prop · GE0314 · 1990-12-31 00:00:00 — Landstingendelar i stort sett delegationens bedömning, när det gäller boendet, även om 5landsting är negativa till förslaget att de lokala sjukhemmen skall överförastill primärkommunema och inordnas i begreppet särskilda boendeformer förservice och omvårdnad. Dekommuner som tillstyrker förslaget delar delegationens analyser och argument. 40kommuner anser det nödvändigt med ökade bidrag från staten för att klaraåtagandet enligt förslaget. 15kommuner menar att kraftfulla åtgärder för att lösa finansieringsfrå-goma måstevidtas. 14kommuner anser att reglema för bidrag och finansiering måste ses över,förenklas, göras mer generella och lika för alla de särskilda boendeformema. 4kommuner betonar särskilt att standarden måste höjas till ett fullgottboendealtemativ i alla de särskilda boendeformema. Fackförbundenoch brukarorganisalionerna är i stort sett positiva. HCK och DHR betonar attlagen måste utformas mer konkret, så att stödet i den egna bostaden kommer iförsta hand och att kommunen inte kan hänvisa till speciell boendeform somvillkor för att ge stöd. Någraremissinstanser tar också upp resursfrågan och påpekar att ytterligareresurser måste tillföras boendeområdet om kommunema skall klara sitt ansvar. Delokala sjukhemmen skall överföras till primärkommunema och ses som en särskildboendeform för service och omvårdnad inom . Den särskilda boendeformenlokalt sjukhem bör vara avsedd för personer som inte enbart behöver tillfälligvård och behandling. Vid dessa sjukhem kommer följaktligen kommunema att haansvar för all den sjukvård som den enskilde behöver och som inte utförs avläkare. Allpersonal vid de lokala sjukhemmen bör övergå till an ställning. Som alternativ, t. ex. för mindre kommuner, bör finnas möjlig het för kommunen att genom överenskommelse med köpa 171 arbetsterapeut-och sjukgymnasttjänster, som kommunen behöver för att Prop. 1990/91:14 uppfylla sitt ansvar. Ekonomipersonal,vaktmästare och andra grapper bör också erbjudas primärkommunal anställning.Vissa verksamheter vid de lokala sjukhemmen, t.ex. somatisk korttidsvård ochspecialiserad geriatrisk rehabilitering, ligger utanför det kommunala ansvaretför hälso- och sjukvård. Ensärskild lag om att kommunema skall överta ansvaret för lokala sjukhemföreslås. En förteckning över vilka sjukhem som skall överföras skall göras ochlandsting och kommuner bereds möjlighet att lämna synpunkter, innan dennaförteckning biläggs lagen. I vissa fall kan kommunen av särskilda skäl väljaatt i överenskommelse med i stället för övertagande betala förvården. Beslutom tilldelning av plats på lokalt sjukhem kommer att vara ett beslut enligtsocialtjänstlagen, som prövas på samma grander som andra sociala insatser. 292remissinstanser har tagit ställning till förslaget om överförande av de lokalasjukhemmen till primärkommunema. 271av dessa tillstyrker i princip delegationens förslag om överförande, varav 15landsting och 236 kommuner. Många av de tillstyrkande gör dock vissapåpekanden. 21 remissinstanser avstyrker ett överförande av de lokala sjukhemmentill primärkommunema, varav 7 landsting och 8 kommuner. 144av de tillstyrkande remissinstansema, därav 135 kommuner, påpekar att allpersonal vid de lokala sjukhemmen skall inräknas vid ett överförande, 8instanser anser att endast viss personal skall överföras. 24instanser påpekar att även läkama borde överföras, när det gäller de lokalasjukhemmen. Remissinstansernasmotiv för sina ställningstaganden Socialstyrelsenanser det viktigt att de lokala sjukhemmen förs över till kommunema och gradvisomvandlas till särskilda boendeformer, men understryker också att visskorttidsvård måste disponeras direkt av landstingskommunerna. Styrelsenförordar att all personal förs över till primärkommunen. Genom att kommunemafår ansvaret kommer en nödvändig omstmkturering att ske, fömtsatt att kommunemages ekonomiska möjligheter att t. ex. bygga om gamla sjukhem och/ellerutveckla altemativ. Plan-och bostadsverkel anser att fullvärdig standard även skall vara ettmål för de bostäder som är avsedda för äldre och handikappade personer.Sjukhemmen bör dock ur såväl ekonomisk som vårdideolo-gisk synpunkt betraktassom en vårdform. De sjukhem som inte innebär boende kan inte heller kommaifråga för statliga bostadslån. tillstyrker delegationens förslag och påpekar att kommunema på så sätt får ett kraftfullt resurstillskott samt bättre 172 möjligheteratt erbjuda vård och omsorg utifrån den enskilda människans Prop.1990/91:14 I ökad utsträckning kommer också platser att använ- Bilaga 3 dasför insatser av typen korttidsvård, avlastning, dagverksamhet och enklarerehabilitering, dvs. som komplement till boende i enskilt hem eller Läkare borde kunna överföras där huvudmännen äröverens om detta. Landstingsförbundetunderstryker att de sjukhemsplatser som har en övervägande omvårdnadsfunktionskall ingå i begreppet särskild boendeform och överföras till kommunerna församordning med den lokala servicen och omvårdnaden. Förbundet betonar särskiltmöjligheten till att lokalt göra överenskommelser om vilka sjukhem eller delardärav som skall överföras till primärkommunerna. Avde landsting som tillstyrker förslaget har de flesta ett liknande resonemang,där man betonar lokala överenskommelser. Några anser att sjuksköterskor skallvara kvar hos . Några anser att sjukgymnast och arbetsterapeut inteskall föras över. Delandsting som avstyrker menar bl.a. att på sjukhemmen finns de verkligt svårtsjuka patienterna. Då är det inte rimligt att föra över sjukhemmen tillprimärkommunen som en särskild boendeform. Dekommuner, som tillstyrker, delar i huvudsak delegationens argument och pekar istor utsträckning på nödvändigheten av att även administrativ och annanpersonal räknas in i överförandet. Några menar att kommunen inte automatisktskall ta över all personal utöver sjukvårdspersonalen, utan måste fåmöjligheten att välja vilka man vill anställa. Man hänvisar då bl.a. till attkommunen har egen vaktmästarpersonal, administrativ personal m. fl. 31kommuner förordar lokala lösningar, där kommun och landsting kan fördelaansvaret efter vad som är bäst för verksamheten. 22kommuner påpekar nödvändigheten av centrala riktlinjer för överförandet avfastigheter. 11kommuner menar atl kommunerna måste få avgöra om de skall ta överfastigheterna. Någrakommuner anser att överförandet inte skall lagregleras. 5kommuner anser att all långvård skall överföras till primärkommunalthuvudmannaskap och några menar att även korttidsvården skall ingå iöverförandet. LO,TCO, SKAF, SHSTF, , Föreningen och Föreningenlandstingsdirektörer anser att sjukhemmen bör föras över för att samordnaverksamheten lokalt och för att ge kommunema möjlighet att utveckla desärskilda boendeformema. LOpekar på behovet av lokala lösningar. TCOoch SHSTF menar att all långvård bör föras över till primärkommunal huvudman. Föreningenlandstingsdirektörer anser att den kvalificerade sjukvården på sjukhemmen skallbedrivas av landstingen och att sjuksköterskorna inte skall överföras. SHSTFhelonaratt personalen bör vara anställd av den som ansvarar för verksamheten. HCKoch DHR hävdar att endast de lokala sjukhem där de boende har Prop.1990/91:14 tillgång till eget mm och hygienutrymme skall föras över tillprimärkom- Bilaga 3 munerna och därmed bli en särskild boendeform. Deövriga brukarorganisalionerna delar i huvudsak delegationens synpunkter, SPFoch menar dämtöver att läkare borde överförastill kommunerna och ansvara för vården på de lokala sjukhemmen. Ettprimärkommunalt betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård föreslås inomramen för länssjukvården. Ett ekonomiskt incitament skapas för att stimuleraprimärkommunerna att bygga ut altemativ till sjukhusvistelse för äldre ochlångvarigt sjuka. Avde 304 remissinstanser, som tagit ställning till äldredelegationens förslag ominförande av primärkommunalt betalningsansvar, tillstyrker 278 i princip, varav19 med viss tvekan. 13remissinstanser förordar att ett betalningsansvar för införs, närt. ex. förflutit och en nödvändig operation inte genomförts och dettabelastar t. ex. . 9av 20 myndigheter tillstyrker; , , statskontoret, RRV,, länsrätten i och länsstyrelserna i ,och . Övriga tar ingen ställning till förslaget. 17landsting uttrycker sig positivt om delegationens förslag ombetal-ningsningsansvar, varav 5 med tvekan. De flesta landsting som tillstyrkervill gärna se försök i full skala i något/några län först. 6landsting avstyrker förslaget. Avde 256 kommuner som tagit ställning till frågan om betalningsansvar tillstyrker241, varav 14 med viss tvekan, 15kommuner avslyrker primärkommunalt betalningsansvar, Brukarorganisalionernasom yttrat sig är i princip positiva. Det gäller HCK, DHR, PRO, SPF och Demensförbundel. Detsamma gäller de fackför bund som tagit ställning till frågan, LO, TCO och SKAF samt Föreningen . Remissinstansernasmotivför sina ställningstaganden Prop. Socialstyrelsentillstyrker delegationens förslag om ett kommunalt betal- Bilaga i ningsansvaroch delar principiellt delegationens argument, men vill un- destrykaatt betalningssystemet inte får konstraeras så att det inbjuder till diskussionerom den individuella vårdplaneringen utifrån ekonomiska Riksrevisionsverketmenar att betalningsansvaret kommer att fungera som styrmedel även omkommunernas kostnader för vårdalternativ i vissa fall blir högre änlandstingens kostnader för den verksamhet som skall ersättas. anser att förslaget innebär att ekonomiska möjligheter skapasför kommunerna att få till stånd den omstmkturering av de äldres långvård somlänge eftersträvats, men som inte kommit till stånd i tillräckligomfattning. Landstingsförbundethävdar att det principiellt är riktigt att söka utveckla lösningar som innebärett mer samlat ansvar. Den typ av betalningsmodeller som äldredelegationenvalt att föreslå innebär dock ett helt nytt system för styming och finansieringsom är relativt oprövat och därmed inte heller utvärderat.Landstingsförbundets styrelse anser att det finns stora oklarheter ochsvagheter i den föreslagna modellen för betalningsansvaret och avvisar motbakgrand av detta äldredelegationens förslag till införande av primärkommunaUbetalningsansvar. Däremot anser förbundet att det skulle vara av värde medlokalt förankrade och avgränsade försök med olika betalningsmodeller för olikadelar av äldrevården. Förbundet förordar att man nu istället utformar en modellmed landstingskommunala stimulansbidrag, som bör bygga på ett enhetligtregelsystem gemensamt för hela landet. Dekommuner som tillstyrker delar i huvudsak delegationens argument för ettbetalningsansvar och ser det som ett kraftfullt medel för omstraktu-rering avvårdresurserna mot mer enskilt boende för omvårdnad och service. Deorganisationer, inkl. brukarorganisalionerna, som tillstyrkt förslaget anser,liksom delegationen, att ekonomiska styrmedel är nödvändiga för att geincitament till ökad primärkommunal satsning på det egna boendet ochutbyggnaden av hemvården. Deremissinstanser som avstyrker, avstyrker i regel reformen i sin helhet, menpekar särskilt på betalningsansvaret som en av anledningarna till avstyrkan.Några andra anser att ett betalningsansvar enbart blir ett byråkratisktinstmment, som inte får de beskrivna effektema och avstyrker delegationensförslag i denna del. Ettsystem med omvänt betalningsansvar förordas dessutom av och 13 kommuner. Ett sådant omvänt ansvar skulle innebära attlandstinget får ett motsvarande betalningsansvar gentemot primärkommunen, närpatienter av olika anledningar inte inom rimlig tid får t, ex,höftledsoperation eller starroperation genomförd och genom detta belastarkommunens resurser för t, ex, hemtjänst, Primärkommunaltbetalningsansvar bör gälla all somatisk långtidssjukvård som haransvar för och inträdaTr. o. m. . Det betyder attbetalningsansvaret kommer att omfatta långvårdskliniker, långvårdssjukhus,centrala sjukhem samt sjukhusansluten hemsjukvård som efterhuvudmannaskapsreformen har landstingen som huvudman. Kommunemaföreslås även ekonomiskt svara för vården vid privata sjukhem. Delegationenanser vidare att övervägande skäl talar för att rehabiliteringsverksamhetenvid de geriatriska klinikema inom länssjukvården skall ingå i kommunensbetalningsansvar. Deremissinstanser som tagit ställning till betalningsansvar för somatisklångtidssjukvård , fördelar sig i stort sett på samma sätt somi det principiella ställningstagandet till betalningsansvar över huvud taget,när det gäller tillstyrkan och avstyrkan dvs. i huvudsak positivt. Någraremissinstanser vill dock gå ännu längre och överföra hela driftsansvaret förall somatisk långtidssjukvård till kommunema. Några remissinstanser har synpunkter på sjukhusanknuten hemsjukvårdbl. a. , statskontoret. och ,tillsammans med något landsting och 8 kommuner. Riksrevisonsverketoch 4 kommuner ifrågasätter betalningsansvar för vårdtagare på enskilt vårdhemdär kommunen inte medverkat vid placeringen. , statskontoret, riksrevisonsverket och länstyrelsernai och anser att geriatriken inte skall ingå i betalningsansvarfrån , då den bör betraktas som en länssjukvårdsspecialitet ochjämställas med övrig somatisk korttidsvård. 16 landsting instämmer i dennabedömning liksom 68 kommmuner. 4landsting och 56 kommuner avstyrker betalningsansvar överhuvudtaget förgeriatrisk rehabilitering. Remissinstansernasmotiv för sina ställningstaganden Socialstyrelsentillstyrker delegationens förslag om betalningsansvar och förordar att detinförs ett obligatoriskt samrådsförfarande mellan medicinskt ledningsansvarigläkare, kommunens representanter och den enskilde (eller företrädare fördenne) vid beslut om vårdform inom somatisk långtidssjukvård som rör centralasjukhem, enskilda vårdhem och sjukhusansluten hemsjukvård. menar att genom att göra kommunema eko nomiskt ansvariga för hela långvården ökar fömtsättningama för att vår den ska kunna organiseras på effektivast möjliga sätt. Det vill säga med god kvalitet, till rimliga kostnader och i linje med de politiskt fastlagda 176 målen.Ytterligare en fördel är att betalningsansvaret kommer att stimule- Prop.1990/91:14 ra både kommuner och landsting att erbjuda medborgama attraktiva Bilaga 3 boende- och vårdformer. Landstingsförbundetanser att ett samlat ekonomiskt ansvar hos primärkommunema för allalångvårdspatienter kan synas logiskt i anslutning till förslaget om överföringav lokala sjukhem till kommunema. Det stora antalet svårbedömda variabler gördet emellertid extremt svårt att utforma en väl fungerande betalningsordning.Den lösning som presenteras i betänkandet är ofullgången och oklar till sinaomfattande konsekvenser. Förbundet bedömer det inte som försvarligt att i ettslag och riksenhetligt genomföra ett så osäkert förslag. Iövrigt delar de tillstyrkande remissinstansema i stort sett delegationens motivför ett betalningsansvar inom somatisk långtidssjukvård. Desom uttalat tvekan är osäkra på de ekonomiska och vårdmässiga effektema avförslaget. Någraav remissinstansema, bl. a. landstingskommun och 4 kommuneranser att även verksamhetsansvaret för somatisk långtidssjukvård bör övergåtill kommunen. Verksamhetsansvaret bör följa det ekonomiska ansvaret. Socialstyrelsenpåpekar att delegationens förslag om kommunemas betalningsansvar även försjukhusanknuten hemsjukvård innebär att kan bygga ut en parallellverksamhet på det lokala planet som kommunen i princip inte kan påverka, menändå vara ekonomiskt ansvarig för. Betalningsansvaret för den sjukhusanknutnahemsjukvården får inte utformas så att kommunerna kan erbjuda en mindrekvalificerad hemsjukvård som altemativ. Styrelsen vill påpeka att densjukhusanknutna hemsjukvården även bistår med kvalificerade sjukvårdsinsatserinom andra områden än geriatrikens och även har ett egenvärde genom att man denvägen bl. a. kan föra ut avancerad teknik även i hemmen och på det sättetundvika institutionsvård. Statskontoretanser beträffande s, k, sjukhusanknuten hemsjukvård att betalningsansvaretendast bör aktualiseras i de fall där den vårdgivande kliniken är en sådan somomfattas av betalningsansvar. Patienten vårdas av klinikens egen personal ochkan snabbt tas in för vård på klinik om tillståndet förvärras. Likheten medlångtidssjukvården där kommunens primärvård kan utgöra ett altemativ är mindreän likheten med akutsjukvård eller specialistvård. Därför börbetalningsansvaret jämställas med somatisk korttidsvård, TCOmenar att även om vården på en specialklinik varit motiverad så finns det inte något behov av en specialiserad hemsjukvård varken från långvårdssjukhus eller från akutsjukhus utom i mycket speciella fall. TCO avstyrker det parallella hemsjukvårdssystemet som drivs av landstings huvudmännen vid sidan av primärvården med motiveringen att det hand lar om specialiserad hemsjukvård. påpekar vikten av att landstingen har resurser för s. k. lasarettsanknuten hemsjuk vård. För vissa typer av sjukvård i hemmet, bl, a, i samband med termi nalvård, krävs ett specialistkunnande som endast finns i den landstings kommunala hälso-och sjukvården, 177 12 1990/91. 1 saml Nr 14 Socialstyrelsenpåpekar att betalningsansvaret i förhållande till enskild Prop. 1990/91:14vårdgivare också bör omfatta enskilda vårdgivare inom psykiatrin och att Bilaga 3 detta bör införas i lagtexten. Riksrevisionsverketkan inte biträda förslaget att kommunen, i de fall landstingskommunen placeraten person för somatisk långtidsvård vid enskilt vårdhem, skall habetalningsansvar enligt fastställt pris baserat på anläggningens självkostnad.Om kommunen skall vara betalningsansvarig gentemot huvudmannen, bör placeringenha skett på initiativ av kommunen. Dekommuner som har synpunkter på betalningsansvaret vid enskilt vårdhem, delar ihuvudsak RRV:s synpunkter. Socialstyrelsenskriver angående geriatriken att en vårdform med tyngdpunkt i rehabiliteringoch utredning för speciellt äldre kommer att utvecklas, den geriatriskakliniken, vilket naturligtvis inte stänger ute äldre från övriga specialiteterdå behov finns av dessa. tillstyrker delegationens förslag omen ökad satsning på den geriatriska klinikfunktionen, dvs. diagnostik,behandling och rehabilitering inom geriatriken, samt att denna del av densomatiska långtidssjukvården avspjälkas från långtidssjukvården och betraktassom en länssjukvårdsresurs. Geriatriken är då en somatisk korttidsfunktion inomlänssjukvården och därmed vad gäller betalningsansvaret jämställd med övrigakliniker inom länssjukvården. betonar vikten av att betalningsansvaret utformas så att denpågående utvecklingen av den geriatriska rehabiliteringen till en specialitetfrämjas. Landstingsförbundetanser att geriatrisk rehabilitering är en specialitet inom länssjukvården. De124 kommuner som inte delar delegationens syn på geriatriken anser attgeriatrik är en länssjukvårdsspecialitet, som bör jämställas med övrig somatiskkorttidsvård eller inte alls ingå i primärkommunens betalningsansvar, eftersomkommunen inte kan skapa altemativ till denna verksamhet. Två altemativ presenteras. Enligt altemativ 1inträder betalningsansvar efter en sammanhängande vårdperiod om ett år.Altemativ 2 innebär att betalningsansvar inträder efter det attlandstingskommunen anmält hos kommunen att patienten är medicinsktfardigbehandlad. Sammanfattningav remissinstansernas svar och motivför sina stal In ingstaganden. 239remissinstanser som tagit ställning tillstyrker betalningsansvar för patienterinom den psykiatriska slutenvården. De som avstyrker överensstämmer i stort sett Prop.1990/91:14 med dem som avstyrker primärkommunalt betalningsansvar överhuvud- Bilaga 3 taget. Om primärkommunalt betalningsansvar införs förordar remissinstansemaföljande altemativ för betalningsansvaret inom den psykiatriska vården:Schablon förordas av statskontoret, länstyrelserna i och Norrbottenslän, 3 landsting, 153 kommmuner och (dock tveksamt)samt LO, TCO, SKAF, Föreningen , HCK och DHR. Läkarbedömningförordas av och riksrevisonsverket, 19 landsting, 64 kommuneroch , , . , PRO och SPF. markerar dock tveksamhet beträffande en tillämpning avschablonmetoden inom psykiatrin. Förbundet menar att om man tillämparschablonmetoden, så inför man ett betalningsansvar för många som ej ärmedicinskt färdigbehandlade. Därtill kommer att en stor andel av defärdigbehandlade inte alls berörs. Detta bör undersökas närmare i detfortsatta beredningsarbetet. Styrelsen vill också betona att kommunemasmöjligheter att ta ett ökat ansvar för de medicinskt färdigbehandlade inompsykiatrin fömtsätter, att frågan om hur resursema för den öppna psykiatrin skainordnas i de kommunala hemvårdsteamen får en tillfredsställande lösning. Landstingsförbundetanför att inventeringar som gjorts på olika håll i landet visar att enschablonmodell utformad enligt äldredelegationens förslag (1-årsgräns förpsykiatrin och i akutsjukvården) i hög grad kommer att omfattapatienter som inte är medicinskt färdigbehandlade utan tvärtom i behov avfortsatta kvalificerade medicinska insatser. Mest markant är detta förhållandeinom psykiatrin menar förbundet. HCK,DHR och S/?F () anser i sitt yttrande att tidpunkten förbetalningsansvarets övergång till kommunen bör vara densamma för psykiatriskvård och kroppssjukvård. Eftersom begreppet "medicinsktfardigbehandlad" kan vara svårt att fastställa, ansluter de sig till detaltemativ i delegationens förslag som innebär att betalningsansvaret inträderfr. o. m. dag 21 av en sammanhängande vårdperiod. Dekommuner som tillstyrker betalningsansvar för psykiatrin enligt schablonrespektive läkarbedömning delar i stort sett delegationens argument för ochemot de olika metodema och har använt dem för att förorda det ena eller andraaltemativet. Mångakommuner skriver t.ex. att det är oundgängligt med läkarbedömning, eftersomden enskilde patienten annars kan utsättas för manipu-leringar, som innebär attpatienten inte vårdas efter sina individuella behov. Ungefärlika många kommuner beskriver nödvändigheten av schablon med samma argument.Det måste vara en administrativ gräns, som inte berör förhållandet mellanläkaren och den enskilde patienten menar man. Ettprimärkommunalt betalningsansvar införs för medicinskt färdigbehandlade inomsomatisk korttidsvård. Två alternativ redovisas. Alternativ 1 innebär attbetalningsansvar inträder fr. o. m. dag 21 av en sammanhängande vårdperiod.Vid alternativ 2 inträder betalningsansvar efter det att landstingskommunanmält hos kommunen att patienten är medicinskt fardigbehandlad.Sammanfattning av remissinstansernas svar och motivför sina ställningstaganden 247remissinstanser som tagit ställning tillstyrker delegationens förslag ombetalningsansvar för somatisk korttidsvård, varav 12 med viss tvekan. Tillstyrkanoch avstyrkan följer i princip remissinstansernas ställningstagande tillfrågan om betalningsansvar överhuvudlaget. Ställningstagande till alternativenför när betalningsansvar skall inträda följer i princip ställningstagandena förden psykiatriska slutenvården och argumenten är desamma. Socialstyrelsenuttrycker att vid somatisk korttidsvård ser läkarbedömning somdet enda realistiska alternativet. Men skulle alternativ 1 bli förverkligat ärdet viktigt att all somatisk korttidsvård innefattas. Det finns annars risk föronödiga omflyttningar mellan kliniker för att kunna utnyttjabetalningsansvaret. betonar vikten av att primärkommunalt betalningsansvargenomförs, så att resurser som möjliggör erforderlig omstrukturering tillförskommunerna. Förbundet anser vidare att schablon bör tillämpas närbetalningsansvaret skall inträda. En schablon är enklast, mestlättadministrerad och ger förutsättningar för en rättvis och korrekt ekonomiskreglering. En schablonmetod innebär också att man undviker diskussioner kringenskilda individer samt att misstankar inte kan komma in om att ekonomiskaincitament påverkar den medicinska bedömningen av när en patient ärfardigbehandlad. Den nu föreslagna tidsgränsen för somatisk korttidsvård (efter20 dagar) kan visa sig vara lång.