bet · GE01SoU9 · 1990-12-04 00:00:00 — Motionärerna erinrar om attdet inom samt hälso- och sjukvården gällersärskilda regler om förvaring av handlingar och attpatientjournaler innehåller en mängd integritetskänsligauppgifter vars handhavande kräver största noggrannhet.Motionärerna hänvisar till att den reform som föreslås ipropositionen innebär att patientjournalerna skall överförastill kommunerna och integreras i den kommunala socialtjänsten.Detta kan enligt motionärerna medföra en annan hantering av deintegritetskänsliga uppgifterna vars konsekvenser inte ärtillräckligt utredda. Lagrådet bör därför ges i uppdrag attgranska frågan. Lagrådet bör också ge sin syn på frågan omtillägget till 7 kap. 4 § sekretesslagen är tillräckligt somkommpletterande sekretessreglering till följd av reformen.Konstitutionsutskottets yttrandeSom framgått i det föregående har utskottet inhämtatkonstitutionsutskottets yttrande över de delar i regeringensförslag jämte motioner som berör konstitutionsutskottetslagstiftningsområde. har ombetts riktasärskild uppmärksamhet på frågan om yttrande av lagrådet börinhämtas över propositionens förslag om ändring isekretesslagen. yttrande,1990/91:KU3y, ingår som bilaga 18 i betänkandet.Konstitutionsutskottet konstaterar inledningsvis attsekretesskyddet är enhetligt utformat inom hälso- och sjukvårdenoch , vilket innebär att sekretesslagen intebehöver ändras till följd av det framlagda förslaget om attöverföra viss verksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet tillkommunerna. Den föreslagna ändringen av 7 kap. 4 §sekretesslagen utgör en motsvarighet till 7 kap. 2 § 4 omoffentlighet för uppgifter i anmälan och beslut i ärende hoshälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.Konstitutionsutskottet erinrar om att utskottet -- iett av godkänt betänkande (1990/91:KU10, rskr. 30) --i ett tillkännagivande till regeringen föreslagit att regeringentar upp frågan om en ändring av 7 kap. 2 § 4 så att det blirmöjligt att bibehålla sekretess för uppgifter i en anmälan tillhälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.Vad sedan gäller motion 1990/91:So20 (c) och de i motionenuttalade farhågorna för att kommunernas hantering avintegritetskänsliga uppgifter i patientjournaler inte ärtillräckligt utredda hänvisar tilluttalandena i propositionen om sekretess i samband medöverförande av journaluppgifter till kommuner.Konstitutionsutskottet anför att man inte funnit något atterinra mot de överväganden i frågan som gjorts i propositionen.Vad sedan gäller hanteringen hos kommunen avintegritetskänsliga uppgifter i en patientjournal, beträffandevilken också vissa farhågor uttryckts i den aktuella motionen,erinrar om att det i propositionen pekaspå att det inom samt hälso- och sjukvården finnssärskilda bestämmelser om förvaring av handlingar (7 § förstastycket patientjournallagen och 51 § socialtjänstlagen) och attenligt dessa bestämmelser journaler och andra handlingar som rörenskildas personliga förhållanden förvaras så att obehöriga intefår tillgång till dem. Utskottet noterar särskilt attföredraganden i propositionen framhållit att med "obehörig" ävenmenas personal hos kommunerna som inte har med uppgifterna attskaffa i och för sitt arbete och att det ankommer på den somleder en viss verksamhet att se till att endast debefattningshavare som behöver olika uppgifter för sitt arbetekommer åt dessa. anser att lagregleringenpå området får anses vara till fyllest.Konstitutionsutskottet understryker vikten av att det inomkommunerna skapas sådana rutiner att endast sådanabefattningshavare inom de aktuella nämnderna som för sitt arbetebehöver sekretesskyddade uppgifter av nu aktuellt slag får delav dessa. Utskottet erinrar om att en särskild utredningsfråga idet pågående kommunallagsarbetet inom gällersekretessen i kommundelsnämnderna och att översynen i den delengäller de eventuella problem som kan uppkomma till följd av atti den kommunala verksamheten i sådana nämnder förtroendevaldaoch tjänstemän får tillgång till och hanterar uppgifter sominhämtats från olika verksamhetsområden.Konstitutionsutskottets slutsats är att den föreslagnareformen -- utöver den föreslagna ändringen i sekretesslagen --inte medför behov av ytterligare lagändringar påsekretessområdet. Utskottet säger sig också dela bedömningen ipropositionen att det inte varit nödvändigt att höra lagrådet ompropositionen såvitt avser sekretessbestämmelserna.Socialutskottets bedömningI propositionen bereds tillfälle att ta del av vadsom anförts om sekretessen inom den kommunala hälso- ochsjukvården (avsnitt 5.9). delar bedömningen attden kommunala hälso- och sjukvården i sekretesshänseende tillhörsamma verksamhetsområde som den kommunala socialtjänsten.Utskottet har inte heller i övrigt funnit något att erinra motde överväganden i frågan som gjorts i propositionen.Genom den föreslagna ändringen av 7 kap. 4 § sekretesslagenblir anmälningar och beslut i ärenden om ansvar eller behörighetför personal inom den kommunala hälso- och sjukvården offentligaäven i de fall sådana uppgifter finns inom socialtjänsten.Utskottet tillstyrker den föreslagna lagändringen. Utskotteterinrar dock om att givit regeringen tillkänna att regeringen bör överväga en ändring av 7 kap. 2 § 4 såatt det blir möjligt att bibehålla sekretess för uppgifteri en anmälan till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Utskottetutgår från att även 7 kap. 4 § i dess nya lydelse blir föremålför regeringens överväganden i detta hänseende så att konsekvensi lagstiftningen uppnås.Med stöd av övergångsbestämmelserna till hälso- ochsjukvårdslagen kan en kommun komma att överta ansvaret förhälso- och sjukvård . Utskottet har därförutformat en övergångsbestämmelse till förslaget till lag omändring i sekretesslagen om att den nya bestämmelsen i sådanafall tillämpas fr.o.m. dagen för övertagandet. Utskottetsförslag till lag om ändring i sekretesslagen ingår som bilaga14 till betänkandet. Utskottet föreslår att antarutskottets förslag till lydelse av sekretesslagen.I motion 1990/91:So20 (c) ifrågasätts om inte reformen medförbehov av ytterligare förändringar av sekretesslagstiftningen.Motionärerna påpekar bl.a. att patientjournaler som en följd avreformen kommer att överföras från landstingen till kommunerna.I motionen uttrycks farhågor för att konsekvenserna av attkommunerna kommer att hantera de integritetskänsliga uppgifternai dessa journaler inte är tillräckligt utredda.Konstitutionsutskottet har i sitt yttrande över motionenhänvisat till de bestämmelser i patientjournallagen ochsocialtjänstlagen som gäller förvaring av journaler och andrahandlingar och har ansett att lagregleringen på området ärtill fyllest. slutsats är att denföreslagna reformen -- utöver den föreslagna ändringen isekretesslagen -- inte medför behov av ytterligare lagändringarpå sekretessområdet. Utskottet har också förklarat sig delapropositionens bedömning att det inte har varit nödvändigt att,såsom motionärerna begärt, höra lagrådet om propositionen såvittavser sekretessbestämmelserna.Socialutskottet delar bedömning ochavstyrker således motion 1990/91:So20 (c) yrkande 9. Här kanerinras om att det enligt föredragande statsrådet bör ankomma påsocialstyrelsen att utfärda allmänna råd angående handhavandetav patientjournaler i samband med reformens genomförande (prop.s. 144).Socialutskottet vill dock i detta sammanhang peka på att denövergång till en friare nämndorganisation som utskottettidigare i detta betänkande uttalat sig för kan medföra vissasekretessproblem. Regeringen bör därför före reformensikraftträdande i lämpligt sammanhang pröva desekretessregler som bör gälla för den nya friarenämndorganisationen.Förtroendenämnder inom den kommunala hälso- och sjukvårdenI propositionen (avsnitt 5.7) anförs bl.a. att frågan omförtroendenämnder inom den kommunala hälso- och sjukvården upp i anslutning till att ställning tas till frågan ompermanentning och utbyggnad av nu gällande lagstiftning omlandstingskommunala förtroendenämnder.Riksdagen har beretts tillfälle att ta del av vad ipropositionen anförts om de kommunala förtroendenämnderna.Utskottet har ingen erinran mot vad som sålunda anförs ipropositionen och föreslår därför att regeringens uttalande idenna del inte skall föranleda något uttalande från riksdagenssida.Kommunalt betalningsansvar för viss hälso- och sjukvårdÄldredelegationenÄldredelegationen konstaterade i sin rapport (Ds 1989:27)Ansvaret för äldreomsorgen att kommunerna behöver stimuleras attbygga upp alternativa öppenvårdsinsatser och särskildaboendeformer för service och omvårdnad. I betänkandet beskrevdelegationen olika försök med ekonomiska stimulanser.Delegationen föreslog att primärkommunerna skulle få ettekonomiskt ansvar -- betalningsansvar -- för vård inom densomatiska långtidssjukvården samt för vården av medicinsktfärdigbehandlade patienter inom den somatiska korttidssjukvårdenoch den psykiatriska vården. Betalningsansvaret för patienterinom den somatiska långtidssjukvården, inkl. den geriatriskarehabiliteringen, föreslogs inträda fr.o.m. det förstavårddygnet. Beträffande den psykiatriska långtidssjukvårdenföreslogs betalningsansvaret inträda antingen efter enschablontid, som kunde bestämmas till exempelvis , efter det att en läkare bedömt att en patient ärmedicinskt färdigbehandlad. Betalningsansvaret för den somatiskakorttidsvården föreslogs inträda antingen efter en schablontidom förslagvis 20 vårddygn, eller fr.o.m. det åttonde vårddygnetefter det att en läkare bedömt en patient vara medicinsktfärdigbehandlad.Om ett system med schablontider för inträdande av ettprimärkommunalt betalningsansvar för den somatiskakorttidssjukvården skulle genomföras, förordade delegationen attbetalningsansvaret endast skulle avse de internmedicinska,allmänkirurgiska och ortopediska klinikerna. Om däremot enläkarbedömning skulle läggas till grund för betalningsansvaretsinträde borde enligt delegationen samtliga kliniker inom densomatiska korttidsvården omfattas av systemet.Äldredelegationen föreslog att ekonomiska resurser motsvarandelandstingens kostnader för den verksamhet för vilken kommunernablir ny huvudman, för den vård för vilken kommunerna får ettbetalningsansvar samt för ersättningarna enligt de s.k.samverkansavtalen skulle föras över till kommunerna. Frågan omkostnaderna för vården av medicinskt färdigbehandlade patienterinom korttidssjukvården borde dock enligt delegationen övervägasytterligare. Delegationen uppskattade de totala kostnaderna förde uppgifter som delegationen föreslog överförda till kommunernatill 20--resurs- och prisläge.Betalningsansvaret uppskattades till Avdetta belopp beräknades 8,5 miljarder för den somatiskalångtidssjukvården, 2,0 miljarder för den somatiskakorttidssjukvården och 1,5 miljarder för den psykiatriskaslutenvården. Betalningsansvarets omfattning beräknades efter envårddygnskostnad om . per vårddygn inom den somatiskalångtidssjukvården och den psykiatriska slutenvården, samt 1 500kr. inom den somatiska korttidssjukvården. Vid beräkningen avomfattningen av betalningsansvaret inom den somatiskakorttidssjukvården förutsattes att betalningsansvaret endastskulle tillämpas vid internmedicinska, allmänkirurgiska ochortopediska kliniker. I de redovisade beräkningarna användes enschablontid för att bestämma närbetalningsansvaret skulle inträda.PropositionenI propositionen föreslås att kommunerna ges ett i lag regleratekonomiskt ansvar -- betalningsansvar -- för viss hälso- ochsjukvård som utförs av en landstingskommun eller av en enskildvårdgivare. Kommunens betalningsansvar skall enligt förslagetgälla för den vård som ges en person som är kyrkobokförd ikommunen.När det gäller avgränsningen av betalningsansvaret föreslås ipropositionen att kommunernas betalningsansvar skall omfattasådan somatisk långtidssjukvård, för vilken kommunen inte harett verksamhetsansvar. Sådan vård som ingår i en renodladgeriatrisk klinikfunktion föreslås undantagen. Långtidssjukvårdsom ges av enskild vårdgivare på uppdrag av ett landsting skallenligt förslaget ingå i betalningsansvaret.Om inte kommunen och kommer överens om annat skallenligt propositionen betalningsansvaret inträda ,samt helgdagar och likställda dagar oräknade, efter detatt till kommunen anmält att betalningsansvar skallinträda för en viss person.En förutsättning för att den huvudman som ansvarar för vårdenav en viss patient skall kunna aktualisera det kommunalabetalningsansvaret är att sekretessen inte lägger hinder i vägenför att uppge patientens namn ochfolkbokföringsadress. En lagregel som bryter sekretessen i dettaavseende föreslås därför.Kommunens betalningsansvar föreslås även avse dagsjukvård somges i anslutning till sjukhus som bedriver somatisklångtidssjukvård.Om ett landsting och en kommun är överens om det skall enligtpropositionen ett kommunalt betalningsansvar kunna införas förvård av medicinskt färdigbehandlade inom den somatiskakorttidssjukvården och de geriatriska klinikerna ävensom för denpsykiatriska långtidssjukvården med huvudsakligomvårdnadsinriktning och för den hemsjukvård som är knuten tillsjukhus som bedriver långtidssjukvård. En förutsättning för ensådan överenskommelse är att kommun och landsting kommer överensom betalningsansvarets utformning. Föredragande statsrådet anföratt han utgår från att huvudmännen inom ett landstingsområde somhar för avsikt att införa ett betalningsansvar för medicinsktfärdigbehandlade i samråd utformar detta på lämpligt sätt. Denform för ekonomisk reglering av reformen som föreslås ipropositionen (se avsnittet nedan om den ekonomiska regleringen)bygger enligt propositionen på förutsättningen att samtligakommuner i resp. län har samma omfattning av sitt åtagande. Omett utvidgat betalningsansvar införs för helalandstingsområdet anses de ekonomiska konsekvenserna av dettakunna regleras på samma sätt som gäller för reformen i övrigt.Det bör enligt propositionen vara möjligt för huvudmännen attkomma överens om att införa ett betalningsansvar förlångtidssjukvård och för medicinskt färdigbehandlade också viden senare tidpunkt än . Om en sådanöverenskommelse träffas, måste den ekonomiska regleringen avförändringen ske i särskild ordning mellan landsting ochkommuner. Detta anses i och för sig kunna ske genomskatteväxling eller genom att till kommunerna lämnarbidrag. Eftersom det kan vara svårt att tillämpa skatteväxling iett sådant sammanhang föreslås i propositionen att enlagbestämmelse införs om att till kommunen får lämnadet bidrag som motiveras av överenskommelsen.När det gäller beräkningen av den ersättning som kommunenskall erlägga till föreslås i propositionen attersättningen per vårddag skall motsvara landstingetsgenomsnittliga självkostnader för den ifrågavarande vårdformen.Ersättningen skall omräknas med hänsyn tillskatteunderlagets utveckling i . Ett landsting ochkommunerna i föreslås kunna komma överens om attdifferentiera ersättningen efter olika vårdinrättningar.Regeringens förslag till införande av ett betalningsansvarföreslås reglerat i en särskild lag. Regeringens förslag till ensådan lag ingår som bilaga 5 i betänkandet.I propositionen anförs att det finns skäl att ge stort utrymmeför lokal anpassning vid utformningen av ersättningarna mellankommunerna. påtalas att det bör vara en strävan att sålångt möjligt reducera behovet av återkommande förhandlingar pålokal nivå. Eftersom landstingen nu svarar för den heltdominerande delen av långtidssjukvården och kommunerna sannoliktinte på kort sikt kommer att kunna ersätta den vård för vilkenman har betalningsansvar med egna alternativ, blir kommunernatill en början starkt beroende av landstingen i denna del.Föredraganden har därför inte ansett det rimligt att nu låtaprissättningen bestämmas i förhandlingar mellan landsting ochkommun. I stället bör regeringen under ett övergångsskede i ensärskild förordning fastställa ersättningarna. Enligt vad somanförs i propositionen skall kommuner och landsting först lämnaunderlag för förslag till ersättningsbelopp. Det betonas ipropositionen att förberedelserna inför genomförandet avbetalningsansvaret och tillämpningen av detsamma kräver ett närasamarbete mellan kommunerna och landstingen. Det aviseras att ensärskild delegation skall tillsättas som skall följa effekternaav betalningsansvaret och föreslå eventuella förändringar ibestämmelserna.Som framgått i det föregående föreslog äldredelegationen attkommunens betalningsansvar även skulle omfatta de medicinsktfärdigbehandlade inom den somatiska korttidssjukvården.Regeringen har dock valt att i sitt förslag begränsabetalningsansvaret till den somatiska långtidssjukvården. Idenna fråga anför föredraganden bl.a. följande (prop. s. 92 f.).Med utgångspunkten att kommunerna skall ha ett samlatekonomiskt ansvar för all somatisk långtidssjukvård medhuvudsaklig omvårdnadsinriktning föreslår jag att kommunen gesett betalningsansvar för den somatiska långtidssjukvård medhuvudsaklig omvårdnadsersättning som man inte har ettverksamhetsansvar för. Enligt min mening bör avgränsningen avbetalningsansvaret vara parallell med den avgränsning av sjukhemm.m. som föreslås övergå till kommunalt huvudmannaskap. Genomdetta förslag blir driftformen underordnad det ekonomiskaansvaret. Kommunerna får genom det samlade ekonomiska ansvaretgoda möjligheter att avväga olika boendeformer för service ochomvårdnad samt stödet i det egna boendet mot den långvariga vårdsom ges av och av enskilda vårdgivare. Upprustningoch modernisering av befintliga anläggningar får vägas motnybyggnation och nedläggning av otidsenliga vårdanläggningar.Med tanke på att betalningsansvar som ekonomisktstyrningsinstrument är relativt oprövat föreslår jag i motsatstill äldredelegationen att betalningsansvar för psykiatrisklångtidssjukvård och för medicinskt färdigbehandlade inom andradelar av hälso- och sjukvård än den somatiskalångtidssjukvården endast bör tillämpas om ett landsting och enkommun kommer överens härom. För lokalt beslutade lösningartalar också de stora skillnaderna mellan landstingen iorganisation och sammansättning av vårdresurserna.MotionI motion 1990/91:So23 av m.fl. (fp) yrkasatt skall besluta om en reform av service och vård föräldre och handikappade samt riktlinjer för det ökade statligastödet i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 3delvis). Motionärerna anför såvitt avser betalningsansvaretatt kommunerna skall ges ett betalningsansvar både för somatisklångtidssjukvård och för medicinskt färdigbehandlade patienterinom sjukvården. bör enligt motionärerna besluta attinföra ett betalningsansvar för färdigbehandlade patienter isomatisk korttidsvård. ställningstagande till fråganom från vilken dag betalningsansvaret bör inträda anses dockkräva ytterligare beredning och därför lämpligen kunna ske undervåren 1991.Bakgrund beträffande de medicinskt färdigbehandlade inomsomatisk korttidssjukvårdInom den somatiska korttidssjukvården finns ca 37 000vårdplatser. Av dessa utgörs ca 16 000 platser av medicinskkorttidsvård, drygt 18 000 av kirurgisk korttidsvård och ca4 000 av övrig vård. Den somatiska korttidssjukvården präglas avallt kortare vårdtider. De aktiva behandlingsinslagen i vårdenhar ökat. har , den 21mars 1989 och , gjort riksomfattandeinventeringar av förekomsten av medicinskt färdigbehandladepatienter. Av resultaten framgår att ca 4 000 (1989 och3959 1990) eller av patienterna inom den slutnaakutsjukvården var medicinskt färdigbehandlade.Av Landstingsförbundets redovisning framgår att 50 %av de medicinskt färdigbehandlade fanns på internmedicinskakliniker, på ortopediska kliniker och på kirurgiskakliniker. av de färdigbehandlade fanns på övriga kliniker.Enligt Landstingsförbundets undersökning fanns dock stora lokalavariationer. De färdigbehandlade var relativt gamla. av demhade fyllt 80 år.Den tid patienterna varit utskrivningsklara framgår avföljande tabell.00>Antal dagar 40>% av totalt antal färdigbehandlade00> - 7 40>3900> 8-14 40>1400>15-21 40> 900>22-30 40> 800>31-60 40>1200>61-90 40> 700>91- 40>11Utskottets utfrågningInför beredningen av regeringens proposition anordnadeutskottet en utfrågning med företrädare för ,, , Svenska kommunförbundetoch de fackliga huvudorganisationerna LO, TCO och . Viddenna utfrågning framkom att det rådde enighet mellan bl.a.Landstingsförbundet och om att ettbetalningsansvar som innefattar även de medicinsktfärdigbehandlade inom medicinsk korttidssjukvård skulle innebärafördelar. Förbunden var dock oeniga om hur ett sådant utvidgatbetalningsansvar borde finansieras. ansågdet nödvändigt att landstingen för den sjukvård som de skallbedriva -- en sjukvård som inte minst mot bakgrund av det snabbtväxande antalet mycket gamla kräver stora resurser -- fårbehålla ett så stort skatteunderlag som möjligt och attkommunerna i stället åtminstone övergångsvis borde tillgodosesmed statliga bidrag. å andra sidan ansåg att ettutvidgat betalningsansvar för kommunernas del borde finansierasgenom skatteväxling och att landstingen för den vård som inteskulle kunna avvecklas borde få statsbidrag. Socialdepartementetuppgav att svårigheterna att finna en för båda parter acceptabellösning av finansieringen utgjort ett viktigt skäl förregeringen att avstå från att lägga fram förslag om ettobligatoriskt kommunalt betalningsansvar för de medicinsktfärdigbehandlade inom den somatiska korttidssjukvården.Utskottets bedömningDen föreslagna huvudmannaskapsreformen syftar till attkommunerna skall få ett samlat ansvar för långvarig service ochvård för de äldre. För att reformen skall kunna få den avseddaverkan är det enligt utskottet nödvändigt att också införa ettekonomiskt instrument i samspelet mellan ochkommunerna. Ett sådant bör utformas så att det stimulerarkommunerna att bygga ut service och vård men också ger godaförutsättningar för konstruktivt samarbete mellan kommuner ochlandsting.Regeringen har i propositionen föreslagit att ettobligatoriskt kommunalt betalningsansvar införs som omfattar densomatiska långtidssjukvård för vilken kommunen inte får ettverksamhetsansvar. Ett landsting och en kommun skall dock enligtförslaget också kunna komma överens om ett utvidgat kommunaltbetalningsansvar som innefattar vård av medicinsktfärdigbehandlade patienter inom den somatiska korttidssjukvårdenoch de geriatriska klinikerna, för den omvårdnadsbetonadepsykiatriska långtidssjukvården och för hemsjukvård som ärknuten till sjukhus som bedriver långtidssjukvård.Utskottet har inget att erinra mot regeringens förslag såvittangår kommunens betalningsskyldighet för den somatiskalångtidssjukvården. Utskottet godtar sålunda principen för hurersättningen för patienterna inom denna långtidssjukvård skallberäknas. Utskottet anser även att en varseltid ,dvs. i princip , är rimlig.Dagens brister i den somatiska akutsjukvården och de köer somunder senare år uppkommit där hänger i betydande utsträckningsamman med att färdigbehandlade patienter inte kan skrivas utdärför att kommunerna och -- med nuvarandehuvudmannaskapsstruktur -- landstingen saknar alternativa vård-och boendeformer. Enligt de inventeringar som gjorts avLandstingsförbundet utgör de medicinskt färdigbehandlade inomakutsjukvården av alla inneliggande patienter. Ett av deviktigaste syftena med den föreslagna reformen är att komma tillrätta med detta problem. Vid utskottets utfrågning framkom ocksåatt det fanns ett önskemål hos såväl -- under förutsättning av en acceptabelhantering av de ekonomiska problemen -- att ett betalningsansvarför kommunerna skall införas även för de medicinsktfärdigbehandlade inom akutsjukvården. För att reformen skall blikraftfull anser utskottet det nödvändigt att ettbetalningsansvar införs för kommunerna även för de medicinsktfärdigbehandlade inom den somatiska korttidssjukvården och inomgeriatriken.