bet · GD01SoU1 · 1989-12-31 00:00:00 — Socialutskottetsbetänkande /90: SoUl 1989/90 SoUl Ibetänkandet behandlar utskottet tre motioner (m, c och mp) som rör frågor omtransplantation, en motion (m) om rätt att avstå från livsuppehållande insatseri livets slutskede och två motioner (m och c) om dödshjälp. Vidare behandlas enmotion (fp) om kliniska obduktioner samt ett motionsyrkande (mp) om utredningkring dödsbegreppet. Utsk'ottetföreslår att ger regeringen till känna vad utskottet anfört om enredovisning av utfallet av reglerna om obduktion och dödsbevis. Utskottetsordförande (fp) reserverar sig dels beträffande rätten att avstå frånlivsuppehållande insatser i livets slutskede, dels beträffande motiveringentill utskottets ställningstagande såvitt gäller en motion om aktiv dödshjälp.Till förmån för dels motionsyrkandet om utredning kring dödsbegreppet delsmotionsyrkanden om aktivt samtycke som villkor för transplantation reserverarsig utskottets mp-ledamot. Till betänkandet harfogats två särskilda yttranden. 1988/89:So431av i (m) vari yrkas att begär att regeringenutreder möjligheterna och villkoren för eutanasi inom sjukvården. 1988/89:So449 av () variyrkas 2. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts angåendehänsynstagande till den avlidnes och de anhörigas vilja i samband med obduktion, 4. att som sinmening ger regeringen till känna att översynen av 1988/89:So468av m.fl. (c) vari yrkas att som sin mening gerregeringen till känna vad som anförts beträffande aktiv dödshjälp vid samtycke. 1988/89:So486 av m.fl. (mp) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna att transplanta- 1Riksdagen 1989190.12 saml. tion av organ av vilketslag det vara må kan utföras endast om en person har 1989/90:SoUl donerateller testamenterat organ, 2. att som sin meningger regeringen till känna att det vid straffansvar åligger läkarna att försäkrasig om att det finns ett testamente, vilket självklart också gäller för organsom kommer från utlandet, 3. att som sin meningger regeringen till känna att vid export av organ från måste föreligga"testamenten", 4. att begär attregeringen tillsätter en ny utredning kring dödsbegreppet som beaktar vad somovan har framhållits. 1988/89:So494 av i och (båda m) vari yrkas attriksdagen hos regeringen anhåller om utredning gällande ovillkorlig rätt förpatient med dokumenterad viljeyttring -s.k. livstestamente - tt avstå frånlivsuppehållande insatser i livets slutskede. 1988/89:So509av och (båda m) vari yrkas att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en landsomfattandekampanj för att öka tillgången på transplantations-organ. 1988/89:So527av och (båda c) vari yrkas att hosregeringen begär att får i uppdrag att framställa ettdonatorkort och utplacera dessa på lämpliga platser i samhället i enlighet medvad som sagts i motionen. Imotion 1988l89:So486 av m.fl. (mp) yrkas att begär attregeringen tillsätter en ny utredning kring dödsbegreppet som beaktar vad somhar framhållits i motionen (yrkande 4). För att öka tillgången på organ harläkarna enligt motionärerna framtvingat det nya dödsbegreppet hjärndöd. Dettaär stötande för många människor eftersom det normala dödskriteriet är atthjärtat slutgiltigt har up)phört att fungera. Dödens inträde skall enligtmotionen enkelt kunna konstateras av gemene man utan användande av avanceradetekniska hjälpmedel. Lagen(1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död trädde i kraft den 1januari 1988. Frågan om att lagstifta beträffande dödsbegreppet och omaccepterande av s.k. hjärndöd hade diskuterats . Utredningenom dödsbegreppet framlade sitt förslag 1984 och redovisade ett omfattandebakgrundsmaterial rörande bl.a. metoder för fastställande av totalt ochoåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna, rättsliga aspekter, konsekvenserinom hälso- och sjukvården m.m. (Dödsbegreppet, SOU 1984:79 och 80).Utredningens förslag, som varit föremål för en omfattande remissbehandling, lågtill grund för förslagen i proposition 1986/87:79 med förslag till lag omdödens inträde, m.m. Enligt1 § lagen om kriterier för bestämmande av människans död gäller att1989/90:SoUl en människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt ochoåterkalleligt har fallit bort. Enligt 2 § ankommer det på läkare att iöverensstämmelse med , vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att dödenhar inträtt. Detta skall ske, om andning och blodcirkulation upphört ochstilleståndet varat så att det med säkerhet kan avgöras att hjärnanssamtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. För det fall andningoch blodcirkulation upprätthålls på konstgjord väg, skall dödens inträde istället fastställas, om en undersökning av hjärnan med säkerhet visar atthjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. Detfinns i princip två olika sätt att konstatera dödens inträde. I det ena falletanvänder man sig av indirekta kriterier, i det andra av direkta kriterier påatt hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort. Varaktigtbjärt- och andningsstillestånd utgör de indirekta kriterier med vars hjälpdödsfallet i det helt övervägande antalet fall kan konstateras. Efter cirka 20minuters bjärt- och andningsstillestånd upphör hjärnans alla funktioner. Detvanligaste och enklaste sättet att med hjälp av indirekta kriterier konstateradödens inträde är att genom direkt observation av den döde konstatera frånvaroav hjärtverksamhet och av andning. Nären människa vårdas i respirator, och andning och cirkulation därvidupprätthålls på konstlad väg, har det naturliga sambandet mellan hjärnansfunktioner samt blodcirkulation och andning brutits. Dödens inträde kan dåendast konstateras med hjälp av direkta kriterier för att påvisa att hjärnantotalt och oåterkalleligt har upphört att fungera. För att på så sätt direktkonstatera att total hjärninfarkt föreligger används tvåundersökningsmetoder, nämligen dels klinisk neurologisk undersökning,eventuellt kompletterad med elektroencefalografi (EEG), dels röntgenundersökningav hjärnans blodcirkulation (cerebral aortokraniell angiografi). Imotiveringen till lagförslaget anförde socialministern bl.a. följande (prop.1986/87:79 s. 9 f.). Närhjärnan totalt och oåterkalleligt har upphört att fungera har människan ocksåförlorat sin förmåga att verka som en enhet. Alla psykiska funktioner äroåterkalleligt borta. Också de fysiska funktionerna faller bort en efter en.Vissa funktioner, som t.ex. den spontana andningen, upphör nästan . Detsom vi kallar en människa eller ett liv är oupplösligt förknippat medhjärnfunktionerna. Enpatient vars hjärna slutat att fungera har oåterkalleligt förlorat sin förmågatill spontan andning och hjärtverksamhet. Med modern intensivvård är detmöjligt att hålla i gång andning och hjärtverksamhet.Intravenöst dropp och andra insatser upprätthåller vätskebalansen och vissämnesomsättning. Blodtrycksreglering sker med hjälp av medicin. Kroppen måstevärmas upp. , ibland upp till en vecka eller iundantagsfall högst , slutar hjärtat ofrånkomligen 1989/90:SoUl att slå även om patienten ligger i respirator. Socialutskottetuttalade i sitt betänkande SoU 1986/87:25 bl.a. följande (s. 13). Totaltoch oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna kan numera konstateras medfullständig säkerhet. Det finns, om undersökningen görs på ett korrekt sätt,ingen risk att detta tillstånd kan förväxlas med partiella hjärnskador. I defall långvarigt medvetslösa personer vaknat upp på nytt har det aldrig rört sigom "hjärndöd". Vid total hjärninfarkt kan människan inte vakna upp pånytt, eftersom samtliga hjärnfunktioner för alltid är förstörda. Efter det atttotal hjärninfarkt inträffat avstannar alla andrafunktioner även om patienten vårdas i respirator. Hjärnanär av avgörande betydelse för den individuella upplevelsen och oupplösligtförknippad med möjligheten till intellektuellt liv. Hjärnan är också nödvändigför övriga kroppsliga funktioner. Den utgör centrum för människans psykiska ochfysiska liv. Om hjärnan förstörs avstannar även cirkulation och andning. Modernintensivvård kan fördröja detta , men det ändrar inte det faktumatt organismen ohjälpligt går under om hjärnan utslocknar. Motdenna bakgrund ter det sig naturligt att anse en människa som död när hjärnankonstateras vara totalförstörd. Att alla ändå inte vill accepterahjärnrelaterade dödskriterier sammanhänger bl.a. med att man ser människan somen enhet där helheten är något mer än summan av de olika organen. Utskottetdelar i och för sig denna syn på människan och vill i anslutning härtill betonaatt stoften efter avlidna - oavsett hur döden konstaterats -alltid börbehandlas på ett respektfullt sätt. Detta behöver emellertid inte utesluta attden formella dödstidpunkten knyts till när hjärnan utslocknar. ser det är den avgörande frågan om och i så fall vid vilken tidpunktman med fullständig säkerhet kan konstatera att hjärnan är totalt och oåterkalleligtförstörd. För några decennier sedan var det inte möjligt att med fullständigsäkerhet ställa en sådan diagnos. finns sådana kunskaper och resurser.Därmed finns också förutsättningar för en övergång till hjärnrelateradedödskriterier. Utskottetvill vidare liksom propositionen erinra om att döden i de allra flesta fallkommer att fastställas på samma sätt som tidigare, dvs. genom att mankonstaterar att andning och blodcirkulation upphört attmänniskan kan återvända till livet. Endast i de fall den döendevårdas i respirator uppkommer frågan om att undersöka själva hjärnan för attavgöra om livet flytt, trots att hjärt- och andningsverksamheten ännuupprätthålls. Det har beräknats gälla mellan 200 och 700 fall . I dessafali inträffar döden på sjukhus inom medicinsk intensivvård. Det finns då bådekompetens och utrustning tillgänglig för att med säkerhet kunna ställadiagnosen. Hösten1988 behandlade utskottet i betänkandet 1988/89:SoU4 (s. 2 f.) en motion (c) omupphävande av lagen om kriterier för bestämmande av människans död. Utskottetpåpekade bl.a. att det så sent som tillstyrkt förslaget om införandeav hjärnrelaterade dödskriterier. Utskottet fann inte skäl att ändra sittställningstagande. Utskottet tillstyrkte förslaget om införande avhjärnrelaterade dödskriterier, och lagen om kriterier för bestämmande avmänniskans död trädde i kraft . Lagstiltningen omdödskriterierna hade föregåtts av ett omfattande och långvarigt utrednings- ochberedningsarbete. Vid behandlingen av ett motionsyrkande omupphävande av lagen fann utskottet inte skäl att ändra sitt tidigareställningstagande. Det har inte tillkommit någon omständighet som gör attutskottet har anledning att ändra sin tidigare uppfattning i denna fråga. Detsaknas därför, enligt utskottets mening, skäl för att tillmötesgåyrkandet i motion So486 om tillsättande av en ny utredning kring dödsbegreppet.Utskottet avstyrker följaktligen motion So486 (mp) yrkande 4. Villkor för transplantation m.m. Motionerna I motion 1988l89:So486 av m.fl. (mp) yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna au transplantation av organav vilket slag det vara må kan utföras endast om en person har donerat ellertestamenterat organ (yrkande 1), att det vid straffansvar åligger läkarna attförsäkra sig om att det finns ett testamente, vilket självklart också gällerför organ som kommer från utlandet (yrkande 2), samt att vid export av organfrån måste föreligga "testamenten" (yrkande 3). Enorgandonation måste vara en medveten frivillig handling, anförs det i motionen.De som vill donera skall avge ett testamente där den blivande donatorn talar omunder vilka förutsättningar som organborttagning skall få ske. Det måstevidare, enligt motionärerna, finnas ett effektivt sanktionssystem gentemot deläkare som bryter mot regeln om testamente för donation. I motion 1988/89:So509 av och (båda m) begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts beträffande enlandsomfattande kampanj för att öka tillgången på transplantationsorgan.Motionärerna framhåller att transplantationskirurgins verksamhet är ytterstvärdefull och att det är angeläget att behovet av organ tillgodoses i syfte atträdda liv och bota svårt sjuka. måste lagstiftningen ge störstarättssäkerhet i fråga om samtycke till transplantation. Det är angeläget attallmänheten görs uppmärksam på transplantationsverksamhetens värde och behovetav organ och givare. Motionärerna föreslår att i samverkan medRöda korset och genomför en landsomfattande kampanj för attmedvetandegöra medborgarna om vikten av deras aktiva samtycke för att ökatillgången på transplantationsorgan. I motion 1988l89:So527 av och (båda c) yrkas att hos regeringen begär attsocialstyrelsen får i uppdrag att framställa ett donatorkort och utplaceradessa på lämpliga platser i samhället. Att som anhörig till en avliden tvingasta ställning till organdonation innebär en påfrestning, påpekar motionärernasom förordar att man i stället borde ha tillgång till ett skriftligt bevis påden avlidnes önskemål. 1 1989/90.12 saml. Tillgångtill sådana donatorkort skulle också öka informationen om behovet 1989/90:SoUl av organdonationer, vilket skulle leda till ett ökat givande.Korten borde enligt motionärerna kunna placeras ut på apotek, försäkringskassoroch körskolor. I transplantationslagen (1975:190) regleras rätten attgöra sådana ingrepp som innebär att organ och annat biologiskt material tasIrån levande eller avliden person för behandling av sjukdom eller kroppsskadahos annan person (1 § första stycket). Lagen gäller inte i fråga om mindreingrepp, t.ex. tagande av blod, avlägsnande av hud eller tagande av hornhinnafrån avliden person (1 § andra stycket). Enligt 2 § får medge att biologisktmaterial tas för annat medicinskt ändamål än behandling av sjukdom ellerkroppsskada. En förutsättning för sådant medgivande är att särskilda skälföreligger. Bakgrunden till denna bestämmelse är den medicinska vetenskapenssnabba utveckling som medfört behov av biologiskt material för t.ex. forskningoch framställning av läkemedel. Beslut om ingrepp enligt lagen måste fattas av överläkarevid sjukhus eller av föreståndaren för annan institution som getts tillståndatt företa sådant. (Tillstånd härtill har lämnats statens rättsläkarstationer. )Beslut om trans-plantationsingrepp får dock inte fattas av läkare som ansvararför vården av den person till vilken transplantation skall ske (3 §). Ingrepp på levande person lår företas om denne skriftligensamtyckt till ingreppet (4 § första stycket). För ingrepp på den som är eller som på grund av psykisk sjukdom, hämmad förståndsutvecklingeller motsvarande saknar förmåga att lämna samtycke gäller särskilda restriktioner. Beträffande förutsättningarna för transplantationsingrepppå avlidna skärptes reglerna i 7 § genom lag 1987:270 som trädde i kraft den 1januari 1988. Lagändringen innebar bl.a. att organ och annat material får tasfrån en avliden person dels om denne under sin livstid skriftligen har medgettdetta, dels om den avlidne tidigare uttalat sig för sådant ingrepp eller om detav andra skäl finns grundad anledning anta att ingreppet skulle vara iöverensstämmelse med hans uppfattning, dels - om det råder oklarhet om denavlidnes inställning - om nära anhörig medger det. Framkommer oenighet mellannära anhöriga får ingrepp inte göras. I andra fall än de nu angivna fårtransplantationsingrepp inte göras. Lagändringen innebar främst en skärpning ide fall det råder oklarhet om den avlidnes inställning genom att presumtionendå blir mot transplantation, medan den enligt tidigare regler i sådana fall varför transplantation. Socialministern anförde i proposition 1986/87:79 medförslag till lag om dödens inträde, m.m. bl.a. följande (s. 26 f.). Om krav på samtycke från donatorn skulle införas medomedelbar verkan, skulle det emellertid,åtminstone inledningsvis, få drastiska och oönskade 1989/90:SoUl konsekvenserför den redan etablerade transplantationsverksamheten. Tillgången på organskulle med all sannolikhet minska mycket kraftigt till men för många patienter!Erfarenheten talar för att det krävs breda informationsinsatser innantillräckligt många människor kan föväntas ta ställning till om de är villigaatt donera organ. Kravpå samtycke från donatorn skulle av många skäl vara att föredra. ärdet inte rimligt att låta det förhållandet att ytterst få människor tagitställning till frågan om de önskar donera organ eller inte efter sin död ledatill radikala försämringar av förutsättningarna för den redan etableradetransplantationsverksamheten. För många t.ex. njursjuka är transplantation denbehandlingsform som ger högst livskvalitet. Innanslutlig ställning tas till frågan vilka krav på samtycke som bör uppställas,t.ex, om ett uttryckligt medgivande från den avlidne bör krävas, måste detockså finnas en form för att enkelt och klart lämna sittsamtycke tilll organdonation och någon form för registrering av ett sådantsamtycke. Det har inte ingått i dödsbegreppsutredningens uppdrag att övervägahur samtycke skall kunna lämnas och hur ett system för registrering av detskall organiseras och administreras. Jaghar för avsikt att begära regeringens bemyndigande att tillkalla ensärskild utredare med uppgift att bl.a. göra en översyn avtransplantationslagen. Utredaren bör bl.a. överväga vilka krav på samtycke sombör gälla för att transplantationsingrepp skall få göras och hur ett system meddokumentation av inställningen till donation av organ kan utformas. Utredarenbör även se över reglerna om s.k. mindre transplantationsingrepp. Iavvaktan på översynen föreslår jag dock att vissa ändringar redan nu görs idessa bestämmelser. Närdet gäller frågan om aktivt samtycke till organdonation gjorde utskottetföljande överväganden (SoU 1986/87:25 s. 24). Närförslaget till transplantationslag antogs av förekom ingendebatt i frågan om aktivt samtycke vid transplantationsingrepp på avlidna. Denetiska konflikt som här kan finnas synes inte ha uppmärksammats förrän manmera allmänt börjat diskutera konsekvenserna av en övergång tillhjärnrelaterade dödskriterier. Utskottet vill för sin del framhålla att fråganom dödskriterierna inte har något egentligt samband med förutsättningarna förtransplantationsingrepp annat än om man inte godtar hjärnrelateradedödskriterier och således inte anser en person med total hjärninfarkt somverkligt död. I sådana fall är det logiskt att uppställa samma krav som vidtransplantationsingrepp på levande givare, dvs. i princip generellt krav påeget frivilligt samtycke. Flera av de nu aktuella motionerna går emellertidlängre och kräver akfivt samtycke för alla transplantationsingrepp, såledesäven sådana som kan företas efter det att cirkulationen upphört. Utskottetinstämde med vad som anfördes i propositionen och i flera av motionerna om attdet av olika skäl är önskvärt att organdonation kan bygga på att donatorn ilivstiden uttryckligen medgett transplantation. På så sätt kan den enskildedonatorns integritet och vilja fillgodoses fullt ut. För mottagaren av organetkunde det enligt utskottet också vara positivt att veta att donationen bygger påen reell vilja att hjälpa en annan människa och inte 1989/90:SoUl enbart påen utebliven eller inte känd viljeinställning när det gäller att lämna organ.Ett aktivt donationsförfarande skulle också avlasta de anhöriga derasansvarsbörda i sammanhanget. Utskottetdelade emellertid socialministerns uppfattning att en för transplantationskirurginså betydelsefull förändring inte kunde beslutas utan en föregående noggrannanalys av konsekvenserna av olika lösningar. Det borde enligt utskottet ocksåfinnas former för att dokumentera samtycke till donafion så att den avlidnesinställning snabbt kan utrönas om behov av transplantationsingrepp uppkommer.Utskottet säg därför med tillfredsställelse att regeringen beslutat om enöversyn av transplantationslagen m.m. i syfte att ge bättre underlag förställningstagandet i dessa frågor. Enligt utskottets mening måste resultatet avutredningen avvaktas innan det kunde komma i fråga att vidta lagändringar sompå ett allvarligt sätt kan rubba förutsättningarna förtransplantationsverksamheten, vilken innebär möjligheter till liv ochåtervunnen hälsa för många svårt sjuka människor. Utskottet avstyrkte medhänvisning till det anförda samtliga motioner vari föreslogs att riksdagenredan nu skulle ta principiell ställning för ett generellt krav på aktivtsamtycke till organdonation. Utskottetuttalade vidare följande (s. 24-25). ovan anfört är det i och för sig av flera skäl önskvärt med enordning som bygger på donators eget samtycke. Även om utskottet inte är berettatt uppställa sådant samtycke som villkor ser utskottet det emellertid sompositivt att så långt möjligt utforma reglerna i transplantationslagen så attde bygger pä den avlidnes egen inställning i donationsfrågan. Det förslag omändring av 7 § transplantationslagen som framläggs i propositionen innebär enklar skärpning i de fall den avlidnes inställning till donation inte är känd,som man inte helt förhindrar transplantationsingrepp som sannoliktstår i samklang med den avlidnes önskan även om han inte klart dokumenterat sinvilja. Förslaget är en avvägning mellan önskemålet om att stärka hänsynen tillden avlidnes integritet och önskemålet att inte hindra en för många livsviktigtransplantationsverksamhet. Enligt utskottets mening får den avvägning somgjorts i propositionen anses som en etiskt tillfredsställande lösning iavvaktan på resultatet av översynen av transplantationslagen. Iutskottets betänkande 1988/89:SoU4 (s. 8 f.) behandlades även ett par motioner(m och c) beträffande samtycke som villkor för transplantation. Utskottetvidhöll sin fidigare uppfattning i frågan och uttalade med hänvisning till denpågående översynen av transplantationslagen, att utskottet såg det som myckettillfredsställande att dessa frågor blir ordentligt belysta. Utskottet ansågvidare att resultatet av utredningen skulle avvaktas innan det kunde bliaktuellt att vidta några ytterligare lagändringar på området. Regeringenbeslutade om kommittédirektiv (Dir. 1987:17) för en särskildutredare med uppdrag att se över transplantafionslagen m.m. Utredaren bör enligtdirektiven överväga och lämna förslag till vilka krav på samtycke som bör ställasför att få ta organ för transplantation. Bland de 1989/90:SoUl alternativ som övervägsbör ingå krav på aktivt samtycke från givaren. Utredaren bör ävenöverväga om någon form av registrering av samtycket bör införas och i så fallföreslå hur denna bör utformas och administreras. Förutsättningarna för s.k.mindre transplantationsingrepp och fillvaratagan- de av biologiskt materialfrån avlidna för annat än behandling bör också Utredaren börenligt direktiven belysa omfattningen och arten av dessa ingrepp samtöverväga om denna typ av ingrepp bör lagregleras närmare och i så fall påvilket sätt. Slutligenanges i direktiven att utredaren bör överväga vilka insatser som behövs frånsamhällets sida för att fånga upp och bereda sådana frågor kringtransplantationer som kan ha etiska konsekvenser. Utredarenbör arbeta utåtriktat och medverka till att frågor kring donation av organ försut till debatt. Utredningenräknar med att kunna överlämna ett huvudbetänkande som behandlartransplantafionsfrågorna . Slutbetänkandet, som bl.a. tar uppsamtyckesreglerna vid kliniska obdukfioner, kommer enligt uppgift attöverlämnas 1990. Ijanuari 1989 beslöt Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik attrekommendera vissa etiska riktlinjer vid ställningstagande till ochgenomförande av transplantationer. Den1 skärptes bestämmelserna om transplantationsingrepp på avlidna. fall det råder oklarhet om den avlidnes inställning till organdonation ärpresumtionen numera mot transplantation, medan den enligt tidigare regler varför transplantation. Transplantationsingrepppå avlidna ger upphov till en rad ohka frågeställningar av etisk natur. Å enasidan innebär transplantationsverksamheten en möjlighet för människor medlivshotande sjukdomar att återvinna hälsa och återgå till ett normalt liv. Åandra sidan måste självfallet den avlidnes vilja och integritet respekteras isamband med transplantationer.