bet · GE01SoU21 · 1991-05-23 00:00:00 — Primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m. I betänkandet behandlas regeringens proposition 1990/91:121 omprimärkommunalt huvudmannaansvar för primärvården m.m. jämte demotioner som väckts med anledning av propositionen. Vidarebehandlas två motionsyrkanden från allmänna motionstiden1990/91.Utskottet har inhämtat socialförsäkringsutskottets yttrandebeträffande propositionen och de motioner som väckts medanledning av propositionen.Utskottet tillstyrker regeringens förslag till utformning aven försöksverksamhet med primärkommunalt huvudmannaansvar förprimärvård. Samtliga motioner avstyrks.Utskottets m- och fp- resp. c-ledamöter reserverar sig tillförmån för motionsyrkanden om införande avhusläkar-/familjeläkarsystem. I övrigt föreligger trereservationer (av m resp. v) och två särskilda yttranden. Regeringen har i proposition 1990/91:121 föreslagit1. att godkänner de riktlinjer som förordats ipropositionen för försöksverksamhet med primärvård(avsnitt 3.1--3.3),2. att antar förslaget till lag omförsöksverksamhet med primärvård.Lagförslaget fogas till betänkandet som bilaga 1.Regeringen har vidare berett tillfälle att ta del avvad i propositionen anförts omdels uppföljning och utvärdering av försöksverksamhet medkommunal primärvård (avsnitt 3.5),dels försöksverksamhet med finansiell samordning mellanhälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet (avsnitt 4). Motioner väckta med anledning av proposition 1990/91:1211990/91:So59 av m.fl. (c) vari yrkas1. att hos regeringen begär förslag omförsöksverksamhet med husläkar-/familjeläkarsystem medikraftträdande fr.o.m. årsskiftet 1991-1992 i enlighet med vad imotionen anförts,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi övrigt i motionen anförts om former för primärvårdensförnyelse,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om behovet av en samordning mellan sjukvårdoch sjukförsäkring.1990/91:So60 av och () vari yrkasatt som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om familjeläkare, mångfald och konkurrens m.m.i sjukvården.1990/91:So61 av m.fl. (m) vari yrkas1. att hos regeringen begär förslag till en allmänobligatorisk sjukvårdsförsäkring i enlighet med vad som anförtsi motionen,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att den i propositionen föreslagnaförsöksverksamheten inte får förhindra andra, mer nödvändigaförändringar och reformer.1990/91:So62 av Margó m.fl. (v) vari yrkas1. att beslutar att begränsa försöksverksamhetenmed kommunalt huvudmannaansvar för primärvården till femkommuner,2. att beslutar att utvärdering av verksamhetenskall göras innan ytterligare beslut fattas om primärvården,3. att hos regeringen begär att socialstyrelsenutarbetar förslag till regler så att kvinnor och barn inte kannekas specialistkonsultationer inom försöksverksamheten,4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om samordningen mellan sjukvård ochsjukförsäkring.Motioner väckta under allmänna motionstiden 19911990/91:So446 av m.fl. (c) vari yrkas10. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om inriktningen av primärvårdensutbyggnad.1990/91:So531 av m.fl. (fp) vari yrkas3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att ett husläkarsystem bör införas. Propositionens förslag i huvuddragI proposition 1990/91:121 föreslås att kommunerna inom ramenför en försöksverksamhet ges befogenhet att erbjuda viss hälso-och sjukvård (s.k. primärvård). Om ett landsting och en kommunär överens om det och lämnar sitt medgivande,skall kommunen med huvudmans ansvar kunna överta landstingetsskyldighet att erbjuda sådan vård. Försöksverksamheten föreslåsreglerad i en särskild lag om försöksverksamhet med kommunalprimärvård.I propositionen uttalas vidare att försöksverksamhet gällandefinansiell samordning mellan hälso- och sjukvården börgenomföras med syftet att åstadkomma incitament inom systemenför helhetsbedömningar, som bidrar till bättre hälsa och ett meraktivt liv för hela befolkningen, som belastningen påsamhällsekonomin minskar.Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården ochsocialförsäkringssystemetBakgrundRegeringen redovisade i skrivelsen till 1990/91:50om åtgärder för att stabilisera ekonomin och begränsa tillväxtenav de offentliga utgifterna att enförsöksverksamhet skall inledas med syfte att pröva olikaalternativ för en samordning av sjukvårdens ochsocialförsäkringens finansiella resurser. I skrivelsen anfördesatt avsikten är att åstadkomma incitament inom systemen förhelhetsbedömningar som bidrar till att den enskilde fårändamålsenlig behandling och vård i ett tidigt skede och till enbättre hälsa och ett mer aktivt liv för hela befolkningen,som belastningen på samhällsekonomin minskar. Iskrivelsen anfördes att en försöksverksamhet skall inledas inågra primärvårdsområden där en befolkningsrelaterad tilldelningav sjukvårdsresurser tillämpas. Vidare anfördes attförsöksverksamheten bör avse några primärvårdsområden där enbefolkningsrelaterad tilldelning av sjukvårdsresurser tillämpas.En finansiell samordning avses ske av resurserna för hälso- ochsjukvård, läkemedel, sjukresor, sjuk- och arbetsskadeförsäkringsamt förtidspension. Enligt skrivelsen bör något eller några avförsöken ingå i den försöksverksamhet som genomförs medkommunalt huvudmannaansvar för primärvård. Försök ansågs ocksåböra genomföras i primärvårdsområden med landstingskommunalthuvudmannaansvar för primärvården. I skrivelsen anfördes ocksåatt försöksverksamhet även bör övervägas där den finansiellasamordningen läggs på någon eller några försäkringskassor.Finansutskottet som behandlade skrivelsen i sitt betänkande1990/91:FiU10 anförde att en sådan försöksverksamhet medsamordning av sjukvårdens och sjukförsäkringens resurser somregeringen avsåg att föreslå borde, som utskottet sågdet, kunna leda till ett bättre utnyttjande av resurserna ochbidra till att ge en bättre service till medborgarna.Riksdagen följde utskottet (rskr. 1990/91:103).PropositionenI proposition 1990/91:121 uttalas att en försöksverksamhetgällande finansiell samordning av hälso- och sjukvård mellanhälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet börgenomföras med syftet att åstadkomma incitament inom systemenför helhetsbedömningar, som bidrar till bättre hälsa och ett meraktivt liv för hela befolkningen, som belastningen påsamhällsekonomin minskar. Såvitt avser förutsättningarna för enförsöksverksamhet framhålls i propositionen att denförfattningsmässiga regleringen av resp. system skiljer sig åt,både vad avser verksamheter/förmåner och den finansiella basenför resp. utgifter. Enligt propositionen torde enförsöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- ochsjukvården resp. socialförsäkringen komma att krävariksdagsbeslut innefattande särskild lagstiftning omförsöksverksamhet. Mer begränsade försök anses dock kunna skeinom ramen för gällande lagreglering. I propositionen redovisasatt regeringen inbjudit samtliga landsting, kommuner ochallmänna försäkringskassor att anmäla sitt intresse av att deltai en försöksverksamhet. Syftet med inbjudan är att kartlägga vari landet det finns intresse för en försöksverksamhet, inventerapraktiska alternativ och idéer för försöken och få ett underlagför bedömning av vilka lagstiftningsåtgärder och andra insatsersom behövs från statsmakternas sida. I propositionen redovisasatt vissa landsting och kommuner -- bl.a. ,och -- anmält intresse avatt medverka i den aviserade försöksverksamheten. länsallmänna försäkringskassa och har gjorten gemensam framställning om att få bedriva försök i ett mindresjukvårdsdistrikt inom landstingsområdet. Förslagen skallberedas närmare i socialdepartementet.I propositionen anförs att försök avses kunna inledas ijanuari 1992. Beroende på uppläggning kan de komma att pågåunder två eller . Eventuellt kan försöksverksamhetenbegränsas till en del av kassans/sjukvårdshuvudmannens område,såsom ett eller flera primärvårdsområden. En förutsättning fördeltagande anges vara att berörda huvudmän är överens om värdetav att delta och den uppläggning som skall följas. Det betonasatt försöksverksamheten måste planeras gemensamt av de olikahuvudmännen.I propositionen anförs att det skallövervägas vilka landsting, primärkommuner och försäkringskassorsom kan komma i fråga för försöksverksamhet. Under hösten 1991planeras en proposition i vilken förslag skall läggas fram omden lagstiftning som behövs för att genomföra försök enligtolika modeller. I samband därmed skall även ställning tas tillvilka områden som skall ges möjlighet att delta iförsöksverksamheten.Riksdagen har beretts tillfälle att ta del av vad som sålundaanförts i propositionen om en försöksverksamhet med finansiellsamordning mellan hälso- och sjukvården ochsjukförsäkringssystemet.MotionernaI motion 1990/91:So61 av m.fl. (m) hemställsatt hos regeringen begär förslag till en allmänobligatorisk sjukvårdsförsäkring i enlighet med vad som anförs imotionen (yrkande 1). Motionärerna pekar på en rad probleminom den svenska hälso- och sjukvården. Enligt motionärernainnebär många av de förslag som lagts fram för att komma tillrätta med problemen bara omflyttningar inom monopolsystemet,omflyttningar som behåller det starka politiska inflytandet. Enförändring av sjukvården måste i stället ta sikte på att flyttamakten över sjukvården från politiker till patienter ochpersonal. Då måste resurserna följa patienterna när de väljervård. För att åstadkomma dessa förändringar föreslårmotionärerna en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring, somskall ersätta landstingsskatten som vårdens viktigastefinansieringskälla. Sjukvårdsförsäkringen skall sedan betalasjukvården, oavsett om den bedrivs privat, kooperativt, ideellteller i landstingsregi. En sådan sjukvårdsförsäkring görlandstingens vård självstyrande genom att vårdcentraler,sjukhem, kliniker m.m. ersätts av försäkringen efter utförtvårdarbete. Motionärerna anser att mångfalden och konkurrensenäv viktig inte minst för att öka kvaliteten i vården.Motionärerna har även en annan syn på huvudmannaskapet.Huvudmannaskap skall enligt motionärerna inte innebära att enverksamhet måste drivas i egen regi. Det innebär i stället ettyttersta ansvar för att vårdresurser finns tillgängliga. Enligtmotionärerna skall kommunen i sista hand ansvara för att detfinns tillgång till primärvård av god kvalitet.I motion 1990/91:So59 av m.fl. (c)hemställs att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om behovet av en samordning mellansjukvård och sjukförsäkring (yrkande 3). Motionärernahänvisar till att man även i andra sammanhang krävt ensamordning av sjukvården och sjukförsäkringen. Om rätten tillvård på lika villkor skall kunna garanteras måste huvudmännenges bättre ekonomiska förutsättningar att klara sina i hälso-och sjukvårdslagen reglerade uppgifter. Med en samordning blirvården effektivare, och det skapas också utrymme för enomfördelning av den allmänna försäkringens resurser tillnödvändiga insatser inom vårdområdet. Motionärerna ser därförpositivt på regeringens avsikter att införa en sådan samordning.Vad som sålunda anförts bör , anser motionärerna, somsin mening ge regeringen till känna.I motion 1990/91:So60 av och (bådac) hemställs att som sin mening ger regeringen tillkänna vad i motionen anförts om familjeläkare, mångfald ochkonkurrens m.m. i sjukvården (yrkandet delvis). Motionärernaförespråkar en utveckling av sjukvården där enskilda,kooperativa och andra alternativ stimuleras, där finansieringenutformas så att sjukförsäkring och sjukvård samverkar och därproduktion och finansiering skiljs åt. Motionärerna förespråkarockså ett system där patienterna själva väljer sin läkare. (Iett senare avsnitt i betänkandet behandlas särskildamotionsyrkanden om införande av hus- eller familjeläkare. )Enligt motionärerna kräver en sådan utveckling av sjukvården ettsystem där patienten för med sig pengarna till en vårdenheteller en vårdgivare som patienten själv väljer.I motion 1990/91:So62 av Margó m.fl. (v)begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs imotionen om samordningen mellan sjukvård och sjukförsäkring(yrkande 4). Motionärerna hänvisar bl.a. till att de i annatsammanhang ställt sig positiva till en sådan helhetssyn sompropositionen ger uttryck för i fråga om en samordning mellansjukvården och sjukförsäkringen. Det finns dock, ansermotionärerna, problem med en samordning när det gäller personersom inte arbetar och har sjukpenning. Enligt motionärerna kandet inte accepteras att exempelvis pensionärer bortprioriterasdärför att de i ett sådant system inte är lönsamma. Motionärernaanser det nödvändigt att beslutar om starkatrygghetsregler för dessa gruppers rättigheter till likabehandling, innan en finansiell samordning görs mellan hälso-och sjukvården och socialförsäkringssystemet.Socialförsäkringsutskottets yttrandeSocialförsäkringsutskottet, som begränsat sitt yttrande tillpropositionens avsnitt om försöksverksamhet med finansiellsamordning mellan hälso- och socialförsäkringssystemet samt demotionsyrkanden som berör detta avsnitt, erinrar inledningsvis iyttrandet (1990/91:SfU4y, bilaga 2 i betänkandet) om attkostnaderna inom sjukförsäkringen ökat kraftigt under senare år.Utskottet redovisar olika åtgärder som vidtagits för att hejdadenna kostnadsutveckling. Utskottet konstaterar att det, för attden nya inriktningen med en socialförsäkring som aktivtmedverkar till att rehabilitera de försäkrade skall bliframgångsrik, krävs en effektiv samverkan mellansocialförsäkringen och andra sektorer inom samhället, främstsjukvården, och arbetsmarknadsmyndigheterna.Socialförsäkringsutskottet pekar på sjukvårdens centrala rollsom det första ledet i kedjan av åtgärder och på attfördröjningar av den medicinska rehabiliteringen får finansiellaåterverkningar på socialförsäkringen. Utskottet anser det varaav största vikt att finna vägar till ett bättre utnyttjande avde samlade resurserna inom sjukvården och socialförsäkringen.Socialförsäkringsutskottet hänvisar till att ställtsig bakom målsättningen för försöksverksamheter med samordningmellan sjukvårdens och försäkringens resurser när den förstapresentationen av de försöksverksamheter som avses bligenomförda gjordes i skrivelse 1990/91:50. Utskottet konstateraratt även motionerna ger uttryck för behov av ökad samordning.Socialförsäkringsutskottet konstaterar sedan att, iförhållande till vad som anfördes i skrivelsen omförsöksverksamheter, målsättningen enligt den föreliggandepropositionen är oförändrad. Vidare konstaterar utskottet attdet fortfarande inte har angivits hur försöksverksamheternanärmare skall utformas och genomföras. Inte heller motionernager enligt socialförsäkringsutskottet ett tillräckligt underlagför att närmare analysera deras finansiella och organisatoriskakonsekvenser. Utskottet konstaterar att vad som framhålls imotionerna So59 (c) yrkande 3, So62 (v) yrkande 4 och i storadelar So60 (c) är förenligt med vad som anförts omförsöksverksamheternas allmänna inriktning i propositionen. Medanledning av motion So62 (v) yrkande 4 framhållersocialförsäkringsutskottet därutöver att det i propositionenuttalats att försöken bör utgå från principerna i hälso- ochsjukvårdslagen om vård på lika villkor. I anslutning därtillunderstryker socialförsäkringsutskottet att olikaförsöksverksamheter med samordning mellan sjukvården ochsocialförsäkringen ovillkorligen måste utformas så, att de integer utrymme för prioriteringar mellan olika grupper avvårdbehövande utifrån vilka besparingar på försäkringen som kangöras beträffande de enskilda försäkrade.När det gäller kraven i motion So61 (m) erinrarsocialförsäkringsutskottet om att utskottet senast i sitt avriksdagen godkända betänkande 1989/90:SfU5 har avslagitmotionsyrkanden om att en allmän, obligatorisksjukvårdsförsäkring skall införas grundad på de principer somangivits i motionen och därvid hänvisat till att det skulleinnebära en avsevärd förändring av landstingens roll och ansvarbeträffande hälso- och sjukvården, om en större del avsjukvårdens kostnader skulle betalas via sjukförsäkringen istället för med landstingsskatt. Socialförsäkringsutskottetanser att dessa tidigare ställningstaganden från sidabör vidhållas av socialutskottet och riksdagen.Sammanfattningsvis gör socialförsäkringsutskottet denbedömningen att propositionen, såvitt avser frågan omförsöksverksamhet med finansiell samordning mellan sjukvårdenoch sjukförsäkringen, inte bör föranleda några uttalanden frånriksdagens sida, utan de konkreta förslagen i den aviseradepropositionen bör enligt utskottet avvaktas. Inte hellermotionerna i aktuella delar anses påkalla någon åtgärd frånriksdagens sida.Socialutskottets bedömningVad först gäller frågan om en allmän, obligatorisksjukvårdsförsäkring har socialutskottet i tidigare sammanhang,bl.a. i betänkandet 1990/91:SoU9 om ändrad ansvarsfördelninginom äldreomsorgen m.m., avvisat tanken på en i grundenförändrad finansiering av sjukvården. Socialförsäkringsutskottetframför samma uppfattning i sitt yttrande. Socialutskottetvidhåller sin tidigare inställning i denna fråga och avstyrkerdärmed motion So61 (m) yrkande 1.Socialutskottet delar uppfattningen i propositionen att enförsöksverksamhet med finansiell samordning av sjukvården ochsocialförsäkringssystemet skulle vara värdefull. Resultatet aven sådan försöksverksamhet bör kunna visa på möjligheter tillett bättre utnyttjande av resurserna och till att ge bättreservice till medborgarna. I likhet medsocialförsäkringsutskottet konstaterar socialutskottet attpropositionen inte anger hur försöksverksamheterna närmare skallutformas och genomföras. Motionerna So59 (c), So60 (c) och So62(v) står inte i motsats till vad som anförts i propositionen omden allmänna inriktningen av försöksverksamheten.Socialutskottet vill med anledning av motion So62 (v) yrkande 4,i likhet med socialförsäkringsutskottet, understryka att olikaförsöksverksamheter med samordning mellan sjukvården ochsocialförsäkringen bör utgå från hälso- och sjukvårdslagens målom vård på lika villkor. Försöksverksamheterna får inte utformasså att de kan ge utrymme för prioriteringar mellan olika grupperav vårdbehövande utifrån vilka besparingar på försäkringen somkan göras beträffande de enskilda försäkrade.Socialutskottet delar socialförsäkringsutskottets bedömningatt de nämnda motionerna inte bör föranleda någrauttalanden från sida. Motionerna So59 (c) yrkande 3,So60 (c), yrkandet delvis, och So62 (v) yrkande 4 avstyrksdärför.Vad som anförs i propositionen om försöksverksamhet medfinansiell samordning mellan hälso- och sjukvård ochsocialförsäkringssystemet bör inte föranleda något ytterligareuttalande från sida.Primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvårdBakgrundFör att föra över primärvårdsuppgifter till en kommun somingår i en landstingskommun krävs lagstöd. För de kommuner somingår i det s.k. frikommunförsöket har ett sådant lagstödskapats genom lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inomhälso- och sjukvårdens område. Genom denna lag har möjlighetöppnats för kommuner att träffa avtal med om att påförsök bedriva sjukvård. huvudmannaskap förverksamheten kvarstår dock. Denna försöksverksamhet får pågåtill utgången av år 1991.Inom ramen för frikommunförsöket övertog kommundelenVivalla--inom kommun driftsansvaret förprimärvården inom sitt området genom avtal med länslandsting. Vidare har i på försökbedrivit primärvård sedan januari 1988.I bedrivs sedan den 1 januari 1991försök med ny organisation för hälso- och sjukvården, den s.k.Dalamodellen. Försöket innebär att skall kunnauppdra åt någon annan vårdgivare att utföraprimärvårdsuppgifter. Detta kan t.ex. gälla en kommun. Även idetta fall är det endast fråga om att föra över driftsansvaretför vissa primärvårdsuppgifter. Modellen innebär inte någonförändring av huvudmannaskapet.Viss försöksverksamhet bedrivs också inom ramen för lagen(1988:1419) om försöksverksamhet inom , hälso-och sjukvårdens samt omsorgsverksamhetens område. Regeringenhar med stöd av denna lag medgivit att Jämtlandsläns landstingskommun och kommun på försök i form avett kommunalförbund inom kommundelen gemensamt fårfullgöra uppgifter inom , viss hälso- och sjukvård(primärvård) samt omsorgsverksamheten.På ytterligare några orter i landet bedrivs försök medsamordning av tjänstemannaorganisationen för ochdelar av primärvården. Här kan t.ex. kommun i Bohuslännämnas.Regeringen beslutade att en särskild utredareskulle tillkallas med uppgift att göra en sammanfattanderedovisning av erfarenheterna av försöksverksamheten medkommunal självstyrelse. Utredningen, som antog namnetfrikommunutredningen, överlämnade delbetänkandet(SOU 1991:25) Frikommunförsöket -- Erfarenheter av försökenmed en friare nämndorganisation. I betänkandet gör utredningenen värdering av försöken med en friare nämndorganisation ifrikommunerna. skall även utvärderaförsöken i bl.a. och kommuner. Ett betänkande frånutredningen planeras till sommaren 1991.Riksdagen beslutade (prop. 1990/91:14, SoU9,rskr. 97) om ändrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen m.m. Idet sammanhanget behandlades även frågan om försöksverksamhetmed primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvården. Fråganbehandlades dock mycket kortfattat i propositionen. I dennakonstaterades att frågan om huvudmannaskapet för primärvårdeninte ingick i äldredelegationens direktiv men att en stor del avremissinstanserna tagit upp frågan. En särskild proposition omförsök med kommunalt huvudmannaansvar för primärvårdenaviserades till våren 1991.Utskottet uttalade i betänkandet (1990/91:SoU9 s. 76) atten reform av äldreomsorgen borde öppna möjligheter för såväl enmindre som en mer omfattande förändring av huvudmännensansvarsområden. Enligt utskottet kunde dock frågan om ettallmänt primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvårdenbedömas först efter genomförd försöksverksamhet. Utskottet ansåginte att det fanns någon anledning att strikt begränsaförsöksverksamheten med primärkommunalt bedriven primärvård.Omfattningen av försöksverksamheten borde i stället grundas påintresset ute i kommunerna och landstingen. Försöksverksamhetenborde enligt utskottet grundas på ansökningar, där kommun ochlandsting själva är överens om att starta försök. Utskottetanförde vidare (1990/91:SoU9 s. 77):Utskottet anser att försöksverksamheten måste vara så upplagdatt den dels garanterar den enskildes rätt till god vård på likavillkor, dels kan utvärderas av regering och riksdag. Det börinte ankomma på regeringen utan på att bedöma omkommunernas och landstingens uppläggning uppfyller de krav påförsöksverksamheten som utskottet här uppställt.Av stor betydelse är vidare att rättssäkerhetsintressenatillgodoses. Uppläggningen av försöksverksamheten måste såledesgarantera att den enskildes rättigheter inte kränks.Medborgarnas möjligheter att överklaga kommunala beslut får inteförsämras. bör således följa verksamheten ochtillse att bl.a. dessa intressen tillvaratas.Utskottet konstaterade att överförandet avprimärvårdsuppgifter till primärkommunerna kräver särskiltlagstöd. Utskottet ansåg att regeringen skyndsamt borde läggafram förslag till de lagändringar som är påkallade för att enförsöksverksamhet med primärkommunal primärvård skall kunnainledas.Vad utskottet anfört om en försöksverksamhet medprimärkommunal primärvård föreslogs som sin mening geregeringen till känna (reservation av v).Riksdagen följde utskottet (rskr. 1990/91:97).PropositionenSåvitt angår försök med primärkommunal primärvård föreslås iproposition 1990/91:121 att kommunerna inom ramen för enförsöksverksamhet ges befogenhet att erbjuda viss hälso- ochsjukvård (s.k. primärvård). Om ett landsting och en kommun äröverens om det och lämnar sitt medgivande skallkommunen med huvudmans ansvar kunna överta landstingetsskyldighet att erbjuda sådan vård.