prot · GD09132 · 1989-12-31 00:00:00 — Men vi har och på olika sätt i motioner ochinterpellationer pekat på kostens betydelse för hälsan - och att det självklartmåste slå igenom också i hälso- och sjukvårdsarbetet. Det kommer ständigt nyaforskningsrön som visar att felaktig kost betyder mer för uppkomsten av olikasjukdomstillstånd än vad man har vetat tidigare. Och felaktig kost i vårdenkan svårt försämra tillståndet hos många människor Detta är en kunskap sommåste fä vara under utveckling. Vad vi framför allt behöver är yrkesutövaresom kan ge praktisk tillämpning av det kända sambandet kost-hälsa. Då ärdietisterna genom sin speciella utbildning och yrkeskunskap oöverträffade. Jag yrkar också bifall fill reservafion 12 och dessutom tillreservation 7. 1989/90:132 31 maj1990 Ledningsansvaretinom hälso- och sjukvården 63 (); När det gäller betänkandet SoU24 om ledningsansvaret inom hälso- ochsjukvården, anser de gröna att utskottet i gott samarbete tillslut fattat ett klokt beslut när det föreslagit att man skall låtasjukvårdshuvudmännen själva besluta vilka enheter inom hälso- och sjukvårdensom skall omfattas av ledningsansvaret och vilka enheter som kan lämnasutanför. Det är hos sjukvårdshuvudmannen som den lokala kännedomen omverksamheten och personalen finns, och det är där man kan bedöma vilka behovsom finns när det gäller ledning av verksamheten. Jag anser att utskottetsordförande mycket väl har klargjort hur utskottet kom fram tillsitt beslut; det instämmer jag i. Ireservationerna 3 och 5 talar jag för att det även utan chefsöverläkare skallfinnas möjlighet att ha en patientansvarig läkare. Patientens möjlighet attsjälv välja den läkare som skall ha hand om honom bör vara så stor som möjligt.Dessutom är det viktigt med kontinuitet i vården. Ireservation 8 beklagar jag att man inte till fullo löst frågan om den ekonomiskadelen när det gäller äldre och handikappade som flyttar till en serviceplats -eller äldre som flyttar till långvårdsplats eller annat äldreboende -från ettlandsting till ett annat eller från en kommun till en annan. Om inflyttningentill storstäderna skulle bli stor, skulle dessa inte kunna bära den ökandebördan av servicebehövande och omsorgskrävande äldre. Det gäller både boendetoch själva vården. Detsamma skulle kunna gälla om en kommun har en högrestandard på sitt omhändertagande än grannkommunen och därmed blir merattraktiv. Självfallettycker jag att det är rätt att även äldre människor och handikappade, liksomalla andra svenskar, skall få lov att flytta som de vill i , men detverkar som om man inte lyckats lösa skatteväxlingen fullt ut. 1989/90:132 31 maj1990 Ledningsansvaretinom hälso- och sjukvården det är väl inte meningenatt den kommun man lämnar skall fortsätta att betala för en utflyttad f.d.kommuninnevånare ? Omäldrevården på grund av ekonomiska problem för kommunerna inte blir av den högastandard som man gärna ser att en avlägset boende anhörig skall ha, kan dettänkas att viljan att ha sina äldre anhöriga inom besöksavstånd växer. Då kantrycket på storstäderna bli ett problem vad gäller utbudet av boende ochservice. Vadgäller legitimation för naprapater stöder jag i reservation 11 att dessa, om degenomgått examen för Doctors of Naprapathy, skall få legitimation. Detta har vikämpat för ända sedan vi bildade 1981. Omvi kunde ta hand om de flesta ryggskadade på ett tidigt stadium, skulle viminska både patienternas lidande och sjukskrivningstidens längd. Det vore rentav i det långa loppet en ekonomisk vinst för samhället att låta ävenvälutbildade naprapater, som tagit sin examen som Doctor av Naprapathy, fä enlegitimation och därmed ge patienterna chansen att snabbare fä vård och blifriska. Somfjärde talare i denna fråga anser jag att detta får räcka som positivt tal förnaprapaternas möjligheter att få legitimation. Jag hoppas att kammaren kommeratt stödja den reservationen. Härmedyrkar jag bifall till de reservationer i betänkandet SoU24 som jag harundertecknat på vägnar 64 (); I detta betänkande finns förslag som har till syfte att öka patientenssäkerhet i vården. Det gäller ledningsansvarets utformning och förslaget om attutse patientansvarig läkare. Valfriheten främjas också genom en lagändring somgör att rekommendationer kan följas och som innebär attmänniskor skall kunna flytta mellan landsting även dä de är i behov avsjukhemsplats eller liknande. Vidare behandlas motioner bl.a. gällandelegitimation av vissa yrkesgrupper. I tidigare sjukvårdslagstiftning gjordes inte skillnad mellan medicinskoch administrativ ledning. hade överläkaren ett samlat medicinskt ochadministrativt ledningsansvar Då fanns bara en överläkare pä varje klinik. 1971ändrades lagen så att det kunde flnnas fler överläkare per klinik, bl.a. avrekryteringsskäl. Då skulle en av dem utses till klinikchef med ett samlatansvar Närhälso- och sjukvårdslagen kom till 1983, gjordes den bedömningen att det varviktigt att det medicinska ledningsansvaret var lagreglerat. och det lades påläkarna. Samma behov av att lagreglera även administrativ ledning bedömdes intefinnas, men man ansåg att ledningsansvaret inom sjukvården var komplicerat ochytterligare behövde utredas. Det gjordes också, och det kom ett betänkande 1984som remissbehandlades och fick mycket kritik, och så har utredandet ochöversynen fortsatt för att slutligen nä i form av denproposition som vi nu behandlar Problemet med ledningsansvaret är att det är svårt att göra någonklar åtskillnad mellan vad som är medicinskt ledningsansvar och vad som äradministrativt ekonomiskt ledningsansvar De olika typerna av ansvargår i varandra och påverkar varandra. dicinskaledningsansvaret tillkommer ett stort antal personer, nämligen alla överläkareoch distriktsläkare. Det säger sig självt att detta ledningsansvar blir oklartoch otydligt, när det numera dessutom är vanligt att flera överiä-kare arbetarinom samma klinik, ja t.o.m. pä samma avdelning och också med sammapatient. Ingen är överordnad den andre, olika rutiner kan komma att användasinom samma enhet, och det blir problem när det finns delade meningar Säkerheten i vården äventyras. Det är också svårt försjukvårdshuvudmännen att utkräva ansvar för att sjukvårdsresurser används påett optimalt sätt. Medicinska frågor och resursfrågor hör nära samman. Ettsamlat ansvar krävs för att viktiga prioriteringar skall kunna göras. 1 propositionen föreslås nu att om det behövsmed hänsyn till patientens säkerhet, skall det vid enhet för diagnostik ellervård och behandling finnas en särskild specialistkompetent läkare som svararför den samlade ledningen av verksamheten. bestämmer vilka enhetersom skall omfattas av kravet på en ledningsansvarig läkare. Läkaren skallbenämnas chefsöverläkare. Motionerna i anledning av den här delen av propositionenvar till övervägande del negativa till förslaget. Utskottet beslöt därföranordna en utfrågning med berörda parter för att få sakläget klarlagt. Detframkom tydligt att det råder stor enighet om behovet av ett samlatledningsansvar TCO uttryckte genom sjuksköterskorna för sin del skepsis motförslaget, men en stor majoritet i utskottet fick den uppfattningen att det varviktigt att göra en förändring i propositionens inriktning. Utgångspunkten var att stärka patientens säkerhet ochsamtidigt ge landstingen största möjliga frihet att organisera vården samt attlämna utrymme för andra yrkesgrupper att utvecklas och ta ett ledningsansvarutöver det egentliga yrkesansvaret. Ett sådant utrymme ges redan ipropositionen, men utskottet har ytterligare understrukit detta. Det finns nu en majoritet för ett samlat ledningsansvar,huvudsakligen enligt propositionens förslag. Utskottsmajoriteten har strukitden passus i 14 § som gav uppdrag att utpeka vilka områden somskall ledas av chefsöverläkare. Sjukvårdshuvudmännen får nu själva med stöd avsocialstyrelsens allmänna råd avgöra vilka enheter som berörs. Socialstyrelsenkan genom sin tillsyn följa utvecklingen. Jag hoppas att instämmer i den härbeskrivningen och fortfarande står bakom den 14 § som finns fogad tillutskottets betänkande, för jag tycker att hans beskrivning var något luddig.Jag hoppas att vi menar precis samma sak. Det är bara i utskottet som inte är med pådetta. Men här får nu landstingen ett instrument för att mera effektivt kunnaprioritera och använda sina resurser, vilket ytterst kommersjukvårdskonsumenterna till godo. Den enskilde patienten får större möjlighetatt utkräva ansvar då någonting har gått snett och framför allt; Ansvaret föratt vården skall organiseras så att misstag förhindras blir tydligare. Attförhindra att misstag sker genom dåliga rutiner eller avsaknad av bra rutinerär synnerligen viktigt. Förslaget om ett samlat ledningsansvar har av andrayrkeskategorier än läkare uppfattats som en överbetoning av läkarnas roll, menman får inte Ledningsansvaret inom häl.so- och sjukvården 1989/90:132 31 maj1990 Ledningsansvaretinom hälso- och sjukvården glömma bort att ett stortantal läkare nu fråntas sitt medicinska ledningsansvar Det finns ett stortutrymme för andra yrkeskategorier att få ett ledningsansvar Vid utfrågningennämndes att cirka hälften av slutenvårdsplat-serna förväntas falla utanför detlagreglerade området. Självklartkommer det att finns chefer med speciella ansvarsområden även inom enheter somleds av chefsöverläkare. Det är det samlade ledningsansvaret som inte kandelegeras. Vars och ens yrkesansvar finns också fullt ut. Påde enheter som kommer att ledas av en chefsöverläkare ankommer det på denne attutse en patientansvarig läkare för varje patient. Det skall vara en legitimeradläkare. Det är ytterligare en åtgärd för att förstärka patientens ställningoch kontinuiteten i läkarkontakterna som ju är ett problem. Denpatientansvarige läkaren skall ta ett helhetsansvar för att patienten undersöksså att en säker diagnos kan ställas och ansvara för att samordna de olikaundersökningar och behandlingar som behöver ges. Han eller hon skall ocksåansvara för att informera om hälsofillständ och möjlig behandling samt gepatienten möjlighet till samråd om vården. Allt detta har särskilt storbetydelse då flera läkare är involverade i patientens vård vid sammavårdtillfälle. Patienten skall veta vilken läkare som har ansvaret och vem manskall vända sig fill. Det är också viktigt att patienten så långt möjligt kanpåverka valet av patientansvarig läkare. Men någon lagstiftning i den här delenföresläs inte. I motioner med sådana yrkanden påpekas också svårigheten att gemöjlighet till ett helt fritt val inom den slutna vården. Utskottetförutsätter att sjukvårdshuvudmännen och chefsöverläkaren så långt det ärmöjligt tillmötesgår patientens önskemål när det gäller val av patientansvarigläkare. Självfalletfinns inget hinder för landstingen att organisera vården i övrigt så att annanpersonal får ett särskilt patientansvar Därmed ökas kontinuiteten i vården förandra yrkeskategorier Så sker redan på många håll. Personal får ett särskiltansvar för vissa patienter genom att t.ex. gruppvärd eller liknande hargenomförts. har behandlat frågan om möjligheten förpersoner som har behov av boende i t.ex. eller på sjukhem attflytta mellan kommuner och mellan landsfing. Utskottet har uttalat att detskall vara möjligt. har utfärdatrekommendationer som svarar väl mot de önskemål som utskottet och riksdagengivit uttryck för föreslås en lagändring som ger landstingen möjlighet attfölja dessa rekommendationer Rekommendationerna innefattar också ekonomiskaöverenskommelser och övergångsbestämmelser Detär nu viktigt att kommuner och landsting följer dessa rekommendationer och detär bra att ett uppdrag fill att följa upp detta aviseras redani propositionen. Därmed godtar vi att någon lagstiftning inte sker . Utskottethar också tidigare avstyrkt yrkanden om vårdgaranti, som nuåterkommer från . Valfrihet för patienten är viktig, liksom det ärviktigt att människor får vård i rimlig tid och i den omfattning som behövs.Men den grundläggande principen är att det är det landsting där patienten ärbosatt som i första hand skall svara för den vård som Samverkan ochavtal finns ju mellan landstingen, även inom ramen för , t.ex.när det gäller vissa typer av operationer En vårdgaranti löser inte de problemsom finns. Det har inte framkommit några övertygande argument för det. Fråganom en särskild utbildning för sjukvårdsadministratörer tas också upp imotionen. Naturligtvis krävs god kompetens på detta område. Utbildningsvägarfinns och de exemplifieras i utskottets betänkande. Ytterligare utbildningplaneras dessutom. Apropåde motionskrav om legitimation för dietister och naprapater som föreligger,har liknande motioner behandlats i . Vi fann då intetillräckligt starka skäl för beslut om legitimation av dietisterna. Legitimationär inte någonting som man delar ut för att visa uppskattning, utan det är andrakriterier som styr detta. Utskottet har samma ståndpunkt . Naprapaterna,som är en välutbildad och av allmänheten mycket uppskattad grupp, behandladesi alternativmedicinkommitténs utredning. Den är nu ute pä remiss ochremisstiden går ut . Det är ganska naturligt att remissomgången ochberedningen av förslagen bör avvaktas innan man fattar beslut i denna fråga.Utskottet har för övrigt tidigare uttalat att regeringen, så snart detföreligger ett tillräckligt underlag för ställningstagande, bör pröva frågan omlegitimation av naprapaterna. Jag tycker att det är ett mycket starktställningstagande, som kunde tillgodose motionärernas önskemål även vid dethär tillfället. Jag yrkar med det anförda bifall till hemställan i utskottetsbetänkande och avslag på reservationerna. 1989/90:132 31 maj1990 Ledningsansvaretinom hälso- och sjukvården 65 ()replik: Jag vill gärna diskutera dietisterna och naprapaterna litet mer medIngrid . Om hakade upp sig på att jag sade attdietisterna måste bli legitimerade för att få någon form av uppskattning, kanjag gärna formulera mig på ett annat sätt på den punkten. Det handlar om att gedietisterna en ny status i jämförelse med yrkesgrupper som har liknandeyrkesinriktning men som inte på långa vägar har den gedigna utbildning somdietisterna har. Jagtycker att det är litet anmärkningsvärt att vi, när vi nu är medvetna om att vihar fått ökade och nya kunskaper om kostens betydelse för uppkomsten avsjukdomstillstånd och vi även har kunnat fastställa kostens betydelse för etttillfrisknande, inte tar till vara den kunskapen genom att befästa dessayrkesgruppers ställning på hälso- och sjukvårdens område. Jagtyckte också att gled litet för enkelt förbi frågan omnaprapaterna. Jag skulle gärna vilja ha en litet närmare förklaring av IngridAndersson av vad det är som har hänt sedan vi behandlade den här frågan förragången i utskottet. Jag kan inte tänka mig att kan ha en såhelt annorlunda minnesbild av hur diskussionen gick i utskottet vid dentidpunkten. Både och , som är ledamot av utskottet,satt med i alternativmedicinkommittén. Det framkom mycket klart vid dettillfället att man var positivt inställd till naprapaterna. Något måste alltsåha hänt för att man skulle göra detta lappkast, eftersom man vid detta 5 protokoll 1989/90:132 1989/90:132 tillfälle inte ens från utskottsmajoritetens sida uttalar sig för att naprapa- terna gör ett gedigetarbete, vilket man sade förra gången. Ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården Nupratar man om att det skall komma fram ett nytt underlag. Vilket underlag ärdet man väntar på? Hur skall det kunna komma fram genom remissbehandlingen, dådet förslag som kommittén har lagt fram inte alls utmynnar i ett förslag omlegitimering av naprapaterna? Jag är mycket nyfiken på att få ytterligarekompletteringar i detta sammanhang. Anf.66 PER STENMARCK (m) replik: Först vill jag ta upp ledningsansvaret. Vi moderater menar att det somskall regleras i en lagtext på detta område är en förstärkning av patientensrätt. Patienten skall exempelvis vara med och utse den patientansvarigeläkaren, som det framgår av den gemensamma borgerliga reservationen nr 6. Jagställer frågan; Varför kan inte socialdemokraterna stödja detta? Vianser det nödvändigt att lagstifta om rätten för enskilda att flytta tilllångvårdsplats i ett annat landsting eller till en servicebostad i en annan kommun.Detta har vi krävt i en gemensam borgeriig reservation, nr 7, och begärt attregeringen skall återkomma med lagförslag om detta. Jag frågar; Varför kan intesocialdemokraterna stödja detta? Sädanaändringar bör göras i hälso- och sjukvårdslagen att en vårdgaranti skulle kunnainföras, såsom vi moderater har föreslagit i reservation nr 10. Varför kan intesocialdemokraterna stödja detta? Detär som vi ser det, mycket underligt att man inte på dessa olika sätt kan stödjapatienten, men väl införa ändringar i lagtexten för hur administrationen inomsjukvården skall ske . Några ord om naprapaterna. Jag tycker precis somRosa Östh att för snabbt halkade över deras situation. Detfinns, som jag ser det, flera skäl till att inte vänta utan genaprapaterna möjlighet till en legitimation. De har en lång och omfattandeutbildning som framför allt är etablerad i . Därmed finns faktiskt enmöjlighet för och andra myndigheter att följa verksamheten ochutöva kontroll över den. Det ligger i allas intresse att den trygghet som enlegitimation alltid innebär kommer de patienter till godo som utnyttjar ennaprapat. Denna trygghet finns det ingen som helst anledning att vänta ytterligaremed. 67 () replik: Till angående dietisterna: Jag anser inte att legitimationär någonting man delar ut för att ge status. Att man inte legitimerardietisterna betyder ju inte att man förringar deras kunskaper eller derasverksamhet. Dietisterna har tvärtom en mycket stor betydelse inom sjukvården.Det är viktigt att vi tar vara på deras kunskaper På den punkten har vi ingasom helst delade meningar RosaÖsth frågar; Vad har hänt sedan sist när det gäller naprapaterna? det harhänt att betänkandet är ute på remiss. Vi förväntar oss att få in remissvar ochdet kan vara en del av det material man har att ta ställning till. Alternativmedicinkommitténbehandlar inte bara naprapater utan hela Det är viktigtatt man ser alltsammans i en helhet innan man vidtar några åtgärder Omnaprapaterna har ytterligare material att lämna är det fritt för dem att göraså. Jagtycker det är en ganska normal gång; Man gör en utredning. Den går ut påremiss. Man inväntar svaren, och dessa bereds. Så gör man i alla andra frågor.Jag förstår inte varför man i just den här frågan skulle frångå den modellen. TillPer Stenmarck när det gäller patientansvarig läkare: Jag har uttryckt attutskottet menar att det är viktigt att man så långt det är möjligt skall setill att patienten kan själv välja. Men det är ju inte möjligt i allasammanhang. Detsägs också att en patientansvarig läkare skall vara legitimerad. För att kunnavälja måste det naturligtvis också finnas flera olika läkare att välja på. Detär olika förhållanden på olika kliniker och olika avdelningar Men jag tror attdet finns goda möjligheter att utan lagstöd gå patienten till mötes när detgäller val. Närdet sedan gäller vårdgarantin så har jag inte hört några argument som styrkeratt en sådan skulle på något sätt kunna lösa de problem som finns inomsjukvården. Vi förväntar oss att landstingsförvaltningens och kommunernasrekommendationer följs. Vi vet att resultatet skall följas upp, och det tyckervi är betryggande. 1989/90:132 31 maj1990 Ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården Anf.68 () replik: Av resonemang om legitimation för dietisterna skulleman kunna få den uppfattningen att hon inte tycker att legitimationen tjänarnågot syfte över huvud taget. Men eftersom vi i andra sammanhang är överens omatt det tjänar ett syfte för att kunna stärka en viss yrkesgrupp i dessyrkesroll, bör detta rimligtvis också gälla dietisterna. Närdet gäller naprapaterna: Det är väl inte riktigt så enkelt som göra gällande. Att det har hänt någonting på vägen framgår mycket tydligtför oss som varit med under resans gång. Om alternativmedicinkommittén kommitfram till att man skulle vara negativt inställd till en alternativ medicin överhuvud taget, alltså även till kiropraktorer, skulle jag ha kunnat förståhandlingsgången och resonemanget. Men när det gäller kiropraktorerna, som fårsin utbildning utomlands där vi inte har någon insyn alls, gick man ganskahastigt fram med ett förslag som utmynnade i en åtgärd från regeringens sida. Så något ytterligare måste ha hänt. Jag skullevilja ha ett besked från : Är det så att socialdemokraternastidigare positiva inställning till att naprapaterna skulle få legitimationkvarstår oförändrad? Kan vi se fram emot ett förslag på en ändring i dettasammanhang ifrån regeringen? 69 PER STENMARCK (m)rephk; Jag lade märke till att beträffande den patientansvarigeläkaren förklarade att vi så långt möjligt skall tillgodose patientens rättatt själv vara med och välja. Men då behöver hon bara bifalla den reservationsom finns fogad till betänkandet och därmed skriva in denna rätt i hälso- ochsjukvårdslagen. Det skulle innebära attden enskilde kunde stå med lagboken i handen och Ledningsansvaret inom hälso- och sjuk vården åberopasin rätt, i stället för att försöka övertyga diverse politiker om att så och såskulle man vilja ha det. Samma sak gäller faktiskt för rätten att flytta tillett sjukhem i ett annat landsting. Patienten skulle ha en lagstadgad rättighettill det, vilket skulle ge en stor trygghet för många människor Som sagt, det bästa sättet att stödja detta är att röstapå de reservationer som fogats till betänkandet. På samma sätt är det med vårdgarantin. att vi inte har några garantier för att den verkligen skulle fungera ochinnebära någonting positivt. Men den skulle innebära för många av de människorsom inte kan få vård inom sitt eget landstingsområde en full rätt att fåsådan vård i ett annat landstingsområde, privat eller t.o.m. utomlands om dettaskulle vara nödvändigt. Så några ord om naprapaterna. Inledningsvis sade IngridAndersson att det är en väl utbildad och uppskattad grupp. Det är precis vadsom krävs för att vi också skulle ge dem det samhällserkännande som enlegitimation innebär Det är inte för att ge dem status, utan för att getrygghet. Det finns ingen som helst anledning att vi skall vänta ytterligare medatt ge patienterna den trygghet som en legitimation för naprapaterna skulleinnebära. 70INGRID () replik; har möjligen andra informationer änjag om vad som kan ha hänt. Jag känner inte till några sådana händelserSocialdemokraterna har aldrig klart uttalat att naprapaterna bör fålegitimation. Vad vi har sagt, och vad utskottet varit enigt om, är attregeringen så snart det föreligger ett slutligt underlag för ställningstagandebör ta upp frågan om legitimation för naprapaterna. pågår ett remissförfarande efter en utredning sombehandlade dessa frågor Då får väl den saken ha sin gång, precis som i allaandra fall. Jag tycker inte att det är någonting konstigt med det. Per Stenmarck vill gärna ha en lagstiftning på fleraområden när det gäller hälso- och sjukvården, trots att han harargumenterat emot lagstiftning som ingriper i landstingsverksamheten när detgäller ledningsansvaret. Det ledningsansvar som vi nu förespråkar skall gemöjlighet för landstingen att på ett bättre sätt ta till vara de resurser somfinns. Det kan vara en väg att bereda patienter den vård som de behöver Detfinns också andra åtgärder - ekonomi och riktiga prioriteringar hörnaturligtvis till. Att en lagstiftad vårdgaranti skulle lösa denna fråga trorjag inte på. I övrigt så vill vi också gärna vänta med dennalagstiftning. Vi tror att man kommer att följa Landstingsförbundets ochKommunförbundets rekommendationer och vi har en försäkran om att det skallföljas upp. Det är möjligt att vi kan bli överens om en lagstiftning om dettainte utfaller som vi har tänkt oss. Det vill jag gärna säga. Tredje vice talmannen anmälde attPer Stenmarck anhållit att till protokollet få antecknat att han inte ägderätt till ytterligare replik. 71BERTIL ();