mot · GD02So201 · 1990-01-12 00:00:00 — Staten bidrar till olika boendeformer för service och omvårdnad genom t.ex. statsbidrag till social hemhjälp, kommunalt bostadstillägg och räntestöd vid ny- och ombyggnad. En särskild satsning på gruppboende för dementa är så angelägen att staten under ett utvecklingsskede bör ekonomiskt stödja den nödvändiga utbyggnaden av verksamheten. Ett uttalande med denna innebörd (1989/90:SoU12) har numera gjort. De hinder som finns i bostadslåneförordningen liksom de stelbenta standardkraven måste därvid undanröjas. Kommunerna måste ges frihet att kunna utforma sina egna lösningar, med flexibiliet och anpassning till olika lokala förhållanden och förutsättningar. Äldreberedningen var enhällig om att huvudmannaskapet för gruppbostäder i sin helhet skulle bäras av primärkommunerna. Vi anser att regeringen skall förelägga förslag om enhetligt primärkommunalt huvudmannaskap för gruppbostäder för äldre. Sjukliga vävnadsrubbningar som upptäcktes och analyserades och av och som rörde förändringar i nervcellerna och deras utskott har lett till att vetenskapen nu anser sig kunna konstatera att det är fråga om en ny sjukdom kännetecknad av tilltagande intellektuell avtrubbning och vars sjukdomssymptom kan inträda , ja redan och undantagsvis ännu tidigare. Begreppet presenil demens har präglats som beteckning på denna nya form av åldersförändringar. Sedermera har andra liknande sjukdomar tillhörande kategorin presenil kunnat konstateras. Begreppet demenssjukdom är det medicinskt vedertagna och kommer därför att användas här trots att det för lekmän ofta anses ha en mer nedsättande innebörd än ordet "ålderssjukdom". Den vanligaste av dessa sjukdomar är utan gensägelse Alzheimers sjukdom. Den drabbar mellan av äldre . Antalet Alzheimersjuka i uppskattas till 40 000. Till en början ansågs nämnda sjukdom omfatta uteslutande åldrar under men bedömdes samma sjukdomsbild känneteckna äldre även över 65-årsgränsen. Därefter - och främst på framför allt till följd av den biokemiska forskningens landvinningar har vissa forskare åter velat betrakta den tidiga och den sena formen av Alzheimerssjukan som olika sjukdomar, ehuru med många gemensamma drag. Man brukar tala om demens av Alzheimertyp. föreligger dock allmän enighet om att det råder klara gränser mellan det "normala åldrandets psykiska och fysiska personförändringar och de som har sin grund i Alzheimers sjukdom och andra ålderssjukdomar. Behov av kunskaper och forskning En stor del av befolkning har en demenssjukdom med svåra handikapp. Till detta kommer ett okänt antal med lätta-medelsvåra demenstillstånd. Antalet sjuka stiger kontinuerligt , huvudsakligen beroende på den ökade medellivslängden. Det finns många skäl att satsa ökade utredningsresurser på demenssjukdomarna. Vid en noggrann medicinsk utredning kan ofta kroppsliga och psykiska sjukdomar påvisas som förklaring till patientens demensliknande sjukdomsbild. Dessutom kan vissa av dessa sjukdomar behandlas med gott resultat. Genom utredningen kan dessutom den sjuke och anhöriga få en tillförlitlig information om sjukdomen, och om de möjligheter som finns att få behandling och ekonomisk och praktisk hjälp. Kunskap om ålderssjukdomar finns i första hand inom psykiatrin, neurologin och geriatriken. Det finns ingen medicinsk disciplin som officiellt har ett samlat ansvar, utan ansvaret för utredning och vård av dementa har på lösa grunder på många håll flyttats från psykiatrin till geriatriken, d.v.s. till en resurssvag specialitet, och med få undantag (bl.a. ) har resurserna inte följt med patienten. De nuvarande specialiteterna behöver i stället ökade resurser. Utredning om vård av dementa är krävande och förutsätter kvalificerad personal. Det är nödvändigt att i varje län ha tillgång till en särskilt ansvarig utredningsavdelning med resurser inom röntgen- och neurofysiologiområdet. På vissa håll i landet ligger utredningsansvaret kvar inom psykiatrin (bl.a. ). Genom att primärvården får ett allt större ansvar för sjukhemsvården ligger även där ett stort vårdansvar. Det säger sig självt att den allvarliga situation som vi här beskrivit måste få konsekvenser såväl för den medicinska forskningens inriktning som ut formningen av det allmännas vårdinsatser samt också för den information och det stöd som det allmänna måste vara berett att ge anhöriga till närstående som drabbas av demenssjukdomar. Krav på ökade forskningsresurser I en moderat motion till /88 (Mot 1987/88:So 477) redovisades en del av det forsknings- och utvecklingsarbete som bedrivs i vårt land rörande ifrågavarande sjukdomar, bl.a. i , och . har forskningen ytterligare intensifierats inom ramen för de resurser som stått till förfogande. Dessa är dock klart otillräckliga och mycket återstår innan forskningen har de möjligheter som sjukdomarnas omfattning och svårighetsgrad kräver. I förhållande till annan medicinsk forskning är detta område klart åsidosatt. Det är desto mera angeläget att en ändring kommer till stånd som vissa nya forskningsrön tyder på framsteg både i diagnostiskt hänseende och i fråga om möjligheterna att finna adekvata botemedel. Vissa forskare vågar rent av göra gällande att det inom ett tiotal år bör vara möjligt att nå sådana framsteg att ålderssjukdomarnas problem står inför sin lösning. Erfarenheter från bl.a. och visar att framgångsrik forskning kräver dels ett tillräckligt stort underlag av ålderssjuka, dels brett upplagda forskningsresurser. finns i sådana resurser blott inom speciella Alzheimercentra där såväl klinisk som preklinisk forskning kan bedrivas. I har den psykiatriska sjukvården under ledning av docent avdelat betydande resurser för diagnostik och akutsjukvård för äldre. En metod för mätning av hjärnans regionala blodflöde har förbättrat diagnostiken av demenssjukdomar och gjort det möjligt att skilja dessa från falsk demens orsakad av t.ex. depressionstillstånd hos äldre. Den psykogeriatriska kliniken i har ett övergripande ansvar för diagnostik, behandling och vårdutveckling avseende demenssjukdomar. Särskilda öppenvårds-team bestående av läkare, sjuksköterska, psykolog och kurator samarbetar med distriktssjukvård och socialtjänst. En professur i geriatrisk psykiatri har inrättats. De nuvarande resurserna behöver emellertid kompletteras med en professur i neuropsykologi med inriktning på neuropsykologiska och neurofysiologiska metoder för tidigdiagnostik av demenssjukdomar. har genom en nysatsning mot neurogeriatrisk forskning inrättat , placerad vid . Institutionen har tilldelats två professurer, dels en klinisk tjänst i långvårdsmedicin/-geriatrik, dels en professur riktad mot basal geriatrisk forskning. Enligt vår mening bör vid varje regionsjukhus finnas regionala centra för diagnostik, behandling, vårdutveckling, forskning och undervisning med inriktning på demenssjukdomar. Dessa centra skall tillförsäkras resurser inom psykiatri, neurologi, geriatrik och neuropsykologi samt diagnostiska resurser inom röntgen och neurofysiologi. måste dessutom ges resurser för undervisning och forskning rörande demenssjukdomar och psykiska sjukdomar hos äldre. Befolkningsutvecklingen motiverar särskilda professurer i geriatrisk psykiatri vid dessa sjukhus. Vårdens anpassning till de demenssjuka Då det gäller vården av de sjuka måste en kedja skapas av differentierade möjligheter anpassade till sjukdomarnas förlopp samt de anhörigas och sjukas villkor och förutsättningar. När den medicinska vetenskapen nu anser sig vara på det klara med att det verkligen är fråga om sjukdomstillstånd och inte om normala åldersförändringar kan ett välfärdssamhälle värt namnet inte rimligen slå sig till ro. Då kan av humanitära och sociala skäl med fog resas anspråk på att nödvändiga ytterligare inte bara forsknings- utan också vårdresurser tillskapas. Detta har inte bara medmänskliga och självklara etiska aspekter. Även av privat- och samhällsekonomiska skäl är det betydelsefullt att inte blott hejda ett sjukdomsförlopp som innebär att människor tvingas bryta kontakten med sitt aktiva liv utan också att ge dem som drabbas bästa möjliga livsuppehållande vård. Som redan sagts kännetecknas främst Alzheimers sjukdom av ett fortlöpande och allt mer svårartat förlopp från de första knappt märkbara tecknen på försvagning av den mänskliga personligheten till nedbrytning och total hjälplöshet. Just denna, än så länge i stort sett självverkande, och medicinskt svårpåverkbara process måste styra vårdpolitikens uppbyggnad och inriktning. Under sjukdomens första stadier är vård av den sjuke i hemmet och helst av egna anhöriga den bästa och för den sjuke och dennes familj självklara vårdformen. Just den normala vardagliga kontakten mellan den sjuke och dennes närmaste samt att vanliga rutiner kan upprätthållas utgör en psykisk stimulans för den sjuke som kan vara ägnad att fördröja sjukdomens utveckling. Den invanda miljön underlättar den sjukes orientering och ökar dennes trygghet. Om anhöriga saknas eller inte orkar med sitt vårdarbete bör hemsjukvård och dag(sjuk)vård i första hand utnyttjas. Den sjuke bör dessutom ges hjälp genom hemtjänst - eller enskild - med mat, hygien och städning. Nästa steg i vårdkedjan kan vara avlastnings- och växelvårdplatser på geriatriska eller psykogeriatriska vårdavdelningar eller lokala sjukhem. Den sjuke kan vistas i sitt hem och på vårdavdelning. Sådan vård kan ge både stimulans åt den sjuke och behövlig avkoppling åt anhöriga. Det är viktigt att den berörda personalen får en adekvat utbildning och att vårdavdelningen är liten och kan erbjuda en hemliknande miljö. Institutionsanknuten hemsjukvård utgör en utveckling av växelvården och innebär att personalen vid en geriatrisk avdelning ansvarar för den sjuke även när denne befinner sig i sitt hem. Detta kan vidareutvecklas med särskilda öppenvårdsteam som besöker patienterna i hemmet eller på vårdinrättningen och ger stöd och råd till anhöriga och sjuka. För lindrigt sjuka - det vill säga i början av ett sjukdomsförlopp - utgör ålderdomshem eller med helinackordering en mellanvårdsform som buffert till senare institutionsvård. Dagsjukvård för demenssjuka i kommunens eller enskildas regi är ett angeläget vårdalternativ. Härigenom kan även relativt svårt demenssjuka individer bo kvar hemma där omständigheterna i övrigt så tillåter. den erbjuder aktivering och social gemenskap samt avlastning och stöd till anhöriga samt möjlighet för dem att sköta egna angelägenheter. Vårdalternativet kräver självfallet lämplig och välutbildad personal. "tyvärr har i debatten institutionsvårdens intresserade, välutbildade men ofta slitna personal alltför litet uppmärksammats och uppskattats. En förändring av institutionsvården genom övergång till mindre vårdenheter och hemliknande miljö är nödvändig för att behålla och nyrekrytera personal till denna vårdsektor. Ett bättre alternativ är gruppboende för demenssjuka. Det innebär att en mindre grupp sjuka (sex till åtta patienter) vårdas under hemlika former i ett slags boendekollektiv. De får möjlighet att själva deltaga i arbetet och får därmed, samt genom samvaron med andra, stimulans och uppmuntran. Eftersom något effektivt botemedel ännu icke torde stå till förfogande för patienter med åldersdemens går sjukdomsförloppet - som redan sagts - nära nog obevekligt mot en försämring. Som vi också påvisat bör dock alla stimulansmöjligheter och trygghetsaspekter i det längsta beaktas samt vården steg för steg anpassas därtill. Först i det allra sista helt hjälplösa skedet måste något slags institutionsvård i egentlig bemärkelse komma till stånd. Det är angeläget att hälso- och sjukvården anpassas bättre till behoven hos dem som drabbas av en demenssjukdom. Vården måste bli mer differentierad. De demenssjuka måste kunna bo kvar och vårdas i sitt eget hem. Detta förutsätter en god samplanering av den vård som ges av den egna familjen och av andra vårdgivare. För många demenssjuka är dagsjukvård kombinerad med eget boende ett gott alternativ. Det är därför angeläget med en satsning på dagvård för åldersdementa. Ett rimligt mål bör vara att alla dementa skall kunna erbjudas plats i dagvård . Vad här sagts understryker vikten av att de anhöriga i ett tidigt skede kan få allsidig information och råd om sjukdomen och om de vårdmöjligheter som står till förfogande och vad som är bäst för den sjuke. Såvitt vi kan finna är bristerna i just detta hänseende på sina håll obestridliga. De anhöriga står rådvilla och hjälplösa och deras redan förut bekymmersamma situation blir lätt förtvivlad. På många håll tycks till och med läkare och vårdpersonal vara mindre väl orienterade om vilka möjligheter som står till buds och vilka råd som skall ges den sjukes anhöriga. Dagens svenska sjukvård är med andra ord inte anpassad till de svårigheter och behov som möter den växande skaran av demensssjuka. I det hänseendet har ett särskilt ansvar. Den sjukvårdsdebatt som på moderat initiativ anordnades i föranleddes av de nu allt mer uppenbara bristerna i den offentliga svenska sjukvården. Långa operations- och vårdköer kan inte accepteras, allra minst när patienterna riskerar hälsan eller livet i väntan på vård. Men detta är ingen Vidare finns åtskilliga exempel på att vården av äldre människor får stå tillbaka, vilket strider mot hälso- och sjukvårdslagen. I mycket beror sjukvårdens otillräcklighet på centralstyrning, stordriftstänkande, byråkrati, prestige, dålig organisation och brist på flexibilitet. Den politiska styrningen av sjukvården är för stark. Patienternas önskemål, den medicinska kompetensen och de enskilda initiativen ges inte ett tillräckligt utrymme. Vi har i annat sammanhang upprepat vårt förslag att det s.k. Dagmar-systemet (för ersättningar från sjukvårdsförsäkringen) skall avskaffas, eftersom det inskränker patienternas möjligheter att fritt välja läkare och sjukgymnast. Vi har också föreslagit en väsentlig förbättring för patienterna genom en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring som ger patienterna valfrihet utan att öka den enskildes kostnader. Dessa synpunkter utvecklas mera utförligt i vår partimotion om hälso- och sjukvård. Ett samlat kommunalt ansvar Huvudmannaskapet för äldrevården och äldreomsorgen är delat mellan landstingen och kommunerna. Gränsdragningarna är svåra i fråga om vad som skall hänföras till sjukvård eller till äldreomsorg. Många gamla har hamnat mellan stolarna i huvudmannaskapstvister. Detta är oacceptabelt. JO har också påtalat detta problem. Nuvarande uppdelning mellan kommuner och landsting försvårar utvecklingen. Ett exempel är trögheten att ordna med ett angeläget gruppboende för de åldersdementa. Dagens gränsdragningar mellan primärkommunernas och landstingens uppgifter i äldrevården skapar onödiga problem. Många människor far illa medan kommun och landsting diskuterar vem som ansvarar för vad. Men problemen är stora också när ansvaret är klart: Äldre tvingas vänta på behandling. Svårt sjuka får inte vård . Äldre får inte välja ålderdomshem eller sjukhem, utan måste hålla tillgodo med den vård och service som det offentliga erbjuder. Anställda känner sig maktlösa i stora organisationer, där beslutsvägarna är långa mellan den enskilda arbetsplatsen och de politiska beslutande församlingarna. Nya idéer har svårt att tränga igenom. med att problemen ökar fortsätter skattetrycket att stiga. Det är en dubbel social nedrustning när det offentliga inte klarar problemen, som hushållens ekonomi undergrävs så att de saknar möjligheter att lösa problemen på annat sätt. Endast det lilla fåtal som har mycket god ekonomi har någon reell valfrihet. För att en förändring skall innebära en rejäl förbättring för de enskilda måste den uppfylla flera viktiga krav. Det får inte bara bli så att verksamheter flyttas från en stor organisation till en annan. Det är de äldres och de sjukas villkor som skall forma vården och omsorgen. Det ligger en stor trygghet i att kunna utöva ett eget val. För att det skall bli möjligt krävs en ändrad syn på vad som ligger i begreppet huvudmannaskap. betyder det att och kommunen finansierar och i egen regi producerar vård eller omsorg. Vi menar att det i stället skall ses som ett yttersta ansvar för att alla har tillgång till nödvändig vård eller om sorg, men att verksamheten skall kunna bedrivas av många olika vårdgivare på lika villkor. Ett huvudmannaskap utformat enligt dessa principer för äldrevården och äldreomsorgen kan sammanföras och ligga hos primärkommunerna. Då tas alla goda krafter tillvara genom att enskild och offentlig verksamhet kan verka på samma villkor. Mångfald ger kvalitet genom att det blir de enskildas önskemål som styr. För att mångfalden ska kunna utvecklas krävs att också finansieringen ändras i enlighet med vad moderata samlingspartiet förespråkar. En allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäkring ger en bättre vård, genom att patienten kan välja vårdgivare och att resurserna följer patientens val. Sjukvårdsförsäkringen ska omfatta alla, även pensionärer, och innebära ett solidariskt betalningsansvar. Också valfriheten i den sociala servicen kan garanteras med ett liknande system. Finansieringen förblir gemensam men valet den enskildes. Det är också en allvarlig brist att ett förslag som innebär att huvudmannaskapet för primärvården enligt vår definition överförs till primärkommunerna inte har kunnat utredas i samband med äldredelegationens arbete. Många har påpekat att äldredelegationens majoritetsförslag leder till nya gränsdragningsproblem. Äldredelegationens majoritetsförslag garanterar inte heller vård eller rätten att välja. I det förslaget är synen på huvudmannaskapet och finansieringen densamma som . Inte minst i yttrande förekommer många exempel på problembeskrivningar som är en följd av otillräckliga förändringar inom dagens monopolsystem. Med våra förslag skulle dessa problem kunna undvikas. Också för de psykiskt utvecklingsstörda innebär det delade huvudmannaskapet nackdelar. Precis som för de äldre ger ett klarare ansvar bättre möjlighet till god service. Det ansvar som på detta sätt bör övergå från landstingen till kommunerna måste givetvis också påverka hur de ekonomiska resurserna fördelas. Lösningarna måste kunna varieras från landsting till landsting, kommun till kommun. Skatteväxling måste förutsättas. Landstingen kan inte behålla resurser för verksamheter som förs över till kommunerna, utan måste sänka sitt skatteuttag. Kommunerna får själva avgöra i vilken mån de nya uppgifterna kräver utökade resurser. Hemvårdsbidrag till närstående vårdare - det gäller främst pensionärer kan numera i vissa fall bli skattefri. Det gäller närstående personer som är gifta eller samboende med den vårdbehövande. I övriga fall beskattas närståendevårdaren för den ersättning som denne uppbär av den vårdbehövande för de tjänster som utförts, även om ersättningen som sådan är skattefri för mottagaren i första ledet, dvs. Även om rättsläget enligt uppfattning är oklart i fråga om beskattningen av utgående hemvårdsbidrag förefaller tillämpningen vara densamma som den som kommunalskattelagen ger utrymme för i fråga om hemsjukvårdsbidrag. Genom det senaste riksdagsbeslutet (enligt prop. 1987/88:176) borde det stå helt klart att även hemvårdsbidrag - och inte enbart hemsjukvårdsbi drag - blir skattefria när de utbetalas till den vårdbehövande. Fullständig klarhet bör emellertid skapas genom en enkel komplettering av kommunalskattelagen. Att en vårdbehövande mot skälig ersättning skall kunna få hjälp av exempelvis en pensionerad granne är bra. Det nämnda riksdagsbeslutet lanserar en god tanke. I praktiken kommer den emellertid inte att leda till önskat resultat. De orimliga marginaleffekter som pensionärernas extrainkomster drabbas av i form av skatteskärpning och minskade bidrag, även vid måttliga inkomster och förmögenheter, hämmar intresset för många att vara en hjälpande hand. Av den erbjudna ersättningen blir det med gällande skatte- och bidragsregler knappast någonting över. Vi har i tidigare sammanhang föreslagit särskilda åtgärder för att minska marginaleffekterna för pensionärerna. Det är därför glädjande att regeringen nu ställer upp på våra krav på att det extra avdraget vid beskattningen inte skall trappas av för pensionärer som förvärvsarbetar. Motsvarande reform har tidigare - på vårt förslag - genomförts vad gäller det kommunala bostadsbidraget. Genom sitt val av vård styr patienten vart resurserna går. Enskild serviceverksamhet måste få samma rätt till bidrag som inrättningar i regi. Inkomstrelaterade taxor skall i princip inte förekomma. Det faktum att en människa blivit pensionär innebär inte att han eller hon blivit arbetsoförmögen. Tvärtom utgör pensionärerna samhällets mest erfarna, mest välutbildade och rutinerade arbetskraft, var och en inom sitt område. Intjänad pension är en sak. Möjligheten att få göra nytta mot rimlig betalning även efter uppnådd pensionsålder en annan. Det måste löna sig att arbeta - även för den som är pensionär. Det bör övervägas att införa skattelättnader/skattefrihet för den pensionär som åtar sig att fullgöra vissa uppgifter inom äldreomsorgen. Under alla förhållanden bör många pensionärer kunna åta sig avlönade arbetsuppgifter inom äldreomsorgen till glädje för alla berörda parter. Det bör ankomma på regeringen att göra närmare överväganden och avge förslag i dessa frågor. Personalen - den viktigaste resursen Vårdarbete ställer stora krav på personalen. Inom få arbetsområden kommer man människor så nära. Arbetet sliter emellertid såväl psykiskt som fysiskt. Personalbristen inom vårdsektorn, inte minst inom den tungarbetade långvården, är svårhanterlig och allvarlig på många håll i vårt land, framför allt i storstadsregionerna. Vårdsektorn har med sitt löneläge fått det allt svårare att konkurrera med främst det enskilda näringslivet. turerna måste mjukas upp och anpassas till marknadens krav. Det är viktigare att lyfta upp hela lönenivån än att nyanställa ytterligare personal för att klara omsättningen. För att öka ungdomars intresse av att arbeta inom hemvården bör man sträva efter att: * minska personalomsättningen, * höja tjänstgöringsgraden, * minska arbetsskadefrekvensen. Dessutom fordras åtgärder som rör arbetsmiljön och som syftar till att utveckla i sin helhet. Det kan gälla frågor om: * bostädernas utrustningsstandard, * tillgången till tekniska hjälpmedel, * tillgången till arbetsredskap, * ryggskola - gymnastik på arbetstid, men också om: * möjligheterna att utvecklas i arbetet, * att ha utrymme för egna initiativ, * att få ta eget ansvar, * en definierad yrkesroll, * möjligheterna till samverkan med andra. Att sådana krav tillgodoses är förmodligen minst lika viktigt för yrkets attraktionskraft som lönenivå. Det kommer likväl att bli personalbrist med hänsyn till åldersutvecklingen. Det är angeläget att ansvariga huvudmän redovisar analyser av personalbehovet på , från 1990-2010 till att börja med. Vad behöver vi, vad har vi brist på och hur skall arbetsmarknads-, invandrings- och utbildningspolitik formas för att vårdsektorn skall kunna få den kvalificerade arbetskraft som måste finnas? Det är ingen nyhet att antalet personer ökar mycket snabbare än befolkningen i sin helhet. Och ökningen för dem som är är starkast. Frågan är: hur måste arbetsförhållanden och löneläge förändras för att äldreomsorgen och framåt skall kunna bemannas med kvalificerad personal? De som arbetar inom äldrevården skulle tjäna på mångfald och flexibilitet. För dem som valt att arbeta inom den viktiga vårdsektorn är möjligheten till val av arbetsgivare nu mycket begränsad. Bl.a. innebär detta en hämsko för utvecklingen av nya arbetsmetoder. Större möjligheter att byta arbetsplats och att omsätta och utveckla egna idéer i fråga om vård och omsorg skulle göra vårdyrkena mer attraktiva, vilket med tanke på rekryteringsproblemen är nödvändigt. För personalen är det viktigt med flera alternativa arbetsgivare. Det betyder mycket för vårdyrkenas status, vilket också leder till att hög personalomsättning och sjukfrånvaro kan bringas ner.