mot · GG02Sf234 · 1993-01-22 00:00:00 — Förslag till ny sjukvårdsorganisation SammanfattningI motionen föreslås att man inom sjukvårdspolitikenövergår från planhushållning till marknadshushållning ochatt ansvaret för finansiering och produktion av sjukvårdåtskiljes.Ett stort problem inom sjukvården är att nationenssamlade kostnader för sjukvård delas upp mellanförsäkringsfinansierad budget (sjukpenning, sjukpension,arbetsskador m m) och skattefinansierad budget försjukvård där ansvaret delas mellan landsting (sjukvård,primärvård) och kommun (hemsjukvård, äldreomsorg).Detta delade huvudmannaskap innebär dels att överblickenav den totala ekonomiska situationen blir svår, dels attintresset för en optimering av totalkostnaderna minskaravsevärt. Den genomförda Ädelreformen är här ettsteg i rätt riktning.Ett annat problem är att den offentliga sjukvården ilandet bedrivs enligt planhushållningspriciper i stället förmarknadshushållningsprincipen. I regeringsförklaringenframhålls att man avser att öppna den monopoliseradeoffentliga sektorn och ge plats för privata initiativ. Ännu hardock inte framlagt några förslag idenna riktning. Stockholmsmodellen och Dalamodellen ärhär små steg i rätt riktning. Dock måste konstateras att bådadessa reformer fortfarande bygger påplanhushållningsprinciper. Man skapar inte mycket mereffektivitet i ett planhushållningssystem genom att överföradet ekonomiska ansvaret från en organisatiorisk enhet annan. Det är i princip ingen skillnad på omfinansieringen av den fortfarande planstyrda sjukvårdenkontrolleras av lokalstyrelser, sjukhusadministratörer ellerav primärvården.Inom ett planhushållningssystem är det alltid de svagasom blir lidande, detta har vi sett i de nu sönderfallnaösteuropeiska planhushållningsdiktaturerna. Inomsjukvården är det patienterna som är de svaga och enframtida sjukvårdsmodell måste vara så konstruerad attpatienternas rätt till sjukvård och omvårdnad finnsgaranterad oavsett bostadsort, ålder och diagnos. Detta kanendast åstadkommas genom att sjukvården blirproducentoberoende vilket innebär att sjukpengen skallfölja patienten. Patienterna skall inte tillhöra sjukhusenutan sjukhusen skall tillhöra patienterna. Dettaåstadkommes genom att ansvaret för finansiering ochproduktion av sjukvård åtskiljes. De ekonomiskaresurserna bör samlas i en nationell sjukvårdsförsäkringsom finansieras solidariskt, d v s efter förmåga, ochutformas lika för alla. Med denna finansiering upphörlandstingens rätt att beskatta medborgarna försjukvårdsuppgifter. En vårdgaranti skall garantera att allainom detta gemensamma system har samma rätt tillsjukvård och omvårdnad.BakgrundDet är nu kris inom sjukvården. Myndigheter ochmassmedia pekar på brant stigande kostnadskurvor ochtomma kassakistor. För dem är det en kostnadskris.Gemene man uppfattar krisen på ett annat sätt. Han ellerhon är missnöjd med långa väntetider, med opersonlig vårdoch brist på valfrihet. Alltmer börjar också ett missnöjemed kvaliteten på vården att breda ut sig. Gemene manuppfattar krisen som kvalitetskris. För mångaanställda i sjukvården upplevs dagens situation som enförtroendekris; sjuksköterskor och undersköterskorhar känt sig underbetalda och läkarna har fåttvidkännas kraftiga standardsänkningar under de gångnaåren. Samhällets njugghet kan knappast uppfattas som ettuttryck för uppskattning av sjukvårdspersonalensansvarsfulla arbeten. En allvarlig aspekten är vad manskulle kunna kalla en kommunikationskris; denenskilde har egentligen ingen aning om vadsjukvårdskostnaderna uppgår till och har därmed ingenförmåga att försöka sänka dem. De är kanske inte alls, ihans eller hennes tycke, för höga. De mångaprivatförsäkringar som svensken nu börjar skaffa sig tyderpå det. Man har tröttnat på de höga skatterna, det vet vi,men vilka enskilda kostnadsposter, kanske just försjukdom, som man är villig att acceptera bakom detdimhöljda dunklet som skatterna i stort utgör, därom vet viingenting. Den nuvarande sjukvårdsdebatten pågår pånågot sätt över medborgarnas huvud. Det enda manuppfattar är att förmyndaren på något sätt tycks ha gjort slutpå pengarna.Då det gäller äldreomsorgen och vården av de äldrepatienterna på akutsjukhusen så har situationen nu blivit sådålig att det ibland inte ens går att uppfylla villkoren i hälso-och sjukvårdslagen. De som arbetar på akutsjukhusentvingas ofta att skicka hem patienter trots att de är gamla,sjuka, förvirrade, urininkontinenta, rörelsehandikappade,ensamma, ångestfulla, deprimerade och utan förmåga attklara sig själva hemma trots maximal insats av anhöriga,socialservice och hemsjukvård. Vi anser inte att världenshögsta skattetryck är den rätta lösningen för att få ordningpå sjukvården. Tvärtom har dessa höga skatter cementeraten centralistiskt och planekonomiskt styrd ineffektivmaktapparat. Vi anser att den svenska välfärden inte enbartskulle tåla utan också förbättras av skattesänkningar underförutsättning av att verklig demokrati införs, d v s attmakten överförs från det politiska etablissemanget tillmedborgarna.Vi hävdar att ett orättvist sjukförsäkringssystem bidragittill att ställa många medborgare, speciellt de äldre, utanförvälfärden då det gäller sjukvård och omvårdnad. Man kankonstatera att pengar som rätteligen skulle ha tillfallit dessamedborgare ofta använts för andra ändamål i stället. Våraäldre medborgare har byggt upp vårt land och har ocksåbetalt skatt under hela sitt liv och om pengarna hadefonderats och tagits om hand enligt samma priciper som hosalla försäkringsbolagen så hade det nu funnits ekonomisktutrymme för att ta hand om alla på ett rättvist och värdigtsätt då det gäller sjukvård och omvårdnad. Den endamöjligheten att garantera att medborgarna får rätt till godsjukvård och gott omhändertagande är att införa ett rättvistförsäkringssystem, d v s att pengarna följer patienten. Detär här ointressant om patienten betalat in pengarna viaskattsedeln eller via försäkringar men pengarna skall finnasdär för medborgaren, då hon eller han behöver dem. För attgarantera att så alltid är fallet borde patientens rätt till vårdlagfästas i grundlagen.Murarna har fallit i men inom sjukvården ochäldreomsorgen i råder fortfarande planekonomi.Detta är enligt vår åsikt den huvudsakliga orsaken tillproblemen inom sjukvården och åldringsvården. Vi villframhålla att organisatoriska förändringar typStockholmsmodellen och Dalamodellen endast är envariant av kejsarens nya kläder, det är fortfarandeplanhushållning det är frågan om. Skillnaden är attlokalstyrelser och primärvårdsenheter köper tjänster avsjukhusen. Det viktiga att framhålla här är att mängdenpengar är oförändrad, men kommer att fördelaspå ett annat sätt. Patienterna står fortfarande helt utanmöjlighet att påverka systemet. För våra äldre medborgaremed såväl socialt som medicinskt betingat vårdbehovkommer inga andra möjligheter att finnas än att åka till sittvanliga sjukhus där det kommer att bli ökad platsbrist, ominte sjukhuset lyckas få tillräckligt många tjänster köptautifrån. Systemen ökar administrationen och kostnadernaavsevärt varför alltså mindre pengar i realiteten blirtillgängliga för egentlig sjukvård. Att Stockholmsmodellenär en annan form av planhushållning framgår tydligt avutredningen där det framhålls att ett oregleratmarknadssystem för vården är utesluten och att en ökadbetoning av politikernas uppgift som konsumentföreträdareoch beställarroll är nödvändig. Kan det klarare uttryckas attdet är fråga om planekonomi.Nyligen har man inom sjukvården i infört dets k köpa-sälj-systemet och DRG-systemet(diagnosrelaterade grupper). DRG-systemet innebär attlandstingsadministratörer poängsätter alla tänkbarasjukvårdstjänster. Sedan gäller det för sjukhusen att samlaihop så många poäng som möjligt. I ärsjukvårdspersonalen mycket väl medveten om att minst ettsjukhus är nedläggningshotat. Att alla sjukhus i för medborgarna är här helt ovidkommandeeftersom inte har råd att drivaalla sjukhus. Med marknadsekonomi enligtregeringsförklaringens principer hade man haft råd med attbehålla de sjukhus som behövs men av någon anledning hardet ansetts viktigare att behålla landstingsmonopolet än attanvända marknadsmässiga principer för att få en god ochekonomisk sjukvård.DRG-systemet innebär fortfarande planhushållning.Det är endast de som direkt arbetar med patienterna som ärdrabbade av konkurrens, och avskedshot. Denmonopolistiska, planekonomiskt styrda och ineffektivamaktapparaten är helt befriad från konkurrens och hot.Den landstingsanställda patientvårdande personalen kanjämföras med slavarna i det antika . Liksomgladiatorerna tvingas de landstingsanställda från olikasjukhus att slåss mot varandra medan politikerna i likhetmed de romerska makthavarna helt ohotade kan beskådakampen och konstatera vilka som förlorar. Patienterna kanjämföras med den romerska publiken för vilken situationeninte påverkades oavsett vem som segrade och vem somförlorade.Under de senaste åren har en hel del nya effektiva menkostsamma metoder introducerats inom sjukvården. Detgäller till exempel höftledsoperationer,kataraktoperationer, coronarkärlskirurgi, effektivtomhändertagande av patienter med akut hjärtinfarkt.Exemplen kan mångfaldigas. som har ansvarför sjukvården finner naturligtvis att dessa nya metoderkostar mer pengar, vilket man ofta hänvisat till då pengarsaknas i kassakistan. Med ett totalekonomisktbetraktelsesätt skulle man dock komma fram till en heltannan åsikt. Patienterna som man med dessa nya metoderbotar, kommer inte att belasta socialvården ochåldringsvården, och därmed kommer kostnaden förkommunen att minska. Låt oss ta några exempel. Enhöftledsoperation kostar mindre än en tiondel av vad detkostar att ha patienten sjukskriven i väntan på operationenmed social utslagning och ofta sjukpensionering som följd.Genom att ta hand om hjärtinfarktpatienter snabbt ocheffektivt och genom att kunna opererakranskärlssjukdomar snabbt kan man förhindra utvecklingav hjärtinvalider som naturligtvis också kostar samhälletmycket. Frånsett den ekonomiska vinsten för samhälletmåste man naturligtvis också framhålla den humanitäraaspekten med den ökade livskvaliteten. Och detta är ettstarkt skäl för att ett försäkringssystem behövs för att våramedborgare skall vara säkra på att få rätt sjukvård vid rätttidpunkt.Ett stort problem är våra äldre medborgare, som depolitiska makthavarna i praktiken inte är intresserade avutan endast betraktar såsom en belastning eftersom dekostar pengar. Dessa personer har ett blandat socialt ochmedicinskt betingat vårdbehov, och då är det lätt förlandstinget att hävda att patienten inte behöver vårdas påsjukhus, eftersom patienten är obotligt sjuk och därmedsocialt handikappad. Kommunen å sin sida som skall skötaom hemsjukvård och social service kan tycka att det är demedicinska problemen som står i förgrunden och attpatienten därför borde hamna på sjukvårdsinrättning.Patienten kommer här alltså i kläm mellan tvåhuvudmannaskap. Detta problem skulle man helt kommaifrån om man avskaffar landstingen och inför ett rättvistsjukförsäkringssystem där penningen följer patienten.Under de senaste åren har sjukvården drabbats avsparbeting enligt den s k osthyvelsprincipen, d v s att manhugger ett tag i kostnaderna och hoppas och förutsätter attvården skall kunna bedrivas lika bra som . Detta ärnaturligtvis vanvett, man kan inte bedriva samma godasjukvård med ständigt krympande ekonomi. Det är ocksåsvårt för personalen att förstå varför man på centralt håll ilandstinget inte behöver spara lika mycket. harStockholms läns landsting byggt ett nytt landstingshus för300 miljoner, pengar som i stället hade behövt användas förvård av patienter.Vi vill framhålla att det är viktigt att ideologiska skäl inteskall få påverka samhällsutvecklingen på ekonominsbekostnad. Det finns en förkrossande erfarenhet från deösteuropeiska staterna vad planekonomin kan ställa tillmed, då det gäller materiell tillbakagång, social misär ochmiljöförstöring. Men man kan dessvärre konstatera att detpolitiska etablissemanget i vill fortsätta medplanhushållning inom sjukvården. har fortfarandeen relativt god ekonomi, och det finns goda möjligheter attförbättra såväl sjukvård som äldreomsorg och samtidigtminska skattetrycket. Men då behövs det en radikalkursomläggning och en genomgripande förändring av helasystemet. Regeringsförklaringen är här tydlig men detgäller att se till att de fina formuleringarna iRegeringsförklaringen också får acceptans iSocialdepartementet.Kritik mot systemetEffektivitetsproblemen inom sjukvården beror främst påett systemfel som inte kan lösas utan en genomgripandestrukturförändring. Politikernas dubbla roller somkonsumentansvariga och producentansvariga har skapat ensituation där producentperspektivet har kommit attdominera. Det viktiga är att stärka konsumentinflytandetoch bryta upp de låsta kostnadsramarna för olikaverksamheter. Den av landstingen kontrollerademonopoliserade sjukvårdsproduktionen måste öppnas ochutsättas för konkurrenspress. Enligt Regeringsförklaringenskall plats givas för privata initiativ, och vi väntar på attdetta också skall genomföras i praktiken. Sjukvården måstegöras producentoberoende vilket innebär att pengarnaföljer patienten. Inga medborgare skall få betraktas såsomolönsammma utan alla ska ha samma rätt till vård ochomvårdnad oavsett bostadsort, ålder och diagnos. Glöminte att det var våra äldre medborgare som byggde upp vårtvälstånd.I har man av planhushållninginom sjukvården övergått till marknadsekonomioch en producentoberoende sjukvård. Modellen har enligtflera rapporter bland annat från ochSjukvårdsekonomi visat sig vara effektiv ochändamålsenlig, varför denna modell borde studerasnärmare av sjukvårdspolitiker.I pågår en studie rörandekommunalstyrd sjukvård. har överlåtitsjukvårdsproduktionen till åtta kommunala och tre privatabolag. Dessa bolag konkurrerar med varandra och ärunderställda en sjukvårdsdirektör som inför politikerna haransvaret för sjukvårdens behöriga utövande. Den storaskillnaden mellan Helsingborgsmodellen ochStockholmsmodellen är att hela sjukvårdsapparaten ärutsatt för konkurrens i medan konkurrensen iStockholm endast drabbar de som arbetar direkt medpatienterna.Förslag till sjukförsäkringssystemFör att uppnå den eftersträvade valfriheten förpatienterna och åstadkomma effektivitet ivårdproduktionen måste ansvaret för finansiering ochproduktion av sjukvård åtskiljas. De ekonomiskaresurserna bör samlas i en nationell sjukvårdsförsäkringsom finansieras solidariskt, d v s efter förmåga, ochutformas lika för alla. Alla skall inom det gemensammasystemet ha samma rätt till vård.Försäkringen kan administreras av riksförsäkringsverketoch de lokala försäkringskassorna. Försäkringspremienbetalas med arbetsgivaravgifter, eventuellt kombinerademed en egen försäkringspremie som dras direkt på lönen avarbetsgivaren och inbetalas till försäkringen. Det kan liggaett värde i att var och en blir medveten om att man betalartill sjukvården. De som står utanför arbetsmarknadenliksom barn och pensionärer omfattas solidariskt avförsäkringen. Med denna finansiering upphör landstingensrätt att beskatta medborgarna för sjukvårdsuppgifter.Genom att samla resurserna i en gemensam försäkringutformad lika för alla och att skapa valfrihet genomavskaffandet av gränser i sjukvården uppnås också en störrerättvisa. varierar möjligheterna till sjukvård beroendeav de enskilda landstingens förmåga att lösa sinasjukvårduppgifter som ''premiens'' storlekvarierar med det regionala skatteuttaget. Möjligheten tillvård kan härigenom bero på landstingstillhörigheten, vilketinte tillgodoser kravet på sjukvård på lika villkor.Ett ersättningssystem baserat på prestationer gerförutsättningar att bygga ekonomiskt bärkraftigaproducentorganisationer inom sjukvården som inte ärberoende av planmässig tilldelning av resurser ellerkortsiktiga politiska beslut. Detta lägger grunden för tryggaarbeten, där framtiden i större utsträckning blir beroendeav den egna arbetsinsatsen.Då det gäller storleken av den beräknadesamhällsekonomiska besparingen så är det svårt attfastställa siffran exakt. Det ligger också i sakens natur att endel av besparingarna bör utnyttjas för att förbättrasjukvårdssituationen där det är sämst ställt. En försiktigsemikvantitativ beräkning visar att de under hemställanföreslagna åtgärderna tillsammans skulle innebära enbesparing på . De föreslagna åtgärderna börfå full effekt 2 till efter det att beslut tagits. Med hänvisning till det anförda hemställs1. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att patienternas rätt till vård ochomvårdnad bör garanteras i lag och inskrivs igrundlagen,12. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att sjukvårdsproduktionen börvara producentoberoende, vilket innebär att ansvaret förproduktion och finansiering skiljs åt och att alltså pengarnaföljer patienten,23. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att en nationell sjukförsäkringomfattande alla medborgare bör införas där finansieringensker solidariskt, dvs. efter ekonomisk förmåga hosindividerna,4. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att försäkringen böradministreras av eller av privataförsäkringsbolag som verksamhetsmässigt kontrolleras aven oberoende organisation,5. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att ett ersättningssystem börintroduceras som är baserat på behov och prestationer istället för på budgetsystem, och som därför är oberoende avplanmässig tilldelning av resurser och kortsiktiga politiskabeslut,26. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att det dubbla och iblandtredubbla huvudmannaskapet för sjukvårdens utövandebör avskaffas, en huvudman skall ha det totalaansvaret,27. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att landstingens rätt att beskattamedborgarna för sjukvårdsuppgifter bör upphöra,8. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att det holländskasjukvårdssystemet bör studeras av vårasjukvårdspolitiker,29. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att försöket i medkommunalstyrd sjukvårdsproduktion bör studeras närmareoch att liknande försök också bör igångsättas på andraställen i landet.2