bet · GG01JuU29 · 1993-04-20 00:00:00 — Detta är olyckligt, därför attkontinuitet är en väldigt viktig faktor i vård avrättspsykiatriska patienter. Men här kan det ibland bli ettsystem som motverkar kontinuiteten. Det händer också att vissaordförande inte vill att man hänvisar till gamla utlåtanden,utan vill att nya utlåtanden ständigt skall skrivas. Detta göratt det ur byråkratisk synpunkt blir mycket tungt för ossläkare. Vi vill ju syssla med patientvård, men vi blir tvungnaatt ägna en stor del av arbetstiden åt att formulera våraställningstaganden i ord och att även muntligt redogöra för demvid förhandlingar. Lagstiftningen har inte ändrat svårigheternamed hur vi skall ta ställning till detta, men vi måste ägna merbyråkatisk tid åt detta, vilket jag tror är besvärande förmånga. Det är givetvis en del arbete som man inte kommer ifrån,men jag tror att det ibland grymtas en del över detta blandkollegerna.När vi har diskuterat detta på kliniken har vi ändå funnit attdet har fungerat bra på Säters sjukhus. Det har att göra med attvi har haft ett bra samarbete och att vi också har kunnat skötaen del på det informella planet. Vi har informerat ochundervisat, vilket jag tror är en nödvändighet för att man skalllära sig detta svåra gebit.Ingbritt Irhammar: Jag funderar över en delfrågeställningar efter att ha lyssnat till , som jag tycker var mycket intressant. Det gäller debilder som illustrerade vårdtiderna vid sexualbrott. De var frånEngland, och . gick också in litetgrand på vilka resultaten blir vid kortare eller längre vårdtid.Hur är återfallsfrekvensen vid en jämförelse mellan de svenskakortare vårdtiderna och de tre och fyra gånger längrevårdtiderna. Har vi fyra gånger högre återfallsfrekvens iSverige, eftersom vårdtiderna är så mycket kortare?Min andra fråga gäller också återfallen. En bild visades somillustrerade dem som fick vård inom sjukvården och dem som togsom hand inom fängelserna. Den visade på fler återfall bland demsom suttit i fängelse. Men om man skall kunna dra någraslutsatser av den bilden, måste man också veta om ett speciellturval av de kriminella har gjorts, dvs. om de som har avtjänatfängelsestraff är mer kriminellt belastade eller mer allvarligtkriminella än de som fått vård inom sjukvården. Är det så att desom har fått vård inte är lika kriminellt belastade?Har någon jämförelse gjorts mellan flickors och pojkarsaggressivitet här i landet eller i världen i övrigt? Vad ärbakgrunden till att flickor och kvinnor åtminstone statistisktsett är mindre kriminellt benägna och mindre benägna tillvåldshandlingar än män?Lars : Naturligtvis har vi tagit hänsyn tillbakgrundsfaktorerna och hållit dem konstanta. Tiden vidinstitution -- fängelse eller sjukhus -- är densamma i de bådajämförelsegrupperna, dvs. de har suttit i fängelsesom de som har vårdats på institution. Våldtäktsdömda döms i dagtill tre, och uppåt. De sitter ungefär ifängelse -- man får räkna med frigivningstiderna. Det är ingenstörre skillnad mellan fängelse-och sjukhustid förvåldtäktsdömda. I det här materialet är tiden densamma. Det äringet urval, utan det är samtliga som undersöktes iStockholmsenheten till 1982. Undersökningenomfattar alla, och den kriminella belastningen är lika mellangrupperna. Det som skiljer de båda grupperna är att den enagruppen kom till fängelse och den andra till sjukhus. Rimligenvar den grupp som kom till sjukhus sjukare, men i övrigt är delika.Om vårdtider i andra länder och återfallsfrekvensen där vetjag tyvärr inte så mycket. Jag har själv sett flera enheter iUSA som har mycket avancerade vårdprogram och som anger väldigtgoda behandlingsresultat. Men i kan man få straffför våldtäkt. Tiden kan minska om man får villkorlig frigivning,men det är fråga om långa tider. Ställs man då inför valet attta en behandling kanske man får fem eller istället för tjugo. Vilka som väljer vad är svårt att veta,därför att det är styrda urval, så jag kan inte svara på denfrågan.På frågan om varför kvinnor är mindre aggressiva än män, såvet man inte det. I går på hade jag två studerandefrån Kriminologen hos mig, som ville ha svar på samma fråga. Deville undersöka detta. Men jag kunde inte ge dem något svar. Detnaturliga svaret vore att män har mer manligt könshormon -- detvet man ju -- alltså styr det manliga könshormonetaggressiviteten. Men så enkelt är det ju inte. Personer som äraggressiva i så att säga ordnade former såsom ishockeyspelareoch andra lagspelare som är duktiga och aggressiva på plan haren högre testosteronhalt än de som är sämre. Det har gjorts enrad sådana undersökningar. Men vi vet väldigt litet om detta.Det jag pekade på med serotoninerga systemet i hjärnan harsäkert att göra med aggressivitetet. Det pågår omfattandeforskning om droger som går in i aggressionsbenägenheten. I inga bra droger, med ett undantag möjligtvis för Litiumsom man ger till maniker för att sänka aggressiviteten. Men detfinns ingen bra antiaggressiv medicin.Christel : Jag tror att alla vi som sitter här ärhelt överens om att sjuka människor har rätt till vård ochbehandling, oavsett om det är en somatisk eller psykisk sjukdom.Men kärnfrågan är om det med nödvändighet leder fram till att vimåste ha en påföljd för brott som innebär att personer döms tillvård som de egentligen redan är berättigade till enligt annanlagstiftning och som de t.o.m. kan underkastas tvångsvis i deallvarligaste fallen. Jag tänker på det fall som om den kvinna som drabbades av en förlossningspsykos.Vad är det för vits med att döma till vård när vården intelängre behövs när domen faller? Är inte det en maskeradstraffriförklaring? Vore det inte i ett sådant fall merprincipiellt tilltalande att återgå till det system som vi hadeföre 1965 med uttrycklig straffriförklaring? Som det nu är, ärdet mer ett spel för gallerierna, som är mycket svårt attförankra i det allmänna rättsmedvetandet.När det gäller dem som inte är så allvarligt sjuka utantillhör dem som ligger någonstans under de allra svårast sjukaoch som inte skulle göras ansvariga över huvud taget, undrar jagom man borde kunna döma till fängelse och att läkaren sedan fickavgöra var och hur det fängelsestraffet skulle verkställas.Näst sist det begav sig för min gamle vän var han dömd till fortsatt internering, men efter hovrättens dom överfördes han genom vårdintygtill sjukhus, och verkställde en stor del av straffet där. Detfinns, vad jag har förstått, kulturkrockar mellanrättspsykiatriker och kliniker, och det finns mycket storakulturkrockar mellan jurister och läkare. Man har olikautbildning och man förstår inte varandras språk. Man har ocksåolika utgångspunkter och uppgifter att fullgöra i sammanhanget.Blir det inte lätt så att både patienten och samhällsskyddetkanske kommer till korta i den här kulturkrocken? Finns detnågon principiell invändning mot att man har ett renarepåföljdssystem och att sedan vårdbehovet får avgöra oavsett vadjuristerna har sagt? Helst skulle jag vilja ha svar från allahär befintliga läkare, men det förstår jag att tiden intemedger. Men jag vore tacksam om någon ville besvara de merprincipiella funderingarna.Lars : Jag vill ta upp en kort delfråga, somChristel var inne på, nämligen kulturkrocken mellanallmänpsykiater och rättspsykiater. Den finns förvisso, och varkanske ännu vanligare tidigare. Men jag tycker att derättspsykiatriska patienterna företer förutom psykisk störningoch i vissa fall även psykisk sjukdom, sinnessjukdom, sådanabeteendestörningar att de är svåra att hantera i vanligasektorskliniker. De förstör vårdmiljön där. Några få får alluppmärksamhet. Andra patienter blir störda av att det är en somär dömd för mord eller vad det kan vara. Anhöriga reagerar motatt en sådan person skall vårdas exempelvis med mamma som ärintagen för depression. Detta är inte bra. Jag tror att det kanlösas genom att nästan alla som döms till psykiatrisk vård ocksåvårdas på specialenheter.Göran : Min egen uppfattning har velatlitet hit och dit. Vad man kan säga är att den teoretiskagenomgång som man borde göra inte är speciellt genomarbetad. Denvar dålig i Socialberedningen. Den är litet bättre i den senasteutredningen. Det finns mycket som talar för att ha systemet medstraffriförklaring. Ur medicinsk synpunkt kommer andra aspekterin, som är minst lika svåra när man skall bedöma uppsåtsfråganoch frågan om man är rättsligt medveten när man begår ett brott.För egen del lutar jag åt att det finns fördelarmed det systemet.Beträffande frågan om kulturkrocken, vill jag säga att denfinns, därför att inom allmänpsykiatrin vill man inte vårdarättspsykiatriska patienter. Det ser vi väldigt ofta när vi frånkriminalvårdens sida behöver hjälp från allmänpsykiatrin. Det ärmycket svårt, även om det har förbättrats något. Jag tror attspecialenheterna är väl rustade för att klara denna vård bra.Men inom allmänpsykiatrin är det sämre. På har allvarliga tendenser när ekonomin numer i samtligalandsting börjar styra sjukvården. Då blir man mer benägen attförsöka ta hem patienter från specialavdelningen för att heltenkelt klara ekonomin. Det blir för dyrt och man överskriderbeviljade resurser. Det är en allvarlig tendens urfarlighets-och rättssäkerhetsperspektiv. Väldigt många behöverde resurser som en specialavdelning kan tillgodose.Martin : Straffriförklaring eller det nuvarandesystemet? Jag kan känna mycket för att ha straffriförklaring förden kategori som är så tydlig som i det exempel som jag gav. Jagnämnde ett exempel, men jag hade kunnat nämna många -- avtidsskäl skall jag inte göra det -- där det ur psykiatrisksynpunkt är lika fullständigt klart att en person har handlatunder helt andra förutsättningar än dem som vi upplever. "Fördelen" med det system som vi nu har är att samhället ändågenom förvaltningsdomstolarna får ett inflytande över hur längeen person skall vara intagen för vård. Om man blirstraffriförklarad och får sin vård i andra sammanhang, skullesamhället med nuvarande lagstiftning inte ha insyn och kontrollöver hur lång vården skulle bli.Frågan om vård eller fängelse debatterades i samband medförberedelserna till lagen om man skulle dömas i "vanligordning" och få vård man behöver ha enverkställighet av ett frihetsberövande straff. Detta låterväldigt bra. När man diskuterar detta undrar många varför detinte är så -- självklart skall det väl vara så. Men det är ettproblem för oss psykiatriker att bedriva behandling effektivtunder sådana förhållanden -- redan romarna kände tillatt halva drivfjädern till tillfrisknandet ligger i viljan attbli frisk. Jag har problem med att effektivt behandla psykisktsjuka som väntar i bunkern i Norrköping.Framhjulsdriften i tillfrisknandet blir på något sättbortkopplad. Det är litet av anledningen till att vi frånpsykiatrisk sida har varit litet skeptiska och tveksamma tillden ordningen.Jag vill bara mycket kort återkomma till och understryka vadmin kollega var inne på i sitt anförande,nämligen att vissa länsrätter har en förkärlek -- av juridiskaskäl naturligtvis -- att profilera oss som motparter. Detta ärett klart problem, speciellt på de mindre klinikerna där man denena timmen skall sitta inför länsrätten och vara motpart -- detstår i domen: motpart --, timmen därefter sitterjag med personen i ett annat rum och är den personenspsykoterapeut. Det är en rollsituation som är omöjlig. På störrekliniker kan man möjligen ordna det så att den ena kollegan tarden ena rollen och den andra en annan, men på mindre klinikersom kanske bara har två, fyra läkare är detta ett stort problem.Lennart Klang: Jag vill till bara ge enenkel beskrivning som kan vara belysande av skillnaden mellankriminalvårdspsykiatri och sjukvårdspsykiatri. Isjukvårdspsykiatrin strävar man precis som hos oss efter att fåpatienten frisk. När patienten är frisk skriver man ut denne.Hos oss är det emellertid annorlunda. Den dagen patienten ärfrisk, kan vi inte skriva ut honom. Å andra sidan måste vi frigehonom från fängelset kanske den dagen han är som sjukast, därföratt strafftiden har löpt ut. Detta är en väsentlig skillnad.Jag har arbetat inom kriminalvården i så pass att jaghar varit med om ett äldre system där vi hade två andrapåföljder: ungdomsfängelse och internering. Jag arbetade då medungdomsfångar som framför allt inte var narkomaner som ,utan 50-,60-och 70-talets biltjuvar. När man såg enförbättring hos en ungdomsfånge och när han mådde som bäst ochhade de största förutsättningarna att klara sig, kunde man medUngdomsfängelsenämndens medverkan få ut honom, även om han intepå långa vägar hade avtjänat de som var minimitidenför straff vid ungdomsfängelse. Kanske en återgång till ettliknande system kunde vara tänkbart.Göthe : Jag vill rikta min fråga till läkarna. Jagskulle vilja veta litet om förmågan att skilja psykiskt sjukabrottslingar från friska brottslingar. I en del fall förekommerdet onekligen att en brottsling försöker att få slutenpsykiatrisk vård i stället för att komma till fängelse. Det mestkända fallet är väl förövaren av morden iÅmsele. Han gjorde uttalanden som tydde på att han skulle göraallt för att bli sjukförklarad. lyckades han inte med det.Hur ofta upptäcker ni efteråt att ni har gjort felaktigabedömningar?Lars : Vi upptäcker naturligtvis aldrig om enbedömning är felaktig om vi har blivit lurade på ett skickligtsätt. Men jag tror att vi upptäcker det, därföratt undersökningen grundar sig inte på att man kommer in tilldoktorn för att prata med honom då man kan fejkanågot och sedan gå ut, utan vi har en observationstid dygnetrunt . Det finns ingen som framgångsrikt kanspela att han har någon form av känd psykisk störning under denlånga tiden.Vad gäller Åmselemannen hade jag med honom att göra innanbrotten i begicks. Han var då en stackare, en biltjuv,som hade gjort tre eller fyra hängningsförsök på fängelset. Hanär en av de få som jag har skrivit vårdintyg för. Jag skriverinte vårdintyg, därför att sjukhusen tar inte emot patienternaeller därför att patienterna hävdar att de klarar sig själva.Men för honom gjorde jag det, eftersom han då var så sjuk. Detvar en ömklig stackare som sedan skrevs upp till hjälte avmassmedia. Han identifierade sig med en finsk tukthusfånge -- enmycket hemsk person -- som han hade som idol. Han undersöktes påHuddingekliniken. Jag tror inte att man där hade någon tanke påatt så att säga jämställa honom med en psykiskt sjuk, även omhan själv uttalade sig i den riktningen.Jag vill kort säga något om svängningen inom psykiatrin.Säters mest kände innevånare, Tuneman, skulle jag tro att mångakänner till. Han var ledare för . Han satt påSäters fasta paviljong. Jag har läst journalen, vilken är enkulturhistoriskt mycket intressant läsning. Det var enrättsläkare i som ville flytta ut Tuneman tillRålambshovs sjukhus. Då kan man se att det år står:Samtal med överläkaren ua, samtal med överläkaren ua. Sedanbeskärmar sig den då ansvarige läkaren att man kan komma påtanken att ett sådant moraliskt monstrum kan flyttas från fastpaviljong till vanlig psykiatrisk tvångsvård. Så blev det inteheller. Men det fanns alltså en annan attityd inom psykiatrin.Den har svängt väldigt starkt. Som jag tidigare sade tror jaginte att det bara beror på lagstiftningen, utan det är enopinionssvängning som är mycket påtaglig inom psykiatrin. Vibehöver tvångsvårda vissa patienter, och den vården har genomdenna svängning blivit eftersatt. Man har fokuserat sig kringunga psykiatrer som vill vårda snälla, väluppfostrade och oftakanske också välbärgade neurotiska patienter i stället för depatienter som vi kommer i kontakt med.Martin : Jag sysslar både med utredning och vård. Jagfå då ofta frågorna: Hur ofta gör ni felbedömningar? Hur oftablir ni förda bakom ljuset? Jag brukar då svara i likhet medvad sade, nämligen att av de personer som vårdas påkliniker under -- det är trots allt 80---- är det i mycket få fall som vi kommer snett på grund av attvi har förts bakom ljuset. När det gäller de s.k. frifotingarna,som kommer till mottagningen , ökar naturligtvismöjligheterna för en skicklig skådespelare att dribbla med oss.Men det är inte där den stora svårigheten ligger, utan denligger i att vi skall gå in på ett spektrum från 0--100, där detinte finns vare sig några naturliga bergskedjor, vattendelareeller åar som riktigt klart talar om för oss var i terrängengränsen går. Från utgångspunkterna alltifrån att vara kärnfrisktill att vara något litet förkyld, till att vara riktigtordentligt förkyld och till att vara dödsförkyld, skall vi gå inoch säga att där går gränsen för Svartenbrandt, Tuneman ellervem det må vara. På dessa indikationer måste även experter avoch till komma till olika bedömningar. Den här personen? Ja,allvarligt psykiskt störd, tillhör den ena eller andra sidan avden här gränszonen. Gränsfall kommer vi alltid att få.Rättsmedicinalverket, som har tagit över ledarskapet för denhär verksamheten, bedriver ett oerhörtkvalitetsarbete på de sex enheter som sysslar med utredning föratt vi skall få samma kriterier. Vi har kommit en bra bit påväg, och vi skall göra ytterligare ansträngningar framöver föratt nå ännu bättre konsensus om var gränsen går. Men detta ärbedömningar som aldrig kan bli hundraprocentiga när det är frågaom någon tiondels millimeter hit eller dit.Lennart Klang: Jag tror att det är väldigt ovanligt att vifrån kriminalvårdssynpunkt tycker att rättspsykiatrin har gjortfelbedömningar. Det är inte där problemet ligger -- det gäller istället de fångar som kommer till oss utan att ha bliviträttspsykiatriskt bedömda, vare sig med sinnesundersökning ellerenligt 7 §. Jag tänker då på en grupp intagna som börjar öka,nämligen utomeuropeiska fångar som kommer från kulturer som göratt det är svårt att säga om deras beteende är ett symptom på enpsykisk sjukdom eller om det är tecken på ett kulturellt särdragsom vi inte känner igen.Jag tror att det är de som slinker igenom och för vilkatingsrätterna aldrig förordnar om 7 §-undersökningar ellerrättspsykiatriska undersökningar som dyker upp hos oss och somsedan i början av verkställigheten visar sig vara sjuka. Jagvill erinra om att vi, sedan den nya lagstiftningen infördes,har haft ett resningsärende där en intagen, som hade dömts tillfängelse, fick resning och sedan dömdes till rättspsykiatriskvård. Vidare vill jag erinra om att harregeringen av nåd ändrat påföljd från fängelse till slutenpsykiatrisk vård.Göran : Jag har jobbat på Säters fasta paviljongoch Specialen i, tror jag, och var undernågra år rättspsykiater inom kriminalvården. När det gällerdetta med felbedömningar vill jag säga att jag har, så här långtid efteråt, beträffande mitt arbete på Säters sjukhus inte merän i något enstaka fall tyckt att det varit fråga omfelbedömning. Däremot har jag sett flera fall av det slaget inomkriminalvården -- både sådana som, liksom sade,inte är undersökta och sådana som är undersökta. Så jag tror attfelbedömningen ligger mer åt det hållet än åt psykiatrins håll.Birgit : Jag skall fatta mig mycket kort ochbara ställa en direkt fråga.Jag tror det var som tog upp just frågan om attmånga patienter hamnar på fel ställen, och det är vad jag harfått höra klagomål på från många av våra öppna kliniker -- manhar svårt att klara av patienter som är dömda av psykiska skäl.Man har inte låsbara avdelningar, olika människor och anhörigablir oroliga och ängsliga. Finns det platser på de härspecialenheterna som flera av er har talat om, eller varförsitter dessa patienter på fel ställen så att säga?Lars : Jag vet inte. Jag sitter inte i denadministrativa positionen att jag kan svara på det.Jag vet att vi har platser i vårt eget hus, men som GunnarHolmberg sade har vi inte lyckats sälja -- om vi skall kalla detså -- de platserna till landstingen.Vidare vet jag att har problem, eftersom man iVästerås, som hör till Säters område, tar tillbaka sinapatienter av kostnadsskäl. Men jag tror inte att det skulle varasärskilt mycket dyrare att bygga sådana här enheter, och detskulle vara mycket bättre för alla att göra det. vardet så -- det vet jag -- att man valde att skriva ut de härpatienterna väldigt tidigt, och det var ju inte bra. Men det varså här i för 15--ganska ofta.Jag tycker att det här är ett problem som måste lösas på någotsätt, och jag tror att jag har nästan alla psykiatrer bakom mignär jag säger det.Martin : Bara mycket kort.De särskilda vårdenheter -- skall vi kalla dem så -- som vitalar om nu är fullbelagda, och där är det litetväntetid och ett visst tryck. Så om man skall ha den ambitionsom har talat om, att alla som döms till vård skall hadenna på en särskild vårdinrättning, då måste platsantalet pådessa inrättningar utökas.Ordföranden: Då har vi haft den genomgång som vi ijustitieutskottet planerade.För oss har det här varit en annorlunda utfrågning än sådanasom vi brukar arrangera. När det dyker upp en kontroversiellfråga brukar ett sätt att bilda oss själva och ta reda på hurdet förhåller sig med frågan vara att anordna en utfrågning. Omdet gäller en proposition eller om det finns ett antal motionerpå ett område som är kontroversiellt brukar vi också arrangerautfrågningar, och ibland remissbehandlar vi även t.ex. motioner.Den här utfrågningen byggde på att när vi tog denna nyalagstiftning i fanns det en hel del turbulens kringden, och vi ansåg därför att det var intressant att egentligenfölja upp lagstiftningen på det sätt som man ibland tycker attriksdagens revisorer gör. Man går tillbaka och ser efter vad detblev av det som vi faktiskt var med och beslutade om.På det sättet har vi sett den här hearingen. Om man skall göraett försök att dra en slutsats av vad som sagts under de timmarvi nu varit tillsammans blir det väl egentligen attlagstiftningen fungerar väl, att domstolarna tycker attlagstiftningen är ganska bra att handskas med samt att man harhittat rutiner för hur man skall handlägga ärendena. Ett av deviktigaste syftena med lagstiftningen gällde ju självaskyddsintresset, och såvitt jag förstår har det syftettillfredsställts. Av de svar som har redovisats här framgår juatt skyddsintresset har ökat. Men en fråga som flera har pekatpå är tidsmarginalen . Man tycker att det vore värtatt fundera på om man kan göra någonting åt den.Jag ser det då som väldigt angeläget att framhålla att om detskall vara någon vits med yttranden från åklagare, så måsteåklagaren få tid att göra den undersökning som man anser att mani varje ärende behöver göra. På samma sätt tror jag -- så vardet också tänkt enligt utredningen -- att när huvudsakligensamma åklagare skall yttra sig i det ärende som vederbörandetidigare varit med om att behandla behövs det mer tid. Eftersomvi inte har några särskilda frågor kring detta uppe i utskottet-- det finns just inte några motioner och det är inte någotbetänkande på gång -- utgår jag från att statssekreterareKrister tar med sig synpunkterna från den här hearingen.Med det vill jag avsluta dagens utfrågning och tackar såmycket för all den information vi har fått. Vi tycker att dethar varit väldigt intressant att på det här sättet försöka följaupp en lagstiftning som vi har varit med och tagit.Tack skall ni ha. Sammanfattning 1Propositionen 1Motioner 1Utskottet 2Propositionens huvudsakliga innehåll 2Gällande rätt 2Uppehåll i huvudförhandling 2Rättspsykiatrisk undersökning 3Domarjäv 4Europakonventionen 5Tidigare riksdagsbehandling 5Propositionens förslag 6Handläggning av mål efter rättspsykiatriskundersökning 6Övriga jävsfrågor 8Nämndeman i allmän förvaltningsdomstol 9Överväganden 9Motionerna 10Övrigt 13Hemställan 14Bilagor1. Propositionens lagförslag 152. Utskottets lagförslag 183. Utskottets lagförslag 194. Medverkande vid utskottets utfrågning ompsykiskt störda lagöverträdare 215. Anföranden vid utfrågningen 22