prot · GC0960 · 1988-12-31 00:00:00 — Jag tror att om vi skall lyckas måste allapolitiska partier enas om en sådan offensiv hälsopolitik och tala med en tunga.1 dag talar vi inte med en tunga. Vi försöker begränsa alkoholbruk ochtobaksbruk, men finns en sektor som hurrar när försäljningssiffrornapekar uppåt för Tobaksbolaget och Vin- & Spritcentralen. Så länge vi talarmed dubbla tungor blir vårt tal om nödvändigheten att ändra livssfilar ochbidra till att människor kan välja positiva livsstilar inte trovärdigt. 185 BO (): I gårdagens allmänpolitiska debatt komsjukvärden att sporadiskt behandlas. De borgerliga, framför allt ,återkom med sin kritik av den svenska vårdmodellen. Visst finns det problem inom sjukvården. Men köer på ettsjukhus i blir i debatten lätt köer vid alla landets sjukhus. Sedantar fram krisstämpeln och trycker den på hela vård- och välfärdssamhället. Detta är inte en korrekt verklighetsbeskrivning. En viktigåtgärd måste därför bli att försöka beskriva den faktiska situationen inomlandets sjukvård. Det finns givetvis ett intresse hos att sättakrisstämpeln på hela den svenska sjukvården. Därmed hoppas man kunna skapabättre förutsättningar för sitt privatiseringsalternativ. Men moderaternasprivatise-ringsalternativ via en ny försäkring blir nog inte ens billigare förfolkhushäl-let. Det uteslöt heller inte vid en fråga om systemetskulle bli billigare eller dyrare. Men det stämmer med nyliberalismen, och detär tydligen det viktigaste. Den onyanserade kritik som riktas mot sjukvården förklarasocksä av svårigheterna att få en vettig verklighetsbeskrivning. Vi har nog iSverige för mycket av statistik som var relevant när välfärdssamhället byggdesupp. Däremot saknas bra statistik om kvalitet, service, regionala skillnaderoch valfrihet, dvs. statistik som försöker beskriva den faktiska situationen idagens sjukvård. Det sker förändringar i människornas värdbehov. Tidigaredominerade behovet att bygga ut vården så att den rättvist kom alla medborgaretill godo. Dagens behov blir alltmer inriktat mot kvalitet. De flesta gamlavill hellre fä vård i det egna hemmet än på institution. De medicinskaframstegen gör att helt ny efterfrågan uppstår, t.ex. på höftledsoperafioner. De här förändringarna i människornas behov och efterfråganär i huvudsak ett resultat av att den svenska välfärdsmodellen och den svenskasjukvårdsmodellen har varit framgångsrika. Detta leder i sin tur till attvården har svårt att ständigt stå med rätt beredskap. Men genom att man rättartill bristerna i sjukvårdens organisation och styrning kan självfalletsjukvården komma i bättre balans med människornas behov och efterfrågan. Styrningsfrågorna berör ocksä direktriksdagen. De olika propositioner som styr sjukvården innehåller 200-300målformuleringar, vid sidan av lagstiftningen. Risken blir dä att riksdagensviktigaste mål för sjukvärden skyms och inte blir tydliga. Dagens debatt omhuvudmannaskapet för äldrevården belyser i viss mån detta problem. Riksdagenhar uttalat sig för en huvudmannaskapsförändring av sjukvård och lokala sjukhem.Riksdagen vill ha en huvudman för äldrevärden. I debatten framförs ocksä förslag som inte stämmer medriksdagsbeslutet, förslag som i praktiken leder till att det blir två huvudmänför primärvården. vill nog inte byta ett delat huvudmannaskap mot ettannat. Ett steg framåt och ett steg bakåt blir som bekant pä stället marsch. Det blir alltmer uppenbart att staten behöver diskuteraoch precisera sin styrning av hälso- och sjukvården. Vad bör regeringens ochriksdagens område omfatta, och var tar ansvar vid? Det är sväraavvägningar som här behöver göras. En precisering av statens ansvar kan nu ske bl.a. genomutredningen om . saknar nafionell utvärdering avmedicinsk verksamhet. Det är ett nationellt ansvar i många andra andra länder.Ny medicinsk teknologi är också mycket kostnadsdrivande och kräver därförsärskild uppmärksamhet. Detta är ett exempel på verksamheter som skulle stärkasocialstyrelsens medicinska ställning. , herr talman, en markering i likhet med BarbroWesterholm av betydelsen av förebyggande insatser. Dessa skall ges större tyngdi hälso- och sjukvården. En modell där samhället och organisationerna samarbetarskulle ta sikte pä att öka människornas ansvar för sin egen hälsa. 1 en sådanmodell sammanfaller tydligt bättre välfärd med minskade vårdkostnader. DenmodeUen bör kunna öppna dörrarna för den seriösa alternativa medicinen., Det finns väl bearbetade fakta för att utvecklafolkhälsan. Jag skall peka på några. finns som grund föråtgärder mot den ojämlika folkhälsan. har också i ettidéprogram diskuterat hur alkoholkonsumtionen skall kunna minska till detfastlagda WHO-mälet, en minskning . Kostens betydelse förhälsan är sannolikt underskattad. Man säger att av cancerfallen harfelaktig kost som förklaring. kartlägger hur olycksfallen, somleder till att 900 000 svenskar söker läkarvård, skall kunnaförebyggas. Listan pä sakområden kan göras längre. Det viktiga är attdiskutera hur folkhälsoinsatserna skall få ökad tyngd i sjukvårdspolitiken. 186BARBRO () replik: tar upp frågan hur hälso- ochsjukvärden skall styras och hur skall utredas osv., och jagblir ibland litet rädd när jag hör sådant. Vi utreder, diskuterar ochproducerar ord som aldrig lyfter från papperet till handling. Varför lyfterinte alla dessa ord till handling? Ja, jag tror att vi har låtit bli attengagera dem det berör, dvs. hälso-och sjukvärdens personal och patienterna, iutredandet, planerandet och pappersskrivandet. Det är en kommunikationsklyftahäremellan, och den Det blir också lättare att förändra om idéerna frånverkstadsgolvet har tagits till vara. Jag vet inte hur jag skall värdera vad sade ommedicinsk teknologi - det lät nästan som om den var tärande. Mycket har vunnitsmed den medicinska teknologin, men det har drabbat olika pengakistor. Landstingenhar fått betala, och staten och kommunerna har gjort vinsterna genom attmänniskor har kunnat komma tillbaka till arbetet tidigare - då tar jag alltså,inte med de mänskliga vinsterna. Det sista jag vill säga är att många i hälso- ochsjukvården, på och överallt nu befinner sig i ett ekorrhjul.De hinner inte sätta sig ned och tänka på vad som skall göras om hörnet. Jaghar personligen upplevt det mycket starkt , då jag äntligenhar fått tid att sitta och på papper fästa sådant som jagborde ha skrivit när jag var på . Vad gäller myndigheter somsocialstyrelsen tror jag att man skall låta ledningsskiktet ta en sabbatsperiodoch få chansen att sätta på papperet alla de idéer och tankar man har tänkt. 187BERTIL () replik: När talar om behovet av ensatsning på folkhälsan kan jag inte annat än hålla med henne. För närvarandehåller WHO pä att bygga upp ett nät av "healthy cities", där man intebara satsar på sedvanliga medicinska åtgärder utan satsar på ett grepp överhela stadens planering, som omfattar stadsplanering, avfallshantering,motionsanläggningar och grannskapsarbete. Det är ett rikfigt och viktigtkoncept, som det finns all anledning att stödja. är ,, och engagerade i detta arbete, och jag tror atterfarenheterna därav kan betyda mycket för framtiden. När börjar tala om att vi skall fortsätta detnuvarande sättet att finansiera sjukvården tror jag att han ägnar sig åt ganskafromma förhoppningar. Expansionen inom sjukvärden har varit oerhört snabb ochoerhört omfattande. Att se gränserna för efterfrågan med ett system som liknardet vi har tror jag är i det närmaste omöjligt. När vi 1967 invigde ett nytt akutintag i planeradesdet för 3 000 besök. kommer 90 000. En svensk går 2,7 gånger om årettilldoktorn, i Kuweit går man 7 gånger, i 14 gånger och i Kina15 gånger, inräknat barfotadoktorerna. Det gemensamma för alla dessa länder äratt de har en kö. Jag tror att man måste sluta med politikerstyrningen ochkomma över till en styrning där patienternas inflytande fär avsevärt störrebetydelse. När det gäller de äldre håller jag med om attdet måste införas ett gemensamt huvudmannaskap. De äldre är tyvärr ofta ivården "the dirty end of the.stick". Patienten som kissar på sig,luktar illa och ingenting minns vill ingen ha - den dumpar man hänsynslöst pävarandra när det finns tvä huvudmän. Det är nödvändigt att lägga över helasektorn som har med äldrevården att göra, inkl. sjukhem, primärvård ochålderdomshem, pä en av parterna, och kommunerna lämpar sig nog bäst för detta.De är tillräckligt stora men har en helt annan närhetsaspekt. 188BO () replik: Till vill jag säga att inteheller jag är någon älskare av mycket papper, utan jag ser gärna att mängdenpapper tunnas ut i beslutsfattandet. Jag pekade bara på att regering ochriksdag nu kommer att möta ett antal papper och utredningar som gör att vi harett ganska bra underlag för att diskutera folkhälsopolitik. Men vid något viktigt, nämligen att det ocksä gäller för oss politiker attfå människornas förtroende för insatserna, eftersom det så mycket bygger på tar ett eget ansvar. Det är inte lätt, men det är viktigt, om vi skallkunna lyfta fram folkhälsopolitiken i svensk sjukvård. När jag talar om medicinsk teknologi och en utvärderingmenar jag inte något negativt, utan bara att det skulle behövas en nationellprövning av detta. Som känner till, har det också startat iSverige, efter mycket goda erfarenheter från bl.a. och andra länder. Jagtror att det skulle kunna tillföra svensk sjukvård något bra. Till vill jag säga, att om jag uppfattarmoderaterna rätt tycker ni att det skall vara mycket mer av ekonomiskastyrmedel. Om man fördjupar sig i detta med mer ekonomiska styrmedel och ser pådet land som har använt det mest, nämligen , kan man konstatera attdet inte finns något annat land i världen som har en sä hög stegring avutgifterna till hälso- och sjukvården, i takt med att klagomålen frånbefolkningen ökar. Ekonomiska incitament förs in och höga försäkringar sättsupp, t.ex. för gynekologer, vilket gör att barnafödandet i i ökadutsträckning nu sker med hjälp av kejsarsnitt - mot i . Det äralltså nackdelarna med att övervärdera de ekonomiska incitamenten. I har man problem med läkemedelsförskrivning, av detskälet att doktorerna har för starka ekonomiska intressen i läkemedelsindustrin. skulle vinna på att devalvera denna jargong idebatten och börja föra den litet mer seriöst. Socialdemokratin är intefrämmande för att hitta ekonomiska incitament, men vi vill gärna pröva attockså ta med den sociala dimensionen, den mänskliga dimensionen i det hela. Jaguppfattar det så att det är det faktum att ni överdriver den ekonomiskadimensionen som gör alt ni stär rätt så ensamma i svensk sjukvårdsdebatt, i denmeningen att ni vill göra en så radikal förändring. 189BERTIL () replik: vet säkert att det som driver uppsjukvårdskostnaderna i är de omfattande skadeståndskraven, som läggermycket stora ekonomiska bördor pä både läkare och sjukhus. Vi har hittillssluppit det i , men det finns tendenser till samma utveckling, ochrisken är att vi kommer dithän här också. När det gäller ekonomiska styrmedel förstår jag inte BoHolmberg. Kan det finnas något bättre ekonomiskt styrmedel än att låtapatienten själv få avgöra hur hans försäkring skall användas, avgöra vilkenvård han själv behöver och med hjälp av sin familjeläkare som konsult väljavilket sjukhus han skall utnyttja? Den politiska budgetstyrning som Bo Holmbergtalar om är inte det system som är att föredra ur humanitär, mänsklig synpunkt. 190BO () replik: Får jag bara kort säga fill ,att med hänsyn till hur svensk sjukvård har klarat åtagandena mot befolkningenvad gäller hälsa och samhällsekonomi blir det mycket svårt att hitta nägotannatland som kan uppvisa sådana framgångar. Det är skälet fill att vi är sårädda för att göra den typ av systemförändringar som står för. I likhet med tror jag att patienterna skallges ett större utrymme att få vara med och påverka, naturligtvis ikommunikation med doktorer, som har det yttersta medicinska ansvaret. Det finnsocksä goda exempel på detta. Hur kan det t.ex. komma sig att har lyckats tabort alla köer till äldrevården, trots att det har blivit fler äldre? Jo, därhar man en bättre politisk styrning, och man samarbetar med befolkningen. Med det vill jag ha sagt att det går att åstadkommaförändringar genom att ringa in de styrnings- och organisationsproblem somfinns i den svenska vårdmodellen och att vi kan förändra inom den svenskavårdmodellen. Det är tydligen där skiljelinjen mellan socialdemokratin ochmoderaterna går i svensk sjukvårdspolitik. vice talmannen anmälde att anhållitatt till protokollet fä antecknat att han inte ägde rätt till ytterligarereplik. ' Debatten om sjuk- och hälsovård var härmed avslutad. Kammaren övergick till att debattera riksdagensarbetsformer m.m. 191 (): Detta är ett anförande för protokollet. Ingetstatsråd lär infinna sig. Intresset kommer att vara minimalt. Grundlagsfrågortillhör dock de viktigaste. Det svenska statsskicket har brister. Den svenskariksdagen har betydande brister. Det är bra att talmannen har observerat detta. Han har konstaterat att arbete är ointressant.Han har konstaterat att inte intresserar massmedia. Han harobserverat att medborgarna inte tillmäter någon större betydelse. Allt detta stämmer. Men vilka slutsatser har sedan dragits?Om bara riksdagsdebatterna blir livligare, snärtigare, roligare, merspirituella så kommer anseende, men framför allt dess betydelse, attstärkas. Hur har då talmannen försökt förbättra ? Jo,genom en ny talarordning i den allmänpolitiska debatten, genom att förstärkaregeringens ställning i debatten, genom att förstärka partiapparaternasställning i debatten och genom att talmannen styr - väljer ut -"intressanta" teman för debatten. Mer styrning från talmannen, regeringen och partiernaskall således ge bättre anseende, mer inflytande. Detta är befängt. Tänk, jag sägerbara tänk, om dennasvenska parlamentariska nyordning skulle ha funnits i , närChurchill pä sin tid var en i detengelska parlamentet eller när den unga socialdemokrafin slogs för sina idéeren gång . Nej,ett parlaments inflytande - intresset för - mäste bygga på att härreses viktiga, väsentliga idéer, att här finns människor som är såsjälvständiga att de vill slåss för sina åsikter och de löften de har givitsina valmän. Självständighet mot regering, men också mot det egna partiet,detta ger inflytande. Därför är talmannens nyordning så farlig. Hans- i all välmening - introducerade regler snöper ytterligare de enskildariksdagsledamöternas självständighet. Någraav botemedlen är personval eller förstärkta inslag av personval. Det skullemotverka en nonchalant regeringsmakt. Ja, jag ber att få påminnaom följande datum och tidpunkter: En septemberdag 1986 presenterade finansministernpä en A4-sida den s.k. "engångsskatten". Förslaget var inte utrett.Däremot hade det funnits en utredning om realränteskatt. majoritet -detta lydiga redskap -svalde allt. ligger frågan i . Den27 maj åkte bostadsministern helikopter från till för attpresentera de nya regler som skulle hindra människor att köpa sina egnahyreslägenheter. Lagen gällde från denna dag. Beslut kunde fattas först etthalvår . stängde ju, som bekant, över sommaren. Den21 kom förslag om likviditetsindragningar från vissa företaggällande bokslutet . Lagstiftningen byggde på helt nya, outredda principer.Skatten slog oväntat och slumpvis. majoritet godtog snällt förslaget.Av okunnighet måhända. Nyårsafton.Alla - eller nästan alla - utom finansministern firar helg. Ingen tror att skall säga nej. Betydelselös, därför att alltför många ledamöter vägrar atttänka själv och självständigt. Vi saknar helt enkelt maktdelning i den svenskakonstitutionen, något som också präglar grundläggande attityder ipartipolitiken. Ensådan djup brist åtgärdas inte med kosmetik. Med nya debattregler uppnås ingetsådant, inte heller applåder och skämt. Det är större och genomgripande reformer som behövs i för attfå maktdelning. Underden allmänna motionstiden har jag själv väckt två motioner som behandlar denhär typen av frågor, nämligen en om grundlagsfrågor och en om samordning mellanprocessuella regler och konstitutionell kontroll. Moderata samlingspartiet harväckt en motion om fördjupad demokrati. Dessa är viktiga motioner. Konstitutionellaförändringar är viktiga för att stärka ställning, men till syvendeoch sist är det ytterligare förändringar som är nödvändiga - att begränsa den politiskamarknaden till förmän för det "civila" samhället. När nu politikernabeslutar av våra resurser blir besluten diffusa, inkonsekventaoch ologiska. Osäkerhetsabsorptionen i beslutskedjan blir så stor att demäktiga - och det gäller både regering och byråkrati men också i sinförlängning - i realiteten blir eller är svaga. Ingen vet egentligenhur och var besluten fattas. Dess värre har det senaste årets"riksskandaler" gett belägg för detta. Dess värre, herr talman, -även om viljan är god, och det är jag helt övertygad om att den är - räcker detinte med debattregler för att ge dess inflytande åter. 192 (): En av anledningarna till den nya debattordning som vi nu prövar ärtalmannens förhoppning att vi skall få ett livligare åsiktsutbyte här iriksdagen. Då kan jag inte undgå att erinra om vad en gångsade på tal om debatterna i : Imitt öra låter uttrycket att det varit ett åsiktsutbyte i mycketironiskt. Jag har aldrig upplevt att någon riksdagsledamot ändrat åsikt när hanlyssnat på en meningsmotståndare. Ochjag tror inte, herr talman, att skulle ha ändrat uppfattning om han suttit ibland oss och lyssnat på vär debatt. Ännumer kritisk var i den satiriska skildringen"" där han först präster och byråkrater ochsedan politiker. Jag hänvisar till sidan 272, för tiden tillåter inte ett citatsom verkligen är underhållande. Attjag valt att denna andra debattdag tala om beror inte pä Aftonbladetsuppmaning i en ledare att debatten borde ägnas utan päatt jag tror att väljarna faktiskt är mycket mer intresserade av denna fråga änom de ändlösa ekonomiska debatterna. Vadär det då som är fel med arbetsformer? Jag tror att felet är attriksdagen inte har anpassat sina arbetsreformer till den förändrade beslutsprocessen.Förr i världen fattades besluten på tinget efter en allmän debatt, eftersomdenna debatt var det enda informationstillfället. Meni dag har ju all information i en fråga tagits fram långt innan det slutligabeslutet fattas. Därför blir efterföljande och avslutande debatt ointressant,då den mycket sällan tillför något nytt. Denavslutande debatten kan därför mycket väl förläggas till gamla första kammareneller, t.o.m till något utskott när frågan ger föga anledning till debatt. Vi kunde lika gärna suttit i ett utskottsrum och fört dessa smäsamtal med varandra, eller hur, i stället för att hälla hela denna lokalupplyst och uppvärmd osv. Följandeeventuella voteringar måste rimligen äga rum i kammaren, och samlar viju ihop till en mängd voteringar i rafionalitetens namn. Då är vi plötsligtrationella. Denavslutande debatten är i själva verket oftast helt onödig och skulle så vara omvi i stället förlade den redan till utskotten och ocksä lät trycka protokollenfrän denna debatt. förekommer inte mycket av debatt i utskotten, man villspara argumenten till kammaren, dä man vet att vad som sägs också kommer itryck. 10Riksdagens protokoll 1988/89:60 säger sig talmannen vilja öka ledamöternas möjligheteratt tala "fritt ur hjärtat" enligt ett inlägg i den 28januari och även enligt senare ' uttalanden i radio. Om detta i ökadutsträckning sker utan manus skulle det nog bli både livligare ochintressantare, hävdar han dessutom. Till dessa synpunkter ställer jag mig frågande.Ledamöterna har alltid haft möjlighet att tala fritt ur hjärtat. Jag vet inteom talmannen anser att vi inte talar tillräckligt fritt, om han vill att viskall vara lika uppriktiga som i en veckotidningsspalt under . Det är möjligt att debatterna skulle bli intressantare om vi taladefritt ur hjärtat och dä snarare kom in på personalia än . Och särskiltintressant skulle det väl bli för kvällstidningarna. Men är trotsallt landets förnämsta beslutande församling, som förre talmannen sä ofta och så riktigt framhöll. Nej, det verkliga problemet är att inflytandehar minskat, och det kan vi knappast ändra pä bara genom att göra debatternalivligare, som även var inne pä. Det sammanhänger ju med denförskjutning av beslutsprocessen som ägt rum under de senare decennierna. Ettalltmer utbrett organisationsväsende har sålunda kraftigt ökat sitt inflytande,särskilt , genom organisationernas deltagande i det statligautredningsväsendet och remissförfarandet. Vidare har massmediernas inflytande på opinionsbildningenökat. Ett färskt exempel är kvällstidningarnas agerande i frågan om de 167indragna miljonerna till lärarlöner och den effekt detta fick, somstatsministern påpekade i gårdagens debatt. Vidare är minskade inflytande en följd av attmakten, som påpekat i en artikel i , alltmerförskjutits till det socialdemokratiska partiets ledning, dess verkställandeutskott och en liten grupp statsråd. Den utvecklingen är givetvis en följd avdet socialdemokratiska partiets dominerande ställning som överlägset störstaparti under det senaste halvseklet. Skall återfå sin ställning som även den reellamaktens främsta företrädare, måste, enligt min uppfattning, de största riksdagspartiernabli mera jämnstora. framstår socialdemokraterna som det ledande storföretagetpå den politiska marknaden, dominerande både produktutveckling ochmarknadsföring av det som utbjudes till väljarna/konsumenterna, och för sinframgång beroende av att alla inom företaget/partiet lojalt sluter upp kringdess målsättning och accepterar maktens koncentration till den verkställandeledningen. Det är ocksä en följd av parlamentarismens utveckling, somju lett till att ingen vill regera om man inte i förväg är förvissad ommajoritet i parlamentet. Men i och med att man på förhand vet utgången av varjefråga - undantaget icke politiska frågor, där den enskilde ledamoten får röstaefter egen övertygelse, någonting som inte gärna kan tillåtas i utpräglat partipolitiskafrågor, allra minst sedan vi valts in i för att representera ettparti och inte oss själva - blir det ännu mindre intressant. , närjag har kvar, skall jag passapå att säga två saker. Att alla får tala högst leder ingalunda tilllivligare debatt - jag tycker det är helt enkelt enfaldigt tänkt - utan tvärtomtvingar det nästan samtligaledamöter att förväg skriva ned vad de vill säga för att få med allt. I varjefall gäller det mig. Här finns strålande undantag, som fina inlägg; hon talade utan manuskript, men då får man givetvis lära indet i förväg. Vidare var tanken att man skulle få en bättredebattordning, men där har man också hamnat helt fel. 193 () replik: Det är kanske en innovation att jag talartill en partikamrat, men vi skulle ju ha en friare debatt här i kammaren. Jag tycker att här fanns mycket som man bör ta fasta päoch förtydliga. Antingen kan vi förlägga verksamheten till utskotten och sedanbara rösta -med modern teknik kunde vi t.o.m. sitta hemma, var och en pä sinort-eller så mäste vi göra en konstitutionell förändring, där vi inför mera avmaktdelning i . På den punkten är och jag fullkomligtöverens: partierna måste bli svagare och de enskilda riksdagsmännen starkare. 194 () replik: Jag håller med om det, men dåmåste vi ändra på hela systemet och gå över till personval i första hand ochpartival i andra hand, om det går att ordna på det sättet. En livlig debatt förutsätter ju vidare att statsråden ärnärvarande. Här uppenbarade sig helt plötsligt f.d. kommunikationsministern,numera socialministern, men han försvann snabbt, trots de förnämliga inläggenom sjukvården. Jag har ändå gjort mig besvär - jag har missat en god middagi bara för att jag var tvungen att ändra tågbiljetten och ta nattågeti kväll pä grund av att jag fick komma upp sä sent. Till min stora häpnad fannjag att det var frågestund - det är tydligen mycket viktigare än enallmänpolitisk debatt! Hur tänker man egentligen i talmanskonferensen, när manlägger in en frågestund mitt i den allmänpolitiska debatten? Men, säger någon,på frågestunderna kommer ju statsråden.