prot · GF09127 · 1992-06-09 00:00:00 — Då är de läkemedel medräknadesom nu vill göra besparingar på medupp till två tredjedelar av kostnaden.Jag har -- liksom, tror jag, utskottet i övrigt -- fåtten betydligt mer nyanserad uppfattning om desvenska läkemedelskostnaderna i förhållande tilldem i utlandet. Detta bör man ha med sig när mandiskuterar.Frågan är då om det är ett rättvist och effektivtförslag som och regeringen läggerfram. Jag tror på mycket goda grunder att det inteär fallet, utan jag menar att förslaget varken ärrättvist eller effektivt. Jag bygger dennauppfattning på de fakta som har kommit fram ochde utskottsutfrågningar som vi har haft på resansgång.Jag vill börja med att ta upp frågan om rättvisan.Jag förstår att får förslag fråntjänstemän. är ju trenden att man skall hamarknadsekonomiska incitament på alla möjligaoch omöjliga områden. Det var väl någontjänsteman som tyckte att det var fiffigt att föreslåatt gränserna 90--30--30 skall gälla vidprisnedsättning för läkemedel, eftersom det dåuppstår ett incitament i och med 30--30. Men är detpå något område som marknaden inte fungerar, såär det väl i fråga om läkemedel. Det är ju doktornsom ställer diagnos på mig, och råkar jag därtill blikroniker och behöver fler omgångar, innebär etttillägg på 30--30 naturligtvis inte något incitament.Detta är i stället en fördelningspolitisk orättvisa.De som råkar bli sjuka och behöver fler medicinerän vi som bara går till doktorn en gång får bära merav kostnaderna.Jag kan därför inte anse att detta är ett rättvistförslag. Socialdemokraterna har därför i sitt förslaghöjt egenavgiften till , och vi har därmed fåtten större rättvisa i systemet.Vi hade en utfrågning i detta ärende. Jag harupplevt ett antal utskottsutfrågningar här iriksdagen, men jag har inte varit med om någonutfrågning där ett förslag så genomgående av allade utfrågade har fått tummen ned.Handikapporganisationerna förklarade att de inteville ha en referensprislista mellan sig och doktorn,utan man menade att doktorn, som man harförtroende för, skall skriva ut läkemedel.Läkarförbundet och sade att ha kvar sin självständighet. Man tyckte attprofessionen på detta sätt naggas i kanten. Jag delarderas uppfattning, liksomhandikapporganisationernas.Riksförsäkringsverket påpekade att de ekonomiskaincitamenten inte sitter på rätt ställe i förslaget, ochföreträdare för sade att man skall vara på detklara med att dessa förslag nog till en del grundarsig på glädjekalkyler.Vi ställde till de företrädare som deltog iutfrågningen frågan: Får man in dessa 400 milj.kr. ?Svaret var: Nej, man får in kanske 300--350 milj.kr.Jag har senare kikat på underlaget och talet där omdynamiska effekter. Jag är alltså mycket osäker påom det går att få in dessa 400 milj.kr. genom det härreferensprissystemet.Man kan alltså konstatera att det som sägs omrättvisa och effektivitet i förslaget inte håller. Detvar av den anledningen som Socialdemokraternaarbetade fram ett alternativ, där vi anvisade enprissänkning som man kunde komma överens medindustrin om. Vi sade att man kunde få ut mer avläkemedelskommittéerna. Vi tog upppatenttiderna, vi tog upp de ekonomiskaincitamenten, dvs. att landstingen skall betala förläkemedlen i den öppna vården såväl som i denslutna vården, och vi skriver att man i högre gradmåste beakta konsekvenserna för industrin av går in med ett sådant här referensprissystem.Personligen tror jag inte att regeringen har tänktöver konsekvenserna för industrin.Av någon anledning fick vi inte gehör för vårtalternativ, vilket gav mer i pengar och innebar enstörre rättvisa.Jag vill, herr talman, avsluta mitt anförande med attsäga något om formerna för arbetet. Jag uppfattardet som bra att utskott har möjlighet attsyna regeringens förslag via utfrågningar. Jag har också från förra mandatperiodenerfarenhet av att utskotten och ytterst riksdagenhade möjlighet att ändra i förslagen. När det gällerdet här förslaget har jag fått den uppfattningen, attdet inte på några avgörande punkter har varitmöjligt för utskottet. Jag undrar vilka förutomstatsråden i som egentligenstår bakom det här förslaget. Är det verkligen så attModeraterna, och andra i utskottet isjäl och hjärta ville ha det här systemet, eller var detpå det sättet att det var en generalorder att förslagetskulle köras igenom även om det brister?Jag hoppas, herr talman, att den integritet somutskott skall ha när man uppmärksammar bristerbestår, så att regeringen i fortsättningen lyssnar tillvad utskottet säger. Jag är tacksam över attregeringen har lyssnat till utskottet på någrapunkter, men i den viktiga frågan omreferensprissystemet har regeringen uppenbarligeninte gjort det.Därmed yrkar jag bifall till Socialdemokraternasreservationer till socialförsäkringsutskottetsbetänkande.Anf. 35 Statsrådet ()replik:Herr talman! klagar över att det ärnågon form av generalorder från mig som i det härärendet har fått fram en majoritet här i ,men att döma av hittillsvarande diskussion och vadsom har sagts i utskottet, är Socialdemokraternadet enda parti som har gått emot majoritetensuppfattning i det här ärendet. har meddelat att man känner en viss skepsis, menom jag har fattat det rätt, kommer Vänsterpartietinte vid voteringen att gå emot förslaget. Som har framgått av dagens diskussion harBo Holmberg i den här frågan inte ens hela detsocialdemokratiska partiet bakom sig. Det förslagsom nu försöker framställa som detmest självklara förslaget -- till skillnad frånregeringens förslag -- är alltså ett förslag som barastöds av eget parti, och knappt det.Det finns i det säger en del som jaghar lätt att instämma i, exempelvis att vi i Sverigeförefaller ha lägre läkemedelskostnader än vadman genomsnittligt har i . Jag vet inte vilkenslutsats vill dra av detta. Jag har förmin del inte velat dra slutsatsen att vi därför skallavstå från alla besparingar som går att göra. Vi skallförstås försöka vara så duktiga vi kan på allaområden.Bo Holmberg anför också att han har svårt att troatt regeringen får ihop de 400 miljoner somregeringen har räknat med och som utskottet efterdiverse ändringar har räknat med. Detta kan manförstås diskutera. Jag vill bara påminna kammarenom att den person inom socialdemokratin som mesthar arbetat med de här frågorna , KentCarlsson, i har sagt att han tror attbesparingen ligger på mellan 500 och 1 000 milj.kr.Att på grundval av det, , beskyllaregeringen för glädjekalkyler, när vi trots sådanapåståenden vidhåller att vi bara räknar med 400milj.kr., förvånar mig något.Jag måste säga att jag inte riktigt förstod vad BoHolmberg syftade på vad gäller formfrågan. Hansade ungefär att utskottet och inte harhaft möjlighet att ändra i förslaget. Jag ärvisserligen, som alla vet, ganska ny iregeringsarbetet, men jag har trott attdet var utskotten och som beslutar ochgör de ändringar man vill.Anf. 36 BO () replik:Herr talman! När jag säger att förslagen inte hållerekonomiskt, stöder jag mig på den sakkunskap somkom fram vid utskottets utfrågning. Det finns välingen anledning att betvivla detta, när företrädareför bl.a. Apoteksbolaget, som ju har underlag ochteknik för att bedöma detta, säger att uträkningenom de 400 miljonerna inte håller.Det var ju, , en bred remissopinion,med handikapporganisationer, läkare, industri ochalla berörda, som gjorde tummen ner för förslaget.Ändå skulle det köras igenom i , trots fick så många varningstecken.Varför skall man i onödan dra på sig kritik, när desom skall arbeta med detta och de det handlar ominte vill ha förslaget? Det var min formfråga.I ett sådant läge menar jag att utskottet ochriksdagen skall ha en möjlighet att rätta till ettförslag som uppenbart brister i sak och iekonomiska kalkyler och som har en bred opinionemot sig.Anf. 37 Statsrådet ()replik:Herr talman! Med risk för att upprepa mig vill jagvad gäller de ekonomiska kalkylerna än en gångkonstatera att den person som såvitt jag vet mesthar arbetat med dessa frågor inom Bo Holmbergseget parti gör en bedömning som ligger åt raktmotsatt håll mot den som försöker fåriksdagen att tro är självklar.Vi tycker förstås det är utmärkt med hearings iriksdagsutskotten. Det är ett bra sätt att fåinformation. Men till slut måste utskotten ochriksdagen göra samma sak som regeringen,nämligen väga samman olika argument. Dettaförslag förefaller innebära ett av de mest smärtfriabesparingar som kan göra om man villhjälpa till att nedbringa budgetunderskottet. Viminskar socialförsäkringssystemets utgifter med ca400 milj.kr. -- eller, om har rätt, påsikt med mellan 500 och 1 000 milj.kr. --som patienterna får de mediciner debehöver. Jag undrar vilken annan besparing somskulle kunna vara i närheten av detta.Anf. 38 ():Herr talman! Jag måste som utskottsordförandefaktiskt inlägga en protest gentemot Bo Holmbergspåstående att utskottet inte skulle vara berett att taen generalorder. Kommer detta påstående av egenerfarenhet som statsråd, , eller är detav erfarenhet som vice ordförande i ett utskott, därBo Holmberg har upplevt att det har sagts frånregeringens sida att så här skall det vara? Jag trorinte att nuvarande regering skulle kräva avriksdagens utskott att agera på det sättet.Som framgår av utskottsbetänkandet har vi ändratregeringens förslag på en rad punkter. Det har härtalats om knäpp på näsan och annat.Vi har också bl.a. godtagit en del av desocialdemokratiska förslagen. Jag tycker det ärviktigt att säga detta.Är det ett rättvist förslag? Vitycker det, och det har sagts av flera talare här.Förslaget ger något ökad kostnad i initialskedetmen lägre kostnad senare, vid ytterligare inköp.Det anses som ett fördelningspolitiskt mer rättvistförslag, som vi har antagit från utskottets sida.Bo Holmberg refererar till den hearing vi hade. Vi harförvisso haft åtskilliga hearings efter denna förstasom vi hade gemensamt. Utskottet har varit hosolika organisationer, och läkemedelsföretagen hargästat utskottet osv. Det har hänt en hel del undervägen.Jag skall villigt erkänna att vi har varit tveksammatill ett referensprissystem. Men , närvi inhämtat uppgifter från alla håll, har vi kommitfram till att förslaget är riktigt på den punkten.Jag tycker också att det visst är viktigt att lyssna påpartsrepresentanter, men det är också viktigt attlyssna på övriga utskott, där enmajoritet ändå stöder grundmeningen i det förslagsom nu är utskottets. Så är det med t.ex.socialutskottets majoritet, näringsutskottet ochlagutskottet, där det t.o.m. är enighet. Alla desynpunkter som dessa viktiga utskott har lagt framhar beaktats i utskottsbetänkandet.Det skulle vara viktigare att göra enöverenskommelse med industrin om prissänkning,säger . Mig veterligt har det aldrigunder de jag har arbetat som ledamot iSveriges riksdag förekommit att vi ifrån riksdagenssida gått ut och förhandlat med företag. Som dethar sagts från olika håll värdesätter vi industrinoerhört högt från den borgerliga regeringens ochriksdagsmajoritetens sida. Men inte kan riksdagenförhandla och ta för givet att detta är förslag somhåller.Jag vill nog säga att det har varit så mycketdiskussioner och funderingar i detta ärende att detär synnerligen väl utrett. Det förslag som nuföreligger har också en stor majoritet bakom sig.Anf. 39 BO () replik:Herr talman! vet likaväl som jagoch vi som arbetar politiskt i riksdag attriksdagsmajoriteten har till huvudsaklig uppgift attbogsera regeringens propositioner igenomutskotten och anta dem i riksdagen.Det är så vår parlamentarism är uppbyggd. Men omriksdagen möter ett förslag som uppenbarligen harstora brister och inte håller vid en bred och sakliggenomlysning och dessutom får stor kritik från allasom berörs, då hävdar jag bestämt att utskotten iett sådant läge skall ändra propositionen till detbättre.Jag menar att man inte gjort detta i huvudfrågornahär. Jag uppfattar att den öppningen inte fanns. Jag hoppas att den skall kommatillbaka.Anf. 40 () replik:Herr talman! Riksdagsmajoriten skall bogseraigenom förslag, säger . Det får stå förhonom, med lång erfarenhet frånsocialdemokratisk regering.Självklart tar vi stor hänsyn till de förslag somregeringen lägger fram. Jag kan villigt säga att jagicke vill se att vår nuvarande regering skall lidaalltför många nederlag i denna kammare. Men omvi inom utskottsmajoriteten finner att ett förslag ärhelt ohållbart, kan vi naturligtvis inte lotsa igenomdet. Vi bogserar inte igenom utan att ta grundligställning till de förslag vi lägger fram för bedömningi kammaren.Bo Holmberg säger att det finns stora brister iförslaget. Jag kan då peka på rader avregeringsförslag som har kommit under mina 13 åri samma utskott. Maken till regeringspropositionersom ibland passerat vårt utskott under densocialdemokratiska tiden har vi ännu icke settunder den här tiden.På några punkter har vi tyckt att förslaget varbristfälligt, och där har utskottsmajoritetenförbättrat förslaget.Det är inte regeringens proposition vi nubehandlar. Det är ju elementa, . Detär utskottets förslag som föreligger för riksdagensbedömning.Vi har ändrat propositionen till det bättre, tyckervi, både när det gäller att ta hänsyn till dem sombehöver mycket medicin, till de handikappade osv.,liksom när det gäller systemets utformning och endel annat.Visst har det varit ordentliga diskussioner mellanpartierna, både formellt och informellt, precis såsom det brukar gå till -- i det här fallet betydligtmera än i många andra sammanhang.Anf. 41 ():Herr talman! , ochandra har pläderat hårt för mera makt åt de lokalaläkemedelskommittérna. Det finns även förslag attkoppla dessa till referensprissystemet.Jag tror att det finns en stor fara i att man därmedskulle gå för nära de enskilda läkarnas medicinskaintegritet, som jag vill kalla det. Det måste finnasen individuell frihet i förskrivningen. En läkaremåste få ha en personlig profil. Det ger betydligtbättre behandlingsresultat.Detta att koppla lokala läkemedelskommittéer tillreferensprissystemet måste rimligen också ge enbetydligt större byråkrati. Dessutom finns det riskatt det blir skillnader regionalt när det gällerläkemedelsanvändning. Vid en spridning blir detalltid så att man på vissa håll får en icke-optimaleffekt, i det här fallet på läkemedelsanvändningen.Vi har pläderat för att återinföra information tillläkarna över deras förskrivningsprofil. Men det ärviktigt att betona att detta inte får vara tvingande.De skall inte vara tvungna att ändra sig, såvida detinte är fråga om missbruk av indikationer ochsådant.Det är också viktigt att i detta sammanhang betonaatt patienternas sekretess och integritet inte får gåsför nära i ett sådant system.Anf. 42 BO ():Herr talman! har missförstått migoch vårt alternativ. I den socialdemokratiskamotionen föreslår vi inte att man skall ha ettreferensprissystem eller att man skall koppla det tillförsäkringen.När jag hör argumentering omfarhågorna inför ett referensprissystem undrar jaghur han kan stödja regeringens förslag. Det ärprecis de farhågor kommer medsom gör att vi inte vill ha det.Läkarförbundets representant höll ett inlägg påPontus tema under hearingen,likaså. Så jag förstår inte hurPontus kan rösta med regeringens förslagefter denna replik.Anf. 43 () replik:Herr talman! Det är faktiskt en stor skillnad mellandet förslag som föreligger och detta när de lokalaläkemedelskommittéerna skulle få makt att styrahur läkarna skall skriva ut medicinerna. Det finnsen individuell frihet kvar i utskottets förslag.Jag vill också ta upp frågan om dispens för enskildapatienter som inte kan klara sig med det läkemedelsom finns enligt referensprissystemet.Det ligger mycket i förslag. Detkanske kan bli nästa steg. Jag tycker det är viktigtatt noga följa effekterna av de beslut som fattas.Det kan finnas skäl till justeringar i vissahänseenden.Anf. 44 () replik:Herr talman! Jag har litet svårt att förstå den kritikPontus anför mot ett referensprissystemkopplat till lokala läkemedelskommittéer. Någonrisk för ökad byråkrati kan jag absolut inte se. Detär inte heller fråga om att de lokalaläkemedelskommittéerna skall styra läkarna ochvad de skriver.Tanken att lägga ansvar och makt på de lokalaläkemedelskommittéerna är att man kan ta en visshänsyn till hur läkemedelsförskrivningen är påorten. Man kan förhindra en del av de snabba bytenav läkemedel som det centrala referensprissystemetfaktiskt kan komma att medföra. I värsta fall kandet systemet innebära att en kroniker får bytapreparat fyra gånger per år.Jag tror att med de lokala läkemedelskommittéernakan vi undvika de värsta avarterna somreferensprissystemet trots allt kan leda till.Att utveckla de lokala läkemedelskommittéerna ären mycket viktig förändring av systemet påläkarhåll och hos farmakologer och andra. Jag harpratat med ganska många och de menar att det dåges en möjlighet som det centralareferensprissystemet inte medger.Pontus står bakom ett mycketcentralistiskt system. Något större utrymme förlokal påverkan finns inte. Påkoppling avdispensförfarandet hos läkemedelsverket kan bli enmycket byråkratisk historia. Det kan leda till måste anställa nya handläggare påläkemedelsverket. Detta talar snarare för att vadPontus ställer upp bakom är det merbyråkratiska, krångliga och tvingande för läkarnaän det jag har föreslagit: ett referensprissystem,kopplat till läkemedelskommmittéerna, och medmöjlighet för läkarna att förhindra substitution,alltså utbyte. Det är snarare mitt system som ärenklare och mindre byråkratiskt och förhindrar attläkarkåren och förskrivarna reagerar medsvanskotan -- det finns den risken -- och byter frånen billig läkemedelsterapi till en dyrare. Därmedskulle hela den besparing kunna försvinna somriksdagen vill göra på detta område.Anf. 45 () replik:Herr talman! Jag är övertygad om att just dennärhet som en lokal läkemedelskommitté innebärför de läkare som arbetar i regionen medför ettbetydligt större tryck på att följa anvisningar i allalägen. Det har man erfarenhet av inom andraområden.När det gäller byråkrati, är jag också övertygad omatt lokala läkemedelskommittéer, som skulle fåmakt att delvis styra vilka preparat som skall skrivasut inom regionen, måste ha en mycket högambition. De måste ha många experter till sittförfogande, och det blir en betydligt störreutredningsapparat än i dag.Anf. 46 () replik:Herr talman! Det är inte fråga om attläkemedelskommittéerna skall säga att en läkareskall förskriva ett visst läkemedel. De skall gerekommendationer, precis som , men de skall,som jag har skrivit i min motion, ges ett störreutrymme att variera referenspriset. i ett område skulle kunnavariera referenspriset -- om man tycker att det ärviktigt att behålla kontakten med ettläkemedelsföretag -- upp eller ned,framför allt upp, och på det sättet få en störreflexibilitet än med det centrala systemet. Detinnebär att man kan behålla kontakten medtillverkare som man är nöjd med, som man har ettbra informationssamarbete med. Det handlar inteom att säga till läkarna att de skall skriva ut justpreparatet X. Det har aldrig varit frågan om det.Om läser motionen ser han att detinte står någonting i den som antyder detta.Anf. 47 (m):Herr talman! Jag tänkte ge en replik på BoHolmbergs anförande. Debatten omläkemedelskommittéerna trodde jag att vi fördegrundligt för sedan, men denhar återuppstått. Jag var mest intresserad av attkommentera resonemang omprocessen i utskottet. Jag har just sett det som enprocess. Vi fick aviseringar om hurregeringen tänkte sig ett förslag omläkemedelsförmånerna, och sedan har det varitdiskussioner inom utskottet, en hearingtillsammans med socialutskottet, vi har fått besökvid andra tillfällen, och vi har själva gjort besök påolika håll, t.ex. på Apoteksbolaget och hosläkemedelsbranschen. Detta har sammantaget såsmåningom lett fram till just det förslag som nuligger.Jag delar uppfattning att det vid denhearing som vi hade i många avseenden framkomsynpunkter som var kritiska mot regeringensförslag. Men vi har lämnat det stadiet, och vi hargått vidare. Vi har tagit upp en hel del synpunktersom ni själva har anfört i era motioner och som hardiskuterats inom regeringskretsen, och såsmåningom har vi landat på det här förslaget, somvi tycker är bra.Det har varit en mycket intressant process, ochutskottet har varit mycket öppet för förslag ochsynpunkter från olika håll. Därmed tror jag att mankan säga att det här förslaget är väl genomtänkt ochdessutom ger större besparingar än vad regeringenhar föreslagit. Och jag är säker på att Bo Könbergoch är nöjda med det resultatet.Överläggningen var härmed avslutad. (Beslut fattades efter 9 §. )6 § Uppskov med behandlingen av vissaärenden till /93Föredrogssocialförsäkringsutskottets betänkande1991/92:SfU14 Uppskov med behandlingen av vissaärenden till /93 (prop. 1991/92:138).Tredje vice talmannen konstaterade att ingen talarevar anmäld. (Beslut fattades efter 9 §. )7 § Ny läkemedelslag m.m.Föredrogssocialutskottets betänkande1991/92:SoU21 Ny läkemedelslag m.m. (prop.1991/92:107).Anf. 48 ():Herr talman! Vi behandlar nu förslag till en nyläkemedelslag. Utskottet har i enighet gjort en delförtydliganden och tillägg, och det visar attförslaget inte har varit till alla delar övertänkt.Vi socialdemokrater menar att det fortfarande efterutskottsbehandlingen finns brister. Det gäller treområden: kontroll av naturmedel ochantroposofiska medel, barns medverkan vidläkemedelsprövning och åtgärder motläkemedelsberoende.Frågan om naturmedel och de antroposofiskamedlen har inte lösts i propositionen. Det är en storbrist, och det är förvånande, efter alla turer som harvarit. var frågan om THX mycketlångdragen och kontroversiell, även här iriksdagen. Människor sökte sig till iAneby för att få behandling med THX, ochdiskussionens vågor gick höga ute i landet om nyttaresp. farlighet och skada. Människorna brydde siginte om det, utan de sökte den behandling som detrodde på.Hanteringen var olaglig, vilket var ett bekymmer.1981 kom injektionslagen för att lagligt regleradetta område. Sedermera har ytterligare preparat,Helixor och Iscador, godkänts via denna lag. Lagenskulle först gälla på försök.Alternativmedicinkommittén fick uppdraget attmed förtur se över injektionslagen, och den fann attlagen hade fungerat bra. Kommittén föreslog attlagen skulle permanentas, men med ett tillägg, ochdet var att regeringen fick möjlighet att genomdispens godkänna antroposofiska läkemedel förinjektion, för att Vidarkliniken skulle kunnabedriva verksamheten med sin speciella inriktning.Medlen i fråga är länge använda, bl.a. i ,utan att några allvarliga risker har kommit fram.Erfarenheterna här är lika. Dispensmöjligheten varen tillfällig lösning i med väldigamotsättningar. hade det varit möjligt attåstadkomma en stabil och varaktig lösning i dennalag.Nu är det i stället så, att när denna lag träder i kraftupphör injektionslagen att gälla. Det bäddar förproblem. Vidarklinikens verksamhet är hotad. Jagkan inte förstå varför regeringen inte har passat påatt lösa dessa frågor nu.Alternativmedicinkommittén har lagt fram förslagsom kunde ha tagits till vara. Den har noga satt sigin i ämnet. Ledamöterna var också helt eniga. Jagkan passa på att påminna om att . moderat riksdagsledamot, gjorde ett mycketengagerat arbete i dessa frågor.Det är en viktig valfrihetsfråga för mångamänniskor att kunna välja den vård och behandlingsom ges på Vidarkliniken och av antroposofiskaläkare. Kom ihåg att det är legitimerade läkare vitalar om.Nu noterar utskottsmajoriteten att regeringenplanerar att skriva en förordning för att klara dettai väntan på EG. Utskottsmajoriteten förutsätter attanvändningen av antroposofiska medel inteförsvåras. Det är en låg ambitionsnivå, ochtveksamheten till att lösa frågan skiner ocksåigenom när man skyller på EG. Vi måste väl hanågon mening själva. Inom EG, bl.a. i ,används dessa medel sida vid sida medtraditionell sjukvård.Vi socialdemokrater har respekt för att en delmänniskor vill välja vård som skiljer sig från dentraditionella. Människor kan ha många orsaker tilldet. Det kan vara en annan livsåskådning eller hoppom hjälp som man inte kunnat få på annat håll inomsjukvården.