bet · GE01SoU22 · 1991-05-29 00:00:00 — Genom att kombineradessa olika ingångar får man en matris över några vanliga ordoch viktiga nyttobegrepp.En viktig fråga som jag redan har berört gäller utvärdering.Om resurserna inte räcker till för att tillfredsställa de behovsom finns och om olika behov står emot varandra, är detnödvändigt att man tar reda på effekten av olika behandlingar.Det är ett etiskt, politiskt och medicinskt krav att man harordentligt under fötterna därvidlag. Jag vet att tala om den norska utredningen, där man har tagit uppprioriteringsdiskussionen, varför jag inte skall gå in på detnu. Jag skall bara påminna om att när norrmännen diskuterade dehär problemen, arbetade de med olika dimensioner: man skullebeakta den aktuella sjukdomens allvar, den föreslagnabehandlingens effektivitet, rättvisekravet, dvs. likavårdmöjligheter för alla.Om man nu fäster mycket stor vikt vid den första dimensionen,alltså den aktuella sjukdomens allvar, blir konsekvensen lättatt akuta sjukdomstillstånd prioriteras och sådana insatser somär nödvändiga för att rädda livet. Detta verkar ha väldigtstarkt stöd i common sense. finns där ett problem somjag vill peka på. Om man renodlar den principen, kankonsekvensen bli att intensivvårdens alla resurser skallanvändas till att förlänga livet. Det finns ändå en gräns somman måste dra där, inte av ekonomiska skäl, därför attintensivvården kostar så mycket, utan av humanitära skäl. Manvill ju också undvika att förlänga lidandet in absurdum. Alltså:Om man satsar allt på sådan vård som är nödvändig för att räddaliv, måste man ändå fundera litet över hur det skall vägas motkravet att lidandet inte skall förlängas i onödan och hur detblir med självbestämmandet i sådana situationer.För egen del anser jag inte att självförvållade orsaker skalllågprioriteras. Det finns olika skäl till det. Ett är att det ärväldigt svårt att avgöra vad som är självförvållat och vad somicke är det. Jag tror att vi får se framför oss en utvecklingdär vi får allt fler möjligheter så till vida att den sjukvårdsom finansieras via skattemedel, den offentliga sjukvården,erbjuder en viss bastrygghet till alla människor. Vad som skallingå i denna bastrygghet blir då viktigt att diskutera. Såprioriteringslistan definierar inte gränsen mellan vilka som fårvård och vilka som inte får vård utan mellan olika sätt attfinansiera vården. Sedan får vi räkna med att i och med att detfinns efterfrågan på olika saker -- operationer mot närsynthetosv. -- så kommer försäkringsbolagen kanske att vilja komma indär. Det kanske kommer att tas privata initiativ, och det blirnödvändigt att hitta nya former för samverkan mellan privat ochoffentlig vård.Jag tror alltså att det är viktigt att inte se denhär diskussionen som en diskussion om vem som skall få vård ochvem som inte skall få det, utan som en diskussion om olika sättatt finansiera vården. Vilken vård skall finansieras viaskattsedel? Det bör rimligtvis vara den vård som ger enbastrygghet åt alla människor i samhället. Sedan får man öppnaför andra möjligheter. Om detta tror jag att det kan bli enspännande diskussion under 90-talet.Johan : När jag disputerade i på enavhandling om prioritering var den allmännadebatten inte så långt kommen som . Det är intressant ochroligt och enligt min mening symboliskt att det iriksdagen förs en diskussion om prioriteringar. Det visar attdet som talade om stämmer, dvs. att den mognadoch den öppenhet som är nödvändig för att man skall kunnadiskutera dessa frågor offentligt nu har kommit.Jag skall något fylla i den beskrivning som hargett och visa hur jag uppfattar dynamiken i det problem vidiskuterar. Det vi talar om , dvs. konflikten mellan kravoch resurser, kommer enligt min uppfattning bara att bliskarpare. Det kommer inte att bli lugnare, utan den allmännadiskussionen om dessa frågor kommer att bli allt intensivare.I stället för att hänvisa till den allvarliga bilden avsituationen kan man peka på en Ströyer-teckning som publiceradesför ungefär . Vaktmästaren på bilden, som står viden stor byggnad och pekar mot ett mindre hus, säger: Nej, dethär är sjukhusadministrationen. Vårdavdelningarna ligger därborta. Ströyer har fångat essensen i det som är prioritering,vilket beskrev från en etisk referensram. Dethandlar om fördelningen av resurser, det handlar om val, och dethandlar om värderingar.Man brukar använda två kurvor för att beskriva detta dilemma-- kravkurvan och resurskurvan. Kurvan som redovisarresurserna inom svensk sjukvård har stigit snabbt under tredecennier av expansion, fram till åtstramningen under 80-talet.Vi brukar diskutera de referensländer som används: ,och genomsnittet för . Problemethandlar nu till stor del om att vi har övergått från enexpansion till en åtstramningssituation. Det är mycket lättareatt klara av dessa problem i en expanderande sjukvårdsekonomi.De tre faktorer man vanligtvis brukar beskriva som de somdriver fram de ökande kraven är följande: Den medicinskateknologin, den demografiska utvecklingen, med allt fleräldre människor -- dvs. det är inte totalt sett fler som är över65 år, utan det är fråga om de allra äldsta, de som framför alltutnyttjar sjukvårdens resurser -- samt den höjdautbildningsnivån i samhället, med växande patientkrav ochökade krav på valfrihet, vilket mycket starkt verkar pådrivandepå förändringarna inom sjukvårdssystemet. Jag tror att dessa ärde tre faktorer som kommer att ha en ökad kraft.Låt mig ge ett exempel. Något att fundera på är detkonstgjorda hjärtat. När detta var aktuellt i frågade mansig hur man skulle kunna betala för det. Det är inte aktuellt isvensk sjukvård just , men det är aktuellt inom forskningen, ilaboratorierna. Säkert kommer 90-talet att erbjuda en bättremodell av det konstgjorda hjärtat eller av vänsterkammarstöd,som kan beröra mycket stora patientgrupper och naturligtvisabrupt kommer att ställa oss inför den här typen avvalsituationer. Frågan blir då: Skall man satsa på en sådanlivsförlängande teknologi?Det är de allra äldsta som utnyttjar mest avsjukvårdsresurserna, och det är den gruppen som växer mest. Desom är utnyttjar av resurserna.Uppskattningar visar att 25--av resurserna går tillinsatser som sätts in av människors liv.Jag tycker att det är en intressant uppgift i samband med diskuterar dessa problem. Det handlar om livsförlängning,det handlar om balansen i vården i slutskedet av livet. Detfinns här också en koppling till något som jag strax skall taupp, nämligen framväxandet av marknadsmodeller och nyaekonomiska styrfaktorer. Det handlar alltså framför allt omvårdinsatserna i slutet av livet.Mot denna snabba biomedicinska kunskapsutveckling, som är denabsolut starkaste drivkraften, kan man ställa den ganska stela,rigida sjukvårdsorganisation som vi har . Denna fråga harnyligen behandlats exempelvis av revisorer, och dehar pekat på detta faktum. Jag tror att en del av de problem vidiskuterar finns i spänningsförhållandet mellan en stark dynamiki kunskapsutvecklingen och en trög sjukvårdsorganisation medstarka revir och starka professionella hierarkier. Det är dennarigiditet som gör att organisationen har svårt att anpassa sigefter de nya förutsättningarna.Jag vill något beröra det internationella perspektivet. Ärprioriteringar något som bara diskuteras i ? När manlyssnar till debatten verkar det ibland så. Men det är enligtmin mening inte fallet. Jag menar att grundproblemet, klyftanmellan krav och resurser, finns i alla länders sjukvårdssystem.Men man ser på problemet på olika sätt, och man väljer olikaprioriteringsmodeller.I den amerikanska sjukvårdsmodellen är ransonering baserad påbetalningsförmåga. I står ju faktiskt av befolkningentill stor del utanför sjukvården.Storbritannien har ett mycket mer jämlikt och rättvistsjukvårdssystem, men där arbetar man med åldersgränser -- inteöppet, men i det medicinska beslutsfattandet. Man utgår ocksåmera strängt från den medicinska nyttan.Det är intressant att peka på den internationella debatt somförekommer såväl professionellt som inom bredabefolkningsgrupper. Ransonering -- "rationing" -- är nyckelordeti . En amerikansk etiker, , skrev för ett parår sedan en bok med . Detta anknyter tilldet som tog upp. Det handlar egentligen om attsätta de biologiska gränserna för vårdinsatserna.I den medicinska debatten förekommer tre mycket intressantautländska försök att tackla prioriteringsfrågorna merasystematiskt. Jag skall i korthet ge en karakteristik. Dels harvi den norska prioriteringsutredningen,prioriteringsutvalget, som intressant nog var en statligutredning som lades fram . Den arbetar med femprioriteringsnivåer. De är ganska starkt knutna till enutbyggnad av sjukvårdssystemet, man tänker sig fortfarande enexpansionsfas. Utredningen har en ganska filosofisk ochprincipiell prägel. Man diskuterar olika sjukdomstillståndssvårighetsgrad och behandlingars nyttoeffekter. Det sista ärinte minst viktigt. Man vänder blicken mot vad som kommer attbeskrivas : kritisk granskning av det medicinskahandlandet och utvärdering.Från på den har rapporterats omett intressant delstatligt initiativ. Bakgrunden är behovet avomfördelning av resurser inom Medicaid-systemet, alltså detdelsystem som finansierar vården för de fattiga. Man har gjorten lista med 1 600 av de vanligaste diagnoserna och rangordnatdessa, baserat på kostnad och nytta. Det förs förstås enintensiv diskussion, och man försöker ta fram bättre underlag.Men problemet är naturligtvis att hitta mätvärdena förkostnads--nytto-kalkylen. Sedan är det riktigt att peka på ettexempel från , från , publicerat i ihöstas. Där arbetade en grupp med förvaltningsfolk ochklinikchefer och tog fram ett redskap för att enhetligt beskrivavårdinsatserna vid olika kliniker. Förslaget liknar den norskaprioriteringslistan. Jag skulle dock vilja karakterisera det somett arbetsredskap för en intern diskussion omresursfördelningen. Man arbetar med sju prioritetsgrunder ochbeskriver sjukdomstillstånd, svårighetsgrad, angelägenhet ochnågot om behandlingseffekter. Men man går inte så långt när detgäller den typen av diskussion. Detta är emellertid ettintressant sätt att tackla procedurfrågorna. Ordföranden tog uppden frågan inledningsvis. Det gäller att finna lämpliga sätt attföra prioriteringsdiskussionen, inte minst inom den medicinskaprofessionen.I dag har vi i en prioritering som är anknuten tillresursfördelningen på olika nivåer av sjukvårdssystemet. Jagpekar på den här figuren som delar upp det hela på riksnivå,landstingsnivå och kliniknivå och ger olika roller förpolitikerna på de övergripande nivåerna och för professionen påverkstadsgolvet, kliniknivån.Jag avslutar med några kommentarer om den förändring avsjukvårdssystemet som vi nu ser. Vi lever i en dynamisk tid, därvi har en framväxt av ett nytt paradigm, en ny tankeram förstyrning av sjukvården, internationellt och i . Det växerfram konkurrens och marknadsmodeller och en kraftigare ekonomiskstyrning, som leder till en koppling av resurser ochprestationer; en koppling av medicin och ekonomi. Detta bryterden tidigare bilden som jag visade av en ganska striktuppdelning av prioriteringsbesluten på olika nivåer.Dalamodellen har gått i spetsen. Jag vet att den diskuteras iriksdagen. har det i beslutatsom en ny modell för styrning av sjukvården, enligt samma frågorsom Dalamodellen. Det innebär ett nytt ekonomiskt styrsystem,kontraktsslutning mellan sluten och öppen vård. Vad betyderdetta principiellt i anslutning till det som vi diskuterar? Detinnebär att man delar upp vården i producenter och köpare. Manskiljer finansieringen från själva produktionen. Vi får såsmåningom i bägge avseendena en mångfald. Förändringarna ledertill ett ökat intresse för revision, utvärdering, granskning.Det innebär också att vårdprocessen mer än styckas upp iproducerade delmoment. Man delar på sätt och vis upp kroppen ochfår fram prislappar, pris per produkt. I denna utveckling finnsbåde risker och möjligheter. Jag går inte in på detaljer peka på att utvecklingen betyder nya aspekter förprioritering. Det finns naturligtvis risk för att det blir enanonym marknad som tar över och risk för att vi kanske tror attvi kan räkna fram priset per produkt på ett sätt som vi faktisktinte har underlag för. Det finns också genom de här nyastyrmedlen stora möjligheter att effektivisera sjukvården. Mendet är starka styrmedel, och vi bör vara medvetna om att de kanstyra vården i en delvis annan riktning än vad som är önskvärt.Slutligen: Vad skall det vara för principiell grund förprioritering? Detta kommer att diskuteras ur olikasynvinklar. Jag menar att det är sjukvårdens mål i det enskildafallet och patienten som helhet som måste vara vägledande. Vadär det vi utför -- livsförlängning, livskvalitetshöjning,omvårdnad -- service? Det kanske är risk för alltför stortonvikt på serviceaspekterna vid ett nytt styrsystem. Vi måstemäta effekter av vården i olika relevanta avseenden. Jag trorför min del att prioriteringarna bör bygga både på fakta och påvärderingar, för att återknyta till Ströyers teckning. Vi kommeraldrig undan det faktum att en stor del av frågorna handlar omvåra värderingar.Egon : Sjukvården i kostar långt merän . Orsakerna till vårdens volymfinns att söka i ett längre historiskt perspektiv. Under helaårhundradet har sjukvårdens volym och resurser ökat. Särskiltstor har ökningen varit . Det har variten medveten sjukvårdspolitisk satsning bakom detta: att förstupprusta sjukhusvården och senare primärvården, somman aktivt har tillgodogjort sig nya medicinska framsteg. Underde har antalet läkare ökat från omkring 6 000till 25 000. har antalet sysselsatta i vården ökat från100 000 till omkring 450 000 människor. Den medicinska teknikenhar totalt förändrats , och den är dessutom meraallmänt tillgänglig för människor än förr.På grund av bl.a. denna upprustning kostar sjukvården enansenlig summa pengar. Framtiden tycks nu inte längre vara vadden har varit för sjukvården. Sjukvården upplever problem medöverbeläggningar, köer och bristfälliga resurser. Man talar omkris i vården, och många upplever kanske därför att vi hardrastiska problem som kräver drastiska åtgärder, exempelvis mera öppet måste prioritera eller, för att tala klarspråk,ransonera sjukvården. En utgångspunkt när det gäller ransoneringav vården är för den här utfrågningen: hälsoekonomin.Hälsoekonomin är det kunskapsområde som analyserar problemrörande resursfördelningen inom sjukvården. Främst om analyserbeträffande förhållandet mellan den nytta eller de effekter somhar uppnåtts och de uppoffringar som har krävts. Detta är en typav information som inte har funnits tillgänglig men somnu börjar komma. När man talar om hälsoekonomi tänker givetvismånga människor på pengar, trots att hälsoekonomin i störreutsträckning tar fram information för att bredda kunskapernainför prioriteringar. Att värdera sjukvården ekonomiskt betyderju ingalunda att värdera liv och människor i pengar. Det betyderi stället att man söker efter fakta om var resurserna kan görastörst nytta. Var gör sjukvården sina bästa insatser? Vilkaåtgärder är effektiva med tanke på patienten? Vilka åtgärder ärmeningslösa eller t.o.m. kontraindicerande? Vad kan rensas ut urpraxis när det gäller medicinsk teknologi, diagnostik ochhandling? I hälsoekonomins arbete för att få fram fakta omförhållandet mellan insatta resurser och resultat av demedicinska åtgärderna uppkommer inte bara ny information av detslaget. Därutöver klargörs mycket tydligt konsekvenserna av ettvisst handlande.Lagen om att all resursförbrukning på ett håll kräveruppoffringar på andra håll gäller också för sjukvården.Prioriteringar förutsätter alltså att vi i högre grad än i dagskaffar oss kännedom om förhållandet mellan kostnader och nyttaav olika sjukvårdsåtgärder, precis som sade. Dåkan man också undvika mera diskriminerande ransonering eftergenerella principer och få till stånd en mera selektivprioritering som riktar sig mot ineffektiva medicinska metodereller tekniker. Jag skulle vilja införa begreppen generell ochselektiv ransonering, där det förra står för någon eller någraprioriteringsprinciper -- som jag för övrigt personligen intevill ansluta mig till -- och där selektiv ransonering mera stårför en systematisk rannsakan av värdet av olika medicinskaåtgärder och en utmönstring av dem som är ineffektiva.Vad skulle man kunna vinna genom generella prioriteringareller ransoneringar av vården? När man talar om prioriteringar-- eller t.o.m. har infört ransoneringar som i andra länder --har man oftast fokuserat frågan till tre saker: de äldre,sofistikerad medicinsk teknik och/eller livsförlängande teknik.Jag tycker alla tre principerna är felaktiga. Det finnsnaturligtvis alla skäl i världen att noga granska nyttan av allsjukvård med hänsyn till individuella patienter i alla åldraravseende dyrbar och sofistikerad teknik. Självfallet finns detdet. Sjukvård som förlänger liv bortom alla hänsyn tillhumanitära synpunkter, kanske mot patients och anhörigas vilja,bör givetvis inte tillämpas, men denna granskning bör gälla allapatienter, oavsett ålder. På många intensivvårdsenheter i landetvårdas då och då patienter med t.ex. avancerad cancer elleraids. Trots att sannolikheten för större framgång i behandlingenär oerhört låg eller nästan obefintlig behandlas de ändå t.ex.för sin lunginflammation -- med antibiotika eller kanske irespirator. Skall vi fortsätta att behandla sådana patienter,trots att prognosen kan vara betydligt bättre än för exempelvisen 85-åring som också har lunginflammation? Skulle det överhuvud taget vara möjligt att övertyga oss alla om att vi måsteacceptera döden som en naturlig process för samhällets bästatrots behandlingsbar sjukdom? Absolut inte, det är minpersonliga uppfattning.Åter till frågan om vad som står att vinna med generellransonering. Mycket litet, enligt den forskning som harbedrivits. Jag hinner med ett exempel. är enrespekterad sjukvårdsekonom i . Hon har i en större studievisat att om man exempelvis ransonerar all intensivvård -- ochall annan högteknologisk vård som exempelvis dialys,transplantationer och alla avancerade diagnostiska utredningarsom bl.a. datortomografi, magnetisk resonanstomografi för allamänniskor över en viss ålder -- nu kommer jag inte ihåg om detgällde åldrar över 65 eller 70, -- skulle man i spara drygt3 % av sjukvårdsbudgeten. Detta visar att skall man görasubstantiella besparingar med hjälp av prioriteringar avgenerell karaktär, måste man skära ned inom den vanligarutinsjukvården, detta på bekostnad av liv. Många studier harnämligen visat att de människor som genomgår s.k. high costtechnology eller livsförlängande teknologi i hög grad överleverunder en längre tid.Min personliga uppfattning är att om ransonering skall införasmåste resurserna fördelas med hänsyn till sannolikheten att enbehandling hjälper snarare än med hänsyn till någon annanprincip. Man skulle då undvika att hamna i den situationen attläkaren inför den enskilde patienten tvingas säga att en vissbehandling inte ges, eftersom den kostar för mycket. I ställetkunde läkaren säga att en viss behandling inte ges, eftersom deninte är effektiv.Då är vi inne på den allra viktigaste frågan beträffandeprioritering. Vilka medicinska metoder är effektiva i denmeningen att de verkligen hjälper och påverkar patientens hälsaoch livskvalitet i positiv riktning? Tvärtemot vad de flestatror saknar vi kunskaper på många områden om vilkamedicinska åtgärder som verkligen har god effekt. Detta berordelvis på att uppföljningen av resultatet, hur det gick förpatienten, den tillämpade kliniska forskningen som är inriktadpå utvärderingar av metoderna, har satts på undantag. Dettatrots att den är den enda kvalitetssäkring ochproduktionskontroll värd namnet som finns inom svensk sjukvård . Staten har emellertid genom , med stödav flera ledamöter i socialutskottet, etablerat statensberedning för utvärdering av medicinsk metodik, som på ettsystematiskt sätt ägnar sig åt att utvärdera medicinska metoder.För dem som inte tror att det finns mycket att göra på dettaområde och som eventuellt inte tror att det inte finns så mångaineffektiva medicinska teknologier skall jag visa en förteckningöver de behandlingsmetoder som förekommer vid ryggont. Detrör sig om en ansenlig mängd metoder -- ett fyrtiotal inomsvensk sjukvård . Huvudparten av dessa metoder ärineffektiva och flera är enligt vetenskapliga studierkontraindicerande och borde utrensas ur praxis. Möjligheternaatt -- i stället för generella ransoneringar -- spara pengargenom att utmönstra ineffektiva metoder och föra över resursertill mera effektiva åtgärder är ganska stora. Om vi i svensksjukvård gör oss av med ineffektiva metoder för behandling avont i ryggen kan vi spara . Dettafinns väl dokumenterat genom flera vetenskapliga studier i enrapport från av medicinskmetodik.Ilmar Reepalu: Ärade åhörare! Jag skall utifrånsjukvårdspolitikerns, landstingspolitikerns, position försökadiskutera hur vi ser prioriteringsfrågorna inom vården. Förstvill jag säga att mycket av de svartmålningar som andra redovisade inte är bilder som objektivt sett är sanna.De är osanna när de hävdar att sjukvården nu är sämre än vad denhar varit tidigare. I själva verket har sjukvården aldrignågonsin varit så bra som den är . Den har ständigtförbättrats. Behandlingsmetoderna har blivit bättre, resultatetefter behandlingar är bättre. Vi kan vårda och behandlamänniskor högt upp i åldrarna med mycket goda resultat, ochvårdmiljön har självfallet blivit mycket bättre efter alla demiljarder som vi har satsat på sjukvården. Jämför baralångvårdssalarna med sjukhemmen och gruppboendeti dag. Jämför salvården på kirurgklinikerna med 2-och 4-patientsalarna som vi har . Vi kan också se på hurdet förhåller sig med personalens kvalitet och kompetens. Jagtycker att det här behöver sägas när vi i samhället runt omkringfår se så många svartmålningar. Men problemet är ju att behovenav sjukvård växer snabbare än vad som motsvarar möjligheternaatt tillfredsställa behoven. Önskemålen om mer och bättresjukvård växer snabbare. På den medicinska sidan, som flera harvarit inne på, kan man göra mycket mer än vad som görs i dag.Detta ställer dock krav på en ökning av resurserna, och detställer också krav på en förändring av organisationen. Påomvårdnadssidan, som är den dyra delen av vården,slutvårdsdelen, är det självklart fråga om vilken resurs somstår till förfogande från de anhörigas sida. Finns de anhörigakvar och finns de i en geografisk närhet? Hur förhåller det sigmed förvärvsfrekvensen bland kvinnor? Vilka ambitioner har vinär det gäller jämställdhet i samhället? Detta ställer krav påprofessionalisering av omvårdnad, vilket också måste betalas avsamhället. Men det är ju ett politiskt mål att vi skall ha detpå det sättet. Vi talade förut om tillväxten. Den var hög på70-talet. Sjukvården fick 6--i ökade reala resurser varje årunder 60-talet, 4--och 2--under 80-talet.Och när det gäller 90-talet talar vi om ungefär 0--1 eller1,. Det är detta som framför allt understryker behovet av enhårdare prioritering av resurserna.När vi diskuterar sjukvården är det också viktigt att visätter in den i sitt sammanhang. Sjukvården är ju till för attvi skall kunna leva vårt liv med bättre hälsa. Att ha bättrehälsa uppfattas som ett mycket viktigt medel för att vi skall fåen bättre välfärd i samhället. Det är välfärden som är målet ivårt arbete när vi prioriterar mellan olika områden.När de grupper som kan bli hjälpta av sjukvård växer snabbtoch när möjligheterna att ge sjukvård och lindring växersnabbare än resurserna, blir prioriteringsfrågan viktig ochakut. kommer mycket att handla om detta.Prioriteringar har alltid förekommit inom sjukvården. Sådana hargjorts professionellt, framför allt inom akutvården. Den mestsjuke går alltid före den mindre sjuke. Kirurgerna har sina köermed dubbla förturer, enkla förturer och oprioriterad vård, föratt på det sättet ge medicinsk vård där den ger den bästaeffekten och den största nyttan. Vissa behandlingar har på detviset fått långa väntetider.