bet · GH01SoU14 · 1993-12-09 00:00:00 — Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samtvissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. I betänkandet behandlas regeringens proposition 1993/94:75 omarvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samtvissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. och 24motionsyrkanden som väckts med anledning av propositionen. Ibetänkandet behandlas också 14 motionsyrkanden från den allmännamotionstiden vilka överlämnats med yttrande frånsocialförsäkringsutskottet.I huvudsak ställer sig utskottet bakom regeringens förslag.Utskottet anser dock att skall administrerautbetalningen av läkarvårdsersättning. Utskottet har också iövrigt vissa synpunkter på lagförslaget. Utskottet anser att enbestämmelse om en 70-årsgräns för rätt till ersättning intebehövs bl.a. eftersom den i praktiken bara skulle gälla ettfåtal läkare. När det gäller verksamhetsuppföljning anserutskottet att en läkare inte skall behöva särskilt redovisauppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning. Utskottetföreslår ändringar i flera bestämmelser i regeringens förslagtill lag om läkarvårdsersättning.Motsvarande ändringar föreslås i lagen om ersättning försjukgymnastik.Företagshälsovården genomgår stora förändringar. Utskottetanser det angeläget att också småföretagen omfattas avföretagshälsovården och att småföretagens möjligheter attfullgöra sina rehabiliteringsuppgifter förbättras. Som ett led idetta bör möjligheten att låta företagsläkarna omfattas av lagenom läkarvårdsersättning prövas. Detta bör ges regeringen tillkänna.Vikariatsbestämmelserna behöver av flera skäl omarbetas.Utskottet föreslår att även detta bör ges regeringen till känna.Regeringen bör återkomma till med förslag tillkompletterande bestämmelser.När det gäller privatläkarnas avgiftsfrihet i fråga om remissav patienter till särskilt omfattande röntgen- ochlaboratorieundersökningar inom främst den offentliga vårdenanser utskottet med anledning av motioner att det är nödvändigt,i vart fall inom ett och samma landsting, att likvärdiga reglergäller för privatpraktiserande och offentliganställda läkare.Utskottet anser att regeringen skall utforma förslag i dettaavseende och återkomma till riksdagen.Utskottet föreslår också ett tillägg i 7 kap. 7 §sekretesslagen (1980:100).Förslagen om ändringar i lagen (1993:588) om husläkaretillstyrks av utskottet, med den ändringen att bestämmelsen omen 70-årsgräns för läkarvårdsersättning utgår.Utskottet tillstyrker ett stimulansbidrag om 50 miljonerkronor till kvalitet i äldrevården.Utskottets s-ledamöter har anmält 10 reservationer och ettsärskilt yttrande om beredningen av ärendet i utskottet. Deföreslår att avslår förslagen till lag omläkarvårdsersättning och lag om ersättning för sjukgymnastik. Deanser att sjukvårdshuvudmännens möjligheter att planera hälso-och sjukvården med utgångspunkt från befolkningens behovförsvåras kraftigt och i vissa fall omöjliggörs.Till betänkandet har också fogats en meningsyttring från (v)som i allt väsentligt hänvisar till s-reservationerna. I proposition 1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserandeläkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar tillsjukvårdshuvudmännen m.m. föreslår regeringen() att antar förslagen till1. lag om läkarvårdsersättning,2. lag om ersättning för sjukgymnastik,3. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,4. lag om ändring i lagen (1993:743) om ändring i lagen(1962:381) om allmän försäkring,5. lag om ändring i lagen (1968:430) om mervärdeskatt,6. lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning för vissfödelsekontrollerande verksamhet m.m.,7. lag om upphävande av lagen (1987:560) omskatteutjämningsavgift,8. lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472),9. lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.,10. lag om ändring i lagen (1993:591) om ändring i lagen(1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor,11. lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare.Vidare föreslår regeringen att riksdagen2. dels godkänner det som regeringen förordar angåendeförsöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem inomtandvården (avsnitt 14),3. dels till Bidrag till kvalitet i äldrevården påtilläggsbudget till statsbudgeten för /94 underfemte huvudtiteln anvisar ett reservationsanslag på 50 000 000kr.Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1. Motioner väckta med anledning av propositionen1993/94:So19 av och () variyrkas att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om ett system för ackreditering och medicinskrevision.1993/94:So20 av m.fl. (nyd) vari yrkas1. att avslår förslag till lag omläkarvårdsersättning och förslag till lag om ersättning försjukgymnastik samt övriga förslag som hänger samman med dessalagförslag,2. att avslår förslag till lag om ändring i lagen omhusläkare,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att frågan om fri etablering överförs tillden pågående utredningen om vår framtida hälso- och sjukvård(HSU 2000),4. att , i vart fall, avslår förslaget tilltaxekonstruktion med tre arvodesgrupper, ekonomiskt tak m.m.1993/94:So21 av () vari yrkas att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförtsom att trygga företagshälsovården och företagsläkarnasverksamhet.1993/94:So22 av m.fl. (s) vari yrkas1. att avslår proposition 1993/94:75 vad avser frietablering av privatpraktiserande vårdgivare,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om taxesystemets utformning.1993/94:So23 av () vari yrkas att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförtsom företagsläkares rätt att etablera sig som specialistläkare.1993/94:So24 av () vari yrkas1. att beslutar uppta företagshälsovård somspecialitet med rätt att erhålla ersättning frånsjukvårdshuvudmannen i enlighet med vad som i motionen anförts,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om sanktioner och processordningen,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om rätt till deltidsarbete vidföräldraledighet,4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om offentliganställdas rätt att arbeta somvikarier under sin lediga tid,5. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om det enkla arvodets placering utanförersättningstaket.1993/94:So25 av m.fl. (v) vari yrkas1. att avslår regeringens förslag om frietableringsrätt för privatpraktiserande läkare enligt vad imotionen anförts om att ett sådant system är kostnadsdrivandeoch drabbar patienterna,2. att beslutar om att samma patienttaxa skall gällaäven om patienten går till en läkare som etablerat sig efter den1 ,3. att hos regeringen begär ett samlathögkostnadsskydd enligt vad i motionen anförts om rimligasjukvårdskostnader för handikappade, gamla och sjuka.1993/94:So26 av () vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att hänskjuta frågan om etableringsfrihetför specialistläkare och sjukgymnaster till såvälPrioriteringsutredningen som Utredningen om hälso- ochsjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000),2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om konkurrensneutralitet och att därmedkombinera den föreslagna etableringsfriheten med möjlighet förlandstingen att fatta beslut om att eventuellt remisstvång ocksåomfattar privatverksamma specialistläkare.1993/94:So27 av () vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om nödvändigheten av att skapa ett rakaresamband mellan beställare och ekonomiskt ansvarig för vården,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om remisstvång för privatläkare,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om möjlighet till lagstiftning angåendemedverkan för privatpraktiker i den offentliga vården.1993/94:So28 av m.fl. (s) vari yrkas attriksdagen beslutar avslå proposition 1993/94:75 vad avser frietablering av privatpraktiserande vårdgivare.1993/94:So29 av () vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om att specialiteten företagshälsovård böromfattas av rätten till läkarvårdsersättning.Motioner väckta under den allmänna motionstiden och somöverlämnats från socialförsäkringsutskottet1992/93:Sf201 av () vari yrkas att riksdagenbeslutar att någon bestämd åldersgräns för läkare som driversamhällsfinansierad verksamhet ej skall finnas.1992/93:Sf230 av m.fl. (fp) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om etableringsrätt för sjuksköterskor m.fl.1992/93:Sf234 av och (nyd) variyrkas3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att en nationell sjukförsäkring omfattandealla medborgare bör införas där finansieringen sker solidariskt,dvs. efter ekonomisk förmåga hos individerna,4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att försäkringen bör administreras avRiksförsäkringsverket eller av privata försäkringsbolag somverksamhetsmässigt kontrolleras av en oberoende organisation,7. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att landstingens rätt att beskattamedborgarna för sjukvårdsuppgifter bör upphöra.1992/93:Sf236 av () vari yrkas att hosregeringen begär en utredning om hur tillsynen och kontrollen avde ekonomiska transaktionerna i den privata vårdsektorn skallutföras enligt vad i motionen anförts om att geförsäkringskassan möjlighet till kontroll av fakturor frånprivata vårdgivare.1992/93:Sf242 av och () variyrkas att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om ersättning genom det allmännaförsäkringssystemet till behandling utförd av legitimeradpsykolog, av legitimerad psykoterapeut och av psykoanalytiker.1992/93:Sf267 av m.fl. (s) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om psykoterapeutisk behandling ochkostnaderna för denna,2. att hos regeringen begär utredning av frågan ompsykoterapeutisk behandling och kostnaderna för denna i enlighetmed vad som anförts i motionen.1992/93:Sf277 av () vari yrkas att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna att jämväl ettalternativ som det i motionen skisserade bör utredas i denpågående Sjukvårdsfinansieringsutredningen.1992/93:So248 av och (nyd) variyrkas5. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att en nationell omvårdnadsförsäkringomfattande alla medborgare bör införas där finansieringen skersolidariskt, dvs. efter ekonomisk förmåga hos individerna,6. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att försäkringen bör administreras avRiksförsäkringsverket eller av privata försäkringsbolag somverksamhetsmässigt kontrolleras av en oberoende organisation.1992/93:So460 av och (nyd) variyrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att avskaffa Dagmarreformen,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att landstingens monopol inom sjukvårdenbör upphävas.Ärendets beredning i utskottetSocialförsäkringsutskottet har yttrat sig över propositionenjämte motioner. Yttrandet fogas till betänkandet som bilaga7.Utskottet har under beredningen av detta ärende anordnat enöppen utfrågning med berörda myndigheter och organisationer isyfte att få olika frågeställningar ytterligare belysta. Tillutfrågningen inbjöds , ,, , ,, , och Legitimerade Sjukgymnasters Förbund.Vidare har ett antal skrivelser inkommit med synpunkter påförslagen i propositionen.Utskottet vill vidare anmäla att det under utskottetsberedning av detta ärende från socialdemokraterna i utskottethar framställts yrkande om inhämtande av yttrande frånmyndighet enligt 4 kap. 10 § riksdagsordningen.Utskottet beslutade inhämta yttrande frånSocialstyrelsen, , ,, , och Legitimerade Sjukgymnasters Förbund.Genom ett beslut har utskottet emellertid gjortden bedömningen att den beslutade remissen skulle fördröjabehandlingen av ärendet på ett sådant sätt att det skulle ledatill avsevärt men. Utskottet har därvid som skäl för att avslåsocialdemokraternas begäran anfört följande.I kompletteringspropositionen för /94 aviseraderegeringen bl.a. att skatteutjämningsavgiften skulle avskaffashelt för att därigenom skapa en nettoström avmedel från staten till landstingen. beslöt i enlighetmed regeringens förslag och fastställde en utgiftsram om att fördela mellan huvudmännen frånsjukförsäkringen m.m. De överläggningar som har varit medföreträdare för sjukvårdshuvudmännen och den överenskommelse meddessa som har godkänts av regeringen utgår från detta belopp.Genom den kraftiga reduktionen av den allmänna ersättningentill sjukvårdshuvudmännen finns det inte tillräckligt medresurser i systemet för att det förfarande som hartillämpats med en avräkning av utbetalningar tillprivatpraktiserande läkare och sjukgymnaster skall kunnatillämpas. godkände mot denna bakgrund attfinansieringen av ersättningar till dessa vårdgivare skulleövergå till landstingen den 1 januari 1994.I den händelse riksdagsbeslut med lagreglering avfinansieringen av ersättningar till de privatpraktiserandeläkarna och sjukgymnasterna senareläggs och något beslut medikraftträdande ej fattas kommer dethittillsvarande systemet att gälla. De medel som finns beräknadepå de aktuella anslagen liksom överenskommelsen medsjukvårdshuvudmännen täcker inte de beräknade utgifterna varfören olöst finansieringssituation uppstår, som kräver en lösningföre årsskiftet.Enligt utskottets bedömning skulle en utgiftsram om drygt 7miljarder kronor krävas för att bibehålla nuvarande ordning. Ensådan ökning av anslaget är enligt utskottets mening inteförenlig med det statsfinansiella läget och målet att nå ensamhällsekonomi i balans. BakgrundEn grundläggande princip i den svenska hälso- och sjukvårdenär att all yrkesmässigt bedriven hälso- och sjukvård, oavsettvem som är huvudman och praktiskt utför verksamheten, skall ståunder offentlig insyn, tillsyn och kontroll. Av tradition utförsden övervägande delen av hälso- och sjukvårdens tjänster avoffentliga institutioner. Öppenvården sker till största deleninom den offentliga primärvården och i viss utsträckning vid deöppna mottagningarna vid vissa sjukhuskliniker. Privat öppenvårdbedrivs huvudsakligen av vårdgivare som är anslutna till denallmänna sjukförsäkringen eller som träffat vårdavtal medsjukvårdshuvudmannen.Under har det i princip rått politiskenighet om att den öppna vården/primärvården skall utgöra baseni hälso- och sjukvårdssystemet. I ett internationellt perspektivhar fortfarande ett stort antal platser i sluten vård irelation till antalet invånare.Det beslutade nationella husläkarsystemet skallinföras successivt fr.o.m. för att vara fulltutbyggt vid utgången av . Denna reform kommer att ha storbetydelse för den fortsatta utvecklingen av den öppna vården.Ändrade behandlingsmetoder påverkar relationen mellan öppenoch sluten vård. Nya tekniker inom kirurgi och anestesi gör detmöjligt att snabbt öka antalet polikliniskt utförda operationer-- s.k. dagkirurgi. Utvecklingen på detta område sker snabbt förnärvarande. Ungefär hälften av alla operativa ingrepp beräknas,enligt uppgift, ske polikliniskt . Fleraprivata vårdgivare har tillägnat sig de nya teknikerna ocharbetar i ökad utsträckning inom sina resp. specialiteter medkvalificerade behandlingsinsatser.Vård i öppna vårdformer är oftast mindre resurskrävande änsluten vård. Öppenvård kan fördelas bättre över landet och ärdärmed lättare att nå för en större del av befolkningen. Därförär det angeläget att tillgängliga resurser successivt fördelasom från i första hand länssjukvården till den öppna vården såatt de möjligheter som finns att ge en kvalitativt god ocheffektiv vård utnyttjas fullt ut och att målet för hälso- ochsjukvården om en god hälsa och en god vård på lika villkor förhela befolkningen uppfylls.Gällande system för ersättning till privatpraktiserande läkareoch sjukgymnasterAllmäntEnligt 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring utgesersättning från den allmänna försäkringen för läkarvård ellerannan sjukvårdande behandling med anledning av sjukdom somlämnas av läkare eller sjukgymnast om dessa är uppförda på en avden allmänna upprättad förteckning.Ersättningen utges enligt grunder som regeringen fastställer förhögst i sänder efter förslag från Riksförsäkringsverket.Regeringen får meddela föreskrifter om i vilken omfattningprivatpraktiserande läkare och sjukgymnaster skall vara uppfördapå de allmänna försäkringskassornas förteckningar. Föreskrifterom ersättning och uppförande på förteckningar finns iläkarvårdstaxan (1974:699) och förordningen (1976:1018) med taxaför sjukvårdande behandling.Från sjukförsäkringen lämnas invånar- och behovsbaseradersättning till sjukvårdshuvudmännen för bl.a. öppen hälso- ochsjukvård i form av allmän sjukvårdsersättning. Vid utbetalningav allmän sjukvårdsersättning till en sjukvårdshuvudman skallförsäkringskassan frånräkna det belopp som motsvarar undernärmast föregående år utbetalade försäkringsersättningar till deförsäkringsanslutna vårdgivare som var verksamma inomhuvudmannens geografiska område. De försäkringsanslutnavårdgivarna debiterar arvode enligt av regeringen fastställdataxor. Arvodet utgörs av läkarvårds- och behandlingsersättningsamt patientavgift.Läkarvårdstaxan avser sådan vård som ges med anledning avsjukdom samt rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättningför viss födelsekontrollerande verksamhet m.m. som lämnas avförsäkringsansluten privatpraktiserande läkare. I taxan finnsbestämmelser om anslutning till försäkringen samt om arvoden ochpatientavgifter. Dessutom finns vissa särskilda bestämmelser avadministrativt slag, sanktioner, bestämmelser om rätt förRiksförsäkringsverket att utfärda närmare föreskrifter m.m.Enligt den s.k. behandlingstaxan lämnas ersättning förannan sjukvårdande behandling än läkarvård som utförs avprivatpraktiserande sjukgymnast eller läkare som är uppförd påen allmän försäkringskassas förteckning.Brister i gällande ersättningssystemGällande läkarvårdstaxa har i princip varit i kraft sedan den1 . Bortsett från omfattande ändringar ianslutningsreglerna har de förändringar som gjorts itaxan varit av begränsad omfattning och i regel rört justeringarav taxans arvodesnivåer. Taxan kan sägas vara både föråldrad ochadministrativt krävande för berörda intressenter, eftersomregelsystemet innebär en mycket detaljerad statlig reglering avprivatpraktikernas verksamhet i olika avseenden. Det är mycketsvårt för försäkringskassorna att följa upp läkarnas tillämpningav ersättningsbestämmelserna i taxan. Detaljutformningen gerstora möjligheter till individuella tolkningar vid debitering avarvode vilket för läkarna kan medföra olikheter i det ekonomiskautfallet utan att alltid vara en följd av kompetens ellerkvalitet. Generellt kan nuvarande läkarvårdstaxor sägas premieraett stort antal läkarbesök snarare än att läkaren ägnar tid åtpatienten vid ett besök. Taxans konstruktion med bl.a. sjuarvodesnivåer har en kostnadsdrivande effekt i form avtaxeglidning, dvs. en allmän förskjutning av åtgärder från lägretill högre arvodesgrupper utan att det är medicinskt motiverat.Läkarvårdstaxan kan också sägas vara föråldrad i det avseendetatt den inte anpassats till den medicinska utvecklingen. Vissanya behandlingsmetoder finns inte intagna i taxansåtgärdsförteckning och är därmed inte ersättningsbara genomtaxan. Det kan ha medfört svårigheter för specialistläkare attkonkurrera med den offentliga vården eftersom storainvesteringar i mottagningarna varit nödvändiga på grund av denmedicinska utvecklingen som arvodesutvecklingen itaxan inte följt med.Översynen av läkarvårdstaxan -- SpecialisttaxeutredningenMed anledning av att läkarvårdstaxan har bedömts vara såvälföråldrad som kostnadsdrivande beslutade regeringen våren 1992att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra enöversyn av taxan. Utgångspunkten var dels att läkarvårdstaxanskulle ges en utformning som underlättar för privatpraktiker atti framtiden bedriva en kvalificerad mottagningsverksamhet, delsatt ett husläkarsystem skulle vara infört över hela landet inomnågra år. Utredaren avlämnade sitt betänkande Arvoden för vårdhos privatpraktiserande läkare (1992:118) i november 1992.Betänkandet har remissbehandlats.Statens bidrag till hälso- och sjukvården -- genomförda ochförestående förändringarFörändringar 1993I enlighet med vad regeringen föreslog ikompletteringspropositionen för /om betydande förändringar istatsbidragssystemen för bl.a. landstingen (prop. 1991/92:150 del II, bet. 1991/92:FiU29, rskr.1991/92:345).För landstingens del har förändringarna inneburit i huvudsaktre saker. Det första är att rundgången av medel mellan stat ochlandsting har begränsats genom att avräkningsskatten avskaffatssamt att skatteutjämningsavgiften för landstingen sänkts till0,per skattekrona. Den andra förändringen innebär enövergång till mer generella principer i fråga om fördelning avstatsbidrag till sjukvårdshuvudmännen genom att sexspecialdestinerade bidrag till landstingen avvecklats.Motsvarande belopp har överförts till utgiftsramen för bidragettill vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen frånsjukförsäkringen m.m. Dessa förändringar medförde att riksdagenför fastställde en utgiftsram i fråga om ersättningartill sjukvårdshuvudmännen uppgående till 6 995 miljoner kronor.Den tredje förändringen innebär vissa justeringar av villkorenför utbetalning av skatteutjämningsbidraget.Förändringar 1994I kompletteringspropositionen för /93 aviseraderegeringen att skatteutjämningsavgiften skulle avskaffas heltfr.o.m. för att därigenom skapa en nettoström av medelfrån staten till landstingen. I kompletteringspropositionen /94 (prop. 1992/93:150 bil. 4) återkom regeringentill denna fråga. Föredragande statsrådet konstaterade att ensådan förändring bl.a. skulle kräva att sjukvårdshuvudmännengavs det direkta kostnadsansvaret för och övertogadministrationen av ersättningen till försäkringsanslutnaprivatpraktiserande läkare och sjukgymnaster frånförsäkringskassorna. Statsrådet konstaterade också att en sådanåtgärd skulle skapa förutsättningar för ett införande av frietableringsrätt för läkare. beslutade i enlighet medregeringens förslag (bet. 1992/93:FiU30, rskr. 1992/93:447).Sjukvårdshuvudmännen har getts finansieringsansvaret för detnationella husläkarsystemet. I inledningsskedet tillskjuter dockstaten sammanlagt somstöd för reformens genomförande.De förändringar av systemet med ersättningar tillsjukvårdshuvudmännen som beslutat har skapatförutsättningar för att helt slopaskatteutjämningsavgiften på per skattekrona. Efterreducering med , som motsvarar dentillfälliga indragningen från landstingen som beslutatom för , återstår en total utgiftsram på 2 703 miljonerkronor att fördela mellan sjukvårdshuvudmännen år 1994.Förändringen av systemet med bidrag till ersättningar tillsjukvårdshuvudmännen syftar enligt propositionen inte enbarttill att åstadkomma en renodling av kostnadsansvar ochbetalningsströmmar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen utanskall också ses i ett vidare hälso- och sjukvårdspolitisktperspektiv. Regeringen har en uttalad ambition attvidareutveckla den öppna vården, såväl i offentlig som privatregi. Den medicintekniska utvecklingen understödjer dennautveckling.