prop · GE0314 · 1990-12-31 00:00:00 — , , ,SHSTF och Föreningen har speciellt markerat stöd fördelegationens förslag om särskilt medicinskt ansvar, vanligtvis lagt påsjuksköterska. Mandelar i huvudsak delegationens motiv för det särskilda medicinska ansvaret. 7kommuner som i övrigt tillstyrker förslaget om viss primärkommunal hälso- ochsjukvård, avstyrker förslaget om särskilt medicinskt ansvarig sjuksköterska. Deflesta anser att det medicinska yrkesansvar som finns genom legitimering ochannan kontroll av de berörda personalgrapperna är tillräcklig och intemotiverar någon särskild befattning med lagreglerat sådant ansvar. Ytterligare7 kommuner som principiellt tillstyrker förslaget uttalar stor tveksamhet avliknande skäl. Detär inte tillräckligt med att en huvudman har ansvaret, utan det krävs också engemensam förtroendemanna- och förvaltningsorganisation. Med nuvarandesocialtjänstlag blir det socialnämnden som får detta ansvar, såvida inte kommuneningår i frikommunförsök. Sammanfattningav remissinstansernas svar och motivför ställningstagande ,statskontoret, 84 kommuner. , , , SHSTF och SKTFuttrycker särskilt sitt ställningstagande för delegationens förslag om gemensamförtroendemannaorganisation. I huvudsak delar man delegationens argument. 17kommuner avstyrker delegationens förslag med motiveringen att det bör vara enlokal fråga för kommunen hur den skall organisera sin verksamhet. Istort sett är ställningstagandena de samma för gemensam förvaltnings organisation. 71 kommuner tillstyrker. Även här avstyrker 17 kommuner 190 medhänvisning till att kommunen själv bör få avgöra hur man bygger upp Prop.1990/91:14 förvaltningen och organiserar verksamheten. Frågeställningarkring omsorgerna om psykiskt utvecklingstörda och den psykiatriska vården Landstingetsansvar för psykiskt utvecklingsstörda berörs inte av den förändring avansvarsförhållandena mellan huvudmännen som delegationen föreslår. Denföreslagna förändrade ansvarsfördelningen mellan huvudmännen innebär inte attkommunema skall ta över arbetsuppgifter som den psykiatriskavårdorganisationen svarar för. Sammanfattningav remissinstansernas svar och motivför sina ställningstaganden 15kommuner anser att omsorgema om psykiskt utvecklingsstörda också bör överförastill kommunema i samband med reformen. De flesta av dessa anser att samordningoch ekonomisk reglering skulle underlättas, om man kunde reglera frågan i ettsammanhang. 29kommuner påpekar att det behövs psykiatrisk kompetens i den föreslagnahemvården. Bland dessa kommuner anser vissa att hela den öppna psykiatriskaorganisationen bör överföras till kommunema i samband med reformen. De menaratt har kontakt med många människor med psykiskaproblem och att det finns svårigheter att samordna och få det stöd man behövermed nuvarande organisation. Om kommunen kunde använda egna resurser genom altföra över psykiatrisk kompetens, eller hela den öppna psykiatriska vården,skulle kommunens möjligheter att svara för kvalificerade insatser i de egnahemmen, särskilda boendeformer och dagverksamheter öka. Enligthuvudregeln bör det finnas minst en förtroendenämnd i varje kommun. Vissamindre kommuner bör kunna överlåta på förtroendenämnd i annan kommun ellerlandstingskommun, vari kommunen ingår, att sköta uppgiftema om man är överensom det. Verksamhetenvid den kommunala hälso- och sjukvården kommer om inget annat bestäms, att omfattas av bestämmelsema i såväl 7 kap. 1 § som 7 kap. 4 § sekretesslagen. Sekretessen i den kommunala hälso- och sjukvår den skall regleras enbart i 7 kap. 4 § sekretesslagen. Sammanfattning avremissinstansernas svar och motivför sina Prop. 74remissinstanser har tagit ställning till frågan om förtroendenämnder. KammarrättenI , 3 landsting och 29 kommuner delar delegationensställningstaganden och tillstyrker förslaget om förtroendenämnder. Dessaremissinstanser menar att det behövs förtroendenämnder för atl stärka denenskildes ställning och för att tillgodose den enskildes möjligheter att äveninom den kommunala hälso- och sjukvården föra talan vid felaktiga insatsereller brister i bemötandet.35 kommuner. och FöreningenSveriges socialchefer avstyrker delegationens förslag. Kommunernasom avstyrker anser att den politiska prövning av verksamheten och enskildainsatser, som kan göras i socialnämnden, är tillräcklig. anser att det redan finns kommunala organ för samverkan ochsamråd mellan personalen och servicemottagama och att detta är tillräckligt.För insatser dämtöver tänker man sig kunna repliera på landstingensförtroendenämnder. Sekretessfrågornahar inte kommenterats i remissvaren i någon större utsträckning. KammarrättenI har inga direkta invändningar mot de föreslagna ändringarna, menanser att de båda paragrafer som berörs bör utformas på ett likartal sätt. Dockär man tveksam till konsekvensen av delegationens förslag, som innebär altbestämmelsen i 7 kap. 3 § sekretesslagen inte skall omfatta den kommunalahälso- och sjukvården. Bestämmelsen reglerar sekretessen i förhållande tillden enskilde själv, om det med hänsyn till ändamålet med vården ochbehandlingen är av synnerlig vikt att uppgifter inte lämnas till den enskilde. Länsrätteni finner delegationens förslag naturligt, även om man ocksåställer sig frågande till bortfallet av bestämmelsema i 7 kap. 3 §. Länsrättenunderstryker att ett stort antal patienter med psykiska problem kommer att ingåi kommunemas patientgmpper. Dekonsekvenser äldredelegationens förslag om samlat huvudmannaskap kan ha inomhjälpmedelsområdet får analyseras i det fortsatta beredningsarbetet avhjälpmedelsutredningens och äldredelegationens förslag. Totalthar 129 remissinstanser yttrat sig i frågan om hjälpmedel, varav 13 landsting,109 kommuner och 7 organisationer, Ingamyndigheter har yttrat sig speciellt i frågan. menar att det finns betydande 192 problemmed hjälpmedelsförsörjningen i kommunema. äroklar och det går ibland ut över den enskilde. Väntetiderna är för långa Bilaga 3 ochdet administrativa systemet är tungrott. föratt underlätta arbetet för personalen är också viktig. att man i det fortsattaberedningsarbetet bör beakta konsekvensema av en mellankommuner och landsting samägd hjälpmedelsenhet på regional Landstingsförbundetanser att det är en brist att den framtida hjälpmedelsverksamhetensansvarsförhållanden inte kan bedömas i samband med förändringar av samhälletsäldre- och handikappomsorg. Förbundet anser att området utgör ett av desvåraste delproblemen i den föreslagna huvudmannaförändringen för äldre- ochhandikappomsorgen. Landstingens stora kompetens och utbyggda organisationfömtsätts utnyttjas även , så att eventuella nackdelar av enhuvudmannaskapsförändring på detta område minimeras, 3landsting anser att ADL-hjälpmedel bör överföras till primärkommunerna om enhuvudmannaskapsförändring enligt delegationens förslag genomförs. Någotlandsting menar att det kan sälja tjänster medan de flesta som yttrat sigbetonar vikten av att frågan behandlas med de övriga förslagen frånäldredelegationen. Närdet gäller kommunerna betonar de flesta som yttrat sig att det är viktigt attfrågan bereds ytterligare och löses i samband med reformen i den fortsattaberedningen. Några menar att landstingen bör behålla ansvaret för hjälpmedel.En del anser att ett samägande bör vara utgångspunkten. De flesta är dockberedda att ta över delar av ansvaret om man får ekonomisk kompensation. SKAF anser att hjälpmedelscentraler bör skapas som även har tillgångtill ergonomiskt utbildad personal. Då skulle det ges ökade möjligheter attgenom tekniska hjälpmedel också underlätta personalens arbete och undvikaarbetsskador. Kommunema bör få viss förskrivningsrätt. Liknande tankar framförockså . HCKoch DHR motsätter sig ett ändrat huvudmannaskap för hjälpmedelsverksamheten.Ett kommunalt övertagande riskerar att försämra kvaliteten på hjälpinsatsema,då det lokala underlaget för verksamheten blir för litet. Ekonomiska konsekvenser och ekonomisk reglering Ekonomiska konsekvenser Deresurser som används för den verksamhet som flyttas över från landsting till primärkommun skall följa med verksamheten och regleras . Detta betyder att förändringen i uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen i sig inte skall behöva föra med sig några behov av ytterligare resurser. Det finns skäl som talar både för och emot att ta med kostnadema för 193 13 1990/91. vårdenav medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidsvår- Prop.1990/91:14 den i de resurser som skall föras över från landsting till kommun.Frågan Bilaga 3 bör övervägas ytterligare. Pålängre sikt föreslås en omfördelning av de resurser som överförs efter vissabehovskriterier. Sammanfattningav remissinstansernas svar och motivför ställningstaganden Deallra flesta remissinstanser, som tagit ställning till resursfrågorna, delar iprincip delegationens mening om de ekonomiska konsekvenserna. Många har dockvissa invändningar. Socialstyrelsenanser att ekonomiska resurser inte kan överföras från den psykiatriskaverksamheten till kommunerna. De resurserna behövs för att bygga ut den öppnapsykiatrin, 14landsting anser att resursema för somatisk korttidsvård inte kan överföras,Resursema behövs för att klara de behov som inte kan tillgodoses och föratt möta kravet på medicinsk utveckling. Av dessa 14 landsting anser 2 att ingapengar skall överföras från länssjukvården överhuvudtaget. Någralandsting utöver dessa 14 är tveksamma till om några pengar skall överförasfrån somatisk korttidsvård, men tar inte klart ställning i frågan. Bådekommunen och behöver resurserna. Landstingsförbundetanser att pengar för somatisk korttidsvård inte kan föras över till kommunernafrån landstingen, men anser i övrigt att huvudprincipen enligt delegationensförslag är rimlig. 192kommuner har uttalat krav på full ekonomisk kompensation mer eller mindre somett villkor för reformen. I detta innefattas då också kravet på att få fullkompensation för den somatiska korttidsvårdens resurser vid betalningsansvar.Flertalet av dessa kommuner menar att den kommunala ekonomin inte kan belastasmed ytterligare kostnader och villkorar sin positiva inställning till reformenmed att full kostnadskompensation måste garanteras av statsmaktema. Hämtöverbetonar många av de 192 kommunerna behovet av att en noggrann resursöverföringgenomförs. Vid en sådan resursöverföring måste beaktas bl. a. centraladministration, ADB-kostnader, kostnader för administrativa lokaler,personaladministration, ekonomiadministration, pensions- och semesterskulder,avvikande förmåner för personal (t.ex. fri sjukvård), underhålls- ochkapitalkostnader, eftersatt underhåll, transportkostnader, materialanskaffning,planerings-och utvecklingsverksamhet, utbildningskostnader, försörjning,hälsovård, informationskostnader, medicinteknisk utrustning,laboratoriekostnader, förbrakningsmaterial, patientavgifter, tekniskahjälpmedel, kulturpengar, bibliotekskostnader, paramedicinska kostnader ochkostnader för anhörigersättning. 8kommuner markerar att beräkningen för en skatteväxling skall ha sinutgångspunkt i den vid beräkningstillfället aktuella budgeterade verksamhetsom skall regleras. Någrakommuner påpekar också att planerad verksamhet skall innefat- 194 tasoch att avvecklad verksamhet som inte beror på att behoven upphört Prop.1990/91:14 skall inräknas, t. ex. avveckling på grund av brist på personaleller resurser. , , , , och Föreningen att kommunerna måste få full kostnadstäckning för de nya verksamheter somförs över. Dessa remissinstanser anser att det är nödvändigt för att reformenskall få avsedd effekt och ge en kvalitetsförbättring inom långvarig omvårdnadoch service. Riksrevisionsverkel,länsstyrelserna i och , och 8landsting, 61 kommuner. , ,, , och uttrycker allmänt att ytterligare resurser måstetillföras det område som äldredelegationens förslag omfattar. Den främstaanledningen uppges vara det ökade antalet äldre. Också de ambitionshöjningarsom finns i förslaget om utveckling av framförallt boendet, anses dock behövaytterligare ekonomiska resurser. Deekonomiska konsekvenserna förordas bli reglerade genom fyra åtgärder, 1, Statensbidrag till huvudmännen, 2,Skattemjämningssystemet, 3,Skatteväxling, 4,Ett nytt mellankommunaltomfördelningssystem som tillämpas inom resp, län, [000e]ufarikslr[000f| 224remissinstanser har uttalat ett principiellt stöd för den utformning av denekonomiska regleringen som äldreddegationen har föreslagit. betonarvissa delar som viktigare än andra och några avstyrker vissa delar 13avstyrker helt reglering på de grunder delegationen föreslagit, oftast isamband med att hela reformen avstyrks, Iövrigt har remissinstanserna inte tagit ställning i frågan. 202av de kommuner som tagit ställning till frågan har tillstyrkt principerna,varav 32 med viss tveksamhet, 11kommuner avstyrker, oftast i samband med att hela reformen avstyrks. 60kommuner delar helt delegationens syn på inslaget av central reglering, varav28 betonar att en sådan är mycket viktig. 7 av de sistnämnda föreslårlagreglering av den ekonomiska regleringen. 3kommuner avstyrker central reglering och vill att kommunerna och landstingen frivilligt skall ingå överenskommelser, 195 6landsting tillstyrker utformningen av den ekonomiska regleringen, Prop.1990/91:14 varav några med tveksamhet. 2landsting avstyrker delegationens utformning. 5landsting betonar en överföring av statsbidrag som den viktigaste formen avreglering, 14landsting tar inte ställning till frågan om ekonomisk reglering, Riksskatteverketavstyrker elt mellankommunalt omfördelningssystem. , , TCO och Föreningen chefer ställer sigbakom delegationens principer, Iövrigt tar remissinstanserna ingen egentlig ställning till förslagen i sinhelhet. Remissinstansernasmotiv för sina ställningstaganden Desom principiellt tillstyrker delegationens förslag om ekonomisk regleringdelar också i huvudsak delegationens argument för att använda de olikametoderna. De som uttalar tveksamhet kring regleringen anser att konsekvensernaav förslagen är svåra att överblicka. Några påpekar att konsekvenserna av denföreslagna skattereformen måste beaktas innan ett slutligt ställningstagandetill regleringens olika delar kan göras. Dekommuner som betonar behovet av central reglering menar oftast att det utan ensådan finns risk för tvister mellan huvudmännen, som kan leda till att reformenförsenas och att fördelningen inte blir ekonomiskt rättvisande. De 3 somavstyrker central reglering hänvisar till betydelsen av lokalaöverenskommelser. Detbör prövas hur statens stöd skall fördelas mellan landsting och kommuner. Detfinns också skäl att närmare överväga hur statens stöd till huvudmännen börutformas. Därvid bör man överväga om ett stöd fördelat efter behovskriterierkan vara ändamålsenligt även inom det primärkommunala området. Sammanfattningav remissinstansernas svar och motivför sina ställningstaganden 5landsting betonar att en överföring av statsbidrag bör användas i första hand i den ekonomiska regleringen, bl, a, som ett medel att hålla skat teväxlingen på så låg nivå som möjligt. landstingskom mun menar att ingen skatteväxling behövs i regionen om man omfördelar de statsbidrag, som finns för verksamheten, till primärkommunerna. Andra landsting har pekat på behovet av extra statsbidrag till kommuner na för de extra resurser reformen kommer att kräva samt stimulansbidrag för boendet, 74 kommuner uttalar mer eller mindre som ett krav för reformen att 196 kommunemafår extra statsbidrag för utbildnings- och informationsinsat- Prop.1990/91:14 ser. Ytteriigare74 kommuner menar att extra medel för de kostnadsökningar som själva reformeninnebär är nödvändiga i form av statsbidrag. Totalt29 kommuner pekar på behovet av statsbidrag till boendet, specielltgmppboendet. 23kommuner menar att en generell ökning av statsbidragen är nödvändig med tankepå ökningen av de allra äldsta bland befolkningen samt ambitionshöjningar inomområdet. 10andra kommuner nämner särskilt behovet av ökade statsbidrag till hemvården. Översynenav statsbidragen som aviseras i delegationens rapport ses som positiv och någrakommuner framhåller härvid nödvändigheten av mer generella bidrag, koppladetill bl. a. åldersstrakturen. Någon form av indexreglering för att bidragen,inte skall urholkas efteriyses också. Någrakommuner betonar statsbidrag som den viktigaste formen för ekonomisk reglering. anser för sin del att staten självklart måste ta sitt ansvarför reformens genomförande och genom utökade och förbättrade statsbidrag gekommunerna reella möjligheter att leva upp till reformens intentioner.Statsbidrag till KBT bör utgå till alla särskilda boendeformer. Statsbidragentill KBT bör också höjas. Landstingsförbundetmenar att en ekonomisk reglering, som enligt förbundets förslag till stor delbör ske via ersättningen från sjukförsäkringen, ger utrymme för staten attomfördela dessa resurser till kommunema via skatteutjämningssystemet eller viaspecialdestinerade statsbidrag. Åldersfaktomi skatteutjämningssystemet föreslås förändrad, så att dels andelen äldrepersoner i befolkningen får större betydelse för resursfördelningen mellanprimärkommunema, dels en förändring åt motsatt håll blir fallet förlandstingskommunema, Däratöver föreslås en förändring av maximeringsreglernaför utgående skatteutjämningstillägg. Förhållandet att inte alla kommuner ingåri skatteutjämningssystemet måste beaktas. Sammanfattningav remissinstansernas svar och motivför sina ställningstaganden 152kommuner ansluter sig uttryckligen till delegationens principer angåendeskatteutjämningen, varav 21 betonar skatteutjämning som en extra viktig metodför den ekonomiska regleringen. 30kommuner betonar särskilt delegationens förslag att öka åldersfak torns betydelse i skatteutjämningssystemet. 20 kommuner menar att även glesbygdsfaktorn måste ha en stor betydelse vid skatteutjämningen. 14 1990/91. tillstyrker delegationens principer att resurs- Prop.1990/91:14 tilldelningen efter en period av mellankommunal omfördelning om möj-Bilaga 3 ligt bör föras in i skatteutjämningssystemet. beräkningarav hur olika kriterieval påverkar den ekonomiska fördelningen -ochomfördelningen mellan kommunema visar att antalet invånare haravgörande betydelse för resursåtgången. Andra kriterier väger mycket lättare. Enskatteväxling bör genomföras i varje län. Denna bör ske på en nivå som motsvararnettoavlastningen för och det för samtliga primärkommuner i länetgenomsnittliga nya nettoåtagandet. Sammanfattningav remissinstansernas svar och motivför sina ställningstaganden 2landsting förordar skatteväxling som första-hands-metod för att regleraverksamheten vid överföringstillfallet och därefter reglering via statsbidrag. 164kommuner uttalar sig positivt om äldredelegationens förslag till skatteväxling,varav 23 betonar skatteväxlingen som en av de viktigaste metoderna för ekonomiskreglering och 5 uttrycker en önskan om en lagreglerad skatteväxling. Iövrigt tar remissinstansema ingen särskild ställning till frågan omskatteväxling. anser att skatteväxlingen bör ske och på samma nivåmellan de båda huvudmännen. Om problem uppstår vid omräkningsförfarandet frånstaten, t. ex. vid avräkningen, måste detta lösas särskilt. Landstingsförbundetförordar att den ekonomiska regleringen i första hand sker genom attDagmarersättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen minskas påett enhetligt sätt för sjukvårdshuvudmännen sammantaget. Därefter görsskatteväxling i det enskilda länet till den del den genomsnittliga nivån ilänet, räknat i kronor per skattekrona, överstiger den lägsta gemensamma nivånför samtliga län. Ettinrättande av ett system där ekonomiska resurser omfördelas mellan primärkommunerna inom resp, län föreslås. Systemet bör utformas så att kommunema får resurser motsvarande det nya åtagandet . skall det finansiella utrymme som omfördelas stegvis alltmer omfördelas efter åldersfaktom. Vid mitten av 198 den valda övergångstidenbör en avstämning av systemet ske, varvid Prop. förändringari omfördelningen mellan kommunerna kan komma till stånd. Om samtliga kommuner ilänet är överens om att en annan omfördelning än dennationellt fastställda bör gälla, skall de kunna tillämpaett sådant alternativt omfördelningssystem. administreras centralt ochavräknas vid utbetalning av skattemedel från Sammanfattningav remissinstansernas svar och motivför sina ställningstaganden 124remissinstanser tillstyrker uttryckligen att systemet med mellankommunaltomfördelningssystem införs. De delar huvudsakligen delegationens argument förett sådan system. , och landstingskommunoch XX kommuner avstyrker. Riksskatteverketpåpekar att det mellankommunala omfördelningssystem som föreslås är ettskatteutjämningssystem på länsnivå vid sidan om det statligaskatteutjämningssystemet. Att ha två skatteutjämningsystem med bidrag ochavgifter medför administrativa svårigheter. I stället bör en översyn om dengaranterade skattekraften ske. Dekommuner som avstyrker menar vanligtvis att systemet blir för byråkratiskt ochändå inte ger den rättvisa som eftersträvas. En direkt ändring iskatteutjämningssystemet förordas. Landstingsförbundetfinner den föreslagna s, k, mellankommunala omfördelningsmodellen varaprincipiellt tveksam. Enligt förbundets mening måste systemet i sin helhetregleras av staten. länsavdelningar bör endast ha en informellroll. Det kan dessutom vara svårt att på ett begripligt sätt väga sammaneffektema av den statliga och den mellankommunala skatteutjämningen. och 69 kommuner förordar en tidsperiod för omfördelningen ilikhet med delegationens förslag, dvs. Svenska kommunförbundetunderstryker att tiden inte får vara för lång. 26kommuner vill ha och 15 kommuner vill ha . förordar antalet äldre i befolkningen som endautjämningsfaktor, medan 30 kommuner vill ha en kombination av äldre än 80 åroch åldersgrappen 65 , där de äldsta väger tyngst som utjämningsfaktor idet mellankommunala omfördelningssystemet enligt en speciellt konstraeradskala. 28kommuner menar att en glesbygdsfaktor är nödvändig och 20 kommuner visar påandra faktorer som bör användas, t.ex.andelen yngre handikappade,förtidspensionärer och ensamboende. 167remissinstanser tar inte speciell ställning till delegationens förslag rörandedet mellankommunala omfördelningssystemet. Enöversyn av avgiftssystemet måste skyndsamt komma till stånd. Det är svårt attse om en sådan översyn är möjlig till reformens genomförande . Om detinte går bör kommunema få fömtsättningar att ta ut samma avgifter somlandstingen gör . Inriktningen bör vara ett mer enhetligt avgiftssystemoberoende av den enskildes inkomst- och förmögenhetsförhållanden och somsamtidigt innehåller ett högkostnadsskydd. Vidare bör likartade avgifter tas utför den service och vård som lämnas till dem som bor i egna bostäder ochsärskilda boendeformer för service och omvårdnad. Desom får vård genom landstingens försorg bör inte få höjd avgift på gmndav att kommunen tar över huvudmannaskapet för viss hälso- och sjukvård. Sammanfattningav remissinstansernas svar och motivför sina ställningstaganden. Totalt168 remissinstanser har tagit ställning till frågan om avgiftema i samband medreformen. 156tillstyrker en samlad översyn av avgiftssystemet. ,och understryker att en sådan översynmåste vara klar i samband med att reformen genomförs, 135kommuner tillstyrker en samlad central översyn av avgiftssystemet och ser detsom en nödvändighet i samband med reformen, 12kommuner avstyrker med motiveringen att det tillhör den kommunalasjälvbestämmanderätten att fastställa avgifter för verksamheter som kommunenansvarar för. 45kommuner framhåller vikten av ett system som innebär att avgiften blir enhetligoavsett boendeform. Huvudargumentet är rättvisefrågan och att avgiftema intefår bli styrande för den enskildes önskemål om boendeform. 16kommuner tillstyrker delegationens förslag att avgiftema bör vara oberoende avinkomst.