prot · GE09122 · 1991-05-30 00:00:00 — Utan att vara särskiltpessimistisk befarar jag att det kommer att uppståen hel del behov av förändringar på flera punkter.Detta måste man i och för sig acceptera mengivetvis bara under förutsättning att det inte går utöver patienterna, över deras möjligheter till vårdoch över deras rättssäkerhet. Det är självfalletdessa aspekter som skall dominera vårtställningstagande.I förslaget vill man ta bort sjukdomsbegreppet ochjämställdhetsbegreppet och ersätta detta med''allvarlig psykisk störning''. Det här är en svårfråga, det vill jag gärna erkänna. Det kan å enasidan finnas ett intresse av att få ettsamlingsbegrepp som inrymmer också de tillståndsom faller under jämställdhetsbegreppet, menå andra sidan ser jag en risk i att i sammanhangetslopa ordet ''sjukdom''.Vi behöver inte gå särskilt långt tillbaka i tiden föratt finna ett närmast omänskligt sätt att se påpsykiskt sjuka personer. Tillståndet betraktades dåsom något skamligt och avskyvärt och som någotman egentligen inte ville erkänna och i varje fallinte kalla sjukdom. Sjukdomsbegreppet somsenare kom var mot den bakgrunden ett viktigt stegframåt i attitydutvecklingen. Vi får naturligtvis intefatta ett beslut som innebär att vi tar ett steg bakåt.Jag menar att vi måste vara mycket uppmärksammapå detta.Både i propositionen och i utskottets betänkandeframhålls att det nya begreppet är avsett att varasnävare än ''psykisk sjukdom''. Olika bedömare,såväl medicinska som juridiska, gör emellertid varför sig helt motsatta tolkningar. Många räds för atteffekten kan bli att fler kommer att omfattas. Dethär är ju en rättssäkerhetsfråga, där gränserna intefår vara så flytande, så mångtydbara. Även lagrådethar haft synpunkter på detta, och man har pekat pådet paradoxala i att de specialindikationer somtidigare införts just för att begränsa personkretsennu helt slopas.Vi har från föreslagit att det nya begreppetbör förenas med indikationer som närmare angervilka förutsättningar som skall gälla för att lagenskall vara tillämplig. Detta berörs i reservationnr 2.Jag tänker , fru talman, ta upp frågan omdomstolsorganisationen. Det föreslås alltså attnuvarande organisation med utskrivningsnämndoch psykiatrisk nämnd skall upphöra och ersättasmed allmän förvaltningsdomstol. Jag menar attdetta är den mest ingripande förändringen i helapropositionen, och det är i samband med dennaförändring som man tar de största riskerna om manhamnar fel. Det som är tänkt att öka den enskildesrättssäkerhet kan nämligen eventuellt få motsatteffekt.Man kan inte säga att det finns några särskiltkraftfulla motiv för förändringen, utan jag skulle istället vilja kalla dem utomordentligt svaga. Det ärsnarast fråga om en vilja att inordna dennaverksamhet i det allmänna domstolsväsendet samten viss farhåga för att nuvarande organisation viden internationell prövning kanske inte anses hållamåttet.Jag vill hävda att den uppfattning som kommerfram i justitieutskottets yttrande -- nämligen denrent juridiska -- i alltför hög grad har kommit attprägla hela synsättet i propositionen och senareockså i utskottet. Man har med andra ord gjortsjälva frihetsberövandet till det primära och till detallt övergripande, och man har alltför mycketbortsett från att det ju faktiskt handlar om sjukamänniskor, ofta svårt sjuka, som behöver vård mensom själva vid tillfället saknar den insikten. I mångafall handlar det om att rädda liv.För att kunna avgöra om en människa är sjuk ellerhur sjuk hon är behövs det medicinsk expertis, ochdet finns inte i domstolarna. Sådan finns emellertidi utskrivningsnämnderna och i psykiatriskanämnden. Med den sammansättning somnämnderna har och där ordföranden skall haomfattande domarerfarenhet tillgodoses också dejuridiska anspekterna. Det har också lagrådetpåpekat som man har framhållitfördelarna med att särskilda organ handläggerdessa frågor, organ där ledamöterna får särskilt storerfarenhet av frågorna och stor insikt om deförhållanden som bör inverka på bedömningen.Jag tänker inte gå in på alla de argument förbibehållande av nuvarande instansordning somframhållits på olika sätt och -- det vill jag betona --av nästan hälften av alla remissinstanser. Det skulleta alltför . Men en sak är säker: Om man villbyråkratisera och dramatisera handläggningen avfrågorna, då skall man överföra dem till domstol.Jag har emellertid svårt att inse att det ligger ipatienternas intresse.Hos utskrivningsnämnderna har exempelvis ennära anhörig till patienten rätt att föra patientenstalan om inte patienten själv kan göra det. Dettakommer inte att gälla för länsrätterna. får, om det anses ligga ipatientens intresse, exempelvis ta upp en fråga omutskrivning utan att patienten krävt detta ellerbesluta om utskrivning trots att patienten barabegärt permission. Någon sådan möjlighet kommernaturligtvis inte att finnas hos länsrätten.Om man ser till de rent praktiska möjligheterna förlänsrätterna att hinna handlägga dessa ärendeninom acceptabel tid måste man inse svårigheterna.Man har nämligen inte på långa vägar räknat medden ärendemängd som all sannolikhet talar för ochinte heller tillnärmelsevis de kostnader somkommer att bli aktuella.Bland de remissinstanser som motsätter sigförslaget om ny instansordning finns förutomutskrivningsnämnderna flera allmänna domstolar,, läkarorganisationerna, JO ochhälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Så gott somalla som har insikt i de medicinska aspekterna,vilket alltså är det primära för patienterna, har gåttemot förslaget.Fru talman! Jag yrkar bifall till reservation nr 11.Om det yrkandet skulle falla i omröstningen harcentern ett andrahandsyrkande, som tas upp ireservation nr 12 och som gäller psykiatriskkompetens i länsrätten.Om det i fortsättningen blir länsrätterna som skallhandlägga frågorna om psykiatrisk tvångsvård ärdet enligt vår mening ett absolut villkor att enpsykiatrisk expert ingår i rätten. Här gårpropositionen åter emot lagrådets mycket bestämtuttalade mening i frågan. Inom parentes sagt finnerjag det mycket märkligt att man i ett sådant härärende på punkt efter punkt går emot lagrådetsbestämda uppfattning. Jag måste säga att det ärnågot våghalsigt.Lagrådet skriver i sitt yttrande följande: ''Om intepatientens ställning i processen skall bli svagare änenligt nuvarande ordning, är det ofrånkomligt attlänsrätten förstärks med en erfaren psykiater somledamot av rätten''. Men vad säger statsrådet? Jo,det sägs att frihetsberövande till följd av allvarligpsykisk störning inte på ett så grundläggande sättskiljer sig från andra administrativafrihetsberövanden att man bör ha en särskildsammansättning i domstolen. Jag hade svårt att intebli upprörd när jag läste detta. Återigen negligerarman förekomsten av sjukdom i sammanhanget,vilket gör att de här fallen högst väsentligt skiljer sigfrån andra s.k. administrativa frihetsberövanden.Jag yrkar bifall också till reservation nr 12.När det sedan gäller innehållet i vården, eftervård,stödjande social verksamhet, osv. vill jag mildratonen. Jag är glad över att vi i utskottet har kunnatföra en konstruktiv diskussion omkring de härfrågorna, så att vi har kunnat enas omkring det allramesta och att det också görs ett antaltillkännagivanden till regeringen.Vi har i stort sett varit överens om att det inte är såenkelt att bara avveckla psykiatriskaslutenvårdsplatser och utgå från att patienternamår mycket bättre bara de får vistas ute i samhället.En förutsättning är nämligen att det finns socialakringresurser, att det finns en braöppenvårdsverksamhet och goda eftervårdshem,bra samverkan mellan kommuner och landsting,osv. Allt det här är ju också en förutsättning för attpropositionens intentioner, dvs. att färre skallvårdas i sluten vård, skall kunna förverkligas.Vi har tagit upp de här frågorna i fleracentermotioner, och vi har också tagit upp behovenav differentierad vård inom psykiatrin. Det finnsannars en risk för att denna möjlighet delvis gårförlorad i samband med sektoriseringen. Vi hardessutom tagit upp behoven avpersonalutvecklande insatser. Vi har som sagt ägnatmycket tid åt de här frågorna i utskottet. Jag troratt de diskussioner och utfrågningar som vi har haftborgar för att vi inte kommer att släppa intressetutan vi kommer att följa utvecklingen noggrant.Jag tycker också att det är bra att möjligheten attutfärda vårdintyg utvidgas i förhållande tillpropositionen och att det nu föreslås innefatta intebara särskilt utsedd överordnadlandstingskommunal läkare utan också andraläkare i allmän tjänst. Jag tror att det är nödvändigtför att detta skall kunna fungera smidigt ochpatienternas rättssäkerhet skall bibehållas.Jag vill också något beröra frågan omförsöksutskrivning där vi från har enmotivreservation med anledning av en motion avHans Göran . Vi har varit myckettveksamma till att avvecklaförsöksutskrivningsinstrumentet. Denargumentering som utskottet anför i det härsammanhanget har vi inte kunnat ställa oss bakom.Det råder inget tvivel om att för ett begränsat antalpatienter är försöksutskrivning, med villkor attuppehålla viss kontakt med sjukhuset, enförutsättning för att de skall kunna vistas ute isamhället och föra ett tämligen normalt liv.Eftersom de om kontakten bryts med sjukhusetofta direkt upphör med medicinering eller förfallertill alkoholbruk, vilket för deras del kan vara denutlösande faktorn till skov, är alternativet längrevårdtider inom slutenvården. För dessa patienter äralltså försöksutskrivningsinstrumentet inte ettytterligare tvångsmoment utan en möjlighet tillökad frihet. I vår reservation säger vi att det finnsanledning att med största uppmärksamhet följa denhär frågan.Jag är givetvis också glad för det tillkännagivandesom föreslås beträffande läkaresunderrättelseskyldighet till närstående när enpatient som uppfattas som farlig för vederbörandelämnar sjukhuset. Jag har klart för mig att det iläkarinstruktionen ingår en viss underrättelseplikt.Genom uttalande i denna fråga bör detframgå att plikten bör framstå tydligare så att denkan fungera bättre än den gör i dag.Fru talman! När det gäller den rättspsykiatriskaundersökningsverksamheten kan jag instämma ivad de båda föregående talarna har sagt.Jag nöjer mig nu med att yrka bifall tillreservationerna nr 11 och 12.Anf. 4 ():Fru talman! Jag kommer delvis också att instämmamed föregående talare. Jag skall dock börja med enfråga där jag inte instämmer. Det finns inte såmånga föregående talare, men en talare i början togupp det här. Det gäller frågan om konvertering. Jagär ensam om en reservation i denna fråga.Anledningen är naturligtvis att det här är enkvarleva inom den psykiatriska vården somhämmar den positiva utveckling som vi alla sägeross vilja ha, nämligen att vi skall sträva efter enförebyggande och öppen verksamhet och attmänniskor söker den vård somde är i behov av. Möjligheten till konvertering --även om den är begränsad genom de skrivningarsom har gjorts -- står fortfarande inte iöverensstämmelse med grundläggande krav pådemokrati och rättssäkerhet, som bör vararättesnöret för oss. Det undergräver förtroendetför den psykiatriska vården och kan leda till attmänniskor som är i behov av vård inte söker sig tillvård, av den enkla anledningen att de inte är säkrapå att komma ifrån den av egen vilja.Jag är övertygad om att utvecklingen kommer attvisa att denna paragraf och dessa möjligheter bort. Vad ni som säger att det äroundgängligen nödvändigt att ha den kvar skallsäga då vet jag inte, men det blir intressant att höra.Jag yrkar bifall till reservation nr 6. Jag är inteensam om detta. Nästa talare, ,kommer att instämma i detta.Hanteringen av frågan om rättspsykiatrin äruppseendeväckande på många sätt. Det har fleratalare varit inne på. Det har tagit , det harförhalats, utretts och stötts och blötts. Såvitt jagförstår har det bl.a. varit diskussion omhuvudmannaskapet och om det skall överföras tilllandstingen eller inte dåBexeliuskommittén tillsattes. Olika arbetsgrupperhar funnits och utredningar har gjorts.Socialstyrelsens översynsutredning lade fram sittförslag 1977. En annan arbetsgrupp inomsocialstyrelsen presenterade sitt arbete 1981.Socialberedningen tog upp frågan 1984. 1985 gavregeringen statens förhandlingsnämnd i uppdrag attförhandla med landstingen. Efter att det hademisslyckats fick 1989 uppdragatt inleda nya förhandlingar. Allt detta tycker jagtyder på att man har hållit på och förhandlat meden part som över huvud taget inte har varitintresserad av att åta sig det här.Det är därför litet märkligt att man kommer framtill ett förslag om att verksamheten skall överförastill landstingen. Även om man gör det successivtoch även om man inte säger det rakt ut nu utansäger att det skall kunna ske genom att man träffaravtal osv., är det här olika steg på vägen för attverksamheten skall självdö ochövergå till landstingens övriga verksamhet.Det här har medfört stor oro och många protester.Vi har fått brev till socialutskottet ifrån läkare somarbetar inom rättspsykiatrin. Det har också varitmånga protester, mycket oro och svåraarbetsförhållanden för all personal inom den härverksamheten. Fackföreningarna som arbetar medatt ta till vara den här personalens intressen harnaturligtvis också studerat den här frågan. Jagtycker att de har sammanfattat sin kritik på ettmycket bra sätt. De är kritiska på sex punkter.För det första är undersökningskapaciteten på dekvarvarande klinikerna inte tillräcklig. Eftersomman har lagt ned stora delar av mentalsjukhusenåterfinns människor med psykiska problem i ökadutsträckning ute i samhället.Undersökningsbehovet kommer således att öka.För det andra anser man att undersökningar somföretas av landstingen och av läkare medprivatpraktik -- vilket man tänker föreslå genomavtalen -- inte blir billigare. I de första anbudenligger kostnaden på jämförbar nivå med nuvarandekostnader. När den statliga rättspsykiatrin skärsned ökar behovet av de andra undersökarna som dåfritt kan höja priserna.För det tredje säger man att landstingen inteprioriterar rättspsykiatrin särskilt högt. Det harockså allt detta tragglande med att försöka få framen lösning visat. Man säger att det forsknings- ochutvecklingsarbete som pågår på klinikernakanske kan komma att försvinna.För det fjärde betraktas annan rättsvårdandeverksamhet som en statlig angelägenhet, t.ex.kriminalvård, rättsmedicin och rättskemi. Därförbör även denna verksamhet räknas dit.För det femte anser man att det är resursslöseri attgöra sig av med de två nuvarande klinikerna, somdet finns förslag om att lägga ner. Det finns kunskapoch kompetens som har byggts upp under lång tid.Även om antalet rättspsykiatriska undersökningarskulle minska kan verksamheten fyllas med andrauppgifter.Man säger för det sjätte att rättssäkerhetenförsämras. De fyra statliga klinikerna har eftermånga års ständiga diskussioner utvecklatgemensamma värderingar rörande psykiskasjukdomar. När nu också andra undersökare görutredningar ökar risken för subjektivabedömningar, och resultatet av undersökningenkan bli beroende av vem som utför den. Jag ärmedveten om att talare före mig har pekat på olikadelar av dessa argument. Jag tycker att det här varen bra samlad bedömning av den mycketberättigade kritiken som finns.Vi har tagit upp denna kritik i reservationerna nr 17och 19, där vi motsätter oss en nedläggning av dekliniker som finns. Dessa båda reservationer vill jagyrka bifall till.Jag stödjer naturligtvis samtliga reservationer somvänsterpartiet står bakom, men jag yrkar bifallendast till reservationerna nr 6, 17 och 19.Barbro sade att detta har varit en ''långvägs färd mot'', men jag tror inte att hon avslutademeningen. Man skulle kunna travestera lång dagsfärd , och det är möjligt att det här har variten lång vägs färd mot ett beslut som nog är ganskadåligt. Jag vet dock inte om man skall säga att detär rena natten. Det här ger dock inget förtroendeför politiker, och det är en fråga som vi diskuterarmycket . Ett 20-årigt harvande med en frågasom man sedan lägger fram med ett så bristfälligtunderlag, vilket flera har varit inne på, där manstöder sig på uppgifter som är och maninte har genomfört ett riktigt remissförfarande osv.,skapar inte särskilt mycket förtroende. När detta20-åriga harvande dessutom leder fram till ettbeslut som inte stämmer överens med de intressenman säger sig vilja tala för, tycker jag att kapitaletför förtroende är ganska väl uttömt. Det är tråkigtför de politiska partier som står kvar vid det härbeslutet.Anf. 5 PER STENMARCK (m) replik:Fru talman! inledde med att talaom möjligheter till konvertering, som hon iutskottet har velat avstyrka. Jag nämnde dettaredan i mitt inledningsanförande och talade omvilka förutsättningar vi anser vara nödvändiga föratt konvertering skall få förekomma även iframtiden. Jag är medveten om att det finnsnegativa konsekvenser med detta. Vi skulle nogalla vilja plocka bort det. Jag tror dock inte att detär möjligt att göra det.En av de förutsättningar vi nämnde är attkonvertering skall tillämpas mycket restriktivt,möjligen mycket restriktivare än vad som hittillshar skett. Det skall tillämpas i enlighet medgällande lag. Om man studerar lagtexten finnerman att § 3 i lagen klart relaterar vad som gäller ochvilka kriterier som skall vara uppfyllda för att manöver huvud taget skall få använda sig av tvångsvård.I § 11 regleras möjligheten till konvertering, som ären direkt hänvisning till § 3. Om man motsätter sigkonvertering undantar man denna enda grupp frånmöjligheten till tvångsvård. Det tror jag trots alltinte skulle vara särskilt lyckat. Ytterligare ett kravsom vi har nämnt och som vi också har fått igenomär att denna möjlighet skall utvärderas senast två årefter det att lagen har trätt i kraft. Då får vi väl seom det finns anledning att göra nödvändigaändringar i den.Anf. 6 () replik:Fru talman! Till Per Stenmarck skulle jag baramycket kortfattat vilja säga att om man vill ha enrestriktiv tillämpning tror jag inte att man kankomma närmare detta än om man helt uteslutermöjligheten att tillämpa detta genom att ta bortdet.Anf. 7 ():Fru talman! anser att propositionensförslag till lag om psykiatrisk tvångsvård till storadelar är godtagbart. Vi menar dock att det finnsanledning att ta ytterligare några steg för att stärkapatienternas ställning. Målet måste vara att tvånginte skall behövas inom den psykiatriska vården.Miljöpartiet vill ta bort möjligheten förchefsöverläkaren att besluta om tvångsvård av enpatient som har tagits in för frivillig vård, dvs.konvertering. Vi vill också minska tiden inomvilken domstolsprövning måste ske till två veckor.Vi vill förbjuda vissa vårdformer inomtvångsvården.Vi finner det riktigt att rättspsykiatriskaundersökningar skall kunna bli utförda dels inomhälso- och sjukvården, dels vid särskilda statligaundersökningsenheter. Det åvilarsjukvårdshuvudmännen att ge hälso- och sjukvårdäven till dem som vårdas enligt lagen omrättspsykiatrisk vård. Det är faktiskt en skyldighet.Enligt förslaget skall staten även i fortsättningen hahuvudmannaansvaret för den rättspsykiatriskaundersökningsverksamheten.Sjukvårdshuvudmännen har dock möjlighet attefter avtal med staten drivaundersökningsverksamheten på entreprenad. Detär viktigt att undersökningarna utförs med tanke påde rättssäkerhetskrav som måste ställas, dvs.undersökningarna skall fylla det syfte som anges ilagstiftningen, de skall utföras av personal som hartillräcklig kompetens och de skall utföras inomlagstadgad tidsram. har de långaväntetiderna för rättspsykiatriska undersökningarutgjort ett problem. Det kan vi inte längreacceptera. Jag vet dock inte längre hur stortproblemet är. När man talar med rättspsykiatrikersäger de att problemet är löst. har det dockvarit fråga om anhopningar av undersökningsfalloch brist på läkare. Därför har det varit så svårt attlösa dessa problem.Det har vidare varit svårt att beredafärdigundersökta vårdplats på landstingenspsykiatriska kliniker. Vi har därför fått ettköproblem när det gäller undersökningsenheternafrån två håll. Dessa problem har varit akuta sedanmitten av , och dessa gamla problemmåste helt enkelt komma till en lösning, utanförsening av ytterligare utredningar.Nu öppnar sig en möjlighet att få en samordning avbåde rättspsykiatrisk undersökning ochrättspsykiatrisk vård. En sådan ordning kanfaktiskt medföra fördelar om man är villig attsamarbeta. Sjukvårdshuvudmännen får anledningatt organisera verksamheten på ett effektivt sätt,och dessutom tillgodoses behovet av psykiatriskvård hos lagöverträdare i större utsträckning än vadsom är fallet . Det statliga huvudmannaskapetbehålls, och risken för att den rättspsykiatriskaundersökningsverksamheten skall prioriteras lågtinom hälso- och sjukvården kan motverkas.Rättspsykiatriska undersökningar utgör enmedicinsk verksamhet som -- liksom t.ex.barnpsykologiska undersökningar ivårdnadstvister -- har som mål att ge domstolen ettbedömningsunderlag. Därför saknar det egentligenbetydelse ur rättssäkerhetssynpunkt omundersökningsläkaren är anställd av staten eller avsjukvårdshuvudmannen.Vår syn på decentralisering av vården medför att vistöder propositionen i den här delen. Jag medgeratt detta är ett svårt val, men vi anser att vi har gjorträtt val. Tiden får väl utvisa vad som är riktigt.Jag avser nu att tala litet om kvotering. Miljöpartiethar tidigare hävdat att konverteringsmöjligheteninte står i överensstämmelse med grundläggandekrav på demokrati och rättssäkerhet i samhället. Enfrivilligt sökt vård skall inte kunna övergå itvångsomhändertagande. Det kan inte varaförenligt med de riktlinjer som bör gälla för denpsykiatriska vården.Socialberedningen var inne på samma tankegångaroch föreslog att den som har tagits in på sjukhus förpsykiatrisk vård i frivilliga former inte skall kunnahållas kvar mot sin vilja, även om han kan ansesvara i behov av fortsatt vård på sjukhus.Det är enligt vår mening avgörande för förtroendetför den psykiatriska verksamheten att den som harsökt vård på eget initiativ inte sedan skall kunnahållas kvar mot sin vilja. Det underströk ocksåpatientorganisationerna i sina remissvar.Konverteringsmöjligheten infördes genomlagändring så sent som . av de 10 000fall av tvångsvård som förekommer ärkonverteringsfall. Men användningen av denna lagskiljer sig mycket åt mellan olikasjukvårdsregioner. Man gör helt enkelt olikabedömningar av fallen i olika delar av landet.Det bör påpekas att enligt den s.k. Hawaii-deklaration som antogs 1977 av World PsychiatricAssociation bör varje patient ha rätt att avbryta enfrivillig behandling som han eller hon deltar i.Syftet med tvångsvården enligt förslaget till lag ompsykiatrisk tvångsvård är att den som vårdas skallbli i stånd att frivilligt medverka till erforderlig vårdoch ta emot det stöd som han behöver. Det står iparagraf 2.Tvångsvården vill uppnå ett stadium där patientenav fri vilja deltar i vården. Därmed skall dettvångsmässiga i vården upphöra. I detta ligger denyttersta gränsen för tvångsvårdens tillämpning. Omnågon frivilligt söker vård föreligger redandärigenom en tydlig indikation på patientensviljeinriktning. Patienten vill frivilligt medverka tillerforderlig vård och ta emot det stöd han behöver.Han befinner sig alltså redan vid den punkt därtvångsvården skall upphöra. Konsekvensen avdetta resonemang blir att enligt förslaget skall densom frivilligt sökt vård tvångsvårdas för att frivilligtkunna medverka till erforderlig vård och ta emotdet stöd som han behöver.Konverteringsmöjligheten motverkar sålundaegentligen syftet med lagen.I propositionen medges att de principiellainvändningarna mot konvertering måstetillerkännas ökad betydelse. Regeringen äremellertid inte beredd att gå så långt som att föreslåett avskaffande av konverteringsmöjligheten.Miljöpartiet de grönas uppfattning står fast,konverteringsmöjligheten bör avskaffas.Bestämmelserna om övergång från frivillig vård tilltvångsvård i regeringens förslag till lag ompsykiatrisk tvångsvård bör därför inte antas.