bet · GE01SoU22 · 1991-05-29 00:00:00 — Prioriteringar i hälso- och sjukvården BakgrundSedan mitten av har resurserna för hälso- ochsjukvården i -- ekonomiskt såväl som personellt --förstärkts mycket kraftigt.Under senare tid har emellertid tillväxten även på dettaområde avtagit och, mätt i andel av bruttonationalprodukten(BNP), minskat något. Ca 450 000 människor arbetar numera inomområdet, och vårdens andel av BNP uppgår till drygt 8,5 %.Samtidigt kan konstateras att kraven på hälso- och sjukvårdenhar ökat. En orsak är att antalet äldre ökat i befolkningen. Enfortsatt ökning av de mycket gamla kommer att ske under1990-talet. En annan orsak är den medicinska utvecklingen somfortlöpande skapat nya behandlingsmöjligheter.Nya former för styrning och finansiering av hälso- ochsjukvården diskuteras, och olika förslagsverksamheter pågåreller planeras. Sammanställningar från bl.a. Spri (Sjukvårdensoch socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut)visar att många nya projekt om ledning, styrning och utvärderingprövas i vården.Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) är målet förhälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkorför hela befolkningen (2 §). Av lagmotiven framgår attmöjligheterna till vård inte får påverkas av t.ex. ålder ellerbetalningsförmåga. Behovet av vård blir sålunda avgörande. Imotiven sägs också att även för mindre akuta eller allvarligatillstånd måste möjlighet finnas att få god vård inom rimligtid. Det framhålls också att det är särskilt angeläget att värnaom de grupper som är särskilt utsatta, t.ex. äldre ochhandikappade. I lagen ställs också upp ett antal krav på vården,bl.a. att den skall vara av god kvalitet och bygga på respektför patientens självbestämmande och integritet. Vården skall sålångt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (2a och 2 b §§). Vidare sägs att landstingen skall planera hälso-och sjukvården med utgångspunkt i hela befolkningens behov avhälso- och sjukvård (7 §).Utskottet har vid ett flertal tillfällen behandlat olikaetiska frågor. För en redovisning kan hänvisas till betänkandena1990/91:SoU4 s. 17 och 1990/91:SoU10 s. 28.Intresset för etik och prioriteringar har ökat under densenaste tiden.Socialstyrelsen har sålunda i serien SoS-Rapportpublicerat debattskriften Prioritering inom hälso- ochsjukvård (SoS-Rapport 1991:1). Tre ledamöter i socialstyrelsensrådgivande frågor presenterar i skriften frånolika utgångspunkter sin syn på prioriteringar inom sjukvårdenoch etiska principer.Landstingsförbundet har på olika sättuppmärksammat de etiska frågorna i hälso- och sjukvården. År1989 presenterades skriften Politikerna och de etiska frågorna ihälso- och sjukvården. arrangerade förbundet det norska arbetet med prioriteringar i vården.En dokumentation från konferensen, Etik och prioriteringar ihälso- och sjukvården, har presenterats.Spri har gett ut ett antal skrifter som på olika sättberör prioriteringsfrågorna.I , utgiven av och Spri, finns två nummer som berörprioriteringsfrågorna: Ekonomi och politik i hälso- och sjukvård(Nr 13, utgiven ) och Produktivitetstänkande i sjukvården-- stimulans eller tvångströja? (Nr 18, utgiven ).Vid Svenska i december 1990ägnades det allmänna mötet, stämmans huvudsymposium, åt ämnetVälja -- välja bort -- vardagsprogram i sjukvården. Anförandenafrån mötet har givits ut av Spri och (Spri rapport 302).Även Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund,SHSTF, har på olika sätt aktualiserat frågan omprioriteringar inom hälso- och sjukvården.Bland ytterligare material som publiceratskan också nämnas boken -- prioriteringar inomsjukvården ur medicinskt och etiskt perspektiv (förlagår 1990. Redaktörer ).I de olika landstingen pågår arbete med principerna förprioriteringar. Ett exempel är den s.k. Falumodellen somutarbetats av en arbetsgrupp vid Falu lasarett.I tillsattes en utredning med uppdrag attbehandla prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Iutredningens uppdrag ingick att utarbeta grundläggande principerfrån vilka de fortsatta prioriteringsdiskussionerna sedan skullekunna utgå. Utredningen skulle enligt sina direktiv särskiltbeakta patientsäkerhetsfrågorna och befolkningens rätt till ennödvändig sjukvård med särskild hänsyn tagen till de svagasteoch mest utsatta grupperna.Den norska utredningen presenterade sina förslag i betänkandetRetningslinjer for prioriteringar innen norsk helsetjeneste (NOU1987:23). Det norska förslaget innehåller enprioriteringsordning med fem prioriteringsnivåer.Prioriteringar diskuteras intensivt också i andra länder,t.ex. Ett exempel som blivit känt ochmycket diskuterat är ett delstatligt initiativ i , USA.Mot denna bakgrund och mot bakgrund av vissa motioner somväcktes under allmänna motionstiden anordnade utskottet isamråd med statens medicinsk-etiska råd en offentligriksdagsutfrågning om prioriteringarna i hälso- och sjukvården.En stenografisk utskrift från utfrågningen fogas tillbetänkandet som bilaga.MotionernaI motion 1990/91:So446 av m.fl. (c)hemställs att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om behovet av en etisk debatt i vården(yrkande 4). Motionärerna anser det nödvändigt att en debattkommer till stånd om prioriteringsfrågorna. Den medicinskaforskningens snabba utveckling ställer samhället och individeninför etiska och ekonomiska problem, och det gäller att i varjeenskilt fall finna avvägningar mellan de vårdbehövandes olikaönskemål i förhållande till befintliga resurser och medicinskkunskap. Motionärerna hänvisar till den lista på hur olika slagssjukdomstillstånd skall prioriteras som utarbetats i . Detfinns, anser motionärerna, anledning att överväga utarbetandetav en liknande lista för svensk sjukvårds vidkommande.Resultatet av det arbete som bedrivits i etiska nämnderoch inom landstingsförbundets regi och som kommit till uttryck iolika utredningar måste därvid beaktas så att en samsyn kanuppnås. Motionärerna anser att regeringen bör ta initiativettill en etisk debatt inom vården som syftar till att tjäna somgrund för prioriteringar.I motion 1990/91:So492 av () hemställsatt hos regeringen begär förslag att genomföra enutredning som kan vara underlag för etiska prioriteringar ihälso- och sjukvården. Enligt motionären har prioriteringaralltid gjorts inom sjukvården, medvetet eller omedvetet. Det nyaär att det nu krävs mer övergripande prioriteringar som gäller iett längre tidsperspektiv. Prioriteringarna måste, ansermotionären, göras synliga och tillgängliga för en allmändiskussion och får inte längre vara en angelägenhet för deprofessionella inom hälso- och sjukvården eller för politikerenbart. Motionären hänvisar till det arbete som bedrivs på olikahåll och nämner därvid särskilt statens medicinsk-etiska råd,och . Motionären hänvisarockså till den norska prioriteringsutredningen och dengemensamma plattform för prioriteringar inom sjukvården somutarbetats i . Enligt motionären behövs en utredning somskall syfta till att de grundläggande etiska principerna förhälso- och sjukvården i ett längre perspektiv skärskådas ochlyfts fram. En sådan utredning skulle ge verktyg för attgarantera en utveckling där etiska värden styr utvecklingen ochinte kortsiktiga ekonomiska, politiska och professionellaintressen.I motion 1990/91:So507 av m.fl. (s) begärsett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs imotionen om etik- och prioriteringsfrågor inom hälso- ochsjukvården. Motionärerna anför att det framför allt är tvåförhållanden som nödvändiggör prioriteringar inom hälso- ochsjukvården: den medicinska utvecklingen och befolkningensålderssammansättning. Den medicinska utvecklingen gör detmöjligt att behandla fler sjukdomstillstånd som kravenpå pengar och resurser i vården växer. Andelen äldre ibefolkningen ökar och därmed även vårdbehoven. En klyfta mellanbehov och möjligheter å ena sidan samt brist på resurser å denandra riskerar att uppstå. Det krävs därför en fördjupad debattom sjukvårdens prioriteringar men också om de etiskavärderingarna. Motionärerna anser det angeläget att åtgärdervidtas. Det bör, anför motionärerna, inte enbart vara en frågaför enskilda landsting att hantera frågor om etik ochprioriteringar i vården, utan regering och riksdag måste ocksåha ett ansvar för att bedöma om målen i hälso- ochsjukvårdslagen kan i den nya situationen. Regeringen bördärför överväga lämpliga åtgärder för att lösa de problem som nutonar upp kring frågorna om etik och prioriteringar i hälso- ochsjukvården.I motion 1990/91:So530 av Margó m.fl. (v)begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs imotionen om vård på lika villkor (yrkande 1). Motionärernahänvisar till hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om en vårdpå lika villkor för hela befolkningen. Motionärerna anser attlagen är entydig och att den inte ger utrymme för tolkning.Motionärerna hänvisar vidare till vissa uttalanden ibudgetpropositionen (prop. 1990/91:100 bil. 7) som talar om attalla med lika behov skall ha rätt till lika vård och behandling.Motionärerna anser att en sådan skrivning kan tolkas som ettförsök att försvaga rätten till lika sjukvård. Om rätten tillvård på lika villkor omtolkas till att gälla när behoven ärlika, finns det enligt motionärerna en uppenbar risk för attdetta kan användas till stöd för prioritering av t.ex.förvärvsarbetande framför icke förvärvsarbetande i vårdköerna.För att utesluta en sådan tolkning är det, enligt motionärerna,angeläget att markerar vad som föreskrivs i hälso- ochsjukvårdslagen.Utskottets övervägandenUtskottet konstaterar inledningsvis att den svenska hälso- ochsjukvården står på en hög teknisk nivå. Den behandling som gesär av god kvalitet. Personalen uppfyller högt ställda krav påkompetens och engagemang. Den kvalificerade hälso- ochsjukvården når i ut till de breda grupperna ibefolkningen snabbare än i de allra flesta andra länder.Samtidigt brottas vården med en hel del problem. Köerna tillvissa behandlingar och vårdformer är på flera håll långa. Vissaverksamheter, ofta med stora inslag av omvårdnad, har svårt atthävda sig när prioriteringar görs. Valfriheten är i vissaavseenden begränsad. Behoven av särskilt boende somgruppbostäder är större än tillgången. Utskottet har tidigareingående behandlat demensfrågorna och pekat på brister och behovatt åtgärda. De olika omsorgerna om psykiskt störda behöverockså förbättras. Långvarigt sjuka måste tillförsäkras en godlivskvalitet.I proposition 1990/91:39 bedömde regeringen att den kommunalasektorns tillväxt tills vidare måste begränsas till högst 1 %per år. I proposition 1990/91:150 (kompletteringspropositionen),som behandlas av , begränsasvolymtillväxten ytterligare till 0,5 %.En sådan begränsning kommer att ställa sjukvården inför storaproblem. Det kommer att bli allt viktigare att utvärdera olikaterapier i syfte att klarlägga vilka behandlingsmetoder som äreffektiva. Prioriteringsfrågor kommer därmed att få ökad vikt. Isamband härmed kommer också etiska bedömningar att tilldra sigett allt större intresse.Motionärerna pekar på ett antal viktiga frågor som förtjänarytterligare belysning. Vid utskottets utfrågning framkom attstatens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) harfunnit metoder att prioritera mellan olika terapier ochtekniker. Det är angeläget att detta arbete förs vidare.Utskottet noterar också att det på flera håll i landet pågårarbete med att konstruera modeller för prioriteringar inomsjukvården. Prioriteringsdiskussioner pågår även i många andraländer, och i har en prioriteringslista antagits.Det finns anledning att intensifiera ansträngningarna att gebättre vägledning för framtidens sjukhuspersonal och politiker.Utskottet anser därför att det finns skäl till fördjupadeöverväganden kring vårdens prioriteringsfrågor. Ett projekt meddenna inriktning bör komma till stånd.Det bör ankomma på regeringen att närmare överväga formernaför det föreslagna arbetet. Utskottet vill emellertid erinra omden värdefulla expertis som finns hos flera sektorsorgan medanknytning till hälso- och sjukvården. I statensmedicinsk-etiska råd finns olika kunskaper och perspektivföreträdda. Värdefulla bidrag bör också kunna ges av t.ex.socialstyrelsen, Spri och SBU. Angeläget är vidare attföreträdare för olika professionella grupper med anknytning tillhälso- och sjukvården (såsom läkare, sjuksköterskor ochsjukvårdsbiträden) ges tillfälle att delta i arbetet. Med tankepå vårdens resursmässiga restriktioner är det också viktigt atthälsoekonomisk expertis anlitas.Vad utskottet här anfört om behovet av fördjupade övervägandenkring hälso- och sjukvårdens prioriteringsfrågor bör riksdagenmed anledning av motionerna So446 (c) yrkande 4, So492 (fp),So507 (s) och So530 (v) yrkande 1 som sin mening ge regeringentill känna. Utskottet hemställeratt , med anledning av motionerna 1990/91:So446yrkande 4, 1990/91:So492, 1990/91:So507 och 1990/91:So530yrkande 1, som sin mening ger regeringen till känna vadutskottet anfört om behovet av fördjupade överväganden kringhälso- och sjukvårdens prioriteringsfrågor.Stockholm den 29 maj 1991På socialutskottets vägnarDaniel TarschysNärvarande: (), (), StenSvensson (m), (), Per Stenmarck (m), RinaldoKarlsson (s), (), (),(), (), (), JanAndersson (s), (), (),() och ().Offentlig utfrågning i socialutskottet omprioriteringar inom sjukvården --12.30Inbjudna föredragshållare till socialutskottets utfrågningProfessor , statens medicinsk-etiska rådMed.dr. , sekreterare i , kanslichef vid statens beredning förutvärdering av medicinsk metodikKommunalrådet , ordförande i , sjukhusetProfessor , Sahlgrenska sjukhusetProfessor , socialmedicinska institutionen,universitetProfessor , ,i UppsalaFörbundsordföranden , SHSTFÖvriga debattdeltagareRiksdagsledamoten (), socialutskottetsordförandeRiksdagsledamoten (), socialutskottets viceordförandeRiksdagsledamoten ()Riksdagsledamoten ()Riksdagsledamoten ()Riksdagsledamoten ()Verkställande direktören , SpriProfessor , ordförande i , HandikappförbundensCentralkommittéDaniel Tarschys: God morgon och välkomna till det öppnautskottssammanträdet med socialutskottet. Det skall handla omprioriteringar inom sjukvården. Vi vet alla att sjukvården under90-talet kommer att stå under ett mycket starkt tryck, dels pågrund av att behoven ökar, då det kommer att bli allt fler äldrei samhället, dels på grund av att resurserna kommer att varabegränsade, då det finns begränsningar i tillväxten. Dessutomkommer det att skapas nya möjligheter att bota sjukdomar. Detkommer att bli nya metoder. Detta utgör självfallet en storvinst, men det kommer också att ställa oss inför nya svåravalsituationer. Kostnaderna ökar ju därmed i sjukvården.Det är bakgrunden till att vi har inbjudit ett stort antalexperter hit för att diskutera prioriteringar inom sjukvården.Jag vill börja med att tacka alla dem som har frigjort sig fördenna hearing. Vi sätter mycket stort värde på er medverkan.Vi skall inte bara diskutera vad som skallprioriteras i sjukvården, utan mera hur vi skall bära ossåt för att prioritera i sjukvården. Vilka kriterier skall vikunna använda för att träffa svåra val? Hur skall beslutenfattas? Vilka kvalifikationer skall vara inblandade? Vilkamänniskor skall arbeta med de svåra besluten?Göran : Detta ämne har varit föremål för mycketdebatt. Det finns dels en bok som heter , dels harLandstingsförbundet publicerat en skrift om dessa frågor ochdels har tagit fram en skrift som heterPrioriteringar i vården, där de problem vi skall diskutera i dagär utförligt behandlade.Bakgrunden är, som ordföranden sade, utvecklingen inom denmedicinska teknologin. Det är många frågor som väcks. Sådanafrågor är: Är prioriteringar möjliga eller ofrånkomliga? Vilkaprinciper för prioritering skall användas? Innebär prioriteringrisk till eller chans för, beroende på värderingar,privatisering? Bör självförvållade skador få låg prioritering?Bör prioritering inom vården vara öppen eller dold?Det har också förts en debatt om ålderskriterier, som jagkommer tillbaka till under frågan om vilka principer som böranvändas där.Jag vill börja med att påminna om bakgrunden. Bakgrunden ärinte bara att vården blir dyrare, utan framför allt att gapetmellan det som är möjligt att göra och det vi kan göra ökar. Denblå linjen är det vi faktiskt kan göra, givet de resurser ,pengar och personal vi har. Den röda linjen är det vi skullekunna göra om vi hade maximalt med tid, pengar och personal.Även om förbättringarna inom vården ökar, ökarförväntningarna snabbare. Därför tror jag aldrig att man kanbygga ikapp i vården.Sedan har vi problemet med befolkningspyramiden. Antalet äldreöver ökar. Den gruppen utnyttjar mycket av de tillgängligavårdresurserna, och den ökar mer än andra.Vilka hinder finns det för prioritering? Varför är det svårtatt föra denna diskussion?Det finns hinder av många olika slag. Det finns ekonomiska,politiska, ideologiska och administrativa hinder. Med ekonomiskahinder menar jag att det är svårt att få en överblick överkostnaderna. Om det kostar X att eliminera kön tillstarroperationer eller höftledsoperationer, kostar det Y tusenkronor att betala ut arbetslöshetsunderstöd,sjukförsäkringspengar osv. Eftersom pengarna hämtas ur olikakassor, finns det ingen som riktigt har överblick över de totalakostnaderna. Därför är det svårt att föra denna debatt.Mandatperioderna är dessutom korta i det här landet. Det ärsvårt, i synnerhet inför ett val, för en politiker att säga tillväljarna att "dina krämpor skall prioriteras lågt".Det finns också ideologiska hinder. Jag tänker på följande.Det finns en vårdideologi som säger: Vård åt alla efter behov.Om man plötsligt säger att man inte kan tillfredsställa allabehov, uppfattar många det som ett angrepp på dennavårdideologi. Då blir det en blockering i debatten.Det finns också olika typer av administrativa hinder somhänger samman med att det finns prioriteringar på olika nivåer.Vad den enskilde aktören kan göra här beror litet grand på vaddet finns för olika slags prioriteringar. Skall man föra enrationell diskussion om dessa frågor, måste man skilja påprioriteringar på olika nivåer och de hinder jag talade om nyss.Det finns dels prioriteringar mellan sjukvård och andra saker,dels prioriteringar inom vården. Det går att välja mellan olikatyper av vård, olika typer av sjukdomar och olika mycket påolika patientgrupper.Prioriteringar görs också i , landsting,sjukvårdsstyrelser, avdelningar, kliniker ända ned till denenskilda patienten. Problemen och ansvarsfördelningen ser dåolika ut.Om man då anknyter till vad ordföranden frågade, hur debattenskall föras och vem som skall fatta besluten, hur besluten skallfattas, blir svaret olika beroende på vilken nivå man talar om.Därför är det viktigt att hålla isär nivåerna. Det är samtidigtviktigt att se att det finns ett samband mellan nivåerna. Satsarman en viss mängd på en nivå, får det naturligtvis konsekvenserför vad man kan göra och inte kan göra på en annan nivå. Det ärviktigt att hålla isär de olika nivåerna i debatten.När det gäller principer och strategier måste man, när manskall identifiera problemen, försöka formulera vilkaalternativen är. Man måste också identifiera vilka som äraktörerna. Sedan får man gå igenom vad alternativen innebär förde olika aktörerna och försöka, metaforiskt, sätta plus ochminus i rutorna.Den strategi som jag menar är den enda rimliga att använda fördenna typ av problem, är emellertid också att opartiskt försökatillfredsställa så många aktörers intressen som möjligt. Det äremellertid också viktigt med en kritisk granskning av aktörernasintressen. Anta att man vill satsa på en viss behandlingsformför att man tror att den leder till bra effekter, och det visarsig att dessa trosföreställningar är ogrundade, eller att maninte vill satsa på en viss behandlingsform för att man troratt den leder till biverkningar, och det visar sig att dessatrosföreställningar är ogrundade. Då är det viktigt med denkritiska diskussionen och med en utvärdering. Det är ocksåoetiskt att satsa på något, i synnerhet om resurserna är knappa,om man inte vet vilka effekter det får eller om det över huvudtaget leder till några effekter. Man måste titta på intressena iljuset av fakta, logik, vetenskap och beprövad erfarenhet.En fråga som har blivit föremål för mycket diskussion och somjag gärna vill ta upp här är i vad mån prioriteringar skall varadolda eller inte. Den inrymmer egentligen många olika frågor.Det finns en del som säger: Naturligtvis vet vi attprioriteringar alltid har förekommit i vården, så varför skallvi tala om det? Det skapar bara oro.Jag tycker att det övergripande målet här måste vara attbevara förtroendet för sjukvården. Mot den bakgrunden tycker jagatt frågan är viktig. En fråga i detta problemkomplex är:Förekommer dolda prioriteringar -- ja eller nej? Sedan har vi enannan fråga som innebär: Är det dolt att dolda prioriteringarförekommer eller är det känt att dolda prioriteringarförekommer? Så får man ett flertal olika fall genom attkombinera dessa möjligheter. Men om öppenheten är detövergripande -- jag tror att öppenheten är viktig förförtroendet -- så är det naturligtvis det bästa om doldaprioriteringar inte förekommer och det är känt att doldaprioriteringar inte förekommer. Sedan kan man naturligtvis tänkasig att människor tycker att det är bra att det på vissa nivåerförekommer dolda prioriteringar och det är allmänt känt. Det äralltså inte då dolt att det förekommer dolda prioriteringar. Manöverlämnar åt vissa aktörer att fatta beslut inom de ramar somman politiskt och på annat sätt har bestämt. Jag föreställer migatt detta är någonting som kan vara värt att diskutera. En öppendiskussion om dessa frågor är nödvändig om förtroendet förvården skall stärkas.En annan sak som kan vara värt att diskutera -- här anknyterjag igen till ordförandens inledning -- är vilka kriterier ellerprinciper man skall tillämpa vid prioriteringar. Där är det tvåsaker som jag tror man särskilt skall fästa vikt vid. Det gällerkriterier som har med patientens behov att göra, eller uttrycktpå annat sätt, kriterier som har att göra med nyttan, alltså denmedicinska behandlingens effekt. Det har emellertid visat sigatt det är ganska svårt att precisera dessa kriterier och vad deinnebär.Låt oss först betrakta behovsbegreppet. Behov är ett oklartoch vagt uttryck. Behov är någonting som man kan manipulera påolika sätt genom marknadsföring, via pressen osv. Om vi harolika aktörer som har olika behov och intressen, och den enesbehov står mot den andras, hur gör vi då? Där menar jag igen att det riktiga och det rimliga äratt man försöker väga intressena mot varandra och åstadkomma enmaximering av intressetillfredsställelsen. och andrasom har skrivit om detta vill skilja mellan behov ochönskningar. De menar att det finns behov som är sanna ellerfalska och sedan finns det önskningar som kan vara mer ellermindre manipulerade. Men gränsen mellan behov och önskningar ärnaturligtvis inte så enkel att dra, även om distinktionen ärrimlig.Sedan till det medicinska nyttokriteriet, som det också ärviktigt att fundera över litet grand i detta sammanhang.Nyttobegreppet är på samma sätt som behovsbegreppet vagt ochflertydigt. Det som är nyttigt för den ena är inte alltidnyttigt för den andra. Viktigare, tycker jag, är att betona attdet finns olika sorters nytta. Där har vi en ingång tillproblemet: Vad vet vi om nytta? Den kan vara dokumenterad, denkan vara dokumenterbar, den kan vara förväntad. Detta är olikabegrepp. Framför allt tror jag att det är viktigt att inte talaom nytta i alltför snäv bemärkelse, alltså i enbart medicinskbemärkelse, utan också tänka på att det finns psykologisk,social, ekonomisk och andra sorters nytta.