bet · GG01SoU15 · 1993-03-18 00:00:00 — Motionärernaanför att en grupp för vilken ett vårdnadsbidrag skulle betydamycket är ensamstående föräldrar eftersom man i den situationeni allmänhet är tvingad att arbeta heltid för att klaraförsörjningen. Ett rätt konstruerat vårdbidrag bör enligtmotionärerna ge en ekonomisk kompensation för den som förkortarsin arbetsdag , antingen det är enensamstående förälder eller en annan småbarnsfamilj. Dessutomvisar erfarenheten, enligt motionärerna, att den positivaeffekten av två timmars nedsatt arbetstid är mycket större änvad man anar på arbetslust, hälsa och välbefinnande.I motion 1992/93:So606 av () begärs etttillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts ominförande av vårdnadsbidrag fr.o.m. den 1 januari 1994.Motionären anför att genom omfördelningen av de offentliga medelsom utgår till alla familjer via föräldraförsäkringen ochtill vissa familjers barnomsorg via statsbidrag till kommunerna,kan ett vårdnadsbidrag införas utan ytterligare belastning påstatsbudgeten. Ett vårdnadsbidrag bör, enligt motionären, varalika för alla barn mellan ett och tre år.Hälso- och sjukvårdenI motion 1992/93:So449 av m.fl. (s) begärsett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförtsom hälso- och sjukvården (yrkande 2). I motionen föreslåsförändringar när det gäller organisation och inriktning avverksamheter för socialförsäkringarnas, hälso- och sjukvårdens,företagshälsovårdens och primärkommunernas del. Syftet är attbättre anpassa välfärdspolitiken till samhällets nyaförutsättningar och att stärka de finansiella sambanden mellanolika samhällsorgan. Syftet är också att stärka de krafter sommotverkar ohälsa och som främjar ett aktivt liv. Motionärernaanser att det är viktigt att primärvården byggs ut så att denfår större slagkraft i att förebygga ohälsa. Primärvården harockså möjlighet att utvecklas så att mer vård kan utanförsjukhusen. Gamla och handikappade behöver den bredd irehabilitering och distriktssköterskevård som primärvårdentillhandahåller. Mödra- och barnhälsovård måste ges fortsattstort utrymme. På grund av det befolkningsansvar som finns iprimärvården kan en utbyggnad betyda mycket för folkhälsan ochden samlade hushållningen med sjukvårdens resurser. När detgäller sjukhusvården anser motionärerna att denhögspecialiserade vården och den forskning och utveckling somdär sker måste uppmuntras. Den sparar lidande för den enskildemen också pengar för samhället. Men eftersom resurserna ärbegränsade måste en avvägning ske av var insatsernager bästa mänskliga och ekonomiska resultat.I motion 1992/93:So439 av m.fl. (s) begärs etttillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts omatt hälso- och sjukvårdens resurser bör fördelas rättvist ochefter behov (yrkande 1). Motionärerna anser att det finnsett antal viktiga principer för att kunna uppnå en god hälso-och sjukvård för alla. Solidaritet och rättvisa skall varavägledande när framtiden formas och vägval sker. Hälso- ochsjukvården skall betalas solidariskt och vara i huvudsakskattefinansierad. Forskning och utbildning skall styrasdemokratiskt och vara öppen för insyn. Den gemensamma sektorn,kommuner och landsting, skall ha ett övergripande ansvar för attbra och rättvis vård finns tillgänglig även i framtiden.Huvuddelen av vården måste därför produceras i gemensam regi.Detta för att garantera de övergripande målen om solidariskfinansiering, fördelad efter behov och demokratiskt styrd. Mendet är enligt motionärerna också viktigt att det finns olikaalternativ för att öka flexibiliteten och skapa utrymme för dendynamik som det innebär att olika driftformer jämförs medvarandra. Motionärerna framför därutöver liknande tankegångarsom i motion So449 samt dessutom att målet att utjämnaskillnaderna i hälsoläge ställer krav på insatser såväl iförebyggande som behandlande åtgärder. Men då måste det finnasen hälso- och sjukvård som har ett områdesansvar, en kunskapom människor och miljöer och med utrymme att ta till vara allvårdpersonals kunnande och engagemang. Det får heller intefinnas begränsningar som utesluter människor från att få vårdoch behandling om man inte kan betala patientavgiften ellermedicin, anser motionärerna.I samma motion hemställs också att hosregeringen begär att skall få i ytterligareuppdrag att belysa en garanti för den lika rätten ochfördelningen efter behov av hälso- och sjukvårdens resurser(yrkande 2). Motionärerna anför att det naturligtvis behövsfler sjukhus befolkningsmässigt räknat i glesbygden än i detätbefolkade delarna av landet. Det geografiska avståndet mellansjukhusen är dock en faktor som måste vägas in. Det är entrygghet med närhet till akutsjukvården, men det handlar ocksåom säkerhet för den enskilde. Långa avstånd ökar riskerna vidolyckshändelser och akut sjukdom. Mot detta måste alltid ställaskostnadsaspekten och möjligheten att upprätthålla en högkompetens. Det fria valet av läkare och sjukhus har enligtmotionärerna ett pris. Det går inte att bortse från risken attdet priset kan bli högt. Om en stor del av befolkningen väljerett annat sjukhus än det som är mest närbeläget, kan det betydaatt hemortens sjukhus blir oförsvarligt dyrt att driva, mednedläggning som konsekvens. Det betyder att en minoritets valatt söka sjukvård på annan ort innebär att en majoritet avbefolkningen, som vill vårdas på hemorten, tvingas söka vårdenpå annan ort.I motion So439 (s) hemställs vidare att beslutarta initiativ till överläggningar mellan staten ochsjukvårdshuvudmännen i syfte att gemensamt fastlägga riktlinjerför en omstrukturering av sjukvården i enlighet med vad somanförts i motionen (yrkande 6). Motionärerna anför attutvecklingen av primärvården, med ökad läkartäthet och merresurser till det förebyggande arbetet, kan ske i den takt somresurser kan överföras från sjukhus- och specialistvården.Sverige har en hög andel sjukhusvård. Det bör vara möjligt attpå sikt minska den andelen, till förmån för ökade insatser i detförebyggande arbetet och den sjukvård som är närmastmedborgarna. En omstrukturering av sjukhusvården, där frigjordaresurser successivt överförs till primärvården, kräver av alltatt döma sammanhållet huvudmannaskap för sjukvården, enligtmotionärerna. Det pågår ett antal försök med primärkommunalthuvudmannaskap. Flera försök är välkommna. Men ännu viktigare ärenligt motionärerna att de försök som pågår genomförs enligtplanerna och att därefter en utvärdering sker.Samma synpunkter framförs i motion 1992/93:So449 av IngvarCarlsson m.fl. (s) (yrkande 3).I motion 1992/93:Sf234 av och (nyd) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad imotionen anförts om att sjukvårdsproduktionen bör varaproducentoberoende, vilket innebär att ansvaret för produktionoch finansiering skiljs åt och att alltså pengarna följerpatienten (yrkande 2). Motionärerna anser att medborgarnagaranteras god sjukvård och gott omhändertagande om ett rättvistförsäkringssystem införs, dvs. att pengarna följer patienten.Pengarna skall således finnas för medborgaren då hon eller hanbehöver dem.I samma motion begärs också ett tillkännagivande tillregeringen om vad i motionen anförts om att ettersättningssystem bör introduceras som är baserat på behov ochprestationer i stället för på budgetsystem och som därför äroberoende av planmässig tilldelning av resurser och kortsiktigapolitiska beslut (yrkande 5). Ett ersättningssystem baseratpå prestationer ger enligt motionärerna förutsättningar attbygga ekonomiskt bärkraftiga producentorganisationer inomsjukvården. Detta lägger grunden för trygga arbeten, därframtiden i större utsträckning blir beroende av den egnaarbetsinsatsen.I motion Sf234 (nyd) begärs vidare ett tillkännagivandetill regeringen om att det dubbla och ibland tredubblahuvudmannaskapet för sjukvårdens utövande bör avskaffas, enhuvudman skall ha det totala ansvaret (yrkande 6). Enligtmotionärerna är det ett stort problem inom sjukvården attnationens samlade kostnader för sjukvård delas upp mellanförsäkringsfinansierad budget (sjukpenning, sjukpension,arbetsskadeförsäkring m.m.) och skattefinansierad budget försjukvård där ansvaret delas mellan landsting (sjukvård,primärvård) och kommuner (hemsjukvård, äldreomsorg). Dettadelade huvudmannaskap innebär enligt motionärerna dels attöverblicken av den totala ekonomiska situationen blir svår,dels att intresset för en optimering av totalkostnadernabortfaller eller åtminstone minskas avsevärt.Det dubbla huvudmannaskapet mellan landsting och kommunerskapar också problem som värst drabbar de äldre med ett blandatsocialt och medicinskt betingat vårdbehov. Det är enligtmotionärerna mycket lätt för att hävda att patienteninte behöver vårdas på sjukhus, eftersom patienten är obotligtsjuk och därmed socialt handikappad. Kommunen å sin sida, somskall sköta om hemsjukvård och social service, kan tycka att detär de medicinska problemen som står i förgrunden och attpatienten därför borde hamna på sjukvårdsinrättning.I samma motion (nyd) begärs också ett tillkännagivandetill regeringen om att det holländska sjukvårdssystemet börstuderas av våra sjukvårdspolitiker (yrkande 8). I Hollandhar man av planhushållning inom sjukvårdennyligen övergått till marknadsekonomi och en producentoberoendesjukvård, uppger motionärerna. Modellen har enligt flerarapporter, bl.a. från ochsjukvårdsekonomi, visat sig vara effektiv och ändamålsenlig.Motionärerna anser därför att den holländska modellen bordestuderas närmare av sjukvårdspolitiker.Utskottets bedömningAllmänt om välfärdspolitikenUtskottet ställer sig inledningsvis bakom regeringensekonomiska politik som bl.a. syftar till att förbättra detallmänna välståndet och därigenom skapa förutsättningar för attutveckla och förbättra insatserna för välfärd och social omsorg.I detta syfte har regeringen påbörjat valfrihetsreformer ivälfärdspolitiken. En förutsättning för att ökad valfrihet skalluppnås är att olika hinder för fri etablering och frittutnyttjande av olika verksamhetsformer tas bort.Utskottet instämmer vidare i att den strukturella obalansen iSveriges ekonomi medför att utvecklingen av välfärdspolitikenmåste ske under delvis förändrade förutsättningar. Ett växandegap mellan behov och resurser ställer krav på en effektiviseringoch prioritering av verksamheten, bl.a. genom rationaliseringaroch ökade inslag av konkurrens.Enligt regeringens budgetförslag minskar anslagen kommandebudgetår inom område med drygt 13 miljarderkronor. Den beräknade utgiftsminskningen är främst en konsekvensav att de specialdestinerade statsbidragen till kommunernaersatts av ett nytt generellt statsbidrag under sjundehuvudtiteln.Utskottet vill understryka att det nya statsbidragssystemetbl.a. innebär att kommunerna ges större handlingsfrihet när detgäller verksamhetens utformning samt prioriteringen mellan olikaverksamhetsområden. Den kommunala verksamheten kan därmedbedrivas på ett effektivare sätt. Den statliga regleringen avden kommunala verksamheten skall minskas. Ett nytt generelltstatsbidrag utan detaljreglering ger således kommunernaförutsättningar att kunna anpassa sin verksamhet till rådandeekonomiska förhållanden och lokala förutsättningar.I ett par socialdemokratiska motioner framförs kritik motregeringens välfärdspolitik.I motion So304 (s) begärs en syneförrättning i välfärden.Motionärerna anser att det finns en dramatiskt växande klyftamellan bra nationella välfärdsmål och kommunernas ochlandstingens möjlighet och ambition att genomföra dem.Motionärerna pekar på att regeringens ekonomiska politik medskattestopp och åtstramningar mot kommunerna försatt dessa i enutomordentligt svår situation.Utskottet är medvetet om att kommuner och landsting stårinför nya problem och utmaningar. Den ekonomiska situationenkräver att verksamheter omprövas och att mer långtgåendeprioriteringar görs. Arbetet med att utveckla och pröva nyaverksamhetsformer måste intensifieras. Medborgarnas behov avservice och omsorg är därvid en viktig utgångspunkt.Staten anger nationella mål för vård och omsorg, utövartillsyn över och utvärderar verksamheten, medan den konkretautformningen och verkställigheten som tidigare påpekats i ökandeutsträckning hanteras av kommunerna och landstingen.En viktig utgångspunkt för förnyelsen av den offentligasektorn bör, enligt utskottet, vara att låta andra utföraverksamheten och ta ett större ansvar. Det kan gälla privataenskilda entreprenörer. Verksamheten kan också drivas ikooperativ regi t.ex. föräldrakooperativ ellerpersonalkooperativ. Denna utveckling med allt fler nyaalternativ för drift av offentlig verksamhet leder till ökadkonkurrens och därmed också till ökad effektivitet inom hela denoffentliga sektorn. Syftet är att man skall hitta områden därkonkurrensen kan bidra till att pressa ned kostnaderna förverksamheten som valfriheten ökar och kvalitetenbibehålls. Att skilja på offentlig kontroll och finansiering åena sidan och en fri produktion med enskilda, kooperativa ochoffentliga producenter å den andra blir därför en grundläggandeprincip för förnyelsen av de olika välfärdssystemen. Det finnsingen anledning att själva produktionen av offentlig verksamhetalltid skall ske i offentlig regi.Utskottet utgår från att regeringen fortlöpande uppmärksammaroch analyserar bl.a. de statsfinansiella nettoeffekterna avbesparingar inom kommunsektorn och när så bedöms lämpligtredovisar resultaten för . Någon anledning att nutillsätta en parlamentarisk beredning för en nationellsyneförrättning finns inte. Motion So304 (s) avstyrks.Motionärerna i motionerna So604 (s) yrkande 4 och So609 (s)yrkande 2 begär en översyn av vilket lagstöd som krävs för attgarantera rättssäkerhet, sekretess och tystnadsplikt,likabehandlingsprincipen, uppföljning och kvalitetskontroll närkommuner lämnar över verksamhet till andra huvudmän.I motion So294 (v) begärs en utredning med uppgift attutarbeta en rättighetslagstiftning med kvalitetssäkring ochkvalitetskontroll (yrkande 2).Utvecklingen mot en minskad statlig reglering av den kommunalaverksamheten gör det nödvändigt för och regeringen attmera samlat kunna följa och utvärdera hur verksamheten i landetskommuner och landsting utvecklats i förhållande till denationella målen. Inom Stat--kommunberedningen (C 1990:B) harett arbete inletts för att utveckla formerna för statensuppföljning och utvärdering av verksamhet. Olikamöjligheter bör prövas för att få fram kunskap och erfarenheterom hur en samverkan mellan stat och kommun kan utformas i dessafrågor. Särskild uppmärksamhet skall ägnas frågor om denkommunala verksamhetens kvalitet.En fortsatt avreglering av den kommunala verksamheten ärnödvändig för att kommunerna och landstingen skall kunna anpassasin verksamhet till rådande ekonomiska förhållanden och lokalaförutsättningar. Genom den omläggning av statsbidragssystemetoch systemet för utbetalning av kommunalskattemedel somriksdagen har beslutat om kommer kommunerna och landstingen attfå bättre förutsättningar att bedriva en effektiv verksamhet.Försöksverksamhet kan vara ett bra sätt för att finna nyavägar till effektivisering och avreglering av den offentligasektorn. Även i fortsättningen bör därför försöksverksamhetbedrivas inom olika områden i kommuner och landsting som ettmedel för att praktiskt pröva förändringar och föra endiskussion om den fortsatta utvecklingen.Kommuner och landsting möter i allt större utsträckning dennya ekonomiska situationen genom att utsätta verksamheter förkonkurrens och genom ett ökat inslag av marknadsorientering.Skilda lösningar prövas, t.ex. överförande av verksamhet tillbolag eller till privata kooperativa entreprenörer.Utskottet erinrar om att har (bet.1992/93:SoU9, rskr. 105) fattat beslut om vissa lagändringarmed anledning av regeringens förslag (prop. 1992/93:43) om ökadkonkurrens i verksamhet. Beslutet innebär ettklarläggande av de rättsliga förutsättningarna förentreprenadverksamhet i kommuner och landsting. I anledning avpropositionen väcktes motionsyrkanden liknande de nu aktuella.Utskottet är medvetet om att framväxten av alternativ inom denkommunala verksamheten kräver särskild uppmärksamhet för attmedborgarnas berättigade krav på insyn, sekretess ochdemokratisk styrning skall tillgodoses. Därför har ocksåLokaldemokratikommittén (C 1992:01, dir. 1992:12) fått i uppdragatt lägga fram förslag till regler som säkerställer insyn ochkontroll för kommuninvånarna när kommunens verksamhet bedrivsgenom hel- eller delägda bolag eller i privat eller kooperativregi. Kommittén kommer också att lämna förslag till vilkaförändringar som bör ske i sekretesslagstiftningen för att dennaskall kunna anpassas till avregleringen av den kommunalanämndorganisationen.Utskottet erinrar vidare om att (dir.1991:50) har tillkallats för att göra en allmän översyn avsocialtjänstlagen. Föredragande statsrådet anför att detmarkanta inslaget av privata vårdgivare inom vården av barn,ungdomar och missbrukare enligt hans uppfattning motiverar bl.a.en översyn av de regler som finns för tillstånd och tillsyn avverksamheten. Enligt direktiven bör kommittén bl.a. övervägainnehållet i och formerna för tillsynen av såväl den kommunalasocialtjänsten som de privata vårdgivarnas verksamhet. Kommitténbör vidare överväga vilken uppföljning och utvärdering som börske och hur detta arbete kan underlättas och stärkas. I dessadelar bör kommittén inhämta synpunkter från Socialstyrelsenspågående arbete med tillsyns-, uppföljnings- ochutvärderingsfrågorna (dir. s.25). I kommitténs uppdrag ingårockså att överväga hur bestämmelserna om anmälningsskyldighet i71 § socialtjänstlagen bör vara utformade.Regeringen har också (prop. 1992/93:159) föreslagit enbestämmelse om tystnadsplikt för den som är eller som varitverksam inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet genom enny paragraf, 71 a § i socialtjänstlagen. Utskottet skall senarei vår behandla propositionen.I detta sammanhang vill utskottet också hänvisa till vadregeringen anfört om bättre uppföljning och jämförelse avkostnader och prestationer i samband med förslaget om ökadkonkurrens i verksamhet (prop. 1992/93:43 s. 19--20).Enligt regeringens mening är det mycket angeläget att dekommunala redovisningssystemens kvalitet förbättras.Utvecklingen mot ökad konkurrens förutsätter att det finnskostnads- och resultatmått av hög kvalitet. En förbättradredovisning är också nödvändig som underlag för den nationellauppföljningen och utvärderingen. Om jämförelser mellan kommuneroch landsting skall bli meningsfulla måste uppgifterna bygga påen gemensam grund.Enligt regeringen ankommer det i första hand på statsmakternaatt definiera vilka uppgifter som skall redovisas som underlagför nationell uppföljning och utvärdering. Ett arbete med dennainriktning pågår inom i samråd med de bådakommunförbunden. Innan detta arbete har avslutats är regeringeninte beredd att föreslå några tvingande regler om en enhetligredovisning. Regeringens principiella inställning är emellertidatt bl.a. behovet av nationell uppföljning och utvärdering kanmotivera lagstadgade krav på den kommunala redovisningen. Sådanlagstiftning finns redan inom skolans område och bör nu ocksåövervägas inom andra verksamhetsområden med klart uttaladenationella mål, bl.a. inom samt hälso- ochsjukvården.Med det anförda avstyrker utskottet motionerna So604 (s)yrkande 4, So609 (s) yrkande 2 samt So294 (v) yrkande 2.I motion So294 (v) begärs också ett tillkännagivande omdemokratisering av den offentliga sektorn (yrkande 1).Motionärerna anser att den svenska modellen för välfärd hållerpå att skrotas. Denna privatisering bör enligt motionärernabytas ut mot en demokratisering.Utskottet vill erinra om att kommunallagen (1991:900) somträdde i kraft ger kommunerna och landstingenökad frihet att utforma sin organisation och att välja formerför ekonomisk styrning och förvaltning. Med den nyalagstiftningen som grund pågår ett omfattande förändringsarbetei kommuner och landsting. Dessa förändringar kan komma att fåstora effekter för den kommunala demokratin. Det finns därförett särskilt intresse för statsmakterna att noga följautvecklingen.Den nya kommunallagen följs också därför upp bl.a. i fråga omkonsekvenserna för den kommunala demokratin. Uppföljningen haranförtrotts åt den parlamentariskt sammansattaLokaldemokratikommittén. Kommittén har under hösten 1992överlämnat delbetänkandet (SOU 1992:72) Kommunmedlemskapet.Betänkandet har remissbehandlats och bereds iCivildepartementet. Kommittén beräknas redovisabetänkanden om handlingars offentlighet hos kommunala bolag,sekretessen i en fri nämndorganisation och deförtroendevaldas ansvar.I det fortsatta utredningsarbetet skall även andra frågor somsyftar till att stärka medborgarnas inflytande behandlas.Exempel på sådana aktuella frågor är en vidgad användning avkommunala folkomröstningar, offentliga utfrågningar avförtroendevalda och öppna nämndsammanträden.Med det anförda avstyrker utskottet motion So294 (v) yrkande1.I motion So315 (nyd) begärs ett tillkännagivande tillregeringen om en ny socialpolitik. Motionärerna föreslår attdagens socialbidragssystem avskaffas och ersätts av en generellgrundtrygghetsprincip.Enligt utskottets mening bör inte ta något initiativi de frågor som aktualiseras i motion So315 (nyd).Socialtjänstkommittén (dir. 1991:50) har bl.a. i uppdrag attgöra en allmän översyn av socialtjänstlagens regler om rättentill bistånd. Utskottet avstyrker motionsyrkandet.Familjer och barnI motionerna So604 (s) yrkande 1 och So609 (s) yrkande 1begärs tillkännagivanden till regeringen om vad som anförts imotionerna om en politik för att främja barns levnadsvillkor.Motionärerna anser att regeringens ekonomiska politik riskeraratt rycka undan grunden för den generella välfärdspolitiken.Urholkningen av kommunernas ekonomi slår mot barnen som gruppoch bidrar till en ökad skiktning mellan olika grupper av barn.Utskottet instämmer i regeringens politik som bl.a. har tillmålsättning att alla barn och ungdomar skall få växa upp undertrygga förhållanden och med god omsorg. Huvudansvaret för vårdoch fostran ligger på familjen. Statens och kommunernas insatserför barn och ungdomar skall ses som ett komplement till hemmetsvård och fostran och bygga på ett nära samarbete medföräldrarna. Barnomsorgspolitiken syftar enligt regeringen tillatt ge valfrihet åt småbarnsföräldrar genom en utbyggnad avbarnomsorgen till full behovstäckning och genom att olika hinderför fritt utnyttjande av olika barnomsorgsformer tas bort.Svensk familjepolitik är i allt väsentligt inriktad på attsörja för kvaliteten i barns uppväxtvillkor genom generellainsatser som värnar om barnfamiljernas ekonomiska trygghet ochstöd i olika former vid barnens vård och fostran. barnomsorg och förebyggande åtgärder som syftar till attge barn god hälsa och en bra miljö.Från årsskiftet har flera specialdestinerade statsbidrag,bl.a. till barnomsorg, avskaffats och ersatts av ett endaallmänt statsbidrag. Syftet är att som tidigare påpekats gekommunerna ökad frihet att utifrån varierande lokalaförutsättningar utforma verksamheten.Framdeles kommer styrningen av den kommunala sektorn att skegenom att statsmakterna anger de ekonomiska ramarna och genomatt ange och följa upp de nationella målen för den kommunalaverksamheten.I vissa fall riskerar införandet av ett generellt bidrag attleda till icke önskade eller avsedda effekter, t.ex. enneddragning av verksamheten. Detta problem framhölls särskilt avKommunalekonomiska kommittén i dess slutbetänkande (SOU1991:98). Kommittén nämnde särskilt några områden, däriblandbarnomsorgsområdet. Om detta specialdestinerade bidrag hadelämnats utanför statsbidragsreformen hade det emellertid intevarit möjligt att genomföra reformen eftersom det tidigarebidraget till barnomsorgen utgjorde en så betydande del av detnya generella statsbidraget. Statsbidraget till barnomsorgenlades därför in i det nya statsbidraget. Men mot bakgrund av dentveksamhet som fanns aviserade också regeringen i denkommunalekonomiska propositionen (prop.