mot · GF02So438 · 1992-01-27 00:00:00 — Hälso- och sjukvårdspolitik skall syfta till att främja allamänniskors hälsa och skapa goda förutsättningar förvårdens resultat. Det handlar om att forma en rättvis vårdför alla på lika villkor och att ge vård med hög kvalitet därvårdpersonalen ställer upp med kompetens ochengagemang.Politikernas uppgift är att analysera befolkningensbehov och fördela hälso- och sjukvårdsresurserna efterbehovet. Vårdens resultat, i olika avseenden, skall följasupp, analyseras och ställas i relation till kostnaderna. Dendemokratiska uppgiften är att bevaka rättviseaspekterna.Den viktiga demokratiska dimensionen i vården kanmarknaden inte ersätta. Det blir uppenbart när vi jämförvår hälsa och vår vård med andra länders.Förenta Nationerna har mätt ochjämfört välfärden i olika länder i rapporter om mänskligutveckling. I dessa väger man samman inkomst, utbildningoch livslängd. Man tar också hänsyn till hur inkomsternafördelar sig inom befolkningen. I den senaste rapportensom offentliggjordes visas det attlevnadsvillkoren är bäst i , ochSverige. Enligt de mått som det internationella samfundetvalt att använda är bland de tre länder där välfärdenär mest utvecklad.Den amerikanska organisationen forInternational Health som delar ut pris för arbetemed hälsoutvecklingen i världen uppmärksammade 1991kvinnors hälsa. pris tilldelades för attSverige anses vara ett modelland för vad som går att göravad gäller kvinnors hälsa. De har pekat på vår lågabarnadödlighet, våra barnmorskors insatser och satsningenpå mödra- och barnhälsovården.Detta är den svenska välfärd vi kan vara stolta över.FNs undersökningar ger, precis som detta pris och en radandra uppmärksammade rapporter och inlägg i debatten,en välbehövlig motbild mot den ensidiga och svepandekritik som drabbat hälso- och sjukvården iSverige.I ett internationellt perspektiv framstår den svenskasjukvården än bättre och mera kostnadseffektiv om hänsyntas till att har världens äldsta befolkning. I Sverigefår de medborgare som är fem och en halvgång så mycket sjukvård som dem, som är under 65. I övrigaEuropa är det en och en halv, upp till två och en halv gångmer. Detta är ett resultat av en medveten politik somgrundas på kunskapen om att de äldre har så mycket störrevård- och omsorgsbehov.Trots denna generellt sett mycket positivahälsoutveckling i är skillnaderna i hälsoläge mellanolika sociala grupper fortfarande alltför stora och dessvärreförefaller vissa av dessa att vara växande. Att utjämna dessaskillnader ställer särskilda krav på förebyggande ochhälsofrämjande insatser.Hälso- och sjukvård för en bättre välfärdHälso- och sjukvården är en viktig del avvälfärdspolitiken. Socialdemokraterna vill minskaklasskillnaderna i ohälsa. Solidaritet och rättvisa skall styraockså den kommande hälso- och sjukvårdspolitiken.För socialdemokraterna gäller följande viktigaprinciper:Hälso- och sjukvården skall betalas solidarisktoch vara i huvudsak skattefinansierad.Hälso- ochsjukvården med dess forskning och utbildning skall styrasdemokratiskt i en öppen beslutsprocess.Inom hälso- ochsjukvården skall den gemensamma sektorn, genomkommuner och landsting, även ha ettövergripande ansvar för att tillhandahålla hälso- ochsjukvård.Detta innebär att vi kommer att ha vård i offentlig regikompletterad med vård som ges inom ramen för kooperativ,stiftelser eller av andra enskilda vårdgivare.Hälso- ochsjukvård skall ges efter behov och då den behövs.Inomhälso- och sjukvård skall det finnas tillgång till en godutbildning och goda arbetsmiljöer med enarbetsorganisation som kan kombinera det goda arbetetmed kvalitet och effektivitet. Detta för att sjukvårdenspersonal skall klara hög vårdkvalitet och god service.Vivill fullfölja arbetet med bättre utnyttjande av våragemensamma resurser inom hälso- och sjukvård ochsocialförsäkring genom att samordna samhällets insatser vidvård och rehabilitering. Vi vill skapa förutsättningar föreffektivitet inom vård- och socialförsäkringssektorn somresulterar i en god samhällsekonomi.Vi vill utvecklaarbetet med kvalitet och utvärdering för att ge hela hälso-och sjukvården bra beslutsunderlag.Det är från dessa utgångspunkter som socialdemokratinvill förändra och utveckla hälso- och sjukvården under1990-talet.Hälso- och sjukvårdens roll i samhälletDet stora förändringsarbete som pågår inom sjukvårdenväcker frågan om vilken roll hälso- och sjukvården skall hai samhället.Den påbörjade samordningen av finansieringen av vårdoch rehabilitering har påverkat inte bara hälso- ochsjukvård utan också socialförsäkring, företagshälsovård ocharbetsförmedling.Samma behov av samverkan över sektorsgränser harväckts i utredningen om den nya psykiatrin, det finnsdokumenterat i beslut om äldrereformen våren1991 och i utvecklingen av primärvården. Inomprimärvårdens ansvar finns också ett tydligt uttalatfolkhälsoansvar med behov av samarbete medkommunerna och olika folkrörelser.-- Den demokratiska styrningen av sjukvården.Alla internationella jämförelser visar att svensk sjukvårdger hög kvalité, tillgång till sjukvård och god folkhälsa.Den viktigaste förklaringen till detta är dendemokratiska styrformen. Vi har en decentraliseradorganisation med förankring hos medborgarna.Landstingen är ålagda att ansvara för förebyggandeinsatser, ge vård på lika villkor och ansvara för hela sittbefolkningsområde.I det förändringsarbete som pågår är detutomordentligt viktigt att vi utgår ifrån dessa demokratiskamål också i en framtida hälso- och sjukvård.-- Hälso- och sjukvårdens resurser.Förtroendet för hälso- och sjukvården bygger på vårdenstillgänglighet, kvalitet, service och omtanke. En godvårdkvalitet förutsätter att det finns tillräckligt med resurseri form av personal, kunskap, teknik och lokaler. Inomlandstingen hävdas att det går att ''göra mer''. Det finnsförutsättningar, att genom aktivare insatser inom t.ex.läkemedelsområdet -- inom projektet -- ''Ont i ryggen'',genom bättre nyttjande av befintliga resurser vid operationetc., skapa utrymme för de kostnadsökningar som vi kanförvänta inom omvårdnad och vård av främst de allra äldstaoch långvarigt sjuka.Detta förutsätter naturligtvis att regeringen intefortsätter med att minska statsbidragen till kommuner ochlandsting. De 5,5 miljarder som tillfördes kommuner ochlandsting i anslutning till äldrereformen riskerar nu atturholkas genom det budgetförslag som lämnats till åretsriksdag.Socialdemokraterna kommer att noga följa dennautveckling.Förändringsarbetet inom hälso- och sjukvårdenDen svenska hälso- och sjukvården är öppen förförändringar. Den medicinsk-tekniska utvecklingen,personalutvecklingen och terapeutisk utveckling hartillsammans skapat en modern och tillgänglig sjukvård.Trots detta pågår en debatt med krav om att förändrasjukvården i grunden. Ännu har dessa krav inte grundats pådokumenterat faktaunderlag. Tvärtom visar de analysersom genomförts av professionen, internationell expertis ochde undersökningar om förtroende för vården somgenomförts, att den svenska sjukvården åtnjuterutomordentligt stort förtroende. För att ta bort de bristersom förekommer har en rad åtgärder vidtagits.I syfte att minska köer, öka operationskapaciteten,förbättra vårdens kvalitet och effektivitet genomförlandstingen ett genomgripande utvecklingsarbete.Den medicinsk-tekniska utvecklingen är mycket snabb.Landstingen har genomfört stora investeringar i utrustningoch utbildning inom en rad viktiga områden. Detta har gjortdet möjligt att öka kapaciteten för ögonoperationer, hjärt-,kärl- och höftledsoperationer.Trots detta har vi haft besvärande köer under ett antalår tillbaka. Genom överenskommelsem om en vårdgarantikommer landstingen att på ett helt annat sätt än tidigarekunna erbjuda sina invånare vård och behandling inom enrad viktiga områden.Den snabba medicinsk-tekniska utvecklingen har förtmed sig en eftersläpning i de investeringar och denorganisationsförändring som krävts för att lösaförberedande insatser och eftervård. Detta är en del avförklaringen till de köer som uppstått. Landstingen har påolika sätt löst eller är på väg att lösa upp de flaskhalsar somfunnits inom hälso- och sjukvården.De västsvenska landstingen samt landstingen i bl.a.Bohuslän, , och har genomolika modeller startat sitt utvecklingsarbete.Detta utvecklingsarbete utgår ifrån behovet av att finnabättre styrning av resurserna inom hälso- och sjukvården.Genom att skilja konsument från producent inom ramen förden offentliga verksamheten försöker huvudmännen att fåtydliga ekonomiska incitament i resursanvändning,decentralisering och delegering av ansvar.Samtidigt pågår ett omfattande arbete inom övrigalandsting i en rad sjukvårdsområden med att ändraarbetsorganisation, ge utrymme för styrning av verksamhetpå varje arbetsställe, utveckla lönesystem och ta framnyckeltal för att kunna jämföra resultat av behandling ochekonomiskt utfall. Utvärderingen av olikabehandlingsmetoder inom vården ger underlag för ändradevårdrutiner och behandlingsmetoder.Utvecklingsarbetet inom både hälso- och sjukvård ochsocialtjänstens område är beroende av att kunna görajämförelser mellan olika landsting och kommuner.Utvärdering och analys av kvalitet och andra resultat blirbeslutsunderlag för politiska beslut och avvägningar inomprofessionen.Innan sådana utvärderingar har genomförts är det intemöjligt att avgöra om det förändringsarbete som pågår kanligga till grund för en nationell strategi för hälso- ochsjukvården.Därför är det utomordentligt angeläget att de instrumentför utvärdering som staten och landstingen förfogar överinte försvagas. Detta gäller både SPRI och SBU samtSocialstyrelsens läkemedelsepidemiologiska centrum ochdet nya utvärderingscentrat för socialtjänsten.FörändringsförslagUtvecklat faktaunderlagDet finns mycket statistik inom hälso- och sjukvård. Meninför de förändringar som pågår krävs ytterligarejämförelsematerial om kvalitet och service för att uppnåeffektivitet. Det som krävs är underlag för beslut på allanivåer, lokalt, regionalt och inför de nationella beslut somkan komma att erfordras.Regeringen bör tillsätta en arbetsgrupp vars uppgift äratt fullfölja och påskynda utvecklingen inomstatistikområdet. Underlag för kvalitetssäkring,utvärdering och mått för att mäta effektivitet bör tas framför att tillförsäkra hälsooch sjukvården sådantfaktaunderlag.Socialstyrelsen, ,, , SBU bör vara lämpliga medlemmar i en sådanarbetsgrupp. Inom finns utrymme fördetta arbete, genom det arbete som redan påbörjats.Bättre nyttjande av våra gemensamma resurserDe senaste årens utvecklingsarbete har visat attnuvarande sektorsbudgetering i vården, isjukvårdsförsäkringar m.m. inte leder till en brahushållning i samhällsekonomin. Försök och utvecklingpågår nu för att finna lösningar över sektorsgränserna närdet gäller rehabiliteringen. SBUs arbete om ''Ont i ryggen''visar på behoven att se arbetsmiljön, försäkringen ochsjukvården gemensamt. Här kan pengar sparas och vårdenförbättras. För landstingen och socialförsäkringen handlardet om drygt fyra miljarder penningvärde.Situationen inom psykiatrin är också i behov avgemensam finansieringssyn och resurstilldelning iförhållande till nyttan. Med nytänkande skulle de ca 36miljarder kronorna som används i dagens vård kunnaomdisponeras så att brister avhjälps och välfärdenförbättras.Utvärdering av sjukvårdens behandlingsmetoderVi vill se utvärderingen av sjukvårdens vård ochbehandlingsmetoder som ett av de instrument som krävs föratt få bättre beslutsunderlag. SBU -- statens beredning förmedicinsk teknologi -- har till uppgift att genomförakvalificerade utvärderingar av befintliga och nya terapier.Utvärderingarna skall bygga på vetenskap och beprövaderfarenhet. Med små resurser har SBU gjort banbrytandeinsatser. Det tvärvetenskapliga arbetet om ''Ont i ryggen''avslöjar behovet av ett nytt synsätt på finansiering samtbehov av ett ändrat arbetssätt inom vård, aktivareförsäkring och förbättringar i arbetsmiljön.Vi vill att SBU får ytterligare två miljoner i nästa årsbudget för sin verksamhet, att SBUs arbeten omsätts ivården och att resultaten redovisas på lämpligt sätt.Prioriteringar och etik i sjukvårdenMålet är att vi i skall få väl förankrade riktlinjerför prioriteringar i vården. Därför är det angeläget attriktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvårdenutvecklas.Socialdemokratin utgår ifrån att regeringen fullföljerriksdagens beslut om att en arbetsgrupp tillsätts med uppgiftatt utveckla riktlinjer för etik och prioriteringar inom hälso-och sjukvårdens område.Det är angeläget att arbetet förankras så att berördaintressen får komma till tals och ge synpunkter i en såavgörande fråga som prioriteringar i sjukvården. Dendemokratiska förankringen är betydelsefull för att speglamedborgarnas önskemål och åsikter.Enligt socialdemokraterna är det viktigt att deställningstaganden och råd som utges av sprids inte minst bland hälso- och sjukvårdensoch personal. Ett sätt att göra detta kan varaatt varje landsting inrättar ett etiskt råd, vars uppgift blir attsprida kunskap och därmed bredda debatten med etiska ochmoraliska frågor inom hälso- och sjukvårdens ochsocialtjänstens område.Livskvalitet i sjukvårdenDen svenska sjukvården har en hög teknisk kvalité.Medicinsk-teknisk utveckling har gjort det möjligt attgenomföra komplicerade och avancerade operationer,bland annat transplantationer.Intensivvården har hög kompetens genom enfortlöpande teknisk och medicinsk utveckling ochutbildning. Detta är av mycket stor betydelse försjukvårdens möjligheter att svara mot medborgarnasönskemål och krav.Under senare år har en angelägen diskussion påbörjatsom livskvalitén inom vården. Den har främst berört tvåområden dels omvårdnaden av alla patienter dels vård ilivets slut. En av de svåraste och viktigaste uppgifterna förvården är att ge människor rätt till en värdig död. Dettakräver omsorg och omtanke byggd på kunskap ocherfarenhet. Det är angeläget att den diskussion som startatsinom hälso- och sjukvården får möjlighet att fördjupas ochbreddas till fler än de yrkesaktiva inom sjukvården.Inom dessa båda områden har och både erfarenhetoch kompetens att delge det arbetet.Medicinsk-etiska rådets remissvar och Socialstyrelsensarbete med riktlinjer för när sjukvården får avbrytalivsförlängande behandling innebär att det kommer attfinnas underlag för en diskussion bland en bredareallmänhet om dessa frågor som djupt berör alla människor.Vi förutsätter att regeringen tar erforderliga initiativ såatt en sådan diskussion blir möjlig.Regeringen bör återkomma med förslag som innebär attvi får ytterligare forskning och utbildning när det gällerlångtidsvård.I kommande riktlinjer för prioriteringar inom vårdenförutsätter vi att regeringen kommer att lägga förslag omhur omvårdnaden skall utvecklas och förbättras.PrimärvårdenSocialdemokratisk politik har inneburit en ökad valfrihetinom hälso- och sjukvården. Denna valfrihet skall gälla allamedborgare. Den skall omfatta tillgång till läkare, annanvårdpersonal, vårdcentral och sjukhus.Primärvården har en utomordentligt viktig roll i densvenska hälso- och sjukvården. Inom primärvården skallbåde sjukvård och förebyggande uppgifter . Olikauppgifter har successivt förts över till primärvården.Primärvården har dock inte fått den omfattning som varitintentionerna i överenskommelserna mellan staten ochlandstingen.Landstingsförbundets beslut om att preciseraprimärvårdens arbetsuppgifter innebär bland annat att ettsystem med familjeläkare/husläkare kommer att införas. Idetta arbete ingår att de förebyggande uppgifternagaranteras liksom det viktiga kunskapssambandet tilllänssjukvården, samt att det finns en tillräcklig tillgång tillläkare i hela landet.Enligt socialdemokraterna är en förutsättning för attgenomföra ett familjeläkar/husläkarsystem att detgaranterar alla medborgare tillgång till läkare. Det är enfråga för staten att garantera ett system som gör det möjligtför sjukvårdshuvudmännen att rekrytera läkare och därmedklara rättvisan i systemet.Vi förutsätter att regeringen återkommer till idenna fråga.Om den valfrihet som byggts upp inom den svenskasjukvården skall kunna erbjudas också i framtidenssjukvård krävs att primärvården blir utbyggd i hela landet.Valfriheten stöter på problem i det system som hittintillsföreslagits med familjeläkare/husläkare, där kravet påobligatoriskt remissförfarande står i motsatsförhållande tillden valmöjlighet som råder idag.Vi förutsätter att regeringen återkommer till riksdagenmed förslag på detta område. ''Den nya psykiatrin''Den socialdemokratiska regeringen tillsatte utredningenom den nya psykiatrin. Utredningens uppgift är att beskrivasituationen för de många människor som drabbas av psykiskohälsa.Under 80-talet genomgick den psykiska vården en storförändring, där den mest genomgripande var nedläggningav de stora mentalsjukhusen. Den slutna vården harreducerats och förmedlas i ökad omfattning vid psykiatriskakliniker. Öppenvården har byggts ut. En samlokaliseringmellan somatisk och psykiatrisk vård har bidragit till attreducera fördomar. Denna utveckling har naturligtvis varitpositiv. Men -- det finns fortfarande mycket storasvårigheter inte minst i samverkan mellan olika sektorer.Den läkemedelsterapeutiska utvecklingen har medförtbåde för- och nackdelar och vållar en del debatt.Patientföreningarnas arbete har stor betydelse i arbetet medatt finna nya vägar för att minska det lidande som drabbarmänniskor med psykisk ohälsa.Utredningen har redan visat att 7 000 psykiskt stördasom är inskrivna i sluten vård saknar egen bostad.Enligt uppgifter har av samtligaförtidspensionärer i åldrarna 16--diagnosen psykiskstörning.Utgifterna inom psykiatriska vården kan uppskattastill ca . Insatser inom ,lönebidrag och kostar ochlika stora är utgifterna inom socialförsäkringen, dvs. totalt36 miljarder.Det finns skäl att anta att det inte i första hand ärytterligare resurser, utan en bättre samordning mellanresurserna som erfordras. System för samordnadfinansiering behövs.Under 1990-talet krävs en total översyn av samhälletsreurser till patienterna och deras omgivning. För dem somdrabbas av psykisk ohälsa är solidaritet och rättvisa av änstörre betydelse än övriga grupper inom hälso- ochsjukvård. förestår att utveckla en fungerandesamverkan mellan vård, boende och fritid, socialtjänst,socialförsäkring och arbetsliv. Den ''nya psykiatrin'' byggerpå ett gemensamt ansvar när nu en allt större del av vårdm.m. ute i samhället.Barns hälsaSkillnaderna i ohälsa är klassbundet, också hos barn.Inför Folkhälsorapporten har ett antal rapporter lämnatssom underlag som beskriver utvecklingen av barns hälsa.Flera av de insatser som krävs rör det förebyggandeFolkhälsoarbetet, t.ex. minska tobaksbruket hos mödrar,eller generella insatser i form av bra barnomsorg, god skolaosv.Men frågan om hälso- och sjukvårdens roll är ocksåavgörande bl.a. för att upptäcka brister i barns hälsa.Förutsättningarna för arbetet inom barnhälsovården harförändrats . Primärvårdens utbyggnadoch mödra- och barnhälsovården har delvis integrerats däri.Antalet födda barn i har ökat liksom antalet barnmed invandrar- och flyktingbakgrund, vilket ökarbarnhälsovårdens ansvar och arbetsbörda.De specialistkunskaper som barnhälsovården har ärutomordentligt betydelsefulla. Dessa specialister finns intepå alla primärvårdscentraler. Men den samladekompetensen och utvecklingen av barnhälsovården harbetydelse även för dem som inte har denna kompetens.Den socialdemokratiska regeringen gav iuppdrag att kartlägga och beskriva de förändringar somskett inom primärvården med särskild betoning påbarnhälsovården.I uppdraget ingår också att starta arbetet med att skapaförutsättningar för en mer systematisk utvärdering av denförebyggande barnhälsovårdens insatser.Vi förutsätter att regeringen till lämnar förslagpå de särskilda åtgärder som behöver vidtas för atttillförsäkra alla barn i landet en god barnhälsovård.Det goda arbetet -- personalens nyckelrollPersonalens utbildning och lönesättning samtarbetsorganisationen utgör viktiga områden för kvalitet ocheffektivitet i vården.Sverige har en personaltät sjukvårdsorganisation.Personaltätheten har till stor del byggts upp och motiveratsav schematekniska skäl. Nackdelarna är nu attbemanningen inte främst styrs av verksamhetens,patienternas eller personalens behov -- utan avregelsystemet. Det finns sjukvårdskliniker som skulle viljahöja dygnetruntbemanningen med en person och avschematekniska skäl då behöver nio till elva tjänster. Dettavisar på dilemmat i dagens system.Här pågår också utvecklingsarbete ute i vården och ilandstingen. Det är enligt socialdemokratin nu nödvändigtatt ta generella krafttag i syfte att ändra dagens arbetssättoch ersättningssystem. Vi tror det är möjligt att kombinerastora förändringar i sjukvårdens arbetssätt, förverkliga storfrihet för individen att själv reglera sin arbetstid, påverkasin lön och få ett personalbesparande system.Vid i presenterades en sådanlösning när socialutskottet för sedan besöktesjukhuset. Syftet är att ''70 personer utför vad tidigare 100gjort, men till 90 personers kostnad''. Här förenas förslagom det goda arbetet med utvecklad kvalité och till 10procent lägre sjukvårdskostnad. Frihet för den enskilde attbestämma arbetstid och inkomst -- också över en livscykel --öppnar sig i det här förslaget.Liknande goda exempel visar att socialdemokratins målom det goda arbetet kan förenas med en effektivaresjukvårdsorganisation. Försöken bör följas och vid lyckatutfall bli generell för berörd sjukhusvård.LäkarutbildningenSocialutskottet har i flera sammanhang uttalat attsamhället inte kan acceptera den brist på läkare som råderi vissa delar av landet.Enligt de nordiska läkarförbundens prognos från 1990förvärras läkarbristen . in på detnya seklet pensioneras flera läkare än vad det nuutexamineras. har beräknat attmellan kommer pensionsavgångarnainom länets läkarkår att vara 160 personer eller 60 procentav de specialister och allmänläkare som finns ilandstinget.UHÄ har i en arbetsrapport angivit att antaletnybörjarplatser i läkarutbildningen måste ha utökats med400 för att läkarkåren inte skall minska efter2008. Det tar från intag i läkarutbildningen tills manär färdig specialist.I en utredning som genomförts i samarbete mellanföreträdare för och landstingen i norrasjukvårdsregionen föreslås att läkarutbildningen i Norrlandutökas med 50 platser. Stora delar av den kliniskautbildningen för de nytillkomna platserna förutsätts läggastill sjukhus och vårdcentraler ute i regionen.Enligt en redovisning till socialutskottet vid dess besök iVästerbotten framgår att 250 specialist-och allmänläkartjänster eller av de inrättadetjänsterna är vakanta. På grund av den otillräckligagrundutbildningen i regionen står dessutom flera hundraAToch FV-block vakanta.Utbildningen av läkare i och i den egnasjukvårdsregionen har avgörande betydelse förläkarförsörjningen. Undersökningar visar att upp till 70procent av de läkare som utbildats i stannar kvar ochtjänstgör i något norrlandsting efter examen. Sammaerfarenhet har man från Tromsöutbildningen för denordnorska fylkena.Så länge inte läkarutbildningen utökas i räknarlandstingen med att bristen kvarstår trotsrekryteringssatsningar på omkring 20 miljoner extra varjeår. Socialdemokraterna förordar nu en särskild satsning påläkarutbildning i Umeå.LäkemedelRegeringen föreslår förändringar iläkemedelsbestämmelserna och läkemedelsersättningen.Det finns alla skäl att ta initiativ för att förbilligaläkemedelskostnaderna.Socialdemokraterna ställer sig dock ytterst tveksammatill de lösningar regeringen föreslår. Dels drabbaspatienterna hårt, dels tar de sikte på ett referenssystemetvars förebild tagits från och inte är tillräckligtbearbetat.Av propositionen framgår inte hur de beräkningar ser utsom ligger bakom försämringen för patienterna.