prot · GE0924 · 1990-11-14 00:00:00 — Därför är det viktigare än någonsin attriksdagen nu markerar att insatserna för att samlakunskaper om och förebygga olycksfall och andrakroppsskador måste intensifieras.Fru talman! Jag yrkar bifall till reservation nr 10.Röstförsämringen hos barn har observerats så passmycket i massmedia att jag skallfatta mig kort om detta. För mig är det ingenöverraskning att barnens röster tycks ha skadatsmed tanke på det buller som barn utsätts för idagens samhälle. När vi gjorde bullermätningar viaBVC i en förskola var bullernivån så hög understörre att personalen enligtarbetarskyddslagen borde ha använt hörselskydd.Motion 414 om röstförsämring hos barn har juockså fått ett mycket kraftigt stöd hossocialstyrelsen och läkarsällskapet, vilka harombetts att yttra sig över motionen.Fru talman! Jag yrkar bifall till reservation nr 13.Flera av motionerna i det här betänkandet handlarom det som vi i brukar kalla ''de gråsjukdomarna''. Det rör sig om medicinskahandikapp som sällan figurerar i massmediasrubriker. De grå sjukdomarna är ofta livslånga. Defattas ofta bot och dessa sjukdomar drar inte till sigintresse genom glamorösa läkarinsatser. Ifolkpartiets kamp för det glömda har detvarit en hjärtesak att lyfta fram de grå sjukdomarnaoch peka på de brister som finns. Hit hör t.ex.epilepsivården. Det finns ca 100 000 personer somlider av den åkomman i vårt land. Vid eninternationell jämförelse ligger vi mycket illa tillnär det gäller resurser till epilepsivården.Fru talman! Jag yrkar därför bifall också tillreservation nr 25.Naturligtvis stöder också de övriga 11reservationer som är fogade till detta betänkandeoch som är undertecknade av bådafolkpartirepresentanterna i utskottet. Men för attspara tid för kammaren yrkar jag, som sagt, bifallendast till reservationerna 2, 10, 13 och 25.Anf. 124 ():Fru talman! betänkande nr 4behandlar ett stort antal motioner från denallmänna motionstiden . Det är mot denbakgrunden naturligt att denna debatt blir av enövergripande karaktär, där sjukvårdens problemoch möjligheter blir belysta ur både dagensperspektiv och inför den framtid som vi kanöverblicka.Jag tänker för min del att något beröra sjukvårdensfinansiella situation och de behov av reformer somfinns samt resonera kring de idéer om en förändringsom cirkulerar i debatten.Trots att det utan tvivel är bristernainom sjukvården som har märkts mest i debatten,måste det konstateras -- jag tror att detta ärnödvändigt att säga för att debatten skall få ettriktigt utgångsläge -- att svensk sjukvård vid varjeinternationell jämförelse står på en mycket högnivå. Det gäller både kostnadsmässigt, specielltmed hänsyn till åldersfördelningen inombefolkningen, och kvalitetsmässigt. Framför alltgäller kanske resonemanget med avseende på likatillgänglighet för olika befolkningsgrupper.Trots detta ifrågasätts den svenskasjukvårdsmodellen med en kraft som inte kannegligeras. Jag vill påstå att framtiden rymmer bådeproblem och möjligheter. Kanske hade förrefinansministern och tilltänkte sjukvårdspolitikernKjell--rätt när han vid enförbundskongress sade att hansbidrag till sjukvårdens utveckling var att genom denekonomiska knapphet som regeringspolitiken letttill ha stimulerat tankeverksamheten i landstingen.Det var en sorts ''creative destruction'' iSchumpeters anda.Utan tvivel sker det i landstingen en förnyelseoch en omprövning av gamla sanningar som välaldrig tidigare. Detta sker faktiskt oavsett vilkenpolitisk färg majoriteten råkar ha. Jag vill påstå verkligen har tagit till sig kritiken om brist påpatientinflytande, stelhet, likformighet ochmonopolism. Det här måste vi som i mångaavseenden tillhör kritikerna ändå notera. Eftersomutvecklingen inom vården i allt väsentligt går motmera av konkurrensinslag, marknadstänkande ochvalfrihet, har kritikerna redan haft ett inflytande påutvecklingen. Och eftersom kritiken har haftborgerliga förtecken, är landstingens -- det vill jagpåstå -- positiva utveckling en ideologisk framgångför de borgerliga partierna och en motsvarandemotgång för socialisterna eller skall vi sägatraditionalisterna inom socialdemokratin.Några ord om problemen. Enligt min mening är defrämst av ekonomisk karaktär, inte av en slumputan beroende på en medveten regeringspolitik.Sedan 1982 -- detta är ju ett ofta återkommandejämförelseår -- har ungefär 17 miljarder kronordragits in till staten från landstingen och därmedsjukvården. Till stor del är faktiskt köproblem,problem med kvarliggande patienter och felvårdnivå en följd av den här politiken. Detmärkliga är att den restriktiva politiken fortsätter,trots att så många sanningens ord sägs avauktoriteter som exempelvis tilltar till följd av detensidiga beslut om anslag till sjukförsäkringen somnu har förelagts . Uppräkningen för nästaår är enligt regeringen inte större än 0,7 %.Samtidigt vet alla att inflationstakten uppgår till11 %. En uppräkning motsvarande skulle ireda pengar motsvara ungefär 1,5 miljarder kronor.Jämför detta med regeringens ambition 100milj.kr. !Några ytterligare exempel på situationen. Inför1990 tredubblades upplåningen inom landstingen.Trots detta väntar man inte att inkomsterna skalltäcka ens driftsutgifterna. Därför fortsätterlandstingen upplåningen till investeringar 1991 med6 miljarder kronor och därutöver 2 miljarderkronor för driftskostnader, också med lån. När detgäller allt detta är källa. Riskfinns härmed, , att aldrig så ambitiösareformer inte får en rättmätig chans att visa sindynamik om ekonomin blir alltför svag ute ilandstingen, om alltför hårdhänta besparingar avexempelvis vårdplatser tvingas fram på kort tid.Det finns tecken i skyn på att så redan är fallet.Även med en centerinfluerad sjukvårdspolitikskulle det inte bli utrymme för en stark expansion.Det är inte detta som jag förespeglar -- jag är nogamed att slå fast det -- men nog skulle vi tänka ossför, innan vi gjorde den prioritering som regeringennu är i färd med att göra. Man skickar in 1 miljardkronor till utbildning och information omäldrereformen som drygt 1 miljardkronor egentligen dras in av de s.k.Dagmarersättningarna. Vi i skulle faktisktföredra att göra tvärtom. Vi anser att denna miljardbehövs bättre i den direkta sjukvårdandeverksamheten.Sedan några ord om resursbehoven framdeles.Ingenting talar för att behoven blir mindre iframtiden. Dels säger all erfarenhet att utveckladeländer väljer att lägga mer och mer av sina resurserpå sjukvård. Det gäller både staterna ochindividerna. Dels finns det demografiska faktorersom talar för ett fortsatt kostnadstryck uppåt. I enintressant studie som och har gjort i form av en ESO-rapportskisseras en sannolik utveckling för tiden fram tilloch . De säger att andelenpersoner kommer att uppgå till ,medan den var . Detta kan man,enligt författarna, klara kostnadsmässigt. Mendärtill kommer att den medicinsk-tekniskautvecklingen kommer att möjliggöra att just dennagrupp, de äldre i samhället vilka som bekantdominerar när det gäller sjukvårdskostnaderna, fårnya behandlingschanser. Sjukvårdskostnaden percapita i gruppen har mellan 1976 och1985 ökat . Om man under samma periodhade satt kostnadsutvecklingen i relation till enbartåldersutvecklingen, borde det ha stannat vidungefär en tredjedel av den nämnda procenten.Författarna menar alltså att den här utvecklingensnarast kommer att förstärkas under de närmastetvå decennierna. Vem kan sätta sig emot en fortsattsatsning på våra äldre?Det här ställer alltså stora krav på framtidafinansieringssystem. Författarna till rapportenmenar att det ute i landstingen egentligenborde byggas upp reserver för framtiden. Vi bordei dag spara för framtidens behov. Men utvecklingengår, som jag har visat och som författarnaskriver i sin bok, tvärtemot vad som vore önskvärt.Landstingen är inte längre nettosparare utantär på reserver, säljer ut tillgångar och har en lågeller obefintlig likviditet.Den här trenden leder , och det är enligtförfattarna nu som det börjar bli politisktintressant, till en trolig utveckling mot en allt störrevolym helt privatfinansierad sjukvård. Det blir enväsentlig ökning. Som alternativ, eller både -- och,skisserar man också kraftigt höjda patientavgifter.Vi vet att regeringen just har slagit in på denvägen. Författarnas hypotes förstärks av deanalyser som görs i Landstingsförbundetsvägvalsutredning, som har initierats. Låt mig idetta sammanhang säga att det tydligen numeraalltid är så att det är från basen, dvs. frånlandstingen, som initiativen och reformförslagenkommer. Regeringen får efterkomma önskemål.Man blir inbjuden till isamband med vägvalsutredningen. Det bordekanske vara tvärtom. Men så är i daginte fallet, och det säger en del om hur sjukvårdenprioriteras av den nuvarande regeringen.Nåväl, den analys som vägvalsutredningen och desschef professor har kommit fram tillär att det har skett en bestående värdeförskjutningi , liksom i övriga industriländer. Denenskilde individen kräver sin rätt på ett helt annatsätt än . Detta är inte en tillfällig trend.Professor tror att den kommer att blibestående. Detta ställer i sin tur nya krav på attsjukvårdens traditionellt hierarkiska, och i Sverigeplanstyrda, system ställs inför bestående starkaförändringskrav. Om inte den offentliga vården fårresurser att utvecklas, menar professor kommer att få se en omfattande privatisering.Den kommer som ett brev på posten. Denoffentliga vården måste vara högkvalitativ även ifortsättningen. Jag vill betona att detta kräverresurser, om vi fortfarande har samma ambition,och det har vi i centerpartiet.Efter detta resonemang måste jag ställa en fråga tillsocialdemokraterna. Är det den här utvecklingensom ni egentligen önskar att frammana, medvetetmen inte utsagt? Är även sjukvården ett områdedär socialdemokraterna byter ideologiskaförtecken utan att de vill att människorna skallmärka att så sker?Enligt bör resurser föras över tillhälso- och sjukvården i minst samma takt som denekonomiska tillväxten ökar. Det finns därtill,menar vi, starka skäl att prioritera dendirektsjukvårdande verksamheten framför mångatransfereringssystem. Det finns möjlighet, inteminst i det rådande ekonomiska klimatet, att göradessa förändrade prioriteringar . Viåterkommer i andra sammanhang med förslag idenna riktning.När jag ändå är inne på begreppet ekonomisktillväxt vill jag säga följande. kan julämpligen , när vi diskuterar sjukvård, förklarahur sjukvårdens ökade resursbehov skall mötasutan att vi har en ekonomisk tillväxt. Det är juredan nu problem med den låga tillväxt som vi hari dag. Hur blir det då om skulle fåigenom sina idéer på detta område? Den frågan harhittills aldrig blivit besvarad.I debatten om sjukvårdens förnyelse framförs,liksom i betänkandet, olika förslag. Det mest kändaär väl det som Per Stenmarck utvecklade, nämligenmoderaternas allmänna och obligatoriskasjukvårdsförsäkring, som följer individen och sominnebär stor valfrihet för patienten. Jag tror att desom påstår att detta skulle leda till nedrustning avsjukvården och ökad barnadödlighet har fel. Det ärnog alldeles fel. Det motsatta är mera troligt. I ensituation där den enskilde har sin landstings- ellersjukvårdscheck och får välja sjukvård var som helstoch vilken vårdnivå som helst, ökar förvissovalfriheten. Jag tror att vi även kan räkna med enhöjning av produktionen och kanske även kortareköer. Men jag tror -- och detta har väl först påsenare tid börjat uppmärksammas, både i DagensIndustris ledare och uppenbarligen även vid stämmannyligen -- att kostnadsutvecklingen kommer att blihelt utan motsvarighet i dagens system eller i deandra system som föreslås i sjukvårdsdebatten.Såsom förslaget har presenterats finns detutomordentligt få incitament för ekonomiskåterhållsamhet. Och det är egentligen min ochcenterns största invändning mot den här typen avreformering. Jag tror att det återstår mycket när detgäller att se till dessa detaljer även i ett sådantsystem. Även om man har aldrig så godaambitioner kommer man inte ifrån att det finns ettsamband även i ett sådant försäkringssystem mellanambitioner och resurser.Detta är egentligen den fundamentala skillnadenmot andra alternativ som just bygger på att formaincitament för hushållning i alla led av sjukvården.Jag tror att det på detta område går att föra ettlågmält politiskt resonemang ungefär i den stilensom tredje vice talman efterlyste iExpressen häromdagen.I all modern forskning omkring offentligförvaltning poängteras vikten av rätt incitament.När det gäller sjukvården gäller det för bådepatienten och sjukvårdspersonalen, där läkarensjälvfallet har huvudrollen. Tredjepartsbetalningbör undvikas till nästan varje pris. Centernsmodell, som den uttrycks i det nyapartiprogrammet, bygger på en stärkt primärvårdoch utökad valfrihet för patienterna. Vi ser ingenmotsättning mellan privat och offentlig vård utananser att de båda behövs som komplement tillvarandra. I utgångsläget vet vi att den offentligadelen är den helt dominerande. Men vi ser mycketgärna att den privata ökar, gärna i deunderförsörjda områden som finns i Sverige.Jag har också noterat att det även på detta områdepågår en påtaglig avdramatisering av gamlaideologiska föreställningar. Även isocialdemokratiskt styrda landsting har man blivit''ena hejare på'' att förorda marknadsinslag ivården. Prismekanismen förs in när det gäller t.ex.lokalutnyttjande och försörjningsverksamheter.Man bolagiserar och utsätter även egnaproduktionsenheter för extern konkurrens. Jag troratt det är den vägen som man måste gå vidaremycket medvetet. Man hör t.o.m. kommunistersom anammar den här utvecklingen.I ett försök i läggs alla resurser påprimärvården som sedan via avtal eller kontraktköper tjänster från slutenvården vid lasaretten. Detpolitiska inflytandet sker via landstingsmötet, därbesluten fattas om ramar och mål, samt ute i enmycket decentraliserad organisation i form avområdesstyrelser i varje kommun. Och det ärvårdcentralerna i de geografiska enheterna somsvarar för befolkningens hela vårdbehov, alltsåinkl. lasarettsvård, som upphandlas hos sjukhuseni landstingen eller av andra sjukvårdsproducenter.Det finns alltså en valfrihet på detta område.Allmänläkaren och distriktsläkaren blir i detsystemet en familjeläkare eller husläkare samt lotseller grindvakt under hela vårdepisoden.Genom att patienten får välja såväl läkare somvårdcentral liksom att även andra producenter änlandstinget blir möjliga, kommer ett moment avkonkurrens att finnas. Vi tror att detta kommer atthöja effektiviteten. Efter att ha hört Per Stenmarckanser jag att det finns en samsyn hos oss ochmoderaterna, även om väljer andramodeller. Denna eller snarlika lösningar förefalleratt vara den modell som de flesta förordar. Jaghar lagt märke till att när ett antal svenskaföretagsledare i en bok från SNS fick tänka fritt omhur de ville forma den svenska sjukvården iframtiden, så förespråkade de ungefär den härmodellen. De tryckte på att politikerrollen börförändras. De tyckte att politikerna skulle vara merav beställare än driftsansvariga in i varje detalj ochatt det också bör finnas utrymme för s.k.professionella inslag i styrelserna för lasaretten.Den här metoden innebär också, vilket är viktigt attpoängtera, ett klart ökat förtroende för deverksamhetsansvariga, dvs. personalen isjukvården, alltså ett decentraliserat ansvar iverklig bemärkelse.Vi tror att man genom att lägga tyngdpunkten påprimärvården gör det attraktivare att bliallmänläkare, vilket blir nödvändigt för att dettasystem skall fungera som avsett. Och vi vet att detfinns problem i detta sammanhang.För verklig valfrihet behöver det också görasförnyade ansträngningar för att man skall få enrättvisare och jämlikare fördelning av läkarkårenöver hela landet. Utskottet bör, som föreslås ireservation 28, vilken jag yrkar bifall till, ännu engång ge regeringen till känna vad vi föreslår ombehovet av nya åtgärder för att klara detta centralaområde.Även i reservation 1, om fritt läkarval, finns dettasamband utvecklat. Jag yrkar bifall även till dennareservation.Som tidigare nämnts ser vi från positivt påatt flera vårdproducenter, såsom enskilda vårdhem,kan finnas kvar och kan etableras. Detta finnsutvecklat i reservation 7, som jag yrkar bifall till.Sambandet mellan livsstil och hälsa är väldokumenterat. Ett av samhällets viktigaste bidragtill en ökad livskvalitet och mindre sjukdom beståri att ge de rätta förutsättningarna för en sundarelivsstil. Kosten och kunskapen om denna måsteförbättras.I dag vet vi alla att förhållandena är långt ifråntillfredsställande t.ex. i skolundervisningen pådetta område. Det måste ytterst vara regeringensom har ett ansvar för att en bättre ordning kommertill stånd. Jag yrkar därför bifall till reservation 11,där denna fråga utvecklas.I betänkandet behandlas ett antal motioner av UllaTillander, vilka berör behovet av en utvecklad etiskdebatt om vårdfrågor som har sitt ursprung i densnabba tekniska och medicinska utvecklingen.Även om motionerna inte nu föranleder någondirekt åtgärd från utskottet och någottillkännagivande till regeringen, har de endimension som måste tas på stort allvar under denärmaste åren. Förmodligen blir dessa frågor destora prioriteringsfrågorna för politikerna iframtiden, där politikernas medverkan isjukvården kommer att legitimeras på ett nytt sättjämfört med i dag.Fru talman! Jag har inledningsvis velat diskutera defrågor som jag anser blir dominerande ivårddebatten . Jag har velatpeka på det positiva som faktiskt sker men också derisker för misslyckanden som kan bli följden omnuvarande besparingspolitik inom sjukvården fårfortsätta. Jag tror att det moraliskt viktigaste vi haratt klara av är, som med sådant patosutvecklar, att ge våra gamla en sista tid då de vistasinom sjukvården som präglas av värdighet ochintegritet. Därför kommer vi i att ävenframgent se till att sjukvården kommer i förstarummet av samhällets satsningar.Anf. 125 PER STENMARCK (m) replik:Fru talman! Jag måste säga att det varutomordentligt intressant att lyssna till GöranEngströms tankar och förslag. Det var också väldigtpositivt att höra hans ord om det moderata förslagetom en allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Jagtror nog att jag kan säga att vi gärna medverkar tilldet lågmälda resonemang som vill ha.Göran hade en reservation, och detgällde de höga kostnaderna. Ja, det är högakostnader, det upplever vi och kan nog intekomma ifrån heller. Vilken modell vi änväljer måste vi konstatera att sjukvården heltenkelt kostar mycket pengar. Men vi måstebestämma oss för att pengarna skall användas pådet effektivaste möjliga sättet. Då tror jag att detför oss är aktuellt att studera de exempel som finnsatt hämta i länder där man i praktiken har''landstingsmonopol'', som i , eller iVästtyskland, där man har ett system som ärungefär som det som vi moderater efterlyser.Vården i dessa länder kostar ungefär lika mycket,men man får så oerhört mycket mer för pengarna iTyskland än vad man får i England.Jag har svårt att förstå att kostnaderna skullekomma att stiga alldeles ohämmat med det förslagsom vi har lagt fram. Det är så att manförmodligen kan spara pengar så att säga i andraänden, vi kan öka utbudet och tillgängligheten tillvården, vilket kommer -- det nämnde jag också imitt inledningsanförande -- att innebära färresjukskrivningar, färre förtidspensioneringar ochmindre frånvaro i olika sammanhang. Det härsammantaget skulle kunna göra att vi sparar kanskebortemot 10 miljarder . Det är t.o.m. så attriksrevisionsverket har sagt att denna siffra snarastär i underkant.Anf. 126 () replik:Fru talman! Jag tror att invändningen motmoderaternas förslag är att det inte innehåller, somdet har presenterats, effektiva spärrar motekonomiskt kostsam utveckling. Det är faktisktvärt att ta på allvar, för det är en ganska allvarliginvändning.Vid jämförelser med andra länder är det viktigt attse till helheten. När det gäller vet viatt en stor del av vården för de gamla inte sker inomsjukvårdens hank och stör utan i hemmen. Detförändrar bilden en hel del.När det gäller samordningen mellan landstingenoch finns det en hel del attutveckla. Oavsett om man väljer vår modell ellermoderaternas modell måste det bli bättre än dagensobefintliga ordning -- den är faktiskt obefintlig.Regeringen tar nu det första litet stapplande stegetmot att försöka samordna insatserna. Här ärytterligare ett exempel på hur ett antal landsting --landsting är mest känt -- har gått ispetsen för att förnya finansieringen av sjukvården.Här kan vi nog föra ett resonemang införframtiden.Jag tror alltså att det behövs ett ''grindvaktssystem''med allmänläkarna och primärvården som förstainstans, och samspel mellan patienter och läkaresamt samspel mellan primärvården och lasarettensom ett nödvändigt inslag, för att vi skall kunna fåeffektiv hushållning, något som kommer att krävasäven i framtiden.Anf. 127 PER STENMARCK (m) replik:Fru talman! Jag får än en gång konstatera att detär positivt att lyssna till , för jagupplever det som att avståndet mellan våra resp.partier är betydligt mindre än vad jag harbedömt på det här området. Jag håller med om attdet är viktigt att se på kostnaderna. Det skallsjälvfallet inte nonchaleras, om det nu finnsframstående personer som kan säga attkostnaderna riskerar att skena i väg. Jag tror dockinte, med den argumentering som jag här harframfört, att det är på det viset. Jag tror att detligger väldigt mycket positivt i det som viuppenbarligen nu gemensamt slåss för, nämligen attalla människor i skall ha tillgång till en egenläkare. Jag tror att enbart detta kan få väldigtpositiva effekter.Anf. 128 () replik:Fru talman! : För den som är intresserad avatt studera finns det mycket aktuell litteratur på dethär området. I en mycket intressant bilaga tillLU 90, som belyser svensk hälso- ochsjukvårdspolitik i ett internationellt perspektiv, görprofessor en jämförelse mellan ettantal länder och skisserar också tänkbarautvecklingar inom den framtida svenskasjukvårdsfinansieringen. Det slår mig att hanliksom ett antal företagsledare och för övrigtcenterpartiet ändå inte stannar för den allmännaförsäkringsmodellen utan förordar en satsning påprimärvården i första hand. Men det här kan visäkert föra ett lågmält resonemang om även ifortsättningen.Ajournering för middagsuppehållKammaren beslöt att ajourneraförhandlingarna till för middagsuppehåll.Återupptagna förhandlingarFörhandlingarna återupptogs kl. 19.00.14 § (forts.) Hälso- och sjukvårdsfrågor (forts.SoU4)Anf. 129 ():Herr talman! Här stirrar man ut över en öde sal. Såär det tydligen när man talar eftermiddagsuppehållet, men så blir det ju ibland.Miljöpartiet de gröna yrkar bifall tillreservationerna nr 8, 23, 27 och 32.Reservation nr 8 behandlar förebyggande hälso-och sjukvårdsarbete. Reservation nr 11 tar upp kostoch hälsa, och reservation nr 12 handlar ominrättande av ett folkhälsoinstitut.Jag anser att det finns en sjukvårdskris. När detgäller den ekonomiska krisen är jag inte riktigt pådet klara med om den är tillverkad eller ej. Skall viklara den sjukvårdskris som jag tror att vi har,måste vi se till att vi inte blir sjuka så ofta. Jag harsagt det . Det är självklart attförebyggande vård egentligen är den enda vägen attminska sjukvårdskostnaderna. Ändock arbetar viinte efter den linjen. Vi har fullt upp med att klaraav vårdköerna och med att ta hand om de akutsjuka. Naturligtvis måste de sjuka ha vård. Men omett samhälle inte satsar förebyggande kan manaldrig klara av att vårda ikapp sig. Vi måste därföraktivt verka för en ökad satsning på friskvård iförebyggande syfte.Vi måste t.ex. förbättra dåliga arbetsmiljöer. Vimåste se till att människors kost blir bra. Vi måsteöver huvud taget vara medvetna om miljön. Vimåste arbeta för en bättre livsstil.Vi har därför sagt att ett folkhälsoinstitut påriksnivå som kartlägger risker för ohälsa och hurden kan förebyggas vore bra. Vi stöder en motion idetta ämne.Man behöver dock inte genomföra screening, dvs.att man undersöker en stor grupp människor för attse om de möjligen har anlag för eller är sjuka i enviss sjukdom.