prot · GE09128 · 1991-06-10 00:00:00 — uttalade i ettdelbetänkande angående försöken med en friarenämndorganisation följande: ''Utredningensställningstagande till förmån för en friarenämndorganisation bygger på en stark tilltro tillden kommunala självstyrelsen och den kommunalademokratin. En friare nämndorganisation fårdärför inte innebära attförtroendemannaorganisationen . ''Kommunallagens främsta syfte är att skapa denkonstitutionella ramen för medborgarnasmöjligheter att på likställighetens grund ikommuner och landsting självständigt handha förmänniskors välfärd och omsorg väsentligagemensamma angelägenheter. Kommunallagenskall dessutom vara ett skydd för demokratin ochden demokratiska beslutsprocessen samt deträttsliga instrumentet för minoritetsskydd ochmedborgarnas rättssäkerhet.Herr talman! Med hänvisning till att utskottet utgårfrån att regeringen följer den nya lagenstillämpning och i det sammanhangetuppmärksammar de frågor jag som motionär berörtförlitar jag mig på detta och tillåter mig att kännaett visst lugn.Anf. 30 Tredje vice talman ():Herr talman! Jag vill först instämma i BengtKindboms anföranden och de yrkanden han harställt. Jag vill också instämma i vad . Hon tar fasta på just de problem vi fråncenterpartiets sida har ägnat en särskilduppmärksamhet. Med de åsikter är den logiska konsekvensen att hon röstar påvår reservation nr 48 till utskottets betänkande.En stor brist i det utredningsarbete som har föregåttden nya kommunallagen -- som alla nu i stort sägersig vara så ense om -- är enligt min mening att maninte har tagit demokratin som en utgångspunkt fördebatten som helhet om hur den kommunalasjälvstyrelsen på länsnivå och primärkommunalnivå skall utformas.Man kan konstatera att hela frågan om landstingensroll och om länsdemokratin är lämnad åsido. Dettaär en fråga som vi från länge har ägnaten mycket stor uppmärksamhet. Det är intressantatt konstatera att vi nu börjar få verklig resonansrunt om ute i landstingen. I mitt eget län,, förbereder alla de politiskapartierna nu initiativ i denna fråga. Man har väcktmotioner, och man kommer att ha en stordebatt om vilken roll skall vara i detdemokratiska spektrat. Från samtliga partier hardet kommit till uttryck uppfattningar som liggermycket nära vad vi i har drivit väldigtlänge.Men denna aspekt -- dvs. gränsdragningen mellankommunernas och landstingensverksamhetsområden och frågan om landstingensövertagande av ett rejält beslutsfattande övervidare fält i länen -- har alltså lämnats åsido. Fråncenterpartiet beklagar vi detta.Även när det gäller kommunerna hardemokratiaspekten kommit i bakgrunden, vilketBengt Kindbom nämnde och vilketockså tog upp. Man har utgått frånatt det gäller att göra någonting i kommunerna, ochman har frågat sig vad man då skall göra. Svaret harblivit att man helst skall göra kommunerna tillbolag. Det är en trend som ligger i tiden. Det skallvara effektivitet, och när kommunalpolitiker intesköter sig skall man se till att det blir litet meraffärsmässighet över det hela. Framför allt har viför många politiker. Det är också ett slags trend itiden. Det sitter för många politiker överallt ochfattar beslut. Det gäller därför att rensa ut så mångasom möjligt av dem. Jag vill varna för denutvecklingen. Här naggar vi i själva grunden för ettdemokratiskt beslutsfattande, som kan varaförankrat i vidare kretsar och som kan engageramånga människor.Jag måste säga att jag är ängslig för vad som kan blieffekten av den fria nämndorganisationen ikommunerna. Jag och vi i har gått med påatt kommunerna skall ha frihet att ordna sinnämndorganisation på det sätt som de finnerlämpligast. Men risken är naturligtvis att man görsådana s.k. rationaliseringar att man i ett slag slårut kommunalt engagerade människor i storomfattning. Vad resultatet härav blir vet vi. Vilkaär det som bär upp den kommunala demokratin?Vilka är den kommunala demokratinsresurspersoner? Jo, det är alla de som ärengagerade, alla de som sitter i nämnder ochstyrelser. Alla som har politisk erfarenhet vet attdet är här kunskapen om samhället finns i mycketstor utsträckning. De som har kommunala uppdragoch är kommunalt engagerade följer också med isamhällsutvecklingen som helhet. De är enstabilisator i det demokratiska systemet och ett visstskydd mot äventyrare och folkförförare av olikaslag. Jag ser alltså mycket allvarligt på att manreducerar den här skaran av engagerade ochkunniga personer.Dessutom kommer, såvitt jag förstår,rekryteringsproblemen att bli stora. Början på ettlivslångt engagemang i samhällsarbetet är ofta ensuppleantplats i en nämnd. Det är där vien gång startade.Det är ganska märkligt att höra att en del som talatså varmt för demokratin inte vill vara medoch ändra på minimigränserna för antaletledamöter i nämnder och styrelser. Såvitt jagförstår kan resultatet bli att vi får tre nämnder ikommunerna -- kommunstyrelsen och två andranämnder med fem ledamöter i varje. Då blir detsammanlagt femton ledamöter och femtonsuppleanter. Så illa blir det naturligtvis inte, menjag tycker att det är oerhört viktigt att vi härbeslutar att effekterna på demokratin av den härreformen skall följas upp genomgranskningar och forskningsprojekt av olika slag.Anf. 31 ():Herr talman! Jag vill säga till att jaghar förtroende för att regeringen följer denuppmaning som utskottet gör i sitt betänkande ianslutning till min motion, dvs. att man skall följatillämpningen av den nya lagen och varauppmärksam på om några ändringar måste göras.Jag förlitar mig på detta, och att jag skall rösta på reservation 48kommer därför att falla till marken. Men jag ärtacksam för att och många fler villvärna om den kommunala demokratin. Det ärmycket viktigt.Överläggningen var härmed avslutad. (Beslut skulle fattas . )4 § Arvoden till statsråden m.m.Föredrogskonstitutionsutskottets betänkande1990/91:KU48 Arvoden till statsråden m.m.Andre vice talmannen konstaterade att ingen talarevar anmäld. (Beslut skulle fattas . )5 § Primärkommunalt huvudmannaansvar förprimärvård, m.m.Föredrogssocialutskottets betänkanden1990/91:SoU21 Primärkommunalthuvudmannaansvar för primärvård, m.m. (prop.1990/91:121),1990/91:SoU22 Prioriteringar i hälso- ochsjukvården samt1990/91:SoU18 Vissa tandvårdsfrågor (prop.1990/91:138).Kammaren biföll talmannens förslag attsocialutskottets betänkande SoU22 skulle avgörasefter endast en bordläggning.Andre vice talmannen meddelade att SoU21,SoU22 och SoU18 skulle debatteras gemensamt.Anf. 32 PER STENMARCK (m):Herr talman! I allt större utsträckning debatterasfrågan om etiken i sjukvården och de prioriteringarsom görs. Detta är en debatt som vi moderaterhälsar med tillfredsställelse, som vibeklagar att den behöver föras. Debatten visarnämligen att det finns problem. Det är samtidigtbeklagligt att denna viktiga debatt skall föras underden tidspress som har denna sista vecka.Det är min förhoppning att vi skall kunnaåterkomma med en merutförlig diskussion.Det är bara att konstatera att oavsett var man bor iSverige så är vårdköer en realitet. De kanvariera från landsting till landsting, men överalltfinns de, och överallt skapar de en otrygghet och enoro som egentligen inte skulle behöva finnas.Självfallet kan det synas överdrivet att säga att viegentligen inte skulle behöva de härprioriteringsproblemen. Vi avsätter onekligenmycket stora pengar i vårt land till sjukvård. Varjeår satsar vi av allt som vi producerar, och detkan därför knappast sägas att sjukvården får förlitet pengar. Inte heller är konsumtionen avsjukvård för hög i , framför allt inte inomden öppna vården. Dessutom tyder alla jämförelserpå att vi har en synnerligen väl kvalificeradpersonal. Utan personalens i många fallsjälvuppoffrande insatser hade situationen varitbetydligt värre.Om det då är så, att vi satsar mer än nästan allaandra länder på vården, inte överkonsumerar ochhar den bästa personal vi kan tänka oss, vad är detdå som är fel? Varför har vi ändå dessa problem?Det är ju alltid lätt att skylla på systemet och sägaatt det egentligen är oss politiker det är fel på.Många andra gör det. Vi själva gör det kanske ialltför liten utsträckning. Men det är faktiskt dettasystem som det i många avseenden är fel på. Allaerfarenheter visar att plan hushållning intefungerar. Det är faktiskt planhushållning vi harinom den svenska sjukvården. Den fungerar inte iandra länder, och den fungerar inte i heller.Den fungerar inte när det gäller andra områden,och den fungerar inte inom sjukvården heller.Ändå är det alltid den typen av åtgärder somdiskuteras i . Ju större problem och julängre köer, desto mer planhushållning.Överallt sitter det politiker som säger: Låt oss pytsain ett antal miljoner till -- eller ett antal tiotal ellerantal hundratal miljoner -- så minskar säkertköerna och därmed också sjukvårdens problem.Och det gör de förmodligen också tillfälligt inomjust det område som man satt in åtgärdernamot. Men totalt sett har problemet bara blivitstörre, därför att åtgärderna varit fel.Därför är det i grunden inte mer pengar eller flerpolitikerbeslut som behövs, utan det är ettsystemskifte. Ingenstans behövs detta systemskiftebättre än inom sjukvården och inomäldreomsorgen.Det blir alltmer nödvändigt med den form av enallmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring som vimoderater länge har förordat. Redan nu tas förstasteget genom att det finns enighet bakom denvårdgaranti som vi moderater varitensamma om att kräva och som skall taställning till . Men det är viktigt attunderstryka att detta bara får vara ett första stegmot en konsekvent genomförd försäkringsmodell.Herr talman! Bara några ord om det betänkandesom vi också behandlar under denna punkt och somgäller tandvårdsfrågor. Det handlar bl.a. omlegitimering av tandhygienister. Det förslagethälsar vi moderater med stor tillfredsställelse.Däremot delar vi inte regeringens uppfattning närdet gäller specialistutbildningen. Avsaknaden av enexamination, den oklara regleringen avspecialistutbildningen och den kortautbildningstiden är inte förenliga med våruppfattning om vikten av hög kvalitet i tandvården.Vår uppfattning är att specialistutbildningen alltidskall vara knuten till någon av de fyratandläkarhögskolorna eller till de speciellautbildningsenheterna i , ochLinköping.Forskningsanknytning till en specialistutbildning ärsynnerligen angelägen för att grundläggamöjligheterna för att utveckla de egna kunskapernaoch för att skapa ett intresse för att följavetenskaplig utveckling. Som en följd av dettamenar vi också att ett oavvisligt kvalitetskrav är attutbildningen avslutas med examination vid någonav högskolorna.Herr talman! Jag ber med detta att få yrka bifall tillreservation nr 3 i socialutskottets betänkande 18och till reservation 4 i socialutskottets betänkande21.Anf. 33 ():Herr talman! Per Stenmarck och jag är överens imånga frågor i vad gäller hälso- och sjukvården.Men jag tycker nog att han är onödigt pessimistiskeller kanske maximalistisk när han säger att enbartden totala reformen är möjlig och att man inte kangöra något för att här och förbättra sjukvårdenför de människor som lever och är sjuka ochlider. Jag menar att sådana reformer är möjliga. Vikommer att diskutera ett antalsamlade reformer som avser att korta ned köerna isvensk sjukvård.Tre olika saker ingår i det paketet. För det förstafinns ett betalningsansvar för kommunerna, somgör att kommunerna kommer att ta hempatienterna snabbare och därmed skapa fler platseri sjukvården. För det andra gäller det ett tillfälligtpåslag på 500 milj.kr. till landstingen för att kortaned köerna kombinerat med det tredje inslaget.Det gäller för det tredje en 90-dagarsgaranti -- ennågot förändrad variant av den 100-dagarsgarantisom föreslog och som också harsläktskap med den vårdgaranti som moderaternalänge har talat för.Jag tror att dessa tre reformer kommer att leda tillatt vi kan göra något åt köerna. Det är oerhörtviktigt att vi gör denna kraftansträngning , så attvi på kort sikt snabbt kan komma till rätta med deolidliga problem som finns för människor somväntar i månader och år på en behandling.I ett av de betänkanden som vi diskuterar underdenna punkt, nr 21, behandlas flera frågor somfolkpartiet länge har drivit. Här behandlas detgamla förslaget om en husläkare för varje svensk.Vi har föreslagit att man skallgenomdriva en husläkarreform i -- enreform som innebär att var och en har sin egenläkare. har bara ungefär en tredjedel avlandets befolkning en egen läkare som dekontinuerligt vänder sig till.Det här förslaget från vår sida har avvisats mångagånger. Vi lade fram en proposition om saken närvi var 1979. Den avvisades avriksdagen. har avslagit våramotioner i det här ärendet av 1980-talet.Nu förefaller det finnas en något växande opinionbakom kravet på husläkare. Jag har noterat att detfinns positiva signaler i , iläkarförbundet och på flera andra håll. Vårförhoppning är självfallet att vi nu snart skall kunnakomma till skott och kunna genomföra ett systemdär husläkaren blir regel så att var och en har sinegen läkare. Detta är särskilt viktigt för äldremänniskor. Äldre människor drabbas ofta avmånga olika slags krämpor. Det blir lätt så att deslussas från avdelning till avdelning och från läkaretill läkare utan att någon har ett ansvar förhelheten. Men det är inte bara för äldre utan för ossalla i olika åldrar som husläkaren kan vara av stortvärde.Herr talman! Jag yrkar bifall till reservation nr 5 ibetänkande 21, som utvecklar syn påhusläkaretanken.Ett annat ämne som tas upp i samma betänkande ärsamordningen mellan sjukförsäkring och sjukvård.Vi har påtalat detorimliga i att människor går sjukskrivna månaderoch år i väntan på en operation som avekonomiska skäl inte kan erbjuda dem, samtidigtsom de drar mycket stora summor frånsjukförsäkringen. Det kan i extrema fall vara så attsjukförsäkringen betalar ut . i väntan påen operation som kostar 20 000--. Vi harsagt att det är mänskligt orimligt ochnationalekonomiskt ett gigantiskt slöseri attacceptera den här typen av vattentäta skott mellanolika system. Vi har krävt att man skall möjliggöraett överförande av resurser från sjukförsäkringentill sjukvården. Vi har mött ett mycket starktmotstånd mot detta, framför allt i mitten av 80-talet.Under de debatter jag fört medsocialdemokraterna på den här punkten har viunder mycket fått höra att det varotänkbart och omöjligt att riva gränserna mellandessa system och föra över resurser från det ena tilldet andra. , som jag hade möjlighetatt ha minst ett halvdussin debatter med i den härfrågan, försvarade med liv och blod det vattentätaskottet. Det har tagit mycket att övertygasocialdemokraterna om att denna ståndpunkt igrunden är felaktig. Dyrbar tid har gått förlorad.Företagsamma landsting, t.ex. , har försöktfå tillstånd att bedriva verksamhet på den härbasen. Man har fått nej från regeringen. Man harfått nej trots att den lokala opinionen har varit enigoch det har funnits regional uppbackning. Trots attalla som har förstått någonting har varit eniga harman bara mött en kall vägg i kanslihuset. Det äroerhört beklämmande att det här motståndet harvarat så . Det är desto mer glädjande att detnu tycks vara uppgivet.Vi ser med tillfredsställelse på att den hållning somsocialdemokraterna nu intar, långt om länge efterdet att frågan blev aktuell, är förståndigare än denvar under hela 80-talet.Ytterligare en fråga som tas upp i betänkandetgäller försöksverksamhet med primärvård iprimärkommunal regi. Detta är en del av ÄDEL-reformen. Det är en del som tillfördes genomriksdagens behandling av reformförslaget i vintrasoch som direkt emanerar från vår motion i ämnet.Vi föreslog i vår motion att man överallt där man såönskade och kommuner och landsting var överensskulle kunna genomföra en försöksverksamhet ochöverföra hela primärvården i primärkommunalregi. Denna möjlighet är viktig. På många hållreagerar man nämligen emot att ÄDEL-reformenmedför en splittring av primärvården. Man harbyggt samman primärvården och äldreomsorgen sålångt att det uppfattas som skadligt att nu lägga inen vägg mellan dessa båda delar. Det var därför ettväsentligt tillägg till reformen att vi öppnademöjligheten att överföra hela primärvården tillprimärkommunerna. Detta föreslås nu iregeringens proposition och tillstyrks av utskottet.Jag hälsar detta med stor tillfredsställelse.Herr talman! vill jag ta upp betänkandet omprioriteringar i hälso- och sjukvården. Vi har haften värdefull hearing där många kloka experter harbidragit. En viktig slutsats som man kan dra av denhearingen är att problemet med prioriteringar isjukvården inte får förenklas till att gälla ettavgörande mellan olika människor. Det handlarinte så mycket om att vi skall säga att den enapersonen prioriterar vi högre eller lägre än denandra. Det handlar i allt väsentligt om att prioriteramellan olika metoder i sjukvården. Vid hearingenlärde vi oss att det i stor utsträckning finns metoder,angreppssätt, som kan rensas ut ur sjukvårdendärför att de inte är effektiva i förhållande till deproblem som man försöker lösa. HälsoekonomenEgon förklarade att man kunde eliminerasjukvårdsinsatser för om manställde upp rimliga effektivitetskriterier. Det är ettenormt resursutrymme som kan utnyttjas för meramotiverade insatser. Den stora uppgiften framöverär att se till att sjukvården bedrivs så att vi effektivtkan lösa de vårdproblem som människor har.Vi möter ofta påståendet att vårdbehoven äroändliga och att människor i och för sig skullekunna begära hur mycket sjukvård som helst. Jagtror inte på det. Jag tror att det finns mycketkraftiga begränsningar i efterfrågan på sjukvård,helt enkelt därför att man normalt sett inte går tillläkare och söker sjukvård om man inte harhälsoproblem som man är orolig för. Jag tror attsvensk sjukvård har stora möjligheter att möta legitima efterfrågan som finns, om vi bara sertill att de effektiva metoderna väljs, att manangriper problemen på ett riktigt sätt och att degamla teknikerna och metoderna som vetenskapoch expertis långsamt utmönstrar som ineffektivakan elimineras ur systemet. Vi har storamöjligheter att tillgodose befolkningens vårdbehovmed de gigantiska resurser som det svenskasamhället använder till sjukvård.Anf. 34 PER STENMARCK (m) replik:Herr talman! talade mycket ommånga av sjukvårdens problem. Ibakgrundsbeskrivningen instämmer vi moderatertill stor del, men vi vill gå längre. Vi upplever heltenkelt att det är nödvändigt att göra det. Det finnssjälvfallet, som sade, möjlighet tillförändringar inom systemets ram; införande avvårdgaranti är en sådan förändring. Det är en braåtgärd, men om den skall få bestående effekt krävsdet att vi är beredda att gå längre. En förutsättningär att vi går över till någonting som är nytt,någonting som är annorlunda och någonting somförhoppningsvis kan fungera bättre än det vi har gör.Vi för i en debatt omhuruvida landstingen eller kommunerna skall varahuvudmän för sjukvården och äldreomsorgen i vårtland. Risken är att vi därmed för en debatt om attflytta över huvudmannaskapet från en som harmonopol på denna verksamhet till en annan. Det ärförmodligen varken det bästa sättet att lösa ettetiskt problem eller att göra bästa möjligaprioritering inom hälso- och sjukvården.Om vi vill undvika att en monopolist ersätter enannan finns det bara en tänkbar huvudman, och detär faktiskt patienten själv. En sådan ordning kanuppnås på ett, och förmodligen bara på ett enda,sätt. Det är att införa den försäkringsmodell som vimoderater har föreslagit. Då följer pengarna istället patienten, som inte behöver föra något slagsständig MBL-förhandling med landstinget.Anf. 35 () replik:Herr talman! Det är inte självklart att patient ochläkare alltid tillsammans kan bestämma vilket somär den bästa vården, om en tredje part betalar. Enförsäkring av det slag som Per Stenmarck vill införatror jag inte skulle låta valet vara fullständigt fritt ipatientens hand. Jag misstänker -- där stöder jagmig på synpunkter som framförs i de moderatamotionerna -- att försäkringssystemet skullebehöva innehålla ganska betydande inslag avransonering. Jag tror därför att Per Stenmarck härger en något förenklad bild av den moderatamodellen.Anf. 36 PER STENMARCK (m) replik:Herr talman! Det är ju trots allt inte på det visetsom det hela kommer att fungera. I praktiken är detju ändå patienten själv som har stått för helakostnaden, precis som det är . betalarman till landstingen, skulle man kunnabetala till en obligatorisk sjukvårdsförsäkring istället.Folkpartiet och talar mycket omett husläkarsystem. Där är vi säkerligen i långastycken helt överens. Detta system kan vi införa såoerhört mycket lättare, om vi genomför denmoderata modellen och ger den enskilde,patienten, en möjlighet att själv vara med ochpåverka verksamheten. Det förutsätter att man fårett fritt läkarval, och detta i sin tur nödvändiggöratt det vid sidan av den offentliga sjukvården finnsprivatpraktiserande läkare. Det är därför som vihar varit med och krävt att regeringen så snart detöver huvud taget är möjligt skall lägga fram förslagom en sådan reform. Det stärker valfriheten hosenskilda människor -- de kan göra sitt egetpersonliga val av läkare som de har förtroende för --och det stärker tryggheten att veta att man om manså vill kan ha sin egen personliga läkare.Anf. 37 () replik:Herr talman! Jag vill understryka att PerStenmarck och jag i mångt och mycket hargemensamma utgångspunkter i fråga omuppläggningen av sjukvården och dess finansiering.Vi är också beredda att utreda det förslag sommoderaterna har lagt fram. Men vi menar att det änså länge har betydande svagheter, sommoderaterna själva inte har lyckats komma till rättamed. Det förefaller som om patienten skall ha fridragningsrätt i den här försäkringen. Om så är fallettror jag för min del att det blir mycket svårt att fåden moderata modellen att passa samman medmoderat skattepolitik.Andre vice talmannen anmälde att Per Stenmarckanhållit att till protokollet få antecknat att han inteägde rätt till ytterligare replik.Anf. 38 ():Herr talman! Av de tre betänkanden som vi nubehandlar ligger nummer 21 och 22 närmastvarandra. De handlar båda om dagens ochmorgondagens sjukvård, omutvecklingsmöjligheter och förnyelse, om vad somkrävs för att alla i vårt land skall kunna få god vårdpå likvärdiga villkor.I betänkande 21 behandlas två förslag frånregeringen. Det ena gäller försöksverksamhet medprimärkommunalt huvudmannaskap förprimärvården. Något vanvördigt skulle man kunnasäga att det blivit en fluga i den offentliga världenatt laborera med ändrade huvudmannaskap för attlösa problem. Jag medger gärna att också vi icentern har varit med på det , t.ex.när det gällde huvudmannaskapet för en del avLVU-vården. Men i det fallet hade någon annanlösning inte kommit fram trots fleråriga, allmänterkända, stora problem. Men allmänt sett anser vi icentern att organisatoriska förändringar av det härslaget sällan löser de verkliga problemen. De kan istället om det vill sig illa förhindra eller fördröjamer direkta lösningar.Vår principiella inställning är -- vilket ocksåframgår av ett särskilt yttrande -- att landstingen ärbäst skickade att handha sjukvården, bådeprimärvården och den sjukhusanknutna.Anledningen till att vi inte gått emot förslaget, attvi inte har reserverat oss, är helt enkelt att vi intevill motsätta oss en försöksverksamhet av olikaslag. Om en kommun och ett landsting kommeröverens om en sådan här verksamhet -- vilketförslaget ju förutsätter -- bör man också kunnaräkna med att det tas vederbörlig hänsyn tillsituationen i det område som det gäller, tillinvånarna och deras behov, till resurserna osv.Vad vi också pekar på i det särskilda yttrandet är attdet är angeläget att den här föreslagnaförsöksverksamheten inte leder till att andra försökmed sjukvården kvar hos landstingen skjuts ibakgrunden. Det finns många idéer, många planer,och det viktiga är, menar vi i , att det försökman gör innebär ökad decentralisering, ökatpatientinflytande och minskadeadministrationskostnader.