prop · GC0394 · 1988-12-31 00:00:00 — Avdiskussionen vid hearingen syntes dock framgå all den läkare som delar ut rena spmtoroch kanyler lill narkotikamissbrukare utanför en av godkändförsöksverksamhet riskerar all anmälas lill hälso-och sjukvårdens ansvarsnämndför alt inte handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detupplystes atl hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd dittills inte hade prövatnågot ärende vad gäller läkares utdelning av rena sprutor och kanyler lillnarkotikamissbrukare. Om ett sådant ärende skulle komma upp till prövning inämnden måste det gälla ett fall av individinriktad vård, eftersom nämnden intekan pröva principer eller generella förehavanden inom hälso- och sjukvården.Enligt nämnden torde ell utlämnande av sprutor och kanyler inte kunnabetraktas som en individinriktad vård, såvitt inte också andra värd-och behandlingsålgärder vidtas. Närdet gäller frågan om synen på hur en verksamhet med utdelning av rena sprutoroch kanyler förhåller sig till narkotikasirafflagstiftningen fanns en storenighet bland de rällsvårdande myndigheterna. Delframhölls all lagstiftaren egentligen indirekt log ställning i frågan när bruket av narkotika kriminaliserades. Medverkan till bruk av narkoti ka är däremot inte straffbar, vilket innebär att man i formellt hänseende inte kommer i konflikt med straffljestämmelserna i narkotikastrafflagen om man delar ul rena sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare. Det är inte heller strafföart all ta emot eller alt inneha injeklionsverktyg. Att lämna ut injektionsverktyg innebär emellertid atl man förser missbruka ren med verktyg som inte kan komma lill annan än brottslig användning. Att injicera narkotika är ju numera straffbart. Injektionsverklygen är ju till 1 och med ett nödvändigthjälpmedel för all en intravenös narkolikamiss- Skr. 1988/89:94 brukareskall kunna begå gärningen. Moldenna bakgrund ställde man sig frågan om det är etiskt försvarbart allsamhället hjälper någon att begå en brottslig gärning. En gärning som dessutomhelt har kriminaliserats. När del gäller privatpersoner får samhället iallmänhet godta ell visst förfarande om del inte är strafföart eller på något annalsätt lagstridigt. När del däremot är samhället självt som agerar måste detfinnas en marginal mellan del strafföara och straffria området med en gräns förvad som är etiskt godtagbart eller på annat sätt kan accepteras. Manansåg alt det i den uppkomna situationen finns endast två alternativ. Antingenaccepterar man utdelning av fria sprutor eller avkriminaliserar man bruket avnarkotika. Ett bibehållande av kriminaliseringen av bruket av narkotika och en fortsallutdelning av rena sprutor och kanyler kan inte uppfattas på annal sätt än atlsamhället lämnar dubbla budskap i sin syn på narkotikamissbruket. Derällsvårdande myndigheternas påstående om dubbla budskap stod dock inteoemotsagt. Från annat häll framfördes tanken att man i stället för dubblabudskap borde tala om dubbla försvarslinjer. Den första linjen skulle varaförsvaret mot narkotikamissbruket, den andra försvaret mot spridningen avinfektion av HIV. Någon motsättning mellan dessa båda mål påstods inteföreligga. Enannan fråga som särskilt diskuterades gällde de komplikationer som utdelningenav sprutor och kanyler innebär för tillämpningen av bestämmelserna om beslag irättegångsbalken och förverkande i narkotikastrafflagen. Polisen är i principskyldig att ta i beslag all egendom som kan bli föremål för förverkande. 1narkotikastrafflagen sägs bl. a. att egendom som har använts som hjälpmedel vidbrott mot lagen får förklaras förverkad om del är påkallat till förebyggande avbrott eller annars särskilda skäl föreligger. Vidare anges inarkotikastrafflagen all om sprutor och kanyler påträffas hos någon som harbegått brott enligt lagen eller i ett utrymme som disponeras av honom eller iförbindelse med narkotika som har varit föremål för brott enligt lagen,föremålen skall, oavsett vem de tillhör, förklaras förverkade, om del inte äruppenbart obilligt. Att en utdelning av sprutor och kanyler innebär storasvårigheter för polis och åklagare vid tillämpningen av bestämmelserna ombeslag och förverkande var en allmän uppfattning. Det är nödvändigt allbeslags- och förverkandereglerna är utformade på ell sådant sätt alt de går atltillämpa i den dagliga verksamheten ute på fältet. En fortsall utdelning av injeklionsverktygborde, framhöll de rättsvårdande myndigheterna, leda till alt man kan behövaöverväga all ändra 6§ tredje stycket narkotikastrafflagen på så sätt attsprutor och kanyler som delats ut inom hälso- och sjukvården inte skall förverkas. Från kriminalvårdens sidaställde man sig positiv lill atl kriminalvården är undantagen från försöksverksamheten med utdelning av sprutor och kanyler. Enligt lagen om kriminalvård i anstalt skall nämligen i princip alla sprutor och kanyler som påträffas inom kriminalvården omhändertas. Ett problem kan dock vara bestämmelserna i , som 15 tillämpas här i landet.Enligt dessa skall sjuka fångar behandlas på samma Skr. sätt som andra medborgare.Detta kan leda till att en intagen kräver att få behälla sin"legala" spruta under den lid han är omhändertagen för all inte riskera att bli smittad avnågon förorenad spruta som kan finnas inne på Kampenmot narkotikamissbruket måste bedrivas med kraft och konsekvens. Någoneftergivenhet gentemot narkotikahandlare och missbrukare får inte förekomma.Inte heller får någon möda sparas för all driva tillbaka missbruket. Härområder i vårt land en total enighet. Narkotikamissbrukarnasliv och hälsa utsätts för stora risker genom både själva missbruket ochlevnadssättet i övrigt. Sedan början av 1980-lalet riskerar de också att blismittade av infektion av HIV, som utgör ett dödligt hot för de smittade.Smittan, som sprids särskilt effektivt via blod, överförs från en missbrukaretill en annan genom att man använder gemensamma injektionsverktyg. Deintravenösa missbrukarna, dvs. de missbrukare som injicerar narkotika, ärföljaktligen en gmpp som utsätter sig för mycket stora risker. Smittan harockså fått en stor utbredning i denna grupp. Smittan sprids emellertid även vidsexuellt umgänge. Många av de intravenösa missbmkarna är sexueUt mycket aktivaoch har dessutom inte sällan många sexualpartners. Detta innebär en risk föratt HlV-smitta skall spridas från dessa missbmkare till människor utanför de s.k. riskutsatta gmpperna. Föratt minska spridningen av infektion av HIV är det således av mycket stor viktatt fortsatt kraftfulla åtgärder vidtas för att minska narkotika-missbmkel.Trots de vidtagna åtgärderna har missbmket fortfarande enoacceptabelt stor omfattning. Att radikalt kunna pressa nedomfattningen av missbruket är inte realistiskt. För att hindra spridningen av HIV-smillabland missbrukarna måste därför de traditionella insatserna mol narkotikamissbmketkompletteras med andra åtgärder. Jag har under avsnitt 1 redovisat vilkaåtgärder som vidtagits . Idiskussionen om möjligheterna att förhindra spridningen av blandfrämst de intravenösa missbrukarna har särskilt uppmärksammats missbmkamasfrån smittspridningssynpunkt riskfyllda beteende att använda gemensamma spmtoroch kanyler. Om man kunde förmå missbmkarna att upphöra med detta beteende,skulle smittspridningen bland dem bromsas upp. Skälentill att missbmkarna använder gemensamma injektionsverktyg är flera. Ett är attnarkotikan är dyr och att det är mera ekonomiskt för missbrukarna om fleradelar på en dos. Ett annat är att en delad spmta uppfattas som ett uttryck förgemenskap och samhörighet, främst bland heroinmissbmkarna. Det rör sig såledesom en närmast rituell handling. Ett ytterligare skäl är att man inte i allalägen har tillräcklig tillgäng till injektionsverktyg. Bristenpå sprutor och kanyler beror självfaUet på bl. a. att vi i värt land till skillnad mot mänga andra länder i inte tillåter fri försälj- 20 ning av injektionsverktygpå apotek. Denna begränsning i möjligheterna Skr. 1988/89:94 all köpavarorna på apotek infördes i samband med narkotikastrafflagens tillkomst år1968. Syftet med åtgärden var atl motverka narkotikamissbmket. Eftermönster från utlandet har man inom hälso- och sjukvården i syfte atl hindrasmittspridningen bland de intravenösa missbrukarna börjat att dela ut sprutoroch kanyler lill missbrukare. Tanken bakom detta är självklart att motverka altmissbmkarna till följd av brist på spmtor och kanyler använder gemensammainjektionsverktyg. Som jag tidigare redovisat vet man emellertid inte omåtgärden verkligen har nägra smiltförebyggande effekter, eftersom en ökadtillgång till injeklionsverktyg inte självklart leder till att missbrukarnaupphör med bruket att dela på innehållet i en spruta. Härtill kommer attåtgärden inte kan ses uteslutande ur epidemiologisk synvinkel, inte ens i en såallvarlig situation som vi befinner oss i vad gäller spridningen av HlV-smitta.En utdelning av sprutor och kanyler lill missbmkare kan nämligen leda till atlförtroendet för och trovärdigheten hos narkolikapolitiken kan sättas i frågaeller lill och med undergrävas. kan leda till att antalet missbmkareökar, vilket i sin tur innebär en förhöjd risk för smittspridning. Risken föratt samhällets åtgärder inom narkotikapolitiken kan komma all uppfattas sommotstridiga är uppenbar. Ett ställningstagande tiU utdelning av sprutor oehkanyler i samhällets regi kräver således väl genomtänkta överväganden. Mankan sålunda slå fast att det ännu är för tidigt att uttala sig om vilka effektersom en utdelning av spmtor och kanyler har beträffande dels smittspridningenbland de intravenösa missbmkarna, dels omfattningen av missbruket. Någonfullständig utvärdering av en sådan verksamhet har ännu inte gjorts, främst avdel skälet atl de projekt som bedrivits hittiUs inte varit utformade ochgenomförda pä ett sådant sätt att effekterna i detta avseende har kunnatvetenskapligt utvärderas. Motbakgmnd av vad jag nu sagt kan en fri utdelning av spmtor och kanyler till missbmkareinte komma i fråga. Vad som i det här läget bör kunna övervägas är om enutdelning av injeklionsverktyg över huvud taget skall få förekomma med hänsyn liUfrämst de negativa följder som verksamheten kan befaras ha för insatserna mot narkotikamissbmketoch till den oklarhet som råder vad gäller de positiva effekiema försmittskyddet. Osäkerhetenoch tveksamheten till verksamheten är stor pä åtskiUiga håll i landet. Mängatar klart avstånd från verksamheten och anser att den inte bör fä förekomma inågon form. Andra åter har en betydligt mera positiv inställning.Infektionsläkarna synes vara en gmpp som i stor utsträckning stöderverksamheten, medan personalen inom narkomanvården tycks ha en övervägandenegativ inställning. Polis, åklagare och domstolar har framfört tvivelbeträffande verksamheten. har en mera öppen attityd. Berördaintresseorganisationer redovisar olika uppfattningar. Som framgår av vad jagtidigare har sagt har tveksamheten mot verksamheten varit stor också iriksdagen och i AIDS-delegationen. För egen del hyser jagstora betänkligheter mot verksamheten med utdelning av spmtor och kanyler till narkotikamissbmkare. Det måste framstå som egendomligt och motsägelsefullt att samhäUet ä ena sidan har 21 enmycket restriktiv inställning lill narkotikamissbruket, något som kom- Skr.1988/89:94 mit lill uttryck senast genom kriminaliseringen av bruket avnarkotika, och å andra sidan genom hälso- och sjukvården delar ulinjektionsverktyg lill missbrukarna, vilket underlättar för dem atl fortsättasitt missbruk och alt begå brottsliga handlingar. Mol detta skall dock ställasantagandena och påståendena om att utdelning av sprutor och kanyler räddarmänniskoliv genom atl åtgärden bidrar till att minska spridningen av HIV-smilla.Om en utdelning av injeklionsverktyg har denna positiva effekt på smittspridningenoch verksamhetens negativa effekter för narkomanvården väger lättare, är detsvårt att avstå från att utnyttja denna möjlighet i kampen mot HIV/aids. Socialstyrelsenhar i sin framställning lill regeringen föreslagit att verksamheten medutdelning av injeklionsverktyg skall vetenskapligt utvärderas. 1 avvaktan påutvärderingen skall utdelning av sprutor och kanyler få förekomma endast vidsådan försöksverksamhet inom hälso- och sjukvården som godkänts avsocialstyrelsen. Försöksverksamheten skall pågå . har iett anlal punkter angett vilka närmare förutsättningar som skall gälla förförsöksverksamheten. I en senare skrivelse lill regeringen har socialstyrelsenkompletterat och preciserat sina förslag. Minutgångspunkt för ett ställningstagande till frågan huruvida utdelning av sprutoroch kanyler inom hälso- och sjukvärden till narkotikamissbrukare skall fåförekomma är att en sådan verksamhet inte kan godtas med dagens kunskaper ocherfarenheter. Jag vill emellertid inte motsätta mig atl en vissförsöksverksamhet kommer till stånd, så att det blir möjligt att inhämtaunderlag för en vetenskaplig utvärdering av en sådan åtgärd. Socialstyrelsenhar bedömt atl försöksverksamhet bör bedrivas på om möjligt fyra olika platser.När det gäller omfattningen av verksamheten vill jag starkt understryka alldenna, med hänsyn till att del här rör sig om en verksamhet av ett synneriigen omslrilloch känsligt slag, inte görs mer omfattande vad gäller platser och deltagare änvad som oundgängligen behövs för att få ett tillräckligt underlag förutvärderingen. Under inga förhållanden bör försöksverksamheten få bedrivas påfler än fyra platser. Detta innebär vidare atl utdelning av sprutor och kanylerinte får förekomma utanför försöksverksamheten. Det är en uppgift försocialstyrelsen alt se till att så inte sker. Närdet gäller utformningen och inriktningen av verksamheten kan jag i huvudsakställa mig bakom förslag. Ett par punkter i förslaget vill jagdock kommentera något. Socialstyrelsenframhåller atl försöksverksamheten skall bedrivas i nära samverkan mellan infektionssjukvård, socialtjänst, narkomanvård, narko mansjukvård, kriminalvård saml eventuella övriga berörda funktioner. Jag delar självklart uppfattningen atl samverkan är nödvändig för all den tänkta försöksverksamheten skall kunna bedrivas pä ett ändamålsenligt sätt. Enligt min bedömning är det emellertid inte tillräckligt att samverkan kommer till stånd. För all verksamheten skall vara meningsfull och kunna ske i kontrollerade former krävs att bl. a. narkomanvård och övrig social tjänst kan avsätta tillräckliga resurser för att på ett aktivt sätt kunna tadel i 22 verksamheten.Endast den som har eller är beredd all ta kontakt med so- Skr. 1988/89:94 cialtjänstenför att få behandling för sill missbruk bör fä della i försöksverksamheten.Detta innebär atl en försöksverksamhet bör få startas endast om och i denomfattning som kan godta planerna för samverkan. Vidare skallvederbörande myndigheter inom polis- och åklagarväsendet höras om sin syn påförsöksverksamheten innan den påbörjas. Enannan fråga i förslag som jag vill kommentera är hur enförsöksverksamhet skall läggas upp och utvärderas. har inte närmareredovisat hur detta skall ske, men uppgelt alt riktlinjerna för verksamhetenskall så långt del är möjligt utformas efter mönster i den brittiskaförsöksverksamheten. Som framgår av vad jag har redovisat harhittillsvarande försöksverksamhet inte varit utformad och bedriven på ellsådant sätt all del varit möjligt att vetenskapligt utvärdera verksamheten vadgäller dess effekter på smittspridningen och narkotikamissbruket. Med hänsynhärtill är det enligt min uppfattning nödvändigt all de projekt som skall ingåi en fortsatt försöksverksamhet granskas i vetenskapligt hänseende för atlsäkerställa att en sådan utvärdering kan göras. Jag anser att medicinskaforskningsrådet bör biträda vid denna bedömning. Enligt vad jaghar inhämtat är rådet villigt att ta på sig denna uppgift. Somjag tidigare redovisat och som underslröks vid den hearing som hölls i december1988, innebär en utdelning av sprutor och kanyler svårigheter för polis ochåklagare vad gäller tillämpningen av bestämmelserna om beslag och förverkande.Med den här skisserade lösningen kommer utdelning av sprutor och kanyler underde närmaste åren att kunna ske endast i väl kontrollerade former och ibegränsad omfattning och på få platser. Erfarenheterna från verksamheten iLund/visar att samarbetet med polis och åklagare kan ges enpraktiskt tillämpbar lösning. ställningstagande lill en ändring ibestämmelserna om beslag och förverkande bör därför anstå tills utvärderingenav försöksverksamheten är klar. Jag har i denna fråga samrått med chefen förjustitiedepartementet. Jaghemställer alt regeringen bereder tillfälle att la del av vad jag haranfört i det föregående (avsnitt 9). Regeringenansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar i enlighet med hanshemställan. Tryckeri, Stocktiolm 1989 23