prop · GD03104 · 1989-12-31 00:00:00 — Vidare har generaltullstyrelsen och sedermera åtagit sig att underrätta kommissionen om inträffade större olyckor (oljeutsläpp, kemikalieolyckor m. som berör kustbevak ningens ansvarsområde inom räddningstjänsten. Många olyckor av allvar ligare karaktär kommer till kommissionens kännedom genom meddelande i massmedierna. Besök på olycksplatseningår regelmässigt som ett led i kommissionens Prop. 1989/90:104undersökningar. Det är i första hand medlemmarna i kommissionens arbetsutskottsom besöker olycksplatsen, ofta tillsammans med någon expert. Katastroflcommissionenhar i sitt undersökningsarbete inte några andra befogenheter än som följer avkommissionens direktiv och möjligheten att med stöd av kommittéförordningen inhämtayttranden från statliga och kommunala myndigheter. Till följd härav och för attundvika dubbelarbete gör kommissionen i de flesta utredningarna inte några primämndersök-ningar,som exempelvis teknisk brandplatsundersökning, på olycksplatsen. Sådana åtgärderverkställs i stället av polismyndigheten eller annan myndighet medutredningsansvar (t. ex. yrkesinspektionen) även om denna myndighet utrederolyckan från andra utgångspunkter än kommissionen. I den mån enskilda personerhar behövt höras av kommissionen har de frivilligt ställt sig till förfogandehärför. Kommissionenfår regelmässigt tillgång till polisrapporter, utryckningsrapporter (frånräddningskårerna), larmrapporter (från SOS-centralerna), yrkesskaderapporter(från yrkesinspektionerna) och rapporter från sprängämnesinspektionen, statensjärnvägar eller andra berörda myndigheter eller sakägare. Kommissionen hållerockså vid utredningarna fortlöpande kontakter och överläggningar med berördamyndigheter och andra. Isyfte att komplettera och kontrollera insamlat material samt att fördjupaundersökningarna anlitar kommissionen i förekommande fall särskild expertis. Iförsta hand anlitas kommissionens fasta experter. Dessa avger särskildautlåtanden i ärenden eller går igenom upprättade utkast till rapporter. Vidsärskilt omfattande utredningar organiseras inom kommissionen arbetsgrupper somhar till uppgift att utreda t. ex. samordningen av räddningstjänsten ellervissa tekniska frågor. Kommissionenupprättar enligt direktiven för varje undersökning en särskild rapport tillregeringen. Några preliminära rapporter av det slag som SHK och brukar avge upprättas inte av kommissionen. Däremot har detförekommit att kommissionen innan rapporten färdigställts har lagt framrekommendationer om brådskande åtgärder för ansvariga organ. Rapportenavlämnas till chefen för försvarsdepartementet. Den remiss-behandlas däreftergenom försvarsdepartementets försorg. Om de av kommissionen föreslagnaåtgärderna berör ett annat departement, överiämnas rapporten till detta förvidare handläggning. Handläggningen inom avslutas genomregerings- eller departementsbeslut avseende de i kommissionens rapportrekommenderade åtgärderna. Kommissionenlämnar sina rapporter också till dem som är direkt berörda av utredningarna eller som i övrigt har intresse av att ta del av rapporterna. Iuppgifterna för de tillsynsmyndigheter som finns för att tillse efterlevnadenav lagstiftningen på olika områden ingår ofta att utreda olyckor inomrespektive område. Syftet med sådana undersökningar är därvid i regel att fåundertag för åtgärder för att förhindra en upprepning av olyckan. Detta gäller bl.a.arbetarskyddsstyrelsen och yrkesinspektionen inom arbetsmiljöområdet,kemikalieinspektionen och länsstyrelserna inom miljöområdet,sprängämnesinspektionen när det gäller sprängningsolyckor. Inom arbetslivet utförsundersökningarom arbetsolycksfall regelmässigt av yrkesinspektionen och i vissafall av arbetarskyddsstyrelsen. Enligt 2 § arbetsmiljöförordningen (1977:1 166)skall arbetsgivare utan dröjsmål anmäla olyckor eller annan skadlig inverkan iarbete, som har lett till dödsfall, svårare personskada eller som samtidigthar drabbat flera arbetstagare. Underrättelseskyldigheten omfattar äventillbud som har inneburit allvarlig fara för liv eller hälsa. 3.1 Gemensam ordning for haveriutredningar inom luftftfartenoch sjöfarten Mitt förslag:Allvarliga sjöolyckor skall utredas i samma ordning som allvarligaluftfartsolyckor, med () som huvudansvarig för undersökningama.Sjöfartens , som kan tillsättas av regeringen förundersökning av särskilt svåra sjöolyckor, avskaffas. Utredningsförslaget:Överensstämmer med mitt förslag. Remissinstanserna:Utredarens förslag har tillstyrkts eller lämnats utan erinran helt eller ihuvudsak av alla instanser som har yttrat sig på denna punkt. Skälen för mitt förslag:Allvarliga olyckor som drabbar den civila luftfarten undersöks enligt gällandeordning av SHK. Det är omvittnat att undersökningar genom SHK:s försorg är enbåde effektiv och allmänt sett lämplig form för utredningar som har till syfteatt klarlägga händelseförlopp och olycksorsak och att ge underlag för åtgärdersom kan förhindra en upprepning av liknande händelser. Utredarens förslag attinföra samma ordning för undersökningar från säkerhetssynpunkt av allvarligasjöolyckor som för allvarliga luftfartsolyckor får ses mot denna bakgmnd. Jagdelar de synpunkter som ligger till grund för detta förslag och vill isammanhanget särskiU peka på det värde som ligger i att allvarliga olyckorregelmässigt blir föremål för undersökning av ett kvalificerat samhällsorgansom är fristående från den myndighet som har ansvaret för föreskrifter ochtillsyn i fråga om den verksamhet inom vilken händelsen har inträffat. Jagansluter mig alltså till utrednings- förslaget i denna del.Därav följer att jag också godtar utredarens uppfattning att den som kan tillsättas av regeringen enligt 314 §sjölagen för undersökning av allvarliga sjöolyckor, , bör avskaffas. Något behov av ett sådant undersökningsorganföreligger inte längre med den av mig förordade ordningen. Av vad jag har anfört idet föregående framgår att jag också anser att SHK bör vara den myndighet somfår huvudansvaret för undersökningar av såväl allvarliga luftfartsolyckor somallvarliga sjöolyckor. Jag har för avsikt att i annat sammanhang lägga framförslag härom för regeringen. 3.2 Samma ordning för undersökning av alla allvarliga olyckor Mitt förslag:Samma ordning skall gälla för undersökning från säkerhetssynpunkt av allaslags allvarliga olyckor, vare sig det är fråga om luftfartsolyckor,sjöolyckor, jämvägsolyckor eller andra olyckor. Huvudansvaret för undersökningamabör läggas på SHK. föreslår att en fristående permanent statenskatastrofkommission tillskapas med uppgift att undersöka alla typer avallvarliga olyckshändelser (och tillbud därtill) utom luftfarts- ochsjöolyckor. Även om den gmndläggande utredningsmetodiken hos SHK, och den föreslagna permanenta katastrofkommissionen harlikheter, är det enligt katastrofkommissionens uppfattning fråga omutredningar som var för sig har sådan särprägel att de inte lämpligen börsamordnas inom ett utredningsorgan. Lltredarenanser, efter samråd med katastrofkommissionen, att någon samordning av denföreslagna permanenta katastrofkommissionen med SHK inte bör ske men att deolika kommissionerna bör söka samarbete med varandra. 1 justitiedepartementetspromemoria tas inte ställning till vilket organ som bör få ansvaret förundersökning av allvarliga järnvägsolyckor. 1 promemorian framhålls dock att,oavsett vilken form för sådan undersökningsverksamhet som väljs ,den utredande myndigheten, vare sig det är eller ett friståendeorgan, bör ha befogenheter i utredningsverksamheten som motsvarar dem som deutredande myndigheterna på sjöfarts- och luftfartsområdet har . Remissinstanserna: Fleraremissinstanser tillstyrker katastrofkommissionens förslag om att enfristående permanent katastrofkommission för undersökning av allvarligaolyckshändelser utom luftfarts- och sjöolyckor inrättas. Andra instanser serfördelar i en sammanslagning med . Vissa instanser förordar en samordning aven permanent katastrofkommission med . Några instanserberör i yttranden över utredarens förslag frågan om en gemensam organisationför undersökning av såväl luftfarts- och sjöolyckor som andra allvarligaolyckshändelser eller De anser att ensamorganisation bör övervägas. Flera remissinstan- Prop. 1989/90:104 seruttalar i yttranden över promemoria att ett friståendeorgan bör få till uppgift att undersöka jämvägsolyckor. Skälenför mitt förslag: De skäl som talar för mitt förslag i fråga om undersökningarav allvarliga olyckor på sjöfartsområdet anser jag ha bärkraft också i frågaom undersökningar av allvarliga olyckor på jäm vägsområdet, dvs. i trafik med jämväg,spårväg eller tunnelbana. Liksom på luftfarts- och sjöfartsområdena finns påjärnvägsområdet en tillsynsmyndighet som har att svara för säkerhetsfrågor,nämligen . På samma sätt som i fråga om undersökningar av allvarligaluftfarts- och sjöolyckor bör det vara en fördel, både för allmänheten och förtillsynsmyndigheten, att det för undersökningar av allvarliga jämvägsolyckorfinns ett oberoende utredningsorgan. Allvarligaolyckor som inte berör luft-, sjö- eller spårtrafiken kan vara av de mestskiftande slag. Det kan vara fråga om katastrofartade bränder på hotell,explosioner i industrianläggningar, jordskred, matförgiftningar på ålderdomshem,linbaneolyckor och läckage av giftiga kemikalier ut i naturen. Att det finnsett behov att undersöka sådana händelser från säkerhetssynpunkt för att vinnainsikter eller öka kunskapen om möjligheterna att förebygga liknande händelsereller begränsa skadoma är uppenbart. har genom sinverksamhet gett klart stöd för denna uppfattning. Det är enligt min meningtydligt att det i fortsättningen bör finnas ett särskilt permanent organ somhar till uppgift att göra undersökningar från säkerhetssynpunkt även av sådanaallvarliga olyckor som inte är luftfarts-, sjö- eller jämvägsolyckor. Somnämnts har katastrofkommissionen föreslagit att det tillskapas ett permanentorgan för undersökning av alla allvarliga olyckor med undantag av sjö- ochluftfartsolyckor. För egen del är jag inte övertygad om att det är rationelltatt ha två separata fristående organ för undersökning av allvarliga olyckor.De mtiner som har utbildat sig inom katastrofkommissionens hittillsvarandeverksamhet skiljer sig från dem som tillämpas av SHK. Olikhetema är dock inteså stora att det av det skälet skulle vara olämpligt att välja samma organ förundersökning av allvarliga luftfarts- och sjöolyckor som för undersökning avallvarliga jämvägsolyckor och allvarliga olyckor i övrigt. För allmänhetenmåste det dessutom te sig naturligast att samma organ har undersökningsansvaretför alla slags allvarliga olyckor. Den mest rationella lösningen, både fråneffektivitetssynpunkt och från kostnadssynpunkt, är enligt min mening attendast ett organ får ansvaret för undersökning av allvarliga olyckor, oberoendeav i vilken verksamhet de har inträffat. Jag anser att SHK bör få uppgiften attsvara för undersökning av alla slags allvarliga olyckor. Om SHKskall kunna vara effektiv i sin vidgade verksamhet, är det viktigt att den har tillräcklig flexibilitet i sitt arbete. En sådan bör kunna uppnås utan någon principiell ändring i kommissionens organisation, som bygger på haveriutredare som är fast knutna till kommissionen samt experter och sakkunniga som vid behov anlitas för de särskilda undersök ningama. Antalet havcriutredare, som är fyra, bör med hänsyn till de tillkommande arbetsuppgiftema ökas, men denna ökning bör kunna be- 25 gränsas till fyrapersoner. Av dessa bör två vara heltidsanställda och två Prop. 1989/90:104 arvodesanställdaför tjänstgöring vid behov. Den ena av de nya haveriutre-dama med anställningpå heltid bör ha domarkompetens för att vid behov kunna anlitas för att leda enundersökning. Den andra bör ha teknisk utbildning med specialkompetens inomområdet befolkningsskydd/räddningstjänst. De båda haveriutredare som böranställas på arvodesbasis bör ha specialkompetens inom sjöfartsområdet (sjöoperativresp. sjöteknisk kompetens). för SHK med ett utvidgat ansvarsområde som jag har beskrivit numedför lägre fasta kostnader än som skulle uppkomma med två särskildapermanenta kommissioner i enlighet med katastrofkommissionens förslag och somuppkommer enligt gällande ordning, dvs. med en permanent kommission (SHK), en"stående" kommission (sjöfartens ) och en utredning(katastrofkommissionen). TillSHK finns i statsbudgeten uppfört ett formellt förslagsanslag på 1000 kr.Luftfartsverket och chefen för flygvapnet svarar för kostnaderna förkommissionens verksamhet. Detta innebär att finansieringen slutligen sker genomcivila luftfartsavgifter och anslag till chefen för flygvapnet. Antalet civilaoch militära haverier och resursåtgången för att utreda haverierna ligger till gmndför fördelningen av kostnaderna mellan de båda myndigheterna. Under budgetåret1988/89 uppgick de totala kostnaderna för SHK till 4,4 milj. kr., varavluftfartsverket betalade 2,7 milj. kr. och chefen för flygvapnet 1,7 milj. kr. Kostnadernaför sjöfartens betalas från det under sjätte huvudtitelnuppförda anslaget Ersättning till för vissa tjänster,anslagsposten Särskild vid sjöolyckor. Kostnaderna harhittills belastat statsbudgeten. Under /89 uppgick kostnadernatill knappt 0,6 milj. kr. för undersökning av allvarliga olyckshändelser betalas frånförsvarsdepartementets anslag Utredningar m. m. Kost-nademaförkommitténsverksamhet var under /89 1,0 milj. kr. Enligtmin mening bör de fasta kostnadema för SH K: s verksamhet och de kostnader som föranleds av de särskilda undersökningama bäras av berörda intressenter. Fömtom luftfarten som betalat kostnadema för SHK: s verksamhet, är sjöfarten och den spårbundna trafiken berörda. Jag anser följaktligen att sjöfarten genom och den spårbundna trafiken genom (jämvägsinspektionen) bör bära sina respektive andelar av kommissionens fasta kostnader och kostnaderna för de särskilda utred ningar som kan förekomma. Det belopp som har tagits upp under anslags posten Särskild vid sjöolyckor under sjöfarts verkets anslag för /91,, bör under nästa budgetår övergångsvis kunna användas för att täcka en del av kommissionens fasta kostnader. skall dämtöver, som har nämnts tidigare, täcka övriga kostnader inom ramen för affärsrörelsen. För luftfartens del bibehålls 26 För denspårbundna trafikens del bör såväl del av de fasta kostnadema som kostnadema försärskilda undersökningar täckas från anslaget D 5 . När detgäller kostnadema för undersökning av andra olyckor än som har berörts ,dvs. olyckor som utretts av kommittén för undersökning av allvarligaolyckshändelser, bör dessa kostnader tills vidare täckas frånförsvarsdepartementets anslag. Min avsikt är att föreslåregeringen att meddela närmare föreskrifter om kostnadsfördelning m. m. isamband med regleringsbrev. Mitt förslag:Undersökningar av allvarliga olyckor skall, liksom undersökningar av tillbudtill sådana händelser, vara inriktade på de säkerhetsmässiga aspektema. Utredningsförslagen:Överensstämmer med mitt förslag. Remissinstanserna:Flertalet remissinstanser som har tagit upp frågan tillstyrkerutredningsförslagen i denna del. Skälen för mitt förslag:Genom en undersökning av en allvarlig olycka skall i första hand klarläggashändelseförloppet och orsakema till det inträffade. Liksom nu sker i fråga omexempelvis undersökningar av luftfartsolyckor bör ett klarläggande av nämndaomständigheter ske i fråga om alla slags allvarliga olyckor i syfte att vinnakunskaper för framtiden. Därigenom kan en upprepning av händelsen förebyggaseller effekterna av liknande händelser begränsas. Undersökningar enligt denordning som jag förordar bör vara helt inriktade på de säkerhetsmässigaaspektema. Frågor om skadestånd eller straff-rättsligt ansvar bör alltså inteutredas genom nu ifrågavarande undersökningar. Det kan naturligtvis tänkas attdet material som framkommer genom en sådan undersökning kan få betydelse iandra sammanhang, exempelvis i ett mål om skadestånd. Jag vill dock strykaunder att detta i så fall är en "biprodukt" och ingalunda detresultat som eftersträvas med undersökningen. Det resultat som skalleftersträvas är insikter i fråga om säkerheten. Det är just mot denna bakgmndsom jag förordar att också tillbud till allvarliga olyckor bör undersökasenligt den av mig förordade ordningen. Med tillbud avser jag både händelser somhade kunnat leda till allvarliga olyckor och andra händelser som ger vid handenatt det förekommer allvarliga brister i fråga om exempelvis det förverksamheten gällande säkerhetssystemet. Att undersökningen skallvara inriktad på de säkerhetsmässiga aspekterna innebär också att den även böravse omständigheter som hänför sig till räddningstjänstens insatser i sambandmed händelsen. Frågor om hur räddningstjänsten fungerade för att begränsaskador, vilka förbättringar som bör göras eller vilka brister som bör rättastill är enligt min mening väsentliga led i den säkerhetsmässiga undersökningen.Jag ansluter mig alltså till de synpunkter som katastrofkommissionen harframfört i denna del och föreslår att enutredning i fråga om räddningstjänsten bör ske som ett led i undersökningen avalla slags allvarliga olyckor. Mitt förslag: Detsärskilda utredningsorganet som enligt det tidigare sagda bör vara SHK skall ha skyldighet att undersöka alla slags allvarliga olyckor och tillbudtill sådana händelser. Kraven på hur allvariig en olycka skall vara för att enundersökning skall vara obligatorisk sätts, utom i fråga om luftfartsolyckor,tämligen högt så att undersökningsskyldigheten bara omfattar de allvarligastefallen. SHK skall dock ha rätt att, om särskilda skäl föreligger, göra en undersökningockså i fråga om händelser som i och för sig är av mindre allvarlig art men somhar betydelse från säkerhetssynpunkt. SHK skall vidare ha rätt att delegera enundersökning till någon annan, förutsatt att särskilda skäl inte talar mot ensådan åtgärd. SHK skall få information om inträffade händelser genom underrättelserfrån tillsynsmyndigheter och från kommuner inom ramen för den kommunalaräddningstjänsten. Utredningsförslagen:Överensstämmer såvitt gäller utredningsorganets uppgifter i princip med mittförslag. I förslagen förordas dock en lägre gräns förundersökningsskyldighetens inträde. Å andra sidan föreslås eller förutsättsmöjlighet för utredningsorganet att delegera undersökningen till annan. I frågaom allvarliga järnvägsolyckor och allvarliga olyckor i övrigt föreslårkatastrofkommissionen den ordningen att olyckor och tillbud skall undersökasendast i de fall då utredningsorganet finner skäl att göra en undersökning. Attutredningsorganet skall kunna göra undersökningen också i fråga om mindreallvarliga händelser, om de har betydelse från säkerhetssynpunkt, föreslås avutredaren i fråga om händelser som berör luft- eller sjötrafiken. Utredarenföreslår i fråga om sådana händelser en vidsträckt skyldighet förtillsynsmyndigheterna att lämna underrättelser till SHK. Remissinstanserna: Deinstanser som har yttrat sig över förslagen såvitt avser undersökningar avluftfarts-, sjö- och järnvägsolyckor har inte framfört någon avvikande mening.Såvitt avser allvarliga olyckor i övrigt har flertalet remissinstanser lämnatkatastrofkommissionens förslag utan erinran. Flera remissinstanser bedömer denav utredaren föreslagna underrättelseskyldigheten för tillsynsmyndigheternasom för betungande för dessa och för SHK. Skälen för mitt förslag:Utredningsförslagens innebörd är att det särskilda utredningsorganet främstskall befatta sig med undersökning av de allvariigare olyckorna på de olikaområdena men ha rätt att ta sig an också andra fall om det föreligger ettallmänt intresse att så sker. Olika vägar att nå fram till detta mål harföreslagits. Dels föreslås en relativt vidsträckt definition av termen "allvariigolycka" och därmed en långtgående under- sökningsskyldighetsom kompenseras med en möjlighet för utredningsor- Prop. 1989/90:104 ganet att tillannan delegera undersökningar, generellt eller i det särskilda fallet. Delsföreslås, också här med en relativt vidsträckt definition, att undersökning aven allvarlig olycka genom det särskilda utredningsorganets försorg skall kommatill stånd endast i de fall då utredningsorganet självt bedömer att en sådanundersökning är påkallad av ett allmänt intresse. Föregen del finner jag att en tredje lösning är mest ändamålsenlig. Utredningsorganetsskyldighet att undersöka allvarliga olyckor bör begränsas till deallvarligaste fallen. Detta kan ske genom att i en ny lag i ämnet fastslås ivilka fall en undersökning är obligatorisk som utredningsorganet gesrätt att undersöka också andra fall, om det är motiverat med hänsyn tillomständigheterna. Även om med denna lösning utredningsorganets behov av attkunna delegera undersökningar minskas, bör en sådan delegationsmöjlighet ändåöppnas så att flexibilitet i utredningsverksamheten och bästa utnyttjande avtillgängliga resurser kan säkerställas. Närdet gäller avgränsningen av det obligatoriska undersökningsområdet bör denbegränsning som jag har berört i det föregående utformas så att skaderekvisitetskärps. Medan det i utredningsförslagen räcker med att en enda person haromkommit eller blivit allvarligt skadad eller att betydande skador haruppkommit genom olyckan för att en allvarlig olycka skall anses föreligga, bördet enligt min mening stadgas att olyckan skall ha medfört att flera människorhar omkommit eller blivit allvarligt skadade eller att skadorna på egendomeller i miljön har varit omfattande. En sådan skärpning bör genomföras i frågaom samtliga allvarliga olyckor med undantag av allvariiga luftfartsolyckor.Beträffande dessa grundas gällande definition på en internationell konventionsom har biträtts av (Chicagokonvention om den civilaluftfarten). Den bör därför behållas i oförändrat skick. Somnämnts anser jag att det särskilda utredningsorganet skall ha rätt att i vissa fall undersöka också händelser som inte tillhör kategorin"allvarliga olyckor" eller tillbud till sådana händelser. De fall jag tänker på i detta sammanhang är för det första fall där det av objektivitetsskäl, dvs. för att tilltron till undersökningens objektivitet inte skall mbbas, är lämpligast att undersökningen görs av det särskilda utredningsorganet. För det andra tänker jag på fall där undersökningen, trots att händelsen i och för sig inte är av allvarligare art, kan antas bli komplicerad eller annars särskilt resurs- krävande. För det tredje tänker jag på fall där det i övrigt, exempelvis när samma slags händelse har inträffat upprepade gånger, är angeläget med tanke på möjligheterna att förebygga liknande olyckor eller minska verk ningarna av dem att undersökningen görs mer grundligt och allsidigt än vad som annars vore motiverat. De omständigheter som sålunda talar för att det särskilda utredningsorganet beslutar att göra en undersökning av händelser som inte tillhör kategorin allvarliga olyckor anser jag i huvud saklig överensstämmelse med vad utredaren har föreslagit också utgöra skäl mot att utredningsorganet delegerar undersökningsansvaret beträffan de en allvariig olycka eller ett tillbud. Detsärskilda utredningsorganet, som enligt det tidigare sagda bör vara SHK,behöver för att det skall kunna fullgöra sin skyldighet att göra undersökningarav allvarliga olyckor och tillbud ha tillgång till snabb information om sådanahändelser. Det är regeringens sak att meddela föreskrifter varigenomvederbörande tillsynsmyndigheter åläggs att underrätta SHK. Detta gällerfrämst händelser som berör luftfarten, sjöfarten och spårtrafiken. Det ärviktigt att det också i fråga om allvariiga olyckor i övrigt och tillbud tillsådana händelser säkerställs att SHK får snabb information. Detta kan ske genomatt regeringen bemyndigas att föreskriva en underrättelseskyldighet förkommunerna inom ramen för den kommunala räddningstjänsten enligträddningstjänstlagen (1986:1 102). I detta sammanhang villjag nämna att jag, till skillnad från utredaren, inte finner det ändamålsenligtatt ålägga tillsynsmyndigheterna en underrättelseskyldighet i fråga om allaslags händelser som har betydelse från säkerhetssynpunkt.