prop · GE0352 · 1990-12-31 00:00:00 — Denna fosterdiagnostik får allvarliga konsekvenser församhället och människorna. Den är ett brott mot principen om alla människorslika värde. Den förstärker den negativa synen på funktionshindrade människoroch den minskar vår beredskap att ta emot skadade barn och den hindrar oss attse den skadade människan som vår jämlike. Risken är uppenbar för att allmänna hälsoundersökningarmed användning av genetisk diagnostik kan utvecklas till instrument förklassificering, sortering och värdering av individen. Även om riktlinjer fannsför hur den genetiska informationen ska hanteras och bevaras, vem som haransvaret för detta och hur övervakning och kontroll ska ske av informationshanteringenkan jag inte stödja . Informationsskyddet är oerhört komplicerat ochriskerna för missbruk är uppenbara. Säkerheten beträffande genetisk information om individerkan inte garanteras. Den enskilde kan uppleva det som en press att lämnasamtycket till att genetisk information om henne/honom får registreras, lagrasoch användas. Frågan om utlämnande avsådan information till andra är inte minst psykolo- Prop. 1990/91:52 gisktmycket komplicerad även om den enskildes samtycke krävs. F.ö. hänvi- Bilaga4 sas till ståndpunkter givna på norm 10. Dettayttrande är i enlighet med DHR:s remissvar på betänkandet Genetisk integritet,SOU 1984:88. Särskiltyttrande av i anledning av statens medicinsketiska rådssynpunkter på betänkandet SOU 1984:88 Genetisk integritet Undertecknaddelar rådets uppfattning, att mänskliga zygoter ooch blastem utgör mänskligtliv i vardande. Detta innebär emellertid enligt min uppfattning, att mänskligtliv (i vardande) begynner vid konceptionen. Inte under någon fas av den så begyntautvecklingen kan detta mänskliga liv betraktas som endast biologiskt materialgenerellt tillgängligt för forskning. Samtidigtanser jag att rådets skrivning i det inledande stycket fill norm 1 ger uttryckför en kompromiss, som jag inte kan ställa mig bakom. Skrivningen; "Utanatt i detalj ta ställning till när mänskligt liv kan anses begynna anser rådetatt mänskliga zygoter och blastem utgör mänskligt liv i vardande", är ettuppenbart försök att få rum för den fortsatta skrivningen, som innebär, attunder särskilda betingelser försök dock (min kurs) får förekomma. Kompromisskaraktäreni skrivningen framträder också tydligt i följande formulering; "Försök pådem skulle (min kurs) därmed ej generellt vara etiskt godtagbara". Jagkonstaterar med tillfredsställelse, att rådet här gör en ur etisk synpunktbetydande skärpning av gen-etikkommitténs ställningstagande, men finnersamtidigt att det efiska idealet (människovärdet är i princip icke delbarteller graderbart) fått ge vika för vad som kan vara praktiskt genomförbart. Omman i något avseende och på någon tidpunkt kom-promissar bort den grundläggandeetiska , att människovärdet, som existerar redan från konceptionen ärodelbart, blir konsekvensen, att den biologiska utvecklingen av detta mänskligaliv är, som det också heter i genetikkommitténs betänkande, "en gradvisfortgående process", under vilken fostrets människovärde ökar. Då jag inteför min del kan frångå den grundläggande etiska om det absoluta,odelbara och ograderbara människovärdet, grundlagt redan i konceptionen, kanjag inte godta vare sig gen-' etikkommitténs formulering av norm 1 eller denväsentligt skärpta formulering av samma norm som rådet presenterar.Konsekvensen av detta etiska ställningstagande bhr, att under inga förhållandenförsök på zygoter och blastem får utföras. Tidsgränsen (inom 14 dygnefter befruktningen) är ingen biologiskt moti verad gräns. Den är inte heller efiskt motiverad. Den är satt för att få visst utrymme för forskning, som leder till "kunskap, som ej kan erhållas påannat sätt". Det viktiga centralbegreppet "nödvändig kunskap" tolkasdock inte. Det bara förutsattes. Man kan våga den hypotesen, att inom överskådlig... framtid medicinsk teknik kan nå denna kunskap på sådana vägar, att männi skovärdet inte behöver hotas. Det i några sammanhang framförda argumen- 97 7Riksdagen 1990/91. tetför tidsgränsen att neuralröret anlägges och nervsyste- Prop.1990/91:52 met därmed börjar utvecklas, vilket utgör grunden för det s.k. personspeci-Bilaga 4 fika livet, är inte enligt min mening hållbart, då vid denna tidpunktinte något medvetet personspecificerat liv torde kunna antas förefinnas. Detkan blott vara fråga om potentiellt cerebrah liv. Det genetiska anlaget filldetta cerebrala liv finns redan vid befruktningen. Det torde också leda till enstark rediiktion av människovärdet om detta i någon mening skulle bestämmas av dencerebrala funktionen hos människan. Mankan heller inte bortse ifrån den risken, att den på tillfällig grund satta tidsgränsenkommer att flyttas framåt, när fortsatta och mer långtgående krav frånforskningen reses. Samtyckefrån donator av ägg och sperma är ett oeftergivligt etiskt krav, som ocksårådet framhåller, men ståndpunkten innebär, att det slutliga ansvaret läggesöver på den enskilda människan. Man kan ifrågasätta om inte därigenom ettalltför stort krav ställes på enskilda persöner, som saknar möjlighet attöverblicka handlandets konsekvenser både för samhället och för sig själva. Jagfinner sålunda att gen-etikkommittén med sitt generella resonemang om den sattatidsgränsen upphäver sina egna premisser, att människovärdet är odelbart och ograderbart.Men jag finner också, att rådet, som ur etisk synpunkt skärperställningstagandet visavi gen-etikkommittén, också gör samma upphävande genomatt under vissa befingelser tillåta forskning på zygoter och blastem. Jag ärmedveten om att genom detta mitt ställningstagande förhindra viss nu såsomnödvändig betraktad medicinsk forskning, men väljer i denna konfliktsituationatt låta det grundläggande ideala etiska betraktelsesättet prioriteras framförkompromisser. Tekniska framsteg kan komma att lösaproblemet. Dåställningstagandet till denna norm är direkt beroende av vad ovan sagts beträffandenorm 1, hänvisar jag till det där förda resonemanget. Rådethar i tidigare skrivelse fill departementet kommenterat uttrycket "levandeabortfoster". 1 motsats till rådets uppfattning, som innebär tveksamhetom denna norm bör finnas med, har jag den uppfattningen att helt börutgå, eftersom både enligt medicinsk och juridisk uppfattning levande född äratt anse som ett barn. Jag anser att förhållandet är detsamma också ur etisksynpunkt. Genetiskfosterdiagnostik genom DNA- eller RNA-analys innesluter många svåra och ännu icke helt överblickbara problemområden. Risk föreligger för en gradering och kvahtetsbedömning av mänskligt liv, som i varje fall i många avseenden inte är etiskt försvarbar. Principen om alla människors lika värde kan komma i farozonen. Likaså kan sådan fosterdiagnostik bidra till den falska föreställningen att mänskligheten nu kan gardera sig mot att få 98 barnutan skador och sjukdomar. Denna elifism är efiskt oacceptabel. Den Prop.1990/91:52 leder till en oetisk föreställning om lidandets betydelse för personlighetsut-Bilaga 4 vecklingen. Den förstärker den redan alltför tydliga negafiva synen påfunktionshindrade människor, som har en farlig bundsförvant i det förakt för svaghet,som växer fram i ett välfärdssamhälle med effektivitetskrav och för-tingligandeav människan. Den kan också bidra till att vår beredskap för att ta emot ochsärskilt vårda skadade barn avtar och kan hindra de krafter i samhället somvill öka förståelsen för att i svaga, skadade och sjuka människor se vårnästa, som både är vår jämhke och behöver vår hjälp. Jagsåg gärna att synpunkter av detta slag finge en plats i denna norm. Jag ärtveksam till om sådan fosterdiagnosfik generellt skall förbjudas och vill därföri princip ansluta mig till den formulering av som föreslagits i remissyttrandetfrån m.fl. Medicinska forskningsrådets sammanställning Bilaga 5 Utveckling på genteknikens område Sammanställninggenomförd av medicinska forskningsrådet på uppdrag av ,. Inledningsviskonstaterar vi att den beskrivning av gentekniken och dess tillämpningar somgjordes i betänkandet är korrekt. som gått sedanbetänkandet skrevs har de genteknologiska metoderna blivit rutinmetoder ochkommit till användning inom ett stort antal forskningsområden inom denbiomedicinska grundforskningen och även fått till-lämpningar inom hälso- ochsjukvården. Engenerell kritik som kan riktas mot betänkandet är en överbetoning av genteknikeni relation till andra tekniker. Erfarenheterna från senare års forskning harvisat att gentekniken är en teknik bland många andra som kommit till användninginom biomedicinsk forskning. Av detta följer att det i många fall är omotiveratatt särbehandla denna teknik och att skapa speciella regler som reglerar justdet genteknologiska förfarandet. I vissa fall kan likvärdiga resultat uppnåsmed andra metoder, exempelvis immunologisk teknik. Då behov av kontroll ochinsyn diskuteras måste rimligen slutresultatet/slutprodukten vara avgörandesnarare än det tekniska förfarandet som lett fram till slutresultatet.Betraktelsesättet kan exempelvis fillämpas när det gäller fosterdiagnostik. Enmetod som kommer att få betydande konsekvenser när det gäller prak-fisktutnyttjande av gentekniken har tillkommit , den s.k. PCR-tekniken (PolymeraseChain Reaction). Metoden gör det möjligt att utföra analyser av DNA med endastenstaka celler som utgångsmaterial. Tekniken och dess möjliga tillämpningardiskuteras nedan. Ettnytt viktigt fillämpningsområde av gentekniken håller också på att växa fram.Med den kunskap som i snabb takt samlas in om människans gener, kommer detsnart att bli möjligt att diagnosticera den ärftliga komponenten i s.k.folksjukdomar. Denna kunskap kommer bl.a. att göra det möjligt att genomförebyggande åtgärder förhindra att individer utsätts för eller utsätter sigför miljöfaktorer som kan framkalla sjukdomen i fråga. Denna nya gren avmedicinen kallas "förutsägande medicin" (predicfive medicine). Denkommer att kunna anta stora proportioner och kommer att nödvändiggöra etiskadiskussioner och beslut. Som exempel på etiska frågor som kan bli aktuella kannämnas frivillighet vid insamling av prover, sekretessfrågor vid lagring av informafionoch problem som kan uppstå vid meddelande av analysresultat. Inom EG-kommissionenpågår förberedelser för ett nytt forskningsprogram inom "predictivemedicine" och förväntas inom den närmaste fiden ta ställning filleventuellt deltagande i detta. Ibetänkandet diskuterades tre huvudsakliga tillämpningsområden på människaav genteknologisk FoU-verksamhet, nämligen framställning av läkemedelm.m., genetisk diagnostik och genterapi. Vi kommer att beskriva vad somhänt inom dessa områden, men vill också betona genteknikens bety- Prop.1990/91:52 delse inom medicinsk grundforskning och ger därför en översiktligbeskriv- Bilaga 5 ning även av detta område. Beskrivningarna av genteknikens tillämpningar och dessetiska konsekvenser inom det speciella tillämpningsområdet fosterdiagnostikfick stor uppmärksamhet i betänkandet. Fosterdiagnostik med hjälp av DNA-teknikutgör dock endast någon enstaka procent av det totala antalet fosterdiagnostiskaundersökningar som görs och inom en överskådlig framfid förväntas denna andelinte öka påtagligt. Inom fosterdiagnostiken har ävenandra känsliga diagnostiska metoder utarbetats (t.ex. högupplösandeultraljudteknik) och DNA-teknik är endast en av många andra tekniker förfosterdiagnostik. Då fosterdiagnostikfrågor utreds på annathåll föreslår vi att utnyttjande av DNA-teknik inom fosterdiagnostiken tas uppi detta sammanhang. Med anledning av att den nya PCR-tekniken har medfört attgenetisk diagnostik kan utföras preim-plantatoriskt på blastem diskuterar vidock dessa tillämpningar och konsekvenser här. PCR-tekniken kommer att få stor betydelse när det gällerde praktiska till-lämpningarna av gentekniken. Den gör det möjligt att användaDNA från en enda cell som utgångsmaterial vid diagnostiska DNA-analyser.Analyser av enstaka celler vilka tagits ut från blastem, som uppkommit vidbehandling för in vitro-fertilisering, kommer att bli möjligt. Provtagningar påfoster och redan födda personer kommer att förenklas. I det senare falletbehöver man inte ens använda sig av invasiva metoder för provtagning, såsomtappning av blod, eftersom det kommer att räcka med några enstaka celler somerhålls t.ex. genom sköljning av munhålan. Analysförfarandet kommer att kunnaförenklas och isotoper behöver inte användas vid analysen. Analyserna kan görassnabbare och resultaten av en undersökning kan föreligga inom loppet av någratimmar. Analyskostnaderna kommer att kunna reduceras. Några exempel på hur tekniken kan komma att tillämpas inomolika områden: Minimala rester av human vävnad, exempelvisblod eller sperma kommer att kunna analyseras snabbt och med stor säkerhet.Identitet och faderskap kommer att kunna fastställas med mycket stor säkerhet. Hälsoundersökningar, Masscreening kommer att möjliggörasgenom den förenklade provtagningen, där exempelvis endast munsköljvätskabehövs. Vid kontroll av behandling av vissa sjukdomarbehöver endast enstaka celler analyseras för att undersöka om det föreliggeråterfall av sjukdomen. Ett exempel är kontroll efter behandling av leukemi, därman snabbare och enklare kommer att kunna följa upp behandlingen, Tekniken kommer att medföra att manredan tidigt efter befruktning in vitro, efter några få celldelningar, kanställa diagnos på blastemet. Genom att teknik för in vitro-ferfilisering redanfinns och genom att blastem kan frysas och förvaras med bevarad livsduglighetfinns möjlighet att avskilja en enskild cell från blastemet och genomföra engenetisk test 8 1990/91. Efter analysenkan sedan embryot, om befarad avvikelse ej kunnat Prop, 1990/91:52 påvisas,tinas och implanteras i moderns livmoder. På så sätt undgår man Bilaga 5 såvälvanlig fosterdiagnostik som eventuell abort i mera framskridet skede. Motbakgrund av PCR-metodens förväntade användning inom många olika tillämpningsområdenger vi här en kortfattad beskrivning av denna; PCR-metodeninnebär att man i provrör kan göra många kopior av (am-plifiera) en viss del aven DNA-molekyl, Man kan utgå från DNA som härstammar från en enstaka cell. Medhjälp av ett särskilt enzym, DNA-poly-meras, som har förmåga att kopiera DNA-strängargörs fler och fler kopior av det DNA som extraherats ur cellen. Enzymet kräveren särskild startsekvens (primer) för att komma igång och som startsekvens kanman använda korta syntetiska DNA-bitar, Genom att använda DNA-bitar med enförutbestämd sekvens dirigeras enzymet så att det börjar nytillverkningen i enviss given punkt på DNA-molekylen; man kan med andra ord välja ut vilken del avmolekylen som skall förökas. Förökningsproceduren kan sedan upprepas mångagånger och slutresultatet blir att man får 100000-tals kopior av den förökadesekvensen. Genteknikenhar spelat och kommer med största sannolikhet att spela sin största roll inombiologisk och biomedicinsk grundforskning. Tekniken utgör ett oersättligtforskningsredskap som används inom praktiskt taget alla grenar av biomedicinenoch tekniken har redan möjliggjort flera häpnadsväckande vetenskapligagenombrott. Man brukar på goda grunder tala om en "biologiskrevolution" som möjliggjorts tack vare de gentekniska landvinningarna. Forskareinom grundläggande biologisk forskning arbetar med helt andra verktyg äntidigare tack vare de ovan nämnda tekniska framstegen. Som ett illustrativtexempel kan nämnas cancerforskning, inom vilken de nya teknikerna spelat ensärskilt stor roll. gener som är förändrade i tumörceller haridentifierats och flera s,k. recessiva cancergener har redan påvisats och inågot fall även identifierats på molekylär nivå. Denna kunskap kommer iframtiden att kunna användas för diagnostik och sannolikt även terapi och prevention. Storaframsteg har nåtts inom genetiken när det gäller kunskap om innehållet i ochregleringen av den mänskliga arvsmassan. Olika gener kan massframställas genomhybrid-DNA-teknik i bakterier eller jästsvampar och deras struktur kandärefter fastställas. Genernas funktion kan sedan undersökas genom att exaktaeller defekta kopior av genen förs in i celler eller i hela djur (s,k, transgenadjur). har också metoder utvecklats för att framkalla genetiskaskador i förutbestämda gener hos djur. Metoden medför att djurstammar (vanligenmöss) med samma slag av genetiska sjukdomar som drabbar människor kanframställas. Mekanismerna för olika genetiska sjukdomar kan på så sättstuderas. Detmänskliga genomet består av en DNA-molekyl .p.. och är sammansatt av catre miljarder byggstenar (nukleotider), Genomet innehållerall den information som behövs för att skapa en enskild individ Prop,1990/91:52 bestående av 10000 miljarder celler av mer än 200 olika slag.Informationen Bilaga 5 är inbyggd i ordningen (sekvensen) av de fyra olikabyggstenarna A, T, C och G, Allt större delar av genomets sekvens blir nu kändaoch det ligger inom möjligheternas gräns att hela det mänskliga genomet ärkartlagt inom . kan en forskare ensamfastställa ordningsföljden av hundratals nukleotider . Ettstort projekt med målsättning att kartlägga hela det mänskliga genomet harigångsatts i , Projektet beräknas kosta tre miljarder U,S, dollar. Samarbetekommer att ske med framför allt japanska och europeiska forskare. En snabbteknologisk utveckling för att förbättra metoderna för sekvensavläsning kanförväntas hksom utveckling av tekniker som kan få användning inom andraforskningsområden. Det är med andra ord mycket tro-hgt att vi vid sekelskiftetbildligt talat har en "uppslagsbok" där man kan läsa ordningsföljdenav alla de tre miljarder byggstenarna i arvsmassan. Vikommer med hjälp av kartläggningsarbetet och med annan genetisk forskning, somgår ut på att fastställa var människans 50-100000 gener finns lokaliserade, attfå ökad insyn i människans arvsmassa. Allteftersom olika gener identifieraskommer vi exempelvis att få ökad insikt om de sjukdomar som är förorsakade avbåde ärffliga faktorer och miljöfaktorer, t,ex, hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, reumatologiskasjukdomar och sjukdomar av psykiatrisk natur. Man kan förmoda att kunskapernakommer att kunna användas för screening, för prevention och för att utvecklanya möjligheter till behandling av sådana sjukdomar. Kartläggningsarbeteti sig och slutresultatet av detta kommer att generera kunskaper varsimplikationer det är svårt att sia om . Helt klart är att denna forskningkommer att få praktiska konsekvenser som kräver etiska diskussioner ochställningstaganden. Avcellens DNA-material räcker det med för att koda för de 50-100000verksamma gener som finns hos människan. Vad övriga delar av genomet har förfunktioner vet vi mycket litet om, men vissa delar innehåller informafionför reglering av de funktionella generna. Genteknikenhar varit ett ovärderligt instrument när det gällt att studera hur genernas akfivitetkontrolleras. Så kallad vävnadsspecificitet åstadkoms så vitt vi nu förstår på genregleringsnivå,liksom kontrollen av hur mycket av en genprodukt (protein) som skallframställas. Samtligaceller i en individ innehåller samma DNA-material, eftersorri ursprunget tillalla celler är en befruktad äggcell som därefter har delat sig. nämndevi att det finns över 200 olika slag av celler i kroppen och de skiljer sigfrån varandra genom att olika gener används i olika slag av celler och vidolika tidpunkt i en individs livscykel. En nervcell har exempelvis "levercellsgener"i sig men de används inte. Självfallet finns det också många gener som ärgenerella och används i olika slag av celler, exempelvis sådana som ger upphovtill proteiner som behövs för cellernas basala ämnesomsättning eller för attbygga upp cellernas "skelett", Detvävnadsspecifika genuttrycket åstadkoms framför allt genom kontroll Prop,1990/91:52 av transkriptionen,dvs, den mekanism som gör en avskrift av DNA-moleky-Bilaga 5 len (avskriften ger upphov till en mRN A-molekyl som kommer att utgöraen mall för syntes av proteinet i fråga). Genernas transkription styrs avsignaler i DNA-molekylen som är belägna i anslutning till varje gen, s.k. promotorer.Förutom promotor finns ytterligare ett kontrollelement, en s.k. enhancer som ärett förstärkningselement. En enhancer ökar transkriptionen genom att den bindersärskilda proteiner s.k. transkripfionsfaktorer. Det finns också andrakontrollelement, s.k. silencer. Gener som skall vara aktiva i olika vävnaderkräver olika transkriptionsfaktorer för sin aktivitet och härigenom styrsförmodligen det vävnadsspecifika genuttrycket. En levercell har alltsålevercellsfaktorer som aktiverar de specifika levergenerna, något som intenervcellen har. Den ökade förståelsen av hur generna regleras kommer attfå betydelse för genterapins utveckling. Se mer om detta nedan. Läkemedel, diagnostiska tester och vacciner Även framställning av läkemedel, diagnostiska hjälpmedeloch vacciner med hjälp av genteknik har utvecklats . Introduktion av färdiga läkemedel med genteknologisktursprung har gått långsamt och finns bara ett halvtdussin genteknik-baserade läkemedel på världsmarknaden. I är tre godkända;interferon, insulin och tillväxthormon. En stor mängd läkemedel, som ärbaserade på kroppsegna substanser kommer dock att introduceras inom en snarframtid. En utvecklingslinje för framtiden är att försökaframställa kroppsegna substanser för att stimulera celltillväxt ellerundertrycka vissa cellpopulatio-ner. En annan är att förändra proteiner så attde bhr mer ändamålsenliga, s.k. "protein ". De tidigare svårigheterna att få framtillräckligt känsliga hy-bridiseringstester för att påvisa närvaro av olikasmittämnen hos misstänkt smittade ser nu ut att kunna övervinnas och ett stortantal tester kommer att finnas tillgängliga . Diagnostiska testermed hjälp av sådana DNA-prover finns nu för papillomvirus, hepatit B-virus och cytomegalovi-rus.De DNA-baserade testerna (liksom de immunodiagnostiska) kommer troligen genomsin enkelhet och snabbhet att få betydande användning inom primärvården ("doctor'soffice tests"). Vacciner framställda med genteknik förväntas bli billigareoch mindre riskabla än vacciner framställda med andra metoder som exempelvismed hela eller delar av avdödade bakterier, virus eller parasiter. Endastdet/de antigen som framkallar immunförsvar kommer att ingå i ett genteknologisktframställt vaccin. Produktion av vaccinkomponenter kan ske med hjälp av hybrid-DNA-tekniki bakterier eller jästsvampar på samma sätt som vid framställning avkroppsegna läkemedel. Möjligheter finns också att tillverka syntetiskapeptider motsvarande de delar av antigenet som har störst förmåga att stimuleraimmunförsvaret. En "cocktail" av de vaccinkomponenter som behövs föratt få ett ytterst verksamt vaccin kan sedan framställas - vaccinet "skräddarsys". Enintressant vidareutveckling av vaccinationstekniken är att sätta in ge- Prop,1990/91:52 ner för det eller de aktuella antigen som är karaktäristiska för ettvisst infek- Bilaga 5 tionsagens i arvsmassan hos ett ofarligt virus. Genominfektion med detta virus blir individen vaccinerad mot sjukdomen, eftersom antigenetkommer att produceras av det ofarliga viruset ifråga. En annan möjlighet attframställa vaccin är att "operera bort" den sjukdomsframkallandegenen hos t.ex, en bakterie och sedan använda den desarmerade bakterien som ettlevande vaccin, eftersom bakteriens förmåga att sfimulera immunförsvaretkvarstår Ettantal nya vacciner som har betydelse för såväl det inhemska sjukdomspanoramatsom för är under utveckling och vi kommer att få ett betydande antalav dessa vacciner under . Vaccin mot hepatit B-virus har redanframställts och finns på den svenska marknaden, och ett vaccin mot malaria harnått långt i utveckling. Varjegen av människans 50-100000 gener kan teorefiskt drabbas av en förändring(mutation) och denna kan i sin tur leda till en funkfionsförändring, som kan geupphov till en sjukdom, känner vi till ca 4 000 ärftliga sjukdomar somberor på en förändring i en enda gen (monogen ärftlighet). har man fastställt läget på kromosomerna för ungefär 400 ärftligasjukdomar.