prop · GG03160 · 1993-02-25 00:00:00 — Dessa uppgifter bör dock begränsas till de mest grundläggande funktionerna för en väl fungerande relation mellan patient och läkare för att lämna utrymme för lokala variationer i husläkaråtagandet. De uppgifter som ett husläkaråtagande minst måste omfatta för att en husläkarverksamhet skall anses föreligga bör regleras i lag. Ett husläkaråtagande skall minst omfatta mottagningsverksamhet, hembesök, jour, råd och förebyggande insatser till enskilda samt samverkan med andra service- och vårdgivare. Husläkaren skall dessutom medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas samt rapportera om lokala hälsoproblem. Detta innebär bl.a. att husläkaren inom ramen för grundåtagandet skall * utreda, behandla och kontrollera sjukdomar samt behandla skador, som inte kräver sjukhusvård. Om patientens tillstånd kräver det skall uppgifterna utföras i patientens hem. Den person som väljer en husläkare långt från sin bostadsort måste dock vara beredd att avstå från möjligheten till hembesök, * ha ett dygnet runt-ansvar för att den enskilde vid behov kan nå en läkare, * hjälpa den enskilde att få sådan vård och behandling, t.ex. omvårdnad, hälsoråd, rehabiliteringsåtgärder eller annan specialistvård som hus- läkaren själv inte kan erbjuda, * utfärda intyg såsom vårdintyg och dödsbevis, * bedriva sådant individuellt förebyggande arbete som naturligt ingår i patientkontakterna, * samordna de medicinska åtgärder hans patienter är i behov av och fungera som individens medicinska rådgivare, * samverka med andra vårdaktörer liksom med arbetsplatser, skolor, myndigheter etc. när det är av betydelse för den enskilde patienten och befolkningens hälsa, * medverka till att den egna verksamheten följs upp såväl kvalitativt som kvantitativt, * medverka till att informera andra aktörer om lokala hälsoproblem och risker i miljön samt till berörd huvudman lämna sådana uppgifter om verksamheten som behövs för den epidemiologiska bevakningen. Ett husläkaråtagande enligt sjukvårdshuvudmännens beslut Primärvården är stadd i snabb utveckling. Merparten av sjukvårdshuvudmännen har redan börjat planera för * eller i vissa fall redan påbörjat * en husläkarverksamhet. De lokala förutsättningarna för att erbjuda en god hälso- och sjukvård är dock mycket olika över landet som helhet och även inom ett sjukvårdsområde, varför den samlade primärvården, såväl verksamhetsmässigt som organisatoriskt, har olika utformning i skilda delar av landet. För att den pågående utvecklingen av primärvården skall kunna fortgå är det angeläget att huvudmännens samlade planeringsansvar säkerställs även i samband med husläkarreformen. Sjukvårdshuvudmännen skall därför enligt min mening ha möjligheter att fastställa ett vidgat husläkaråtagande utöver det s.k. grundåtagandet. Ett sådant vidgat åtagande kan omfatta alla de läkarinsatser som förekommer inom primärvårdens verksamhetsområde samt skyldighet att tillhandahålla insatser av distrikssköterska. Den förebyggande vården var ursprungligen inte lagreglerad, vilket dock skedde i samband med tillkomsten av den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen. Trots det hade sjukvårdshuvudmännen på frivillig basis byggt upp en omfattande och uppskattad hälsovårdsverksamhet, bl.a. mödrahälsovård, barnhälsovård och vissa riktade hälsoundersökningar. I propositionen 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvår- den m.m. redovisade regeringen sin syn på inriktningen och utvecklingen av hälso- och sjukvården med särskild tonvikt på förebyggande insatser. En ändring i HSL föreslogs med innebörden att som ett särskilt krav på en god hälso- och sjukvård skall gälla att vården inriktas på att förebygga ohälsa samt att kraven på en god hälso- och sjukvård skall avse all hälso- och sjukvård * inte bara den som drivs av landstingen. Förslagen till ändringar i HSL och vad som anfördes om riktlinjer för primärvården godkändes av (bet. 1984/85:SoU28, rskr. 1984/85:400). Sjukvårdshuvudmännens vårdansvar omfattar därmed såväl förebyggande vård som sjukvård. Större delen av det förebyggande arbetet bärs upp av andra yrkesgrupper än läkarna, såsom distriktssköterskor, barnsjuksköterskor och barnmorskor. Detta beror självfallet främst på den kompetens dessa yrkesgrupper har för ett sådant arbete, men också till viss del på den ständiga läkarbrist som präglade primärvården . Denna läkarbrist ledde till att allt fler arbetsuppgifter delegerades till andra yrkesgrupper. Erfarenheterna av detta delegationsförfarande har i regel varit mycket goda och någon återgång till läkarvård är i flertalet fall inte motiverad. Vissa insatser inom bl.a. barn- och mödrahälsovården kräver dock läkarkompetens och därmed medverkan av läkare. Därutöver kan läkarinsatser vid hälsoupplysningsaktiviteter, epidemiolo- gisk övervakning, vård vid kriminalvårdsanstalter m.m. komma i fråga. I glesbygden, där avståndet till närmaste sjukhus kan vara mycket stort, förekommer det också att man på vissa sjukhem har akutplatser för att till viss del kunna tillgodose behovet av sluten vård. Dessa sjukhemsplatser ingår i sjuk- vårdshuvudmännens ansvarsområde även efter det att Ädelreformen genomförts. Enligt min mening är det angeläget att sjukvårdshuvudmännen ges möjligheter att garantera befolkningen läkarinsatser även inom dessa områden i den mån de ingår i den nuvarande primärvårdsorganisationen genom att fastställa ett vidare husläkaråtagande än grundåtagandet. Detta är speciellt angeläget i de glest bebyggda delarna av vårt land, där till- gången till läkare är betydligt mindre än i de tättbefolkade delarna. En fråga som väckt mycket diskussion och uppmärksamhet är huruvida disktriktssköterskeverksamheten skall ingå som en integrerad del av husläkarverksamheten eller ej. Det finns förespråkare för båda uppfattningarna. Distriktssköterskan har en mycket viktig funktion bl.a. inom hemsjukvården. Hembesök av distriktssköterskan kan initieras av sjukhus, patienter och anhöriga. Hon tar t.ex. själv eller i samverkan med andra vårdgivare ställning till patientens behov av vissa hjälpmedel, behov av dagsjukvård, rehabilitering eller behov av annan medicinsk behandling och lämplig vårdnivå för den. Distriktssköterskans mottagningsarbete omfattar bl.a. sjukvårdande behandlingar, där hon själv bedömer behandlingsåtgärd, diagnostisering av och rådgivning vid olika barnsjukdomar samt individ- och grupprelaterad hälsovård för vuxna. Inom barnhälsovården har en successiv förändring av personalsammansättningen skett från yrkeskategorier med särskild barnkompetens * barnsjuksköterskor och barnläkare * mot yrkeskategorier med mera generell kompetens * distriktssköterskor och allmänläkare. Detta innebär bl.a. att distriktssköterskorna numera i stor utsträckning ansvarar för barnhälsovården för åldersgrupperna 0 * . Distriktssköterskans verksamhetsinriktning kan variera dels till följd av hur barnhälsovården är organiserad i olika sjukvårdsområden, dels till följd av den s.k. Ädelreformen. Detta är alltså variationer som förekom- mer och har inte någon anknytning till husläkarreformen i sig. Jag vill i detta sammanhang understryka vikten av att den öppna vården på primärvårdsnivå får en ändamålsenlig organisation, där skilda personalgrupper kan använda sin kunskap och kompetens så effektivt som möjligt. Det bör därför finnas utrymme för sjukvårdshuvudmännen och berörda personalgrupper att, liksom , utforma denna vård efter lokala behov och förutsättningar. För att sjukvårdshuvudmännen även skall kunna tillgodose befolkningens behov av distriktssköterskeinsatser liksom den enskildes behov av läkarinsatser av de slag jag tidigare nämnt, anser jag att sjukvårdshuvudmännen skall kunna fastställa ett vidare husläkaråtagande inom sitt sjukvårdsområde * eller del av detta. Denna möjlighet bör lagregleras liksom sjukvårdshuvudmännens rätt att besluta om husläkarnas rapporteringar och samverkan med andra inom vård- och rehabiliteringsområdena. Ett sådant utvidgat åtagande, som kan innefatta alla eller någon av de angivna verksamheterna, föreslås gälla för i princip alla husläkare som är verksamma inom aktuellt område oavsett driftform och främst avse de personer som är förtecknade hos respektive husläkare. Olika förhållanden, organisatoriska, kompetensmässiga eller geografiska m.m. kan dock göra en annan ordning nödvändig i det enskilda fallet. Berörda husläkare och sjukvårdshuvudmän bör därför kunna komma överens om hur det utvidgade åtagandet kan fördelas mellan olika husläkare. Vid en husläkarmottag- ning med flera läkare kan det t.ex. vara lämpligt att en av dem svarar för läkarinsatserna inom mödravården medan någon eller några andra har till uppgift att tillgodose motsvarande insatser inom barnhälsovården. I en husläkares grundåtagande ingår kravet på att han skall redovisa sin verksamhet och samverka med andra service- och vårdgivare. Även när det gäller de uppgifter som sjukvårdshuvudmannen kan besluta skall ingå i husläkarverksamheten, dvs. vid ett s.k. utvidgat åtagande, skall husläkarna ha skyldighet att rapportera även dessa delar av verksamheten och samverka med andra vårdaktörer. Sjukvårdshuvudmännens rätt att bestämma att husläkarna skall rapportera om sin verksamhet och att de skall samverka med andra inom vård- och rehabiliteringsområdena bör enligt min mening lagförtas. Besluten kan t.ex. gälla vilka uppgifter som skall rapporteras och formera för samverkan. Till det sistnämnda återkommer jag i det följande (avsnitt 3.7). Jag vill i detta sammanhang framhålla att de områden för vilka sjuk- vårdshuvudmännen fastställer ett vidare husläkaråtagande än grundåtagandet inte bör vara alltför små. Avsikten är inte att huvudmannen i princip skulle kunna ange ett åtagande för respektive husläkarverksamhet/-etablering. Däremot kan de lokala behoven och förutsättningarna innebära att en typ av åtagande kan behöva fastställas för t.ex. de mera glest bebyggda delarna av ett sjukvårdsområde och ett annat i de större tätorterna eller efter andra indelningsgrunder som sjukvårdshuvudmän- nen finner ändamålsenliga. Primärvårdens nuvarande verksamhetsinnehåll och organisation kommer sannolikt att påverka detta. Vilket husläkaråtagande som gäller för hela eller respektive delar av ett sjuk- vårdsområde skall också vara fastställt av sjukvårdshuvudmannen innan hus- läkarsystemet inrättas och finnas klart och tydligt dokumenterat. En sådan dokumentation bör offentliggöras och den som är intresserad av att etablera sig som husläkare i ett visst område skall via sjukvårdshuvudmannen på ett enkelt sätt kunna få del av de villkor som gäller för en etablering i det aktuella området. Den närmare innebörden av husläkaråtagandet bör preciseras och för- tydligas av sjukvårdshuvudmännen i samråd verksamhetsföreträdarna bl.a. genom att de formulerar mål och riktlinjer för verksamheten. bör också ge ut allmänna råd om detta. I detta sammanhang bör bl.a. husläkarnas samverkan med distriktssköterskor uppmärksammas vad gäller hemsjukvård och vård i livets slutskede oavsett om dis- triktssköterskeinsatserna ingår i husläkaråtagandet eller ej. Som en följd av Ädelreformen har också många distriktssköterskor och un- dersköterskor en annan organisatorisk tillhörighet än de nuvarande dis- triktsläkarna och de blivande husläkarna genom att hemsjukvården helt eller delvis överförts från landstingen till kommu- nerna. Oavsett vilka organisatoriska lösningar som i praktiken kommer att bli aktuella vill jag dock framhålla de fördelar som finns med att husläkare och distriktssköterskor är lokalmässigt integrerade. Detta underlättar ett nära samarbete och ger möjlighet att i det närmaste utbyta erfarenheter och vid behov förmedla information om enskilda personers hälsotillstånd. Genom att distriktssköterskan är utbildad i och har kunskap om preventivt arbete får de personer, som husläkaren har ansvar för, även del av det kvalificerade förebyggande arbete dessa sjuksköterskor utför. Den utveckling mot teamarbete som skett inom primärvården * och som på sina håll kommit mycket långt * anses ha haft positiva effekter för såväl patienter som berörda personalgrupper. Men jag vill också påpeka att distriktssköterskor och distriktsläkare i den nuvarande primärvårdsorganisationen har ett gott samarbete, även om man inte alltid har gemensamma lokaler. Många dis- triktssköterskor är också vana vid att samarbeta med olika privatläkare. Detta samarbete bör vidareutvecklas och fördjupas, och relationen mellan husläkaren och distriktssköterskan skall vara oberoende av i vilken form husläkaren har valt att etablera sig. Självfallet måste också samarbetet ske med iaktagande av de tystnadsplikts- och sekretessregler som gäller. sker ofta samarbetet mellan de privatpraktise- rande läkarna och distriktssköterskorna informellt och genom patientens förmedling, antingen på hans eget intitiativ eller på uppmaning från distriktssköterskan eller läkaren. I vissa fall förekommer också ett re- missförfarande. På motsvarande sätt kan kontakter mellan läkare, distriktsskö- terskor och andra personalgrupper ske även inom den framtida primärvården, där patienten sannolikt kommer att spela en än mer aktiv roll. Det är angeläget att målen och riktlinjerna även omfattar husläkarens tillgänglighet. Det bör bl.a. framgå i vilken utsträckning husläkaren måste vara tillgänglig per telefon för rådgivning och tidbokning samt finnas på mottagningen för att åtagandet skall kunna anses uppfyllt. Vidare bör det finnas regler om att en husläkare skall kunna erbjuda de personer han har ansvar för tid för besök inom en viss specifierad tidsram, t.ex. helst samma eller och senast . Vid akuta situationer, som inte kräver besök på akutmottagning, skall den enskilde kunna tas emot med kortare varsel om det medicinska tillståndet så kräver. Kraven på en god tillgänglighet och kontinuitet samt kraven på att läkarens allmänmedicinska kompetens skall kunna upprätthållas och utvecklas innebär att husläkarens verksamhet bör ha en sådan omfattning att uppdraget är läkarens huvudsakliga yrkesverksamhet. Därför bör, på nationell nivå, en gräns anges för det lägsta antal personer som en husläkares verksamhet * efter en uppbyggnadsperiod * måste omfatta för att läkaren skall kunna få ingå i husläkarsystemet. Ytterligare ett skäl för att kräva en viss omfattning av husläkarens verksamhet är behovet av att fördela läkarresurserna över riket. Ett riktmärke för en heltidsarbetande husläkare som ofta anges är att denne skall kunna förteckna i genomsnitt 2 000 personer, vilka då skulle representera en normalfördelning av befolkningen * en dimensionering som de flesta huvudmän strävar efter. Lokala förutsättningar såsom geografiska förhållanden, befolkningstäthet, be- folkningssammansättning och social struktur bör dock beaktas för att få en jämlik hälso- och sjukvård i landet. Mot denna bakgrund anser jag att en husläkares verksamhet bör omfatta minst 1 000 personer för att han skall få ingå i husläkarsystemet. Sjukvårdshuvudmannen skall dock kunna ge dispens för en husläkare att ta ansvar för ett färre antal personer i sin verksamhet om detta är befogat med hänsyn till de lokala förhållandena. Detta kan bli aktuellt främst i de glest befolkade delarna av landet. En gräns bör också anges, främst av kvalitetsskäl, för det maximala antalet personer som en husläkare kan ta ett hälso- och sjukvårdsansvar för. Jag anser att att denna gräns bör sättas vid 3 000 personer. Beroende på bl.a. vilka resurser hälso- och sjukvården i övrigt förfogar över och gällande husläkaråta- gande skall sjukvårdshuvudmännen dock efter överenskommelse med berörda husläkare kunna ge dispens för att de sistnämnda kan ansluta fler personer än de angivna 3 000. Detta får dock inte innebära att kravet på producent- och konkurrensneutralitet eftersätts. Läkarens ansvar att medverka till en god tillgänglighet och en fungerande jourorganisation utgör praktiska ramar för uppdragets omfattning . Husläkarens dygnet runt-ansvar innebär ett ansvar för att jourverksamhet organiseras på tider då husläkaren inte själv kan stå till förfogande för de personer som finns på hans lista. På grund av de demografiska förhållandena i landet är dock förutsättningarna för en jourverksamhet mycket olika, vilket kan förutsätta skilda organisationsformer för en sådan verksamhet. Husläkarens ansvar för att de personer, som är anslutna till honom, har tillgång till en jourverksamhet innebär därför inte nödvändigtvis att han själv måste vara tillgänglig på del av jourtiden. På motsvarande sätt är det husläkarens skyldighet att på lämpligt sätt tillhandahålla ersättare vid tillfällig frånvaro på grund av sjukdom, utbildning, semester eller dylikt. Omfattningen av en sådan verksamhet får dock inte vara sådan att grundtanken om ett personligt förhållande mellan husläkaren och de hos honom förtecknade personerna urholkas. 3.3.2 Insatser utöver fastställt husläkaråtagande Mitt förslag: Sjukvårdshuvudmännen och de blivande husläkarna skall ha möjlighet att träffa överenskommelser om insatser utöver det hus- läkaråtagande som gäller i respektive område. Förslaget i promemorian: Överensstämmer med min. Remissinstanserna: Flera remissinstanser anser att det bör ankomma på sjukvårdshuvudmännen att bestämma husläkaråtagandets omfattning. De flesta instanser framhåller i sina remissvar det som är bra i den nuvarande primärvården och vill slå vakt om teamarbetet och vårdlagsfunktionen. Skälen för mitt förslag: Med hänsyn till vad jag tidigare föreslagit om ett grundåtagande för att fastställa minimikraven på ett husläkaråtagande samt sjukvårdshuvudmännens möjligheter att, inom vissa ramar, själva besluta om vad som skall ingå i en husläkarverksamhet inom respektive sjukvårdsområde, dvs. fastställa husläkaråtagandet, anser jag att remissinstansernas önskemål om att kunna utforma verksamheten efter lokala behov och förutsättningar samt värna om det som är bra i den nuvarande primärvården till stora delar tillgodosetts. Både de blivande husläkarna och sjukvårdshuvudmännen kan dock vara intresserade av att de förstnämnda åtar sig uppgifter utöver dem som omfattas av gällande husläkaråtagande särskilt om detta är begränsat till grundåtagandet eller om relativt få uppgifter av huvudmännen lagts till i ett vidgat åtagande. Från läkarnas sida kan detta intresse ha sin grund i personlig intresseinriktning och kunskaper, att åtagandet innebär en begränsning av arbetsuppgifterna jämfört med nuvarande förhållanden osv. * ett intresse som kan delas av även andra yrkesgrupper inom primärvården. Sjukvårdshuvudmännen kan å sin sida ha intresse av att en husläkare åtar sig ytterligare uppgifter mot bakgrund av deras övergripande ansvar för att planera hälso- och sjukvården inom sina respektive sjukvårdsområden efter skilda behov och förutsättningar och med hänsyn till hur verksamheten är organiserad i utgångsläget. Då den lagreglering, som jag föreslår, ger relativt stort utrymme för sjukvårdshuvudmännen att styra husläkaråtagandets omfattning, kommer huvudmännens val i detta avseende att vara avgörande för i vilken utsträckning de skall träffa överenskommelser med husläkarna om särskilda insatser utöver gällande husläkaråtagande eller om dessa organiseras på något annat sätt. De insatser och uppdrag som kan komma i fråga för frivilliga överenskommelser enligt tilläggsavtal kan bl.a. gälla barn- och mödrahälsovården, medverkan vid hälsoupplysningsaktiviteter, epide- miologisk övervakning, vård vid kriminalvårdsanstalter m.m. i den mån dessa uppgifter inte ingår i det fastställda åtagandet. I detta sammanhang vill jag också understryka att det är ett starkt sam- hällsintresse att utbildningen av läkare hålls på en god nivå både vad gäller om- fattning och kvalitet. Detta är en grundläggande förutsättning för att kunna erbjuda befolkningen en god hälso- och sjukvård. Det är därför angeläget att alla husläkarmottagningar oavsett driftform kan komma i fråga för medverkan i såväl grund- som vidareutbildning. Huvudskälet till att en sådan skyldighet inte föreslås ingå i grundåtagandet är att medverkan i dessa utbildningar inte kommer att beröra alla husläkare och för dem som kommer att beröras, kommer det kanske inte att vara ett åtagande kontinuerligt över tiden. Utbildningsfrågorna behandlas närmare i det följande (avsnitt 3.9). Mitt förslag: En husläkare skall vara specialist i allmänmedicin. Samtliga specialister, som inom sitt ämnesområde är kliniskt verksamma med direkt patientarbete, dvs. konsultationer, skall dock i ett övergångsskede ges möjlighet att vara verksamma som husläkare genom ett dispensförfarande och kompletterande utbildning efter en individuell pröv- ning. Det skall ankomma på regeringen eller efter regeringens bemyndigande att ge dispens. Förslaget i promemorian: Överensstämmer med mitt. Remissinstanserna: De allra flesta remissinstanser, bl.a. , , , samt flertalet sjukvårdshuvudmän, instämmer i bedömningen att kompetenskravet på en husläkare skall vara specialist i allmänmedicin. Flera brukarorganisationer framhåller dock att olika specialister skall kunna vara verksamma som husläkare för de patienter med kroniska sjukdomar som finns inom respektive specialitet. En majoritet bland remissinstanserna förordar därutöver att man i ett inledningsskede skall vara generös med att medge dispens för verksamhet som husläkare, medan anser att man bör begränsa dispenserna med hänsyn till kvalitetsaspekten. menar att allmänmedicinsk kompetens skall vara ett oavvisligt krav. Många sjukvårdshuvudmän liksom och betonar att det är sjukvårdshuvudmännen själva som skall avgöra dispenserna. Skälen för mitt förslag: Regleringen av kompetenskraven för anställning av läkare har ändrats så att sjukvårdshuvudmännen avgör vilken kompetens en enskild läkare, som skall rekryteras, skall ha. Vid införandet av ett husläkarsystem bör det dock ställas krav på särskild kompetens för husläkaren, som skall gälla lika över hela landet. Befolkningen måste vara garanterad en hög kvalitet oavsett vilken husläkare man väljer. Dessutom finns det behov av att göra anslutningsreglerna kända och enhetliga för presumtiva vårdgivare. Alla människor, oavsett ålder, skall kunna få hjälp för flertalet av sina hälsoproblem hos en och samma läkare. Detta är själva kärnan i husläkarbeg- reppet och kräver en bred kompetens, vilket talar för att husläkaren skall vara specialist i allmänmedicin. I de länder, där husläkarna tydligt utgör basen i sjukvårdssystemen, anses det också självklart att husläkaren skall vara allmänläkare. De preciserade utbildningskraven för en hög kvalitet och husläkarna åtnjuter i allmänhet stort förtroende i befolkningen. Ett uttryck för detta är att de flesta privatförsäkrade personer i , som inte behöver förteckna sig hos en bestämd husläkare, ändå väljer att göra det. Utbildningstiden för dessa läkare är dock kortare än utbildnings- tiden för en specialist i allmänmedicin i . De krav, som enligt målbeskrivningen för specialisttjänstgöringen i allmänmedicin, ställs på denna specialistkompetens i ger förutsättningar för en mycket kompetent husläkarkår, som i ett internationellt perspektiv har en djupare och mer omfattande kompetens än sina kollegor i andra länder. Generellt sett är tillgången till läkare i god * inte minst i ett internationellt perspektiv. Enligt uppgifter från fanns det 29 300 läkare med svensk legitimation och antalet utfärdade specialistbevis uppgick till närmare 25 900. De vanligaste specialiteterna är allmänmedicin, 4 570 personer, allmän internmedicin, drygt 3 100 personer och allmän kirurgi, knappt 2 200 personer. Andra specialiteter där många specialistbevis utfärdats är barnaålderns invärtes sjukdomar, anestesiologi, kvinnosjukdomar och förlossningar, psykiatri och röntgendiagnostik. Kravet på specialistkompetens i allmänmedicin torde emellertid i ett kortare tidsperspektiv kräva ett tillskott av allmänläkare även om det formellt sett finns fler specialistutbildade läkare i allmänmedicin än det beräknade behovet av husläkare.