prot · GD0926 · 1989-12-31 00:00:00 — Trots detta skriver statsrådet i propositionen:"Jämfört med arbetsmarknaden i övrigt finns del således en unik möjlighetall påverka den regionala fördelningen av läkararbelskraften direkt efteravlagd läkarexamen." Vissa lär sig uppenbarligen aldrig. Det är den härpolitiken som vi modera-ler har motsatt oss . Om man har sommålsättning att uppnå en regional styrning över landet, är en hård styrningmer ett hot än något annat. Av del skälet har vi moderater konsekvent motsattoss Dagmarlagsliftningens införande och föreslagit atl denna lagstifining skallavskaffas. 1 stället har vi anvisat positiva åtgärder föralt öka tillgången på läkare i glesbygden. Av offentligt anställda läkare saknar nner änhälften anställningstrygghet. Alla dessa människor är undantagna frånbestämmelserna om tillsvidareanställning. Del gäller dels alla underläkare,dels vissa läkare pä mel-lanljänsler vid undervisningssjukhusen. Som bestämmelserna ser ut är landslingen - genom despecialbe-stämmelser som finns i hälso- och sjukvårdslagen - förbjudna attanställa läkare på lillsvidarebasis. Delta motiveras med behovet av attspecialistkompetens måste säkras även i glesbygden. Men erfarenheterna harfaktiskt visat all delta har varit ett utomordentligt dåligt sätt all kommatill rätta med problemet. Som en följd av en moderat motion som väcktes i början av80-lalet tillsal-tes utredningen i fråga om läkares specialistutbildning,LSU-85, Denna utredning föreslog alt de ca 5 000läkare som genomgår specialistutbildning som huvudregel skall få fastanställning efter det att de har fått sin legitimation, I propositionen har regeringen åter gått emot dettaförslag och föreslår i stället en permanentning av del nu gällande systemet. De personer som del här gäller är normall sett . De har i botlen en grundutbildning om minst fem och etthalvt år och därefter sex till tjänstgöring som underläkare. Förstdärefter kan de här personerna få möjlighet till en s.k, lillsvidaretjänsl. Med hänsyn till atl läkaren ofta har familj och betydandesludieskulder är detta ett direkt orimligt förhållande. Det torde dessutom varaunikt för en yrkeskategori i all vid denna ålder inte ha en fast tjänst.Detta går inte att bortförklara med alt det här faktiskt rör sig om utbildning. Det är också, som jag ser del, tämligen uppenbart attsystemet inte har kunnat förhindra läkarbristen i glesbygden. För delta krävsdel helt andra åtgärder, 1 regeringens proposition föreslås också betydandeinskränkningar när del gäller möjligheterna för ické-legilimerade läkare atttjänstgöra pä andra anställningar än inom AT-block, Detta är beklagligt,eftersom vikariaten har ett utomordentligt stort ulbildningsvärde. Ennyutexaminerad läkare får ju möjlighet all befästa kunskaperna genom altomsätta teori i praktik. Vi moderater säger också nej till den föreslagnaförändringen beträffande ett sammanhållet AT-prov. Risken med en samladexamination är atl det uppstår negativa effekter. Ett uppdelat prov ger bådebättre möjligheter till beslående kunskaper och förmodligen också klarareutslag i fråga om eventuella kunskapsbrister inom något ämnesområde. Jag ber med detta, herr talman, alt få yrka bifall till reservationerna1. 2, 3 och 5. Del är bra atl läkare som specialislutbildasäntligen får den anställningstrygghet som är en självklarhet för andrayrkeskategorier. På den punkten är utskottet enigt. Däremot tyckerutskoitsmajoriteten att tillsvidareanställningen bör avse helalandstingsområdet. Vi i anser att det här är en fråga förarbetsmarknadens parter. Därför yrkar jag bifall till reservation nr 3. Reservation nr 4 rör rätlen till handledning underspecialistljänstgö-ringen. Där råder del stora brister . Del borde därförvara självklart all man får samma räll till reglerad handledning när manutbildas till specialist som man har under AT-läkarutbildningen. Del tyckerinte utskottets majoritet. Men det tycker vi i . Därför yrkar jagbifall till reservation nr 4. Det råder stor brist på allmänläkare. Genom särskildautbildningsinsatser skulle den bristen åtminstone till en del kunna hävas.Vissa specialistläkare t.ex. skulle stimuleras att bli allmänläkare. Därföryrkar jag bifall till reservation nr 6. Reservation nr 8 rör behovet av etik i läkarutbildningen.1 september hölls den tredje internationella kongressen i medicinsk etik. I årvar den förlagd till , närmare bestämt till . Därberördes bl.a. vikten av atl vi får en väl fungerande undervisning i medicinsketik. Del framkom atl undervisningen i inte är särskilt välorganiserad om man jämför med t.ex. . Visserligen försöker man pä sina håll läggain aspekter i den ordinarie undervisningen. Men kvaliteten varierar ialltför hög grad, och det råder brist på kompetenta medicineliker. Särskilt iden högre undervisningen behöver man mera hjälp av humanister och filosofer närdel gäller den här utbildningen. Sjuksköterskorna har en avsevärt bättreorganiserad utbildning i medicinsk etik än läkarna. Här finns det alltså mycketalt göra. Jag yrkar bifall till reservation nr 8. har det ined rätta skrivits myckelom all läkarna är en alldeles särskild riskgrupp när del gäller psykosocialaproblem. Jag behöver bara nämna all för kvinnliga läkare ärsjälvmordsfrekvensen fem gånger större än för en likvärdig jämförelsegrupp. Engravid läkare kan t.ex. förväntas arbeta i sträck. Del är ettfullständigt orimligt arbetspass, oberoende av om man är man eller kvinna, omman är gravid eller inte. Också bland manliga läkare är risken för självmordklart större. En kvinnlig läkare ringde mig och berättadehur pressande det är för henne att av patienter och anhöriga ställas till svarsför atl del pä grund av resursbrist inte går alt erbjuda den vård som patientenhar rätt att kräva. Många läkare far också illa på grund av det ökade våldetinom vården - inte minst på akutmottagningarna, där aggressiva berusade utgörett allt större problem. Vi måste vara rädda om de alltför få läkare vi har ochstoppa ul-bränningen. Därför yrkar jag bifall till reservation nr 9 angåendepsykosociala problem i läkarutbildning och läkarljänslgöring. Jag yrkar alltså bifall till samtliga reservationer somfolkpartiet har fogat till utskottets belänkande och i övrigt till utskottelshemställan i belänkandet. GÖRANENGSTRÖM (c); I betänkandet behandlas regeringens förslagtill nya regler för specialiseringsljänslgöring för läkare, m.m. Frågan omläkarförsörj-ningen i landet är en viktig del av belänkandet. I stort råder,som vi har hört, enighet om innehållet i betänkandet. De gamla reglerna förspecialisltjänsl-göring från 1960-lalet behöver förnyas. Den utredning som harföregått propositionen har fåll instämmande i alla väsentliga delar avremissinstanserna. På några punkter finns det dock delade meningar. Utskottethar tagit initiativet till en förändring av anställningsformen för läkare underspecialistutbildning. Enligt utredningen och flera remissinstanser bör dennakategori läkare kunna anställas genom tillsvidareförordnande. Detta är ettställningstagande som överensstämmer med förslaget i flera motioner fråncenterpartiet. Regeringen vill i propositionen fortsätta med nuvarandemodell, dvs, viss-tidsförordnanden. Enligt vår mening är detta ett otidsenligt förhållandepå svensk arbetsmarknad. Vi tror dessutom att den nya anställningsform somutskottet föreslår kommer all underlätta rekrytering till de områden ilandet där del är brist på läkare, dvs, om landstingen kan ge fastanställning under specialistutbildningen. Del är, som Per Stenmarck ni,fl, har sagt, här fråga ompersoner som står inför ett mera definitivt val av arbets- och bostadsort ochsom är i relativt mogen ålder. Därför bör del gamla systemet mönstras ul. Genomen reform rycker vi undan en del av osäkerheten om framtiden, vilket kan gepositiva effekter för svensk sjukvård. Del börpoängleras, , all även landsting i norr, som landsting,har sagt detsamma. Farhågorna i propositionen för en mindre genomströmninggenom utbildningssystemet är troligen överdrivna. Erfarenheter av nuvarandeordning lyder onekligen på detta. Socialdemokraterna har inte reserverat sig motutskoiisniajoriielen i denna fråga, trots att utskottet går emot regeringen,och av det får man väl dra slutsatsen all de numera instämmer i denna meningoch ger regeringen en liten bakläxa. Klarhet kan naturligtvis bringas av densocialdemokratiske debattören, om det är vad man känner med hjärtat. Beträffande frågan huruvida tillsvidareanställningen skallknytas till en klinik eller ett helt landstingsområde talar myckel för atldetta är en fråga som med fördel kan lösas av parterna på arbetsmarknaden.Delta ställningstagande återges i en borgerlig reservation, nr 3, och jagyrkar bifall till den. Personligen anser jag alt myckel talar för alt ett heltlandstingsområde kan vara atl föredra, och jag förutsätter att problemet kanlösas minst lika bra med den modell som vi har angett. Del medger enflexibilitet, som inte alllid är det mest kännetecknande draget i offentligpersonalpolitik, Läkarförsörjningen i landels alla delar är en avgörandefaktor för all hälso- och sjukvårdslagens intentioner skall kunna bliverklighet och upplevas som så av enskilda människor. Situationen har onekligenförbättrats . men del finns fortfarande många vakanser iflertalet landsting. Del kanske är förvånande för en del all vakanserna inteenbart återfinns i utpräglade glesbygder i landstingsområdena. Jag log reda påden aktuella situationen i i mitt län, i , och där är det precis lika vanligt i relativt stora städer - sådana som förtjänarbeteckningen "mellanstäder" - med ganska många vakanser, speciellt påallmänläkarsidan. Även i detta fall lar utskottet ett initiativ och gerregeringen en knäpp på näsan i all vänskaplighet. Utskottet anser inte att dethär området har skötts på delsätt som har rätt att kräva. Regeringen bör därför skyndsamt förriksdagen redovisa en samlad bedömning av läget. 1 propositionen talas det om eventuella sanktioner- iekonomisk form -mot landsting som inte är solidariska beträffandeläkarförsörjningen. Del skrivs att en modell skall arbetas fram i samarbetemellan , departement m.fl. Min fråga till är därför; Finns denna modell?Den skulle ju las fram . Eller arbetas del på den såatt den kan presenteras? När det gäller den enskilda människan, dvs. den enskildeläkaren i detta fall, är moroten den modell som är alt föredra, men här haruppfinningsrikedomen inte varit speciellt påtaglig under det senastedecenniet. Del är den huvudinriktning som man bör arbeta efter ifortsättningen. När del gäller stora offentliga institutioner, som landstingen,är del nog bara ekonomiska medel som känns och upplevs som tillräckligtpåtagliga för all de verkligen skall samarbeta. var delett landsting i närheten av som tämligen påtagligt bröt mot dessaintentioner och inrättade flera tjänster än vad som hade varit önskvärt Beträffande AT-blockens användning som styrinstrument iden fortsatta planeringen delar jag den åsikt som statsrådet har framfört ipropositionen, nämligen ati AT-blocken relativt sett bör minska i antal,speciellt vid undervisningssjukhusen. Det är en del i den planering som måstetill för alt fördelningen skall bli mera jämlik geografiskt sett. Sammantaget är delta ett bra belänkande frånsocialutskottet på ett för sjukvården - som berör oss alla, förr eller senare -viktigt område. herr talman, yrkar jag bifall till dereservationer som centerpartister har varit med om att avge. Härmed yrkar jagbifall till reservation nr 7, angående specialistutbildning i orlopediskmedicin, som stöder sig på miljöparlimolionen So518.1 övrigt yrkar jag bifalltill utskottets hemställan. BOHOLMBERG (s); När vi i socialutskottet behandladepropositionen gjorde vi det grundligt och med komplettering av en hearing. Deav socialutskottets ledamöter som var med vid den första behandlingen avpropositionen fick en helt annan och fördjupad bild efter all experter och folkutifrån landet hade beskrivit den verklighet som denna proposition handlar om.Det förslag som har lagts fram för kunde också förbättras på en radvikliga punkter på grund av alt vi ordnade denna hearing. Del manar oss alt,när vi står inför kniviga frågor och känner osäkerhet, använda arbetsformenhearing, som är ett alldeles utmärkt sätt för oss alt fördjupa våra kunskaper. Under denna hearing framkom ett par saker som är viktigaatl uppmärksamma. Den utbildningspoliliska målsättningen förvidareutbildningen är alt det måste bli genomströmning i systemet. Till PerStenmarck vill jag säga att han inte behöver hysa någon oro för allgenomströmningen inte skall fungera. De myndigheter, inkl. ochsocialstyrelsen, som var företrädda vid denna hearing pekade på all avvägningenmellan tillsvidareanställning och visstidsanslällning inte får ske på ettsådant sätt all genomströmningen försämras. Vi kunde konstalera att densjukvårdspoliliska målsättningen i vidareutbildningen, all se till alt vi fårläkarresurser rättvist fördelade över landet, inte alls har förverkligatshitintills. Det är en stor orättvisa. Del sjukvårdspoliliska mål som riksdagoch regering har ställt upp, att alla människor skall få rättvis vård ochbehandling, oberoende av var de bor, har icke kunnat förverkligas på grund avalt läkarfördelningsprogrammei icke har fungerat. Den andra sjukvårdspolitiska målsättning som finns ividareutbildningen, nämligen att vi generellt för hela landet skulle få envidareutbildning på de prioriterade områdena, dvs. allmänmedicin,långvårdsmedicin och psykiatri, har inte heller fungerat. Både propositionenoch hearingen visade all vi måste få ett läkarfördelningsprogram som bättrestämmer med de sjukvårdspolitiska målen. har både Per Stenmarck och talat om allregeringen har varit alldeles för mycket inriktad på styrning och förlitet inriktad på "morötter". Jag vill hävda att den hearing vi hadeoch den verklighet vi lever i inte ser ut på det sättet. Ni har en önskan attbeskriva verkligheten så all den stämmer med era politiska ambitioner. Menverkligheten är all del inte alls används för mycket av politiska styrmedel ochför litet av "morötter". Här säger både och moderaternasföreträdare atl regeringen har för litet fantasi då del gäller alt skapa"morötter". Vi fick höra under hearingen alt landstingen i de fyranordligaste länen, norra sjukvårdsregionen, som jag nu inteminns när den inföll, hade lagt ner 100 milj. kr. på "morötter". Vifick höra hur stor politikernas uppfinningsrikedom var i ,, och för alt få läkare. Vi fick också höraexempel på atl del handlade om atl kunna ge doktorn en islandshäst för atlvederbörande skulle komma upp och arbeta. Sammanfattningen av hearingen, Per Stenmarck och GöranEngström, var att "morötterna", för att locka doktorer, genom storfantasi nu vuxit sig så tunga all man knappt orkar bära fram dem. Jag tyckeratt vi med denna riksdagsbehandling och med den hearing vi har haft måsteomvärdera del talesätt ni umgås med då ni säger all del inte användstillräckligt med "morötter", all del är för myckel av piska. Så äricke verkligheten. är de vidareulbildningsblock och de tjänster somfinns i den norra sjukvårdsregionen till en tredjedel icke besatta avordinarie läkare. Den som representerar norra sjukvårdsregionen säger atldetta inte har förändrats i perspektivet av lid. Då lägger regeringen fram ett förslag, där man pekar pådessa brister och säger att man inte vill ha den ordningen atl läkarna skallvikariera sig fram till specialistkompetens. Plötsligt hoppar Per Stenmarck ochmoderaterna upp och säger; Ajabaja, regeringen! Inte får ni införa ettstyrinstrument. skall den orättvisan råda atl läkarna inte skallutbildas inom de block som har lagts fast, ulan de skall bokstavligen gå påvarandra i storstadsregionerna. Det tycker jag är avslöjande för moderaterna.När regeringen lägger fram förslag på ett rimligt styrmedel, som upp avde Prot,1989/90:26 flestamyndigheter som har alt göra med detta och av landslingen, kommer moderatenaoch säger all del är fel åtgärd. Till vill jag säga alt det nu aktualiserasekonomiska styrmedel och sanktioner mot landstingen. Dessa har vi inte settinnehållet i. Det är ett helt nytt förslag, som redovisas i propositionen. Mennär säger atl ulskollsmajorileten knäpper regeringen pä näsanför all vi avger ett tillkännagivande för all fä tillbaka resultatet avpropositionen, uppföljning och fördjupad analys, är del inte en knäpp på näsan,ulan ett ullryck för atl vi vill fullfölja regeringens ambitioner. Vi vill hagarantier för all de prioriterade verksamhetsområdena och kan fåläkare. Här pekar utskottet också på möjligheten atl få mer flexibilitet iläkarutbildningen. Vi har en hel del på fötterna för att kunna säga atl mankanske får ha en regional syn på utbildningen, så att den ökas i ,för all därmed garantera läkare i den norra regionen. Vi hade en hearing om demens som visade hur viktigt del ärall vi kan få doktorer till allmänmedicin och till långvårdsmedicin. Då är delviktigt all vi kan få en styrning av läkarförsörjningen till deverksamhetsmässigl prioriterade områdena. Det, , är inte ettuttryck för knäpp på näsan. Del är ett uttryck för alt utskotlsmajoritetenvill se till alt de prioriterade målen uppfylls. I fråga om atl frångå visstidsanslällning ochha en annan anställningsform som ger trygghet har agerat föralt läkarna skall få en trygghet i anställningen. Utskotlsmajoriteten tyckeratl del är rimligt all agerar för trygghet i anställningen. Detskall man göra. Däremot menar vi atl man inte kan jämställa läkarna med andragrupper pä arbetsmarknaden. Vi har en särlagsliflning för läkarna i Sverige.Då är del rimligt alt man också kan tvingas till särbehandling ianställningsformen. Utskottets majoritet har stannat för förslaget altanställningsformen skall vara tillsvidareanställning på landstingsområdet. Delhar man gjort av del skälet atl därmed kan fördela läkartjänsternaefter behov inom landstingsområdet. Del, , är heller ingen knäpppä näsan till regeringen, för det är i enlighet med vad regeringen ville ha.Däremot har vännerna på den borgerliga sidan velat slå undan möjligheterna atlgå in i en någorlunda bra förhandling mellan företrädare för staten ochLäkarförbundet. fördes det diskussioner om ätt man skulle rycka undanplattformen för en sådan förhandling. Vi tror alt man i fortsatta förhandlingarborde kunna kombinera kravet på anställningstrygghet med kravet på enfördelning av läkartjänsterna efter behov inom landstingsområdet. Kommer maninte överens i förhandlingarna säger utskotlsmajoriteten atl regeringen fåråterkomma till . Med detta, herr talman, vill jag yrka avslag påreservationerna och bifall till utskottets skrivningar. GÖRANENGSTRÖM (c) replik; Det är möjligt all jag medvetet uttryckte miglitet provocerande. Jag vet ju alt är myckel ambitiös när detgäller del här området, och jag känner inte minst till hans bakgrund. Ändå trorjag atl han i sak anser atl regeringen icke har haft tillräckligt högaambitioner, icke har prövattillräckligt med medel ur den arsenal som borde finnas på detta område. Man konstaterar ju - även om man gör en omskrivning - alldel är regeringens intentioner som skall fullföljas. Resultatet haricke varit tillfredsställande - del tror jag all alla med någon insikt ilandstingsvärlden kan instämma i. Sedan tror jag inte all vi i och för sig är så oense omatt det också behövs en styrning - inte bara morötter. Jag gjorde härdistinktionen att i fråga om enskilda människor, t,ex, läkare, tror jag att delåterstår en hel del alt göra från samhällets sida när det gäller vad manpopulärt kallar morötter - alltså alt locka med speciella förmåner. Härvidlagär uppfinningsrikedomen hos landslingen myckel stor, och del kanske också råderen ganska osund konkurrens. Men jag tror atl departementet här behöver ta ettmera samlat grepp. Jag betonade också alt jag delar statsrådels uppfattningnär det gäller AT-blockens användning i planeringen, Dagmarsyslemel vill jaggärna försvara i delta sammanhang. Det har inneburit en form avresursfördelning som verkar mycket utjämnande mellan landels olika delar, ävenom det icke ensamt har klarat problemet med läkarförsörjningen - del kan vi välerkänna så här i efterhand. Därför behövs det komplement . Vi har också under en följd av år i cenlermolioner betonatutbildningens vikt. inte minst för den norra delen av , och det har vitill sist fått gehör för. Jag tror all detta är utomordentligt viktigt och börframhållas här. Jag ville , , göra några preciseringarsom väl i viss mån tonar ner skillnaderna oss emellan, även om jag måstekonstatera atl utskottets ambitioner på del här området, såsom de återfinns itillkännagivandet till regeringen, innebär alt utskottet går längre änregeringen på detta viktiga område. PER STENMARCK(m) replik; Vi diskuterar här mycket om vi skall styraeller om vi skall locka läkare till glesbygden. Jag förstår att vad Bo Holmbergvill är en ökad styrning. Sedan kan man ju alllid diskutera medlen - hur manskall locka. Och jag kan väl hålla med om alt det där med islandshäst kanskeinte var del allra mest lyckade av det man kunde länka sig all ta till. Del är utomordentligt bra, tycker jag, altsocialdemokraterna och ändå har accepterat tanken på någon form avtillsvidareanställning. Det är förmodligen något som han lärde sig av denhearing vi genomförde i utskottet. Del innebär ett tillgodoseende av ett antalmolionskrav, och del tycker jag alltså är bra. Efter långa diskussioner haruppenbarligen socialdemokraterna accepterat detta. Man har ju ändå bara så altsäga tagit stegel fullt ul. Tjänstgöringsskyldigheten skall vara knuten tilllandstinget i fortsättningen. Det är bättre än situationen , det hållerjag med om. Men det hade varit ännu bättre om socialdemokraterna hade gäll påden linje som föreslås i reservation 3, Då hade man haft en anknytning viss klinik, till ett visst sjukvårdsområde eller till en viss annan mindreenhet. Jag tror alt rädslan när del gäller läkarförsörjningen iglesbygden är överdriven på den här punkten. Del finns andra åtgärder-det ärjaghelt överly- Prot,1989/90:26 gad om -som är betydligt bättre i det här sammanhanget än atl styra. Del har vi ocksåredogjort för i andra sammanhang. Låt mig bara fråga; Vari består egentligen er oro när delgäller atl bifalla den lösning som vi har föreslagit i reservation 3, dvs, allknyta tillsvidare-tjänstgöringen till en mindre enhet? För den enskilde läkareninnebär del ju ökad trygghet atl vara bunden vid sin tjänst just i den mindreenheten. Jag tror all detta faktiskt skulle kunna ha klara fördelar, inte minsti de norra delarna av landet och i övrig glesbygd i vårt land. BO () rephk: Liksom tror jag atl del är mersom förenar utskoitsmajoriteten och när del gäller synen pä de härfrågorna. Jag har uppfattat all klart sett de problem som hängersamman med att man inte kan rekrytera doktorer till glesbygden. Det ärorättvist atl ha en ordning i som medför alt inte alla människor kan fåden trygghet som läkarförsörjning innebär. Till Per Stenmarck vill jag säga atl vi har två skäl förall avvisa förslaget om tillsvidareanställning pä klinik. Det ena gällergenomströmningen, som skulle kunna bli ett problem enligt vad samtligaföreträdare under denna hearing medgav - med undanlag för ochLäkaresällskapet. Det andra skälet är att vi hade försall staten i en heltorimlig förhandlingssituation. Det var fråga om atl komina överens medLäkarförbundet om alt fä en bra kombination mellan kravet påanställningstrygghet och arbetsgivarens legitima krav att kunna styra läkaretill platser där behoven finns. Om vi hade ändrat propositionen helt på den härpunkten, så hade inte landslingen haft en möjlighet all komma fram. I sin iverall tillfredsställa ett i och för sig legitimt önskemål från läkarnas sida omanställningstrygghet förbiser helt all också har detsjukvårdspolitiska målet att garantera alla en god hälso- och sjukvård. Jag träffade en distriktsläkare som hade jobbat många åruppe i och som hade sett behovet av att finnas där. Någradistriktsläkare hade varit förtvivlade efter alt ha träffat många kolleger härnere som inte ville åka upp.