bet · GE01JuU34 · 1991-05-14 00:00:00 — Finns detingenting i det här förslaget som du tycker är till bättre avdet som alla de andra som har kommenterat saken ändå har tyckt-- att det är ett steg i förbättrande riktning?Christel : Svar nej.Britta Bjelle: Vi skall nu lyssna till byråchefen , byråchefen och avdelningschefen : Ur kriminalvårdens synpunkt är detlagförslag som föreligger utan tvekan ett kraftigt stegframåt. Dagens situation är den att vi har ett visserligenbegränsat antal, men ändå i genomsnitt ett femtiotal intagna,där diagnosen är att de är psykiskt sjuka och har ett vårdbehovsom vi har svårigheter att få tillgodosett. Det skiftar mycketöver landet. Jag utgår från att den mindre gruppen kommer attkunna hanteras på ett annat sätt . Det vi har istörre omfattning är ett ganska stort antal personer med mycketallvarliga beteendestörningar, som inte är psykiskt sjuka enligttraditionell diagnos utan som har grava personlighetsstörningar.Det är ett ökande antal. Sannolikt till följd av drogproblem hardet här antalet ökat. Vi måste anpassa oss till dennaverklighet. Många av de här personerna har ett förflutet somvårdtagare i psykiatrin, men de hör sannolikt inte hemma där . De begår brott, döms till fängelse, beter sig egenartat,blir mobbade av de andra fångarna och sitter frivilligtisolerade. satt ett sextiotal fångarfrivilligt isolerade därför att de var mobbade av de andra. Dethade enligt personalens bedömningar uteslutande att göra medderas avvikande beteende, deras osociala beteende, derasstörande. Några få satt frivilligt isolerade av den motsattaanledningen, dvs. för att skydda sig, därför att bland dessastörda personer -- sådana som när jag börjadedet här jobbet kallades för psykopater, en beteckning som kanskeinte används , men jag tror de flesta förstår vilka jagmenar. Vi har några få som är kraftigt utagerande och skrämmerde andra. Ett exempel fick vi , kanskeför , en man dömd till livstids fängelse för femmord -- det mesta jag varit med om -- han har vistats ipsykiatri tidigare, han är nu på fängelse, han skrämmer de andrafångarna. Och just nu sitter han själv isolerad därför att hanskrämmer de andra. Vi kan naturligtvis inte se fram emot attlåta en livstidsverkställighet fortgå i isoleringscell. Utan detvi håller på att göra det är att anpassa oss till situationen.Vi planerar avdelningar för fångar med särbehandlingsbehov. Denresursförstärkning vi behöver på den sidan är, tror jag,egentligen varken tjänster eller platser eller lokaler, utan denär av kvalitativt slag. Vi måste se till att vi får personal somär särskilt utbildad för att hantera människor som beter siglitet egendomligt. Vi måste se till att vi får program fördagens innehåll som passar till den här gruppen människor. Vimåste konstruera sådana här avdelningar där varierande grad avsamhällsskydd kan tillgodoses. Det är självklart att denlivstidsdömde med fem mord måste hållas på ett sätt så att haninte avviker, medan vi har andra med betydligt kortareverkställighetstid och mindre allvarlig kriminalitet menändå dessa personlighetsstörningar som vi kan ha på avdelningarmed litet mindre rymningssäkerhet.Vi vill inte ha psykiatrisk vård utförd inne på fängelserna.Det har framförts här av flera andra tidigare, att det finnsmånga nackdelar med det. Vi har kvar några avdelningar somkallas för psykiatriska avdelningar. Det är väldigt olyckligt.Expertis som har besökt dem och som förstår sig på det här sägeratt standarden är ungefär hemsjukvård. Att kalla dempsykiatriska avdelningar är olyckligt, därför att det kan geintrycket av att vi har resurser som vi inte har. Det kan varaen förklaring till de svårigheter vi på sina håll har att fåpsykiatrin att ställa upp och ta hand om det ändå begränsadeantal personer som är verkligt sjuka.Vi ser nog i det här lagförslaget att här öppnas en hel delmöjligheter. Inte minst har man reglerat det som harvarit -- och alltså innan det träder i kraft alltjämt är -- engråzon, där det väl egentligen mest handlar om dem somfrivilligt söker sig till psykiatrisk vård och som naturligtvisbör kunna få det. Men eftersom de ändå är fångar, är detangeläget att man har vissa kontrollmöjligheter, så som deskulle haft om de hade varit kvar på fängelset, och denna gråzonom ansvar och regler täcker man med det här förslaget, så attkriminalvårdsstyrelsen får fatta beslut och ta ansvar i viktigafrågor rörande permission, utevistelse och kontakter medomvärlden och annat i de här fallen. Det tycker vi är positivt,och vi tror att det kan leda till att fler av de fångar som mereller mindre tillfälligt har vårdbehov kan få det tillgodosett.Men jag upprepar: Vi avser att göra särskilda avdelningar,utbilda vår personal. Vi behöver kompetenshöjning. Vi behöver fåden hjälpen av psykiatrin, främst allmänpsykiatrin, att vårpersonal ute på anstalterna verkligen känner att sjukvården tarsitt ansvar och känner sitt ansvar också för fångarna. Att manhjälper till med att hålla kompetensen på en hygglig nivå när viarbetar med dem som kan vara gränsfall till att vistas påsjukhus.Mycket av det här och vad det skall bli av det står och fallermed de pågående, här omnämnda förhandlingarna, medsjukvårdshuvudmännens vilja och förmåga. i den härverksamheten och efter att själv ha varit med på den ytterstakanten i så är min optimism något begränsadbeträffande vad som skall inträffa, men jag tror att en realismligger i att i vart fall de som är verkligt sjuka skall ifortsättningen kunna hanteras av psykiatrin -- att vi får i gångsärbehandlingsavdelningar, där psykiatrin kan hjälpa oss med rådoch kompetenshöjning vad gäller kunskaper, att psykiatrin kan taemot vår personal som under ett utbildningsskede får komma ochhospitera, och på det sättet tror jag att vi skulle kunna få enbättre tingens ordning till stånd. Vi ser alltså positivt på detoch det är, vilket möjligen är överraskande, inte särskiltresurskrävande. Vi vill ha litet pengar till utbildning, och vivill framför allt ha en del kompetens som vi saknar.Börje Lassenius: vill slå vakt om enmöjlighet till rättspsykiatriska undersökningar även ifortsättningen inom varje sjukvårdsregion. har vi tvårättspsykiatriska stationer, i och , och fyrakliniker, i , , och . På klinikernakan man undersöka de häktade undersökningsfallen.Som ni alla vet har det varit bekymmer kringden rättspsykiatriska organisationen på grund av problem kringutredningens omfattning och effektivitet. Men vi tycker att vipå senare år börjar få en viss ökad effektivitet till stånd,vilket bl.a. har visat sig i att häktesköerna minskat.Klinikerna är ändå så små att flexibiliteten är liten, och detgör att under vissa perioder uppstår det fortfarande köbildning,men de köerna blir inte lika långvariga som tidigare.Under några år har staten haft särskilda avtal som gjort har undersökt häktade också i och på vanligapsykiatriska kliniker. Det har avlastat den ordinarieverksamheten, och det har visat på möjligheten att genomföraundersökningar med undersökta intagna på särskilda avdelningarinom den landstingskommunala sjukvårdsorganisationen.Den rättspsykiatriska organisationen arbetar med attanpassa sig till förslaget om en framtida undersökning som skallvara genomförd . Lagförslaget innebär jusamtidigt att det nuvarande undersökningsantalet som är omkring550 , av vilka något över 400 är häktade, kommer att blifärre genom att en del patienter kan överlämnas till slutenpsykiatrisk vård utan rättspsykiatrisk undersökning efterundersökning enligt § 7. Det här leder då till -- dels på grundav att undersökningstiderna blir kortare, dels på grund av attundersökningarna blir färre -- att vi behöver färre vårdplatseri organisationen och det skapar problem. Om organisationen blirkvar i statlig regi, så måste man då stänga en eller flerakliniker, eftersom väldigt små kliniker inte praktiskt kanfungera. Därför är det väldigt värdefullt om man kan komma framtill en lösning med ett landstingskommunalt huvudmannaskap, såatt de små klinikerna inom varje region kan slås samman med enregional vårdorganisation och man på så sätt kan skapa enflexibel organisation. I en sådan organisation kan vården redaninledas när undersökningen är avslutad ochundersökningsplatserna därmed utnyttjas effektivare. Ettsamarbete mellan den undersökande läkaren och den vårdandeläkaren leder också till bättre grunder för bedömning och därmedtill bättre förmåga att göra likartade bedömningar på olika hålli landet. Jag kan skjuta in där att vi inom socialstyrelsenunder diskuterat hur man skall förbättrabedömningsgraden och kunna få en gemensam uppfattning, och detpågår återkommande konferenser där vi inom den rättspsykiatriskaorganisationen för diskussioner just om undersökningensgenomförande och innehåll, men även hur bedömningarna skallgöras.En strängare avgränsning av de tillstånd vid vilka särskildvård kan ges som brottspåföljd gör att flera gränsfall kommeratt hänvisas till kriminalvården. Det kräver då ett ökatsamarbete mellan den psykiatriska sjukvården och kriminalvården.Sjukvården måste, som vi just hörde, inte bara hjälpa till medsluten vård utan också med konsultinsatser och stödjakriminalvårdens arbete på kriminalvårdens anstalter, och därtror vi att en samordnad undersökning för vår verksamhet skulleutgöra en bra grund för sådan konsultverksamhet och för vård.Ett problem som jag vill peka på när det gäller denpsykiatriska vårdorganisationen är att vi har en dåligt utbyggdregional organisation. Den har faktiskt krympt på grund av att man har moderniserat olika enheter ochdärmed gjort dem mindre. Och det är i och för sig väldigt fint,men det skulle behövas flera platser. finns det omkring300 platser på de här regionala specialenheterna, och på demvårdas av dem som är överlämnade till vård avdomstol. Att det är ont om platser visar sig framför allt närsocialstyrelsen skall placera nya fall. Vi är i den situationenatt vi får placera patienter, som vi egentligen tycker bordebörja sin vård på regionenheter, på hemortens kliniker för attdet inte finns plats på regionenheterna. Jag vill peka på atthär är det viktigt att sjukvårdshuvudmännen tar sitt ansvar ochprioriterar en utbyggnad av de här vårdplatserna ochvårdresurserna, både regionalt och -- som det tidigare här harnämnts -- på länsavdelningar för de patienter som vårdas hemmavid länssjukhusen, eller i länsorganisationen.Man får ju också komma ihåg att både de patienter som avdomstol överlämnas till sluten psykiatrisk vård och de patientersom enligt det nya lagförslaget skall kunna komma frivilligtfrån kriminalvården och kräver speciell kontroll ofta behöverlånga vårdtider, stora behandlingsinsatser och högpersonaltäthet. Personaltätheten är viktig både för vårdensinnehåll och för att tillgodose skyddsaspekterna. Därför menarjag att en viktig del vid det här lagförslagets genomförande äratt den delen av den psykiatriska vården prioriteras.Ulf : Jag har deltagit i de här förhandlingarnasom har pågått mellan staten och sjukvårdshuvudmännen och tänktelämna en del kommentarer kring hur landstingen har resonerat ide här frågorna och vill då först göra den markeringen att dehär förhandlingarna har enbart gällt den rättspsykiatriskaundersökningsverksamheten, det som alltså är en statliguppgift. Däremot ingår inte i förhandlingarna frågor om denpsykiatriska vårdverksamheten, och det har vi ju konstaterat vidflera tillfällen här, att det är ju redan en uppgift förlandstingen. De frågor som har varit uppe här och somfinns i lagrådsremissen om ärendets fördelning mellankriminalvård och sjukvård och konsultroll för sjukvården m.m. ärsådant som då får lösas i det vanliga samarbetet och samspeletmellan huvudmännen här framöver. Men det är alltså inte en frågasom ni skall förvänta skall få någon ... ohörbart ... lösning iett förhandlingsresultat.När det gäller undersökningsverksamheten har landstingendrivit i första hand två huvudfrågor som vi har tyckt varitväldigt viktiga. Den ena har gällt ansvarsfrågan och den andrade ekonomiska konsekvenserna. När det gäller ansvarsfrågan hardet då gällt: Vad är staten ute efter? Är det ett ändrathuvudmannaskap man är ute efter, där staten inte längre haransvar för denna verksamhet, utan att undersökningarna på sammasätt som vården skulle vara ett landstingsansvar? Eller är detmer en fråga om att landstingen skall svara för driften av denhär verksamheten men under ett fortsatt statligt huvudmannaskap-- ett statligt ansvar -- för verksamheten? Där har det varit enväldigt viktig fråga för landstingen att markera, att vi tyckeratt det inte skall vara ett ändrat huvudmannaskap. Det är alltsåinte det som här talade för, utan vi har menatatt det kan finnas praktiska fördelar med att det är ilandstingsorganisationen sådana här undersökningar utförs, mendet skall i så fall vara helt klart att det är ettstatligt ansvar, och att lagstiftningen inte skall peka utlandstingen som de som skall utföra de här undersökningarna.Den andra frågan har då gällt de ekonomiska konsekvenserna,där vi har haft den självklara utgångspunkten att staten i såfall skall betala för vad det kostar landstingen att utföradessa undersökningar. Det här har ju varit en under lång tidpågående diskussion mellan staten och sjukvårdshuvudmännen, ochni kanske minns att brötöverläggningarna med statens förhandlingsnämnd . Dåhade vi haft diskussioner som inte ledde framtill något resultat. Och det hängde ihop med att det var storaoklarheter på båda de här punkterna, både när det gälldeansvarsfrågan, där vi inte tyckte att vi hade fått gehör här synsättet om ändrathuvudmannaskap eller bara en fråga om entreprenad och vi skildeoss väldigt mycket kring ekonomin också.Sedan tog staten ett nytt tag i dessa frågor, och det var nuunder hösten, när på fick iuppdrag att föra dessa diskussioner, och jag gör väl sammabedömning som att jag ser en del framkomstmöjligheter nu.Jag tolkar det så att det råder enighet kring synsättet kringansvarsfrågan. Det har jag tolkat vid diskussionerna med ,och jag konstaterar att här också sade attsjukvården skall kunna åta sig att för statens räkning utföraundersökningar, och det är alltså precis samma synsätt som detvi har, och så som också förslaget till lagstiftning är utformathär. Det stämmer med det synsätt vi har. Så det skall intebehöva vara några stora problem när det gäller den principiellautformningen. Jag vill också markera att den lösning man hargjort här redan tidigare när resurser inte harräckt till, där man har lagt ut uppdrag till länslandsting i och till iLinköping att utföra undersökningar. Det är ju precis enuppläggning så som den vi förespråkar, att sjukvårdshuvudmän påentreprenad och mot betalning utför undersökningar.Då är det den andra frågan som återstår -- den kring ekonomin.Där har vi i diskussioner med de berörda huvudmännen kommit framtill att varje berörd sjukvårdshuvudman önskar träffa avtal försig med staten om att eventuellt utföra undersökningar. Det kravsom man då har är att det skall vara full kostnadstäckning. Detjag alltså här kan se framför mig är att det kan träffas lokalaavtal med olika sjukvårdshuvudmän, där man får klara ut defrågor som finns. är personalen statlig, fastigheterna ärstatliga, man behöver klara ut taxekonstruktioner, de härfrågorna om samverkan mellan undersökningsverksamheten och denrättspsykiatriska vården m.m. Ett tänkbart resultat är att vi omnågon tid har avtal mellan staten och en eller flerasjukvårdshuvudmän om att bedriva undersökningsverksamhet påentreprenadbasis och med full kostnadstäckning. Då blir det upptill staten att bestämma hur många undersökningar man vill köpaoch vilka huvudmän man vill träffa avtal med, hur många sådanahär lokala avtal som behövs. Och om man vill ha någon statligorganisation kvar som utför en del undersökningar så går det attkombinera med sådana här entreprenadavtal också. De berördahuvudmännen har alla förklarat sig positiva till att fortsättaöverläggningarna med staten och försöka nå överenskommelser. Såjag ser väl närmast att det inte nu är så mycket en principiellfråga som att komma överens om priset på hur mångaundersökningar staten vill köpa.Ulla-Britt Åbark (s): Det var intressant det sista som UlfWetterberg säger här att egentligen så är det inte så mycketkvar att förhandla om -- enbart huvudmannaskapet. Då kunde manju kanske få en förhandling till stånd snart som är bra. För vadjag förstod på Per så säger du att detförhandlingarna står och faller med är hur det skall bli inomkriminalvården . Och det är ju ganska allvarligt, tyckerjag, om man nu lägger fram ett lagförslag som du tycker är bra,om man då inte kan arbeta efter det på det sättet som tankarnaär i lagförslaget. Därför skulle jag vilja fråga dig: Har nibörjat över huvud taget -- förutom det med avdelningen försärbehandling inom kriminalvården -- att titta på detta medkompetens och vad ni behöver för utbildning osv. inomkriminalvården för att få en bra vård?Och så vill jag ställa en fråga till . Dupratade om resurser som finns inom kriminalvården. Finns det tillräckligt mycket utbildade människor inom psykiatri, såatt de kan utnyttjas i den utsträckning som behövs inomkriminalvården, eller vad behöver mer förresurser för detta?Per : Ja, vi har börjat titta påkompetensfrågorna. Vi började med att draihop hos oss verksamma psykiater, de flesta på konsultbasis,alltså personer med insyn i kriminalvården och som träffadevårdpersonalen, och fick från den hopdragningen en grovuppskattning av vad vi skulle behöva. Sedan har vi ute på olikaenheter drivit lokal verksamhet. Man har också försiktigt börjathospitera, man har börjat med föreläsningsverksamhet och annatmed en hel del här närvarande inkopplade. Men det riktigtordentliga taget pågår egentligen just nu i det attkriminalvårdsstyrelsens personalutbildningsenhet innevarande årprioriterar en ordentlig analys och genomgång av vad det är förkompetensbehov som föreligger för den personal som skall arbetamed avvikare, särskilt psykiska avvikare. Så där är det på gång.Men i anslutning till det kanske jag skall nämna att efteröverläggningar med skickade utett meddelandeblad till bl.a. alla sjukvårdshuvudmännen ochpåtalade kriminalvårdens problem och att vi skulle komma attropa på hjälp. Därefter har vi skrivit till allalandsting. Vi ville ha in svar , så det här ärganska färskt. Vi har inte bearbetat det, men i stort kan mansäga att vi har bemötts positivt. Vi bad att få namn på enkontaktperson som skulle kunna känna ett särskilt ansvar för vårverksamhet inom sin del av landet, gärna på överläkarnivå, ochvi har fått positiva svar. Emellertid kan jag nog inte undgå atthär relatera det svar vi fick från kanske en av de mestbetydande intressenterna, nämligen ,som mycket kort svarade att man har så många som efterfrågarhjälp av psykiatrin, så man kan inte göra någon ... ohörbart ...för kriminalvårdens del. vill jag påpeka att en fjärdedel avfolkpopulationen är hemmahörande inom länslandstingsområde. Så där är alltså litet problem. Men vi har åandra sidan kunnat notera på flera håll i landet enbegynnande positiv utveckling. Vi ser hur ansvariga personerinom psykiatrin känner ansvar för vår verksamhet och möter osspå vägen, så vi är på gång. Det håller på att hända positivasaker. Det finns anledning att ha en viss, om än behärskad,optimism inför framtiden.Börje Lassenius: De resurser jag talade om var frågan omatt man behöver en litet större organisation på regional nivå. finns det 300 platser för de mest svårskötta patienterna,och det är den gruppen av enheter som ju måste samarbeta medkriminalvården, åtminstone kring vissa patienter, och det är därjag tycker att det behövs en resursförstärkning, men det är juen fråga för landstingen att gemensamt inom sina regioner satsapå den här organisationen. Det är ingenting som socialstyrelsenbehöver resurser för. Det är inte vi som bedriver vård, utan detär landstingen som bedriver vården.När det sedan är fråga om det finns tillräckligt mycket folk,så vet vi att inom psykiatrin har man fortfarande brist, isynnerhet på läkarsidan, på många håll i landet. Men jag troratt det finns tillgång till annan personal som kan vara tillstor hjälp för kriminalvården, och det viktigaste är nogintresset och att man bygger upp ett samarbete och söker kontaktmed varandra, just på det sätt som Per här berättar.Jag tror att det på många håll inte är fråga om så storainsatser att det kräver så väldigt mycket annat än intresse ochsamarbete. Men samarbete är svårt, och samarbete tar tid attbygga upp.Ingbritt Irhammar (c): Då skall jag ställa frågor på tvåområden, dels om information till målsägande, dels omdifferentiering. När det gäller information till målsägande gickkriminalvårdsstyrelsen ut , tror jag, med råd ochanvisningar om att när en gärningsman avvek eller lämnadekriminalvården, så är det då skyldighet att informera denmålsägande som vill ha den informationen. Och det gäller inteenbart då när man har suttit av sin tid, utan det gäller ocksåvid permissioner och rymningar. Men vad jag har kunnat läsa uthär i lagrådsremissen på s. 259 så gäller det tydligtvis intesamma regler när det gäller en som vårdats inom socialsidan här,utan chefsöverläkaren har då bara skyldigheter att, ommålsägande så vill ha det, informera när patienten får lov attvistas utanför vårdinrättningens område. Det tycks då inte täckaupp rymningar. Och är min fråga: Är ni nöjda med det, ellerär det jag som inte har kunnat läsa ut rätt här? Skall det gällaexakt samma regler från sida som gäller frånkriminalvårdsstyrelsens sida?Det var den ena frågan. Den andra frågan gäller dådifferentiering. är det ju så att när de här psykisktstörda lagöverträdarna vårdas t.ex. inom sjukvården, kan det juhända att en våldtäktsman vårdas tillsammans med någon labilkvinna som själv har sökt för depressioner eller något annat,och vi har ju där hört talas om att det har skett t.ex. samlag,och då har man sagt att det har inte varit med patientens vilja,osv. Svårt att bevisa. Så har man då andra fall där äldre,psykiskt störda vårdas ihop med väldigt unga, också labilamänniskor, där jag tycker att man inte klarar differentieringentillräckligt inom sjukvårdssidan. Vilka krav påytterligare resurser har ni för att klara det, och är det enmålsättning att få det här bättre -- ja, det är det naturligtvis-- men hur?Inom kriminalvården har det också klagats på attdifferentieringen inte ut ordentligt, men fick vi hörahär av Per att några mer lokaler behöver man inte,men det är ju tvärtom det jag har fått signaler om från olikahåll inom kriminalvården, att det är just differentiering sombehövs och mer lokaler för att kunna utföra dennadifferentiering av olika typer av dem som är intagna inomkriminalvården. Det är mina två frågor.Per : Jag uttryckte mig tydligen oklart. Jagsade att vi behöver inga nya särskilda lokaler för dendifferentiering vi diskuterar här , för att särskilt tahand om psykiskt störda i särskilda avdelningar. Totalt sett harvi en beläggningsutveckling som gör att vi harför litet platser, men det är ett annat problem, menar jag. Ochbeläggningsutvecklingen, dvs. full- och överbeläggning på våraanstalter, totalt sett, leder till stora svårigheter i denallmänna differentieringen, där det är en rad andradifferentieringsgrunder som gör sig gällande. Det är där vi harproblem. Men här talar vi alltså om relativt små enheter somfysiskt så att säga finns. Det är personer som redan tar enplats här och en där, vi för ihop dem på ett ställe. Det kostardå inte fler platser, utan det är någonting som vi kan göra inomvår ordinarie verksamhet. Så man skall inte blanda ihop de tvåbegreppen.Sten : Vi har full förståelse för svårigheternaatt hitta i denna jättelunta på 637 sidor eller vad det nu är.Av olika skäl, som jag inte skall gå in på, så kommerinformationen vid en rymning i en sådan situation att gå enannan väg. Överläkaren skall vända sig till polisen som iprincip skall fånga in den här rymlingen, och det blir den vägensom den informationen sedan når målsäganden också. Så det ärförklaringen till den här skillnaden i teknisk konstruktion.