bet · GG01SoU22 · 1993-05-04 00:00:00 — En så omfattande omstrukturering kaninte ske på så . Och varifrån skall pengarna tas tillutbyggnaden?Motionärerna bedömer att en omstrukturering tar ,om det sker på ett sådant sätt att kvalitet och omhändertagandetryggas och kapitalförstörelse undviks. De regionalaorättvisorna kommer inte att lösas med propositionens förslag,om fri etablering införs.Vidare sägs i motionen att det finns anledning att prövabestämmelserna om obligatorisk listning i särskild ordning. Delskonstruktionen som innebär att den enskilde, som inte vill blilistad, måste begära att få bli avförd från listan, efter att ha"tvångslistats". Dels den oerhört omfattande byråkrati som blirresultatet av de mycket stränga krav som måste ställas på dessalistor. Integritetsfrågan kräver sin lösning, ansermotionärerna. Sammanfattningsvis tror motionärerna att detföreslagna husläkarsystemet riskerar att skada en för närvarandeväl fungerande primärvård.I motion So42 anförs liknande synpunkter samt dessutom attförslaget väsentligt försvårar eller förhindrar utveckling ochtillkomst av såväl konsument- som personalkooperativ inomprimärvården och inskränker den fria etableringen avvårdkooperativ. I motion So43 anförs också skäl liknande dei motionerna So34 och So42 samt betonas att styrkan i svenskprimärvård kan sägas vara det faktum att flera olikapersonalkategorier har kompetens för viktiga insatser samt attden samlade effekten av flera yrkesgruppers arbete blir störreän om varje enskild arbetstagare arbetar var för sig.Två motioner yrkar avslag på propositionen i dess helhet ochbehandlas således dels här, dels under avsnittet omdistriktssköterskornas förskrivningsrätt.I motion 1992/93:So36 av m.fl. (v) yrkasatt avslår regeringens proposition 1992/93:160 i sinhelhet. Motionärerna anför att det är en helhetssyn som måsteprägla primärvårdens arbete. Den inriktning som förslaget hargodtar inte motionärerna eftersom det ger all makt åthusläkarna. Kontinuitet och valfrihet är värt att eftersträvamen det finns en uppenbar risk att det goda samarbete mellanolika aktörer som har etablerats på många håll kommer attspolieras. Försök som gjorts visar också att kontinuitet ochvalfrihet kan vinnas även i den nuvarande organisationsformen.Motionärerna ställer sig också frågande till om förslagetverkligen ger valfrihet när vårdkontakterna skall silas genomdet tänkta husläkarsystemet. Denna centralisering anser de intevara till gagn för utvecklingen av primärvården. De tycker attregeringen inte tillräckligt analyserat och tagit till vara deerfarenheter som finns i verksamheter och projekt som bedrivitsde . Utredandet kring husläkarförslaget känns omogetoch snävt, heter det i motionen.Även i motion 1992/93:So35 av m.fl. (s)yrkas att avslår propositionen. Motionärerna anser attkonsekvenserna av förslaget blir att en bra primärvård iutveckling slås sönder i stället för att tillföra något nytt ochbättre. Att centralt besluta om ett enda system för primärvårdeni hela landet tillhör som vi för länge sedan har lämnatbakom oss, anför motionärerna.Socialförsäkringsutskottets yttrandeSocialförsäkringsutskottet har i yttrande till socialutskottetanfört bl.a. följande.Genom att husläkare, såväl offentligt anställda som verksammai privat regi, skall få ersättning för verksamheten frånlandstingen och genom direkta patientavgifter konstaterarutskottet att propositionens uttryck "fri etablering" förhusläkarnas del innebär en etablering med landstingsmedel ochinte, som uttrycket använts, en etablering medförsäkringsmedel. konstaterar utskottet attförsäkringens etableringskontroll skärps genom att en läkareinte skall kunna kombinera husläkarverksamhet med privatverksamhet som specialist i allmänmedicin med enförsäkringskasseanslutning. Inte heller övriga specialister somöverväger att vara verksamma som husläkare skall kunna kombineraverksamheten med försäkringskasseanslutning. Den som redan ärförsäkringskasseansluten men väljer att bli husläkare skall inteheller få överlåta sin privatpraktik till annan somersättningsetablering. Däremot bör enligt propositionenhusläkaren kunna ha sin praktik vilande under tid som haneventuellt är verksam som husläkare med anställning hossjukvårdshuvudman för att kunna återgå till praktiken medförsäkringskasseanslutning efter ordinarie pensionsålder.Nuvarande etableringsregler bör, enligt propositionen, i övrigtgälla.Under den allmänna motionstiden har liksom tidigare årväckts ett stort antal motioner om sjukvårdens finansiering ochorganisation och om nya vårdgivargruppers anslutning tillförsäkringen. Motionerna har hänvisats tillsocialförsäkringsutskottet och har ännu inte behandlats.Motioner av detta slag har utskottet tidigare brukat behandla isamband med regeringens skrivelse om ersättningar frånsjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen. Utskottet behandladesenast sådana motioner i betänkande SfU6 ochmotionerna avslogs med hänvisning till bl.a. direktiven för denparlamentariska kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering(dir. 1992:30). -- -- --I motion So40 av m.fl. (m, s, c och kds)noteras att husläkarförslaget föregriper regeringens samtidigtarbetande parlamentariska utredning om hälso- och sjukvårdensfinansiering och organisation (HSU 2000) och att det finns riskför att ett beslut om husläkare kommer att binda utredningentill en redan given struktur. Lämpligheten av att nu genomföraen husläkarreform innan HSU 2000 lagt fram sina förslagifrågasätts även i motion So38 av m.fl. I dennamotion begärs också i yrkande 7 ett tillkännagivande om att frietableringsrätt successivt skall införas för läkare.I motionerna So34 av m.fl. (s), So35 av AnitaJönsson m.fl. (s), So36 av m.fl. (v), So42 avSylvia m.fl. (s) och So43 av m.fl. (s)yrkas avslag på propositionen. Denna kritiseras främst för attdet föreslagna husläkarsystemet riskerar att skada en f.n. välfungerande primärvård och också kan ge allvarliga konsekvenserför det förebyggande arbetet och för folkhälsan.Utskottet erinrar om att propositionen är ett fullföljande avutfästelser i den borgerliga regeringens regeringsförklaringar,, om att ett husläkarsystem successivtskall införas för att säkerställa alla medborgares rätt attvälja en egen läkare och att etableringsfrihet kommer attinföras stegvis. Utan att närmare gå in på enskildheterna ipropositionen och motionerna om hur förslaget slutligen skallutformas, vilket helt är en fråga som det ankommer påsocialutskottet att ta ställning till, ansersocialförsäkringsutskottet att utfästelserna iregeringsförklaringarna skall infrias. Utskottet kan emellertidi vissa delar ansluta sig till de synpunkter som framförts i denämnda motionerna. Det är därför, enligt utskottets uppfattning,viktigt att vid ett beslut om ett husläkarsystem ienlighet med propositionen genom ett tillkännagivande tillregeringen understryker, att beslutet inte får vara ett hinderför HS 2000 att arbeta enligt de direktiv som utredningen harfått och att förutsättningslöst pröva vilken organisations- ochfinansieringsmodell som kan vara bäst för hälso- och sjukvården.Om utredningen kommer fram till ett annat alternativ bör detenligt utskottets bedömning ändå finnas goda möjligheter att tatillvara fördelarna med det föreslagna systemet. Utskottetsyftar då främst på möjligheterna för patienterna att fritt fåvälja sin primärvårdsläkare och att förslaget bör kunna bidratill en jämnare läkarfördelning över landet. De frågor vadgäller etableringar m.m. som ännu inte är lösta genompropositionens förslag får enligt utskottets uppfattning lösasinom ramen för det pågående utredningsarbetet inom HS 2000.Det anförda innebär att utskottet föreslår att socialutskottetavstyrker bifall till motionerna So34, So35, So36, So42 ochSo43. Motion So38 yrkande 7 bör kunna tillgodoses med vad somanförts ovan.Socialutskottets bedömningUtskottet anser i motsats till motionärerna att det föreslagnahusläkarsystemet bör införas. Härigenom förbättras, enligtutskottets mening, såväl tillgängligheten som kontinuiteten iden öppna hälso- och sjukvården. De flesta människor vill ha enstabil och varaktig kontakt med samma läkare och annanvårdpersonal. Detta ger trygghet och underlättar kontakterna medvården. Utskottet delar uppfattningen i propositionen attoavsett vilken modell Hälso- och sjukvårdsutredningen kan kommaatt förorda kan ett husläkarsystem som organisationsforminrymmas i den även om finansieringen skiljer sig åt i de olikamodellerna. Utskottet anser inte att det behövs någottillkännagivande om att ett beslut om husläkarsystem inte fårvara ett hinder för utredningen att arbeta enligt givnadirektiv.Ett av de grundläggande syftena med husläkarsystemet är vidareatt garantera alla en god hälso- och sjukvård, vilketförutsätter trygghet i patient--läkar-relationen. Etthusläkarsystem blir alltså ett led, eller ett delmål i arbetetmed att uppnå HSL:s mål. Att ha en egen husläkare och i deflesta fall kunna få sina vårdbehov tillgodosedda av denne ellergenom dennes förmedling förbättrar förutsättningarna för denenskilde att få god vård och för läkaren att kunna ge sådanvård. Om patienten är känd för läkaren underlättar detta förpatienten att beskriva sina besvär och behov och för läkaren attställa diagnos och föreslå behandling.Utskottet avstyrker motionerna So34 (s) yrkande 1, So42 (s),So43 (s), So35 (s) delvis och So36 (v) delvis.Grundläggande drag i husläkarreformenFyra grundförutsättningar föreslås gälla när husläkarreformengenomförs.Ingen förändring skall ske av det övergripandefinansieringssystemet för hälso- och sjukvården i samband medatt husläkarreformen införs.Landets invånare skall fritt kunna välja sin husläkare blanddem som är verksamma som sådana.Husläkaråtagandets omfattning skall kunna variera efter lokalabehov och förutsättningar.De blivande husläkarna skall i princip själva kunna väljadriftform för verksamheten. Detta underlättas av att frietablering införs för dem som uppfyller kompetenskraven påhusläkare.Någon förändring av det övergripande finansieringssystemet förhälso- och sjukvården föreslås inte i samband medhusläkarreformen. Detta innebär att husläkarverksamheten, som ären del av primärvården, finansieras av landstingen och delandstingsfria kommunerna. I de kommuner där försöksverksamhetmed kommunalt huvudmannaansvar för primärvården bedrivs är detdessa kommuner som skall finansiera husläkarverksamheten. Föratt dels underlätta reformens genomförande, dels säkerställa attverksamheten har en hög och jämn kvalitet i hela landet börtillföras vissa begränsade resurser från statens sida under denförsta treårsperioden.Befolkningens valfrihet spelar en central roll vid utformandetav husläkarsystemet. Det ligger ett stort värde i att denenskilde själv kan bestämma vem han vill vända sig till i frågorsom rör hälsan. Denna kontakt kräver av naturliga skäl enrelation som från båda sidor är mer förtroendefull än vad somgäller för många andra möten i livet. Därför skall den enskildekunna välja sin läkare.Så långt möjligt bör möjligheterna att lokalt styra ochutforma den öppna vården efter lokala förutsättningar och medhänsyn till det kommunala självbestämmandet bibehållas. Enhälso- och sjukvårdsorganisation som tillgodoser befolkningensbehov av en god hälso- och sjukvård på lika villkor kan utformaspå olika sätt. Skilda organisatoriska lösningar, inkl.variationer i husläkarsystemet, kan behövas för att de skallkunna fungera bra med hänsyn till skilda lokala behov ochförutsättningar. De regler för husläkares etablering somföreslås tillgodoser såväl kraven på ökade möjligheter förprivata vårdgivare att etablera sig som sjukvårdshuvudmännensmöjlighet att planera sin verksamhet och ha kostnadskontrollöver densamma.En husläkarreform för hela landetPropositionenFör att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i denöppna vården föreslås att ett husläkarsystem införs successivt ihela landet fr.o.m. för att vara fulltutbyggt vid utgången av . Hela befolkningen skall senastvid denna tidpunkt ha tillgång till och kunna välja sin egenhusläkare. En bestämmelse om detta införs i HSL. Dennakompletteras av en särskild lag om husläkare som innehåller denärmare reglerna om husläkarnas verksamhet.De flesta människor antas enligt propositionen vilja ha enstabil och varaktig kontakt med sina vårdgivare. Att träffa enläkare och ett vårdlag, som vet vem man är och som man självlärt känna, ger trygghet och underlättar kontakten. Begreppetkontinuitet har också blivit en av målsättningarna förprimärvården. Begreppet är dock inte entydigt utan används medolika nyanser i olika sammanhang. Med kontinuitet avses kanskeoftast att man får komma tillbaka till samma läkare förbehandling vid ett antal upprepade besök under en och sammavårdepisod. Men det finns också en mer långsiktig kontinuitetsom innebär att man som enskild person har en över tiden fastareanknytning till en viss vårdgivare, i detta sammanhang till enläkare. Det är då denne läkares uppgift att se till att man sompatient får den vård som man behöver, vare sig det är läkaren ifråga själv eller någon annan vårdgivare som är bäst skickad attge vården och som konkret kommer att ge den. Denna form avkontinuitet är den bärande tanken i de hälso- ochsjukvårdssystem som betecknas som husläkar- ellerfamiljeläkarsystem.Med kontinuitet i vården menas också att det inte skall uppstånågra onödiga avbrott i vården och behandlingen av en patient,även om en adekvat behandling medför att patienten måste få sinvård av olika vårdgivare och på olika vårdnivåer. Kontinuitet ivården står i detta sammanhang för en effektiv samverkan mellanolika personalkategorier och mellan olika vårdnivåer för att påbästa sätt tillgodose en patients vårdbehov när insatser behövsfrån flera av det samlade vårdsystemets olika delar. Att detfunnits brister i denna kontinuitet kan enligt propositionenhänföras till många skilda faktorer. Det allvarliga vakanslägethar haft speciellt stor betydelse i detta sammanhang. Detta hari sin tur hängt samman med de höga ambitionerna i utbyggnaden avoch den tidigare hårda konkurrensen om läkararbetskraften mellanskilda vårdformer.För att hela befolkningen skall kunna ha tillgång till ochfritt välja sin egen husläkare måste detta garanteras i lag. Denutformning som föreslås innebär att frågan bör regleras såväli HSL som i en särskild lag om husläkare.Enligt HSL skall varje landsting (kommun) erbjuda en godhälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i (3 §).Hur detta skall ske regleras endast i vissa hänseenden. Av dennaparagrafs första stycke framgår exempelvis att det måste finnassjukhus. Ett annat exempel är bestämmelserna om personalen i13--16 §§. Genom ett nytt andra stycke i 5 § preciseras kravenpå så till vida att där sägs att den öppna vårdenmåste organiseras med husläkare.I förslaget till lag om husläkare finns i 1 § en hänvisningtill HSL som innebär bl.a. att målet för husläkarnas hälso- ochsjukvård är en god hälsa på lika villkor för hela befolkningenoch att vården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på engod vård. Med hälso- och sjukvård avses i HSL bl.a. attmedicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.Den hälso- och sjukvård som meddelas enligt husläkarlagen ärinte någon särskild form av vård utan en del av den samladehälso- och sjukvården.MotionerI motion 1992/93:So34 av m.fl. (s)hemställs att beslutar om en komplettering i hälso-och sjukvårdslagen som ger varje invånare möjlighet attfrivilligt välja läkare (yrkande 2). Motionärerna föreslåratt kontinuiteten i relationen läkare och patient börsäkerställas genom att HSL ändras så att landstingen(kommunerna) åläggs att planera verksamheten så att varjeinvånare frivilligt kan välja en personlig läkare. Ett liknandeyrkande har framställts i motion 1992/93:So439 av Bo Holmbergm.fl. (s) (yrkande 3).I motion 1992/93:So505 av och () hemställs att som sin mening gerregeringen till känna vad i motionen anförts om primärvårdensframtida utveckling. Motionärerna anför bl.a. följande. Enhusläkar/familjeläkarreform måste utgå från de olika villkor ochförutsättningar som råder inom olika län. De anser att det inteär genom centralstyrning och detaljreglering som en fortsattutveckling av primärvården skall garanteras. En viktigutgångspunkt för införandet av ett familjeläkarsystem är att detbygger på nationella övergripande ställningstaganden.Ytterligare detaljreglering genom en särskild lag i denna frågamåste avvisas, enligt motionärerna.I motion 1992/93:So38 av m.fl. (nyd)begärs ett tillkännagivande till regeringen om att etthusläkarsystem bör utformas i enlighet med vad som förordas imotionen (yrkande 1). I yrkandena 2--8 utvecklas förslaget.Dessa yrkanden behandlas senare.I motion 1992/93:So33 av () begärsett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförtsom att "husläkare" bör bytas ut till "familjeläkare". Motionärenanser att namnet husläkare associerar till renoveringar av hus.Han anser att det är fel att ge ett nytt sjukvårdssystem ettsådant namn och föreslår i stället familjeläkare.Utskottets bedömningDen föreslagna husläkarreformen innebär att alla som ärbosatta i får möjlighet att välja en husläkare. Den somvill vända sig till en annan läkare är fri att göra detta.De närmare förutsättningarna för husläkarnas verksamhet angesi en särskild lag om husläkare. Utskottet delar bedömningen ipropositionen att grundkraven på en husläkarverksamhet bör angesi lagen och vara desamma över hela landet. Även kompetenskravenoch principerna för ersättningssystemet när det gällergrundåtagandet för husläkare bör enligt utskottets mening varadesamma över hela landet och regleras i lag. Också husläkarnasrätt att fritt etablera sig om de uppfyller kompetenskraven böranges i lagen.Utskottet delar också uppfattningen i propositionen atthusläkarreformen leder till ett bättre resursutnyttjande och engeografisk utjämning av läkarinsatserna inom primärvården.Husläkarreformen förbättrar också förutsättningarna för attpatienten tas emot på rätt vårdnivå, vilket enligt utskottet ären grundförutsättning för en sund sjukvårdsekonomi.Utskottet anser att en hälso- och sjukvårdsorganisation somtillgodoser befolkningens behov av en god hälso- och sjukvård pålika villkor kan vara utformad på olika sätt. I dethusläkarsystem som föreslås ges sjukvårdshuvudmännen stortutrymme att lokalt besluta om organisationen för den öppnavården med hänsyn till lokala förutsättningar. Härigenomtillgodoses den kommunala självbestämmanderätten. Den nuföreslagna modellen ger sjukvårdshuvudmännen goda möjligheteratt fullgöra sitt planeringsansvar och ta ställning till hursamverkan med hälso- och sjukvården i övrigt skall ske.Förslagen i motionerna So34 (s) yrkande 2 och So439 (s)yrkande 3 om en komplettering i HSL i syfte att säkerställakontinuiteten i relationen läkare--patient får ansestillgodosedda genom förslagen i propositionen.I motion So505 (c), som väckts , avvisas en detaljreglering av en husläkarreform ien särskild lag. Utskottet anser att sjukvårdshuvudmännen gesgoda möjligheter att anpassa husläkarverksamheten efter lokalabehov bl.a. genom ett vidgat husläkaråtagande ellertilläggsavtal med husläkarna. Även denna motion får ansestillgodosedd.I motion So38 (nyd) yrkande 1 begärs ett tillkännagivande omatt ett husläkarsystem bör utformas i enlighet med vad somnärmare förordas i yrkandena 2--8 i motionen. De senareyrkandena behandlas i det följande. Motionsyrkandet fåråtminstone delvis anses tillgodosett. Utskottet tillstyrkerpropositionen i denna del och avstyrker motionerna So34 (s)yrkande 2, So38 (nyd) yrkande 1, So439 (s) yrkande 3 och So505(c).Utskottet delar inställningen i propositionen att benämningenhusläkare bör användas och avstyrker motion So33 (kds).HusläkarfunktionenPropositionenVissa minimikrav måste ställas på en verksamhet för att denskall kunna betecknas som en husläkarverksamhet. Dessahusläkarnas huvuduppgifter föreslås preciseras på central nivåoch gälla över hela landet. De fastställs i lag. Därutöverföreslås att sjukvårdshuvudmannen skall kunna fastställa etthusläkaråtagande inom sitt sjukvårdsområde -- eller del av detta-- som också innefattar läkarinsatser inom övrig primärvård ochskyldighet att tillhandahålla insatser av distriktssköterska.Även denna möjlighet fastställs i lag liksomsjukvårdshuvudmännens rätt att bestämma att husläkarna skallrapportera till sjukvårdshuvudmännen om sin verksamhet och attde skall samverka med andra inom vård- ochrehabiliteringsområdet. Ett sådant utvidgat åtagande skall iprincip omfatta alla husläkare inom området oavsett driftform.Ett husläkaråtagandes grundåtagande skall minst omfattamottagningsverksamhet, hembesök, jour, råd och förebyggandeinsatser till enskilda samt samverkan med andra service- ochvårdgivare. Husläkaren skall dessutom medverka till att den egnaverksamheten kan följas upp och utvärderas samt rapportera omlokala hälsoproblem. Bestämmelser härom finns i 9 § denföreslagna husläkarlagen.För att den pågående utvecklingen av primärvården skall kunnafortgå anses det angeläget att huvudmännens samladeplaneringsansvar säkerställs även i samband medhusläkarreformen. Enligt förslaget skall därförsjukvårdshuvudmännen ha möjligheter att fastställa ett vidgathusläkaråtagande utöver grundåtagandet. Ett sådant vidgatåtagande föreslås kunna omfatta alla de läkarinsatser som i dagförekommer inom primärvårdens verksamhetsområde samt skyldighetatt tillhandahålla insatser av distriktssköterska. Attfastställa ett vidgat husläkaråtagande kan vara specielltangeläget i de glest bebyggda delarna av landet där tillgångentill läkare är betydligt mindre än i de tättbefolkade delarna.När det gäller distriktssköterskeverksamheten anförs ipropositionen att denna kan variera dels till följd av hurbarnhälsovården är organiserad i olika sjukvårdsområden, delstill följd av den s.k. Ädelreformen. Detta är alltså variationersom förekommer och inte har någon anknytning tillhusläkarreformen i sig.För att sjukvårdshuvudmännen även skall kunna tillgodosebefolkningens behov av distriktssköterskeinsatser liksom denenskildes behov av läkarinsatser föreslås attsjukvårdshuvudmännen skall kunna fastställa ett vidarehusläkaråtagande inom sitt sjukvårdsområde -- eller del avdetta. Denna möjlighet bör lagregleras liksomsjukvårdshuvudmännens rätt att besluta om husläkarnasrapporteringar och samverkan med andra inom vård- ochrehabiliteringsområdena. Bestämmelser härom finns i 10 § denföreslagna husläkarlagen.Sjukvårdshuvudmännen och de blivande husläkarna föreslåsdärutöver få möjlighet att träffa överenskommelser om insatserutöver det husläkaråtagande som gäller i resp. område. Deinsatser och uppdrag som kan komma i fråga för frivilligaöverenskommelser enligt tilläggsavtal kan bl.a. gälla barn-och mödrahälsovården, medverkan vid hälsoupplysningsaktiviteter,epidemiologisk övervakning, vård vid kriminalvårdsanstalter m.m.i den mån dessa uppgifter inte ingår i det fastställdaåtagandet. Bestämmelser finns i 11 § den föreslagnahusläkarlagen.En husläkares verksamhet skall enligt förslaget omfatta minst1 000 personer och högst 3 000 personer (12--14 §§). Ettriktmärke för en heltidsarbetande husläkare sägs vara att denneskall förteckna i genomsnitt 2 000 personer. Lokalaförutsättningar såsom geografiska förhållanden,befolkningstäthet, befolkningssammansättning och social strukturbör dock enligt förslaget beaktas för att få en jämlik hälso-och sjukvård i landet. I de glest befolkade delarna av landetkan det bli aktuellt för sjukvårdshuvudmännen att ge dispens såatt husläkaren får ta ansvar för ett mindre antal personer. Denövre gränsen föreslås främst mot bakgrund av kvalitetsskäl. Enhusläkares ansvar att medverka till en god tillgänglighet och enfungerande jourorganisation utgör praktiska ramar för uppdragetsomfattning . När det gäller jourverksamheten är det intenödvändigt att husläkaren själv måste vara tillgänglig helatiden.