bet · GE01SoU9 · 1990-12-04 00:00:00 — att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om utbildningsmöjligheter för personalen,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att ökade satsningar på alternativaboendeformer skall ske,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om dagverksamhet för äldre.1989/90:So324 av m.fl. (v) vari yrkas4. att hos regeringen begär tillsättandet av enparlamentarisk utredning för att analysera kostnaderna förkommunerna av äldredelegationens förslag om ändrathuvudmannaskap för äldreomsorgen,5. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att ingen ändring av huvudmannaskapet föräldreomsorgen kan beslutas innan de ekonomiska konsekvenserna aveventuell förändring har redovisats av den föreslagnautredningen,6. att hos regeringen begär förslag till lag så attprimärkommunerna får ansvar för att inrätta särskildaboendeformer för service och omvårdnad.Motion överflyttad från socialförsäkringsutskottet1990/91:Sf1 av m.fl. (c) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om behovet av en översyn av reglerna förbyggande av gruppbostäder.Allmän bakgrundSedan 1950-talets början har antalet personer i åldrarna 65 åroch däröver mer än fördubblats och uppgår nu till ca 1,5 milj.människor. förväntas inte någon störreförändring men sker åter en ökning av antaletäldre. utgör andelen personer nära18 %. förväntas andelen utgöra av befolkningen.Ökningen av de allra äldsta i samhället har under de senastedecennierna varit dramatisk och ställt stora krav på samhälletsutbyggnad av service och vård. har antaletpersoner och däröver ökat från 107 000 till 369 000 år1990. Antalet personer och däröver förväntas öka mednästan 80 000 fram för att därefterstabiliseras på denna nivå under ett par decennier.Äldre människor förblir numera friska högt upp i åren.Generellt anses t.ex. 70-åringar mer vitala än 70-åringarför . Åldrandets olika yttringar har förskjutitsuppåt i åldrarna.Olika undersökningar visar att 5--av befolkningen på 65 åroch däröver har demenssjukdomar med påtagliga symtom.Förekomsten av demenssjukdomar ökar med stigande ålder. Ca 20 %av 80-åringarna och nästan varannan 95-åring bedöms varaåldersdementa.Den förändrade ålderssammansättningen har stor inverkan påbehoven av service och vård. Behoven ökar kraftigt med stigandeålder.Allt fler människor kan välja att bo i eget boende därde kan erbjudas omfattande hjälp och kvalificeradesjukvårdsinsatser. Människor flyttar i allt mindre utsträckningmellan olika boende- och vårdformer. Detta har medfört en ökandevårdtyngd inom i stort sett alla vårdformer. Även yngremänniskor med stora funktionsnedsättningar har fått ökademöjligheter att bo i en egen bostad eller i servicebostäder.Detta ställer stora krav både på omfattningen och organisationenav servicen och vården. Inom den psykiatriska slutenvården harunder skett en kraftig reducering avantalet platser. Även detta förhållande har skärpt kraven för deöppna service- och vårdformerna.Det är mot denna bakgrund som behovet av åtgärder inomäldreomsorgen m.m. och regeringens nu framlagda förslag bör ses.Riksdagens uttalanden om riktlinjer för 1990-taletsäldreomsorgRegeringen lade i proposition 1987/88:176 fram förslag tillriktlinjer för äldreomsorgen inför 1990-talet. Utskottet gjordei samband med behandlingen av dessa riktlinjer, i betänkandet1988/89:SoU6, uttalanden i en rad olika frågor av betydelse för1990-talets äldreomsorg. Här återges det väsentligaste av vadsom då anfördes.Enligt utskottet kunde den framtida äldreomsorgen koncentrerastill tre principer av grundläggande betydelse, nämligenvalfrihet, trygghet och integritet. Valfriheten måste enligtutskottet gälla såväl för den som trots stort vårdbehov vill bokvar i den egna bostaden som för den som kan ellervill bo kvar i ordinärt boende utan vill flytta till någonsärskild boende- eller vårdform. Enligt utskottet måstevalfriheten också innebära att de äldre ges inflytande över hurservicen och vården utformas. Det ansågs också vara en fråga omvalfrihet att gamla människor har möjlighet att bosätta sig närasina anhöriga. Därav ansågs följa att gamla måste få möjlighetatt t.ex. flytta till en servicebostad i en annan kommun ellervård i ett annat landsting. Utskottet framhöll vidare de gamlasrätt att känna trygghet oberoende av vilken boende- ellervårdform de valt. Utskottet tog i det sammanhanget upp frågan omfördelningen av ansvaret för äldreomsorgen mellan landstingenoch kommunerna och behovet av en bättre samordning av denservice och vård som ges till gamla människor. Utskottet anfördedärvid följande (1988/89:SoU6 s. 8):Ansvaret för samhällets service och vård till bl.a. äldremänniskor är uppdelat mellan landstingskommuner ochprimärkommuner. Inom äldreomsorgen finns en rad olika service-och vårdinsatser som behöver samordnas för att verksamhetenskall fungera ändamålsenligt. I propositionen framhålls ocksåvikten av en bättre samordning av samhällets insatser. Ensärskild delegation har numera tillsatts för att bereda fråganom ändringar i huvudmannaskapet framför allt när det gällerhemsjukvård, dagverksamheter, servicebostäder, gruppboende ochlokala sjukhem. Utskottet vill i detta sammanhang framhålla attsamordningsfrågorna, oavsett hur huvudmannaskapsfrågan löses,alltjämt kommer att vara av utomordentligt stor betydelse.Kommuner och landsting måste dimensionera sjukvård och socialainsatser så att de äldres faktiska behov kan tillgodoses. Dethar i olika sammanhang visats hur s.k. klinikfärdiga patienterinom akutsjukvården måste stanna kvar i en alltförresurskrävande vårdform därför att platser saknas i andravårdformer ävensom det omvända förhållandet med långa väntetideri hemmet innan boende i , ålderdomshem ellergruppboende kunnat ordnas. Vid en planering i samverkan mellankommun och landsting finns det anledning att noga övervägavilken fördelning av resurserna som skall göras mellan å enasidan korttidssjukvården och å den andra den långvariga vårdenoch stödet i eget boende. Det skall anmärkas att man på mångaplatser i landet arbetat aktivt för att förbättra samarbetetmellan t.ex. långvårdsklinik, primärvård och socialtjänst.Utskottet vill framhålla betydelsen av att detta arbetefortsätter.Utskottet ställde sig sålunda bakom uttalandena ipropositionen att samordningen av samhällets insatser för äldrebehöver utvecklas och att målet borde vara ett mera sammanhålletansvar. Utskottet behandlade därutöver motionsyrkanden i en radolika frågor av betydelse för äldreomsorgen.Utskottet har även efter antagandet av de nämnda riktlinjernabehandlat äldreomsorgsfrågor. Här kan särskilt nämnasbetänkandena /90:SoU12 och SoU13. I det förstnämndabetänkandet behandlades framför allt frågor om boende, vård ochandra insatser för dementa. I samband med behandlingen av dessafrågor anordnade utskottet en offentlig utskottsutfrågning.Anförandena vid den offentliga utfrågningen finns återgivna ibetänkandet.I den nämnda propositionen om riktlinjer för 90-taletsäldreomsorg aviserade regeringen att den, efter det attäldredelegationen lagt fram sina förslag, skulle återkomma tillriksdagen med förslag till åtgärder för att åstadkomma ett merasammanhållet ansvar när det gäller service och vård till äldrem.fl.Propositionens förslag i huvuddragI proposition 1990/91:14 om ansvaret för service och vård tilläldre och handikappade m.m. föreslås att kommunerna ges ettsamlat och utvidgat ansvar för långvarig service och vård tilläldre och handikappade. Kommunerna får härigenom skyldighet attinrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad föräldre, bl.a. ålderdomshem, , gruppboende och lokalasjukhem. Förslaget innebär bl.a. att socialtjänstlagen ändras såatt det kommunala ansvaret för äldres och handikappades boende,service och vård förtydligas.I propositionen föreslås vidare att kommunerna den 1 januari1992 skall överta ansvar och drift (huvudmannaskap) för desjukhem och andra sjukvårdsinrättningar som bedriver somatisklångtidssjukvård och som har ett lokalt upptagningsområde ellersom landsting och kommun är överens om att föra över tillkommunen. De vårdinrättningar som kommunerna övertar blir en delav de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad. Tillboendeformerna räknas även gruppbostäder för åldersdementa ocholika former av servicebostäder, som drivs av landstingeller av landsting och kommun gemensamt. Kommunerna föreslåsockså bli skyldiga att inrätta bostäder med särskild service förhandikappade med undantag för gruppbostäder för psykisktutvecklingsstörda. Förslaget innebär också att kommunerna bliransvariga för dagverksamheter för åldersdementa och psykisktsjuka samt dagverksamheter vid sjukhem som förs över tillkommunerna.Propositionen innehåller också förslag om att kommunerna skallfå en skyldighet att bedriva hälso- och sjukvård vid särskildaboendeformer för service och omvårdnad, dvs. bl.a. ålderdomshem,, gruppbostäder och lokala sjukhem, samt vid bostädermed särskild service och vid kommunala dagverksamheter.Kommunernas skyldighet skall dock inte omfatta läkarinsatser.För att ge möjlighet till lokala lösningar föreslås även attkommunerna ges befogenhet att erbjuda hemsjukvård också iordinärt boende. Om och en kommun är överens om detskall kommunen kunna överta skyldighet att erbjudahemsjukvård.Den kommunala hälso- och sjukvården skall regleras i hälso-och sjukvårdslagen (1982:763).I avvaktan på en översyn av avgiftssystemen för kommunalatjänster inom äldre- och handikappomsorgen föreslås ipropositionen att samma regler skall gälla för avgiftsuttag inomden kommunala hälso- och sjukvården som inom landstingens hälso-och sjukvård. Detta innebär att kommunerna inte skall ta utnågon särskild avgift för vård vid kommunala sjukhem. I ställetgör samma avdrag på pension eller sjukpenningsom för vård på sjukhus. De som vårdas vid kommunalasjukhem skall inte heller behöva betala särskilda avgifter förläkemedel.Kommunerna föreslås få ett ekonomiskt ansvar,betalningsansvar, för sådan somatisk långtidssjukvård som deinte har verksamhetsansvar för. Kommuner och landsting skalldessutom kunna komma överens om att införa betalningsansvar förmedicinskt färdigbehandlade inom annan sjukvård, för geriatriskvård, för psykiatrisk långtidsvård med huvudsakligomvårdnadsinrikting och för sjukhusanknuten hemsjukvård.Kommunens ersättning till per vårddag skall enligtförslaget normalt motsvara genomsnittligasjälvkostnader för vårdformen. Ersättningens nivå föreslåsfastställd av regeringen i en särskild förordning. Ersättningenskall enligt förslaget omräknas med hänsyn tillskatteunderlagets utveckling i landstinget.En särskild delegation skall enligt förslaget tillsättas attfölja effekterna av betalningsansvaret och föreslå eventuellaförändringar i bestämmelserna.Den föreslagna reformen avses bli genomförd den 1 januari1992. En kommun och ett landsting skall dock kunna komma överensom att överföra ett visst verksamhetsansvar till kommunen samtinföra betalningsansvar redan under år 1991.Den förändrade uppgiftsfördelningen innebär attuppskattningsvis 17--skall föras över frånlandstingen till kommunerna. Propositionen innehåller vissaresonemang om de principer som bör gälla för den ekonomiskareglering som reformen förutsätter. Kommunerna föreslås sålundafå täckning för de beräknade kostnader som följer av denverksamhet som förs över från . Detta föreslås skegenom en kombination av förändringar i kommuners och landstingsskattesatser, "skatteväxling", men också genomskatteutjämningssystemet och genom statens bidrag till kommuneroch landsting. Härutöver föreslås införandet av ettmellankommunalt utjämningssystem som dels skall regleraresursfördelningen mellan kommunerna inom olikalandstingsområden, dels kunna åstadkomma en omfördelning avresurser mellan kommunerna inom ett landstingsområde. Dennärmare utformningen av den ekonomiska regleringen skall enligtpropositionen presenteras i en proposition våren 1991.Den ekonomiska regleringen innebär också förslag om attstatsbidraget till kommunerna skall läggas om. Från att ha varitett prestationsrelaterat årsarbetarbidrag föreslås statsbidragetbli behovsrelaterat. Det nya statsbidraget fördelas efterföljande behovskriterier: antalet förtidspensionärer och antaletpersoner i de högsta åldrarna i kommunen, andelen ensamboendeäldre personer samt glesbygdsgraden i resp. kommun. Medelsramenhöjs med ca. genom en minskning av den s.k.Dagmarersättningen till landstingen, reducerat med det beloppsom motsvarar statens ökade kostnader förskatteutjämningsbidragen.I propositionen aviseras ett utökat statligt stöd uppgåendetill totalt . Tillinformations- och utbildningsinsatser inför äldrereformensgenomförande föreslås sålunda för ett statligt bidrag om1 miljard kronor Informationen och utbildningen avses gälla allpersonal som kommer att beröras av förändringen. Det förutsättsatt utbildningen planeras och genomförs i nära samarbete mellankommun och landsting.För att underlätta omstruktureringen av äldreomsorgen föreslåsett särskilt statligt bidrag till primärkommunerna om 1 miljardkronor , fr.o.m. ocht.o.m. Bidraget syftar till att kommunernaskall ges ökade ekonomiska möjligheter att bl.a. bygga utalternativ till långvarig institutionsvård och en primärkommunalorganisation för hemsjukvård i eget boende.För att påskynda utbyggnaden av gruppbostäder föråldersdementa och psykiskt utvecklingsstörda föreslås ettsärskilt stimulansbidrag om 300 milj.kr. , fr.o.m. år 1992och under , dvs. Av dessamedel beräknas ca två tredjedelar gå till kommunernas och entredejedel till landstingens gruppboende.För utvärdering och uppföljning av reformen föreslås 5milj.kr. fr.o.m. /92.Sammanlagt aviseras således i propositionen ett utökatstatligt stöd om isamband med äldreomsorgsreformens genomförande.Reformens allmänna inriktningI flera motioner yrkas avslag helt eller delvis påpropositionen. Ett flertal av de motioner som väckts medanledning av propositionen innehåller synpunkter på den allmännainriktningen av en reform av äldreomsorgen. Det finns även vissamotionsyrkanden från allmänna motionstiden som tar uppfrågor om reformens allmänna inriktning.MotionerMotion 1990/91:So9 av m.fl. (m) innehåller delsett yrkande om avslag på propositionen (yrkande 1), dels enbegäran om att hos regeringen skall begära förslagtill införandet av en allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring ienlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 2).Motionärerna begär också ett tillkännagivande till regeringen omvad som anförts i motionen om enhetligt huvudmannaskap föräldrevård och äldreomsorg (yrkande 3) samt att riksdagenskall godkänna de riktlinjer i övrigt för äldrevården ochäldreomsorgen som anges i motionen (yrkande 5).Motionärerna anser inte att propositionen löser de centralafrågorna, en god och värdig vård för de äldre. att det kommer att uppstå en ny gränsdragning mellanlandstingens och kommunernas ansvarsområden, som kan drabbasvårt sjuka människor. Motionärerna framhåller att det måstevara de äldres och sjukas villkor som skall forma vården ochomsorgen. Det ligger en stor trygghet i att kunna utöva ett egetval och detta kräver en ändrad syn på vad som ligger i begreppethuvudmannaskap. innebär huvudmannaskap att landsting ochkommuner finansierar och i egen regi producerar vård elleromsorg. Huvudmannaskap borde enligt motionen i stället ses somett yttersta ansvar för att alla har tillgång till nödvändigvård eller omsorg. En god äldreomsorg förutsätter mångfald. Föratt mångfalden skall kunna utvecklas krävs enligt motionärernaatt finansieringen av hälso- och sjukvården inkl. äldreomsorgenändras. I stället för den nuvarande skattefinansieradeäldreomsorgen bör enligt motionärerna en obligatorisksjukvårdsförsäkring införas.Som framgått innehåller motion 1990/91:So9 (m) också enbegäran om att skall godkänna i motionen angivnariktlinjer för äldreomsorgen. Motionen hänför sig i huvudsaktill vad som anförs i den under allmänna motionstiden 1990väckta motionen 1989/90:So201 av m.fl.(m). Idenna motion framförs en lång rad krav, vars syfte är attindividanpassa vården och omsorgen för de äldre. Som ettportalkrav återfinns i motionen en begäran till regeringen attpresentera förslag syftande till att alternativ äldreomsorg somuppfyller tydliga kvalitetskrav skall ges rätt till samma stödfrån det allmänna som motsvarande offentligt bedrivna verksamhetfår (yrkande 2). Motionen innehåller i övrigt yrkandenom att skall godkänna de riktlinjer som anges imotionen för utvecklingen av vården och omsorgen om äldre(yrkande 1), att skall besluta om sådana ändringari socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen att denenskildes valfrihet stärks (yrkande 3) samt att riksdagensom sin mening skall ge regeringen till känna vad i motionenanförs om nödvändigheten av valfrihet och flexibilitet ihemtjänsten (yrkande 4). I motionen begärs också etttillkännagivande till regeringen om primärkommunalthuvudmannaskap för gruppbostäder för äldre (yrkande 7).I motion 1990/91:So23 av m.fl. (fp) yrkasdels avslag på propositionen såvitt avser lagförslagen(yrkande 1) och den ekonomiska regleringen (yrkande 2),dels att beslutar om en reform av service och vård föräldre och handikappade samt riktlinjer för det ökade statligastödet i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 3delvis). När det gäller de många äldre som är beroende av stödoch hjälp i olika former finns det enligt motionärerna storabrister. Insatserna har varit otillräckliga och inte svarat motde äldres behov. De oklara ansvarsförhållandena mellan kommuneroch landsting är en av flera orsaker till dessa problem. Enreform är därför motiverad, men regeringens förslag är behäftatmed allvarliga brister.Enligt motion 1990/91:So23 (fp) bör en reform av servicen ochvården för äldre och handikappade innebära bl.a. att kommunernaövertar ansvaret för lokala sjukhem, gruppbostäder ochdagverksamheter, att kommunen blir betalningsansvarig för såvälsomatisk långtidsvård som färdigbehandlade i somatiskkorttidsvård, att utbyggnaden av enbäddsrum i långvården samtutbyggnaden av gruppbostäder för senildementa och psykisktutvecklingsstörda intensifieras och att större frihet införs förkommuner och landsting att själva utforma sin arbetsfördelning.En solidarisk finansiering av äldreomsorgen och ett kommunaltplaneringsansvar behöver enligt vad som anförs i motion1990/91:So23 (fp) inte innebära att det också skall råda ettoffentligt produktionsmonopol. Tvärtom är det av värde att detockså finns enskilda alternativ. Ansträngningar bör göras föratt utveckla och tillvarata de verksamheter som bedrivs ienskild regi.När det gäller fördelningen av ansvaret mellan kommuner ochlandsting anförs i motion 1990/91:So23 (fp) att kommunernanormalt bör överta ansvaret för sjukhem, gruppboende ochdagverksamheter. bör dock kunna få fortsätta attdriva sådana verksamheter om det passar de lokala förhållandenabäst. Detta kan lösas genom ett betalningsansvar för kommunerna.Om kommuner och landsting är ense skall kommunen också kunnaöverta ansvaret för hela primärvården inom sitt område utansärskild begränsning av att en sådan förändring skall godkännasav riksdag och regering.I motion 1990/91:So23 (fp) understryks vidare att denenskildes integritet och självbestämmande måste öka bl.a. genomatt alla som så önskar skall kunna få ett eget rum i långvården.Särskilda stimulansbidrag bör utgå för attfrämja detta mål. För att effektivisera sjukvården är det vidarenödvändigt att antalet färdigbehandlade patienter inomakutsjukvården minskar. I detta syfte bör ett primärkommunaltbetalningsansvar införas. Motionärerna framhåller också attbättre villkor måste skapas för de dementa.Även motion 1990/91:So19 av m.fl. (fp)innehåller ett yrkande om avslag på propositionen (yrkande1). Motionärerna begär också tillkännagivanden till regeringenom vad som anförs om vård och service till äldre m.fl.(yrkande 2) och om att hos regeringen skall begäraförslag till de lagändringar som krävs för att alternativalösningar av problemen skall bli möjliga att genomföra(yrkande 3 delvis). Motionärerna pekar bl.a. på att det it.ex. och under har vuxitfram ett förtroendefullt samarbete mellan huvudmännen.Motionärerna anser att de samarbetsformer som vuxit fram bör fåvidareutvecklas och utgöra inspirationsmodell för andra sombehöver åstadkomma en bättre samverkan. bör enligtmotionärerna acceptera och uppmuntra alternativa lösningar avproblemen.I motion So1990/91:20 av m.fl. (c) yrkasavslag på propositionen (yrkande 1). För det fall attyrkande 1 i motionen avslås hemställer motionärerna attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om dels behovet av lokala lösningar (yrkande6 delvis), dels äldrevårdens organisation och inriktning(yrkande 7). Enligt motionärerna är den i propositionenföreslagna reformen endast en organisatorisk omstöpning.Motionärerna förordar en annan inriktning av vården och ettannat ansvarstagande för de äldre och de handikappade. Vad våraäldre och vad den kunniga och engagerade sjukvårdspersonalenvill måste tillmätas större betydelse. Regeringens förslag utgårfrån en äldrevård sedd ur ett tämligen snävtstorstadsperspektiv. Motionärerna framhåller att kraven på ochbehoven av vård varierar från individ till individ och mellan deolika delarna i landet. De organisatoriska förändringar somkrävs måste, enligt vad som anförs i motionen, ge stor frihetför regionala och lokala lösningar. Det krävs en väl utveckladsamverkan mellan landsting, kommuner, enskilda vårdgivare ochideella organisationer.Motion 1990/91:So20 (c) innehåller också ett yrkande omfinansieringen av det statliga stödet till sjukvårdsinsatser. Imotionen framhålls att det är en central uppgift i samhället atttillgodose de äldres behov av service och vård. För att dettaskall kunna åstadkommas krävs en ordentligt underbyggd och välanalyserad översyn av sjukvårdens framtida verksamhet ochfinansiering. En parlamentarisk utredning bör enligtmotionärerna tillsättas för att inleda detta nödvändigaförändrings- och förbättringsarbete. Motionärerna begär etttillkännagivande härom till regeringen (yrkande 5 delvis).Motionen innehåller också ett yrkande om att en parlamentariskutredning skall tillsättas med direktiv att se över hälso- ochsjukvårdens framtida verksamhet och finansiering (yrkande12).I samma motion (c) begärs också ett tillkännagivande tillregeringen om vad som anförs i motionen omdistriktssköterskornas roll (yrkande 11). Motionärerna anseratt distriktssköterskornas roll måste stärkas. Deras bredayrkeskunnande, stora förtroendekapital och helhetssyn behövsenligt motionärerna som en stark länk i vårdkedjan. Enöverflyttning av delar av distriktssköterskekåren till kommunensäldreomsorg riskerar att försvaga en väl fungerande verksamhetinom primärvården. En överflyttning av huvudmannaskapet får intemedföra att innehållet i deras arbete ändras på ett för de äldrenegativt sätt. Enligt motionärerna skall distriktssköterskornafinnas kvar i primärvården med nuvarande huvudman.I motion 1989/90:So314 av m.fl. (c) begärsett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförtsom huvudmannaskapet för vården av de äldre (yrkande 1).Enligt motionärerna krävs följande för att en god äldreomsorgskall kunna åstadkommaslandstingen skall ha ett fortsatt sammanhållet ansvar förprimärvården,kommunerna skall ansvara för boendet,huvuddelen av sjukhemsplatserna bör kvarstå i landstingsregi,för kvalificerad medicinsk rehabilitering och kvalificeradmedicinsk vård av svårt sjuka äldre,kommunerna skall anställa undersköterskor i syfte att ökakontinuiteten i hemvården.Ytterligare en motion innehåller ett yrkande om avslag påpropositionen, nämligen motion 1990/91:So13 av MarianneJönsson och (båda c) yrkande 1. Motionärerna villi stället ha försöksverksamhet med primärkommunalt ansvar förprimärvården i län (yrkande 2).