prop · GD0381 · 1989-12-31 00:00:00 — Inomden öppna vården utanför sjukhus har situationen varit annorlunda. Förprovinsialläkaren, som arbetade ensam inom sill distrikt, fanns det inte någotbehov att reglera ledningsansvaret. 1 samband med all provinsialläkarväsendetomvandlades till en distriktsläkarorganisalion förändrades situationen.Inom varje distrikt kunde del finnas flera läkare och annan hälso- ochsjukvårdspersonal. Bestämmelser om ell ledningsansvar infördes därför också fördistriktsläkarverksamheten. Även här gjordes åtskillnad mellan ett medicinsktoch ett administrativt ledningsansvar. Varje distriktsläkare fick ellmedicinskt ledningsansvar inom sitt verksamhetsområde. Den distriktsläkare somdärtill fick ell administrativt ledningsansvar benämndes dislriklsöverläkare.Bestämmelserom dislriklsöverläkaren fanns i 8 och 9§§ sjukvårdskungörelsen. Hälso-och sjukvårdsutredningen (S 1975:04, HSU) diskuterade det medicinskaledningsansvaret i sitt betänkande (SOU 1979:78) Mål och medel för hälso- ochsjukvården. Utredningen fann alt del förelåg övervägande skäl att behålla detmedicinska ledningsansvaret som ett i lag inskrivet åliggande för läkare iöverordnad ställning. 1propositionen 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag, m.m. avvisade föredragande statsrådet yrkandensom framförts av vissa remissinstanser om all det medicinskaledningsansvaret inte borde vara förbehållet läkare. 1989/90:81 Däremoivar del inte nödvändigt att all medicinsk verksamhet skulle omfattas av delmedicinska ledningsansvaret. I de enskilda fall när vårdmässiga ochorganisatoriska skäl talar för del föreslog föredraganden att dispens skullekunna ges från lagens bestämmelser om det medicinska ledningsansvaret.Föredraganden framhöll också all det föreföll troligt att utvecklingen inom hälso-och sjukvården skulle komma att förstärka behovet av alternativa lösningar närdet gällde ledningen av verksamheten. antog propositionen utanerinran mot dessa ställningstaganden (SoU 1981/82:51, rskr.381). Bestämmelsernaom det medicinska ledningsansvaret togs in i 14 § HSL. Efler en ändring iparagrafen (SFS 1983:335), genom vilken möjlighet öppnades försjukvårdshuvudmännen all låta verksamhet vid lokala sjukhem omfattas avdistriktsläkarens medicinska ledningsansvar, har 14 § följande lydelse. Ensärskild läkare skall finnas som ansvarar för ledningen av den medicinskaverksamheten inom del verksamhetsområde som landstingskommunen bestämmer. Ensådan läkare benämns överläkare i fråga om verksamhet på sjukhus ochdistriktsläkare i fråga om verksamhet utanför sjukhus. En överläkaresåligganden kan omfatta även verksamhet utanför sjukhuset och endistriktsläkares åligganden även verksamhet på sjukhus. Vid utövandet av dennaledning skall läkaren i frågor som inte rör vården av enskilda patienter följade föreskrifter som landstingskommunen kan meddela. Landstingskommunenkan förordna en annan läkare all fullgöra viss del av en överläkares ellerdistriktsläkares åligganden enligt första stycket. Regeringeneller efter regeringens bemyndigande får för särskilt fallmedge undantag från bestämmelsen i första slyckei. Avlagtexten och molivullalandena lill denna framgår all del medicinskaledningsansvaret inte avser ledningen av alla funktioner inom verksamhetsområdetutan är begränsat lill de medicinska uppgifterna. Ledningsansvaret omfattardiagnoslik, vård och behandling i det enskilda fallet och innebär ett ytterstaansvar för alt underställd personal fullgör sina medicinska åligganden.Ansvaret omfattar fömtom vård av enskilda patienter i strikt mening också in-och utskrivning av patienter, innefattande även prioritering mellan patienteroch ansvar för remitterade patienter. 1 ledningsansvaret ingår också ettansvar för alt patientjournal förs för patienten, att befintlig medicinsk-lekniskutmstning används på det sätt som från sjukvårdssynpunkt bäst gagnar patienten samlansvar för en riktig och säker medicinering. Ifrågor som inte gäller vården av enskilda patienter är den medicinskt ledningsansvarige läkaren skyldig all följa de föreskrifter som sjukvårds huvudmannen kan meddela. Med föreskrifter avses både uttryckliga beslut av , hälso- och sjukvårdsnämnden eller det särskilda organet och direktiv av olika slag från administrativa chefer enligt riktlinjer från de politiska organen. När del däremoi gäller frågor om diagnostik, vård och behandling i del enskilda fallet har sjukvårdshuvudmannen inte räll att meddela sådana föreskrifter. I dessa frågor är det den medicinskt 17 2 1989/90. ledningsansvarigesom ensam beslutar. Inte heller i sistnämnda avseende Prop. 1989/90:81 tordedel i strikt mening vara fråga om ell hell oinskränkt ledningsansvar. Genomhuvudmannens ansvar för all resurser anvisas och fördelas är den ledningsansvarigei sin verksamhet självklart hänvisad lill bl. a. den personal och tekniska utmstningsom har ställts lill förfogande. Han måste också beakta om föreskrivna åtgärderskall ulföras vid kliniken eller vid någon annan klinik eller kanske vid ett hellannal sjukhus. Enligtparagrafens andra stycke kan sjukvårdshuvudmannen förordna en annan läkare allfullgöra en del av de uppgifter som faller inom överläkarens ellerdistriktsläkarens medicinska ledningsansvar. sådant förordnande får, såsomframgår av bestämmelsens ordalydelse, avse endast en viss del av denledningsansvariges åligganden. Av föredragande statsrådets uttalanden ipropositionen (1981/82:97) framgår vidare alt del fömtsätts all den läkare somtilldelas uppgiften har specialislbehörighel inom verksamhetsområdet(propositionen s. 82). Någraförfattningsbestämmelser om del administrativa ledningsansvaret inom hälso- ochsjukvården finns . Bestämmelserna i 14§ HSL reglerar, somjagtidigare redovisat, endast del medicinska ledningsansvaret. 1äldre sjukvårdslagstiftning däremoi fanns tämligen detaljerade bestämmelserockså om del administrativa ledningsansvaret, även när detta inte var kopplat lillell medicinskt ledningsansvar. Sådana uppgifter kunde tillkomma såväl läkaresom tjänstemän med annan utbildning. I sjukvårdslagen och sjukvårdskungörelsenfanns i fråga om sjukhusen bestämmelser om administrativa befogenheter ochskyldigheter för sjukhusdirektörer, styresmän, chefsläkare, blockchefer ochklinikchefer (13 och 14§§ lagen och 1015§§ kungörelsen).. Isjukvårdskungörelsen fanns vidare sådana bestämmelser om distriktsöverläkare (8och 9§§). 1 sjukvårdskungörelsen reglerades också skyldigheten fördistriktsläkare resp. överläkare atl rätta sig efter vad politiska nämnder ochöverordnade chefer föreskrev om deras tjänster, i de fall det gällde frågor sominte hörde direkt till deras medicinska verksamhet (29 och 31 §§). Desistnämnda bestämmelsema har fåll en motsvarighet i 14§ första stycket sistameningen HSL. Skälettill all del administrativa ledningsansvaret lämnats oregleral i HSL var delsen strävan atl låta sjukvårdshuvudmännen själva få bestämma sin organisation,dels ett önskemål all kunna utse också någon annan än en läkare lill t. ex.klinikchef. Närförfattningsregleringen i sjukvårdslagen och sjukvårdskungörelsen i denna del försvann vid HSL:s tillkomst uppkom ett behov all i annan ordning reglera motsvarande förhållanden. Sjukvårdshuvudmännen har därför själva fattat beslut om lokala bestämmelser på detta område, vilka i allt väsentligt har samma innehåll som den tidigare regleringen i sjuk vårdslagen och sjukvårdskungörelsen. På det sättet har, som jag tidigare nämnt, den administrativa organisationen i huvudsak behållits oföränd rad även sedan HSL trätt i kraft. 2.3Medicinskt yrkesansvar m. m. Prop. Varoch en som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har ett personligt ansvar förhur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Detta ansvar bmkar benämnas delmedicinska yrkesansvaret. Det medicinska yrkesansvaret berör inte frågan ivilket förhållande yrkesutövaren står lill sina kolleger eller lill andrayrkesutövare på arbetsplatsen. Ansvaret har således inte något all göra med hurverksamheten skall ledas. Vadsom avses med hälso- och sjukvårdspersonal anges i 1 § lagen (1980:11) omtillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen). Hit räknas bl.a.personal vid sjukhus eller andra inrättningar för vård av patienter som drivsav del allmänna eller av enskilda med bidrag från del allmänna eller eflersärskilt tillstånd samt den som i annat fall i egenskap av legitimeradyrkesutövare meddelar vård ål patienter eller tillhör personal som biträder ensådan yrkesutövare i vården. Hälso- och sjukvårdspersonalen slår i sinyrkesutövning under tillsyn av . Ilillsynslagen finns också bestämmelser om del medicinska yrkesansvaret. Förvissa yrkesgmpper har ansvaret preciserats i särskilda instmktioner ochreglementen såsom allmänna läkarinstmktionen (1963:341) och reglementena för bammorskor(1955:592) och sjuksköterskor (1957:656). Hämtöver har meddelatföreskrifter som berör hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden och ansvar.Som exempel kan nämnas föreskrifter för legitimerade optiker (SOSFS 1981:11). Dencentrala bestämmelsen om yrkesansvarel i tillsynslagen föreskriver all den somtillhör hälso- och sjukvårdspersonalen "skall vinnlägga sig om all gepatienten sakkunnig och omsorgsfull vård" (5 § första stycket förstameningen). Vad som avses med sakkunnig vård preciseras för läkare i allmänna läkarinstmktionen.Enligt instmktionen åligger del varje läkare "all i överensstämmelse medvetenskap och beprövad erfarenhet meddela patient de råd och, såvitt möjligt,den behandling, som patientens tillstånd fordrar" (3 §1)). Densom tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som uppsåtligen eller av oaktsamhetåsidosätter vad som åligger honom eller henne i yrkesutövningen kan enligt lillsynslagenåläggas disciplinpåföljd, om felet inte är ringa. Påföljden är erinran eller vaming.Under vissa fömtsättningar skall också legitimation eller annan behörighet attutöva yrke inom hälso- och sjukvården återkallas. Frågor om disciplinpåföljdoch återkallelse av legitimation m.m. prövas av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd,. Enfråga som hänger nära samman med yrkesansvaret är en yrkesutövares kompetensför ell visst yrke eller för vissa arbetsuppgifter som anses ingå i utövningenav ett visst yrke. Inom hälso- och sjukvården talas ofta om två slags kompetensformell kompelens och reell kompetens. 1författning kan föreskrivas krav på viss utbildning för all få utöva visst yrke inom hälso- och sjukvården. Med avgångsbetyg, utbildningsbevis eller bevis om legitimation dokumenterar en person sin formella kompe tens för all utöva yrket. Vederbörande anses genom utbildningen ha erhål- 19 lit de faktiska kunskaperoch färdigheter som är nödvändiga för all kunna Prop. 1989/90:81 utövayrket. Kunskaperoch färdigheter för att utöva ell visst yrke eller för atl utföra en viss ellervissa arbetsuppgifter kan emellertid inhämtas också på annat sätt än genomformell yrkesutbildning. Enligt lagen (1984:542) om behörighet alt utöva yrkeinom hälso- och sjukvården m. m. (behörighelslagen) kan l.ex. i princip ocksåannan än den som genomgått läkamlbildning få legitimation för yrket och därmedvara behörig att utöva läkaryrket (2 och 6§§). Om man bortser från personer medutländsk utbildning torde del inte förekomma att personer som saknarföreskriven utbildning på detta sätt erhåller behörighet atl utöva ell visstyrke. Däremot är del vanligt atl någon i l.ex. sin praktiska yrkesverksamhetinhämtar kunskaper och färdigheter beträffande arbetsuppgifter somvederbörande inte har formell kompelens atl ulföra. Den som på ell sådant sätthar skaffat sig en reell kompetens för en viss arbetsuppgift har dock inte rällall utföra uppgiften, eftersom den formella kompetensen saknas. Denna brist kandock avhjälpas genom delegering. Delegering innebär i detta sammanhang all eneller flera arbetsuppgifter eller delm(jment som ingår i störrearbetsuppgifter genom beslut av den som har formell kompetens för uppgifteneller uppgifterna överförs från denne till en annan befattningshavare som inte harformell men väl reell kompelens för uppgiften eller uppgiftema. Socialstyrelsenhar meddelat allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- ochsjukvården m.m. i bl.a. kungörelsen (SOSFS (M) 1980:100). 2.4 Behörighet att utöva läkaryrket samt behörighet tillläkartjänst inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården Enligt6 § behörighelslagen är den som har legitimation för läkaryrket eller somsärskilt har förordnats att uiöva läkaryrket behörig all utöva detta yrke. Dockfår endast den som har legitimation som läkare yrkesmässigt bedriva enskildläkarverksamhet. Legitimationsom läkare kan den få som här i landet genomgått utbildning lill läkare ocherhållit läkarexamen och som fullgjort av regeringen föreskriven praktisktjänstgöring (allmänljänslgöring, s.k. AT). Legitimation som läkare får ocksåmeddelas den som visar all han eller hon på annal sätt än genom svensk läkamlbildningoch AT förvärvat motsvarande kompetens. Denmöjlighet som finns alt efti;r särskilt förordnande utöva läkaryrket har sinstörsta betydelse beträffande de läkare som genomgår AT. Efterlegitimation som läkare genomgår nästan samtliga läkare vidareutbildning för atlfå specialistkompetens. Längden på utbildningen varierar beroende på vilkenspecialitet del gäller. Bestämmelser om läkares specialistutbildning finns iförordningen (1984:545) om behörighet all utöva yrke inom hälso- och sjukvårdenm. Läkarnasspecialistutbildning har setts över av en utredare som har lagt fram sina förslag i belänkandet (SOU 1987:53) Kompetensutvecklingen 20 På gmndval av betänkandet har regeringen förelagt Prop. 1989/90:81riksdagen prop. 1988/89:138 om riktlinjer för specialiseringsljänstgöring förläkare m. m. Propositionen innebär atl nuvarande ordning för specialistutbildningmed tidsmässigt fixerade huvud- och sidoutbildningar skall ersättas av ellsyslem som utgår från målbeskrivningar för resp. specialitet. Den nyavidareutbildningen avses bli genomförd . har godkänt deföreslagna nya riktlinjema (1989/90:SoU9, rskr. Bestämmelserom behörighet för innehav av läkartjänster inom den landstingskommunala hälso-och sjukvården finns i förordningen (1982:771) om behörighet lill vissatjänster inom den landslingskommunala hälso- och sjukvården och omtillsättning av sådana tjänster. Lagen(1976:580) om medbestämmande i arbetslivet (MBL) gäller även inom hälso- ochsjukvården. Den är emellertid inte tillämplig på frågor om medicinsktledningsansvar. Detta följer främst av lagens 3§ enligt vilken en föreskriftsom avviker från MBL gäller framför regleringen i MBL, om föreskriften finns ien lag eller i en författning som meddelats med stöd av lag. Eftersom delmedicinska ledningsansvaret är lagreglerat genom 14 § HSL, leder denbestämmelsen lill all MBL inte är tillämplig på frågor som gäller t. ex. vemsom är ledningsansvarig och ledningsansvarels omfattning och innehåll (jfr prop.1981/82:97 s. 82). Om del administrativa ledningsansvaret är del däremotmöjligt all MBL-förhandla och sluta kollektivavtal. Såvitt är bekant har detta hillillsinte skett. Arbetsgivarens primära förhandlingsskyldighet enligt 11 § MBLavser dock endast frågor om viktigare förändring av verksamheten. Vad jag nysssagt om lokala beslut har därför inte behövt föregås av MBL-förhandling,eftersom besluten inneburit all den tidigare författningsreglerade ordningenfått fortsall giltighet. Somjagtidigare har redogjort för har frågan om del medicinska ledningsansvaret settsöver av ÖVA. 1 enlighet med sitt uppdrag har ÖVA sökt klarlägga del medicinskaledningsansvarels omfattning och innebörd enligt gällande lagstiftning. Ibetänkandet redovisar ÖVA sin syn på ansvarels omfattning och inriktning såvälallmänt som i samband med seklori-serad psykiatri, vid tillämpning avvårdprogram och i förhållande till lokala läkemedelskommittéer. ÖVA:sredovisning ledde lill att särskilt , sjukvårdshuvudmännenoch flera berörda fackliga organisationer vid remissomgången ställde sigstarkt kritiska lill den gällande regleringen av det medicinskaledningsansvaret. Medanledning av bl. a. den kritik som framfördes av remissinstansema har frågan om det medicinska ledningsansvaret därefter setts över inom . I arbetet har deltagit företrädare för och . Resultatet av arbetet har redovisats i den tidiga re nämnda promemorian. Promemorian har remissbehandlats. 1promemorian föreslås en ny utformning av ledningen av den egentliga Prop.1989/90:81 vårdverksamheten inom den offentliga hälso- och sjukvården.Förslaget innebär i huvudsak följande. Liksomför närvarande skall det ankomma på sjukvårdshuvudmannen alt fritt organisera hälso-och sjukvården på det sätt han finner ändamålsenligt. Beträffande de enhetersom arbetar med diagnoslik eller vård och behandling föreslås vissa lagfästaregler om ledningen av verksamheten i syfte atl tillförsäkra patienterna en godoch säker vård. Varje sådan enhet skall ledas av en läkare, som benämnshuvudläkare. Vidare skall det för varje patient finnas en palientansvarigläkare. Huvudläkarensledningsuppgifter skall avse både de administrativa och de medicinskafunktionerna vid enheten. Huvudläkaren skall ha en specialistkompetens med ihuvudsak samma inriktning som verksamheten vid enheten. Hämtöver krävs att hanhar administrativa och ekonomiska insikter samt besitter de personligaegenskaper som krävs för en god ledarförmåga. Uuvudläkarenskall kunna delegera enskilda ledningsuppgifter lill kompetenta och erfarnamedarbetare vid enheten. Vid delegering av ledningsuppgifter är han skyldigall följa den av sjukvårdshuvudmannen bestämda organisationen, vilket innebärall ledningsuppgiflema skall läggas på de befattningshavare somsjukvårdshuvudmannen tillsatt för all under huvudläkaren leda verksamheten.Ledningsuppgifter som gäller diagnoslik eller vård och behandling eller somgäller utseende av palienlansvarig läkare får delegeras endast till läkare medlämplig specialistkompetens. Denpatienlansvarige läkaren skall utses vid den enhet där patienten får sin vårdoch behandling. En sådan läkare skall ha legitimation som läkare. Den patienlansvarigeläkaren skall bl.a. svara för att patienten undersöks så atl en säker diagnoskan ställas och atl patienten får den medicinska vård och behandling som hanstillstånd fordrar. Han skall samordna undersöknings- och behandlingsåtgärder,se till att patienten informeras om sitt hälsotillstånd och tänkbara behandlingsåtgärdersamt se till att patienten får en reell möjlighet all samråda om och påverkavården och behandlingen. 2.7 Behovet av förändring ldepartementspromemorian redovisas tämligen ingående skälen för en översyn av bestämmelsemaom det medicinska ledningsansvaret (s. 21 28). Jag vill i detta sammanhangendast peka på några förhållanden som har ansetts motivera en förändring avbestämmelserna. De olikaverksamhetsgrenarna inom hälso- och sjukvården kan skilja sig avsevärt från varandra både vad gäller storlek och inriktning. Varje verk samhet syftar självfallet lill alt tillgodose ell visst behov. Den organisato riska uppbyggnaden av verksamheten måste därför anpassas till detta behov. Detta innebär bl. a. att det inte är möjligt att ha samma organisato riska uppbyggnad för alla verksamhetsgrenar. 1 realiteten har detta lett lill alt del finns stora organisatoriska skillnader mellan sjukhuskliniker, vård centraler och sjukhem, både i förhållande lill varandra och sinsemellan. Bestämmelsemaom ledningen av verksamheten måste därför vara utformade på ett sådant sättatt de kan tillämpas vid alla typer av verksamhels-grenar. Inomhälso- och sjukvården har utvecklats en rad olikaspecialiserade funktioner som sköts utan någon egentlig läkarmedverkan.Verksamheten bedrivs här i stor utsträckning självständigt av andra kompetentayrkesutövare såsom sjukhusfysiker, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratoreroch psykologer. Att bestämmelserna om ledningen av den medicinska verksamhetenmåste beakta dessa förhållanden är en självklarhet. Ett problem som särskiltpåtalats med gällande bestämmelser är att det vid kliniker och motsvarandeenheter där det finns flera läkare med medicinskt ledningsansvar inte finnsnågra bestämmelser om att en viss befattningshavare skall ha ell övergripandeansvar för verksamheten. Inom sådana verksamheter finns del också risk för allolika mtiner utvecklas, vilket kan förorsaka missförstånd och misslag meddärmed åtföljande risker för patienternas säkerhet i vården. Utvecklingeninom hälso- och sjukvården går snabbi och medför förändringar som fömtsätter atlverksamheten och dess ledning enkelt och smidigt kan anpassas lill förändringarna.Del har påpekats att gällande reglering av det medicinska ledningsansvaretinte uppfyller detta krav. Iövrigt hänvisar jag lill promemorian vad gäller behovet av en ändrad regleringav ledningen av den medicinska verksamheten inom hälso- och sjukvården. Jagvill redan nu fömtskicka att jag delar bedömningen att en sådan förändring ärnödvändig, och jag övergår nu lill all redovisa mina förslag till hur denmedicinska verksamheten skall ledas i fortsättningen. 2.8 Ett samlat ledningsansvar Mittförslag: Om del behövs med hänsyn lill patienternas säkerhet i vården skall detvid en enhet för diagnoslik eller vård och behandling finnas en särskildläkare som svarar för den samlade ledningen av verksamheten. Landstingskommunenbestämmer enhetens verksamhetsområde. Socialstyrelsenbestämmer vilka enheter som skall omfattas av kravet på ledningsansvarigläkare. Promemorians förslag:Överensstämmer med mitt förslag med den avvikelsen atl promemorians förslaggäller alla enheter inom hälso- och sjukvården som sysslar med diagnoslikeller vård och behandling. Remissinstanserna: De flestaremissinstanserna är positiva till eller har inget atl erinra mot förslaget omett samlat ledningsansvar. Hit hör justitieombudsmannen (JO), justitiekanslem (JK), , hälso- och sjukvårdensansvarsnämnd (), universitets- och högskoleämbetet (UHÄ), ,kammarrätten i , , Sjukvårdens och socialvårdens planerings- ochrationaliseringsinslilut (Spri), Centralorganisationen /SR Prop. 1989/90:81(/SR), och . Flera remissinstanserframhåller i likhet med vad som sägs i promemorian att den gällandeuppdelningen av ledningsansvaret på en administrativ och en medicinsk del harvarit svår att upprätthålla. Några remissinstanser, t. ex. Landstingsförbundetoch Spri, ifrågasätter behovet av alt lagreglera ledningsansvaret. (), i (LO) och () avstyrker förslaget om ell samlatledningsansvar. Också enskilda förbund inom /SR lar avstånd från förslaget. Förslagetall ledningsansvaret skall förbehållas läkare har fått etl blandat mottagandeav remissinstanserna. Positiva lill förslaget är JO, JK, , ,, , kammarrätten i , /SR, ochSvenska . Kritiska lill förslaget i denna del ärLandstingsförbundet, Spri, LO, TCO och . Här märks klara avståndstaganden iyttranden vid underremisser från Svenska hälso- och sjukvårdens tjänslemannaförbund(SHSTF), . , Sverigessocionomers personal- & förvaltningstjänstemäns riksförbund (SSR) ochLegitimerade sjukgymnasters riksförbund (LSR). Någraremissinstanser har kommenterat frågan hur de verksamhetsområden som skallledas av en huvudläkare skall bestämmas. Vissa anser all denna uppgift inte hellkan överlåtas till sjukvårdshuvudmännen. Staten bör ha ett inflytande för allsäkerställa att den ledningsansvarige läkaren besitter tillräcklig kompetens.Sådana uppfattningar redovisas av kammarrätten i och . anser all ett verksamhetsområde inte fårgöras så stort all det omfattar specialiteter som den ledningsansvarigeläkaren inte själv är specialistkompetent inom. och Spriinstämmer i promemorians förslag att det är huvudmännen som skall bestämmaverksamhetsområdenas omfattning utifrån lokala behov. Skälenför mitt förslag: HSL bygger på principen alt huvudmännen för hälso- ochsjukvården skall vara fria all organisera och bedriva verksamheten efterlokala fömtsättningar och på del sätt de själva anser vara bäst för attuppfylla kraven i lagen och för alt sträva mot de mål för verksamheten som därställs upp. Inågra avseenden görs dock avsteg från denna princip.