prop · GH03205 · 1993-12-31 00:00:00 — Mångaremissinstanser anser vidare att försöksverksamheten bör utvidgas till attomfatta bl.a. även arbetsförmedlingen/länsarbetsnämnder. remissinstanser, bl.a. och ,påpekar att det bör finnas enklare sätt att nå välfärdsvinster än föreslagenförsöksverksamhet. Skälenför regeringens förslag: Som nänrnts förekommer samverkan i skildaformer över olika sektorsgränser, bl.a i Finsamförsöken. Detre sektorer som här föreslås ingå i en finansiell samordning medtrepartssamverkan har olika uppgifter. Hälso- och sjukvården skall framförallt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Socialtjänstensuppgift är bl.a. att i enskilda fall bistå personer som behöver ekonomisk hjälpeller annat bistånd eller som behöver stöd, vård, omsorg eller service avannan anledning. Den allmänna försäkringen ersätter bl.a. inkomstbortfall vidsjukdom och ger i samband med yrkesinriktad rehabilitering såväl ersättningsom stöd i form av olika rehabiliteringsinsatser. Behovetav samarbete mellan de tre sektorerna har betonats under lång tid.Förväntningarna på organisatorisk samverkan mellan och andraverksamheter var höga i samband med socialtjänstlagens tillkomst.Nyckelbegreppet var helhetssyn med krav dels på integration av olikaområden, dels på samarbete med andra sektorer. Samverkansmålbehandlades även i förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen. Hälso- ochsjukvårdsutredningen anförde i betänkandet (SOU 1979:78) Mål och medel för hälso-och sjukvården att det borde vara en skyldighet för sjukvårdshuvudmännen attsamverka med andra verksamheter av betydelse för hälso- och sjukvården. Dennasamverkan skulle främst avse planering, dvs. sjukvårdshuvudmannen som totalansvarigför hälso- och sjukvården borde medverka i planeringen på andra områden.Samverkan kring enskildas behov betonades dock inte lika mycket som iförarbetena till socialtjänstiagen. Förväntningarnapå de allmänna försäkringskassornas samverkan med andra samhällsinstitutionerhar också ökat . Detta gäller framför allt områdenarehabilitering och förebyggande insatser. Försäkringskassorna har getts eninitiativroll och ett samordningsansvar för yrkesinriktad rehabilitering. Ävenom hälso- och sjukvården, och socialförsäkringen har olikauppgifter har sektorerna i viss mån sammanfallande målgrupper. Derasrespektive insatser för rehabilitering och åtgärder i förebyg- gande syfte har många beröringspunkter.Det handlar om att förhindra Prop. 1993/94:205 att människor slås ut frånarbetslivet eller utestängs från ett socialt liv och att försöka återföra demsom står utanför ett sådant liv till detta. Verksamheter som gränsar tillvarandra är främst medicinsk och yrkesinriktad rehabilitering, psykiatrisktoch alkoholpolikliniskt stöd, förebyggande insatser samt utbetalning avkontantförmåner i form av sjukpenning, rehabiliteringsersätming, sjukbidrag,förtidspension och socialbidrag. Beröringspunkterinom de tre sektorerna finns inte bara i fråga om insatser som riktar sig tillindivider, utan också när det gäller åtgärder på mer övergripande ellerstrukturell nivå. Strukturinriktade insatser kan Innebära medverkan i bl.a.samhällsplaneringen men också att i samarbete med andra samhällsorgan,föreningar och enskilda främja goda levnads- och arbetsmiljöer. Eftersomde ekonomiska resurserna till hälso- och sjukvård, socialtjänst ochsocialförsäkring är uppdelade på skilda regelsystem och huvudmän kan detinnebära att resursernas användning inte alltid blir väl samordnad och att deibland används mindre effektivt, inte bara sett ur samhällets utan också ur denenskildes perspektiv. Flertaletremissinstanser anser att det är angeläget att finna former för att bättresamordna samhällets resurser. Ett antal remissinstanser har dock framfört attdet kan finnas enklare sält eller andra alternativ för att nå välfärdsvinsterän genom föreslagen uppläggning av försöket. anför att detinte är givet att finansiell samordning är den bästa metoden att uppnåförsöksverksamhetens syfte. menar att man måste inriktaförändringsarbetet på permanenta lösningar, t.ex. genom förändring avhuvudmannaskap. Vidare anser att förändringar kanåstadkommas inom ramen för nuvarande organisationsformer. Riksförsäkringsverketifrågasätter om inte försökets uppläggning är onödigt komplicerad. Somarbetsgruppen anfört kan ökad samverkan mellan hälso- och sjukvård,socialtjänst och socialförsäkring motiveras både med att det ur en samhällekonomiskaspekt är nödvändigt att åstadkomma en mer kostnadseffektiv användning avresurserna och att detta behövs för att bättre tillgodose enskilda människorsbehov av hälso- och sjukvård, rehabilitering, omsorg och socialt stöd m.m. föratt därmed uppnå välfärdsvinster för enskilda. Genomatt sammanföra resurser från de tre samhällssektorerna i syfte att parternasresurser skall användas effektivare bör samordnade bedömningar och åtgärderkunna stimuleras. Vård-, rehabiliterings- och förebyggande insatser samtomsorg och service bör därigenom kunna ökas till samma eller till mindrekostnader än , inte bara för ett försöks primära målgrupper utanockså för övriga invånare i ett försöksområde. Detta skulle innebära inte barasamhällekonomiska vinster utan även välfärdsvinster för enskilda. Regeringenser det därför som angeläget att nu utöka en försöksverksamhet med finansiellsamordning till att också omfatta socialtjänst. Regeringenvill därvid poängtera att en viktig utgångspunkt för för- söksverksamhetär den enskilda individen och instämmer i vad Hallsta- Prop. 1993/94:205hammars kommun påpekat om att de enskilda individernas behov i första hand börligga bakom en ökad samverkan, inte bara myndigheternas behov av samordningoch samverkan. Närdet gäller formen för ökad samverkan mellan de tre sektorerna anser regeringendet vara angeläget att en ny form för samverkan prövas. Därvid bör som arbetsgmppenföreslagit budgeterade och beräknade medel för vissa verksamheter kunnasammanföras och användningen av dessa medel bör styras av de samverkandeparterna gemensamt eller i samråd. En stor del av kostnaderna inom berördasektorer torde visserligen inte kunna påverkas av en finansiell samordning.Till viss del har emellertid resurserna alternativa användningssätt somparterna kan styra. Genom att gemensamt besluta om vissa satsningar öppnas möjligheteratt, som anförts, göra vissa välfärds- och verksamhetsvinster.Uppföljning och utvärdering av organisationsformen och effekter av denna är avstörsta vikt för eventuella framtida förändringar. Fleraremissinstanser har uttalat en åsikt att utökad försöksverksamheten även böromfatta arbetsförmedlingen/länsarbetsnämnden. Vidare har i detta sammanhangnämnts kronofogdemyndigheten och yrkesinspektionen. Förnärvarande pågår många intressanta försök med olika samverkansformer ochmellan olika parter. Några av dessa samverkansprojekt nämns och beskrivs iarbetsgruppens promemoria. Regeringen bedömer dock att några parter utöver demsom arbetsgruppen föreslagit nu inte bör ingå i en finansiell samordning av denart som föreslagits. Enfömtsättning för försök med samverkan mellan en allmän försäkringskassa, ettlandsting och en kommun när det gäller socialförsäkring, hälso- och sjukvårdoch socialtjänst är att de grundläggande förutsättningarna för respektivehuvudman tillgodoses även i en ny organisation som följer av en sådansamverkan. Tilldessa grundläggande regler hör den allmäima kommunala likställighetsprincipen.I 2 kap. 2 § kommunallagen sägs att landsting och kommuner skall behandla sinamedlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat. Kommunenhar vidare enligt 3 § socialtjänstlagen det yttersta ansvaret för aU de somvistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta innebär dockingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. En uttryckligföreskrift om den enskildes rättigheter i förhållande till kommunen finns i 6§ samma lag. Enligt denna paragraf har den enskilde rätt till bistånd försörjning och sin livsföring i övrigt, om hans behovinte kan tillgodoses på annat sätt. Vidare föreskrivs att den enskilde genombiståndet skall tillförsäkras en skälig levnadsnivå och att biståndet skallutformas så att det stärker hans resurser att leva ett självständigt liv. Även9 § socialtjänstlagen har stor betydelse för den enskildes möjligheter attpåverka valet av olika insatser från socialnämnden. I detta lagmm sägs attinsatserna skall utformas och genomföras tillsammans med den enskilde och vidbehov i samverkan med andra samhällsorgan, Nämnda bestämmelser i socialtjänstiagen Prop. 1993/94:205skall också ses mot bakgrund av vad som föreskrivs i 1 § samma lag omsocialtjänstens mål, enligt vilket bl.a. verksamheten skall bygga på respektför människors självbestämmanderätt och integritet. Dentidigare omtalade likställighetsprincipen kommer även till uttryck i hälso- ochsjukvårdslagen. I 2 § stadgas att det övergripande målet för hälso- ochsjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Iförarbetena till hälso- och sjukvårdslagen (prop. 1981/82:97) framhållerföredragande statsråd att hälso- och sjukvården måste eftersträva att jämna utskillnader föranledda av olikheter i ålder, kön, inkomst och utbildning mellanolika patienter i den meningen att alla ges likvärdiga möjligheter att t.ex:förstå en diagnos eller sätta sig in i vad ett planerat behandlingsprogram harför innebörd. Hänsyn skall således alltid tas till skiljaktigheter i individuellaförutsättningar. Den som svarar för hälso- och sjukvården skall så långt delär möjligt inrätta sin verksamhet så att betydelsen av t.ex. geografiska ellerspråkliga och kulturella olikheter begränsas. Det skall inte göras någon principiellskillnad mellan patienter med skilda vårdbehov. Möjligheternaatt få vård fåf således inte påverkas av, sådana förhållanden som förmågan attta initiativ, betalningsförmåga eller sjukdomens art och varaktighet. Avlikställighetsprincipen följer också att åtskillnad mellan människor inteheller får göras till följd av kön, nationalitet, ålder, språk, religion,kultur och liknande förhållanden. Hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse omvård på lika villkor har därmed en bredare innebörd än den allmänna kommunalalikställighetsprincipen. Inomsocialförsäkringen gäller lagen om allmän försäkring m.fl. lagar som pånationell nivå reglerar medborgarnas förutsättningar för rätt till olikasocialförsäkringsförmåner. 1 20 kap. 12 § lagen om allmän försäkring stadgasatt , som tillsynsmyndighet över dé allmännaförsäkringskassorna, har att verka för att bestämmelserna om förutsättningaroch rätt till förmåner från den allmänna försäkringen tillämpas likformigt ochrättvist över hela landet, så att enskilda människor får den ersättning de harrätt till och att allmänheten får en så långt möjligt likvärdig service ochinformation oavsett bostadsort. 1 detta ligger att se till att allmänheten fåren sådan kännedom om och förståelse för det ekonomiska trygghetssystemet ochdess funktion i samhället att den på bästa satt kan ta tillvara sinarättigheter och fullgöra sina skyldigheter. Regeringenanser att en försöksverksamhet med utökad finansiell samordning skall skelokalt efter överenskommelse mellan berörda parter och under en begränsad tid.För varje försök skall krävas regeringens medgivande. Ett sådant medgivande bördock kunna återkallas om förutsättningarna för medgivet försök förändras väsentiigteller om det annars finns särskilda skäl. Regeringen bör också kunna uppställavillkor för försöksverksamheten. Ramarna för trepartssamverkan bör dock läggasfast i en lag som begränsas till att avse den tid försök kan komma ifråga. 1lagen bör bl.a. anges vilka uppgifter ledningen för en försöksverksamhet skallkunna ha och de medel som maximalt får tillfö- ras en försöksverksamhet.De verksamheter som medlen avser kan därigenom omfattas av en samverkan. Inomdessa ramar bör dock parterna vara fria att själva avgöra vilka medel ochverksamheter som skall ingå i ett försök med finansiell samordnmg. En sådan lagkommer därmed att ange den största omfattning en försöksverksamhet medfinansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård ochsocialtjänst får ha. 5.2 Finansiell ram för försöksverksamheten Regeringensförslag: I en finansiell ram för en trepartssamverkan skall kunna ingåbudgeterade medel för hälso- och sjukvård inom och utom förförsöksområdets invånare, sjukreseersättning som belöper på försöksområdetsamt kostnader för ambulanstransporter och liknande transporter. Vidare skallbudgeterade medel för kommunens socialtjänst och beräknade kostnader försjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen om allmän försäkring ochsjukpenning enligt lagen om arbetsskadeförsäkring kunna ingå i ramen. Till denfinansiella ramen skall också kunna föras medel som är avsedda för försäkringskassansköp av yrkesinriktade rehabiliteringstjänster. Ävenberäknade kostnader för administration av de verksamheter som ingår i försöketskall av respektive huvudman kunna föras till den finansiella ramen. Arbetsgruppensförslag överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna:Önskemål har framförts om att utvidga den finansiella ramen med bl.a. medelför förtidspension och ersättning vid arbetslöshet. Skälen till regeringensförslag: Syftet med försök med utökad finansiell samordning är som tidigareanförts att pröva om en sammanläggning av de ekonomiska resurserna kanunderlätta för parterna att i ökad utsträckning arbeta för att resurserutnyttjas på ett från samhällets och de enskildas synpunkt effektivare sätt. Regeringen anser att tillden finansiella ramen för försöksverksamheter i princip skall kunna förassamtliga de budgeterade medel som avser i försöksverksamheten ingåendesektorer. Från en sjukvårdshuvudman skall således till den finansiella ramenkunna föras budgeterade medel för hälso- och sjukvård inom och utomlandstingsområdet för försöksområdets invånare, dvs. regionsjukvård,länssjukvård och primärvård. Även den hälso- och sjukvård åt boende i särskildaboendeformer och bostäder med särskild service m.m. som kommunen svarar förenligt hälso- och sjukvårdslagen skall därvid kunna omfattas. Härtill skalltill den fmansiella ramen kunna föras den sjukreseersättning som belöper på försöksområdetsamt kostnader för transporter med ambulansbil eller annat fordon som ärsärskilt anpassat för sjuktransport. Frånkommunens sida skall till den finansiella ramen dessutom kunna Prop.1993/94:205 föras budgeterade medel för verksamhet enligt socialtjänstiagen,lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga och lagen (1988:870)om vård av missbrukare i vissa fall samt verksamhet som i annal fall enligt lagskall handhas av socialnämnd. Det senare innefattar viss verksamhet enligt bl.a.föräldrabalken, lagen (1982:636) om anordnande av visst automatspel och lagen(1977:293) om handel med drycker. Devanligaste förmånerna vid sjukdom och därav föranledd rehabilitering ärsjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen om allmän försäkring.Regeringen anser att det är i vården och rehabiliteringen av personer somuppbär sådana förmåner som de stora välfärds-, effektivitets- ochsamordningsvinsterna skall kunna hämtas. Till den finansiella ramen skalldärför kunna föras de medel, som om inget försök hade inletts, kan beräknasåtgå för att inom försöksområdet täcka kostnader för sjukpenning ochrehabiliteringsersättning. Även sjukpenning enligt lagen omarbetsskadeförsäkring och försöksområdets andel av de medel som kan beräknasstå till förfogande för köp av yrkesinriktaderehabiliteringstjänster skall kunna ingå. Regeringenanser vidare att till den gemensamma finansiella ramen även skall kunna förasvissa beräknade kostnader för administration av de verksamheter som parternakommer överens om skall ingå en försöksverksamhet. , och allmänna försäkringskassa hari remissvar framfört att beräknade kostnader förförtidspension bör ingå i den finansiella ramen. Förbundet ochförsäkringskassan anser också att sjukbidrag skall ingå. Ersättningsformer somandra remissinstanser föreslår skall kunna ingå i ramen är ersättning vidarbetslöshet, bidragsförskott och assistansersättning. Försöksområdetskostnader för sjukbidrag, förtidspensioner och arbetsskadelivräntor är svåraatt påverka under en så som en försöksverksamhet föreslås fåpågå. De insatser som på socialförsäkringsområdet kan bli möjliga inom ramenför en trepartssamverkan är i första hand sådana som är imiktade på attförkorta sjukskrivningsperioder och försöka motverka att en nedsattarbetsförmåga hos en person blir permanent, snarare än att rehabilitera dem somredan blivit förtidspensionerade. Regeringen anser därför att nämnda kostnaderinte bör ingå i en finansiell ram för utökad finansiell samordning. Assistansersättningär en relativt ny ersättningsform. Därmed kan kostnaderna vara svåra att fömtsäga.Det är viktigt att den finansiella ramen kan förutsägas med så stor säkerhetsom möjligt för att man skall kunna beräkna resultatet av ett försök varförinte heller assistansersättning bör ingå i försöksverksamliet med finansiellsamordning. Somtidigare nämts (5.1) anser regeringen att den föreslagna försöksverksamheteninte bör omfatta länsarbetsnämnden. Resurser för arbetsmarknadspolitiskaåtgärder m.m. bör därför inte kunna föras till den finansiella ramen föraktuell försöksverksamhet. helleratt det i övrigt är lämpligt att ta med andra kostnader än dem somarbetsgruppen föreslagit i en försöksverksamhet med utökad finansiell samordning. som kostnaderför förtidspensionering m.m. inte skall ingå i den finansiella samordningenanser regeringen att det är viktigt att en uppläggning av försöksverksamhetinte inbjuder till ett handlande som innebär att kostnader skjuts över frånsjukförsäkringen till förtidspensioneringen. I det följande föreslår vi därföratt hänsyn tas till detta i samband med beräkning av det s.k. ekonomiskautvärderingsresultatet, (avsnitt 7). 5.3 Ledningen av försöksverksamheten Regeringensförslag: Ledningen för en försöksverksamhet med finansiell samordning mellansocialförsäkring, hälso- och sjukvård samt socialtjänst skall i första handhandhas av en från parterna fristående organisation. De samverkande parternaskall därvid kunna välja att förlägga denna till ett av landsting och kommunbildat kommunalförbund som, i likhet med Finsamförsöken, träffar samverkansavtalmed den i försöket medverkande allmänna . Om samtliga parterså önskar skall de också få förlägga denna funktion till ett för de treparterna gemensamt fristående ledningsorgan. Fördet fall ett landsting inte skall delta i försöksverksamheten skall parternaäven kunna förlägga ledningen av försöksverksamheten till kommunen. 1den föreslagna lagen om försöksverksamhet med finansiell samordning mellan detre sektorerna införs bestämmelser om en ny offentligrättslig organisation tillvilken de samverkande parterna kan överlärrma tidigare berördaledningsfunktioner. En sådan organisation utformas efter förebild av kommunalförbundmed direktion. Arbetsgruppensförslag överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna:Flertalet remissinstanser är allmänt positiva till arbetsgruppens förslag.Västerbottens läns allmänna försäkringskassa förordar att ledningen av försöksverksamhetenförläggs till ett för parterna gemensamt fristående ledningsorgan i vilket desamverkande parterna har lika ansvar och befogenheter. Även Socialstyrelsenuttalar sig positivt när det gäller förslaget om ett nytt från parternafristående gemensamt ledningsorgan. Ett par remissinstanser har dock ställtsig tveksamma till skapandet av en ny offentligrättslig organisation. Skälenför regeringens förslag: Det finns en tendens till ett ökande interorganisatorisktsamarbete inom verksamhet. Ofta sker denna samverkan mindre som ettresultat av politisk styrning och mer som ett resultat av olika utförares behovoch intresse av att samar- beta över sektorsgränser.Olika system för finansiering, skilda huvud- Prop. 1993/94:205 män, olikaregelsystem och myndighetskulturer kan emellertid vara ett hinder för en tillenskilda individer behovsorienterad samverkan. I nu akmell försöksverksamhetbör därför, som ett led i förnyelsen av den offentliga verksamheten, nya formerför politisk styrning prövas för att överbrygga sådana hinder med syfte attkunna använda samhällets resurser på ett bättre sätt. För att överbrygga nunämnda hinder för en politisk behovsorienterad samverkan bör ett ledningsorganför en sådan samverkan över sektorsgränser i första hand vara fristående frånde i en försöksverksamhet medverkande huvudmännens organisationer. 1ett kommunaldemokratiskt perspektiv kan det finnas vissa betänkligheter motatt förlägga ledningen av försöksverksamheten till ett från parterna friståendeledningsorgan. Ett sådant organ kommer att ha ett formellt ensambestämmandeöver de uppgifter som det fått sig tilldelat av parterna och med den lösningsom föreslås, väljs de förtroendevalda som verkar i organet genom indirektaval. Medborgarna får därmed ett svagare inflytande över de angelägenheterledningsorganet kommer att handha än vad som annars skulle ha gällt. Föratt minska olägenheterna av det nämnda är det, som arbetsgruppen påpekat,viktigt att en från parterna fristående ledning är skyldig att iaktta de gmndläggandeverksamhetsvillkoren i respektive sektor. Ledningen bör alltså vara bunden av bl.a.vad som föreskrivs i kommunallagen och hälso- och sjukvårdslagen om likabehandling respektive vård på lika villkor. Regeringen föreslår inte hellernågon inskränkning av parternas ansvar enligt t.ex. hälso- och sjukvårdslageneller socialtjänstlagen eller av parternas ansvar för att enskilda tillförsäkraslagstadgade socialförsäkringsförmåner. Detta behandlas närmare i nästa avsnitt.Parterna är också fria att i ett för samarbetet konstitutionerande avtal exempelvisföreskriva viss samrådsskyldighet för ledningsorganet. Enannan konsekvens av att ledningen av försöksverksamheten förläggs till ettfrån parterna fristående ledningsorgan är att medel som förs mellanledningsorganet och de samverkande parterna kan komma att beröras avmervärdesskattereglerna. En stor del av aktuell verksamhet är dock undantagenfrån skatteplikt enligt lagen (1968:430) om mervärdeskatt. Detsamma gällerenligt den nya mervärdesskattelag som beslutats (prop. 1993/94:99,bet.l993/94:SkU29,rskr.1993/94:170). Arbetsgruppenhar föreslagit att parterna skall ha möjlighet att förlägga en från parternafristående ledning av försöksverksamhet antingen till ett kommunalförbund somträffar samarbetsavtal med den samverkande allmänna ellertill ett gemensamt från dem fristående ledningsorgan. Det senare är ettönskemål, som framförts av de inblandade parterna i det tidigare omnämnda 4S-projekteti . Föratt ge de samverkande parterna i ett försök möjlighet att förlägga ledningentill ett gemensamt ledningsorgan behöver dock en ny offentligrättsligorganisation bildas. För att skapa en sådan organisation av ny typ behöver ilag regleras hur nämnda ledningsorgan bildas, hur det skall vara uppbyggt, hurdet skall arbeta m.m. lands- ting anför i anledningdärav att starka skäl måste finnas för att skapa Prop. 1993/94:205 ytterligareen offentligrättslig organisation och Försäkringsöverdomstolen ifrågasätter omen så omfattande lagteknisk reglering som förutsätts inte kan uppfattas som ennågot tveksam byråkratisk överbyggnad. ser positivt påförsöksverksamhet mellan de tre sektorerna men anför att detta bör bygga påbibehållet ansvar utan skapandet av nya kostnadskrävande organ. Denlösning som ligger närmast till hands för en fristående ledning av försöksverksamhetenär att den kommun och det landsting som skall delta i samverkan bildar och socialtjänstfrågor. Detta förbundkan sedan bedriva försök med finansiell samordning i ett tvåpartsförhållandemed berörd försäkringskassa. En sådan lösning innebär emellertid att endastvissa av parterna är representerade i ledningsorganet och att parterna, tillskillnad från i Finsamförsöken, inte har möjlighet att organisera en merkontinuerlig styrning av försöksverksamheten genom ett organ i vilket allaparter finns representerade.