prot · GG096 · 1992-10-14 00:00:00 — Den långt gångnaregionala självstyrelsen vad gäller sjukvården börbevaras, och det som kan bli föremål för nationellaregler rör patientens och vårdgivarens rättigheter.Sedan bör det vara möjligt att ute i landstingen ochi de landstingsfria kommunerna inom de nationellaramarna utforma den goda sjukvården.Ett område där det framförts synpunkter frånmånga håll gäller att man inte borde ha någranationella regler rörande patientavgifterna. Dessaborde kunna variera mellan landstingen. Andraremissinstanser har påpekat att det borde varasamma patientavgift hos barnläkaren ochgynekologen som hos allmänläkaren. Dessa tvååsikter är litet knepiga att förena.När departementet nu förbereder propositionenförsöker vi på olika sätt tillgodose många av desynpunkter som inkommit. Jag har i min tidigareroll som landstingspolitiker arbetat aktivt för attstödja distriktssköterskornas möjligheter att skötasitt arbete. Det är värdefullt att man ute ilandstingen fortsätter att slå vakt om detta.Däremot är det mycket tveksamt om vi skall antatvingande regler för personalsammansättning ellerom formerna för samverkan inom primärvårdenskulle utarbetas av vidTegelbacken eller antas av påHelgeandsholmen.Den allra bästa reklamen för husläkarreformen ärde ställen där husläkare redan finns, såväl i Sverigesom utomlands. Jag känner inte till någon sådanplats där man överväger att gå ifrån de fördelar somligger i att varje medborgare har möjlighet till enlångsiktig och fast läkarkontakt. Trots destudiebesök som talar om äger rum iSverige, har inget av de länder som har husläkarenågra andra planer än att bibehålla kärnan ihusläkartanken, även om de kan inspireras avmycket som görs på annat håll, bl.a. i Sverige.I planeras försöksverksamhet, och i Finlandhar man sysslat med husläkarreformer i stor skala iflera år. I fattades beslut om attinföra ett husläkarsystem 1994, som kommer attomfatta bara det ungefär en femtedel av helabefolkningen.Den snabba utbyggnaden av husläkarverksamhetpå olika håll i betyder att inte börvänta med att fatta beslut om de nationella reglersom anser bör gälla. har jagfunderat över hur denna debatt skulle se ut om visedan länge hade haft husläkare och regeringenhade föreslagit en utveckling i motsatt riktning. Detkrävs ingen större fantasi för att inse vilkenproteststorm det skulle leda till. Det räcker kanskeinte som svar på den oro som denna, likt alla storaförändringar, för med sig. Men jag tror inte att detkommer att dröja med husläkare förränmånga av de invändningar som förts framkommer att te sig ganska främmande och exotiska.Johan tog upp husläkarfrågan i sitt inläggoch hade, om jag uppfattade honom rätt,huvudtemat att vi har en bra modell. Det liggerförstås en del i det. Den brist som vi har velatpåpeka är att vi i har en väldigt dåligkontinuitet vad gäller patient -- läkare-kontakten.Johan kommenterade ekonomin i de olikasystemen. Ny Demokrati förespråkar ensjukvårdsmodell som enligt alla internationellajämförelser måste bli den allra dyraste, dvs. enmodell med väldigt gott om specialistläkare -- omjag har uppfattat kollegan isocialförsäkringsutskottet rätt, nästan enbartspecialistläkare och inga allmänläkare. Ett sådantsystem kommer förstås att kosta mycket mer än ettsystem som baseras på allmänläkare.Två andra områden inom sjukvården där det just nuhänder mycket är vårdgarantin och ÄDEL-reformen. Båda dessa reformer hade trätt ikraft när vi förra gången möttes i en allmänpolitiskdebatt . kan vi luta oss mot enredovisad utvärdering, där vi kan konstatera att tvåav de mest besvärliga och seglivade problemeninom svensk sjukvård kraftigt har minskat och påvissa håll helt eliminerats.Köerna till angelägna behandlingar och operationerär nu radikalt förkortade. komregeringen och vårdgarantin bör bibehållas även under 1993.ÄDEL-reformen är den största organisatoriskaförändringen vad gäller huvudmannaskap påmycket länge i . Förutom kommunernasövertagande innehöll reformen bestämmelser omkommunalt s.k. betalningsansvar för medicinsktfärdigbehandlade patienter på akutsjukhusen.Syftet med detta var att stimulera kommunerna attbygga ut äldreomsorgen. Uppgifterna frånSocialstyrelsen tyder på att antalet klinikfärdigapatienter, som de ibland kallas, har minskat medbortemot hälften.Vården har under det senaste knappa åretgenomgått klara förbättringar vad gäller några avde förut mest alarmerande bristerna. Arbetet medatt ta fram handikappreformen fortgår pådepartementet och kommer enligt planerna attpresenteras för i slutet av denna månad.Det finns därför inte skäl att här gå närmare in påförslaget än att uttrycka stor tillfredsställelse överatt det har varit möjligt att ta fram denna reformtrots det extremt kärva ekonomiska läget. Ocksåandra viktiga ämnen måste utelämnas här i mittinledande inlägg. Jag misstänker att det kommer attfinnas tillfälle att diskutera även några av dessaämnen under den fortsatta debatten.Anf. 160 () replik:Herr talman! har ifrågasatt realismen iVänsterpartiets förslag. För oss är det en viktigsjälvklarhet att man måste finansiera sina förslag.Vi har ett alternativt besparingspaket för ,med besparingar som gick upp till 50 miljarderkronor i det första krispaketet, också det realistisktgrundat. Det handlar, som redovisats på annat håll,om besparingar inom försvaret, om en förändradfördelning av sjukvårdskostnader osv. Det tyckerjag är angeläget, för det går inte att bara framställaförslag om ökade budgetramar.Jag vill dessutom fråga om en sak. Iregeringsförklaringen talar man om ökadkonkurrens. återkom till detta i sittanförande. I regeringsförklaringen talar mansärskilt om barntandvården. , som harett förflutet i , kanske minnsatt man där gjorde utredningar om tandvården ochbarntandvården i folktandvårdens regi ochjämförde den med tandvården i privat regi. Detvisade sig att tandvård var klartbilligare. Jag undrar alltså om regeringens förslagär framkomna av omtanke om rikets finanser ochäven kommuners och landstings finanser, eller vadhandlar det om? Är det fråga om konkurrens tillvarje pris utan att priserna sänks?Jag fick inget svar på frågan vad biträdandesocialminister anser om Barnlobbyverksamhet. Jagtror att alla de som arbetar med dessa frågor ochsom har varit engagerade -- författare,kulturarbetare och personer som arbetar medbarnomsorgen i olika former -- är mycketintresserade av ett svar.Till slut vill jag fråga om socialbidragen.Regeringen talar om värdigt liv. Hur skall mangripa sig an det? Det går lätt att tala i väldigtallmänna termer om värdigt liv, men när dethandlar om att vi har en väldigt kraftig ökning avantalet socialbidragstagare i vårt land, tycker jag attregeringen måste undra hur dessa människor skallfå ett värdigt liv. Att leva på socialbidrag kan inte vara ett värdigt liv. I en utmärktskrift av , ''Orättvisans ansikte'',har man ingående skildrat hur ett antal personersom lever på mycket små inkomster upplever sinsituation. Det allra värsta med skildringen är att detfinns så många som inte beklagar sig över sinekonomi utan talar om hur livet nästan tycks varautan värde, hur man inte kan se någon framtid, hurman knappt kan se sitt liv gestalta sig om fem och inte kan tala om det i positiva termer. Dettycker jag är någonting oerhört angeläget att rättatill om man menar allvar med att försöka se till attmänniskor skall få ett värdigt liv.Anf. 161 Statsrådet ():Herr talman! Min första kommentar till EvaZetterberg gäller frågan om Barnlobbyn. För tycker jag att det är alldeles klart attBarnlobbyn engagerar människor som bryr sig ombarns bästa och vill ha ett så barnvänligt samhällesom möjligt. Vad jag däremot också antydde var attjag tror att den ekonomiska realismen inte alltid ärpå den nivå som krävs utan mer kanske liknar densom är vanlig inom eget parti,nämligen en frikoppling från allt det som vi andratvingas att brottas med.Den andra fråga som jag vill besvara gällersocialbidragen. Det är förstås så att vi införtsocialbidragen inom ramen för det generellavälfärdssystemet som det yttersta skyddsnätet. Närallt annat brister, finns socialbidragen att tillgå. Deär just till för att hjälpa människor i dennasituation. Självfallet är det inte önskvärt på minstasätt att människor behöveranvända sig av detta selektiva stöd, som finns inomramen för den generella välfärdspolitiken. Dettahar i hög grad att göra med de ekonomiska problemsom vi står inför.Den tredje frågan som ställde i sittinlägg gällde barntandvården och konkurrensen pådet området. Hon åberopade uppgifter och siffrorfrån . Jag kan fortsättamed att kommentera förhållandena inomStockholms läns landsting, eftersom jag råkar vetaatt man där arbetar intensivt med att förbättra dettidigare systemet med valfrihet för föräldrarna.Föräldrarna har haft möjlighet att väljamellan att anlita den privata eller den offentligatandvården. Man försöker förbättra systemet så,att det i större skala skall bli möjligtatt välja en privattandläkare, som manskall ha ett ekonomiskt system som medför attkostnaderna blir likvärdiga för de bådaalternativen. Det är sådana frågor som man just nudiskuterar inom landsting.Utan att närmare gå in i detalj när det gällerVänsterpartiets synpunkter på den ekonomiskapolitiken, kan man väl säga att realistiska förslag ärinte det som har varit det mest utmärkande förVänsterpartiet. Jag undrar om det finns någon aktivmedlem i som betraktar det härförslaget som realistiskt.Anf. 162 () replik:Herr talman! Det här avslutande talet om vad somvar realistiskt eller inte förstod jag inte riktigt. Omdet var våra eller regeringens förslag som inte varrealistiska kan kanske utveckla vidnågot annat tillfälle.Jag och många av mina partikamrater tror attbesparingar i den storleksordningen som det harhandlat om i krispaketen går inte att göra utan attde drabbar vanliga medborgare i vårt land. Det gårnog inte att hitta ett sparpaket som inte på någotsätt skulle drabba dem som har låga ellermedelstora inkomster. Fullt så underbara förslagkan inte ens komma på. Uteblivenmomssänkning, t.ex., drabbar naturligtvismänniskor med låga och medelstora inkomster. Dethandlar om att hitta sådana förslag som gör så litenskada som möjligt.De flesta som arbetar med barn har nog enrealistisk inställning. De kräver inga omöjligheter,men de har ju också den erfarenheten, att det sominte satsas på barn kommer man att få betala igennär barnen blir äldre, ungdomar eller vuxna, som isin tur fungerar dåligt. Någon i Barnlobbynuttryckte det så, att barndomen inte kan levas om.Det är åtminstone väldigt svårt.Den oro som finns hos dem som arbetar med barnär därför väldigt befogad. Både bland regeringenoch bland kommunalpolitiska företrädare bristerdet i insikten om värdet av att satsa på barn. Debesparingar som har skett på många håll hari högre utsträckning drabbat verksamheter för ochmed barn än de s.k. hårda förvaltningarna. Jagbeklagar att inte tidigare tog avståndfrån de delvis föraktfulla yttrandena omBarnlobbyn, som andra företrädare för Folkpartiethar fällt.Jag tycker att det är bra med valfrihet i olikaformer. Det är även bra att det pågår sådana försökinom . Men jag pekadepå de ökade kostnader privatisering ibland för medsig. I det sammanhanget gäller uppenbarligen intediskussionen om hur pass dyrt det kan bli medprivatisering och om att valfrihet inte omfattas avalla.I både regeringsförklaringen och Bo Könbergsförsta anförande saknade jag någon uttryckliguppfattning om hur man skall komma till rätta medsocialbidragen. Nedskärningar i kommunernaleder till ökad kvinnoarbetslöshet och indirektockså till ökade socialbidrag. Det måste vara enviktig uppgift för regeringen att lösa det problemet.Anf. 163 Statsrådet ():Herr talman! Jag välkomnar de markeringar somEva gjorde om den ekonomiskapolitiken. Jag tänker då i första hand på henneskonstaterande, att det behövs sparas många, t.o.m.flera tiotals, miljarder kronor i det rådandeekonomiska läget. Jag välkomnar även henneskonstaterande -- även om det kan betraktas somsjälvklart -- att besparingar i den storleksordningeninte kan genomföras utan att många människordrabbas. Jag råkar känna litetgrand sedan gammalt, och jag tror därför att dettaär insikter som hon är relativt ensam om i sitt parti,men om dessa insikter har spridit sig till hela partietär det förstås desto bättre. Det skulle göra detmöjligt att föra en bättre och mera nyanseraddebatt om ekonomisk politik än den diskussion somVänsterpartiet har fört under årens lopp.Jag vill återkomma till frågan om barntandvården.Jag är inte säker på att riktigtlyssnade på vad jag sade, nämligen att man inomStockholms läns landsting håller påatt utforma en förbättrad version av den valfrihetsom har funnits. Man koncentrerar sig påatt få ett bättre bättre grepp om totalkostnaderna.Jag förstod inte riktigt vad menadenär hon hävdade att denna valfrihet inte skulle gällaalla. Det som är utmärkande förvalfrihetsreformerna på tandvårdsområdet eller påmödravårdsområdet är just att de öppnarmöjligheterna för alla att välja, till skillnad från desystem som har funnits på många håll därsocialdemokrater och vänsterpartister har bildatmajoritet. Där har det ju bara funnits möjlighet tillvalfrihet då man har haft tillräckligt hyggligt medpengar för att kunna köpa sig förbi hela detoffentligt finansierade systemet.När det gäller socialbidragen, syftar självfallet denförda ekonomiska politiken till att få på enbättre kurs, en kurs som innebär att så mångamänniskor som möjligt har vanliga arbeten och somminskar behovet av sådana selektiva inslag somsocialbidragen alltid måste utgöra inom ramen fören generell välfärdspolitik.Förste vice talmannen anmälde att att till protokollet få antecknat att hon inteägde rätt till ytterligare replik.Anf. 164 () replik:Herr talman! Jag vill börja med att tacka statsrådetför de berömmande orden till oppositionen för attden ställde sig bakom krisuppgörelsen.Jag tog upp en del av det som står iregeringsförklaringen -- det är möjligt att statsrådetinte hade hunnit komma hit då -- omvalfrihetsrevolutionen, vilket fanns med i bådeårets och förra årets deklaration. Det står att storaframsteg har gjorts. Jag tycker att detta är något förstora ord med tanke på den verklighet som i dagföreligger ute i kommuner och landsting. Om manser till helheten, tror jag inte att människornaegentligen upplever en välfärdsrevolution. Det kanfinnas förklaringar till detta, t.ex. den svåraekonomiska situationen. Men det finns ocksådogmatiska föreställningar om att privatiseringalltid gynnar den enskilde, vilket den faktiskt intealltid gör.Vilken valfrihet har de äldre på servicehuset iStockholm, när de inte får sina elementärarättigheter tillgodosedda? Upplever dessa enskildapersoner en välfärdsrevolution? Eller är det envälfärdsrevolution för de barnfamiljer i min egenhemkommun, och möjligtvis för barnfamiljer ocksåi andra kommuner, när kommunen går in och sägeratt det skall privatiseras i befintlig verksamhet utanatt familjerna själva blir tillfrågade? Borde maninte i stället ha ett medborgarperspektiv, om mannu skall genomföra en privatisering? Är detvalfrihet när man, som man gör i mångakommuner, utestänger barn frånbarnomsorg?Även jag -- liksom gjorde -- vill taupp frågan om socialbidragen. Det är förvisso santatt socialbidragen hör samman med den utvecklingsom sker inom arbetsmarknadsområdet. Det ärolyckligt att socialbidragen ökar. Vi borde i ställetsatsa på arbetsmarknadspolitik, bättre ekonomiskpolitik och annat. Men utvecklingen i landetinnebär ju inte bara att antalet socialbidragstagareökar. I åtskilliga kommuner sänker man ocksåsocialbidragsnivån. Enligt normerför socialbidragsnivån ligger socialbidragen en brabit under nivån för folkpension ochpensionstillskott. Vilken valfrihet har de personersom måste leva på socialbidrag? Det är inte baradet att de inte kan få något arbete, utan de måsteockså leva på en ekonomisk nivå som ligger långtunder existensminimum. Jag tycker att man bordevara litet försiktigare med orden, litet mera ödmjukoch mindre dogmatisk när det gällerprivatiseringsfrågorna. Man borde se mera till vadmedborgarna önskar och mindre till vadproducenter och andra önskar i fråga omutformningen av välfärdspolitiken.Såvitt jag har förstått har annonseratatt det kommer att ske förändringar ihusläkarförslaget. Men är inte organisationen avsjukvården -- om de nationella målen uppfylls -- iprincip egentligen en sak försjukvårdshuvudmannen?Anf. 165 Statsrådet ():Herr talman! Jag börjar med den fråga som JanAndersson avslutade med. Enligt den svenskauppgiftsfördelningen är det som riksdagenöverlåter åt sjukvårdshuvudmannen naturligtvis ensak för honom att sköta. Det är förstås i den härsalen som det bestäms hur man skall ha det medarbetsfördelningen inom landet. För min del harjag, såväl under mitt tidigare som under mittnuvarande uppdrag, varit nöjd och tillfreds medden arbetsfördelning som vi har i , enuppdelning som innebär ett långtgåendedecentraliserat ansvar för de svenska länen när detgäller sjukvården. har jag varit angelägenom att det förs in mera av rättigheter i det svenskaskyldighetssystemet. Jag tänker då på t.ex.vårdgarantin, som innebär en rättighet att få enoperation utförd inom . Jag tänker ocksåpå ett förslag som vi avser att lägga fram, nämligenatt alla svenskar som vill det skall få möjlighet attvälja en fast läkarkontakt, en möjlighet som inteexisterar . Mitt svar till blir dåatt det som inte regleras av regering och riksdagförstås blir en fråga just för landstingen och delandstingsfria kommunerna.När det gäller socialbidragsnivån, har också jagnoterat att man i några kommuner har sänkttidigare nivåer. I vissa fall ligger socialbidragen enbra bit under den nivå som socialstyrelsenrekommenderar. Som antyddeligger rekommenderade nivå inormalfallet en bra bit under det som man får kvar,om man har folkpension och pensionstillskott. Vihar t.o.m. för de pensionärer där så inte är fallet,infört ett speciellt skyddsnät, som ligger på sammanivå som den skäliga levnadsnivån. På den punktendelar jag bekymmer överlevnadsförhållandena för de människor sombehöver socialbidrag.Jag tycker fortfarande att dogmatismen är stark närledande socialdemokrater uttalar sig omprivatisering och valfrihet. utgör ettexempel på detta.Det är mycket sällan som man hör ett uttalande pådetta område som inte handlar om bekymren medvalfrihet och som inte handlar om att det har dyktupp någon privatisering någonstans som man intetycker är bra. Det leder mig fram till tron att depositiva förändringar som har genomförts undersenare år, exempelvis i fråga om valfriheten inomsjukvården och som Socialdemokraterna sedannågra år tillbaka har ställt sig bakom, inte har trängtin på djupet när det gäller övertygelsen, utan att detär mer angeläget att försöka tala illa om valfrihet avolika slag.Beträffande det konkreta exempel som JanAndersson nämnde i sitt första inlägg, nämligen ettservicehus i , finns det säkert privatainslag som är dåliga, även om jag i detta fall råkadese i en kvällstidning i går att det t.o.m. var ganskapopulärt.Anf. 166 () replik:Herr talman! Uppriktigt sagt tycker jag faktiskt attdogmatismen finns på den borgerliga sidan. Våruppfattning är nämligen att organisationsformen ärunderordnad verksamhetens innehåll. Jag sägerinte att det är dåligt överallt, och jag säger inteheller att alla privatiseringar är av ondo, långtifrån.Det finns säkert bra privatiseringar även på detsociala området. kan emellertid intevara helt omedveten om att det på åtskilliga ställengörs privatiseringar av rent dogmatiska skäl utan frågar medborgarna och där det enda syftet äratt man skall genomföra en privatisering. Det finnsibland inte ens ekonomiska skäl, att det skulle blibilligare.Jag har rika erfarenheter från min egenhemkommun där denna dogmatism finns, ocksåinom eget parti. Det smärtar migdjupt. Jag har nämligen uppfattat, som jag sade imitt inledningsanförande, att det mellanSocialdemokraterna och t.ex. mittenpartierna -- jaginkluderar då inte Moderata samlingspartiet somunder har kritiserat den svenskavälfärdsmodellen och talat om systemskifte -- harfunnits en samsyn när det gäller den generellavälfärdspolitiken. Denna samsyn har varit viktig,och jag tror att den är ännu viktigare när vigår in i en ekonomisk situation där välfärdssystemetfaktiskt kan ifrågasättas av bl.a. ekonomiska skäl.Det är då viktigt att man har modellens styrka klarför sig. Jag tycker nämligen att den svenskavälfärdsmodellen har styrka. Det vore därförvälgörande om släppte den dogmatismsom faktiskt finns -- den finns i hans regering, ochden finns även inom vissa delar av hans parti -- ochmer såg till det som vi kan enas om, nämligen attutveckla den svenska välfärdsmodellen.Anf. 167 Statsrådet ():Herr talman! Det är kanske inte så meningsfullt attJan och jag kastar ordet dogmatikermot varandra. Det blir kanske mer meningsfullt omvi diskuterar själva sakfrågan. Jag skall därför inteupprepa min anklagelse om dogmatism, även omjag förstås tycker att det ligger en hel del i den.När nu anklagar vissa borgerligakommunalpolitiker för att genomföraprivatiseringar av olika slag utan att frågamedborgarna, vet jag inte exakt vilket underlag ochvilken verklighet han utgår från. Men jag kan ändåkonstatera att dessa borgerliga kommunalpolitikeri det svenska parlamentariska och demokratiskasystemet i de allra flesta fall, möjligen i samtliga,har gått till val på att de vill ha en annan tingensordning i sina kommuner. Det gäller t.ex. störreinslag i den svenska modellen av valfrihet för denenskilde, större inslag av privata producenter, etc.Att de sedan efter en valframgång genomför dethela tycker jag inte är något som man kan klandradem för. Det skulle väl finnas större anledning attklandra dem om de hade gått till val på ett programoch försökte genomföra något annat eller struntadei sitt program.En annan punkt som jag vill ta upp -- och jag troratt vi har snuddat vid den tidigare en gång, JanAndersson och jag, i denna kammare -- det gällerfrågan om den generella välfärdspolitiken. Nuanvänder detta som något som ståri motsatsställning till privatisering. Det gör att jagför min del tror att han i dessa delar inte riktigt harpenetrerat basen för sitt eget ställningstagande tillden generella välfärdspolitiken. Det är väl ändå pådet sättet, , att den generellavälfärdspolitiken handlar om att vi gemensamtfinansierar en stor mängd sociala rättigheter, t.ex.rätten till sjukvård och rätten till skola, och i vissafall har tvingande socialförsäkringssystemen ochinte handlar om att varje daghem eller varjesjukhem måste drivas av offentliganställd personal.Om har en annan uppfattning än attdet är fråga om finansieringen av välfärdspolitikenoch inte på vilket sätt man producerar den, tror jagatt vi kan ha en stimulerande debatt om detta, ävenom det i så fall är synd att det inte har blivit mer avislossning inom socialdemokratin.Förste vice talmannen anmälde att att till protokollet få antecknat att han inteägde rätt till ytterligare replik.Anf. 168 (nyd) replik:Herr talman! Det var några frågor omhusläkarsystemet som jag ville förtydliga. Jag sadeatt vi har ett bra system. Att då införa etthusläkarsystem, tycker jag på sätt och vis kan varasom kejsarens nya kläder. Läkarkontinuitetenhåller nämligen på att bli bättre på vårdcentralerna.Det är inte dumt med ett husläkarsystem om manhar möjlighet att ha det parallellt med andraalternativa former, t.ex. privatläkarvård medspecialistläkarvård. Jag vill absolut inte att vi skallöka antalet specialistläkare. Det måste vara enmissuppfattning. Däremot tycker jag att man skallfå ge dem möjlighet att ta emot patienter utan attpatienterna först skall behöva filtreras genomhusläkaren.Jag tycker att systemet med mödravården ochbarnavården är väl uppbyggt. Att slussa patientersom skall dit genom en husläkare är fögaändamålsenligt.Jag hann tidigare inte ta upp de ekonomiskaberäkningarna. Jag skall därför be att få redogöraför hur jag har räknat. Jag har räknat med att manhar ett underlag på mellan 1 800 och 2 000patienter.