bet · GD01SoU9 · 1989-12-31 00:00:00 — Om läkarna fårtillsvidareanställning knuten till med skyldighet att vid behovflytta till en annan del av kan genomströmningsbehovet tillgodoses.Läkarförbundet har emellertid under de förda diskussionerna inte velat accepteratatt tillsvidareanställningen sker inom . Regeringen har därförslutligen valt att bibehålla det gamla systemet med visstidsförordnanden. Attingripa med lagstiftning för att läkarna skall anställas i skullevara ett avsteg från de principer som gäller på arbetsmarknaden. För atttillgodose forskningens behov krävs vidare enligt undantagför vissa läkartjänster för specialiseringstjänstgöring vidundervisningssjukhusen. har i princip ställt sigbakom förslaget att läkarna skall vara tillsvidareanställda under specialiseringstjänst göringen. Enligt förbundet har detta fördelar både för arbetsgiva re/arbetstagare ur planerings- och effektivitetssynpunkt men också för patienterna. Dessa fördelar förutsätter dock enligt vad som redovisades vid utskottsutfrågningen att tillsvidareanställningen är förenad med en skyldighet att tjänstgöra på annat håll inom . Om en lösning av fr"ågan om förflyttningsskyldighet inte kan nås genom förhandlingar mellan arbetsmarknadsparterna föredrar att nuva rande bestämmelser om tidsbegränsade anställningar består. har uttalat sig 1989/90:SoU9positivt om en tillsvidareanställning knuten till . Läkarförbundethar vid utskottets utfrågning uttalat sig för en tills'vi-dareanställning påkliniknivå men har inte förklarat sig ovilligt att förhandla i frågan. Utskottethar för sin del vid en samlad bedömning av de argument som åberopats för attbehålla systemet med visstidsförordnanden och de argument som talar för attläkare bör vara tillsvidareanställda funnit att övervägande skäl talar för attläkare under sin specialistutbildning bör ha samma anställningstrygghet som deflesta andra grupper i samhället och att de alltså bör kunna förordnas tillsvidare på sina tjänster. Utskottet delar följaktligen den uppfattning somkommer till uttryck i de aktuella motionerna (s, m, fp, c, vpk, mp). Det äremellertid väsentligt att ett nytt vidareutbildningssystem tillgodoserkraven såväl på en genomströmning i systemet som en rätt-vis fördelning avläkarresurserna. Utskottetanser, i likhet med vad som anförs i vissa motioner, att undantag måste kunnagöras bl.a. när det gäller läkartjänster vid de s.k. undervisningssjukhusen.Utbildningens och forskningens särskilda behov gör det nödvändigt attomsättningen av läkare där är relativt hög. Det behövs också ett tjänsteutrymmeför att läkare genom mera tillfållig tjänstgöring skall kunna komplettera sinkompetens inom regionsjukvårdsspecialiteter till gagn för deras verksamhet ilänssjukvård och primärvård. Det kan därför vara nödvändigt att reserveravisst tjänsteutrymme vid undervisningssjukhusen för att ge möjligheter tillsådana tidsbegränsade anställningar. Enfråga som bl.a. tas upp i några motioner är i vilken utsträckningtillsvidareanställningen bör avse viss klinik, visst sjukvårdsområde eller omannan begränsning bör göras. Utskottet, som lägger stor vikt vid att det nyavidareutbildningssystemet kan tillgodose kravet på en rättvis fördelning avläkarresurserna, finner det angeläget att en tillsvidareanställning underspecialiseringstjänstgöringen kan förenas med en tjänstgöringsskyldighet inomlandstingsområdet. Regeringenbör återkomma till med ett lagförslag som kan tillgodose de avutskottet framförda kraven. anfört med anledning av propositionen och med anledning av motionernaSo37 (fp), 5o38 (m), So39 (s), So41 (c), So3ö (vpk), 5o40 (mp) och 5o42 (m) börriksdagen som sin mening ge regeringen till känna. Vissa andra frågor om specialiseringstjänstgöringen Imotion So37 (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförsi motionen om rätten till handledning under utbildning (yrkande 2). Enligtmotionärerna bör den enskilda läkarens rätt till god handledning under sinspecialiseringsutbildning ges samma författ-ningsmässiga stöd som handledningunder AT. LSU 85 föreslog att varje AT-läkare skulle tilldelas en personlig 1989/90:SoU9 handledare.Denne borde vara en erfaren, specialistkompetent läkare. I propositionen anförföredraganden (s. ö f.) att han delar denna uppfattning och att han har föravsikt att senare föreslå regeringen att behörighetsförordningen förtydligasmed avseende på kravet att AT skall ske under handledning. Enligt vad somanförs i propositionen bör i samverkan med Landstingsförbundetbedöma behovet av riktlinjer för handledningen. Utredningen betonade också handledningens betydelse underspecialiseringstjänstgöringen. Handledningsansvaret är en del av det allmännaarbetsgivaransvaret och ledningsansvaret för en klinikchef/distriktsöverläkare.Föredraganden anför i propositionen (s. 10) att han delar utredningensbedömning. Utskottet gör följande bedömning. Att läkare såväl under allmäntjänstgöring somspecialiseringstjänstgöring bör få en god handledning har framhållits av såvälutredningen som i propositionen. Det är en uppfattning som också delas avutskottet. Det bor emellertid ankomma på regeringen och inte på attpröva frågan om hur och i vilken utsträckning handledningen underspecialiseringstjänsgöringen bör författningsregleras. Med hänvisning till det anförda avstyrker- utskottetmotion So37 (fp) yrkande 2. 1 motion So37 (fp) begärs ett tillkännagivande tillregeringen om vad som anförs i motionen om miniminivå för SK-kurserna (yrkande3). Enligt motionärerna bör det föreskrivas en viss miniminivå på denteoretiska utbildningen under specialiseringstjänstgöringen, lämpligen sexveckor. 1 den nuvarande specialistutbildningen för läkare ingårutöver den praktiska tjänstgöringen s.k. systematisk undervisning. Denna bestårav självstudier och särskilda kurser med kunskapsprov. För att få specialistkompetenskrävs i flertalet specialiteter att läkaren skall ha gått igenom sex veckolångakurser, s.k. NLV-kurser. Även den nya specialistutbildningen föreslås innefattavissa teoretiska moment. I propositionen uttalas således (s. 13 1.) attläkarna utöver praktisk tjänstgöring under handledning skall genomgåsystematisk utbildning i form av egna studier och deltagande i kurser för attuppnå kraven i en målbeskrivning. föreslås svara för denövergripande planeringen och administrationen av dessa specialistkompetenskurser(SK-kurser) på så sätt att styrelsen utifrån de av regering och riksdagbeslutade ekonomiska ramarna fastställer det totala årliga utbudet av SK-kurseri landet. Föredraganden anför att han för övrigt i likhet med LSU 85 anseratt antalet kurser skall kunna variera för olika områden och i tiden efterskiftande behov, dvs. inte som vara fixerade . Han anför vidare att SK-kurserna i högre grad än börvara ett stöd för hälso- ochsjukvårdspolitiskt förändringsarbete. Självklart anses SK- 1989/90;SoU9kurserna även i fortsättningen i rimlig omfattning böra stödja utvecklingen avden egentliga specialistutbildningen. SK-kurserna föreslås bli anordnade som uppdragsutbildningvid de högskolor där läkarutbildning bedrivs. Utskottet delar i och för sig uppfattningen att läkare,utöver den praktiska tjänstgöringen under handledning, bör genomgå systematiskutbildning i form av egna studier och deltagande i kurser. Sådana kurser börenligt utskottet utgöra ett led i det nödvändiga hälso- och sjukvårdspolitiskaförändringsarbetet men bör naturligtvis också bidra till läkarensmedicinskt-teoretiska kunnande. Utformningen av kurserna och vilka kunskapersom bör erfordras för behörighet som specialist med viss medicinsk inriktningbör inte besluta om. Enligt utskottet bör därför avstå frånatt göra något uttalande med anledning av motion So37 (fp) yrkande 3.Motionsyrkandet avstyrks sålunda. har vid åtskilliga tillfållen behandlatfrågan om läkarförsörjningen i landet och därvid konstaterat att det, trotsatt olika åtgärder vidtagits , är svårt attrekrytera läkare till bristområden och att det därför fortfarande råder en bådeverksamhetsmässig och geografisk snedfördelning av läkarresurserna. Utskottetsbetänkande SoU 1986/87:37 innehöll en omfattande redovisning av utredningar,arbetsgrupper, rapporter och uttalanden. Utskottet uttalade i det nämndabetänkandet att läkarförsörjningsfrågan måste övervägas mera samlat och i ettsammanhang så att det är möjligt att få en helhetsbild av situationen. mening borde regeringen göra en samlad översyn av problematikenkring läkarförsörjningen och förutsättningslöst överväga olika tänkbaraåtgärder. Det kunskapsmaterial som föreligger borde kunna bilda utgångspunktför dessa överväganden. Regeringen borde därför så snart det kunde ske återkommatill med förslag om åtgärder. ställde sig bakom dennauppfattning (rskr. I betänkandet SoU 1987/88:16 vidhöll utskottet sinuppfattning. Utskottet fann del anmärkningsvärt att regeringen ännu intevidtagit några åtgärder med anledning av beslut i frågan. Utskottetansåg att detta borde ges regeringen till känna. följde utskottet(rskr. Vid sin senaste behandling av frågan omläkarförsörjningen, i be tänkandet l988/89:SoU15, uttalade utskottet att det är väl medvetet om att det inte finns några enkla lösningar för problemet med den snedfördelning av läkarresurserna som råder i landet. Utskottet fram höll att det behöver utvecklas metoder som bättre än de nuvarande kan tillgodose bristlänens behov och förutsättningar. Utskottet uttalade också att , för att på ett aktivt sätt kunna följa arbetet med att förbättra läkarförsörjningen, måste få en redovisning av regeringen för 13 hurregeringen ser på dessa problem och vilka åtgärder som vidtagits eller övervägs för att engynnsam utveckling skall kunna påskyndas. Vad utskottet anfördebeslutade att som sin mening ge regeringen till känna (rskr. Propositioneninnehåller ett särskilt avsnitt om läkarfördelning och planeringsfrågor. Därredovisas bl.a. det nuvarande planeringssystemet med de s.k.läkarfördelningsprogrammen. Vidare redovisas vissa av beslut liksomuttalanden som gjorts av staten och i samband med 1987 årsDagmaröverenskommelse om behovet av att förändra det nuvarandeplaneringssystemet. Det hänvisas också till det arbete som görs i regeringenshälso- och sjukvårdsberedning. Ipropositionen föreslås olika åtgärder beträffande AT för att nå en jämnareläkarfördelning. Sålunda uttalas i propositionen (s. 18 ff.) att antaletAT-block som fördelas på sjukvårdshuvudmännen av bättre än förnärvarande bör anpassas till antalet utexaminerade läkare. Vidare uttalas attmöjligheten att få tillfållig behörighet att före avlagd läkarexamen arbeta somläkare på vikariatsförordnande i princip bör avvecklas. För dem som avlagtläkarexamen men inte fått legitimation bör enligt propositionen motsvarandemöjlighet att utöva läkaryrket utanför AT begränsas i tiden. Dispens attfullgöra AT utanför AT-block bör i princip inte ges. Hittillshar läkarfördelningen byggt på förslag till fördelning av AT-och FV-block underde närmaste två åren, som upprättats av och som därefter gåttut på remiss till landstingen. Systemet har byggt på centralt tillgängligkunskap om aktuell och förväntad tillgång på specialister och nationellasjukvårdspolitiska beslut. I praktiken har det dock visat sig att kunskapernaom lokala förhållanden har varit bristfålliga och att prognoserna beträffandenettotillskottet av vidareutbildade läkare ofta slagit fel. Motdenna bakgrund föreslås i propositionen att det nuvarande systemet medläkarfördelningsprogram bör avvecklas. I stället föreslås attplaneringsprocessen skall börja i de enskilda sjukvårdsområdena. Därvidförutsätts att varje sjukvårdshuvudman analyserar och sammanställer tillgångenoch eventuell brist på läkare och det förväntade resultatet av den hos resp.huvudman pågående vidareutbildningen. Inom varje region skall sedan ensammanvägning göras, förslagsvis genom samverksansnämndernas försorg, i avsiktatt pröva lösningar beträffande bemanningsproblemen inom den egna regionen vidsåväl brist- som överskottssituationer. Efter den primära analysen skall resultatentillställas . Påden nationella nivån föreslås svara för analys av de regjon-vissammanställda uppfterna och göra en avstämning mot bl.a. de nationelltfastlagda sjukvårdspolitiska riktlinjerna. Styrelsen skall särskiltuppmärksamma om huvudmännens samlade planering leder till obalans ellerförvärrade bemanningsproblem inom bristutsatta områden. Den centrala analysenbör också belysa vilka skillnader i antalet läkare perinvånare som finns inom de olika delarna av landet efter 1989/90:SoU9 det attregionsjukvårdens och undervisningssjukhusens speciella behov Efter samråd med och föredragning ihälso-och sjukvårdsberedningen skall , enligt förslaget i propositionen,gå ut med en redovisning till sjukvårdshuvudmännen om hur deras egen planeringstämmer överens med de nationella kraven m.m. Därefter kan ytterligarediskussioner bli aktuella om vilka ändringar i planeringen som kan varanödvändiga. I propositionen anförs vidare att, om det föreslagna systemet intefår tillräcklig effekt, det kan vara nödvändigt att pröva ekonomiska styrmedel. I motion So37 (fp) hemställs att hos regeringenåter skall begära ett åtgärdsprogram om läkarförsörjning i glesbygd (yrkande6). Motionärerna anser att de förslag som läggs fram i propositionen inte ärtillräckliga och påtalar att förslagen inte har remissbehandlats, vilket avmotionärerna bedöms som nödvändigt innan tar ställning i frågan. Motionärernaanser att regeringen i alltför hög grad varit inriktad på regleringoch dirigering. 1 stället behövs en rad aktiva åtgärder. Liknande synpunkter framförs i motion So42 (m), i vilkenbegärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs om positiva åtgärderför en bättre regional fördelning av läkararbetskraft (yrkande 1). 1 motionenanförs att det på såväl sjukvårdens som andra områden visat sig attplanhushållning och styrning genom tvång inte är en framkomlig väg för att uppnåpositiva resultat. Motionärerna avvisar tanken på en hårdare styrning somenligt motionärerna innebär ett större hot än något annat mot en bättreregional fördelning av läkare över landet. Motionärerna efterlyser i ställetpositiva åtgärder och hänvisar till förslag som lagts fram i annat sammanhangom större flexibilitet vad gäller anställningsförhållanden, förändring avläkarvårdstaxan vid nyetablering av privat läkarpraktik i glesbygd,lokaliseringsbidrag för etablering av läkarpraktik i de regionalpolitiskastödområdena m.m. I motion l989/90:Sf2 av m.fl. (c) begärsett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen omläkarförsörjningen (yrkande 1). 1 motionen efterlyses bl.a. en djupgåendeanalys av läkarförsörjningen och en plan för utbildningsbehovet som anknytertill denna analys. Motionärerna tar också upp frågor som underläkarnasjourtjänstgöring, rätten till fast anställning, tillgodoräknande avvikariatstjänstgöring och möjligheterna för make att få anställning/utbildningdär läkaren arbetar. Utskottet gör följande bedömning. Det nya system för läkarplanering och läkarfördelning somredovi sats i propositionen innebär en decentraliserad planering som i högre grad än tidigare skall utgå från sjukvårdshuvudmännens egen perso nalplanering. Sjukvårdshuvudmännens bedömning av behovet av läka re inom olika specialiteter skall sedan diskuteras på regional nivå under medverkan av bl.a. de regionala samverkansnämnderna och 15 roll blir framför allt att ge underlag försjukvårdshuvudmännens planering, jämföra uppgif- 1989/90:SoU9 , terna frånsjukvårdshuvudmännen med de nationella sjukvårdspolitiska riktlinjerna och görauppföljningar av hur läkararbetskraften fördelar sig över landet och överolika medicinska verksamhetsområden. Deltagarnai utskottets utfrågning har delat uppfattningen att det är nödvändigt attförändra det hittillsvarande planeringssystemet. En decentraliserad planeringhar förmodats bättre kunna svara mot behoven inom hälso- och sjukvården. ,, och harframhållit att för få läkare utbildas lör att även bristområdenas behovskall kunna tillgodoses. har efterlyst en större rättvisa närdet gäller fördelningen av läkare och en större flexibilitet när det gällerfördelningen av utbildningsplatser till bristområden som Norrlandslänen. INorrlandslänen är 1/3 av specialisttjänsterna inte besatta med ordinarieinnehavare. Även en stort antal AT- och FV-block är obesatta. Frånsocialdepartementet har framhållits att är ett av världensläkartätaste länder. 1 stället för en ökad utbildning krävs enligtdepartementet en större effektivitet/produktivitet. Imotionerna har efterlysts stimulanser av olika slag för att bl.a. öka antaletläkare i bristområden. Under utfrågningen har redovisats att hittillsutnyttjade möjligheter till särskilda löneförmåner m.m. inte haft avseddverkan. I diskussionerna om ersättningar till sjukvårdshuvudmännen harövervägts att införa särskilda ekonomiska sanktioner mot sjukvårdshuvudmän sominte följer rekommendationerna om antalet tjänster som får nyinrättas ilandstingen. Utskotteterinrar om att vid flera tillfållen tidigare förklarat att samhälletinte kan acceptera den brist på läkare som råder i vissa delar av landet ochinom vissa prioriterade specialiteter. Utskottet har vid flera tillfållentidigare efterlyst en samlad redovisning från regeringens sida för hurregeringen ser på problemen med läkarförsörjningen. Även om vissaförhoppningar nu kan knytas till ett förändrat system för planering ochfördelning av läkarresurserna tillgodoser inte vad som anförs i propositionenkraven på en sådan samlad redovisning. Regeringen bör därför återkomma tillriksdagen med en redovisning och en analys beträffande den geografiska ochverksamhetsmässiga fördelningen av läkarna. Som tidigare framhållits har undersenare år en rad förslag lagts fram i utredningar och rapporter. Förslag harockså lagts fram i motioner till . Effekterna av sådana förslagbehöver belysas. Regeringen bör göra en förutsättningslös prövning av vilkaåtgärder som lämpligen bör företas för att målsättningen om en rättvisfördelning av vårdresurserna skall uppnås. Utskottet delar den uppfattning somkommit till uttryck vid utfrågningen att det behövs en större flexibilitet närdet gäller fördelningen av utbildningsplatser till bristområden. Utskottetanser därför att även det framtida utbildningsbehovet bör belysas i dettasammanhang. Vad utskottet nu bl.a. med anledning av motionerna 5o37 (fp) 1989/90:SoU9 yrkande é, 5o42 (m)yrkande 1 och 5f2 (c) yrkande 1 anfört om läkarförsörjningen börriksdagen som sin mening ge regeringen till känna. Imotion So42 (m) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs imotionen mot att begränsa icke-legitimerade läkares möjligheter tillvikariatstjänstgöring (yrkande 3). Motionärerna anser inte att en begränsningav vikariatsmöjligheterna skulle leda till vare sig ökad säkerhet i vårdeneller ökad genomströmning i utbildningssystemet. Motionärerna anser tvärtom attvikariaten har ett stort utbildningsvärde, där möjlighet ges för ennyutexaminerad läkare att omsätta teori till praktik och befåsta kunskaperna. Somframgått ovan föreslås i propositionen att möjligheten att få dispens från attlullgöra AT genom vikariat, dvs. utanför blockförordnande, i princip börupphöra och endast få förekomma när synnerliga skäl föreligger, t.ex. i sambandmed forskarutbildning. Likaså föreslås att den dispensgjvning som förekommerbeträffande icke legitimerade läkare och till läkarstuderande som önskar arbetasom läkare före sin läkarexamen skall begränsas. Huvudlinjen i framtidenföreslås således vara att hu-vudmännen i princip inte förordnar ickelegitimerade läkare på andra anställningar än inom AT-block. Enligtpropositionen är avsikten med inskränkningarna, utöver att öka kvalitet ochsäkerhet för patienterna, att öka genomströmningen i utbildningssystemet framtill legitimationen och uppnå en styreffekt. För utländska läkare,som inte har svensk legitimation, föreslås göra individuellaprövningar. Efter en kartläggning av de nuvarande förhållandena anses ensuccessiv skärpning av reglerna böra ske. I propositionen anförs att en rimligambition skulle kunna vara att efter en övergångsperiod medge behörighet attvikariera före legitimationen . börfastställa formerna för en sådan temporär behörighet. En viss ytterligaredispensmöjlighet bör enligt förslaget också finnas. Ipropositionen anförs dock att man trots allt måste acceptera en viss begränsadbehörighet att vikariera som läkare före legitimationen. Situationer närvikariatsmöjligheten bör finnas kvar är när läkaren kan behöva visst rådruminför en eventuell flyttning till annan ort eller när det uppstått särskildabemanningsproblem hos sjukvårdshuvudmannen. Utskottetgör följande bedömning. Utskottetdelar uppfattningen i propositionen att begränsningar bör göras i ratten föricke legitimerade läkare att upprätthålla vikariat. Vikariatsförordnanden börnaturligtvis endast komma i fråga under förutsättning att patienternas säkerhetoch en hög kvalitet i vården kan garanteras. Begränsningen av vikariaten ärockså ett viktigt led i läkarförsörjningen. Sålunda har somett led i arbetet med att förbättra läkarförsörjningen rekommenderat landstingenatt begränsa sina vikariatsförordnanden. Utskottet delar också upp- fattningenatt möjligheten att fullgöra allmäntjänstgöringen utanför /90:SoU9 Enligt utskottet bör det emellertid ankomma på regeringen ochinte på att besluta om vilka tidsbegränsningar som bör göras när detgäller vikariatstjänstgöring för icke legitimerade läkare. Därför avstyrkerutskottet yrkande 3 i motion 5o42 (m). I motion 1988/89:So434 av och (båda s) hemställs att som sin mening ger regeringen tillkänna vad som anförs i motionen om behovet av fler platser på specialistutbildningentill ögonläkare. Motionärerna anför att det rått en oacceptabel kösituationinom ögonsjukvården . De anför vidare att ögonvårdsforskningen ger hopp om nya behandlingsmetoder och ny förebyggande vård. Flerögonläkare måste utbildas om inte nya kösituationer skall uppstå när nyvårdteknik kan användas. Utskottet är väl medvetet om att det finns problem inomögonsjukvården. Utskottet förutsätter emellertid att de myndigheter som haratt bedöma och föranstalta om utbildning av ögonläkare beaktar de förhållandensom redovisas av motionären utan något uttalande från sida. Medhänvisning till det anförda avstyrker utskottet motion 5o434 (s). I motion I988l89:So458 av m.fl. (fp)hemställs att som sin mening ger regeringen till känna vad som anförsi motionen angående utbildningsinsatser för att trygga tillgången påallmänläkare (yrkande 2). Motionärerna hänvisar till den brist på allmänläkaresom råder inom primärvården och till att ett stort antal läkare lämnar primärvårdenbl.a. beroende på att möjligheterna att påverka den egna arbetssituationen ärotillfredsställande. Enligt motionärerna behöver bl.a. särskildautbildningsinsatser komma till stånd. Sjukhusspecialister med några årsutbildning bör genom dispens kunna erbjudas allmänläkartjänster med enplanerad utbildning i allmänmedicin . Allmänmedicinen kommer enligt utskottets uppfattning attäven vara den läkarspecialitet som är central lör verksamheten vidvårdcentralerna i primärvården. Utskottet delar motionärernas uppfattning attdet är mycket angeläget att tillgången på allmänläkare tryggas för framtiden.Utskottet förutsätter emellertid att ansvariga myndigheter beaktar dessa frågorutan något särskilt uttalande från sida. Utskottet avstyrker därförmotion 5o458 (fp) yrkande 2. I motion 1988189:So441 av m.fl. (fp)hemställs att beslutar att ortopedisk medicin skall inrättas somsjälvständig medicinsk specialitet. Motionärerna anför bl.a. att det behövs enläkarspecialitet som kan ägna sig helhjärtat och utan konkurrerandearbetsuppgifter åt den mycket stora patientgrupp som har akuta eller kroniskabesvär från rörelseorganen. Äveni motion I988/89:So518 av och 1989/90:SoU9 berg(båda mp) påtalas behovet av specialister i ortopedisk medicin.