prop · GD0381 · 1989-12-31 00:00:00 — Vid tillkomsten av lagenbedömdes del finnas ett behov av bestämmelser om ledningen av den medicinskaverksamheten inom den offentliga hälso- och sjukvården. Syftet medbestämmelserna var att ge patienterna en säker och ändamålsenlig vård. Som jagtidigare nämnt har bestämmelser med detta syfte funnits i hälso- ochsjukvårdslagstiftningen . Enligtdepartemenispromemorian finns det alltjämt etl behov av att lagregleraledningen av viss verksamhet inom hälso- och sjukvården i syfte alttillförsäkra patienterna en god och säker vård. Inomhälso- och sjukvården bedrivs en omfattande verksamhet som är av omedelbar betydelse för patienternas liv och hälsa. Ledningen av sådan 24 verksamhet fömtsätter enhög medicinsk kompelens hos den ledningsan- Prop. 1989/90:81 svarige och alldel finns entydiga och enhetliga ansvarsförhållanden. I likhet med flertaletremissinstanser delar jag därför uppfattningen att det även framgent finns etlbehov av all i lag ha bestämmelser om ledningen av den hälso- ochsjukvårdsverksamhet som kan vara förenad med särskilda risker för palienlemassäkerhet i vården. Jag delar också uppfattningen att ledningen av sådanverksamhet bör ligga på en läkare. Bestämmelser om detta bör liksom förnärvarande finnas i HSL. 1promemorian föreslås, lill skillnad från gällande reglering, all det lagregleradeledningsansvaret bör avse inte endast de medicinska funktionema utan också deadministrativa. I promemorian benämns detta ell samlat ledningsansvar. Ocksådetta förslag har bemötts positivt av remissinstansema. De flesta personalorganisalionemaavvisar förslaget. och samlSACO/SR centralt ställer sig dock bakom förslaget. Inomhälso- och sjukvården har åtskillnad gjorts mellan medicinska ochadministrativa ledningsfunktioner. Med HSL försvann lagregleringen om vem somskall utöva den administrativa ledningen. Denna uppdelning har ansetts varamindre ändamålsenlig och har kritiserats från flera håll. 1 sittremissyttrande framhåller alt del viktigaste i departementspromemorianär förslaget att frångå en uppdelning av ledningsansvaret i en medicinsk och enadministrativ del. sammanhållet ledningsansvar är nödvändigt för atlverksamheten skall kunna bedrivas effektivt, påpekar förbundet. Många andraremissinstanser för fram liknande synpunkter. Ävenjag anser all förslaget om ett samlat ledningsansvar bör genomfö ras. I den modema hälso- och sjukvården är de medicinska delama av verksamheten så nära sammankopplade med de resursmässiga, organisa toriska och personella all ledningen av dem inte bör ligga på olika händer. Jag kan således inte dela uppfattningen all etl samlat ledningsansvar skulle innebära svårigheter all utforma en flexibel och lokall anpassad organisa tion, som vissa remissinstanser gör gällande. De personalorganisationer som är negativa lill förslaget om ett samlat ledningsansvar synes motsätta sig förslaget främst av det skälet atl endast läkare skulle kunna komma i fråga för ledningsansvar och att även verksamheter där läkarens roll är av mindre betydelse för verksamheten skulle omfattas av ledningsansvaret. Jag har förståelse för invändningama men anser alt dessa inte är relevanta beträffande frågan humvida de medicinska och administrativa lednings- funktionema skall föras samman eller ej. Invändningama har däremot relevans beträffande vilka verksamheter som skall omfattas av lagbesläm- melsema om ledningsansvar. När del gäller denna fråga har i departe mentspromemorian föreslagils all bestämmelsema skall gälla beträffande enheter för diagnostik eller vård och behandling. Flertalet remissinstanser synes ha godtagit denna avgränsning. Som jag redovisat har många personalorganisationer motsatt sig förslaget om ell samlat ledningsansvar, bl.a. just på den gmnden all lagbestämmelsema om ledningsansvaret skulle gälla alla enheter inom hälso- och sjukvården, som arbetar med diagnoslik eller vård och behandling. För egen del anser jag avgränsning som görs i promemorian Prop. 1989/90:81 beträffande vilkaområden som skall omfattas av bestämmelsema om ledningsansvar är i huvudsakriktig. Avgränsningen innebär emellertid att samtliga enheter som arbetar meddiagnostik eller vård och behandling skall omfattas av bestämmelserna. Enligtmin mening är detta all gå för långt. Som flera remissinstanser framhåller ärdet inte nödvändigt all ha en läkare i ledningen för alla sådana enheter.Gällande lagstiftning har fömtsell delta och öppnat en möjlighet atlbeträffande vissa enheter meddela dispens från bestämmelsema om del medicinskaledningsansvaret. Möjligheten atl meddela dispens har emellertid visat sig intevara någon praktiskt användbar lösning. Mot denna bakgmnd anser jag all bestämmelsemaom etl samlat ledningsansvar bör begränsas till de enheter där hänsynen lill palienlemassäkerhet i vården kräver alt verksamheten leds av en läkare. Beträffande andraenheter bör del överlåtas lill sjukvårdshuvudmännen all själva bestämmaadekvat kompelens hos den som skall leda verksamheten. Jag tänker här på bl. a.avdelningar för sjukhusfysik och annan teknisk verksamhet, sjukgymnastik ocharbetsterapi. Hit hör också kuratorsverksamhet, logopedverksamhet, hemsjukvårdoch verksamhet vid sjukhem. Också inom psykiatrin kan finnas enheter som inte nödvändigtvismåste ha en läkare i ledningen för verksamheten. Jagvill i detta sammanhang peka på all äldredelegationen i rapporten (Ds 1989:27)Ansvaret föräldreomsorgen föreslagit att primärkommunerna skall få ansvaretför den verksamhet som benämns hemvård och som inrymmer inte obetydliga inslagav hälso- och sjukvård. Enligt delegationen skall en yrkeserfaren legitimeradsjuksköterska ha etl särskilt medicinskt ansvar för verksamheten. Enlagreglering om ett samlat ledningsansvar vid vissa enheter inom hälso- ochsjukvården innebär, på samma sätt som är fallet beträffande delmedicinska ledningsansvaret, atl ledningsfrågor som gäller t. ex. vem som ärledningsansvarig vid en sådan enhet och ledningsansvarets omfattning ochinnehåll inte omfattas av bestämmelsema i MBL. Jag vill betona att det ärenbart i sådant avseende där del finns förfallningsföre-skrifter som hälso- ochsjukvårdens ledningsorganisation undantas från del förhandlingsbara områdetenligt MBL. För övriga frågor gäller naturligtvis liksom , under fömtsättningatl frågoma berör förhållandel mellan arbetsgivare och arbetstagare, : sregelsystem fullt ut. Exempel på sistnämnda slag av frågor ärverksamhetsplanering, upprättande av budget, rekryteringsprinciper,tjänstetillsättningar, utbildningsfrågor samt organisationsförändringar sominte griper in på den lagreglerade ledningsfunktionen. Mitt förslag all hänsynen lillpatientemas säkerhet i vården skall vara avgörande för om en enhet skall omfattas av bestämmelsema om lednings ansvar eller ej fömtsätter all enheterna enkelt och entydigt kan bestäm mas. Enligt min uppfattning är det lämpligt att får i uppgift all bestämma vilka enheter som skall omfattas av bestämmelsema om ledningsansvar och vilka som kan lämnas utanför. Detta kan socialstyrel sen göra i föreskrifter i författning och, vid behov, i form av beslut i 26 Uppgifteninnebär dock inte någon rätt för all bestämma hur hälso- ochsjukvården skall vara organiserad. Om antarförslaget om ledningsansvar, avser jag alt senare återkomma lill regeringen medförslag om atl bemyndiga all fatta beslut om vilka enheter somskall ledas av en chefsöverläkare. Däremoi anser jag atl uppgiften alt indela hälso-och sjukvårdsverksamheten i enheter med skilda verksamhetsområden liksom förnärvarande skall förbehållas sjukvårdshuvudmännen. Med verksamhetsområde avserjag här inte delsamma som specialitet. En enhets verksamhetsområde kan såledesomfatta flera specialiteter, om sjukvårdshuvudmannen finner detta lämpligt. 2.9 Benämning på den ledningsansvarige läkaren och krav pådennes kompetens Mittförslag: Den ledningsansvarige läkaren skall benämnas chefsöverläkare. Chefsöverläkarenskall ha en specialistkompetens med i huvudsak samma inriktning somverksamheten vid enheten. Det fömtsätts att han har insikter i administrativaoch ekonomiska frågor samt besitter de personliga egenskaper som utmärker engod ledare. Promemorians förslag: Ipromemorian föreslås att den ledningsansvarige läkaren skall benämnashuvudläkare. När det gäller kraven på kompetens hos den ledningsansvarigeläkaren överensstämmer promemorians förslag med mitt. Remissinstanserna: Deflesta remissinstansema anser atl benämningen huvudläkare är mindre väl vald.Vissa remissinstanser anser atl man bör välja någon av de redan förekommandebenämningarna, t. ex. klinikchef, överläkare eller chefsläkare. Andraremissinstanser däremoi anser all del är riktigt att välja en ny benämning påden som skall ha ledningsansvaret. och läkarförbundföreslår all läkaren benämns chefsöverläkare. Kraven i departemenispromemorianpå den ledningsansvarige läkarens kompelens har godtagits av remissinstansema.Sveriges läkarförbund anser all den ledningsansvarige läkaren skall vara specialislkompelenlinom de specialiteter som finns vid enheten. Om enhelema görs så stora alldetta inte är möjligt, anser förbundet atl ledningsuppgiften avseende diagnosliksamt vård och behandling bör för varje specialitet delegeras lill en särskild specialislkompelenlläkare. Skälen lör mitt förslag:När del gäller benämningen på den ledningsansvarige läkaren är det önskvärtall finna en beteckning som uppfyller flera olika krav. Benämningen bör upplysaom all del gäller hälso- och sjukvård, att den ledningsansvarige är läkare ochatt han har en överordnad ställning i vården. Jag delar uppfattningen ipromemorian all benämningen om möjligt inte bör ha använts tidigare eller ivart fall inte bör användas för Den skallockså kunna användas inom både öppen och sluten Prop. 1989/90:81 vård ochoavsett enhetens omfattning och inriktning. promemorian föreslagna benämningen huvudläkare har inte godtagits av remissinstansema.Jag delar remissinstansemas uppfattning att benämningen kan leda lillmissförstånd och all en annan bör väljas. Var och en av de länkbara benämningamasynes ha både för- och nackdelar och någon helt invändningsfri benämning tordevara svår att finna. 1 valet mellan olika altemativ har jag fastnat förchefsöverläkare, såsom föreslagils av och . Närdel gäller krav på kompetens hos chefsöverläkaren har remissinstansema lämnatförslaget i departementspromemorian i princip ulan erinran och även jag kanställa mig bakom det. Det innebär all chefsöverläkaren i första hand skallvara specialislkompelenl. Föratt vara ändamålsenlig måste en enhet ha en viss storlek. I departementspromemorianhar gjorts den bedömningen all den bör motsvara ungefär en klinik på ettsjukhus. Remissinstanserna har godtagit denna bedömning. Också jag anser all enhelemabör ha ungefär denna storlek. Detta innebär, med gällande bestämmelserbeträffande medicinska specialiteter, atl enhelema ofta kommer att inrymmaflera specialiteter. Delvore dock orimligt all, som , utgå från alt chefsöverläkarenskall ha specialistkompetens inom samtliga specialiteter som kan förekomma inomenheten. I likhet med vad som föreslås i promemorian måste det dock krävas allchefsöverläkaren har en specialistkompetens med i huvudsak samma inriktningsom verksamheten vid enheten. Specialistkompetensen måste således vara av väsentligbetydelse för enhetens verksamhet. Del fömlsäller all sjukvårdshuvudmannen organiserarverksamheten så att varje enhet har ett rimligt homogent verksamhetsområde.All så sker ligger i sakens natur. Jag bedömer del därför inte nödvändigt meden särskild lagregel om detta. Vilken specialistkompetens som kan godtas för enviss enhet får avgöras av sjukvårdshuvudmannen i det enskilda fallet. Valet avledningsansvarig läkare har ju ett direkt samband med hur sjukvårdshuvudmannenväljer all organisera verksamheten. 1likhet med flertalet remissinstanser bedömer jag att del inte innebär någonrisk för palienlemas säkerhet i vården all den ledningsansvarige läkaren inteär specialislkompelenl inom varje specialitet som är företrädd vid enheten. Jagkan inte heller ansluta mig till läkarförbundets förslag all ledningsuppgiflemaavseende diagnoslik samt vård och behandling inom enheten skall, beträffande deolika specialilelema, delegeras till särskilt utsedda specialislkompelenlaläkare. En sådan regel skulle leda lill att man i realiteten behöll nuvarandeordning med medicinskt ledningsansvariga överläkare. Jag återkommer strax tillfrågan om chefsöverläkarens möjligheter att delegera ledningsuppgifter tillannan hälso- och sjukvårdspersonal. När det gällerchefsöverläkarens kompetens delar jag vidare uppfatt ningen i promemorian all han måste ha sådana insikter och erfarenheter all han rätt kan bedöma hur olika ledningsuppgifter bör ulföras och hur 28 patienterna skall fördelaspå läkama vid enheten. Han bör även ha förmåga atl överblicka olika länkbaraalternativ i fråga om vård och behandling som ligger utanför hans egenspecialitet saml sälta sig in i konsekvenserna av dessa alternativ. Fömtom medicinsk kunskapoch erfarenhet behöver chefsöverläkaren ha administrativa och ekonomiskainsikter. Hämtöver tillkommer krav på de personliga egenskaper som ärutmärkande för en god ledare. Mittförslag: Chefsöverläkaren skall se till atl verksamheten vid enheten uppfyllerde krav som lagstiftningen och sjukvårdshuvudmannen har ställt upp. Han skallse till alt palienlema får en säker och god hälso- och sjukvård. Han skall ha ellyttersta ansvar för alt personalen vid enheten fullgör sina medicinskaåligganden. Vidare skall han ansvara för enhetens budget och resursernasanvändning samt ha ett samlat resultatansvar för verksamheten vid enheten. Hanskall leda och fördela arbetet vid enheten saml ansvara för personalfrågor,utbildning och informaiion. I frågor som inteavser diagnoslik eller vård och behandling av enskilda patienter eller utseendeav palienlansvarig läkare skall chefsöverläkaren följa de föreskrifter somsjukvårdshuvudmannen kan meddela. Promemoriansförslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag. Remissinstanserna:Remissinstanserna har lämnat förslaget ulan erinran. Skälen för mitt förslag:Som jag tidigare framhållit är del en uppgift för sjukvårdshuvudmannen allorganisera hälso- och sjukvårdsverksamheten inom landstingsområdet.Verksamhetens indelning i enheter med skilda verksamhetsområden förbehållssåledes sjukvårdshuvudmannen. Beträffande enheter för diagnostik eller vårdoch behandling skall del dock alllid finnas en särskild chefsöverläkare somsvarar för den samlade ledningen av verksamheten, om verksamheten vid enhetenkan vara förenad med särskilda risker för palienlemas säkerhet i vården. Ensådan enhet behöver inte vara geografiskt begränsad lill t. ex. ett sjukhuseller en vårdcentral utan kan omfatta verksamhet både inom och utom ell sjukhusoch verksamhet vid flera vårdinrättningar. Inomde ramar för verksamheten som sjukvårdshuvudmannen bestämmer, är det enuppgift för chefsöverläkaren alt se lill all verksamheten vid enheten uppfyllerde krav som lagstiftningen och sjukvårdshuvudmannen har ställt upp. Han skallse lill atl patienterna får en säker och god hälso-och sjukvård samt ha ell övergripandeansvar för all enheten når bästa möjliga resultat. Fömtom ansvaret förledningen av den medicinska verksamheten, skall han också ansvara för enhetensbudget och resursernas användning saml ha ett samlat resultatansvar förverksamheten vid enhe- ten.Han skall fördela och vid behov omfördela resurserna. Han skall leda ochfördela arbetet. Han skall också ha ansvar för frågor som rör personalfrågor,utbildning och information inom enhetens område. Med de föreslagna bestämmelsemaom en ledningsansvarig chefsöverläkare upphör bl. a. reglerna om delmedicinska ledningsansvaret för överläkare och distriktsläkare all gälla. Deuppgifter som ingår i det medicinska ledningsansvaret kommer all flyttasöver på chefsöverläkaren. Överläkarnas och distriktsläkarnas lagregleradeställning som ytterst ansvariga för den medicinska verksamheten inom sinarespektive verksamhetsområden kommer därmed all upphöra. Del förhållandet attchefsöverläkarens ledningsansvar skall avse också de administrativafunktionerna vid enheten innebär självklart inte att det skullesaknas behov av andra administrativa chefer inom hälso-och sjukvården. Jämte chefsöverliikarenlorde del således komma alt finnas också andra sådana chefer. Inom enhierarkiskt uppbyggd organisation har befattningshavare i överordnad ställningi allmänhet direklivrält gentemot underordnade befattningshavare. Detta innebärall t. ex. en sjukhusdirektör i princip har direklivrält gentemotchefsöverläkaren. Även i övrigt är chefsöverläkaren skyldig alt följa deföreskrifter om verksamheten som sjukvårdshuvudmannen kan meddela. En sådanordning lorde inte innebära några problem vad gäller administrativa frågor ochfrågor av allmän medicinsk natur. När det däremot gäller medicinska frågor somdirekt berör patienternas säkerhet i vården är del nödvändigt all chefsöverläkarensjälvständigt fattar besluten. Detta innebär all chefsöverläkarens ledningsansvarskall vara oinskränkt i frågor som avser diagnoslik eller vård och behandlingav enskilda patienter. En bestämmelse som begränsar huvudmannens direklivrältgentemot chefsöverläkaren i sådana frågor bör tas in i lagtexten. Jagåterkommer till frågan om utseende av palienlansvarig läkare. Sjukhusdirektioner ochandra nämnder med politiskt ledningsansvar har möjlighet att delegera en del avsin beslutanderätt till chefsöverläkaren enligt bestämmelserna i 3 kap. 12§kommunallagen (1977:179). Detta är emellertid något annat än vad jag nu harsagt om chefsöverläkarens skyldighet all följa de föreskrifter somsjukvårdshuvudmannen har meddelat. 2.11 Delegering av ledningsuppgifter Mitt förslag:Chefsöverläkaren får uppdra åt kompetenta och erfarna befattningshavare videnheten atl fullgöra enskilda ledningsuppgifter. Promemorians förslag:Överensstämmer med milt förslag med del undantaget att enligt promemorianskall ledningsuppgifter som avser diagnostik eller vård och behandling samluppgiften all utse patientansvarig läkare läggas endast på specialislkompelenlaläkare. Remissinstanserna:Frågan om delegering har berörts av ungefär hälften De flesta är positiva lill förslagen i departements- Prop.1989/90:81 promemorian. Några lägger dock fram förslag lill justeringar eller efterly ser ytterligare preciseringar av förslagen i denna del. Ett par personalorga nisationer är kritiska till förslagen. föreslår all ytterligare en ledningsnivå skapas inom enheten med hänsyn till de begränsningar som delegeringsförfarandet har. Styrelsen anser att det i lagen bör föreskri vas all del under chefsöverläkaren skall finnas läkare som har ell lednings ansvar för diagnostik eller vård och behandling av de enskilda patienterna, var och en inom sitt område. Flera remissinstanser framhåller all del inom . hälso-och sjukvården finns också andra yrkesgmpper än läkare som bör komma i frågavid delegering av uppgifter. anser det självklart alt såväladministrativa som medicinska uppgifter måste kunna utföras av andra än denledningsansvarige. Förbundet framhåller emellertid atl det i praktiken inteblir några ledningsuppgifter kvar för andra yrkesutövare om ledningsuppgifternaavseende diagnostik samt vård och behandling skall förbehållas specialislkompelenlaläkare. 1 sak samma påpekande gör Legitimerade sjukgymnasters riksförbund.Svenska och ställer sig båda i principbakom förslagen. Förbundet påtalar dock, som jag har redovisat, all ledningsuppgifteravseende diagnoslik samt vård och behandling bör delegeras till särskilda specialislkompelenlaläkare i de fall enheten är så stor atl den inrymmer flera specialiteter.Förbundet understryker också alt delegering enligt förslaget inte är detsammasom sådan delegering som behandlas i allmänna råd. SHSTFanser all delegeringsinsli-tutet inte är användbart vad gäller administrativaledningsuppgifter. Skälenför mitt fiirslag: Som framhålls i promemorian kommer chefsöverläkaren allställas inför många svåra avgöranden där del gäller all tillgodosedelvis motstridiga intressen, såsom kraven på god kvalitet, palientsäkerhel,effektivitet och ekonomi. För atl han skall kunna klara sina omfattande ochmångskiftande uppgifter torde del inte sällan bli nödvändigt för honom alldelegera enskilda ledningsuppgifter till kompetenta och erfarna medarbetarevid enheten. Iledningsansvarets natur ligger att det inte är möjligt för chefsöverläkarenalt överlåta det samlade ledningsansvaret till någon annan genom delegeringeller på något annal sätt. En sådan överlåtelse skulle fömtsätta ettuttryckligt lagstöd. Det innebär att chefsöverläkarens ledningsansvar förverksamheten vid enheten är odelbart. Ansvarels odelbarhel innebär vidare alldel inte är tillåtet all genom delegering överföra del samlade ledningsansvaretför en viss del, sektor eller liknande av enheten på någon annan. En annan sakär, som jag nämnt, överlåtelse av enskilda ledningsuppgifter. Attchefsöverläkaren kan lägga sådana uppgifter på någon annan kan i många fallvara lämpligt och i vissa fall nödvändigt. Delär chefsöverläkaren själv som avgör om och lill vem en viss ledningsuppgiftskall delegeras. Alt han vid dessa bedömningar måste beakta förhållanden såsomverksamhetens organisation är en självklarhet. Ledningsuppgifter kan såledesdelegeras endast till personer som har sådana befattningar i organisationen attde praktiskt har möjlighet att ulföra dem. Delta innebär atlchefsöverläkaren måste följa den gällande organisatio- Prop. 1989/90:81 nennär han delegerar ledningsuppgifter. Idepartemenispromemorian görs bedömningen all vissa ledningsuppgifter är avsådan beskaffenhet att möjligheten all delegera dem bör omgärdas av särskildaföreskrifter i HSL. Det föreslås all ledningsuppgifter beträffande diagnostikeller vård och behandling skall få delegeras endast lill läkare som är specialislkompelenla.Skälet lill detta är patienternas säkerhet i vården. Samma begränsning föreslåsvad gäller uppgiften all för varje patient utse en palienlansvarig läkare. Jagåterkommer strax till frågan om utseende av patientansvarig läkare. Delprimära syftet med mitt förslag lill särskilda lagbestämmelser omledningsansvaret inom hälso- och sjukvården är all tillförsäkra palienlema ensäker vård. Ledningsuppgifter kan därför aldrig få läggas på någon annan än densom har tillräcklig utbildning och kompelens för uppgiften. Denna bedömning göräven remissinstansema. En annan fråga är om palienlemas säkerhet i vårdenkräver en lagbestämmelse som inskränker chefsöverläkarens utrymme när detgäller atl delegera ledningsuppgifter. Bland remissinstansema har uttrycktstveksamhet lill förslaget all på detta sätt inskränka chefsöverläkarenshandlingsutrymme. Även jag är tveksam till behovet av en sådan bestämmelse.Genom den föreslagna bestämmelsen om att ledningsansvaret skall f()rbehållashögt kompetenta läkare har, enligt min mening, skapats betryggande garantierför att patienlsäkerhelen blir beaktad vid beslut om delegering avledningsuppgifter. Chefsöverläkaren är i varje enskilt fall skyldig att prövakompetensen hos den som uppgiften skall delegeras till och chefsöverläkaren kanställas till ansvar om han lägger en uppgift på någon som inte är kompetent förden. Vidare bedömer jag det angeläget all inte onödigtvis begränsa fömtsättningamaför en flexibel organisation. Jag anser därför att den föreslagna bestämmelsensom begränsar chefsöverläkarens handlingsutrymme vid delegering av ledningsuppgifterkan avvaras. Socialstyrelsensförslag att skapa ytterligare en ledningsnivå genom en föreskrift om att detunder chefsöverläkaren skall finnas läkare som har ett ledningsansvar, var ochen inom sitt område, för diagnoslik eller vård och behandling syftar lill altförslärka patienlsäkerhelen. Förslaget har emellertid nackdelar. Enligt minbedömning skulle det i praktiken leda lill all överläkarnas lagstadgademedicinska ledningsansvar behölls och att ännu en organisatorisk nivålagfästes, nämligen chefsöverläkarens.