prot · GF09109 · 1992-05-11 00:00:00 — Det är min förhoppning att så blir fallet,statsrådet var härmed avslutad.6 § Svar på interpellation 1991/92:150 omkvalitetskraven inom sjukvårdenAnf. 31 Statsrådet ():Herr talman! har frågatsocialministern dels om regeringen tänker ta någrainitiativ för att införa kvalitetskontroller ochkvalitetssäkring inom sjukvården, dels omregeringen tänker ta några initiativ vad gällertillsynen av sjukvården så att patienternasrättssäkerhet och integritet skyddas i de nya ''köpoch sälj''-systemen.Arbetet inom regeringen är så fördelat att det är jagsom skall besvara interpellationen.När man talar om god kvalitet inom hälso- ochsjukvården tänker man i första hand på att en riktigdiagnos skall ställas och att behandlingen avsjukdomstillståndet skall bli den allra bästa.Samhället har också genom olika regler ochkontroller värnat om att de insatser som görs skallvara professionella och väl grundade i denmedicinska vetenskapen och erfarenheten.Men begreppet kvalitet inom vården rymmermycket mera. I kvalitetsbegreppet ingår bådevårdens tekniska kvalitet och hur patienten bliromhändertagen och bemött. Det inkluderarpatientens säkerhet men också vårdensorganisation, tillgänglighet och kontinuitet. Manvill kunna bedöma om vården är ändamålsenlig ochbehovsanpassad.Kvalitetsbegreppet har alltså många dimensioner.Det finns emellertid en svensk standardiseraddefinition av begreppet kvalitet: ''Allasammantagna egenskaper hos en produkt ellertjänst som ger dess förmåga att tillfredsställauttalade eller underförstådda behov. ''Man kan också säga att kvalitet är att uppfyllaspecificerade krav. Detta förutsätter för det förstaatt det finns sådana definierade krav och för detandra att dessa går att mäta för att man därmedskall kunna bedöma om kraven är uppfyllda.Sådana definierade krav och entydiga mått har istor utsträckning saknats -- och saknasfortfarande -- inom hälso- och sjukvården.I samband med förhandlingarna om ersättning frånsjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen för år1991 slöts emellertid en överenskommelse mellanstaten och om inriktningen påförändrings- och utvecklingsarbetet inom hälso-och sjukvården, som också tar sikte på sådanafrågor. Enligt överenskommelsen skallutvecklingsarbetet, som har ett flerårsperspektiv,ha som mål att säkra ett effektivt utnyttjande avtillgängliga ekonomiska och personella resurser, attkontinuerligt förbättra hälso- och sjukvården ochatt öka patienternas möjligheter att fritt väljavårdgivare. Utvecklingsarbetet skall skapaförutsättningar för att bättre styra verksamhetenoch underlätta resultatuppföljningen. Ett viktigtled i detta arbete är att utveckla former för att mätaoch värdera vårdens kvalitet.Också med tanke på den ständigt pågåendekunskapsutvecklingen och omprövningar avtidigare kända och allmänt accepterade metodermåste det som vi använder som kriterier ellerindikatorer på god kvalitet ständigt omprövas. Motdenna bakgrund har den s.k. Nationellasamrådsgruppen för kvalitet i hälso- ochsjukvården bildats. Gruppen är ett gemensamt ochfristående samarbetsorgan för ,, och Läkarsällskapet.Samrådsgruppen skall verka för att samordnakvalitetssäkringsarbetet utifrån den nationellastrategi som har antagits. Den skall ta till varasvenska och utländska erfarenheter och verka föratt enhetliga mått och metoder utvecklas. Vidareskall samrådsgruppen stimulera och stödja såvälnationellt som lokalt kvalitetssäkringsarbete,förmedla kunskap och verka för att undervisning ikvalitetssäkring skall ingå i olika vårdutbildningar.Jag kan försäkra attkvalitetskontroller och kvalitetssäkring kommer attbli ett allt viktigare och mer utvecklat inslag imorgondagens hälso- och sjukvård.Vad gäller frågan om patienternas rättssäkerhet ochintegritet i de nya ''köp och sälj''-systemen vill jagframhålla att regeringen har föravsikt att lägga fram ett förslag om enhusläkarreform. Jag håller med att patientens ställning som konsument mångagånger kan vara svag. I detta sammanhang fårhusläkarreformen stor betydelse. Jag tänker dånärmast på det personliga ansvar som varjehusläkare kommer att få för de personer som ingåri dennes åtagande. Den enskilde får också en fastreplipunkt i vårdsystemet som helhet. Husläkarenkommer att kunna fungera som ''lots'' ochrådgivare till andra vårdinstanser och vårdnivåerinom hälso- och sjukvården.Jag vill också erinra om att regeringen i mars i årfattat beslut om att tillkalla en parlamentariskkommitté med uppdrag att dels analysera ochbedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov framtill , dels överväga hur hälso- och sjukvårdenbör finansieras och organiseras på denövergripande samhällsnivån. I den sistnämndadelen av uppdraget ingår bl.a. att se över hur dendemokratiska insynen i olika finansierings- ochorganisationsmodeller kan säkerställas. Dettainnebär bl.a. att kommittén skall lämna förslag tillhur patientens ställning kan stärkas i den framtidahälso- och sjukvården.Socialstyrelsen, som utövar den statliga tillsynenöver hälso- och sjukvården, samtförtroendenämnderna, som finns påförsök i varje landsting och kommun som inte ingåri ett landsting, är de instanser som redan i dagfrämst kan ge råd och stöd till allmänheten.Tillkomsten av regionalatillsynsorganisation har höjt socialstyrelsensberedskap inom detta område.Förtroendenämnderna skall förmedla informationoch ge stöd och hjälp i olika former till patienten.De skall också verka för att patienternas rättighetertas till vara och att deras integritet skyddas.Regeringen har också , ,överlämnat en proposition omförtroendenämndsverksamhet inom hälso- ochsjukvården till i vilken bl.a. föreslås attdenna verksamhet skall permanentas.Sammanfattningsvis konstaterar jag dels att detbl.a. som följd av initiativ från regeringen förnärvarande pågår ett intensivt arbete med attutveckla kvalitetssäkringen inom hälso- ochsjukvården, dels att tillkomsten av socialstyrelsensregionala tillsynsorganisation har förbättratstyrelsens möjligheter att utöva tillsyn i syfte bl.a.att stärka patienternas rättssäkerhet och integritet.Den större översynen av hälso- och sjukvårdensfinansiering och organisation, som inleds, kankomma att resultera i förslag om ytterligare insatserpå detta område.Anf. 32 ():Herr talman! Jag skall be att få tacka så mycket försvaret. Det var ju många ord och många sidor; jagförstår att statsrådet behöver dricka litetvatten efter det. Dess värre innehöll svaret inte såmånga konkreta svar, måste jag säga.Enligt vad jag förstår kan man sammanfatta svaretmed att vi är överens om att kvalitetskontroller ochkvalitetssäkring behöver utvecklas. Det finns inte --det står här också -- men det måste till, och detkommer att bli allt viktigare. Frågan är nu hurdenna goda cigarr skall åstadkommas. Det var detjag var ute efter.Bakgrunden till interpellationen -- det är nu ett tagsedan jag skrev den -- var bl.a. en intressantartikelserie i , där man tog uppproblemen med den alltmer galopperandeprivatiseringen av vården och där både läkare ochandra uttalade sig. De ansåg att det råder någonform av Vilda västern på det här området, att detfinns stor risk att många människor kommer att farailla och att man får verksamheter som inte säkert ärså seriösa.Hela den här ''köp och sälj''-filosofin, som juhämtar sin grund från varumarknaden, bygger påatt man har patienter som är mycket välupplystaoch medvetna konsumenter och som har gått runtoch orienterat sig inom sjukvårdens olikainstitutioner, helst innan de blivit sjuka, för att varasäkra på vart de skall vända sig den dag som dedrabbas av någon sjukdom. Men så ser ju inteverkligheten ut. Som patient är man ju faktiskt iunderläge -- så är det traditionellt, och jag tror attdet kommer att ta mycket innanpatientrollen förändras -- och dessutom planerarman inte på det sättet; man åker inte runt och görinstitutionsbesiktningar för att veta vart man skallvända sig det gäller. Det måste alltså tillnågon annan som gör det.Det är bl.a. också vad läkare efterlyste i . Deträcker inte med att man bara anmäler skador närdet har gått fel och att man i efterhand får regler förvad som skall gälla, utan det måste göras ettförebyggande arbete också på tillsynssidan. kan man öppna privatakliniker, och en legitimerad läkare kan operera vadsom helst var som helst, påpekar läkarna själva iden här artikeln. Det är ingen tillfredsställandesituation för den som är konsument av sjukvård.Man efterlyser från flera håll inom kåren att sammastränga regler som gäller för den offentliga hälso-och sjukvården, som är av hög kvalitet och där detfinns ett regelsystem och lagar och förordningar,skall gälla också den privata verksamheten i dag.Men något sådant regelsystem existerar inte i dag.Jag undrar då: Vad tänker man göra åt det?Man säger att det är som har handom tillsynen, men chefen för socialstyrelsensregionala tillsynsenhet i säger i : Vi är tagna på sängen. Samhället har intevarit på allerten helt enkelt. Vi kunde inte förutseden oerhört snabba utveckling den privata vårdengenomgått . Lagstiftningen somfinns är gammalmodig och töntig -- den är skriven i60-talets anda, då ingen kunde fantisera om att deti skulle finnas en massa kliniker och sjukhusi helt privat regi.Det krävs alltså -- det har man sagt frånsocialstyrelsens sida -- en helt ny lagstiftning för attreglera detta.Det här är den situation som råder . Det sominterpellationssvaret handlar om är långsiktigautredningsarbeten och utvärderingsarbeten.Verkligheten har sin hastighet och utredningarnahar en helt annan, och de verkar inte passa ihop,tycker jag.Risken är då att den här Vilda västern-mentalitetenbreder ut sig. Det är också allvarligt. Man måste juse den här väldiga privatiseringsvågen också ur enideologisk synvinkel. Det är inte alltid ekonomiskaskäl som styr regeringens, kommunernas ochlandstingens överväganden när man så gärna villprivatisera; det har i kommunerna nu visat sig attdet ofta finns en ideologisk grund förprivatiseringen: Syftet är att bereda privataintressenter möjlighet att ta del av det här menockså att minska den politiska styrningen avverksamheten, vilket man gör genom att bildaprivata bolag. Det är en dålig kombination, tyckerjag.Det finns här en stark frestelse att konkurrera medsämre kvalitet helt enkelt. Därför kräver de härmarknadslösningarna en kraftigt utbyggdkvalitetskontroll, och det krävs att den byggs utparallellt med att man genomför privatiseringen.Man kan inte komma , när man harutrett frågan, och konstatera att det här inte gick såbra. Skall man driva den här ideologiskaprivatiseringskampanjen måste det till ett parallelltlöpande lagstiftningsarbete med möjligheter attgarantera kvalitetskontroll och patienternassäkerhet. En rättighetslagstiftning borde, menarjag också, vara en del i ett sådantförändringsarbete, för att människor skall kunnakänna sig trygga i en situation då de behöver hjälp.Anf. 33 Statsrådet ():Herr talman! Efter det inlägget inser jag någontingsom jag möjligen visste förut, nämligen att det finnsvissa skillnader mellan och minpolitiska uppfattning. Det är uppenbart att detdominerande intresset hos denhär gången har varit att vända sig mot vad honkallar den väldiga privatiseringsvågen, som hon välmöjligen är ensam om att ha upptäckt.Det är ju så att vi i vårt land -- inom ramen för dengenerella finansiering som vi alla är överens om attvi skall ha för viktiga uppgifter typ sjukvård ochutbildning -- i utomordentligt stor omfattningbedriver denna verksamhet i offentlig regi; jag kant.o.m. säga att det sker i utanför de gamlasocialiststaterna unikt stor omfattning. På någraställen ser vi nu -- glädjande nog, tycker jag -- tillatt vi inom ramen för den här generellafinansieringen får producenter som inte alla äroffentliga.Jag har inte trott att det är någonting somVänsterpartiet skulle applådera; jag har trott attdet åtminstone kräver viss betydande ideologiskomprövning innan man landar på att det kan varabra att inom ramen för denna generella finansieringkunna ha producenter av olika slag.Jag är litet förvånad över av ''köp och sälj''-systemen. Jag vet juatt man från ofta har varit negativtill sådana. Jag har ibland undrat överbevekelsegrunderna för detta. Men har man denverklighetsbild som har av ''köpoch sälj''-systemen inom de svenska landstingenssjukvård är denna skepsis i viss mån förståelig. Omman tror att ''köp och sälj''-systemen innebär attpersoner som tror att de kan behöva enblindtarmsoperation skall gå runt på de svenskasjukhusen för att undersöka vilka som är bäst påblindtarmsoperationer är en viss skepsis begriplig.Vad här gör är att måla upp enalldeles befängd nidbild av vad det hela handlar omför att sedan med några ord lätt slå omkull den.Tekniken är inte helt ovanlig.Vad det handlar om är -- det vet de som har följt detseriösa arbete som pågår i många avvåra landsting, i , i , i Stockholmslän och på flera andra håll -- att mer försökaanvända sig av marknadsmekanismer inom vårdenför att öka produktiviteten.Det innebär exempelvis att sjukhuskliniker pånågra sjukhus i större utsträckning får betalt eftervad de utför , i stället för att få en årligbudget och ros eller ris när året är slut om de hargjort mycket eller litet. På några håll förefallerdetta redan nu ha gett resultat, till båtnad förpatienterna och för skattebetalarna. Man har alltsåkunnat öka produktiviteten, med möjlighet att fåmera valuta för de skattepengar som satsas på denverksamheten.I några speciella fall kan patienten säkert gå runtoch inspektera och göra bedömningar. Jag kännertill ett sådant exempel, eftersom jag själv varinblandad, och det är den ökade valfriheten iförlossningsvården i , som har sjukliniker. Där är situationen så speciell att nästanalla blivande konsumenter vet om att de skallkonsumera den här tjänsten ,och därför har den blivande mamman och blivandepappan ibland gått runt och tittat och gjort sinbedömning. Men detta är undantag.Jag är övertygad om att huvudgreppet ändåkommer att vara att den enskilde -- som ofta är iunderläge, som påpekar -- får ettombud, dvs. en husläkare, som hjälper honom ellerhenne. Det är en reform som ett mig närståendeparti har arbetat för ganska länge, i akt och meningatt stödja patienten och förbättra vederbörandesställning. Den läkaren kan hjälpa till med råd omvart man skall vända sig inom sjukvården. På deallra flesta håll inom landstingen handlar det om attskapa ett slags beställarorganisation, som står förnotan.Jag skulle alltså vilja rekommendera GudrunSchyman -- i den mån hennes intresse försjukvårdsfrågorna inte bara var en dagslända från imars utan är genuint -- att titta litet närmare på demånga försök som bedrivs inom svensk sjukvård.Där finns säkert saker att kritisera, men detta harinte att göra med det som måladeupp som problemet med dem.Jag delar den uppfattning som , att om vi får många fler producenter ökarnärmast argumenten för en bättre tillsyn frånsamhällets sida. Man kan säga att vi borde haförbättrat tillsynen under alla förhållanden, men iakt och mening att det blir flera producenter ochdärmed mera svåröverskådligt, bör vi alltsåförstärka tillsynsverksamheten. Det handlar om tvåsaker. Det ena är resurser för tillsyn, somsocialstyrelsen behöver, och vi har försöktåstadkomma detta genom att decentraliceraverksamheten, via regionalisering.Det andra är det som efterlyser,nämligen en förändring av lagstiftningen. Den ärföråldrad, och det behövs en ny sådan påtillsynssidan -- vi återkommer med detta tillriksdagen. Det behövs också, som jag har uttalat inågra tidningsintervjuer, en översyn av denenskilda vårdhemsstadgan, som är mycketgammalmodig i många avseenden. Jag är inte säkerpå att resultatet av den tillsynen på alla punkterkommer att tillfredsställa ochhennes partivänner, i så måtto att en del avförändringarna kommer att handla om attunderlätta för privat verksamhet, jämfört med deregelsystem som finns . Men omGudrun menar allvar med att hon vill hasamma regler och samma kvalitetskontroll förverksamhet oavsett vem som bedriver den, bör viha mycket lättare att finna varandra i det fortsattaarbetet.I den mån jag inte i mitt svar -- trots att det innehöllså mycket som tre och en halv sida -- gick in merapå lagstiftningsfrågorna är det en brist, och jagkompletterar det gärna på det sätt som jag nu hargjort. Vi behöver alltså relativt snart se överlagstiftningen, och vi skall inte vänta pådetta.Anf. 34 ():Herr talman! Det var väldigt bra att jag fick den härkompletteringen, att det finns något substantielltsom vi kan vara överens om, även om vi inte tillhörsamma politiska parti -- det är väl känt att vi integör det.Jag tycker inte om utvecklingen; jag tror inte attden här ''köp- och sälj''-filosofin inom vård ochomsorg kommer att bli särskilt långvarig, då detkommer att visa sig att den har alldeles för storabrister, dels beroende på att det är mycket svårtmed kvalitetskontroll, dels beroende på att det lättblir en överetablering av mycket spektakuläraverksamheter, som det är lätt att marknadsföramen som inte tillfredsställer mera långsiktigabehov. Jag tror också att pengar på detta sättkommer att tas indirekt från mer långsiktigt ochförebyggande arbete, som ändå är oerhörtväsentligt på det här området.Dessutom bygger kostnadskontrollen, som ocksåbehövs, upp väldiga nya byråkratier. I , som ärskräckexemplet att anföra, går avsjukvårdens kostnader åt till de nya byråkratierna.Det är att använda pengar på fel sätt.Jag tror att de här bristerna kommer att visa sig.Den bild som jag målade upp var ingen skräckbildeller nidbild. Det är inte ens jag eller minapartikamrater som har målat upp den, utan jag harläst i tidningarna vad ansvarigt folk påsocialstyrelsen, läkare och de som arbetar inom deprivata områdena säger. De tycker själva att det ärett laglöst område, och de som är seriösa är oroadeöver den här, som jag betecknar den, Vilda västern-utvecklingen.Jag har också en någorlunda bra inblick i vad somhänder i , eftersom vi harpartikolleger där, och den utveckling som pågår ärinte alls fri från kritik. Det finns flera andra ställendär man nu börjar se avigsidorna av detta system,som är mera baserat på varuproduktionensekonomiska förhållanden, att det inte passar så välin. Om man nu säger sig förespråka detta och villdriva den linjen så hårt, tycker jag att minimikravetär att hand i hand med detta förändringsarbete skallgå tillsynsregler, lagstiftningsarbete ochrättighetslagstiftning, som garanterar attmänniskor inte far illa och blir offer i detideologiska förändringsarbete som pågår. Det ärdet grundläggande kravet, och det är ettanständighetskrav. Även om man vill prova nyaideologier skall man åtminstone se till att hållamänniskor skadeslösa.Anf. 35 Statsrådet ():Herr talman! Först vill jag säga några ord om detsom jag betraktade som den Schymanskanidbilden. Jag avsåg inte påståendet attlagstiftningen behövde ses över etc., utan bilden avden ensamme patienten som, med tanke på sinaeventuella operationer , skulle gårunt på sjukhusen och försöka ta reda på var manbäst skulle ta hand om hans galla om det blevaktuellt. Jag var relativt tydlig i just den delen.Man kan naturligtvis beskriva uppfattningen att viinom ramen för den generella välfärdspolitikenskulle kunna ha många producenter som enideologisk uppfattning -- så är det förvisso. Detvisar sig också att skillnaden mellan oss två är enfråga om värderingar. Jag vill dock betona att detför oss som är anhängare av denna uppfattninghandlar om att vi tror att man får ut mycket mer avvärde, mera valuta för pengarna, om det finns fleraproducenter. Det som jag tycker mig redan kunnase är att man på de ställen där det litet tydligareställs skärpta krav, där en opererande klinik fårbetalt för de operationer som har utförts, dvs. dennytta som har gjorts, tycks kunna få ut mera förpengarna. Detta måste rimligen vara ettgemensamt intresse. Om man är emot att dettagörs, har man ideologiska skygglappar på sig.Gudrun anförde sedan en del merallmänna synpunkter, utöver detta med patientenssäkerhet, om man använder sig av lösningar avdenna typ. Där kommer vi säkert att landa på olikaslutsatser. Jag vill gärna betona att det är självklart,om vi har slagit in på den generellavälfärdspolitikens väg, dvs. att det inte är kunden,patienten, som skall betala servicen, utan vi gör detgemensamt, solidariskt, att vi med oemotståndligkraft har infört en tredje parts betalning, dvs. attnågon annan betalar. Ett sådant system kräveröverväganden som är mera sofistikerade och meragenomtänkta än som är möjligt på devarumarknader där kunden står för kostnaden. Detgör att det är viktigt både att ta till vara demöjligheter som marknadsinslagen kan ge att fåmera valuta för pengarna och att se till att man hargrepp över kostnadskontroll, överetablering och enmängd andra saker. Detta är en av de uppgifter somden nya kommittén skall ägna sig åt, och där är juriksdagens samtliga partier representerade.Anf. 36 ():Herr talman! Jag skall inte förlänga debatten, då viär ganska klara över var vi står både ideologiskt ochnär det gäller att det finns vissa sakförhållandensom bör åtgärdas, och att det är regeringensansvar att göra det så fort som möjligt. Vi kan såsmåningom komma tillbaka och se om det här varlönsamt eller inte.Jag kan rapportera från socialtjänststämman, somnu pågår, där jag är närvarande när jag inte är här,och där också deltog påmorgonen. Där fanns en panel bestående av högeroch vänster, med och , somdiskuterade ''köp- och sälj''-filosofin. De varrörande överens om att det inte fanns något atttjäna på den. När man blir gammal blir man vis,sägs det. Jag vet inte.Anf. 37 Statsrådet ():Herr talman! Jag hade inte väntat mig att få höraGudrun åberopa , men jag skallmed intresse ta del av hans inlägg.Överläggningen var härmed avslutad.7 § Svar på interpellation 1991/92:158 om ökadesocialbidrags-/bostadsbidragskostnaderAnf. 38 Socialminister ():Herr talman! Jag får be om ursäkt för att det harblivit störningar här. Även interpellanten får jag beom ursäkt.Eva har frågat mig:Vilken ekonomisk beredskap finns det och kommerdet att finnas i landets kommuner för ökadesocialbidrag/bostadsbidragskostnader?Vilken ekonomisk kompensation avser regeringenge kommunerna för att dessa skall kunna undvikadramatiska höjningar av antalet vräkta personer?Vilka åtgärder föranleder förslaget om minskadebostadssubventioner på det sociala området?Avser regeringen att initiera någon studie av vadsom händer de enskilda och de familjer som blirvräkta?Enligt socialtjänstlagens 6 § är det kommunernassocialnämnd, eller den nämnd somkommunfullmäktige bestämmer, som har att svaraför ekonomiskt bistånd. Socialbidragetfinansieras -- förutom den del som går till personersom omfattas av den kommunalaflyktingmottagningen -- med kommunala medel.De flesta av landets kommuner har, mot bakgrundav befintliga prognoser, varit beredda på ökadesocialbidragskostnader. Den nu pågåendelågkonjunkturen har dock blivit djupare än flertaletbedömare tidigare räknade med. Det har inneburitatt socialbyråerna har fått bevilja bistånd till flerarbetslösa än beräknat. Särskilt stor har ökningenav bistånd till arbetslösa under varit.Även om en rad beslut har fattats under senare tidför att få bättre fart på svensk ekonomi och på såsätt minska arbetslösheten, kommer det att dröjaännu ett tag innan förbättringarna i ekonominmärks på arbetsmarknaden. Regeringen har iavvaktan härpå aviserat en mängdarbetsmarknadspolitiskt motiverade åtgärder.För att minska socialbidragsberoendet är det vissagrupper som särskilt måste uppmärksammas. Detär de långtidsarbetslösa och ungdomarna.Regeringen satsar därför betydande resurser för attge ungdomar meningsfull sysselsättning, för attstärka särskilt svaga grupper på arbetsmarknadenoch för att motverka långtidsarbetslöshet ochutslagning från arbetsmarknaden.I budgetpropositionen betonas att även i en svårarbetsmarknadssituation måste såväl fysiskt sompsykiskt handikappade få stöd i syfte att de skall fåett arbete alternativt annan sysselsättning. Ikompletteringspropositionen för budgetåret1992/93 föreslås att AMS tillförs ytterligare 200milj.kr.