prop · GE0358 · 1990-12-31 00:00:00 — Enpsykisk störning hos en person bör enligt min mening inte ensam få ° motiveraen tvångsintagning av denne hur djup störningen än är. Därutöver måste ställaskrav på att patienten -har ett på visst sätt kvalificerat vårdbehov, 1 likhetmed beredningen anser jag att det framför allt är risken för patientens liveller hälsa som skall vara avgörande när behov av tvångsvård skall bedömas. Vidbedömning av patientens vårdbehov måste man sålunda pröva i vad mån riskföreligger för hans liv eller hälsa, om vård inte kommer till stånd genomintagning på en sjukvårdsinrättning där psykiatrisk tvångsvård får ges.Vårdbehovet skall med andra ord vara så uttalat att det kan bli tillgodosettendast genom vistelse på en sådan inrättning. Dettorde inte finnas några belägg för att det generellt är så att vissa psykiskatillstånd bäst behandlas i sjukhusmiljö. Jag delar socialberedningensuppfattning att man även måste se till patientens levnadsförhållanden och hansrelationer till omgivningen när vårdbehovet bedöms. Patientens situation måsteockså i dessa hänseenden vara sådan att det inte finns någon annan lösning atttillgå för att på ett rimligt sätt hjälpa patienten än att patienten är intagenpå en psykiatrisk vårdinrättning. Detta innebär t. ex. att man inte bör fåtvångsinta den som avvisar behandling som sannolikt skulle förbättra hanstillstånd så länge han har en förmåga att klara sig själv eller kan klara sig ihemmet med stöd från någon anhörig och t. ex. kommunens hemtjänst. Attvårdbehovet skall vara både oundgängligt och omöjligt att tillgodose på annatsätt än genom intagning innefattar krav på noggrann utredning av tänkbaraalternativa vård- och omsorgsformer i varje särskilt fall. Utgångspunktenmåste vara att också psykiska störningar som är allvarliga skall kunna komma ifråga för behandling inom den öppna psykiatriska verksamheten. Ett lämpligtutformat stöd från när det gäller andra än rent hälsomässigaförhållanden kan på ett avgörande sätt bidra till att intagning på ensjukvårdsinrättning kan undvikas. Ett effektivt och utbyggt samarbete mellanpsykiatri och socialtjänst måste betraktas som centralt för strävandena attbegränsa den psykiatriska tvångsvårdens omfattning. När en fråga om tvångsvårdaktualiseras fordras således närmare undersökning och prövning av vilkainsatser som kan göras från , främst enligt socialtjänstlagen(1980:620), och vad dessa kan betyda som komplement till psykiatriska vård- ochbehandlingsåtgärder för patienten. Särskildaproblem med avgränsningen mellan psykiatrins och socialtjänstensansvarsområden kan finnas beträffande missbrukare av t.ex. alkohol ochnarkotika. Det kan gälla fall när missbruket leder till psykiska störningar avallvarlig natur. Jag erinrar om att jag i det föregående som exempel på sådanastörningar har nämnt alkoholpsykoser, psykoser som orsakats av narkotika samtandra allvarliga förvirringstillstånd som uppenbart ger anledning till faraför missbmkarens liv eller hälsa. Det kan emellertid också gälla situationer dåen grundläggande psykisk störning föreligger i kombinationmed ett intensivt drogmissbruk. Frågan omansvarsfördelningen mellan landstingskommunerna som an- Prop. 1990/91: 58svariga för psykiatrin och primärkommunerna som ansvariga för social- Bilaga 1tjänsten har berörts i olika sammanhang . Några detaljanvisningari ämnet har inte lämnats i förarbetena till socialtjänstlagstiftningen ellertill hälso- och sjukvårdslagen. Allmänt gäller att harhuvudansvaret för vård- och behandling av missbrukare som vissauppgifter inom missbrukarvården åvilar psykiatrin. Till psykiatrins uppgifterhör otvetydigt att svara för avgiftning och behandling av akuta psykiskakomplikationer till ett missbruk. Svårare är att klargöra ansvarsfördelningeni fråga om mera långsiktiga insatser för vård och rehabilitering i sådana falldå missbruket kan ses som en komplikation till en psykisk störning. Gränsdragningsfråganhar berörts i förarbetena till lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissafall (LVM), som trädde i kraft . Föredragande statsrådetframhöll i det lagstiftningsärendet (prop. 1987/88:147 s. 26 f.) behovet av attsocialtjänstens och psykiatrins ansvarsområden klargörs. Fråganom avgränsning och ansvarsfördelning mellan och psykiatrin harkartlagts av i rapporten svårt störda missbrukare, somlades fram . Kartläggningen visade följande. har40% av vårdtillfällena i psykiatrisk vård gällt patienter med alkoholism somhuvuddiagnos. Totalantalet vårdtillfällen har utgjort 110000- 120000. Dettainnebär att mellan 40000 och 50000 vårdtillfällen gälleralkoholmissbrukare. Därtill har ungefär en procent vårdats för alkoholpsykoser.I av vårdtillfällena har olika former av narkomani utgjorthuvuddiagnos. Andelen vårdtillfällen med missbruksdiagnos har mer änfördubblats mellan slutet av och slutet av medan detabsoluta antalet ökat ännu mer. fram till år 1983skedde ingen större förändring av det årliga antalet vårdtillfällen ochfördelningen av diagnoser. Den sjukvård som missbrukare får utgörs ofta endastav kortvariga insatser i abstinensfasen. ges mer långvarig vård vidtoxiska psykoser eller allvarliga psykiska följdtillstånd vid missbruk. Mångamissbrukare har även psykiska störningar som är primära i förhållande tillmissbruket. För långvarig vård och rehabilitering av missbrukare saknas i storutsträckning resurser inom psykiatrin. Även inom narkomanvårdär bristen på behandlingsplatser stor, speciellt för klienter med psykiskaproblem i kombination med missbruk. Liksomtidigare utgår den nya lagstiftningen om tvångsvård av missbrukare, LVM, frånatt LVM-vård som regel skall inledas på sjukhus. Det framhålls i förarbetenaatt sjukhusvård som regel inte bör genomföras om den intagne själv motsättersig den. Möjligheten till sjukhusvård skall i sammanhanget ses som etterbjudande och inte som tvång. Som LVM-patient på ett sjukhus kan ingenbehandlas där mot sin vilja eller kvarhållas i behandlingssyfte. Engiven utgångspunkt för den särskilda psykiatriska vårdlagstiftningen är att den utformas så att den främjar möjligheterna för en psykiskt störd missbrukare att i varje särskilt fall få vård i den form som är bäst ägnad att 92 Enligt min mening måste man hålla i minnet att miss- Prop.1990/91:58 bmkarvården i första hand är en angelägenhet för . Detfår Bilaga 1 självfallet inte bli så att den psykiatriska tvångsvården utnyttjassom ersättning för annan vård i fall när det psykiatriska inslaget imissbmkssi-tuationen inte har särskild tyngd. När å andra sidan den psykiskastörningen hos en missbmkare kräver större psykiatriska insatser måste den psykiatriskaverksamheten ta sitt fulla vårdansvar. Vad särskilt gäller den vård som intekan ske på frivillig gmnd bör enligt min mening krävas att tillfredsställandeutredning sker om missbmkarens psykiska status och att en ingående bedömninggörs i det särskilda fallet av psykiatrins resp. missbmkarvårdensbehandlingsmöjligheter. Därvid måste beaktas att kombinationen primär psykiskstöraing och ett till denna störning sekundärt missbmk är förhållandevisvanlig. Är den psykiska störningen i sådana fall tillräckligt svår bör behandlingsuppgiftenfalla inom psykiatrins ansvarsområde också om en kombinationsproblematik finnssom tar sig uttryck i t.ex. ett intensivt drogmissbruk. är det tillföljd av bristande resurser för detta inom psykiatrin uppenbarligen inte sällanså att LVM-vård tillgrips som en utväg för att vissa missbmkare med allvarligapsykiska störningar över huvud taget skall kunna ges någon form av vård. Förstom missbmket kan ses som det gmndläggande i kombinationssituationen bör denpsykiatriska tvångsvården i förhållande till tvångsvård inom sessom en sistahandsutväg för att klara de allvarliga psykiska komplikationernatill missbmket. då gällande lagstiftningen om tvångsvård av missbmkare infördes enregel om samordning för vissa situationer där det kan bli aktuellt att tillämpasåväl den lagstiftningen som LSPV. Motsvarande reglering finns i den nugällande lagstiftningen på området. Innebörden är att domstolen skall kunnabesluta om vård enligt LVM även om LSPV tillämpas under en kortaretid, t. ex. i form av korttidsvård av en missbmkare som drabbats avalkoholpsykos i ett abstinensskede. Regleringen syftar enligt vad somframhållits i förarbetena (prop. 1983/84:174 s. 29) på fall då LSPV-vårdenpågår någon vecka eller undantagsvis något mer. Behövs däremot psykiatrisktvångsvård bör LVM-vården upphöra genom utskrivning frånLVM-hemmet. Föregen del anser jag att den aktuella bestämmelsen i LVM som berörts lämpligenbör kvarstå med oförändrat innehåll även sedan LSPV ersatts med nylagstiftning. Bestämmelsen får dock jämkas i formellt hänseende i samband medatt andra följdändringar till den föreslagna psykiatrilagstiftningen vidtas. Närdet gäller andra former av administrativa frihetsberövanden på det sociala området än som regleras i LVM torde det sällan behöva uppkom ma några större svårigheter att göra en avgränsning mot den psykiatriska tvångsvården. I vissa av de s. k. beteendefallen enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) det kan t. ex. gälla unga missbmkare med allvarliga psykiska störningar kan dock problemet vara likartat som beträffande de vuxna missbmkarna. Det bör då vara naturligt att söka göra avgränsningen efter det mönster som angetts för den sistnämnda kategorin. Psykiatrisk tvångsvård bör således förbehållas såda- 93 nasituationer då någon annan utväg inte står till buds för att bemästra Prop.1990/91:58 svårapsykiatriska inslag i t.ex. ett missbmk. Det bör emellertid påpekas Bilaga1 attden omständigheten att någon bereds vård enligt LVU inte utgör något formellthinder för beslut om psykiatrisk tvångsvård. Ett sådant beslut kan ivissa situationer utgöra en fömtsättning för att vårdpersonalen t. ex. skall kunnahålla kvar en ung person som är i oundgängligt behov av psykiatrisk vårdpå en sjukvårdsinrättning mot dennes vilja. Iviss mån annorlunda ter sig relationen mellan den psykiatriska lagstiftningenoch smittskyddslagstiftningen. Tvångsintagning på sjukhus i smittskyddssyftehar aktualiserats i några fall avseende narkotikamissbmkare,vars levnadssätt medfört stor risk för spridning av HIV-smitta. Därvid harockså förekommit diskussion i vad mån LSPV varit tillämplig i dessasituationer. Av betydelse för frågan om gränsen mot smittskyddslagstiftningensområde är också att erfarenheter har vunnits om att HIV-infektion kan påverkamänniskors nervsystem så att psykiska störningar av närmast demenstyp uppstår. Enligtmin mening står det klart att man inte i något fall får göra avkall på kravet ilagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård på att den psykiska störningen skallvara allvarlig och behovet av psykiatrisk vård oundgängligen nödvändigt pågmnd av den allvarliga störningen. Tvångsvård inom psykiatrin skall såledesinte kunna utnyttjas som ett instmment för att tillgodose smittskyddetsändamål. En annan sak är att det för att hindra smittspridning från en personsom är allvarligt psykiskt störd kan vara av avgörande betydelse att denne kanfå psykiatrisk vård för sin störning. En sådan vård som en allvarlig psykiskstörning kräver kan inte påräknas på ett sjukhus där smittfara skallförebyggas. Med hänsyn till de former under vilka den psykiatriska tvångsvårdenbedrivs bör risken för att dess patienter skall sprida smitta under vårdtidenvara förhållandevis begränsad. Som har framhållits i förarbetena tillsmittskyddslagen (1988:1472), som trädde i kraft , bör detta för de situationer då det uppkommer fråga om vilket av regelverken som skalltillämpas praktiskt innebära att lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvårdnormalt får företräde (prop. 1988/89:5 s. En tvångsisolering enligtsmittskyddslagen bör i konsekvens härmed inte innebära något hinder mot attnär fömtsättningarna för psykiatrisk tvångsvård är uppfyllda besluta omintagning för sådan vård. Ett beslut av detta slag leder till att patientenskall flyttas över till en psykiatrisk vårdinrättning. Jagerinrar också om vad som har anförts i den nämnda propositionen om smittskyddetbeträffande återverkningarna av ett beslut om psykiatrisk tvångsvård på ettbefintligt beslut om tvångsisolering enligt smittskyddslagen. Med hänsyn tillinriktningen mot korta vårdtider för psykiatrisk vård skall det vara först ompatienten kan beräknas behöva ges psykiatrisk tvångsvård under mer än enkortare tid som syftet med tvångsisolering skall kunna anses förfallet ochutskrivning av sådan orsak från isoleringen komma till stånd. Enligt minuppfattning behöver inte någon specialreglering ske av förhållandet mellan debåda nu diskuterade lagstiftningarna. Enledande tanke hos beredningen är att begränsa den psykiatriska tvångsvården till fall då vårdbehovet kan ses som akut. bl.a.i utformningen av villkoren för tillämpning av tvångsvård. Bered- Prop.1990/91:58 ningens förslag går ut på att i lag skriva in ett undantagslöst kravpå att Bilaga 1 patientens vårdbehov också skall vara akut för atttvångsvård skall få ges. Föregen del anser jag att beredningen här ger uttryck för en vällovlig ambition.Inriktningen bör enligt min mening vara att utnyttja tvångsingripandeväsentligen i situationer som beredningen åsyftar. Likväl kan jag inte förordaatt tvångsvård får användas uteslutande när vårdbehovet kan betecknas som akut. Ettflertal remissinstanser har pekat på de svårigheter som skulle möta i praktikenvid vissa allvarliga psykiska störningar, där det inte är fråga om ett akutvårdbehov men där likväl andra utvägar än tvångsvård inte står till buds.Därvid har med avseende på gradvis uppkommande tillstånd framhållits attavsaknad av möjlighet att ingripa mot patientens vilja ibland skulle leda tillatt nödvändig psykiatrisk vård aktualiseras i ett alltför sent skede, något somi sin tur skulle kunna orsaka längre vårdtider och sämre vårdresultat än somannars kunde fömtsättas. Vidare har nämnts vissa andra situationer därpatienten skulle kunna uteslutas från nödvändiga vårdinsatser som inte skullekunna åstadkommas utan tvång. Jagär inte beredd att bortse från dessa synpunkter från remissinstanserna. Ianslutning härtill finns det också skäl att påpeka att beredningen tycksfömtsätta att begreppet akut i vissa sammanhang kan ges en annorlunda och mervidsträckt innebörd än vad som är normalt inom hälso- och sjukvården. Ettuttryck för detta är att beredningen i sitt betänkande hänvisar till det"mer eller mindre akuta" vårdbehovet som avgörande för om tvångsvårdfår ges. Ett annat förhållande som visar på svårigheten med akutbegreppet äratt det finns ett mindre antal patienter för vilka tvångsvård visar signödvändig . Detta har beredningen också utgått ifrån genomatt öppna möjlighet att i vissa fall förlänga tvångsvård itaget. Att i sådana fall tala om ett akut behov av vård kan enligt min meninginte vara korrekt. Ett krav på akut vårdbehov kommer vid allvarligasjukdomstillstånd som varar någon tid att bli helt uttunnat. En patient sommåste tvångsvårdas i t.ex. kan knappast sägas fortfarande ha ettakut behov av vård. Däremot kan det vara uppenbart att behovet av psykiatriskvård på en sjukvårdsinrättning är oundgängligt. Motbakgrund av vad jag nu har anfört anser jag det inte vara befogat att ställanågot oavvisligt krav på att vårdbehovet skall vara akut. Det får ansestillräckligt att kräva att vårdbehovet skall vara oundgängligt och inte möjligtatt tillgodose på annat sätt än genom att patienten är intagen på ensjukvårdsinrättning. Jag menar att det inom ramen för detta rekvisit, vars närmareutformning berörs i specialmotiveringen, kommer att finnas ett gott stöd föratt i de allra flesta fall då frågan om tvångsvård aktualiseras beakta deaspekter som beredningen velat hävda med akutkravet. Till bilden hörnaturiigtvis då också de villkor om begränsade korta vårdtider som behandlas idet följande (avsnitt 3.3). Avsiktenmed LSPV:s specialindikationer har varit att så tydligt som möjligt avgränsa de situationer som kan leda till en tvångsintagning. Specialindikationerna skall för att kunna tillämpas vara en följd av den 95 psykiska sjukdomen.Beredningen har anmärkt att specialindikationeraa Prop. 1990/91:58 närmast harhaft en effekt motsatt den avsedda, eftersom det i regel utan Bilaga 1 störresvårighet går att finna en indikation som stöder tvångsintagning. Därvidframhåller beredningen att en allvarlig psykisk störaing i de allra flesta fallmedför att inte bara patienten utan också dennes närmaste omgivning påverkasoch att det är svårt att i dessa situationer särskilja vad som är svårigheterför omgivningen och vad som är vårdbehov för patienten. När lagstiftningen somför närvarande jämställer hänsyn till enskilda och till omgivningen uppkommerenligt beredningen risk för att man tvångsintar patienter även om derasvårdbehov inte framstår som särskilt klart. Vidarehar beredningen funnit att specialindikationerna med hänsyn till sin utformninghar skapat oklarhet kring syftet med tvångsvård. Vissa indikationer lyfter frampatientens sociala beteende och de risker eller olägenheter som detta medförför andra. Därmed har vården då dessa indikationer tillämpas i första hand fåtten samhällsskyddande funktion. Jaghar redan uttalat att jag ansluter mig till beredningens principiella syn närdet gäller syftet med psykiatrisk tvångsvård. Liksom beredningen anser jag attsådan vård skall inriktas på patientens eget behov av behandling ochomvårdnad. Bedömningen av vårdbehovet skall i gmnden utgå från riskerna förpatientens liv eller hälsa men däremot inte från hur den psykiska störningen tarsig uttryck. Samhällsskyddet får inte eftersättas utan kräver särskiltbeaktande i den psykiatriska tvångsvården, men det bör inte ges en såsjälvständig betydelse som LSPV:s specialindikationer anger. Detta innebär somnämnts dock inte att patientens levnadsomständigheter skall lämnas åsido närvårdbehovet bedöms; det är ofrånkomligt att beakta också sådana faktorersinverkan på hälsoprognosen när prövning skall ske av olika tänkbaratillvägagångssätt för att klara upp ett svårt psykiskt krisläge. Deninställning som jag här har redovisat bör komma till uttryck vid beskrivningeni lag av fömtsättningarna för tvångsvård. Med denna uppfattning är det inteväl förenligt att behålla specialindikationer enligt LSPV:s modell. Lagrådethar pekat på att det, mot bakgmnd av de skäl som låg till gmnd för attspecialindikationer infördes i LSPV, kan synas vanskligt att söka åstadkomma enuppstramning av vårdfömtsättningarna som specialindikationernaslopas. Enligt lagrådet hänger ju då allt på en restriktiv tolkning avbegreppen allvarlig psykisk störning och oundgängligt behov av intagning påsjukvårdsinrättning för vård. Med anknytning till detta framhåller lagrådet attdet är ofrånkomligt att man vid bedömningen av om psykiatrisk tvångsvård skalltillgripas måste beakta de resurser som står till buds inom den öppna vårdenoch . Vidare erinras om att utbyggnaden av öppna vårdformer ochsamverkan med har kommit olika långt i skilda landsting. För egen del vill jaghänvisa till att utvecklingen entydigt har gått i riktning mot en starkt begränsad tvångsvård. Jag bedömer att det varit helt andra faktorer än förekomsten i LSPV av specialindikationer som har varit bestämmande för förändringarna under de senaste 15 20 96 åren.Minskningen av tvångsvården kan naturligtvis efter hand komma att Prop.1990/91:58 bromsas upp, men jag anser inte att man behöver befara en ändradBilaga 1 färdriktning framöver. Jag hyser därför inte några allvarliga farhågorför att en lagreglering utan specialindikationer skall leda till attfömtsättningarna för tvångsintagning utvidgas vid praktisk tillämpning. Jagkan således inte se att några avgörande rättssäkerhetsskäl finns mot att avståfrån en fullständig motsvarighet till LSPV:s konstruktion av kriterierna förtvångsvård i en ny lagstiftning som bygger på delvis annan gmnd än LSPV. Medhänsyn till de krav som jag förespråkar i fråga om allsidig utredning omalternativa vårdmöjligheter innan tvångsvård beslutas menar jag att rättssäkerhetenknappast främjas påtagligt om tvångsvårdsfömtsättningarna beskrivs med någonytterligare detaljeringsgrad. Från rättssäkerhetssynpunkt blir det framförallt angeläget att bevaka att en tillfredsställande ordning erbjuds förprövning av att utredningskravet iakttas så att tvångsvård i realiteten inteanvänds annat än som sistahandslösning. Ett problem ligger naturligtvis i attbedömningen av behovet av tvångsintagning i en del fall kan påverkas av vilkaresurser som finns inom andra vårdformer och att förhållandena härvidlagvarierar mellan olika landstingsområden. Insatser behövs för att begränsa ochhelst eliminera problemet, men detta är inte en fråga vars lösning är beroendeav tvångsvårdslagstiftningens utformning. Psykiskastöraingar yttrar sig ibland i mycket starka känslor av ångest, rädsla, hateller förtvivlan. Detta kan resultera i självmordstankar eller i aggressivitetmot någon i patientens omgivning. Beredningen har för sådana fall intagitståndpunkten att skyddet för personer i omgivningen i princip inte bör vara enangelägenhet för den psykiatriska vården. I stället bör denna funktion utövasav organ inom rättsväsendet. Emellertid anser beredningen att man måstesärskilt beakta de sällsynta men ibland mycket dramatiska situationer då denpsykiskt störde och hans omgivning är i allvarlig konflikt. Beredningenförordar att man vid bedömning av det psykiatriska vårdbehovet för enallvarligt psykiskt störd person måste väga in det aggressiva beteendet i denakuta situationen som grund för bedömningen. Utrymme bör kunna finnas förtvångsintagning för att bryta det destruktiva beteendet i den akutakonfliktsituationen. Fleraremissinstanser har uttryckt en oro för att skydd för framför allt närståendetill patienten inte har fått ett tillräckligt starkt uttryck i beredningensförslag. t. ex. understryker vikten av att anhörigassituation inte minst barn i utsatta situationer måste väga tungt då enpsykiskt störd person uppträder djupt förvirrat eller i ett desperat tillståndhotar dessa. Om inte detta kan ske, ökar risken för att måsteomhänderta utsatta barn i stället för att en vuxen, ofta missbmkare medpsykiska problem, tillfälligt omhändertas. Enligt förbundets mening är det iallmänhet bättre att i sådana här situationer tillfälligt tvångsomhänderta denvuxne än att barn skall lyftas ut ur familjen. Ioch för sig anser jag inte att omgivningsskyddet bör ses som en självständig uppgift för psykiatrin. Det är dock inte möjligt att hävda en alldeles strikt gräns mellan patientens vårdbehov och skyddet för närståen de och andra. Vid bestämmande av den psykiatriska tvångsvårdens an- 97 7 1990/91. svarsområde kan nämligeninte utelämnas situationer då psykiska stör- Prop. 1990/91:58ningstillstånd ger upphov till aggressivitet mot människor i omgivningen. Jagfinner det principiellt riktigt att som beredningen föreslår väga in detaggressiva beteendet i en konfliktsituation vid bedömning av vårdbehovet hos enallvarligt psykiskt störd person. Som beredningen anfört får det ses som ettväsentligt intresse för patienten att i sådana situationer hindras från attskada andra. Därmed kan det också sägas att ett tvångsingripande för sådantändamål är förenligt med utgångspunkten att tvångsvård skall vara betingad avpatientens eget behov. I anledning av lagrådets synpukter i denna del vill jagbetona att mitt synsätt inte bör uppfattas så att jag tillmäter skyddsbehovetför omgivningen endast ringa och väsentligen indirekt betydelse. Jag menar attdet bör vara möjligt att förena gmnd-synen att tvångsingripande görs utifrånpatientens behov med vederbörlig hänsyn till patientens närstående ochomgivning i övrigt. Problemenvid situationer som innefattar fara för någon annan torde inte kunna på detsätt beredningen tänkt sig överiämnas åt tillämpningen med vägledning endast imotivuttalanden. Den lösning somjag här förordar i sak måste enligt min meningklargöras genom en särskild lagbestämmelse.