bet · GE01SoU18 · 1991-05-21 00:00:00 — I betänkandet behandlas regeringens proposition 1990/91:138 omvissa tandvårdsfrågor och de motioner som väckts med anledningav propositionen. I betänkandet behandlas också vissamotionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1991.Utskottet tillstyrker propositionens förslag. Samtligamotionsyrkanden avstyrks.Till betänkandet har fogats fyra reservationer och ettsärskilt yttrande. I propositionen (prop. 1990/91:138) hemställs att riksdagendels antar förslagen till1. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utövayrke inom hälso- och sjukvården m.m.,2. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning avläkemedelskostnader, m.m.,3. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),4. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,dels5. godkänner de riktlinjer för tandläkaresspecialistutbildning som har angetts i propositionen (avsnitt4.2).Lagförslagen återfinns som bilaga till betänkandet. Motioner väckta med anledning av propositionen1990/91:So67 av () vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att tandhygienister ej skall kunna erhållalegitimation,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om tandläkares specialistutbildning.1990/91:So68 av () vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om behov av tandläkare inom specialitetenbarntandvård.1990/91:So69 av m.fl. (m) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om specialistutbildningens anknytning tilltandläkarhögskolor,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om harmonisering av reglerna för den svenskaspecialistutbildningen med de regler som gäller inom denEuropeiska Gemenskapen,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om vikten av att specialistutbildningarnaavslutas med examination.1990/91:So70 av () vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att barntandläkarspecialiteten ochbarntandläkartjänsterna skall vara kvar,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att tandhygienisterna inte för närvarandebör få legitimation.Motioner väckta under allmänna motionstiden 19911990/91:So412 av m.fl. (c) vari yrkas2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om bibehållandet av barnspecialiteten inomtandvården.Motiveringen återfinns i motion 1990/91:Sf217.1990/91:So426 av m.fl. (mp) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om att barntandläkarspecialiteten ochbarntandläkartjänsterna skall vara kvar.Motion väckt under allmänna motionstiden och somutbildningsutskottet överlämnat till socialutskottet1990/91:Ub630 av m.fl. (m) vari yrkas2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om behovet av en förändring och utökning avodontologisk specialist- och vidareutbildning.Motiveringen återfinns i motion 1990/91:Sf296. BakgrundBehörighetsfrågornaEnligt 6 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inomhälso- och sjukvården m.m. (den s.k. behörighetslagen) är denbehörig att utöva yrke som tandläkare som har legitimation föryrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Behörig attbiträda en tandläkare i dennes yrkesutövning är enligt 8 §behörighetslagen endast den som har föreskriven kompetens somtandhygienist eller tandsköterska. Någon motsvarande generellregel avseende personal inom den övriga hälso- och sjukvårdenfinns inte. Enligt 16 § förordningen (1984:545) om behörighetatt utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (den s.k.behörighetsförordningen) får meddelaföreskrifter om den kompetens som skall krävas för att biträdaen tandläkare i dennes yrkesutövning och om den behörighet sådankompetens ger. I föreskrifter (1986:24) förtandsköterskor och tandhygienister samt för tandläkare vidanlitande av tandsköterska och tandhygienist finns bestämmelserom tandhygienisters och tandsköterskors behörighet ochdetaljerade förteckningar över de arbetsuppgifter som fårtilldelas dem i deras biträde i vederbörande tandläkareskliniska verksamhet.Utredningen för översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso- ochsjukvården (ÖVA) har i betänkandet (Ds 1986:10)Behörighetsreglering för assisterande tandvårdspersonalredovisat sina förslag vad gäller tilläggsuppdraget (T-ÖVA) attse över vissa bestämmelser i behörighetsregleringen förtandvården. Enligt uppdraget skulle strävan vara att få tillstånd en så enhetlig reglering som möjligt när det gälldebehörighetsfrågorna för hälso- och sjukvårdspersonalen.I rapporten (Ds 1988:30) Tandhygienisten i framtidenstandvård redovisar ett regeringsuppdrag omförutsättningarna för att tandhygienisterna i viss utsträckningsjälva skall kunna svara för dem som kommer på regelbundnatandvårdsbesök. föreslår att tandhygienisternages möjlighet att självständigt ställa diagnos och bedömautvecklingen hos dessa patienter. Enligt rapporten bör i störreutsträckning än tandläkare och tandhygienister samverkavid diagnostik, terapiplanering och prognosbedömning, särskiltför s.k. saneringspatienter. Tandläkaren och tandhygienisten börtillsammans bedöma när en patient kan gå över till regelbundnatandvårdsbesök enbart hos tandhygienist.Utredningen (U 1988:02) om översyn avtandvårdsutbildningarna har haft i uppdrag att se över olikatandvårdsutbildningar inom högskolans och gymnasieskolansområde. I betänkandet (SOU 1989:28) Utbildningar förframtidens tandvård föreslog utredningen att en nypersonalkategori införs, legitimerad tandsköterska, varsarbetsuppgifter sammanfaller med de nuvarande för bådetandsköterska och tandhygienist. Den legitimerade tandsköterskanförutsattes ha en stor andel självständigt arbete. Utredningenföreslog vidare att utbildningen skulle omfatta studier(80 poäng) inom den och att den skulleinnehålla 6 månaders allmäntjänstgöring.I budgetpropositionen (prop. 1990/91:100 Bilaga 10)föreslog regeringen att tandhygienistlinjen förlängs från 40till 80 poäng . I betänkandet 1990/91:UbU12föreslår utbildningsutskottet att bifallerpropositionen i denna del och bemyndigar regeringen att den 1juli 1992 förlänga tandhygienistlinjen med 40 poäng till 80poäng.Tandsköterskeutbildningen samt de påbyggnadskurser som bedrivsi anslutning till denna inom gymnasieskolan föreslås ibudgetpropositionen fr.o.m. /93 bli överflyttadetill den kommunala delen av högskolan som en del av utbudet inomramen för lokala linjer och fristående kurser.Utbildningsutskottet kommer att behandla detta förslag i sambandmed proposition 1990/91:85 om gymnasieskolan ochvuxenutbildningen.SpecialistutbildningenEnligt 4 § behörighetslagen ankommer det på regeringen eller-- efter regeringens bemyndigande -- att meddelaföreskrifter om den vidareutbildning som krävs för att entandläkare skall få specialistkompetens. Det är en uppgift förregeringen att bestämma vilka specialiteter som skall finnas.Föreskrifter om detta finns i behörighetsförordningen. Förnärvarande finns sju specialiteter inom tandvården:barntandvård, tandreglering, tandlossningssjukdomar,tandsystemets kirurgiska sjukdomar, rotbehandling, oralprotetikoch odontologisk röntgendiagnostik.Specialistutbildning bedrivs av landstingen iJönköpings, och . iÖstergötlands län planerar att påbörja specialistutbildninghösten . Vidare bedrivs specialistutbildning avtandvårdshuvudmännen i och länsamt vid de odontologiska fakulteterna i samband medgrundutbildningen av tandläkare i och Malmö.Riksdagen fattade beslut om att en nyspecialistutbildning för tandläkare skulle införas närhuvudmannaskapet för den tandvård som bedrivs i anslutning tillden odontologiska utbildningen och forskningen hade förts övertill tandvårdshuvudmännen. Denna kommunalisering pågår, men harinte avslutats ännu.1989 års utredning om tandläkarnas specialistutbildning (TSU89) har överlämnat rapporten (Ds 1990:48) Specialisttandvården iframtiden. Rapporten har remissbehandlats. Av rapporten framgåratt det inte finns någon enhetlig bild av hur framtidenstandvård kommer att gestalta sig. Det finns dock enligtrapporten en samstämmighet om att vårdbehovet kommer attförändras kraftigt både när det gäller omfattning ochsammansättning. Det finns en enighet om att det behövs en mereffektiv profylax framför allt för att förhindra karies.Omfattningen av behandlingar inom ämnesområden som kirurgi,rotbehandling, tandlossning och protetik förväntas enligtrapporten komma att minska påtagligt. Utredningen föreslår somframtida specialiteter ortodonti, oral kirurgi och oralrehabilitering. För områdena barntandvård och odontologiskröntgendiagnostik -- som inte föreslås vara specialiteter iframtiden -- föreslår utredningen att riktlinjer utarbetas.Propositionens förslag i huvuddragI propositionen föreslås att tandhygienister som genomgåttfastställd utbildning för yrket eller som på annat sättförvärvat motsvarande kompetens skall kunna få legitimation föryrket. Yrkesbeteckningen legitimerad tandhygienist föreslås blistraffrättsligt skyddad. I propositionen föreslås vidare attbestämmelserna i 8 § behörighetslagen om behörighet förtandhygienister och tandsköterskor att biträda en tandläkare idennes yrkesutövning upphävs. Vidare föreslås ett tillägg till10 § i lagen om att den yrkesverksamhet som utövas avlegitimerade tandhygienister eller av tandhygienister ellertandsköterskor som har föreskriven kompetens inte skall ansessom obehörig utövning av tandläkaryrket. I propositionen läggsockså fram förslag om att enskild tandläkarverksamhet skall fåbedrivas yrkesmässigt enbart av legitimerade tandläkare. Den nyaregleringen föreslås träda i kraft den 1 juli 1991.Nuvarande ordning för specialistutbildning av tandläkareföreslås ersatt av ett utbildningssystem som utgår frånmålbeskrivningar för resp. specialitet. Kompetensutvecklingföreslås ske genom systematisk kursundervisning och praktisktjänstgöring under handledning. Huvudmännen skall enligtpropositionen ha kostnadsansvaret för den teoretiskaundervisningen. Den föreslagna ändringen avspecialistutbildningen föreslås bli genomförd fr.o.m. den 1januari 1993.I propositionen föreslås också att den prisnedsättning ellerkostnadsbefrielse för läkemedel som en patient får enligt lagen(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. även skallgälla läkemedel som legitimerade tandhygienister kan komma attförskriva. Ändringen föreslås träda i kraft den 1 januari 1992.Vidare föreslås att landstingen skall få ta ut en avgift närbarn och ungdomar uteblir från ett avtalat tandvårdsbesök inomfolktandvården. Skyldigheten för en vårdgivare som är anslutentill tandvårdsförsäkringens ersättningssystem att enligt 2 kap.3 § andra stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring varaansluten till en försäkring som täcker kostnaderna i särskiltangivna fall för behandlingar som behöver göras om föreslås bliavskaffad. Dessa förslag föreslås bli genomförda den 1 juli1991.Legitimation av tandhygienisterI motion So67 av () hemställs attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om att tandhygienister ej skall kunna erhållalegitimation (yrkande 1). Motionären anser inte atttandhygienisterna, med hänsyn till den arbetssituation och dearbetsuppgifter de har , bör få legitimation. I motionenpekas på att dels är deras verksamhet underställd tandläkarna,dels är ansvaret för säkerheten i vården ej så stort att det isig motiverar att de erhåller legitimation.I motion So70 av () hemställs attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om att tandhygienisterna inte för närvarandebör få legitimation (yrkande 2). Enligt motionen börtandhygienisten arbeta under en tandläkare som ställer diagnosenoch bestämmer vilken behandling som skall utföras. Det bör åvilatandläkaren att remittera patienten till hygienisten ochkontrollera behandlingen efteråt.Tandhygienister och tandsköterskor har en hårdare formellbindning till tandläkaren som chef och arbetsledare och en lägregrad av självständighet i yrkesutövningen än vad som gäller iförhållandet mellan läkare och andra yrkesgrupper. Ipropositionen föreslås att bestämmelsen i 8 § behörighetslagenom behörighet för tandhygienister och tandsköterskor medföreskriven kompetens att biträda tandläkare bör utgå. Dettamedför enligt propositionen en bättre överensstämmelse mellanbehörighetsregleringen för tandvårdspersonalen och den som redangäller för personalen inom den övriga hälso- och sjukvården. Somen konsekvens härav föreslås också att det i 10 §behörighetslagen införs en bestämmelse om att tandhygienistersoch tandsköterskors yrkesverksamhet inte skall anses somobehörig utövning av tandläkaryrket om de har föreskrivenkompetens.I (Ds 1988:30) Tandhygienisten iframtidens tandvård läggs förslag fram om vidgad kompetens förtandhygienister inom verksamhetsområdet undersökning ochdiagnostik. Förslaget ger tandhygienisterna möjlighet attsjälvständigt ställa diagnos och bedöma sjukdomsutveckling,bl.a. med hjälp av röntgen, och innebär att tandläkareoch tandhygienist i större utsträckning än samverkarvid diagnostik, terapiplanering och prognosbedömning specielltför patienter som kommer som s.k. saneringspatienter.Tandhygienisternas kompetensområde föreslås inte omfattakonserverande behandling, dvs. utförande av tandfyllningar.I vissa landsting bedrivs i projektform sedan ett antal årförsök med nya eller alternativa vårdmodeller inom tandvårdendär tandsköterskor eller tandhygienister används för kliniskaarbetsuppgifter i större utsträckning än som varitfallet. I rapporten vårdmodeller inom tandvården -- Rapportfrån konferens redovisar olikasådana projekt inom folktandvården och hittillsvarande resultatfrån dessa projekt.I propositionen (prop. 1983/84:179) om behörighetslagenredovisades vilka förutsättningar som bör gälla för att gelegitimation till en yrkesgrupp. Enligt den nu aktuellapropositionen bör dessa principer fortfarande gälla. Bevis omlegitimation skall förbehållas sådana grupper av yrkesutövare,som självständigt utför kvalificerade arbetsuppgifter med ettsärskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Särskildvikt bör tillmätas förhållandet, att en yrkesgrupp i inteoväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten,t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare. ett väsentligt informationsbehov gentemot allmänheten, sombehöver en lättfattlig "varudeklaration" av olika yrkesutövareskvalifikationer. I den nu aktuella propositionen delardepartementschefen uppfattning att åtskilliga av dearbetsuppgifter som utförs av tandhygienister kräver ettkvalificerat kunnande, stor skicklighet och noggrannhet.Tandhygienisterna bedöms arbeta självständigt . Detanses väsentligt att patienterna kan bedöma vilken utbildningoch bakgrund en tandhygienist har. I propositionen föreslåsdärför, i likhet med T-ÖVAs uppfattning, att legitimation börinföras som kompetensbevis för tandhygienister. Utbildningen vidsåväl den hittillsvarande tandhygienistlinjen som den planeradeförlängda linjen inom den bör enligtpropositionen kunna ligga till grund för en legitimation. Ipropositionen föreslås att det bör ankomma på socialstyrelsenatt pröva frågor om legitimation, vilket bedöms kunna ske inomexisterande medelsramar. I propositionen föreslås också attyrkesbeteckningen tandhygienist ges ett straffrättsligt skydd.I propositionen anförs att det hade varit önskvärt att finnaen ny benämning på denna yrkeskategori för att markera attarbetsområdet innehåller uppgifter som utförs av såvältandhygienister som tandsköterskor. Tills vidare föreslås dockyrkesbenämningen tandhygienist. Det förebyggande arbetet inomtandvården kommer att få allt större betydelse, vilket enligtpropositionen medför att tandhygienister och tandsköterskor fåren självständigare roll samt utvidgade och mer omfattandearbetsuppgifter.I betänkandet 1990/91:SoU4 (s. 106 f.) behandladeutskottet en c-motion angående förslag om en nyarbetsorganisation inom tandvården med inriktning på meraförebyggande arbete. Utskottet delade uppfattningen att denförebyggande tandvården har mycket stor betydelse och attorganisation och behörighetsregler inte bör hindra en ökadsatsning på det förebyggande arbetet. Utskottet kunde konstateraatt det i pågick arbete för att undanröjaonödiga hinder i lagstiftningen och att ocksåtandvårdsförsäkringen sågs över i syfte att stärka denförebyggande tandvården. Att försöksverksamhet pågick ute ilandstingen framhölls också. Något initiativ från riksdagenssida behövdes inte enligt utskottet, som därför avstyrkte den dåaktuella motionen.Utskottet gör följande bedömning.Utskottet instämmer i förslaget i propositionen atttandhygienister som genomgått fastställd utbildning för yrketeller på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens skall kunnaerhålla legitimation. Utskottet anser också att uppgiften att enyrkesutövare är legitimerad tandhygienist, som också föreslås,skall ges straffrättsligt skydd. Härigenom skapas garantier föratt den som vänder sig till en legitimerad tandhygienist tasemot av en person med goda yrkeskunskaper. Utskottet tillstyrkerföljaktligen propositionen i denna del och avstyrker motionernaSo67 (fp) yrkande 1 och So70 (mp) yrkande 2.Med stöd av behörighetslagen kan regeringen eller, efterregeringens bestämmande, meddela föreskriftert.ex. avseende tandhygienisters och tandsköterskors kompetens.Sådana föreskrifter kan behöva meddelas som närmare anger inomvilket område tandhygienisten kan arbeta självständigt.Utskottet utgår från att i sin verksamhet kommeratt följa tillämpningen av de nya bestämmelserna.Utskottet instämmer också i förslaget att upphäva 8 § ibehörighetslagen om behörighet för tandhygienister ochtandsköterskor att biträda tandläkare. Även 10 § i lagen börändras på sätt regeringen föreslår. Utskottet tillstyrker ävenpropositionens övriga förslag till ändringar i behörighetslagen.Specialistutbildning av tandläkareSpecialisttandvård för barnI flera motioner framhålls behovet av specialitetenbarntandvård, vilket framför allt anses motiverat av hänsyn tillde handikappade och långvarigt sjuka barnen.I motion So67 av () hemställs attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om tandläkares specialistutbildning (yrkande2). Motionären anser att en eventuell reduktion av nuvarandeantal specialiteter först kräver en ordentlig djupanalys ochfaktainventering, både vad gäller ekonomiska ochkvalitetsmässiga aspekter. I motionen framhålls vikten av attbarn med svåra handikapp på nära håll har tillgång tillspecialisttandvård för barn. Eftersom hälften av all tandvård ärprivat bör det, enligt motionen, finnas tillgång även tillprivat specialistvård.I motion So68 av () hemställsatt som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om behov av tandläkare inom specialitetenbarntandvård. Motionären anser det viktigt att specialitetenbarntandvård finns kvar också , inte minst med tankepå alla långvarigt sjuka och handikappade barn. För enframgångsrik behandling av barn i svåra sociala omständighetermed ängslan och tandläkarskräck och för flykting- ochinvandrarbarn är det, enligt motionen, viktigt med tillgång tilltandläkare som har gedigen barnkompetens. När det gäller barnmed kroniska sjukdomar framhålls att det ställs krav på tekniskthandlag, odontologisk och medicinsk specialkunskap och inteminst psykologisk förmåga att närma sig barnet.I motion So70 av () hemställs attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om att barntandläkarspecialiteten ochbarntandläkartjänsterna skall vara kvar (yrkande 1).Motionärerna anser att framför allt behovet hos de handikappadebarnen motiverar att barntandläkarna ochbarntandläkarspecialiteten bör finnas kvar.I motion So412 av m.fl. (c) hemställs attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om bibehållande av barnspecialiteten inomtandvården (yrkande 2). Motionärerna motsätter sigutredningsförslaget att barnspecialiteten inom tandvårdenslopas. I motionen framhålls att barn med odontologiska problem,som har allvarliga kroniska sjukdomar, t.ex. cystisk fibroseller någon tumörsjukdom, är mycket svårbehandlade. Det kandärför inte hållas för troligt att deras speciella krav på vårdoch omsorg kan tillgodoses av allmäntandläkare.I motion So426 av m.fl. (mp) hemställs attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om att barntandläkarspecialiteten ochbarntandläkartjänsterna skall vara kvar. Motionärerna framhålleratt en centralisering av behandlingen av barn med svårahandikapp innebär både långa köer och tröttande resor för justdem som redan har svårt att röra sig. Detta innebär ytterligarekomplikationer för barn och familjer, som redan har enkomplicerad vardag, sägs det i motionen. För dessa barn är det,enligt motionen, nödvändigt att de som behandlar dem harspecialkunskap och erfarenhet av kontakt med handikappade barn.För närvarande finns det sju erkända specialiteter inomtandvården, däribland barntandvård. utredning omtandläkarnas specialistutbildning (TSU 89) föreslog som framtidaspecialiteter ortodonti, oral kirurgi och oral rehabilitering(Ds 1990:48). Barntandvård föreslogs däremot inte längre vara enspecialitet. Med hänsyn framför allt till patientsäkerhetenföreslog utredningen att särskilda riktlinjer i form av allmännaråd från borde utarbetas för bl.a.verksamhetsområdet barntandvård vad gäller utbildningen förtandläkare som skall inneha särskilda tjänster inom de angivnaämnesområdena.I propositionen anförs att avgränsningen av och innehållet iolika specialiteter blir beroende av forskningen och tandvårdensutveckling. Det finns därför, enligt propositionen, begränsademöjligheter att på förhand bedöma och reglera antaletspecialiteter och deras inriktning. Det gäller därför att skapaett system som är flexibelt och successivt kan anpassas till nyaförutsättningar i samhällsutvecklingen, finansieringsformer ochsjukdomspanoramat utan att det krävs för stora insatser för attutreda och förändra regelsystemet, sägs det. Enligtpropositionen bör regeringen, liksom , besluta om vilkaspecialiteter som skall finnas. Såväl specialitetsindelningensom målbeskrivningarna bör bli föremål för en regelbundenöversyn och revidering, framhålls det. Det traditionellaspecialistbegreppet bör, bl.a. av hänsyn till patientsäkerheten,bibehållas även inom tandvården. Avsikten är, enligtpropositionen, att skall få i uppdrag attinkomma med förslag till specialiteter inom tandvården.Föredraganden vill i det sammanhanget särskilt framhålla debehov av fördjupade kunskaper som finns för patienter med bl.a.handikapp samt olika sjukdomstillstånd som medför ökadetandvårdsbehov. Utredningens förslag om att införa särskildabehörighetsämnen som är statligt reglerade bör enligtpropositionen inte genomföras.Utskottet gör följande bedömning.Det ankommer på regeringen att besluta om vilka specialiteterinom tandvården som skall finnas. Enligt propositionen harregeringen för avsikt att ge i uppdrag attinkomma med förslag till specialiteter. I propositionenframhåller föredraganden i detta sammanhang särskilt de behov avfördjupade kunskaper som finns för patienter med bl.a. handikappsamt olika sjukdomstillstånd som medför ökade tandvårdsbehov.Mot denna bakgrund anser utskottet att inte bör tanågot initiativ i frågan. Utskottet avstyrker motionerna So67(fp) yrkande 2, So68 (fp), So70 (mp) yrkande 1, So412 (c)yrkande 2 och So426 (mp).Specialistutbildningens anknytning till tandläkarhögskolornaI motion So69 av m.fl. (m) hemställs attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om specialistutbildningens anknytning tilltandläkarhögskolor (yrkande 1).