mot · GE02So42 · 1990-12-13 00:00:00 — med anledning av prop. 1990/91:58 Psykiatrisk tvångsvård, m.m. Den psykiatriska vården har under de senastedecennierna genomgått stora förändringar. Det gällersärskilt då utvecklingen gått mycket snabbtvad gäller avvecklingen av institutionsplatser ochövergången till öppna vårdformer. Inte minst harförändringen berört tvångsvården, där antalet en viss daginneliggande patienter drastiskt minskat från ca 21 000 år1967 till 2 1988. Minskningen av antalet fall under desenaste åtta åren var ca 7 000. Av de 2 800 vårdadepatienterna 1988 hade ca 600 överlämnats till vård avdomstol.Också vårdorganisationen och innehållet i vården harförändrats mycket. tillämpas en helhetssyn påmänniskan, där man använder sig av såvälmedicinsk som social kompetens i behandlingsarbetet. Depsykiatriska sjukhusen finns numera till stor del integreradei den övriga sjukvården och har på så sätt fått en närhet tillden somatiska vården, vilket varit värdefullt för mångapatienter. Integreringen är på många håll en del av denpågående sektoriseringen, vilken innebär att en klinik haransvar för såväl den slutna som den öppna vården inom ettvisst geografiskt område.Även om den förändring som skett till stor del är positiv,finns det negativa inslag. För att de öppna vårdformernaskall fungera måste det finnas lämpliga vårdhem somalternativ till sjukhusen. är bristen stor på sådanvårdresurs, vilket särskilt gäller Stockholmsområdet.Vidare är det nödvändigt att har möjlighet attställa upp med väsentliga stödresurser när patienterna vistasutanför sjukhusen. I annat fall riskeras att patienternahamnar i en synnerligen utsatt situation där deras tillståndsnabbt kan försämras och där det för vissa patienter kan gåså långt att de utgör en fara både för sig själva och andra.Behovet av en ny lagstiftning på området som äranpassad till dagens situation är således stort. Det nyalagförslaget innehåller vissa förbättringar. De brister somdock finns i propositionen torde främst bero på att förslagenhuvudsakligen bygger på socialberedningens betänkande''Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten'' vilket framladesår 1984. Beredningen hade inte möjligheter att i sitt arbeteväga in de förändringar i hälso- och sjukvårdslagen och ilagen om sluten psykiatrisk vård som infördes 1 januari1983. Istället kom arbetet att i stor utsträckning baseras påmaterial från ''Psykiskt störda lagöverträdare'' ochsocialstyrelsens LSP-förslag som presenterades år 1977.I en centermotion (1989/90:So539) framhålls behovet avåtgärder både . Motionen har ännu intebehandlats. Vi kan konstatera att de krav som ställs imotionen fortfarande äger giltighet.Förutsättningar för tvångsvårdDet psykiatriska tvånget ger sjukvården möjligheter attvårda människor med psykisk sjukdom oberoende av derasvilja. Läkarna står ofta inför svåra bedömningar ochavgöranden. Det måste därför krävas starka lagliga grunderför att sådan tvångsvård skall kunna komma till stånd.Istället för ''psykisk sjukdom'' införs nu ett nyttsamlingsbegrepp -- allvarlig psykisk störning. Vidareföreslår man att det s.k. jämställdhetsbegreppet utgår.Förutsättningarna för tvångsvård föreslås förändrade.Den nuvarande generalindikationen och de olikaspecialindikationerna slopas.Man bör inte underskatta det som av tradition betraktatssom klara symptom på psykisk sjukdom. Begreppet''allvarlig psykisk störning'' kan dock komma att få envidare mening än begreppet psykisk sjukdom. Det kanockså innebära ett steg tillbaka vad gäller attityderna tillpsykiskt sjuka. Inte förrän under de senaste decenniernahar förståelsen ökat för att människor med t.ex. psykiskahandikapp eller utvecklingsstörning är drabbade avsjukdom och därmed har rätt att mötas med samma respektsom de somatiskt sjuka.Begreppet ''allvarlig psykisk störning'' får därför inteuppfattas så att psykiatrisk sjukdom/störning i framtidenbetraktas på ett annat sätt än somatisk sjukdom. Lagen ompsykiatrisk tvångsvård, liksom lagen om rättspsykiatriskvård, skall således endast kunna omfatta sådanaomhändertaganden för vård som har sin grund i en starkförankring i den psykiatriska diagnostiken.Det finns inte belagt att det nuvarandesjukdomsbegreppet har lett till opåkallad tvångsvård.Lagförslaget kan komma att medföra en icke önskvärdglidning i sådan riktning om de strikt medicinskafaktorernas betydelse reduceras. För patientens del bör detvara en trygghet att ha ett så precist stöd i lagen som möjligtvad gäller förutsättningarna för tvångsvård. I annat fallfinns risk för betydande osäkerhet vid överprövning om vadsom legat till grund för intagningsbeslutet.Vi har ett internationellt instrument förklassifikation av psykiska störningar, DSM-III-R(Disorders,). Om denna manual praktiskt sett blevnormerande är begreppet ''psykisk störning''kvalitativt sett enhetligt avgränsat. Detta löser dockinte det kvantitativa problem som ryms i termen''allvarlig''. Kvantiteten kan avgränsas exempelvis genomspecifikation av de yttre konsekvenserna. Vi anser därföratt 3 § förslag till lag om psykiatrisk tvångsvård bör få denlydelsen att det nya begreppet ''allvarlig psykisk störning''kompletteras med specialindikationer, som närmare angerde förutsättningar som skall vara vid handen för lagenstillämplighet.Det ankommer på vederbörande utskott att utformalagtext i enlighet med vad som ovan anförts.Situationen för psykiskt utvecklingsstörda bör härsärskilt uppmärksammas. Resultatet av den särskildautredning som tillsatts 1989 med uppgift att se över serviceoch vård av psykiskt utvecklingsstörda borde ha varittillgängligt i lagstiftningsärendet.Särskild uppmärksamhet bör vidare riktas mot depsykiskt svårt störda missbrukarna. Det utgör en växandeoch svårbehandlad grupp människor inom psykiatrin.Gränsdragningsproblem mellan psykiatrins ochsocialtjänstens ansvarsområden kan uppkomma.Intagning för tvångsvårdDen begränsning som görs i 4 § förslag till lag ompsykiatrisk tvångsvård och som gäller att beslut omomhändertagande får fattas endast av läkare som enligtbeslut av landstingskommun har befogenhet till det, ärpraktiskt svår att hantera. En läkare vid exempelvis enkommunal alkoholmottagning bör ha samma befogenhet.Ett förtydligande i lagtexten bör därför införas av vilketframgår att beslut får fattas av läkare i allmän tjänst.Vårdintyg utfärdas ofta av läkare som inte harnågon eller endast en kortare vidareutbildning i psykiatri.Det är viktigt att kravet på en hög kompetens hos de läkaresom har att utfärda vårdintyg upprätthålls så att inte enpersons trygghet och säkerhet går förlorad. För attsäkerställa en så djupgående och noggrann bedömning sommöjligt bör oberoendekravet finnas kvar. Även om det kanmedföra vissa praktiska svårigheter fyller det en viktigfunktion ur trygghetssynpunkt för patienten.Enligt 6 § samma lag får en patient för vilken vårdintygutfärdats hindras att lämna vårdinrättningen under 24timmar. Det faktum att ett vårdintyg utfärdats får därmedutgöra grund för en inskränkning i rörelsefriheten som kanvara i . Beslutet skall kunna fattas avtjänstgörande läkare, vilket i praktiken kan vara en ipsykiatri helt oerfaren AT-läkare eller vikarierandemedicine studerande. (Som jämförelse kan konstateras attbeslut om kvarhållande enligt lagen om vård av missbrukarei vissa fall, 24 § LVM, fattas av överläkare. )Man måste räkna med att en del vårdintyg inte kan liggatill grund för intagning. Att utan strikta kriterier härförkunna kvarhålla en patient måste därmedbetraktas som kränkande. Vårdintyget skall därförbedömas formellt och materiellt utan tidsspillan dåpatienten kommer till sjukhuset. Reglerna för inställelsesom bakjour innebär att högsta inställelsetid är två timmar.Ett kvarhållande är därmed försvarbart.Sammanfattningsvis anser vi att 6 § förslaget bör ändrasså att det klart framgår att patienten får kvarhållas till dessatt chefsöverläkaren inställt sig för slutlig bedömning.Det ankommer på vederbörande utskott att utformalagtext i enlighet med vad som ovan anförts.Övergång från frivillig vård till tvångsvårdS.k. konvertering, dvs. övergång från frivillig vård tilltvångsvård, infördes genom en lagändring 1983.Konvertering skall enligt lagförslaget vara tillåten endastunder särskilda förhållanden.Vetskapen om att vården kan övergå från att ha skett påegen begäran till tvångsvård kan upplevas som ett hot avden vårdade. Det är därför viktigt att förutsättningarna föratt tillgripa tvång i vården är tydliga och konsekventa.Nu finns det tillfällen då konvertering är ett hanterbartinstrument, t.ex. i situationer då läkaren bedömerpatientens tillstånd som så pass allvarligt att det föreliggerrisk för patientens egen säkerhet eller då fara föreligger föromgivningen. Medges inte rätt till konvertering i dessa fallkan praktiska svårigheter uppstå i och med att patientenförst måste skrivas ut för att sedan kunna tas in igen medstöd av lagen. Konvertering bör enligt vår mening tillgripasendast i vissa specificerade fall och då alltid föregås avutfärdandet av ett vårdintyg.Vad ovan anförts bör ges regeringen till känna.VårdenEn patient skall kunna hindras att lämna envårdinstitution. Detta kan ske genom inlåsning eller påannat sätt. Andra tvångsmedel som kan tillgripas ärfastspänning i bälte som kan få ske kortvarigt och kräver attpersonal skall vara närvarande. En patient skall vidare fåhållas avskild.Fastspänning är en metod som endast bör få förekommai rena undantagsfall. Det nya lagförslaget utgör enförbättring i förhållande till nu gällande regler, dåförutsättningarna för bältesläggning på ett tydligare sättregleras (förslaget 19 §). Den tid under vilkenbältesläggning eller annan fastspänning kan accepterasbegränsas dock inte.Formerna för beslut om avskiljning anges i 20 §förslaget. En patient kan hållas i avskildhet under vissangiven begränsad tid efter beslut från chefsöverläkaren.Beslut om avskiljning och fastspänning har sammakaraktär. Båda formerna medför allvarliga inskränkningar iden vårdades personliga integritet och de utgör därmedexempel på det yttersta tvång som samhället endast undervissa mycket allvarliga förutsättningar bör kunna tillgripa.Regleringen kring dessa tvångsingripanden bör således varatydlig och exakt. En ökad samstämmighet mellan 19 och 20§§ är därför eftersträvansvärd.I 19 § bör därför en maximitid införas för hur länge enpatient får spännas fast i bälte. Vi föreslår att bältesläggningskall få pågå i högst . Endast om synnerliga skälföreligger får, som föreslås, patienten hållas fastspändlängre tid. Samma tidsgränser bör gälla beträffandeavskiljande och införas i 20 § 2 st. Sjukvårdspersonal böralltid närvara då en patient hålls avskild.Socialstyrelsen skall utan dröjsmål underrättas ombeslut om fastspänning och avskiljande. Även om en sådanordning kommer att vara av begränsad praktisk betydelseför patientens rättstrygghet i det enskilda fallet, är det docknödvändigt att kontinuerligt bevaka att tvångsingripandensom avskiljande och fastspänning endast sker i desituationer som lagstiftaren avser.Enligt 23 § kan kroppsvisitering eller ytligkroppsbesiktning av patient ske om det är påkallat, för attkontrollera att han/hon inte bär på sig otillåtna föremål somexempelvis narkotika. Besiktning av kroppshåligheter ärdärmed inte tillåten enligt förslaget till lag om psykiatrisktvångsvård.Ett antal missbrukare kommer att vårdas enligt lagen ompsykiatrisk tvångsvård eller lagen om rättspsykiatrisk vård.För att möjliggöra en noggrann kontroll av att t.ex.narkotika inte olovligen införs på sjukvårdsinrättning är detdärför nödvändigt att tillåta också besiktning avkroppshåligheter i vissa fall. Sådana undersökningar måsteföretas med största respekt för den enskilde patienten ochutföras av läkare. Kroppsvisitation och kroppsbesiktning avkvinnor skall utföras av kvinnlig vårdpersonal.I syfte att stärka den intagnes rättsliga skydd stadgas attvittne ''om möjligt skall närvara'' vidkroppsvisitering/inspektion. Detta finner vi inte varatillräckligt för att tillgodose patientens trygghet. Vi menaratt vittne skall närvara vid dessa undersökningar.Sammanfattningsvis anser således dels attformerna för kroppsvisitation/inspektion skall stramas uppgenom att vittne skall närvara samtgenom att kvinnlig vårdpersonal skall utföravisitation/inspektion av kvinnliga patienter, dels att läkare ivissa fall då synnerliga skäl föreligger skall ha rätt tillinspektion av kroppshåligheter. Det får ankomma påvederbörande utskott att utforma lagtext i enlighet med vadovan anförts.StödpersonEn stödperson skall enligt 30 § utses när patienten begärdet. Av specialmotiveringen framgår att stödpersonen inteskall ha någon självständig ställning.Det kan förvisso vara värdefullt för patienten att få stödoch hjälp av en stödperson, särskilt om denne är insatt ipsykiatriskt vårdarbete. I vissa fall kan dock även andrapersoner vara till stort stöd och hjälp för en patient. En godman, som har ett särskilt intresse för patienten och dennespsykiska hälsa, bör även kunna fungera som stödperson.Stödpersonens rätt till ersättning för sina kostnader börregleras i särskild ordning.Vad ovan anförts bör ges regeringen till känna.InstansordningI propositionen föreslås attutskrivningsnämndsorganisationen avvecklas och attdennas uppgifter överförs till förvaltningsdomstolarna.Några bärande sakskäl för detta framförs inte. Tvärtomunderstryks att utskrivningsnämnderna fungerat brabortsett från vissa regionala bedömningsskillnader.Liksom lagrådet anser vi att flera goda skäl talar för attde förändringar som anses nödvändiga bör ske genom attförfarandereglerna och organisationen hosutskrivningsnämnderna utvecklas.Lagrådet anför bl.a.:Den rättsliga prövningen enligt lagen om psykiatrisktvångsvård avser sålunda en överprövning avchefsöverläkares beslut baserat huvudsakligen på enmedicinsk bedömning. Det kan därför synas naturligt attden rättsliga prövningen sker av ett organ som innehållersåväl juridisk som medicinsk sakkunskap. Fördelen med ettsärskilt organ för denna prövning är vidare att dessledamöter får en stor erfarenhet av ärenden om psykiatrisktvångsvård och en god insikt i de förhållanden som börinverka på bedömningen. Genom bestämmelsen om attordföranden skall vara eller har varit innehavare avordinarie domartjänst skapas garantier för att den rättsligaprövningen leds av en person med auktoritet och enomfattande domarerfarenhet.Det finns anledning att påpeka att det handlar om ettmycket stort antal mål som föreslås överföras tillförvaltningsdomstolarna. Antalet mål i länsrätterna enligtLVU och LVM är 3 000 -- 4 000 per år.Utskrivningsnämnderna handlägger ca 17 000ärenden. Mot bakgrund av att ingen väsentligärendekategori föreslås utgå torde länsrätterna alltså få etthögst väsentligt tillskott av ärenden som dels är avbrådskande karaktär, dels kräver muntlig förhandling påsjukhuset.Det stora antal ärenden som utskrivningsnämndernaidag handlägger har också givit nämnderna en stor kunskapom och insyn i vårdarbetet på de olika psykiatriskaklinikerna. Inte sällan uppfattas därför nämnderna som ensamhällets kontrollfunktion av klinikerna och den vårdandepersonalen.Förutom att förslaget att överföra ärenden rörandetvångsvård m.m. till länsrätterna medför praktiska problemoch kan leda till brister ur rättssäkerhetssynpunkt kommerdet att förorsaka starkt ökade samhällskostnader vilketpropositionen överhuvud inte behandlar. Möjligheterna förlänsrättsorganisationen att -- inom nu given ekonomisk ramoch utan att ytterligare förlänga handläggningstiderna förnågon av länsrätternas målkategorier -- rymma även dessaärenden är utomordentligt begränsade.Med hänvisning till vad ovan anförts hemställercenterpartiet därför att den nuvarande organisationen medutskrivningsnämnder och den psykiatriska nämndenbevaras. Utskrivningsnämnderna bör således som förstainstans handlägga de ärenden som enligt propositionen skallöverföras till länsrätten. Nämndernas beslut skall kunnaöverklagas till den psykiatriska nämnden av patienten, avchefsläkaren eller i förekommande fall av åklagaren. Beslutom vård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård förfängelsedömda skall enligt förslaget fattas avkriminalvårdsstyrelsen. Styrelsens beslut kan överklagas tillkammarrätten. Enligt vårt förslag börkriminalvårdsstyrelsens beslut kunna överprövas av denpsykiatriska nämnden.Det får ankomma på vederbörande utskott att utföra dekompletterande utredningar och inhämta de synpunktersom förslaget kan kräva samt att därefter presenterariksdagen förslag till en sådan instansordning.Skulle vårt förslag i denna del avvisas av yrkarcentern förändringar på följande punkter:1. Psykiatrisk expertis i rättenOm länsrätterna skall ha rimliga förutsättningar attöverta prövningsuppgifterna från utskrivningsnämndernaär det nödvändigt att en erfaren psykiater ingår i rätten. Iannat fall kommer endast chefsöverläkaren, som i mångafall kommer att framstå som patientens motpart, att svaraför den medicinska kunskapen. Det är anmärkningsvärt attregeringen inte tagit fasta på lagrådets bestämda mening idenna fråga, eftersom det i hög grad handlar om patientensrättssäkerhet. Av propositionen framgår att länsrättenförutsätts i muntlig förhandling -- t.ex. per telefon -- beredapsykiatrisk expertis tillfälle yttra sig i ärendet. Detta är intetillfyllest.2. ÖverklagandeEnligt lagförslaget är chefsöverläkaren att betrakta sompart i förhandlingen och bör som sådan enligt vår mening haen parts fulla befogenheter. Chefsöverläkarens rätt attöverklaga beslut enligt lagen om rättspsykiatrisk tvångsvårdbör därför klart framgå i 32 och 33 §§.Det får ankomma på vederbörande utskott att utformalagtext.Allmänt om den psykiatriska vårdens innehåll ochutformningEn omfattande studie (1988) om patienters ochsjukvårdspersonalens uppfattningar om den psykiatriskatvångsvården visar att endast hälften av de frivilligt intagnaoch en tredjedel av de tvångsvårdade skulle vilja ha sammavård igen. Nära två tredjedelar av de tvångsvårdade harutsatts för åtgärder mot sin vilja, framför allttvångsmedicinering och vård på låst avdelning.Anmärkningsvärt är att av de tvångsintagnatrodde att de var frivilligt intagna eller inte kände tillvillkoren för intagningen. Informationen till detvångsintagna måste därför förbättras. Ett led i ett sådantförbättrat informationsarbete är att tillse att gällandebestämmelser rörande tvångsvård och rättspsykiatrisk vårdhålls tillgängliga på vårdinstitutionerna. Enligt våruppfattning är det dock av än större vikt att vårdpersonalenkontinuerligt informerar om de rättigheter som patienternaenligt lagen har. Det åligger utskrivningsnämnderna atttillse att patienterna får tillgång till adekvat utformadinformation.Mentalsjukhusen töms på patienter och vårdtidernainom den slutna vården kortas som delar avverksamheten flyttas ut till bostadsområdenas vårdcentraleroch öppenvårdsmottagningar. Detta har fått storakonsekvenser för såväl patienter som personal.Det krävs en snar utbyggnad av goda alternativa öppnaoch halvöppna vårdformer som möjliggör att patienternakan vårdas i hemliknande förhållanden och så nära sinahemorter som möjligt.Basen för vården bör vara de psykiatriska öppenvårds-och rehabiliteringsteamen, där personer med olikautbildning och erfarenheter ingår. Dessa vårdlag germöjlighet till såväl förebyggande som eftervårdande arbete.Vården måste i än högre grad än som sker idagdifferentieras så att patienternas individuella vårdbehovbättre kan tillgodoses. Sektoriseringen av psykiatrin har imånga fall inneburit att möjligheterna till differentieradvård begränsats. I detta sammanhang är det dock angelägetunderstryka att en ökad differentiering kan förenas med ensektorisering av verksamheten. Detta förutsätter dock ettväl fungerande samarbete över sektorsgränserna.En grundläggande förutsättning för en utveckling av denpsykiatriska vården är att tillgången på utbildad personalkan tillgodoses. Den gemensamma utbildningen förpersonal inom socialtjänst, psykiatri och primärvårdbehöver också förstärkas. Personal inom kommunernashemtjänst kommer i ökad utsträckning att vårdapsykiskt sjuka människor i hemmen. För att dessa patienterskall kunna få den behandling och den omsorg de behöverkrävs att all personal i kommunens hemtjänst får tillgång tillerforderlig psykiatrisk utbildning och handledning.Samarbetet mellan medicinsk vård, kriminalvård ochsocialtjänst bör förbättras. måste kunnaställa upp med stödresurser i samband med en utskrivning.Socialtjänstens betydelse ökar i och med att det blir allttydligare att människor har psykiska problem och ävensociala, ofta kombinerat med missbruksproblem. Det krävsen i högre grad gemensam behandlingsplanering.Socialtjänsten kommer att få ett ansvar som inte motsvarasav reella resurser. För att inte en person efter lång vårdtidskall stå helt utan socialt nätverk vid en utslussning krävsbl.a. att kontaktpersoner kan utses.Obligatoriska uppföljningar och utvärderingar av allatvångsåtgärder som vidtas inom psykiatrin bör göras avlandstingen. De kan utformas som obligatoriskauppföljningssamtal under ledning av en psykolog där denvårdande personalen och de patienter som så vill deltar.Vad ovan anförts rörande den psykiatriska vårdensinnehåll och utformning bör ges regeringen till känna.Lagen om rättspsykiatrisk vårdI propositionen föreslås att de regler som skall gälla fördem som av allmän domstol överlämnas till psykiatrisk vårdskall samlas i en särskild lag som nära harmonierar medlagen om tvångsvård. När det gäller vårdens innehåll ochformerna för denna skall därmed de dömda behandlas ochvårdas utifrån samma principer och med samma grundsynsom övriga vårdtagare. Enligt uppfattning är detviktigt att framhålla värdet av att upprätthålla denna s.k.normaliseringsprincip.Den krets som föreslås kunna omfattas av regleringen ilagen om rättspsykiatrisk vård föreslås dock snävas in. jämställdhetsbegreppet enligt nuvarande lag om slutenpsykiatrisk vård utgår och istället föreslås att den som liderav ''allvarlig psykisk störning'' skall omfattas av lagen.Under förutsättning att begreppet förtydligas och preciserasså som ovan föreslagits i motionen är förslaget rimligt.Insnävningen av personkretsen kan då förväntasmedföra att endast personer med psykiatriska sjukdomarkommer att av domstol överlämnas till psykiatrisk vård. Depersoner som förklarats lida av sådana störningarsom kan jämställas med psykisk sjukdom kommer att ställastill ansvar för lagöverträdelser och dömas för sina gärningar.Inom kriminalvården kommer därför att vårdas dels denmajoritet av lagöverträdare som inte kan anses lida avallvarligare psykiska sjukdomar, dels ock den mindre grupppersoner som förklaras som s.k. jämställda.Kraven på psykiatriska vårdinsatser av skilda slag måstedärför beräknas öka inom kriminalvården. En berättigadökad efterfrågan på vård och behandling av psykiatrisk ochpsykologisk art -- främst från gruppen jämställda -- kansåledes förutses.Möjligheterna att inom nu givna ekonomiska ramartillgodose ett ökat vårdbehov inom kriminalvården är dockbegränsade. anser därför att samhället måste byggaupp en beredskap för att tillgodose detta behov i framtiden.Utvecklingen inom den psykiatriska vården har under desenaste decennierna varit entydig. Den psykiatriskaverksamheten har dels jämställts med somatisk vård, delsock aktivt decentraliserats genom en ut- och uppbyggnad avolika öppna och halvöppna vårdformer medan den slutnavården har reducerats i omfattning.