bet · GE01JuU34 · 1991-05-14 00:00:00 — Det är ju så också, att vihar detta krav, och så länge vi skall ha ett krav att vi skallåteranpassa personer, så måste vi ha tillgång till verklighetenutanför samhället. Sedan är det ju så, åtminstone de som kommertill en specialavdelning som jag har hand om, rör det sig inteom återanpassning eller rehabilitering, utan det rör sig omhabilitering, för det rör sig om människor som aldrig har varitinne i samhället. De har börjat sin institutionsvistelse kanskeredan på barnpsyk, blivit omhändertagna i tonåren, på fängelseeller så, suttit 30--. De fallen är ju inte återanpassning,det är att man successivt skall slussa ut dem. Och så länge viinte har tillgång till samhället, då kan vi inte göra det.Martin Ellton: Jag kan väl bara kort säga att jag har välläst lagen ungefär som , nämligen att akilleshälenkommer att vara kvar för läkaren, eftersom akilleshälen i dettasammanhang är första gången personen kommer utanför klinikmuren.Sjukhusområdet är ju inte mycket -- murarna är borta ochgrindarna finns inte kvar -- så det är ju när personen förstagång får frigång på sjukhusområdet, som det heter på vårt språk,som är den viktiga och känsliga punkten, och det beslutet skall,såvitt jag kan förstå, ligga kvar hos läkaren. För övrigtupplever jag väl att vi har fått litet mer stöd frånrättsligt/juridiskt håll när det gäller prövning av dom medsärskild utskrivningsprövning.Göran : De fall vi talar om är ju de som har fåttsärskild utskrivningsprövning. För de andra är det ju egentligeningen förändring, men när det gäller dessa som fått särskildutskrivningsprövning, som vi har sagt tidigare, så är det juåklagarinflytandet som är den här förstärkningen vidutevistelserna som tillkommer. Men däremot skall det ju finnasen möjlighet även i fortsättningen för chefsöverläkaren, som detnu skall heta, att få denna befogenhet från länsrätten i vissafall och före sådana beslut skall ju då åklagaren yttra sig. Denhär befogenheten för läkaren att besluta om utevistelse kan juåtertas av länsrätten när det finns skäl för detta. Också denfrågan kan ju en åklagare ha synpunkter på, när det skall ske.Bengt : En kompletterande fråga till GöranRosenberg: Vi är tydligen överens om att samhällsskyddet skallstärkas. Det stärks när det gäller utskrivningen, bl.a. så långtatt åklagaren t.o.m. får överklagningsrätt på beslutet. Men idetta fall, när det gäller permission, har man inte givitåklagaren möjlighet till överklagande. Det innebär väl enförsvagning av samhällsskyddet och vad finns det för skäl bakomdet, eftersom det erfarenhetsvis är på det sättet somspecialisten säger, att farligheten är kanske rent av extra storunder ?Oidentifierad röst: Skälet till att åklagaren inte fårrätt att överklaga är ju de praktiska problem som skulle uppståom åklagaren skulle behöva ta ställning i alla dessa frågor. Detviktiga är att åklagaren får möjlighet att tillföra informationvid de här utevistelserna till länsrätten. Att man sedan hargett åklagaren rätt att överklaga själva utskrivningsbeslutet ären sak för sig, men att föra in denna rätt redan på dettastadium när det gäller utevistelse, det har vi tyckt skulle geen alltför stor komplikationsgrad i detta lagstiftningsärende.Lars (): Enligt er läkare är ett s.k. § 7-intygtillräckligt för att ge domstolarna ett relevant underlag -- jagtror det var så uttryckte det -- för att dömanågon till psykiatrisk tvångsvård, och för det andra: Är detmöjligt att genomföra en tillräckligt "bra" undersökning påhäktet, som man ju skall kunna under vissa omständigheter?Oidentifierad röst: Ja, så som § 7-intygen utformas förnärvarande är nog av så dålig kvalitet att manskulle skämmas för att sätta sitt namn på dem, och med det harjag då besvarat frågan, att det kan inte ligga till grund föratt döma till vård. Så som här har antytts, måste mandär möjligen få två typer, eventuellt, av § 7-intyg, något merutförligt som skall kunna ligga till grund för domstolens beslutom vård och ungefär det nuvarande, som ju skall vara en förstavägledning om man som psykiater -- som läkare -- bedömer atträtten bör gå vidare i frågan. Det var din första fråga om § 7.Det andra var?Lars : Kan man göra en undersökning på häkte med brakvalitet?Oidentifierad röst: Ja, i vissa fall kan man det, och somframgår av materialet vi har framför oss, så är det ju mångafall som är så solklara, att det inte finns någon anledning i enrättspsykiatrisk undersökning, som jag brukar säga väldigttillspetsat, att börja analysera mammans fostervatten. Och sedangå varje steg uppåt, utan det är så kristallklart redan frånbörjan, att då skall man inte dra i gång hela denna apparat utandå kan man göra en mindre utredning och i vissa av de fallen kanden även utföras på häktet.Lars : I vissa fall kan man göra § 7-undersökningenpå alla ... ohörbart ... sinnessjukdom osv., så det är heltklart. I andra fall inte. Vad gäller undersökning på häkte ärjag mycket kritisk, därför att det är ju så att på häkte har manrätt till rast . Resten sitter man inlåst ochär alltså inte observerad av personal, och jag anser att det ären mycket viktig bit i den rättspsykiatriska undersökningen,nämligen att man har tillgång till personal man känner, somobserverar den man undersöker. Det är inte nödvändigt att självha oerhört långa samtal, men man skall ha ett intrimmat team,där man känner varandra och man kan få informationer om hurdenna person ser ut så att säga dygnet runt.Göran : Nej, jag delar i stort sett , för det kommer ju an på den enskilde läkaren hurpass noggrann och grundlig han vill vara för att så att sägakunna fatta ett beslut, och det handlar ju mer om etiken än omfakta, kanske.Birthe Sörestedt (s): Jag skulle vilja ställa en fråga omvården. Det har sagts att vårdtidens längd ochbehandlingsinsatserna skiljer sig från specialenheterna och tillhemortssjukhusen. är det väl så att det är olika typer avpatienter som vistas kanske på de här olika ställena. Men jagundrar om det har visat sig att vissa hemortssjukhus ger mindreav behandling -- om det är resurser som fattas -- och jag undrardå om vi har tillräckligt med specialenheter?Göran : Det är mycket svårt att sägaom det är resurser som saknas eller inte inför att vi skall haen ny organisation. Jag tror att det har mer med erfarenhet attgöra. Vi har ju flera patienter hos oss som vi inte för övertill hemortssjukhus därför att vi tror att de skulle skrivas uträtt snart, och vi menar att de här får man inte skriva ut. Deföreter, ytligt sett, så pass lindriga symptom, men skall ändåinte skrivas ut. Så jag tror det är mer erfarenhet det rör sigom och att ha de här kunskaperna att handha de här patienterna,och att de fortsättningsvis kommer att samlas påspecialavdelningar inom de här regionenheterna, det tror jag kanvara bra därför. I vart fall under ett skede i början, t.ex. kanman göra en långvarig bedömning om de sedan kan förflyttas tillhemortspsykiatrin. Men det är en blandning av kunskap ocherfarenhet, skulle jag vilja säga.Lars : Jag kan ge ett svar på denna fråga. HenrikBelfrage som är forskare hos mig har undersökt ett material avjämställda överlämnade till vård från Stockholmskliniken -- frånHuddinge rättspsykiatriska klinik. Samtliga som kom påspecialsjukhus erhöll någon form av vård. Av dem som kom tillStockholmssjukhusen var det som inte erhöll någonform av vård alls, och då är vård inberäknad ... ohörbart ... isällskap med vårdare. Så vårdnivån i ligger lågt vaddet gäller denna grupp, och därför kanske den i störreomfattning borde finnas på ett specialsjukhus än påhemortssjukhus.Martin Ellton: Här ligger en av de viktiga poängerna, somjag ser det, att samordna utredningen och vården, därför att dåman flyttar de här personerna från en vårdinrättning till enannan gör det möjligt i flera led att komma till personer,specialister, som gör en annan bedömning. Om man utreds i denorganisationen och kanske t.o.m. på den enheten där vården skallinledas, åtminstone, som säger, då finns detingen anledning att börja spela pajas och spela galen i ensituation för att uppnå någonting som man tror i allmänhet,nämligen att flertalet ... ohörbart ... och sedan kommer mantill ett annat sjukhus, exempelvis hemortssjukhuset, och såbörjar man där spela frisk för att komma ut. Här måste det bliett närmare samarbete och om möjligt att detta kan göras påsamma ställe av samma team som i varje fall har oerhört mycketsamarbete för att undvika de här sakerna.Ingbritt Irhammar: Då vill jag ställa en fråga omutskrivningsnämnderna. fick vi höra här att akilleshälen förläkarna gällde frigången. skall utskrivningarna ske ilänsrätterna eller vid allmän domstol. Många av er har vällångvarig erfarenhet just av utskrivningsnämnder. Är det eruppfattning att de här fallen bedöms säkrare i en domstol än ien utskrivningsnämnd? Har det varit brister hitintills iutskrivningsnämnderna som ni tror rättas till genom att flyttaöver det till domstolar? Tror ni att den medicinska expertisenoch det sociala blir tillgodosett på samma sätt inom domstolarnasom inom utskrivningsnämnderna ?Martin Ellton: Fördelarna, som vi har upplevt det inomvården, med utskrivningsnämnderna har varit att det har varitsamma personer, och de har lärt känna detta område, de har lärtlagstiftningen, de har med tiden också lärt känna de personerna,alltså de ärenden som görs aktuella för nämnden. Jag har haftanledning att tro -- jag kan inte bevisa det -- attutskrivningsnämnderna fungerat väldigt olika på olika håll ilandet, och att det har varit ett bekymmer. Jag kan bara uttalamig från den nämnd som jag har samarbetat med dels somföredragande i nämnden men också som ledamot i nämnden under entioårsperiod, och den erfarenheten ... ohörbart ... ochbeslutsunderlag innan man fattar beslut än vad den nämnden hargjort, så att jag vet inte -- ur den synpunkten -- att jagförväntar mig några väsentliga förbättringar. När jag ser detsom läkare, ansvarig för en enhet som vårdar många personer somnu kommer att ställas under länsrätten, så är jag litetbekymrad, därför att jag vet inte hur det kommer attdröja innan länsrätten kommer att få samma kapacitet och kommerpersonerna i länsrätten att byta ofta? Måste jag då somföredragande börja vid och varje gång? vet juutskrivningsnämnden bakgrundshistorien för merparten av dem somkommer upp. Det var det ena.Och slutligen kort: Jag har bedömt att läkarresursen ingåendei utskrivningsnämnden har varit ett plus. Det har varit enfristående person i utskrivningsnämnden -- och då talar jagalltså som ledamot i utskrivningsnämnden -- som varit en läkaresom har ingått i nämnden som nämndens ledamöter haft att vändasig till, diskutera med och som ju givetvis harhaft en annan uppfattning än föredragande haft, och att man därhar kunnat få en mer meningsfull dialog inför nämnden än vad endomstol som inte har en läkare inom sig skulle kunna få.Lars : Jag har erfarenhet från somläkarledamot i och är suppleant därfortfarande och likaså är jag suppleant i utskrivningsnämnden påBirgittas sjukhus, vårdenhet. Jag känner inteigen de fall som har beskrivits här av s.k. snabba utskrivningarav svåra våldsmän och andra. Det har inte jag varit med om attdelta i, och dock är utan tvekan den största nämndennär det gäller denna typ av personer. Jag tycker att nämndernahar fungerat bra och den uppfattningen har ju psykiatriskaföreningen, och läkarförbundet har ju inte varit med på attutskrivningsnämnderna skall avskaffas, utan skrivit i sittremissvar att de skall bibehållas och därmed är den fråganbesvarad.Göran : Jag har också mycket positiv erfarenhet avden nämnd vi har. Jag har arbetat på ochnämnden får en väldigt personlig kännedom om de flesta somkanske varit inne hos oss i 10--eller så, de känner demmycket väl. Det har ju kritiserats att det bedöms olika, och jagvet inte om en domstol kommer att bedöma mer enhetligt, så detär möjligt att det här har att göra med vilken utskrivningsnämndman har erfarenhet av. Men hos oss har den fungerat väldigt bra,och den är ytterst seriös och noggrann i de här mycket svårafallen.Bengt (): Jag måste ställa en fråga här,så jag inte alldeles har missförstått alla de här tusen sidorna.Det här lagförslaget går ju ut på att vi skall stärkasamhällsskyddet på olika sätt. Därvid har vi alltså i vissafall, genom särskild utskrivningsprövning, plockat inlänsrätterna. Vad jag nu tycker mig förstå, jag hoppas jag haruppfattat det rätt, är att man kan räkna med att länsrätternakommer att ha i princip samma praxis som utskrivningsnämndernahaft, även ur samhällsskyddssynpunkt. nickar ,Säters sjukhus, att jag har rätt, och i så fall är jag rubbad imina grundvalar. Det tror jag de flesta är med det härlagförslaget, i så fall. Det är beklagligt att då är närvarande här, men vi har i alla fall : Vi har redan kommit in på det ämne som jagväl närmast är hitkallad för att beröra, nämligen hurbeslutsfunktionerna när det gäller tvångsvården skall gestaltasig . Låt mig först säga bara att de härlagrådsremisserna -- det är faktiskt två stycken -- enligt minmening innehåller väldigt mycket sympatisk ideologi, även om detfinns vissa övertramp här och var, där man talar om dekvarvarande mentalsjukhusen. Jag skall bara citera en liten bithär från s. 13. Man säger att (det är t.ex. sådana som ,, , och andra) "de ger en frusen bildav gångna tiders värderingar och människosyn liksom av beståendebrister i demokrati och solidaritet människor emellan". Jagbetraktar det som en direkt förolämpning mot alla dem somarbetar på de kvarvarande mentalsjukhusen. Men, som sagt, detfinns mycket som är sympatiskt i det här. Det är sympatiskt, menjag är rädd för att det inte kommer att leda någon vart,egentligen, om man nu siktar på förbättringar, för det finnsinte mycket som är förankrat i verkligheten i de här förslagen.Jag skall nu uppehålla mig enbart vid de härbeslutsfunktionerna. Och där är det så att socialberedningen när deras betänkande lades föreslog attbeslutsfunktionerna skulle flyttas över frånnämndorganisationerna till förvaltningsdomstolarna, och mankunde läsa mellan raderna att de ansåg att nämndinstitutionenvar ett hot mot rättssäkerheten. började i dagmed att säga att man skulle förbättra rättssäkerheten och skärpaden rättsliga kontrollen, och därför låter det ju faktiskt somom även han ansåg att nämndinstitutionerna var ett hot moträttssäkerheten. Annars skulle man inte behöva förbättra den.Men jag tror faktiskt ändå inte att han tycker det. Jag vet intehur många av er som känner till hur en utskrivningsnämnd ser ut.Låt mig hastigt dra det. Den består av en ordförande som skallvara eller har varit ordinarie domare, och jag stryker tjockastreck under de orden. Sedan är det en psykiater och trenämndemän, om jag får kalla dem så, varav en skall ha speciellkunskap i sociala frågor. , som då äröverinstans och den enda överinstansen för samtliga 34utskrivningsnämnder, har samma sammansättning, bortsett från attvi har två psykiatrer med. Jag understryker det här medordinarie domare, därför att det innebär att en ordförande i enutskrivningsnämnd, självfallet också psykiatriska nämnden, måstealltid vara minst rådman. I de förslag som ligger här nu finnsdet ingenting som säger hur kvaliteten på ordföranden i enlänsrätt skall vara. Det kan alltså vara en länsrättsassessoreller en länsrättsfiskal, som skall sitta och handlägga de härärendena.I diskussionerna har förts fram olika argument för och emot.De som har ansett att utskrivningsnämnderna fungerar till fullbelåtenhet för rättssäkerheten och även för resten förEuropakonventionens krav -- om de mänskligarättigheterna -- har kunnat falla tillbaka på ett så tidigtuttalande som ett i en proposition, 1966:53, och detvar genom den propositionen som LSPV kom till. Där sadedepartementschefen att förfarandereglerna kringtvångsomhändertaganden inom psykiatrin är av största vikt förden enskildes rättssäkerhet. Sedan citerar jag: "Det är enmycket svår uppgift att avväga dessa regler så att de blirtillfredsställande ur rättssäkerhetssynpunkt utan att mansamtidigt hamnar i ett förfarande som blir så rättegångsliknandeatt det alltför mycket fjärmar mentalsjukvården från annansjukvård." 1973, när nya regeringsformen kom, så införde manbestämmelser i 2 kap. 9 § i regeringsformen som säger att ettfrihetsberövande måste kunna prövas av domstol och manjämställer då en sådan här nämnd av typen utskrivningsnämnd meddomstol, dvs. nämnd vars sammansättning är reglerad i lag ochvars ordförande skall vara eller ha varit ordinarie domare. Dåsade man så här, att med den utformning som den föreslagnabestämmelsen i regeringsformen får, finns fullgoda garantier föratt den ifrågavarande nämndprövningen blir lika betryggande frånrättssäkerhetssynpunkt som en prövning av domstol. "I detta sammanhang vill jag framhålla", sägerdepartementschefen, "att även om en nämnd av nu åsyftat slagenligt svenskt betraktelsesätt inte är att anse som en domstol,arten av de uppgifter varmed nämnden tar befattning, desssammansättning, dess utredningsmöjligheter samt desssjälvständiga ställning i förhållande till regeringen och andraförvaltningsmyndigheter talar för att deninternationellträttsligt sett får betraktas som domstol i denbemärkelse som detta begrepp har i Europarådskonventionenangående skydd för de mänskliga rättigheterna och grundläggandefriheterna. "1987/88, alltså alldeles , infördes ett institut somheter rättsprövning och som så att säga var ett svar påEuropakonventionens krav på att alla beslut som rör civilarättigheter och skyldigheter skall kunna prövas av domstol. Dåinförde man den möjligheten att man kan gå till regeringsrättenoch få prövat lagligheten av vissa förvaltningsmyndighetersinkl. Men då undantog man beslut som fattasav bl.a. utskrivningsnämnd och psykiatriska nämnden, och i detsammanhanget hänvisade man till detta uttalande , närregeringsformen kom, och sade: "Frågan har inte prövats avEuropadomstolen." "Enligt min mening", säger departementschefen,"bör man alltjämt utgå från att sådana nämnder kan räknas somdomstolar i konventionens mening." Detta var alltså så sent somi proposition 1987/88.De som har varit kritiska mot socialberedningens förslag skulle överföra beslutsfunktionerna till domstolar haralltså kunnat falla tillbaka på de här uttalandena och menat attdet har inte skett någonting som gör att man har anledningatt misstro utskrivningsnämnderna. har det brukat sägasatt de skriver ut litet för snabbt. Ja, men ibland sägs detockså att de håller kvar patienterna alldeles för . Detberor alldeles på vilken ideologisk uppfattning man har. Men attutskrivningsnämnderna blir anklagade från två håll, tycker jagnärmast är någonting som verkar positivt.Bland dem som har ställt sig bakom sådana här uttalanden ochbakom utskrivningsnämnderna finns en juridisk kompetens av typenskånska hovrätten, justitieombudsmannen, numera ocksådomstolsverket. De bytte fot, nämligen, alldeles . Och såfinns det också de som har den medicinska kompetensen, somsocialstyrelsen och läkarorganisationen som vi just hört, ochså finns det de som besitter både den juridiska och denmedicinska kompetensen, nämligen samtliga utskrivningsnämnderoch psykiatriska nämnden.Från motsatta sidan, de som anser att man bör avskaffautskrivningsnämnderna, har man argumenterat på följande sätt.Jag skall citera ur en av remissinstansernas yttranden. Mansäger då att det finns de som har varit emot den häröverföringen av beslutsfunktionerna och så säger man att detförstår man inte. Jag citerar: "Antingen tycker man att dennuvarande ordningen är bra. Då har man inte förstått vad dethandlar om. (Det är alltså bl.a. ,utskrivningsnämnder och JO osv.) Eller så tycker man att endomstolsprövning är besvärande eller försvårande. Då är detegentligen ökningen av patienternas rättssäkerhet som man är uteefter." JO skulle vara ute efter patienternasrättssäkerhet. Gudskelov så förekommer den där typen avargumentation inte så särskilt ofta numera. I stället har manskjutit in sig på just , och där har man -- omman tittar i lagrådsremissen, jag tror det börjar på s. 217 --så kryssar man igenom artiklarna 5 och 6 i konventionen, sombehandlar det här med domstolsprövning. Om man tar upp olikafrågor och seriöst granskar dem i förhållande till LSPVsbestämmelser och finner att detta inte kan vara något problem,när det gäller konventionen. Då letar man vidare för att hittanågot och till slut hittar man två stycken problem. Jo, mansäger att det är inte regel att en prövning av enutskrivningsnämnd skall ske vid en offentlig förhandling. Ochdet sker ju vid domstolarna, naturligtvis, där har manoffentliga förhandlingar. Och artikel 6:1 i konventionen sägeratt det skall vara en opartisk och offentlig rättegång -- jagminns inte exakt ordvalet; public hearing heter det på engelska.Men sedan gör man ett undantag, nämligen i detfall då ärendet rör frågor som har att göra med sedlighet ellermed privatlivets helgd. Under mina som ordförande ipsykiatriska nämnden och de hundratals, snart tusentals ärenden,som jag har sett där, så har jag inte funnit något som inteskulle beröra antingen någons privatlivs helgd eller sedlighet.Därför tror jag inte att man behöver vara så rädd för att mankommer i konflikt med på den punkten. Och detandra är, säger man, att det finns inget krav på att patientenskall vara närvarande. Ja, det är faktiskt så att i LSPV stårdet att patienten skall vara närvarande, om inte det finnssärskilda skäl att inte ha honom eller henne där. Det tror jaginte att jag behöver beskriva, vilka situationer det är mantänker på då. Det intressanta är emellertid, att trots dennanedtagning av utskrivningsnämnderna och LSPV så föreslår manexakt samma sak i den här lagen om rättspsykiatrisk vård, ellervad den heter. I 37 §, tror jag det är, står det precis på sammasätt, nämligen att patienten eller parten skall vara närvarandeom inte det finns särskilda skäl. Så där rök det argumentetockså.Det är självklart att man kan ju ändå säga sig att visst skallvi flytta över det här på domstolarna. Det kan ju inte blisämre. Domstolar är ju en garanti för rättssäkerheten. Ochsjälvfallet ställer jag mig bakom det. Som domare -- jag hartjänstgjort både i allmänna domstolar och de tio senaste åreni regeringsrätten, som alltså är högsta förvaltningsdomstol --men jag tror inte det här har med rättssäkerhet att göra. Dethar med någonting annat att göra. Det har att göra med ensmidighet, en anpassning till de mycket speciella förhållandensom det rör sig om här. Det är det, det har med att göra.När jag började som ordförande i , sadejag mig som många, att varför i herrans namn skall man ha de härnämnderna? Går inte det här till domstolar? Tingsrätter tänktejag faktiskt aldrig på, för jag föll aldrig för det argumentet,som man hade i den berömda idéskissen där man sade, att eftersomtingsrätterna handlägger adoptionsfrågor ochförmynderskapsärenden, så bör de vara kompetenta att handläggatvångspsykiatriska ärenden också. Däremot låg det väl någontingi det här med att länsrätterna, förvaltningsdomstolarnahandlägger LVU- och LVM-mål. Jag tror att det var efter förstaeller möjligen andra sammanträdet jag hade haft med psykiatriskanämnden som jag insåg hur fullständigt vansinnig den jämförelsenär, och det beror på att när vi handlägger LVU-mål i domstolarna-- låt oss ta dem, alltså lagen om vård av unga -- då har manofta en mycket handfast verklighet att röra sig med. Det finnsutredningar, det finns fakta, det finns beskrivningar omförhållandena i en familj om en viss pojkes eller flickassociala situation. Det är mycket lätt att slå fast huruvidabarnet blir misshandlat eller ej. Eller om det springer pågatorna . Men när man har ett LSPV-ärende så får manalltså en person som karakteriseras på någonting -- det kan ståså här: Psykosis NUD, vilket betyder non ultra descriptiones,dvs. utan någon annan beskrivning än att det är en psykos. Då ärdet inte så lätt alltså för en lekman att fatta vad dettainnebär. Man läser journalen och ser hur patienten uppträder,men man förstår ändå inte riktigt vad det är för sjukdom, ellerförlåt, vad det är för störning.