prot · GD09132 · 1989-12-31 00:00:00 — "hälso-och sjukvårdslag (HSL)bygger på principen att huvudmännen för hälso- och sjukvården ska vara fria attorganisera och bedriva verksamheten efter lokala förutsättningar och på detsätt de själva anser varabäst för att uppfylla lagens krav och nä dess mål. har visvårt att förstå motiven för en lagändring på denna punkt. De landsting somönskar tillämpa den i propositionen föreslagna ordningen kan göra det . Vi tror å andra sidan inte att har någon överlägsenförmåga att bedöma vilken ledningsorganisation som är mest ändamålsenlig i detenskilda fallet." Bättre kan man väl inte säga det. Så klokt skriver DanielTarschys i motion Sol5, som behandlas vid dagens möte. Om han vill gelandstingen fria händer tycker jag att han bör rösta på reservation 1 och intedet vankelmodiga förslag som utskottet har lagt fram. Frågan om ledningsansvaret inom sjukvården kan inte få enlösning separat från frågan om hur man vill se framtidens sjukvård. Enupplåsning här gör det svårare att hitta nya lösningar och nya alternativ.Varken läkarnas eller sjuksköterskornas partsinlagor i denna debatt är för mignågra nyckelsynpunkter Sjukvården i slukar avbruttonationalprodukten. Kostnaderna ökar i reella tal, och dessutom harlandstingen lyckats med att från att ha haft reserver på 20 miljarder för baraett par år sedan dra på sig skulder på över 2 miljarder Ändå visar vårdköernaatt verksamheten inte har rationaliserats och inte har fungerat på etttillfredsställande sätt. Den ekonomiska situationen är på väg att bli desperat inomnågra år Det nuvarande administrativa systemet har uppenbarligen sina bristerDet blir allt klarare att vi måste se över sjukvården på ett övergripande sättinom ganska få år Anpassningen till EG och dess regelsystem kommer också atttvinga oss att få till stånd förändringar på sjukvårdens område. Om jag som facklig läkare skulle ta ställning iledningsfrågan skulle jag välkomna detta förslag. Det ger ett betydande monopolnär det gäller klinikledningsuppdragen och därmed ett gott ekonomiskt ochkarriärmässigt utfall. Låt mig slå fast att läkarnas medicinska ledningsansvarär oomtvistat, och låt mig ta upp den administrativa aspekten. Som tidigare ansvarig för ett medelstort landsting har jagdefinitivt en annan uppfattning än utskottet. Sjukvården har svårt attrekrytera duktiga administratörer Läkarnas intresse för administrativa frågorhar i realiteten varit begränsat. Att få klinikcheferna att i första hand varaarbetsgivarföreträdare har inte heller varit utan problem. Men sådana problemär i och för sig lösbara; det är en fråga om utbildning och en fråga om attsälja målsättningar Egentligen är det ju alldeles otroligt attadministrationen av en sektor som slukar av bruttonationalprodukten intesköts av krafter som är utbildade för att administrera sådan verksamhet. I och har man en kvalificeradsjukvårdsadministratörsut-bildning, ofta på mastersnivå, dvs. De små försök här i som utskottet pekar på är bådetill omfattningen och till antalet studerande alldeles för begränsade för att irealiteten ha fått Ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården 1989/90:132 31 maj1990 Ledningsansvaretinom hälso- och sjukvården något genomslag avpraktisk betydelse för vården. Jag tror således att det vore angeläget att fåfram en svensk utbildning innebärande dels administrativ och ekonomiskutbildning, dels också sjukvårdsutbildning, som gör det möjligt föradministratörerna och de anställda att tala samma språk. Hurser framtiden ut? Jag vill ha och jag tror att vi kommer att få en obligatorisksjukvårdsförsäkring som följer patienten. Jag vill avskaffa landstingen, ochjag är övertygad om att vi kommer att få fria sjukhus, ofta i stiftelseform,som konkurrerar inbördes. Detta sätter patienten i centrum, och det gerpatienten möjlighet att välja och att bestämma över vårdens utformning. Detkommer också att ställa krav på en professionell sjukvårdsledning. Detkommer att behövas många olika modeller för den här strukturen och därmed ocksåmånga olika lösningar på ledningsfrågan. Att då låsa upp och monopoliseraledningsansvaret är att från början sätta en käpp i hjulet. Jag vill inte sägaatt det omöjliggör någonting, men det blir en käpp i hjulet för en förnyelse avsjukvården. Förslaget är ju i verkligheten en lagstadgad upplåsning till denstruktur som i realiteten gäller nästan överallt, den struktur som förövrigt har gett oss dessa vårdköer Landstingen bör få fria händer att finna egna lösningarbetingade av lokala förhållanden och lokala behov, och framväxande enskildaprojekt skall naturligtvis också ha möjligheten att själva finna lösningar försin administration. Detta kommer troligen att innebära att man i de allraflesta fallen precis som väljer läkare för denna uppgift, men det gerlandstingen möjlighet att i varje enskilt fall finna den bäst lämpade. Iblandkan det vara en sjuksköterska, ibland kan det vara en professionelladministratör Huvudmännenskall ha en reell möjlighet att välja administratörer som är ordentligtutbildade för sin uppgift. Här menar jag alltså inte byråkrater som har blivitöver från rationaliseringar inom industrin, utan folk med ambitioner ochkunskaper just för sjukvårdsområdet, utbildade för detta. En sådan utbildningär ett viktigt stöd för en bättre sjukvård . Utskottetsförslag går emellertid i precis motsatt riktning. I realiteten har man låstledningsansvaret, och därmed har man avsagt sig möjligheten att ta vara på,utbilda och stimulera personer till att bli ledare på det sätt som man gör it.ex. Å ena sidan vill utskottet lagstifta om ett samlatledningsansvar, och å andra sidan är man mycket mån om att tala om att det isjälva verket inte spelar någon roll eftersom man ändå kan göra som man vill.Detta är ju inte uttryck för en politisk vilja, utan en ovilja att ta ställningi frågan. Utskottets förslag är dåligt , och det blir riktigt dåligt iframtiden. Jag vill instämma i Per Stenmarcks kloka och välöverlagda yrkande, ochjag yrkar även bifall till reservation nr 1. 72 () replik: Jag vill tacka för de komplimanger han riktade mot minmotion. Jag vill försäkra honom om att jag fortfarande delar degrundvärderingar som finns i motionen och att jag anser att utskottets förslaginnebär att dessa värderingar blir tillgodosedda. 73 ()repUk; I så fall vill jag bara påpeka att det inte finns något bättre sätt attuttrycka detta än genom att stödja reservation nr 1 i den kommande voteringen. Anf.74 () replik: På den punkten vill jag bara anföra att jag har en annan uppfattning.Jag vill till säga att det finns få bättre sätt att stödja mittförslag än genom att stödja utskottets yrkande. Anf.75 (): Jag har mött och arbetat fillsammans med många alldeles utmärkta läkareoch klinikchefer som tagit fullt och samlat ansvar för sin kliniks verksamhet.De har inte behövt stöd av lag för att vara excellenta i sin roll som bådemedicinskt och administrativt ansvariga. Jaghar också mött några klinikchefer som inte har varit läkare, oftast kvinnorMera sällan har de haft titeln klinikchef, men ledningsansvaret har de axlat påett lika utmärkt sätt. Låtmig poängtera att det för mig är självklart att det skall finnas ledare/-cheferi sjukvården. Där som på många andra håll krävs ett tydligt och synligtledarskap, en chef/ledare som tar ansvar, har befogenheter, konkretiserar mål,anger ramar och följer upp verksamheten. Lika självklart för mig är att det ärläkarna som har den största medicinska yrkeskompetensen. Dagensdebatt om samlat ledningsansvar har många dimensioner Det handlar om maktkontra ansvar, om hur hälso- och sjukvården skall utvecklas, hur personalensengagemang skall tas till vara och behållas, hur personal skall kunnarekryteras, hur sjukvårdens effektivitet skall förbättras och om hur svårt detär att förändra befintliga strukturer Debattenhandlar också om vilka signaler riksdag ger till de människor som ärengagerade i hälso- och sjukvården på verksamhetsnivå och på politisk nivå. Först några ord om makten och ansvaret. I prakfiken är det så att densom har full kontroll över resurserna också har makten. Vem är det som skriverut och in patienterna? Vem ordinerar undersökningar och behandlingar? Vemskriver remisser och ordinerar återbesök? Allt det som är sjukvårdens resurser,personella och ekonomiska, har läkarna full kontroll över Dennaekonomiska makt, eller detta ekonomiska ansvar, är de inte alltid medvetna omeller vill erkänna, framför allt inte i tider när pengarna tar slut. Då är detför många naturligare att skriva artiklar och stöta i domedagsbasuner motpolitiker än att handla med sjukvårdens resursanvändning som ledstjärna. Jagtänker t.ex. på ointresset för gemensam schemaläggning och ointresset församtidig semesterplanering för alla personalkategorier Jag tänker också påvarför kraven på ny teknik mer sällan åtföljs av rejäla ekonomiska intäkts-och kostnadsanalyser, varför det inte är självklart att samanvända vårdavdelningaröver befintliga klinik- och specialistgränser och varför det är ett sådantmotstånd när någon som tillhör en annan yrkesgrupp än läkarnas 1989/90:132 31 maj1990 Ledningsansvaretinom hälso- och sjukvården Ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården Varför uppmärksammas inte duktiga och kunniga människorsinsatser som ledare, oberoende av medicinsk yrkestillhörighet? Varför finns deti prakfiken ett så stort motstånd mot tanken att införa husläkare ochkvartersakuter, trots deras bevisade kostnadseffektivitet? Jag vill påstå att orsaken till det kaos som hälso- ochsjukvården befinner sig i på många håll i landet är att makt och ansvar intehar följts åt. Det är också ett resultat av att vi politiker iprioriteringsfrågor litat alltför mycket till läkare och inte insett att de iadministrativa och organisatoriska frågor utgör ett av flera särintressen medsamma instinkt för revirbevakning som andra särintressen. Min erfarenhet säger att patientsäkerheten ären hjärtefråga för alla personalkategorier Den är beroende av att personalen påalla nivåer är utbildad och förstår vad den sysslar med, dvs. att alla fullgörsitt yrkesansvar Samtliga yrkesgrupper, från sjukvårdsbiträden tillöverläkare, har var och en inom sitt kompetensområde ett sådant ansvar. Patientsäkerheten beror också på om det finns tillräckligtmed personal i förhållande till arbetets omfattning och att det finns rutiner,föreskrifter och anvisningar för enskilda patienters vård och behandling som äraktuella. Ansvaret för dessa frågor borde vara en del av det medicinskaledningsansvar som läkarna har enligt hälso- och sjukvårdslagen.Jag vill också påstå att det befintliga medicinska ledningsansvaret i praktikenär dåligt definierat och därmed dåligt "axlat", trots att vi harflest överläkare i hela världen. Till detta oklart definierade, befintliga medicinskaledningsansvar kommer att lägga ett administrativt ansvar sominte heller definieras bättre än att det kräver - med ett citat frånproposifionen - "insikter" i administration och organisation. På samma sätt som en järnkedja inte är starkare än sinsvagaste länk ökar inte patientsäkerheten enligt min mening av att det finnsett i fattat beslut om lagstadgat samlat ledningsansvar för läkare ivissa fall. De svaga länkarna - dvs. att det saknas arbetsbeskrivningar, saknasdefinierade rutiner, saknas utbildad personal, bland vilken alla in i själenkänner att de har ett ansvar och att deras insatser är viktiga och bliruppskattade, saknas politisk medvetenhet om vem som har kontroll över deekonomiska resurserna, saknas politisk insikt i vad ledarskap i praktikenkräver - gör att patientsäkerheten , på samma sätt som , är ifara trots en lag om samlat ledningsansvar Den viktigaste frågan för mig är hur vi förebygger bristeri säkerheten, dvs. att misstag undviks och att vi därmed ger verklig trygghettill patienterna. Den frågan handlar om mycket mer än lagstiftning. Utifrån mitt sätt att se på hälso- ochsjukvårdens ledningsproblem är det ett strategiskt misstag begårgenom att acceptera förslaget till lagstiftning. Samma inflation i titelnöverläkare som finns kommer, sanna mina ord, av rekryteringsskäl att geoss bra många fler chefsöverläkare än vad utskottet tänker sig i detbetänkande som behandlas . När nu äntligen sjuksköterskors yrkesansvar för omvårdnadbörjat tränga igenom och fungera, ifrågasätter tydligen utskottet detta,eftersom vård skall ingå i chefsöverläkarenssamlade ledningsansvar utöver diagnostik och behandling. Jagmenar att den syn på ledningsansvaret som proposifion och betänkande geruttryck för konserverar gamla ledningsmönster och inte ger utrymme för denflexibilitet och det nytänkande som verkligheten kräver Självfalletskall det finnas ledare/chefer inom hälso- och sjukvården. Men vilka personersom skall ha detta ansvar skall huvudmännen fullt ut ansvara för, och man skallinte låsas till vissa yrkesgrupper via lagsfift-ningsmakt. tänkt sig att patientsäkerheten skall garanteras för de avlandets slutenvårdsplatser som kan förväntas falla utanför det lagregleradeområdet, enligt s. 17 i betänkandet, framgår inte. Jag frågar mig: Varförduger t.ex. sjuksköterskors och psykologers kompetens till samlat ledningsansvarför av slutenvårdsplatserna? Jag tänker nu läsa upp de dagboksanteckningar jag skrev när jag förrasommaren arbetade som avdelningsföreståndare på ett sjukhem. Debelyser hur viktig patientsäkerheten är och hur svag den kan vara och att deninte enligt min mening kan förbättras av detta lagförslag. Dettaär taget från en artikel som jag skrev ; Det kändes litet pirrigtoch ängsligt att gå till hemmet. Det var jag arbetade somsjuksköterska och sjukvårdslärare i . Tänk om jag glömt allt, och bara deinte får reda på att jag är politiker Jag gick brevid en härlig och duktig sjuksköterskade första dagarna. Hon trodde att jag skulle klara av arbetet. Dessutom fanns det avdelningsläkare och jourläkare. Först och främst var jag ensam sjuksköterska för 40 patienterLäkaren gick ronden en gång . var det åttaolika läkare. Dessemellan var läkaren mycket svår att nå, och jouren kände juinte precis fill patienterna. Vid-behov-ordinafionerna, som kunde vara 5-6läkemedel, fick jag använda helt och hållet med utgångspunkt i min egenbedömning. Det inträffade fakfiskt en hel del akuta försämringar. Bl.a. vardet två akuta lungödem som jag både diagnostiserade och behandlade på egen handmed rapport i efterhand fill avdelningsläkaren. En annan patient var så medicinsktvårdkrävande när han kom till hemmet att han borde ha varit på enintensiwårdsavdelning. Detta sade hela min erfarenhet från kirurgen i . Dettamenar utskottet, om jag förstår rätt, behöver inte tillhöra det lag-reglerademedicinska ledningsansvaret. Eftersom det är fråga om ett sjukhem kan andra änläkare ta det ansvaret. Jag ifrågasätter det. Skall det lagregleras till ,och skall det vara oreglerat fill ? Jag menar att det är helt fel. Jagmenar alltså att det samlade ledningsansvaret väl kan bäras av andra än läkaremed full säkerhet för pafienterna. Förutsättningen är att denne person hartillräcklig och nödvändig utbildning, träning och lust för uppgiften somledare. På samma sätt måste de läkare som har samlat ledningsansvar ha mera än"insikter i administrafiva och ekonomiska frågor". Jag menar att ingen lagsfiftning om samlat ledningsansvar är befogad.Med detta yrkar jag bifall fill motion So546, undertecknad avBengt m.fl. och motion Sol5, undertecknad av m.fl. 1motion Sol7, undertecknad av och 1989/90:132 31 maj1990 Ledningsansvaretinom hälso- och sjukvården 1989/90:132 31 maj1990 Ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården , yrkas omtilläggsdirektiv till tillsynsutredningen i syfte att bl.a. se över allayrkesgruppers yrkesansvar för att förtydliga och konkrefisera ansvarsgränserna.Dessa tre motioner som jag här yrkar bifall till ingår i den moderatareservationen nr 1, vilken jag härmed ger mitt stöd. Anf.76 (): När hälso- och sjukvårdslagen antogs hade den föregåtts av endiskussion angående det lämpliga i att dela på ledningsansvaret inom hälso-och sjukvården i en medicinsk och administrativ del. På , därjag har varit, har det funnits farhågor att den nya ordningen skulleäventyra patientsäkerheten. Bakom detta låg att en utredning tillsattes, ochdenna har lett fram till propositionsskrivande och det betänkandevi har framför oss . Medtanke på inlägg vill jag ta upp den utfrågning som vi hade iutskottet och som jag tror för oss alla var avgörande för utformningen av detbetänkande som vi har framför oss och som jag stödjer Förmig var det viktigaste vad sade. Man var mycket tydlig omatt man inte ville ha kvar den gamla ordningen. Den gamla ordningen skaparoklarheter i ansvarsfördelningen mellan de olika överläkarna. Den ärkostnadskrävande, eftersom joursystemet inte går att ordna på ett effektivtsätt. Det går inte att bryta upp klinikgränser på det sätt som man skullevilja. Jagtycker att det har sagt väger tungt. Jag har respekt förBerfil landstingserfarenhet. Men var så tydlig påden punkten, dvs. att man ville ha denna förändring men inte få den regleringoch det bemyndigande som ges från regeringen och . En bättreordning skulle vara att genom sin tillsynsverksamhet kan kommamed erfarenhetsredovisning om så behövs med allmänna råd till huvudmännen hurde bäst skall organisera hälso- och sjukvården. Sedankan det hända att detta inte fungerar väl och att man då får komma tillbakatill med förslag till förändring i lagstiftningen. Men jag litar påhuvudmännens bedömning att den ordning som vi nu är på väg att besluta omkommer att vara framgångsrik. Den ger också möjlighet för olika yrkeskategorieratt axla ledningsansvaret där så är lämpligt med tanke på verksamhetensinriktning. Jag tror att detta kommer att förstärka patientsäkerheten. Det ären fråga om patientsäkerhet där maktfrågor måste stå i bakgrunden. 77 ()replik: är ganska unikt på det sättet att man inte någonsin har skaffatsig kompetenta, välutbildade administratörer för sjukvården. Utomlands skötsdetta mycket mera professionellt. Det är ett bekymmer för den svenskasjukvården. Jagskall inte svara på att agerar som man gör Jag har enkänsla av att man funderar mer på grundval av de problem man ser i dagenssituafion än efter en samlad bild av hur man tror att sjukvården kom- mer att se ut i framtiden.Där tycker jag att uttrycker sig mycket luddigt. Omman stiftar en lag med buller och bång och talar om att ingenbehöver tillämpa den, tycker jag att man inte har gjort någon större förändringjämfört med dagens läge där situationen är oreglerad. Anf.78 () rephk: Det gällde säkerheten för patienterna. publiceradeprofessor och professor från en bok som hette Närskyddsnätet brister Boken innehåller deras erfarenheter av att ha varit flitigtanlitade av sjukvårdens hälso- och sjukvårdsnämnd. Kommentarer fanns samladetill olika typer av misstag, missöden och felakfigheter som hade begåtts. avslutades inte med förslag om att det skulle behövas något samlatledningsansvar. I stället föreslogs en rad andra mycket enklare åtgärder sommåste vidtas för att öka patientsäkerheten, t.ex. att sjukvårdens säkerhetskall förbättras genom en Systematisk återföring av det som har brustit tillvårdarbetet. De har även senare i en artikel gett förslag fill ,men de har inte fått någon reaktion på förslagen. Den typen av åtgärder trorjag mer på än att man ger den falska trygghet som ett lag-stadgat samlatledningsansvar innebär Anf.79 TREDJE VICE TALMANNEN: Jagfår meddela att anslag nu har satts upp om att detta sammanträde skallfortsätta efter . Anf.80 () replik: Jag håller helt med om att de åtgärder som föreslås idenna skrift om säkerhet i vården och som baseras på en rad olyckligahändelser är befogade. Men jag anser också att det är en pafientsäker-hetsfrågaatt klara ut vem som har det yttersta ansvaret för pafienterna. Jagtycker att det vore intressant, , att se närmare på de erfarenhetersom finns med den administrativa utbildningen kombinerad medsjukvårdsutbildning som finns internationellt. Men det är helt och klart uppenbartatt vi behöver förändringar här och . Jag tycker att ni i debatten glömmerdetta med en patientansvarig läkare och vad denne kan betyda för patienterna ifråga om kontinuitet och ett bra omhändertagande. Det finns annat i betänkandetsom kommer alldeles för mycket i skymundan. 1989/90:132 31 maj1990 Ledningsansvaretinom hälso- och sjukvården 81 ()replik; Jag kan hålla med om att detta med patientansvarigläkare är ett väldigt vikfigt steg när det gäller att fillgodose kontinuitetenför patienterna. Sedan vore det mycket värdefullt om vi gemensamt kundediskutera hur man skall få fram en administrafiv utbildning som kan vara tillnytta för sjukvården. De byråkrater vi har fått från annat håll har inte gjortnågon succé. Jagtror trots allt att den lösning som utskottet har lagt fram förslag om blir enkäpp i hjulet när det gäller att skapa möjligheter för nya alternativ för 1989/90:132 31 maj1990 Ledningsansvaretinom hälso- och sjukvården Jag tror inte att vi är överens på den punkten. Anf.82 () replik; Tyvärr är sjukvården full av repressiva system, dvs. att man skall hanågon att hänga i efterhand. För mig är inte den allra viktigaste frågan vemman efter ett misstag kan hänga, utan den är hur man förebygger brister isäkerheten och därigenom ökar patientsäkerheten. Det jag framförde i mittanförande bidrar mer till detta än ett repressivt system där man vill hitta ensyndabock. Anf.83 () replik; och jag har olika uppfattningar om betänkandet.Framtiden får visa vem som har rätt. Sedangammalt är jag en varm förespråkare för att man skall förebygga olyckshändelserMen jag vet också att om någon är helt klar över att han är ansvarig för enverksamhet, är han också mer mån om att förebygga olyckshändelser för att intepatienterna skall komma fill skada, än när ansvaret är delat på många händer Anf.84 (); Flyttningsförbud, vad innebär det? Finns det flyttningsförbud, och iså fall var? Det fanns flyttningsförbud i bl.a.Rumänien, men inte . Finns det flyttningsförbud i ? Det är välomöjligt. Nej, det finns flyttningsförbud t.o.m. just , men genom kammarensbeslut kommer detta att luckras upp. Men det kommer inte att tas borthelt och hållet. Vem drabbas i av flyttningsförbud? Jo, det är de somär svagast, gamla och handikappade - även yngre handikappade - som är beroendeav att bo i . De får inte flytta till en annan kommun, vilka önskemålde än har Även om de bor ensamma i en kommun och har anhöriga i en annan kan dei dag inte flytta. Jagblev medveten om detta och väckte då en motion somtillstyrktes av utskottet och bifölls av kammaren. De handikappade -jag tänkernärmast på en person som hjälpte mig - och jag var då oerhört glada och tänkteatt nu skulle flyttningsförbudet avskaffas. Detär nu detta skedde, och varje vår har jag frågat hans företrädare: När kommer det ett förslag på bord? Då harhan svarat: . När hösten har gått och vi har börjat närma oss julen harjag frågat eller hans företrädare: När kommer det ett förslagpå bord? Då har han svarat; . Nuär det jag senast frågade , och dåkom det ett förslag. Men jag tycker inte att förslaget är tillräckligt. Detinnehåller en rekommendafion till kommuner och landsting att upphävaflyttningsförbudet. Hur tror att det känns för den som haranhöriga, vänner - kanske de enda man har - i en annan kommun och år efter århar försökt flytta till den kommun där de som står en nära finns? Vadinnebär en rekommendation? Jo, vederbörande får fortfarande stå med mössan ihand vid dörren till servicehuset, socialnämnden eller vad det kan vara och höra; Vi harinte plats. Det är din mantalsskrivningskommun som har att besluta om detta. Dåsäger någon: Om alla vill flytta till en kommun där det finns väldigt braservice, kan det ju inte bli rättvist. Då skall skattebetalarna där stå förfiolerna. Det kan hända, men det finns någonting som heter clearing mellankommuner så svaga här i att vi inte vågar fatta ett beslut och finna enmetod för att stödja dessa människor så att de kan få bo var de vill? Det ärinte möjligt, , med det huvudförslag som majoriteten står bakomi dag.