prop · GG03185 · 1993-03-11 00:00:00 — Ökningen har huvudsakligen ägt rum bland pojkar och yngre män. Rökningen bland kvinnor ökade främst . minskar rökningen också bland kvinnorna. År 1990-91 var av kvinnorna dagligrökare. Till dessa kom som rökte tillfälligt. Bruket av snus har inte blivit vanligt bland kvinnorna (). Bland män är rökning mest utbredd bland medelålders och äldre, medan yngre röker i betydligt mindre utsträckning. Bland kvinnor är rökning förhållandevis sällsynt bland de allra äldsta och mest utbredd i åldrarna . Bland yngre är rökning därför mer vanlig bland kvinnor än bland män. Snusandet är mest utbrett bland yngre män, något som står i skarp kontrast till situationen för några decennier sedan då nästan uteslutande äldre män snusade. Rökvanorna har utvecklats olika i olika samhällsgrupper. Rökningen var tidigare mest utbredd i de "högre" socio-ekonomiska grupperna, dvs. bland personer med lång utbildning och hög inkomst. Situationen har dock förändrats . Både bland män och kvinnor gäller att rökningen minskat främst i grupper med lång utbildning och hög inkomst. Rökningen är nu mest utbredd i grupper med kort utbildning och låg inkomst. Ungdomars rökvanor har påverkats i positiv riktning, men utvecklingstrenden är osäker. Att rökningen totalt sett minskat beror till största delen på att en allt större del av de uppväxande generationerna förblivit rökfria och att den genomsnittliga åldern för rökdebut förskjutits uppåt. minskade andelen rökare bland barn och ungdomar kraftigt. Årliga undersökningar av skolelevernas drogvanor tyder dock på att rökningen åter ökat bland barn och ungdomar. uppgav sig av pojkarna och av flickorna vara rökare. Motsvarande siffror var bland pojkarna och bland flickorna i årskurs 9. Det bör dock observeras att det inte enbart rörde sig om dagligrök- are, utan att även tillfällighetsrökare ingick. Flera studier tyder på att frekvensen rökare bland ungdomar liksom bland vuxna varierar mellan olika grupper. Det är således betydligt vanligare att elever på de korta, yrkesinriktade gymnasielinjerna röker än att eleverna på de längre, mera teore- tiskt inriktade linjerna gör det. Kunskapen om tobakens hälsorisker är av relativt sent datum. Det var t.ex. först som sambandet mellan rökning och cancer började uppmärksammas i större omfattning. är rökningens hälsoskadliga effekter mycket väl dokumenterade. Kunskapsöversikter om effekterna har också redovisats av flera tidigare utredningar, t.ex. i betänkandet (SOU 1981:1) Hälso- och sjukvård inför 90-talet, HS 90, i slut- betänkande (SOU 1984:67) Cancer-orsaker-förebyggande m.m. och i (SoS redovisar 1987:15). Tobakens skade- verkningar tas även upp i Socialstyrel- sens folkhälsorapport (1991:11). Mer än 4 000 olika kemiska ämnen har identifierats i tobaksrök. Av dessa är ett 40-tal cancerframkallande. Två av dessa är förbjudna i arbetslivet. Rökningen har i stora epidemiologiska studier från många länder visat sig ha ett klart samband med den totala dödligheten. Rökning ökar riskerna för en rad olika sjukdomar och skador. De kvantitativt viktigaste sjukdomarna vad gäller översjuklighet och överdödligheten är sjukdomar i hjärtats kranskärl, lungcancer, kronisk bronkit och lungemfysem. Hjärt- och kärlsjukdomar är den dominerande enskilda anledningen till långvarig sjukdom och också den vanligaste dödsorsaken bland vuxna. Det råder enighet om att vissa riskfaktorer som bl.a. rökning och högt blodtryck är av stor betydelse för uppkomsten av kranskärlssjukdom. Rökare löper upp till så stor risk för att insjukna i hjärtinfarkt som icke-rökare. Cancer är ett samlingsbegrepp för flera sjukdomar, som har vissa gemensamma drag. Det är stora skillnader mellan olika cancerformer vad gäller naturligt förlopp, behandling och förebyggande åtgärder. Den bäst kartlagda och väldokumenterade orsaken till cancer är tobaksrökning. Den förorsakar enligt cancerkommitténs beräkningar av alla cancerfall (av alla cancerfall bland män) och av all lungcancer i vårt land. Lungcancer var en ovanlig sjukdom till de första decennierna av . Lungcancer som dödsorsak bland män började öka och bland kvinnor . Då cancer uppstår först ett eller flera decennier efter rökdebuten, stämmer denna utveckling med den kraftiga ökning av cigarettkonsumtionen som in- leddes bland män i början av detta år- hundrade och bland kvinnor några decennier . fördubblades förekomsten av lungcancer i hos både män och kvinnor. har ökningen i dödlighet i lungcancer för män visat en vikande trend, medan detta inte varit fallet bland kvinnor. Skillnader i förekomst av lungcancer mellan storstadsområden och landsbygd kan till stor del förklaras av skillnader i rökvanor. Det råder ingen tvekan om att tobaksrökning är den dominerande orsaken till lungcancer. Det finns ett uttalat dos-responssamband, och risken tycks grovt sett vara proportionell till dosen. Ju tidigare i livet man börjar röka, desto större är risken att drabbas av lungcancer. Även tobaksrök i miljön, s.k. passiv rökning, har bedömts vara förknippad med risk för lungcancer hos icke-rökare. Rökning är dessutom den främsta orsaken till cancer i svalg och struphuvud. Dessutom ökar rökning risken för cancer i läpp, mun, matstrupe, bukspottkörtel och urinblåsa. Nya forskningsrön talar också för att risken för cancer i njurar och livmoderhals ökar på grund av rökning. Förutom nu nämnda stora sjukdomsgrupper förorsakar eller bidrar rökning starkt till andra sjukdomar som kronisk bronkit och lungemfysem. Det finns också samband mellan rökning samt magkatarr och magsår. Vidare inverkar rökning på fostret under graviditeten. Nämnas kan att rökande kvinnor föder barn som i genomsnitt väger mindre än barn till kvinnor som inte röker. Andelen mycket små barn (under ) är extra hög. Tobaksrök i miljön kan också utlösa allergier och överkänslighetsreaktioner. På lång sikt kan också sådana åkommor försämras. Luftrörsfunktionen kan skadas och en ökad risk för lungcancer har kunnat påvisas. Flera studier visar också att personer med kranskärlssjukdom försämras av att utsättas för passiv rökning. Vidare visar flera undersök- ningar att barn med rökande föräldrar oftare drabbas av luftrörskatarr, förkylningar och astmatiska problem m.m. än barn med föräldrar som inte röker. Detta hänger troligtvis samman med att barns luftvägar är speciellt känsliga. 2.3 Tobaksbruk i ett hälsopolitiskt perspektiv tillhör de länder som anslutit sig till WHO:s mål Hälsa 2000 (HFA-2000). antog medlemsländerna i WHO:s Europaregion 38 mål för HFA-2000. Målen som reviderades skall vara bestämmande för nationella hälsopolitiska strategier. Vissa mål går ut på att uppnå förändrade levnadsvanor. I ett av målen (nr 17) omnämns direkt behovet av minskat tobaksbruk, och det föreslås att varje medlemsland skall sätta upp klara mål, t.ex. att av befolkningen skall vara rökfri och att icke-rökare skall skyddas från att ofrivilligt utsättas för tobaksrök. har också ställt sig bakom WHO:s Europaregions beslut att under fortsätta den samordnade insatsen mot tobaken. Den europeiska aktionsplanen har många beröringspunkter med det åtgärdsprogram mot cancer som utarbetats inom EG. Även detta program lägger stor vikt vid åt- gärder för minskat tobaksbruk. De hälsopolitiska principerna i de internationella handlingsprogrammen stämmer väl överens med den svenska nationella hälsopolitik som utformats och antagits genom godkännande av regeringens proposition om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården, m.m. (prop. 1984/85:181, bet. 1984/85:SoU 28, rskr. 1984/85:400). I propositionen framhölls behovet av en samlad folkhälsopolitik för att forma ett samhälle där riskerna för ohälsa, utslagning och isolering bekämpas. I en offensiv hälsopolitik skall hälso- och sjukvårdens insatser för att förebygga ohälsa ses i ett perspektiv som omfattar såväl hälsorisker i det omgivande samhället som risker som är relaterade till den enskilde individens livsstil. 3 åtgärder i och åt- gärder i andra länder Statliga medel för upplysning om tobakens skadeverkningar avsattes . På uppdrag av regeringen tillsatte en särskild utredning för att belysa tobakens skadeverkningar och lämna förslag till åtgärder. Utredningens slutrapport publicerades . Även om det inte lades fast något helhetsprogram på basis av utredningens förslag, förverkligades ändå vissa förslag. Bl.a. tillsattes en särskild utredning för att konkretisera förslagen om varningstexter på tobaksvaror och förbud mot tobaksreklam. Härefter infördes lagen (1975:1154) om varningstext och innehållsdeklaration på tobaksvaror, som trädde i kraft , och lagen (1978:764) med vissa bestämmelser om marknadsföring av tobaksvaror, som trädde i kraft . Enligt den sistnämnda lagen skall, med hänsyn till de hälsorisker som är förbundna med bruk av tobak, särskild måttfullhet iakttas vid marknadsföring av tobaksvaror till konsumenter. Lagen kompletteras med riktlinjer för tillämpningen som utfärdas av efter samråd med och förhandlingar med tobaksbranschen. tillsatte regeringen en parlamentarisk tobakskommitté. Dess uppdrag var att utarbeta ett program för att nedbringa tobakskonsumtionen och motverka dess skadeverkningar. Kommittén avlämnade ett delbetänkande, Rökfria miljöer (Ds S 1978:7) och 1981 sitt slutbetänkande Minskat tobaksbruk (SOU 1981:18). Med utgångspunkt bl.a. i kommitténs förslag gav regeringen och Socialstyrel- sen i uppdrag att i samråd utarbeta rekommendationer om begränsning av tobaksrökning i lokaler av gemensamhets- karaktär. gav de båda styrelserna gemensamt ut allmänna råd om begränsning av rökning i gemensamhetslokaler. Huvudinnehållet i dessa råd är följande. Ingen skall mot sin vilja behöva utsättas för obehag eller hälsorisker på grund av tobaksrökning i gemensamhetslokaler där både rökare och icke-rökare har rätt eller skyldighet att vistas. Ett synsätt bör eftersträvas där det betraktas som normalt med en rökfri miljö och där huvudregeln är att en rökares önskan att röka bör vika för andras önskemål om en rökfri miljö. Offentliga lokaler måste vara tillgängliga också för särskilt rökkänsliga personer, t.ex. små barn, gamla och sjuka. Sådana lokaler måste därför vara helt eller delvis rökfria. På arbetsplatser där man vistas bör det kunna finnas särskilda utrymmen där rökning är tillåten. Dessa får dock inte inkräkta på icke-rökarnas rätt till rökfri miljö. De allmänna råden innehåller en rad konkreta förslag och idéer om hur detta praktiskt kan åstadkommas i olika slag av lokaler. I anslutning till dessa råd publicerade i sin författnings- samling (SÖ-FS 1983:196) kompletterande råd anpassade till skolan. En översyn av dessa skedde (SÖ-FS 1985:170). Det långsiktiga målet för skolans hälsofostrande arbete på tobaksområdet angavs där vara en rökfri skola. Ytterligare krav på åtgärder mot tobaksbruket framfördes bl.a. av utredningen om hälso- och sjukvården inför 1990-talet och av . Efter överläggningar mellan och tobaksbranschen utfärdades skärpta riktlinjer för tobaksreklam som trädde i kraft året därpå. med start /87 bedrev på regeringens uppdrag en intensifierad upplysning om tobakens skadeverkningar med syfte att motverka rökdebut bland barn och ungdom. Verksamheten finansierades med ett årligt anslag om två milj. kr. ur Allmänna arvsfonden. tillsattes som överlämnade sitt betänkande med förslag till en samlad tobakslag. 3.2 Övriga länder i har haft en särskild tobakslag som gällt . I denna förbjuds bl.a. tobaksreklam och försäljning av tobaksvaror till personer . kompletterades lagen med bestämmelser om rökfria offentliga miljöer. Enligt dessa skall lokaler och transportmedel dit allmänheten har tillträde vara rökfria liksom arbetslokaler där två eller flera personer är samlade. Särskilda regler gäller dock för restauranger, hotell och liknande. infördes förbud mot nya tobaks- och nikotinprodukter. I gäller en särskild tobakslag . Denna lag överensstämmer till stor del med den norska lagen. Således är tobaksreklam förbjuden även i , liksom försäljning av tobaksvaror till personer . Den finska lagen innehåller också vissa bestämmelser om produktkontroll och bestämmelser om högsta tillåtna värden för vissa beståndsdelar i cigarettrök. Lagen innehåller likaså bestämmelser om att lokaler såsom skolor, daghem och myndigheters lokaler m.fl. skall vara rökfria. I trädde en särskild tobakslag 1985. Lagen förbjuder all tobaksreklam och rökning i lokaler som är öppna för allmänheten. Undantag görs för restauranger som dock alltid måste ha ett antal rökfria bord. Lagen förbjuder också försäljning av tobaksvaror till personer . I finns inte någon lagreglering avseende tobaksprodukter. Frivilliga överenskommelser finns emellertid och i och med att 10 är medlem i EG blir de restriktioner som bestäms för EG också tillämpliga i . I samtliga nordiska länder finns bestämmelser om varningstexter på förpackningar till cigaretter. Inom EG finns direktiv om högsta tillåtna tjärhalt i cigaretter samt om varningstexter och innehållsdeklaration på tobaksvaror (90/239/EEG och 89/622/EEG). Vidare har antagits direktiv om förbud mot TV-reklam för tobaksvaror (89/552/EEG). antogs en ändring av direktivet om varningstexter m.m. på tobaksvaror vilket innebär att detta bl.a. också innefattar ett förbud mot försäljning av oralt snus (COM(91)336). Vidare har ett förslag till direktiv innehållande förbud mot tobaksreklam lämnats (COM (91)III final-SYN 194). Enligt , som väntas träda i kraft , skall införliva de EG-rättsakter som trätt i kraft före . Rättsakter av senare datum kommer efter ikraftträdandet att göras till en del av avtalet. Vad gäller förbudet mot oralt snus kan få göra undantag från bestämmelsen då oralt snus i sannolikt utgör en sådan traditionell tobaksvara som inte omfattas av förbudet. Förutom nämnda direktiv finns en resolution om förbud mot rökning i lokaler för allmänheten och på transportmedel. I det följande redovisas lagreglering utöver gemensamma EG-direktiv för enskilda . I lagfästes förbud mot rökning i alla offentliga lokaler inkl. transportmedel. Restauranger och kaféer berörs dock inte. Vid överträdelser utdöms höga böter. utfärdades regler om begränsning av reklam för tobaksvaror och om obligatorisk märkning med varningstext. Reklamrestriktionerna skärptes så att även reklam som avser andra produkter men som indirekt gynnar avsättningen av tobaksvaror, s.k. förtäckt tobaksreklam, kom att omfattas. införde också förbud mot försäljning av vissa typer av snus. har en särskild tobakslag. antogs en lag om totalt förbud mot tobaksreklam som trädde i kraft . Förbudet omfattar såväl reklam för tobaksprodukter som förtäckt reklam liksom sponsring som har till syfte att främja försäljning av tobaksprodukter. En lag om rökfria miljöer trädde i kraft . Lagen omfattar offentliga lokaler. På kaféer, barer och restauranger skall finnas rökfria utrymmen. På arbetsplatser är rökning förbjuden i alla gemensamhetsutrymmen såsom entréer, korridorer, matsalar och sammanträdesrum. Arbetsgivaren kan efter samråd med före- tagsläkare inrätta rökrum. har en särskild tobakslag som bl.a. förbjuder försäljning av tobak till personer . Lagen innehåller också förbud mot försäljning av snus. Vissa former av reklam är helt förbjudna, t.ex. utomhusreklam, medan annan reklam får förekomma med vissa restriktioner. Lagen ger också möjligheter att utfärda föreskrifter om förbud mot eller begränsning av rökning i offentliga lokaler. I förbjöds tobaksreklam . Förbudet hade emellertid länge begränsad effekt på grund av låga straffsatser vid överträdelser. skärptes straffen avsevärt och utvidgades lagen till att omfatta även förtäckt tobaksreklam. I finns förbud mot tobaksreklam. och har åldersgräns för inköp av tobak. Några * , , och * har lagar som innefattar restriktioner om rökning på arbetsplatser. och har inte några särskilda lagar rörande tobaksbruk utöver vad som gäller generellt för . 3.4 Vissa länder utanför Även utanför finns exempel på att man vidtagit långtgående åtgärder för att begränsa tobaksbruket. Som exempel kan nämnas att antog två särskilda tobakslagar som träder i kraft successivt. Den ena innehåller förbud mot tobaksreklam inkl. sponsring. Den andra innehåller bestämmelser om rökfria lokaler och transportmedel. Den förstnämnda lagen är föremål för konstitutionell prövning och det är ännu inte slutligt avgjort om den strider mot den canadensiska konstitutionen. I har en rad stater lagstiftat om rökfria offentliga lokaler. De mest långtgående bestämmelserna finns i och . I staden infördes förbud mot rökning på arbetsplatser och i offentliga lokaler, banker, taxi m.m. I restauranger med mer än 50 sittplatser skall hälften av platserna vara reserverade för icke-rökare. Restriktioner avseende rökning på restauranger finns också i andra stater. Som exempel kan nämnas att det i finns krav på att hälften av platserna skall vara rökfria. Till skillnad från undantas där inte små restauranger. En federal lagstiftning i förbjuder rökning på alla flygresor om högst . I såväl som finns bestämmelser om varningstexter på tobaks- paket. Även och har vidtagit långtgående åtgärder mot tobaken. Bl.a. har dessa stater lagstiftat om förbud mot tobaksreklam. 4 Förslag till åtgärder Mot bakgrund av bl.a. de ökade kunskaperna har allt starkare krav vuxit fram på att vidta samhällsåtgärder för att motverka det utbredda bruket av tobak. Sådana insatser måste naturligtvis företas på olika plan. En grundläggande fråga är varför människor röker trots kunskap om vanans risker. Något enkelt och allmängiltigt svar finns sannolikt inte. Det enda som framstår som tämligen klart är att få, om ens någon, börjar röka eller snusa genom ett medvetet övervägande och under medvetande om risken att fastna i ett begär. Snarare är det ett nyfiket prövande som övergår i ett beroende av nikotin som är svårt att bryta. Särskilt svårt att bryta vanan kan det vara om livssituationen innebär påfrestningar av olika slag. Flera studier har visat att rökning * till skillnad från tidigare då det omvända förhållandet rådde * är vanligare bland lågutbildade och bland låginkomsttagare än bland högutbildade och socialt väletablerade grupper. Det finns studier som visat att av unga ensamstående mödrar röker , vilket är mer än dubbelt så mycket som den genomsnittliga andelen rökare i den vuxna kvinnliga befolkningen. Som inledningsvis anfördes behöver olika former av åtgärder mot tobaksbruket vidtas. I det följande föreslås, i enlighet med vad jag sagt, viss lagreglering som komplement till andra insatser. Det huvudsakliga syftet med den lagstiftning som föreslås är att skydda allmänheten från att ofrivilligt utsättas för tobaksrök och att skydda barn och ungdom från att börja bruka tobak. Den reglering som här föreslås är av relativt begränsad karaktär. Om syftet med bestämmelserna inte uppnås eller om nya regler införs inom EG kan ytterligare lagstiftning på området bli aktuell. 4.2 Begränsning av rökning Mitt förslag: Regler om rökfria miljöer m.m. med i huvudsak följande innehåll läggs fast i lag. Rökning får inte äga rum i skollokaler eller andra lokaler av- sedda för barn och ungdom som daghem, fritidshem m.m. Inte heller får rökning äga rum i lokaler för hälso- och sjukvård, i lokaler avsedda för gemensamt bruk i bostäder och inrättningar med särskild service eller vård. Rökning får inte heller äga rum på färdmedel i inrikes kollektivtrafik, såsom på tåg, bussar och flygplan m.m. och i taxibilar. I viss utsträckning skall dock rökrum få anordnas i de angivna utrymmena, exempelvis för patienter på sjukhus eller i en tågkupé. Lokaler där en offentlig tillställning eller en allmän samman- komst anordnas eller andra lokaler dit allmänheten har tillträde t.ex. postkontor, banklokaler och bibliotek hålles i allmänhet rökfria. I annat fall skall det i sådana lokaler finnas områden där rökning är för- bjuden. I hotell och liknande inrättningar skall det finnas rum där rökning inte får förekomma. På restauranger och andra serveringsställen med mer än femtio sittplatser skall det finnas platser inom ett eller flera områden där rökning inte får ske. Några privata miljöer skall inte omfattas av lagens regler och inte heller utemiljöer. Om det finns särskilda skäl skall det vara möjligt att göra undantag från de angivna reglerna om begränsning av rökning. Den som äger eller disponerar över en lokal eller plats som omfattas av de aktuella bestämmelserna svarar för att dessa efterlevs. Arbetsgivare och arbetstagare skall samverka för att arbetsplatsen skall bli rökfri. Utredningens förslag överensstämmer i vissa delar med mitt men är på andra punkter mer långtgående. Utredningen föreslår rökförbud i lokaler där en offentlig tillställning eller allmän sammankomst anordnas och i andra lokaler dit allmänheten har tillträde samt på skolgårdar. I hotell eller liknande inrättningar skall minst hälften av rummen som upplåts vara rökfria. Vidare föreslår utredningen att krav på rökfrihet skall gälla restauranger med mer än femtio sittplatser vilka skall ha en eller flera rökfria avdelningar som sammanlagt omfattar minst hälften av sittplatserna i dessa. Beträffande arbetsplatser vill utredningen införa rökförbud. Förbudet skall avse lokaler där två eller flera arbetstagare brukar vistas. Undantag görs dels för särskilda rökrum, dels för rum som bara används av en person om ventilationen är sådan att rök inte sprids till rökfria lokaler. Remissinstanserna: Förslaget om rökfria miljöer är det som tagits upp av flest remissinstanser. Flertalet instämmer i utredningens bedömning att det är viktigt att tillförsäkra allmänheten rökfria miljöer. anför att kunskapen om riskerna med s.k. passiv rökning är tillräckligt stor för att motivera att legala skyddsåtgärder vidtas och anser rökfria miljöer vara särskilt positivt med tanke på dem som får besvär av tobaksrök, ibland t.o.m. svåra akuta sjukdomstillstånd. TCO förklarar att Tobakslagen kan ses som en god grund för en framtida enhetlig tillämpning av reglerna om rökning i samhället. Flera instanser förordar att förslagen skärps, t.ex. anser vissa att de föreslagna reglerna även bör omfatta barnomsorg i familj och liknande. Kritik finns också mot utredningens förslag att tillåta rökning på arbetsrum för bara en person. Några remissinstanser, främst företrädare för tobaksbranschen, anser att det saknas vetenskaplig grund för slutsatsen att s.k. passiv rökning är skadlig för hälsan och ifrågasätter därför lagstiftning för att tillskapa rökfria miljöer. De förordar i stället frivilliga överenskommelser. Även och LO ifrågasätter om det finns behov av att lagstifta om rökförhållanden på arbetsplatser. Skälen för mitt förslag: Frågan om förbud mot rökning i lokaler av gemensamhetskaraktär har varit föremål för uppmärksamhet i en rad länder. har rekommenderat regeringar och hälsovårdsmyndigheter att vidta åtgärder för att få till stånd rökfria miljöer. Även EG har rekommenderat medlemsstaterna att genom lagstiftning eller på annat sätt vidta sådana åtgärder. Flera länder har också infört sådan lagstiftning. I har vissa åtgärder vidtagits för att åstadkomma rökfria miljöer men har lagstiftning med sådan direkt inriktning inte beslutats. För gemensamhetslokaler finns, som tidigare nämnts, allmänna råd utfärdade av Arbetarskyddsstyrelsen och , som syftar till begränsningar av tobaksrökningen. På arbetsplatser, såväl offentliga som privata, har rökning i viss utsträckning begränsats genom frivilliga överenskommelser. Många landsting har också infört regler om att det skall vara rökfritt inom egna lokaler, vilket bl.a. inneburit att hälso- och sjukvården i dessa områden kommit att omfattas av sådana regler. Också inom skolan har vissa ansträngningar gjorts för att till- skapa rökfria miljöer. Begränsningar i möjligheterna att röka på tåg och bussar m.m. finns . Mycket har således gjorts på frivillig väg i syfte att få till stånd rökfria miljöer. Det har medfört att utvecklingen varit positiv ur folkhälsosynpunkt.