prop · GC03138 · 1988-12-31 00:00:00 — Enligt statskontorets uppfattning hade det varit av betydande intresseom utredningen presenterat ett vidareutbildningssystem med ett begränsat antalbasspecialiteler som leder till specialistkompetens efter t.ex. fyra -fem åroch ett större antal kompletterande specialiteter för vilka krävs ytterligarenågot ärs tjänstgöring. Ett alternativ kunde också ha varit ettvidareutbildningssystem med ett antal basutbildningar omfattande t.ex. tre årsom kompletteras med ytterligare t.ex inom någon lämpligvidareutbildning. pekar på att av direktivenframgår att antalet verksamhetsområden, för vilka en formaliseradvidareutbildning föreslås, starkt bör begränsas i förhållande till vad som förnärvarande gäller. Det är därför anmärkningsvärt att utredningen inte tagitfasta på dessa direktiv, utan tvärtom föreslår en oförändrad mängdverksamhetsområden eller rent av en utökning. Styrelsen påpekar vikten av enbred baskompetens eflerom detta utgör grunden för att kunna upprätthålla jourtjänslgöringpå de mindre klinikerna vid länsdelssjukhusen. har förståelse för att utredningen harföreslagit ett ökat antal specialiteter. Med den snabba medicinska utvecklingenär det omöjligt för den enskilde läkaren att följa utvecklingen annal än inomganska begränsade kunskapsområden. En långtgående specialisering blir därförnödvändig för att kunna upprätthålla höga kvalitativa krav på instser inom vårdoch behandling. NUU pekar på att utredningen enligt sina direktiv skullebeakta att antalet verksamhetsområden, för vilka en formaliseradvidareutbildning föreslås, borde starkt begränsas i förhållande till vad som nugäller. NUU anser att flera skäl talar för en sådan begränsning.Utredningen har emellerid inte lagt fram några konkreta förslag i den frågan.Enligt NUU:s mening bör regeringen därför föranstalta om ett fortsattutredningsarbete i syfte att åstadkomma en sådan begränsning. Drygt ettdecennium har gått sedan 1974 års regionsjukvårdsutredning tog fram detunderlag som låg till grund för propositionen 1980/81:9 om regionsjukvården.Enligt NUU:s mening har utvecklingen visat att det finns anledning atttillsätta en ny regionsjukvårdsutredning för att utvärdera utvecklingen sedan1981 års riksdagsbeslut och klargöra frågor som rör bl.a. den framtidaregionsjukvårdens innehåll och organisation. När det gäller sådanaspecialiteter som i första hand bör finnas endast inom regionsjukvården börovannämnda fortsatta utredningsarbete i syfte att minska antalet medicinskaverksamhetsområden m.m. enligt NUU:s mening samordnas med arbetet i en ny regiqnsjukvårdsutred-ning. Bl.a. mot bakgrund av det anförda anser NUU attregeringen inte genom ändring av behörighetsförordningen bör avhända siguppgiften att fastställa vilka specialiteter som skall finnas. pekar på att ur direktivenkan utläsas att i uppdraget ingick att antalet verksamhetsområden, för vilka enformaliserad vidareutbildning föreslås, starkt skulle begränsas jämfört mednuläget. LSU 85 har gått den motsatta vägen. I detta läge menar attdet viktiga, ur huvudmannens synpunkt, är att en läkare inom en"smal" specialitet har en fullgod utbildning och erfarenhet inommodersspecialiteten, och på så sätt får ellbrett verksamhetsområde. Detäf därför ur huvudmannasynpunkt , Prop..1988/89:138 inget att erinra mot dubbelspecialisering eller mot att enutveckling mot detta underlättas. Utredningens förslag innebär tvärtemot direktiven enutökning av antalet specialiteter. UHÄ förordar att antalet specialiteteråtminstone inte skall öka. Innan beslut om antalet specialiteter fattas börenligt UHÄ:s mening utredas vilka konsekvenserna verkligen blir för bemanninginom hälso- och sjukvården. UHÄ har i övrigt inga andra synpunkter på vilkaområden som skall bli egna specialiteter. ställer sig tveksamt till utökningen avantalet specialite ter och anser att utredaren inte har lämnat ett förslag i enlighet med uppdra get. Det har sannolikt varit en svår uppgift att få till ståndden breda kompe tens som måste vara en'förutsättning för den framtida länssjukvården, så . . som den skisserats. Det torde också vara svårt att skapa önskvärd flexibilitet som beredskap för verksamhets- och organisationsförändringar. ningen syns inte heller ha helt i dessa delar.Antalet specialiteter ökar. .'- i stället för minskar.Dessutom förutsätts i utredningen att utbildningen i huvudsak skall gesgenom-tjänstgöring inom huvudspecialiteten. Några synpunkter på hur önskvärd"dubbelspecialisering" skall komma till stånd finns inte. finner del anmärkningsvärt atlutredningsförslaget omfattar en markant ökning av antalet specialiteter. läns landsUng saknar i utredningsförslaget enlogisk koppling mellan föreslagna mål och innehåll i läkarspecialistutbildningen,och de hälsopolitiska målsättningarna och intentionerna enligt HSL och HS-90. Utredningen har frångått direktiven eftersom antaletföreslagna specialiteter tvärtom är fler än vad vi har . Det är av stor vikt att tillgodose att flertaletspecialiteter får en tillräcklig bred kompetens för att möjliggöra planering av en bra och effektiv länssjuk vård. i anser att dethade varit önskvärt att utredningen hållit fast vid direktiven och begränsatantalet verksamhetsområden för basutbildning. Vid utveckling av ytterligarespecialitetsområden är det nödvändigt att behörighetsregler och möjligheternatill en rationell jourorganisation beaktas. förutsätter atttillämpningsregler utformas så att huvudmännen kan lösa dessa frågor utan attsjukvårdskostnaderna ökar. TCO finner mot bakgrund av direktiven det anmärkningsvärtatt man trots detta lägger förslag om bibehållande av samtliga 44specialiseringar samt dessutomm inrättande av 16 nya. Det finns inget utredningsunderlag som redovisar ochmotiverar varför utredningen lägger förslag som så markant avviker frånuppdraget. Exempelvis sköts skolhälsovården av allmän- eller barnläkare.Skolsköterskan arbetar självständigt med större delen av skolhälsovården. Dethar inte , : redovisats några behov av förändringar varken organisatoriskteller kompetensmässigt för skolhälsovården. Allmän- och barnläkarspecialistutbildning-arnakan mycket väl breddas så att de innehåller mer av kunskaper om skolan,dess arbetsmiljö och ungdomars behov. TCO anser alltså att en Prop.1988/89:138 breddning av ovan nämnda specialistutbildningar bör göras enligt direkti- ven, inte att en ny specialisering bör tillföras. Förslagetär enligt kammarrättens mening i det väsentliga väl ägnat att fyUa sill syfte.Från de synpunkter som kammarrätten har att beakta finns endast smärreinvändningar. Domstolen tillstyrker därför, med vissa mindre reservationer somredovisas i det följande, att förslaget genomförs. Allmäntvill kammarrätten dock ytterligare framhålla att det är viktigt attsocialstyrelsen bibehålls vid en stark roll på området. Därigenom skapas garantierför att erforderUga övergripande bedömningar kommer att göras och atlkvalitetsaspekterna i utbildningen beaktas i erforderlig mån över hela landet.Domstolen hälsar därför med tillfredställelse att styrelsens funktionernärmast synes bli stärkta i förhåUande till nuläget. Det är väsenfligt att styrelsenhar tillräckligt med resurser för att kunna effektivt fullgöra sina betydelsefullauppgifter på området. Handikapprådetpekar på att personer med kommunikationshinder, t.ex. döva, talskadade, vissarörelsehindrade och psykiskt utvecklingsstörda, måste med hjälp av tolk ochpersonlig assistent kunna resonera med behandlande läkare om sin situation,symtom och behandling. Därigenom ställs stora krav på tolketisk kompetens.Läkarnas beredskap att klara flerhandikappade, som behöver flera specialitetersamtidigt, måste uppmärksammas. Det gäller även små och mindre kändahandikappgrupper och motsvarande diagnosgrupper och speciaUteter. Utredningenbehöver kompletteras på dessa punkter. Enligtövergångsbestämmelserna till de föreslagna ändringarna i förordningen(1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.(behörighets- förordningen) får en legitimerad läkare, som påbörjat sin specialistutbildningföre ikraftträdandet av de ändrade bestämmelserna och som fullgjort huvuddelenav utbildningen, fullfölja den enligt de äldre bestämmelserna i 3 §behörighetsförordningen om vidareutbildning för specialistkompetens. Någotbehov av övergångsbestämmelser tUl ändringarna i 2§ i förordningen har inteansetts föreligga (bet. s 88). De innehåller föreskrifter om denallmäntjänstgöring som krävs för legitimation. Kammarrätten anser att detskulle stämma bättre med de principer som brukar tillämpas, om alla som inlettsin allmäntjänstgöring eller specialistutbildning innan de nya reglerna träderi kraft får rätt att fullfölja tjänstgöringen enligt nuvarande ordning.Övergångsbestämmelserna bör omarbetas i enlighet härmed. Tilläggas kan att ifråga om specialiseringstjänslgöringen avsikten enligt motiven är ännu snävareän författningstexten. Skulle en sådan lösning som sagt. nyss inte godtas, böråtminstone i fråga om allmäntjänstgöringen införas en sådanövergångsbestämmelse som utredningen föreslår med avseende på specialisttjänstgöringen. Ansvarsnämndenkan inte instämma i utredninges förslag att den nya ut- Prop. 1988/89:138 bildningsordningenskall tillämpas även på dem som påbörjat sin specialistutbildning. Förslagetstrider mot de principer som allmänt tillämpas i utbildningssammanhang. Varoch en skall givetvis kunna veta vilka premisser som gäller för den utbildningsom man går in i. Det innebär att de två systemen övergångsvis bör tillämpas parallelh. Gotlandskommun vill bestämt motsätta sig förslaget att den nya utbildningsordningenskall tillämpas på de läkare, som redan påbörjat sin utbildning då de nyabestämmelserna träder i kraft. Det kan möjligen godtas beträ-fande AT, men förST skulle en sådan bestämmelse medföra onödiga och oacceptabla svårigheter bl.a.för bemannings-och ekonomisk planering. Landstingsförbundetkan inte ställa sig bakom atl förslaget skall tillämpas även för de läkare somredan påbörjat sin specialistutbildning. Dessa bör få sin specialistkompetensenligt nuvarande regler. måste således de två olikasystemen tillämpas parallellt. Trots de olägenheter som detta medför bedömerförbundet att denna lösning är nödvändig eftersom förulsättningarna föranställning är helt olika i de två systemen. Uppsalaläns landsting anser att pågående FV-block enligt nuvarande blocksystem börfullföljas och éj kopplas till den nya utbildningen. Propositionenshuvudsakliga innehåll..................... 1 1 Inledning..................................................... 2 2 Allmän motivering......................................... ...... 2 2.1 Bakgrund............................................. 2 2.2 Behovet av en förändradvidareutbildning för läkare efter läkarexamen 4 3 Allmäntjänstgöringen(AT).............................. 4 3.1 AT - grunden för att utöva läkaryrket....... 4 3.2 Allmäntjänstgöringsperiodensutformning.... 5 3.3 KvaUtetskontroll............... :.................. 7 4 Specialiseringstjänstgöringen(ST)................... ...... 9 4.1 System med målbeskrivningar för deolika specialiteterna 9 4.2 Målet för ST......................................... 10 4.3 Den praktiska tjänstgöringen................... 10 4.4 Anställningsform................................... .... 11 4.5 Systematisk utbildning - SK-kurser........... ..... 13 4.6 Kvalitetskontrollen................................. 14 4.7 Det nordiska samarbetet, m.m................. ..... 15 5 Läkarfördelning ochplaneringsfrågor................ ..... 16 5.1 Det nuvarande planeringssystemet........... ..... 16 5.2 Skäl att förändra det nuvarandeplaneringssystemet ... 17 5.3 Åtgärder beträffande AT för att nå enjämnare läkarförsörjning 18 5.4 Ytterligare åtgärder för eneffektivare läkarförsörjning 20 6 Genomförande och övergångsbestämmelser....... 22 7 Hemställan.................................................. .... 22 8 Beslut........................................................ .... 22