bet · GG01SoU22 · 1993-05-04 00:00:00 — Dåhusläkarsystemet successivt skall införas för att vara fulltutbyggt vid utgången av bör det redan inför år 1994finnas utvecklade metoder och former för hur verksamheten börföljas upp.Mycket talar enligt propositionen för att kvalitetssäkringenoch informationsåterföringen bör ske i ADB-miljö. Det blir dåviktigt dels att samtliga husläkare använder sig av demöjligheter som datoriseringen ger, dels att avidentifieradestatistiska data på ett enkelt sätt kan föras från husläkarentill sjukvårdshuvudmannen eller . En ökaddatorisering i syfte att underlätta kvalitetssäkring ochinformationsåterföring bör ske parallellt med utbyggnaden avhusläkarsystemet.Enligt 5 § i förslaget till lag om husläkare skall husläkarenföra särskild förteckning över dem som han eller hon ärhusläkare för. Husläkaren skall se till att landstingetfortlöpande har kännedom om vilka dessa personer är. 6 § stadgaratt en enskild kan avstå från att bli förtecknad hos husläkaregenom att meddela detta till . De som inte avståttfrån att förtecknas och inte själva valt en husläkare skallenligt 7 § av fördelas på husläkarna inomlandstinget. Husläkaren och de passivt förtecknade skallunderrättas om åtgärden.Enligt specialmotiveringen till nämnda bestämmelser harlandstinget behov av uppgifter ur husläkarens särskildaförteckning såväl för ersättningen till husläkaren som för attförhindra att en enskild anmäler sig hos flera husläkare.Vidare sägs att det måste förutsättas att förteckningen förs påADB-medium, vilket torde kräva tillstånd för inrättande avpersonregister enligt datalagen. Sådant tillstånd krävs i vartfall om förteckningen skall innefatta andra personer än sådanasom själva anmält sig hos läkaren eller om registret skallanvändas för administrativ hantering av uppgifter till och frånsjukvårdshuvudmännen.För att skall kunna planera sin verksamhet ochuppfylla ansvaret att ge alla möjlighet att få en husläkarekrävs en fortlöpande registrering av de enskildas val avhusläkare. Personregister på ADB-medium för administrativaändamål kräver även inom hälso- och sjukvården licens och oftadärutöver tillstånd enligt datalagen.För en uppgift om att en enskild valt en viss husläkare råderi princip sekretess såväl inom den offentliga som den enskildahälso- och sjukvården (7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100)resp. 6 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- ochsjukvårdspersonalen). Sekretessen gäller i det allmännasverksamhet enligt sekretesslagen om det inte står klart attuppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närståendelider men. I hälso- och sjukvårdsverksamhet som drivs avenskilda gäller enligt lagen om tillsyn över hälso- ochsjukvårdspersonalen att röjandet inte får vara obehörigt. Enligtpropositionen bör samtycke från enskild till utlämnandeeftersträvas. Emellertid understryks att själva det faktum atten individ valt en viss husläkare i allmänhet inte torde varasärskilt integritetskänsligt. Om patienten motsätter siguppgiftslämnandet får detta därför ändå ske, med stöd avbestämmelsen i den föreslagna lagens 5 § om att husläkaren skallse till att fortlöpande har kännedom över vilkapersoner husläkaren har uppsatt på sin förteckning. 1 § sekretesslagen hindrar sekretess nämligen inte attuppgift lämnas till annan myndighet om uppgiftsskyldighet följerav lag eller förordning. Enligt 6 § lagen (1980:11) om tillsynöver hälso- och sjukvården anses som obehörigt röjande inte attnågon fullgör sin uppgiftsskyldighet som följer av lag ellerförordning.Lagrådets synpunkter riktade sig bl.a. mot oklarheter ifråga om innehållet i förteckningarna. Den föreslagna lagensbestämmelser om förteckning av personer hos en husläkare behövdeenligt lagrådet preciseras och kompletteras på flera punkter.Lagrådet ville därvid understryka att det föreslagnahusläkarsystemet synes ställa höga krav på snabbhet ochtillförlitlighet vid utbyte av information mellanfolkbokföringen, landstingen och husläkarna. Systemet måstevidare tillgodose den enskildes behov av att utan dröjsmål fåbesked om huruvida en anmälan att få ingå i en viss husläkarespersonkrets eller om byte av husläkare lett till åsyftatresultat. En övergripande förutsättning är också att uppgifter iförteckningarna hanteras på ett sådant sätt att kränkningar avden enskildes integritet kan undvikas. Sammanfattningsvis fannlagrådet att nu nämnda frågor borde bli föremål för en grundligöversyn under den fortsatta beredningen av husläkarreformen.MotionenIntegritetsfrågan tas upp i motion 1992/93:So34 av IngvarCarlsson m.fl. (s). Motionärerna framhåller attintegritetsfrågan kräver sin lösning, bl.a. i fråga omhanteringen av journaler när någon byter husläkare. Motionenvänder sig även mot den omfattande byråkrati som blir resultatetav de mycket stränga krav som måste ställas på förteckningarna.Vidare understryks i motionen att den föreslagna lagstiftningeninnebär ett allvarligt ingrepp i den kommunala självstyrelsen.Utskottets bedömningI propositionen förutsätts att husläkare skall föra särskildförteckning över dem som han eller hon är husläkare för. Iförteckningen skall anges såväl sådana personer som själva valthusläkaren som sådana som landstingen har fördelat. Personer somhusläkaren av någon orsak är husläkare för skallavföras från förteckningen. Husläkaren skall fortlöpandeunderrätta sjukvårdshuvudmannen om vilka personer han eller honär husläkare för.Landstinget behöver förteckningen dels för att beräknaersättningen till läkaren, dels för att förhindra att en enskildanmäler sig hos flera husläkare. Det antal uppgifter som behöveringå i en förteckning hos är begränsat; det tordekunna gälla namn, adress, födelsedata och den aktuellahusläkarens namn. Som framhållits i propositionen är detangeläget att uppnå samtycke från den enskilde när det gälleratt mellan husläkaren och sjukvårdshuvudmannen överförauppgifter om vilken husläkare som valts. Genom den föreslagnabestämmelsen om att husläkaren skall se till att landstingetfortlöpande har kännedom om vilka personer han eller hon ärhusläkare för ges dock utrymme att även utan samtycke lämnalandstinget uppgift om att en viss individ valt en visshusläkare.Med anledning av Lagrådets kritik av bestämmelserna ompatientförteckningar har dessa bestämmelser i propositionen fåtten annan utformning än lagrådsremissens. I specialmotiveringenredovisas närmare vilka personer förteckningarna bör omfatta.Det framhålls att en person kan komma att varaförtecknad hos två husläkare. Vilka administrativa system somlandstingen behöver för att förkorta bör dock enligtpropositionen överlåtas åt landstingen själva att avgöra.I detta sammanhang kan nämnas att det föredragande statsrådetframhåller att det vore en stor fördel om sjukvårdshuvudmännen isamband med husläkarreformen beslutade inrätta ettpartssammansatt organ, en husläkarnämnd eller motsvarande, därman kunde diskutera frågor av gemensamt intresse, bl.a. frågorsom rör informationsförsörjning.Något uppgiftslämnande till avindividorienterade uppgifter är inte avsett. De uppgifter, somdet förutsätts att husläkaren skall lämna för att den egnaverksamheten skall följas upp och utvärderas (9 § förslaget tilllag om husläkare), skall vara avidentifierade.I fråga om journalerna gäller enligt 8 § förslaget till lag omhusläkare att en husläkare, på begäran av en patient, skallöverlämna de uppgifter om patienten som den nye husläkarenbehöver för vården. Om den enskilde motsätter sig att journalenlämnas över torde detta vanligtvis komma att förhindra ettutlämnande.När det härefter gäller frågan om automatisk databehandling avpersonuppgifter påpekas i propositionen att husläkaren tordebehöva tillstånd av Datainspektionen för att inrätta ett sådantregister. Vidare krävs licens för landstingens personregister påADB-medium för administrativa ändamål och därutöver oftatillstånd enligt datalagen.I detta sammanhang kan nämnas att nyligenföreslagit att systemet med licens och tillstånd avskaffas (SOU1993:10). I stället föreslås att datalagen skall ge en utförligreglering av de förutsättningar som gäller för ADB-hantering avpersonuppgifter. Utredningen förutsätter att det kommer attbehövas åtskilliga författningar för att tillåta sådana känsligaregister som bara kan föras om det finns särskilt stöd iförfattning.Datalagsutredningen har eftersträvat att få i huvudsak sammaregler för integritetsskyddet som de som kan komma att gällainom EG enligt förslag till direktiv om skydd för enskilda vidbehandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådanauppgifter. När det gäller s.k. statsmaktsregister talar enligtDatalagsutredningen övervägande skäl för en reglering i enlighetmed det alternativ i förslaget till EG-direktiv som innebärförfattningsstöd för behandling av känsliga uppgifter, dvs.bl.a. uppgifter om ras eller etniskt ursprung, politiskuppfattning, religiös eller annan filosofisk övertygelse.Konstitutionsutskottet har tidigare (1990/91:KU11 s. 11)framhållit att det är allmänt sett av stor betydelse att enförfattningsreglering av ADB-register kommer till stånd i syfteatt stärka skyddet för de registrerades integritet i samband mednödvändig registrering av känsliga uppgifter imyndighetsregister. Register hos ,landstingskommunerna, kommunerna och börregleras i särskilda registerlagar. Utskottet ansåg att detkrävs ingående överväganden i fråga om vilka register inom dessaområden som bör lagregleras. Utskottet förutsatte att frågan omvilka register som bör regleras ägnas en fortlöpandeuppmärksamhet från regeringens sida och att åtgärder vidtas föratt sådana regleringar kommer till stånd.Av propositionen framgår att det inom Socialdepartementetpågår ett förberedelsearbete i syfte att tillkalla en utredningmed uppgift att se över frågan om lagreglering av personregisterinom hälso- och sjukvården. förutsätteratt utredningen i sitt arbete också kommer in på frågan om detfinns behov av lagreglering av de nu aktuella registren bl.a.med hänsyn till de föreslagna EG-direktiven ochDatalagsutredningens förslag. anser attregeringens förslag bör tillstyrkas i avvaktan på det fortsattautredningsarbetet i fråga om personregister.Konstitutionsutskottet anser följaktligen inte heller attregeringens förslag innebär ett sådant ingrepp i den kommunalasjälvstyrelsen att förslaget på den grunden böravstyrkas.Stockholm den 20 april 1993På vägnarThage G PetersonI beslutet har deltagit: (), BertilFiskesjö (c), (m), Hans Nyhage (m), CatarinaRönnung (s), (), (), HansGöran (), (), (nyd), (), (), LisbethStaaf-Igelström (s), () och ().Från , som inte företräds av någon ordinarieledamot i utskottet, har suppleanten () närvaritvid den slutliga behandlingen av ärendet.Avvikande meningThage G , , , HansGöran , , och (alla s) anser att den del av utskottets yttrande iavsnittet Utskottets bedömning som börjar med "Avpropositionen" och slutar med "bör avstyrkas" bort ha följandelydelse:Av propositionen framgår att det inom Socialdepartementetpågår ett förberedelsearbete i syfte att tillkalla en utredningmed uppgift att se över frågan om lagreglering av personregisterinom hälso- och sjukvården. Som framgår av det ovan anförda harKonstitutionsutskottet tidigare uttalat sig för lagreglering avpersonregister inom landstingen. Utskottet anser fortfarande attde är angeläget att personregister med känsliga uppgifterlagregleras. De register som enligt regeringens förslag skallföras av landstingen kan betraktas som befolkningsregister.Av propositionen framgår inte klart hur integritetsfrågornaskall lösas. Det kan enligt inte ansesrimligt att den som inte vill vara förtecknad på landstingenslistor måste begära att få bli avförd från förteckningen efteratt först ha tvångslistats. Till detta kommer att detobligatoriska förtecknandet av patienter kräver en omfattandebyråkrati eftersom listorna måste hållas à jour med stornoggrannhet. delar lagrådets bedömning ifråga om de brister som föreligger i detta avseende. Utskottetvill också understryka att förslaget innebär ett ingrepp i denkommunala självstyrelsen. Från de utgångspunkterkonstitutionsutskottet har att beakta anser utskottet såledesatt propositionens förslag -- med bifall till motion So 34 --bör avstyrkas.Meningsyttring av suppleantMeningsyttring får avges av suppleant från Vänsterpartieteftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot iutskottet.Bengt anför:Jag ansluter mig till den avvikande meningen.Socialförsäkringsutskottets yttrande1992/93:SfU5yBilaga 3Husläkare m.m.Till socialutskottetSocialutskottet har beslutat beredasocialförsäkringsutskottet tillfälle att senast den 15 aprilyttra sig över proposition 1992/93:160 om husläkare m.m. jämtemotioner, såvitt propositionen och motionerna berörsocialförsäkringsutskottets beredningsområde.I proposition 1992/93:160 om husläkare m.m. förslås etthusläkarsystem som skall börja genomföras fr.o.m. den 1 januari1994 och som förväntas vara fullt genomfört vid utgången av år1995. Systemet föreslås bli närmare reglerat i en lag omhusläkare. Husläkarverksamheten skall finansieras genompatientavgifter och landstingsmedel enligt vadsjukvårdshuvudmännen beslutar inom sitt respektivesjukvårdsområde. Husläkarna bör själva kunna välja driftform ochsåledes antingen vara anställda av sjukvårdshuvudmännen om dessaerbjuder anställning, eller vara egna företagare, eller varaanställda i ett bolag, eller arbeta inom ett personalkooperativ.Varje husläkare som uppfyller kompetenskraven skall fritt kunnaetablera sig på de villkor som anges i lagen och avsjukvårdshuvudmannen.Socialförsäkringsutskottets lagstiftningsområde berörs iföljande tre avseenden av förslaget i propositionen.Lagen om allmän försäkring (AFL)I 2 kap. 2 § (AFL) föreslås i propositionen ett nytt andrastycke, vari anges att hälso- och sjukvård enligt den nya lagenom husläkare inte omfattas av den ersättning som utges för öppenhälso- och sjukvård m.m. som ombesörjs av stat, landsting ellerkommun.Paragrafen reglerar den ersättning som försäkringen utgersedan år 1985 enligt, numera årliga, överenskommelser mellanregeringen och sjukvårdshuvudmännen. Ersättningen för år 1993utgör , varav utgesi form av allmän sjukvårdsersättning. Den allmännasjukvårdsersättningen fördelas mellan sjukvårdshuvudmännen efteren behovsbaserad modell med tre behovsklasser.Fördelningskriterierna mellan klasserna är skillnader ibefolkningens dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensioneringsamt antalet ensamboende äldre. Övriga ersättningsbelopp utgesför speciella ändamål och på särskilda villkor.Från den allmänna sjukvårdsersättningen avräknas vad som underföregående år utgetts i ersättning från den allmännaförsäkringen till privatpraktiserande läkare och sjukgymnasterinom sjukvårdshuvudmannens område. Förutsättningen för attprivatpraktiserande läkare skall erhålla försäkringsersättningär att de är uppförda på förteckning. För atten läkare skall föras upp på förteckningen krävs dels atthan/hon åtagit sig att följa bestämmelserna i läkarvårdstaxan(1974:699) dels att sjukvårdshuvudmannen tillstyrker att hanförs upp på förteckningen (den s.k. etableringskontrollen).Sjukvårdshuvudmannens tillstyrkan behövs dock inte om läkaren --med avsikt att bedriva heltidsverksamhet -- övertar en befintligpraktik från en läkare som är ansluten till försäkringen och denövertagande läkaren bedriver verksamheten vidare med i huvudsakoförändrad inriktning (s.k. ersättningsetablering). Tillstyrkanbehövs inte heller om läkaren nyetablerar sig inom stödområdena1 eller 2 eller vissa angivna glesbygdskommuner. Tillstyrkanbehövs slutligen inte heller för en tillfällig vikarie förläkare som är uppförd på förteckning. I huvudsak motsvarandevillkor gäller enligt förordningen (1976:1018) med taxa försjukvårdande behandling för att en privatpraktiserandesjukgymnast skall få uppföras på förteckningoch därmed erhålla ersättning från försäkringen.En läkare som är anställd hos sjukvårdshuvudman får inte förasupp på förteckning om veckoarbetstiden är lägst elleri fråga om läkarpsykoanalytiker lägst (s.k.fritidspraktiker). En sjukgymnast som är heltidsanställd hossjukvårdshuvudman får inte föras upp på förteckning hosförsäkringskassan.Genom att husläkare, såväl offentligt anställda som verksammai privat regi, skall få ersättning för verksamheten frånlandstingen och genom direkta patientavgifter konstaterarutskottet att propositionens uttryck "fri etablering" förhusläkarnas del innebär en etablering med landstingsmedel ochinte, som uttrycket använts, en etablering medförsäkringsmedel. konstaterar utskottet attförsäkringens etableringskontroll skärps genom att en läkareinte skall kunna kombinera husläkarverksamhet med privatverksamhet som specialist i allmänmedicin med enförsäkringskasseanslutning. Inte heller övriga specialister somöverväger att vara verksamma som husläkare skall kunna kombineraverksamheten med försäkringskasseanslutning. Den som redan ärförsäkringskasseansluten men väljer att bli husläkare skall inteheller få överlåta sin privatpraktik till annan somersättningsetablering. Däremot bör enligt propositionenhusläkaren kunna ha sin praktik vilande under tid som haneventuellt är verksam som husläkare med anställning hossjukvårdshuvudman för att kunna återgå till praktiken medförsäkringskasseanslutning efter ordinarie pensionsålder.Nuvarande etableringsregler bör, enligt propositionen, i övrigtgälla.Under den allmänna motionstiden har liksom tidigare årväckts ett stort antal motioner om sjukvårdens finansiering ochorganisation och om nya vårdgivargruppers anslutning tillförsäkringen. Motionerna har hänvisats tillsocialförsäkringsutskottet och har ännu inte behandlats.Motioner av detta slag har utskottet tidigare brukat behandla isamband med regeringens skrivelse om ersättningar frånsjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen. Utskottet behandladesenast sådana motioner i betänkande SfU6 ochmotionerna avslogs med hänvisning till bl.a. direktiven för denparlamentariska kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering(dir. 1992:30).Enligt dessa utredningsdirektiv skall kommitténsställningstaganden utgå från en analys av i första hand treolika finansierings- och organisationsmodeller som är: En reformerad landstingsmodell som bygger på dagens system,där eller kommunen ansvarar för finansiering ochtillhandahållande av hälso- och sjukvård. Produktionen av hälso-och sjukvården bör kunna ske av såväl offentliga som privataproducenter på likartade villkor och i konkurrens. En modell med primärvårdsstyrd vård där samtliga hälso- ochsjukvårdens resurser läggs hos primärvården. Den enskilde väljeren husläkare som tilldelas resurser som inkluderar även tänktakostnader för bl.a. specialist- och slutenvård, som husläkarenvid behov köper från lämplig vårdgivare. Finansieringen kan skesåväl primärkommunalt eller landstingskommunalt som centralt avstaten. En modell med obligatorisk sjukvårdsförsäkring som innebäratt resurserna för hälso- och sjukvård samlas hos en eller fleraförsäkringsgivare, varmed landstingens rätt att ta ut skatt förhälso- och sjukvården upphör. Patienter får rätt tillförsäkringen enligt vissa regler för t.ex. diagnos, behandlingm.m. Försäkringen ger ersättning till vårdgivaren i enlighet meden fastställd taxa eller olika former av vårdkontrakt.Utredningen bör enligt direktiven bedriva sitt arbete så attdet är slutfört senast den 1 mars 1994.I motion So40 av m.fl. (m, c och kds) noterasatt husläkarförslaget föregriper regeringens arbetandeparlamentariska utredning om hälso- och sjukvårdens finansieringoch organisation (HSU 2000) och att det finns risk för att ettbeslut om husläkare kommer att binda utredningen till en redangiven struktur. Lämpligheten av att nu genomföra enhusläkarreform innan HSU 2000 lagt fram sina förslag ifrågasättsäven i motion So38 av m.fl. I denna motionbegärs också i yrkande 7 ett tillkännagivande om att frietableringsrätt successivt skall införas för läkare.I motionerna So34 av m.fl. (s), So35 av AnitaJönsson m.fl. (s), So36 av m.fl. (v), So42 avSylvia m.fl. (s) och So43 av m.fl.(s)yrkas avslag på propositionen. Denna kritiseras främst för attdet föreslagna husläkarsystemet riskerar att skada en f.n. välfungerande primärvård och också kan ge allvarliga konsekvenserför det förebyggande arbetet och för folkhälsan.Utskottet erinrar om att propositionen är ett fullföljande avutfästelser i den borgerliga regeringens regeringsförklaringar,, om att ett husläkarsystem successivtskall införas för att säkerställa alla medborgares rätt attvälja en egen läkare och att etableringsfrihet kommer attinföras stegvis. Utan att närmare gå in på enskildheterna ipropositionen och motionerna om hur förslaget slutligen skallutformas, vilket helt är en fråga som det ankommer påsocialutskottet att ta ställning till, ansersocialförsäkringsutskottet att utfästelserna iregeringsförklaringarna skall infrias. Utskottet kan emellertidi vissa delar ansluta sig till de synpunkter som framförts i denämnda motionerna. Det är därför, enligt utskottets uppfattning,viktigt att vid ett beslut om ett husläkarsystem ienlighet med propositionen genom ett tillkännagivande tillregeringen understryker, att beslutet inte får vara ett hinderför HS 2000 att arbeta enligt de direktiv som utredningen harfått och att förutsättningslöst pröva vilken organisations- ochfinansieringsmodell som kan vara bäst för hälso- och sjukvården.Om utredningen kommer fram till ett annat alternativ bör detenligt utskottets bedömning ändå finnas goda möjligheter att tatillvara fördelarna med det föreslagna systemet. Utskottetsyftar då främst på möjligheterna för patienterna att fritt fåvälja sin primärvårdsläkare och att förslaget bör kunna bidratill en jämnare läkarfördelning över landet. De frågor vadgäller etableringar m.m. som ännu inte är lösta genompropositionens förslag får enligt utskottets uppfattning lösasinom ramen för det pågående utredningsarbetet inom HS 2000.Det anförda innebär att utskottet föreslår att socialutskottetavstyrker bifall till motionerna So34, So35, So36, So42 ochSo43. Motion So38 yrkande 7 bör kunna tillgodoses med vad somanförts ovan.Resekostnadsersättningar vid sjukresorI propositionen föreslås ett tillägg i 1 § lagen (1991:419) omresekostnadsersättning vid sjukresor som innebär attsjukvårdshuvudmannen skall ersätta den del av kostnaderna försjukresor till och från husläkare som inte avser patientensavgift. Utskottet har ingen erinran mot detta förslag.Lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnaderHögkostnadsskyddet enligt lagen om begränsning avläkemedelskostnader m.m. föreslås i propositionen omfatta ävenpatientavgifter för vård hos husläkare. Det skall därvid ankommapå sjukvårdshuvudmannen att täcka bortfallet av husläkarensarvode. Vidare föreslås att bestämmelserna om rabatteradeläkemedel skall gälla även sådana läkemedel som förskrivs avdistriktssköterskor. Utskottet har inte heller någon erinran motdessa förslag.Stockholm den 20 april 1993På socialförsäkringsutskottets vägnarGullan LindbladI beslutet har deltagit: (), (), (), (), (),(), (), (),(nyd), (), (), (), (), ()och Bo Finnkvist (s).Avvikande meningar1. , , , , , och Bo Finnkvist(alla s) anför:I partimotion So34 av m.fl. (s) och tremotioner från enskilda socialdemokratiska ledamöter har yrkatsavslag på förslaget i proposition 1992/93:160 om att införa etthusläkarsystem. Eftersom utskottsmajoriteten anser att förslagetbör genomföras vill vi framhålla att vi ansluter oss tillavslagsyrkandena i motionerna, men avstår från att närmare gå inpå motionärernas motiv för att propositionen skall avslås,eftersom dessa berör frågor om sjukvårdshuvudmännensorganisation och finansiering av hälso- och sjukvården somtillhör socialutskottets beredningsområde.2. (nyd) anför:Principiellt är Ny demokrati motståndare till att man, somblir följden av det föreliggande förslaget, ytterligare stärkerlandstingens roll inom hälso- och sjukvården. Detta stridermarkant mot partiets politik om att avskaffa landstingensbeskattningsrätt.