mot · GF02So6 · 1991-10-07 00:00:00 — med anledning av förs. 1990/91:17 revisorers förslag angående den svenska hälso- och sjukvården Vi finner riksdagsrevisorernas rapport om den svenskahälso- och sjukvården vara en väldokumenteradframställning om problemen i den svenska sjukvården ochinstämmer i att primärvården är underförsörjd, attslutenvården fungerar dåligt, bland annat eftersomsjukhusen tvingas ta emot ett stort antal äldre patienter medkombinerat socialt och medicinskt vårdbehov och attsocialstyrelsen dåligt fullföljer sitt uppdrag om tillsyn ochuppföljning samt att dessa förhållanden sammantagna ledertill resursslöseri.Delvis i samstämmighet med riksdagsrevisorernasförslag föreslår vi i denna motion en framtida sjuk- ochhälsovård som i botten har ett husläkarsystem kombineratmed fritt läkarval, därutöver talrika geografiskt spridda smålasarett för enkla rutiningrepp, lågspecialiserad sjukvård,kortare eftervård och förlossningsvård samt på toppen ettantal storsjukhus och specialkliniker för högkvalificeradvård.Ansvaret för primärvård och hälsovård skall ligga påkommunerna, men vårdens form, såsom enskildföretagsamhet, kooperativ, entreprenad, eller direkt driftav kommunen, skall kunna väljas fritt. Även slutenvårdenskall kunna drivas i valfria former. Landstingens generellahuvudmannaskap skall avvecklas och rikets indelning isjukvårdsområden slopas.Samtliga kostnader för hälsovård, sjukvård,rehabilitering, långvård, sjukersättningar och andraförmåner i samband med sjukdom, havandeskap ochålderdom skall betalas av rimliga vårdavgifter och en allmänobligatorisk sjukförsäkring. Denna försäkring skall varaproducentoberoende och följa patienten, som i princip självskall kunna välja var och av vem vården skall ges. Enfrivillig tilläggsförsäkring skall kunna täcka vissa slag avalternativ medicinsk behandling. Försäkringarna föreslåsbli administrerade av riksförsäkringsverket.All vård skall ersättas efter prestation och i princip skallfri konkurrens råda. Ersättningssystemet skall ges en sådanutformning att även de som bor i glesbygd får en rimlig vård.Vården skall präglas av kvalitet, kontinuitet, närhet,mångfald och valfrihet. Väntetider skall minimeras.Tillgängliga resurser skall utnyttjas maximalt genomkonkurrens och genom att patientens egen kostnad blir lägstpå optimal vårdnivå.Statens roll begränsas till uppföljande och utvärderandeverksamhet samt till tillsynsverksamhet för att garanteravårdens likformigt höga kvalitet. Denna tillsyn bör byggasut och regionaliseras.Allmänna synpunkterRapporten är välskriven, väl dokumenterad och en delväl underbyggda synpunkter framföres. Sålunda påtalasresursslöseriet, bristande tillsyn, denunderförsörjda primärvården och den dåligt fungerandeslutenvården, varvid det framhålles att bristen pålångvårdsplatser och ålderdomshem innebär stora problemför den korttidssomatiska vården.Flera instruktiva exempel på pågående lyckadförsöksverksamhet ges, av vilka särskilt bör nämnaskvartersakuterna i under primärvårdsöverläkareGöran samt verksamheten vid rehabiliterings- ochlångvårdskliniken i Kalmar.Tyvärr beröres endast flyktigt betydelsen av attnationens samlade kostnader för sjukvård delas påskattefinansierad budget för sjukvården ochförsäkringsfinansiering för sjukpenning, pensioner m.fl.förmåner. Det delade betalningsansvaret torde medförabetydande merkostnader eftersom intresset för enoptimering av totalkostnaden bortfaller. Det deladehuvudmannaskapet mellan landsting och kommun måsteupphöra.Det ''patientbeteende'' i form av överkonsumtion avsjukvård som sjukvårdens nuvarande struktur ochutformningen av högkostnadsersättning lett till omnämneskortfattat men diskuteras ej.Rapporten andas generellt en omotiverad övertro pålämpligheten och möjligheten att ''styra'' sjukvården. Viuppfattar det som att hittillsvarande starka styrning harmisslyckats, vilket lett till något som från statsmaktens sidai dag närmast liknar uppgivenhet.Förslagen synes oss likväl i många stycken väl avvägdaoch i stor utsträckning värda att bifallas. Likväl finner viutrymme för vissa yrkanden i stället för givna förslag ochäven för yrkanden därutöver.Specifika synpunkterNedan kommenteras förslagets olika delar i anslutningtill text och numrering under ''Förslag'' på sidan 59.1. Förslaget att korttidssomatisk vård bör koncentrerastill storkliniker främst vad gäller högkvalificeradslutenvård, t.ex. s.k. lågfrekvent kirurgi, bifalles medtillägg och reservationer som framgår av yrkande nedan.2. Grundtanken att ekonomiska incitament skall styravården och att sjukvårdshuvudmännen skall betalas efterprestation bifalles.Vi bedömer det som olämpligt att tvångsförflytta läkare.Ekonomiska incitament skall styra även överflyttning avläkare från slutenvården till primärvården.3. Det är oklart vilken sorts avgiftsdifferentiering somavses i förslaget. Invecklade taxesystem med olikaersättning för olika åtgärder kan förmodas skapa merkrångel än rättvisa och uppmuntrar dessutom enligt tidigareerfarenheter till missbruk av läkare.4. Goda skäl föreligger för att huvudmannaskapet förprimärvården ges till kommunerna, och grundtankenbifalles.Det förutsättes därvid att kommunerna skall hamöjlighet att lösa frågan på valfritt sätt: själva stå somhuvudmän, alternativt överlåta på eller delahuvudmannaskapet med enskild läkare, kooperativ ellerannat företag.5. Vad gäller upphandling av slutenvård se nedan.6. Förslag om att primärvården bör koncentreras pådistriksläkare och/eller privatpraktiker ochdistriktssköterskor tillstyrkes, liksom att ''kringpersonalen''i primärvården bör reduceras.Primärvårdsöverläkare modell (s. 76)kan tjäna som föredöme i tillämpliga delar -- se vidareyrkande nedan.7. Husläkarsystem erbjuder, som tydligt framgår avrapporten, många fördelar och tanken bifalles i princip,dock med eget yrkande nedan angående utformningen idetalj.8. Propån om en odogmatisk attityd till olika vårdformerbifalles utan några kommentarer.9. Närmare undersökning av läkarinstruktionensutformning behövs ej, eftersom vi finner en sådan dåligtmotiverad.10. Indelningen i sjukvårdsområden kan slopas helt. Förslaget om prövning av jourläkarverksamhetenbifalles med tillägg enligt nedan.12, 13 och 14. Samtliga förslag om uppföljning ochutvärdering bifalles.Företagshälsovården beröres på flera ställen i texten,men några förslag presenteras ej. Det är vår principiellauppfattning att det för företagsläkarens förebyggande ochrehabiliterande verksamhet är nödvändigt att han också harmöjlighet att bedriva sjukvård för sin arbetsgivaresanställda.Denna sjukvård skall dock bedrivas under sammaförutsättningar som annan öppenvård, dvs. mot snarlik taxaoch med ersättning från sjukförsäkringen. Läkarensanställningstid hos arbetsgivaren bör kunna reduceras imotsvarande grad, och statsbidraget tillföretagshälsovården avvecklas.Det bör stå arbetsgivaren fritt att subventioneraverksamheten, dock ej så att patientens egenavgiftunderskrider den hos husläkare.Nedan föreligger ett särskilt yrkande utefter dessa linjer.Särskilda riktlinjerUtöver vad nu anförts bör följande riktlinjer för densvenska hälso- och sjukvården gälla.1 bör som helhetomstruktureras från planekonomi till marknadsekonomi påliknande sätt som genomförts i Holland.2 Vid sidan av befintliga storsjukhus/regionsjukhus böräven privata specialsjukhus (såsom t.ex. Ryggkirurgiskakliniken i m.fl.) få etablera sig fritt.3 Lämpligheten av en mellannivå i korttidssomatisk vårdbör utredas. Utgångspunkten skall därvid vara mindrelasarett, delade på t.ex. kirurgisk, medicinsk, radiologisksamt BB-avdelning. Vid dessa skall bedrivas okompliceradkorttidsvård och enklare kirurgi, där kravet påkringspecialiteter är litet. I utredningen skall särskildhänsyn tagas till fördelarna av korta reseavstånd förpatienter och anhöriga, enkel administration samtmöjligheterna att tillmötesgå lokala opinioner.4 All kostnad för hälsovård, sjukvård, åldringsvård,sjukpenning, pensioner m.fl. förmåner bör bestridas av enallmän, obligatorisk försäkring som administreras avnuvarande . Försäkringen, som skallvara fristående från vårdproducenterna, följer den enskildepatienten som, eventuellt med viss begränsning vad gällerhögspecialiserad vård, själv väljer sin vård. Vidare börutredas lämpligheten av en frivillig tilläggsförsäkringtäckande kostnader för viss s.k. alternativ medicinsk vård.5 Landets indelning i sjukvårdsområden bör på siktslopas i takt med att landstingens huvudmannaskapavvecklas. Vid upphandling av specialistvård skall givetviskostnader för långa resor (även för anhöriga) vägas in ipriset, liksom andra eventuella olägenheter för patientenvid långa avstånd, men i övrigt skall valet av vårdinrättningvara helt fritt.6 Jourverksamheten i slutenvården i enlighet medförslaget bör närmare utredas, varvid det bör övervägas ominte berörda läkare frivilligt och mot särskild ersättning vidbehov skall erbjudas möjlighet att arbeta på sin ordinariearbetsplats utöver arbetstidslagens ram.7 Statlig ersättning till företagshälsovården börsuccessivt avvecklas, samt företagshälsovårdens läkare gesmöjlighet att vid sidan om en reducerad ordinarie arbetstidbedriva sjukvård med rätt till ersättning frånsjukförsäkringen på samma villkor som annan praktiker änhusläkare.8 Ett husläkarsystem liknande det danska och detholländska bör införas där varje person anslutes efterfritt val till namngiven läkare varje person har rätt attbyta husläkare högst en gång , samt vid avflyttningfrån orten varje person har rätt att söka annanhusläkare/praktiker/företagsläkare än sin egen mot högretaxa varje person har rätt att utan föregående remissäven söka specialistläkare mot ytterligare högre taxahusläkare har skyldighet att ge sina anslutna företräde ochspecialist har skyldighet att ge remissfall företrädehusläkarna med sina anslutna patienter geografisktsammanföres i primärvårdsområden av lämplig storlek, dären av husläkarna ges huvudansvar för förebyggandehälsovård och friskvård ett taxesystem införes därhusläkarens ersättning består av tre delar:a Avgift som erlägges direkt från patienten per besök,lägre för egna anslutna och högre för övriga.b Ersättning från sjukförsäkring per patient och besök. (Summan av a och b är och lika över landet. )c Fast årlig ersättning per ansluten, som betalas avkommunen och där beloppet förhandlas fram mellandoktorn och kommunen (för att säkra en geografiskspridning av läkare genom ekonomiska incitament att sökasig till ''mindre populära'' orter).9 Det s.k. högkostnadsskyddet, dvs. utformningen avextra ekonomiska lättnader till de patienter som på grundav omfattande sjuklighet har höga sjukvårdskostnader, börutredas och ges en sådan utformning att det inteuppmuntrar till okynneskonsumtion av sjukvård. Med hänvisning till det anförda hemställsatt som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om särskilda riktlinjer för densvenska hälso- och sjukvården.