bet · GF01SoU6 · 1991-11-26 00:00:00 — Reservation (motiveringen) I betänkandet behandlas revisorers förslag1990/91:17 Den svenska hälso- och sjukvården och fyra motionersom väckts med anledning av förslaget. behandlas ocksånågra motioner om hälso- och sjukvård som väckts under denallmänna motionstiden . Huvuddelen av motionerna från denallmänna motionstiden om olika hälso- och sjukvårdsfrågorbehandlas dock av utskottet i andra betänkanden, främst1991/92:SoU5.Utskottet konstaterar nu att en omfattande reform av ansvaretför äldreomsorgen genomförs vid det kommande årsskiftet. Inomhälso- och sjukvården pågår eller planeras omfattandeförsöksverksamhet när det gäller organisation eller drift avolika verksamheter. Den nya regeringen har iregeringsförklaringen tagit upp frågor som revisorerna berör isitt förslag. Regeringen har aviserat en större översyn avsjukvårdens organisation och finansiering. Regeringen har ocksåaviserat möjligheten för alla att få en egen fritt valdhusläkare samt fri etableringsrätt för läkare. En ökadsamordning mellan sjukvård och sjukförsäkring skall enligtregeringen prövas liksom förutsättningarna att införa enobligatorisk sjukvårdsförsäkring.Enligt utskottet bör inte nu föregripa behandlingenav regeringens kommande förslag på hälso- och sjukvårdsområdet.Utskottet går därför inte nu in i en detaljgranskning avrevisorernas förslag. Förslaget bör inte föranleda någotuttalande från . Inte heller motionerna bör föranledanågot sådant uttalande.Förslaget och motionerna avstyrks.S-ledamöterna reserverar sig mot utskottets motivering.V-suppleanten har avgett meningsyttring.Riksdagens revisorers förslagI sitt förslag (1990/91:17) hemställer revisoreratt som riktlinjer för den fortsatta verksamheten påhälso- och sjukvårdsområdet ger regeringen till känna vadrevisorerna har anfört angående den svenska hälso- ochsjukvården. Motioner väckta med anledning av revisorers förslag1991/92:So3 av m.fl. (m) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om riktlinjer angående den svenska hälso- ochsjukvården i förhållande till revisionens förslag.1991/92:So4 av m.fl. (kds) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om den svenska hälso- och sjukvården.1991/92:So5 av m.fl. (v) vari yrkas1. att hos regeringen begär att fåri uppgift att utarbeta råd och anvisningar förkvalitetskontroller och kvalitetssäkring inom sjukvården,2. att hos regeringen begär en översyn avsocialstyrelsens möjligheter att sköta tillsynen av sjukvårdenså att patienternas rättssäkerhet och integritet skyddas,3. att hos regeringen begär att ytterligaresjukvårdsprojekt genomförs i enlighet med vad som i motionenanförts,4. att hos regeringen begär förslag om en snarutvärdering av pågående projektverksamhet inom sjukvården medden inriktning som anges i motionen.1991/92:So6 av (nyd) vari yrkas att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförtsom särskilda riktlinjer för den svenska hälso- och sjukvården.Motioner väckta under allmänna motionstiden 19911990/91:So312 av m.fl. (m) vari yrkas2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om organisationen av sjukvården.Motiveringen återfinns i motion 1990/91:A766.1990/91:So338 av m.fl. (c) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om vårdkrisen i Stockholmsregionen.Motiveringen återfinns i motion 1990/91:Bo543.1990/91:So408 av och () variyrkas att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om rekryteringsbefrämjande åtgärder förläkare till landsorten.Motiveringen återfinns i motion 1990/91:Ub518.1990/91:So444 av och () variyrkas att mot bakgrund av att kvoten mellan antaletallmänläkare och antalet övriga specialister är för låg iSverige, hos regeringen begär förslag om en förändring avutbildningskvoten inom läkarutbildningen till förmån för flerallmänläkare.1990/91:So452 av och Bo Finnkvist (s) vari yrkasatt som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om behovet av styrmetoder för att tryggaglesbygdernas behov av läkartjänster.1990/91:So483 av m.fl. (fp) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om åtgärder för att underlätta rekryteringenav läkare i bristområden.1990/91:So531 av m.fl. (fp) vari yrkas4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om insatser för att öka tillgången påallmänläkare.Motion väckt under allmänna motionstiden och överlämnadfrån socialförsäkringsutskottet1990/91:Sf303 av m.fl. (c, m, fp) vari yrkasatt hos regeringen begär ett förhandlingsinitiativ föratt förbättra läkarförsörjningen i glesbygd enligt de riktlinjersom anges i motionen. Revisorernas förslagRevisorerna föreslår att som riktlinjer för denfortsatta verksamheten på hälso- och sjukvårdsområdet gerregeringen till känna vad de har anfört angående den svenskahälso- och sjukvården.Revisorernas granskning av hälso- och sjukvården har inriktatsmot ett begränsat antal delområden, nämligen statens styrningoch tillsyn av hälso- och sjukvården, olikheter ihälsoförhållanden, vårdbehov, vårdutbud och vårdkvalitet,helhetssynen inom hälso- och sjukvården samt läkarresurserna ihälso- och sjukvården.Revisorerna har allmänt sett funnit att den svenskabefolkningens hälsa ligger på en hög nivå och att den vård somges är av god kvalitet. De personella insatserna på alla nivåerpräglas enligt revisorerna av hög ambition och stora kunskaper.En viktig fråga av mera övergripande karaktär har gällt om densvenska hälso- och sjukvården kan sägas ha en sådan struktur ochi övrigt en sådan utformning att uppnådda resultat står i rimligproportion till insatta resurser. Revisorerna anser attgranskningen har visat att kritik kan riktas mot fleraförhållanden inom området, även om man på många håll göraktningsvärda försök att öka och förbättra vårdutbudet.Revisorerna bedömer sammanfattningsvis att i eninternationell jämförelse har höga hälso- ochsjukvårdskostnader. finns enligt revisorerna på mångahåll inom hälso- och sjukvården påtagliga resursproblem och enbesvärande kösituation. Den ogynnsamma kostnadsutvecklingenliksom resurs- och köproblemen är enligt revisorerna i förstahand en följd av brister i fördelningen och utnyttjandet avtillgängliga resurser. Revisorerna är inte beredda att godta detav sjukvårdshuvudmännen ofta framförda argumentet att bristernai hälso- och sjukvården beror på att de totala resurserna är försmå.Revisorerna föreslår mot denna bakgrund att statsmakternainitierar en omfattande strukturomvandling av den svenska hälso-och sjukvården. Den skall innebära att ett system medköp/sälj-förhållande med renodlade beställar/producent-rollermellan fristående organisationer införs inom hälso- ochsjukvården, varvid det enligt revisorerna ligger nära till handsatt primärvården tilldelas rollen som beställare. Primärvårdensoch långvårdens behov av läkarresurser måste bättre tillgodosesgenom överföring främst från den slutna korttidsvården.Revisorerna anser att den öppna primärvården fortfarandeianspråktar en blygsam del av de totala hälso- ochsjukvårdsresurserna. De konstaterar att statsmakterna sedanlänge har önskat prioritera primärvården. Detta framgår klart avbl.a. riksdagsbeslut rörande utvecklingslinjerna förhälso- och sjukvården (prop. 1984/85:181, SoU 1984/85:28, rskr.1984/85:165). I nämnda proposition bedömdes en fortsattutbyggnad av primärvården vara "mycket angelägen". Denna syn påprimärvårdens betydelse stämmer enligt revisorerna också välöverens med de av Europaregion år1984 antagna hälsopolitiska målen för . Där uttalas attalla medlemsländer skall ha en hälso- ochsjukvårdsorganisation "som är baserad på primärvård och stöds avläns- och regionsjukvård".Primärvården har enligt revisorerna de facto inte prioriteratsi enlighet med statsmakternas intentioner. Den svenskaläkarkåren har vuxit med inte mindre än150 %, från ca 10 000 till ca 25 000. Anmärkningsvärt är enligtrevisorerna att antalet läkare har ökat förhållandevis minstinom de av statsmakterna prioriterade områdena långtidssjukvård,psykiatrisk vård och allmänmedicin. Medicinsk och kirurgiskkorttidsvård har fått det största procentuella tillskottet trotsatt dessa områden, mätt i antal vårdplatser och läkarbesök, harminskat kraftigt.Nästan alla andra länder har en betydligt bättre utbyggdprimärvård än . Enligt revisorerna är detta sannolikt enviktig förklaring till att dessa länder har betydligt lägresjukvårdskostnader än Sverige.Ett sätt att stärka primärvården är enligt revisorerna attlägga denna under primärkommunalt huvudmannaskap varvidprimärvården disponerar hela hälso- och sjukvårdsbudgeten. Försmå kommuner bör finnas möjlighet att driva verksamheten i formav kommunalförbund.En viktig förutsättning för att primärvården på ett rationelltsätt skall kunna sköta upphandlingen av specialistvård är,enligt revisorernas bedömning, att primärvården förfogar överett ADB-baserat informationssystem som innehåller aktuellauppgifter om ledig vårdkapacitet och priser.Med hänsynstagande till olika lokala förutsättningar bör manenligt revisorerna överväga att i primärvården införa etthus/familjeläkarsystem, som enligt dem har fördelarframför nuvarande system med områdesansvar. Ett system somenligt revisorerna torde fylla höga krav på valfrihet i densvenska hälso- och sjukvården -- och som tillgodoserpatientens berättigade behov av information och samhällets kravpå god resurshushållning -- kan innebära följande:Patienten har möjlighet att en gång byta allmänläkare.Patienten har möjlighet att gå direkt till specialist menmåste då vara beredd att betala mera för vården.Patientens läkare har möjlighet att i samråd med patientenupphandla sjukhusvård och annan specialistvård varhelst hanfinner lämpligt med hänsyn till kvalitet, säkerhet och ekonomi.Personellt bör den öppna primärvården koncentreras pådistriktsläkare och distriktssköterskor med vilka patienternalätt kan få direktkontakt.Det råder enligt revisorernas mening inget tvivel om att detsnabbt växande antalet riktigt gamla människor kommer att ställastörre krav på resurserna för behandling av de långtidssjuka,såväl läkar- som omvårdnadsresurser. Det ökade behovet avläkarresurser för vård av gamla kan tillgodoses på två vägar,dels genom att t.ex. internmedicinens läkare med bibehållenplacering tar ett större ansvar för denna patientkategori, delsgenom en ökning av antalet läkare med geriatriskspecialistkompetens.Revisorerna föreslår att den strukturomvandling somstatsmakterna bör initiera och leda, såvitt nu är i fråga, skallinnebära att sluten korttidssomatisk vård av kvalitetsskäl ochav ekonomiska skäl koncentreras till färre enheter. Självfalletmåste härvid, anser revisorerna, behovet av rimlig närhet tillviss akutsjukvård beaktas. Vidare föreslår revisorerna ianslutning härtill att den nuvarande indelningen av landet isjukvårdsområden ses över, både för att kravet på vård på likavillkor bättre skall kunna tillgodoses och för att vissspecialistvård av ekonomiska skäl och kvalitetsskäl måstekoncentreras.Man skall enligt revisorerna se odogmatiskt på frågan om ivilka former vården bör bedrivas. Enskilda initiativ bör tastill vara såväl inom primärvård som inom annan hälso- ochsjukvård. Kooperativ, entreprenader och andra former kan enligtrevisorerna vara alternativ.Det bör vidare närmare undersökas om författningar på ellermed anknytning till hälso- och sjukvårdsområdet lägger hinder ivägen för tillämpningen av en helhetssyn på patienten. Om så ärfallet bör åtgärder vidtas för en harmonisering avlagstiftningen. hälso- och sjukvårdslag (HSL) bygger påuppfattningen att hälso- och sjukvården skall tillämpa enhelhetssyn på patienten. Den av regeringen utfärdade allmännaläkarinstruktionen däremot sägs av revisorerna utgå från attmänniskan uteslutande är en biologisk varelse och att läkarenskall arbeta i överensstämmelse med vetenskap och beprövaderfarenhet. Detta mera begränsade synsätt har enligt mångasmening kommit att prägla såväl dagens vårdorganisation somläkarutbildningen.Revisorerna föreslår också att det nuvarande systemet förläkarnas jourtjänstgöring tas upp till objektiv ochförutsättningslös prövning.Mot bakgrunden av den prekära personalsituationen inomprimärvården ifrågasätter revisorerna statsbidragsgivningen tillföretagshälsovård som till alltför stor del bedriver vanligprimärvård.Revisorerna anser starka skäl tala för att statens bidrag tillhälso- och sjukvården inte bör inordnas i ett kommande generelltbidrag. Om så sker är enligt dem risken stor för att statenförlorar alla möjligheter att på det övergripande planet styrahälso- och sjukvården. Det nuvarande Dagmarsystemet synes ha enmycket begränsad styrande effekt. Revisorerna anser attstatsmakterna skall utnyttja statsbidragen till hälso- ochsjukvården för att påverka utvecklingen i stort i den riktningman finner angeläget. I enlighet härmed föreslår revisorerna attstaten som instrument för den i skrivelsen förordadestrukturförändringen av den svenska hälso- och sjukvårdenutnyttjar ett system med ekonomiska incitament, så utformat attdet statliga stödet villkoras till vissa motprestationer. Ettvillkor kan vara att sjukvårdshuvudmännen, för att fåstatsbidrag, genom exempelvis omplaceringsåtgärder tillser attprimärvården är rimligt försörjd med läkarkraft.Beträffande sjukvårdshuvudmännens egna möjligheter att påverkavårdens utformning i den av statsmakterna förordade riktningenföreslår revisorerna att ekonomiska incitament, t.ex.differentierade patientavgifter, i ökad grad kommer tillanvändning för att påverka vårdstrukturen.Revisorerna finner att statens uppföljning och utvärdering avhälso- och sjukvården bör intensifieras. EnligtDagmaröverenskommelsen skall sjukvårdshuvudmännens egenresultatanalys förstärkas. Detta är viktigt, men revisorernavill starkt betona att denna s.k. egentillsyn aldrig kan ersättaden oberoende uppföljning och utvärdering somsocialdepartementet och skall bedriva. Det ärdärför mycket viktigt att den statliga tillsynen står fri iförhållande till dem som skall granskas.Revisorerna föreslår att såväl regeringen som socialstyrelsenskall agera betydligt mera offensivt i fråga om uppföljning ochutvärdering. Regeringen bör återkommande för redovisahur sjukvårdshuvudmännen efterlevt de villkor som förbundits meddet statliga stödet till hälso- och sjukvården. Efter utländskförebild bör förutsättningarna undersökas att bemannasocialstyrelsens regionala tillsynsorganisation med ettkollegium av erfarna seniorläkare för bedömning av främstkvalitetsförhållanden vid olika sjukvårdsinrättningar.Enligt revisorernas mening bör en parlamentarisk kommissiontillkallas med uppdrag att utarbeta förslag till åtgärder för eneffektivisering av hälso- och sjukvården i huvudsakligöverensstämmelse med de förslag och synpunkter i övrigt somrevisorerna redovisat.MotionsförslagI motion 1991/92:So3 av m.fl. (m) hemställsatt ger regeringen till känna vad i motionen anförtsom riktlinjer angående den svenska hälso- och sjukvården iförhållande till revisionens förslag. Motionärerna anserinledningsvis att patienten skall ha renodladebeställar/producent-roller i ett köp/sälj-förhållande. Detta kanenligt motionärerna ske genom en allmän, obligatorisksjukvårdsförsäkring som ersätter landstingsskatten och tas utefter inkomst. Regeringen bör enligt motionärerna utredaförutsättningarna för införandet av ett nytt finansieringssystemav hälso- och sjukvården.En sjukvårdsorganisation som styrs av patienternas fria valleder enligt motionärerna på ett bättre sätt än revisorernasförslag till en bättre personalallokering. Patienternas fria valbör även omfatta möjligheterna att vända sig till exempelvisföretagsläkare och sjukhusspecialister utan prohibitivapatientavgifter. Motionärerna anser att en utredning om huruvidaallmänna läkarinstruktionen och andra förbättringar på hälso-och sjukvårdsområdet lägger hinder i vägen för tillämpningen aven helhetssyn på patienten är både överflödig och inte önskvärd.Enligt motionärerna lägger revisorerna fram mycket långtgåendeförslag som avser huvudmannaskap, statlig styrning samtomfördelning av resurser och uppgifter från sluten till öppenvård på grundval av material som inte på ett seriöst sättbeskriver de problem som finns inom vården i dag.I motion 1991/92:So4 av m.fl. (kds)hemställs att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförs om den svenska hälso- och sjukvården.Motionärerna påpekar att revisorerna föreslagit olika former avsystemförändringar. Motionärerna vill peka på ytterligare två.Den nuvarande stela indelningen i primärvård, långvård,hemsjukvård, sjukhemsvård, specialiserad vård m.m. har ingenmotsvarighet i många sjukdomars förlopp och därmed i berördapatienters och anhörigas behov. Liksom i andra länder bör detvara möjligt för en primärvårdsläkare att besöka "sin" patientefter intagning på ett sjukhus och komma med synpunkter påvården. På samma sätt bör det vara möjligt för läkare,sjuksköterskor och helst också andra verksamma vid enspecialistklinik att , som konsulter besöka"sina" patienter inom hemsjukvården, långvården, på ett sjukhem.Av praktiska skäl är det nödvändigt att ålägga läkarnauppgifter som sjukskrivning, förtidspensionering,intygsskrivning m.m. När det gäller förtidspensionering böransvaret även i praktiken åläggas särskildaförtroendeläkare. Dessa bör ha utbildning om lämpligarehabiliteringsmöjligheter, sociala och psykologiska nackdelarav en förtidspensionering och hur dessa kan undvikas. Även vidövrig långtidssjukskrivning bör tidigtmedverka till rehabilitering.Enligt rapporten om hälso- och sjukvården är bristen påresurser inte ett problem. Det finns i rapporten inget sakligtunderlag för den slutsatsen. Mycket talar enligt motionärernaför att med de framtida krav som ställs på sjukvården ochäldreomsorgen följer att resurstillskott i någon form kan visasig vara en nödvändighet.Revisorernas förslag beträffande behovet av en förändradvårdstruktur, förstärkt primärvård, effektivare slutenvård ochbättre uppföljning och utvärdering är enligt motionärerna steg irätt riktning. Sådana allmänna uttalanden torde dock inte varatillräckliga.Regeringen bör skyndsamt initiera den aviserade störreöversynen av sjukvården, dess organisation och finansiering.Därvid bör särskilt beaktas de mest utsatta, dvs. de svårt ochlångvarigt sjuka och de mycket gamla. Därmed tillgodoses attarbetet som regeringen redan framhållit i regeringsförklaringenintensifieras för att skapa värdiga villkor för gamla och sjuka.För att organisationen och finansieringen av vården och omsorgenskall få en långsiktig lösning bör man överväga om inteöversynen bör få formen av en parlamentarisk beredning.I motion 1991/92:So5 av m.fl. (v) hemställsatt begär dels att får i uppgift attutarbeta råd och anvisningar för kvalitetskontroller ochkvalitetssäkring inom sjukvården (yrkande 1),dels en översyn av möjligheter att skötatillsynen av sjukvården så att patienternas rättssäkerhet ochintegritet skyddas (yrkande 2),dels att ytterligare sjukvårdsprojekt genomförs i enlighet medvad som anförts i motionen (yrkande 3) ochdels förslag om en snar utvärdering av pågåendeprojektverksamhet inom sjukvården med den inriktning som anges imotionen (yrkande 4).Revisorerna föreslår en satsning på primärvården genomomprioriteringar från den slutna vården till primärvården så där får fler läkare. ställer sig undrandetill att lösa personalproblemet på detta sätt. De ytterligareförändringar som behövs inom primärvården måste enligtmotionärerna göras lokalt på den enskilda vårdcentralen, och därbör inte styra förändringsarbetet.Vägen för att lösa personalproblem inom primärvården är attöka utbildningen av läkare som har en specialinriktning påprimärvård. Motionärerna kan tänka sig att allmänläkaren får enegen medicinsk specialitet.Vänsterpartiet vill utveckla kvalitetskontroller och metoderför kvalitetssäkring inom sjukvården. Det saknas modellerför hur sådana skall se ut. Det skulle enligt motionärerna varalättare att acceptera olika ekonomiska styrsystem om det fannskontrollstationer så att patienterna garanteras en adekvatbehandling. vill ge i uppdrag attge rekommendationer till sådana modeller.Dalamodellen som är har, trots att deninte har fått någon utvärdering, kommit att stå somsjukvårdsmodell för andra projekt, små som stora. Det finnsexempel från Dalamodellen där man till överdrift styrt överpatienter till primärvården. Kvinnor i norra hindrasfrån att besöka lasaretts gynekologiska mottagning för attgenomgå undersökningar. Med kvalitetssäkring skulle sådananegativa effekter av den marknadsekonomiska anpassningen avsjukvård kunna minskas.Vänsterpartiet har framfört kravet på enpatientombudsman och vill i detta sammanhang också framhållapatienternas dåliga rättssäkerhet och integritet.Socialstyrelsen får allt sämre möjligheter att utöva sin tillsynöver sjukvården och vill ha en översyn av hurtillsynen kan effektiviseras.I revisorernas förslag finns enligt motionärerna en tro på attorganisatoriska förändringar löser alla problem. Så är detgivetvis inte. Det är samarbete och samverkan mellan landstingenoch kommunerna i en region som kan utveckla verksamheten.Motionärerna tror också att en decentralisering med fördel kangöras utan att den enbart skall behöva ha en marknadsekonomiskprofil. Med den totala inriktning som projekten nu får ärmotionärerna tveksamma om de får något värde för den framtidasjukvården.Motionärerna delar inte uppfattningen att allaverksamhetsidéer måste ha en marknadsekonomisk köp/sälj-profil.Värderar man bara att sänka sjukvårdens kostnader kan detta ledatill en ödeläggande utarmning av fungerande system i stället förutveckling.Vänsterpartiet efterlyser att det görs en bred uppföljning avnu pågående projekt där primärvården sköts av kommunerna och även startar projekt som inte enbart är ensidigt inriktadepå köp- och säljfilosofin. Det kan vara projekt inriktade motstörre personalinflytande och projekt som kan belysa olikasamverkansformer. Först då kan man få ett ordentligtbeslutsunderlag för ett ställningstagande om den framtidasjukvården. Motionärerna anser också att ansvaret för ochutvärderandet skall ligga utanför sjukvårdssektorn.Motionärerna kan tänka sig att ett försök görs med etthusläkar/familjeläkarsystem. Detta får då inte hindra det friavalet av läkare och sjukhus, vilket de ser som något positivt.De går därför emot förslaget om att byten endast skulle få görasen gång eftersom detta kan hota valfriheten.Slutligen tar motionärerna avstånd från förslaget att det ärprimärvården som skall betraktas som beställare av vård. Deanser att den rollen, inom nuvarande system, skall innehas avpatienten.I motion 1991/92:SoU6 av (nyd) hemställsatt ger regeringen till känna vad i motionen anförtsom särskilda riktlinjer för den svenska hälso- och sjukvården.Motionären anser att sjukvårdsorganisationen som helhet böromstruktureras från planekonomi till marknadsekonomi på liknandesätt som skett i Holland.Vid sidan av befintliga storsjukhus/regionsjukhus bör enligtmotionären även privata specialsjukhus få etablera sig fritt.Lämpligheten av en mellannivå i korttidssomatisk vård börenligt motionären utredas. Utgångspunkten skall därvid varamindre lasarett, delade på t.ex. kirurgisk, medicinsk ochradiologisk avdelning samt BB-avdelning. I utredningen skallsärskild hänsyn tas till fördelarna av korta reseavstånd förpatienter och anhöriga, enkel administration samt möjligheternaatt tillmötesgå lokala opinioner.Landets indelning i sjukvårdsområden bör enligt motionären påsikt slopas i takt med att landstingens huvudmannaskapavvecklas.All kostnad för hälsovård, sjukvård, åldringsvård,sjukpenning, pensioner m.fl. förmåner bör bestridas av enallmän, obligatorisk försäkring, som skall vara fristående frånvårdproducenterna, följa den enskilde patienten som, eventuelltmed viss begränsning vad gäller högspecialiserad vård, självväljer sin vård.