bet · GE01SoU21 · 1991-05-23 00:00:00 — Principen om detfria läkarvalet förutsätter att det vid sidan av den offentligasjukvården finns privatpraktiserande läkare. En husläkar-eller familjeläkarreform kan genomföras och finansieras på fleraolika sätt. Valfriheten måste dock utgöra ett centralt inslag.Regeringen bör lägga fram ett förslag i enlighet med vadutskottet anfört.Vad utskottet anfört med anledning av motionerna So531 (fp)yrkande 3, So59 (c) yrkande 1 och 1990/91:So60 (c), yrkandetdelvis, bör som sin mening ge regeringen till känna.dels att utskottets hemställan under mom. 11 bort haföljande lydelse:11. beträffande husläkare/familjeläkareatt med anledning av motionerna 1990/91:So59 yrkande1, 1990:91:So60 delvis och 1990/91:So531 yrkande 3 som sinmening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.5. Husläkare/familjeläkare (mom. 11)och (båda fp) anserdels att den del av utskottets yttrande på s. 16 sombörjar med "Utskottet erinrar" och slutar med "motsvarande del. "bort ha följande lydelse:Enligt utskottets mening bör en husläkarreform snarastgenomföras. Utskottet instämmer i de förslag som framförs imotion So531 (fp). Det är således angeläget att alla människorhar en särskild läkare med vilken de kan ha varaktiga kontakter.Inte minst vid behandlingen av kroniska sjukdomar ochpsykosomatiska problem är detta viktigt. Enligt utskottet är detangeläget att ett utvecklingsarbete kommer till stånd sominriktas mot att skapa en förbättrad kontinuitet i kontaktermellan vårdgivare och den enskilda patienten. Principen om detfria läkarvalet förutsätter att det vid sidan av den offentligasjukvården finns privatpraktiserande läkare. En husläkarreformkan genomföras och finansieras på flera olika sätt. Fördelningenmellan offentlig och privat vård bör styras av patienternas valoch inte av politiska beslut. I bägge fallen bör det utgå enårlig fast ersättning till varje patient som registrerats tillnågon läkare vid vårdcentralen. Därmed ges även möjlighet tillbyte av läkare.En husläkare bör kunna ta emot omkring 2 000 patienter, menantalet kan variera beroende på befolkningsstrukturen,tätortsgraden m.m. Ett införande av ett generellt husläkarsystemförutsätter ett målmedvetet arbete med att förbättraallmänläkarnas arbetssituation och öka rekryteringen till dennaspecialitet.Utskottet noterar med tillfredsställelse attLandstingsförbundet och läkarförbundet ställt sig bakomtanken på ett husläkarsystem. Det är nu angeläget att omedelbartförbereda införandet av ett sådant system. Detta bör ,med bifall till motion So531 (fp) yrkande 3 och med anledning avmotionerna So59 (c) yrkande 1 och So60 (c) delvis, som sinmening ge regeringen till känna.dels att utskottets hemställan under mom. 11 bort haföljande lydelse:11. beträffande husläkare/familjeläkareatt med bifall till motion 1990/91:So531 yrkande 13och med anledning av motionerna 1990/91:So59 yrkande 1 och1990:91:So60 delvis som sin mening ger regeringen till känna vadutskottet anfört.Särskilda yttranden1. Förslagens bakgrundDaniel Tarschys och (båda fp) anför:Vi noterar med tillfredsställelse att flera reformtankar somvi har engagerat oss för nu stöds av utskottsmajoriteten.Frågan om en finansiell samordning mellansocialförsäkringssystemet och sjukvården har länge varit högstkontroversiell. Vi pekade på att mycket mänskligtlidande och slöseri med ekonomiska resurser borde kunna undvikasom försäkringsmedel kunde sättas in för att spränga sjukvårdensflaskhalsar. Men förslag i den riktningen, bl.a. det s.k.Bohusexperimentet, mötte starkt motstånd från socialministernssida. Vi lovade då att jaga regeringen med blåslampa ända tilldess att den bytte uppfattning i denna fråga. kan vi medglädje konstatera att blåslampan har haft sin verkan.I fråga om försöksverksamhet med primärvård i primärkommunalregi aviserade regeringen i fjolårets proposition omäldrevården (1990/91:14) ett senare förslag om försök i några fåav regeringen godkända kommuner. På vårt förslag beslötriksdagen i stället att sådan försöksverksamhet skulle kunna skeöverallt där huvudmännen var överens härom, utan att tillståndfrån regeringen skulle behöva inhämtas. Genom sitt bifall tillprop. 1990/91:121 ger nu de lagliga förutsättningarnaför att genomföra detta beslut.Även om vi inte finner majoritetens skrivning ihusläkarfrågan tillräckligt långtgående gläds vi åt attdetta förslag nu vinner allt bredare uppslutning. Färska förslagföreligger bl.a. i form av en rapport från revisorer,en rapport från och ett yttrande antaget av defyra största partierna i styrelse.2. Former för primärvårdens förnyelse (mom. 10)() anför:Jag motsätter mig inte den föreslagna försöksverksamheten medprimärkommunalt huvudmannaansvar för primärvården. Jag villemellertid understryka principiella inställning attvård på lika villkor för alla säkrast tillgodoses genomlandstingskommunalt huvudmannaskap. Det är viktigt attförsöksverksamheter i landstingens regi i syfte att utvecklaolika verksamhetsformer inte får hämmas av den nu föreslagnaförsöksverksamheten med primärkommunal primärvård.I proposition 1990/91:121 framlagt lagförslag yttrande1990/91:SfU4yBilaga 2Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar förprimärvård m.m.Till socialutskottetSocialutskottet har berettsocialförsäkringsutskottet tillfälle att yttra sig överproposition 1990/91:121 om försöksverksamhet med kommunalthuvudmannaansvar för primärvård m.m. och de motioner som väcktsmed anledning av propositionen.Socialförsäkringsutskottet begränsar sitt yttrande tillpropositionens avsnitt 4. Försöksverksamhet med finansiellsamordning mellan hälso- och sjukvården ochsocialförsäkringssystemet samt de motionsyrkanden som berördetta avsnitt, nämligen motion So59 av m.fl.yrkande 3, motion So60 av och i dennadel, motion So61 av m.fl. yrkande 1 och So62 avMargó m.fl. yrkande 4.I regeringens skrivelse 1990/91:50 om åtgärder för attstabilisera ekonomin och begränsa tillväxten av de offentligautgifterna bereddes tillfälle ta del av bl.a.regeringens presentation av åtgärder för en effektivare sjukvårdoch sjukförsäkring (avsnitt 4.3). I skrivelsen framhölls i dennadel:En mycket stor del av de offentliga resurserna användes tillinsatser som har ett samband med medborgarnas ohälsa.Sjukförsäkringen ersätter inkomstbortfall medan sjukvården skallbota sjukdom. har den medicinska kunskapen ochteknologin gjort betydande framsteg. Det borde kunna leda minskning av långvariga sjukskrivningar och därmed en lägrebelastning på försäkringssystemet. Uppdelningen av resurserna påskilda system innebär emellertid att möjligheterna tillsamordning och effektiv resursanvändning inte utnyttjas fulltut. Även hälso- och sjukvården är splittrad på olika delsystem.Dessutom finns det problem inom sjukvården. Gapet växer mellanförväntningarna på sjukvården och vad som utförs inom ramen förtillgängliga resurser och nuvarande administration.Det är mot denna bakgrund angeläget att granska hurförändringar kan göras för att samla ansvaret för sjukvård ochsjukförsäkring och att göra det möjligt att bättre hushålla medresurserna. Försök bör genomföras där ansvaret för produktionenoch finansieringen skiljs åt.I skrivelsen anmäldes att regeringen kommer att ta initiativ isyfte att åstadkomma en bättre samordning av sjukvårdens ochsjukförsäkringens finansiering och styrning. Försök skullesnarast komma att inledas i några primärvårdsområden medbefolkningsbaserad resurstilldelning och ansvar för de samladeekonomiska resurserna för hälso- och sjukvård, läkemedel,sjukresor, sjuk- och arbetsskadeförsäkring samt förtidspension.Något eller några av dessa försök borde enligt skrivelsen ingå iden försöksverksamhet som skall genomföras med primärkommunalprimärvård. Vidare borde försök också genomföras ilandstingsdriven primärvård och i några fall försökövervägas där totalkostnadsansvaret läggs på någon eller någraförsäkringskassor. Försöksverksamheten angavs inte skolainnebära någon förändring av ansvar för attbesluta om patientens rätt till ersättning och inte hellerpåverkades den medicinska personalens ansvar för medicinskabeslut. En proposition rörande försöksverksamheten inomsjukvården skulle komma att föreläggas under våren1991.Finansutskottet som behandlade skrivelsen i sitt betänkandeFiU10 anförde att en sådan försöksverksamhet med samordning avsjukvårdens och sjukförsäkringens finansiella resurser somregeringen avsåg föreslå borde, som utskottet såg det,kunna leda till ett bättre utnyttjande av resurserna och bidratill att ge en bättre service till medborgarna.I den nu förevarande propositionen återkommer regeringen tillden försöksverksamhet som aviserades i skrivelse 1990/91:50.Departementschefen framhåller att de finansiella incitamenten iförsöksverksamheter av det slag som åsyftas måste analyserasnoggrant. Grunderna för socialförsäkringens fördelning ochutnyttjande måste utformas på ett sådant sätt att en så effektivkostnadskontroll som möjligt uppnås i de olika försöken.Försöksverksamheterna torde komma att kräva riksdagsbeslutinnefattande särskild lagstiftning om försöksverksamhet. Merbegränsade försök bör dock kunna ske inom ramen för gällandelagreglering. Försöken bör utgå från principerna i hälso- ochsjukvårdslagen om vård på lika villkor och från den rätt tillersättning som följer av lagen om allmän försäkring.Beträffande den praktiska uppläggningen av försöken anförs ipropositionen att samtliga landsting, kommuner och allmännaförsäkringskassor inbjudits att anmäla sitt intresse av attdelta i försöksverksamheten. Syftet med inbjudan är bl.a. attinventera praktiska alternativ och idéer som skulle innebära enfinansiell samordning mellan hälso- och sjukvården ochsocialförsäkringen samt i förekommande fall med socialtjänstensamt att få ett underlag för bedömning av delagstiftningsåtgärder och andra insatser från statsmakternassida som skulle krävas för försöksverksamheter av olika slag.Försöken avses kunna inledas och, beroende påuppläggningen, kan de komma att pågå under två eller tre år.Under våren 1991 kommer att övervägas vilka landsting,primärkommuner och försäkringskassor som kan komma i fråga förförsöksverksamhet. Därefter planeras att i en proposition underhösten 1991 lägga fram förslag till den lagstiftning som behövsför att genomföra försök enligt olika modeller. I samband härmedskall även ställning tas till vilka områden som skall gesmöjlighet att starta försöksverksamhet med finansiell samordningmellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård.I motion So59 av m.fl. anförs attcenterpartiet i olika sammanhang krävt en samordning avsjukvården och sjukförsäkringen och att huvudmännen måste gesbättre ekonomiska förutsättningar att klara sina i hälso- ochsjukvårdslagen reglerade uppgifter. Med en samordning blirvården effektivare och det skapas ett utrymme för enomfördelning av den allmänna försäkringens resurser tillnödvändiga insatser inom vårdområdet. Motionärerna ser därförpositivt på regeringens avsikter att införa en sådan samordningoch begär ett tillkännagivande av vad de anfört i motionen. UllaTillander och framhåller i motion So60 att för att ökakvaliteten i vården är en utveckling angelägen, där bl.a.finansieringen utformas så att sjukförsäkring och sjukvårdsamverkar och produktion och finansiering av sjukvård skiljs åt.För detta krävs ett system där patienten för med sig pengarnatill den vårdenhet eller vårdgivare man väljer. erinrar i motion So61 om att moderata samlingspartiet harföreslagit en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring som skallersätta landstingsskatten som vårdens viktigastefinansieringskälla och tas ut på samma sätt som denna, efterinkomst. Sjukvårdsförsäkringen skall sedan betala sjukvården,oavsett om den bedrivs privat, kooperativt, ideellt eller ilandstingsregi. En sådan försäkring gör enligt motionärerna ävenlandstingens vård självstyrande genom att vårdcentraler,sjukhem, kliniker m.m. ersätts av försäkringen efter utförtvårdarbete. Motionärerna begär i yrkande 1 ett förslag till enallmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Margó m.fl.erinrar i motion So62 om att i en motion från denallmänna motionstiden i huvudsak ställt sig positiva till ensamordning mellan sjukvård och sjukförsäkring. Motionärerna seremellertid problem med en finansiell samordning när det gällerpersoner som inte arbetar och har sjukpenning. Motionärerna kaninte acceptera att t.ex. pensionärer skulle bortprioriteraseftersom de i ett finansiellt samordnat system inte skulle varalönsamma. Innan en finansiell samordning görs mellan hälso- ochsjukvården och socialförsäkringssystemet måste det därförinföras starka trygghetsregler för dessa gruppers rättighetertill lika behandling. I yrkande 4 i motionen begärs etttillkännagivande om vad motionärerna anfört.Utskottet vill inledningsvis erinra om att kostnaderna inomsocialförsäkringen ökat kraftigt . Åtgärder haransetts nödvändiga för att hejda denna kostnadsutveckling.Kompensationsnivåerna vid sjukdom har sänkts efterförslag i proposition 1990/91:59 om vissa ändringar isjukförsäkringen m.m. De förslag som lagts fram i proposition1989/90:62 om insatser för aktiv rehabilitering ocharbetslivsfondens verksamhet m.m. (SfU12, rskr. 185) och iproposition 1990/91:141 om rehabilitering ochrehabiliteringsersättning, vilken behandlas avutskottet, innebär att socialförsäkringen mer aktivt skallmedverka till att minska utslagningen från arbetsmarknaden ochatt arbetslinjen skall hävdas inom socialförsäkringen.För att denna nya inriktning med en socialförsäkring somaktivt medverkar till att rehabilitera de försäkrade skall bliframgångsrik krävs en effektiv samverkan mellansocialförsäkringen och andra sektorer inom samhället, främstsjukvården, och arbetsmarknadsmyndigheterna.Sjukvården har här en central roll som det första ledet i kedjanav åtgärder och fördröjningar av den medicinska rehabiliteringenfår finansiella återverkningar för socialförsäkringen. Deställer även ökade krav på tjänster inom kommunernas område.Dessutom skapar de onödigt lidande för patienten/den försäkrade.Det är därför av största vikt att finna vägar för ett bättreutnyttjande av de samlade resurserna inom sjukvården ochsocialförsäkringen. har också ställt sig bakommålsättningen för försöksverksamheter med samordning mellansjukvårdens och försäkringens resurser när den förstapresentationen av de försöksverksamheter som avses bligenomförda gjordes i skrivelse 1990/91:50. Även motionerna geruttryck för behov av ökad samordning.Utskottet kan nu konstatera att i förhållande till vad somanfördes i skrivelsen om försöksverksamheter är målsättningenenligt den föreliggande propositionen oförändrad. Fortfarandehar dock inte angivits hur försöksverksamheterna närmare skallutformas och genomföras. Inte heller motionerna ger etttillräckligt underlag för att närmare analysera derasfinansiella och organisatoriska konsekvenser. Vad somframhållits i främst motionerna So59 yrkande 3 och So62 yrkande4 men även i stora delar i motion So60 såvitt den nu är i frågaär förenligt med vad som anförts om försöksverksamheternasallmänna inriktning i propositionen. Med anledning av motionSo62 yrkande 4 kan framhållas att i propositionen uttalats attförsöken bör utgå från principerna i hälso- och sjukvårdslagenom vård på lika villkor. I anslutning härtill vill utskottetunderstryka att olika försöksverksamheter med samordning mellansjukvården och socialförsäkringen ovillkorligen måste utformasså, att de inte ger utrymme för prioriteringar mellan olikagrupper av vårdbehövande utifrån vilka besparingar påförsäkringen som kan göras beträffande de enskilda försäkrade.Utskottet kan också erinra om att utskottet senast i sitt avriksdagen godkända betänkande 1990/91:SfU7 har avslagitmotionsyrkanden om att en allmän, obligatorisksjukvårdsförsäkring skall införas grundad på de principer somangivits i motion So61 och därvid hänvisat till att det skulleinnebära en avsevärd förändring av landstingens roll och ansvarbeträffande hälso- och sjukvården, om en större del avsjukvårdens kostnader skulle betalas via sjukförsäkringen istället för med landstingsskatt. Utskottet anser att dessatidigare ställningstaganden från sida bör vidhållasav socialutskottet och riksdagen.Sammanfattningsvis gör utskottet den bedömningen attpropositionen i nu aktuell del inte bör föranleda någrauttalanden från sida, utan de konkreta förslagen iden aviserade propositionen bör avvaktas. Inte heller motionernai ovan nämnda delar påkallar någon åtgärd från sida.Utskottet kan upplysa socialutskottet om att ett antalmotioner från den allmänna motionstiden , vilka tar uppfrågor om samordning mellan sjukvårdens och socialförsäkringensresurser, kommer att behandlas av socialförsäkringsutskottet vidnästa . Flera av motionerna sammanfallerinnehållsmässigt med de nu förevarande motionerna.Stockholm den 2 maj 1991På socialförsäkringsutskottets vägnarDoris HåvikNärvarande: (), (), UllaJohansson (s), (), (), Nils-OlofGustafsson (s), (), (), HansDau (m), (), (), MargóIngvardsson (v), (), (), () och ().Avvikande meningMargit , och (alla m) anser attden del av utskottets yttrande som börjar på s. 3 med "Utskottetvill" och slutar på s. 4 med "Ökad samordning" och den del avutskottets yttrande som börjar på s. 4 med "Utskottet kan" ochslutar med "sida." bort ha följande lydelse:Utskottet anser att socialutskottet bör föreslå att ett systemmed en allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring utredsoch utformas enligt de riktlinjer som angivits i motion So61. Ensådan sjukvårdsförsäkring kan finansiera större delen avsjukvården och därvid ersätta landstingsskatten. Avgiften tillförsäkringen kan liksom landstingsskatten tas ut i förhållandetill den försäkrades inkomst. Försäkringspengarna skall följapatienten och ge denne möjlighet att fritt välja sjukvårdoavsett om denna bedrivs privat, kooperativt, ideellt eller ioffentlig regi. En försäkring utformad på detta sätt gör ävenden offentliga vården självstyrande genom att vårdcentraler,sjukhem, kliniker m.m. ersätts av försäkringen efter utförtvårdarbete. På det nu föreslagna sättet kan riksomfattande ochtill sina konsekvenser svårbedömbara organisationsförändringarundvikas. Sammanfattning 1Propositionen 1Motioner 2Motioner väckta med anledning av proposition1990/91:121 2Motioner väckta under allmänna motionstiden 2Utskottet 3Propositionens förslag i huvuddrag 3Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården ochsocialförsäkringssystemet 3Bakgrund 3Propositionen 4Motionerna 5Socialförsäkringsutskottets yttrande 6Socialutskottets bedömning 7Primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvård 8Bakgrund 8Propositionen 10Motionerna 10Utskottets bedömning 13Införande av ett husläkar-/familjeläkarsystem 14Hemställan 16Reservationer 181. En allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring (mom. 1)(m) 182. Allmänna förutsättningar för en försöksverksamhet medprimärkommunal primärvård (mom. 4) (m) 183. Omfattningen av försöksverksamheten m.m. (mom. 5)(v) 194. Husläkare/familjeläkare (mom. 11) (m, c) 195. Husläkare/familjeläkare (mom. 11) (fp) 20Särskilda yttranden 211. Förslagens bakgrund (fp) 212. Former för primärvårdens förnyelse (mom. 10) (c) 21Bilaga 1 I propositionen framlagt lagförslag22Bilaga 2 yttrande 1990/91:SfU4y24