prop · GE0314 · 1990-12-31 00:00:00 — Denform för ekonomisk reglering av reformen som jag kommer att förslå fömtsätteratt samtliga kommuner i respektive län har samma omfattning av sitt åtagande.Om ett betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård och för medicinsktfärdigbehandlade införs för hela landstingsområdet kan deekonomiska konsekvenserna av detta regleras på samma sätt som avses gälla förreformen i övrigt. Enligtmin mening finns det emellertid anledning att öppna möjligheten för huvudmännenatt överenskomma om att införa ett betalningsansvar för psykiatrisklångtidssjukvård och för medicinskt färdigbehandlade också vid en senaretidpunkt än . Om en sådan överenskommelse träffas måste denekonomiska regleringen av förändringen ske i särskild ordning mellan landstingoch kommuner. Detta kan ske genom skatteväxling eller genom att landstingettill kommunerna lämnar bidrag. Detkan dock i allmänhet vara svårt att tillämpa skatteväxling i detta sammanhangdå förekomsten av människor som vårdas långvarigt inom den psykiatriskasjukvården och av medicinskt färdigbehandlade ofta är ojämnt fördelad mellankommunema i ett län. För att möjliggöra en ekonomisk reglering av ett lokaltbeslutat betalningsansvar för psykiskt långtidssjuka samt för medicinsktfärdigbehandlade föreslår jag att en lagbestämmelse införs om att landstingettill kommunen får lämna det bidrag som motiveras av överenskommelsen. Möjlighetenatt lokah införa betalningsansvar bör gälla medicinskt färdigbehandlade inomsluten hälso- och sjukvård, sjukhusansluten hemsjukvård samt psykiatrisklångtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning. Med en sådanavgränsning kommer betalningsansvar inte att kunna införas för psykiatrisktvångsvård. Enligtmin mening finns det skäl att noga följa utvecklingen av betalningsansvaretoch dess ekonomiska konsekvenser. Jag återkommer till denna fråga i avsnitt 6.7och i avsnitt 8. Mittförslag: Om inte kommunen och kommer överens om något annatinträder betalningsansvaret , samt helgdagar och likställdadagar oräknade, efter det att till kommunen anmält att en patientskall skrivas in vid en sådan vårdinrättning. Betalningsansvaret inträder docktidigast den dag patienten skrivs in vid inrättningen. Föratt den huvudman som ansvarar för vården av en viss patient skall kunnaaktualisera det kommunala betalningsansvaret krävs att sekretessen inte läggerhinder i vägen för att uppge patientens namn ochfolkbokföringsadress. En lagregel som bryter sekretessen i detta avseendeinförs därför. Äldredelegationensförslag: Delegationen föreslår en särskild regel i lagen om kommunaltbetalningsansvar med innebörd att huvudmannen för den vårdinrättning där denenskilde vistas skulle ha en uppgiftsskyldighet gentemot kommunen förpatienten. Remissinstanserna:Socialstyrelsen förordar att det införs ett obligatoriskt samrådsfbrfarandemellan medicinskt ledningsansvarig läkare, kommunens representanter och denenskilde (eller företrädare för denne) vid beslut om vårdform inom somatisklångtidssjukvård som rör centrala sjukhem, enskilda vårdhem och sjukhusanslutenhemsjukvård där betalningsansvar inträder . Skälen för mitt förslag:Avsikten med betalningsansvaret är att stimulera kommunema att utvecklaaltemativ service och vård i tillräcklig omfattning och kvalitet så attpersoner som vårdas inom länssjukvården, men skulle behöva en annan mer adekvatboende- och vårdform kan få detta. Kommunens ersättning till bördärför vara beroende av antalet vårddagar som personer från en viss kommun de kliniker som omfattas av betalningsansvaret. Betalningssystemet bör varaenkelt att tillämpa och inte föra med sig en omfattande administration. Det ärviktigt att systemet har förtroende bland kommuner och landsting så att detinte förorsakar tvister dem emellan. Betalningsansvaret är, enligt min mening,ett instmment som främst skall ge de förtroendevalda och den administrativaledningen ett intresse av att fatta beslut som ligger i linje med demålsättningar som gäller för och hälso- och sjukvården. Denpraktiska vårdplaneringen skall alltid ske i samråd med den enskilde patientenoch med utgångspunkt i dennes behov av service och vård. Äldredelegationenföreslår att betalningsansvaret inom långtidssjukvården skall inträda fr.o.m.det första vårddygnet. Enligt min mening finns emellertid skäl för att betalningsansvaretskall inträda först efter en viss varseltid. Det främsta skälet härförärattkommunen, primärvården och den enskilde skall få en rimlig tid att planera defortsatta insatserna. Självfallet varierar den tid som behövs för dettaavsevärt beroende på förhållandena i det enskilda fallet. Om patienten harbehov av en särskild boendeform eller en bostadsanpassning i kombination medomfattande service och vård i hemmet kan en avsevärd tid behövas. Enligt minmening bör så långt möjligt en planering för vad som skall hända efter vårdenpå sjukhus därför inledas redan vid inskrivningen, så att ingen tid gårförlorad på grund av bristande information till ansvariga personer inom denlokala servicen och vården. Jaghar tidigare redovisat min syn på vårdplanering i samverkan mellan den enskildesamt personal inom hälso- och sjukvård samt kommunens personal.Som ett led i planeringen ingår överväganden om vilken boende- eller vårdformsom kan vara lämplig. Här kan såväl ordinärt boende, särskilda boendeformer ikommunens regi och sådana landstingskommunala eller enskilda vårdresurser somomfattas av betalningsansvar komma i fråga. Detär den enskilde patientens egen uppfattning som bör vara styrande vid val avboende- eller vårdform. Med tanke på kommunens samlade ekonomiska ansvar är detäven nödvändigt att kommunens företrädare får möjlighet att tillsammans medlandstingets personal medverka i den individuella vårdplaneringen. Kommunenskall således kunna påverka placeringen av enskilda patienter. I allmänhettorde detta vara ett naturligt inslag i vårdplaneringen. finns detenligt min bedömning brister i samarbetet på detta område som kräver åtgärder.Införandet av betalningsansvaret accentuerar behovet av information frånsjukhus till kommun. Jaghar förståelse för bedömning att det behövs en lagfästskyldighet för att informera kommunen när en patient skall flyttatill en vårdinrättning som omfattas av betalningsansvar. Jag vill emellertidtillgodose kommunens intresse i denna del på ett något annat sätt än vadsocialstyrelsen föreslagit. Äldredelegationens förslag tillgodoser, enligt minmening, inte de behov av tid för vårdplanering som föreligger. Mittförslag innebär att en bestämmelse införs om att kommunens betalningansvarinträder först efter det att meddelat kommunen attbetalningsansvar skall inträda för en viss person, om inte kommunen ochlandstinget har kommit överens om något annat. Jag anser att en minsta rimligtid för överväganden i vårdplaneringen är . Varseltiden bördärför vara , samt helgdagar och vissa andra dagar oräknade.Fömtom och sådana dagar som anges i lagen (1989:253) om allmännahelgdagar skall inte heller , nyårsafton och räknas ini varseltiden. Betalningsansvaretbör alltså gälla först från och med den dag som Det bör dock tidigast kunna inträ- Prop.1990/91:14 da den dag då patienten skrivs in på vårdinrättningen. Denföreslagna bestämmelsen syftar till att personal före enflyttning av en patient skall ta kontakt med företrädare för kommunen.Inriktningen bör vara att kontakten sker i så pass god tid att betalningsansvaretkan inträda som patienten flyttar till inrättningen. Skulle intedetta vara möjligt får svara för kostnaderna för vården under deförsta dagama. Genombestämmelsen kommer flyttningar från kliniker inom den somatiska korttidssjukvården,den psykiatriska slutenvården och de geriatriska klinikema till en inrättningsom omfattas av betalningsansvar alltid att föregås av ett meddelande tillkommunen och normalt även en gemensam vårdplanering. Detta ger kommuneninformation om betalningsansvarets förväntade omfattning sommöjligheter ges till samråd om vilka vårdresurser som skall användas. Enligtmin mening är detta en naturiig följd av det samlade ekonomiska ansvar för denlångvariga vården som jag menar att primärkommunen skall ha. Jag får dockpåminna om att det alltid är ansvarig läkare som skriver in en patient vid eninrättning som omfattas av kommunens betalningsansvar. Möjlighetenför ett landsting att ta kontakt med kommunen för underrättelse om attbetalningsansvar föreligger eller skall inträda kan i vissa fall fömtsätta attsekretessen får brytas. Uppgifterinom den offentliga hälso- och sjukvården om en persons namn och adressomfattas av sekretessen enligt 7 kap, 1 § sekretesslagen. Samtycke från denenskilde medför att uppgift om honom kan lämnas ut, Idet övervägande antalet fall torde kunna fömtsättas att patienten inte harnågot att invända mot att en sådan kontakt tas. Ett sådant uppgiftslämnandesker också i regel i samband med den vårdplanering som sker med patientenssamtycke. Men även då en patient motsätter sig en kontakt i syfte att planeraden fortsatta vården måste kommunen kunna få veta vem betalningsansvaret avser.Detta är en konsekvens av det förslag till lag om betalningsansvar som jagföreslår. Enligt1 kap. 3 § första stycket sekretesslagen får uppgift för vilken sekretessgäller inte röjas för annan myndighet i andra fall än som anges isekretesslagen eller i lag eller förordning till vilken sekretesslagen hänvisar.Enligt 14 kap. 1 § gäller att sekretess inte hindrar att uppgift lämnas tillannan myndighet, om uppgiftsskyldigheten följer av lag eller förordning. Jagföreslår därför att det i lagregleringen om betalningsansvaret införs en bestämmelse om uppgiftsskyldighet för gentemot kommu nen. De uppgifter som kommunen behöver för att kunna fastställa om betalningsansvar föreligger torde kunna inskränka sig till patientens namn och folkbokföringsadress. Bestämmelsen om uppgiftsskyldighet bör därför avgränsas till att avse dessa förhållanden. Mot den enskildes vilja kommer således andra uppgifter om patienten normalt inte att få lämnas till kom munen. Mittförslag: Den ersättning som kommunen skall erlägga till pervårddag skall motsvara genomsnittliga självkostnader för denifrågavarande vårdformen. Ersättningensnivå fastställs av regeringen i en särskild förordning. Ersättningen omräknasårligen med hänsyn till skatteunderlagets utveckling i . Ettlandsting och samtliga kommuner i kan komma överens om attdifferentiera ersättningen efter olika vårdinrättningars standard. Äldredelegationensförslag: Delegationen redovisar skäl som talar för och emot olika lösningar,utan att ta ställning till vilka principer för fastställande aversättningsnivån som är mest lämpliga. Remissinstanserna:Av de remissinstanser som tagit ställning till ersättningens konstmktion ibetalningsansvaret förordar åtta landsting, liksom 30 kommuner, länsprisbaserat på genomsnittliga självkostnad. Fyra landsting och 25kommuner förordar ett rikspris. Några landsting ochkommuner menar att självkostnadsprincipen för respektive klinik är den bästaprissättningsmodellen. Skälen för mittförslag: Betalningsansvaretär ett ekonomiskt styrinstmment som skall stimulera omställningen i vårdsektommot modema boende- och vårdformer samt främja en god hushållning med samhälletsresurser. Den ersättning som kommunerna skall betala till inomramen för betalningsansvaret bör utformas så att kommuners och landstingsbeteende påverkas i enlighet med dessa syften. Enligt min mening finnsdet skäl att ge stort utrymme för lokal anpassning vid utformningen aversättningama mellan kommuner och landsting. Motivet för detta är attvariationerna i organisation och kostnader är stora. Jag delar emellertiddelegationens bedömning att strävan bör vara att så långt möjligt reducerabehovet av återkommande förhandlingar på lokal nivå. Erfarenhetema visar attdessa skapar spänningar mellan huvudmännen som kan inverka negativt påutvecklingen inom service och vård. Landstingen svarar nu förden helt dominerande delen av långtidssjukvården. Kommunema torde i allmänhetinte på kort sikt kunna ersätta den vård, för vilken man har betalningsansvar,med egna altemativ. Det betyder att kommunerna till en början är starktberoende av landstingen i denna del. Enligt min mening är det därför interimligt att nu låta prissättningen bestämmas i förhandlingar mellan landstingoch kommun. Jag anser därför att regeringen i ett övergångsskede bör fastställaersättningama. Jaganser att kommuner och landsting bör få lämna underlag för och Prop. 1990/91:14förslag till ersättningsbelopp. Ersättningarna bör sedan fastställas av regeringeni förordning. Ersättningama bör omräknas med utgångspunkt i en i lagangiven princip. Detta skapar en fasthet i betalningssystemet som underlättar planeringoch minskar behovet av återkomniande förhandlingar. Enligtmin mening bör ersättningama justeras med hänsyn till skatteunderlagetsutveckling i . Genom att räkna upp ersättningama medskatteunderlagets utveckling ges landstingen del av tillväxten i ekonomin ochfår därmed ekonomiska möjligheter att vidareutveckla kvaliteten också i dendel av vården som omfattas av betalningsansvaret. Regeringen bör iverkställighetsföreskrifter närmare ange hur uppräkning av ersättningama skallske. Jaganser att den särskilda delegationen om betalningsansvar (se avsnitt 6.7) nogabör följa den nu föreslagna ordningen samt vid behov föreslå förändringar.Målsättningen bör vara att i ett senare skede övergå till ett system med lokaltbestämda ersättningar. Någraremissinstanser förordar att kommunerna upphandlar de tjänster som man bedömerbehövs från bl. a. , som i så fall skulle fungera som enentreprenör. Enligt min bedömning finns det inte fömtsättningarför att genomföra ett sådant system. Det skulle kräva att kommunema ges ettsamlat vårdansvar för all vård av ett visst slag. Vidare torde det fömtsättaatt kommunen förfogar över kvalificerad medicinsk personal i sådan omfattningatt man kan göra bedömningar av vårdkvalitet i förhållande till pris. Detsystem jag föreslår fömtsätter således att landstingen har ett oförändratansvar för att tillhandahålla den vård som behövs och ett driftansvar för dennavård. Jagvill erinra om att ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen förden hälso- och sjukvård som skall omfattas av kommunalt betalningsansvar inteförändras genom mitt förslag. Den sjukhusvård och den öppenvård, som en kommunskall lämna ersättning för, skall således ges på samma villkor som övrig hälso-och sjukvård i . har också ett ansvar för att vården ärav god kvalitet och ett ansvar för att utveckla densamma så att denöverensstämmer med befolkningens behov. Detta skall ske i nära samråd medkommunema i länet i en mellan huvudmännen samordnad verksamhetsplanering. Denersättning som skall tillämpas i betalningsansvaret mellan kommun och landsting bör vara en administrativt fastställd ersättning. Enligt min mening bör ersättningen ligga på en nivå som motsvarar den genomsnittli ga självkostnaden inom för resp. slag av verksamhet som betalningsansvaret avser. Mycket tyder på att det finns betydande skillna der i självkostnader mellan olika sjukhus. Även om underlaget är begrän sat finns vidare skäl att förmoda att det finns påtagliga skillnader i genom snittlig självkostnad mellan landstingen. Detta talar för att ersättningens nivå bör beräknas särskilt för vart och ett av landstingen. De skillnader i 103 självkostnad som finns mellanolika sjukhus inom ett landsting bör inte Prop. 1990/91:14 förhindra att enenhetlig ersättningsnivå tillämpas för den somatiska långtidssjukvården inomlandstinget. Det ankommer på att i samråd med kommunema avgöra hurolika resurser skall utnyttjas och vidareutvecklas. Jag utgår från atthuvudmännen i detta sammanhang väger kvalitet mot kostnader på ett sådant sättatt målsättningen om en stegvis standardförbättring kan uppnås. Frånfinansiell synpunkt är det fördelaktigt om ersättningen följer den faktiskasjälvkostnaden. Vid en kommande reducering av den vård som omfattas avbetalningsansvar kommer då ekonomiska läge totalt sett inte attpåverkas, eftersom kostnader som bortfaller svarar mot intäktsbortfallet. Dettaförhållande kommer att gälla på landstingsnivå, medan en reducering av vårdenvid ett visst sjukhus ekonomiskt kan utfalla annorlunda, beroende på desssjälvkostnad i förhållande till den för genomsnittligasjälvkostnaden. Kostnadenför de service- och vårdinsatser som kommunen skall svara för varierar. Detfinns många exempel där kostnaden för insatserna för en enskild personöverstiger den genomsnittliga kostnaden för vård inom hälso- ochsjukvård. Studier från olika län visar emellertid att kommunemas kostnader förservice och vård för flertalet av de personer, som behöver altemativa insatser,ligger lägre än kostnadema för vård vid sjukhus. Mycket talar således för attden genomsnittliga kommunala kostnaden för alternativen understigerlandstingets genomsnittliga självkostnader. 1 detta sammanhang måste ävenkommunens intäkter från statsbidrag och avgifter från enskilda beaktas. Förden vård som omfattas av betalningsansvaret bör vid självkostnadsberäkningensamtliga kostnader tas med, dvs, även sådana kostnader som vanligtvis inte ärfördelade på kostnadsställe. och har och den 14 september1990 i samarbete med angett vissa riktlinjer för hur deekonomiska beräkningama i samband med denna reform bör utföras. Där har manäven lämnat riktlinjer för hur en beräkning av självkostnadema bör ske, bl. a.som underlag för beräkning av ersättningar enligt den avsedda lagstiftningen ombetalningsansvar. Jag utgår ifrån att de riktlinjer, som de bådaförbundskanslierna och ställt sig bakom, kommer atttillämpas när kommuner och landsting tillsammans gör sina överväganden ombetalningsansvarets utformning och beräknar reformens ekonomiska konsekvenser. Omsjukhusansluten hemsjukvård samt dagsjukvård omfattas av betalningsansvaretbör de genomsnittliga självkostnadema inom den aktuella verksamheten läggastill gmnd för ersättningen. Samma principer för självkostnadsberäkning böralltså tillämpas i detta sammanhang som för Kvalitetsförbättringi somatiska långtidssjukvård Prop. Deinrättningar för somatisk långtidssjukvård som även fortsättningsvis kommer attha landstingskommunalt huvudmannaskap torde i allmänhet vara utformade somtraditionella sjukhusanläggningar. Jag har tidigare redovisat min syn påbehovet av en stegvis ersättning av dessa inrättningar med boende- ochvårdformer som bättre svarar mot människors behov. Mycket talar dock för att deaktuella vårdinrättningarna kommer att utnyttjas för långvarig vård under fleraår framåt. Det är därför viktigt att denna vårdform inte blir eftersatt iutvecklingen. finns det skäl att inte göra större investeringar idessa anläggningar än vad som är motiverat vid en samlad socialpolitisk ochekonomisk bedömning. Denna bedömning bör göras med utgångspunkt i det samladeansvar som kommunen har för bostadsförsörjningen och för service och vård tillmänniskor som behöver långvariga insatser. Enmöjlighet är att ersättningen i betalningsansvaret konstmeras så att denstimulerar landstingen att i samråd med kommunema utveckla vården, utan attför den skull göra så stora investeringar att man binder sig för en längre användningstidän som är motiverat. Detta skulle kunna ske genom att ersättningen delas upp itvå eller flera nivåer, som avspeglar standarden i den aktuellavårdanläggningen. Nivån på ersättningama bör i detta fall fastställas så att detillsammans motsvarar den genomsnittliga självkostnaden för år1992. Enligtmin mening finns det skäl för kommuner och landsting att aktivt överväga hur enrimlig utveckling av för långvarig somatisk vård kansäkras. Det vore olyckligt om dessa anläggningar eftersatts i det fortsattautvecklingsarbetet. Jag har prövat möjlighetema att genom en centralt fastlagdbestämmelse stimulera en modemisering av för somatisklångtidssjukvård, men funnit detta svårgenomförbart. Jag utgår i stället frånatt detta intresse kan tillgodoses inom ramen för samverkan iverksamhetsplaneringen. Om emellertid huvudmännen vill differentieraersättningamas storlek med hänsyn till vårdplatsemas kvalitet skall de kunnagöra detta. Jag föreslår att en bestämmelse om detta förs in i regleringen avdet kommunala betalningsansvaret. Personalenskunskap, erfarenheter och dimensionering är kanske den främstakvalitetsfaktotn. En annan viktig kvalitetsindikator är förekomsten av en- ochtvåbäddsmm som gör det möjligt att utforma en vårdmiljö där integriteten kanskyddas. Den enklaste formen är sannolikt att ersättningama differentieras såatt en nivå gäller vård i en- och tvåbäddsmm och en annan nivå gäller sådanvård som ges i flerbäddsmm. Äveni de fall regeringen efter förslag från huvudmännen i ett län fastställerdifferentierade ersättningar efter vårdplatsemas kvalitet, kommer enligt mittförslag ersättningsnivån att justeras med hänsyn till skatteunderlagetsutveckling i . Detär alltså enligt min mening rimligt att tills vidare centralt fastställa de ersättningar som skallutgå för betalningsansvar vare sig det är fråga om genomsnittliga ellerdifferentierade ersättningar. Längre fram bör man kunna överväga möjlighetenatt helt överlåta på partema att fastställa Detta är emellertid en fråga som är beroende på utvecklingen avkommunemas och landstingens resurser. köpersjukvårdshuvudmännen viss vård från enskilda vårdgivare. Landstingsförbundetrekommenderar huvudmännen ett ersättningsbelopp för denna typ av vård i detfall det enskilda vårdhemmet är geografiskt placerat utanför det remitterandelandstinget. Det är här i allmänhet fråga om vård vid enskilda vårdhem försomatisk eller psykiatrisk långtidssjukvård samt konvalescenthem ellermotsvarande. Jagutgår ifrån att såväl kommuner som landsting skall kunna besluta om placeringvid en enskild vårdinrättning som bedriver långtidssjukvård. I de falllandstinget beslutar om placering kommer vården att omfattas av kommunensbetalningsansvar. På samma sätt som vid placering på en landstingsinrättningbör en med den enskilde och kommunens företrädare gemensam vårdplanering ske.Kommunens betalningsansvar bör även i detta fall inträda först efter envarseltid . När kommunen placerar någon på ett enskilt vårdhem fårkommunen ett ekonomiskt ansvar för vården. Detta behöver inte regleras i lag. Enligt min bedömningpåverkar inte denna reform fömtsättningama för hur ersättningen för enskildavårdgivares tjänster skall fastställas. Jag utgår från att och företrädare för deenskilda vårdgivama fastställer ersättningsbelopp för denna vård. Jag anseratt den ersättning som kommunen skall erlägga till för sådan vårdvid enskilda sjukhem som omfattas av regleringen av kommunalt betalningsansvarskall motsvara den ersättning som lämnar till den enskildevårdgivaren. Viss somatisk långtidssjukvårdbedrivs av annan sjukvårdshuvudman än hemlandstinget. Även i dessa fall skallden kommun där den enskilde är kyrkobokförd ha betalningsansvar. Enligt minmening bör det vara mest ändamålsenligt att ersättningen för denna vård följerden ersättning som gäller hos den sjukvårdshuvudman som lämnar vården. 6.7 Genomförande och uppföljning Minbedömning: Förberedelser inför genomförandet samt tillämpningen avbetalningsansvaret kräver ett nära samarbete mellan kommun och landsting. En särskilddelegation bör tillsättas för att följa effekterna av betalningsansvaret ochföreslå eventuella förändringar i nu föreslagna bestämmelser. Äldredelegationensbedömning: Överensstämmer i huvudsak med min. Delegationen föreslår att enårlig "kontrollstation" för betalningsansvaret tillämpas under deförsta åren efter reformens genomförande. Remissinstanserna: Deremissinstanser som yttrar sig i frågan delar bedömningen att ett närasamarbete behövs mellan kommuner och landsting i fråga om betalningsansvaret. Skälenför min bedömning: Jag har för avsikt att föreslå regeringen att Prop.1990/91:14 lägga fram en proposition om den närmare utformningenav den ekonomiska regleringen av huvudmannaskapsreformen.