prop · GF03152 · 1992-01-01 00:00:00 — Ett klarläggande i frågan om kommunerna skall ta över ett ansvar från landstingen som inte ingick i överenskommelsen i anslutning till reformen avseende äldreomsorgen är enligt nödvändigt. , Begrav- ningsentreprenörers Förbund samt tillstyrker att sjukvårdshuvudmännen åläggs ett ansvar för omhändertagandet av avlidna. Skälen för mitt förslag Behovet av lagreglering Ett dödsfall innebär regelmässigt en stor påfrestning för de efterlevande. Det är därför viktigt att författningsreglerna om olika åtgärder som skall vidtas när någon avlider är klara och entydiga så att denna påfrestning inte blir större än nödvän- digt. Reglerna måste därför syfta till att de åtgärder som krävs skall utföras på ett smidigt sätt så att de efterlevandes situation så långt möjligt underlättas. Det skall därvid inte behöva råda någon tvekan om vem som har ansvaret för olika upp- gifter. Det lagfästa ansvar som hälso- och sjukvårdens huvudmän nu har upphör enligt tillsynsutredningens mening i och med att en patient avlider. Att avlidna patienter ändå tas om hand och förvaras inom hälso- och sjukvården i avvaktan på bisättning och begravning ses därför som ett frivilligt och av traditionen betingat åtagande från sjukvårdshuvudmännens sida. Liksom tillsynsutredningen ser jag de åtgärder som hälso- och sjukvården skall vidta i anslutning till en människas död som ett naturligt led i hälso- och sjukvårdsverksamheten. I praktiken utgör också omhändertagandet av avlidna regelmässigt en integrerad del av den offentliga hälso- och sjukvården. Jag vill även erinra om att socialutskott i betänkandet SoU 1985/86:1 framhöll att hälso- och sjukvården måste för- utsättas ha ett ansvar för att stoftet efter avlidna patienter omhändertas på ett värdigt sätt och att det var anmärkningsvärt att detta ansvar inte var rättsligt reglerat. Mitt förslag skall ses mot den nu redovisade bakgrunden. Hän- synen till de efterlevande liksom kravet på enkla och klara regler talar för att det ansvar som hälso- och sjukvården i praktiken redan tar också skall framgå av hälso- och sjukvårds- lagen. Att det övergripande ansvaret för att ta hand om avlidna inom hälso- och sjukvården nu inte anses vara rättsligt reglerat vållar enligt tillsynsutredningen i regel inte några svårigheter när någon avlider på en allmän sjukvårdsinrättning. De oklar- heter och svårigheter som kan uppkomma hänför sig enligt utredningen till sådana fall då någon avlider utanför en sjuk- vårdsinrättning. Utredningen anser att ansvaret därvid så nära som möjligt bör stämma överens med vad som bör gälla vid ett dödsfall i sluten vård. Mitt förslag innebär mot denna bakgrund att lagregleringen utformas så att det inte görs någon skillnad om ett dödsfall sker på eller utanför en sjukvårdsinrättning. Att samma regler skall gälla oberoende av platsen för ett dödsfall angavs också i propositionen 1990/91:93 som en av utgångspunkterna för en översyn av reglerna inom detta område. Enligt 1 § hälso- och sjukvårdslagen avses med hälso- och sjukvård i lagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Där anges vidare att sjukt- ransporter hör till hälso- och sjukvården. Mitt förslag innebär att där även skall anges att det hör till hälso- och sjukvården att ta hand om avlidna. Jag vill erinra om att reformen avseende äldreomsorgen vid årskiftet 1991/92 innebar att hälso- och sjukvården vid de sjukhem och andra 1991/92:152 inrättningar för somatisk långtidssjukvård som kommunerna då tog över från landstingen inte längre ses som sluten vård utan som öppen vård. Förhållandet att dessa inrättningar har upphört att vara sjukvårdsinrättningar i den mening som avses exempel- vis i de regler om dödsbevis och intyg om dödsorsaken som finns i begravningslagen får givetvis inte leda till några problem för t.ex. de efterlevande. Detta är ytterligare ett skäl för att hälso- och sjukvården så långt möjligt bör ha samma ansvar när någon avlider oberoende av var dödsfallet äger rum. Hälso- och sjukvårdens åligganden I det föregående har lämnats en redogörelse för regler i olika lagar och andra författningar om sjukvårdsinrättningarnas och läkarnas åligganden vid ett dödsfall. Flera av dessa författningar berörs av transplantationsutredningens arbete som beräknas bli slutfört . När resultatet av detta arbete föreligger, kan det finnas skäl att överväga åtgär- der i syfte att göra författningsregleringen enklare och lättare att överblicka. Bortsett från föreskrifterna om chefsöverläkarnas ansvar gäller samma regler oberoende av vem som är huvudman för en sjukvårdsinrättning och oavsett om den enskilde läkaren är anställd inom den offentliga hälso- och sjukvården eller inte. När någon har avlidit skall en läkare fastställa att döden har inträtt och utfärda ett dödsbevis. Detta kräver i regel en yttre undersökning av den döda kroppen. Vidare skall någon nära anhörig underrättas. Om förhållandena är sådana att en rätts- medicinsk undersökning behövs, skall anmälan göras till polis- myndighet. I de fall en sådan undersökning inte görs, svarar läkaren för att ett intyg om dödsorsaken utfärdas. Om det behövs skall läkaren ta initiativ till en klinisk obduktion. Mitt förslag syftar inte till någon utökning av det ansvar som hälso- och sjukvården redan har för olika åtgärder som måste vidtas efter ett dödsfall. I det föregående har redogjorts för vissa föreskrifter om åligganden för chefsöverläkarna och de läkare som sjukvårds- huvudmannen skall utse om det t.ex. för ett visst område utan- för sjukhus inte finns någon chefsöverläkare. Dessa föreskrifter utgör en garanti för att det vid ett dödsfall all- tid finns en läkare som svarar för de uppgifter som behöver utföras inom hälso- och sjukvården. Ytterst ansvarar landstingen och de landstingsfria kommunerna därmed för att verksamheten är organiserad så att detta kan ske på ett smidigt sätt och så att de efterlevandes situation så långt möjligt underlättas. anser att det allmänna bör bestrida kostnaderna för de transporter som krävs när en klinisk obduktion behövs. Jag delar den uppfattningen och anser att detta bör ingå i landstingens och de landstingsfria kommunernas ansvar för att ta hand om avlidna. Dessa huvudmän torde också redan nu regelmässigt svara för detta. De olika uppgifter vid ett dödsfall som här är aktuella ankommer enligt gällande bestämmelser på läkare. Reformen avseende äldreomsorgen innebär att kommunernas ansvar inte i något fall skall omfatta sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. Bl.a. med anledning av 1991/92:152 synpunkter i remissyttrandet från vill jag framhålla att mitt förslag inte innebär att kommunerna får ta över något ansvar från landstingen som inte var förutsatt när nämnda reform beslutades. Den fördelning av uppgifterna mellan landstingen och kommunerna som tillämpas behöver således inte ändras. Dessa huvudmän får dock komma överens om en ändrad arbetsfördelning när det gäller andra uppgifter än sådana som ankommer på läkare. Jag vill också understryka att det är en viktig uppgift för att följa tillämpningen inom hälso- och sjuk- vården av de olika regler som gäller vid ett dödsfall och ta de initiativ som kan behövas. Kraven på hälso- och sjukvården Mitt förslag innebär att de krav på hälso- och sjukvården som finns i 2 a och 2 b §§ hälso- och sjukvårdslagen kompletteras med en föreskrift i en ny 2 c § som innebär att hälso- och sjuk- vårdens uppgifter när någon har avlidit skall fullgöras med respekt för den avlidne samt att de efterlevande skall visas hänsyn och omtanke. Kravet på respekt för den avlidne innefattar också ett krav på att stoftet skall tas om hand på ett värdigt sätt. Detta gäller både den offentliga och den enskilda hälso- och sjukvården. En naturlig konsekvens av att ansvaret för att ta hand om avlidna uttryckligen regleras i hälso- och sjukvårdslagen är enligt min mening att dessa krav, som i praktiken redan får anses gälla, också kommer till uttryck i lagen. har föreslagit att en föreskrift om att personalen skall visa närstående till den avlidne hänsyn och omtanke skall tas in i tillsynslagen. Mitt förslag innebär att ett motsvarande krav på verksamheten förs in i hälso- och sjuk- vårdslagen. Frågan om det finns anledning att också föra in en liknande föreskrift i tillsynslagen får övervägas vid beredningen av utredningens förslag i den delen. Som jag nämnt inledningsvis har detta beredningsarbete just inletts. Mot bakgrund av att det i vårt land numera finns många männi- skor som har andra trosuppfattningar och traditioner än de som har varit vanliga här, har tillsynsutredningen påpekat att de efterlevande ibland kan ha krav på särskilda åtgärder vid ett dödsfall. Jag vill därför understryka att kravet på respekt för den person som har avlidit innebär att hälso- och sjukvården också skall visa respekt för dennes vilja i fråga om vad som skall iakttas efter dödsfallet. Hänsynen till de efterlevande innebär också att deras önskemål om möjligt skall respekteras om de inte strider mot gällande författningar och om det inte finns något som talar för att önskemålen skulle strida mot den avlidnes vilja. Jag utgår från att uppmärksammar dessa frågor och överväger behovet av information och allmänna råd. 1991/92:152 Avgränsningen av hälso- och sjukvårdens ansvar När dödsbeviset har utfärdats och en eventuell obduktion har utförts kan stoftet efter den avlidne lämnas ut för att bisättas och begravas. Hälso- och sjukvårdens ansvar upphör när detta har skett. Ansvaret för de åtgärder som därefter skall vidtas har den som ordnar med gravsättningen. I regel anlitas en begrav- ningsentreprenör för dessa uppgifter. Enligt begravningslagen skall kommunen ordna med gravsättningen om den avlidne inte efterlämnar någon som gör det. Mitt förslag syftar, som förut nämnts, inte till att hälso- och sjukvården skall få ett utökat ansvar för de åtgärder som skall vidtas efter ett dödsfall. Avsikten är således inte att hälso- och sjukvården skall åläggas sådana uppgifter som ligger på begravningsväsendet. Som jag förut nämnt innebär mitt förslag inte heller att kommunerna åläggs att ta över något ansvar från landstingen som inte var förutsatt när reformen avseende äldreomsorgen beslutades. Som tillsynsutredningen påpekat innebär inte förhållandet att någon har avlidit utanför en sjukvårdsinrättning att den döda kroppen måste föras till en sådan inrättning. Ofta tar en be- gravningsentreprenör hand om stoftet. En förutsättning är då att en läkare har fastställt att döden har inträtt och kommit fram till att det inte behövs någon obduktion eller någon anmälan till polismyndighet. Detta gäller t.ex. när någon avlidit i sitt eller någon anhörigs hem. Det gäller också när ett dödsfall inträffar inom en sådan boendeform eller bostad som avses i 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen. Dit hör också de inrättningar för somatisk långtidssjukvård som kommun- erna tog över från landstingen vid reformen avseende äldre- omsorgen. kan emellertid förhållandena vara sådana att stoftet måste förvaras i ett bårhus eller någon annan särskild lokal i avvaktan på bisättningen. I praktiken svarar landstingen och de landstingsfria kommunerna redan nu ofta för detta. Förhållandet att mitt förslag utformats så att samma regler skall gälla oberoende av platsen för ett dödsfall innebär att det inte skall behöva råda någon tvekan om att de har detta ansvar. Hur man tar hand om avlidna varierar mellan landstingen och ibland också mellan olika orter inom ett landsting. De skillnader som finns beror t.ex. på att förutsättningarna är mycket skiftande mellan tätort och glesbygd liksom på olikheter i de lokala traditionerna. Enligt min mening bör man även i fortsättningen lokalt kunna utveckla förnuftiga lösningar utan några centralt beslutade detaljföreskrifter. I vilken omfattning avlidna behöver förvaras inom hälso- och sjukvården beror bl.a. på hur snart bisättning kan ske och på hur bisättningslokalerna utnyttjas. Hälso- och sjukvården måste därför i sin planering lokalt samarbeta med begravningsväsendet. framhåller i sina föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1991:7) om dödsbevis och intyg om dödsorsaken, m.m. att det kan vara lämpligt att frågor om t.ex. transport och omhändertagande av den avlidne behandlas av sjukvårdshuvudmännen i lokala föreskrifter och råd. Vidare framhålls att dessa bör utarbetas i samarbete med bl.a. , kyrkogårds- och krematoriemyndigheterna samt begrav- 1991/92:152 ningsentreprenörerna. anger också att en utgångspunkt för de lokala föreskrifterna och råden bör vara förhållandet att primärvården är basen i hälso- och sjukvårds- organisationen samt att behovet av vård av och omsorg om äldre i ökad utsträckning kommer att mötas genom att vården utanför sjukhusen byggs ut. Dessa uttalanden i författning utgör enligt min mening en god utgångspunkt för att lokalt utarbeta lämpliga rutiner. Det är viktigt att de utformas så att det står klart vem som svarar för de olika uppgifter som behöver utföras. Jag utgår från att även i fortsättningen uppmärk- sammar dessa frågor. Det är därvid viktigt att i samråd med bl.a. och tar initiativ för att tillgodose det behov av information och allmänna råd som kan finnas inom såväl som hälso- och sjukvården. Förslaget om en bårhuslag I rapporten "Bårhusväsendet - Huvudmannaskap m.m. Transporter av avlidna" föreslås att landstingen genom en särskild lag skall åläggas att svara för att det finns bårhus om inte någon annan gör det. Lagen föreslås innehålla regler om bårhuslokalerna och om en skyldighet för landstingen att upprätta en bårhusplan i vilken skall anges verksamhetens omfattning, organisation och personaltillgång. Vidare föreslås få ett tillsynsansvar för verksamheten. Genom mitt förslag att det i hälso- och sjukvårdslagen skall föreskrivas att det hör till hälso- och sjukvården att ta hand om avlidna torde syftet med förslaget i rapporten i stor utsträckning bli tillgodosett, bl.a. klargörs tillsynsansvar. I likhet med och flera andra instanser som yttrat sig över rapporten anser jag att det inte finns anledning att därutöver införa en sådan detaljreglering som förslaget innebär. Landstingen och de landstingsfria kommunerna är i praktiken regelmässigt huvudmän för de lokaler för förvaring av avlidna som brukar kallas bårhus. Det finns dock inte något som hindrar t.ex. andra kommuner, kyrkogårds- och krematoriemyndigheter eller begravningsbyråer att svara för denna uppgift. Liksom för övrig verksamhet inom hälso- och sjukvården gäller givetvis att verksamheten med att ta hand om och undersöka avlidna skall bedrivas av personal med adekvat utbildning och med behövlig teknisk utrustning i ändamålsenliga lokaler (jfr prop. 1981/82:97 s. 116). De föreskrifter som finns i arbets- miljölagen (1977:1160), hälsoskyddslagen (1982:1080) och (1987:10) innebär enligt min uppfattning att syf- tet med rapportens förslag om krav på lokalerna inte gör det nödvändigt med några särskilda lagregler vid sidan om dessa lagar. Några sådana regler finns inte heller för andra lokaler inom hälso- och sjukvården på vilka det också kan finnas skäl att ställa speciella krav, t.ex. operationslokaler och intensiv- vårdsavdelningar. 1991/92:152 Balsamering av avlidna I sitt remissyttrande över rapporten om bårhusväsendet har () framhållit att balsameringar så gott som undantagslöst utförs av bårhusperso- nal inom bårhusen med hjälp av den ordinarie bårhusutrustningen. Trots detta ligger både det praktiska och det ekonomiska ansvaret i händerna på balsamatören som privatperson. I de flesta fall avgör denne om balsamering skall ske eller inte. De anhöriga får så gott som aldrig själva avgöra detta. SBF anser att ansvaret för verksamheten bör övergå till sjukvårdshuvud- männen. För att inte ytterligare kostnader skall belasta lands- tingen föreslår SBF dock att dödsboet även i fortsättningen skall bekosta balsameringen. SBF tar upp denna fråga även i sitt yttrande över tillsynsut- redningens betänkande. SBF anser att sjukvårdshuvudmännen skall ansvara för sådana balsameringar som görs av hygieniska skäl. SBF betonar att detta ansvar inte ligger på de anhöriga och att begravningsbyråerna inte heller har deras uppdrag att ombesörja balsamering. Vidare framhåller SBF att balsameringens karaktär för de anhöriga påminner om en obduktion och att den därför bör jämställas med en sådan när det gäller de anhörigas möjligheter att i vissa fall neka till ingreppet. En balsamering kostar enligt uppgift från SBF . Kostnaden betalas av dödsboet med begravningsbyrån som mellanhand. Enligt propositionen 1990/91:93 om rättsmedicinsk verksamhet, m.m. bör de rättsmedicinska avdelningarna inom rättsmedicinal- verket mot ersättning kunna lämna medverkan när balsamering öns- kas i samband med en obduktion. Som en bakgrund till detta angavs att personalen inte bör få bedriva enskild verksamhet på arbetsplatsen. Vad gäller den balsameringsverksamhet som bedrivs inom hälso- och sjukvårdens lokaler ser jag det i första hand som en uppgift för sjukvårdshuvudmännen att finna lämpliga former för denna och för samarbetet med begravningsbyråerna. Jag vill också nämna att jag har erfarit att transplantations- utredningen avser att redovisa överväganden och förslag i denna fråga i det slutbetänkande som utredningen beräknas avge . Transporter av avlidna I rapporten om bårhusväsendet föreslås bl.a. att sjukvårdshuvud- männen skall svara för kostnaderna vid hemtransporter av stoft efter personer som avlider utanför hemlandstinget i samband med remitterad specialistvård. har i sitt remissyttrande förutsatt att de frågor som tas upp i rapporten får lösas i överläggningar mellan staten och sjukvårdshuvud- männen. noterar förbundet att dessa transporter torde vara av ringa omfattning i relation till det totala antalet transporter av avlidna. Det borde därför enligt förbundet vara naturligt att överväga frågan om transporter av avlidna i ett helhetsperspektiv. Enligt min mening är det inte rimligt att dödsboet skall bekosta hemtransporten när någon avlider efter att ha remitterats till en annan sjukvårdshuvudman för specialistvård. I nyssnämnda perspektiv ställer jag mig dock avvisande till tanken att staten skall reglera kostnadsansvaret 1991/92:152 för sådana transporter. Detta gäller inte minst mot bakgrund av att den statliga regleringen av resekostnaderna i samband med läkarvård m.m. till stor del har avvecklats /92 i samband med att huvudmannaskapet för sjukresead- ministrationen flyttades över från de allmänna försäkrings- kassorna och till sjukvårdshuvudmännen. Mot den redovisade bakgrunden utgår jag från att överväger att genom centrala rekommendationer verka för att sjukvårdshuvudmännen tillämpar rimliga principer när det gäller kostnadsansvaret för transporter av avlidna. 5 Redaktionella ändringar m.m. i hälso- och sjukvårds- lagen Mitt förslag: I hälso och sjukvårdslagen anpassas ter- minologin till den nya kommunallagen. Även vissa andra mindre ändringar av lagteknisk och språklig karaktär görs i hälso- och sjukvårdslagen. Skälen för mitt förslag: I den nya kommunallagen (1991:900) har lagtexten anpassats efter det allmänna språkbruket på så sätt att "landsting" i stället för "landstingskommun" betecknar det geografiska området och den juridiska personen. Motsvarande redaktionella ändringar bör genomföras i hälso- och sjukvårds- lagen. bör även några mindre språkliga ändringar göras, bl.a. bör ordet riket bytas ut mot landet. Jag föreslår ytterligare en ändring av lagteknisk karaktär i hälso- och sjukvårdslagen, nämligen att bestämmelsen i 26 § om preskription av en fordran på vårdavgift upphävs. Bakgrunden till denna bestämmelse är att det vid tillkomsten av preskrip- tionslagen (1981:130) uttalades att osäkerhet i vissa fall kunde råda om bl.a. avgifter i allmän sjukvård preskriberas som konsumentfordringar eller först (prop. 1981/82:97 s. 135). Mot bakgrund av högsta domstolens resone- mang i avgörandena NJA 1988 s. 503 I och II kan dock någon sär- skild preskriptionsregel inte anses befogad i fråga om en fordran på vårdavgift. Bestämmelsen om treårspreskription bör nämligen enligt högsta domstolen ges en vidsträckt tillämpning varvid utgångspunkten för bedömningen bör vara hur rättsför- hållandet uppfattas ur en konsuments perspektiv. Fordringar på vårdavgifter måste därmed, även utan särskild reglering, omfattas av bestämmelserna i preskriptionslagen om treårig pre- skription (jfr prop. 1990/91:138 s. 41 beträffande vissa avgifter enligt tandvårdslagen [1985:125]). I enlighet med vad jag nu har anfört har inom social- departementet upprättats förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Förslaget gäller såvitt det avser 26 § ett ämne som faller inom lagrådets granskningsområde. Ändringen i denna del är dock av sådan beskaffenhet att lagrådets hörande skulle sakna betydelse. Jag hemställer att regeringen föreslår att anta lagförslaget. Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposition föreslå att anta det förslag som föredraganden har lagt fram. 1991/92:152 Förteckning över remissinstanser som avgett yttrande över betänkandet (SOU 1991:63) Tillsynen över hälso- och sjukvården , datainspektionen, försvarets sjukvårdsstyrelse, , hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (), läkemedelsverket, rättsmedicinalverket, , , , , arbetarskyddsstyrelsen, statens invandrarverk, statskontoret, , , kammarrätten i , samtliga länsstyrelser utom en, ombudsmän, , , Akademikers () som översänt yttranden från , och , (), i (LO), läkarför- bund, soci-onomers, personal- & förvaltningstjänstemäns riksförbund (SSR), , , , , () som överlämnat yttranden från och och Ungdomar, åt Läkemedelsmissbrukare (RFHL), , , Begravnings- entreprenörers Förbund (SBF), (), landstingen i , , och län, , , och kommuner samt sjukvårdsförvaltning. 1991/92:152 Utredningens lagförslag Förslag till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Enligt beslut föreskrivs att en ny paragraf benämnd 3 a § införs i hälso- och sjukvårdslagen och att 17 § skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 3 a § Varje landstingskommun skall svara för att den som avlidit på någon av landstings- kommunens sjukvårdsinrättningar eller efter dödens inträde förts dit för undersökning eller annan åtgärd, omhänder- tas med iakttagande av respekt och värdighet till dess bisätt- ning och begravning äger rum. 17 § Bestämmelserna i 18-25 §§ gäller kommuner som ingår i en landstingskommun samt, i de fall det är särskilt föreskrivet, de kommuner som inte ingår i landstingskommun. Bestämmelserna i 3 a § gäller också kommuner som ingår i en landstingskommun. 1991/92:152 Innehållsförteckning Propositionen 1 Propositionens huvudsakliga innehåll 1 Propositionens lagförslag 2 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde 6 1 Ärendet och dess beredning 6 2 Bakgrund 7 3 Gällande regler 9 4 Överväganden 11 5 Redaktionella ändringar m.m. i hälso- och sjukvårds lage 18 6 Upprättat lagförslag 19 7 Hemställan 19 8 Beslut 19 Bilaga 1 Förteckning över remissinstanser som avgett yttrande över betänkandet (SOU 1991:63) Tillsynen över hälso- och sjukvården 20 Bilaga 2 Utredningens lagförslag 21