prop · GG0361 · 1992-12-31 00:00:00 — Grava läkemedelsmiss-bmkareoch kriminellt belastade missbmkare behöver också vård i ökad omfattning. Socialstyrelsenpåtalar i sin rapport glömda narkotikamissbmkama (1989:33) att vissabehandlingsmetoder som visat sig utmärkta för den genomsnittlige narkomanen kanvara direkt skadliga för den psykiskt sjuke eller djupt störde narkomanen.Styrelsen konstaterar också att en modifierad institutionsmiljö avsevärtförbättrar behandlingsresultatet för de psykiskt störda klienteraa. EnligtSocialstyrelsen aktualiserar de här beskrivna problemen en differentiering av institutioneraautifrån klientemas fömtsättningar och behov. En differentiering bör enligtstyrelsen ske regionvis. Delegationenför social forskning har uppmärksammat att den forskning som äger mm inom missbmkarvårdenär begränsad. Endast en handfull projekt har varit inriktade på tvångsvård avvuxna missbmkare. Enligt delegationen finns det brister inom den offentligastatistiken liksom ifråga om uppföljningsdata inom missbmkarvården. Delegationenbetonar vikten av att ta till vara de ansatser till databaser som finns inom missbraksområdet. För personal med vård- ochbehandlingsuppgifter kan konstateras att en lämplig grundutbildning saknas.Detsamma gäller för ledningspersonalen. Behovet av fortbildning är stort ochbör samordnas inom hela tvångsvården. Mittförslag: Huvudmannaskapet för de särskilda ungdomshemmen (12 § LVU) samt LVM-hemmen(22 och 23 §§ LVM) överförs från kommuner och landsting till staten.Möjligheter ges lör staten att om det finns särskilda skäl genom avtal uppdraåt landsting eller kommuner att inrätta och driva sådana hem. Utredningen:Utredningen har beskrivit två huvudaltemativ, dels ett altemativ med en helstatligorganisation, dels ett altemativ där kommuner och landsting inom ramen fÖr detstatliga huvudmannaskapet skall kunna driva hem på entreprenad. Villkoren förentreprenaden skall i detalj regleras i avtal mellan huvudmannen ochentreprenören. Remissinstansema:Ett flertal av remissinstansema är positiva till att huvudmannaskapet för deberörda institutionema förs över till staten. Till de positiva remissinstanseraahör de rättsvårdande myndigheteraa, de båda kommunförbunden samt de fackliga organisationeraa.Även intresseorganisationerna är till övervägande del positiva. Statskontoretoch RRV är negativa till förstatligandet och för fram förslag om ett odelatkommunalt huvudmannaskap. Bland de kommuner och landsting som varitremissinstanser är något mer än hälften positiva till förslaget om en helstatligorganisation. Till de negafiva instansema hör , länslandsting och . Flera instanser avvisar det entreprenadsystemsom redovisats av utredningen. Vissa instanser för fram tanken på ett meröppet entreprenadsystem där staten endast skulle ha en samordnings- ochtillsynsroll. Skälenför mitt förslag: Redan nägra år efter socialtjänstreformens genomförande år1982 uttrycktes från många håll kritik mot organisationen med ett delathuvudmannaskap för de institutioner som tar emot de mest utsatta ungdomama ochde tyngsta missbrakaraa. JO varaade redan tidigt för att de s.k. § I2-hemmeninom ungdomsvården inte klarade att utgöra den resurs för de mest utagerandeoch kriminella ungdomama som de var avsedda för. Bl.a. i en rapport år 1987framförde JO skarp kritik mot vad ämbetet uppfattade som en nedmstning av dessainstitutioner (JO:s ämbetsberättelse /88 s. 144 f). Kritiken tog siktedels på en allmän resursbrist där konununemas och landstingens planer visadeatt antalet platser skulle komma att reduceras, dels på att vissa institutionerinte tog emot de svåraste ungdomama och att vissa ungdomar kunde "straffaut sig" från institutionema. JO anförde bl.a. att statsbidragssystemetbidrog till nedrastningen. Ävenpå missbrukssidan förekom liknande kritik. Sålunda anförde Prop.1992/93:61 socialberedningeni betänkandet (SOU 1987:22) Missbrukarna, , Tvånget att insatsemaför de tunga missbrakama inte var tillräckliga. År1990 överlämnade till regeringen en rapport över en inventeringav behov och resurser inom den tunga missbrukar- och ungdomsvärden.Inventeringen gjordes som en följd av en överenskommelse mellan staten och debåda kommunförbimden om ett nytt statsbidragssystem för åren 1990-1992.Styrelsen redovisade i rapporten att en efterfrågeundersökning, som avsåg marsmånad , visade att av ungdomama kunde beredas plats.Även inom missbrukarvården var platsbristen stor. Riksdagenhar uttryckt oro för attstatsbidragssystemet inte i tillräcklig grad haft en styrande effekt påutvecklingen av institutionsvården för de mest utsatta grappema. Vid riksdagensbehandling av propositionen om en ny lag med särskilda bestämmelser om vård avunga (prop. 1989/90:28, bet. 1989/90:SoU15, rskr. 1989/90:112) underströksocialutskottet vikten av att det fanns ett tillräckligt antal platser och enväl differentierad vård vid de särskilda ungdomshemmen. Det fick enligtutskottet inte förekomma någon tvekan om fördelningen av ansvaret mellan kommimeroch landsting. Utskottet ansåg att det borde övervägas att inrätta hem med helalandet som upptagningsområde samt ett centralt inskrivningsförfarande. 1990/91:96 om statsbidrag till missbrakarvård m.m. föreslogs bl.a. entillfällig omläggning av statsbidragen till missbrakarvård och ungdomsvård isyfte att ge föratsättningar för en snabb utbyggnad av institutionsresurseraaför de mest utsatta ungdomaraa och missbrakar-na. Vidriksdagens behandling av propositionen (bet. 1990/91:SoU 14) konstateradesocialutskottet att den nödvändiga utbyggnaden och differentieringen av resurseraainte ägt mm trots att de bristfälliga institutionsresurseraa var väl kända hosansvariga instanser. De båda kommunförbunden hade också för utskottet gjortklart att nuvarande regelsystem och organisation lägger hinder i vägen för ensådan utbyggnad. Vid en utskottsutfrågning framförde kommunförbunden krav på enförändring till statligt huvudmannaskap. Utskottet ansåg i detta läge att statenvar mer lämpad som huvudman för vården vid de särskilda ungdomshemmen. Ettprincipbeslut fattades om en huvudmannaskapsförändring för de särskildaungdomshemmen och om att omedelbara åtgärder skulle vidtas för en sådanförändring. Utskottetansåg att framför allt två krav skulle ställas på en ny organisation. För detförsta måste alla ungdomar som behöver tvångsvård kunna beredas plats för sådanvård. För det andra måste det fmnas ett väl differentierat utbud av olikavårdmöjligheter. För att åstadkomma ett mer effektivt utnyttjande av resursemaoch en bättre differentiering krävdes enligt utskottet en samordning överriket. Utskottetansåg att en förändring av huvudmannaskapet borde ske . Förändringenskulle vara genomförd . med berörda myndigheterborde regeringen utan dröjsmål utreda och Prop. Frågan om hur det framtida stödet till missbrukarvårdenskall utformas måste enligt utskottet också övervägas i sammanhanget. Ävenfrågor som rör missbrukarvårdens innehåll och utformning kunde komma att behövabelysas ytterligare. Densärskilde utredare som tillkallats med anledning av beslut har ibetänkandet Tvångsvård i - ansvar och innehåll (SOU 1992:18),som jag tidigare nämnt, länmat altemativa förslag till hur det statligahuvudmannaskapet skall kunna utformas. Utredaren har dragit slutsatsen att detfinns uppenbara fördelar med att det statliga huvudmannaskapet omfattar såväl LVM-hemmensom de särskilda ungdomshemmen. Utredaren pekar bl.a. på att båda vårdområdenaregleras av särskilda lagar som till sitt innehåll betecknar avsteg frånsocialtjänstlagens huvudprincip - frivilligheten. De beslut i fråga omtvångsåtgärder, vårdinnehåll och vårdtider som kan fattas av föreståndareneller huvudmannen är myndighetsbeslut. Hem med sådana uppgifter kan därförendast drivas av en myndighet. Båda vårdformema ställer krav på ettbefolkningsmässigt stort rekryteringsunderlag. För båda vårdformerna krävs endifferentierad institutionsstraktur. Ävenom åldersspridningen är betydande inom finns grandläggande likheteri behandlingsmetoder. Utredaren anför att det uppenbart fiimssamordningsvinster när det gäller områden som personalutveckling ochfortbildning. Ett annat område där samordningsvins-teraa är uppenbara ärfastighetssidan. Jagfmner för min del att utredningens argument för ett sanmianhållethuvudmannaskap for såväl LVM-hemmen som de särskilda ungdomshemmen ärövertygande. Remissutfallet visar att merparten av remissinstanseraa ställersig bakom ett gemensamt huvudmannaskap för de båda områdena. hardessutom redan fattat ett principiellt beslut om en sådanhuvudmannaskapsförändring vad gäller de särskilda ungdomshemmen. De remissvarsom avvisar ett statligt huvudmannaskap är också inom sig skiljaktiga. Sålundaförordar RRV och Statskontoret ett odelat kommunalt ansvar för ungdomsvårdenmedan exempelvis flera landsting i stort sett förordar den nuvarande modellenmed ett delat ansvar mellan landsting och kommuner. Någraremissinstanser hävdar att utredningens förslag gmndar sig på förhållanden somär inaktuella, exempelvis att efterfrågan på platser har sjunkit drastiskt ochatt detta skapat ändrade fömtsättningar för en förändring av huvudmannaskapet.Jag vill för min del anföra att även i en situation med ett visst överskott påplatser krävs en noggrann planering över länsgränser så att en väldifferentierad vård kan erbjudas de ungdomar eller de missbmkare som är ibehov av den speciella vård som LVM-hemmen och de särskilda ungdomshemmen skallsvara för. Utredningenhar, som jag tidigare nämnt, presenterat två huvudalternativ, dels en helstatligorganisation, dels ett entreprenadsystem. I valet mellan dessa två altemativhar remissinstansema ställt sig bakom det helstatliga altemativet. Dettainnebär att staten som huvudman äger de aktuella institutionema och ocksåsvarar för driften av verksamheten. Flera remissinstanser haravvisat tanken på ett entreprenadsystem där Prop. 1992/93:61 staten skulleteckna avtal med kommuner eller landsting som i detaljer skulle ange innehålleti verksamhetema och där entreprenörerna skulle ha små möjligheter att självaplanera och förändra iimehållet i institutionernas verksamhet. Någraremissinstanser har i stället förordat ett system där staten skulle ha ettövergripande ansvar och ett tillsynsansvar medan eller kommuneninom vissa ramar skulle åta sig att svara för att vården blev genomförd. Enav de viktigaste fördelaraa med ett samlat ansvar för LVM-hemmen och desärskilda ungdomshemmen är enligt min mening att det nuvarande deladehuvudmannaskapet, med de osäkerheter i ansvarsförhållandena som fmns, skulleupphöra. Ett av främsta argument för en huvudmannaskapsförändringhar varit att en central planering av erforderliga resurser och ett centraltansvarstagande skulle ge betydligt bättre fömtsättningar för en differentieringav vårdinnehållet och att platstillgången bättre skulle kunna tillgodoses. Jaganser mot bakgmnd härav att en organisation med ett samlat statligt huvudmannaskapär att föredra. vill jag dock inte avvisa möjlighetema till attstaten, om det finns särskilda skäl för det, skall kunna uppdra ät en kommuneller ett landsting att driva vissa institutioner. Jag tänker då exempelvis päen situation där en institution är samlokaliserad med andra verksamheter ochdär det då är naturligt att sanmia huvudman svarar för driften av båda verksamhetema.Jag fömtsätter dock att ett sådant arrangemang grandas på ett avtal mellanstaten och den för driften ansvarige. Jag kommer senare att föreslå att enorganisationskommitté bildas för att svara för det praktiska genomförandet avden organisationsförändring som här föreslås. Kommittén bör dra upp de närmareriktlinjema för organisationen. Den nya myndighet, Statens institutionsstyrelsesom jag kommer att föreslå bli inrättad, fär under dessa förutsättningarträffa erforderliga avtal med de kommuner och landsting som kan vara aktuellasom entreprenörer. Huvudmannaskapsförändringenföreslås innebära att övertar Socialstyrelsensroll bl.a. avseende tillståndsgivning enligt 18 § LVU och 33 § LVM. Vidare börlänsstyrelsemas tillsynsuppgift enligt 68 och 70 §§ SoL förändras. Det finnsenligt min mening inte anledning att skall ha kvartillsynsuppgiften över en verksamhet som drivs av staten. Ianledning av vad jag nu föreslagit bör ändringar göras i 23, 68 och 70 §§socialtjänstlagen (1980:620), och en ny 23 a § inforas i lagen. Vidare börändringar göras i 12 och 18 §§ lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser omvård av unga, och i 22, 23, 25 och 33 §§ lagen (1988:870) om vård av missbmkarei vissa fall och 48 § sistnämnda lag upphävas. 2 1992/93. 4 En nystatlig myndighet Mittförslag: En ny myndighet. , inrättas den 1 juli1993. Myndigheten skall svara för planering, ledning och drift av LVM-hemmenoch de särskilda ungdomshemmen. Utredningen:Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag. Remissinstanserna:Merparten av remissinstansema ställer sig bakom utredningens förslag. Iremissvaren betonas bl.a. fördelaraa av en sammanhållen organisation under enegen statlig myndighet. Flertalet av de remissinstanser som avstyrkt ettstatligt huvudmannaskap har också vänt sig emot att en ny statlig myndighetskapas. Ett antal instanser som tillstyrkt statligt huvudmannaskap anser attSocialstyrelsen bör vara den myndighet som ansvarar för de tilltänkta uppgifteraa. Skälenför mitt förslag: Jag föreslår sålunda i enlighet med utredaren att denstatliga organisationen byggs upp med en ny, till storleken begränsad,myndighet som får ett totalansvar och blir gemensam för tvångsvårdens olikagrenar. Från olika remissinstanser har föreslagits att skullesvara för uppgifteraa. En av fördelaraa med en sådan organisation skulle varaatt en samordning då lättare kan ske med andra delar av institutionsvården ochmed den öppna vården. Jag vill i detta sammanhang erinra om att Socialstyrelseni sin nya roll i hög grad skall koncentrera sig på uppföljning och utvärderingav och att styrelsen inte har något driftansvar för andra verksamheter.Risken är uppenbar att styrelsen om den skulle ges sådana uppgifter åter skulletvingas splittra sina resurser. Ettannat tungt vägande skäl, som också förs fram av flera remissinstanser, är attinstitutionsvården och då framför allt tvångsvården ofta tenderar att skjutas ibakgranden för mer omfattande verksamhetsområden och att behovet avmetodutveckling och utveckling av vårdinnehåll fordrar en egen specialiseradledningsorganisation. Enligtmin mening finns betydande vinster av ekonomisk och administrativ natur i denföreslagna organisationen. Utredaren har i sitt betänkande redovisat att omnuvarande LVM-hem och särskilda ungdomshem skulle överföras till statligthuvudmannaskap skulle organisationen omfatta 67 institutioner med cirka 1 800vårdplatser och cirka 2 500 anställda. Utredaren har gjort jämförelser med vadförvaltningen av institutioner kostar hos olika huvudmän . Vidare nänmssom exempel att avdelade cirka 70 personer för ihuvudsak de uppgifter som förväntas utföra. Utredarenhar i ett räkneexempel där han värderat arbetsuppgifteraa och gjort de nämnda jämförelseraakommit fram till att den centrala myndigheten behöver ungefär 40 anställda. Totalkostnaderaainkluderande lokalkostnader m.m. har därvid beräknats till cirka 20 miljonerkronor. Utredaren föreslår att administrationskostnaderaa liksom bör Denföreslagna organisationen innebär betydande administrativa fördelar samtidigtsom de totala kostnaderaa för administration av tvångsvården skulle minskas.Visserligen föreligger svårigheter i att beräkna de totala kostnaderaa för dennuvarande organisationen genom att de olika huvudmännens förvaltningar ocksåhar andra arbetsuppgifter. I utredningen har gjorts bedömningar av de samlade kostnaderaaför nuvarande administration. Dessa bedömningar visar att betydande vinsterskulle göras med det föreslagna systemet. Jag kommer senare att föreslå att dennya myndigheten via statsbudgeten ges medel i den storleksordning somföreslagits i utredningen. Jag kommer också att föreslå att denorganisationskommitté som jag tidigare nämnt, får i uppgift att i detaljutforma organisationen av den nya myndigheten. Statensinstitutionsstyrelse bör i enlighet med utredarens förslag ha följandeuppgifter: - planering, ledning och drift - ekonomisk styraing, resultatuppföljning ochkontroll - personaladministration och personalutbildning - forsknings- och utvecklingsarbete Enutgångspunkt för den föreslagna organisationen är att de olika institutioneraages ett stort mått av självständighet. För att åstadkomma en goddifferentiering i utbudet fordras dock en sammanhållen planering av verksamhetendär snabbt kan ta initiativ till och genomföranödvändiga justeringar. Detta fordrar att styrelsen har goda kimskaper såväl omde olika institutionemas förhållanden som om förändringar i kommunema. Genomatt placeringen av klienter avses ske efter platsanvisning av Statens institutionsstyrelsefinns goda föratsättningar för att planering och drift kan anpassas till denrådande efterfrågan. Det blir också nödvändigt för styrelsen att bygga uppgoda kontakter med kommuner och andra vårdgivare för att underlätta och säkra utslussningenav klienter. Planeringen av den omedelbara vården och vårdinnehållet börsjälvfallet ske ute på den enskilda institutionen och under föreståndarensansvar. Ansvaret för behandlingsplaneringen för den enskilde klienten förändrassåledes inte vid bytet av huvudmannaskap. Statensinstitutionsstyrelse bör alltså svara för att det sker en anpassning av vårdresursemai förhållande till de behov som kan konstateras. En fortlöpande uppdateradlångtidsplanering bör ligga till grund för de nödvändiga prioriteringarna. Enviktig uppgift för styrelsen är också att inom organisationen och även utåtsprida kunskap om långsiktiga mål och strategier. 1styrelsens uppgifter bör bl.a. ligga ett ansvar för att vården vid hemmenbedrivs i enlighet med den fastställda differentieringsordningen, att utfärdanödvändiga anvisningar och riktlinjer för vårdarbetet inom hemmen och attfölja upp och utvärdera denna vård. Anslagsom anvisas via statsbudgeten bör fördelas av Statens institu- Prop..1992/93:61 tionsstyrelse.Vidare bör det åligga styrelsen att svara för intera revision och en samladresultatuppföljning. De enskilda hemmen bör självfallet svara för att verksamhetendrivs inom de ekonomiska ramar som angivits av styrelsen. Ansvarig på lokalnivå bör vara respektive föreståndare. De närmare riktlinjeraa för detekonomiska styrsystemet bör utformas av organisationskommittén. Personalfrågoraa bör till sin huvuddel skötas av den enskilda insitutio-nen.Huvudmannen genom bör svara för rekrytering ochnyanställning av föreståndare, övrig rekrytering bör skötas av institutionen.Andra frägor som bör handläggas centralt är personalutbildning, avtal påriksnivå, centrala förhandlingar och utveckling av personalsociala frågor iövrigt. Statensinstitutionsstyrelse bör svara för anvisning av platser. Detta ställer storakrav på en dialog dels mellan styrelsen och kommimeraa men också på etteffektivt kommunikationssystem mellan styrelsen och de olika hemmen. Efter detatt myndigheten meddelat en platsanvisning bör själva inskrivningen påinstitutionen ske enligt nu gällande regler. Föreståndaren har ansvaret för detdirekta behandlingsarbetet och svarar också för bevakningen av tidsgränser m.m.Utskrivningen bör också fortsättningsvis ligga på den som förestår vården vidhemmen vilket alltså inte innebär några förändringar i förhållande tillnuläget. Dencentrala enheten i organisationen bör svara för planering ochinvesteringsbeslut av större betydelse. Frågor om löpande underhåll samtreparationer och inköp bör administreras på lokal nivå. Fastighetsförvaltningenbör inordnas i det system för den statliga fastighetsförvaltningen somföreslagits i regeringens proposition 1992/93:37 om ny organisation m.m. avstatens fastigheter och lokaler och som överlämnats till den 22oktober 1992. bör ta upp dessa frågor i sitt arbete. Ianledning av vad jag nu föreslagit bör bestämmelser som rör den nya myndighetentas in i den nya 23 a § SoL som berörts i föregående avsnitt och i 12 och 18 §§LVU samt i 22, 25 och 33 §§ LVM. Detfinns anledning att påpeka att de förslag jag lämnar inte påverkar det övergripandeansvar som ligger hos kommuneraa. Minbedömning: En indelning av verksamheten i regioner bör ske. Inom regioneraa börvården vid de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen differentieras med hänsynfrämst till klienternas behov och personlighetsutveckling. Regioneraas storlekbör väljas så att det inom varje region finns underlag för ett differentieratinstitutionsutbud som så långt möjligt svarar mot regionens eget behov. Statensinstitutionsstyrelse beslutar om regionindelning och differentiering. Beslut omanvisning av plats i särskilda ungdomshem och LVM-hem bör fattas centralt avStatens institutionsstyrelse. Utredningen:I utredningen har beskrivits en regionindelning i fem regioner som i stortutgår från den redan existerande regionala samverkan. Varje region bör ha ettbefolkningsunderlag som kan bilda underlag för en heltäckande differentieringav vårdalteraativen. I första hand skall placeringar sökas inom den egnaregionen. Utredarens förslag till regionindelning är: * (AB och I län) * (C, D, E, S, T, U och W län) * Syd(F, G, H, K, L, och M län) * Väst(N, O, P, och R län) * Nord(X, Y, Z, AC, och BD län) Utredaren föreslår ettcentralt intagningssystem där den statliga myndigheten efter samråd medföreståndaren fattar beslut om anvisning av plats i visst hem sedan kommunenansökt om plats. Respektive institution får dock besluta interimistiskt omakut intagning. Intagningsförfarandet bör enligt utredningen vara skriftligt. Remissinstanserna: Deflesta remissinstanseraa har, med få invändningar, instämt i uppfattningen atten ökad differentiering erfordras. Förslaget att indela landet i regioner sombas för differentieringen tillstyrks av flertalet remissinstanser. Några varaarför att närhetsprincipen bir svår att upprätthålla om regioneraa blir alltförstora. Några remissinstanser har också anfört att den föreslagnaregionindelningen kan behöva justeras med hänsyn till existerande, välinarbetade samverkans-kontakter. Ett fåtal remissinstanser, bland demrektorsföreningen för de särskilda ungdomshemmen, vänder sig emot centrala intagningsbeslut. Skälenför mitt förslag: Enväsentlig del av den kritik som riktats mot de särskilda ungdomshemmen och LVM-henmienhar varit att de inte kunnat bereda adekvat vård åt alla klienter som behövtvård i dessa former. såväl bristen på platsersom brister i vårdens innnehåll och utformning. Blandandra JO och har i olika sammanhang pekat på dessa brister menäven frän kommuneraas socialtjänst har klagomål framförts. Deklienter som konuner till de särskilda ungdomshemmen och till LVM-hemmenuppvisar ofta mycket djupgående störningar och en sammansatt problembild. Deär ocksä mycket olika i fråga om personlig utveckling och motivation och harolika fömtsättningar att tillgodogöra sig vården, vilket är väsentligt förvalet av vårdinsatser. Gemensamt för klienteraa är att de inte kunnat ellerinte bedöms kunna tillgodogöra sig vård i öppnare former. Det är mot denna bakgrimdväsentligt att vården utformas på ett sådant sätt att klienteraas skiftande föratsättningarkan beaktas. Detta kan åstadkonunas främst genom en differentiering av behandlingsresurseraasamt genom en i övrigt individualiserad vård. I likhet med utredningen anserjag därför att de särskilda ungdomshemmen och LVM-henmnen bör differentierasefter klienteraas behov och föratsättningar att tillgodogöra sig vården. Tidigaredifferentieringsmodeller har i regel utgått ifrån klienteraas yttre symtom ochproblem i syfte framför allt att underlätta tillsynen av klienteraa. Därigenomkan olika klienter med likartade symtom men ändå helt olika behandlingsbehov hakommit att tillhöra samma institution eller behandlingsenhet. Ett sådantsystem har också medfört att det från tid till annan rests krav på attsärskilja olika grapper av klienter från övriga och att fler och flersärlösningar skapats.