prop · GE0358 · 1990-12-31 00:00:00 — Jag återkommer i det följande till dessa frågor ochvill här bara ange att lösningarna måste innebära att man får ett tillfredsställandesystem för bevakning av att de legala förut- sättningarnaför tvångsvård tillämpas enligt intentioneraa så att tanken på Prop.1990/91:58 tvångsvård som yttersta hjälpåtgärd förverkligas. Resultatetav tvångsomhändertagande blir avhängigt av den vårdmiljö patienten kommer tillliksom av själva behandlingen . Vårdorganisationensutformning är betydelsefull för möjligheterna att bemöta patienten med värmeoch förståelse. Stor uppmärksamhet måste ägnas åt patientens aktiva deltagandei vårdarbetet. Möjlighetema till gemenskap och kommunikation bör tas till varaså att en äldre tids vårdanda med starka inslag av förvaring och kontroll kanslutligt överges. En god utbildning av personalen bidrar till att förbättrafömtsättningarna för sådana stödjande insatser i behandlingen som minskartvångsanvändning. Motbakgmnd av sådana allmänna synpunkter finner jag det angeläget att strävandenaatt minska tvångsvårdens omfattning åtföljs av åtgärder för att vaka över atten restriktiv linje hålls i fråga om tvångsinslag i behandlingen. Såvitt gällerlagreglering av behandling under tvångsvård vill jag i första hand förorda ennära anknytning till hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). Enväsentlig nyhet i HSL var de gmndläggande föreskrifterna om vilka krav somskall gälla för all hälso- och sjukvård. I princip gäller dessa också förpsykiatrisk tvångsvård, något som dock inte markerasuttryckligen i lagtext. Vid HSL:s tillkomst redovisades inte närmare övervägandenrörande betydelsen för den psykiatriska tvångsvården av de vårdkrav somlagfästes. Det står dock klart att tillämpningen av en regel i HSL begränsas avdirekta föreskrifter av annan innebörd i LSPV. Syftetmed att låta en ny tvångsvårdslagstiftning knyta nära an till HSL bör vara attHSL:s gmnder för och krav på en god hälso- och sjukvård får ökat genomslag påområdet för psykiatrisk tvångsvård. Jag vill understryka att en föreskrift sätter ur spel. En tvångsföreskrift kange stöd för att tillämpningen av HSL:s vårdprinciper blir på visst sättbegränsad. Den skall emellertid inte innebära att man dämtöver frångår vad HSLger uttryck för. Vården av tvångsintagna bör inte kunna bedrivas med bortseendefrån kraven på samråd så långt det är möjligt samt på respekt för patientenssjälvbestämmande och integritet. Förbehandlingen under psykiatrisk tvångsvård gäller kravet att den sker iöverensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta innebär i sig enbegränsning av de medicinska åtgärder som får vidtas. I anslutning härtillfinns en ordning för kontroll via tillsyn och via särskildansvarsprövning. a. denna bakgmnd anger LSPV inte närmare vilket slagav tvång som kan utövas vid behandlingen. Lagen medger utöver en rätt attkvarhålla patienten på sjukhus det tvång som är nödvändigt med hänsyn tillvårdens ändamål eller till skydd för patienten själv eller omgivningen. Tvångsåtgärdernamåste uppenbarligen ges en utförligare och till nutida förhållanden bättre anpassad reglering i en ny lagstiftning. har pekat på attregeringsformen kräver att lagstiftningen anger de former Prop. 1990/91: 58av tvång som är tillåtna. Bl.a. aktualiseras regler om kvarhållande på Bilaga 1 vårdinstitution samt restriktioner beträffande fastspänning i bältee.d. Beredningen har föreslagit restriktioner ocksåbeträflfande medicinska behandlingsformer. Densistnämnda frågan är särskilt känslig och medför speciella avvägningsproblem.Å ena sidan talar medicinska vårdsynpunkter emot regler som begränsar denvårdansvariges möjligheter att använda sig av tillgänglig vedertagen terapivid svåra psykiska störningar. Å andra sidan kan åberopas goda skäl att försökaslå vakt om patientens integritet i samband med påfrestande medicinering ochannan ingripande behandling under tvångsvård. Jagfinner för min del att, om ett vårdbehov är så uttalat att det skall kunna föranledafrihetsberövande, det också måste kunna mötas med positiva behandlingsinsatser.Det kan inte vara principiellt försvarligt att i de allvarliga situationernavid tvångsintagning begränsa vårdansvaret mer eller mindre generellt underhänvisning till att den enskilde patienten motsätter sig vårdåtgärden. Skulleen sådan ordning införas får tvångsvård inte sällan karaktär av ren förvaringpå institution. Detleder således enligt min mening fel att närmare reglera den medicinskabehandlingen under tvångsvård utifrån den inställning patienten redovisar viss behandlingsåtgärd. Det kan också från principiella utgångspunkterifrågasättas i vilken utsträckning patienten kan sägas ha möjlighet att underfrihetsberövande med helt fri vilja ta ställning till olika åtgärder som rörhonom. Därmed är emellertid inte sagt att man skall avstå från begränsandeföreskrifter om vissa former av behandlingar. Detär naturligt att utgå från att det kommer att ske en fortsatt utveckling avbehandlingsmetoderna inom psykiatrin, varvid nya metoder introduceras ochbefintliga metoder kan komma att omvärderas. I ett sådant utvecklingsskede bördet vara särskilt angeläget att skapa fömtsättningar för uppföljning ochkontroll av använda behandlingsmetoder. Jag har i det föregående (avsnitt 2.1)gett uttryck för att det finns behov av ett rapporteringssystem som ger bl. a.tillsynsmyndigheten överblick över och möjlighet till analys av användabehandlingsformer. Däremot ser jag det inte som en framkomlig väg att i laglägga fast direkta begränsningar i fråga om vissa behandlingar mot vilkasärskilda betänkligheter kan finnas vid tvångsvård, t. ex. med hänsyn tillpatientens inställning eller behandlingarnas beskaffenhet och biverkningar.För min del ser jag det som väsentligt att begränsningar av det slag som dethär gäller vilar på en fast psykiatrisk grund. De bör följaktligen bygga påbedömningar som tillsynsmyndigheten gör med stöd av psykiatrisk sakkunskap.Själva lagen bör kunna ge uttryck för att medicinska behandlingsåtgärder fårgenomföras bara i den utsträckning som krävs med hänsyn till det i detföregående beskrivna syftet med tvångsvården. 2.3.6 Lagstiftningensuppläggning med hänsyn till särskilda vårdbehov Mittförslag: Lagregleringen av den psykiatriska tvångsvården fördelas på tvålagar, som ersätter nuvarande LSPV. Den allmänna regleringen tas in i en lag ompsykiatrisk tvångsvård, medan regleringen av tvångsvården för psykiskt stördalagöverträdare förs in i en lag om rättspsykiatrisk vård. Någon särlagstiftningom människor med åldersdement eller liknande beteende införs inte. 1990/91:58 Bilaga 1 Socialberedningensförslag: Tre lagar införs, en om tvångsvård för s. k. akuta vårdbehov, en omrättspsykiatrisk vård för lagöverträdare och en med särskilda skyddsregler föråldersdementa och utvecklingsstörda. Remissinstanserna:Endast en mindre andel av remissinstanserna har tagit ställning tillberedningens förslag om en uppdelning av lagstiftningen. Av dessa stöder enmajoritet förslaget. Det kan emellertid antas att många av de instanser somavstyrker huvuddelen av beredningens förslag i allmänhet också är emot enuppdelning. Kammarrätteni uppger att beredningens förslag om en uppdelning av lagstiftningenär logisk och även ägnad att medföra fördelar från psykologisk synpunkt. och delar beredningensuppfattning att psykiskt störda lagöverträdare skall omfattas av en särskildlagstiftning. Däremot motsätter sig bestämt hovrätten över och Blekingeen särbehandling av de psykiskt störda lagöverträdarna. hörockså till de instanser som avstyrker beredningens förslag i denna del.Sveriges domareförbund ifrågasätter om den omständigheten att en patient begåttett brott generellt skall vara styrande för vårdformen i stället för detindividuella behovet. Skälenfbr mitt forslag: LSPV är uppbyggd för att tillgodose behovet av vård hos olikakategorier av patienter. En indelning kan göras efter den formella gmnden för beslutom intagning för vård. I regel sker intagning efter beslut av läkare på gmndvalav ett särskilt utfärdat vårdintyg. En andra möjlighet är intagning i enlighetmed beslut av domstol i brottmål. Inom ramen för LSPV utkristalliseras på såsätt som en speciell kategori de psykiskt störda lagöverträdare som av domstolöverlämnats till sluten psykiatrisk vård som brottspåföljd. Men också bland demsom tas in för vård på gmnd av vårdintyg kan ett flertal kategorier urskiljas,t. ex. om man utgår från den diagnos som åsatts eller från de vårdindikationersom tillämpas för patienterna. En lagstiftning med LSPV:s generella omfattningvar naturlig så länge den psykiatriska vården hade sin tyngdpunkt i sluten vårdvid särskilda sjukvårdsinrättningar. Med nuvarande inriktning mot minskadtvångsvård och ökade ambitioner att tillgodose vårdbehoven hos patienternafinns det skäl att överväga en ökad differentiering av lagregleringen. Liksomsocialberedningen anser jag det vara angeläget att försöka undvika att lagstiftningengenom sin gmndläggande uppbyggnad bidrar till att vissa gmpper av patienter medinbördes mycket olika vårdbehov förs samman. Främst är det enligt beredningende lagöverträdare som döms till slutenpsykiatrisk vård samt äldre senildementa personer som bör komma Prop.1990/91: 58 i åtanke med hänsyn till att de markant skiljer sig från människormed Bilaga 1 akuta psykiska störningar. Beredningens förslag innebär attdessa gmpper i lagstiftningen behandlas åtskilt i viktiga hänseenden. Jaghar i det föregående redovisat en samsyn med beredningen i några grundläggandeavseenden. Beträffande möjligheten att använda ett akutbegrepp för avgränsningav en tvångsreglering har jag dock markerat en annan uppfattning änberedningen. Denna skiljaktighet ser jag inte som något avgörande hinder motatt följa beredningens tanke på en viss uppspaltning avtvångsvårdslagstiftningen. Bakomberedningens förslag att införa särregler för de psykiskt stördalagöverträdartxa ligger bl. a. en strävan att minska den allmänna psykiatriskavårdens befattning med frågan om samhällsskydd. 1 detta syfte har beredningenförordat ändringar i påföljdssystemet i . Resultatet skulle bliatt vanliga påföljdsregler skulle tillämpas i väsentligt ökad utsträckning påpsykiskt störda personer som begått brott som utrymmet för attöverlämna sådana personer till psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd skulleminska. Chefenför kommer att redovisa sinaställningstaganden i de straffrättsliga frågorna (bil. Jag vill redan härförutskicka att hon kommer att föreslå att psykiatrisk tvångsvård sombrottspåföljd skall finnas kvar . Genomförs det förslaget krävs detsåledes en reglering av denna form av psykiatrisk tvångsvård även ifortsättningen. Delösningar som chefen för kommer att redovisa i de olikastraffrättsliga frågorna bygger på delvis andra utgångspunkter än dem somsocialberedningen har valt. Även om detta innebär att betydande avvikelser görsfrån beredningens förslag i straffrättsligt avseende finns det enligt minmening vägande skäl att inte reglera vården av de psykiskt stördalagöverträdarna samlat med annan psykiatrisk tvångsvård. Detta hänger främstsamman med att omgivningsskyddet kräver särskilt beaktande i anslutning tillatt psykiskt störda personer har begått vissa typer av brott. Med sådanalagöverträdare som här åsyftas i första hand de som har begått brott mot liveller hälsa följer ofrånkomligen ett behov av ett särskilt noggrantförfarande vid prövningen av när vården skall upphöra eller när patienten skallfå vistas utanför sjukvårdsinrättningen så att samhällsskyddet inte eftersatts.En reglering med detta inslag hör som jag ser det inte hemma i den allmännapsykiatriska tvångsvårdslagstiftningen, i vilken omgivningsskyddsaspekterna,enligt vad jag har anfört, skall kunna beaktas tillfredsställande menbör ges en mindre självständig betydelse än i LSPV. Till detta kommer, som jagskall närmare utveckla senare (avsnitt 4.2), att en separat reglering av denpsykiatriska tvångsvården för de psykiskt störda lagöverträdarna skulle främjaen samordning av rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet och psykiatrisk vårdöver huvud taget för lagöverträdare. Jaganser således i likhet med beredningen att inriktningen bör vara att reglera psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd i en särskild lag, som anger bl.a. hur vården skall utformas närmare, var vården skall bedrivas 78 ochvem som fattar beslut i olika avseenden. Enligt min uppfattning bör Prop.1990/91:58 man emellertid vid utformningen av lagen eftersträva en så näraanslut- Bilaga 1 ning som möjligt till regleringen av den psykiatriskatvångsvården i övrigt. Som jag återkommer till (avsnitt 4.2) bör ensådan särskild lag lämpligen få omfatta också psykiatrisk tvångsvård sombehöver ges personer som är frihetsberövade med anledning av brott, dvs.personer som är anhållna, häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt. Motnu angiven bakgmnd behandlar jag i det följande i två skilda huvudavsnitt denallmänna psykiatriska tvångsvårdsregleringen (avsnitt 3) resp. den särskildaregleringen för psykiskt störda lagöverträdare (avsnitt 4). Särskildlagstiftning har av socialberedningen ansetts påkallad också beträffandemänniskor med åldersdement eller liknande beteende. Beredningen har tagit somutgångspunkt bl.a. att det fortfarande vårdas alltför många personer medåldersdement beteende på mentalsjukhus långt ifrån sin hemort och enligt LSPV:stvångsbestämmelser. För dem bör i stället, framhåller beredningen, gesmöjligheter till ett skyddat boende i små hemlika institutioner på deras hemorteller så nära den som möjligt. Detta står i samklang med den pågåendeutvecklingen mot att föra över människor med åldersdement beteende frånpsykiatrisk sjukhusvård till sjukhem och långtidsvårdskliniker för somatiskvård eller till primärkommunah serviceboende. Medhänsyn till att beredningen föreslagit att den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningenskall avgränsas till att avse akuta vårdbehov har beredningen aktualiseratfrågan om att införa ett särskilt lagstöd för vissa åtgärder avfrihetsinskränkande art avseende personer med åldersdement beteende.Beredningens överväganden har resulterat i ett förslag om att införa en helt nylag med regler till skydd för vissa åldersdementa m. fl. Lagstiftningen skulleta sikte på att ge rättslig gmnd för att i skyddssyfte låsa den avdelning påinstitution där patienten eller den boende vistas. Remissinstansernahar redovisat mycket skilda åsikter om nödvändigheten och lämpligheten av ensådan skyddslag som beredningen förordat. Föregen del vill jag självfallet instämma i beredningens uppfattning att människormed åldersdement beteende i största möjliga utsträckning bör vårdas i andraformer än genom omhändertagande på psykiatriskt sjukhus. Jag kan ocksåkonstatera att vården av åldersdementa har utvecklats såvälmedicinskt som behandlingsmässigt i övrigt. Kunskapen om bakomliggandefaktorer har ökat liksom insikterna om den närmaste omgivningens betydelse.Bl. a. har olika former av dagverksamhet med stöd av personal och boende i småenheter gett mycket positiva effekter. Möjligheterna till rehabilitering avpatienten har förbättrats. Med all säkerhet kan denna utveckling fortsätta, ochden bör på allt sätt stimuleras. Antaletmänniskor med åldersdemens eller åldersdement beteende som vårdas inom psykiatrin har uppskattats till 1979 och 1982. Av sistnämnda antal var det omkring 700 som hade tagits in med stöd av LSPV. De senaste årens utveckling har inneburit fortsatt minsk ning av den psykiatriska långtidsvården till förmån för bl.a. somatisk 79 långtidsvård.Antalet personer som vid inventering en viss dag hösten Prop. 1990/91:58 1985var inneliggande på psykiatrisk klinik under diagnos senil eller prese- Bilaga1 nil demens uppgick till 2 731, varav 188 tagits in enligt LSPV. Motsvarandesiffror vid inventering en viss dag var 2 692 resp. 112. Av dettotala antalet inneliggande patienter enligt LSPV vid inventeringen 3254 vårdades för psykisk åldersstörning. Motsvarande procenttal år 1982var 22. Enligtmin mening har den fortsatta utvecklingen med avsevärd minskning av antaletåldersdementa i psykiatrivården och inte minst den avtagande tillämpningen avtvångsvårdslagstiftningen på åldersdementa i viss mån mbbat en avutgångspunkterna för beredningens förslag om en särskild skyddslag. Jag villockså erinra om att jag inte har bedömt det möjligt att enligt beredningensmodell fästa avgörande vikt vid att den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningenskall tillgodose uteslutande vårdbehov som kan rubriceras som akuta. Mot dennabakgrund ser jag det inte som nödvändigt att i samband med revisionen av denpsykiatriska tvångsvårdslagstiftningen införa ett kompletterande regelsystemför åldersdementa och likställda. Ettannat huvudargument för en skyddslag för åldersdementa m. fl. har försocialberedningen varit att det inom både landstingskommunal och primärkommunalvård av åldersdementa förekommer att man i bästa välmening låservårdavdelningar eller sätter in svåröppnade lås utan att ha lagstöd för sådanaåtgärder. Det gäller här fall då vården bereds på frivillig grund, dvs. utanatt intagning skett enligt LSPV. Utövande av tvång är under sådana förhållandeni princip otillåtet. I vissa tillfälliga nödsituationer är det dock möjligt attingripa med tvång, t.ex. för att rädda liv. Beredningen anser att allmännanödregler och regler om presu-merat samtycke inte passar särskilt bra påmänniskor med åldersdement beteende, eftersom det mestadels är fråga omlångvariga förvirringstillstånd och deras situation ofta inte förbättras såatt de kan ge något giltigt samtycke. Beredningensdiskussion om behovet av skyddsregler för åldersdementa har visat på ettsvårbemästrat rättsligt problemområde. Som beredningen anger berörfrågeställningarna skilda vårdområden och de gäller inte bara personer medåldersdemens utan också andra människor med så bristande orientering ochrum att de utsätter sig själva för allvarlig fara för sin fysiska hälsa.Beredningens genomgång tyder på att den praktiska hanteringen av skyddet avdessa personer ibland främst i samband med låsning av vårdavdelningar skerpå ett sätt som är svårförenligt med regeringsformens krav påförfattningsmässig grund för frihetsbegränsande åtgärder. Enligt min mening gerberedningens redovisning av de rättsliga fråge ställningarna och beredningens synpunkter anledning för dem som svarar för säkerheten för åldersdementa och likställda på institutioner till ökad uppmärksamhet på restriktionerna i samband med åtgärder av frihetsbe gränsande slag. Jag bedömer emellertid att beredningens betänkande och förslag inte utgör tillräckligt underlag för att gripa in med lagstiftning på området. Tydligt är att det är förenat med mycket stora svårigheter att 80 utformaen tillfredsställande reglering. Ett problem gäller avgränsningen Prop.1990/91:58 av den personkrets som skulle omfattas. Beredningens förslag attuppnå en Bilaga 1 precisering genom att begränsa personkretsen till dem som haren psykisk funktionsnedsättning pä gmnd av åldersdemens eller psykiskutvecklingsstörning löser enligt min uppfattning inte detta problem. Samtidigtlämnar förslaget vissa gmpper med likartade svårigheter som dem med åldersdementbeteende utanför skyddsregleringen. Även beredningens förslag till avgränsningav de institutioner vid vilka skyddsåtgärder skulle kunna beslutas betyder inte får någon heltäckande lösning. Som en del remissinstanser har påpekatkan vidare invändningar riktas mot att ett beslut enligt beredningens förslagom en skyddsåtgärd som ger personalen rätt att låsa en dörr till en vårdenhetkommer att kunna få praktisk betydelse inte bara för den som beslutet direktavser utan även för andra som vistas på enheten. Bl.a.de nu redovisade betänkligheterna mot förslaget till skyddsreglering föråldersdementa m. fl. har lett mig fram till slutsatsen att förslaget inte börgenomföras. Som jag har nämnt i det föregående anser jag inte att förslagetutgör något nödvändigt komplement till den tvångsvårdsreglering jag förordar.Mitt ställningstagande innebär att man liksom får falla tillbaka påallmänna regler och principer vid bedömningen av i vilken utsträckning tvång iolika former får förekomma beträffande här aktuella kategorier. Jagvill tillägga att det utvecklingsarbete som pågår beträffande vården avsenildementa med t. ex. dagvård för gemenskap och aktivitet samt nyaboendeformer också berörs av försök att finna olika tekniska arrangemang somger vårdpersonalen möjligheter att vid behov ingripa med hjälp och stöd utanatt använda inlåsning eller liknande förfarande. Det bör kunna fömtsättas efter hand når fram till personalorganisatoriska och tekniska lösningar somgör att frihetsbegränsande åtgärder inte behövs annat än i rena undantagsfall.I den mån detta förändringsarbete inte ger tillfredsställande resultat fårfrågan om lagreglering tas upp till fortsatta överväganden. 6 1990/91. 3.1 Förutsättningar för tvångsvård 1990/91:58 Bilaga 1 Mittförslag: Villkoren för tvångsvård utformas med sikte på att sådan vård skallbegränsas till vad som är oundgängligen nödvändigt. Tre fömtsättningar skallsamtidigt vara uppfyllda. En fömtsättning skall vara att patienten lider av enallvarlig psykisk störning. Vidare skall krävas att patienten på gmnd av sittpsykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligtbehov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom attpatienten är intagen på en sjukvårdsinrättning. Ytterligare skall fordras attpatienten motsätter sig vården eller att denne på gmnd av sitt psykiskatillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett gmndatställningstagande i fråga om behovet av vård genom intagning. Vidbedömningen av patientens vårdbehov skall beaktas om denne till följd av sinpsykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska ellerpsykiska hälsa. Jag behandlar i detföljande de tre fömtsättningarna för tvångsvård var för sig. Socialberedningensförslag: En av gmndfömtsättningarna för psykiatrisk tvångsvård skall vara attpatienten lider av en allvarlig psykisk störning. Detta innebär bl.a. attbegreppet psykisk sjukdom och därmed jämställd psykisk abnormitet ersätts avsamlingsbegreppet allvarlig psykisk störning. Beredningen vill därmed markeraatt psykiska hälsoproblem inte kan förklaras enbart med biologiska gmnder utanatt också sociala och psykologiska faktorer har stor betydelse. (Sebetänkandet s. 140143, 147, 202-204 och 209-212.) Remissinstanserna:Remissopinionen är delad. De instanser som stöder socialberedningens förslaggodtar de principiella motiven för detta. Det gäller bl. a. allmännaförvaltningsdomstolar, fackförbund och klientorganisationer. Andra instanser,däribland allmänna domstolar, , psykiatriska nämnden ochläkarorganisationer, förordar att det nu gällande sjukdomsbegreppet behålls ochmenar bl. a. att begreppet allvarlig psykisk störning är alltför oprecist ochvittomfattande. Detta är enligt en del instanser inte acceptabelt frånrättssäkerhetssynpunkt och kan medföra en ökad användning av tvång. Syftet attbegränsa möjligheteraa till tvångsvård avspeglas därmed inte i beredningensförslag. Vissa instanser, bl. a.psykiatriska nämnden, påpekar att det är ologiskt att sträva efter attjämställa den psykiatriska vården med den somatiska och utmönstrasjukdomsbegreppet från den förra. En del instanser frågar sig vilken egentlignytta det för med sig att ändra benämningar. RiksförbundetFUB För Utvecklingsstörda Bara, Ungdomar och Vuxna Prop. 1990/91:58 ochytterligare ett par instanser framhåller att det föreligger risk för att Bilaga 1 allvarlig psykisk störning kommer att förväxlas med psykiskutvecklingsstörning. Sinnessjuklagstiftningskommitténsbetänkande (SOU 1964:40) Mentalsjukvårdslag ligger till gmnd för den nugällande lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall(LSPV). Innan LSPV trädde i kraft gällde som fömtsättningför intagning på mentalsjukhus på ansökan av någon annan att patienten led avsinnessjukdom eller sinnesslöhet.