prop · GG03160 · 1993-02-25 00:00:00 — Ur den enskilde patientens synpunkt är det viktigt att kommunikationen mellan husläkaren och specialister vid sjukhusen fungerar på ett bra sätt. En patient, som skrivs ut från sjukhus, är oftast inte helt återställd. Om sjukhusen skall kunna utnyttja sin fulla kapacitet innebär det att patien-ten skrivs ut så snart som en effektiv hemsjukvård eller annan form av öppenvård kan ta över ansvaret för patientens vård. Det är därför viktigt att sjukhusläkarna låter husläkaren följa vad som hänt hans patient under sjukhusvistelsen och förser husläkaren med relevant information om slutenvårdsepisoden, vilka läkemedel eller vilken behandling som ordinerats m.m. På motsvarande sätt bör en kommunikation mellan husläkarna och andra specialister inom den öppna vården etableras. 3.7.4 Husläkarna och företagshälsovården Företagshälsovården har vuxit fram på initiativ av parterna på arbetsmarknaden. Avtal har träffats såväl inom den privata som inom den offentliga sektorn. infördes ett nytt verksamhetsneutralt bidrag till anordnare av företagshälsovård, kopplat till antalet anställda i det anslutna företaget. hade bidraget varit grundat på omfattningen av den sjukvårdande verksamheten inom företagshälsovården. Det generella bidraget till företagshälsovården upphörde fr.o.m . bemyndigade regeringen chefen för att tillkalla en särskild utredare med uppgift att analysera vilka eventuella konsekvenser avvecklingen av det generella bidraget kunde komma att få för dels anslutningen till företagshälsovården dels verksamhetens inriktning. Utredningen överlämnade sitt slutbetänkande (SOU 1992:103) FHU 92 . Betänkandet har remissbe- handlats. En proposition till i frågan kan komma att lämnas . Företagshälsovårdens huvuduppgift är att arbeta med det förebyggande arbets- miljöarbetet med tonvikt på grupp- och organisationsinriktade insatser. Den skall aktivt delta i företagens och förvaltningarnas förändringsarbete och utifrån ett helhetsperspektiv på arbetsmiljön bistå med synpunkter och råd. Genom sin nära koppling till arbetsplatsen har företagshälsovården också en nyckelroll i rehabiliteringsarbetet på arbetsplatserna, som expert på hur arbete och arbetsförhållanden kan anpassas till individens förutsättningar och behov. Det finns också ett nära samband mellan rehabiliteringsinsatser för den enskilde och arbetsmiljöinriktade åtgärder. Arbetsgivaren har numera också ett förstahandsansvar för den arbetslivs- inriktade rehabiliteringen. Detta ökar arbetsgivarens behov av hjälp från utomstående expertis. Detta gäller inte minst de små företagen som ofta saknar egna resurser för de insatser som lagstiftningen kräver. Arbetsgivarens vidgade ansvar skärper ansprå- ken på företagshälsovården i dess roll dels som expertresurs i arbetet med att skapa en väl fungerande arbetsmiljö, såväl fysiskt som psykiskt, dels i arbetet med rehabilitering av den enskilde. De anställdas förväntan på företagshälsovården att tillhandahålla sjukvård är dock alltjämt relativt stort. Införandet av sjuklön har i vissa fall accentuerat dessa önskemål också från arbetsgivarnas sida. De erfarenheter och kunskaper en företagsläkare har från denna sin verksamhet kan vara en stor tillgång i en husläkarverksamhet för den yrkesverksamma befolkningen. Det skall därför finnas möjligheter för en enskild läkare att kombinera dessa olika funktioner genom att t.ex. vara verksam dels som hus- läkare, dels som företagsläkare. Det finns heller inga formella hinder för att detta skall kunna ske om läkaren i fråga uppfyller de kompetenskrav och övriga villkor som ställs på en husläkare. I de fall företagsläkaren inte har specialistkompetens i allmänmedicin kan han söka dispens för verksamhet som husläkare på motsvarande sätt som övriga specialister. Därvid bör avgörande vikt fästas vid om företagsläkaren genom tidigare erfarenheter förvärvat reell kompetens som svarar mot kraven på en husläkare. I vilken utsträckning en läkare, som kombinerar dessa verksamheter, kommer att vara husläkare för dem eller vissa av dem som arbetar vid det företag han är verksam som företagsläkare är dock helt avhängigt om den enskilde väljer honom som sin husläkare. En kombination av dessa båda läkarfunktioner innebär alltså inte någon inskränkning av den enskildes valfrihet * snarare ökar den enskildes valmöjligheter. Husläkarsystemet skall bl.a. bidra till ökad tillgänglighet, bättre kontinuitet och underlätta en helhetssyn. Företagshälsovården är med sin inriktning väl förtrogen med arbetsmiljön och har goda förutsättningar att medverka vid den arbetsplatsinriktade rehabiliteringen. Det är viktigt att former för kommunika- tion och samverkan mellan husläkaren och företagshälsovårdens representanter utvecklas. Företagshälsovårdens behov av kontakter med sjukvården i det enskilda fallet torde komma att underlättas när den enskilde har en fast replipunkt i hälso- och sjukvården. Rehabilitering är ett samlingsbegrepp för alla åtgärder av medicinsk, psykologisk, social och arbetslivsinriktad art som skall hjälpa sjuka och skadade personer att återvinna bästa möjliga funktionsförmåga och förutsättningar för ett normalt liv. Rehabilitering har därför både ett medicinskt och ett socialt mål. Utmärkande är att åtgärderna medvetet inriktas på att kombinera och tidsmässigt samordna dessa mål. Insatserna inom de olika delområdena överlappar varandra och alla delar måste fungera och samverka för en integrerad helhet och ett gott resultat. har ett övergripande samordningsansvar för samhällets rehabiliteringsverksamhet. Detta ansvar omfattar en skyldighet att organisera ett effektivt samarbete mellan olika myndigheter och organ med uppgifter inom detta område. Det gäller t.ex. hälso- och sjukvård, länsarbetsnämnd, kommuner, yrkesinspektion och arbetsmarknadens parter. har också ansvaret för att det finns sam- verkansgrupper inom rehabiliterings- området såväl på regional som lokal nivå. Dessa grupper är naturliga fora för de skilda aktörerna att samordna sina insatser, prioritera och komma överens om hur samarbetet i praktiken skall ske tillsammans med dem som berörs av rehabiliteringen. har också ansvaret för att följa upp och utvärdera hur rehabiliteringsverksamheten i stort fungerar inom kassans geografiska område och ta de initiativ som behövs. har vidare ansvaret för att se till att rehabiliteringsåt- gärder kommer i gång när det behövs i det enskilda fallet. En rehabiliteringsplan skall fastställas i samråd med den enskilde och beslut om rehabiliteringsersättning fattas. Planens syfte är främst att se till att den enskilde får den rehabilitering som är nödvändig för att han skall kunna återgå i arbete. Av planen skall målet för rehabiliteringen framgå, vilka åtgärder som behövs, vem som ansvarar för respektive åtgärd, när åtgärderna skall genomföras och hur de skall finansieras. Ett väl fungerande samarbete med bl.a. sjukvårdshuvudmannen vid den övergripande planeringen och ett nära samarbete med den behandlande läkaren i det enskilda fallet är alltså viktiga förutsättningar för ett framgångsrikt rehabi- literingsarbete. Såsom jag tidigare nämnt förväntas införandet av ett husläkar- system underlätta samarbetet med den ansvarige läkaren då den enskilde genom ett sådant system får en fast replipunkt i hälso- och sjukvården. Såväl som företagshälsovården kan genom den enskilde få uppgift om vilken husläkare denne har sin anknytning till. För den enskilde är det också viktigt att hans läkare utifrån sina medicinska sakkunskaper stödjer de åtgärder som planeras. Genom den helhetssyn husläkaren har på sin patient vad gäller livssituation, personlighet och arbetsuppgifter kan han sätta patien- tens medicinska begränsningar i relation till hans arbete och därmed också sjukskriva på ett adekvat och nyanserat sätt. Husläkaren bör därmed ha bred kom- petens för att snabbt kunna ställa diagnos, bedöma om det finns behov av specialistvård på sjukhus (motsvarande) och för att kunna urskilja de problem av psykisk, social och arbetsrelaterad art som försvårar en återgång till arbetet. Jag vill också framhålla att även andra yrkesgrupper inom den nuvarande primärvården kan behöva engageras för ett effektivt rehabiliteringsarbete. Det gäller bl.a. distriktssköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och psykologer. har visserligen det övergripande samordningsansvaret för rehabiliteringsinsatserna men det faller på husläkarens ansvar att se till att även dessa yrkesgruppers kompetens och insatser tas till vara när dessa behov inte kan tillgodoses inom företagshälsovårdens ram. övergripande reha- biliteringsansvar torde underlättas av att den enskilde har en fast läkarkontakt genom sin husläkare. 3.7.6 Samverkan med kommunernas socialtjänst m.m. För personer som står utanför arbetsmarknaden, såsom barn, äldre per- soner och förtidspensionärer är behovet av en fast och över tiden långvarig läkarkontakt i flera avseenden mer uttalat än för den yrkesverksamma delen av befolkningen. Bl.a. deras större vårdbehov talar för detta. Huvudmännens ansvarsområden regleras i huvuddrag i lagstiftningen. Social- tjänstlagen (1980:620) föreskriver att varje kommun har ansvar för socialtjän- sten inom sitt område. eller dess motsvarighet skall verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svå- righeter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra. Det gäller alla människor oberoende av behovens orsak och om- fattning. I socialtjänstlagen anges också att kommunerna har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär dock ingen inskränkning i det ansvar som åvilar andra huvudmän. En av primärvårdens mest omfattande uppgifter har varit att ge äldre männi- skor vård vid såväl akuta som långvariga sjukdomstillstånd. Med primärvårdens utbyggnad skapades förutsättningar för att utveckla sjukvården i hemmet. Men detta innebar också att behovet av samverkan med kommunernas socialtjänst främst när det gällde stödet till äldre accentuerades. Flera centrala initiativ togs från myndigheter och organisationer för att initiera och stimulera samverkan och samordning inom äldreomsorgen. Det omfattande utvecklings- och utredningsarbetet under dessa årtionden ledde bl.a. fram till att riksda-gen beslutade om förändringar i ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. senast fr.o.m. (prop. 1990/91:14, bet. 1990/91:SoU9, rskr. 1990/91:97). Beslutet innebär att kommunerna numera har ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade. Kommunernas skyldighet i fråga om särskilda boendeformer för service och vård till äldre samt bostäder med särskild service för handikappade har klargjorts, och kommunerna har skyldighet att erbjuda viss hälso- och sjukvård vid de sjukhem och motsvarande som kommunerna tagit över från landstingen liksom vid övriga särskilda boendeformer för service och omvårdnad och kommunala dagverksamheter. Kommunerna har även getts befogenhet att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende. ansvar för läkarinsatser kan dock, enligt detta riksdagsbeslut, inte överlåtas till kommunerna. De förändringar som denna s.k. Ädelreform haft för primärvården är om- fattande. Den slutna primärvården har i det närmaste i sin helhet övergått till kommunerna och distriktssköterskornas arbetssituation har förändrats. Syftet har varit att skapa klara ansvarsförhållanden och ändamålsenliga förutsättningar för att utveckla samhällsinsatserna efter de målsättningar som lagt fast i fråga om äldreomsorgen m.m. Det är dock fortfarande angeläget att den öppna hälso- och sjukvården på primärvårdsnivå och samverkar och samarbetar. Husläkarreformen innebär ingen förändring i detta avseende. Däremot förväntas en förändring ske vad gäller läkarinsatserna i de särskilda boendeformerna. Varje person som bor i en sådan boendeform kan fritt välja sin egen husläkare. Det bör dock finnas möjlighet för berörda huvudmän att genom särskild överenskommelse knyta en särskild husläkare till en eller flera särskilda boendeformer med ansvar för dem som bor där. Det ankommer därvid på huvudmännen att komma överens om hur sådana insatser bör organiseras. Husläkarens personliga ansvar för personer som valt honom till sin husläkare innebär en naturlig plattform för samverkan med kommunernas socialtjänst. Detta torde vara en fördel inte minst när det gäller vården av missbrukare och andra utsatta grupper, t.ex. psykiskt störda personer. representanter har ofta klagat på bristande stöd från hälso- och sjukvården i servicen och vården till dessa grupper. När sektorsreformen inom psykiatrin introducerades var målsättningarna flera; socialpsykiatriskt arbete, integration av öppen och sluten vård, lättillgänglighet och indirekt prevention. Reformen har i realiteten kommit att utformas främst för den grupp patienter som i perioder behöver sluten vård, t.ex. personer med psykossjukdomar, gravare affektiva sjukdomar och vissa personlighetsstörningar. Mindre uppmärksamhet har ägnats t.ex. personer med kortvariga insufficienstillstånd, krisreaktioner, ångestsyndrom, begränsade affektiva störningar och vissa per- sonlighetsstörningar. För dessa patientgrupper torde en fast relation till en husläkare ha stor betydelse och utgöra ett värdefullt stöd genom det personliga ansvar denne har för sin befolkning. Förutom att husläkaren kan stödja dessa personer i deras kontakter med sjukvårdssystemet i övrigt är samverkan med av avgörande betydelse. Det är angeläget att de medicinska och sociala insatserna samverkar för att ge dessa personer det stöd de behöver för sin rehabilitering. är det kommunernas uppgift att svara för skolhälsovården. I denna ingår tillgång till skolsköterska, psykolog, kurator och allmänläkare. Till skolhälso- vårdens uppgifter hör förebyggande verksamhet av olika slag såsom vaccina- tion, information och rådgivning i bl.a. sexual-och samlevnadsfrågor, påverkan av skolans arbetsmiljö, hälsoundersökningar och integrering av elever med handikapp m.m. Även enkla sjukvårdsinsatser utförs inom skolhälsovården. Den nuvarande skolhälsovården bärs i stor utsträckning upp av skolsköter- skorna. fanns det nästan 1 500 budgeterade heltidstjänster för skol- sköterskor, vilket innebar 810 elever per heltidstjänst. Skolsköterskor finns också i alla kommuner och skolläkare i nästan alla kommuner. Antalet heltidstjänster för skolläkare har dock minskat och uppgick till 146. Detta innebär över 8 000 elever per heltidstjänst och i relation till elevantalet har neddrag- ningen varit kraftig. Antalet budgeterade heltidstjänster för skolpsykologer och skolkuratorer uppgick till 517 respektive 807. I ett drygt trettiotal kommuner fanns dessa yrkesgrupper inte representerade. Bristen var störst i de nordligaste länen och förutom att vissa kommuner helt saknar tjänster för dessa yrkesgrupper förekommer många vakan-ser, av psykologtjänsterna och av kuratorstjänsterna stod t.ex. vakanta . I ett system där i det närmaste alla medborgare, inkl. skolbarn och skolung- domar, är förtecknade hos en husläkare kan man förvänta sig att detta får effekter också för skolhälsovårdens framtida utformning. Redan nu pågår en omfördelning inom elevvårdspersonalen där läkartjänsterna minskar och övriga yrkesgrupper ökar. I sker läkarundersökning och bedömning av allmäntillstånd och kontroll av hjärta, cirkulation och testiklar i årskurs 1 och i gymnasieskolan framförallt vid de yrkesinriktade linjerna. Dessa läkar- undersökningar i förebyggande syfte skulle lika väl kunna utföras av respek- tive elevs husläkare. Eventuella behov av ytterligare läkarinsatser skulle kunna initieras av skolsköterskan eller övrig elevvårdspersonal. 3.7.7 Samverkan med samhällsmedicinska enheter och funktioner Jag förväntar mig att husläkarreformen skall innebära en rad fördelar för de enskilda människorna i form av ökad valfrihet, kontinuitet och trygghet sam- tidigt som bättre lokalt anpassade organisatoriska lösningar kan uppnås. För att komplettera husläkarsystemet och möjliggöra denna ökade lokala flexibilit- et är det önskvärt att den samhällsmedicinska kompetensen och resurserna förstärks i likhet med vad som sker i . Denna kompetens behövs inte bara för medicinsk medverkan i det förebyggande arbetet på kommun- och organisationsnivå utan också som kompetens för sjukvårdshuvudmännens kvalitetssäkring av befolkningens hälsa och vård. Kvalitetssäkring på primär- vårdsnivå omfattar således både enskilda vårdinsatsers kvalitet och uppföljning av förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatsers kvalitet och effekt på befolkningsnivå. För det epidemiologiska uppföljningsarbetet, som skall ligga till grund för en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård krävs i flertalet fall medverkan från en husläkare. Det kan t.ex. gälla uppgifter om förekomst av vissa sjukdomar eller besvär. Hos många huvudmän registreras t.ex. olycksfall för att utgöra ett underlag för det förebyggande arbetet i både kommuner och landsting m.fl. Det är viktigt att sådana uppgifter vid behov också kan till- handahållas av husläkaren. 3.7.8 Husläkarverksamheten vid katastrofer och i krig Den lagstiftning som gäller hälso- och sjukvården i fred är grunden också för hälso- och sjukvården i krig. Detta innebär att ansvaret för en viss verksamhet i fredstid följs av ett ansvar för att förbereda, genomföra och leda samma verksamhet i krig. Enligt hälso- och sjukvårdslagen åligger det sjukvårds- huvudmännen att redan i fred planera för och vidta de olika åtgärder som behövs för att de skall kunna bedriva sin verksamhet även under kriser och i krig. har sjukvårdshuvudmännens katastrofberedskap i fredstid vidgats till att omfatta även primärvården. I en stor del av landets primärvårdsområden har också en god primärvårdsbaserad katastrofberedskap byggts upp. Det är angeläget att denna beredskap inte försämras. Primärvården utgör en viktig del av sjukvårdsresurserna i krig. Akutsjukvård- en kommer då att reserveras för krigsskadade patienter och för dem som nödvändigtvis behöver akutsjukhusens resurser. För all övrig sjukvård kommer primärvården att vara den främsta resursen. Enligt min mening bör det, både vad gäller katastrofberedskapen i fred och primärvården i krig, ankomma på sjukvårdshuvudmännen att även med ett husläkarsystem säkerställa att primär- vården fungerar även i kriser och i krig. 3.8 Tillsyn och kvalitetssäkring Min bedömning: En av främsta uppgifter är att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården i landet. Det bör därför vara en angelägen uppgift för styrelsen att följa upp och bedöma effekterna av en husläkarreform såväl vad gäller dess inverkan på hälso- och sjukvårdens utveckling i stort som effekterna för den enskilde. För att förstärka möjligheter att utöva tillsyn har regeringen i samband med budgetpropositionen 1993 föreslagit en utbyggnad av styrelsens regionala tillsynsorganisation. Bedömningen i promemorian: Överensstämmer med min. I promemorian framhålls att bristen på relevant information inom den öppna vården gör det svårt att på nationell nivå bedriva en effektiv tillsyn över verksamheten. Remissinstanserna: Några av de remissinstanser som uttryckligen berört tillsynsfrågan, bl.a. och , framhåller att tillsynsverksamheten bör vara kopplad till sanktionsmöjligheter mot de läkare, som uppvisar allvarliga brister i sin funktion som husläkare. Skälen för min bedömning: En av främsta uppgifter är att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården i landet genom att följa upp och ut- värdera den verksamhet som kommuner, landsting och enskilda huvudmän bedriver. Denna tillsyn skall när det gäller hälso- och sjukvården ske utifrån de intentioner som finns fastställda i HSL. På individ- nivå sker tillsyn dessutom utifrån bestämmelserna i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. kan enligt denna lag bl.a. inspektera personalens verksamhet. Att följa upp och bedöma effekterna i samband med att ett husläkarsystem inrättas kommer att bli en central uppgift för verket, såväl vad gäller reformens inverkan på utvecklingen av hälso- och sjukvården i stort som effekterna för den enskilde. I tillsynsverksamheten är sjukvårds- huvudmännens och vårdgivarnas målformuleringar av stor betydelse, då de utgör underlag för uppföljningen och kvalitetssäkringen. En erfarenhet, bl.a. vid arbetet med att utforma ett husläkarsystem, är att det nästan helt saknas enhetlig och jämförbar information kring prestationer, effekter och kostnader inom primärvården. Det är också svårt att få fram uppgifter kring vårdkonsumtion i olika åldrar samt i olika delar av landet. De uppgifter som finns bygger framförallt på data från särskilda studier i vissa primärvårdsdistrikt t.ex. från och . Bristen på relevant information gör att det på nationell nivå är svårt att bedriva tillsyn över verksamheten. Likaså är det svårt att följa upp och utvärdera olika åtgärder eller att göra jämförelser mellan olika primärvårdsdistrikt och vårdcentraler. Avsaknaden av sådan information försvårar även för dem som är verksamma inom primärvården att följa upp och kvalitetssäkra sin verksamhet. För att den egna verksamheten skall kunna värderas bör den kunna ställas i relation till annan likartad verksamhet. Sådana jämförelser kan t.ex. avse antal konsultationer per läkare eller dis- triktssköterska, läkemedelsförskrivning, diagnoser, behandlingar m.m. Varje husläkare skall medverka till att den egna verksamheten följs upp såväl kvalitativt som kvantitativt. Verksamhetens omfattning och innehåll bör därvid redovisas i någon form av en verksamhetsrapportering eller verksamhetsberättelse, där de uppnådda resultaten kan ställas i relation till vårdgivarens mål för sin verksamhet vad gäller såväl service och tillgänglighet som medicinskt innehåll. Den förutsedda mångfalden när det gäller driftsformerna inom husläkarsystemet accentuerar behovet av att kunna följa upp, jämföra och värdera olika verksamheter. För detta behövs en metod vad gäller verksam- hetsredovisningen samt preciserade uppgifter om vad en sådan redovisning skall omfatta. Jag återkommer till detta i det följande (avsnitt 3.8.2). Men det måste också finnas en kontroll över att lämnade uppgifter är korrekta och ger en bild av verksamheten som överensstämmer med de faktiska för- hållandena. Denna kontroll sköts närmast internt, men det är dessutom nödvändigt att en från verksamheten fristående in- stans kan utöva en sådan kontroll, dvs. i detta sammanhang genom sin tillsynsfunktion. Om i sin tillsyn finner att en husläkare, liksom andra läkare, har brustit i sin yrkesutövning kan styrelsen anmäla detta till , . prövar, som självständig statlig myn- dighet, frågor om fel eller försummelse i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning. Det gäller t.ex. medicinsk diagnostik och behandling samt tolkningar av begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet. Frågor om sekretess, ansvars- fördelning mellan t.ex. läkare och sjuksköterska, samtycke till eller information om viss behandling kan också prövas. Inte sällan har att ta ställning till ärenden som berör säkerheten i vården. Om finner att någon gjort sig skyldig till fel eller försummelse kan nämnden tilldela denne en erinran eller varning. Varning är den allvarligaste påföljden. Men är också den myndighet som prövar återkallelser av den legitimerade hälso- och sjukvårdspersona- lens legitimation. Nämnden kan också besluta om inskränkningar i läkares och tandläkares rätt att skriva ut recept på narkotiska läkemedel och teknisk sprit. Nämndens beslut kan överklagas till kammarrätten. De sanktionsmöjligheter som har tillgång till i sin tillsynsverksamhet över husläkare är, som för alla andra läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal, anknutna till tillsynslagen och verksamhet. Att i samband med en husläkarreform tillskapa andra sanktionsmöjligheter för styrelsen anser jag inte befogat.