bet · GE01SoU15 · 1991-04-18 00:00:00 — En fullt utvecklad sektor har således dettotala ansvaret för sluten korttidsvård, sluten långtidsvård ocholika former av öppen vård.En sådan övergripande organisation bör för patientsäkerhetensskull stå under ledning av chefsöverläkare medspecialistkompetens i psykiatri. Chefsöverläkaren kan sedandelegera enskilda ledningsuppgifter till befattningshavare medtillräcklig kompetens och erfarenhet exempelvis erfarnapsykologer, vilka då kan få uppgifter när det gäller denpsykologiska verksamheten. Chefsöverläkaren kan i sådana lägensjälv ta på sig rollen som patientansvarig läkare.Huvudmännen kan också välja att vid sidan av den psykiatriskasektorsorganisationen utveckla separat psykoterapeutiskverksamhet under ledning av legitimerad psykolog/psykoterapeut,exempelvis en särskild enhet för psykoterapeutisk behandlingeller psykologisk behandling, t.ex. kristerapi.En annan möjlighet är att man utanför sektorsorganisationenskapar behandlingshem inriktade på omvårdnad och kvalificeradpsykologisk behandling. Det gäller då mindre enheter för framförallt psykoterapi med patientgrupper som i ett skede fordrardygnetruntvård. Ledningen kan här fritt anförtros till lämpligchef.Likaså kan rehabiliteringsformer utvecklas vid sidan avsektorsorganisationen med tonvikt på psykologiska och socialabehandlings- och träningsåtgärder och där patienten bor igruppboende, träningslägenhet eller i egen bostad. Patienten ärföremål för ett arbete enligt en behandlingsplan under medverkanav skötare, arbetsterapeut, sjukgymnast. Även här kan annan änchefsöverläkare leda verksamheten utan risk förpatientsäkerheten.En separat organisation för preventiva insatser kan ocksåtänkas för exempelvis rökavvänjning, stressbehandling medpsykologiska metoder och interventioner i krissituationer föratt förebygga psykisk ohälsa. Sådana förebyggande insatserbehöver inte heller ledas av läkare.Att psykoterapeutisk verksamhet ställs under annan ledning änläkares blir således liksom eljest beroende av hur huvudmannenlägger upp sin organisation. Verksamhet som bedrivs inom ramenför sektorsorganisation kommer alltså att falla underchefsöverläkarens ledning. Behovet av självständighet i arbetetkan tillgodoses genom att chefsöverläkaren i enlighet med 14 § 2st. HSL uppdrar åt psykolog med tillräcklig kompetens ocherfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter.En annan verksamhet med anknytning till såväl primär kliniskverksamhet som "service" är ambulanssjukvården. Socialstyrelsenhar närmare belyst denna i en rapport "Ambulanssjukvårdeninför ". Styrelsen har i rapporten framhållitlämpligheten av att en särskild ambulansöverläkare förordnas förambulanssjukvården inom . I de fall då verksamhetenhar det medicinska innehåll som förutsätts i rapporten bör denorganisatoriskt föras till enhet som leds av chefsöverläkare.Chefsöverläkarens viktigaste uppgifter sammanfattas iproposition 1989/90:81 i följande punkter:att säkerställa en god medicinsk kvalitet i arbetet,att svara för att patienterna får en säker och ändamålsenligvård och behandling samt verka för att sjukdomar och skadorförebyggs,att sörja för kontinuitet i verksamheten genom att bl.a. svaraför att en patientansvarig läkare utses för varje patient,att svara för prioritering mellan olika patientkategorier, förin- och utskrivning av patienter och för väntelistrutiner,att svara för att enhetens tillgängliga resurser disponeraseffektivt och på ett sådant sätt att bästa möjliga resultat nåsi den medicinska verksamheten,att svara för att säkra rutiner för verksamheten utarbetas ochföljs inom enheten i fråga om bl.a. journalföring och hanteringav läkemedel och medicinsk-teknisk utrustning m.m.,att svara för att handledningen av läkare undervidareutbildning är väl organiserad och av god kvalitet,att se till att personalen får erforderlig handledning ochinskolning för sina arbetsuppgifter och för användningen avteknisk utrustning samt får fortbildning,att svara för att jourverksamheten ordnas på ettändamålsenligt sätt,att svara för enhetens vårdpolicy, exempelvis i form avvårdprogram, och att verka för att enhetens arbete följs upp ochutvärderas,att se till att författningsbestämmelser och andra regler ärkända och efterlevs samt meddela behövliga instruktioner ochdirektiv för verksamheten.Utskottet (1989/90:SoU24) hade ingen erinran motchefsöverläkarnas uppgifter. Att utskottet ansåg det viktigt attutrymme skapades för bl.a. psykologer att ta eget ansvar ochengagemang i vården har framgått av vad som redovisats iföregående avsnitt.Bestämmelser om det medicinska yrkesansvaret finns i lagen(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.(tillsynslagen). Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalenhar ett personligt ansvar, ett medicinskt yrkesansvar, för hurhan eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.Vem som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen anges i 1 §tillsynslagen. Hit räknas bl.a. den som i egenskap avlegitimerad yrkesutövare meddelar vård åt patienter, t.ex.legitimerade läkare, sjuksköterskor och psykologer.Enligt den centrala bestämmelsen om yrkesansvaret itillsynslagen skall den som tillhör hälso- ochsjukvårdspersonalen "vinnlägga sig om att ge patienten sakkunnigoch omsorgsfull vård" (5 § första stycket första meningen).Det medicinska yrkesansvaret berör inte frågan i vilketförhållande yrkesutövaren står till sina kolleger eller tillandra yrkesutövare på arbetsplatsen. Ansvaret har således intenågot att göra med hur verksamheten skall ledas.Vid enheter som leds av chefsöverläkare skall för varjepatient utses en patientansvarig läkare. Varje sådan läkareskall vara legitimerad. Han skall bl.a. svara för att patientenundersöks så att en säker diagnos kan ställas och att patientenfår den medicinska vård och behandling som dennes tillståndkräver. Den patientansvarige läkaren skall samordnaundersöknings- och behandlingsåtgärder, se till att patienteninformeras om sitt hälsotillstånd och tänkbarabehandlingsåtgärder samt se till att patienten får en reellmöjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen.I proposition 1989/90:81 framhölls att självfallet ingethindrade sjukvårdshuvudmannen från att organisera vården på ettsådant sätt att även andra personalkategorier kunde få uppgifteri verksamheten som direkt syftade till att förbättrakontinuiteten i vården.Utskottet såg i sitt betänkande (1989/90:SoU24) positivt påförslaget om en patientansvarig läkare i propositionen.Utskottet anförde bl.a.:Utskottet instämmer i grundtanken att det är viktigt med ennära kontakt mellan patienter och personal. Att en lagregleringföreslås endast för läkare hänger samman med att det är fördenna personalkategori som kontinuiteten främst varit ettproblem. Utskottet vill framhålla att sjukvårdshuvudmännennaturligtvis bör organisera vården på ett sådant sätt att ävenandra personalkategorier får kontinuitet i kontakterna medpatienterna. Patientansvarig läkare skall enligt förslaget utsespå sådana enheter som leds av en chefsöverläkare. Ipropositionen sägs att om verksamheten med patientansvarigläkare faller väl ut en utvidgning till andra enheter kanövervägas . I det sammanhanget blir det naturligt att taupp frågan om möjlighet bör införas att utse även andrayrkesutövare än läkare som patientansvariga.Landstingsförbundet har i en skrivelse tillsocialutskottet framfört att styrelsen förförbundet behandlat frågan om ledningsansvaret inom hälso- ochsjukvården och beslutat att överlämna en inom förbundetutarbetad rapport till utskottet. Rapporten har också översäntstill landstingen och de landstingsfria kommunerna förinformation och vägledning.I rapporten framhålls bl.a. följande:Förbundskansliet har i överläggningar med söktpåverka utformningen och innehållet i de allmänna råden för attdessa skulle stå i samklang med det utvecklingsarbete som sedanlänge pågår i landstingen och som gäller klinikstruktur,organisation och ledningsfrågorna. Förbundskansliet har ocksåifrågasatt om utformningen av råden står i överensstämmelse medsocialutskottets uttalande "att det utan nackdelar förpatientsäkerheten bör ankomma på sjukvårdshuvudmännen att självabestämma vilka enheter som omfattas av ledningsansvar och vilkaenheter som lämnas utanför". Förbundskansliet har skriftligenredovisat sin syn på utformningen av de allmänna råden.De allmänna råden skulle vara vägledande för huvudmännen närdet gäller verksamheter med särskilda patientsäkerhetskrav.Patientsäkerheten i vården är grundad på hälso- ochsjukvårdslagens bestämmelser och i det enskilda fallet på hälso-och sjukvårdspersonalens yrkesansvar. föreslagit att de allmänna råden bör slå fastdetta som grundförutsättning i all hälso- ochsjukvårdsverksamhet. Därutöver borde de allmänna råden igenerella termer beskriva de särskilda krav på patientsäkerhetsom föreligger då en enhet endast kan ledas av en läkare.I landstingen pågår ett intensivt förändringsarbete. Medhänsyn till att organisationen i vården ser olika ut ochförändras snabbt är det olämpligt att råden utformats efter encentral mall. Ett bättre alternativ hade varit omsocialstyrelsen utfärdat mer generella råd med möjlighet förlandstingen att konsultera och med utgångspunktifrån lokala förhållanden diskutera lednings- ochpatientsäkerhetsfrågor.Det är viktigt att landstingen fortsätter sitt arbete med attutveckla sin ledningsorganisation och inte låter sig låsas fastav de allmänna råden från . Andra lösningar somalternativ till dem som rekommenderas i allmänna råd kan mycketväl tänkas. Det är landstingen som bedömer vilken organisationsom är bäst och när patientsäkerheten kräver en läkare iledningen. Lokala förhållanden måste vara avgörande för behovetav läkarledning.Att enligt rapporten har avstått frånbeskrivningar i generella termer och i stället i sina allmännaråd utgått från en traditionell organisation som landstingen imånga fall har övergett eller är på väg att lämna serförbundskansliet som en stor nackdel.Svenska Hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund har ien skrivelse till (dvs.innan de allmänna råden slutligen beslutades) -- som ävenöverlämnats till socialutskottet -- framhållit bl.a. följande:Råden strider direkt mot beslut i många avseendenoch innebär allvarliga ingrepp i landstingens möjligheter attorganisera vården. Trots att råden endast är rekommendationerkommer landstingen med all säkerhet att känna sig bundna avdessa med hänsyn till att representerar denmyndighet som har den högsta medicinska kompetensen.Det kan allvarligt ifrågasättas om en statlig myndighet pådetta sätt kan styra den kommunala verksamheten. Landstingenpåtvingas en organisation där chefsöverläkare tillsätts påenheter som fungerar mycket bra, trots att man har enledning som inte består av läkare.Som förbundet så tidigare påpekat vänder vi ossinte emot att läkare är chefer utan mot det faktum att man låseren organisation för lång framtid och därmed utesluter egen lokalanpassning.Utskottet gör följande bedömning.Utskottet gjorde vid behandlingen av proposition 1989/90:81 omledningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården, m.m.vissa uttalanden och föreslog också en ändring av regeringensförslag till ny lydelse av 14 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL).Riksdagen följde utskottet (1989/90:SoU24, rskr. 313).Utskottet ställde sig bakom regeringens förslag om ett samlatledningsansvar för läkare vid de enheter i denlandstingskommunala hälso- och sjukvården där patientsäkerhetenkrävde detta. Utskottet konstaterade också att en stor del avden landstingskommunala hälso- och sjukvården inte skulle kommaatt omfattas av detta lagreglerade ledningsansvar. utfrågning hade t.ex. nämnts att hälften av allaslutenvårdsplatser kunde förväntas falla utanför detlagreglerade området. Inom det oreglerade området kunde andrapersonalkategorier, t.ex. sjuksköterskor och psykologer, komma ifråga för ett samlat ledningsansvar.Utskottet framhöll vikten av en personalpolitik i hälso- ochsjukvården som kunde skapa utrymme för eget ansvar ochengagemang i vårdarbetet och gav möjligheter för bl.a.sjuksköterskor och psykologer att få ansvar utöver yrkesansvaretoch leda verksamhet.Utskottet konstaterade att förslaget till lagreglering avledningsansvaret i 14 § HSL i generella termer angav vilkaenheter som borde omfattas av ett samlat ledningsansvar förläkare. Frågan var då enligt utskottet om regeringen ochsocialstyrelsen borde kunna meddela mera detaljeradebestämmelser om detta. Utskottet ansåg inte att regeringen ochsocialstyrelsen skulle ha denna möjlighet. Huvudmännen borde hastor frihet att organisera hälso- och sjukvården eftersom detgav de bästa förutsättningarna för en god vård. Förhållandenavarierar mycket mellan de olika landstingen som också harorganiserat verksamheten på olika sätt. Omfattandeorganisatoriska förändringar genomförs ilandstingen. Det borde finnas särskilda skäl, t.ex. hänsyn tillpatientsäkerheten, för att inskränka denna frihet. Utskottetansåg att det -- utan nackdelar för patientsäkerheten -- bordekunna ankomma på sjukvårdshuvudmännen att själva bestämma vilkaenheter som borde omfattas av ett lagreglerat ledningsansvar ochvilka som inte borde göra det. Till ledning för huvudmännenborde meddela allmänna råd. Styrelsen bordeockså följa utvecklingen och, om det behövdes, föreslåändringar.Av det sagda framgår sålunda att tillämpningen av 14 § HSLligger på sjukvårdshuvudmännen, dvs. landstingen och delandstingsfria kommunerna. har meddelat allmännaråd vilkas innehåll ifrågasätts av förutom motionärerna ävenLandstingsförbundet och sjuksköterskornas fackliga organisationSHSTF. Allmänna råd är emellertid inte bindande utan huvudmännenstår fria att följa råden.Det är angeläget att regeringen och nogaföljer tillämpningen av bestämmelsen om det samladeledningsansvaret och att en utvärdering snabbt kommer tillstånd.Med det anförda får samtliga motioner åtminstone delvis ansestillgodosedda. Motionerna So471 (fp), So485 (c), So489 (v),So497 (m), So499 (m) och So510 (fp) yrkande 1 avstyrks därför. Utskottet hemställeratt avslår motionerna 1990/91:So471, 1990/91:So485,1990/91:So497, 1990/91:So499 och 1990/91:So510 yrkande 1.Stockholm den 18 april 1991På socialutskottets vägnarDaniel TarschysNärvarande: (), (), AnitaPersson (s), (), (), IngridAndersson (s), Per Stenmarck (m), (), IngegerdAnderlund (s), (), (), GudrunSchyman (v), (), (), Maj-IngerKlingvall (s), förste vice talman () ochBarbro ().