prot · GF0943 · 1991-12-11 00:00:00 — Endast delvis harman velat medge fakta i olika anföranden här i dag.Men jag är glad för allt som har sagts och som ärriktigt.Jag tycker framför allt att det är bra att regeringenhar uttalat mycket kraftfullt i sinregeringsförklaring att man är starkt medveten omde växande problemen inom sjukvården ochäldreomsorgen. Att förbättra och förändra vårdenblir en av den nuvarande regeringens viktigasteuppgifter när det gäller välfärdspolitiken. Attmedge fakta skall inte tolkas som en svepandekritik av den svenska sjukvården. Jag kan försäkraer att de verksamma inom vården -- jag har talatmed flera -- välkomnar regeringsförklaringen ochser den som ett löfte och inte som en kritik av våraansträngningar att göra det bästa möjliga av dagensbesvärliga situation. Men vi måste också medge attregeringnförklaringen väcker förhoppningar ochförväntningar.Det var nödvändigt, tycker jag, att regeringenunder sina första veckor ägnade mycket kraft åtövergripande budgetfrågor. För utan sund ekonomikan vi tyvärr inte hoppas på en bra och gemensamtfinansierad vård och omsorg. Det är dock angelägetatt regeringen, så snart den första fasen avbudgetarbetet är avslutad, ger hög prioritet åt denaviserade översynen av vården. Vi inom kds ärockså helt övertygade om att regeringen kommeratt ta sig an dessa frågor snart och med störstaallvar.Tiderna förändras, och därför förändras ävenvisionerna. Det är naturligt. Det som har varit skallinte kritiseras. Det var bra i den tid som har varit.Men jag tycker att det är bra att vi äntligen i storpolitisk enighet har fått öppningar mot alternativ idet tidigare, låt oss medge det, ganskaöverpolitiserade och stela vårdsystemet. Men jagtycker inte att vi får utgå från att detta räcker. Detär därför angeläget att översynen får en bred ansatsoch får drivas förutsättningslöst.De som skall göra den översyn som regeringenaviserade står inför mycket svårlösta problem. Mankan tyvärr inte hoppas på att 90-talets frågor inomvården och omsorgen kan lösas genom tillskott frånstatskassan. Det vore den enklaste lösningen, menvi vet alla att den inte är realistisk.Vi behöver därför en debatt om alternativafinansieringsformer. En saklig debatt är möjlig förstnär man har medgivit att det nuvarande systemethar fungerat bra men har svårt att klara dagensproblem. Jag tror tyvärr inte att det är anpassat till90-talets problem.Jag vill hävda att det är osakligt ochkortsiktigt att inbilla befolkningen att 90-taletsvårdbehov kan enbart genom punktvisaansiktslyftningar. Jag tycker att var och en av oss idet här rummet som har deltagit i debatten skallförsöka göra klart för sig om vederbörande taladeom helhetssynen eller om sådana punktvisaförbättringar. Jag tror inte att de räcker.Jag tycker att denna fråga är minst lika angelägensom frågan om våra pensioner. För, mina vänner,det är viktigt hur vi lever. Men det är också viktigthur vi åldras och hur vi dör.Jag vill därmed yrka bifall till utskottets hemställan,och jag utgår från att regeringen även i denna frågaskall handla med största allvar och med storskyndsamhet.Anf. 122 (nyd):Herr talman, ärade riksdagsledamöter! BoHolmberg inledde med att säga att vi inte har endålig sjukvård. Det är ingen kris. Det känner jagmig glad för, eftersom jag arbetar inom sjukvården.Jag vill gärna vidimera att den svenska sjukvårdenär god i ett internationellt perspektiv. villjag framhålla att jag tycker att vi inte skall vänta tilldet blir en kris. Man kan redan nu se vissa sakersom börjar bli krisartade. Både ochRosa Östh har pratat om de äldre. För dem är detkris, såväl när det gäller vård på sjukhus som närdet gäller deras hemsjukvård och omvårdnad.Vården av dessa äldre personer är inte dålig påsjukhusen. Det dåliga är att vi kastar ut dem innande har fått den vård och den omvårdnad som debehöver. Det är här som man måste försöka finnaandra vägar.Vad kan man då göra, när man har en begränsadekonomi? Man kan studera de organisatoriskamodellerna, och här finns det mycket att titta på.Ett problem är det dubbla huvudmannaskapet.Landstinget har hand om sjukvården ochkommunen har hand om åldringsvården ochsocialvården. Detta kommer förhoppningsvis attändras. ÄDEL-reformen är ett steg i denriktningen.En ökad valfrihet inom vården är också en faktorsom kan göra att man får ett bättreomhändertagande även av de äldre medborgarna.Men då krävs det att valfriheten och konkurrensenblir rättvis ur de äldre medborgarnas synpunkt,vilket alltså innebär att vården måste varaproducentoberoende. Med detta menar jag attpengen skall följa patienten. Patienterna skall intetillhöra sjukhusen, utan sjukhusen skall tillhörapatienterna. Rätten till vårdgaranti skulle alltsågälla också en omvårdnadsgaranti. Detta bordefinnas inskrivet i grundlagen.De olika modeller som prövas,Stockholmsmodellen, som är på väg, och köp- ochsäljsystemet, kommer att innebära en ökadkostnadsmedvetenhet, vilket inte är så dumt.En mycket viktig sak är etableringsfrihet. Manskalll få ökad möjlighet att öppna sjukhem ochprivatmottagningar. Man skall kunna ökaanvändandet av sjukhusets resurser, även på ickekontorstid. Men då måste en hel del regleringaravskaffas, t.ex. Dagmarreformen.Det är viktigt att framhålla, som en sista punkt därvi kan tjäna pengar och få en bättre vård, att manmed sjukhem och ålderdomshem kan få en bådebättre och billigare vård och ett omhändertagandeav våra äldre medborgare. Det finns utredningarsom visar att man kan tjäna nästan 50 %ekonomiskt, halva priset alltså, och ändå blir dettaomhändertagande mycket bättre. Men då krävs har en etableringsfrihet.Herr talman! Låt mig få avsluta detta anförandemed att tala om vad som hände i . ISollentuna finns det en fastighet. I dennakontorsfastighet var fyra fem stycken handelsbolaginrymda. Samtliga har i dessa dåliga tider gått ikonkurs. Fastighetsägaren ville då göra om dennafastighet till ett sjukhem. Alla tillstånd fanns.Byggnadslov fanns. Det var inga problem medlokalerna. De uppfyllde alla de kriterier somgällde. var och tittade och fann attlokalerna var alldeles utmärkta för detta ändamål.Man kunde ha 10--12 patienter i rum medvåtutrymmen, här fanns handikapptoaletter, hissaroch allt som behövdes.Sedan vänder sig fastighetsägaren till Sollentunakommun som säger: Ja, det kanske går bra, men vitror inte att vi har något underlag för att förse ermed patienter. Ändå vet man att hemsjukvårdendignar och har ett jättestort behov av just detta.Man vet också att det bara skulle kosta hälften såmycket som annars att vårda dessa patienter pådetta sjukhem.Fastighetsägaren gick till banken och bad att få lån.Det går alldeles utmärkt, men då måste kommunengarantera att du åtminstone får några patienter.Det kunde kommunen inte göra. Så nu finns här etthus vars samtliga hyresgäster har gått i konkurs.Fastighetsägaren kommer också att gå i konkurs.Samtidigt finns det ett skriande behov av att få vårdoch omvårdnad av äldre medborgare.Detta, herr talman, är inte god ekonomi. Det ärhänsynslöst mot patienterna, ja mot alla.Jag yrkar bifall till utskottets hemställan isocialutskottets betänkande nr 6 och avslag påriksdagens revisorers förslag.Anf. 123 ():Herr talman! I regeringsförklaringen säger man att''arbetet med att skapa värdiga villkor för gamlaoch sjuka måste intensifieras'' samt att ''bättreförutsättningar skapas för att nya former av vårdoch omsorg snabbt kan växa upp''. Med det harregeringen aviserat en översyn av vårdensorganisation och finansiering. Flera har här belysthur allvarligt regeringen ser på vården och deproblem som finns där. Men här har också sagts ifrågasätter om det föreligger en kris och omman behöver göra ändringar.Riksdagens revisorer säger sig inte vara beredda attgodta att bristerna i hälso- och sjukvården beror påatt de totala resurserna är för små. Förvisso finnsstora resurser i det totala vårdsystemet, som kanomdisponeras och frigöras.Det är kanske möjligt att minska kostnaderna medupp till genom att trimma vårdcentraler närdet gäller personal, utnyttja operationslokaler ochoperationspersonal mer optimalt och likasåorganisera arbetet bättre på avdelningar. Mennågot sakligt underlag för attrationaliseringspotentialen är stor nog för att mötade krav den enorma tillväxten av äldresjukvårdenoch äldreomsorgen kommer att ställa på resursernafinnas inte. Här finns en kris under uppsegling.Behoven ökar framför allt på grund av de mångafler mycket gamla. Dessa mycket gamla är intefriskare än i går. Framför allt finns problemmed benskörhet och demenser. De som inte är fulltså gamla är friskare än förr, men det finns ingatecken på, vare sig i eller i något annat land,att de yngres friskhet skulle kompensera förvårdinsatserna för de äldsta.Detta betyder att behoven av vård kommer att ökakontinuerligt . Under 1980-talethar omprioriteringar skett på detta område, varförrationaliseringsvinsterna inom just äldrevården istort sett är uttagna. Med äldrevård menar jag dåomvårdnad och service, dvs. det som tar tid. Detbetyder att det inte finns så mycket mer atteffektivisera när det gäller hemhjälp, hemsjukvård,ålderdomshem och långvård om vi skall behållahumanismen. Mänsklig vård tar mänsklig tid ochkan inte rationaliseras bort.Jag tror, herr talman, att många som med äldreomsorgsfrågor ochäldresjukvård är oroliga. Vi ser en hotande kollapsnärma sig. Man är rädd för att de honörsord somanvänds -- valfrihet, trygghet och integritet -- barablir ord. Vi får inte låta oss förblindas av ettblomsterspråk, skönmålningar och idylliseringar.Vi måste tala klarspråk. Problemen är stora.Sanningen är att resurserna för framtiden är för småför att möta behoven. Resurstillskott inomäldrevård kommer att behövas, och det gällerfrämst personalen.Vi behöver bara räkna antalet äldre, och dåspeciellt de mycket gamla, under det kommandedecenniet och sätta detta antal i relation tillstorleken av de ungdomskullar som kommer ut påarbetsmarknaden samt de pensionsavgångar somkommer att äga rum -- allt detta är väl kändasiffror -- så ser vi att divergensen mellanförhoppningar, löften och verklighet är stor.Fram kommer vårdsektorn i stort attbehöva samtliga nytillkommande personer påarbetsmarknaden, dvs. alla ungdomar som kommerin på arbetsmarknaden och alla invandrare, meddagens invandringstal. Detta behövs enbart för atthålla dagens standard. En slutsats är då självklar:Var rädd om den personal vi redan har. Tänk påarbetsmiljö, stimulans och ledning.Det offentliga systemet klarar inte dessa problem.De som tror att organisationsförändringar somÄDEL-reformen löser dem har föga kännedom omverkligheten. I stället upplever många som liksomjag arbetat med överförandet avhuvudmannaskapet enligt , att man på detsociala området gärna bortser från det storasjukdomsinslaget i äldreproblematiken. Manbortser från de stora medicinska insatser somkommer att krävas för att dessa gamla mycket skallfå en acceptabel och trygg äldreomsorg. Okritiskauttalanden om att äldre blir föremål för medicinskomsorg i onödan riskerar att sänka kvaliteten ihälso- och sjukvården för äldre. Det finns en riskför att ett glatt amatöriserande förvandlaräldreomsorgen till något otryggt.Det professionella inslaget måste respekterassamtidigt som vi måste ha alldeles klart för oss attdet icke-professionella inslaget måste öka ochunderstödjas. Det är min uppfattning att vi öppetmåste erkänna att dagens vårdformer inte kommeratt räcka till om vi skall kunna tillförsäkra de äldreen dräglig tillvaro.Vi måste naturligtvis reformera de system vi har,öka effektiviteten, förbättra kvaliteten och fåpersonal att trivas. Ett exempel ärhjälpmedelsmarknaden, där en fri marknad medhögkostnadsskydd skulle innebära en markantförbättring. Men det kommer inte bara att krävasinsatser av den offentliga sektorn och den privata,olika former av insatser av anhöriga och ideellaorganisationer, utan det krävs dessutom en tidigmedvetenhet om att var och en är ansvarig för attplanera inför sin egen ålderdom. De icke-professionella krafterna måste till. Alla måstesamverka.Den blinda tilliten till att samhället löser allaproblem, som vi i är rätt ensamma om, harmedfört att människor går i pension utan attbekymra sig över sitt framtida boende eller sinaframtida behov. De senaste en á två generationernahar överlåtit till kollektivet, det offentligasamhället, att lösa problemen.Detta är en falsk bild av verkligheten. Man måste ge enverklighetsbeskrivning som stämmer så att var ochen har möjlighet och chansen att planera för sinegen ålderdom så att man kan förbereda sig införden.Det kan vara fråga om något så enkelt som att t.ex.ordna en lämplig bostad medan tid är, så att denfungerar även när jag är rörelsenedsatt. Dettamåste vara en självklarhet om vi skall klara oss iframtiden på ett anständigt sätt. Vi måste säga dethögt så att de äldre kan förbereda sig. gör maninte det.Det offentliga samhället kommer inte mer änmarginellt att kunna ta hand om problemen och dåför att ge de svagaste deras självklara rätt till godomsorg och vård. Det vore fel av oss att avmissriktad välmening inte tala om hur det är för attinte skrämma. Vi måste tala om hur det är, förannars går det snett. Den professionella vården,offentlig eller privat, måste nu inriktas på attuppmuntra stötta och samarbeta med den icke-professionella. Det kräver attitydförändringar ochekonomiska förändringar.Det är därför oerhört viktigt att regeringensutredning om finansieringssystemet får högstaprioritet. Finansieringen måste vara solidarisk,men den skall följa var och en, även den äldre, såatt han blir i stånd att välja och kan styra mot denvård han själv vill ha. Men då måste han också vetaatt det kommer att ställas krav på honom att varaförutseende och att medverka.Det har här redan sagts att en patient, en äldreperson, inte hör till det eller det sjukhuset, den ellerden vårdcentralen eller ålderdomshemmet. Det ärsjukhuset, vårdcentralen och ålderdomshemmetsom hör till honom. Det är patienten, den äldrevårdtagaren, som är beställaren.Det finns inte och kommer inte att finnas någraenkla lösningar. Jag upplever att en av de störstauppgifter som kommer att få de närmasteåren är att på alla nivåer förnya äldreomsorg ochäldresjukvård. Man måste vara kreativ och brytaupp offentliga monopol. Man måste acceptera icke-professionella insatser, och man måste lämna ettvälmenande blomsterspråk och ett idylliserande avde äldres situation till förmån för en kanske iblandkrassare men sanningsenligare beskrivning avframtiden med de större krav som ställs på var ochen.Herr talman! Det är min förhoppning attregeringen, med den uttalade inriktningen att göraen översyn av sjukvårdens organisation ochfinanisering med målet att skapa värdiga villkor förgamla och sjuka, kommer att attackera dessa iblandtill synes överväldigande problem med stor kraftoch med öppenhet och nytänkande. Jag tycker attdet här har visat sig en samstämmighet omdessa problem. Det är viktigt att det förs ut att dettaär ett problem. Det är en kris under uppsegling.Anf. 124 MY ():Herr talman! Hon var en av dessa sjukhusvärldensvandrerskor. I vacker blå rock vankade honkorridoren fram och tillbaka. ''går jag, för nusover -- -- -- men var är min väska? -- -- -- Jagmåste gå hem nu -- -- -- men var bor jagnågonstans? -- -- -- ''. En gammal Alzheimersjukkvinna letar efter sitt rum och sin väska.I regeringsförklaringen aviseras en omfattandeöversyn av sjukvårdens organisation ochfinansiering. Ett sådant arbete bör kunna resulterai ökad valfrihet och rättvisa för patienten samtidigtsom personalen gynnas av en mer flexibelorganisation. I ljuset av denna viljeinriktning villjag lyfta fram den formulering iregeringsförklaringen där det talas om ''att arbetetmed att skapa värdiga villkor för gamla och sjukanu måste intensifieras''.Vad innebär då värdiga villkor för en gammalmänniska?Det innebär att bli bemött som den unika människaman är.Det innebär att få den hjälp till god bostad och godomvårdnad som man utifrån sin ålder fordrar.Det innebär att få den kompetenta och kärleksfullavård som man kan komma att behöva på äldre dar.Låt oss nu återvända till vår vandrerska och till detnågot bortglömda område inom medicinen som jaghär särskilt vill fokusera -- demensvården.Vandrerskan representerar en allt större gruppgamla i vårt land som ''samhället'' på grundav okunskap, bristande resurser och det faktum attdenna grupp oftast inte kan föra sin egen talan,underlåter att ge den värdiga vård somregeringsförklaringen talar om.I dag lider av dem som av någotslags demenstillstånd. Den största gruppen finnsbland dem som är , där man beräknar attantalet är så stort som . Och sombekant är det den gruppen äldre som blir allt större.Demenssjukdomarna -- där den mest kända,Alzheimers sjukdom, upptar av fallen --har varit dolda sjukdomar. Kanske därför att dettaär sjukdomar som man som medmänniska har ringakunskap om och som därför skrämmer. Kanskedärför att man som anhörig skäms för den alltmerförvirrade makan eller maken, mamman ellerpappan. Kanske också därför att detta ur medicinsksynvinkel inte är ett särskilt statusfyllt arbetsfält.Herr talman! har vi en stor kunskap omdemenssjukdomar. Vid fyra svenskaforskningscentra -- , , ochStockholm -- bedrivs en intensivforskning, med sinsemellan olika inriktning, sominternationellt är av mycket hög klass. kan viinte bota dessa sjukdomar. Kanske kommer vi dockredan vid sekelskiftet att kunna rå på någon. Menvi kan lindra och också, om sjukdomenupptäcks , fördröja sjukdomsförloppet.Vi har även mycket sofistikerade möjligheter för attutreda demenssjukdomar. Olika neurofysiologiskametoder som mätning av hjärnans regionalablodflöde, liksom röntgenundersökning meddatortomografi är goda exempel på detta. Endemensutredning leder i merparten av fallen till enspecifik diagnos, utifrån vilken man sedan kan sökalämplig medicinsk behandling, men kanske framförallt lämplig omvårdnad. Detta är något som intebara är humant mot patienten, utan också på siktsamhällsekonomiskt lönsamt.Det är viktigt för den som är demenssjuk att fåbekräftat att hon faktiskt lider av en sjukdom.Demens orsakas av sjukdom -- inte av åldrande.Det är viktigt för den anhörige att få veta varför denman har kär har blivit så annorlunda. Ingen anhörigskall behöva ha dåligt samvete för att han intevisste. Ingen anhörig skall behöva säga ''hade jagbara vetat, men jag kunde ju inte ana''.Men det är minst lika viktigt att en utredningkommer till stånd för att kunna utesluta endemensdiagnos. Alltför många av dem som i dagbenämns dementa lider i själva verket av en falskdemens, ett demensliknande tillstånd som kanförorsakas av exempelvis en akut förvirring eller aven åldersdepression. Det är botbara tillstånd somgår att behandla, om man bara ställt rätt diagnos.Det är alltså av största vikt att varje misstänktdemensfall utreds. Det sker inte . I regeringenskommande förslag på hälso- och sjukvårdsområdetförutsätter jag att man kraftigt kommer attprioritera vården och omsorgen om dedemenssjuka.Jag förutsätter att man tar initiativ till attdemensutredningsavdelningar skapas i tillräckligtantal för att tillgodose behovet i varje län, att manverkar för goda möjligheter till fortsatt forskningom demenssjukdomarnas orsaker och möjlighetertill lindring och bot, att man initierar framställningoch spridning av saklig och lättillgängliginformation om demenssjukdomar och att manunderstryker vikten av specifika kunskaper omdemens-sjukdomar för alla kategoriervårdpersonal -- såväl i grundutbildning som ipåbyggnadsutbildning.Herr talman! myntades iAmerika begreppet ''the disease of the century'' omAlzheimers sjukdom och övriga sjukdomar idemensfamiljen. Detta påstånde är lika relevant idag.Riksdag och regering kan genom attuppmärksamma dessa sjukdomar, genom att påolika sätt bidra till att förbättra vård och omsorg omde redan sjuka och genom att stödja forskningen pådetta område göra stora insatser. Sedan ankommerdet på oss alla, att som medmänniskor inför varje''vandrerska'' vi möter, bära med oss viljan till insiktom att bakom en gammal människas förvirrade ochgrumliga blick finns det kanske mer än vi anar.Anf. 125 ():Herr talman! Det är nu vi väckte enmotion om legitimering av naprapater. Då var viganska ensamma. Det gläder mig att det förramandatperioden var sex partier -- de sex som dåfanns här i -- som väckte motioner omsamma sak.Efter en interpellationsdebatt som vi hade för någraveckor sedan med statsrådet hyser jaggott hopp om att vi skall få en sådanlegitimation genomförd. Det är viktigt förpatienterna och för de utövande naprapaterna. Detär således både efterlängtat och positivt. Vi har somsagt arbetat för detta . Det är, som någonhar sagt här , en säkerhetsfråga både förpatienterna och för de välutbildade naprapaterna.Genom en legitimering kan man nämligen se till attotillräcklig skicklighet i utövandet motarbetas. Detger säkerhet åt patienten och också ökad respekt åtnaprapaternas verksamhet.Det är därför med stor tillfredsställelse som vi alla --nu är det en lång rad motioner som behandlas iutskottets betänkande -- ser den positiva inställningsom finns. Med hjälp av statsrådets uttalande härför och med allas vårmedverkan är jag övertygad om att vi står vid vägsände och att naprapaterna således kommer att fåsin legitimation.Anf. 126 HANS ():Herr talman! Jag har varit ordförande i denavdelning av revisorer som har tittat påärendet. Jag kommer att tala rent personligt.Det som gäller ärendet finns i handlingen. Detta ärbara några reflexioner kring detta.Rosa Östh sade att det här var ett ytligt dokument.Jag kan ta på mig det. Men jag har hört att närriksdagens jordbruksutskott behandlademiljöpropositionen tog det peryrkande. har inte ansett sigkunna göra en sakbedömning av kommunallagendärför att man skall lämna betänkandet vid den tidsom man har lovat talmanskonferensen, annars fårman skällning. Alla i utskotten upplever att maninte hinner behandla saker riktigt. Dessutomhinner man nästan aldrig göra en uppföljning.När det gäller revisionen har gett oss iuppdrag att titta på principiella och generellafrågor. Vi skulle inte få ägna mer än sex månadertill detta exkl. remisstiden. Vi fick de ledamötersom kammaren hade plockat ut, och dessutom fickvi ett kansli. Detta var vår uppgift. Jag tyckte attdet var intressant att foga till rapporten hur vi hararbetat. Vi började och höll på . Så kan utskott inte göra. Vi är åttaledamöter, och vi skiljer inte på ordinarie ochsuppleanter.Vi har kallat till oss dem vi velat lyssna på, och vihar åkt ut i landet. Däremot har vi bara tittat påvissa saker. Då får vi kritiken att vi inte har tittat påhela personalförsörjningen. Nej, vi valde att tittapå fyra områden. Det var t.ex. läkarförsörjningen,eftersom den har att göra med läkarutbildningenoch en mängd andra saker.En sak som vi hade hoppats kunna titta på var vilkasom var aktörerna och varför det har blivit som dethar blivit i den svenska sjukvården. harju gång på gång sagt att vi skallsatsa på primärvård, psykiatri och långvård.Riksdagen har uppenbarligen inget inflytande. Harlandstingen något inflytande? Är det någon somstyr över huvud taget? Är det byråkraterna,läkarna eller de läkare som sitter på vissafunktioner? Vi gav upp och sade att det var för svårtmetodmässigt.De reaktioner vi har fått på remisserna har i alla fallför mig varit mycket lärorika. Där har man kunnatse hur de olika aktörerna har reagerat.Läkarförbundet vände helt i frågan.Landstingsförbundet var mycket upprört. Den härrapporten har tagits upp mycket olika.Jag har aldrig i min politiska levnad fått så mångabrev från bl.a. folk i primärvård och professorersom sagt: Äntligen ett politiskt organ som vågartala om hur det är. Man kan ändå arbeta vidare tackvare detta. Jag har också noterat attLandstingsförbundet i ett remissvar på en sida harskrivit att detta är i stort sett det sämsta somnågonsin har skrivits.Var ligger då sanningen? Många tycker attrevisorernas förslag är jättedåligt. När man gör enförvaltningsrevision har man alltid ettnollalternativ, mot vilket man skall göraavvägningar.