bet · GD01SoU12 · 1989-12-31 00:00:00 — Skall vi kommanågonstans på den informativa nivån gäller det att satsa neråt i åldrarna. Detär de unga som måste få information om dessa sjukdomar och inte bara de äldre.Det är de unga som skall hjälpa oss med att ta hand om detta problem framöver,och det är de unga som vi behöver inom vården för att ta hand om demenssjuka. : Herr ordförande, mina damer och herrar!Jag skall tala över ämnet Att vara hemma med denna svåra sjukdom. Då måste manfråga sig: Varför vård hemma? Låt mig visa en bild som illustrerar en triangel som måstefungera för att en demenssjuk person skall kunna vara hemma på anhörigasvillkor. Varför vård hemma? är ofta en fråga om anhörigas kraft och ork och detstöd som den offentliga sektorn kan ge de anhöriga. Triangeln föreställer ispetsen patjenten, i basen anhöriga och sedan personalen. Jag tänker tala omdessa tre kontrahenter med hjälp av ett vårdfall. Jag talar om , . har varit gift, maken leveroch är frisk. De har varit gifta och har ett enda barn, en dotter. blev annorlunda, fickminnesluckor. har alltid varit en människa som styrt och ställt på en storgård ute på landet, en ganska dominerande person. blev denna dominans mycketarbetsam för omgivningen, därför att styrde och ställde men lyssnadealdrig. Sjukdomen utvecklades framåt, och var den så besvärande attmaken nästan inte orkade mycket mer, därför att aldrig kunde vara ensam.Misstänksamhet hade kommit in i bilden. anklagade maken för otrohet, att hanstal bordssilvret. Sedan tyckte hon att det var så bekymmersamt att hon måsteborsta på borden för det var små djävlar över borden. Hon blev också aggressiv.Hon hade en hörselskada som gjorde att denna aggressivitet var högljudd. 1987fick hon hjälp i form av dagsjukvård. Då hade hon ännu litet språk kvar, mendet språk som hon framför allt talade med var ett slags emotionellt,känslomässigt språk. De människor som hon tyckte om kunde hon le mot och kännaigen. Men det arbetsamma också på dagvården var att hon inte klarade av någonform av hygien, åt med fingrarna, vägrade hjälp i alla sammanhang och krävdeständig uppmärksamhet. har det gått sjukdomen debuterade. harVega blivit allt stelare, är spänd i sin muskulatur, faller lätt och börjar gåin i en egenvärld. Den enda som har någon adekvat kontakt med 1989/90:SoU12 är katten.När ser katten säger hon: Mjau, kissen, mjau. alltså denenda riktigt adekvata kontakt som finns kvar. Hur har då anhöriga orkat? Hela tidenhar det givetvis varit på upphällningen. Att vara anhörig innebär ständigjourverksamhet. Man måste vara två vid läggningen. går det inte attlägga . får sova med kläderna på. Maken säger: Jag orkaregentligen inte, men är . Dottern reser från stan och hjälper till.Men om man bara får avlastning en weekend är man rätt nöjd. Hur ser det ut för den personal som skall ge denavlastningen? En måste följa dygnet runt, eftersom hon inte sover pånätterna. Den här växelvården varar till måndag. Det är ändå frågaom människor som känner väl. Med ett avbytarsystem orkar personalenungefår per pass. Låt oss sedan se på basen av triangeln. Vad är det förpersonal som ställer upp? Hemma är det naturligtvis de anhöriga, dottern ochmaken. Men det räcker inte. Hemsamariten kommer också. Hemsamariten har käntVega och Vegas familj , är nära granne och är ett geni, om jag fåruttrycka det så. Tack vare delta kan även omöjliga situationer . Härföljer man kanske inte alla arbetsmiljölagar. Man följer hjärtats bud. Detfinns också en taxiförare som bor i närheten. Utan den här taxichauffören skulleVega aldrig komma till dagvården. Det skulle vara totalt omöjligt. Men när honhar lirkat och flörtat och plockat upp katten, då går det att komma in i bilen.Så har något som få människor har : hon har ett socialt nätverk, menhon kräver alltmer. kommer vi till nyckelfrågan: Hur skall man gå till väganär stelheten och fallen kommer, går in i en egen värld och de anhörigahar fått den tid som det går att känslomässigt adaptera sig till i detta svåratillstånd? Då har vi en slutvårdsavdelning för dessa patienter. också vikten av ett differentierat vårdutbud. Men vem talar om denslutvård som måste till då man inte längre har ett liv, varken i egna eller ianhörigas ögon? Det gäller att veta vad, när och hur man skall behandla, närman skall sluta att behandla. Man måste ha respekt för den döendeperiod som fördessa patienter inte är månader eller veckor utan . Denna specialkunskapbehöver vi också. Jag skall tala något om dagvården. Det viktigaste meddagsjukvård för åldersdementa är alt det ger möjlighet till avlastning för deanhöriga. Avlastningen kan ske en till . Genom dennaavlastning fungerar tillsynen i hemmet kanske under ytterligare ellerså länge den anhöriga orkar. Det viktigaste rummet i en dagavdelning för åldersdementaär köket. Det räcker inte att ha ett kök för en grupp, man bör också ha två kök för två grupper, så att man låter patienter som är på samma demensni- vå få vara tillsammans, patienter med lättare demens i sin enhet och patienter med tyngre och svårare demens i annan enhet. Då kan man 22 ge enfullvärdig vård. Att jaghar betonat köket beror på att dessa människor hela sitt liv 1989/90:SoU 12 har varitoch vistats i köket. Varför är köket så trevligt? alltinghänder i köket, där kan man baka och styra, och där kan man äta och hjälpavarandra. Men det behövs naturligtvis också annan miljö. Den miljön skall varasådan att patienterna där känner igen sig. Det skall inte vara några glasbordeller funkisstolar utan länsstolar. Det skall vara den miljö som på 30- och40-talen var gångbar. Det är inte svårt att tillskapa en sådan miljö . Detär egentligen att gå på auktioner och handla. Det är betydligt billigare ocksåän att köpa de modeller som vi eljest är vana vid. Vad kan dagsjukvård ge? Man får tillsyn, närhet och hjälpmed vardagliga bestyr, vare sig det gäller att se till att man får hjälp påtoaletten eller blir fin i håret. Det betyder mycket att känna sig fin ochfräsch. Det betyder också mycket att det någonstans i korridoren finns enfåtölj så att man kan sitta när man ändå vandrar ute i korridoren.Utomhusmiljön betyder naturligtvis också väldigt mycket. Den måste vara sådanatt man kan vistas där utan rädsla för trafik, för att bli överkörd. Ett par ord om information. Under dagvård, växelvård ochpå slutvårdsavdelningar kan man ge information till de anhöriga. Men det är ettslags information som anhöriga behöver mer än annat, nämligen känslomässigtstöd och hjälp för att slippa de svåra skuldkänslorna. Det räcker inte medbaskunskaper, utan det måste vara en fortlöpande informationskedja meddelaktighet och kunskap. För att orka vårda de demenssjuka hemma måste man hatillgång till avlastning. Denna kan ske genom dagsjukvård där ävendiagnostise-ring och utredning kan äga rum. Vårdformen ger en utmärkt träningoch stimulans till patienternas anhöriga som, genom det stöd vårdformenerbjuder, orkar ha kvar den demenssjuke ännu i det egna hemmet.Dagsjukvården ger inte bara patienterna utan även de anhöriga möjlighet attkänna gemenskap och få stöd av varann och av kunnig personal. Växelvård är enannan stödform som kan passa den dementa bra. De anhöriga får då en välbehövligvilopaus eller ett par veckoslut . När livet går mot sitt slut för den demenssjuke måstespeciell vårdresurs finnas i form av institutionsplats. Då speciellt kunnandeäven i denna del av livets slutskede behövs för dessa patienter är särskiltanpassade enheter för den terminala vårdfasen av stor vikt. Det gäller nu ilivets slutskede att veta både det man skall behandla och vilka åtgärder som idenna fas av sjukdomen icke skall insättas. De anhöriga och vårdapparaten behöver varann varför det ärså viktigt att olika former av samarbete utvecklas och stöds. : Ligger det i Vegas intresse att få bli vårdadhemma ? Kan man påvisa att det går att bromsademensutveckling-en genom vård i det egna hemmet? : När det gäller det tillstånd som nubefinner sig i är det totalt likgiltigt var hon är. Vad vården beträffar har de 23 anhörigainte den mognaden att de vågar släppa riktigt . Tidigareunder Vegas demensutveckJing har hemsjukvården betytt 1989/90:SoU 12 mycket,och den har säkert gjort att hon , efter det Bilagaatt sjukdomen började utveckla sig, står på benen. : talade om närhetensoch personkretsens betydelse för en som har fått demens. Vi talar nu omgruppboende i olika former och om nattomsorg. Det är de väsentligastevårdinsatserna som vi kan göra för att avlasta de anhöriga. Jag vet ocksåatt det har kommit förslag från personal som arbetar inom den socialahemtjänsten. De skulle vilja utveckla detta är de organiserade igrupplokaler och ha någon form av eftermiddagsverksamhet på ungefår sammasätt som dagverksamheten. De har inte fått gehör eller respons när det gällerden frågan i någon större utsträckning. Tror attvårdbiträdena har för små kunskaper för att kunna driva en sådan verksamhet? Själv tycker jag att det skulle medföra två fördelar. Fördet första kan man använda grupplokalerna effektivt. För det andra kan mananvända personalens möjligheter till att ha en annan verksamhet påeftermiddagen genom att samla vårdtagare och ge de anhöriga avlastningsmöjligheter.Man kan således organisera en annan form av dagverksamhet. Anser att man skulle kunna bygga vidare på den formen? : Ja, det anser jag defintivt. Det allraviktigaste är att man kan ge en solfjäder av resurser. Detta är en underbarresurs som skulle kunna utvecklas. Vi måste dock förstå att den personal somskall utföra det här tunga arbetet måste ges kunskap, stötta och hjälp. Detbortser vi ifrån. Vem hjälper hjälparen? När man kan greppen, ser manmöjligheterna. Då ser man också ljuset i mörkret och man får själv enbekräftelse på att man gör ett kvalitativt bra arbete. Trots allt går sjukdomen alltid vidare. Hur kort ellerlång bromssträckan än är så går sjukdomen vidare. Vi känner inte till orsaken,och vi kan inte bota den. : Hur stor blir dygnskostnaden för denfina vård som här har beskrivit? Hur ser på möjligheten tillnattavlastning? Jag har mött en del anhöriga som säger att de skulle kunna orkapå dagen om de fick sova . : Kostnaden för dagsjukvården, som ärmycket bra, är . Nattis är naturligtvis möjligt i individuella fall. Om jagfick önska något skulle jag hellre se att den personal som är stationerad påsjukhem, ålderdomshem och andra institutioner åkte hem till dessa människor ochförsökte genomföra nattvården i patientens egen miljö. Detta förutsätter oftaatt de anhöriga kan sova i ett annat rum och få vara i fred. Det kanvara svårt att flytta människor från hemmet till dagsjukvår- 1989/90:SoU 12 den ochäven för till växelvården. Från de anhörigas Bilaga sida dock ofta ha det så, eftersom man behöver få vara hemma själv i sitt egethem utan den ständiga vaktkänslan. Man kan gärna ha nattis, men ännu bättre skulle det varaom personalen åkte ut till hemmen. Det skulle kunna göras löpande. : Det talas mycket om gruppboende fördementa. Man planerar och bygger utan att man egentligen har kommit riktigtöverens om vad begreppet gruppboende står för och vad man vill uppnå. Mångatalar om gruppboende som en boendeform och menar då bostaden, boendet. Andramenar att gruppboende är en vårdform. En del menar t.o.m. att gruppboende är enbehandlingsform. Eftersom jag är läkare kommer jag att tala om vård ochbehandling av de medelsvårt och svårt demenssjuka i gruppboende och på sjukhem. Om man betraktar gruppboende som ett led i vårdkedjan medspeciella effekter för en viss grupp dementa, måste patientgruppens specifikabehov och förutsättningar vara avgörande för hur gruppboendet skall inrättas.När vård i hemmet med alla tänkbara stödformer inte längre räcker för atttrygga vårdbehovet, och den dementa inte längre mår bra i hemmet, kangruppboende vara en lämplig form. Känner man till patientens diagnos och därmed ocksåsannolika prognos är det ofta i praktiken ganska lätt att veta när man börerbjuda gruppboende. Väntar man tills krisen är definitiv, har patienten oftaförsämrats så i sin demenssjukdom att man kan uppnå samma positivaeffekter av vårdformen. En enkel beteendeskala, Berger-skalan, har visat sig varaanvändbar i praktisk verksamhet som hjälp vid nivåbedömning av demenssjukapatienter när man skall göra en vårdplanering. Skalan säger ingenting omdiagnos men överensstämmer med vad betraktaren ser hos en patient som utvecklarAlzheimers sjukdom, den vanligaste demenssjuk-domen. 1 grad 1 bor man hemma, ofta också i grad II. För grad II kan gruppboende ibland komma i fråga, exempelvis ompatienten har en benägenhet att reagera med kraftig oro och änslan påmiljöförändringar, såväl gällande den yttre miljön som kroppens egen inremiljö. Inom sjukvården ser vi ofta exempel på detta. Patienter kan reagera medsvåra orostillstånd och med förvirring när de byter vistelseort, när de får ettnytt vårdbiträde, när anhöriga reser bort på semester eller när de drabbas av isig banala sjukdomar såsom infektioner i de övre luftvägarna och urinvägsinfektioner.Dessa patienter mår dåligt och är ibland mycket stora konsumenter av sjukvård,som ett resultat av de begynnande kognitiva störningarna. De lider av oro,sömnlöshet och ångest och har ofta en benägenhet att övervärdera kroppsligasymtom. Deras förvirringstillstånd kräver vanligen inläggning på sjukhus. 1 nästa fas av demensutvecklingen, grad III, har patientenen påtaglig förståelsedefekt. Förutom minnesstörning finns också en tydligrumslig desorientering och svårigheter att förstå tal och att uttrycka sig medi sjukdomsbilden.Man har benägenhet att misstolka sinnesintryck, vil- 1989/90:SoU12 ket gerupphov till vanföreställningar. Misstänksamhet och aggressivt Bilaga beteendeblir ofta följden. Patienterna i det här stadiet kan ibland inte längre läsaoch ofta inte räkna. De förmår inte längre att koncentrera sig eller att tänkaabstrakt. Dessa patienter är mycket goda kandidater att flytta in i ettgruppboende, om de inte har ett socialt nätverk som hjälper dem att stannahemma. Dessa människor kan ofta själva inte fatta beslut i frågan på grund avsin demenssjukdom. När sjukdomen fortskrider till grad IV är det mera tveksamt om enflyttning till gruppboende verkligen erbjuder några fördelar. Den dementa hardå stora svårigheter med rumsuppfattningen, förstår tal allt sämre och harsvårt att viljemässigt utföra motoriska handlingar. Möjligheten för dem attreorientera sig i en ny miljö är liten. Det rör sig vanligen om en kort tidinnan dessa patienter blir fysiskt mycket vårdtunga. Symtombilden ochdemenssjukdomens art och prognos måste vara avgörande för om man skallrekommendera patienten gruppboende eller sjukhemsvård. Dementa som redan bor igruppboende och som sedan försämras i sin sjukdom till grad FV, ibland äventill grad V, har visat sig kunna stanna kvar i gruppboende utan större problem.De har vant sig vid miljön, och personalen har lärt sig den dementas sätt attbete sig. Man förstår varandra ofta utan ord. De medboende accepterar vanligengrava beteendestörningar som kan uppträda. För den dementa är små vård- och boendekollektiv enligtstorfamiljsmodell en bra lösning. Man eftersträvar en normalisering och tränarvardagliga sysslor. Mycket av träningen baserar sig på s.k. realityorientation. Det är väsentligt att man har en så homogen patientgrupp sommöjligt, eftersom en stor del av verksamheten bygger på gruppaktiviteter,gruppdynamik. När det gäller äldre demenssjuka utgör patienter meddemens av Alzheimertyp eller vaskulär demens den stora målgruppen, och desvarar för ca tre fjärdedelar av de åldersdementa. Yngre patienter, depresenila Alzheimersjuka, och patienter med andra typer av demenssjukdomarkräver i allmänhet ett speciellt omhändertagande och bör nog inte blandas medde åldersdementa. Personalen måste känna till varje vårdtagaresförutsättningar och begränsningar, kunna bemöta patienterna och bemästraeventuella beteendestörningar. Det kräver utbildning och handledning. Det ärväsentligt med kontinuitet hos personalen. Varje vårdtagare bör ha sinspeciella fadder eller kontaktperson som har hand om de mest intima personligagöromålen. Detta, tillsammans med den lilla miljön, utgör en trygghetsskapandefaktor. Miljön måste vara anpassad efter de boendes verkliga behov och vara ofarlig. Demenssjuka som behöver flytta in i ett gruppboende klararvanli gen inte av köksbestyr på egen hand i sin gamla invanda bostad. Man kan därför inte förvänta sig att de skall klara av detta i den nya miljön i ett gruppboende. Med hjälp av stimulans från andra, genom handled ning och med påminnelser kan de dock utföra mycket av de invanda 26 sysslorna.Det är väsentligt att de gemensamma utrymmena, som kök 1989/90:SoU12 ochvardagsrum, är väl tilltagna och anpassade för de boendes olika Bilaga Vid en studie i har det visat sig att dementamotsvarande grad III och FV som flyttar till ett gruppboende bibehåller sinaförmågor och funktioner bättre, och vissa demenssymtom förbättras t.o.m.,jämfört med hos motsvarande demenssjuka som vårdas på traditionella sjukhem.Allteftersom tiden går och sjukdomen fortskrider minskar skillnaden mellan degruppboende och de dementa på sjukhem. 1 Malmöstudien fann vi att hälften av de dementa avledinom en vare sig de bodde i gruppboende eller på sjukhem. De somfortfarande levde var lika vårdkrävande och hade lika storahandikapp vare sig de bodde i den ena eller andra vårdformen. Endast 3 av de 27ursprungliga gruppboendepatienterna kunde förflytta sig själva och fanns kvar iett gruppboende. Ingen av dessa tre hade längre kvar förmågan att föra ettmeningsfullt enkelt samtal, ingen kände igen sin vårdpersonal och ingen sadesig bo i gruppboende. Svårt demenssjuka har sannolikt själva ingen fördel avatt vistas i gruppboende och utgör dessutom ofta ett hinder för rättomhändertagande av de övriga i gruppen. Genom den utbyggnad av alternativa vårdformer som pågår,kommer sjukhemmens karaktär ytterligare att förändras. är denhuvudsakliga vårdorsaken för merparten av sjukhemsklientelet demenssjukdom.Vårdtyngden på sjukhemmen kommer att öka, och demensgraden blir allt högre.Redan när de alternativa vårdformerna byggs upp kan man indela de framtidasjukhemspatienterna i tre huvudgrupper de mentalt intakta men svårtkroppsligt sjuka, som också utgör den minsta gruppen, de demenssjuka sompå grund av beteendestörningar eller komplicerande kroppsliga sjukdomar ej kanbo hemma eller tas om hand i gruppboende och slutligen de demenssjuka isenstadiet. För att dessa tre grupper skall få god vård krävs mycket olikatyper av omhändertagande både beträffande personalbemanning kvalitativt ochkvantitativt och vårdmiljöns utformning. : Hur många platser i gruppboende skulleenligt mening egentligen behövas i landet för att vi skallkunna ge adekvat vård? : Det är avhängigt av hur man bygger utdagsjukvården och vilket stöd man kan ge de anhöriga i hemmet. Det är med andraord svårt att svara på den frågan. : nämnde att det börvara en ofarlig miljö. Vid mitt senaste studiebesök på ett hem för gruppboendefrågade jag vad som var det bästa de hade fått igenom. De tyckte att detfungerade bra, och de var nöjda. De sade då att det bästa var att de hadeblivit förskonade från egna kokmöjligheter. Jag vill således fråga om man börha egna kokmöjligheter för åldersdementa i gruppboende. Det är naturligtvissvårt att säga för hur många den här vårdformen kommer att vara lämplig iframtiden. I den individuella vårdplanering- en bör mandock inte bara ta hänsyn till vilken grad av insjuknande 1989/90:SoU12 patientenhar nått utan också hur personen är. Om man har tyckt om Bilaga klassiskmusik, blir man stirrig och orolig om man som åldersdement blir utsatt förCalle Schewens vals. De som har trivts bäst isolerade kan på samma sätt blistirriga i en storfamilj. Finns det något strukturerat försök att med ledning avanamnes ta reda på hur många som är lämpade för olika typer av boende i denstora gruppen vi nu förväntar oss i samband med åldersexplosionen? : Jag vill först ställa en fråga om sjukhusmiljön.Birgitta skrev en artikel om detta . Är det i principsamma krav när det gäller sjukhusmiljön och miljön för gruppboende, dvs. att deäldre och de dementa skall känna igen sig? Det har gjorts en längre studie av gruppboende i Malmö.Det finns inte så många studier. Hur skall man enligt göra närpatienterna blir sämre och sämre? Ar det bäst att flytta dem eller skall manarbeta vidare med gruppboendet och utveckla verksamheten där allteftersomgruppen förändras? Personalgruppen plockas ihop utifrån intresse. Hurpåverkas personalgruppen på när den första pionjärandan har lagtsig? Personalgruppen är liten, vilket i och för sig medför fördelar. Nackdelarnaär att den inte alltid får intryck utifrån. Hur skall man bearbeta det? : Vad säger den hittillsvarande erfarenhetenbeträffande dimensioneringen? Vilket är det ideala antalet i varje grupp? Gruppboendet kan förläggas till olika institutioner ocholika bostadsmiljöer. Vad är enligt er uppfattning det mest idealiska? : Den första frågan handlande om kök. Om desom flyttar till ett gruppboende kan använda sitt kök är de sannoliktfeldiagnostiserade. 1 så fall skulle man kanske ha valt någon form avserviceboende för dem eller också skulle de ha fått bo kvar i sitt eget hem medextra stöd. Vår uppfattning är nog att ett kök är mer av ondo än av godo.Däremot tycker dessa patienter om att ha sina kaffekoppar uppställda på enliten hylla så att det ser ut som ett kök. Det kan man ordna. Den individuella vårdplaneringen är naturligtvis mycketväsentlig. Innan en patient flyttar in i ett gruppboende hos oss görs enordentlig undersökning av vad det är för slags människa. Den undersökningengäller således inte bara sjukdomen utan även psykologiska och socialaförhållanden. Man försöker naturligtvis placera rätt person i rätt grupp. Detkräver att man har flera gruppboenden på gång. Det kan vålla bekymmer i mindrekommuner. Jag fick sedan en fråga om man ställer samma krav påsjukhusmiljön. Som jag sade tror jag att man behöver tre typer avsjukhusmiljöer för tre olika grupper. För dem som är mentalt klara passarsannolikt det man nu planerar av typ lokala sjukhem med dess aktiviteter mycketbra. Det här är dock en liten grupp patienter. I , där jag arbetar, utgörde inte . är just numellangruppen. Den kommer dock att minska allteftersom 1989/90:SoU12 man byggerut gruppboendet. För mellangruppen tror jag att det är Bilaga viktigt med enhemliknande miljö. När det däremot gäller slutvården, vården i senstadiet somBarbro talade om tror jag att man måste tänka i helt nya banor. Depatienterna har sannolikt ett större behov av mänskliga kontakter än av etteget rum. Jag tror av erfarenhet att i senstadiet är det lokaler med personalständigt närvarande som lugnar mest. Patienterna blir oroliga i sin ensamhet.De är helt vilse i tillvaron. Ytterligare en fråga gällde om man skall flytta patienterfrån gruppboendet. Jag ser gruppboendet som en vård- och behandlingsform fören mellangrupp av de dementa. När sjukdomen utvecklas vidare och man inteuppfattar var man är och inte känner igen någonting blir man också fysisktmycket vårdtung. Man blir stel och måste ha två personers hjälp för att redasig och ta sig ur sängen och man måste matas. 1 en sådan situation finns detsom jag ser det inga fördelar med att stanna kvar i ett gruppboende. Tvärtom ärdet en nackdel för de andra i gruppen. Inom den somatiska vården har man inte sysslat så mycketmed stöd till personalgruppen. Det har gjorts mer inom den psykiatriska vården.Det finns ett mycket stort behov av handledning och stöd för personalen, somannars naturligtvis har det mycket arbetsamt. Det är en mycket tung verksamhet.I gruppboendet kommer man sin vårdtagare oerhört nära. När det gäller dimensioneringen har vi i tyckt att 6personer utgör en för liten grupp ur både vårdsynpunkt och ekonomisk synpunkt.Min uppfattning är att 810 personer kan vara en lämplig grupp. Maneftersträvar en grupp bestående av homogena patienter. Patienterna, de boende,utvecklas olika.