bet · GD01SoU24 · 1989-12-31 00:00:00 — s. 48).Utskottet återkommer till frågan om delegering av enskildaledningsuppgifter. I propositionens förslag till ny lydelse av 14 § förstastycket HSL anges i generella termer vilka enheter som bör omfattas av ettsamlat ledningsansvar för vissa läkare. Frågan är då om regeringen ellersocialstyrelsen bör kunna meddela mera detaljerade bestämmelser om detta. I 14§ tredje stycket föreslås ett bemyndigande att meddela sådana bestämmelser.Värdet härav ifrågasätts i motion Sol5 (fp). Det har också ifrågasatts avlandstingsförbundet vid utfrågningen. Som tidigare framhållits bör huvudmännen ha stor frihetatt organisera hälso- och sjukvården eftersom det ger de bästaförutsättningarna för en god vård. Det bör finnas särskilda skäl, t.ex. hänsyntill patientsäkerheten, för att inskränka denna frihet. I detta sammanhangmåste emellertid beaktas att viktiga uppgifter i annan lagstiftning avpatientsäkerhetsskäl eller rättssäkerhetsskäl lagts på de ledningsansvarigaläkarna. Det gäller t.ex. LSPV och transplantationslagen. Utskottet anser att det utan nackdelar förpatientsäkerheten bör kunna ankomma på sjukvårdshuvudmännen att självabestämma vilka enheter som enligt första stycket omfattas av ledningsansvar ochvilka enheter som lämnas utanför. Därvid förutsätter emellertid utskottet attsjukvårdshuvudmännen beaktar även bestämmelserna i annan lagstiftningom uppgifter för ledningsansvariga läkare. Till ledning /90:SoU24 huvudmännenbör meddela allmänna råd. Styrelsen bör också i sin tillsynfölja utvecklingen och, om det behövs, föreslå ändringar. I propositionen anförs att vid en lagreglering av ettsamlat ledningsansvar vid vissa enheter inom hälso- och sjukvården, på sammasätt som är fallet beträffande det medicinska ledningsansvaret,ledningsfrågor som gäller t.ex. vem som är ledningsansvarig vid en sådan enhetoch ledningsansvarets omfattning och innehåll inte omfattas av bestämmelsernai lagen (1976:580) om medbestämmande i arbetslivet (MBL). Det betonas ipropositionen att det enbart är i sådant avseende där det finns författningsföreskriftersom hälso- och sjukvårdens ledningsorganisation undantas från detförhandlingsbara området enligt MBL. För övriga frågor gäller liksom ,under förutsättning att frågorna berör förhållandet mellan arbetsgivare ocharbetstagare, regelsystem fullt ut. Som exempel på sistnämnda slag avfrågor nämner propositionen verksamhetsplanering, upprättande av budget,rekryteringsprinciper, tjänstetillsättningar, utbildningsfrågor samtorganisationsförändringar som inte griper in på den lagregleradeledningsfunktionen. Den av utskottet föreslagna ändringen av propositionensförslag till lagreglering av ledningsansvaret bör, enligt utskottet, inteinnebära någon ändring när det gäller tillämpligheten av MBL. När det gäller frågan om delegering av enskildaledningsuppgifter har utskottet inte något att erinra mot förslaget ipropositionen. Genom delegering kan naturligtvis även andra personalkategorierän läkare få viktiga ledningsuppgifter. Förslagen i propositionen innebär attdelegering av ledningsansvar kommer att ske i betydligt större utsträckning äntidigare. Detta ökar ytterligare kraven på att delegeringen sker på ettriktigt sätt. Utskottet vill kraftigt stryka under vad som sägs ipropositionen, nämligen att delegering måste ske på ett kiart och entydigtsätt. Det får inte föreligga någon oklarhet beträffande den uppgift somdelegeras eller innebörden av delegeringen. Det är därför nödvändigt attutforma sådana rutiner för delegeringsförfa-randet att missförstånd så långtdet är möjligt förhindras. bör överväga att efter samrådmed i syfte att åstadkomma viss enhetlighet utarbeta underlagför sjukvårdshuvudmännen i fråga om delegering av ledningsansvaret. Sammanfattningsvis godtar utskottet författningsförslageti propositionen så vitt avser 14 § första och andra styckena HSL. Tredjestycket i samma paragraf bör emellertid utgå av skäl som sagts. Med hänsynhärtill bör också orden "med det verksamhetsområde som landstingskommunenbestämmer" i första stycket kunna utgå. Detta innebär ingen sakligändring. Landstingskommunen beslutar själv om enhetsfördelningen. Detta framgårsom lagrådet framhållit redan av avfattningen av 3-9 § HSL. Behovet av ettpåpekande om landstingens bestämmanderätt minskar dessutom när tredje stycketutgår. Utskottethar utarbetat ett nytt förslag till lydelse av 14 § HSL. Detta 1989/90:SoU24 fogas tillbetänkandet som bilaga 2. Utskottet föreslår att , med anledning avpropositionen och motionerna () yrkandena 1-6, Sol2 (m) yrkande 1, Sol3(fjj) yrkande 2, Sol4 (vpk) yrkandena 1 och 2, Sol5 (fp), Sol7 (fp), Sol8 (mp)yrkandena 1-3 och 7, 1988/89:So407 (fp), 1988/89:So413 (vpk), 1988/89:So428 (m)samt 1988/89:So546 (fp) yrkande 2, antar det av utskottet framlagda förslagettill lydelse av 14 § HSL. Behovet av sjukvårdsadministrativ utbildning Motion 1989/90:Sol3 (fp) tar särskilt upp behovet avutbildning och erfarenhet av administrativt arbete och ledningsuppgifter förläkare och begär ett tillkännagivande om detta (yrkande 1). Motionärernabetonar att de läkare som skall inneha ett samlat ledningsansvar måste hatillräcklig kompetens för uppgiften såväl medicinskt som administrativt. För attläkare med god kompetens och goda ledaregenskaper skall kunna rekryteras krävsatt läkare tidigt under utbildning/karriärgång erhåller särskild utbildningoch får erfarenhet av administrativt arbete. I motion 1988l89:Sol2 (m) framhålls att den administrativaledningen av en klinik eller en vårdcentral är av alldeles speciell natur ochkräver kunskaper över ett brett falt. Enligt motionärerna är det en brist attdet i inte finns någon högkvalificerad utbildning avsjukvårdsadministratörer. 1 förekommer en sådan fyraårig utbildninginnefattande ekonomi, administration och sjukvård. En sådan modell vore värdatt studera även för svensk del. Den skulle kunna organiseras som enkomplettering till annan utbildning, eller utgöra en enhetlig studiegång.Motionärerna anser att förutsättningarna för en sådan utbildning bör utredasoch begär ett tillkännagivande om detta (yrkande 2). När det gäller den ledningsansvarige läkarens kompetensanförs i propositionen att chefeöverläkaren skall ha en specialistkompetens med i huvudsak samma inriktning som verksamheten vid enheten. Det förutsätts att han har insikter i administrativa och ekonomiska frågor samt besitter de personliga egenskaper som utmärker en god ledare. Det konstateras i propositionen att enheterna där det blir fråga om att ha ett samlat ledningsansvar behöver ha en viss storlek, normalt motsvarande ungefar en klinik på ett sjukhus. Med gällande bestäm melser beträffande medicinska specialiteter innebär detta att enheterna ofta kommer att inrymma flera specialiteter. Det anses orimligt att begära att chefeöverläkaren skall ha specialistkompetens inom alla specialiteter inom enheten utan det måste krävas att chefeöverläkaren har en specialistkompetens med i huvudsak samma inriktning som verksamheten vid enheten. Specialistkompetensen måste vara av vä sentlig betydelse för enhetens verksamhet. Vilken specialistkompetens som kan godtas för en viss enhet anses vara en fråga för sjukvårdshu vudmannen i det enskilda fallet. När det gäller chefeöverläkarens kompetens i övrigt framhålls i 1989/90:SoU24 propositionenatt han måste ha sådana insikter och erfarenheter att han rätt kan bedöma hurolika ledningsuppgifter bör utförjis och hur patienterna bör fördelas påläkarna vid enheten. Han måste även ha förmåga att överblicka olika tänkbaraalternativ i fråga om vård och behandling som ligger utanför hans egenspecialitet samt sätta sig in i konsekvenserna av dessa alternativ. Det ansesockså nödvändigt att chefeöverläkaren har administrativa och ekonomiskainsikter. Härutöver tillkommer krav på personliga egenskaper som är utmärkandeför en god ledare. Vid i bedrivs bl.autbildning som leder fram till en of Public Health-examen. Utbildningenär tvärvetenskaplig och tvärfacklig. Utbildningen omfattar fyra huvudkurser omvardera . Huvudkurserna är epidemiologi och biostatistik,samhällsmedicin, hälso- och sjukvårdsadministration samt miljömedicin. Vissa avhuvudkurserna kan bytas ut mot alternativa huvudkurser. Den samlade studietidenför examen är . Härtill kommer ett examensarbete i form av envetenskaplig avhandling som beräknas kräva arbete. Fortsattastudier till doktorsexamen är också möjliga. Enstaka kurser kan genomgås utanexamen. Särskild utbildning i sjukvårdsadministration anordnasockså som lokala linjer inom den statliga högskolan och vid vissa kommunalavårdhögskolor. Lokala linjer finns bl.a. i och . Utbildningen,som omfattar 60 poäng, vänder sig till medicinskt utbildad personal som läkare,sjuksköterskor m.fl. men också till förvaltningspersonal. anordnades en s.k. NLV-kurs inom ramen förläkarnas specialistutbildning med inriktning på ekonomi och sjukvårdsadministration.Ytterligare sådana kurser planeras och kommer att genomföras under detnärmaste året. anordnade tidigare s.k. FAL-kurser medutbildning i sjukvårdsadministrativa frågor som fort- och vidareutbildning förläkare. Sådana FAL-kurser finns i viss mån fortfarande kvar underlandstingskommunalt huvudmannaskap men i mindre omfattning. Det pågår också ettarbete att öka inslagen av sjukvårdsadministration i läkarutbildningen. Det kan i sammanhanget också nämnas att en institution förmedicinsk ekonomi är under uppbyggnad vid . Utskottet gör följande bedömning. Utskottet delar uppfattningen att det är angeläget att deläkare som skall ha ett samlat ledningsansvar har hög kompetens både när det gäller det medicinska och det administrativa området. Detta framhålls också särskilt i propositionen. Utskottet ser inte någon egentlig mot sättning mellan vad som anförs i propositionen och i motion So 13 (fp) i detta hänseende. Det är givetvis angeläget att läkarna under sin . utbildningeller karriärgång får utbildning i sjukvårdsadministrativa frågor ochtillräcklig erfarenhet av sådana arbetsuppgifter. Utskottet 1989/90:SoU24 förutsätteratt behovet av särskild utbildning för läkare i administrativa frågor ocksåbeaktas under den översyn av läkarnas specialistutbildning som för närvarandepågår. Något tillkännagivande till regeringen i enlighet med vad som yrkas imotion Sol3 (fp) är dock enligt utskottet inte påkallat. Yrkande 1 i motionenavstyrks därför. Vad sedan gäller frågan om införande av en särskildsjukvårdsadministrativ utbildning konstaterar utskottet att en sådanutbildning redan finns bl.a. vid Nordiska hälsovårdshögskolan.Sjukvårdsadministrativ utbildning förekommer också som lokala linjer och somfristående kurser vid högskolan. Utbildning kan också anordnas som särskilduppdragsutbildning. Utskottet instämmer i motionärernas grundsyn att detbehövs en god kompetens i sjukvårdsadministrativa frågor inom hälso- ochsjukvården. Som framgått i det föregående finns redan utbildning på områdetoch ytterligare utbildning planeras. Utskottet anser det inte påkallat mednågon utredning i enlighet med vad som begärs i motion Sol2 (m). Därföravstyrker utskottet yrkande 2 i motionen. I motion 1989/90:Soll (c) begärs ett tillkännagivande tillregeringen om vad som anförs i motionen om omfattningen av en chefeöverläkaresverksamhetsområde (yrkande 7). Motionärerna anför att man med verksamhetsområdei propositionen torde avse specialitet. Med detta anses följa attchefeöverläkaren måste vara specialistkompetent och att en enhet bör omfatta enklinik. Enligt motionärerna är det dock inte klarlagt hur det verksamhetsområdesom chefeöverläkaren skall ansvara för definieras, t.ex. när det gällergemensamma avdelningar, storkliniker etc. Motionärerna anser det angeläget attsjukvårdshuvudmännen klart definierar de olika verksamhetsområdena. Som framgått av den tidigare redovisningen skallchefeöverläkarens ledningsansvar omfatta den totala verksamheten vid enheten. Hur stor en enhet skall vara anses huvudmannen böra avgöra med hänsyn till lokala förutsättningar, verksamhetens art och inriktning m.m. Allmänt har det i propositionen bedömts lämpligt att enheten har en storlek som motsvarar ungefår den nuvarande klinikens. Beträffande den öppna vården har det i propositionen inte ansetts möjligt att ange något riktmärke för enheternas storlek. Där har lokala förutsättningar och önskemål ansetts böra vara avgörande. Det anförs vidare att utvecklingen mot gemensamma avdelningar och patienthotell liksom primärvårdens utbyggnad och struktur kan bli av betydelse för den organisatoriska indelningen. Enheten anses inte behöva vara geogra fiskt begränsad till t.ex. ett sjukhus eller en vårdcentral utan kunna omfatta verksamhet både inom och utom ett sjukhus och verksamhet vid flera vårdinrättningar. Det framhålls i propositionen att verksam hetsområde inte betyder detsamma som specialitet. Enhetens verksam hetsområde kan således inrymma en eller flera specialiteter. utskottetgör följande bedömning. I propositionen framhålls att huvudmannen bör bestämmaverksamhetsområdet för den enhet som chefeöverläkarens ledning skall avse. Ipropositionen har förutsatts att en enhet normalt kommer att ha en storlek sommotsvarar ungefår den nuvarande klinikens. Det har framhållits att en enhet kaninrymma mer än en specialitet. För den öppna vården har det ansetts svårare attange något riktmärke. I förslaget framhålls vidare att utvecklingen motgemensamma avdelningar, patienthotell och primärvårdens utbyggnad kan bli avbetydelse för den organisatoriska indelningen. Utskottet har ingen erinran motdet anförda. Motion () yrkande 7 avstyrks därför. I propositionen anförs att en av många uppgifter förchefeöverläkaren är att organisera jourverksamheten, dvs. den nödvändiga hälso-och sjukvårdsverksamhet som bedrivs utom ordinarie arbetstid. Det anses vara enuppgift för chefeöverläkaren att efter huvudmannens riktlinjer se till attjourverksamheten organiseras på ett sådant sätt att den motsvarar HSLs krav. Chefeöverläkarenanses svara för kvaliteten och säkerheten i jourverksamheten inom sin enhet.Chefeöverläkaren skall se till att de läkare som ansvarar för jourverksamhetenhar tillräcklig kompetens för uppgiften. Utgångspunkten är att enhetensverksamhet skall vara så organiserad och ha en sådan inriktning attpatienternas säkerhet kan tillgodoses på ett betryggande sätt dygnet om. Dettaanses dock inte innebära att den läkare som är ansvarig för den s.k. bakjourenmåste var specialistkompetent inom mer än en av de specialiteter somjourverksamheten omfattar. Däremot anses vårdkvaliteten och patienternassäkerhet i vården förutsätta att den jouransvarige läkaren allmänt sett hartillräckliga förutsättningar för uppgiften. Enligt propositionen anses ingentinghindra att berörda chefeöverläkare, inom ramen för vad sjukvårdshuvudmannen harbestämt om jourverksamheten, anordnar s.k. samjour även i bakjourledet mellanolika specialiteter och verksamhetsområden eller mellan olika sjukhus ochvårdcentraler under förutsättning att kvaliteten och säkerheten i vården kangaranteras. Hur jourverksamheten närmare skall organiseras skallenligt förslaget vara en fråga för sjukvårdshuvudmannen och de berördachefeöverläkarna. Det påtalas i propositionen att förutsättningarna kan varahelt olika mellan stora och små sjukhus. När det gäller den s.k. primärjouren, anförs ipropositionen, att det för patientens säkerhet i vården är viktigt att denläkare som har sådan jour har legitimation för läkaryrket. Detta innebär attläkare under allmäntjänstgöring, s.k. AT-läkare, inte självständigt börupprätthålla bakjour. Det påpekas dock att det i avvaktan på en jämnarefördelning av läkare inom landet torde vara nödvändigt att ännu godtaatt erfarna AT-läkare i vissa fall svarar för primärjourerna. I motion 1988/89:Sol 1 (c) instämmer motionärerna iuppfattningen att 23 endast den läkare som erhållit legitimation skall haprimärjour. närernaanser det dessutom önskvärt att all legitimerad läkarpersonal 1989/90:SoU24 deltari jourverksamheten under hela sin aktiva läkartid. är de högreläkartjänsterna endast förknippade med bakjourer i hemmen, dvs. de kallas inendast vid särskilt behov. Ett system för bättre samordning av läkaresjourverksamhet framhålls också som nödvändigt om en god vård skall kunnabedrivas. På större sjukhus med olika jourer för olika medicinska specialitetermåste samarbete mellan jourgrupperna bedrivs mer effektivt för att enavlastning skall ske. Motionärerna begär ett tillkännagivande till regeringenom vad som anförs om jourverksamheten i motionen (yrkande 8). Utskottet gör följande bedömning. Utskottet har ingen erinran mot uttalandena ipropositionen i denna del. Utskottet kan inte finna att det föreligger någonegentlig motsättning mellan vad som sägs i propositionen och i motionen. Dennärmare organisationen av jourverksamheten är enligt utskottet en fråga försjukvårdshuvudmannen och de berörda chefeöverläkarna. Något tillkännagivande tillregeringen är enligt utskottet inte påkallat. Motion () yrkande 8avstyrks därför. I proposition 1989/90:81 läggs också fram förslag ompatientansvarig läkare. Enligt förslaget skall det vid de enheter inom hälso-och sjukvården som leds av en chefeöverläkare för varje patient finnas enansvarig läkare. En sådan skall vara legitimerad. Chefeöverläkaren skall utsepatientansvarig läkare. Förslaget om patientansvarig läkare anses innebärabetydande förbättringar vad gäller kontinuiteten i vården men också attansvaret för patienten blir mera entydigt än vad som är fallet . Detsistnämnda anses särskilt viktigt vid stora sjukhus. I propositionen anförsvidare att skyldigheten att utse patientansvarig läkare i vart fall tillsvidare bör begränsas till enheter som förestås av en chefeöverläkare. Omverksamheten med patientansvariga läkare faller väl ut kan det senare bliaktuellt med en utvidgning också till andra enheter. I det sammanhanget ansesdet bli naturligt att ta upp frågan om möjlighet att utse även andrayrkesutövare än läkare som patientansvariga. Socialministern framhåller attvad som sagts självfallet inte hindrar sjukvårdshuvudmannen från attorganisera vården på ett sådant sätt att även andra personalkategorier kan fåuppgifter i verksamheten som direkt syftar till att förbättra kontinuiteten. När det gäller den patientansvarige läkarens uppgifteranförs i propositionen att denne skall svara för att patienten undersöks så att en säker diagnos kan ställas och att patienten får den medicinska vård och behandling som hans tillstånd fordrar. I förekommande fall skall han samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas. Han skall informera patienten om dennes hälsotillstånd och om de 24 behandlingsmöjlighetersom står till buds och vilken av dessa han anser varabäst lämpad för patienten. Om även andra läkare deltar i 1989/90:SoU24 olikaskeden av undersöknings- och behandlingsarbetet skall det vara denpatientansvarige läkaren som har huvudansvaret för att patienten informeras omåtgärderna och situationen i övrigt samt för samordningen avbehandlingsåtgärderna. En viktig uppgift för den patientansvarige läkaren äratt se till att patienten får en reell möjlighet att samråda om och påverkavården och behandlingen. Som framgått i det föregående skall uppgiften att utsepatientansvarig läkare ligga på chefeöverläkaren. Denna uppgift bör, liksomandra enskilda ledningsuppgifter, enligt förslaget kunna delegeras till någonannan. Delegering bör dock endast ske till en läkare med lämpligspecialistkompetens och med tillräcklig erfarenhet inom enhetensverksamhetsområde. Fördelningen av patienter på olika läkare skall enligtpropositionen kunna inrymma betydande variationer främst med hänsyn till deskilda förutsättningar som gäller för de verksamheter där patientansvarigaläkare skall utses. Ofta torde det bli fråga om att utse patientansvarigläkare efter någon form av schablon. I propositionen framhålls att man så långtmöjligt bör undvika att flytta över patientansvaret för en patient på någonannan läkare. Det framhålls särskilt att man så långt det är praktiskt möjligtbör sörja för att den patientansvarige läkaren har patientens fulla förtroende. Den patientansvarige läkaren skall enligt förslaget varalegitimerad. Socialministern anför att hon är medveten om att läkarbristen ivissa delar av landet kan innebära problem när det gäller att utse läkare medtillräcklig kompetens. Hon anser dock att patienternas säkerhet i vården är såbetydelsefull att hon inte är beredd att godta att läkare som ännu inte fåttlegitimation utses som patientansvarig läkare. Detta bör dock inte alls hindraatt läkare under utbildning kan ha en aktiv roll i vården. I motion 1989/90:Sol2 (m) uttalar motionärerna attförslaget om en patientansvarig läkare är positivt eftersom det ökar denenskilde patientens trygghet. Motionärerna hänvisar till att man haravvisat tanken på en chefeöverläkare. I konsekvens härmed anser man att det börvara överläkaren vid kliniken som skall utse den patientansvarige läkaren.Motionen innehåller en begäran om ett tillkännagivande om detta (yrkande 3). Inte heller i motion 1989/90:Sol6 av m.fl.finns några egentliga invändningar mot förslaget om patientansvarig läkare.Däremot saknar motionärerna en markering av den enskildes rätt att själv väljasin egen läkare. Valfriheten är viktig för att säkerställa en förtroendefullrelation mellan läkare och patient. Inom den slutna vården anses det i mångafall finnas praktiska svårigheter att förverkliga detta mål. Motionärernaframhåller att den enskilde så långt som det är möjligt skall kunna påverkavalet av patientansvarig läkare. Inom den öppna vården bör valfriheten förpatienten vara regel, inte Principen bör komma till uttryck i HSL. Motionärerna 1989/90:SoU24 hemställeratt med ändring i regeringens förslag beslutar om sådan lydelse avHSL i berörda delar att kontinuitet och valfrihet för patienten i kontakternamed läkare tryggas i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 1). I motion 1989/90:SoI 1 (c) erinrar motionärerna om att mani annat sammanhang klart slagit fast behovet av en god och nära relation mellanpatient och läkare och att det inte är någon ny tanke att varje patient skallges bättre läkarkontakt. Motionärerna menar dock att man bör satsa på den redanbefintliga sjukhusorganisationen med avdelningsläkare och på att utöka dennaorganisation. Avdelningsläkaren bör därför vara patientansvarig. I anslutningtill propositionens förslag framhåller motionärerna att man vid de byten avpatientansvarig läkare som ibland blir ofrånkomliga måste se till attpatienten inte lider några men av bytet. Motionärerna betonar också att intebara den nära kontakten med läkaren är betydelsefull för patienten utan sammakrav måste ställas på all vårdpersonal som patienten kommer i kontakt med. Motionärernabegär ett tillkännagivande till regeringen i dessa delar (yrkande 9). I motion 1989/90:Sol8 (mp) begärs ett tillkännagivandetill regeringen om att patientansvarig läkare bör utses men att dessa intemåste vara knutna till enheter som leds av chefeöverläkare (yrkande 4). Utskottet har vid flera tillfållen tidigare behandlatfrågor om kontinuitet i vården och patienternas rätt till friare val inomhälso- och sjukvården. I betänkandet SoU 1984185:28 framhöll utskottet bl.a. attdet utvecklingsarbete som inriktas mot att skapa kontinuitet i kontakterna mellanvårdgivare och den enskilda patienten är viktigt. Även samverkan mellanprimärvård och andra vårdgivare framhölls. I betänkandet SoU 1987/88:27 (s. 7 f.) behandladeutskottet ett motionsyrkande om införandet av ett husläkarsystem. Utskotteterinrade därvid om de tidigare nämnda uttalandena. Utskottet konstaterade attdet fanns anledning att på nytt understryka vikten av utvecklingsarbete somsyftar till att förbättra kontinuiteten i kontakterna mellan å ena sidan läkareoch annan vårdpersonal och å andra sidan den enskilda patienten. Utskottet vardock inte berett att ställa sig bakom motionärernas krav på husläkarsystem.