prot · GF0937 · 1991-12-03 00:00:00 — Ingen av de ansvarigamyndigheterna/organisationerna/företagen villevid utfrågningen ta på sig ansvaret för att dennaviktiga information skulle tas fram för attunderlätta för läkarna att också ge akt påkostnaderna för de läkemedel de föreskriver.I den av Apoteksbolaget utgivnaLäkemedelsboken återfinns nu prisjämförelsermellan identiskt lika läkemedel. Vid utgivningen avLäkemedelsboken uttalade Apoteksbolagetdessutom att man genom en ökad förskrivning avgeneriska kopieläkemedel relativt lätt skulle kunnaspara ca 500 milj.kr./år.Bakgrunden till diskussionen om möjligheterna attminska kostnaderna för läkemedel återfinns i detfaktum att ett stort antal patentskydd för läkemedelbörjade löpa ut . I mångaländer bl.a. , , , Norgeoch blev detta utgångspunkten fören diskussion om hur man därigenom skulle kunnaminska sina kostnader för läkemedel.När patentskyddet för ett originalläkemedel löpt utges möjlighet för andra tillverkare att produceraidentiskt lika läkemedel s.k. generika. För att dessakopieläkemedel skall godkännas som generika dvs.identiska med originalläkemedlet, måstetillverkaren genom omfattande tester bevisa attkopieläkemedlet innehåller samma aktiva substansoch att upptagningen i kroppen är densamma somför originalet. I är det läkemedelsverketsom kontrollerar och ger tillstånd för försäljning avgeneriska läkemedel. har vid ettflertal tillfällen uttalat att generiska läkemedel äridentiska med originalen och att någon skillnad imedicinsk effekt inte kan påvisas.Statens/försäkringsgivarens möjligheter att sparapengar på en ökad förskrivning av generika ärstora. Priserna för generiska läkemedel liggervanligtvis mellan 30--underoriginalläkemedlen. Besparingen kan dessutomgöras utan att patienterna får färre eller sämreläkemedel.Många länder inom och utom har förändrateller är på gång att genomföra förändringar i sinaläkemedelsförsäkringar. Genom dessa vill man tatill vara den möjlighet till besparingar som skapasgenom konkurrensen mellan originalläkemedel,där patentet löpt ut, och generika.I ersätter många försäkringsgivare numerabara kostnaden för det billigaste likvärdigaläkemedlet. har infört ett system medreferenspriser som styr läkemedelsvalet till billigareläkemedel. medger sedan den 4november 1991 möjlighet till substitution, dvs. attapoteken får byta ut ett förskrivet läkemedel medett identiskt generiskt och skall då välja detbilligaste.I har inget hänt trots vetskapen om att enövergång till förskrivning av generika skulle kunnaminska läkemedelsnotan med nästan en miljardkronor. Den främsta orsaken till detta är den''institutionella brödrastruktur'' som värnar dehöga priserna och försöker stoppa konkurrensen.Svenska och utländska läkemedelsföretag slåss hårtför att stoppa alla förändringar avläkemedelsförsäkringen. De kan till högapriser sälja ''gamla'' läkemedel där patenten löpt utför . Forsknings- ochutvecklingskostnader är betalda ochderas marginaler/vinster är därför mycket stora pådessa läkemedel. Införande av konkurrens på dendel av läkemedelsmarknaden som inte ärpatentskyddad skulle givetvis minska den vinst somdessa bolag gör.Den stora majoriteten av läkarna har heller ingetintresse av en förändring. Det nuvarandeförsäkringssystemet, där patienten betalar 90kr./recept oavsett faktisk kostnad, gör att läkarnainte behöver ägna en tanke åt kostnaden för demediciner han/hon skriver ut. Skulle man läggaansvar på läkaren att välja det billigaste av fleraidentiska läkemedel vid förskrivningen leder dettatill en del merjobb för läkaren att förklara för sinpatient varför man bör byta från ett läkemedel tillett annat. Ett annat viktigt skäl är att läkarnabakvägen får del av de stora vinster somläkemedelstillverkarna kan plocka ut genom dehöga priserna. Det sker genom gratis deltagande ikonferensresor inom och utanför , högaarvoden för medverkan vid konferenser ochföretagsskrifter, middagar och presenter.Apoteksbolaget, som har statens uppdrag att hållanere kostnaderna för läkemedel, har hittintills intevisat något intresse för att förändraläkemedelsförsäkringen. Det nuvarande systemetär enkelt att administrera -- förändringar kan göraatt Apoteksbolaget inte bara kan lämna ut det somläkaren föreskrivit utan måste resonera medpatienten om skillnader i priser för identiskaläkemedel. En övergång till billiga generiskaläkemedel minskar, med Apoteksbolagetsnuvarande sätt att bestämma sina priser, kraftigtbolagets intäkter. Detta kan i förlängningeninnebära stora krav på rationaliseringar avApoteksbolaget.Konkurrenssituationen i dagVid en genomgång av de 200 mest användaläkemedlen i vid ingången av 1990-taletfinner man följande:-- eftersom vissa piller förekommer i olika styrkorfinns det endast 139 olika läkemedelssubstanser på''200-listan'' -- av de 139 substanserna har 111stycken (dvs. ) funnits på densvenska marknaden, 49 av dessa har funnits i merän -- bara 11 substanser har kommit in på''200-listan'' (dvs. ),-- av de 200 är 121 helt utan konkurrens trots attde flesta skyddande patenten för länge sedan löptut,-- bland de 79 produkter som har konkurrensfinner man att det oftast är en (originaltillverkaren)som är helt dominerande, 42 produkter har enmarknadsandel på ,-- av de 200 produkterna är 163 (121 + 42)antingen utan konkurrens eller har även imarknadsandel).Ovanstående siffror visar tydligt att den svenskaläkemedelsmarknaden är i obalans.Den avgörande orsaken till detta är det nuvarandeförsäkringssystemet som på ett effektivt sättskyddat gamla icke-patenterade originalläkemedel.Trots att de flesta läkemedelssubstanserna harfunnits på den svenska marknadenoch därigenom inte längre har något patentskyddhar de i mycket få fall fått riktig konkurrens.En viktig förklaring är att tillverkare avkonkurrerande produkter (generika) låter bli attregistrera sina produkter. Deras förklaring till dettaär att det inte är någon idé att ge sig in på densvenska marknaden. Kostnaderna för registreringuppvägs inte av de små marknadsandelar som dessakan få på den svenska läkemedelsmarknaden.Generiska produkter har vanligtvis bara en eller ettpar procent av marknaden trots att de prismässigtligger minst 20 -- under originalprodukterna.De tillverkare som trots allt registrerar sinabilligare generiska produkter har svårt att fåläkarna att förskriva deras produkter.Försäkringssystemet gör att det inte finns någotincitament för läkarna att förskriva den billigaregenerikan. De fortsätter slentrianmässigt att skrivaut de gamla dyra originalprodukterna, eftersom deinte behöver bry sig om kostanderna varken förstaten eller patienterna. Originaltillverkarna bidrardessutom till att konservera detta beteende blandläkarna genom sin omfattande marknadsföring ochförmåner till läkarna.En förändrad svensk läkemedelsförsäkringEn förändring av den svenskaläkemedelsförsäkringen är nödvändig om man villminska våra kostnader för läkemedel.Utgångspunkten för en förändring måste vara att tatill vara den möjlighet till priskonkurrens somöppnar sig när patentet löper ut för enläkemedelssubstans. Då ges möjlighet förkonkurrerande tillverkare att tillverka identiskaläkemedelskopior (generika).För en del av läkemedelsmarknaden som utgörs avpatentskyddade läkemedel bör staten även iframtiden ha en priskontrollerande roll. Eftersomtillverkarna av de patentskyddade produkterna iprincip har monopol bör priserna precis som i dagförhandlas fram mellan staten och tillverkaren. sköts prisförhandlingarna av distributörenApoteksbolaget. I ett förändrat system bör dennaläggas över på myndigheten undviker då risken att blanda sammanaktiebolaget affärsmässigauppgift, att till billigast möjliga kostnad distribueraläkemedel, med en rent myndighetsutövandeuppgift.För den del av läkemedelsmarknaden där patentenlöpt ut bör prissättningen vara fri.Originaltillverkare och de som tillverkarläkemedelskopior får därmed konkurrera medvarandra. Detta förutsätter dock att försäkringenförändras så att den tvingar läkare, apotek ochpatient att ta hänsyn till skillnaden i priser föridentiskt lika läkemedel.Enligt det avtal som staten tecknat medLandstingsförbundet (det s.k. ) skallpengarna för läkemedelsförsäkringen föras över tilllandstingen. Förhandlingar skall, enligt avtalet,föras om hur detta skall gå till.Vid en överföring av försäkringspengarna tilllandstingen blir det nödvändigt att göraförändringar i försäkringssystemet. Det måste pånågot sätt bli möjligt för landstingen att påverkakostnaderna för de läkemedel som förskrivs bådebland offentligt anställda och privatpraktiserandeläkare.Ett sätt som resonerats om är att fullt ut barasubventionera de allra billigaste läkemedlen. Detförutsätter att en central myndighet med jämnamellanrum utfärdar listor över vilka läkemedel somerhåller full subvention från försäkringen. Fördelenmed denna lösning är att man snabbt kantillgodgöra sig den möjliga besparingen. Nackdelenär att det skapar ett mycket centralistiskt systemsom gör det svårt för nya tillverkare att ta sig in påmarknaden. Risken är också uppenbar att vissa avtillverkarna i ett sådant system väljer attavregistrera sina produkter och att man därmed påsikt minskar eller helt förlorar konkurrensen.Risken är stor att patienterna i ett sådant systemkan tvingas byta preparat ävenom priserna bara förändras litet grand. Det tarheller ingen hänsyn till de skillnader iterapitraditioner som finns i olika delar av landet.En annan möjlighet som diskuterats har varitinförande av det tyska referensprissystemet.Försäkringsgivaren fastställer då ett referenspris,oftast under originalproduktens pris vidden tidpunkt då patentskyddet löpte ut. Fullsubvention utgår upp till det s.k. referenspriset.Kostnader utöver referenspriset får betalas avkonsumenten. Även i detta system tillgodogör sigförsäkringsgivaren snabbt en besparing.Referenspriser har dock den nackdelen att allatillverkare lägger sig på referenspriset. Någon reellkonkurrens blir det aldrig fråga om.Originaltillverkarna sänker ofta sina priser till detangivna priset och kan sedan genom sina betydligtmer omfattande marknadsföringsresurser ipraktiken hålla mindre tillverkare utanförmarknaden. I har detta lett till attoriginaltillverkaren och ett fåtal storagenerikatillverkare lagt beslag på marknaden. Desmå och medelstora generikatillverkarna har ingaeller små möjligheter att på egen hand ta sig in påmarknaden.En ny svensk läkemedelsförsäkring bör därförutformas på ett helt annnat sätt. finns isamtliga landsting och större städer s.k.läkemedelskommittéer. De består huvudsakligen avläkare och farmakologer/apotekare.Kommittéernas uppgift är att utfärda listormed vilka läkemedel som rekommenderas för olikadiagnoser. Förutom medicinska effekter skallkommittéen ta viss hänsyn till kostnaden för olikaläkemedel.Problemet är just att det bara är enrekommendation. I den slutna vården som står förenbart av läkemedelsinköpen, har man i dagett kostnadsansvar som gör att man i storutsträckning följer dessa listor. I den öppna vården,som står för av läkemedelsinköpen ärdäremot följsamheten till dessa listor mycket liten.Bland de privatpraktiserande läkarna spelarläkemedelskommittéernas rekommendationer ytterst begränsad roll. Förändringen avläkemedelsförsäkringen måste av detta skälframför allt rikta in sig på att medverka till ettändrat förskrivningsmönster inom den öppnavården.Ett nytt försäkringssystem bör bygga på de länsvisaläkemedelskommittéerna. Dessa bör ansvara för deförsäkringspengar som staten lämnar över till resp.landsting. Kommittén skall utifrån lokalterapitradition, medicinska bedömningar ochansvaret för kostnaderna utfärda enrekommendationslista som ligger till grund för densubvention som ges för receptbelagda läkemedel.Genom kostnadsansvaret blir det nödvändigt förkommittéerna att på de områden där det finns fleraidentiska läkemedel ta hänsyn till priset.För den receptförskrivande läkaren innebär ettsådant system att han/hon även har friförskrivningsrätt. Skillnaden mot blir dock attom läkaren förskriver ett dyrt originalpreparat ochdet finns ett billigare identiskt preparat påkommittélistan utgår subvention bara motsvarandedet billigare.För patienten innebär detta att han/hon i de fall dåläkaren förskrivit ett onödigt dyrt läkemedel självfår betala mellanskillnaden mellan detta och detbilligare. Självfallet måste patienten i så fall ocksåges möjligheten att byta till det billigare identiskapreparatet.Även i ett nytt system för läkemedelsförsäkringenbör patienten betala en egenavgift per recept,motsvarande dagens egenavgift eller rent av någotlägre. Kostnaden för ett patenterat läkemedel somöverstiger denna betalas till fullo av försäkringen.För ickepatenterade läkemedel betalasöverskjutande kostnad endast om läkemedlet finnsupptaget på det aktuella länets kommittélista.Detta måste precis som kombineras med etthögkostnadsskydd för att skydda kroniker ochandra storkonsumenter av läkemedel. Skillnadenmot måste dock bli att högkostnadsskyddetinte täcker överskjutande kostnader som beror påatt man valt ett dyrare ickepatenterat läkemedel ändet som rekommenderats av läkemedelskommittén.Genom att de länsvisa läkemedelskommittéernabeslutar om subventionen skapas 24 delmarknader.Läkemedelskommittéerna kan i sin bedömningförutom priset ta hänsyn till vilken mjukvara entillverkare har att erbjuda. Med det menas hurprodukten är förpackad, vilken information ochuppföljning tillverkaren tillhandahåller osv.Kommittéerna skall dock ha ett absolut krav på sigatt hålla den budget som de har ansvar för. Encentral myndighet, läkemedelsverket alternativtriksförsäkringsverket, bör ha tillsynsansvar överkommittéerna och regelbundet granska deras listorur ekonomisk synpunkt.Tillskapandet av 24 mindre läkemedelsmarknaderunderlättar för små och medelstora tillverkare attkunna ta sig in på en del av marknaden. På siktfrämjar det konkurrensen. En trolig utveckling avdetta blir sannolikt att fler generiska tillverkarelåter registrera sina produkter. Därmed kanbetydligt fler originalprodukter utan patentskyddän utsättas för konkurrens.Genom möjligheten att lokalt få bedöma vilkaickepatenterade läkemdel som fullt ut skallsubventioneras ges en nödvändig flexibilitet. Detger exempelvis möjlighet för en kommitté att avståfrån att ändra sin rekommendation omprisskillnaden är liten och en förändradrekommendation skulle leda till stort merarbete förläkarna att ställa om sina patienter till ett nyttläkemedel.För att ytterligare stärka konkurrensen bör enförändring av läkemedelsmarknaden ocksåinnehålla en möjlighet för landstingen att självavälja var man vill köpa in sina läkemedel. Ettkostnadsmedvetet landsting skulle med storsannolikhet ytterligare kunna pressaläkemedelskostnaderna genom att själva importeravissa läkemedel alternativt sluta avtal direkt medtillverkaren.Invändningar mot förändringar avläkemedelsförsäkringenEnligt tidningsuppgifter motsätter sigläkemedelsindustrin förändringar avläkemedelsförsäkringen. I stället har man erbjuditsig att frysa sina priser som man vill attApoteksbolaget minskar sin marginal påreceptbelagda läkemedel.En sådan lösning skulle inte medföra speciellt storabesparingar för staten/skattebetalarna.Priskonkurrensen mellan ickepatenteradeoriginalläkemedel och generiska kopior skulle heltutebli. Staten/skattebetalarna skulle förvisso inte fåökade kostnader för läkemedel ,men man skulle helt gå miste om de besparingarsom faktiskt är möjliga att göra.Enbart för den blodtryckssänkande substansenatenolol skulle en övergång från originalpreparatetTenormin till de helt identiska generiska kopiornainnebära att de årliga kostnaderna sänktes från 125milj.kr. till ca 60 milj.kr. -- en besparing på ca 65milj.kr., och detta utan att det medför någramedicinska effekter för patienterna eller att dessafår färre piller än tidigare.Industrins traditionella argument mot förändringarav läkemedelsförsäkringen brukar vara att manmåste få tjäna pengar på sina originalprodukter föratt ha råd att forska fram nya produkter. Avovanstående siffror framgår att resonemanget intehelt stämmer. Trots att industrin under många årkunnat tjäna stora pengar på sina gamlaoriginalprodukter har detta inte lett till någonstörre tillströmning av nya substanser/läkemedel.Läkemedelsindustrin, som i andra sammanhangbrukar påpeka hur innovativa man är, lever iprincip på produkter som är utvecklade . I vilken annan bransch skulle man kunna levapå så gamla produkter?Givetvis skall den forskande industrin ha ettfullgott patentskydd som gör att man underpatenttiden kan få tillbaka de pengar man lagt nedpå forskning och testning. Precis som för andraprodukter skall man vara skyddad underpatenttiden, men när denna löpt ut skall manutsättas för konkurrens.I dag har man patentskydd . Eftersom det tartid att utveckla substansen till färdig produkt är deneffektiva . För de allraflesta produkter är detta en fullt tillräcklig tid för attfå tillbaka sina forskningspengar och kunna göra enrejäl vinst. För produkter med stor försäljning,exempelvis magsårsmedlet Losec, räcker dettroligen med halva för att betalaforskningen och ge företaget ett ordentligtkapitaltillskott.Problemet finns för de produkter där utvecklingentagit betydligt än och för ''smala''produkter, avsedda för svåra och ovanligasjukdomstillstånd, där marknaden kan förväntas blirelativt liten. bör därför tillsammans medEG se över patentreglerna så möjlighet ges attselektivt kunna förlänga patenttiden för denna typav läkemedel.En sådan översyn av patentreglerna får dock inteleda till att industrin ges möjlighet att förlänga ellerhelt förnya patenttiden för gamla beprövadeprodukter. försökeribland genom att ändra styrkor, beredningsformer,förpackningar eller genom små förändringar iläkemedelssubstansens molekylstruktur få gamlaläkemedel att framstå som nya och därmedberättiga till ny patenttid. I har det ocksåvarit ett sätt för en del företag att iprisförhandlingarna med Apoteksbolaget kunnahöja priset för gamla produkter.Inom andra branscher brukar man anse attkonkurrens är det bästa sättet att stimulerautvecklingen av nya och gamla produkter.Monopolställning leder oftast till stagnation.Läkemedelsindustrin i hävdar med emfasatt detta inte gäller för läkemedel. Erfarenheternafrån och andra länder som infört ett visst måttav konkurrens på läkemedelsmarknadenmotbevisar industrins påståenden. Där harforskningen snarare ökat sedan konkurrenseninfördes.Industrins propå om att Apoteksbolaget skullesänka sina marginaler på receptbelagda läkemedelför att spara pengar åt staten är väl värda att pröva.Men en sänkning av Apoteksbolagets marginalerstår inte i någon som helst motsatsställning till attförändra läkemedelsförsäkringen så attkonkurrensen stimuleras på en del avläkemedelsmarknaden.Sverige har troligen världens mest modernaapoteksväsende. Personalen på apoteken har högkompetens. Man har en snabb distribution.Lokalerna håller hög kvalitet. Apotek ellerapoteksombud finns väl utbyggt över hela landet.I ett bolag som saknar konkurrens föreligger dockalltid en risk för viss ineffektivitet. Apoteksbolagetbestämmer dessutom själva hur stora intäkter manvill ha genom att styrelsen för bolaget helt på egenhand beslutar om påslagen på receptbelagdaläkemedel. Detta kan medföra risk för att man istället för att genomföra besvärligarationaliseringar av verksamheten väljer att i ställetöka sina intäkter. Regeringen borde som ägare avApoteksbolaget låta ellerfristående revisionskonsult göra en genomlysningav bolaget. Genomlysningen bör dels beröra hurpass effektivt bolaget sköter sina uppgifter, dels attutreda hur Apoteksbolaget på affärsmässigagrunder skall kunna överleva vid ett inträde i EGoch en mindre reglerad marknad.Med anledning av ovanstående vill jag frågasocialministern:Avser regeringen lägga fram förslag tillförändringar av läkemedelsförsäkringen somskapar en verklig priskonkurrens för icke-patenterade läkemedel, så staten och medborgarnakan tillgodogöra sig den möjliga besparingen inomläkemedelsområdet?Avser regeringen i så fall tillåta fri prissättning förläkemedel där generisk konkurrens är möjlig?Avser regeringen föra över ansvaret frånApoteksbolaget till läkemedelsverket för attförhandla fram låga men skäliga priser för denforskande industrin vad gäller patenteradeläkemedel?Avser regeringen att fullfölja avtalet medLandstingsförbundet om en överföring av pengarnaför läkemedelsförsäkringen till landstingen?Avser regeringen utforma en nyläkemedelsförsäkring som baserar sig på delänsvisa läkemedelskommittéerna?Avser regeringen lägga fram förslag som gör detmöjligt för landstingen att på egen hand köpa inläkemedel?Avser regeringen i förhandlingar med EG biträdaförslag om möjligheter att förlänga patenttiden förnya läkemedelssubtanser med extra långautvecklingstider och de substanser som är avseddaför svåra och ovanliga sjukdomstillstånd?Avser regeringen låta göra en fristående översyn avApoteksbolaget med avseende på verksamhetenseffektivitet och möjligheter för bolaget att påaffärsmässiga grunder kunna överleva vid inträdetpå en mindre reglerad EG-marknad?1991/92:64 av () tillarbetsmarknadsministern om sysselsättningsläget iStockholms län:Jämfört med andra delar av ärarbetslösheten i låg -- om manräknar i procentdelar av befolkningen.Jämfört med andra delar av ärarbetslösheten i hög -- om manräknar antalet människor som är utan arbete.Varje människa måste räknas. Varje arbetslösperson måste kunna räkna med samhällets stöd föratt kunna leva ett tryggt och bra liv. Det är likaviktigt för människor i som förmänniskor i andra delar av Sverige.Uttryckt i kalla siffror ser det nu ut så här:Drygt 25 000 personer är arbetslösa.Antalet nya lediga arbetstillfällen är ca 4 000.I jämförelse med konjunkturnedgången i början av1980-talet har den högsta nivån för arbetslöshetenoch lägsta nivån för lediga jobb redan passeratsmed betydande marginal. Förändringen gårdessutom mycket snabbare nu än då.Antalet personer som varslas om uppsägningfortsätter att öka. i novemberanmäldes det största antalet varslade (1 125) ensärskild vecka. Varslen är en indikation på vad somkan komma att hända framöver.Från en överhettad situation sedanrör vi oss nu raskt mot ett mycket besvärligt läge ilänet. Vid en jämförelse med övriga län ärnedgången i vårt län bland de snabbaste i landet.Antalet arbetslösa byggnadsarbetare ökar snabbt.Under vecka 47 var 1 217 avByggnadsarbetareförbundets avdelning 1smedlemmar arbetslösa. --1991var 165 arbetslösa.Prognoserna tyder på att arbetslösheten kommeratt öka kraftigt. Den kan komma att uppgå till 20 %under vintern, vilket innebär 4 000 arbetslösabyggnadsarbetare i länet.Dessutom är 300 lärlingar arbetslösa. I juni 1992skall 500 elever från gymnasieskolans BA-linjeplaceras ut på byggarbetsplatser som inte finns.En tumregel säger att varje byggnadsarbetare''sysselsätter'' 3--4 andra. Således är ca 6 000 direkteller indirekt arbetslösa genombyggnadsverksamheten i länet och i andra delar avlandet.I finns godaplaneringsförutsättningar att inom bostadsektornfånga upp arbetskraft och andraproduktionsresurser som friställs genomsammanbrott för övrigt byggande i länet.Nyproduktionen av bostäder har legatpå en stabil nivå av ca 10 000 lägenheter per år.Enligt kommunernas planering bör den nivånbehållas . Kommunernasbostadsförsörjningsprogram upptar 14 648lägenheter och 12 427 lägenheter.Ombyggnad av bostäder planeras öka snabbt. Efternästan av ramrestriktioner finns ett stortuppdämt behov av ombyggnad. finns låneansökningarför 6 758 lägenheter och ett stort antal projekt haranmälts till nästa år.Planering och projektering har skett utifrånriksdagens tidigare beslut om räntelån.Regeringsförslagen om försämradefinansieringsvillkor har tillsammans medosäkerheten om framtida finansieringsvillkorskapat tveksamhet inom branschen beträffandemöjligheterna att starta och genomföra planerade,och lånebeviljade, projekt.