bet · GD01SoU6 · 1989-12-31 00:00:00 — I betänkandet behandlar utskottet fyra motioner om olikaläkemedelsfrågor och om doping, som väckts under den allmänna motionstiden1989. Samtliga motioner avstyrks. Fp-ledamöterna reserverar sig i fråga om utskottets-ställningstaganden när det gäller uppföljning av läkemedels effekter ochbiverkningar, läkemedelsinformation och utbildning, behovet av kliniskafarma-kologer och farmacevter samt överförskrivning och felaktig användning avläkemedel. Vpk- och mp-ledamöterna reserverar sig när det gäller utskottetsställningstagande beträffande användning av kvicksilver som konserveringsmedeli läkemedel. 1988/89:5o416 av m.fl. (m) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som anförts i motionenbeträffande åtgärder mot doping. Motiveringenåterfinns i motion 1988/89:Kr502. 1988/89:So474 av () vari yrkas 1. att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad som anförts om behovet av enintensivuppföljning av läkemedels effekter och biverkningar, 2. att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad som anförts omläkemedelsinformation och utbildning om läkemedel, 3. att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad som anförts om behovet av kliniskafarmakologer och farmacevter, 4. att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad som anförts om överförskrivningoch felaktig användning av läkemedel och åtgärder mot detta. 1988/89;So487 av () vari yrkas att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förbud motkvicksilver som konserveringsmedel. 1989/90 SoU6 1988/89:So530av () vari yrkas 1989/90:SoU6 1. att riksdagenhos regeringen begär en översyn av läkemedelsförordningen vad gällerdopingproblematiken, 2. att riksdagenhos regeringen begär en översyn av straffeatser m.m. i den lagstiftning somgäller beträffande doping. Åtgärderför en rationell läkemedelsanvändning Uppföljning av läkemedels effekter och biverkningar I motion 1988/89:So474 av () hemställsatt ger regeringen till känna vad som anförs i motionen om behovetav en intensivuppföljning av läkemedels effekter och biverkningar (yrkande 1 ).Enligt motionären bör ett system skapas för intensivuppföljning av effekteroch biverkningar av nya läkemedel som innehåller nya kemiska substanser. Sådanuppföljning kan enligt motionären också behöva göras för vissa äldre läkemedelvars effekter och biverkningar är otillräckligt kartlagda. Efter medgivande avpatienten skulle prospektivt insamlas receptdata, och patientens hälsotillståndföljas under längre eller . Samköming mellan receptregister ocholika hälsoregister som cancer- och dödsorsaksregistret kunde komma att ske.För intensivuppföljningen fordras enligt motionären förstärkning av deläkemedelsepidemiologiska resurserna vid . Farmacevtiska specialiteter, dvs. den helt dominerande delenav de läkemedel som används och som också avses i motionen, får säljasendast om de är registrerade hos , 15 § läkemedelsförordningen(1962:701), LF. En farmacevtisk specialitet är ett standardiserat läkemedelsom är avsett att tillhandahållas förbrukaren i tillverkarensoriginalförpackning (2 § LF). För att ett läkemedel skall få registreras krävs att detär ändamålsenligt, vilket bl.a. förutsätter att effekten vid de uppgivnaindikationerna dokumenteras liksom att läkemedlet vid normal användning intemedför skadeverkningar som står i missförhållande till den avsedda effekten(4 och 5 §§ LF). Bevisbördan för detta ligger på tillverkaren. Avvägningenmellan den avsedda effekten och riskerna för biverkningar måste göras mot bakgrundav bl.a. hur allvarlig den sjukdom är som läkemedlet skall användas mot ochvilka alternativa behandlingsmöjligheter som finns. För att skaffa kunskaper om ett läkemedels effekter ochbiverkning ar m.m. måste kliniska prövningar göras, dvs. läkemedlet utprövas på människor (14 a § LF). Prövningarna utförs på patienter i samband med sjukdomsbehandling och på friska människor eller patienter utan samband med sjukdomsbehandling. Även ommånga patienter sålunda redan behandlats med ett läkeme- 1989/90:SoU6 del, närdet registreras, kan en säkrare uppfattning om läkemedlets eventuellabiverkningar erhållas sedan det blivit använt i större utsträckning och underlängre tid. Detta beror på att biverkningar även allvarliga kan vara mycketsällsynta. Det kan också vara svårt att fastställa sambandet mellan läkemedletoch den misstänkta biverkningen. En viktig del av den fortlöpande medicinskakontrollen utgörs därför av uppföljningen av läkemedelsbiverkningar. Biverkningarnaanmäls av läkare och tandläkare samt registreras och bearbetas kontinuerligt påsocialstyrelsens läkemedelsavdelning. Information om biverkningar erhålls ocksågenom internationella rapporteringssystem och genom bevakning av vetenskapliglitteratur. Den som fått ett läkemedel registrerat skall informerasocialstyrelsen om ändringar och nya rön beträfiande läkemedlet som är avbetydelse. Läkare och tandläkare skall till socialstyrelsensläkemedelsavdelnings biverkningssektion anmäla: -samtligadödsfall, som misstänks vara läkemedelsframkallade, -samtliga allvarligabiverkningar, dvs. sådana som utan att leda till döden ändåhaft betydande inverkan på patientens allmäntillstånd, sjukdomens förlopp, sjukhusvårdens längd etc, -samtliga nya, oväntade eller på annat sätt för den anmälande (MF1974:97) angående anmälan av läkemedelsbiverkningar. har också i cirkuläret framhållit att detär av värde att anmäla sådana biverkningar som verkar öka i frekvens, oberoendeav om de bedöms som lätta eller svåra. En frekvensökning kan vara tecken på enutbredd sensibilisering, nyuppträdande interaktioner, förändringar iläkemedlets kvalitet m.m. Styrelsen riktar dessutom särskild uppmärksamhet motnyintroducerade läkemedel, eftersom erfarenheten just har visat att det oftastär först sedan ett läkemedel mera allmänt använts sombiverkningarnas art och frekvens kan fastställas. Vikten av att anmälan skerredan vid misstanke om biverkningar av läkemedel påpekas också av styrelsen. Om det vid efterkontrollen kommer fram förhållanden, sominnebär att en specialitet i något avseende inte upplyller de nödvändigakraven, skall vidta de åtgärder som i den föreliggandesituationen kan vara påkallade. Det kan t.ex. bli fråga om att uppmanatillverkaren att ändra sin information om preparatet eller att biverkningskommittén,som behandlar biverkningsanmälningarna hos styrelsen, sänder ut meddelandetill läkare m.fl. om vad som framkommit i fråga om biverkningar. Som en yttersta åtgärd i efterkontrollen finns möjlighetenatt avregistrera en specialitet. Om det endast finns misstankar om att enfarmacevtisk specialitets ändamålsenlighet är tillfredsställandekan uppmana den som har erhållit registreringen att informerastyrelsen om sådana ändringar och nya rön beträffande specialiteten som kanvara av betydelse för registreringen. Socialstyre/sen har i sina anslagsframställningar 3 begärt attläkemedelsavdelningens verksamhet med tillsyn och kontroll skall fåbyggas ut för att ge möjlighet till olika typer av uppföljande 1989/90:SoU6 kohortstudier och fall-kontrollstudier. För detta behövs enligt styrelsenepidemiologisk expertis, intervjuare, programmerare och assisterande personal.För /90 t.ex. begärde styrelsen ca 1,5 milj.kr. till fortsattutbyggnad av och information. I budgetpropositionen (prop. 1988/89:100 bil 7 s. 76)ansåg emellertid föredraganden att verksamheten vid läkemedelsavdelningen idenna del borde vara av ungefår samma omfattning som tidigare i avvaktan påberedningen av förslagen i 1983;års läkemedelsutrednings betänkande (SOU1987:20) Läkemedel och hälsa och () revisionsrapport(Dnr 198ö:58) Den statliga läkemedelskontrollen. RRV rekommenderar rent allmänt i sin rapport (s. 278) attinsatserna för den medicinska efterkontrollen och särskilt arbetet med biverkningsrapporteringoch biverkningsanalys ges utökade resurser. RRV noterar attläkemedelsavdelningen genom omprioriteringar har utökat sinaansträngningar inom biverkningskontrollen. Enligt RRVs mening kan det finnasskäl att ytterligare förstärka insatserna. läkemedelsutredning framhåller i sitt betänkande(s. 141) följande. Det viktigaste området, där den tillgängligainformationen inte är tillräcklig, är studier av långtidseffekter av läkemedel.1 de s.k. Tierps-och Jämtlandsundersökningarna kan visserligen sådana studier ioch för sig genomföras, men materialen är i allmänhet för små. Framför allt iNordamerika finns exempel på individbaserade, s.k. longitudinella databaser,som omfattar stora populationer och innehåller information både om utköp avläkemedel och övrig konsumtion av vård. Möjligheterna att genomföra sådana, longitudinellastudier, särskilt studier av nyregistrerade läkemedel, bör förbättras. Kohorter(väl definierade patientgrupper) kan skapas t.ex. av personer som får nyregistreradepreparat och avse långtidsuppföljning av effekter och biverkningar. Det måstedock givetvis vara frivilligt att delta. Regeringen bör ge iuppdrag att i samråd med. vetenskapliga experter utreda behovet av olika formerav receptregistrering på individnivå. Revisionsrapporten och betänkandet bereds iregeringskansliet. En proposition om ny organisation för läkemedelskontrollm.m. torde komma att föreläggas för behandling . Dennya myndigheten för läkemedelskontrollen avses bli inrättad . Frågan om att förbättra uppföljningen av effekterna ochbiverkningar na av läkemedel behandlas i Den statliga läkemedelskontrollen och läkemedelsutrednings slut- 4 betänkandeLäkemedel och hälsa. Rapporten och betänkandet bereds Förslag från regeringen kan enligt 1989/90:SoU6 uppgiftförväntas . Utskottet anser att beredningen inom och betänkandet bör awaktas innan överväger något initiativi frågan. Utskottet vill dock framhålla att det är angeläget att förslagföreläggs utan onödigt dröjsmål. Motion So474 (fp) yrkande 1 avstyrkssåledes. I motion 1988/89:So474 (fp) hemställer motionären attriksdagen ger regeringen till känna vad som anförs i motionen omläkemedelsinformation och utbildning om läkemedel (yrkande 2). En viktiguppgift, som enligt motionären behöver penetreras närmare, är fortbildningen avläkarkåren i rationell läkemedelsanvändning. Många läkare har otillräckligakunskaper om läkemedel. Det finns därför enligt motionären skäl att se övergrundutbildningen i läkemedelslära så att den dels anpassas till vårdens behov,dels ges en väsentligt tyngre klinisk farmakologisk inriktning. I de kurser som vidareutbildninganordnar bör enligt motionären rutinmässigt ingå avsnitt över aktuellaläkemedels användning, hur de bör användas samt andra behandlingsmöjligheter.Läkare bör också utbildas i hur man värderar läkemedelsinformation för att rättkunna tolka informationen från bl.a. läkemedelsindustrin och i vetenskapligaartiklar. En annan åtgärd för att undanröja brister iläkemedelsförskrivningen är att förse läkarna med statistik över den egnaläkemedelsförskriv-ningen. Försök med sådan återföring har gjorts såvälinternationellt som nationellt och lett till att läkarna själva ifrågasatt ochkorrigerat sina förskrivningar. Genom Apoteksbolagets datoriserade system överläkemedelsleveranser och icke individbaserade receptdata är det möjligt attnormalt förse läkarna med dessa uppgifter. Återföring och analys av sådantmaterial borde bli en rutinuppgift inom vården. läkemedelsutredning behandlar ingående olikafrågor om läkemedelsinformationen i betänkandet Läkemedel och hälsa. Bl.a.lämnas en redogörelse för den information och undervisning som personalen ihälso- och sjukvården erhåller. 1 betänkandet sägs bl.a. Under läkarnas grundutbildning meddelar de farmakologiskaoch kli niskfarmakologiska institutionerna undervisning i såväl basal farmako- logi som klinisk farmakologi. Under den drygt femåriga utbildningsti den disponeras i storleksordningen för utbildning i farma kologi och klinisk farmakologi. Tyngdpunkten ligger härvid på farma kologi medan utbildningen i klinisk farmakologi är mer begränsad. Även de läkemedelspolitiska frågeställningarna ägnas en förhållandevis 1* 1989190.12 saml. litenuppmärksamhet i grundutbildningen. Även i grundutbildningen /90:SoU6 avfarmacevter-apotekare och receptarier som är mer djupgående i fråga omsammansättning och beredning av läkemedel har undervisningen i socialfarmaciett begränsat utrymme. Universitetens och högskolornas medverkan i fortbildningenrörande läkemedel utgörs huvudsakligen av Nämndens för läkares vidareutbildningss.k. Vid dessa kurser ägnas ytterligare tid åt läkemedelsterapi sombehandlingsform i hälso- och sjukvården. Specialister inom olika medicinskadiscipliner, bl.a. kliniska farmakologer, medverkar i denna fas. NLV-kursernaär en väsentlig kunskapskälla för läkarna när det gäller att utvecklakompetens inom området läkemedelsterapi. Forskare och lärare vid universitetoch högskolor medverkar i hög utsträckning i den fortbildning rörande läkemedelsom organiseras av bl.a. Apoteksbolaget, och . Bl.a. har den kliniska farmakologin blivit efterfrågad ifortbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal. Kliniska farmakologer, menäven andra läkarspecialister, konsulteras också av läkemedelskommittéerna förproblemorienterad läkemedelsinformation. 1 denna konsultfunktion kanexempelvis ingå att biträda läkemedelskommittéerna när läkemedelsföretag gerproduktinformation till läkare och annan sjukvårdspersonal. Denförsöksverksamhet med producentobunden information som bedrivs i samarbetemellan Apoteksbolaget och kliniska farmakologer i vissa regioner är ytterligareett exempel på de kliniska farmakologernas informationsinsatser. Utöver den utbildning och fortbildning påläkemedelsområdet som bedrivs av universitet och högskolor har även vissa andrafortbildningsinstitut viktiga uppgifter i detta sammanhang. Apotekarsocietetenbedriver en förhållandevis omfattande lortbildningsverksamhet i form av bl.a.intensivkurser, workshops, temadagar och seminarieserier. Förutom tillfarmacevter riktas olika delar av denna fortbildning även till läkare och annanpersonal inom hälso- och sjukvården. Härutöver svarar Svenska läkaresällskapetför omfattande kunskapsförmedlning, bl.a. vid den återkommandemedicinska riksstämman. Ett omfattande skriftligt informationsmaterialtillhandahålls av , Apoteksbolaget och läkemedelstillverkarna. läkemedelsutredning anser att behov finns av enförstärkt vidareutbildning av läkare inte minst i den öppna vården och av övrigvårdpersonal och av fler kliniska farmakologer. 1 fråga om återföring avinformation om den egna förskrivningen till läkare anför utredningen (s. 146). Ett informationssystem som baseras på registrering avsamtliga för skrivningar och expedieringar skulle därför ge läkaren ett komplette rande underlag för sitt ställningstagande. Läkaren kan på det sättet få indikationer på om mer läkemedel förskrivits än patienten rimligen kunnat förbruka även om det givetvis inte är möjligt att direkt klarlägga om patienten verkligen använt de läkemedel som köpts. Däremot skulle en registrering av expedieringen av läkemedel kunna 5 ge läkaren möjlighet att upptäcka sådana fall av underkonsumtion. som beståri att patienten aldrig köper ut det förskrivna läkemedlet. Läkarenskulle också kunna se om patienten lyckats få tillgång till störremängd av ett visst läkemedel än som är medicinskt motiverat. förskrivning av två läkemedel med olika handelsnamn men samma aktiva substans kan härigenom också undvikas.Informationssystemet kan ge läkaren en så fullständig och korrektinformation om tidigare och pågående medicinering att han kan tanödvändig hänsyn till bl.a. riskerna för interaktion mellan olika I fråga om psykofarmaka anför utredningen vidare (s. 152): De kunskaper som finns om dessa läkemedel måste ocksåföras ut till lörskrivarna. Det borde i och för sig vara väl känt t.ex. vadsocialstyrelsen angivit i cirkuläret (MF 1972:7) om förskrivning av hypnotika,sedativa och ataraktika. En del av bristerna i användningen beror dock ändå förmodligenpå att alla läkare inte har klart lör sig de risker som finns med användningen.Här kan bl.a. läkemedelskommittéerna göra en insats genom att följa den lokalakonsumtionsstatistiken och informera läkarna inom sitt område. Förutom genomförbättrad information kan förmodligen en mer ändamålsenlig användning uppnåsdelvis genom ökade krav på journalföringen vid förskrivning av dessa psykofarmakaoch genom en förbättrad tillsyn. Som tidigare påpekats bereds utredningens betänkande iregeringskansliet. I detta sammanhang bör också påpekas att förslag tilländring av läkarnas vidareutbildning läggs fram i proposition 1988/89:138 omriktlinjer för specialiseringstjänstgöring för läkare m.m. som riksdagenförväntas ta ställning till innevarande höst. Den nuvarande ordningen förspecialistutbildning av läkare som bygger på tidsmässigt fixerade huvud- ochsidoutbildningar föreslås i propositionen ersatt av ett utbildningssystem somutgår från målbeskrivningar för respektive specialitet. I målbeskrivningarnaskall anges de kunskaper, fårdigheter och förhållningssätt som läkaren skall hatillägnat sig för att han skall anses ha uppnått specialistkompetens. Den nyaordningen avses bli genomförd . Föreskrifter om den systematiska utbildning som skall ingåi specialiseringstjänstgöringen skall kunna meddelas av socialstyrelsen.Socialstyrelsen skall också svara för den övergripande planeringen ochadministrationen av de kurser som skall ingå i denna utbildning. Frågan om information och utbildning om läkemedelbehandlas i betänkandet Läkemedel och hälsa. Beredningen i avbetänkandet bör awaktas innan överväger något initiativ i frågan.Motion So474 yrkande 2 (Ip) avstyrks således. Behovet av kliniska farmakologer och farmacevter I motion l988/89:So474 (fp) hemställer motionären attriksdagen ger regeringen till känna vad som anförs i motionen om behovet avfarmakologer och farmacevter (yrkande 3). För att garantera en effektiv och säker användning avläkemedel fordras tillgång på kliniska farmakologer och farmacevter som kanbistå såväl grundutbildningen som den öppna och slutna vården med service föratt åstadkomma en rationell läkemedelsanvändning. råder brist på kliniska farmakologer. Genom att detär så svårt att förmå landstingen att inrätta utbildningsplatser (FV-block) iklinisk farmakologi finns risk att det framtida behovet inte kan mötas. Fråganom finansieringen bör enligt motionären bli föremål för förhandling mellanstaten och landstingen. För att farmacevterna skall kunna fullgöra sina uppgifterpå ett tillfredsställande sätt behövs enligt motionären utbildning, som utöversedvanliga kunskaper om läkemedelskemi, farmacevtiska egenskaper etc, också gersådana kunskaper att farmacevten kan analysera och bearbeta läkemedelsstatstik,är väl förtrogen med hur man förmedlar information om läkemedel till olikamålgrupper samt hur hälso- och sjukvården i övrigt fungerar. Primärvården och kommer enligt motionären iframtiden att ännu närmare samarbeta med apoteken, vilket kommer att ställaytterligare krav på breda kunskaper hos farmacevterna. Ocksåfarmacevtutbildningen är underdimensionerad. Enligt den läkarstudie, Läkarbemanning 87, somsocialstyrelsen senast genomfört () fanns 31 läkare verksamma vidklinisk farmakologiska avdelningar, 18 vidareutbildade läkare och 13 läkareunder vidareutbildning (FV). En ny sådan studie, Läkarbemanning 89, gjordes iseptember och beräknas kunna redovisas . Utbildningen i klinisk farmakologi på s.k. FV-block sker i , , , /och . Under 1980-talethar i regel två nya FV-block inrättats i klinisk farmakologi. Därutöverkan det finnas ett par läkare under utbildning som går utanförFV-blocksystemet. Utbildningsdimensioneringen grundar sig på bedömningar somgjordes . Från huvudmannahåll har dock, enligtsocialstyrelsen, inte framförts några önskemål om en utökning av antaletFV-block inom klinisk farmakologi vid de senaste årens fördelning av FV-blockinom ramen för läkarfördelningsprogrammen. läkemedelsutredning anser som redan påpekats attdet finns behov av fler kliniska farmakologer än . Apotekar-och receptarielinjerna är förlagda till i /90:SoU6 och har 80resp. 300 nybörjarplatser (varav 80 avser 80 poäng och 220 avser 40 poäng).Föredragande statsrådet förordade i årets budgetproposition (prop. 1988/89:100bil. 10 s. 204 f;) oförändrade planeringsramar för denna utbildning förinnevarande budgetår. Enligt de då aktuella motionerna 1988/89;Ub565 (fp) och1988/89:Ub645 (c) borde i enlighet med universitets- ochhögskoleämbetets, UHÄ;s, anslagsframställning besluta att öka planeringsramarnaför apotekarlinjen resp. receptarielinjen med 40 nybörjarplatser vardera. 1den senare motionen begärdes dessutom att receptarielinjen skulle ökasytterligare under . Motionärerna hänvisade till attApoteksbolaget redovisat ett ökat behov av utbildade apotekare och receptariertill följd av riksdagsbeslut om verksamheten och servicen vid apoteken. 1 motionerna 1988/89;Ub659 (m) och 1988/89:Ub688 (s) togsockså upp frågan om det framtida behovet av apotekare och receptarier. Dessamotionärer begärde att hos regeringen skulle hemställa om ett förslaglill ökade planeringsramar för utbildningarna. (1988/89;UbU21) erinrade om att UHÄ:sförslag om utökade planeringsramar för apotekar- och receptarielinjerna beräknatsmedföra behov av ett sammanlagt nytillskott om . för utrustning i befintliga lokaler. Utskottet kunde intetillstyrka den föreslagna ökningen av apotekar-och receptarielinjerna /90 och ansåg inte heller att då borde göra någotuttalande om dimensioneringen under följande budgetår. Dimensioneringsfråganfick enligt utskottet prövas i kommande budgetarbete . Med detanförda tillstyrkte utskottet de av regeringen föreslagna oförändradeplaneringsramarna och avstyrkte motionerna. UHÄ återkommer med motsvarande begäran i åretsanslagsframställning. Även från Apoteksbolaget har under hand framförts behovav kraftigt ökad utbildning av apotekare och receptarier under de närmasteåren. UHÄ har antagit utbildningsplaner för såväl apotekarlinjensom receptarielinjens båda varianter 80 poäng resp. 40 poäng. Utbildningsplanernaär allmänt hållna, och resp. linjenämnd bestämmer närmare innehållet ochuppläggningen av utbildningen. De uppgifter för apotekare och receptarier sommotionären tar upp i motionen nämns inte särskilt i utbildningsplanerna. Utskottet förutsätter att behovet av farmakologer ochfarmacevter prövas i det ordinarie budgetarbetet och i samband med beredningenav betänkandet Läkemedel och hälsa. Utskottet anser mot denna bakgrund attriksdagen inte nu bör ta något initiativ i frågan och avstyrker därför motionSo474 (fp) yrkande 3. 1989/90:SoU6 Overförskrivning och felaktig användning avläkemedel I motion 1988l89:So474 (fp) hemställer motionären attriksdagen ger regeringen till känna vad som i motionen anförs omöverförskrivning och felaktig användning av läkemedel och åtgärder mot detta(yrkande 4). För att råda bot på problemen fordras enligt motionäreninte bara att läkare och farmacevter har goda kunskaper om läkemedel och hur deskall användas. Också annan hälso- och sjukvårdspersonal, främstsjuksköterskorna, behöver en bra utbildning om rationell läkemedelsanvändning.Här varierar omfattning och kvalitet på utbildningen, och det finns enligtmotionären anledning att göra en översyn av denna del av utbildningen. Ocksåkonsumenterna behöver kunskaper. Därför bör undervisning om läkemedel enligtmotionären ingå som en rutinmässig del i hälsofostran i skolan och bli ettobligatoriskt moment i skolans undervisning. Frågan om en felaktig användning samt över- ochunderkonsumtion behandlas också i betänkandet Läkemedel och hälsa.Läkemedelsutredningen framhåller bl.a. Uppfattningen om vilken behandling som är lämplig varierarfrån tid till annan och även vid samma tillfålle mellan olika forskare ochpraktiker. Olika terapitraditioner utvecklas. Nya rön kan ibland ha svårt atttränga igenom. Vid t:ex. kroniska sjukdomar finns en beprövad erfarenhet hospatienten och läkaren, som kan förhindra att nya kunskaper tas till vara vidbehandlingen av patienten.