prop · GE0352 · 1990-12-31 00:00:00 — Enstaka kliniska försök har genomförts.Enligt forskarnas bedömningar kommer dock sådan genterapi troligen att vara tillämpbarendast inom en mycket hten patientgrupp med vissa svåra ärftliga sjukdomar. Enkelt uttryckt skulle ett hypotetiskt exempel på dennaform av genterapi kunna vara att man hos blödarsjuka för in genen för denkoagulationsfaktor dessa människor saknar. Kommittén föreslår ingen lagstiftning för denna fråga utanförordar en etisk norm av innebörd att forskning och försök som syftar till attutveckla genterapi på mänskliga kroppsceller är etiskt godtagbara (norm 6). Om genterapi på kroppsceller utvecklas till en etableradterapi kan denna enligt kommittén i vissa fall ses som en mycket tidigbehandling innan sjukdomen brutit ut i stället för den behandling som skullekrävas när symtomen börjat visa sig. Detta skulle ha en rad positivakonsekvenser för de berörda. Jag instämmer i kommitténs bedömning. Att ersätta enskadad gen i kroppscetler hos en människa med en genetiskt betingad sjukdom kanknappast vara etiskt mer förkastligt än t.ex. att tillföra en person somdrabbats av sjukdomen ett hormon som bygger på samma genprodukt. Genterapi påkroppsceller kan liknas vid en transplantation på mikronivå. Jag anseratt forskning och försök för att utveckla genterapi på kroppsceller är enverksamhet som är etiskt godtagbar. Några remissinstanser har poängterat viktenav att åtgärder vidtas för att undvika att sådan verksamhet får oönskadeeffekter på könsceller. Det är också enligt min mening viktigt, att könscellernainte påverkas i samband med genterapi på kroppsceller. Enligt vad jag inhämtatfrån medicinsk expertis är sådan påverkan inte möjlig. Förutsättningarna föratt könscellernas genetiska information skall ändras är att ny genetiskinformation aktivt förs in i könscellernas egna cellkärnor, eller att genetiskinformation aktivt elimineras ur dem, och detta är inte möjligt annat än omcellerna tas ut ur kroppen och behandlas in vitro, det vill säga ilaboratorium. Som framgår av det följande (avsnitt 2.5) föreslår jag en särskildlagstiftning beträffande försök på befruktade ägg från människa. Godtasförslaget förbjuds metodutveckling och forskning som skulle kunna leda till attförändrade gener förs över från en generation till en annan. Genterapi på könsceller Prop. Omman förändrar gener i befruktade äggceller eller i könsceller kan de nya genernateoretiskt tänkas överföras från en generation till en annan. Syftet med dettaskulle vara att försöka bota genetiskt betingade sjukdomar "för gott"och därmed förhindra att dessa förs vidare till kommande generationer. Inteheller denna form av genterapi förekommer såvitt man vet någonstans i världen.Förutom ingrepp i könsceller (ägg, spermier) skulle även ingrepp på zygoteroch blastomerer (cellulära utvecklingsstadier före embryostadiet) kunna varaaktuella vid sådan klinisk försöksverksamhet. Gen-etikkommitténföreslår ingen lagreglering av frågan utan menar att en etisk norm (norm 7) medföljande lydelse är tillfyllest. "Om genterapi på mänskliga spermier, ägg,zygoter och blastomerer skulle visa sig bli genomförbar på etttillförlitligt sätt och implantation skulle kunna övervägas måste frågan härombli föremål för en särskild, mycket restriktiv etisk bedömning som förutsätterfull visshet om ingreppets effekter." Kommitténuppställer i sitt förslag till norm mycket stränga krav för att befruktade äggsom varit föremål för forskning och försök skall få implante-ras. Kommitténsförutsättning är att "full visshet" kan nås både om effekterna avbehandlingen och om att behandlingsresultatet kommer att vara till nytta förindividen. Kommittén framhåller att det är tveksamt om full visshet någonsinkan uppnås. Om sådan visshet mot all förmodan skulle kunna erhållas bör implantationsfrågankunna omprövas. Fleraav handikapporganisationerna menar att man inte, som kommittén gör, får skjutaett så viktigt ställningstagande som genterapi på könsceller . Detär redan nu nödvändigt med en lag som förbjuder sådana ingrepp i könsceller somfår konsekvenser för kommande generationer. Det vore fel att invänta attforskarna skapat möjligheter att utföra ingreppen. Statensmedicinsk-etiska råd betonar att det är av yttersta vikt att värna om denenskildes integritet. I nuvarande kunskapsläge är därför enligt rådet ett förbudmot denna form av terapi att föredra. Om tekniken utvecklas på så sätt attgenterapi på könsceller skulle kunna bli möjlig och anses etiskt godtagbar fårnormen enligt rådet omprövas mot bakgrund av dessa nya fakta. Detbör framhållas att medicinska forskningsrådet i sin sammanställning pekar påatt det egentligen inte finns något medicinskt behov av genterapi med effektersom går i arv och att forskarsamhället har tagit avstånd från sådan forskning. Idet här sammanhanget bör noteras att det troligen aldrig kommer att bli möjligtatt med förutsebara effekter kunna ändra mer sammansatta egenskaper hosmänniskan, t.ex. intelligens eller musikalitet. Komplexa egenskaper styrs inteav en eller ens ett fåtal gener och kräver dessutom för sin utveckling engynnsam samverkan med olika miljöfaktorer. Föregen del konstaterar jag att genterapi på könsceller inte förekommer någonstansi världen. Många av forskarna själva anser att det inte finns medicinsktövertygande skäl att försöka genomföra genterapi på könsceller. Som jagkonstaterat tidigare (avsnitt 2.1) har forskarsamhället internationellt tagitavstånd från forskning om genterapi på könsceller. Min egen bedömning är attdet inte kan anses vara etiskt godtagbart att utföra genterapi med konsekvensersom kan gå i arv. För att kunna utveckla en tillförlitlig metod för en genterapimed effekter Prop. 1990/91:52 som går i arv skulle det, såsom ocksågen-etikkommittén framhålht, vara nödvändigt att studera effekterna av olikaingrepp även under embryonal-och fosterutvecklingen. Som jag strax kommer attredovisa (avsnitt 2.5) föreslår jag omfattande begränsningar när det gällerkliniska försök på befruktade ägg. Meningsfulla försök under embryonalstadietförutsätter att försökens effekter kan studeras efter implantation avbefruktade ägg hos kvinnan. Djurförsök, i former som förutsätts vara etisktförsvarbara, kan visserligen ge kunskap om vissa effekter, men därutöver måste implantationgenomföras med mänskliga blastem för att kunskap skall kunna vinnas om hurtekniken fungerar på människa. Människans arvsmassa är nämligen alltför kompliceradför att möjliggöra säkra förutsägelser om effekterna av genterapeutiskaingrepp enbart på teoretisk grund. Utan försök under embryonal- ochfosterstadiet, vilket förutsätter implantation, kan alltså kunskap inte fås omen tillförlitlig metod för genterapi på könsceller med effekter som går i arv.Det förslag om försök på befruktade ägg som jag nämnde omfattar ettabsolut förbud att i en kvinna föra in befruktade ägg som varit utsatta förförsök. Ett sådant implantationsförbud förhindrar alltså effektivt försök påembryonal- och fosterstadiet och därmed för framtiden även genterapi påkönsceller med effekter som går i arv. som en stark remissopinion har klart tagitställning mot genterapi på könsceller och jag har till fullo instämt i detta.Jag har därför stor förståelse för den oro som många känner införkonsekvenserna av en eventuell forskning beträffande genterapi på könscelleroch föreslår i det följande (avsnitt 2.5) att det nyssnämnda implantationsförbudetkompletteras med ett förbud mot sådana försök på befruktade ägg från människorsom syftar till utveckling av metoder för att åstadkomma genterapi påkönsceller. Även om det allmänt sett är främmande att lagstiftningsvägenförbjuda verksamhet som ännu inte förekommer anser jag ett undantag motiveratmot bakgrund av denna oro och den synnerliga vikten av att förhindra åtgärdersom skulle kunna leda till försök med "människoförädling". Kommittén föreslår som en norm att forskning och försök påkroppsceller i cell- eller vävnadsodling (in vitro) skall anses vara etisktgodtagbara {norm 3). Genom försök på kroppsceller med användning av genteknikkan man t.ex. studera skillnaden mellan sjuka och friska celler. Detta kan iförlängningen öppna vägar för förbättrad diagnostik och terapi för många sjukdomstillstånd.Den DNA-baserade diagnostiken bygger på forskning och försök på kroppsceller invitro. Kommittén föreslår som en norm att även arbete med DNA(arvsmassa) utanför den levande cellen är etiskt godtagbart {norm 4). Merparten av remissinstanserna har avstått från attkommentera dessa förslag till normer. De få som yttrat sig instämmer. Jag delar kommitténs uppfattning på de här punkterna ochanser således att dessa former av forskning och försök är etiskt godtagbara. 2.5Forskning på befruktade ägg, m.m. Mitt förslag: I en ny lag regleras åtgärder i forsknings-eller behandlingssyfte med befruktade ägg från människa. Försök på befruktade ägg från människa får inte ske senareän räknat för befruktningen. Försök får inte syfta tillutveckling av metoder för att åstadkomma genetiska effekter som kan gå i arv.Ett befruktat ägg som varit föremål för försök skall efter den nämndatidpunkten förstöras. Ett befruktat ägg får inte förvaras i fryst tillståndlängre än . Den tid som ägget varit fryst räknas inte in i den tid undervilken försök får utföras. Om ett befruktat ägg har varit föremål för försök eller omägget eller spermierna före befruktningen varit föremål för en sådan verksamhetskall det befruktade ägget inte få föras in i en kvinnas kropp. Regleringen av tidsgränsen för och inriktningen påmedicinska försök och tidsgränsen för förvaring i fryst tillstånd samt avförbudet mot implantation sker genom lagbestämmelser. Överträdelser av lagstiftningenskall kunna leda till åtgärder enligt reglerna om tillsyn över hälso- ochsjukvårdspersonal samt till straffsanktion i vissa fall. Kommitténs förslag: Överensstämmer i huvudsak med mittförslag med den skillnaden att kommittén föreslår att de avseddabegränsningarna i verksamheten skall komma till uttryck enbart i etiskanormer. Remissinstanserna:Själva grundfrågan om forskning och försök på befruktade ägg över huvud tagetskall få förekomma eller ej behandlas inte närmare av remissinstanserna. Ettpar instanser anser dock att sådan forskning bör förbjudas helt. Merparten avkommentarerna rör frågan hur länge forskning och försök på befruktade ägg börfå ske. Majoriteten godtar 14-dagarsgränsen. Ett par instanser anser att detbör finnas möjlighet till avsteg från tidsgränsen om det anses såväl medicinsktsom etiskt försvarbart. Åter andra förordar en restriktivare tidsgräns. Det ärframför allt kyrkliga organisationer och handikapprörelsen som förespråkarförbud eller en större re-striktivitet. Flertaletremissinstanser har avstått från att kommentera frågan om förbud mot att implanterabefruktade ägg som varit föremål för forskning och försök. Statens handikapprådoch anser att frågan bör lagregleras. Ett par instanserframhåller att begreppet försök måste preciseras. : Rådet godtar kommitténs förslag. Två experter har dock i särskildayttranden framhållit att försök på befruktade ägg under inga betingelser bör fåutföras. Rådet anser att förbudet mot att implantera befruktade ägg som varitföremål för forskning och försök skall gälla även ägg och spermier som förebefruktning har varit föremål för forskning och försök. Skälen för mitt förslag Prop. Nären kvinna får behandling med hjälp av assisterad befruktning, dvs. när befruktningsker utanför kroppen i syfte att alstra barn, tas ägg från kvinnans kropp,befruktas med makens eller sambons sperma och förs därefter åter in i kvinnanslivmoder. Vid detta förfarande tas ofta flera ägg ut vid ett och sammatillfälle. Endast 3-4 befruktade ägg återförs till kvinnans livmoder vid varjebehandlingstillfälle. Den nuvarande tekniken medför således att fler ägg kankomma att befruktas än vad som behövs för implantation i livmodern. Befruktadeägg som inte återförs till kvinnans livmoder kan användas för forskning ochförsök. Ägg kan också tillvaratas från en kvinna vid operationer som görs iannat syfte. 1 båda fallen krävs kvinnans samtycke för att äggen skall fåanvändas för forskning och försök. Lagen(1988:711) om befruktning utanför kroppen reglerar sedan den 1 januari 1989verksamheten med befruktning utanför kroppen. I propositionen (1987/88:160) ombefruktning utanför kroppen som låg till grund för lagstiftningen framhöllföredragande departementschefen att endast forskning i syfte att förbättratekniken med befruktning utanför kroppen borde förekomma i avvaktan påkommande ställningstaganden till gen-etikkommitténs betänkande. 1Norge finns en lag om befruktning utanför kroppen (Ot. nr25, 1986-87) som förbjuder forskning på befruktade ägg. I har ettetiskt råd tillsatts med uppgift att bl.a. lägga fram förslag tilllagreglering av verksamheten med forskning och försök på befruktade ägg. Intilldess ställning tagits till en sådan lagstiftning får forskning och försök på befruktadeägg ej företas i . Hösten1989 överlämnade den brittiska regeringen ett lagförslag "The Human Fertilisationand Embryology " till parlamentet. Förslaget grundade sig påregeringens förslag "Human Fertilisation and Embryology".Detta byggde i sin tur på den s.k. som kom år 1984.1 det lagförslagsom överlämnades till parlamentet presenterades två alternativa förslag när detgäller forskning på befruktade ägg; ett som godtog sådan forskning fram t.o.m.14 dagar efter befruktningen och ett som förbjöd all forskning. Under våren1990 antogs det förslag som godtar forskning t.o.m. efterbefruktningen. IFörbundsrepubliken har ett lagförslag om reglering avforskning på befruktade ägg överlämnats till Förbundsdagen. Enligt förslagetförbjuds all forskning på befruktade ägg. Förslaget har blivit mycketomdiskuterat och en hearing i frågan har hålhts i Förbundsdagen under våren1990. Äveni det franska parlamentet föreligger ett lagförslag som ännu inte behandlats.Enligt förslaget tillåts forskning efter befruktning. 1Sverige finns inte några lagbestämmelser eller andra bindande bestäm melser om forskning och försök på befruktade ägg. har föreslagit en etisk norm med innebörd att medicinskt väl motiverade (för- svarliga)försök på mänskliga zygoter och blastem är etiskt godtagbara om Prop.1990/91:52 de utförs efter befruktning (frystid oräknad) och omdonator av ägg och sperma gett sitt samtycke. Efter denna utvecklingstidpunktfår blastem inte hållas vid liv (norm 1). En förutsättning för att dennaordning för forskning och försök skall kunna anses etiskt acceptabel är, enligtkommittén, att förfarandet inte kan anses komma i konflikt med den humanistiskamänniskosynen. En annan förutsättning är att forskningen inte på annat sättkan få tillgång till nödvändig kunskap. Föregen del vill jag framhålla följande. För mänskligheten angelägen kunskap, bl.a.om embryots utveckling, om orsaken till missbildningar och om åtgärder för attutveckla bättre preventivmedel, vilket är en globalt viktig uppgift, skullekunna vinnas om forskning och försök på befruktade ägg möjliggörs under vissabetingelser. Somjag har framhållit tidigare är det först vid implantationen, när det befruktadeägget fäster i livmoderväggen, som förutsättningar skapas för indi-viduelh liv(avsnitt 2.2). För att det befruktade ägget överhuvudtaget skall kunnautvecklas krävs således implantation. Neuralröret, som är den första ansatsen tillett centralt nervsystem, utgör det mest primitiva förstadiet till ochförutsättningen för ett senare medvetet liv. Neuralröret utvecklas så småningomefter till hjärna och ett centralt nervsystem vilka genom sinsamordnande funktion skapar förutsättning för självständigt liv -viabilitet. Jagdelar kommitténs och flertalet remissinstansers uppfattning att försök påbefruktade ägg är etiskt acceptabla om de utförs efter befruktningenoch om donator av ägg och sperma gett sitt tillstånd. Jag anser, liksomkommittén, att om forskning och försök på befruktade ägg blir möjliga underdessa betingelser angelägen kunskap kan vinnas utan att verksamheten kommer ikonflikt med den humanistiska människosynen. Forskningen bör naturligtvisendast få syfta till att förebygga, lindra och avhjälpa mänskligutvecklingsrubbning och funktionsstörning i medicinsk mening samt att utvecklasäkra preventivmetoder. Däremot bör den inte fä syfta till att utveckla metoderför att åstadkomma genetiska effekter som kan gå i arv. Den närmareutformningen av regleringen i dessa frågor behandlas i specialmotiveringen. Ipropositionen (1987/88:160) om befruktning utanför kroppen anförde föredragandedepartementschefen att befruktade ägg som skall användas i syfte att alstrabarn bör få förvaras i fryst tillstånd under högst . När zygoter och blastemfryses avstannar utvecklingsprocessen och de kan lagras . Efter upptiningkommer utvecklingsprocessen åter spontant i gång. Antingen kan det befruktadeägget då implanteras i kvinnan för fortsatt utveckling eller också kan försökföretas. Detfinns, enligt min mening, ingen anledning att göra skillnad mellan olikaändamål för vilka befruktade ägg får förvaras i fryst tillstånd. Ett befruktatägg som fryses för att senare kunna implanteras kan, om det så bestäms meddonatorns samtycke, i stället användas för forskningsändamål. Ett befruktat äggsom används för forskningsändamål bör, liksom om det används för befruktningutanför kroppen, få förvaras högst i fryst till- I undantagsfall, när synnerliga skäl finns frånbehandlings- eller forsk- Prop. 1990/91:52 ningssynpunkt, bör medgivandekunna ges till förlängd förvaringstid. Kommittén har föreslagit en norm med innebörd attmänskliga zygoter och blastem som varit föremål för försök inte får implanterasi en livmoder (norm 2). Vid de försök som åsyftas här blir det befruktade äggetutsatt för sådan påverkan att det föreligger risk att äggets egen ursprungligagenetiska information förändras. En fortsatt utveckling av ägget skulle kunnafå oförutsebara konsekvenser. Att befruktade ägg som varit föremål för försökinte får implanteras i en kvinnas kropp anser jag vara av så central betydelseatt ett uttryckligt lagreglerat förbud bör uppställas i detta hänseende. Som jag framhållit har forskning på befruktade ägghittills endast fått avse "metodforskning". Varken denna eller annanforskning på befruktade ägg har varit föremål för lagstiftning ellerunderkastad bindande föreskrifter. De existerande forskningsetiska normerna hari stället främst upprätthållits genom kontroll från de forskningsetiskakommittéerna. Flera remissinstanser, särskilt handikapporganisationerna,har framhållit att grundläggande existentiella frågor av det här slaget kräverskydd i lagstiftning. Det ger, enligt dessa remissinstanser, tid föreftertanke och möjlighet att styra utvecklingen i den riktning som ansesöverensstämma med respekten för människovärdet. Jag anser, liksom dessaremissinstanser, att åtgärder som sker med befruktade ägg vid forskning är enverksamhet av sådan art att den bör regleras genom lag. Denna lagreglering böromfatta vad jag redogjort för om tidsgräns för försök och lagring, förbudmot implantation efter försök samt mot forskning i syfte att utveckla metoderför att åstadkomma genetiska effekter som kan gå i arv. Bestämmelserna, somockså bör täcka motsvarande frågor i samband med medicinsk behandling, bör tasin i en ny lag i ämnet. Jag återkommer till utformningen i specialmotiveringen(avsnitt 4.2). Den föreslagna lagen föranleder även en ändring i lagen(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Forskning och försök på spermier och obefruktade ägg Kommittén har föreslagit en norm som innebär att forskningoch försök på mänskliga spermier och obefruktade ägg är etiskt godtagbara (norm5). Jag anser liksom kommittén att medicinskt motiveradforskning på mänskliga könsceller i obefruktat skick är godtagbar från etisksynpunkt. Merparten av remissinstanserna har avstått från att ta ställning idenna fråga. Experimentell forskning på mänskliga könsceller har pågått sedanlänge som ett led i studiet av fertiliteten. Mänskliga könsceller som i obefruktatskick blivit föremål för försök och därefter befruktats får dock, som jag nyssanfört, inte implanteras i en kvinnas livmoder. Några remissinstanser har aktualiserat frågan om s.k. preimplantatoriskdiagnostik. Syftet med sådan diagnostik är att ett par som vet med sig att delöper ökad risk för att erhålla barn med någon genetiskt betingad sjukdom skallkunna erhålla befruktning utanför kroppen. skulledärefter kunna utföras på enstaka celler från ett blastem som ännu Prop.1990/91:52 inte implanterats i kvinnans livmoder. Genom att avstå från att implanteragenetiskt defekta embryon skulle behovet av senare fosterdiagnostik bortfallaoch också behovet av eventuell abort efter en fosterdiagnostik. En sådangenetisk undersökning av ett befruktat ägg utanför moderns kropp skulle kunnafå stor klinisk betydelse för att förebygga genetiskt betingadesjukdomar. Ipropositionen (1987/88:160) om befruktning utanför kroppen framhöll föredragandenatt frågan om preimplantatorisk diagnostik borde utredas närmare. Denna uppgifthar ingått i uppdraget för utredningen om det ofödda barnet. I propositionenframhölls också att i avvaktan på att utredningen fullgör sitt uppdrag bordebefruktning utanför kroppen inte användas i diagnostiskt syfte. Utredningensäger i sitt betänkande (SOU 1989:51) "Den gravida kvinnan och fostret -två individer, Om fosterdiagnostik. Om sena aborter" att det ännu är förtidigt att uttala sig om huruvida och i vilken mån preimplantatorisk diagnostikbör få användas. Först sedan en grundlig utvärdering av forskningsresultatengjorts bör ställning tas till om tekniken är etiskt godtagbar för kliniskanvändning. Utredningens förslag är som jag nämnt tidigare föremål för fortsattberedning inom . Användningav vävnad från aborterade i transplantationsverksamhet Gen-etikkommitténhar såsom en norm föreslagit att forskning och försök på levande abortfoster itillämpliga delar är att jämställa med forskning och försök på barn {norm 8).Med "levande abortfoster" avses enligt kommittén somvisserligen inte kan överleva utanför moderns kropp men som är "vidliv" efter aborten. Kommittén exemplifierar med att det kan varaaktuellt att ta nervceller från aborterade för behandling av patientermed Parkinsons sjukdom. Fleraremissinstanser, främst från kyrkans och handikapprörelsens sida, har helt tagitavstånd från förslaget till en sådan norm. Andra har diskuterat begreppet"levande abortfoster" och menar att det är oklart. Statensmedicinsk-etiska råd har framhållit att det bör övervägas om en norm avförevarande slag över huvud taget bör finnas. Om ändå bedöms nödvändiganser rådet att uttrycket "levande abortfoster" bör bytas ut mot"levande vävnad från aborterade " eller "som aborteratsoch befunnits vid liv". Gränsenför livsduglighet för ett bedöms gå vid 24:e graviditets veckan.Efter utgången av 18:e graviditetsveckan får abort utföras endast eftertillstånd från . Enligt praxis medges inte attabort görs senare än i 22:a veckan. En situation som teoretiskt skulle kunnainträffa men som är oerhört sällsynt i praktiken är att tiden för graviditetenskulle vara felräknad eller att man av annan anledning gjort en felaktigbedömning av fostrets livsduglighet. Om fostret vid aborten då visar livsteckenbetraktas det som ett barn och inte som ett aborterat . Föregen del vill jag framhålla följande. Jag anser, liksom ,att uttrycket "levande abortfoster" är oegenthgt. situationenär att fostrets livsmöjligheter upphör antingen till följd av självaabortingreppet eller för att det inte är livsdugligt. Vad som förmodligen åsyftasav kommittén är ett som saknar livsmöjligheter i och med aborten men hosvilket det fortfarande finns biologiskt liv i enskilda celler. Det ärangeläget att framhålla att i den verksamhet kommittén pekar på, behandling av Parkinsonssjukdom, utnyttjas nervceller från aborterade i 8;e-10:egraviditetsveckorna. Sådana nervceller är inte färdigutvecklade och kan därförväxa fast och utvecklas vidare hos mottagaren.