prop · GE0314 · 1990-12-31 00:00:00 — Enligt 12 §omsorgslagen får dock till kommun i överlåta uppgiftenligt lagen, om och kommunen kommer överens om det samtregeringen medger det. Enligtmin mening finns det skäl att i detta sammanhang precisera kommunernas ochlandstingens ansvar för dagverksamheter. Nuvarande ansvarsförhållanden ärotydliga, vilket kan inverka negativt på utvecklingen. har påregeringens förslag i prop 1987/88:176 anslutit sig till rikllinjer för bl.a.dagverksamheternas utveckling. Där framgår att del behövs ett varierat utbud avdagverksamheter för äldre för att ge behandling, rehabilitering,sysselsättning och gemenskap. Mycket talar för att det är kommunerna som skallsvara för dagverksamheterna. Äldredelegationenhar endast berört dessa verksamheter i den del som rör ansvaret för hälso- ochsjukvårdsinsatser. Kommunernahar inrättat dagcenlraler för att förmedla service, men också för att erbjuda fritidsverksamhet och träffpunkter för människor. Alt inrätta dagcentraler eller motsvarande är ett sätt för kommunen att fullgöra sitt ansvar att ge stöd och hjälp till människor som behöver detta, 46 Syftetär också att underiätta för den enskilde att bo hemma och ha Prop.1990/91:14 kontakter med andra. Undersenare år har kommuner och landsting även inrättat särskilda dagverksamheterför människor med åldersdemens samt för personer som tidigare vårdats underlång tid inom den psykiatriska slutenvården. Inom detta område råder vissosäkerhet beträffande ansvarsförhållandena. Detta förhållande har i vissa fallinverkat menligt på utbyggnaden av dessa verksamheter. Enligtmin mening är det av utomordentligt stor betydelse att dagverksamheterinrättas, som komplement lill annat stöd i eget boende, såväl för människor medåldersdemens som för människor med psykiska handikapp. Dagverksamhetför åldersdementa har visat sig vara ett framgångsrikt sätt att erbjudamänniskor med begynnande demens en daglig aktivitet som kan bidra till attuppskjuta demensutvecklingen. Verksamheten innehåller huvudsakligen dagligaaktiviteter som matlagning, skötsel av hem och andra praktiska aktiviteter ianslutning härtill. Där finns också sådana inslag som minnesträning, utflyktersamt socialt stöd och gemenskap i allmänhet. Förmänniskor som vårdats inom den psykiatriska slutenvården ochsom flyttat till eget boende behövs ofta sådant stöd och gemenskap som kanknytas till en dagverksamhet. Sådan verksamhet behövs för att undvika att dessamänniskor blir isolerade och riskerar alt fara illa. Inte sällan drivs dennaform av dagverksamhet i samarbete med föreningar och organisationer. Dagsjukvårdär en verksamhet inom hälso- och sjukvården där rehabiliteringsinslagen ärdominerande, men där även viss service och vård kan ges. Verksamhetsformenfinns såväl inom den psykiatriska vården som inom primärvården och inomlänssjukvårdens somatiska vård. Dendagsjukvård som bedrivs inom ramen för primärvården är ofta lokalmässigt ochfunktionellt integrerad med lokala sjukhem. Personalen arbetar i allmänhet bådeinom dagsjukvården och på sjukhemmet. Dagsjukvården är en viktig resurs i detlokala arbetet med att stärka funktionsförmågan hos människor medfunktionshinder. Enligtmin mening bör del vara en uppgift att svara för dagverksamheler föråldersdementa och för personer som vårdals inom den psykiatriskaslutenvården samt sådan dagsjukvård inom den somatiska långtidssjukvården somorganisatoriskt är knuten till de vårdinrättningar som förs över tillkommunerna. Detbör därför införas en skyldighet i socialtjänstlagen för kommunerna att svaraför dagverksamheter, 1 detta begrepp innefattar jag då dagcentraler och andraverksamheter för sysselsättning, gemenskap och rehabilitering saml sådanaverksamheter som bedriver somatisk dagsjukvård med ett lokaltupptagningsområde och som är knutna lill verksamheter som förs över. Dettalydliggörande av kommunens ansvar för dagverksamheter föreslår jag sker genomett tillägg i 10 § socialtjänstlagen med innebörden att genomdagverksamheter bör underlätta för den enskilde atl bo hemma och ha kontaktermed andra människor. Kommunernasansvar innebär alt man bör ta över huvudmannaskapet 47 och det ekonomiskaansvaret för huvuddelen av de dag verksam heter som Prop. 1990/91: 14 nu finnsoch som helt eller delvis drivs eller finansieras av . Kommunemaskall även ha ansvaret för planering, utveckling och drift av tillkommandeverksamheter. Det är då också lämpligt att kommunerna får ansvaret för dehälso- och sjukvårdsinsatser som är knutna till dagverksamheter, men som intekräver läkares medverkan. Dagsjukvårdinom den psykiatriska hälso- och sjukvården, som har ett aktivt psykiatrisktbehandlingsinnehåll, berörs inte av denna reform. En statlig utredning, den s,k. mentalservicekommittén, utreder bl, a, frågan om hur ansvars-och uppgiftsfördelningen skall se ut när det gäller stöd och vårdtill människor med psykiska sjukdomar. Det finns därför inte anledning att nuöverväga någon förändring i denna del. Dagsjukvårdsom bedrivs i anslutning till sjukhus inom den somatiska korttidssjukvårdeneller motsvarande dagsjukvård liksom den dagsjukvård som är en del av engeriatrisk klinikfunktion inom länssjukvården skall självfallet även framdelesvara en uppgift för landstingen och omfattas alltså inte av det kommunalaansvaret. Denskyldighet som huvudmannen för omsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda m.fl.har att erbjuda särskilda omsorger påverkas inte av det föreliggande förslaget.Uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen beträffande dagcenter och annan dagligverksamhet för utvecklingsstörda m. fl. förändras således inte i dettasammanhang. Sådandagsjukvård som bedrivs i anslutning till ett sjukhus som bedriver somatisklångtidssjukvård bör omfattas av kommunens betalningsansvar på samma sätt somden sluten vård som erbjuds där. I avsnitt 6 utvecklar jag hur jag ser påkommunens betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. 4Överföring av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar Mittförslag: Landstingens sjukhem och andra inrättningar för somatisklångtidssjukvård, som har eller avses få en kommun eller del av en kommun somupptagningsområde, skall överföras till kommunerna ,Övertagande skall dock inte ske om särskilda skäl talar mot det. Landstingenoch kommunerna skall dessutom kunna komma överens om att föra över andrasjukhem och motsvarande till kommunerna, Kommunemages möjlighet att få bostadslån och räntebidrag för ombyggnad av kommunala sjukhempå samma villkor som gäller för bostadslån och räntebidrag för ombyggnadav ålderdomshem. Om ett nyttbostadsfinansieringssystem fr, o, m, antas av kommerdet som då gäller för ombyggnad av ålderdomshem även att gälla för ombyggnadav lokala sjukhem. Äldredelegationensförslag: De lokala sjukhemmen överförs till kommunerna. Om kommun ochlandsting är överens härom och det finns särskilda skäl bör dock landstingetäven fortsättningsvis kunna driva ett lokalt sjukhem. En långvårdsresurs pålänsnivå, som fyller samma funktion som ett lokalt sjukhem kan överföras kommun om och kommunen är överens om det. Remissinstanserna:292 remissinstanser har tagit ställning till äldredelegationens förslag. Avdessa tillstyrker 271 i princip förslaget, varav 15 landsting och 236 kommuner.21 instanser avstyrker förslaget, varav sju landsting och åtta kommuner. 144remissinstanser, varav 135 kommuner, påpekar att all personal skall inräknasvid etl överförande. Åtta instanser anser atl endast viss personal skallöverföras. 24 instanser anser att även läkarna bör överföras. anser detviktigt atl de lokala sjukhemmen förs över till kommunerna och gradvisomvandlas till en särskild boendeform för service och omvårdnad. Genom attkommunerna får ansvaret menar styrelsen alt en nödvändig omstmkturering kanske, fömtsatt atl kommunerna ges ekonomiska möjligheter att t.ex. bygga omgamla sjukhem och/eller utveckla altemativ. Svenska kommunförbundettillstyrker delegationens förslag och påpekar att kommunerna på så sätt får ettkraftfullt resurstillskott samt bättre möjligheter att erbjuda vård och omsorgutifrån den enskilda människans behov och önskemål. I ökad utsträckning kanplatser användas för insatser av typen korttidsvård, avlastning, dagverksamhetoch enklare rehabilitering. Landstingsförbundetunderstryker att de sjukhemsplatser som har en övervägande omvårdnadsfunktionskall föras över till kommunerna för 4 1990/91. samordningmed den lokala servicen och omvårdnaden. Förbundet beto- Prop. 1990/91: 14nar särskilt möjligheterna all lokall träffa överenskommelser om vilka sjukhemeller delar därav som skall föras över till kommunerna. Avde landsting, som tillstyrker förslaget, vill de flesta att överförandel av delokala sjukhemmen skall ske genom lokala överenskommelser. De landsting, somavstyrker att de lokala sjukhemmen förs över till kommunerna, menar atl det pådessa vårdas svårt sjuka patienter och att del därför inte är rimligt att föraöver dem till kommunerna. Dekommuner, som tillstyrker, delar i huvudsak äldredelegationens argument, 31kommuner förordar dock lokala lösningar, där kommuner och landsting kan fördelaansvaret efter vad som är bäst för verksamheten. Fem kommuner anser att alllångvård skall överföras till kommunalt huvudmannaskap och några menar atl ävenkorttidsvården skall ingå i överförandet, 22 kommuner påpekar nödvändigheten avcentrala riktlinjer för överförandet av fastigheterna. Elva kommuner menar attkommunerna måste få avgöra om de skall ta över fastigheterna. Några kommuneranser att överförandet inte skall lagregleras, LO,TCO, SKAF, SHSTF, , Föreningen och Föreningenlandstingsdirektörer anser atl de lokala sjukhemmen bör föras över för attsamordna verksamheten lokall och för alt ge kommunerna möjlighet atl utvecklaolika service- och gruppbostäder, LO pekar på behovei av lokala lösningar, TCOoch SHSTF menar att all långvård bör föras över till kommunerna, HCK,DHR och SRF anser all endast de lokala sjukhem där de boende har tillgång tilleget mm och hygienutrymme skall föras över till kommunerna. Övrigabrukarorganisationer delar i huvudsak delegationens synpunkter. Skälenför mitt förslag: Äldredelegationensförslag i fråga om ansvars- och uppgiftsfördelningen inom den somatiskalångtidssjukvården har fått ett positivt bemötande från remissinstanserna. Detär en stor majoritet bland dessa som stöder delegationens förslag om all föraöver viss långtidssjukvård lill kommunerna. Enligtmin bedömning finns det starka skäl för atl nu genomföra en förändring avhuvudmannaskapet i denna del. Genom de utökade möjligheterna att ge omfattandeservice och vård även i ordinärt boende och i särskilda boendeformer, somutvecklats , framträder allt mer nackdelarna med att ha ettmellan kommuner och landsting delat ansvar för den långvariga somatiska vården.Gränsdragningen mellan huvudmännens ansvarsområden blir svårare att göra,varför tvister lätt uppstår om vem som skall svara för de resurser som behövs. Jagdelar Svenska kommunförbundets bedömning att kommunerna ge nom ett utvidgat ansvar för den långvariga vården får ett kraftfullt resurs tillskott samt bättre möjligheter all erbjuda vård och omsorg utifrån den 50 enskildamänniskans behov och önskemål. Ett samlat ekonomiskt ansvar Prop. 1990/91:14för den långvariga vården samt ett verksamhetsansvar för betydande delar avdenna ger kommunema goda möjligheter att dels avväga olika särskildaboendeformer mot varandra när det gäller dimensionering och utveckling avverksamheten, dels avväga dessa boendeformer mot stödet i eget boende. Genomatt kommunen svarar för insatser som är likartade eller kompletterar varandrakan goda fömtsättningar skapas för samordning. Risken för atl den enehuvudmannen skjuter över ansvaret på den andre bör minska. Dessutom bör deoklarheter som finns om vilken huvudman som skall svara för verksamhet som uppfattas ligga i gränslandet mellan huvudmännens ansvarsområde reduceras. Kommunernafår genom en reform av angivet innehåll också personal som har ett stortkunnande och erfarenhet av att vårda människor med omfattande vårdbehov. Jagser det som angeläget att kommunerna på detta sätt ytterligare kan stärka ochutveckla sin förmåga att ge god service och vård även i andra former än inom deinrättningar som man övertar från landstingen. I avsnitt 5 tar jag uppkommunernas hälso- och sjukvårdsansvar vid de sjukhem och andra vårdinrättningarsom tas över från landstingen. Frånden enskildes synpunkt är det viktigt att kunna välja mellan olika boende- ochvårdformer. Det är också viktigt att man inte skall behöva flytta från ensärskild boendeform till en annan enbart för att vårdbehovet ökar. Vidare måstesamhällsinsatserna utformas så att de är flexibla och snabbi kan anpassas tillmänniskors skiftande behov. Det är viktigt att kontinuiteten ipersonkontakterna kan upprätthållas och att man får möta en kunnig ochengagerad personal. Enligtmin mening ökar förutsättningarna att uppfylla dessa berättigade krav påsamhällets service och vård genom den reform jag nu föreslår. Genom att det ären och samma politiska och administrativa nivå, kommunerna, som ansvarar församtliga lokala boende- och vårdallemativ kan dess personal i sina kontaktermed den enskilde erbjuda etl större utbud . När kommunen har ett samlatansvar kan man lättare flytta resurser mellan olika anläggningar till demänniskor som bäst behöver ett visst stöd. Genom ett samlat ansvar ökar ocksåmöjligheterna till personkontinuitet. 4.2 Ett vidgat kommunalt verksamhetsansvar Jagföreslår att kommunerna från landstingen skall överta de sjukhem eller motsvarande som bedriver somatisk långtidssjukvård och som har eller avses få kommunen eller del av kommunen som upptagningsområde. Jag vill inte begränsa kommunernas övertagande till de inrättningar som betecknas som lokala sjukhem inom den somatiska långtidssjukvården. Den somatiska långtidssjukvård som organisatoriskt tillhör länssjukvår den går inte, med undantag för den geriatriska klinikfunktionen, att funk- 51 tionelltavgränsa från sjukhemmen, som organisatoriskt tillhör primärvår- Prop.1990/91:14 den. Den geriatriska klinikfunktionen skall även i fortsättningenomfattas av landslingens ansvar. Desjukhem och motsvarande som förs över till kommunerna bör efter överförandetinte längre anses som sjukhus i rättslig mening. De bör i stället ses som ensärskild boendeform för service och omvårdnad enligt 20 § andra stycketsocialtjänstlagen (se avsnitt 3). Den sjukvård som skall erbjudas vidsjukhemmen skall därmed ses som öppen sjukvård. Del bör vara kommunensskyldighet att svara för sådan vård, förutom insatser av läkare. Fråganbehandlas närmare i avsnitt 5. Någralandsting har i sina remissvar uttryckt farhågor för att ett överförande avsjukhemmen till kommunerna skulle innebära att den medicinska kompetensen viddessa skulle försämras. Ett skäl för detta skulle vara att kommunen intetidigare haft ansvar för medicinska insatser och att verksamheten skallbedrivas vid en särskild boendeform enligt socialtjänstlagen. Jag villunderstryka att avsikten med reformen är att stärka kommunens möjligheter attlämna en integrerad och kvalificerad social och medicinsk service och vård. Dentyp av vård som bedrivs vid sjukhem kommer att behövas även framöver. Detblir ett ansvar för kommunen att avgöra i vilka former den skall erbjudas. Iavsnitt 5 utvecklar jag hur kommunens hälso- och sjukvårdsansvar föreslås bliutformat. Jaghar valt att inrymma den del av långtidssjukvården som kommunerna övertar ibegreppet särskilda boendeformer för service och omvårdnad. Jag är dockmedveten om att ett stort antal av de sjukhem och motsvarande som skallövertas inte är eller har möjlighet att omvandlas till bostäder med detbostadsbegrepp vi har . Gmppbostäder och andra alternativ kommer stegvisatt ersätta sjukhemsvård, men även inom en institutionsmiljö bör finnasmöjlighet att ändra vårdinnehåll samt avskärma mindre grupper så att enliknande funktion kan uppnås som i ett gruppboende. Sjukhemsom kommunerna enligl mitt förslag skall ta över kan behöva byggas om ellerrustas upp. Jag anser att kommunerna bör ges möjligheter att göra detta medstöd av bostadslån och räntebidrag för ombyggnad. Enligt min mening bör därvidlån och bidrag lämnas på samma villkor som gäller för ombyggnad avålderdomshem. Efter samråd med bostadsministern förordar jag att sammaavstegsmöjligheter från kravet på fullvärdig bostad, som får göras ifråga om bostadslån för ny- eller ombyggnad av ålderdomshem, får göras när delgäller bostadslån för ombyggnad av sjukhem och andra vårdinrättningar som försöver till kommunen. Mitt förslag innebär således att det i lånesammanhang är tillräckligtatt bostäderna i färdigt skick består av ett rum med kokskåp, toalett ochdusch samt entréutrymme och att de är av en storiek så att de kan användas aven rullstolsbunden person. 1 övrigt bör det åligga kommunerna att bedöma om delokala fömtsättningama är sådana att det är motiverat från socialpolitiska ochsamhällsekonomiska utgångspunkteratt bygga om en vårdinrättning och tillvilken standard en eventuell ombyggnad skall ske. Chefenför kommer senare denna dag att föreslå regeringen en proposition om ny bostadsfinansiering m. m. Avsikten är att 52 ettnytt bostadsfinansieringssystem skall införas fr. o, m, , Prop. 1990/91:14 Om antar propositionen kommer det som då gäller förombyggnad av ålderdomshem även att gälla för ombyggnad av kommunala sjukhem. Somjag tidigare beskrivit är en väsentlig del av länssjukvårdens somatiskalångtidssjukvård samlokaliserad med sjukhus som bedriver annan hälso- ochsjukvård eller belägen inom sjukhusområden. För dessa inrättningar kan det ivissa fall innebära praktiska och ekonomiska svårigheter att överföra ettverksamhetsansvar till kommunema. I vissa fall kan det även gälla närintegrationen avser annan verksamhet som blir kvar i . Ytterligareett skäl kan vara att det rör verksamhet som ett landsting planerat attavveckla. Mittförslag i avsnitt 6 innebär att ett betalningsansvar kommer att gälla för dennatyp av vård i de fall även fortsättningsvis blir verksamhetsanvarigför vården. Detta innebär att möjligheter öppnas för kommuner och landsting atttillsammans föreslå vilka verksamheter för långtidssjukvård som skall överförastill kommunerna och vilka som skall omfattas av betalningsansvar. Somjag tidigare beskrivit har många centrala sjukhem, långvårdssjukhus ochomvårdnadsavdelningar liksom lokala sjukhem ett upptagningsområde, som utgörsav en kommun eller del av kommun. Mitt förslag innebär därför att såväl lokalasjukhem som verksamheter som organisatoriskt hör till den somatiskalångtidssjukvården inom länssjukvården centrala sjukhem, långvårdssjukhus,omvårdnadsavdelningar vid kliniker och motsvarande skall överföras tillkommunerna. Fömtsättningen är dock att de har eller avses få ettupptagningsområde som huvudsakligen utgörs av kommunen eller del av kommunen. Detär i många fall endast organisatoriska skillnader, som avgör varlångtidssjukvård bedrivs. Den organisatoriska tillhörigheten skall emellertidinte vara avgörande för vilka inrättningar som skall gå över till kommunerna.Reformens syfte är att samla ansvaret för den långvariga somatiska vården påbästa möjliga sätt. Därför bör det vara den typ av vård som bedrivs vidinrättningen som blir avgörande för frågan om denna skall gå över till kommuneneller inte. Vidsidan av de inrättningar jag nu nämnt kan det finnas ytterligare typer avverksamheter där kommuner och landsting kan komma överens om att verksamhetenskall föras över till kommunen. Jag tänker på sådana anläggningar inom denpsykiatriska vården som betecknas som psykiatriska sjukhem eller sjukhem förvård av psykiskt lättskötta och liknande. Vid dessa bedrivs i allmänhet vårdmed huvudsaklig omvårdnadsinriktning som liknar den som bedrivs vid sjukheminom den somatiska långtidssjukvården. Utöverde inrättningar med huvudsaklig omvårdnadsinriktning som tillhör denpsykiatriska vården kan även konvalescenthem och motsvarande där visseftervård bedrivs vara aktuella för överförande till kommunerna. Iprincip bör alla inrättningar som bedriver somatisk långtidssjukvård och som har eller avses få kommunen eller del av kommunen som upptag- 53 ningsområde föras övertill kommunen. Det finns emellertid skäl att i vissa fall göra undantag. Jaghar berört de situationer då en inrättning är Prop. 1990/91:14 integreradfysiskt och organisatoriskt med ett sjukhus eller annan verksamhet sombedriver sådan vård som även skall ha ansvaret för. Detkan då vara olämpligt att bryta ut den del av verksamheten som utgörs av långtidssjukvårdoch föra över denna till kommunen, även om upptagningsområdet är lokalt. Situationenkan också vara den att en inrättning för långtidssjukvård skall avvecklas i ennära framtid. I ett sådant fall kan det vara lämpligare att landstingetbehåller huvudmannaskapet för hemmet . Men även i andrafall kan det finnas särskilda skäl för att en vårdinrättning som bedriversomatisk långtidssjukvård med lokalt upptagningsområde skall finnas kvar hoslandstinget. 4.3 Sjukhem och andra vårdinrättningar som skall förasöver Någralandsting menar att kommunemas ansvar för sjukhemmen bör begränsas till den delsom är inriktad mot långvarigt boende. Den del av sjukhemmen som inrymmerresurser för rehabilitering, växelvård och avlastning, där vårdtiderna ärkorta, bör enligt dessa landsting inte föras över till kommunerna, utan vara endel av landstingens hälso- och sjukvård. Flertaletremissinstanser förordar dock att resurserna för såväl långvarig vård ochboende som de mer kortvariga insatserna skall gå över till kommunema. Enligtmin mening skall båda dessa funktioner föras över till kommunerna. Skälethärtill är att kommunerna bör förfoga över såväl samtliga resurser förlångvarig vård som resurser för kortvarigt stöd. Dessa senare insatser ärmycket viktiga för att öka flexibiliteten i kommunens samlade äldre- ochhandikappomsorg. Genom att förfoga över resurser för rehabilitering, växelvårdoch avlastning förbättras stödet i det egna boendet. Kommunen bör med kortvarsel kunna erbjuda sådana korta vistelser vid en särskild boendeform. Detförekommer att resurser för somatisk korttidssjukvård är samförlagda ellerintegrerade med anläggningar för långtidsjukvård. Detta är exempelvis falletpå några orter i de nordliga landstingen. Resurser för somatiskkorttidssjukvård skall inte föras över till kommunema. Även om dessa ärföriagda till en anläggning, som skall bli , skall ansvaret för den delav verksamheten som är en länssjukvårdsspecialitet även fortsättningsvis varalandstingets. Defastigheter som inrymmer verksamhet som jag föreslår skall gå över tillkommunerna, ägs i allmänhet av landstingen. Andra förhållanden kan dockförekomma. De bestämmelser, som jag föreslår skall införas, innebär atlansvaret för verksamheten skall föras över till kommunen. 1 de fall debyggnader där vården bedrivs är friliggande och inte rymmer andra funktionerutgår jag från att äganderätten normalt överförs till kommunen. Iflera fall är emellertid sjukhemmen samförlagda med andra funktioner såsom vårdcentral eller annan serviceverksamhet. Det finns enligt min mening inte anledning alt i delta sammanhang ta ställning till om en överföring av äganderätten till hela eller delar av anläggningarna skall ske i 54 De lokala fömtsättningama bör bli avgörande för vilken form Prop.1990/91:14 som är mest lämplig. Det kan exempelvis ibland vara meständamålsenligt att en kommun av köper en anläggning som inrymmersåväl ett sjukhem som en vårdcentral och att hyr in sin verksamheti kommunens fastighet. I andra fall kan det vara bättre atl kommunen hyr avlandstinget. Även andra upplåtelseförhållanden kan bli aktuella, t.ex. attkommunen hyr av elt bostadsföretag. Jag fömtsätter att erforderligaöverenskommelser på detta område kan träffas utan statsmakternas direktamedverkan. Jag återkommer i avsnitt 8 till de ekonomiska villkoren föröverförande av fast och lös egendom.