bet · GF01SoU15 · 1992-03-31 00:00:00 — I propositionen uppges att dessa och andraskillnader vad gäller vårdens omfattning och inriktning baratill en mindre del kan förklaras av skillnader i hälsosituationeller av demografiska eller epidemiologiska förhållanden.Även om skillnaderna vad gäller de totala driftkostnaderna perinvånare utjämnades något är de fortfarandestora, vilket enligt propositionen tyder på att det finnsutrymme för ytterligare effektiviseringar.Driftkostnadernas andel av BNP för den offentliga sjukvårdenhar varit i det närmaste oförändrad ,7,resp. . Om man inbegriper kostnaderna för läkemedeloch privat meddelad hälso- och sjukvård men inte räknar inkostnaderna för omsorgerna, har den samlade vårdens andel av BNPdock minskat och uppgick till , varav kanhänföras till kostnader som bestrids av sjukvårdshuvudmännen.Den huvudsakliga finansieringskällan för sistnämnda kostnader ärden egna skatten. Statsbidragen täcker numera ca en femtedel avkostnaderna, vilket innebär att staten minskat sin andel avkostnadstäckningen under 1980-talet.I propositionen anförs vidare att handikappolitiken är ettprioriterat område för regeringen. Samhället har ett ansvar föratt människor med funktionshinder skall få möjligheter till ettliv på samma villkor som övriga medborgare. Ekonomisk trygghet,inflytande över den egna situationen och ett samhälle somutformas med hänsyn tagen till människor med funktionshinder ärenligt propositionen viktiga mål för handikappolitiken.Vårdbidraget som utgår till familjer med barn med handikappkommer att höjas fr.o.m. . Det särskildapensionstillägget kommer att få fler förmånsnivåer. Samtidigtkommer vårdrekvisitet, dvs. villkoren för att få tillgodoräknasig vårdår, att mildras. Dessa förändringar är avsedda attinföras med retroaktiv verkan fr.o.m. den 1 januari 1991.Vidare ökar stödet till handikapporganisationerna med 29milj.kr. avser regeringen att lägga fram ett förslagtill ett ökat stöd för personer med handikapp grundat påförslagen från handikapputredningen.Det av uttalade målet förbarnomsorgsutbyggnaden, full behovstäckning,ligger fast. Enligt propositionen måste det målet nås, ochföräldrarnas frihet att välja mellan olika former av barnomsorgmåste bli verklighet. Skall barnomsorgsutbyggnaden trotskommunernas kärva ekonomiska läge krävs det flexibilitet ochnytänkande. Utvecklingen i kommunerna kommer att följas noga ocheffekterna av att driva barnomsorg i olika former utvärderas.I propositionen understryks att familjepolitiken skallunderlätta för föräldrarna att välja den vård och fostran avbarnen som passar dem och barnen bäst. Det sägs innebära attfamiljepolitiken skall främja både valfrihet och jämställdhetmellan kvinnor och män. Som ett första steg i den omläggning avfamiljepolitiken som har påbörjats, har tidigare hinder förfri etablering och fritt utnyttjande av olika former avbarnomsorg tagits bort. Som ett andra steg kommer regeringen attunder mandatperioden lägga fram förslag om ett nytt familjestöd,utformat som ett vårdnadsbidrag.När det gäller ungdomsvård och missbrukarvård erinrasi propositionen om principbeslut att de särskildaungdomshemmen skall föras över till statligt huvudmannaskapunder . I det sammanhanget kommer hänsyn att tas till denallra senaste utvecklingen i kommunerna på området och detnytänkande som finns tas till vara.Frågan om hur det framtida stödet till missbrukarvården skallutformas övervägs också. En särskild utredare kommer attredovisa sina förslag . Regeringen avser attåterkomma till med en proposition i frågan senareunder år 1992.Vidare uppges att en kommitté under justitiedepartementetutvärderar nuvarande regler beträffande unga lagöverträdare.Kommittén skall lämna förslag till i vilka former och på vilketsätt samhället bör ingripa när ungdomar som fyllt 15år begår brott. I sammanhanget kommer betydelseatt utvärderas.Den av regeringen tillkallade alkoholkommissionen (se vidarenedan) skall även behandla vården av alkoholmissbrukare ochmissbrukets familjesociala konsekvenser.Statens stöd till folkrörelsernas förebyggande insatser inomalkohol- och drogområdet bör enligt propositionen förstärkasinom ramen för de medel som kommer attförfoga över.Enligt propositionen måste samhället uppmärksamma de utsattabarnens situation bättre än . skallsenast redovisa ett uppdrag angående ettåtgärdsprogram för att öka kompetensen i arbetet med barn inomindivid- och familjeomsorgen. Att utveckla arbetet med utsattabarn anses av regeringen vara så betydelsefullt attsocialstyrelsen föreslås få disponera minst 8 milj.kr. för dettaändamål även för kommande budgetår.Vid antogs en deklarationom barns överlevnad, skydd och utveckling samt etthandlingsprogram för att förverkliga deklarationen. Enligtpropositionen pågår ett arbete inom med attutforma en nationell handlingsplan, som kommer att redovisastill FN i början av år 1992.Kvinnojourerna bedriver ett omfattande och angelägetideellt arbete för att skydda och hjälpa kvinnor som utsatts förmisshandel och sexuella övergrepp. Regeringen föreslår attstödet till kvinnojourerna mer än fördubblas.När det gäller alkoholpolitik erinras i propositionen omriksdagens beslut med anledning av proposition 1990/91:175 omvissa folkhälsofrågor. slog då fast att målet förden svenska alkoholpolitiken även fortsättningsvis skall varaatt minska den totala alkoholkonsumtionen för att därigenombegränsa alkoholens skadeverkningar. Detta kan bl.a. ske genomen aktiv prispolitik och genom att det restriktionssystem somkringgärdar hanteringen av alkoholdrycker upprätthålls. Avsevärtstörre vikt än tidigare skall läggas vid förebyggande insatserutifrån ett folkhälsoperspektiv.Regeringen har tillkallat en parlamentarisk kommission medbred sammansättning med främsta uppgift att formulera enstrategi för att uppfylla målet att minska den totalaalkoholkonsumtionen och att begränsa alkoholens skadeverkningar.Det alkohol- och drogpreventiva arbetet kommer att bli detmest omfattande ansvarsområdet för det folkhälsoinstitutriksdagen beslutat inrätta.I propositionen anförs vidare att det yttersta målet för densvenska narkotikapolitiken är att skapa ett narkotikafrittsamhälle. Det är också den nya regeringens mål.Narkotikapolitiken behöver emellertid stärkas i vissa avseenden,anförs det. Det förebyggande arbete som tidigare bedrevs av dens.k. ATHENA-gruppen bör utvecklas ytterligare och fortsätta inomramen för det folkhälsoinstitut beslutat om.Regeringen har i regeringsförklaringen framhållit attstraffskalan vid ringa narkotikabrott bör skärpas. Ipropositionen uppges att den närmare regleringen av denna frågaför närvarande ses över inom regeringskansliet.Regeringens samordningsorgan för narkotikafrågor, SAMNARK, haren betydelsefull roll när det gäller att ytterligare stärka dennegativa hållningen mot narkotika inom narkotikapolitikens allaområden, heter det vidare i propositionen. Det kommer bl.a. attske genom en uppföljning av de insatser som initierades avAktionsgruppen mot narkotika, som avslutade sitt arbete sommaren1991.På det internationella planet spelar en aktiv roll isamarbetet mot narkotika. I propositionen understryks att deteuropeiska samarbetet mot narkotika är utomordentligtbetydelsefullt, inte minst mot bakgrund av den pågåendeeuropeiska integrationen och de genomgripande förändringarna iCentral- och . Regeringen har för avsikt attytterligare stärka roll i detta samarbete.De samlade sociala utgifterna inkl. landstingens ochkommunernas utgifter för sjukvård, barnomsorg, äldre- ochhandikappomsorg och andra sociala insatser beräknas år 1992uppgå till . Detta motsvarar ca 29%av BNP.Ca eller av de samladesociala utgifterna utgörs av transfereringar till hushållen.Staten och socialförsäkringssektorn svarar för avdessa transfereringsutgifter.Statens utgifter inom den sociala sektorn ökar med drygt 14miljarder kronor eller från innevarande budgetår till nästabudgetår.Motionsförslag om socialpolitikens inriktningDen generella välfärdspolitikenI motion 1991/92:So232 av m.fl. (s)hemställs att regeringen ges till känna vad i motionen anförtsom inriktningen av socialpolitiken (yrkande 1).Motionärerna framhåller inledningsvis att socialpolitiken ären viktig del i välfärdssamhället. Den svenska välfärdspolitikenär utformad utifrån övertygelsen att alla människor har ett likavärde och att alla människor har samma grundläggande behov avsocial trygghet, vård, omsorg och utbildning. För att garanteraen välfärd för alla tillkom den gemensamma sektorn. Enoffentligt finansierad och demokratiskt styrd verksamhet skallenligt motionärerna garantera tillräckligt med resurser,rättvist fördelade. För att kunna upprätthålla en generellvälfärdspolitik krävs ordentliga skatteinkomster och enoffentlig sektor, anför motionärerna och understryker att de tvåmålen förutsätter en stark uppslutning bland löntagarna.En viktig del i välfärdspolitiken är enligt motionärerna detrygghetssystem som omfördelar resurser mellan olika grupper ochskeden i livet. Genom den offentligt finansieradesocialpolitiken utjämnas skillnaderna i sociala och ekonomiskavillkor mellan barnfamiljer och familjer utan barn, mellan gamlamänniskor och folk i arbete, medan arbetsföra och handikappade,mellan friska och sjuka människor.Välfärdsmålen kan enligt motionärerna förverkligas genom enkombination av självstyrelse och centrala beslut. Denviktigaste förutsättningen för en framgångsrik välfärdspolitikär en stark ekonomi med god tillväxt, stabila priser, högsysselsättning och goda offentliga finanser. Motionärernaframhåller också att arbete är grunden för välfärd och trygghet.Det sägs gälla både den enskilda människan och välfärdssystemensfinansiering. Hög sysselsättning bidrar till att det socialaskyddsnätet kan hållas intakt. En hög arbetslöshet däremot ökartrycket på de sociala kostnaderna som samhälletsskatteinkomster minskar, heter det i motionen.Motionärerna pekar också på att det besvärligaarbetsmarknadsläget, kopplat till den djupa lågkonjunkturen ochdet kommunala skattestoppet, nu försätter flera kommuner i enbesvärlig situation. Risken är att välfärdsmålen inte uppnåsgenom den svåra situation som den borgerliga regeringens politikskapar, anför motionärerna.I motion 1991/92:So220 av och (båda s) diskuteras innebörden av begreppet"generell välfärdspolitik". Motionärerna påpekar att generellvälfärdspolitik numera verkar vara ett begrepp som de flestapolitiska partier ansluter sig till, men att man verkardefiniera begreppet på de mest skilda sätt. Sålunda fastslårregeringen i budgetpropositionen att den generellavälfärdspolitiken skall bestå, som man inför ökad"självrisk", dvs. anbefaller höjda avgifter. Gentemot kommuneroch landsting uttalas att inriktningen skall vara fortsattskattestopp, och man anvisar möjligheter till "alternativafinansieringskällor", dvs. Motionärerna menaratt den bild som framträder är tydlig. Mindre av offentligsektor skall finansieras genom skatter och mer genom avgifter.Per definition innebär detta en dålig fördelningspolitik, anförmotionärerna. I stället för att vi alla är med och betalar t.ex.sjukvården, får de sjuka och handikappade själva bära en störrebörda. Motionärerna hemställer att regeringen ges till känna atteffekterna av ökade "självrisker" och andra avgifter analyserasnoggrant från fördelningspolitisk synpunkt och redovisas tydligti varje års budget.I motion 1991/92:So224 av m.fl. (s) begärsett tillkännagivande till regeringen om den generellavälfärdspolitikens betydelse för människor med funktionshinder(yrkande 1).Motionärerna understryker att med en generell välfärdspolitikhar alla rätt till insatserna utan behovsprövning och allabidrar till finansieringen efter förmåga. Den generellavälfärdspolitiken bygger på ett väl utbyggtsocialförsäkringssystem, en barnomsorg och en skola öppen föralla, en bostadspolitik som ger bostäder tillgängliga för allaoch som ger ekonomiskt stöd till boendet. Generellvälfärdspolitik bygger också på att ingen medborgargrupp fårdiskrimineras, påpekar motionärerna. Den som med offentligamedel bedriver barnomsorg eller äldreomsorg får således integenom intagningsregler eller annat välja bort människor medsärskilda behov.Enligt motionärerna har den borgerliga regeringen nu klartsignalerat att den generella välfärdspolitiken skall luckrasupp. Införandet av karensdagar drabbar människor medfunktionsnedsättningar särskilt hårt, anser motionärerna.Neddragningen av statsbidragen till kommuner får till följd attde människor som är i behov av sjukvård, hemtjänst, färdtjänstm.m. drabbas extra hårt. Bostadspolitiken, som i stort settinnebär byggstopp, minskar möjligheterna till en förbättradtillgänglighet i bostäder och offentliga lokaler. Denna nyainriktning av politiken ökar enligt motionärerna behovet avriktade, behovsprövade insatser och strider alltså mot dengenerella välfärdspolitikens principer.I motion 1991/92:So273 av m.fl. (s) begärsett tillkännagivande till regeringen om att utvecklingen ochförnyelsen av den offentliga sektorn måste vila på den generellavälfärdspolitikens grund, sådan den beskrivs i motionen(yrkande 1). Den generella välfärdspolitikens grundprinciperinnebär, enligt motionärerna, att den offentliga sektornsservice i allt väsentligt skall betalas solidariskt ochgemensamt och därmed ge alla, inte bara några, lika tillgångtill omsorg, omvårdnad och utbildning. Motionärerna anser attstarka politiska och andra krafter försöker använda kraven påbrukarinflytande och minskad byråkrati som en hävstång för attdriva fram segregering, klassklyftor och orättvisor. Detta ärmycket allvarligt, eftersom det riskerar att omintetgöra dennödvändiga förnyelsen av den offentliga sektorn.I motion 1991/92:So290 av m.fl. (c)begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som imotionen anförts om målen för utvecklings- och förnyelsearbeteti välfärdspolitiken (yrkande 1). Motionärerna anser attutvecklings- och förnyelsearbetet inom den offentliga sektornbör bedrivas enligt följande riktlinjer: Verksamheten börorganiseras i mindre resultatenheter med eget budgetansvar.Mål- och resultatstyrning bör ersätta regelstyrning. Deanställda bör ges mer individuellt ansvar och antalet centraltfastlagda regler minskas. Ökat brukarinflytande måstefrämjas i den kommunala verksamheten och mer utåtriktadinformation om den offentliga verksamheten tillhandahållas. Meruppföljning och utvärdering av uppnådda resultat börgenomföras för att öka effektiviteten. Förstärkta resurser kaninte tillföras den offentliga sektorn genom en vidgad totalramför den offentliga sektorn utan bör tillskapas genomomfördelning inom den befintliga ramen och genom etteffektivitets- och produktivitetshöjande arbete. Samhället måsteuppmuntra mångfald och stödja alternativ i frågor omproduktion av välfärdstjänsterna. Kooperativ, folkrörelser ochideella föreningar, kyrkorna och de enskilda alternativen måsteges ekonomiska villkor likvärdiga med den offentligt bedrivnaverksamhetens. När vård och omsorg liksom social service kommeratt bedrivas i allt fler privata verksamhetsformer finns ettbehov av att genom ökad kontroll och tillsyn säkerställakvaliteten och säkerheten. skall numera gälla ävensjukvårdspersonal i privat vård, påpekar motionärerna, som anseratt tillsynsverksamheten bör ses över även på socialtjänstensområde.Hälso- och sjukvårdI motion 1991/92:So438 av m.fl. (s) begärs etttillkännagivande till regeringen om vad som i motionen anförtsom utvecklingen av hälso- och sjukvården (yrkande 1). Motionärerna understryker att hälso- ochsjukvården är en viktig del av välfärdspolitiken.Socialdemokraterna vill enligt motionärerna minskaklasskillnaderna i ohälsa och anser att solidaritet och rättvisaskall styra också den kommande hälso- och sjukvårdspolitiken.Följande viktiga principer skall enligt motionärerna gälla förförändringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården under1990-talet.Hälso- och sjukvården skall betalas solidariskt och vara ihuvudsak skattefinansierad.Hälso- och sjukvården med dess forskning och utbildning skallstyras demokratiskt i en öppen beslutsprocess.Inom hälso- och sjukvården skall den gemensamma sektorn, genomkommuner och landsting, även ha ett övergripandeansvar för att tillhandahålla hälso- och sjukvård.Detta innebär enligt motionärerna att vi kommer att ha vård ioffentlig regi kompletterad med vård som ges inom ramen förkooperativ, stiftelser eller av andra enskilda vårdgivare.Hälso- och sjukvård skall ges efter behov och då den behövs.Inom hälso- och sjukvård skall det finnas tillgång till en godutbildning och goda arbetsmiljöer med en arbetsorganisation somkan kombinera det goda arbetet med kvalitet och effektivitet.Detta för att sjukvårdens personal skall klara hög vårdkvalitetoch god service.Arbetet med bättre utnyttjande av våra gemensamma resurserinom hälso- och sjukvård och socialförsäkring genom att samordnasamhällets insatser vid vård och rehabilitering måstefullföljas. Förutsättningar måste skapas för effektivitet inomvård- och socialförsäkringssektorn som resulterar i en godsamhällsekonomi.Arbetet med kvalitet och utvärdering för att ge hela hälso-och sjukvården bra beslutsunderlag skall utvecklas.I samma motion (s) begärs också ett tillkännagivande tillregeringen om det goda arbetet i vården (yrkande 11). Det ärenligt socialdemokraterna nu nödvändigt att ta generellakrafttag i syfte att ändra dagens arbetssätt ochersättningssystem inom sjukvården. Personaltätheten isjukvårdsorganisationen styrs inte av verksamhetens behovutan av schematekniska skäl. Det är emellertid möjligt attkombinera stora förändringar i sjukvårdens arbetssätt med storfrihet för individen att själv reglera sin arbetstid, påverkasin lön och få ett personalbesparande system, heterdet i motionen.Motionärerna hänvisar till ett försök med en effektivaresjukvårdsorganisation som bedrivs vid i ochsom går ut på att "70 personer utför vad tidigare 100 gjort, mentill 90 personers kostnad". Här förenas enligt motionärernaförslag om det goda arbetet med utvecklad kvalitet och till tioprocents lägre sjukvårdskostnad. Motionärerna anser att liknandegoda exempel visar att socialdemokratins mål om det goda arbetetkan förenas med en effektivare sjukvårdsorganisation. Försökenbör följas, anser motionärerna, och vid lyckat utfall börlösningen i tillämpas generellt i berörd sjukhusvård.I motion 1991/92:Sf255 av och (båda nyd), om ett effektivare utnyttjande av sjukhusensresurser, föreslås att sjukhusens resurser vad gälleroperationssalar, mottagningslokaler för patientbesök,behandlingslokaler m.m. utnyttjas mycket mer än vad som ärfallet. Detta förutsätter, enligt motionärerna, attDagmarreformen avskaffas och att fri etablering för läkaretillåts. (Yrkanden härom har hänvisats tillsocialförsäkringsutskottet.) Andra förutsättningar är attlandstingens monopol då det gäller sjukhusvård avskaffas(yrkande 3), att privata bolag eller enskilda mot betalningtill sjukhusen tillåts använda sjukhusens resurser förproduktion av sjukvård (yrkande 4) och att de sålundaengagerade privata sjukvårdsproducenterna får ersättning irelation till hur många patienter de tar hand om (yrkande5).Motionärerna påpekar att på de flesta sjukhus i operationssalar, läkarmottagningslokaler ochbehandlingslokaler mindre än hälften av den tid som skulle varamöjlig. Ofta ligger utnyttjandegraden endast på omkring entredjedel. växer köerna till operationer av höftleder,grå starr och kranskärl. På sjukhusen finns enligt motionärernamånga läkare som gärna skulle ställa upp på sin fritid, mendetta förhindras av Dagmarreformen och av att landstingen harmonopol på sjukhusens vårdproduktion. Enligt motionärerna fårinte privata bolag hyra sjukhuslokaler för att producerasjukvård. Motionärerna konstaterar att planhushållningen medalla regleringar resulterat i att en brist uppkommit, trots attdet finns gott om resurser.I motion 1991/92:Sf256 av samma motionärer (nyd) begärsett tillkännagivande till regeringen om att det dubbla ochibland tredubbla huvudmannaskapet för sjukvårdens utövandeavskaffas och att en huvudman skall ha det totala ansvaret(yrkande 6). Enligt motionärerna är det ett stort probleminom sjukvården att nationens samlade kostnader för sjukvård delas upp mellan försäkringsfinansierad budget (sjukpenning,sjukpension, arbetsskadeförsäkring m.m.) och skattefinansieradbudget för sjukvård där ansvaret delas mellan landsting(sjukvård, primärvård) och kommuner (hemsjukvård, äldreomsorg).Detta delade huvudmannaskap innebär enligt motionärerna dels attöverblicken av den totala ekonomiska situationen blir svår, delsatt intresset för en optimering av totalkostnaderna bortfallereller åtminstone minskas avsevärt.Det dubbla huvudmannaskapet mellan landsting och kommunerskapar också problem som värst drabbar de äldre med ett blandatsocialt och medicinskt betingat vårdbehov. Det är enligtmotionärerna mycket lätt för att hävda att patienteninte behöver vårdas på sjukhus, eftersom patienten är obotligtsjuk och därmed socialt handikappad. Kommunen å sin sida, somskall sköta om hemsjukvård och social service, kan tycka att detär de medicinska problemen som står i förgrunden och attpatienten därför borde hamna på sjukvårdsinrättning.I samma motion (nyd) begärs också ett tillkännagivandetill regeringen om att det holländska sjukvårdssystemet börstuderas av våra sjukvårdspolitiker (yrkande 8). I Hollandhar man av planhushållning inom sjukvårdennyligen övergått till marknadsekonomi och en producentoberoendesjukvård, uppger motionärerna. Modellen har enligt flerarapporter, bl.a. från ochsjukvårdsekonomi, visat sig vara effektiv och ändamålsenlig.Motionärerna anser därför att den holländska modellen bordestuderas närmare av sjukvårdspolitiker.I motion 1991/92:So439 av och (nyd) begärs ett tillkännagivande till regeringen om attfrågan om prestationsersättning inom sjukvården utreds.Fram till arbetade landets provinsialläkareoch sjukhusläkare med prestationsersättning. Detta systeminnebar enligt motionärerna att läkarens lön, förutom enrelativt låg fast grundlön, var avhängig av vad denne presteradepå sin mottagning. genomfördes den s.k.sjukronorsreformen, vilket innebar att prestationsersättningeninom den offentliga sjukvården avskaffades. Detta var enligtmotionärerna en katastrof för sjukvården, eftersom antaletbehandlade patienter per mottagning kraftigt minskade. Man hardärefter försökt kompensera produktionsbortfallet med att utökaantalet läkartjänster, och resultatet har blivit en dyr ochineffektiv sjukvård. Motionärerna uppger att i de länder därprestationsersättningen finns kvar behandlar läkarna många flerpatienter per dag än i . Så är fallet i t.ex. ,, och , där antalet behandladepatienter per läkare och dag ofta är tre till fyra gånger såmånga som i . Motionärerna hänvisar slutligen till ettförsök med prestationsersättning som gjorts vid thoraxkirurgiskakliniken på . Genom att personalen försökteeffektivisera arbetet lyckades man öka antalet operationer underår 1991 med 211 från ca 1 000. Personalen vid kliniken fick enbonuslön på av grundlönen eller 3 milj.kr., och besparingenför blev så stor.Den s.k. sjukronorsreformen trädde i kraft, som ovan nämnts,. I propositionen med förslag till det nyaersättningssystemet erinrade dåvarande socialministern om att förslaget tillkommit bl.a. mot bakgrunden av attefterfrågan på sjukvård i alltför hög grad kommit att inriktasig på sluten vård, som allmänt sett är mera resurskrävande änden öppna. Enligt propositionen måste en av orsakerna till dennainriktning antas ha varit att den slutna vården, trots att denvar dyrare att tillhandahålla, ställde sig billigare för denvårdsökande än den öppna vården (prop. 1969:125 s. 11). Systemetmed sjukronorsavgiften innebar vidare att läkaren ifortsättningen fick hela ersättningen för sitt arbete frånhuvudmannen i stället för som tidigare en del av sin inkomstfrån patientarvoden.