.a. för att det inte är möjligt att förutse hur många specialister i allmänmedicin, vilka har lämnat primärvården, som kommer att återvända för att arbeta som husläkare. Vidare är behovet av kurser beroende av vilken specialitet som de potentiella husläkarna har . har i sin budget vissa medel för vidareutbildning av läkare. I samband med husläkarreformen beräknar jag att ytterligare behövs , dvs. sammanlagt 21 miljoner , för att utöka antalet SK-kurser. Dessa kurser skall då riktas till de läkare med specialistbevis i andra specialiteter än allmänmedicin, som vill få specialistbevis även inom detta område. Bidrag till kvalitetssäkring och informationsåterföring Som jag tidigare nämnt saknas det nästan helt information kring presta- tioner, effekter och kostnader inom primärvården. Det är också svårt att få fram uppgifter kring vårdkonsumtion i olika åldrar samt i olika delar av land- et. Det är nödvändigt att denna brist på information undanröjs. På nationell nivå måste en effektiv tillsyn av verksamheten kunna ske och på regional och lokal nivå skall man kunna följa upp och utvärdera olika åtgärder eller att göra jämförelser mellan olika primärvårdsdistrikt och hus- läkarmottagningar. Även de som är verksamma inom primärvården behöver information för att kunna granska och följa upp sin verksamhet, som ett led i arbetet att vidareutveckla kvaliteten i densamma. Den egna verksamheten skall kunna värderas och ställas i relation till annan likartad verksamhet. Enligt minimikraven på ett husläkaråtagande skall varje husläkare medverka till att den egna verksamheten följs upp såväl kvalitativt som kvan- titativt. Den förutsedda mångfalden när det gäller driftformerna inom husläkarsystemet accentuerar behovet av möjligheterna att kunna följa upp, jämföra och värdera olika verksamheter. I finns preciserade krav på kvalitetssäkringsaktiviteter inskrivna i det nationella kontraktet. Där, liksom i , finns också reglerat i kontrakten vilken verksamhetsstatistik som skall redovisas. Det pågående arbetet med att utveckla system för kvalitetssäkring och verksamhetsredovisning bör således intensifieras. Då husläkarsystemet suc- cessivt skall införas för att vara fullt utbyggt vid utgången av bör det finnas utvecklade metoder och former för hur verksamheten skall kunna följas upp. Utvecklings- arbetet bör, som tidigare nämnts, ske i nära samarbete mellan , , och yrkeskåren. Under utvecklingsarbetet bör det vara av stort värde att ta del av bl.a. det danska systemet för återrapportering till huvudmannen samt det kvalitetssäkringsar- bete som sker i och i samt vid vissa vårdcentraler i vårt land. Arbetet med att utveckla kvalitetssäkringen är dock en ständigt pågående process. I syfte att stimulera kvalitetsäkringsarbetet inom primärvården och koppla detta till husläkarsystemets införande bör ett statligt bidrag lämnas med under budgetåren 1993/94, 1994/95 och 1995/96, eller med sammanlagt . En viktig del i det arbete som behöver utföras är att utforma kvalitetsin- dikatorer för husläkarnas verksamhet. Mycket talar för att kvalitetssäkringen och informationsåterföringen skall ske i ADB-miljö. Det blir då viktigt dels att samtliga husläkare använder sig av de möjligheter som datoriseringen ger, dels att avidentifierade statistiska data på ett enkelt sätt kan överföras från husläkaren till sjukvårdshuvudmannen eller . Det sistnämnda talar för att vissa mycket grundläggande krav vad gäller enhetliga begrepp, kom- munikationsstandarder och kompatibilitet m.m. bör utarbetas och fastställas cen- tralt. En ökad datorisering i syfte att underlätta kvalitetssäkring och informa- tionsåterföring bör ske parallellt med uppbyggnaden av husläkarsystemet. För att underlätta denna avser jag att ta upp förhandlingar med företrädare för sjuk- vårdshuvudmännen om hur ett bidrag om eller sammanlagt för att stimulera denna verksamhet skulle kunna utformas. I detta sammanhang vill jag också påpeka att det inom pågår ett förberedelsearbete i syfte att tillkalla en utredning med uppgift att se över frågan om lagreglering av personregister inom hälso-och sjukvården. Avsikten är att en sådan utredning skall kunna påbörja sitt arbete . Det ankommer i första hand på att följa utvecklingen och bedöma effekterna av en husläkarreform. Detta är ett led i Soci- alstyrelsens ordinarie tillsyns- och kvalitetssäkringsarbete där den enskildes rätt till en god hälso- och sjukvård står i fokus. Det finns dock flera syften med och inslag i husläkarreformen, som det finns anledning att särskilt uppmärksamma. En parlamentariskt sammansatt delegation bör därför tillsättas på nationell nivå, där också företrädare för berörda intressenter är representerade. En av delegationens huvuduppgifter skall enligt min mening vara att följa reformens effekter vad gäller fördelningen av husläkare och andra läkare över landet. Delegationen bör också lämna förslag till åtgärder om husläkarreformen inte leder till att nuvarande obalanser i läkartillgången över landet minskar. Vidare skall delegationen på begäran av berörda parter yttra sig i frågor som rör producent- och konkurrensneutralitet och bedöma om en sådan neutralitet mellan olika driftformer i realiteten uppnås. Men jag anser också att det är angeläget att delegationen fortlöpande noga följer den praktiska tillämpningen av det nya ersättningssystem, som är förknippat med husläkarreformen, och hur sjukvårdshuvudmännen väljer att utforma husläkaråtagandet. Delegationen bör i övrigt kunna ta upp andra frågor som kan aktualiseras till följd av husläkarreformen. I detta sammanhang vill jag också ta upp frågan om husläkarnämnder. Enligt min mening vore det till stor fördel att sjukvårdshuvudmännen i samband med en husläkarreform beslutade att inrätta ett partssammansatt organ, en husläkarnämnd eller motsvarande, där man kunde diskutera frågor av gemensamt intresse. Jag tänker då närmast på frågor som rör information till befolkningen i samband med att husläkarsystemet inrättas och erbjudandet om att ansluta sig till en husläkare, mål och riktlinjer för husläkarverksamheten, informations- försörjning och kvalitetssäkring, uppföljning av ersättningssystemet, producentneutralitet m.m. Det ankommer dock på sjukvårdshuvudmännen själva att avgöra om man önskar inrätta ett sådant organ. För husläkardelegationen och vissa andra uppföljnings- och utvärde- ringsinsatser beräknar jag att kommer att behövas, dvs. Utbildningsinsatser för distriktssköter- skor I det följande (avsnitt 5) kommer jag att behandla frågan om förskrivningsrätt för distriktssköterskor. Enligt min mening bör distriktssköterskor med viss utbildning generellt få möjlighet att förskriva vissa läkemedel. Ett statligt stimulansbidrag om sammanlagt bör lämnas för att anordna sådan utbildning. Sammanställning av de statliga stimulansåtgärderna En översiktlig redovisning av kostnaderna för de tidsbegränsade statliga stimulansåtgärderna som jag föreslår i samband med husläkarsystemets införande m.m. utfaller därmed enligt följande (): 93/94 94/95 95/96 93/94-95/96 Bidrag till sjukvårds- huvudmannen 130,0 130,0 130,0 390,0 Specialist- kurser 7,0 7,0 7,0 21,0 Informations- försörjning 50,0 50,0 50,0 150,0 (ADB-stöd) Kvalitets- säkring 5,0 5,0 5,0 15,0 Husläkarde- legation m.m. 3,0 3,0 3,0 9,0 Utbildningsin- satser för distriktsskö- terskor 5,0 5,0 5,0 15,0 SUMMA 200,0 200,0 200,0 600,0 Medel till dessa utgifter för /94, som beräknas uppgå till , bör anvisas under ett nytt reservationsanslag, Bidrag till husläkarsystem m.m. 14 5 Förskrivningsrätt för distriktssköter- skor Regeringen uppdrog åt att * efter samråd med bl.a. företrädare för Universitets- och högskoleämbetet, , , Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund och * utreda förutsätt- ningarna och formerna för en begränsad försöksverksamhet med rätt för distrikts- sköterskor och företagssköterskor att förskriva vissa läkemedel. Uppdraget begränsades sedermera till att endast avse distriktssköterskor. uppdrog regeringen åt styrelsen att fullfölja uppdraget och inleda en försöksverksamhet med förskrivningsrätt för distrikts- sköterskor. Det huvudsakliga motivet för försöket var att det skulle kunna vara till gagn för både patienter och personal, särskilt i glesbygdsområden med läkarbrist, om distriktssköterskor, som ofta står i nära kontakt med patienterna, kunde få förskriva vissa läkemedel. presenterade en projektplan för försöksverksamheten för regeringen, som påföljande år beslutade att försöket skulle genomföras i enlighet med planen, pågå och sedan utvärderas. utsågs till försökslän. Ett skäl för detta val var den omfattande registrering av läke- medelsförskrivningar som hade pågått i länet . Enligt de ursprungliga planerna skulle den pågå , men har senare förlängts och pågår fortfarande. I försöksverksamheten har 37 distriktssköterskor fördelade på knappt tio vårdcentraler deltagit. Både receptfria och receptbelagda läkemedel har ingått i försöket. Läkemedlen har varit utvalda så att de ansetts ingå i en distriktssköterskas omvårdnadsarbete. Valet av läkemedel har gjorts av den lokala läkemedelskommittén. har många läkemedel som varit receptbelagda blivit receptfria. Vidare har möjligheten att förskriva receptfria läkemedel med rabatt starkt begränsats genom olika reformer på läkemedelsområdet. Utvärderingen har huvudsakligen gjorts , dvs. Utvärderingen omfattar tre delstudier: * Utvärdering av den medicinska säkerheten och kvaliteten. * Intervjuer med distriktssköterskor och distriktsläkare. * Inleverans av läkemedel till berörda områden. Vårdkvaliteten och de samhällsekonomiska konsekvenserna har inte utvärderats. Med reservation för försökets begränsade omfattning har utvärderings- gruppen gjort följande konstateranden: 1. Några medicinska säkerhetsproblem under givna förutsättningar har inte av- slöjats. I de studerade förskrivningarna har den medicinska kvaliteten varit god. Distriktssköterskorna har varit positiva till försöket, men upplevt ointresse och ibland samarbetsproblem och passivt motstånd från distriktsläkarna. Statistiken för läkemedel som inlevererats till de områden som om- fattats av försöksverksamheten totalt sett tycks inte ha påverkats. Distriktssköterskorna har i genomsnitt skrivit 2,8 recept under försöket, vilket är av distriktsläkarnas förskriv- ningsfrekvens. har i sin bedömning framhållit att försöksverksamheten varit så begränsad att några generella slutsatser inte kan dras. Styrelsen föreslår emellertid att distriktssköterskorna erhåller för- skrivningsrätt för icke receptbelagda läkemedel. Vidare föreslår styrelsen att en vidgad studie med ett mer kvalificerat urval av läkemedel genomförs och att denna fortlöpande värderas. Mitt förslag: Lagen (1981:49) om be- gränsning av läkemedelskostnader, m.m. ändras så att läkemedel som får förskrivas av distriktssköterskor omfattas av prisnedsättning och kostnadsbefrielse. Min bedömning: Försöksverksamhet med förskrivningsrätt för distriktssköterskor för ett bredare sortiment av läkemedel än det som varit aktuellt i försöksverksamheten i bör genomföras. Skälen för mina ställningstaganden: Vid hanteringen av läkemedel utgör förordn- ande och utlämnande det sista ledet före användning. Självfallet måste lika höga krav på säkerhet och kvalitet ställas på detta led som på andra led i hanteringen. Det ankommer på att, enligt regeringens bemyndigande, besluta om vem som får förskriva läkemedel. Inom ramen för försöksverksamheten med förskrivningsrätt har vissa distrikts- sköterskor i haft möjlighet att förskriva vissa läke- medel. Den utvärdering som har gjorts visar att de förskrivningar som berörda distriktssköterskor har gjort har varit korrekta. Samstämmigheten mellan besöksanledning och ordination har varit mycket god. Någon anmärkning mot den medicinska säkerheten har inte redovisats och servicen i "frontlinjen" bedöms vara betryggande. Remisser till andra vårdin- stanser har också kunnat begränsas. Jag anser att utvärderingen utgör ett tillräckligt underlag för att distrikts- sköterskor med viss utbildning generellt skall få möjlighet att förskriva vissa läkemedel. I första hand torde detta kunna bli aktuellt för de läkemedel som omfattats av försöksverksamheten. Jag är heller inte främmande för att distrikts- sköterskor skulle kunna få förskriva fler läkemedel än de som omfattats av försöks- verksamheten i . Jag har därför för avsikt att föreslå att en ny försöksverksamhet med ett bredare sorti- ment av läkemedel genomförs. Förutsättningen för att distriktsskö- terskor skall kunna ges rätt att förskri- va läkemedel är emellertid att detta sker under medicinskt betryggande former. För detta krävs att aktuella di- striktssköterskor erhåller kompletterande utbildning i läkemedelslära. ser jag det som naturligt att sådan ut- bildning byggs in i den grundläggande utbildningen för personalgruppen.