prop · GE0314 · 1990-12-31 00:00:00 — Landstingsförbundetskriver att även om förbundet avvisar ett införande av etlrikstäckande system med primärkommunalt betalningsansvar kan del ändå inför bl,a, överväganden om försöksverksamhet finnas anledning för styrelsen atl på ettantal viktiga punkter redovisa principiella ställningstaganden. Inventeringarsom gjorts på olika håll i landet visar att en schablonmo dell utformad enligt äldredelegalionens förslag i hög grad kommer att omfatta patienter som inte är medicinskt färdigbehandlade utan tvärtom i behov av fortsatta kvalificerade medicinska insatser. Även inom den so matiska korttidssjukvården tyder inventeringarna på att schablonmodel len i stor utsträckning missar den avsedda målgruppen, de s, k. medicinskt färdigbehandlade. Förbundet anser vidare att betalningsansvaret skall grundas på läkarbedömning för att kunna få vårdpolitisk och samhällseko nomisk effekt. Det kan dock i sammanhanget finnas skäl att ifrågasätta den föreslagna respittiden . För att undvika att patienter ligger 180 kvarlängre än nödvändigt krävs att en kortare förberedelsetid prövas så Prop.1990/91:14 att patienter kan lämna akutsjukvården sombehandling- Bilaga 3 en är avslutad. Dekommuner som tillstyrkt betalningsansvar för somatisk korttidsvård menar,liksom delegationen, att betalningsansvaret ger en reell möjlighet att tillskapalokala alternativ för boende och förstärkt hemtjänst. Omett system med schablontider för inträdande av ett primärkommunaltbetalningsansvar genomförs, förordar delegationen att betalningsansvaret endastkommer att avse de internmedicinska-, allmän-kimrgiska-, ochortoped-klinikerna. Om däremot läkarbedömning läggs till gmnd för närbetalningsansvaret skall inträda bör samtliga kliniker inom den somatiskakorttidssjukvården omfattas av systemet. Sammanfattningav remissinstansernas svar och motivför sina Istort sett delar de remissinstanser som tillstyrkt betalningsansvar ocksådelegationens synpunkter och förslag, när det gäller avgränsningen. Någraremissinstanser förordar andra avgränsningar av betalningsansvaret. Socialstyrelsenskriver atl skulle alternativet med schablon realiseras anser styrelsen att detär viktigt att all somatisk korttidsvård skall omfattas av betalningsansvaret.Det finns annars risk för onödiga omflyttningar av ekonomiska skäl från t, ex,neurologiska kliniker till medicinkliniker, för alt kunna utnyttjabetalningsansvaret om vården blir långvarig. Någotlandsting och några kommuner uttrycker också denna uppfattning. Prissättning;riks- eller länspris Delegationenär inte beredd alt nu definitivt la ställning till hur prissättningen börutformas inom betalningssystemet. Sammanfattningav remissinstansernas svar och motivför sina ställningstaganden Avde remissinstanser som tagit ställning till prissättningen inom betalningsansvaretförordar 8 landsting, liksom 30 kommuner, länspris baserat på landstingelsgenomsnittliga självkostnad. Detta för att systemet skall bli så rättvist sommöjligt över landet, 4 landsting, liksom 25kommuner, föredrar rikspris och menar att detta garanterar en rättvis schablon. Några landsting och kommuner menar att 181 självkostnadsprincipenför resp, klinik är den bästa prissättningsmodellen Prop. 1990/91:14 och garanterar största möjliga rättvisa. förordar att priset per vårddygn sätts efter schablon.Uppräkningen bör ej kopplas till kostnadsutvecklingen vid enskildavårdinrättningar, utan ske efter utvecklingen av skatteintäkter ellerkostnadsindex. På så sätt ökar inte kostnaderna för kommunerna mer än vad derasinkomster kan förväntas öka. Det är heller inte rimligt att en huvudman skavara betalningsansvarig för standardförbättringar som en annan huvudman gör isin egen verksamhet. Förbundet förordar också att priset i första hand sättsper län. Ansvaret för viss hälso- och sjukvård Principiellt ställningstagande Primärkommunernafår ansvar för viss hälso- och sjukvård, som ges i enskilda hem, särskildaboendeformer för service och omvårdnad samt dagverksamheter. Kommunens ansvarregleras genom ändringar i hälso-och sjukvårdslagen och omfattar all vård sominte är tillfällig, samt insatser av akut karaktär som kan uppkomma underpågående vård, och som inte utförs av läkare. Totalthar 327 remissinstanser yttrat sig angående förslaget om hälso- ochsjukvård. 245remissinstanser tillstyrker principiellt delegationens förslag om kommunaltansvar för viss hälso- och sjukvård, varav 40 med tveksamhet. 67instanser avstyrker förslaget, 9instanser yttrar sig, men tar inte slutlig ställning, 4instanser har egna förslag om begränsning av delegationens förslag med visshälso- och sjukvård i regi och slutligen har 2 remissinstanser egnaförslag till ett större ansvar för hälso- och sjukvård än delegationensförslag, 180av remissinstanserna anser att en utredning om hela primärvården bör ske elleratt den bör överföras till primärkommunerna med eller utan föregående utredning. 7myndigheter ställer sig principiellt bakom förslaget; ,arbelarskyddsslyrelsen, statskontoret, RRV, samtlänsstyrelserna i och . ,länsrätten I samt I Jönkö pings län avstyrker delegationens förslag. och i förordar en begränsning av hälso- och sjukvårdsansvaret 182 tillde särskilda boendeformema. Länsrätten i anser att Prop.1990/91:14 omvårdnad (undersköterskor) kan föras över. 22landsting avstyrker i princip äldredelegationens förslag, men 11 landstinganser att viss omvårdnad och enklare sjukvård (undersköterskor) kan föras övertill primärkommunalt huvudmannaskap. läns landstingskommuntillstyrker äldredelegationens förslag. 227kommuner, av 266 som svarat, tillstyrker förslaget i princip, varav 37 med visstvekan. Av dessa 37 tveksamma anför 20 som skäl till tveksamheten attförslaget borde gällt hela primärvården. De 12 av de tveksamma som anförtdistriktssköterskefunktionens delning som huvudorsak till tveksamheten,förespråkar tjänsteköp och lokala lösningar. Av dessa förordar 24 att hela primärvården förs över tillprimärkommunalt huvudmannaskap och 11 kommmuner avstyrker av andra skäl. 4kommuner som avstyrker förordar att viss omvårdnad och enklare sjukvård(undersköterskorna) bör föras över. , , , , , , Föreningen ,, och fördementas rättigheter tillstyrker förslaget, SPF har ett eget förslag medläkare som ansvarig och tar inte klart ställning. Övrigaorganisationer avstyrker, dvs. , , /SR, Föreningenlandstingsdirektörer, , Arbetsterapeuter och . Av dessa tillstyrker emellertid landstingsdirektörer att viss omvårdnad och enklare sjukvård(undersköterskor) förs över. Huvuddelenav alla som tillstyrkt äldredelegationens förslag om primärkommunalt ansvarför viss hälso- och sjukvård delar också i huvudsak delegationens argument. Deallra flesta pekar särskilt på att samordning av resursema inom hemsjukvård ochsocial hemtjänst är nödvändig. Man understryker att behovet av medicinskainsatser i eget hem kommer att öka och att när primärkommunen får möjligheteratt samordna de insatser som behövs för den enskilde kommer delta att medföraen bättre helhet i vård och service. Norrbottensläns landstingskommun menar att om kommunema skall utveckla sin hemtjänst ochsamordna insatserna i det egna hemmet, är det nödvändigt att tillförasjukvårdskompetens och ge kommunema ett ansvar för viss hälso- och sjukvård. Mångakommuner ser förslaget som en naturlig utveckling av de ökade kraven på attlokalt samordna och skapa resurser för insatser inom service och omvårdnad. Merän hälften av alla kommuner uttalar en önskan om att gå ännu längre och på siktföra över hela primärvården till primärkommunalt huvudmannaskap. Deremissinstanser som uttrycker tveksamhet till delegationens förslag, men ändå tillstyrker, anför som skäl för tveksamheten bl, a, att det inte är 183 en bra lösning att delaprimärvården. Helst vill man se att hela primärvår- Prop. 1990/91:14 denförs över. Distriktssköterskefunktionens delning uttrycks som en an- Bilaga3 nan anledning till tveksamhet och där anför man som en lösning att tjänsteköpanvänds för att låta distriktssköterskan behålla sin anknytning tillprimärvården. Många av de tveksamma förordar också en ökad möjlighet attträffa lokala överenskommelser mellan huvudmännen. Huvudargumentenbland de som avstyrker varierar något. Socialstyrelsenbetonar vikten av en sammanhållen primärvård och ser förslaget som ett hot motprimärvårdens möjligheter att upprätthålla ett sammanhållet befolkningsansvarför folkhälsan. Därtill avstyrker man också uppdelningen avdistriktssköterskefunktionen och den organisatoriska gräns som uppstår mellanläkare i landstingen och sjuksköterskor i den primärkommunala organisationen. Landstingensom avstyrker har också liknande argument, men betonar mera att hälso- ochsjukvårdsansvaret inte bör delas upp. Vikten av ett sammanhålletsjukvårdsansvar i hela vårdkedjan ses som en föratsättning för att landstingensom helhet, på olika nivåer, skall kunna förmedla vård och behandling av godkvalitet till alla människor. Landstingsförbundetdelar de avstyrkande landstingens argument mot delegationens förslag. Förbundetanser att förslaget motverkar de övergripande syften som delegationen självuttalat, nämligen att öka den enskildes trygghet och säkerhet samt främjaeffektiviteten i samhällets vård och service till medborgama. Förbundet menarvidare att det måste utredas ytterligare vilka konsekvenser enhuvudmannaskapsförändring enligt delegationens förslag får för andra gmpper änäldre. ,11 av landslingen, länsrätten i och Föreningen landstingsdirektörermenar dock att vissa enklare uppgifter av omvårdnads- och sjukvårdskaraktär(undersköterskor) bör kunna överföras till primärkommunema för att underlättasamordningen i den enskildes hem. De35 kommuner som avstyrkt anför också lite olika skäl. Huvuddelen, 24 av 35,anser att hela primärvården av olika anledningar bör överföras och att nuvarandeförslag inte bör genomföras ens som ett första steg, främst med anledning avatt primärvården då skulle splittras. Några kommuner anser att nuvarandeverksamhet fungerar bra. En kommun anser att ytterligare utredning behövs ochen kommun kan tänka sig att överföra till primärvården om enförändring alls måste göras. Spriavstyrker bl.a. med hänvisning till nackdelar med ett delat sjukvårdsansvaroch menar att samordningen bör komma till stånd genom lokala samverkansavtal. /SRtillsammans med Förbundet , samt avstyrker primärkommunaltansvar för viss hälso- och sjukvård, då detta innebär en splittring av enprimärvårdsorganisation som är under uppbyggnad. och Föreningen landstingsdirektörer avstyrker med hänvisning bl, a, till risken att försämra den medicinska kvaliteten i sjukvårdsinsatsema för långvarigt sjuka som bor i eget boende, 184 HCKoch DHR avstyrker med påpekandet att delegationen inte tillräck- Prop.1990/91:14 ligt analyserat konsekvensema av reformen för yngre handikappade. Ansvaretför hälso- och sjukvård föreslås omfatta dem som vistas i kommunen ochsom inte enbart behöver tillfällig vård och behandling, om vården ochbehandlingen kan tillgodoses i ett enskilt hem, i en sådan särskild boendeformför service och omvårdnad, som avses i den av delegationens föreslagna 21 a §socialtjänstlagen, eller i en dagverksamhet. Detkommunala ansvaret bör inte omfatta den vård och behandling som utförs avläkare. Akutuppkomna och kortvariga behov av medicinska insatser, som inte kräverläkarkompetens, för dem som redan får socialt stöd och/eller mer varaktig vårdeller behandling av den kommunala organisationen bör också ingå i det kommunalaansvaret. Om gränsdragningstvister uppkommer mellan de båda huvudmännen ienskilda fall måste någon av dem ta ansvaret. Detta ansvar skall då ligga på landstingskommunen. Sammanfattningav remissinstansernas svar och motivför ställningstaganden Avde 243 remissinstanser som tillstyrker äldredelegationens förslag omprimärkommunalt ansvar för viss hälso- och sjukvård, har arbetarskyddsstyrelsen,läns landstingskommun, 50 kommuner och Svenska kommunförbundetpåtalat att förslaget om avgränsning av ansvaret är otydligt och måstepreciseras. , som avstyrker förslaget om primärkommunalhälso- och sjukvård, anser att den föreslagna gränsdragningen kan ge upphovtill stor oklarhet om vem som har ansvaret i det enskilda fallet. Bl,a, önskar man ytterligare precisering av vad som är "inte enbarttillfälligt", samt att detta fastställs för att undvika tolkningstvistermellan primärkommun och landsting. Förslagetatt kommunema också skall ha ansvaret för att tillgodose akut uppkomna ochkortvariga behov av medicinska insatser för dem som redan av kommunen fårsocialt stöd och/eller mer varaktig vård och behandling anser t,ex. Socialstyrelsenoch vara oklart. Förbundet föreslår en tolkning som t.ex. innebär att primärkommunema kommer att svara för all hälso- och sjukvårdför dem som bor i särskilda boendeformer, föratom läkarinsatser, dvs. inklusiveakut uppkomna och kortvariga medicinska insatser. 4kommuner önskar en precisering vad som menas med "socialt stöd", såatt inte alla som får insatser från , t.ex. ekonomiskt bistånd,innefattas i begreppet. cialcheferanser att yttersta ansvar för den enskildes hälso- och Prop.1990/91:14 sjukvård bör skrivas in i hälso- och sjukvårdslagen. Landstingsförbundetönskar klarlägganden kring det yttersta ansvaret i förhållande till kommunemasyttersta ansvar enligt socialtjänstlagen. Personalkategorieri primärkommunal hälso- och sjukvård Enligtdelegationens mening bör den vårdpersonal som berörs av ansvarsförändringenmellan huvudmännen erbjudas anställning i kommunen, I den föreslagna kommunalaorganisationen kommer därmed sjukvårdsbiträden, undersköterskor,sjuksköterskor och som regel även arbetsterapeuter och sjukgymnaster att ingå. Somett altemativ till ätt anställa sjuksköterskor, arbetsterapeuter ochsjukgymnaster t, ex, i mindre kommuner bör det finnas en möjlighet förkommunen att genom överenskommelse med köpa de tjänster somkommunen behöver för att uppfylla sitt ansvar. De245 remissinstanser som tillstyrker delegationens förslag om viss primärkommunalhälso- och sjukvård har också i princip ställt sig bakom förslaget om vilkapersonalkategorier som skall ingå. Fömtomdessa 245 remissinstanser anser länsrätten i , 11 landsting, 4kommuner. och Föreningen landstingsdirektörer att enbegränsad del av personalen, dvs, sjukvårdsbiträden och undersköterskor, kanföras över till primärkommunema. Statskontoret,liksom 84 kommuner, SHSTF och Föreningen betonarnödvändigheten av anställning, och inte tjänsteköp, i första hand för denberörda personalen. FörbundetSveriges Arbetsterapeuter avvisar delade tjänster för arbetsterapeuter. 18kommuner avvisar tjänsteköp över huvud taget och ser anställning som den endamöjligheten till överförande av personalresurser för hälso-och sjukvård. 93 remissinstanser anser att tjänsteköp måste finnas med som en möjliglösning vid lokala överenskommelser, därav 80 kommuner. 188av de 245 som tillstyrkt förslaget understryker vikten av att primärkommunenfår tillgång till sjuksköterskor/distriktssköterskor i det kommunalaarbetslaget. 165remissinstanser betonar nödvändigheten av tillgång till arbetsterapeuter ochsjukgymnaster i primärkommunal verksamhet, antingen genom tjänsteköp elleranställning. 11av de kommuner som kan tänka sig tjänsteköp av sjuksköterska och sjukgymnastanser däremot att arbetsterapeutema bör finnas anställda hos kommunen. Uppsalaläns landsting anser att distriktsarbetsterapeutema eventuellt 186 kanföras över till primärkommunen och ser Prop.1990/91:14 en möjlighet att kommunen får del av dessa resurser genom tjänsteköp. 19kommuner betonar att just distriktssköterskekompetensen är nödvändig inomprimärkommunerna och bör tillföras genom anställning, medan 18 av detillstyrkande kommunerna lägger stor vikt vid att distriktssköterskefunktionenskall bibehållas sammanhållen inom primärvården och att primärkommunens behovav deras insatser kan tillgodoses genom lokala lösningar och tjänsteköp. Ytterligare5 tillstyrkande kommuner uttrycker allmän tveksamhet till delningen avdistriktssköterskans arbetsuppgifter. 3andra kommuner anser att uppdelningen ligger helt i linje med utvecklingen fördistriktssköterskorna, där specialisering blir nödvändig oavsett huvudman.Några kommuner anser att allmänsjuksköterskor är mer lämpliga somprimärkommunala sjuksköterskor med ansvar för långvarig vård och behandling. Totalt37 remissinstanser dvs. och 34 kommuner, har uttrycktönskemål om att läkare bör omfattas av reformen och föras över tillprimärkommunens hälso- och sjukvårdsansvar inom ramen för delegationensförslag om viss primärkommunal hälso- och sjukvård. Några kommuner haruttryckt det som ett krav för reformen. De18 remissinstanser som anser att enbart undersköterskor skall överföras tillprimärkommunerna, motiverar i allmänhet sitt ställningstagande med attprimärkommunerna på så sätt får en möjlighet att samordna det direkta service-och omvårdnadsarbetet i den enskilde vårdtagarens hem, som visssjukvårdskompetens på så vis förs över. De88 remissinstanser som förordar anställning i första hand av personal sombehövs för det primärkommunala hälso- och sjukvårdsansvaret, menar att det ärviktigt med en arbetsplatsförankring i den verksamhet man arbetar inom. a. för att kunna påverka och utveckla verksamheten och kunna delta ipersonalutvecklingen fullt ut. Dämtöver påpekar främst kommunerna som förordaranställning att det kan vara svårigheter för kommunen att inte kunna planerasin egen verksamhet, utan att bli beroende av . Statskontoretmenar att frågan om anställning måste kopplas till ett politisktansvarstagande. Det bör inte råda några tvivel om vem som är huvudansvarig fören viss verksamhet. Lokala förhandlingar skapar oklarheter. SHSTFframhåller att alla yrkesgrapper som berörs behöver stöd i ettanställningsförhållande inom den verksamhet man tjänstgör, för att ta ansvarfulU ut. De93 remissinstanser som förordar tjänsteköp som lösning framhåller det som enviktig möjlighet för mindre kommuner eller inom små distrikt, där det inte ärmöjligt att dela upp t.ex. distriktssköterskefunktionen. Detfinns bland de kommuners remissvar, som särskilt markerat tjänste- 187 köpsom en lösning, en benägenhet att vilja använda tjänsteköp för sjuk- Prop.1990/91:14 gymnaster i större utsträckning än försjuksköterskor/distriktssköterskor 3 och arbetsterapeuter. Ett av skälentill detta anges vara bristen på sjukgymnaster och att man därför specieUt imindre kommuner får räkna med att köpa tjänster från . Det förhållersig tvärtom vad gäller inställningen till tjänsteköp av arbetsterapeuterna.Bland de kommuners remissvar som menar att tjänsteköp måste vara en möjlighetför de olika yrkesgrupperna, tycker 11 kommuner att just arbetsterapeuternamåste anställas. Blandde remissinstanser som betonar att distriktssköterskekompetensen är nödvändigatt tillföra kommunen genom anställning, anser de flesta altdistriktssköterskans arbetssätt och nuvarande distriktssköterskors erfarenhetär viktig att tillföra kommunen. Genom atl distriktssköterskan ingår helt ochfullt i arbetsorganisationen, menar man att det är möjligt att på ett bättresätt ta till vara yrkesfunktionen. TCO och SHSTF anser att också den kommunaltanställda sjuksköterskan skall behålla benämningen distriktssköterska. Mångaav de kommuner som förordar tjänsteköp för att hålla samman nuvarandedistriktssköterskefunktion, anser att detta är nödvändigt på grund av att endelning, i vissa distrikt, skulle innebära för liten tjänstgöringsgrad för detsom faller på respektive huvudman. Några kommuner menar att det nuvarandearbetsinnehållet motiverar en sammanhållen funktion, liksom att den direktakontakten med distriktsläkaren och primärvården då finns kvar. Avde 37 remissinstanser som anser att läkare bör överföras till primärkommunalhuvudman inom ramen för den föreslagna hälso- och sjukvården, anser de flestaall det vore naturligt att en för verksamheten beräknad del av läkarnatillförs, antingen genom tjänsteköp eller anställning. Läkarna behövs inomorganisationen för atl verksamheten skall kunna utvecklas till att gekvalificerad hemsjukvård. Någrakommuner anser att läkarmedverkan i den kommunala organisationen är nödvändigför att klara hemvården, men också för att kommunen skall klara ettbetalningsansvar, främst för sluten somatisk korttidsvård. Detär av utomordentligt stor betydelse att sociala och medicinska insatser hållssamman i en gemensam organisation. Denna organisation föreslås benämnd förhemvård. Hemvårdenkommer således att omfatta den nuvarande sociala hemhjälpen, inkl. olikadagverksamheler och sjukvård i hemmet. Den skall utgöra en decentraliseradverksamhet, där sociala och medicinska insatser är nära samordnade. Dendominerande delen av verksamheten utgörs av socialt stöd och omvårdnad. Hemvårdenskall svara för kvalificerad service och omvårdnad dygnet En möjlighet är atthemvården organiseras i små arbetslag som har Prop. 1990/91:14 ansvar förhjälpen till samtliga personer oavsett ålder eller behov Bilaga 3 inomett geografiskt avgränsat område. Det är angeläget att servicen och omvårdnadenkan ges med så hög kontinuitet som möjligt. Arbetslageninom hemvården bör ges möjlighet att arbeta självständigt och med betydandeeget ansvar. Behovsbedömningoch beslut om sociala insatser fattas efter delegation vanligtvis avhemtjänstassistent, men kommunen kan välja att överlåta beslutanderätten tillpersonal med annan kompetens, t. ex. sjuksköterska i den kommunalaorganisationen, Arbetsledarna bör ha ansvaret för den övergripandeprioriteringen av hur arbetslagens resurser disponeras. Sammanfattningav remissinstansernas svar och motivför sina ställningstaganden ,statskontoret, 81 kommuner, LO, TCO, och SKAF betonar särskilt och tillstyrkerdelegationens beskrivning av och förslag till hur den nya organisationen bör seut och arbeta. Flertalet av dess instanser anser att det är viktigt atthemvården får möjligheter att ge kvalificerad service dygnet runt och attverksamheten organiseras i små arbetslag med långt utvecklade befogenheter ochansvar. 22kommuner påpekar att organisation och uppbyggnad av en ny verksamhet är enlokal angelägenhet som inte får detaljstyras från statsmakterna. ,, 36 kommuner, TCO, Föreningen , HCKoch DHR avstyrker delegationens förslag om hemvård som ett nytt begrepp för denföreslagna organisationen, och pekar på att själva begreppet för tankarnaalltför mycket till vård. De menar att huvudinnehållet i den nya organisationenkommer att vara sociala insatser och att därför begreppet måste spegla detta.De flesta kommuner som tagit ställning mot begreppet hemvård, önskar bibehållabegreppet hemtjänst även för den nya verksamheten, 8kommuner och //TTlillslyrker användande av begreppet hemvård. Övrigaremissinstanser har inle tagit någon särskild ställning till delegationensbenämning, 34kommuner anser all hemtjänstassistent eller socialt utbildad personal skallvara arbetsledare och motiverar detta med att verksamheten volymmässigt ihuvudsak är av social natur. Några kommuner framhåller särskilt att reformen ären social reform och detta fastläggs bäst genom att låta den sociala personalen,främst hemtjänstassistenter, svara för arbetsledning och resursprioritering, Slat.skontoretanser att det totala ledningsansvaret för hemvården skall ges till någon medsocialtjänstkompetens. Den sociala kompetensen får inte underordnas denmedicinska, utan medicinskt ansvariga skall ses som komplement tillverksamheten, Särskiltmedicinskt ansvar Prop. Bilaga3 A Idredelegationens förslag-. Föratt tillförsäkra en grandläggande säkerhet och kvalitet i det medicinskaarbetet bör att det för varje verksamhetsområde finnas en sjuksköterska som harett särskilt medicinskt ansvar. En sådan person kan utses för ettverksamhetsområde eller för en särskild uppgift och bör vara legitimeradsjuksköterska. Om verksamhetsområdet enbart omfattar rehabilitering, kanansvaret läggas på sjukgymnast eller arbetsterapeut. Sammanfattningav remissinstansernas svar och motivför ställningstaganden Statskontoret,, 66 kommuner.