prop · GG03160 · 1993-02-25 00:00:00 — Beträffande den som inte utnyttjat möjligheten att själv välja en husläkare och som inte heller enligt 5 § meddelat, att han avstår från att bli förtecknad hos en husläkare, finns regler i 6 § vilka innebär att svarar för att vederbörande "förtecknas hos någon av husläkarna". Avsikten med nämnda regel * som vad avser "förtecknas" för övrigt saknar förklaring i förevarande lag * synes vara att när det gäller ifrågavarande restgrupp bosatta skall fördela dem som ingår i den på de inom verksamma husläkarna. Den föreslagna första meningen i nu aktuella stycke framstår därmed som ofullständig vid beskrivningen av skyldigheter beträffande organisationen av den nya öppna vården. Den i andra meningen intagna föreskriften om husläkares särskilda ansvar motsvarar första meningen i 9 § lagen om husläkare. Nämnda paragraf innehåller därutöver ytterligare omfattande bestämmelser om en husläkares allmänna uppgifter. Bortsett från att den andra meningen i andra stycket i denna paragraf därmed utgör en onödig dubblyr är den således också ofullständig och kan därmed lätt ge anledning till miss- förstånd. Enligt lagrådets mening skulle såväl avsikten med det föreslagna andra stycket som sambandet mellan förevarande lag och den föreslagna nya lagen om husläkare * i dess egenskap av en särförfattning till vilken alla närmare bestämmelser om en viss form av öppen vård har sammanförts * framstå tydligare om stycket ges följande lydelse: "skall organisera den öppna vården så att alla som är bosatta inom får tillgång till en husläkare. Bestämmelser om sådana läkare finns i lagen (1993:00) om husläkare". I andra punkten av dessa bestämmelser anges att för tiden fram till utgången av får göra "avvikelse" från bestämmelserna i 5 § andra stycket. Av remissprotokollet framgår att avsikten med denna föreskrift är att göra det möjligt för ett landsting att successivt anpassa organisationen av den öppna vården till de nya kraven. Lagrådet anser att nämnda avsikt bakom bestämmelsen kommer till bättre uttryck om föreskriften ges följande lydelse: skyldighet enligt 5 § andra stycket inträder dock inte fullt ut förrän vid utgången av ." Förslag till lag om husläkare 2 § Lagrådet tar i samband med sina kommentarer till 17 och 18 §§ även upp denna paragraf. 3-8 §§ En enskild person som vill ha en viss läkare som sin husläkare skall enligt 3 § första stycket anmäla detta till denne. Av samma stycke framgår vidare att sådan anmälan kan göras av var och en som är bosatt här i landet. Valet av husläkare är inte begränsat till husläkare som är verksamma inom anmälarens eget landsting. I 3 § andra stycket föreskrivs att husläkaren skall på en särskild för- teckning föra upp dem som anmält sig enligt första stycket. En läkare kan vara husläkare för andra personer än sådana som anmälts enligt 3 § första stycket. Med stöd av 6 § skall nämligen personer, som inte själva valt någon husläkare och inte heller meddelat att de vill stå utanför husläkarsystemet, av "förtecknas hos någon av husläkarna" (jfr vad lagrådet tidigare anfört). Husläkaren och den passivt förtecknade skall i så fall underrättas om förteckningen. Enligt 7 § skall varje privatpraktiserande husläkare fortlöpande underrätta om vilka personer som valt honom eller henne som sin husläkare. Förteckningen över personer som tillhör en viss husläkare har en mycket viktig funktion i det föreslagna husläkarsystemet. Antalet förteck-nade personer är sålunda i princip avgörande bl.a. för om en husläkare har rätt att föra upp ytterligare personer på sin förteckning (15 §) och för hans rätt att vägra att ta emot ytterligare personer (13 §). Framhållas kan också att den övervägande delen av husläkarersättningen består av ett bestämt belopp för varje enskild som förtecknats hos husläkaren (20 §). Det är mot denna bakgrund av stor betydelse att osäkerhet inte råder om vad en förteckning skall innehålla och om vem som svarar för uppgifternas riktighet. Enligt lagrådets mening kan i dessa hänseenden viss kritik riktas mot det remitterade förslaget. Av de föreslagna bestämmelserna kan för det första inte utläsas hur husläkarens förteckning förhåller sig till den eller de förteckningar som skall finnas på landstingsnivå. En grundläggande tanke synes vara att det hos varje husläkare skall finnas en förteckning som fortlöpande ger besked om vilka personer som tillhör hans personkrets. Detta förutsätter bl.a. att husläkaren i sin förteckning dels tar med personer som tilldelats honom enligt 6 §, dels för bort personer som bytt till annan husläkare (8 §) ävensom personer som avlidit eller bosatt sig utomlands. Hänsyn måste även tas till det bortfall av förtecknade personer som kan föranledas av att husläkaren minskar det högsta antalet personer han avser att vara husläkare för (jfr 12 §). Till sistnämnda problematik samt till frågan om husläkarens möjlighet att i det enskilda fallet säga upp husläkarskapet för en förtecknad person återkommer lagrådet i det följande. Vad gäller landstingen är det tydligt att varje landsting fortlöpande måste ha tillgång till uppgifter om antalet i bosatta personer som tillhör olika husläkare. Antalet förtecknade personer och deras ålderssammansättning o.d. skall ju enligt 20 § och motiven ligga till grund för individersättning till husläkaren. I sammanhanget bör emellertid hållas i minnet att en husläkare i sin förteckning kan ha personer från flera landsting. Det framstår därför som nödvändigt att ett centralt organ * förslagsvis det landsting inom vilket husläkaren bedriver sin verksamhet * har en förteckning utvisande husläkarens totala personkrets, dvs. en förteckning som överensstämmer med husläkarens egen förteckning. Utan en sådan central förteckning torde bl.a. reglerna i 12-16 §§ om högsta och minsta tillåtna antal förtecknade personer knappast gå att tillämpa på åsyftat sätt. Av vad nu sagts följer att lagens bestämmelser om förteckning av personer hos en husläkare behöver preciseras och kompletteras på flera punkter. Lagrådet vill därvid understryka att det föreslagna husläkarsystemet synes ställa höga krav på snabbhet och tillförlitlighet vid utbyte av information mellan folkbokföringen, landstingen och husläkarna. Systemet måste vidare tillgodose den enskildes behov av att utan dröjsmål få besked om huruvida en anmälan om att få ingå i en viss husläka-res personkrets eller om byte av husläkare lett till åsyftat resultat. En övergripande förutsättning är också att uppgifter i förteckningarna hanteras på sådant sätt att kränkningar av den enskildes integritet kan undvikas. Sammanfattningsvis finner lagrådet att nu nämnda frågor bör bli föremål för en grundlig översyn under den fortsatta beredningen av husläkarreformen. 10 § Paragrafen innehåller föreskrifter om att får bestämma att varje husläkare i ett sjukvårdsområde eller del av området , utöver sina huvuduppgifter enligt 9 § också skall utföra läkaruppgifter inom primärvården i övrigt samt svara för att hans eller hennes patienter har tillgång till insatser av distriktssköterska. Slutligen sägs att får meddela närmare bestämmelser om husläkarnas rapportering- ar och samverkan med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet. Uttrycket "meddela närmare bestämmelser" är ej helt tillfredsställande. Enligt ordalydelsen ges rätt att meddela föreskrifter, vilket skulle strida mot delegeringsbestämmelserna i 8 kap. regeringsformen. Avsikten synes dock vara att inom ramen för sin förvaltning skall kunna bestämma hur rapportering och samverkan skall ske från husläkarens sida. Detta bör då uttryckas på annat sätt, t.ex. så att "får bestämma" vad som skall åligga husläkaren i dessa hänseenden. Vad dessa uppgifter avses innebära framstår vidare som något oklart och bör förtydligas under det fortsatta 12-16 §§ Som nämnts i det föregående kan en husläkare i privat verksamhet med stöd av 12 § anmäla till om han önskar minska det högsta antalet personer som han avser att vara husläkare för. En husläkare som tidigare anmält 3 000 personer som högsta antal och faktiskt också har 3 000 personer på sin förteckning kan exempelvis på grund av ändrade tjänstgöringsförhållanden eller försämrad hälsa vilja minska antalet för- tecknade personer till 2 000. Av lagtexten framgår inte hur en sådan neddragning av verksamheten skall gå till. Det framstår t.ex. som ovisst om det är eller husläkaren själv som skall bestämma vilka av de förtecknade personerna som skall sägas upp. Lagtexten ger inte heller besked om från vilken tidpunkt en uppsägning blir gällande och vad som bör iakttas från husläkarens eller sida för att förhindra att en uppsagd person mot sin vilja blir utan husläkare under en kortare eller . En närliggande fråga som också är oreglerad är i vad mån en husläkare i ett individuellt fall kan säga upp en person som tillhör hans personkrets. En sådan uppsägning kan framstå som motiverad t.ex. om en patient utan grund anmält husläkaren till . Vad nu anförts leder lagrådet till slutsatsen att lagen bör kompletteras med bestämmelser om uppsägning av personer från en husläkares personkrets. Enligt lagrådets mening kan det * trots att lagen i övrigt inte innehåller några regler om besvärsrätt * i detta sammanhang också finnas anledning att överväga om behov föreligger för en förtecknad person att kunna överklaga ett beslut om uppsägning. Lagrådet finner vidare att lämpligheten av den valda ordningsföljden på de förevarande paragraferna kan diskuteras. Att, såsom skett, placera reglerna om anmälan av det högsta antal personer som skall tillhöra husläkaren och om ändring av detta antal (12 §) före de bestämmelser vari nedre och övre gräns för personantalet anges (14-16 §§) ter sig från systematisk synpunkt som något ologiskt. Detsamma kan sägas om regeln om husläkarens rätt att vägra att föra upp en person på sin förteckning (13 §). Lagrådet förordar att de föreslagna 14-16 §§ i stället blir 12-14 §§ samt att de föreslagna 12 och 13 §§ i stället blir 15 och 16 §§. Godtas vad lagrådet anfört beträffande komplettering av lagtexten med bestämmelser om uppsägning av personer som är förtecknade hos en husläkare, kan givetvis ytterligare ändringar i ordningsföljden komma i fråga. 17 och 18 §§ Den förstnämnda paragrafen innehåller en bestämmelse om rätt för varje läkare, som uppfyller i 2 § angivna behörighetskrav och som "är villig att ansvara för de uppgifter som en husläkare har enligt denna lag", att etablera sig som "privatpraktiserande" husläkare. Det kan enligt lagrådets mening ifrågasättas om paragrafen fyller någon självständig funktion. I 2 § första stycket anges således att en husläkare kan vara offentligt anställd eller "verksam som privatpraktiker". Av motiven framgår att sistnämnda begrepp avses omfatta både i privat tjänst anställd läkare och en läkare vilken är verksam som enskild företagare. Under förutsättning att detta klart anges i nämnda bestämmelse bör en sammanfattande beteckning för en sådan, inte offentligt anställd husläkare, lämpligen kunna vara "husläkare i privat verksamhet". Att var och en som väljer att antingen som offentligt anställd eller, efter anmälan enligt 18 §, i privat verksamhet fungera som husläkare är underkastad de bestämmelser som lagen innehåller behöver inte särskilt framhållas. 18 § innehåller, som nämnts, bestämmelser om skyldighet för en läkare, som avser att vara verksam " som privatpraktiserande husläkare" (dvs. vad lagrådet tidigare förordat "som husläkare i privat verksamhet") att anmäla denna sin avsikt till senast verksamheten påbörjas. Bestämmelsen kan enligt lagrådets mening ge anledning till skilda tillämpningsproblem. Vare sig den skall relateras till den föreslagna föregående paragrafen * varvid kravet får antas hänföra sig till endast den som "vill etablera sig" som husläkare i privat verksamhet * eller förutsätts mer allmänt gälla den som "avser att vara verksam som privatpraktiserande" kan tvekan lätt uppstå vad som skall utlösa förevarande anmälningsskyldighet. Lagrådet tänker här främst på fall då en tidigare verksam husläkare vill anta en ny och till huvudmannaskapet ändrad anställning eller flytta sin praktik till en annan ort. Vad särskilt gäller sistnämnd eventualitet kan som en tänkbar ytterligare komplikation nämnas en situation då den tilltänkta förändringen inte nödvändigtvis medför att husläkaren måste avföra en större eller mindre del av sina tidigare patienter från sin "förteckning". Enligt lagrådets mening bör nämnda förhållanden bli föremål för ytterligare analys och därav föranleda kompletteringar av lagtexten. 20 § I förevarande paragraf anges de olika delarna i ersättningen till en husläkare. Utöver det bestämda belopp som skall betala för varje hos husläkaren förtecknad person, individersättningen, skall även utgå ersättning till husläkaren i form av besöksersättning. Den normala kontakten mellan en läkare och hans eller hennes patient kan förutsättas även i fortsättningen bli, att patienten besöker läkarens mottagning och betalar en avgift för konsultationen med vård eller behandling. Också i det omvända fallet, vid läkarens hembesök hos patienten, kan besöksersättning sägas vara den adekvata benämningen. Det är emellertid ej helt ovanligt att en patient konsulterar sin läkare per tele- fon. Med ett husläkarsystem, som ju syftar till en kontinuerlig kontakt med samma läkare, kan telefonkonsultationer komma att bli fler. Lagrådet utgår från att sådana konsultationer eller liknande åtgärder kan bli ersättningsgrundande. Med hänsyn till det anförda bör i lagtexten anges att ersättning skall utgå för besök "en annan åtgärd". Termen besöksersättning synes emellertid kunna bibehållas som en sammanfattande benämning. 21 § Lagrådet återkommer till denna paragraf i samband med behandlingen av 26 §. 25 § Paragrafen innehåller bestämmelser om möjligheter för lanstinget att inskrida mot en husläkare i privat verksamhet som inte utför de uppgif-ter som åligger honom enligt lagen. Enligt första stycket kan i sådant fall göra "motsvarande" avdrag på husläkarersättningen. Regeln väcker frågan hur avdraget skall beräknas. I specialmotiveringen anförs i denna del endast att storleken på avdraget måste avgöras från fall till fall beroende av främst vilken försummelse det är fråga om och . Det kommer därmed att röra sig om ett både svårbedömt och känsligt avgörande som ytterst kommer att få karaktären av en skälig uppskattning. Detta förhållande bör enligt lagrådets mening framgå av lagtexten. föreslår därför att första stycket i paragrafen får följande lydelse: "Om en husläkare i privat verksamhet inte utför de uppgifter han eller hon har ansvar för enligt denna lag får göra ett avdrag på husläkarersättningen som skäligen motsvarar försummelsen." I andra stycket finns regler som möjliggör att som reaktion mot en husläkare, vilken trots åtgärd enligt första stycket och särskild påminnelse om rättelse inte fullgör sina uppgifter, kan dra in den del av husläkarersättningen som inte utgörs av patientavgifter. Det är alltså här fråga om en mycket kännbar åtgärd. Enligt den föreslagna lagtexten synes den kunna tillgripas oberoende av vilken grad av försummelse det är fråga om. En sådan ordning kan knappast vara avsedd eller godtagbar. Lagrådet förordar därför att stycket ges följande lydelse: "Om husläkaren trots påminnelser i väsentlig mån underlåter att fullgöra sina uppgifter är inte skyldigt att betala husläkarer- sättning". Lagrådet vill slutligen understryka vad som i remissen anförs om att beslut enligt någon av nu aktuella bestämmelser inte utgör ett slutgiltigt avgörande av ersättningsfrågan. Det har sålunda förutsatts att frågan skall kunna bli föremål för ytterligare prövning i annan ordning och i sista hand av allmän domstol. 26 § Första stycket innehåller bestämmelser om den ersättning som en patient i vissa fall skall betala till en husläkare. Av 21 § första stycket framgår att det är som fastställer hur, dvs. med vilka belopp eller enligt vilka grunder, som dessa ersättningar skall beräknas. I andra meningen i förevarande stycke anges, med tanke bl.a. på att en hus- läkare i privat verksamhet eventuellt kan tänkas vilja underskrida gällande taxor, att patientavgift får tas ut med högst ett belopp som motsvarar den patientavgift som gäller hos . I 21 § andra stycket i förslaget finns en regel som anger att betalningsansvar för viss del av en besöksersättning inte påverkas av om en husläkare tar ut en lägre patientavgift än den som gäller hos . Denna regel hör enligt lagrådets mening ur systematisk synpunkt bättre hemma i förevarande paragraf, där den lämpligen bör kunna ingå som ett andra stycke. Vidtas den överflyttningen synes andra meningen i första stycket kunna utgå. Att en husläkare aldrig får överskrida de av enligt 21 § första stycket fastställda taxorna eller grunderna synes inte vara nödvändigt att särskilt framhålla. Proposition.............................1 Propostitionens huvudsakliga innehåll...1 Propositionens lagförslag...............4 Utdrag ur protokoll vid regeringssam- manträde ..........14 1 Ärendet och dess beredning.........14 2 Allmän bakgrund....................16 2.1Frågans tidigare behandling.....16 2.2Gällande lagstiftning och rikt- linjer för hälso- och sjukvården m.m..................17 2.3Primärvårdens utveckling och organisatoriska utformning......20 2.4Aktuella utvecklingstendenser...23 3 Överväganden och förslag...........25 3.1En husläkarreform genomförs i hela landet.....................25 3.2Grundläggande drag i husläkarre- formen..........................28 3.3Husläkarfunktionen..............32 3.3.1Verksamhetens innehåll och omfattning.................32 3.3.2Insatser utöver fastställt husläkaråtagande...........38 3.3.3Kompetenskrav..............40 3.4Att välja husläkare.............43 3.5Principer för ersättningssyste- met.............................48 3.6Etableringsformerna.............55 3.6.1Nuvarande etableringsformer och etableringsregler.......55 3.6.2Internationell jämförelse..57 3.6.3Husläkarnas etableringsrätt58 3.6.4Producent- och konkurrens- neutralitet................61 3.6.5Frågan om åldersgräns för husläkare..................65 3.7Husläkarna och omvärlden........66 3.7.1Samverkan för att förebygga ohälsa.....................68 3.7.2Samverkan på primärvårds- nivå.......................70 3.7.3Samspelet med övriga spe- cialister inom sjukvården..72 3.7.4Husläkarna och företagshäl- sovården...................73 3.7.5Samspelet med försäkrings- kassan.....................65 3.7.6Samverkan med kommunernas socialtjänst m.m...........76 3.7.7Samverkan med samhällsmedi- cinska enheter och funktioner.................78 3.7.8Husläkarverksamheten vid katastrofer och i krig.....79 3.8Tillsyn och kvalitetssäkring....79 3.8.1Tillsyn....................79 3.8.2Kvalitetssäkring...........81 3.9Utbildning, utveckling och forskning.......................85 3.9.1Läkarutbildningen..........85 3.9.2Grundutbildningen och läkarnas allmäntjänst- (AT).................85 3.9.3Specialiseringstjänstgö- ringen (ST)................88 3.9.4Fortbildning...............92 3.9.5Forsknings- och utveckling- sarbete....................92 4 Genomförandet......................94 4.1Reformens ikraftträdande........94 4.2Husläkarreformens effekter och finansiering....................95 4.2.1Reformens effekter.........95 4.2.2Reformens finansiering.....97 4.3Vissa statliga övergångsåtgärder99 5 Förskrivningsrätt för distrikts- sköterskor........................105 5.1Bakgrund.......................105 5.2Försöksverksamheten............105 5.3Utvärdering....................105 5.4 Överväganden och förslag.....106 6 Upprättade lagförslag.............107 7 Specialmotivering.................108 7.1Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:767).....................108 7.2Förslaget till lag om husläkare109 7.3Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring.....................129 7.4Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m....130 7.5Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:419) om resekost- nadsersättning vid sjukresor...132 7.6Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöks- verksamhet med primär- vård...........................132 8 Hemställan........................133 9 Beslut ...........................134 Bilaga 1Sammanställning över inkomna remissvar.....................135 Bilaga 2Sammanfattning av departe- mentspromemoria (Ds 1992:41) och remissammanställning (Ds 1992:113) om förslag till husläkarsystem.................136 Bilaga 3Lagrådsremissens lagförslag...169 Bilaga 4Lagrådets yttrande............179 131