bet · GE01JuU34 · 1991-05-14 00:00:00 — Mendet är meningen att målsäganden skall få den informationen i densituationen också.Börje Lassenius: Jag kan kommentera det här meddifferentiering. Det har jag försökt säga nu vid fleratillfällen, att vården är landstingens angelägenhet, och frånsocialstyrelsens sida har vi i olika sammanhang pekat på viktenav att man bygger ut en differentierad vård för de 500--600människor som vårdas efter det att domstol överlämnat dem tillpsykiatrisk vård. Vissa av dem kan säkert vårdas på vilkenavdelning som helst, men andra behöver speciella resurser. Därhar vi framhållit vid olika tillfällen vikten av förstärkning påden sidan. Men det är landstingen som driver vården, och det ärlandstingen som har ansvar för att genomföra sinadifferentieringar.Lars (): Per , kommer ni inomkriminalvården verkligen att kunna klara av vad somförväntas av er och det med bara litet pengar? Ni behövde intemycket pengar. Och för det andra till eller StenHeckscher eller någon annan som vill svara: Vad ungefär kommerden här reformen att kosta, om den nu genomförs i stort sett såsom lagrådsremissen säger? Strunt samma hur det skall fördelaspå stat eller landsting, det är samma medborgare som skallbetala det.Per : Jag sade att vi är behärskat optimistiskahär. Vad som förväntas av oss -- det föreligger ju inte någrasärskilt exakta uppskattningar hur många fler personer medproblem vi kommer att få. Det har ju visat sig här att det ärsvårt att bedöma det. Men vi utgår alltså från att landstingenhar byggt en vårdkapacitet som gör att de taröver dem som är psykiskt sjuka och som kan finnas hos oss. I dag50 i genomsnitt, som vi inte lyckas få över.Sedan det här andra jag beskrev om olika avdelningar ochförbättrad kompetens för att ta hand om de här. Ja, färdiga --jag vet inte när man blir färdig med en sådan sak -- men visätter i gång med det och vi vet egentligen inte riktigt hurmånga vi har. Just nu pågår ett forskningsprojekt där viförsöker enas om vilka det är som skall betraktas somtillräckligt avvikande för att vi skall göra särskilda insatserför dem. Hur skall vi beskriva dem och hur upplever personalendem? Vad är det för program vi skall ha för dem, vad är det förinsatser vi skall ha? Det pågår just , som vi på ettpar ställen håller på att försöka skola personalen och höjakompetensen. Jag vet inte om man någonsin blir färdig. Det blirman nog aldrig i sådan här verksamhet. Det yttersta målet förkriminalvården är naturligtvis att bli så färdig, att vi intebehövs. Men det är kanske att gå litet långt.Britta Bjelle: Tack. Jag vet inte om justitiedepartementethar några kostnadsförslag?Sten : Det finns en del. Bl.a. har vi det härförslaget om domstolsprövningen i förvaltningsdomstolarna, ochdär har det skett ganska noggranna bedömningar av vad det skullekunna leda till, och den siffra som finns i lagrådsremissen är35 milj.kr. , och det tror vi det skall klara sig med.Det kan nog verifiera, tror jag, som har varitinblandad i diskussionerna om de här beloppen. är det klartatt det finns ju alltid en osäkerhet, därför att man kan ju intevara fullständigt säker på att man har beräknat antalet mål rättoch så. Men vi tror att det skall klara sig med det.Sedan när det gäller relationerna kriminalvård--psykiatriskvård finns det naturligtvis också där osäkerhetsmoment. Där harvi, för att anknyta till vad sade förut, ocksåganska färdiga tankar om hur en bedömning av det där skall gåtill. Jag menar att ett viktigt vård- och rättspolitiskt syftehär är ju, som vi har varit inne på , att även desom vistas inom kriminalvården skall få psykiatrisk vård i denutsträckning de har rätt till. Där tror vi att det skall kunnajämna ut sig så att säga. Om det blir ytterligare människor somdöms till kriminalvård i stället för psykiatrisk vård, skall deti gengäld då bli människor som vistas inom den psykiatriskavården, trots att de är dömda till kriminalvård för kortareeller , och att det då i princip skall jämna ut sig.Om det blir precis så, kan vi inte säga , men där har vitankegångar hur vi skall följa det.Sedan så finns det vissa pengar beräknade för information ochutbildning -- några miljoner. Det är också på det viset att härkommer att uppstå rättshjälpskostnader, som vi räknar med skallbli något högre än , men där det heller inte går att lämnanågra exakta belopp. Jag vet inte om harmera pengar att bjuda på?Karl-Ingvar : Ja, vi kan väl nämna, kanske, attförslaget om stödpersoner också beräknas medföra vissakostnader, och man har väl kalkylerat med ca 12 milj.kr. Omman ser det hela i stort är ju tvångsvården bara en mycketbegränsad del av den psykiatriska vården, och det pågår alltsåen generell förändring inom psykiatrin mot öppnare vårdformer,och att särskilt kalkylera ut hur mycket förändringen påtvångsvårdssidan här betyder i det större sammanhanget, det kanvara mycket besvärligt. Vi har inte kommit fram till någraexakta siffror i det avseendet, men vi tror emellertid attförändringarna blir förhållandevis små, så att särskildaytterligare kostnader för landstingssidan inte skall behövauppstå. Förslagen här kan naturligtvis få vissa återverkningarockså på den primärkommunala sidan med krav naturligtvis på ökatsamarbete mellan landstingssidan och den primärkommunalaöppenvården. Men också detta ser vi väl så att detta är frågorsom man inte kan lösa i detta sammanhang. Det är alltså problemsom måste tas upp i ett större sammanhang. De här ekonomiskafrågorna kommer naturligtvis också att kunna bli aktuella isamband med de s.k. Dagmarförhandlingarna, som återkommerårligen.Ulf : Jag har inte heller några exakta beskedatt ge när det gäller de här pengafrågorna. Vad gällerundersökningsverksamheten kan man säga att, även om statentecknar avtal med landstingen om att utföra undersökningar såbör ju det kunna inom de kostnadsramar som finns i dagför undersökningsverksamheten, så det skall väl inte behövainnebära ökade resurstillskott.När det gäller vårdsidan är det betydligt svårare att ha enuppfattning, både att beräkna konsekvenserna av vad eventuellaförändringar i lagstiftningen kan innebära och sedan på vilkenambitionsnivå landstingen skall kunna möta det här. I mångainlägg har vi hört att det finns klara önskemål och krav på attlandstingen skall öka sina insatser, och det här blir juberoende av vilket totalt ekonomiskt utrymme landstingen kommeratt ha . Det kan ju också ha sin rolli detta. Frågan kommer ju upp i kompletteringspropositioner ochi andra sammanhang. Sedan blir det ju också en fråga omprioriteringar inom de resursramar vi har. Det är ju baraallmänt att konstatera att landstingens ekonomi ser väldigt kärvut , och det är ju inte bara på det här områdetsom vi både har köer och stora önskemål. Så det är svåraprioriteringar som måste ske, och där vi får hoppas attlandstingen i samspel med berörda myndigheter här gör deavvägningar som är de bästa i en trängd ekonomisk situation.Bertil : Jag vill hoppa in redan här, fru ordförande,därför att när vi talar om kostnaderna så har den här siffranförts fram, vad det skulle kosta att föra överbeslutsfunktionerna till domstolarna -- siffran 35 miljoner harnämnts. Den var ursprungligen, vill jag minnas, isocialberedningens betänkande 20 miljoner. Sedan finns det andrasom har räknat på det här, bl.a. statskontoret var en gång uppei -- vill jag minnas -- någonting på 70 miljoner. har också räknat på det, vill jag minnas, i samråd medsocialstyrelsen, och vi kom fram till någonting på 70--80miljoner. Men det här beror ju helt och hållet påmåltillströmningen till länsrätterna, och det är där som detskiljer sig. har utskrivningsnämnderna ungefär 17000ärenden . I lagrådsremissen har man av någon anledningansett att de ärenden som kommer till länsrätterna skall liggapå någonting på 7 000--8 000. Jag har inte lyckats få någonförklaring till varför det skall bli så mycket mindre ärendenanhängiggjorda i länsrätterna än vad det är iutskrivningsnämnderna, och jag är naturligtvis oerhört spänd påatt nu få de verkligt avgörande och slutliga svaren på denfrågan.Sten : Ja, jag skall inte läsa lagrådsremissenför . Men jag skall säga att den omständigheten attdet i diskussionerna har cirkulerat en hel del olika uppgifterju främst beror på att man har räknat med helt olikaförutsättningar. Det är ju bl.a. så att socialberedningensförslag innehöll helt andra tidsfrister t.ex. än de som finns ilagrådsremissen. Och det är ju naturligtvis en väsentligförutsättning för hur många mål man får. denförsta prövningen i domstol skall ske -- jag kommer inte ihågexakt vilken tidpunkt socialberedningen hade -- men det varavsevärt än den som finns i lagrådsremissen. Ocksåvårdtiderna, där socialberedningen hade kortare vårdtider föromprövning än vad som finns i lagrådsremissen, har junaturligtvis också väsentligt inflytande på måltillströmningen.Sedan har här räknats utifrån de förutsättningar som hargetts, och det är naturligtvis så att det finns osäkerhetsmomenti de beräkningarna. Det skall vi gärna gå med på, men vi trorfaktiskt att det här är helt realistiska bedömningar.Bertil : Jag måste säga att jag känner mig fortfarandeinte helt övertygad om varför de här förhållandena skulleinnebära att det blev 7 000--8 000 mål hos länsrätterna mot17 000 åt utskrivningsnämnderna. Men det kan ju hända att jagbygger på en erfarenhet från hur det fungerar iutskrivningsnämnderna och inte på några hypoteser.Britta Bjelle: Om vi då skulle gå vidare, så skulle vi nukomma till att vi skulle lyssna till överläkaren ,överläkaren och professor och börjardå med överläkare : Jag vet nästan inte vad som förväntas avmig i det här sammanhanget. Jag kan bara kort säga att jag harvarit psykiater , först som allmänpsykiater och nude senaste 5 som rättspsykiater, och i varje fall har jag desenaste fem åren väntat på den här tidpunkten, nämligen att haförslaget om en ny lag, så det känns på det sättet myckettillfredsställande att det förslaget nu har kommit. Det är mångapositiva saker, tycker jag som psykiater, i det här förslaget,som jag kanske inte skall beröra närmare här, för det kan finnasfrågor som utskottet mera direkt vill rikta till mig. Jag villdock kommentera vad som sades litet inledningsvis, som är litetav kärnpunkten i det vi diskuterar, nämligen vem som skall bliföremål för denna särskilda påföljd, sluten psykiatrisk vård, iframtiden. Att man nu då har tagit bort begrepp såsomsinnessjukdom och jämställdhet och ersatt detta med allvarligpsykisk störning, och det är helt klart att det här, som det harvarit uppe i en fråga tidigare, är ett svårt begrepp som kanupplevas som ett diffust begrepp. Man har i någon mån försöktatt beskriva innehållet i lagrådsremissen på s. 54 och det somgör mig om möjligt ännu något lugnare, det är att man i ensenare skrivning i materialet som finns säger att här måstesocialstyrelsen försöka bidra till att man kommer till störreenighet om gränsdragningen. Därför att problemet, som vi alla ärmedvetna om, som har varit och som gäller , det är att manbedömer gränserna så olika, framför allt inom gruppenjämställda, denna oerhörda gråzon, inom vilken det inte harvarit någon som helst möjlighet att uppnå tillstymmelse tillkoncensus bland bedömarna. I många andra länder, som vi kännertill, har man här valt att stanna för gränsen psykos/ickepsykos, alltså sinnessjuk/icke sinnessjuk. Det är en relativtskarp gräns och en gräns att relativt hyfsat komma tillkoncensus om, men här har man alltså önskat att ändå ha en någotvidare gräns. Det är ett vidare definitionsområde, och jag kan ioch för sig stödja det, men jag pekar på att det ärgränsdragningsproblem i det här.Detta är en av de absolut svåraste uppgifter som en psykiaterkan få, och där talar jag med erfarenhet som psykiater.En av de absolut svåraste arbetsuppgifter man som psykiater kanfå, det är att göra en rättspsykiatrisk undersökning och ge rättrelevant underlag för att bedöma detta.Det har nämnts något om utredningstidens längd. Det finns iförslaget här, att den skall förkortas från nu ochner till fyra. Jag bedömer att det är helt realistiskt att görade här utredningarna . Som jag antyddei ett tidigare inlägg har jag själv som väl den enda psykiaterni landet arbetat och arbetar på en klinik som sysslar både medutredning och vård, och jag har haft möjlighet att i denverksamheten visa att vi inte vid ett enda tillfälle under detsenaste årets avtal har varit i den situationen att vi harbehövt ansöka om anstånd, utan vi har gjort det inom ramen förden tid som lagen föreskriver, nämligen sexveckor. Och med litet bättre kommunikation och med litet tekniktill hjälp -- faxar och annat -- så bedömer jag det inte varanågra stora problem att få ner , ochatt möjligheten att förlänga och ge dispens för det skall varasynnerligen strängt hållen.Jag måste dock ändå avslutningsvis få konstatera, att så längevi har den här typen av påföljdsmöjlighet, nämligen att vissapsykiskt sjuka får vård i stället för annan typ av påföljd, såfår vi den här typen av "orättvisor" när det gäller påföljdenslängd. Det måste vara fullt klart -- det har varit litet uppetill diskussion här tidigare, det är därför jag vill vara såtydlig -- att visst kan det förekomma att en person har begåttett synnerligen allvarligt brott inkl. mord, dråp och ändå inomloppet av ett relativt begränsat antal månader blir botad fråndenna sjukdom. Jag skulle kunna tala om det i diagnostiskabegrepp. Jag skulle kunna tala om det genom att dra exempel. Jagvill inte ta tiden i anspråk för det , men det är fullt klart,att personer kan begå brott under inflytande av sinnessjukdom,psykos, för att använda det andra begreppet, men där de meddagens möjligheter till behandling inom psykiatrin kan botasinom loppet av ett fåtal månader, och som läkare inom psykiatrinär jag bunden av de konventioner som styr mitt arbete ...ohörbart ... deklaration och annat, och när personen inte längreär i behov av sluten psykiatrisk vård, då kan jag inte längremedverka till att den personen underkastas fortsatt slutenpsykiatrisk vård.Göran : Jag skall bara prata litet grand utifrånen praktikers erfarenhet av detta. Det här är ju ett dilemma somju är oerhört svårt. På engelska säger man att man har bad andmad -- bad är de som hamnar i fängelse, mad på sjukhus. Det härrör en grupp som både är bad och mad, och som alltså är oerhörtsvårskötta -- som egentligen ingen vill ha att göra med. Varfördilemmat är så svårt också det är för att det här rör vid sådjupt mänskliga problem som vi har. Hur länge skall vi straffaen person? Vårt behov av att straffa, vedergälla, en person somhar begått ett grovt brott kontra den gamla traditionen som jugår tillbaka på romersk rätt, att den sjuke inte skall straffas.Raseriet är straff nog, tror jag det står i någon romersklagstiftning.Jag har under påsken försökt läsa igenom detta jättematerial.Jag har väl inte satt mig in helt i det, men jag tycker ändå attdet har kommit fram rätt mycket goda saker i det härlagförslaget. Det kommer inte att lösa det här problemet pålångt när, men det kommer att klargöra en hel del saker.Allmänpsykiatrin kommer att så att säga utsorteras från denpsykiatriska vården av till vård dömda. Det här är någonting somständigt sammanblandas. Vi har hört i debatten här de härexemplen som finns, hur folk kommer ut fort när de har dömtstill vård, vilket ju inte gäller så att säga vården påspecialsjukhus. Vi gör också fel ibland, som kan väcka storuppståndelse, men jag vill dock hävda, att de här s.k. kortavårdtiderna, och korta vistelserna på sjukhus som kan verkaväldigt stötande för allmänheten, de sker inte i allmänhet frånde här specialenheterna. Däremot sker det kanske oftare frånallmänpsykiatrin. Det är därför bra att man klargör detta på etttydligare sätt.Det är också bra, tror jag, att nomenklaturen förbättras, såatt man tar in modern nomenklatur. Förvisso kommer det inte attlösa dilemmat helt och hållet. Om man tittar på vad som står iförarbetena till och strafflagen, vilka som skullejämställas och de som man också avser att föra in underbegreppet allvarlig psykisk störning, så är skillnaderna väldigtstora, och här tror jag vi måste vänta tills vi får en visspraxis att gå efter.Jag kan ju också nämna att den här debatten fördes i slutet på1930-talet och , när för många psykopateröverfördes till psykiatrisk vård, och det försökte man då kommaifrån genom att införa jämställdhetsbegreppet, och det blev jusnarast tvärtom.Jag skulle också vilja säga litet grand om att en hel del avdet här som har framförts i det här lagförslaget redan finns ipraktisk vård. På den klinik jag arbetar tar vi nästan alltidkontakt med offren, t.ex. för att höra hur vi kan hjälpa till,om man kan konfrontera och hur man kan göra. Och det är ju så --när man har hand om en brottsling som begått grova våldsbrott --att så länge det finns en misstanke eller att man har rimligtskäl att misstänka att någon skall begå ett brott igen mot enperson, så skrivs han givetvis inte ut eller ges permission. Vi är också bundna av sekretesslagen, och det trorjag kan vara bättre i det här förslaget också, att vi intekommer att vara lika bundna längre. Som det är nu vidtalar vigärningsmännen om vi får ta kontakt med offren eller polis osv.,om det händer någonting, och det brukar lösa sig praktiskt påett smidigt sätt. Vi informerar också offer om det skulle händanågonting vid rymning osv.Sedan vill jag ändå peka på en sak som är viktig i detta. Närvi pratar om vård av farliga patienter och inlåsning av farligapatienter, då skapar vi farlighet i och med att vi låser in ochvårdar. Det måste man göra . Man måste låsa inpersoner som är farliga under långa perioder. Det är tveklöstså. Men man skall också ha klart för sig att den vården skaparfarlighet. Hat och bitterhet som sedan kan explodera ännu värre,om man inte är på sin vakt. Jag har sett åtskilliga exempel pådet när jag varit konsult inom kriminalvården, när folk harkommit ut efter avtjänat straff, så finns hela den härexplosiviteten kvar och farligheten finns kvar och den måstealltså bearbetas. Det försöker vi att göra, i vart fall inompsykiatrin. Vi försöker bearbeta det mera innan vi släpper ut enperson.Ja, jag hade visst på mig, så jag skallfatta mig väldigt kort, för det kanske kommer litet mera frågorsedan.Vi talar ju här väldigt mycket om organisation, och det ärviktigt att vi får en organisation som förbättrar det här, mennär jag satt och läste igenom några papper om detta, kom jag atttänka på vad poeten sade för : Viförsöker att skapa system som är så perfekta så att ingen skallbehöva vara god. Det är att tänka på i detta, därför att för skall lyckas med vård måste det finnas ett förhållningssättinom vården som ingen lagstiftning i världen kan täcka upp,faktiskt. Men för att man skall kunna hjälpa personer som ärfarliga, måste det finnas. Trots det måste vi alltså vid vissatillfällen låsa in -- kanske under långa perioder. Det ärofrånkomligt, och det görs också.Lars : Jag var för sedan i hovrättoch där avhandlades ett mål som har mycket med rättspsykiatrinatt göra , nämligen pyromani. Och hur ärdå praxis? Skall pyromaner överlämnas till psykiatrisk vårdeller inte? Det sades under förhandlingen att praxis blir istort sett avhängig dom i det målet, ochpresidenten sade att det är vi väl medvetna om. Vem skall nuskapa denna praxis? Allvarlig psykisk störning är etttomt ord. Det har inte tillämpats, och det finns inte definieratvad det innebär. Det är så att inom psykiatrin arbetar mankanske mer än inom andra specialiteter med att skärpa uppdiagnostiken. Vi har diagnostiska system framför allt då detgäller forskning rörande psykiska sjukdomar. Men i det härfallet är jag litet tveksam till om den praxis och den gång somfinns , nämligen att rättsliga råd har denkompetensen som behövs för att skapa en enhetlighet ibedömningarna. Det har riktats kritik mot detta, motsvarighetentill rådet ända , då Axel Wersén och jag självgång på gång funnit att praxis vid bedömningen avviker myckettydligt mellan olika enheter i landet, vilket inte kan varatillfredsställande, och att den centrala myndigheten inteutjämnar denna praxis.Rättsliga rådet är en sorts hybrid, eller en skvadereller vad man skall kalla det, av dem som är experter,vetenskapliga råd och av jurister och lekmän. Är det ettvetenskapligt råd eller är det mera ett domstolsliknande råd?Jag tycker att denna fråga är mycket viktig att beakta i denkommande tillämpningen av lagen -- att man får en enhetligpraxis, att man följer denna praxis och att man då slipper, somjag själv tycker, med erfarenhet iutskrivningsnämnd, så tycker jag att många av de fall som hartagits upp ändå är undantagsfall, och det skall inte styradebatten, utan debatten och åtgärder skall styras av vad som ärregeln vid överlämnande och vård av denna typ av personer. Jagtror att det är en mycket viktig sak. Likaså viktigt är attstudera: hur är det nu med återfall i olika vårdformer? Det ärklart att det kommer att skilja sig på den grunden att det ärolika personer som överlämnas, men sådana undersökningar öppnarmöjligheter för att identifiera vilka som återfaller och vadkännetecknar dem och vad kan vi göra för dem ? Vad ärdet för egenskaper vi skall söka efter? Och här finns det enaktiv forskning, som är viktig att fullfölja -- en aktivinternationell forskning.Britta Bjelle: Då har vi fått en genomgång och då övergårvi till frågandet och är först.Bengt : Jag skulle ta upp en fråga på ettområde som inte är så där direkt berört . Vi har talatmycket om samhällsskydd, och huvudpunkten här är att vi skallstärka det vid vårdens upphörande. Men vill jag ta upp frågansom gäller permissioner, eller som det numera tydligen kallas,att man vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Då ställerjag frågan först och främst exempelvis till läkaren vid Säterssjukhus, gärna också, och jag lyssnar gärnatill om har någon kommentar. Denlagrådsremiss som ligger -- innebär det för permissionernasdel en kraftfull stärkning av samhällsskyddet? Då tänker jagbl.a. på vilka rekvisit som används där. Jag tänker påmöjligheterna för chefsläkare att delegera ner den här viktigabeslutanderätten till läkare av lägre dignitet. Och tycker nisjälva att ni har fått det stöd för samhällsskyddssynpunkter somni förhoppningsvis önskat?Göran : Nej, jag vet inte om praxis kommer attändras så mycket av detta, därför att som det är nu ankommer detpå oss läkare att bevilja frigång på sjukhusområdet och om jaghar läst detta rätt, så kommer det fortfarande att vara såenligt det nya lagförslaget. Då är det så att vi så att säga,när vi bedömer det psykiska tillståndet att de kan klarafriförmåner utanför själva avdelningen, så får de det. Som detär nu så är det utskrivningsnämnden som sedan bestämmer ompermission och frigång, och det skall vara domstol som bestämmerom vistelse utanför här. Jag försäkrar att utskrivningsnämndenredan nu gör en allvarlig bedömning -- det är ju i princip endomstol redan nu -- och det är mycket grundliga bedömningar,innan de släpper någon på permission, och de släpper inte någonpå permission förrän de har prövat friförmåner innanförsjukhusområdet i allmänhet. Därvidlag kommer det inte att blinågon större skillnad.Jag vet inte om vi som läkare över huvud taget kan fråntasdetta, om vi skall kunna bedriva vård och återanpassning --detta ansvar att bevilja frigång, som det heter. Om man skallgöra det, om det blir bättre med något för allmänheten skyddatsätt. Det är ju så ytterst ovanligt, trots allt, medmisslyckanden. Om vi räknar ut att vi har mellan 300 och 400frigångstillfällen , som går utanför, så har vi haftkanske vissa månader ingen avvikning, ibland någon avvikning. Nuhar det varit ett par stycken mycket spektakulära hos oss, mendet är väldigt ovanligt att någon avviker och begår brott. Mångakommer tillbaka självmant, och det händer ingenting. Avvikningsom sådan skall givetvis inte förringas, men det är ytterstovanligt. Och skall man se detta ur vårdsynpunkt, så kommer viinte ifrån detta ansvar, tror jag, när vi har med sjuka personeratt göra. Jag vet inget bättre sätt.