prop · GE0352 · 1990-12-31 00:00:00 — Att som kommittén uttrycker det "DNA-baserad diagnostik börbegränsas till svåra genetiska sjukdomar som riskerar att hota det blivandebarnets liv eller utvecklingsmöjligheter", innebär att kommitténgodkänner en etisk gradering av människoliv. Hur och vem tolkar vad "svårasjukdomar" och vad "utvecklingsmöjligheterna" innebär? Dessatolkningar är subjektiva och baserade på människors erfarenheter. Inget sägsför övrigt i detta sammanhang om samhällets resurser och skyldigheter för attindividen skall kunna utveckla alla sina möjligheter. är visserligen väl medvetet om att gen-etikkom-mittensuppdrag enligt direktiven inte omfattade en ingående granskning och prövning avde problem som en omfattande användning av tekniken inom sektorerna växt- ochhusdjursförädling samt industriell produktion kan ge upphov till, men anser sigändå vilja peka på behovet av att detta framgent sker. Judiska församlingarnas i Centralråd anser attutredningens förslag är så försiktigt och väl balanserat att rådet i principkan ansluta sig till det. Rådet finner det dock angeläget att betona att manmåste ge möjlighet till snabba tillägg eller förändringar om utvecklingenförändras. Detta kan lämpligen ske genom att remissinstanserna erhållerfortlöpande information t.ex, en gång om utvecklingen inomområdet och på vilket sätt dessa förändringar påverkar genetiken. anser att allt mänskligt kunnandemåste stå i Ii- 62 Det har lett till förbundets i grunden kritiska inställning tillflera Prop, 1990/91:52 av de förslag som redovisas. Det är att beklaga i minst ett par av Bilaga 3 normerna (6 och 7) ger möjlighet filltvetydiga tolkningar. Efter det omfattande arbete som kommittén nedlagt hadeförbundet förväntat sig ett mer genomarbetat förslag. Denbreda debatt med deltagande av forskare, politiker och folkrörelser som hadevarit önskvärd har tyvärr inte kommit till stånd. Ytterligare initiativ frånkommittén för att få till stånd en bred debatt saknas i det framlagdaslutbetänkandet. Särskilt borde behovet av att föra in dessa frågor i skolundervisningenha understrukits. Det går inte bara att önska en bred diskussion, utanåtgärder måste föreslås för att se till att önskan uppfylls. Många problemåterstår att lösa och det kan endast ske i samverkan och diskussion mellanforskare, politiker och folkrörelser. Dialogen får inte vara slut i och med attremisstiden på detta betänkande gått ut, Ävenom åtskilliga remissinstanser instämmer i kommitténs efiska bedömningar harflera kritiska synpunkter på dem. Kritiken kommer främst från handikapprörelsernaoch kyrkligt håll. Sveahovrätt menar att det inte går att diskutera människosyn och människovärdeutan att ta ställning till när det mänskliga livet börjar. Enligt hovrättensmening torde denna fråga tillhöra de viktigaste att ta ställning till. vid , landstingskommunerna i ochBlekinge län, , ochBroderskapsrörelsen delar kommitténs grundläggande humanistiska människosyn. Medicinskafakidtetsstyrelsen vid i konstaterar att även om intealla uppfattningar helt och oreserverat omfattas av envar läsare, så synes degenerella implikationerna av de förda efiska resonemangen för det praktiskautnyttjandet av hybrid-DNA-tekniken vara väl balanserade och acceptabla. Länsstyrelseni län delar den uppfattning som framkommer i utredningen att storförsiktighet måste iakttagas för att icke rubba de mänskliga värderingar somär grundläggande för vår samhällsbildning. Följanderemissinstanser har invändningar: Statenshandikappråd finner att betänkandet är motsägelsefullt. Kommittén har intedragit de nödvändiga slutsatserna av den människosyn man säger sig omfatta. Faktaoch värderingar är för kommittén den självklara utgångspunkten för allamoraliska ställningstaganden. Naturligtvis är relevant kunskap viktig när detskall utrönas hur man bör handla i en viss situation. Men det måste ocksåklargöras att "fakta" inte är lika med objektiva sanningar, utan attde rön man gjort t.ex. genom empirisk forskning också är tolkningsbara. Detta ärnaturligtvis kommittén medveten om, men framställer det inte alltid så. Statenshandikappråd konstaterar att gen-etikkommitténs deklaration om människovärdet är högstvillkorlig. Anledningen till detta är att utredningen .. valt att arbeta utifrånett renodlat konsekvensetiskt - teleologiskt synsätt. 1990/91:52Detta innebär bl.a. att principen om människovärdet får stå tillbaka för Bilaga 3 andra hänsyn, t.ex. till förmån för forskningen och den medicinskautvecklingen. Uppsalauniversitet menar att den övergripande etiska ståndpunkten aldrig blirtillräckligt precist och entydigt formulerad, för att man klart skall kunna seatt de olika tillämpningsnormerna verkligen följer ur den eller stämmer överensmed den. Betänkandet söker kombinera en deontologisk normteori av kantiansk typmed en teleologisk normteori av utilistisk typ. Från den förra hämtas framförallt människovärdesprincipen, men redan i formuleringen av denna princip skervissa glidningar. Å ena sidan säges allas människovärde vara likabetydande medallas lika rätfigheter. I denna definition är principen klart förenlig med en utilisdskståndpunkt, å andra sidan ges principen även en mycket striktare definition,som också ofta återvänder i de senare tillämpning.sdiskussionerna. Enligt dennadefinifion ålägger oss människovärdesprincipen att "allfid behandlamänniskor som mål i sig, aldrig som medel för att nå ett mål". Detär värdefullt och viktigt att betänkandet framhäver den humanistiska människosynenoch människovärdesprincipen, men det behöver klarare anges hur den skall kunnakombineras med nyttosynpunkter, HCKkonstaterar att kommittén pekar på att begreppet "människovärdig tillvaro"är ett relativt begrepp som kan tolkas olika från tid till tid och lätt görasberoende av yttre faktorer. Men kommittén nöjer sig i stort sett med dettapåpekande utan att ta upp några alternativa filosofiska utgångspunkter. HCKvill därför referera till vad den amerikanske professorn i etik , nämligen att den enda rimliga ståndpunkten är att bejaka att detsjälvständiga livet i sig ger ett existensberättigande. Han talar om detfysiska livet som den enda absoluta förutsättningen för livsvärde. "Menallt annat" - säger han - "som betraktas som värden i livet, andrakvaliteter, bedrifter, villkor etc. hänger samman med varandra - och inget kanensamt lyftas fram och betraktas som överlägset alla andra". Den som är beroendeav andra för sin existens skall utifrån detta synsätt också kunna ställa självklarakrav på andra. Den som är starkt beroende av andra för att kunna överleva måstedärför ha rätt att kräva av andra människor att de ger det stöd som behövs.Därmed blir värdet allmänt omfattat och erkänt. DHRbetonar att alla människor har lika värde. Det är därför inte etiskt försvarbartatt gradera människoliv. har mycket ytligt behandlat svåraoch vikfiga etiska frågeställningar såsom människovärdet, skadade rätttill liv och samhällets ansvar för att alla skall kunna leva ett bra , ungdomar och viana samt m.fl. har avgett yttranden med likartat innehåll. Svenska ekumeniska nämndenm.fl.. Den normteori kommittén lagt som grund för sina ställningstaganden är en förening av konsekvensetik och plikt etik, med följd att man måste argumentera både med fakta och värderingar och med föreställningar om värden och plikter. Den konsekvensetiska norm teorin utgör dock den faktiska grundvalen med betoning av att denna teori är uppbyggd på fakta och värderingar. Båda måste vägas in i det etiska ställ- 64 Urensynpunkt är detta en självklar sats. Kunskap är en nöd- Prop. 1990/91:52 vändig grund för människans moraliska handlande. Detär dock inte denna självklarhet som avses, vilket framgår av att kommitténansluter sig till dem som ifrågasätter boskillnaden mellan fakta-satser ochvara-satser. Kommittén konstaterar, s, 108, att "en ökande enighet förefallerråda om faktas betydelse just för den etik, som sysslar med livet och degrundläggande livsprocesserna" men klargör aldrig vilken denna betydelseär. Enavgörande fråga blir, om det finns värden, vars rangordning inte ändras av nyakunskaper eller med kommitténs begreppsapparat nya fakta, ett begrepp som förövrigt kan ha en missvisande övertygelsekraft genom att just fakta lättframstår som oemotsägliga, trots att man väl vet att fakta långt ifrån alltidär klara och entydiga till sin innebörd utan också har moment av tolkning i sigoch i denna sin egenskap också är värdeladdade, 1 denna fråga är kommitténotydlig. Pd grund av den betydelse människosynen och människovärdesbegreppetmed rätta spelar för kommitténs etiska bedömning, är det naturligt att påvisadenna otydlighet med hjälp av en analys av just människosynen ochmänniskovärdesbegreppet. begrepp betraktas alltså människovärdet dels som ickeetiskt värde,dels som en handlingsprincip som snarare utgör ett etiskt värde (som liggernära det tyska uttrycket Menschenwiirde). När människovärdet betraktas som ett icke-etisktvärde är det följdriktigt relativt. Men eftersom det också är en handhngsprincipsom etiskt kvalificerar varje människa som person med ovillkorligt anspråk påintegritet (vilket är ett annat ord för människovärde) är människovärdet någotodelbart och icke graderbart. Varje människa får ovillkorligt, oberoende avandra (genetiska, ekonomiska, sociala, politiska, kulturella) omständigheter,göra anspråk på respekt för sitt människovärde. Deoklara premisserna i begreppsdefinitionen leder till oklarheter i till-lämpningen.Detta gäller främst tillämpningen av människovärdesbegreppet i livets förstastadier eller människolivets början. Gentekniken liksom andra näraliggandetekniker har skapat nya handlingsmöjligheter, som motiverar att kommittén bådei avsnittet om etiska grundfrågor och framför allt i den konkreta etiskabedömningen, vars grund man lagt i detta avsnitt, lägger stor vikt vid dettaproblemområde. Det är också på detta område, som uppgiften att värdera nyahandlingsmöjligheter är särskilt svår. Det motiverar också den uppmärksamhetfrågorna ägnas i detta yttrande dels beträffande forskning och försök påmänskliga zygoter och blastem, dels vad gäller genefisk fosterdiagnostik genom DNA-analys.Båda områdena har gemensamt att de ställer oss inför uppgiften att definieravad som är människa med utgångspunkt från att människovärde har det liv, somvi definierar som människa. HCKpåpekar att det är synnerligen allvarligt att transplantafionslagen öpp nar en möjlighet till transplantation från exempelvis en utvecklingsstörd per son varvid dennes samtycke ersätts av yttrande från den legale ställföreträ daren och tillstånd av . Tillstånd kan ges även om den utveck- ,, lingsstörderiskerar skada fill liv eller hälsa. Skadan får dock inte vara allvar- Prop.1990/91:52 lig. HCKmotsätter sig bestämt att transplantationslagens samtyckesregler kommer tillanvändning inom gentekniken. Beträffande den som inte kan lämna gilfigtsamtycke måste det råda totalt förbud mot att biologiskt material tas frånhonom för annat ändamål än medicinsk behandling av honom själv, HCK kräver att transplantationslagenändras på denna punkt och hänvisar till lagarna om sterilisering och abort sominte medger ingrepp på den som är ur stånd att lämna giltigt samtycke. , läns landstingskommun. , ungdomar och vuxna och haringett yttranden med likartat innehåll, DHRkonstaterar att det i betänkandet framhålls att olika åtgärder skall varafrivilliga och att den enskilde måste ge sitt samtycke, DHR ifrågasätter dennafrivillighet när det gäller t,ex, abort efter fosterdiagnostik. Förbundet anser,att frivilligheten endast är skenbar. Det är så gott som omöjligt att begära,att en kvinna eller ett blivande föräldrapar skall kunna göra ett val i detögonblick glädje byts mot ängslan, krav, oro och rädsla. Ett mycket starkttryck råder på kvinnan, att hon skall genomgå abort. Om kvinnan, med vetskap omatt fostret är skadat väljer att föda, kan det bli en känslomässig press påatt hon senare skall klara svårigheterna själv och inte begära stöd avsamhället, 1 angående fosterdiagnostik (nr 27/82) sägsdessutom klart ut att "förutsättningen för provtagning är att kvinnan är bereddatt undergå abort om fostret skulle visa sig vara sjukt eller skadat". Detrimmar illa med talet om frivillighet. Denna "frivillighet" gällerhela genetiken och forskningen på aborterade - inte enbartfosterdiagnostiken. 4.1Forskning och försök på människa Kotnmitténsförslag: Medicinskt väl motiverade (försvarliga) försök på mänskliga zygoteroch blastem är etiskt godtagbara om de utförs efter befruktning (frystidoräknad) och om donator av ägg och sperma lämnat sitt samtycke. Efter dennautvecklingstidpunkt får blastem inte hållas vid liv. Mångaremissinstanser har tagit upp frågan om när mänskligt liv skall anses börja.Tidsgränsen för försök på blastem och zygoter har diskuterats av flerainstanser. En del har ansett den av kommittén föreslagna gränsen för snäv,andra för vid. Helt negativa till förslaget är organen för kyrka och handikapprörelser. Socialstyrelsenansluter sig till kommitténs förslag att forskning och försök på zygoter och blastemunder särskilda betingelser får utföras om det sker efterbefruktning och efter donators samtycke. Styrelsen anser det tills vidarebefogat att som kommittén gjort välja tidsgränsen . anser att den föreslagna 14-dagarsregelnförefaller väl Prop. 1990/91:52 avvägd, men argumentafionen för den är intetillräckligt välgarderad för att Bilaga 3 undvika intrycket av visstgodtycke i fixerandet av gränsen. Risken härmed kan vara att man i framtidensöker ytterligare tänja ut tidsgränsen. vill understryka viktenav en restriktiv hållning i denna fråga. I diskussionen av denna fråga framskymtar en viss spänningmellan betänkandets etiska grundintention och våra nuvarande abortlagar, mensaken blir aldrig föremål för egentlig genomarbetning. Universitetetunderstryker vikten av att frågan om rättsskydd för mänskliga embryon blirföremål för framtida utredning. anser att kommittén har åberopat beaktansvärdaskäl för sin ståndpunkt. Det måste emellertid framhållas att en sådan gräns kanlägga hinder i vägen för viktig och angelägen forskning, bl.a. på områdenagenterapi och in vitrobefruktning, och att den inte är oomtvistad i denmedicinska debatten. Mot denna bakgrund är det enligt hovrättens meningtveksamt om en fast tidsgräns för försök nu bör fastläggas. , landstingskommunerna i ,och samt Centralorganisationen SACOISRtillstyrker förslaget. vid universitetkonstaterar att det är stor skillnad mellan den okonstlade rättframhet medvilken svensk lagstiftning utgår från att fostret under de utgör en del av den gravida kvinnans kropp över vilken honfritt kan förfoga och utredningens ängsliga pedanteri när det gäller frågan omett blastem från ett in vitrobefruktat ägg skall anses ha fått mänskligtegenvärde eller efter befruktningen (frystiden oräknad). Förslaget att begränsa tiden för experiment med mänskliga zygoteroch blastem fill efter befruktningen kan, oavsett den etiska motiveringen,accepteras med hänsyn fill att detta är den ungefärliga tid (frysfiden oräknad)som dessa med dagens teknik kan hållas vid liv in vitro. Ett flertal remissinstanser har haft liknande synpunkterpå den föreslagna tidsgränsen för forskning och medicinska försök på befruktadeägg. Medicinska fakultetsstyrelsen vid iLinköping anser att 14-da-garsgränsen är acceptabel. Utredningens egenkommentar (s. 138), att gränsen "icke bör uppfattas somoeftergivlig" - emedan "den medicinska grundforskningens behov kanväga så tungt att dispens bör medges för ett särskilt viktigtforskningsändamål", är utomordentligt viktig och förtjänar enligt fakultetenatt medtagas i grundtexten. , länslandstingskommun och har avgett yttrande medlikartat innehåll. menar därutöver att kommitténstillägg inom parentes - försvarliga - bör utgå då det utgör en uppluckring avnormen. och läns landstingskommuner finner attden av kommittén föreslagna tidsgränsen kanske i vissa fall kan komma attupplevas snäv. Det är därför angeläget att möjlighet till avsteg från dennatidsgräns finns om så anses etiskt och medicinskt försvarbart. Örebroläns landstingskommun menar att det bör finnas möjlighet att, ef ter särskild granskning och när så bedöms angeläget, överskrida gränsen. Formuleringen med "medicinskt väl motiverad" anser varanågot 67 tveksam och vill göratillägget "ur allmän synpunkt väl försvarligt". Det är Prop.1990/91:52 uppfattning att överensstämmelse måste finnas med grundlag- Bilaga 3 gande etiska värderingar i samhället i övrigt. Lydelseni norm 1 skulle då kunna vara "medicinskt väl motiverade och ur allmänsynpunkt väl försvarliga försök på mänskliga zygoter och blastemer är etisktgodtagbara om de utförs efter befruktning (frysfid oräknad) ochom donator av ägg och sperma lämnat sitt samtycke. Efter särskild granskningbör tillstånd att överskrida 14-dagarsgränsen dock kunna göras". anser att betänkandets skepsis mot forskarna i vissa avseendenframstår som ogrundad. Det var bl.a. forskare som först uppmärksammadegenteknikens potentiella risker. Riksföreningenmot cancer föreslår att gränsen utsträcks något - . Detta skulleytterligare underlätta försök med in vitrobefruktning -utan att sätta principenom möjlighet till egentlig organutveckling i fara. Någraremissinstanser förordar en restriktivare hållning; Statenshandikappråd anser, mot bakgrund av rådets resonemang kring den genetiskaintegriteten, att stor restriktivitet måste iakttagas redan från konceptionen.Principen bör vara - för att skydda den genetiska integriteten hos en individ isitt tidigaste utvecklingsskede - att försök på zygoter och blastem inte ärtillåtna. Avsteg får, enligt rådets uppfattning, aldrig medges för forskningsom syftar till genterapi på könsceller eller blastem, vilket syftar till attförändra hela individens genom. Kronobergsoch läns landstingskommuner och DHR har i yttrandena redovisatsamma uppfattning som . Temahälso- och sjukvården i samhället vid framhåller attkommittén på ett mer konkret sätt bör ange vilka förtjänster för forskning,diagnostik och terapi som kan motivera avsteg från den pliktetiska normen.Kommittén har valt att uttrycka sig allmänt; "forskning och försök påhumana zygoter och blastem odlade i laboratorier kan vara avbetydelse...", och lämnar därmed dörren öppen för en närmare precisering iframtiden. Tema H finner att vissa risker är förenade med denna attityd. Omrekommendationen skall ha en allmän utformning bör försöken på zygoter och blasteminte bara vara väl motiverade; det bör finnas mycket starka skäl för att sådanforskning över huvud skall få bedrivas. m.fl. anser människovärdet är en etisk handlingsprincip, somhar ovillkorlig giltighet. Det tillkommer varje människa oberoende avegenskaper och omständigheter. Det tillkommer varje människa under hela henneslivsförlopp. Eftersomkonceptionen är den gemensamma utgångspunkten för männi skans samtliga utvecklingsstadier, och eftersom människovärdet tillkommer henne under hela hennes liv måste människovärdet förankras i konceptio nen. Människovärdet är knutet till hela den mänskliga arten. Man ingår (blir ■ medlem) i arten genom konceptionen. Alltså skall människovärdet förank ras i konceptionen. Det torde finnas en konsensus om att det mänskliga livet från och med sammansmältningen av spermie- och äggcellen genetiskt skall ■ ' skyddas.Ingrepp i zygotens/blastemets arvsmassa får inte göras. språk på genetiskintegritet är ovillkorligt. Det kan det bara vara, om integri- Prop.1990/91:52 tetsskyddet är förankrat i något ovillkorligt, nämligen människovärdet. Människovärdesprincipenär ett ovillkorligt och oumbärligt instrument för all etisk reflexion. När dettaär sagt, är dock därmed inte avgjort vad som skall göras, när en målkonflikteller en värdekollision inträffar. Det är då fortfarande möjligt att ett livmåste ge vika för ett annat. Man måste göra en värdeavvägning, där proportionalitetsprincipenmåste fälla utslaget, dvs. vilket pris (blastemet t.ex,) som skall betalas avdet värde (t,ex, säkrare fosterutveckling) som skall främjas. Man kan ocksåsäga att människovärdet är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning förmoraliska avgöranden. Så är det i vår begränsade, konfliktfyllda och sårbaratillvaro. DiakonistiftelsenSamariterhemmet anser att om gen-etikkommitténs förslag vinner gehöraktualiseras frågan om ändringar abortlag. Broderskapsrörelsenanser det välmotiverat att som utredningen föreslår tillskriva embryot enkvalificerad rätt till integritet och skydd för livet alltifrån den fjortondedagen efter konceptionen. Trots denna principiella hållning ställer sigBroderskapsrörelsen tveksam till forskning på befruktat ägg. Kommitténsförslag: Mänskliga zygoter och blastem som varit föremål för försök får inte implanterasi en livmoder. Flertaletremissinstanser har avstått från att kommentera norm 2, ,medicinska fakultetsnämnden vid , och Västmanlandsläns landstingskommuner har understrukit att det är väsentligt i sammanhangetatt zygoter och blastem som använts för försök sedan inte får implanteras i enlivmoder. har tillagt att detta villkor även bör gälla då spermieroch/eller ägg manipulerats med genteknik före befruktning. Medicinskafakultetsstyrelsen vid i finner att ordet "försök"är vagt och bör preciseras närmare. Framställningen har tolkats så att med"försök" avses åtgärder i någon form som avser att eller rimligen kantänkas att - förändra den genetiska informationen, eller det sätt varpå denna informationkommer fill uttryck, i någon eller samtliga av de celler som avses att implanteras, Ikonsekvens härmed bör åtgärder som t.ex. trofoblastexcision (embryo-biopsi,eller trophectomi), vilka inte innebär sådan förändring i de celler som skall implanteras,utan endast ett mekaniskt avlägsnande av enstaka celler från blastemet/embryot,icke heller betecknas som "försök" . Trophectomi- med preimplantatorisk genetisk diagnostik som praktisk målsättning - är denåtgärd som rent praktiskt kliniskt kan beräknas få den största betydelsen iframtiden för förebyggande av genetisk sjukdom och defektutveckling i kändagenetiska riskfamiljer. Genom att avstå från implantation av genetiskt defektaembryon - bortfaller även behovet av senare prenataldiagnostik och därmed ävenproblemet med graviditetsavbrytande vid senare diagnostiserad genetisk sjukdom. Denmedicinsk-etiska fördelen med en preimplantatorisk diagnosfik - i stället fören postimplantatorisk med dess tänkbara, oönskade konsekven- ser - är helt uppenbar. , och Prop. 1990/91:52 har avgettyttranden med huvudsakligen samma Bilaga 3 innehåll. betonar att bör lagfästas.Enligt rådets mening bör detta ske för att omöjliggöra ingrepp som syftar tillatt totalt förändra människans genetiska arv. finner att den föreslagna norm 7motsäger den föreslagna norm 2, som hävdar implantationsförbud på zygoter och blastemsom utsatts för försök. Norm 2 bör lagfästas efter att ordet "försök"kompletterats med "kliniska ingrepp". läns landstingskommun anser att försök medmänskliga zygoter är förkastligt. Normerna 3 och 4 Kommitténs förslag: 3 Forskning och försök på somatiskaceller i cell eller vävnadsodling (in vitro) är etiskt godtagbara. 4 Arbete medDNA (arvsmassa) utanför den levande cellen är etiskt godtagbart. De flesta remissinstanser har inte haft några synpunkterpå de föreslagna normerna 3 och 4. Några har emellertid förklarat sig positiva tilldem och ett fåtal har varit helt negativa. Medicinska fakulteterna vid universiteten i ochGöteborg, läns landstingskommun. ochBroderskapsrörelsen har funnit normerna 3 och 4 etiskt godtagbara. DHR, och länslandstingskommun har godtagit norm nr 3. läns landstingskommun ställer sig avvisande tillförsök med arvsmassa utanför den levande cellen om det handlar om humant DNA.Resultatet av denna forskning anser alltför lätt kan missbrukas. Kommitténs förslag: Forskning och försök på mänskliga spermieroch obefruktade ägg är etiskt godtagbara. Huvudparten av remissinstanserna har inte anfört någrasynpunkter på denna norm.