bet · GF01SoU6 · 1991-11-26 00:00:00 — Genom denna metod skallväsentliga fördelningspolitiska effekter ha uppnåtts ochhuvudmännen ha fått bättre möjligheter att anpassa resursernatill skillnaderna i vårdbehov.Dagmaravtalet redovisades i proposition 1990/91:51. Iöverenskommelsen med huvudmännen ingår som ett viktigtled att utvecklings- och förändringsarbetet inom vården skallintensifieras. Målet är att de ekonomiska och personellaresurserna skall utnyttjas mera effektivt. Härigenom skallskapas förutsättningar för att bättre styra verksamheter ochunderlätta resultatuppföljningen. I utvecklingsarbetet ingårvidare att utarbeta former för att mäta och värdera kvalitet,effektivitet och produktivitet. Standardiserade kriterier förväntelistor skall utvecklas liksom indikationer för intagningför behandling och operation. Möjligheterna att redovisaprestationer skall analyseras liksom resurser, köer ochväntetider i den öppna primärvården. Arbetet för förbättradtillgänglighet och kapacitet inom hälso- och sjukvården skallfortgå under 1991.För 1991 gäller att de specialdestinerade ersättningarna föravinstitutionalisering, förebyggande åtgärder samt hjälpmedel åthandikappade inordnats i den allmänna sjukvårdsersättningen.Motivet för denna åtgärd har angetts vara utvecklingen mot ökadmål- och resultatstyrning med uppföljning och utvärdering somenligt överenskommelsen skall påbörjas. Ambitionen är attåterstående specialdestinerade ersättningar efter hand ocksåskall inordnas i den allmänna sjukvårdsersättningen.Parterna hade i överenskommelsen enats om enavreglering av nuvarande avgiftssystem inom den öppna hälso- ochsjukvården. Härigenom ville man skapa förutsättningar för attgenom avgiftsdifferentiering få till stånd ett effektivareresursutnyttjande. Även privatpraktikerna omfattas avavregleringen.Socialförsäkringsutskottet (1990/91:SfU7) hade ingen erinranmot förslagen i propositionen (res. från samtliga partier utoms).I proposition 1991/92:19 om vissa ersättningar tillhuvudmännen har den förra regeringen redovisat denöverenskommelse som träffats med företrädare försjukvårdshuvudmännen om vissa ersättningar från sjukförsäkringenm.m. för år 1992.Överenskommelsen för följer i allt väsentligt deprinciper som lagts fast i tidigare träffade överenskommelser.Som utgångspunkt för överenskommelsen för har parternagemensamt preciserat inriktningen på utvecklings- ochförändringsarbetet inom hälso- och sjukvården . Enviktig målsättning med detta arbete, som har ettflerårsperspektiv, är att säkra hälso- och sjukvårdens kvalitetoch ett effektivt utnyttjande av tillgängliga ekonomiska ochpersonella resurser. I den nu träffade överenskommelsen lämnasen redovisning av detta pågående arbete på olika områden. Urstatsmakternas perspektiv är det enligt föredraganden angelägetatt utvecklingen kan följas på nationell nivå och att nationellauppföljningar och utvärderingar kan göras. Det är emellertid iförsta hand sjukvårdshuvudmännens ansvar att kontinuerligt följaupp verksamheten och utvärdera förändringsarbetet.Parterna är mot den bakgrunden överens om att det ärnödvändigt att stödja åtgärder som syftar till en förbättradinformationsförsörjning inom hälso- och sjukvården på allanivåer. Ett viktigt led i en förbättrad informationsförsörjningför att bl.a. förbättra folkhälsan är inrättandet av ettepidemiologiskt centrum vid med uppgift att pånationell nivå följa och analysera orsaker till ohälsa ochförekomst av olika sjukdomar m.m. Parterna har iöverenskommelsen enats om att avsätta högst 20 milj.kr. för atti första hand utveckla och förbättra informationsförsörjningeninom hälso- och sjukvården och högst 5 milj.kr. somdelfinansiering av ett vidsocialstyrelsen.Erfarenheterna av den införda särskildaersättningen för rehabiliterings- och behandlingsinriktadeinsatser har varit mycket positiva enligt parternas bedömning.Överenskommelsen för innebär därför en ökning av dennaersättning. Sjukvårdshuvudmännen skall inkomma till resp.försäkringskassa med en resultatredovisning för medlensanvändning för . Dessa redovisningar bör läggas tillgrund för en utvärdering av denna ersättningsform inför nästaöverläggningstillfälle.Propositionen bereds i riksdagen.Mot bakgrund av dels att den kommunala volymökningen har varitbetydligt större än vad regering och riksdag krävt, dels deförsämrade utsikterna för den svenska ekonomin som tidigare nämnts beslutat om kommunalt skattestoppför (prop. 1989/90:150, 1989/90:FiU29, rskr.359). I anslutning härtill har regeringen tillsatt enkommunalekonomisk utredning (dir. 1990:20) vars uppdrag är attgöra en samlad översyn av kommunernas finansieringskällor. Enutgångspunkt är att specialdestinerade statsbidrag så långtmöjligt skall ersättas med bidrag som fördelas efter generellaprinciper, t.ex. utifrån behovskriterier. Utredningen skallredovisa sina förslag senast den 31 oktober 1991.Bidrag till företagshälsovårdenI proposition 1990/91:140 Arbetsmiljö och rehabiliteringlades förslag fram om villkor för bidrag tillföretagshälsovården och om bidragssystemet.Beträffande bidragssystemet föreslogs att grundbidraget skullekvarstå som en bas och omprövas (för innevarande åruppgår bidraget till . per ansluten anställd), attsmåföretagstillägget skulle höjas till samma belopp somgrundbidraget och gränsen för det antal anställda somsmåföretagstillägget skulle utgå för sänkas från 50 till 20anställda samt att nyanslutningstillägget skulle utgå med tvågrundbidrag per anställd av för varjeföretag som första gången ansluter sig till företagshälsovård.Arbetsmarknadsutskottet (1990/91:AU22) hade inga invändningarmot förslaget (res. följde utskottet.Här kan nämnas att () nyligenpublicerat en förvaltningsrevisionell studie av de statligabidragen till företagshälsovården Den statliga styrningen avföretagshälsovården (Fu 1991:9). RRV anser bl.a. att det finnsgoda skäl att överväga att inte längre ge statliga bidrag tillföretagshälsovården.LäkarförsörjningenFrågan om läkarförsörjningen har upprepade gånger behandlatsav utskottet.I betänkandet 1989/90:SoU9 med anledning av proposition1988/89:138 om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring förläkare m.m. och ett antal motioner behandlade utskottet fråganingående.Utskottet erinrade om sina tidigare uttalanden om attsamhället inte kan acceptera den brist på läkare som råder ivissa delar av landet och inom vissa prioriterade specialiteter.Utskottet hade efterlyst en samladredovisning från regeringens sida för hur regeringen såg påproblemen med läkarförsörjningen. Även om vissa förhoppningar nukunde knytas till ett förändrat system för planering ochfördelning av läkarresurserna tillgodosågs inte vad som anfördesi propositionen kraven på en sådan samlad redovisning. Utskottetansåg därför att regeringen borde återkomma till meden redovisning och en analys beträffande den geografiska ochverksamhetsmässiga fördelningen av läkarna. Effekterna av deolika förslag som lagts fram i utredningar och rapporter menäven i motioner till behövde belysas. Regeringen bordegöra en förutsättningslös prövning av vilka åtgärder somlämpligen borde företas för att målsättningen om en rättvisfördelning av vårdresurserna skall uppnås. Utskottet delade denuppfattning som kommit till uttryck vid en av utskottet anordnadutfrågning att det behövdes en större flexibilitet när detgällde fördelningen av utbildningsplatser till bristområden.Utskottet ansåg därför att även de framtida utbildningsbehovenborde belysas i sammanhanget.Vad utskottet anförde bl.a. med anledning av vissa motioner(fp, m och c) föreslogs ge regeringen till känna.Riksdagen följde utskottet.Med anledning av en motion (fp) anförde utskottet också attallmänmedicinen enligt utskottets uppfattning även i framtidenkommer att vara den läkarspecialitet som är central förverksamheten vid vårdcentralerna i primärvården. Utskottetdelade motionärernas uppfattning att det är mycket angeläget atttillgången på allmänläkare tryggas för framtiden. Utskottetförutsatte emellertid att ansvariga myndigheter beaktade dessafrågor utan något särskilt uttalande från sida.Utskottet avstyrkte därför motionen (res. fp + c).I betänkandet 1990/91:SoU4 redovisade utskottet ingåendeden fortsatta utvecklingen och anförde vidare.Riksdagen gav regeringen till känna sin uppfattningi fråga om problemen med den verksamhetsmässiga och geografiskasnedfördelningen av läkarresurserna. Denna uppfattning gör sigfortfarande starkt gällande. Utskottet förutsätter attregeringen utan onödigt dröjsmål återkommer till medden redovisning och analys av situationen som begärt.Mot denna bakgrund avstyrkte utskottet motionerna.Vid samma tillfälle framhöll utskottet att det är mycketangeläget att tillgången på allmänläkare kan tryggas, eftersomallmänmedicinen även kommer att vara denläkarspecialitet som är central för verksamheten vidvårdcentralerna i primärvården. Utskottet noterade attsocialstyrelsens senaste läkarbemanningsstudie påvisat en vissförbättring när det gällde allmänläkarsituationen. De tidigaresynpunkterna gjorde sig dock fortfarande gällande. Utskottetförutsatte att ansvariga myndigheter följde utvecklingen. Någotinitiativ från sida behövdes inte. Motionenavstyrktes därför.Landstingsförbundets utredning har i samarbete med socialdepartementetoch genomfört en utredning om hälso- ochsjukvårdens framtida struktur, organisation och innehåll, VÄGVAL-- Hälso- och sjukvårdens övergripande strukturer -- ochframtiden.Utredningen har i många stycken varit förutsättningslös.Portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen om en vård på likavillkor för hela befolkningen har dock varit "helig".Utredningen har granskat hälso- och sjukvårdens övergripandestrukturer och framtid, dess ägar- och produktionsförhållanden,hur vården finansieras och kampen mellan patienterna ochsystemet om förfoganderätten över den, hurtillhandahållandeplikten och befolkningsansvaret fungerat ochskulle kunna fungera i en tänkt framtid.Vägvalsutredningen har utgått från medborgarnas perspektiv.Från hur allmänheten bedömer sjukvården och frånsjukvårdspersonalens syn på vad det är i strukturen sombegränsar eller förhindrar vårdens följsamhet till medborgarnaskrav och förväntningar. Utredningen har strävat efter attprestigelöst söka nya kunskaper. Med detta som utgångspunkt harutredningen skissat tre strukturscenarier som vart och ettkoncentrerat sig på de problem man identifierat. Det ärdels frågan om patientens valfrihet,dels om samverkan mellan vården och samhällets övriga socialaomsorger,dels frågan om befolkningsansvaret för hälsan.De tre scenarier, modeller, som utredningen diskuterar kankortfattat beskrivas på följande sätt.RiksmodellenStaten finansierar sjukvård, läkemedel, sjukpenning,förtidspension och arbetsskadeförsäkring genom en rikstäckandefond. Ansvaret för finansieringen, där sätter tak förutgifternas storlek, är helt skilt från ansvaret förproduktionen. Fonden får inte driva sjukvård i egen regi menalla vårdgivare (landsting, privata företag, stiftelser medflera) som fått den särskilda statliga tillsynsmyndighetensgodkännande kan teckna kontrakt med fonden. Patienten,medborgaren, har rätt att välja vilken vårdgivare som helst ihela landet.SamordningsmodellenHär har man tagit fasta på att sjukvården, ochsjukförsäkringen har skilda kontaktytor med varandra. För dem iyrkesverksam ålder bedömdes en samordning av sjukvården ochsjukförsäkringen vara mest intressant.För barn, ungdom och äldre ansåg man en samordning mellansjukvård och socialtjänst vara mest intressant.Ansvaret för finansieringen är skilt från produktionsansvaret.Primärkommunerna har ansvaret för barnen, ungdomarna och deäldre medan de förstatligade försäkringskassorna tillgodoserbehovet av sjukvård, sjukpenning, läkemedel, förtidspension ocharbetsskadeförsäkring för de yrkesverksamma.Barnen och de äldre har rätt att välja vilken läkare,vårdcentral eller vilket sjukhus som helst som kommunen haravtal med. Landstingen svarar för den största delen av vården.För de yrkesverksamma kontrakterar sjukkassorna vårdgivare,vanligen i det egna länet. Riksdag och regering beslutar omgemensamma regler för sjukpenning osv. och sjukkassan i varjelän får en begränsad summa pengar att klara vården på.En statlig tillsynsmyndighet kontrollerar kommunerna,sjukkassorna och vårdgivarna.BefolkningsansvarsmodellenSverige är dels indelat i ett stort antal självstyrandekommuner, dels i åtta regioner med en stor självstyrelse.Regionen styrs av ett regionparlament som gett ettvidareutvecklat och fördjupat befolkningsansvar när det gällerhälso- och sjukvården.Regionerna finansierar själva hälso- och sjukvården,läkemedel, sjukpenning etc. Det är regionen som avgörfördelningen av samhällets resurser mellan hälso- och sjukvårdoch sjukpenning . har emellertidlagt fast ett gemensamt tak för den högsta nivån på de socialaavgifter regionerna får taxera ut resp. vilka gränser som gällerför sjukpenning, karensdagar m.m.Vården produceras i regionernas egen regi och man försökerhitta former för "offentlig konkurrens". Inom regionen ärpatientens valfrihet nästan total.Även här finns en statlig tillsynsmyndighet.En gemensam förutsättning för alla de tre modeller sompresenterats är att man slagit samman finansieringen av hälso-och sjukvården med försäkringssystemet.Utredningen beskriver konsekvenserna av att slå samman denrättighetslagstiftning som gäller för sjukpenningen med dettillhandahållaransvar enligt lag som gäller försjukvårdshuvudmannen, dvs. att patienten har rätt att kvitteraut sjukpenning om han är sjukskriven men däremot inte rätt attkräva att få vård.Utgångspunkten för scenarierna har varit att de skall skiljasig radikalt från dagens verklighet. skall de varamöjliga att genomföra.Vägvalsutredningen föreslår inte tre alternativa modeller attvälja emellan och modellerna utesluter inte heller varandra.Tvärtom är tanken att delar av en modell mycket väl skall kunnakombineras med delar av en annan eller med dagens system. Dethandlar alltså inte om att välja den ena eller andra modellenexakt så som utredningen valt att beskriva den.Tanken är att patienter, politiker, sjukvårdspersonal ochallmänhet med hjälp av scenarierna skall få bättre möjligheteratt bilda sig en egen uppfattning om vilka vägval vården stårinför och vilka vägar som skall väljas. Hela arbetet är inriktatpå att belysa just konsekvenserna av olika vägval.I den slutliga analysen, och det gäller alla tre scenarierna,är det personalens kunskaper, attityder och värderingar som äravgörande för hur systemet fungerar och för kvaliteten på denvård patienterna får och inte vilken organisation somfinansierar verksamheten.RegeringsförklaringenRegeringen framhåller i regeringsförklaringen bl.a. följandeom hälso- och sjukvården.Regeringen är starkt medveten om de växande problemen inomsjukvården och äldreomsorgen. Att förbättra och förändra vårdenblir en av dess viktigaste uppgifter när det gällervälfärdspolitiken.Svensk sjukvård präglas i många avseenden av en högprofessionalism och kvalitet. Det beror inte minst på en kunnigoch engagerad personal.Men ändå fyller den nuvarande organisationen inte de krav sommåste ställas på en fungerande sjukvård. Köerna är för långa.Sjukvårdens organisation präglas i alltför hög grad avcentralplanering, tröghet och byråkrati.Mot den bakgrunden avser regeringen att driva på för att göradet möjligt för alla att få en egen, fritt vald husläkare. Frietableringsrätt för läkare kommer successivt att införas.Regeringen kommer att genomföra en större översyn avsjukvårdens organisation och finansiering. En ökad samordningmellan sjukvård och sjukförsäkring kan ge grund för en förnyelseav sjukvårdens finansieringsformer. Förutsättningarna att införaen obligatorisk sjukvårdsförsäkring prövas.Utskottets övervägandenRevisorerna föreslår i sin rapport vissa riktlinjer för denfortsatta verksamheten på hälso- och sjukvårdsområdet och att enparlamentarisk kommission tillkallas för att utarbeta förslagtill åtgärder. Motionärer från moderata samlingspartiet,kristdemokratiska samhällspartiet, Ny Demokrati ochvänsterpartiet motsätter sig delvis de föreslagna riktlinjernaoch lägger fram vissa egna förslag. Liknande frågor tas upp imotioner från c och m om situationen i Stockholmsområdet.Utskottet konstaterar att en omfattande reform av ansvaret föräldreomsorgen genomförs vid det kommande årsskiftet, bl.a.överförs stora delar av hälso- och sjukvården för de äldre frånlandstingen till kommunerna. Inom hälso- och sjukvården pågåreller planeras omfattande försöksverksamhet när det gällerorganisationer eller drift av olika verksamheter.Den nya regeringen har i regeringsförklaringen tagit uppfrågor som revisorerna berör i sitt förslag.Regeringen framhåller bl.a. att den är starkt medveten om deväxande problemen inom sjukvården och äldreomsorgen. Attförbättra och förändra vården blir en av dess viktigasteuppgifter när det gäller välfärdspolitiken. Svensk sjukvårdpräglas enligt regeringen i många avseenden av en högprofessionalism och kvalitet. Det beror inte minst på en kunnigoch engagerad personal. Men ändå fyller enligt regeringen dennuvarande organisationen inte de krav som måste ställas på enfungerande sjukvård. Köerna är för långa. präglas i alltför hög grad av centralplanering,tröghet och byråkrati.Regeringen har aviserat en större översyn av sjukvårdensorganisation och finansiering. Regeringen har också aviseratmöjligheten för alla att få en egen fritt vald husläkare samtfri etableringsrätt för läkare. En ökad samordning mellansjukvård och sjukförsäkring skall enligt regeringen prövasliksom förutsättningarna att införa en obligatorisksjukvårdsförsäkring.När det gäller frågan om läkarförsörjningen, som tas upp iflera motioner, förutsatte attregeringen ofördröjligen återkommer till med denredovisning och analys av situationen som tidigarebegärt.Det kan sålunda, enligt utskottets mening, förutsättas att defrågor som revisorerna tar upp kommer att övervägas av den nyaregeringen.Enligt utskottet bör inte nu föregripa behandlingenav regeringens kommande förslag på hälso- och sjukvårdsområdet.Utskottet går därför inte nu in i en detaljgranskning avrevisorernas förslag. Förslaget bör inte föranleda någotuttalande från . Inte heller motionerna 1990/91:So312(m) yrkande 2, 1990/91:So338 (c), 1990/91:So408 (c),1990/91:So444 (mp), 1990/91:So452 (s), 1990/91:So483 (fp)yrkande 1, 1990/91:So531 (fp) yrkande 4, 1990/91:Sf303 (c, m,fp), 1991/92:So3 (m), 1991/92:So4 (kds), 1991/92:So5 (v) och1991/92:So6 (nyd) bör föranleda något sådant uttalande.Förslaget och motionerna avstyrks därför. Utskottet hemställeratt med godkännande av vad utskottet anfört avslårförslag 1990/91:17 och motionerna 1990/91:So312 yrkande 2,1990/91:So338, 1990/91:So408, 1990/91:So444, 1990/91:So452,1990/91:So483 yrkande 1, 1990/91:So531 yrkande 4,1990/91:Sf303, 1991/92:So3, 1991/92:So4, 1991/92:So5 och1991/92:So6.res. (s) - motiv.men. (v)den 26 november 1991På socialutskottets vägnarBo HolmbergI beslutet har deltagit: (), (), (), (), (),(), (), (),(), (nyd), (),(), (), () och ().Från , som inte företräds av någon ordinarieledamot i utskottet, har suppleanten () närvaritvid den slutliga behandlingen av ärendet. Reservation (motiveringen) , , , , , och (alla s) anserdels att det avsnitt i betänkandet på s. 25 som börjar med"Regeringen framhåller" och slutar med "obligatorisksjukvårdsförsäkring" bort ha följande lydelse:Regeringen redovisar emellertid en alltför svepande kritik avsvensk sjukvård. Utskottet kan inte finna grundläggande faktasom grund för kritiken och de aviserade förslagen. Det ärangeläget att fördjupa analysen av sjukvården. Det behövs ettkvalificerat material som underlag för att utveckla sjukvårdenunder 1990-talet.Ett stort och svårt problem är det växande gapet mellanefterfrågan och tillgång på sjukvård. För att kunna hanteraproblemet måste ett antal åtgärder vidtas och delvis också ettnytt faktamaterial framläggas. Detta behövs för att kunnaprecisera sjukvårdens roll i samhället, utvärdera dagensbehandlingsmetoder, utforma riktlinjer för etik ochprioriteringar, utforma indikationer för kvalitetssäkring ochpröva system för gemensam finansiering över dagenssektorsgränser.dels att det avsnitt på s. 25 som börjar med "Det kan" ochslutar med "nya regeringen" bort utgå.Meningsyttring av suppleantMeningsyttring får avges av suppleant ,eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot iutskottet.Gudrun () anför:De brister som finns inom sjukvården är avadministrativ, organisatorisk och ekonomisk art. De ekonomiskaproblemen är en följd av sparkrav, i kombination medskattestopp. Ständiga omorganisationer, där personal ibasfunktioner haft mycket litet att säga till om, har inte löstproblemen. Den ensidiga satsning på köp- och säljsystem som nuföreslås kommer med all sannolikhet inte heller att göra det.Vänsterpartiet vill utveckla kvalitetskontroller och metoderför kvalitetssäkring inom sjukvården. Medkvalitetssäkring skulle de negativa effekterna av denmarknadsekonomiska anpassningen av sjukvården kunna minskas.Vänsterpartiet har, mot bakgrund av patienternas dåligarättssäkerhet och integritet, framfört kravet på enpatientombudsman. får allt sämre möjligheter attutöva sin tillsyn över sjukvården, vilket motiverar en översynav hur tillsynen kan effektiviseras.Vänsterpartiet är positivt till en försöksverksamhet därprimärvården sköts av kommunerna men vi efterlyser en breduppföljning av nu pågående projekt. Vi efterlyser också projektsom inte enbart utgår från köp- och säljfilosofin utan som t.ex.är inriktade mot större personalinflytande och olika nyasamverkansformer. Ansvaret för uppföljning och utvärdering börligga utanför sjukvårdssektorn.Slutligen tar avstånd från synsättet att det ärprimärvården som skall betraktas som beställare av vård. Denrollen skall innehas av patienten.Mot bakgrund av det anförda anser jag att utskottet med bifalltill motion 1991/92:So5 och med avslag på förslag 1990/91:17 ochmotionerna 1990/91:So312 yrkande 2, 1990/91:So338,1990/91:So408, 1990/91:So444, 1990/91:So452, 1990/91:So483yrkande 1, 1990/91:So531 yrkande 4, 1990/91:Sf303, 1991/92:So3,1991/92:So4 och 1991/92:So6 borde ha hemställt att somsin mening ger regeringen till känna vad ovan anförts. Sammanfattning 1Riksdagens revisorers förslag 1Motioner 2Motioner väckta med anledning av revisorersförslag 2Motioner väckta under allmänna motionstiden 2Motion väckt under allmänna motionstiden ochöverlämnad från socialförsäkringsutskottet 3Utskottet 3Revisorernas förslag 3Motionsförslag 7Tidigare behandling m.m. 13Frågan om helhetssyn på patienten 13Primärvårdens roll 13Försöksverksamheter med förändrad organisation avhälso- och sjukvården 14Alternativa former för vården 15Husläkar/familjeläkarsystem 16Sjukvårdens regionala uppbyggnad 16Organisationen av jourverksamheten 17Ersättningssystemet från sjukförsäkringen tillsjukvårdshuvudmännen m.m. 18Bidrag till företagshälsovården 20Läkarförsörjningen 21Landstingsförbundets utredning Vägval 22Riksmodellen 22Samordningsmodellen 23Befolkningsansvarsmodellen 23Regeringsförklaringen 24Utskottets överväganden 24Hemställan 26Reservation (s) 26Meningsyttring (v) 27