bet · GE01SoU13 · 1991-05-16 00:00:00 — Att en patienttas in på en sjukvårdsinrättning enligt lagstiftningen ompsykiatrisk tvångsvård får således inte medföra att patientenmed något slags automatik också skall behandlas mot sin vilja. Imånga fall kommer läkaren och patienten genom samråd överens omval av behandling. Om patienten motsätter sig en vissbehandling, bör det övervägas om det finns en alternativbehandlingsmetod att tillgå, som patienten kan acceptera. Dettagäller även om metoden är något sämre från medicinsk synpunktmen endast under förutsättning att den alternativa metoden ståri överensstämmelse med kraven på vetenskap och beprövaderfarenhet. Ett uttryckligt önskemål från patienten skallsåledes beaktas så långt det är möjligt.Föredraganden anser att en lagbestämmelse bör införas somanger inom vilken ram psykiatrisk behandling får ske undertvångsvård. Tvångsvårdslagstiftningen bör ha till syfte attavhjälpa ett oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård somges efter intagning på en sjukvårdsinrättning så att patientenblir i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandlingoch stöd. Denna precisering av ändamålet med och inriktningen avtvångsvården avses komma till uttryck i lagtexten, anförs det.Med anknytning till en sådan målsättningsbestämmelse bör detenligt föredragandens mening vara lämpligt att i fråga om denpsykiatriska behandlingen införa en lagregel som klargör attbehandlingsåtgärderna till sin art, omfattning och varaktighetskall anpassas till vad som krävs för att uppnå det i lagenangivna syftet med tvångsvården.Föredraganden säger sig ha förståelse för att det frånallmänna etiska och moraliska utgångspunkter kan te sigtilltalande med en lagregel som ger möjlighet att förbjudaanvändningen av sådan behandling mot patientens vilja som kan gebestående allvarliga biverkningar på patientens hälsa. En sådanregel skulle dock inte få avseende på annat än psykokirurgiskaingrepp och sådana ingrepp görs inteunder tvångsvård, anförs det i propositionen. Elchockbehandlingges inte mot patientens vilja annat än undantagsvis. Mot attinföra förbud mot behandlingar som kan upplevas som särskiltpåfrestande eller integritetskränkande kan anföras atttvångsvårdade patienter därmed generellt inte skulle kunna kommai fråga för vissa typer av behandlingar, som kan erbjudas i denfrivilliga psykiatriska vården. Detta är intetillfredsställande, i synnerhet om det inte finns någon annanbehandlingsform att tillgå, påpekas det.Neuroleptika är en grupp av läkemedel som verkar och används iförsta hand vid svåra psykoser men också vid andra psykiskastörningar. Medicinering med neuroleptika kan ge biverkningar iform av t.ex. okontrollerbara ryckningar i muskulaturen,speciellt i ansiktsmusklerna. Biverkningarna är beroende avneuroleptikamedicineringens längd, dosstorlek, vilketneuroleptikum som används m.m. Under harforskningen beträffande neuroleptika varit intensiv, och man harsuccessivt lärt sig att utnyttja läkemedlens möjligheter. Nyaantipsykotiska läkemedel med färre biverkningar håller på attutvecklas. har det blivit vanligare attneuroleptika ges i s.k. depåform. Depåbehandling innebär att ettläkemedel tillförs kroppen, vanligen genom intramuskulärinjektion, så att den verksamma substansen i medlet frigörslångsamt och . förekommer detdepåmedicinering med neuroleptika som har avsedda effekter frånnågra dagar upp till ungefär en månad.Enligt föredragandens mening är det i vissa situationer inteprincipiellt tillfredsställande att tillåta medicinering med ettläkemedel som kommer att ha avsedd effekt under en lång tidefter det att en rättslig prövning skall äga rum eller tiden förtvångsvård går ut. Medicinering med läkemedel i depåform kanemellertid i vissa lägen vara den enda adekvata åtgärden ocksåunder tvångsvård, anser föredraganden. Hon hänvisar tillsituationer då en patient har behandlats med ettdepåneuroleptikum men allvarligt försämras i samband med attmedicineringen upphör. Att i sådant fall vid en tvångsintagningövergå till en ny form av medicinering kan vara direkt olämpligtfrån medicinsk synpunkt, anförs det. Vidare torde användning avdepåläkemedel i åtskilliga fall inte kunna undvaras, om man villgöra det möjligt eller underlätta för patienten att någon gångunder tvångsvårdstid vistas utanför vårdinrättningen ibehandlingssyfte. Bevakningen av behandlingsfrågor av detta slagtillhör tillsynsmyndighetens ansvarsområde, där uppgiftennaturligen bör ges en mycket hög prioritet, anförs det vidare.Utskottets bedömningEn given utgångspunkt vid bedömningen av vilken behandling somskall vara tillåten under tvångsvård är att allabehandlingsåtgärder skall uppfylla kravet på vetenskap ochbeprövad erfarenhet för att få vidtas på tvångsintagnapatienter, anförs det i propositionen. Frågan om behandlingenavgörs ytterst av chefsöverläkaren. En annan utgångspunkt förden föreslagna nya tvångslagstiftningen är att samråd skall skemed patienten om den behandling som skall ges, om intepatientens tillstånd gör detta omöjligt. En behandlingsplanskall upprättas i sådant samråd. Hänsyn bör alltså tastill patientens önskemål i största möjliga utsträckning.Behandlingsåtgärderna skall vidare anpassas till vad som krävsför att uppnå det i lagen angivna syftet med tvångsvården,nämligen att se till att den som har ett oundgängligt behov avpsykiatrisk vård, som ges efter intagning på ensjukvårdsinrättning, blir i stånd att frivilligt medverka tillfortsatta stöd- och behandlingsinsatser. Utskottet delar dennainställning.Frågan om vilken behandling som skall få ges en patient iskilda sammanhang kan enligt utskottets mening inte närmareregleras i lag. Följande bör dock noteras. Psykokirurgiskaingrepp görs inte under tvångsvård enligtpropositionen. Elchockbehandling ges inte mot patientens viljaannat än undantagsvis. Om patienten motsätter sig en vissbehandlingsform -- t.ex. behandling med neuroleptika i depåform-- övervägs de alternativ som finns till sådan behandling.Utskottet förutsätter att som ett led i sintillsynsverksamhet noga följer tillämpningen av den nyalagstiftningen även i detta hänseende. Behandlingsfrågorna bördärvid ges hög prioritet.Mot bakgrund av det anförda finner utskottet inte anledningatt tar några initiativ med anledning av motionerna1990/91:So37 (mp) yrkandena 4--8, 1989/90:So526 (mp) yrkandena 1och 3 samt 1990/91:So418 (mp) yrkandena 1 och 3. Motionernaavstyrks således.Isolering och fastspänningInom den psykiatriska vården förekommer fastspänning ibälte eller liknande mekanisk anordning samt isolering ivarierande utsträckning, anförs det i propositionen. Om manundantar vården av främst åldersdementa personer, skerfastspänning och isolering numera i huvudsak vid ettsjälvdestruktivt beteende hos patienten eller ett aggressivtbeteende mot andra intagna eller mot personalen.Det finns flera olika typer av bältesliknandefixeringsanordningar. Fastspänning innebär vanligen att denintagne spänns fast i en säng. Det kan vara i den egna sängeneller sängen i ett särskilt rum. I vården av åldersdementapersoner används fastspänning också av andra skäl. Den kan syftatill att hindra att patienten faller ur sin säng eller stol.Såväl låsbara som inte låsbara anordningar förekommer. Ettalternativ till bälte är ett bord som fixeras i stolen och somomöjliggör för den sittande att resa sig upp.Med isolering avses att en person hålls instängd på ett rum,antingen på det egna rummet eller i ett särskilt isoleringsrum.Isolering förekommer, förutom vid aggressivt beteende, också somen åtgärd efter intagningen i vissa fall.Närmare regler skall enligt propositionen införasbeträffande användningen av vissa tvångsåtgärder. En patientskall, genom inlåsning eller på annat sätt, kunna hindras attlämna inrättningens område eller den del av inrättningen där hanskall vistas. Fastspänning med bälte e.d. skall med visstundantag få ske bara kortvarigt i allvarliga farosituationer,varvid vårdpersonal skall vara närvarande. Möjligheterna atthålla en patient avskild från andra patienter begränsas tillsituationer då han genom aggressivt eller störande beteendeallvarligt försvårar vården av dessa. Ett beslut om avskiljandeskall ha tidsbegränsad giltighet, nämligen högst åtta timmar.Tiden för avskiljande får genom ett nytt beslut förlängas medhögst . Ett beslut om förlängning får fattas fleragånger. Om det finns synnerliga skäl, får ett beslut omavskiljande avse en bestämd tid som överstiger åtta timmar.Inskränkningar beträffande besök hos en patient skall fåmeddelas, om det är angeläget från behandlingssynpunkt. Om intesärskilda skäl finns, skall chefsöverläkaren eller en annanläkare som är erfaren psykiater besluta i fråga om fastspänning,avskiljande eller besök.I motion 1990/91:So42 av m.fl. (c) yrkas attriksdagen beslutar om ändringar av 19 och 20 §§ i förslaget tilllag om psykiatrisk tvångsvård (yrkande 6). Beslut omavskiljande och fastspänning har enligt motionärerna sammakaraktär. Båda medför allvarliga inskränkningar i den vårdadespersonliga integritet och utgör exempel på det yttersta tvångsom samhället endast under vissa mycket allvarligaförutsättningar bör kunna tillgripa. I 19 § bör en maximitidinföras för hur länge en patient får spännas fast i bälte.Sålunda bör bältesläggning få pågå i högst . Endast omsynnerliga skäl föreligger, skall patienten få hållas fastspändlängre tid. Samma tidsgräns bör gälla beträffande avskiljande.Sjukvårdspersonal bör alltid närvara när en patient hållsavskild.Föredraganden anser att en patient i princip bör få spännasfast endast i omedelbara farosituationer för att hindra honomfrån att allvarligt skada sig själv eller någon annan.Fastspänning bör i regel vara kortvarig. I extrema undantagsfallförekommer det emellertid att en patient måste hållas fastspändmer än , anförs det. Det kan vara fråga omdjupt störda patienter där risken att de tillfogar sig självaeller någon annan en allvarlig skada är överhängande under någontid. En patient skall därför få hållas fastspänd annat änkortvarigt, om det finns synnerliga skäl. skallutan dröjsmål underrättas om ett sådant beslut. En patient skallinte få lämnas ensam när han är fastspänd.Enligt propositionsförslaget skall en patient kunna hållasavskild från övriga patienter bara om han, genom aggressivteller störande beteende, allvarligt försvårar vården av andrapatienter. Därvid kan det bli nödvändigt att tillgripa inlåsningpå ett rum. Beslut om avskiljande bör gälla för en begränsadtid, lämpligen högst . En särregel införs om längregiltighetstid av ett beslut om avskiljande, när det finnssynnerliga skäl.Vid fastspänning i bälte skall som nämnts vårdpersonal varanärvarande. Föredraganden är tveksam till om det är lämpligt attinföra ett krav på att vårdpersonal skall vara närvarande ävennär en patient hålls avskild från övriga patienter. Är patientenmycket aggressiv kan det nämligen finnas en risk för attpersonalen skadas. Det kan också finnas en risk för attpatienten, vid avskiljande från övriga patienter, skadar sigsjälv. I vissa fall kan det därför vara lämpligare och humanareatt patienten vid aggressivt beteende läggs i bälte, medvårdpersonal närvarande, än att han eller hon hålls avskild. Ompatienten hålls avskild från övriga patienter, bör patientensjälvfallet ändå stå under noggrann övervakning, anförs det.Utskottets bedömningUtskottet delar uppfattningen i propositionen att det i vissasituationer, som innebär trängande fara, måste finnas möjlighetatt använda sådana extrema frihetsberövande åtgärder somfastspänning och isolering. Utskottet instämmer även ipropositionens förslag att en patient inte skall få hållasfastspänd annat än kortvarigt, om det inte föreligger synnerligaskäl. Ett beslut om avskiljande skall få gälla för högst åttatimmar utom när det finns synnerliga skäl. Det bör därvidnoteras att utan dröjsmål skall underrättas omen patient hålls fastspänd annat än kortvarigt eller om hanhålls avskild mer än åtta timmar i följd.En patient skall enligt utskottet inte få lämnas ensam när hanär fastspänd. Det kan därför, som också påpekas i propositionen,vara mer humant att en aggressiv patient läggs i bälte medvårdpersonal närvarande, än att han hålls isolerad. Med hänsyntill riskerna för personalens säkerhet anser utskottet, i likhetmed föredraganden, att det inte är lämpligt att införa ett kravpå att vårdpersonal skall vara närvarande, när en patientisoleras på grund av sitt aggressiva beteende. Patienten skalldock stå under fortlöpande uppsikt av vårdpersonal.Utskottet tillstyrker propositionsförslaget i denna del ochavstyrker motion 1990/91:So42 (c) yrkande 6.Kroppsvisitation och kroppsbesiktningI LSPV regleras inte kroppsvisitation och kroppsbesiktningsärskilt. Sådana åtgärder vidtas med stöd av bestämmelsen i 13 §att den intagne får underkastas det tvång som är nödvändigt medhänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda honomsjälv eller omgivningen. Med kroppsvisitation avses kontroll aven patients kläder, persedlar, väskor m.m. En ytligkroppsbesiktning innebär en granskning av de delar av den naknakroppen som är synliga. Även armhålorna, håret och fotsulornafår undersökas. Däremot innefattar ytlig kroppsbesiktning intemer ingripande undersökning som t.ex. vaginal- ellerrektalundersökning. Med fullständig kroppsbesiktning avses enundersökning också av kroppens håligheter.En patient får enligt propositionsförslaget inte innehaberusningsmedel eller annan egendom som kan skada patienteneller på annat sätt vara till men för vården eller ordningen påvårdinrättningen. En försändelse till en patient får granskasför kontroll av att den inte innehåller sådan egendom. Däremotfår försändelser från patienten inte granskas. Vidare får enpatient kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas förkontroll av att patienten inte har skadlig egendom. Påträffassådan egendom skall den omhändertas och får i regel förstöras.I motion 1990/91:So42 av m.fl. (c) yrkas attriksdagen beslutar om ändring av 23 § i förslaget till lag ompsykiatrisk tvångsvård rörande regleringen av formerna kringkroppsvisitation/kroppsbesiktning (yrkande 7) samt attriksdagen beslutar om tillägg till 23 § i förslaget till lag ompsykiatrisk tvångsvård avseende rätt till inspektion avkroppshåligheter i vissa fall (yrkande 8). Motionärernaanser att formerna för kroppsvisitation skall stramas upp, delsgenom att vittne skall närvara, dels genom att kvinnligvårdpersonal skall utföra visitation av kvinnliga patienter. Föratt möjliggöra en noggrann kontroll av att t.ex. narkotika inteolovligen införs på en sjukvårdsinrättning är det nödvändigt atttillåta också besiktning av kroppshåligheter i vissa fall.Läkare skall därför i vissa fall, då synnerliga skäl föreligger,ha rätt att inspektera kroppshåligheter.Enligt föredragandens mening är det nödvändigt att hamöjligheter att undersöka om en patient, som ges psykiatrisktvångsvård, bär på sig narkotika eller annan skadlig egendom.Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning kan inte undvarasför sådant ändamål. Fullständig kroppsbesiktning utgör dock en ihög grad integritetskränkande åtgärd, som bör tillåtas bara omdet finns ett uttalat behov av en sådan åtgärd. Regeringen hargett i uppdrag att kartlägga vilka typer avundersökningar som behöver göras inom vissa olikalagstiftningsområden och att föreslå de författningsändringarsom kan komma att behövas. Uppdraget har redovisats tillregeringen. Ärendet skall nu beredas ytterligare inomsocialdepartementet. Mot denna bakgrund anser föredraganden attbefogenheterna att göra kroppsundersökning börbegränsas till kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning.Åtgärden skall genomföras hänsynsfullt, sägs det ispecialmotiveringen. Detta innebär bl.a. att åtgärder som rör enkvinna bör vidtas av kvinnlig personal eller av läkare ellersjuksköterska. Om möjligt skall vittne närvara.Utskottet gör följande överväganden.Utskottet delar förslagen i propositionen om kroppsvisitationoch kroppsbesiktning samt att dessa undersökningar inte fårgöras mer ingående än vad ändamålet kräver. Endastchefsöverläkaren skall få besluta om en sådan undersökning. Ilikhet med vad som anförs i propositionen anser utskottet attdet är lämpligt att kroppsvisitation -- och framför alltkroppsbesiktning -- av en kvinna utförs av kvinnlig personaleller av läkare eller sjuksköterska. När sådana åtgärder vidtasbör vittne närvara om det är möjligt. Utskottet förutsätter attvårdpersonalen tar största möjliga hänsyn till patienternasintegritet när undersökningarna utförs.Mot bakgrund härav anser utskottet inte att motion1990/91:So42 (c) yrkande 7 bör föranleda någon åtgärd frånriksdagens sida. Utskottet tillstyrker sålunda propositionensförslag i denna del och avstyrker motionsyrkandet.Socialstyrelsen har utrett olika frågor om kroppsvisitationoch kroppsbesiktning och redovisat uppdraget till regeringen.Ärendet bereds i . Resultatet avberedningen bör enligt utskottets mening avvaktas innanriksdagen överväger att ytterligare utvidga rätten att görakroppsbesiktning. Utskottet avstyrker därför motion 1990/91:So42(c) yrkande 8.Rapporteringsskyldighet om användande av tvångsåtgärderI LSPV finns inga särskilda föreskrifter omuppgiftslämnande till om vård enligt lagen.Under åren 1983--1988 har , som ett led i sintillsynsfunktion, fortgående insamlat vissa data om avslutadevårdtillfällen enligt LSPV. Insamlade data innehåller bl.a.uppgifter om tvångsvårdstidens längd och fastställd diagnos. Enskyldighet att rapportera samtliga genomförda psykokirurgiskaingrepp finns (SOSFS 1981:124).Enligt propositionsförslaget skall chefsöverläkaren varaskyldig att, i den utsträckning och den ordning somsocialstyrelsen anger, fortlöpande lämna styrelsen uppgifter omtvångsvårdens omfattning, innefattande även upplysningar ommedicinska behandlingar som sker med tvång och om användningenav särskilda tvångsåtgärder. En bestämmelse med denna innebördtas in i 49 § i den föreslagna lagen om psykiatrisk tvångsvård.I motion 1990/91:So31 av m.fl. (m) hemställsom ett tillkännagivande om patients rätt till integritet viduppgiftslämnande (yrkande 3). Det är enligt motionärernaväsentligt att uppföljning sker av en så genomgripande reformsom den föreslagna. Den enskildes integritet måste dock beaktas,och därför bör den information som lämnas av chefsöverläkarentill avidentifieras för att skydda den enskildepatienten, anförs det.Enligt uppgift i propositionen varierar omfattningen avtvångsinsatser mellan olika delar av landet, liksom mellan olikasjukhus och kliniker. För den enskildes trygghet och förutveckling av vården är det därför, enligt föredragandensmening, speciellt viktigt att fortlöpande kunna följa ochstudera användningen av olika typer av tvångsåtgärder.Uppgiftsskyldigheten bör utformas så att intresset av generellinformation om användningen av tvång inte kommer i konflikt medintresset av att skydda patientens personliga integritet.Antalet personrelaterade uppgifter bör således begränsas sålångt det över huvud taget är möjligt. Den sekretess som gällerinom hälso- och sjukvården följer med uppgifterna tillsocialstyrelsen, när uppgifterna behövs där för tillsyn.Enligt föredragandens mening är ett vidgat uppgiftslämnande avstor betydelse för en effektivisering av socialstyrelsenstillsyn av den psykiatriska tvångsvården. Ändamålet meduppgiftsskyldigheten bör vara att få underlag för att kunnastudera användningen av bl.a. tvångsmedicinering,bältesläggning, isolering och besöksförbud. Insamlade uppgifterbör bearbetas av och närmare analyseras, t.ex.med hänsyn till diagnos, personalsituation och vårdorganisation.Det kan vara av särskilt intresse att utreda varför vissa läneller vårdenheter använder mer tvång än andra och vilka faktorersom kan inverka på en förändring av användningen av tvång. Ipropositionen framhålls vikten av att uppgifterna inte begränsastill en redovisning i statistiska tabeller. Enligtföredragandens mening bör publicerakartläggningen av användningen av tvångsåtgärder på lämpligtsätt. Härigenom underlättas en kunskapsåterföring till såvälenskilda läkare som medicinsk och övrig ledning av vården. Enerfarenhetsåterföring utgör en förutsättning för utveckling avvården och en viktig grund för fördjupade studier ochforskningsinsatser. En ökad medvetenhet om hur tvångsåtgärderanvänds kan leda till en mer restriktiv användning av sådanaåtgärder inom psykiatrin, anförs det i propositionen.I proposition 1990/91:111 om sekretess inom och mellanmyndigheter på vårdområdet m.m. föreslogs en ny lag omuppgiftsskyldighet inom hälso- och sjukvården. Enligt denna lagskall regeringen bemyndigas att meddela föreskrifter omskyldighet för kommuner och landsting att lämna uppgifter tillsocialstyrelsen och läkemedelsverket för forskning ochstatistikframställning inom hälso- och sjukvårdens område. Iyttrande till (1990/91:SoU8y)konstaterade socialutskottet att den föreslagna lagen omuppgiftsskyldighet inte innebär något ställningstagande tillvilka personregister för forskning och statistik som skallfinnas. Frågan om tillstånd till sådana register prövas avdatainspektionen och i vissa fall av riksdag eller regering,uttalade utskottet vidare. Den föreslagna lagstiftningengodkändes av (1990/91:KU34, rskr. 257).I proposition 1990/91:60 om offentlighet, integritet ochADB uttalas att vissa register hos bl.a. på siktbör regleras i lag. ansåg vidbehandlingen av propositionen att det är av stor betydelse atten författningsreglering av ADB-register kommer till stånd isyfte att stärka skyddet för de registrerades integritet isamband med nödvändig registrering av känsliga uppgifter imyndighetsregister (1990/91:KU11). I betänkandet behandladesockså bl.a. frågan om kryptering. Konstitutionsutskottetkonstaterade bl.a. att frågor om kryptering skulle tas upp avdatalagsutredningen.Utskottets bedömningEn undersökning av användningen av tvångsåtgärder inom denpsykiatriska vården är enligt utskottets uppfattning av stortvärde. Den uppgiftsskyldighet som behövs som underlag förundersökningen bör utformas så att intresset av generellinformation om användningen av tvång inte kommer i konflikt medintresset av att skydda patienternas personliga integritet.Utskottet vill särskilt understryka att antalet personrelateradeuppgifter bör begränsas så långt det över huvud taget är möjligtutan att syftet med undersökningen motverkas. Möjligheten attavidentifiera individrelaterade uppgifter bör också beaktas.Utskottet konstaterar att samma starka sekretess gäller hossocialstyrelsen, beträffande de uppgifter som lämnats dit, sominom landstingens hälso- och sjukvård. Utskottet förutsätter attsocialstyrelsen noga beaktar att den enskildes integritetskyddas när uppgifter inhämtas. Motion 1990/91:So31 (m) yrkande3 bör därför anses delvis tillgodosedd. Motionsyrkandetavstyrks.StödpersonLSPV innehåller inte några bestämmelser om stödperson. Detär emellertid vid LSPV-vård i praktiken vanligt att en särskildkontaktman utses bland vårdpersonalen för varje patient. Detförekommer att man i stället för en enda kontaktman utser engrupp ur personalen.Inom socialtjänstlagstiftningen finns vissa bestämmelser omkontaktperson. Enligt 10 § socialtjänstlagen (1980:620) kansocialnämnden utse en särskild person (kontaktperson) eller enfamilj med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste ipersonliga angelägenheter, om den enskilde begär eller samtyckertill det. I 22 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser omvård av unga (LVU) anges att socialnämnden i vissa fall fårbesluta att en ung människa skall hålla regelbunden kontakt meden särskilt utsedd kontaktperson.Enligt föreliggande lagförslag skall en stödperson utsesnär patienten begär det. Också i annat fall skall en stödpersonkunna utses, dock inte om patienten motsätter sig det.Stödpersonen skall kunna bistå patienten i personliga frågor sålänge tvångsvården pågår.