prop · GF0361 · 1992-01-01 00:00:00 — För egen del anser jag att de redovisade argumenten för och emot att införa tillsvidareförordnanden för läkare under specialiseringstjänstgöring i huvudsak alltjämt har sin giltighet. Det finns skäl såväl för att behålla det nuvarande systemet med visstidsförordnanden som för att förändra detta. Jag har stor förståelse för läkarnas fackliga krav på samma anställningstrygghet som de flesta andra grupper i samhället. 1991/92:61 tidigt är det, som bl.a. utskottet betonade, av stor vikt att vidareutbildningssystemet kan medverka till att tillgodose kravet på en rättvis fördelning av läkarresurserna. En förändring som innebär förordnanden tills vidare måste därför förenas med möjligheter att förhindra stagnation i systemet. En sådan möjlighet är att läkarna under sin specialiserings- tjänstgöring är anställda i med därav följande skyldighet att tjänstgöra på olika platser inom . En lagstiftning av denna innebörd skulle dock, så som tidigare framhållits, vara ett avsteg från de principer som gäller på arbetsmarknaden. En annan möjlighet är att införa någon form av förflyttningsskyldighet för läkare under specialiseringstjänst- göringen. Till denna fråga återkommer jag i avsnitt 2.3. Mot bakgrund av socialutskottets, av bifallna, tidigare ställningstagande och den diskussion som varit föreslår jag nu att läkare under den nya specialiseringstjänstgöringen skall anställas med förordnanden tills vidare. En sådan förändring ger landstingen och de landstingsfria kommunerna ett större ansvar för att åstadkomma en godtagbar fördelning av läkarresurserna. En viktig del i detta sammanhang - och ytterligare exempel på hur rörligheten i systemet kan bibehållas eller förstärkas - är vilka lösningar parterna på arbetsmarknaden kan uppnå när det gäller löner och andra anställningsförhållanden för olika läkargrupper. På ett område är förhållandena i viss mån så särpräglade att särskilda lösningar är befogade. Jag avser de s.k. upplåtna enheterna där grundutbildning av läkare samt forskning och forskarhandledning är tjänsteåligganden. För dessa enheter finns särskilda regler i bl.a. den tidigare omnämnda lagen (1982:764) om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården som upplåtits för grundläggande utbildning av läkare, m.m. Jag återkommer till denna lag i avsnitt 2.5. Utbildningens och forskningens särskilda behov gör det nödvändigt att genomströmningen av läkare på de upplåtna enheterna är relativt hög. Som framgår av redogörelserna i prop. 1988/89:138 och betänkandet 1989/90:SoU9 råder stor enighet om att förhållandena vid de s.k. undervisningssjukhusen/upplåtna enheterna kräver särskilda lösningar. Det måste dock i sammanhanget noteras att någon författningsmässig definition av begreppet undervisningssjukhus numera inte finns. Mellan svenska staten och vissa landsting/kommuner har ingåtts avtal om samarbete om läkarutbildning och forskning m.m. (Avtalet har redovisats i prop. 1989/90:90 bilaga 2). Enligt detta avtal skall berörd högskoleenhet och landsting, varmed även avses kommun som inte ingår i något landsting, på grundval av samarbetsavtalet, träffa särskilt avtal med lokalt anpassade bestämmelser för samarbetet. I de särskilda (lokala) avtalen skall anges de enheter beträffande vilka lagen (1982:764) skall Det går alltså inte att utan vidare bilda sig en uppfattning om vilken omfattning en generell särlösning för de upplåtna enheterna kommer att få. För detta krävs en genomgång av resp. lokala avtal. Förhållandena i landet kan komma att variera. Trots detta avgränsningsproblem bör läkare under specialiseringstjänstgöring 1991/92:61 vid en upplåten enhet, av den orsak som jag tidigare nämnt, kunna förordnas . I likhet med utredningen anser jag att det bör ankomma på regeringen att meddela särskilda bestämmelser härom. Min bedömning: Med hänvisning bl.a. till ett av parterna på arbetsmarknaden ingånget kollektivavtal föreslås ingen författningsmässigt reglerad förflyttningsskyldighet eller annan begränsning i tillsvidareanställningarna för läkare under specialiseringstjänstgöring. Utredningens förslag: Utredningen tar inte upp frågan om Skälen för min bedömning: Som jag tidigare anfört betonade både det föredragande statsrådet (prop. 1988/89:138) och socialutskottet (1989/90:SoU9) att rörlighet i vidareutbildningssystemet och en möjlighet till rättvis fördelning av läkarresurser var nödvändigt. Utskottet fann det angeläget att en tillsvidareanställning under specialiseringstjänstgöringen kan förenas med en tjänstgöringsskyldighet inom landstingsområdet. En minoritet inom utskottet ansåg dock att detta var en fråga för arbetsmarknadens parter och förutsatte att den kunde lösas i avtalsförhandlingar mellan berörda parter. Under den tidigare omnämnda utfrågning som socialutskottet anordnade, framkom att och hade olika uppfattning när det gällde om en tillsvidareanställning skulle ske på kliniknivå (numera vanligen basenheter) och om hur frågan om tjänstgöringsskyldighet på annat håll inom skulle lösas. En förhandlingslösning hade inte kunnat uppnås. Vid fortsatta förhandlingar mellan och läkarförbundet med anledning av ny specialiseringstjänstgöring för läkare har parterna dock enats om att det för gällande kollektivavtalet (BOL nr 4) skall tillföras bl.a. följande: Allmänna åligganden (AB 89 § 6) Paragrafen tillförs följande A Tillsvidareanställd underläkare under specialiseringstjänstgöring. Parterna är ense om att sådan arbetstagare är skyldig att låta sig förflyttas till arbetsplats på annan ort i enlighet med upprättad plan för specialiseringstjänstgöring. Anmärkning Parterna är medvetna om att en plan för specialiseringstjänstgöring kan komma att revideras till följd av ändrade förutsättningar som ej kunnat förutses vid upprättandet. B Tillsvidareanställd underläkare som erhållit eller uppfyller kraven för specialistkompetens. 1991/92:61 Oavsett vad som stadgas i AB § 6 är arbetstagare skyldig att antingen för att bereda plats för annan läkares möjlighet till kompetensutveckling eller av verksamhetsmässiga skäl, låta sig stadigvarande förflyttas till sådan annan arbetsplats inom landstingskommunen, som arbetsgivaren anvisar. I tilläggsavtalet, som reglerar även vissa andra frågor, har parterna avslutningsvis konstaterat att den slutliga utformningen av den nya specialiseringstjänstgöringen för läkare i alla delar ej föreligger vid upprättandet av överenskommelsen. Parterna har förklarat sig därför beredda att, om det uppstår situationer som medför konsekvenser av sådan karaktär att de avviker från intentionerna med det nya specialiseringstjänst- göringssystemet, på begäran av endera parten omgående uppta nya överläggningar. En förflyttningsskyldighet som den av parterna avtalade, kan enligt min mening tillgodose det av utskottet framhållna kravet på att en tillsvidareanställning kan förenas med tjänstgörings- skyldighet inom landstingsområdet. Under förutsättning att parterna står fast vid sin överenskommelse behövs det därför enligt min mening inte någon ytterligare reglering. Risken för att ett avtalslöst tillstånd kan uppkomma måste bedömas som mindre. Om så skulle ske eller om parterna vid nya förhandlingar sluter ett avtal som motverkar den eftersträvade rörligheten inom läkarkåren kan regeringen återkomma med ett förslag till lagreglerad förflyttningsskyldighet eller annan begränsning i tillsvidareanställningarna. bör dock ett sådant förslag inte läggas fram. 2.4 Den lagtekniska lösningen Förslaget om tillsvidareanställning av läkare under specialiseringstjänstgöringen tillgodoses lagtekniskt genom att orden "eller specialistutbildning" tas bort i 15 § hälso- och sjukvårdslagen. Därigenom kommer huvudregeln att anställningsavtal gäller tills vidare i 4 § lagen (1982:80) om anställningsskydd att omfatta även denna kategori. I samma paragraf i hälso- och sjukvårdslagen bör tas in bestämmelsen om att regeringen får föreskriva undantag från huvudregeln för läkare vid s.k. upplåtna enheter. Detta skall ske om det behövs med hänsyn till utbildningens och forskningens behov. Sistnämnda förutsättning behöver dock inte tynga lagtexten. 2.5 Anställningsform för vissa läkare vid s.k. upplåtna enheter Mitt förslag: Vid de upplåtna enheterna får specialistkompetenta läkare även i fortsättningen anställas med tidsbegränsade förordnanden. I lag- stiftningen regleras däremot inte närmare vilka läkar- grupper som skall omfattas av denna regel eller undantas därifrån. I stället föreskrivs att läkare med specialist- kompetens i skälig omfattning skall finnas vid upplåtna enheter . Om en sådan läkare anställs vid enheten får detta ske för begränsad tid. Skälen för mitt förslag: För de flesta läkare som uppnått specialistkompetens gäller samma lagstiftning beträffande anställningsform som för merparten andra yrkesgrupper i samhället. Läkarna är med andra ord anställda med förordnanden tills vidare. Vid hälso- och sjukvårdsenheter där statligt finansierad och reglerad utbildning och forskning bedrivs har det dock ansetts att särskilda lösningar måste väljas. Stor sam- stämmighet har rått om att utbildningens och forskningens särskilda behov inom det medicinska området gör det nödvändigt att omsättningen av läkare är relativt hög vid sådana enheter. Jag finner inte anledning att nu göra någon annan bedömning. Enligt min uppfattning ligger det också fortfarande i alla par- ters intresse - statens, sjukvårdshuvudmännens, enskilda läkares och inte minst patienternas - att läkare får möjlighet att genom mera tillfällig tjänstgöring skaffa sig fördjupade kunskaper vid sjukhus där utbildning och forskning bedrivs liksom att en andel av de specialistkompetenta läkarna vid upplåtna enheter "omsätts" relativt snabbt. Enligt den gällande regleringen skall alla specialistutbildade läkare vid upplåtna enheter, utom överläkare, distriktsläkare och läkare som förenar sin läkartjänst med en tjänst som lärare, anställas med förordnanden för högst . får dock medge att förordnande meddelas att gälla utan tidsbegränsning. Det finns inte heller något uttryckligt hinder mot att en specialist med tidsbegränsad anställning, efter utgången av sin förordnandetid, anställs på ett nytt tidsbe- gränsat förordnande. Bestämmelsen omfattar de läkare vid enheten med specialistkompetens som vanligen benämns biträdande överläkare resp. avdelningsläkare. Bakgrunden är att dessa tjänster har ansetts som regel böra vara genomgångstjänster vid undervisningssjukhusen för att läkare skall få möjlighet att under sin läkarbana skaffa sig fördjupade kunskaper vid dessa högspecialiserade sjukhus (prop. 1981/82:97 s. 86). En anledning till att det nuvarande systemet för anställning av specialistkompetenta läkare vid upplåtna enheter måste ändras är utmönstringen av begreppen överläkare och distriktsläkare ur hälso- och sjukvårdslagen. Denna utmönstring kommer visserligen knappast att medföra att dessa tjänstebenämningar försvinner i den dagliga hälso- och sjukvårdsverksamheten. Eftersom tjänster- na som överläkare och distriktsläkare är obligatoriska eller i övrigt definierade i lagstiftningen 1991/92:61 såvitt gäller landstingens verksamhet bör däremot en annan lagteknisk lösning väljas. Den nuvarande bestämmelsens syfte är att garantera en rimligt stor omsättning av läkare vid de enheter där undervisning och forskning bedrivs. Enligt min uppfattning behövs alltjämt en sådan bestämmelse. Den nya bestämmelsen skall däremot inte, lika lite som den hittillsvarande, avse att garantera att vissa kategorier av läkare skall anställas med förordnande tills vidare. Jag föreslår att landstingen och de landstingsfria kommunerna fortsättningsvis får en skyldighet att se till att läkare med specialistkompetens tjänstgör vid en upplåten enhet . Detta åliggande kan sjukvårdshuvudmännen uppfylla på olika sätt. Om en sådan läkare anställs vid en upplåten enhet skall läkaren dock få anställas för begränsad tid. Med denna reglering finns något behov av möjligheten för att medge tidsmässigt obegränsade förordnanden. Den nya regleringen bör ersätta den nuvarande bestämmelsen i lagen om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården som har upplåtits för grundläggande utbildning av läkare, m.m. Också de nya bestämmelserna innefattar ett undantag från den annars gällande huvudregeln i lagen (1982:80) om anställningsskydd. Genom den föreslagna författningsregleringen åligger det sjukvårdshuvudmännen att reservera visst tjänsteutrymme för tidsbegränsade anställningar vid undervisningssjukhus och andra enheter där grundläggande läkarutbildning bedrivs. Vilken omfattning detta tjänsteutrymme skall ha anges däremot inte närmare i lagen. Omfattningen bestäms självfallet bäst på lokal nivå och i nära samverkan med högskolan och läkarnas fackliga organ. Om dessa frågor inte skall detaljregleras av staten måste det dock ytterst ankomma på sjukvårdshuvudmännen att bestämma vilka läkare eller hur stor andel av dessa som skall anställas med tidsbegränsade förordnanden. Jag har tidigare redovisat att det i lokala avtal mellan berörd högskoleenhet och sjukvårdshuvudman skall anges på vilka enheter lagen (1982:764) skall tillämpas. Lagens tillämpnings- område kan således komma att variera mellan olika sjukvårdshuvudmän. Inte minst mot denna bakgrund är den valda lösningen enligt min mening lämplig. Med hänsyn till att landstingen och de kommuner som berörs har möjlighet att meddela ett nytt sexårs-förordnande efter utgången av en förordnandetid bör inte heller omsättningen av läkare vid upplåtna enheter väsentligt minska till följd av den nya regleringen. Jag vill dock betona vikten av att en inte alltför liten andel av de specialistkompetenta läkarna vid upplåtna enheter även i fortsättningen är förordnade för begränsad tid. är det naturligt att de grupper som tillsätts med förordnanden tills vidare inte får en försämrad ställning i detta hänseende. En sådan utveckling ligger inte i linje med syftet bakom detta förslag. En lämplig utgångspunkt synes vara att i vart fall omkring hälften av specialisterna vid en upplåten enhet bör tjänstgöra där för begränsad tid. Att denna andel kan och bör variera ligger i vad jag redan sagt om olika lokala förhållanden och inte minst i den skillnad 1991/92:61 som naturligen finns mellan vad som ofta kallas under- visningssjukhus och andra enheter där läkarutbildning bedrivs i mera begränsad omfattning. En ytterligare fördel med den föreslagna lösningen är att sjukvårdshuvudmännen kan uppfylla sin skyldighet genom olika lösningar. Det borde t.ex. enligt min mening ofta vara möjligt att låta en specialistkompetent läkare ha kvar en anställning med tillsvidareförordnande på "hemmaenheten" läkaren i kompetenshöjande syfte tjänstgör vid en upplåten enhet. Genom en sådan lösning skulle såväl kravet på rörlighet i läkarkåren vid dessa enheter som läkarnas krav på anställnings- trygghet kunna tillgodoses. En dynamisk strukturförändring med nya verksamhetsformer pågår inom hälso- och sjukvården. Jag förutsätter i detta sammanhang att huvudmännen, om man genom t.ex. entreprenadavtal överlåter åt annan att svara för t.ex. en vårdcentral där grundutbildning och forskning bedrivs, i avtalet lägger fast att de här angivna kraven på läkares anställningsförhållanden uppfylls. De specialistkompetenta läkare som även i fortsättningen skall anställas med tidsbegränsade förordnanden bör enligt min mening anställas med förordnanden tills vidare, dock längst . Detta medför att läkaren vid t.ex. en omorganisation inte kan kräva att, trots förändringen, ha kvar sin tjänst vid enheten. gäller även i övrigt samma villkor som vid en tillsvidareanställning utan tidsbegränsning om inte parterna på arbetsmarknaden inom sin behörighet reglerar frågan på annat sätt. 2.6 Vissa redaktionella ändringar Mitt förslag: I hälso- och sjukvårdslagen och i tandvårdslagen upphävs hänvisningarna till bestämmelser om förvaltningsutskott och i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård byts ordet "kyrkobokförda" ut mot "folkbokförda". Skälen för mitt förslag: I samband med att den nya kommunal- lagen beslutades (SFS 1991:900) gjordes vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125), SFS 1991:903, 905, 909. Ändringarna innebar bl.a. att bestämmelser om förvaltningsutskott upphörde att gälla. I såväl hälso-och sjukvårdslagen som i tandvårdslagen finns dock alltjämt en föreskrift enligt vilken bestämmelser om förvaltningsutskott skall avse kommunstyrelsen. De nämnda före- skrifterna bör som en redaktionell följd av tidigare ändringar utgå ur resp. lag. Övriga ändringar till följd av den nya kommunallagen i dessa lagar får tas upp i annat sammanhang. 1991/92:61 I lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso-och sjukvård finns föreskrifter om viss ersättning för kostnader för hälso- och sjukvård åt personer som är kyrkobok- förda i kommunen. Som en följd av den nya folkbokföringslagen (1991:481) bör ordet "kyrkobokförda" bytas ut mot "folkbokförda." 2.7 Rättelse i socialtjänstlagen Mitt förslag: En rättelse görs i 10 § socialtjänstlagen (1980:620) för att förhindra att en tidigare beslutad ändring i paragrafen upphör att gälla. Skälen för mitt förslag: I 10 § socialtjänstlagen (1980:620) ges vissa allmänna riktlinjer för socialnämndens verksamhet. Bestämmelsen ändrades efter beslut av genom lagen (1990:1527) om ändring i socialtjänstlagen (1980:620) som trädde i kraft . Därvid gjordes i paragrafens tredje stycke ett tillägg som berör möjligheten att utse en kontaktperson för barn. Vid en av beslutad ändring i paragrafen (SFS 1990:1403) med ikraftträdande beaktades av förbiseende inte den vidtagna ändringen i tredje stycket. En rättelse bör nu ske så att ändringen beträffande möjligheten att utse kontaktperson för barn inte upphör att gälla . I enlighet med vad jag nu har anfört har inom upprättats förslag till 1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 2. lag om ändring i lagen (1982:764) om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården som har upplåtits för grundläggande utbildning av läkare, m.m., 3. lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar, 4. lag om ändring i lagen (1990:1465) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 5. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125), 6. lag om ändring i lagen (1990:1403) om ändring i socialtjänstlagen (1980:620). I fråga om förslagen under 3 och 6 har jag samrått med chefen för . Förslagen under 1 och 2 gäller lagstiftning som faller inom lagrådets granskningsområde. Med hänsyn till lagförslagens beskaffenhet skulle lagrådets hörande sakna betydelse. Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 15 § Läkare under allmäntjänstgöring enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall förordnas . Regeringen får föreskriva att läkare under specialiseringstjänstgöring enligt nämnda lag med tjänst vid en enhet som har upplåtits för grundläggande utbildning av läkare skall förordnas . I paragrafens första stycke anges, liksom , att läkare under allmäntjänstgöring enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall förordnas . Till skillnad mot tidigare skall detta dock inte längre gälla även läkare under specialistutbildning enligt nämnda lag. Sådan utbildning skall fortsättningsvis benämnas specialiseringstjänstgöring (ST). Denna terminologi anger på ett bättre sätt vad utbildningen i själva verket innebär och ansluter till benämningen allmäntjänstgöring. Specialiseringstjänstgöringens närmare innehåll kommer, liksom , att regleras i särskild ordning (förordningen 1984:545 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. samt föreskrifter). För läkare under specialiseringstjänstgöring kommer huvudregeln i 4 § lagen (1982:80) om anställningsskydd (LAS) att gälla. En sådan läkare skall därför vanligen förordnas tills vidare på sin tjänst. Enligt LAS gäller anställningsavtal, med vissa undantag som inte är aktuella i detta sammanhang, tills vidare. Finns det i annan lag eller i förordning som har meddelats med stöd av lag särskilda föreskrifter som avviker från LAS, gäller de föreskrifterna. Paragrafens nya andra stycke utgör ett sådant författningsstöd. I detta stycke regleras i vilka situationer en läkare under specialiseringstjänstgöring undantagsvis kan komma att förordnas . Detta gäller när läkaren har tjänst vid en enhet som har upplåtits för grundläggande utbildning av läkare, dvs. en enhet som omfattas av ett lokalt avtal mellan en högskoleenhet och ett landsting eller en kommun på grundval av gällande avtal mellan staten och vissa landsting/kommuner om samarbete om läkarutbildning och forskning m.m. Som framgår av den allmänna motiveringen är skälet härtill att rörlighet i läkarkåren vid dessa enheter behövs med hänsyn till ut- bildningens eller forskningens behov. Denna lag träder i kraft . Äldre föreskrifter gäller alltjämt för läkare som påbörjat sin specialistutbildning före ikraftträdandet. Lagändringen föreslås träda i kraft . skall även den nya specialiseringstjänstgöringen för läkare börja tillämpas. Det ankommer på regeringen att meddela de övergångsbestämmelser som behövs med anledning av den nya specialiseringstjänstgöringen (se SFS 1991:1325). Om en läkare påbörjat sin specialistutbildning enligt äldre ordning bör läkaren dock alltjämt vara förordnad . Före- skrift härom har ansetts behövlig i övergångsbestämmelser till den föreslagna lagändringen. Föreskriften hindrar inte att läkaren kan få en ny anställning med förordnande tills vidare och genom denna tjänstgöring uppnå specialistkompetens enligt den ordning som gäller . Förslaget till lag om ändring i lagen (1982:764) om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården som har upplåtits för grundläggande utbildning av läkare, m.m. Lagens rubrik Lag om vissa läkartjänster vid upplåtna enheter, m.m. Rubriken har av språkliga skäl förenklats. I denna lag ges bestämmelser om vissa läkartjänster vid sådana enheter inom landstingens hälso- och sjukvård som har upplåtits för den grundläggande högskoleutbildningen på läkarlinjen (upp- låtna enheter). Vad som sägs om landstingens hälso- och sjukvård gäller också den hälso- och sjukvård som anordnas av kommuner som inte ingår i ett landsting. I paragrafen har den förändringen skett att ordet landstingskommun i olika former bytts ut mot landsting i motsvarande form. Ändringen är en redaktionell följd av den nya kommunallagen (SFS 1991:900). Därutöver har i förtydligande syfte den i allmänhet använda benämningen på de enheter som avses i lagen angivits inom parentes i första stycket, dvs. Vid upplåtna enheter skall det i skälig omfattning finnas läkare med specialistkompetens som tjänstgör för begränsad tid. En sådan läkare får anställas med förordnande tills vidare, dock längst . Bestämmelsen har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.5). I paragrafen slås fast att det vid en upplåten enhet skall finnas läkare med specialistkompetens i skälig omfattning som tjänstgör för begränsad tid. Av lagens 1 § följer att skyldigheten gäller även kommuner som inte ingår i ett landsting. Som redovisats i den allmänna motiveringen blir bestämmelsens tillämplighet beroende av vad landstingen och 1991/92:61 högskolorna/universiteten överenskommer i lokala avtal som skall ingås på grundval av avtalet mellan staten och vissa sjukvårds- huvudmän om samarbete om läkarutbildning och forskning m.m. Be- stämmelsen reglerar inte närmare i vilken omfattning det skall finnas specialistkompetenta läkare med sådan tidsbegränsad tjänstgöring som avses i paragrafen. Som angivits i den allmänna motiveringen är dock utgångspunkten att i vart fall omkring hälften av läkarna skall tjänstgöra vid en upplåten enhet för begränsad tid. Bestämmelsen reglerar inte heller på vilket sätt landstingen skall uppfylla sin skyldighet.