mot · GF02So527 · 1992-01-27 00:00:00 — har fått i uppdrag att utreda enavveckling av amalgam inom tandvården. En lagrådsremisshåller på att utarbetas om produktkontroll avtandvårdsmaterial inklusive andra medicintekniskaprodukter. Starka miljö- och hälsoskäl inklusivearbetsmiljöproblem talar dock för en betydligt snabbarehandläggning av dessa frågor än vad som skett hittills.När det gäller avvecklingen av amalgam bör lagen omkemiska produkter 5§ (substitutionsprincipen) vara tillämplig och därmedskulle landstingen och tandläkarna redan nu vara skyldigaatt ersätta amalgam med andra alternativ där så är möjligt.MiljöproblemAllt fler av våra svenska sjöar får förhöjdakvicksilverhalter, vilket innebär att vissa fiskarter inte kananvändas som människoföda i samma utsträckning somtidigare. Även i marken fortsätter kvicksilverhalterna attöka trots omfattande restriktioner för att nedbringasamhällets användning av kvicksilverhaltiga produkter ochvaror.Kvicksilver kan uppehålla sig i luften och vifår därför hit stora mängder även från andra länder. Dedirekta vattenutsläppen härstammar dock i huvudsak frånvår egen användning. En relativt stor andel av vårakvicksilverutsläpp beror direkt eller indirekt påtandvårdens amalgamanvändning (se tabell).nPunktutsläpp av kvicksilvertill luft 1988 (ton/år)Punktutsläpp av kvicksilvertill vatten 1988 (ton/år)Gruvor0,1Gruvor0,01Metallverk0,4Metallverk0,03Järn- och stålverk0,2-0,7Järn- och stålverk0,02Kloralkaliindustrin0,3Kemisk industri0,03Förbränning av kol,koks, torv och ved 0,3Kommunala reningsverk0,1Avfallsförbränning0,8Summa0,2Krematorier0,3Summa2,4-2,9Tandvården använde kvicksilverårligen . kanske siffran är nere i 2ton eller strax under. Utsläppen av kvicksilver till dekommunala reningsverken utgör ca hälften av de totalautsläppen och kommer i huvudsak fråntandläkarmottagningar och hushållens toaletter.Sedan 1985 skall amalgamavskiljare finnas hos allatandläkare, med en teoretisk avskiljningsgrad på . Det har dock visat sig att amalgamavskiljarna intealltid uppfyller dessa krav. Framför allt verkar de allrafinaste amalgampartiklarna slinka igenom och ofta saknasautomatiskt larm då avskiljaren är full och skall tömmas.I utanför harkvicksilverhalterna mätts i ledningssystem som endast taremot avloppsvatten från enskilda hushåll. Man fann dåkvicksilverhalter motsvarande läckage av perperson och dygn. Kvicksilverintaget via maten beräknas igenomsnitt till ca /person och dygn, och mankan därför anta att resten härrör från folksamalgamplomber. En normal utsöndring av kvicksilver pågrund av läckage från amalgamplomber beräknas varamellan 50 och per person och dygn och omman antar att en viss andel av befolkningen iundersökningsområdet saknar amalgam i munnen stämmerdet ganska väl med de uppmätta värdena.Avloppsvattnets kvicksilverföroreningar hamnar ihuvudsak i reningsslammet. Ungefär kvicksilverspreds på landets åkrar 1988. Totalt låter siffran inte så hög,men för den enskilda åkern kan det innebära en kraftigtungmetallbelastning.Minst en fjärdedel av luftutsläppen av kvicksilverhärstammar från tandläkarnas amalgamanvändning.Främst är det de som släpps ut från landetskrematorier. Men också i avfallet hamnar en del kvicksilver(framför allt från servetter o.dyl. som slängs med de vanligasoporna), en del av förbränningsanläggningarnaskvicksilverutsläpp har därmed också sitt ursprung itandvårdens amalgam. Totalt kan luftutsläppen uppgå tillmellan 500 och per år.Därtill kommer avfall från tandläkarmottagningarna.Allt kvicksilverhaltigt avfall måste egentligen samlas in ochhanteras som miljöfarligt avfall. Det gäller allt frånhögaktivt avfall som rester av knödamalgam och utdragnatänder till lågaktivt avfall från bomullstussar, salivsugarm.m. Insamlingen fungerar inte alltid tillfredsställande ochkvicksilver hamnar då i avloppet eller bland soporna.1991 exporterades högaktivt kvicksilveravfall föråtervinning av kvicksilver. Först skickas det tillFrankrike där kvicksilver tas bort, resten sänds till Tysklanddär silver och andra metaller återvinns. Allt lågaktivtamalgamavfall lagras hos i . Vid alltransport och hantering finns risk att en viss andel avkvicksilvret försvinner ut i luft och vatten. Enbart miljöskältalar för att amalgamet försvinner. Därtill kommerallvarliga hälso- och arbetsmiljörisker.HälsoriskerMånga människor är överkänsliga mot kvicksilver ochdärmed mot amalgam. Flera undersökningar har oberoendeav varandra funnit att eller 400 000 personer har mer eller mindre uttalade symptom. Avdessa är ungefär hälften allergiska mot kvicksilver ochreagerar då för mycket låga halter.Alltför få väl underbyggda undersökningar har gjorts föratt utröna amalgamets hälsorisker. Helt klarlagt är dock attkvicksilver både i form av kvicksilverånga och tvåvärdajoner ständigt frigörs ur amalgam. Bland de undersökningarsom gjorts om amalgamets hälsorisker kan nämnas en frånsjukhuset i där man funnit att av de undersökta myalgipatienterna (s.k.käringsjuka) med oförklarliga muskelsmärtor blivit friskaefter att de tagit bort amalgamet i tänderna.Undersökningar som gjorts på MS-sjuka har kommit tillungefär samma procent friska efter amalgamsanering. Ävenandra muskel- och nervsjukdomar har med stor framgångbehandlats av tandläkare. Det finns fallbeskrivningar däramalgamsanering botat både Parkinsons sjukdom och denfruktade , som annars alltid slutar med dödlig utgång.Sedan ett tiotal år tillbaka finns flera vetenskapligarapporter som kunnat visa hur kvicksilver påverkarkroppen på cellnivå. I det perspektivet är det inte särskiltmärkvärdigt att de ovan beskrivna sjukdomarna kunnatbotas då kvicksilverexponeringen upphört. Bl.a. harforskarna kunnat visa att kvicksilver stör kroppens viktigakalciumbalans. När kvicksilver finns närvarande i mycketlåga halter kan inte kalcium gå in i cellen via cellväggensnormala hålrum och kalciumhalten i vätskan utanför cellenökar då. Detta i sig är en signal till musklerna att spänna sigeller kontrahera. Därmed har vi fått en fysiologiskförklaring till bl.a. myalgi.Kvicksilver binds också lätt till svavelgrupper, och sådanfinns bl.a. i flera av kroppens viktiga enzymer. Ihjärnvävnad har forskarna kunnat blockera den viktigaaminosyra-metabolismen med kvicksilver. Det kan vara enförklaring till vissa Parkinson-liknande effekter som manfunnit hos lindrigt kvicksilverförgiftade personer.Hälsoriskerna gör att amalgam också är ett allvarligtarbetsmiljöproblem. Både tandsköterskor och tandläkareutsätts för kvicksilverånga när amalgamet appliceras, vidurborrningar av gammalt amalgam och då dessa fyllningarputsas. Kvicksilverånga kan tränga in i hjärnan och i bl.a.några svenska undersökningar har man funnit onormalt högkvicksilverhalt i hypofysen hos avlidna tandläkare. Vissahjärntumörer har också visat sig vara vanligare blandtandläkare än bland folk i allmänhet.Använd lagen om kemiska produkter påtandvårdsmaterialLagen om kemiska produkter och dess 5e paragraf hartillkommit för att tillverkare och användare av kemiskaprodukter självmant skall vara tvungna att byta utprodukter som är farliga för miljön och hälsan så fortalternativ finns. finns alternativ till amalgam på allaområden. Alternativen är ibland dyrare, kräver mer tid perpatient och är svårare att applicera. Därför väljerfortfarande många tandläkare amalgam. Vi anser dock attmiljö- och hälsoriskerna är så stora att det ärsamhällsekonomiskt motiverat att använda de alternativamaterialen. Därför föreslår vi att regeringen skyndsamt gerkemikalieinspektionen i uppdrag att informera tandläkarnaoch tillse att lagen om kemiska produkter och desssubstitutionsprincip efterlevs.I samband med att amalgam byts ut är det angeläget attockså öka kontrollen av de nya tandlagningsmaterialen. existerar över huvud taget ingen innehållsdeklarationav olika tandlagningsmaterial. Många innehållertungmetaller, som kvicksilver och kadmium och plasternakan läcka otrevliga monomerer. Många har blivit sjuka ellerkänt obehag av de nya materialen. Det är därför rimligt attkräva att samtliga tandvårdsmaterial innehållsdeklareras.Också här kan lagen om kemiska produkter tillämpas.Innehållsdeklarationen är särskilt angelägen för allergiskapersoner, t.ex. kvicksilverallergiska personer som vidutbyte av amalgam kan få plaster som innehåller kvicksilveroch då naturligtvis fortsätter att vara sjuka.Produktkontroll av tandvårdsmaterialVid flera tillfällen har tagit upp frågan omproduktkontroll av tandvårdsmaterial -- den enda kemiskaprodukt eller beredning som saknar någon som helstkontroll! Frågan har dock ständigt förhalats. Vi anser attproduktkontrollen måste påskyndas. Den bör läggas hosläkemedelsverket eller kemikalieinspektionen där man ärvan vid toxikologiska och allergologiska bedömningar ochdärmed har den kompetens som fordras. I direktiven börockså ligga att ett biverkningsregister upprättas samt att deyttre miljöfrågorna beaktas.De yttre miljöfrågorna är angelägna, eftersom utsläppsker från många tandläkarmottagningar direkt till dekommunala reningsverken. Även små mängder giftigasubstanser kan påverka reningsprocesserna. Bestårutsläppen dessutom av bioackumulerande ämnen kannaturen skadas allvarligt.Fortbildning av tandläkare och sjukvårdspersonalOmprövningen av amalgam och dess negativahälsoeffekter har varit smärtsam för tandläkarkåren. I dagär det dock få som fortfarande vidhåller att amalgam ärriskfritt ur hälsosynpunkt. Nya tandvårdsmaterial innebärockså delvis ny teknik och ett noggrannare arbetssätt förtandläkarna. Det är därför viktigt atttandläkarhögskolornas utbildning börjar inrikta sigmer mot de alternativa tandlagningsmaterialen och ocksåanslår mer tid till utbildning om biverkningar orsakade avde olika tandvårdsmaterialen.Det är också angeläget att satsa på en gedigenfortbildning av den redan verksamma tandläkarkåren, bådeför att hjälpa dem att bättre uppmärksamma eventuellahälsoeffekter av amalgam och andra tandlagningsmaterialsamt för att ge dem bättre kunskaper för att kunna utnyttjade nya materialen på ett bra och effektivt sätt.Tandläkarnas kunskaper om amalgamets risker måsteförbättras och patienter som genomgår amalgamsaneringmåste få garanterat bra vård. Patienter som är ordentligtsjuka på grund av kvicksilverallergi eller annanöverkänslighet mot amalgam är i allmänhet mycket känsligaäven för små mängder metaller och i vissa fall även förelektromagnetiska fält. Det krävs alltså speciella åtgärderbåde vid själva bortborrningen av amalgam och vid valet avnytt tandlagningsmaterial. Det är också nödvändigt attdessa patienter förbereder sig väl föreamalgamsaneringen för att stärka kroppens motståndskraftbl.a. genom selen- och vitaminterapi. Folktandvården börkänna ett stort ansvar för att upprätthålla kunskaperna omhur en framgångsrik amalgamsanering skall gå till ocherbjuda dessa patienter en bra och säker behandling.Även läkare och sjuksköterskor och då särskiltprimärvården måste få bättre diagnostiska kunskaper för attkunna hjälpa lindrigt kvicksilverförgiftade patienter samtatt på ett tidigt stadium upptäcka eventuella biverkningarav andra tandvårdsmaterial.Det är också nödvändigt att ge både personal inom tand-och sjukvården kunskaper om hur patienter med lindrigakvicksilversymptom kan minska dessa med hjälp avvitamin- och selenterapi. Många kan då ha kvar sinaamalgamplomber tills kariesangrepp eller sprickor ändå gördet nödvändigt att ta bort dem, utan att få allvarligasymptom.Informationen till allmänheten måste också öka omamalgamets och andra tandvårdsmaterials hälsoeffekter.Dels för att drabbade människor skall få möjlighet att finnaorsaken till sina problem. Dels för att öka kunskaperna omförebyggande åtgärder både vad gäller kvicksilvretshälsoeffekter och tandvård i allmänhet. En alltför snabbamalgamsanering kan göra att känsliga personer blirallvarligt sjuka, och det är därför inte angeläget attpåskynda någon amalgamsanering. Det är betydligt bättreatt byta ut sitt amalgam i lugn och ro i takt med attfyllningarna åldras om man inte redan är allvarligt sjuk.Samtidigt måste amalgamsaneringen underlättas fördem som verkligen har problem -- vare sig symptomen visarsig i själva munhålan eller i någon annan del av kroppen.Precis som när det gäller bildskärmsarbete bör en personsoro eller blotta misstanke att amalgamet ger upphov tillsjukdomssymptom vara tillräckligt för att få en saneringgenomförd på den vanliga tandvårdsförsäkringensbekostnad. Personer med bevisad kvicksilverförgiftningmåste precis som kunna få gratis sanering.Samhällsekonomiskt riktigt att stoppa amalgamNågon beräkning över vad tandvårdensamalgamanvändning kostat samhället i form avmiljöproblem, sjukfrånvaro, sjukhusvård,arbetsmiljöskador och allmän ohälsa har inte gjorts. Dethar inte heller gjorts någon analys över samhälletsmerkostnader vid övergång till annat material.Förhoppningsvis kommer en sådan analys frånsocialstyrelsens grupp med uppgift att utreda en framtidaamalgamavveckling.Några få undersökningar har gjorts för att kontrolleraom antalet sjukdagar minskar hos patienter som misstänkeratt de är sjuka av sitt amalgam. En av dessa har gjorts avförsäkringskassan i och visar att antaletsjukdagar minskade /år /år två årefter saneringen. Den genomsnittliga kostnaden försaneringen beräknades till /person. Räknar man enbart produktionsbortfalletblir amalgamsaneringen fort lönsam, lägger man dessutomin eventuella ökade sjukvårdskostnader innan sanering blirden samhällsekonomiska lönsamheten ännu bättre. Med hänvisning till det anförda hemställs1. att som sin mening ger regeringen till kännaatt kemikalieinspektionen tills vidare bör få i uppdrag attöva tillsyn över tandvården enligt lagen om kemiskaprodukter på det sätt motionen anger,yjf3312. att som sin mening ger regeringen till kännaatt en produktkontroll inkl. biverkningsregister börupprättas för samtliga tandvårdsmaterial medläkemedelsverket alternativt kemikalieinspektionen somtillsynsmyndighet,3. att som sin mening ger regeringen till kännaatt utbildningen vid tandläkarhögskolorna bör sesöver för att ge blivande tandläkare goda kunskaper om s.k.alternativa tandlagningsmaterial (materialval,appliceringsteknik, biverkningar m.m.) samt amalgametshälsorisker inkl. hur rätt utförd amalgamsanering skall gåtill,yjf3324. att som sin mening ger regeringen till kännaatt fortbildning av verksamma tandläkare bör anordnas ienlighet med vad som anförts i yrkande 3,5. att som sin mening ger regeringen till kännaatt den komplicerade symptombilden vidtungmetallförgiftning bör lyftas fram i utbildningsplanernaför läkare och sjuksköterskor,yjf3326. att som sin mening ger regeringen till kännaatt landstingen bör anordna fortbildning av primärvårdenspersonal om symptom som kan orsakas av tungmetaller,särskilt kvicksilver från amalgam, samt andra symptom somkan ha sitt ursprung i munhålan,7. att som sin mening ger regeringen till kännaatt regler för amalgamsanering börförenklas.yjf333