bet · GG01JuU29 · 1993-04-20 00:00:00 — Det skrivs ettvårdintyg, och kvinnan kommer in för vård. En person som har enförlossningspsykos och som blir sakkunnigt och ordentligtbehandlad är frisk -- alltsåinnan rättegången. När det blir dags för domstolsförhandlingsäger rättspsykiatrerna att brottet har begåtts under påverkanav en allvarlig psykisk störning, men att personen icke ärvårdbehövande.Jag tog medvetet upp ett relativt okontroversiellt fall frånemotionell synpunkt -- det har så att säga emotionella övertoneri en annan riktning. Det provocerande för allmänheten kan varaatt en person som har begått ett mycket allvarligt brott intefår någon påföljd. Så detta är ett problem.Ett annat problem för oss psykiatrer är ju -- fast jagupplever det inte som att det har blivit svårare sedan åklagarnakom in i bilden, eftersom jag inte har sett något fall som kanhänföras till åklagarna -- att domstolen beslutar att en personicke får skrivas ut, dvs. personen skall vårdas kvar inompsykiatrin, trots att överläkaren anser att personen inte längreär sjuk.Detta är ett oerhört besvärligt etiskt problem för många avmina kolleger ute i landet, och naturligtvis också för migsjälv. Jag har gud ske lov än så länge inte varit i densituationen att frågan har ställts på sin spets. IHawaii-deklarationen, som binder oss psykiatrer, står att viicke får medverka i tvångsbehandling utan att det föreligger enpsykisk sjukdom. Skulle vi komma i den situationen att vi anseratt personen icke längre är psykiskt sjuk, och domstolen sägeratt personen fortfarande måste vara inlåst, är det en olösligetisk konflikt för den kollega som tar detta med etik på allvar.Vi har med den nya lagstiftningen och med flyttningen avgränsen sjuk/icke-sjuk i mening mer mot det"sjuka" hållet fått fler psykiskt sjuka i kriminalvården. Vi får därför ett mer omfattande utbyte mellankriminalvården och denna del av psykiatrin. Det tror jag var ettav syftena, och så har det i någon mening blivit, kanske inte såmycket som jag hade trott från början.Jag arbetar i . Det finns där relativt mångaanstalter inom kriminalvården, men på de anstalterna finns fåöstgötar. ringde man från en av dessa anstalter --det var för övrigt från häktet -- och sade att man skulle behövahjälp med en person. Under mina inom detta gebit har jagaldrig sagt nej till kriminalvården när man har ringt och bettom stöd. Men jag måste ha en specialistremiss för den härpersonen, eftersom han inte är östgöte. Är det då intehyperakut, så att jag kan åberopa det skälet, måste jag ha ettintyg på att hemortslänet betalar mig för given vård. Det är ettstort problem.Detta har uppmärksammats i , där manföreslår att dra tillbaka Dagmar-pengar och låta kriminalvårdenfå pengar för att köpa vård. Detta är ett stort problem. Detfördröjer och försvårar för kriminalvården att i den dagligaverksamheten få hjälp när någonting fallerar eller är svårt.Att det finns svårigheter visar de siffror som redogjorts för.Westin sade i den senaste undersökningen att det var fråga omfrån 10--. Jag har själv i media vid någratillfällen redogjort för hur svårt psykiskt sjuka personer påett helt orimligt sätt är kvar inom kriminalvården eftersompsykiatrin inte har ställt upp.Det ställdes här en fråga om vilken vård och hjälp dessapersoner får inom kriminalvården. Jag hade senast hemma i mitt landsting enbudgetmangling. Vi är ålagda på vårt lasarett att spara 20%inom loppet av . Man tar alltså bort var femte krona ibudgeten. Det påverkar också psykiatrins möjligheter framöver.De har redan påverkats rätt mycket. Den utvecklingen har vi intesett slutet på. Många mentalsjukhus och inrättningar somtidigare kunde ge vård, och som av regeringen tidigare vargodkända för denna typ av vård, finns inte längre.Det finns många frågor och en del problem kring detta. Jagstartade med att peka på de revolutionerande, positivaförändringarna. Det är trots allt dessa som glädjer oss somarbetar inom denna verksamhet i dag.Professor : Det jag nu säger är taget från enartikel som kommer att publiceras i . Jaghar här spetsat till rubriken. Man kan kanske inte riktigt sägadetta, men jag tycker att man kan säga det ändå.Detta material utgår från min doktorsavhandling.Undersökningen omfattar 620 personer som blivit undersöktaenligt 7 §. Jag undersökte dem . Jaghar nu följt upp dessa personer. Det har då visat sig attmedianåldern, eller medelåldern, för dem som är med iundersökningen nu är . En fjärdedel av dessa personer hardött. Vad dör de av? De dör en ond bråd död, våldsam död ochalkoholdöd. Siffran är egendomligt nog över 20 år.Antalet döda i våldsam död går ner allteftersom dessa personerblir äldre och ägnar sig mindre åt avancerad bilkörning ochliknande.Detta visar indirekt på att sjukligheten i denna grupp ärmycket stor. Detta är en grupp personer av vilka dömtstill psykiatrisk vård och resten till fängelse. Samtliga hargenomgått psykiatrisk undersökning. Detta indikerar att det ären ganska sjuk och störd grupp vi har att göra med.Detta är bakgrunden till min framställning. Undersökningar somjag har gjort på min institutionvisar att psykiatrisk vård -- detta gäller nu s.k. jämställda,dvs. inte sinnessjuka -- minskar benägenheten för återfall. Detgäller framför allt dem som har gjort sig skyldiga tillvåldsbrott. Det är ganska naturligt, eftersom psykiatrin arbetarmed konflikter mellan människor. Den yttersta av sådanakonflikter är just våldsbrott. Det vore konstigt om intepsykiatrin hade bättre resultat än vad fängelserna har, och dethar den.Samma sak gäller även narkotikabrotten. Men de fallen kommersällan till oss. De har vi inte tagit med i denna undersökning.Det har här sagts -- och det vet vi alla -- attantalet psykiskt störda som vårdas med tvång har minskat, ochdet har minskat långt före det att denna lagstiftning kom. Viföljer i , liksom i många andra hänseenden,internationella trender. Vi ligger här 5--efter ,vilket vi också gör i mycket annat.Detta är en annan sammanställning som kan vara nog såintressant. Den är gjord av , och den visarmedelvårdtiderna i psykiatrisk tvångsvård och vårdtiden för demsom döms för brott. Som ni ser ligger här mycket lågt.Vi har korta vårdtider. Det gäller framför allt sexualbrotten. Iandra länder har man mycket långa vårdtider. Där ställs också desom vårdas inför kravet, att om de inte godkänner eller går in ien terapi, får de i värsta fall sitta inne i kanske . Om degår med på terapi kan de tjäna 5--10 år.Man kan fråga sig om en sådan valsituation är rimlig. Menmånga terapeuter menar att personen ställs inför ett livsval.Hur vill man göra? Vill man sitta kvar i fängelse, eller försöka ändra på sitt beteende?Nu skall man se detta mot bakgrund av hur det är i . Omvi ser litet bakåt i tiden, ser ni att tiden i fängelse harminskat högst väsentligt till . Vihar ju korta omhändertagandetider även i fängelser i bild anknyter till tidningsrubriken. Den visar exaktasiffror på andelen återfall bland dem som har dömts tillpsykiatrisk vård och bland dem som har dömts till fängelse.Fortfarande är det fråga om s.k. jämställda, dvs.personlighetsstörda, inte sinnessjuka personer. Jag tror attenigheten är total om att alla sinnesjuka skall överlämnas tillvård. Det är just denna speciella grupp som man diskuterar.Vilken vård får de? På hemortsjukhusen -- nu gäller dettaStockholmspatienter -- får de nästan ingen vård alls. När detgäller vårdinnehåll har vi varit mycket generösa. Om en patientfått gå till kiosken med en vårdare har det räknats som envårdinsats. Något som nästan alla psykiatrer i ledande ställninghåller med mig om är att de som döms till vård skall vistas påsärskilda vårdenheter. De har erfarenheter av dessa patienteroch ett intresse för dem, och det finns också ett yttre skyddsom gör att samhällsskyddet tillgodoses. Jag tror att det är enförändring som måste till.Nu skall jag gå över till en annan brottskategori som vi harundersökt på uppdrag av . Många kanske kännerigen denne man, eller kanske några gör det. Bilden är hämtadfrån en trettiotalsfilm. Det är , som här spelar enmördare som går i närheten av skolgårdar. Han ser hur barnensparkar ut sina bollar. Han fångar upp dem, ger barnen godis,förför dem, förgriper sig sexuellt på dem och har slutligenihjäl dem.Man frågar sig då hur många av sexualbrottslingarna som kommertill psykiatrin. De är mycket få, som ni ser. Det är fråga om 25av 268 som enligt nr 8:38 döms villkorligt.Detta innebär att det är kriminalvården som tar hand om dem somhar sexuella störningar och döms för sexualbrott.Det innebär i nästa led, som jag ser det, att kriminalvårdenmåste ges resurser för att anpassa dessa personer till ett livdär de inte återfaller i brott. Det måste ske genom särskildavårdenheter, vilket var inne på här tidigare , och även genom att kriminalvården på något sätt gesmöjlighet till uppföljning av dessa personer när de kommer ut.De kan inte lämnas vind för våg. Ett exempel har vi sett isomras. Det gäller mannen från som återföll iallvarligt sexualbrott.Detta är en bild av hur det var . Den är från enundersökning som min företrädare gjordetillsammans med . Här ser ni gamla 5:5. Det innebaratt man blev straffri -- eller kryssad, som man sade . 5--5i stryktipset är ju ett kryss. Det var de som kom till sjukhus.5:6 avsåg dem med förminskad tillräknelighet, och därutöverfinns de övriga. Ni ser att siffrorna var helt annorlunda. Påden tiden kom man över i psykiatrin i väsentligt störreutsträckning om man dömdes för sexualbrott.Här ser ni hur det är . Det har skett en uppgång avantalet sexualbrott mot person som är mycket markant. Men det ärbara nio som har blivit föremål för rättspsykiatriskundersökning på grund av incest. är det alltsåkriminalvården som tar hand om majoriteten av dem som hardömts för sexualbrott. Det är också kriminalvården som har tagitinitiativ till behandling av för sexualbrott dömda. Behandlingfinns på Skogomeanstalten i och här påKronobergshäktet.Här har psykiatrin varit ganska ointresserad, konstigt nog.Men så är det. Det finns en enhet i , ,som bedriver sådan vård. De säger att den är framgångsrik, ävennär det gäller personlighetsstörda.Detta är litet av den forskning som jag gör på mininstitution. Denna bild avser en känd man. Han är unik på såsätt att han är mycket brottsintensiv. Han är dömd för ettväpnat bankrån, två fall av grov misshandel och två mord.Därtill har han gjort två självmordsförsök och slutligen tagitlivet av sig själv. Han är alltså ordentligt aggressiv.Med de metoder som finns -- psykologisk och socialutredning -- vilka enligt min mening är något uttömda, betecknasdenna man som aggressionshämmad. Om man ser det uttrycket i ettutlåtande undrar man litet grand hur det kan komma sig. Om manvill se det positivt betyder det att många svåra våldsmän, sägerman, är aggressionshämmade. De bygger upp en sådanaggressionsspänning som när den väl kommer till utlösning ibrott innebär att brottet blir mycket våldsamt och mycketintensivt. I detta fall var det även fråga om frekventa brott.Vi har gjort analys på en signalsubstans i hjärnan som kallasserotonin. Den kan man undersöka. Den finns i hjärnans centralakärnor. Man kan naturligtvis inte göra några undersökningar ihjärnan på levande personer. Men man kan göra undersökningar avnedbrytningsprodukterna av serotonin -- vilka kallas för5-hydroxindolättikssyra, eller five-hydrox-indol-acetic acid,5HIA -- på människor.Man gör något som kallas för ryggprov -- lumbalpunktion, medmedicinsk terminologi. Man går alltså in nedanför där ryggmärgenslutar. Det blir inga skador. Man får halten av 5HIA icerebrospinalvätskan, som är den vätska som omger hjärnan. Pådet viset kan man få en indirekt, naturligtvis mycket grov,uppfattning av styrkan i det serotoninerga systemet.Det visade sig att den här mannen hade den lägsta nivån avalla som vi har undersökt. Vi har ett stort material, det näststörsta i världen. Det största i världen finns i . Därkanske man är mindre benägen att fråga innan man tar prov än iSverige, vad vet jag. material är analyserat i USA.Här har vi ett mycket allvarligt brott, nämligen personer somhar haft ihjäl egna barn. Det finns ytterligare några fall somtillkommit sedan den här bilden gjordes. Ni ser att halten hosdessa personer ligger mycket lågt i förhållande till enstandardiserad grupp. De betecknas med 1,2 och 3. Man kan ocksåse att de våldsmän som har gjort allvarliga självmordsförsökligger betydligt lägre än andra våldsmän.Det finns alltså en koppling mellan inåtriktad aggressivitetoch utåtriktad aggressivitet. Det är något som man väl kännertill. I tar 15--av alla mördare/dråpare ocksålivet av sig själva i samband med brottet.Detta är ett annat sätt att närma sig systemet. Man undersökerett enzym som finns i trombocyter, dvs. blodplättar i blodet,vilka reglerar bl.a. blodkoagulationen. Man finner då att värdetligger lågt hos vissa individer, bl.a. hos dem som har spelmani.Det är vad man med en engelsk terminologi kallar förrisk-seeking-behaviour, dvs. benägenhet för risktagande. Dessapersoner har låga värden, och de som är impulsiva och aggressivaligger också lågt.Här har vi tagit prov på aggressiva psykopater på kliniken iHuddinge och på dem som byggde kliniken. Den gula färgen avserpatienterna på kliniken och den röda byggnadsarbetarna. Detfinns en betydande skillnad mellan de två grupperna.Nu tar vi sådana prov på alla. Vi har då funnit att de som äraggressiva psykopater ligger betydligt lägre i sin MAO-aktivitetän andra. Vi anser att detta ger oss en möjlighet attytterligare förbättra prediktionen, förutsägbarheten, avaggressivitet, något som är nog så viktigt vid bedömningen idomstolar eller generellt sett. Vi har svårt att hantera detta,men man kan kanske komma ett steg närmare med denna metodik.Vi kan se detta på en grupp, klientelundersökning,som vi har följt upp. Det var pojkar som då var 15 år.Undersökningen bestod av en kontrollgrupp, pojkar som hade gjortflera brott och pojkar som hade gjort ett brott. De blev dåmycket ingående undersökta. Det har skett uppföljningar, bl.a.av , som skrev sin avhandling på detta material.Han blir nu kanske professor i kriminologi.Vi har följt upp gruppen med fysiologiska mätningar. De är nuöver . På bilden avser B2 kontrollgruppen, och sedanfinns de med ett resp. två brott. Ni ser att ju allvarligarebrott, desto lägre MAO-aktivitet har dessa 40-åringar. Dennabenägenhet kvarstår alltså och är en statiskpersonlighetsegenskap.Här har vi en känd person. Vi ser här med den modernabrain-image-tekniken som finns hur det ser ut inutihjärnan. Hjärnan har inget eget energiförråd. Den går på glykos,dvs. socker, och har ingen reserv. Detta socker kan man märkagenom att införa en atom kol-14 i glykos. Man får då enradioaktivitet. En positron utges, som enbart färdas en litensträcka. Denna radioaktivitet är riskfri. Den motsvarar ibakgrundsstrålning vistelse på tvåtusen meters höjd.Man kan alltså få fram hur det ser ut med själva hjärnansmetabolism, dvs. är denna bild uppochner.Man måste vara noggrann så att man inte tar fel. På vänstersida, tefont och temporalt, finns det alltså en defekt sommotsvarar en subklinisk epilepsi. Man kan också på andra bilderse hur det står och "fyrar" nere i amygdalakärnorna, vilka mananser vara mycket väsentliga för aggressivitet.Detta är en bild från Luria, en rysk neuropsykolog som ärmycket känd och som på grundval av ryska krigsskador harkartlagt hjärnan. Där jag har markerat med blyerts sitterskadan. Det har med känsloliv och med hantering av aggressivitetatt göra.Jag visar nu denna bild, som är från en utredning som gjordesen gång i tiden . Man trodde då att den socialaingenjörskonsten, och även rättsspsykiatrin, skulle kunna göramänniskorna helt normala. Det tror vi väl inte på . Men klinik med närhet till ett universitetssjukhus kan skapa enegen metod, vilket är nog så viktigt för att komma till ökadförståelse av kriminaliteten. Därför bör man ta detta ibeaktande när man nu vill spara, så att man tillgodoser dennamöjlighet.Göran : Fru ordförande! Det är alltid litetotacksamt att komma sist, eftersom de flesta redan har sagtallting. Jag skall av tidsskäl försöka att inte säga allt jaghade tänkt säga. En del kanske blir en repetition.När man tycker att någonting fungerar bra vill man inte gärnaändra på det. Så var det i stor utsträckning för oss psykiatrermed den gamla lagstiftningen. Den fungerade rätt bra. Vi hadegoda erfarenheter av utskrivningsnämnderna. Jag tror att väldigtmånga ville ha detta kvar. Man tyckte att man i stället kundeändra på smärre detaljer. Vi var litet spända inför att få en nylag, sätta oss in i den och få andra samarbetspartners. Det blevmer invecklat för oss.Det finns kanske en risk för att det jag säger så här närainpå den nya lagens införande kan låta kverulatoriskt, men detär inte meningen. Jag vill påpeka en del detaljer, och också detsom har varit bra.Grundsvårigheterna med den här typen av vård avrättspsykiatriska patienter kvarstår oförändrade oavsett om vihar den ena lagen eller den andra. Det skall man inte glömmabort. Ytterst måste det ske ett ställningstagande till dessafrihetsberövanden, när någon skall släppas ut och när man kanbetro någon med friförmåner. Det problemet kvarstår oförändratvare sig vi har denna lag eller den gamla lagen.Dessutom är psykiatrernas grundförutsättning oförändrad. Vi ärfortfarande de som får ta den första stöten. Vi börjar attbevilja frigång på sjukhusområdet, dvs. vi ger patienten enpotentiell möjlighet att avvika och begå nya brott. Detproblemet har vi fortfarande kvar, och det har vi fortfarandeansvar för. Det är också oförändrat. Jag skulle vilja hävda attdet är en av de stora svårigheterna i detta, och det kommer viinte ifrån.Här finns svårigheter att dra en gräns mellan vårdfunktionenoch samhällsfunktionen, det mer juridiska. Som behandlandeläkare eller vårdpersonal ser vi till patientens behov. Inomjuridiken och övrig kriminologi ser man mer tillstraffunktionen. Det är vad patienten förtjänar och vilket brottman har begått som är det viktiga. Vi tittar efter behov, ochförhoppningsvis skall vi i vår behandling vara så litetmoraliserande som möjligt. Det är mycket viktigt att inte varadet. Man skall i en behandling ha moral men inte moralisera.Det gör att det ibland kan bli svårigheter och glapp. Vibörjar med vårdfunktionen och vårdbehovet. När patienterna skallutanför sjukvårdsinrättningen kommer det juridiska in i bilden.Det kan där ibland bli stopp och kontinuitetsbrott. Det är andraförutsättningar som gäller. Det gällde förut, och det gälleroförändrat.Några saker har varit bra med den nya lagstiftningen. Vi påSäters sjukhus fick länsrätten att arbeta med i stället förutskrivningsnämnden. Vi hade ett mycket bra samarbete med dengamla utskrivningsnämnden, och vi upplever att vi har ett mycketbra samarbete även med länsrätten. Vi träffades innan och gjordeupp hur vi skulle arbeta tillsammans, och det har i stort settfungerat. Jag tror också att de flesta patienter upplever detsom mycket bra. Länsrätten är inte fullt så informell som dengamla utskrivningsnämnden. Men de flesta patienter upplever attde blir väl omhändertagna. De får utrymme och får lägga framsina synpunkter, och det är viktigt.Detta utesluter inte att vissa detaljer kanske skulle kunnaförbättras. Jag skall återkomma till dem. De flesta har kanskenämnts, men jag skall peka på ytterligare några.Något som har varit bra, och där det har skett en dramatiskförändring, är ändringen av tidsfrister vid undersökningar. Dethar gått snabbt. Visserligen har man fått jobba och ställa uppmycket inom rättspsykiatrin, men det har ändå gått. Man har löstproblemet med de långa väntetiderna på ett positivt sätt.En annan svårighet som kvarstår är gränsdragningsproblemet.Förut hade vi sinnesjuka och jämställda. är det fråga omallvarlig psykisk störning. Jag gör själv inte så mångautredningar. Det är en sak var man sätter en gräns, och man hari förarbetena försökt att precisera vilka kategorier som skallvara får och vilka som skall vara getter.Det går relativt lätt att sätta en gräns. Problemet är sedanhur man skall använda den i praktiken. Där kommer diagnostikenoch de praktiska svårigheterna in. Vad jag förstår tror man sigha flyttat gränsen. Men själva svårigheten att dra den nyagränsen kvarstår i stort sett oförändrad. Det är ett av dedilemman som är med den typen av vård, behandling och utredning.Vi har svårigheter med gränsdragningarna, därför att vi kan integöra preciseringar. har presenterat en hel delfakta som vi förhoppningsvis skall kunna utnyttja mer iframtiden, men det återstår fortfarande mycket att göra. Enlitet hädisk tanke slog mig, när det visade sig att vi haruppnått bättre resultat av vård men ligger samtidigtväldigt lågt när det gäller behandlingstider inom psykiatrin.Man kan undra om resultatet blir bättre för att patienterna ärså på institutionerna. Åtminstone kan man leka med dentanken, eftersom vi vet att det är alldeles klart att inlåsningi sig också är skadligt. Från den gamla mentalsjukhustiden lärdevi oss att om man låser in människor så leder det till skador.Detta var litet provokativt, men ändå.Jag vill ta upp några saker som vi har undrat litet över pålitet olika punkter i den nya lagen. Jag sade att samarbetet medlänsrätten har fungerat utmärkt. Vi tycker också att det harfungerat väldigt bra på åklagarsidan. Vi är väl medvetna om attåklagarna är utsatta för en oerhörd tidspress. Det har t.o.m.hänt att vi har jagat dem under sittande rätt för att att fåutlåtanden till länsrätten. De har t.o.m. suttit medmobiltelefon vid förhandlingar, vilket inte är så bra.Det finns enstaka områden där vi har upplevt att det har varitbekymmer. Riksåklagaren har sagt att man skall bedöma farlighetoch behandling utifrån ett mer näraliggande perspektiv. Vitycker ibland att en del har dragit upp aspekter från väldigtlång tid tillbaka, och där man faktiskt inte har velat se attbehandling har effekt och att den ger resultat. Detta skulle kunna förbättras.Jag har sagt att permissioner har uteblivit därföratt man inte har kunnat sätta sig in i det hela ordentligt. Jagskall därför inte vidare gå in på det.En annan sak som har varit litet knepig är att vi inomsjukvården av hävd har en sträng sekretess. Vi har märkt attdet är helt annorlunda om t.ex. våra papper hamnar på ett annatbord. Om utlåtanden, som vi tycker borde vara sekretessbelagda,kommer i en åklagares händer så får polisen tillgång till dem.Dessa sprids sedan som ringar på vattnet. Det kan vara uppgifterom patienter som sprids, vilket vi tycker är litet olyckligt.Personalen får t.ex. över huvud taget inte yttra sig om enpatient som är intagen på en enhet. Men sedan kan vem som helstgå och titta på dörren på kliniken när det är länsrättsdag.Namnen finns då angivna och det framgår att förhandling är pågång. Där står också något som för oss läkare är märkligt,nämligen att man är motpart till en patient, vilket vi i deflesta fall inte alls är. Men i juridisk mening betraktas vi sommotparter. Detta har patienter upplevt som stötande, och detupplevs också av en del av oss läkare som besvärande mångagånger.I de norra delarna av landet är det ett problem att det iblandkan ta innan förhandling kan ske, vilket har att göramed att man samlar ihop fler ärenden till förhandling. Man harinte lika goda möjligheter som de som har somarbetsområde.När det gäller den expertfunktion som skall finnas med iLänsrätt och Kammarrätt har vi i Kammarrätten råkat ut för attkolleger har ringt och sagt att de inte kan så mycket om dettaoch ber oss därför att ta över och hjälpa dem. Dessa kan mansedan finna som experter i Kammarrätten. Detta blir faktisktlitet stötande. Jag vet inte hur man skall lösa detta problem.En annan sak när det gäller expertfunktionen är att många bådeinom Länsrätten och Kammarrätten har sagt: "Vi kan inte det här.Det är helt nya patienter. Vi känner oss tveksamma och vet förlitet." uppfattar vi det så att man har ett system sommotverkar expertfunktionen litet när man ständigt byterordförande och nämndemän.