prop · GE0314 · 1990-12-31 00:00:00 — Regeringens förslagkommer att grandas på de uppgifter som kommuner och landsting fömtsätts lämnatill om vilka vårdinrättningar som skall föras över tillkommunema samt om genomsnittskostnader m. m. inom ramen för betalningsansvaret. Mittförslag innebär att kommuner och landsting tillsammans får ta ställning tillhur betalningsansvaret skall utformas i vissa avseenden. För dessaställningstaganden och för den ekonomiska regleringen av reformen behövsuppgifter om hur vårddagarna i den verksamhet som kommer att omfattas avbetalningsansvaret fördelar sig på olika kommuner. På lokal nivå behöverriktlinjer utvecklas för hur.vårdplanering och anmälan inom betalningsansvaretskall ske. Vidare behövs lokala överenskommelser om hur ersättningama inom betalningsansvaretskall erläggas. Jagutgår från att kommuner och landsting i en samordnad verksamhetsplaneringkommer fram till hur vårdinrättningar som omfattas av betalningsansvaret skallutvecklas. Förändringar i anläggningamas standard, vårdinriktning, bemanningoch resursemas dimensionering bör ingå i en sådan planering. Planeringen bör,fömtom , omfatta samtliga kommuner som har betalningsansvar för värdsom lämnas vid de aktuella inrättningarna. Härigenom bör landsting ochkommunema få en allmän uppfattning om vilka resursförändringar som kan behövagöras. Enligtmin bedömning behövs utöver en samordnad verksamhetsplanering även besked påkortare sikt om vilka resursförändringar kommunema kommer att besluta om ochhur dessa förändringar kan återverka på behovet av landstingens vårdresurser.En möjlighet kan vara att dessa avstämningar sker i samband med det årligabudgetarbetet. Det kan också finnas skäl för att någon form av preliminärauppgörelser träffas mellan kommuner och landsting om vilka volymerbetalningsansvaret kan komma att uppgå till. Med ett sådant underlag kanpreliminära ersättningar erläggas under löpande verksamhetsår. En slutligreglering kan ske efter verksamhetsårets slut. Jag utgår från att kommunema ilänet tillsammans med kommer överens om formema för samarbetet i deavseenden som jag nu berört. Jaghar för avsikt att föreslå regeringen att reformen i sin helhet utvärderas. Idetta sammanhang ämnar jag föreslå att betalningsansvarets konsekvenser frånden enskilde patientens synpunkt samt dess inverkan på hälso- och sjukvårdenssamt funktion och stmktur undersöks med förtur. Detfinns emellertid även skäl att fortlöpande noga följa det nya ekono miska styrsystemets praktiska tillämpning, dess tekniska konstmktion och de ekonomiska konsekvensema av systemet. För att följa utvecklingen i nämnda avseenden bör det tillsättas en särskild delegation, där företrädare för kommuner och landsting är representerade. Denna delegation böräven ha till uppgift att föreslå förändringar i systemets utformning, om sådana behövs för att syftet skall uppnås, och ta ställning till om korrigeringar behöver göras för att undvika oavsedda effekter. Enligtmin mening finns det anledning att särskilt uppmärksamma hur antalet medicinsktfärdigbehandlade patienter inom korttidssjukvården Prop. 1990/91:14förändras samt de ekonomiska konsekvensema härav för de båda huvudmännen. Idetta sammanhang vill jag även nämna att den av regeringen tillsattautredningen om kommunemas ekonomi bl. a. har till uppgift att beakta deekonomiska konsekvensema av den reform som jag föreslår. 7 Försöksverksamhet med kommunalt ansvar för primärvården Äldredelegationensdirektiv omfattade inte frågan om huvudmannaskapet för primärvården.Delegationen lämnade inte heller något förslag i denna del. Trots detta har del av remissinstansema tagit upp frågan och anfört att primärvårdensorganisation bör utredas. Ett antal remissinstanser, främst kommuner, hardessutom anfört att kommunema bör vara huvudmän för primärvården. Enligtvad jag erfarit ämnar chefen för senare föreläggaregeringen ett förslag till proposition om försök med kommunalt huvudmannaskapför primärvården. 8 Den ekonomiska regleringen Enfömtsättning för att reformen om ändrad ansvarsfördelning mellan landsting ochkommuner inom service och vård skall kunna genomföras är att en ekonomiskreglering genomförs där kommunema tillförs medel för de nya åtaganden somföreslås, medan medel motsvarande det minskade åtagandet tas från landstingen. Jagutgår från att staten till följd av den avsedda ekonomiska regleringen inteskall behöva tillföra huvudmännen ytterligare resurser. Statens samlade stödtill kommuner och landsting i respektive landstingsområde skall inte hellerförändras till följd av regleringen. Detär den sammantagna effekten av tillämpningen av de föreslagnareg-leringsinstmmenten som skall uppfylla målsättningama för regleringen. Förstnär kommuner och landsting, med utgångspunkt i de förslag som jag har redovisati det föregående, har gjort beräkningar av reformens ekonomiska konsekvenserkan de olika regleringsinstmmentens utformning preciseras närmare. Jaghar dock stor förståelse för de synpunkter som främst många kommuner ochSvenska kommunförbundet framfört att huvudmännen bör veta det ekonomiskautfallet innan tar ställning till den föreslagnahuvudmannaskapsförändringen. Enligtmin mening är därför det mest rimliga att regeringen i två steg lägger fram sin syn på denekonomiska regleringens utformning. I detta ärende 108 böranges de bärande principema samt så långt det nu är möjligt de Prop. 1990/91:14tekniska förändringama i de olika regleringssystemen. I en senare propositionlämnas förslag om den närmare utformningen av regleringsinstmmen-ten och denekonomiska regleringens omfattning. Jag har för avsikt att föreslå regeringenatt lägga fram en proposition med detta innehåll under det första halvåret 1991.Inriktningen är att kommuner och landsting /91 skall lämnagemensamma uppgifter till ledning för bedömningarna av reformens ekonomiskaomfattning. Därefter skall uppgiftema analyseras och förslagen till förändringav regleringsinstmmenten utformas i detalj. Jag är medveten om att dennauppläggning kan innebära att kommuner och landsting måste inleda sittbudgetarbete för utan att fattat beslut med anledning av denkommande propositionen om den ekonomiska regleringens exakta utformning ochomfattning. Men med tanke på att principema för regleringen läggs fram i detförevarande ärendet och att får ta ställning till dessa redan nubedömer jag det som möjligt att tillämpa det beslutsförfarande som jag här redovisat. Regeringenhar tillsatt en särskild kommitté för att se över statsbidragen och kommunemasfinansiering (dir. 1990:20). Denna kommittés uppdrag berör i hög gradutformningen av de ekonomiska regleringsinstmment som skall användas i sambandmed huvudmannaskapsreformen. I kommitténs uppdrag ingår bl. a. att analysera delångsiktiga effektema av denna reform och pröva möjlighetema att avlösa de häraktuella regleringsinstmmenten för att inarbeta dem i ett nytt generelltsystem. Kommitténs förslag torde kunna genomföras tidigast från och med 1993.Övergången till ett nytt system kan tänkas ske successivt. Enligtmin bedömning är det nödvändigt att de instmment som skall komma tillanvändning för reglering av den föreslagna förändrade ansvarsfördelningen inomäldre- och handikappomsorgen får avsedd effekt och att de fungerar i avvaktanpå ställningstaganden i anledning av kommitténs kommande förslag. Deförändringar som jag i det följande kommer att förorda av statsbidragen tillkommunemas äldre- och handikappomsorg ligger för övrigt, enligt min bedömning,i linje med de strävanden som kommit till uttryck i direktiven till kommitténom statsbidragen och kommunemas finansiering. Inriktningen vid regleringen avdenna reform är således att stegvis omfördela resurser mot en behovsbaseradresursfördelning. Sammanfattningav de olika stegen i den ekonomiska regleringen Jagkommer i det följande (avsnitt 8.2-8.7) att lägga fram min principiel la syn på den tillämpade ekonomiska regleringen. Denna avses ske genom förändringar i flera system som redan var för sig är komplicerade. att tydliggöra de olikastegen och de olika regleringsinstmmenten lämnas Prop. 1990/91:14 här ensammanfattande beskrivning av hur den reglering jag kommer att föreslåbör utformas. Regleringen bör ske genom att: 1.Nettoavlastningen genomhuvudmannaskapsreformen beräknas för varje landsting. Nettoavlastningen fåsfram genom att den beräknade bmttoavlastningen reduceras med de beräknadeintäktema, bl.a. statliga ersättningar. Ersättningama från socialförsäkringentill landsting och de landstingsfria kommunema (den s. k. Dagmarersättningen)reduceras, , proportionellt mot den kostnadsandel av hälso-och sjukvårdskostnadema som bedöms bli avlyft från landstingen genom reformen.Reduceringen av Dagmarersättningen bör beräknas till visst antal kronor perinvånare. 2.Varje landsting sänker sinskattesats så att sänkningen, tillsammans med förändringar iskatteutjämningssystemet för landstingen, ger en reducering av landstingetsinkomster som motsvarar nettoavlastningen. 3.Den somatiskalångtidssjukvården undantas vid beräkningen av åldersfaktorn i landstingensskatteutjämning och den i lagen (1988:491) om skatteutjämningsbidrag angivnahögsta utdebiteringen för beräkning av skatteutjämningsbidrag (13:50kr./skattekrona) nedjusteras motsvarande resp. landstings sänkning avlandstingsskatten. 4.Kommunema inomlandstingsområdet ges möjlighet att höja sin skatt motsvarande landstingetssänkning. 5.Den somatiskalångtidssjukvården tas med vid beräkningen av ålders-faktom inom kommunemasskatteutjämning. Den i lagen om skatteutjämningsbidrag angivna högstautdebiteringen för beräkning av skatteutjämningsbidrag (/skattekrona)uppjusteras länsvis motsvarande resp. landstings sänkning av landstingsskatten. 6.Den statliga merkostnad somberäknas uppkomma till följd av ändringarna i fråga om skatteutjämningfinansieras genom att en del av det finansiella utrymme som uppstår genom reduceringenav Dagmarersättningen utnyttjas för skatteutjämningssystemet. 7.Återstoden av det finansiellautrymme som frigörs genom sänkning av Dagmarersättningen utnyttjas för att ökanuvarande ram för statens bidrag till kommunemas äldre- och handikappomsorg. 8.Statens bidrag till kommunemasäldre- och handikappomsorg görs om så att den nuvarande prestationsbaseradefördelningen ersätts av en fördelning efter fasta behovskriterier. 9.Ett mellankommunaltomfördelningssystem införs. Det utformas så att varje kommun 1992får resurser motsvarande beräknade nettokostnader i sitt nya åtagande. Däreftersker en omfördelning mellan kommunema mot en resursfördelning efterbehovskriterier. Mittförslag: Resurser motsvarande de nettokostnader som landstingen avlastas genomden föreslagna förändringen i uppgiftsfördelningen mellan kommuner ochlandsting skall överföras till kommunema. Varje kommun skall ges ettekonomiskt utrymme som motsvarar kommunens beräknade tillkommandenettokostnader . Därefter sker en omfördelning varvid resurser iökad utsträckning fördelas mellan kommunerna efter vissa behovskriterier. Äldredelegationensbedömning: De resurser som används för den verksamhet som flyttas överfrån landsting till primärkommun skall följa med verksamheten. Varje kommun fårhärigenom ett finansiellt utrymme som motsvarar driftkostnadema för denövertagna verksamheten. På bör mekanismer övervägas som omfördelarresurser efter vissa behovskriterier. Beslut om regleringen av de ekonomiskaeffektema skall ske . Inom ramen för de omfördelnings- ochbidragssystem som finns skall respektive huvudman därefter svara för sinakostnader. Remissinstanserna:De flesta remissinstanser som tagit ställning till resursfrågor delar iprincip delegationens bedömning. Många har dock vissa invändningar. 192kommuner har uttalat krav på full ekonomisk kompensation mer eller mindre somett villkor för att acceptera ett genomförande av reformen. Flertalet av dessakommuner menar att den kommunala ekonomin inte kan belastas med ytterligarekostnader. Många kommuner framhåller vikten av att samtliga kostnader som ärförenade med den verksamhet som förs över också förs över till kommunema. Idessa beräkningar måste tas med exempelvis kostnader för centraladministration, pensions- och semesterskulder, fastigheter, anhörigstöd,tekniska hjälpmedel och andra kostnader som är knutna till verksamheten utanatt bokföras på denna. Åttakommuner framhåller att beräkning av underlag för skatteväxling skall göras påden aktuella budgeterade verksamheten. Någrakommuner påpekar också att planerad verksamhet skall innefattas och attavvecklad verksamhet som inte beror på att behoven upphört skall inräknas, t.ex. avveckling på gmnd av brist på personal eller resurser. , , , , och Föreningen att kommunerna måste få full kostnadstäckning för de nya verksamhetersom förs över. ,länsstyrelserna i och , och 8landsting, 61 kommuner, . , ,, , och uttrycker allmänt att ytterligare resurser måstetillföras det område som äldredelegationens förslag omfattar. Skälen för mitt förslag: Prop. Mittförslag till förändrad uppgiftsfördelning mellan landsting och kommuner fårvittgående ekonomiska konsekvenser. Kostnadema för den verksamhet som skallföras över från landsting till kommun, det betalningsansvar som kommunemaföreslås få samt övriga delar i den ekonomiska regleringen torde i nuvarandevolym- och prisläge uppgå till . Av flera skäl är detinte nu möjligt att mera exakt ange reformens ekonomiska omfattning. Reformeninnebär att kommuner och landsting i vissa avseenden lokalt kan avgörareformens avgränsning och därigenom de kostnader som kommer att vara knutnatill den verksamhet som skall föras över. Det är därför först efter det attkommuner och landsting kommit överens om den exakta avgränsningen och självaberäknat kostnadema för förändringama i uppgiftsfördelningen som dessa slutligtkan fastställas. Omfattningenav den verksamhet som skall föras över från landsting till kommun samtkostnadema för denna varierar avsevärt mellan olika kommuner och landsting.Detta beror dels på skiftande servicenivå och olika sammansättning avvårdsresurserna, men också på olika kostnader för att producera vården.Minskningen av de olika landstingens åtagande genom reformen kommer till följdhärav att bli olika stor. På motsvarande sätt kommer reformen att innebära ettnytt åtagande som varierar i storlek för olika kommuner. Reformeninnebär att det ekonomiska ansvaret för en vital samhällsuppgift långvarigservice och vård till äldre och handikappade - nära nog i dess helhet åläggskommunema. Ekonomiska resurser måste således tillförsäkras kommunerna så attde kan driva den nuvarande verksamheten, utveckla densamma, och tillgodosekommande behov. Enligtmin mening bör ekonomiska resurser motsvarande de beräknade nettokostnader somlandstingen avlastas genom reformen överföras till kommunema. Det är därförnödvändigt att samtliga kostnader som är förenade med verksamheten ingår iöverföringen. Resurserna bör fördelas så mellan kommunerna att varje kommun år1992 får täckning för sin del av de från överförda beräknadenettokostnadema. Genom en sådan fördelning kommer varje kommun att få sinatillkommande beräknade nettokostnader täckta. Därefter bör en stegvisomfördelning ske mot en fördelning av resursema efter behov. Vidden ekonomiska regleringen skall även vissa effekter av skatterefor men beaktas. Det gäller t. ex. effektema av att momsen breddas och att kommuner och landsting får göra avdrag för all ingående moms. I syfte att uppnå ett budgetmässigt neutraU utfall i förhållandet mellan staten och kommuner respektive landsting har infört en avräkningsskatt (Prop. 1989/90:150, FiU 29, rskr. När verksamhet och resurser överförs från landsting till kommuner förändras fömtsättning ama för denna reglering. a. flyttas rätten att göra avdrag för ingående moms vid sjukhem från landsting till kommuner. Vid den ekonomiska reg leringen av äldrereformen bör detta förhållande beaktas så att den beräk- j j j nadekostnadsneutraliteten mellan staten och kommunema å ena sidan och Prop.1990/91:14 statenoch landstingen å den andra sidan bibehålls också efter reformens Skillnademamellan befolkningens utnyttjande av olika tjänster inom landstingens ochkommunemas service och vård är betydande. Kostnaderna för den verksamhet somlandstingen nu bedriver fördelas lika mellan dem som bor inomlandstingsområdet. När viss verksamhet som bedrivs av nu föreslåsöverförd till kommunema kommer respektive kommuns medlemmar att få bärakostnadema för det utnyttjande av tjänster som de egna kommunmedlemmama har.Det innebär att kommuner som har höga kostnader per tjänst eller en högservicenivå kommer att få högre egna kostnader för sin verksamhet än kommunermed låg servicenivå eller låga kostnader per tjänst. mån som höga kostnader beror på befolkningens sammansättning, geografiskafaktorer eller andra förhållanden som kommunen inte kan påverka, men som harbetydelse för omfattningen av befolkningens behov av eller kostnadema förservice och vård, bör inriktningen vara att dessa skall utjämnas genomnationella system för fördelning av resurser. Enligtmin mening bör inriktningen vara att kommunema ges likartadefömtsättningar att klara av det åtagande som de har och de tillkommandeuppgifter som följer av mina förslag till ändrad ansvars- ochuppgiftsfördelning. På kort sikt kan emellertid tillämpningen av en sådanprincip innebära kraftiga omfördelningar av resurser mellan olika huvudmän.Jag menar därför att resursfördelningen bör förändras successivt i den riktningsom jag nu förordat. Denuppläggning som jag förordar för den ekonomiska regleringen av reformen innebäratt de resurser som finns i landstingen följer med verksamheten tillkommunema. Kommunema ges därigenom det ekonomiska utrymme som krävs för attklara det nya åtagandet. Innanjag utvecklar min syn på hur den ekonomiska regleringen skall gå till vill jagge ytterligare några synpunkter på huvudmännens möjligheter att, med defömtsättningar som råder, klara de framtida kraven på utvecklad service ochvård. Enligtmin mening ger den föreslagna huvudmannaskapsreformen goda föratsättningar attförbättra användningen av de resurser som finns inom landstingens ochkommunernas service och vård. Jag har i avsnitt 2.4 beskrivit de allmännamotiven för reformen. Ett viktigt syfte är att genom utvecklad samordning avolika resurser förbättra effektiviteten. Studiersom bl.a. Spri gjort visar att de län som har låg omfattning av sluten vård inom hälso- och sjukvård samt äldre- och handi kappomsorg i stället har en omfattande öppenvårdsverksamhet. Man har också visat att 16 av 17 sjukvårdsområden som har lägre kostnader per invånare än riksgenomsnittet har fler prestationer i primärvår den än genomsnittet. Mycket talar således för att samhällets kostnader för service och vård blir högre om en stor andel av vårdkonsumtionen sker 113 8 1990/91. 1 saml Nr 14 inomsluten vård och lägre om resursema i stället satsas på öppna service- Prop.1990/91:14 och vårdformer. Äldreberedningensslutbetänkande (SOU 1987:21) innehåller beräkningar över tänkbara ekonomiskakonsekvenser av en omstmkturering av samhällets resurser för service och vårdtill äldre och handikappade. Beräkningama visar att samhällets kostnader föräldreomsorgen kommer att öka fram . Skulle samhällets insatser hasamma fördelning som de hade vad avser långtidssjukvård, ålderdomshem,social hemtjänst, sjukvård i hemmet osv. beräknas enligt äldreberedningen deökade kostnadema bli . Enligtberedningens beräkningar kommer en förändrad inriktning mot service och vård ieget boende att innebära att kostnadsökningama kan begränsas. Detta främstgenom att den enskilde själv står för bostads- och hushållskostnader.Kostnadsökningen begränsas i omstmktureringsaltemativen till mellan 6,5 och 8,5miljarder kr. Spännvidden i beräkningama hänför sig enligtäldreberedningen till i vilken takt omstmktureringen av service och vård kanske. Dennu föreslagna reformen syftar bl. a. till att påskynda denna omstmktureringgenom att kommunema ges ett samlat ansvar för olika vårdresurser för äldre ochhandikappade. Kommunema får därmed ett ökat intresse av att bygga ut stödet idet egna boendet och därigenom i vissa fall kunna ersätta vård som ges inomden specialiserade hälso- och sjukvården. upptas en inteoväsentlig del av hälso- och sjukvårdens resurser för länssjukvård av personersom bedöms som medicinskt färdigbehandlade och inte är i behov av vård pådenna vårdnivå. Enligt min mening bör reformen kunna bidra till att kommunemabygger ut altemativa former för stöd till dessa människor. Ett lokaltöverenskommet kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandladepatienter bör ytterligare kunna påskynda en utveckling där länssjukvårdensspecialiserade resurser kan användas på avsett sätt. Äveni övrigt bör reformen genom betalningsansvaret för somatisk långtidssjukvårdsamt det samlade ansvaret för de särskilda boendeformema hos kommunen ge godafömtsättningar för att människor skall få den boende- och vårdform som de bästbehöver. Enligt min mening bör såväl kommuner som landsting kannabegränsa kostnadsökningen inom service och vård till äldre bl. a. genom atttillgängliga vårdresurser används på ett mer effektivt sätt än . Genommitt förslag till ny uppgiftsfördelning mellan landsting och kommuner kan enmer ändamålsenlig service- och vårdorganisation skapas på lokal nivå. Reformenöppnar också möjligheter att undvika en markerad uppdelning på sociaU ochmedicinskt utbildad personal. Detta möjliggör, fömtom en bättre kontinuitetsett ur den enskildes perspektiv, att persona- , len kan arbeta mer flexibelt.Restider och visst dubbelarbete bör kunna begränsas. Genom en samordnadarbetsledning bör också vissa resursbesparingar kunna göras. Vidare bör ensamordning av verksamheten vid sjukhem, ålderdomshem, cich hemtjänstkunna ge effektivitetsvinster. Exempelvis bör persoaal kuana-samutnyttjasvissa tider på ■ , ■ " ■ " r ■■ .114 dygnet,jour- och beredskapsorganisationen kunna föras samman och mot- Prop.1990/91:14 lagning av trygghetslarm kunna samordnas. Detfinns också skäl att förmoda att en samordning av inköpsfunktion, mathållning,tvätt, fastighetsskötsel och övriga stödfunktioner på vissa håll bör kunna gekostnadsbesparingar. I detta sammanhang bör kommunema naturligtvis ocksåöverväga att köpa vissa tjänster från landstingen som etl altemativ till attbygga upp en egen verksamhet. Kommunemas och landstingens administration börgenom reformen också kunna minskas. Jagvill slutligen betona vikten av ett kraftfuUt och samordnat socialt ochmedicinskt stöd som gör det möjligt för den enskilde att kunna bo kvar hemma.Att bo kvar i en välkänd och trygg miljö där de egna resursema tas till vara,bl.a. genom olika former av rehabilitering, bidrar till den enskildesvälbefinnande och till att de negativa konsekvenserna av en flyttning tillinstitution kan undvikas. En sådan flyttning är inte bara en stor omställningför den enskilde utan innebär också att samhällets kostnader för vård ochomsorg ökar. Ytterligareen faktor som bör beaktas i detta sammanhang är att den enskilde i eget boendesjälv svarar för sina kostnader för bostad, mat och övriga levnadsomkostnader.Vid sluten vård inom hälso- och sjukvården betalar den enskilde en relativt lågavgift för boende och mat m. m. Detär min bedömning att den reform jag nu föreslår ger goda fömtsättningar förkommuner och landsting att bättre kunna hushålla med de resurser som finns.Genom reformen möjliggörs och påskyndas omstmktureringen av äldre- ochhandikappomsorgen. Jag delar äldreberedningens bedömning att detta bör ledatill att kostnadsökningen inom äldreomsorgen märkbart kan begränsas. Detta börpå sikt leda till lägre kostnader, såväl för den kommunala sektom som förstaten, jämfört med om reformen ej skulle komma att genomföras. Detta gälleräven när hänsyn har tagits till det statliga stödet för att underlättaomstmktureringen av äldre- och handikappomsorgen och till stimulansbidragetför gmppboende som jag kommer att föreslå. Jag har för avsikt att nogafölja reformens ekonomiska konsekvenser.