prot · GE09122 · 1991-05-30 00:00:00 — I lagenbör i stället föras in ett förbud mot konvertering avdet slag som socialberedningen föreslagit.Jag vill tala litet om ansökningstiden.I propositionen föreslås att patienten kantvångsinskrivas för av högst . Förtvångsvård utöver krävs beslut avdomstol.Socialberedningen föreslog en inledandevårdperiod om . Någrapatientorganisationer ansåg att domstolsprövningav rättssäkerhetsskäl bör ske inom efterintagningsbeslutet. Bland läkare och vårdpersonalvarierade uppfattningar om när prövningen bör ägarum, från ''i anslutning till intagningen'' till ''treveckor'' efter intagningen.I propositionen har man stannat ,mest av hänsyn till länsrätternas arbetsbelastningoch måltillströmning. Det är ett argument som intehör hit.Av rättssäkerhetsskäl bör tiden för vårdperiodensättas kortare än vad som föreslagits ipropositionen. En vårdperiod om två veckorförefaller rimlig. Detta innebär att förslaget i 7 §bör ändras till två veckor.Slutligen vill jag tala om tvångsmedicinering ochannan behandling mot patientens vilja.Socialberedningen föreslog att tvångsmedicineringoch annan behandling mot patientens vilja inte fårtillgripas om det inte föreligger en allvarlig fara förpatientens liv och hälsa. Regeringen har haft vissainvändningar mot förslaget av principiell natur.Socialberedningen föreslog att sådanabehandlingar som kan ge bestående biverkningarskall förbjudas eller begränsas. Likaså skallbehandlingar som av patienten kan upplevas somsärskilt påfrestande eller integritetskränkande intefå ges mot patientens vilja. Det kan varabehandling med t.ex. elchock och neuroleptika vidtvångsvård.Därför tycker vi att detta inte skall få förekomma.Beredningen menade att etiska och moraliskavärderingar oftast är oförenliga med behandlingsom kan ge obotliga skador hos patienten, specielltom patienten tvångsvårdas.Biverkningarna med neuroleptikabehandlingen ärväl kända. har i många motioner sagtatt vi tycker att patienten skall ha rätt till en drogfrivård. Patienter som önskar det skall också kunna fåden. Vi önskar att man i mycket högre gradanvänder sig av psykiatri och psykoterapi, och vihar framlagt förslag att regeringen utreder fråganom när rätt till drogfri vård skulle kunna införas.Neuroleptikaanvändningen i sig är tveksam ochmålet måste få vara en drogfri vård. De skäl somanförts för depåneuroleptika under tvångsvårdhåller inte, och därför bör metoden inte komma tillanvändning i fortsättningen.Vi föreslår att lagen förses med ett förbud motpsykokirurgi och annan behandling av irreversibelnatur vid tvångsvård, och vi vill ha förbud motanvändning av neuroleptika i depåform i alla fall.Fru talman! Jag yrkar bifall till reservationerna 5, 6och 7.Anf. 8 () replik:Fru talman! Jag kan inte underlåta att någotkommentera konverteringsfrågan.Jag kan instämma med det som sagts att det ärstötande när man ser ytligt på denna fråga. Sökerman sig frivilligt till sjukvård bör man givetviskunna lita på att det som man utsätts för också ärfrivilligt. Men det är nödvändigt att något se tillorsakssammanhangen i detta fall.Man pekar på att antalet konverteringar undersenare tid har ökat kraftigt. Detta hänger till stordel samman med att man är mindre benägenatt vårda psykiskt sjuka människor inomslutenvården. Man vill i stället ge dem chansen attvårdas i öppen verksamhet. Följden blir att närpatienterna skrivs in är de betydligt sjukare än vadmotsvarande patienter var för ett antal år sedan.Det är fråga om att de snabbtförsämras, att patienten tappar sjukdomsinsikten,kontrollen över sina handlingar, och därkonverteringsinstrumentet blir ett skydd motpatienten själv.Det som ses som negativt när det gällerutvecklingen av konverteringen är till en del enföljd av den allmänna utveckling inom psykiatrinsom vi alla framhåller som positiv.Anf. 9 PER STENMARCK (m) replik:Fru talman! Bara ytterligare några ord omkonverteringen. Även för dessa människor finnsinskrivet i lagen en rättssäkerhet. Det framgår av12 § i denna lag att senast fråndagen för beslutet skall chefsöverläkaren ansökahos länsrätten om medgivande till att tvångsvårdenfortsätter. Detta är inskrivet just för att skyddadenna kategori hårt ansatta människor.Sedan några ord, fru talman, angåendehuvudmannaskapet för den rättspsykiatriskaundersökningen. Jag tycker det är synnerligenanmärkningsvärt att är berett attacceptera en samordning mellan den psykiatriskavården och den rättspsykiatriskaundersökningsverksamheten.Utskottets majoritet, som ju i dettafall tillhör, anser att det finns ''verksamhetsmässigtoch resursmässiga fördelar med en sådansamordning''. I själva verket har väl också AnitaStenberg blivit uppmärksammad på konsekvensenav att stödja detta beslut. Det finns nämligen ettantal risker med en sådan samordning. Det är riskerför minskade satsningar på rättspsykiatrin, som i sintur innebär risker för att forskningen kommer atteftersättas, att rättssäkerheten kommer atteftersättas, därför att bedömningarna runt om ilandet inte blir enhetliga. Risken är därmeduppenbar att kvaliteten också försämras.Ingen kan med säkerhet säga att det verkligenkommer att bli så, men risken är utomordentligtstor när man blandar samman olika typer avdiscipliner som de facto inte hör samman.Låt mig få fråga: Är det detta medverka till?Anf. 10 ()replik:Fru talman! Vi är väl alla överens om attkonvertering skall tillgripas endast i undantagsfall.Men i undantagsfallen är det faktiskt nödvändigt avomsorg om patienten och dess anhöriga. Jag tyckeratt vi här i tillkännagivandet har gjort mycket klarthur detta skall följas upp. Det blir också enoffentlig insyn i hur detta instrument används, föratt garantera att inte konverteringen tillgrips ionödan.Sedan till läkemedelsbehandlingen. I frivillig vårdhar patienten alltid möjlighet att neka. Man måstege sitt medgivande eller själv ta ställning tillbehandlingen.När det gäller tvångsvård är det väldigt viktigt får adekvat vård, så att tvånget kan hävas. Dåkan medicinering vara en sådan insats, ellerelchock, för att patienten skall komma ur sittpsykiska tillstånd, så att man kan fortsätta medfrivilligvården.Socialstyrelsen skall följa detta noga och gör detockså. Man ger ut allmänna råd bl.a. omanvändningen av neuroleptika. Jag vet få områdensom man följer så noga som just användningen avpsykofarmaka och sådana behandlingsmetoder.Jag tycker borde kunna lugnas meddetta. Men hon har kanske en negativ inställningöver huvud taget till att hjälpa patienternamedikamentellt här.Anf. 11 () replik:Fru talman! blir jag nog tvungen att replikera.Till : Om den psykiatriska vården blivitså dålig att patienterna är mycket sämre än tidigarevid det tillfälle de nu kan tas om hand, då tycker jagatt man skall ändra på vårdens innehåll i stället föratt ägna sig åt konvertering. Det är väl ändå intemeningen att patienterna skall komma underbehandling först när de är mycket dåliga. Det kanaldrig vara rätt. Då har vi släppt ut för mångapatienter alltför tidigt.När det gäller upplysning om rättspsykiatrin har jagunder , sedan vi fattade besluteti socialutskottet, verkligen fått information frånrättspsykiaterna. De har inte legat på latsidan!Därför har jag nog fått väl så mycket informationsom jag kan önska om vad de tycker.Men kan Per Stenmarck tala om för mig varför enperson om vilken man skall ta reda på om den ärpsykiskt sjuk eller inte, och som har begått ettbrott, inte kan få sin diagnos ställd av enallmänpsykiater?Varför kan man inte bedöma om en patient ärpsykiskt sjuk eller inte utan att vara rättspsykiater?Det finns massor med patienter om vilka manbestämmer om de är psykiskt sjuka eller inteoberoende av om de har begått ett brott. Varför ärdet inte möjligt att utföra sådana undersökningar ilandstingsregi?Till : Jag missunnar verkligeninte patienterna att få vård. Men jag tycker inte attanvändningen av neuroleptika, som det harutvecklat sig, är bra.Jag inser att det finns fall där man har blivitberoende av neuroleptika och där det kanske frånbörjan inte ens var nödvändigt att använda dem,men där man måste ha dem.Jag skulle önska att neuroleptikabehandlingenminimeras, och att patienter som absolut vägrarneuroleptika inte skall vara tvungna att få dem.Finns det ingenting annat än neuroleptika? Vadgjorde vi före neuroleptikans tid?Anf. 12 () replik:Fru talman! Jag blir en smula häpen när AnitaStenberg tydligen menar att den psykiatriskavården är dålig därför att den nu i störreutsträckning än tidigare sker i öppen verksamhet.Jag trodde vi var överens om att detta var ett steg irätt riktning.När patienten i fråga söker vård avgör hon själv.Psykiskt sjuka människor kanske inte inser förrändet är litet för sent att man bör söka sig till vård.Vi har varit överens i utskottet att det finnsbegränsade möjligheter föröppenvårdsverksamheten. Det är bl.a. detta somgett anledning till ett antal tillkännagivanden frånutskottets sida. Vi understryker hur viktigt det ärmed alla de resurser som behövs för att man skallkunna göra den nödvändiga verksamheten bra förpatienterna.Anf. 13 PER STENMARCK (m) replik:Fru talman! Om man lägger ned rättspsykiatriskakliniker är risken alldeles uppenbar att man raserarmycket av det kunnande som finns. Man blandarihop olika discipliner på ett utomordenligt olyckligtsätt och man eftersätter forskningen.Anledningen till att jag påpekar detta just nu är attett ändrat ställningstagande för skullekunna ändra majoritetsförhållandena.Anita säger att tiden får utvisa vilket somär riktigt. Ja, det är sant, men möjligheten blirfaktiskt bättre om och att följa motionen 17. Det skulle ge oss någraårs rådrum för att nå en långsiktig lösning på dettaproblem.Anf. 14 ()replik:Fru talman! Neuroleptika tillhör inte gruppenberoendeframkallande medel.Naturligtvis skall man så långt möjligt minimeraläkemedelsbehandling. Men man får i det enskildafallet göra en nytta-risk-bedömning.Vad gjorde vi tiden före neuroleptika? Jo, mångaav dessa patienter blev kroniker och blev kvar påmentalsjukhusen. Det är fantastiskt vad som händenär vi fick neuroleptika . Degjorde det möjligt att i öppen vård behandlamänniskor med framför allt schizofreni. Det är enhelt fantastisk förändring som skett inom psykiatrinjust därför att vi fått effektivare läkemedel som gördet möjligt för människor att leva ett normalt liv.Den möjligheten får vi inte förmena människor,men vi måste använda medlen på ett adekvat sätt.Det försöker vi föra ut till läkarkåren så bra sommöjligt. Sedan kan det komma enskilda fall därresultatet inte blivit lyckat eller där det hänt fel.Det beklagar säkert alla i läkarkåren som hardrabbats av detta.Anf. 15 () replik:Fru talman! Missuppfattade jag när honsade att patienterna ofta är sjukare när de kommerin än de var tidigare? Det var en avanledningarna till att det finns fler konverteringar -- det var ju motiveringen. Jag tycker inte detär en bra vård när det utvecklar sig åt det hållet.Till : Vad vi i vill äratt man försöker att undvika att patienterna blirberoende av en vård som neuroleptika. Det kaninte vara okänt för att mångapatienter inte mår bra av neuroleptika, och att dettydligen är mycket lätt att överdosera. Det finnsmånga patienter inom patientorganisationerna somklagar mycket över neuroleptikabehandlingen. Detfinns också de som tycker de har fastnat ineuroleptikafällan och inte kommer ur den.Förste vice talmannen anmälde att BarbroWesterholm och anhållit att tillprotokollet få antecknat att de inte ägde rätt tillytterligare repliker.Anf. 16 ():Fru talman! , då den nuvarandesärskilda lagstiftningen om psykiatrisk vård utansamtycke kom till och huvudmannaskapet för denpsykiatriska vården fördes över från staten tilllandstingen har stora förändringar skett.Kunskaperna om möjligheterna att förebygga, botaoch lindra psykiska sjukdomar har förbättrats.Resurserna inom den psykiatriska vården harbyggts ut och kompetensen har höjts.En integration med övrig hälso- och sjukvård harskett och samarbetet med kommunernassocialtjänst har förstärkts.En förskjutning mot insatser i öppnare former harskett.Inslaget av tvångsåtgärder har väsentligt reduceratsoch patientens ställning och medinflytande harstärkts i en fortgående demokratiseringsprocess därinte minst klientorganisationerna spelat en viktigroll.Dessa genomgripande förändringar ligger till grundför den förändring av den psykiatriskatvångsvården som föreslås. En viktigutgångspunkt för en ny lagstiftning är att den skautgöra ett komplement till den grundlägganderegleringen i hälso- och sjukvårdslagen, som ärtillämplig på all psykiatrisk vård. Enligt denna lagskall hälso- och sjukvården vara ett fritt, öppet ochdemokratiskt system med trygghet ochrättssäkerhet. Huvudprincipen är att den enskildesjälv avgör om han vill anlita hälso- och sjukvårdeneller inte. Alla skall ges vård på lika villkor.Insatserna skall bestämmas utifrån behoven ochinte med hänsyn till var man bor eller vilkaekonomiska förutsättningar man har. För attundvika mer genomgripande åtgärder ärförebyggande och tidigt insatta vårdåtgärder avstörsta betydelse.Den psykiatriska tvångsvården har minskat kraftigti omfattning . I slutet av 1970-taletomfattades mer än var tredje inneliggande patientinom psykiatrin av tvångsvårdslagstiftningen. 1983hade andelen tvångsintagna sjunkit till var femtepatient. Vid den senaste patientinventeringenhösten 1988 hade en ytterligare minskning skett såatt var sjätte patient var tvångsintagen.Denna utveckling är positiv. Den psykiatriskavården skall i första hand inriktas på att motiverapatienterna att frivilligt medverka till stöd ochbehandling. Dock kan vi inte slopa varje möjlighettill psykiatrisk tvångsvård. Det skulle innebära attvi avsade oss möjligheten att hjälpa människor isvårt utsatta situationer. Det skulle strida motgrundläggande humanitet och medmänsklighet.Samtidigt måste en sådan vård utformas så attriskerna för den personliga integriteten minimeras.Tvångsvårdstiderna skall vara så korta som möjligtoch aktivt användas för att ge den behandling ochdet stöd som behövs för att vården skall kunnaövergå i frivilliga former.LSPV har varit i kraft i drygt två decennier. Ettflertal utredningar har föreslagit förändringar avlagen. lade ett reformförslag förpsykiskt störda lagöverträdare 1977. Samma årslutförde en arbetsgrupp inom enöversyn av LSPV, varvid ett förslag till nylagstiftning presenterades. I sitt betänkande''Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten'' 1984gjorde socialberedningen en omfattandegenomgång av den psykiatriska tvångsvården medutgångspunkten att lagstiftningen måste bygga påde principer och idéer som präglar den psykiatriskavården . Beredningen föreslog att nuvarandelag skulle ersättas av tre nya lagar. En lag som tarsikte på behovet av akut, kortvarig vård vidallvarliga psykiska störningar, en lag som gällerbehovet av adekvata vårdformer för psykiskt stördalagöverträdare samt en tredje lag som gällerskyddsregler för vissa patienter med nedsatt mentalförmåga.Det föreliggande lagförslaget bygger i allt väsentligtpå de principer som kom till uttryck isocialberedningens förslag. En del förändringarfinns dock. Regeringen har t.ex. valt att inte läggafram någon skyddslag för senildementa ochregeringen har inte följt beredningens förslag omatt tvång uteslutande skall få användas vid akutbehov av vård.Fru talman! Så till själva lagförslaget,socialutskottets betänkande och de reservationersom finns med anledning av detta betänkande.Ett stort antal motioner från allmännamotionstiden och med anledning av propositionenrör psykiatrins utveckling i stort. De handlar omadekvata boendeformer för människor medpsykiska problem, om behovet av öppna ochhalvöppna vårdformer, om behovet av en bättresamverkan mellan olika myndigheter, inte minstmellan psykiatrin och , om behovetav differentiering och specialisering inom densektoriserade psykiatrin, om behovet avpsykoterapeutiska resurser samt om behovet avfortbildning.Utskottet konstaterar att utvecklingen inom denpsykiatriska vården har gett betydandevälfärdsvinster i form av en bättre vård och enhögre livskvalitet för människor med psykiskaproblem. finns fortfarande betydandebrister kvar. Den öppna vården måste byggas ut föratt behovet av tvångsvård ytterligare skall kunnaminska. Innehållet i den slutna vården behöverutvecklas, och samarbetet mellan myndigheternaförbättras. Många av de här problemen behandlasför närvarande av den av regeringen tillsattapsykiatriutredningen, men flera avfrågeställningarna är sådana att de redan nu börkunna beaktas av regeringen. Detta vill utskottet geregeringen till känna.En reservation handlar om en lag om skydd fördementa. Reservanterna menar att regeringen börintensifiera ansträngningarna att utarbeta en sådanlag. Regeringen anser för sin del att det förslag somsocialberedningen lagt fram inte kan ligga till grundför en ny lagstiftning. Det har visat sig att det är ettproblemområde som är rättsligt svårbemästrat.Inte minst är det problem att avgränsa denpersonkrets som skulle omfattas av en sådan lag.Utskottet delar regeringens bedömning men villsamtidigt peka på den omfattande förändring somför närvarande sker inom demensvården. Nyagruppboende för senildementa startas, dagvårdenbyggs ut, arbetet på ålderdomshemmen och inomden öppna förändras. Dessaförändringar och tekniska förändringar, t.ex. närdet gäller trygghetslarm, minskar behovet avskyddsåtgärder av den natur som reservanternaeftersträvar.Vi ser med andra ord positivt på detutvecklingsabete som pågår, och vi tror att skyddetför de dementa kan lösas inom ramen för dettaarbete. Om det skulle visa sig att så inte är fallet,får behovet av lagreglering på nytt övervägas.Begreppet psykisk sjukdom och därmed jämställdpsykisk abnormitet ersätts av samlingsbegreppetallvarlig psykisk störning -- detta för att anpassabegreppsbildningen till ett modernt synsätt, som ärgrundat på ökade kunskaper om orsakerna tilluppkomsten av psykisk ohälsa. Det nya begreppetframhäver inte bara den rent medicinska sidan avden psykiatriska vården, som det gamla begreppetgjorde, utan framhäver även psykologiska ochsociala faktorer, vilka ofta samspelar och förstärkervarandra.Begreppet allvarlig psykisk störning är avsett attvara ett snävare begrepp än det nuvarandebegreppet psykisk sjukdom i LSPV. Vilka psykiskatillstånd som skall kunna föranleda tvångsvård kaninte på ett uttömmande sätt anges i lagtexten.Enligt propositionen bör socialberedningensredovisning av sådana pyskiska tillstånd som kanföranleda tvångsvård tjäna som vägledning.Dessutom är det viktigt att nogaföljer tillämpningen av den nya lagstiftningen i sintillsynsverksamhet, och att kommermed ytterligare vägledning om behov uppstår.I en reservation förordas att begreppet allvarligpsykisk störning skall förenas medspecialindikationer, som skall angeförutsättningarna för lagens tillämplighet. Detanser inte utskottet. De villkor som skall gälla förtvångsvård, dvs. förutom att patienten lider av enallvarlig psykisk störning, att patienten har ettoundgängligt behov av psykiatrisk vård som intekan tillgodoses på annat sätt än att patienten ärintagen på en sjukvårdsinrättning och att patientenmotsätter sig denna vård är fullt tillräckliga.Omgivningsskyddet tas upp i en annan reservation.Reservanterna vill att behovet av skydd skall få enmer självständig ställning och hänvisar bl.a. tilllagrådets yttrande.I propositionen har regeringen tagit hänsyn tilllagrådets yttrande genom att, vid bedömningen avom patienten har ett oundgängligt behov avpsykiatrisk vård, det skall beaktas om patienten pågrund av psykiska tillstånd är farlig för annanspersonliga säkerhet eller fysiska eller psykiskahälsa. Denna farlighetsbedömning har sinutgångspunkt i den enskildes vårdbehov, vilketutskottet finner naturligt. Detta innebär inte attomgivningsskyddet tillmäts ringa eller väsentligindirekt betydelse. Det går att förena grundsynenatt tvångsingripande görs utifrån patientens behovmed vederbörlig hänsyn till patientens närståendeoch omgivning i övrigt.Regeringen föreslår i propositionen en begränsningav vilka läkare som skall få fatta beslut om att enpatient skall tas om hand för undersökning. Sådanabeslut skall enligt förslaget endast få fattas av läkaresom enligt beslut av landstingskommun harbefogenhet därtill. Anledningen är att ett beslut omundersökning av en person mot dennes vilja är ettallvarligt intrång i den enskildes integritet.Utskottet delar denna principiella inställning ochavvisar därför kraven på att privatpraktiserandeläkare skall kunna fatta dylika beslut. Däremotanser utskottet att det skall vara möjligt för t.ex. enläkare på en alkoholmottagning att fattasådana beslut liksom för läkare i primärvård underkommunalt huvudmannaskap. Därför föreslårutskottet en förändrad lydelse av 4 §.Frågan om möjlighet till konvertering från frivilligvård till tvångsvård skall finnas kvar eller inte harunder varit omtvistad. Socialberedningenföreslog att möjligheten skulle tas bort, men enmajoritet av remissinstanserna är negativa tillsocialberedningens förslag. Mot möjligheten tillkonvertering kan anföras att den kan användas sompåtryckningsmedel och att gränsen mellanfrivilligvård och tvångsvård blir oklar.Huvudargumentet för en konverteringsmöjlighetär att man undviker en osmidig hantering i de falldär patienten vill lämna sjukhuset men det stårklart att fortsatt sjukhusvård är oundgängligennödvändig.I regeringens förslag begränsas möjligheten tillkonvertering till att gälla bara i de fall då patiententill följd av sin psykiska störning kan befaras attallvarligt skada sig själv eller någon annan. Tilldetta kommer att en rättslig prövning bör ske i näraanslutning till konverteringsbeslutet. Utskottetställer sig bakom detta förslag men vill geregeringen till känna att en utvärdering av hur denya bestämmelserna tillämpas görs och redovisasför efter det att den nyalagstiftningen trätt i kraft.När det gäller vilken behandling som skall ges iskilda sammanhang, anser utskottet att detta intenärmare kan regleras i lag. Utgångspunkten skallvara att behandlingsåtgärderna står iöverensstämmelse med vetenskap och beprövadeerfarenhet, att samråd skall ske med patienten omhans tillstånd inte gör det omöjligt och attbehandlingsåtgärderna anpassas till vad som krävsför att uppnå det angivna syftet med tvångsvården,nämligen att se till att den som är i oundgängligtbehov av psykiatrisk vård och motsätter sig den bliri stånd att frivilligt medverka till fortsatt stöd ochfortsatta behandlingsåtgärder.I lagförslaget sägs att frågorna om psykiatrisktvångsvård i fortsättningen skall prövas av domstoloch att denna prövning bör ske i allmänförvaltningsdomstol. har prövningen gjortsi utskrivningsnämnderna. Föredragande framhållerdock att utskrivningsnämnderna fullgjort sinagrannlaga uppgifter på ett sätt som tjänar allrespekt.Frågan om nämndernas verksamhet kommeremellertid i ett nytt läge när man nu bygger ut denrättsliga prövningen i mål om psykiatrisktvångsvård.Föredraganden, liksom justitieutskottet i sittyttrande, framhåller risken för att prövningen intenämnd i visst fall inte skulle uppfylla kraven i 1950års Europakonvention angående skydd för demänskliga rättigheterna och de grundläggandefriheterna. Det saknas anledning att i onödan haett regelsystem som i något hänseende ens kantangera de yttre gränserna för det tillåtna enligtkonventionen. Detta problem skulle i och för sigkunna lösas genom att den nuvarandenämndorganisationen byggdes ut ochförfarandereglerna ändrades. Men en sådan lösningskulle stå i konflikt med önskemålet att i så storutsträckning som möjligt undvikaspecialdomstolar. Länsrätterna, som i daghandlägger ärenden enligt LVU och LVM, bör varaväl skickade att också pröva ärenden rörandepsykiatrisk tvångsvård.Det råder enighet om att länsrätterna i sinbedömning skall ha tillgång till psykiatriskkompetens om sådant behövs.