prop · GH03218 · 1993-12-31 00:00:00 — 5 Stöd och service till psykiskt funktionshindrade Förtydligat kommunalt huvudansvar för att planera ochsamordna insatser till psykiskt funktionshindrade Regeringensförslag: I socialtjänstiagen (SoL) förtydligas kommunemas ansvar för attplanera och samordna de insatser som psykiskt funktionshindrade behöver. Psykiatriutredningensförslag: Kommunema skall ha huvudansvaret Prop. 1993/94:218 för attplanera, imtiera och samorcba de msatser som psykiskt störda behöver. Det börföras in ett tillägg i SoL som innebär att kommunema får detta ansvar. Remissinstanserna:Det fmns en positiv mställning bland remissinstansema till utrecmmgens förslagom ett förtydligat ansvar för kommunen att mitiera, planera och samordnasociala insatser för psykiskt långtidssjuka, Iflcsom att ansvara för mdividuellaplaner och krisstöd. De flesta remissinstanser tUlstyrker förslaget även omhuvuddelen av kommunema och kommunförbunden i länen samt anser att utredningen borde ha fullföljt ansvarsfrågan till attomfatta primärkommunalt huvudmannaskap för den öppna psykiatriska vården. Fleraav dessa instanser menar att huvudansvaret också skulle omfatta ett ansvar förhela psykiatrm samt primärvården. Även Statskontoret och flera av detillfrågade länsstyrelsema anser att kommimens ansvar borde utvidgas till attsamordna insatserna till psykiskt störda. Många landsting ochLandstmgsförbundet understryker vikten av samverkan mellan kommunen ochpsykiatrin och att det kommunala huvudansvaret inte omfattar den medicinskaplaneringen. Brukarorganisationeraa är i stort sett positiva men någon ärtveksam till om kommimen klarar kom-petensutvecklmgen. Liknande tveksamhet fmnshos några av de fackliga orgamsationema. av Intresseföreningarför schizofreni framlägger ett eget förslag till lösnmg av bl.a.samordningsproblematiken genom ett särskilt organ utanför kommunens ansvar. Skälenför regeringens förslag: 121 § SoL föreskrivs att socialnämnden skall verka för att människor som avfysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sm livsförmgfår möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra.Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en meningsfullsysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat efter hans behovav särskilt stöd. 1samband med Ädelreformen infördes ett tredje stycke i 21 § SoL. Därmed gälleratt kommunen har ålagts att inrätta bostad med särskild service för den somtill följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter isin livsföring och därför behöver sådant boende. Kommunemas socialtjänst harsåledes omfattande uppgifter när det gäller psykiskt störda. Genom21 a § SoL, som trätt i kraft , har kommunemas skyldighetatt göra sig väl förtrogna med levnadsförhållandena för människor medfimktionshmder och att bedriva uppsökande verksamhet ytterligareunderstrukits. I bestämmelsen har även slagits fast att kommunerna skallplanera sina insatser för människor med funktionshinder. I förarbetenaframhålls att det är väsentligt att planema får en utfomming som innebär att deså allsidigt som möjligt belyser de olika aspektersom är avgörande för delaktigheten i samhället för personer Prop.1993/94:218 med funktionshinder. Planema skall därför innefatta såväl frågor omtUlgängligheten i vidaste mening inom kommunen som frågor om utformmngen avolika individuella stöd- och serviceinsatser. Inte mmst bör utvecklingen avindividuella insatser enligt LSS uppmärksammas. Landstmgenhar enligt hälso- och sjukvårdslagen ansvaret för att medicinskt förebygga,utreda och behandla psykiska sjukdomar och skador. har ocksåansvaret för somatisk vård och tandvård tUl psykiskt störda. Kommunen har etthälso- och sjukvårdsansvar för dem som bor i de s.k. särskilda boendeformernaoch i dagverksamheter i de kommuner som har tagit över hemsjukvården. Dettaansvar omfattar dock inte de insatser som görs av läkare. När det gäller denarbetslivsinrUcta-de rehabilitermgen till långvarigt psykiskt störda äransvaret delat mellan arbetsgivama, försäkrmgskassan och . Psykiatriutredningenhar i sina kartläggnmgar visat att ansvarsfördelningen när det gäller bl.a.service och stöd till psykiskt störda uppfattas som oklar. Främst gäller detoklarheter om vilket organ som skall tillhandahålla sociala insatser tillpsykiskt störda. En orsak till den oklara ansvarsfördelningen är enligtutredningens menmg att psykiatrin snabbt förändrats från att vara enorganisation med ett totalt ansvar inom mstimtioner till en verksamhet med ettavgränsat ansvar för specialiserad psykiatrisk hälso- och sjukvård. Ett annanorsak kan vara bristfälliga kunskaper och erfarenheter hos kommuner och andraberörda. De oklara ansvarsförhållandena kan också förklaras av de svårigheterdet iimebär att precisera vad som är psykiatrisk behandling respektive socialomsorg när det gäller insatser till psykiskt störda. Dessa oklarheterresulterar inte sällan i att de människor som finns i gränslandet mellanpsykisk sjukdom och psykosociala eller socialmedicinska problem blir utan värdoch stöd. Mångaav de problem som har fuimit har således sm grund i attansvarsförhållandena har uppfattats som oklara. De psykiskt störda och derasanhöriga har på grund av sin utsatthet ett särskilt uttalat behov av att mötaentydiga och klara ansvarsgränser mellan de instanser som skall ge vård ochstöd m.m. Enligt vår mening är det väsentiigt att det tydligt framgår vilket organsom är huvudansvarigt så att den enskilde alltid skall kunna vända sig tilldetta organ för att få sma behov av vård och stöd uppmärksammade. Reglermgeni 21 § och 21 a § SoL innefattar en skyldighet för kommunen att ge erforderligservice, omvårdnad m.m. åt alla personer i kommunen med såväl fysiska sompsykiska funktionshinder. Till skillnad mot vad som gäller enligt LSS ärkommunernas skyldigheter enligt SoL mte avgränsade till personer med särskiltsvåra funktionshinder. 15 § LSS framgår att det är kommunen som har huvudansvaret för attplanera, mitiera och samorchia de sociala insatserna för bl.a. personer medstora och varaktiga psykiska funktionshinder. personersom mte omfattas av LSS har kommunema likartade skyldig- Prop.1993/94:218 heter enligt 21 § och 21 a § SoL. RUcsdagenhar således i viss mån preciserat kommunernas ansvar och uppgifter när detgäller vård och stöd till psykiskt störda. Som nämndes har psykisktstörda ett särskilt uttalat behov av att möta entydiga och klara ansvarsgränsermellan berörda huvudmän. Det är därför angeläget att ytterligare förtydligaatt det är kommunen som har huvudansvaret för att ge service och stöd tUlbl.a. långvarigt psykiskt störda. Detta bör ske genom att det i 21 a § SoLföreskrivs att kommunemas uppgifter avser människor med såväl fysiska sompsykiska funktionshinder. Genomdetta förslag konuner kommunens ansvar för bl.a. uppsökande verksamheter ochför att samordna insatsema utifrån ett socialt perspektiv att ytterligareklargöras. I kommunens ansvar ligger enligt vår mening också ansvar förbehovsbedömningar och individuell planering vad gäller de sociala insatserna.Till det kommunala ansvaret hör även att initiera och till respektive organpåtala behovet av de åtgärder som identifieras i den uppsökande verksamheten.Den förändring som inletts och som iimebär att långvarigt psykiskt störda skallbo i egen bostad eller i olUca former av serviceboende bör fullföljas. En stordel av de patienter som fortfarande vårdas på institutioner,t.ex. sjukhem inom den psykiatriska vården, skulle kunna bo i särskildaboendeformer som kommunen tillhandahåller. En föratsättning för att detta skallkunna förverkligas är att kommunens planerings- och samordningsansvar görstydligt. Förövrigt föreslår vi inte några principiella förändringar i ansvarsförhållandenaför de msatser som riktas till psykiskt störda. Landstingen har i enlighet medhälso- och sjukvårdslagen även i fortsättningen ansvaret för att medicinsktförebygga, utreda och behandla psykiska sjukdomar och skador. harockså ansvaret för somatisk vård och tandvård till psykiskt störda. Kommunemahar dock ett hälso- och sjuk-vårdsansvar för dem som bor i de s.k. särskildaboendeformerna. Detta ansvar omfattar dock mte msatser som görs av läkare.Vissa kommuner har vidare övertagit ansvaret för hemsjukvården från landstmgen.Inte heller här omfattar ansvaret de insatser som utförs av läkare. I sex kommunerutförs f n. försök där primärkommunen har ansvaret för hela primärvården. Närdet gäller den arbetslivsimUctade rehabilitermgen till långvarigt psykisktstörda är ansvaret delat mellan arbetsgivarna, ochArbetsmarknadsverket. Denna grandläggande ansvarsfördelnmg bör enligt vårmening ligga fast. Vi återkommer dock till överväganden som gällerrehabilitering av psykiskt störda i avsnitt 8. Kommunemahar genom LSS fått ansvaret för omsorgerna för utvecklingsstörda. Genom de nyauppgifterna kommer kommunema att utveckla nya verksamheter och ny kompetensnär det gäller insatser till funktionshindrade personer. Många av dessapersoner har behov som liknar dem som de psykiskt störda har. Kommunen har ivården av missbrukare och i det allmänna psykosociala stödet/behandlingenredan i dag an- svaret förverksamhetsområden som mgår i eller ansluter till service, Prop, 1993/94:218vård och stöd som ges till psykiskt funktionshindrade. Psykiatrin har snabbtförändrats från att vara uppbyggd kring instimtioner med ett totalansvar förindividen till specialiserade enheter imiktade mot hälso-och sjukvård. Detövriga stöd som individen behöver ges i form av exempelvis anpassat boende ochdagverksamheter. Tillföljd av dels den snabba omstrukmreringen, dels det oklara ansvaret mellanlandstingen och kommunerna driver och/eller finansierar landstingen vissaverksamheter som är att betrakta som ett kommunalt ansvar. Det kan gälla vissadagverksamheter, kollektivboende och verksamheter vid familjehem och vissaenskilda vårdhem. 1 syfte att tydliggöra uppgiftsfördelningen mellanhuvudmännen bör ansvaret för dessa verksamheter föras över till kommunen. Dåförhållandena varierar stort mellan olika delar av landet anser regeringen attöverenskommelser bör träffas lokaU om vilka verksamheter som bör byta huvudman.Ett sådant övertagande av vissa vårdimättningar ryms också inom 2 § lagen(1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdimättningar. Arbetetmed att defmiera dessa verksamheter bör bedrivas skyndsamt så att hänsyn tillde ekonomiska konsekvenserna kan tas i den slutliga ekonomiska regleringen avpsykiatrireformen som bör ske . Vidberedningen av denna reform har det framförts oro för att det förtydligadekommunala ansvaret i kombination med ett kommunalt betalningsansvar förfärdigbehandlade patienter skulle kunna slå sönder väl fungerande verksamheter.Regeringen vill i detta sammanhang framhålla vikten av att kommunerna byggervidare på det arbete som har gjorts inom landstingen och att positivaerfarenheter tas tillvara. Detta är inte minst viktigt för de patienter sombehöver kontinuitet i sin behandlmg. Regeringen vill också ermra ommöjligheten för kommunen att lägga ut vissa verksamheter på entreprenad.Landstingen skulle som entreprenörer kunna driva vidare vissa verksamheter ävenom finansieringen sker från primärkommunen. Vianser att ett entydigt kommunalt hu-vudansvar ger goda föratsättningar för attde psykiskt stördas behov av vård, stöd och service skall kunna tillgodoses. Detger också föratsättningar för att tillgängliga resurser skall kunna användaseffektivt. Regeringen föratsätter att landsting och kommuner lokalt kan kommaöverens om vilka verksamheter som bör överföras från till kommunen.Regeringen avser att följa utvecklingen inom detta område med storuppmärksamhet och återkomma till rUcsdagen med förslag till hur överförandetbör ske om detta mte kan lösas lokalt. 5,2Rättighetslagstiftning för psykiskt störda Prop,1993/94:218 Regeringensbedömning: Genom införandet av lagen om stöd och service tUl vissafunktionshmdrade (LSS) har svårt funktionshindrade psykiskt störda getts vissalagreglerade rättigheter. bör ges ett särskilt uppdrag attfölja upp LSS med avseende på psykiskt störda. Resultatet av uppföljningen börutgöra underlag för regeringens framtida bedömning av om utformnmgen av LSS ärändamålsenlig när det gäller stöd till psykiskt störda. Den särskildauppföljnmgen med avseende på psykiskt störda bör delrapporteras till regermgeni och slutrapporteras , Psykiatriutredningensförslag: De svårt funktionshmdrade psykiskt störda som har behov av det skallomfattas av LSS, De inledande bestämmelsema om vilka funktionshindrade somskall omfattas av lagen kompletteras med att psykiskt störda personer medlångvariga eller återkommande nedsättnmgar av den sociala funktionsförmågansom förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen skall ingå ilagens personkrets. redovisar två alternativ till personkrets.Det första altemativet gäller psykiskt störda som har ett uttalat behov av stödi boendet och i det andra altemativet ingår även de psykiskt störda som harett uttalat behov av stöd för att erhålla sysselsättning. Det förstaaltemativet omfattar 20 000 och det andra alternativet 40 000 psykiskt störda. Psykiatriutrednmgenpekar särskilt på det kommunala huvudansvaret för insatserna samt deskyldigheter till en individuell planering som regleras i utredningens förslagtill lag. Andra delar som utredningen lyfter fram är kommunens skyldighet attverka för att insatserna från olika organ samordnas, att fortlöpande hålla enkunskap om vflka invånare som har behov av stöd enligt lagen samt att bedrivauppsökande verksamhet. föreslår vidare att LSSkompletteras med en bestämmelse om personligt ombud. Remissinstanserna: 65remissinstanser har mer eller mindre tydligt tillstyrkt enrättighetslagstiftning för de psykiskt störda genom en utvidgning av personkretseni LSS. Ett 50-tal instanser har mer eller mindre tydligt avvisat förslaget.Riksrevisionsverket och Statskontoret avvisar förslaget om att utvidgapersonkretsen i LSS. anser att rättighetslagstiftningen börtUlgodose utsatta grappers behov såvida mte en skyldighetslag kan tillgodsedetta. De flesta kommuner och kommunförbund anser att behoven bäst tillgodosesgenom ett ändrat huvudmaimaskap så att allt stöd och all service och vård gesmed kommunen som huvudman och inte genom en rättighetslagstiftning.Brakar-organisationema, de fackliga organisationema och yrkesorganisationernaär positiva till en utvidgning av personkretsen i LSS och ser den ofta som ennödvändighet för att resurser skall styras mot grappen psykiskt handflcappade.Landstingen och är, trots en princi- piellt negativ inställningtill rättighetslagstiftning, positiva till den före- Prop, 1993/94:218slagna utvidgnmgen av personkretsen i LSS, även om några vill se den som enövergångslösning. Majoriteten av remissmstansema pekar på attPsykiatriutredmngens defmition av personkretsen är oklar och att den därförskulle bli svårhanterlig i den praktiska tillämpningen. Skälenför regeringens bedömning: 1 propositionen 1992/93:159 om stöd och service tillvissa funktionshindrade anges att människor med omfattande fmflctionshinderofta saknar mycket av det som är självklart för andra människor i det dagligalivet. Det har t.ex, visat sig att och hälso- och sjukvårdensinsatser inte alltid räcker till för att skapa levnadsförhållanden som ärjämförbara med andra människors. Det fmns fortfarande vuxna personer medomfattande funktionshinder som saknar egen bostad och som därför är hänvisadetill att bo på instimtion eller i sitt föräldrahem, Alla personer medfunktionshinder, såväl fysiska som psykiska, måste därför kunna tillförsäkrasen god service och ett gott stöd oavsett var de bor. LSSutgör ett komplement till redan befmtlig lagstiftning inom området. Dettainnebär att lagen inte medför några inskränkningar i den rätt tUl insatser somkan tillkomma enligt annan lagstiftning. Psykisktstörda mgår i lagens personkrets. Föratsättningen är att kriteriema för dennya lagens personkrets är uppfyllda, dvs. att störningen är stor och varaktig,att den förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsförmgen och därmedett omfattande stödbehov. Ipropositionen framhålls att det av namrliga skäl är förkmppat med vissasvårigheter att defmiera och avgränsa den nya lagens personkrets. Mot denbakgnmden är det angeläget att den praktiska tillämpnmgen när det gällerpersonkretstillhörigheten ges särskild uppmärksamhet. 1 propositionen angesvidare att regeringen avser att ingående följa effekterna av den nya lagen. Socialstyrelsenhar gett ut aUmänna råd (1994:1) till LSS. I dessa behandlas bl.a.personkretsen samt rättigheterna rådgivnmg och annat personligt stöd ochpersonlig assistans. anger att ett psykiskt funktionshmderofta inte är statiskt utan varierar i svårighetsgrad över tiden. Därför böråterkommande bedömningar göras av föreliggande behov. De personer som kan bliakmella för insatser enligt LSS har ofta långvariga och/eller upprepadeinstimtionsvistelser bakom sig. 1 de flesta fall rör det sig om personer somhar eller har haft en allvarlig psykisk störning. Eftersomlagen trädde i kraft och således endast har tillämpats enmycket begränsad tid är det ännu för tidigt att kunna fastställa hur mångapsykiskt störda som i praktiken kommer att omfattas av LSS. Av bl.a. dettaskäl är det nödvändigt att noggrant följa den praktiska tfllämpningen av lagen. Vianser att en utvidgning av lagens personkrets när det gäller psykiskt stördabör övervägas först när säkrare information om personkretsens storlek och deekonomiska konsekvenserna av den nya lagstiftningen fmns att tillgå. Det äräven väsentligt att invänta effektema av de förslag som regeringen genom dennaproposition presenterar för att för- bättra långvarigt psykisktstördas simation. Ett förtydligat kommunalt ansvar för psykisktfunktionshindrade samt ett kommunalt betalningsansvar för vissa långvarigtpsykiskt störda ger goda föratsättnmgar för att grappens sociala simation skallkunna förbättras högst avsevärt. När ytterligare information om personkretsensstorlek och effekten av de förslag som regermgen lägger fram kanerhållas, bör det finnas möjlighet att bedöma om fler personer mom grappen börföras in under LSS och om de insatser som regleras inom LSS väl svarar motpsykiskt stördas behov. Enligt regeringensproposition om stöd och service till vissa funktionshindrade skalltillämpnmgen av LSS följas upp när det gäller att bedöma vilka som i praktikenkommer att ingå i lagens personkrets. Regeringen har gettSocialstyrelsen ett sådant uppdrag, 1 uppdraget ingår bl,a, att följa hur LSStillämpas och hur tillämpnmgen utvecklas när det gäller bedömnmgar av lagenspersonkrets. Uppdraget skall delrapporteras till regeringen den 1 oktobervarje år och slutrapporteras , Vi anser att uppföljningenav antalet psykiskt störda som omfattas av LSS bör ges särskild uppmärksamhet.En annan viktig fråga är om de insatser som anges i LSS ärändamålsenliga för att tiUgodose svårt psykiskt stördas behov. Socialstyrelsenbör därför få i uppdrag att särskilt följa upp tillämpningen av LSS medavseende på psykiskt störda. Resultatet av uppföljningen bör utgöra underlagför regeringens bedömnmg av om personkretsen i LSS är väl avvägd när det gällerpsykiskt störda lUcsom om de insatser som anges svarar mot dessa människorsbehov av stöd och hjälp. Den särskilda uppföljnmgen med avseende på psykisktstörda bör delrapporteras och slutrapporteras . 5.3 Försöksverksamhet med personligt ombud Regeringensförslag: Försöksverksamhet med personligt ombud för personer med långvarig ochallvarlig psykisk stöming skall bedrivas . För attstimulera metodutvecklingen, precisera innehållet i funktionen och främjautbildnmgen av personal skall särskilda medel avsättas. Försöksverksamhetenskall utvärderas av i samråd med , Landstingsförbundetoch brakarorganisationema. Psykiatriutredningensförslag: De rättigheter som psykiskt störda enligt utredningens förslag skallha enligt LSS kompletteras med en punkt som avser biträde av personligt ombud.Personligt ombud skall vara ett personligt stöd baserat på expertkunskap somkan ge den enskilde ett kvalificerat stöd i form av samordnmg av de insatsersom riktas till honom. Stödet skall vara ett kommunalt ansvar.Psykiatriutredningen framhålleratt samordnmg av insatser från olflca samhällsorgan är ett av Prop.1993/94:218 huvudsyftenamed förslaget om personligt ombud. En vUctig uppgift för densom ger stödet blir därför att som ombud för den enskilde vara ett stödi kontakter med olflca organ och myndigheter som den enskilde En annanhuvuduppgift blir att i samråd med exempelvis den psykiatriskaöppenvården och bedöma vilka insatser För att dessa uppgifter skall kunna genomföras krävs attstödet får en professionell prägel som det måste vara baserat påpersonlig lämplighet. En annan föratsättning för att stödet skall fungeraär att det ges en sådan formell ställning i den lokalasamhällsorganisationen att det fmns möjligheter att fullgöra de Remissinstanserna:Remissmstansema är i stort sett positiva till en förstärkning av det personligastödet till psykiskt störda. Ett tjugotal remissintanser tillstyrker funktionenpersonligt ombud med vissa förslag till ändringar. De allra flesta är docktveksamma till den utformning som utrednmgen har gett funktionen elleruttrycker att formema är oklara och behöver utredas vidare. Främst kommunemaavstyrker förslaget och hänvisar till funktioner inom . Mångaremissinstanser föreslår försöksverksamhet med personligt ombud. Socialstyrelsentillstyrker förslaget och understryker bl.a, att det ställs stora professionellakrav på en sådan funktion. Landstmget i anser att orgamsationenmed personligt ombud kommer att vara sårbar framför allt i mindre kommuner.Vidare kommer ombudets stellnmg att vara oklar. anser att nyttanmed ombudet inte kommer att motsvara kostnaden. ärpositivt till funktionen personligt ombud men anser att den inte börlagregleras. Förbundet understryker att försöksverksamhet bör initieras för attstimulera fort-bildnmg av akmell personal. är positivt tillatt personligt ombud införs men anser att ombudets kompetens och juridiskaställning ytterligare behöver klargöras före ett införande. försocial och mental hälsa tillstyrker förslaget om personligt ombud menframhåller att det mte får förväxlas med kontaktperson inom psykiatrin ellerstödperson i samband med psykiatrisk tvångsvård. Dentidigare instimtionsbaserade vården av de långvarigt och allvarligt psykisktstörda gav utöver medicinsk vård och behandling en samlad msats av stöd ochservice som bl,a, kunde innefatta skyddat boende, meningsfullt dagsinnehåll,sysselsättnmg och rehabilitering m,m. Stora brister fanns dock i bl,a,boendemiljön och i den enskildes möjlighet tfll ett självständigt liv. Tillföljd av den förändrmg som skett mot öppna stödformer och öppen vård krävs en långtgående samordnmg av åtgärder från olika samhällsorgan för attindividens behov skall kunna tillgodoses, Ettviktigt led i omsorgen och behandlmgen är fortlöpande bedöm- Prop. 1993/94:218ningar av vilka msatser den enskilde behöver. Denna behovsbedömning böromsättas i en mdividuell planermg av samtliga insatser som rUctas tfll denenskilde. Varje organ som ger service, stöd eller vård bör sålunda göra enplanermg av de insatser som riktas till individen. 1 avsnitt 5.1 har viföreslagit att kommunernas huvudansvar för att planera och samordna insatsertill psykiskt störda bör förtydligas. 1 detta ansvar mgår att sammanställa ochsamordna de individuella planerna samt att verka för att service-, stöd- ochvårdutbudet anpassas tfll de krav och behov som psykiskt störda har. Vidareingår att identifiera evenmella brister i serviceutbudet och medverka till attdessa undamöjs. 1 uppgiften mgår också att identifiera icke tillgodoseddabehov samt att föra kunskaperna om dessa brister vidare som ett mstrament föruppföljnmg och planermg av serviceutbudet. Svåraoch långvariga psykiska stömingar påverkar individens levnadsförhållanden påmånga sätt. Den psykiskt störde har ofta ett mycket sammansatt behov avservice, stöd och vård.