mot · GE02So83 · 1991-05-08 00:00:00 — med anledning av prop. 1990/91:175 Vissa folkhälsofrågor Regeringen föreslår att ett folkhälsoinstitut inrättas den1 med huvuduppgift att på nationell nivå drivafolkhälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete avsektorsövergripande karaktär. Institutet föreslåsinledningsvis bedriva program inriktade mot alkohol ochdroger, tobak, barn och ungdom, utsatta kvinnor samtskador. Vissa av programmen föreslås vara av permanentkaraktär, som alkoholprogrammet, medan andra bör varatidsbegränsade. För institutets verksamhet föreslås /92 ett anslag på 47,5 milj.kr.I propositionen behandlas vidare den svenskaalkoholpolitiken, som även föreslås bli inriktadpå att sänka totalkonsumtionen. Denna politik skall hävdasi de fortsatta överläggningarna om ett svenskt närmande tillEG. Vidare behandlas vissa frågor avseende tobaksbrukoch tobaksprodukter. En redovisning lämnas förgenomförda och planerade åtgärder till följd avallergiutredningens förslag. Slutligen aviseras enlagstiftning för att motverka doping och en översyn avstadgan för enskilda vårdhem i syfte att skilja denverksamhet som bedrivs vid hälsohemmen från annanhälsohemsverksamhet.Propositionens förhistoriaFörslag om återinrättande av ett folkhälsoinstitut har iflera år framförts av liberalerna. Det har hittillsavvisats av socialdemokraterna i riksdagen.Vi har också länge pläderat för en skärpt alkoholpolitik.Hösten 1989 fastslog en enhällig riksdag att det behövdesen mer aktiv alkoholpolitik. Ett åtgärdsprogram beställdesfrån regeringen. angav regeringen att enalkoholpolitisk proposition skulle komma att läggas undervåren 1991.Under flera år har tobaksfrågorna varit under utredning.Riksdagen anhöll 1989 att utredningen skulle ges enparlamentarisk sammansättning. Syftet härmed var att geutredningsarbetet en sådan politisk kraft att verkningsfullaförslag skulle kunna framläggas. Regeringen beslötemellertid att nonchalera denna framställning frånriksdagen. Utredningens betänkande framlades undervåren 1990. utlovade regeringen att entobakspolitisk proposition skulle framläggas under våren1991.Ingen av dessa propositioner har emellertid framlagts. Istället föreläggs nu alkohol- och tobakspolitiskaavsnitt i en bredare folkhälsopolitisk proposition. Som vinedan närmare skall utveckla finner vi det alkoholpolitiskaavsnittet skäligen tunt och i vissa delar direkt skadligt föransträngningarna att nedbringa konsumtionen ochmissbruket. Det tobakspolitiska avsnittet har somhuvudsakligt budskap att regeringen ännu inte har avslutatsitt arbete med tobaksutredningens betänkande. Inget somhelst tobakspolitiskt förslag underställs nu riksdagensprövning. Inte heller i fråga om doping, där ettremissbehandlat lagförslag föreligger, har regeringen orkatmed att lägga fram ett förslag.Kraftlösheten på dessa områden framstår somanmärkningsvärd. Det som föreslås (folkhälsoinstitut) ärenligt vår uppfattning inte färdigberett, och de förslag somär färdigberedda framläggs inte för riksdagen.Vår huvudreaktionDet är bra att regeringen nu instämmer i vårt krav på ettfolkhälsoinstitut. Förslaget är dock bristfälligt och behöverses över och kompletteras i väsentliga delar.Övriga delar av propositionen är för svaga. Det behövsnu en politisk kraftsamling för att bedriva en aktivalkoholpolitik. Eftersom regeringen inte klarat av attåstadkomma en sådan föreslås att en parlamentariskkommission får i uppdrag att formulera det program somriksdagen efterlyste.Kravet på att en tobakspolitisk proposition föreläggsriksdagen kvarstår.Vi övergår nu till att kommentera enskilda avsnitt ipropositionen.Folkhälsoarbetets målDet främsta målet för folkhälsoarbetet bör enligt våruppfattning vara att stödja enskilda människorsansträngningar att bevara och stärka sin egen hälsa.Det är naturligt att detta arbete i första hand inriktas påmänniskor som är utsatta för särskilt stora hälsorisker. Imånga sammanhang finns det därför goda motiv för riktadeinsatser. Vi finner det emellertid olämpligt och olyckligtatt -- på det sätt som sker i propositionen -- formulera dettamål i jämlikhetstermer. Uppfattar man själva spännviddeni hälsa mellan olika folkgrupper som det dominerandeproblemet skulle man ju med jämnmod eller t.o.m.tillfredsställelse kunna åse en försämring avhälsoförhållandena hos de friskare delarna av befolkningen.Enligt vår uppfattning bör det överordnade målet i ställetvara att motverka ohälsa varhelst den än förekommer.För att belysa skillnaden mellan dessa synsätt kan mant.ex. uppmärksamma spännvidden i mortalitet mellan debåda könen. Som framgår av propositionen är männensmedellivslängd kortare änkvinnornas. Från ett renodlat jämlikhetsperspektiv skulleman mot denna bakgrund kunna hävda att insatser förmännens hälsa borde sättas i främsta rummet. I självaverket gör föredraganden motsatt prioritering. Vi anseremellertid att syftet med folkhälsoinsatserna inte i förstarummet bör vara att sluta gapet mellan olika grupper, utanatt höja den allmänna folkhälsonivån. För att nå detta målfinns det självfallet skäl att i särskild utsträckninguppmärksamma riskgrupper, varhelst de återfinns isamhället.Den andra invändningen som vi vill rikta motmålavsnittet i propositionen gäller den alltför svagabetoningen av individens eget ansvar för sin egen hälsa. Vivill på intet sätt förneka att av individen svårpåverkadelevnadsvillkor såsom arbets- och boendemiljö spelar storroll för hälsan, liksom självfallet medfödda sjukdomar ochfysiska egenskaper. Så viktiga bestämningsfaktorer somkostvanor, drogvanor och motionsvanor är emellertidomständigheter som den enskilde i stor utsträckning självkan påverka. Vi anser det viktigt att understryka dettaoberoende och att gradvis höja medborgarnas känsla avansvar för den egna hälsan.Från denna utgångspunkt menar vi även attföredraganden är alltför ''politikfixerad'' i sin syn på hälsan.Förbättringar i folkhälsan tolkas som bevis för att''hälsopolitiken'' har varit effektiv, och kvarståendeskillnader skall elimineras framför allt genom ytterligarepolitiska insatser. Som vi ser saken har många av framstegenpå hälsoområdet vunnits på helt andra vägar (ekonomisktillväxt, fri opinionsbildning, hygienvanor grundlagda inomfamiljerna, växande hälsointresse hos enskilda, etc.).FolkhälsoinstitutetVi ser med tillfredsställelse att regeringen efter många århar accepterat vår tanke att ett speciellt folkhälsoinstitutbör inrättas. Men är vi kritiska mot förslagetsutformning. Bl.a. är konsekvenserna för socialstyrelsensarbete med primärprevention otillräckligt belysta.Regeringens folkhälsoinstitut saknar också den bas som ärnödvändig för ett effektivt folkhälsoarbete, nämligenansvaret för den epidemiologiska bearbetningen ochanalysen av hälsodata på riksnivå.Vi anser att det nya institutets uppgift bör vara attbefrämja god hälsa och svara för samordningen avfolkhälsoinsatser på riksnivå. Arbetet bör utgå frånresultaten av analyser av hälsodata erhållna från landetsolika hälsoregister.Socialstyrelsens epidemiologiska enhet med dess olikahälsoregister som är under uppbyggnad bör därför förasöver till . Vid en sådan överföring är detviktigt att man inte raserar det arbete som socialstyrelsenåstadkommit. Man bör överväga att också föra över denepidemiologiska resursen från epidemiologiska arbetet bör drivas i nära samarbetemed de samhällsmedicinska enheter som finns i en dellandsting och andra enheter som bedriver epidemiologiskforskning.I anslutning till detta vill vi erinra om våra tidigare kravom nödvändigheten av s k registerlagar för de centralaregistren med integritetskänsliga uppgifter. Vi vill också härpåtala behovet av lagstiftning om kommunernas ochlandstingens register som är undantagna fråntillståndsplikten och innehåller integritetskänsliga data.Folkhälsoinstitutet skulle med ledning av sina egnaanalyser av hälsodata och iakttagelser gjorda ute ilandstingen ta initiativ till olika studier, föreslå åtgärdersamt samordna genomförandet av olika insatser rörandet.ex. information och utbildning. Det skulle också kunna haen samordnande roll i det tvärsektoriella arbetet som oftaär nödvändigt för att nå resultat. Vill man t.ex. främjaförändringar i kostvanorna fordras ett samarbete mellanhälso- och sjukvården, utbildningsväsendet, jordbruket ochlivsmedelssektorn.Institutet skulle vidare ha ansvar för att ta framkunskapsunderlag som skulle kunna användas iutbildningen av hälsoupplysare ute i kommuner ochlandsting och andra med ansvar för att sprida dennainformation. Det skall understrykas att det är i kommuneroch landsting i människornas närmiljö somhälsoupplysningsarbetet bör ske. Detta påpekas också ipropositionen liksom behovet av nära samarbete medfrivilligorganisationerna.Inom institutet bör utöver epidemiologisk forskningockså bedrivas s.k. preventionsforskning.Forskningsrådsnämnden har lyft fram det som en specielltviktig forskningsuppgift i sin rapport om Individoch samhälle (89:6). Det kan definieras som etttvärvetenskapligt forskningsområde omfattande såvälmedicinsk som samhällsvetenskaplig forskning.Forskarutbildning skall i princip lämnas vid universitetoch högskolor, men vi anser att med sinamöjligheter till epidemiologisk forskning ochpreventionsforskning också skall ha ett ansvar förforskarutbildning. har ont om såväl epidemiologersom samhälls- och beteendevetare vilka behövs förforskning och metodutveckling inom folkhälsoområdet.Möjligheter bör skapas för forskare att utomlands få lära sigmetoder som behövs för forskning inom området.Många av det föreslagna institutets uppgifter åvilar idagandra statliga myndigheter som , statistiskacentralbyrån, livsmedelsverket, trafiksäkerhetsverket och psykosocial medicin.Organisationskommittén för bör få ettansvar för att lämna förslag om vilka uppgifter som börföras över till institutet och hur samarbetet mellan institutoch myndigheter bör utformas . Det är som ovannämnts viktigt att omorganisationsarbetet inte raserarverksamheter som redan fungerar eller är underuppbyggnad.Enligt tidigare förslag från regeringen skall skolverketges ett ansvar för den förebyggande hälsovården för allabarn och ungdomar från 6 till . Detta har vi frånfolkpartiet liberalernas sida inte accepterat. Vi anser attsocialstyrelsen är bättre lämpad att sköta detta arbete. Menom nu skall ges denna mycket betydelsefullauppgift inom folkhälsoarbetet så måste det nya institutetoch inleda ett mycket intimt samarbete. Omdetta samarbete sägs dock inget i propositionen. Det nyafolkhälsoinstitutet måste därför inom skolverketshälsovårdande arbete finna en av sina främstasamarbetspartners.Fler områden för folkhälsoinstitutetRegeringen föreslår att institutet inledningsvis skallarbeta med program som är inriktade på alkohol ochdroger, tobak, barn och ungdom, utsatta kvinnor samtskador. Vi anser dessutom att fler områden bör ingå ifolkhälsoinstitutets bevakningsområde redan från början, iförsta hand följande:1. Kost och motion. Felaktiga matvanor utgörtillsammans med rökning de viktigaste riskfaktorerna förinsjuknande i hjärt-kärlsjukdom och cancer. Vi har underlång tid tagit del av kostrekommendationerna som påpekatbetydelsen av begränsning av fettintaget och vikten avfiberrik kost. Kunskaperna om kostens betydelse harbevisligen ökat, men effekten på kostvanorna har varitobetydlig.Motion kan motverka övervikt som är riskfaktor förflera sjukdomar. Motion kan bidra till en sänkning av högtblodtryck och förbättring av andning och cirkulation och enökning av fysisk arbetsförmåga.Mycket står således att vinna med en förbättring avkostoch motionsvanorna. Det är därför mycket viktigt attdet nya redan från början får enpådrivande roll inom detta område.2. Antalet fall av densexuellt överförbara sjukdomen klamydia har fördubblatsunder l980-talet. l990 anmäldes 29 3l9 fall. Det är kvinnornasom utsätts för den allvarligaste komplikationen avklamydiainfektionen. Äggledarna kan infekteras och lödasihop vilket kan leda till utomkvedshavandeskap ochbarnlöshet.Också nyfödda barn kan infekteras med klamydiaöverförd från modern, med lunginflammation ochinflammation i ögats bindehinna som följd. Dettaunderstryker ytterligare vikten av att förebyggaklamydiainfektionerna genom tidig diagnos ochbehandling.En mer gynnsam utveckling har konstaterats för tvåandra genitala infektioner: gonorré och syfilis. Under l990diagnostiserades l l00 fall av gonorré och 88 fall av syfilis.Kondylom är en virussjukdom som det är viktigt att åtgärdaeftersom den kan vara en bidragande orsak tillcellförändringar och cancer.HIV är den allvarligaste sexuellt överförbarasjukdomen, eftersom vi inte har något effektivt läkemedeleller vaccin mot den och den har ett dödligt förlopp. Av de2 575 HIV-positiva personer som anmälts till SBL t.o.m.den 30 september l990 var l 788 smittade på sexuell väg.3. År l975 trädde abortlagen i kraft vilketinnebar att kvinnor fick möjlighet att själva bestämma omde ville fullfölja en graviditet eller ej fram till l2:egraviditetsveckan. Mellan l2:e och l8:e graviditetsveckanskall kvinnor som vill avbryta sin graviditet ges särskildrådgivning. Efter l8:e graviditetsveckan får abortgenomföras endast på särskilda grunder, efter tillstånd avsocialstyrelsen.Under de första åren efter abortlagens införandesatsades intensivt på abortförebyggande åtgärder. Nyametoder för att förmedla sex- och samlevnadsundervisningutvecklades. Användningen av p-piller var hög. Sedantrappades den abortförebyggande verksamheten ner.Antalet aborter ligger nu oroande högt, ungefär 37 000per år motsvarande 21,5 aborter per l 000 kvinnor i åldernl5--. l985 var motsvarande siffror 30 800 (l7,7).Samtidigt tyder försäljningssiffrorna på minskadanvändning av p-piller.De abortförebyggande insatserna bör samordnas medarbetet att förebygga sexuellt överförbara sjukdomar.Hälsoupplysning är här en viktig insats. Information börriktas till många grupper, t.ex. elever, värnpliktiga,invandrare samt personal som i sitt arbete möter olikaungdomsgrupper som lärare, skolhälsovårdspersonal,militärbefäl och fritidsledare. Kvinnor som just genomgåtten legal abort är viktiga att nå med upplysning om hur mankan skydda sig mot ytterligare oönskade graviditeter.Alltför ofta kommer nämligen kvinnor tillbaka förytterligare avbrytanden. Inom detta område bör därför detnya ges betydande uppgifter.4. Självmord är dubbelt så vanligt hos män sombland kvinnor i de flesta yrkeskategorier. Undantag utgörläkarkåren där självmordsfrekvensen är betydligt högrebland kvinnorna än bland männen. En analys av de socialaförhållandena kring den som begått självmordet visar attmännen befunnit sig i en miljö med hög arbetslöshet ochdålig ekonomi. Kvinnorna däremot har levt under motsattaförhållanden dvs. där det finns gott om arbete och en godsocial standard. Andra faktorer som spelar in är högarbetsbörda, brist på handledning och möjligheter att självstyra sitt liv liksom sjukdom och familjesocialaförhållanden.Många av dessa människor har före självmordet visatolika tecken på att allt inte står väl till. Här behövs ökadinformation till såväl anhöriga som arbetskamrater om hurde bör handla för att förhindra en så desperat handling somsjälvmord.Såväl kunskapsutvecklingen som kunskapsspridningenom självmord och deras förebyggande behöverintensifieras. Vi anser därför att detta är en viktig uppgiftför det nya folkhälsoinstitutet.5. Insatser för invandrare. Invandrarnasinställning till ohälsa, sex- och samlevnadsfrågor m.m.skiljer sig från vår egen vilket man måste hai åtanke när man utformar och genomför olikahälsoupplysningsaktiviteter. En del invandrare, framför alltkvinnor, kan varken skriva eller läsa och kan därför intetillgodogöra sig skriftlig information.Det är viktigt att socialantropologiska studier genomförskring våra invandrares inställning till hälsa och atthälsoupplysningen avsedd för dem utformas medutgångspunkt från sådana studier och i samverkan medinvandrargrupperna själva. Även i detta område har det nyafolkhälsoinstitutet en given roll.6. Det framstår som ganskaegendomligt att den halva av befolkningen som har denkortaste genomsnittliga livslängden så vitt framgår avpropositionen inte skall ägnas något intresse avfolkhälsoinstitutet. Vi föreslår att även detta könshälsoproblem får beaktas av den nya myndigheten.7. Buller förorsakar större hälsoproblem än mantidigare har insett. Det är inte bara fråga om direkta skadorpå hörselorganen, utan också om sömnstörningar, stress,högt blodtryck m.m. Även detta är därför ett område somfolkhälsoinstitutet skulle kunna ta sig an.Monopol eller mångfald?Att ett folkhälsoinstitut inrättas bör inte innebära att allupplysningsverksamhet centraliseras till den nyamyndigheten. Detta vore varken ändamålsenligt ellerprincipiellt acceptabelt i ett liberalt samhälle.Många ''avsändare'' på folkhälsoområdet har ensärskild expertis inom sitt speciella fält och en under årenerövrad trovärdighet. Detta kunskaps- ochförtroendekapital får inte förskingras.Propositionen är i detta avseende alltför starkt inriktadpå centralisering. Som exempel vill vi nämna behandlingenav CAN och ,, är en fristående organisation. CAN grundades avnykterhetsrörelsen och drivs med folkrörelserna sommedlemmar. Verksamheten finansieras via statsbidrag.Förbundet har till uppgift att förmedla basfakta samt följaoch informera om förändringar på drogområdet. Det haräven det samlade ansvaret för att följa drogutvecklingenoch därvid bl.a. genomföra årliga undersökningar avskolungdomens drogvanor. Regeringen föreslår nu att CANskall överföras till det nya institutet.Konstitutionellt finner vi detta förslag egendomligt.Föredraganden tycks vara helt okänslig för det förhållandetatt CAN är en fristående organisation som regering ochriksdag inte kan kommendera hit eller dit. I sak kan detfinnas skäl för den samordning som föreslås i propositionen,men frågan kan knappast lösas utan att överläggningar försmed CAN. Det är väsentligt, att den väl fungerandeverksamhet som organisationen bedriver inte bringas attupphöra utan garantier för en tryggad kontinuitet. Viavvisar därför förslaget om CAN i den form det framläggs ipropositionen.AlkoholmonopoletAlkoholmonopolet utgör ett viktigt inslag i den svenskaalkoholpolitiken. Monopolet har, som föredragandenunderstryker, tillkommit i syfte att skydda folkhälsan(s.109). Det är enbart om detta syfte klart markeras som detgentemot EG är möjligt att hävda den svenska linjen idistributionsfrågan. En urlakning av den sociala funktionenskulle ge monopolet en sådan karaktär att de kundeifrågasättas från konkurrensneutralitetssynpunkt.Det är mot denna bakgrund angeläget att riksdagenvidhåller och bekräftar monopolets sociala syfte.Regeringen bör i utövandet av sin ägarfunktion också aktivtstödja denna inriktning.Vissa uttalanden i propositionen kan tolkas som omregeringen nu önskar ge Systembolaget en mer renodlatkommersiell inriktning. Vi anser det väsentligt att sådanatankar avvisas av . Att Systembolaget skulleförhindras att ge riskinformation framstår t.ex. som klartolämpligt. Företagets alkoholpolitiska insatser har varit avvärde och bör inte underkastas några nya begränsningarfrån sida. Inrättandet av det nyafolkhälsoinstitutet bör heller inte tas till intäkt för attinskränka mångfalden i avsändare och kanaler föralkoholinformationen.En aktiv alkoholpolitikRiksdagen har beslutat att ställa sig bakom WHO:s målangående en sänkning av alkoholkonsumtionen år 2000med i förhållande till 1980. som hittillsgått har konsumtionen emellertid minskat med enbart ca2%. Det krävs således krafttag för att nå WHO:s mål.Hösten 1989 ställde sig även bakom kravet påen mer aktiv alkoholpolitik. uttalade sig bl.a. förförstärkta informations- och utbildningsinsatser, åtgärdermot langning, stöd till alkoholfria miljöer, restriktivitet vidutskänkning av alkoholdrycker, insatser motungdomsmissbruk och missbruk på arbetsplatserna,åtgärder mot snabbvin, hembränning och missbruk avteknisk sprit samt för ökad alkoholforskning. Som underlagför sina överväganden på dessa områden har regeringenbl.a. haft handlingsprogram samtvåldskommissionens betänkande.Till vår besvikelse konstaterar vi nu att det är ett myckettunt förslag som regeringen framlägger. Huvudsakligenhandlar det enbart om att bekräfta gällanderiktlinjer. Inte ens dessa är emellertid regeringen beredd attfölja fullt ut, och i några avseenden föreslås i propositionenklara försämringar i förhållande till nuläget (t.ex. i fråga omSystembolagets inriktning).I avsnitten 10.7--13 fastläggs vissa konkreta mål föralkoholpolitiken. Vi vill härtill göra följandekommentarer:Vi delar självfallet uppfattningen attgrunderna för den svenska alkoholpolitiken skall hävdas ide fortsatta förhandlingarna med de europeiskagemenskaperna. Detta har också fler gångerfastslagit.Vi står bakom kravet på en aktiv prispolitik,men anser inte att regeringen lever upp till detta mål.Upprepade förslag från vår sida att justera uppalkoholskatten så att den följer inflationen har avvisats frånregeringens sida.Förslaget att tillsynsmyndigheternainom ramen för tillgängliga resurser skall kunna intensifierasin tillsynsverksamhet har låg trovärdighet när regeringensamtidigt drar in resurser från dessa myndigheter. Samtidigtmed folkhälsopropositionen föreslår således regeringennedskärningar i och ospecificeradenedskärningar i länsstyrelserna.Inga insatser för attbegränsa marknadsföringen av snabbvinsatser föreslås.Inga konkreta åtgärder mot hembränningen redovisas.Vi finner -- sammanfattningsvis -- att regeringen inte hartagit alkoholproblemet på tillräckligt stort allvar ochefterkommit den begäran som framställt om enmer aktiv alkoholpolitik.Det krävs nu en politisk kraftsamling för att förverkligadetta mål. Vi tror att tiden är mogen för en aktionsinriktadparlamentarisk kommission som ges i uppdrag attsammanställa det program som har efterlyst.TobakspolitikenOm det alkoholpolitiska avsnittet är tunt är dettobakspolitiska inte stort mer än ett genomskinligtkamouflage för regeringens handlingsförlamning. Trots atten tobakspolitisk proposition utlovats till våren 1991framförs nu inga som helst förslag till . Detenda regeringen har att bjuda på är vissa principiellaställningstaganden samt underrättelsen attberedningsarbetet i olika lagfrågor ännu inte är avslutat.Därtill några helt tomma avsiktsförklaringar, som t.ex.avsnittet 11.4.4 vari påståendet att mer forskning behövsföljs av en text som helt saknar konkreta förslag om sådanforskning.Vi delar en rad av de bedömningar som regeringen gör --om behovet av skydd mot passiv rökning, om att reklammot tobaksvaror bör förbjudas, etc. -- men hade väntat ossatt nu få ta ställning till konkreta lagförslag i dessa frågor.När sådana nu inte föreligger kan vi inte annat än hänvisatill vår ännu obehandlade motion om Åtgärder mottobaksbruk (1990/91:So280) och upprepa vårt krav på ensamlad tobakspolitisk proposition. Med hänvisning till det anförda hemställs1. att godkänner de allmänna mål förfolkhälsopolitiken som anges i motionen,2. att godkänner de riktlinjer för ettfolkhälsoinstitut som anges i motionen,3. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om alkoholmonopolens socialasyfte,4. att avslår förslaget i proposition 1990/91:175vad avser CAN,5. att hos regeringen anhåller om tillsättandeav en parlamentariskt sammansatt alkoholkommission medsyfte att formulera en aktiv alkoholpolitik i enlighet med1989 års riksdagsbeslut,6. att hos regeringen anhåller om entobakspolitisk proposition.