prop · GE0314 · 1990-12-31 00:00:00 — Med tanke på att detta system nu utreds bör inte några mer långtgående 132 förändringarske inom ramen fördetta system. I avvaktan på resultatet av Prop. 1990/91:14utredningen om statsbidragen och kommunemas finansiering bör ett särskiltmellankommunalt omfördelningssystem införas och tillämpas tills vidare. Som jagtidigare nämnt har utredningen i uppdrag att bl. a. utreda om ett mellankommunaltomfördelningssystem kan inarbetas i skatteutjämningssystemet eller avlösas avett nytt system för omfördelning. Densammantagna effekten av tillämpning av skatteväxling, skatteutjämning ochförändring av statens bidrag till kommunema leder till omfördelningar mellankommunema i de olika länen. Detta är inte förenligt med principen att allakommuner skall få täckning för sina nya kostnader . Därför bör vidfastställandet av ingångsvärdena inom det mellankommunala systemet den nämndaomfördelningen neutraliseras. Detta bör ske genom att ingångsvärdet blirindentiskt med regleringssumman. Först vid omfördelningsperiodens slut kommerhärigenom de valda behovskriterierna att verka fullt ut. Omfattningenav det nya åtagande som varje kommun får genom huvudmannaskapsreformen kan beropå behoven hos kommunens befolkning, kommunens utbyggnad av egna resurser för.service och vård till äldre och handikappade, på kostnadema för att produceratjänster i kommunen och på den servicenivå som valts. Enligt min mening finnsdet inte skäl att bibehålla den fördelning av de frånlandstingen överförda resursema för främst somatisk långtidssjukvård som kommeratt gälla . Om resursema omfördelas efter behov kommer respektive kommunatt själv få finansiera en hög servicenivå samt en dyr sammansättning avresursema för service och vård. Sådana förhållanden som att kommunen har mångaäldre, vilket påverkar behovet av service och vård, bör dock inte belastaenbart den egna kommunens befolkning. Jagförordar att en omfördelning sker mellan kommunema i varje län efter i förvägbestämda behovskriterier. Det är den slutna somatiska långtidssjukvården somhar störst ekonomisk tyngd i reformen. Denna vård finansieras idaghuvudsakligen genom skatteuttag. Konsumtionen av somatisklångtidssjukvård bland befolkningen i de olika kommunema inom landstingsområdetvarierar emellertid. Vid utjämningsperiodens slut bör enligt min meningresursema för den servicenivå inom den somatiska långtidsjukvården som gällerinom vid reformens genomförande fördelas lika till kommunema inomlandstingsområdet. I detta sammanhang bör konsumtionen i landstingsområdetresp. i varje kommun relateras till befolkningens sammansättning. Detta kan skegenom att den för genomsnittliga konsumtionen av somatisklångtidssjukvård i olika åldersgrapper jämförs med varje kommunbefolkningsfaktiska utnyttjande av somatisk långtidssjukvård. Detta förhållande kanuttryckas som ett index där ett tal under 100 visar att kommunen har en lägreåldersstandardiserad långvårdskonsumtion än länsgenomsnittel och ett tal över100 innebär en högre långvårdskonsumtion. Vid utjämningsperiodens slut bör,enligt min mening, resursema för somatisk långtidssjukvård på detta sättfördelas lika mellan kommunema, med hänsyn tagen till varje kommunsbefolkningssammansättning. Flerakommuner har i sina remissvar framhållit att det behövs ytterliga- 133 rekriterier för att uppnå en rättvis fördelning av de resurser som överförs Prop.1990/91:14 från . Enligt min mening bör även andra faktorer såsomandelen ensamboende och glesbygdsgraden i kommunen kunna beaktas. Om dessafaktorer påtagligt omfördelar resurserna mellan kommunerna jämfört med enfördelning utan dessa bör de båda kriteriema komma till användning. Först närdet definitiva underlaget om den ekonomiska regleringen av reformen för varjekommun föreligger kan slutlig ställning tas i denna del. Detmellankommunala omfördelningssystemet bör konstmeras så att ett ingångsbeloppräknas fram för varje kommun. Dessutom bör ett belopp vidomfördelningsperiodens slut framräknas. Dessa belopp beräknas så som jag nyssbeskrivit. Vid beräkning av utgångsvärdet bör fömtom de nämnda faktorerna ävende belopp som tillskjuts resp. fråndras kommunerna i de olika länen vidfastställande av ingångsbeloppen justeras. Avsikten är att de behovskriteriersom finns i de olika systemen vid omfördelningens slut skall få fulltgenomslag. Därför skall utgångsvärdena för kommunema i ett län som fårett tillskott från kommunema i andra län reduceras med detta tillskott. Dennareduktion bör vara proportionell mot regleringssumman för respektive kommun. Flertaletremissinstanser ansluter sig till äldredelegationens bedömning att enomfördelningstid bör tillämpas. För egen del är jag inteberedd att nu förorda vilken omfördelningstid som kan behövas. Detta blirberoende av vilka skillnader som uppkommer mellan kommunerna i de olika länenmellan ingångsvärde och utgångsvärde med tillämpning av de principer förberäkning av dessa som jag skisserat. Omfördelningstidens längd kandärför först bestämmas när kommuner och landsting beräknat vilka nettokostnadersom uppkommer i respektive kommun till följd av denna reform. Enligtmin bedömning bör även en nedre gräns sättas för om det mellankommunalaomfördelningssystemet överhuvudtaget skall tillämpas i ett landstingsområde. Omdet mellankommunala omfördelningssystemets tillämpning inte omfördelar mer än heltmarginella belopp bör det inte komma till användning inom ett landstingsområde. Enligtmin mening finns det inte skäl att införa en sådan bestämmelse om omprövning avkriteriema för omfördelning mellan kommunema vid halva anpassningstiden somäldredelegationen föreslår. Om de olika länen skulle välja att tillämpa olikaomfördelningskriterier skulle systemets komplexitet öka ytterligare, vilketskulle försvåra dess administration. Med tanke på att den kommitté som seröver statsbidragen och kommunernas finansiering har till uppgift att analyserabl.a. det förordade mellankommunala systemets framtida utformning finner jaginte att skäl föreligger till lokala avvikelser från de föreslagnaomfördelningsprinciperna. Grandemaför det mellankommunala systemet bör, enligt min bedöm ning, anges i en särskild lag. Regeringen bör bemyndigas att i förordning ange de närmare fömtsättningama för systemets olika komponenter. Den praktiska tillämpningen av det mellankommunala omfördelningssystemet bör handhas av . De belopp som skall tillföras respektive 134 drasfrån kommunema i landet bör regleras mot utbetalningen av kommu- Prop.1990/91:14 nalskattemedel. Föratt inte beloppen i det mellankommunala omfördelningssystemet skall urholkas avinflationen bör de justeras med hänsyn till utvecklingen avkonsumentprisindex. Jaghar för avsikt att föreslå regeringen att ett förslag till lag om mellankommunalomfördelning läggs fram i den proposition som aviserats om den närmareregleringen av huvudmannaskapsreformens ekonomiska konsekvenser. 9 Ett utökat Statligt stöd 9.1 Äldrereformen och personalens roll Bådede omfattande organisatoriska förändringar som följer av denna reform och dendelvis förändrade synen på service och vård påverkar personalen inom äldre- ochhandikappomsorgen. Häri ingår alla de som arbetar bland äldre ochhandikappade hos landsting och kommuner. Indirekt berörs också stora grapper avadministrativ personal hos båda huvudmännen. Förändringen kommer dock att blimest påtaglig för personalen på de sjukhem och inom hemsjukvården,dagverksamheter m. m. som genom de förslag jag redovisat får kommunen som nyarbetsgivare. Enpositiv och kompetent personal är den viktigaste föratsättningen för att dennareform skall kunna genomföras på avsett sätt. Personalen inom äldre- ochhandikappomsorgen utför ett beundransvärt och ovärderligt arbete. Utvecklingenav vårdbehoven och förändringar av inriktningen på service och vård ställerstora krav på kompetens och engagemang. Jag vill här bl. a. framhålla deinsatser som görs inom den somatiska långtidssjukvårdens institutioner där manpå många håll, trots de ibland otillfredsställande fysiska fömtsättningama,lyckas erbjuda människor en god vård och omsorg. För många kommer dockförändringar av den invanda arbetsmiljön med fastlagda mtiner liksom denenskildes krav på högre grad av integritet i boendet att ställaförändringsviljan på prov. Det är naturligt att förändringar också kan mötasmed skepsis och även med viss oro. Kommunemafår ett stort ansvar när det gäller förverkligande av reformens intentioner,såväl vad gäller de organisatoriska aspektema som förändringar ivårdinnehållet. Det är av yttersta vikt att den berörda personalen gesinformation om syftet med reformen, att de blir delaktiga i förändringsarbetetoch att de ges fömtsättningar att påverka utvecklingen av verksamheten. Enligtmin mening finns det inte någon motsättning mellan behovet av envidareutvecklad medicinsk kompetens och det sociala synsätt som är enutgångspunkt för denna reform. Ett socialt synsätt bör utgöra gmnden för dendagliga omsorgen. är det viktigt att det finns kvalificerad medicinskkompetens nära tillgänglig för den kommunala organisationen. I den samordnadeäldre- och handikappomsorgen som föreslås vill jag alltså betona vikten avintegration och helhetssyn. Föratt utveckla kvaliteten inom service och vård har huvudmännens 135 satsningar på utbildning,handledning och stöd i utvecklingsarbete stor betydelse. Huvudmännen har därförenligt min mening ett gemensamt ansvar att diskutera hur fortbildningsbehov isamband med reformen skall tillgodoses. personal kan bl.a.behöva viss fortbildning när det gäller medicinska uppgifter och landstingetspersonal om och arbetsformerna där. 9.2 Medel för personalutveckling Minbedömning: Ett statligt bidrag om 1000 milj. kr. bör utgå för förinformations- och utbildningsinsatser inför reformens genomförande. Informationenoch utbildningen bör avse all personal, såväl hos kommun som landsting, somkommer att beröras av de föreslagna förändringama. Utbildningen bör planerasoch genomföras i nära samarbete mellan huvudmännen. Bidraget avsesutgå till kommunema och fördelas med . efter antalet i kommunen bosattapersoner . De medel som genom detta bidragkommer att utgå till kommunema skall även täcka kostnader för information ochutbildning för viss landstingskommunal personal. Äldredelegationensförslag: I delegationens rapport tas upp behovet av en bred informations- ochutbildningsverksamhet om de gmndläggande syftena med förändringen. Det ärviktigt att den aktuella reformen förenas med personalutvecklande åtgärder. Remissinstanserna: Fleraremissinstanser har berört frågan om information och utbildningsinsatser isamband med genomförande av reformen. Svenska kommunförbundethävdar att ett resurstillskott behövs för en gemensam breddutbildning införgenomförandet av reformen. förordar att ett särskiltstatsbidrag utgår med ett totalt belopp på 1000 milj.kronor. Föreningen anser det angeläget att införreformen öka fortbildningsinsatsema för att ge personal hos båda huvudmännen engemensam grandsyn inför förändringen. SKAF anser attgenomförandet av huvudmannaskapsförändringen kräver särskilda informations-och utbildningsinsatser. Dessa bör genomföras före själva reformen isamarbete mellan kommuner och landsting samt berörda arbetstagarorganisationer.Särskilda pengar måste avsättas för sådana insatser. delaräldredelegationens uppfattning om att behovet av personalutvecklande åtgärderär stort. Samarbetet mellan äldreomsorgens olika yrkesgrapper är en av deviktigaste föratsättningama för att den föreslagna förändringen framgångsriktskall kunna genomföras. Det är viktigt att de olika yrkesgmppema ges reellaföratsättningar att utveckla och upprätthål- laett bra samarbete. Det krävs tid för gemensamma träffar, fortbildning, Prop. 1990/91:14 utbildning och information inför reformens genomförande. SHSTFanser att det behövs extra ekonomiska medel för att bereda personalen från debåda verksamhetema möjlighet att aktivt delta i själva genomförandeprocessen. Skälenför min bedömning: Mitt förslag om förändrat huvudmannaskap för service ochvård till äldre- och handikappade berör ett stort antal anställda inomlandsting och kommuner. Jag har tidigare nämnt den stora vikt jag lägger vidtillgången till en kunnig och engagerad personal. Jag instämmer i de synpunktersom bl.a. och de olika fackliga organisationema förfram när det gäller behovet av förberedande informations- ochutbildningsinsatser inför genomförandet av reformen. Ansvaret för att dessainsatser genomförs ligger hos huvudmännen. Jag anser dock att ett särskihstatligt bidrag om 1000 milj. kr. bör utgå lill kommunerna för förinsatser inom detta område för att underlätta reformens genomförande. Införgenomförandet av den nya kommunala organisationen för service och vård krävsomfattande informations- och utbildningsinsatser. Förutom allmän informationkring reformens syfte behövs utbildning för olika personalgrapper om t.ex. denlagstiftning som styr respektive hälso- och sjukvården och omkommunen och dess arbetssätt. Detnu föreslagna statliga bidraget avser endast informations- och utbildningsinsatserkopplade till genomförandet av reformen. Målgmppenför utbildningen bör i princip vara all den personal som direkt eller indirektberörs av reformen både inom kommuner och landsting. Härmed avses den personalsom finns inom den kommunala äldre- och handikappomsorgen och denpersonal som genom de förslag jag tidigare presenterat kommer att tillhöradenna. För att reformen skall få avsedd effekt anser jag dock att även denpersonal som arbetar inom områden som kommer att omfattas av det kommunalabetalningsansvaret bör tas med. Det är också av stor vikt att övriglandstingskommunal personal inom exempelvis primärvården får erforderliginformation och utbildning. Dettainnebär att insatsema bör planeras och genomföras i nära samråd mellanhuvudmännen. Jag har också erfarit att gemensamt förberedelsearbete mellanhuvudmännen vad avser information och utbildning redan har inletts. Som exempelkan nämnas att tillsammans med ochde berörda fackliga organisationerna förbereder ett gemensamt studiematerial.Detta material beräknas föreligga och kan därmed användas iförberedelsearbetet . Jagvill i detta sammanhang också framhålla vikten av att huvudmännen vid sidan avdet särskilda statliga bidraget avsätter egna medel för information ochutbildning inför reformens genomförande. Bidragetbör fördelas efter antalet i kommunen bosatta personer . Härmed är bidragets fördelningsgrander entydiga och de enskilda kommunema kan redan nu beräkna det statliga bidragets storlek. Bidraget avses utgå för och avses 137 liksom bidraget tillkommunema för stöd och hjälp i boendet utbetalas i efterskott, dvs. Bidraget bör administreras av . Jag avser föreslåregeringen att ge i uppdrag att redovisahur den informations- och utbildningsverksamhet som det statliga stödet harbidragit till har bedrivits. Jaghar för avsikt att återkomma till denna fråga i den tidigare aviseradepropositionen om reformens ekonomiska reglering som avses föreläggas riksdagenunder . I detta sammanhang kommer jag också att föreslå att 1000milj. anvisas under /92 för särskilda informations- ochutbildningsinsatser i samband med denna reform. 9.3 Ett särskilt statligt bidrag för att underlättaomstruktureringen inom service och vård Minbedömning: Ett särskilt statligt bidrag om 1000 milj. kr. bör utgå tillkommunema för att underlätta omstmktureringen inom service ochvård. Bidraget bör utgå vilket innebär att sammanlagt 3000 milj. kr.föreslås avsättas för detta ändamål. Bidraget bör utges efter sammabehovskriterier som det övriga statliga bidraget för stöd och hjälp i boendet. Genomomstmktureringsbidraget ges kommunema ökade ekonomiska möjligheter att bl. a.bygga ut altemativ och komplement till långvarig somatisk institutionsvård ochtill att utnyttja sin befogenhet att bedriva hemsjukvård i det egna boendet. Skälen för min bedömning:De förslag jag har presenterat syftar till en klarareansvarsfördelning mellan huvudmännen för service och vård till äldre- ochhandikappade. Genom det ansvar kommunema nu ges för insatsema inom de särskildaboendeformema blir kommunerna ansvariga såväl för de sociala som de medicinskainsatsema. Genom det föreslagna betalningsansvaret skapas incitament att byggaupp alternativ till institutionsvården. Sammantaget bör detta gefömtsättningar för en ökad samordning av samhällets stöd till den enskilde ochleda till att kontinuiteten och effektiviteten i vården kan förbättras. Av äldreberedningensbetänkande (Äldreomsorg i utveckling, SOU 1987:21) framgår att kostnadsökningenför samhällets vård av och omsorg om äldre fram i hög grad ärberoende av vilken inriktning som äldreomsorgen ges. Genom att öka insatsema avvård och omsorg i det egna boendet och ge denna service också när vårdbehovenär omfattande kan kostnadsökningen begränsas. konstaterar beredningenatt kostnadema för att ersätta eller bygga om de nuvarande institutionema ärbetydande. Genom de förslag jag harlagt fram blir ansvarsfördelningen för äldreomsorgen mellan huvudmännentydligare och primärkommunerna ges också incitament, såväl verksamhetsmässigtsom ekonomiskt, att bygga ut vård och omsorg i de särskilda boendeformema elleri det egna boendet. Uppbyggnadenav dessa altemativ måste dock ofta ske som kostnademaför de tidigare vård- och omsorgsformema finns kvar i avvaktan på tillkomstenav altemativa vårdformer. De dubbla kostnader som uppkommer under dennaomställningsperiod innebär att omstmktureringen inte kan ske i den takt som ärönskvärd. Detta förhållande har också kommenterats av remissinstanserna isamband med äldredelegationens betänkande. Samordningsvinsterkan som framgått tidigare även göras inom andra områden. Ofta krävs dock vissaförändringar av arbetsorganisation och verksamhetsinnehåll för att ensamordning skall kunna ske. Medelsbrist åberopas ofta som en orsak till attförändringar försenas eller i värsta fall inte genomförs, även om de på siktskulle innebära uppenbara vinster såväl för den enskilde som för samhället. Isyfte att bl.a. påskynda utvecklingen av altemativ till institutionsvård anserjag att ett tidsbegränsat statligt bidrag bör utgå. De ökade resursbehov som,, kan uppkomma till följd av omstmktureringen ochvidareutvecklingen av äldre- och handikappomsorgen kan avse olika typer avinsatser i olika delar av landet. Jag anser därför att det särskilda statligaomstraktureringsbidrag som jag nu förordar bör ha ett brett och flexibeUanvändningsområde. Bidraget bör dock inte utgå till normala driftskostnaderutan användas till att genomföra förändringar i verksamhetsinnehåll ocharbetsorganisation och till smärre ombyggnader. Syftet skall vara att vårdenoch omsorgen kan bli effektivare. Det särskildaomstraktureringsbidraget avses uppgå till 1000 milj. kr. Vid fördelning avbidraget bör en behovsbasering ske efter samma kriterier som för det övrigastatliga bidraget till stöd och hjälp i boendet, dvs. antal förtidspensionärer,viktat antal personer i de högsta åldrama, den relativa andelen ensamboende ide högsta åldrama samt kommunens glesbygdsgrad. Genom att bidraget ärbehovsbaserat ges kommunema klara planeringsfömtsättningar och administrationenblir enkel. Bidragetbör liksom det nuvarande bidraget till kommunema för stöd och hjälp i boendetbetalas ut kalenderårsvis i efterskott. Jaghar för avsikt att återkomma till detta särskildaomstraktureringsbidrag i den tidigare aviserade propositionen om reformensekonomiska reglering. 9.4 Stimulansbidrag till gruppbostäder Min bedömning: Ettsärskilt stimulansbidrag om 300 milj. kr. bör utgå för att påskyndautbyggnaden av gmppboende inom kommunema och landstingen. Bidraget bör utgåfr. o. m. och under vilket innebär att sammanlagt 1 500 milj. kr.kommer att avsättas för detta ändamål. Bidraget bör betalas ut per färdigställdenhet som uppfyller kraven enligt gällande regler för bostadslån. Skälen för min bedömning:Gmppboende har vuxit fram somett altemativ till institutionsvård för olika grupper av människor med Prop.1990/91:14 omfattande behov av tillsyn, omsorg och vård. Inom landstingens omsorgsverksamhetfinns lång erfarenhet av gmppboende för psykiskt utvecklingsstörda. Gmppboendesom altemativ till institutionsvård har också framgångsrikt prövats förfysiskt och psykiskt handikappade. För gmppen åldersdementa är däremotgmppbostaden en relativt ny företeelse men de erfarenheter som finns talar isamma positiva riktning. Gmppboendeför dementa startades på några orter i landet där småboendekollektiv utvecklades. Erfarenhetema av dessa pilotprojekt har varitpositiva och lett till ett snabbt växande intresse för att tillskapa hknandealternativ till traditionell instituiionsvård. I ett Spriprojekt (Sprirapport263 Gruppboende Människovärdig de-mensvård) beskrivs de särskilda kvaliteterdenna boendeform har. Miljön präglas av småskalighet och av att antalet boendeoch personal inte är flera än att alla kan lära känna varandra. I gmppboendetgörs försök att skapa en så trygg och hemlik miljö som möjligt med tanke på deboendes handikapp. Vårdinnehållet utgår från de dementas speciella behov avbåde stimulans och aktivering samt av trygghet och närhet. De boende kan imånga fall bibehålla sina resurser och demensförloppet skjutas upp. Trots atterfarenhetema från gmppboende för dementa ännu är relativt få och avser en korttid har de visat sig innebära en positiv förändring av de-mensvårdensutformning. Gmppbostadens tillkomst torde för många människor med demens varaett bra altemativ till ordinärt boende och framförallt till långtidssjukvårdensi vissa fall bristfälliga miljöer. Ipropositionen (1987/88:176) Äldreomsorgen inför 90-talet angavs att gmppboendetbör få stor betydelse för framför allt åldersdementa och jag sågdet därför som mycket angeläget att utbyggnaden av sådant boende fortsatte. Derelativt sett begränsade erfarenheterna från gmppbostäder för dementamotiverade att en noggrann uppföljning och systematisk utvärdering borde görasoch ett sådant uppdrag till och dåvarande harsedermera lämnats. Redovisningen av uppdraget väntas bli klar underinnevarande höst. Socialutskottethar även senare behandlat gmppbostäder i samband med andra frågor kring demensvården.Under hösten 1989 uppmärksammades frågan i en offentlig utfrågning som sedanlåg till gmnd för utskottets behandling av flera motioner kring demensvården.Utskottet konstaterade att tillgången till gmppboende för människor medåldersdemens inte var tillräcklig mot bakgmnd av behoven och att den utbyggnadsom planerades i kommuner och landsting var otillräcklig. Utskottet ansåg detdärför nödvändigt att prioritera utbyggnaden av gmppbostäder (1989/90:SoU12). Ocksåfrågan om statliga bidrag till gmppboende behandlades i detta sammanhang.Utskottet erinrade om behovet av en översyn av statsbi-dragsreglema inför ettframtida beslut om ändrat huvudmannaskap för äldreomsorgen. Mot bakgrand avdetta avstyrktes en motion om stimulansbidrag till grappboende. Lagen(1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. ålägger landstingen, eller i förekommande fall kommunerna, att 140 tillhandahålla grappbostadåt psykiskt utvecklingsstörda som behöver så- Prop. 1990/91:14 dan särskild omsorg.Omsorgsformen är under stark utveckling och förändring. Både avvecklingen avvårdhemmen för psykiskt utvecklingsstörda och utvidgningen av omsorgslagenspersonkrets har skapat ett ökat behov av grappbostäder och också avgmppbostäder av mer varierande karaktär . Dessutom behöver ettrelativt stort antal vuxna utvecklingsstörda personer som bor hos sina åldrigaföräldrar bostäder som är förenade med särskild omsorg. Gmppbostäder är oftaden adekvata boendeformen för dessa människor. Detär väsentligt att fler boendealtemativ kan erbjudas för människor som behövernära tillgång till personal och den trygghet, tillsyn och stimulans som vissaäldre människor behöver. Gmppboendet är ett av flera altemativ tillinstitutionsvård. Jag delar därför uppfattning att utbyggnaden avgmppbostäder för människor med åldersdemens behöver stimuleras under ett antalår framöver.