prop · GF03105 · 1992-01-01 00:00:00 — Jag återkommer till detta i samband med att jag redogör för den rättsliga regleringen av försöksverksamheten (avsnitt 7). avses kunna överföra en del av sitt beslutsansvar till den lokala nämnden. Det kan gälla frågor av mer övergripande natur, t.ex. principiella frågor i rehabiliteringsarbetet eller användningen av medel för köp av yrkesinriktade rehabiliteringstjänster. Överföringen får dock inte avse beslutanderätt i enskilda socialförsäkringsärenden. Jag förordar att den nu beskrivna styrformen möjliggörs. För att få delta i försöksverksamheten bör det enligt min mening krävas ett medgivande av regeringen. Regeringens medgivande avses kunna förenas med villkor för försöksverksamheten. De lokala försöken med finansiell samordning bör därför grundas på avtal mellan berörda samverkande huvudmän som skall godkännas av regeringen. I avtalet bör anges vilka förutsättningar som gäller för försöken, hur den ekonomiska regleringen skall gå till inklusive respektive parts kostnadsansvar, vad uppföljningen och utvärderingen skall omfatta samt berörda huvudmäns åtaganden i övrigt. Vid beredningen av ärenden om medgivande till en försöksverksamhet bör regeringen enligt min mening i huvudsak kunna stödja sig på underlag och yttranden som inhämtas från . Denna myndighet bör också få till uppgift att administrera försöken i viktiga hänseenden. Uppgiften att ansvara för central uppföljning och utvärdering bör enligt min mening överlämnas till och gemensamt. Jag återkommer till dessa frågor (avsnitt 8). Mitt förslag: För de samverkande parternas ekonomiska resurser skall skapas en finansiell ram. I den finansiella ramen skall ingå budgeterade hälso- och sjukvårdskostnader och sjukreseersättning för försöksområdet. Vidare skall ingå beräknade kostnader för sjukpenning enligt såväl lagen (1962:381) om allmän försäkring som lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring samt rehabiliteringsersättning enligt förstnämnda lag. Även medel som är avsedda för yrkesinriktade rehabiliteringstjänster skall kunna ingå i den finansiella ramen. Skälen för mitt förslag: Syftet med försöken är som jag nämnt i det föregående att pröva om en sammanläggning av de ekonomiska resurserna kan underlätta för parterna att i ökad utsträckning arbeta för att resurser utnyttjas på ett ur helhetssynpunkt effektivare sätt. De resurser som skall omfattas av denna sammanläggning utgör försökens finansiella ram. Från sjukvårdshuvudmannens sida bör den finansiella ramen omfatta de budgeterade hälso- och sjukvårdskostnaderna för försöksområdet. Härtill kommer den sjukreseersättning som belöper på försöksområdet. De vanligaste förmånerna vid sjukdom och därav föranledd rehabilitering är sjukpenning samt rehabiliteringsersättning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring samt sjukpenning enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring. Det är i vården och rehabiliteringen av personer som uppbär sådana förmåner som de stora effektivitets- och resursvinsterna kan finnas att hämta. Till den finansiella ramen bör därför räknas de medel som, om inget försök hade inletts, kan uppskattas åtgå för att inom försöksområdet täcka kostnaderna för sjukpenning och rehabiliteringsersättning. Även försöksområdets andel av de medel som står till förfogande för köp av yrkesinriktade rehabiliteringstjänster bör kunna ingå. Om detta skall ske avgör de samverkande parterna själva. Vad gäller kostnaderna för läkemedel i öppen vård övervägs olika alternativ för huvudmannaskapet. Mot denna bakgrund bör kostnaderna för läkemedel inom öppen vård inte omfattas av den finansiella ramen. Försöksområdets kostnader för sjukbidrag, förtidspensioner samt arbetsskadelivräntor är svåra att påverka under den korta tid som försöksverksamheten avses pågå. De insatser som blir möjliga inom ramen för försöksverksamheten kommer i första hand att vara inriktade på att förkorta sjukskrivningsperioder och söka motverka att den nedsatta ar- betsförmågan övergår i permanent arbetsoförmåga snarare än att rehabilitera dem som redan blivit förtidspensionerade. Försöksområdets kostnader för förtidspensionering m.m. bör därför inte ingå i den finansiella samordningen. är det viktigt att försöksuppläggningen inte inbjuder till ett handlande som innebär att kostnader skjuts över från sjukförsäkringen till förtidspensioneringen. Jag kommer därför i det följande att föreslå ett förfarande för resultatberäkning som motverkar detta. I en intresseanmälan har föreslagits att tillfällig föräldrapenning skall ingå i den finansiella ramen med motivering att detta skulle stimulera till insatser som i sin tur kan förväntas leda till ett minskat uttag av tillfällig föräldrapenning. Jag anser att detta skäl inte är tillräckligt tungt vägande för att tillfällig föräldrapenning skall ingå i den finansiella ramen. Vidare har det i en annan intresseanmälan föreslagits att den finansiella samordningen skall begränsas till sjukskrivningar upp till . Jag anser att det med en sådan konstruktion finns en risk för att sjukskrivna som passerat ettårsgränsen ägnas mindre uppmärksamhet, vilket kan leda till såväl försämrad hälsa som utgiftsökningar. Ur utvärderingssyn- punkt är det vidare att föredra att alla försök innefattar samma kostnadsansvar vad gäller sjukskrivningstid. 1991/92:105 Som kommer att framgå av det följande är det framför allt medel avsedda för sjukpenningutbetalningar som kan komma i fråga för flexibel användning. Det är också förbrukningen av sjukpenningmedel som avgör om ett försöksprojekt har haft ekonomisk framgång eller inte. De övriga komponenterna i den finansiella ramen har emellertid också stor betydelse. Att de ingår i ramen tydliggör för de samverkande parterna vilka verksamheter som ingår i helheten. En kontinuerlig information om utfall i fråga om hälso- och sjukvårdskostnader, sjukpenningutbetalningar och rehabiliteringsersättning respektive satsningar inom ramen för försöket bör befrämja en helhetssyn hos parterna. Den finansiella ramen ger också en klar markering av vad uppföljningen och utvärderingen bör rikta in sig på. 5.4 Fastställande av s.k. kostnadstäckningsbelopp och disponibelt belopp Mitt förslag: Socialförsäkringssystemets tillskott till den finansiella ramen skall utgöras av ett kostnadstäckningsbelopp som beräknas på grundval av vissa antaganden om utvecklingen utan försöksverksamhet. Ett preliminärt kostnadstäckningsbelopp fastställs när ett försök startar. Detta skall dels motsvara socialför- säkringsutgifter för sjukpenning och rehabiliteringsersättning, dels skapa ett handlingsutrymme för satsningar på vård, rehabilitering m.m. som bedöms kunna bidra till lägre socialförsäkringutgifter. Högst av det preliminära kostnadstäckningsbeloppet skall få användas för andra ändamål än att täcka socialförsäkringsutgifter (disponibelt belopp). Kostnadstäckningsbeloppet fast- ställs slutligt efter en jämförelse med den faktiska utvecklingen i flera kontrollområden allteftersom försöket fortlöper. Skälen för mitt förslag: Försök med finansiell samordning förutsätter bedömningar av sannolika kostnader för de socialförsäkringsförmåner som ingår i den finansiella ramen. Dessa beräkningar bör baseras på den antagna utvecklingen om försök inte ägde rum. Den naturliga utgångspunkten är härvid den närmast föregående period för vilken uppgift om utbetalningar föreligger. Denna uppgift justeras med hänsyn till kända regeländringar, dessa regeländringars och andra omständigheters inverkan på sjuktalet samt den förväntade löneutvecklingen. Den kostnad för socialförsäkringsförmånerna som antas uppstå om försök inte görs bör fastställas preliminärt när ett försök inleds. På motsvarande sätt beräknas kostnadstäckningsbelopp inför varje nytt försöksår. Flera kontrollområden bör väljas ut mot vilka det årsvis görs en jämförelse när utfall föreligger. Med ledning av denna jämförelse bör sedan ett slutligt kostnadstäckningsbelopp kunna fastställas. Jag kommer i det följande (avsnitt 5.5) att utveckla detta närmare. En viss del av kostnadstäckningsbeloppet avses få användas för andra ändamål än direkta utgifter för sjuk- och arbetsskadeförsäkringsförmåner. En sådan användning skall ha till syfte att minska belastningen 1991/92:105 på socialförsäkringssystemet. Som jag har sagt kan en mer flexibel användning av sjukförsäkringsmedel innebära att fler operationer och behandlingar utförs antingen genom ökade egna insatser eller genom att tjänster köps från andra vårdgivare. Även inom kompetensområde är satsningar tänkbara vad gäller yrkesinriktad rehabilitering. Vid de överläggningar som haft med olika huvudmän har framhållits att det finns begränsningar för hur mycket ytterligare resurser som kan tillföras genom en ökad satsning på vård, rehabilitering m.m. På många håll råder brist på t.ex. ortopeder och psykiater. Med hänsyn taget till bl.a. detta anser jag att den del av kostnadstäckningsbeloppet som får användas till satsningar av olika slag bör utgöra högst . De socialförsäkringsmedel som under försöket får användas för alternativa ändamål benämns disponibelt belopp. Mitt förslag: Efter jämförelse med utvecklingen i en grupp kontrollområden fastställs ett slutligt kostnadstäckningsbelopp, varefter resultat beräknas genom att det slutliga kostnadstäckningsbeloppet minskas med summan av faktiskt utbetalda försäkringsförmåner och förbrukat disponibelt belopp. Vid beräkningen tas hänsyn till ökningar eller minskningar i fråga om nybeviljade sjukbidrag, förtidspensioner samt arbetsskadelivräntor. Det överskott eller underskott som uppkommer fördelas enligt principer som anges i avsnitt 5.6. Skälen för mitt förslag: Det möter svårigheter att i förväg närmare beräkna storleken av sjukförsäkringsutgifterna med eller utan försök med finansiell samordning. Kostnadstäckningsbeloppets storlek bör därför som jag redan nämnt vara preliminärt med möjlighet till senare justering. Socialförsäkringsutgifterna påverkas bl.a. av konjunkturförändringar och förändrade ersättningsregler. Exempel på det sistnämnda är de nya bestämmelser om sjuklön och rehabilitering som trädde i kraft . Det är därför nödvändigt att en avstämning sker mot utvecklingen i områden där försöksverksamhet inte pågår. Dessa områden bör i fråga om befolkningssammansättning, sjuktal m.m. likna försöksområdet. Förfarandet nödvändiggör således att uppgifter insamlas för såväl försöksområden som kontrollområden. Uppföljning bör ske inte bara efter varje verksamhetsår utan också så att de i försöket deltagande huvudmännen får löpande information om det ekonomiska läget. Överskott/underskott bör fastställas efter varje verksamhetsår. Resultatreglering bör ske efter det andra verksamhetsårets utgång och sedan också efter det tredje och sista försöksåret. Första ledet i resultatberäkningen består i att räkna fram det slutliga kostnadstäckningsbeloppet för aktuellt försöksår. Detta sker genom att det senast kända utfallet i försöksområdet före försök justeras med hän 1991/92:105 syn till den kostnadsförändring som faktiskt skett i kontrollområdena under försöksåret. Framräkning av överskott eller underskott sker sedan genom att det slutliga kostnadstäckningsbeloppet reduceras med de faktiska försäkringsutgifterna i försöksområdet samt den del av det disponibla beloppet som tagits i anspråk. Som redovisats i det föregående finns det skäl för att förtidspensionsutgifterna inte skall ingå i den finansiella ramen som sådan. gäller att förtidspensioneringen utgör en tung post i ohälsotalet och att ett viktigt mål är att minska förtidspensioneringen genom att begränsa de långa sjukfallen. Vidare är det väsentligt att uppmärksamma förtidspensionsbeslut av det skälet att förtidspensionering/sjukbidrag ur ett snävt försäkringsutgiftsmässigt perspektiv kan te sig som ett fördelaktigt alternativ till långvarig sjukskrivning och omfattande rehabiliteringsinsatser. Således bör vid resultatberäkningen hänsyn tas till en eventuellt ökad frekvens av nybeviljade sjukbidrag, förtidspensioner och arbetsskadeliv- räntor i försöksområdet i förhållande till frekvensen i kontrollområdena. Flera korrigeringsmetoder är möjliga. En metod är att vid beräkningen av försäkringsutgifter betrakta nytillkomna förtidspensions- och sjukbidragsfall som fortsatta sjukfall såväl i försöksområdet som i kontrollområdena. En annan metod är att utgå från ett nuvärde av det framtida produktionsbortfallet, dvs. ett mått på samhällets totala förlust av en förtidspensionering. En tredje metod är den försäkringsfinansiella, dvs. ett mått på de samlade utbetalningar av förtidspension som hade kunnat undvikas. Min uppfattning är att den förstnämnda metoden ger tillräckligt stöd för att motverka oönskad utveckling som den, till skillnad från övriga metoder, innebär rimliga konsekvenser för huvudmännen vid extrema utfall. Den är också förhållandevis enkel att förstå och tillämpa. Den närmare utformningen av det förfarande som skall tillämpas bör överlämnas till den för försökens administration ansvariga myndigheten att avgöra. 5.6 Fördelning av överskott resp. underskott Mitt förslag: Om ett försök leder till ett överskott får sjukvårdshuvudmannen och behålla sammanlagt hälften av detta överskott medan den andra hälften tillfaller staten. I fall av underskott täcks detta till lika delar av staten resp. de samverkande parterna. De samverkande parterna får själva komma överens om hur deras del av ett överskott/underskott skall fördelas resp. täckas. Skälen för mitt förslag: De ekonomiska incitament som uppkommer genom finansiell samordning består i första hand i möjligheten till en mera flexibel resursanvändning men också i möjligheten att få del av ett överskott eller risken att få finansiera ett underskott. Det är viktigt att de principer som tillämpas för fördelning av överskott och underskott blir rätt avvägda. 1991/92:105 I de intresseanmälningar som beretts närmare inom och vid de överläggningar som förevarit med berörda huvudmän har olika fördelningsprinciper diskuterats. En av dessa består i att som villkor för deltagande ålägga huvudmännen ett garantiåtagande, t.ex. av innebörd att socialförsäkringsutgifterna efter avdrag för kostnader för gjorda satsningar skall minska med minst en viss procentandel. Det överskott som ligger inom ramen för garantiåtagandet skulle då alltid tillfalla staten medan de samverkande parterna enbart skulle få del av ett överskott därutöver. I andra fall har en likadelningsprincip av såväl överskott som underskott föreslagits. En tredje föreslagen princip har bestått i att staten får allt överskott men också blir skyldig att täcka uppkommet underskott i dess helhet. Jag anser det viktigt att tillämpa enkla fördelningsprinciper som inte upplevs orättvisa och som ger huvudmännen för försöken motivation att både eftersträva överskott och undvika underskott. Jag förordar därför att fram- räknat överskott/underskott fördelas lika mellan å ena sidan staten och å andra sidan sjukvårdshuvudmannen och . Det är enligt min mening motiverat att också får viss del av ett överskott och att parterna inbördes får komma överens om de närmare villkoren för detta. Det förefaller dock naturligt att den övervägande delen av ett överskott tillfaller sjukvårdshuvudmannen och att denne också får ta på sig betalningsansvaret för en motsvarande del av ett eventuellt underskott. Vad gäller sjukvårdshuvudmannens och användning av överskott anser jag inte att det finns skäl att föreskriva några särskilda begränsningar. Sjukvårdshuvudmannen har i kraft av sitt huvudmannaansvar att tillse att behövliga vårdsatsningar görs när ekonomiskt utrymme tillskapats. uppgift i dessa sammanhang är att verka för att försäkringsutgifterna begränsas genom rehabilitering och förebyggande insatser. Det finns enligt min mening inte heller skäl för staten att lägga restriktioner på huvudmännens val av interna styrformer för att uppnå goda resultat. 6 Försöksperiod och försöksområden Mitt förslag: Försöksverksamhet med finansiell samordning skall kunna påbörjas och får bedrivas fram till utgången av . Försöksverksamhet får bedrivas i högst tio områden som utgör delar av ett landsting eller en landstingsfri kommun. regeringen att välja ut vilka områden som skall delta i försöken. Skälen för mitt förslag: Jag anser att försöken bör påbörjas i full skala då huvudmännen för försöken haft tillräcklig tid på sig att vidta erforderliga förberedelser. 1991/92:105 Min bedömning är att är en lämplig tidpunkt att påbörja försöken. Denna tidpunkt har också rekommenderats av företrädare för de försäkringskassor och sjukvårdshuvudmän med vilka närmare kontakter hållits i beredningsarbetet. Försöken bör sedan pågå . Antalet försök bör begränsas bl.a. med tanke på att denna typ av samordning mellan de två systemen tidigare inte prövats varför det kommer att krävas betydande insatser i fråga om uppföljning och utvärdering av resultaten. Vid urvalet av de intresseanmälningar som utgjort grunden för beredningsarbetet i dess senare skeden lades stor vikt vid bl.a. den tänkta utformningen av försöket och vid att det fanns en god beredskap och samsyn mellan berörda parter. Den dialog som förts med berörda huvudmän och de synpunkter som erhållits har varit värdefulla för framtagandet av en enhetlig grundmodell för försöksverksamheten. Även om urvalet av intresseanmälningar inte innebar någon garanti för deltagande i försöken anser jag att dessa huvudmän bör ges ett visst försteg framför övriga. Mot bakgrund av att intresset för att delta i försöken är stort anser jag emellertid att även andra sjukvårdshuvudmän och försäkringskassor skall kunna få delta på angivna villkor. Om antalet områden som önskar delta blir större än tio anser jag att ett urval bör ske utifrån följande kriterier: - såväl tätbefolkade områden som glesbygdsområden bör vara företrädda i försöken, - i försöken bör områden med höga, normala och låga sjuktal vara företrädda, - försöksområdena bör vara någorlunda jämnt fördelade över landet. 7 Den rättsliga regleringen Mitt förslag: Det lagstöd som behövs för försöksverksamheten tas in i en särskild lag om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. I lagen anges i vilka avseenden avvikelser från nuvarande lagregler får gälla . Dessa avvikelser består främst i att en sjukvårdshuvudman, utöver sitt befintliga ansvar för hälso- och sjukvård, får ett ansvar för att täcka vissa socialförsäkringskostnader, att sjukvårdshuvudmannen får fullgöra vissa uppgifter inom socialförsäkringsområdet och att en försäkringskassa kan få överlåta beslutanderätten i vissa frågor till sjukvårdshuvudmannen. Skälen för mitt förslag: Av 2 kap. 1 § kommunallagen (1991:900) framgår att ett landsting eller en kommun inte får ha hand om angelägenheter som enbart skall handhas av någon annan. Om ett landsting eller en kommun skall få ett delansvar för att täcka kostnader för vissa socialförsäkringsförmåner och fullgöra vissa uppgifter inom socialförsäkringssystemet måste detta regleras i lag. 1991/92:105 Av det nu sagda följer att försöksverksamheten måste regleras i lag. Lagregleringen bör ha karaktären av en tidsbegränsad försökslag, i vilken det anges vilka avvikelser från nuvarande regler som skall gälla . Av lagen bör framgå att möjligheten att delta i försöksverksamheten står öppen för å ena sidan försäkringskassor och å andra sidan sjukvårdshuvudmän (landsting, kommuner som inte ingår i ett landsting samt kommuner som har övertagit huvudmannaansvaret för primärvård). De deltagande parterna skall träffa ett avtal om att bedriva försöksverksamhet. De förutsättningar och villkor som skall gälla i försöksverksamheten skall i huvudsak anges i avtalet. Jag anser att försökslagen enbart bör reglera de förhållanden där det behöver göras avsteg från nuvarande lagregler för att möjliggöra försöksverksamheten. Detta innebär dock att vissa ramar ges för försöksverksamheten. Såsom tidigare nämnts bör det krävas medgivande av regeringen för att bedriva försöksverksamhet. Regeringen avses kunna förena sitt medgivande med villkor för försöksverksamheten. Hit hör villkor i enlighet med vad som sagts i det föregående om fördelning av överskott och underskott som framkommit vid resultatberäkningen samt om betalning av vad som tillkommer staten efter fördelningen. I den nu aktuella försöksverksamheten avses med finansiell samordning att en sjukvårdshuvudman får ett delansvar för vissa socialförsäkringskostnader som ingår i den finansiella ramen. Detta medför en skyldighet att i försöksområdet täcka kostnader för hälso- och sjukvård och de delar av socialförsäkringssystemet som ingår i försöket. Kostnadsansvaret ger dock inte sjukvårdshuvudmannen bestämmanderätt över hur medlen skall användas inom den andra partens kompetensområde. Försöksverksamheten medför inte någon förändring av ansvar för att besluta om enskildas rätt till ersättning från socialförsäkringarna. Vad gäller andra frågor som faller inom ramen för kompetens bör det möjliggöras att överföra viss beslutanderätt till sjukvårds- huvudmannen. Jag återkommer till detta. I försökslagen bör regleras vad som skall ingå i kostnadsansvaret, och som inte redan tillhör partens kompetensområde. Som framgått bör ansvaret omfatta vissa socialförsäkringsförmåner samt hälso- och sjukvårdskostnader, inbegripet sjukreseersättning. Lagreglering fordras i fråga om socialförsäkringsförmåner. Ansvaret kan även omfatta medel för köp av yrkesinriktade rehabiliteringstjänster, vilket dock inte kräver någon lagreglering. De socialförsäkringsförmåner som skall ingå i kostnadsansvaret är som jag har nämnt sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen om allmän försäkring (AFL) samt sjukpenning enligt lagen om arbetsskadeförsäkring (LAF). Dessa ersättningsslag svarar för den helt dominerande volymen när det gäller förmåner vid sjukdom och därav föranledd rehabilitering. Sjukpenningförmåner utges även enligt lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring (YFL) och lagen (1977:265) om statligt personskadeskydd (LSP). Dessa förmåner är dock mindre vanligt förekommande och bör därför inte tas med i den finansiella ramen. Det kan emellertid uppkomma situationer där AFL-sjukpenning utgetts men där det senare visar sig att YFL- eller LSP-sjukpenning rätteligen bort 1991/92:105 utges. I sådana fall torde dock den utgivna ersättningen kunna återföras till den kostnadsansvarige parten utan att någon författningsreglering är nödvändig. Sådan återföring skall dock inte ske om ett annat ersättningsslag fastställs efter det att kostnadsansvaret har upphört. En viss del av socialförsäkringsmedlen skall kunna disponeras av sjukvårdshuvudmannen för satsningar som syftar till att minska behovet av inkomstbortfallsersättningar. Hur dessa medel skall användas kan bestämmas vid överläggningar mellan parterna. Därefter fullföljer resp. part överenskommelsen inom sitt kompetensområde. Ett alternativt sätt att styra den mer flexibla resursanvändningen är att sjukvårdshuvudmannen tillsätter en lokal nämnd med ansvar för hälso- och sjukvården inom försöksområdet och för försöksverksamheten. Till ledamöter och ersättare i denna nämnd kan sjukvårdshuvudmannen utan hinder av kommunallagen (1991:900) utse vissa personer som också är förtroendevalda inom försäkringskasseorganisationen. Dessa ledamöter blir, som jag tidigare framhållit, att jämställa med övriga förtroendevalda inom sjukvårdshuvudmannens organisation. De avses dock även kunna förmedla synpunkter från i försöksverksamheten. Behov finns dock av en undantagsregel i försökslagen som ger möjlighet till avsteg från bestämmelserna om proportionella val i 5 kap. 46 och 47 §§ kommunallagen, vilkas tillämpning annars skulle kunna förhindra den avsedda fördelningen av ledamotsplatser i en lokal . Om parterna är överens om att undantagsregeln skall utnyttjas bör detta tas in som ett villkor i avtalet mellan parterna.