prop · GE03138 · 1990-12-31 00:00:00 — Det är fakultetens bestämdauppfattning att den positiva utveckling som ägt mm inom svensk tandvård tillmycket stor del kan hänföras till utvecklingen av de odontologiska specialitetema.En minskning av antalet specialiteter ser fakulteten därför som en allvarlig nedrastningav tandvården med betydande risker för försämring, både vad gälleromhändertagande av patienter med speciella och komplicerade behandlingsbehovoch möjligheter att föra ut ny kunskap till allmäntandvården. Densnabba kunskapsutvecklingen och en rad andra faktorer leder dock till ett stortframtida efter- och vidarebildningsbejjov. Det är därför fakultetensuppfattning att specialistema är nödvändiga inte bara för att säkra kvaliteteni den framtida tandvården utan också som en viktig resurs i framtida fort- och vidareutbildningsveiksamhet.Skall denna efteratbildning kunna bedrivas effektivt och till rimliga kostnadermåste den kunna genomföras lokalt såväl som regionalt. Specialistema utgör idetta sammanhang en given och nödvändig resurs. Umeåuniversitet, odontologiskafakulteten: Enligt den nuvarande tandvårdslagen harlandstingskommunen ansvaret för specialisttandvården. Därigenom avgörlandstingskommunen själv vilken profil man vill ge sin vård. I de fallvårdunderlaget inte rättfårdigar en specialisttjänst finns möjlighet tillsamverkan mellan landstingskommuner. Vissa specialiteter kan därvid komma attbli regionspecialiteter. De fmns således redan nu utrymme för den flexibilitetsom utredningen framhåller som väsentlig. (5.1 s. 32). Motdenna bakgrund blir hela diskussionen om ett ändrat antal specialite- Prop.1990/91:138 ter, behörighetsämnen etc inte relevant. Den enskildalandstingskommunen Bilaga 4 inrättar själv eller i samverkan med närliggandelandstingskommuner de specialisttjänster som den anser sig behöva. Vägledandeför landstingskommunema blir enligt styrelsens synsätt att, med beaktande avett tillfredsställande vårdunderlag, vården skall vara nära vårdtagaren, varabillig och så organiserad att tillräckliga kunskaper finns och bibehålles inomlandstingskommunen. har exempelvis flera tjänster iklinisk oral fysiologi (klinisk bettfysiologi) inrättats i landstingskommunema.Detta är ett uttryck för ett vårdbehov på specialistnivå. Styrelsen anser bl.a.mot bakgmnd härav att en översyn bör göras som i stället tar sikte på en ökningav antalet specialiteter. Stockholmsläns landsting: Genom att såväl allmäntandläkare som övrig tandvårdspersonalskompetens ökar, bör därför specialisttandläkama få en ännu viktigare roll att utföra särskilt komplicerade behandlingar, konsultationer,undervisning, klinisk forskning och utvecklingsarbete. Stockholmsläns landsting, tandvårdsförvaltningemlnom både folktandvården ochprivattandvården finns allmäntandläkare med särskilt intresse för och kompetensatt tillgodose särskilda vårdbehov. Ett remissförfarande tillämpas också föratt patientema skall få tillgång till vården. Exempel finns när det gäller attta hand om tandvårdsrädda patienter, utföra implantatprotetik och vissa kimrgiskaingrepp. Det nya individuella lönesystemet har underlättat denna utvecklinginom folktandvården. Det har skapats en tredje möjlighet att göra"karriär" utan att gå de traditionella vägarna mot administrativt chefsskapeller utbildning till specialist. Uppsalalänslandsting,tandvårdsförvaltningen:FÖTtand\aidex\spatiex\teT är det viktigt attfå nytta av den snabbt ökande kunskapsmassan inom odontologin, något somutredningens förslag, att minska antalet specialiteter från sju till tre,knappast kommer att bidraga till. För detta krävs enligt all erfarenhet snarareytterligare specialisering än minskning av antalet specialiteter.Tandvårdsförvaltningen finner i detta avseende utredningens förslag föga befrämjandeför utvecklingen inom tandvården. Tandvårdsförvaltningenställer sig därför avvisande till vissa av utredningens förslag tillförändringar av nuvarande specialisttandvård men finner andra av utredningensförslag mycket angelägna att genomföra. Dennuvarande specialiseringen inom tandvården har vuxit fram genom ett upplevtbehov. Fören lekman kan det te sig förvånande att det, inom ett anatomiskt så begränsatområde som bettet och dess närmaste omgivning, kan finnas utrymme för och behovav ett, relativt sett, så stort antal officiella specialiteter som sju. Ändockförhåller det sig så att inom svensk offentlig tandvård fmns, utöverspecialister inom de officiella specialitetema, dessutom"inofficiella" specialisterinomänmesområdensombettfysiologi, samhällsodontologioch tandhälsovård. Delar av den verksamhet som bedrivsinom sjukhustandvården - tandvård i anslutning till akutsjukvård Prop. 1990/91:138vid regionsjukhusen - ställer, enligt tandvårdsförvaltningens uppfattning,Bilaga 4 så stora krav på vidareutbildning och har så stor betydelse förpatientsäkerheten inom sjukvården att det är klart befogat att även i detta sam-manhangövervägaenformell specialistutbildning. kan mycket väl tänka sigatt det dessutom upplevs behov av specialister inom geriatriskodontologi. Tandvårdsförvaltningenanser således att det är klokt att besluta om ett system för specialisttandvårdsom medger flexibilitet visavi framtid behov. Det kan inte vara rimligt att medden planeringsperiod utredningen anger - år 2(XX) - 2025 - vara så detaljeradoch bindande som utredningen är. Utvecklingstakten är hög inom odontologin.Åtskilligt kan dessutomhända på lagstiftningens område och när det gäller deekonomiska villkoren för tandvården. Tandvårdslagensnuvarande utformning innebär avsevärd frihet för tandvårdshuvudmännen att lösaolika specialisttandvårdsbehov pä lämpligt sätt, exempelvis i samarbete medandra landsting. vill i detta sainmanhang nämna att,enligt förvaltningens mening, tandvården i och i interaationelltbetraktas som föredömen och inte som överspecialiserade system. Jämförelser medEG kan ge upphov till oberättigade fiinderingar om överstandard i , somi sammanhanget är att betrakta som ett föregångsland i . Jönköpingsläns landsting: anser att specialisttandvården utgör en väsentligdel av det totala tandvårdsutbudet. Av måldokumenten för länets tandvårdframgår följande: "I den av förvaltningsutskottet godkändatandvårdsplanen "90-talets tanvård i " finnsspecialisttandvårdens målsättning beskriven i både generella och detaljeradetermer. Detövergripande målet för såväl allmän tandvård som specialisttandvård är en godtandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Specialisttandvårdensdelmål är att genom rådgivning och utbildning till allmäntandvårdens personalbidraga till att det övergripande målet för all tandvård uppnås samt attdiagnostisera och behandla remitterade patienter avseende tillstånd, vilkaerfordrar särskild erfarenhet och odontologiskt kunnande. Odontologiskainstitutionens delmål avseende utbildning och forskning är att utbildaspecialisttandläkare samt, i mån av resurser, medverka i tandvårdsutbildningeninom gymnasieskolan och Hälsohögskolan, att bedriva speciell kursverksamhetsamt att bedriva forsknings- och utvecklingsarbete". har tidigttagit konsekvensema av detta synsätt och utbildatspecialisttandläkare i en målinriktad systematisk utbildningsgång. Utredningensplaneringsperiod är 20-hundratalet med horisonten 2025. När man arbetar med sålångt bort liggande horisont måste förslagen vara flexibla och möjliggöra ensuccessiv anpassning av inriktning och organisation till förändringar isamhälle och sjukdomspanorama. läns landsting: Specialistemaspelar en viktig roll inom tand- Prop. 1990/91:138 vårdens utvecklings- ochutbildningsarbete. En för utveckling och ut- Bilaga 4 bildning intresseradspecialistkår är vitaliserande för hela tandvårdsverk-samheten i länet ochnödvändig för behållandet av en god vårdkvalitet inom hela fältet. : Slutsatsen blir således att det inte ärnågon välriktad avsikt med att minska antalet specialiteter. Däremot finns detanledning att minska antalet specialister och detta är fiillt möjligt genom attlandstingen själva fär planera sin tandvård utifrån befolkningens behov av vårdoch det finns då goda möjligheter att tillgodose detta genom att vidareutbildaallmäntandläkaren till en sådan nivå och kompetens så att delar av dearbetsuppgifter som utföres av specialister kan uföras avallmän tandläkaren. Örebroläns landsting: Sannolikt torde en mycket mera medicinskt inriktadgrundutbildning komma att införas, vilket i sig medför ytterligare krav påspecialisering och specialistutbildning. Västmanlandslänslaruisting: anser inte att det finns skäl att använda sigav två begrepp i detta sammanhang, dels specialist och dels behörighetsområde. Utifrånolika aspekter är det bättre att använda specialistbegreppet för alla änmesområden.Antingen specialitet eller också inte. Däremot kan det vara möjligt att göravissa specialiteter till obligatorium för huvudmannen, medan andraspecialiteter kan vara frivilliga beroende på det vårdbehov som skalltillfredsställas. har följande kommentarer och avvikandesynpunkter. -Benämningen specialitet ellerbehörighetsämne är av underordnad betydelse. -Antalet specialiteter ellerbehörighetsämnen bör finnas kvar. Attminska antalet specialiteter kan inte vara ett mål i sig. Det viktiga är attavreglera kravet på huvudmännen så att antalet specialiteter -behörighetsområdensvarar mot det rådande behovet. Västerbottensläns landsting: Kunskapsutvecklingen inom den svenska tandvården har enbartinom det senaste årtiondet varit mycket betydande. Det gäller såväl denförebyggande tandvården som införande och utvecklande av nya tekniker, t. ex. implantatprotetik.En stor bidragande orsak till denna positiva utveckling torde vara denspecialisering vi haft inom tandvården, kombinerad med forsknings- ochvidareutvecklingsarbete inom motsvarande ämnesområden vid våra tandläkarhögskolor. Norrbottensläns landsting: Det är åsikt att de nuvarande specialistfimktionema,genom att ha tillfört (och tillför) kompetens/-kunskap till tandvården, haftstor del i den positiva utvecklingen av tandvården i . Odontologiskainstitutionen i : Framtiden kommer självfallet att innebäraförändringar inom tandvården, som kommer att påverka såväl allmäntandvård somspecialisttandvård. En ny gmndutbildning och en ökad efterutbildning av allmäntandläkamakommer självklart att i fram- tideninnebära att dessa kan behandla patienter, som till en del tidigare Prop.1990/91:138 behandlats av specialister. Det framtida scenariet inom tandvårdenkom- Bilaga 4 mer också att uppvisa behandlingar och åtgärder som är såsällsynta att allmäntandläkaren inte har träning eller kunskaper nog att utförasådana behandlingar. Redan nu har kraven på den kliniskt verksamme tandläkaren fortlöpandeförändrats, Mot denna bakgrund fiimer Institutionen det anmärkningsvärt attutredningen inte gör någon analys av specialisttandvårdens situation i dag.Utredningen redovisar visserligen hur många specialister som finns inom olikaspecialiteter och i vilken utsträckning de är yrkesverksanuna inom respektivespecialitet, men utredningen har inte undersökt i vad mån nuvarandespecialisttandvård motsvarar det behov som patienten och tandvården har. Ensådan analys torde vara en föratsättning för att kunna lägga ett förslag tillvilka specialiteter som bör finnas . Detkan sålunda sammanfattningsvis konstateras att utredningen ej har föregåtts avnågon problemanalys. Det hade varit ett rimligt krav att utvecklingen inomspecialisttandvården under t. ex. den senaste tioårsperioden först studeratsoch mot bakgrand av denna därefter presenterat förslag till eventuellaförändringar. Det är också anmärkningsvärt att behöva konstatera attutredningen trots omfattande "hearings" med ämnesförenigar ochämnesföreträdare inte i någon större utsträckning tagit till sig derassynpunkter. SverigesTandläkarförbund-TandVåkarföthundets scenario för tiden fram till år 2025avviker inte särskilt mycket från utredningens. Ålderspyramidens utvecklingmedför att andelen äldre personer ökar vilket innebär en ökad belastning påtandvården. Vi bedömer det sannolikt att prioriteringar och förändradefinansieringsformer inom hälso- och sjukvården inklusive tandvården avsamhällsekonomiska skäl kan bli nödvändiga. Framtidenstandvård, sedd från omhändertagandesynpunkt, kommer enligt vård uppfattaing attbaseras på tre nivåer, representerade av Påallmäntandläkamivån skall tandläkaren som ansvarig för diagnostik, behandlingoch erbetsledning kimna delegera olika arbetsuppgifter till annantandvårdspersonal utifrån sin uppfattning om dess yrkesskicklighet och förmåga.Av myndigheter uppställda behörighetsregler i yrkesutövningen kommer såledesatt förändras. Ökadedelegeringsmöjligheter skapar i sig föratsättningar för att patienten tas omhand på rätt nivå och att tandläkarens ges ökat utrymme för vidareutveckling avvissa fårdigheter, erfarenheter och kunskaper jämte klinik- och metodutveckling.Ökad kunskapsnivå hos allmäntandläkaren skapar i sin tur fömtsätmingar för ettövertagande av vissa av de arbetsuppgifter som åvilarspecialisttandläkaren. Denna förskjutning avarbetsuppgifter fråp specialist- till allmäntand- Prop. 1990/91:138 läkaremöjliggör att de förstnämnda kan äghå en del av sitt arbete till Bilaga 4 efteratbildningav allmäntandläkare, samt till klinik- och metodutveckling. Denframtida tandvårdens utveckling, kompetensuppbyggnad och kvalitetssäkring föratsättertillgång på välutbildade allmäntandläkare och specialister över hela detodontologiska fåltet. Framtidenstandvård, utifrån vårdbehovssynpunkt Detfmns ännu så länge ingenting som motsäger påståendet att den förbätt- -radetandhälsan, som kunnat registreras såväl bland bam och ungdom som vuxna, kommeratt bestå och möjligen ytterligare förbättras. Denna förbättring medför att patientemaäven i högre åldrar kommer att ha ett stort antal egna tänder, något som i sintur påverkar vårdbehovet som sådant men även inriktningen av vårdarbetet. Trotsdenna förbättrade tandhälsa står det klart att en liten gmpp personer, oavsettålder, även i fortsättningen kommer att uppvisa omfattande och kompliceradetandvårdbehov som kräver specialistinsatser. Framtidenstandvård i vad avser utvecklingsmässiga förhällanden Planeringsperiodenför denna specialistutredning är mera utsträckt än vad brakligt är iutredningssammanhang. Tandläkarförbimdet ser inget negativt i detta, tvärtom.Det är dock angeläget att man under angivna förhållanden vidmakthåller enbetydande flexibilitet i hela systemet. De olika personal-grappemas numerärmåste balanseras mot varandra mot bakgrand av såväl en tänktförändring av arbetsfördelningen mellan grap-pema som förändringar i tandsjukdomspanoramat.Sverige är på väg mot ett medlemskap i . Ingen vet hur tandvårdsområdet i EGsom kan gälla för inträde. Onödiga låsningar i nulägetär således av ondo. : STHF anser det ytterst viktigt att väma omvårdkvaliteten inom tandvården. Olika utbildningskonstraktioner som kanäventyra vårdkvaliteten och patientens trygghet i omhändertagandet får ejtillåtas. Avkall får ej göras på den kunskap och kompetens som finns inomtandvården utan det är viktigt att verka för att en ytterligareutveckling av tandvården kommer till stånd. Det är angeläget att de olika yrkesgrappemaskompetens breddas och utvecklas, att möjlighet till ämnesfördjupning inom deodontologiska och beteendevetenskapliga områdena finns. Nuvarandespecialisttandläkarkår är en stor resurs inom tandvärden. STHF anser attspecialisttandläkaren har en stor roll att fylla också i framtidens tandvård.Specialiteten kommer att vara betydelsfull för tand-hygienisti i dennesutvecklingsarbete, ämnesfördjupning och fortbildning. STHFhoppas att den förändrade gmndutbildningen för tandläkare kommer att medförabredare kunskaper för allmäntandläkaren samt ett närmande till vissa delar avdagens specialistkunskaper. mycket bra utveckling.Allmäntandläkaren kommer då att på ett mer Prop. 1990/91:138 påtagligt sättvara en resurs till tandhygienisten i dennes tandhälsovårds- Bilaga 4 arbete.På motsvarande sätt som specialisttandläkaren är resurs till allmän-tandläkarenbör allmäntandläkaren vara resurs till tandhygienisten. STHFunderstryker kraftfullt att vårdkvaliteten inom tandvården måste säkras. inte konstmerar utbildningsmodeller som kan äventyra kunskap, kompetens ochvårdkvalitet. STHFanser tillgängligheten till specialisttandläkarkompetens i hela landet somoerhört viktigt men för den skull inte en nödvändighet inom varje enskildlandstingskommun. Handikappförbunden:liCKvill inledningsvis diskutera uppläggningen av utredningsarbetet. bör en av utgångspunkterna för utredningen vara de målsom finns angivna i tandvårdslagen om en god tandhälsa och en god tandvård pålika villkor för hela befolkning. Detta är en viktig utgångspunkt förutredningens uppdrag, inte minst med tanke på märmiskor med olika fimktionsnedsättningar. Detär svårt att av rapporten se vad förslagen i utredningen kommer att få förkonsekvenser för vuxna med olika funktionsnedsättningar. Vår uppfattning är attdet är en stor brist att handikappfrågor inte har behandlats utförligare ibetänkandet. Vuxna handikappades behov av specialisttandvård måste vara enviktig apekt i en utredning av det här slaget. I det sammanhanget anser viockså att sjukhustandvård som specialitet borde ha studerats närmare. Länshandikapprådeti : LHR finner det amnärknings-värt, att utredningen sä ensidigtbehandlar "problemområdet" specilisttand-vård i snäv oral bemärkelse,dvs utredningen avgränsas i stort sett till området tandsjukdomar och-skador.Mera i förbigående berör utredningen - ochett par bilagor - behovet av specialisttandvård, där huvudhandi kappet ligger inom helt aimat område men ger effekter också på mun- och tandhygien, bett- och tandstatus - och inte minst för det praktiska om händertagandet i tandbehandlingssituationen. Idet följande kommer vi att närmare utveckla våra synpunkter på att helhetssynenbeträffande den handikappades totala belägenhet också får konsekvenser för ochställer krav på specialiserad tandvård. haft ambitionen att bedöma utvecklingen på tandvårdsområdet i sinhelhet - och behovet av specialistinsatser i synnerhet - undertotalt sett en 35-årig planperiod, ser vi också som en stor brist, att inte utredningsarbetet kurmat ta sin utgångspunkt i en "så fiillständig analys som möjligt av vilka problem som finns inom svensk tand vård" ; hur man möter de olika behoven och hur det skulle kunna var möjligt att lösa dessa problem (jämför sid 19 respektive 103 i utredningen). I en sådan grundlig analys av nuläget borde det ha varit ofrånkomligt att också fånga in olika specifika handikappgmppers behov och göra dem synliga. Andradutformning av specialistutbildningen Prop. Bilaga4 Utredningen föreslår att samma modell skall tillämpas för tandläkamas specialistutbildningsom för läkamas. Detta innebär enligt utredningen att utbildningen skall vara målrelateradoch att all detaljreglering skall tas bort. Vidare föreslår utredningen attutbildningskliniken skall vara godkänd av . Samtligaremissinstanser är positiva till att utbildningen blir målrelaterad och attdetaljregleringen avskaffas. Flera remissinstanser har en avvikande uppfattningnär det gäller kravet på att skall godkännautbildningskliniken. Umeåuniversitet, odontologiskafakulteten: I likhet med vad som är fallet förmedicinska specialiteter har utredningen föreslagit att specialistutbildningenskall uppfylla fastställda mål i stället för definierade utbildningstider.Styrelsen finner detta välmotiverat och vill föreslå att en översyn med dennainriktning görs av samtliga odontologiska specialiteter. En sådan översyn börockså innefatta dimensionering av utbildningama och utbildningstidemas längd.Det är i det senare avseendet angeläget att påpeka att dessa mycket väl kanvariera för de olika odontologiska specialitetema liksom omfattningen av den allmäntjänstgöringefter legitimation, som skall föregå specialistutbildning. Stockholmsläns landsting, tandvårdsförvaltningen:}A&lie]ateTad utbildning Tandvårdsförvaltningentillstyrker utredningens förslag till uppläggning av den framtidaspecialistutbildningen. Detta innebär bl.a. att den nuvarande detaljeringenavskaffas och ersätts av målbeskrivningar. Förvaltningen tillstyrker också attsocialstyrelsen i samråd med landstingen fastställer målbeskrivningama,godkänner utbildningsklinikema och utfärdar behörighetsbevisen. Inte minst medtanke på de övriga nordiska ländema och EG torde det vara lämpligt att enstatlig myndighet fullgör dessa uppgifter. Uppsalalänslandsting,tandvårdsförvaltntngen:TandvkTdsförvaltaingen delar utredningensuppfattning att specialistutbildningama bör göras målrelaterade och ej varadetalj reglerade samt att skall utfårda behörighetsbevis. Jönköpingsläns laruisting: Utredningens förslag till att utbildningen ska vara målstyrdoch inte tidsstyrd fmner förvaltningsutskottet vara gott. Vi vill framhålla attvid i finns sedan inånga år ettutbildningsprogram för specialisttandläkare som är uppbyggt kring mål förutbildningen. De bestämmelser beträffande utbildningens längd och organisationsom utredningen i övrigt föreslår kan förvaltningsutskottet i stort settinstämma i. Kristianstadsläns landsting: anser också att målbeskrivningar är ettriktigt grepp i den framtida specialistutbildningen. Dock är dettandvårdsförvaltningens uppfattning att någon form av examination bör ske föratt specialister skall utfå sin behörighet. Det garanterar att specialisten iett ämnesområde har en "kvalitetsmärkning". läns landsting:Förslaget till ny specialismtbildning med Prop. 1990/91:138 mindre detaljstymingoch övergång till målrelaterade kunskaper är intres- Bilaga 4 sant ochöverensstämmer med riktlinjema i den nya specialistutbildningen för läkare.Förvaltningsutskottet biträder de förslagna generella bestämmelsema förtandläkares specialistutbildning och bör, som utredarenföreslår, utfårda specialistbehörighetsbevis. Kopparbergsläns landsting: Nuvarande uppläggning av specialistutbildningen bygger på attviss tjänstgöring skall fullgöras samt vissa kurser genomgås. Det torde vara enbättre modell att målrelatera utbildningen med ett visst minimikrav itidshänseende. Västmanlandsläns landsting: anser det som mycket tillfredsställandeattman har målrelaterad utbildning i stället för tids-baserad sådan. Västernorrlandsläns landsting: förordar en ytterligare avregleringoch mindre detaljstyming så att landstingen bättre kan anpassaspecialisttandvården efter sina egna föratsättningar. Jämtlandsläns landsting: Att ersätta detaljreglering av utbildning och tjänstgöring medmålbeskrivning ökar flexibilitet och behovsanpassning för dden specialiseradetandvården. Norrbottensläns landsting: anser att målstyrd specialistutbildning är bra.Det ger en möjlighet att anpassa kompetensen till behovet. Malmökommun:Den föreslagna uppläggningen av specialistutbildningen tillstyrks. Dock anserstyrelsen att det inte fmns behov av att utbildningskliniker skall godkännasav . Ej heller behövs något godkännande i formav behörighetsbevis. Landstingsförbundet:FÖTslagetatt införa målbeskrivningar för kunskaps-inhämtandet i specialistutbildningen istället för detaljprogram tillstyrks. Odontologiskainstitutionen i : Utredningens förslag, att specialistutbildningen avtandläkare skall vara målstyrd och inte tidsstyrd, finner OdontologiskaInstitutionen vara bra. I finns ettutbildningsprogram för specialisttandläkare, som är uppbyggt kring mål förutbildningen. SverigesTandläkatförbund:Deti föreslagna uppläggningen av specialistutbildningentillstyrks. finner det värdefiillt, att nuvarandedetaljreglering av utbildningen ersattes med målbeskrivningar, att utbildningsklinikemaskall vara godkända av , samt att denna myndighet utfårdarerforderliga bevis om specialistbehörighet. Ansvaret och kostnaderna för specialistutbildningen Samtligaremissinstanser som uttalat sig om ansvaret för specialistutbildningen anseratt tandvårdshuvudmännen bör ha detta ansvar. Ettflertal av de remissinstanser som uttalat sig om kostnadema förspecialistutbildningen anser att staten bör svara för kostnadema för denteoretiska undervisningen.