prop · GE03138 · 1990-12-31 00:00:00 — 1990/91:138 efter redovisning avtandhygienisternas arbetsuppgifter och ställning i Bilaga 2 verksamheten,att åtskilliga av de arbetsuppgifter som åligger dem kräver ett kvalificeratkunnande, stor skicklighet och noggrannhet, samt att många av dessaarbetsuppgifter är gemensamma för tandläkare och tandhygienister. Förbundetinstämmer i detta. SKTFvill även understryka T-ÖVAs konstaterande, att tandhygienisten har attsjälvständigt utföra arbetsuppgifter, förenade med stort ansvar för patientenssäkerhet i vården. Tandhygienisten utför således tandläkarappgifter inom ramenför tandläkarens ensamrätt till sitt yrke och bör därför legitimeras. Enlegitimering av tandhygienistema medför också en automatisk lösning på fråganom deras joumalföringsskyldighet, då sådan skyldighet enligt 9 § patientjoumallagen(1985:562) åligger samtliga legitimerade yrkesgrupper. Tandhygienisternasensamrätt till yrket och skydd för yrkestitel Kammarrätteni : Kammarrätten sätter dämtöver i fråga om inte tandhygienisternasensamrätt till yrket bör bevaras (jfr häremot bet. s. 123). I annat fall kanden som har bedömts sakna kvalifikationer för legitimation likväl arbeta inomyrket med de risker som det skulle innebära för patientema. Kammarrättenföreslår därför att uppräkningen i 6 § lagen (1984:542) om behörighet att utövayrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighetslagen) kompletteras med yrkesom tandhygienist. Statskontoret: För att denna garanti skall gälla fordras,som även T-ÖVA föreslår, att beteckningen legitimerad tandhygienist skyddas så attden inte får användas av den som saknar legitimation för yrket. Kopparbergsläns landsting.Ensamrätt till yrket och skydd för yrkestitel. : Utredningen föreslår vidare att legitimerade tandhygienister ej får ensamrätt till yrke eller arbetsuppgifter. Förbundet delar denna uppfattning. ' Sammanfattning av rapporten (Ds 1990:48)Specialisttandvården av utredning om tandläkarnasspecialistutbildning (TSU 89) 1990/91:138 Bilaga 3 Tandläkamasspecialistutbildning har tidigare utretts av utredning om tandläkarnasspecialistutbildning som avlämnade sitt betänkande . föreslog bl.a. att tandläkamas grandutbildning skulle förkortasfrån fem till . Därefter skulle komma allmäntjänstgöringinom folktandvården för erhållandet av legitimation. Utöver då befintliga femspecialiteter föreslogs inrättandet av två nya nämligen oral protetik och odontologiskröntgendiagnostik. En enhetlig specialistutbildning föreslogs bli inrättad vidde odontologiska fakultetema och inom folktandvården och där staten skulle ståför kostnaderna vad gällde den teoretiska undervisningen. Genom riksdagsbeslut 1979förkortades tandläkamtbildningen från tio till nio terminer fr.o.m. Ijuli 1979samtidigt som en ett-årig allmäntjänstgöring för tandläkare infördes fr.o.m.1984. fattade ett principbeslut om att den tandvård sombedrivs vid de odontologiska fakultetema skulle överföras tilllandstingskommunalt resp. kommunalt huvudmannaskap. I avvaktan på att dettagenomförs tog inte ställning till en ny specialistutbildning förtandläkare med statligt stöd. Tillriksdagen anmäldes att regeringen borde besluta om inrättandet av de tvåföreslagna specialitetema. tillsatteutbildningsdepartementet en särskild utredare med uppgift att göra en översynav tandvårdsutbildningama exklusive tandläkamas specialistutbildning. Iutredningens betänkande, som kom , föreslogs att i den framtidatandvården bÖr det finnas tre personalkategorier nämligen 1) legitimeradtandsköterska, 2) legitimerad tandläkare och 3) specialisttandläkare.Utbildningsutredningen föreslog således att utbildningama till tandsköterskaoch tandhygienist slås samman som tandläkamtbildningenförändras. Vidare föreslogs att tandläkamtbildningen i åtempptas.Förslagen har ännu inte (juni -90) blivit föremål för några akuta beslut än attriksdagen beslutade om att tandläkamtbildningen i åter skallstarta och att totala antalet nybörjarplatser påtandläkarlinjen skall öka från nuvarande 260 till 280 platser. Gällande bestämmelser omspecialisttandvård och specialistutbildning Prop. Bilaga3 Tandvårdslagen ålägger tandvårdshuvudmannen (landstingen och kommunemaGotland, och ) ett vårdansvar för specialisttandvård vad gällersåväl bam som vuxna. Med specialisttandvård avses den tandvård som kräverspecialistkompetens hos tandläkaren inom nuvarande specialistområden. Inomfolktandvårdens specialisttandvård upprätthålls ett krav på remiss för att fåkomma till specialistklinik. Enligtgällande bestämmelser finns det f.n. sju erkända specialiteter inom tandvårdennämligen Bestämmelsmaom specialistutbildningen är mycket detaljerade. Utbildningen är uppdelad påhuvudutbildning och sidoutbildning. För bägge delama av utbildningen angesexakt längd på den tjänstgöring som skall fullgöras. Till detta kommer ettantal kurser som skall genomgås. Den totala utbildningstidens längd enligtgällande bestämmelser är . Antalettandläkare med specialistbehörighet uppgick till 1 022 vid utgången av år1989. Detta motsvarar av antalet legitimerade tandläkare. Antaletnytillkomna specialister har varit ungefär 40 per år.Specialistemas andel av tandläkarkåren har ökat från tillnuvarande . Därvid är att märka att infördes två nyaspecialiteter. Enligten av genomförd enkämndersökning fanns det 765yrkesverksamma specialister vilket motsvarar av antaletyrkesverksamma tandläkare. Medräknas endast specialister upp till ålderuppgick antalet yrkesverksamma specialister till 737. De yrkesverksammaspecialistemas fördelning efter specialitet framgår av följande uppställning. 1990/91:138 Bilaga 3 Enligt den nämndaenkätundersökningen var de flesta specialisterna verksamma inom folktandvården.Om även de specialister medräknas som även hade annan verksamhet t.ex. somlärare var 75procent verksamma i folktandvården. Av de yrkesverksamma var 13procent enbart verksamma i privattandvård. Folktandvårdensspecialisttandvård utgör av total tandläkartid inomallmäntandvård och specialisttandvård. Desju specialitetema finns inte representerade inom folktandvården i samtligahuvudmannaområden. Specialistutbildningsker dels vid de fyra odontologiska fakulteterna, dels vid av socialstyrelsengodkända specialistkliniker i , , och . Vidde sistnämnda finns inte utbildning för samtliga sju specialiteter. Enligt enenkät uppgavs det finnas 130 tjänster för specialistutbildningtotalt här i landet varav 40 vid de av godkända klinikema ochresten vid de odontologiska fakulteterna. Enligten av utredningen utförd undersökning av specialistbehörigheter meddelade avsocialstyrelsen hade av dessa specialister fåttsin utbildning enbart vid odontologisk fakultet och vidlandstingsklinik. Resten hade utbildning vid både fakultet ochlandstingsklinik. Iavsnitt 15 diskuterar utredningen framtidens tandvård i förhållande till allmänsamhällsutveckling, hälso- och sjukvård , tandvårdens framtidasituation, kunskapsutvecklingen och utbildningsfrågorna inom den framtidatandvården. Utredningensplaneringsperiod är 2000 - 2025 Prop. Bilaga3 Utredningen framlägger i avsnitt 16 sina överväganden om tandvårdsefterfråganoch vårdbehov . Detta sker med hjälp av olika artiklarsom beskriver framtida scenarier för tandhälsa och tandvård, epidemiologiskaundersökningar som anger nuläget och utvecklingen samt ettantal expertuttalanden om det framtida vårdbehovet inom de sjuspecialistområdena. Riktlinjerför vad som bör vara en specialitet inom tandvården Enligtbetänkandet års specialistutredning och utredningens eget uppdragskall en specialisttandläkares arbetsuppgifter vara följande. Utföra mer komplicerade arbeten Utredningenföreslår att arbetsuppgiftema för framtidens specialister skall vara följande. Dettainnebär att specialisterna skall vara rent kliniska specialister som givetviskan deltaga i efteratbildning av tandvårdspersonal och klinisktutvecklingsarbete. De två senare arbetsuppgiftema föreslås däremot inte ingå i kriteriemaför om ett ämnesområde skall vara specialitet eller inte. Utredningensförslag till kriterier för specialistbegreppet ser ut på följande sätt. A. Specialistområdetskall vara ett väl avgränsat, kliniskt verksamhets område. B. Inomverksamhetsområdet bedöms behoven hos ett större arttal patienter vara sådant att allmäntandläkama inte kan förväntas ha kunskaper eller färdigheter att utföra behandlingen av av dessa patienter. C. Inomaktuellt verksamhetsområde bedöms vidareförhållandenavara sådana att allmäntandläkare i stor utsträckning saknar möjlighet att konsultera mer erfaren och mer komeptent allmäntandläkare vad gäller mindre vanliga sjukdomstillstånd eller skador respektive bettavvikelser. D. Föratt kunna utföra mer komplicerade behandlingar inom verksam hetsområdet behövs flerårig utbildning och klinisk träning under handledning. Behov av riktlinjer förvissa särskilda ämnesområden Prop. Bilaga3 Enligt utredningsuppdraget skall utredningen pröva om det - utöver framtidaspecialiteter - behövs riktlinjer från för vissa särskildaämnesområden inom den tandvård huvudmännen bedriver. Utredningen finner att ominte nuvarande sju specialiteter skall finnas kvar inom den framtida tandvårdenbehövs sådana riktlinjer av följande skäl. Behov för huvudmannen att veta vilka minimikrav sombör uppställas för ledande befattningar inom andra ämnesområden än specialitetema. Behov för den enskilde tandläkaren att vetaminimikrav på utbildning. Utredningenanser att kravet på patientsäkerhet måste vara avgörande för om förslag skallframläggas om särskilda riktlinjer för vissa ämnesområden. Utredningenanger ett antal utgångspunkter för det framlagda förslaget av vilka detviktigaste är att tandvårdslagens bestämmelser om tandvårdshuvudmännensvårdansvar även skall gälla . Detta innebär att framtidaspecialiteter måste få en spridning över hela landet. Tandvårdshuvudmännenskall vidare ansvara för den framtida utbildningen av specialister. Utredningengenomför sedan en prövning av nuvarande sju speecialiteter i förhållande tillde uppställda kriterierna för en specialitet och vad som anförts i avsnitt 17om förväntat vårdbehov. En motsvarande prövning görs också av fem andraämnesområden vilka f.n. inte är specialiteter men för vilka vissa huvudmän harinrättat speciella tjänster. Utredningens förslag till framtida specialiteterblir därefter följande. Ortodontimotsvaras av nuvarande specialitet tandreglering men utredningen föreslår enny benämning som motsvarar intemationell nomenklatur. Oral kimrgi är denspecialitet som heter tandsystemets kirurgiska sjukdomar men därbenämningen föreslås bli den som flera landsting använder som beteckning påsina specialistkliniker inom detta ämnesområde. Oral rehabilitering är en nyspecialitet vars huvudinriktning föreslås bli oral protetik men därspecialisten ges en bredare utbildning och som då skall omfatta ävenbettfysiologi, cariologi, rotbehandling och tandlossningssjukdomar.Specialiteten föreslås med tanke på det stora behov av oral rehabilitering somförväntas vad gäller det ökade antalet äldre vuxna.Det föratsätts att vissa specialister under sin utbildning väljer att specielltfördjupa sina kunskaper vad gäller t.ex. tandlossningssjukdomar och därmed fårmöjlighet att särskilt ägna sig åtpatienter där behandling av tandlossningssjukdomen Prop. 1990/91:138 måste föregå själva rehabiliteringen av bettet. Utredningenhar valt att inte framlägga något altemativt förslag men för i slutet avaktuellt avsnitt ett resonemang kring de uppställda utgångs-punktema. Om iframtiden tandvårdslagen inte kommer att innehålla ett absolut vårdansvar förtandvårdshuvudmännen vad gäller specialisttandvården kan antalet specialiteterinom den framtida tandvården komma att bli annorlunda än vad utredningenföreslår. Tandvårdshuvudmännen kan då inte bli ansvariga för att utbildninganordnas annat än för specialiteter som landstingen valt att inrätta. Ämnesområdenför vilka det bör finnas särskilda riktlinjer Iförhållande till det framlagda förslaget om framtida specialiteter harutredningen sedan prövat om det finns behov av särskilda riktlinjer från socialstyrelseni förhållande till de specialitetsområden som inte föreslås vara specialiteteri framtiden eller till något annat ämnesområde. Denna prövning har då skettframförallt i förhållande till patientsäkerheten. För följande områden föreslåsriktlinjer utarbetas. Riktlinjemaföreslås få karaktären av allmänna råd från vad gällerutbildningen för tandläkare som skall inneha särskilda tjänster inom de angivnaämnesområdena. Uppläggningenav den framtida specialistutbildningen Redani utredningsuppdraget anges det att tandvårdshuvudmännen skall ansvara för denframtida specialistutbildningen. Utredningen föreslår att samma modell somkommer att tillämpas för läkarnas kommande specialistutbildning även skallgälla för tandläkamas framtida specialistutbildning. Detta innebär attutbildningen skall vara målrelaterad och att all detaljreglering tas bort. Medhänsyn till att förhållandena inom folktandvården vad gäller specialistkompetentatandläkare inte överensstämmer med situationen inom sjukvården ochspecialistkompetenta läkare och att utbildningen skall bli anpassad till EG-ländemasregler föreslås följande bestämmelser. * Utbildningsklinikenskall vara godkänd av . * Förepåbörjandet av specialistutbildning skall vederbörande tandläkare ha utövat allmän tandläkarpraktik varvid AT-året får medräknas. För specialitet med huvudsaklig verksamhet inom bamtand vård dvs. ortodonti skall bägge åren omfatta behandling av såväl bam som vuxna. * Utbildningstidenbör inte underskrida för att specialistutbildningen skall bli godkänd. *Merparten av tjänstgörmgen under specialistutbildningen skall ha skett Prop.1990/91:138 på heltid. Utredningenframlägger i avsnitt 22 förslag till målbeskrivningar för specialitetema ortodonti,oral kirargi och oral rehabilitering. Samordningmed specialistutbildningen för läkare Utredningenföreslår attSK-kursema (specialistkompetenskurser, nuvarande NLV-kurser) i denframtida specialistutbildningen för läkare även skall vara öppna för tandläkareunder specialistutbildning. För att detta skall bli en meningsfull del i tandläkamasspecialistutbildning föratsätts att viss samordning kommer till stånd redan påplaneringsstadiet. Framtidaefterutbildning och vidareutbildning av tandläkare Vidutformningen av sitt förslag till framtida specialiteter har utredningen utgåttifrån att tandläkamas grandutbildning successivt förändras moten mer målrelaterad och problemorienterad utbildning som efteratbildningoch vidareutbildning av allmäntandläkare byggs ut. Beträffandeefteratbildning (utbildning som syftar till att vidmakthålla och aktualiseraden kompetens grandutbildningen ger) föreslårutredningen att denna ges i mersystematiserad form och att ny utbildningsteknik kommer till användning.Utredningen diskuterar om inte staten bör engagera sig mer i efteratbildningav tandläkare. Detta skulle kunna ske genom att en mindre del av det belopp somtandvårdstaxan justeras med avsätts för riktad efteratbildning avtandläkare. Vidareutbildning(utbildning som syftar till att höja den kompetens som grandutbildningen ger)av allmäntandläkare föreslås ske i större utsträckning än vad somär fallet . Sådan vidareutbildning kan bestå av vissa delar av specialistutbidningeneller som 'masteratbildningar' inom visst ämnesområde. Den skall leda fram tillatt allt fler allmäntandläkare skall kunna profilera sig vad gäller viss delav tandvården. Detta bör ske inom såväl folktandvård som privattandvård. Bedömningenav behovet vad gäller såväl efteratbildning som vidareutbildning föreslås iframtiden baseras dels på uppföljning av tandvårdens vårdresultat, dels påkvalitetssäkringssystem. Utredningenhävdar att de odontologiska fakultetema måste få större uppgifter vad gäller eftervitbildningoch vidareutbildning av tandläkare än vad som är fallet . Det gäller ävenden vidareutbildning som inte avses leda fram till specialistkompetens. 5 1990/91. övriga personalkategoriersmedverkan i specialisttandvården Prop. Bilaga3 Utredningen framhåller vikten av att övriga personalkategoriers medverkan uppmärksammas i denframtida specialisttandvården. Som ett av flera exempel nämns utbildningenav tandsköterskor till s.k. ortodontiassistenter föratt på så sätt öka patientgenomströmningen inom ortodontivården. Samordningmed specialistutbildningarna i de övriga nordiska länderna Engranskning har skett hur utredningens förslag förhåller sig till specia-lismtbildningamai övriga nordiska länder. Om utredningens förslag genomförs skulle följandeöverensstämmelse gälla. Islandhar ingen egen specialistutbildning men erkänner ett antal ämnesområden somspecialiteter. Samordningmed specialistutbildningarna inom EG-Iänderna InomEG-ländema fmns f.n. ortodonti och oral kimrgi som erkända specialiteter ochmed fastlagda krav vad gäller utbildningen. Om utredningens förslag påuppläggningen av den specialistutbildningen skulle full överensstämmelse kommaatt gälla med EGs nuvarande utbildningskrav för de två nämnda specialitetema. Utredningenlämnar i avsnitt 28 förslag till vilka förändringar som behöver ske i nuvarandeförfattningar om utredningsförslagen genomförs. Även behovet avövergångsbestämmelser redovisas. Ett genomförande av utredningens förslagkräver inte någon lagändring, dvs. förslagen behöver inte föreläggas . Någonekonomisk beräkning av utredningens förslag har inte genomförts med hänsyn tillatt planeringsperioden ligger så långt fram i tiden. Utredningen konstaterardock att förslagen inte kommer att medföra några ökade kostnader för tandvårdenjämfört med nuläget. slagen medföralägre kostnader och även bibehållen eller till och Prop. 1990/91:138 med högre vårdkvalitet . Förteckningöver remissinstanserna och "p- 1990/91:138 sammanställningav remissyttrandena över ' rapporten (Ds 1990:48) Specialisttandvården Efterremiss har yttranden över rapporten avgetts av: ,universitets- och högskoleämbetet, ,, statskontoret, , samtliga landstingskommuner,, kommun, , ,i , ,,, ,och Handikappförbunden. Dessutomhar skrivelser inkommit från samtliga professorer i Diagnostisk Radiologi iSverige, bam och ungdom i län.Länshandikapprådet i . för Handikapptandvård -svenska sektionen. , , och . Riksförsäkringsverket:Svensk tandvård har intemationellt sett ett mycket gott rykte och det finns iSverige ett förhållandevis stort antal specialister. Den höga nivån på svensktandvård torde ha ett klart samband med de möjligheter som finns för tandläkareatt i syfte att uppnå specialistkompetens, fördjupa sig inom olikaodontologiska änmesområden. Det kan nämnas som exempel att den kompetens som iSverige utvecklats inom specialiteten odontologisk röntgendiagnostik har tjänatsom inspiration för flera länder. Deallmänna försäkringskassoma använder sig i hög utsträckning av specialister,både offentligt och privat anställda, vid utredning och diagnostik avförsäkrade med omfattande vårdbehov. ser det somangeläget att dessa specialistresurser finns tillgängliga över hela landet iåtminstone nuvarande omfattning och noterar att utredningen haft somutgångspunkt att ge specialistema en sådan utformning attspecialisttandvården får en spridning över hela landet. Riksförsäkringsverkethar 1987 och 1990 fått i uppdrag av att utreda frågan omen mer förebyggande inriktning av tandvårdsförsäkringen. I det uppdrag som gavs1990 framhölls att "utvecklingen visar på behovet av t« reformering avtandvårdsförsäkringen och tillhörande taxesystem så att detta område bättresvarar mot tandvårdslagens mål och krav och den förväntade framtida tandhälsosituationen.En sådan förändring skapar inte bara föratsättningar för att grapper som idaghar en otillfredsställandetandvård kan få erforderlig vård, utan är också Prop. 1990/91:138 motiveradfrån samhällekonomisk synpunkt och bör kunna leda till Bilaga 4lägre offentliga tandvårdsutgifter". Omtandvårdsförsäkringen skall kunna minska sina kostnader krävsenligt bedömning en fortsatt tilltro till profylax ochtidigt omhändertagande av tandsjukdomar. Det som ur tandvårdsförsäkringenssynvinkel då är mest intressant är att de personer med specialistkunskaper/-kompetensi diagnostik, röntgen och profylaktik som fmns tillgängliga i hela landetsbereds möjlighet att fortsätta sitt framgångsrika arbete. Universitets-och högskoleämbetet: Tillkomsten av specialiteter inom tandvården är beroendeav forskning och tandvårdens utveckling. Möjlighetema att på förhand bedömaoch reglera antalet specialiteter och inriktningar är därmed begränsade. Denreducering av antalet specialiteter som föreslås föratsätter en mer djupgåendeanalys - en analys - som likaväl skulle kunna leda till andra slutsatser än deutredningen presenterar. Här vill UHÄ särskilt framhålla vad som påpekas i yttradenafrån de odontologiska fakultetema beträffande det faktaunderlag som utredningenbygger sitt förslag på. Lundsuniversitet, odontologiska fakulteten, avdelningen för samhälls-odontologi:Denodontologiska kompetensen i vårt land, såväl den kliniska som teoretiska, ansesintemationellt vara mycket konkurrenskraftig. Detta beror till stora delar pådet "kvalitetssäkringssystem" som finns inbyggt i den unika strakturinom vilken svensk tandvården verkar. En mycket viktig kompetent i detta systemär den kunskapsdepå som utgöres av de av tandläkarkåren som harfördjupade kunskaper inom olika ämnesområden, i en omfattning som motiverar enspecialistkompetens. Denna relativt blygsamma del av tandläkarkåren fungerar,tack vare sina ofta mycket nära relationer till odontologiska och medicinskafakulteter, som den nödvändiga bryggan mellan universiteten och "denkliniska vardagen". Den vetenskapliga kunskapsuppbyggnaden bådebeträffande grandforskning och klinisk forskning omsattes bl.a. tack varedetta, snabbare i kliniskt handlande hos oss än i inånga andra länder,inklusive de EG-anslutna. Detta är en av orsakema till att svensk tandvårdhåller en intemationellt erkänd mycket hög standard. Genomatt tandvårdshuvudmännen skall ansvara för specialistutbildningenskulle samtliga av fakultetemas ämnesområden kunna erbjudaspecialistutbildning.Varjetandvårdsregion(alt.landstingsområde) har då möjlighet att välja den utbildning som bäst motsvararderas speciella behov. En sådan utveckling skulle till yttermera visso också tillfredsställaönskemålet om "att åstadkomma ett dynamiskt och flexibelt system förkunskapsuppbyggnad och specialiserad utbildning för tandläkare eftertandläkarexamen". En annan fördel är att spekulationer beträffande detframtida vårdbehovet inom olika specialiteter även hos den oföddagenerationen inte behöver beaktas! Den stora insats somgjorts via utredningen leder inte fram till några Prop. 1990/91:138 odontologisktmotiverade skäl för att ändra på änmesområdena inom de Bilaga 4specialiteter, som finns . Det kan däremot finnas behov av att ökaflexibiliteten och att exempelvis kombinera olika ämnesområden. Lundsuniversitet, odontologiskafakulteten, institutionenför oral kirurgi och oralmedicin: Vilken modell som än väljs måste föratsättningar skapas för att allavårdsökande i landet kan få en odontologiskt högkvalitativ vård. Hömpelama föratt åstadkomma detta måste vara samverkan mellan olika administrativa/politiskaenheter (landsting, kommuner) och utbildningsenheter för att kartlägga detodontologiska special(ist)vårdbehovet och anpassa grundutbildning/efteratbildning(behörighets-/specialist-) därefter. Inte minst regional samverkan torde spelastor roll i en sådan process, Göteborgsuniversitet, odontologiskafakulteten: Den svenska tandvården har en erkänt högstandard. Det gäller både den kliniska verksamheten och den odontologiskaforskningen. Det har ofta hävdats att en väsentlig förklaring till styrkan iden svenska odontologin är de väl utvecklade kliniska specialitetema. Specialistemautgör en utomordenligt viktig förbindelselänk mellan det forsknings- ochutvecklingsarbete som försiggår vid de odontologiska fakultetema ochallmäntandvården. Genom samverkan mellan allmäntandvård och specialisttandvårdkan tandvårdslagens intentioner uppfyllas.