prop · GE0314 · 1990-12-31 00:00:00 — Avde färdigbehandlade patienterna fanns drygt hälften på kliniker för allmäninternmedicin, en femtedel på allmänkirurgiska och på ortopediskakliniker. Detta innebär att av patienterna var utskrivnings-klara inomallmän intemmedicin och ortopedisk kimrgi samt inom allmän kirurgi.Variationerna är stora i fråga om andelen medicinskt färdigbehandlade vid olikakliniker i landet. Vid några kliniker rör det sig endast om en handfullpersoner, medan det vid ett par kliniker handlar om hälften av de inneliggandepatienterna, av de färdigbehandlade patienterna har fyllt . Trefjärdedelar väntar på plats inom den somatiska långtidssjukvården, medanresterande fjärdedel väntar på plats vid ålderdomshem eller stöd i eget boendem. Inomden psykiatriska vården finns drygt 16000 vårdplatser, varav flertalet vidpsykiatriska kliniker. reducerades antaletvårdplatser från 27000 till 16 800 platser dier , Del är främst inomdiagnosgmpperna schizofreni samt olika former av psykos ochpersonlighetsstörning som minskningen av antalet vårdade inom psykiatrin harskett . Flertalet patienter som får vård inom den psykiatriskaslutenvården har korta vårdtider. Depsykiatriska klinikernas resurser förbehålls de patienter som behöverkvalificerad och i liden avgränsad behandling, medan långvariga stöd- ochvårdinsatser som inte kräver psykiatrisk kompetens i allt högre grad överlåtstill den somatiska långtidssjukvården och till . På en del håll ilandet finns särskilda resurser för psykogeriatrik inom den psykiatriskavården, medan motsvarande resurser inom andra landsting tillhör den somatiskalångtidssjukvården. Fortfarandefinns personer som vårdas myckel länge, vilket framgår av 29 attdrygt hälften av vårddagarna tas i anspråk av personer som vårdats mer Prop. änett års tid. Vid slutet av hade av de inneliggande inom slutenpsykiatrisk vård demensdiagnoser. riksomfattandebedömning av förekomsten av personer som är medicinskt färdigbehandladeinom den psykiatriska sjukvården. Mot bakgmnd av de storavariationerna i antal slutenvårdsplatser per invånare i länen finns det emellertidanledning förmoda att vårdresursernas utformning inte fullt ut motsvararde vårdades behov. Under1980-talet har stöd byggts ut. Antalet arbetstimmar inom densociala har ökat med från ca50000 till . har antalet servicebostäder, medeller utan helinackordering, ökat med 8000 från 82000 till 90000 bostäder. 1960års socialpolitiska kommitté föreslog en utbyggnad av sjukhem, bostäder föräldre och hemhjälp. Kommittén utgick från ett oförändrat huvudmannaskap trotsatt den konstaterade att samordnings- och samverkanskrav kunde tala för engemensam nämnd, Ipropositionen (1979/80:1) Om uttalades att ett enhetligthuvudmannaskap för långtidssjukvård och äldreomsorg inte borde komma i fråga.Däremot framhölls nödvändigheten av praktisk samverkan mellan kommun ochlandsting och en samordnad planering. Behovetav konkret samarbete i det dagliga service och vårdarbetet och samplanering avverksamheten har betonats allt mer . Isocialstyrelsens principprogram för öppen hälso- och sjukvård, SoS redovisar1969, förespråkades en lokalmässig samordning av socialvårdens verksamheter medlandstingens vårdcentraler. 1de båda kommunförbundens utredning diskuterades formerna för en organiserad samverkan.I utredningen rekommenderades dels fasta samarbets- och samrådsorgan pålänsplanet och på det lokala planet, dels samlokalisering av sjukhem ochålderdomshem och gemensamt utnyttjande av vårdpersonal. Under1970-talet sammanbyggdes socialbyråer och vårdcentraler i många kommuner, ochtill vårdcentralerna knöts ofta även sjukhem och dagverksamheter. Länsvisaplaneringsorgan för socialtjänst och primärvård växte fram ochsamverkansprojekt utvecklades, bl.a. SOSAM-pro-jekten initierade avsocialutredningen och igångsatt av de båda kommunförbunden. Underslutet av genomförde de båda kommunförbunden, Spri och socialstyrelsenett gemensamt utvecklingsarbete kring primärvård och äldreomsorger. Föräldreomsorgens olika funktioner föreslogs riktlinjer för verksamhetsutvecklingoch former för samarbete och samordning. princip för ansvars- och arbetsfördelningen mellan sjukvård i hemmet och hemtjänst kompetensprincipen förordades. Ansvars fördelningen hade tidigare utgått från en bedömning av om hjälpbehovet 30 förorsakalsav sjukdom eller allmän åldersskröplighet. Gmnden för kom- Prop. 1990/91:14petensprincipen var att de båda huvudmännen var och en skulle tillhandahållade resurser som ligger inom respektive huvudmans kompetensområde. Kommunenskulle svara för insatser som kräver socialt utbildad personal, medanlandstinget skulle svara för medicinskt utbildad personal. Kompetensprincipenskall också ses mot bakgrund av konstruktionen med ersättningar för tjänsteköpfrån landsting till kommun, samt sjukvårdshuvudmännens strävan att ersättafrån kommunen köpta hemsamarittimmar med mer medicinskt inriktade sjukvårdsinsatseri enskilda hem. Detnämnda utredningsarbetet kom att ligga till gmnd för ekonomiskaöverenskommelser mellan huvudmännen; främst när det gällde området hemtjänstoch hemsjukvård. Ansvaret för personalinsatser i särskilda boendeformer ochför andra grupper som t. ex. yngre handikappade liksom vårdinsatser föråldersdementa reglerades också på en del håll, medan ansvarsfördelningen iandra län förblev mer otydlig. Tolkningen av kompetensprincipen blev oftaföremål för diskussioner och förhandlingar, både hos enskilda vårdtagare och igemensamma samrådsorgan. Tolkningsproblem och konflikter kring en växande"gråzon" av arbetsuppgifter hänsköts i centrala utredningar ochrekommendationer från kommunförbunden till lokala avgöranden. Man fömtsatteatt samarbete och samordning i de nu framväxande vårdplaneringsgruppernaskulle lösa eventuella konflikter. Omstruktureringenav vården medförde framför allt en förskjutning av ansvaretoch en fördelning av arbetsuppgifterna mellan huvudmännen, så atl kommunernafick ta ett större ansvar. De ekonomiska konsekvenserna av omstmktureringen ivårdsektorn analyserades i kommunförbundens gemensamma konsekvensstudie, sompublicerades . 2.3 Framtida krav på service och vård för äldre och handikappade Sedan1950-talets början har antalet personer i åldrarna och däröver mer änfördubblats och uppgår nu till ca 1,5 milj. människor. Under 1990-taletförväntas ingen större förändring, men sker åter en ökningav antalet äldre. var andelen personer i befolkningendrygt , och utgör andelen , förväntaspersoner och däröver utgöra av befolkningen. Ökningenav de allra äldsta i samhället har varitdramatisk och ställt stora krav på samhällets utbyggnad av service och vård.Sedan år 1950 har antalet personer och däröver ökat från 107000 till369000 personer . Antalet personer och däröver förväntas fortsättaatt öka fram med nästan 80000, för alt därefterstabiliseras på denna nivå under elt par decennier. Äldreshälsoförhållanden och vårdkonsumtion Prop. Deflesta äldre förblir friska högt upp . Generellt sett anses t. ex.70-åringar mer vitala än 70-åringar var . Åldrandeprocessensolika yttringar tycks kunna förskjutas högre upp i åldrama. Olikaundersökningar visar att 5 av befolkningen och däröver har demenssjukdomarmed påtagliga symtom. Förekomsten av demenssjukdomar ökar med stigande ålder.Ca 20% av 80-åringarna bedöms vara åldersdementa, och nästan varannan 95-åring, Beräknatvid ett visst tillfälle bor av samtliga personer i eget boendeoch klarar sig utan hemtjänst. Risken för sjukdomar ökar dock medstigande ålder och det tar också för mycket gamla människor attåterhämta sig efter en sjukdom. Denförändrade ålderssammansättningen har stor inverkan på behoven av service ochvård. Behovet ökar kraftigt med stigande ålder. I åldrarna 85 bor vartredje kvinna och var fjärde man på institution och i åldrarna ochdäröver är motsvarande andel drygt varannan kvinna och av männen. Enav de vanligaste huvuddiagnoserna inom långtidssjukvården är ål-dersbetingadepsykiska sjukdomar, vilka har ökat från till år 1989.Äldres andel av den totala sjukvårdkonsumtionen har blivit allt större, vilketframgår av att den andel av landstingens sjukvårdskostnader som avser gmppen 65år och däröver har ökat från till . Alltfler människor kan välja att bo i eget boende där de kan erbjudasomfattande hjälp och kvalificerade sjukvårdsinsatser. I allt mindre utsträckningflyttar människor mellan olika boende- och vårdformer, vilket har medfört attvårdtyngden ökat både på ålderdomshem och inom den somatiskalångtidssjukvården, men framför allt inom den sociala ochsjukvården i hemmet. Medelvårdtiderna inom den somatiska korttidsjukvården harminskat och allt fler operativa ingrepp sker vilket medför atten patient tillbringar en förhållandevis större andel av konvalescenstiden ihemmet. Gränsen mellan länssjukvårdens och primärvårdens efterbehandlandeansvar blir allt mer flytande. Ävenyngre människor med stora funktionsnedsättningar har i större utsträckning änförr möjligheter atl bo i en egen bostad eller i servicebostäder. Dettaställer stora krav både på omfattning och organisation av service och vård.Reduceringen av vårdplatserna inom den psykiatriska slutenvården har varitbetydande . Detta har skärpt kraven på kompetens blandpersonalen i de öppna service- och vårdformerna. Vårdhemma i livets slutskede har blivit praktiskt möjligt genom en utbyggnad av primärvården och den sociala samt medicinska möjligheter till t.ex. smärtlindring. Detta medför dock stora krav på medicinskteknisk säkerhet och på ökad kompetens bland personal som utför service- och vårduppgifter i hemmet. Denmedicinska teknikens utveckling i kombination med en mer positiv Prop.1990/91:14 inställning till rehabilitering har gjort att allt fler kan återfåvissa funktioner efter t. ex. en genomgången hjärnblödning.Höftledsoperationer utförs i allt högre utsträckning hos människor i högaåldrar och stora gmpper äldre kan återvända till den egna bostaden efteren period av aktiv behandling i stället för att hänvisas till slutenlångtidssjukvård. Detfinns en växande gmpp mycket gamla människor med sammansatta vårdbehov därgränsen mellan huvudmännens ansvarsområden i praktiken är utomordentligt svåratt dra. Det handlar om äldre personer som är allmänt ålderssvaga och besvärasav yrsel, dålig blodcirkulation och hjärt-svikt. De har i många fall en radandra funktionsnedsättningar. En sådan sammansatt sjukdomsbild i kombinationmed avsaknad av närstående ligger ofta bakom förhållandet att dessa människorofta besöker den somatiska korttidssjukvårdens akutmottagningar. De återfinnsockså ofta som medicinskt färdigbehandlade inom korttidssjukvården i väntan påandra vårdalternativ. Vid en inventering av medicinskt färdigbehandlade inomden somatiska korttidsvården visade det sig att inte klarade av attäta själv, att inte klarade av att förflytta sig och att behövde hjälpmed toalettbesök eller var inkontinenta. av de medicinsktfärdigbehandlade klarade av att sköta sig heh själv. Motsvarande siffra förlångtidssjukvården var , Problemetför dessa människor är det ofta labila tillståndet och den oro detta medför. Enmindre komplikation kan snabbt stjälpa hela vårdsituationen i hemmet och dengamle förs till akutsjukhus, dock ofta utan att behöva länssjukvårdens kvalificerademedicinska resurser. Den efterföljande placeringen sker ofta mer eftertillgången på plats i olika boende-och vårdformer än efter den enskildes egnaönskemål och faktiska vårdbehov. Med tanke på det ökande antalet personer i dehögsta åldrarna och att andelen ensamboende i befolkningen väntas öka finns detskäl att förvänta sig ett växande antal personer med sammansatta behov av stöd. 2.4 Förnyelse inom socialsektorn 1etl intemationellt perspektiv har vi i vårt land ett väl fungerande socialtvälfärdssystem. finns dock brister. Alla människor får inte denservice och vård de behöver. Det finns köer till vård och behandling. Stödet imänniskors egna hem behöver förbättras och byggas ut ytterligare. Vårainrättningar för långvarig vård svarar inte alltid mot moderna krav. Detfinns mycket som tyder på att den svenska folkhälsan förbättras. De mestutsatta får emellertid inte tillräcklig del av denna utveckling. Skillnadernai hälsa mellan olika sociala gmpper i befolkningen tenderar att öka. Dettamåste, enligt min mening, motverkas bl.a. genom en offensiv utveckling avhälso- och sjukvården samt . Människorsom har långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar är beroende av alt samhällets service och vård fungerar väl. Dessa männi skors rätt till självbestämmande, trygghet och valfrihet måste värnas. 3 1990/91. Pågåendesamhällsförändringar kommer att skärpa Prop. 1990/91:14kraven på samhällets service och vård. För att uppnå en rättvis fördelning avsocialsektorns tjänster och öka tillgängligheten krävs en omställning avresursanvändningen. Detökande antalet äldre i de högsta åldrarna ett resultat av en i huvudsakmycket framgångsrik välfärds- och folkhälsopolitik är ingen ny företeelse,utan en fortsättning på utvecklingen . Utvecklingen innebäratt behoven av samhällsinsatser växer. Vidare utökas successivt möjligheternaatt behandla sjukdomar, inte minst äldre människors sjukdomar. Genomen aktiv folkhälsopolitik bör emellertid behoven av hälso- och sjukvård samtsocialtjänst kunna begränsas. Hälsoutvecklingen, inte minst bland äldremänniskor är också positiv. Utvecklingen i detta avseende under 1990-taletkommer att få stor betydelse för människors levnadsförhållanden och föromfattningen av samhällets åtagande. Människorsförväntningar på den offentliga sektoms tjänster växer, något som i sig ärpositivt. Tjänstema måste anpassas till befolkningens krav på tillgänglighet,kvalitet och kontinuitet. För de människor som behöver långvarig service ochvård är möjligheterna att påverka insatsernas utformning särskiltbetydelsefulla. För dem som inte vill eller kan bo i eget boende behövs modernasärskilda boendeformer/bostäder, där den enskildes rätt till integritet kantillgodoses och där service och vård kan ges i trygga former. Enligtmin bedömning kommer de samlade behoven av service och vård i vårt land attväxa . Kvalitetskraven på de tjänster som samhället erbjuderkommer atl öka. Målenför samhällets socialtjänst och hälso- och sjukvård har lagts fast isocialtjänstlagen resp. hälso- och sjukvårdslagen. Vid olika tillfällen harriksdagen även antagit riktlinjer för utvecklingen inom socialseklom. Senastantog riktlinjer för äldreomsorgens utveckling under 1990-lalel(prop, 1987/88:176, SoU6, rskr,55). Enviktig grund i vårt samhälle är den generella välfärdspolitiken. Socialtjänstenoch hälso- och sjukvården är till för alla som behöver den. Samhälletsåtaganden är långtgående och ställer stora krav på solidaritet mellanbefolkningsgmpper och generationer. Det gäller dock att vara uppmärksam på hurresurserna används. Utsatta grupper, där ohälsa och sociala problem är vanligtförekommande, måste lyftas fram vid fördelning av resurserna. Jaghar i avsnitt 2,1 redovisat inriktningen för förnyelsen av den offentligasektorn. Möjligheterna att tillföra resurser blir lill stor del beroende avomprioritering inom den offentliga sektorn. Inriktningen bör vara att se överbl, a, organisation, uppgiftsfördelning och styrning av verksamheten för attöka utbytet av insatta resurser. En effektiv hushållning med givna resurser ären nödvändighet för socialsektorn , Allmänna motiv för rejbrmen Prop. Jagvill i det följande redovisa de allmänna motiv jag har för de förslag som jagnu lägger fram. Socialtjänstenoch hälso- och sjukvården är funktionellt nära knutna lill varandra, I särskilthög grad har primärvården och långtidssjukvården ett nära samband medsocialtjänsten. Människorfår ofta hjälp från såväl hälso- och sjukvården som . När detgäller långvarig service och vård är tjänster från de båda verksamheterna mångagånger utbytbara. Utvecklingen av service och vård i hemmen, förändradebehandlingsmetoder samt nya synsätt förändrar fömtsättningama förgränsdragningen mellan och hälso-och sjukvården. Inom vissaområden råder oklarhet om vilken huvudman som skall ansvara för insatsema, Hämtöverkompletterar ofta insatserna varandra så att en insats från den ene förutsätteren insats från den andre huvudmannen. Orsakernatill människors behov av service och vård är sammansatta. För att tillgodosedessa behövs ofta personal med olika kompetens. Uppdelningen av huvudmännensansvarsområden, efter behovet av social eller medicinskt kompetens för attfullgöra uppgiften, försvårar tillämpningen av en helhetssyn i det praktiskaarbetet. Möjligheterna atl samordna resurserna minskar också genom en sådan fördelningav uppgifterna. Jaghar i avsnitt 2,3 redovisat atl frågan om samordning och samverkan mellanhälso- och sjukvården och varit aktuell under lång lid. Storaansträngningar har gjorts lokalt och centralt i denna fråga. Det finns också fleraexempel på att huvudmännen praktiskt lyckats utveckla sitt samarbete. Det haremellertid visat sig svårt att med nuvarande förutsättningar få till stånd engenerell utveckling i detta avseende. Skälen kan vara flera. Enligt minbedömning står en stor del av orsakerna att finna i den ansvars- ochuppgiftsfördelning som gäller mellan kommuner och landsting. Jag anser detdärför nödvändigt atl nu genomföra en betydande förändring avuppgiftsfördelning och styrformer inom socialsektorn. Den reform jag förordarär långtgående och skapar, enligt min mening, goda fömtsättningar förhuvudmännen att genomföra den förnyelse av socialsektorn som behövs. Föreliggandereform gäller i huvudsak den service och vård som riktar sig till människor sombehöver långvariga insatser från och hälso- och sjukvården. Detär på detta område som samordningsproblemen är mest framträdande. Enomstrukturering av resursanvändningen från institutionsvård till stöd i egetboende har pågått . Landstingen svarar för merparten avinstitutionsvården och kommunerna för merparten av stödet i eget boende.Omställningen innebär därför att kommunernas ekonomiska åtagande vidgas, medanlandstingens reduceras. Då de ekonomiska resurserna är knappa uppstår lätt konflikteri samband med omstruktureringen, eftersom många av huvudmännens insatser ärutbytbara eller kompletterar varandra. Merpartenbland remissinstanserna har godtagit de allmänna utgångs- punkter för en reform somäldredelegationen har valt. Mot denna bak- Prop. 1990/91:14 grund föreslår jagatt kommunerna ges ett samlat ekonomiskt ansvar för den långvariga somatiskavården. Detta sker genom alt kommunerna tar över verksamhetsansvaret för sådanasjukhem och andra vårdinrättningar som har ett lokalt upptagningsområde.Kommunernas ansvar för särskilda boendeformer/bostäder med särskild service ochdagverksamheter preciseras. Kommunerna föreslås även få ett ekonomiskt ansvar,betalningsansvar, för somatisk långtidssjukvård som lämnas av landsting ellerav enskild vårdgivare. Genomdessa förändringar ges kommunema ett samlat ekonomiskt ansvar för långvarigservice och vård med omvårdnadsinriktning till somatiskt sjuka patienter isärskilda boendeformer och inom hälso- och sjukvården. Kommuneroch landsting kan dämtöver lokalt komma överens om att en kommun skall övertaansvar, ekonomiskt eller verksamhetsmässigt, för ytterligare delar avhemsjukvården och långtidssjukvården. Förändringarnakommer enligt min mening att ge goda fömtsättningar för en stegvis ochsamordnad förnyelse av inrättningarna för service och vård. Förändringarnastimulerar även en god resursanvändning genom att kommunen får göra avvägningarmellan olika sätt att tillgodose befolkningens behov stöd i ordinärt boendeeller i särskilda boendeformer/ bostäder. Ettmer samlat ansvar är även viktigt från demokratisk utgångspunkt. Medborgarnasmöjligheter att komma i kontakt med de förtroendevalda ökar när ansvaret förservice och vård samlas på den lokala nivån. Möjligheterna lill inflytande förden enskilde och till lokal anpassning ökar. Mittförslag innebär att ekonomiska resurser, som motsvarar förändringen avverksamhets- och betalningsansvar, förs över från landstingen till kommunema.De konflikter mellan huvudmännen som den nuvarande uppgiftsfördelningenförorsakat ersätts av en samlad prioritering hos en huvudman av vilkaförändringar som skall göras i verksamheten. Detär kommunen som har ansvaret för bostadsförsörjningen och för de socialastödinsatserna. Även omfattande behov av omvårdnad och kvalificeradesjukvårdsinsatser ges i den enskildes bostad. Utvecklingen av service och vårdinnebär att den enskildes rätt till ett eget boende och en flexibel service ochvård i hemmet sätts i förgrunden. Mot denna bakgmnd framstår det som naturligtatt det är kommunen som skall ges elt samlat ansvar. De ekonomiska resursemaoch huvuddelen av verksamhetsansvaret bör förläggas till den samhällsnivå därmerparten av de framtida åtagandena ändå kommer att behöva göras. Betalningsansvaretär ett nytt inslag i förhållandet mellan två offentliga vårdgivare, kommuner och landsting. Avsikten med detta är att stimulera utvecklingen mot moderna boende- och vårdformer samt att främja en effektiv resursanvändning. Viss vård inom landstingens länssjukvård överensstämmer till sin karaktär med den som ges inom kommunens nuvarande och i ännu högre grad kommunens föreslagna ansvarsområde. Länssjukvården har i allmänhet flera kommuner som upptagningsområde, varför det kan vara motiverat att landstingen även är huvudmän 36 förlångtidssjukvård som bedrivs på denna vårdnivå. Betalningsansvarets Prop.1990/91: 14 syfte är därför också att förhindra att en ny olycklighuvudmannaskapsgräns skall uppstå mellan kommunens och verksamheter. Denav mig föreslagna reformen lägger ett samlat ansvar på kommunerna för serviceoch vård till äldre och handikappade. Kommunerna får bedöma i vilken takt de avriksdagen antagna riktlinjerna för utveckling av samhällets äldre- ochhandikappomsorg kan förverkligas. Genom att kommunerna får ett samlatekonomiskt ansvar för den långvariga somatiska vården förbättras möjligheternaatt ta ställning till om standarden i en viss boende- och vårdform skallförbättras eller om den skall ersättas av nya bostäder eller av ytterligareandra alternativ. Detfinns enligt min bedömning goda skäl att fömtsätta att de resurser som finnsinom de aktuella verksamhetema kan användas bättre. Reformen bör därför kunnabidra till att förbättra effektiviteten inom den offentliga sektorn. Detta ärtill nytta för de människor som behöver samhällets service och vård. Jag villlyfta fram några exempel på detta. Demänniskor som väntar inom långtidssjukvården, den somatiskakorttidssjukvården eller inom den psykiatriska slutenvården på att få kommatill en lämplig boende- eller vårdform far inte sällan illa av detta. Församhället är det också en onödigt dyr vård som tas i anspråk, somsjukvårdens resurser i hög grad behövs för aktiv behandling. Mycket tyder påatt användningen av samhällsresurserna skulle kunna förbättras avsevärt ommänniskor fick rätt boende- och vårdform. Den föreslagna reformen skapar godafömtsättningar för detta. Genomett delat ansvar har samhällets vård och service kommit att byggas upp i tvåskilda organisationer. Det gäller såväl det vardagliga arbetet somförsörjningsorganisationen och den administrativa och politiska ledningen.Enligt min bedömning bör det finnas väsentliga fördelar med att samordna deverksamheter som bedrivs inom landstingens somatiska långtidssjukvård medkommunernas ålderdomshem, m.m. Ävensamordningen mellan kommunernas insatser i det vanliga boendet och i desärskilda boendeformerna är väsentlig i detta avseende. Exempel på områden därsamordning bör kunna ske är jour- och beredskapsorganisation, upphandling,kostförsörjning, ledning och administration. I det direkta service- ochvårdarbetet bör också finnas samordningsfördelar genom alt frångå denuppdelning på medicinsk och social kompetens som utgör grund föruppgiftsfördelningen mellan huvudmännen och för utformningen av yrkesrollerna. 3Särskilda boendeformer för service och omvårdnad, bostäder med särskild serviceoch dagverksamheter.