bet · GG01SoU17 · 1993-02-25 00:00:00 — I sin undersökning beträffandehöjningen av åldersgränsen kunde och 'Malley konstatera att detta ledde till minskad konsumtionbland de unga samt till att deras konsumtionsnivå förblev ävenlägre än väntat då de nådde den lagliga dryckesåldern.Det finns en massa olika studier. Jag har tagit med mig någraartiklar, och om ni vill kan ni titta bland referenserna om detfinns undersökningar som ni vill veta mer om.Till sist tänkte jag nämna, att då man har studeratalkoholstrejker har man också kunnat titta litet närmare på huren inskränkning av alkoholens åtkomlighet påverkar olika slagskonsumenter. I har vi undersökt två alkoholstrejker, sombåda varade litet . Under båda strejkerna minskadealkoholkonsumtionen med en tredjedel. minskade olikaslags skadeverkningar påtagligt, somliga av dem mera äntotalkonsumtionen. Vidare hade båda strejkerna en verkan på bådestorkonsumenter och måttlighetsdrickare. Och om man skall pekapå den grupp strejken påverkade mest, så faller valet påstorkonsumenter och alkoholister.År 1969 studerade vi i även hur den nya alkohollagenpåverkade olika konsumentgrupper. Det gjordes bl.a. av KlausMäkelä. gjorde en speciell studie beträffandealkoholister, där hon kunde påvisa att även alkoholisternapåverkades i mycket hög grad av den nya alkohollagen och denökade åtkomligheten.Sammanfattningsvis kan man säga att vi har tillvårt förfogande ett brett dataunderlag, som tydligt påvisar attalkoholpolitiska åtgärder påverkar alkoholkonsumtionen ochalkoholskador. Det tycks inte heller råda någon större oenighetom att en åtstramning av åtkomligheten påverkar alla grupper,och åtminstone i vissa fall är det storkonsumenter ochalkoholister som påverkas allra mest. Å andra sidan måste mankomma ihåg att sådana generaliseringar är litet vilseledande, iden meningen att en viss åtgärd inte har exakt samma verkan iolika länder och inte ens i samma land under olika tidsperioder.Mats : Herr ordförande, mina damer och herrar! Jaghar blivit ombedd att ge en översikt över behandlingsområdet vadgäller både intervention och behandling av personer med en högalkoholkonsumtion, och behandling av personer med ett etableratmissbruk. Sammantaget har vi goda kunskaper om hur behandlingenskall effektiviseras. (Bild 1) (se bilaga 2) Alkoholmissbruket medför storakostnader för samhället. I kostnaderna ingår de stora resursersom samhället satsar på vård av personer med alkoholproblem.Detta är siffror dels från NIAAA, det amerikanskaforskningsrådet för alkoholfrågor, dels från . I bilden har endast markerats vård, produktionsbortfalloch egendomsskador, som i uppgår till 800 miljarder ochi till 60 miljarder. Vårdkostnaderna i beräknastill av detta belopp, enligt beräkningar. Det äromkring , varav inom sjukvården och13% inom . Detta är stora summor och motsvararungefär en tredjedel av det produktionsbortfall som alkoholenorsakar. Även om de amerikanska siffrorna relativt sett ärbetydligt lägre, finner man motsvarande relation mellanbehandlingskostnader och produktionsbortfall.Jag nämner dessa siffror för att visa omfattningen avvårdkostnaderna. Ett effektivare behandlingssystem medför attproduktionsbortfallet minskar. Fler missbrukare deltar iproduktionen. Svenska ekonomiska beräkningar har visat att detföretagsekonomiskt är motiverat att satsa upp till 235000 krpå behandling av en 50-årig akademiker om det finns chansatt missbruket upphör efter behandling. Det rör sig således omstora pengar. Hur skall då ett effektivt behandlingssystem varaupplagt? (Bild 2) Behandlingssystemet måste ses som en helhet. Tillvänster ser vi primärvård och till höger specialistvård.Primärvård är distriktsläkarvård men också socialtjänst,företagshälsovård, mödravårdscentraler, försäkringskassa osv. Iprimärvården måste man kunna fråga om alkohol och identifierahögkonsumenter av alkohol. Det är män som dricker mer än alkohol , dvs. två burkar starköl eller vinom dagen. För kvinnor är motsvarande mängd alkohol pervecka. Man måste inom primärvården hjälpa klienten/patienten attändra sin livsstil och sina alkoholvanor. För detta finnsutvecklade metoder. Det initiala samtalet kräver omkring 20minuter extra tid, och några uppföljande samtal bör ingå.Studier har visat att högkonsumenten minskar sin konsumtion medi genomsnitt en tredjedel efter en sådanintervention. Detta är ur folkhälsosynpunkt av stor betydelse.Jag skall ge ett exempel och sedan återkomma till bedömning ochbehandling på specialistnivå. (Bild 3) På avdelningen för förebyggande medicin i Malmögenomfördes en liknande intervention avKristenson och i samband med en hälsoundersökning avmedelålders män. Hälften av männen med högkonsumtion av alkoholerhöll rådgivning, och den andra hälften var kontrollgrupp ocherhöll ej rådgivning. Det är nödvändigt att slumpvis fördelapatienter till olika alternativ för att kunna utvärdera effekterav olika åtgärder och behandlingar. Högkonsumenter som fickrådgivning hade 22 dagars lägre sjukskrivning nästföljande åroch i genomsnitt mindre vård på sjukhus. Den ekonomiskavinsten är uppskattningsvis plus , dvs.15000 kr . Antalet högkonsumenter är lågt räknat100000 i . En konsekvent genomförd rådgivning av dennatyp skulle medföra en ekonomisk vinst på gånger100000 individer, vilket är lika med . (Bild 2) Vi går tillbaka till organisationsbilden. Vi vetsåledes att våra metoder för identifikation och intervention vidhögkonsumtion av alkohol är effektiva. Svårigheten bådenationellt och internationellt är att få primärvårdsarbetarnaatt systematiskt fråga om alkoholkonsumtionen och ge råd vidhögkonsumtion. Utbildning är viktigt -- i läkarutbildningen,sjuksköterskeutbildningen, på osv. Varjeprimärvårdsarbetare måste praktiskt ha lärt sig att ta enalkoholanamnes och att kunna ge råd vid högkonsumtion. Vi harlångt till detta i dagens utbildning. Det är samtidigtnödvändigt att det finns en fungerande specialistvård. Denfungerar som stöd för primärvården genom att hjälpa den med depatienter/klienter den inte klarar av. Om inte specialistvårdenfungerar blir primärvårdsarbetaren snart utbränd och upphör medaktiva åtgärder vad gäller alkoholproblemet. Specialistvårdenmåste också ge systematisk utbildning och handledning tillprimärvården. Vi börjar få en aktiv specialistvård på mångaställen i på särskilda alkoholkliniker och inompsykiatrin. finns dock på många håll stora bristerinom specialistvården som måste åtgärdas.På specialistnivå genomförs en mer omfattande bedömning ochutredning av alkoholproblemens svårighetsgrad, den socialasituationen och förmågan, den psykiska hälsan och den kroppsligahälsan för att välja rätt behandling till rätt patient. Olikapatienter behöver olika behandling. I de flesta fall kanbehandlingen med fördel ske i öppen vård, men i andra fall ärinledande vård på institution nödvändig. I många fall krävspsykiatrisk behandling mot olika typer av underliggande psykiskastörningar, som depression och panikångest. En viktig utvecklingär framtagandet av nya mediciner, som har visat sig reduceraalkoholsug och alkoholkonsumtion med 10--. Dessa har ännuej kommit i rutinbruk i Sverige.Vi måste ha bra behandlare för att kunna genomföra olika typerav terapi. Nyare forskning har visat att behandlarensskicklighet är lika betydelsefull som patientens motivation ochegenskaper för att det skall bli ett bra resultat. Fortfarandeär behandlarnas kompetens mer varierande inom alkoholområdet änt.ex. Vi behöver en formell kompetensnivåinom området.Vi måste också kvalitetsutvärdera de olika behandlingarna,både i öppen vård, på institutionerna och på behandlingshemmen.Här ligger vi långt efter många andra länder, t.ex. USA.Intresset för en systematisk utvärdering av effekten av olikabehandlingar har ökat , särskilt inom den privatasektorn. En sådan utvärdering är en av de grundläggandeförutsättningarna för ett effektivt behandlingssystem. Den måstegöras standardiserad och inkludera en personlig intervju avmissbrukaren och dessutom oberoende mått som intervju medanhöriga, leverprover eller mått på sjuklighet och dödlighet.På specialistnivån finns möjligheter till förebyggandeåtgärder. Barn till alkoholister är kanske vår allra störstariskgrupp när det gäller framtida alkoholproblem. Vi inom vårdenkommer mer och mer i kontakt med barnen, då vårabehandlingsprogram blir alltmer familjeinriktade. Vi saknar dockfortfarande dokumenterat effektiva program för att förhindrautveckling av alkoholproblem i denna utsatta grupp.Metodutveckling pågår inom detta område bl.a. på här iStockholm. (Bild 4) ifrågasattes effektiviteten avalkoholistbehandlingen i . Flera internationellaauktoriteter, såsom från , menade däremot attkunskaper om effektiva behandlingsmetoder var väldokumenterade iett stort antal kontrollerade studier, dvs. studier därpatienterna slumpvis fördelades mellan olikabehandlingsalternativ. Denna bild är en sammanfattning av olikatyper av behandling, vilkas effektivitet har dokumenterats ikontrollerade studier. I parterapi och familjeterapi arbetarmissbrukaren och hans familj tillsammans för att finna bättrealternativ för att ta itu med alhoholproblemet. Dessa metoder äreffektivast när de sociala funktionerna är intakta. Olikaprogram som betonar en aktiv social träning, oftast i patientensegen miljö, har också effekt. Det gäller patienter som ärsocialt dåligt fungerande.Om 14 dagar kommer Holder från hit tillAlkoholkommissionen. I en artikel kunde hantillsammans med bl.a. visa att välutvärderadealkoholbehandlingar också var de mest kostnadseffektiva, medande dyraste behandlingarna ofta var dåligt utvärderade. I ettannat arbete som publicerades visade han att hälso-ochsjukvårdskostnaderna för behandlade alkoholmissbrukare var 28%lägre än kostnaderna för obehandlade missbrukare under 14 årsuppföljningstid.Sammanfattningsvis har vi goda kunskaper om hur en effektivbehandling skall genomföras. Den angelägna uppgiften är atttillämpa våra kunskaper. (Bild 5) Följande fem punkter anser jag vara aktuella förnärvarande:1. Bättre utbildade behandlare.2. Identifikation och intervention i primärvård ochsocialtjänst.3. Rätt behandling till rätt patient inom specialistvården.4. Systematisk uppföljning.Vi har utvecklat detta resonemang i en artikel som finnstillgänglig vid utgången.Bo Holmberg: Därmed är vi färdiga med det första blocket.Jag lämnar nu ordet fritt för frågor.Rosa Östh: Jag har först en fråga till . Dukorrigerade dig själv . Du höll på att sägatotalkonsumtion, men ändrade det till försäljningsstatistik. Detantyder en vanlig företeelse, nämligen att man likställertotalkonsumtionen med det som kan utläsas urförsäljningsstatistiken. Du avslutade med att säga att denillegala konsumtionen inte har ökat under de senaste tio åren.Min fråga är då: Hur säkra är dina indikationer för detpåståendet?Jag vill ställa en fråga till . När vinu är mer inriktade på att tydliggöra prioriteringarna inomhälso-och sjukvården, är du utifrån dina erfarenheter dåberedd att placera de alkoholskadade längst ned på listan medtanke på att det är en självförvållad skada?Björn : Jag vill inte på något sätt påstå att dessauppgifter är säkra. När det gäller den icke registreradealkoholkonsumtionen är det svårast att ha någon uppfattning omden illegala delen, dvs. hembränningsdelen och i viss mån ävensmugglingen. Det är helt klart. De indikatorer som finns i detfallet är osäkra. Men de fyra undersökningar som jag härredogjorde för indikerar en ungefär likartad utveckling. Därmedinte sagt att det är den sanna utvecklingen. Dessa fyraundersökningar som är dåliga, men de enda tillgängliga, visar enlikartad bild. Jag vill dock understryka att det inte är någrabra indikatorer.Sedan vill jag göra en allmän kommentar. Att de storaförändringar som har skett i alkoholkonsumtionen i medutgångspunkt från försäljningsstatistiken, bl.a. minskningen islutet av 70-talet och , skulle kompenseras aven förändrad illegal icke registrerad konsumtion förefaller avflera skäl osannolikt. Ett skäl är att minskningen var såomfattande, . Ett annat skäl är att flera avalkoholskadeindikatorerna visar ett samband med förändringen avförsäljningssiffran, vilket pekar på att det förefallerosannolikt att den icke registrerade konsumtionen skulle hakompenserat denna minskning.Mats : Jag är inte beredd att göra den typen avprioritering mot bakgrund av att orsakerna till att man blirsvårt alkoholberoende är multifaktoriella. Det är såvälbiologiska som psykologiska och sociala faktorer som spelar in.Man måste klargöra symtomen för att de som har alkoholproblemskall bli medvetna om dem. Därefter får de i behandlingen taansvar för sin situation.De olika nivåerna hänger ihop. En effektiv alkoholpolitik,primärprevention, sekundärprevention och en effektivbehandling är delar av samma system. Det viktigaste är att görahela systemet effektivare, vilket mycket väl kan åstadkommasinom de kostnadsramar som finns.Martin : Jag har två frågor, en till en till . De handlar om ungdomar och ungdomarskonsumtionsmönster.Enligt en undersökning som redogjorde för var30% av pojkarna i årskurs nio storkonsumenter av alkohol någongång . Detsamma gäller för av flickorna.Detta är ganska oroande siffror, men för dem som närmare hargranskat ungdomars konsumtionsmönster är det nog inte någraorealistiska siffror, tilltagna i överkant, utan snararetvärtom. Dessa siffror är oroväckande, eftersom de skjuter isank mycket av den argumentation som vi politiker använder ossav när vi diskuterar huruvida åldersgränser fungerar eller ärotillräckliga.När det gäller ungdomars konsumtion utomlands naturligtvis medhänsyn tagen till resp. lands konsumtionsmönster i helapopulationen, undrar jag: Kan man se någon skillnad i länder medolika åldersgränser beträffande ungdomars konsumtion? Finns detnågra undersökningar som visar vad det är som styr ungdomarskonsumtion? Är det tillgängligheten i sig? I vilken utsträckninghar tillgängligheten någon betydelse? I vilken grad spelarbildningen av attityder och värderingar någon roll?Jag har den misstanken att man , då kommuner ochlandsting fick allt mindre resurser, skar ner på insatser föraktiv upplysning och information om alkoholens skadeverkningar.Finns det några belägg för min misstanke? Är detta ett områdesom har varit eftersatt ?Björn : När det gäller ungdomars konsumtionutomlands i relation till olika åldersgränser, kan jag inte pårak arm ge något bra svar. När man jämför ett land med ett annatland, är det emellertid viktigt att också beakta alkoholkultureni resp. land vilket gör det litet komplicerat att göra sådanajämförelser.Det finns naturligtvis en rad åtgärder som påverkar ungdomarsalkoholkonsumtion. Frågan är om det går att ange någon åtgärdsom är viktigare än de andra. I det här sammanhanget kan detvara av intresse att notera att ungdomars alkoholvanor i storutsträckning verkar förändras parallellt med att de vuxnasalkoholvanor förändras. Den viktigaste styrande faktorn här ärsannolikt priset.Det finns säkert också särskilda faktorer som styr ungdomarsalkoholvanor, bl.a. kopplade till åldersgränserna och enbenägenhet att vara mer eller mindre positiv till att prövaolika typer av droger. Det finns trender i samhället även på dethär området. Under har trenden varit att ungdomarhar varit mindre positivt inställda till att pröva alkohol ochandra droger. Några menar att denna trend håller på attförändras. Det är kanske för tidigt att säga något bestämt omdetta, men vissa anser att experimentlustan har ökat.När det gäller nedskärningarna i kommunernas förebyggandeåtgärder, kan jag på rak arm inte plocka fram data som bevisardet ena eller andra. Rent generellt, och med tanke på MatsBerglunds påpekande tidigare, finns det naturligtvis en risk föratt en förändring i en ände av systemet påverkar den andraänden, även om det sannolikt tar innan effekternasyns.I de skolundersökningar som vi gör av alkohol- ochnarkotikavanorna frågar vi också om den s.k. ANT-informationen.Det finns klara tecken på att den informationen är av mindreomfattning . Många skolungdomar vill gärna hamer information. De tycker inte att den information som erbjudsär dålig, vilket ibland påstås att eleverna skulle tycka.Karin : Kvinnor tål ju alkohol betydligt sämreän män. Det vore intressant att höra om vilken typ av forskningsom pågår för att ge ökat stöd åt denna missbruksgrupp. Man harräknat ut om det lönar sig att satsa på en 50-årig akademiker.Hur mycket skulle det löna sig att satsa på en ung ensamståendemamma med begynnande missbruksproblem? Är det någon somundersöker den satsningens nyttighet ur ett samhällsperspektiv?Det vore också intressant att höra om det finns intresse förett utökat samarbete med de ideella organisationernasvårdalternativ. Här nämndes som ett alternativ, men detfinns också en lång rad andra frivilligorganisationer som harbra vårdprogram. Det sprider sig en viss oro. Jag undrar vadMats ser för möjligheter i en förändrad struktur avsjukvården med husläkare. Vad innebär det för möjligheter attkunna driva en effektiv förebyggande verksamhet och även enverksamhet i primärvården som tidigt kan spåra ettalkoholmissbruk? Finns det några moln på himlen i skenet avhusläkarreformen?Mats : Kvinnliga missbrukare är ett område som ärmycket angeläget. I har på Karolinskasjukhuset visat i kontrollerade studier att vård av kvinnligamissbrukare ger mycket goda resultat. Dessutom har hon betonatvikten av att man har särskilda kvinnomottagningar, där man tarhänsyn till de kvinnliga missbrukarnas särskilda problem. Detfinns olikheter när det gäller missbruk, bl.a. en ökaddepression och ångest hos kvinnor jämfört med hos män. Man måsteta särskild hänsyn till kvinnliga missbrukares problem, och detfinns modeller för detta på flera håll i Sverige.Alla former av organisation innebär att man särskilt måstebeakta just den här typen av förebyggande åtgärder inom olikaområden inkl. primärvården. Vid vissa ekonomiska förändringar,listsystem osv. finns det en risk för att alkoholberoendeindivider, tidiga högkonsumenter m.fl. kommer bort. Om man barabeaktar dessa aspekter i framtidens omorganisation -- t.ex. inomhusläkarsystemet -- kan man nog klara av denna mycket centralauppgift inom folkhälsoarbetet.Ulla Orring: Min fråga handlar delvis om kvinnligamissbrukare, men även om barnen i det här sammanhanget. MatsBerglund uppehöll sig vid att det var viktigt att välja rättbehandling till rätt patient. Det måste ju finnas fördelar medett samarbete mellan primärvård och socialtjänst? Finns detnågra legala hinder i det avseendet? På vilket sätt kanfamiljepreventionen stärkas, så att man tidigare kommer ikontakt med barnen och kan hjälpa dem?Sedan har jag en fråga till , som handlar omungdomar. Det sägs att åtkomligheten ökar konsumtionen.Flickorna har än så länge en lägre alkoholkonsumtion. Kan niifrån er organisation se om det finns fler alkoholfria miljöersom har bidragit till att flickorna och kvinnorna har en lägrealkoholkonsumtion?Mats : När det gäller den första frågan arbetarjag praktiskt som behandlare en stor del av min tid. Det ärgenomgående att resurser riktas just motkvinnliga missbrukare med barn. När vi inom sjukvården harkontakt med inneliggande kvinnliga missbrukare, har devanligtvis haft kontakt med socialtjänst, och dehar fått stöd just för barnens skull. I praktiken fungerar detarbetet -- åtminstone där jag arbetar -- bra. Men detta är enviktig funktion som bör kunna utökas.Däremot har vi vetat att barn tillalkoholmissbrukare är den stora riskgruppen. Där har vi intetillräckliga kunskaper. I har barn till alkoholmissbrukareställt krav på att få hjälp av samhället, och det har varit enmycket omfattande diskussion. Jag tror att vi kommer att få dendiskussionen också i . Det finnsmycket att vinna genom en riktad satsning.Det är ingen som talar med en alkoholmissbrukares barn på etttillräckligt omfattande sätt. Hitintills har man i stort settförsummat denna riskgrupp som är mycket angelägen.Claes : I normalfallet finns det inga legalahinder för ett gott samarbete mellan hälso-och sjukvården ochsocialtjänsten. De problem som kan uppstå gäller i storutsträckning patientsekretess. Det finns naturligtvis engrundfråga som måste respekteras, nämligen patientens egenmedverkan till ett gott samarbete mellan olika grupperingar, därpatientsekretessen utgör hinder för att information skall kunnaöverlämnas utan patientens godkännande. Eftersom patientensmedverkan är ett så viktigt inslag i behandlingen, får man antaatt patientsekretessfrågorna ofta kan lösas på etttillfredsställande sätt.Leif : Jag skulle vilja ställa en något provokativfråga till . Det finns mycket stora undersökningarfrån hela världen rörande olika befolkningselement, yrkeselementosv., som visar att en måttlig alkoholförbrukning -- t.ex. ca per dag -- minskar både insjuknandet och dödligheten ikranskärlssjukdomar med . Det är ju en säkrare relationmellan denna skyddsverkan än mellan de flesta andra som vilägger ner mycket pengar på, t.ex. matfetter m.m. Studierna ärså omfattande att de borde vara mycket säkra. Det läggs nedstora samhällsresurser på kranskärlssjukdomar. Du visade här vaddetta kostar, men vad sparar en måttlighetsförbrukning i andraändan? Är det någon som har undersökt den saken?Mats : Det är en viktig fråga, och det är riktigtatt en liten mängd vin -- 1--2 glas, dvs. 12--per dag --medför en reducering av hjärtinfarktdödligheten. Detta ärnågonting som vi också diskuterar med våra patienter, som dockinte ser detta som en lösning på deras problem. Om man ser tillsamhället i stort är den stora nackdelen med den här typen avrekommendation att som hjärtinfarktdödligheten sänks,ökar annan dödlighet i form av t.ex. våldsam död.Rekommendationen att varje svensk skulle dricka ett glas vin omdagen skulle ge en kraftigt ökad dödlighet av andra orsaker änhjärtinfarkt.Svenskar skiljer sig en hel del från människor i andra ländernär det gäller alkoholkonsumtion. Vi har ingen regelbundenalkoholkonsumtion till fredag. I de flesta studierförutsätts att man har en sådan alkoholkonsumtion i samhället.Innan man kan gå ut med en rekommendation, måste motsvarandestudier göras i . Jag vill poängtera att en av de studiersom inte visar dessa resultat är den första delen av studienfrån . Alla finländska alkoholkonsumenter dricker intemåttligt. Antingen dricker de inte alls eller också dricker de iberusningssyfte. De svenska alkoholvanorna är ungefär likadana.Dessa två argument mot att ge den här typen av rekommendationeri är alltså mycket tunga.Chatrine : Det har kommit skrämmandeuppgifter om att det brister i stödet till missbrukande gravidakvinnor. Man har beräknat att av alla blivandemödrar dricker så pass mycket alkohol att fostret riskerar attskadas. Det uppskattas att ca 400 barn föds medalkoholrelaterade skador. Jag vill först fråga åtgärder anser du att man från samhällets sida skallvidta? Pågår det någon forskning , t.ex. i där ni juär framgångsrika?Den andra frågan gäller hur utvecklingen av alkoholfriaalternativ har framskridit. Det finns ju alkoholfria alternativ,men görs det någonting för att få fram goda alkoholfriaalternativ? Det är väldigt viktigt att samhället ocksåtillhandahåller sådana alternativ.Bo Holmberg: , kan det verkligen vara 80%av de blivande mammorna som föder skadade barn till följd avalkoholkonsumtion?Mats : Siffrorna låter något höga. Men dennadiskussion är mycket viktig. Den attitydförändring som skeddeför när det gäller gravida kvinnor är en av destora framgångarna som media, propaganda och annan informationhar bidragit till. ändrade gravida kvinnor sinaalkoholvanor på så sätt att de i stor utsträckning upphörde medsin alkoholkonsumtion under graviditeten. , ,kan vi se att gravida kvinnors alkoholkonsumtion ökar på nytt.De kunskaper som vi har har i och för sig inte helt försvunnit,men vi har blivit mindre aktiva.Vi vet hur detta problem skall lösas. Man måste satsa påmödravårdscentralerna och barnavårdscentralerna. Barnmorskornamåste ta upp och diskutera alkoholproblemen med de gravidakvinnorna. De måste också få stöd av den specialiseradesjukvården.