prop · GE0358 · 1990-12-31 00:00:00 — Innebörden av en sådan föreskriftbör mot bakgmnd av det sagda vara att det vid bedömningen av om patienten harett oundgängligt behov av psykiatrisk vård genom vistelse på ensjukvårdsinrättning skall beaktas om patienten på gmnd av sitt psykiskatillstånd är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiskahälsa. När det gäller vilka faresituationer som skall tas i beaktande innebärdetta att jag ansluter mig till vad lagrådet förordat. Således innefattas intebara risker för allvariig skada utan även andra personskaderisker, fysiskasåväl som psykiska. Det får sedan i varje särskilt fall avvägas vilken tyngdskaderisken skall tillmätas. Jagvill understryka att mitt förslag inte syftar till att bevara en äldre tidstradition att förse vissa patienter med någon form av farlighetsbeteckning somför obestämd tid leder till särbehandling av dem som säkerhetsrisker. Ianslutning härtill kan framhållas att mitt förslag bl. a. innebär slopande avnuvarande särregler för patienter som under inflytande av sjukdom begått brottmot någon annans personliga säkerhet, för vilket åtal inte väckts. Därmedkommer man att kunna undvara s. k. Sådan mbricering görs iregel av överläkaren och i många fall utan att gärningen har bedömts av poliseller åklagare. Vissaremissinstanser har uttryckt farhågor för att ett avskaffande avO-fallsmbricering kommer att medföra bl.a. att åklagaraa inte blir lika benägnasom att besluta om åtalsunderlåtelse. Detta skulle kunna få tillföljd att anspråken på det rättspsykiatriska undersökningsväsendet liksom påsjälva rättsväsendet kommer att öka. Somjag ser det är det angeläget att en ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård inte medför att ansvaret för att personer, som har psykiska störaingar och som har begått brott, blir föremål för åtgärder från samhäl lets sida vältras över från sjukvården till rättsväsendet. En sådan konse kvens skulle enligt min uppfattning vara olycklig från såväl humanitär synpunkt som med hänsyn till skyddsaspekterna. Jag tänker här på de fall 98 där åklagarna i dagmeddelar åtalsunderlåtelse med stöd av regeln i 20 kap. Prop. 1990/91:58 7 §första stycket 4 (RB), som tar sikte på just psykiskt Bilaga 1störda lagöverträdare. Som kommer att framgå av chefens för justitiedepartementetförslag skall åtalsunderlåtelse kunna ges även i fortsättningen i sådana fall.Avsikten är inte att det skall ske någon inskränkning i denna möjlighet.Tvärtom kan det sägas att bestämmelsens nya utformning ger ökade möjligheteratt meddela åtalsunderlåtelse. Jag får här hänvisa till nämnda förslag (bil. Avintresse i detta sammanhang är de fall där det för en åklagares beslut omåtalsunderlåtelse är av avgörande betydelse att psykiatrisk tvångsvård kommertill stånd för den misstänkte. Enligt min uppfattning är det angeläget att enny reglering av den psykiatriska tvångsvården inte ger upphov till någon ändradpraxis vid åtalsunderlåtelse på den nu aktuella grunden för personer, som i dagklassificeras som O-fall eller som i övrigt konstateras ha begått brott. Jagkan inte heller se att inriktningen av den lagstiftning som jag nu föreslår isig behöver medföra sådana effekter. Att skyddsaspekterna ges en mindresjälvständig betydelse vid bedömningen av förutsättningarna för att gepsykiatrisk tvåiigsvård är sålunda inte avsett att leda till att möjligheternaförsämras att inom ramen för den psykiatriska tvångsvården omhänderta depersoner som här avses. Isyfte att markera att skyddsaspekter även i fortsättningen måste få vägas invid bedömningen av förutsättningarna för att ge psykiatrisk tvångsvård,föreslås som nämnts en uttrycklig föreskrift om att man vid bedömning avpatientens vårdbehov skall beakta om patienten på gmnd av sitt psykiskatillstånd är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiskahälsa. I samma riktning går vissa andra förändringar som ofrånkomligen måstegöras i förhållande till beredningens förslag till akutlag, om det skall blimöjligt att uppnå behövlig samordning med ett fungerande regelsystem fbr depsykiskt störda lagöverträdarna. Frågani vilken utsträckning skyddsaspekterna blir tillgodosedda vid tillämpningen avden nya regleringen bör följas noga. Jag fömtsätter att detta sker genomsocialstyrelsen som tillsynsmyndighet på området. 3.1.3Patientens inställning till vården Socialberedningensförslag: Den tredje fömtsättningen för tvångsvård skall vara att patientenmotsätter sig den vård som är nödvändig. Kan patienten på gmnd av sitt akutatillstånd inte lämna någon egentlig viljeförklaring bör tvångsvårdsregler inteutnyttjas så länge tillståndet varar. (Se betänkandet s. 175- 179, 196- 197och 205.) Remissinstanserna:Förslaget har fått ett blandat mottagande. Vissa instanser, såsom de allmänna förvaltningsdomstolarna och patientorgani sationerna, delar beredningens uppfattning att tvångsvård skall få ges endast när patienten motsätter sig nödvändig vård. Patientorganisationer na anser att det inte är förenligt med en demokratisk människosyn alt tillåta tvångsvård oberoende av samtycke. Åtskilliga instanser förordar emellertid att det nuvarande uttrycket oberoende av samtycke behålls i en ny lag. Särskilt från läkarhåll framhålls att kravet på att patienten skall 99 motsättasig vård blir svårt att uppfylla beträffande sådana patienter som Prop.1990/91:58 är så sjuka att de inte kan uttala någon mening och sådana som underen Bilaga 1 ger skilda besked om hur de ställer sig till vård. av dessa instanser menar att det särskilt om man slopar möjligheten atttvångsinta frivilligt vårdade patienter (se avsnitt 3.4 om s. k. konvertering)blir omöjligt att vårda vissa svårt psykiskt sjuka människor. Dåförslaget till LSPV remitterades till lagrådet anförde föredragande statsrådetatt intagning på handlingar borde kunna äga rum även om patienten gick med påatt bli intagen på sjukhus. Med hänsyn härtill ansåg han det inte vara möjligtatt begränsa tillämpningsområdet för intagning på handlingar till de fall dåpatienten motsatte sig sjukhusvård. Föredraganden anförde vidare att, eftersomden föreslagna lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall inteomfattade den fria intagningsformen, det borde vara tillräckligt om det i lagtextenangavs att sluten psykiatrisk vård under vissa angivna fömtsättningar kundeberedas med stöd av den föreslagna lagen. Dennalösning vann inte lagrådets gillande. Lagrådet anförde att det utmärkande förden föreslagna lagstiftningen var att den skulle utgöra rättsgmnd förtvångsåtgärder mot den enskilde. Denna princip hade inte kommit till uttryckvare sig i lagens mbrik eller i de inledande bestämmelserna. Härigenom hade degrundläggande definitionerna kommit att lida av oklarhet. Enligt lagrådets meningborde i 1 § anges den för hela lagstiftningen avgörande bestämningen att denvård varom paragrafen talade kunde anordnas utan att den sjuke behövde hasamtyckt därtill. Däremot kunde såsom föredraganden framhållittillämpningsområdet inte begränsas till fall då patienten motsatte sigsjukhusvård. Lagrådet föreslog att orden "oberoende av eget samtycke"skulle sättas in i början av paragrafen. på lagrådsbehandlingen följande propositionen upptogs lagrådets förslag.Enligt LSPV får således den som lider av psykisk sjukdom beredas vård"oberoende av eget samtycke". Detta innebär att tvång kan tillgripasnär den sjuke motsätter sig vård men också i vissa andra situationer, t. ex.när han formellt går med på vården. Enallmän utgångspunkt för beredningen har varit att tvångsvård i princip skall tillämpas bara när patienten motsätter sig den vård som är nödvän dig. Detta gmndar sig på bl. a. synsättet att den psykiatriska vården så långt som möjligt skall följa de normer och rutiner som gäller för kropps sjukvården. HSL:s gmndläggande fömtsättning om patientens självbe stämmanderätt bör behållas, om inte annat är oundgängligen nödvändigt. Enviktig aspekt för beredningen har också varit att man bör undvika att Prop.1990/91: 58 lägga in en patient för tvångsvård eftersom åtgärden kan äventyramöjlig- Bilaga 1 hetema att senare få till stånd en vård i samförstånd medhonom. Beredningensförslag om krav på att patienten aktivt motsätter sig nödvändig vård innebärfrämst att nuvarande tvångsvårdsmöjligheter slopas i vissa situationer dåpatienten ger uttryck för samtycke till vård. Det gäller här fall dåbeslutsfattaren på grund av tidigare erfarenheter av patienten eller hanssjukdomsbild räknar med att tvång förr eller senare behöver tillgripas.Patienten kan t.ex. säga sig gå med på vården men sedan återta sitt samtycke.Det kan också vara så att den beslutande förutser att sjukdomsförloppet ochpatientens situation i övrigt kommer att nå ett stadium då tvång blir ofrånkomligt. Jagdelar självfallet beredningens gmndläggande uppfattning att det är viktigt inteminst för den psykiatriska vårdens del att hålla fast vid principen i HSL omrespekt för patientens självbestämmanderätt. Också inom ramen för denpsykiatriska tvångsvård som oundgängligen behövs finns det i regel utrymme förhänsynstagande till patienternas uppfattning i de egna vårdfrågorna. Det skullekunna hävdas att en sådan inställning återspeglas mindre väl i LSPV:s begreppvård oberoende av samtycke. Det finns enligt min mening också en risk att det igällande lag använda uttryckssättet i praktiken ger alltför vida möjligheteratt vid ställningstagande till psykiatrisk tvångsvård bortse från patientensviljeinriktning. Jagställer mig således positiv till en förändring i den riktning beredningen harförordat av regleringen avseende betydelsen av patientens samtycke till vården.Frågan är då om beredningens förslag i denna del bör genomföras ograverat. Beredningensargument för kravet att patienten skall motsätta sig nödvändig vård är avprincipiell art. När beredningen diskuterar om tvångsvård skall få användasäven när det inte föreligger någon form av protest från patienten, byggerberedningen på en direkt jämförelse med patienter som behöver kroppssjukvård.11, ex. en situation då patienten är så sjuk att han inte kan lämna någonegentlig viljeförklaring bör man enligt beredningen på samma sätt sombeträflfande patienter som behöver kroppssjukvård utgå från att patienter medpsykiska störningar har rätt att senare när det mest akuta tillståndet harklingat av ta ställning till om de vill ha den psykiatriska vård som erbjudsdem. Detta innebär att tvångsvård över huvud taget inte skulle kunna komma ifråga i något sådant fall. I stället skulle den behövliga psykiatriska vårdendå ges under i vart fall med stöd av en presumtion för attpatienten skulle samtycka till vården, om han hade kunnat ta ställning. Föregen del är jag ytterst tveksam till om man på detta sätt kan till fullo jämställa psykiatrisk vård och kroppssjukvård. Den bedömningsgrund man har för att göra ett antagande om patientens vilja synes mig i regel vara mycket mera vansklig och osäker vid psykiska störningar än vid kroppssjukdomar eller kroppsskador. Jag finner det därför inte tillrådligt att i den utsträckning som beredningen gjort förlita sig på möjligheten att i det praktiska vårdarbetet presumera samtycke när patientens tillstånd inte ger möjlighet till en egentlig viljeförklaring från hans sida. Mot den angivna bakgmndenförordar jag att det av beredningen före- Prop. 1990/91:58 slagna villkoret attpatienten motsätter sig nödvändig vård tas upp som en Bilaga 1 dominerandehuvudregel. Huvudregeln föreslår jag emellertid kompletterad med en snävtavgränsad bestämmelse för speciella situationer. Jag anser att det måste varabefogat att ha tillgång till utvägen med tvångsvård också i vissa fall dåpatienten inte aktivt motsätter sig den oundgängliga vården. Jag tänker då påsituationer då det är alldeles klart att det inte går att definiera någonviljeinriktning hos patienten beträffande vården, såsom när patienten på gmndav sitt psykiska tillstånd är heh avskärmad från verkligheten. Vidare menar jagatt man hit måste hänföra fall då patienten så fullständigt saknar insikt omsin allvarliga psykiska störning och behovet av psykiatrisk vård för denna, attdet framstår som uppenbart att han inte kan avge någon egentlig viljeförklaringi fråga om vården. Enannan speciell situation som kan bereda särskilda svårigheter är den dåpatienten säger sig gå med på vården men detta inte kan sägas utgöra någonegentlig viljeyttring. Det kan också vara så att patienten gerskilda besked om sin inställning. Jag bedömer det ofrånkomligt att enundantagsreglering får omfatta också vissa av de situationer jag här åsyftar.Det bör emellertid observeras att det ibland är mycket vanskligt att på ettriktigt sätt värdera innebörden i patientens meningsyttringar i dessa fall.Detta förhållande liksom det angelägna i att undantagsregleringen inte görsvidare än som är nödvändigt leder enligt min mening till att den bör begränsastill att avse enbart de förhållandevis klara fall då det framstår som uppenbartatt patientens meningsyttring inte kan läggas till gmnd för ett avgörande omintagning. De undantagssituationer jag nu har behandlat bör enligt min meningsamlade kunna hänföras under en regel som medger tvångsvård när patienten tillföljd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck förett gmndat ställningstagande i fråga om behovet av vård genom intagning på enpsykiatrisk vårdinrättning. Jagvill understryka betydelsen av avgränsningen till uppenbara fall som sker imitt förslag till undantagsregel. Därmed blir skillnaden mot nuvarande regleringinte oväsentlig i fall då patienten inte aktivt invänder mot vården. Särskiltbör framhållas att utrymmet minskar för att tillämpa tvångsvård "försäkerhets skull" med sikte på ett förmodligen kommande behov. Med denavsedda kompletterande regeln ges ett stöd för hur tvångsvård skall avgränsasi svårbedömda situationer som en del remissinstanser har erinrat om. Jagvill tillägga att vissa problem, som hänger samman med patienter som är uttalatambivalenta i sin inställning till den behövliga vården, enligt min bedömningbör kunna få sin lösning genom att lagstiftningen ger en möjlighet att undersärskilda förutsättningar bl. a. med avseende på rättslig kontroll besluta omövergång från frivillig vård till tvångsvård. Till denna fråga återkommer jag idet följande (se avsnitt 3.4 om s. k. konvertering). Prop.1990/91:58 Bilaga 1 Mittförslag: 1 huvudsak behålls nuvarande regler om utfärdande av vårdintyg ochundersökning för sådant intyg. En ändring föreslås dock så till vida, attendast läkare som enligt beslut av landstingskommunen har särskild befogenhettill det skall få besluta att patienten skall tas om hand för undersökning. Enannan förändring är att polisens nuvarande skyldighet att i vissa fallföranstalta om läkamndersökning för vårdintyg slopas. Socialberedningensförslag: Stämmer väsentligen överens med mitt. Beslut om omhändertagande förundersökning skall kunna fattas av ansvarig läkare inom primärvården eller denpsykiatriska verksamheten. (Se betänkandet s. 223-227, 230-232 och 254 f) Remissinstanserna:Några väsentligare invändningar har inte framförts mot beredningens förslag. Intagningpå sjukhus för vård enligt bestämmelsema i LSPV gmndas på vårdintyg utom ifråga om domstolsöverlämnade patienter. fömtsatteintagning för psykiatrisk tvångsvård en ansökan jämte ett vårdintyg. Rätt attgöra ansökan hade anhöriga, förmyndare eller god man. Ansökan fick även görasav bl. a. ordförande i socialnämnd eller av polismyndighet. En ansökan omintagning skulle göras skriftligen. Det fanns inga föreskrifter i LSPV om attden som gjorde en ansökan skulle ha någon personlig kännedom om den sjuke. Genomen lagändring som trädde i kraft (prop. 1981/82:72) slopadeskravet på en särskild ansökan om intagning på sjukhus. gälleratt vårdintyget tjänstgör som ensam intagningshandling. Ettvårdintyg utgör således den formella grunden för intagning. 1 samband med attansökningsförfarandet för intagning på sjukhus slopades infördes på lagrådetsinrådan en bestämmelse i LSPV om under vilka fömtsättningar undersökning föratt få utfärda vårdintyg får företas. Lagrådet anförde i huvudsak att även omrisken för missbmk av möjligheten att föranstalta om undersökning kundebetraktas som ringa syntes det dock bl. a. med hänsyn tillundersökningsläkarens möjlighet att påkalla polishandräckning om den som skallundersökas inte ställer sig till förfogande för undersökning vara av värdeatt i lagen ta in en bestämmelse om att undersökning för utfärdande avvårdintyg får företas endast om skälig anledning därtill föreligger. inrådan infördes en bestämmelse om attundersökningsläkaren skall se till att vårdintyget tillställs det sjukhus där intagningen skall ske.Lagrådet ansåg bl.a. att skyldigheten för under- Prop. 1990/91:58sökningsläkaren att se till att vårdintyget kommer sjukhuset till händafick Bilaga 1 anses vara av sådan betydelse att den borde inskrivas ilagen. a. framhölls att ett ärende om ifrågasatt intagning av den sjukefick anses an-hängiggjort när intyget hade kommit till sjukhuset. Behörigatt utfärda vårdintyg är legitimerad läkare. får medge undantagfrån detta krav om särskilda skäl föreligger. För att utfärda vårdintyg medåberopande av den medicinska specialindikationen krävs specialistkompetens inomgmppen psykiska sjukdomar eller tillstånd av . Vårdintygfår utfärdas endast i anslutning till personlig undersökning av den som intygetavser. Om den som undersökningen avser inte ställer sig till förfogande förundersökning, får läkare i allmän tjänst begära handräckning av polismyndighetför att få undersökningen till stånd. Läkare som är behörig att utfärdavårdintyg kan begära polishandräckning, om han behöver skydd för sin personligasäkerhet. EnligtLSPV skall ett vårdintyg innehålla uttalande bl. a. att sannolika skälföreligger för att den som intyget avser lider av psykisk sjukdom och för attlagens fömtsättningar i övrigt för sluten psykiatrisk vård uppfylls. Fråganom förutsättningaraa för tvångsvård är uppfyllda måste klarläggas så väl sommöjligt i vaije särskilt fall. Nuvarande system för intagningsprövning byggerpå att det skall finnas ett vårdintyg utfärdat i viss ordning och med visstinnehåll vid intagningsprövningen. Vårdintygsförfarandet inbegriper det förstaledet i den s. k. tvåläkarprövningen. Beredningenhar inte föreslagit några genomgripande förändringar beträffandevårdintygsförfarandet. Utgångspunkten har därvid varit att ocksåtvåläkarprövningen skall stå fast. Några invändningar har i stort sett interests av remissinstanserna. Också jag anser att kravet på vårdintyg utgör enbehövlig formell grund för intagning. Systemet med inledandevårdintygsbedömningar har praktiska fördelar. Innebörden är bl. a. att enläkare kan ta ställning till patientens vårdbehov utan att patienten behöverföras till sjukhus. Detta var i och för sig särskilt viktigt på den tidtvångsintagning förekom enbart vid mentalsjukhus. Även med de organisatoriskaförhållanden som råder bör man enligt min mening undvika att i onödanföra en patient till en sjukvårdsinrättning för sluten vård för den förstaläkarundersökningen. Om en patient mot sin vilja förs till en sådanvårdinrättning för undersökning för vårdintyg, kan detta naturligtvis avpatienten uppfattas som om frågan om intagning redan är avgjord. Detkrav som tidigare fanns på en särskild ansökan om intagning slopa des . Som skäl åberopades att ansökningsförfarandet alltmer hade kommit att framstå som en ren formalitet och att det i vissa situationer kunde medföra onödig tidsutdräkt och t.o.m. utgöra ett hinder för nöd vändig behandling. Slopandet av konstruktionen med en formell ansökan ledde till att vissa ökade krav ställdes på vårdintyget. Beredningens stånd punkt är att något särskilt ansökningsförfarande inte behövs. Föregen del vill jag erinra om att ansökningsförfarandet enligt LSPV Prop.1990/91:58 ansågs kunna avskaffas utan att man behövde befara någraavgörande Bilaga 1 nackdelar från rättssäkerhetssynpunkt. När nu inteheller beredningens översyn tyder på att en ordning med ansökan för intagningfyller något behov anser jag att bestämmelser i ämnet kan undvaras. Enläkamndersökning av en person för att utfärda vårdintyg kan onekligen ansesinnebära ett ingrepp i den undersöktes personliga integritet. Sådanundersökning bör därför inte kunna påbörjas, om inte omständigheterna ger vissgmnd för att undersökningen kommer att mynna ut i ett vårdintyg. Någon högregrad av sannolikhet kan dock knappast krävas. Enligt min åsikt bör enmotsvarighet finnas till nuvarande bestämmelse om att undersökning för vårdintygfår företas bara om det finns skälig anledning till det. En sådan regel börvara en tillräcklig påminnelse om att redan frågeställningen om undersökningöver huvud taget bör ske måste ägnas tillräcklig uppmärksamhet av vederbörandeläkare. Undersökningför vårdintyg kan i praktiken komma till stånd på olika sätt. En läkare kan hafått anledning att göra undersökning t.ex. på gmndval av en kontakt medpatienten i öppen vård. Vidare kan en läkare göra undersökningen på begäran aven annan läkare, t.ex. en överläkare vid en psykiatrisk vårdenhet. I andra fallkan begäran komma från polisen, eller någon i patientensomgivning. Frågan om att begränsa rätten att begära läkamndersökning förvårdintyg till vissa personer diskuterades i samband med attansökningsförfarandet slopades (SoU 1981/82:53). Därvid gjordes den bedömningenatt en sådan reglering knappast skulle innebära annat än en administrativtbetungande mtin. Med hänsyn till det villkor som skulle komma att gälla för attfå företa läkarundersökning för vårdintyg ansågs det i praktiken inte finnasrisker för att undersökningar genomfördes opåkallat. a. framhölls det självklarai att en begäran om undersökning från någon helt utomstående måste prövasytterst kritiskt. Beredningensförslag upptar inte några regler om vem som skall få initiera läkamndersökningför vårdintyg. I stället anför beredningen att vem som helst bör få påkalla atten undersökning kommer till stånd. Några erinringar häremot har inte gjortsunder remissbehandlingen. Mot nu angiven bakgmnd saknas enligt min meningfömtsättningar att anta att en reglering av rätten att begära läkamndersökningskulle vara något verksamt instmment i en ny tvångsvårdslagstiftning. EnligtLSPV finns möjlighet att begära polishandräckning om den som skall undersökasför vårdintyg inte ställer sig till förfogande för undersökningen. Rätt attbegära handräckning har endast läkare i allmän tjänst. Beredningen harföreslagit en skyldighet för polismyndighet att lämna biträde när det bedömsnödvändigt av ansvarig läkare inom primärvården eller den psykiatriskaverksamheten för att genomföra en undersökning för vårdintyg. Medhänsyn till det ingrepp som det innebär att någon läkamndersöks för vårdintyg mot sin vilja bör befogenheten att besluta om genomförande av undersökning i här avsedda situationer vara begränsad. Enligt min mening bör beslut om att patienten skall tas om hand för undersökning få 105 meddelas bara av läkaresom av offentlig sjukvårdshuvudman har fått Prop. 1990/91:58 förordnandeatt fatta sådant beslut. Syftet bör vara att ge befogenheten till Bilaga 1en överordnad läkare inom primärvården eller den psykiatriska verksamheten.Möjlighet att begära polishandräckning för att kunna genomföravårdintygsundersökning bör knytas till samma krets av läkare. Enligtnuvarande regler har polisen i vissa situationer möjlighet att ta hand om enpsykiskt störd person och polisen kan också vara skyldig att föranstalta om attläkarundersökning för vårdintyg kommer till stånd. Detta gäller fall då polisenbedömer sannolika skäl föreligga att personen lider av en psykisk sjukdom ochär farlig för annans säkerhet eller eget liv. Beredningen har tagit upp fråganom polisen bör ha sådana uppgifter som nämnts .