prop · GE0358 · 1990-12-31 00:00:00 — Kommittén framhöll att rättstillämpningeninte hållit sig strikt inom de av lagen uppdragna gränserna. Intagning påmentalsjukhus skedde även vid svårare neurotiska tillstånd och vid andra merallvarliga insufficienstillstånd, som inte kunde hänföras till sinnessjukdomeller sinnesslöhet. Vidare skedde viss intagning av s. k. psykopater ochalkoholister. En utvidgning i praxis av fömtsättningarna för intagningavseende det psykiska tillståndet hade alltså skett. Tillämpningen av dågällande regler var oklar. Kommitténövervägde om det psykiska tillstånd som skulle kunna leda till intagning bordeanges som psykos (sinnessjukdom), nervös sjukdom eller psykisk sjukdom.Kommittén framhöll att begreppet psykos innefattade såväl lätta som svårasjukdomstillstånd och var begränsat till sin omfattning. Däri ingick nämligeninte svårare neurotiska tillstånd och andra mera allvarligainsuflficienstillstånd. Enligt kommittén stod något bättre begrepp än psykisksjukdom inte till buds. Kommitténsuppfattning vann gehör och i LSPV används begreppet psykisk sjukdom somsamlingsbeteckning för alla sjukdomar med psykiska symtom oavsett derasorsaker, alltså såväl psykoser och neuroser som insufficienstillstånd av olikaslag (prop. 1966:53 s. 156160). 1 förarbetena till LSPV anges en skillnadmellan psykoser och neuroser vara att psykosen angriper hela personligheten,medan neurosen begränsar sig till delfunktioner (SOU 1964:40 s. 76). ILSPV finns ingen definition av begreppet psykisk sjukdom. I förarbetena, somupptog en översikt över de psykiska sjukdomarna, framhölls att det i varje fallpå vetenskapens dåvarande ståndpunkt var svårare att definiera och frånvarandra särskilja de psykiska sjukdomarna än kroppssjukdomarna i merinskränkt bemärkelse och att det därför var vanskligt att med exakthet bestämmavid vilka tillstånd lagen skulle vara tillämplig. Genomatt uppställa krav på att sluten psykiatrisk vård skall vara oundgängligen påkallad med hänsyn till sjukdomens art och grad ger LSPV en bestämning av vilka tillstånd som är så allvarliga att de skall kunna leda till tvångsintagning. Med art avses den typ av sjukdom som föreligger och med grad omfattningen av det ingrepp i personligheten som sjukdomen har förorsakat. Med psykisk sjukdomjämställs i LSPV psykisk abnormitet, som inte är Prop. 1990/91:58 att hänföratill psykisk sjukdom eller utgörs av hämning i förståndsutveck- Bilaga 1lingen. ansåg att psykisk abnormitet varsynonymt med psykopati. Kommittén förklarade att det är svårt och i vissa fallomöjligt att med säkerhet avgöra, om en människa med avvikande egenskaper ochpersonlighetsdrag skall hänföras till psykopatgmppen eller inte. Avgränsningensåväl mot det normala som mot andra psykiska sjukdomar och utvecklingshämningarvar ofta förenad med mycket stora svårigheter. 1propositionen med förslag till LSPV anförde föredragande statsrådet (prop.1966:53 s. 163) att begreppet psykisk abnormitet borde tolkas så att detförutom psykopati även innefattar defekter och invalidtillstånd efter olikaslag av hjärasjukdomar eller hjärnskador där förändringar i personlighetenofta dominerar bilden. Tvångsintagning för de abnormas del skulle inskränkastill svårare fall. Ibetänkandet (SOU 1977:23) Psykiskt störda lagöverträdare användeBexeliuskommittén termen psykisk störaing såsom en övergripande samlingsbeteckningför alla slag av psykiska sjukdomar, abnormiteter och defekter. Kommittén fanndenna beteckning ändamålsenlig och anförde att den i och för sig äveninnefattade psykisk utvecklingsstöraing. Kommittén föreslog att vad som sägsom psykisk abnormitet skulle utgå ur LSPV. Enligt förslaget skulle den som ledav psykisk störning som inte utgjordes av psykisk utvecklingsstörning kunnaberedas sluten psykiatrisk vård oberoende av eget samtycke, om sådan vård varoundgängligen påkallad med hänsyn till störningens art och grad och till någonav två särskilt angivna specialindikationer. Isitt förslag till lag om viss psykiatrisk vård (redovisar1977:14) fann en inom tillsatt arbetsgmpp att inget entydigteller helt lämpligt sjukdomsbegrepp fanns att tillgå. Psykisk störaing ansågsav arbetsgmppen vara ett av de bättre av de begrepp som innefattar såvälpsykisk sjukdom som psykisk abnormitet. Ingen ändring i LSPV:s sjukdomsbegreppföreslogs emellertid främst med hänvisning till andra då påbörjade utredningarsarbete. Vårdbehovgmndat på enbart psykisk utvecklingsstörning utgör inte något skäl förtvångsintagning enligt LSPV. LSPV hänvisar till lagen (1967:940) angåendeomsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda. Denna lag ersattes den I juli1986 av lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstördam.fl. (nya omsorgslagen). Övergångsvis, i avvaktan på avveckling av vårdhem ochspecialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda, gäller dock regler i 1967 årsomsorgslag om vård oberoende av samtycke (se lagen 1985:569 om införande avnya omsorgslagen). Engmndläggande fråga är vilka psykiska tillstånd som skall omfattas av lagstiftningen och hur dessa skall beskrivas där. LSPV bygger på begreppet psykisk sjukdom. Med psykisk sjukdom jämställs psykisk abnormitet som 84 inte är psykisk sjukdomeller psykisk utvecklingsstörning. 1990/91:58 förslaginnebär en övergång till den sammanfattande beteckningen allvar- Bilaga 1lig psykisk störning. Detstår klart att det inte är möjligt att i lagtext ange den här aktuellagmndförutsättningen för psykiatrisk tvångsvård annat än i allmänna termer.Liksom vid LSPV:s tillkomst är man hänvisad till att finna uttryck somkoncentrerat beskriver de psykiska tillstånd som avses. Beredningenhar fast stor principiell vikt vid denna terminologiska fråga. Med förslagettill nytt samlingsbegrepp vill beredningen understryka att ett rent biologisktsjukdomsbegrepp inte längre får vara gmndläggande vid avgörandet om psykiatriskvård skall få ske med tvång. Det är enligt beredningen viktigt att slå vakt omen helhetssyn på patienten och att ta fasta på att psykiska störningar numera iregel anses kunna återföras på såväl biologiska som psykologiska och socialafaktorer, vilka ofta samspelar och förstärker varandra. Jagkan liksom många remissinstanser dela beredningens principiella inställning ochanser det betydelsefullt att anpassa begreppsbildningen till ett moderntsynsätt, grundat på ökade kunskaper om orsakerna till uppkomsten av psykiskohälsa. Begreppet psykisk störning hat redan stor användning somsamlingsbeteckning inom psykiatrin och det används som samlande begrepp isocialstyrelsens oflRciella klassifikation av sjukdomar (). Detframhäver inte så som sjukdomsbegreppet den rent medicinska sidan avpsykiatrivården, något som kan vara en fördel när det blir allt vanligare attdetta arbete bygger på samverkan mellan olika yrkeskategorier t. ex. iallmänpsykiatriska team, i regel bestående av psykiatrer, psykologer,kuratorer, sjuksköterskor och skötare. Somjag har nämnt förordadesbegreppet psykisk störning av som övergripande beteckning föralla slags psykiska sjukdomar och abnormiteter. Också i samband med detförslag som lades fram av en arbetsgmpp inom efteröversyn av LSPV övervägdes det lämpliga i att använda samma terminologi. Denav beredningen valda kvalifikationsgmnden allvarlig psykisk störning harkritiserats av ett flertal remissinstanser för att vara alltför oprecis. Motbestämningen har också anförts att den, tvärt emot vad som åsyftats, kanmedföra ökad användning av tvång. Somframgått av vad jag redan har nämnt måste man utgå från att det inte är möjligt att genom en uppräkning eller på annat sätt i lagtext ange mera precist vilka psykiska tillstånd som skall kunna föranleda tvångs vård. Jag vill framhålla att den redovisning som jag har gett i det föregåen de för bakgrunden till sjukdoms- och abnormitetsbegreppen belyser att avsikten med dessa inte heller är att med någon exakthet ange vid vilka tillstånd LSPV skall kunna tillämpas. Vid en tolkning är man hänvisad till vissa motivuttalanden och den praxis som utvecklas. Vidare vill jag peka på att en del av remisskritiken tycks bygga på att det gällande begreppet psykisk sjukdom har jämförts med psykisk störning snarare än med allvar lig psykisk störaing. Vid jämförelsen med nuvarande förhållanden har man ibland också bortsett från att LSPV förutsätter att tillämpningen laborerar med ett jämställdhetsrekvisit i en del fall. Sammanfattningsvisgör jag bedömningen att begreppet allvarlig psykisk Prop. 1990/91:58störaing bör kunna ersätta psykisk sjukdom och jämställd psykisk abnor- Bilaga 1 mitet utan att några risker uppkommer i rättssäkerhetsavseende. Begreppsförändringeni och för sig bör inte heller ge upphov till farhågor för en ökad användning avtvång. Beredningenhar utvecklat vissa ytterligare synpunkter på frågan vid vilka tillståndtvångsintagning för psykiatrisk vård skall kunna ske. Dessa synpunkter har idet väsentliga också godtagits av flertalet av de remissinstanser som haryttrat sig i frågan. anför att beredningens beskrivning avolika yttringar av psykisk störning i allt väsentligt tycks stämma med debeskrivningar av sådana sjukdomar och tillstånd som omfattas av generalindikationenpsykisk sjukdom i LSPV. Ävenjag anser mot bakgrund härav att beredningens redovisning av allvariigapsykiska tillstånd i huvudsak bör kunna tjäna till vägledning. Tillallvarlig psykisk störning bör i första hand räknas tillstånd av psykotiskkaraktär, således tillstånd med störd realitetsvärdering och med symtom avtypen vanföreställningar, hallucinationer och förvirring. Till följd av enhjärnskada kan vidare en psykisk funktionsnedsättning av allvarlig art (demens)med störd realitetsvärdering och bristande förmåga till orientering i tillvaronuppkomma. Tillallvarlig psykisk störaing bör också räknas allvarliga depressioner medsjälvmordstankar. Vidare bör dit föras svårartade personlighetsstörningar(karaktärsstörningar), exempelvis vissa invalidiserande neuroser ochpersonlighetsstörningar med impulsgenombrott av psykoskaraktär. Tvångsvårdbör vidare kunna aktualiseras när en krisreaktion är sådan att påverkan på denpsykiska funktionsnivån blir så uttalad att den är av psykotisk art. Tillallvarlig psykisk störaing bör hänföras också alkoholpsykoserna, såsom deliriumtremens, alkoholhallucinos och klara demenstillstånd. Detsamma gäller depsykoser som kan drabba narkotikamissbmkare. Även i andra situationer när enmissbmkare har kommit in i ett allvarligt förvirringstillstånd och det äruppenbar fara för hans fysiska hälsa eller liv skall tvångsvård kunnatillämpas. I vissa fall kan vidare ett abstinenstillstånd vara sä svårartatatt det måste betecknas som en allvarlig psykisk störaing.Självklart är att ett allvarligt missbmk som leder enbart till allvariigakroppsliga komplikationer inte skall kunna medföra psykiatrisk tvångsvård.Avgränsningen mellan psykiatrisk tvångsvård och missbmkarvård inomsocialtjänsten berörs vidare under avsnitt 3.1.2. Enligtmin bedömning är det ofrånkomligt att också framhålla att en psykiskfunktionsnedsättning som beror på åldrande och som tar sig uttryck i s. k.åldersdement beteende kan vara så kraftig att begreppet allvarlig psykiskstörning är tillämpligt. Förpsykiskt utvecklingsstörda gäller att enbart hämning i förståndsutvecklingeninte skall kunna utgöra gmnd för psykiatrisk tvångsvård. Någraremissinstanser, däribland störda Bara, Ungdomar och Vuxna, har påpekat att risken är stor för förväxling av begreppen allvarlig psykisk störning och psykisk utvecklings- 86 störning.För egen del anser jag att det skall klart anges i lagtext att Prop.1990/91:58 tvångsvård inte får ges om patientens störning utgör enbart psykiskut- Bilaga 1 vecklingsstörning som kan ge rätt till särskilda omsorgerenligt nya omsorgslagen. Tillden nya omsorgslagen hänförs utöver psykiskt utvecklingsstörda två andragrupper. Personer som har fått en hjärnskada som har lett till ett betydandeoch bestående begåvningshandikapp omfattas sålunda av lagen. Orsaken kan varabåde sjukdomar t.ex. tumörer, hjärnblödning och inflammationer och skadorpå grund av t.ex. trafikolyckor. Vidare omfattar nya omsorgslagen de barn ochvuxna som har allvarliga psykiska defekter av en barndomspsykos. Självfalletskall så långt som möjligt dessa gruppers behov tillgodoses genomlagstiftningen om särskilda omsorger. Det bör dock inte helt uteslutas att iexceptionella fall personer som tillhör dessa gmpper, under förutsättning attde har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses påannat sätt och att även i övrigt förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvårdär uppfyllda, ges sådan vård med hänsyn till sin gmndstörning. Föratt undvika oklarhet bör slutligen framhållas att bedömningen av om en psykiskstörning är allvarlig måste ske utifrån både störningens art och dess grad. typer av psykiska störningar är allvarliga till såväl art som grad. Vissapsykiska störningar, t.ex. schizofreni, får alltid anses som allvarliga tillsin art men behöver däremot inte vara allvarliga till sin grad och kan ha etttämligen lindrigt förlopp. Åter andra psykiska störningar såsom depressioner ärinte alltid av allvarlig art, utan här måste betydelsen av störningens grad blimera avgörande för bedömningen. En sammanvägning får göras i varjesärskilt fall av arten av störningen och de symtom och yttringar i övrigt sombelyser graden av störningen. Isamband med prövningen måste hänsyn tas till växlingar i tillståndet och riskenför återfall om vården och behandlingen avbryts för . Den psykiskastörningen är av allvarlig art så länge påtaglig risk föreligger för att depsykiska symtomen återkommer om behandlingsinsatserna avbryts. 1 enstakaundantagsfall kan detta innebära att den fortlöpande medicinska bedömningenresulterar i att vården sträcker sig över avsevärd tid. Jagvill tillägga att det naturligtvis i viktigare frågor som blir föremål förrättslig prövning och som rör t. ex. innebörden av begreppet allvarlig psykiskstörning bör vara möjligt att inhämta yttrande av . 1 sådantsammanhang bör råd för vissa rättsliga sociala och medicinska frågorkunna ges en betydelsefull roll med hänsyn till behovet av en allsidig ochkvalificerad bedömning. 3.1.2Oundgängligt behov av psykiatrisk vård Socialberedningensförslag: En andra fömtsättning för tvångsvård skall vara att patienten på gmndav sitt tillstånd och den situation som han befinner sig i har ett oundgängligtoch akut behov av vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än medpsykiatrisk vård dygnet mnt. Förslaget innebär bl.a.att de specialindikationer som finns i LSPV inte får någon motsvarighet. I stället för att ta fasta på vissa yttringar av 87 patientens psykiskastörning lägger beredningen tonvikten på vårdbehovet Prop. 1990/91:58 somsådant. Frågan om patienten är farlig för sig själv eller omgivningen Bilaga 1 får vägas in som ett led i bedömningen av patientens vårdbehov. (Sebetänkandet s. 147, 202, 204-209 och 300-302.) Remissinstanserna:En majoritet av de instanser som har yttrat sig i frågan, bl.a. och , går emot beredningens förslag attpatientens behov av vård måste vara akut för att tvångsvård skall få ges. Mananser att risk föreligger för att personer som gradvis insjuknar inte kommeratt beredas vård . Likaså anses förslaget utesluta vissa svårt sjukavilkas tillstånd är enahanda. För dessa kan vårdbehovet vara uppenbartutan att man kan tala om ett akut behov av vård. Vidare finns det, menar bl. a.psykiatriska nämnden, patienter vars sjukdomssymtom genom behandlingen kanpåverkas så att det akuta tillståndet tillfälligt hävs men omgående åtemppstårnär behandlingen avbryts. Om patienten i ett sådant fall inte har en riktiginsikt om sitt vårdbehov och undandrar sig behandlingen, behövs vård inte baraför att avhjälpa den akuta sjukdomsfasen utan också till dess sjukdomenavklingat eller patienten fått rätt insikt om behandlingsbehovet. Deremissinstanser som stöder beredningens förslag poängterar att det ärpatientens vårdbehov som skall stå i centrum. Psykiatrisk vård med tvång bör fåges endast under så korta tidsperioder som möjligt, dvs. endast då patientenstillstånd är inne i en akut fas. Samrådsgmppen för socialtjänst och vårdpolitikanför att patientens vårdbehov givetvis kan vara både oundgängligt och akutäven om det inte tar sig uttryck i för omgivningen dramatiska former och snabbaförändringar. Skildauppfattningar redovisas också i frågan om specialindikationer. En del instansersom stöder beredningens förslag menar att LSPV:s mångfald avspecialindikationer gör det möjligt att i snart sagt varje situation somupplevs svårbemästrad finna stöd för tvångsintagning. Specialindikationernabör därför slopas och förutsättningarna för tvångsvård formuleras så attintresset fokuseras på patientens vårdbehov i stället för på olikasamhällsskyddsintressen. Under hänvisning till att det är viktigt från rättssäkerhetssynpunktatt fömtsättningaraa för tvångsvård noga anges i lagtexten vill emellertidåtskilliga remissinstanser ha kvar specialindikationer. Detta gäller bl. a.allmänna domstolar, , justitieombudsmannen (JO)och . De anser att förekomsten av specialindikationerpreciserar och begränsar tvångsvårdslagstiftningens användningsområde.Socialstyrelsen anser att specialindikationerna utgör ett naturiigt underlagnär det gäller att fastställa symtombilden eller, beträffande den medicinskaspecialindikationen, ett oundgängligt inslag vid bedömningen av om tvångsvårderfordras eller inte. En del instanser som vill ha kvar specialindikationeranser dock att någon eller några kan slopas. Frånflera håll efterlyses motsvarigheter till de specialindikationer i LSPV somavser att tillgodose omgivningens behov av skydd. Framför allt pekas på attnärståendes behov av skydd mot personer som är farliga bör förankras ilagtexten. Skälen för mitt förslag Prop. Bakgrundoch gällande rätt Bilaga 1 Detillstånd som motiverar vård enligt LSPV har angetts i 1 §. Där anknyts fråganom lagens tillämplighet till dels en generalindikation som har avseende påsjukdomsbilden, dels fem olika specialindikationer. Enligt generalindikationenfår den som lider av psykisk sjukdom oberoende av eget samtycke beredas slutenpsykiatrisk vård med stöd av LSPV, om sådan vård är oundgängligen påkallad medhänsyn till sjukdomens art och grad. För att lagen skall kunna tillämpas krävsutöver generalindikationen att någon av specialindikationerna gäller. Avsiktenmed specialindikationerna är bl. a. att ge en beskrivning av hur de igeneralindikationen angivna psykiska tillstånden skall yttra sig för att entvångsvis meddelad vård skall kunna komma till stånd. Indikationeraa skallföreligga till följd av sjukdomen. I det enskilda fallet kan flera avspecialindikationerna föreligga . Specialindikationeraa utgörs av enmedicinsk (a) och fyra sociala (b-e). a-indikationen:Denna indikation, den s.k. medicinska indikationen, fick sin nuvarandeutformning . Innebörden av indikationen är att det är behovet avbehandling som utgör gmnden för intagning, dvs. tillståndet skall antingen bliavsevärt förbättrat genom vården eller avsevärt försämrat om vården uteblir.Som villkor för att indikationen skall gälla anges vidare att den sjukeuppenbarligen saknar sjukdomsinsikt. Endast läkare med särskild kompetens harrätt att utfärda vårdintyg då denna indikation åberopas. Medbristande sjukdomsinsikt jämställs att någon till följd av beroende avnarkotiska medel uppenbarligen är ur stånd att rätt bedöma sitt behov av vård.Detta tillägg till a-indikationen, som gjordes , tillkom i syfte attförtydliga begreppet "uppenbarligen saknar sjukdomsinsikt". Anledningentill lagändringen var den osäkerhet som rådde i fråga om möjligheterna attkvarhålla narkotikamissbmkare, som efter avgiftning alltjämt var i behov avvård. b-indikationen:Denna indikation, som bmkar kallas farlighetsindikationen, avser den som tillföljd av sjukdomen är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiskaeller psykiska hälsa eller för eget liv. c-indikationen:Med denna s.k. hjälplöshetsindikation, avses i första hand att någon på gmnd avsjukdomen har kommit i ett tillstånd av allmän hjälplöshet. Den sjuke vanvårdarsig och kan inte reda sig i samhället. Enbart oförmågan att sköta sinaägodelar omfattas dock inte av denna indikation. Inte heller kan indikationentillämpas av det skälet enbart att den sjuke inte kan avhålla sig från att begåbrott. d-indikationen:Denna indikation, den s. k. störandeindikationen, avser den som till följd avsjukdomen genom skrik, oväsen, telefonterror eller något annat därmedjämförbart beteende har ett för närboende eller andra grovt störandelevnadssätt. e-indikationen:Den sista indikationen, kallad kriminalindikationen, av ser vissa fall av brottslig verksamhet som utövas av en psykiskt sjuk person. Indikationen avser de fall då den sjuke är farlig för någon annans og egendomeller för något annat av lagstiftaren skyddat intresse än som avses Prop.1990/91:58 Denna indikation har motiverats med att domstolar- Bilaga 1 namåste ha möjlighet att i varje särskilt fall välja adekvat vårdform. Indikationenfår inte åberopas för intagning gmndad på ett vårdintyg utan endast när allmän domstolöverlämnar någon som har begått brott till sluten psykiatrisk vårdenligt LSPV. Vidtillämpningen av LSPV klassificeras patienterna i fyra gmpper. Gmpperaa bmkarbenämnas P-, N-, O- och PN-fall. N-fall är de som av domstol som en påföljd förbrott har överlämnats till sluten psykiatrisk vård enligt LSPV. O-fall är desom under inflytande av psykisk sjukdom har begått brott mot någon annanspersonliga säkerhet, för vilket åtal inte väckts, dvs. utan att domstol harprövat åtal för brottet. PN-fall är de som har varit intagna avtjäna ett fängelsestraff och som underanstaltsvistelsen eller i samband med att denna upphört har tagits in försluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV. En ytterligare fömtsättning är att deinte skall återföras till kriminalvårdsanstalten. Övriga patienter är P-fall. Iflera avseenden gäller särskilda regler för de olika patientkategorierna. Detär överläkaren som beslutar om utskrivning av P-fallen medan utskrivningsnämndenbeslutar om utskrivning av de s. k. nämndfallen, dvs. N-, O- och PN-fallen.Motsvarande gäller beträffande beslut om permission och försöksutskrivning.Överläkaren kan dock hänskjuta frågan om utskrivning och försöksutskrivning avP-fall till nämnden. Det bör vidare påpekas att utskrivningsnämnden fårbeträflfande en viss patient som tillhör nämndfallen överlåta på överläkarenatt besluta om permission. O-fallsmbriceringengörs i regel av överläkaren. Överläkaren kan dock hänskjuta frågan tillutskrivningsnämnden. 1 praxis jämställs med att åtal inte har väckts de falldär åtal väckts men senare nedlagts. Till ledning för bedömningen har dåvarandemedicinalstyrelsen och psykiatriska nämnden gemensamt utfärdat ettcirkulär angående avgränsningen av O-fallen (nr 62). 1 cirkuläret redogörsnärmare bl.a. för värderingen av bevisningen och sambandet mellan brottet ochsjukdomen. I en brottskatalog anges vilka brott i som skallmedföra rubricering som O-fall. Brotten utgörs i stort sett av mord, dråp,misshandel, människorov, olaga frihetsberövande, olaga tvång om våld kommittill användning, olaga hot i vissa fall, olika sexualbrott, rån samt mordbrandoch sabotage, om de har medfört fara för någon annans liv eller hälsa. Isammanhanget bör det påpekas att det för en O-fallsrubricering inte krävs att gärningen har bedömts av polis eller åklagare. Avsikten med en O-fallsrubricering är att bestämma vem som beslutar i utskrivningsfrågor m.m., överläkaren eller utskrivningsnämnden. Rubriceringen grundas på en gärning som patienten har begått och som har riktats mot någon annans säkerhet. Rubriceringen är formellt sett inte kopplad till att patienten skulle vara fariig för någon annan. En patient kan alltså mycket väl vara O-fall utan att b-indikationen är tillämplig. Detta gäller vanligtvis när den gäraing som föranlett O-fallsrubriceringen är avlägsen i tiden. Rubriceringen kan inte heller hävas av den anledningen att patien ten inte längre framstår som fariig för andra.