mot · GD02So531 · 1990-01-24 00:00:00 — Motion till 1989/90:So531 av m.fl. (fp) Sjukvården I motionen föreslås en rad insatser för att öka valfrihet och trygghet i sjukvården. Förslag begärs om införande av ett husläkarsystem. Etableringshindren för läkare och sjukgymnaster i Dagmar-systemet skall avvecklas, så att rätten att välja läkare tryggas. Ytterligare 200 milj.kr. satsas för insatser mot köerna i sjukvården. Medlen bör kunna räcka för såväl insatser inom hjärtsjukvård, ögonsjukvård och ortopedi som för åtgärder för att korta ner väntetiderna för patienter med inkontinens, livmoderframfall och gallsten. Ett särskilt stimulansbidrag på 100 milj. kr. föreslås för att driva på ombyggnaden av vårdinstitutioner så att rätten till eget rum skall kunna förverkligas. har det förts en livlig debatt om huruvida det råder kris i svensk sjukvård. Rapporteringen kring operations- och långvårdsköerna och massavhopp bland olika personalkategorier har frammanat bilden av en offentlig sjukvårdsapparat nära randen av kollaps. Företrädare för landstingen försöker hellre beskriva de nuvarande svårigheterna som skönhetsfläckar på ett i stort sett välfungerande sjukvårdssystem. Bedömningar av sjukvårdens funktion måste utgå från medborgarnas aktuella förväntningar och om prestationerna står i rimlig proportion till det medborgarna betalar. Enligt vår uppfattning finns det skäl att se larmrapporterna från sjukvården som symtom på djupgående svårigheter. Dessa berör både förmågan att uppfylla allmänhetens krav på god funktion och kravet på rimlig effektivitet. Båda problemen är allvarliga och tenderar att urholka förtroendet för samhällets förmåga att lösa grundläggande åtaganden gentemot invånarna. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa på lika villkor för alla invånare. Hälso- och sjukvårdens uppgift är att förebygga sjukdom och lidande. Vid sjukdom skall insatserna inriktas på att bota, lindra, stödja och trösta. De totala kostnaderna för hälso- och sjukvården beräknades 1989 uppgå till ca . Summan motsvarar av bruttonationalprodukten. Andelen har stabiliserats på denna nivå . Förebyggande insatser kan begränsa förekomsten av ohälsa, men behov av god och förbättrad sjukvård kommer alltid att föreligga. Vi måste t.ex. acceptera att med kroppens åldrande krävs mer av hjälp och av sjukvård. Antalet äldre och i synnerhet antalet mycket gamla personer ökar i . Detta kommer att påverka sjukvårdsbehovet. Personer använder i genomsnitt åtta gånger så mycket sjukvårdsresurser som personer i yrkesaktiv ålder. Efterfrågan på sjukvård påverkas också av den tekniska och medicinska utvecklingen. Sjukdomar som man tidigare inte kunde göra mycket åt kan botas. Bara har efterfrågan på starroperationer och hjärtkirurgiska ingrepp ökat mycket starkt genom att ny teknik gjort det möjligt att bota sjukdomar som vi tidigare stod mer eller mindre hjälplösa inför. Behovet av sjukvård växer också genom att det tillkommer nya sjukdomar. Dessa kan vara genuint nya, som aids, eller nya i meningen att vi först nu lärt oss att ställa riktiga diagnoser. Bland t.ex. allergisjukdomarna torde finnas både sådana som är orsakade av nya ämnen i vår miljö och sådana som vi först nu har lärt oss att diagnostisera. Efterfrågan på omvårdnad och omsorg påverkas dessutom av förändringar i det sociala mönstret. fanns rent praktiskt ett större utrymme för vård i familjens regi. Även om anhörigvård i många fall kan vara ett bra alternativ för vårdbehövande har de praktiska möjligheterna till sådan minskat med bl.a. ökningen av kvinnornas förvärvsarbete och hushållssplittringen. Den framtida utvecklingen av sjukvårdsbehovet är svår att förutse. Även om tillkomsten av effektivare behandlingsmetoder och aktivt förebyggande hälsovård kan minska en del av sjukvårdsbehovet så är det vår bedömning att det kommer att finnas ett behov av ökade resurser inom sjukvården, inte minst på grund av ökningen av antalet mycket gamla. är det nödvändigt att resurser kan utnyttjas flexibelt och snabbt kan överföras från ett område till ett annat. En väl fungerande sjukvård är en av hörnpelarna i välfärdsstaten. I har vi en sjukvård av hög kvalitet. På de flesta håll i vården möterpatienterna både en imponerande professionell kompetens och starkt mänskligt engagemang. finns det ännu uppenbara brister. Några exempel på dessa är starkt begränsade valmöjligheter för patienten, brist på olika vårdalternativ, bristande kontinuitet i vården, klen personalpolitik som medfört svårigheter att rekrytera och behålla personal, besvärande kösituationer, otillräcklig hänsyn till patienternas personliga integritet och bristande resurser. Sjukvårdens problem är på intet sätt nya, utan de flesta av dem har funnits länge och ytterligare accentuerats . har pekat på bristerna och föreslagit åtgärder för att förbättra och utveckla sjukvården. I denna motion för vi fram en rad förslag om viktiga insatser inför 90-talet. Följande frågor tas upp i motionen: Lyft fram de "grå sjukdomarna! Eget rum till dem som önskar Stora förbättringar i befolkningens medellivslängd och hälsa har skett . Inte minst gäller det utvecklingen . Medellivslängden är nu för kvinnor och för män. Spädbarnsdödligheten har minskat kraftigt. Huvudsakligen är det friska år som lagts till livet. Orsakerna till förbättringarna är många och finns både ute i samhället och inom hälso- och sjukvården. För människors hälsa är levnadsvanorna av största vikt. Det ökade välståndet och utbyggnaden av välfärdsstaten har generellt sett inneburit förbättrade levnadsförhållanden. Bättre kostvanor, bättre bostadsstandard, bättre hygieniska förhållanden och bättre arbetsmiljöer är viktiga orsaker till den stigande medellivslängden. Förebyggande åtgärder, såsom vaccinering mot sjukdomar och förbättrade behandlingsmöjligheter, är också betydelsefulla. Även om levnadsförhållandena förbättrats är dålig livsföring alltjämt en alltför vanlig orsak till ohälsa. Det handlar bl.a. om dåliga kostvanor, bruk och missbruk av tobak, alkohol och narkotika och kvarvarande dåliga arbetsmiljöer. I en särskild motion har vi närmare utvecklat vår syn på hur den förebyggande hälsovården kan stärkas. Det är ett viktigt mål att resurserna inom sjukvården, liksom inom andra områden, skall användas så effektivt som möjligt. Om resurser förslösas går det främst ut över människor som tvingas vänta alltför länge på behandling eller som får en i andra avseenden otillfredsställande vård. Därför måste ansvaret för och finansieringen av sjukvården organiseras så att effektivitet främjas. Undersökningar utförda på uppdrag av expertgruppen för studier i offentlig ekonomi () antyder att produktivitetsutvecklingen inom sjukvården i dess helhet har varit negativ . Även om dessa resultat kan vara svårtolkade - det är t.ex. svårt att från kvalitetssynpunkt jämföra sjukvård 1960 med sjukvård 1990- visar emellertid undersökningarna också på betydande skillnader mellan resursåtgången vid olika kliniker och sjukhus för samma prestationer utförda . Det innebär att om alla enheter fungerade lika bra som de bästa skulle vi få ut mer av de resurser som används inom sjukvården. Även sett över varierar produktivitetsutvecklingen mellan olika kliniker och sjukhus med samma verksamhetsinriktning. Resultaten är inte överraskande. I en så omfattande verksamhet som sjukvården är det självklart att det finns både väl fungerande enheter och enheter som fungerar mindre bra. Men detta innebär också att resurserna på många håll skulle kunna utnyttjas bättre. En viktig orsak till ineffektivitet är de s.k propparna inom vården. Detta gäller t.ex. patienter som är färdigbehandlade men ej kan skrivas ut från sjukhuset därför att det är brist på de vårdformer de skulle behöva, såsom ålderdomshem, långtidsvård eller hemtjänst. Genom att ta upp platser i akutsjukvården hindrar dessa så kallade klinikfärdiga patienter andra behövande från att få den vård de behöver. På detta sätt fortplantar sig resursbristen från ett område till ett annat - den ena kön föder den andra. Siffror från landstingsförbundet belyser antalet färdigbehandlade på våra sjukhus. fanns inom den somatiska akutvården ca 4 000 patienter som var färdigbehandlade. Detta utgjorde av de totala vårdplatserna. Av dessa väntade tre fjärdedelar på plats inom den somatiska långtidsvården, och vidare väntade på att få tillgång till hjälp i hemmet eller någon form av serviceboende. Dessa data pekar på ett enormt resursslöseri. Detta slöseri medför dessutom ett helt onödigt lidande för dem som väntar på adekvat vård. För att råda bot på dessa problem krävs en rad åtgärder: effektivisering av behandlingen vid många kliniker, bättre utnyttjande av öppenvården när slutenvård inte är nödvändig, bättre utnyttjande av resurserna inom sjukhem och hemtjänst men också tillskott av resurser inom en rad trånga sektorer. Effektivare resursanvändning är viktig inte bara inom sjukvården utan också i avvägningen mellan olika sektorer. finns t.ex. människor som länge går sjukskrivna med sjukpenning i avvaktan på operation. Detta måste undvikas. De som är i behov av sjukvårdande behandling skall ej ordineras sjukskrivning, utan så fort som möjligt ges adekvat vård. Mycket tyder på att organisatoriska förändringar inom sjukvård och socialförsäkringen blir helt nödvändiga. Det delade huvudmannaskapet för dessa sektorer har skapat stora rationaliseringspotentialer. Det har bl.a. medfört att beslut som rör en och samma individ tas oberoende av varandra. Några överväganden om att ökad satsning på sjukvård kan åstadkomma minskade kostnader för sjukförsäkringen har därmed inte varit möjliga att göra. När en läkare beslutar att ordinera sjukskrivning och/eller medicinering för en patient behöver hon således inte ta ansvar för de budgetmässiga konsekvenserna av sitt beslut. Läkaren får heller aldrig besked om storleksordningen på de utgifter som besluten orsakat socialförsäkringen. Olika typer av försök med resursöverföring från sjukförsäkringen till sjukvården måste uppmuntras. har föreslagit en försöksverksamhet med en sådan resursöverföring, men den socialdemokratiska regeringen har satt hinder i vägen. Försöksverksamheten bör komma till stånd. Överföring av resurser från sjukpenningförsäkringen till sjukvården skulle kunna förkorta sjukskrivningstiderna och därigenom spara både mänskligt lidande och samhällsekonomiska resurser. Fler olika metoder måste användas för att göra sjukvårdens resursanvändning effektivare. - Användande av resultatmått som underlättar jämförelser mellan och som möjliggör mer av målstyrning. Delegering av beslut förutsätter möjligheter att mäta resultaten, t.ex. mellan olika kliniker och vårdcentraler - Spridning av information om de goda exemplen, dvs. vårdcentraler, kliniker och sjukhus som i olika avseenden lyckats bättre än andra - Konkurrens mellan olika vårdgivare, både offentliga och privata, genom ökad användning av anbudsförfarande och större valfrihet för patienterna När det gäller omvårdnaden - inte minst av svårt sjuka patienter i livets slutskede - är det ofta inte möjligt att effektivisera verksamheten. Det kommer att ta lika som att hjälpa till med personlig hygien och att stödja och lugna döende patienter och deras anhöriga. För många som vet att de är döende är det väsentligt att få stanna i hemmet . I sådana fall måste det finnas hemsjukvårdare som kan bistå och ibland avlösa de anhöriga. Allt detta talar för att det inom bl.a. dessa områden kommer att krävas personalförstärkningar men också en förbättrad utbildning av vårdpersonalen. Det är dessutom angeläget att vidga möjligheterna till smärtlindring, t.ex. för cancerpatienter. I modern sjukvård används en stor mängd teknisk utrustning. Det ställer krav på noggrann testning och provning innan utrustningen tas i bruk. Erfarenheten visar att här finns stora brister. Det är angeläget att stränga rutiner utformas för testning och kontroll av den tekniska utrustningen vid våra sjukhus. Personalen måste ges erforderlig utbildning innan ny teknisk apparatur tas i bruk. För patienternas säkerhet är det av stor vikt att matematik och teknik inte försummas i sjukvårdsutbildningen. Den medicinska behandlingen på de svenska sjukhusen är av hög kvalitet. Ett problem är dock den bristande kapaciteten, vilket leder till orimligt långa väntetider för olika typer av operationer och andra typer av behandlingar t.ex internmedicinsk och psykiatrisk vård. Denna resursbrist medför ett enormt mänskligt lidande. Det är en uppgift med högsta prioritet att kapa operationsköerna. Det krävs både effektivisering i resursutnyttjandet och ökade resurser för att komma till rätta med den besvärande kösituationen. upphörde den form av patientstatistik som redovisade väntetiden för olika former av vård. har det enbart upprättats olika väntelistor hos de enskilda vårdinrättningarna, men det görs ingen heltäckande sammanställning på riksnivå. driver en enveten kamp mot kösamhället. har vi uppmärksammat bl.a. köerna till gråstarr-, höftleds- och kranskärlsoperationer. finns mätningar av dessa köer. Resultatet av studierna visar att väntetiden för dessa ingrepp är mycket lång. Kön till gråstarroperationer omfattade 8000 patienter . Antalet som väntade på en höftledsoperation var omkring 5 000. Ungefär 1400 stod på väntelista till kranskärlsoperation . Motsvarande antal 19871989 var ca 1250. Väntelistorna till kranskärlsutredning har också visat pä en betydande ökning. väntade 2 000 patienter på utredning, motsvarande för var 2903. Dödligheten för dem som står på väntelistor till kranskärlsutredning eller kranskärlsoperation är avsevärd. I en undersökning frän var dödligheten före operation per vänteår. Efter operationen har dödligheten sjunkit till . 1 avled 33 personer på väntelistan. Variationerna i väntetid är dessutom mycket stora mellan de olika landstingen. Väntelistan till gråstarroperation per 10000 invånare varierade mellan 55 personer i län och 2 personer i . Motsvarande väntelista för höftledsoperation var som högst i med 35 patienter och lägst i med 8 patienter. Operationsköerna till gråstarr, höftled och kärlkramp uppmärksammas betydligt mer än kösituationen till andra typer av ingrepp och annan icke kirurgisk vård. Det finns ett antal "glömda köer" vilka också mäste ges en högre prioritet. Timbro Informationscentrum har utöver de tre mer uppmärksammade operationsköerna även studerat operationsköerna för livmoderframfall, inkontinens och gallsten. Studien visar att kösituationen till operation för dessa sjukdomar är minst lika alarmerande som för gråstarr-, höftleds-, ochkranskärlsoperationer. Även för dessa så kallade glömda köer uppvisar studien betydande variationer mellan de olika landstingen. De som lider av inkontinens får i vänta 16 månader pä operation i Älvsborgslän är motsvarande väntetid 3 månader. Kvinnor som behöver opereras för livmoderframfall får i län vänta och i är väntetiden 3.5 månader. Gallstenspatienten får vänta 15 mänader i och 3 månader i . Målet i hälso- och sjukvårdslagen, om en god hälsa på lika villkor för alla invånare, är med beaktande av köerna och de stora skillnaderna mellan landstingen inte uppfyllt. Väntetiden för patienten för att få en operation eller annan värd utförd är beroende av i vilket landsting vederbörande bor och av sjukvårdshuvudmännens prioriteringar. Köerna och de kraftiga skillnaderna i väntetid mellan olika områden kan inte accepteras. Kraftfulla initiativ måste tas för att kapa köerna inom sjukvården. Under en följd av år har i föreslagit att statliga resurser (t.ex. från sjukförsäkringen) borde utnyttjas för att eliminera köerna inom sjukvården. Regeringen ställde sig först helt avvisande till sådana förslag. Därefter ändrade man sig och införde för ett särskilt bidrag om 70 milj. kr. för att bekämpa köerna. Därefter har ett mindre belopp öronmärkts för köbekämpning i de s.k. Dagmaravtalen. I det nu löpande avtalet har 50 miljoner avsatts för detta ändamål. Hanteringen av detta instrument har dock präglats av en betydande valhänthet. Som exempel vill vi peka på utnyttjandet av det särskilda anslaget Som exempel vill vi peka på utnyttjandet av det särskilda anslaget som avsattes för . bemyndigade regeringen att fastställa närmare regler för fördelningen av detta anslag. Endast drygt 40 miljoner kom dock till användning, och ännu i det senaste publicerade bokslutet (för /89) redovisas de återstående medlen, drygt 29 milj. kr., som en inte utnyttjad reservation. Medan regeringen har låtit dessa av beviljade pengar vila i sina kassavalv har köerna blivit allt längre. föreslår att de reserverade 29 milj.kr. samt ytterligare 200 milj. kr. under nästkommande budgetår avsätts för en offensiv satsning på att eliminera köerna inom sjukvården. Medlen bör kunna räcka för såväl insatser inom hjärtsjukvård, ögonsjukvård och ortopedi som för åtgärder för att korta ner väntetiderna för patienter med inkontinens, livmoderframfall och gallsten. Basen i svensk sjukvård utgörs av primärvården. Till primärvårdens uppgifter hör bl.a. förebyggande hälsovård, långtidsbehandling av t.ex. diabetes, högt blodtryck och hjärtsvikt, behandling av psykosomatiska sjukdomar som ofta har social bakgrund och kräver långvariga kontakter, delar av missbrukarvården och naturligtvis behandling av tillfälliga åkommor och rådgivning till patienter. Det är angeläget att alla människor har möjlighet att välja den läkare med vilken de kan ha varaktiga kontakter, en så kallad husläkare. Inte minst vid behandlingen av kroniska sjukdomar och psykosomatiska problem är detta av stor betydelse. För den som så önskar måste det finnas möjlighet att välja en specialistläkare till sin husläkare. bör framhållas att primärvård inte bara är husläkaren. Lika viktiga är distriktssköterskorna - som i praktiken ofta spelar husläkarens roll - liksom barna- och mödravården. För att gynna helhetssynen har barnsjuksköterskor inom barnhälsovården ofta ersatts med distriktssköterskor. Distriktssköterskorna tvingas ägna åt hemsjukvård och äldreomsorg. Det är viktigt att även distriktssköterskor, som har ansvar för barnhälsovård, får möjlighet att avsätta tillräcklig tid för detta. Mycket talar för att en minoritet av personer, främst pga sjukdom, psykisk ohälsa, missbruk, social misär eller liknande, inte självmant kommer att registrera sig hos någon läkare. Det tillhör primärvårdens uppgifter att stödja också dessa människor på bästa sätt. De bör finnas möjlighet att erbjuda dessa en läkare och informera dem om sin rätt att söka denna. Principen om det fria läkarvalet förutsätter att det vid sidan av den offentliga sjukvården finns privatpraktiserande läkare. Fördelningen mellan offentlig och privat vård skall därmed styras av patienternas val och inte av politiska beslut. När det s.k. Dagmarsystemet infördes minskade valfriheten för patienten märkbart. Privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som tidigare fritt kunde ansluta sig till sjukförsäkringen kan , med vissa undantag, endast göra det under förutsättning att är berett att teckna avtal med Dessa etableringsbegränsningar hämmar förnyelsen av sjukvården och gör det därmed svårare att uppnå målsättningen i hälso- och sjukvårdslagen. anser därför att samtliga etableringsbegränsningar för läkare och sjukgymnaster bör avskaffas. Vårdcentralerna skall kunna drivas i privat eller offentlig regi. I bägge fallen bör de få en fast årlig ersättning för varje patient som registrerats vid vårdcentralen. Ersättningen från det allmänna skall vara på samma nivå i båda fallen. Den bör dock differentieras, i första hand efter patienternas ålder. Samma ersättningssystem bör tillämpas för privata husläkare. Genom ett sådant ersättningssystem minskar risken för överetablering t.ex. i storstadsområdena. Ersättningssystemet gör att såväl vårdcentraler som enskilda husläkare får ett både ekonomiskt och medicinskt intresse att förebygga sjukdomar och ge patienterna bästa möjliga vård. Ett förslag som har framförts går ut på att primärvården ska ges hela det ekonomiska ansvaret för patientens hälso- och sjukvård och vid behov köpa specialisttjänster från sjukhusklinikerna eller från privata specialistmottagningar. Det finns självfallet problem med en sådan modell, men vi anser den vara tillräckligt intressant för att förtjäna att bli prövad i begränsad skala. Även försök med en koppling mellan primärvården och sjukförsäkringen bör stimuleras. Inom primärvården råder alltjämt brist på allmänläkare. Det finns undersökningar som visar att ett stort antal läkare lämnar denna bana bl.a. beroende på att möjligheterna att påverka den egna arbetssituationen är otillfredsställande. Med den uppläggning av primärvården och husläkarsystemet som vi har föreslagit bör risken för avhopp av detta skäl minska. Dessutom bör särskilda utbildningsinsatser komma till stånd för att öka tillgången. Sjukhusspecialister med utbildning bör t.ex. genom dispens kunna erbjudas allmänläkartjänster med en planerad utbildning i allmänmedicin . Primärvården måste även ha ansvar för sjukbesök i hemmen. Möjligheterna att få hembesök måste utökas. De är särskilt värdefulla för äldre patienter och barnfamiljer. Även hemsjukvården måste ytterligare byggas ut, dels för att göra kvarboende till ett realistiskt alternativ för många äldre och handikappade, dels för att avlasta den slutna vården. Neddragningen av den slutna mentalvården bör fullföljas. I många fall fungerar normaliserings- och integrationsprocessen bra och patienterna får ett långt bättre alternativ än det gamla institutionsboendet, men det finns flera exempel som visar att alla inte klarar ett eget boende. För dessa, liksom för många åldersdementa, behövs behandlingshem och gruppboende som alternativ. Dessutom måste dagverksamheten byggas ut. Vi har i en särskild motion föreslagit åtgärder för de psykiskt sjuka och de dementa. En särskild fråga kring primärvården som diskuterats mycket gäller huvudmannaskapet. I samband med diskussionen om en reform av äldreomsorgen har det från många håll föreslagits att hela primärvården borde överföras till kommunerna. Vi ser såväl fördelar som nackdelar med en sådan lösning. För att vinna ytterligare erfarenheter är det önskvärt att modellen prövas inom något eller några län där berörda kommuner och landsting visar intresse för en sådan överföring. Privatsjukvården har hållits tillbaka i , genom etableringskontroli, snål ersättning från sjukförsäkringen och en från socialdemokraternas sida ideologiskt betingad ovilja att låta läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och andra få verka utanför det offentliga systemet. Det är angeläget att bryta med denna misstro mot enskild vård. Den privata sjukvården bör få medverka i svensk sjukvård på i huvudsak samma villkor som den offentliga. Av patienterna bör t.ex. samma avgifter tas ut vid besök hos privata vårdgivare anslutna till sjukförsäkringen som vid besök hos offentliga. Inom primärvården bör privata vårdcentraler, sjukhem, gruppbostäder och liknande som drivs på entreprenad åt landstingen bli ett vanligare inslag. Sjukvårdshuvudmännen kan också pröva om lediga lokaler i vårdcentraler kan hyras ut till privata vårdgivare. Få av dagens privatläkare är allmänläkare. Det hänger bl.a. samman med ersättningsreglerna från sjukförsäkringen. Dessa måste ändras i syfte att underlätta för privata allmänläkare att på samma sätt som vårdcentralernas läkare kunna fungera som husläkare. De privata specialistläkarna utgör ett värdefullt komplement till landstingens sjukvård. Många privatpraktiserande sjukgymnaster har stora ekonomiska problem. Detta beror i många fall på att behandlingstaxorna länge har varit för låga. De räcker inte till för att täcka sjukgymnasternas omkostnader. Regeringen bör därför se över även behandlingstaxorna för de privatpraktiserande sjukgymnasterna. De privata vårdhemmen är viktiga komplement till den vård som bedrivs av landstingen. De är ofta små och hemtrevliga. Personalomsättningen är låg och småskaligheten ger möjlighet till personlig omvårdnad.