prop · GE0314 · 1990-12-31 00:00:00 — Ersättningama har iallmänhet snarare byggt på tidigare nivåer för tjänsteköp än på verkligaförskjutningar i ekonomiska åtaganden mellan kommuner och landsting. Genomdet förslag om kommunalt betalningsansvar som jag lägger fram i detta ärendekan nuvarande ersättningar inom ramen för samverkansavtalen upphöra. 1 denekonomiska regleringen av reformen bör detta beaktas. I kapitel 8 återkommerjag till denna fråga. Ekonomiska styrmedel Prop. Undersenare år har stor uppmärksamhet riktats mot hur de ekonomiska resurser somkommuner och landsting förfogar över skall fördelas mellan olika geografiskaområden eller mellan olika verksamhetsområden för att uppnå bästamåluppfyllelse. I detta arbete ingår att utveckla behovsmått samt mått påprestationer och kostnader. Genom en s. k. behovsrelaterad budgetering bestämsde ekonomiska resursernas storlek snarare av befolkningens storlek ochsammansättning i ett visst geografiskt område än av en viss verksamhet. Inomhälso- och sjukvården pågår också ett utvecklingsarbete för att finna systemför en ändamålsenlig beskrivning av produktionen vid ett sjukhus. Systemen kananvändas som instmment för att förbättra information och uppföljning ochmöjliggöra jämförelser mellan olika sjukhus. Den redovisade utvecklingenförenas med en decentralisering av ansvar och befogenheter och en ambition attrenodla den politiska styrningen genom tydliga mål för verksamheten. Idetta sammanhang finns också anledning att beröra den diskussion som förs omatt inom den offentliga sektom skilja mellan beställar-, konsument- ochproducentrollen. De förtroendevalda skall företräda medborgamas,konsumentemas, intressen, vilket kan ske genom att de uppträder som beställareav tjänster. I kommuner och landsting är emellertid de förtroendevalda ävenverksamhetsföreträdare och därmed producenter av tjänster. Denna kombination avolika roller kan skapa svårigheter sett ur ett demokratiskt perspektiv, menockså ur effektivitetssynpunkt. a. läns landsting och tillämpas för närvarandeinterna system med ekonomiska styrmedel för att minska antalet medicinsktfärdigbehandlade inom främst den somatiska korttidssjukvården. Systemeninnebär att den basala sjukvårdsnivån debiteras en dygnskostnad för sådan vårdsom lämnas personer som är medicinskt färdigbehandlade inom länssjukvården.Erfarenheterna från dessa båda sjukvårdshuvudmän visar att de medicinsktfärdigbehandlade vid kliniker inom korttidssjukvården har ställts i fokus påett nytt sätt. Antalet inneliggande som är färdigbehandlade har vid flertaletberörda kliniker reducerats kraftigt. Motden bakgmnd som jag redovisat föreslår jag att kommunerna ges en skyldighet attbetala ersättning för den somatiska långtidssjukvård som lämnas av landstingenoch enskilda vårdgivare. Syftetmed betalningsansvaret är i första hand att stimulera kommuner och landstingatt använda tillgängliga resurser på bästa sätt och att främja en omställningav de gemensamma service- och vårdresurserna för att bättre överensstämma medbefolkningens behov. Ett annat syfte är att reducera betydelsen avhuvudmannaskapsgränser där sådana annars skulle inverka negativt på samspeletmellan huvudmännen. Äldredelegationensförslag har fått ett omfattande stöd bland remissin- 90 stansema.Flera landsting och är emellertid tveksam- Prop.1990/91:14 ma eller negativa till förslaget och förordar försöksverksamhet medolika betalningsmodeller. Landstingsförbundetmenar att det är principiellt riktigt att söka utveckla lösningar som innebärett mer samlat ansvar för den långvariga vården. Den modell förbetalningsansvar som äldredelegationen föreslår innebär, enligt förbundet, etthelt nytt system för styrning och finansiering som är relativt oprövatoch därmed inte heller utvärderat. Mot denna bakgmnd förordar förbundetinförande av stimulansbidrag från landstingen till kommunema somförsök med olika betalningsmodeller genomförs. Jaghar viss förståelse för de synpunkter som och fleralandsting framför. Att införa ett betalningsansvar är en stor principiellförändring av den offentliga sektoms styming. Det kan få konsekvenser som intei alla delar är möjliga att fömtse. Jagmenar emellertid att mycket starka skäl talar för att nu genomföra ett lagfästkommunalt betalningsansvar. De ökade krav som kommer att ställas på samhälletfrån de allt fler människoma i de högsta åldrama kommer attaccentuera behovet av en effektiv användning av tillgängliga resurser. Idet föregående har jag föreslagit att kommunema får ett kraftigt utvidgatansvar för service och vård av äldre och handikappade. Verksamhetsansvaret förstora delar av somatiska långtidssjukvård föreslås överföras tillkommunerna. Den vård som överförs, främst verksamheten vid sjukhem m.m. medlokalt upptagningsområde, är till sin karaktär lik den vård som ävenfortsättningsvis kommer att ges vid landstingens inrättningar för somatisklångtidssjukvård på länsnivå. Föratt inte nya besvärande gränser skall uppstå mellan huvudmännen och för attkommunema skall få ett samlat ekonomiskt ansvar för långvarig vård, oavsettvar den bedrivs, anser jag att ett kommunalt betalningsansvar skall införasför all somatisk långtidssjukvård, för vilken kommunerna inte har eller kommeratt få ett verksamhetsansvar. Jagföreslår att kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård reglerasi en särskild låg om kommunalt betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Betalningsansvaretbör enligt min mening åvila den kommun där den person som får vård ärkyrkobokförd. I allmänhet speglar detta på ett tillfredsställande sättpersonens anknytning till en viss kommun. Mittförslag: Kommunernas betalningsansvar omfattar sådan somatisklångtidssjukvård, för vilken kommunen inte har ett verksamhetsansvar. Sådanvård som ingår i en renodlad geriatrisk klinikfunktion undantas dock.Långtidssjukvård som ges av enskild vårdgivare på uppdrag av ett landstingskall ingå i betalningsansvaret. Kommunensbetalningsansvar skall även avse dagsjukvård som ges i anslutning till sjukhussom bedriver somatisk långtidssjukvård. Om ett landstingoch en kommun är överens om det kan ett kommunalt betalningsansvar införas förvård av medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidssjukvården, degeriatriska klinikema, för psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktningoch för hemsjukvård knuten till sjukhus som bedriver långtidssjukvård. Äldredelegationensförslag: Kommunalt betalningsansvar införs för den somatiska långtidssjukvårdensamt för vården av medicinskt färdigbehandlade inom somatisk korttidssjukvårdoch psykiatrisk slutenvård. Delegationen anser att övervägande skäl talar föratt rehabiliteringsverksamheten vid de geriatriska klinikerna inomlänssjukvården skall ingå i kommunernas betalningsansvar. Delegationen lämnarinte några förslag till lokala avsteg från bestämmelser om betalningsansvar. Remissinstanserna:Remissynpunktema beträffande avgränsningen av betalningsansvaret sammanfallermed de principiella ställningstagandena till betalningsansvaret i stort, somredovisats i avsnitt 6.3. Några remissinstanser vill dock gå längre ochöverföra driftansvaret för denna vård till kommunerna. ,statskontoret, och länsstyrelserna i och Norrbottenslän anser att de geriatriska klinikema inte skall omfattas av betalningsansvardå den geriatriska vården bör betraktas som en länssjukvårdsspecialitet ochjämställas med övrig somatisk korttidssjukvård. Av landstingen instämmer 16 idenna bedömning och bland kommunema 68. Fyra landsting och 56 kommuneravstyrker betalningsansvar över huvud taget för de geriatriska klinikerna. Av de 264 remissinstansersom tagit ställning till betalningsansvar inom den slutna psykiatriska vårdentillstyrker 239. 25 remissinstanser avstyrker. Beträffandebetalningsansvar inom den somatiska korttidssjukvården tillstyrker 247remissinstanser, medan 22 avstyrker. Skälen för mitt förslag:Med utgångspunkten att kommunerna skall ha ett samlat ekonomiskt ansvar för allsomatisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning föreslår jagatt kommunen ges ett betalningsansvar för den somatiska långtidssjukvård medhuvudsaklig omvårdnadsinriktning som man inte har ett verksamhetsansvar för.Enligt min mening bör avgränsningen av betalningsansvaret vara parallell medden avgränsning av sjukhem m. m. som föreslås övergå till kommunalt huvud- Genom dettaförslag blir driftformen underordnad det ekono- Prop. 1990/91:14 miskaansvaret. Kommunema får genom det samlade ekonomiska ansvaret goda möjligheteratt avväga olika boendeformer för service och omvårdnad samt stödet i det egnaboendet mot den långvariga vård som ges av och av enskildavårdgivare. Uppmstning och modernisering av befintliga anläggningar får vägasmot nybyggnation och nedläggning av otidsenliga vårdanläggningar. Medtanke på att betalningsansvar som ekonomiskt stymingsinstmment är relativtoprövat föreslår jag i motsats till äldredelegationen att betalningsansvar förpsykiatrisk långtidssjukvård och för medicinskt färdigbehandlade inom andradelar av landstingens hälso- och sjukvård än den somatiska långtidssjukvårdenendast bör tillämpas om ett landsting och en kommun kommer överens härom. Förlokalt beslutade lösningar talar också de stora skillnadema mellan landstingeni organisation och sammansättning av vårdresursema. Möjligheten att lokaltinföra betalningsansvar bör även gälla hemsjukvård knuten till sjukhus sombedriver långtidssjukvård. 1det följande behandlar jag skälen för mitt förslag inom olika vårdområden. Inomden somatiska långtidssjukvården finns betydande skillnader mellansjukvårdshuvudmännen i organisation och resursdimensionering. I vissasjukvårdsområden bedrivs så gott som all somatisk långtidssjukvård vid lokalasjukhem inom ramen för primärvården, medan andra sjukvårdsområden inte harnågra eller endast ett fåtal lokala sjukhem. I stället bedriver man denna vårdvid långvårdssjukhus, centrala sjukhem eller motsvarande. Det senareförhållandet är vanligt i storstadsområden och andra större kommuner medregion-, läns- eller länsdelssjukhus. Den vård som ges vid lokala sjukhemskiljer sig således ofta inte från den som ges vid sjukhus som organisatoriskthör till länssjukvården. Den geriatriska klinikfunktionen har under senare årkoncentrerats till kvalificerad diagnostik, behandling och rehabilitering. Jaghar i avsnitt 4 föreslagit att kommunema skall bli ansvariga för den vård sombedrivs vid sjukhem eller motsvarande som har eller som avses få en kommuneller del av en kommun som upptagningsområde. Dessutom har jag föreslagit attvissa andra vårdinrättningar för långtidssjukvård skall kunna föras över tillprimärkommunalt huvudmannaskap om kommun och landsting är överens härom. Landstingenkommer genom mitt förslag även att ha ett ansvar för dengeriatriska klinikfunktionen samt för sådan långtidssjukvård som bedrivs vidvårdinrättningar som inte har ett lokalt upptagningsområde eller där det finnssärskilda skäl till att vårdinrättningen inte bör föras över till kommunen. Betalningsansvaretför långtidssjukvård kommer enligt min bedömning attpåskynda den angelägna omställningen från vård i gamla sjukhusan- Prop.1990/91:14 läggningar med en stor andel flerbäddsmm till service och vård imoderna särskilda boendeformer. Betalningsansvaret för långtidssjukvård skallalltså omfatta all somatisk långtidssjukvård som bedrivs av och avenskilda vårdgivare, frånsett den vård som lämnas vid en geriatrisk klinikfunktion.Betalningsansvaret kommer härigenom att omfatta vård av människor som iallmänhet har omfattande fysiska och inte sällan psykiskafunktionsnedsättningar och som behöver långvariga vårdinsatser. Vårdsom bedrivs på omvårdnadsavdelningar vid vårdinrättningar som tillhörlänssjukvården och som inte har ett lokalt upptagningsområde kommer attomfattas av betalningsansvaret. Jag har tidigare föreslagit att sjukhem som harett lokalt upptagningsområde, om särskilda skäl föreligger, även fortsättningvisskall kunna drivas av . Även den vård som bedrivs vid dessainrättningar kommer i förekommande fall att omfattas av betalningsansvaret. Enligtmin mening finns emellertid skäl för att betalningsansvar även skall omfattaverksamheter som till sin inriktning överensstämmer med den somatiskalångtidssjukvårdens, men som organisatoriskt inte tillhör denna. Det kan varafråga om lättvårdsavdelningar, eftervårdsavdelningar och liknande som kan varaknutna till någon klinik inom den somatiska korttidssjukvården. Denna form avbetalningsansvar bör även gälla för konvalescenthem och motsvarande som drivsav landsting. Även ett sjukhem eller motsvarande som administrativt tillhörden psykiatriska vården bör omfattas av betalningsansvaret om det har enhuvudsaklig inriktning mot långtidssjukvård där omvårdnaden dominerar. Somett led i förberedelsema av reformen avser jag att bereda kommuner ochlandsting tillfälle att lämna underlag till frågoma om de ekonomiskakonsekvensema av reformen saml vilka sjukhem m. m. som skall överföras. Idetta sammanhang kommer huvudmännen även att tillfrågas om vid vilkainrättningar betalningsansvaret skall tillämpas samt om vilken omfattning detfår för respektive kommun och landsting. Uppgiftema om den ekonomiskaomfattningen av betalningsansvaret skall ligga till gmnd för den närmareekonomiska reglering som enligt min mening skall tas upp i en proposition undervåren 1991. Förnärvarande finns ca 1 700 vårdplatser för somatisk långtidssjukvård videnskilda sjukhem, samt ytterligare drygt 2000 platser för konvalescensvård hosenskilda vårdgivare. De vårdresurser som enskilda vårdgivare erbjuderutnyttjas i varierande utsträckning av sjukvårdshuvudmännen som komplementtill den egna verksamheten. Eftersom vården vid dessa har samma karaktär som avsjukvårdshuvudmännen bedriven verksamhet vid sjukhem och konvalescenthem bör deomfattas av kommunens samlade ekonomiska ansvar. Betalningsansvaretavses därför gälla även för vård vid enskilda sjukhem med inriktning motsomatisk långtidssjukvård samt konvalescenthem i de fall ett landsting harsvarat för placeringen. I de fall kommunen svarar för placeringen vid ettenskilt vårdhem överenskommer kommunen i civilrättslig ordning med huvudmannenför hemmet om vilken ersättning som Jag fömtsätter att det i allmänhet blir kommunen som fattar Prop.1990/91:14 beslut om placering vid ett enskilt sjukhem. Merpartenav den vård som bedrivs inom den somatiska långtidssjukvården är slutenvård.Vid vissa geriatriska kliniker, långvårdssjukhus och motsvarande bedrivsemellertid även hemsjukvård och dagsjukvård. De geriatriska klinikema har på endel håll i landet varit pionjärer i utvecklingen av hemsjukvård ochdagsjukvård. Verksamheterna har en hög kvalitet och ger stöd till människorsom ofta har omfattande vårdbehov. Någraremissinstanser ställer sig tveksamma eller negativa till att hemsjukvårdskall bedrivas från sjukhus vid sidan av den som lämnas inom primärvården.Motala kommun menar t. ex. att hemsjukvården bör samordnas i en organisationoch TCO och SHSTF ställer sig tveksamma till behovet av en sjukhusbaseradhemsjukvård med tanke på att den primär-vårdsbaserade hemsjukvården har visatsig klara av att tillgodose omfattande vårdbehov. Enligt min mening finns detinte skäl att utesluta någon etablerad organisation för hemsjukvård ellerdagsjukvård. Motbakgmnd av de samordningssträvanden som utgör motiv för mitt förslag är detnaturligt att kommuner och landsting överväger vilken fördelning av uppgiftersom skall göras mellan sjukhus å ena sidan samt primärvård ochkommunens föreslagna ansvarsområde å andra sidan. Jag fömtsätter att en sådansamordning kommer till stånd genom den verksamhetsplanering som kommuner och landstingskall bedriva. Kommuneroch landsting bör med utgångspunkt i denna reforms intentioner själva kommaöverens om vilka verksamhetsformer som bör finnas inom kommunens ansvars-områdeoch inom primärvården resp. inom länssjukvård. Äldredelegationenföreslog att betalningsansvaret även borde omfatta sådan hemsjukvård som ärsjukhusansluten. Enligt min mening bör ansvarsfördelningen mellan kommun ochlandsting vara lika för verksamhetsansvar och betalningsansvar. Det betyderatt den avgränsning av kommunens ansvar för hälso- och sjukvård som jag nyssföreslagit även bör tillämpas för betalningsansvaret i denna del. Dagsjukvårdeller annan dagverksamhet som är knuten till ett sjukhus eller del av sjukhussom omfattas av kommunens betalningsansvar bör således ingå i kommunensbetalningsansvar. Hemsjukvård som är knuten till sådant sjukhus bör omfattas avbetalningsansvar i den mån som kommun och landsting överenskommit om atthemsjukvården inom ramen för primärvårdsorganisationen skall bedrivas avkommunen. Jag utgår från att kommuner och landsting träffar överenskommelser idenna del. Dengeriatriska klinikfunktionen är en specialitet inom länssjukvården. Endast i ett landsting utövas den geriatriska klinikfunktionen i sin helhet inom ramen för primärvården. Den omvårdnadsverksamhet som kan finnas vid eller i anslutning till geriatriska kliniker och motsvarande ingår inte i den geriatriska klinikfunktionen. Ansvaret för rehabilitering kan inte och bör inte avgränsas till en huvud- 95 Kommunen fårgenom mitt förslag om visst kommunalt Prop. 1990/91:14 hälso- ochsjukvårdsansvar ett ansvar för rehabiliteringsinsatser vid de sjukhem som manövertar från . Stödjande och rehabiliterande inslag inryms även i socialtjänstlagensbestämmelser. har genom hälso- och sjukvårdslagen ett allmäntansvar för rehabiliteringsinsatser. Deinventeringar som gjorts av förekomsten av medicinskt färdigbehandlade inomden somatiska korttidssjukvården visar att det finns kraftiga variationermellan olika sjukhus och kliniker. Det förhållandet att det finns medicinsktfärdigbehandlade som vistas på sjukhus för korttidssjukvård är ett uttryck förbristande samordning av resurserna inom vårdsektorn. De välfärdsförluster sommänniskor åsamkas härigenom är betydande. Cirkatre fjärdedelar av dem som är medicinskt färdigbehandlade väntar på plats inomden somatiska långtidssjukvården. Det av mig föreslagna kommunalabetalningsansvaret för långtidssjukvård avses stimulera utbyggnaden avaltemativ till den långtidssjukvård som bedrivs vid länssjukvårdens sjukhus.Detta kommer att innebära att avsevärt fler medicinskt färdigbehandladepatienter än kommer att kunna beredas en adekvat vård inomlandstingens långtidssjukvård eller inom kommunernas särskildaboendeformer/bostäder. Dettainnebär också att kommunernas åtaganden vidgas som landstingen, genomatt ge patienter vård vid sådana kliniker där kommunen har betalningsansvar,kan frånhända sig ett ekonomiskt ansvar för denna vård. De ekonomiskakonsekvenserna för kommuner och landsting av en sådan förändring kan blibetydande i de områden där många medicinskt färdigbehandlade finns inom densomatiska korttidssjukvården. Om en kommun och ett landsting är överens om attinföra betalningsansvar även för medicinskt färdigbehandlade och huvudmännenkommer överens om den ekonomiska regleringen av detta behöver inte detta problemuppkomma. Inomden psykiatriska slutenvården har en dominerande andel av patien terna korta vårdtider, medan en mindre del vårdas . Genom utbygg nad av altemativa vårdformer och utvecklade öppenvårdsinsatser har antalet vårdplatser inom den slutna psykiatriska vården reducerats kraftigt . Av de personer som vårdats har många flyttat till andra boende- och vårdformer. finns emellertid på en del håll i landet ett betydande antal personer som vårdas långvarigt inom den psykiatriska slutenvården, och som skulle kunna få en bättre livssituation om bra boende- och vårdallemativ kunde erbjudas. människorvårdas vid psykiatriska sjukhem, enskilda vårdhem eller Prop.1990/91:14 vid de fömtvarande mentalsjukhusen. Ett betalningsansvar skullekunna bidra till framväxten av mera adekvata boende- och vårdformer. Jaganser att det bör vara möjligt för huvudmännen att lokalt komma överens om atttillämpa betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård och för medicinsktfärdigbehandlade inom den psykiatriska korttidssjukvården. Genom en sådanlösning ges goda fömtsättningar för lokala överväganden om ytterligareåtgärder i syfte att åstadkomma en väl fungerande uppgiftsfördelning inomservice och vård. Inomden psykiatriska slutenvården ges i flertalet fall vård under korta vårdtider,vilka avlöses av stöd och vård genom öppenvårdsinsatser. För dessa svararlandstinget i den mån det är fråga om behov av psykiatriska eller medicinskainsatser från primärvården. Kommunen har ansvar för socialtjänstinsatser ochboendefrågor. De gmpper som här är aktuella är personer med akuta psykiskasjukdomar, men också människor med miss-bmksproblem. Detfinns enligt min mening samordningsproblem mellan psykiatriskavård och socialtjänst, primärvården och andra samhällsorgan. Regeringentillsatte en utredning om service, vård och stöd till psykiskt störda,den s. k. mentalservicekommittén, som bl. a. har som uppgift att utredauppgiftsfördelningen mellan olika samhällsorgan i fråga om service, stöd ochvård til! människor med psykiska stömingar och sjukdomar. Detta är ytterligareett skäl till att inte nu lägga fram något förslag till obligatorisktbetalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom den psykiatriska vården. Jaghar i avsnitt 4 förordat att den fördelning av ansvar och uppgifter mellansocialtjänsten och den öppna psykiatriska vården som de båda kommunförbundenrekommenderat sina medlemmar bör tillämpas tills vidare i avvaktan på deförslag som kan följa av mentalservicekommitténs arbete. Enligtmin mening är det mycket angeläget att en nära samverkan utvecklas mellansocialtjänsten, primärvården och den psykiatriska vården. Genom konsultation,handledning och fortbildning bör psykiatrin kunna stärka primärvårdens ochsocialtjänstens möjligheter att lämna service och vård till människor medpsykiska störningar och sjukdomar. Jag anser det väsentligt att den slutnapsykiatriska vårdens resurser används för dem som verkligen behöver dessa.Kommun och primärvård bör stimuleras att erbjuda en god bostad, stöd, serviceoch vård till dem som behöver detta. Ettbetalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade kan av naturliga skäl inte omfatta sådan vård som ges personer som vårdas enligt lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) eller den motsvarande lagstiftning som beräknas träda i stället för den lagen. För den som vårdas med stöd av LSPV och som är att anse som "medicinskt fardigbehandlad" skall tvångsvården upphöra. Inte heller avses betalningsansvaret gälla patienter som är föremål för rätts- psykiatrisk undersökning eller som tvångsisolerats med stöd av smitt skyddslagen (1988:1472). Detta behöver dock inte särskih anges i lagtexten. 7 1990/91. 1 saml Nr 14 Betalningsansvarför psykiatrisk långtidssjukvård och för medicinskt Prop.1990/91:14 Enligtmin mening bör ett landsting och kommunerna inom ett landstingsområde kunnakomma överens om att införa kommunalt betalningsansvar även för annan vård änden som omfattas av det föreslagna betalningsansvaret för långtidssjukvård.Utformningen av ett sådant lokah överenskommet betalningsansvar bör beslutaslokah av landsting och kommuner. Det gäller t.ex. ersättningarnas nivå, varseltideroch den ekonomiska . regleringen mellan huvudmännen. Enförutsättning för att landsting och kommun skall komma överens om att kunnainföra ett betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård och för medicinsktfärdigbehandlade bör vara att man också kommer överens om betalningsansvaretsutformning. Av praktiska skäl torde det vara en fördel om betalningsansvaretfår samma utformning inom det upptagningsområde som ett visst sjukhus har. Omolika kommuner överenskommer med om olika utformning avbetalningsansvaret kan systemet bli oöverskådligt och svårt att tillämpa. Jagutgår från att de huvudmän inom ett landstingsområde som har för avsikt attinföra ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade i samråd utformardetta på lämpligt sätt.