prop · GE0358 · 1990-12-31 00:00:00 — Antalet intagningar genom konverteringsbeslut tycktes följaintagningarna i övrigt. Det förhöll sig i allmänhet inte så att ett länmed ett högt antal vårdtillfällen hade ett lågt antal intagningar genomkonverteringsbeslut. Följande tabell visar ivilken omfattning de olika specialindikationerna åberopades vid konverteringoch övriga intagningssätt. (Tabellen anger närmare bestämt vårdtillfällenenligt LSPV exkl. förflyttningar, fördelade efter intagningssätt ochangiven specialindikation vid prövning enligt 9 eller 10 § LSPV.) 1990/91:58Bilaga 1 Intagningssätt Från Konvertering öppen Annan Egen vård läkare läkare Farlig för eget liv Ur stånd att ta vård om sig själv Avtabellen kan utläsas att konvertering utnyttjades i av de fall som togsin på indikationen farlig för eget liv . Beträflfande andra indikationer Prop. 1990/91:58 låg andelen konverteringar på lägre nivå, kring . Ävenunder fanns det betydande regionala skillnader beträffande antaletvårdtillfällen, som lägst 82 och som högst 198 per 100000 invånare i de olikalänen. Antalet intagningar genom konverteringsbeslut syntes förhålla sig till intagningari övrigt i stort sett som . Deändringar i LSPV som genomfördes beträffande konvertering syftade tillatt undvika vissa olägenheter som var förenade med kravet på tvåläkarprövningvid intagning enligt LSPV. Ett viktigt motiv för lagändringen var att undvikaatt en patient som vistades frivilligt på sjukhus för psykiatrisk vård menunder vistelsen visade sig behöva tas om hand med stöd av LSPV först måsteskrivas ut och lämna sjukhusområdet innan han kunde tas om hand enligt lagen.Inte minst gällde det att komma ifrån ett förfarande som ibland praktiseradesoch som innebar att patienten efter utskrivning omhändertogs avpolis vid sjukhusgrinden för att återföras till sjukhuset. Ändrade regler förkonverteringsfall ansågs också kunna förebygga att vården inleddes enligtLSPV:s bestämmelser även när det inte var alldeles nödvändigt. Detta skullekunna bidra till minskad tvångsanvändning. Beredningenhar med utgångspunkt i såväl principiella som behand-lingsmässiga skäl funnitatt lagstiftningen inte bör uppta någon regel om konvertering.Ställningstagandet grundar sig på en närmare genomgång och bedömning av de skälsom bmkar anföras för resp. emot konvertering. Enligt beredningen är flertaletav skälen för konvertering inte längre aktuella med den utformning avlagstiftningen som beredningen förordar. Jagär enig med beredningen om att behovet av en konverteringsregel inte skallbedömas med utgångspunkt i förhållandena enligt LSPV. I stället skall avvägningaraai konverteringsfrågan ske i samklang med fömtsättningar och grunder förpsykiatrisk tvångsvård som anges i den avsedda nya lagstiftningen. Jag kandärför hålla med om att det finns starka skäl som talar emot en generellmöjlighet att omvandla frivillig sjukhusvård till tvångsvård. Så utformad kankonverteringen tänkas försvaga patientens ställning i Vården. Det samspelmellan vårdpersonal och patient som behövs för att ge gynnsammabehandlingsfömtsättningar kan påverkas negativt. För det allmänna förtroendetför psykiatrisk sjukhusvård saknar det inte heller betydelse om och i vilkenutsträckning frivillig vård kan övergå till tvångsvård. Betoningenav den frivilliga vårdens försteg framför tvångsvård ställer krav på att vårdformerna kan särskiljas klart från varandra. Det låter sig säga att en konverteringsmöjlighet kan ge en viss oklarhet om gränsen mellan frivillighet och tvång. För vårdpersonalen kan uppkomma svårig heter när det gäller förhållningssättet gentemot patienten och möjligheter na att ange villkoren för vården. För patienten kan konverteringen upple vas som ett hot särskilt om den utnyttjas av vårdpersonal som påtryck ningsmedel för att t. ex. få till stånd en viss behandling. Det kan inte heller 123 uteslutas att patienterundviker eller dröjer med att söka frivillig vård när Prop. 1990/91: 58 devet att den kan omvandlas till tvångsvård. Synpunkter av detta slag har Bilaga 1 utvecklats ytterligare i remissyttrandena från klientorganisationeraa. Huvudargumentettill förmån för konverteringen går ut på att undvika en osmidig och konstladhandläggning i första hand i fall där patienten vill lämna sjukhuset men detstår klart att fortsatt sjukhusvård är oundgängligen nödvändig. Detta skäl hari och för sig giltighet även med en ny lagstiftnings fömtsättningar. Enligt minmening bör dock detta behov av konvertering minska i och med att det går attfinna lämpliga alternativa handläggningsformer för här aktuella situationer iden psykiatriska vårdorganisation som är under utveckling. Ävensträvan att minska användningen av tvång i den psykiatriska vården angavs sommotiv vid konverteringens införande. Mot beredning ens förslag att slopakonverteringen har också ett flertal remissinstanser invänt att risk finns förökad tvångsvård om förslaget genomförs. Bl.a. från läkarhåll framhålls attkonverteringsmöjligheten underlättar försök att pröva frivillig vård. Dettagäller t. ex. i situationer då patienten först accepterar sjukhusvård men snartefter intagningen ångrar sig. anser attkonverteringsmöjligheten har bidragit starkt till den minskning som skett undersenare år av antalet LSPV-patienter. Antaletårliga nyintagningar till LSPV-vård har senare hälft längelegat ganska oförändrat kring 10000. Det finns uppgifter som tyder på att dettaantal har minskat med kanske en femtedel. Dekompletterande uppgifter som erhållits från om användningen avkonvertering synes dock inte ge belägg för att antalet nyintagningar enligtLSPV har minskat påtagligt på gmnd av att möjligheten till konverteringinfördes . Det är enligt min uppfattning vanskligt att dra säkraslutsatser enbart på gmndval av detta material. Man får i förevarandesammanhang nöja sig med konstaterandet att konverteringens betydelse förtvångsvårdens omfattning ter sig osäker. Motbakgmnd av det anförda gör jag bedömningen att skälen för en konverteringsregelav LSPV:s modell har försvagats. De principiella invändningarna däremot måstetillerkännas ökad betydelse. Jag är dock inte på föreliggande underlag bereddatt gå så långt som beredningen gjort och föreslå att konverteringen slopasgenerellt. Utrymmet för konvertering bör enligt min mening dock begränsaskraftigt i förhållande till nuläget så att åtgärden kan aktualiseras bara vidspeciella behov. Beredningenhar uppmärksammat de svåra situationer då patienten gör enträgna och allvariigaförsök att skada sig själv och t.o.m. gör självmordsförsök, som hanavser att avbryta den frivilliga vården. För vissa sådana situationer hänvisarberedningen till nödfallsregler för att hindra självdestmktiva handlingar. Iandra fall anser beredningen att situationen kan med stöd av t.ex.vårdpersonal från sjukhuset eller personal från . Ytterst fårdock enligt beredningen hjälp begäras av polisen och ett förfarande förtvångsintagning inledas. Beredningenberör här vissa speciella situationer då enligt min mening en möjlighet till konvertering innebär en acceptabel lösning. Jag ser det som angeläget att lagstiftningen säkerställer att patienten utan onödig 124 omgång får behövlig vård idessa svårbemästrade fall. Det gäller situatio- Prop. 1990/91:58 ner närdet finns en påtaglig fara för att patienten på gmnd av sin allvarliga Bilaga 1 psykiska störning kommer att allvarligt skada sig själv eller någonannan om han lämnar sjukhuset eller undandrar sig vården där på annat sätt. Jagmenar att en konverteringsregel med hänsyn till dessa situationer inte för närvarandekan undvaras. Lagrådethar funnit det svårt att se att den allmänna inriktningen av reformen av denpsykiatriska tvångsvården skulle göra det naturligt att anlägga en merrestriktiv syn på konvertering än enligt nu gällande lag. Enligt lagrådet skulleden i lagrådsremissen föreslagna utformningen av fömtsättningarna förtvångsvård främst kravet på oundgängligt vårdbehov i stället leda till attnågra ytterligare krav inte bör ställas upp för att konvertering skall få ske.Därvid hänvisas till att konvertering, om förfarandet tillåts bara vid faraför annan eller för patientens liv, skulle omöjliggöras i det stora flertaletfall där konvertering nu utnyttjas. Detta anser lagrådet inte förenligt med godomsorg om patienterna. Frågani vilken utsträckning konvertering skall tillåtas bedömer jag som ytterstbetydelsefull från de utgångspunkter jag har redovisat i det föregående förtillkomsten av en ny lagstiftning om tvångsvård. Med hänsyn härtill bör detklargöras att konvertering inte får tendera att utnyttjas som en meraregelbunden ordning för att besluta om psykiatrisk tvångsvård. I stället börfasthållas att konvertering kan godtas bara som en undantagsföreteelse. Jagkan inte finna det tillfredsställande att tvångsbeslut fattas i form av konverteringi så stor omfattning till synes omkring en femtedel av intagningstillfällena som förefintligt underlag anger. En begränsning och koncentration tillspeciellt angelägna fall kan, som jag ser det, åstadkommas utan att omsorgenom patienterna eftersatts. Jag vill betona att innebörden av en avvägdbegränsning av konverteringsmöjligheten inte skall bli att patienten över huvudtaget inte får behövlig vård. Visserligen kan minskad konverteringsmöjlighetibland medföra ett från medicinsk synpunkt olämpligt avbrott i vården. Särskiltgäller detta för de ambivalenta patienteraa, dvs. de patienter som vacklar isin inställning till behovet av vård. Ett avbrott i vården som grundas påpatientens önskemål behöver emellertid inte vara till nackdel för patienten.Ett avbrott kan nämligen leda till att patienten får en mer realistisk bild avsina behov av vård och därefter kommer att delta i vården med en bättremotivation. Jaghar stannat för att möjligheten till konvertering behålls enbart för de fömtnämnda faresituationerna, som dock inbegriper alla fall då patientens grava psykiska störning ger upphov till fara för allvarlig fysisk eller psykisk skada hos patienten eller annan person. Däremot kommer en patient som har tagits in för psykiatrisk vård på egen begäran inte med den nu föreslag na ordningen att kunna hållas kvar på vårdinrättningen mot sin vilja eller tvingas att genomgå en viss behandling annat än i de särskilda faresituatio nerna. Genom att inskränka möjligheten till konvertering på det sätt jag föreslår minskar risken för att konverteringen upplevs av patienterna som ett påtryckningsmedel för att få dem att gå med på åtgärder, som de egentligen motsätter sig. Det är vidare sannolikt att man undviker att sådana extrema situationer uppstår att den ansvarige läkaren känner sig 125 nödgadatt ingripa med tvångsintagning så snart som en patient har kom- Prop.1990/91: 58 mit utanför sjukhusets grindar. Befogenhetenatt besluta om övergång från frivillig vård till tvångsvård bör enligt minmening tillkomma chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas. Möjlighetskall finnas att delegera uppgiften till en annan läkare vid vårdenheten, omdet finns särskilda skäl. Det fömtsätts självfallet att patienten har tagits inför psykiatrisk vård och inte av någon annan anledning. Jag anser vidare attett beslut om konvertering inte skall behöva föregås av att ett vårdintygutfärdas. En patient som är föremål för konvertering har redan under en visstid vistats på sjukhus för psykiatrisk vård. Värdet av att en annan läkare änchefsöveriäkaren eller dennes ersättare då gör en bedömning och utfärdar ettintyg måste oftast vara starkt begränsat. Utfärdande av ett vårdintyg får undersådana förhållanden närmast karaktären av en formalitet. Somgaranti för tillämpningen av tvångsvårdsfömtsättningarna och begränsningarna ifråga om vårdtideraa föreslås enligt vad jag nämnt tidigare (avsnitt 3.3) enobligatorisk rättslig prövning efter intagningen på sjukhus.Rättssäkerhetsskäl motiverar enligt min mening en obligatorisk rättsligprövning också när det gäller de konverteringsbeslut som skall kunna fattas avchefsöverläkare enligt mitt förslag. Eftersom dessa beslut inrymmer bedömningarav såväl de allmänna tvångsvårdsfömtsättningarna som känsliga frågor om faranför allvarlig skada på patienten eller någon annan bör en sådan rättsligprövning komma till stånd i nära anslutning till konverteringsbeslutet. I sammariktning talar betydelsen av att konverteringsinstitutet i dess nya utformninginte betraktas med misstro av patienter eller andra. Rent praktiskt bör detvara möjligt att välja en tidpunkt kort efter läkarbeslutet. Någon meraomfattande utredning om patientens psykiska tillstånd eller personligaförhållanden i övrigt lär i regel inte behövas beträffande den som redan ärintagen för psykiatrisk vård. Förberedelsen av en framställning till denrättsliga instansen om fortsatt vård kan därför gå snabbt. Tiden inom vilken enframställning senast skall vara den rättsliga instansen till hända bör enligtmin bedömning bestämmas efter konverteringsbeslutet. Enframställning av detta slag bör få göras endast av chefsöverläkaren eller enerfaren specialistkompetent psykiater vid vårdenheten. Gesett medgivande vid den rättsliga prövningen till fortsatt vård bör självfalleten tidsbegränsning gälla för tvångsvården. När det gäller vårdtiderna böröverensstämmelse råda med förhållandena efter intagning för tvångsvård.Vårdperioden bör således vara längst räknat frånkonverteringsbeslutet. Efter ny rättslig prövning av tvångsvårdsfömtsättningarnabör förlängning kunna medges . 3.5.1Inrättning där vården får ges Prop.1990/91:58 Bilaga 1 Mittförslag: Psykiatrisk tvångsvård får ges på en sjukvårdsinrättning, som drivsav en landstingskommun eller en kommun som inte tillhör någon landstingskommun. Socialberedningensförslag: Tvångsvård får ges bara vid sjukhus för övervägande somatisk akutvårdeller på mindre hem för behandling och rehabilitering som enligt förordnande avsocialstyrelsen får ta emot patienter för psykiatrisk tvångsvård. Under enövergångstid får tvångsvård ges också på mentalsjukhus efter dispens i sänder av . (Se betänkandet s. 150-152, 167, 169-173och 246 f) Remissinstanserna:Ett tjugotal remissinstanser har yttrat sig över beredningens förslag. Ungefärhälften av dem, däribland JO och vissa kommuner, avstyrker förslaget.Landstingsförbundet, vissa kommuner och TCO hör till de remissinstanser sominte har någon invändning mot att förslaget genomförs. Motförslaget anförs bl. a. att begränsningen till sjukhus för övervägande somatiskakutvård kommer att framtvinga dispenser i alltför stor utsträckning. a. södra utskrivningsnämnd bör sjukvårdshuvudmannen lämnas friahänder att administrativt utforma vårdorganisationen och förvaltningen ienlighet med vad som framhölls vid tillkomsten av HSL. JO anför mot förslagetbl.a. att det föreligger en risk för att patienter på grund av platsbrist försöver från en lasarettsklinik till ett mentalsjukhus när tvångsvården övergårtill frivillig vård. ,som konstaterar att alla berörda parter är överens om att mentalsjukhusen skallavvecklas, anför att den föreslagna huvudregeln kan bidra till att påskyndaden pågående avvecklingen av mentalsjukhusen. Den övergångstid under vilkenvissa mentalsjukhus i begränsad omfattning måste utnyttjas kan dock bli lång.Det är i dessa fall enligt förbundet väsentligt att vårdkvalitet och vårdmiljövid sådana sjukhus fortsätter att utvecklas positivt. Svenska hälso- ochsjukvårdens tjänstemannaförbund påpekar att det är viktigt att tvångsvårdenbegränsas till vissa institutioner där kraven på vårdens kvalitet är höga. Skälen för mitt förslag Denpsykiatriska vården kännetecknades länge av ett varaktigt omhändertagande avpatienten. Mentalsjukhusen och sjukhemmen utformades som en särorganisation vidsidan om övrig hälso- och sjukvård. Staten var huvudman för mentalsjukhusenfram . Lika länge gällde sinnessjuklag som ensäriagstiftning för den psykiatriska vården. När sinnessjuklagen upphävdesersattes den av sjukvårdslagen, vilken kom att bli gemensam för all sjukvårdinkl. psykiatrin, och av LSPV som utgör en tilläggslagstiftning förpsykiatrisk vård oberoende av samtycke. 1990/91:58 fickpsykiatrin således gemensamt huvudmannaskap och gemensam Bilaga 1gmndläggande lagstiftning med övrig sjukvård. Nyamentalsjukhus byggdes ända in . Antalet vårdplatser vid mentalsjukhusen har härefter minskatsuccessivt. De senaste årens utveckling av behandlingsmöjligheter ochtillkomst av öppna och halvöppna vårdformer har medfört att behovet av slutnavårdplatser inom psykiatrin har omvärderats. harnästan hälften av alla mentalsjukhus minskat sitt platsantal med mer än tvåtredjedelar. Minskningen har skett med totalt ca 1000 platser . Numeraär en stor del av vårdplatseraa för psykiatrisk korttidsvård förlagd tillvanliga läns- och länsdelssjukhus. Psykiatriska öppenvårdsmottagningar hartillkommit. Trots psykiatrins förändrade inriktning bedrivs den emellertidfortfarande i inte ringa utsträckning vid mentalsjukhus och sjukhem. I trelandsting samt i och större delen av fårbefolkningen all sluten psykiatrisk vård på mentalsjukhus. Landstingensövertagande av huvudmannaskapet omfattade i princip hela psykiatrin medett enda undantag. Den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten förblev enrent statlig angelägenhet. Jag återkommer i samband med övervägandena om denpsykiatriska vården för lagöverträdare till frågan om en ny organisation iframtiden för denna verksamhet (avsnitt 4.2). Chefen för justitiedepartementetlägger fram förslag till ny lagstiftning på området. EnligtLSPV får psykiatrisk tvångsvård beredas på sjukhus som drivs av staten,landstingskommun eller kommun som inte tillhör landstingskommun. Fr.o.m. den 1januari 1983 (prop. 1981/82:72, SoU 53, rskr. 383) får efter regeringensbestämmande vård beredas även på andra vårdinstitutioner. Ändringen gjorde detmöjligt att ge psykiatrisk tvångsvård även på mindre vårdenheter med tillgångtill psykiatrisk konsultläkare. Syftet var att ge ökade möjligheter förpatienterna till kontakt med anhöriga och den egna miljön. Enligtsocialberedningen bör den psykiatriska verksamheten bygga på en helhetssyn påmänniskans livsvillkor och deras betydelse för hennes psykiska störning.Vårdfilosofin har också ett nära samband med hur vården är organiserad. Denpsykiatriska vården bör finnas nära patienten och hans verklighet med möjlighettill andra behandlingsformer än vad mentalsjukhusen kan erbjuda i dag.Beredningen föreslår därför att psykiatrisk tvångsvård i princip skall få gesendast på sjukhus där den psykiatriska vården är samlokaliserad med den somatiska. Tidigaregavs nästan all psykiatrisk vård på mentalsjukhus och var där förenad med tvång. Först infördes, som jag tidigare nämnde, en möjlighet för psykiskt sjuka att söka vård på mentalsjukhus på eget initia tiv och utan särskilda ansökningshandlingar. caen tiondel av alla intagningar till psykiatrisk vård på sjukhus eller annanProp. 1990/91:58 vårdinstitution tvångsvård. De patienter som är intagna enligtLSPV vår- Bilaga 1 das i allmänhet på samma vårdenheter som frivilligt intagnapatienter. Det är därför ofrånkomligt att eventuella organisatoriska särreglerför den psykiatriska tvångsvården skulle få återverkningar på hela denpsykiatriska sjukhusvården, som alltså utgör den större delen av den psykiatriskaverksamheten. Jagdelar naturligtvis socialberedningens uppfattning att vårdmiljön bör utformasså att patienten inte passiviseras. Patienten bör när han ges psykiatrisk vårdså långt det är möjligt ha ansvar för sina dagliga aktiviteter och behållakontakten med samhället utanför vårdinstitutionen. Dessa krav på vårdmiljön kanenligt min mening vara svåra att uppfylla på ett mentalsjukhus av traditionelltyp med dess ofta avskilda läge och starkt hierarkiska uppbyggnad. Målet medvården var tidigare att under så humana former som möjligt svara för omvårdnad,sysselsättning och stimulans, men vården var skild från samhället. Det var närdenna vårdideologi härskade som mentalsjukhusen byggdes upp. betonarman emellertid att patienten skall ges möjlighet att behålla kontakten medsamhället utanför vårdinstitutionen. Särskilt om patienten ges långvariginstitutionsvård är principen att denna vård så långt möjligt skall liknanormalt boende. Olika åtgärder krävs för att minska tvånget inom psykiatrin.Ett arbetssätt i samspel med patienten, hans närmiljö och andra vårdgivaremåste vidareutvecklas. Andra behandlingsformer för sjukhusvård än vadmentalsjukhusen i allmänhet kan ge måste erbjudas. Härtill kommer att dettorde vara svårt att ändra arbetssätt inom mentalsjukhusens ram. Pågmnd av vad jag nu har nämnt instämmer jag med socialberedningen i attmentalsjukhusen bör avvecklas. Psykiatrisk tvångsvård bör i fö.rsta hand ges påsjukhus där den psykiatriska vården är samlokaliserad med somatisk vård. Dennaomstrukturering är redan genomförd eller under förverkligande på flera håll.Enligt uppgift i är 1988 utgivna rapport om psykiatrinsutveckling kan i sju landsting, i kommun och i tre sjukvårdsområden iStockholms läns landsting all vård enligt LSPV ges på sjukhus för samordnadpsykiatrisk och somatisk vård. Man får dock utgå från att under ett antal årframöver vissa av de äldre enheterna måste användas, om inte tillgången påvårdplatser skall drastiskt reduceras. bör emellertidenligt den nämnda rapporten mentalsjukhusen kunna vara avvecklade. Nären patient vårdas med tvång ställs enligt min mening särskilda krav på vårdenskvalitet. Psykiatrisk vård behöver i vissa fall stöd av den somatiska vårdensresurser. En fördel med att förlägga psykiatrisk vård tillsammans med somatiskvård är att man lättare kan utesluta somatiska sjukdomar som orsaker tillpsykiska störningar. Jag vill understryka betydelsen av detta. villjag peka på möjligheten av att ge psykiatrisk tvångsvård i vart fall efter enviss tids sjukhusvård på små vårdinstitutioner. Ävenom jag således delar socialberedningens vårdideologiska synpunk ter på var psykiatrisk tvångsvård skall bedrivas är jag negativ 129 9 1990/91. till att införa närmarebestämmelser i lag om denna fråga. Som har nämnts Prop. 1990/91:58 utgörtvångsvården numera bara en relativt liten del av all psykiatrisk Bilaga 1sjukhusvård och strävan är att minska denna andel ytterligare. Mot dennabakgmnd är det enligt min mening inte lämpligt att försöka styra utvecklingenav den institutionella psykiatriska vården i stort genom föreskrifter itvångsvårdslagen. Omorganisationen av den psykiatriska vården pågår och kommeratt leda vidare mot bl.a. avveckling av mentalsjukhusen oavsett särskildalagregler i ämnet. Därvidmåste naturligtvis beaktas såväl lokala som regionala förhållanden. Enreglering enligt socialberedningens förslag anger en specifik organisatorisklösning som fömtsätter att dispenser ges i stor utsträckning under en lång tid.Detta är inte tillfredsställande. För övrigt undviker man numera i andrasammanhang att införa detaljföreskrifter som med hänsyn till de kommunalaorganens ställning inte är nödvändiga. Jaganser således att sådana regler som beredningen har föreslagit om varpsykiatrisk tvångsvård skall få bedrivas inte bör införas. Enligt min mening ärdet tillräckligt att föreskriva att psykiatrisk tvångsvård får ges endast på enlandstingskommunal sjukvårdsinrättning eller motsvarande. Några särskildaregler om att skall få ge dispens i vissa fall eller pröva omvissa mindre hem för behandling och rehabilitering är lämpliga för att gepsykiatrisk tvångsvård bedömer jag inte nödvändiga. Följden av mitt förslagblir att tvångsvård, frånsett permissionssituationerna, inte kan bedrivas iform av s. k. kontrollerad familjevård. Enligtmitt förslag är det alltså en uppgift för sjukvårdshuvudmännen att så somgäller för övrig hälso- och sjukvård organisera också den psykiatriskatvångsvården på det sätt de finner lämpligast. Självfallet utövar socialstyrelsenhärvid statlig tillsyn över att vårdmiljön beträffande den psykiatriskatvångsvården är tillfredsställande. Detta följer i första hand av att HSLgäller för all psykiatrisk vård.