prop · GE0396 · 1990-12-31 00:00:00 — Ansökan gällde i 126 fall svenska medborgare och i nio fallutländska medborgare. I 12 fall uppgavs inte medborgarskap. LVM-vård kan enligt 22 § LVM endast ges i hem som dnvs av landstings- kommuner eller kommuner och som är inrättade för sådanvård. Vissa LVM- Prop. 1990/91:96 hem, nämligen hem enligt 23 § LVM, harutrustats med särskilda tvångsbefogenheter som bl.a. innebär rätt att begränsaden intagnes rörelsefrihet. Alla som genom dom enligt LVM skall vårdas för sittmissbruk kan i princip bli föremål för §23-vård. Avgörande för valet avinstitution är i vilken mån klienter kan vårdas utan de tvångsbefogenheter som §23-hemmenhar. Enligt rapporten har - och i synnerhetefter det att den nya LVM trädde i kraft den - efterfrågan på LVM-platseröverstigit det tillgängliga antalet platser. Detta gäller i första hand § 23-platsermen även § 22-platser. Ambitionen att garantera en drogfri institutionsvård harmedfört att § 22-hem som i huvudsak vänder sig till alkoholmissbrukare hartvingats att antingen flytta klienter till §23-hem eller att omvandla hemmet lillett §23-hem. analys visar ett behov av ca 200 nyaplatser som huvudsakligen bör komma till i slutna avdelningar. Huvudmännenplanerar en utbyggnad med ett drygt hundratal platser. Dennautbyggnadsplanering är dock mycket osäker. Styrelsen har även när det gäller LVM-hemmen diskuteratvad som bör krävas av dessa institutioner och därvid fört fram att de böruppfylla följande krav: -hålla högberedskap för att ta emot klienter som är i behov av särskilt noggranntillsyn, -svara för avgiftningsinsatseri de fall där klienter inte kan få behovet av sådana insatser tillgodosett inomhälso- och sjukvårdens ram på grund av rymningsrisken, -svara för motivationsinriktatbehandlingsarbete som syftar till fortsatt behandling i öppnare former, -utveckla ochbibehålla en hög nivå av samverkan med den vårdkedja som skall svara för vårdenligt 27 § LVM, -utveckla ochbibehålla en hög nivå av samverkan med hälso- och sjukvården för de klientersom har ett sammansatt vårdbehov varvid samverkan med psykiatrin är särskiltangelägen, -svara förindividuellt anpassad långsiktig behandling för de klienter som inte lämpligenkan överföras lill andra vårdformer, -erbjuda ettdifferentierat vårdutbud, -hålla en höggrad av beredskap och flexibilitet så alt skiftande vårdbehov såvälkvantitativt som kvalitativt skall kunna mötas. Gemensamma problem för missbrukarvården och ungdomsvården Inom ett och samma upptagningsområde delar flerahuvudmän ansvaret för institutionsvården, vilket enligt rapporten gör attoklarheter uppstår om vem som skall anses ha huvudansvaret för resursutbyggnadeller andra anpassningar av vårdapparaten. Rätten att besluta om intagning viddessa institutioner bör vidare enligt rapporten endast få ligga på den som påledningsnivå har överblick över resurserna och ansvar för dessa. Rapportenpekar också på behovet av en länsövergripande samverkan för att vården skall kunna differentieras i tillräcklig omfattning och för att fåtill 11 stånd ett väl anpassatvårdutbud. Mycket talar dock enligt rapporten för att en länsövergripandeplanering inte är en tillräcklig åtgärd. Härtill behövs ett förtydligande avvem som har ansvaret för anordnande och drift av de här aktuellainstitutionerna. har utanatt lämna något förslag beskrivit tre tänkbara modeller för att få till stånden samordnad länsövergripande vårdorganisation. Ett av landstingen eller en av kommunerna i enregion påtar sig eller får de andra huvudmännens uppdrag att vara huvudman förden regionöver-gripande institutionsvården, dvs. de särskilda ungdomshemmensamt § 22- och § 23-hemmen. Kommunerna i regionen går samman och bildar enhuvudmannaskapsorganisation som till exempel får formen av ettkommunalförbund. Staten går in som huvudman för den tungatvångsvården och blir garant för atl de klienter som genom dom i länsrättansetts vara i behov av vård också får erforderlig institutionsvård. 5 Ett ändrat statsbidragssystem Mitt förslag: Entillfällig omläggning av statsbidraget genomförs i syfte att ge förutsättningarför en snabb utbyggnad av institutionsresurserna för de mest utsattamissbrukarna och ungdomarna. Skälen för mittförslag: Deutvärderingar av ungdomsvården och missbrukarvården som jag tidigare redovisatger en klar bild av att i första hand de institutionella vårdresurserna för demest utsatta ungdomarna och missbrukarna är otillräckliga och att snabbaåtgärder krävs för att undanröja dessa brister. Imitt förslag har jag utgått från vad vid behandlingen av regeringensförslag om ny LVU givit regeringen tillkänna beträffande särskilda ungdomshem,vilket jag redogjort för. Närsocialtjänstreformen genomfördes med påföljande förändring av huvudmannaskapetför institutionsvården var avsikten bl.a. att få ett bättre samspel mellaninstitutionsvården och öppenvårdsverksamhet. Kommunerna gavsdet fulla ansvaret för att människor i behov av vård skulle få en väl avpassadsådan. Det antogs då alt en utveckling av de öppna vårdformerna skulle kunnareducera behovet av institutionsvård. Vidare förutsågs att olika mellanformermellan öppen vård och institutionsvård skulle kunna utvecklas vilketytterligare skulle begränsa behovet av framför allt de tunga vårdformerna. Ävenom dessa grundläggande tankegångar fortfarande framstår som giltiga, harutvecklingen visat att en överskattning gjordes av den öppna vårdensmöjligheter att tillgodose alla vårdbehov. Mångaav de institutioner som fanns var i olika avseenden otidsenliga. Ensträvan har varit att institutionsvård skall ges i mindre och mer hem-liknandeformer som möjliggör ett mera intensivt vårdarbete. I det statsbidragssystem som infördes drogskonsekvenserna av Prop. 1990/91:96 detta synsätt. Från att ursprungligen 75 %av statsbidraget gått till huvudmännen för vissa institutioner som platsbidraggavs nu av bidraget till kommunerna för fri disposition inom missbrukarvårdenoch ungdomsvården. infördes ett omstruktureringsbidrag syftande tillatt skapa en modernare institutionsstruktur. Det är framför allt behovet av institutionsvård för demest problematiska grupperna som uppenbarligen har underskattats under desenaste åren. Efterfrågan på institutionsplatser har visserligen varierat överåren men har varit hög. Trots detta har antaletplatser på de särskilda ungdomshemmen minskat. Detta förhållande har inneburitatt många ungdomar som varit i stort behov av vård inte fått sådan. Under detsenaste året har också en ökning av antalet fängelsedomar för ungdomar under18 år skett, vilket bl.a. kan bero på bristen på platser i de särskilda ungdomshemmen.Även inom missbrukarvården är läget allvarligt. Visserligen har antalet platseri s.k. § 23-hem ökat. har dock antalet § 22plat-ser minskat. Dettotala antalet platser för LVM-vårdade har därmed varit i stort sett oförändrattrots att behoven klart ökat. Sammanfattningsvis anser jag att den socialainstitutionsvårdens huvudmän - kommuner och landsting- nu måste vidta snabbaåtgärder för att häva platsbristen och komma tillrätta med de uppenbartoacceptabla förhållanden som råder inom denna sektor. Den nuvarande konstruktionen av statsbidraget till missbrukarvårdoch ungdomsvård gäller . Jag föreslår att statsbidragskonstruktionenmed platsbidrag, kommunbidrag och utvecklingsbidrag behålls oförändrat. Det ärdock tydligt att statsbidraget inte har haft en sådan fördelning att enutbyggnad av platsantalet för de mest utsatta grupperna stimulerats itillräcklig grad. Jag föreslår därför att en större del av bidraget ges direkttill de huvudmän som driver särskilda ungdomshem och hem enligt 23 § LVM. Jagföreslår vidare att medel avsätts inom den nuvarande finansiella ramen för etttillfälligt anordningsbidrag avseende . Jag räknar därvid meden utbyggnad av 200 platser . En sådanutbyggnadstakt bör enligt min bedömning vara fullt möjlig. I synnerhet de särskilda ungdomshemmen men även § 23-hemmenär vårdformer som är mycket kostnadskrävande. En hög personaltäthet är nödvändigför att ett meningsfullt behandlingsarbete skall kunna genomföras. De slutnaavdelningarna är särskilt kostnadskrävande bl.a. därför att det rör sig om småenheter och att slutenheten i sig kräver högre bemanning. För att bryta enungdoms eller en missbrukares destruktiva levnad och för att starta ettnödvändigt motivationsarbele och ett mera långsiktigt behandlingsarbete fordrasdock i vissa fall slutna platser. De högakostnaderna motiverar särskilda platsbidrag. Om sådana plats- bidrag inte fanns, skulle det bli svårt eller omöjligt åtminstone för de mindre kommunerna att anlita denna vårdform i synnerhet när flera ungdomar eller missbrukare från kommunen är i behov av sådan institutionsvård. De bidrag som utgår har inte gett ett tillräckligt incitament för kommu nerna och landstingen att bygga ut platsantalet för de mest vårdbehövande grupperna i tillräcklig omfattning. Jag ser det som angelägel att statsbidraget 13 gör detmöjligt att minska kommunernas vårdkostnader för de mest utsatta Prop.1990/91:96 grupperna och därför bör en större del av statsbidraget lämnas iform av platsbidrag. Jag föreslår därför en höjning av de nuvarandeplatsbidragen. Som jag tidigare betonat är det viktigt atlsocialtjänstens öppenvårdsformer och institutionsvården är närasammankopplade. Inte minst viktigt är detta när en ungdom eller en missbrukareskall skrivas ut från institutionen. Kommunen måste söka de vårdformer som ärlämpligast och som mest effektivt ger den vård som erfordras. Öppenvårdenbehöver också utvecklas liksom andra institutionsformer än dem som definierasav de båda tvångslagarna LVU och LVM. En del av statsbidraget bör ävenfortsättningsvis ges i form av kommunbidrag. Fortlöpande bör en utveckling av institutionsvårdensmetoder ske. Likaså bör alternativen till institutionsvård utvecklasytterligare. Inte minst angeläget är att finna bättre former för utslussningenfrån institutionerna. Ett annat angeläget område är att få till stånd enförbättrad personalutveckling. 1 dagsläget kan klara brister konstateras närdet gäller bl.a. fortbildning och vidareutbildning. har isamråd med de båda kommunförbunden påbörjat ett arbete med att utvecklafortbildnings-, handledar- och evalue-ringsinsatser inom missbrukarvården medstöd av utvecklingsbidrag. Jag finner det angeläget att detta arbete kanfortsätta. Jag föreslår därför att även fortsättningsvis en del avstatsbidraget avsätts för utvecklingsarbete. Jag föreslår nu en tillfällig omläggning av statsbidragettill missbrukarvård och ungdomsvård. Jag vill fästa uppmärksamhet påde förslag som senare kan komma att läggas fram av kommunalekonomiska kommittén(Fi 1990:04) som bl.a. har i uppdrag att utforma ett nytt syslem för statensbidrag till kommuner och landsting. En inriktning av kommitténs arbete är attde statliga transfereringarna samordnas och så långt som möjligt fördelas eftergenerella kriterier. Med detta avses statsbidrag som så långt som möjligtfördelas efter behovskriterier men som inte är riktade till en specifik, avgränsbarverksamhet. Den tillfälliga omläggningen av statsbidraget till missbrukarvårdoch ungdomsvård bör ske enligt följande: Plalsbidrag per plats och år slutnaplatser 400 000 500 000 öppnaplatser 200 000 300 000 slutnaplatser 300 000 400 000 öppnaplatser 100 000 150 000 Under förutsättning att 100 slutna och 100 öppna platsertillkommer under vartdera kommer platsbidragen atl för år1991 utgöra ca 345 milj. kr. vilket innebär en ökning med ca 135 milj. kr. För1992 kommer plalsbidragen med samma beräkningsgrund att ökas med ytterligare 70milj. Utvecklingsbidrag bör utges med oförändrat 30 milj. kr.per år. Kommunbidrag:Jag beräknar kostnaderna för statsbidrag enligt det nuvarandestatsbidragssystemet till 875 milj. kr. Detta innebär att kommunbidraget börberäknas utifrån denna ram varifrån avräknas de medel som utbetalas förplatsbidrag respektive utvecklingsbidrag. Kommunbidraget kan med dennautgångspunkt för beräknas till ca 500 milj. kr Anordningsbidrag:Förutom statsbidrag i enlighet med det nuvarande statsbidragssystemet föreslårjag att 75 milj. kr. avsätts för ett tillfälligtanordningsbidrag. Bidrag skall kunna ges lill de huvudmän som tar nya platser ibruk under respektive år. Anordningsbidragbör kunna utgå med högst . per sluten plats och högst . föröppen plats i särskilda ungdomshem och hem för missbrukare som anordnas enligt§23 LVM. Anordningsbidrag bör dock högst kunna utgå av de reellakostnaderna för nybyggnad eller ombyggnad. Kostnadernaför statsbidraget till missbrukarvård och ungdomsvård kommer, underförutsättning att den utbyggnadstakt jag beräknat kan hållas, att utgöra 950milj. för /92 vilket regeringen föreslagit i åretsbudgetproposition. 6 Innehålls- och organisationsfrågor m.m. Minbedömning: En beredningsgrupp bör tillsättas med uppgift att under våren 1991utarbeta förslag om hur en omorganisation av institutionsvården skall kunnagenomföras. Jag avser därefter att återkomma med förslagtill en ny organisation. Skälenför min bedömning: Deutvärderingsrapporter m.m. som jag förut har beskrivit ger sammantaget detbestämda intrycket att institutionsvården f.n. inte är organiserad på ett sättsom ger effektivast möjliga vård och behandling för de mest utsatta ungdomarnaoch missbrukarna. Som jagtidigare anfört är det ett oundgängligt krav att få till stånd ensnabb utbyggnad av platserna i de särskilda ungdomshemmen och de s.k. § 23-hemmen.Genom de ändringar i statsbidragssystemet som jag föreslagit möjliggörs ensådan utbyggnad. Denna utbyggnad måste ske i samråd mellan huvudmännen ochsocialstyrelsen som enligt LVU och LVM har alt på framställning av huvudmannenbesluta om ell hem skall vara ett hem för särskild tillsyn. 1ställningstagandet ingår bl.a. bedömningar om behandlingshemmet uppfyller dekvalitativa krav som måste ställas på det. Innan hemmet godkänns börsjälvfallet också verksamhetens innehåll och inriktning värderas. Härigenombör garantier finnas för en samordning av planeringen på riksnivå. Detta ärsärskilt viktigt i ett skede när organisatoriska och innehållsmässigaförändringar måste ske med en utbyggnad av platsantalet. De uppenbara svårigheter som hemmen för särskild tillsynhar beror enligt min uppfattning inte bara på att det finns för fåplatser utan också på Prop. 1990/91:96 organisatoriska och innehållsmässigaproblem. Orsakerna till att dessa problem uppstått är flera men man kan enligtmin uppfattning urskilja tre huvudfaktorer nämligen huvudmannaskapet förinstitutionerna, den otillräckliga differentieringen av vårdresurserna ochoklarheter om organisation och kompetens i det direkta vårdarbetet men också påsådana områden som ledning, planering, intagningsförfarande ochpersonalutveckling. I den nuvarande organisationen har inte en tillräckligsamordning över länsgränserna kommit till stånd. I många län finnsöverhuvudtaget inga hem för särskild tillsyn. Enbart detta faktum gör att ettsamarbete över länsgränser måste ske. har inom vissalandstingsområden funnits en strävan att i första hand tillgodose det egnalandstingsområdets behov. Detta är enligt min uppfattning inte entillfredsställande utvecklingslinje. Ett annat skäl för att söka en mycket fastare form för detlänsövergripande samarbetet är att det är nödvändigt att skapa en störredifferentiering av vårdresurserna. De ungdomar och missbrukare som har behov avvård på hemmen för särskild tillsyn har en sammansatt problembild. Detta visar bl.a.den efterfrågeundersökning som genomfört. Det har visat sig attett enskilt landstingsområde inte är ett tillräckligt upptagningsområde för attden nödvändiga differentieringen skall kunna ske. är ansvaret för planering av institutionsvården ochbeslut om vem som skall genomföra vården delat mellan kommuner och landsting.Enligt olika rapporter har detta delade ansvar ofta kommit att leda tilloklarheter. Den länsvisa vårdresursplaneringen upplevs inte sällan som oprecisoch har inte lett till erforderliga resultat. Jag ser anledning att närmareöverväga om det nuvarande delade huvudmannaskapet är funktionellt. Det finns ett stort behov av att ägna särskilduppmärksamhet åt vården av dem som jämte sin sociala problembild också lider avpsykiska störningar. Detta kräver nära samverkan med den psykiatriska vården. För att en ungdom eller missbrukare skall kunna placeraspå rätt institution med rätt behandlingsinnehåll fordras enligt minuppfattning ett betydligt fastare grepp över exempelvis intagningsförfarandet.Enligt olika rapporter tvingas personal ofta ta kontaktmed många olika institutioner för alt få fram en plats. Detta förfarande ärineffektivt och innebär dessutom uppenbara risker för felplaceringar. Dettager anledning att överväga socialtjänstförordningens bestämmelser ominskrivning som anger att föreståndaren vid hemmet beslutar om inskrivningsåvida inte huvudmannen bestämmer annorlunda. Enligt min uppfattning talarmycket för att inskrivningsförfarande bör ske centralt i en region. Detta börockså innebära att ett enskilt hem inte skall kunna avvisa en ansökan. Redanmed nuvarande bestämmelser kan alltså huvudmannen besluta om ett annatintagningsförfarande. Enligt min mening bör huvudmännen noga överväga om inteintagningsbesluten borde ligga på en central nivå, dvs. utanför den enskildainstitutionen. Ett kravpå vården enligt 12 § LVU och 23 § LVM måste vara att place ringen skall kunna ske omgående, när vårdbehovet är akut. För att ett ome delbart omhändertagande skall vara meningsfullt måste det självfallet finnas 16 vårdplatsersom kan ta emot den omhändertagne. Detta ställer krav på att Prop.1990/91:96 beläggningenvid de aktuella hemmen inte är högre än att beredskapsplatser Föratt givna resurser skall kunna utnyttjas så effektivt som möjligt fordrasett sammanhållet ansvar där den regionala samordningen måste vara I ett längre perspektiv kan man inte se någon trendmässigökning av antalet ungdomar som placeras i fängelse. hardet emellertid skett dels en ökning av antalet beslut om fängelsedomar förungdomar mellan , dels en ökning av strafftidernas längd. Enligt minuppfattning måste i ansvar ligga att även kraftigt utagerandeungdomar skall kunna tas emot inom institutioner. Det får intevara en lösning att fängelse skall ersätta insatser. Att en ungmänniska döms till fängelse måste vara undantagsfall. Det får inte heller vara så att en ungdom genom sittbeteende på en institution skall kunna avvika eller "straffa ut sig"från den behandling som den unge åtminstone inledningsvis kan uppleva sompåfrestande. Återigen kan man se behov av en ytterligare differentiering avvårdresurserna som i sin tur förutsätter en regional organisation. För att de olika institutionerna skall fungeratillfredsställande måste stora krav ställas på innehållet i vårdarbetet. Det ärett utmärkande drag för området att snabba förändringar har skett och skerdels beträffande de ungdomar och de missbrukare som är i behov av den vård somges, dels beträffande vårdmetoder och vårdinnehåll. Detta kräver bl.a. eneffektiv personalutveckling. Även om mycket av det erforderligautvecklingsarbetet bör ske inom respektive institution är det angeläget att få lillstånd en regional samverkan även på detta område. Jag vill i detta sammanhangpeka på det arbete som i samverkan med de båda kommunförbundenbedriver för att utveckla fortbildningen av personal inom institutionsvården m.m.Detta arbete bedrivs med stöd av de medel som avsatts för utvecklingsarbeteinom ramen för det nuvarande statsbidragssystemet. Det är vidare av stor betydelse att vårdinnehåll ochbehandlingsmetoder m.m. blir föremål för en fortlöpande och systematiskuppföljning och utvärdering. Jag finner alltså många faktorer som talar för att enförändring av organisationen av den vård som ges enligt 12 § LVU samt 22 och23 §§ LVM är nödvändig. De erfarenheter man kunnat dra av utvecklingen under1980-talet visar enligt min uppfattning att ansvaret för institutionsvårdenmåste klarläggas. De principer som bör vara styrande för ett nytt system är - ett sammanhållet ansvar för vård,behandling, resurser och ekonomi, -en differentieringav vårdresurserna och -en regionalsamordning. Jag vill betona viklen av ett starkt samband mellanförebyggande arbete, den öppna vården, olika mellanvårdsformer och den institutionella vården. En samlad planering av olika resurser måste kunna ske effektivt. har, utan att ta ställning, i den rapport som jag tidigare redo visat beskrivit några olika modeller för hur en organisationsförändring be träffande främst institutionsvården skulle kunna ske. Jagär inte nu beredd att ta ställning till hur en ny organisation skall utfor- Prop. 1990/91:96 mas. Ytterligare överväganden behövs såväl omorganisationsformer som beträffande behovet av eventuella regelförändringar. Enberedningsgrupp inom bör få i uppdrag att under våren 1991lägga fram förslagom hur en omorganisation skall kunna genomföras utifrån deriktlinjer som jag här har angivit. Jag avser därefter att under hösten 1991återkomma till regeringen med förslag i frågan. Medhänsyn lill det anförda hemställer jag att regeringen 1. förslårriksdagen att godkänna vad jag förordat i fråga om en tillfällig om läggning av statsbidraget till ungdomsvård och missbrukarvård m.m. 2. berederriksdagen tillfälle att ta del av vad jag anfört i fråga om en omor ganisation av institutionsvården (avsnitt 5). Regeringenansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genomproposition förelägga vad föredraganden anfört för den åtgärd Ochdet ändamål som föredraganden hemställt om.