bet · GF01SfU17 · 1992-05-19 00:00:00 — Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellansocialförsäkring och hälso- och sjukvård I betänkandet behandlar utskottet proposition 1991/92:105 omlokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellansocialförsäkring och hälso- och sjukvård och fyra motioner somväckts i anledning av propositionen.Socialutskottet har avgivit yttrande.Socialförsäkringsutskottet tillstyrker propositionen. Samtligamotioner avstyrks.Till betänkandet har fogats en reservation av utskottetss-ledamöter. I proposition 1991/92:105 om lokal försöksverksamhet medfinansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- ochsjukvård har regeringen () föreslagitriksdagen att:1. anta förslaget till lag om lokal försöksverksamhet medfinansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- ochsjukvård,2. godkänna de riktlinjer för lokal försöksverksamhet medfinansiell samordning som har förordats (avsnitt 5 och 6 ipropositionen),3. godkänna att från femte huvudtitelns förslagsanslagBidrag till sjukförsäkringen för /93 fårutbetalas medel för disponibelt belopp i samband medförsöksverksamheten (avsnitt 9 i propositionen).Vidare bereder regeringen tillfälle att ta del avvad i propositionen anförts om,4. administration och utvärdering av försöksverksamhet medfinansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- ochsjukvård (avsnitt 8 i propositionen),5. utvidgad finansiell samordning (avsnitt 10 ipropositionen).Lagförslaget fogas till betänkandet som bilaga 1. Motioner väckta med anledning av propositionen1991/92:So19 av m.fl. (s) vari yrkas1. att avslår proposition 1991/92:105,2. att hos regeringen begär ett nytt förslag ienlighet med vad som anförts i motionen.1991/92:So20 av m.fl. (s) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om att försöksverksamheten också skall omfattaförsök där ges det samlade ansvaret.1991/92:So21 av () vari yrkas att somsin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts omatt pröva en modell där ges det samladeansvaret för verksamheten.1991/92:So22 av m.fl. (c, m, fp, kds) variyrkas att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts angående utformning av försöksverksamhet omsamordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Allmän bakgrundEn försäkrad får vid sjukdom eller arbetsskada ersättning förinkomstbortfallet enligt lagen (1962:381) om allmän försäkringeller lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring. Kostnaderna somfinansieras av avgiftsmedel och delvis av skattemedel, ärberoende av i vilken omfattning försäkringen tas i anspråk.Ersättningsrätten styrs helt av lagregler och beslut omersättning fattas av försäkringskassorna. Besluten om ersättningkan överklagas.En enskilds rätt till en god hälso- och sjukvård på likavillkor slås fast i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Utbudoch tillgänglighet styrs av politiska beslut. Lagen ger intebesvärsrätt för en enskild.Landstingen och de landstingsfria kommunerna harplaneringsansvar för all hälso- och sjukvård och även ett ansvarför folkhälsan. Sjukvårdshuvudmännens kostnader för hälso- ochsjukvård finansieras till med landstingsskatt.Sjukvårdshuvudmännen erhåller även vissa andra ersättningar frånstat och kommun samt uppbär patientavgifter och har inkomsterfrån försäljning och lämnade tjänster. Sjukförsäkringen bidrartill kostnaderna genom schabloniserade ersättningar som bestämsgenom återkommande avtal mellan staten och sjukvårdshuvudmännen.För år 1992 utges bruttoersättningar med 13712 milj.kr., varav11706,5 milj.kr. i allmän sjukvårdsersättning. Ersättningenfördelas efter en behovsbaserad modell därfördelningskriterierna är skillnader i befolkningens dödlighet,sjukfrånvaro och förtidspensionering. Resterande belopp avserersättningar för särskilda ändamål varav 485 milj.kr. somsärskild ersättning för att förbättra kapaciteten inom hälso-och sjukvården för rehabiliterings- och behandlingsinsatser.Denna särskilda ersättning skall bidra till att sänka det s.k.ohälsotalet och betalas ut först sedan ochhuvudmannen kommit överens om hur medlen skall användas. Somersättning för att huvudmannaskapet för sjukresorna överflyttatstill sjukvårdshuvudmännen utges tillhopa 1396 milj.kr. isjukreseersättning och 20 milj.kr. i engångsersättning för olikainitialkostnader.Bakgrund till förslagen i propositionenI en skrivelse till (skr. 1990/91:50) om åtgärderför att stabilisera ekonomin och begränsa tillväxten av deoffentliga utgifterna anförde den dåvarande regeringen att detvar angeläget att granska hur förändringar kunde göras för attsamla ansvaret för sjukvård och sjukförsäkring och göra detmöjligt att bättre hushålla med resurserna. Försök medtotalkostnadsansvar avseende de samlade ekonomiska resursernaför hälso- och sjukvård, läkemedel, sjukresor, sjuk- ocharbetsskadeförsäkring samt förtidspensioner avsågs därförsnarast inledas i några primärvårdsområden.Finansutskottet, som behandlade skrivelsen i sitt betänkande1990/91:FiU10, anförde att den försöksverksamhet med samordningav sjukvårdens och sjukförsäkringens resurser som regeringenavsåg att föreslå borde kunna leda till ett bättreutnyttjande av resurserna och bidra till att ge en bättreservice till medborgarna. Utskottet hemställde att detta skulleges regeringen till känna. följde utskottet (rskr.103).Riksdagen fick ytterligare information om den planeradeförsöksverksamheten med finansiell samordning mellan hälso- ochsjukvården och socialförsäkringssystemet i proposition1990/91:121 om försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvarför primärvården m.m. som förelades . I ettsärskilt avsnitt utvecklades bakgrund och syfte samtförutsättningarna för försök med finansiell samordning.Socialutskottet behandlade propositionen i betänkandet1990/91:SoU21 sedan socialförsäkringsutskottets yttrandeinhämtats. Det konstaterades att inkomna motioner i ärendet intestod i motsats till vad som anförts i propositionen om denallmänna inriktningen av försöksverksamheten. Mot bakgrund avatt målsättningen var oförändrad och att det inte angavs hurförsöksverksamheten skulle utformas och genomföras, ansågsocialutskottet att propositionen inte borde föranleda någotytterligare uttalande från sida. deladedenna uppfattning (rskr. 362).I mars 1991 inbjöd samtligasjukvårdshuvudmän, försäkringskassor och primärkommuner attanmäla sitt intresse av att delta i en försöksverksamhet medfinansiell samordning mellan hälso- och sjukvården,socialförsäkringssystemet och . Under hösten 1991förde företrädare för fördjupadediskussioner med vissa huvudmän rörande sju intresseanmälningarsom bedömdes vara principiellt intressanta. Under beredningenframkom att en trepartssamverkan, innefattande också denkommunala , skulle förutsätta speciellaorganisatoriska och lagstiftningsmässiga förändringar.PropositionenI propositionen föreslås att möjligheter öppnas att genomföralokala försök med finansiell samordning mellan socialförsäkringoch hälso- och sjukvård. Syftet är att sammanföra resursernafrån de båda områdena och därigenom skapa incitament församordnade bedömningar och åtgärder så att medborgarna fårbättre vård som samhällets totala kostnader försocialförsäkringsförmåner och hälso- och sjukvård minskar förden del av befolkningen som är i yrkesverksam ålder.De lokala försöken skall bygga på vissa gemensammaförutsättningar. Således skall hälso- och sjukvårdslagens kravom vård på lika villkor upprätthållas. Den lagfästa rätten tillolika socialförsäkringsförmåner får inte påverkas. Inte hellerfår den nuvarande beslutsordningen för utgivande av sådanaförmåner rubbas. Utifrån bl.a. dessa förutsättningar skallberörda parter i avtal reglera hur det enskilda försöksprojektetskall bedrivas, hur var och en skall utöva inflytande överförsöksverksamheten och de närmare formerna för ett gemensamtbeslutsfattande. Verksamheten kräver medgivande av regeringen.Ärenden om medgivande bör, enligt propositionen, beredas undermedverkan av riksförsäkringsverket.Försöken skall innebära att sjukvårdshuvudmannen utöveransvaret för hälso- och sjukvård ges ett delansvar för utgifterför sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen omallmän försäkring samt för sjukpenning enligt lagen omarbetsskadeförsäkring. Enligt propositionen skall därigenomförutsättningar skapas för en mer flexibel medelsanvändning föråtgärder med syfte att åstadkomma en förbättrad rehabiliteringoch begränsa socialförsäkringskostnadernagenom att medel för den allmänna sjukförsäkringen ställs tillförfogande.För de samverkande parternas ekonomiska resurser skall skapasen finansiell ram. I den finansiella ramen skall ingåbudgeterade hälso- och sjukvårdskostnader och sjukreseersättningför försöksområdet. Vidare skall ingå beräknade kostnader försjukpenning enligt såväl lagen om allmän försäkring som lagen omarbetsskadeförsäkring samt rehabiliteringsersättning enligtförstnämnda lag. Även medel som är avsedda för yrkesinriktaderehabiliteringstjänster skall kunna ingå i den finansiellaramen. Syftet med en sammanläggning av dessa ekonomiska resurserär, enligt propositionen, att underlätta för parterna att i ökadutsträckning arbeta för att resurser utnyttjas på ett urhelhetssynpunkt effektivare sätt. Försöksområdets kostnader försjukbidrag, förtidspensioner samt arbetsskadelivräntor harundantagits från den finansiella samordningen såvitt gäller denfinansiella ramen men skall beaktas vid resultatberäkningen.Skälet härtill är, enligt propositionen, att dessasocialförsäkringsförmåner är svåra att påverka som försöksverksamheten avses pågå. De insatser som blirmöjliga inom ramen för försöksverksamheten kommer i första handatt vara inriktade på att förkorta sjukskrivningsperioder ochsöka motverka att nedsatt arbetsförmåga övergår i permanentarbetsoförmåga snarare än att rehabilitera den som redan blivitförtidspensionerad. Försöksmodellen får dock inte innebära attkostnader skjuts över från sjukförsäkringen tillförtidspensioneringen. Vid resultatberäkningen föreslås därföratt hänsyn tas till ökningar eller minskningar i fråga omnybeviljade sjukbidrag, förtidspensioner samtarbetsskadelivräntor.Socialförsäkringssystemets tillskott till den finansiellaramen för försöken skall utgöras av ett preliminärtkostnadstäckningsbelopp, vilket fastställs när ett försökstartar och beräknas på grundval av vissa antaganden omutvecklingen utan försöksverksamhet. Detta skall dels motsvarasocialförsäkringsutgifter för sjukpenning ochrehabiliteringsersättning, dels skapa ett handlingsutrymme försatsningar på vård, rehabilitering m.m. som bedöms kunna bidratill lägre socialförsäkringsutgifter. Högst av detpreliminära kostnadstäckningsbeloppet skall få användas förandra ändamål än att täcka socialförsäkringsutgifter(disponibelt belopp). Efter jämförelse med utvecklingen i engrupp kontrollområden fastställs ett slutligtkostnadstäckningsbelopp, varefter resultat beräknas genom attdet slutliga kostnadstäckningsbeloppet minskas med summan avfaktiskt utbetalda försäkringsförmåner och förbrukat disponibeltbelopp. Under förutsättning att tio försöksområden med igenomsnitt 50 000 invånare skulle komma att delta iförsöksverksamheten kan de sammantagna utgifterna försjukpenning och rehabiliteringsersättning uppskattas tillca 1400 milj.kr. (exkl. sjuklön), vilket ger en ungefärliguppfattning om de kostnadstäckningsbelopp som kan bli aktuella.De disponibla beloppen skulle då uppgå till sammantaget högst140 milj.kr.Om ett försök leder till överskott får enligt propositionensjukvårdshuvudmannen och behålla sammanlagthälften av detta överskott medan den andra hälften tillfallerstaten. I fall av underskott täcks detta till lika delar avstaten resp. de samverkande parterna. De samverkande parternafår själva komma överens om hur deras del av ettöverskott/underskott skall fördelas resp. täckas. Det kan varamotiverat att också får viss del av ettöverskott och att parterna inbördes får komma överens om denärmare villkoren för detta. Det förefaller dock naturligt attden övervägande delen av ett överskott tillfallersjukvårdshuvudmannen och att denne också får ta på sigbetalningsansvaret för en motsvarande del av ett eventuelltunderskott.För att tillgodose huvudmän som önskar organisera en merkontinuerlig styrning av försöksverksamheten, öppnas enmöjlighet att inrätta en lokal inomramen för sjukvårdshuvudmannens organisation. Försäkringskassansstyrelse avses kunna överföra en del av sin beslutanderätt ifrågor av mer övergripande natur t.ex. principiella frågor irehabiliteringsarbetet eller användningen av medel för köp avyrkesinriktade rehabiliteringstjänster till den lokala nämnden.Överföringen får dock inte avse beslutanderätt i enskildasocialförsäkringsärenden.För att möjliggöra för försöksparter som så önskar att inrättaen lokal nämnd föreslås avsteg få göras från kommunallagens(1991:900) bestämmelser om proportionella val. Hinder skalldärigenom inte föreligga för fullmäktigeförsamlingen att tillledamöter i en sådan nämnd utse personer som är förtroendevaldainom . Dessa ledamöter avses enligtpropositionen få samma funktion och ansvar som övriga ledamöter.De har emellertid dessutom förutsättningar att förmedlasynpunkter och bidra med kunskap från försäkringskassansverksamhetsområde.Försöksverksamheten föreslås efter regeringens tillstånd fåbedrivas --1995 i högst tio områden i landet.En förutsättning för försök är att uppföljning och utvärderingsker på central och lokal nivå. Uppföljningen och utvärderingenav försöken på central nivå skall handhas gemensamt avriksförsäkringsverket och . Huvudmännen förförsöken avses genomföra den lokala utvärderingen.För försöksverksamheten föreslås regler i en särskild lag omlokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellansocialförsäkring och hälso- och sjukvård. Den nya lagen föreslåsträda i kraft och gälla till utgången av år1995.MotionernaI motion So19 av m.fl. (s) hemställs attriksdagen avslår propositionen (yrkande 1) och att riksdagenhos regeringen begär ett nytt förslag i enlighet med vad somanförts i motionen (yrkande 2). Motionärerna anför att i nuföreliggande proposition har väsentliga förändringar skettjämfört med den allmänna inriktningen av och målen för enförsöksverksamhet som redovisades . För det förstaavses försöken inte omfatta alla finansiella delar somursprungligen var avsikten. För det andra kommer endast enhuvudmannaskapsmodell att prövas. Värdet av försöksverksamhetenkommer då givetvis att bli mindre. Motionärerna anser att det ärmycket viktigt att olika alternativ prövas. För det tredjeföreligger uppenbara risker för en ekonomisk prioritering mellanolika patientgrupper, alltså en s.k. gräddfil för de mestlönsamma ur socialförsäkringssynpunkt. För det fjärde är detoklart vilken roll försöksverksamheten skall spela eftersom denskall pågå , medan den parlamentariskakommitté som utreder sjukvårdens framtida finansiering ochorganisation skall vara klar med sina förslag redan den 1 mars1994. Motionärerna begär på grund av det anförda att ett nyttförslag föreläggs . Ett sådant bör då bygga på deriktlinjer som ställt sig bakom och det bör omfattaolika huvudmannaskapsmodeller. Enligt motionärerna är detviktigt att samverkan sker på lika villkor mellan parterna.Försöken får inte heller ge utrymme för ekonomiskaprioriteringar mellan olika patientgrupper.I motion So20 av m.fl. (s) begärs etttillkännagivande till regeringen om att försöksverksamhetenockså skall omfatta försök där ges det samladeansvaret. Motionärerna anser att det finns ett starkt intresseav att pröva en sådan modell inför kommande överväganden omhälso- och sjukvårdens organisation. Att olika modeller prövasökar värdet av försöksverksamheten.I motion So21 av () anförs liknandesynpunkter som i motion So20.I motion So22 av m.fl. (c, m, fp, kds)begärs ett tillkännagivande till regeringen angåendeutformningen av försöksverksamhet med samordning mellansocialförsäkring och hälso- och sjukvård. Motionärerna anser attförslaget är för detaljreglerat och för begränsande för delokala och regionala aktörerna och bör därför ses över. Denämner som exempel en skisserad försöksverksamhet iKristianstads län som försvåras med regeringens förslag.Utskottets bedömningAv den redovisade bakgrunden till de förevarande förslagenframgår att aviserades en betydligt mer omfattandeförsöksverksamhet än den som föreslås. Intresset för attkomma i gång med försöksverksamheten i enlighet med vad somursprungligen planerades har också varit stort ute i landet. Detidigare planerna på att även skulle samverka inågra försök har emellertid inte kunnat genomföras avorganisatoriska och lagstiftningsmässiga skäl. Inte heller harnågon försöksmodell med en försäkringskassa som huvudman ansettslämplig att pröva, vilket bl.a. sammanhänger med attsjukvårdshuvudmännen i motsats till försäkringskassorna har ettvisst utrymme för ett reellt ekonomiskt risktagande och medparternas mycket olika organisationsstruktur. Utskottetförutsätter emellertid att regeringen återkommer om nya vägaröppnar sig för en försöksmodell med en försäkringskassa somhuvudman.Även om utskottet beklagar att den planeradeförsöksverksamheten av olika skäl starkt måste begränsas, finnerutskottet att det är viktigt att någon form av försöksverksamhetmed finansiell samordning mellan socialförsäkringen och hälso-och sjukvården kommer i gång möjligt. Med dengrundmodell som föreslås anser utskottet att det ändå blirmöjligt att dra olika slutsatser av försöken, eftersom modellenavses bli prövad i upp till tio områden som väljs ut i olikadelar av landet så att de sinsemellan skiljer sig från varandravad avser befolkning, sjuktal m.m. Även socialutskottet harframhållit att det är viktigt att nu komma i gång med enförsöksverksamhet.I utskottets yttrande 1990/91:SfU4 underströk utskottet, medanledning av den tidigare aviserade försöksverksamheten, attolika försöksverksamheter ovillkorligen måste utformas så, attde inte ger utrymme för prioritering mellan olika grupper avvårdbehövande utifrån vilka besparingar på försäkringen som kangöras beträffande de enskilda försäkrade. Detta har ocksåunderstrukits i propositionen. I denna anges att för attsäkerställa hälso- och sjukvårdens krav om vård på lika villkorskall konsekvenserna för olika patientkategorier noga följas iutvärderingen av försöken. Utskottet förutsätter för sin del attde samverkande parterna tar sitt ansvar för alla vårdbehövandeinom försöksområdet och att försöksverksamheten särskilt i dettahänseende noga följs upp redan från början. Därmed kan ocksåerfarenheterna av uppföljningen under de första försöksårenanvändas vid det utredningsarbete som pågår om hälso- ochsjukvårdens organisation och finansiering och vid beredningeninom av utredningens kommande förslag.Utskottet tillstyrker med det anförda propositionens förslagoch avstyrker bifall till motionerna So19--22. Utskottet hemställeratt med bifall till regeringens förslag och medavslag på motionerna 1991/92:So19, 1991/92:So20, 1991/92:So21och 1991/92:So22dels antar det i proposition 1991/92:105 framlagdaförslaget till lag om lokal försöksverksamhet med finansiellsamordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård,dels godkänner de riktlinjer för lokal försökverksamhetmed finansiell samordning som förordats i propositionen,dels godkänner att från femte huvudtitelns förslagsanslagBidrag till sjukförsäkringen för /93 fårutbetalas medel för disponibelt belopp i samband medförsöksverksamheten,dels lägger propositionen i övrigt till handlingarna.Stockholm den 19 maj 1992På socialförsäkringsutskottets vägnarGullan LindbladI beslutet har deltagit: (), MargitGennser (m), (), (), (), (), (), LeifBergdahl (nyd), (), (),(), (), (),() och (). , , , , , och (alla s) anserdels att utskottets bedömning bort ha följande lydelse:Utskottet konstaterar att väsentliga förändringar har skett iregeringens förslag jämfört med den allmänna inriktningen av ochmålen för en försöksverksamhet som redovisades av den förraregeringen . Utskottet anser att en försöksverksamhetbör omfatta fler finansiella delar såsom kostnaderna förläkemedel och förtidspensioner. Med bara en försöksmodell blirvärdet av försöksverksamheten mindre än om flera alternativprövas. Förslaget innebär uppenbara risker med en ekonomiskprioritering mellan olika patientgrupper, alltså en s.k.gräddfil för de mest lönsamma ur socialförsäkringssynpunkt.Utskottet anser också att det är oklart vilken rollförsöksverksamheten skall spela. Utskottet tänker härvid närmastpå relationen till den parlamentariska kommitté som utredersjukvårdens framtida finansiering och organisation och som skallvara färdig med sina förslag redan den 1 mars 1994.Utskottet vill framhålla att redan nu förekommer en finansiellsamordning genom överföring av sjukförsäkringsmedel tillsjukvårdshuvudmännen via det s.k. Dagmarsystemet. Det rör sig om485 milj.kr. Avtal träffas lokalt mellanförsäkringskassa och sjukvårdshuvudman om hur dessa medel skallanvändas för att förbättra kapaciteten inom hälso- ochsjukvården för rehabiliterings- och behandlingsinsatser.Utskottet ifrågasätter mot bakgrund av det sagda om de ca 140milj.kr. som nämns som disponibelt belopp i regeringens förslagär värt den byråkrati som tillskapas genom förslaget.Utskottet anser att propositionen skall avslås och att ettnytt förslag om försöksverksamhet bör föreläggas . Ettnytt förslag bör bygga på de riktlinjer som tidigareställt sig bakom och omfatta olika huvudmannaskapsmodeller medsamverkan på lika villkor mellan parterna. Försöken måsteovillkorligen utformas så att det inte ges möjlighet förekonomiska prioriteringar mellan olika patientgrupper.Med bifall till motion So19 (s) och med anledning avmotionerna So20 (s), So21 (m) och So22 (c, m, fp, kds) avslårutskottet därför propositionen.dels att utskottet bort hemställa:att med bifall till motion 1991/92:So19 ochmed anledning av motionerna 1991/92:So20, 1991/92:So21 och1991/92:So22dels avslår det i propositionen framlagda förslaget tilllag om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellansocialförsäkring och hälso- och sjukvård,dels som sin mening ger regeringen till känna vadutskottet anfört.I propositionen framlagt lagförslag yttrande1991/92:SoU8yBilaga 2Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellansocialförsäkring och hälso- och sjukvårdTill socialförsäkringsutskottetSocialutskottet har beslutat att överlämnaproposition 1991/92:105 om lokal försöksverksamhet medfinansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- ochsjukvård, jämte motioner, till socialförsäkringsutskottet förbehandling.Med anledning av propositionen och motionerna avgersocialutskottet följande yttrande.SocialutskottetPropositionenI propositionen föreslås bl.a. att möjligheter öppnas attgenomföra lokala försök med finansiell samordning mellansocialförsäkring och hälso- och sjukvård. Syftet är attsammanföra resurserna från de båda områdena och därigenom skapaincitament för samordnade bedömningar och åtgärder så attmedborgarna får bättre vård som samhällets totalakostnader för socialförsäkringsförmåner och hälso- och sjukvårdför den del av befolkningen som är minskar.De lokala försöken skall bygga på vissa gemensammaförutsättningar. Således skall hälso- och sjukvårdslagens(1982:763) krav om vård på lika villkor upprätthållas. Denlagfästa rätten till olika socialförsäkringsförmåner får intepåverkas. Inte heller får den nuvarande beslutsordningen förutgivande av sådana förmåner rubbas. Utifrån bl.a. dessaförutsättningar skall berörda parter i avtal reglera hur detenskilda försöksprojektet skall bedrivas, hur var och en skallutöva inflytande över försöksverksamheten och de närmareformerna för ett gemensamt beslutsfattande.Försöken skall innebära att sjukvårdshuvudmannen utöveransvaret för hälso- och sjukvård ges ett delansvar för utgifterför sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen omallmän försäkring (1962:381) samt för sjukpenning enligt lagenom arbetsskadeförsäkring (1976:380).