prop · GE03138 · 1990-12-31 00:00:00 — Stockholmsläns landsting: Tandvårdshuvudmännen bör ha ansvaret för såvälspecialisttandvården som utbildningen. likhet med vad som gällerför läkares specialistutbildning svara för dessa Prop. 1990/91:138 kostnader. Uppsalaläns /a/kfariMg: Tandvårdshuvudmännen bör så länge de ansvarar förgenomförandet av specialisttandvården ha ansvaret för specialistutbildningen.Staten bör på motsvarande sätt som när det gäller läkarnas specialistutbildningsvara för vissa kostnader. Detbör tydliggöras att det primärt är den enskilde tandvårdshuvudmannen sombeslutar om dimensionering och sammansättning av den egna specialisttandvårdsorganisationen. Uppsalalänslandsting,tandvårdsförvaltningen-r[anåwkråsfÖTwaltningen anser att det är braatt ansvaret för specialisttandvården - dess innehåll, dimensionering,organisation och utbildning - samlas och att tandvårdshuvudmännen får dettasamlade ansvar. Det innebär dock inte, att landstingen själva behöver utföraall specialisttandvård eller alla delar i utbildningen. Såväl privattandvårdensom de odontologiska fakultetema kan på samma sätt som är fallet , utföradelar av verksamheterna men då på uppdrag av huvudmännen. Detta avgörs inom landstingeti samband med att tandvårdsplan och budget fastställs. Enframtida ansvarsfördelning mellan staten och tandvårdshuvudmännen skulle kunnavara följande: svarar för o angivande av områden för odontologiskspecialitet o utbildningsloav inklusive krav på föregående allmäntandvårdspraktiko krav på och godkännande av utbildningskliniker o uppföljning ochutvärdering av specialistutbildning samt huvudmännens utbyggnad avspecialisttandvården svarar för o översiktlig planering,dimensionering och samordning av specialistutbildning inklusive ett interkommunaltkostnadsfördelningssystem Enskilda landsting, förslagsvis ett mindre antal,svarar för utbildning inom en eller flera specialiteter. Ettantal ytterligare landsting medverkar i specialistutbildningen med"satellitkliniker". Kristianstadsläns laruisting: Det är positivt att landstingen själva får ta större ansvaräven om det tyvärr medför större kostnader än . Möjligen kan detuppvägas av att allmäntandläkare kan tjänstgöra på specialistkliniker och undersin profilering utföra tandvård inom specialistområdet under kompetent handlednaingav specialist. Landstingen är kompetenta att dimensionera sin specialistkaderoch ansvara för att tillräckligt antal specialister finns.Utbildningsmöjligheter skall finnas vid fakultetema när dt gäller allmännaövergripande kunskaper och kan utföras som uppdragsutbildning. uppfattning kan således kostnadsförskjutningen frånstaten till landstingen i viss mån kompenseras av att landstingen suveränt fårbesluta om antalet specialister och också ansvara för utbildningen.Förvaltningen fömtsätter att kostnadema kan bestridas inom Prop. 1990/91:138 de ramar som försäkringssystemet erbjuder. Somtidigare nämnts ligger planeringshorisonten mot och det förs ingendiskussion om hur sp)ecialismtbildningen skall bedrivas . Det fömtsatteskanske att landstingen själva med utgångspunkt från det liggande förslaget tartag i specialistutbildningen och driver frågan i samverkan med flera landsting.Det kan te sig naturligt att det blir fyra regioner där respektive fakultetsamverkar med närliggande landsting. Västmanlandsläns landsting: instämmer med utredningens allmänna utgångspunkterför förslaget. Attutbildning av specialister blir ett ansvar för tandvårdshuvudmännen och attutbildningen betäffande vissa delar sker i samverkan med de odontologiska fakultetema. Jämtlandsläns landsting: Ansvaret för utbildningen och dimensioneringen kan ligga pålandstingen. Kostnadsfördelningen mellan staten och tandvårdshuvudmännen måsteklaras ut. Landstingsförburuiet:Styrelsen delar uppfattning att landstingen själva skall svara fördimensionering och genomförande av specialistutbildningen. Däremot bör statenbidra med medel till de teoretiska kursema i likhet med vad man gör under läkamasspecialiseringstjänstgöring. Samtligaremissinstanser som har uttalat sig i denna fråga anser att det är väsentligtmed en harmonisering med EG:s regelsystem. Flera av remissinstansema haruttalat att det är viktigt att följa den fortsatta utvecklingen inom EG inomdetta område, då diskussionema inom EG inte har avslutats. : Vägledande bör också vara en EG-anpassning av specialismtbildningen.Detta gäller ju redan för oral kirargi och ortodonti och detta bör fullföljasför eventuellt nytillkommande specialiteter. Uppsalalänslandsting,tandvårdsförvaltningen:TandvkTdsförf&ltaingen anser sig kunnakonstatera att utredningens beskrivning av förhållandena inom EG i vissastycken, exempelvis när det gäller oral kimrgi, är felaktig- Förvaltningenanser det därför viktigt att en kompletterande analys av fömtsättningama för £G-anpassningav den svenska specialistutbildningen görs. Jönköpingsläns landsting: Utredningen har studerat specialistbe-stämmelsema i EG. Enligtuppgift är dessa föremål för diskussion inom EG-ländema och infonnation pekarpå att antalet specialiteter kommer att öka. anser attSverige mycket väl kan ha fler specialiteter än EG om behov föreligger, mendet är viktigt att den svenska utbildningen inom de specialiteter som blirgemensamma, får en sådan uppläggning att de ger kompetens inom EG-området. Skaraborgsläns laruisting: Utskottet instämmer slutUgen i att samordning och anpassningmellan de nordiska ländema och EG-länderaa är väsentliga inför ställningstagandetill den framtida specialistutbildningen inom tand- Prop. 1990/91:138 vården. Odontologiskainstitutionen i : Arbetet med att utforma bestämmelsema förspecialiteter inom EG har just påbörjats. Varken utbildningens längd ellervilka specialiteter, som skall finnas inom EG, har fastställts. Mot denbakgrand synes avsnittet i utredningen vara mycket osäkert skrivet. Här bör manta fömyad kontakt med de organ inom EG, som arbetar med frågoma och ävenavvakta utvecklingen. Vi finner ej heller något hinder till att det i framtideni , föratom de av EG accepterade specialitetema, även kommer att finnasytterligare specialiteter mot bakgrand av den utveckling och framförhållning,som alltid präglat svensk odontologi i jämförelse med omvärlden. : hrheiet med att utforma utbildningsbestämmelser förspecialiteter inom EG-ländema pågår. Varken utbildningens längd eller utfornminginom EG har definitivt fastställts. Mot den bakgranden synes avsnittet iutredningen vara mycket tendentiöst. Här bör man ta fömyad kontakt med de organinom EG som arbetar med frågoma och även avvakta utvecklingen. : En strävan för EG i stort borde vara att höja sig tillSveriges höga nivå vad gäller utbildning/specialistutbildning, tandhälsovård/allmäntandvårdoch specialisttandvård, ej att gå tillbaka i utvecklingen för att möta eneventuell EG-anpassning. Vilkakunskapsområden bör utgöra specialiteter? Utredningenföreslår att följande kriterier skall användas vid prövningen av vad som iframtiden skall anses vara en specialitet inom tandvården: A. Specialistområdetskall vara ett väl avgränsat, kliniskt verksamhets område. B. Inomverksamhetsområdet bedöms behoven hos ett större antal patienter vara sådant att allmäntandläkama inte kan förväntas ha kunskaper eller fårdigheter att utföra behandlingen av dessa patienter. C. Inomaktuellt verksamhetsområde bedöms vidare förhållandena vara sådana att allmäntandläkare i stor utsträckning saknar möjlighet att kon sultera mer erfaren och mer kompetent allmäntandläkare vad gäller mindre vanliga sjukdomstillstånd eller skador resp. bettawikelser. D. Föratt kunna utföra mer komplicerade behandlingar inom verksam hetsområdet behövs flerårig utbildning och klinisk träning under hand ledning. Utredningenföreslår följande specialiteter: Följande instanser tillstyrker utredningens förslag tillspecialiteter: , landsting. Värmlandsläns landsting, . ,kommun, och . 6 1990/91. Fleraav de remissinstanser som tillstyrker utredningens förslag pekar Prop.1990/91:138 på att den föreslagna specialiteten oral rehabiliteringblir bred Bilaga 4 och att utbildning inte kommer att varatillräcklig. Flera remissinstanser föratsätter en subspecialisering, t.ex. oralrehabilitering med parodontologi. Fleraav dessa remissinstanser pekar på att vinstema ur samhällsekonomisk synvinkelmedför en risk för kvalitetssänkning inom tandvården. Ettofta förekommande argument för få specialiteter är att det ger huvudmannenstor frihet att utifrån lokala behov bestämma vilka specialiteter som skallinrättas. Följande instanser avstyrker eller är tveksamma till utredningensförslag: universitets- och högskoleämbetet, ,, , läns landsting, Jönköpingsläns landsting, , ,, läns landsting, ,, , länslandsting. i , ,, Handikappförbunden, samtliga professorer iDiagnostisk Radiologi i , ochUngdomar i , Läns-handikapprådeti . Nordisk FöreningförHandikapptandvård - svenska sektionen. Vissaav dessa remissinstanser anser att enbart två av de föreslagna specialiteraa, ortodontioch oral kirargi, bör vara obligatoriska för huvudmännen. I övrigt börhuvudmännen kunna bestämma vilka specialiteter som bör vara representerade inomhuvudmannaområdet. I något fall anser remissinstansen att även för ickeobligatoriska specialiteter bör kunna utforma målbeskrivningaretc. Ävenflera av dessa remissinstanser anser att den föreslagna specialiteten oralrehabilitering är för omfattande och omöjlig att kompetensmässigt nå inom enrealistisk specialistutbildningstid. Vissalandsting accepterar utredningens förslag till tre specialiteter men villdessutom ha ytterligare en specialitet. Bohuslandstingetoch läns latuisting vill ha oral röntgendiagnostik som specialitetoch pedodonti. Lundsuniversitet, odontologiskafakulteten: Däremot avstyrker vi förslagen omreduktion av nuvarande antal specialiteter. För sådana bedömningar krävs enhelt annan djupanalys och faktainventering än vad utredningen har presenterat.Detta understryks också i yttrandena från flertalet ämnesföreträdare. Avdelningenför endodonti: Utredningens förslag innebär en mycket genomgripande förändringav den nuvarande specialistverksamheten och ett sådant förslag bör föregås aven mycket noggrann analys. Utredningen anger inledningsvis under punkt 2.4 huren sådan analys skall genomföras, men konstaterar sedan att utredningstiden ochresursema ej tillåter en så fiillständig analys av problemen. Slutsatsen avdetta kan bara bli att utredarna valt att föreslådenna genomgripande förändring av specialist- Prop. 1990/91:138 tandvården trots att de varit medvetna om det bristande underlaget. Beträffanderotbehandling så tar utredama i punkt 2.4 upp just denna specialitet som ettexempel på hur viktigt det är att genomföra den problemanalys som man sedanvalt att inte genomföra. I punkt 16.3 beskrivs nuläget baserat på någraepidemiologiska utredningar. Men här undviker utredarna att diskutera endodontintrots att det i dessa undersökningar rapporteras betydande brister i kvaliténpå den endodontiska vård som utförs av allmänpraktiserande tandläkare, jämförtmed den vård som utförs på tandläkarhögskoloma och på specialistklinikema. Attutredama trots allt är medvetna om denna problematik framgår av punkt 19.3.5,där man noterar att ovan nämnda skillnad i endodontisk vårdkvalité mellanallmän tandläkare och specialister skulle kunna motivera att rotbehandlingbibehålls som specialitet. Men i nästa mening konstaterar att dettainte är realistiskt eftersom patienten måste kunna få den endodontiskabehandlingen utförd på sin hemmaklinik på grand av att flera patientbesök oftakrävs! Föratom att vi anser att denna motivering är mer tillämpbar på ortodontioch oral rehabilitering så är vi mycket tveksamma till utredamas lösning,nämligen att vissa av allmäntandläkama skall fördjupa sina kunskaper så de blirkapabla att utföra endodontisk specialistvård. Även utredarna anser att den endondontiskabehandlingen kommer att bli mer komplicerad , och eftersomen mycket stor del av tandläkarpraktiker är 1- eller 2-mans-kliniker tordedetta betyda att merparten av tandläkare måste genomgå dessafördjupningskurser för att säkerställa säkerhetsaspekten på den endodontiskabehandlingen från patientens synpunkt. Videlar utredningens uppfattning att den nya grandutbildningen troligen gör attde nyutbidade tandläkama kommer att ha bättre föratsättningar, änvad som gäller , för att ha en helhetssyn på patientemas orala problem. Menvi är mycket tveksamma till om den nya grandutbildningen kommer att innehållalika mycket klinisk träning i endodonti som den nuvarande. 1 utredningenframförs motsvarandetankegångar. "Allt mer utbildning måste rymmas inom befintliga ramar. Irmehålleti varje kurs i de odontologiska utbildningama måste därför fortlöpandeomprövas (läs krympas). Undervisning som syftar till stora kunskaper eller storfårdighet inom något specialområde kommer troligen inte att rymmas inom dentillgängliga tiden utan bör hänföras till specialistutbildningen" (SOU1989:28, sid 72). Beträffandeden föreslagna specialitén i oral rehabilitering så anges avgränsningen ipunkt 22.4.1. När vi läser denna blir vi tveksamma till om specialiténuppfyller kriterium A: "Specialistområdet skall vara ett väl avgränsat,kliniskt verksamhetsområde". Vi är dessutom mycket tveksamma till omnågon, på den avancerade nivå som en specialistkompetens innebär,tillfredsställande kan behärska detta vittomfattande verksamhetsområde, som bl.a.inkluderar tre nuvarande specialistområden. Utredningen har tydligen käntsamma tveksamhet eftersom man föreslagit möjligheten till en profilering motparodontologi. förslag skulle vi kunnatänka oss att dn föreslagna specialitén oral rehabili- Prop. 1990/91:138 teringges tre underprofiler, nämligen endodonti, oral protetik och paro- Bilaga 4 dontologimed väl definierade avgränsningar och målsättningar. Institutionenför odontologisk röntgendiagnostik: Den odontologi ska röntgendiagnostikensframtida värde inom tandvården bestäms först och främst av det framtidasjukdomspanoramat och utvecklingen av nya behandlingsmetoder. Det föreliggernämligen en betydelsefull växelverkan mellan utvecklingen av diagnostiskametoder och nya och bättre behandlingsmetoder. Såledesfordrar de av utredningen föreslagna tre specialiteterna högtekno-logiskröntgendiagnostik eller snararehögteknologisk diagnostik med hjälp av bildgivandemetoder. Utvecklingen mot mera högteknologiska behandlingsformer har redansatt sina spår på de odontologiska röntgen-klinikema, som under de senaste årenhar fått mottaga alltfler patienter för mer komplicerade utredningar införsådan behandling. Exempel på ett sådant område är utredning av patienter före KBF-behandlingsom kräver högteknologisk apparatur och framförallt ett diagnostiskt kunnandeom hur dessa bilder skall tolkas. Ett annat område är utredning avsmärtpatienter, där den diagnostika erfarenheten är oerhört viktig och där högteknologiskapparatur (magnetresonanstomografi) kan vara till stor hjälp. Institutionenförparadontologi: De förhållanden som kommer att göra sig gällande inom dennärmaste perioden avseende parodontiföre-komsten särskilt hos äldre ärinte analyserade i tillräcklig grad. Det är sannolikt att tendensen till attbevara tändema högt upp i åldrama, vilket kan utläsas av de epidemologiskastudier som presenterats, leder till att parodontologiskabehandlingsproblem blir allmänt förekommande, särskilt hos äldre. Möjlighetematill framgångsrik behandling av parodon-tit har förbättrats. Enrad tekniker för regeneration av de parodontala vävnaderna är under utprövning.Vissa av dessa metoder har också förts ut i det kliniska arbetet. Den tekniskaoch biologiska utvecklingen kommer med säkerhet att betyda framtagning avmetoder för inducerad läkning av parodontala skador. Dessa metoder involverar bl.a.mikrokirargiska åtgärder och manipulation av vävnader. Ingreppen kräver ingåendeteoretiska kunskaper och kliniska fårdigheter för att kunna genomföras medfullgott resultat. Dessa behandlingar kan inte förväntas kunna avallmäntandläkare. Möjlighetema att handlägga s k riskpatienter förbättras årfrån år. Analyser, bedömningar och behandling av dessa patienter involverarofta laboratorie, farmakologiska och kliniska åtgärder. Bedömningar, som ärrelevanta, i relation till de variationer som förekommer i vävnadema anatomioch biologi såväl som i patientemas psykologi och allmäntillstånd föratsätteren utbildning hos klinikem på specialistnivå. Dessa innebär specialistutbildningsystematisk träning i att bedöma vetenskaplig information, överföra sådaninformation till kliniska åtgärder och följa upp resultatet. Det vore djuptbeklagligt om den starka vetenskapliga profil som har byggts upp inomparodontologi skulle gå förlorad som följd av attparodontologi slopas som specialitet. Möjlighetema för yngre tandläkare attägna sig forsk- ningsmässigt åtparodontologi begränsas avsevärt om ämnet avlägsnas som Prop. 1990/91:138specialitet. Svensk parodontologis internationella profil skulle också lida Bilaga 4 stor skada om ämnet ej längre är erkänt som specialitet. Institutionenföroral kirurgi och oral medicin: För att kvaliteten av den odontologiska vården iframtiden skall hållas på en hög nivå kommer det att krävas specialkunniga odontologerinom en rad kliniska områden föratom de nu förslagna specialitetema. Jag är enav den uppfattningen att det framledes kommer att behövas speciellt kunnigapersoner inom t.ex. parodontologi, endodonti, cariologi, bettfysiologi, oralmedicin, sjukhustandvård, pedodonti, gerodonti för att nämna några. Alla dessakommer att behöva en betydande vidareutbildning för att bli en resursförstärkning.Mot bakgrand av det tror jag inte det är meningsfullt att "klumpasamman" några få till en mycket artificiell specialitet som oral rehabilitering.Denna specialitet synes mig vara tillkommen til stor del av ekonomiska hänsyn. Institutionenför protetik: Någon större flexibilitet för ett framtida ändrat vårdbehovtorde den skisserade specialiteten ej heller erbjuda - lika lite som mindresårbarhet vid eventuella vakanser. Snarare kan misstänkas att det skisseradeämnesområdet mycket snart kommer att visa sig alldeles fört stort mot bakgrandav utvecklingen inom de olika ingående ämnesområdena. Troligen kommer dettaatt innebära att specialistema mycket snart kommer att inrikta sig på en litendel av ämnet för att inom detta område kunna hålla sig ajour med utvecklingen.Någon vinst i form av ökad flexibilitet kommer därvid inte att göras vid ettframtida ändrat vårdbehov - specialisten kommer att ha inriktat sig mot en subspecialitetoch kan lika lite som förväntas ändra inriktning. Det är vår uppfattningatt mot bakgrand av det ökade informationsflödet detta kommer attvara närmare verkligheten än utredningens uppfattning, och vi anser därför attspecialiteten "Oral rehabilitering" redan från början bör ges tvåinriktningar: * en rekonstraktiv (protetik) och * en profylaktisk (parodontologi). Dennauppfattning motsäger dock på intet sätt utredningens uppfattning att deblivande specialistema ges en i stora delar gemensam grandutbildning. Skulleett framtida behov av en specialinriktning mot endodonti visa sig önskvärdkommer enligt vår uppfattning specialiteten i enlighet med detta resonemang -att behöva ges tre inriktningar. Institutionenförklinisk bettfysiologi: Bettfysiologi anses ej uppfylla alla kriterier för attvara specialitet. Utredningen menar att kriterie B och C saknas. Vad gäller Bstödjer man sig på studier som uppvisar lågt behov av bettfysiologisk vård,trots att andra epidemiologiska studier visat hög prevalens av svåra dysfiinktioner.Epidemiologiska studier av kronisk smärta har presenterats med en prevalensupp till i popula-tionen. I dessa studier har också klart konstaterats att dnstörsta orsaken till kronisk smärta är av muskuloskeletal natur. Denna typ av smärt-problemi huvud-halsregionen arbetar bettfysiologen med och 7 1990/91. Vidforskningens dag vid Prop. 1990/91:138presenterades siffror beträffande förtidspensioneringar: 55 000 personer Bilaga 1988 varav hade sjukdomar i det muskuloskeletala systemet. kontrollerad studie från kunde en minskning av sjukskri vningsfrekvensenkonstaterasblandpersonermedmuskuloskeletalasmärtproblemihuvud-halsregion,vilkaerhållitbettfysiologisk behandling. Ovannänmdapåpekanden talar starkt för att klinisk bettfysiologi bör vara en specialitet.Vad gäller C kan man ej förvänta sig att allmäntandläkaren har kunskaper i reumatologi,medicinsk rehabilitering, ortopedi, farmako-logi, neurologi,psykolog/psykiatri, vilka är kunskapsområden somklinisk bettfysiologi till vissdel omfattar i sin behörighetsbeskrivning. Klinisk bettfysiologi får väl ansesuppfylla kraven A, B, C och D för att därmed vara en specialitet. Ettflertal specialisttjänster inom ämnesområdet klinisk bettfysiologi finnes inomflera landstingsområden och dessa specialister har stor efterfrågan på vårdoch utbildning inom sitt kunskaps- och geografiska område. Detär min bedömning att klinisk bettfyiologi bör vara en odontologisk specialitet. Göteborgsuniversitet: Den föreslagna specialiteten i oral rehabilitering är enligtfakultetens uppfattning en orealistisk konstraktion. Den torde vara mycketsvårt att inom rimlig tid utbilda tandläkare till att på specialistnivå kunnabehärska alla de områden, som föratsättes ingå denna specialitet. Det kan ocksåifrågasättas om den utbildade specialisten kommer att ha intresse eller förmågaatt genomföra alla de undersökningar och behandlingar, som skall ingå ikompetensområdet. : SSI har vid sina inspektioner sett så mycketokunskap inom områdena röntgenteknik och framkallnings-teknik (som ju äroerhört väsentliga för den slutliga diagnosen) att institutet ser det somönskvärt med en kvalitativt hög vidareutbildning av tandläkama inom området odontologiskradiologi. Föratt tandläkarkåren skall kunna hänga med i den snabba utvecklingen inomradiologin, få grepp om nya metoder att diagnostisera sjukdomar och för attefter- och vidareutbilda sig, krävs specialiteter inom området. Vadkriterier B beträffar gäller för framtiden än mer att allmäntandläkareninte kan förväntas ha kunskaper eller fårdigheter att med nya teknikerdiagnostisera patienter med nya sjukdomspanorama. Vadgäller kriterie C kommer allmäntandläkaren helt sakna möjlighet attkonsultera mer erfaren allmäntandläkare bl.a. på grand av att utvecklingen gåttifrån "de mer erfama" som i de allra flesta fall inte haft varken tideller intresse att vidareutbilda sig inom det radiologiska området och inteheller haft möjlighet att "på försök" skaffa sig ny radiologisk utmstning. Riskenatt odontologisk radiologi i kommer att stagnera i sin utveckling äruppenbar. Risken för att allmäntandläkaren skall sakna möjlighet tillvidareutbildning är också uppenbar. Urstrålskyddssynpunkt är specialistema en stor tillgång för såväl landstingenssom de privatas kliniker. Finns inte specialister i odontologisk röntgendiagnostiktillgängliga löper man stor risk att kvaliteten Prop. 1990/91:138på röntgenarbetet allvarligt försämras. - Detta får bl.a. till följd att patien- Bilaga 4 ter och personal får högre stråldosbelastning än de får . Dettavore synnerligen olyckligt eftersom strålskyddsinstitutet i sin strävan attsänka stråldosbelastningen till svenska folket haft och kommer att ha storhjälp av de odontologiska röntgenspecialistema. Underden senaste har, bl.a. med deras hjälp, dosbelastningen tillbefolkningen orsakad av odontolgisk röntgendiagnostik sjunkit med . Fårman inte möjlighet, på grand av att det saknas specialister, atttillgodogöra sig nya tekniker och nya metoder vore det otillfredsställande urstrålskyddssynpunkt. Manskall alltså se den odontologiska röntgenspecialisten som - arbetare inom ett väl avgränsat verksamhetsområde,med flerårig utbildning bl.a. för att utföra mer komplicerade undersökningar, - förmedlare av kunskaper och fårdigheter inomområdet till allmäntandläkare. Denne kan inte med dagens kunskap och teknikställa rätt och fiillständig diagnos vid alla undersökningar, - den som allmäntandläkaren kan konsultera när detgäller a) mindre vanliga sjukdomstillstånd b) nya tekniker