prop · GG03160 · 1993-02-25 00:00:00 — Ersättningen utgår med samma belopp för en viss individ oavsett vilka insatser från husläkaren som individen behöver. Ersättningssystemet är således, som betonats i den allmänna motiveringen, väsentligen annorlunda utformat än ett prestationsinriktat ersättningssystem som t.ex. enligt läkarvårdstaxan (1974:699). Besöksersättningen är ett prestationsrelaterat inslag i ersättningssystemet. Denna ersättning skall utges för patientbesök hos eller av husläkaren. Som Lagrådet angivit bör ersättning utgå även för telefonkonsulta- tioner och liknande åtgärder. På Lagrådets inrådan har i lagen angivits att besöksersättning utgår för "besök eller annan åtgärd". Ersättningen tas ut antingen genom patientavgifter enligt 26 § eller genom att utger ersättningen eller en del av denna. Att svarar för patientavgifterna för en enskild som omfattas av det s.k. högkostnadsskyddet följer av 26 §. kan i andra situationer välja att svara för delar av patientavgiften. Ett skäl för detta kan vara att genom differentierade avgifter vill ytterligare motivera den enskilde att i större utsträckning söka sin husläkare framför andra läkare. För att husläkaren inte skall missgynnas av en sådan lägre patientavgift kan skjuta till en del av besöksersättningen. Som redan påpekats i den allmänna motiveringen är den ersättning som regleras i paragrafen inte detsamma som en husläkares inkomst. Ersättningen skall täcka även de kostnader som är förenade med husläkarens verksamhet oavsett i vilken driftform verksamheten bedrivs. Det är väsentligt att organiserar den egna verksamheten på sådant sätt att ersättningarna till husläkare i olika driftform kan jämföras på ett rättvisande sätt. 21 § Enligt paragrafens första mening fastställer hur individersättningen och besöksersättningen skall beräknas. Några närmare bestämmelser om detta finns inte i lagen. Det anges dock att beräkningen skall ske enligt samma grunder för alla husläkare i sjukvårdsområdet eller del av detta. Eftersom vårdbehovet varierar mellan olika grupper av människor med hänsyn bl.a. till ålder och kön bör även individersättningen i viss utsträckning variera. Åldersfaktorn är den enskilda faktor som har störst inverkan både på antalet läkarbesök och den tid de enskilda besöken tar. I första hand bör därför åldersfaktorn beaktas när landstingen fastställer nivån på individersättningen. Även andra faktorer kan dock tänkas behöva påverka individersättningens storlek för att ersättningen skall upplevas som rättvis. En sådan faktor kan vara befolkningstätheten i området. Det ankommer dock på att ytterst avgöra vilka faktorer som bör få betydelse i detta hänseende. Eftersom storleken på individersättningen kan komma att variera mellan olika patienter är det väsentligt att den s.k. passiva fördelningen enligt 7 § sker på ett rättvist sätt. Om en husläkare tilldelas ett markant inslag av individer med lägre eller högre ersättningsnivå kan detta leda till olämpliga och orättvisa effekter på ersättningen. Betydelsen av att en viss driftform varken gynnas eller missgynnas framför andra har betonats i olika sammanhang. I paragrafen anges att ersättningsbeloppen skall beräknas enligt samma grunder för alla husläkare i sjukvårdsområdet eller del av detta. Om väljer att låta nivån vara olika hög exempelvis i tätort jämfört med glesare bebyggda delar av sjukvårdsområdet bör uppdelningen i delområden inte göras alltför finmaskig. Naturligtvis bör storleken på individersättningen vara högre om några tilläggsuppgifter enligt 10 § ingår i husläkarens ansvar. Även om ersättningsbeloppen skall beräknas enligt samma grunder för alla husläkare kan storleken på besöksersättningarna komma att variera. I ersättningarna kan t.ex. ingå målrelaterade delar. En husläkare som når ett av uppsatt mål - t.ex. att alla personer på läkarens förteckning i en viss ålder eller åldersgrupp skall ha fått möjlighet till hälsoundersökning - kan få en bonus för detta genom en högre ersättning för dessa besök. 22 § Enligt bestämmelsen utgår ersättning för en privatpraktiserande husläkares åtagande utöver uppgifter enligt 9 och 10 §§ enligt grunder som och husläkaren kommit överens om. Det är inte avsikten, och knappast heller lämpligt, att varje enskild husläkare skall förhandla om ersättningen. Det torde bli naturligt att dessa ersättningar fastställs efter förhandlingar på regional nivå mellan företrädare för landstingen resp. de privatpraktiserande husläkarna. Ersättningen enligt denna paragraf kan innehålla andra komponenter än individersättningar och besöksersättningar. Ett exempel som tagits upp i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.5) är olika former av målrelaterade ersättningar. För att sådan ersättning, utöver vad som nämndes i samband med besöksersättningarna, skall utges krävs dock en överenskommelse mellan och husläkaren. avgör hur ersättning för landstingsanställda husläkares ex- trauppgifter skall beräknas. Det är även i denna fråga väsentligt att behandlar husläkare i olika driftform på ett likvärdigt sätt. Som tidigare nämnts är denna ersättning inte detsamma som vilken lön husläkaren skall uppbära i sin anställning. 23 § svarar, som framgår av 20 §, för de delar av husläkarersättningen som inte utgörs av patientavgifter. Att kan få svara för även en del av patientavgifterna följer av 26 §. Att skall stå för kostnaderna för den del av husläkarverk- samheten som bedrivs i regi säger sig självt. En nyhet i systemet är dock att skall svara för ersättning även till privatpraktiserande husläkare. I paragrafen finns en föreskrift om utbetalning av denna ersättning. 24 § Enligt 12 § första meningen skall husläkaren ha minst 1 000 personer på sin förteckning . Om husläkaren inte uppfyller detta krav är enligt denna paragraf inte längre skyldigt att betala husläkarersättning. Som tidigare nämnts är det möjligt för husläkaren och att komma överens om ett mindre antal personer. Detta torde dock förutsätta att husläkaren kan få andra inkomster än enbart husläkarersättning. Husläkarersättningen består av både individersättning och besöksersättningar. Det är endast i den mån som svarar för även patientavgifter (jfr 26 §) som bestämmelsen får betydelse även för dessa avgifter. Till det ekonomiska förhållandet mellan en patient och en husläkare som är berättigad till husläkarersättning återkommer jag i kommentaren till 26 §. 25 § I paragrafen finns bestämmelser om sanktionsmöjligheter mot en privatpraktiserande husläkare som inte utför sina husläkaruppgifter. Dessa sanktioner måste hållas isär från reglerna om disciplinansvar m.m. i tillsynslagen. Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets inrådan. Om en landstingsanställd husläkare missköter sina yrkesuppgifter får och skall agera i sin egenskap av arbetsgivare. har däremot inte något sådant ansvar vad gäller en privatpraktiserande husläkares medicinska yrkesansvar. Det är inte heller avsikten att skall utöva någon annan kvalitetskontroll av hur dessa läkare sköter sina uppgifter än den som följer av finansieringsansvar. Finansiären har ett berättigat intresse av att följa upp utbytet av sina betalningar. De privatpraktiserande husläkarna står i övrigt, liksom all hälso- och sjukvårdspersonal, under tillsyn. Om en privatpraktiserande husläkare inte utför de uppgifter som han har ansvar för enligt denna lag bör ges möjlighet att hålla inne hela eller delar av husläkarersättningen. Det kan exempelvis vara fråga om en husläkare som konsekvent vägrar att göra hembesök. Om ett sådant förhållande kommer till kännedom bör ett avdrag på husläkarersättningen som skäligen motsvarar försummelsen kunna göras. Hur stort detta avdrag får vara måste avgöras från fall till fall beroende av främst vilken försummelse det är frågan om och . Som Lagrådet har påpekat rör sig detta om ett både svårbedömt och känsligt avgörande. Avdrag kan även ske om en husläkare i annat hänseende inte fullgör sina uppgifter. Avdrag på ersättningen kan således ske även vid bristande medverkan i utvärderingen av den egna verksamheten. Eftersom har ett ansvar för att befolkningen erbjuds en god vård är det naturligt att tar kontakt med husläkaren för att förmå denne att utföra sina uppgifter som husläkare. Om husläkaren trots sådana påminnelser inte fullgör sina uppgifter är inte längre skyldigt att betala husläkarersättning. Som Lagrådet anmärkt kan betalningsindragning inte tillgripas oberoende av vilken grad av försummelse det är frågan om. Det anges därför att indragning får ske endast om husläkaren i väsentlig mån underlåter att fullgöra sina uppgifter. Lagen innehåller inte någon reglering av hur tvister mellan läkaren och i detta hänseende skall lösas. Om en privatpraktiserande husläkare menar att med orätt innehållit ersättning eller gjort avdrag med för stort belopp får läkaren därför väcka talan mot vid allmän domstol om utfående av ersättningen. Det kan dock antas att riktlinjer i detta hänseende vid behov förhandlas fram mellan landstingen och de privatpraktiserande husläkarna. 26 § I paragrafen finns bestämmelser om patientavgift och om kostnadsbefrielse. Patienten skall enligt första stycket betala en avgift för vård eller behandling av husläkaren eller den som husläkaren anvisat, om inte något annat är särskilt föreskrivet. Med stöd av 26 § hälso- och sjukvårdslagen får ta ut vårdavgifter av patienterna enligt grunder som bestämmer. Be- stämmelsen i hälso- och sjukvårdslagen gäller endast i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. avskaffades dock den statliga regleringen av avgifterna inom den öppna offentliga vården och den till försäkringssystemet anslutna öppna privata hälso- och sjukvården. Det finns däremot fortfarande bestämmelser om att avgift inte får tas ut för vissa åtgärder, t.ex. enligt smittskyddslagen (1988:1472). Avgiften hos en privatpraktiserande husläkare får vara högst ett belopp som motsvarar den patientavgift som gäller inom . Som Lagrådet påpekat är det inte nödvändigt att särskilt framhålla att en husläkare aldrig får överskrida de av enligt 21 § fastställda taxorna. Det finns däremot inte något hinder för en privatpraktiserande husläkare att ta ut en lägre patientavgift än den som gäller hos . Om en privatpraktiserande husläkare väljer att ta ut en lägre patientavgift, skall inte behöva stå för en högre eventuell utfyllande besöksavgift. I andra stycket föreskrivs därför att del av besöksavgiften i den angivna situationen inte skall påverkas. Enligt tredje stycket gäller det s.k. högkostnadsskyddet enligt lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. även patientavgifter enligt denna lag. Vissa ändringar i detta hänseende har beslutats (prop. 1992/93:17, bet. 1992/93:SfU6, rskr. 1992/93:141, SFS 1992:1693 m.fl.) Om en patient söker en f.d. husläkare som är berättigad att uppbära husläkarersättning, regleras det ekonomiska förhållandet dem emellan på samma sätt som mellan en privatpraktiserande läkare som inte är ansluten till sjukförsäkringen och en patient. Läkaren och patienten är således i princip fria att komma överens om vilken ersättning som helst. Det är bl.a. mot denna bakgrund väsentligt att landstingen informerar de personer som förtecknats hos en husläkare som inte når upp till den nedre gränsen om 1 000 personer om detta förhållande och ger dessa möjlighet att välja en ny husläkare. 27 § I paragrafen hänvisas till lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor. Innebörden av bestämmelserna i den lagen framgår av förslaget i detta ärende till ändring i nämnda lag. Lagen föreslås träda i kraft . Landstingen får utan särskilt lagstöd i övergångsbestämmelserna även vidta förberedande åtgärder för att lagen skall kunna tillämpas vid ikraftträdandet. En läkare som avser att etablera sig som privatpraktiserande husläkare bör på motsvarande sätt kunna börja anmäla detta till lagen skall träda i kraft. En föreskrift om att anmälan enligt 15 och 18 §§ får göras har därför tagits in. Landstingen måste alltså förbereda sig för att det redan vid ikraftträdandet kan finnas ett antal privatpraktiserande läkare som vill vara husläkare. får landstingen, som en följd av punkten 3, successivt bygga ut husläkarsystemet till dess alla som är bosatta i har fått möjlighet att välja en husläkare. Den långa övergångstiden är nödvändig främst på grund av den i vissa delar av landet rådande bristen på specialister i allmänmedicin. Många landsting har redan inlett en verksamhet med husläkare eller husläkarliknande primärvård. Organisationen av och omfattningen av dessa verksamheter skiljer sig dock åt mellan landstingen. Även av detta skäl är en relativt lång anpassningsperiod befogad. En anpassning till det föreslagna husläkarsystemet är dock till stor del möjlig inom ramen för gällande bestämmelser. Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Bestämmelserna i 2 kap. lagen om allmän försäkring (AFL) innehåller ett flertal bemyndiganden för regeringen att fastställa grunder för den allmänna sjukvårdsersättning som lämnas från sjukförsäkringen. I denna paragraf behandlas ersättningen för bl.a. öppen hälso- och sjukvård som ombesörjs av landsting eller kommun som inte tillhör ett landsting. Närmare föreskrifter om detta finns i förordningen (1984:908) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Ändringarna i paragrafens första stycke innebär endast vissa terminologiska anpassningar. I kommunallagen (1991:900) har benämningen landsting ersatt den äldre benämningen landstingskommun. 1992/93:159 om stöd och service till funktionshindrade har regeringen föreslagit att begreppet funktionshinder genomgående skall ersätta begreppet handikapp. Motsvarande ändringar bör ske i AFL. I paragrafen har därutöver lagts till ett nytt stycke enligt vilket hälso- och sjukvård enligt lagen om husläkare inte omfattas av första stycket. Utan detta undantag skulle ersättning ges ut från sjukförsäkringen för de landstingsanställda husläkarna. Som angivits i den allmänna motiveringen (avsnitt 4.2.2) skall husläkarreformen finansieras av sjukvårdshuvudmännen. Ersättning från sjukförsäkringen ges ut för läkarvård med anledning av sjukdom som lämnas av läkare som är uppförd på en av den allmänna upprättad förteckning (2 kap. 5 § AFL). Som tidigare nämnts (avsnitt 3.6.3) skall privatpraktiserande husläkare inte få föras upp på en sådan förteckning. 7.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. 4 § I paragrafens första stycke föreskrivs, liksom , att bestämmelserna i lagens 3 § om nedsättning av läkemedelskostnader skall gälla även medel som förskrivs enbart i födelsekontrollerande syfte av läkare eller barnmorskor och i fråga om läkemedel som förskrivs av legitimerade tandhygienister. Samma regler om prisnedsättning skall enligt förslaget gälla i fråga om läkemedel som förskrivs av distriktssköterskor. Bakgrunden och skälen till förslaget har redovisats i den allmänna moti- veringen (avsnitt 5). I det sammanhanget har angivits att distriktssköterskor har rätt att förskriva läkemedel endast inom ramen för en försöksverksamhet men att denna rätt bör permanentas och i viss utsträckning utvidgas. Genom ändringen i denna paragraf kommer de läkemedel som förskrivs av distriktssköterskor att omfattas av samma prisnedsättning som om läkemedlet förskrivits av läkare. Lagens bestämmelser i övrigt, t.ex. om högkostnadsskydd och kostnadsbefrielse enligt 7 §, kommer också att gälla i samma utsträckning som om läkemedlet förskrivits av läkare. I lagen regleras frågor om begränsning av läkemedelskostnader m.m. Frågan om vem som har rätt att förskriva läkemedel och på vilka villkor detta skall ske regleras i annan ordning. finns de grundläggande reglerna om läkemedel i läkemedelsförordningen (1962:701). Enligt ett bemyndigande i 5 § läkemedelsförordningen får Läkemedels- verket besluta om föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel. Sådana föreskrifter (receptföreskrifter) finns intagna i (LVFS 1990:27). Bestämmelser om förskrivningsrätt finns även i ett flertal andra författningar i LVFS. En redovisning av dessa bestämmelser har lämnats bl.a. i prop. 1991/92:107 om ny läkemedelslag m.m. s. 107. Den nya läkemedelslag, som har beslutat, skall träda i kraft den dag regeringen bestämmer (prop. 1991/92:107, bet. 1991/92:SoU21, rskr. 1991/92:342, SFS 1992:859). Enligt den nya lagen (22 § andra stycket) får regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, , om det är påkallat från hälso- och sjukvårdssynpunkt, föreskriva att ett läkemedel får lämnas ut endast mot recept eller annan beställning från den som är behörig att förordna läke- medel. Ett sådant bemyndigande för har givits i 14 § läkemedelsförordningen (1992:1752). Även har viktiga uppgifter på läkemedelsområdet. Styrelsen skall bl.a. meddela föreskrifter om åligganden för hälso- och sjuk- vårdspersonalen vilka behövs till skydd för enskilda eller för verksamhetens bedrivande i övrigt (3 § förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för att meddela föreskrifter m.m.). Föreskrifter om läkemedelshantering och om vilka utbildningsmässiga och andra krav som skall ställas på den som hanterar läkemedel är typiskt sätt sådana föreskrifter som behövs till skydd för enskilda. De närmare regler som behövs om distriktssköterskors förskrivningsrätt m.m. bör, i enlighet med gällande principer, meddelas av Social- styrelsen såvitt gäller åligganden i yrkesutövningen och av såvitt gäller läkemedel i övrigt. Det författningsstöd som behövs för denna ordning finns redan. 7 § Ändringen innebär att patientavgifter enligt lagen om husläkare skall beaktas som andra patientavgifter inom ramen för det s.k. högkostnadsskyddet (jfr 26 § tredje stycket i förslaget till lag om husläkare). Vissa ändringar i detta hänseende har beslutats (prop. 1992/93:17, bet. 1992/93:SfU6, rskr. 1992/93:141, SFS 1992:1693 m.fl.). Regeringen har , på min hemställan, föreslagit ytterligare ändringar i paragrafen av i huvudsak redaktionell art till följd av redan beslutade ändringar beträffande företagshälsovården (prop. 1992/93:178). På grundval av (S 1990:04) förslag och andra överväganden kan ytterligare ändringar komma att ske. Lagändringarna föreslås träda i kraft . Såvitt gäller den nya bestämmelsen om läkemedel förskrivna av distriktssköterskor i 4 § bör noteras att den försökslag som reglerar motsvarande fråga, dvs. lagen (1988:23) om tillämpning av lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. vid viss försöksverksamhet, gäller till 110 utgången av (lagens giltighetstid senast förlängd genom SFS 1992:1567). Något särskilt förslag om upphävande av den lagen behövs inte. 7.5 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor Ändringen i första stycket är endast en språklig anpassning till terminologin i kommunallagen. I paragrafen har lagts till ett nytt fjärde stycke enligt vilket sjukvårdshu- vudmännen, dvs. landsting och kommuner som inte tillhör något landsting, skall lämna ersättning också för resekostnader vid vård eller behandling med anledning av sjukdom eller förlossning enligt den föreslagna lagen om husläkare. Sådan vård är öppen vård som ombesörjs av eller kommunen om husläkaren är anställd hos sjukvårdshuvudmannen eller utför sina uppgifter på dennes uppdrag (jfr förslaget till ändring i 2 kap. 2 § AFL). Sjukvårdshuvudmannen har i dessa delar redan ansvaret för resekostnadsersättningar såvitt gäller personer som är sjukförsäkrade enligt lagen om allmän försäkring (AFL). Genom ändringen utsträcks ansvaret till att gälla även vid resor av den som är bosatt i landet i samband med vård etc. hos en privatpraktiserande husläkare. Av lagens i övrigt oförändrade bestämmelser framgår bl.a. att resekost- nadsersättningen beräknas enligt grunder som sjukvårdshuvudmannen bestämmer (2 §) och att ersättningen efter ansökan betalas ut av den sjukvårdshuvudman inom vars område sökanden är bosatt (3 §). Förarbetena till dessa bestämmelser finns i prop. 1990/91:135, bet. 1990/91:SfU15, rskr. 1990/91:264. När det gäller sådana kommuner som ingår i ett landsting som har tagit över ansvaret för primärvården enligt den särskilda lagen om försöksverksamhet med primärvård (jfr avsnitt 7.6) har , om inte annat har överenskommits, ansvar även för dessa resekostnader (jfr denna paragraf med hänvisning till 2 kap. 6 § AFL, prop. 1991/92:40 s. 44 resp. s. 63). 7.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård Enligt lagen får en kommun som ingår i ett landsting inom ramen för en försöksverksamhet erbjuda viss hälso- och sjukvård, benämnd primärvård, om och kommunen har kommit överens om det och fått tillstånd till det. Även distriktstandvård kan ingå i försöket. prövar frågor om tillstånd till försöksverksamheten. Lagen gäller till utgången av . En kommun som fått tillstånd till försöksverksamhet skall bl.a. erbjuda en god primärvård åt dem som är bosatta inom det område som omfattas av försöksverksamheten och därvid verka för en god hälsa hos hela denna befolkning (3 §). Kommunen skall också erbjuda omedelbar hälso- och sjukvård, som faller inom primärvården, om någon som vistas inom det område som omfattas av försöksverksamhet utan att vara bosatt där, behöver sådan vård (4 §). Enligt de nya bestämmelserna skall kommunen organisera primärvården så att alla som är bosatta inom det område som omfattas av försöksverksamheten får tillgång till och kan välja en husläkare. Den nya paragrafen har samma innebörd som de tidigare redovisade ändringarna i 5 § hälso- och sjukvårdslagen. Jag vill därför hänvisa till kommentaren till dessa ändringar. Enligt ikraftträdande- och övergångsbestämmelserna skall lagen träda i kraft . Kommunens skyldighet enligt den nya paragrafen inträder dock av skäl som tidigare angetts (jfr kommentaren till ikraftträdandebestämmelserna till lagen om husläkare) inte fullt ut förrän vid utgången av . Övergångsregleringen motsvarar vad som gäller enligt förslaget till ändring i hälso- och sjukvårdslagen. Som nämndes gäller denna lag om försöksverksamhet därefter . Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen dels föreslår att anta förslagen till 1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 2. lag om husläkare, 3. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, 4. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedels- kostnader, m.m., 5. lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor, 6. lag om ändring i lagen (1991: 1136) om försöksverksamhet med primärvård, dels föreslår att 7. godkänna de riktlinjer jag förordat vad gäller vissa statliga övergångsåtgärder (avsnitt 4.3), 8. till Bidrag till husläkarsystem m.m. för /94 under femte huvudtiteln anvisa ett reservationsanslag på . Vidare hemställer jag att regeringen låter ta del av vad jag anfört om 9. producent- och konkurrensneu- tralitet (avsnitt 3.6.4), 10. frågan om åldersgräns för husläkare (avsnitt 3.6.5), 11. husläkarna och omvärlden (avsnitt 3.7), 12. tillsyn och kvalitetssäkring (avsnitt 3.8), 13. utbildning, utveckling och forskning (avsnitt 3.9), 14. genomförandet (avsnitt 4) utöver vad som tidigare angivits, 15. försöksverksamhet med förskriv- ningsrätt för distriktssköterskor (avsnitt 5). Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposition förelägga vad föredraganden anfört för de åtgärder och det ändamål som föredraganden har hemställt om. Sammanställning över inkomna remissvar Av 8 myndigheter har svar inkommit från 8. Dessa är , , , , Statistiska cent- ralbyrån, Datainspektionen, UHÄ (avstår från svar) och . Av landstingen har svar inkommit från samtliga. Av de 21 kommuner som är remissin- stanser har svar inkommit från alla utom , , och kommuner samt kommun som avstår från yttrande. och har lämnat yttrande.