bet · GD01SoU7 · 1989-12-31 00:00:00 — Amalgam och andra tandvårdsfrågor Ibetänkandet behandlas åtta motioner (m,fp,c,vpk,mp) om problem i samband medanvändande av amalgam och en motion om den s.k. Brånemarksmetoden (c).Motionärerna tar upp frågor om förbud mot användning av amalgam, vårdåtgärder,behovet av hänvisningsläkare, information till patienter och tandläkare samtproduktkontroll och registrering av biverkningar av tandersättningsmaterial.Samtliga motionsyrkanden avstyrks. Utskottets c-, vpk- och mp-ledamöterreserverar sig mot utskottets beslut beträffande förbud mot amalgam och motbeslutet beträfende produktkontroll och registrering av biverkningar avtandersättningsmaterial. Vpk- och mp- ledamöterna reserverar sig mot utskottetsställningstagande vad gäller information om alternativa behandlingsmetoder. C-ledamöterna har avgett en reservation till förmån för eget motionsförslag omhänvisningsläkare. C- och mp-ledamöterna har gemensamt reserverat sig tillförmån för ett motionsförslag (c) om Brånemarksmetoden. 1988/89:5o420av och (båda m) vari yrkas 1. att som sin mening ger regeringen tillkänna att ett obligatoriskt produktregister för dentala material skallinrättas, 2. att som sin mening ger regeringen tillkänna att rapportering rörande biverkningar och inrättandet av ett biverkningsregisteromgående skall förverkligas, 4.att som sin mening ger regeringen till känna att övriga avsocialstyrelsen och ställda förslag omgående bör genomföras. 1988/89:5o435av och (båda c) vari yrkas 1. att beslutar att hos regeringen begäraatt en awecklings-plan lör amalgam införs, 2. att som sin mening ger regeringen tillkänna vad som i motionen anförts om produktkontroll av dentalmaterial. ;1989/90. 1989/90 SoU7 1988/89:So452av m.fl. (vpk). Vari :yrkas: : '- '' ' ' }. ; , El989/90:SoU7 1. att som sin mening ger regeringen till känna att , amalgam bör förbjiidas som tandlagningsmaterial, 2. att riksdagenhos regeringen begär att får i uppdrag att under enawecklingsperiod på 3 "år ävséeiide'ahvändriirigeh av' amalgam ta frarriofarligt och alternativt tandlagningsmaterial, 3. att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna att allt tandlagningsmaterial skallbetraktas som läkemedel och således lyda under läkemedelsförordningen ochdärmed underställas för läkemedel föreskriven biverkningskontroll. 1988/89;5o523 av och (bådac) vari yrkas 1. att hos regeringen begär att;erforderligainitiativ tas för, att helblodsmätningar vid dental kvicksilverförgiftning ersätts med annanmetod, , , ;- ,. . :: , 2. att hos regeringen begär att,erforderligainitiativ tas för att människors symtom beaktas, enligt intentionerna i allmänna råd. 1988/89:So524 av och (båda c)vari yrkas att som sin mening ger'regeringen till känna vad som imotionen anförts om behovet av fler tandläkare med konipetens" attbehandla patienter enligt den s.k. Bråriemärksmetoderi. 1988/89;So52ö av m.fl. (mp) vari yrkas 1. att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna att amalgam bör förbjudas somtandbehandlingsrnaterial, 2. att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna att en. avvecklingstid för amalgam börfastställas till , 4. att som sin mening ger regeringen till kännaatt tandbehandlingsmaterial skall betraktas som läkemedel och därmed bl.a. underställas biverkningskontroll, 5. att hos regeringen begär att socialstyrelsenlår i uppdrag att skärpa de allmänna råden till tandläkare så att tandläkare informe rar patienter om de alternativ som finns för tandbehandling. 1988/89:So531 av m.fl. (fp) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts omkvicksilverdrabbade patienter och tandvårdspersonal samt amalgamfria kliniker. 1988/89;5o540 av och (bådac) vari yrkas 2. att som sin mening ger regeringen till kännavad som i motionen anförs om inrättande av hänyisningsläkare och en klarare ansvarsfördelning, 3. att som sin mening ger regeringen till kännaatt amalgam inte bör användas som tandlagningsmaterial utgång. 1988/89:5o543av () vari yrkas 1989/90:SoU7 1. att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förgiftningpå grund av tandlagningsmaterial, 2. att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna att vårdprogram utvecklas/tillämpas,även innefattande tandhälsoprogram, kostfrågor och egenvård, 3. att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna att information till samtligatandläkare ges om riskerna för bestående handikapp vid för snabbt amalgamutbyteoch om beprövade skyddsåtgärder, 4. att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna att aktiv tillsyn måste utövas för atterhålla förvissning om att patienternas symtom tas på allvar, att de får denbehandling de har rätt till och att de som har problem får hjälp nu och iförsta hand. Konventionellt amalgam är en legering där metallisktkvicksilver blandas i ungefår lika viktsdelar med ett pulver (alloy) sominnehåller silver, tenn samt maximalt ö% koppar och zink.Amalgam har allmänt använts som tandfyllningsmaterial . Användningen avamalgam i tandvården har emellertid minskat . Amalgam har delvisersatts av andra material. Det finns dock en stor grupp människor i medelåldernoch däröver som har många amalgamfyllningar av den typ som kräver ytterligarebehandling och byten. De yngre i befolkningen har däremot få tandlagningar ochoftast en mycket god tandstatus. Från amalgamfyllningar i tänder frigörs kvicksilver genomdels diffusion av kvicksilverånga, dels genom s.k. korrosion. Korrosion innebäratt det frisätts joner från de metaller som ingår i amalgamlegeringen ochandra metalliska tandlagningsmaterial. Detta kan ge upphov till strömmar imunhålan, s.k. oral galvanism. Den tidigare debatten om oral galvanism i börjanpå gällde framför allt elektriska strömmar i munhålan på grund avatt det frigjordes joner från olika metaller i tandfyllningar, bl.a. frånkvicksilver i amalgam. Det hävdades att sådan galvanisk strömalstring gavupphov till såväl lokala problem i munhålan som allmänna förgiftningssymtom.Odon-tologiskt och medicinskt sakkunniga bedömde dock att kvicksilver i jonformfrån amalgamfyllningar inte innebar någon hälsorisk. Oral galvanism betraktas nu som ett tämligen föråldratbegrepp. Den aktuella diskussionen kring amalgamets skaderisker gäller istället kvicksilverförgiftning, som följd av kvicksilverånga från amalgamfyllningar.Flera undersökningar visar att amalgamfyllningar avger sådan ånga i småmängder. Avgången ökar i samband med tandborstning, tuggning och intag av hetdryck. Det är visat att kvicksilverkoncentrationen i urin ärkorrelerad till bl.a. mängden amalgam, dvs. kvicksilverutsöndringen ökar med ökad amalgambelastning. r 1989/90. En måttligkvicksilverexponering ger ospecifika symtom, vilket gör 1989/90:SoU7 studier avsymtomen svåra. De besvär som förknippats med kvicksilver från amalgam hardessutom varit av många olika slag. Kronisk exponering för förhöjda halter av kvicksilverångager främst risk för symtom från det centrala nervsystemet. Karakteristiskasymtom är tremor i händer och armar samt psykiska förändringar i form avasteni, oro, skygghet och irritabilitet. Vanligen förekommer också merospecifika symtom som trötthet, illamående, aptitlöshet och sömnrubbning. har konstaterat att det dagliga upptagetav kvicksilver från en relativt omfattande amalgambelastning (1015 fyllningar)normalt är en mindre del av det dagliga, sammanlagda upptaget av organiskt ochoorganiskt kvicksilver från föda, vatten och luft för icke yrkesmässigtexponerade personer. har vidare konstaterat att några sambandinte kunnat fastslås mellan kvicksilverexponering via amalgam ochförgiftningseffekter. Inte heller finns det, enligt verket, någraepidemiologiska undersökningar ur vilka några slutsatser om hälsoeffekter avamalgam kan dras. Regeringen uppdrog åt att utredavissa frågor rörande tandersättningsmaterial. redovisade ibörjan av år 198Ö regeringsuppdraget i rapporten (Ds S 1986:2) Kontroll ochtilbyn av dentala material. Förslagen i rapporten redovisas utförligare underavsnittet Produktkontroll och registrering av biverkningar av tandersättningsmaterialnedan. 1 slutet av tillsatte en särskildfrån styrelsen fristående expertgrupp, den s.k. , med uppgiftatt utreda eventuella risker vid lågdosexponering av kvicksilver. Expertgruppenavgav rapporten /amalgam häborbker, vilken publicerats . konstaterade bl.a. attdet inte finns några epidemiologiska undersökningar som tillåter slutsatser omeffekter av amalgam. Utredningen redovisade vidare att det visserligen finnsett antal publikationer där åsikten framförts, med eller utan redovisande avresultat av kvicksilveranalyser, att patienternas symtom har förorsakats avkvicksilverförgiftning från amalgam. Det finns också arbeten som beskriver attpatienter förbättrats efter utbyte av amalgamfyllningar mot annat tandfyllningsmaterial.Inte heller betr. dessa rapporter ansåg att några slutsatserkunde dras. Utredningens ställningstaganden i olika frågor redovisas närmarenedan. har vid åtskilliga tillfållen behandlatfrågor om amalga mets skadeverkningar. behandlade utskottet i betänkandet l988/89:SoU7 ett stort antal motioner om forskning kring amalgam, förbud mot användning av amalgam som tandfyllningsmedel, vårdåt gärder m.m. I syfte att få de olika frågorna särskilt belysta anordnade utskottet en offentlig utfrågning i ämnet. Resultatet av utfrågningen redovisades utförligt i det nämnda betänkandet. Utskottets ställningsta ganden i olika frågor kommer att återges under senare avsnitt i detta 4 betänkande. behandlade utskottet på nytt frågor om resurser till 1989/90:SoU7 forskningenkring amalgam (bet. 1988/89:SoU28). Utskottet föreslog med anledning av vissamotionsyrkanden att under femte huvudtiteln ()under ett nytt särskilt anslag Forskning om amalgam och andra dentalmaterialskulle anvisa ett reservationsanslag på 3 milj.kr. Från anslaget borde enligtutskottets mening kunna utgå anslag till såväl forskning om amalgamets inverkanpå hälsan som forskningen om ersättningsmaterial. följde utskottet(rskr. Förbud mot användning av amalgam m.m. Motionerna I ett antal motioner förespråkas förbud mot tandlagningmed amalgam med hänvisning till risker för kvicksilverförgiftning. I motion So452 av m.fl. (vpk ) yrkas attriksdagen ger regeringen till känna att amalgam bör förbjudas somtandlagningsmaterial (yrkande I). Motionärerna anser att en awecklingsperiodför användandet av amalgam bör vara lämplig. Enligt motionärerna börsocialstyrelsen få i uppdrag att utveckla ofarliga och alternativatandlagningsmaterial (yrkande 2). Även i motion So526 av m.fl. (mp) yrkas attriksdagen som sin mening bör ge regeringen till känna att amalgam bör förbjudassom tandbehandlingsmaterial (yrkande 1) och att det bör fastställas enawecklingstid för amalgam (yrkande 2). 1 motion So540 av och (båda c) yrkas att som sin mening ger regeringen till känna attamalgam inte bör användas som tandlagningsmaterial utgång(yrkande 3). 1 motion So435 av och (båda c)yrkas att beslutar att hos regeringen begära att en awecklingsplanför amalgam införs (yrkande 1). uttalade i den tidigare nämnda rapportenKvicksilver/amalgam hälsorisker att amalgam är ett ur toxikologisk synvinkelolämpligt tandfyllningsmaterial. Mot denna bakgrund föreslog utredningen enrad åtgärder, däribland restriktioner beträffande amalgamarbeten på gravidakvinnor eftersom metalliskt kvicksilver passerar pla-centabarriären och detfinns förutsättningar för skador på . föreslog vidare attsocialstyrelsen borde stimulera utvecklingen av nya tandfyllnadsmaterial som ärtekniskt och biologiskt/toxikologiskt tillfredsställande. Med som underlag har sociabtyrebenutarbetat allmänna råd om utredning av patienter med symtom som antagits beropå kvicksilverexponering för amalgam samt om användning av amalgam|SOSF5 (M) 1988:9|. Råden riktar sig till såväl läkare som 1989/90:SoU7 tandläkare.Socialstyrelsen anför i de allmänna råden att det ännu inte finns någotvetenskapligt underlag som tyder på att kvicksilverexponering från dentaltamalgam orsakar förgiftningssymtom. Styrelsen erinrar dock om attLEK-utredningen framhållit att amalgam är ett ur toxikologisk synvinkelolämpligt tandfyllningsmaterial. Utvecklingen av nya tandfyllningsmaterial, somär tekniskt och biologiskt/toxikologiskt tillfredsställande, bör enligtsocialstyrelsen stimuleras. 1 avvaktan på att sådana material finnstillgängliga som generell ersättning för amalgam kan amalgam därför fortfarandeanvändas som tandersättningsmaterial. anser däremot attamalgamarbeten i så stor utsträckning som möjligt bör undvikas på gravidakvinnor. Denna bedömning har gjorts i avvaktan på att ytterligare forskninggörs beträffande reproduktionsstörningar i samband med kvicksilverexponering. rekommenderar att all hantering avkvicksilver och kvicksilverföreningar bör ske så att både individuellexponering och kontaminering av den omgivande miljön nedbringas till en så lågnivå som möjligt. Användningen av amalgam bör successivt minska. Alternativatandlagningsmaterial bör användas i så stor utsträckning som möjligt. framhåller slutligen i de allmänna rådenatt tandläkare alltid bör informera patienten om tänkbara alternativ ochbeakta patientens rätt att avböja viss behandling. I meddelandeblad nr 8189 om val av tandfyllningsmaterialför tugg-ytor har informerat alla i verksammatandläkare om de olika tandfyllningsmaterial som finns tillgängliga i nuläget.De olika materialens egenskaper och användningsområden beskrivs. En konferens anordnades av omersättningsmaterial för amalgam vid tandvård. Ett referat av konferensen hargetts ut av . Arbetarskyddssiyreben har utarbetat allmänna råd om arbetemed kvicksilver och amalgam inom tandvården (AFS 1989:7). Dessa är undertryckning. Styrelsen har också påbörjat en inventering av tandvårdspersonalensrisksituation. Man ser även över gränsvärdet för kvicksilver. Inom har utförts en studie av graviditeteroch förlossningar hos kvinnor som arbetat som tandläkare, tandsköterskor ochtandtekniker. (; Graviditetsutfallet hos kvinnor som arbetatsom tandläkare, tandsköterskor eller tandtekniker i ). Undersökningenhar baserats på material från födelse-och missbildningsregister.Undersökningen visar inte någon högre frekvens av fosterskador eller spontanaaborter bland tandläkare, tandsköterskor och tandtekniker än bland andrayrkesgrupper. Kemikalieinspektionen har påbörjat ettprojekt som syftartill att vidta åtgärder för att förhindra och minimera exponering 6 avmänniskor och miljö för farliga ämnen. till atttio exempel på ämnen som är hälso- eller miljöfarliga och som 1989/90:SoU7 har enicke oväsentlig spridning i samhället tagits fram. Bland dessa exempel finnskvicksilver. En lägesrapport har lämnats till regeringen. Ett av delmålen medkemikaliekontrollen är att farliga ämnen byts ut mot mindre farliga. Med deframtagna exemplen vill kemikalieinspektionen gå vidare och diskutera utbyteav dessa ämnen mot mindre farliga ämnen med bl.a. industrin. har vid flera tillfållen tidigarebehandlat frågan om förbud mot användning av amalgam, senast i det ovan nämndabetänkandet 1988/89;5oU7 (s. 8 -11). Utskottet hänvisade därvid till socialstyrelsensuppgift att som central expertmyndighet på hälso- och sjukvårdens samttandvårdens områden lämna råd och föreskrifter i enlighet med vetenskap ochbeprövad erfarenhet och till de nya allmänna råden om bl.a. användningen avamalgam. Utskottet konstaterade att funnit att amalgamfortfarande kan användas som tandersättningsmaterial i avvaktan på att andrabättre material blir tillgängliga som generell ersättning för amalgam.Utskottet ansåg sig inte kunna förorda något initiativ från sida somsyftade till förbud helt eller delvis mot användning av amalgam. Utskottethävdade att om ett sådant förbud införs innan det finns fullgoda ersättningsmaterialkan detta medföra konsekvenser av allvarlig natur. 1 stället ansåg utskottetatt allmänna råd bör styra materialvalet. Utskottet erinradesamtidigt om att tandläkare alltid bör informera patienten om tänkbaraalternativ och beakta hans rätt att avböja viss behandling. Utskottet framhöllslutligen att ställningstagandet till amalgamanvändning fortlöpande måsteomprövas med nya vetenskapliga rön som underlag. Utskottet avstyrkte de dåaktuella motionsyrkandena. följde utskottet (rskr. Utskottet behandlade motionsyrkanden med i huvudsak sammainnehåll som de nu aktuella i betänkandet 1988/89:SoU7. Utskottet anser att det inte finns anledning för att nuändra uppfattning i denna fråga. Motionerna So435 (c) yrkande 1, So452 (vpk)yrkandena 1 och 2, So52ö (mp) yrkandena 1 och 2 och So540 (c) yrkande 3avstyrks således. Ett antal motioner tar upp frågor om vårdens innehåll. 1 motion So543 av () begärstillkännagivanden till regeringen om risken för förgiftning på grund avtandlagningsmaterial (yrkande 1), om behovet av att utveckla vårdprograminnefattande även tandhälsoprogram, kostfrågor och egenvård (yrkande 2), ombetydelsen av information till samtliga tandläkare om riskerna för beståen- dehandikapp vid för snabbt amalgambyte och om beprövade skyddsåt- 1989/90:SoU7 gärder (yrkande 3) samt öm vikten av en aktiv tillsyn för attgarantera en god vård för patienterna (yrkande 4). I motion So540 (c) begärs ett tillkännagivande tillregeringen om att det bör inrättas tjänster hos sjukvårdshuvudmännen somhänvisningsläkare (yrkande 2). Motionärerna anför att en vanlig följd avkvicksilverförgiftning är att patienten får neuro-fysiologiska besvär som intekan lindras på annat sätt än besök inom sjukvården. En klar förbättring ipatientomhändertagande skulle ske om hänvisningsläkare med speciellt ansvar fördenna grupp patienter vore tillgängliga. Därför bör det inrättas särskildatjänster som hänvisningsläkare hos sjukvårdshuvudmännen. Genom inrättande avsådana tjänster skulle man få en klarare ansvarsfördelning genom atthänvisningstandläkarna då skulle få ansvaret för patienter med primärtallergiska reaktioner. Enligt motion So526 (mp) yrkande 5 bör fåi uppdrag att skärpa de allmänna råden till tandläkare så att tandläkareinformerar patienter om de alternativ som finns för tandbehandling. I motion So531 av Siyv m.fl. (fp) yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts omkvicksilverdrabbade patienter och tandvårdspersonal samt amalgamfria kliniker.Motionärerna anser bl.a. att det bör inrättas regionala specialkliniker lörpatienter med överkänslighetsreaktioner. Motionärerna tar också upptandvårdsförsäkringens regler och arbetsmiljöfrågor. I motion So523 av och (båda c) yrkas att hos regeringen begär att erforderliga initiativtas för att helblodsmätningar vid dental kvicksilverförgiftning ersätts medannan metod (yrkande I), samt att initiativ skall tas för att människors symtombeaktas enligt intentionerna i allmänna råd (yrkande 2). Sociabtyreben utarbetade underlag till vårdprogramför patienter med besvär som kan sättas i samband med tandersättningsmaterial.Detta har publicerats i meddelandeblad 4/1986. I underlagetbehandlas frågor om undersökning ay patienter och om omhändertagande avpatienterna. Meningen är att underlaget hos landstingen skall utvecklas tilllokala vårdprogram. 1 allmänna råd om utredning av patientermed sym tom som antagits bero på kvicksilverexponering m.m. har socialstyrel sen behandlat frågor om hur utredning av patienterna bör genomföras. De allmänna råden redovisades utförligt i betänkandet 1988/89:SoU7 (s. 1213). Där refererades också förslag i frågan (s. 11 12). har genomfört en enkät bland hälso- och sjukvårdshuvudmännen och folktandvården beträffande tillämp ningen av allmänna råd. På basis av de erhållna svaren avser att med anlitande av olika experter undersöka om något behöver ändras i de allmänna råden. har på uppdrag av regeringen utarbetat förslag till 1989/90:SoU7 ochgenomfört utbildning av s.k. hänvisningstandläkare som finns inom varjelandstingsområde. Dessa tandläkare är speciellt utbildade att bedöma ochinformera patienter med besvär som kan sättas i samband medtandersättningsmaterial. De skall också kunna råda allmäntandläkarna ochförmedla kontakter med tandvårdens resp. sjukvårdens specialister. I några landsting har initiativ tagits till inrättande avutredningsgrupper som har till uppgift att bistå och bedöma patienter medproblem. I dessa utredningsgrupper ingår alltid en hänvisningstandläkare och enläkare, i några grupper även en psykolog. Arbetarskyddssiyreben har som framgått ovan utarbetatallmänna råd om arbete med kvicksilver och amalgam inom tandvården (AFS1989:7). Dessa är under tryckning. behandlade i betänkandet1987/88:SfU5 motioner om kostnader för utbyte av tandfyllningar och kostnaderför provtagning för att utröna om sådan förgiftning föreligger. Socialförsäkringsutskotteterinrade därvid bl.a. om att patienter kostnadsfritt får byta ut sinafyllningar i de fall en avvikande reaktion för amalgam har konstaterats. När enavvikande reaktion för dentala material kan konstateras ersätter försäkringenhela kostnaden för behandlingen som då innefattar även utredningskostnader hosodontologiska och medicinska specialister. Utskottet fann inte att någonriksdagens åtgärd var påkallad med anledning av de då aktuella motionerna.Liknande synpunkter har socialförsäkringsutskottet framfört i betänkandet1988/89:5fU7. finns utökade möjligheter förpatienter att få ersättning enligt tandvårdstaxan vid byte avamalgamfyllningar. 1 betänkandet SoU 1988/89:5oU7 (s. 14 f.) markeradesocialutskottet starkt vikten av att patienter med symtom som antas bero påkvicksilver från amalgam möts med respekt och att deras uppgifter tas påallvar. Tandläkare och läkare bör tillsammans med patienten försöka finna debehandlingslösningar som bäst svarar mot patientens förutsättningar ochönskemål. Utskottet erinrade om tandläkarnas skyldigheter att upplysa om debehandlingsmetoder som står till buds. Utskottet fann det angeläget att de allmänna råden följsupp och att vårdgivarna måste öka ansträngningarna att finna bättre vårdformerför den aktuella patientgruppen. En öppenhet för vård i nya former bör finnas.Även betydelsen av förebyggande tandvård för att förebygga skadliga verkningarav amalgam framhölls. Utbildningsinsatser på området betonades särskilt. Nyavetenskapliga rön om användningen av amalgam och annat av betydelse måsteenligt utskottet redovisas på ett sådant sätt att kunskaperna når tandläkareoch läkare på fåltet. viktiga uppgift i fråga om sådankunskapsöverföring betonades. Utskottet ansåg emellertid att tillämpningen av de nyaallmänna råden och uppföljning av desamma borde avvaktas 9 innanriksdagen tog ställning till om huruvida det bör vidtas initiativ från sida beträffande vårdens innehåll. Därför avstyrkte 1989/90:SoU7 utskottetde då aktuella motionsyrkandena. följde utskottet (rskr. Utskotteterinrar om de uttalanden som utskottet gjorde vid sin behandling av likartademotionsyrkanden . Dessa uttalanden har redovisats i det föregående.Det kan dock finnas skäl att på nytt understryka betydelsen av att patientermed symtom som kan antas bero på kvicksilver från amalgam möts med respekt ochatt deras uppgifter tas på allvar. Det finns också skäl att betona den för allhälso- och sjukvård och tandvård grundläggande principen att all utredning ochbehandling skall ske i samförstånd med patienterna. En förutsättning för enaktiv medverkan från patienterna är att de är informerade om debehandlingsalternativ som står till buds. Liksom tidigare finns det anledningatt framhålla vikten av att man kan finna nya och bättre vårdformer för denaktuella patientgruppen. Flertaletav de frågor som tas upp i motionerna behandlas i de allmänna råd somsocialstyrelsen utarbetat. Som framgår av den tidigare redovisningen görsocialstyrelsen , efter de allmänna rådens publicering, en utvärderingav rådens praktiska tillämpning, varefter kommer att prövabehovet av ändringar i de allmänna råden.