prop · GF03105 · 1992-01-01 00:00:00 — om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård Regeringen förelägger vad som har tagits upp i bifogade utdrag ur regeringsprotokollet för de åtgärder och de ändamål som föredraganden hemställt om. Propositionens huvudsakliga innehåll I propositionen föreslås att möjligheter öppnas att genomföra lokala försök med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Syftet är att sammanföra resurser från de båda områdena och därigenom skapa incitament för samordnade bedömningar och åtgärder som bidrar till förbättrad hälsa och minskad belastning på samhällsekonomin. De lokala försöken skall bygga på vissa gemensamma förutsättningar. Utifrån dessa skall berörda parter i avtal reglera hur det enskilda försöksprojeket skall bedrivas, hur var och en skall utöva inflytande över försöksverksamheten och de närmare formerna för ett gemensamt beslutsfattande. Försöken skall innebära att sjukvårdshuvudmannen utöver ansvaret för hälso- och sjukvård ges ett delansvar för utgifter för sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen om allmän försäkring samt för sjukpenning enligt lagen om Förutsättningar skapas för en mer flexibel medelsanvändning för åtgärder med syfte att åstadkomma en förbättrad rehabilitering och begränsa socialförsäkringskost- naderna genom att medel för den allmänna sjukförsäkringen ställs till förfogande. För att möjliggöra för försöksparter som så önskar att inrätta en lokal inom ett försöksområde föreslås avsteg få göras från kommunallagens bestämmelser om proportionella val. 1991/92:105 Hinder skall därmed inte föreligga för fullmäktigeförsamlingen att till ledamöter i en sådan nämnd utse personer som är förtroendevalda inom . Försöksverksamhet föreslås efter regeringens tillstånd få bedrivas i högst tio områden i landet. En förutsättning för försök är att uppföljning och utvärdering sker på lokal och nationell nivå. Uppföljningen och utvärderingen av försöken skall handhas gemensamt av och . För försöksverksamheten föreslås regler i en särskild lag om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. 1991/92:105 Propositionens lagförslag Lag om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård Härigenom föreskrivs följande. 1 § Om regeringen medger det, får en sjukvårdshuvudman och en allmän försäkringskassa som har kommit överens om det bedriva lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård i syfte att pröva möjligheterna till en effektivare användning av tillgängliga resurser. Regeringen får bestämma de villkor som skall gälla för försöksverksamheten. Med sjukvårdshuvudman avses i denna lag ett landsting, en kommun som inte ingår i ett landsting eller en kommun som bedriver försöksverksamhet med primärvård. 2 § I en försöksverksamhet med finansiell samordning får sjukvårdshuvudmannen, i enlighet med överenskommelsen med , ansvar för att i ett försöksområde täcka kostnader för 1. sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, och 2. sjukpenning enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring. Kostnader enligt första stycket får avse förmåner för tiden - . Detta gäller dock inte om rätten till förmånen har fastställts först efter utgången av . 3 § Försöksverksamheten får innefatta att en sjukvårdshuvudman fullgör vissa uppgifter inom socialförsäkringssystemet. Uppgifter som skall fullgöras med stöd av första stycket skall anges i framställningen om medgivande enligt 1 §. 4 § Om sjukvårdshuvudmannens uppgifter som avser hälso- och sjukvård inom försöksverksamheten fullgörs av en lokal , får vid val av ledamöter och ersättare i nämnden undantag göras från bestämmelserna om proportionella val i 5 kap. 46 och 47 §§ kommunallagen (1991:900). 5 § En nämnd som avses i 4 § får besluta i en angelägenhet som en allmän försäkringskassa har att befatta sig med, om angelägenheten faller inom ramen för försöksverksamheten och styrelse överlåter beslutanderätten till nämnden. Detta gäller dock inte frågor som rör rätt till förmåner för enskilda. Denna lag träder i kraft och gäller till utgången av . Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde Närvarande: statsministern , ordförande, och statsråden . , , , , , , , , , , , , , , , P. En stor del av de offentliga ekonomiska resurserna i används till insatser som har samband med medborgarnas ohälsa. Den allmänna sjukförsäkringen ersätter inkomstbortfall på grund av sjukdom medan hälso- och sjukvården skall förebygga, bota eller lindra sjukdom. Det förhållandet att ekonomiska medel till hälso- och sjukvård respektive sjukförsäkring är uppdelade på skilda system kan emellertid innebära att resursernas användning inte alltid är väl samordnad och att resurserna ibland används mindre effektivt. Den dåvarande regeringen anförde i en skrivelse till (skr. 1990/91:50) bl.a. att det var angeläget att granska hur förändringar kunde göras för att samla ansvaret för sjukvård och sjukförsäkring och göra det möjligt att bättre hushålla med resurserna. Försök med totalkostnadsansvar avseende de samlade ekonomiska resurserna för hälso- och sjukvård, läkemedel, sjukresor, sjuk- och arbets- skadeförsäkring samt förtidspensioner avsågs därför inledas i några primärvårdsområden. I regeringsskrivelsen framhölls som önskvärt att något eller några försök skulle ingå i den försöksverksamhet som planerades genomföras med primärkommunal primärvård, varvid primärvårdens verksamhet då skulle komma att bli integrerad med den kommunala . I andra försök kunde totalkostnadsansvaret ligga kvar hos landstingsdriven primärvård, i ytterligare andra hos . , som behandlade skrivelsen i sitt betänkande 1990/91:FiU10, anförde att den försöksverksamhet med samordning av sjukvårdens och sjukförsäkringens resurser som regeringen avsåg att föreslå borde kunna leda till ett bättre utnyttjande av resurserna och bidra till att ge en bättre service till medborgarna. Utskottet hemställde att detta skulle ges regeringen till känna. följde utskottet (rskr. 1990/91:103). fick ytterligare information om den planerade försöksverksamheten med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet i den proposition om försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvården m.m. (prop. 1990/91:121) som förelades . I ett särskilt avsnitt utvecklades 1991/92:105 bakgrund och syfte samt förutsättningarna för försök med finansiell samordning. Vidare redogjordes för hur det fortsatta beredningsarbetet avsågs bedrivas. behandlade propositionen i sitt betänkande 1990/91:SoU21 sedan socialförsäkringsutskottets yttrande inhämtats. Det konstaterades att inkomna motioner i ärendet inte stod i motsats till vad som anförts i propositionen om den allmänna inriktningen av försöksverksamheten. Mot bakgrund av att målsättningen var oförändrad och att det inte angavs hur försöksverksamheten närmare skulle utformas och genomföras, ansåg utskottet att propositionen inte borde föranleda något ytterligare uttalande från sida. delade denna uppfattning (rskr. 1990/91:362). 2 Beredningsarbetet inbjöd samtliga sjukvårdshuvudmän, försäkringskassor och primärkommuner att anmäla sitt intresse av att delta i en försöksverksamhet med syfte att skapa en bättre finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården, socialförsäkringssystemet och . Syftet var bl.a. att inventera alternativ och idéer som skulle innebära en finansiell samordning. Ett annat viktigt syfte var att undersöka i vilken utsträckning det fanns intresse och samsyn hos berörda huvudmän. Intresset för den aviserade försöksverksamheten visade sig vara stort. Flertalet sjukvårdshuvudmän och allmänna försäkringskassor anmälde att de önskade delta med ett eller flera projekt. I några fall ingick primärkommuner i de tilltänkta försöksprojekten. Dessutom inkom ett antal separata intresseanmälningar från primärkommuner. De inkomna intresseanmälningarna från parter som var överens om värdet av att delta i försök med finansiell samordning avsåg ett 30-tal projekt med varierande uppläggning. Variationerna gällde bl.a. grad av samverkan, vad som skulle ingå i en gemensam ekonomisk ram och vem som skulle ha det ekonomiska ansvaret. har företrädare för fört fördjupade diskussioner med vissa huvudmän rörande sju intresseanmälningar som bedömts vara principiellt intressanta. Diskussionerna har syftat till att konkretisera de föreslagna projekten och att klargöra vad som krävs för att genomföra dem. Under beredningen har framkommit att en trepartssamverkan i avsedd form, innefattande också den kommunala , skulle förutsätta speciella organisatoriska och lagstiftningsmässiga förändringar. De förslag som föreliggande beredningsarbete har utmynnat i är därför inriktade på en tvåpartssamverkan mellan organ för hälso- och sjukvården och För att öka jämförbarheten och möjliggöra slutsatser av försöksverksamheten är det enligt min mening väsentligt att försöken utgår från vissa generella regler. För detta ändamål har en modell byggts upp med generella regler i fråga om vad som skall ingå i den finansiella ramen, i vilken utsträckning socialförsäkringsmedel får användas till annat än förmånsutbetalningar till enskilda, efter vilka principer resultatberäkning skall ske, m.m. 3 Begreppet finansiell samordning Med finansiell samordning avses i detta sammanhang att ekonomiska resurser för vissa verksamheter sammanförs och att en av de berörda parterna får ett kostnadsansvar för de vårdinsatser och förmåner som ingår i en angiven finansiell ram. Detta medför en skyldighet för den kostnadsansvarige att täcka samtliga kostnader för hälso- och sjukvården och de delar av socialförsäkringen som omfattas av samordningen. Syftet med en samordning av resurser inom hälso- och sjukvården och socialförsäkringen är att få båda systemen att fungera mer effektivt så att medborgarna får bättre vård som samhällets totala kostnader för socialförsäkringsförmåner och hälso- och sjukvård för den del av befolkningen som är minskar. Grundidén med en finansiell samordning är att ett mer samlat kostnadsansvar förstärker motivationen hos beslutsfattare och verkställare att välja handlingsalternativ som sammantagna är de mest effektiva. Så är inte alltid fallet . Sjukskrivning kan ur hälso- och sjukvårdens perspektiv te sig som kostnadsfri eftersom utgifterna inte belastar sjukvårdens budget. Det kan inte uteslutas att patienter med diffusa symptom ibland sjukskrivs utan att någon egentlig behandling ges eller att någon plan för rehabilitering aktualiseras, trots att en sådan åtgärd vore motiverad. Genom en finansiell samordning skulle en del av de resurser som i ett läge utan samordning åtgår för socialförsäkringsutgifter kunna användas för satsningar inom hälso- och sjukvården som bedöms leda till kortare sjukskrivningsperioder och därmed till minskade socialförsäkringsutgifter. skulle ett tydligare kostnadsmedvetande vad gäller försäkringsutgifterna skapas inom hälso- och sjukvården. Det kan vara fråga om att minska väntetider genom ökade insatser i form av operationer och behandlingar. Satsningar kan också bli aktuella inom verksamhetsområde vad gäller yrkesinriktad rehabilitering. Finansiell samordning skapar incitament för de samverkande parterna att använda de samlade resurserna effektivare på flera sätt. Grundläggande för försöken bör vara möjligheten till en mer flexibel användning av sjukförsäkringsmedel. Vidare uppkommer incitament genom möjligheten att få del av överskott till följd av att socialförsäkringskostnaderna blir lägre än utan finansiell samordning och genom ett åtagande från de samverkande parterna att täcka del av ett eventuellt underskott. 4 Utgångspunkter för lokala försök med finansiell samordning 4.1 Syfte med försöken Syftet med de försök som föreslås är att pröva värdet av en finansiell samordning i den meningen att medel för sjukförsäkringen får användas mer flexibelt varvid sjuktalets utveckling får betydelse för sjukvårds 1991/92:105 huvudmannens ekonomi. Därmed förväntas att de gemensamma resur- serna används effektivare så att vård- och rehabiliteringsinsatserna ökar som samhällsekonomiska vinster uppnås. De lokala försöken med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård ingår i regeringens strategi för att minska ohälsan, befrämja rehabilitering och att begränsa socialförsäkringsutgifterna. Denna strategi innehåller flera delar. Inom försäkringskassorna pågår en medveten satsning på metodutveckling och nya arbetssätt med syfte att åstadkomma en arbetslinje inom socialförsäkringen. Fr.o.m. har nya regler för rehabilitering trätt i kraft med särskilda ersättningsformer, rutiner och ansvarsförhållanden. Den betydelse som tillmäts satsningen på aktiv rehabilitering understryks av de mål för ohälsotalets minskning som uppställts . Särskilda resurser har tillförts för att ge försäkringskassorna ökade förutsättningar att samverka med andra samhällssektorer, dels genom köp av rehabiliteringstjänster hos andra organ, dels genom att efter överläggningar med sjukvårdshuvudmännen bidra med resurser till medicinsk rehabilitering. Beslut har fattats om att tillkalla en kommitté med uppdrag att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram , dels överväga hur framtidens hälso- och sjukvård bör finansieras och organiseras på en övergripande samhällsnivå. Kommitténs överväganden skall utgå från en analys och utvärdering av i första hand tre olika finansierings- och organisationsmodeller. I samtliga modeller skall kommittén pröva för- och nackdelar med en ökad samordning med andra samhällssektorer eller förmånssystem, i första hand sjukpenningförsäkringen. Om kommittén finner att fördelarna överväger skall kommittén lämna förslag till hur den ökade samordningen skall åstadkommas. Utredningsarbetet skall vara slutfört . Som framgår av det följande avses de lokala försöken med finansiell samordning inledas och sedan pågå . Det är angeläget att löpande erfarenheter som görs inom försöken blir tillgängliga för nyssnämnda kommitté. I samband med remissbehandling av kommitténs kommande betänkande och efterföljande beredning bör det finnas ytterligare möjligheter att ta tillvara resultaten från . 4.2 Förutsättningar för försök De som primärt kommer att beröras av försöksverksamheten är den del av befolkningen som är , dvs. 16 - , eftersom det är för denna kategori som samordningsvinsterna Försöken får inte innebära att vårdtillgången för befolkningen i övrigt minskar till följd av att verksamheten inriktas mot en viss målgrupp. För att säkerställa hälso- och sjukvårdslagens krav om vård på lika villkor skall konsekvenserna för olika patientkategorier noga följas i utvärderingen av försöken. En del av de samordningsvinster som kan uppkomma förutsätts användas för att finansiera förbättringar av vården för de kategorier som inte ingår i försökens primära målgrupp. 1991/92:105 En annan grundläggande förutsättning för försöken är att den lagfästa rätten till olika socialförsäkringsförmåner inte skall påverkas. Inte heller får den nuvarande beslutsordningen för utgivande av sådana förmåner rubbas. De nu angivna förutsättningarna innebär att det vidgade kostnadsansvar som föreslås bli lagt på ena parten inte medför att denne fritt kan förfoga över socialförsäkringsmedlen. Förfoganderätten över medel från socialförsäkringen måste begränsas med hänsyn till de försäkrades lagfästa rätt till olika socialförsäkringsförmåner. Utöver de grundläggande krav som skall gälla och vissa andra generella villkor bör parterna ges stor frihet att bedriva försöksverksamheten. Försöken bör förenas med ett visst risktagande för parterna. Jag återkommer i det följande till dessa frågor. 5 Former för lokala försök med finansiell samordning Mitt förslag: För försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård skall generella regler gälla i fråga om kostnadsansvar, finansiell ram, flexibel användning av medel, resultatberäkning och fördelning av överskott/underskott. Skälen för mitt förslag: De intresseanmälningar som har inlämnats till uppvisar stora variationer, bl.a. vad gäller de socialförsäkringsförmåner som föreslagits ingå i samordningen. I en intresseanmälan föreslås att endast sjukpenningutgifter avseende sjukfall mellan dag 15 och dag 365 skall medräknas. I andra anmälningar avses en samordning som skulle omfatta flertalet socialförsäkringsförmåner. Även vad gäller formerna för organisation och styrning är skillnaderna mellan de olika intresseanmälningarna betydande. Mest genomgripande är förslag om att införa helt nya offentligrättsliga organ. I andra fall har man tänkt sig enbart överläggningar mellan parterna av det slag som förts rörande användningen av den särskilda ersättningen för medicinsk rehabilitering från sjukförsäkringen. Enligt min mening är det inte ändamålsenligt att bland försöken medge så stora variationer som framgår av de förslag som framkommit under beredningsarbetet. Vissa förslag ställer krav på stora förändringar av organisatorisk karaktär som förutsätter mer djupgående överväganden och lagstiftningsarbete än som kan anses motiverat för en försöksverksamhet av den omfattning som här föreslås. Jag förordar därför att en enhetlig grundmodell ställs upp för den nu föreslagna försöksverksam- heten. Denna bör ange vissa generella regler som måste följas om försöksverksamhet skall kunna medges. I det följande beskrivs vari dessa generella regler bör bestå. 1991/92:105 Jag vill slutligen framhålla att en enhetlig modell väsentligt underlättar utvärderingen av försöken. 5.2 Modell för försöken Mitt förslag: En sjukvårdshuvudman och en allmän försäkringskassa får bedriva försöksverksamhet med finansiell samordning i syfte att skapa förutsättningar att på bästa sätt utnyttja tillgängliga resurser. Det vidgade kostnadsansvaret skall läggas på sjukvårds- huvudmannen. Parterna kan i avtal komma överens om vilket inflytande var och en av dem skall ha över försöksverksamheten. En möjlighet öppnas för att överlämna beslutanderätt i vissa frågor som rör handhavandet av socialförsäkringar till en lokal nämnd inom sjukvårdshuvudmannens organisation. Vid val av ledamöter i en sådan lokal nämnd får sjukvårdshuvudmannen göra avsteg från kommunallagens bestämmelser om proportionella val, vilket gör det möjligt att utse personer som förtroendevalda på förslag av . Verksamheten skall bygga på ett avtal mellan parterna och kräva medgivande av regeringen. Ett medgivande får förenas med villkor för försöksverksamheten. Skälen för mitt förslag: Parter i en försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård är naturligen en allmän försäkringskassa och en sjukvårdshuvudman. Den sistnämnda parten kan vara ett landsting, en kommun som inte ingår i ett landsting eller en kommun som bedriver försöksverksamhet med primärvård. Detta är i överensstämmelse med regeringens skrivelse (skr. 1990/91:50) som förutsåg medverkan av detta slag som ett alternativ. Även i ett sådant alternativ skulle det röra sig om en samverkan mellan två huvudmän. I några av de intresseanmälningar som inkommit till föreslås en trepartssamverkan med en vidare innebörd så att i stort sett hela i en kommun skulle sammanföras med socialförsäkring och hälso- och sjukvård i ett försök med finansiell samordning via någon form av fristående offentligrättsligt organ. En trepartssamverkan av denna typ kan inte ske inom ramen för gällande kommunalrättsliga och socialförsäkringsrättsliga system utan förutsätter grundläggande organisations- och författningsändringar. Enligt min mening bör därför den nu aktuella försöksverksamheten inriktas på en tvåpartssamverkan mellan å ena sidan en försäkringskassa och å andra sidan ett landsting, en kommun som inte ingår i ett landsting eller en kommun som har övertagit huvudmannaskapet för primärvården. Jag återkommer till frågan om trepartssamverkan i det följande (avsnitt 10). 1991/92:105 Enligt min mening bör vidare det vidgade kostnadsansvaret i de lokala försök med finansiell samordning som föreslås läggas på sjukvårdshuvudmannen. Denne disponerar redan över de egna medlen för hälso- och sjukvård och kommer i och med försöket att erhålla en dispositionsrätt över en avgränsad del av socialförsäkringsmedlen. Att som ett alternativ lägga det vidgade kostnadsansvaret på skulle förutsätta att en avgränsning sker av tillgängliga medel för hälso- och sjukvård till dem som primärt berörs av försöken, dvs. Detta skulle innebära en uppdelning av ansvaret för hälso- och sjukvården inom försöksområdet vars konsekvenser för styrningen inom hälso- och sjukvården enligt min mening är svåra att överblicka. Dessutom har en försäkringskassa jämfört med en sjukvårdshuvudman föga utrymme för att stå för ett reellt risktagande. Som framgår bl.a. av regeringsskrivelsen var tanken till en början att ett totalkostnadsansvar skulle kunna bäras antingen av eller sjukvårdshuvudmannen. I några av de intresseanmälningar som diskuterats under beredningsarbetet förutsätts bildandet av ett styrorgan i form av en gemensam beställarnämnd som är fristående från nuvarande huvudmän, dvs. att det skulle bli fråga om att för försöken tillskapa nya offentligrättsliga organ. Därvid uppstår en rad problem som bl.a. sammanhänger med att landsting resp. kommun och försäkringskassa har mycket olika organisationsstruktur. Att skapa helt nya offentligrättsliga organ kräver organisatoriska och författningsmässiga överväganden av djupgående art. Som jag har nämnt är jag inte beredd att nu lägga fram så långtgående förslag till förändringar. Syftet med försöksverksamheten torde för övrigt i allt väsentligt kunna uppnås inom de ramar som jag föreslår skall gälla. I andra försöksuppläggningar har man avstått från att föreslå inrättande av särskilda beslutsorgan för försöken. I stället avses samverkan ske i former som nära överensstämmer med dem som förekommer i samband med användning av den särskilda ersättning för medicinsk rehabilitering som utgår som en del av sjukvårdsersättningen från den allmänna sjukförsäkringen. Jag anser att parterna bör ha frihet att inbördes komma överens om vilket inflytande var och en av dem skall ha på en mer flexibel användning av sjukförsäkringsmedlen. Detta kan ske inom ramen för det avtal som skall träffas mellan parterna där det således bör fastställas vilket samrådsförfarande som skall äga rum. Mot bakgrund av de önskemål som framförts i flera intresseanmälningar föreställer jag mig att det blir vanligt att parterna gemensamt fattar beslut om de satsningar som skall finansieras av socialförsäkringsmedel. I ett sådant fall måste parterna således vara överens om de satsningar som någon av dem Det innebär att kassan får ett lika stort inflytande som sjukvårdshuvudmannen över de medel som får användas flexibelt, ehuru den senare har det formella kostnadsansvaret. Det finns emellertid också andra möjligheter, t.ex. att parterna kommer överens om att sjukvårdshuvudmannen inom en gemensamt fastställd ram kan besluta om konkreta satsningar. 1991/92:105 För att tillgodose huvudmän som önskar organisera en mer kontinuerlig styrning av försöksverksamheten, bör det finnas förutsättningar att inrätta en lokal inom ramen för sjukvårdshuvudmannens organisation. En del av ledamöterna i nämnden bör kunna utses bland förtroendevalda verksamma inom organisation. Dessa ledamöter avses därvid få samma funktion och ansvar som övriga ledamöter. De har emellertid också förutsättningar att förmedla synpunkter och bidra med kunskap från verksamhetsområde. Förslag till val av dessa ledamöter bör kunna lämnas till av . Det som kan vara ett hinder mot tillsättande av en lokal nämnd med en sådan sammansättning är kommunallagens regler om proportionella val. Undantag från dessa regler bör därför kunna göras.