bet · GE01SoU22 · 1991-05-29 00:00:00 — Läkaren kan dåtvingas, som bl.a. sade, att behöva säga tillpatienten att man inte kommer att vidta en åtgärd även om denskulle vara effektiv därför att den kostar för mycket. Detskulle bryta den förtroendefulla samverkan som rådermellan läkare och patienter.Samhället, politikerna, skall självfallet göra de övergripandebedömningarna när det gäller att fördela olika resurser mellant.ex. primärvård och slutenvård och andra vårdinsatser.I sjukvården -- när vi väl befinner oss på "golvet" medpatienten framför oss -- måste besluten fattas efter det att enprofessionell överenskommelse träffats om en åtgärdspolicy somär gällande för det sjukvårdssystem som man just nu befinner sigi, om det är en primärvårdsenhet, ett sjukhus eller annan miljö.Det kan också göras landsövergripande, så som man är på vägatt försöka i . Man måste då använda ganska vidadefinitioner. Jag tror att även detta förutsätter enprofessionell överenskommelse och att ansvaret tas inom denmedicinska kåren. Jag hör alltför ofta kolleger säga attpolitikerna nu får tala om vilka patienter vi inte skallbehandla. Detta är naturligtvis helt galet. Den ende som kan taställning till när en behandling är effektiv och medicinsktprioriterad är läkaren, professionen.När vi diskuterar prioritering tror jag att det är viktigt atthålla isär begreppen -- att prioritera inom sjukvård eller attransonera den. Ett amerikanskt bolag, , hargjort analyser av åtgärder inom det medicinska området som ärändamålsenliga och icke ändamålsenliga.Man har byggt upp ett datasystem där maninför varje beslut då en patient söker läkare ellersjukvårdssystem kan ställa de indikationer som läkaren användersig av mot det vetenskapliga underlaget och få fram om denåtgärd som föreslås patienten är ändamålsenlig. I en sådananalys som har använts i stora delar av , i och någraandra länder, har man visat att av de åtgärder som vidtasi sjukvården är icke ändamålsenliga. Detgäller från primärvård till slutenvård. Även den icke glamorösavården finns med i dessa bedömningar.Om man kunde ta bort de åtgärder som inte är ändamålsenligaenligt vetenskaplig bedömning, och anpassa vården till det sombygger på god vetenskaplig grund, skulle vår ekonomi räcka tillomhändertagande av betydligt flera patienter på ett bättre sätt.Systemet syftar till att öka sjukvårdens kvalitet till ett lägrepris och därmed också skapa utrymme för att lösa andra problem.Jag håller med att problemen i mångt ochmycket är överdrivna. I verkligheten är det inte fullt så illasom man skulle kunna tro av massmedia.Begrepp som är under intensiv debatt, framför allt i ,gäller åtgärder i vården som är meningsfyllda och ickemeningsfyllda. Detta berördes i någon mån av . Jagvill exemplifiera detta, eftersom det är fullt möjligt att enåtgärd kan vara ändamålsenlig men meningslös.Det mest påtagliga exemplet är en patient i som för någraår sedan låg medvetslös efter en svår skallskada. Man hade attta ställning till huruvida man skulle avbryta eller inte avbrytabehandlingen. Ärendet gick faktiskt till domstol, där man beslötatt behandlingen skulle avbrytas. Skälet var att vilka åtgärderman än skulle ha vidtagit, så skulle man inte kunna påverkapatientens medvetna liv. Man kunde förlänga hennes omedvetnaliv men icke påverka hennes medvetna liv.Detta är en relativt vanlig situation. Vi kan genom att sättain antibiotika, näringsmedel och annat hålla en svårthjärnskadad och medvetslös patient vid liv , menvi kan inte påverka hjärnans funktioner. Vi har hamnat i densituationen att våra åtgärder är ändamålsenliga när det gälleratt förlänga liv men icke meningsfyllda. Den kombinationen trorjag är viktig.Meningslösa åtgärder bör först utsorteras innan man börjarransonera sjukvård som är effektiv. Jag tror att det är oerhörtväsentligt att betona detta, som alltför litet har varit uppetill diskussion i Sverige.När man talar om prioritering vill jag betona att det innebärsåväl positiv som negativ prioritering. Det är mycket lätt attpositivt prioritera dvs. välja vad man skall ta först. Däremotär det svårt att bestämma vad man skall avstå från. Vi har noginget bra system för det i dag.Den här bilden illustrerar de medicinska metoder som i daganvänds i vår sjukvård och den avsedda effekten av dessaåtgärder. Praktiskt taget ingen medicinsk åtgärd harhundraprocentig effekt. Vi kan inte säga att en åtgärd kommeratt lyckas till när vi sätter in den. De allra flestametoder är faktiskt ganska bra. Man får kanske en 80-procentigeffekt av de åtgärder man sätter in. Men sedan finns det metoderdär effekten är mera tveksam. I sjukvården sätter vi inåtgärder utifrån möjlighet och inte utifrån sannolikhet.Om sannolikheten för att bota en patient är en på hundra sättervi in åtgärden. Vi har inte lärt oss att avgränsa vilkapatienter som kan ha den största nyttan av åtgärden. Nyttan ärmycket låg, och det rör sig ofta om kostsamma metoder. Detta ärockså något man i första hand bör se över i prioriteringen föratt man inte skall reducera vård av patienter som är i starktbehov av omvårdnad eller högt specialiserad effektiv vård.Vilka prioriteringsprinciper är då möjliga och rimliga?Sjukdomens allvarlighetsgrad är självfallet oerhört viktig. Mentill detta vill jag lägga behandlingsbarhet. Vi kommer då in pådiskussionen om ändamålsenligt och icke ändamålsenligt.Sjukdomens allvarlighetsgrad i kombination med behandlingsbarhetbör vara den första prioriteringsnivån. Sedan kan man ha olikaaspekter på turordningen.Lika möjligheter till behandling är en självklarhet enligt vårsjukvårdslag. Dessa är emellertid svåra att bedöma. Det låterbra, men är inte helt enkelt att åstadkomma. Skall detta görasgenom att man fördelar efter lika mycket tjänster? Det går inte.Tilldelning efter förtjänst dvs. något av den amerikanskamodellen? Den tror jag att vi lugnt kan lämna därhän i Sverige.Resultatlikhet skulle innebära en oerhörd snedfördelning avvåra resurser. Vi måste med en ganska diffus formulering sägaatt vi får ha ett utbud av sjukvård som gör att alla kan bli såfriska som de har förutsättningar för.Lars : Mitt intresse för prioriteringarna ivården fick jag på allvar när vi gjorde enundersökning av vårdbehoven i gamla . Då fick viträffa 2 500 slumpvis utvalda personer som hade inbjudits tillsjukhuset. Vi diskuterade med dem och undersökte dem under enhel dag för att komma fram till en gemensam bedömning av vad debehövde för hjälp av medicinsk och social service och hur debehoven var täckta. Vi tog naturligtvis bara upp klinisktintressanta behov där vi kunde förutse en effekt avbehandlingen.En stor del av behoven var inte täckta. Patienterna hade intesökt hjälp eller också hade de droppat ut och inte sökt på nytt.Det berodde ibland på dem själva och ofta på deraslevnadsförhållanden. Men när man skall förklara varför vissabehov är tillgodosedda medan andra inte är det, är helt enkelttillgången till service avgörande. Hur vi organiserar denuppsökande verksamheten, behandlingen, rehabiliteringen ochomvårdnaden. Det är uppmuntrande för er och oss som villförbättra vården. Vi behöver egentligen bara gå till oss jälva.Jag kommer att ta förebyggandet som utgångspunkt. Det ärmin uppgift . Jag vill först sätta in det i sitt sammanhangoch tala om kedjan av händelser från hälsohot till sjukdom ochskada. Sedan vill jag lyfta fram två principer för attprioritera inom preventionen, nämligen sjukdomens svårighetsgradoch värdet av en åtgärd. Därefter vill jag ta upp en kritik avtvå av de tre prioriteringslistor som presenterade ochberöra prioriteringen mellan prevention och övriga åtgärder inomvården. Till slut vill jag trycka på att en riktig prioriteringmedför en ändrad struktur och ledning av vårdsystemet.Jag vill således först sätta in preventionen i sitt sammanhangoch genast påpeka att av den totala hälso- och sjukvårdsbudgetentalar vi om någon eller några enstaka procent. All mödra- ochbarnavård, skolhälsovård, företagshälsovård, äldrehälsovård ochall rådgivning om hur man förebygger sjukdom från läkare,distriktssköterskor, dietister och sjukgymnaster tar enstakaprocent av hälso- och sjukvårdsbudgeten. Men det är viktiga ochfruktbringande procent.Eftersom jag är socialmedicinare vill jag påminna om helakedjan i ett förlopp. Vi är först utsatta för ett hot mot vårhälsa i form av smittämnen, gifter, trauman och skaderisker. Omvår motståndskraft sviktar kan en sjuklig process starta. Denkan först ske i det fördolda. Vi får högt blocktryck ellerliknande men känner det inte själva. Om processen fortskrideruppträder sjukdomen.Hälso- och sjukvårdssystemet har resurser att bromsa i alladessa skeden. Det finns goda och kanske t.o.m tillräckligaresurser. Lagen ålägger landstingen detta. Landstingen skallmedicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skadorenligt hälso- och sjukvårdslagen. Till behandling hörnaturligtvis också rehabilitering och omvårdnad.Låt oss först gå in på prioriteringarna inom preventionen ochbörja med den första bromsklotsen, den förebyggande vården. Detfinns en omfattande litteratur om tekniken och etiken inomförebyggande vård. Liksom vill jag framför allt lyftafram två principer. De allvarligaste hälsohoten måste bekämpasförst. Det har jag personligen som en absolut regel. Jag kännermig i det fallet mycket pliktetisk. Den andra principen handlarom värdet av en åtgärd. Det som mest effektivt avvärjerhälsohotet skall prioriteras. Skada och nytta avgör i myckethög grad vad som skall prioriteras. Därvid betraktar jag mig somtydligt konsekvensetisk.Svårigheterna uppstår när detta skall översättas i diagnosereller besvär. Det är många dimensioner att beakta -- smärta,ångest, invaliditet och prognos. Nyttan och skadan av en åtgärdär av olika art och träffar individer olika, men det är ändåmöjligt att komma fram till prioriteringsförslag.Den senast genomförda utredningen om hälsokontroll varvisserligen gigantisk och amerikansk, men man kom till vägs ändeoch kom fram till 169 åtgärder som kunde bromsa förloppet vid 60olika sjukdomar innan sjukdomen uppstått. Konsekvenserna avsådana utredningar blir i allmänhet att den modernapreventionen, mot t.ex. hjärt-/kärlsjukdom, lyfts fram.Prioriteringen mellan å ena sidan preventionen och å andrasidan behandling, rehabilitering och omvårdnad är sannoliktlitet sned, och det av ett speciellt skäl. Enstaka procent avbudgeten går till preventionen, men den får vidkännas de störstabesparingarna när det skall sparas. Det är åtminstone minupplevelse från mitt eget sjukvårdsdistrikt. Ändå är depreventiva åtgärder av modernt slag vi vidtar i programmen föratt förebygga hjärt-/kärlsjukdomar sensationellt framgångsrika.De har, som det ser ut, en negativ kostnad och innebär på få årssikt en vinst för landstinget.Vad är orsaken till dessa felprioriteringar av förebyggandeåtgärder? Två listor som nämnts -- den norska listan ochFaluläkarnas lista, och de avläggare som finns av denna på olikahåll -- har en mycket framträdande princip för prioritering, somni kunde lägga märke till på overheadbild, nämligenordningsföljden akut, subakut, kroniskt och frisk. Det ärlistornas huvudprincip, och sedan förekommer det litet broderierrunt detta. Felet är, som jag uppfattar det efter många årserfarenhet, att man blandar samman två situationer. I den enasituationen står man på akutmottagningen eller skall prioriteraremisser som kommit till kliniken. Då är prioriteringsordningengiven. Det är nästan enbart tidsfaktorn som är avgörande. Densom måste tas om hand genast får s.k. dubbel förtur, medan desom kan vänta någon vecka utan att det skadar dem får enkelförtur. De som kan vänta sätts på väntelista utan förtur.I en situation där tidsfaktorn är avgörande är dennaprioritering uppenbart riktig.Felet uppkommer när man låter denna tidsfaktor vara avgörandeockså i hälsopolitiken. Då kommer automatiskt förebyggandeåtgärder, de kroniska sjukdomarna och omvårdnaden i strykklass.Hälsohotet är inte mindre om sjukdomen inträffar om två, tre åri stället för . Om det stroke jag annars får om två, treår kan förebyggas , är det som det måste förebyggas.Felet uppkommer alltså när man litet reduktionistiskt försökeranvända ordningen akut, subakut, kroniskt för prioritering avomvårdnad. Man använder en modell på ett område där den intepassar. Inom hälsopolitiken är det framför allt de två reglernaom svårighetsgrad och värdet av åtgärderna som måste lyftasfram. Man måste tona ner tidsfaktorn och se på minst två, treårs sikt, och kanske helst på fem--sikt.Konsekvenserna av en prioritering där hälsonyttan sätts högstblir att andra etiska principer främjas. Inte bara nyttan kontraskadan utan troligen också självbestämmandet och rättvisan. Demest genomgripande konsekvenserna kommer att visa sig på andrasätt. Det betyder en annan struktur inom vården, andra processerinom vården och framför allt en annan styrning och ledning avvården.Aktörerna i denna förändring är både starka och svaga, ochföreträdare för de flesta sitter här i salen. Men vi bör kommaihåg att vi alla blir svaga när vi drabbas av sjukdomar ochbesvär. Tack för ordet.Gösta : Jag hade tänkt mig att rubriken på mittanförande skulle vara: Bättre sjukvård till lägresamhällskostnad. Det skulle då ske genom att man försöker göranågonting åt fyra systemfel.Men först till några goda nyheter. Den svenskasjukvårdsmodellen håller. De fyra vårdnivåerna egenvård,primärvård, länssjukvård och regionssjukvård utgör en effektivvårdkedja som bl.a. garanterar vård på lika villkor. Det finnsförutsättningar för alla som söker svensk sjukvård att fåadekvat vård även om sjukdomen är sällsynt och vården teknisktavancerad och dyrbar.Den andra goda nyheten är att svensk sjukvård harfått en väl utbildad allmänläkarkår. finns omkring 2 500allmänläkare med utbildning, se f.ö.Landstingsvärldens positiva rapport om kvaliteten påvårdcentralernas arbete.Den tredje goda nyheten är att den akademiska allmänmedicinenpå mindre än utvecklats snabbt. finns 8 professureroch institutioner i , , , , ,och där ett 40-tal allmänläkare har disputerat.Den fjärde goda nyheten är att sjukvården inte behöver merpengar än den redan får. Skulle mer pengar till åtgärder försjukdomars bekämpande överföras från andra samhällssektorer ärjag rädd att folkhälsan skulle bli lidande.Så till de dåliga nyheterna. Visste ni att vi i byggtupp fem olika primärvårdssystem som i stort sett har sammauppgift men som oftast har olika huvudmän och som arbetarisolerade från varandra med egna läkare, egna journaler, egenvårdideologi och givetvis helt separat ekonomi?På den här bilden ser ni resultatet av studier från bl.a.Uppsala som visar att offentliga primärvård istorstäder besöks av 30--av patienterna.Tidsbeställd vård på sjukhus utnyttjas av ungefär lika många.Akuta besök på sjukhus görs av 20--, fritidspraktiker ochprivatpraktiker besöks av och företagshälsovård av ca 25%.Den första dåliga nyheten är att vi i anser oss ha rådatt tillåta människor att för mindre allvarligatillstånd allt efter den egna bekvämligheten shoppa runt ochvälja än det ena än det andra primärvårdssystemet somvi har en s.k. kris som inte tillåter vård av allvarligt sjuka.Det vore en god nyhet om vi i förde samman dessa femprimärvårdssystem till ett system med en läkare som är ansvarigför 1500--2 000 personer. Dessa läkare skulle vara knutna distriktssköterska med samma patienter. Dessa team bör varakopplade till andra team för att minska sårbarheten vid sjukdomoch ledigheter. Förutom inbesparande av miljardbelopp skulleprimärvården bli ännu bättre.En enda läkare i stället för fem läkare innebärförutsättningar för kontinuitet, bättre patient--läkarrelation,färre besök, färre åtgärder och likaså att beslut kan fattas påoptimal nivå, vilket bl.a. var inne på. Förnärmare detaljer hänvisar jag här till idéskissöver en ny utformning av primärvården som publicerats iLäkartidningen.Min andra dåliga nyhet har att göra med svensk sjukvårdsgenompolitisering. Beslut som i andra länder fattas påexpertnivå är i föremål för partipolitiska övervägandenäven på lägsta tänkbara lokala nivå. Jag tycker att Ädelreformenär ett exempel på hur det går när två politiska system råkar iluven på varandra och engageras i en för landets äldreförödande maktkamp.Genompolitiseringen har också lett till ett triangeldrama somvi inom sjukvården får uppleva. Titeln på dramat är:Jakten på den skyldige. I triangelns spetsar finns chefsläkaren,administratören och politikern. Dramat utspelar sig isjukhuskorridorer, på och ibland itidningarnas spalter. Där hoppar politikern på chefsläkaren, somhoppar på administratören, som skyller på politikern. Resultatetblir konflikter, beslutsvånda och resursslöseri.Den goda nyheten är här att sjukvården inte behöver någrapolitiker på lägre nivå än riksdagsmän. Det radikala greppetvore att underställa administrationen chefsläkaren som därmedfår ta det ansvar som hans eller hennes långa utbildning ochhöga lön motsvarar.Det finns sektorer av svenskt samhälle som är befriade frånpolitiker och som dessutom är försedda med ett minimum avadministratörer. Jag tänker här på min andra huvudman, nämligenuniversitetet. Där är ansvarsfördelningen helt klar. Det ärprofessorn eller prefekten som har ansvaret och som också fåräran eller får stå där med skammen. Se för övrigt riksdagensrevisorers utlåtande om brister i sjukvårdens styrsystem.De sista två systemfelen är rent medicinska och drabbar såvälprimärvården som sjukhusvården och innebär sämre sjukvård tillett högre pris.Vi lever som ni vet i specialiseringens tidevarv. Jag tror attantalet medicinska specialiteter är uppe i 66. För någotår sedan var de bara 44, men är de alltså 66. Det betyder attdet medicinska kunskapsområdet är uppdelat i 66 sektorer.På denna bild ser vi den enskilda specialiteten presenterad.Min fråga till er är: Vad vet den enskilda specialiteten om deövriga delarna i den medicinska världen? Det är mycket litet,det kan jag lova erfarenhet. Vilket ansvar enskilda specialiteten för utvecklingen av medicinen istort? Ambitionen är att den egna specialitetenskall blomma. Ännu viktigare är att det inte bara ärspecialisterna som utarmas på kunskap, utan också att dennalilla specialitets kunskapsområde också förtvinar inom de övrigaspecialiteterna. Detta är något som man talar mycket litet om.Dagens långt gående specialisering inom medicinen medför enfördjupning av kunskapsmängden men också en isolering,fragmentering och en uttunning av kunskapen hos majoriteten avläkarna. För patienterna betyder det en sämre chans att kunnautnyttja den medicinska kunskapstillväxten, och för sjukvårdeninnebär det bl.a. en alltmer ökande intern remittering tillsjukhusets alla specialiteter, och detta till en hög kostnad.Lösningen på detta problem är inte att avskaffa specialisterna-- de behövs för kunskapsutvecklingen -- utan att vi stöder degeneralister som finns, nämligen allmänläkare ochdistriktssköterskor, i deras roll och kamp för en helhetssyn.Vi måste envist försöka sprida generalistkunnande blandsuperspecialisterna.Det systemfel som jag nu tar upp kan ses som enavart av specialiseringen. Målet för dagens medicinskaspecialiteter är djup kunskap om få sjukdomar. Men dessa fåsjukdomar får inte vara små sjukdomar, då får man inga resurser,utan de skall helst vara folksjukdomar. Vi har därför kommit iden märkliga situationen att läkare inte bara upptäckersjukdomar hos sina sjuka patienter utan också uppfinnersjukdomar. Jakten på folksjukdomar pågår över hela detmedicinska fältet.Jag kan börja med mitt eget område. undersökte jag 1000 50-åriga män i . en på hundra, stodunder läkemedelsbehandling för högt blodtryck. behandlas iGöteborg av 50-åriga män och kvinnor för högtblodtryck. Motsvarande siffra i är ca 15--,dvs. en tjugodubbling.Sjukdomsbegreppet behandlingskrävande hypertoni har vidgatsgenom att blodtrycksgränserna för behandlingen sänkts. Var femtemedelålders människa lider nu av denna sjukdom som medför högabehandlingskostnader, sänkt livskvalitet och osäkramedicinska vinster.Ungdomsdiabetes är en fruktad sjukdom med hög dödlighet ochofta förekommande behandlingskrävande komplikationer.Diabetesbegreppet har vidgats till att omfatta även dem somär symptomfria och endast har avvikande höga blodsockervärden.Antalet personer med diabetes stiger, vilket medför högresjukvårdskostnader och även här osäkra medicinska vinster.Intresset för högt kolesterolvärde går i vågor. För några årsedan var det bara något tusental som fick läkemedelsbehandlingför höga blodfetter. Enligt senasterekommendation är hälften av oss i riskzonen för utredning ocheventuell behandling av höga blodfetter.Fetma är en folksjukdom som drabbar av medelålders män.Enligt senaste sjukdomsklassifikation är också rökning ensjukdom. Allergier och osteoporos är två av de senast anländafolksjukdomarna som omfattar ett stort antal människor och somsäkerligen kommer att kosta miljardbelopp att utredaoch behandla. Men det medicinska värdet återstår att bevisa.De tre allra senaste folksjukdomarna är infertilitet,postklimakteriell östrogenbrist och snarkning. Snarkarna indelasi medicinska snarkare och sociala snarkare. De skall utredas ochundersökas. Graviditet betraktas av många som en sjukdom. Det ärbara en tidsfråga innan menstruation och menopaus blir det.Cancerfonden berättade att en av tre kommeratt dö i cancer. Den berättade inte att vi alla skall dö och attnågot måste stå på dödsbeviset.Cancer har blivit den riktiga folksjukdomen. Visste ni attminst hälften av alla äldre män har cancer i prostata? Genomscreeningundersökningar vet vi nu att hundratusentals kvinnorhar misstänkta förändringar i bröst och livmoderhals. Med hjälpav effektiva diagnostiska instrument hittar vi polyper och andrapremaligna tillstånd i luftrören, magsäcken, tunntarmen,tjocktarmen och urinblåsan. Jakten på födelsemärken är ocksåintensiv. Den pessimistiska definitionen på hälsa har besannats:Frisk är endast den som inte är tillräckligt undersökt.Vad vi inte vet är den medicinska nyttan av att behandla dessahögriskpersoner, dessa tidigt upptäckta cancrar och premalignatillstånd. Framför allt vet vi inte, och detta är det viktiga,om de miljarder som satsas i jakten på förändringar hossymptomlösa eller på sin höjd symptomfattiga patienter skullegöra bättre nytta i vården av svårt sjuka, hjärtinfarkter ochcancerpatienter, eller helt enkelt i vården av gamla ochorkeslösa, vilket var inne på. Därmed är inte sagtatt kampen för förbättring av levnadsvanor skall upphöra,tvärtom. Den skall bedrivas intensivt. Men är det så säkert attdet är sjukvården som skall vara huvudman?Slutligen finns det två etiska specialproblem involverade iatt vidga sjukdomsbegreppet till att omfatta även symptomfria.Att stämplas som cancersjuk eller kandidat till hjärtinfarkt,hjärnblödning eller diabetisk blindhet är inte relaterat tillgraden av sjukliga förändringar. Den friske kan tvärtom lidavärre av metaforen cancer än den av metastaser genomsatta.Det andra etiska problemet kan formuleras så här: I jaktenefter folksjukdomar får inte risken att dö överskugga lusten attleva.Inger : Också jag tillhör dem som välkomnar dennadiskussion. Det är glädjande att så stor del av de politiskabeslutsfattarna liksom allmänheten i stort intresserar sig förvad vi gör inom hälso- och sjukvården. Det är nämligen minövertygelse att det utan en medveten diskussion och tydligaställningstaganden alltid är de svagaste grupperna som drabbasnär det sker en ekonomisk åtstramning. Det tycker jag att viredan kan se ute i verksamheten. Det är våra gamla, delångvarigt psykiskt sjuka och andra som har långvariga kroniskasjukdomstillstånd, vilka medicinen har mycket litet att erbjudaoch där huvuddelen av insatsen består av omvårdnad, som är degrupper som i första hand får ta slagen. Jag tror därför att enöppen diskussion är värdefull.Det vi vill är att utveckla kunskap för att använda våraresurser på bästa sätt för patienterna, att ge en effektiv vård.För att uppnå detta behöver vi först se över vilka förbättringarsom kan göras.