prop · GE0358 · 1990-12-31 00:00:00 — Beredningens diskussion mynnarut i att det också i fortsättningen behövs en särskild regel som ger polisenmöjlighet att ta psykiskt störda personer om hand när det är nödvändigt för attförhindra sådana skador som enligt beredningens förslag till psykiatrisktvångsvårdslagstiftning utgör skäl för vård, dvs. när det finns ett behov avomedelbar hjälp som ett led i omsorgen om den psykiskt störde. Däremot börenligt beredningens uppfattning polismyndigheten inte som vara skyldigatt ta initiativ till läkamndersökning; polisens uppgift vid ett omhändertagandeskall i stället vara att underrätta primärvården eller den psykiatriskaverksamheten samt eventuellt föra den omhändertagne till en sjukvårdsenhet somkan ge stöd och behandling. Ocksåjag finner en ändring motiverad när det gäller polisarbetets inriktning isamband med tillfälligt omhändertagande av psykiskt störda personer. Ettpolisomhändertagande bör i samklang med nya förutsättningar för tvångsvårdsyfta till att bringa den omhändertagne i kontakt med hälsooch sjukvårdspersonalför vård i första hand utan tvångsinslag. 1 enlighet härmed bör något åläggandeför polisen att initiera läkarundersökning för vårdintyg inte fortsättningsvistas upp i lagstiftningen. Till frågan om utformningen av reglerna för polisensmöjlighet att tillfälligt omhänderta psykiskt störda personer återkommer jag ispecialmotiveringen (avsnitt 7.1). Jaginstämmer med beredningen i att nuvarande regler i övrigt om vårdintyg bör fåmotsvarigheter i en ny lagstiftning. Liksom bör ett vårdintygfå utfärdas endast i omedelbar anslutning till undersökning av patienten. Vårdintyg bör få utfärdasendast när det finns sannolika skäl att förut sättningar föreligger för att ge den undersökte psykiatrisk tvångsvård. Att kravet på sannolika skäl är uppfyllt bör framgå av vårdintyget. Vidare anser jag att ett vårdintyg liksom skall innehålla en redogörelse för den psykiska störningen och de omständigheter i övrigt som utgör grund för psykiatrisk tvångsvård. Att denna redogörelse skall vara noggrann, att läkaren skall se till att den utredning som ligger till grund för intyget är så fullständig som påkallas av omständigheterna och att han skall bedöma tillförlitligheten av de uppgifter som lämnas, följer av allmänna läkarin- struktionen (1963:341) och föreskrifter (SOSFS 1981:25) för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m. m. 1 anslut ning härtill vill jag betona vikten av att undersökande läkare gör vad som 106 är möjligt för att bildasig en helhetsuppfattning om patientens psykiska tillstånd och situation iövrigt. Först i och med att undersökningsläkarens självständiga bedömning isådant hänseende kommer till uttryck i vårdintyget kan intygettillfredsställande tjäna som gmnd för prövningen i intagningsfrågan. Det förutsätts att denläkare som har utfärdat vårdintyget tar telefonkontakt med jourhavande läkarepå den sjukvårdsinrättning där intagningen avses ske för att meddela attpatienten kommer. En orientering om patienten är en naturlig del av ett sådantsamtal. 1 allmänhet kommer patienten och vårdintyget tillsjukvårdsinrättningen. Den läkare som utfärdat vårdintyget bör ha skyldighetatt se till att intyget kommer till den inrättning där frågan om intagning förtvångsvård skall prövas. 1990/91:58 Bilaga1 Mittförslag: Frågan om intagning för psykiatrisk tvångsvård skall avgöras skyndsamtefter undersökning av patienten. Avgörandet skall ske frånpatientens ankomst till sjukvårdsinrättningen. Denne får hindras att lämnavårdinrättningen tills frågan om intagning avgörs. Principenom tvåläkarprövning behålls, vilket innebär att den läkare som har utfärdatvårdintyget inte får besluta om patientens intagning för psykiatrisk tvångsvård.Det nuvarande kravet på oberoende mellan den läkare som utfärdar vårdintygetoch den som beslutar om intagning slopas emellertid. Beslut får fattas endastav en chefsöverläkare eller annan erfaren läkare med specialistkompetens inompsykiatrin. När beslut omintagning fattas får vårdintyget inte vara äldre än . Detta innebäratt den nuvarande giltighetstiden för intyget förkortas . Socialberedningensförslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt. Beredningen har dock inteföreslagit någon tidsfrist inom vilken frågan om intagning skall vara avgjordeller någon reglering av rätten att hålla kvar patienten för tid till dessbeslut i intagningsfrågan kunnat fattas. Vidare har beredningen föreslagit attvårdintyget inte får vara äldre än när beslut om intagning fattas. (Se betänkandet s. 223 237.) Remissinstanserna:Beredningens förslag har mottagits positivt av flertalet remissinstanser somhar yttrat sig i denna del. Vissa av dem poängterar att det nuvarande kravetpå oberoende mellan den läkare som utfärdar vårdintyget och den läkare sombeslutar om intagning har visat sig ha negativa effekter vid en utveckling moten sektoriserad psykiatrisk vård. Endastett fåtal remissinstanser har berört beredningens förslag om att ett vårdintygsom är äldre än inte får ligga till gmnd för en tvångsintagning.Socialstyrelsen anför dock med hänvisning till styrelsens uppfattning om hurden psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen bör vara utformadatt den nuvarande giltighetstiden synes vara väl Prop.1990/91:58 avvägd. Intagningsprövningenenligt LSPV innefattar en preliminär bedömning på sjukhuset för eventuellintagning enligt 8 §. Intagning får ske om vårdintyget uppfyller föreskrivnakrav och sannolika skäl föreligger för att vård kan beredas med stöd av LSPV.Frågan om intagning avgörs av överläkaren. Om särskilda skäl föreligger, kanöverläkaren delegera frågan till en annan läkare på sjukhuset.Delegationsmöjligheten tillämpas i första hand för jourhavandeintagningsläkare. Inställersig inte en patient som skall tas in på sjukhuset, kan den läkare i allmäntjänst som har utfärdat vårdintyget eller överläkaren begära polishandräckningför att få intagningen till stånd. Harintagning skett skall överläkaren efter undersökning av patienten snarastmöjligt och senast åttonde dagen efter dagen för intagningen pröva enligt 9 §LSPV om vård kan beredas patienten med stöd av lagen. För beslut om vård måstefömtsättningarna enligt 1 § LSPV vara uppfyllda. Prövning enligt 9§ LSPV kaninte delegeras. Före den skulle prövningen enligt 9 § LSPV görassenast den tionde dagen efter dagen för intagningen. Om patienten bedömdes somfarlig, skulle prövningen göras senast den femtonde dagen. Finneröverläkaren att patienten inte kan beredas vård med stöd av LSPV, skallpatienten skrivas ut. Detta behöver dock inte innebära att patienten måstelämna sjukhuset. Läkaren har givetvis att överväga om vård kan ges i frivilligform enligt . Undervissa fömtsättningar skall prövningen enligt 9 § LSPV i stället göras avutskrivningsnämnden. Detta gäller för bl.a. vissa konverterings-fall. Bestämmelsernaom vårdintyg och intagningsbeslut innebär att bedömningen av patientenspsykiska tillstånd och vårdbehov görs av två av varandra oberoende läkare, dens.k. gällde ett förbud mot att godta intyg avläkare som var verksam inom den slutna vården på det sjukhus där intagningenskulle ske. Denna bestämmelse infördes i patienternas intresse för att hindraobefogade intagningar. Nuvarande regler i LSPV ställer också ett krav på attläkarna skall vara på visst sätt oberoende av varandia. Detta är enligt 6 §LSPV preciserat så att vårdintyg inte får godtas för intagning på den klinikdär den läkare som har utfärdat vårdintyget tjänstgör. Denna regel kompletterasmed en bestämmelse i 8 § LSPV enligt vilken intagningsbeslut med visstundantag inte får meddelas av samma läkare som har utfärdat vårdintyget. Genomen lagändring som trädde i kraft förkortades vårdintygets giltighetstid från en månad . Detta innebär att när intagningsbeslut enligt 8 § LSPV fattas får vårdintyget vara högst . Vårdintyget får emellertid vara äldre när beslut om vård fattas enligt 9 § LSPV. Vårdintygutfärdas i praktiken i stor utsträckning av läkare som inte har någoneller endast en kortare vidareutbildning i psykiatri. De undantag från krav pålegitimation och specialistkompetens som LSPV medger avser att möjliggöra attvårdintyg utfärdas i situationer när det inte finns behöriga läkare att tillgå.Intagningsprövningen enligt 8 § LSPV skall enligt huvudregeln göras avöverläkaren men uppgiften får om särskilda skäl föreligger överlåtas på enannan läkare vid sjukhuset. Sådan delegation är vanlig och det har t.o.m.ifrågasatts om kravet på särskilda skäl fyller någon funktion. 1 vart fallmedger bestämmelserna att en annan läkare beslutar om intagning så snartöverläkaren inte är i tjänst. Även om läkare vid de psykiatriska klinikernavanligen är psykiater finns det också läkare där som är under utbildning ochsom saknar psykiatrisk kompetens. Sammanfattningsvis ställer nuvarande reglerinte krav på att en formell prövning skall göras av en läkare med psykiatriskkompetens förrän efter intagningen. Meddetta regelsystem kan det inträffa att en patient genomgår läkarundersökningför vårdintyg, tas in för sluten psykiatrisk tvångsvård och behandlas underflera dagar utan att han har bedömts av en psykiater. Enligt min mening börbestämmelser med en sådan innebörd inte ges i en ny lagstiftning. Ingen börkunna få hållas kvar på vårdinrättningen mot sin vilja annat än för en mycketbegränsad tid utan att han har bedömts av en läkare med psykiatrisk kompetens. Enligtberedningens förslag kommer tvångsvård till stånd genom att ett vårdintygutfärdas och därefter ett beslut om intagning fattas. Endast den som ärpsykiater och tjänstgör som överläkare ges rätt att besluta i fråga omintagning. Jag anser att detta innebär klara förbättringar i förhållande tillnuläget. Enligt min mening bör det vara en fördel att beslutet i intagningsfråganinte i samma utsträckning som har en preliminär karaktär. Förintagning skall det inte som räcka med sannolika skäl för att vård kanberedas enligt tvångsvårdslagen. Intagning bör således inte kunna ske annat änom förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda. Bedömningen avintagningsfrågan kan därmed sägas bli mer kvalificerad . Också motdenna bakgrund ser jag förslaget om ett krav på psykiatrisk specialistkompetenshos beslutsfattaren som betydelsefullt. Jaggodtar således i allt väsentligt vad beredningen har föreslagit i fråga omordningen för intagningsbeslut. Jag vill emellertid göra en ytterligareprecisering i detta hänseende beträffande den tid inom vilken frågan omintagning skall avgöras. Frånrättssäkerhetssynpunkt är det angeläget att frågan om patienten skall gestvångsvård avgörs . Ett beslut om intagning kan emellertidinte alltid fattas i omedelbar anslutning till patientens ankomst tillvårdinrättningen. Intagningsläkaren måste få en rimlig möjlighet att ianslutning till undersökning av patienten göra en självständig bedömning avpatientens psykiska tillstånd och behov av vård. Eventuellt behöverkompletterande uppgifter inhämtas av den läkare som har utfärdat vårdintyget.Det kan röra sig om formella brister i vårdintyget eller avse sakliga oklarheter.Med hänsyn till de fömtsättningar som skall vara Prop. 1990/91:58 uppfyllda föratt intagning skall få ske torde det inte sällan behövas viss Bilaga 1ytterligare utredning om patientens sociala situation, t. ex. via kontakter medanhöriga och någon myndighet. Frågan om möjligheterna att i intagningssituationenoch i övrigt i tvångsvårdsfrågor få in de uppgifter som behövs som underlag förställningstagande behandlas i specialmotiveringen (avsnitt 7.1). Jaghar stannat för att föreslå att frågan om intagning för psykiatrisk tvångsvårdskall avgöras skyndsamt efter undersökningen. Avgörandet skall träffas inom 24timmar från patientens ankomst till vårdinrättningen. Beslut skall få fattas omatt patienten får hindras att lämna vårdinrättningen . Innanbeslut om intagning har fattats får patienten inte tvångsmedicineras eller pånågot annat sätt tvingas att genomgå viss behandling. Om det föreligger behovav omedelbar behandling som patienten motsätter sig, måste en behörig läkaretillkallas och besluta om intagning innan behandlingsåtgärder vidtas. Jagdelar liksom flertalet av de remissinstanser som har yttrat sig i denna fråga istort sett socialberedningens synpunkter på den nuvarande tvåläkarprövningen.Även om tvåläkarprövningen kan kritiseras från skilda utgångspunkter vill jaginstämma med beredningen i att en prövning av två läkare som föregår varjebeslut om intagning allmänt sett bör minska risken för obefogade intagningaroch att det därför är rimligt att inte ge avkall på principen. Som beredningenockså har funnit är det emellertid tveksamt om det gällande kravet på oberoendemellan den läkare som utfärdar vårdintyg och den läkare som beslutar omintagning bidrar till rättssäkerheten i intagningsförfarandet. Min uppfattningär att oberoendekravet i nuvarande utformning är av väsentligen formellbetydelse. Kravet har sin bakgmnd i en äldre tids organisatoriska förhållandeninom den psykiatriska vården och medför uppenbara tillämpningssvårigheter underpågående utveckling mot en sektoriserad vårdorganisation. Olikasätt att konstruera alternativa regler för oberoende mellan läkarna harövervägts av beredningen. Med hänsyn till att avsevärda praktiska svårigheteruppkommer hur man än bygger upp regler om oberoende och då fördelarna frånrättssäkerhetssynpunkt blir begränsade har beredningen förordat att detsärskilda oberoendekravet slopas. Förslaget har godtagits av flertalet av deremissinstanser som yttrat sig i frågan. Jag finner inte anledning till någonannan bedömning. I sammanhanget bör erinras om mitt redovisade förslagrörande villkor om särskild psykiatrisk kompetens hos läkare som beslutar ifråga om intagning. Jag anser att detta villkor säkerställer att avgörandenasker utifrån bred psykiatrisk erfarenhet och att det därmed också främjarsjälvständighet i bedömningarna i intagningsfrågor. Enligtgällande regler i 14 § HSL är det överläkare som har det medicins ka ledningsansvaret för verksamheten vid sjukhus. 1 frågan om lednings ansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården har fattats beslut om en ändrad reglering i HSL på gmndval av regeringens proposi tion 1989/90:81 (SoU24, rskr. Lagändringen, som träder i kraft den Ijuli 1991, innebär att det vid enheter där det behövs med hänsyn till 110 patienternassäkerhet i vården skall finnas en särskild läkare, benämnd Prop. 1990/91:58chefsöverläkare, som svarar för den samlade ledningen av verksamheten. Bilaga 1Denne skall ha specialistkompetens med i huvudsak samma inriktning somverksamheten vid enheten. Han skall kunna delegera enskilda ledningsuppgiftertill en kompetent och erfaren befattningshavare. Det nuvarande begreppetöverläkare utmönstras ur lagstiftningen. En följdändring i LSPV av väsentligenlagteknisk karaktär genomförs . Medutgångspunkt i den nämnda förändringen i fråga om ledningsansvaret använderjag i det följande benämningen chefsöverläkare på den läkare som avses fatta deviktigaste besluten i fråga om tvångsvård av en särskild patient. Såsom kommeratt framgå av specialmotiveringen föreslår jag av praktiskt-organisatoriskaskäl också en generell möjlighet för chefsöverläkaren att uppdra åt en erfarenläkare på enheten med specialistkompetens inom psykiatrin att besluta i defrågor som enligt lagstiftningen i första hand skall ankomma påchefsöverläkaren. Även denne specialistkompetente läkare inbegrips såledesregelmässigt när jag i den följande framställningen talar om chefsöverläkaren. Detär naturligt att genom en särskild regel ge garantier för att ett vårdintyginte är inaktuellt när det läggs till grund för intagningsprövning. Nuvarandebestäminelse föreskriver att vårdintyg inte får godtas som underlag för beslutom intagning, om det är utfärdat före beslutet. Endastett fåtal remissinstanser har berört socialberedningens förslag att kortavårdintygets giltighetstid . Socialstyrelsenuppger att styrelsen inte har funnit annat än att i de akuta lägen då utfärdatvårdintyg påkallar omedelbar granskning sådan också kommer till stånd. 1 defall där det kan anstå med vårdintygets granskning i avvaktan på att exempelvisplats överhuvudtaget kan beredas på vederbörande klinik rör det sig om psykiskafall, där sjukdomsbilden har en statisk prägel eller där man i övrigt bedömeratt vårdintyget inte påkallar omedelbar prövning. Styrelsen anser därför attden nuvarande giltighetstiden är väl avvägd. Socialstyrelsensyttrande bygger på uppfattningen att LSPV:s principer beträffande bl.a.fömtsättningarna för tvångsvård i huvudsak bör gälla också fortsättningsvis.För egen del ser jag det som angeläget att regleringen av vårdintygetsgiltighetstid anpassas till inriktningen av den nya lagstiftningjag förordar.Jag vill särskilt understryka betydelsen av att patientens vårdbehov äroundgängligt och inte skall kunna tillgodoses på annat sätt än genom intagningpå en sjukvårdsinrättning. I linje härmed är det tveksamt om det finnstillräckliga skäl att utfärda vårdintyg för en person vars tillstånd är sådantatt denne kan vänta på att plats kan beredas på en sådaninrättning. I sådana fall bör det vara riktigare att avvakta medvårdintygsförfarandet. Enligt min mening är det viktigt att tvåläkarprövningensbåda led ligger så nära varandra som möjligt och därmed får avseende påväsentligen identiska förhållanden. Vadsom nu har sagts talar för en avsevärd förkortning av vårdintygets giltighetstid. Jag bedömer att det i stort sett bör vara möjligt att utanstörre olägenheter tillämpa den av beredningen föreslagna giltighetstiden. emellertid erinra om attavgörandet i intagningsfrågan enligt mitt förslag skall ske frånpatientens ankomst till vårdinrättningen. Med hänsyn bl.a. härtill föreslår jagatt vårdintyget när intagningsbeslut fattas inte får vara äldre än fyra dagar.Autoprocessing Division Prop.1990/91:58 Bilaga 1 Mitt förslag:Psykiatrisk tvångsvård skall vara tidsbegränsad. Föreskrifter om längstavårdtider kombineras med ett system med obligatorisk rättslig prövning. Detskede då tvångsvård får ges på gmndval av vårdintyg och läkaresintagningsbeslut begränsas . Finner chefsöverläkaren atttvångsvården behöver pågå skall han ansöka om medgivande vidrättslig prövning till fortsatt vård. Vid bifall till ansökan får tvångsvårdpågå räknat från intagningen. Efter ny rättslig prövningkan vårdtiden förlängas med högst åt gången. Socialberedningensförslag: Tvångsvård under en inledande vårdperiod efter beslut av överläkarenfår pågå under . Finner överläkaren att tvångsvården behöverpågå skall han ansöka hos länsrätten ommedgivande till fortsatt tvångsvård. Sådan vård får pågå under högst tvåmånader från det patienten togs in för tvångsvård. Under vissa fömtsättningarkan den fortsatta tvångsvården förlängas med två resp. i taget eneller . För förlängning krävs att ansökan tillstyrks av ett inomsocialstyrelsen inrättat psykiatriskt råd. (Se betänkandet s. 219 - 223 och 237- 241.) Remissinstanserna:Förslaget om en obligatorisk rättslig prövning efter intagningenhar vunnit stöd hos flertalet remissinstanser. Endast i något enstaka yttrandeanförs att en prövning av en domstol eller något annat judiciellt organ bör skeendast efter överklagande. Beträffande tidpunkten förden obligatoriska rättsliga prövningen följer remissyttrandena olika linjer. Enåsikt som framförs från läkarhåll, bl.a. , innebär attden juridiska prövningen bör ske i omedelbar anslutning till intagningen.Motiveringen är bl.a. att det får olyckliga konsekvenser från behandlingssynpunktom utredning för fortsatt tvångsvård sker närmast efterintagningen. I en del yttranden godtas beredningens förslag om en inledandevårdperiod om som en rimlig avvägning. Några avklientorganisationerna framhåller dock att rättssäkerhetsskäl talar för att endomstolsprövning bör komma tillstånd inom efter intagningsbeslutet. 1motsats härtill hävdar inte så få remissinstanser att fristen för ansökan omfortsatt tvångsvård måste utsträckas betydligt utöver . Ett argumentsom anförs av några fackförbund är att vårdpersonalen inte hinner bedöma ompatienten behöver ges fortsatt tvångsvård. Mot denna bakgmnd föreslås istället en ansökningsperiod . föreslåratt ansökningsperioden föriängs. Enligt institutet bör domstols- Prop.1990/91:58 prövningen kunna gmndas på en medicinskt korrekt diagnos och enpreli- Bilaga 1 minär utvärdering av effekten av insatt behandling. Förslagetatt lagstiftningen skall föreskriva längsta vårdtider har godtagits avflertalet av dem som har yttrat sig. Samma förhållande gäller de föreslagnatiderna för fortsatt tvångsvård och förlängning av sådan vård. Från en del hållhar emellertid invändningar framförts mot att i förväg ange bestämda längstavårdtider. Bl.a. och psykiatriska nämnden förordar att detsystem med återkommande prövningar som finns i LSPV byggs ut så att det gerfullt tillfredsställande rättssäkerhetsgarantier. Detta skulle innebära enmedicinsk och juridisk omprövning i sak av vårdbehovet ochdärefter var sjätte månad. Möjlighet skulle vidare finnas att överklagaomprövningsbesluten. vid anmärkeratt de föreslagna korta vårdtiderna och de upprepade beslut om förlängning somkan bli nödvändiga skapar problem av processuell natur och kan medförasvårigheter för patienten att få besked om tvångsvård varit berättigad i hansfall. Klientorganisationerna framhåller att tvångsvården endast skall syftatill att häva ett allvarligt kristillstånd och bör begränsas till att få pågåunder högst en månad. Denna ståndpunkt bygger på uppfattningen att långsiktigaoch mera djupgående behandlingsinsatser kräver patientens medverkan och såledesmåste ske i frivilliga former, om de skall ge resultat. Vårdtidenenligt LSPV är i princip obestämd. Sedan den gäller dock attbehovet av fortsatt tvångsvård skall anmälas för utskrivningsnämnden efter tremånader och därefter var sjätte månad. efter ensådan anmälan beträffande en viss patient skäl därtill skall nämnden ta uppfrågan om utskrivning eller om utskrivning på försök. Överläkarens beslut omtvångsintagning kan överklagas hos utskrivningsnämnden. Vårdtidefter beslut av läkare lagstiftning för den psykiatriska tvångsvården skall inriktas mot att undvika tvångsomhändertaganden men också mot att begränsa vårdtider na i de fall omhändertagande måste ske. Hur lagstiftningen skall vara uppbyggd och utformad för att bäst främja dessa strävanden kan vara föremål för skilda uppfattningar. Det låter sig t.ex. säga att betydelsefulla resultat i form av minskning av tvångsvårdens omfattning och varaktighet har uppnåtts inom ramen för en lag av LSPV:s typ med i princip tidsobe stämd vård. Med denna utgångspunkt har en del remissinstanser avvisat beredningens lagstiftningsmodell med i förväg bestämda längsta vårdtider 113 8 1990/91. ochdärtill anknutna rättsliga prövningar. I stället har de förordat en Prop.1990/91:58 komplettering av nuvarande reglering med föreskrifter omregelbundna Bilaga 1 omprövningar genom en utskrivningsnämnds försorg. Föregen del vill jag instämma med beredningen i att tvångsvårdslagstiftningen börange en längsta tid för tvångsvården. Jag ser det som principiellt viktigt attordningen med tidsobestämd vård överges. Med lagreglerade maximitider ökarpatienternas rättssäkerhet och inriktningen mot korta tvångsvårdstider kan gesett klarare stöd. Storenighet föreligger om behovet av obligatorisk rättslig prövning införtvångsvård som sträcker sig utöver en inledande period efter intagningen. Ävenjag ser det som angeläget frän rättssäkerhetssynpunkt att införa sådanprövning. Bestämningen av tidpunkten för denna rättsprövning och därmed avmaximum för den inledande vårdperiodens längd måste göras efter en avvägning avskilda intressen. Beredningenhar anfört att det av rättssäkerhetsskäl är viktigt att tiden mellanintagningsbeslutet och den rättsliga prövningen blir så kort som möjligt menatt det för en kort inledande vårdperiod inte behövs andrarättssäkerhetsgarantier än som ligger i tvåläkarprövningen och i en rätt attöverklaga intagningsbeslutet.