prop · GE0358 · 1990-12-31 00:00:00 — Iläkemedelsdebatten har framkommit skilda uppfattningar om betydelsen av dennagrupp av psykofarmaka. I motsats till en mera traditionell syn på behovet ochanvändningen hävdas ibland att neuroleptika motverkar etttillfrisknande och att olika symtom som förekommer vid ifrågavarande psykiskastörningar i själva verket utgör biverkningar till läkemedelsbehandlingen. Enannan ståndpunkt är att neuroleptikabe-handling är försvarlig i en akutsjukdomsfas men bör upphöra möjligt därefter. Undersenare tid har det blivit vanligare att neuroleptika ges i s.k. depåform.Depåbehandling innebär att ett läkemedel tillförs kroppen vanligen genomintramuskulär injektion så att den verksamma substansen i medlet frigörslångsamt och . förekommer det depåmedicinering medneuroleptika som har avsedda effekter upp till ungefär enmånad. Jaghar tidigare föreslagit att psykiatrisk tvångsvård skall vara tidsbe gränsad och att en rättslig prövning av fömtsättningaraa för tvångsvård skall ske (avsnitt 3.3). En rättslig prövning kan i det enskilda fallet mynna ut i att fömtsättningar för att ge psykiatrisk tvångsvård inte anses förelig ga. Enligt min mening är det i vissa situationer inte principiellt tillfreds ställande att tillåta medicinering med ett läkemedel som kommer att ha avsedd effekt efter det att en rättslig prövning skall äga mm eller tiden för tvångsvård går ut. Är en patient under tvångsvård i ett 138 oundgängligt behov av ettneuroleptikum finns det i många situationer Prop. 1990/91:58 alteraativ tillbehandling i depåform som är acceptabelt från medicinsk Bilaga 1 synpunkt. Detär självfallet viktigt att noggranna överväganden av läkemedlens effekter ochbiverkningar görs inför valet av behandling under en tvångsvårdsperiod.Särskilt som förstahandsåtgärd i ett inledningsskede av tvångsvård kanbehandling med långtidsverkande depåneuroleptika framstå som klart olämpligfrån den principiella utgångspunkt somjag har angett. Medicineringmed läkemedel i depåform kan emellertid i vissa lägen vara den enda adekvataåtgärden också under tvångsvård. Jag tänker t. ex. på situationer då en patientunder har behandlats med ett depåneu-roleptikum men allvarligt försämrasi samband med att medicineringen upphör. Att i sådant fall vid entvångsintagning övergå till en ny form av medicinering kan vara direktolämpligt från medicinsk synpunkt. Vidare torde användning av depåläkemedel iåtskilliga fall inte kunna undvaras, om man vill göra det möjligt ellerunderlätta för patienten att under tvångsvårdstid vistas utanförvårdinrättningen i behandlingssyfte. Det framstår inte som realistiskt attavhända sig möjligheten att ställa upp villkor om medicinering av här diskuteratslag i samband med permission . Motbakgmnd av det anförda bör man enligt min mening inte ta in någon närmarereglering i lagstiftningen med avseende på behandling med läkemedel i depåformunder tvångsvård. Inte heller i övrigt bedömer jag det lämpligt att försökaförfattningsreglera frågan om arten eller omfattningen av denläkemedelsbehandling som skall kunna vidtas i skilda vårdsituationer.Bevakningen av behandlingsfrågor av detta slag tillhör tillsynsmyndighetensansvarsområde, där uppgiften naturligen bör ges en mycket hög prioritet. Jagvill emellertid peka på att den allmänt formulerade regel om behandlingenunder tvångsvård som jag har förordat i det föregående bör kunna utgöra ettstöd för i dess angelägna tillsyns- och uppföljningsarbete ifråga om läkemedelsanvändningen under tvångsvård. Mittförslag: Närmare regler införs beträffande användningen av vissatvångsåtgärder. En patient skall kunna genom inlåsning eller på annat sätthindras att lämna inrättningens område eller den del av inrättningen där hanskall vistas. Fastspänning med bälte e. d. skall med visst undantag få ske barakortvarigt i allvarliga faresituationer, varvid vårdpersonal skall varanärvarande. Möjligheterna att hålla en patient avskild från andra patienterbegränsas till situationer då han genom aggressivt eller störande beteendeallvarligt försvårar vården av dessa. Ett beslut om avskiljande skall hatidsbegränsad giltighet. Inskränkningar beträffande besök hos en patient skallfå meddelas, om det är angeläget från behandlingssynpunkt. Om inte särskildaskäl finns, skall chefsöverläkaren eller en annan läkare som är erfarenpsykiater besluta i fråga om fastspänning, avskiljande eller besök. 1990/91:58 Bilaga 1 Socialberedningensförslag: Överensstämmer med mitt förslag angående frågorna om inlåsning,fastspänning och avskiljande av en patient från övriga patienter. Beredningenföreslår emellertid ett ovillkorligt krav på att vårdpersonal skall varanärvarande hos patienten även när en patient hålls avskild. Vidare föreslårberedningen att, om en patient undantagsvis måste hållas avskild för en längreperiod, beslut om detta skall fattas av ett nytt organ hos socialstyrelsenkallat psykiatriska råd. Beredningen föreslår inga särskildaregler beträffande frågan om begränsningar av besök hos en patient. (Sebetänkandet s. 192 f, 247 249 och 253.) Remissinstanserna:Beredningens förslag angående inlåsning, bältesläggning och avskiljande av enpatient från övriga patienter har fått ett positivt mottagande av flertalet avde remissinstanser som har yttrat sig i dessa frågor. Enligt länsrättens iStockholms län uppfattning ligger de föreslagna reglerna om användning av tvångsåtgärderpå en från integritets- och rättsskyddssynpunkt godtagbar nivå. Länsrättenanför vidare att reglerna flyter väl in i den vårdsyn som enligt beredningenbör prägla den framtida psykiatriska vården och som länsrätten har anslutit sigtill. JO liksom flera andra remissinstanser anser att det är bra att det harkommit till klart uttryck att personal skall vara närvarande under tid, när enpatient ligger i bälte. JO är dock tveksam till om beslutsrätten kan bindastill överläkaren. Mental Hälsa tillstyrkerförslaget att begränsa användningen av tvångsåtgärder. Några remissinstanserställer sig frågande till hur det föreslagna hossocialstyrelsen i praktiken skall kunna ge tillstånd på obekväma tider tillatt en patient hålls avskild . finner försin del att förslagen om regleringen av vissa tvångsåtgärder ger en alltförstereotyp inramning för dessas utnyttjande. Tills vidare bör enligt styrelsennuvarande bestämmelser vara tillfyllest. Skälen för mitt förslag Prop. Gällanderätt "g 1 Somjag har nämnt får den som är intagen med stöd av LSPV hindras attlämna sjukhuset. Patienten får i övrigt underkastas det tvång som är nödvändigtmed hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda honom själv elleromgivningen. I LSPV finns vidare föreskrifter om rätten att ta del avinnehållet i brev eller andra handlingar och att förstöra omhändertagnaalkoholhaltiga drycker eller andra bemsningsme-del. Tvångsåtgärderaainom psykiatrisk vård får inte användas i bestraflf-ningssyfte utananvändningen skall gmndas på de förutsättningar som anges i LSPV, nämligenhänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda patienten själv elleromgivningen. Kraven på ändamålsenlighet uppfylls om åtgärderna är befogade frånmedicinsk synpunkt. Enligtmin mening kan befogad kritik riktas mot att de tvångsåtgärder som LSPV medgerär vittomfattande och till huvudsaklig del reglerade genom en allmänt formuleradbestämmelse. Som jag har nämnt tidigare får inskränkningar i regeringsformensskydd mot frihetsberövande och mot påtvingat kroppsligt ingrepp ske bara ibegränsad utsträckning och då med lagstöd. För att bättre tillgodseregeringsformens krav bör en ny tvångsvårdslagstiftning tydligt ange vilkasärskilda tvångsåtgärder som får tillgripas och under vilka fömtsättningardetta får ske. En utgångspunkt bör därvid vara att söka åstadkomma sådanabegränsningar som gör att dessa tvångsåtgärder kommer till användning bara närdet inte finns någon annan utväg att tillgå i en verkligt besvärlig situation. Engmndläggande fömtsättning för att meddela vård när den enskilde inte samtyckertill eller motsätter sig vården är som socialberedningen har framhållit att detfinns möjlighet att hålla kvar honom på sjukvårdsinrättningen. I likhet medberedningen anser jag att det även i en ny lagstiftning måste ges stöd för attkunna hålla kvar de intagna framför allt genom att dörrarna och fönstren vårdavdelning eller vårdinrättningen låses. Därmed är inte sagt attlåsningsmöjligheten genomgående skall behöva utnyttjas. Erfarenheten har visatatt vården av tvångsintagna patienter i många fall kan bedrivas utan attdörrarna och fönstren kontinuerligt hålls låsta. Inomden psykiatriska vården förekommer fastspänning i bälte eller liknandemekanisk anordning samt isolering i en varierande utsträckning. Om manundantar vården av främst åldersdementa personer, sker fastspänning ochisolering numera i huvudsak vid ett aggressivt beteende hos en patient motandra intagna eller mot personalen. Det finns flera olika typer avbältesliknande fixeringsanordningar. Fastspänninginnebär vanligen att den intagne spanns fast i en säng. Det kan vara i den egna sängen eller sängen i ett särskilt mm. 1 vården av åldersdementa personer används fastspänning också av andra skäl. kansyfta till att hindra att patienten faller ur sin säng eller stol. 1990/91: 58 låsbarasom inte låsbara anordningar förekommer. Ett alteraativ till bälte Bilaga 1 ärett bord som fixeras i stolen och som omöjliggör för den sittande att resa Fastspänning tillgrips i allmänhet i situationer då patienten är I klara nödsituationer kan reglerom nöd åberopas som rättsligt stöd för tvånget. I andra fall krävs stöd i annan lag. Attspänna fast någon med bälte e.d. måste enligt socialberedningen anses vara enförlegad metod. På många håll används bälte inte alls. Användningen av bältehar då ersatts av mera aktiva behandlingsinsatser. Beredningen anser att det iallmänhet bör vara möjligt att undvara en för patienten så påfrestande åtgärdsom fastspänning utgör. Det finns dock enligt beredningen situationer dåpatienten löper större risk att få allvarliga skador om fastspänning inte skerän om detta medel används. Jaganser i likhet med beredningen att en patient i princip bör få spännas fastendast i omedelbara faresituationer för att hindra honom från att allvarligtskada sig själv eller någon annan. Fastspänning bör i regel vara kortvarig. Enligtuppgifter från förekommer det emellertid i extremaundantagsfall att en patient måste hållas fastspänd mer än under några timmar.Det kan vara fråga om djupt störda patienter där risken att de tillfogar sigsjälva eller någon annan en allvarlig skada är överhängande under någon tid.Enligt min mening bör därför en regel införas om att en patient får hållasfastspänd annat än kortvarigt, om det finns synnerliga skäl. Socialstyrelsenbör dock utan dröjsmål underrättas om ett sådant beslut. Jaginstämmer i beredningens uppfattning att en patient inte skall få lämnas ensamnär han är fastspänd. Jag ser det därför som väsentligt med ett undantagslöstkrav på att vårdpersonal skall vara närvarande hos en patient som ligger ibälte e. d. Medisolering avses att en person hålls instängd på ett mm, antingen på det egnammmet eller i ett särskilt isoleringsmm. Isolering förekommer, fömtom vidaggressivt beteende, också som en åtgärd omedelbart.efter intagningen i vissafall. Enpatient bör enligt min mening kunna hållas avskild från övriga patienter bara isådana situationer som beredningen åsyftar, dvs. om en patient genom aggressivteller störande beteende allvarligt försvårar vården av andra patienter. Därvidkan det bli nödvändigt att tillgripa inlåsning på ett mm. Som beredningen harframhållit bör man naturligtvis alltid noga pröva möjligheteraa att medpersonalinsatser uppnå det syfte som en isoleringsåtgärd avser. Jagdelar också socialberedningens uppfattning att beslut om avskiljan de bör gälla för en begränsad tid, lämpligen högst . Enligt beredningen förekommer det i sällsynta fall att en patient måste hållas avskild från övriga patienter annat än kortvarigt. För sådana fall vill beredningen öppna en möjlighet att låta ett beslut om avskiljande omfatta än under fömtsättning att ett särskilt organ inom kallat psykiatriska råd medger detta. egendel godtar jag att en särregel införs om längre giltighetstid av ett Prop.1990/91:58 beslutom avskiljande när det finns synnerliga skäl. Jag är dock inte beredd Bilaga 1 attförorda en särskild tillståndsprövning via ett centralt psykiatriskt råd. Jaganser att det är tillräckligt att utan dröjsmål underrättas omett sådant beslut. Om behov skulle uppstå, kan styrelsen vidta lämpliga åtgärderi egenskap av tillsynsmyndighet. Jagär tveksam till om det är lämpligt att införa ett krav pä att vårdpersonalskall vara närvarande när en patient hålls avskild från övriga patienter. Ärpatienten mycket aggressiv kan det nämligen finnas en risk för att personalenskadas. Det kan också finnas en risk för att patienten vid avskiljande frånövriga patienter skadar sig själv. I vissa fall kan det därför vara lämpligareoch humanare att patienten vid aggressivt beteende läggs i bälte medvårdpersonal närvarande än att han eller hon hålls avskild. Om patienten hållsavskild från övriga patienter, bör patienten självfallet ändå stå undernoggrann övervakning. Företrädareför har under ärendets beredning pekat på att en nylagstiftning om psykiatrisk tvångsvård bör innehålla regler om i vilkenutsträckning besök hos en patient får förbjudas. Enligt min mening kan det ivissa undantagssituationer vara nödvändigt att besluta om restriktionerbeträffande besök hos en patient. Beslut om sådana restriktioner bör fåmeddelas endast om det behövs från behandlingssynpunkt. Besök kan vara tillfälligtolämpligt t. ex. om en patient är inne i ett känsligt behandlingsskede och detföreligger en allvarlig schism mellan en besökande och patienten. Finns detanledning att misstänka att skadlig egendom skall överlämnas till en patient,bör ett beslut om besök innebära att vårdpersonal är närvarande under besöket.Mot denna bakgmnd anser jag att en ny lagstiftning om tvångsvård av psykisktstörda personer bör innehålla en bestämmelse som gör det möjligt att besluta ombegränsningar beträffande besök hos en patient. Jag tar strax upp frågan om enpatient bör ha rätt att telefonera utan avlyssning (se avsnittet om kontroll avförsändelser, kroppsvisitation m. Enligtsocialberedningen bör det vara den läkare som ansvarar för vården av patientensom beslutar om fastspänning och avskiljande från de andra patienterna. I näraanslutning till beredningens uppfattning anser jag att dessa beslut i principbör föras upp på lednings- eller specialistläkar-nivå. Detsamma gäller beslutom begränsningar av besök hos en patient. Jag är emellertid medveten om att mani vissa trängda lägen inte hinner avvakta ställningstagande från den läkare somnormalt skall besluta. Viss möjlighet till delegering till en annan läkare bördärför finnas. Vidtagna åtgärder bör emellertid omgående rapporteras till denöverordnade läkaren. Det bör ankomma på regeringen att meddelaverkställighetsföreskrifter med innehåll att beslut om fastspänning,avskiljande eller besök skall dokumenteras i patientens journal. Kontroll avförsändelser, kroppsvisitation m. m. Mittförslag: En patient får inte inneha bemsningsmedel eller annan egendom som kanskada patienten eller på annat sätt vara till men för vården eller ordningen påvårdinrättningen. En försändelse till en patient får granskas för kontroll avatt den inte innehåller sådan egendom. Däremot får försändelser från patienteninte granskas. Vidare får en patient kroppsvisiteras eller ytligtkroppsbesiktigas för kontroll av att patienten inte har skadlig egendom.Påträffas sådan egendom skall den omhändertas och får i regel förstöras. 1990/91:58 Bilaga1 Socialberedningensförslag: En särskild lag införs för att samlat reglera personalenskontrollbefogenheter på vissa institutioner inom ochpsykiatrins områden. Det sakliga innehållet i lagen överensstämmer väsentligenmed mitt förslag. (Se betänkandet s. Remissinstanserna: Endastett fåtal remissinstanser har berört socialberedningens förslag att införa ensärskild lag på området. finner inga principiella anledningartill kritik mot den föreslagna lagen. Den samordning av regleringen i LSPV ochde sociala vårdlagarna om tvångsvård av unga och av missbmkare beträffandevisitering, beslag etc, som lagförslaget innebär, hälsar styrelsen medtillfredsställelse. vidStockholms universitet instämmer i beredningens förslag att samla reglerna omsärskilda tvångsbefogenheter på vissa inrättningar i en lag. Institutionenanser emellertid att förslaget är tekniskt dåligt och att det behöver arbetasom. vid anser att det ärtveksamt att låta praktiska detaljer av denna natur samlas i en särskild lag. Beredningens förslag attslopa brevcensur och beredningens uppfattning att en patient bör ha rätt atttelefonera har mött vissa invändningar. JO anför i denna fråga att förslaget ärinhumant både mot patienten själv och mot adressaterna. JO menar bl. a. att detskulle vara ett alltför högt pris för patienten att betala för sin integritet,om hotfulla eller grovt pornografiska brev tillåts nå mottagare som oftast ärmänniskor i patientens närhet och till vilka han skall återvända när vården äravslutad. Ett sådant förfarande kan inte gagna patientens rehabilitering. Ettannat fall där det enligt JO kan vara befogat att hindra brev från att nå enadressat är när en patient, som till följd av sin sjukdom helt saknar förmågaatt bedöma sin ekonomiska ställning, beställer varor av olika slag i en sådanomfattning att han eller hon riskerar få sin ekonomi helt förstörd ellertvingas in i olika processer för att häva köpen. Även i denna situation börrehabiliteringsaspekterna få väga över patientens integritetsskydd. Liknandesynpunkter framförs av kommun. anser att frågan om granskningav brev av medicinska skäl bör utredas ytterligare. RSMH anser att brevcensureller kvarhållande av försändelser inte skall vara tillåtet i en ny lag. Skälenför mitt förslag Prop. Bakgrundoch gällande rätt Bilaga 1 Iförarbetena till LSPV (prop. 1966:53 s. 188) anförde föredragande statsrådetangående brevcensur att principiella skäl visserligen talade mot brevcensur,men att patienten inte lämpligen borde få del av brev som skulle kunna oroahonom eller försämra hans tillstånd. Narkotikaförsändelser borde kunna stoppasinnan de nådde adressaten. Härtill kom att brev som en patient skriver undervissa faser av sin sjukdom skulle kunna medföra betydande olägenhet för honomnär han skrivs ut från sjukhuset och återvänder hem. Föredraganden förordadedärför att överläkaren skulle ha möjlighet att granska brev och andrahandlingar. Däremot borde granskning få ske endast om det förelåg särskildaskäl. Betydande olägenhet inte bara för mottagaren utan också förpatienten-avsändaren skulle enligt föredraganden kunna åberopas som skäl föratt kvarhålla en försändelse. Även betydande olägenhet för tredje man, t. ex.grannar eller släktingar, skulle kunna vara skäl att kvarhålla en försändelse. Regleringeni LSPV (15 §) innebär sålunda att överläkaren, eller den han har bemyndigat,får om det finns särskilda skäl ta del av innehållet i ett brev eller en annanhandling som kommer till en patient eller som en patient önskar avsända. För atthandlingen skall kunna hållas kvar fordras att det föreligger ordnings-,säkerhets- eller vårdskäl eller att handlingen kan föranleda betydandeolägenhet för patienten eller någon annan person. Sedan den I januari 1983fattas beslut om kvarhållande av utskrivningsnämnden (prop. 1981/82:72, SoU53, rskr. I brådskande fall kan dock överläkaren ta hand om handlingen iavvaktan på nämndens beslut. Handlingarställda till vissa myndigheter, bl. a. utskrivningsnämnden, psykiatriskanämnden och , skall dock vidarebefordras utan granskning. Isamband med den nyssnämnda lagändringen utvidgades denna krets avmyndigheter med hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och förtroendenämnden.Handlingar ställda till eventuell offentlig försvarare för patienten skallockså vidarebefordras utan granskning. I vissa fall får en handling granskasmen inte hållas kvar. Det gäller bl. a. en handling som är avsedd för någon somär biträde enligt rättshjälpslagen (1972:429). EnligtLSPV:s tillämpningskungörelse får överläkaren eller den han bemyndigar kvitteraen försändelse till en patient som ett led i korrespondenskontrollen. Vidaregäller enligt kungörelsen att i patientjournalen skall antecknas uppgift om bl.a. granskning och kvarhållande av brev eller annan handling. regi utarbetade rekommendationen om utformning av medlemsstaternas regler för tvångsmässig psykiatrisk vård anger att inskränkningar i den intagnes personliga frihet skall begränsas till sådana som är nödvändiga med hänsyn till patientens hälsotillstånd och för att behandlingen skall bli framgångsrik. Den intagnes rätt att kommunicera med berörda myndigheter, med ett juridiskt biträde eller andra personer som är behjälpliga vid prövning av intagningen får inte inskränkas. Den intagne skall vidare ha rätt att sända brev utan föregående censur. 10 Rihdagen 1990/91. Rekommendationen antogs avEuroparådets ministerkommitté . 1990/91:58 Vid omröstningenreserverade sig mot bestämmelsen om förbud Bilaga 1 mot censur avbrev som en patient avsänder. Enligt13 § LSPV får en patient underkastas det tvång som är nödvändigt med hänsyntill ändamålet med vården eller för att skydda patienten själv elleromgivningen. Med stöd av denna bestämmelse omhändertas alkoholhaltiga dryckeroch andra bemsningsmedel hos en patient. Detsamma gäller annan egendom som kanskada patienten, såsom injektions-spmtor eller haschpipor. ILSPV regleras inte kroppsvisitation och kroppsbesiktning särskilt. Sådanaåtgärder vidtas med stöd av den allmänna bestämmelsen i den nämndaparagrafen. Vidare kan en patient med stöd av bestämmelsen meddelas förbud attta emot besök och att telefonera m. m. Omalkoholhaltiga drycker eller andra bemsningsmedel som påträffats hos ellerankommit till en patient omhändertagits, skall överläkaren låta förstöra ellerförsälja den omhändertagna egendomen. Påträffas sådan egendom inom sjukhusetutan att det finns någon känd ägare till den, får sjukhusdirektören eller styresmannenför sjukhuset omhänderta egendomen och låta förstöra eller försälja den.Motsvarande gäller beträffande injektionsspmtor och kanyler som kan användasför inspmtning i människokroppen. Däremot kan annan egendom som kan skadapatienten och som omhändertagits inte förstöras eller försäljas enligt LSPV. Ilagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lagen(1988:870) om vård av missbmkare i vissa fall (LVM) finns bestämmelser ombefogenheter att ingripa när sådan egendom som kan vara till men för vårdeneller ordningen på institutionen påträffas där. Den egendom som får tas omhand är bl. a. narkotika och alkoholhaltiga drycker samt injektionsspmtor ochkanyler. Också när vård ges med stöd av socialtjänstlagen kan sådan egendom tasom hand under vissa fömtsättningar. De kontrollåtgärder som får vidtas enligtLVU och LVM är granskning av försändelser, kroppsvisitation och ytligkroppsbesiktning. Enligtsocialberedningen bör endast de befogenheter som har nämnts finnas iframtiden inom den psykiatriska tvångsvården. Beredningen anser att entvångslagstiftning på psykiatrins område och även LVU, LVM ochsocialtjänstlagen skulle vinna på att de i huvudsak likartade bestämmelsernaom befogenheterna samlas i en särskild lag. Detta skulle göra regleringen meröverskådlig. Det är enligt beredningen också önskvärt att bestämmelserna ärenhetliga så långt det är möjligt. Socialberedningenanser således att bestämmelserna om ifrågavarande befogenheter skall samlas ien särskild lag, medan andra tillåtna tvångsåtgärder på psykiatrins områdeskulle framgå av den av beredningen föreslagna lagen om psykiatrisktvångsvård. Föregen del finner jag det i och för sig önskvärt med största möjliga enhetlighet vid utformningen av de här berörda befogenhetsreglema. Emellertid anser jag det mindre lämpligt att reglera vissa tvångsåtgärder 146