prot · GE09130 · 1991-06-12 00:00:00 — Det finns flera exempel på attstatlig styrning av kommunerna lett till attmänniskornas egna önskemål kommit i bakgrundennär verksamheten utformas. I stället måsteutvecklingen vändas mot mindre detaljstyrning.Moderata samlingspartiet har i andra motioner tillriksdagen lagt fram sådana förslag.Den ekonomiska reglering som regeringen föreslårär en konsekvens av att huvudmannaskapet föräldrevård och omsorg också i fortsättningen skallvara delat. Med utgångspunkt från ett system medgemensam finansiering bör i stället utbetalningenav det offentliga stödet i betydligt högre grad följade val som individerna själva gör i egenskap avkonsumenter av sociala tjänster.Ett självklart inslag i en politik för avreglering avden offentliga sektorn är att bidragsvillkor m.m.utformas så att de uppmuntrar tillkomsten avprivata alternativ. Vi vill därför att enskildaalternativ inom exempelvis barnomsorg, sjukvård,äldreomsorg och utbildning skall få sammaekonomiska villkor som kommunala.Detta leder inte bara till mer konkurrens och ökadvalfrihet utan öppnar också för nyföretagande inomett brett område av tjänster där småföretag bör hasärskilt stora möjligheter att tillfredsställakonsumenternas önskemål.För dem som är verksamma inom denna socialatjänstesektor innebär förekomsten av alternativbåde att möjligheterna att starta eget blir avsevärtstörre och att de som förblir anställda får fleraarbetsgivare att välja mellan. Erfarenhetsmässigtleder det också till en positiv utveckling avarbetsvillkoren.Ett annat inslag i en politik för avreglering är attsystematiskt skilja på rollen som beställare ochproducent av tjänster. Detta kommer att ställastora krav på förändring och nytänkande, inteminst inom sjukvården.Det räcker inte med att verksamhetavregleras. Staten måste också upphöra med attförsöka styra genom detaljföreskrifter, ofta i formav villkor för statsbidrag. Ett slopande av mångastatliga normer är en förutsättning för attkommuner och landsting skall kunna iaktta denåterhållsamhet på utgiftssidan som krävs för att deskall kunna sänka skatterna och avstå frånavgiftshöjningar.Vård och omsorg måste kunna bedrivas av mångaolika vårdgivare. Enskild och offentlig verksamhetbör komplettera varandra i ettkonkurrensförhållande. Med ökad konkurrensföljer också högre kvalitet. Alla vårdgivare måsteges möjlighet att bedriva sin verksamhet pålikvärdiga och rättvisa villkor.Tillsammans med föreslår vimoderater i den gemensamma reservationen att ettnytt finansieringssystem måste utredas. Därvidskall de olika principlösningar som har lagts fram iborgerliga partimotioner under det senaste åretbeaktas, där avsikten är att vidga valfriheten förden enskilde och att garantera vård . Underutredningsarbetet bör de lösningar som finns iandra länder, t.ex. i , , ,m.fl., studeras för att utröna huruvidasådana system -- under anpassning till svenskaförhållanden -- kan fungera och stå modell förSverige.Herr talman! Med det anförda ber jag att få yrkabifall till reservation nr 1. Om detta yrkande fälls avkammaren, yrkar jag i andra hand bifall tillreservation nr 5.Anf. 148 ():Herr talman! skall alltså det andra steget tas iden reform som framställts som om den voreårhundradets vad gäller äldreomsorgen. Jag skallinte här och ta upp alla de, som jag ser det,berättigade invändningar som vi i framförtmot förslaget. Ett faktum som vi kritiskt pekat på äratt förslaget i huvudsak utgår från den problembildman ser i storstadsområdena och framför allt iStockholm. Men är nu inte lika medhela . Det finns det ganska ofta anledningatt erinra om i den här kammaren.Vi har i stort varit överens i utskottet om vilka destora problemen är inom äldre- ochhandikappomsorgen. Det är brist på lämpligaboendemöjligheter, svårighet att rekrytera ochbehålla personal, i synnerhet vid högkonjunktur,och brist på resurser allmänt sett. Därför borde,enligt vår mening, ansträngningarna primärt ochdirekt inriktas på att lösa dessa problem. Men istället har man alltså ägnat sig åt att med myckenmöda flytta gränsen mellan huvudmännensansvarsområden.Det är något av ett vågspel både socialt-mänskligt,medicinskt och ekonomiskt. Det är ju inte alls så attreformen i sig innebär att några nya resursertillskapas. Det som är bra i det här sammanhanget,som också anser, är att pengartillskjuts för att snabba på utbyggnaden av ''detsärskilda boendet''. Det har ju ingenting med denorganisatoriska förändringen att göra. Det hadegivetvis varit fullt möjligt också med bebehållnahuvudmannaroller. Det är för övrigt också vad vi icentern i krävt i våra partimotioner.Våra farhågor om att den ekonomiska regleringenav äldreomsorgen skulle bli äventyrlig ochkomplicerad har bekräftats -- och det med råge.Ändå är det bara en början vi har sett än så länge.Mellan 500 och 600 tvister har hänförts till centralnivå för lösning. Från många håll har detprotesterats mot beräkningarna av underlaget, ochi många av de protesterna kan man klart skönja enoro för att man inte på ett bra sätt skall klara av sinavård- och omsorgsuppgifter. Det är just den oronsom är anledningen till vårt ställningstagande ochingen önskan att motsätta oss förändringar förderas egen skull.Hur man än flyttar på huvudmannagränserna är detändå resurstillgängligheten som är avgörande.Därför bör man, såsom vi framför i reservationnr 1, låta utreda ett nytt finansieringssystem försjukvården och äldreomsorgen.En betydande del av de statliga medlen åtgår för attöver huvud taget göra det möjligt att genomföraförslaget. Enligt vår mening borde de pengarna istället gått direkt till vården för att ökatillgängligheten och för att förkorta köerna.Herr talman! Jag yrkar bifall till reservation nr 1.Eftersom vi har denna övergripande uppfattning ifrågan, har vi ingen anledning att gå närmare in påde olika delarna i regeringsförslaget.Det har från flera håll, bl.a. i ett antal motioner,framförts att det säkert behövs någon form avavstämning av det ekonomiska utfallet avreformen. Utskottet har här föreslagit etttillkännagivande om att en sådan avstämning skallgöras . Det anser vi naturligtvis ärbra, och vi instämmer i detta även om vi avgett enmotivreservation i sammanhanget.Slutligen finns särskilda pengar avsatta för attstimulera tillkomsten av en rätt till eget rum. Detkan naturligtvis låta bra. Men viktigare än attrelativt få kan få ett eget rum är att det storaflertalet kan beredas plats i en boendeform som deär betjänta av. Detta har vi tagit upp i reservationnr 6, som jag dock nu avstår från att yrka bifall till,även om vi givetvis står bakom den liksom allareservationer där våra namn finns med.Anf. 149 ():Herr talman! Det är tredje gången som riksdagenhar att ta ställning till den stora reformen påäldreområdet. Får jag erinra om att dess ursprungvar en utredning som tillsattes av den borgerligatrepartiregeringen . Denna utredning kom tillstånd därför att man känt att det funnitsproblem i samarbetet mellan kommuner ochlandsting. Utredningen arbetade för att finna lösningar. När frågan förstagången var uppe i var vi i stort settöverens över partigränserna om att det varangeläget att komma fram till ett mer samlathuvudmannaskap.När vi så kom fram till det stora huvudbeslutet påLuciadagen var denna enighet inte längre förhanden, utan det var endast två partier, folkpartietoch socialdemokraterna, som då kunde ställa sigbakom reformen.För oss var det ganska enkelt att fatta det beslutet.Det finns i reformen ett antal mycket viktigalandvinningar.För det första kommer vi att få ett mer samlathuvudmannaskap och därmed en bättreorganisation av boendet och vården för våra gamla.Det finns mycket stora brister på detta områdesom har att göra med att landsting och kommunerinte samarbetar tillräckligt väl. Vi kommer genomdet samlade huvudmannaskapet att få bättre villkoroch bättre förhållanden för våra gamla. Det är föross oerhört viktigt.För det andra inrymmer denna reform ettstimulansbidrag för att få fram något som vi hararbetat för , nämligen att degamla som bor inom långvården skall ha möjlighetatt få ett eget rum. Vi har fortfarande över50 000 på våra institutioner som inte har denmöjligheten. Vi menar att alla skall ha dennamöjlighet. Om de inte önskar att ha eget rum skalldet självfallet inte finnas något tvång. Menmöjligheten skall finnas. Det är viktigt för denenskildes integritet att denna möjlighet finns.Äldrereformen innehåller stimulansbidrag somavser att främja det målet.För det tredje görs här en stor satsning pågruppbostäder för senildementa, psykiskt sjuka,fysiskt handikappade och utvecklingsstörda. Dettaär också en oerhört viktig reform. Vi har specielltpåpekat de stora bristerna i vården avsenildementa. Vi har kanske 2 000 platser försenildementa i gruppbostäder. Behovskalkylernavisar på ett behov av mellan 20 000 och 30 000platser. Det finns alltså ett mycket stort behov avutbyggnad för att vi skall kunna hjälpa alla demsom är senildementa och antingen vistashemma på ett olämpligt sätt eller på institutionerdär de far illa.För det fjärde inrymmer denna reform krafttag motköerna både inom sjukvården och inomäldreomsorgen. Vi har köer till operationer påmånga områden. Detta beror inte minst på attplatser på sjukhusen är upptagna av patienter somredan är färdigbehandlade. När vi senastbehandlade frågan var det 4 000 personer, och nulär antalet vara nere i 3 000 personer, men det är ialla fall 3 000 för många.I denna reform ryms ett antal viktiga inslag somsyftar till att få ner köerna och i möjligaste mån fåbort köerna inom sjukvården.För det första införs ett betalningsansvar förkommunerna som innebär att kommunernakommer att få incitament att ta hem sina gamlafärdigbehandlade från sjukhusen och ge dem denadekvata vård de behöver. Det kan vara ettsjukhem, ett konvalescenthem, vård i olikamellanformer eller vård i hemsjukvård ochhemtjänst. Man skall på lämpligt sätt ta hand om degamla som ligger på sjukhus utan att behövasjukhusvård.För det andra införs en 90 dagars-regel som innebäratt den som inte har fått operation inom 90 dagarfår rätt att på bekostnad utföraoperationen på annat håll. Också detta är ett viktigtincitament för landstingen att se till att mankommer till rätta med de balansproblem som finnsoch som på de allra flesta håll har att göra med attarbetsorganisationen inte är tillräckligt god eller inte har fördelat resurserna tillräckligt välmellan olika kliniker.För det tredje införs ett tillfälligt statsbidrag om 500milj.kr., som har till direkt syfte att stimuleraarbetet med att eliminera köerna. Eftersom detta istor utsträckning är ett puckelproblem, någontingman kan avverka och därigenom komma ner till enpermanent lägre nivå, är det motiverat att göra justen sådan koncentrerad tillfällig insats.Allt detta är utomordentligt värdefulla ingredienseri äldrereformen. Det är skäl för oss att helhjärtatstödja den reformen.Låt mig kort bemöta några synpunkter som harframförts i debatten. hävdar attdetta är att föra över ansvaret från enmonopolorganisation till en annan. Jag villunderstryka att det i äldrebeslutet slogs fast att detingalunda skulle vara ett kommunalt monopol attge omsorg och service åt äldre och handikappade.Tvärtom markerades att det också bör finnas ettutrymme för privata vårdgivare och att privatavårdgivare skall kunna verka på precis lika villkorsom offentliga vårdgivare. Det är alltså eningrediens i reformen att valfriheten skall öka idetta avseende.Båda och påpekade attdet förekommit en hel del tvister i fråga om denekonomiska regleringen. Det är alldeles sant. Detär en enorm ekonomisk överföring som här sker. 20miljarder skall byta händer mellan landsting ochkommuner, och det skall ske en överföring där mankalkylerar kostnader runt om i hela vårt land, och30 000 anställda byter arbetsgivare. Det ärfullkomligt självklart att en så omfattande reformleder till en hel del diskussioner om hur kalkylernaskall utföras. Jag är för min del överraskadöver hur få konflikter som har förekommit. I deallra flesta kommuner har man trots allt kunnat lösadetta fredligt och utan att behöva anlita denskiljenämnd, den tvistedelegation, som riksdageninrättade i december.Även om det finns ett antal kommuner som harvänt sig till oss i utskottet och fortfarande harsynpunkter på hur regleringen ser ut, är det ändå enmycket liten andel av alla de kommuner ochlandsting som är berörda av reformen. Jag villbetona att det bland de kommuner som har vänt sigtill utskottet kan finnas en del som har berättigadeklagomål på det utfall som har uppstått.Utskottet har därför anvisat vägar och metoder attförsöka se till att man löser de problem som kanbero på att felaktiga siffror har givits in eller attunderlagsmaterialet har tolkats felaktigt. Det skallfinnas en kontrollstation , och vi hänvisarockså till den utredning som överväger deekonomiska relationerna mellan kommuner,landsting och stat.Rosa Östh menar att problemen på äldreområdetär ett Stockholmsproblem. Jag kan inte dela denuppfattningen. Problemen med äldre som tvingasbo tillsammans på sjukhem, handikappade ochsenildementa som inte får vård i gruppbostäder,köer som finns både till sjukhemmen och tillsjukvården, inget av detta är renaStockholmsproblem. Tvärtom, de finns överallt ihela vårt land, och det är därför som det också finnsett mycket stort stöd för den här reformen runtomkring i hela landet.Rosa Östh sade också att den här reformentillskapar inga nya resurser. Nej, det är klart attreformen inte tillskapar resurser, men vad somhänder när reformen genomförs är trots allt att 5,5miljarder kronor avdelas av statliga medel för attstödja omdaning och utveckling av äldreomsorgen.Det är något som såvitt jag förstår varkenmoderaterna eller till fullo är med om attgöra. I det här ärendet står för en ökadtilldelning av medel till äldreomsorgen, jämförtmed dessa båda partier.Allra sist: Både och talar ombehovet att utreda ett nytt finansieringssystem försjukvården. Jag delar uppfattningen att vi under1990-talet behöver ägna mycket energi åt attfundera över hur sjukvården skall finansieras, ochvi bör då pröva olika uppslag som finns på det härområdet. Det kan finnas goda skäl att genomförareformer och förändringar. Vi bör studera alla degoda uppslag som finns i våra grannländer, runt omi världen och hos debattörer i Sverige.Moderaterna har ett förslag som såvitt jag förstårinnebär att man har ett slags nationelllandstingsskatt. Det är en allmän sjukförsäkring,men den fungerar precis som en landstingsskatt, omjag förstått saken rätt. Jag tycker att även denmodellen förtjänar att utredas. Det finns mycketstarka skäl att utreda den, eftersom de versionersom presenterats av har varitganska oklara.Jag är helt inne på tanken att det kan vara klokt attutreda dessa och andra uppslag om framtidafinansieringsformer. Men jag ser inte detta somnågot alternativ till den reform som föreslås utansom ett komplement, någonting som vi bör ägna ossåt utöver äldrereformen. Reformen skaparmöjligheter för att här och förbättraäldreomsorgen på ett väsentligt sätt. Framtidalängre gående lösningar kan behövas studeras, mende hjälper inte de gamla . Det görden reform som vi nu skall fatta beslut om.Herr talman! Jag yrkar mot denna bakgrund bifalltill utskottets hemställan.Anf. 150 () replik:Herr talman! Jag skall avstå från att kommenterahur enkelt det var för att godtapropositionen. Jag tror att utskottets kansli skullekunna ha vissa saker att anföra i detsammanhanget.Jag tror att skall vara litet försiktigmed att säga att det nu kommer att bli så mycketbättre för äldre och handikappade. Jag är inte allsövertygad om det. Minst lika många exempel somdet finns på att kommuner och landsting haft svårtatt enas finns på att man har byggt upp ett brasamarbete, en bra organisation som man nu tvingasrasera till stora delar genom att man tvingas in i dennya organisationen, som man inte alls har bett om.I de fall där man har varit oense har det mesthandlat om att man har saknat pengar, något som isin tur beror på att kommuner och landsting har fåttöverta allt fler uppgifter, som staten hardragit in alltmer medel. Det finns ett gamaltordspråk som säger att när krubban är tom bitshästarna. Det har kanske aldrighört talas om, men så är det i alla fall.Jag är inte så pessimistisk. Jag tror inte att detnödvändigtvis behöver bli någon katastrof, för vihar kloka politiker i landstingen och kommunerna,som kommer att försöka göra det bästa avsituationen. Men jag är rädd för att det trots dettaändå i många fall kommer att gå ut över äldre ochhandikappade.Så jag vill varna för en överdriven optimism om denhär organisationen, som framställs som om denvore revolutionerande men som i själva verkethandlar om rent organisatoriska förändringar, somhar litet med själva sakproblemen att skaffa.Anf. 151 () replik:Herr talman! började med attpåpeka att det rådde enighet när riksdagenursprungligen uttalade sig till förmån för enförändring. Men jag vill påminna att man då talade om ett sammanhållethuvudmannaskap. Det blev inte så. Det skall jufortfarande bli ett delat huvudmannaskap. Det ärbara det att gränsdragningen sker på ett nytt sätt.Splittringen kvarstår, som jag påpekade i mitthuvudanförande.Men jag noterar ändå med en viss tillförsikt attDaniel Tarschys uttrycker sig litet mera nyanseratoch försiktigt än vad han gjorde , när vitog principbeslutet. talar han om att det kanvara värt att utreda allternativafinansieringsformer. Och i en replik till PerStenmarck , då frågan omförsöksverksamhet med primärkommunalthuvudmannaskap diskuterades här i kammaren,sade rakt ut att det var värdefulltatt utreda ett sådant system som moderatasamlingspartiet har lagt fram förslag om.Det är inte någon form av landstingsskatt, utan detär samma princip som vi har beträffandetandvårdsförsäkringen. Den är i sig ingen form avlandstingsskatt. Vi vet att system medförsäkringslösningar fungerar väl i andra länder,och det är bra att nu säger att viskall tillsammans studera de systemen.Jag förstår att uttrycker sig på dethär viset, för det har ju hänt vissa saker sedan vi togprincipbeslutet. Våra partier har tillsammans lagtfram programmet , där manslår fast vikten av att skapa förutsättningar för enreell valfrihet, vård m.m. på det socialaområdet, dvs. skapar ett finansieringssystem somgör att man låter stödet gå direkt till de enskildamänniskorna så att de kan få en verklig valfrihet.Det är sådana ekonomiska system som ärnödvändiga för att underlätta för producenterna attgöra sig gällande, oavsett om de är privata,kooperativa eller offentliga, så att man får ett såbrett utbud som möjligt. Det är detta som vi avseratt genomföra, om vi får möjlighet att tillsammansbilda underlag här i kammaren för en borgerligregering.Därför borde man enligt vår bestämda mening habörjat med att sjösätta ett finansieringssystem somskapar de här förutsättningarna, för att vara säkerpå att inte tvister i mera betydande storleksordninguppkommer, samt därefter fatta principbeslut omen reform. Slutligen borde man också hållasamman huvudmannaskapet.Anf. 152 () replik:Herr talman! Jag sade i mitt första inlägg att det varenkelt för oss att ställa upp på den här reformen.Därmed har jag inte sagt att det var enkelt för ossatt ställa upp på regeringensproposition.Vi framförde i vår motion, som kanskeminns, ett tiotal förslag till ändringar ochkompletteringar av propositionen. Sedan samtligadessa förslag hade biträtts av utskottets majoritet,fann vi att reformen hade en prägel som mycketstarkt påminde om det vi har drivit vadgäller äldreomsorgen och sjukvården. Så ÄDEL-reformen, såsom den nu ser ut, är en reform som vihelhjärtat kan ställa upp på.Sedan tror jag, , att det inte är någonny ståndpunkt från vår sida att vi gärna ställer upppå att utreda sjukvårdens framtida finansiering.Det tror jag är en angelägen uppgift, och vi harfaktiskt sagt att det finns skäl att under1990-talet fundera noga på hur vi skall se till attinom ramen för en solidarisk finansiering utvecklasamspelet mellan finansiering och produktion avsjukvård och äldreomsorg.För oss är det en självklar utgångspunkt att det skallråda valfrihet och att det skall finnasverksamhetsformer i olika regi. På den punktensvävar vi inte i tvivelsmål och vidmakthåller deståndpunkter som vi länge har drivit. Det äråterigen inte någon motsättning mellan dengrundinställningen och vår strävan att nu se till attvi tar ett viktigt steg framåt för att lösa de akutaproblem som finns i äldreomsorgen för våra gamla.Anf. 153 BO ():Herr talman! skall nu besluta om enviktig reform för de äldre, som griper in både ihälso- och sjukvården och i den kommunala socialaomsorgen.Jag tillhör dem som tror att åldersfaktorn harunderskattats i socialpolitiken. Vi har i dagvärldens äldsta befolkning. Och antalet äldre växerstort framöver. När vi har träffat delegationer frånEuropa har de överraskats över detta. Denålderspuckel vi har i , den får övrigaEuropa om ungefär 20 år.Det är viktigt att ta med åldersfaktorn i jämförelsemed andra länder, när vi skall diskutera sjukvårdoch äldreomsorg och när vi skall diskutera utgifteroch skattetryck. Jag såg att hälsoekonomer haderäknat fram, utifrån den senaste statistiken frånSCB, att med den tillväxt vi får av äldre äldre iSverige kommer det att belasta sjukvården --enbart sjukvården, inte kommunerna -- medytterligare . Denverkligheten måste vi ha med oss när vi diskuteraroch planerar för de äldre i framtiden.ÄDEL-reformen ger oss nu bättre möjligheter attmöta de äldres behov och önskemål. Det behövs enbåde robust och öppen organisation för att mötaväxande behov och skilda önskemål från de äldremänniskorna. blir det nödvändigt att görastörre förändringar i samhällets organisation. Vadgäller äldrepolitiken tror jag att vi har kommit punkt där det är nödvändigt att görahuvudmannaskapsförändringar. ochregeringens intentioner har alltför ofta hejdats pågrund av brister i organisationen ute i kommuneroch landsting. Regering och riksdag kan inteacceptera att fina intentioner som beslutas i dennasal gäckas på grund av felaktigheter i vårsamhällsorganisation.ÄDEL-reformen tar ett stort grepp. Den gör detgenom huvudmannaskapsförändringen, genomden ekonomiska regleringen på drygt 20 miljarderkronor, genom ett extra statsbidrag på 5,5 miljarderkronor, genom personalutbildning och inte minstgenom visionen om självbestämmande ochvalfrihet för de äldre. Reformen ger klara riktlinjerfrån i kombination med vidgad lokalfrihet ute i kommuner och landsting.Jag förstår att sådana här förändringar skapar orooch ger problem när de skall förverkligas. Allerfarenhet säger oss dock att förändringar skaparproblem, men att de är av övergångskaraktär.Frågan är då vilka övergångsproblem som vi måstebemästra. anser t.ex. att detinte blir en rättvis ekonomisk reglering för åren1992 och 1993. Utskottet stänger inte dörren förden frågan. Vi menar att den bör föras vidare ochdiskuteras i finansutskottet.Ett tjugotal kommuner anser att uppenbara feluppstått och måste rättas till på grund av att det rörsig om bestående effekter. Inte heller här stängerutskottet dörren. Sådana fel kan stämmas av vid en''kontrollstation'', som utskottet föreslår skall skeunder 1992.Regeringen tillsätter också en särskild delegationför uppföljning av betalningsansvaret för demedicinskt färdigbehandlade. Utskottet sägerockså att kommunalekonomiska kommittén börkunna beakta äldrereformens effekter.Vi bör också notera att regeringen sätter av 5milj.kr. för uppföljning och utvärdering avreformen. Man pekar ut , och dettycker jag är bra. nya uppgiftframöver skall ju bli att följa upp viktiga beslut frånregering och riksdag. ÄDEL-reformen äronekligen en sådan fråga.Utskottet anser därför att det finns en godberedskap för att hantera de övergångsproblemsom ÄDEL-reformen kan innebära, inte minst pådet ekonomiska området.Herr talman! Möjligheterna är dock större änövergångsproblemen när det gäller ÄDEL-reformen. Jag vill peka på några principiellt nyamöjligheter som reformen öppnar inomäldrepolitiken i vårt land.För det första har utskottet i tidigare uttalandenpekat på bristen på gruppbostäder.