prop · GG03160 · 1993-02-25 00:00:00 — Utredaren anser att det finns skäl som talar för att en åldersgräns införs i läkarvårdstaxan. Detta skulle innebära att en läkare som fyllt inte längre skulle ha rätt att vara ansluten till försäkringen. Gränsen har valts med tanke på att det är den övre åldersgränsen i den rörliga pensionsålder som pensions- arbetsgruppen överväger. De motiv som anförs för att tillämpa en åldersgräns är att läkarnas verksamhet är samhällsfinansierad och att gällande pensionsregler bör tillämpas på denna verksamhet. Utredningen menar dock att dess förslag bör samordnas med vad som kommer att gälla i ett husläkarsystem. Att lämna sin yrkesverksamhet för att gå i pension är en rättighet. Men det är också en skyldighet för den som är anställd att gå i pension enligt de regler som gäller om arbetsgivaren så önskar. De som arbetar som egna företagare kan dock fortsätta sin yrkesverksamhet så länge de själva önskar och orkar. För de läkare som är anställda av sjukvårdshuvudmannen eller motsvarande gäller de pensionsbestämmelser som framgår av lagstiftning och gällande avtal. För de privat verksamma läkarna finns i gällande läkarvårdstaxa inte någon gräns för när läkaren av åldersskäl inte längre får vara ansluten till . Däremot är de nuvarande arvodena i taxan uppdelade på två taxeersättningar, en normaltaxa och en särskild taxa. Den senare är något lägre än normaltaxan och gäller för anslutna läkare från och med det år då läkaren fyller . När den särskilda taxan för pensionärer infördes i läkarvårdstaxan belastades inte de pensionerade läkarna av några kostnader för socialavgifter, vilket då motiverade den lägre ersättningen. måste dock även de privat verksamma läkarna som uppnått pensionsåldern betala den särskilda löneskatten på , varför detta argument delvis urholkats. Bl.a. av detta skäl har föreslagit ett annat alternativ. Frågan om en eventuell åldersgräns bör enligt min mening inte prövas förrän remissynpunkterna på betänkande har inkommit till . Betänkandet remissbehandlas och synpunkter skall ha inkommit . 3.7 Husläkarna och omvärlden Min bedömning: För att husläkarreformen skall få avsedd effekt, som de positiva erfarenheter som uppnåtts till följd av primärvårdens utveckling måste tas tillvara, är husläkarens samarbete och samspel med övrig hälso- och sjukvård samt andra service- och vårdgivare av vital betydelse. Genom att dels ställa krav på sådan samverkan i ett husläkaråtagande, dels lagreglera sjukvårdshuvudmännens sätt att bestämma vad som skall åligga husläkaren vad gäller bl.a. samverkan med andra aktörer inom vård- och rehabiliteringsområdena markeras denna betydelse. Möjligheterna att ta tillvara det som är bra och välfung- erande inom dagens primärvård, inkl. samverkan med övriga personalgrupper inom densamma, garanteras genom att sjukvårdshuvudmännen själva beslutar om husläkaråtagandets omfattning. Samverkan skall självfallet ske med hänsyn till gällande sekretess- och tystnadspliktsregler. Bedömningen i promemorian: I promemorian framhålls primärvårdens betydelse för preventionsarbetet. Den nära och kontinuerliga kontakten mellan läkare, distrikssköterskor samt barn- och mödrahälsovård betonas liksom primärvårdens betydelse för att förmå människor att bryta invanda och ohälsosamma mönster. Preventionsarbetet kräver även samverkan med andra vårdområden och andra samhällssektorer, varför de samhällsmedicinska enheternas roll betonas. Den hittillsvarande utvecklingen av primärvården har bl.a.byggt på ett s.k. områdesansvar. De fördelar som finns med ett sådant ansvar i det förebyggande och preventiva arbetet kan dock bibehållas även om den enskildes val av husläkare inte begränsas till ett visst geografiskt vårdsökande. Detta visar bl.a. erfarenheterna av det fria vårdsökandet inom primärvården, som innebär att den enskildes val av vårdcentral i princip inte begränsas. Den statliga reglering som föreslås genom det begränsade grundåtagandet gör att det finns utrymme för sjukvårdshuvudmännen och berörda personalgrupper att utforma den övriga primärvården efter lokala behov och förutsättningar. Remissinstanserna: Många remissinstanser är oroliga för att det nuvarande preventiva arbetet baserat på områdesansvar kommer att påverkas negativt. Några tror t.o.m. att det helt kommer att upphöra. En del anser å andra sidan att det individuella preven- tionsarbetet hos husläkaren kan utvecklas i och med förslaget. Många betonar särskilt distriktssköterskans yrkesroll och menar att förslaget inte tillräckligt tydligt anger hur samverkan skall utvecklas med andra yrkesgrupper inom primärvården. Många anser vidare, att den nuvarande samverkan som finns inom primärvården kommer att försvåras genom förslaget. Några anser att barn- och mödrahälsovård liksom distriktssköter- skeverksamhet skall ingå i husläkarsystemet medan andra förespråkar motsatsen. Skälen för min bedömning: Hur det nuvarande preventiva arbetet baserat på ett områdesansvar kommer att påverkas av en husläkarreform är en av de två eller tre frågeställningar som remissinstanserna har behandlat mest ingående och där de flesta uttryckt stor oro. framhölls primärvårdens ansvar för ett definierat geografiskt område liksom arbetet i vårdlag. har vårdcentralerna också i allt högre grad infört en geografisk områdesindelning och börjat arbeta i vårdlag. hade av vårdcentralerna en geografisk indelning och arbetade enligt vårdlagsprincipen. Motsvarande siffror var respektive . Trots den utveckling som skedde kan jag konstatera att det i slutet av detta decennium ändå bara var drygt hälften av vårdcentralerna som hade infört en geografisk områdesindelning och knappt fyra av tio vårdcentraler arbetade enligt vårdlagsprincipen. Till detta kommer att gick ut med rekommendationer om ett friare vårdsökande, där den enskilde inte skulle vara bunden till ett visst geografiskt område i sina kontakter med hälso- och sjukvården * en rekommendation som alla sjukvårdshuvudmän anammat. I detta sammanhang kan jag också konstatera att när gick ut med sina rekommendationer om ett friare vårdsökande ledde detta knappast till någon debatt om områdesansvaret, medan detta lyfts fram som en av de större frågorna i samband med husläkarreformen. I vilken mån det fria vårdsökandet har påverkat vårdcentralernas verksamhet inom ett avgränsat geografiskt område är det ännu väl tidigt att uttala sig om. De hittillsvarande erfarenheterna tyder dock på att det fria vårdsökandet haft störst betydelse för vissa sjukhus. När det gäller besök på vårdcentralerna tycks människor vara mer benägna att söka hjälp nära bostaden. Att husläkarreformen skulle ha en större inverkan på männi- skors beteende i detta avseende än möjligheterna att fritt välja vårdcentral finns det knappast någon anledning att vänta sig. De förebyggande insatserna inom primärvården har ökat i omfattning . uppgav av vårdcentralerna att man bedrev förebyggande verksamhet utöver barn- och mödrahälsovård. ansåg att de hade viktiga riskgrupper att uppmärksamma i området och kartlade lokala hälsoproblem. bedrev dessutom riktad hälsoupplysning till olika patienter, speciellt diabetiker, rökare och överviktiga. Screeningverksamhet förekom vid drygt hälften och riktad hälsoupplysning till befolkningsgrupper vid en tredjedel av vårdcentralerna. Vad jag redovisat visar bl.a. under vilka olika förutsättningar det förebyggande och områdesbaserade arbetet inom primärvården bedrivs . Denna bild blir än mer mångfacetterad genom att olika organisatoriska lösningar finns för barnhälsovård respektive mödrahälsovård inom olika sjukvårdsområden. Att mot denna bakgrund finna ett centralt reglerat husläkaråtagande som skall passa alla sjukvårdshuvudmän oavsett hur de valt att organisera den öppna vården inom respektive område är knappast möjligt. Det är därför naturligt att sjukvårdshuvudmännen själva beslutar vilket åtagande som skall gälla i deras respektive sjukvårdsområde. På så sätt kan var och en av dem anpassa husläkar- verksamheten efter de lokala behov och förutsättningar som finns i området, liksom att de kan värna om och vidareutveckla den samverkan som finns mellan olika yrkesgrupper. Jag vill i detta sammanhang poängtera att husläkarreformen aldrig har syftat och syftar inte till att föreskriva för huvudmännen hur de skall organisera sin primärvård. Husläkarreformen har sin grund i att stimulera utbyggnaden av och därmed tillgängligheten till den öppna vården, att utveckla relationerna mellan patient och läkare, att öka människornas frihet att välja vilken vårdgivare man vill ha en fastare och mer långvarig kontakt med samt att skapa en sådan arbetssituation för specialister i allmänmedicin att de väljer att stanna kvar inom sin profession och att andra söker sig till denna. Jag vill ändå i det följande något utveckla tankarna kring husläkarens samspel med övrig hälso- och sjukvård och andra service- och vårdgivare. Detta sker dock med hänvisning till att förutsättningarna för sådana samverkansformer kommer att variera bl.a. till följd av de skillnader i husläkarnas åtaganden, som kan förekomma, beroende på de beslut respektive sjukvårdshuvudmännen kommer att fatta. 3.7.1 Samverkan för att förebygga ohälsa Målet för hälso- och sjukvården är enligt HSL en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Den hälso- och sjukvård som erbjuds skall också vara förebyggande och planeringen av hälso- och sjukvården ske med utgångspunkt i befolkningens behov. Primärvården har fått en allt viktigare roll och utgör basen för detta arbete på den lokala nivån. Inom många sjukvårdsområden spelar primärvården en viktig roll vad gäller såväl förebyggande och behandlande som rehabiliterande insatser. Primärvården samverkar ofta framgångsrikt i en rad åtgärder utöver kontakten mellan patient och läkare, t.ex. med verksamheter inom kommunernas ansvarsområden såsom skola, hälsoskydd och olycksfallsförebyggande arbete och med företag och organisationer när det gäller alkoholprevention m.m. Även när det gäller prevention som avser rent medicinska riskfaktorer som t.ex. högt blodtryck, rökvanor och olämpliga kostvanor har primärvården en viktig funktion, både vad gäller att ta upp dessa frågor med patienterna och genom att medverka i hälsoinformation och andra åtgärder som riktar sig till hela befolkningsgrupper. De små förändringarna hos många ger erfarenhetsmässigt de största hälsoeffekterna hos befolkningen. Det är därför angeläget att arbeta både med de grupper som löper särskilt hög risk och hela befolkningsgrupper. De internationella erfarenheterna på preventionsområdet visar entydigt att det är i den nära och kontinuerliga, personliga kontakten med t.ex. husläkaren, distriktssköterskan, barn- och mödrahälsovården liksom genom olika folkrörelsers och organisationers personliga engagemang och aktiviteter, som människor förmår att bryta invanda och ohälsosamma mönster. Kampanjer och hälsoinformation kan inte ersätta denna basverksamhet men däremot fungera som stöd för sådan. Ett effektivt förebyggande arbete kräver, förutom kunskaper om de relevanta hälsoproblemen och deras förekomst och fördelning bland befolkningen, såväl auktoritet som legitimitet. Detta innebär både rollen att förespråka och hävda preventionens betydelse på saklig grund och att ha människors förtroende att göra det. Många läkare men också annan personal inom hälso- och sjukvården känner stort engagemang i det förebyggande arbetet och har tagit omfattande egna initiativ inom området. Andra har av olika skäl inte haft samma intresse eller möjlighet att engagera sig i dessa frågor och har prioriterat andra uppgifter. Incitamentet för den enskilde läkaren och vårdpersonalen i övrigt att arbeta med preventionen har också varit mycket varierande. Det husläkarsystem jag föreslår ger förutsättningar för sjukvårdshuvudmännen att utforma det på sådant sätt att husläkaren och den lokala basorganisationen för hälso- och sjukvården även fortsättningsvis kommer att få en nyckelroll i det ovan beskrivna lokala preventionsarbetet. Men som jag tidigare nämnt kan olika lösningar komma ifråga alltefter de lokala behoven och förutsättningarna. Husläkarens och den övriga personalens kunskaper och erfarenheter i sitt nära arbete med patienterna måste på olika sätt återföras till dem som på skilda områden har ett ansvar för hälsans grundläggande villkor. En viktig del av husläkarnas arbete blir således att utifrån sitt medicinska kunnande och sin personliga kännedom om sina patienter och deras hälsosituation medverka i det förebyggande arbetet. Detta bör, förutom sådant individuellt förebyggande arbete som naturligt ingår i patientkontakterna, också innefatta olika former av kunskaps- och erfarenhetsförmedling från husläkaren till olika aktörer inom preventionsområdet. Hit kan t.ex. höra att informera ansvariga om allvarliga åtgärdbara hälsoproblem och förhållanden i lokalsamhället som uppenbart är till skada för befolkningens hälsa samt att medverka till att människor får möjlighet att välja hälsosammare levnadsvanor. I många fall kräver preventionsarbetet samverkan med vårdgrannar och andra intressenter. Här fyller sjukvårdshuvudmännens samhällsmedicinska enheter eller motsvarande funktioner en viktig roll, både som samordnare och som diskussionspartner och idégivare när det gäller insatser inom det förebyggande området. De samhällsmedicinska enheterna har också en viktig roll i att kontinuerligt förse beslutsfattare och lokalt verksamma med kvalificerat epidemiologiskt underlag om situationen när det gäller hälsa * ohälsa och välfärd * ofärd hos olika befolknings- grupper och i geografiska områden. 3.7.2 Samverkan på primärvårdsnivå Primärvården har, som jag tidigare nämnt, av tradition varit förankrad i ett områdesansvar. I HS 80, som styrt utvecklingen , var områdesansvaret mycket centralt. Det utgjorde också kärnan i i HS 90-programmet, där behovet av att kunna ta ett folkhälsoansvar, samla och analysera hälsodata om befolkningen och initiera förebyggande insatser betonades. Att samordna primära vårdgivare och behovsanpassa sjukvårdens utbud angavs som exempel på andra viktiga uppgifter. I områdesansvaret ingår att följa utsatta gruppers behov av sjukvård och se till att dessa får vård på lika villkor. För detta behövs epidemiologisk analys och att sociala bakgrundsfaktorer kan identifieras. antog WHO ett hälsopolitiskt program, som ingår i strategin hälsa 2000. I programmet preciseras en rad delmål av vilka några har direkt betydelse för hur sjukvården bör utformas i ett befolkningsperspektiv. Bl.a. slås fast att ett hälso- och sjukvårdssystem bör vara baserat på en primär vårdnivå, som skall stödjas av en sekundär och tertiär vård. Dessa senare har således en kompletterande roll och skall tillgodose de diagnostiska och medicinska funktioner, som är alltför specialiserade för att kunna tas om hand på primärvårdsnivå och som dessutom ställer krav på koncentration av resurser. De flesta förebyggande diagnostiska, terapeutiska och vårdande tjänster och aktiviteter skall, menar WHO, kunna tillhandahållas utanför sjukhus. Arbetet inom den primära vårdnivån skall vara baserat på samarbete och lagarbete mellan hälso- och sjukvårdspersonal och enskilda familjer. Det skall finnas instrument som gör det möjligt att tjänster, som ges av andra samhällssektorer och som hör samman med hälsa, samordnas på lokal nivå. Samhället har ansvar för att kvaliteten i vården utvecklas. Sammanfattningsvis kan konstateras att WHO:s mål är mycket långtgående men att de svenska strävandena att utveckla primärvården legat väl i linje med dessa. Avgörande för en fortsatt positiv utveckling av den öppna vården på primärvårdsnivå är att samspelet mellan husläkaren och andra yrkesgrupper verksamma inom primärvården fungerar väl. Jag anser att de fördelar som finns med ett områdesansvar när det gäller det förebyggande och hälsobefrämjande arbetet kan bibehållas även om inte den enskildes val av husläkare begränsas till ett visst geografiskt område, vilket bl.a. hit- tillsvarande erfarenheter från det fria vårdsökandet tyder på. Genom husläkarreformen får läkaren ett tydligt ansvar för det sjukdomsförebyggande och hälsobefrämjande arbetet för ett visst antal namngivna personer. Större delen av befolkningen kommer också med stor sanno- likhet att förteckna sig hos en husläkare nära hemmet. Närhet till hus- läkarmottagningen, möjligheten att få hembesök m.m. talar för detta liksom internationella erfarenheter. Även ur läkarens perspektiv bör det finnas stora fördelar med att huvuddelen av de personer som han har ansvaret för finns inom ett begränsat geografiskt område i anslutning till mottagningen. Hembesök blir lättare att genomföra, kunskapen om patienternas närmiljö förbättras, kontakten med vårdgrannar underlättas osv. Det är viktigt att den öppna vården på primärvårdsnivå får en ändamålsenlig organisation där skilda personalgrupper kan använda sin kunskap och kompetens så effektivt som möjligt. Bl.a. därför är det angeläget att husläkarreformen ger utrymme för sjukvårdshuvudmännen och berörda personalgrupper att utforma denna vård efter lokala behov och förutsättningar. Oavsett vilken eller vilka organisationsformer som kommer att finnas lokalt är husläkarens samspel med övriga personalgrupper inom den nuvarande primärvården av stor betydelse. Detta gäller i särskilt hög grad vid vården och omhändertagandet av utsatta grupper. Mot denna bakgrund finns det skäl att i själva definitionen av en hus- läkarverksamhet ställa kravet på samverkan med bl.a. distriktssköterskor och personalen inom barna- och mödravård. Detta innebär att det är husläkarens ansvar att en sådan samverkan kommer till stånd när den enskildes behov påkallar detta, men också en skyldighet att medverka när sådan samverkan initieras av andra aktörer i vårdsystemet. I detta sammanhang vill jag understryka de fördelar som finns med att husläkare och distriktssköterskor, oavsett vad husläkaråtagandet omfattar, har ett mycket nära samarbete. En effektiv samverkan innebär att husläkare och distriktssköterskor kan utbyta erfarenheter och förmedla information om enskilda personers hälsotillstånd. Den enskilde kan därmed få vård på rätt nivå. På detta sätt kan husläkare och dis- triktssköterskor tillsammans också få en bred kunskap om den enskildes sociala och medicinska situation. Genom att distriktssköterskan är utbildad i och har kunskap om preventivt arbete får också de personer, som husläkaren har ansvaret för, möjlighet att få del av kvalificerat förebyggande arbete. Den utveckling mot ett vårdteamsarbete som skett inom primärvården * och på sina håll kommit mycket långt * anses ha haft positiva effekter för såväl patienter som berörda personalgrupper och är något som man strävar efter att åstadkomma i flera andra länder. De flesta vårdcentraler inom dagens primärvård har tre * fyra läkare anställda. Vare sig de tidigare s.k. enläkarstationerna eller de mycket stora vårdcentralerna med mellan 10 * 15 läkare betraktas numera som lyckade organisationsformer. Jag vill dock peka på flera fördelar med att ett mindre antal läkare arbetar tillsammans i någon form av gruppraktik. Förutom att samarbetat kring jourverksamhet, avbytar- system vid semester och andra ledigheter underlättas är det för de flesta positivt att arbeta i en kollegial grupp, som också stimulerar verksamhetsutvecklingen och kvaliteten i det medicinska handlandet. Erfarenheterna från Neder- länderna, och visar också en tydlig utveckling mot gruppraktiker av olika slag. I finns dock fortfarande många ensampraktiker. Andelen sådana praktiker i , där utveck- lingen gått snabbare, uppgick dock endast till , medan arbetade i tvåläkarpraktiker och i praktik eller hälsocentral med tre eller flera läkare. 3.7.3 Samspelet med övriga specialister inom sjukvården Inrättandet av ett husläkarsystem syftar främst till att förbättra tillgäng- ligheten, kontinuiteten och närheten för befolkningen till läkarkontakter samt till att öka flexibiliteten och effektiviteten i nuvarande system. Det innebär också att den enskilde får en fast replipunkt i vårdsystemet som helhet. Husläkaren kommer att kunna fungera som "lots", för de perso-ner som han eller hon åtagit sig att ha ett husläkaransvar för, till andra vårdinstanser och vårdnivåer inom hälso- och sjukvården. Det onödiga och påfrestande sökandet, som inte är alltför ovanligt, torde därmed kunna undvikas. Den enskildes möjligheter att snabbt få rätt hjälp genom den ökade tillgängligheten och kontinuiteten kommer sannolikt att minska efterfrågan på insatser från länssjukvården. En successiv omfördelning av resurser från denna till den öppna vården på primärvårdsnivå blir därmed inte bara nödvändig utan också naturlig. Att vara husläkare innebär alltså att läkaren känner och tar ett större och mer personligt ansvar för de personer som finns anslutna till honom än vad som är vanligt . Det är en tydlig markering att husläkaren skall vara patientens vårdgivare, rådgivare och stöd. Men det innebär också att ett nytt beteendemönster behöver introduceras både hos de vårdsökande och läkarna när det gäller var och på vilket sätt man söker vård. I flera länder med husläkarsystem krävs remiss från husläkaren för besök hos annan specialist i öppen vård eller tillgång till sjukhusvård utom vid livshotande situationer. Ett generellt remisskrav för besök hos annan läkare än husläkaren skulle dock innebära en avsevärd förändring jämfört med nuvarande svenska system, då det inte finns något nationellt beslut om remisstvång. Sjukvårdshuvudmännen har i regel inte heller något formellt krav på remiss från allmänläkare, men i praktiken har prioritering och kösituationen inom den övriga specialistvården inneburit att ett remissförvarande tillämpats i ganska stor utsträckning. Det är också naturligt att ett system för prioritering och medicinsk kommunikation växer fram i en sjukvårdsorganisation för att man skall kunna bedriva vård med hög effektivitet och kvalitet, bl.a. för att svårt sjuka personer snabbt skall kunna få adekvat vård. Remissen är i detta sammanhang ett instrument för främst läkarna att föra patienten till rätt specialist och rätt vårdnivå. Även i samband med en husläkarreform kommer remissen i detta avseende att vara ett viktigt instrument. Ur samhällsekonomisk synpunkt måste det enligt min mening finnas någon möjlighet att styra efterfrågan för att de samlade resurserna inom hälso- och sjukvården skall kunna utnyttjas effektivt. Flera undersökningar visar att differentierade patientavgifter har en sådan styrande effekt. Jag har också den uppfattningen att differentierade patientavgifter för att styra efterfrågan är att föredra framför ett remisstvång, då det stämmer bättre överens med det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Det blir dock varje sjukvårdshuvudmans sak att avgöra vilka patientavgifter man skall ha och i vilken mån man vill använda dessa som ett styrinstrument för vårdkonsumtionen. Vissa människor med kroniska sjukdomar behöver en mer regelbunden och över tiden långvarig kontakt med andra specialister än allmänläkare/husläkare. Det gäller t.ex. reumatiker, njursjuka personer i behov av regelbundna dialysbehandlingar och personer med kroniska neurologiska sjukdomar. Jag har tidigare nämnt att detta skulle kunna lösas på så sätt att dessa personer av sin husläkare kan få en s.k. långremiss till en annan specialist för sin kroniska sjukdom. På motsvarande sätt skulle barns behov av en mer regelbunden kontakt med barnläkare, kvinnors kontakter med gynekolog och äldres människors kontakter med geriatri- ker kunna lösas. I de senare fallen kan man överväga om inte husläkaren skall avstå en del av den fasta individrelaterade ersättningen till specialisten, då merparten av de aktuella undersökningarna och behandlingarna normalt torde ingå i husläkaråtagandet. Detta blir dock frågor som respektive sjukvårdshuvudman har att närmare överväga och bedöma.