bet · GG01SoU22 · 1993-05-04 00:00:00 — De uppgifter, somdet förutsätts att husläkaren skall lämna för att den egnaverksamheten skall följas upp och utvärderas (9 § förslaget tilllag om husläkare), skall vara avidentifierade.I fråga om journalerna gäller enligt 8 § förslaget till lag omhusläkare att en husläkare, på begäran av en patient, skallöverlämna de uppgifter om patienten som den nye husläkarenbehöver för vården. Om den enskilde motsätter sig att journalenlämnas över torde detta vanligtvis komma att förhindra ettutlämnande.När det härefter gäller frågan om automatisk databehandling avpersonuppgifter påpekas i propositionen att husläkaren tordebehöva tillstånd av Datainspektionen för att inrätta ett sådantregister. Vidare krävs licens för landstingens personregister påADB-medium för administrativa ändamål och därutöver oftatillstånd enligt datalagen.I detta sammanhang kan nämnas att nyligenföreslagit att systemet med licens och tillstånd avskaffas (SOU1993:10). I stället föreslås att datalagen skall ge en utförligreglering av de förutsättningar som gäller för ADB-hantering avpersonuppgifter. Utredningen förutsätter att det kommer attbehövas åtskilliga författningar för att tillåta sådana känsligaregister som bara kan föras om det finns särskilt stöd iförfattning.Datalagsutredningen har eftersträvat att få i huvudsak sammaregler för integritetsskyddet som de som kan komma att gällainom EG enligt förslag till direktiv om skydd för enskilda vidbehandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådanauppgifter. När det gäller s.k. statsmaktsregister talar enligtDatalagsutredningen övervägande skäl för en reglering i enlighetmed det alternativ i förslaget till EG-direktiv som innebärförfattningsstöd för behandling av känsliga uppgifter, dvs.bl.a. uppgifter om ras eller etniskt ursprung, politiskuppfattning, religiös eller annan filosofisk övertygelse.Konstitutionsutskottet har tidigare (1990/91:KU11 s. 11)framhållit att det är allmänt sett av stor betydelse att enförfattningsreglering av ADB-register kommer till stånd i syfteatt stärka skyddet för de registrerades integritet i samband mednödvändig registrering av känsliga uppgifter imyndighetsregister. Register hos ,landstingskommunerna, kommunerna och börregleras i särskilda registerlagar. Utskottet ansåg att detkrävs ingående överväganden i fråga om vilka register inom dessaområden som bör lagregleras. Utskottet förutsatte att frågan omvilka register som bör regleras ägnas en fortlöpandeuppmärksamhet från regeringens sida och att åtgärder vidtas föratt sådana regleringar kommer till stånd.Av propositionen framgår att det inom Socialdepartementetpågår ett förberedelsearbete i syfte att tillkalla en utredningmed uppgift att se över frågan om lagreglering av personregisterinom hälso- och sjukvården. förutsätteratt utredningen i sitt arbete också kommer in på frågan om detfinns behov av lagreglering av de nu aktuella registren bl.a.med hänsyn till de föreslagna EG-direktiven ochDatalagsutredningens förslag. anserdärför att regeringens förslag bör tillstyrkas i avvaktan på detfortsatta utredningsarbetet i fråga om personregister.Konstitutionsutskottet anser följaktligen inte heller attregeringens förslag innebär ett sådant ingrepp i den kommunalasjälvstyrelsen att förslaget på den grunden bör avstyrkas.Socialutskottet delar bedömning.Principer för ersättningssystemetPropositionenDen del av ersättningen som är relaterad tillhusläkaråtagandet skall bestå dels av en fast ersättning perindivid för de personer som en husläkare åtagit sig att haansvaret för och som sammanlagt utgör den större delen avhusläkarersättningen, dels av en ersättning per besök antingen iform av patientavgifter eller av en besöksavgift som lämnas avhuvudmannen, eller en kombination av dessa två. Ersättningsnivånfastställs av resp. sjukvårdshuvudman. Bestämmelser omhusläkarersättning finns bl.a. i 20 och 21 §§.Nivån på den fasta individrelaterade ersättningen i relationtill gällande husläkaråtagande skall, enligt förslaget,fastställas av resp. sjukvårdshuvudman. De skäl som främst talarför att så sker är att kostnaderna inom den nuvarandeprimärvården varierar mellan olika delar av landet. jour-, lokal- och lönekostnader. Flera faktorer torde fåbeaktas och vägas samman när den fasta ersättningen fastställs.Dels måste nivån vara sådan att läkare finner det intressantockså ur ekonomisk synvinkel att arbeta som husläkare, delsmåste hänsyn tas till nuvarande kostnader för att undvika attsystemet medför kostnadsökningar. Utrymme för lokala tillägg kanockså behövas. Vårdkonsumtionen varierar hos olika grupper avmänniskor. Åldersfaktorn är den enskilda faktor som har störstpåverkan på antalet läkarbesök och på hur de enskildabesöken tar. Andra faktorer som påverkar är t.ex. kön,socioekonomiska förhållanden och geografiskt avstånd tillvården. Ersättningssystemet måste också utformas så att detfinns starka incitament för husläkaren att också ha individer påsin lista som är i behov av omfattande medicinskt, psykologisktoch socialt stöd. Systemet bör vidare inbjuda till att ävenetablera sig i glesbygden. Individersättningen rekommenderas bliganska hög, eller ca 70--80 %.Besöksersättningen bör täcka ca 20--av de totalakostnaderna. En risk med denna del av ersättningen sägs vara attden kan bli kostnadsdrivande genom att patienten kallas tillonödigt många återbesök.När det gäller husläkarverksamhetens samspel med den övrigahälso- och sjukvården ur ekonomisk synvinkel finns det enligtpropositionen skäl som talar för att husläkaren bör ersätta endel av de kostnader som genereras för t.ex. laboratorieserviceoch röntgen. Eljest kan det finnas risk för att dessa tjänsterutnyttjas mer än vad som är medicinskt motiverat. Å andra sidanfinns argument som talar emot, nämligen risken för undervård.Sammantaget överväger enligt propositionen de skäl som talar föratt husläkaren bör betala för en viss del och de kostnader somhans verksamhet ger upphov till inom övrig hälso- och sjukvård.Vad gäller patientavgiften sägs i propositionen att det isamband med husläkarreformen blir en fråga för resp.sjukvårdshuvudman att ta ställning till huruvida avgifternaskall användas som ett instrument för att i viss mån styravårdsökandet. Enligt propositionen talar behovet avkostnadskontroll inom hälso- och sjukvården för att avgiften förett besök hos husläkaren är lägre än för ett direktbesök hos enannan specialist. I annat fall anses grundvalen förhusläkarreformen kunna raseras. I vissa fall, påpekas det, kandet vara rimligt att avgiften hos specialisten i fråga ärdensamma som hos husläkaren. Som exempel ges besök hosbarnläkare, gynekolog och geriatriker. Även besök hosögonläkare, efter remiss från optiker, skulle kunna höra hit.För den enskilde skulle det i så fall inte bli dyrare att gådirekt till en sådan specialist än till husläkaren. Detankommer dock, enligt förslaget, på sjukvårdshuvudmännen attbesluta i dessa frågor.När det gäller ersättning för särskilda åtaganden kan denhusläkare som önskar åta sig mer omfattande uppgifter än somryms inom ett husläkaråtagande teckna ett särskilt tilläggsavtalom detta med sjukvårdshuvudmannen. En husläkarverksamhet kanäven ha tilläggsåtaganden som betalas av en externuppdragsgivare. Detta kan gälla t.ex. företagshälsovård,skolhälsovård och vård vid flyktingförläggningar. Ersättning försådana åtaganden bestäms enligt 22 §.MotionerI motion 1992/93:So38 av m.fl. (nyd)hemställs att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att åtgärdstaxa bör införas förhusläkare i enlighet med vad som förordats i motionen (yrkande5). Vidare begärs ett tillkännagivande om att särskildersättning bör utgå för hembesök (yrkande 6). Motionärernaanser att den fasta årsavgiften för varje person som har tecknatsig på husläkarens lista bör vara ganska hög, av detotala kostnaderna för husläkarpraktiken. Patientavgiften börsvara för av de totala intäkterna. Därutöver bör läkarenfå ersättning enligt en särskild taxa för kvalificeradeundersökningar och behandlingar. Det är här fråga om diagnos ochterapi som är så tidskrävande och kostsam att den fastaårsavgiften och patientavgiften inte räcker till. Den föreslagnataxan skall, enligt motionärerna, göra det möjligt förhusläkaren att hjälpa sin patient även i sådana fall, i ställetför att skriva remiss till sjukhus eller annan specialistvård.Vidare skall en särskild ersättning utgå för hembesök.Intäkterna för den särskilda taxan plus hembesöken bör normaltinte uppgå till av de totala intäkterna.Genom de tre komponenterna i ersättningssystemet bör man,enligt motionärerna, kunna uppnå att läkaren inte behöverinrikta sig på att prestera ett stort antal mottagningsbesök föratt verksamheten skall gå ihop (fast avgift), att patienten intesöker läkare för banala åkommor (besöksavgift) samt atthusläkaren stimuleras att inte i onödan remittera en patient somhan/hon har kompetens att sköta själv (ersättning enligt taxa)och vidare stimulera till hembesök.I motion So38 begärs också ett tillkännagivande tillregeringen om vad i motionen anförts om tydlig information tillpatienterna om de verkliga kostnaderna för läkarbesök ellerannan vårdinsats uppdelade på vad patienten betalar själv och påvad som betalas av annan (allmänna medel och sjukförsäkring)(yrkande 8). Motionärerna anför att totalkostnaden för ettbesök hos en husläkare i är ungefär dubbelt såhög som totalkostnaden för ett besök hos en privatpraktiserandeläkare.Utskottets bedömningEnligt propositionen bör husläkarersättningen bestå av tvådelar, dels en fast ersättning per individ för de personer somen husläkare åtagit sig att ha ansvaret för och som utgör denstörre delen av husläkarersättningen, dels av en ersättning perbesök antingen i form av patientavgift eller av en besöksavgifteller en kombination av dessa två. Ersättningsnivåerna föreslåsbli fastställda av resp. sjukvårdshuvudman.När det gäller yrkande 5 i motion So38 delar utskottetmotionärernas uppfattning att en tredje ersättningsdel, utöverindivid- och besöksersättning, bör införas i form av en s.k.åtgärdstaxa. Utskottet anser att den särskilda kompetensen hoshusläkare som har specialistkompetens inom annan specialitet änallmänmedicin bör utnyttjas. En åtgärdstaxa bör omfatta diagnosoch terapi som ligger vid sidan om allmänmedicinen och som är såkrävande att de i propositionen föreslagna ersättningsdelarnainte kan anses tillräckliga. En åtgärdstaxa skulle uppmuntra ensådan husläkare att själv bistå sin patient, i stället för attskriva remiss till sjukhus eller annan specialistvård. Dettakan bli av särskild betydelse i glest befolkade delar av landetmed långa avstånd. Regeringen bör återkomma till medförslag till kompletterande bestämmelser om en åtgärdstaxa isådan tid att bestämmelserna kan träda i kraft somhusläkarreformen. Utskottet utgår från att en viss samordningvid utformningen av en åtgärdstaxa kan behöva ske med detförslag som lagts fram i betänkandeSOU 1992:118 Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare.Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna medanledning av motion So38 (nyd) yrkande 5.I propositionen (s. 50) anges att flera faktorer måste vägassamman när sjukvårdshuvudmannen fastställer den fastaindividrelaterade ersättningen. Det anges också att det måstefinnas utrymme för lokala tillägg. Ett tänkbart alternativ äratt ge specifika ersättningar t.ex. extra ersättning förjouråtaganden i områden där läkaren inte har möjlighet attsamverka med andra läkare eller resekostnadsersättningar vidhembesök eller jourbesök där avstånden är långa. Utskottet anseratt yrkande 6 i motionen härigenom är tillgodosett. Yrkandetavstyrks därför.Utskottet anser att det kan vara lämpligt att ge patienternasådan information som avses i yrkande 8. Det ankommer emellertidpå resp. sjukvårdshuvudman att ta ställning därtill. Yrkande 8avstyrks därför.Husläkarnas etableringsrättPropositionenI propositionen föreslås att de läkare som uppfyller degrundläggande kompetenskraven för husläkare skall ha rätt attetablera sig om de åtar sig de uppgifter som följer av lagen omhusläkare. Husläkarverksamheten bör vara läkarens huvudsakligasyssla. Den läkare som vill etablera sig som husläkare skallanmäla detta till sjukvårdshuvudmannen senast sex månader innanverksamheten planeras att påbörjas. Efter en sådan anmälanföreslås ett samrådsförfarande ske mellan husläkaren ochsjukvårdshuvudmannen. Anmälnings- och samrådsskyldighetenföreslås bli reglerad i lag och därmed nationell liksom ävenbestämmelsen . En läkare föreslås inte kunnakombinera sin husläkarverksamhet med privat praktik somspecialist i allmänmedicin med försäkringskasseanknytning. Inteheller skall en sådan praktik kunna överlåtas på någon annan.Däremot bör, enligt propositionen, praktiken kunna vara vilande.Övriga specialister som vill vara verksamma som husläkare pådispens bör inte kunna kombinera husläkarverksamheten medverksamhet som privatpraktiker med försäkringskasseanslutning.Gällande bestämmelser och aviserat förslagI anslutning till att nya regler infördes förersättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen,den s.k. Dagmaröverenskommelsen, ändrades även reglerna föranslutning av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster tillsjukförsäkringens ersättningssystem. Den då infördaordningen för anslutning gäller fortfarande med vissa mindreändringar.Huvudregeln innebär att en privatpraktiserande läkare fåranslutas till försäkringen om han åtar sig att följa läkartaxansregler och under förutsättning att sjukvårdshuvudmannentillstyrker anslutningen.En privatpraktiserande läkare som har för avsikt att arbetaheltid behöver dock inte ha sjukvårdshuvudmannens godkännande omhan övertar en befintlig praktik från en läkare som är anslutentill och om den övertagande läkaren tänkerdriva verksamheten med i huvudsak samma inriktning. Läkarenbehöver heller inte sjukvårdshuvudmannens godkännande vid enetablering i stödområdena 1 eller 2 enligt förordningen(1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller i vissa andrakommuner.Vissa särskilda regler gäller vid övertagande av en befintligpraktik från en läkare som fyllt liksom vid olika formerav vikariat. En läkare som är anställd av en sjukvårdshuvudmanfår inte föras upp på förteckningen hos omveckoarbetstiden hos sjukvårdshuvudmannen överstiger 17 timmar.I regeringens avlämnade proposition med förslag tillslutlig reglering av statsbudgeten för /94, m.m.(prop. 1992/93:150 bilaga 4) anges att en ändradersättningsmodell för privatpraktiserande läkare (se SOU1992:118) skapar goda förutsättningar för en avveckling avnuvarande etableringsbegränsningar för specialistläkare den 1januari 1994. Finansieringsansvaret och därmed administrationenför de nu försäkringsanslutna läkarna (och sjukgymnasterna)planeras bli överfört till sjukvårdshuvudmännen vid ingångentill . Regeringen räknar med att kunnaåterkomma till med ett mer detaljerat förslag om hurdessa förändringar skall genomföras.MotionerI motion 1992/93:So38 av m.fl. (nyd)begärs ett tillkännagivande till regeringen om att frietableringsrätt successivt bör införas för läkare (yrkande7).Ett liknande yrkande finns i motion 1992/93:So460 av IanWachtmeister och (nyd) yrkande 2.Utskottets bedömningI regeringsförklaringen anges attetableringsfrihet för läkare skall införas stegvis. I sambandmed att ett husläkarsystem nu föreslås bli inrättat föreslås ipropositionen att fri etablering införs för husläkare. Fråganbehandlas också av socialförsäkringsutskottet i dess yttrande.Mot bakgrund av vad som aviserats ikompletteringspropositionen om en avveckling av nuvarandeetableringsbegränsningar för specialistläkare anser utskottetatt motionerna So38 (nyd) yrkande 7 och So460 (nyd) yrkande 2 omatt en fri etableringsrätt för läkare successivt bör införas ärtillgodosedda. Motionerna avstyrks.Husläkaren och omvärldenPropositionenFör att husläkarreformen skall få avsedd effekt, somde positiva erfarenheter som uppnåtts till följd avprimärvårdens utveckling måste tas till vara, är husläkarenssamarbete och samspel med övrig hälso- och sjukvård samt andraservice- och vårdgivare av vital betydelse, enligtpropositionen. Genom att dels ställa krav på sådan samverkan iett husläkaråtagande, dels lagreglera sjukvårdshuvudmännens sättatt bestämma vad som skall åligga husläkaren vad gäller bl.a.samverkan med andra aktörer inom vård- ochrehabiliteringsområdena markeras denna betydelse. Möjligheternaatt ta till vara det som är bra och välfungerande inom dagensprimärvård, inkl. samverkan med övriga personalgrupper inomdensamma, garanteras genom att sjukvårdshuvudmännen självabeslutar om husläkaråtagandets omfattning.I propositionen poängteras att husläkarreformen aldrig harsyftat och inte heller syftar till att föreskriva förhuvudmännen hur de skall organisera sin primärvård.Husläkarreformen har sin grund i att stimulera utbyggnaden avoch därmed tillgängligheten till den öppna vården, att utvecklarelationer mellan patient och läkare, att öka människornasfrihet att välja vilken vårdgivare man vill ha en fastare ochmer långvarig kontakt med samt att skapa en sådanarbetssituation för specialister i allmänmedicin att de väljeratt stanna kvar inom sin profession och att andra söker sig tilldenna.Det förebyggande och områdesbaserade arbetet inom primärvårdenbedrivs under olika förutsättningar. Bilden blir än mermångfacetterad genom att olika organisatoriska lösningar finnsför barnhälsovård resp. mödrahälsovård inom olikasjukvårdsområden. Att mot denna bakgrund finna ett centraltreglerat husläkaråtagande som skall passa alla sjukvårdshuvudmänoavsett hur de valt att organisera den öppna vården inom resp.område är knappast möjligt, enligt propositionen. Det är därförnaturligt att sjukvårdshuvudmännen själva beslutar vilketåtagande som skall gälla i deras resp. sjukvårdsområde. På såsätt kan var och en av dem anpassa husläkarverksamheten efter delokala behov och förutsättningar som finns i området, liksom attde kan värna om och vidareutveckla den samverkan som finnsmellan olika yrkesgrupper. Det husläkarsystem som föreslås gerförutsättningen för sjukvårdshuvudmännen att utforma det påsådant sätt att husläkaren och den lokala basorganisationen förhälso- och sjukvården även fortsättningsvis kommer att få ennyckelroll i det lokala preventionsarbetet. I många fall kanpreventionsarbetet kräva samverkan med vårdgrannar och andraintressenter.På primärvårdsnivå är områdesansvaret, av tradition,förankrat. I områdesansvaret ingår att följa utsatta gruppersbehov av sjukvård och se till att dessa får vård på likavillkor. För detta behövs epidemiologisk analys och att socialabakgrundsfaktorer kan identifieras.Avgörandet för en fortsatt positiv utveckling av den öppnavården på primärvårdsnivå är att samspelet mellan husläkaren ochandra yrkesgrupper verksamma inom primärvården fungerar väl. Defördelar som finns med ett områdesansvar när det gäller detförebyggande och hälsobefrämjande arbetet kan, enligtpropositionen, bibehållas även om inte den enskildes val avhusläkare begränsas till ett visst geografiskt område, vilketbl.a. hittillsvarande erfarenheter från det fria vårdsökandettyder på. Genom husläkarreformen får läkaren ett tydligt ansvarför det sjukdomsförebyggande och hälsobefrämjande arbetet förett visst antal namngivna personer. Större delen av befolkningenkommer också med stor sannolikhet att förteckna sig hos enhusläkare nära hemmet. Närhet till husläkarmottagningen,möjligheten att få hembesök m.m. talar för detta liksominternationella erfarenheter. Även ur läkarens perspektiv bördet finnas stora fördelar med att huvuddelen av de personer somhan har ansvaret för finns inom ett begränsat geografiskt områdei anslutning till mottagningen. Hembesök blir lättare attgenomföra, kunskapen om patienternas närmiljö förbättras,kontakten med vårdgrannar underlättas.Det är viktigt att den öppna vården på primärvårdsnivå får enändamålsenlig organisation där enskilda personalgrupper kananvända sin kunskap och kompetens så effektivt som möjligt.Bl.a. därför är det angeläget att husläkarreformen ger utrymmeför sjukvårdshuvudmännen och berörda personalgrupper att utformadenna vård efter lokala behov och förutsättningar. Oavsettvilken eller vilka organisationsformer som kommer att finnaslokalt är husläkarens samspel med övriga personalgrupper inomden nuvarande primärvården av stor betydelse. Detta gäller isärskilt hög grad vid vården och omhändertagandet av utsattagrupper. Mot denna bakgrund finns det skäl att i självadefinitionen av en husläkarverksamhet ställa kravet på samverkanmed bl.a. distriktssköterskor och personalen inom barna- ochmödravård. Detta innebär att det är husläkarens ansvar att ensådan samverkan kommer till stånd när den enskildes behovpåkallar detta, men också en skyldighet att medverka när sådansamverkan initieras av andra aktörer i vårdsystemet. I dettasammanhang understryks i propositionen de fördelar som finns medatt husläkare och distriktssköterskor, oavsett vadhusläkaråtagandet omfattar, har ett mycket nära samarbete. Eneffektiv samverkan innebär att husläkare och distriktssköterskordagligen kan utbyta erfarenheter och förmedla information omenskilda personers hälsotillstånd. Den enskilde kan därmed fåvård på rätt nivå.När det gäller skolhälsovården sägs i propositionen att ettsystem där i det närmaste alla medborgare, inkl. skolbarn ochskolungdomar, är förtecknade hos en husläkare kan man förväntasig att detta får effekter också för skolhälsovårdens framtidautformning.MotionerI motion 1992/93:So34 av m.fl. (s)hemställs att ger regeringen till känna vad i motionenanförts om behovet av en översyn av lagstiftningen i syfte attsäkerställa en sammanhållen primärvård (yrkande 3).Motionärerna anser att den nuvarande primärvårdsorganisationendär distriktsläkaren har områdesansvar har givit goda resultat.Den samlade kunskap som finns hos personalgrupperna vidvårdcentralerna har utgjort ett bra underlag för att förebyggaohälsa hos den enskilde eller hos särskilt utsatta grupper iområdet. har det varit politisk enighet om hälso-och sjukvårdens betydelse för folkhälsan, enligt motionärerna.En sammanhållen primärvård med mödra- och barnhälsovård harvarit en självklarhet för sjukvårdspolitiker. Förslag framförs om att dela upp primärvården, införaköp/säljmodeller och dela ut checker till olika ändamål.Motionärerna är övertygade om att detta är en dålig utvecklingsom kommer att bli dyr för samhället och orättvis för denenskilde. De föreslår därför att en översyn sker beträffandevilka lagändringar som krävs för att trygga en sammanhållenprimärvård.I motion 1992/93:So40 av m.fl. (m, s, c,kds) hemställs om ett tillkännagivande till regeringen om vadi motionen anförts om det geografiska områdesansvaret iprimärvården. Motionärerna vill framhålla det positiva med ettområdesansvar. Distriktssköterskor och distriktsbarnmorskorsamarbetar även med sjukgymnaster, arbetsterapeuter ochlaboratorieassistenter för att nämna några viktiga grupper. Detär viktigt med "samverkanscentra" oavsett vem som bedrivervården. Genom ett områdesansvar kan vårdgivarna bilda sig enuppfattning om invånarnas livsbetingelser, t.ex. boende, trafik,skola, barnomsorg och social miljö, dvs. faktorer som är avbetydelse för hälsan.