bet · GF01SoU6 · 1991-11-26 00:00:00 — Vidare bör enligt motionären utredaslämpligheten av en frivillig tilläggsförsäkring täckandekostnader för viss s.k. alternativ medicinsk vård.Företagshälsovårdens läkare bör ges möjlighet att vid sidan omen reducerad ordinarie arbetstid bedriva sjukvård med rätt tillersättning från sjukförsäkringen på samma villkor som andrapraktiker än husläkare.Det s.k. högkostnadsskyddet, dvs. utformningen av extraekonomiska lättnader till de patienter som på grund avomfattande sjuklighet har höga sjukvårdskostnader, bör utredasoch ges en sådan utformning att det inte uppmuntrar tillokynneskonsumtion av sjukvård.I två motioner från den allmänna motionstiden tas probleminom hälso- och sjukvården i upp.I motion 1990/91:So338 av m.fl. (c) yrkasatt ger regeringen till känna vad i motionen anförtsom vårdkrisen i . Motionärerna anser att lägetinom vård- och serviceyrken i är mycket ansträngt ochatt den sociala servicen i riskerar att brytasamman. Kvaliteten kan svårligen upprätthållas närpersonalomsättningen är hög och det är svårt att över huvudtaget rekrytera kompetent personal.Stockholms läns landsting har en hårt pressad ekonomi tillstor del beroende på åtgärder från statens sida under1980-talet. Ett sätt att komma till rätta med köerna är attsamordna finansieringen av sjukvård och sjukförsäkring så attresurser från sjukförsäkringen kan användas till operationer ochrehabilitering.I motion 1990/91:So312 av m.fl. (m) yrkasatt ger regeringen till känna vad som i motionenanförts om organisationen av sjukvården (yrkande 2).Motionärerna anser att planekonomin i vården i Stockholmfullständigt havererat. Det råder brist på valfrihet, och väntanpå vårdplats är lång. Alternativet till planekonomi är en allmänsjukvårdsförsäkring som följer individen och inte politikerna.I sex motioner från årets allmänna motionstid begärs insatserför att förbättra tillgången på läkare generellt eller inomvissa geografiska områden eller verksamhetsområden.I motion 1990/91:So408 av och () hemställs att ger regeringen till känna vad imotionen anförts om rekryteringsfrämjande åtgärder för läkaretill landsorten. Det behövs enligt motionärerna förutom en ökadläkarutbildning nya grepp och konstruktiva förslag, som görläkartjänsterna i landsorten mer attraktiva att söka. Någraåtgärder och förslag, som enligt deras uppfattning bör främjadet löpande rekryteringsarbetet i de landsting som har konstantläkarbrist, är följande.Läkartjänster i bristområden, som motiverar en högtprioriterad rekrytering, bör öronmärkas. Dessa färdigaläkarspecialister kontraktsanställs under ett bestämt antal år.En årlig minskning av studieskulden borde kunna göra dessaläkartjänster attraktiva. Om anställningskontraktet bryts avicke godtagbara skäl skall återbetalning givetvis komma i fråga.När kontraktstiden utgått, görs en ny bedömning avsjukvårdshuvudmannen om läkartjänsten för ytterligare entidsbestämd period bör prioriteras enligt kontraktsmetoden.I motion 1990/91:So444 av och () hemställs att hos regeringen begär förslag omen förändring av utbildningskvoten inom läkarutbildningen tillförmån för fler allmänläkare mot bakgrund av att kvoten mellanantalet allmänläkare och antalet övriga specialister är för lågi . I länder med en välutvecklad allmänvård, exempelvisStorbritannien, och är andelen allmänmedicinareomkring ; i är den väsentligt mindre, minst ärden i . Detta är enligt motionärerna ett beklagligtresultat av de prioriteringar vi gjort. Förebyggandevård av den typ som allmänläkaren kan ge är enligt dem ytterstvärdefull för folkhälsan och fordrar dessutom mindre ekonomiskainsatser än specialistvård.I motion 1990/91:So452 av och Bo Finnkvist (s)hemställs att ger regeringen till känna vad i motionenanförts om behovet av styrmetoder för att trygga glesbygdernasbehov av läkartjänster. Ett mer verksamt sätt att upprätthållaläkartjänster i glesbygd än att enbart öka utbildningen ellerlocka med olika ekonomiska förmåner vore därför att finna någonform av styrmekanism som gör att läkare i sin tjänstgöring ellerutbildning måste tjänstgöra på orter i glesbygd.Läkare som en gång har jobbat ute på små läkarstationer ellerinom öppenvård ute i landet har mycket stora förutsättningar attbli kvar i sådan tjänst, anför motionärerna. Personer som aldrighar upplevt stimulansen av att vara verksam t.ex. i Nordvärmlandeller annat glesbygdsområde får aldrig samma förståelse för deproblem som finns utanför storstadsområdena.I motion 1990/91:So483 av m.fl. (fp)hemställs att ger regeringen till känna vad i motionenanförts om åtgärder för att underlätta rekryteringen av läkare ibristområden (yrkande 1). I motionen uppmärksammas problemetmed läkarbrist och hög omsättning av läkare inom vissa områden iSverige. Detta kommer man enligt motionärerna inte åt genomregleringar. I stället fordras enligt dem olikastimulansåtgärder som arbete åt make/maka, tillgång till bostadoch barnomsorg, goda möjligheter till utbildning, fortbildningoch forskning.I motion 1990/91:So531 av m.fl. (fp)hemställs att ger regeringen till känna vad i motionenanförts om insatser för att öka tillgången på allmänläkare(yrkande 4).Det råder stor brist på allmänläkare. Det finns enligtmotionärerna undersökningar som visar att ett stort antal läkarelämnar denna bana bl.a. beroende på att möjligheterna attpåverka den egna arbetssituationen är otillfredsställande. Deupplever ofta en underbemanning och därav en storarbetsbelastning. Undersökningar har också visat att dessaläkare upplever verksamhetsområdet alltför omfattande, splittratoch enahanda med ett inrutat mottagningsarbete dag efter dag.Allmänläkarnas arbetssituation och den snabba medicinskautvecklingen förutsätter enligt motionärerna att de får del aven kontinuerlig fortbildning. De måste ges möjlighet att hakontakt med olika specialiteter inom den slutna vården och fådel av den medicinska utvecklingen regelbundet.Sjukhusspecialister med arbetslivserfarenhet bör t.ex.genom dispens kunna erbjudas allmänläkartjänster med en planeradutbildning i allmänmedicin . Möjligheten förallmänläkare att inom ramen för den ordinarie arbetstidenbedriva visst forsknings- och utvecklingsarbete skulle ocksåmedverka positivt till rekryteringen. Särskildautbildningsinsatser måste komma till stånd för att ökatillgången på allmänläkare, och medicinstuderande måste underhela sin utbildning få del av goda förebilder från denallmänmedicinska verksamheten.En utvecklingsmöjlighet på kan enligt motionärernavara att husläkarna ges budgetansvar även för specialistvården.De erfarenheter som kan vinnas genom den s.k. Dalamodellen börge underlag för vidgade försök med denna inriktning.Motionärerna anser att samtliga etableringsbegränsningar förläkare bör avskaffas. De anser att det i stället måste tillpositiva åtgärder för att få regional balans iläkarförsörjningen. Läkare bör erbjudas ett särskiltinvesteringsstöd och en högre ersättning från sjukförsäkringenom de tar anställning eller öppnar egen praktik i områden som ärunderförsörjda med läkare.I motion 1990/91:Sf303 av m.fl. (c, m,fp) hemställs att hos regeringen begär ettförhandlingsinitiativ för att förbättra läkarförsörjningen iglesbygd enligt de riktlinjer som anges i motionen. Motionärernaanför:För att underlätta etableringar av läkargrupper -- och ävenför att besätta lediga tjänster inom utbyggdprimärvårdsorganisation -- bör regeringen ta initiativ tillförhandlingar mellan och berördaförsäkringskassor i de delar av landet där problemen är störst.Hittills oprövade lösningar bör aktualiseras iförhandlingarna. Bland dessa kan nämnas flygburna läkarteam förhembesök, förhöjd ersättning för läkare, särskild högrebehandlingstaxa för samma grupp av patienter, startstöd företablering av makas eller makes verksamhet, tillgång till modernutrustning för tele- och bildkommunikation och regelbundenfortbildning. Avsikten bör vara att etablera långsiktiga avtalmellan , försäkringskassorna och staten, i vilkade deltagande parterna binder sig. Staten bör svara för demerkostnader som uppstår för de berörda försäkringskassorna. Delandsting som så önskar bör erbjudas att övergå till det nyasystemet om detta visar sig framgångsrikt.Tidigare behandling m.m.Flera av de frågor som revisorerna tar upp har tidigare iolika sammanhang behandlats av . I vissa fall lämnasredogörelser för behandlingen i i revisorernasrapport. Här lämnas viss kompletterande information.Frågan om helhetssyn på patientenHälso- och sjukvårdsutredningen, vars förslag låg till grundför den nya hälso- och sjukvårdslagen 1983, föreslog i sittbetänkande SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvårdenatt det skulle skrivas in som ett krav i den nya lagen attvården skall präglas av en helhetssyn på den enskildesförhållanden. Syftet med en sådan bestämmelse skulle vara atthälso- och sjukvården så långt det är möjligt och lämpligt skallgrundas på goda kunskaper om den enskildes förhållanden. Vårdenskall utformas under hänsynstagande också till andra faktorer ände rent medicinska behoven, t.ex. den vårdsökandes allmännasociala situation, arbetsförhållanden, utbildning och kulturellabakgrund. Det var, framhölls det, särskilt angeläget attinvandrarnas speciella situation och förhållanden beaktas.Helhetssynen borde sålunda prägla såväl organisationen somvården och behandlingen.Föredraganden i propositionen om hälso- och sjukvårdslag, m.m.(prop. 1981/82:97) framhöll att en helhetssyn vid behovskall anläggas, bl.a. därför att skyldighet föreligger att ocksåförebygga ohälsa. Detta förutsatte ofta kunskap om patientenslevnadsförhållanden. Föredraganden ansåg det emellertid intenödvändigt att i lagen särskilt föreskriva ett krav påhelhetssyn på patientens förhållanden och erinrade om att dettainte heller hade skett i socialtjänstlagen.I betänkandet SoU 1981/82:51 anslöt sig utskottet tillbedömningen i propositionen att det inte var nödvändigt att haen sådan föreskrift i lagen och avstyrkte därför en motion(vpk). följde utskottet.Primärvårdens rollFrågan om prioritering av primärvården har vid olikatillfällen behandlats av utskottet. I samband med hälso- ochsjukvårdslagens tillkomst (prop. 1981/82:97) framhöllföredraganden att primärvården skall prioriteras.I proposition 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso-och sjukvården, m.m. ansåg föredraganden en fortsatt utvecklingav primärvården som mycket angelägen och att den är enförutsättning för att befolkningens behov av grundläggandesjukvårdsservice skall kunna tillgodoses. (SoU1984/85:28) hade ingen erinran mot detta uttalande.Försöksverksamheter med förändrad organisation av hälso- ochsjukvårdenEn omfattande försöksverksamhet, främst inom ramen förfrikommunförsöket, har bedrivits när det gällerorganisationen av hälso- och sjukvården. Exempel påförändringsarbetet inom primärvården ges förutom i revisorernasrapport bl.a. i iprimärvården.Genom lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- ochsjukvårdens område öppnades möjligheter för de kommuner somingår i frikommunförsöket att på försök helt eller delvisbedriva viss hälso- och sjukvård (primärvård) i kommunen,men med bibehållet huvudmannaansvar för . Lagen,som sedermera har utvidgats till att gälla även kommuner somingår i en landstingskommun, som får bedriva försöksverksamhetinom ramen för frikommunförsöket, gäller till utgången av år1991. Försöksverksamheten förutsätter medgivande av regeringensom också får bestämma de villkor som skall gälla förverksamheten.Försöksverksamhet har bedrivits i och kommuner.Riksdagen har behandlat regeringens proposition(1990/91:121) om försöksverksamhet med kommunalthuvudmannaansvar för primärvård m.m. (1990/91:SoU21, rskr.362). I propositionen föreslogs att kommunerna inom ramen för enförsöksverksamhet får erbjuda viss hälso- och sjukvård(primärvård). Om ett landsting och en kommun är överens om detoch lämnar sitt medgivande, skall kommunen medhuvudmans ansvar kunna överta skyldighet atterbjuda sådan vård. Försöksverksamheten skall pågå fr.o.m. den 1januari 1992 till utgången av . Verksamheten regleras ilagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård.Hösten 1990 beslöt att möjliggöra enförsöksverksamhet med en ny organisation för hälso- ochsjukvården i (prop. 1990/91:44,KU17, rskr. 52).I bedrivs därefter sedan den 1januari 1991 försök med ny organisation för hälso- ochsjukvården, den s.k. Dalamodellen. ochförvaltningsutskottet leder liksom hälso- ochsjukvården i länet och fastställer övergripande sjukvårdsmål,budget och utdebitering. fördelar också den totalasjukvårdsbudgeten på 15 sjukvårdsområden, varvid varje kommuninom skall utgöra ett sådant område. Ettsjukvårdsområde leds av en politisk styrelse (områdesstyrelse)som väljs av . delegerar tillområdesstyrelserna ansvaret för att befolkningen i området fårhälso- och sjukvård i enlighet med de övergripande riktlinjersom har fastställt. Områdesstyrelserna, som har dettotala hälso- och sjukvårdsansvaret (exkl. tandvård) förmedborgarna som bor i området, utgör hälso- och sjukvårdenspolitiska ledning.De vårdcentraler som finns i området skall ansvara för attbefolkningens hela hälso- och sjukvårdsbehov tillgodoses, även ifråga om specialistvård och sluten akutvård. Vård av sistnämndabåda slag upphandlas hos sjukhusen (sjukhusgruppen) eller andravårdgivare i länet. Det sker genom att områdesstyrelsen slutervårdavtal med sjukhusgruppen eller någon annan vårdgivare.Ledningen för varje vårdcentral skall sluta ett avtal --befolkningskontrakt -- med områdesstyrelsen. Ett sådant kontraktskall reglera vårdcentralens åtaganden och de resurser som stårtill förfogande för att fullgöra åtagandena. Det skall vidarevara möjligt att föra över primärvårdsuppgifter till en kommun.Sjukhusen eller kliniken skall inte få några anslag frånlandstinget. De får i stället sälja sina tjänster tillsjukvårdsområdena. Sjukhusgruppen har gemensam ledning med en avlandstinget vald styrelse. skall kunna föreskrivaatt vissa kompetensområden skall finnas företrädda i styrelsen.Försöksverksamheten enligt Dalamodellen är tänkt att pågå tillutgången av år 1994.I proposition 1991/92:13 Frikommunförsöket redovisar denförra regeringen vissa allmänna erfarenheter avfrikommunförsöket. I samband med att frikommunförsöket upphörvid föreslås i propositionen att lagstöd ges förkommuner att på försök bedriva primärvård utan atthuvudmannaansvaret övergår på kommunen. Försöksverksamheten fårenligt förslaget pågå till utgången av och begränsasinte till vissa i förväg angivna kommuner. skallpröva frågor om tillstånd till försöksverksamhet och fårfastställa villkor för verksamheten. I propositionen föreslåsvidare att fortsatt försöksverksamhet i länslandsting enligt Dalamodellen möjliggörs när lagen omförsöksverksamhet med en friare nämndorganisationupphör att gälla. Förslagen bereds i riksdagen.Alternativa former för vårdenDen allt övervägande delen av hälso- och sjukvården i Sverigedrivs i offentlig regi. Detta har också förutsatts vidtillkomsten av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).Utskottet har vid ett flertal tillfällen behandlat frågan omalternativa former för att bedriva vård.I betänkandet 1990/91:SoU9 Ändrad ansvarsfördelning inomäldreomsorgen m.m. framhöll utskottet bl.a. följande.Som tidigare framhållits är enskilda alternativ av stort värdeinom vård och omsorg. Om servicen till medborgarna skall kunnaförbättras och effektiviteten inom vård och omsorg för äldre ochhandikappade ökas behövs en större flexibilitet än förnärvarande i fråga om verksamhetsformer och arbetssätt. Det ärangeläget att ansvar kan delegeras och verksamheterdecentraliseras. Det är enligt utskottet inte heller nödvändigtatt förena ett kommunalt planeringsansvar med drift avverksamheten i enbart offentlig regi. I fråga om kvalitet ochstatsbidrag bör samma regler gälla för enskild som för offentligverksamhet.M-motionen -- -- -- förutsätter dock en helt annanfinansiering av hälso- och sjukvården. Även c-motionerna -- ---- bygger på uppfattningen att sjukvårdens finansiering börförändras i grunden. Utskottet delar inte motionärernasuppfattning. Enligt utskottet utgör en solidarisk ochskattefinansierad hälso- och sjukvård och äldreomsorg ennödvändig förutsättning för att de mål för vården och omsorgenom de äldre som ställts upp av skall kunna uppnås. Denreform som föreslås utgör inte något hinder för fortsattaöverväganden om vårdens utveckling och finansiering. Mot dennabakgrund avstyrker utskottet motionerna -- -- --.(res. m, c, v och mp)I betänkandet 1990/91:SoU12 Socialpolitik -- inriktningoch anslag återkom utskottet till denna fråga och framhöll dåföljande.Utskottet kan instämma i vad som i budgetpropositionen anförtsom vikten av att öka valfriheten inom den offentliga sektornunder förutsättning att de sociala tjänsterna förblirtillgängliga för alla på ett likvärdigt sätt och finansierassolidariskt. När det gäller hälso- och sjukvården har utskottettidigare uttryckt den principiella uppfattningen att hälso- ochsjukvården även i fortsättningen i huvudsak måste finansierasgenom allmänna medel och väsentligen drivas i offentlig regi.Samtidigt har utskottet emellertid framhållit att privatavårdinitiativ utgör ett bra komplement till den offentligavården. Utskottet vidhåller sin inställning.Med hänvisning till vad utskottet anförde om valfriheten inomvården och omsorgen avstyrktes motionerna (res. m + fp + c).Husläkar/familjeläkarsystemFrågan om införande av någon form avhusläkar/familjeläkarsystem har upprepade gånger behandlatsav utskottet, senast i betänkandet 1990/91:SoU21Primärkommunalt huvudmannaskap för primärvård m.m.Utskottet erinrade då om sina tidigare uttalanden om attprimärvården liksom annan hälso- och sjukvård måste utformas såatt patientens valfrihet stärks och kontinuiteten i kontakternamellan å ena sidan den enskilda patienten och å andra sidanläkare och annan vårdpersonal förbättras. Frågan om införande avett husläkar/familjeläkarsystem hade under den senaste tidenfått förnyad aktualitet, enligt utskottet. Olika förslag hadelagts fram. Frågan skulle då komma att behandlas vidLandstingsförbundets kongress. I t.ex. landstinghade redan fattats ett principbeslut om att införa etthusläkarsystem. Någon anledning fanns inte enligt utskottet attsärskilt uppmärksamma regeringen på frågan om behovet av attinföra system med husläkare/familjeläkare. Utskottet avstyrktedärför de då aktuella motionerna (fp och c).Sjukvårdens regionala uppbyggnadI betänkandet 1990/91:SoU4 behandlade utskottet en motionom gränsdragningen mellan rikssjukvård, regionsjukvård ochannan vård. Efter en redovisning av gällande bestämmelser ochsamarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen anförde utskottet.Målet för hälso- och sjukvården -- en god hälsa och en vård pålika villkor för hela befolkningen -- förutsätter bl.a. en godsamverkan mellan sjukvårdshuvudmännen. Det är inte rationelltatt varje enskilt landsting bygger upp kompetens och avsätterresurser för alla nödvändiga vårdinsatser. Bestämmelserna omregional samverkan och om regionindelning har tillkommit för attunderlätta och förbättra det nödvändiga samarbetet och samverkanmellan sjukvårdshuvudmännen. Ett medel för den nödvändigasamverkan har varit det riksavtal för hälso- och sjukvård somträffats av landstingen och de rekommendationer i form avförteckningarna E och R till detta avtal som fastställtsav . När det gäller områden somgråstarr-, höftleds- och kranskärlsoperationer har staten gjortsärskilda satsningar, inte minst ekonomiska, för att underlättasamarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen.Ett omfattande utredningsarbete har initierats inom ramen fördet s.k. . Inom ramen för detta skall såvälprimärvård som länssjukvård och regionsjukvård analyseras. pågår vidare en utvärdering av förteckningR. Vilka effekter detta arbete kan få för det regionalasamarbetet inom hälso- och sjukvården är dock fortfarandeoklart.Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottetmotionerna.Vägvalsprojektet är nu avslutat och presenteras närmare nedan.Den förra regeringen tillsatte en utredare för attgöra en analys av den offentliga verksamhetens regionalauppbyggnad (dir. 1991:31). Utredaren skall förutom en analysav den offentliga verksamhetens regionala uppbyggnad göra enperspektivstudie med olika alternativ för en framtida struktur.I direktiven sägs bl.a. följande.Inom hälso- och sjukvården pågår ett förändringsarbete somkommer att påverka såväl vårdens tillgänglighet som formerna förstyrning och ledning.Allt fler sjukvårdshuvudmän medger fritt val av sjukvård inomen större region än det enskilda landstinget.Landstingen i , , län och har inlett praktiska försök attsärskilja beställar- och producentrollerna för att därigenom ökaeffektiviteten. I flera landsting förbereds nu också en störrekoncentration av det politiska arbetet till det direktvaldalandstingsmötet. Därtill kommer att statsmakterna i olikasammanhang tagit initiativ till försöksverksamhet som kommer attförändra sjukvårdshuvudmännens roll samt relationer tillkommunerna och försäkringskassorna. Erfarenheterna av dessaförsök kan få betydelse för hur den offentliga sektorn påregional nivå organiseras , både inom sjukvården ochinom andra områden.Utredaren skall redovisa uppdraget senast den 1 oktober 1992.Organisationen av jourverksamhetenJourverksamheten inom hälso- och sjukvården behandlades avutskottet i betänkandet 1989/90:SoU24 Ledningsansvaret inomhälso- och sjukvården med anledning av proposition 1989/90:81 omledningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården m.m.I propositionen anfördes bl.a. att en av de många uppgifterför chefsöverläkaren är att organisera jourverksamheten, dvs.den nödvändiga hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs utomordinarie arbetstid. Det anses vara en uppgift förchefsöverläkaren att efter huvudmannens riktlinjer se till attjourverksamheten organiseras på ett sådant sätt att denmotsvarar HSLs krav. Chefsöverläkaren anses svara för kvalitetenoch säkerheten i jourverksamheten inom sin enhet.Chefsöverläkaren skall se till att de läkare som ansvarar förjourverksamheten har tillräcklig kompetens för uppgiften.Utgångspunkten är att enhetens verksamhet skall vara såorganiserad och ha en sådan inriktning att patienternas säkerhetkan tillgodoses på ett betryggande sätt dygnet om. Detta ansesdock inte innebära att den läkare som är ansvarig för den s.k.bakjouren måste vara specialistkompetent inom mer än en av despecialiteter som jourverksamheten omfattar. Däremot ansesvårdkvaliteten och patienternas säkerhet i vården förutsätta attden jouransvarige läkaren allmänt sett har tillräckligaförutsättningar för uppgiften. Enligt propositionen ansesingenting hindra att berörda chefsöverläkare, inom ramen för vadsjukvårdshuvudmannen har bestämt om jourverksamheten, anordnars.k. samjour även i bakjourledet mellan olika specialiteter ochverksamhetsområden eller mellan olika sjukhus och vårdcentralerunder förutsättning att kvaliteten och säkerheten i vården kangaranteras.Hur jourverksamheten närmare skall organiseras skall enligtpropositionen vara en fråga för sjukvårdshuvudmannen och deberörda chefsöverläkarna. Det påtalas vidare attförutsättningarna kan vara helt olika mellan stora och småsjukhus.Utskottet (1989/90:SoU24) hade ingen erinran mot uttalandena ipropositionen i denna del. Den närmare organisationen avjourverksamheten var enligt utskottet en fråga försjukvårdshuvudmannen och de berörda chefsöverläkarna.Ersättningssystemet från sjukförsäkringen tillsjukvårdshuvudmännen m.m.Det nuvarande ersättningssystemet från sjukförsäkringen tillsjukvårdshuvudmännen, det s.k. Dagmarsystemet, har funnits i sexår och innebär i förhållande till den tidigare ordningen enövergång från prestationsbaserade ersättningar till en samladoch schabloniserad ersättning beräknad per invånare. Utöver enallmän sjukvårdsersättning har lämnats ett varierandeantal specialdestinerade ersättningar.Fr.o.m. 1990 gäller en helt behovsrelaterad fördelning av denallmänna sjukvårdsersättningen. Fördelningskriterierna ärskillnader i dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensioneringsamt antalet ensamboende äldre.