bet · GE01SoU13 · 1991-05-16 00:00:00 — Ettkvarhållande är försvarbart, anser motionärerna.Från rättssäkerhetssynpunkt är det enligt propositionenangeläget att frågan om patienten skall ges tvångsvård avgörs såsnart som möjligt. Ett beslut om intagning kan emellertid intealltid fattas i omedelbar anslutning till patientens ankomsttill vårdinrättningen. Intagningsläkaren måste få en rimligmöjlighet att, i anslutning till undersökning av patienten, göraen självständig bedömning av patientens psykiska tillstånd ochbehov av vård. Eventuellt behöver kompletterande uppgifterinhämtas av den läkare som har utfärdat vårdintyget. Det kanröra sig om formella brister i vårdintyget eller avse sakligaoklarheter. Med hänsyn till de förutsättningar som skall varauppfyllda för att intagning skall få ske, torde det inte sällanbehövas viss ytterligare utredning om patientens socialasituation, t.ex. via kontakter med anhöriga och någon myndighet.Innan beslut om intagning har fattats, får patienten intetvångsmedicineras eller på något annat sätt tvingas att genomgåviss behandling. Om det föreligger behov av omedelbar behandlingsom patienten motsätter sig, måste en behörig läkare tillkallasoch besluta om intagning innan behandlingsåtgärder vidtas.Bestämmelserna i om nöd får dock självfallettillämpas i utpräglade nödsituationer, anförs det ispecialmotiveringen.Utskottets bedömningUtskottet delar inställningen i såväl propositionen som imotionen att frågan om intagning för psykiatrisk tvångsvård böravgöras skyndsamt. Enligt propositionens förslag skall ettsådant avgörande ske efter patientens ankomsttill sjukvårdsinrättningen. Beslutet i intagningsfrågan skallinte såsom enligt gällande bestämmelser endast ha en preliminärkaraktär. Om prövningen inte enbart skall avse de formellakraven på vårdintyget behövs enligt utskottets mening ett meromfattande underlag för prövningen. För det första måste enundersökning av patienten komma till stånd. För det andra kandet i vissa fall behövas ytterligare utredning, innan läkarenhar ett tillräckligt underlag för sitt ställningstagande. Inteminst gäller detta frågan om det föreligger några alternativtill tvångsvård. Mot bakgrund av det anförda anser utskottet attförslaget i propositionen att skall vara den tid sompatienten längst får kvarhållas innan ett beslut fattas i fråganom intagning är väl avvägt. Utskottet tillstyrker sålundapropositionsförslaget i denna del och avstyrker motion1990/91:So42 (c) yrkande 4.Begränsade vårdtiderVårdtiden enligt LSPV är i princip obestämd. Behovet avfortsatt tvångsvård skall dock anmälas för utskrivningsnämndenefter och därefter var sjätte månad.Enligt propositionsförslaget skall psykiatrisk tvångsvårdvara tidsbegränsad. Föreskrifter om längsta vårdtider kombinerasmed ett system med obligatorisk rättslig prövning. Det skede dåtvångsvård får ges på grundval av vårdintyg och läkaresintagningsbeslut begränsas . Finnerchefsöverläkaren att tvångsvården bör pågå ,skall han ansöka om medgivande till fortsatt vård vid enrättslig prövning. Vid bifall till ansökan får tvångsvård pågå ihögst räknat från intagningen. Efter ny rättsligprövning kan vårdtiden förlängas med högst åtgången.I motion 1990/91:So37 av m.fl. (mp)hemställs att , i stället för regeringens förslag,antar följande lydelse av 7 § första stycket lag om psykiatrisktvångsvård. "Om chefsöverläkaren vid en enhet där patientenvårdas finner att denne bör ges tvångsvård utöver två veckorfrån dagen för beslutet om intagning, skall han före utgången avtvåveckorstiden ansöka hos länsrätten om medgivande till sådanvård" (yrkande 3). Motionärerna anser att längsta tid förvård, utan beslut av domstol, av rättssäkerhetsskäl bör vara tvåveckor i stället som föreslås i propositionen.Med lagreglerade maximitider för tvångsvården ökarpatienternas rättssäkerhet, och inriktningen mot kortatvångsvårdstider kan ges ett klarare stöd, anförföredraganden. Bestämningen av tidpunkten för den rättsligaprövningen, och därmed av maximum för den inledandevårdperiodens längd, måste göras efter en avvägning av skildaintressen. Socialberedningen ansåg att tvångsvården skulle fåpågå i , utan att rättslig prövningaktualiseras. Föredraganden påpekar att en obligatorisk rättsligprövning, i direkt anslutning till intagningen, medför ettbetydande antal ärenden. Troligt är att dessa i huvudsak skullefå avgöras i enkla former och på ett starkt begränsatutredningsmaterial. En sådan ordning skulle inte innebäraegentliga vinster från rättssäkerhetssynpunkt. Föredragandenanser att den obligatoriska rättsliga prövningen i stället börfå avse en situation när ett bredare bedömningsunderlag finnstillgängligt, inte minst beträffande eventuella alternativ tilltvångsvård. Vidare är bl.a. kravet på diagnostisk utredningföre behandling av vikt för rätt behandlingsval och för attundvika att sjukdomstillståndet förlängs. Det är viktigt att denrättsliga prövningen grundas på en korrekt diagnos ochpreliminär utvärdering av effekten av insatt behandling, anförsdet.Föredraganden anför vidare att hon har förståelse förönskemålet att hälso- och sjukvårdspersonalen i skedet närmastefter intagningsbeslutet får koncentrera sig på vården avpatienten. Det bör vara angeläget att undvika brådska och pressför patienten och vårdpersonalen i ett läge där försök skallgöras att skapa en förtroendefull relation till patienten somgrund för det kommande behandlingsarbetet, anför hon.Förberedande och genomförande av en rättslig förhandling viddenna tidpunkt kan inverka störande på vården. Föredragandenpekar också på behovet av utrymme för att införskaffatillfredsställande social utredning och i övrigt samarbeta medsocialtjänsten. Uppgifter om patientens personliga förhållandenkommer att utgöra en väsentlig del av underlaget för en rättsligprövning och vid prövningstillfället skall kunna krävas enredogörelse för det stöd och den behandling som planeras förpatienten under och efter vistelsen på sjukhuset.Föredraganden har således stannat för att den inledandeperioden av tvångsvård inte skall få överstiga utanatt framställning görs om rättens medgivande till vidaretvångsvård. Ansökan skall ha kommit in till länsrätten inomdenna tid, annars upphör tvångsvården och patienten får då intehållas kvar på vårdinrättningen mot sin vilja. Den nämnda tidenutgör en maximitid. Det finns således inget hinder mot attansökan om medgivande till tvångsvård görs i början av dennatidsperiod, vilket kan vara lämpligt om patienten exempelvis,för intagningen för tvångsvård, gettssådan vård, anförs det i specialmotiveringen.Propositionsförslaget innebär vidare att patienten ges rätt attöverklaga intagningsbeslutet hos domstol och få prövat omtvångsvårdsförutsättningarna föreligger. vidgasdärvid till att gälla hela spörsmålet om tvångsvårdensupphörande med utgångspunkt i det bedömningsunderlag som kan tasfram till prövningstillfället. En sådan möjlighet för patienten,att under den inledande tvångsvårdsperioden få tvångsvårdendomstolsprövad, anser föredraganden vara det komplement sombehövs, när obligatorisk rättslig prövning inte lämpligen kananordnas i mycket nära anslutning till intagningsbeslutet.Vidare tillägger föredraganden att erfarenheterna av denförordade obligatoriska prövningen bör få utvisa vilkamöjligheter som finns att tidigarelägga prövningen och därmedkorta av den vårdtid som kan grundas på ett intagningsbeslut.Detta bör vara en viktig fråga vid en relativt snar utvärderingav lagstiftningen, anförs det i propositionen.Utskottets bedömningI propositionen föreslås att den vårdtid som kan grundasenbart på ett intagningsbeslut av läkare skall vara högst fyraveckor. Det finns enligt utskottet anledning att understryka attdenna tid är en maximitid. En ansökan hos länsrätten ommedgivande till fortsatt vård kan således göras när som helstunder . Den rätt för patienten att överklagaintagningsbeslutet som också föreslås i propositionen öppnarvidare en möjlighet för patienten att själv bestämma tidpunktenför en rättslig prövning.Om en obligatorisk rättslig prövning förläggs i alltför näraanslutning till intagningsbeslutet kan det enligt utskottetsmening befaras att prövningen i många fall får göras på ettalltför begränsat utredningsmaterial. För patienternasrättssäkerhet är det viktigt att bl.a. eventuella alternativtill tvångsvård noga har övervägts.Frågan om tiden inom vilken en obligatorisk rättslig prövningskall ske bör uppmärksammas vid utvärderingen av den nyalagstiftningen, anförs det i propositionen. Utskottetförutsätter att frågan kommer att följas noga och att regeringenåterkommer till om det visar sig att möjligheter finnsatt korta denna tid.Mot bakgrund av det anförda anser utskottet att motion1990/91:So37 (mp) yrkande 3 inte bör föranleda någon åtgärd frånriksdagens sida. Propositionsförslaget i denna del tillstyrksoch motionsyrkandet avstyrks således.KonverteringMed konvertering förstås att en patient, som är intagen påsjukhus för frivillig psykiatrisk vård, överförs tillpsykiatrisk tvångsvård. ändrades LSPV såatt en möjlighet till konvertering öppnades (prop. 1981/82:72).Ett viktigt motiv för lagändringen var att undvika att enpatient, som vistades frivilligt på ett sjukhus för psykiatriskvård och som visade sig behöva tas om hand med stöd av LSPV,först måste skrivas ut och lämna sjukhusområdet innan han kundetas om hand enligt lagen. Inte minst gällde det att komma ifrånett förfarande som innebar att patienten efterutskrivning omhändertogs av polis vid sjukhusgrinden för attåterföras till sjukhuset. Ändrade regler för konvertering ansågsockså kunna förebygga att vården inleddes enligt LSPVsbestämmelser, även när det inte var alldeles nödvändigt. Iförarbetena (prop. s. 32) uttalades att konvertering kunde varamotiverad bl.a. om patientens tillstånd försämrades eller omnågot inträffade som gjorde att patienten plötsligt ville lämnasjukhuset men på grund av sitt tillstånd inte borde få göra det.Enligt nuvarande regler förutsätter konvertering att vårdintygutfärdas. Om intyget utfärdas av klinikens egen läkare, skallbeslut i fråga om vård enligt LSPV fattas avutskrivningsnämnden.Om en patient på egen begäran är intagen för psykiatrisk vårdpå en vårdinrättning, får chefsöverläkaren under särskildaförhållanden besluta om tvångsvård, föreslås det ipropositionen. Utöver de vanliga förutsättningarna förtvångsvård skall krävas att patienten, till följd av denstörning han lider av, kan befaras allvarligt skada sig själveller någon annan. Läkarens beslut skall hänskjutas tillrättslig prövning.I motion 1990/91:So32 av m.fl. (v) yrkasatt avslår regeringens förslag om möjlighet tillkonvertering från frivillig slutenvård till tvångsvård(yrkande 5). Konverteringsmöjligheten rimmar illa medgrundläggande krav på demokrati och rättssäkerhet, ansermotionärerna. Denna möjlighet undergräver förtroendet för denpsykiatriska vården och kan innebära att människor drar sig föratt söka vård.I motion 1990/91:So37 av m.fl. (mp) yrkasatt avslår 11--13 §§ förslag till lag om psykiatrisktvångsvård (yrkande 1) samt att beslutar att densom tagits in på sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning förpsykiatrisk vård i frivillig form inte får hållas kvar mot sinvilja (yrkande 2). Även i denna motion anförs attkonverteringsmöjligheten inte står i överensstämmelse medgrundläggande krav på demokrati och rättssäkerhet i samhället.Det är enligt motionärerna avgörande för förtroendet för denpsykiatriska verksamheten att den som sökt vård på egetinitiativ inte skall kunna hållas kvar mot sin vilja. Detpåpekas också att enligt Hawaiideklarationen bör varje patientha rätt att avbryta en frivillig behandling, som han eller hondeltar i. Motionärerna anser vidare att konverteringsmöjlighetenmotverkar det egentliga syftet med lagen, dvs. att den somvårdas skall bli i stånd till att frivilligt medverka tillerforderlig vård. I lagen bör föras in ett förbud motkonvertering.I motion 1990/91:So31 av m.fl. (m) yrkas etttillkännagivande om redovisning av användning avkonverteringsvård (yrkande 2). Möjligheten till konverteringhar enligt motionärerna utnyttjats i stor omfattning sedan deninfördes. Frivilligt ingångna patienter har kunnat uppleva dennamöjlighet som ett påtryckningsmedel för att få dem att gå med pååtgärder som de egentligen motsätter sig. Detta har utgjort enrisk för rättssäkerheten. Utvecklingen vad gäller användningenav konvertering bör därför följas noga och redovisas förriksdagen senast efter de nya reglernas ikraftträdande,anser motionärerna.I motion 1990/91:So42 av m.fl. (c) hemställs omett tillkännagivande om övergång från frivillig vård tilltvångsvård (yrkande 5). Vetskapen om att vården kan övergåfrån att ha skett på egen begäran till tvångsvård kan enligtmotionärerna upplevas som ett hot av den vårdade. Konverteringbör därför tillgripas endast i vissa specificerade fall ochförutsätta att ett vårdintyg har utfärdats.I motion 1990/91:So302 av m.fl. (s)hemställs att som sin mening ger regeringen till kännavad som anförts om de anhörigas situation när närstående vårdasför psykiatrisk sjukdom. Motionärerna framhåller det lidande ochde svårigheter som de anhöriga kan drabbas av. Vid läkarensställningstagande till frågan om konvertering bör hänsyn tasäven till de anhörigas erfarenhet av patientens sjukdom.Socialberedningen har, med utgångspunkt i såväl principiellasom behandlingsmässiga skäl, funnit att lagstiftningen inteborde uppta någon regel om konvertering, påpekas det ipropositionen. Föredraganden är enig med beredningen om attavvägningarna i konverteringsfrågan skall ske i samklang med deförutsättningar och grunder för psykiatrisk tvångsvård som angesi den avsedda nya lagstiftningen. Föredraganden anser att detfinns starka skäl som talar emot en generell möjlighet attomvandla frivillig sjukhusvård till tvångsvård. Så utformad kankonverteringen tänkas försvaga patientens ställning i vården.Det samspel mellan vårdpersonal och patient som behövs för attge gynnsamma behandlingsförutsättningar kan påverkas negativt.För det allmänna förtroendet för psykiatrisk sjukhusvård saknardet inte heller betydelse om, och i vilken utsträckning,frivillig vård kan övergå till tvångsvård. Föredraganden är dockinte beredd att föreslå att konverteringen slopas generellt.Utrymmet för konvertering bör emellertid begränsas kraftigt iförhållande till nuläget, så att åtgärden kan aktualiseras baravid speciella behov.Föredraganden ser det som angeläget att lagstiftningensäkerställer att patienten utan onödig omgång får behövlig vårdi vissa svårbemästrade fall. Det gäller situationer där detfinns en påtaglig fara för att patienten, på grund av sinallvarliga psykiska störning, kommer att allvarligt skada sigsjälv eller någon annan om han lämnar sjukhuset eller undandrarsig vården där på annat sätt. En konverteringsregel med hänsyntill dessa situationer kan inte undvaras, anförsdet.Lagrådet har funnit det svårt att se att den allmännainriktningen av reformen av den psykiatriska tvångsvården skullegöra det naturligt att anlägga en mer restriktiv syn påkonvertering än enligt nu gällande lag. Enligt lagrådet skulleden i lagrådsremissen föreslagna utformningen avförutsättningarna för tvångsvård i stället leda till att någraytterligare krav inte bör ställas upp för att konvertering skallfå ske. Med det starka betonandet av det oundgängligavårdbehovet som kännetecknar 3 § framstår begränsningen avkonverteringsmöjligheterna som sakligt omotiverad, närmastologisk. Om det föreligger ett oundgängligt behov av vårdförefaller det uppenbart att behovet skall tillgodoses. Omsorgenom patienten gör detta nödvändigt. Att avstå från att ingripaoch ge vård skulle innebära en icke godtagbar devalvering avordet oundgänglig, anför lagrådet. Vidare hänvisas till attkonvertering, om förfarandet tillåts bara vid fara för annaneller för patientens liv, skulle omöjliggöras i det storaflertalet fall (sannolikt ) där konvertering nuutnyttjas. Detta anser lagrådet inte förenligt med god omsorg ompatienterna.Föredraganden menar att en begränsning och koncentrationtill speciellt angelägna fall kan åstadkommas, utan att omsorgenom patienterna eftersätts. Begränsningen avkonverteringsmöjligheten skall inte leda till att patienten överhuvud taget inte får behövlig vård. Visserligen kan minskadkonverteringsmöjlighet ibland medföra ett från medicinsksynpunkt olämpligt avbrott i vården. Särskilt gäller detta förde ambivalenta patienterna, dvs. de patienter som vacklar i sininställning till behovet av vård. Ett avbrott i vården, somgrundas på patientens önskemål, behöver dock inte vara tillnackdel för patienten. Ett avbrott kan nämligen leda till attpatienten får en mer realistisk bild av sitt behov av vård ochdärefter kommer att delta i vården med en bättre motivation.Vidare anförs bl.a. följande (s. 125 f.).Genom att inskränka möjligheten till konvertering på det sättjag föreslår minskar risken för att konverteringen upplevs avpatienterna som ett påtryckningsmedel för att få dem att gå medpå åtgärder, som de egentligen motsätter sig. Det är vidaresannolikt att man undviker att sådana extrema situationeruppstår att den ansvarige läkaren känner sig nödgad att ingripamed tvångsintagning så snart som en patient har kommit utanförsjukhusets grindar.Ett beslut om konvertering skall enligt förslaget inte behövaföregås av att ett vårdintyg utfärdas. En patient, som ärföremål för konvertering, har vistats påett sjukhus för psykiatrisk vård. Värdet av att en annan läkareän chefsöverläkaren eller dennes ersättare gör en bedömning ochutfärdar ett intyg måste oftast vara starkt begränsat.Utfärdande av ett vårdintyg får under sådana förhållandennärmast karaktären av en formalitet.Eftersom ifrågavarande beslut inrymmer bedömningar av såväl deallmänna tvångsvårdsförutsättningarna som känsliga frågor omfaran för allvarlig skada på patienten eller någon annan, bör enrättslig prövning komma till stånd i nära anslutning tillkonverteringsbeslutet. Tiden inom vilken en framställning senastskall vara den rättsliga instansen till handa bör bestämmas efter konverteringsbeslutet, anförs det ipropositionen.Utskottet gör följande bedömning.Utskottet anser att en så begränsad konverteringsmöjlighet somföreslås i propositionen är nödvändig av omsorg om patienternaoch deras anhöriga. Genom den kraftiga begränsningen minskarockså risken för att möjligheten till konvertering upplevs somett påtryckningsmedel av patienten.Utskottet tillstyrker mot bakgrund av det anfördapropositionsförslaget i denna del och avstyrker motionerna1990/91:So32 (v) yrkande 5 och 1990/91:So37 (mp) yrkandena 1 och2 i vilka avslag yrkas på förslaget om konvertering.Utskottet förutsätter att chefsöverläkaren, i samband med sittställningstagande i konverteringsfrågan, ser till patientenssituation utifrån ett helhetsperspektiv. Utskottet anser inteatt det finns anledning att ta något initiativ med anledning avmotion 1990/91:So302 (s). Motionen avstyrks.Med hänsyn till att en kraftig begränsning och koncentrationtill speciellt angelägna fall nu föreslås är det enligtutskottets mening angeläget att utvecklingen följs noga, när detgäller användningen av konvertering. Konvertering utnyttjas förnärvarande i relativt stor omfattning, nämligen vid cirka enfemtedel av intagningstillfällena. I likhet med motionärerna imotion So31 (m) anser utskottet att en utvärdering avtillämpningen av de nya bestämmelserna om konvertering bör görasoch redovisas för efter det att den nyalagstiftningen trätt i kraft. Vad utskottet nu anfört börriksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So31 (m) yrkande 2och 1990/91:So42 (c) yrkande 5 som sin mening ge regeringen tillkänna.Innehållet i tvångsvårdBehandlingen av patientenLSPV innehåller inga särskilda bestämmelser, som angervilken typ av psykiatrisk vård och behandling som skall ges. I13 § anges att den intagne får underkastas det tvång som ärnödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för attskydda honom själv eller omgivningen. Enligt 5 § lagen(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.skall den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen vinnläggasig om att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Hanskall, så långt det är möjligt, utforma och genomföra vården isamråd med patienten. Han skall visa patienten omtanke ochrespekt. En läkares skyldighet att ge adekvat behandlingregleras också i allmänna läkarinstruktionen (1963:341).Enligt denna åligger det varje läkare att, i överensstämmelsemed vetenskap och beprövad erfarenhet, meddela en patient de rådoch såvitt möjligt den behandling som patientens tillståndfordrar.Medicinsk behandling skall enligtpropositionen i möjligaste mån ges efter samma mönster somgäller enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) förfrivillig hälso- och sjukvård. Om inte patientens tillstånd gördet omöjligt, skall samråd ske med patienten om behandlingen.När det är lämpligt skall samråd ske med patientens närstående.En behandlingsplan skall upprättas med tillämpning avsamrådsförfarandet. För fall då patienten motsätter sigbehandlingen träffas avgörandet av chefsöverläkaren eller enannan läkare som är erfaren psykiater. Behandlingsåtgärdernaskall anpassas till vad som krävs för att uppnå det i lagenangivna syftet med tvångsvården.I motion 1990/91:So37 av m.fl. (mp) yrkasatt beslutar dels att psykokirurgi och annanbehandling av irreversibel natur inte får utföras på en patientsom undergår tvångsvård (yrkande 4), dels attelchockbehandling inte får utföras på en sådan patient(yrkande 5), dels att tvångsmedicinering med neuroleptikainte får förekomma vid tvångsvård (yrkande 6) och dels -- omyrkande 6 avslås -- att medicinering med neuroleptika i depåforminte får användas vid tvångsvård (yrkande 7). Vidarehemställs i motionen om ett tillkännagivande beträffande respektför patientens önskan om drogfri vård (yrkande 8).Motionärerna hänvisar till socialberedningens förslag och menaratt etiska och moraliska värderingar oftast är oförenliga medmöjligheten till sådan behandling som kan ge obotliga skador hospatienten, speciellt om denne tvångsvårdas. Man bör även varaoerhört restriktiv med elchockbehandling, vilken kan upplevassom särskilt påfrestande och integritetskränkande. Skälen förtvångsmedicinering är enligt motionärerna magra. Användningen avneuroleptika är i sig tveksam, och målet måste vara en drogfrivård. De skäl som anförs för depåneuroleptika under tvångsvårdhåller inte, och därför bör metoden inte komma till användning ifortsättningen. Patienter som önskar drogfri vård skall kunna fåsådan. Alternativet till droger inom psykiatrin är ökadomvårdnad och tillgång till psykoterapi.I motion 1989/90:So526 av m.fl. (mp) yrkasatt som sin mening ger regeringen till känna vad somanförts om att rätten till drogfri vård skall införas (yrkande1) samt att hos regeringen begär förslag till sådanändring i lagen om tvångsvård att rätten till drogfri vård kanförverkligas även inom dess ramar (yrkande 3).Tvångsmedicinering med neuroleptika kan enligt motionärerna intetillåtas. Användningen av neuroleptika ger biverkningar och kange bestående men. Vissa patienter måste fortsätta medicineringenlivet ut. Ett alternativ till medicinering är kraftigt ökadomvårdnad och psykoterapi.Likalydande motionsyrkanden återfinns i motion 1990/91:So418av m.fl. (mp) (yrkandena 1 och 3).En given utgångspunkt vid bedömningen av vilken behandling somskall vara tillåten under tvångsvård är att endastbehandlingsåtgärder som uppfyller kravet på vetenskap ochbeprövad erfarenhet skall få vidtas beträffande tvångsintagnapatienter, anförs det i propositionen. Villkoret om vetenskapoch beprövad erfarenhet kan emellertid inte numera få varaensamt bestämmande för gränsen för tillåtna behandlingsåtgärder,sägs det vidare. Föredraganden slår fast att kravet på respektför patientens självbestämmande och integritet måste medföra attmedicinering och annan behandling under tvångsvård somhuvudregel skall ske i samförstånd med patienten.