mot · GF02Sf256 · 1992-01-27 00:00:00 — SammanfattningI motionen föreslås att man inom sjukvårdspolitikenövergår från planhushållning till marknadshushållning ochatt ansvaret för finansiering och produktion av sjukvårdåtskiljes.Ett stort problem inom sjukvården är att nationenssamlade kostnader för sjukvård delas upp mellanförsäkringsfinansierad budget (sjukpenning, sjukpension,arbetsskador m m) och skattefinansierad budget försjukvård där ansvaret delas mellan Landsting (sjukvård,primärvård) och Kommun (hemsjukvård, äldreomsorg).Detta delade huvudmannaskap innebär dels att överblickenav den totala ekonomiska situationen blir svår och dels attintresset för en optimering av totalkostnaderna bortfallereller åtminstone minskas avsevärt.Ett annat stort problem är att den offentliga sjukvårdeni landet bedrivs enligt planhushållningsprinciper i stället förmarknadshushållningsprincipen. I regeringsförklaringenframhålls att man avser att öppna den monopoliseradeoffentliga sektorn och ge plats för privata initiativ. Ännu hardock inte framlagt några förslag idenna riktning. Stockholmsmodellen och Ädelreformen ärmycket små steg i rätt riktning. Dock måste här konstaterasatt båda dessa reformer fortfarande bygger påplanhushållningsprinciper. Man skapar inte mycket mereffektivitet i ett planhushållningssystem genom att överföradet ekonomiska ansvaret från en organisatorisk enhet till enannan. Det är i princip ingen skillnad på om finansieringenav den fortfarande planstyrda sjukvården kontrolleras avlokalstyrelser, sjukhusadministratörer eller avprimärvården.Inom ett planhushållningssystem är det alltid de svagasom blir lidande, detta har vi sett i de nu sönderfallandeösteuropeiska planhushållningsdiktaturerna. Inomsjukvården är det patienten som är den svaga och enframtida sjukvårdsmodell måste vara så konstruerad attpatienternas rätt till sjukvård och omvårdnad finnsgaranterad oavsett bostadsort, ålder och diagnos. Detta kanendast åstadkommas genom att sjukvården blirproducentoberoende vilket innebär att sjukpengen skallfölja patienten. Patienterna skall inte tillhöra sjukhusenutan sjukhusen skall tillhöra patienterna. Dettaåstadkommes genom att ansvaret för finansiering ochproduktion av sjukvård åtskiljes. De ekonomiskaresurserna bör samlas i en nationell sjukvårdsförsäkringsom finansieras solidariskt d v s efter förmåga och utformaslika för alla. Med denna finansiering upphör landstingensrätt att beskatta medborgarna för sjukvårdsuppgifter. Envårdgaranti skall garantera att alla inom detta gemensammasystem har samma rätt till sjukvård och omvårdnad.BakgrundDet är kris i sjukvården. Det ser ut som om dennasamhällssektor, gigantisk i kronor såväl som antalsysselsatta, är i behov av omtänkande, som så mycket annati samhället. Vi ger ut av vår BNP på sjukvård.De flesta ligger någon eller några procentlägre än vi. Vi har långa köer i vårdsektorn, längre än imånga andra länder, och är vi mest sjuka av allaländers medborgare.Nu är det djup kris i alla landsting. Myndigheter ochmassmedia pekar på brant stigande kostnadskurvor ochtomma kassakistor. För dem är det en kostnadskris.Gemene man uppfattar krisen på ett annat sätt. Han ärmissnöjd med köer och långa väntetider, med opersonligvård och brist på valfrihet. Alltmer börjar också ettmissnöje med kvaliteten på vården att breda ut sig. Gemeneman uppfattar krisen som kvalitetskris.För många anställda i sjukvården upplevs dagenssituation som en förtroendekris; sjuksköterskor ochundersköterskor har känt sig underbetalda ochläkarna har fått vidkännas kraftiga standardsänkningarunder de gångna åren. Samhällets njugghet har knappasttagits som ett uttryck för uppskattning avsjukvårdspersonalens ansvarsfulla arbete.Men kanske den allvarligaste aspekten är vad man skullekunna kalla kommunikationskrisen; den enskilde haregentligen ingen aning om vad sjukvårdskostnaderna är ochhan har därmed ingen förmåga att söka sänka dem. De ärkanske inte alls, i hans tycke, för höga. De mångaprivatförsäkringar som svensken nu börjar skaffa sig tyderpå det. Han är trött på de höga skatterna, det vet vi, menvilka enskilda kostnadsposter, kanske just för sjukdom, somhan är villig att acceptera bakom det dimhöljda dunklet somskatterna i stort utgör, därom vet vi intet. Den nuvarandesjukvårdsdebatten pågår på något sätt över huvudet påhonom, det enda han uppfattar är att förmyndaren tycks hagjort slut på pengarna.Då det gäller äldreomsorgen och vården av de äldrepatienterna på akutsjukhusen så har situationen nu blivit sådålig att det ibland inte ens går att uppfylla villkoren i hälso-och sjukvårdslagen. De som arbetar på akutsjukhusentvingas att skicka hem patienter trots att de ärgamla, sjuka, förvirrade, urininkontinenta,rörelsehandikappade, ensamma, ångestfyllda, deprimeradeoch utan förmåga att klara sig själva hemma trots maximalinsats av anhöriga, socialservice och hemsjukvård. Vi anserinte att världens högsta skattetryck är den rätta lösningenför att få ordning på sjukvården. Tvärtom är det så att dessahöga skatter cementerat en ineffektiv centralistiskt ochplanekonomiskt styrd maktapparat. Vi anser att densvenska välfärden inte enbart skulle tåla utan ocksåförbättras av skattesänkningar under förutsättning attverklig demokrati införs, dvs. makten överförs från detpolitiska etablissemanget och till medborgarna istället.Vi hävdar att ett orättvist sjukförsäkringssystem bidragittill att ställa många medborgare utanför välfärden då detgäller sjukvård och omvårdnad. Vi anser att pengar somrätteligen skulle ha tillfallit dessa medborgare har använtsför andra ändamål. För att belysa vad vi menar, önskar vihär ge ett tydligt exempel från trafikpolitiken. Alla vet attde svenska bilisterna betalar en utav de högsta skatterna ivärlden och alla vet också att det svenska vägnätet nu är ibehov av omfattande reparationer till vilket pengarsanknas. Hur har det kunna bli på detta vis? Sanningen äratt endast cirka en femtedel av skattepengarna från bilismengått tillbaka i form av underhåll utav våra vägar. Resten avpengarna har använts på annat håll. Inte konstigt att det dåbehövs reparationer av vägarna. På samma sätt är det medsjukvården och omvårdnaden av våra äldra medborgare.Dessa människor har byggt upp vårt land och har ocksåbetalt skatt under hela sitt liv och om pengarna hadefonderats och tagits om hand enligt samma principer somvid försäkringsbolagen hade det nu funnits ekonomisktutrymme för att ta hand om alla på ett rättvist och värdigtsätt då det gäller sjukvård och omvårdnad. Men vissa sakerhar ansetts viktigare. Man har avskaffat karensdagarna, ochförtidspensioneringar på grund av arbetsskada och sjukdomhar skjutit i höjden i på ett helt annat sätt än i övrigavästeuropeiska länder. För lagen om arbetsskadeförsäkringgäller att den juridiska skadeklassifikationen skall baseraspå egenskaper hos den skadade/sjuke snarare än påegenskaper hos skadan/sjukdomen. I kombination medregeln att betydligt starkare skäl skall tala mot än församband för att samband mellan skada/sjukdom och arbeteskall avvisas, har lagen om arbetsskadeförsäkring utvecklatstill att bli en slags privilegielag som reglerar skade- ochsjukdomsersättningar åt personer med en vissyrkesbakgrund, medan personer med samma sjukdomarmen med andra sysselsättningar ersätts enligt den allmännaförsäkringslagen. En viktig komplikation är också att lagenom arbetsskadeförsäkring ofta visat sig försvårarehabilitering och sålunda bidragit till att förlänga snarareän att lindra konsekvenserna av ohälsa. Lagen haremellertid varit uppskattad av de politiska myndigheternasom på detta sätt har kunnat få ned siffrorna för registreradarbetslöshet högst avsevärt.Den enda möjligheten att garantera att medborgarna fårrätt till god sjukvård och gott omhändertagande är att införaett rättvist försäkringssystem dvs pengarna följer patienten.Det är här ointressant om patienten betalat in pengarna viaskattsedeln eller via försäkringar men pengarna skall finnasdär för medborgaren, då hon eller han behöver dem. För attgarantera att så alltid är fallet borde patientens rätt till vårdlagfästas i grundlagen.Murarna och betongelefanterna har fallit i Östeuropamen inom sjukvården och äldreomsorgen i råderfortfarande planekonomi. Detta är enligt vår åsikt denhuvudsakliga orsaken till problemen inom sjukvården ochåldringsvården. Vi vill framhålla att organisatoriskaförändringar typ Greppen och Dalamodellen endast är envariant av kejsarens nya kläder, det är fortfarandeplanhushållning det är frågan om. Skillnaden är att enorganisation får köpa tjänster av sjukhusen och i många fallär det vårdcentralerna som då står som köpare. Det viktigaatt framhålla här är att mängden pengar fortfarande ärotillräcklig men kommer att fördelas på ett annat sätt.Patienterna står fortfarande helt utan möjlighet att påverkasystemet. För våra äldre medborgare med såväl socialt sommedicinskt betingat vårdbehov kommer inga andramöjligheter att finnas än att åka till sitt vanliga sjukhus därdet kommer att bli ökad platsbrist, om inte sjukhuset lyckasfå tillräckligt många tjänster köpta utifrån. Systemen ökaradministrationen och kostnaderna avsevärt varför alltsåmindre pengar i realiteten blir tillgängliga för egentligsjukvård. Att Greppet är en annan form av planhushållningframgår tydligt av utredningen där det framhålls att ettoreglerat marknadssystem för vården är utesluten och att enökad betoning av politikernas uppgift somkonsumentföreträdare och beställarroll är nödvändig. Kandet klarare uttryckas att det är fråga omplanekonomi. Dalamodellen har många gemensamma dragsom Greppet i Stocckholm men den politiska styrningen ärhär ännu mer uttalad.Under de senaste åren har en hel del nya effektiva menkostsamma metoder introducerats inom sjukvården. Detgäller höftledsoperationer, kataraktoperationer,coronarkärlskirurgi och inom invärtesmedicinen, t exeffektivt omhändertagande av hjärtinfarktpatienter,astmapatienter m fl. Exemplen kan mångfaldigas.Landstinget som har ansvar för sjukvården finnernaturligtvis att dessa nya metoder kostar mer pengar, vilketman ofta hänvisat till då pengar saknas i kassakistan. Medett totalekonomiskt betraktelsesätt skulle man dock kommafram till en helt annan åsikt. Patienterna som man meddessa nya metoder botar, kommer inte att belastasocialvården och åldringsvården och därmed kommerkostnaden för kommunen att minska. Låt oss ta någraexempel. En höftledsoperation kostar mindre än en tiondelav vad det kostar att ha patienten sjukskriven i väntan påoperationen med social utslagning och oftasjukpensionering som följd. Genom att ta hand omhjärtinfarktpatienter snabbt och effektivt och genom attkunna operera kranskärlssjukdomar snabbt kan manförhindra utveckling av hjärtinvalider som naturligtvisockså kostar samhället mycket. Frånsett den ekonomiskavinsten för samhället måste man naturligtvis ocksåframhålla den humanitära aspekten med den ökadelivskvaliteten och här är det alltså ett starkt skäl för att ettförsäkringssystem behövs för att våra medborgare skall varasäkra på att få rätt sjukvård vid rätt tidpunkt.Det dubbla huvudmannaskapet mellan landsting ochkommunerna skapar problem som återigen värst drabbarvåra äldre medborgare med medicinskt och socialt betingatvårdbehov. Problemet har redan tidigare belysts då detgäller introduktionen av nya behandlingsmetoder somkostar en del pengar, som kommunerna dockmed god marginal tjänar tillbaka. Ett stort problem är våraäldre medborgare, som de politiska makthavarna ipraktiken inte är intresserade av utan endast betraktarsåsom en belastning eftersom de kostar pengar. Dessapersoner har ett blandat socialt och medicinskt betingatvårdbehov och då är det mycket lätt för atthävda att patienten inte behöver vårdas på sjukhus,eftersom patienten är obotligt sjuk och därmed socialthandikappad. Kommunen å sin sida som skall sköta omhemsjukvård och social service kan tycka att det är demedicinska problemen som står i förgrunden och attpatienten därför borde hamna på sjukvårdsinrättning.Patienten kommer här alltså i kläm mellan tvåhuvudmannaskap. Detta problem skulle man helt kommaifrån om man avskaffar landstingen och inför ett rättvistsjukförsäkringssystem där penningen följer patienten.En växande administration har inneburit att kostnadenhar ökat mer än effektiviteten. Här talar vi framför allt omadministrationen på politisk nivå ovanförsjukhusledningen. Pengarna till de olika sjukhusen utdelascentralt. Om man överskrider budgeten drabbas man avbestraffning i form av sparbeting. Som exempel vill viframhålla som 1990 drog över sin budgetmed ett överdrag som måste betecknas som relativtmarginellt och som betingades av att man beräknatinflationen för lågt. Men straffades med ettsparbeting som gjorde att man måste minska antaletvårdplatser från 1 000 till 800 d v s en 20-procentignedskärning. Om man hade haft en marknadsekonomi,hade man kunnat konstatera att har en avde bästa och kostnadseffektivaste organisationerna vidjämförelse med andra sjukhus. Det var alltså härekonomiskt oansvarigt att skjuta sönder detta sjukhus medett sådant sparbeting, vilket naturligtvis inte hade skett ommarknadsekonomi hade tillåtits råda.Under de senaste åren har sjukvården drabbats avsparbeting enligt den s k osthyvelsprincipen, d v s att manhugger ett tag i kostnaderna och hoppas och förutsätter attvården skall kunna bedrivas lika bra som . Detta ärnaturligtvis vanvett, man kan inte bedriva samma godasjukvård med ständigt krympande ekonomi. Det är ocksåsvårt för personalen att förstå varför man på centralt håll ilandstinget inte behöver spara lika mycket. harStockholms läns landsting byggt ett nytt landstingshus för300 miljoner, pengar som i stället hade behövt användas förvård av patienter.Dalamodellen introducerades såsom enorganisationsform baserad på decentralisering och minskadadministration men har i själva verket visat sig resultera icentralisering och ökad administration. Visserligen har manavskaffat centrala administration men samtligaanställda kvarstår i en ny administrativ organisation. Dennaservicebyrå skall sälja sina administrativa tjänster till dekliniker som efterfrågar dem. Dessutom har antaletpolitiska nämnder ökat med ökade kostnader förlandstinget. Många kliniker har tvingats anställa meradministrativ personal för att kunna görainternfaktureringen inom Dalamodellens landsting. IDalamodellens informationsblad, , framhålls attom vissa kliniker och vårdcentraler inte kan komma överensdå det gäller vad ett vårdtillfälle skall få kosta, så skall mantillsätta administratörer som skiljemän och dessaadministratörers beslut kommer icke att kunna överklagas.Vi vill framhålla att det är viktigt att ideologiska skäl inteskall få påverka samhällsutvecklingen på ekonominsbekostnad. Det finns en förkrossande erfarenhet från deösteuropeiska staterna vad planekonomin kan ställa tillmed, då det gäller materiell tillbakagång, social misär ochmiljöförstöring. Men man kan dessvärre konstatera att detpolitiska etablissemanget i vill fortsätta medplanhushållning, där man försöker lura medborgarna medatt kalla de olika reformerna för olika namn för att geintryck av ett medbestämmande som de facto saknas.Betongelefanterna har sjunkit djupt ned i det ideologiskaträsket men vägrar att ge upp och ändra kursriktning.Därför måste hela systemet förändras och det är detta somär den enda framkomliga vägen . harfortfarande en god ekonomi. Det finns mycket godamöjligheter att avsevärt förbättra såväl sjukvård somäldreomsorg och minska skattetrycket, men dåbehövs det en radikal kursomläggning.Regeringsförklaringen är här tydlig men det gäller att se tillatt de fina formuleringarna i Regeringsförklaringen ocksåfår acceptans i Socialdepartementet.Kritik mot systemetEffektivitetsproblemen inom sjukvården beror främst påett systemfel som inte kan lösas utan en genomgripandestrukturförändring. Politikernas dubbla roller somkonsumentansvarig och producentansvarig har skapat ensituation där producentperspektivet har kommit attdominera. Det viktiga är att stärka konsumentinflytandetoch bryta upp de låsta kostnadsramarna för olikaverksamheter. Den av landstingen kontrollerademonopoliserade sjukvårdsproduktionen måste öppnas ochutsättas för konkurrenspress. Enligt Regeringsförklaringenskall plats givas för privata initiativ och vi väntar på att dettaockså skall genomföras i praktiken. Sjukvården måste görasproducentoberoende vilket innebär att pengarna följerpatienten. Inga medborgare skall få betraktas såsomolönsamma utan alla ska ha samma rätt till vård ochomvårdnad oavsett bostadsort, ålder och diagnos. Glöminte att det var våra äldre medborgare som byggde upp vårtvälstånd.I har man av planhushållninginom sjukvården övergått till marknadsekonomioch en producentoberoende sjukvård. Modellen har enligtflera rapporter bland annat från ochSjukvårdsekonomi visat sig vara effektiv ochändamålsenlig, varför denna modell borde studerasnärmare av sjukvårdspolitiker.Förslag till sjukförsäkringssystemFör att uppnå den eftersträvade valfriheten förpatienterna och åstadkomma effektivitet ivårdproduktionen måste ansvaret för finansiering ochproduktion av sjukvård åtskiljas. De ekonomiskaresurserna bör samlas i en nationell sjukvårdsförsäkringsom finansieras solidariskt, d v s efter förmåga, ochutformas lika för alla. Alla skall inom det gemensammasystemet ha samma rätt till vård.Försäkringen kan administreras av riksförsäkringsverketoch de lokala försäkringskassorna. Försäkringspremienbetalas med arbetsgivaravgifter, eventuellt kombinerademed en egen försäkringspremie som dras direkt på lönen avarbetsgivaren och inbetalas till försäkringen. Det kan liggaett värde i att var och en blir medveten om att man betalartill sjukvården. De som står utanför arbetsmarknadenliksom barn och pensionärer omfattas solidariskt avförsäkringen. Med denna finansiering upphör landstingensrätt att beskatta medborgarna för sjukvårdsuppgifter.Genom att samla resurserna i en gemensam försäkringutformad lika för alla och att skapa valfrihet genomavskaffandet av gränser i sjukvården uppnås också en störrerättvisa. varierar möjligheterna till sjukvård beroendeav de enskilda landstingens förmåga att lösa sinasjukvårduppgifter som ''premiens'' storlekvarierar med det regionala skatteuttaget. Möjligheten tillvård kan härigenom bero på landstingstillhörigheten, vilketinte tillgodoser kravet på sjukvård på lika villkor.Ett ersättningssystem baserat på prestationer gerförutsättningar att bygga ekonomiskt bärkraftigaproducentorganisationer inom sjukvården som inte ärberoende av planmässig tilldelning av resurser ellerkortsiktiga politiska beslut. Detta lägger grunden för tryggaarbeten, där framtiden i större utsträckning blir beroendeav den egna arbetsinsatsen.Då det gäller storleken av den beräknadesamhällsekonomiska besparingen så är det svårt attfastställa siffran exakt. Det ligger också i sakens natur att endel av besparingarna bör utnyttjas för att förbättrasjukvårdssituationen där det är sämst ställt. En försiktigsemikvantitativ beräkning visar att de under hemställanföreslagna åtgärderna tillsammans skulle innebära enbesparing på och de föreslagna åtgärdernabör få full effekt 2 till efter det att beslut tagits. Med hänvisning till det anförda hemställs1. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att patienternas rätt till vård ochomvårdnad garanteras i lag och inskrivs i grundlagen,12. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att sjukvårdsproduktionen skallvara producentoberoende, vilket innebär att ansvaret förproduktion och finansiering skiljs åt och att alltså pengarnaföljer patienten,3. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att en nationell sjukförsäkringomfattande alla medborgare införs där finansieringen skersolidariskt efter ekonomisk förmåga hos individerna,4. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att försäkringen administreras avriksförsäkringsverket eller av privata försäkringsbolag somverksamhetsmässigt kontrolleras av ,5. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att ett ersättningssystemintroduceras som är baserat på prestationer i stället för påbudgetsystem, och som därför är oberoende av planmässigtilldelning av resurser och kortsiktiga politiska beslut,6. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att det dubbla och iblandtredubbla huvudmannaskapet för sjukvårdens utövandeavskaffas, en huvudman skall ha det totala ansvaret,27. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att landstingens rätt att beskattamedborgarna för sjukvårdsuppgifter upphör,8. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att det holländskasjukvårdssystemet bör studeras av vårasjukvårdspolitiker.2