prot · GF0999 · 1992-04-23 00:00:00 — Valet av husläkaremåste vara fullt frivilligt, både från patientens sidaoch från läkarens sida. Då kan vi få en brahusläkarreform.Det är också viktigt att i detta sammanhangframhålla att när en dryg miljard i statsbidrag nuskall dras in från företagshälsovården, förutsätterdetta att det blir fri etableringsrätt för läkare. Dåkan de företag som önskar fortsätta med sinläkarvård i företagsform. På detta sätt kanföretagshälsovården fortsätta i frivillig form.Herr talman! Jag vill avsluta med att säga att jagansluter mig i väsentliga delar till de förslag somfinns. Jag vill dock yrka bifall till motionernaSoU250 och SoU260. Dessa motioner ärintressanta eftersom de framför samma åsikter sommånga andra partier, och då deras tankegångarockså finns med i regeringsförklaringen.Anf. 86 Socialminister ():Herr talman! Låt mig först konstatera att det ärmycket glädjande med den uppslutning som nufinns från socialutskottets sida, om än med litetolika ordvrängningar, vad gäller den generellavälfärdspolitiken. Den innebär att det finns en storenighet i kammaren om att vi skall ha en politik sombygger på solidarisk finansiering och fördelning avolika tjänster och förmåner efter behov. Det fårnaturligtvis i sin tur konsekvenser för t.ex. hurmycket skatt vi skall ta ut i samhället. Man kan inteha en generell välfärdspolitik utan ett betydandeskatteuttag.Det går inte att säga att en generell välfärdspolitikkräver ett exakt procenttal i skatt, såsom vi mäterskattetrycket. Men en slutsats av uppslutningenkring den generella välfärdspolitiken är att det blirett ganska ansenligt uttag av skatt.Nu finns det mycket som oroar. Det är lätt attförstå.Vi har ekonomiska problem av mer kortsiktigkaraktär i den svenska samhällsekonomin. Vihoppas naturligtvis att dessa skall gå över. Allttyder på att de skall göra det. Det börjar glädjandenog nu komma signaler som tyder på att ekonominhåller på att vända. Jag tror att vi kan seganska tydliga tecken på det i den svenskaekonomin. Men i avvaktan på att detta slår igenomblir det naturligtvis stora påfrestningar, t.ex. ute ikommunerna.Socialbidragskostnaderna ökade kraftigt redanförra året, och de kommer att öka ytterligare i år.Också på annat sätt blir det betydandepåfrestningar för kommunerna.Det är regeringens självklara ambition att göra alltvi kan för att bidra till att vändningen skall kommaså snabbt som möjligt, och att den skall slå med fullkraft på den ekonomiska utvecklingen när den välkommer.Det finns också ett mer långsiktigt, vad vi skullekunna kalla ett strukturellt problem. Vi kan interäkna med att vi, ens om vi lyckas vända denekonomiska utvecklingen och få till stånd enbetydande ekonomisk tillväxt, kommer tillbaka tillden situation vi hade t.ex. utei kommunerna. Då möjliggjorde nämligen enkombination av god ekonomisk tillväxt och ständigthöjda skatter omfattande sociala reformer,finansierade genom ständiga resurstillskott.Utvecklingen kommer inte att tillåtadetta. Det råder en bred politisk enighet om att viinte ytterligare kan öka skatteuttaget, utan vi fårnöja oss med de resurser som finns.Kommunförbundet har i en analys, gjord förlångtidsutredningen, försökt bedömaförutsättningarna för kommunernas ekonomiframemot och också in på detnya seklet. Man konstaterar att det finns ett gapmellan å ena sidan den efterfrågan på kommunalatjänster som man bedömer skall finnas, deåtaganden som är gjorda gentemot olika grupper,och å andra sidan de resurser kommunerna har.Detta gäller i varje fall vid oförändradproduktivitet. Gapet uppskattas, med litet olikaförutsättningar, motsvara . Det här gapet måste täppas igenifall vi skall kunna leva upp till de åtaganden vi hargjort gentemot olika grupper, gentemotpensionärer, handikappade och andra, och detkräver en mycket kraftig produktivitetsökning i dekommunala tjänsterna.Som en kommentar till vad har sagti flera inlägg i debatten vill jag säga att regeringenverkligen inte har några planer på att frånkommunerna dra in 10--per år.Det besked jag har gett till äratt vi gör en indragning, en sänkning avstatsbidraget till kommunerna på 7,5 miljarder1993, men några ytterligare indragningar utöver detkan vi inte, med de perspektiv vi nu kan se påkommunernas ekonomi, tänka oss under årenframöver. Allting tyder ju på att kommunernasnarast kommer att ha ett visst finansielltunderskott 1994-1995, och då finns naturligtvis intenågot utrymme för att dra in mer pengar frånkommunerna.Att öka produktiviteten är naturligtvis en mycketstor utmaning. är jag övertygad om attdet går. Jag deltog i går i en konferens somsocialstyrelsen anordnade kring en ny bok som harkommit ut med namnet ''Välfärd iblåsväder'', författad av en tidigare socialchef iNorrköping och , en man som heter och som har mycket digra erfarenheter fråndet här området. Han säger, med sin erfarenhet ochsin kompetens på området, att det är alldeles givetatt det efter den mycket expansiva period vi harhaft ute i kommunerna naturligvis finns möjligheteratt effektivisera användningen av resurserna utanatt det behöver ske på bekostnad av kvaliteten, dvs.att vi kan sänka kostnaderna men bibehållakvaliteten eller kanske t.o.m. -- vilket jag tror ärmöjligt -- sänka kostnaderna som vi höjerkvaliteten och ökar utbudet.Vi gör också på statlig nivå en del för att försökaunderstödja processen mot ökad produktivitet.Socialstyrelsen är under omdaning och kommer,som har beslutat, i framtidenhuvudsakligen att syssla med tillsyn, uppföljning,utvärdering och kontroll. håller nupå att hitta former för denna nya inriktning, genomvilken man kommer att kunna hjälpa till medeffektivisering och ökad produktivitet framför allti kommunerna, som ju ansvarar för en stor del avvälfärdssektorn.Uppgiften måste, som jag sade, vara inte bara attbli effektivare i meningen att minska kostnaderna,utan också att öka kvaliteten och kvantiteten i detjänster som produceras. Vi har fortfarande storabrister inom välfärdssektorn. Det gäller de äldre,som talade väl om -- jag kaninstämma i det mesta han sade --, och de gäller dehandikappade. Det är viktigt att betona att enförutsättning för att vi skall kunna klara att leva upptill målet en god social service till äldre ochhandikappade är att vi har en god barnomsorg. Harinte de kvinnor som har små barn -- det ärhuvudsakligen dem det handlar om -- möjlighet attutnyttja en god barnomsorg, kommer vi inte attkunna tillgodose behovet av personal inomäldreomsorgen, sjukvården ochhandikappomsorgen. Det finns alltså ett klartsamband mellan dessa sektorer. Sedan kan manföra en helt annan diskussion och säga att detnaturligtvis dessutom är angeläget att vi för barnensskull har en barnomsorg av god kvalitet, men denär faktiskt också nödvändig med tanke på de gamla,de sjuka och de handikappade.En annan utvecklingslinje som är central förregeringen är att öka valfriheten. Bakom dettaligger övertygelsen att kvaliteten på de tjänster viproducerar inom den sociala sektorn blir bättre omdet är fråga om frivilliga möten mellan läkare ochpatient, mellan elev och lärare, mellanförskollärare och föräldrar och föräldrarnas barn.Jag tror att möjligheterna för att vi skall få en godkvalitet inom detta område ökar om dessa möten ärfrivilliga, om bägge parter vet att mötet är frivilligt,om patienten vet att ingen har tvingat honom att gåtill en viss läkare och läkaren vet att patienten kanvälja en annan läkare. För att mötena skall blifrivilliga krävs å ena sidan mångfald i utbudet ochå andra sidan valfrihet för de människor som skallutnyttja den sociala servicen.Till detta kommer att många människor iundersökningar, t.ex. för maktutredningen och nusenast i den har låtit göra, har uttryckt sinvanmakt inför den offentliga sektorn. Man säger har för litet inflytande, att det är svårt attpåverka i samband med att man utnyttjar denoffentliga sektorns tjänster. Det effektivaste sättetatt ge människor makt och inflytande är att ge demvalfrihet. Den demokratiska processen är ganskalång och trögrörlig, den passar bäst för dem som ärtalföra. Detsamma gäller verksamhet som drivs ikooperativ form. Men valfrihet, när det är praktisktmöjligt att klara, ger makt åt de mångamänniskorna, också åt dem som inte är så talföra,och det är viktigt att också de får möjligheter attpåverka.En viktig förutsättning för valfrihet är att det finnsmångfald. Det kan naturligtvis till stor del erbjudasinom ramen för kommuner och landsting, men detråder inget tvivel om att det också bidrar till ökadmångfald om man släpper fram fler enskildainitiativ och alternativ också inom den socialatjänstesektorn.Sammantaget handlar detta om en mycketomfattande förnyelse och utveckling avvälfärdspolitiken i framemot sekelskiftet.Låt mig också, herr talman, kortkommentera frågan om alkoholpolitiken. Vi kankonstatera att sedan ställde sig bakommålet att minska alkoholkonsumtionen med 25 %fram har ingenting hänt vad gällerkonsumtionsutvecklingen, dvs. den står still. I dagär det väl knappast realistiskt att räkna med att viskall kunna nå det målet fram . Menvi har tyckt att det i perspektivet av svenskt EG-medlemskap och mot bakgrund av erfarenheternaär dags att utvärdera alkoholpolitiken och funderaöver hur strategin skall formuleras . Vi hardärför tillsatt en särskild alkoholkommission. Jagtror att den kommissionen skall kunna ge ett braunderlag för fortsatt debatt och för de beslut somriksdagen skall fatta.Jag tycker, herr talman, att den svenskavälfärdspolitiken i många avseenden är bra, och vihar anledning att vara stolta över det vi haruppnått. Jag tror att vi framöver kommer att varaen förebild för många andra länder i . Menvi kan ändå inte vara nöjda. Därtill är bristernaalltför stora. Vår föresats måste därför vara att viskall utveckla välfärdspolitiken framöver.Anf. 87 () replik:Herr talman! Jag är överens med att ett av de största problemen är attmänniskor upplever att de inte har makt ochinflytande. Många utredningar harkonstaterat att klyftan mellan de som har makt ochde maktlösa dessutom ökar, precis som klyftanmellan fattig och rik också ökar i år 1992.Det här är ett problem som är mycket allvarligt mensom jag inte tror, , att man kanreducera till ett problem som handlar om valfrihet,att det är det som skulle öka människors makt ochinflytande. Vi är inte bara konsumenter, BengtWesterberg. Det handlar om att öka makt ochinflytande på sin arbetsplats, där man bor, iekonomin, osv. Det handlar om att sprida makt ochägande.Det handlar inte om att privatisera och tro att jagsom människa får mer makt och inflytande pågrund av att jag har två olikabarnomsorgsavdelningar eller två olika läkare attvälja på, eller att jag som sjukvårdsbiträde ellersocialarbetare har mer makt och inflytande pågrund av att jag har två olika arbetsgivare att väljapå. Frågan är ju hur jag blir behandlad av dearbetsgivare jag har, vilken makt och vilketinflytande jag har på min arbetsplats. Fråga ettsjukvårdsbiträde eller en sjuksköterska, och dekommer att tala om för er att det är många som mårmycket dåligt inom vården. Det beror inte påägarförhållandena, utan det beror på otympliga,hierarkiska strukturer med män i toppen ochkvinnor i botten. Det här går också att förändra,utan att man för den skull skall privatisera, då manju sätter besluten och makten innanför stängdadörrar, i bolagsstyrelser, där personalen inte hellerhar möjlighet att påverka. Man undandrar de härverksamheterna från demokratisk insyn ochkontroll, trots att det handlar om skattepengar. Detär inte ett bra sätt att möta människors vilja tillmakt och inflytande, varken som anställda, somkonsumenter eller brukare. Jag tror inte alls på denlösningen.Det har dessutom visat sig inom barnomsorgen, därprivatiserade Pysslingar skulle bli stora flaggskeppsom seglade omkring -- privatiserade Pysslingar --att flera daghem har fått slå igen. De människorsom arbetar där drar sig tillbaka, därför att de intevill sparka sina tidigare arbetskamrater. Det blir sådyrt när kommunerna lägger ut verksamheten påentreprenad och höjer hyran. Det finns t.o.m.moderata kommunalråd som säger att de inte harråd med privatiseringen, då det blir för dyrt. Detvisar sig att den kommunalt ägda och drivnabarnomsorgen är billig, genom att man där kantillgodogöra sig stordriftslösningar på ett annat sätt.Det är en chimär att tro att alla problem somexisterar skall kunna lösas genom valfrihet. Vi harfått höra det till leda i debatten . Jag skullevilja ha några konkreta exempel på att det är därproblemet ligger.Anf. 88 Socialminister () replik:Herr talman! Låt mig först säga att jag aldrig harpåstått och inte heller nu sade att man löser allaproblem med ökad valfrihet. Däremot tror jag attökad valfrihet är ett sätt att ge mer inflytande ochmakt åt människor som känner att de inte harnågot inflytande eller någon makt i sina relationertill den offentliga sektorn. Den demokratiska vägenupplevs av många som för lång. Man väljer sinpolitiker, som fattar beslut om ett sjukhus, somanställer läkare, som anställer annan personal, sommöter patienterna. Den vägen är för lång för attden enskilde skall uppleva att det ger någon makt irelationen till läkaren, sjuksköterskan ellervårdbiträdet. Där tror jag att valfrihet är det bästasättet att ge människor inflytande och makt.Jag tror, uppenbarligen i motsats till GudrunSchyman, att det är bättre att ha två läkare eller tvådagis att välja mellan än att vara hänvisad till ettenda. Jag tror också att det påverkar relationenmellan som patient och denläkare hon uppsöker på ett annat sätt om de ärhänvisade till varandra och det inte finns någotalternativ, än om den läkare som blir uppsökt avGudrun vet att hon kommer dit därför atthon känner förtroende för honom och hon harmöjlighet att byta om hon inte tycker att det är enbra läkare. Jag tror alltså att valfriheten är ettviktigt sätt att utveckla kvaliteten i välfärdsstaten.Sedan handlar det naturligtvis också om ökad maktför dem som arbetar inom den här sektorn. De harofta känt vanmakt därför att de tycker att de harhaft direkta relationer till brukarna, ellerkonsumentera, men de har ändå inte kunnatpåverka utformningen av servicen på det sätt somde skulle önska, utan de har varit hänvisade tillpolitiska beslut som kommit uppifrån. Där är nu enganska stor revolution, en förändring, på gång ute ikommunerna, där man lägger ut ansvar och beslutpå de enskilda produktionsenheterna, på enskildaförskollärare, barnskötare, sjuksköterskor ochandra. Det är en riktig utveckling, och jag hoppasatt den skall fortsätta.Jag tror också att det i denna utveckling skall finnasplats för enskilda initiativ och alternativ. Det finnsmånga människor som tycker att de inte får utloppför fantasi, engagemang och skaparlust somanställda i offentlig sektor, utan som föredrar attjobba i ett eget företag. Det gäller inte alla, kanskeinte ens en majoritet -- jag har ingen aning om det.På tandvårdssidan gäller det uppenbarligen enmajoritet, därför att där är den privata sektornstörre än den offentliga sektorn. Jag kan inte uttalamig i förväg om hur stor andel som skall vara privatresp. Jag kan bara öppna möjligheter förenskilda alternativ vid sidan om de offentliga.Anf. 89 () replik:Herr talman! Det är intressant att höra BengtWesterberg säga att många människor i dagupplever att den demokratiska vägen är för lång.Det tror jag också, men låt oss då göra dendemokratiska vägen kortare. Det är utmärkt decentraliserar besluten, att man för ned demtill kommuner och kommundelar, underförutsättning att de kommunerna också har enhandlingsfrihet och att den decentraliseringen avverksamhet följs av decentralisering av pengar frånstaten. Då finns det möjlighet att göra någonting.Bengt sade att två läkare, två dagis ellertvå arbetsgivare är bättre än en. Det beror på hurde är; om bägge är lika dåliga, lika maktlystna, likakonservativa, är jag inte hjälpt av att det finns två istället för en. De här organisatoriskaförändringarna, , som behövsinom vården och omsorgen, så att de som arbetardär skall få mer att säga till om, så att de som brukarskall få mer att säga till om, har ingenting medägandet att göra. Problemet med att privatiseraverksamheten är just att människor då har svårt attfå insyn och kontroll. Det är precis tvärtom.Jag vill passa på att ställa några konkreta frågor,eftersom vi är överens om att situationen ikommuner och landsting är mycket bekymmersam.Får jag tolka uttalande så,att några indragningar på 10--15 miljarder kronorper år efter 1993 inte äraktuella och att ni är överens om det i regeringen?Kan regeringen tänka sig att upphäva skattestoppeti kommuner och landsting inför den mycketbrydsamma situation som man står inför?Jag skulle också vilja få litet mera konkreta svar omvårdnadsbidraget, inte bara att det kommer i höstutan också hur diskussionerna går. Vad ärsocialministerns egen uppfattning om hur det bör seut?Med tanke på den hotande och växandearbetslösheten inom vård och omsorg, som för medsig stora hälsoproblem, vill jag fråga: Vad tänkerregeringen göra åt detta? Kan regeringen tänka sigatt ta initiativ till ett bidrag för att införa sextimmars arbetsdag inom vården, som skulleinnebära att fler människor arbetar, attarbetslösheten minskar och att sociala kostnader,och i förlängningen hälsokostnader, minskar? Detskulle vara en mycket bra åtgärd att låta människormöta de faktiska behov som finns inom vård ochomsorg i ett större omfång än . Det skulle allatjäna på, både de som arbetar och de som brukar.Det skulle vara ett mänskligt och mycket merasocialt sätt att möta den ekonomiska situation somvi står inför.Anf. 90 Socialminister () replik:Herr talman! Låt mig bara först slå fast att GudrunSchyman och jag har helt olika uppfattningar närdet gäller valfrihet. Jag tycker att valfrihet är bra,och tycker att det inte har någotsärskilt värde. Jag kan bara konstatera att det imaktutredningens konsumentmaktutredning visarsig, att just i förhållande till den privata sektorn,där det finns valfrihet och alternativ, upplevermänniskor att de har större makt och inflytande änöver den offentliga sektorn, där det inte finnsalternativ att välja mellan.Jag har aldrig påstått att ägandeformerna äravgörande. Det viktiga är att man, om det finnskonkurrens och alternativ, inte har samma behovav insyn just i ägandeformerna, dvs. vilka beslutsom fattas i styrelserummen. Då väljer man mellande olika produkter som finns på marknaden, och dekan också vara sociala tjänster av olika slag.Sedan vill jag säga ytterligare en gång att det aldrighar varit aktuellt -- det står inte i någon finansplan,och det har inte sagts av någon företrädare förregeringen, såvitt jag vet -- att vi skulle dra in 10--15 miljarder från kommunerna. Det som harsagts är att det är fråga om en indragning, som harangetts till 5--10 miljarder, och det är alltså 7,5miljarder som vi föreslår skall dras in frånkommunerna. Det sker , och den besparingenligger sedan kvar. Med de perspektiv vi nu har förden kommunala sektorn, kan jag inte se att detfinns utrymme för några ytterligare indragningarfrån den kommunala sektorn. Det beror på att deti alla prognoser, oavsett vem som har publiceratdem, handlar om finansiella underskott ikommunerna 1994-1995. Då kan vi inte ta in depengarna från kommunerna.Gudrun frågade om vi är beredda att hävaskattestoppet. Nej, målet är att vi skall ha enutdebitering på . i genomsnitt för denkommunala sektorn. Jag har uttrycktuppfattningen att det , när det nyaskatteutjämningssystemet sätts i sjön i sin helhetfrån mitten av 90-talet, är önskvärt med en visskonvergens av den kommunala utdebiteringen, såatt fler kommuner hamnar just kring . Vi villalltså inte ha en så stark spännvidd som , mellan26 och . Det innebär att några kommunermåste höja och att andra kommuner bör sänka sittuttag. som riktmärke för den kommunalautdebiteringen är rimligt också på lång sikt.Gudrun frågade vidare omvårdnadsbidraget, och där kan jag inte ge någramer omfattande eller detaljerade besked . Viför en diskussion inom regeringen, och så fort vi ärklara med den skall vi meddela andra vad vi har kommit fram till. Vi befinneross inte på det stadiet att jag nu kan ge någotbesked.Jag kan också meddela att vi inte har för avsikt attinföra några statliga bidrag för att underlätta enövergång till sextimmarsdag inom vården.Anf. 91 BO () replik:Herr talman! Det var välgörande att hörasocialministern ställa upp för den generellavälfärdspolitiken och säga att det också behövs ettrelativt högt skattetryck för att garantera den. Somjag sade tidigare i debatten är Socialdemokraternainte rädda för socialliberalernas ideér -- vad vi ärrädda för är vilket sällskap socialliberalernabefinner sig i, vilka medpassagerare de är ute ochreser med. är vi litet oroliga på denpunkten.Vi kommer från Socialdemokraterna attutforma ett alternativ till denkompletteringsproposition som läggs fram. Vi fårse vilken bedömning vi hamnar i , men denbild som vi har fått av våra kommunal- ochlandstingspolitiker är att den överlikvid som enligtfinansdepartementets folk föreligger inte finns. Detfinns nu också ett växande krav på att inte längre hakvar det permanenta kommunala skattestoppet.Den valfrihet som börjar introduceras, ocksåsedd från producentens synpunkt -- att starta eget,att införa köpa--sälj-system -- måste också vägasmot individens valfrihet. Vad får vi för kvalitet i ettköpa--sälj-system när man kanske går upp i mycketstora operationsvolymer? kvaliteten då?Min fråga till socialministern är om man inomregeringen överväger att utvärdera eller följaköpa--sälj-systemen tills man vet om de är bra närdet gäller kvalitet och annat.Riksdagens socialutskott tänker skicka en skrivelsetill revisorer för att se om de kan följautvecklingen och se hur det går medkvalitetsaspekten.Jag har slutligen några frågor till socialministern.På allra senaste tid har det börjat gå en del ryktenom att regeringen återigen skulle skjuta uppbarnbidragshöjningen. Är de ryktena sanna ellerfalska?Min andra fråga gäller det som jag tog upp i mininledning. känner såvitt jagförstår till verksamheten vid Vidarkliniken iSödertälje. Inom den antroposofiska medicinen harman dispens för injektioner, men dispenstiden gårsnart ut. I propositionen om ny läkemedelslag finnsdetta inte med. Kan man tänka sig att regeringenkommer att vara öppen för yrkandet i densocialdemokratiska motionen och se till attVidarklinikens verksamhet kan finnas kvarframöver?Anf. 92 Socialminister () replik:Herr talman! Låt mig först säga att den riktpunktpå . för den kommunala utdebiteringen somjag talade om återfinns också i direktiven frånden socialdemokratiska regeringen till denkommunalekonomiska kommittén. Vi har alltsåövertagit den riktpunkten från densocialdemokratiska regeringen. Jag tycker inte attdet nu finns anledning att ändra den målsättningen.När vi långsiktigt vill begränsa skatteuttaget på detsätt som vi har sagt i samband med skattereformenär det livsfarligt, menar jag, att plötsligt börjasläppa fram kommunala skattehöjningar. Då finnsdet inga gränser. Det kan bli . första året, 2 kr.nästa, osv. Vi vet då inte var vi hamnar i det långaloppet.Jag tror alltså att det är viktigt att vi har kvar denhär pressen på kommunerna: Man får nöja sig medde resurser man har. Det finns inte utrymme förökningar av det totala skatteuttaget i , utanman får nöja sig med de resurser som finns, ochdem skall vi se till att vi använder effektivare, så attvi både kan få högre kvalitet och ökad kvantitet.Jag delar osäkerhet, får jag väl kalladet, när det gäller effekterna av köpa--sälj-systemen. De genomförs nu i många kommuner pårekommendation av . Det härhar egentligen inte varit någon partisplittrandefråga -- det är i sökandet efter ökad effektivitet ikommunerna som man vill pröva det här systemetatt skilja köpare och säljare åt.Jag tycker att det är en intressant utveckling. Jaghoppas att det skall visa sig att den är positiv medhänsyn till den önskan som vi har om ökadeffektivitet.