prop · GE03138 · 1990-12-31 00:00:00 — c) uppehållande av hög kvalitet i arbetet - pådrivareoch konsult åt tandläkare och övrig personal inom hela tandvårdsområdet när det gäller a) vidareutveckling inom området b) vidareutbildning och efteratbildning c) kontroll av kvalitén på arbetet SSIskulle alltså se det som mycket olyckligt och ett steg tillbaka i utvecklingenom specialiteten odontologisk röntgendiagnostik försvann. Statenshandikappråd: Specialiteten Bamtandvård har stor betydelse. Det gäller mängabara med fiinktionshinder. kan ej uttömmande angiva förvilka baragrapper den är särskilt viktig. Det hade emellertid Utredningen om tandläkamasspecialutbildning bort göra. Eftersom det icke gjorts, saknar utredningenunderlag för sitt förslag. Frågan är ej utredd. Statenshandikappråd vill, närmast som exempel, angiva bamgrapper, som i särskilt höggrad behöver specialistresurser. Ensådan grapp är bam med cerebral pares. Ju mer omfattande skadan är, destostörre är behovet av kvalificerade resurser. Härmed är också sagt, att bamenmed ytterligare fiinktionshinder ännu mer än andra, för god tandbehandlingbehöver Baratandvård som spcialitet. Bam med cerebral pares är ofta ävenpsykiskt utvecklingsstörda. anser det viktigt, att sådanabam får behålla Bamtandvården som specialitet. Detsom sagts om bam med cerebral pares gäller även andra bamgrapper. Några avdessa är bam med ryggmärgsbråck och bam med Kommitténutvecklar hur, enligt dess uppfattning Prop. specialiteten Bamtandvårdkan ersättas med utbildning för tandläkare, med Bilaga 4 större resursutnyttjandeoch med förbättrade metoder för diagnostik och Statenshandikappråd kan ej övertygas om att sådana åtgärder - annat än på mycket långsikt - kan ge bamen god behandling utan Förinånga fler bamgrapper gäller det förda resonemanget. Ytterligare exempel ärkortväxta exempel är kortväxta bam och bam med benskörhet. Det är icke möjligtatt tänka bort från specialiteten Bamtandvård. Frågoma är långt ifrånenbart odontologiska i begreppets begränsade mening. Inom specialitetsområdetkan samlas och koncentreras psykologiskt kunnande och erfarenhet omfunktionshinder, som är nödvändiga för god behandling av sköra och rädda bam. SpecialitetenBamtandvård behöver på sig för att utveckla sitt kunnande och sinamöjligheter att hjälpa bam med omfattande funktionshinder. Tiden är långt ifråninne att utmönstra denna viktiga resurs. Stockholmsläns landsting: Tandvårdslagen bör ändras så att obligatoriskaansvar för vård och utbildning begränsas till specialitetema ortodonti(tandreglering) och oral kirargi. Dessa specialiteter är också de enda somfinns i alla nordiska länder och EG. Iövrigt bör de nuvarande sju specialiteterna bamtandvård, tandreglering, tandlossningssjukdomar,tandsystemets kimrgiska sjukdomar, rotbehandling, oral protetik och odontologiskröntgendiagnostik behållas och antalet eventuellt utökas, det senare förutvecklingen visa. I har t.ex. två klinikerupprättats inom bettfysiologi, som ej är en officiellt erkänd specialitet. Utredningensförslag om en ny specialitet oral rehabilitering avstyrks med motivering attskillnaden mellan en specialist i oral rehabilitering och vidareutbildade allmäntandläkareblir för små. Det gäller att väma om specialistbegreppet och att göra dettydlig i förhållande till en allmän kompetenshöjning av bl.a. allmäntandläkare. Stockholmsläns landsting,tandvårdsförvaltningen:\Jtredan\aräki\aT med att de framtidaspecialisterna i oral rehabilitering kan komma att särskilt inrikta sig mot ettav de två delområden som specialiteten avses innefatta, nämligen oral protetikoch tandlossning. Förmodligen skall särskild inriktning även kunna ske motrotbehandling och bettfysiologi. Utredamaanser sålunda att de nuvarande specialistema som föreslås bli sammanslagna,även bör representeras av olika experter inom de olika nuvarande specialitetsområdena.Paralleller dras med den finska tandvården där klinisk tandvård är enspecialitet. Tandvårdsförvaltningengör den bedömningen att om klinisk tandvård eller oral rehabilitering kallasför specialitet, så ställs specialistbegreppet på huvudet och det blir närmastfråga om att införa en ny kategori allmäntandläkare. Detta rimmar dåligt meden av utrednigens grandprinciper, att allmäntandläkamas kompetens skall höjasgenerellt och att profilering Skillnademamellan en specialist i oral rehabilitering och Prop. 1990/91:138 vidareutbildade allmäntandläkare blir för små. Närvårdbehovet motiverar det och ett större antal tjänster med särskilda kompetenskravinrättats inom ett visst verksamhetsområde, ligger det i landstigens egnaintresse att på ett enhetligt sätt bedöma vilka kompetenskraven bör vara försådana tjänster. Detta kan då ske genom att en specialitet inrättas. Tandvårdsförvaltningenhar inget att invända mot att i sådant fall i samråd med tandvårdshuvudmännenanger den erforderliga kompetensen, gör målbeskrivningar för den utbildning sombehövs och även utfårdar kompetensbevisen. Detfår sedan ankomma på landstingen att om det behövs, själva utbilda eller uppdraåt andra att anordna utbildning. Det blir med denna ordning inte en av statenföreskriven skyldighet för landstingen att ordna utbildning inom alla områdensom är eller blir specialiteter. Eftersomdet baserat på vårdbehovet inrättats ett förhållandevis stort antal tjänsterinom de nuvarande sju specialitetema bör dessa bibehållas. Tandvårdsförvaltnigenkan också tänka sig att ytterligare specialiteter inrättas, exempelvis ibettfysiologi. har inrättat befattningar inom alla specialitetemaoch dessutom i bettfysiologi, tandhälsovård och samhällsodontologi. Tandvårdsförvaltningenhar uppfattningen att vårdkvaliteten bäst gagnas om det även iframtiden finns tillgång till specialisttandläkare med många olika inriktningarför att utföra särskilt komplicerade behandlingar, konsultationer,undervisning, klinisk forskning och utvecklingsarbete. För den vårdsökande, somvänder sig direkt till en privatpraktiverande specialist, är det också enfördel om dennes kompetensområde är tydligt angivet. Uppsalaläns landsting: När det så gäller specialitetsbegreppet inom odontologinbegränsar utredningen detta till att omfatta enbart rent kliniska änmen ochbortser härvid från den utveckling som sker inom andra delar av odontologin påsamma sätt som inom de ej direkt patientvårdande medicinska områdena. Nyadiagnostiska och terapeutiska metoder utvecklas kontinuerligt inom områden somt.ex. oral mikrobiologi, oral patologi och geriatrisk odontologi. Enbättre beskrivning av specialistbegreppet för tandläkare vore att, i likhet medLSU 85 (Utredningen om läkares specialistutbildning m m), använda beteckningenspecialitet för ett avgränsat odontologiskt kunskapsområde och beteckningenspecialist för en tandläkare som uppfyller uppställda kompetenskrav inom någotav dessa områden. Sammareflektion gör tandvårdsförvaltningen när det gäller utredningens förslag atttransformera specialitetema bamtandvård och odontologisk röntgendiagnostik till"behörighetsområden". Det senare förslaget innebär med storsannolikhet försämrade möjligheter när det gäller att intressera tandläkare föratt vidareutbilda sig inom dessa mycket angelägna områden. Inomodontologin, liksom på många andra områden sker en snabb kunskapstillväxtvilket gör att den kunskapsmassa som skall behärskas av en specialist snarareökar än minskar. Detta förhållande talar knappast för en minskning avutbildningstiden för en specialist - ej heller för en minsk- Prop.1990/91:138 ning av antalet specialiteter. Östergötlandsläns landsting: I en framtida specialisttandvård torde en utveckling av dagens oralkimrgi mot maxillo-facial kimrgi vara sannolik. Detta fömtsätter emellertid entill stora delar gemensam utbildning för tandläkare och läkare, altemativt dubbelutbildning.Det bör därför i detta sammanhang konstateras att en ny modell av utbildning avframtida tandläkare och läkare genomförts genom att Sundhedsvidenskablig fakultetbildats i . Inom denna fakultet kombineras i en gemensam utbildningämnesområdena medicin, odontologi och humanbiologi. Det är bara att konstateraatt denna modell för EG som genomförts inte beaktats i utredningen omspecialisttandvården . Utredningensförslag om en framtida specialitet i oral rehabilitering är intressant. Oralrehabilitering torde i allt väsentligt likna den finska specialiteten i klinisktandvård som prövas i en tre-årig specialistutbildning. I den fmska modellenfinns så gott som alla änmesområden av betydelse för vuxentandvård samlade idenna gemensamma specialistutbildning. i en sådan utbildningerbjuds en sub-specialise-ring inom särskilt ämnesområde t.ex. oralprotetik,parodontologi. Huvudinriktningen ska dock vara oral protetik. Detär svårt att utifrån dagens erfarenheter uppfatta att en gemensam specialitet oralrehabilitering ska kunna utvecklas ur tidigare specialiteter ochbehörighetsområden med den stora volym av kunnande och erfarenhet som därvidkrävs. Möjligheten av en sådan utveckling i längre perspektivet ska dock intenegligeras, men det föratsätter sannolikt en delvis ändrad grandutbildning förtandläkare. Ämnesområdenamed särskilda riktlinjer: utredningens förslag att bryta ut två idagexisterande specialiteter, bamtandvård och odontologisk röntgendiagnostik, tillämnesområden med särskilda riktlinjer är knappast meningsfullt. Förslaget tordemera ha dikterats av behovet att begränsa antalet framtida specialiteter. Ettkoncept liknande dagens behörighetsområden har därvid skapats, tyvärr tilltveksam nytta. Jönköpingläns landsting: Utredningen föreslår på gnmdval av de kriterier som uppställtsoch det teoretiska resonemang som förts, att antalet specialiteter skabegränsas till tre. Som vi redan framhållit bör indelningen i specialiteter grandasig på patienteraas och tandvårdens behov. Då det uppenbarligen utifrån deerfarenheter har, finns behov av nuvarande specialiteter bördessa tills vidare bibehållas. Dessutom vill foreslå att utövertidigare specialiteter även ämnesområdet "klinisk bettfysiologi" blirspecialitet. förslag om specialiteten oral rehabilitering kvarstår, villförvaltningsutskottet påpeka att specialiseringen tycks bli mycket teknisk ochinriktad på rekonstraktiv tandvård. De stora tandsjukdomarna har bakteriellbakgrand. ha endast ett fåtal specialiteter bör en varainriktad på kunskapen om tandsjukdomamas förlopp och deras prevention. Kristianstadsläns landsting: Ortodonti och oral kimrgi är helt självklara Prop. 1990/91:138ämnesområden, klart avgränsande från allmäntandvården. Vad beträffar Bilaga 4ämnesområdet oral rehabilitering visar det sig vid närmare genomläsning att underdenna specialitet döljer sig en variationsrik meny av så kallad subspecialiteter.Hit skulle oral protetik, parodontologi och endodonti hänföras liksom andraintressanta ämnesområden som ej är specialiteter bettfysiologi och oralmedicin/biologi. skulle kunna ha en samlad specialistklinik, somskulle kunna tillgosose patientemas multipla behov. Tandvårdsförvaltningenhar inget att erinra mot att tandreglering och oral kimrgi ävenfortsättningsvis får vara specialiteter inom tandvården. Beträffandeämnesområdet oral rehabilitering anser nämnden att det först och främst kanifrågasättas om nomenklaturen är särskilt välvald. Den associerar i förstonetill oral protetik. Skall denna specialitet finnas kvar i enlighet med utredningsförslagär ett namnbyte på sin plats. bör ges en benämning som också hänsyftarpå tandsjukdomamas etiologi och patogenes och ej enbart på den reparativainsatsen. Det är därför tveksamt om de nuvarande specialitetema skall utgå föratt ersättas av oral rehabilitering som tveklöst för tankama till oral protetik.Det finns goda skäl för att bibehålla parodontologin som egen specialitetframöver. Analogt härmed kunde kariologi få egen specialitet medan endodontinmed fördel kunde uppgå i detta ämnesonuråde. Oral protetik kan mycket väl fåinrymmas under oral rehabilitering med därtill hörande bettfysiologi m.m. Bamtandvårdsspecialitetenhar enligt vår mening en given plats i landstingsorganisationen och ämnesområdetskall ej försvinna. Det är en halvmesyr att enbart ha det kvar som komptensområde. Oralröntgendiagnostik är ett viktigt ämnesområde i gränslandet mellan medicin ochodontologi, och bör firmas kvar bland annat av denna orsak. Dessutom är röntgenett viktigt diagnostiskt hjälpmedel och det blir framöver viktigt att kunnagöra rätta diagnoser då framtidens tandvård bygger på delegeradearbetsinsatser. Skaraborgsläns landsting: delar för sin del utredningens inriktningatt antalet specialiteter bör vara få och breda. En sådan förändring får dockinte medföra en kvalitetssänkning. anser därför, att denenskilde huvudmannen bör få stor frihet att utifrån de lokala behov somföreligger inrätta de specialiteter som kan anses vårdbehovsmässigterforderliga. Deföreslagna ändringama kan dock skapa oklarheter med olika kompetensnivåer.Effekten av förändringama kan befaras få negativ inverkan på specialisttandvårdensodontologiska innehåll. Inrättandetav den föreslagna nya specialiteten, oralrehabilitering, kan eventuellt ur servicesynpunkt vara positiv för patienten,liksom att vissa effektivitetsvinster skulle kunna uppnås genomsamlokaliseringen av resurser. Däremot blir området så stort att detta kantänkas äventyra den odontologiska kvaliteten. Västernorrlandsläns landsting: Ett stort antal specialiteter och behörighetsämnen inomtandvården försvårar en helhetssyn på detta i sig mycket Detinnebär en ytterligare områdesindelning Prop. 1990/91:138 med välmarkerade gränser och behörighetskrav för att få tillträde att Bilaga 4arbeta inom de olika delområdena. En sådan organisation skulle bli mycketkostsam för landstingen vad gäller utbildning till olika behörigheter. Utöverde tre föreslagna specialitetema bör det ej finnas några ytterligare ämnesormådenmed särskilda behörighetskrav. Landstingenbör själva få avgöra vilka krav som ska ställas på de änmesområden, som inteär specialiteter men där man ändå bedriver särskild verksamhet. Det gäller bl.a.tandhälsovård, bamtandvård, röntgen, sjukhustandvård, bettfysiologi etc. Västerbottensläns landsting: ställer sig därför frågande tillom det är möjligt att göra en fungerande specialitet där man "klumpatihop" vitt skilda ämnesområden, som i den nya specialiteten som mankallar för oral rehabilitering. Om denna specialitet ska fungera ochvederbörande ska kunna hålla sig a jour med utvecklingen måste det bli enspecialisering inom specialiteten. Detär betydligt bättre att låta de ingående ämnesområdena bli egna s.k. behörighetsänmen.Till grappen behörighetsämnen bör räknas ämnesområdet som sysslar med bettfimktionsstöraingareller bettfysiologi. Behovet av specialkunskaper inom detta område är stort ochsärskilt nu för att fä en differentialdiagnos mellan störningar som kommer frånkäkledsregionen och olika reaktioner från dentala material. Sammanfattningsvisvill framhålla att det är bättre att reducera antal specialitetertill två och låta ett antal ämnesområden bl sk behörighetsänmen, däriblandämnesområdet bettfysiologi. Det underlättar också betydligtsjälvauppläggningenav specialistutbildningen som kommer att engagerasi vid odontologiska kliniken i Uneå. Norrbottensläns landsting: Förslaget till en ny specialitet (Oral rehabilitering) gervisserligen stor frihet för huvudmännen att utforma den specialisttandvård somdet finns behov av inom den kliniska odontologin. Det är emellertid denframtida synen på vad som är god specialisttandvård som kommer att varanormgivande. är därför mycket tveksam till om det ärmöjligt att skapa en fungerande specialitet med det föreslagna irmehållet, utanatt det inom specialiteten sker en betydande fördjupning och därmed betydligtförlängd utbildningstid. INorrbotten finns en samlad enhet för specialisttandvård för vuxenpatienter medspecialitetema protetik, endodonti, parodontologi och ämnesområdetbettfysiologi. Med kunskap om nuvarande förhållande går det ej att täcka in densamlade kompetensen som fmns i dessa specialiteter med en specialist i oralrehabilitering. Utredningenföreslår också att de nuvarande specialitetema Pedondonti och Oralröntgendiagnostik skall bli så kallade behörighetsområden. Det är en stor riskatt ett sådant förfarande innebär både en kvalitetssänkning inom dessa områdensamt ett försämrat rekryteringsunderlag på grand av minskat intresse för sådanutbildning. : Denföreslagna tredje specialiteten (oral rehabilite- Prop. 1990/91:138 ring) utgören sorts tvärsnittsspecialitet för vuxentandvård, som synes helt Bilaga 4omöjlig att kompetensmässigt nå för en ung tandläkare inom realistiskspecialistutbildningstid. Att nå detta kompetensområde kan endast ske om man - t.ex.inom tandvårdshuvudmannaområdet - satsar på en vidareutbildning inom allmäntandvårdenoch systematiskt planerar en sådan utbildning med hänsynstagande till alla deför vuxenklientelet nödvändiga specialområdena. Härvidlag skulle en anvisning iform av riktlinjer för särskilda änmesområden kunna vara en normerande hjälp. Malmökommun: Från de angivna utgåndspunktema tillstyrker styrelsen utredningensförslag till specialiteter. Det bör dock stå klart att eventuell vinst ursamhällsekonomisk synvinkel medför en sannolikt icke ringa risk förkvalitetssänkning inom tandvården. För att möta denna risk är det därförangeläget att erforderlig satsning på efter- och vidareutbildningen avallmäntandläkare föregår större förändringar av specialistsystemet. Det blir dåmöjligt att utvärdera effektema av gjorda insatser innan avgörande beslutfattas. Landstlngsförbundet:Föih\mdetsstyrelse tillstyrker utredningens förslag till få och breda specialiteter.Förslaget stämmer väl med styrelsens uppfattning att centralt regleradekunskapskrav på befattningar inom anställningsområde skall vara såfå som möjligt. Risken är annars att systemet blir stelbent ochkostnadsdrivande. Fördjupade kunskaper behövs inom tandvården, men vilka kundskaperoch i vilka kombinationer är något som kan variera såväl över tiden som mellanolika regioner och orter. Landstingens folktandvård har kompetens och insiktatt initiera och bygga upp den kunskapen. Styrelsenifrågasätter däremot utredningens förslag att fömtom tre specialiteter gesärskilda riktlinjer för två ämnesområden, bamtandvård och oralröntgendiagnostik. Kunskapsbehoven inom dessa båda områden bör liksom inommånga andra ämnesområden kunna tillgodoses med fortbildning och profilering av allmäntandläkareutan statlig reglering. Odontologiskainstitutionen i : Utredningen har föreslagit, att bamtandvård och odontologiskradiologi blir behörighetsänmen. Institutionen ställer sig helt oförståendetill införandet av behörighetsområden. De väl etablerade och avgränsadespecialistområdena bamtandvård och odontologisk radiologi börävenifortsättningen förbli specialistämnen. Vi finner mot bakgrund av det material,som utredningen presenterar, inget skäl som talar för att någon av dagensfungerande specialiteter inte skall finnas även i fortsättningen. Skillnaden mellan specialistämne och behörighetsämne är enligt utredningsförslageti gmnden en fråga om kvantitet. Kvalitets- och säkerhets-aspektema, vilka för vårdtagareär det primära, underordnas antalet patienter. Viktiga patientgmpper kommerdärigenom att undandras en kvalificerad vård. Institutionen anser, att det intefinns anledning att inrätta en kompetensnivå mellan allmäntandläkare och spclalisttandläkare. Utredningenföreslår en gemensam specialitet benämnd oral rehabilitering, i vilkensamtliga nuvarande specialiteter skall ingå med undantag av oral kirurgi och vuxenortodonti.Det är vår uppfattning, att den aktuella Prop. 1990/91:138 specialitetenkommer att kräva en mycket omfattande utbildning för att Bilaga 4 kunnaersätta de aktuella specialitetema parodontologi, endodonti och oral protetiksamt dessutom innefatta kunskaper i övriga ämnesonuåden som kariologi, kliniskbettfysiologi etc. Det är uppenbart att specialiteten oral rehabilitering intekan ge samma kompetens som de enskilda specialistema tillsammans. Införande avspecialiteten oral rehabilitering och slopande av specialitetemaparodontologi, protetik och endodonti innebär en klar kompetensminskning inomsvensk tandvård och bör av detta skäl ej genomföras. : Specialistb(reppeti framtiden Tandläkarförbundetfinner att kriteriema A och D är väl underbyggda medan däremot B och C starktkan ifrågasättas. Avseende kriterium B har utredama förmodligen tänkt fel,eftersom man här betonar att för att en specialitet skall vara befogad, bör detfinnas ett större antal patienter som uppvisar behov som ej kan åtgärdas avallmäntandläkare. Det logiska vore, att om det finns ett större antal patientersom behöver denna vård, bör naturligtvis utbildning i dessa avsnitt påverka grund-ochvidareutbildning för tandläkare. Det måste vara så att det är speciellapatientbehov, avseende vilka allmäntandläkaren ej har möjlighet att fåtillräcklig träning eller kunskapsuppbyggnad, som skall vara kriterium varförman behöver specialkunskap för att ta hand om dessa patienter. Av kriterium Cframgår att specialitet bör finnas inom änmesområde där allmäntandläkare i storutsträckning saknar möjlighet att konsultera mer erfaren och mer kompetentallmäntandläkare vad gäller "mindre vanliga" sjukdomstillstånd ellerskador respektive bettawikelser. Såvitt man kan förstå av kriterium B har manju redan där slagit fast, att för dessa mindre vanliga sjukdomstillstånd ellerskador bör ingen specialitet upprättas och sammanvägning av punktema B och Cmåste således vara, att för patienter med mindre vanliga sjukdomstillståndanser utredningen ej att kvalificerad hjälp skall kunna erbjudas. Detta iimebäratt patientsäkerheten ej kan garanteras vilket tandläkarförbimdet ej kanacceptera. Deav utredningen konstaterade kriteriema på specialistbegreppet och utredningenstolkning av desamma medför som konsekvens att utredningens förslag till inomvilka områden specialitet skall föreligga ej kan accepteras avtandläkarförbundet. Isitt förslag om specialisttandvårdens framtid gör TSU om två hittils-varandespecialiteter till s.k. behörighetsämnen. Ettbehörighetsämne har i jämförelse med en specialitet betydligt diffusareutformning. Det innebär att vårdansvaret är oklart, vilket i sin tur medför att kravet påpatientsäkerheten sänks. Den vaga utformningen av Prop. 1990/91:138behörighetsämnena avseende kompetensområde, utbildning och tjänste- Bilaga 4konstruktion gör att tandläkarförbundet, oavsett vad det andfört i fråga om omfattningoch utveckling av framtida specialiteter, motsätter sig att konstruktionenbehörighetsämne införs inom odontologin. Skrivelsefrån p-p- i990/9i:i38 Förslag till ändring i lagen (1984:542) om behörighet attutöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Enligt6 § rabricerade lag är den behörighet att utöva tandläkaryrket som harlegitimation som tandläkare eller som särskilt förordnats att utöva yrket.Motsvarande bestämmelse finns vad gäller behörighet att utöva yrke som läkaredock med det tillägget att endast den som har legitimation som läkare fåryrkesmässigt bedriva enskild läkarverksamhet. Bestämmelsemai nämnda lagram innebär i praktiken att tandläkare som fullgör allmäntjänstgöring(AT) i folktandvården vid sidan av sådan tjänstgöring även kan vara verksam somprivatpraktiserande tandläkare, vilket kan ske utan anslutning tilltandvårdsförsäkringen. En AT-tandläkare kan även få en s.k. fritidsetableringom allmäntjänstgöringen fullgörs på heltid. Denpåtalade möjligheten att bedriva enskild tandläkarverksamhet under allmäntjänstgöringenhar inte utnyttjats i någon större utsträckning. hardock kunna notera ett ökat antal förfrågningar frånexaminerade tandläkare och försäkringskassor om möj ligheten att arbeta inomprivattandvården som allmäntjänstgöringen fullgörs. 1propositionen om tandläkamas utbildning m.m. (prop 1978:41) anges att syftetmed allmäntjänstgöringen är att ge tandläkama sådana praktiskt-kliniskaerfarenheter som alla tandläkare behöver utöver de kunskaper och färdighetersom de har fått under grundutbildningen.