bet · GF01SfU13 · 1992-05-26 00:00:00 — Sjukförsäkring, läkemedel och tandvård 1991/92SfU13FEMTE HUVUDTITELN Utskottet behandlar i detta betänkande det under littera D 1 ibilaga 6 till budgetpropositionen 1991/92:100 upptagna anslagetBidrag till sjukförsäkringen och den ändring i anslaget somföreslås i kompletteringspropositionen 1991/92:150 del I. Ianslutning till anslaget behandlas också proposition 1991/92:151om vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m. och ettantal motioner.Ändringar i anslaget Bidrag till sjukförsäkringen till följdav regeringens förslag i kompletteringspropositionen del IIbehandlas av finansutskottet i betänkande FiU29.Vidare behandlas ett förslag i kompletteringspropositionentill ändrat anslag till B 1. Riksförsäkringsverket.Under rubriken behandlas förslag tillbesparingar m.m. inom läkemedelsområdet i propositionerna1991/92:100, bilaga 6 () och 1991/92:151 ochmotioner i dessa frågor. Besparingarna beräknas av regeringentill ca 660 milj.kr. Förslaget i proposition 100 innebär bl.a.att egenavgiften för läkemedel, . vid varjeinköpstillfälle, skall ändras fr.o.m. så att enavgift på . tillkommer för varje inköpt läkemedel utöverdet första. Förslaget i proposition 1991/92:151 innebär attfr.o.m. skall reglerna för prisnedsättningoch kostnadsfrihet inom förmånssystemet för läkemedel baraomfatta receptbelagda läkemedel som fått ett pris fastställt avriksförsäkringsverket. Regeringen eller den myndighet somregeringen bestämmer skall kunna föreskriva om undantag frånkravet att läkemedel skall vara receptbelagda för att kunnaomfattas av förmånssystemet. Vidare föreslås att för varjeläkemedel som har likvärda generiska motsvarigheter på densvenska marknaden skall bestämmas ett särskilt pris(referenspris) som skall ligga till grund för förmånerna frånförsäkringen. Referenspriset avses beräknas med utgångspunkt ipriset för billigaste synonympreparat, och prisnedsättning ellerkostnadsfrihet för läkemedel som är aktuella medges intill detberäknade särskilda priset. Regeringen eller den myndighetregeringen bestämmer skall meddela föreskrifter om vilkaläkemedel som avses och om det särskilda prisets storlek.Läkemedelsverket skall kunna medge dispens från särregleringenbeträffande generika om det finns synnerliga skäl beträffandenågon enskild person.Utskottet föreslår att besparingar inom läkemedelsområdetgenomförs på det sätt regeringen föreslagit, dock attegenavgiften vid läkemedelsinköp bestäms till . för varje ytterligare inköptläkemedel. Vidare föreslår utskottet att möjligheterna försjukvårdshuvudmännen att själva bestämma om ett lägre tak påhögkostnadsskyddet ändras, så att staten inte får bära någrakostnader för detta. Genom de av utskottet föreslagnaändringarna kan ytterligare besparingar på 220 milj.kr. inomläkemedelsförmånerna beräknas uppkomma.Under rubriken behandlas frågor ombesparingar inom tandvårdsförsäkringen och motioner medanknytning härtill. Enligt vad regeringen anfört i proposition1991/92:150 kommer besparingarna att innebära dels attersättningsnivån för tandvårdskostnader i kostnadsintervallet0--. sänks från till , dels att försäkringensersättning för ädla metaller som ingår i tandtekniskt arbetesänks till hälften i samtliga ersättningsintervaller. Utgifternaför tandvårdsförsäkringen beräknas härigenom minska med 580milj.kr.Utskottet, som har hållit en utfrågning även i denna fråga,tillstyrker de föreslagna besparingarna i tandvårdsförsäkringenoch avstyrker motionerna.Till betänkandet har fogats fyra reservationer och ettsärskilt yttrande. Proposition 1991/92:100Regeringen () har i proposition1991/92:100, bilaga 6 under littera D, föreslagit riksdagen1. att anta det i propositionen (D 1) framlagda förslaget tilllag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning avläkemedelskostnader, m.m.,2. att till (D 1) Bidrag till sjukförsäkringen för budgetåret1992/93 anvisa ett förslagsanslag på 5767000000 kr.Proposition 1991/92:150Regeringen () har i proposition 1991/92:150bilaga I:31. (B 1) föreslagit att under femte huvudtitelnsförslagsanslag för /93anvisa . utöver vad som föreslagits i prop.1991/92:100, bil. 6 och prop. 1991/92:102, kapitel 5,2. (D 1) berett ta del av vad som anförtsbeträffande Bidrag till sjukförsäkringen för /93.Proposition 1991/92:151Regeringen () har i proposition 1991/92:151om vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m.föreslagit riksdagen1. att anta det i propositionen framlagda förslaget till lagom ändring i lagen (1981:49) om begränsning avläkemedelskostnader, m.m.,2. att godkänna de riktlinjer för prisnedsättning ochkostnadsfrihet i fråga om läkemedel som beskrivits ipropositionen (avsnitt 4--6).Vidare har beretts tillfälle att ta del av vad somanförts i propositionen i fråga om informationen om det nyaförmånssystemet för läkemedel (avsnitt 7).Lagförslagen i propositionerna återfinns som bilagor tillbetänkandet. Motioner väckta under den allmänna motionstiden /921991/92:Sf228 av m.fl. (s) vari yrkas6. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om tandvårdsförsäkringen ochläkemedelsfrågorna.1991/92:Sf234 av och () vari yrkasatt som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om ökad självrisk i tandvårdsförsäkringen.1991/92:Sf235 av och () vari yrkasatt som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om högkostnadsskydd och läkemedelsrecept.1991/92:Sf252 av m.fl. (v) vari yrkas1. att avslår regeringens förslag om höjning avhögkostnadsskyddets tak till ,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om ett högkostnadsskydd där taket är satttill . att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om indexreglering av högkostnadsskyddet inomsjukvården,9. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att tandvård för patienter i vissariskgrupper inte skall vara avgiftsbelagd.1991/92:Sf253 av () vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om vikten av en noggrann analys av förslaget omreferensprissystem för läkemedel.1991/92:Sf264 av och () variyrkas att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om behovet av en justering itandvårdsförsäkringen som motverkar diskriminering avimplantatpatienter.1991/92:Fi209 av m.fl. (v) vari yrkas9. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om avslag på förslaget om försämringar itandvårdsförsäkringen,10. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om besparingar på läkemedelsområdet.Motion väckt under den allmänna motionstiden /92 ochöverlämnad från socialutskottet1991/92:So438 av m.fl. (s) vari yrkas13. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om läkemedelsförsäkringen.Motioner väckta med anledning av proposition 1991/92:1511991/92:Sf36 av () vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om dispensprövning vidläkemedelsförskrivning,2. att som sin mening ger regeringen till kännabehovet av en fördelningspolitisk analys av det förändradeförmånssystemet för läkemedel.1991/92:Sf37 av och (nyd) variyrkas att hos regeringen begär en utredning som isamarbete med läkemedelsindustrin klarlägger konsekvenserna avde i propositionen föreslagna åtgärderna samt undersökeralternativa lösningar till kostnadsbesparingar.1991/92:Sf38 av m.fl. (s) vari yrkas1. att beslutar avslå regeringens förslag iproposition 1991/92:151 om införande av ett s.k.referensprissystem på läkemedelsområdet,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen sägs om läkemedelskommittéerna m.m.,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen sägs om en lagstadgad förlängning av patenttiden påläkemedel,4. att som sin mening ger regeringen till känna attfrågan om överföring av kostnadsansvaret för läkemedel tillsjukvårdshuvudmännen bör behandlas med förtur av den utredningsom ser över hälso- och sjukvårdens organisation ochfinansiering m.m.,5. att beslutar avslå regeringens förslag om höjdaegenavgifter,6. att i enlighet med vad i motionen anförtsbeslutar om höjning av egenavgiften vid inköp av receptbelagdaläkemedel ,7. att beslutar bifalla regeringens förslag ipropositionen om höjning av högkostnadsskyddet,8. att i enlighet med vad i motionen anförtsbeslutar bifalla förslaget om ändring av 7 § lagen om allmänförsäkring (högkostnadsskyddet),9. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om prisnedsättning på receptbelagdaläkemedel,10. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om frivilliga prissänkningar på läkemedel.1991/92:Sf39 av m.fl. (v) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om högkostnadsskyddet,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om läkares medicinska ansvar för förskrivningav läkemedel,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att läkemedel inte skall kunna bytas ut påapoteket,4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att patienter skall kunna få användadyrare originalläkemedel läkemedelsverketbehandlar en dispensansökan.1991/92:Sf40 av () vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om ett förmånssystem för läkemedel baserat pålokala läkemedelskommittéer knutna till ,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om lagstadgad förlängning av patenttiden påläkemedel,3. att beslutar avslå regeringens förslag om höjdaegenavgifter för läkemedel,4. att beslutar om höjning av egenavgiften vid inköpav receptbelagda läkemedel . perrecepttillfälle,5. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om prisnedsättning på receptfria läkemedel,6. att beslutar godkänna regeringens förslag tillhöjning av högkostnadsskyddet,7. att beslutar att ändra 7 § lagen om allmänförsäkring så att sjukvårdshuvudmännens möjligheter att påstatens bekostnad sänka högkostnadsskyddet tas bort,8. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om information till läkarna om derasförskrivningsprofil,9. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att uppta förhandlingar med utgivaren avFASS om införande av kostnadsjämförelser,10. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om substitution av läkemedel. AllmäntSjukförsäkringen ger rätt till sjukpenning vid sjukdom,rehabiliteringsersättning och särskilt bidrag för kostnader vidrehabilitering samt svarar för kostnader i samband med läkarvårdoch annan sjukvårdande behandling, läkemedelsinköp, tandvård ochsjukresor. Kostnaderna för läkarvård och annan sjukvårdandebehandling samt för sjukresor erläggs genom ersättningar tillsjukvårdshuvudmännen. Ersättningarna bestäms genom återkommandeavtal mellan staten och sjukvårdshuvudmännen, de s.k.Dagmaravtalen.Sjukförsäkringen finansieras till med statsbidrag överanslaget D1 och till med socialavgifter från arbetsgivareoch egenföretagare. Fr.o.m. har, med hänsyntill att ett sjuklönesystem införts där arbetsgivarna svarar förkostnaderna för arbetstagarnas sjukdom av ett sjukfall, avgiften till sjukförsäkringen sänktsfrån 10,10 till av avgiftsunderlaget för arbetsgivare.Sjukförsäkringsavgiften för egenföretagare är avavgiftsunderlaget, med möjlighet till nedsättning av avgiften omkarenstid väljs.Enligt budgetpropositionen skall redovisningen av anslagetfr.o.m. /93 ske uppdelat på fem anslagspostersjukpenning, inkl. frivillig sjukpenningrehabiliteringersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m.läkemedelsförmånertandvårdFör var och en av dessa anges i propositionen delsbruttoutgifter, dvs. både de utgifter som redovisas på budgetensinkomstsida och dess utgiftssida, dels anslagsbeloppet, dvs.utgift som redovisas på budgetens utgiftssida.Sjukpenning, inkl. frivillig sjukpenningI budgetpropositionen anges att föredragande statsrådettidigare aviserat att ett förslag om införande av tvåkarensdagar fr.o.m. skall tas fram. Iberäkningarna av anslagsposten har inte beaktats de eventuellaekonomiska konsekvenserna som detta kan komma att få försjukförsäkringsanslaget om t.ex. det högkostnadsskydd som skallutformas skall belasta sjukförsäkringsanslaget. Bruttoutgifternaför sjukpenning beräknas till 15337 milj.kr., vilket motsvararett anslagsbelopp på 2301 milj.kr.I kompletteringspropositionen (del I bil. I:3) anförs attsjukpenningutgifterna för är större än vad som angetts ibudgetpropositionen beroende på att medelersättningen blivithögre än beräknat. Detta innebär att anslagsposten bör höjas med260 milj.kr. till 2561 milj.kr. Utskottet har ingen invändningmot beräkningen av medel för denna anslagspost.RehabiliteringBruttoutgifterna för anslagsposten rehabilitering beräknastill 1481 milj.kr., varav 700 milj.kr. för köp avyrkesinriktade rehabiliteringstjänster. Beloppet föranslagsposten beräknas till 301 milj.kr., varvid beaktats attkostnader för arbetshjälpmedel till fullo belastarstatsbudgeten. Utskottet har ingen invändning mot beräkningen avmedel för denna anslagspost.Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m.Försäkringens bruttoutgifter för anslagsposten Ersättningartill sjukvårdshuvudmännen m.m. beräknas enligtbudgetpropositionen till 9116 milj.kr., vilket motsvarar ettanslagsbelopp på 1367 milj.kr.I kompletteringspropositionen föreslås att anslagspostenminskas med 267 milj.kr. till 1100 milj.kr. till följd avförslag om förändringar beträffande den kommunala ekonomin.Förslaget i denna del behandlas av finansutskottet i betänkandetFiU29.Utskottet har ingen invändning mot beräkningen av medel fördenna anslagspost i de delar den behandlas i detta betänkande.LäkemedelsförmånerLäkemedelsförmånerna omfattar prisnedsatta och vissakostnadsfria läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar vidvissa sjukdomar samt prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomarför barn . Bestämmelser härom finns i lagen (1981:49)om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.Vid köp av prisnedsatta läkemedel och livsmedel betalarpatienten den faktiska kostnaden, dock högst . Kostnaderna över detta belopp betalas avsjukförsäkringen.Den som lider av långvarig och allvarlig sjukdom har rätt attfå läkemedel kostnadsfritt. Det ankommer på regeringen attbestämma vilka sjukdomar och vilka läkemedel som omfattas avkostnadsbefrielsen.Den som köpt prisnedsatta läkemedel eller erlagt patientavgiftför läkarvård eller annan sjukvårdande behandling med sammanlagtminst . erhåller kostnadsbefrielse somåterstår av räknat från tidpunkten för första betalningen(högkostnadsskydd). Sjukvårdshuvudmännen har dock rätt attsjälva välja en lägre kostnadsnivå än . att gälla inomdet egna sjukvårdsområdet. Flertalet huvudmän har under år 1991tillämpat ett lägre belopp, i regel kr.Eftersom sjukförsäkringen betalar sådana kostnader för inköptaläkemedel som inte täcks av patientavgiften stannar merkostnadentill följd av att sjukvårdshuvudmännen valt en lägre nivå förhögkostnadsskydd på försäkringen.Läkemedelsförmånerna avser läkemedel för vilka recept harutfärdats av läkare eller tandläkare, eller -- på grund avförsöksverksamhet -- av distriktssköterska. Regeringen harenligt 3 § lagen om begränsning av läkemedelskostnader m.m. rättatt undanta läkemedel från prisnedsättning. Så har skettbeträffande bl.a. vissa slemlösande och hostdämpande läkemedeloch medel vid rökavvänjning.I läkemedelsförordningen (1962:701) anges att priset påläkemedel skall vara skäligt för att läkemedlet skall kunna bliregistrerat. Prissättningen sker efter förhandlingar mellanproducenten och Apoteksbolaget. Överenskommet pris anses varaskäligt. I de fall parterna ej kan enas fastställerläkemedelsverket priset.PropositionernaBruttoutgiften under anslagsposten Läkemedelsförmåner har ibudgetpropositionen beräknats till 8229 milj.kr. Mot bakgrundav att sjukförsäkringens utgifter för läkemedelsförmånerna ävenunder har fortsatt att öka i samma takt som undertidigare år, en ökning som bedöms till övervägande delen bero påprisutvecklingen på framför allt nytillkommande produkter, harregeringen vid beräkningen av utgifterna räknat med attbesparingar till ett belopp av 660 milj.kr. skall kunnagenomföras under nästa budgetår. Besparingar har delsföreslagits i budgetpropositionen, dels i proposition1991/92:151 om förändringar i förmånssystemet för läkemedel.I budgetpropositionen läggs fram förslag till ändring i lagen(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. avinnebörd att den enskilde fr.o.m. skall betalaen avgift för varje läkemedel vid ett och samma inköpstillfälle.För det första läkemedlet skall det fastställda priset sättasned med hela det belopp som överstiger . och för varjeytterligare läkemedel med hela det belopp som överstiger 30 kr.Nedsättningen med hela det belopp som överstiger . skallgöras på det läkemedel som har högst pris. Vid inköp av mer änett läkemedel skall någon prisnedsättning inte ske, om detsammanlagda priset efter nedsättningen inte skulle komma attöverstiga . Besparingen på grund av detta förslag har ipropositionen beräknats till ca 400 milj.kr. Ianslutning till förslaget förutskickas att regeringen senarekommer att lägga fram förslag om att högkostnadsskyddet skallhöjas till . fr.o.m. den 1 januari 1993.Vidare nämns i budgetpropositionen att regeringen avser attfr.o.m. undanta vissa receptfria läkemedel frånbestämmelserna om prisnedsättning på läkemedel. Besparingen idetta avseende har beräknats till ca 60 milj.kr.I budgetpropositionen förutskickas också att fr.o.m. den 1januari 1993 skall ett referensprissystem införas som innebäratt ersättningen från den allmänna försäkringen vid inköp avläkemedel baseras på det billigaste alternativet i det fallflera likvärdiga alternativ finns i form av ett eller flerageneriska läkemedel. Besparingen vid en sådan ändring har ipropositionen beräknats till ca 400 milj.kr. , vilket /93 innebär ca 200 milj.kr.Regeringen har sedermera lagt fram två propositioner påläkemedelsområdet. I proposition 1991/92:107, som behandlas avsocialutskottet i betänkande SoU21, läggs fram förslag om en nyläkemedelslag som är förenlig med de regler som har attbeakta enligt det förslag till avtal om ett europeisktekonomiskt samarbetsområde () som föreligger. Iproposition 1991/92:151 som behandlas i förevarande betänkandeläggs fram förslag om ändringar i förmånssystemet, dels motbakgrund av att den nuvarande priskontrollen på läkemedelavskaffas i samband med att den nya EG-anpassadeläkemedelslagstiftningen träder i kraft, dels i besparingssyftei enlighet med vad som förutskickats i budgetpropositionen.Genom att den nuvarande priskontrollen på läkemedel, som ärkopplad till registreringsförfarandet enligtläkemedelsförordningen, skall avskaffas fr.o.m. den 1 januari1993, innehåller förslaget till ny läkemedelslag m.m. inte någonregel rörande prissättningen på läkemedel. Priskontrollen avsesi stället ske inom ramen för socialförsäkringssystemet enligtden ordning som föreslås i proposition 1991/92:151.Prissättningen på läkemedel blir enligt förslaget i princip fri,men för att ett läkemedel skall omfattas av läkemedelsförmåneninom sjukförsäkringen bör krävas att priset har fastställts isärskild ordning. Producenten skall ansöka om detta hosriksförsäkringsverket som skall ta ställning till om läkemedletskall föras upp på en lista över läkemedel som omfattas avprisnedsättning. Läkemedel som inte har ett pris som fastställtsi denna ordning omfattas inte av prisnedsättningen.I propositionen nämns vidare att de ändringar som föreslåsbeträffande förfarandet vid fastställande av pris på läkemedelinom ramen för läkemedelsförmånen medför att avtalet mellanstaten och Apoteksbolaget måste omförhandlas i den del som rörbolagets medverkan vid prissättningen. Regeringen har sedermeratillkallat en särskild utredare för att se över den svenskaläkemedelsförsörjningen särskilt med avseende på Apoteksbolagetsframtida roll och verksamhetsinriktning (dir. 1992:53).Utredaren skall bl.a. lämna förslag till nödvändiga förändringari avtalet mellan staten och Apoteksbolaget.Förmånssystemet skall enligt propositionen i princip omfattaalla läkemedel som är receptbelagda. I likhet med vad som gälleri dag bör det dock vara möjligt att undanta vissa receptbelagdaläkemedel från prisnedsättning. Också vissa receptfria läkemedelsom förskrivs av läkare eller tandläkare skall kunna omfattas avprisnedsättning. Regeringen eller den myndighet regeringenbestämmer föreslås även fortsättningsvis kunna besluta omavvikelser från huvudregeln.I enlighet med vad som förutskickats i budgetpropositionenföreslås i proposition 1991/92:151 särskilda regler förprisnedsättning av de läkemedel som har generiskamotsvarigheter. För varje läkemedel, till vilket det påmarknaden finns en likvärdig men billigare motsvarighet i formav ett eller flera generiska läkemedel, bör prisnedsättningenske med utgångspunkt i det pris som fastställts för detbilligare synonympreparatet. Väljer konsumenten att köpa ettoriginalpreparat eller ett annat dyrare synonympreparat fårkonsumenten betala mellanskillnaden själv.Med generiskt läkemedel avses enligt propositionen ettläkemedel som har samma beredningsform och innehåller sammamängd aktiv substans som ett tidigare registrerat läkemedel meddokumenterad medicinsk ändamålsenlighet. Det generiskaläkemedlet skall uppfylla samma kvalitetskrav somoriginalläkemedlet och de båda produkterna skall varabioekvivalenta. Endast läkemedel i sådana former och styrkor somhar sina motsvarigheter hos ett generiskt läkemedel eller somutan vidare kan ersättas av generiska styrkor eller former böromfattas av systemet. Vidare bör patenttiden påoriginalläkemedlet ha löpt ut.Enligt propositionen bör läkemedelsverket bedöma vilkaläkemedel som skall betraktas som likvärdiga. Det bör därvidkrävas att ett synonympreparat, vars pris skall läggas tillgrund för beräkning av prisnedsättning, till försäljsför användning inom den öppna vården. De läkemedel ochförpackningar som omfattas av systemet jämte de rabattgrundandepriser som skall gälla skall framgå av en lista som uppdaterasvarje kvartal. Föredraganden anför att erfarenheterna från deländer som infört ett motsvarande system talar för att detrabattgrundande priset bör sättas något högre änförsäljningspriset på den billigaste synonymen.Läkemedelsverket föreslås kunna medge dispens frånsärregleringen beträffande generika, om det finns synnerligaskäl beträffande någon enskild person.MotionernaUnder den allmänna motionstiden har väckts ett flertalmotioner som allmänt tar upp frågor om lämpligheten av sådanaändringar i läkemedelsförmånerna som föreslagits ellerförutskickats i budgetpropositionen. I motion Sf228 av IngvarCarlsson m.fl. (s) yrkande 6 i denna del anförs att det ärviktigt att beakta den enskildes möjligheter att även ifortsättningen få rätt till effektivast möjliga läkemedel i detindividuella fallet och att ledande ställning inomläkemedelsforskningen inte äventyras. Om dessa förutsättningaruppfylls är Socialdemokraterna beredda att medverka tillbesparingar också på läkemedelsområdet. Motionärerna begär etttillkännagivande om detta.