mot · GD02Sf276 · 1990-01-22 00:00:00 — Motion till 1989/90:Sf276 av m.fl. (m) Mot Obligatorisk sjuk vårdsförsäkring, m.m. 1989/90 2.1 Stora problem trots goda förutsättningar 2 2.2 De onödiga vårdköerna 3 2.3 Valfriheten är begränsad 5 2.4 Dagmarsystemet hindrar i stället för att hjälpa glesbygden ... 5 2.5 Skyll inte på personalen 6 Det moderata alternativet 8 3.1 Skriv in valfriheten i hälso-och sjukvårdslagen 8 3.2 En allmän sjukvårdsförsäkringsom omfattar alla 8 3.4 Gränslös sjukvård 10 '3.5 Möjlighet att välja sjukhem 11 3.6 Psykologer och psykoterapeuter 11 3.7 Öka valfriheten i tandvården 12 3.8 En effektiv och samordnad rehabilitering 12 3.9 En återinrättad medicinalstyrelse och en ny länsläkarorganisa 3.10 Stora fördelar med det moderata alternativet 13 Nr 5/276 I den svenska sjukvården finns stora problem trots goda förutsättningar. Huvudorsaken är att hälso- och sjukvården organiseras i ett politiskt styrt monopol. Planstyrningen fungerar inte på detta område heller. Många människor utsätts därmed för onödigt lidande. Vårdköerna måste bort. Patienternas och personalens möjlighet att bestämma själva måste öka. Patienternas rätt till valfrihet skall, enligt vår mening, skrivas in i hälso- och sjukvårdslagen. För att öka patienternas makt och bekämpa problemen föreslår vi en allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring som ger alla rätt till sjukvård och valfrihet utan att det skall kosta patienterna något extra. Operationsköerna kan snabbt arbetas bort genom en vårdgaranti. Svårt sjuka som inte får vård i rimlig tid skall på bekostnad ha en lagfäst rätt att söka och erhålla vård privat, i ett annat landsting eller om så är lämpligt utomlands. Dagmarsystemet måste avskaffas. När det infördes fråntogs många patienter en viktig vårdresurs. Systemet har inte lett till några förbättringar av läkarsituationen i glesbygden. Alla praktiker skall ha rätt att vara anslutna till sjukvårdsförsäkringen så att patienterna kan välja fritt. Även psykologisk eller psykoterapeutisk vård bör omfattas av den allmänna försäkringen. Läkaretablering i glesbygd skall stimuleras genom höjda taxor och andra särskilda åtgärder. Etableringsbegränsningarna för tandläkare skall upphävas och barn och ungdomar skall ges rätt att söka kostnadsfri tandvård även hos privata vårdgivare. Medicinalstyrelsen bör återinrättas, så att staten får den erforderliga medicinska kompetensen till sitt förfogande för att kunna utöva sitt övergripande ansvar för hälso- och sjukvården. 2.1 Stora problem trots goda förutsättningar Problemen i svensk sjukvård är kända . Vårdköerna, den bristande valfriheten och patienternas och de anställdas små möjligheter att påverka är missförhållanden som blivit allt tydligare . I hälso- och sjukvårdslagen fastslås att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Så länge människor som inte kan vänta på vård tvingas betala en nödvändig operation ur egen ficka eller - än värre - riskera hälsa och liv därför att de inte har möjlighet att betala själva, är inte lagens mål uppfyllda. Detta trots att en genomsnittlig industriarbetare under ett yrkesverksamt liv betalar mer än i landstingsskatt och lika mycket i sjukförsäkringsavgift. Sjukvården måste, enligt vår mening, ha en god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet och valfrihet. Vården ska vara lätt tillgänglig och bygga på patienternas rätt till självbestämmande. Svensk sjukvård borde ha de bästa förutsättningarna att uppfylla de uppsatta målen. redovisningar och berättelser från anhöriga, arbetskamrater, grannar och Mot. vänner visar en annan verklighet. Trots att vi i satsar mest i - Sf276 av BNP - på sjukvård är problemen mindre i många länder som satsar mindre än vi. Detta är fallet trots att svensk sjukvård har en kunnig och engagerad personal. Orsaken till problemen är en annan. Det som brister är att svensk sjukvård är utsatt för vad som i praktiken är ett planhushållningsmonopol, ett kommandosystem. Den bygger på mycket stora, politiskt styrda enheter. Genomsnittslandstinget har ungefär 15 000 anställda. Inte sällan visar sig där stordriftens nackdelar. I många viktiga frågor är det inte patienter och personal som bestämmer. Det gör landstingspolitikerna, vars roll egentligen är omöjlig. Landstingen både producerar och finansierar sjukvården. Det är en planmodell som inte fungerar när den tillämpas inom andra samhällssektorer. Det fungerar inte heller i vården. Dessutom skall landstingspolitikern vara patientens företrädare. Tre viktiga funktioner, som borde vara åtskilda, är alltså samlade på samma ställe. Till detta kommer att landstingen i viss omfattning också fungerar som tillstånds- och tillsynsmyndighet. Det är denna sammanblandning som gör att svensk sjukvård halkar efter trots goda förutsättningar. Förändringar är svåra att genomföra i stora, byråkratiska organisationer. De hinner inte anpassas till nya förutsättningar. Därför uppfylls inte heller lagens krav på en god sjukvård. Denna övertro på den politiska styrningens möjligheter är kännetecknande för socialdemokratisk politik. satsar nu mer resurser än på hälso- och sjukvården. inrättade landstingen 5 500 nya befattningar. Vården ökar i volym. 1990 höjer tio landsting skatterna. När problemen trots detta kvarstår och ökar är det ett klart bevis för att problemen till stor del ligger i organisationen. På samma sätt som planhushållningen nu överges i Öst- och bör den överges också i svensk sjukvård. 2.2 De onödiga vårdköerna Många svårt sjuka får vänta för länge på behandling och vård. Patienter invalidiseras och t.o.m. dör . Köerna medför stort mänskligt lidande och är inte värdigt ett välfärdssamhälle. Förhållandena varierar från landsting till landsting, men oavsett var man bor skapas en otrygghet och en oro. När nära släktingar och familjemedlemmar inte alltid finns nära ökar oron. Ursprungligen tilldrog sig väntetiderna för kranskärlsoperationer den största uppmärksamheten. Direkt livsavgörande behandling kom i flera fall . Operationskapaciteten i ökade inte lika snabbt som i andra västeuropeiska länder där den politiska styrningen av vården är mindre. Så kunde t.ex. inte utveckla hjärtoperationskapaciteten lika snabbt som andra länder, när behandlingsmetoderna förändrades. Situationen har förbättrats, bl.a. därför att framför allt borgerliga landsting inte tvekat att använda olika privata vårdinitiativ för att bekämpa köerna. Alla goda krafter har fått samverka, i vissa fall mot socialdemokraternas vilja. Förutom kranskärlsoperationerna är det kanske väntetiderna till höftleds- Mot. 1989/90 och starroperationer som fått den största uppmärksamheten. Men det får Sf276 inte skymma det faktum att allvarliga kösituationer existerar på andra områden som inte uppmärksammats lika mycket. Några exempel är livmoderframfall och andra gynekologiska undersökningar, prostata, inkontinens, svåra åderbråck och gallsten. Reumatiker, personer med ryggbesvär eller andra smärtsamma, arbetshindrande eller invalidiserande åkommor är också utsatta för alltför långa väntetider. Av nedanstående tabell framgår hur operationsköerna fördelade sig på de olika landstingen . -= Ingen sammanställd statistik /Källa: Timbro informationscentrum/ Långa väntetider för viktiga behandlingar kännetecknar ett system där patientens bestämmanderätt är åsidosatt. Andra intressen är viktigare än att garantera vård . En trög organisationsmodell lägger hinder i vägen för att snabbt tillgodose patienternas intressen. Att arbeta bort vårdköerna snabbt är inte en ekonomisk fråga. 1987 uppskattade långtidsutredningen kostnaden till för att få bort köerna i den kvalificerade vården. I förhållande till de som landstingsvården förfogar över är köerna inte ett olösligt problem, inte minst med tanke på de stora belopp som landstingen satsar på verksamhet vid sidan om hälso- och sjukvård. I en aktuell om kostnaderna för gråstarrsoperationer visas hur resurser inte kommer till bästa nytta i den svenska vården. I stället för att gå 4 till snabb vård används mycket pengar i stället till långa sjukskrivningar och Mot. För tre av fyra gråstarrspatienter uppkom kostna- Sf276 der som motsvarade kostnaden för en omedelbar operation. kostar väntetiderna långt större belopp i sjukpenning och kostnader för hemtjänst och annan hjälp. av sjukvård och sjukförsäkring uppskattar att - i dagens penningvärde - mer än av dessa anledningar inte kommer till bästa nytta. har det visats att sjukhusen har outnyttjade resurser. Vid står operationslokaler tomma. Ytterligare 100 personer hade kunnat hjälpas om tillgängliga resurser hade använts på ett bättre sätt. Köerna går att arbeta bort - men den tröga, planstyrda organisationen måste förändras i grunden. Produktion och finansiering av vården måste skiljas åt och patienterna ges makten. 2.3 Valfriheten är begränsad Till skillnad från vad som är vanligt i flera länder i saknar de flesta svenskar en fast, etablerad läkarkontakt som de själva valt. Det beror bl.a. på att har mycket få yrkespraktiserande privatläkare. Medan bl.a. , , , och har fungerande familjeläkarsystem saknas detta i stort sett i . I den statliga maktutredningen visas tydligt effekterna. Den bristande valfriheten gör att människor upplever att möjligheterna att påverka är särskilt små i bl.a. sjukvården. Ett fungerande familjeläkarsystem, byggt på mindre läkarmottagningar i enskild regi, skulle ge en mängd fördelar. Vården kommer närmare patienterna. De små enheterna ger en verklig decentralisering. Praktikerna stannar oftast där de arbetar. De lär känna sina patienter väl. Genom en förtroendefull kontakt med en läkare man själv valt blir det en konsultfunktion, som också hjälper till när det behövs mera vård, t.ex. vid ett sjukhus. Patienten kommer i centrum. Den öppna vården utanför sjukhus skulle även i kunna ske vid små, självstyrande enheter. Verksamheterna vid vårdcentraler och öppna mottagningar kan bedrivas på det sättet, bl.a. genom att den befintliga personalen eller privatpraktiker tar över. Driften skall stå fri från . En förutsättning för detta är att dagens alltför låga ersättningstaxor för läkare och sjukgymnaster rättas till. De har länge släpat efter kostnadsutvecklingen. Också psykologer bör omfattas av försäkringen. Detta är en viktig insats för att minska kostnadsutvecklingen i landstingen. Vård vid små, självständiga enheter kostar mindre och ger personalen större möjligheter att bestämma över verksamheten. 2.4 Dagmarsystemet hindrar i stället för att hjälpa glesbygden Dagmarsystemet, som infördes , ökade landstingens möjligheter att politiskt styra vården. Nyetableringen av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster försvårades kraftigt. Offentliganställda läkare och sjukgymnaster fråntogs rätten att på sin fritid ge vård med ersättning från sjukförsäkringen. Den senaste skärpningen av Dagmarsystemet innebär sämre möjligheter för Mot. 1989/90 ersättningsetablering. Dagmarsystemet måste skyndsamt avskaffas. Den politiska planstyrningen fungerar inte. När den infördes fråntogs många patienter en viktig vårdresurs. Socialdemokraterna i olika landsting fortsätter att använda för att kväva enskild vård. Senast är det cityakuterna i och som hotats. Det är tydligen viktigare för socialdemokraterna att tillgodose planintressena och likriktningen än att se till att människor får vård på det sätt de önskar. kan inte några nämnvärda resultat uppvisas i fråga om en jämnare läkarfördelning över landet. Vakanta tjänster har ökat både i storstäderna och i de nordligaste länen. Trots att ett av de viktigaste skälen för Dagmarsystemet var att ändra på detta är vakansläget i huvudsak oförändrat. Detta är ytterligare ett bevis för planstyrningens skadliga effekter. Det som avsetts med uppnås inte, men de negativa konsekvenserna med ytterligare försämrad valfrihet är desto större. Det är en orättvis vårdpolitik att tvinga patienter som vill välja sin egen läkare att betala hela kostnaden själv, trots att de betalat stora summor i landstingsskatt och sjukförsäkringsavgift. Med en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring, kombinerad med stimulansåtgärder i glesbygden kan i stället positiva resultat uppnås. Med förbud kan man aldrig uppnå en jämnare fördelning av läkarresurserna. Fritidspraktikerförbudet måste upphävas, vilket skulle minska behovet av nya tjänster på orter med läns- eller regionsjukhus. Vi föreslår också att nyetablering av privat läkarpraktik i glesbygd skall medföra att en högre taxa får tillämpas, t.ex. . Också därefter bör taxan i glesbygd vara högre än för landet i övrigt. Detta gäller ersättningen från försäkringen till läkarna - patientavgiften berörs inte. De sammanhållna länsanslagen för regionalpolitiska ändamål bör, enligt vår mening, också användas till lokaliseringsbidrag vid etablering av praktik i de regionalpolitiska stödområdena. Specialistkompetenta läkare i glesbygd måste få bättre möjligheter till fort- och efterutbildning. Det gäller landstingsanställda såväl som privatpraktiserande. Förutom vad som ovan anförts krävs mera allmänt inriktade åtgärder. Sänkt skattetryck och ökad valfrihet för föräldrarna inom familjepolitiken skulle t.ex. betyda mycket i glesbygden. 2.5 Skyll inte på personalen Det som i praktiken är ett monopolsystem försämrar också personalens villkor. Många känner sig låsta i ett system som inte ger dem de möjligheter att påverka som de önskar. Det är från dem som arbetar eller arbetat i vården som kritiken mot dagens organisation är starkast. Sjuksköterskor som slutat i yrket nämner som skäl bl.a. att man inte får vara med och bestämma själva. Personalen borde få ett ekonomiskt ansvar och få del av överskottet om de rationaliserar och jobbar effektivt, sade en sjuksköterska som just slutat. "Här har jag fria händer. är allt så reglerat och tungt, menade en annan som lämnat sjukvården för annan verksamhet. Utvecklingen mot ökade möjligheter att påverka går inte tillräckligt snabbt. Landsting försöker föra ner ansvaret till kliniker och avdelningar på sjukhusen, men det är bara en mindre förändring av ett system som behöver en grundläggande förändring. Tyvärr riktar tunga socialdemokratiska politiker stark och onyanserad kritik mot personalen när de kritiserar missförhållandena. ordförande, , tvekade inte att kräva hårt arbetande vårdanställdas avgång när det vid påvisades dåligt resursutnyttjande som berodde på planstyrningen. Med sådana uttalanden förbättras inte möjligheterna att rekrytera personal till vården. Landstingen ses ofta som dåliga arbetsgivare. Den stora organisationen gör flexibla lösningar svåra att åstadkomma. Personal som lämnat landstingen säger att det hos den nye arbetsgivaren är lättare att få uppskattning och att påverka sitt arbete. Personalen måste få bättre möjligheter att bestämma själva. De måste få en bättre ersättning för sina insatser. En svensk sjuksköterska har lägre lön än sina kollegor i många andra länder. Speciellt tydligt blir detta när jämförelsen gäller lönen efter skatt. Sjuksköterskelöner före och efter skatt i ett antal länder (Källa: Näringslivets ekonomifakta.) I I 10 000 kf J ~B ~j ] ~ B Trots höga löneavtal kommer reallönen att vara oförändrad eller sjunka som följd av den skatte- och inflationsutveckling som blir resultatet om den mellan socialdemokraterna och överenskomna skatteomläggningen blir beslut. Eftersom skatteomläggningen inte sänker det totala skattetrycket är detta en naturlig följd. Höjda landstingsskatter - höjs skatten i 10 landsting! - förvärrar situationen ytterligare. Det behövs flera arbetsgivare i vården. Det betyder ökad konkurrens, fler möjligheter till intressanta arbetsuppgifter och högre reallöner. den offentliga vården, till kvinnor, bör få möjlighet att öppna Mot. eget och konkurrera på lika villkor. Det ökar rättvisan. ger ofta en ökad trivsel och ett större utrymme för personligt engagemang och nya idéer. Även andra förändringar måste göras. måste effektiviseras och anpassas bättre till såväl patienternas som personalens önskemål. En ökad satsning på flexibla arbetstider är nödvändig. Ofta saknas möjligheter till utveckling och avancemang inom vården. Den som vill gå vidare måste inte sällan bli administratör. Arbetsmiljön kan förbättras. Inom bl.a. hemtjänst, hemsjukvård och långvård är tunga patientlyft och annat hårt fysiskt arbete ett hot mot personalens hälsa. Inom måste personalutbildningen förbättras och nya idéer och tankar släppas fram. En förändrad vårdfinansiering är en viktig åtgärd för att åstadkomma förbättringar för både patienterna och personalen. 3.1 Skriv in valfriheten i hälso- och sjukvårdslagen En sådan förändring är att i hälso- och sjukvårdslagens (HSL) vårdparagraf skriva in regler om patientens valfrihet. Därmed skulle patientens ställning avsevärt stärkas. En sådan valfrihet tillgodoses bättre med uttryckligt stöd i lagtext, än med svepande formuleringar. Att göra detta tillägg till HSL behöver inte samordnas med en lika nödvändig förändring av vårdfinansieringen. Kraven på valfrihet för patienten bör preciseras och kompletteras i fråga om rätten att välja vårdgivare och vårdform. bör därför hos regeringen begära förslag till förändrad lagstiftning med denna innebörd. 3.2 En allmän sjuk vårdsförsäkring som omfattar alla Flera länder har prövat andra finansieringsmodeller än de som används i . Gemensamt för dessa länder är att de har mindre problem med köer och med bristande valfrihet för patienterna än vad vi har i . Det finns därför all anledning att studera dessa finansieringssystem och att lära av dem. Länder som och lade grunden för ett allmänt sjukförsäkringssystem. Dessa länder har en sjukvård som uppfyller de krav på hög kvalitet som vi ställer i , som man kunnat undvika åtskilliga av våra problem. Den väg som vi moderater förordar är därför inte ny och oprövad, även om den i större utsträckning inte tidigare praktiserats i . Finansiering och produktion av sjukvård måste skiljas åt. Detta är förmodligen en förutsättning för att patientens krav både på en hög vårdkvalitet och på förbättrad valfrihet skall kunna tillgodoses. Mot den bakgrunden föreslår vi, att sjukvården skall finansieras av en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring, med inslag från de system som finns i länder som , Därmed bör ett antal mål, som inte når , kunna uppfyllas: - En allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäkring kan ge alla rätt till sjuk- Mot. 1989/90 vård och till valfrihet utan att det kostar den enskilde något extra. Sjuk- Sf276 vårdsförsäkringen skall ersätta landstingsskatten som den viktigaste finansieringskällan. - Avgiften till sjukvårdsförsäkringen tas - precis som landstingsskatten - ut i förhållande till inkomsten. Den som inte kan betala skatt skall inte heller betala försäkringsavgift men ändå ha full rätt till förmånerna. Därmed bygger sjukvårdsförsäkringen på principen vård efter behov, betalning efter förmåga. - Sjukvårdsförsäkringen skall förvaltas av försäkringskassorna men följa patienten, oavsett om hon anlitar vård eller ett privat alternativ. Till skillnad från kan därmed alla, även de som inte har hög inkomst eller större förmögenhet, få möjlighet att välja egen läkare, sjukgymnast, sjukhus eller sjukhem. I försäkringssystemet bör självklart även andra grupper såsom distriktssköterskor, psykologer och psykoterapeuter ingå. - Sjukvården kan därmed göras gränslös. Valet av sjukvård behöver inte begränsas till ett särskilt upptagningsområde eller till det landstingsområde som man är bosatt i. Den enskilde får själv möjlighet att välja. - Med en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring får de långtidssjuka rätt att välja sjukhem eller långvårdsenhet. Även den specialiserade sjukvården vid sjukhus och kliniker bör omfattas av försäkringen. Finansieringen är gemensam, men valet den enskildes. - En fördel med en ny sjukvårdsförsäkring blir att den politiska planeringen och styrningen kan begränsas. Därmed kan också nyckfulla omkastningar i sjukvårdspolitiken undvikas. Det blir i fortsättningen patienten som i sitt val av sjukvård gör de nödvändiga prioriteringarna. - Den politiska planeringen kan i stället inriktas på de områden där den är nödvändig. Det gäller t.ex. mycket kvalificerad vård där resurserna ständigt måste finnas, trots att utnyttjandet sker mera sällan. Vi är övertygade om att svensk sjukvård kan bli bättre med en sjukvårdsförsäkring. Internationella erfarenheter tyder också på att detta finansieringssystem bäst tillgodoser patienternas behov och ger en snabb anpassning efter förändringar i vårdefterfrågan. I tabell 2 visas antal kranskärlsoperationer samt skattetryck i procent av BNP. Kranskärlsoperationer per miljoner invånare (I), skattetryck i procent av BNP (II), samt sjukvårdssystem 1985 (1986 *) (III) (Källa: Kranskärlssjukvårdens utbyggnad i , . utgiven av och , ) Tabellen är intressant, trots att siffrorna är gamla. Sedan de sam- Mot. manställdes har kapaciteten i byggts ut, men det har tagit Sf276 än i länder som haft sjukvårdssystem som byggt på en allmän sjukvårdsför säkring och haft lägre skatter. Sambandet mellan låga skatter, en allmän sjukvårdsförsäkring och fler utförda operationer är tydligt. ringen och rätten till det egna läkarvalet var en av första viktiga, Detta finns det anledning för att lära av. De som försvarar det nuvarande finansieringssystemet hävdar ibland att en sjukvårdsförsäkring leder till kraftigt ökade sjukvårdskostnader. Det är emellertid felaktigt. I dagens system är det ytterst vårdköerna som begränsar sjukvårdens kostnader. När efterfrågan ökar mer än anslagen, ransoneras i praktiken vården genom köer, vilket leder till lidande och till stora kostnader på andra håll i samhället. Det är inhumant och ineffektivt, men så fungerar planstyrningen. Som påvisats leder vårt förslag i stället till en effektivare resursanvändning genom att stora summor kan gå till snabb vård i stället för till sjukpenning och förtidspensionering. När de flesta har tillgång till en läkare de själva valt och känner förtroende för kan också många vårdbesök på en enklare nivå eller helt undvikas. Med en allmän sjukvårdsförsäkring är det självfallet också möjligt att med DRG-system (Diagnosrelaterade grupper) och andra uppföljningssystem ge en bättre resursanvändning än . När vården bedrivs i mindre, självstyrande enheter kan många kostnader bli lägre än vad som är möjligt i den stora tröga landstingsorganisationen. Även en bättre tillsynsfunktion och förändringar i taxesystemet verkar i denna riktning. En fullt utbyggd allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring bör inrymma också mera omfattande behandlingar, liksom även sjukhusvård. Detta skulle få stor betydelse för kvaliteten i vården och för de patienter som annars riskerar att få utstå långa väntetider på grund av otillräckliga resurser i det egna . I stället skulle operationer, med hjälp av sjukvårdsförsäkringen, kunna ske privat eller vid ett annat landstingssjukhus. För patienten skulle, oavsett dennes inkomst, kostnaden alltid vara densamma som vid det egna . I väntan på denna förändring av finansieringssystemet kan patienternas intressen nödtorftigt tillgodoses genom en vårdgaranti. Svårt sjuka patienter som inte kan få vård i rimlig tid inom det egna skall, enligt vår mening, ha rätt att få vård på bekostnad privat, vid ett annat landsting eller, om så är lämpligt, utomlands. Den gällande sjukvårdsorganisationen bör förändras i syfte att medge en gränslös sjukvård över hela landet. Det finns ingen anledning att patienter i sitt val av sjukvård skall vara begränsade till det egna eller till det egna upptagningsområdet. En sådan gränslös sjukvård, som under föregående mandatperiod över- 10 enskoms mellan de borgerligt styrda och kommun, skulle gynna många människor och ha en positiv inverkan på de långa köerna. Detta understryks också i den rekommendation som landstingsförbundets styrelse beslutade om beträffande människors möjligheter att välja vård inom och utanför hemlandstinget. Rekommendationen bygger bl.a. på en moderat motion till landstingsförbundets kongress tidigare .