prot · GD09100 · 1989-12-31 00:00:00 — Vi har de högsta skatterna i hela världen. Vi satsarmer pengar än hela i övrigt på sjukvård. Detta borde också ge kortare köer inomvården, men så är inte fallet. Jag frågar därför; Vad drar socialdemokraternaför slutsatser av detta? När man konstaterar att det finns brister i den svenskasjukvården av , är det väldigt viktigt atl konstatera atl delta inte ärpersonalens fel. Tvärtom, de som arbetar inom vården gör ett stort, tungt ochelt utomordentligt viktigt arbete. Alla internalionella jämförelser lyder ocksåpå all svensk vårdpersonal klarar sig bra i en internationell konkurrens. Utanden insats som denna personalgrupp gör hade problemen varit ännu större än vadde redan är Vi moderater har i flera olika sammanhang lagt framförslag om del som vi tror skulle vara lösningar på många av de problem somfinns inom dagens sjukvård. Flera länder har prövat andra finansieringsmodeller närdel gäller sjukvård än vad har gjort. Det innebär inte nödvändigtvisatt de har lägre kostnader, eftersom kostnaderna för sjukvård stiger nästariöverallt, oavsett vilkel syslem man har valt. Men gemensamt för dessa länder äralt de har mindre problem med köer och med bristande valfrihet än vad vi i daghar i . Det finns därför all anlednirig att studera dessafiriansieringssystem och alt kanske också lära av dem. Jag vill fråga; Harsocialministern gjort detta? Vilka slutsatser har regeringen i så fall dragit? En sådan allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring eflerinternationellt mönster som vi moderater lalar om, skulle kunna ge alla rätttill sjukvård och lill valfrihet, utan all del kostar den enskilde någol extra. Vi har också föreslagit, i väntan på en förändring avfinansieringssystemet, atl det skall införas en vårdgaranti. Svårt sjukapatienter, som inte kan få vård i rimlig tid inom det egna , skallenligt vår mening ha räll atl få vård på bekostnad någonannanstans; privat, vid ett annat landsting eller, om så är lämpligt,utomlands. Delta skulle enklast kunna tillgodoses genom atl i hälso-och sjukvårdslagens vårdparagraf skriva in regler om patientens valfrihet.Därmed skulle patientens ställning avsevärt stärkas. En sådan valfrihettillgodoses bäst genom uttryckligt stöd i lagtext. Jag vill då fråga; Ärsocialministern beredd alt la sådana initiativ alt patientens valfrihetuttryckligen garanteras i lag? Med slöd av det anförda ber jag alt få yrkabifall lill de moderata reservationer som är fogade lill betänkandet samt lillreservationen 12 om medel lill statens rättsläkarstalioner. Socialpolitik - inriktning och anslag 42BARBRO (): I valrörelsen talade socialdemokraterna omhur trötta de var på egoismen. Den tröttheten tycks nu ha gått över, för ibudgetpropositionen har man återigen glömt borl "det glömda ",som ju utgörs av människor som mer än andra behöver vårt solidariska slöd ochför vilkas skull vi måsle göra rent hus med egoismen. De människor som lever i "del glömda ",är oftast inte med när beslut fallas och resurser fördelas. De syns inte helleri den typ av statistik som tidigare refererade till. Del är derasintressen vi i vill föra fram och tillgodose. Såvitt jag förstårdelar denna syn, men del har inte tagit sig uttryck i betänkandet. 4 protokoll 1989/90:100 Prot.1989/90:100 Vi i folkparliel har till åretsriksmöte fört fram ett ålgärdspakel för "det Vi vill salsa resurser och insatserpå en rad grupper, några har redan nämnts i debatten:Socialpolitik -inriktning och - De människor som står i kö föroperation av gråstarr, utslitna höfter. anslag trånga kranskärl, inkontinens,livmoderframfall och gallsten. niskorsvardag förmörkas av väntan på en vård och behandling som skulle kunna befriadem från deras hälsoproblem saml också göra alt de snabbare rehabiliterades föralt kunna klara sig själva. - Svårthjärnskadade människor med behov av kvalificerade diagnostiska resurser ochkvalificerad behandling för sina skador och som skulle vara hjälpta av ellsärskilt centrum där specialislkunnande skulle kunna koncentreras. - Barn medovanliga handikapp som är i behov av iräningscenter där det finnsspecialistkompetens. - Dehandikappades behov av bilstöd där grundbidragel måsle värdesäkras. - Tortyroffer ibehov av rehabilitering. - Psykiskt sjukasbehov av olika vård- och boendealternativ. Den snabba avvecklingen avmentalsjukhusen har ju lett till att alltför många psykiskt sjuka personer lämnas ät sitt öde och inte fär del slöd och den hjälp som de behöver inomden öppna vården. - Människors rättall, om de bor på institutioner, bo i eget rum, om de så önskar. - Slöd tillkvinnojourerna som gör en oerhörd nytta för de kvinnor som hör lill dem som hardel allra sämst i samhället. - Slöd lillanhörig- och demensföreningar samt olika handikapporganisationer som ger stödoch bedriver ett rehabiliteringsarbete. Vi i anser alt enomprioritering av statsutgifterna bör komma till stånd lill förmån för dessagrupper, "det glömda ". Vi vill anvisa tilldetta. Denna miljard kan frigöras genom atl man t.ex. ändrarsocialförsäkringssystemet och avskaffar den överkompensation för vissa gruppersom timsjukpenningreformen innebar Medel kan frigöras från arbelsskadeförsäkringensom i många stycken motverkar sina syften och från arbetslöshetsförsäkringen.Det finns 29 outnyttjade miljoner - de är - som borde kunnaanvändas för all t.ex. kapa köerna. Det är för mig en gåta all socialdemokraterna, som talarså mycket om rättvisa och solidaritet, låter pengarna rinna i väg till de slorahögröstade grupperna, medan människorna i "del glömda " ärutelämnade åt all vi andra av solidaritet och rättviseskäl drar fram dessagrupper i ljuset och ger dem deras rättmätiga andel av vårt välstånd. Den personal som arbetar och som ser vad som skulle kunnagöras - det har tidigare nämnts alt den gör ell fantastiskt arbete - harfastnat i ett system där den inte kan påverka sin arbetssituation. Vi måstedärför på ett mycket flexiblare sätt än organisera om arbetel i vårdenoch ta vara på de ariställdas idéer samt premiera idérikedom och riytärikande. Jag villockså la upp några andra faktorer, i fråga om vilka jag inte begriper Jag tänker på en sådan sak som tobaksupplysningen. 50 Vi i anser atl manmåste fortsätta att satsa på lobaksupplysning.Atl bedriva hälsoupplysning är som att odla skog. Om man satsar måste man salsalångsiktigt, och det tar lid innan man ser resultaten. Därför anser vi detvara väldigt viktigt alt får fortsätta med sitthälsoupplysningsarbele när det gäller tobakens område. Om man inte gör det,låter man ett mångårigt arbete gå till spillo. Vi vill därför öka på budgetenmed 3 milj. kr Jag vill vidare lyfta fram två riktiga skandalområden,rättsmedicinen och beredskapen för hälso- och sjukvården i krig. Redan i mitten av 1970-lalet började man utreda behovetoch omfattningen av den rättsmedicinska servicen samt huvudmannaskapet fördenna. Tiden fram till har präglats av utredningar, ovisshet om framtidenoch del framtida huvudmannaskapet, svårigheter all rekrytera personal och kravpå omfattande besparingar, vilkel lett till all verksamheten, trots personalensansträngningar, inte har kunnat bedrivas på elt tillfredsställande säll. Delta har vi uppmärksammat i . Förra åretutökades budgeten, och vi fattade också ett beslut om elt uttalande omangelägenheten av atl regeringen skyndsamt skulle ta sig an frågan omhuvudmannaskap och organisation. I årets budgetproposition återfinns dock ingenting om hurdet framlida huvudmannaskapet skall se ut, endasl en mening om alt frågan förnärvarande bereds inom . Jag hoppas atl jag kan få svarpå frågan var man kommer atl landa i detta avseende. räknade fram en budget för ärel, men dennareducerades av regeringen med ca 5 milj. kr. Skälet härtill var att arbetsbördaninom rättsmedicinen skulle avlastas med 3 000-4 000 obduktioner, vilket skullemotsvara av rättsläkarnas arbetsbörda. Deras arbetsbörda motsvarardock av den av fastställdanormen, så della är bara som en droppe i havel. Vi vill därför räkna uppanslaget lill rättsmedicinen i enlighet med förslag och hälsarmoderaterna välkomna i reservanlgruppen. Därmed torde budgeten för denrättsmedicinska verksamheten vara säkrad. Hälso- och sjukvården i krig är en annan dyster följetong,som jag har följt , dvs. förra gången skulleomorganiseras. Frågan fick inte da någon lösning, men det fördes en diskussionmed landstingen om vem som skall göra vad. Frågan har inte heller denna gångfått någon lösning i omorganisation, trots atl tvåförsvarsbeslut, , prioriterat beredskapsfrågorna inom hälso-och sjukvården. är det hög tid att regeringen vidtar åtgärder för all detfastlagda målet för verksamheten skall kunna förverkligas. Jag ser fram emotatt få la del av socialministerns synpunkter på planerna också på det härområdel. Med delta yrkar jag bifall till de reservationer somDaniel Tarschys undertecknat och i övrigt till utskottets hemställan. Socialpolitik - inriktning och anslag Under delta anförande överlog förste vice talmannenledningen av kammarens förhandlingar. AnL 43ROSA OSTH (c); All hälso- och sjukvård måste utgå frånpatienten, från patientens situation och behov. Del kan lyckas atl det bordevara en självklarhet Socialpolitik - inriktning-och anslag ochirigeriting som särskilt behövde betonas, men verkligheten visar ofta upp enannan bild. När man ser på de stora sjukhus som byggts under senareår, där mycket slora lokalyloravsallsföradmiriislralion, läkemedelsrum, förrådosv., ärdet lätt konstaterat att det inte direkt är patientens behov som sattsi förgrunden. Ännu värre är del, och ännu olyckligare för patienterna, alt denoffentliga vården kommit att dirigeras alltmer av centrala statliga beslut. Underden socialdemokratiska regeringsperioden har landstingens ekonomiska handlingsfrihetminskats undan för undan. Del handlar om miljardbelopp som dras in frånlandstingen, totalt om ca 17 miljarder . Ett annal problem som slår hårt bl.a. mol hälso- ochsjukvården är den våldsamma kostnadsökningsspiral som regeringspolitiken lettlill och som ytterligare kommer alt späs på under skattereformensgenomförande. Det är knappast någol tvivel om alt hela vårdområdet befinner sigi en ekonomisk kris. där osthyveln är något användbart verktyg utandär del kan komma all handla om atl slora bitar måste skäras borl eller skärasned. Del här gäller inte bara inom , vilketantyddes i den tidigare debatten. Jag utgår från att regeringens förelrädarekommer att bli varse detta när man, som jag också utgår från, kommer all träffaförelrädare för och . I detta läge kommer så förslaget om kommunall skaltestoppsom en ytterligare tumskruv på kommuner och landsting. Med det högaskattetryck som vi redan har lär det knappast finnas någon kommunal- ellerlandstingspolitiker som av okynne höjer skallen. Om del skulle komma i frågalär del vara i ett nödfallsläge, där man inte ser någon annan utväg atl räddaangelägen verksamhet. Största risken för delta finns i de kommuner där man lägsta skattekraften och de sämsta möjligheterna all klara nödvändig service.Det är alltså fråga om ett synnerligen orättvist instrument. Jag tycker, fru talman, alt del finns anledning atl fråga:Var har socialdemokraternas tidigare så ambitiösa fördelningspoliliska viljatagit vägen? Hur kan man försvara all man fortsätter alt utsätta svaga grupperoch svaga regioner för allt större påfrestningar? Inte kan man väl t.ex. varamera mån om den statliga skattereformen än om de svaga i samhället?Socialministern har ju möjlighel alt kommentera mina frågor och försöka visaalt mina farhågor är ogrundade. När vi från hävdar all man måsle sälta patienten icentrum gäller det givelvis alla patienter, oavsett var de bor och hur gamla deär Jag vill här påminna om att vi från krävt all friårel inomsjukvården skall återinföras. är sjukvårdsresurserna myckel ojämntfördelade över landet. Om vi skall få någon egentlig förändring av detförhållandel, krävs del en i grunden förbättrad regionalpolitik. Om det skallvara möjligt alt rekrytera exempelvis läkare till olika delar av landet, måstedär finnas ett fungerande och blomstrande näringsliv och en bra skola, så attden medföljande familjen kan få arbete och utbildningsmöjligheter Med det lägevi nu har behövs del morötter i massor för alt minska ojämlikheten iläkarförsörj-ningen, men del kommer, som jag ser del, aldrig alt varatillräckligt på sikl. Utöver de mer politiskt betingade problemen finns delandra faktorer som kan vara värda uppmärksamhet. Vi vet all antalet äldremänniskor, alltså de som harstörst behov av vård, kommer atl öka kraftigt . Manräknar med att antalet personer kommer all öka med 100 000 fram . Vi kommer atl få nya patientgrupper och ökadefterfrågan på nya och bälire behandlingsformer. Del här inträffar alltså närdet ekonomiska utrymmet minskar alltmer Det ger en fingervisning om alt detkommer atl krävas mycket av politiker, personal och administratörer i fråga omfantasi, nytänkande och flexibilitet. Och det kommer förmodligen atl krävas allvissa delar av verksamheten väljs bort eller skårs ned. Kanske måste vibestämma oss för atl icke helt nödvändiga behandlingsformer lyfts ul ur denoffentliga verksamheten eller beläggs med högre avgifter. Vi har i inte någon övertro på att man kan kommalill rätta med kostnadskrisen genom all överföra merparten av sjukvärden frånoffentlig till privat verksamhet. Det är tämligen meningslösl atl konstrueramotsättningar mellan olika driftsformer Vad det bör handla om är alt ökamångfalden, friheten och nytänkandet också inom offentlig vård, atl uppmuntraprivata alternativ, ge dem möjlighet alt konkurrera på lika ekonomiska villkoroch alt öka samarbetet mellan privata och offentliga vårdgivare. För all verksamhet måsle decentralisering vara etträttesnöre. De pengar som rätteligen tillhör sjukvården skall gå dit och intein i statens allmänna kassakista. Landstingen bör få mer reella möjligheter att besluta omsin egen verksamhet. Och kanske det viktigaste av allt: många av de beslut somdirekt berör vården och palientkontakterna bör kunna fallas av personalen. Omvi tog till vara varje personalgrupps erfarenheter och förmåga att avgöra vårdmässigaoch praktiska frågor så skulle vi ha mycket alt vinna både i fråga omvårdkvalitet och ekonomi. Del är kontakten mellan patient och personal som ärviktigast och som måste utökas. rejält samtal med avdelningsläkaren t.ex.kan vara ett viktigt rehabilileringsinstrument. Personalen är ju vårdens viktigaste resurs. Dess kunskaperoch engagemang är avgörande för vårdkvaliteten. För all personalen skall kännaall den räcker till krävs en medveten satsning pä personalfrämjande åtgärder Exempelvisår det angeläget atl salsa ytterligare kraft och resurser på all finnaorganisationsformer som medför minskad personalgenomslrömning, störreeffektivitet och ökad trivsel. Möjligheterna lill vidare- och fortbildning för allapersonalkategorier inom både medicinsk vård och allmän omvårdnad måste öka.Vidare- och fortbildning måsle följa ett rullande schema och vara uppbyggd somett naturligt inslag i vårdarbetet. har vi kunnat konstatera alt antaletarbetsskador ökat kraftigt och att antalet förtidspensionerade är stort. Dennaulveckling är inte försvarbar vare sig ur mänsklig eller ur ekonomisksynvinkel. Den kan också ses som ett nederlag för sjukvården. Bland dem som blir aktuella för sjukbidrag och sjukpensionfinns många som med snabba rehabiliteringsinsatser skulle kunna återgå lillarbetel i slället för alt pensioneras. Del är ett erkänt faktum, och del är mångasom sluter upp kring tanken atl människor måsle rehabiliteras i störreutsträckning än vad som var fallet. Socialpolitik - inriktning och anslag Socialpolitik - inriktning och anslag Elt problem är emellerlid att många patienter har besvärav en karaktär som man inte tar emot på de slora rehabiliteringsklinikerna, sommest sysslar med större skador på grund av trafikolyckor och liknande.Dessutom kan det ofta vara väntelider på ell halvår och mer vilkel gör altrehabiliteringsinsatserna kommer för sent för att bli verkningsfulla. Del skulle vara intressant att prova mindre anläggningar,med plats för 10-20 patienter, dit människor kunde remitteras efter bara någonveckas sjukskrivning. Där skulle man kunna ha en bemanning bestående avarbetsterapeut, sjukgymnast och kurator och behandlingstiden kanske inteskulle behöva vara längre än elt fåtal veckor Några sådana projekt borderiksförsäkringsverket kunna delta i. Del vore intressant atl hörasocialministerns reaktion på tankarna kring en sådan här verksamhet. All verksamhet som verkar förebyggande och som kanförhindra sjukdom skall naturligtvis uppmuntras. Del behövs mer forskning föratl klarlägga orsaker till ohälsa - inte minst på det psykosociala området. Vad vi säkert känner lill är alt alkoholmissbruk ärskadligt för hälsan liksom atl narkotikabruk är fördärvligt och atl tobaksbrukbefrämjar sjukdomar Därför måsle insatserna på det här områdel ständigt hållasaktuella. Vi tar upp den här frågan i reservationer lill det belänkande som vinu behandlar Vi framhåller bl.a. frivilligorganisationernas viktiga arbete. En kunskap som också finns, men som tyvärr är alltförlilel utnyttjad, är kunskapen om sambandet mellan kost och hälsa. harvi i hävdat atl del är samhällets skyldighet atl ge det uppväxandesläktet en chans att få utbildning i dessa frågor både i och påalla gymnasielinjer Dessutom måste de beröras inom all yrkesutbildning som harmed vård och omsorg att göra. Vi skulle inte diskutera äldreomsorg i den härdeballom-gången är del sagl. Ändå går del ju inte all bortse från atl de äldresbehov av vård spelar en central roll i vår sjukvårdsapparat. Om del exempelvisinte finns lämpliga boendealternativ som kan avlasta sjukhusen, kommer mångaäldre att "onödigtvis" uppta elt myckel stort anlal sjukhussängar Vihar från föreslagit 500 miljoner lill utbyggnad av gruppbostäder Dettager en fingervisning om atl den totala summa som föreslår är en annariän den som del tidigare hänvisats lill. Del slår nämligen 30 milj. kr pås. 135.Del skall alltså totalt vara 525 milj. kr. - något som har påpekats av utskottetsordförande och av kansliet. Del är ju väl känt att regeringen förbereder enproposition, och del finns anledning atl med hänsyn lill de uppgifter somlämnats befara att den på många håll kommer atl bli till skada både föräldreomsorgen och för hälso-och sjukvården i stort. Del mesta tyder nämligen på att regeringen tvångsmässigtvill påföra alla kommuner en modell, som utgår från den typiskaslorsladssituatiorien utan att la hänsyn lill all man på del sättet riskerarall bryta ner verkligt fina samverkansformer, vilka på många håll kommit tillstånd mellan kommuner och landsting. Det kan bli fråga om elt resursslöseri somvi sannerligen inte har råd med i vårt allmänt svåra ekonomiska läge. Men änfinns det tid atl länka om. Slutligenvill jag nämna elt par frågor som berörs i två reservationer Det föreslås ireservation nr 12 att mer pengar skall ges till rällsläkarverksamhe-ten. Dennafråga har berörts tidigare, och den kommer alt diskuteras ytterligare av KarinIsraelsson. Det är mycket bra all nu kunna konstatera atl del tydligen kommerall bildas majoritet för all anslå nödvändiga medel till denna verksamhet. Den andra frågan som jag vill diskutera las upp ireservation 13. IPM.Del talas mycket om arbetsmiljö och om vikten av atl arbetsmiljönförbättras, men okunnigheten är i själva verket slor kring hur man kan kommatill rätta med de samlade arbelsmiljöproblemen. IPM har påbörjat ett mycketangeläget arbete för atl komma till rätta med arbelsmiljöproblemen för inteminsl kvinnorna, vilka är särskilt utsatta i dessa sammanhang. Atl i det lägetskära ned anslaget till denna verksamhet är inte försvarbart. Del är ju svårt all spara pengar, men del finns ellgammalt talesätt som säger atl snålheten bedrar visheten; det talesättet ärtillämpligt i det här sammanhanget. Jag yrkar bifall lill alla reservationer somcenterpartiets ledamöter har undertecknat. Socialpolitik - inriktning och anslag AnL 44MARGO (vpk); Del är riksdagenanordnade en sårskild debatt om sjukvårdskrisen. Är det någon som fortfarandekommer ihåg den - eller är det någon som vill komma ihåg den? Den direkta anledningen lill den debatten var avslöjandenfrån Radiumhemmet om en resursbrist som tvingade kliniken atl tillämpa åldersgränser I den debatten uttalade sig samtliga partier för ökaderesurser till vården. Statsministern, , sade alt han var beredd atlsvara positivt på frågan om regeringen var beredd alt satsa ytterligare päsjukvården. Jag hänvisar till protokollet från , sid. 23.Därav blev intet, och del hopp som den extra debatten väckte hossjukvårdspersonal och köande patienter om atl något avgörande skulle händasjönk sakta. Situalionen har inte blivit bättre . Det harbara blivit tystare, i massmedia och i den politiska debatten. Vi är nogmättade med historier om tragedier för människor i operationsköer och om äldresom inte får någon vårdplats. Jag tycker t. o. m. att det nästan känns som omvi inte ens skulle reagera om vi så skulle få nya rapporter om åldersgränserinom vården. Del skulle behövas något alldeles extra för atl massmedia skulleta upp vården igen. Det är ju ofta massmedia som sätter frågorna pådagordningen. Vårdpersonalen känner en uppgivenhet, och det avspeglas iatt människor som arbetar inom vården söker andra arbeten. Delta är inte enbarlell Stockholmsproblem, även om problemen av vissa skål är störst i . De tre fackliga organisationer som finns representeradeinom vården skriver följande i ett gemensamt brev till samtligariksdagspartier: Situationen i är inte unik. Våra medlemmar harliknande upplevelser i andra storsläder och i snabbt ökande omfattning i andradelar av landet. Visst kan man kanske avfärda oss politiker som finns i dethär huset genom att säga atl vi bara utgår från problem när vi lalarom krisen och Socialpolitik - inriktning och anslag atl delinte ser ut på samma sätt i andra delar av landet. Men del måsle ju varasvårare all på samma säll avfärda de tre stora fackliga organisationer somfinns inom vården och som bekräftar all della är ell problem som finns överhela landet. I det här brevet från de fackliga organisationerna tasockså personalens arbetsmiljö upp. Den har försämrats under hela 80-lalel itakt med minskande statsbidrag. Kommunsektorn har under 80-talel som bekantförlorat av statsbidragen. Det motsvarar i många fall enkommurial-skalt och laridslirigsskatl på Det är klart atl del fåreffekter på vårderi. Det har fått effekter på arbetsmiljöri. Och deriförsämrade arbetsmiljöri har lett lill alt personal slutar Då måsle avdelningarslängas, och då blir det brist på vårdplatser, vilkel förlänger köerna tillvården. Där har vi en av förklaringarna till de långa operationsköerna. Del ärinte bara operationssalarna som utgör en flaskhals, utan den verkligaflaskhalsen är ju vårdavdelningarna. På detta sätt försämras arbetsmiljön ytterligare, ochdärmed möjligheterna att rekrytera ny personal till vården. Vårdens storaproblem är jusl nu personalrekryteringen. Men de har inte så alt säga uppståttur intet, ulan problemen med personalrekryteringen har förorsakats avsjukvårdens resursbrist. Sjukvården måste helt enkelt få mer pengar, annarskommer sjukvården alt bli 90-lalels verkliga krisbransch. Vi vet atl antaletäldre ökar Vi vet all del blir fler 75-åringar fram . Och vivet också alt människor behöver mer sjukvård än andra. I daganvänder den grupp människor som är av allaslulenvårdsresurser. Del här är inte något anmärkningsvärt, ulan del ärnågonting som hör lill själva livet. Vi blir friskare, och vi blir äldre, men behovet av sjukvårdkommer atl kvarstå och t.o.m., tror jag, atl öka. När vi blir friskare ochäldre får vi också ökade krav på livet - all det skall ha elt bättre innehåll.Den medicinska tekniken går framåt, och vi kan därigenom få ell bättrelivsinnehåll. På det sättet kommer kraven på sjukvården atl öka. I och med attvi har blivit friskare och äldre har inte sjukdomarna utplånats. Det som harhänt är alt de sjukdomar som människor tidigare fick fårmänniskor .