mot · GF02Sf38 · 1992-04-21 00:00:00 — med anledning av prop. 1991/92:151 Vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m. InledningSamhällets kostnader för läkemedel har ökat kraftigtunder . 1985 var kostnaden för konsumenternaoch staten ca . uppgår detill över 10 miljarder kronor.Trots upprepade höjningar av konsumentens egenavgifthar statens kostnader för subventioneringen avläkemedelskostnaderna ökat från närmare 4 miljarderkronor till beräknade 1992.Det är mot den bakgrunden angeläget att noggrantpröva olika åtgärder som kan medverka till att hålla igenkostnadsökningarna. Detta måste ske utan att patientensrätt till effektivast möjliga läkemedel till rimliga kostnaderäventyras.Läkemedelsfrågan berör såväl patienter som hälso- ochsjukvården, socialförsäkringen och läkemedelsindustrin.Vid en förändring av systemet måste hänsyn tas till alladessa intressenter.Patientens rätt till effektivast möjliga läkemedel måstegaranteras. Hälso- och sjukvården måste i ökadutsträckning se läkemedelsförskrivningen som enintegrerad del av all terapi. Den svenskaläkemedelsindustrins möjligheter att även liggai frontlinjen måste bejakas.Tidigare förslagI årets budgetproposition aviserade regeringen attförslag skulle läggas fram till om förändringar iläkemedelsförsäkringen innebärande bl.a. införande av etts.k. referensprissystem och ökade patientavgifter. Dentotala besparingseffekten uppgavs bli ca 860 milj.kr. per år.I en motion till med anledning avbudgetpropositionen (Rättvisa i socialförsäkringen,1991/92:Sf282) framhöll vi socialdemokrater att vi ärberedda att medverka till besparingar påläkemedelsområdet förutsatt att även i fortsättningen denenskilde har möjligheter att få rätt till effektivast möjligaläkemedel och att ledande ställning inomläkemedelsforskningen inte äventyras. I vår motion omhälso- och sjukvården (1991/92:So438) preciserades våraställningstaganden. Vi ställde oss tveksamma till de avregeringen aviserade ändringarna i läkemedelsförsäkringendels för att de skulle drabba patienterna hårt, dels, vadgäller referensprissystem, för att frågan inte var tillräckligtutredd. Vi ifrågasatte också besparingseffekternas storlek.I stället redovisade vi i nämnda motion andraförändringar och vägar att minska kostnaderna i dagenssystem, nämligen: att säkerställa en tillfredsställande utveckling av nyaläkemedel att skärpa konkurrensen i systemet närpatenttiden på ett läkemedel gått ut att utveckla denoberoende läkemedelsinformationen att återuppta dettidigare inledda samarbetet mellan staten ochLandstingsförbundet i syfte att införa ekonomiskaincitament för landstingen på läkemedelsområdet attgenom olika insatser göra läkemedelskommittéernaeffektivare.Vi föreslog att regeringen skulle pröva dessa alternativalösningar som utgångspunkt för propositionen.Hearing den 10 mars 1992I avvaktan på regeringens proposition iläkemedelsfrågan anordnade social- ochsocialförsäkringsutskott på socialdemokratiskt initiativ enhearing i frågan . I denna deltogföreträdare för departement, myndigheter,sjukvårdshuvudmännen, läkemedelsindustrin, och ochhandikapporganisationer. Vid denna hearing framfördesgenomgående starka invändningar mot såväl regeringensförslag till referensprissystem som mot de ändradepatientavgifterna.Vad som framkom vid denna hearing har stärkt oss i denuppfattning vi framförde i den tidigare nämnda motionen.Vi anser att regeringens förslag till referensprissystem ärofullständigt utrett och därför nu bör avvisas, och vi avvisarockså det förslag till ändrade patientavgifter (90+30+30)som regeringen föreslår i budgetpropositionen. Vi noteraratt regeringen på intet sätt tagit intryck av vår motion ellerden massiva kritik mot regeringens förslag som framfördesvid nämnda hearing.Vårt förslagInriktningen på våra förslag i denna motion bygger på deprinciper som angavs i de tidigare nämnda motionerna, deninformation som framkom vid utskottshearingen samtytterligare kontakter med representanter för bl.a.handikapporganisationer, berörda myndigheter ochläkemedelsindustrin.ReferensprissystemetRegeringen föreslår i propositionen dels attprisnedsättning skall gälla receptbelagda läkemedel underförutsättning att ett pris för läkemedlet fastställts av RFV,dels att särregler skall införas för beräkningen avprisnedsättningen för läkemedel som har generiskamotsvarigheter (referensprissystem).Vi har inget att erinra mot förslaget att RFV i framtidenskall fastställa priset på receptbelagda läkemedel. Dennaordning följer av att de nuvarande reglerna inte kanbehållas med hänsyn till kommande . Däremotavvisar vi regeringens förslag till s.k. referensprissystem. Vianser att systemet är otillräckligt utrett för svenskaförhållanden och att det dessutom kan medföra storaproblem. Det föreslagna systemet tillämpas i bl.a.Tyskland. För oss har redovisats negativa erfarenheterdärifrån och en diskussion pågår där om förändringar avsystemet. Bl.a. har framhållits att systemet är mycketcentralistiskt och därigenom försvårar för små ochmedelstora företag att ta sig in på läkemedelsmarknaden.Andra erfarenheter visar att systemet leder till bristandepriskonkurrens genom att de flesta tillverkare lägger sig påreferenspriset. De stora företagen, med betydandemarknadsföringsresurser, har bättre möjligheter att klarasig än de små och medelstora företagen, som inte sällan kanfå en monopolställning för sina preparat på marknaden.Detta är givetvis negativt såväl ur kostnadssynpunkt som förläkare och patienter.Ytterligare en brist med ett referensprissystem är attdet -- i varje fall indirekt -- kan påverka läkarnasförskrivningsrätt och terapival. Det kan också försvåra fört.ex. läkare och apotekare att lokalt utvecklaterapitraditioner och samverkan med olikaläkemedelsföretag. Från handikapprörelsen har betonatsatt systemet kan drabba personer med stortläkemedelsberoende. För exempelvis personer med mag-/tarmsjukdomar kan det bli svårt att undersjukdomsförloppet få göra medicinskt motiveradepreparatutbyten.Systemet kan också bli mycket byråkratiskt om detbestäms och styrs centralt. Det förutsätter t.ex. möjlighettill myndighetsbeslut om undantag för enskilda individeroch recept. Detta skapar onödiga problem för såväl berördamyndigheter som läkare, apotek och patienter.Av det sagda framgår att flera viktiga frågor kvarstårolösta när det gäller referensprissystemet. I avvaktan påeventuellt ytterligare beredning av frågan framlägger viandra förslag och decentraliserade lösningar. De bygger påsvenska traditioner och på för läkare och patienter kändaförhållanden.Stärk läkemedelskommittéerna!Läkemedelsanvändningen styrs ytterst av den enskildeläkarens terapival och därav följandeläkemedelsförskrivning. Det handlar alltså om ett mycketstort antal läkarbeslut som bl.a. påverkas av lokaltutvecklade terapimetoder. Mot den bakgrunden är detnaturligt att söka vägar att påverka och förändraläkemedelsanvändningen på det lokala planet.Läkemedelskommittéerna erbjuder en sådan möjlighet.Läkemedelskomittéer har funnits . Det finns ett hundratal lokaltverksamma kommittéer. Kommittéerna är hälso- ochsjukvårdshuvudmännens rådgivande organ iläkemedelsfrågor. De är sammansatta av främst läkare,sjuksköterskor och farmaceuter. Kommittéernas viktigasteuppgift är att arbeta för en effektiv och ändamålsenliganvändning av läkemedel. Verksamheten är inteförfattningsreglerad utan präglas av lokalt engagemang.Kommittéerna har haft sin tyngdpunkt i den slutnavården men har i ökande utsträckning även denöppna vårdens behov uppmärksammats.Kommittéerna väljer ut de preparat som bör användas.Därvid tas hänsyn till medicinsk och farmaceutiskändamålsenlighet, terapitradition och pris. De lokalaterapitraditionerna spelar därvid en icke obetydlig roll.Vi menar att läkemedelskommittéernas arbete kanutvecklas till att bli av avgörande betydelse för utvecklingenav läkemedelsanvändningen. Kommittéernas verksamhetbör därför förstärkas och utvidgas till att i ännu störreutsträckning än omfatta också den öppnavården samt privatläkarvården.Läkemedelskommittéerna bör även i fortsättningen varahälso- och sjukvårdens rådgivande organ iläkemedelsfrågor. För framtiden är det angeläget att skapafastare förutsättningar för verksamheten.Arbetsuppgifterna bör regleras av huvudmännen som ocksåbör utse ledamöter i kommittéerna.Vi anser således att en reformering av det nuvarandeläkemedelssystemet bör bygga på det decentraliserade ochlokalt förankrade system som läkemedelskommittéernautgör och inte på byråkratiska och centralistiska system somregeringen föreslår.För att ge läkemedelskommittéerna större stadga ochbättre administration och möjlighet att utvidgaverksamheten inom den öppna vården och tillprivatläkarsidan krävs ytterligare utvecklingsarbete.Prisinformationen till läkarna och den producentobundnaläkemedelsinformationen till patienter och allmänhet börförstärkas.Det bör ankomma på landstingen och regeringen attskyndsamt vidta åtgärder som stärkerläkemedelskommittéernas ställning och möjligheter attaktivt påverka bl.a. kostnadsutvecklingen påläkemedelsområdet.Samordnat kostnadsansvar för läkemedelEtt problem på läkemedelsområdet är attbeslutsfunktionen (förskrivning i öppenvård) är skild frånbetalningsfunktionen (läkemedelsförsäkringenssubventionsregler). Läkarna förskriver medicinen i förstahand med avseende på deras terapeutiska verkan. Störredelen av kostnaden betalas sedan av den statligaläkemedelsförsäkringen. Det saknas således ekonomiskaincitament i systemet.Den socialdemokratiska regeringen påbörjade därför ettarbete att överföra kostnadsansvaret för läkemedel inomden öppna hälso- och sjukvården tillsjukvårdshuvudmännen. Frågan ligger nu i den utredningsom ser över hälso- och sjukvårdens organisation ochfinansiering m.m.När frågan senast behandlades i (1991/92:SfU3) uttalade att frågan skullebehandlas skyndsamt av utredningen. Vi vill understrykaangelägenheten av detta och förutsätter att frågan ges förturi utredningsarbetet. Målsättningen bör vara att samordnabeslutsfunktion och betalningsfunktion.Läkemedelsindustri i frontlinjenDen svenska läkemedelsindustrin är en ganska ung,högteknologisk industribransch med stark internationellinriktning. Den är i högsta grad forskningsinriktad och detär ingen överdrift att säga att den ligger i frontlinjen ivärlden när det gäller utvecklingsinsatser. Läkemedlen hörtill de snabbast växande svenska exportvarorna.Läkemedelsexporten är dubbelt så stor somjärnmalmsexporten t.ex., räknat i exportvärde.För att även för framtiden ge svensk läkemedelsindustrigoda utvecklingsmöjligheter -- inte minst vid ett eventuelltEG-medlemskap -- måste de politiska åtgärder som vidtasvara väl genomtänkta. Den svenska läkemedelsbranchenhar arbetat under mycket gynnsammaomständigheter. Den väl utbyggda offentliga hälso- ochsjukvården har varit en viktig förutsättning för enläkemedelsindustri i frontlinjen. Den enskildes ekonomiskaförutsättningar till inköp av förskrivna läkemedel likaså.Den svenska läkemedelsförsäkringen gör patientensläkemedelskostnader till de lägsta i Europa.Läkemedelsutvecklingen är en tidsödande processvilken numera i genomsnitt uppskattas till . För attett företag inte skall behöva riskera att gjorda investeringari FoU blir värdelösa genom konkurrenternas agerande sökspatent normalt i ett mycket tidigt skede avutvecklingsarbetet. Detta säkrar kontrollen avproduktutvecklingen, men innebär att många årav patentskyddet konsumeras innan produkten har hunnitfärdigutvecklas eller godkänts för marknadsföring.I normalfallet återstår, enligt läkemedelsindustrin, ca 8år i när läkemedlet slutligt godkänts förmarknadsföring. Den återstående tiden av patentskyddetskall vara tillräcklig för att företaget dels skall återvinnanedlagda utvecklingskostnader, dels förtjäna så mycket somfortsatta investeringar i FoU förutsätter.Utvecklingskostnaderna har ökat kraftigt . Enligt vissa undersökningar uppskattadesutvecklingskostnaden för ett nytt läkemedel till ca 1 400milj.kr.Patenttiden är i detta sammanhang av betydelse. I någrakonkurrerande länder har patenttiderna förlängts.EG-kommissionen har föreslagit att den effektivapatenttiden för högteknologiska läkemedel under vissaförhållanden kan förlängas med upp till underförutsättning att den totala effektiva patenttiden ejöverskrider 15 år.Detta förslag har dock inte kunnat beaktas iförhandlingarna om . Först senare tordereglerna kunna införas i Sverige.Det finns emellertid enligt vår mening knappastanledning avvakta en sådan utveckling. Förslaget bör redannu kunna införas i svensk lagstiftning.Egenavgifter och högkostnadsskyddRegeringen föreslog i årets budgetproposition att en nyegenavgift på . införs för varje förskrivet läkemedelutöver det första, för vilken egenavgiften föreslås vara 90kr. Detta betyder att en patient som av en läkare förskrivstre läkemedel -- vilket inte är ovanligt för t ex äldre ochlångtidssjuka -- får en kostnad på . (90+30+30) -- enökning med . jämfört med nuvarande regler.Regeringens förslag har kritiserats skarpt av bl.a.handikapporganisationerna och läkarförbund.Förändringen drabbar långtidssjuka, ofta äldre patienteroch handikappade. Det är därför ett orättvist förslag.Vi avvisar förslaget och föreslår i stället att egenavgiftenpå . till , vilket ger enbesparingseffekt på ca 280 milj.kr. Våra förslag tillförändringar är rättvisare än de regeringen lagt fram.Regeringen föreslår också att högkostnadsskyddet försjukvårds- och läkemedelskostnader höjs till 1 600 kr.Vi accepterar denna höjning som vid en beräknad nivåpå 500 000 frikort ger en besparing på 50 milj.kr.Vi föreslår vidare att möjligheten försjukvårdshuvudmännen att tillämpa en lägre gräns förhögkostnadsskyddet, bekostad av staten, avskaffas.Denna möjlighet leder till olika högkostnadskydd för''samma kostnader'' beroende på var man bor i landet.Skillnaden kan uppgå till . Vi föreslåralltså att de statliga reglerna om högkostnadsskydd skalltillämpas lika över hela landet och att därför regeln i 7 §lagen om allmän försäkring, som medger ett statligtfinansierat undantag från det fastställda taket, skall tas bort.Detta hindrar givetvis inte sjukvårdshuvudmännen att påegen bekostnad erbjuda ett bättre högkostnadsskydd än detstatliga.Besparingseffekten blir ca 200 milj.kr.Prisnedsättning på receptfria läkemedelI nuvarande system är det möjligt för en läkare att ocksåförskriva receptfria läkemedel som därigenom omfattas avprisnedsättningen på läkemedel. Vi delar regeringensuppfattning att huvudprincipen bör vara att receptfrialäkemedel inte bör omfattas av förmånssystemet förläkemedel. Avsteg från denna princip måste dock iblandgöras av medicinska skäl. Regeringen bör bemyndigas attbesluta om vilka receptfria läkedel som bör omfattas avförsäkringssystemet. Vi har räknat med en besparingseffektpå 15 milj.kr. /93 och 30 milj.kr. på helår.Frivilliga prissänkningarEftersom regeringens proposition inte innehåller någrasom helst analyser eller bakgrundsuppgifter till de olikaförslagen har socialförsäkrings- och socialutskotten gjort etteget beredningsarbete. Till detta hör den tidigarerefererade utskottshearingen och ett flertal kontakter medrepresentanter för läkemedelsindustrin och berördamyndigheter.Därvid har de olika förslagen inkl.besparingsberäkningarna belysts i detalj. Vid dessaöverläggningar har också framkommit attläkemedelsindustrin är beredd till frivilliga prissänkningar iförsta hand för att undvika ett genomförande av detskisserade referensprissystemet. Även om det uppenbartligger i industrins intresse att undvika ett prispressandereferensprissystem finns det skäl att i avvaktan på ettordentligt genomarbetat förslag, acceptera industrins viljatill prissänkning.Företrädare för läkemedelsindustrin har sålundaförklarat sig villiga att medverka till en allmän prissänkningpå receptbelagda läkemedel räknat från 1 juli 1992och att dessutom avstå från en under en följd av årtraditionell och även väntad prishöjning per 1 januari1993 på kanske . Dessa prissänkningar innebär enbesparing för staten /93 på 210 milj.kr.Besparingarna har beräknats på följande sätt:Av en omsättning på ca faller ca 7miljarder kronor på socialförsäkringen. Två procentsprissänkning per ger en besparing på 140 /93. Den uteblivna traditionellaprishöjningen per ger ytterligare 70 milj.kr.för /93 och 140 milj.kr. på årsbasis.Det bör ankomma på regeringen att efter överläggningarmed företrädare för läkemedelsindustrin förverkliga dessafrivilliga besparingar.Sammanlagda besparingseffekterRegeringen uppger i budgetpropositionen den samladebesparingseffekten av sina förslag till 860 milj.kr. för /93.De flesta bedömare anser att besparingseffekterna blirlångt mindre. Detta framkom vid utskottshearingen den 10mars. Vår bedömning är att regeringens förslag, om deskulle genomföras, skulle ge en sammanlagd besparing påhögst 515 milj.kr. /93 och 680 milj.kr. påhelår.Vi är beredda att genomföra betydande besparingar påläkemedelsområdet, men anser att sådana måstegenomföras fördelningspolitiskt rättvist. De åtgärder viföreslår ger följande besparingar:åtgärdbesparingseffekt, milj.kr.bå 92/93helåra) höjd egenavgift260260b) receptfria läkemedel1530c) högkostnadsskyddet (200+50)250250d) frivilliga prissänkningar210280735820Den totala besparingen blir således 735 /93 och 820 milj.kr. Till dettakommer de mera långsiktiga besparingar som kanåstadkommas genom att läkemedelskommittéernasverksamhet görs effektivare. Med hänvisning till det anförda hemställs1. att beslutar avslå regeringens förslag iproposition 1991/92:151 om införande av ett s.k.referensprissystem på läkemedelsområdet,2. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen sägs om läkemedelskommittéerna m.m.,3. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen sägs om en lagstadgad förlängning avpatenttiden på läkemedel,4. att som sin mening ger regeringen till kännaatt frågan om överföring av kostnadsansvaret för läkemedeltill sjukvårdshuvudmännen bör behandlas med förtur avden utredning som ser över hälso- och sjukvårdensorganisation och finansiering m.m.,5. att beslutar avslå regeringens förslag omhöjda egenavgifter,6. att i enlighet med vad i motionen anförtsbeslutar om höjning av egenavgiften vid inköp avreceptbelagda läkemedel ,7. att beslutar bifalla regeringens förslag ipropositionen om höjning av högkostnadsskyddet,8. att i enlighet med vad i motionen anförtsbeslutar bifalla förslaget om ändring av 7 § lagen om allmänförsäkring (högkostnadsskyddet),9. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om prisnedsättning på receptbelagdaläkemedel,10. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om frivilliga prissänkningar påläkemedel.