bet · GE01SoU22 · 1991-05-29 00:00:00 — Detta har flera föregående talare framhållit.Därefter kommer frågan om någonting måste väljas bort, och detär ytterst ett politiskt val.För mig som företrädare för personal som ägnar sig åtomvårdnad är det viktigt att framhålla att vi behöver ha ettunderlag som innehåller helheten om vi skall klara detta arbete.Det är därför mycket irriterande när sjukvårdsdebatten väldigtmycket kretsar kring operationsköer. Det är fråga om enavgränsad och mycket liten del av verksamheten. Men även när mantalar om köerna tycks det mest röra sig om operationskapacitetenoch inte så mycket om vården före och efter, vilketresursmässigt är nog så intressant.Flera talare har här också framhållit att omvårdnaden ärden största delen av vår sjukvårdsproduktion. Det är också densom slukar mest resurser. Det är därför egendomligt att viegentligen ägnar så liten energi och uppmärksamhet åt den delen.Jag kan spekulera i varför det är så. En anledning är t.ex. uppfattar omvårdnad som en mycket självklar del avverksamheten som inte är värd att prata om. Man signalerardärmed också att det inte är så viktigt. En mer positivförklaring kan vara att man egentligen inte ser möjligheten attpåverka omvårdnaden, att man inte tror att man kan förändra denpå något sätt. Bägge dessa synsätt är enligt min meningfelaktiga, men de är också okloka när det gäller vad man behövergöra för framtiden.Om man skall kunna göra någonting åt denna största del avvården är det viktigt att utveckla kunskap som gör det möjligtatt ge verksamheten ett ekonomiskt värde. Om inte verksamhetensyns i budgeten så finns den inte i formell mening. Detta blirallt tydligare ju längre upp i hierarkin man kommer och julängre man befinner sig från verksamhetens utövande.Detta är helt avgörande för möjligheten att gå vidare idiskussionen om hur omvårdnaden skall utvecklas för att varakostnadseffektiv och för att det över huvud taget skall varamöjligt att diskutera prioriteringar inom omvårdnaden. Detsaknas ekonomiska värden och ett underlag som gör dendiskussionen meningsfull och möjlig. Jag vet att detta är ettproblem för vården i stort, men när det gäller omvårdnaden ärdet om möjligt ännu sämre.Jag vill understryka -- vilket kanske är onödigt, men jag gördet ändå -- att detta inte betyder att jag tror att allting somvi ägnar oss åt kan beskrivas i kronor. Men det är nödvändigtatt allt vi gör värderas för att det också skall synas iekonomiska termer i den ekonomiska planeringen.Det är angeläget att vi funderar över vad som är viktigt avdet vi ägnar oss åt inom vården. Det gäller all vård och intespeciellt omvårdnadsinsatsen. Jag menar att hela vårdens kärnaär mötet mellan vårdare och vårdad. Vi måste därför riktauppmärksamheten på hur det mötet fungerar. Om det kan fungeraväl höjer vi effektiviteten i hela verksamheten och når en högrekvalitet.Den utredning som genomfördes angående ryggont var intressant.Av egen erfarenhet, som jag tror att många delar, tror jag attdet ligger många bristfälliga möten bakom, där den som har söktvård inte har blivit mött.Det är uppenbart att det vi ägnar oss åt är entjänsteproduktion. Det är också känt att det som är av betydelsenär man producerar tjänster är tid och kompetens. Vårt arbetehandlar om att ge tid. Just därför är produktivitetsdiskussionentill stora delar olycklig. I de verksamheter där man kan tala ommängder och att förbättra produktionen finns också en gräns därman snarare får en negativ effekt om man ökar tempot mer. Mycketstora delar av vården handlar inte alls om att göra mer, utanatt göra bättre.Det finns en annan del av faktorn tid som är värd att notera.Eftersom omvårdnaden utgör huvudproduktionen är det också härsom den största delen av personalen finns. Om man ser tillresurserna är det angeläget att fundera över hur den tidenanvänds. av antalet årsarbeten utförs avomvårdnadspersonal. Med detta avses sjuksköterskor,undersköterskor, sjukvårdsbiträden och motsvarande. Lägger mansedan till paramedicinsk personal och personal för socialbehandling kommer vi upp i . Det borde varaekonomiskt intressant att fundera mer på hur används.Kompetensen är det andra benet i tjänsteproduktionen, och denfinns mycket att orda om. Det finns ett behov att utvecklakompetens, eftersom det är vår kunskap som avgör kvaliteten påmötet mellan den vårdade och den vårdande. Det är viktigt ser till andra kunskaper än just dem som vi lär oss på kursoch i formella utbildningar. Det handlar om en så enkel sak somt.ex. vilken människosyn som genomsyrar en verksamhet. Detta kantyckas något flummigt, men det är många sådana grundläggandefaktorer som avgör på vilket sätt man blir bemött inomvårdorganisationen.Jag har hört talas om ett engelskt försäkringsbolag som avvinstdrivande intresse sade ifrån till ett sjukhus att det måstehöja sjukskötersketätheten, eftersom man visste att kompetensenvar avgörande för kostnaderna. Vårdtiderna blev helt enkeltlängre med en lägre kompetens inom omvårdnad.Det är viktigt att säkra omvårdnadskvaliteten av bådehumanitära och ekonomiska skäl. Många uppfattaromvårdnadsverksamheten inom långvård, hemsjukvård, sjukhem ochliknande verksamheter som den s.k. oglamorösa vården. Det finnsett mycket råare begrepp som användes på fullt allvar , och det är "den resultatlösa vården". Det har vilärt oss att man inte får säga. Men det är ändå en inställningsom präglar mycket av denna vård.Det är i huvudsak av humanitära skäl som vi bör föra endiskussion om mötet och att utveckla mötet inom dennaverksamhet. Åtminstone jag är inte förmögen att beskriva någonform av ekonomisk vinst i att förbättra den delen, och det ärett problem . Det handlar egentligen om att våga bestämmaatt en bättre livskvalitet skall få kosta, men även denvärderingen måste göras och finnas med i budgeten. Problemet äratt en stor del av denna verksamhet anses stå utanför ekonomiskahänsyn, och därmed blir den inte med i prioriteringen.Omvårdnaden finns med även inom annan mer "glamorös vård", föratt nu ta en motsats. Det handlar då om akutsjukvården. Här ärdet kanske lättare även för oss att framhålla värdet, eftersomomvårdnaden kan synas ha betydelse för den medicinskabehandlingen, dvs. Därmed ger en godomvårdnad också möjligheter till ekonomiska vinster. Jag har ettexempel på detta, men det tillåter mig inte tiden att ta upp.En god omvårdnad, i den mening som också är ekonomiskintressant, leder till att man kan korta vårdtider och minskavårdkonsumtionen. Blir mötet effektivt innebär detta en trygghetsom gör att man inte måste gå tillbaka och aldrig blitillfredsställd i sin vårdefterfrågan. Detta är intressant ochvärt att fortsätta att diskutera. Vi kan göra ekonomiska vinsterpå en bättre omvårdnad. Frågan är då om vi skall göra enbesparing eller om inte dessa resurser måste användas för andrabehov, dvs. Jag tror förstås det senare.Mycket har sagts om vad vi behöver göra för att kunnaprioritera. Jag är säker på att vi inte kan undvika diskussionenom hur vi skall välja. Jag skulle i detta sammanhang särskiltvilja nämna två saker, även om jag därmed inte på något sätt hargjort ett fullödigt debattinlägg i den här frågan.Det är enligt min uppfattning viktigt att vi i en politiskdiskussion förmår avgränsa uppgiften för hälso- och sjukvården.Den tenderar nämligen att täcka nästan alla delar av människorsliv. Hälsa är ju ett allmänt begrepp, vilket -- och det tror jagmånga inom vården är överens om -- leder till att vi i hög gradmedikaliserar sociala problem. Detta är inte endast dåligt, utandet är också väldigt dyrt. Jag tror att andra skulle kunnautföra uppgiften bättre och billigare, och den tanken är därförvärd att fundera över.Ett konkret exempel på detta slag av sociala problem ärensamheten, som är en stor ohälsofaktor; man blir sjuk av attvar ensam. Andra exempel är bristen på aktivitet ochalkoholproblem. Jag tycker alltså att sjukvården när det gällerdessa områden på många sätt är fel instans. Vi skall alltså intesäga nej när människor med sådana problem söker sig tillsjukvården, men de borde inte söka sig dit i den omfattning somdet faktiskt är fråga om. Det är ändå fråga om en stor del avverksamheten.Jag vill dessutom, när vi nu talar om ekonomi ochresursanvändning, framhålla att detta i hög grad handlar ompersonalkostnader. Det är fråga om en tjänsteproduktion som ärpersonalintensiv. Personalen är också av strategisk betydelseför att man skall kunna nå sina mål och få en god kvalitet påverksamheten. För att kunna använda det kapital som personalenutgör på ett mycket bättre sätt än bör man tänka på ettpar faktorer.Det gäller att stödja personalen i det som är svårt iverksamheten, nämligen att åstadkomma ett bra möte. Det mantalar om som utbrändhet hos dem som sysslar med människovårdandearbete drabbar ju ett fåtal, men det är ändå rätt många sombefinner sig i något slags tillstånd av förslitning som innebäratt deras möten med patienterna inte blir av särskilt godkvalitet.De insatser som görs när det gäller vägledning och handledningär värda att uppmärksammas och försöka sprida. Det har alltidförvånat mig att det i en arbetsorganisation som vården inte ären naturlig del att bearbeta det som händer i mötet medpatienten. Det är emellertid ovanligt att detta sker.En annan faktor som enligt mig är uppmuntrande är att man ändåalltmer inser detta och att det blir vanligare med arbete kringpersonalekonomi. Jag tror att det kan vara en god hjälpför att vi skall få en bättre tingens ordning.Jag vill avsluta med att understryka mitt påstående med enuppgift från . Man har inomLandstingsförbundet presenterat siffror som visar att merpartenav utgifterna används till att bekosta tjänsten. Det är därförviktigt att se till att den blir så effektiv som möjligt, så på det sättet kan få ut det mesta möjliga av de insattapengarna.Detta bekräftas också av , som är personalchefpå en förvaltning i ett landsting. Han säger att "en endaprocents felhushållning med vår personal motsvarardriftskostnaden för en hel vårdavdelning". Det tycker jag ärhisnande.Leni : Jag skulle vilja knyta an till vad som iinledningen av utfrågningen sades om prioriteringar och om attvi tror att det blir marigare framöver på grund av att det äront om resurser och på grund av att behoven växer och resursernainte krymper.Jag skall redovisa resultaten av studier som Spri hargenomfört angående hur resurserna används inom sjukvården i vårtland. Dessa studier illustrerar också de mycket storaskillnaderna mellan olika vårdinstitut i Sverige.Först vill jag emellertid göra två kommentarer. Man sägeribland att ökningen av resurserna inom sjukvården är dålig. Jagblev verksam inom sjukvården . Då fick man höraatt var det fart i sjukvården, att då var detfråga om "plus" medan det nu hade blivit "minus". Jag ärövertygad om att diskussionen handlar om att det på70-talet verkligen var fråga om tryck och utbyggnad och om attalla fick sina resurser.År 1970 arbetade i svensk sjukvård 170 000 personer. Envolymprocents ökning gav då ett nytillskott på 1 700 anställdainom sjukvården. jobbade 410 000 personer i svensksjukvård. Det betyder att en volymprocents ökning ger 4 100 nyaanställda. sker det en nyrekrytering på grund avomsättningen av vårdpersonal. Detta innebär att man på 70-taletbehövde tre procents volymökning för att komma upp i 1989 årsreella ökning. En ökning inom sjukvården med två procentmotsvarar alltså sex procents volymökning . Dettaär viktigt att säga, eftersom vi ibland väljer enredovisningsform som styr våra associationer om vad som har häntinom sjukvården.En annan sak är att prioriteringsproblemen i fråga om deenskilda specialiteterna blir knepigare om resurserna skallfördelas på 66 specialiteter än om det gäller ett 40-tal. Rentmatematiskt blir det en mindre del av kakan till var och en omalla skall ha sitt av utveckling och förändring.Det viktigaste är ändå att skillnaderna i fråga om vad somuträttas inom svensk sjukvård är rätt stora. Man brukar iallmänhet vara litet irriterad över mätningar avproduktiviteten. Jag vill med en gång säga att det naturligtvishandlar om att man skall komma fram till vad som är effektivtmedicinskt och kostnadsmässigt. Men det är ändå intressant attdiskutera de siffror jag här skall redovisa. De är framtagna medhjälp av de verksamhetsberättelser som Spri tar fram metoder förtillsammans med berörda specialiteter. Vi har sammanställtsiffrorna i samarbete med expertgrupper i samband med 50.De siffror jag har visar att på den klinik som har minstförlossningar per vårdplats sker 32 stycken, medan den klinikmed flest förlossningar kommer upp i ett antal av 69.Skillnaderna är alltså mycket stora mellan de olika klinikerna,vare sig det gäller förlossningar, vårdtillfällen perårsarbetare eller höftplastiker per ortoped.Vad kan man då använda detta material till? Det kan inteanvändas till särskilt mycket om man bara ägnar sig åt division,men man kan naturligtvis få ut rätt mycket spännandeupplysningar ur materialet om man gör en analys tillsammans medspecialitetsföreträdarna.Det har t.ex. visat sig att användandet av ultraljud i sambandmed förlossningar skiljer sig mycket mellan olika kliniker.Frågan är då: Ligger man för lågt i användningen av ultraljud iBorås, och , och ligger man för högt iKarlstad, och ?Detta material kan naturligtvis användas till en jämförelsemellan vad som å ena sidan framkommer vid utvärderingar avteknologier i litteraturen och på olika håll i landet och vilkametoder vi å andra sidan praktiskt använder oss av i vår svenskasjukvård. Vi kan då fråga oss om det finns skäl att närma sigmitten, eller om alla kliniker bör komma upp i nivå medKarlstads siffror för att den hälso- och sjukvård som ges skallbetraktas som god.Vi har diskuterat gråstarrsoperationer.Jag skall här redovisa material från verksamhetsberättelser frånförra året. Dessa visar skillnaderna mellan antalet patientersom gör sina gråstarrsoperationer i öppenvård i olikadelar av landet. En lång rad kliniker gör inga polikliniskaoperationer på grå starr, medan många andra kliniker gör det. Om man tänkerpå att problemet med grå starr ändå har diskuterats väldigt nogaunder senare år undrar man hur det skall ta innan man ivårt land har fört ut den teknik som gör det möjligt för mångaatt få del av denna viktiga operation.En viktig fråga i samband med att man diskuterarprioriteringar är vilka indikatorer man har för vård ochbehandling. Utförda praxisstudier visar nämligen att man inomsamma sjukdomsgrupp arbetar med mycket olika indikatorer.Eftersom hälso- och sjukvården är ett professionellt system somskall utmanas och påverkas att göra medvetna val och produceramycket, blir den spännande uppgiften att tillsammans medföreträdare för professionen uppmärksamma skillnaderna och sedanta upp en diskussion om vad som är god vård. Jag tror faktisktatt vi på så sätt kan få ut en hel del av de resurser som viredan har lagt ner i systemet.Bo Holmberg: Jag skulle vilja ställa ett antal frågor. Denförsta bygger på vad och tog upp isina anföranden. avslutade sitt anförande med attsäga att när man skall prioritera är viktigt att utgå frånsjukvårdens målsättningar. varnade för att en förlångt driven marknadsstyrning kan leda fel. Jag vill då fråga:Är det så att vi politiker lyssnar för mycket påekonomerna? Är ekonomerna på väg att förstöra de finamålsättningar som finns i hälso- och sjukvårdslagen?Jag vill vidare fråga : Hur kommer det sig attvi i har så dåligt utvecklad statistik om målen avkvalitet, effektivitet, service och omvårdnad? Sådan statistikborde ju ligga till grund för möjligheten att utvärderatillståndet i svensk sjukvård. Vi för en diskussion härom iriksdagen. Men jag kan inte hitta statistik om kvalitet,effektivitet och valfrihet. Vad beror det på att vi inte harkommit längre på det området?Min nästa fråga gäller utvärderingen. och pläderade för att vi måste lyfta fram utvärderingen.Egon pekade på ett antal felaktiga metoder som tillämpasi vår sjukvård för att bota ont i ryggen. Detta är inte i förstahand ett politiskt problem, utan det är ett problem för våramedicinare och våra doktorer. sade att vi skullekunna spara om våra doktorer här gjorderätt. Men ni har ju också utvärderat en del andra områden inomsjukvården. Jag vill därför fråga: Vågar du dig på en gissning,, om hur mycket vi skulle kunna spara inom svensksjukvård om man rensade ut alla ineffektiva åtgärder?Slutligen vill jag ställa en fråga som jag tror är central föross i socialutskottet och över huvud taget för oss i riksdagen.I hälso- och sjukvårdslagen står det att människor skall få vårdpå lika villkor och att det är behoven som skall styra. Vi har fått höra att åldersfaktorn och även nya medicinskamöjligheter kommer att ytterligare öka vårdbehovet. Är det erbedömning att vi i utan vägledning för prioriteringarkommer att klara av att uppfylla de mål som regering och riksdaghar satt upp, nämligen att ge vård till alla och på likavillkor?Johan : När det gäller första frågaom marknadsmodeller delar jag uppfattning. Jagkan instämma i hans bedömning och uppföljning av vad jagtidigare sade om det nya paradigmet, marknadsstyrningen. Jagtror att man där måste tänka noga. Användandet av helt nyastyrprinciper i , och är ju egentligenden största förändringen som pågår inom svensk sjukvård.Detta kan kopplas till den andra frågan som tarupp. Skall man ha en marknadsstyrning måste man ju veta vad manköper och säljer. Det har framgått att vi har ett dåligt greppom produkterna och om nyttan, och vi har också svårt attbeskriva produkterna. Jag erinrar om det som sade,nämligen att en mycket stor del av vårdresurserna gälleromvårdnad. av livet gäller det kanske 30 %av vårdresurserna. Jag menar att man när det gäller bör tänkanoga på detta inför utformningen av ett köp--sälj-system.Jag avvisar inte de nya styrmodellerna. Jag tror att man skallanvända ekonomiska incitament, men man skall vara medveten omderas styrka och att prioriteringarna kan snedvridas. Riskenblir att det som inte är tydligt mätbart sorteras bort. Vi harju från dem som arbetar inom Dalamodellen fått höra om ettmotstånd mot att köpa exempelvis psykiatri. Det tycker jag ärett varningstecken.Bo Holmberg frågade också varför vi har så dåliga mät- ochbeskrivningssystem. Vi har inte sämre system än andra länder,utan vi har kanske ett bättre läge. Vi har en bättrepatientstatistik, vi har register, vi har ordning och reda påett sätt som man saknar i andra länder. Det bästa svaret är välatt det är nu som vi kan förbättra systemen -- nöden äruppfinningarnas moder. Det är en utmaning att skaffa fram bättreunderlag.Men det får heller inte slå över till en övertro på mätsystem.Det sker nu stora satsningar på informationssystem. Men om mankan rationalisera vården en del via marknadssystem, så är riskenatt vinsten äts upp av satsningar på informationssystem somfortfarande bygger på alltför bristfälligt underlag.Det mest konstruktiva svaret är att professionen måste tvingasatt ta fram mätmetoder. söker mobilisera demedicinska specialiteterna i dessa frågor.Tore : frågade om vi i dagenssamhälle lyssnar för mycket till ekonomerna och om det kundetänkas påverka våra modeller, exempelvis utvecklingen motmarknadsmodeller. Jag tror inte att så är fallet. Jag tror attvi lyssnar för litet till våra ekonomer. Vi har i enuppenbar brist på hälsoekonomiskt utbildade ekonomer. Det voreväsentligt att få en förstärkning inom den sektorn, så att vifår en ekonomi som är riktad mot sjukvården och sjukvårdensproblem. Vi har ett fåtal framträdandehälsoekonomer och ett mycket stort behov. Jag vill alltsåunderstryka att det har blivit för litet lyssnande till godahälsoekonomer som en följd av att de är för få.Bo Holmbergs sista fråga var om det är möjligt att leva upptill sjukvårdslagens målsättning om vård på lika villkor utan enprioritering. Jag tror inte att detta är möjligt, eftersomprioriteringen förutsätter att man har gjort en värdering. Ettstort värde i prioriteringen är att den framtvingar enutvärdering. Vi kan inte prioritera utan att ha skaffat oss engod uppfattning om insatsernas värde för patienten, förpatientgrupper, för populationen i sin helhet och för samhället.Svaret på frågan är därför enligt min uppfattning nej.Egon : Jag har gjort en summering av deomfördelningar av resurserna som är möjliga att göra enbart pågrundval av de utredningar som vi har slutfört eller håller påmed. Jag tycker inte om att gissa, men om jag trots det gör engissning utifrån dessa arbeten samt Spris och socialstyrelsensmotsvarande arbete torde det röra sig om av dennuvarande sjukvårdsbudgeten, dvs. mellan 15 miljarder och 20miljarder kronor i samhällsekonomisk besparing.Man skall dock vara medveten om att dessa besparingar elleromfördelningar av resurser inte faller i en enda plånbok --landstingens eller sjukvårdens. Stora besparingar kan göras påförsäkringssidan och faller då inom riksförsäkringsverketsområde.Sten : Herr ordförande! Jag skulle gärna viljafråga inledarna, t.ex. professorerna , hurman på litet ser på utvecklingen när det gäller deetiska värderingarna inför ett alltmer gränslöst . Detkommer i och med denna utveckling att resas krav på en ökadharmonisering av lagstiftningen, och det kommer att bli ett ökatutbyte när det gäller forskning och utbildning och en ökadrörlighet, dvs. många nya och olika grupper av människor kommeratt flytta till och ta med sig sin kultur. Vad betyderdet för svenska förhållanden att vi kommer att få leva i en merinternationaliserad värld?Min andra fråga är: Vad betyder de olika finansieringssystemenför prioriteringarna? Vi har tidigare hört sina intryck av utvecklingen i . Men mot bakgrund avden första frågan är det intressant att veta hur man ser påsystemen i -- numera -- , Hollandoch andra västeuropeiska länder. Inom ramen för den europeiskaintegrationen kommer man sannolikt att vilja ha likvärdigservice och likvärdiga system. Man arbetar i dessa länder medsocialförsäkringssystem för att finansiera sjukvården i ställetför att, som vi gör i , använda landstingsskatten. Hurser man på den utvecklingen? Och vad kommer det, på litet längresikt, att innebära för vårt sätt att prioritera?Tore : Detta är naturligtvis väldigt viktigafrågor. Ämnet är oerhört komplext, och jag kan inte ge någotenkelt svar men möjligen några synpunkter på frågorna.Internationaliseringen kommer när det gäller forskning ochutveckling att innebära ett steg framåt snarare än någontingannat. Det kommer att ställa krav på oss.När det gäller sjukvården är det genast svårare att omedelbartdra slutsatser om framtiden. Vad vi får räkna med är att svensksjukvård blir konkurrensutsatt på ett helt annat sätt äntidigare. Detta kommer speciellt att gällauniversitetssjukhusen, som kombinerar sjukvård,utvecklingsarbete och forskning. Det kommer att bli fråga omkonkurrens mellan stora sjukhus i denna konkurrens kommer att spridas vidare ut isjukvårdssystemet är naturligtvis mycket svårt att svara på. Detär enligt min uppfattning viktigt att vi för svensk räkningvärnar om vårt sjukvårdssystem, så att inte konkurrensen spridersig utanför våra stora forskningscentra. Jag tror nämligen attdet annars, på grund av konkurrenssituationen, finns en risk attvissa patientkategorier kan ramla utanför systemet eller blilägre prioriterade.Gösta : Jag tror att utvecklingen inom EGförutsätter att vi ökar vår beredskap. få en mycket mer internationell inriktning. Personalenmåste utbildas så att den är beredd att åka ut i . Vimåste också ge förutsättningar för vårdpersonal i EG-ländernaatt komma till oss. I det sammanhanget är det storaErasmusprojektet viktigt. Jag tror inte att utvecklingen när detgäller EG kommer att få till följd att många av de arbetslösaläkare som finns i och på andra ställen kommer tillSverige. Jag tror nämligen att språket är ett betydande hinder.Min erfarenhet från landstingsprimärvården är att man där haren mycket stor personal men ganska få läkare. När man går övertill entreprenörsystem kommer läkarna att klara sig medbetydligt mindre personal.