prop · GE0358 · 1990-12-31 00:00:00 — Vidare framhåller beredningen vikten av atttidsutrymme ges för att skapa en relation till patienten och få en klar bild avhans behov och situation så att fortsatta stödinsatser skall kunna planeras.Rimlig tid fordras också för att påbörja en inledande behandling. Slutsatsenblir för beredningens del att tvångsvården får pågå i utan atträttslig prövning aktualiseras. Med hänsyn till den tid som åtgår innan sådanprövning faktiskt kan genomföras i samband med förhandling i saken skulle denlängsta vårdtiden på grundval av läkares intagningsbeslut normalt bli . Tyngdpunkteni den rättsliga prövning som här diskuteras skall med de förutsättningar förtvångsvård som jag har angett i det föregående ligga på en ingående granskningav de skäl som kan finnas för att patienten inte kan ges vård i öppna ellerannars frivilliga former. Denna prövning skulle i och för sig kunna tänkas avsesituationen vid själva intagningstillfället. Det är emellertid vidintagningsbeslutet ofta fråga om en akut krissituation som kan förändras ganskasnabbt och det är i detta skede svårt att skaffa sig en överblicköver och utvärdera möjligheter som kan finnas att hjälpa patienten på annatsätt än genom intagning. En obligatorisk rättslig prövning i direkt,anslutningtill intagningen medför ett betydande antal ärenden och troligt är att dessa ihuvudsak skulle få avgöras i enkla former och på ett starkt begränsatutredningsmaterial. En sådan ordning skulle inte innebära egentliga vinster frånrättssäkerhetssynpunkt. Jag anser att den obligatoriska rättsliga prövningen istället bör få avse en situation när ett bredare bedömningsunderlag finnstillgängligt inte minst beträffande eventuella alternativ till tvångsvård. Motden av beredningen förslagna tidpunkten för rättslig prövning har gjortsinvändningar bl.a. från läkarhåll och från företrädare för annan vårdpersonal.En invändning är att den infaller olyckligt från vårdsynpunkt.Utredningsåtgärder och förberedelser inför den rättsliga procedu- renskulle engagera den vårdansvariga personalen under ett känsligt inle- Prop.1990/91:58 dande behandlingsskede. Enannan synpunkt är att det kan vara tidskrävande att göra en adekvat diagnostiskbedömning. En sådan bedömning bör så långt som möjligt komma till stånd innanbehandling sätts in. Behandlingen kan annars försvåra tolkningen avutredningsresultatet. Kravet på diagnostisk utredning före behandlingen är avvikt för rätt behandlingsval och för att undvika att sjukdomstillståndetförlängs. Det är viktigt att den rättsliga prövningen gmndas på en korrektdiagnos och preliminär utvärdering av effekten av insatt behandling. Vidarehar anförts att man genom att ge för kort tidsutrymme kan riskera att läkarenfrestas att ta till en alltför energisk farmakologisk behandling för att snabbtfå patienten i ett sådant skick att den fortsatta vården kan bedrivas påfrivillig gmnd utan någon rättslig procedur. I sammanhanget har också anförtsatt det finns enstaka patienter som under en kortare observationstidtillfrisknar spontant, även om symtombilden varit dramatisk vid intagningen. Omläkaren känner sig tvingad att snabbt sätta in läkemedelsbehandling,uppmärksammas inte den spontana förbättringen, och patienten riskerar attbehandlas i onödan. Jaghar förståelse för önskemålet att hälso- och sjukvårdspersonalen i skedetnärmast efter intagningsbeslutet får koncentrera sig på vården av patienten.Det bör vara angeläget att undvika brådska och press för patienten ochvårdpersonalen i ett läge där försök skall göras att skapa en förtroendefullrelation till patienten som gmnd för det kommande behandlingsarbetet.Förberedande och genomförande av en rättslig förhandling kannaturligtvis inverka störande på vården. Detta i förening med de övriga vård-och behandlingsargument som åberopats har gjort mig starkt tveksam inför dentidsmässiga föriäggning av den rättsliga prövningen som beredningen valt. Jagvill också peka på behovet av utrymme för att införskaffa tillfredsställandesocial utredning och i övrigt samarbeta med . Uppgifterom patientens personliga förhållanden kommer att utgöra en väsentlig del avunderlaget för en rättslig prövning. Vid prövningstillfället skall enligt minmening kunna krävas en redogörelse för det stöd och den behandling som planerasför patienten under och efter vistelsen på sjukhuset. Förval av tidpunkt för den obligatoriska rättsliga prövningen är det intebetydelselöst vilket organ som skall svara för prövningen. Jag förutskickar häratt jag i det följande föreslår att prövningen skall anförtros de allmännaförvaltningsdomstolarna, dvs. i första instans länsrätterna. Jag återkommersenare till de organisatoriska frågorna (avsnitt 3.9) och vill nu baraframhålla vikten av att prövningsförfarandet kan införas smidigt och utan attförtroendet för domstolarnas förmåga att handlägga de ibland mycket känsligafrågorna mbbas. Detta manar enligt min mening till viss försiktighet när detgäller att fastställa prövningstidpunkten som rimligtvis får sin betydelse förmåltillströmningen och arbetsbelastningen hos domstolarna. Motbakgmnd av vad jag nu har anfört anser jag att det är ofrånkomligt 115 att lägga prövningensenare än vad beredningen föreslagit. Jag har stannat Prop. 1990/91: 58 föratt den inledande perioden av tvångsvård inte skall få överstiga fyra Bilaga utan att framställning görs om rättens medgivande till vidaretvångsvård. Tvångsvården skall således upphöra om chefsöverläkaren inte harbegärt sådant medgivande senast från beslut om intagning. Försjälva prövningsförfarandet åtgår viss ytterligare tid under vilkentvångsvården bör få bestå. Prövningen måste därför genomföras skyndsamt.Snabbheten i förfarandet begränsas av de praktiska åtgärder som måste vidtasfrån domstolens sida för att en förhandling inför rätten skall komma tillstånd. En möjlighet bör dock finnas att fatta beslut interimistiskt, dvs. iavvaktan på att förhandling genomförs och slutligt avgörande träffas. I specialmotiveringen(avsnitt 7.1) behandlas vilka tidsfrister och övriga regler som bör gälla förförfarandet. Kravetpå en obligatorisk rättslig prövning efter intagningen fårnaturiigtvis inte innebära några begränsningar i patientens möjligheter attdessförinnan begära tvångsvårdens upphörande. Mitt förslag innebär, i enlighetmed vad lagrådet förordat, att patienten ges rätt att överklagaintagningsbeslut hos domstol och få prövat om tvångsvårdsförutsättningarnaföreligger. Prövningen bör då inte vara inskränkt till att avse situationen vidintagningstillfället, dvs. humvida själva intagningsbeslutet var sakligt ochformellt korrekt, utan frågeställningen skall vidgas till att gälla helaspörsmålet om tvångsvårdens upphörande med utgångspunkt i detbedömningsunderlag som kan tas fram till prövningstillfallet. En sådanmöjlighet för patienten att under den inledande tvångsvårdsperioden fåtvångsvården domstolsprövad anser jag vara det komplement som behövs närobligatorisk rättslig prövning av skäl som jag har anfört inte lämpligenkan anordnas i mycket nära anslutning till intagningsbeslutet. Jagvill tillägga att erfarenheterna av den här förordade obligatoriska prövningenbör få utvisa vilka möjligheter som finns att tidigarelägga prövningen ochdärmed korta av den vårdtid som kan gmndas på ett intagningsbeslut. Detta börvara en viktig fråga för en relativt snar utvärdering av lagstiftningen somjag återkommer till i det följande (avsnitt 5). Vårdtidefter beslut av domstol 1det föregående har jag uttalat mig för att avskaffa den tidsobestämdatvångsvården och för att införa lagregler om längsta vårdtider. Bakom dennaståndpunkt finns vetskapen om stora risker för skadeverkningar av att underlängre tid vistas i passiviserande sjukhusmiljö. Avskiljandet av en patientfrån hans normala livsmiljö leder inte sällan till svårigheterför denne att därefter finna sig till rätta ute i samhället. Härtill kommerrisker för ytterligare beroende och hjälplöshet när patientens självbestämmanderättbegränsas. Enligtmitt förslag skall tvångsvård på grund av vårdintyg och läkarensintagningsbeslut kunna pågå högst . Behövs ytterligare vårdtid måstedomstolsprövning aktualiseras. Den tidsbegränsning jag nämnde skallnaturligtvis omfatta den vård som den rättsliga prövningen avser. Beredningensförslag om två månaders längsta vårdtid bygger på en 116 avvägningav olika faktorer. Mot riskerna för negativa effekter av längre Prop.1990/91:58 sjukhusvistelser och av avsaknaden av självbestämmanderätt ställsbeho- Bilaga 1 vet av vård i sluten miljö hos ett litet antal människor meddjupa psykiska störningar. Beträffande varaktigheten av vårdbehovet anförberedningen att erfarenheter bland många psykiatrer tyder på att de flesta allvarligapsykiska störningstillstånd kan påverkas inom någon månad så att de mest akutasvårigheterna att kommunicera med omvärlden då är överståndna. Beredningenåberopar också att man genom relativt snäva tidsramar måste söka lösningar somär anpassade efter patientens egna behov och därmed kan godtas av honom. Ävenjag anser det vara betydelsefullt att tvångsvårdstiden avgränsas förhållandevissnävt. En generell norm för vårdtidens längd bör inte få styras av att ettmycket litet antal patienter kan fordra mer långvarig sjukhusvård. Omtidsbegränsningen skall tjäna sitt syfte och ge incitament till övergång tillfrivillig vård, bör man i stället såsom beredningen har valt att göra utgå frånerfarenheter och bedömningar som gjorts inom modern psykiatri beträffandemöjligheterna att tidigt påverka flertalet allvariiga psykiskastörningstillstånd så att behandlingskontakt uppnås. Vidden slutliga bestämningen av längsta vårdtid finns det enligt min meningytterligare några faktorer som måste tillåtas inverka. En sådan omständighet ärdet behov som finns av att samordna regleraa om vårdtiden med motsvaranderegler i en lagstiftning om tvångsvården för psykiskt störda lagöverträdare.Med den lösning som redovisas av chefen för beträffandeden straffrättsliga behandlingen av denna kategori blir detta samordningsbehovpå ett helt annat sätt påtagligt än med de utgångspunkter beredningen haft. Ettannat förhållande som måste beaktas är den tidpunkt som väljs för denobligatoriska rättsliga prövningen. a. eftersom denna prövning enligt mittförslag skall aktualiseras från intagningen blir det ennaturlig konsekvens att bestämma längre vårdtid än de somberedningen har förordat. Enligtmin mening bör med hänsyn till det anförda vårdtiden efter medgivande vidrättslig prövning få utgöra längst förintagningsbeslutet. Jag vill understryka att är en maximitid. Denrättsliga kontrollen skall gå ut på att pröva om fömtsättningarna förtvångsvård föreligger. Blir svaret jakande skall medgivande ges till fortsattvård. Med hänsyn till den reglerade korta vårdtiden behöver det därvid inteingå i prövningen att ta ställning till någon slutlig tidpunkt för vården. Ävensedan ett medgivande till fortsatt vård har erhållits ankommer det påchefsöverläkaren att fortlöpande bevaka möjligheteraa att upphöra medtvångsvården. Under pågående vård finns för övrigt möjlighet attbegära att bli utskriven och få ett avslag på en begäran om utskrivningrättsligt prövat. Förlängningav vårdtiden efter beslut av domstol Föratt belysa förekomsten av längre vårdtider enligt LSPV kan nämnas att enligt föreliggande preliminära uppgifter från av de ca 117 11000 patienter som skrevs ut från vård enligt LSPV drygt Prop.1990/91:58 9300 patienter eller hade tvångsvårdats mindre än Bilaga1 och knappt 9 800 patientereller mindre än . 10500patienter eller hade tvångsvårdats mindre än . hade 49 patientereller vårdats. Nämnas bör att dessa siffror inkluderarde vårdtillfällen som har avslutats efter återintagning från Strävandenatt avkorta vårdtiderna bör som har nämnts prägla en nytvångsvårdslagstiftning. Likväl är det inte realistiskt att tro att längrevårdtider kan undvikas helt. I ett mindre antal fall kan det finnas behov avförlängning av tvångsvårdstiden utöver vad som normalt skall vara längstavårdtid, nämligen . Jagär enig med beredningen och flertalet remissinstanser om att man bör ställakrav på en kvalificerad bedömning av patientens situation inför en eventuellförlängning av tiden för tvångsvård. En sådan kvalificerad bedömning kan enligtmin mening komma till stånd inom ramen för domstolshandläggning. Frågan är ivad mån det finns behov av särskilda regler som garanterar tillfredsställandebedömningsunderiag. Beredningenhar föreslagit att förlängningsfallen skall underkastas en granskning av encentral instans med psykiatrisk och social expertis. a. det ändamåletskulle inrättas ett psykiatriska råd. För egen del anser jagliksom bl. a. kammarrätten i att det inte är nödvändigt att lägga fastett obligatoriskt krav på att höra en central instans i förlängningsfrågan. Jagkan inte se att sådana frågor är så särpräglade att man för dem bör föreskrivaen helt speciell och undantagslös handläggningsordning. En allmänförvaltningsdomstol har enligt förvalt-ningsprocesslagen (1971:291), FPL, enskyldighet att se till att målen blir så utredda som deras beskaffenhet kräver.Som ytterligare garanti för utredningens fullständighet i bl.a.förlängningsfallen bör det i den nya vårdlagstiftningen kunna införas enkompletterande föreskrift om skyldighet att höra sakkunnig när det behövs. Jagförordar denna lösning, som självfallet inte lägger hinder i vägen för rättenatt inhämta yttrande från i fall där sådan komplettering avutredningsmaterialet framstår som motiverad. Enligtberedningen skall ett beslut om förlängning av tvångsvård kräva att särskildaskäl föreligger, och som huvudregel innebär det att vården får pågå ytterligarehögst . 1 undantagsfall, när det finns synnerliga skäl, skallförlängning kunna ske . Förlängning skall inte få medges,om inte ansökan om det har tillstyrkts av psykiatriska råd.Enligt beredningen skall inte heller förlängning kunna ske änrådet har tillstyrkt. Minuppfattning är att de förlängningsregler beredningen har föreslagit är onödigt komplicerade. Prövningen av förlängningsfrågorna bör gälla om fömtsättningarna för tvångsvård alltjämt består och i så fall för hur . Enligt min åsikt kan bedömningen göras med ledning av en enhetlig förlängningsregel för samtliga fall som aktualiseras. Den regeln bör inte inrymma några ytterligare kriterier vid sidan av tvångsvårdsfömt sättningarna, såsom att förlängning får ske bara om det finns särskilda eller 118 synnerliga skäl, eftersomsådana kriterier här knappast kan ges någon konkret och självständig innebörd. Den tid ettförlängningsbeslut skall kunna avse anser jag bör bestämmas till högst sexmånader. Ofta torde det komma att finnas underlag för att låta ett medgivandeavse än maximitiden. Det är självfallet en angelägen uppgift förprövningsinstansen att se till att utredningen tillfredsställande belyservaraktigheten av vårdbehovet från bl. a. medicinska och sociala utgångspunkter.Liksom enligt beredningens modell bör det inte vara uteslutet att medgeförlängning mer än en gång. Oavsett omfattningen av ett medgivande tillförlängning skall det åligga chefsöverläkaren att så snart vårdfömtsättningarnainte är för handen besluta att tvångsvården skall upphöra. Prop.1990/91:58 Bilaga 1 3.4 Övergång från frivillig vård till tvångsvård(konvertering) Mitt förslag: Ompatienten är intagen på egen begäran för psykiatrisk vård på envårdinrättning, får chefsöverläkaren under särskilda förhållanden besluta omtvångsvård. Utöver de vanliga fömtsättningaraa för tvångsvård skall krävas attpatienten till följd av den störning han lider av kan befaras allvarligt skadasig själv eller någon annan. Läkarens beslut skall hänskjutas tillrättslig prövning. Socialberedningensförslag: Den som har tagits in på sjukhus för psykiatrisk vård i frivilligaformer skall inte kunna hållas kvar mot sin vilja, även om han anses vara ibehov av fortsatt vård på sjukhuset (se betänkandet s. 212-219). Remissinstanserna:En majoritet av remissinstanserna är negativt inställda tillsocialberedningens förslag att inte tillåta konvertering. Positivtinställda till förslaget är bl.a. klientorganisationema, statens handikapprådoch någon enstaka kommun. De remissinstanser som tillstyrker förslagetunderstryker vikten av att psykiskt störda människor skall kunna söka vård påeget initiativ utan att riskera att bli kvarhållna mot sin vilja. Detta ärenligt dessa instanser avgörande för förtroendet för den psykiatriskaverksamheten. Flertaletallmänna förvaltningsdomstolar är tveksamma till förslaget att inte tillåtakonvertering. De menar bl. a att de negativa konsekvenserna av konvertering kanundanröjas om en juridisk prövning sker av frågan om tvångsintagning. Enjuridisk prövning i anslutning till ett beslut om konvertering föreslås ocksåav bl. a. hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Socialberedningensförslag avstyrks av bl.a. flertalet allmänna domstolar, ,psykiatriska nämnden, en majoritet av landstingskommunerna ochläkarorganisationema. Även /SR genom SSR, ochJUSEK anser att möjligheten till konvertering bör finnas kvar. Mot förslagetframhålls i huvudsak att möjligheten till konver- tering har införts genomen lagändring som trätt i kraft så sent som år Prop. 1990/91:58 1983. Enutvärdering av denna lagändring bör göras innan en ny ordning Bilaga 1 införs.Det framhålls också att möjligheten till konvertering har medfört att antaletnyintagningar enligt LSPV har minskat. Innan denna möjlighet fanns användesnämligen tvång i större utsträckning, när man inte vågade pröva frivillig vård.En del remissinstanser anser att beredningens förslag om förbud motkonvertering bör ses i sammanhang med förslaget att för tvångsvård kräva attpatienten motsätter sig behövlig sjukhusvård. Genom dessa båda förslag skulledet bli omöjligt att vårda sådana patienter som är i behov av psykiatrisksjukhusvård och vid intagningen förklarar sig vilja ha vården men kort tidefter intagningen inte vill stanna kvar på sjukhuset. Finnskonverteringsmöjligheter blir dessa problem av begränsad betydelse. En delinstanser menar att det är ologiskt att förbjuda tvångsvård för patienter somär intagna för psykiatrisk vård på sjukhus, medan det skulle vara fullt möjligtatt besluta om intagning för tvångsvård på sjukhus av den som vårdas i denöppna psykiatriska vården. Vissaremissinstanser, bl. a. TCO, tillstyrker i och för sig att möjligheten tillkonvertering slopas men anser att man bör överväga att i stället införa en rätttill kvarhållning . Härigenom skulle enligt TCOvårdpersonalen få möjlighet att samtala med patienten och kontakta t. ex.anhöriga och . Medkonvertering bmkar förstås att en patient som är intagen på sjukhus förfrivillig psykiatrisk vård överförs till psykiatrisk tvångsvård. År1959 infördes möjlighet för psykiskt sjuka att söka vård på mentalsjukhus påeget initiativ och utan särskilda ansökningshandlingar. Den som tagits in pådetta sätt fick i princip inte hindras att lämna sjukhuset. Syftet var att dennya intagningsformen skulle kunna till-lämpas på det övervägandeantalet psykiskt sjuka som själva önskade underkasta sig sjukhusvård. Omläkaren fann att den intagne inte kunde vistas utom sjukhuset utan fara förannans personliga säkerhet eller eget liv, kunde dock den intagne hållas kvar iväntan på prövning under . Sinnessjuklagstiftningskommitténsförslag (SOU 1964:40 s. 301306) innehöll vissa bestämmelser som skulle göradet möjligt att hålla kvar patienter som tagits in enligt den friaintagningsformen, om de var fariiga för andras personliga säkerhet eller egetliv. Föredragande statsrådet(prop. 1966:53 s. 155) gick emot kommittéför slaget. Han ansåg det vara av största vikt för förtroendet för mental sjukvården att en psykiskt sjuk människa skulle kunna söka sjukhusvård på eget initiativ utan att riskera att bli kvarhållen mot sina vilja. Psykiskt sjuka som tagits in på egen begäran borde därför enligt föredraganden inte i något avseende vara underkastade andra bestämmelser när det gäller kvarhållande än patienter som vårdas för kroppssjukdomar. tryckligtförbud mot konvertering kom emellertid inte att tas in i LSPV i Prop.1990/91:58 dess urspmngliga lydelse. Socialstyrelsensförslag till LPV (redovisar 1977:14) innehöll inget krav påtvåläkarprövning eller särskilda bestämmelser om konvertering. Detta förslagfömtsatte emellertid att alla intagningar skulle prövas av en psykiatrisk nämnd(utskrivningsnämnd). Den1 ändrades LSPV så att en möjlighet till konvertering öppnades(prop. 1981/82:72). Från denna tidpunkt har det blivit möjligt för en läkarevid en psykiatrisk klinik att besluta att en patient som vårdas där frivilligtenligt i fortsättningen skall vara intagen med stöd av LSPV.I förarbetena (prop. 1981/82:72 s. 32) uttalades att konvertering kunde varamotiverad bl. a. i det fallet att patientens tillstånd försämrades eller omnågot inträffade som gjorde att patienten plötsligt ville lämna sjukhuset menpå gmnd av sitt tillstånd inte borde få göra det. Lagändringenbyggde delvis på uttalanden i socialtjänstpropositionen (prop. 1979/80:1 del Cs. 72 f). I det lagstiftningsärendet anförde föredragande statsrådet bl. a.att det dåvarande förbudet mot konvertering ledde till att en svårt sjukpatient, som gått in frivilligt för vård på ett sjukhus men undersjukhusvistelsen visat sig behöva tas om hand med stöd av LSPV, först måsteskrivas ut och lämna sjukhusområdet, innan han kunde tas in med stöd av lagen.Detta fick enligt föredraganden till följd att vården inleddes medstöd av , även när det inte var alldeles nödvändigt. Konverteringenligt gällande regler fömtsätter att ett vårdintyg utfärdas. Vårdintyget kanutfärdas antingen av en läkare utom kliniken eller, om betydande olägenhetskulle uppstå av att anlita någon annan läkare, av läkare som tjänstgör på denklinik där patienten vårdas. Om vårdintyget utfärdas av klinikens egen läkare,skall beslut i fråga om vård enligt LSPV fattas av utskrivningsnämnden. Det kansåledes hända att samme läkare utfärdar vårdintyget och fattarintagningsbeslutet. Vid lagändringen framhöll föredragande statsrådetemellertid att huvudregeln om prövning av två läkare så långt som möjligt bordeföljas. Var det en akutsituation, där patienten t.ex. krävde attbli utskriven, borde dock beslut som hindrade detta kunna fattas av en läkare.Med de kontrollmöjligheter som finns inbyggda i ett stort sjukhus och medkravet på prövning av utskrivningsnämnden inom en viss efterbeslutet behövde enligt föredraganden rättssäkerhetsskäl inte tala emotifrågavarande ordning (prop. 1981/82:73 s. 33). Uppgijterom tillämpningen av konvertering Beredningenhar inte kunnat genomföra någon undersökning av i vilka situationer och med vilka motiveringar som konvertering tillgrips. Enligt beredningen tyder dock vissa uppgifter från på att konver- teringen ibland ses som ett reguljärt inslag i verksamheten och inte som en undantagsföreteelse. För att få ett bättre underlag för bedömning har jag inhämtat komplette- 121 randeuppgifter från om konverteringsinstitutets användning. Underår 1984 användes konvertering i drygt I 800 fall. Vid nästan en tredjedel avkonverteringarna utfärdades vårdintyget av klinikens egna läkare. Enligt preliminärauppgifter från hade av de ca 11000 patienter som skrevs ut frånLSPV-vård ca 1400 patienter getts tvångsvård på gmnd avkonverteringsbeslut. Utskrivningstillfällenaenligt LSPV varar 1984 sammanlagt 15 216. Om man räknar bort de utskrivningarsom endast handlat om förflyttning till en annan klinik för fortsatt LSPV-vård,blir utskrivningstillfällena 14019. I 4 719 fall hade vårdtillfällena avslutatsefter återintagning från försöksutskrivning och i 174 fall hade patientenöverflyttats från en rättspsykiatrisk klinik, vanligen efter att ha överlämnatsav allmän domstol till sluten psykiatrisk vård enligt LSPV. Frånräknas ocksådessa fall blir andelen konverteringar . Motsvarande siffra för varenligt preliminära uppgifter . Underår 1984 var de regionala skillnaderna beträffande antalet tvångsvårdade stora.Antalet vårdtillfällen per 100000 invånare i de olika länen var som lägst 36och som högst 146.