bet · GG01SoU16 · 1993-02-25 00:00:00 — En annan väg är att utgå från det som kommerfram genom brev och telefonsamtal t.ex. tillpensionärsorganisationerna.När man tar del av dessa olika utvärderingar är det som om detinte vore samma verklighet.Det talas här om kostnadsfördelning mellan landsting ochkommun. Det är en fråga som är helt ointressant för patientenoch dessutom också för skattebetalarna. Den har intresse enbartför den handfull människor som rent tekniskt sysslar medbudgetfrågor. För skattebetalarna är det samma klumpsumma påsamma skattsedel oavsett vem som är betalningsansvarig. Det ärinte detta som människorna funderar över, utan över frågan omman över huvud taget får den omsorg som man behöver.Det finns "klinikfärdiga" patienter. Det är egentligen ettotäckt kallt ord. På en av bilder såg jaguttrycket "patienten en handelsvara". Det ligger svindlande näraatt säga att det som vi kallar en klinikfärdig patient är enleveransfärdig vara.Vid all leverans av varor riskerar man att det inträffarspill, och frågan är om det inte är spillet som är vinsten --att det i kostnadsfördelningen mellan kommun och landsting finnsen del kostnader som ingendera behöver betala, därför att ingenverksamhet utförs. Patienten skickas hem som färdigbehandlad påen klinik, utan att överföras till någon annan vård elleromsorg, tillbaka till den miljö och den bristfälliga tillsyn somman tidigare hade och som kanske bidrog till att göra en sjuk.Resurser för att klara detta finns inte.Det är inte lika i hela landet. Det finns säkerligen platserdär detta fungerar alldeles utmärkt, men dem hör vi dess värreinte så mycket från. Vi hör däremot av hundratals och återhundratals som har råkat illa ut.Jag tror att det är nyttigt att då och då försöka semänniskorna bakom siffrorna. Jag har suttit här och räknat påfingrarna och kommit fram till att mor- och farföräldrar,mostrar, fastrar, morbröder och farbröder i min egen släkttillsammans är 30 personer, och av dem har 26 gått före mig överden sista gränsen.Av de 26 är det 2 som över huvud taget har besvärat det som vikallar vård och omsorg. En av dem, en gammal diakonissa, avledvid efter att ha bott på endiakonissanstalts ålderdomshem. En bodde i och hadeen liten mängd hemtjänst.De andra har så att säga dött med stövlarna på, efter enkortare tids akut sjukdom. De har inte alls ingått i den väldigamassa som man ser framför sig. Jag tror inte att den massanfinns. Jag tror att vi riskerar att råka ut för de stora talensmagi och skräck.Man ser framför sig en oändlig mängd människor som om 5, 10eller kommer att kräva vård och omsorg, men hur är det?Det gäller kanske av pensionärerna. av pensionärernahar ingen annan beröring med denna verklighet än att vi somskattebetalare är med och finansierar den. Då är det inte såskrämmande stort. Nog är det väl skamligt om man inte skallkunna klara det här.Men det går inte genom att vispa runt resurser inom sammaganska smala sektor. Man talar återigen om kostnadsfördelningen,men ingen har nämnt att det i denna också finns en tredje part.Det har framlagts en utredning om avgifter i vård och omsorg.Såvitt vi kan se handlar det om att flytta över ungefär 3miljarder kronor, som varken kommun eller landsting utanpatienterna skall betala.Det gäller faktiskt till mycket stor del patienter som intehar råd med detta. Däribland finns de som redan nu har det såställt att de under de två, tre sista dagarna innan pensionenutbetalas inte har matpengar. Men vi vill ha högre avgifter avdem för att de skall få vård och omsorg.Det går inte att bara flytta runt resurser. Jag vet inte omdet totalt sett behövs större resurser i vård och omsorg. Detkanske är så -- jag tillhör nog dem som lutar åt att detåtminstone på en del punkter behövs en reell förstärkning -- menförstärkningen kan inte hämtas inom denna lilla och snäva krets.Jag tror att man skulle behöva se det här på ett annat sätt.Alla de där som inte hör till den trots allt ganska lilla gruppsom behöver denna vård och omsorg skulle inte behöva se det så,att det gäller de där gamla och hemska människorna som inte kanklara sig själva -- sådana som ser illa, hör illa och luktarilla och måste ha hjälp med allting -- och att det är dem somman vill att jag skall betala för.Även om trots allt de allra flesta inte någonsin blirlångvårdsfall, kan det hända oss alla. Jag tycker att det vorebra om de som är unga och friska ville se det så, att det inteär för de gamlingar som finns någonstans som de arbetaroch avstår och betalar, utan det är för att det skall finnasnågonting den dag när de själva behöver det. Det kan ju händaatt man själv kommer att behöva det.Sedan kan damerna och herrarna i ordna som de vill,om det skall ske i försäkringsform, i skatteform eller på någotannat sätt. Det är för min egen del, för att det skall finnasnågot när jag själv behöver det, som jag skall försöka göranågonting åt det här.Till sist: Vi och våra medlemmar ute i organisationerna äroroliga , när vi läser och hör om kommande nyarättighetslagar. Vi missunnar icke t.ex. handikappade ochpsykiskt sjuka att få ett tryggare liv och bättre lagskydd, menvarifrån skall man ta medlen? Det står ju ingenting om att manskall tillföra s.k. friska pengar.Vi har en hälso-och sjukvårdslag och en socialtjänstlag somgaranterar alla den vård och omsorg vi behöver. skall maninföra ett par lagar till, av innebörden att de hittillsvarandelagarna inte skall gälla, men den nya lag som stiftas skall ändågälla för några få. Den äldre person som är på väg att behövavård och omsorg är mycket orolig för detta. Vad blir över tillde äldre som i de nya lagarnas mening inte klassas somhandikappade eller psykiskt sjuka? Det är en framtidsfråga somverkligen oroar många äldre människor i dag.Nils : Herr ordförande, ärade åhörare! Förstskall jag gå tillbaks ett litet ögonblick och se på densituation som rådde före detta år. Man hade underen förhandlat om de resurser som skulle användas föratt fördela en mängd olika uppgifter mellanlandsting och kommuner. När vi kom fram till den 1 januarigjorde vi den erfarenheten att det fanns alltför många frågorsom fortfarande var olösta.Det berodde naturligtvis mycket på naturligaovilja mot att lämna ifrån sig för mycket pengar och framförallt på kommunernas lika naturliga missnöje med att de fick förlitet betalt för de tjänster som de hade blivit ålagda attutföra.Därför kan man , drygt efter ikraftträdandet,säga att försöken till redovisning av de erfarenheter som manhar fått knappast kan ligga till grund för enriktig utvärdering, som ger klara riktlinjer för den kommandeverksamheten. Det är fråga om något som håller på att byggasupp, och vi skall ta till vara de erfarenheter som här harblivit redovisade. Vi bör försöka lägga in dem i den fortsattautvecklingen och hoppas på att det skall bli någonting av dettaom några år.Jag tror att vid en allmän bedömning över riket betyderkommunernas egna resurser mycket för själva genomförandet. Närman gör denna redovisning måste man konstatera att kommunenstidigare åtaganden måste läggas in i samma bedömning. Man kaninte isolera ÄDEL-reformen till en enda verksamhet, utan detfinns också gamla åtaganden i detta sammanhang.Många beslutsfattare och andra brukar säga att personer sominte längre behöver den medicinska vård som ges vid enhetenskall kunna skrivas ut. Det är då betalningsansvaret som än engång kommer i blickpunkten. Detta låter riktigt, men det är juinte så här enkelt. Det finns många kontroverser mellankommunens företrädare och läkarna om huruvida patientenverkligen är klinikfärdig -- jag håller med omatt det är ett hemskt uttryck. Det förs då en debatt överpatientens huvud om huruvida han skall hem eller inte och om vemsom skall betala.Det som jag nu kommer att säga gäller givetvis bara ett litetantal människor. Det finns för många exempel på attklinikfärdiga patienter har skickats hem till ett boende som deinte är kapabla att klara. Det kan vara svårt även om hushålletbestår av två personer, t.ex. make och maka som lever ihop, mendet kan bli mycket mer besvärligt om man är ensamboende.Kommunen måste kunna garantera att den patient som av läkarnabetraktas som klinikfärdig, när han kommer hem får de resursersom gör att han kan klara sig och framför allt kan få denkraftåtergång som behövs efter ett ingrepp eller ensjukhusvistelse.Vad jag särskilt vill peka på, herr ordförande, är detförhållandet att många kommuner saknar sviktplatser. Det endaalternativet vid en utskrivning blir då den egna bostaden, menman borde skaffa sviktplatser, som gör det möjligt för enpatient som kommer ut från sjukhuset att vara omhändertagennågra dagar tills han blir tillräckligt stark för att återgåtill det egna hemmet.Jag menar när det gäller betalningsansvaret att landstingenskall ge ut sådana anvisningar och föreskrifter att personalen iden sociala skall ha tillräcklig kapacitet att klaravissa uppgifter när patienten kommer hem.Låt mig också säga några ord om den framtida kommunalaekonomin. Samhället drar in enormt stora summor från kommunerna,och jag tror att detta kommer att försämra kommunernasmöjligheter att, hur gärna de än vill klara det, fullföljareformen på ett bra sätt.Jag har läst i ett kommunalt program att man måste utvecklaanhörigvårdarnas verksamheter. Som motiv för att utöka antaletanhörigvårdare anförde man att kommunen inte har tillräckligaresurser för att ta hand om en del klinikfärdiga patienter sommåste sändas hem. I stället måste man i högre grad sätta sin littill de anhöriga.Anhörigvården svarar för kanske två tredjedelar av dentotala äldreomsorgen. Det går inte att sätta mer arbete ihänderna på de anhöriga. Som många av oss här vet går många avdessa redan på knäna på grund av en omöjlig arbetsuppgift.Om vi skall driva frågan om anhörigvården vidare måste detsättas in en hel del åtgärder syftande till avlösning,avkoppling och hjälp och stöd av olika slag. De anhöriga kanaldrig bli huvudmän i en äldreomsorg. De kan möjligen bli ettlitet komplement till den samhälleliga vården och omsorgen.Bara i korthet, herr ordförande, några ord om en händelse sominträffade i ett av sjukvårdsdistrikten i där manredovisade en ny inriktning, nämligen att polikliniskt behandlalångt fler personer. Det innebär att patienterna kommer påmorgonen och går hem , och det är naturligtvis ingetfel i det.Då väcktes frågan vad som händer när t.ex. en ensam människakommer hem litet omtumlad efter ett ingrepp av något slag. Manmår kanske inte så bra. Enligt läkarnas utsago mår många intealls särskilt bra.Man svarade att man kommer att ge förtur åt dem som har sådanaförhållanden att de kan känna trygghet när de kommer hem fråningreppet.Då följde frågan: Vad händer med dem som inte har detta stödhemma? Svaret blev att de skulle få stå på undantag tills manfår möjlighet att skapa sådana resurser att också de kan blibehandlade.Jag menar, herr ordförande, att om denna verksamhet skallutvecklas, vilket givetvis skall ske, måste kommunerna se tillatt det finns resurser för dem som kan opereras på det här enklasättet att komma in och få den hjälp som de behöver, så snartdet blir aktuellt.Genomförandet av husläkarreformen har också en viss inverkanpå ÄDEL-reformens genomförande. Det förekommer en starkturbulens omkring olika åtgärder. Det råder en stor osäkerhet omvar man egentligen skall söka hjälp. ÄDEL-reformens inriktningvar att man skall få större säkerhet och trygghet med enhuvudman när man skall söka någon form av vård.I pensionärsorganisationernas arbete med väntjänst träffar vipå många sjuka som är litet rörelsehindrade eller som över huvudtaget har svårigheter att röra sig fritt i samhället, bland de90% som nämnde.På ett ställe har man skrivit att socialnämnden genom hjälp ihemmet, färdtjänst eller annan service samt -- kursiverat --dagverksamhet bör underlätta för den enskilde att bo hemma ochha kontakter med andra. Det visar sig nu när man går igenomolika kommuner att många kommuner helt lägger neddagverksamheten. Ett annat alternativ är att man belastar denmed så höga kostnader att den inte fungerar.ÄDEL-reformen, husläkare, nedläggning av sjukhus,chockhöjningar vid besök på akutsjukhus, privatisering ochindragning av service -- allt hänger ihop. Den förhoppning somvi vill redovisa är att det kanske ur allt det som nuhåller på att förändras i samhället kan växa fram enorganisation där de äldre får större trygghet och bättremöjligheter att söka och få den vård som de är berättigade till.På det sättet skulle man kunna skapa ett ännu bättreäldresamhälle.Bo Holmberg: Vi ger nu möjlighet för utskottet att ställafrågor.Sten : Herr ordförande! Jag skulle vilja be om enkommentar från , , till deorganisationsformer som man har utvecklat i ochtillämpar där. Hur bör de framtida kvalitetssäkringssystemen seut i det perspektivet, och vilken blir tillsynsmyndighetensroll? Hur skall den organiseras sett i samma perspektiv?Jan : Någon berörde de två kulturerna ochsvårigheterna att få dem att förenas. De har funnits under långtid, och man var medveten om dem när ÄDEL-reformen genomfördes.Ingen kompetens är överordnad den andra. Det är lätt att talaför den egna kompetensen, men omvårdnadskompetensen är minstlika betydelsefull som den medicinska kompetensen. Det viktiga isammanhanget är hur dessa kompetenser kan förenas och hur mankan utnyttja dem på bästa möjliga sätt.Finns detta med i den utvärdering som hållerpå att göra? Följer man upp frågan om de två kulturerna och omhur de två kompetenserna kan förenas?Jag vill vidare ta upp de särskilda boendeformerna. Vi harhaft en förvirrad debatt om å ena sidan det särskilda boendet, åandra sidan vård och omsorg, och detta har blandats ihop till ensalig röra. En av intentionerna bakom reformen var ju att skiljaut boendet från vård och omsorg. Ur detta skulle växa ettflexibelt boende, inte fyrkantiga former som t.ex. gruppboende,ålderdomshem och sjukhem.Hur ser utvecklingen ut? Finns det jämsides med gruppboende,ålderdomshemsboendet osv. också en utveckling mot mer flexiblaboendeformer, där man faktiskt tar hänsyn till att det är frågaom individer som har olika behov och önskemål?Vidare något om de medicinskt färdigbehandlade. Det har gåttmycket fort på den punkten. Finns det något som tyder på att detgenerellt har gått för fort, så att det blir ett dåligtomhändertagande? Vi får inte glömma att vi inte haft någonidealsituation vare sig eller totalt sett.Varför har det gått så här snabbt? Är ekonomiska styrmedel såeffektiva? Det kan väl inte rimligtvis vara så att kommunerna påså här har byggt upp alternativa boendeformer?Till sist en fråga till . framstår ju idebatten som en privatiseringskommun, där man privatiserar förprivatiserandets egen skull. Jag vill fråga hur man ser det urvårdstyrelsens synpunkt när man nu väljer att lägga ut en del avverksamheten på entreprenad. Är utgångspunkten då ettproducentperspektiv eller ett medborgarperspektiv? Är detmedborgarnas synpunkter eller den politiska ledningenssynpunkter som man tar till vara, när man nu privatiserar en delav verksamheten?Jag har också en andra fråga. Om man skall konkurrensutsättaverksamhet, vilket det kan finnas skäl för, är det viktigt utvecklar den kommunala verksamheten, så att den faktisktförmår att konkurrera, dvs. utvecklar den kompetens som redanfinns. Har man planer på att utveckla den egna kommunalakompetensen på detta sätt?Göte : Jag vill ställa två frågor, en till KerstinWigzell och en till en första utvärderingsrapport som harutarbetat ganska vad gäller ÄDEL-reformen framgår attlandstingen avhänder sig rehabiliteringsresurser, något somenligt besked från tillsynsmyndigheter kan drabba äldre ochhandikappade.Jag vill fråga om har funnit att dennautveckling pågår i hela landet. Accelererar denna utveckling?Det är mycket viktigt att vi kan behållarehabiliteringsresurser. Hur ser på detta?Flera talare har tagit upp sjukvårdskompetensen inom ramen fördet kommunala ansvaret. Jag vill fråga : Är deproblem som du pekade på en direkt effekt av ÄDEL-reformen?Du tog vidare särskilt upp problem vid ett stort sjukhem. Ärproblemen mindre i små enheter?Jag vill också fråga dig vilka synpunkter du har när detgäller att på snabbaste och effektivaste sätt komma till rättamed bristerna i sjukvårdskompetens inom ramen för det kommunalaansvaret.Bo Holmberg: Jag tror att vi nu skall be svara på frågan från och omhuruvida det har gått för fort med färdigbehandlade patienter.Kerstin : Jag skall börja med att svara på fråganom kvalitetssäkringssystemen och tillsynsmyndighetens roll.Beställar- och utförarrollerna utgör ett incitament till att manskall börja fundera i kvalitetssäkringstermer inom den socialaverksamheten, vilket man har längre erfarenhet av inom denmedicinska verksamheten. Jag ser detta som en positiv effekt. IHelsingborg tänker man tydligen satsa mycket på det -- attdokumentera, följa upp, värdera och successivt hela tidenrevidera sin verksamhet, så att man förbättrarkvaliteten.Jag tror att tillsynsmyndigheternas roll -- detkanske dröjer länge, eftersom det fortfarande fattas så mycketav kvalitetssäkring inom verksamhet -- kommer att varaatt kommunerna kontrollerar sin egen verksamhet och denverksamhet som läggs ut på entreprenad eller köps av andra,alltså både den verksamhet som man själv bedriver och den somman lägger ut. Man skall alltså se till att kontrollsystemenfinns. Det är bl.a. om detta som nu ställer frågornär det gäller servicehuset och även det kommunalasjukhem som har varit aktuellt i massmedia under de senastedagarna.Beträffande de två kulturerna vill jag säga att vi genomför entemastudie kring just den frågan, eventuellt tillsammans medArbetsmiljöfonden.När det gäller mer flexibla boendeformer verkar detuppenbarligen vara på det sättet att gränserna mellan dessaolika kategorier försvinner, och det mycket snabbt. I och medatt statsbidraget har förändrats håller inte heller kommunernaordning på vad som är vad, vilket i och för sig är bra. Som enliten bieffekt av det kommer vi sannolikt inte att kunna följaupp hur många olika typer av boende som kommer att växa uppframöver, eftersom dessa gränser så snabbt suddas ut.Jag fick frågan om varför det går så fort med medicinsktfärdigbehandlade patienter. Erfarenheterna från både ochandra ställen, där man har haft ett liknande betalningsansvar,är att det har gått enormt fort. Det var bl.a. detta som ärskälet till att betalningsansvarskommittén inrättades och ävenför att följa det hela. Vi kan också se hur vårdgarantin harfungerat som ekonomiskt incitament. Den har mycket snabbt letttill resultat. Vad som sedan händer med patienterna vet vi inte.Men som jag sade tidigare verkar det som om man har inrättat enhel del bra och mindre bra provisorier för att sedan i någotlångsammare takt bygga upp mer permanenta vårdformer ochboendeformer av diverse slag. Den stora frågan är om det blirbra sådana eller inte.Jag fick en fråga om huruvida man avhänder sigrehabiliteringsresurser. Det verkar så. Det finns en tendenstill det, men vi har inga siffror på det . Det verkar intevara en trend över hela landet, utan det ser olika ut på olikahåll. En faktor som kan spela roll i detta sammanhang är att detär olika priser på betalningsansvaret när det gäller somatiskakutsjukvård och geriatriken. Detta diskuterar vi för närvarandei betalningsansvarskommittén.Bo Holmberg: Kan man då, , säga följandenär det gäller två centrala frågeområden som har diskuteratsunder senare tid i när det gäller äldreomsorgen:För det första: Behövs det mer anpassade gruppboendeformer försenildementa och som alternativ till sjuk- och ålderdomshem? Ären sådan trend, utveckling, på gång?För det andra: Är problematiken med att människor ligger kvarpå sjukhus i avvaktan på lämpligare vårdformer på väg attsnabbt avhjälpas?Kerstin : Det beror på vilka alternativ somkommunerna tillhandahåller på litet sikt.Bo Holmberg: Jag ber besvara någrafrågor från om den medicinska kompetensen på vårasjukhem.Barbro : Jag fick fyra frågor. Den första var ombristerna på det medicinska kompetensområdet är en effekt avÄDEL-reformen. Svaret är tveklöst ja. Visst är det på detsättet. Läkarens medicinska ledning har ju ersatts medsjuksköterskans. Sjuksköterskenivån är den högsta kompetensen iledningslinje. Doktorn är konsult. Då finns det två sorterssjuksköterskor. Det finns sådana som bedriver ett samarbete,ställer frågor, ser patientens behov, har kunskap och bryr sig.Men det finns även sådana som ser på boendet men som heltblundar för medicinska frågeställningar.Den andra frågan var om detta har med storleken på sjukhemmenatt göra. Bakgrunden är att jag beskrev att det finns ett mycketstort sjukhem med 160 platser som har problem. Men det är heltsäkert att detta inte ligger i . Där fungerar det bra. Därhar man en mindre enhet. Detta är alltså något som har medstorleken på sjukhemmen att göra.Ett stort sjukhem, som tidigare alltid tog emot målsatta,utredda och färdigbehandlade patienter för fortsatt slussning,hade två specialistkompetenta läkare som arbetade heltid men harnu ersatts med sjuksköterskor som kan konsultera läkare. Då blirdet så att säga boendet som alltför ofta tar över. Patienternaåker ut och in. Och det ifrågasätts inte ens om läkaren behövertitta på dessa patienter. Jag tror att det bl.a. är denna trafiksom är orsaken till de höga läkemedelskostnaderna. Detta kan manfundera över.Jag tror att små enheter, där man väl känner varandra och däromsättningen är liten, kan fungera alldeles utmärkt. I många avde kommuner som jag har med att göra fungerar det också på dettasätt. Storleken på sjukhemmet har alltså betydelse.Göte sista fråga handlade om hur man skall bemästradetta. Först och främst jobbar -- den medicinsktansvariga sjuksköterskan -- inte med patienterna utan är enadministrativ person som arbetar med administrativa ochövergripande frågeställningar. Denna person skall försöka kommaunderfund med vad tillsynslagen innebär, om man mest känner tillsocialtjänstlagen eller vice versa. Det är alltså inte enpatientnära person. Enligt mitt förmenande, vilket frågangällde, måste den sjuksköterskenära personalen ha en mycketrakare medicinsk ledningsfunktion, annars ser man inte behovenhos patienterna.Som medicinare anklagas vi ofta för att medikaliseravårdfrågor. Men faktum är att människor i livets senare del haren multifaktoriell sjukdomsbild och har olika vårdbehov.Människor blir inte friskare för att man blundar för detta. Manmåste alltså få in en klarare ledningsfunktion. Den glappar.ÄDEL-reformen innebär dessutom ett rehabiliteringsansvar, därden medicinska ledningsfunktionen kan ifrågasättas.Rosa Östh: Jag vill tacka för föredragningarna. På dem vardet i alla fall hög kvalitet. Jag tycker att det har framkommitatt man från ganska många håll anser att man har en god kontrollöver vardagsomsorgen om relativt friska människor.När det gäller särskilda boendeformer har det väl hänt att dethar blivit så att säga en knuff framåt i och med ÄDEL-reformenoch framför allt på grund av att stimulanspengar har tillförts.Trots allt har äldre människor ett större behov av sjukvård änyngre människor. Det är därför som jag vill ställa min fråga.Jag vill först vända mig till . Min frågaansluter ganska mycket till det som var inne på.Vad har hänt med de äldres möjligheter att hävda sitt speciellabehov av sjukvård? Jag tänker då på den palliativa vården, pågrund av ÄDEL-reformen men också mot bakgrund av atteffektivitetskraven inom sjukvården blir allt högre.Lars sade att långvårdsmedicinen är amputerad.Detta låter mycket skrämmande. Jag undrar om man frånpensionärsorganisationerna har reagerat på detta och om man ärberedd att agera. Det handlar ju ändå om möjligheterna för äldreatt påräkna kvalificerad vård.Leif : I och med svaret på fråga ochi väntan på svar på fråga kan jag avstå.Jerzy : Jag tycker också att det är mycketvärdefullt med denna genomgång för oss som stiftar lagar, att vifår se vilken effekt de får. Jag har tre frågor.Den första är till . Du redovisade en undersökningsom jag tycker var bra genomförd.