mot · GC02So423 · 1989-01-18 00:00:00 — I samband därmed bör barn och ungdomar få rätt att omfattas av tandvårdsförsäkringen. Därmed tillåts ett fritt val för alla mellan folk- och privattandvården. För de privatpraktiserande tandläkarna gäller också regler för etableringsbegränsning som har likhet med Dagmarsystemet. Dessa begränsningsregler bör upphävas, även för specialisttandläkare. 4 Riktlinjer för hälso- och sjukvården De nu gällande riktlinjerna för hälso- och sjukvården (HS-90) innebär en kraftig satsning på förebyggande åtgärder. Hälso- och sjukvård skall i långt större utsträckning än tidigare tillgodoses inom primärvården. Primärvården skall enligt HS-90 byggas ut kraftigt på bekostnad av läns- och länsdelssjukvården. HS-90 förutsätter en betydande neddragning av länssjukvårdens platsantal, ca 550 platser . Det innebär att länssjukvårdens totala vårdplatsantal åderlåts . Speciellt hårt drabbas länsdelssjukhusen. Vi har sedan förslaget utarbetades och då det förelädes riktat kraftig kritik mot denna utveckling. Moderata samlingspartiets företrädare i landsting och riksdag har således aldrig godkänt riktlinjerna. Allt fler sjukdomar och sjukdomstillstånd upptäcks och efterfrågan på specialiserad hälso- och sjukvård stiger i takt med de medicinskt-tekniska framstegen. Inte minst de handikappade är beroende av en väl fungerande sjukhusvård. Det stigande antalet äldre ställer också stora krav på kvalificerade sjukvårdsresurser. Vi avvisar därför regeringens angrepp på länssjukvården, uttryckt i bilaga 7 till budgetpropositionen, s. 68: 1 ett 90-talsperspektiv måste frågan om organisationen av akutsjukhusen med full service och bli föremål för särskilda överväganden. Ur kvalitets- och säkerhetssynpunkt torde inte patientunderlaget räcka till för att nuvarande antal enheter skall kunna upprätthållas. Detta gäller i synnerhet vid en fortsatt minskning av antalet vårdplatser i en oförändrad akutvårdsorganisation, Den specialiserade sjukvården vid läns- och länsdelssjukhusen kan inte i någon betydande utsträckning ersättas av primärvård. Den förebyggande verksamheten i primärvården är viktig. Men i första hand måste man där ägna sig åt sjukvård. Då kan resurserna utnyttjas bättre. Verksamheten måste bli mer effektiv och kvaliteten höjas. Först då kan länssjukvården avlastas. I somliga områden är primärvården så utbyggd att en fortsatt utbyggnad bör anstå i avvaktan på en utredning om vad primärvården där kan prestera. Alternativa huvudmannaskap, prestationsersättningar m.m. måste prövas i syfte att effektivisera verksamheten och höja servicenivån. Regeringen bör förelägga förslag till reviderade riktlinjer för hälso- och sjukvården med beaktande av vad vi här framfört. 5 Framtidens problem kräver nya lösningar 5.1 En allmän sjukvårdsförsäkring som omfattar alla Svensk sjukvård befinner sig vid ett vägskäl. Dagens organisation, struktur, finansiering och höga grad av politisk styrning kommer ytterligare att befästa problemen om inget görs. Köerna kommer att bli längre, skatterna allt högre. Missnöjet kommer att bli alltmer uttalat bland patienter och personal. Det finns mot denna bakgrund anledning att i stället välja en väg, som ingalunda är ny och oprövad, men som ändå inte praktiserats i . Länder som och lade grunden för ett allmänt sjukförsäkringssystem . Dessa länder har en sjukvård som uppfyller höga krav på kvalitet, som man kunnat undvika åtskilliga av de problem vi känner till i . Finansieringen och produktionen av sjukvård måste skiljas åt. Det skall ske på ett sätt som garanterar patienternas valfrihet. Vi föreslår att en större del av sjukvården skall finansieras av en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Följande principer ligger bakom detta förslag: - Sjukvårdsförsäkringen skall ge alla rätt till valfrihet och till sjukvård utan att det kostar den enskilde något extra. Sjukvårdsförsäkringen skall ersätta landstingsskatten som den viktigaste finansieringskällan. - Avgiften till sjukvårdsförsäkringen tas ut i förhållande till inkomsten precis som landstingsskatten. Den som inte kan betala skatt skall inte heller betala försäkringsavgift men ändå ha full rätt till förmånerna. Därmed bygger sjukvårdsförsäkringen på principen vård efter behov, betalning efter förmåga. - Sjukvårdsförsäkringen förvaltas av men följer patienten, oavsett om hon anlitar vård eller privat vård. Till skillnad från kan därmed alla, även de betalningssvaga, få valfrihet. Finansieringen är gemensam, men valet den enskildes. - Sjukvården kan därmed också göras gränslös. Valet av sjukvård behöver inte begränsas till upptagningsområden eller landstingsområde. Den enskilde får själv möjlighet att välja. Sjukvårdsförsäkringen medför att alla får rätt att välja en egen läkare eller sjukgymnast. Även distriktssköterskor och legitimerade psykologer och psykoterapeuter bör ingå i försäkringen. De långtidssjuka får rätt att välja sjukhem eller långvårdsklinik. Också den specialiserade sjukvården vid sjukhus och kliniker bör omfattas av försäkringen. Den allmänna obligatoriska sjukvårdsförsäkringen kommer att begränsa den politiska planeringen och styrningen. Därmed kan också nyckfulla omkastningar i sjukvårdspolitiken undvikas. Det blir i fortsättningen patienten, som i sitt val av sjukvård gör de nödvändiga prioriteringarna. Den politiska planeringen kan i stället inriktas på de områden där den är nödvändig. Det gäller t.ex. mycket kvalificerad vård där resurserna ständigt måste finnas, trots att utnyttjandet sker mera sällan. ter, såsom vaccinationsprogram, HIV-spårning och epidemiologi, gör planering oundviklig. Sjukvårdsförsäkringen och rätten till det egna läkarvalet är inget nytt och främmande system. I var det en av de första viktiga, sociala reformerna. Internationella erfarenheter tyder också på att detta finansieringssystem bäst tillgodoser patienternas behov och ger en snabb anpassning efter förändringar i vårdefterfrågan. I följande tabell visas antal kranskärlsoperationer samt skattetryck i % av BNP. Kranskärlsoperationer per miljoner invånare I, skattetryck i procent av BNP II, samt sjukvårdssystem 1985 (*1986) III (Källa: Kranskärlssjukvårdens utbyggnad i , , utgiven av och , ) Tabellen är intressant. uppgifterna visar har länder med någon form av allmän sjuk vårdsförsäkring gjort en snabbare anpassning till det ökade behovet av kranskärlsoperationer än och andra länder med politiskt styrda system. De förra länderna har också lägre skattetryck. Det finns anledning att dra lärdom av dessa länders erfarenheter. 5.2 Möjlighet att välja sjukhem Mångå långtidssjuka behöver - och kommer att behöva - den vård och omvårdnad som sjukhemmet ger. Möjligheterna att välja mellan olika sjukhem med olika inriktning och utformning är mycket små. I allmänhet hänvisas patienten till ett visst sjukhem. Antalet enskilda sjukhem är litet, trots att de mestadels erbjuder såväl en god vård som en hemliknande atmosfär. Många som arbetar inom den offentliga sjukvården har synpunkter på hur vården skulle kunna förbättras. De skulle gärna vilja pröva dessa genom att öppna ett eget sjukhem. Men möjligheterna till detta är utomordentligt begränsade med dagens sjukvårdsfinansiering. Existerande enskilda sjukhem lever under mycket osäkra förhållanden, eftersom kan vägra att förnya kontrakten eller bara skriver kontrakt i taget. Det finns också exempel på att landsting vägrar att sända patienter till enskilda sjukhem, trots att de har lägre kostnader än egna sjukeller vårdhem. beläggs ett stort antal sjukhussängar - inte minst vid medicinklinikerna - av patienter som inte längre behöver klinikernas resurser. Dessa patienter borde, både för att få bättre vård för egen del och för att lämna sjukhusplatsen till patienter sorn behöver den bättre, vårdas på annat sätt. Här skulle flera enskilda sjukhem kunna göra betydande insatser. Också för patienter med Alzheimers sjukdom och andra åldersrelaterade sjukdomar skulle sådana sjukhem kunna ha stor betydelse. Ett hinder är stadgan om enskilda vårdhem m.m. Reglerna i denna stadga innebär att vårdhemmen inte får ta emot samma patientgrupper som landstingen. Stadgan bör skyndsamt ändras så att denna diskriminering upphör. En allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring skulle få stor betydelse för de enskilda sjukhemmen. Den kan ge patienten möjlighet att på lika villkor välja mellan landstingsdrivna sjukhem och enskilt, stiftelse- eller kanske rörelsedrivna sjukhem. Fler alternativa små sjukhem skulle uppstå om de slapp beroendet av landstingens osäkra välvilja. Det avgörande för ett enskilt sjukhems existens skulle bli att patienterna fick en god vård, trivdes där och sökte sig dit. Den som själv vill starta ett sjukhem skulle få betydligt bättre möjligheter att göra det. De enskilda hemmen har ofta en stor kontinuitet bland personalen och har lätt att fylla vakanser. Detta innebär fördelar för vårdkvaliteten och stärker patientens ställning. Den av oss föreslagna förändringen av sjukvårdsfinansieringen bör fullt utbyggd omfatta även sjukhusvård. Också mera omfattande behandlingar skulle komma att ersättas från sjukvårdsförsäkringen. Detta skulle få stor betydelse för kvaliteten i vården och för de patienter som annars riskerar att få utstå långa väntetider på grund av otillräckliga resurser i det egna . I stället skulle operationer med hjälp av sjukvårdsförsäkringen kunna ske privat eller vid ett annat landstingssjukhus. För patienten skulle, oavsett dennes inkomst, kostnaden alltid bli låg och densamma som vid det egna . I väntan på denna förändring skall patienternas intressen tillgodoses genom en vårdgaranti: Svårt sjuka patienter som inte kan få vård i rimlig tid inom det egna skall ha rätt att få vård på bekostnad privat, vid ett annat landsting eller, om så är lämpligt, utomlands. Vi anser som tidigare nämnts också att en gällande sjukvårdsorganisation bör förändras i syfte att medge en gränslös sjukvård över hela landet. Patienter skall i sitt val av sjukvård inte vara begränsade till det egna eller till det egna upptagningsområdet. En på så vis gränslös sjukvård har under föregående mandatperiod överenskommits mellan de borgerligt styrda och kommun. 5.5 Legitimerade psykologer och psykoterapeuter bör få anslutning till försäkringen Regeringen har ställt sig kallsinnig till framställningar från patientorganisationer, myndigheter och utövare om en vidgning av rätten till ersättning via till att också omfatta psykologer och psykoterapeuter. Vi anser att psykologisk och psykoterapeutisk behandling, i likhet med vad fallet är i flera andra länder, skall ersättas via den allmänna försäkringen. Sådan ersättning bör kunna ges till legitimerade psykologer och psykoterapeuter för behandling efter det att läkare ställt diagnos. För den som söker psykoterapeutisk behandling är tillvägagångssättet ofta komplicerat. Ett stort antal svenskar skulle kunna få hjälp för psykiska eller psykosomatiska besvär på psykoterapeutisk väg. Eftersom psykoterapi normalt inte ersätts via den allmänna försäkringen blir kostnaden för patienten hög. Ofta kan den uppgå till 400 - , i många fall återkommande . Det finns olika sätt att få täckning för kostnaderna. Dessa sätt kan vara byråkratiska och komplicerade för den enskilde individen. En liten grupp patienter har också möjlighet att via vissa landsting och kommuner få ersättning för sina kostnader. I annat fall är psykoterapi endast förbehållen patienter med god ekonomi. De flesta landsting har bristande psykologresurser för bl.a. psykometriska undersökningar och väntetiderna för sådana undersökningar är mycket långa. Detta medför ofta onödigt långa sjukskrivningar och inte sällan fel behandling av patienterna. Vid en utvärdering av psykometriskt utredningsarbete vid den allmänna rehabiliteringskliniken vid i framgick att man vid en psykometrisk undersökning funnit en annan diagnos än den som patienten vårdats för i av fallen. Privatpraktiserande psykologer borde därför ges möjlighet att arbeta inom socialförsäkringens ram. 5.6 En effektiv och samordnad rehabilitering Genom den av oss föreslagna allmänna sjukvårdsförsäkringen skulle en effektiv och samordnad rehabilitering underlättas. Den stora vinsten med detta är ett minskat mänskligt lidande. Till detta kommer att den allmänna försäkringens och samhällets kostnader vid långtidssjukdom och förtidspensionering kan minska. Därmed frigörs stora resurser - kanske i dagens penningvärde, enligt en beräkning till ESOgruppen 1987 - för angelägna vårdändamål. Möjligheten att nå dessa stora fördelar underlättas om försäkringskassorna står för både sjukpenning- och sjukvårdsförsäkring. Utbetalande myndighet ges därmed ett ansvar för en snabb rehabilitering. En fortsatt, utökad finansiering via landstingen ger inte de nödvändiga förutsättningarna för detta. En effektiv, samordnad rehabilitering är viktig, inte minst för att förbättra situationen för dem som är eller annars skulle bli handikappade. De många samhällsorgan som är engagerade i en rehabilitering har ofta en bristfällig samordning. Det ger en tröghet i processen som är ett allvarligt hot mot en framgångsrik rehabilitering. Långa sjukskrivningar eller en redan erhållen förtidspension minskar patientens motivation för rehabilitering och ökar risken för passivisering. Försäkringskassorna bör ges en samordnande roll i rehabiliteringsarbetet. 5.7 Den medicinsk-tekniska utvecklingen För att kunna följa den medicinsk-tekniska utvecklingen ställs stora krav på en flexibel organisation. Att detta kräver en annan, modernare finansieringsform har visats av flera exempel. Det är t.ex. bekant att den nuvarande finansieringen gör att introduktionen av behandlingar som är bättre för patienten och som kanske dessutom ger samhällsekonomiska vinster fördröjs därför att landstingen vill hålla kostnaderna för nya investeringar nere. Detta förhållande påvisades bl.a. i av sjukvård och sjukförsäkring (Ds F 1987:11). Också senare rapporter visar att kostnaderna för en snabb vårdinsats mer än väl kan uppvägas av minskade kostnader för sjukskrivning och förtidspensionering. Ny medicinsk teknik och nya behandlingsmetoder framställs ofta som en orsak till allt mer ökande vårdkostnader och ökad efterfrågan på vård . I det sammanhanget läggs tyvärr ofta inte tillräckligt stor vikt vid fördelarna för patienterna och den samhällsekonomiska vinsten med en snabbt insatt vård och en snabb rehabilitering. I motsats till den av oss förordade allmänna sjukvårdsförsäkringen missgynnar den nuvarande ordningen såväl patienten, personalen, den medicinska utvecklingen som den totala samhällsekonomin. Kritiker anser också att en sådan allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring som vi vill införa ökar de ekonomiska belastningarna för samhället. Som visats är så inte fallet. Om sjukvårdens problem kunde lösas med enbart ökande resurser borde inte ha några problem. Räknat som andel av BNP ligger bland dem som satsar mest i . I stället kan man konstatera att andra länder har mindre problem, därför att resurserna satsas effektivare och kommer till bättre användning tack vare ett modernare, mer patientinriktat sätt att fördela dem. I stället för en politisk resursfördelning har man valt en sjukvårdsförsäkringsmodell som ger patienten större inflytande. I detta sammanhang kan bortses från , som inte har en sjukvårdsförsäkring som omfattar alla. Den starka kostnadsstegringen i beror vidare på en säregen skadeståndsrätt, som gör att kostnaderna för ansvarsförsäkringar blir mycket höga - för gynekologer t.ex. kan den årliga försäkringskostnaden uppgå till . Den av oss föreslagna sjukvårdsförsäkringen är inte ett s.k. öppet försäkringssystem. Den bygger istället på samma principer som (vuxen)tandvårdsförsäkringen. Alla är försäkrade. Patienten betalar samma avgift för samma vård, oberoende av om det är en offentlig eller privat vårdgivare. Ersättningen till vårdgivaren från försäkringen sker efter en fastställd taxa. 5.8 Allt större rekryteringsproblem kommer personalbehovet inom sjukvården att fortsätta att öka. Det beror inte minst på att antalet invånare som är kommer att stiga kraftigt fram . Konkurrensen om personalen beräknas bli allt hårdare. Många sjuksköterskor och annan vårdpersonal överväger på grund av otillfredsställande arbetsförhållanden att lämna vården, trots att de i grunden är positiva till sitt yrke. De anser bl.a. att ansvaret är för stort i förhållande till lönen, att möjligheterna att påverka arbetet är små och att uppskattning av arbetet från arbetsgivarens sida saknas. Vårdens styrning och organisation - i huvudsak ett offentligt arbetsgivarmonopol - måste förändras. Naturligtvis går det att göra stora förbättringar redan inom nuvarande vårdorganisation. Landstingen måste vidta en råd åtgärder. Men det gäller också att ta till vara nya resurser, inte minst enskilda insatser. Genom att vården nära nog är ett offentligt monopol har personalens löner halkat efter och fått en felaktig struktur. En svensk sjuksköterska har lägre lön än sina kollegor i många andra länder, där den totala satsningen på hälsooch sjukvård är lägre än i . Speciellt tydligt blir detta när jämförelsen gäller lönen efter skatt. Sjuksköterskelöner före och efter skatt i ett antal länder) (Källa: Näringslivets ekonomifakta.) ~[j .Schweiz Trots det senaste höga löneavtalet kommer reallönen att vara oförändrad eller sjunka som följd av skatte- och inflationsutvecklingen. Endast ett sänkt skattetryck kan ge vårdpersonalen en verklig löneökning. Höjda landstingsskatter förvärrar problemen ytterligare. Fler arbetsgivare behövs i vården. Det betyder ökad konkurrens, fler möjligheter till intressanta och stimulerande arbetsuppgifter och högre reallöner. En mångfald olika idéer och förslag kan då prövas i verkligheten. Anställda inom den offentliga vården bör få möjlighet att öppna eget och konkurrera på lika villkor. Det skulle innebära en betydande framgång i fråga om jämställdhet och rättvisa för de många, framförallt kvinnor, som arbetar i den offentliga vården. Små arbetsplatser ger ofta en ökad trivsel och ett större utrymme för personligt engagemang och nya idéer. Även andra förändringar måste göras. måste effektiviseras och anpassas bättre såväl till patienternas som personalens önske En ökad satsning på flexibla arbetstider är nödvändig. Sådana förändringar går oftast lättare att genomföra. Ofta saknas möjligheter till utveckling och avancemang inom vården. Den som vill gå vidare måste inte sällan bli lärare eller administratör. Arbetsmiljön kan förbättras. Inom bl a hemtjänst, hemsjukvård och långvård är tunga patientlyft och annat hårt fysiskt arbete ett hot mot personalens hälsa. Inom måste personalutbildningen förbättras. Nya idéer och tankar måste släppas fram. För dessa åtgärder bör bl.a. en förändrad vårdfinansiering vara en viktig grund. Inte minst därför att den medger en fri etableringsrätt, som innebär att vårdpersonalen kan välja mellan flera olika arbetsgivare. Det ger möjlighet att pröva nya idéer och skapar ett antal små arbetsplatser där personalen direkt kan påverka arbetets innehåll - och miljö. Löner och andra arbetsvillkor får en bättre utveckling i ett sådant system. Beträffande utbildningsfrågor inom hälso- och sjukvården hänvisas till kommittémotionen 1988/89:Ub810. Fördelarna med de av oss föreslagna åtgärderna är flera: - Valfriheten ökar och patientens ställning blir starkare. - Alternativa vårdformer skapar konkurrens, vilket ökar kvaliteten inom vårdsektorn. - Mer och bättre vård kan ges till en given, låg kostnad för patienten. - Sjukvårdspersonal kan välja mellan arbete i offentlig vård eller enskild vård och mellan arbete som egna företagare eller som anställda. - Landstingen avlastas till förmån för den högspecialiserade sjukvården. - Eftersom både sjukpenning och sjukvård betalas av leder systemet till en effektiv och samordnad rehabilitering. - Den medicintekniska utvecklingen gagnas. - Förutsättningarna ökar för att lösa framtida rekryteringsproblem och klara vården av det ökande antalet äldre i samhället. Genom en förändrad vårdfinansiering går det att få ut mer vård för knappa resurser. Därmed förhindras en utveckling där den öppna vårdens utbyggnad sker på bekostnad av hälsan för de patienter som bäst behöver sjukhusens resurser. Vårt förslag om en allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäkring främjar patienternas valfrihet och möjligheterna för en snabb och adekvat vård. 6 Skriv in valfriheten i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) Förutom att patientens ställning stärks genom den förändrade vårdfinansieringen måste HSL:s kravparagraf ändras. Kraven på valfrihet för patienten tillgodoses inte av svepande formuleringar. De bör preciseras och kompletteras i fråga om rätten att välja vårdgivare och vårdform. En sådan förändring av HSL måste göras skyndsamt och behöver inte samordnas med en förändring av vårdfinansieringen. bör hos regeringen begära förslag till förändrad lagstiftning med denna innebörd. Ansvarfördelningen för hälso- och sjukvården är oklar på central nivå. Ett antal olika organ har utformat praxis och arbetsrutiner så att ansvarsgränserna blivit diffusa. Det gäller relationerna mellan , och . Därtill kommer t.ex. Spri, hälso- och sjukvårdsberedningen, samt andra mer eller mindre permanenta arbetsgrupper under regeringen. Ett annat organ, som är en fristående myndighet under , är av medicinsk metodik, som bl.a. självständigt skall utvärdera metoder och införa ny teknik/metodik och utgöra en medicinsk expertfunktion. Denna beredning arbetar inom medicinska verksamhetsområde. Den oklara ansvarsfördeningen genom olika adhoc-organ på central nivå har minskat möjlighet att leva upp till sin roll som expertmyndighet. Aids-delegationen är ett annat exempel. Det är angeläget att den medicinska kompetensen återupprättas och att hälso- och sjukvården klart byggs på medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet. Med tanke på den snabba medicinska och medicinsk-tekniska utvecklingen är behovet av en särskild medicinalstyrelse större nu än när övertog den dåvarande medicinalstyrelsens uppgifter. Ett speciellt skäl är dessutom nödvändigheten av en bättre organisation för hälso- och sjukvården i krig, till vilket vi återkommer nedan. 8 Återinför en länsläkarorganisation upphörde efter ett riksdagsbeslut med anledning av proposition 1979/80:6 om uppgifter och organisation. hade som främsta funktion den regionala tillsynen över hälso- och sjukvården. Dessutom låg ett antal andra viktiga uppgifter pä länsläkarorganisationen. De hade en viktig rådgivande och förebyggande funktion. Genom möjlighet till lokalkännedom och informella kontakter kan tendenser till missförhållanden fångas upp på ett tidigt stadium. Fördelningen av tillsynsuppgifterna mellan , och landstingskommunerna har inte fungerat på ett tillfredsställande sätt. Vi har tidigare kritiserat att de fyra läkartjänster för tillsyn som beslutet förutsatte ännu inte tillsatts. Landstingen får själva utöva tillsynen över sina egna institutioner. Detta är inte tillfredsställande. Enligt vår mening skall den statliga tillsynen utövas av statliga organ. En läkarorganisation, i huvudsak motsvarande den gamla länsläkarorganisationen, bör återinrättas. Den centrala tillsynen måste förläggas närmare människorna för att stärka den enskilde patientens ställning, dvs på länseller sjukvårdsregionnivå. Det kan vara lämpligt att denna tillsyn omfattar såväl privat som offentlig vård. Omfattningen i relation till andra funktioner måste prövas. 9 Hälso- och sjukvården i krig Hälso- och sjukvården är en utomordentligt viktig del av totalförsvaret. försvarsbeslut påpekades att man hade konstaterat att hälso- och sjukvården var en av de svagaste länkarna i totalförsvaret. Hälso- och sjukvården i krig har varit föremål för utredning av . genomfördes en offentlig utskottsutfrågning av försvarsutskottet och socialutskottet. Brister i beredskapsplaneringen och beredskapslagringen konstaterades.