prop · GE0314 · 1990-12-31 00:00:00 — 14kommuner avstyrker ett system enligt vilken avgiftema sätts oberoende avinkomst med hänvisning till att de grapper som reformen omfattar delvis har rådatt betala för den standardökning reformen kommer att innebära samt attde sämst ställda inom gmppen inte kan vara normgivande för avgiftssättningen. 21kommuner tillstyrker ett högkostnadsskydd för den enskilde. 4kommuner avstyrker ett högkostnadsskydd med hänvisning till att kommunen intefår ta ut oskäliga avgifter och att ett centralt fastställt sådant skyddinskränker den kommunala självbestämmanderätten. 16kommuner förordar att avgiften skall omfatta dels en vård/omvård nadsdel och dels en boendedel för att göra systemet så rättvist som möjligt och så lite avgiftsstyrt som möjligt. 17kommuner tillstyrker att regler för avgifter fastställs centralt för hela Prop. 1990/91:14 landet, med hänvisning till att rättviseprinciper bör gällaför den enskilde Bilaga 3 oavsett var han bor. 40kommuner avvisar med skärpa ett centralt fastställt regelsystem som inskränkerden kommunala självbestämmanderätten. 56kommuner menar att det är ett krav för genomförandet av reformen att översynenav avgifterna är genomförd och att avgifterna kan fastställas i samband medreformen . Liknandesynpunkter har framförts av . , SKAFoch SPF. Densom har behov av sjukvård eller av social service bör ha samma möjligheter attflytta vart man önskar i likhet med vad som gäller för andra människor, 1första hand bör det prövas om det genom överenskommelser mellan huvudmännen gåratt på frivillig väg nå en lösning enligt de rekommendationer de båda förbundengett sina medlemskommuner och landsting. För att ge landstingen möjlighet attuppfylla landstingsförbundets rekommendation föreslås en ändring i hälso- ochsjukvårdslagen. Socialstyrelsenföreslås få i uppdrag att följa upp hur de båda förbundens rekommendationerefterlevs. Dämtöverföreslås en ändring av folkbokföringslagen som innebär att personenkyrkobokförs i den kommun där sjukhuset ligger efter överflyttningen.En person som flyttar över till långvårdssjukhus i annan landstingskommun harsällan för avsikt att återvända till den tidigare bosättningsorten. Remissinstansernassvar och motivför sina ställningstaganden: Totalthar 128 remissinstanser uttryckligen tagit ställning till delegationens förslagom utvidgade flyttningsmöjligheter för äldre, handikappade och långvarigt sjukainom sjukvård och social service. Avdessa 128 remissinstanser tillstyrker samtliga utom en och ställer sig bakomdelegationens argument. Några kommuner uttrycker ändå tveksamhet eftersom maninte känner till vilken omfattning flyttningsmöjligheterna kommer att få, Riksskatteverketavstyrker ändringen i folkbokföringslagens 24 § bl, a, med hänvisning till att folkbokföringskommitté ännu inte lagt sitt slutbetänkande. Verket påpekar vidare att långt över etthundra författ ningar har en uttrycklig hänvisning till kyrkobokföringen eller mantals skrivningen, Däratöver läggs folkbokföringens bosättningsbegrepp till grund för bedömningen av en persons rättigheter även i en mängd andra, icke författningsreglerade sammanhang. Verket menar att den föreslagna ändringen strider mot gmndläggande principer i folkbokföringslagens bo sättningsregler. 6kommuner framför liknande synpunkter och avstyrker ändringen i Prop.1990/91:14 24 § i folkbokföringslagen. Kommunerna hävdar också att det kan blien Bilaga 3 stor belastning på kommuner med stora resurser för långvård. 5kommuner ser gärna lagstiftning för all garantera rätten till flyttning, SHSTF,Föreningen , HCK och DHR delar denna inställning, 3kommuner motsätter sig lagstiftning, eftersom man inte fullt ut kan garanteraservicenivån utan alt det uppstår köer för kommunens egna innevånare. Informations-och utbildningsaktiviteter tillsammans med ett omfattande arbete för attklargöra administrativa och ekonomiska frågor måste prägla genomförandearbelet. Enför huvudmännen gemensam verksamhetsplanering bör övervägas och från bådahuvudmännen behövs personalutvecklande åtgärder och samverkan med personalenoch dess organisationer. Allmänhetenbehöver informeras och bör ta fram ett informationsmaterial. Förändringenav huvudmannaskapet och införandet av betalningsansvar bör genomföras från ochmed , Sammanfattningav remissinstansernas svar och motiv för sina ställningstaganden: Totalt50 remissinstanser, varav 48 kommuner, uttrycker särskilt att de delardelegationens syn på genomförandet av reformen, 15kommuner framhåller att ett beslut om innehållet i en reform måste fattassnabbt för att inle planering och utveckling skall stanna upp, 10ytterligare kommuner hävdar att tidplanen måste hållas, annars riskerar delarav reformens bakomliggande syfte att motverkas av slagnation iutvecklingsprocessen inom området, 13kommuner menar att lidplanen inte är realistisk. En reform av den här storlekenkan inte forceras, utan tidpunkten måste skjutas fram . 1direktiven för delegationen har inte ingått att utreda fömtsättningama för ett överförande av hela primärvården till primärkommunerna. Delega tionen anser dock att det är det angeläget att stimulera huvudmännen till ytterligare försök med primärvård, 202 Sammanfattningav remissinstansernas yttranden samt motivenför deras Prop. 1990/91:14 ställningstaganden: Bilaga 3 Totalt180 remissinstanser har uttryckt alt en utredning av hela primärvårdenshuvudmannaskap bör komma lill stånd eller ansett alt primärvården direkt kanöverföras i samband med reformen. ,, statskontoret, länsstyrelserna i och Malmöhuslän, arbetarskyddsstyrelsen saml länsrätten i uttryckerönskemål om en utredning av hela primärvårdens huvudmannaskap. De flesta avdessa anser också att primärvården bör föras över till primärkommunal huvudman,inställning uttrycker , , , FöreningenSveriges socialchefer, , , ,, , och . 8landsting har uttryckt önskemål om att primärvården bör utredas, liksom 101kommuner. De flesta av dessa kommuner delar också delegationens uppfattningatt försök med primärvård är viktiga, 53kommuner har därutöver menat att hela primärvården direkt kan överföras isamband med reformen, 38kommuner har uttalat en önskan om att få bli försökskommuner med kommunalprimärvård. Deallra flesta som förespråkar en utredning av hela primärvården anser att denföreslagna reformen splittrar primärvården och att detta är olyckligt. Mångakommuner anser att läkarfunktionen behövs inom hemsjukvården och sjukhemmen iden primärkommunala organisationen efter en huvudmannaskapsförändring för attklara delar av reformen. Mångaremissinstanser har påpekat att delegationens beskrivning av effekterna avreformen i huvudsak utgår från de äldres perspektiv och mindre har belyst deyngre handikappades särskilda situation och effekterna av reformen för dengruppen. Utöverdelegationens förslag har många remissinstanser pekat på personalförsörjningensom ett av de verkligt stora problemen för att utveckla en service ochomvårdnad av god kvalitet. Man har betonat alt det i samband med reformen intefår uppstå etl förstärkt konkurrensförhållande kring personalen mellan de bådahuvudmännen. Kulturfrågornaanses av många kommuner eftersatta i delegationens beskrivning över resursersom bör överföras till och utvecklas av kommunema. Man betonar vikten av attde kulturresurser som byggts upp vid landstingens sjukhem ochdagverksamheter verksamhetsmässigt och ekonomiskt inordnas i reformen. Manpekar också på kulturinsatsernas betydelse över huvud taget i den framtidaservice- och vårdorganisationen. Sammanfattning av remissammanställningen angåendeäldredelegationens förslag Totalthar 339 av 351 tillfrågade remissinstanser inkommit med svar. Bakgmnd och syfte med reformen Prop. Bilaga 3 Detfinns en påtaglig skillnad främst mellan landstingens och kommunernas syn pådelegationens problemskrivning. Landstingen menar t. ex. atl många av deproblem som funnits huvudmännen emellan har kunnat åtgärdas, medan kommunemadelar delegationens uppfattning bl. a. när det gäller de problem som kvarstår isamspelet mellan huvudmännen inom servicen och vården till äldre. Degmndläggande syften som delegationen preciserat har ett starkt stöd iremissopinionen, dvs. tydligare ansvarsförhållanden genom: attprimärkommunema får ett lagstadgat ansvar enligt socialtjänstlagen atttillhandahålla särskilda boendeformer för service och omvårdnad för dem som såbehöver attde lokala sjukhemmen överförs till primärkommunalt huvudmannaskap ochinnefattas i socialtjänstlagens begrepp som särskild boendeform attprimärkommunerna får ett samlat ansvar för all långvarig vård genom ettbetalningsansvar bl. a. för patienter på centrala sjukhem och viss länssjukvård ettverksamhetsansvar för huvuddelen av de lokala resursema för viss hälso- ochsjukvård. Allapensionärsorganisationema, fömtom SPF som har vissa invändningar, är i stortsett positiva till den av delegationen föreslagna reformen. Handikapporganisationernaär kritiska och menar att delegationen inte tillräckligt analyserat frågorna urhandikappsynpunkt. De anser vidare att problemen i första hand utgörs avresursbrist inom området. Det föreslagna betalningsansvaret är man emellertidpositiv lill. Ny ansvars- och uppgiftsfördelning Sågott som samtliga remissinstanser delar delegationens förslag atl förtydligakommunernas ansvar för allt boende genom en ändring i socialtjänstlagen. Mångakommuner pekar dock på nödvändigheten av utökat statligt stöd för att klaraåtagandet enligt förslaget. HCK/DHR/SRF betonar att lagen måste utformas merkonkret så att stödet i den egna bostaden kommer i första hand. Deallra flesta remissinstanser tillstyrker i princip delegationens förslag omöverförande av de lokala sjukhemmen till primärkommunerna som särskildboendeform. Primärkommunemabetonar nödvändigheten av att all personal följer med vid överförandet. Drygttvå tredjedelar av landstingen ställer sig positiva till en överföring, 204 menbetonar att vissa delar måste kvarstå i primärvårdens regi, t. ex. vissa Prop.1990/91:14 typer av korttidsvård och rehabilitering. Mångaremissinstanser anser att det måste finnas utrymme för lokala lösningar. HCKoch DHR hävdar att en viss boendestandard skall föreligga om sjukhemmen skallföras över till kommunemas särskilda boendeformer. Deallra flesta remissinstanserna har tillstyrkt principen om primärkommunaltbetalningsansvar. Hälftenav landstingen uttrycker dock tveksamhet eller avstyrker och anser attbetalningsansvaret först bör prövas genom försöksverksamhet. Huvuddelenav landstingen och knappt hälften av kommunerna anser dock att geriatriken intebör ingå i betalningsansvaret på det sätt som delegationen föreslagit. Knappthälften av remissinstanserna förordar schablon vid fastställande av tidsgränsför betalningsansvarets inträdande och en knapp tredjedel förordar läkarbedömning. Ansvaretför viss hälso- och sjukvård fömtom sjukhem Delegationensförslag om att hemsjukvården, föratom läkarinsatser, skall överföras tillprimärkommunerna delar remissopinionen. Samtligalandsting utom läns landstingskommun samt ,. Föreningen landstingsdirektörer, läkarförbund.Svenska läkaresällskapet, /SR, Förbundet ochLegitimerade sjukgymnasters riksförbund avstyrker delegationens förslag. Istort sett alla kommuner tillstyrker och många menar att det är en nödvändighetför att reformen skall få avsedd effekt att kommunema kan bedriva kvalificerad hälso-och sjukvård. Tillstyrker gör också , , , , ,, Föreningen , , för dementas rättigheter. Blanddem som avstyrkt en kvalificerad hemsjukvård med primärkommunalasjuksköterskor, anser bl. a. hälften av landstingen att undersköterskor kanöverföras till den primärkommunala omvårdnaden. Hälftenav de remissinstanser som yttrat sig tillstyrker delegationens för slag om primärkommunala förtroendenämnder. Lika många anser att det inte behövs ytterligare elt fomm i primärkommunen, utan anför t.ex. att det räcker med socialnämnden som politiskt organ. Ekonomiskakonsekvenser och ekonomisk reglering Prop.1990/91:14 Deallra flesta remissinstansema, som tagit ställning lill resursfrågorna, delar iprincip delegationens mening om de ekonomiska konsekvenserna. Från flera hållframförs emellertid invändningar av olika slag. Majoritetenav landstingen anser att resurserna som skall frigöras genom betalningsansvaretför somatisk korttidsvård inte kan överföras. Resurserna behövs för att klarade behov som inte kan tillgodoses och för att möta kravet på medicinskutveckling. Primärkommunemabetonar dock att full kostnadstäckning för reformens alla delar är ennödvändighet samt att det genomförs en noggrann reglering mellan huvudmännenavseende t.ex. administrationskostnader och övriga kringkostnader för denverksamhet som skall överföras. Deallra flesta remissinstanser delar i princip delegationens mening om hur denekonomiska regleringen skall gå till. Föratt genomföra reformen menar en majoritet av kommunema att det kommer attbehövas extra resurser i form av t.ex. informations- och utbildningsbidrag,extra medel för kostnadsökningar pga. själva reformen, bidrag till grappboendeoch generell ökning av bidrag p. g. a. ökande antal äldre. Istort sett alla som yttrat sig är positiva till delegationens syn på möjligheternatill att även långvarigt sjuka, handikappade och äldre skall kunna bosätta sigdär de önskar. Några kommuner uttrycker viss tveksamhet eftersom man intekänner till vilken omfattning flyttningsmöjlighetema kommer att få. Någraremissinstanser, däribland HCK och DHR menar att lagstiftning behövs för attgarantera flyttningsrätten. Fråganom primärvårdens framtida huvudmannaskap har tagits upp av en majoritet av remissinstansema.De flesta anser att en utredning av primärvårdens överförande i sin helhet tillkommunerna bör komma till stånd. Ett mindre antal kommuner anser attprimärvården kan överföras direkt utan utredning. Bilaga4 Innebörden av vissa begrepp kan ibland vara oklar. därför hur olika begrepphar använts i propositionen. inletill syfte att tjäna som underlag för någon rättslig reglering. också att observera attdet i praktiken ofta är svårt att göra någon klar avgränsning mellan olikaverksamheter. Medbostäder med särskild service avser jag sådana bostäder som inrättats föryngre människor med funktionshinder. Vid dessa bostäder skall omfattandeservice och vård kunna ges dygnet mnt. Bostäderna skall ha god standard ochvara väl integrerade i bebyggelsen. Gmppbostäder för utvecklingsstörda m.fl.som erbjuds enligt lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykisktutvecklingsstörda m. fl. ingår inte i begreppet bostäder med särskild service. Centraltsjukhem och långvårdssjukhus är benämningar på anläggningar som bedriver vårdav långtidssjuka och som tillhör hälso- och sjukvårdens länssjukvård. Dagcenterbetecknar verksamheter för daglig sysselsättning och stöd tillutvecklingsstörda m. fl. som lämnas enligt lagen om särskilda omsorger ompsykiskt utvecklingsstörda m. fl. Dagcentralbetecknar en verksamhet inom där service-och fritidsverksamhetbedrivs. Dagsjukvårdär en beteckning för en verksamhet inom hälso- och sjukvården därrehabiliteringsinsatser, service och vård lämnas . Dagsjukvårdfinns inom primärvården, inom den psykiatriska hälso- och sjukvården samt inomlänssjukvårdens somatiska kliniker. Dagverksamheterär en samlingsbeteckning för verksamheter för sysselsättning, gemenskap ochrehabilitering som bedrivs . I begreppet ingår somatiskdagsjukvård som har elt lokalt upptagningsområde, dagcentraler och andraverksamheter för sysselsättning, gemenskap och rehabilitering inomsocialtjänsten, såsom särskilda dagverksamheter för personer med åldersdemenssamt för personer som vårdats inom den psykiatriska vården. Enskildavårdhem är inrättningar för hälso- och sjukvård som bedrivs av enskildhuvudman. Hemmen kan ha huvudsaklig inriktning mot somatisk långtidssjukvård,psykiatrisk vård, somatisk korttidssjukvård eller konvalescensvård. Medgeriatrisk klinikfunktion avses sådan funktion, i allmänhet inom hälso- ochsjukvårdens länssjukvård, som innehåller kvalificerade resurser för utredning,diagnostik, behandling och rehabilitering av äldre människor med icke akutasjukdomstillstånd. Dessa kliniker skall även ha resurser för konsultation,undervisning och utvecklingsarbete inom sitt område. Med geriatrisk vård avsessådan vård som lämnas inom ramen för den geriatriska klinikfunktionen. Gruppboendeär en samlingsbeteckning för boendeformer med ett mind re antal bostäder förlagda i grapp med gemensamma utrymmen, där service, vård och tillsyn kan ges dygnet rant. Ett grappboende kan lagtek niskt sett vara antingen en särskild boendeform för service och omvårdnad 207 elleren bostad med särskild service beroende på vilken målgrupp som Prop.1990/91:14 gruppboendet riktar sig till. Konvalescenthemär beteckning på en inrättning inom hälso- och sjukvården som bedriver visseftervård och enklare rehabilitering. Medlokalt sjukhem avses sådan vårdinrättning inom hälso- och sjukvården sombedriver vård av långtidssjuka och som oftast har en kommun eller en del av enkommun som upptagningsområde. De lokala sjukhemmen är en del av den somatiskalångtidssjukvården och tillhör oftast primärvården. Medbegreppet långtidssjukvård avses här sådan vård inom hälso- och sjukvården somges till människor som har långvariga sjukdomstillstånd eller funktionsnedsättningarsom föranleder behov av hjälp och stöd i de dagliga aktiviteterna samt tillsyneller behandling av sjukdomstillstånd. 1 begreppet ingår inte sådan sjukvårdsom lämnas inom den geriatriska klinikfunktionen, aktiv psykiatrisk behandlingeller specialiserad korttidssjukvård. Läns-och regionsjukvården är den del av hälso- och sjukvården där specialiserad vårderbjuds, huvudsakligen vid sjukhus. Även viss öppenvård kan vara knuten tilldessa sjukhus. I detta begrepp ingår all psykiatrisk hälso- och sjukvård. Lättvårdsavdelningoch eftervårdsavdelning är beteckningar på vårdresurser inom hälso- ochsjukvårdens länssjukvård där vårdinriktningen liknar den vidomvårdnadsavdelningar. Medomvårdnadsavdelning eller sjukhemsavdelning avses sådan avdelning vid ettsjukhus inom länssjukvården (centralt sjukhem, långvårdssjukhus ellermotsvarande) där långtidssjukvård bedrivs. Medprimärvård avses all individinriktad medicinskt förebyggande verksamhet, allbehandlande verksamhet diagnostik och terapi inklusive rehabilitering somkan bedrivas utanför sjukhus av lasarettstyp samt all omvårdnad som betingas avmedicinska skäl och som kan bedrivas utanför sådant. Tandvård och de särskildaomsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda räknas inte in i begreppet. Inteheller den distriklsförlagda psykiatriska vården, som utgör en särskildadministrativ enhet inom hälso- och sjukvården, räknas in iprimärvårdsbegreppet. Medpsykiatriskt sjukhem och sjukhem för psykiskt lättskötta avses vårdinrättningarinom den psykiatriska hälso- och sjukvården som huvudsakligen bedriverlångtidssjukvård. Medservicebostad avses en fullvärdig bostad med god tillgänglighet där omfattandeservice och vård kan ges dygnet runt. Bostaden upplåts på sedvanligt sätt ochde boende betalar för de tjänster som utnyttjas. Ordet används föratt beteckna en anläggning med flera servicebostäder och gemensamma utrymmenför service och gemenskap. Servicebostäder kan också vara förlagda i vanligabostadshus. Medsluten primärvård avses den del av primärvården som ges vid sjukhem försomatisk långtidssjukvård eller motsvarande. Medsocial hemtjänst avses den verksamhet inom som syftar till attunderlätta för människor med funktionsnedsättningar alt bo i I denna ingår service, stöd och omvårdnad i hemmet, Prop.1990/91:14 fotvård, snöröjning, trygghetslarm och andra serviceinsatser. Medsomatisk långtidssjukvård avses sådan vård som bedrivs inom hälso- ochsjukvårdens primärvård eller länssjukvård samt av enskilda vårdgivare vidsjukhem, långvårdssjukhus, geriatriska klinikfunktioner samt centrala sjukhemoch motsvarande. Särskildaboendeformer för service och omvårdnad är en samlingsbeteckning på sådanaboendeformer som primärkommunerna skall ansvara för. Häri ingår bl.a,ålderdomshem, gmppboende, och sjukhem. Vid dessa skall omfattandeservice och vård kunna ges dygnet runt. Genom en god boende- och vårdmiljöskall den enskildes integritet säkras. Särskildaboendeformer/bostäder används som ett samlingsbegrepp för särskildaboendeformer för service och omvårdnad saml bostäder med särskild service. Ålderdomshemär en beteckning på en begränsad gmpp av bostäder med gemensamma utrymmen förservice och gemenskap i nära anslutning och där service och vård kan ges dygnetrunt. Ålderdomshem har i allmänhet ofullständiga lägenheter, men kan äveninrymma fullständiga lägenheter. Den enskilde betalar i allmänhet en helinackorderingsavgiftsom täcker både boendekostnad, mat och serviceinsatser. har de boendeegna hyreskontrakt och erlägger separata avgifter för mat och service samt enhyra för bostaden. Medöppen primärvård avses den del av primärvården som bedrivs vid läkarstationer,vårdcentraler, distriktssköterskemottagningar, mottagningar för mödra- ochbarnhälsovård och såsom sjukvård i hemmet. Vidare innefattas annan öppen vårdsom bedrivs utanför läns- och regionsjukvården. 16 Innehållsförteckning Prop. Propositionenshuvudsakliga innehåll ....................... 3 Lag om ändring isocialtjänstlagen (1980:620)........... 6 Lag om övertagande avvissa sjukhem och andra vårdinrättningar ... 8 Lagom ändring i hälso- ochsjukvårdslagen (1982:763) 9 Lagom ändring i lagen(1962:381) om allmän försäkring 15 Lag om kommunernasbetalningsansvar för viss hälso- och sjukvård . Lag om ändring isekretesslagen (1980:100).............. 19 Lagomändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskost nader, m.m......................................................... 20 Lagom ändring i lagen(1985:569) om införande av lagen (1985:568) om särskilda omsorger ompsykiskt utvecklingsstörda m, fl 21 1 Inledning ...................................................... 22 1.1 Äldreberedningen....................................... 22 1.2Propositionen (1987/88:176)Äldreomsorgen inför 90-talet, 22 1.3Socialutskottet.......................................... .. 23 1.4Äldredelegationens rapport .......................... .. 24 2 Allmännautgångspunkter och överväganden.......... 25 2.1Den offentliga sektornsförnyelse .................. 25 2.2Resurser och samverkan inomsocialsektorn ... 26 2.3Framtida krav på service ochvård till äldre och handikappade 31 2.4Förnyelse inom socialsektorn ...................... 33 3................................................................... Särskildaboendeformer för service och omvårdnad, bostäder med särskild service och dagverksamheter............ 38 3.1Allmänna utgångspunkter ............................ 39 3.2Ett tydligare kommunalt ansvar..................... 40 3.4Olika boendeformer/bostäder medsärskild service 42 4 Överföringav vissa sjukhem och andra vårdinrättningar 49 4.1Allmänna överväganden............................... 50 4.2Etl vidgat kommunaltverksamhetsansvar ....... . 51 4.3Sjukhem och andravårdinrättningar som skall föras över .. 54 5 Kommunalhälso- och sjukvård .......................... . 56 5.1Kommunens ansvar .................................... . 56 5.2Verksamhetsplanering ................................. . 61 5.3Ledningen av den kommunala hälso-och sjukvården 63 5.4Personalen inom den kommunala hälso-och sjukvården .,, 66 5.5Ett särskilt medicinskt ansvar....................... . 68 5.6Tekniska hjälpmedel.................................... . 71 5.7Förtroendenämnder inom denkommunala hälso- och sjukvården 79 5.8Avgifter inom den kommunala hälso-och sjukvården 81 5.9Sekretessen inom den kommunala hälso-och sjukvården .. 84 6 Kommunaltbetalningsansvar för viss hälso-och sjukvård 86 Prop. 6.1Allmänna överväganden............................... .. 86 6.2Vårdplanering i samverkan ........................... .. 87 6.3Allmänt om betalningsansvar ........................ .. 88 6.4Avgränsningen avbetalningsansvaret ........... 92 6.5Betalningsansvarets inträdande ................... .. 99