bet · GE01SoU9 · 1990-12-04 00:00:00 — Utskottet återkommer strax till kostnaderna fördenna vård och därmed även till hur man bör beräkna de avgiftersom kommunerna skall betala till landstingen.Utskottet delar vidare inställningen att en kommun och ettlandsting skall kunna komma överens om att kommunen utöverlångtids- och akutsjukvård skall ta på sig ett betalningsansvaräven för sjukhusanknuten hemsjukvård och psykiatrisklångtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning.Vad gäller frågan när en patient skall anses medicinsktfärdigbehandlad angav äldredelegationen två alternativ. Delskunde en i förväg fastställd tidsgräns användas, dels kundebetalningsansvaret knytas till en läkares bedömning. Utskottetanser att det måste vara en läkare som avgör när en patient kananses vara medicinskt färdigbehandlad. Detta system knyterbetalningsansvaret till just de personer som oberoende av hurlänge de vårdats inte längre behöver akutsjukvårdens insatser.När det sedan gäller frågan om betalningsansvarets inträde förmedicinskt färdigbehandlade patienter framgår av den tidigareredovisningen (se tabellen ovan) att vid Landstingsförbundetsinventering en stor del, , av de medicinsktfärdigbehandlade varit utskrivningsklara i högst sju dagar.Andelen färdigbehandlade som väntat sjunker därefterganska snabbt. Detta har enligt utskottet betydelse för hurtidpunkten för betalningsansvarets inträde bör fastställas.Enligt utskottet är det önskvärt att kommuner och landstinggemensamt kommer överens om tidpunkten för närbetalningsansvaret skall inträda. För det fall att huvudmänneninte träffat någon överenskommelse kan två modeller urskiljas.Enligt en första modell bedömer först läkaren att patienten ärmedicinskt färdigbehandlad. Därefter anmäler tillkommunen att patienten är medicinskt färdigbehandlad. Därpåföljer en varseltid -- lämpligen densamma som i fråga om densomatiska långtidssjukvården, dvs. Syftet med att införa ett betalningsansvar inomkorttidssjukvården är dock att köerna där skall minska.Den andra modellen förutsätter att betalningsansvar inträderdagen efter det att anmält patienten som medicinsktfärdigbehandlad. Fördelen med modellen är att kommunernasbetalningsansvar i praktiken omfattar alla medicinsktfärdigbehandlade. Man uppnår mer dynamik i systemet. Att heltslopa varseltiden kan dock rent praktiskt innebära svårigheterför kommunen. Denna måste enligt utskottet få någon tid på sigatt planera för patientens vård och omsorg. Om patienten skallkunna få en god vård och omsorg är det också viktigt att få tillstånd en god samverkan och en gemensam planering hos kommunenoch . En modifiering av denna modell är att manavstår från egentlig varseltid som man kräver attkommunen och i förväg skall ha inlett en gemensamvårdplanering. Därmed åstadkoms dynamik i systemet somkommunen får tid på sig att praktiskt ordna för patienten.Utskottet förordar denna sistnämnda uppläggning avbetalningsansvaret.En gemensam vårdplanering förutsätter medverkan frånpatientens sida. Om patienten inte vill medverka eller om engemensam vårdplanering av någon annan anledning inte kommer tillstånd bör enligt utskottet betalningsansvaret inträda efter envarseltid på samma sätt som förbetalningsansvaret för långtidssjukvården.Utskottet anser det angeläget att i samband med beslutet om enhuvudmannaskapsförändring kunna ange riktlinjer för hur detkommunala betalningsansvaret för de medicinskt färdigbehandladeskall regleras ekonomiskt. Den metod för att fastställaersättningsbeloppets storlek som används för betalningsansvaretnär det gäller långtidssjukvården bör därför inte tillämpas ifråga om betalningsansvaret för korttidssjukvården. En sådanmetod kräver förhandlingar mellan kommuner och landsting.Beloppet bör enligt utskottet motsvara den omvårdnad sompatienten erhåller på kliniken. Beloppet skall bestämmas utifrånen beräknad genomsnittskostnad i hela riket för de medicinsktfärdigbehandlade patienterna. Kommuner och landsting bör dock iframtiden kunna träffa överenskommelser om ersättningsbeloppetsstorlek. Utskottet förutsätter därför att en översyn av debestämmelser som reglerar beräkningen av ersättningen förbetalningsansvaret för den somatiska korttidssjukvården kommertill stånd efter några år.Eftersom erfarenheterna av betalningsansvar som ekonomisktstyrmedel är begränsade är det enligt utskottet angeläget atteffekterna av de beräkningsgrunder som anger nogaföljs. Justeringar måste kunna vidtas om oönskade effekteruppstår. Regeringen har aviserat att en särskild delegationskall tillsättas för att följa utvecklingen avbetalningsansvaret. Denna delegation bör enligt utskottet följaäven utvecklingen av betalningsansvaret för korttidssjukvårdensamt vid behov lämna förslag till de förändringar som kan behövagöras.Utskottets ställningstagande förutsätter ett flertal ändringari det lagförslag om det kommunala betalningsansvaret som lagtsfram i propositionen. Utskottet har därför omarbetat förslagettill lag. Som framgått av det föregående föreslås inte någrasakliga förändringar i fråga om betalningsansvaret för densomatiska långtidssjukvården. Det av utskottet framlagdalagförslaget ingår som bilaga 13 i betänkandet. Utskottetföreslår att antar förslaget till lag ombetalningsansvar för viss hälso- och sjukvård med den lydelsesom framgår av bilagan. Utskottets specialmotivering tillförslaget lämnas i det följande.Förslag till lag om betalningsansvar för viss hälso- ochsjukvård1--5 §§ Inga sakliga ändringar har gjorts i dessaparagrafer. Genomgående för hela lagen är att "landstingskommun"har fått ersätta "landsting". I rubriken har ett förtydligandegjorts genom tillägget av ordet somatisk. Psykiatrisklångtidssjukvård behandlas i 9 och 10 §§. I 2 § första stycketoch i 3--5 §§ har gjorts vissa följdändringar till införandet avett nytt avsnitt om betalningsansvar i 6--8 §§ om medicinsktfärdigbehandlade. I 2 § andra stycket har anknytningen tillklinikbegreppet tagits bort. I dessa delar hänvisas i övrigttill specialmotiveringen till propositionens lagförslag.6 § Enligt första stycket har en kommun betalningsansvarför vissa patienter som är medicinskt färdigbehandlade. Enpatient är medicinskt färdigbehandlad när han eller hon intelängre behöver den medicinska vård som ges vid en sådan enhetmen inte kan skrivas ut från sjukhuset eftersomomvårdnadsbehovet inte kan tillgodoses i patientens tidigarebostad eller i en särskild boendeform för service och omvårdnad.Det obligatoriska betalningsansvaret för medicinsktfärdigbehandlade för kommunerna har begränsats till enheter försomatisk akutsjukvård och geriatrik. Vid andra enheter, i förstahand psykiatriska, kan också problem finnas med medicinsktfärdigbehandlade patienter. Ett obligatoriskt betalningsansvarför dessa föreslås emellertid inte i detta sammanhang. En kommunoch ett landsting skall dock kunna komma överens om att utvidgakommunens betalningsansvar utöver vad som sägs i 6 §. Enbestämmelse om detta har tagits in i 9 §.Enligt 6 § andra stycket skall frågan om en patient ärmedicinskt färdigbehandlad avgöras av ansvarig läkare. Depatienter för vilka betalningsansvar skall gälla kommer med allsannolikhet att vårdas på sådana enheter som omfattas avbestämmelserna i 14 § hälso- och sjukvårdslagen i dess lydelsefr.o.m. vid sådana enheter där hänsynentill patientsäkerheten kräver att det skall finnas en särskildläkare med specialistkompetens som svarar för den samladeledningen av verksamheten (chefsöverläkare). Det är denne somskall ansvara för beslutet att patienten är färdigbehandladliksom han eller hon ansvarar för t.ex. in- och utskrivning avpatienter, med rätt att delegera denna beslutanderätt.7 § Frågan om tidpunkten för betalningsskyldighetensinträde har behandlats ingående i den allmänna motiveringen.Varseltiden har sålunda en annan konstruktion än den som gällerenligt 3 §.I övrigt kan hänvisas till vad som anförts under 3 § ispecialmotiveringen i propositionen.8 § I paragrafen anges hur den ersättning skall beräknassom kommunen skall betala för medicinskt färdigbehandladepatienter. Principerna för beräkningen av ersättningen harredovisats utförligt i den allmänna motiveringen.Beloppen skall omräknas med hänsyn till skatteunderlagetsutveckling i riket.9--11 §§ Dessa paragrafer motsvarar 7--9 §§ ipropositionens lagförslag.9 § Det obligatoriska betalningsansvaret enligt lagengäller somatisk långtidssjukvård och vård av medicinsktfärdigbehandlade inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård.Det kan dock, som framhålls i propositionen, finnas ett intressei kommuner och landsting att öka betalningsansvaret utöver detobligatoriska ansvaret. I första stycket har därför liksom ipropositionen tagits in en bestämmelse om att kommunen ochlandstinget skall kunna komma överens om ett sådant vidarebetalningsansvar.En sådan överenskommelse kan, sedan betalningsansvaret för demedicinskt färdigbehandlade gjorts obligatoriskt (se 6--8 §§),gälla betalningsansvar för hemsjukvård som är knuten tillsjukhus som omfattas av betalningsansvar för somatisklångtidssjukvård samt psykiatrisk långtidssjukvård medomvårdnadsinriktning. Genom den i lagen angivna begränsningenkan betalningsansvar inte införas t.ex. för vård som meddelasmed stöd av lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatriskvård i vissa fall eller den lagstiftning som beräknas komma attersätta denna lag (se prop. 1990/91:58 Psykiatrisk tvångsvårdm.m.). Betalningsansvar kan inte heller avse personer som ärtvångsisolerade med stöd av smittskyddslagen (1988:1472) ellersom är föremål för rättspsykiatrisk undersökning. Utskottet harinte ansett det nödvändigt att särskilt ange detta i lagtexten.10 och 11 §§ I 10 och 11 §§ har enbart språkligaändringar gjorts.I övergångsbestämmelserna har ett antal språkligaändringar gjorts främst i förtydligande syfte.Utskottets förslag att införa ett kommunalt betalningsansvarför korttidssjukvården har stor betydelse för den ekonomiskaregleringen av huvudmannaskapsreformen. Utskottet återkommernedan under avsnittet Riktlinjer för den ekonomiska regleringentill principerna för hur betalningsansvaret för de medicinsktfärdigbehandlade enligt utskottet bör regleras.Utskottet föreslår att antar det av utskottetframlagda förslaget till lag om kommunalt betalningsansvar förviss hälso- och sjukvård. Utskottets ställningstagandetillgodoser motion 1990/91:So23 (fp) yrkande 3 delvis.Primärkommunalt ansvar för primärvårdenGällande bestämmelserÖverförande av primärvårdsuppgifter till en kommun är intemöjligt utan särskilt lagstöd. För de kommuner som ingår ifrikommunförsöket har ett sådant lagstöd skapats genom lagen(1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdensområde. (Frikommunförsöket har också beskrivits under avsnittetom den kommunala hälso- och sjukvården och nämndorganisationenovan, se s. 39). Enligt frikommunlagen får kommuner på försökbedriva primärvård under förutsättning att landstingskommunenoch kommunen kommer överens om det. Ett sådant avtal skall dockgodkännas av regeringen som också får bestämma de villkor somskall gälla för försöksverksamheten.Avtal om övertagande av primärvårdsuppgifter föreligger förnärvarande mellan och läns landstingbeträffande hela kommunen samt mellan kommun och Örebroläns landsting beträffande en kommundel.Regeringen har i proposition 1990/91:44 om ytterligareförsöksverksamhet för förnyelse av den offentliga sektornföreslagit en utvidgning av lagen om försöksverksamhet inomhälso- och sjukvårdens område så att alla kommuner inom ettlandsting som ingår i frikommunförsöket kan åta sigprimärvårdsuppgifter. Förslaget har visst samband med förslagettill ny organisation för hälso- och sjukvården i Kopparbergslän, den s.k. Dalamodellen. I Dalamodellen ligger attlandstinget skall kunna uppdra åt någon annan vårdgivare attutföra primärvårdsuppgifter. Detta skulle kunna gälla t.ex. enkommun. Det är dock i så fall endast fråga om ett överförande avdriftsansvaret för vissa primärvårdsuppgifter. Modellen innebärinte någon förändring av huvudmannaskapet.Propositionen om ytterligare försöksverksamhet för förnyelseav den offentliga sektorn har behandlats avkonstitutionsutskottet i betänkandet 1990/91:KU17. I en motionväckt med anledning av propositionen har yrkats att samtligakommuner, utan begränsning av att behöva ingå i frikommunförsök,under förutsättning att kommunen och är ense bör hamöjlighet att överta primärvårdsansvar. Det bör inte hellerkrävas tillstånd från regering och riksdag.Konstitutionsutskottet anför i det nämnda betänkandet att detenligt utskottets mening saknas anledning för att nuinföra den i motionen begärda permanenta lagstiftningen ochdärigenom föregripa utvärderingen av det pågåendefrikommunförsöket. Utskottet tillstyrker dock den utvidgning somföreslagits i propositionen. fp- ochmp-ledamöter reserverar sig i denna del.Riksdagen följde majoritet (rskr.1990/91:52).PropositionenFrågan om primärkommunalt ansvar för primärvården behandlasmycket kortfattat i propositionen om ansvaret för service ochvård till äldre och handikappade m.m. Propositionen hänvisartill att frågan om huvudmannaskapet för primärvården inte ingicki äldredelegationens direktiv. En stor del av remissinstansernatog dock upp frågan i sina yttranden.I propositionen aviseras en proposition om försök medkommunalt huvudmannaskap för primärvården. Enligt uppgift frånregeringskansliet förbereds en sådan proposition till våren1991.MotionerI motion 1990/91:So13 av och (båda c) begärs ett tillkännagivande till regeringen om att enförsöksverksamhet med primärkommunalt ansvar för primärvårdenbör förläggas till län (yrkande 2).I motion 1990/91:So23 av m.fl. (fp)framhålls nödvändigheten av att tillåta olika lokala ochregionala lösningar inom vården. Där huvudmännen är överens böräven mer genomgripande förändringar vara möjliga. Motionärernaser ingen anledning att begränsa t.ex. försök med primärkommunalsjukvård till några få områden som regeringen föreslår. Tvärtombör möjligheten att överta ansvaret för hela primärvården gällaöver hela landet. Ett övertagande bör kunna ske utan särskilttillstånd från regering och riksdag. Motionen mynnar ut i ettyrkande om att skall besluta om en reform av serviceoch vård för äldre och handikappade i enlighet med vad somanförs i motionen (yrkande 3 delvis).Utskottets bedömningVården i står inför svåraprioriteringsfrågor. För att klara de framtida vårdbehoven måstede tillgängliga resurserna användas på bästa möjliga sätt.Medborgarna ställer också nya krav på verksamheten. Den skallvara av hög kvalitet, tillgänglig, påverkbar och innehållavalfrihet.Sverige har en stor andel äldre människor. Andelen"äldre-äldre" kommer att öka ytterligare (se även underavsnittet Allmän bakgrund), vilket kommer att ställa ökade kravpå hälso- och sjukvården. För att möta dessa ökade krav på vårdoch service till äldre och handikappade måste det ges ett störreutrymme för lokala och regionala lösningar i kommuner ochlandsting.Utskottet anser inte att den i propositionen föreslagnareformen på ett tillräckligt sätt tillgodoser dessa krav.Enligt utskottets mening bör en reform av äldreomsorgen öppnamöjligheter för såväl en mindre som en mer omfattande förändringav huvudmännens ansvarsområden.I proposition 1990/91:44 om ytterligare försöksverksamhet förden offentliga sektorn föreslås, som ovan nämnts, utvidgademöjligheter för kommuner att bedriva primärvård. Alla kommuner,som ingår i ett s.k. frilandsting, skall kunna åta sigprimärvårdsuppgifter, under förutsättning att landstingskommunenoch kommunen har kommit överens om det.Enligt utskottet kan frågan om ett allmänt primärkommunalthuvudmannaskap för primärvården bedömas först efter genomfördförsöksverksamhet. Utskottet anser inte att det är nödvändigtatt strikt begränsar försök med primärkommunaltbedriven primärvård. Omfattningen av försöksverksamheten bör istället grundas på intresset ute i kommunerna och landstingen.Försöksverksamheten bör därför grundas på ansökningar, därkommun och landsting själva är överens om att starta försök.Utskottet anser att försöksverksamheten måste vara så upplagdatt den dels garanterar den enskildes rätt till god vård på likavillkor, dels kan utvärderas av regering och riksdag. Det börinte ankomma på regeringen utan på att bedöma omkommunernas och landstingens uppläggning uppfyller de krav påförsöksverksamheten som utskottet här uppställt.Av stor betydelse är vidare att rättssäkerhetsintressenatillgodoses. Uppläggningen av försöksverksamheten måste såledesgarantera att den enskildes rättigheter inte kränks.Medborgarnas möjligheter att överklaga kommunala beslut fårinte försämras. bör således följa verksamhetenoch tillse att bl.a. dessa intressen tillvaratas.Överförandet av primärvårdsuppgifter till primärkommunernakräver särskilt lagstöd. Regeringen bör skyndsamt lägga framförslag till de lagändringar som är påkallade för att en sådanförsöksverksamhet med primärkommunal primärvård som härbeskrivits skall kunna inledas.Vad utskottet här uttalat om en försöksverksamhet medprimärkommunal primärvård bör med anledning avmotionerna 1990/91:So13 (c) yrkande 2 och 1990/91:So23 (fp)yrkande 3 delvis som sin mening ge regeringen till känna.Riktlinjer för den ekonomiska regleringenPropositionenI propositionen anförs att en förutsättning för att reformenom ändrad ansvarsfördelning mellan landsting och kommuner inomservice och vård skall kunna genomföras är en ekonomiskreglering så att kommunerna tillförs medel för de nya åtagandensom föreslås, medan medel motsvarande det minskade åtagandet förlandstingen tas från dessa. Avsikten bakom den ekonomiskaregleringen är att staten inte skall behöva tillföra huvudmännenytterligare resurser. Statens samlade stöd till kommuner ochlandsting i resp. landstingsområde skall inte heller förändrastill följd av regleringen.Den förevarande propositionen innehåller förslag tillriktlinjer för de bärande principerna och, så långt somregeringen bedömt det möjligt, även för de tekniskaförändringarna i de olika regleringssystemen. En proposition omden närmare utformningen av regleringsinstrumenten och denekonomiska regleringens omfattning aviseras under det . Inriktningen är enligt propositionen attkommuner och landsting /91 skall lämnagemensamma uppgifter till ledning för bedömningarna av reformensekonomiska omfattning.Beträffande de ekonomiska resurserna anförs i propositionenatt resurser motsvarande de nettokostnader som landstingenavlastas genom den föreslagna förändringen iuppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting skallöverföras till kommunerna. Varje kommun skall enligt förslagetges ett ekonomiskt utrymme som motsvarar kommunens beräknadetillkommande nettokostnader . Därefter sker enomfördelning varvid resurser i ökad utsträckning fördelas mellankommunerna efter vissa behovskriterier.I fråga om regleringen av reformens ekonomiska konsekvenserföreslås i propositionen en kombination av förändringar ikommuners och landstings skattesatser, skatteutjämningsbidragetsamt statens bidrag till kommuner och landsting. Härutöverföreslås införandet av ett mellankommunalt utjämningssystem somdels reglerar resursfördelningen mellan kommunerna inom olikalandstingsområden, dels tar sikte på fördelningen av resursermellan kommuner inom ett landstingsområde.Staten bör enligt propositionen inta en aktiv roll i denekonomiska regleringen. Detta bedöms nödvändigt för attgarantera det nationella intresset att resursfördelningen isamhällets service och vård till äldre och handikappade blirsådan att de av uppställda målen och riktlinjerna kanförverkligas.Propositionen behandlar därefter frågan om skatteväxling.Enligt förslaget skall varje landsting från och med år 1992sänka sin skattesats varvid kommunerna inom resp.landstingsområde tillåts höja sin skattesats motsvarandelandstingets sänkning. Storleken av det skatteutrymme som växlasbestäms så att den sammanlagda minskningen av ett landstingsekonomiska utrymme genom förändrad skattesats och förändringar iskatteutjämningssystemet och Dagmarersättningarna så nära sommöjligt motsvarar den nettoavlastning som får genomhuvudmannaskapsreformen.Propositionen innehåller också förslag som går ut på enförändrad skatteutjämning. Skatteutjämningssystemet regleras ilagen (1988:491) om skatteutjämningsbidrag samt i förordningen(1988:494) i samma ämne. uppgårskatteutjämningsbidragen till landstingen till 7,4 miljarderkronor och till kommunerna till . Vidberäkning av tilläggen till grundgarantin resp. avdragen fråndenna inom skatteutjämningssystemet utgör åldersfaktorn enviktig grund. Enligt de i propositionen föreslagna riktlinjernaskall den somatiska långtidssjukvården inte längre beaktas vidberäkningen av åldersfaktorn inom skatteutjämningen mellanlandstingen. Denna del av vården skall i stället tas med vidberäkning av åldersfaktorn i den kommunala skatteutjämningen.Den högsta utdebitering som får utgöra grund för beräkning avskatteutjämningsbidrag skall, anförs det i propositionen,justeras för kommuner och landsting motsvarande för varje länförändringen av skattesatserna till följd av skatteväxlingen.Propositionen innehåller vidare vissa förslag till riktlinjeri fråga om förändringar av ersättningarna från sjukförsäkringenoch av statsbidragen. Enligt de föreslagna riktlinjerna skallramen för ersättningarna från sjukförsäkringen till landstingen,den s.k. Dagmarersättningen, för reducerasproportionellt mot den kostnadsandel av hälso- och sjukvårdensom lyfts av landstingen genom reformen. Reduceringen bör enligtförslaget fastställas till visst antal kronor per invånare.Medelsramen för statens bidrag till kommunerna för stöd ochhjälp i boendet föreslås höjas med ett beslopp som motsvararminskningen av Dagmarersättningen till landstingen reducerat meddet belopp som motsvarar statens ökade kostnader förskatteutjämningsbidragen.Enligt föreslaget bör vidare grunderna för fördelning avstatens bidrag till kommunerna för stöd och hjälp i boendetförändras så att medlen fördelas efter behovskriterier. Dekriterier som bör komma till användning är enligt propositionenantalet förtidspensionärer och antalet personer i de högstaåldrarna i kommunen, andelen ensamboende äldre personer samtglesbygdsgraden i resp. kommun.En viktig utgångspunkt för den ekonomiska regleringen avhuvudmannaskapsreformen är att varje kommun skall få täckningför sitt nya åtagande . De regleringsinstrument sompresenterats ovan anses dock enligt propositionen inte ensammakunna åstadkomma ett sådant resultat. Därför föreslås ipropositionen ett system för omfördelning av resurser delsmellan olika län under en övergångstid, dels mellan kommunernainom resp. landstingsområde. Detta bör enligt förslaget ske såatt varje kommun erhåller täckning för de nettokostnadersom följer av huvudmannaskapsreformen. Därefter anses en stegvisanpassning böra ske till en behovsbaserad resursfördelning.När det gäller en kommande behovsbaserad resursomfördelninganförs i propositionen att man till grund för en sådan bör läggauppgifter om kommuninvånarnas konsumtion av somatisklångtidssjukvård jämförda med den beräknade genomsnittligakonsumtionen av sådan sjukvård inom landstingsområdet. Vidjämförelserna skall enligt förslaget hänsyn tas tillåldersammansättningen i de olika kommunerna. Andrabehovskriterier som andelen ensamboende och glesbygdsgradenanses också behöva beaktas. Den tid under vilken anpassningenskall ske bör enligt propositionen avvägas med hänsyn till deskillnader mellan olika kommuner som framkommer vid analys avunderlag för kostnadsberäkningar som kommuner och landstinglämnar. Om det blir fråga om att inom ett landstingsområdeomfördela endast marginella belopp bör det mellankommunalaomfördelningssystemet inte alls komma till användning.Regeringen anser att det mellankommunala omfördelningssystemetbör lagfästas och administreras av riksskatteverket.Det kan också finnas skäl att redovisa vad som anförs ipropositionen om underlaget för den ekonomiska regleringen.