bet · GG01SoU16 · 1993-02-25 00:00:00 — Den visar att patienter iöppen vård har otillräcklig omvårdnad, åtminstone i vissaområden. Skillnaden mellan behov och tillgång var mycket storoch särskilt, om jag minns rätt, inom hemsjukvården. Vad fårdetta för praktiska konsekvenser för de gamla? Kan du tydliggöradetta litet grand för oss?Jag vill ansluta mig till det som och även andrahar frågat om, nämligen den otillräckliga medicinska kompetensenvid omhändertagandet på nivå. Nästan alla tycks varaöverens om detta. Jag vill fråga och rakt på sak: Tycker ni att primärvården börkommunaliseras? Då måste man ta hänsyn till både landstingetssjukvårdsbehov och kommunernas sjukvårdsbehov.Den tredje frågan gäller att EG-parlamentet just har fattatbeslut om en särskild satsning på vård av dem som inte kanbotas, om palliativ vård. Jag kommer just från en konferens omdetta i , där jag representerade , och det vardärför som jag kom för sent hit. På denna konferensframgick det att eutanasi inte blir aktualiserad om man harriktigt bra palliativ vård. Det tycker jag var en av de storabehållningarna på denna konferens. Den kommer inte på tal om manhar bra palliativ vård.Jag vill ställa en fråga till . Du har sagt att90% av dem som arbetar i kommunerna vill medverka på dettasätt till att aktivt avsluta patienternas liv men att det ilandstingen är mycket få som vill göra det. Varför tror du attdet är på det sättet? Vilka slutsatser drar du av detta? Varförär det på detta sätt?Ulla Orring: Jag vill också tacka för de föredragningarsom vi har fått. Jag tycker att de har varit alldeles utmärkta.De visar också att det är en stor utmaning för oss att nu skapaett bra samhälle för de äldre. Till den gruppen räknar jag migsjälv.I dag kommer också dessa olika kulturer fram, dvs.skillnaderna mellan hur det är att leva i ett mindre samhälleoch i en större stad. Jag tänker på beskrivning aväldrevården i -- som visserligen är ett mindresamhälle, men det ligger i -- och den äldrevård iLycksele, i mitt hemlän , som och talade om.Det framkom mycket tydligt hur väl förberedd man var iLycksele inför ÄDEL-reformen. Min fråga till är:Hade man gjort samma förberedelser i införÄDEL-reformen?Upplever ni att det finns en risk -- detta gäller både er frånLycksele och er från -- att man väljer enalltför låg vårdnivå? Vi människor är ju olika och har olikaönskemål. För många kan det kanske vara ett önskemål att få bohemma och bli vårdade av sina anhöriga.Bo Holmberg: Kan kommentera om långvårdsmedicinen. Är långvårdsmedicinen i fara? Ärdetta hela professionens uppfattning?Lars : För mig som långvårdsläkare är detviktigt att jag får sköta människor som är svårt sjuka underrehabiliteringsfasen och som de är hemma och vidvistelsen på sjukhemmet. Jag tycker att det är en kontinuitetsom är absolut nödvändig för att skapa trygghet hos människoroch för att skapa den kompetens som behövs hos personalen.Vi har skött sjukhem , men i och med attÄDEL-reformen infördes är läkarens kompetens utestängd.Nils Carlshamre: Det har ställts frågor om huruvida detgår för fort med förändringarna. Ja, de går för fort.Förändringarna går för fort, och de är för stora. Det äralldeles klart att även om man var väl förberedd i , hardet inte varit på det sättet i hela Sverige.När man har börjat att snabbare skriva ut s.k.färdigbehandlade patienter från akutsjukhusen, har man intevarit förberedd på att ta emot dem någon annanstans. I mycketstor utsträckning är det så.Som jag sade tidigare vet jag inte om det går att komma ifrånatt ideologier, planer och tankar svänger mycket fort, alltidfrån den ena ytterligheten till den andra. I höll vimycket länge på med att låsa in människor på institutioneralldeles i onödan -- äldre människor, handikappade människor ochsjuka människor. Sedan skulle man sluta upp med det, och det varbra. Men då skulle plötsligt alla människor ut på en gång. Mankunde inte tänka sig någon mellanform. Pendeln kan liksom aldrigstanna på mitten. Då fick vi bokstavligen tusentals männniskorsom kördes ut utan att komma någon annanstans. Man får förmodaatt gamla människor i allmänhet hade någon sorts bostad attåtervända till. Men människor från de andra grupperna har inteens haft det utan bokstavligen hamnat på gatan.Det går alltså mycket fort, och pendeln svänger väldigt långtut i ytterlighetslägena hela tiden.Jag vet inte hur många seminarier och symposier som jag harsuttit av som har handlat om dessa frågor,och mönstret går ständigt igen. Det kommer någonäldreomsorgschef och allt vad de heter -- det finns mängder avchefer i denna verksamhet -- med en stor uppsättningoverhead-bilder och visar vilken organisation man har och talarom hur väldigt bra denna organisation fungerar. En stund senarekommer någon annan människa till tals, kanske rent av en patienteller någon organisationsföreträdare, som säger att det intefungerar riktigt på det sättet. Då byter den första personenomedelbart liksom portfölj och tar fram en annan buntoverhead-bilder och talar om hur man skall göra elleråret därpå, och då skall det bli bra.På något sätt kommer man aldrig ikapp verkligheten. Man harjust gjort en organisationsförändring. Oavsett om den fungerarbra eller dåligt håller man på att förbereda nästa, som skallsättas i sjön eller två, och då skall det bli väldigtbra. Så kommer jag på ett symposium , och dåär det på samma sätt igen. Då har man en ny framförhållning,ofta på mycket kort tid.Detta förbluffar mig, och jag tror att det ligger väldigtmycket resursslöseri i dessa ständiga organisationsförändringarsom ändrar väldigt litet nere på verklighetsplanet.Bo Holmberg: Jag vill be er att svara på den fråga som detgäller, nämligen om långvårdsmedicinen är i fara eller inte.Nils : Jag tror att det var somställde frågan. Vi från PRO har ännu inte vidtagit någon åtgärd,men vi håller på att skapa en dialog mellan de sjukvårdsområdensom finns i , inom ochprimärkommunerna för att skapa något slags hållbar bild av hurdenna utveckling har gått. Jag håller med idenna diskussion. Man har i olika resonemang kommit fram tillatt det saknas geriatrisk kompetens i olika sammanhang. Och detär naturligtvis något som måste kompletteras. Man måste dågivetvis ta fram exempel på hur det inte skall fungera för attåstadkomma en förbättring.Bo Holmberg: har fått två frågor. Den enafrågan gäller om ni var lika duktiga i på attförbereda ÄDEL-reformen som de har varit i Lycksele.Den andra frågan var om du kan konkretisera de praktiskakonsekvenserna av att man tydligen enligt din studie geralldeles för litet stöd i öppenvården i Stockholm.Eva : Jag skall börja med fråga, omjag har sett några praktiska konsekvenser för de gamla. Vi harpå ett stort upptagningsområde och vi har baraundersökt ett av våra många distrikt som vi skall betjäna. Attvi valde i denna undersökning beror på att vi hade brakontakt med , med distriktsläkare och hemtjänst, och viupplevde att hade en mycket bra framförhållning i sinplanering och i sin vårddifferentiering. Man har täta kontaktermed oss och vi med dem. Patienternas vidare vårdbehov planerasmycket noga vid besök på sjukhuset. Geriatrikerna som betjänarSkarpnäck och gör besök på våraavdelningar, osv. Att det blev är något av en slump.Men vi upplever att fynden är karakteristiska för flera av vårasöderförsamlingar i Stockholm.Några praktiska konsekvenser. Som ett exempel kan jag nämnaatt det i en annan pågående studie av och hansmedarbetare och i ett doktorandarbete av , nämnsatt av våra äldre som kommer in på sjukhus är undernärda.Vi har sett flera fall av vanvård från , etc. Vi haringa siffror, men det är ett allmänt intryck.Vad vi upplever är alltså att det saknas mellanformer för vårdav dessa äldre. Att man i bygger ålderdomshemavhjälper ju endast delvis problemet. Om vi kommer ihåg bildenfrån , då man inventerade vårdtyngden på ålderdomshemmen, såär det de medelvårdtunga och lätta som vistas på ålderdomshem.Bara några få personer på ålderdomshem är mycket vårdkrävande.Bo Holmberg: För ni någon diskussion här i inomprofessionen om det möjligtvis kan vara på det sättet attStockholm är alldeles för stort som enhet för att man skallkunna greppa den? Jag ställer frågan därför att vi i flerasammanhang, och senast nu när jag har jobbat med psykiatrin, kankonstatera att på något underligt sätt råkar litetilla ut när det gäller att hantera saker och ting inomsjukvården. Förs det någon diskussion om att ni kanske är förstora här i för att greppa det hela och att man intefår den närhet som man får i t.ex. , trots avståndendär.Eva : Jag kan inte svara på det. Vi betjänar somsagt många , och alla socialdistrikt löser detta påolika sätt inom vårt upptagningsområde. Men visst har vi helatiden en dialog.Ulla Orring frågade om man i i hade gjortsamma förberedelser för de äldre. Jag sitter inte inne meddetaljkunskaperna om planeringen i , men jag uppleverhela tiden att man där har en mycket god framförhållning. Ochsom jag nämnde inledningsvis vårdplanerar man där i samråd medoss och i samråd med anhöriga. Man har en väl utveckladvårddifferentiering och närkontakt med distriktsläkarna. Manhåller på att införa en husläkarreform. Jag upplever därförSkarpnäck som en av de bästa söderförsamlingarna i närdet gäller planering.Bo Holmberg: ställde en fråga till Sten-ÅkeTjärnlund om man privatiserar i för medborgarnasskull eller för den politiska majoritetens skull.Jerzy frågade om erfarenheter ärsådana att man bör överföra hela primärvården från landstingtill kommun.Sten-Åke Tjärnlund: Jag skall börja med den första frågan.Jag kan säga att medborgarna inte har demonstrerat på gatornaför att vi skall privatisera äldreomsorgen.Jag försökte tidigare beskriva det sätt på vilket viorganiserar oss för att skapa dessa självständiga enheter.Frågan är därför egentligen ganska ointressant om de härvårdbolagen, som vi kallar dem, är privata eller om de ärkommunala. Det är inte det som är den intressanta frågan. Destyrformer som vi utvecklar innebär i princip att det är rättointressant. I och med att kontrollen och beställningen liggerutanför och man arbetar på uppdrag, på kontrakt, och får sinersättning utifrån det arbete som man gör, är det inte såsärskilt intressant. Då blir det snarare intressant att försökaskapa mångfald och alternativ i detta.Med detta perspektiv tycker åtminstone jag att denprivatisering som vi nu genomför, där vi tar tre av de elvavårdbolagen och lägger dem på privata entreprenörer, är väldigtbra.Beträffande fråga om primärvården tycker jagpersonligen att det för oss har varit väldigt bra att vi harfått över hela primärvården i samband med dettaförändringsarbete, eftersom det gör att vi har 55distriktsläkare och hög medicinsk kompetens tillgänglig iorganisationen. Den omvårdnadskompetens som nämndes tidigare,och som så att säga inom äldreomsorgen är närmast medborgaren,kan då kompletteras med den specialistkompetens som läkarna har.Jag tror personligen att det är en mycket bra utveckling attprimärvården går över i regi.Bo Holmberg: Det ställdes en fråga till om det är möjligt att behandla människor imycket svåra situationer så att de inte upplever oerhörd smärta-- detta för att undanröja en diskussion om eutanasi.Lars : Ja, man kan göra det. Man kan åstadkommaen fin vård, trygg och stabil. Men det behövs stor kunskap ocherfarenhet för detta. Skillnaden mellan personalskunnighet och landstingspersonalens erfarenhet framgick vidden konferens med 280 deltagare som jag nämnde. Där frågade enföreläsare om vi skulle införa ett sätt att avsluta svårt sjukamänniskors liv. av det kommunala folket sade ja, medan90% av landstingsfolket sade nej. Det visar skillnaden ikunskap, övertygelse och erfarenhet av hur man sköter svårtsjuka människor.I fredags skrev jag journal över en kvinnlig patient, somdagen innan hade skrivits ut från akutavdelningen påLänssjukhuset i . Hon var och ensamboende, hon hadecancer med metastaser, och hon var helt förtvivlad. På klinikenvar hon färdigbehandlad och hade skickats hem. Men hon klaradeinte av ensamheten som hon hade smärtor, kändeillamående, hade infekterade sticköppningar i blodkärlen, ochsamtidigt som sår höll på att uppstå. Självfallet lade vi inhenne på rehabiliteringsavdelningen, eftersom vi fortfarande harresurser till det. Efter bara kom hon i ettsmärtfritt tillstånd. Hon får mediciner så att hon kan äta ochdricka. I går när jag besökte henne var hon vid gott humör. Honkunde vara uppe och gå, och hon skrev brev till sina barnbarn.Säkert kan hon klara av att komma hem med hjälp av vårlasarettsanslutna hemsjukvård, för att skötas i hemmet ett tag.Och hon vet att hon alltid har chansen att komma till oss om detblir kris. Hon vände sig till oss därför att det inte fannsnågon tillgänglig plats vare sig på akutavdelningen eller påsjukhemmet.Bo Holmberg: Det var intressant att höra ert svar. Statensmedicinsk-etiska råd har gått igenom en rad nationella ochinternationella studier, och det har kunnat konstateras attvården i livets slutskede kan förbättras med smärtlindring --det finns senare kunskaper. Ingen av dessa nationella ochinternationella experter vågar emellertid säga att det inte kanfinnas någon patient som inte kan befinna sig i ett tillstånd avouthärdlig smärta. Även om påtagliga förbättringar görs, vilketär möjligt, kan vi komma att befinna oss i situationer som förden enskilde är oerhört smärtsamma. Då blir diskussionen omeutanasi återigen aktuell.I november kommer en skrift att presenteras som är framtagenav ett antal experter. Det kommer också att anslås fördiskussion kring de här problemen. Det finns anledning, för demsom är intresserade, att göra anteckningar i sina almanackor.Lars : Jag har sysslat med denna vårdform , och jag har aldrig träffat någon patient som har haftouthärdliga smärtor. Smärtorna har alltid kunnat lindras medbefintliga mediciner. Det gäller bara att ha kunskap ommedicinerna.Bo Holmberg: Då är du välkommen till den 19november. Jag skulle vilja höra dig i ett sammanhang där ettantal andra experter säger annorlunda.My : Herr ordförande! sade attpendeln svänger kraftigt . Min oro och min fråga är litetbetingad av just detta.Till representanterna från . sadeatt man har byggt nya boende- och vårdformer, vilket gör attalla sjukhemsavdelningar har kunnat stängas. sägerTorgerd att de äldres behov av vård är mångfacetteratoch att kraven ständigt förändras. Min farhåga grundar sig påatt vi är mycket benägna att handla efter trender i vårtsamhälle. Just nu är det en trend att bygga för ett gruppboende,och det boendet stimuleras ekonomiskt. Vi bygger för gruppboendei hela landet, för senildementa, psykiskt störda och andravårdbehövande.Samtidigt tycker jag mig märka att våra sjukhem börjaravfolkas och att man i förlängningen av resonemanget kanske intetänker sig att bygga nya sjukhem. Jag är helt övertygad om attvi inte kommer att kunna vara utan våra sjukhem när det gällervåra mycket gamla, därför att vi inte kan ersätta sjukhem medgruppboende -- det är två helt olika vårdformer.Min fråga till dagens representanter för vården i olika delarav landet är: Är det en utbredd uppfattning att vi i framtidenkanske inte kommer att behöva sjukhem som ytterligare ettvårdalternativ, när man blir så gammal och sjuk att manexempelvis inte längre klarar ett gruppboende? Om så är fallet,undrar jag om ni tycker att denna trend är bra, eller om den börmotarbetas.Bo Holmberg: Till vem riktas frågan?My : Jag riktar frågan till ochtill representanterna från . Jag har delvis fått svar påfrågan av : Jag vill ställa min fråga mot bakgrundav svar på frågan om kompetens. Hon beskrevsjuksköterskors olika sätt att fungera, och jag skulle gärnavilja höra några kommentarer från sjuksköterskan . Jag skulle också vilja få hennes synpunkter påmöjligheterna till samverkan mellan olika personalkategorierinom ÄDEL-reformen.Jag har också en fråga till dagens representanter föräldreorganisationerna. Vi kan ibland läsa i tidningen att äldremänniskor inte alltid får den vård som de behöver, vilket är ettbekymmer. Det är ju en svår skiljelinje mellan hävdandet av denpersonliga integriteten och möjligheten till att ge hjälp, närdet märks att en sådan behövs. De äldre är ju inte alltidkapabla till att vara några kunder som begär den hjälpsom de behöver, utan de är kanske i ett tillstånd där någonannan bättre ser vad för hjälp som behövs. Vad kan man tänka sigi sådana fall?Jag vill få en kommentar från och : Man undrar om det är samma verklighet sombeskrivs, men vi i vårt utskott har kunnat konstatera attsjukvården ser väldigt olik ut i olika delar av landet. Detvisar också detta. Några faktorer som för det första kan habetydelse är tillgången till ålderdomshem, sjukhem ochservicehem, vilken kan variera kraftigt. Jag tror att man har enannan situation i än i många andra delar av landet.För det andra är det lättare om man är en känd person -- somLars är i -- att etablera goda kontakter medberörda enheter, att sprida sin kompetens och att informera omsitt behandlingssätt för att implementera de här programmen.För i kan det vara litet svårare att fåkommunen och att lyssna när man gärna vill genomföranågot. Ordföranden var inne på att problemen i är aven speciell karaktär, därför att staden helt enkelt är för storför att några effektiva modeller skall kunna fungera.Bo Holmberg: Till My fråga om huruvida det kommeratt byggas några sjukhem överhuvud taget.Barbro : Självfallet behövs sjukhemmen! Detbehövs ett differentierat vårdutbud, om vi skall klara vården iframtiden. Gruppboende är bra ibland, sjukhem är bra ibland,varken det ena eller det andra kan vi vara utan.Till frågan om palliativ vård, som ställde. Det endasättet att hävda de äldres behov av palliativ vård är att visavad det är. Den palliativa vården måste bedrivas såväl påsjukhem, på som i akutsjukvården. Den palliativavården syftar till att ge livskvalitet, och den består i att manbehärskar symtomkontrollen, att man kan jobba i ett team och har en intern och extern kommunikation. Den här vården ärinte avsedd enbart för vissa sjukdomsgrupper. Palliativ vårdmåste vara en självklarhet för såväl dementa patienter,patienter med neurologiska sjukdomar som cancerpatienter, m.fl.Lyft fram och beskriv den palliativa vården! Om man gör det trorjag -- precis som -- att vi inte behöver ha någoneutanasidebatt. Man får då respekt för vad för slags analytiskainsatser som behövs under den här delen av livet och vilkamöjligheter till rätt behandling som finns den dag diagnosenställs.Bo Holmberg: Vill kommentera IngridAnderssons fråga om distriktsköterskans roll?Torgerd : I den organisation som jag arbetar isåsom sjuksköterska får man en grundrelation till den patientsom man vårdar. Relationen skapas i den nära kontakten med dengamla damen eller den gamle . Genom denna relation får jagkunskap om de förändringar av den äldres behov som inträffar,och jag kan göra bedömningar och ge råd. Utifrån min medicinskakunskap tar jag också de kontakter som behövs på annan vårdnivå.Det är grunden. Men då måste möjligheten till att skapa den härrelationen till den äldre patienten finnas. Det är oerhört svårtatt göra rätt medicinsk bedömning om patienten är en heltfrämmande människa -- det är svårt för oss alla. Då är denkunskap som man får genom en sådan här relation, genom attträffa en patient många , oerhört viktig. Det ger entrygg och säker vård. Förutsättningarna för detta måste ges inomorganisationen, annars blir det inte bra. Det måste utgöragrundstommen i organisationen. Även om man vill framhäva denmedicinska betydelsen, tror jag att en social och en medicinskkompetens mycket väl kan samordnas om det vilar på denna grund.Bo Holmberg: Kan säga något när det gällerIngrid fråga om hur man avväger problemet medpersonlig integritet, som man vill undvika attnågon ligger ensam, om något tråkigt skulle hända.Nils : I den nya våg av privatisering som viupplever, finns begreppet valfrihet. Valfriheten skall manförsöka beakta. Människor har inte alltid förmåga att sökaalternativen och att begära det som de egentligen har rätt till.Detsamma gäller för människor på . Det kommergivetvis alltid att finnas individer som har svårt för attställa krav och som har svårt för att säga till när de behöverhjälp. får man indikationer, och ibland kan de avhjälpas.Någon möjlighet till att få en fullständig bild av det här harvi inte, utan vi får bedöma från fall till fall. Jag tycker attden integritet som herr ordförande nämnde, nämligen att begränsamöjligheterna för viss personal att söka och analysera, skalltas bort, därför att den personal som finns på ett servicehusskall ges möjlighet att också med egna initiativ förstärkamöjligheterna att ge den omsorg som är nödvändig.LunchBo Holmberg: Jag vill hälsa de nya gästerna välkomna hit.Tanken är dels att vi skall få erfarenheter av ÄDEL-reformen,dels att vi skall få höra om förutsättningarna föräldreutvecklingen totalt sett, även om de inte har någonting medÄDEL att göra. Det är den vida inriktning som vi har på dagenshearing.Bertil : Andelen och antalet äldre ökar raskt i vårtland liksom i de flesta länder -- inte minst iutvecklingsländerna, även om västvärlden och särskilt harde högsta andelarna av äldre. I är det för närvarandedrygt som är och äldre.Den gamla ålderspyramiden som var en realitet för oss , och är det på de flesta håll ivärlden, ser inte längre ut som en pyramid utan mer som en jämnbred pelare med ungefär lika många människor i de olikaåldersgrupperna.Livslängdsutsikterna vid födelsen, som i förnärvarande är för kvinnor och för män, har stigitmed det senaste , huvudsakligenberoende på en minskad dödlighet hos barn och unga. Men från1960-talet beror de fortsatt ökande livslängdsutsikterna förkvinnor till mer än hälften på den minskade dödligheten hos demsom redan har blivit gamla. gäller detta ocksåför män. Denna utveckling var oväntad och är historiskt ny.Den här bilden visar livslängden . Som man kanse av de vita staplarna, som illustrerar kvinnor , kan en 65-årig kvinna räkna med att blii genomsnitt . i ett historiskt perspektiv ökarlivslängden mer än den ökade under 200år, från 1750 till 1950.Det är i ovanligt med död . Förnärvarande är det kvinnor och män som avlider före 65års ålder -- siffror som förväntas gå ner ytterligare.De yngre äldre blir vitalare och lever . Vad betyderdetta för förekomsten av sjukdom? Eftersom de flesta storaviktiga sjukdomar är ovanliga tidigt i livet, men ökardramatiskt med stigande ålder, kommer en förskjutning aväldrebefolkningen uppåt av rent matematiska skäl att gefler patienter, om allt annat är lika.Bilden illustrerar förekomsten av cancer i . År 1958var det 17000 nyupptäckta cancerfall, medan drygt 40000 fallkan förväntas . Bara en mindre del av dessa fall beror påen ökad risk eller på en förbättrad diagnostik.Åldersutvecklingen är den helt dominerande orsaken.Förekomsten av höftfrakturer är låg , men denökar raskt. Allt fler äldre innebär fler patienter, om alltannat är lika. Men är allt annat verkligen lika? Just frekvensenav höftfrakturer är ett exempel på en oönskad utveckling. Denprickade linjen på bilden föreställer det förväntade antalethöftfrakturer i , om hänsyn tas bara tillåldersutvecklingen. Den heldragna linjen föreställer detfaktiska utfallet. var siffran dubbelt så hög -- 1 000frakturer i jämfört med beräknade 500. Här haralltså risken ändrats. De två viktiga riskfaktorerna förskelettskörhet och höftfraktur är rökning och fysiskinaktivitet.På motsvarande sätt kan man naturligtvis få ett minskat utfalljämfört med prognoserna, nämligen om risken ändras till detbättre, t.ex. om kvinnor slutar att röka och börjar att röra påsig mera.Nästa bild visar hur det blir om man får förbli frisk,nämligen att funktionerna ändras mycket litet under en så långtidsperiod som , från 70 till hos sammaindivider.