bet · GE01SoU22 · 1991-05-29 00:00:00 — Plastikoperationer, framför allt avestetisk karaktär, och bröstreducerande kirurgi har av sammaskäl fått långa väntetider. Det opereras kanske 40--50 sådanabröstfall inom ett landstingsområde, trots att kön uppgår tillkanske 500. Den kön kommer vi aldrig att hinna operera bort.Egentligen har man lågprioriterat på detta område utan attegentligen ta konsekvenserna fullt ut.Kritiken mot prioriteringarna gäller sällan hur manprioriterar inom det medicinska området utan går ut på att denhär prioriteringen undanskymmer nödvändigheten av att prioriteraden mer oglamorösa vården. Hur prioriterar vi de grupper som ärkroniskt sjuka och som permanent är beroende av sjukvård för sinvälfärd? De är egentligen inte akut sjuka, men de behöver ettpermanent stöd. Kroniskt sjuka, som lider av kroniska sjukdomar,handikappade grupper och människor som är mycket gamla tillhörde här kategorierna. Här riktas det kritik mot att dessa gruppertill följd av den medicinska prioriteringen inte får sin del avvården och omsorgen. Politiker har självklart ett stort ansvarför prioriteringen mellan olika grupper. Den främsta rollen föross politiker är väl att lyfta fram den oglamorösa vården, lyftafram de grupper som inte har starka företrädare som talar om hurviktigt det är att just de får tillgång till vården. Ofta blirde starka grupperna hårt fokuserade i media.Politikernas roll är alltså att lyfta fram de svagaregrupperna, och det kan man göra på olika sätt. Omsorgslagen ärett sätt. Man inför en rättviselag för en grupp, där man sägeratt den ifrågavarande gruppens behov är en rättighet som kommerföre andra gruppers behov. Från sida har man visatatt det i vissa fall leder till komplikationer och svårigheter,eftersom en grupp kan ställas mot en annan grupp. Av rentmedicinska skäl blir det då kanske så, att den grupp som bordeha de största resurserna inte får dem. Utmaningen för osspolitiker, liksom för administratörer och profession, under90-talet är frågan om hur vi skall hantera den oglamorösavården, hur vi skall kunna klara att hävda och lyfta fram degrupper som inte har starka företrädare och som inte lyfts frammed hjälp av marknadsdiskussioner eller med hjälp av de delar avprofessionen som har högst status.Mediabilden av att sjukvårdssystemet i står införmycket stora svårigheter är inte heller sann.Mediabilden säger att vi har en organisation som har förstelnat,att vi inte klarar av att hantera frågorna, omvärlden går förbioss och når mycket bättre resultat. Ser vi på hur snabbt manintroducerar nya medicinska metoder, hur långt vi ligger frammepå forskningsfronten, framkommer en helt annan bild. Den visaratt vi fortfarande kan hävda oss väl på högspecialiseradeområden. Ser vi på hur vården kommer befolkningen till del ochjämför med , , , eller vilkaländer som helst kan vi konstatera att vi når snabbare ut tillde breda grupperna i befolkningen med den kvalificerade vården.Det är lätt att mediabilden som beskriver ett tillfälligtproblem från ett sjukvårdsområde -- ofta i för härfinns ju alla TV-kanalerna -- kommer att framställa det hela somatt så här står det till i hela . Man talar om flerårigaköer till höftledsoperationer. Jag kan upplysa om att det isödra visserligen finns en kö i på 6--7 månadernär det gäller höftledsoperationer, men i har viingen kö alls. Vi löser problemet genom att ge Malmöborna rättatt få vård var de vill i . I västra harsamverkansnämnden infört samma regel för att vi på ettrationellare sätt skall kunna använda de resurser som finnstillgängliga. Långa köer kan förekomma vid vissa kliniker påvissa ställen i landet, men generellt sett är inte detta detstora problemet. I stället handlar det stora problemet om hur vihanterar de stora gruppernas vård, den oglamorösa vården,kronikervården, de handikappades situation och annat.När det gäller att hantera resurserna rationellare har fleralandsting varit inne på att man skall möjliggöra konkurrensmellan olika kliniker. Klarar inte en klinik av de angelägnaoperationerna eller behandlingarna, skall pengarna i ställetstyras till de kliniker som bättre löser uppgifterna. centralt och också i ett antalsamverkansnämnder i landet diskuterar vi hur man skall fågemensamma kriterier för köplacering. Vidare gäller det att fåinformation till patienter ute i landet, så att vederbörandekänner till hur lång väntetiden är på olika ställen för denåkomma det gäller. Då skulle också patienten få rätt att sökavård på andra ställen, om det skulle behövas.När det gäller att ransonera vården arbetar man medkonsensusdiskussioner, som någon har varit inne på. SBUarbetar med att se till att det introduceras ny teknik så snartden är tillgänglig och så snart den bedöms vara bra. Det gällerockså -- och det är kanske viktigare -- att man tar bort dåligteknik eller sådana metoder som inte längre anses varaeffektiva. För att öka utvärderingsdelen arbetar också Spri påatt med hjälp av 50-pengarna jämföra olika klinikers sättatt lösa sina sjukvårdsåligganden.Som var inne på diskuteras också samverkanmellan sjukvården och försäkringssystemet. Här finns det säkertvinster att göra, men vi skall inte överdriva den diskussionen.Den stora tillväxten inom sjukförsäkringssystemet ligger påbefolkningen under , medan den stora tillväxten när detgäller kostnaderna inom sjukvårdssystemet ligger hosbefolkningen . Det är alltså inte så storaberöringspunkter, men visst finns det effektivitetsvinster attgöra. Man kan göra en konkret jämförelse. De av Malmösbefolkning som är förbrukar lika mycket sluten vårdsom de 180 000 som är . Så ser sjukvårdskonsumtionenut. Sluten vård står för drygt två tredjedelar av sjukvårdenskostnader. Före mig sade att den stora kostnadenligger inom den stora, breda vården, inte i denhögspecialiserade delen.Om man skall rationalisera, måste man hitta rationaliseringari de delarna. Då kan det bli smärtsamt.När man diskuterar att förändra organisationen politiskt --som man bl.a. gör i , och -- ochnär man inför köp- och säljdelar, tror jag att det är viktigtatt vi när det gäller prioriteringar ser till att förändradesystem inte förändrar förutsättningarna för sjukvården i vårtland ur etisk synpunkt och att det här inte ytterligare trängertillbaka de grupper som har svårast att göra sig hörda på ensjukvårdsmarknad. Jag tror inte att marknadsmekanismerna kommeratt hjälpa oss i den här delen av prioriteringsdiskussionen. Jagser dem snarare som ett hot.Det är viktigt att vi för en aktiv och bred diskussion omprioriteringarna i samhället som helhet. Jag tycker attutskottets initiativ att kalla till denna typ av diskussion ärmycket fint. Jag tror att etiska diskussioner skall föras brettute i samhället. Det är ingenting som professionen själv, vissapolitiker eller teoretiker skall hantera. Först när de etiskadiskussionerna förs brett ute i samhället utifrån de värderingarsom gäller i vårt samhälle och denna diskussion lyfts fram, trorjag att vi har lättare att hitta rätt när det gällersjukvårdsprioriteringarna.Till sist vill jag peka på några hot, men även på några nyamöjligheter. Vi har ett skattestopp som gäller för landstingen.Detta stopp ställer mycket hårda krav på oss att vi skall göraprioriteringar i det korta perspektivet. Den enda möjlighet vihar haft att öka våra inkomster har varit att ta in pengar medhjälp av taxor och avgifter. I vissa fall har man höjt taxornapå ett sätt, och i andra fall på ett annat sätt. Det är viktigtatt vi här nu ser hur de olika taxekonstruktionerna slår.Trycker de höjda taxorna och avgifterna ut den oprioriteradevården, de onödiga läkarbesöken, eller tar de bort sjukvårdenför människor med små resurser? Det här kommer vi att vinnaerfarenhet av, eftersom vi har så många olika taxesystem som äri funktion under det här året. Vi kan redan nu ana att de kankomma att få en del sådana här effekter.Det är, åtminstone grovt sett, en sanning att hälsa ochrikedom samvarierar och att ohälsa och fattigdom samvarierar.Därför skall vi vara litet försiktiga med att låta ekonomiskastyrprocesser verka för hårt här.Jag vill även höja ett varningens finger för diskussioner omolika försäkringssystem. Innan vi överger ett system som vi vethur det fungerar och vilka administrationskostnader det har,skall vi i alla fall titta på hur basförsäkringssystem medtilläggsförsäkringar fungerar i andra länder. Där får manfaktiskt en A- och B-sjukvård. Det innebär att köer tillnödvändiga operationer blir kortare för människor med störreresurser och längre för andra.Det är inte bara pengarna som styr, utan det beror också påvart den medicinska kompetensen och kunskapen allokeras, tillvilka sjukhus, inom vilka vårdorganisationer. Där får andraförsäkringssystem de största effekterna.När det gäller budgetdiskussionen tror jag att vi sompolitiker i landstingen måste lära oss att tillsammans medprofessionen arbeta med följande frågor: Hur beskriver vi denbästa vården för en viss medicinsk grupp -- t. ex. diabetiker,hypertonibehandlade? Hur ser den näst bästa metoden ut? Hur når vi ut till större grupper? kan denbästa metoden för få människor stå i ett motsatsförhållande tillden näst bästa metoden för fler människor -- åtminstone om viser det ur det perspektiv som beskrev för oss.Den norska prioriteringsmodellen har nämnts här. Vi ärintresserade av den norska prioriteringsmodellen framför alltdärför att den gör tydligt hur en prioriteringsmodell, medsiffrorna 1, 2, 3 osv., ser ut när man arbetar fram den medhjälp av teologer, jurister, ekonomer, parlamentariker ocht.o.m. den medicinska professionen och jämför den med hur mananvänder resurserna inom sjukvården . Den modellen görtydligt om vi använder för mycket resurser till sådant som hörtill den lägsta prioriteringsgruppen. I denna grupp kan manegentligen säga att om pengarna inte räcker till allt så kanandra aktörer som finansierar sin verksamhet på annat sätt fåverka just här. Den viktigaste delen i den norska modellen ärnog att den lyfter fram grupp 5, den grupp som skall vara lägstprioriterad. Det norska sättet att arbeta med sitt Løningutvalgbör vi se om vi kan hitta någon svensk motsvarighet till.Personligen tror jag att det här skulle vara intressant.Jag tror att frågan om hur vi hanterar boendet förvåra äldsta -- de omvårdnadskrävande äldre -- har kanske denstörsta effekten på sjukvårdens ekonomi framöver. I takt med denhögre standarden och kvaliteten som sjukvården kunnat erbjuda iomvårdnaden har vi flyttat gränsen mellan vad somfinansieras via budgetpost, med hjälp avräntelån och KBT, och sjukvårdens budget. En allt större del avden äldre befolkningen bor nämligen mer eller mindre permanentinom sjukhemsvården. försöker till viss del hantera detta.Jag tror att vi måste föra en diskussion somäven rör integritet, demokrati och andra frågor som är förenademed det vanliga boendet. Dessa delar kan vi då få in på ettriktigt sätt, och en sådan diskussion har stora fördelar. Jagkan också se att vi har ett fördelningssystem i KBT, där viriktar stöder till dem som behöver mest stöd.Jerzy : Det är svårt att komma efter . Han harsagt det mesta som jag skulle vilja säga här. Låt mig ge minegen bild. Mycket kommer att bli upprepningar av vad andra harsagt tidigare.Jag har varit med i den svenska sjukvården sedan början av50-talet. Jag var med när vi hade ambitionen att bygga upp-- vilket vi också gjorde -- ett heltäckande skyddsnät för ossalla såväl när man är tillfälligt sjuk som när man är långvarigtoch svårt sjuk fram till livets slutskede.Vi har fortfarande till mycket stora delar bra vård i ,och vården har till stora delar blivit mycket bättre. Men vi harnu hamnat i en situation där behoven och förväntningarna ökarsnabbare än de resurser som tillförs.Jag var med då vår ambition var att tillgodosealla behov och ekonomin praktiskt taget inte bekymrade oss inomvården. slog vi emellertid itaket. Vi har visserligen alltid gjort prioriteringar, som andrahar sagt, men har vi tvingats göra mycket svårare ochallvarligare prioriteringar.Låt mig säga från början att vi inom den, i förhållande tillbehoven, krympande resursramen prioriterar en kortvarig insatssom kan leda till full hälsa. Det är den ena ytterligheten. Det är en medicinsk prioritering. Den är vialla överens om -- operationsköerna måste bort.Den andra ytterligheten utgörs av långvarig vård för de svårtoch långvarigt sjuka. Dessa människor kan aldrig återgå tillförvärvslivet eller återfå full hälsa, men vården är ändå viktigför bibehållandet av deras livskvalitet och för hur de kommeratt dö. Det är den oglamorösa vården som talade om och sominte prioriteras högt i vårt samhälle. Det är inte fråga omoperationsköer. Det är sant som många har sagt här att köernabara är toppen på isberget.Det finns en sak som jag inte håller med om, nämligenatt problemen enbart skulle vara begränsade till ochatt situationen är mycket bra i resten av landet. Jag har restlandet runt. Vi har den svåraste situationen i . Jaggör dock bedömningen att resten av landet ligger endast två efter . Ute i landet fattas den typ avbeslut som vi fattade i för två, sedan.Jag skulle ändå vilja ge min bild av varför det har blivit pådet här sättet och varför vi slog i taket i mitten av 80-talet.År 1985 var av landets befolkning eller äldre.Liksom behövde de ta i anspråk en mycket stor del avslutenvårdsresurserna. Uppgifterna är hämtade frånsocialstyrelsens utredning om regionsjukvården. Dessa 7 %behövde ta i anspråk av platserna inomslutenvården.Mellan ökade antalet 75-åringar ,som antalet vårdplatser minskades med 13 000 ochantalet platser på ålderdomshem halverades i förhållande tillantalet gamla från 136 till 70 för 100 000.Ytterligare en förändring inträffade, som man kanske intetalade så mycket om. Det skedde en förändring, som flertaletville ha, i landets sociala struktur. En mycket stor andelkvinnor har gått ut i förvärvsarbete. Vi har den i världen isärklass största andelen kvinnor i arbetsför ålder iförvärvsarbete -- . Inom flera , somriksdagsrevisorerna ville jämföra oss med, är av kvinnorna ute i förvärvslivet. De kan fortfarande obetaldasköta om en del av vården i sina hem. Det går inte i Sverige.Det var därför vi slog 1985.Det som oroar mig mest är de prioriteringar och de problem somvi står inför under . Av en bilaga tillpensionsutredningen framgår att mellan år 1990 och 2000förväntas antalet 75-åringar öka med , antalet 80-åringarmed och antalet 85-åringar -- de mest vårdkrävande, omvi vill ge dem vård -- . Enligt uträkningar medför dettabehov av att öka antalet vårdplatser vid ålderdomshem med , servicebostäder med , långvården och inom denspecialiserade vården med . Det medför också ett behov avatt öka hemhjälpen till de äldre . Det planeras för enminskning av antalet vårdplatser med 8 000 fram till år 2000.Den ekvationen kommer att leda till mycket allvarligaprioriteringsproblem.Vi har, tycker jag, en välgörande diskussion om behovet avförändringar i systemet. Det är alltid lättare att föra dessadiskussioner i trängda situationer. Vi diskuterar samtidigtrationaliseringar och effektiviseringar. Många av de åtgärdersom genomfördes var värdefulla och bra. Jag tror inte att man ärmedveten om vilka enorma rationaliseringar och effektiviseringarsom har genomförts inom landets sjukvård, bl.a. genomförkortning av medelvårdtiden.Vi diskuterar om inte delar av vården skall föras över tillkommuner. Vi diskuterar privatisering, mångfald, centraliseringoch decentralisering, och vi diskuterar om alla pengar skallläggas i primärvården, om primärvården skall köpa tjänster osv.Mycket av detta kan vara bra. Jag tycker att den diskussionenskall fortsätta. Men det är mycket olyckligt att dendiskussionen ersätter diskussionen om resursbehovet och om vadvi har råd med. Det är min fasta övertygelse att vi genom dessareformer inte kan tillgodose behoven inför år 2000.Det går nämligen inte att rationalisera och effektiviserasärskilt mycket inom den oglamorösa vården av de svårt ochlångvarigt sjuka, av dem som behöver ett biträde, ibland ensjuksköterska och ibland en doktor. Dessa kan inte springafortare, prata snabbare eller ge en injektion särskilt mycketsnabbare. De kan inte klä på eller klä av snabbare. De kan låtabli att klä på och av, vilket händer allt oftare. De kan kanskeförkorta den redan korta promenaden.Det går inte att effektivisera särskilt mycket inom dessaformer av oglamorös vård. Det är den vården som kommer attbehöva öka mest under det närmaste årtiondet, om vi villfortsätta att erbjuda befolkningen heltäckande skydd.Allt det här händer eftersom så många saker har inträffatsamtidigt inom vårt samhälle. Vi har fått en förändradåldersstruktur i samhället. Vi har världens i särklassäldsta befolkning. Många kvinnor har gått ut i förvärvsarbete --. Vi har den i särklass största andelen yrkesarbetandekvinnor i världen . Det måste man ta med i beräkningen närman gör jämförelser.Vi har, liksom i hela världen, en enormt snabb medicinskutveckling, som medger att vi kan operera förträngda blodkärl,byta ut höftleder, operera så att halvblinda och blinda kan se,bota hälften av cancerpatienterna och erbjuda mycket bättre vårdän vi har för den andra hälften som vi inte kan bota. De behöverinte längre kvävas av sina tumörer och ha hemska cancersår. Ungasjuksköterskor och läkare tror jag knappast någonsin har settett typiskt cancersår. Det luktar fruktansvärt illa. De behöverinte ha smärtor. Men allt detta kräver resurser.Vi är inte ensamma om dessa problem, även om de demografiskaförändringarna och förändringarna i befolkningens struktur harvarit ovanligt snabba här i . Vi har också haftambitionen -- vilket inte alla länder har haft -- att ge allaheltäckande skydd både när vi är tillfälligt sjuka och när vi ärlångvarigt och svårt sjuka. Det skapar ett dilemma för oss.Det första vi bör göra -- det måste göras i -- äratt erkänna huruvida vi har en ambition eller ej att fortsättaatt säga att vi kan erbjuda alla heltäckande skydd frånkortvarig sjukdom till långvarig och svår sjukdom. Kan vi det ärdet utmärkt, men jag tror att det kommer att behöva tillförasmycket mera resurser. Kan man inte detta -- om det inte går ochlandets ekonomi inte tillåter det -- gäller det att erkänna det.Jag tror då att vissa övergripande prioriteringar måste görasinom riksdagen.Det räcker inte med att instiftade en lagdär det sägs att vården skall vara av hög kvalitet och på likavillkor för alla. Det går inte att bara stötta en lag, man måstefaktiskt erkänna fakta, om det är så att man inte har råd, inför90-talet. Då måste samhället, dvs. , säga vad manfortfarande står för.Om man verkligen vill, som sade, lyfta fram denoglamorösa vården måste man svara på följande frågor. Vill manatt den vården skall gå före? Vill man att vården av de svårtoch långvarigt sjuka skall tillgodoses? Vill man ha bra vård ilivets slutskede? Tycker man att det inte bara är viktigt hur vilever utan också hur vi dör? Så måste man säga detta ochprioritera detta. Vill man att t. ex. operationsköer skall gåföre dessa problem skall man säga detta. Vill man att vården vidkortvarig och tillfällig sjukdom skall gå före, skall man ocksåsäga detta.Jag tycker att man faktiskt skall underlätta för dem som,efter det att man har lämnat detta besked, vill skaffa sigskyddsnät för de situationer och områden som samhället inte kanstå för. Sedan är det landstingen eller kommunernas sak -- jagtycker inte att det spelar så stor roll vem som sköter det --att stå för fördelningen av medel, och vi inom den medicinskaprofessionen skall stå för prioriteringarna i enlighet med deanvisade ramarna. Det har vi alltid gjort, och det kommer vi attkunna fortsätta att göra.Tore : Jag skulle vilja börja med att referera enamerikansk etiker som redan har varit citerad , nämligenDaniel . Han har i sin senaste bok, What of Life?,sagt följande, vilket illustrerar en hel del av de problem somredan har berörts av tidigare talare. Han säger att vi ständigtomdefinierar sjukvårdens behov, eskalerar och expanderarbehoven. Han säger också att om man till äventyrs skulle ta framett konstgjort hjärta som är effektivt och någon skulle avlidautan att ha fått tillgång till det hjärtat, har man skapat ettbehov.Det här är en god illustration till hur den medicinskautvecklingen ökar behoven. I det sammanhanget vill jag påminnaom att denna utveckling förbilligar vården och gör den effektiv.Vi har en ständig övergång från behov av att sköta vårapatienter i sluten vård till att möjliggöra omhändertaganden iöppenvård på grund av den teknologiska utvecklingen. Frågorna omhur vi vidgar våra indikationer för medicinska teknologier ochförändrar och omdefinierar vad som är patienternas behov ärmycket viktiga.Det finns en oundviklig problematik i vården, nämligen debegränsade resurserna. Det har alltid varit och kommer alltidatt vara begränsningar.Jag skall med hjälp av denna bild försöka betona några av defaktorer som styr problematiken i vården. Det gäller först ochfrämst att vi har begränsade resurser. Vi måste acceptera att såär fallet. Detta innebär att vi också måste göra uppoffringar.Varje beslut vi fattar inom vården innebär att vi uppoffrarnågot annat.Det betyder också att vi måste välja. Man skall självfalletvälja på olika nivåer. Vi har redan varit inne på olikaprioriteringsnivåer från riksdag ner till den enskilde läkaren.Varje nivå har sitt ansvarsområde och därmed också att göraprioriteringar inom.Prioriteringar kräver värderingar av de medicinska metoderna,och vi vill prioritera för att vara säkra på att vi har en godeffektivitet när det gäller de medel som samhället ställer tillförfogande. Vi saknar kunskaper och metoder för att göradessa utvärderingar på ett adekvat sätt.Utvärderingarna är grunden för all prioritering och därmedockså för de beslut vi skall fatta. Jag tror att jag vågar sägaatt dessa beslut inte alltid är så väl grundade. på bristerna i metoder.I dagens sjukvårdsdebatt förs ständigt fram att vi skall blihjälpta av att föra in ett marknadssystem, att vi skall köpa ochsälja vård. Att vi skall skilja på rollerna och skapaupphandlare och köpare på ett mera väldefinierat sätt.Om vi kunde skapa en idealisk balans mellan kostnader ochvärde av medicinska åtgärder skulle självfallet många av deproblem som vi diskuterar vara lösta. Ett fullständigt,renodlat marknadssystem förutsätter dock vissa saker som jagtror att man bör understryka.I ett fullständigt marknadssystem skall patienten själv fattabesluten men med hjälp av den medicinska professionen. För attpatienten skall kunna fatta beslut måste han/hon känna till helavärdet av och hela kostnaden för de åtgärder som man övervägeratt "köpa". känner inte ens, som påpekade,den medicinska professionen till det fulla värdet av de åtgärdervi vidtar. Det finns en stor brist i kunskapen om vad insatsernaegentligen är värda för patienten och för samhället.Marknadssystemet förutsätter också att patienten skall betaladen fulla kostnaden för åtgärderna. Detta är en omöjlighet i enjämlik sjukvård. Det går icke. Det är inte heller möjligt attens försöka närma sig en sådan situation.Dessutom måste patienten känna till och vara beredd att taalla konsekvenser av att avstå ifrån åtgärder. Patienten bäralltid det fulla lidandet av sin sjukdom, men betalar mycketlitet av den kostnad som åtgärderna kräver.Förutsättningar för att lösa problemen genom ett fullständigtmarknadssystem finns således inte. Jag vill understryka dettaeftersom debatten understundom har lagt alltför stor vikt vidoch tilltro till att man genom detta system skulle kunna lösavåra problem. Men det gör vi definitivt inte.Vid en koppling av ekonomi och sjukvård, vilket självfallet ärgrunden för den diskussion som förs , finns olika nivåerdär man kan tänka sig att besluten skall fattas. Vi har redanhört av flera föredragshållare att det inte är en bra nivå attlåta den enskilde läkaren ta ställning till den ekonomiskakonsekvensen av besluten i varje enskilt läge.