prot · GF09127 · 1992-06-09 00:00:00 — Men det är för riksdagenoch regeringen inte någon obetydlighet att vi kanspara 400 milj.kr. 16 ():Fru talman! När jag för litet sedanbörjade aktualisera frågan om våra snabbt stigandekostnader för läkemedelsförsäkringen möttes jagoch andra av tystnad eller oförståelse. Om det varovilja, lathet eller ren konservatism som gjorde attinget parti ville ta i frågan om hur vi skulle pressaläkemedelskostnaderna vet jag inte. harkostnaderna både för samhället i stort och förstaten ökat dramatiskt.Det som är glädjande med dagens ärende från SfUär att den problembeskrivning jag då gjorde nuligger till grund för de olika lösningar som förs framför att minska skattebetalarnas kostnader. Jaghävdade att skattebetalarna betalademellan 500 milj.kr. och 1 miljard för mycket förläkemedel för vilka patenten löpt ut och där det varmöjligt att ersätta dyra originalläkemedel med s.k.generika, dvs betydligt billigare kopieläkemedel.Det handlar inte om att ta bort de nya dyraläkemedlen. Det handlar om att se på läkemedlenutifrån det faktum att man kan dela upp dem i tvådelar. En del består av patenterade nyaläkemedel -- givetvis kostsamma, menförhoppningsvis effektiva. Den andra delen bestårav de äldre läkemedlen för vilka patenten löpt utoch där man faktiskt kan åstadkommapriskonkurrens, och därmed sänka bådekonsumentens och skattebetalarnas kostnader förläkemedel.Trots att generiska läkemedel måste vara heltidentiska med originalen har det funnits ett massivtmotstånd mot att förändra försäkringssystemet såatt det styr mot användning av de billigaregeneriska medlen. Industrin har med hög rösthävdat att den stora katastrofen skulle inträffa.Läkarförbundet har varnat politikerna för att pånågot sätt ge sig på eller försöka styra läkarnasförskrivning osv.Att det nu ligger ett förslag på bord omatt förändra läkemedelsförsäkringen är mot dennabakgrund och det starka motstånd som funnits bedrift. Biträdande socialminister i ärlighetens namn ges en eloge för att han orkatoch vågat lägga fram en proposition i frågan.De förslag till lösningar som har lagts fram avregering och opposition lämnar dock en del övrigtatt önska. Den viktigaste delen, det s.k.referensprissystemet, är som grundtanke bra. Menom man utformar det på det sätt som regeringenhar valt, och som utskottsmajoriteten stödjer, finnsdet många risker och problem. Systemet blir somjag ser det centralstyrt och tar i liten utsträckninghänsyn till lokala förhållanden. Det finns en risk föratt kroniker blir tvungna att byta läkemedel fyragånger per år.Systemet kan leda till att små och medelstoratillverkare har svårt att bli kvar eller komma in påläkemedelsmarknaden. De tillverkare som läggersitt pris på referenspriset och därtill har störstresurser för marknadsföring kommer att bli destora vinnarna. Systemet minskar de lokalaläkemedelskommittéernas betydelse när det gällerickepatenterade läkemedel. Systemet ökar ocksårisken för att förskrivaren byter från en billigläkemedelsterapi till en betydligt dyrare, och denbesparing man vill uppnå kan därmed försvinna.Det alternativ som den socialdemokratiskaoppositionen har lagt fram, att man skall utredafrågan vidare och i stället förhandla med industrinom prissänkningar och prisfrysningar, är intebättre. Man verkar ha lyssnat litet för mycket påläkemedelsindustrin. Industrins taktik har alltidvarit att försöka stoppa alla förändringar, och omdet inte har lyckats att försöka att se till attförändringarna skjuts så långt som möjligt framåt itiden. Det är klart att det för industrin handlar omganska stora pengar. Slipper de förändringar, kande fortsätta att sälja dyra originalläkemedel trotsatt betydligt billigare och helt identiska finns.Jag har i stället väckt en motion med förslag till enlitet annorlunda lösning. I botten ligger tanken omett referensprissystem. Men skillnaden frånregeringens förslag är dock, att jag vill att de lokalaläkemedelskommittéerna skall bli formellaförsäkringsorgan för den del avläkemedelsmarknaden där patenten har löpt ut. Istället för att ett centralt organ fastställer ettreferenspris, bör det arbetet överlåtas till de lokalaorganen. Där finns kunniga personer i form avfarmakologer, läkare, apotekare, sjuksköterskorosv. som kan dessa frågor. Då ges också enmöjlighet till flexibilitet. Jag har föreslagit att deskall få ett visst utrymme för att sättareferenspriset. Då går det också att ta hänsyn till delokala terapitraditioner som finns, och det blirlättare att etablera och behållainformationssamarbete med läkemedelsföretag.Man slipper göra preparatbyten alltför ofta och småoch medelstora företag ges större chans att varakvar eller ta sig in på marknaden.Jag är förvånad över att uskottet och regeringeninte har lyssnat på detta förslag och kompletteratreferensprissystemet. Jag tror nämligen att detskulle bli bättre och att man inom professionenskulle känna att man ges en viktig uppgift och roll.Min uppfattning är, efter att ha träffat läkare,farmakologer, apotekare osv. i ganska storomfattning , att ett sådant system skulleuppskattas av professionen, om det skulle varabättre än det centralistiska förslag som regeringenstår bakom.Jag tycker inte att vare sig regeringens eller detsocialdemokratiska förslaget motsvarar de kravsom man bör ställa påläkemedelsförsäkringen. Jag kommer därför imom. 2 att avstå från att rösta, dvs. varken stödjaden socialdemokratiska reservationen ellerregeringsförslaget.I regeringsförslaget ingår också att patienter som avett eller annat skäl inte kan byta mellan olika heltidentiska ickepatenterade läkemedel skall ansökahos läkemedelsverket om dispens. Det är ett, somjag ser det, onödigt byråkratiskt och centralistisktförslag. Risken är stor att läkemedelsverket mycketsnabbt kommer att drunkna i dispensansökningar.Ett bättre sätt är att låta läkarna påreceptblanketten aktivt markera om utbyte avläkemedel inte får ske och varför han eller hon intetillåter detta, dvs. För patientenskulle detta innebära att man kan få full rabatteringav dyrare läkemedel även om billigare och heltidentiska finns. Det kan vara bra för en delkroniker, mag- och tarmsjuka och allergiker.Läkemedelsverket behöver inte heller belastas meden mängd papper. Risken för att vi skall få ettjättestort läkemedelsverk minskar därmed.Eftersom utskottet i betänkandet inte har berörtfrågan om dispensförfarandet, läkemedelsverketoch substitution, dvs. utbyte på , vill jagveta vad utskottet egentligen anser i dessa frågor.Jag tycker att det är bra att högkostnadsskyddethöjs till . och att det inte blir möjligtför att på statens bekostnad sänka det.När det gäller egenavgifterna är jag, precis som endel andra, också litet fundersam över ''120'', ''10'',''10''. Det är bra om priset för det först köptaläkemedlet höjs. Det gör att det går att komma åtde som plockar ut bara ett eller två läkemedel perår. De får på det sättet vara med och betala för endel av kalaset. Men att behålla 10-kronan kommerinte att ge speciellt mycket pengar men däremot enmängd administration och problem för apoteken.Jag vet att Apoteksbolaget har skrivit tillbiträdande socialministern och påpekat att det kanbli en mängd problem med att avgöra vilkaläkemedel som skall läggas på 10-kronan resp. 120-kronan. Det hade varit bättre att välja en enhetligavgift, . Det hade blivit enklare bådeför patienten och för administrationen. Jagkommer därför att stödja reservation 1 där detföreslås en enhetlig avgift på 105 kr.Industrin har i olika sammanhang varnat för att enförändring av läkemedelsförsäkringen skulle kunnaleda till minskad forskning och utveckling av nyaläkemedel. Med de förändringar som EG och deneuropeiska patentorganisationen har på gång, ochsom regeringen har sagt att man ärberedd att följa, får industrin ett så bra skydd försina produkter att de har alla möjligheter att fåtillbaka de pengar som har lagts ned på forskningoch dessutom kunna göra en rätt rejäl förtjänstinnan produkten utsätts för konkurrens.Det är också därför som jag i min motion, och i densocialdemokratiska motionen, har påpekat att detbehövs ett förstärkt patentskydd. Men däremot närpatentskyddet har löpt ut för produkten får manvara beredd, precis som för andra produkter i vårtsamhälle, att utsättas för normalmarknadskonkurrens. Det finns inte någon som harintresse av att forskningen stoppas. Devarningssignaler som industrin har skickat ut äröverdrivna, framför allt med tanke på att densvenska läkemedelsindustrin, med mycketforskning, kommer att drabbas litet avreferensprissystemet. Det är snarare de utländskaimportörerna, som bara säljer läkemedel här iSverige, som kommer att förlora. Jag tycker att detär viktigt att skilja på de svenska och utländskaföretagen. De svenska bidrar till att se till attSverige är en framgångsrik nation när det gällerläkemedel och högteknologisk forskning.Om industrin anser att man inte kan klara dennasumma på ett par hundra miljoner, kan jag ge ettråd. Industrin har ganska omfattandemarknadsföringsbudgetar. Om derasmarknadsföringsbudgetar motsvarar ett normaltföretag som tillverkar produkter, kan det var frågaom som används förmarknadsföring. Det vore nog inte någon störrenackdel att kapa 300--400 milj.kr. på den budgeten.Fru talman! En viktig del i arbetet med att minskakostnaderna för läkemedelsförsäkringen är bättreinformation till förskrivarna. Jag har föreslagit attdet skall vara ett obligatorium att informeraläkarna om deras förskrivningsmönster och att iden viktiga boken få in prisjämförelsermellan olika läkemedel och terapier. Vad utskottetegentligen tycker om dessa förslag har jag intelyckats utröna. Det initiativ som utskottet vill attregeringen skall ta kanske inbegriper dessa saker.Eftersom detta inte är speciellt klart vore jagtacksam om någon från utskottet skulle kunnaförklara vad som egentligen menas i betänkandet.Fru talman! Slutligen vill jag ta upp frågan omläkemedelskommittéernas framtida roll. Fleratalare har visat på hur viktigaläkemedelskommittéerna är och hur bra de kan varaför att hålla igen kostnaderna. Problemet är att omman inte är beredd att ge läkemedelskommittéernanågon makt, inte ge dem några medel så att de kantillse att öppenvården följer utfärdaderekommendationer, har jag svårt att se hurläkemedelskommittéerna kan stärkas och ges enviktigare roll . Problemet är just attde bara kan ge rekommendationer. I slutenvårdenföljs i ganska stor utsträckning dessarekommendationer, medan följsamheten iöppenvården, både på vårdcentraler och hosprivatläkare, är betydligt mindre.Med det förslag som jag har lagt, och som jag hadehoppats på att få stöd för, tror jag att det hadekunnat gå att skapa läkemedelskommittér som kanmedverka till en bättre användning av läkemedeloch till att hålla kostnaderna nere. Det voreintressant om någon företrädare för utskottet kankommentera frågan om att geläkemedelskommittéerna ett större mått av makt såatt rekommendationerna inte bara blirrekommendationer.Fru talman! Jag yrkar avslag på utskottets mom. 1och bifall till reservation 1. I mom. 2 kommer jagatt avstå från att rösta.Anf. 17 Statsrådet ():Fru talman! Det var, som tidigare, ettintressant inlägg vi kunde lyssna till när KentCarlsson diskuterade det som kanske är hansfavoritfråga, nämligen frågan omläkemedelskostnaderna, läkemedelsförsäkringenoch hur ett svenskt system bör byggas upp. Somriksdagen hörde råder det stora skillnader i hansverklighetsbild och den verklighetsbild somSocialdemokraternas talesman från utskottet harpresenterat.Medan nästan anklagar regeringen föratt bry sig om kostnadsutvecklingen iläkemedelskonsumtionen, är utgångspunkten idiskussionen för att kostnaderna ärsnabbt stigande.Regeringen har gjort bedömningen, som jag harnämnt , att 400 milj.kr. per helår skullekunna sparas på ett förslag som beaktarmöjligheterna att efter patenttidens utgångförskriva identiska läkemedel som är billigare.Kent beräkning utgör, som han nuuppgav och som han tidigare framfört, en besparingpå 500--1 000 milj.kr. om året.Jag vill också passa på att tacka förde vänliga orden när det gäller mitt ansvar för denproposition som är framlagd och som nudiskuterar.Det är uppenbart att tycker attreferenspriserna är bra som idé. Sedan har han valten egen variant som skulle innebära att de lokalaläkemedelskommittéerna blev något slagsförsäkringsorgan i ordets egentliga mening. Detkan väl finnas poänger i ett sådant förslag.Samtidigt förefaller det mig, och också utskottetsmajoritet, gissar jag, som ett mera krångligtförslag, att man skulle ordna med nya organ runtom i , som skulle ha helt andra befogenheterän vad de har haft hittills.Jag noterar också att säger att detsocialdemokratiska förslaget inte är bättre änregeringsförslaget. Men om man lyssnar på hansinlägg får man intrycket att han tycker attregeringens förslag är avsevärt bättre änSocialdemokraternas förslag på denna punkt. Hanbehöver förstås inte kommentera det, om han intevill. Jag har svårt att dra någon annan slutsats avhans agerande och även avhans anförande i kammaren . ju varit pionjär i dessa frågor.Om jag förstår det rätt tänker attavstå i voteringen om ett referensprissystem och detsocialdemokratiska förslaget. Det är att på någotvis göra det som han själv tycker är det bästa till detgodas fiende. Om jag skall säga någontingpersonligt, tycker jag att det är litet tråkigt attpionjären skall avstå i voteringenden dag äntligen gör någonting åt detsom han har arbetat för . Det är väl turför honom personligen att hans röst inte kommeratt avgöra ställningstagandet.Anf. 18 () replik:Fru talman! Jag får också tacka för de snälla orden,att jag skulle ha varit pionjär. Jag har tyckt det varaviktigt att skapa ett system som bygger på det uniktsvenska, dvs. Enförändring av detta slag kan lätt skapa ganska storamotsättningar och reaktioner från förskrivarnassida. Som jag har sagt i mitt anförande finns det enganska stor risk att förskrivarna väljer att gå ifrånde billigare, något äldre preparaten och i ställetväljer patenterade originalläkemedel och en dyrareterapi. Skall man ha professionen, förskrivarna,med sig är det viktigt att man skapar ett system därde känner att de finns med och kan styra och ställaunder kostnadsansvar. Det är därför jag harkritiserat regeringens referensprissystem. Det tarinte tillräcklig hänsyn till professionen.Det vore bra om man kunde hitta en kombinationmellan idén om ett referensprissystem och de lokalaläkemedelskommittéerna, som är det unika på densvenska läkemedelsmarknaden. Det handlar inteom att skapa nya organ. De finns redan på plats.Vi har läkemedelskommittéer i hela landet. Vi skallbara ge dem en formell roll och en del makt, somgör att de kan se till att kostnaderna kan hållas nerenär det gäller icke patenterade läkemedel.Det förslag som förs fram i den socialdemokratiskamotionen, att man skall förhandla med industrin,tycker jag är dåligt. Jag kanske inte underströk dettillräckligt. Det är bara att skjuta frågan framåt itiden. Jag tycker att man har lyssnat alldeles förmycket på industrin och dess försök att på alla sättantingen stoppa eller fördröja förändringar. Omregeringen och utskottsmajoriteten hade lyssnatmera på de modifieringar och förbättringar som jaghar försökt att bidra med, hade jag kunnatrösta på förslaget till referensprissystem. Men manhar inte lyssnat, och jag kan inte stödja ett förslagsom jag tycker är halvfärdigt.Anf. 19 (m) replik:Fru talman! Även vi från utskottets majoritettycker att har skrivit en intressantmotion. Det han har sagt i motionen och i tidigaresammanhang har varit av stort intresse.Vi har föreslagit ett särskilt tillkännagivande närdet gäller läkemedelskommittéernas roll, bl.a. medanledning av ochSocialdemokraternas motioner. Vi har där tagitfasta på de synpunkter som finns anförda imotionerna om läkemedelskommittéernas roll ochom hur man skall stimulera och utvecka derasverksamhet även i den öppna vården. Vi tycker attutskottets skrivningar borde tillgodose KentCarlssons intressen i denna fråga.Vi har även noterat vikten av att man återförinformation till läkarna om derasutskrivningsprofil. Det tror vi är mycket viktigt. Dåfår de en direkt feedback på vad de håller på mednär det gäller förskrivningar. Därmed kan de ocksåså småningom inse vikten av att ekonomisera ochvälja preparat som är korrekta men kanskebilligare. Även där tycks vi tillgodose KentCarlssons synpunkter.Vi har över huvud taget lagt oss vinn om att försökasy ihop ett utskottsförslag som skulle ta hänsyn tillalla olika synpunkter från olika håll. Det finns justor kunskap i denna fråga på många håll. Det harvi också försökt leva upp till.Anf. 20 () replik:Fru talman! Det är alldeles utmärkt att man harlyssnat på och instämt i en del av de funderingar ochförslag som jag och andra har lagt fram när detgäller att utveckla detta med informationen tillbakatill läkarna. Den är väsentlig. Det vet man bl.a. frånEngland, att om information omförskrivningsprofilen återförs, kan man få ettförändrat beteende hos förskrivarna. Det är ocksåbra att man tar ett initiativ och ber regeringen gåvidare med frågan.Men grundproblemet är att man i utskottet inte ärberedd att gå vidare och geläkemedelskommittéerna ytterligare makt ochmöjligheter att faktiskt påverka förskrivarna iöppenvården. Det handlar fortfarande om snällarekommendationer. Det är problemet förläkemedelskommittéerna när det gäller att nåläkarna i öppenvården. I slutenvården finns ettbudgetansvar och direkt kostnadsansvar, som göratt man inser att rekommendationerna är värda attfölja. I öppenvården finns inte detta. Där har maninte budgeteller kostnadsansvar. Det är därförviktigt att vi inte bara i välvilliga termer talar omhur viktiga läkemedelskommittéerna är och attderas roll borde utvecklas, utan att vi faktiskt ärberedda att här i också se till att de fårökad makt. På det sättet kan vi se till att derekommendationer som läkemedelskommittéernautfärdar även följs inom öppenvården.Det är väl att utskottet tar detta initiativ. Det hadevarit ännu bättre om man hade kompletteratreferensprissystemet med skrivningar tillregeringen om att koppla läkemedelskommittéernatill referensprissystemet. Då hade vi fått ett mycketbättre system, som funkar.Avslutningsvis vill jag ställa en fråga till vonEssen om dispensförfarandet, som jag tog upp imitt anförande. Med det godkännande avdispensförfarandet som utskottsmajoriteten gör,finns det inte en risk för att man får ett krångligt ochbyråkratiskt system, med många ansökningar ochett läkemedelsverk som drunknar i papper?Anf. 21 (m) replik:Fru talman! Först ytterligare ett par ord omläkemedelskommittéerna. I det tillkännagivandesom jag nämnde står det tydligt att regeringenbör ta ett initiativ i frågan, och skall stimulera ochse till att utveckla läkemedelskommittéerna,framför allt inom den öppna vården. De finns juännu inte där i full utsträckning, och det är intemöjligt att ge dem ett ansvar fullt ut. De finnsinte överallt. Man måste först se till att de tillskapasoch börjar sitt arbete och utvecklas.Därefter kanske man kan ge ett större ansvar. Vimenar att regeringen skall följa detta. Det finns ensärskild samrådsgrupp som skall följa detta. Manskall på alla håll och kanter försöka se till attläkemedelskommittéerna stimuleras och utvecklasmen också att förenklingar av rutinerna kankomma till stånd, så att det inte blir den byråkratisom befarar.Man har rätt att överklaga. Det är en formell rätt.Överklagandena måste behandlas på ett visst sätt.Även där hoppas vi att regeringen tillskapar rutineroch ett system som gör att det kan gå så smidigt somdet någonsin är möjligt. Vi får komma tillbaka omvi märker att det inte fungerar fullt ut som manhade tänkt sig. Det är viktigt att hanteringen ärenkel och att det inte är någon onödig byråkrati.Därvidlag tror jag att vi har sammautgångspunkter.Anf. 22 () replik:Fru talman! Precis som jag sade i min förra replikär det väl att man uttalar sig välvilligt omläkemedelskommittéerna, om att deras roll skallutvecklas. Man ger regeringen uppdraget att gåvidare. Vad jag försöker se på är hur mycketsubstans det finns, hur långt man är beredd att gåför att ge läkemedelskommittéerna den roll jagtycker att de skall spela i försäkringen och vid valav terapier.Jag kan inte upptäcka att man där är beredd att gåså långt som jag tycker är nödvändigt och geläkemedelskommittéerna viss makt när det gälleratt styra förskrivarna i öppenvården medekonomiska medel.Det andra som jag tog upp gälldedispensförfarandet. Jag är rädd för att risken äruppenbar att läkemedelsverket den 2 januari 1993kommer att ha 10 000, eller fler, ansökningar om attfå gå förbi referensprissystemet med det systemsom regeringen och utskottet ställer sig bakom. Detkommer att ta tid att behandla dem. Det är ettonödigt byråkratiskt system. Det kommer att kostaoss en mängd pengar, och det kommer att blibesvärligt för patienterna. Där borde man kunnahitta en annan lösning. Jag har beskrivit en sådan imin motion där man ger läkarna en möjlighet att påreceptblanketten markera att man här inte får bytaläkemedel. För att göra det litet besvärligt skallläkaren behöva motivera detta, men också för attläkaren då måste tänka igenom sitt beslut innan hanförbjuder substitution.Fru talman! Avslutningsvis tycker jag också att detär bra att man har kommit så här långt medförändringar. Det är nödvändigt att titta påkostnaden och hålla ner den på alla områden inomsocialförsäkringen. Detta är ett område där detfinns möjlighet att faktiskt spara en hel del pengarutan några medicinska konsekvenser för patienten.Inom några år kommer vi nog att se att besparingeninte bara är 300--400 milj.kr., utan att den kommeratt vara betydligt större. Jag tror att det är bra. Dåkan vi använda skattebetalarnas pengar till andraviktiga saker.Anf. 23 (nyd):Fru talman! Många bollar har varit i luften när detgäller referensprissystemet. Inte mindre än fyrautskott har varit involverade i beslutsprocessen. Jaganser att den slutprodukt som vi nu skall rösta omhar blivit bra, även om det finns en del punkter somjag skulle vilja ha bättre. Ny demokrati kommeralltså att yrka bifall till hemställan isocialförsäkringsutskottets betänkande1991/92:SfU13 avseende sjukförsäkring, läkemedeloch tandvård med undantag för mom. 6. Där harLeif redan talat om att vi kommer att yrkabifall till reservation 3.Vi tycker att det är en förbättring att det har blivit120--10--10 i stället för 90--30--30. Jag tror att detvar som framförde åsikter omtiokronan. Jag tycker dock att den är bra därför som läkare ofta blivit tillfrågad: Kan jag intefå det och det också, när doktorn ändå håller på ochskriver? Då är tiokronan en viss spärr, men spärrenär så pass liten att patienten inte avstår från att fåvärdefull medicin. Detta är naturligtvis enavvägningsfråga. Jag tycker att 120--10--10 är bra.Det är rättvist. De långtidsfriska patienterna sommer sällan behöver mediciner betalar mer och dekroniskt sjuka betalar mindre. Dessutom spararman pengar till statskassan, vilket inte kan vara ennackdel.Högkostnadsskyddet som höjdes mycket måttligtär också en fördel. Det drabbar inte de kronisktsjuka så hårt. Bestämmelsen att inteskall kunna sänka i vissa områden gör att man ändåinte förlorar pengar.När vi sedan kommer till referensprissystemet hardet funnits många olika åsikter. Industriförbundethar haft en åsikt och en. Vi har lästdepartementets olika utredningar. Där har detfunnits andra åsikter. Läkemedelsindustrin harockså haft många åsikter. Jag har försökt att läsaigenom detta så gott jag har kunnat, men det ärmycket förvillande. Jag tror ändå att förslaget, somdet nu ligger, är så pass bra att vi kan stödja det.Det har framkommit en del synpunkter, bl.a. frånKent , på att förslaget inte är till räckligtenkelt. Det är för krångligt. Jag håller med om attlicensansökan är för krångligt. Man skulle mycketväl kunna låta läkaren skriva ett ''sic!'' efter i stället.Det innebär att om jag överskrider enmaximaldosering skriver jag ''sic!''. Det innebär attjag har noterat att jag överskridit, men att jag gördet i alla fall.