prop · GE0358 · 1990-12-31 00:00:00 — Liksom vid övrig hälso- och sjukvård skallsocialstyrelsens tillsyn beträffande den psykiatriska tvångsvården ske medbeaktande av huvudmännens självständighet och behov av att anpassa sin verksamhetefter lokala förhållanden. Vid tillsynen av tvångsvården är det naturligtvissärskilt viktigt att göra en avvägning mellan intresset av ett ökat lokaltinflytande och kraven på rättssäkerhet och lika villkor när det gällerutformningen av vården. 3.5.2 Behandlingen avpatienten behandling Prop.1990/91:58 Bilaga 1 Mittförslag: Medicinsk behandling skall i möjligaste mån ges eftersamma mönster som gäller enligt hälso- och sjukvårdslagen för frivillig hälso-och sjukvård. Om inte patientens tillstånd gör det omöjligt, skall samråd skemed patienten om behandlingen. När det är lämpligt skall samråd ske medpatientens närstående. En behandlingsplan skall upprättas med tilllämpningav samrådsförfarandet. För fall då patienten motsätter sig behandlingen träffasavgörandet av chefsöverläkaren eller en annan läkare som är erfaren psykiater. Behandlingsåtgärdemaskall anpassas till vad som krävs för att uppnå det i lagen angivna syftet medtvångsvården. Socialberedningensförslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag såvitt avser frågan undervilka fömtsättningar en patient får ges medicinsk behandling. Beredningenföreslår dock att tvångsmedicinering och annan behandling mot patientens viljainte får tillgripas, om det inte föreligger en allvarlig fara för patientensliv eller hälsa. Regeringeneller föreslås få förbjuda eller begränsa användningen avsådana behandlingar som kan ge bestående biverkningar (t. ex. psykokimrgiskabehandlingar) och föreskriva att behandlingar som av patienterna kan upplevassom särskilt påfrestande eller integritetskränkande inte får ges motpatientens vilja (t.ex. elchockbehandling och behandling med neuroleptika). (Se betänkandet s. 161-163, 247 och 250 f) Remissinstanserna:En del remissinstanser, däribland Mental Hälsa,poängterar att tvångsmedicinering skall användas ytterst åt läkemedelsiiiissbrukare hävdar att patienter iprincip inte skall behöva utsättas för tvångsåtgärder somtvångsvård pågår. Det kan dock enligt förbundet i vissa fall vara mer humantatt vid vissa djupa psykiska störningar använda exempelvis elchockbehandling änen långvarig psykofarmakabehandling. Länsrätteni anser att det i hög grad är önskvärt att fömtsättningarna föranvändning av tvångsåtgärder blir reglerade i lag. Ettflertal instanser avstyrker förslaget att tvångsmedicinering och annanbehandling skall få tillgripas endast om det föreligger en allvarlig fara förpatientens liv eller hälsa. Särskilt från läkarhåll framhålls att vetenskap ochbeprövad erfarenhet skall vara styrande liksom i annan medicinsk verksamhet.Sveriges läkarförbund betonar att en detaljreglering av den medicinska vård somfår meddelas i samband med tvångsintagning är oacceptabel från medicinsksynpunkt. Förbundet anför vidare att beredningens förslag skulle göra detmöjligt att tvångsomhänderta en svårt sjuk person men göra det omöjligt attbehandla honom framgångsrikt. Det skulle vara utomordentligt egendomligt attundandra svårt sjuka patienter deras möjlighet till effektiv behandling.Förbundet anser att den kontroll som finns redan nu viasocialstyrelsen och hälso- och sjukvårdens ansvars- Prop. 1990/91:58 nämndär fullt tillräcklig även för den psykiatriska vården. Delvis liknande Bilaga 1 synpunkter framförs av bl. a. hovrätten över och , hälsoochsjukvårdens ansvarsnämnd, de medicinska fakulteteraa. Socialstyrelsenanför att frågan om medicinering mot patientens vilja förtjänar ytterligarebeaktande i särskild ordning. Även anser att denna frågabör övervägas ytterligare. JOanser att det är.ytterst tveksamt om föreskrifterna i allmännaläkarin-stmktionen räcker i tvångsvården. Det är i vart fall JO:s erfarenhetfrån handläggningen av klagoärenden från den psykiatriska vården att justtvångsmedicinering av patienterna upplevs som det mest kränkande och påfrestandeinom tvångsvården. Det är därför enligt JO:s mening befogat att begränsa dentvångsmässiga användningen av mediciner och annan ingripande behandling utöverden som följer av läkarens skyldighet att behandla patienten i enlighet medvetenskap och beprövad erfarenhet. JO ifrågasätter däremot om det är möjligtatt gå så långt som beredningen föreslår. Enmajoritet av de instanser som har yttrat sig över beredningens förslag attregeringen eller skall få meddela föreskrifter om vissa behandlingarär negativt inställda till förslaget. Hit hör bl.a. hovrätten över ochBlekinge och . Medicinska fakultetsstyrelsenvid framhåller att beredningen vill införa en helt nyprincip, nämligen att bereda vägen för administrativa beslut om vissabehandlingar. Fakultetsstyrelsen, som motsätter sig denna förändring, hänvisartill bl. a. regleraa i allmänna läkarinstmktionen om vetenskap och beprövaderfarenhet och till att är tillsynsmyndighet i hälso- ochsjukvårdsfrågor. Vissainstanser, däribland TCO, avvisar restriktioner beträffande behandlingar somkan anses påfrestande eller integritetskränkande eller som kan ge beståendebiverkningar på patienters hälsa med ett undantag, nämligen psykokimrgiskaingrepp. I alla andra fall anser TCO att det är omöjligt att välja ut vissabehandlingsmetoder som integritetskränkande. T. o. m. en psykoterapeutiskbehandling som pågår i samförstånd med patienten kan i vissa skeden enligtförbundet upplevas som integritetskränkande av patienten. Andra instanseråterigen anser att beredningens förslag om förbud mot psykokimrgi underpågående tvångsvård ter sig egendomligt mot bakgmnd av att sådan behandlingveterligen inte har utförts på tvångsintagna patienter . Detframhålls från läkarhåll att psykokimrgiska ingrepp i dagens läge endast utförspå ett fåtal patienter som själva uttryckligen begär detta, efter omfattandeoch långvarig utredning och detaljerade förklaringar av ingreppets innebörd.Det framhålls även från läkarhåll att ett förbud mot elchockbehandling voreolyckligt eftersom behandlingen i vissa fall inte bara är den snabbaste ochskonsammaste behandlingsformen, utan också i många fall den enda behandlingsom ger effekt. Riksförbundetför Social och Mental Hälsa tillstyrker beredningens för slag att begränsa användningen av tvångsåtgärder. Förbundet påpekar att 132 elchockbehandlingvisserligen av en del svenska psykiater anses vara en Prop. 1990/91:58 effektivbehandlingsmetod vid vissa typer av depressioner och att meto- Bilaga 1 den harsmå medicinska komplikationsrisker. Förbundet föraekar inte attelchockbehandling kan medföra kortvariga förbättringar, men framhåller att denav patienterna upplevs som mycket påfrestande och integritetskränkande. Dennabehandling bör därför enligt förbundet under alla omständigheter förbjudasunder den tid en patient är föremål för tvångsvård. LSPVinnehåller inga särskilda bestämmelser som anger vilken typ av psykiatrisk vårdoch behandling som skall ges. Allmänna bestämmelser om hälso- och sjukvårdfinns i HSL. En läkares skyldighet att ge adekvat behandling regleras iallmänna läkarinstmktionen (1963:341). Enligt denna åligger det varje läkareatt i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela en patientde råd och, såvitt möjligt, den behandling som patientens tillstånd fordrar. LSPVanger under vilka fömtsättningar en patient får tas in på sjukhus förpsykiatrisk tvångsvård. Vilka tvångsåtgärder som får användas mot patienter somvårdas enligt LSPV har inte närmare angetts i lagen. Den som är intagen påsjukhus med stöd av LSPV får hindras att lämna sjukhuset. Den intagne får äveni övrigt underkastas det tvång som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet medvården eller för att skydda honom själv eller omgivningen (13§). Lagen angeralltså inte arten och graden av sådant tvång utan det får anpassas efter vadsom i det särskilda fallet kan anses försvarligt. Sinnessjuklagstiftningskommitténuttalade (SOU 1964:40 s. 291) att, om den intagne motsatte sig viss behandlingoch denna inte kunde anses helt riskfri, det var lämpligt att samtycke förstinhämtades av den sjukes närmaste anhöriga. Någon uttrycklig bestämmelse häromansågs inte nödvändig. Det ankom i varje särskilt fall på den ansvarigeöverläkaren att avgöra, om en behandlingsåtgärd som patienten motsätter sig börvidtas utan att samtycke inhämtas av de anhöriga. Enligtkungörelsen (1966:585) angående tillämpningen av lagen (nr293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, m. m. skallöverläkaren se till att det tas in uppgifter om tvångsåtgärder i patientensjournal. LSPVinnehåller ingen närmare reglering av behandlingsformerna vid psykiatrisk tvångsvård. Vad gäller läkemedelsanvändning kan erinras om det allmänna system som finns för kontroll och tillsyn via . Det bör också nämnas att , enligt förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för att meddela föreskrifter m.m., i vissa avseenden kan meddela föreskrifter till skydd för enskilda. Sådana föreskrifter finns i ganska stor omfattning. Det finns bl. a. bestäm melser om användningen av vissa läkemedel och behandlingsmetoder. En prövning av lämpligheten av en viss behandling i ett enskilt fall kan komma till stånd hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd i ärenden om 133 disciplinansvar eller återkallelse av legitimation m.m. enligt lagen Prop. 1990/91:58 (1980:11) om tillsyn över hälso-och sjukvårdspersonalen m.fl. Somjagnyss har redogjort för får enligt nuvarande regler patienten underkastas dettvång som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för attskydda honom själv eller omgivningen. De tillåtna åtgärderna är inte närmareangivna bortsett från en bestämmelse om rätt att hålla kvar patienten påsjukhuset. regeringsform innebär att en ny tvångsvårdslag skall angede former av tvång som är tillåtna. Inskränkningar i regeringsformens skyddmot frihetsberövande och skydd mot påtvingat kroppsligt ingrepp kan ske bara ibegränsad utsträckning och med lagstöd. En så allmänt hållen reglering som deni LSPV kan inte anses förenlig med den nya gmndlagen. Entvångsintagen patient skall ha rätt att bli behandlad under samma etiska ochvetenskapliga betingelser som andra sjuka personer. Denna princip har tagitsupp i antagna rekommendation för utformningen av regler ompsykiatrisk tvångsvård. Någon tvekan om att principen bör gälla fullt ut somrättesnöre för svenskt vidkommande kan enligt min mening inte föreligga. Redani dag gäller enligt allmänna läkarinstmktionen ett generellt krav på attmedicinska behandlingsåtgärder skall ha stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet.Det blir därför en given utgångspunkt vid bedömningen av vilken behandling somskall vara tilllåten under tvångsvård att endast behandlingsåtgärder somuppfyller kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet skall få vidtasbeträffande tvångsintagna patienter. Villkoretom vetenskap och beprövad erfarenhet kan emellertid inte numera få vara ensamtbestämmande för gränsen för tillåtna behandlingsåtgärder. HSL:s gmndsats omrespekt för patientens självbestämmande och integritet gäller generellt för allpsykiatrisk vård, också tvångsvården. En annan sak är att principen mednödvändighet får en inskränkt tillämpning i vissa tvångsvårdssituationer. Iväsentlig överensstämmelse med beredningen vill jag slå fast att kravet pårespekt för patientens självbestämmande och integritet måste medföra attmedicinering och annan behandling under tvångsvård som huvudregel skall ske isamförstånd med patienten. Att en patient tas in på en sjukvårdsinrättningenligt lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård får således inte medföra attpatienten med något slags automatik också skall behandlas mot sin vilja. Att den psykiatriskabehandlingen efter tvångsintagning i allmänhet sker efter mönstret för frivillig hälso- och sjukvård betyder bl. a. att den som är ansvarig för vården är skyldig att informera patienten om hans hälsotill stånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Patienten måste ges så utförlig och ingående information som förhållandena påkallar och stimuleras att aktivt söka information, kritiskt granska den och anpassa informationen till sin egen situation. Informationen måste fömtom till behandlingssituationen också anpassas till patientens egna fömtsättningar att tillgodogöra sig informationen. Sjuka, oroliga och ängsliga patienter 134 harofta svårt att uppfatta informationen. Bl.a. invandrarnas och de syn- Prop.1990/91: 58 ochhörselskadades särskilda informationsproblem måste uppmärksam- Bilaga 1 mas.Informationen bör också innehålla uppgift om riskeraa med en Att patienten är välinformerad är en fömtsättning föratt personalen skall få den information från patienten som behövs för Informationen till patienten har också stor betydelse för patientenssjälvkänsla och är ett led i strävandena att göra vården mer mänsklig(jfr prop. 1981/82:97 s. 58 f). Attvården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras isamråd med patienten följer i och för sig redan av HSL. En bestämmelse medmotsvarande innehåll, riktad direkt till hälso- och sjukvårdspersonal, finns ilagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Dettainnebär inte att patienten bestämmer innehållet och omfattningen av vården (seprop. 1981/82:97 s. 119). Genom rätten till samråd ges patienten däremotmöjligheter att påverka behandlingen. Jag anser att det är angeläget attsärskilt erinra om samrådskravet i den kompletterandetvångsvårdslagstiftningen. 1många fall kommer läkaren och patienten genom samråd överens om val avbehandling. Motsätter sig patienten uttryckligen en viss behandling, bör enligtmin mening övervägas om det finns en alternativ behandlingsmetod att tillgåsom patienten kan acceptera, även om deima metod är något sämre från medicinsksynpunkt. Detta gäller dock självfallet endast under fömtsättning att denalternativa metoden står i överensstämmelse med kraven på vetenskap ochbeprövad erfarenhet. Ett uttryckligt önskemål från patientens sida skallsåledes beaktas så långt det är möjligt. Patienten har kanske tidigare erfarenheterav en viss behandling och därför en bestämd åsikt om lämpligheten av denna. Jaganser att det är viktigt att man inom den psykiatriska tvångsvården tar hänsyntill patientens egna upplevelser av en viss behandling och använder så litetvång som möjligt. Utnyttjande av tvång, varigenom patienten går förlustigsjälvbestämmande och eget ansvar, kan förmodas ofta ge psykologiska reaktionerhos patienten som är ogynnsamma. 1vissa situationer måste emellertid patienten kunna behandlas genom medicinering eller på annat sätt även om det sker mot hans vilja. Bered ningen konstaterar att patienterna i flertalet fall, särskilt i det inledande skedet av vården, måste behandlas på något sätt för att bryta det akuta tillståndet. Om patienten efter någon tids medicinering uppfattar sido- effekteraa av de använda preparaten som verkligt påfrestande eller om behandlingen eller dess verkningar upplevs som en allvarlig kränkning av den personliga integriteten, bör patientens uttryckliga avståndstagande från behandlingen i regel leda till att behandlingen i den aktuella formen avbryts. 1 särskilda situationer kan detta dock inte gälla. Här avser bered ningen fall då behandlingen inte kan ersättas av någon annan, som utebliven eller försämrad behandling innebär allvarlig risk för patien tens liv eller hälsa. Beredningen anser att behandling skall få ges trots patientens motstånd bara om det uppstår en sådan allvarlig risk om behandlingen avbryts. Beredningen föreslår ett generellt förbud mot att tillgripa tvångsmedicinering eller annan behandling mot patientens vilja, 135 omdet inte föreligger en allvarlig fara för hans liv eller hälsa. Beslut om Prop. 1990/91:58 tvångsbehandling bör enligt beredningen kunna fattas av denvårdansvari- Bilaga 1 ge läkaren. Föregen del har jag förståelse för att särskilda påfrestningar ofta är förenademed sådan behandling som patienten motsätter sig. Strävan måste vara att bättreän komma till rätta med problemen kring dessa situationer.Beredningens förslag att genom en lagbestämmelse begränsa tvångsbehandling tillallvarliga risksituationer anser jag dock inte utgöra någon lämplig lösning.Fömtom att förslaget är mer långtgående än vad beredningen enligt sinamotiveringar synes åsyfta och därför skulle skapa tillämpningssvårigheter finnsdet en principiell invändning som har uppmärksammats under remissbehandlingen.Förslaget kan nämligen leda till att tvångsintagna patienter med ettoundgängligt behov av sjukhusvård inte kan ges den behandling som derasallvarliga psykiska störaing motiverar. Patienternas vistelse på sjukhusskulle under sådana förhållanden kunna sägas innebära en ren förvaring där.Försämrad psykisk hälsa och längre vårdtider för patienterna kan befaras bliföljden, om lagreglering genomförs enligt beredningens förslag i dettahänseende. Enligtmin bedömning bör andra vägar beträdas för att nå resultat i form av minskadtvångsmedicinering. Vissa framsteg bör kunna göras genom att förbättrapatientinformationen och samrådet med patienter i medici-neringsfrågor. Förfall då patienten trots att alla rimliga försök att nå samförstånd har gjortsmotsätter sig viss behandling bör det enligt min mening ankomma påchefsöverläkaren eller annan erfaren specialistkompetent läkare att besluta ombehandlingen skall genomföras. Att dessa frågor förs upp på lednings- ellerspecialistläkaraivå leder till att de känsliga avgörandena träffas mot bakgmndav bästa tillgängliga kunskap och erfarenhet. Jagvill emellertid hämtöver förorda att en lagbestämmelse införs som anger inomvilken ram psykiatrisk behandling får ske under tvångsvård. Enligt vad jag harnämnt i det föregående bör tvångsvårdslagstiftningen ha till syfte att avhjälpaett oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård som ges efter intagning på ensjukvårdsinrättning så att patienten blir i stånd att frivilligt medverka tillfortsatt behandling och stöd. Denna precisering av ändamålet med ochinriktningen av tvångsvården avses komma till uttryck i lagtexten. Medanknytning till en sådan målsättningsbestämmelse bör det enligt min mening varalämpligt att i fråga om den psykiatriska behandlingen införa en lagregel somklargör att behandlingsåtgärdema till sin art, omfattning och varaktighet skallanpassas till vad som krävs för att uppnå det i lagen angivna syftet medtvångsvården. Jagbedömer det vidare som angeläget att ökade möjligheter ges att överblickaanvändningen såväl i stort som vid särskilda sjukhusenheter avtvångsmedicinering och annan tvångsbehandling. Detta kan ske genom att enordning införs för fortlöpande rapportering till tillsynsmyndighetensocialstyrelsen. Jag återkommer strax till denna fråga (avsnitt 3.5.3). Idetta sammanhang vill jag också nämna att förslag om en ny läkeme delslagstiftning bereds i på gmndval av läkemedelsutred ningens betänkande (SOU 1987:20) Läkemedel och hälsa. I den tillämna- 136 depropositionen i det ärendet torde komma att behandlas bl. a. frågor om Prop.1990/91:58 informationen rörande psykofarmaka och om förbättrad tillsyn överför- Bilaga 1 skrivningen av sådana läkemedel. har gettut allmänna råd vid förskrivning av beroendeframkallande psykofarmaka (). Här inryms bl.a. en omfattande information om åtgärder för attmotverka och förebygga missbmk samt råd om behandling av patienter som harutvecklat läkemedelsberoende. Enligtsocialberedningen kan vissa former av behandling, också sådana som uppfyllerkravet på vetenskap och beprövad erfarenhet, ge bestående hjärnskador eller väsentligtförändra personligheten hos den behandlade. Beredningen menar att etiska ochmoraliska värderingar oftast är oförenliga med en möjlighet att ge behandlingsom medför obotliga skador hos patienten. Detta är särskilt uttalat ombehandlingen ges mot patientens vilja. Psykokimrgi och annan behandling avklart irreversibel natur bör därför inte tillåtas under tvångsvård. När detgäller behandling under tvång måste man enligt beredningen vidare fråga sig omman alls skall få ge en behandling som av patienten upplevs som särskiltpåfrestande eller integritetskränkande. Vissa behandlingsformer ellerbehandling med vissa preparat kan medföra uttalade biverkningar eller avpatienterna uppfattas som särskilt integritetskränkande eller särskiltpåfrestande. Detta gäller i synnerhet elchockbehandling. Emellertid kan enligtberedningen också användningen av många vanliga neuroleptika ge allvarligabiverkningar eller uppfattas som särskilt påfrestande av vissa patienter. Jaghar naturligtvis förståelse för att det från allmänna etiska och moraliskautgångspunkter kan te sig tilltalande med en lagregel som ger möjlighet attförbjuda användningen mot patientens vilja av sådan behandling som kan gebestående allvarliga biverkningar på patientens hälsa. Det har emellertid iärendet framkommit att en sådan regel inte skulle få avseende påannat än psykokimrgiska ingrepp och det har vidare upplysts att sådana ingreppsedan lång tid tillbaka inte görs under tvångsvård. Under sådana förhållandenanser jag att en särskild reglering av beredningens modell mot vilken detgjorts också principiella invändningar är otillräckligt underbyggd. Enligtmin bedömning finns det skäl att utgå från att den bevakning som sker i vårtland beträffande biverkningar av olika slags terapeutiska åtgärder allmänt settär tillfredsställande och att de som har ansvaret för behandling undertvångsvård vid sitt terapival, liksom synes ha skett, noga beaktar deproblem av bl.a etisk natur som uppkommer om det visar sig att vissabehandlingsformer ger eller med fog misstänks ge bestående skador hospatienten. Socialberedningenanför att uppfattningarna om elchockbehandlingens negativa verkningar ärdelade. Redan nu torde en sådan behandling inte ges mot patientens vilja annatän undantagsvis. Enligt beredningen intar behandlingsformen därmed redan ensärställning. Som redan framgått av min redogörelse för remissinstansernasinställning har beredningens påstående om behandlingsformen mött invändningar.Från läkarhåll har framhållits att den i vissa fall har ett stort terapeutisktvärde. Fråganom användningen av behandlingar som inte anses ge bestående skador men av patienterna kan upplevas som särskilt påfrestande eller 137 integritetskränkande börregleras i samband med psykiatrisk tvångsvård Prop. 1990/91:58 bedömer jag påannat sätt än beredningen har gjort. Otvivelaktigt kan Bilaga 1 mångabehandlingsformer såväl inom somatisk som psykiatrisk vård upplevas somintegritetskränkande. Vad som upplevs som särskilt påfrestande ellerintegritetskränkande är naturligtvis individuellt betingat och är knappastägnat att läggas till gmnd för en generell bedömning. Mot att införa förbud motbehandlingar som i allmänhet kan upplevas som särskilt påfrestande ellerintegritetskränkande kan även anföras att tvångsvårdade patienter därmedgenerellt inte skulle kunna komma i fråga för vissa typer av behandlingar, somkan erbjudas i den frivilliga psykiatriska vården. Detta är intetillfredsställande, i synnerhet om det inte finns någon annan behandlingsformatt tillgå. Jag finner därför i likhet med flera remissinstanser att det inteär lämpligt att i lagstiftningen ta upp socialberedningens förslag i dennafråga. Jagvill emellertid här ur en delvis annan synvinkel än beredningen ta upp detspeciella problemet med tvångsmedicinering under användning av långtidsverkandeläkemedel, framför allt s. k. neuroleptika. Neuroleptikaär en gmpp av läkemedel som verkar och används i första hand vid svåra psykosermen också vid andra psykiska störaingar. Medicinering med neuroleptika kan gebiverkningar i form av t. ex. okontrollerbara ryckningar i muskulaturen,speciellt i ansiktsmusklerna. Biverkningarna är beroende avneuroleptikamedicineringens längd, dosstorlek, vilket neu-roleptikum som användsm. Under har forskning och utveckling beträffandeneuroleptika varit intensiv och man har successivt lärt sig att utnyttjaläkemedlens möjligheter. Nya antipsykotiska läkemedel med färre biverkningarhåller på att utvecklas.