prop · GF03148 · 1992-01-01 00:00:00 — För de statliga organ dit patienter ofta vänder sig med klagomål och synpunkter - t.ex. hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd () eller - är det värdefullt att kunna hänvisa patienterna till personer nära hemorten, som har en mer direkt möjlighet att 1991/92:148 hjälpa till eller förmedla kontakter. Denna möjlighet har också kommit att utnyttjas i ökad utsträckning. Efter ett förslag från arbetsgruppen har också fått möjlighet att till sjukvårdshuvudmännen överlämna ärenden som rör klagomål över brister i kontakten mellan patient och hälso- och sjuk- vårdspersonalen eller något annat liknande förhållande, då det är uppenbart att någon disciplinär åtgärd enligt den s.k. tillsynslagen inte kan komma i fråga (prop. 1984/85:189, SoU33, rskr. Mot bakgrund av vad jag nu sagt anser jag sammanfattningsvis att förtroendenämndsverksamheten fyller en viktig funktion inom hälso- och sjukvården genom att främja kontakterna mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonal samt informera och hjälpa patienter. Denna verksamhet bör därför fortsätta och vidareutvecklas. 2.3 Skyldighet att svara för förtroendenämndsverksamhet Mitt förslag: Landstingen och kommunerna skall enligt lag vara skyldiga att ha en eller flera nämnder med uppgift att främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen samt att åt patienterna förmedla den hjälp som förhållandena kräver. För en sådan nämnd skall gälla vad som är föreskrivet om nämnder i kommunallagen (1991:900). Arbetsgruppens förslag: Sjukvårdshuvudmännen skall vara skyl- diga att inrätta en eller flera särskilda förtroendenämnder. Verksamheten skall inte kunna läggas på redan befintliga nämnder. Arbetsgruppen föreslog inte någon ändring i reglerna om fördelning av uppgifter mellan flera förtroendenämnder. Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna var positiva till en fortsatt reglering i lag om skyldighet för sjukvårdshuvudmännen att inrätta förtroendenämnder och till att verksamheten i fortsättningen skall bedrivas endast av särskilda nämnder. Negativa till detta var stat-kommunberedningen (C 1983:02), demokratiberedning (C1983:03), samt tolv landsting och de tre landstings- fria kommunerna. Skälen för mitt förslag: uttalade vid behandling av frågan om lagreglerade förtroendenämnder (prop. 1978/79:220, SoU 1979/80:16) att det kunde ifrågasättas om sjukvårdshuvudmännen borde åläggas att inrätta förtroendenämnder eller om det borde överlämnas åt resp. huvudman att själv avgöra om de berörda frågorna borde lösas på ett annat sätt. Utskottet hänvisade till att den dåvarande kommunallagen (1977:179) gav sjukvårdshuvudmännen möjlighet att inrätta särskilda organ, t.ex. för ändamål som de aktuella. Enligt utskottets uppfattning borde statsmakterna visa stor återhållsamhet när det gäller att tvinga på kommuner och landsting nya verksamheter. Utskottet fann dock att reformen på sjukvårdsinformationens område inte skulle få den 1991/92:148 önskade genomslagskraften, om inte inrättandet av förtroendenämnder gjordes obligatoriskt. ställde sig bakom utskottets uttalande (rskr. 1979/80:130). med förtroendenämnder har gällt att det skall finnas en eller flera sådana nämnder i varje landsting och kommun som inte ingår i ett landsting. Sjukvårdshuvudmännen får tillsätta en särskild förtroendenämnd eller uppdra åt någon annan nämnd att vara förtroendenämnd. Arbetsgruppen som utvärderade försöksverksamheten med förtro- endenämnder angav i sin rapport att flertalet sjukvårdshuvudmän valt att inrätta särskilda förtroendenämnder och att erfarenheterna av denna lösning överlag har varit positiva. Några huvudmän hade lagt uppgifterna på förvaltningsutskott, hälso- och sjukvårdsnämnd, direktion eller primärvårdsnämnd. Majoriteten av remissinstanserna var positiva till arbetsgruppens förslag om att verksamheten med förtro- endenämnder i fortsättningen inte borde läggas på redan befintliga nämnder. Som jag anfört har beslutat att stödpersoner i vissa situationer skall utses för patienter inom den psykiatriska tvångsvården, och att stödpersonerna skall utses av förtroendenämnderna. Bl.a. med hänsyn till den roll dessa nämnder har fått i samband med tvångsvården är det enligt min bedömning nödvändigt att nämndernas verksamhet blir lagreglerad även fortsättningsvis. Den diskussion som förts i frågan om förtroendenämnderna skall vara obligatoriska eller inte måste ses mot bakgrund av den tidigare gällande kommunalrättsliga regleringen. Genom tidigare omnämnda beslut om en ny kommunallag har kommuner och landsting fått en ökad frihet att bestämma vilka nämnder som skall finnas. Enligt kommunallagen (1991:900) får landstingen och kommunerna således i princip själva besluta om vilka nämnder som skall finnas för att fullgöra uppgifter på de specialreglerade områdena och om nämndernas inbördes förhållan- den. Om en sjukvårdshuvudman finner det lämpligt, exempelvis på grund av geografiska förhållanden eller omfattningen av den hälso- och sjukvårdande verksamheten, ges enligt nuvarande lagstiftning möjlighet att inrätta mer än en förtroendenämnd. Enligt lagen skall i sådant fall verksamheten delas upp mellan nämnderna antingen efter geografiska grunder eller så att varje nämnd får ansvar för vissa inrättningar. Kombinationer mellan dessa metoder är också möjliga. Jag anser att sådana frågor om fördelning av verksamheten bör avgöras av sjukvårdshuvudmannen själv. Det kan finnas fördelar med att göra andra fördelningar mellan nämnderna än dem som anges i gällande lag, t.ex. fördelning efter verksamhetsområden för att kunna samla erfarenhet och kunskap i vissa specifika frågor hos en nämnd. För huvudmän med omfattande psykiatrisk hälso- och sjukvård kan det t.ex. visa sig vara fördelaktigt att inrätta en särskild typ av vård. Jag föreslår mot denna bakgrund att sjukvårdshuvudmännen i fortsättningen åläggs en skyldighet i lag att inrätta en eller flera nämnder med uppgift att svara för förtroendenämndsverksamhet. 1991/92:148 samhet skall omfatta återkommer jag strax till. För en sådan nämnd skall gälla vad som är föreskrivet om nämnder i den nya kommunallagen. Frågan om hur uppgifter skall fördelas mellan olika nämnder inom ett landsting eller en kommun skall inte längre regleras i lag. 2.4 Verksamhetens omfattning m.m. Mitt förslag: Förtroendenämndsverksamheten utvidgas till att omfatta, utöver vård enligt hälso- och sjukvårdslagen och uppgiften att utse stödpersoner enligt lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård, även den vård som landstingen och de landstingsfria kommunerna svarar för enligt tandvårdslagen (folktandvården). Arbetsgruppens förslag: Överensstämmer med mitt i fråga om ut- vidgat ansvarsområde för förtroendenämnderna. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser var positiva till förslaget om att folktandvården skall innefattas i nämndernas verksamhet. Flera förordade att även omsorgsverksamheten skall inkluderas. Skälen för mitt förslag: Förtroendenämndernas verksamhet om- fattar den hälso- och sjukvård som landstingen och de landstingsfria kommunerna ombesörjer enligt hälso- och sjukvårdslagen. Utanför den lagreglerade verksamheten faller annan samt privat och statlig hälso- och sjukvård, tandvård och omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Kommunallagstiftningen lägger dock inga hinder i vägen för sjukvårdshuvudmännen att frivilligt utvidga nämndernas kompetensområde till att omfatta annan vård som huvudmännen ansvarar för. Arbetsgruppen konstaterade också i sin rapport att flera huvudmän beslutat att lägga patientärenden inom tandvård och omsorger om psykiskt utvecklingsstörda på nämnderna samt att förtroendenämndernas handläggare ofta hjälper till med råd och upplysningar till patienter hos privata vårdgivare. Frågor inom tandvård är ofta likartade de frågor som uppstår inom den vård som bedrivs enligt hälso- och sjukvårdslagen. Gränsdragningen mellan de olika vårdområdena kan ibland vara oklar. Jag anser därför att nämndernas ansvarsområde bör utvidgas till att omfatta även folktandvården. Jag anser däremot inte att det finns skäl för att förtroendenämndsverksamheten obligatoriskt också skall omfatta den omsorgsverksamhet som sker enligt lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. Organisatoriskt och ämnesmässigt hör dessa omsorger samman med landstingens och kommunernas sociala verksamhet och har en annan karaktär än den vård som avses ingå i förtroendenämndsverk- Patientkontakterna inom andra vårdområden är oftast av mera tillfällig natur än inom omsorgsverksamheten. Ett krav på nämnderna att även innefatta de särskilda omsorgerna i sin verksamhet skulle därför kunna innebära att verksamheten blev tung och svår- 1991/92:148 hanterlig. Den s.k. tillsynsutredningen (S 1987:03) har bl.a. haft i uppdrag att överväga om omsorgspersonalen skall föras in under tillämpningsområdet för lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen). I utredningens betänkande (SOU1991:63) Tillsynen över hälso- och sjukvården föreslås att omsorgspersonalen inte heller i fortsättningen skall omfattas av tillsynslagen annat än när de fullgör hälso- och sjukvårdsuppgifter. Betänkandet re- missbehandlas . Mera omfattande förändringar inom detta vårdområde har också föreslagits av handikapputredning i betänkandet (SOU 1991:46) Handikapp Välfärd Rättvisa. har bl.a. föreslagit att en särskild lag om stöd och service till vissa funktionshindrade skall ersätta den nuvarande omsorgslagstiftningen. Förslagen bereds i . Mot bakgrund av vad jag nu anfört anser jag att det inte är lämpligt att inbegripa de särskilda omsorgerna bland de obligatoriska förtroendenämndsuppgifterna. Flertalet remissinstanser ställde sig negativa till att förtroendenämnderna skulle ha skyldighet att handha även frågor rörande enskilt bedriven verksamhet. Inte heller jag anser det vara lämpligt att införa en sådan skyldighet. Liksom beträffande omsorgsverksamheten för utvecklingsstörda m.fl. bör varje sjukvårdshuvudman själv få avgöra om en sådan utvidgning av förtroendenämndsverksamheten skall ske. Särskilt inom storstadsområdena kan det dock vara motiverat att den nämnd som ansvarar för förtroendenämndsverksamheten har möjlighet att förmedla hjälp också till patienter som ges enskild vård. Ges en sådan möjlighet bör nämnden, särskilt såvitt gäller uppgiften att ta initiativ till önskvärda förändringar inom vården, vara lyhörd för att man då har att göra med en verksamhet med annat än kommunalt huvudmannaskap. Sådan vård som bedrivs av enskilda vårdgivare efter avtal med ett landsting måste däremot anses ingå i nämndernas lagreglerade kompetensområde. Som jag tidigare framhållit har den nämnd som avses i förtroendenämndslagen till uppgift att utse stödpersoner för patienter som behandlas inom den psykiatriska tvångsvården. Någon ändring i detta hänseende är inte aktuell. Så som angavs i propositionen om psykiatrisk tvångsvård, m.m. bör det kunna ligga inom dessa nämnders mandat att vid behov ta initiativ till undersökningar för att komma till rätta med brister som uppmärksammas och att på andra sätt verka aktivt på området för tvångsvård, t.ex. genom information till och andra kontakter med patienter, vårdpersonal och ledning för institutioner i vårdpolicyfrågor (prop. 1990/91:58 s. 166). Genom att den praktiska uppgiften att utse stödpersoner handhas av förtroende- nämndsorganen får dessa nämnder värdefull kompletterande information om och nära kontakt med förhållandena inom tvångsvården som grund för sin övergripande verksamhet på om- rådet. I anslutning till de förslag som jag har lagt fram vill jag beröra ytterligare några frågor som jag bedömer som viktiga när det gäller den praktiska förtroendenämndsverksamheten. Arbetsgruppen som utvärderade verksamheten med förtroendenämnder 1991/92:148 påpekade att det är viktigt med ett så obyråkratiskt och snabbt arbetssätt som möjligt hos nämnderna. Detta är något som också jag finner angeläget att framhålla. Arbetsfördelningen mellan nämnderna och deras tjänstemän bör syfta till att åstadkomma en smidig handläggning av patientärendena, i stor utsträckning genom personliga kontakter, och till att ge nämnderna utrymme att inrikta sig på de principiella frågorna och det förebyggande arbetet. Jag vill understryka att problem som har uppkommit i första hand bör lösas så nära den vårdande verksamheten som möjligt. Nämnderna bör därför vid klagomål undersöka vilka kontakter som har tagits och om det är möjligt med direktkontakt mellan patienten och berörd hälso- och sjukvårdspersonal. I kontakterna med hälso- och sjukvårdspersonalen och deras företrädare bör nämnderna också framhålla att det i första hand är personalen som har ansvaret för att lösa uppkomna problem tillsammans med patienterna. Är relationerna sådana att detta inte är möjligt kan ett alternativ vara att patienten får knyta en ny vårdkontakt. Nämnderna bör i sådana fall medverka till detta och hjälpa patienten tillrätta. Framställer patienten uttryckligt önskemål om att göra en anmälan till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd () i ett ärende som faller under prövningsområde bör nämnden informera om vad en anmälan bör innehålla samt i övrigt på lämpligt sätt bistå patienten. Med den spännvidd förtroendenämndsverksamheten har finns det ett behov både för nämndernas ledamöter och handläggare av fort- bildning inom olika områden. Återkommande kontakter nämnderna emellan bör vara av värde för att ge dem möjlighet att ta del av varandras erfarenheter och diskutera gemensamma problem. För att information skall spridas om nämndernas verksamhet anser jag att det i nämndernas förebyggande arbete bör ingå att medverka i utbildning av hälso- och sjukvårdspersonalen, främst i form av fortbildning, och att besöka olika institutioner inom vården. Detta är en viktig väg att sprida kunskap om de frågor som nämnderna handhar. Såväl arbetsgruppen som utvärderat förtroendenämndsverksamheten som flera remissinstanser har påpekat att informationen om förtroendenämnderna inte alltid har nått ut till patienter, personal och allmänhet och att den måste förbättras. Även om en förbättring har skett anser jag att det är av största vikt att ansträngningar görs för att ytterligare sprida kännedom om nämnderna och deras uppgifter. Det är angeläget att undvika att nämnderna bland hälso- och sjukvårdspersonalen uppfattas som ensidiga företrädare för patienterna och därmed på ett olyckligt sätt upplevs som motparter till den berörda personalen. Det är också av vikt att patienter och andra enskilda inte uppfattar nämnderna och deras tjänstemän som en osjälvständig del av hälso- och sjukvårds- organisationen. En hög grad av integritet och förmåga att göra självständiga bedömningar bör utmärka nämnderna och deras tjänstemän. måste det dock noteras att även andra nämnder med uppgifter inom vården på olika sätt skall hjälpa patienterna (jfr 2 a § hälso- och sjukvårdslagen). Det finns inte i detta hänseende något motsatsförhållan- 1991/92:148 de mellan de olika nämnderna. Betydelsen av en återföring av nämndernas erfarenheter till hälso- och sjukvården har betonats av både arbetsgruppen och flera remissinstanser. Jag anser att det är mycket angeläget med en sådan återföring för att bl.a. ytterligare förbättra sjukvårdshuvudmännens och personalens kunskap om olika patientproblem. Detta kan t.ex. vara ett inslag i vård- personalens fortbildning. 2.5 Förtroendenämndsverksamhet inom kommunernas hälso-och sjuk- vård Mitt förslag: Även inom den hälso- och sjukvård som en kommun ansvarar för skall det finnas nämnder med motsvarande uppgifter som inom landstingens hälso- och sjukvård. En kommun inom ett landsting skall dock kunna överlämna denna uppgift till en nämnd hos med förtroendenämndsuppgifter. En förutsättning är att kommunen och är överens om detta. Kommunen får i sådant fall lämna ekonomiskt bidrag till . Arbetsgruppens förslag: Arbetsgruppen hade inte anledning att beröra frågan om förtroendenämnder inom kommunernas hälso- och sjukvård och lämnade inte något förslag. Skälen för mitt förslag: beslutade (prop. 1990/91:14, SoU9, rskr. 97) om ändrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen m.m. Som jag tidigare redovisat har kommu- nerna genom beslutet fått ett utvidgat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade. Reformen har inneburit bl.a. att kommunerna övertagit vissa sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård. Vid de sjukhem och motsvarande inrättningar som kommunerna övertagit liksom vid övriga särskilda boendeformer för service och omvårdnad, vid bostäder med särskild service och vid kommunala dagverksamheter har kommunerna skyldighet att erbjuda den hälso- och sjukvård som de enskilda behöver. Kommunernas skyldighet omfattar dock inte läkarinsatser. 1990/91:14 berördes även frågan om förtroendenämnder inom kommunernas hälso- och sjukvård (avsnitt 5.7). Det föredragande statsrådet gjorde den bedömningen att frågan om förtroendenämnder inom denna hälso- och sjukvård borde tas upp i anslutning till att ställning tas till frågan om permanentning och utbyggnad av gällande lagstiftning om Som jag också tidigare redovisat pågår olika försöksverksamheter med primärvård. För egen del anser jag att många av de skäl som motiverar fortsatt förtroendenämndsverksamhet inom landstingens hälso- och sjukvård självfallet har bärkraft även inom kommunernas motsvarande nya verksamhet. Det finns visserligen väsentliga skillnader mellan den vård som 1991/92:148 ett landsting ansvarar för och den som en kommun ansvarar för, som t.ex. läkarinsatser och psykiatrisk tvångsvård med därmed följande ansvar för att utse stödpersoner. Kravet på en likvär- dighet i patienternas omhändertagande inom landstingen och kom- munerna talar dock för att även kommunerna bör ha skyldighet att svara för förtroendenämndsverksamhet. Inte minst med hänsyn till kommunernas varierande storlek anser jag att verksamheten måste kunna organiseras utifrån lokala hänsyn. I de allra största kommunerna kan det ibland vara lämpligt att organisera egna nämnder för dessa frågor. En annan väg, som kanske bättre passar små och medelstora kommuner, är att kommunen och kommer överens om att förtroendenämndsverksamheten inom utvidgas till att omfatta även kommunens hälso- och sjukvård. Det är från patienternas synpunkt praktiskt att kunna vända sig till en instans. Inom äldreomsorgen rör patientärenden ofta både sådan vård som ett landsting ansvarar för och sådan som kommunen ansvarar för och det kan vara onödigt försvårande för patienten att behöva vända sig till olika huvudmän. Jag anser att en sådan samarbetslösning kan vara lämplig för att tillgodose såväl patienternas intressen som övriga motiv för förtroen- denämndsverksamheten. Den bör också ligga väl i linje med de ökade möjligheterna till försöksverksamhet med kommunalt bedriven primärvård både i form av överfört huvudmannaskap och på entreprenad. Det är rimligt att kommunen i sådant fall bidrar till kostnader för nämnden. För att en nämnd inom skall få handha även frågor som ligger inom en kommuns kompetens krävs lagstöd. Detsamma gäller för kommunens möjligheter att överlåta sitt ansvar för att ha en eller flera nämnder för förtroendenämndsverksamheten och att ge bidrag till . Det bör i övrigt överlåtas åt landstingen och kommunerna att bestämma villkoren för denna samverkan inom ramen för gällande regler om samverkan mellan landsting och kommuner. Också en samverkan mellan flera kommuner kan ibland vara lämplig. En sådan samverkan kan ske genom ett kommunalförbund. 2.6 Den lagtekniska lösningen m.m. Mitt förslag: Bestämmelserna om förtroendenämndsverksam- heten ges i en ny fristående lag. I lagen anges vilka av förvaltningslagens särskilda handläggningsregler för ärenden som avser myndighetsutövning mot någon enskild m.m. som skall gälla vid nämndernas handläggning av ärenden om stödpersoner. Redaktionella följdändringar sker i lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård. 1991/92:148 Arbetsgruppens förslag: Överensstämmer med mitt så vitt gäller att bestämmelserna om förtroendenämnderna även i fortsättningen bör ges i en särskild lag. Remissinstanserna: De remissinstanser som ställde sig positiva till förtroendenämndernas verksamhet var i allmänhet också positiva till att denna verksamhet regleras i lag. I sammanhanget har väckts en fråga om lagreglering kan ske genom ett tillägg till hälso- och sjukvårdslagen. Skälen för mitt förslag: har förtroende- nämndernas verksamhet reglerats i lagen (1980:12) om förtroende- nämnder inom hälso- och sjukvården. Jag anser att bestämmelserna om förtroendenämndsverksamheten även i fortsättningen bör finnas i en särskild lag och inte i hälso- och sjukvårdslagen. En särskild lag markerar tydligare att förtroendenämndsverksamheten inte utgör en integrerad del av den allmänna hälso- och sjukvården. Som jag tidigare redovisat har landstingen och kommunerna numera i princip full frihet att bestämma sin nämndorganisation. Jag anser det dock angeläget att betona att förtroendenämndsverksamheten bör handhas så att den av patienterna kan upplevas som fristående inom landstingen och kommunerna i sin uppgift att när så behövs vara ett komplement till hälso- och sjukvården m.m. Jag har i det föregående föreslagit att förtroendenämndsverksamheten skall utvidgas till att omfatta även folktandvården. Nämnderna har vidare genom den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård fått i uppgift att utse stödpersoner åt patienter i sådan vård. Också dessa förhållanden talar enligt min mening för att en ny fristående lag bör ersätta den nuvarande och att bestämmelserna bör hållas skilda från hälso- och sjukvårdslagen. I förvaltningslagen (1986:223) finns grundläggande regler som gäller bl.a. förvaltningsmyndigheternas handläggning av ärenden. En stor del av dessa bestämmelser gäller dock, av naturliga skäl, vanligen inte inom hälso- och sjukvården (33 § förvaltningslagen). Som en följd av förvaltningslagens regler och av att en förtroendenämnds eller motsvarande nämnds beslut om utseende av stödperson inte kan överklagas genom förvaltningsbesvär blir således förvaltningslagens särskilda handläggningsregler om bl.a. parters rätt att få del av upp- gifter inte tillämpliga, såvida det inte särskilt anges i en annan lag eller i en förordning (jfr 3 § förvaltningslagen). Förvaltningslagen är tillkommen främst med hänsyn till parts rättssäkerhetsintresse. Det bör därför i den föreslagna nya lagen anges vilka av förvaltningslagens nu åsyftade regler som skall gälla vid handläggningen av ärenden om stödpersoner. Till detta återkommer jag i specialmotiveringen. Mitt förslag innebär att redaktionella följdändringar bör ske i lagen om psykiatrisk tvångsvård och i lagen om Landstingen och de landstingsfria kommunerna har det ekonomiska ansvaret för de näm- nder som handhar förtroendenämndsverksamheten. Förslaget innebär för landstingens och dessa kommuners del att verksamheten utvidgas till att omfatta även frågor inom folktandvården. Hos flera sjukvårdshuvudmän ligger patientärenden om tandvård på förtroendenämnderna. Denna nya uppgift bör med hänsyn bl.a. härtill inte föranleda annat än smärre kostnadsökningar. Förslaget innebär vidare att de kommuner som ingår i ett landsting ges skyldighet att svara för förtroendenämndsverksamhet inom sin hälso- och sjukvård på motsvarande sätt som redan tidigare gäller för landstingen och de landstingsfria kommunerna. När det gäller kommunernas hälso- och sjukvård får landstingen och kommunerna möjlighet att sam- verka. Någon kvantitativ eller annan fördyrande förändring av verksamheten är inte aktuell. Den förändring som skett är att viss del av hälso-och sjukvården har förts över från landstingen till kommunerna. I den mån nya kommunala nämnder kommer att inrättas kan vissa merkostnader uppkomma. Sannolikt kommer dock en stor del av förtroendenämndsverksamheten inom denna del av hälso- och sjukvården att ombesörjas genom samverkan med resp. landsting.