bet · GE01SoU22 · 1991-05-29 00:00:00 — På det området kommerfinansieringssystemet enligt min uppfattning att få inflytande.Ilmar Reepalu: sista fråga gälldeerfarenheter av andra finansieringssystem. Vi vet att det iVästtyskland pågår en omfattande förändring avfinansieringssystemet. har detta byggt på attäldrevårdsdelen har legat utanför försäkringssystemet. Kvinnornahar där inte förvärvsarbetat i samma omfattning som här. Dettahåller man nu på att förändra. detta år infördesett system i vilket ersättning för vård av anhöriga i hemmetutgår max . Inte heller detta kommer attvara tillräckligt i längden, utan man är tvungen att successivtföra in äldrevårdsdelen i försäkringssystemet. Det innebär i mycket snart kommer att hamna i den diskussionsom förs här när det gäller prioriteringar. Den diskussionen harman fram till hållit sig utanför.Precis samma diskussion förs i och i , där mannu ser över var gränserna går mellan det som omfattas avsjukvården och det som skall omfattas av andraförsäkringssystem.Vi kan därför inte vinna så mycket erfarenhet genom att seefter hur man har gjort i andra länder, eftersom man där nu påsamma grunder som vi diskuterar här kraftigt tvingas reformerasina system.Jag vill också påpeka att det tyska sjukförsäkringssystemetinte omfattar barndomshandikappade, utan de ligger utanförsystemet och vilar på andra system.Johan : Jag tror att vi har en självklar europeiskharmonisering framför oss och att vårt sjukvårdssystem måstenärma sig de västeuropeiska. Det är alltså inte det amerikanskasystemet vi närmar oss.Inom parentes kan man nämna att rör sig mot . Starkakrafter i reagerar mot orättvisorna och vill ha ettheltäckande sjukförsäkringssystem.Enligt min uppfattning har vi i några oerhörtomskakande år framför oss, vare sig vi går in i EG eller stårutanför. Det ekonomiska livets omställning kommer efter vad jagförstår att tvinga fram en sänkning av skatterna, dvs. enminskad finansiering av sjukvården skattevägen. Det måsteersättas med andra finansieringsformer av det slag man har iVästtyskland, och . Den stora politiska fråganär väl hur vi skall kanalisera mer pengar in i sjukvårdssystemetför att ersätta skattefinansieringen. Jag delar den uppfattningsom här redovisade, men jag frågar: Hur får vi inandra pengar än skatt, utan att vi snedvrider den traditionellasvenska solidaritetsmodellen inom sjukvården?Där tror jag att vi har stora systemfrågor, som borde liggahögt på den politiska dagordningen. Vi har ju en framväxt avprivata sjukvårdsförsäkringar i . Vi vet inte mycket omdem. Vi vet att det finns 50 000 sådana försäkringar.Storbritannien har av sina vårdresurser i sådanaförsäkringar.Innan vi får ett två- eller tredelat system måste vi hittaformer för kompletterande finansieringar som ansluter till vårarättvise- och solidaritetsprinciper. Dessa har en bredförankring i samhället. Det handlar inte om att gå in i EG ellerej. Det handlar om en ny värld, en gränslös värld, dvs. den ärgränslös när det gäller medicinsk kunskapsutveckling, och denkommer att vara gränslös när det gäller sjukvårdsorganisationoch finansiering.Jerzy : Jag vill instämma i det . Om vi internationaliseras och skaffar oss andrafinansieringsvägar, tillför medel till sjukvården på andra vägarän genom samhället, måste vi tänka på hur vi skall bibehålla enjämlik vård om det är detta vi vill. Men vi kan inte seinternationaliseringen enbart från svensk synpunkt. Vi måsteockså se den utifrån de länder som vi internationaliseras med.Där har jag personliga erfarenheter.Jag har representerat i ett stortsamarbetsprojekt som gäller cancervården, men har implikationerför utbildning, infrastruktur och mycket annat. Mitt intryck äratt vi har mycket att tillföra , och att man vill att viskall tillföra våra kunskaper. Man tittar fortfarande på vårinfrastruktur, på vårt socialsystem och inte minst på denprofessionella expertis som vi kan tillföra. Vi hävdar ossutomordentligt väl på många fält. Som jag upplever det inom mittområde, har vi oproportionerligt stort inflytande i förhållandetill landets storlek eller BNP.Leni : Det är klart att harmoniseringen med EGmåste ha betydelse för sjukvården. Jag tycker det som hände medden medicintekniska säkerheten var en mycket nyttig läxa. Därhade vi ett utredningsarbete som remissbehandlats, och detvisade sig sedan inte alls kunna tillämpas därför att manbehövde ett regelverk som slöt an till handelsreglerna i EG.Därför har vi i Spri valt att hålla mycket nära kontakt med dearbetsgrupper som finns inom EG när det gäller att ta framsystem för kvalitetssäkring, medicinska termer, patientjournaleroch liknande. Detta för att vi åtminstone skall kunna påverkadessa diskussioner utifrån den svenska sjukvården och se tillatt dessa metoder prövas i svensk sjukvård.Till sist vill jag bara säga att det är viktigt attsocialutskottet diskuterar om sjukvård är en tjänst. Om man harett utbyte av den tjänsten över gränserna, kan man i så fallriskera att -- om vi säger nej till detta -- det blir fråga omett handelshinder. Det är viktigt att man diskuterar detta noga.Hittills har erfarenheterna visat att vi får rätta in oss efterEG på de områden som blir aktuella.Anita : Det har talats om att sjukvården kanskeinte skall vara huvudman för förebyggande vård. Vem skall dåvara det? Det är den första frågan.För det andra: Hur beräknar man kostnaden för, och vinsten av,att hålla patienterna icke-vårdbehövande?För det tredje: Vem skulle kunna sköta den verksamhetsom förr sköttes av biktfäder? Jag tror att någon liknandeverksamhet skulle kunna avlasta vården väsentligt.Lars : Den här diskussionen om huvudman för denförebyggande vården uppkommer ofta i samband med besparingar,inte annars kanske. Vi har i vår lagstiftning ganska braavgränsningar mot t.ex. . Där står det inte attlandstingen skall förebygga, utan att de skall medicinsktförebygga. Då är det ganska självklart att expertisenhuvudsakligen finns i vår organisation. Det finns däremot mångaöverlappande funktioner som verkar förebyggande, t.ex. inomsocialtjänsten och även inom skolan förstås. Där blir det, somjag ser det, statens skyldighet att se till att vi får en brastruktur för det förebyggande. Men det medicinskt förebyggande,där vi försöker bromsa med hjälp av de kunskaper vi har inomhälso- och sjukvården, tror jag inte att någon som tänker eftervill sätta under någon annan huvudman.Jerzy : Jag delar helt denna uppfattning. Jag villinte uttala mig om vem som skall vara huvudman för denförebyggande verksamheten, men sjukvården behövs där. Det gälleralla sektorer av sjukvården, primärvården, länssjukvården ochden universitetsanslutna regionssjukvården. De tillför denförebyggande vården en vetenskaplig bas och kunskapsinhämtningoch även en trovärdighet.Man har uppmärksammat att de som behandlar hjärtat när detblir dåligt också är bra på att tala om förebyggande avhjärtsjukdomar. Det samma gäller för cancersjukdomar. Dessafrågor har blivit uppmärksammade inte minst inom EG, som vinyligen diskuterade. Man satsar mycket inom EG på detförebyggande arbetet när man nu försöker få enhetliga riktlinjerför utbildning av sjukvårdspersonal.Gösta : Jag tror att frågan var litet riktat tillmig när jag diskuterade nyttan av det medicinska förebyggandet.Jag menade att bevisen för detta är ganska ringa och att vi därstår på ganska osäker mark. Den fina utveckling vi har haftunder årens lopp när det gäller t.ex. medellivslängden har skettmycket tack vare samhällsförändringar. Vi har tidigare nämntförändringar i boendet, i arbetslivet osv. Ett hälsovänligtsamhälle betyder mycket. Då ligger mycket utanför medicinensråmärken, och då är vi inne på kommunernas ansvarsområde. Jagtycker inte heller att levnadsvanor är en medicinskangelägenhet, utan det är mer en angelägenhet för kommunerna.Göran : Jag skulle vilja kommentera frågan om vemsom skall vara huvudman för den förebyggande vården. Jag troregentligen att frågan om finansieringsformerna är viktigare änfrågan om vem som skall vara huvudman. Hur finansieras denförebyggande vården? Det gäller även sådana saker som t.ex.rökning. Det finns ändå rätt väl belagt att om man avstår frånrökning är prognoserna vid kärloperationer i benen mycketbättre. Jag menar att frågan om finansieringsformerna ärviktigare än frågan om vem som skall vara huvudman av det skäletatt akutsjukvården och den förebyggande vården konkurrerar påmycket olika villkor. Det är särskilt två saker som jag villfästa uppmärksamhet på.Det ena gäller det långsiktiga kontra det kortsiktiga. När vitalar om akutsjukvården kan man få ett snabbt resultat, ettpåvisbart resultat. Den förebyggande vården arbetar långsiktigt.Det tar innan effekterna syns.Det andra är att när man arbetar med akutsjukvård är detidentifierbara liv man räddar. Det är den ena eller den andrapersonen. Man kan peka på personen. Personen har ett ansikte.När vi talar om förebyggande vård är det statistiska liv viräddar och inte under det budgetåret, utan i en obestämdframtid. Detta ger en mycket ojämn konkurrenssituation. Jagtycker därför att det, om det finns goda skäl att satsa på vissförebyggande vård, är rimligt, som nämnts tidigare i debatten avfler än mig, att man t.ex. i öronmärker vissa pengartill förebyggande vård. En klinikchef kan inte avsätta pengarinom ramen för sina resurser till förebyggande vård.Konkurrensförhållandena är för olika.Inger : Det anknyter litet till vad som har sagts,men jag tror att det vi måste åstadkomma är ett brettangreppssätt och en multiprofessionalism för att värnafolkhälsan. Då är det intressant att notera att man iWHO-sammanhang, när man arbetar med strategier för primärhälsovård, landar i "primary care" snarare äni "primary health care". Det är frågan om vem som styrverksamheten som kommer att avgöra om det blir enmultiprofessionalism eller inte. är det nog litettveksamt. Jag tycker det finns klara brister i hur mansamarbetar mellan olika intressenter, dvs. landstingensprimärvård, kommunernas socialvård och andra intressenter. Detfinns även goda exempel när det gäller detta, men om ser överlandet i stort tror jag att det finns stora vinster att göra.Annars är ju frågan om långsiktigheten det intressanta och detsom man behöver försöka värdera. Jag vet inte om man någonsinskall tro sig kunna göra några ekonomiska bedömningar av dettaannat än antaganden och prognoser. Det är nog värdefullt för skall tycka att prevention är viktigt, men det är ocksåkopplat till andra insatser. Ett exempel är en stor satsning somman gjort för att öka amningen på en neonatalvårdsavdelning. Mankan lätt föreställa sig vad det betyder för dessa barns framtidautveckling. Det ger kanske även några samhällsekonomiska vinsterlängre fram. Det är väl sådant vi får göra en beskrivning av,men vi lär väl aldrig någonsin -- det kan jag aldrig tänka mig-- kunna göra något slags kamrersberäkning av detta, utan dethandlar om politisk vilja.Tore : Jag vill anknyta till det som GöstaTibblin tog upp här. En förutsättning för att förebyggande vårdskall vara effektiv är att den är vetenskapligt väl underbyggdvilket i sin tur förutsätter en nära kontakt mellan förebyggandevård och sjukvård. Därmed inte sagt vem som skall vara huvudman.Jag vill erinra om vad en mycket känd läkare och essäist,, skrev en gång i världen. Han delade in sjukvårdeni tre kategorier som han kallade för "low technology", dvs.ingen teknologi, halvvägs teknologi och hög teknologi. Det vidiskuterar här är halvvägs teknologi. Det är hela den tungadyrbara sjukvården där vi inte känner sjukdomarnas orsaker. Vibehandlar deras konsekvenser snarare än deras orsaker. Detgäller cancersjukdomar, hjärt-kärlsjukdomar och många andrasjukdomsgrupper. Vi kan inte i detalj avgränsa orsakernanär det gäller de stora sjukdomsgrupperna. Vi vet vissa sakersom kan påskynda, eller i vissa mån fördröja, men vi vet ickeorsakerna.När det gäller "high technology" har vi lärt oss orsakerna.Ett bra exempel på detta är vaccineringar motinfektionssjukdomar. Polio var t.ex. en mycket tungsjukvårdsbörda för inte . Den och många andrainfektionssjukdomar är borta. Där har vi lärt ossorsakerna.Forskningens uppgift är att föra över "half waytechnology", halvvägs teknologi, till hög teknologi, så att vihar förutsättningar för förebyggande åtgärder.Ilmar Reepalu: Jag tror inte att vi här skall diskuteravem som har ansvaret för detta, utan i stället hurtvärsektoriellt samarbete och samverkan skall ske på det härområdet. I vissa fall gäller den förebyggande delenindividrelaterade faktorer där det är ganska självklart attdetta är kopplat till den medicinska konsultationen ochbehandlingsdelen. I andra fall kan det förebyggande varasamhällsinriktade faktorer där agens, hoten och riskerna sitteri själva sättet som vi organiserar vårt samhällsliv på. Det kanvara en primärkommunal uppgift när det gäller bostadspolitikeller trafikpolitik. Det kan vara en riksfråga när det gällerlivsmedelspolitik och andra saker. Vi rör oss här i ett områdesom vi bara har snuddat vid här också.Tore nämnde att man skall göra någon form avekonomiska bedömningar av meningsfulla insatser och annat. Detär inte så enkelt att vi kan avgränsa det biomedicinska områdetoch sätta priser på detta. Vi har en stor gränszon mellan denbiomedicinska delen och de livsstilspåverkande faktorerna. I dengränszonen tror jag att vi skall lära oss samverka så bra ocheffektivt som möjligt.Sven : Jag vill gå vidare med det med, nämligen sambandet mellan förebyggande vård,forskning och sjukvård. Detta samband är så stort att det ärsvårt att skilja dessa saker åt. Även inom en specialtitel somkan synas långtifrån förebyggande nämligen som kirurgin har manen mycket nära kontakt med det förebyggande arbetet i samtaletmed patienterna om fortsatt behandling, och förebyggande avrecidiv, dvs. den sekundära preventionen. Med den utgångspunktenär det svårt att skilja ut den förebyggande vården frånsjukvården. Där vill jag skilja mig något från och påstå att man måste ha gemensam huvudman förden förebyggande vården och sjukvården.Det är också nödvändigtmed en enda myndighet för hälsovård och sjukvård. Hälso- ochsjukvården är mycket hårt knutna till varandra, och det ärmycket svårt att skilja isär dem. Detta tror jag också gällerfinansieringen av hälso- och sjukvård.Ulla : Jag vill anknyta till det med och som slutade med. Det är något somåterkommit i andra inlägg också. Det gäller detta att vi har ensned befolkningspyramid och att man måste göra prioriteringarmellan olika områden i samhället. Prioriteringar på en nivå harkonsekvenser för beslut på andra nivåer.Orsakerna till att bristerna i äldreomsorgen är bortglömdamåste bero på att man inte upplever de äldres problem som likauppfordrande som andra problemområden. De äldres situation ärhjärtskärande när den visas upp i massmedia, men intetillräckligt för att man skall göra en radikal omprövning. Mångaäldre tvingas bo hemma alltför länge eller stanna kvar påsjukhus även när de är färdigbehandlade. Detta är inte ensjukvårdsfråga först och främst utan en omsorgsfråga.Beror det på en felprioritering att de äldres situation i dagär sådan att av sjukvårdsresurserna går till dem som äröver ? Skulle en prioritering av omsorgen om de äldre ochen prioritering av olika boendeformer för de äldre, t.ex. detJerzy beskrev med satsningar på ålderdomshem ochgruppboende, också innebära -- kanske indirekt -- enprioritering av sjukvården?Ingrid : Jag har två frågor. på ett stort behov av vårdplatser med tanke på att vifår fler äldre äldre, medan påtalade att denmedicinska utvecklingen och teknologin inte bara ger ökatvårdbehov på grund av att nya sjukdomar kan behandlas, utanockså ger minskat behov av sjukvård i andra änden. Då vill jagfråga om den här minskningen också gäller behovet av vårdplatserför de äldre äldre.Den andra frågan gäller det sade om att det ärfel att politiker skall säga vilka som inte skall behandlas,vilka som skall prioriteras bort, och att det är läkarnas sak.Jag vill fråga om det här också gäller om man vill prioriterabort en hel grupp, eller om det bara gäller i individuella fall.Bör man över huvud taget prioritera bort en hel grupp? Vilkafaktorer skall man i så fall ta hänsyn till och vilka skall maninte ta hänsyn till? Jag skall ta ett exempel som gäller förtidigt födda barn. Där har man sagt att kan man låta dem födas på sjukhus som saknarintensivvårdsavdelning trots att man vet att de kanöverleva ned till 23 veckors ålder. Där har man alltsåprioriterat bort med tanke på ålder.Johan : Frågan om det är en felprioritering att av resurserna går till dem som är . Nej, inte alls,tvärtom. Det stora problemet framöver är att dessa vårdbehovökar. Det har ju framkommit av vad alla i panelen sagt.Grundproblemet när det gäller finansieringen är att finnaresurser för dessa vårdbehov. som skatterna kommer attsänkas och vi kommer att få in andra finansieringskällor måstemera av resurserna gå till de äldsta grupperna. Det storapolitiska problemet när det gäller finansieringen och resursernai striden mellan kommuner, landsting och staten är att se tillatt inga grupper hamnar mellan stolarna.Den andra stora frågan gäller balansen i den typ av vård somvi kallar "dying care". När vi talar om av resurserna undersista året av livet handlar det om en balansgång, att tillgodosefundamentala behov och att ge högteknologiska insatser till allagamla som behöver, men naturligtvis utveckla en human vård. Detgår inte att ge några generella riktlinjer kring detta, utan detmåste vara vårdpersonalen som medvetet prioriterarvårdinsatserna. Vi skall naturligtvis inte ha några generellagränser liknande dem som åberopas från , t.ex. ingenlivsförlängande behandling för dem som är . Det trorjag inte alls på.Jag tror att det politiska problemet är att mobiliseraresurser till de äldsta. De andelarna kommer att behöva öka, ochdet är ett stort politiskt problem. har en storuppgift att säkerställa resurserna för de äldres vård.Tore : Jag tycker att det är två mycket viktigafrågor som här tar upp. Finns det i dagmöjligheter att förändra sjukdomssituationen för de äldre medteknologi och därmed minska vårdbehovet? Mitt svar på detta ärobetingat ja. Det som är forskning är sjukvård i morgonoch hälsovård i övermorgon.När det gäller en så stor och allvarlig sjukdom som Alzheimerssjukdom börjar vi skönja möjligheter till en behandling som kanvara revolutionerande. Alla i vet vad Alzheimerssjukdom är, förmodar jag. Det gäller även andra liknandesjukdomar, t.ex Parkinsons sjukdom med den darrande människansom har mycket svårt att klara sig i samhället och att klara sigensam. Även där ser vi behandlingsmöjligheter somdramatiskt kan förändra situationen och minska vårdbehovet, dettunga vårdbehovet som dessa människor har. Jag tror att vikan förvänta oss en förändring även här när det gäller de äldre.Den andra frågan gällde prioriteringar. Jag avsåg denprioritering som vi gör inom diagnos- och behandlingsområdenanär jag tog upp detta i min föredragning, integrupprioriteringar. Enligt min uppfattning är vårkulturuppfattning i sådan att vi över huvud taget intehar förutsättningar att göra bortprioriteringar av grupper. Jagskulle icke kunna ställa mig bakom en sådan grupprioritering.Det spelar ingen större roll vilken typ av grupp vi talar om.Åldersprioritering är mycket hett i . Det är en form avgrupprioritering. Jag citerade som är etiker.Han har gått ut med budskapet att man bör åldersprioritera. Jaghar mycket svårt att acceptera detta. Jag tror att vi i Sverigeverkligen skall värna om den kulturuppfattning som varit längeförhärskande här och som innebär att alla har rätt att bliomhändertagna på bästa sätt. Det som är svårt i ärvem som skall definiera vad som är bästa sätt. Det är där vibehöver utvärdering och insatser.Jerzy : Det var inte jag som gjorde den härberäkningen av behovet av vårdplatser och satsningar som UllaTillander nämnde. Den kommer från en bilaga ipensionsutredningen som jag sade. Där finns dessa beräkningar.Jag tycker också att aktualiserade tvåmycket viktiga frågor. Jag delar uppfattningen att vi genommedicinska framsteg kan minska vårdbehovet vid de sjukdomar somTore nämnde. Vi skall dock vara medvetna om att våramedicinska framsteg och även den förebyggade vården intesärskilt ofta leder till besparingar för samhället . Jagtycker inte vi skall inbilla någon detta. eller senarekommer dessa utgifter. Tack vare att vi har byggt upp ett såfint samhälle i kommer flertalet av oss att leva längeoch dö den långsamma döden. Då kommer dessa behov attaktualiseras.Det finns inte särskilt många insatser inom den förebyggandevården som leder till besparingar för samhället. Det somtandläkarna har gjort samt det olycksfallsförebyggande arbetethar lett till besparingar, men för övrigt, t.ex. det som jagsysslar med och tycker är så angeläget -- tobak --, där vill jaginte inbilla någon att detta kommer att spara resurser åtsamhället, tvärtom. Man dör snabbt i en lungcancer när man ärungefär . Man hinner inte börja få sin pension. I ställetför att dö ganska snabbt i lungcancer kommer man att levalängre. Man vill leva ett gott liv, och man drar mer kostnaderbåde i pension och sjukvård. Jag kan ge flera exempel på detta.Vi bedriver förebyggande verksamhet av humanitära skäl, inte föratt spara resurser.När det gäller frågan om vi behöver vårdplatser eller en annanvård vill jag bara kort säga att vi lever i ett system avkommunicerande kärl. Primärvården behövde byggas ut. Jag harsjälv arbetat inom primärvården. Den var enormt försummad. Mende totala satsningar som samhället behöver göra kommer intesärskilt ofta att bli mindre om vi väljer annan huvudman ellervårdform. Hemsjukvården är inte billigare än långvården, iblandär det kanske t.o.m. tvärtom. Där har vi inte så mycket atthämta. Jag tror att det som finns att hämta finns i det som SBUoch gör. Det gäller att göra detta på ett seriöstsätt. Det gäller mindre, effektiva behandlingar, och den hjälpenbehöver vi verkligen inom sjukvården.Lars : I hela den här prioriteringsdiskussionen börpatienten betraktas också som en resurs. Vi har på något sätttappat bort den aspekten, som tangerade när honpekade på mötets viktiga roll i effektiviseringen.I dag är sjukvården ofta ett möte mellan en överordnad och enberoende. Vi behöver ha jämlikare förhållanden och ett ökatbrukarinflytande. Jag tror att det också behövs mer avdemokratiska tankegångar i vården längre ut.Patienten är en resurs som vi tar dåligt vara på i vårsjukvård. Hur ger vi patienten ett ökat inflytande?Daniel Tarschys: Vi avslutar därmed denna utfrågning.Jag vill tacka alla som kommit hit. Det har varit enintressant och tankeväckande diskussion. Det förefaller miguppenbart att vi har många trängande behov. Det kommer att blilätt att välja till , något svårare att väljabort. Om vi inte lär oss att välja bort, kanske vi inteheller kan välja till. Tack så mycket för detta sammanträde.