mot · GH02So22 · 1993-11-18 00:00:00 — med anledning av prop. 1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. I propositionen föreslås en lag som gerprivatpraktiserande läkare respektive sjukgymnaster rätttill ersättning från ett av landstingen finansierat ochadministrerat offentligt ersättningssystem. Underförutsättning att vissa krav på kompetens och omfattning påverksamheten är uppfyllda, skall sådanaprivatpraktiserande vårdgivare ha rätt att etablera sig medersättning från det offentliga. I detta sammanhang liktydigtmed finansiering genom landstingen eller de landstingsfriakommunerna.Sjukvårdshuvudmännen skall överta ansvaretför administrationen och utbetalningarna av ersättningentill privata vårdgivare från försäkringskassorna.Sjukvårdshuvudmännen har redan idagfinansieringsansvaret för de privata vårdgivare, som äranslutna till via det avdrag som görs frånden allmänna sjukvårdsersättningen för den ersättning somförsäkringskassorna lämnat till sådana vårdgivare.För både läkare och sjukgymnaster gäller att de måstevara verksamma i sin praktik på heltid. De får vidare inteha fyllt eller ha anställning i något landstings hälso-och sjukvård.De nya ersättningsmodeller som skall användas skallpreciseras i av regeringen fastställda nationella taxor medgrundnivåer som kan överskridas av landstingen. Tre olikaersättningsnivåer eller arvodesgrupper föreslås ingå i detnya ersättningssystemet. De tre grupperna ärnormalarvode, enkelt arvode för enklare undersökningareller behandlingar och särskilt arvode för mer tids- ellerkostnadskrävande åtgärder. För varje specialitet fastställsett ekonomiskt tak per kalenderår för åtgärder som ersättsmed normalt eller enkelt arvode.Propositionen innehåller också förslag angående denprincipiella utformningen av en åtgärdstaxa för husläkaresamt införande av samma åldersgräns, , för husläkare.Vidare innehåller propositionen förslag om införande avett statligt stimulansbidrag om för attutveckla och stärka kvaliteten i äldrevården underinnevarande budgetår.I propositionen föreslås också attskatteutjämningsavgiften för landstingen avskaffas fr.o.m.år 1994.En redovisning lämnas över överenskommelsen mellanstaten och företrädare för sjukvårdshuvudmännen om vissaersättningar till sjukvårdshuvudmännen för år 1994.Slutligen förordas också i propositionen att tidsperiodenför de försöksverksamheter som bedrivs i ,samt Göteborgskommun med alternativa ersättningssystem inomtandvården förlängs längst till utgången av år 1995.Ersättningssystemet för privatpraktiserande läkare ochsjukgymnasterEnligt regeringen föreligger ett antal brister i den nugällande ordningen för ersättning till privatpraktiserandeläkare och sjukgymnaster. I propositionen anförs att taxanär både föråldrad och administrativt betungande för demsom skall hantera den. Den innehåller en mycket detaljeradstatlig reglering av privatpraktikernas verksamhet i olikaavseenden och premierar många besök snarare än den tidvårdgivaren ägnar åt patienten. Taxan har dessutom inteföljt den medicinska utvecklingen. Nyabehandlingsmetoder finns inte intagna i taxansåtgärdsförteckning.Det föreslagna nya ersättningssystemet innebär mycketomfattande förändringar beträffande finansieringen avhälso- och sjukvården i vårt land. En särskild utredning,kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering ochorganisation (HSU 2000) arbetar med de frågorsom anges i titeln.Det är enligt vår uppfattning djupt olyckligt attregeringen, utan att avvakta resultatet av utredningensarbete, lägger förslag som så radikalt förändrarförutsättningarna på det här området. I propositionen angesatt HSU skall redovisa sina överväganden och förslag i mars1994. Det är mot den bakgrunden enligt vår uppfattningoförsvarligt att redan nu lägga förslag som självklart måsteövervägas i anslutning till utredningens betänkande. Vimotsätter oss därför kraftigt att tar ställning innanutredningen lagt sina förslag på det här området.Sjukvårdshuvudmännen skall vid planeringen av hälso-och sjukvården inom sitt geografiska område utgå frånbefolkningens behov. De förslag som lämnas avregeringen om i princip fri etablering förprivatpraktiserande läkare och sjukgymnaster är oförenligamed kravet om totalkostnadskontroll och med kravet på envårdplanering som utgår från befolkningens rätt till en godhälso- och sjukvård åt alla på lika villkor. I praktiken kanlandstingen tvingas upphöra med verksamhet som fyller ettfaktiskt behov, för att finansiera vårdverksamhet som styrsav delvis helt andra faktorer.Det lagreglerade planeringsansvaret har enligtregeringen varit en viktig utgångspunkt vid utformningen avföreliggande förslag, liksom att de begränsade resurser somkan avsättas för hälso- och sjukvård måste ge störstamöjliga hälsovinster. Med dessa utgångspunkter blirregeringens förslag som i själva verket försvagar dessainslag i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet mycketsvårförståeligt.Sjukvårdshuvudmännen har vissa svårigheteratt förutse och kontrollera kostnaderna för den privatavården i och med att det är försäkringskassorna som för uppvårdgivaren på sin förteckning. krävs dock i huvudsakatt sjukvårdshuvudmannen tillstyrker detta. Möjligheternaför huvudmännen att påverka inriktningen ochomfattningen på den privata verksamheten blir med detföreslagna systemet näst intill obefintliga. Det kommer inteatt förbättra vårdens effektivitet och försvårar elleromöjliggör upprätthållandet av totalkostnadsansvaret.Den föreslagna fria etableringsrätten för de nämndayrkesgrupperna anses inte av regeringen varakostnadsdrivande för huvudmännen, eftersom dessa senarevid behov kan anpassa den egna öppenvårdsproduktionentill tillgängliga ekonomiska ramar. säger sigregeringen vilja vidareutveckla den öppna vården i såväloffentlig som privat regi. Effekterna av regeringens förslagkan emellertid bli det motsatta, nämligen att åtgärder påden mest effektiva vårdnivån förskjuts till nivåer som ureffektivitetssynpunkt borde reserveras för merkomplicerade behandlingar.För att i någon mån begränsa huvudmännens kostnaderför vårdgivare, som etablerar sig privat, föreslås att dessaunder vissa förutsättningar skall medges rätt att ta ut enhögre patientavgift. Vi anser att detta står i direkt strid mothälso- och sjukvårdslagens krav om en vård på lika villkor,måste det för allmänheten te sig helt obegripligtatt behöva betala olika avgifter, beroende på vid vilkentidpunkt vårdgivaren etablerat sig.Ur patientperspektiv kan denna avgiftsdifferentieringockså innebära, att det blir dyrare att besöka en läkare somförmodligen är yngre och mindre rutinerad, än en läkaresom varit verksam . Det är naturligtvis orimligt.Det allmänt omhuldade kravet på konkurrensneutralitetmellan producenterna blir dessutom i detta fall åsidosatt.Den viktigaste invändningen mot förslaget ipropositionen är emellertid, att sjukvårdshuvudmännensmöjligheter att planera hälso- och sjukvården medutgångspunkt från befolkningens behov försvåras kraftigtoch i vissa fall omöjliggörs. Risken är påtaglig attförslaget blir kraftigt kostnadsdrivande, somsvårigheterna att bibehålla vissa vårdenheter kan bli storaom en privatläkare etablerar sig inom respektive vårdenhetsupptagningsområde. bör mot denna bakgrundavslå propositionen i denna del.Stimulansbidrag för kvalitet i äldrevårdenPropositionen innehåller också förslag om att ett statligtstimulansbidrag om skall införas /94 för att utveckla och säkra kvaliteten i demer hälso- och sjukvårdsinriktade delarna i äldrevården.Vi delar regeringens uppfattning om att service och vårdtill äldre och personer med funktionshinder är viktiga inslagi välfärdspolitiken. För att uppnå resultat i det avseendet ärdet viktigt att huvudmännen samarbetar och samordnarsina insatser. Vi välkomnar därför regeringens initiativ pådet här området.Läkarvårdstaxans konstruktionI propositionen föreslås att en nationell grundtaxa införsför privatpraktiserande läkares verksamhet. Taxan omfattartre arvodesgrupper. Utgångspunkten är ett normalarvode.Enklare undersökningar och behandlingar ersätts med ettenkelt arvode, medan mera tids- eller kostnadskrävandeåtgärder ersätts med ett särskilt arvode.Det är positivt, att den nuvarande läkarvårdstaxan settsöver. Vi delar uppfattningen i propositionen om att den ivissa stycken blivit otidsenlig och kan ansesfungera ändamålsenligt. I det kortare perspektivet blirsåledes det föreslagna systemet med enbart treersättningsnivåer en klar förbättring i förhållande till det nugällande regelsystemet.I det längre perspektivet bör man emellertid enligt våruppfattning överväga större förändringar iersättningssystemet för privatpraktiserande vårdgivare.Man bör då kunna tänka sig, att sådana vårdgivare som haravtal med en sjukvårdshuvudman får ersättningen direktfrån huvudmannen. En sådan modell skulle underlätta såväluppföljning som kvalitetskontroll. Den skulle också gehuvudmännen reella möjligheter att leva upp till sitt ansvarenligt hälso- och sjukvårdslagen att planera vården utifrånbefolkningens behov och att i denna planering äveninnefatta andra vårdgivare.De förslag som lämnats i propositionen angående frietablering av privatpraktiserande vårdgivare omöjliggöremellertid, som vi tidigare nämnt, en sådan planering,eftersom etableringen helt sker på de privatpraktiserandevårdgivarnas villkor. De positiva dragen i det nyaersättningssystemet riskerar alltså att tillintetgöras avförslagen om den fria etableringen.En annan del i taxeförslaget ger rätt för en läkare somhar rätt till läkarvårdsersättning att kostnadsfritt remitterasina patienter till sådana röntgen- ochlaboratorieundersökningar inom den offentliga vården somär särskilt omfattande. Förslaget innebär således i den härdelen en avsevärd konkurrensfördel för deprivatpraktiserande vårdgivarna, i och med att de intebehöver ta hänsyn till kostnaderna för sådana åtgärder.I ett husläkarsystem där ersättning utges per listadpatient får man förutsätta att sjukvårdshuvudmännen idenna ersättning också inkluderar ersättning för medicinskservice. Husläkarna kan i ett sådant system undgåkostnaderna för sådan service genom att remittera patientertill en privatläkare, som i sin tur skulle kunna beställadyrare undersökningar utan kostnad för dem själva. På såsätt riskerar huvudmännen att få betala sådana kostnaderen gång till eftersom de redan täckts genompatientersättningen.Lösningen bör därför enligt vår mening vara attläkarvårdstaxan utformas så, att arvodet även täckerkostnaderna för medicinsk service. En nackdel med ensådan lösning kan vara risken för att en läkare avkostnadsskäl avstår från befogade undersökningar. Dettabör då mötas med en väl fungerande kvalitetskontroll.Vi vill också peka på att de föreslagna reglerna om frietablering av privata vårdgivare tillsammans med deomständigheter angående taxans utformning som vi anfört,riskerar att leda till en betydande ökning avsjukvårdshuvudmännens kostnader. beräkningar kan dessakostnadsökningar beräknas till 250--500 miljoner kronorper år.Propositionen innehåller slutligen förslag om införandeav en särskild åtgärdstaxa för husläkare. Enligt förslagetskall husläkare med vissa specialistkompetenser ha rätt attdebitera åtgärder enligt en särskild taxa, vid sidan av deersättningar som i övrigt är avsedda för husläkare.Enligt vår mening innebär förslaget ytterligaresvårigheter för sjukvårdshuvudmännen att ha kontroll överkostnadsutvecklingen på hälso- och sjukvårdsområdet. Detär dessutom så, att en husläkare kan frestas att utföra olikaåtgärder, som ger ersättning enligt åtgärdstaxan, utan attbehovet av sådana åtgärder är särskilt uttalat. Enbartekonomiska skäl styr i sådana fall valet av åtgärd. Taxanverkar i sådana fall klart kostnadsdrivande, vilket enligt våruppfattning är olyckligt. Vi motsätter oss därför införandetav en särskild åtgärdstaxa för husläkare.Sammanfattningsvis kan vi konstatera att förslagen ipropositionen inte är beredda på ett sådant sätt som mankan begära, när det gäller förslag av så stor principiellbetydelse som det här är fråga om. Regeringen har valt attinte avvakta resultatet av den utredning man själv tillsatt föratt komma med förslag angående hälso- och sjukvårdensfinansiering. Detta är särskilt betänkligt med tanke på attutredningens betänkande beräknas avges inom ett halvårfrån det att propositionen lades. Regeringens handläggningåsidosätter på ett flagrant sätt den beredningsprocess somär nödvändig för att skall ges rimliga möjligheteratt ta ställning i sakfrågan. Vi vill därför kraftigt betona detotillständiga i ett sådant förfaringssätt.Propositionen innebär vidare attsjukvårdshuvudmännens möjligheter till kostnadskontrolloch en vettig planering av sin verksamhet försvåras eller imånga fall omöjliggörs till följd av förslagen om den friaetableringen av privata vårdgivare. Detta står inte iöverensstämmelse med lagstiftningen i hälso- ochsjukvårdslagen. Vi motsätter oss därför att förslagen på denhär punkten genomförs. Med hänvisning till det anförda hemställs1. att avslår proposition 1993/94:75 vad avserfri etablering av privatpraktiserande vårdgivare,2. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts angående taxesystemets utformning.