bet · GG01SoU1 · 1992-10-08 00:00:00 — Det finns därför skäl att införabehörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter. Regeringen böröverväga hur sådana föreskrifter kan utformas.Vad utskottet anfört beträffande behörighetsföreskrifter förarbetsterapeuter bör , med anledning av motion So490(fp), som sin mening ge regeringen till känna.Riksdagen följde utskottet (rskr. 37).Regeringen uppdrog åt att följa upptillämpningen av de allmänna råden om kompetenskrav förarbetsterapeuter och mot bakgrund därav redovisa behovet avbehörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter samt lämna förslagtill hur sådana skulle kunna utformas.Socialstyrelsen redovisade sitt uppdrag ochanförde bl.a. följande.Bestämmande för behovet av behörighetsföreskrifter förpersonal inom hälso- och sjukvården är skyddet för den enskilde.Med hänsyn till patientsäkerheten har en rättslig regleringansetts vara nödvändigt för vissa yrkesgrupper eftersom derasverksamhet innebär särskilda risker för patienternas liv ochhälsa.När det gäller arbetsterapeutisk verksamhet harpatientsäkerheten inte ansetts kräva föreskrifter omkompetenskrav för tjänst som arbetsterapeut. 1981 årsbehörighetskommitté (SOU 1983:33) fann rimligt att införa enviss rättslig reglering och föreslog att bordeutfärda allmänna råd om den kompetens som krävs för anställningsom arbetsterapeut. Med anledning av kommitténs förslag infördesen bestämmelse härom i 6 § andra stycket förordningen (1982:771)om behörighet till vissa tjänster inom den landstingskommunalahälso- och sjukvården och om tillsättningen av sådana tjänster.Vid bedömningen av behovet av behörighetsföreskrifter förarbetsterapeuter anser nödvändigt att beakta omde allmänna råden har inneburit att sjukvårdshuvudmännen sänktkompetenskraven och inte anställer arbetsterapeuter medrekommenderad kompetens i samma omfattning som tidigare.Med hänsyn till det begränsade antal arbetsterapeuter som ärverksamma som fria yrkesutövare eller motsvarande börbestämmelser om legitimation alltjämt inte införas förarbetsterapeuter. Med hänvisning till vad som framkommit viduppföljningen av de allmänna råden finner inteheller att skyddet för den enskilde kräver att särskildabehörighetsföreskrifter införs för arbetsterapeuter.Ett införande av behörighetsföreskrifter för arbetsterapeutertorde dessutom behöva kompletteras med en möjlighet att sökadispens för vikariat på sådana tjänster. Detta skulle innebäraen ny uppgift för av sådan karaktär som inteligger inom ramen för beslut om styrelsens framtidaroll, uppgifter och inriktning.Socialstyrelsens allmänna råd riktar sig till huvudmännen förden landstingskommunala hälso- och sjukvården. Enligt styrelsenutgör de allmänna råden en rimlig avvägning beträffandesamhällets kompetenskrav för arbetsterapeuter. Allmänna rådenbör ses över vid ett ändrat huvudmannaskap för sjukhem ochhemsjukvård m.m. inom äldrevården.FotterapeuterI motion So498 av () begärs etttillkännagivande till regeringen om legitimering avfotterapeuter. Motionären anför att i de andra nordiska ländernaoch i åtskilliga europeiska länder har legitimering avfotterapeuter införts. Om den gemensamma arbetsmarknaden skallbli verklighet också för svenska fotterapeuter fordras nulegitimation för dessa. Motionärerna anför att vem som helst kani dag öppna en fotvårdsmottagning utan att ha adekvatutbildning. Risken för felbehandlingar är stor med långvarigtlidande för patienten som följd. Dessutom måste patienten oftagenomgå en för samhället dyrbar operation, enligt motionären.Yrkanden om legitimation för denna grupp har inte tidigarebehandlats i riksdagen.Utbildning till fotterapeut kan ske inom gymnasieskolan.Utbildningen omfattar och inträdeskravet ärgenomgången vårdbiträdesutbildning. Utbildningen kan också ske iprivat regi. Den utbildningen är jämförelsevis mer praktisktinriktad och det finns inga speciella inträdeskrav. De flestakursdeltagarna har dock någon erfarenhet från vårdområdet.Utbildningstiden är även för denna utbildning ca 20 veckor.Utskottets bedömningUtskottet konstaterar att det i motionerna förts fram krav pålegitimation eller andra behörighetsföreskrifter för ettflertal yrkesgrupper inom och utanför hälso- och sjukvården.Sådana krav har -- enligt vad utskottet har sig bekant -- förtsfram även till och Socialstyrelsen.Vad först gäller frågan om legitimation konstaterar utskottetvidare att redovisat sitt uppdrag omhuruvida det föreligger ett dokumenterat vetenskapligt underlagför att tillstyrka legitimation för naprapater. Utskottet anseratt regeringen nu bör ta ställning till frågan om naprapaterskall kunna legitimeras.När det gäller frågan om legitimation eller andrabehörighetsföreskrifter för ytterligare yrkesgrupper anserutskottet att en samlad översyn bör göras under parlamentariskmedverkan och att regeringen därefter bör återkomma tillriksdagen i denna fråga och vissa andra frågor som har sambanddärmed. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till kännamed anledning av motionerna So210 (s), So216 (v), So405 (s),So409 (m), So412 (m), So416 (m), So421 (m), So443 (s), So448(fp), So454 (s), So477 (s), So478 (s), So487 (m, fp, c, kds, v),So498 (m), So505 (fp) och So526 (nyd) yrkande 1.Utformningen av allmänna råd omkiropraktorers verksamhetTvå motioner tar upp frågeställningar med anknytning tillSocialstyrelsens allmänna råd för kiropraktorer.I motion So485 av () begärs etttillkännagivande till regeringen om att de allmänna råden förkiropraktorers verksamhet bör bli föremål för en översyn i syfteatt uppnå likställighet mellan kiropraktorerna i de nordiskaländerna. Motionären anför att det finns en rad begränsningarför svenska kiropraktorers verksamhet jämfört med villkoren förde nordiska kollegorna och nämner bl.a. den nedre åldersgränsen,, på patienter samt att kiropraktorerna inte får ha egenröntgenutrustning. Motionären nämner vidare att tog beslut om att genomföra enutredning om möjligheterna till en för de nordiska ländernagemensam utbildning för kiropraktorer liksom likalydanderättsregler rörande legitimation och yrkesutövning. En sådanutbildning planeras vid universitet.I motion So458 av () anförs liknandesynpunkter (yrkande 1). Motionären hemställer också attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om att föreskrifterna ommanipulationsbehandling skall gälla all legitimerad hälso- ochsjukvårdspersonal (yrkande 2). Motionären syftar på attkiropraktorer endast får behandla personer . Andrayrkesgrupper inom hälso- och sjukvården, med mindre erfarenhetoch kunskap, får emellertid ge manipulationsbehandling tilldenna kategori. Vidare nämner motionären att den som lyder underden s.k. kvacksalverilagen får behandla barn ner till åtta årsålder.Sedan den 1 juli 1989 har kiropraktorer som uppfyller vissakrav enligt den s.k. behörighetslagen (1984:542) kunnat sökalegitimation. I propositionen om legitimation för vissakiropraktorer, m.m. (1988/89:96 s. 11) sägs attverksamhetsområdet för kiropraktorerna angetts vara attförebygga, utreda och behandla funktionsrubbningar ochsmärttillstånd i rörelseorganen. Behandlingen sker med särskildahandgrepp som vid behov kan kompletteras med annan fysikaliskbehandling. Enligt föredragandes mening bör medutgångspunkt från denna definition kunna meddela föreskriftereller allmänna råd som så noga som möjligt definierarkiropraktorns verksamhetsområde och därvid särskilt uppmärksammahur de risker som kan vara förenade medmanipulationsbehandlingar skall kunna minskas i största möjligautsträckning.Socialutskottet instämde i vad som anförts i propositionen ochförutsatte vidare att garantier skapades för att rätt diagnosställs i dessa fall och att behov av annan behandling inteeftersattes (1988/89:SoU23, s. 8). följdeutskottet (rskr. 295)beslutades och utgavs föreskrifter, allmännaråd, om legitimerade kiropraktorers verksamhet (SOSFS1991:16). Föreskrifterna inleds med definitioner påkiropraktik och manipulation. Vidare redogörs för komplikationeroch kontraindikationer vid manipulationsbehandling i ryggradensamt begränsningar vid sådan behandling. Ett avsnitt berörsamarbete mellan kiropraktorn och övrig personal inom hälso- ochsjukvården.De frågor som motionärerna tar upp har debatterats iLäkartidningen nr 5, 1992 (s. 277 f.). En avSocialstyrelsens överdirektörer, , har svarat bl.a.följande.En legitimerad kiropraktor har en högt specialiserad kunskapinom sitt område, manipulationsbehandling.I författningen har införts en medicinsk beskrivning avkomplikationer eftersom manipulationsbehandling inte är heltriskfri. Innan barn får behandlas med manipulationsbehandlingmåste kunskaperna om och erfarenheterna av sådan behandlingutvecklas. Barn i åldern får dock behandlas medmanipulationsbehandling efter remiss av läkare.Socialstyrelsen kommer att följa och utvärdera de legitimeradekiropraktorernas verksamhet. Vidare anser attdet är angeläget att övrig personal inom hälso- och sjukvårdensamarbetar med de legitimerade kiropraktorerna. Det gällergenerellt och särskilt inom utveckling och forskning.Skall barn manipulationsbehandlas? Med nuvarande kunskapsläge,det vill säga brist på kunskaper, måste svaret obetvingat blinej. är det inte förenat med vetenskap och beprövaderfarenhet att behandla barn med manipulation.Det är alltså till skydd för den enskilda individen sombegränsningen har införts. Det finns inte någon (i Sverigeeller internationellt) publicerad, vetenskapligt tillförlitligundersökning som visar på nyttan av eller riskerna medmanipulationsbehandling av växande individer. Därför ärforskning, utveckling, dokumentation och utvärdering av metodenoch dess verkningar ytterst angelägna.För att kunna göra detta är det nödvändigt med samarbetemellan olika yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården. Vidutvecklingsarbetet kan bl.a. läkare, sjuksköterska, sjukgymnastoch psykolog stå för sina kunskapsdelar inom habiliteringen,medan kiropraktorn kan tillföra det hon/han är specialiserad på,nämligen manipulationsbehandling.Ovanstående gäller självfallet manipulationsbehandlingöverhuvudtaget oavsett vem som utför den. Begränsningarna isocialstyrelsens föreskrifter om legitimerade kiropraktorersverksamhet kan dock enbart gälla just kiropraktorer eftersomriksdagens och regeringens uppdrag till var attmeddela föreskrifter specifikt för denna yrkesgrupp.Socialstyrelsen kommer att utreda om begränsningar kanutfärdas för andra yrkesgrupper som utövarmanipulationsbehandling.Utskottet gör följande bedömning.Socialstyrelsen kommer enligt uppgift att följa och utvärderade legitimerade kiropraktorernas verksamhet. Utskottet anser attutvärderingen bör avvaktas innan tar något initiativ ide frågor som tas upp i motionerna So458 (m) och So485 (m).Utskottet avstyrker motionerna.Komplettering av utländsk utbildning för svensksjuksköterskelegitimationI motion So413 av och (båda m)begärs ett tillkännagivande till regeringen att Socialstyrelsenskall se över sina krav angående komplettering av utländskutbildning. Motionärerna anser att komplettering till svensklegitimation bör underlättas för invandrare och flyktingar medmedicinsk högskoleutbildning. De anför att vägen till svensklegitimation är både lång och kostsam. Det krävs tillstånd frånSocialstyrelsen för att få komplettera den utländskautbildningen. Därefter väntar ett språktest i och ettmedicinskt kunskapsprov. Till det sistnämnda, vilket genomförs iStockholm , skall den utländskasjuksköterskan på egen hand läsa in nio ämnen. Därefter följeren tre veckors kurs och tentamen i författningskunskap iStockholm samt slutligen praktik. Motionärerna anser detorimligt att den utländska sjuksköterskan inte har något stödunder kompletteringstiden samt att kurser och tentamina enbartfinns i storstäderna med mellan tentamenstillfällena.Motionärerna anser att det borde finnas möjlighet attkomplettera under handledning vid vårdhögskolorna.Från har inhämtats att antaletlegitimerade sjuksköterskor med utländsk (utomnordisk)utbildning ökade kraftigt nämligen till 96 jämförtmed 56 personer . har 75legitimationer utfärdats. De största grupperna kommer från Iranoch . blev det möjligt att läsa en del kurser pådistans och det medicinska kunskapsprovet genomförs numera påsex orter i landet. Även antalet tentamenstillfällen har ökat.När det gäller språkkurserna och språkproven kommer även dessaatt ges på flera orter under det närmaste året.Utskottet gör följande bedömning.Utskottet konstaterar att en del av de hinder som motionärernapekat på i form av krav på komplettering av utländsk utbildningför svensk sjuksköterskelegitimation nu har undanröjts samt attarbetet för att ta bort ytterligare hinder fortsätter inomSocialstyrelsen. Något initiativ från sida behövsdärför inte.Utskottet avstyrker därför motion So413 (m).Tillsynsfrågor m.m.Tillsyn av privat sjukvård m.m.I motion So462 av och (bådas) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad imotionen anförts om vikten av tillräckliga resurser för tillsynav privat vård och dess marknadsföring (yrkande 1).Motionärerna anser att det kan finnas en risk att det ges avkallpå medicinsk säkerhet för att uppnå konkurrenskraftiga priser.De pekar också på att legitimerade läkare kan arbeta upp i högålder ensamma på egen praktik. Inga krav finns påvidareutbildning för att få del i medicinska nya erfarenheter.Detta faktum kan utgöra ett medicinskt säkerhetsproblem. Vidareanser motionärerna att ansvarsfrågorna inom den privat drivnahögspecialiserade vården måste lösas och pekar bl.a. påbestämmelserna om patientansvarig läkare.Motionärerna begär också ett tillkännagivande till regeringenom vad som i motionen anförts om allmänhetens tillgång tilluppgifter om läkare och tandläkare som tilldelats varning(yrkande 2). Motionärerna syftar på den möjlighet som hälso-och sjukvårdens ansvarsnämnd har att dela ut varning ellererinran till sjukvårdspersonal som gjort sig skyldig till fel isin yrkesutövning och anser att borde övervägaatt registrera läkare och tandläkare som tilldelas upprepadevarningar så att allmänheten kan få tillgång till sådanauppgifter.Tillsynsutredningen har i sitt betänkande Tillsynen överhälso- och sjukvården SOU 1991:63 berört en del av defrågeställningar som motionärerna tar upp.Tillsynsutredningen anför bl.a. följande (s. 202 och 239).Tillsynsutredningen är inte beredd att föreslå, att det nu ilagstiftningen införs bestämmelser om ett samlat ledningsansvari den enskilda hälso- och sjukvården. Det avgörande skälethärför är den pågående utvecklingen inom den enskildavårdsektorn -- i synnerhet i dess samverkan med den allmännahälso- och sjukvården -- och rådande oklarhet kring de olikaformer, i vilka enskild vårdverksamhet bedrivs. Utredningenanser att denna fråga bör tas upp i samband med översynen av denenskilda vårdhemsstadgan, då man ju ändå blir tvungen attinventera de förutsättningar, under vilka enskild hälso- ochsjukvårdsverksamhet i olika former bedrivs.-- -- --Enligt tillsynsutredningen är särskilt en varning en alltförallvarlig påföljd för att denna skall gå den varnade spårlöstförbi. Om en legitimerad under en kortaretidsrymd tilldelats två eller fler varningar kan detta vara enindikation på att den legitimerades fortsatta innehav avlegitimation bör tas upp till prövning. Tillsynsutredningenföreslår därför att, om det föreligger särskilda skäl härför --t.ex. att en legitimerad inom en begränsad tid tilldelats tvåeller flera varningar av -- skall det åliggasocialstyrelsen att ta under övervägande, om anmälan skall ingestill frågan om återkallelse avlegitimationen. Utredningen vill understryka att ett sådantövervägande i det enskilda fallet inte måste leda till enanmälan till legitimationsfrågan.Det är heller inte meningen att detta åliggande försocialstyrelsen skall leda till en kontinuerlig bevakning avvarnades yrkesutövning.Betänkandet har remissbehandlats och beredning pågår nu iregeringskansliet. har i sitt remissvar tagitupp frågan om registrering av legitimerad som fått fleravarningar och anför skäl för och emot ett sådant register samtolika aspekter på dess omfattning, användbarhet ochtillgänglighet.Utskottet gör följande bedömning.Det är angelägna frågor som tas upp i motion So462 (s).Frågorna har redan behandlats av varsbetänkande bereds i . Mot denna bakgrund behövsinte nu något initiativ från sida.Motionen avstyrks därför.Tillsyn över vissa terapierTre motioner tar upp frågan om behovet av tillsyn överterapier utförda av icke legitimerade yrkeskategorier verksammautanför hälso- och sjukvården.I motion So422 av () begärs etttillkännagivande till regeringen om vad som anförts i motionenom terapier utförda av icke legitimerade yrkeskategorier.Motion So473 av m.fl. (v) och So519 av SiwPersson (fp) har samma inriktning. Motionärerna anför att ickelegitimerade yrkeskategorier utanför hälso- och sjukvården kanfritt bedriva olika typer av psykoterapier utan någon som helstkvalitetskontroll från samhällets sida. Det som åsyftas är t.ex.kroppsterapi, färgterapi och ljusterapi. Motionärerna varnar föratt människor med psykiska besvär som söker dessa terapierriskerar att förvärras vid behandling hos oseriösa "terapeuter".Motionärerna anser att bör ha tillsyn över dennatyp av terapier.Alternativmedicinkommittén föreslog i sitt betänkande (SOU1989:60, s. 143 f.) att skulle handharegistrering av alternativmedicinska yrkesutövare och attstyrelsen skulle ges uppdraget att fastställa kriterier för denmedicinska basutbildningen. konstaterades haansvar för marknadsföring och konsumentupplysning ävenbeträffande alternativmedicinska yrkesutövare. Betänkandet harremissbehandlats och beredning pågår i regeringskansliet.I sitt betänkande 1989/90:SoU11 behandlade utskottet bl.a.motioner med yrkanden om skydd för yrkestitlarna psykolog ochpsykoterapeut. Utskottet inhämtade remissyttranden övermotionerna från bl.a. , ,och Psykoterapicentrum.Utskottet uttalade följande.Enligt gällande bestämmelser föreligger inte något hinder förden som saknar utbildning att kalla sig psykolog ellerpsykoterapeut. Detta innebär, enligt utskottets uppfattning, enbetydande risk att människor med psykiska problem kan utsättasför utredning och behandling av personer utan tillräckligutbildning och erfarenhet med allvarliga olägenheter som följd.En enskild person, som söker hjälp för psykiska besvär, harofta inte tillräcklig kunskap om vilka krav som bör ställas påen psykolog eller psykoterapeut.Utskottet anser att det finns skäl att ge även självayrkesbeteckningarna psykolog och psykoterapeut ettstraffrättsligt skydd.Vad utskottet nu anfört bör , med anledning avmotionerna ge regeringen till känna.Riksdagen följde utskottet (rskr. 37).I anledning av beslut uppdrog regeringen åtSocialstyrelsen att överväga en lämplig utformning av ettstraffrättsligt skydd för yrkesbeteckningarna psykolog ochpsykoterapeut och i anslutning därtill belysa konsekvenserna avett införande av en sådan lagreglering av yrkesbeteckningarna.Socialstyrelsen redovisade sitt uppdrag ochanförde bl.a. följande.Utanför hälso- och sjukvården finns en fri marknad som bl.a.vänder sig till människor som har behov av hälso- och sjukvård.Det som i detta sammanhang skall beröras är tjänster somutbjudes mot ersättning och som syftar till att ge psykologiskbehandling för psykiska besvär. Dessa tjänster faller i alltväsentligt utanför bestämmelserna i (1960:409) om förbud ivissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, dens.k. kvacksalverilagen.I och med att legitimationer infördes och 1985 förpsykologer respektive psykoterapeuter gavs den allmänhet somsöker sig fram på en privat vårdmarknad en lättfattligrubricering av yrkesutövaren. Kompetensbeviset markerar det kravpå utövaren som samhället anser skall vara uppfyllt för attverksamheten ska kunna betraktas som seriös. medförlegitimationen en möjlighet till insyn i yrkesutövarens arbetegenom bestämmelserna i tillsynslagen om bl.a. socialstyrelsenstillsynsansvar.Kompetensbeviset och därmed rätten att kalla sig legitimeradhar sannolikt varit till hjälp för allmänheten när den ståttinför ett val att köpa behandlingstjänster. När landstingenträffar vårdavtal med enskilda vårdgivare, genom vilketpatienten erhåller ersättning för behandlingen skerremitteringen nästan undantagslöst till legitimeradyrkesutövare. Den principen har alltmera också kommit atttillämpas när ersättning för psykoterapi skall utgå som biståndenligt socialtjänstlagen.Ekonomisk styrning i form av att ersättning från det allmännautgår för behandling hos legitimerad yrkesutövare är sannoliktdet mest kraftfulla instrumentet om man från samhällets sidaönskar sanera en brokig terapimarknad. Trots tillkomsten avDagmarmedlen för psykoterapi har sannoliktersättningsmöjligheterna för kvalificerad psykologisk behandlingunder senare år minskat. Det kan vidare konstateras attsjälva införandet av legitimationerna inte lett till någonmärkbar begränsning i det allmänna utbudet av psykologiskrådgivning och behandling. Utannonseringen av samtalsterapi i enmångfald former är fortfarande mycket omfattande från personervars kompetens för verksamheten kraftigt varierar frånhalvutbildad till helt outbildad amatör. Ofta använder man sigdärvid av titlarna psykolog/psykoterapeut eller varianter däravsom på ett vilseledande sätt för den hjälpsökande allmänhetenkan ge intrycket att utövaren har den kvalificerade psykologenseller psykoterapeutens kompetens. Telefonförfrågningar frånallmänheten till är mycket vanliga angåendekvalifikationerna hos personer som erbjudit sina tjänster iblandtill kostnader som väsentligt överstiger vad som förekommer hoslegitimerade terapeuter. Det kan då även röra sig om s.k."retreater" eller "maratonbehandlingar" eller någonsommarvecka på kursgård i glesbygd.Det är heller inte ovanligt att förfrågningar kommer tillsocialstyrelsen från personer som avser att etablera privatverksamhet med önskemål om att få besked om vad som är tillåtetoch inte. Styrelsen ger då regelmässigt upplysningar omkvacksalverilagen (1960:409). Det blir då vanligen uppenbart attbestämmelserna i lagen är sådana att de inte medför någoninskränkning i den verksamhet som utövaren planerar. Dvsfrågeställaren avser inte att utge sig för att bota någon av dei lagen angivna somatiska sjukdomarna. Huvudsyftet är att arbetamed olika typer av psykiska störningar och problem.Socialstyrelsen kan i den situationen endast åberopa ickebindande men starka etiska skäl till att aktuell person böravstå från att mot ersättning behandla psykiska besvär medhänsyn till de risker som den enskilde därvid kan utsättas för.Information ges därvid också om vilka utbildningskrav som enligtsamhällets syn ställs på den som självständigt skall utövasamtalsbehandling.Mot denna bakgrund finner det motiverat attvidta åtgärder som ytterligare tydliggör och förstärker gränsenmellan vad som är statligt auktoriserad respektive ejauktoriserad yrkesutövning på det psykologiskabehandlingsområdet. Ett förbud mot att kalla sig psykolog ellerpsykoterapeut med mindre än att utövaren innehar legitimationkommer att minska den påtalade gråzonen och är därför ettmöjligt instrument. Ett annat skulle vara att komplettera dens.k. kvacksalverilagen till att omfatta ett förbud mot attbehandla /allvarlig/ psykisk störning. Den senare åtgärdenskulle sannolikt innebära att en del negativa konsekvenser kundeundvikas av att utöka ett straffrättsligt skydd för de berördayrkestitlarna.I alternativet med utökat skydd för yrkestitlar finnersocialstyrelsen det i så fall lämligt att för fullständighetensoch konsekvensens skull också inkludera titeln psykoanalytiker,som enligt vad som kommit till styrelsens kännedom i några fallanvänts av personer som inte alls har någonpsykoanalytikerutbildning. Psykoanalys är generellt sett enbehandlingsmetod som är än mer ingripande i personligheten änvad psykoterapi vanligen är.