prop · GC0396 · 1988-12-31 00:00:00 — KAMkan inte biträda kommitténs delbetänkande i sin nuvarande form utan föreslår,att det tillfälligt dras tillbaka i avvaktan på att hela det manuellamedicinska området är klarlagt, dvs. övriga chiropraktorer, naprapater och osteopater,då även dessa bör komma i fråga för legitimation. KAMhälsar med glädje att en statlig utredning undersökt delar av manipulationsterapinsamt att man ser manipulationsbehandlingen som en metod som kan tillföra svensksjukvård något positivt, varför man föreslår att vissa kiropraktorer skallerhålla legitimation och deras behandling ersättas av . KAMser detta förslag om ett steg mot att ge alla människor medicinsk behandling päderas egna villkor i jämlikhet mellan behandlingssystemen. Därför anser KAMdetta vara en jämlikhetsfråga likaväl som en fråga om en utvidgad demokrati:att ge människan själv möjlighet att välja den behandling som passar henne bästpå lika ekonomiska villkor. Föratt en ny grupp skall uppnå legitimation krävs "att gmppen byggt upp ettförtroende samt vunnit ett visst mätt av kliniskt vetenskapligt erkännande".Med anledning härav är det positivt att kommittén gjort sina bedömningar päkliniska kriteria, då ju vetenskapliga studier visat sig svåra att genomföra.Det är dock riktigt, såsom kommittén förordar, att den vetenskapligaforskningen på området stimuleras och ökas. UHÄhar remitterat alternativmedicinkommitténs betänkande till karolinskainstitutet och universiteten i , , , och . Medundantag för avstyrker alla kommitténs förslag.Universitetet i anser att legitimation för vissa kiropraktorer medhög utbildning under förutsättning av hög anslutning kan vara motiverad. Tillfälleatt yttra sig över betänkandet har UHÄ dessutom berett utbildningsnämnderna iUppsala, , och samtGöteborgs och . Av dessa har tre lämnat synpunkter.Alla har tillstyrkt utredningens förslag. UHÄframför att UHÄ när frågan om legitimation för kiropraktorer senast prövades,1979, instämde i den avvisande hållning medicinalansvarskommittén (MAK) intog.Samtidigt tillstyrkte UHÄ dock den försöksverksamhet och utvärdering MAKföreslog. Ilikhet med alternativmedicinkommittén beklagar att intekunnat genomföra eller påbörja någon sådan verksamhet. Tillskillnad från kommittén är UHÄ:s uppfattning emellertid den att vare sigallmänhetens positiva inställning till kiropraktorbehandling eller den Ut-teraturgenomgångav det slag som socialmedicinska institutionen i utfört kan ersätta denplanerade försöksverksamheten som grund för ett beslut om legitimation. EnligtUHÄ:s mening är det samhällets skyldighet att i första hand garan- 32 terapatientens säkerhet och en vetenskapligt förankrad medicin inom den Prop.1988/89:96 offentliga vården. Underde dryga som förflutit sedan föregående utredning har läkare ochsjukgymnaster i allt större utsträckning intresserat sig för och tillägnat sigmanipulationstekniken genom fördjupade studier i ortopedisk medicin. Någon nyalternativ behandlingsmetod kan kiropraktorer därmed inte sägas tillföra denoffentliga vården. De inom svensk sjukvård som behärskar behandlingsmetodenär dessutom drygt dubbelt så många som de Dr's of Chiropractic som skullekunna vara aktuella för legitimation. Manipulationsteknikenmåste prövas i likhet med alla andra behandlingsmetoder ständigt kunna prövas oehutvecklas, antas eller förkastas som så visar sig nödvändigt. Medutgångspunkt från patientens diagnos är manipulation en av flera behandlingsmetodersom läkare och sjukgymnaster kan välja i samband med funktionsstörningar irörelseorganen. Kiropraktorer däremot tillämpar en och samma behandlingsmetodför flera diagnoser UHÄställer sig tveksam till att den offentliga vården tillförs ytterligare en legitimeradyrkesgrupp som, till skillnad från övriga, bygger sin yrkesfunktion på en endabehandlingsmetod. Faktum är att en hel yrkeskårs existens därmed skulle stå ochfalla med värde av denna enda metod. UHÄpekar på att legitimationsbegreppet saknar en entydig internationelldefinition. Enligt vad UHÄ erfarit utfärdas legitimation under skilda förutsättningaroch på skilda villkor i ohka länder Tillstöd för förslaget om legitimation för Dr's of Chiropractic åberopar dockkommittén, förutom den i huvudsak internationellt bedömda utbildningen, attlegitimation införts för denna grupp kiropraktorer i bl.a. och NyaZeeland. UHÄkan inte se att utländsk legitimation i sig kan utgöra ett tungt vägandeargument för förslaget om legitimation på svenska viUkor. invänder starkt emot legitimation av vissa kiropraktorer ochanför bl.a.: Sällskapetvill särskilt framhålla tveksamheten till manipulationsbehandlingensmedicinska värde, oron för behandlingskomplikationer och inadekvat differentialdiagnostiskutredning samt brislen på möjlighet att kontrollera utbildningen. Därutöversynes kravet från Sektionen för medicinsk radiologi på ett klart uttalatförbud för legitimerad kiropraktor att inneha och bruka röntgendiagnostiskapparatur väl motiverat. Sammantagettalar invändningarna starkt emot legitimation av vissa kiropraktorer. I denutsträckning manipulationsbehandling skall komma till användning handläggs denbäst och säkrast inom sjukvården. för ortopediskmedicin framför synpunkten att man bör avvakta den samlade bilden av kommitténs utredning och därför f.n. ej ta beslut, byggt på ifrågavarande delbetänkande. Erfarenhetsmässigt medför dellösningar oförutsedda konsekvenser på ett sätt som man tidigare ej kun nat förutse och som i hög grad försvårar möjligheterna till god helhetslös ning. Man kan i detta sammanhang notera att exempelvis akupunktörer, vilka arbetar med en numera vedertagen smärtlindringsterapi, kan hävda le gitimering pä likartad grund som Dr's of Chiropractic. bildning kan vara lång, men terapien trots detta mycketschematisk och ena- Prop. 1988/89:96 hända. Liknande synpunkter kanframföras för naprapater. Många av de alternativa behandlingsmetoder kommitténredovisar är no-menklaturmässigl svårgripbara. All begreppen ibland ärolikartade kan belysas av hur osteopalin har framställts i utredningen.Gruppen som tillhör betraktas som en sortsspecialiserade naturläkare. Trots detta har personer som i utbildat sig tillDoctor of Osteo-pathy samma rättigheter som legitimerade läkare i . ISverige finns läkare, som erhållit utbildning i som Dr's of Osteopalhy ochfått denna utbildning godkänd för svensk iäkarlegitimation. Atl osleopalibegreppet inte är enhetligt belyses äv hurden engelska os-leopatulbildningen för läkare är uppbyggd. För sådan erfordras femårs vanlig läkarutbildning och därefter läkarverksamhet innan man fårpåbörja 13 månaders teoretisk och praktisk utbildning till osteopat. Svenska Osteopalförbundetrepresenterar inte detta kunnande. Eftersom alternativmedicinkommittén skall lämna sittutredningsuppdrag , kan del inte finnas vägande skäl för att bryta uloch särbehandla en komplicerad legitimalionsfråga av ifrågavarande art, innanman har en samlad bild av förslagen inom hela verksamhetsfältet. Legitimation underställer vederbörande samhällets kontrollvia . Den legitimerade kan ställas lill ansvar införansvarsnämnd samt har även att följa lag om pafientjournal, utfärdande av intygm.m. Dessa krav är grundläggande och väsentliga. För att uppfylla krav på legitimation är det nödvändigtatt man har de kvalifikationer som anges på sidan 31: besitta allmän medicinskförfarenhet, kunskap i diagnostik och insikter om terapins begränsningar Föratt kunna leva upp till dessa krav fordras alt man har bred medicinskutbildning, behärskar och praktiserar flera alternativa metoder och atl mangenom dagligt arbete vidmakthåller yrkesfärdigheten och övar del kritiskasinnelaget. Enligt föreningens uppfattning måste den legitimerade då arbetamed mer än enbart ryggens problem. Alla andra leder med muskelsenproblemafik,koordination, inhibitions-facilieringsteknik m.m. måste kunna utredas och behandlasregelbundet, vilket inte ingår i kiropraktorernas verksamhet. 1 sittställningstagande förefaller utredningen inte tillräckligt ha beaktat komplexiteteni rörelseorganens sjukdomar Jämför man svensk sjukgymnasts utbildning medifrågavarande kiropraktorers har sjukgymnasten ett väsentligt bredarekunskapsområde med varierande arbetsområden och behandlingsmetoder, exempelvisneurologiska skador, andningsbehandling, reumatologiska sjukdomar m.m. på högkunskapsnivå. Mot bakgrund av detta synsätt anser föreningen att den kiropraktoriskautbildningen och verksamheten inte uppfyller ställda krav på utövare som skallförtros med legitimation. Om legitimation trots delta blir aktuell rekommenderarföreningen atl som övergångsbestämmelse ha prövning i varje enskilt fall enligtden schweiziska modellen. Ettalternativt sätt ätt lösa problemen är att kiropraklorerna efler viss komplettering legitimeras som svensk sjukgymnast med därav följande skyl- 34 SACOISRavstyrker kommitténs förslag om legitimering av gruppen Dr's of Chiropracticoch om dess inordnande i sjukförsäkringssystemet och anför: /SRanser att det saknas en liUräcklig utvärdering och forskning kring manipulafionsbehandling,dess effekter, bieffekter etc. Det har inte i vetenskaplig mening visats atlbehandlingsmetoderna har sådana positiva effekter atl de uppväger de riskersom är förknippade med i vart fall viss manipulationsbehandling. Utbildningav Dr's of Chiropractic finns inte i , vilket skapar svårigheter medkontroll och påverkan av utbildningsinnehåll och kvalitet. står i starkkontrast till förhåUanden för övriga utbildningar inom vården. anser att legitimationen av kiropraktorer kan geallmänheten intryck av alt dessa erbjuder en unik behandling som ej går atl fåhos andra vårdgivare. Legitimationensvärde som "varudeklarafion" är diskutabel. Allmänheten skiljer intepå sjukgymnaster och legifimerade sjukgymnaster, varför de sannolikt inteheller kommer atl skilja på kiropraktorer och legifimerade kiropraktorer. Enlegitimation höjer alla kiropraktorers status i allmänhetens ögon. Allmänhetenskrav på trygghet och säkerhet i behandlingen ökar enUgt förbundels uppfattningmer genom skärpning av kvacksalverilagen är genom legiti-mationsinstitulel. Förbundetkan mot bakgrund av ovanstående inte stödja förslaget om legifimation av kiropraklorernasom en självständig yrkesgrupp. påpekar att legitimationsfrågorna inom hälso- och sjukvårdenbehandlades på ett övergripande sätt av i anledning av propositionen1983/84:179 om behörighet i hälso- och sjukvården. Tre generella kriterieruppställdes för legifimation, nämligen betydande vårdutbud till allmänheten,myndigheternas behov av "pålitliga" intygsgivare saml överenskommelsenom den nordiska arbetsmarknaden. Ingetav dessa tre kriterier har tillämpning på gruppen Dr's of Chiropractic. Inteheller har kommittén anfört något annat vetenskapligt eller sakligt grundatskäl för legitimering. avstyrker legitimering av gruppen Dr's of Chiropractic avhuvudsakligen följande skäl: - kiropraktorernas verksamhetvilar pä en föråldrad, vetenskapligt obevisad sjukdomsteori, - kiropraktorernasmanipulationsbehandling saknar vetenskapligt bevisad effekt, - kiropraktorernas utbildningutomlands är alltför svårbedömbar och opåverkbar, - resurstillskottet användsbättre inom den etablerade hälso- och sjukvården, - generellt uppställda legitimalionskrileriersaknar tillämpning på kiropraktorer 3 Krav påutbildning m.m. för legitimation Prop.1988/89:96 Flertaletremissinstanser, som tillstyrker kommitténs förslag om legitimation för vissa kiropraktorer,tillstyrker också kommitténs förslag till villkor för legitimafion. i kommitténs förslag om villkoren för legitimation och iförslaget all ge i uppdrag att utarbeta riktlinjer för en filläggsutbildning.Skälen är följande: ISverige finns cirka 70 Dr's of Chiropractic och ytterligare drygt 470 personersom kallar sig kiropraktor. Skillnaden mellan de två grupperna är enligtverkets uppfattning mycket viktig att uppmärksamma. Dr's of Chiropractic haren väldokumenterad utbildning och är i organiserade i Svenska chiropraktorsällskapetmedan den andra gruppen består av personer med mycket varierande bakgmnd ochnivå av utbildning. Dr's of Chiropractic har i många länder fått samhälletserkännande. Deras utbildning är lång nog att jämföras med högskoleutbildningoch har stora likheter med läkarutbildningen. Västernorrlandsläns landsting anser att vid en legitimation måste ett av syftena vara att manska kunna bedöma kvalitet och innehåll i utbildningen. Detta kan bli svårt vidutbildningar där våra möjligheter till påverkan är kraftigt begränsade. För attklara detta ser det som angeläget att utredningens förslag till ensamnordisk utbildning för Dr's of Chiropractic genomföres. Ikonsekvens med ovan är det viktigt att innan en legitimation av kiropraktorersker deras utbUdning kompletteras med kurs i svensk sjukvård, svenskaförfattningar samt praktiktjänstgöring vid svenskt sjukhus. Landstingsförbundetkonstaterar att utbildningen till Dr's of Chiropractic bedrivs vid olikautländska högskolor. Därför kan det vara befogat att inför svensk legitimeringkräva viss kompletterande utbildning vad gäller det svenska hälso- ochsjukvårdssystemet m.m. Förbundet anser inte att det bör krävas ett helt årspraktiktjänstgöring för att tillgodogöra sig dessa kunskaper. Om man utgårfrån de internationellt erkända utbildningsanstalter som utredningen anger och CCE-standardsom riktmärke bör den kompletterande utbildningen för kiropraktorer kunna gespå och på ungefär samma sätt som för annan personal med utländskutbildning, t.ex. sjukgymnaster. Förslaget om ett ärs handledd praktikljänstgöringi sjukvärden resp. vid kiropraktormottagning kan dessutom vara svårgenomförbartoch skulle komma att medföra ökade kostnader vilka inte beaktas av utredningen. Enligtsocialstyrelsens mening är det en betydande svaghet i utredningen att man integer en mera utförlig redogörelse för kiropraktorernas utbildning. Även omutbildningsinstitutionerna är flera, och kan ha oUka kursplaner, kunde t.ex.utlåningen från amerikanska federala hälsovårdsmyndigheter ha gett ett visstunderlag för en bedömning av utbildningens kvalitet. Enligt5 § högskolelagen skall verksamheten inom högskolan anordnas så att samband mellan utbildningen, forskningen och utvecklingsarbete tryg gas. I målen för högskoleutbildningarna inom vårdområdet anges att de måste tillgodose kraven på helhetssyn på individens sociala och medicinska behov. Utbildningarna skall ge breda baskunskaper som skall utgöra en 3 grund för en flexibel yrkesfunktion. I della begrepp läggsin det intresse som Prop. 1988/89:96 både individen och samhället har atlundvika ett snävt yrkesområde. Utbildningarna bör också lägga grund förförändringar av yrkesrollen som kan ligga längre fram i liden. Personalutbildning och personalplanering hör fill deviktigaste instrumenten för att styra utvecklingen inom hälso- och sjukvårdeni enlighet med de krav som bl.a. hälso- och sjukvårdslagen ställerSocialstyrelsen arbetar för att utbildning för personer som skall verka inomden svenska hälso- och sjukvårdens ram står i samklang med landets hälso- och sjukvärdspolitiskamål. En svensk eller samnordisk utbildning av kiropraktorer ärenligt mening en förutsättning på för alt kiropraktorerpå ett tillfredsställande sätt skall kunna inlemmas i den svenska hälso- ochsjukvården. anser del nödvändigt attutbildningen Dr's of Chiropractic las som ett avgörande kriterium närstatsmakterna tar ställning i legitimalionsfrågan. Del är viktigt att den av Councilof Chiropractic Education, CCE, upprättade och kontrollerade standarden användssom riktmärke för godkänd kiropraktorutbildning. CCE-standard är den internationelltsammanbindande länken mellan kiroprakliska högskolor och statligt godkänd i deländer där kiropraktiken är legifimerad. 1 ett europeiskt CCE kan nationellakontrollmyndigheter bli representerade. Svenska myndigheters övervakning avutbildningen till Doctor of Chiropractic kan således bli tillgodosedd. accepterar förslaget om praktisktjänstgöring för. nyutexaminerade Dr's of Chiropractic och utgår härvid frånatt praktikanten får lön på vedertaget sätt. Det är viktigt att dennatjänstgöring sker både hos kiropraktorkollegor och inom den offentligasjukvården, för alt öka samarbetet mellan Dr's of Chiropractic och läkare. Dellasamarbete är också ett sätt att ge kiropraktorn en vidare inblick i den övrigasjukvårdens arbetsområde. Sällskapet hade helst sett all förslaget detaljutformalsredan i detta skede, men utgår från all nyssnämnda intressen blir beaktade vidde kommande förhandlingarna med . ställer sig positivt nordisk kiropraktorutbildning . Denna utbildning måste ha sådankvalitet att den blir ECCE-godkänd. Endast genom en fullgod utbildning kan den kiroprakliskaverksamheten fortsättningsvis bedrivas med betryggande resultat och ettinternationellt kunskapsutbyte upprätthållas. LO menar atl i längden kan vi i inte förlita osspå amerikanska och engelska utbildningsanslalter om vi vill ha garantier föratt patienterna ska få bra behandling. Det är därför av stor vikt att kommitténåterkommer med förslag lill åtgärder på utbildningsområdet som man säger sigeventuellt planera att göra. LO och menar att vissautbildningsavsnitt kanske med fördel kan förläggas som gemensamma studiegångarmed övriga vårdyrkes- och medicinska utbildningar. Samverkan mellan olikayrkesutövare skulle därmed stimuleras. Konsumentverketanser att en förutsättning för alt kiropraktorer skall legi timeras som självständiga yrkesutövare är alt de har tillräckliga kunskaper 37 ochkliniska erfarenheter för att kunna ställa diagnoser, vilket är speciellt Prop.1988/89:96 viktigt när del gäller tillstånd där manipulation är kontraindicerad.Konsumentverket anser därför alt man närmare bör diskutera utbildningens innehållur denna synvinkel för att anpassa tilläggsutbildningen härtill. Behovet avfortbildning diskuteras inte i utredningen men bör också analyseras. 'Om det anses angelägel alt införa legitimafion förifrågavarande kiropraktorer måste enligt mening enförutsättning för legitimation vara all vederbörande tjänstgjort en intealltför kort lid vid klinik inom den allmänna sjukvärden, där manuellbehandling tillämpas. Det innebär bl.a. att nämnden anser egenyrkesverksamhet för de nu yrkesverksamma inte vara tillfyllest för att fålegitimation. Som motiv för en sådan övergångsordning anför kommittén initialaproblem atl anordna praktikplatser åt alla. Enligt kommittén fanns det år 1986ca 70 aktiva medlemmar i riksföreningen för Dr's of Chiropractic. Huvuddelen avdessa torde ha så lång praktisk erfarenhet atl någon längre vidareutbildninginte är nödvändig. För yngre kiropraktorer torde det intevara svårt all ordna praklikplatser, om sjukvårdshuvudmännen anser alt kiropraklorernautgör en värdefull resurs som bör tas till vara inom sjukvården. Kammarrätten i pekar på alt del i , somär del enda landet i som infört legitimation för kiropraktorer, krävstvä års praktisk verksamhet för legitimation. Mol den bakgrunden synes den lidsom kommittén har föreslagit väl kort. för ortopedisk medicin tycker det äranmärkningsvärt att kiropraktorernas utbildning gjorts så lång med syfte pä såbegränsad terapeutisk behandlingsarsenal. Trots utbildningens längd saknas l.ex.kirurgi, psykiatri, rehabilitering, farmakologi och pediatrik. Den kliniskatjänstgöringen synes även vara mindre betonad än vad vi uppfattar alt densvenska ulbildningslraditionen erbjuder. Man kan därför fråga om utbildningenför kiropraktor är avsiktligt gjort lång mer för att höja kårens status än för atltillgodose patientens behov. Utredningen lyfter fram problem kring kiropraktorutbildningenskvalitet och vill förorda alt kiropraktorer utbildade vid lärosäte godkänt av Councilof Chiropractic Education (CCE) skall godkännas. Del måste dock betonas attlegitimation skall ske på svensk myndighets kriterier och ansvar och atl dennamyndigheter inte får avhända sig kvalitetskontroll på utländska organisationer.Föreningen vill i anledning härav, för den händelse att legitimation skullebli aktuell, rekommendera den schweiziska modell som beskrives i utredningen. I frågan om krav på kunskap vill föreningen acceptera vadutredningen anfört om prekliniska studier likvärdiga med dem i svenskläkarutbildning. Däremot kan den kliniska utbildningen av kiropraktorer närmastbelrakas som ett urval av orienteringskurser I fråganom tjänstgöring under handledning inom svensk sjukvård måste man formulera målet med den handledda tjänstgöringen samt handledarnas kvalifikationer och kontroll av elevernas kunskaper Tjänstgöring på svenskt sjukhus måste vara en dominerande del av den praktiska tjänstgöringen för att kunna ge mer kunskaper om många olika sjukdomstillstånd, deras kli niska bild, diagnostik och behandling än vad som erbjudes inom den öppna 38 Somkrav på svensk legitimation måste även uppställas kunskaper i svensk sjukvårdslagstiftning. förlängning rekommenderar utredningen atl en kiropraktorhögskola inrättas iSverige. Förvisso föreligger behov av samlad och ökad utbildning i Sverigebeträffande rörelseorganens behandling. Föreningen verkar för sådan utbildningtillsammans med läkare och sjukgymnaster och har erfarenhetsmässigt uppnåttmyckel gott resultat. Dessa problem har analyserats i socialstyrelsenssektorsprogram för rörelseorganens sjukdomar inom ramen för HS-90. Atl i densituationen föreslå en kiropraktorhögskola är inte förankrat i detutbildningsbehov som finns inom svensk sjukvård. Det är mer ändamålsenligt attstödja och utveckla befintliga utbildningsresurser. menar atlutredningens endast har tagit hänsyn lill utländsk utbildning som grund förlegitimation i utan att först ha studerat de nationella manipulationsulbildningarsom finns. InomKAM finns två skolor som kan erbjuda en kvalificerad manipula-lionsulbildning:Skandinaviska Chiropraklorskolan som har en 3,5-årig utbildningpå 3000 limmar. En utökning är planerad till och 4 000limmar. som har en 4-årig heltidsul-bildning på 4 500 limmar.Båda skolorna ligger i Slockholm och anlitar kvalificerade lärare från demedicinska fakulteterna. Utredningenföreslår alt en utländsk organisation slår som garant för utbildningsnivån iSverige, med den brist på insyn och styrning som kan vara nödvändig. KAMtycker det vore lämpligare med en svensk organisation, som log detta ansvar,och som även kunde utarbeta normer för all kontrollera färdigheterna hosblivande legitimerade manipulatörer. Sjukvården och myndigheterna måste hamöjlighet alt påverka utbildningen så atl den passar svenska förhållanden. UHÅhar fått ett allt större ansvar för ekvivalering av utländskutbildning. Bland de erfarenheter som vunnits av denna verksamhet är att en ochsamma utbildning i fråga om innehåll och omfattning kan visa stora variationerinte bara internationellt utan också inom ell och samma land. Del sistnämndagäller särskilt för utbildning i . Dåkiropraktorer inte utbildas i saknar kommittén möjligheter att påtraditionellt sätt ekvivalera de kiropraktorutbildningar som föreslås berättigatill legitimation mol motsvarande svensk utbildning. Alternativmedicinkommitténförefaller dock generellt ha accepterat den bedömning av utbildning ochkvalitetskontroll som den amerikanska samarbetsorganisationen () utövar beträffande de medlemmar som anordnar kiropraktorutbildningi , respektive . EnligtUHÄ:s uppfattning bör legifimation av en helt ny yrkesgrupp inom vården föregåsav en betydligt mer ingående granskning av olika utbildningars innehåll,kurslitteratur, examinationsformer etc, i synnerhet som det i del här falletenbart är fråga om utländska utbildningar Den bedömning kommitténgör beträffande kiropraktorernas prekliniska utbildning grundar sig pä en översiktlig granskning av en individuell ansökan 39 1976 om tillgodoräknande för studier på läkarlinjen.Granskningen resulte- Prop. 1988/89:96 rade i all den sökande, som hadegenomgått 2,5 års preklinisk kiropraktorutbildning i , måste kompletterasin utbildning lill vissa delar för att fä tillträde till den kliniska delen avutbildningen inom läkariinjen.