bet · GH01SoU3 · 1993-09-23 00:00:00 — I betänkandet behandlas 22 motionsyrkanden som väckts underden allmänna motionstiden och som rör olikatandvårdsfrågor, bl.a. amalgam. Samtliga yrkanden avstyrks.V-suppleanten har anmält en meningsyttring. 1992/93:So411 av m.fl. (fp) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om amalgamfria kliniker.1992/93:So431 av () vari yrkas att somsin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts ommöjligheter att inom folktandvården mot avgift utföra viss barn-och ungdomstandvård.1992/93:So446 av () vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om borttagande av hinder för tandhygienistersetablering som fria företagare.1992/93:So465 av () vari yrkas att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförtsom fritt tandläkarval inom barn- och ungdomstandvården.1992/93:So468 av m.fl. (s) vari yrkas1. att hos regeringen begär förslag om att enavveckling av amalgam bör ske ,3. att hos regeringen begär förslag om att bådeläkare och tandläkare utbildas om hälsoeffekterna avtandvårdsmaterial,4. att hos regeringen begär förslag om att allatandläkare utbildas så att de kan arbeta med de nya materialennär amalgamet försvinner.1992/93:So476 av och (m) variyrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om avveckling av amalgam,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att avfallskraven bör skärpas vad gällerkvicksilverutsläpp.1992/93:So509 av () vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om produktkontroll av tandvårdsmaterial,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om biverkningsregistret,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om rätt till läkar- och tandvård,4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om utbildning av vårdpersonal.1992/93:So514 av m.fl. (v) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om en snar remissbehandling avSocialstyrelsens förslag till hantering av tandlagningsmaterialsom amalgam,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att dentalmaterial bör klassas somläkemedel,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att ett produktregister bör inrättas förtandvårdsmaterial,4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att ett biverkningsregister bör inrättasför tandvårdsmaterial.1992/93:Sf288 av m.fl. (c, fp) vari yrkas7. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om införande av produktregister,8. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om införande av biverkningsregister,9. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om behovet av större andel medicinskkompetens i de olika instanser som behandlar amalgametshälsoeffekter,10. att hos regeringen begär att den snarastplanerar för avveckling av amalgamanvändningen,11. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om tandläkarutbildningen. Amalgam m.m.MotionerI motion So468 av m.fl. (s) hemställs attriksdagen hos regeringen begär förslag om att en avveckling avamalgam bör ske (yrkande 1). Vidarebegärs förslag om att både läkare och tandläkare utbildas omhälsoeffekterna av tandvårdsmaterial (yrkande 3) och attalla tandläkare utbildas så att de kan arbeta med de nyamaterialen när amalgamet försvinner (yrkande 4).Motionärerna påpekar att i en utredning harföreslagit att amalgamet successivt minskar för att helt upphöra1997. Motionärerna anför att ny forskning om amalgamet har gettytterligare allvarliga resultat. Frågan måste därför tas påstort allvar. Både läkare och tandläkare måste få en bättreutbildning om hur olika tandvårdsmaterial och infektioner itänderna kan påverka människors hälsa. Erfarenheterna frånamalgamklinikerna, som växer fram, liksom från tandläkare sominte använt amalgam på kanske måste tas till vara för attutbilda tandläkare i alternativa material.I motion So476 av och (bådam)begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionenanförts om avveckling av amalgam (yrkande 1) och attavfallskraven bör skärpas vad gäller kvicksilverutsläpp(yrkande 2). I motionen hänvisas till att påregeringens uppdrag har tagit fram en avvecklingsplan föramalgam och att styrelsen i samband med detta anfört att kravenpå omhändertagande av amalgamavfall bör skärpas i avvaktan på entotal avveckling av amalgam.I motion So514 av m.fl. (v) yrkasatt som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om en snar remissbehandling av Socialstyrelsensförslag till hantering av tandlagningsmaterial som amalgam(yrkande 1). Vidare begärs att som sin mening gerregeringen till känna vad i motionen anförts om attdentalmaterial bör klassas som läkemedel (yrkande 2), attett produktregister bör inrättas för tandvårdsmaterial(yrkande 3) och att ett biverkningsregister bör inrättas förtandvårdsmaterial (yrkande 4). Motionärerna anför attbeslutet om avveckling av amalgam måste fattas snart för att getid till förberedelse och omläggning. Det är inte acceptabelt,enligt motionärerna, att det inte finns en fullständigvarudeklaration på alla tandvårdsmaterial.I motion Sf288 av m.fl. (c, fp) yrkasatt som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om införande av produktregister (yrkande 7)och införande av biverkningsregister (yrkande 8). Vidareyrkas att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om behovet av större andel medicinskkompetens i de olika instanser som behandlar amalgametshälsoeffekter (yrkande 9). är systemet sådant att enförtroendetandläkare överprövar en specialistläkares diagnos.Motionärerna anser detta felaktigt och anför att den medicinskakompetensen måste få det avgörande inflytandet vid bedömning avbehovet av sanering av amalgam på sjuka patienter. Slutligenyrkar motionärerna att hos regeringen begär att densnarast planerar för avveckling av amalgamanvändningen(yrkande 10) och att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om tandläkarutbildningen(yrkande 11). Motionärerna anför att utprovningen avalternativa material och forskning om hälsoeffekterna avtandvårdsmaterial måste intensifieras och att tandläkarkårenmåste utbildas i att använda de nya materialen.I motion So509 av () yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om produktkontroll av tandvårdsmaterial(yrkande 1) och om biverkningsregistret (yrkande 2).Vidare begärs att som sin mening ger regeringen tillkänna vad i motionen anförts om rätt till läkar- och tandvård(yrkande 3) och vad i motionen anförts om utbildning avvårdpersonal (yrkande 4). Motionären anför att människor somär sjuka måste få den vård och hjälp de kräver. Det gäller alltfrån att välja effektiva provtagningsmetoder till att fåtandfyllningsmaterial utbytt gratis.I motion So411 av m.fl. (fp) yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om amalgamfria kliniker. att det hos många patienter finns en så allvarligöverkänslighetsreaktion redan vid enkla åtgärder utan särskildskyddsutrustning att det borde inrättas särskildaspecialkliniker regionalt.Tidigare behandlingFrågan om riskerna vid användningen av amalgam inom tandvårdenoch näraliggande frågor har behandlats av utskottet flera gångertidigare. I samband med att motionsyrkanden om förbud motanvändning av amalgam behandlades anordnade socialutskottet enoffentlig utfrågning (1988/89:SoU7).Utskottet hänvisade till uppgift att somcentral expertmyndighet på hälso- och sjukvårdens samttandvårdens områden lämna råd och föreskrifter i enlighet medvetenskap och beprövad erfarenhet och till de nya råden om bl.a.användningen av amalgam. Utskottet konstaterade attSocialstyrelsen funnit att amalgam fortfarande kan användas somtandfyllningsmaterial i avvaktan på att andra och bättrematerial blir tillgängliga som generell ersättning för amalgam.Utskottet ansåg sig inte kunna förorda något initiativ frånriksdagens sida som syftade till förbud helt eller delvis motanvändning av amalgam. Införandet av ett förbud innan det finnsfullgoda ersättningsmaterial skulle enligt utskottet kunnamedföra konsekvenser av allvarlig natur. I stället ansågutskottet att allmänna råd bör styramaterialvalet. Utskottet erinrade om att tandläkarealltid bör informera om tänkbara alternativ och beaktapatientens rätt att avböja viss behandling. Utskottet framhöllslutligen att ställningstagandet till amalgamanvändningfortlöpande måste omprövas med nya vetenskapliga rön somunderlag. Utskottet avstyrkte de då aktuella motionsyrkandena.Riksdagen följde utskottet (rskr. 42).Utskottet behandlade i samma betänkande också frågan omforskning kring skadeverkningar av amalgam. Utskottet föreslogatt regeringen skulle ges till känna vad utskottet anfört ombehovet av utveckling av alternativa tandfyllningsmaterial ochforskning för att öka kunskaperna om hälsorisker med amalgam.Riksdagen följde utskottet (rskr. Regeringen överlämnaderiksdagens beslut till , som genomomprioriteringar kunde frigöra för forskningkring amalgam.För att säkerställa att erforderlig forskning kring amalgamskulle komma till stånd beslutade attanvisa på ett reservationsanslag för forskningom amalgam och andra dentalmaterial (bet. 1988/89:SoU28, rskr.331). I forskningspropositionen (1989/90:90) året efterföreslog regeringen att medlen skulle föras till anslag. Utskottet hade ingen invändning motförslaget (bet. 1989/90:SoU19).Utskottet behandlade i betänkande 1989/90:SoU19 ävenfrågan om forskning om tungmetaller med anledning av fleramotioner med begäran om att ett tvärvetenskapligtforskningscentrum skulle tillskapas för att bedriva forskningkring amalgam och dess verkningar på kroppen och skador avtungmetaller i vid mening.Utskottet konstaterade då att det fanns en bred vetenskapligkompetens på tungmetall- och spårelementområdet i ochatt värdefulla forskningsrön på området hade presenterats där.Utskottet anförde följande (s. 37):Utskottet ser positivt på den forskning på tungmetallområdetsom sålunda bedrivs vid . Utskottet vill idetta sammanhang också anknyta till behovet av gemensam nordiskforskning kring amalgam och andra tandfyllningsmaterial.Nordiska rådets rekommendation innebär att ett forskningsprojektpå detta område skall bedrivas i samarbete med nordiskaforskningsinstitutioner och medicinsk expertis. Utskottet, somutgår från att följer Nordiska rådetsrekommendation, anser att den svenska insatsen inom det nordiskaforskningsprojektet bl.a. kan bedrivas i anslutning till denovan beskrivna forskningen i , som därmed får en starkareställning.Utskottet har behandlat frågan om kontroll och registrering avdentala material i betänkande 1989/90:SoU21, som i övrigthandlade om det nya läkemedelsverket. Utskottet förutsattedärvid att regeringen skulle beakta vad utskottet anfört omnödvändigheten av att få till stånd en kontroll och registreringav biverkningar av dentala material. Regeringen lämnade hösten1990 ett uppdrag till att tillsammans medLäkemedelsverket genomföra en försöksverksamhet med registreringav biverkningar av dentala material.Också i betänkande 1992/93:SoU23 behandlade utskottetfrågan om produktkontroll av dentala material med anledning avproposition 1992/93:175 om medicintekniska produkter m.m. Ipropositionen föreslogs en ny lag för medicintekniska produkter.Den svenska lagstiftningen skulle, enligt propositionen, gällasamtliga medicintekniska produkter, som omfattas av de direktivsom ingår i och de förslag till nya direktiv inomområdet som utarbetas inom EG. Vidare anfördes att om den iEG-direktivförslaget föreslagna definitionen av medicintekniskaprodukter antas kommer det bl.a. att innebära att dentalamaterial (även provisoriska material) kommer att omfattas av deföreslagna kontrollbestämmelserna.Den svenska lagstiftningen föreslogs utgöras av en ramlag.Regeringen eller tillsynsmyndigheten skulle enligt förslagetbesluta närmare vilka detaljregler somskall gälla för olika produktgrupper.I propositionen anfördes att bland kraven på information fråntillverkaren i förslaget till EG-direktiv om medicintekniskaprodukter finns ett krav på märkning eller bruksanvisning.Bruksanvisningen skall när det är tillämpligt innehålla bl.a.uppgifter om det finns några speciella villkor för användningenav produkten. Vidare skall bruksanvisningen, där det ärtillämpligt, innehålla information om oönskade sidoeffekter.Bruksanvisningen skall även inkludera information som tillåterden medicinska personalen att informera patienten omkontraindikationer eller andra försiktighetsåtgärder som skallvidtas.Föredraganden framhöll vad gäller dentala material (prop.1992/93:175 s. 24):I den mån det kan vara aktuellt med sådan information fördentala material, t.ex. vid känd överkänslighet för vissa ämnenbland vissa patienter, finns således ett stöd för en sådaninformationsskyldighet från tillverkarens sida. Detta innebäratt det åtminstone i viss utsträckning finns möjlighet atttillgodose de förslag om produktinformation som Socialstyrelsenframfört i sin rapport. (Kontroll av dentala material (Ds S1986:2). )Utskottet tillstyrkte propositionens förslag till lag ommedicintekniska produkter. följde utskottet (rskr.358).Utredningar m.m.Socialstyrelsen gav ut allmänna råd (SOSFS1991:6) om utredning av patienter som sätter sina symtom isamband med kvicksilver från amalgam. De nya allmänna rådeninriktas dels på utredning av patienter, dels på allmännarekommendationer om användning av amalgam. Ur råden hämtas bl.a.följande:Patienter som förutom generella symtom också har symtom frånmunhålan eller tuggapparaten bör undersökas även av läkare.Den medicinska utredningen måste vara förutsättningslös ochbaseras på patientens besvär och läkarens respektivetandläkarens undersökningsfynd. Det finns f.n. inte anledningatt generellt i denna utredning inbegripa analyser avkvicksilverhalter i blod respektive urin.Det åligger varje läkare och tandläkare att i överensstämmelsemed vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patienten de rådoch så vitt möjligt den behandling som patientens tillståndfordrar. Det är synnerligen viktigt att dessa patienter får ettkorrekt bemötande från sjukvårdspersonalens ochtandvårdspersonalens sida. -- -- --vill rekommendera att all hantering avkvicksilver och kvicksilverföreningar bör ske så, att bådeindividuell exponering och kontaminering av den omgivande miljönnedbringas till minsta möjliga nivå. -- -- --Hos de patienter som utvecklar överkänslighet mot kvicksilverbör befintliga amalgamfyllningar bytas mot annat material. Detär dock svårt att fastställa denna överkänslighet. Hos patientersom har lichenförändringar eller liknande slemhinnereaktioner ianslutning till amalgamfyllningar bör i första hand fyllningarnai anslutning till läsionerna bytas.Sommaren 1992 redovisade till regeringenförsöksverksamheten med registrering av biverkningar fråndentala material. Försöksverksamheten har skett i samråd medLäkemedelsverket och för OdontologiskMaterialprovning (NIOM). En särskild arbetsgrupp har ansvaratför försöksverksamheten, som har omfattat ca 208 000 patienter.Totalt visade det sig att för av patienterna hadenågon biverkningsrapport anmälts. Frekvensen av biverkningar imunhålan från dentala material är enligt försöket mycket låg.Enligt är dock försöksverksamheten av alltförringa omfattning för att några frekvenssiffror skall kunna angesför hela tandvården i . Arbetsgruppen ansåg, bl.a. motbakgrund av de erfarenheter som vunnits av den genomfördaförsöksverksamheten, att en obligatorisk biverkningsrapporteringavseende dentala material borde åläggas samtliga tandläkare.Hösten 1992 redovisade sitt uppdrag att utredaförutsättningarna för att avveckla amalgam somtandfyllningsmaterial i rapporten att avvecklaamalgam som tandfyllningsmaterial (Ds 1992:95). Utredningenföreslår att amalgam fr.o.m. inte får användas förfyllningar i temporära tänder (mjölktänder) samt att amalgamfr.o.m. inte får användas för fyllningar ipermanenta tänder hos barn och ungdomar upp t.o.m. ålder.Utredningen anser vidare att amalgamstopp för den vuxnabefolkningen eventuellt skulle vara möjligt fr.o.m. 1997.Samtidigt framhålls att nu kända alternativ till amalgam ökarkostnaderna för tandvården mycket kraftigt och att någotalternativ till amalgam inte bedöms komma fram under de närmastefem till tio åren. Ett stopp för användning avamalgam har beräknats öka tandvårdskostnaderna med mellan 1,0och då de alternativa materialen är dyrare.Utredningen anför att i avvaktan på en total avveckling avamalgam bör kraven på omhändertagande av amalgamavfall skärpas;bl.a. bör nya bestämmelser för amalgamavskiljare och derasskötsel fastställas.Av rapporten framgår att användningen av amalgam har minskatkraftigt . Det finns ingen total statistiköver hur många amalgamfyllningar som utförs inom folktandvårdensbarn- och ungdomstandvård. Statistik från några landsting visardock att andelen amalgamfyllningar minskat markant under senareår. Andelen amalgamfyllningar varierade år1990 för ett antal landsting. var medelvärdet för antalet karierade ochfyllda tänder resp. tandytor approximalt hos 19-åringar 3,4 ochår 1991 1,8. Den konstaterade förbättringen förväntas fortsättaunder de närmaste tio åren.Inom vuxentandvården som utförs av privata tandläkare visarRiksförsäkringsverkets statistik att andelen amalgamfyllningarminskat från år . Även inomfolktandvårdens vuxentandvård har andelen amalgamfyllningarminskat markant . utgjordeamalgamfyllningarna av samtliga fyllningar. Hos unga vuxnablir allt fler tänder utan skador. Hos äldre vuxna ökar dockbehovet av restaurerande terapi med bl.a. omgörningar av gamlaamalgamfyllningar.Enligt utredningens uppfattning finns det behov av en ökadsatsning på utbildning om tandfyllningsmaterial inom såvälgrundutbildning som efterutbildning av tandvårdspersonal. Ävenutbildning i frågor som berör omhändertagandet av amalgamavfallbör enligt utredningen ges. Utredningen föreslår attutbildningsfrågorna utreds i särskild ordning.Efter remissbehandling bereds nu ärendet iSocialdepartementet.Utskottets bedömningFrågan om avvecklingen av amalgam liksom frågan omregistrering av biverkningar från dentala material bereds förnärvarande inom . I detta sammanhang övervägsockså avfallskraven och behovet av utbildningsinsatser förtandvårdspersonal m.m. Utskottet anser att inte nu börföregripa regeringens behandling av dessa frågor. Utskottetkonstaterar vidare att dentala material numera omfattas avlagstiftningen om kontroll av medicintekniska produkter somträdde i kraft . Regeringen eller den myndighetregeringen bestämmer får föreskriva att tillverkare eller ombudför denne här i skall lämna information om sinaprodukter. Skyldigheten omfattar även information om olyckor ochskador för produkterna. Yrkandena om införande avproduktkontroll och ett produktregister bör därmed, enligtutskottets mening, inte föranleda något initiativ frånriksdagens sida.Frågan om en ny tandvårdsförsäkring bereds iregeringskansliet, och en proposition avses bli avlämnad tillriksdagen . Frågan om medicinsk kompetens i de olikainstanser som behandlar frågan om amalgamets hälsoeffekter ochbehovet av sanering av patienter bör kunna tas upp i dettasammanhang.Med det ovan anförda avstyrks motionerna So468 (s) yrkandena 1och 3--4, So476 (m) yrkandena 1--2, So509 (s), So514 (v)yrkandena 1--4 och Sf288 (c, fp) yrkandena 7--11. Även motionSo411 (fp) avstyrks.Fritt tandläkarvalMotionerI motion So465 av () hemställs attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om fritt tandläkarval inom barn- ochungdomstandvården. Motionären anför att den ändring itandvårdslagen som trädde i kraft innebär attvalfriheten inom barn- och ungdomstandvården överlåts till detenskilda att självt fatta beslut om. Detta skaparinga garantier för att åstadkomma fritt tandläkarval. Riksdagenbör därför, enligt motionären, göra ett särskilt uttalande avinnebörden att barn- och ungdomstandvården bör tillhandahållas iformer som medger ett fritt tandläkarval.I motion So431 av () begärs etttillkännagivande till regeringen om möjligheter att inomfolktandvården mot avgift utföra viss barn- och ungdomstandvård.Tandvårdslagen har ändrats för att öka konkurrensen ochskapa lika villkor för privata och offentligatandvårdsproducenter. är det möjligt för landstingen attanlita annan vårdgivare än den egna folktandvården för barn- ochungdomstandvård. Det är, enligt motionären, angeläget att ävenandra skillnader när det gäller villkoren för privat ochoffentlig barn- och ungdomstandvård utjämnas. Motionären anföratt konkurrensen snedvrids mellan offentlig och privat tandvårdgenom att patienten hos privatpraktiserande tandläkare motersättning kan få all vård som önskas, även om det objektivabehovet inte är så stort. Inom folktandvården finns inte dennamöjlighet för barn och ungdomar att få vård utöver vad sombehövs om de så önskar. Tandvårdslagen hindrar folktandvårdenatt ens mot full betalning utföra sådan behandling.Tidigare behandling m.m.Frågan om fritt tandläkarval för barn och ungdomar behandladessenast av utskottet i betänkande 1992/93:SoU9 med anledningav regeringens proposition 1992/93:43 om ökad konkurrens ikommunal verksamhet.I propositionen föreslogs att tillägg införs isocialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen ochlagen om försöksverksamhet med primärvård för attunderlätta för kommuner och landsting att öka inslaget avkonkurrens inom , hälso- och sjukvården samttandvården. I specialmotiveringen till förslaget till ändring itandvårdslagen hänvisades bl.a. till förarbetena tilltandvårdslagen där det har uttalats att det inte finns någotabsolut krav på att all folktandvård skall bedrivas ilandstingets egen regi. Däremot förutsätts att landstingen ihuvudsak själva skall svara för den faktiska tandvården.Uttalandena i förarbetena till tandvårdslagen ger dock vidhanden att kan överlåta åt andra att utföratandvårdsuppgifter. I propositionen föreslogs ett tillägg tilltandsvårdslagen för att ytterligare klargöra att folktandvårdeninte måste svara för all angiven tandvård genom egen personal.Utskottet tillstyrkte de i propositionen framlagda lagförslagen.Med anledning av en motion om fritt tandläkarval för barn ochungdomar hänvisade utskottet till sina tidigare uttalanden ibetänkande 1991/92:SoU15, då utskottet hänvisade tillregeringsförklaringen, enligt vilken den grundläggande principenför förnyelse av de olika välfärdssystemen skall vara att skiljapå offentlig kontroll och finansiering å den ena sidan ochproduktion genom enskilda, kooperativa eller offentligaproducenter å andra sidan. Utskottet hänvisade också till attdet i regeringsförklaringen sägs att valfriheten för denenskilde måste öka.Utskottet hänvisade vidare till att socialförsäkringsutskotteti betänkande 1991/92:SfU2 behandlat ett antal motioner sombl.a. rörde frågor om möjlighet för barn och ungdomar att anlitaprivatpraktiserande tandläkare. Socialförsäkringsutskottetanförde bl.a. följande:Utskottet anser det viktigt att konkurrensen inom tandvårdenökar. Detta bör ske bl.a. genom att de nuvarandeetableringsbegränsningarna för privatpraktiserande tandläkareslopas. Folktandvårdens monopol vad gäller barn- ochungdomstandvård måste även upphöra. En ökad konkurrens kommeratt leda till ökad effektivitet men även till ökad valfrihet förpatienterna. -- -- -- Utskottet förutsätter med anledning häravatt man inom överväger förändringar inomtandvården och tandvårdsförsäkringen som omfattaretableringsbegränsningsreglerna och villkoren för barn- ochungdomstandvården samt att regeringen så snart som möjligtlägger fram förslag om ändringar i detta system.Socialutskottet delade regeringens bedömning i propositionenbeträffande ansvaret för barn- och ungdomstandvården.