prop · GE0358 · 1990-12-31 00:00:00 — Av rättssäkerhetsskälbör dessa frågor handläggas av domstol. Behandlingenav tvångsomhändertagna bör så långt det går inriktas på aktivt deltagande avdessa i en positiv miljö. Det kan inte godtas att en stor del av tvångsvårdensker vid de gamla mentalsjukhusen. Lämpligaformer bör skapas för politisk insyn i den psykiatriska tvångsvården. Lagstiftningenbör utformas så att den inte bidrar till att styra sinsemellan mycket olikagmpper av människor till mentalsjukhus. För främst åldersdementa personer ochför psykiskt störda lagöverträdare bör därför finnas särskilda regleringar. Iövrigt bör bestämmelser om psykiatrisk tvångsvård ges i en lag om akut sådanvård (akuUagen). Degmndläggande värderingarna bakom socialberedningens förslag har vunnit starktstöd under remissbehandlingen. Det gäller i synnerhet inriktningen mot attminska användningen av tvång i den psykiatriska vården till förmån för vård ifrivilliga och öppna former samt inriktningen mot att stärka patienternasrättssäkerhet. Också remissutfallet indikerar därmed ett behov av att reformeragällande lagstiftning i viktiga hänseenden. Meningarna bland remissinstansernaär emellertid delade i frågan hur omfattande en reform på området bör vara. Åena sidan finns en majoritet som företräder uppfattningen attsocialberedningens förslag bör genomföras i sina huvuddrag. Å andra sidanhävdar en rad instanser att beredningens betänkande inte är ägnat att läggastill gmnd för lagstiftning. En del av dessa framhåller att de lagändringar sombehövs kan ske inom ramen för gällande regelverk. Föregen del anser jag att tiden nu är mogen för en mera omfattande lagrevision. Jag fäster därvid avgörande vikt vid den utveckling som har skett i fråga om den psykiatriska vårdens inriktning, arbetsmetoder och organisation. Det förändringsarbete som har skett och som alltjämt pågår måste självfallet få genomslag även inom tvångsvården. Det får inte riskeras att tvångsvården blir ett område som inte fullt ut får del av det nytänkande och de landvinningar som utveck lingen annars för med sig. Enligt min bedömning förebygger man sådana 67 riskerbäst om man nu tar upp det gällande regelsystemet till samlad Prop.1990/91:58 prövning. Enbetydande minskning av antalet omhändertaganden enligt LSPV har skett undersenare år. Detta har på en del håll tagits till intäkt för att de gmnder påvilka LSPV vilar kan bestå väsentligen ombbade; strävandena att begränsatvångsinslagen i den psykiatriska vården skulle likväl kunna bli framgångsrikaockså i fortsättningen. Jag ser det som angeläget att genom positiva åtgärderfrämja utvecklingen mot en minskning av tvångsvårdens omfattning. Det ärdärför viktigt att utnyttja det tillfälle som finns att genom omprövningockså av gmndema för tvångsreglerna söka förbättra fömtsättningarna att uppnåpåtagliga resultat. Jag vill peka på vad socialberedningen har anfört om att vii vårt land fortfarande har ett relativt högt antal tvångsvårdade, om manjämför med de uppgifter som redovisas från många andraländer. De skillnader som ännu kan konstate- rasnär det gäller användning av tvångsvård i olika delar av vårt land tyder ocksåpå att utrymme finns för åtgärder som nedbringar den genomsnittligatvångsanvändningen. Tillräckligtstöd anser jag att det finns också för åtgärder för att stärka rättssäkerheteni samband med psykiatrisk tvångsvård. Den rättsliga kontrollen vidadministrativa frihetsberövanden skall självfallet inte kunna mötas av någravägande invändningar. 1 anslutning till att de materiella reglerna förtvångsvården revideras blir det naturligt att försöka finna lösningar påprincipiella problem som ovedersägligen är förenade med nuvarandebeslutsordning på området. Jag bedömer att sådana lösningar inte kan nås utanväsentliga ändringar i prövningssystemet. Detär naturligtvis inte realistiskt att föreställa sig att enbart en nylagstiftning skall bli avgörande för möjligheterna att förbättra situationeninom den psykiatriska tvångsvården. Som beredningen har framhållit ärtvångsvårdens omfattning beroende av ett komplicerat samspel mellan ett flertalfaktorer såsom den allmänna synen på psykiska störningar, vårdorganisatoriskaförutsättningar och lagstiftningens utformning. Min uppfattning är att manmåste inse att en lagstiftning om tvångsvården har sina givna begränsningar somstyrmedel i samband med psykiatrins omvandling. Denna omvandlingsprocess harinletts och pågår med andra förtecken än lagföreskrifternas. Trots dereservationer som sålunda måste göras menar jag att det finns skäl att utgåifrån att en omstöpning av lagstiftningen i förening med de utbildnings- ochinformationsinsatser som är naturliga i anslutning till ikraftträdandet av enny reglering kommer att utgöra en betydelsefull faktor i det utvecklingsskededär den psykiatriska vården nu befinner sig. Deinvändningar mot socialberedningens betänkande som har förts fram av innebörd att detta inte kan läggas till grund för lagstiftningsåtgär der vill jag kommentera på följande sätt. Den klart tyngsta delen av denna remisskritik riktar sig mot vad beredningen har föreslagit beträffande de psykiskt störda lagöverträdarna. Under det fortsatta beredningsarbetet inom har bl.a. mot bakgmnd av remissutfallet andra lösningar sökts på en del av de centrala frågorna kring de psykiskt störda lagöverträdarna. De överväganden och ställningstaganden som föranletts 68 däravkommer att redovisas av chefen för senare i Prop.1990/91: . För egen del vill jag konstatera att arbetet i fråga om depsykiskt Bilaga 1 störda lagöverträdarna har skett med utgångspunkt i attberedningens förslag i övriga delar skulle i sina huvuddrag kunna utgöra gmndför ny lagreglering. Även om beaktansvärda remissynpunkter har anförts på förslagenockså i dessa delar har jag efter de överläggningar som jag nämnt inledningsvis(avsnitt 1) kommit till slutsatsen att beredningens ifrågavarande förslagefter överarbetning kan föras fram till en bred reform av lagstiftningen om denpsykiatriska tvångsvården. 2.3 Grunder fbr en ny lagstiftning 2.3.1 Synen på psykiska störningar Lagstiftningenom psykiatrisk tvångsvård skall reglera när en person är i sådant psykiskttillstånd och har ett sådant vårdbehov att tvångsomhändertagande förpsykiatrisk vård är motiverat. Det blir då viktigt att överväga vilken syn påpsykiska störningar som skall vara bestämmande vid utformningen av regleringen. VidLSPV:s tillkomst var det en väsentlig utgångspunkt att den psykiatriska vårdenskulle närma sig den somatiska vården så mycket som möjligt. Bakom dennainställning fanns ett förhärskande medicinskt/biologiskt tänkande inompsykiatrin, för vilket upptäckterna av psykofarmaka och de nyabehandlingsmöjligheter som öppnade sig därigenom torde ha spelat enbetydelsefull roll. Användningen av begreppet psykisk sjukdom vid fastläggandeav LSPV:s grunder för tvångsomhändertagande var mot den bakgmnden naturlig. Förstdärefter har diskussionen om skadliga effekter av institutionsvistelser tagitfart. Alltmer kritik har riktats mot det totala omhändertagandet påinstitutioner, varvid man särskilt har framhållit risken att det psykiskatillstånd som varit orsaken till intagning på sjukhus blivit permanent. Vidarehar utformningen av institutionsvården ansetts minska patienternas möjligheteratt aktivera sina resurser för att bearbeta de egna psykiska problemen. Såsmåningom har en ny syn på psykiska problem vuxit fram och ett psykosocialttänkande har kommit i förgmnden. Planeringen av den psykiatriska vården harsedan 1970-talet fått en ny inriktning som bygger på uppfattningen attbiologiska, sociala och psykologiska faktorer ofta samverkar vid uppkomsten avpsykiska störningar. Nya behandlingsmetoder har utvecklats med sikte på stödoch hjälp i sådana former att patienterna aktiveras till eget ansvarstagande. Motbakgmnd av den utveckling som här i korthet antytts har socialbe redningen valt att betona vad som benämns en dynamisk gmndsyn på psykiska störningar. De psykiska störningarna bör enligt beredningens uppfattning inte ensidigt förklaras utifrån ett biologiskt betraktelsesätt; det finns påtagliga skillnader gentemot somatiska sjukdomar i fråga om för lopp, yttringar och konsekvenser. Allvarliga förändringar i en människas verklighetsuppfattning har ofta sin bakgmnd i relationerna till omgivning- 69 en och måste i sig ses somtemporära. En sådan uppfattning får, framhåller Prop. 1990/91: 58 beredningen, konsekvenser för gmnden för tvångsomhändertagande. Föregen del vill jag understryka betydelsen av att perspektivet på psykiskastörningar inte anläggs snävt. Frågorna om orsakerna till psykiskastörningstillstånd är komplexa och enigheten om hur de skall besvaras är långtifrån fullständig. Klart är emellertid att väsentliga förskjutningar itänkesätt rörande psykisk ohälsa har skett till följd av utvecklingen sedanLSPV kom till. Ökade kunskaper och erfarenheter ger oss anledning att inte nöjaoss med traditionella sätt att se på psykiska problem. Nuvarandebedömningsunderlag i dessa frågor visar på risker från vårdsynpunkt med attrenodla de medicinska aspekterna på psykiska störningstillstånd och underlåtaatt beakta de sociala och psykologiska sammanhang i vilka tillstånden uppstår.Tidigare förhållanden inom psykiatrisk vård illustrerar väl att resultateninte blir tillfredsställande från patienternas synvinkel. Ilikhet med många remissinstanser anser jag att beredningen redovisar goda skälför sin gmndsyn på psykiska störningar. Jag vill i det väsentliga ansluta migtill denna och låta detta synsätt vara vägledande vid utformningen av ett nyttregelsystem. 2.3.2Tvångsanvändning vid psykiska störningar Ännuvid LSPV:s tillkomst var tvång ett självklart dominerande inslag i denpsykiatriska sjukhusvården. Omhändertagandet byggde på tvång. Strävan varemellertid att den fria intagningsformen skulle bli den naturligaoch regelmässigt använda. Först har utvecklingen lett fram tillatt den frivilliga vården har fått den roll som eftersträvades på 1960-talet.Det finns enligt min mening nu anledning att gå vidare och pröva behovet avtvångsanvändning mot bakgrund av det redovisade synsättet när det gällerpsykiska störningar. Förberedningen har det varit viktigt att markera ett principiellt avståndstagandefrån all tvångsanvändning som kan anses utgöra ett kvar-levande arv från tidenföre LSPV. Detta bör enligt beredningen ske genom att det akuta behovet avpsykiatrisk vård skall bli avgörande för om vården skall få ske med tvång. Medutgångspunkt i ett dynamiskt perspektiv på psykiska störningar bör det,framhåller beredningen, vara i akuta krislägen i en människas livssituation somtvångsvis omhändertagande skall kunna aktualiseras. Målet för ett sådantomhändertagande i akuta fall bör vara att häva krisläget för att göra enbehandlingsrelation på frivillig gmnd möjlig. Vården bör så långt det går byggapå patientens aktiva deltagande. En ledande tanke i modernpsykiatri är att det psykiska tillfrisknandet så långt möjligt bör bygga på aktiv medverkan av patienten. Det ter sig därför naturligt att som beredningen gjort ta till utgångspunkt att nödvändiga vårdinsatser som sker utan klart stöd från patientens sida måste syfta till alt skapa fömtsättningar för en tillfredsställande behandlingskontakt i frivillig form så snart det låter sig göra. Därav följer enligt min mening att tvånget i anslutning till omhändertagande och behandling i princip skall ses som en undantagsföreteelse av temporär art. Syftet bör vara att tillgo dose ett helt oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård som ges efter 70 intagningpå en vårdinrättning och därigenom göra det möjligt för patien- Prop.1990/91:58 ten att medverka till fortsatta psykiatriska stöd- ochbehandlingsinsatser Bilaga 1 på frivillighetens gmnd. Tvångsanvändning ireglerade former måste således anses nödvändig i vissa fall för attsäkerställa att psykiatrisk vård och behandling skall komma igång och gesrimliga förutsättningar att kunna genomföras. I denna mening kan enligt minuppfattning tvång och behandling inte ses som oförenliga. Jagställer mig tveksam till beredningens tanke att tvång uteslutande skall fåanvändas vid vad som kan betecknas som akut behov av vård. Jag kan haförståelse för att akutbegreppet används i allmänna vårdpolitiskarekommendationer för att ange en färdriktning. Däremot har jag svårt att se attett villkor om akut vårdbehov kan tilläggas en sådan helt avgörande betydelse ikonkreta fall för tvångets avgränsning som beredningen har åsyftat. Jagåterkommer till den frågan i anslutning till behandlingen av de närmareförutsättningarna för tvångsvård. Medstöd av gällande lagstiftning kan tvång i väsentlig omfattning utövas för attskydda omgivningen mot yttringar av psykisk ohälsa. Jag delar beredningensuppfattning att patientens eget behov av behandling och omvårdnad börframhållas som det egentliga motivet för tvångsvård. Man kan emellertid intebortse från det behov av omgivningsskydd som kan göra sig starktgällande. Ävenom omgivningsskyddet sålunda inte får ses som en principiell huvuduppgift förpsykiatrisk verksamhet anser jag dock inte att man får gå för långt åt andrahållet i resonemanget och bortse från att psykiska störningar ibland medförpåtagliga risker för andras liv och hälsa. Man nödgas således acceptera vissasärregler för att tillgodose skyddskraven. Lagrådethar vid sin granskning av de i lagrådsremissen föreslagna kriterierna förtvångsvård framhållit vikten av att skyddsbehoven för patientens närstående ochomgivning inte skjuts alltför mycket i bakgrunden. Strävan att i linje med socialberedningensförslag åstadkomma en humanare och mera patientcentrerad lagstiftning än dennuvarande får enligt lagrådet inte ge alltför kraftigt utslag på bekostnad avomgivningsskyddet, något som enligt lagrådets uppfattning skett i remissen. Ianledning härav vill jag understryka det angelägna i att en riktig avvägning kommer till stånd när lagstiftningen utformas så att såväl pati entens eget vårdbehov som skyddet för personer i omgivningen får tillbör ligt beaktande i tillämpningen. Jag behandlar detta närmare i det följande. Mot bakgrund av nutida syn på den psykiatriska vårdens inriktning och möjligheter att nå resultat ser jag det emellertid som otillfredställande om lagstiftningen också fortsättningsvis skulle bygga på och ge uttryck för en väsentligen oförändrad grunduppfattning till tvångsanvändning i förhål lande LSPV. Jag bedömer det realistiskt att uppnå en förskjutning av tvångsvårdsmotiven så att omgivningsskyddet utan att det eftersatts ges en mindre självständig betydelse i en ny lagstiftning än i LSPV. Att en sådan förskjutning inte är avsedd att medföra att ansvaret för att personer med psykiska störningar blir föremål för samhällsåtgärder i vissa fall vältras över från hälso- och sjukvården till rättsväsendet åter kommer jag till (avsnitt 3.1.2). 2.3.3En begränsad tvångsvård Prop. Enjämförelse mellan företagna inventeringar av den psykiatriska tvångs-"""g * vården under olika år visar att antalet inneliggandetvångsvårdade har minskat kraftigt. Antalet patienter som vid ett visstinventeringstillfälle varit underkastade LSPV-vård har till år1979 minskat med mer än 11 000 till ca 9600 och rill mednära 7000 till ca 2 800. Till denna utveckling har en rad olika faktorersamverkat. En förändrad syn på psykiskt störda personer och behandlingen av demär en viktig orsak. De mera varaktiga omhändertagandena på mentalsjukhus har ibetydande utsträckning fått ge vika för andra insatser för att aktivt behandlaoch rehabilitera patienterna. Den fortgående förändringen i den psykiatriskavårdstmkturen har på många håll lett till frigörelse från äldrevårdorganisation och minskat behovet av att utnyttja tvångsvårdslagstiftningen.En utbyggnad av den psykiatriska öppenvården och samlokalisering avpsykiatrisk och somatisk vård har skett på allt fler håll. Den ändring itvångsvårdslagstiftningen som skedde , varvid ökade krav ställdes påomprövning av vårdbehovet för intagna, synes också ha haft effekt i form avminskad tvångsvård, särskilt av långtidsvårdade. Antaletårliga intagningar till LSPV-vård visar inte samma kraftigt nedåtgående trendsom har nämnts. senare hälft har antalet nyintagningarlänge legat ganska oförändrat kring 10000. Det finns uppgifter som tyder på attdetta antal har gått ner . Återintagningarna frånförsöksutskrivning som länge uppgått till 8000 9000 har dock gått nedunder senare tid och utgjorde ca 4 200. Enligt uppgifter från socialstyrelsenhade av de ca 11 000 patienter som skrevs ut från LSPV-vård ca 3500 patienter återintagits från försöksutskrivning. Beredningen,som ju lade fram sitt betänkande , underströk att det fannsregionala skillnader i statistiken över tvångsanvändningen. Sådana skillnaderfinns fortfarande. Det finns ett urskiljbart samband mellan tvångsvård ochvårdorganisation så att LSPV-vård framstår som mest omfattande i områden därden psykiatriska vården är koncentrerad kring ett tidigare mentalsjukhus. Enkraftigt minskad tvångsvård kan noteras i regioner som genomförtvårdorganisatoriska förändringar så att psykiatrin sektoriserats ochöppenvården byggts ut. Av patientinventeringen framgår attregionala skillnader i tvångslagstiftningens användning alltjämt är tydligamen att de ändå har minskat med den generella nedgången av tvångsvården. Detfinns naturligtvis inga absoluta siffror för vad som är ofrånkomligtvångsanvändning. Jag anser liksom beredningen att man kan fömtsätta att manmed fortgående utbyggnad av öppenvården och en hållning till tvångets funktionsom utgår från moderna vårdaspekter kommer att kunna fortsätta att begränsatvångsvården, även om omgivningsskyddet alltjämt skall kunna tillmätas betydelse.Det bör också vara möjligt att bättre jämna ut de regionala skillnadema. Dettaär emellertid beroende av sjukvårdshuvudmännens resp. primärkommunemasmöjlighet att bygga ut alternativavårdformer och stödet via den sociala . insatserpå dessa områden har kartlagts av i rapporten . 1990/91:58(PM 1988:21) Psykiatri i utveckling mot öppnare vårdformer och ökad Bilaga 1samverkan. Kartläggningen visar på betydelsen av samordnade åtgärder för attfrämja vårdformer som kan bidra till minskning av traditionell slutenvård. behandling eller rehabilitering är exempel på sådana alternativ. Enligt minbedömning bör förbättrad tillgång till sådan vård också få återverkningar iform av ett successivt minskat behov av tvång. I anslutning härtill bör nämnasatt en särskild utredare har tillkallats för att överväga ochföreslå åtgärder med sikte på att uppnå en förbättrad och effektivare serviceoch vård åt psykiskt störda (S 1989:01). Bland de frågor som omfattas avuppdraget finns behovet av bättre samordning och samverkan mellan denlandstingskommunala psykiatriska vården och den primärkommunala vården ochsocialtjänsten. Jag avser att senare denna dag för regeringen anmäla frågan omtilläggsdirektiv till utredningen, innebärande bl. a. att uppdraget skall påvisst sätt avgränsas och övertas av en parlamentarisk kommitté. Strävandenaatt minska tvånget kräver åtgärder på bred front, inte minst på detvårdorganisatoriska planet liksom när det gäller innehållet och utformningen avden vård som ges genom intagning på en sjukvårdsinrättning. Självfallet bördenna inriktning prägla lagstiftningens utformning när det gäller såvälfömtsättningarna för som varaktigheten av tvångsomhändertaganden. De legalatvångsvårdsfömtsättningarna bör enligt min uppfattning utgå från och återspeglatanken att tvång skall vara en sista utväg för att hjälpa en medmänniska ipsykisk nöd. För dem som skall bedöma om villkoren för tvångsintagning äruppfyllda bör det stå klart att avgörandet skall ske efter noggrann prövning avolika vägar att hjälpa patienten. Det fömtsätter i sin tur atttillfredsställande undersökning sker av bakgmnden till patientens situation ochatt en insiktsfull utvärdering sker av framkomna upplysningar. Den ordning somlagstiftningen anger för prövning av vårdfömtsättningarna blir på så sätt avcentral betydelse för möjligheterna att nå resultat. Ettkännetecken för LSPV är att vårdtiderna i princip är obestämda. Sedan år 1983gäller dock att behovet av fortsatt tvångsvård skall anmälas tillutskrivningsnämnd och därefter var sjätte månad. Som nämntsfinns det gmnd för att anta att det moment av ökad kontroll som har införtsgenom anmälningsförfarandet har gett effekter på vårdtidernas längd. Detframstår som naturligt att nu ta ytterligare steg mot en fastare reglering avvårdtiderna. Beredningens förslag om att tillskapa bestämda regler för längstavårdtid bör enligt min mening i princip godtas. Jag bedömer att en sådanreglering bör kunna tjäna som ett viktigt stöd för att tvångsvården generelltinriktas mot korta vårdtider. Som jag återkommer till bör vidare maximireglerför vårdtiderna utgöra ett gmndelement i ett system för rättslig kontroll avpsykiatrisk tvångsvård. Tvångsingripandemot en patient på psykiatrisk grund motiveras av att denne inte är i stånd attbedöma sitt eget bästa. Även om syftet med 73 tvånget uteslutande är attbistå patienten innebär frihetsberövande och Prop. 1990/91:58 behandling motpatientens vilja en inskränkning i skyddet för individens Bilaga 1 integritet.Detta kräver att lagregleringen anger gmnderna för tvångsintagning ochtvångsbehandling men också vilken ordning för kontroll och rättslig prövningsom skall gälla. Ett väl fungerande system för rättsskydd är ofrånkomligt medhänsyn till patientens utsatthet och beroende i en situation närtvångsingripande aktualiseras. Mininställning är som har nämnts att tvångsintagning skall vara den lösning somväljs bara när andra hjälpformer inte står till buds eller inte räcker till.Det fordras en tillfredsställande utredning och kvalificerad bedömning tillgrund för avgörandet i dessa frågor. Uppgiften att bedöma en annan människaspsykiska tillstånd och vårdbehov är maktpåliggande särskilt när den ärkombinerad med möjlighet att besluta om frihetsberövande. Det är nödvändigtatt göra avvägningarna med fullt beaktande av den frihetsinskränkandeinnebörden av beslut om omhändertagande, även när avsikten med tvånget är denbästa. Enförsta prövning av om ett ingripande med tvång skall göras måste av naturligaskäl ske av läkare. Detta skall ske i ett förfarande som ger rimliga garantiermot misstag. Nuvarande bestämmelser om s. k. tvåläkarprövning i samband medintagningsproceduren skall tillgodose detta krav. Någon tvekan kan emellertidinte råda om att samhället måste erbjuda ett kontrollsystem därutöver som ärdirekt inriktat på att tillvarata rättssäkerhetsaspekterna. Enrättslig prövning som svarar mot de ökade rättssäkerhetskrav som ställs vidfrihetsberövande i dagens samhälle måste enligt min uppfattning svara motstörre krav än de beslutsfunktioner som ligger inom denspeciella med utskrivningsnämnder och en psykiatrisk nämnd.Bl.a. finns det starka skäl som talar för att frågan om tvångsvård skall medgesbör inbegripas i den rättsliga prövningen i större utsträckning än som sker . Igrunden bör det naturligtvis finnas möjlighet för patienten att på egetinitiativ föra intagning eller vägrad utskrivning till rättslig prövning. Medhänsyn till patientens situation ligger det nära till hands att kompletteraklagorätten med ett system för obligatorisk rättslig prövning. Prövningen börkunna knyta an till en ordning med på förhand bestämda för vårdtiderna.Det förslag som beredningen fört fram om en obligatorisk rättslig bedömningviss tid efter tvångsintagning bör principiellt kunna godtas även om prövningeninte med fördel kan förläggas i helt nära anslutning till intagningstillfället.Jag vill också ansluta mig till tanken på obligatorisk rättslig prövning isamband med att fråga uppkommer om förlängning av vårdtiden. Isamband med den rättsliga kontrollen finns det skilda frågor som hardiskuterats av beredningen och remissinstanserna. Prövningens innehåll, dentidsmässiga förläggningen av prövningen och var beslutanderätten skall ligga ärexempel på sådana spörsmål.