bet · GE01SoU9 · 1990-12-04 00:00:00 — Utskottet återkommer tilldenna fråga senare i betänkandet.I motion 1990/91:So18 av m.fl. (v) begärsavslag på propositionen med undantag för förslaget om ettkommunalt huvudmannaskap för äldreomsorgen och de lagändringarsom följer därav i socialtjänstlagen (yrkande 1 delvis).Motionärerna anser att det i och för sig behövs ettförtydligande i socialtjänstlagen att kommunerna skall haansvaret för boende men att landstingen även i fortsättningenbör ha ansvaret för äldres hälso- och sjukvård. Motionärernaförordar en större frihet i samarbetet om sjukhemmen. Frivilligaöverenskommelser mellan parterna när det gäller t.ex. sjukhemmenskapar enligt motionärerna en bättre omvårdnad än den regleringsom regeringen föreslagit.I motion 1990/91:So15 av m.fl. (mp)hemställs att som sin mening ger regeringen till kännaatt hela primärvården bör övergå till kommunerna (yrkande 1)och, vid avslag på detta yrkande, att avslårpropositionen (yrkande 2). Motionen innehåller också enbegäran om ett tillkännagivande till regeringen om vad somanförs i motionen om service och vård till äldre (yrkande3). Motionärerna anför bl.a. att beslut och ekonomiskt ansvarmåste decentraliseras till en nivå där alla kategorier inomvården kan överblicka situationen och resultaten av fattadebeslut. Propositionen uppfyller inte detta krav eftersomförslaget inte innebär att primärvården förs över tillkommunerna. Motionärerna anser det inte tillräckligt attkommunerna får ett utvidgat ansvar för långvarig vård till äldreoch handikappade. Utskottet kommer även i ett senare avsnitt attbehandla frågan om försöksverksamhet med primärkommunalt ansvarför primärvården.Utskottets bedömningMänniskor som så önskar bör även när de har omfattande behovav service och vård kunna välja att bo hemma. måstedet finnas ett varierat utbud av särskilda boendeformer, så attmänniskor kan erbjudas alternativ till ett kvarboende i hemmet.Dessa synpunkter gör sig särskilt starkt gällande i fråga omäldre och handikappade. har genom godkännande avriktlinjer för äldreomsorgen inför 1990-talet ställt sig bakomett sådant synsätt. Ansvaret för de insatser som behövs för attmöjliggöra en sådan valfrihet för den enskilde och för attservice och vård av god kvalitet finns att tillgå är i dagotydligt delat mellan kommuner och landsting. För den enskildehar det också varit svårt att få klarhet i vem som har ansvaretför vad.I propositionen om riktlinjerna för äldreomsorgen angavs attansvaret för service och vård till äldre borde fördelas på ettentydigt sätt mellan kommuner och landsting. Inriktningen bordevara att primärkommunerna ges ett samlat ansvar föräldreomsorgen. Därtill borde ett mera enhetligt politiskt ochekonomiskt ansvar för insatser som är likartade och kompletterarvarandra utvecklas. Utskottet ställde sig bakom tanken på ensådan inriktning av äldreomsorgen. Utskottet framhöll också attoavsett hur huvudmannaskapsfrågan löses så kommersamordningsfrågorna att vara av utomordentligt stor betydelse iframtiden.I motion 1990/91:So18 (v) framförs uppfattningen attuppdelningen av ansvaret med ett primärkommunalt ansvar förboende och omvårdnad och ett landstingskommunalt ansvar försjukvård bör behållas. Det kan dock finnas skäl att isocialtjänstlagen göra vissa förtydliganden av primärkommunensansvar. Även i motion 1990/91:So13 (c) framförs uppfattningenatt en huvudmannaskapsförändring som den föreslagna är olämplig.Efter principiella ställningstagande i samband medgodkännandet av riktlinjerna för 1990-talets äldreomsorg om enbättre samordning av insatserna för de äldre och ett ökat ansvarför kommunerna har många insatser för att förbättraäldreomsorgen i kommuner och landsting uppskjutits. Huvudmännenhar valt att avvakta ett klargörande riksdagsbeslut. En fortsattovisshet om den framtida rollfördelningen riskerar attytterligare försena och försvåra nödvändiga investeringar. Detfinns därför ett starkt behov av att ansvarsfördelningen nuklargörs så att en angelägen utveckling av service och vård föräldre och handikappade kan påskyndas. Ett ökat ansvar förkommunerna bör enligt utskottet -- och detta har riksdagenredan tidigare uttalat -- vara ett bärande inslag i ett sådanreform. Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottetmotionerna /91:So18 (v) yrkande 1 delvis och 1990/91:So13(c) yrkande 1.I motion 1990/91:So15 (mp) framförs uppfattningen att det ärolämpligt att besluta om en reform som innebär en uppdelning avprimärvården. I stället bör reformen innebära att helaprimärvårdsansvaret läggs på kommunerna. Utskottet anser inteatt det finns sakunderlag för att ta ställning till en sådangenomgripande reform som föreslås i mp-motionen. Motion1990/91:So15 yrkandena 1--3 avstyrks därför. Utskottet är dockpositivt till en vidgad försöksverksamhet med primärkommunaltansvar för primärvården. Utskottet återkommer till frågan omförsöksverksamhet senare i betänkandet.I motion 1990/91:So9 (m) begärs en reform av äldreomsorgen sombygger på att äldreomsorgen liksom sjukvården skall finansierasgenom en allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäkring. I dennamotion liksom i motion 1989/90:So201 (m) framhålls ävennödvändigheten av valfrihet och flexibilitet inom vård ochomsorg. Motionärerna betonar också att de enskilda alternativenmåste få ett betydligt större utrymme i vården. Även enligtmotion 1990/91:So20 (c) är det nödvändigt med en översyn avsjukvårdens finansiering. En parlamentarisk utredning börtillsättas för detta ändamål. Liknande tankar finns bakom motion1988/89:So314 (c). I motion 1990/91:So23 (fp) betonas ocksåvärdet av enskilda initiativ. När det gäller förändringar ihuvudmannaskapet anser dessa motionärer det viktigt attkommunerna får ett vidgat ansvar. betonas att detbehövs ett större utrymme för lokala och regionala lösningar änvad som föreslagits i regeringens proposition. Att förändringaroch förbättringar inom äldreomsorgen i första hand böråstadkommas genom lokalt utvecklingsarbete är också den bärandetanken i motion 1990/91:So19 (fp). Den nämnda motionen1990/91:So23 innehåller också andra förslag till riktlinjer fören reform av servicen och vården för äldre och handikappade.Som tidigare framhållits är enskilda alternativ av stort värdeinom vård och omsorg. Om servicen till medborgarna skall kunnaförbättras och effektiviteten inom vård och omsorg för äldre ochhandikappade ökas behövs en större flexibilitet än förnärvarande i fråga om verksamhetsformer och arbetssätt. Det ärangeläget att ansvar kan delegeras och verksamheterdecentraliseras. Det är enligt utskottet inte heller nödvändigtatt förena ett kommunalt planeringsansvar med drift avverksamheten i enbart offentlig regi. I fråga om kvalitet ochstatsbidrag bör samma regler gälla för enskild som för offentligverksamhet. M-motionen 1990/91:So9 förutsätter dock en heltannan finansiering av hälso- och sjukvården. Även c-motionerna1990/91:So20 och 1989/90:So314 bygger på uppfattningen attsjukvårdens finansiering bör förändras i grunden. Utskottetdelar inte motionärernas uppfattning. Enligt utskottet utgör ensolidarisk och skattefinansierad hälso- och sjukvård ochäldreomsorg en nödvändig förutsättning för att de mål för vårdenoch omsorgen om de äldre som ställts upp av skallkunna uppnås. Den reform som föreslås utgör inte något hinderför fortsatta överväganden om vårdens utveckling ochfinansiering. Mot denna bakgrund avstyrker utskottet motionerna1990/91:So9 (m) yrkandena 1--3 och 5, 1989/90:So201 (m)yrkandena 1--4, 7, 11 och 12, 1990/91:So20 (c) yrkandena 1, 5och 6, båda delvis, samt 1989/90:So314 (c) yrkande 1.Vad gäller inriktningen av reformen kan utskottet ansluta sigtill de riktlinjer som anges i motion 1990/91:So23 (fp). Ettprimärkommunalt ansvar för och övertagande av lokala sjukhem,gruppbostäder och dagverksamheter bör enligt utskottetgenomföras. En utveckling av olika boendeformer för äldre ochhandikappade, en förbättring av boendestandarden i dessaboendeformer, en utbyggnad av gruppboende för senildementa m.fl.måste ske . Många äldre blir kvar påsjukhus även efter det att de är medicinskt färdigbehandlade.Detta förhållande ger inte de gamla den bästa vården ochomsorgen, det ger samhället merkostnader och bidrar på ettonödigt sätt till köer inom sjukvården. Det är enligt utskottetsuppfattning därför nödvändigt att som ett komplement till detprimärkommunala huvudmannaskapet för boende och viss hälso- ochsjukvård införa ett betalningsansvar för kommunerna för depatienter som, trots att behovet av kvalificerad medicinsk vårdredan är tillgodosett, i brist på olika boendeformer måste varakvar för vård hos annan huvudman. Utskottet anser vidare attutrymmet för lokala och regionala variationer vid en reformeringav äldreomsorgen måste inrymma en frihet att välja en annanarbetsfördelning, när kommuner och landsting är ense om att ensådan är lämpligare i det enskilda fallet. Om samarbetet mellanlandstinget och en kommun fungerar till allmänbelåtenhet bör någon förändring av arbetsfördelningen intebehöva ske. Likaså bör det öppnas möjligheter för primärkommunenatt i försöksverksamhet överta ansvaret för all primärvård.Utskottet föreslår att med bifall till motion1990/91:23 yrkande 3 delvis och med anledning av motionerna1989/90:So19 yrkandena 1--3 och 1990/91:So23 yrkandena 1 och 2godkänner vad här anförts om den allmänna inriktningen avreformen. Utskottet återkommer i det följande med förslag tillåtgärder som skall underlätta genomförandet av de föreslagnariktlinjerna.Huvudmannaskapet för särskilda boendeformer för service ochomvårdnad för äldre m.m.Nuvarande bestämmelserPrimärkommunen skall enligt 20 a § socialtjänstlagen planerasina insatser för äldre. Planeringen skall utformas i samverkanmed landstingskommunen.Enligt 20 § socialtjänstlagen skall kommunen verka för attäldre människor får goda bostäder och ge dem som behöver detstöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Föräldre människor med behov av särskilt stöd skall kommuneninrätta bostäder med gemensam service ().Kommunen skall enligt 21 § socialtjänstlagen verka för att demänniskor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möterbetydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta isamhällets gemenskap och att leva som andra. Kommunen skallockså medverka till att den enskilde får en meningsfullsysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassatefter hans behov av särskilt stöd.I 10 § socialtjänstlagen finns en bestämmelse om att kommunengenom hjälp i hemmet, färdtjänst eller annan service börunderlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakter medandra.PropositionenI propositionen föreslås att en skyldighet skall införas förkommunerna att inrätta särskilda boendeformer för service ochomvårdnad. Denna skyldighet skall ersätta den nuvarandeskyldigheten för kommunerna att inrätta . Med sådanasärskilda boendeformer avses såväl ålderdomshem och andraservicehus som gruppboende. Propositionen innehåller också ettförslag om att kommunerna skall överta ansvaret för och driftenav sjukhem och andra vårdinrättningar i kommunen som inrättatsför somatisk långtidssjukvård och som huvudsakligen har kommuneneller en del av kommunen som upptagningsområde. (Utskottetåterkommer till denna del av förslaget i ett senare avsnitt ibetänkandet.) De sjukhem m.m. som förs över till kommunernaskall utgöra särskilda boendeformer för service och omvårdnad.Kommunerna föreslås få en skyldighet att inrätta bostäder medsärskild service även för andra människor som av fysiska,psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sinlivsföring och behöver sådana bostäder för att kunna delta isamhällets gemenskap och leva som andra.Den föreslagna skyldigheten att inrätta särskilda boendeformerför service och omvårdnad förutsätter ändringar i främst 20 och21 §§ socialtjänstlagen. Kommunernas ansvar för att inrättadagverksamheter för dem som behöver sådant stöd markeras genomett tillägg till 10 § socialtjänstlagen. Propositionens förslagtill ändringar i socialtjänstlagen finns intaget som bilaga1 till detta betänkande.MotionerUnder avsnittet om reformens allmänna inriktning harredovisats det huvudsakliga innehållet i de motioner med meraallmänt innehåll som väckts med anledning av propositionen.I motion 1989/90:So324 av m.fl. (vpk)hemställs att hos regeringen begär förslag till lag såatt primärkommunerna får ansvar för att inrätta särskildaboendeformer för service och omvårdnad (yrkande 6).I motion 1989/90:So322 av m.fl. (mp)begärs sålunda ett tillkännagivande till regeringen om att degamla som bor kvar hemma bör ges möjlighet att delta idagverksamhet (yrkande 3).I motion 1989/90:So229 av m.fl. (fp)hemställs att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om att alla dementa som behöver skall hatillgång till dagverksamhet (yrkande 1).Motionärerna anför att dagverksamhet visat sig vara en utmärktbehandling för dementa. De får en innehållsrik dag, hjälp medmathållning och kroppsvård, stimulans och träning samt ettvärdigare liv. Utan tvekan kan dagvård fördröjasjukdomsprocessen och skjuta upp institutionsvård. Motionärernaanser det angeläget att det nu görs en storsatsning på dagvårdför dementa. bör därför i ett uttalande slå fast måletatt alla dementa skall kunna erbjudas plats 1997.Utskottets bedömningUtskottet har i det föregående uttalat att det är angelägetmed en klarare ansvarsfördelning när det gäller service och vårdtill äldre och handikappade. Enligt utskottet är det viktigt attkommunen nu åläggs en skyldighet att inrätta särskildaboendeformer för service och omvårdnad för dem som behöver det.I kommunernas skyldighet bör sålunda ingå att tillhandahållaservicebostäder, gruppboende, ålderdomshem och lokala sjukhem.Kommunernas ansvar utesluter inte att verksamheter av detta slagkan drivas även i enskild regi. Den vidgade kommunalaskyldigheten bör även komma till uttryck genom ändringar isocialtjänstlagen. Utskottet har ingen erinran motpropositionens förslag till lydelse av 20 och 21 §§socialtjänstlagen. Motion 1989/90:So324 (vpk) som efterlyser enlagreglering av kommunernas ansvar för att inrätta särskildaboendeformer för service och omvårdnad är enligt utskottettillgodosedd. Yrkande 6 i motionen avstyrks.Utskottet återkommer i det följande till det sjukvårdsansvarsom bör åligga kommunerna inom de särskilda boendeformerna ochbostäderna.Regleringen av kommunens ansvar för särskilda boendeformer ochbostäder i 20 och 21 §§ socialtjänstlagen föranleder enredaktionell ändring i 54 § socialtjänstlagen.Utskottet kommer i det följande att föreslå vissa ändringar ipropositionens förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen.Utskottet har därför utarbetat ett eget förslag till lag omändring i socialtjänstlagen. Utskottet föreslår mot dennabakgrund att beslutar att anta den i bilaga 9 somUtskottets förslag betecknade lydelsen av 20, 21 och 54 §§socialtjänstlagen.Dagverksamheter förekommer både som primärkommunala ochlandstingskommunala verksamheter. Kommunerna har inrättatdagcentraler för att förmedla service men också för att erbjudafritidsverksamhet och träffpunkter för människor. Att inrättadagcentraler eller motsvarande har varit ett sätt för kommunenatt fullgöra sitt ansvar att ge stöd och hjälp till människorsom behöver detta. Syftet är också att underlätta för denenskilde att bo hemma och ha kontakter med andra. Under senareår har kommuner och landsting också inrättat särskildadagverksamheter för människor med åldersdemens samt för personersom tidigare vårdats inom den psykiatriskavården. Inom landstingen och särskilt primärvården förekommerockså dagsjukvård, där rehabilitering är det dominerandeinslaget men där även viss service och vård kan ges. Inom dessasenare områden har det rått en viss osäkerhet omansvarsförhållandena. Denna osäkerhet har i vissa fall inverkatmenligt på utbyggnaden av sådana verksamheter.Enligt utskottet är det av stor betydelse att kommunerna fåren vidgad skyldighet att inrätta dagverksamheter som komplementtill annat stöd i det egna boendet. Service i form avdagverksamheter har stor betydelse för många äldre men kanskesärskilt för människor med åldersdemens eller psykiskahandikapp. Ett klarläggande av kommunens skyldighet atttillhandahålla dagverksamheter bör enligt utskottet vara tillgagn för utbyggnaden av verksamheterna. Kommunens ansvar börinnefatta även dagcentraler och andra verksamheter försysselsättning, gemenskap och rehabilitering samt somatiskdagsjukvård med ett lokalt upptagningsområde, som är knutna tillverksamheter som avses bli överförda från landstingen tillkommunerna. Utskottet återkommer till frågan om överförande avverksamheter från landsting till kommuner i ett senare avsnitt ibetänkandet. Utskottet tillstyrker således det föreslagnatillägget till 10 § socialtjänstlagen. Utskottet föreslår attriksdagen antar den i bilaga 9 föreslagna lydelsen av 10 §socialtjänstlagen.Motionerna 1989/90:So322 (mp) och 1989/90:So229 (fp) tar uppbehovet av utbyggnad av dagverksamheter. Utskottet konstateraratt syftet med den föreslagna utvidgade skyldigheten förkommunerna att tillhandahålla dagverksamheter också är attdagverksamheterna skall byggas ut. Motionerna får ansestillgodosedda utan någon ytterligare åtgärd från riksdagenssida. Därmed avstyrker utskottet motionerna 1989/90:So322 (mp)yrkande 3 och 1989/90:So229 (fp) yrkande 1.Överföring av vissa sjukhem och andra vårdinrättningarPropositionenI propositionen föreslås att kommunerna den 1 januari 1992skall överta de sjukhem och andra somatiskalångvårdsinrättningar i landstingen som har ett lokaltupptagningsområde eller vårdinrättningar som ett landsting ochen kommun kommer överens om skall föras över till kommunen. Ensärskild lag föreslås om övertagandet. Övertagande skall dockenligt förslaget inte ske om det finns särskilda skäl mot det.En kommun föreslås även kunna överta ansvaret för och driften avandra vårdinrättningar för långtidssjukvård om ochkommunen kommer överens om det. De sjukhem och motsvarande somförs över till kommunerna skall enligt förslaget inte längreanses som sjukhus i rättslig mening utan i stället utgöra ensärskild boendeform för service och omvårdnad enligtsocialtjänstlagen.Propositionens förslag till lag om övertagande av vissasjukhem och andra vårdinrättningar ingår som bilaga 2 ibetänkandet.Regeringen föreslår sålunda att kommunerna från landstingenskall överta de sjukhem eller motsvarande som bedriver somatisklångtidssjukvård och som har eller avses få kommunen eller endel av kommunen som upptagningsområde. Det påpekas särskilt attmånga centrala sjukhem, långvårdssjukhus ochomvårdnadsavdelningar har ett upptagningsområde som utgörs av enkommun eller en del av en kommun. Propositionens förslag innebäratt såväl lokala sjukhem som verksamheter som organisatoriskthör till den somatiska långtidssjukvården inom länssjukvården --centrala sjukhem, långvårdssjukhus, omvårdnadsavdelningar vidkliniker och motsvarande -- skall överföras till kommunerna.Förutsättningen är dock att de har eller avses få ettupptagningsområde som huvudsakligen utgörs av kommunen eller endel av kommunen. I många fall är det endast organisatoriskaskillnader som avgör var långtidssjukvård bedrivs. Denorganisatoriska tillhörigheten skall dock enligt propositionenvara avgörande för vilka inrättningar som skall gå över tillkommunerna. Eftersom reformens syfte är att samla ansvaret förden långvariga somatiska vården på bästa möjliga sätt bör detvara den typ av vård som bedrivs vid inrättningen som bliravgörande för frågan om denna skall gå över till kommunen ellerinte.Resurser för somatisk korttidsvård skall enligt förslaget inteföras över till kommunerna. Även om dessa är förlagda till enanläggning som skall bli skall ansvaret, enligt vad somanförs i propositionen, för den del av verksamheten som är enlänssjukvårdsspecialitet även fortsättningsvis ligga pålandstingen.Föredragande statsrådet framhåller att det kan finnasytterligare typer av verksamheter där kommuner och landsting kankomma överens om att verksamheten skall föras över tillkommunen. Han nämner särskilt sådana anläggningar inom denpsykiatriska vården som betecknas som psykiatriska sjukhem ellersjukhem för vård av psykiskt lättskötta och liknande. Vid dessabedrivs i allmänhet vård med huvudsaklig omvårdnadsinriktningsom liknar den som bedrivs vid sjukhem inom den somatiskalångtidssjukvården. Det finns även konvalescenthem ochmotsvarande inrättningar som tillhör den psykiatriska vården därviss eftervård bedrivs. Även sådana anses kunna vara aktuellaför överförande till kommunerna.Propositionen förutsätter att det i vissa fall kan finnas skälatt göra undantag från bestämmelsen att lokala sjukhem ochmotsvarande skall föras över till kommunerna. Propositionennämner situationer där en inrättning är integrerad fysiskt ochorganisatoriskt med ett sjukhus eller någon annan verksamhet sombedriver sådan vård som även skall haansvaret för. Det kan enligt propositionen i sådana fall varaolämpligt att bryta ut den del av verksamheten som utgörs avlångtidssjukvård och föra över denna till kommunen, även omupptagningsområdet är lokalt. I propositionen nämns vidaresituationen att en inrättning för långtidssjukvård skallavvecklas . I ett sådant fall anses det varalämpligare att landstingen behåller huvudmannaskapet underavvecklingstiden. Men även i andra fall anses det kunna finnassärskilda skäl för att en vårdinrättning som bedriver somatisklångtidssjukvård med lokalt upptagningsområde skall finnas kvarhos landstinget.I propositionen anförs att kommuner och landsting bör beredastillfälle att lämna förslag till vilka verksamheter vid sjukhemm.m. som man vill föra över till kommunerna. Föredragandenredovisar att han har för avsikt att till den 1 januari 1991inhämta uppgifter från huvudmännen i denna del. Det förutsättsatt kommunerna och landstingen i allmänhet kommer att varaöverens om vilka inrättningar det gäller. Enligt föredragandenkan man dock inte utgå ifrån att kommunerna och landstingen ialla delar är överens. För att lösa de fall där enighet inte kannås aviseras att en särskild delegation skall tillsättas.Dessutom aviseras att regeringen i en verkställighetsförordningskall meddela föreskrifter om vilka sjukhem m.m. som skallövertas av resp. kommun. Förordningen avses vara avengångskaraktär i den meningen att den enbart skall regleravilka sjukhem m.m. som skall överföras den 1 januari 1992.Enligt en övergångsbestämmelse i den föreslagnaövertagandelagen skall en kommun och ett landsting kunna kommaöverens om att kommunen får överta ettsjukhem eller motsvarande vårdinrättning.MotionerI motion 1990/91:So23 (fp) anförs bl.a. att kommunerna,för att en klarare kompetensfördelning skall åstadkommas,normalt bör överta ansvaret för sjukhem, gruppboende ochdagverksamheter. Motionärerna anser dock att landstingen bör fåfortsätta att driva sådana verksamheter om det passar de lokalaförhållandena bäst. Om landsting och kommuner är överens om attlåta nuvarande arbetsfördelning vad beträffar viss verksamhetbestå, bör enligt motionen inte någon överföring avdriftsansvaret framtvingas från . I sådanafall skall kommunen betala för dessa verksamheter.Bl.a. med hänvisning till dessa synpunkter yrkar motionärernaatt skall besluta om en reform av service och vård föräldre och handikappade i enlighet med vad som anförs i motionen(yrkande 3 delvis). Utskottet återkommer till frågan omkommunernas betalningsansvar i ett senare avsnitt i betänkandet.I motion 1990/91:So19 (fp) hemställs att riksdagenbeslutar om lagändringar som möjliggör alternativa lösningarenligt vad som anförs i motionen (yrkande 3 delvis). Skälenför yrkandet har redovisats ovan.Motion 1990/91:So20 (c) innehåller också en begäran om etttillkännagivande till regeringen om behovet av lokala lösningar(yrkande 6 delvis).