mot · GF02Sf40 · 1992-04-21 00:00:00 — med anledning av prop. 1991/92:151 Vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m. Regeringens förslagI sin proposition föreslår regeringen införande av ettcentralt referensprissystem för läkemedel. Tanken bakomförslaget är att utnyttja möjligheten till konkurrens mellanhelt identiska läkemedel och därmed att sänka samhälletskostnader för receptbelagda läkemedel.Referensprissystemet skulle beröra de läkemedel därpatentskyddet löpt ut och möjligheten att tillverka ochmarknadsföra helt identiska s k generiska läkemedel blivitmöjlig. De läkemedel som fortfarande har patentskyddberörs inte av förslaget.Möjligheten till konkurrens mellan helt identiskaläkemedel öppnades när patenten för ettantal stora läkemedel löpte ut. I många andra länder, bl.a.USA och , utnyttjades denna möjlighet tillbesparingar i läkemedelsförsäkringssystemen genominförande av generisk substitution eller referensprissystem.Grundtanken med regeringens förslag -- att ta till varaden priskonkurrens mellan identiska ickepatenteradeläkemedel som blivit möjlig -- är bra. Men den tekniskalösning som regeringen aviserar i form av ett centraliseratreferensprissystem är inte bra.Risken är uppenbar att bara de allra största tillverkarnakan klara sig med ett sådant system. Om ett centralt prisfastställs som styr upp till vilken nivå som subventioneringskall ske finns en stor risk att samtliga tillverkare lägger sigpå detta pris. En fortlöpande priskonkurrens mellanickepatenterade läkemedel försvinner därigenom. De somöverlever i ett sådant system är de företag som har storaresurser för marknadsföring. De mindre tillverkarna, somhar mindre marknadsföringsresurser, kommer att få detmycket svårt att hävda sin existens påläkemedelsmarknaden. Detta är också erfarenheterna frånTyskland där man haft ett centraliseratreferensprissystem.Möjligheten för nya tillverkare av generiskakopieläkemedel att ta sig in på marknaden försvåras ocksåav ett sådant system. Man måste som ny tillverkare bådelägga sig lägre i pris, vilket medför mindre intäkter för bl amarknadsföring, och kunna påverka den centralamyndigheten att ändra sitt referenspris för denna typ avläkemedel.Referensprissystemet kan också leda till att entillverkare får närmast en monopolställning på den samladeläkemedelsmarknaden i . Det kan i sin tur leda tillproblem med läkemedelsförsörjningen vidproduktionsstörningar för denna tillverkare.Regeringen skriver i sin proposition att referensprisernacentralt skall omprövas varje kvartal. Tanken att följaprisutvecklingen på marknaden är god, men kan förkroniker i värsta fall leda till besvärliga byten av preparatfyra gånger per år.Ett centralt referensprissystem försvårar också betydligtmöjligheterna att utveckla den lokala terapitraditionen.Regeringens förslag innebär för ett stort antal läkemedel attden utveckling av lokala rekommendationer för val avläkemedel, som läkemedelskommittéerna påbörjat, slås ispillror. Det kommer också att försvåra samarbetet mellanden lokala hälso- och sjukvården och deläkemedelstillverkare som man etablerat utbildnings- ochinformationssamarbete med.Stärk läkemedelskommittéernaSverige har ett i en internationell jämförelse uniktsystem med lokala läkemedelskommittéer. Dessa är i dagsammansatta av läkare, experter i farmakologi,sjuksköterskor, apotekare m.fl.Kommittéerna har främst rollen av att utfärda listormed läkemedelsrekommendationer för den slutna vården.Trots att detta bara varit rekommendationer har den slutnavården i relativt hög utsträckning följt dessa. En viktigförklaring till detta är det budgetansvar för läkemedel somden slutna vården fått under senare år.I vissa områden har kommittéerna även påtagit sig rollenatt utfärda rekommendationer för läkemedelsval i denöppna vården. Detta har inte varit så framgångsrikt.Orsaken är med största sannolikhet att det i den öppnavården inte finns någon koppling mellan förskrivningen avläkemedel och betalningsansvaret för läkemedlen.Läkarkåren har i princip fortsatt att förskriva de läkemedelsom man av tradition alltid skrivit ut, detta trots andrarekommendationer från läkemedelskommittéerna.Förändringar i förmånssystemet för läkemedel bör utgåfrån dessa unika läkemedelskommittéer. Om dessa fårutgöra basen i ett ändrat förmånssystem nås en rad fördelar.Man kan spara avsevärda summor åt samhället. Man kanbehålla och utveckla de lokala terapitraditionerna. Manskapar ett 30--40-tal lokala läkemedelsmarknader vilketunderlättar för mindre och medelstora läkemedelsföretagatt kunna existera på marknaden eller att kunna ta sig in pådenna.Ett nytt förmånssystemDet formella betalningsansvaret för den del avläkemedelskostnaden som ej betalas av konsumenten böräven ligga på ().I stället för att låta RFV fastställa centrala referenspriserbör denna rätt överlåtas till de lokalaläkemedelskommittéerna. Formellt görs de lokalaläkemedelskommittéerna till försäkringskommittéer knutnatill RFV. Deras uppgift blir att åt RFV upprätta lokala listoröver vilken prisnivå som skall gälla för subventioneringenav läkemedel där det finns en eller flera generiskamotsvarigheter.Ledamöterna i dessa kommittéer, som utfärdar ett slagsförsäkringsunderlag, bör formellt utses av RFV på förslagav de lokala sjukvårdshuvudmännen. Detta eftersom RFVskall kunna ställa vissa formella krav på de olikakommittéernas arbete.I dag är uppdraget i en läkemedelskommitté ett ideelltuppdrag. Ledamöterna har ingen ersättning för sittuppdrag. I ett system där RFV utser ledamöterna i de lokalakommittéerna är det rimligt att dessa får någon form avarvode för sitt uppdrag. Ett arvode är också rimligt medtanke på den uppgift som kommittéerna får att åtstaten/RFV verka för minskade läkemedelskostnader.De förändrade läkemedelskommittéerna bör precis somi dag utfärda rekommendationer till läkarkåren vad gällerval av läkemedel där patentskyddet fortfarande kvarstår.Dessa rekommendationer kan och bör endast vararekommendationer.När det däremot gäller originalläkemedel därpatentskyddet löpt ut och en eller flera helt identiskageneriska motsvarigheter finns tillgängliga på marknadenskall kommittén inte bara utfärda rekommendationer. Fördenna typ av läkemedel skall kommittén utifrån den lokalaterapitraditionen, samarbete med läkemedelsföretag ochkostnaderna utfärda försäkringsunderlag som styr denstatliga subventioneringen av läkemedel.De försäkringsunderlag för icke-patentskyddadeläkemedel som utfärdas av den lokala kommittén skall iprincip utgå från det billigaste av flera helt identiskaläkemedel. Grundprincipen skall vara att konsumentenskall erhålla full subvention upp till denna kostnad.Förutom egenavgiften bör patienten själv få bekosta den delav läkemedelskostnaden som överstiger den fastställdanivån.Läkemedelskommittén bör dock ha ett visst utrymme föratt tillvarata den lokala terapitraditionen. Denna bör därförges möjlighet att i sitt försäkringsunderlag föra uppgeneriska läkemedel som är dyrare än detabsolut billigaste helt identiska läkemedlet. Lokalt ges mandå möjlighet att utveckla de traditioner som finns avläkemedelsval. Man ges också en möjlighet att behålla ettvärdefullt informations- och utbildningssamarbete medvissa läkemedelstillverkare, även om deras produkter ärnågot kostsammare än det absolut billigaste. Möjlighetenatt förhindra alltför många byten av preparat för kronikerunder blir också större i ett sådant system. Dettaunderlättar både för patienten och läkaren.Det skisserade systemet ger också betydligt störremöjligheter än det av regeringen föreslagna för små ochmedelstora läkemedelsföretag att hålla sig kvar eller ta sigin på marknaden. Det krävs betydligt mindremarknadsföringsresurser att ta sig in på en lokalläkemedelsmarknad än vad som krävs för att marknadsförasig över hela landet. Att värna de små och medelstoratillverkarna av generiska läkemedel är viktigt för att även iframtiden kunna få priskonkurrens på det icke-patenteradeläkemedelsområdet.Ger man de lokala läkemedelskommittéerna möjlighetenatt i sina försäkringsunderlag välja det billigasteickepatenterade läkemedlet men med möjlighet att välja ettläkemedel som är dyrare än detta förhindrasockså uppkomsten av s k källarföretag. Dessa är tillverkaresom enbart tillverkar generiska läkemedel, men som heltsaknar ambitioner att kontinuerligt utveckla sina produktereller informationen om dessa. Självfallet kan företag somenbart ägnar sig åt tillverkning, men helt stuntar i denmjukvara som måste finnas runt ett läkemedel, hålla detabsolut lägsta priset. Om man genom ett stelbentförsäkringssystem helt riktar in sig på det absolut billigasteav två helt identiska läkemedel är risken stor att denna typav företag tar över hela marknaden. Den långsiktiga riskman då löper är att man när det gäller ickepatenteradeläkemedel inte får någon vidareutveckling av produkternaeller av den information som behövs kring läkemedel.Antalet lokala läkemedelskommittér som ges uppdragetatt utfärda försäkringsunderlag till RFV bör avgöras utifrånden lokala situationen. Utgångspunkten bör dock vara attdet åtminstone skall finns en sådan i varjelandstingsområde. RFV bör efter samråd medApoteksbolaget och de lokala sjukvårdshuvudmännenfå avgöra hur många läkemedelskommittéer som skall gesuppdraget att utgöra lokalaläkemedelsförsäkringskommittéer.Riksförsäkringsverket bör göra jämförelser avläkemedelskostnadsutvecklingen mellan de olikakommittéerna. Dessa bör ges kommittéerna tillkänna för attstimulera en lokal debatt om den egnakostnadsutvecklingen.Riksförsäkringsverket bör också ges möjlighet att tatillbaka sitt uppdrag till en lokal läkemedelskommitté attutfärda försäkringsunderlag om det är uppenbart attkommittén inte följer de regler som finns om att verka förminskade läkemedelskostnader.Riksförsäkringsverket bör också ges möjlighet attanvända en del av de resurser som frigörs genomförändringar i förmånssystemet för läkemedel till attstimulera lokal utveckling av nya terapimetoder ochutbildning kring läkemedel. Initiativet till att få del av dessaresurser bör komma från den lokala läkemedelskommittén,men bör beslutas centralt av RFV.Praktiskt kommer det föreslagna systemet att medföravisst merjobb för de förskrivande läkarna och tandläkarna.Dessa måste vid förskrivning, förutom att hålla reda på denlokala läkemedelskommitténs lista, markera påreceptblanketten vilket kommittéområde han eller hontillhör.För patienten innebär förslaget att denne kommer att fåde läkemedel som anses nödvändiga för att häva ettsjukdomstillstånd. Men om den förskrivande läkarenförskriver ett dyrare men helt identiskt läkemedel iförhållande till den lista som utfärdats avläkemedelskommittén för ickepatenterade läkemedel fårpatienten betala mellanskillnaden mellan det på listanupptagna och det förskrivna läkemedlet. Patienten måste idetta fall ges en möjlighet att byta det förskrivna dyrareläkemedlet mot det helt identiskt lika men billigare somupptas på läkemedelskommitténs försäkringsunderlag.Apoteken bör därför, om patienten/konsumenten så vill,ges en rätt att substituera (byta ut) det dyrare läkemedletmot det identiska som upptas på läkemedelskommitténslista. Väljer patienten att byta läkemedel skall han/ honenbart betala den normala egenavgiften. Sker ett byte iförhållande till vad läkaren förskrivit skall åläggasatt skriftligen informera läkaren om bytet så att inskrift ijournal etc. kan ske.Rätten att på apoteken kunna substituera/byta utläkemedel måste i vissa fall kunna begränsas av denförskrivande läkaren. Det kan gälla vissa kroniker ellerpersoner med speciella sjukdomstillstånd. För många bytenav preparat och för ofta för en äldre person som behandlasmed exempelvis blodtryckssänkande preparat kan inverkamenligt på behandlingen. Detsamma gäller förpatientgrupper som exempelvis mag/tarmsjuka där mycketsmå variationer i färgoch konsistensmedel kan gemedicinska effekter. Den förskrivande läkaren bör därförges en möjlighet att förbjuda substitution. Detta måste dockske genom en aktiv handling av läkaren genom att denne påreceptblanketten uttryckligen förbjuder utbyte ochmotiverar varför ett sådant inte får ske.Det skisserade förslaget om substitution gör det ocksåonödigt med ett system med dispensförfarande hosLäkemedelsverket. Regeringens förslag om ettdispenssystem för de patienter som av olika skäl inte kanacceptera det läkemedel som upptas i referensprissystemetriskerar att skapa en oerhörd byråkrati hosLäkemedelsverket. Det förefaller inte osannolikt attLäkemedelsverket relativt snart efter införandet av ettsådant dispenssystem kommer att överhopas av tiotusentalsdispensansökningar. För att klara behandlingen av dessakommer det antingen att bli långa handläggningstider ellerså tvingas man till kraftiga personalförstärkningar påLäkemedelsverket.Patenttider för läkemedelDen formella patenttiden för läkemedel är . Ipraktiken är dock den effektiva patenttiden bara 8--9 år.Detta beror på att man från första registrering av en nyläkemedelssubstans till dess läkemedlet kan säljas tillkonsumenten har en omfattande prövningsprocess.De regler som diskuteras i EG om att den effektivapatenttiden för högteknologiska läkemedel skall kunnaförlängas med upp till under förutsättning att dentotala effektiva patenttiden ej överskrider är rimligaför att den forskande delen av läkemedelsindustrin skallkunna fortsätta sitt viktiga forskningsarbete.Förlängs den effektiva patenttiden på det sätt somdiskuteras i EG ges industrin rimliga villkor för att utvecklanya läkemedelssubstanser. De ges en tillräckligt föratt återfå de pengar som lagts ner på forskningen.EGs föreslagna regler bör därför införas i den svenskalagstiftningen.EgenavgiftenRegeringen har i årets budgetproposition föreslagit enhöjning av egenavgiften för läkemedel. För det förstaläkemedlet skall konsumenten betala . och för varjeefterföljande . per förskrivet läkemedel.Förslaget skulle minska statens kostnader för läkemedel,men får en orättvis fördelningsprofil. För dem somförbrukar stora mängder läkemedel, företrädesvis äldrepersoner, men som inte kommer upp tillhögkostnadsskyddet, innebär förslaget kraftigakostnadsökningar. För normalkonsumenten av läkemedel,företrädesvis yngre och medelålders personer, som barakonsumerar ett par läkemedel , innebär förslaget slipper vara med och betala den besparing somregeringen vill åstadkomma.Förslaget om . bör därför avslås.I stället bör egenavgiften generellt höjas från . Statens besparing blir med en sådanhöjning av egenavgiften ca 280 milj.kr. per år.HögkostnadsskyddetHögkostnadsskyddet är till för att skydda de patientersom tvingas till många besök på sjukhus och hos läkare ellersom konsumerar mycket läkemedel.Regeringen föreslår en höjning av högkostnadsskyddettill /tolvmånadersperiod.Förslaget kan accepteras med tanke på allmän pris- ochlöneutveckling. Sammantaget bör förslaget kunna ge enbesparing om ca 50 milj.kr.I dag kan sjukvårdshuvudmännen besluta om sänkningav högkostnadsskyddet. Sänkningen betalas dock inte avsjukvårdshuvudmännen själva utan av staten. Det är interimligt ur rättvisesynpunkt.Om sänkningen sker utifrån lokala politiskabedömningar och betalas med lokala skattemedel kan ensänkning av högkostnadsskyddet vara acceptabel. Men omdet som belastar den statliga budgeten är detoacceptabelt.Sjukvårdshuvudmännens möjligheter att på statensbekostnad sänka högkostnadsskyddet bör därför avskaffas.En sådan åtgärd möjliggör en besparing om ca 200 milj.kr.per år.Receptfria läkemedelRegeringen föreslår att receptfria läkemedel i principinte skall omfattas av förmånssystemet för läkemedel.Undantag skall kunna göras av medicinska skäl.Regeringens förslag är bra och bör därför antas avriksdagen. Detta möjliggör en besparing om ca 30 milj.kr.per helår.InformationEtt sätt att långsiktigt minska kostnaderna för läkemedelär att förbättra informationen till förskrivarna.Dels handlar det om att varje förskrivare måste gesinformation om hur den egna förskrivningsprofilen ser ut.Många förskrivare är inte medvetna om hur derassamlade förskrivning ser ut.Apoteksbolaget kan tekniskt se till att samtligaförskrivare i landet får denna typ av återinformation.För att förskrivarna skall kunna agera kostnadsmedvetetär det väsentligt att de får sådan information att de kanjämföra kostnaderna för olika val av läkemedel. Ett försöktill sådana jämförelser har gjorts i årets utgåva avLäkemedelsboken (utges av ).Tyvärr använder sig få läkare av denna skrift. I detdagliga arbetet används i stället , utgiven av LINFOAB. Ett bättre sätt att nå förskrivarna av läkemedel voredärför att föra in denna typ av kostnadsinformation i FASS.Så har exempelvis skett i . Regeringen eller denmyndighet som den bemyndigar bör ges i uppdrag att inledaförhandlingar med utgivaren av om att ta in denna typav kostnadsjämförelser. Med hänvisning till det anförda hemställs1. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om ett förmånssystem för läkemedelbaserat på lokala läkemedelskommittéer knutna tillriksförsäkringsverket,2. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om lagstadgad förlängning avpatenttiden på läkemedel,3. att beslutar avslå regeringens förslag omhöjda egenavgifter för läkemedel,4. att beslutar om höjning av egenavgiften vidinköp av receptbelagda läkemedel . perrecepttillfälle,5. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om prisnedsättning på receptfrialäkemedel,6. att beslutar godkänna regeringens förslag tillhöjning av högkostnadsskyddet,7. att beslutar att ändra 7 § lagen om allmänförsäkring så att sjukvårdshuvudmännens möjligheter att påstatens bekostnad sänka högkostnadsskyddet tas bort,8. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om information till läkarna om derasförskrivningsprofil,9. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att uppta förhandlingar medutgivaren av om införande av kostnadsjämförelser,10. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om substitution av läkemedel.