prop · GC035 · 1988-12-31 00:00:00 — Det ärdärför naturiigt att smittskyddsläkaren ofta utses bland infekfionsläkar-na.För närvarande är det få landstingskommuner som har heltidsanställdasmittskyddsläkare, l.flertalet landstingskommuner tjänstgör smittskyddsläkarenockså inom hälso- och sjukvården. Med mitt förslag till det framtidasmittskyddets inriktning, omfattning och organisation blir det nödvändigt medheltidsarbetande smittskyddsläkare i de flesta landstingskommunerna. I deallra minsta landstingskommunerna torde det dock även vara möjligtatt förena smittskyddsläkartjänsten med en annan läkartjänst. Enligt minmening finns det inte tillräckliga skäl för att i den nya smittskyddslagenställa upp,något hinder mot att en smittskyddsläkartjänst förenas med en annanläkartjänst. Jag vill dock understryka att främst patienternas rättssäkerhetkräver att dessa frågor ägnas särskild uppmärksamhet när verksamhetenorganiseras och smittskyddsläkare utses. Med hänsyn till vad jag harsagt om att landstingskommunerna själva bör utforma sinsmittskyddsorganisation, anser jag att det bör överlåtas tilllandstingskommunerna att lösa också detta problem. Utredarenställer inte upp några särskilda behörighetskrav för smitt skyddsläkaren. Hon förutsätter dock att endast den läkare som har kun skaper inom infektionssjukdomarnas område eller inom mikrobiologin kompletterad med viss epidemiologisk erfarenhet utses till smittskyddslä kare. anser att krav bör ställas på specialistkompe- Prop. 1988/89:5tens inom någon av specialiteterna infektionssjukdomar, klinisk bakteriologieller klinisk virologi. Därutöver bör, enligt läkaresällskapet, krav ställas påepidemiologisk och administrativ utbildning och erfarenhet. Även statensbakteriologiska laboratorium anser att det skall finnas särskildakompetenskrav för smittskyddsläkare. Både laboratoriet och läkaresällskapetföreslår att utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal ses över. Statensveterinärmedicinska anstalt anser att särskilda kompetenskrav skall uppställasför smittskyddsläkaren med hänsyn till bl.a. smittskyddsläkarens befogenhetatt vidta åtgärder av tvingande natur. Någonutbildning som leder fram till smittskyddsläkarkompetens finns inte. Förlänsläkarna fanns behörighetsbestämmelser i 23 § instruktionen förlänsläkarväsendet. Bestämmelserna ställde krav på utbildning och praktiskerfarenhet inom ett brett område. För smittskyddsläkarna, som övertog vissa avlänsläkarnas uppgifter när länsläkarväsendet avskaffades , finnsemellertid inte några behörighetsbestämmelser. Jagdelar utredarens bedömning att det inte heller nu finns anledning att ismittskyddslagen föreskriva särskilda behörighetskrav för smittskyddsläkare.Mitt ställningstagande innebär dock inte att man skall avstå från att ställakrav på att smittskyddsläkaren måste ha fördjupade kunskaper inom vissamedicinska ämnesområden. Jag förutsätter att endast den utses tillsmittskyddsläkare som har tillräckliga kunskaper om infektionssjukdomar, iklinisk bakteriologi eller i klinisk virologi. Smittskyddsläkaren kommer attverka inom ett vidsträckt arbetsområde. Utöver rent medicinska insikter krävsdärför att smittskyddsläkaren också har goda kunskaper i epidemiologi ochmiljömedicin. Arbetsuppgifterna ställer dessutom krav på administrativfärdighet och en viss inblick i juridiska frågor. Dessa olika krav får vägassamman vid bedömningen av en persons lämplighet som smittskyddsläkare. Läkarnasvidareutbildning har setts över av utredningen om läkarnasspecialistutbildning m. m. (LSU 85). Utredningen har lagt fram sina förslag ibetänkandet (SOU 1987:53) Kompetensutvecklingen efter läkarexamen. Smiltskyddsorganisalioneni övrigt inom landstingskommunen Utredarenhar funnit att det inte finns skäl att lagreglera distriktsläkarnas uppgifterinom smittskyddet. Hon anser också att flera av de uppgifter somdistriktsläkarna har enligt gällande smittskyddslag bör läggas påsmitt-skyddsläkarna. Flera landstingskommuner är krifiska till utredarens förslagi denna del. Jönköpingsläns landstingskommun anser att en fömtsättning för ett effektivt och avbyräkratiserat framtida smittskydd är att beslutsfattandet kan decentraliseras. Landstingskommunen pekar på den utbyggnad som skett av primärvården, i vilken det finns många välutbildade distriktsläka re. Det är enligt landstingskommunen viktigt att beslut som rör patienten samt råd och information fill honom ankommer på dem som bäst känner till 48 patientensförhållanden och den miljö han lever i. En "smitt- Prop.1988/89:5 skyddsläkare" skulle enligt landstingskommunen vara en garantiför att bedömningen blev enhetlig. Denne läkare borde ha ansvaret för attmindre omfattande epidemier bekämpades samt ett primärt ansvar för omhändertagandeav enskilda patienter. Enligt landstingskommunen borde lånets smittskyddsläkareha det övergripande ansvaret för och tillsynen över smittskyddet. Liknandesynpunkter förs fram av andra landstingskommuner. Andra landstingskommuner däremot anser att encentralisering av beslutsfattandet leder till att smittskyddet blireffektivare! Någon framhåller att man får en enklare smittskyddsorganisation omden kommunala nivån tas bort. Härigenom koncentreras myndighetsutövningen person med möjlighet att skaffa sig den kompelens och erfarenhet som krävsför uppgiften. Det finns således olika uppfattningar hoslandsfingskommunerna om hur smittskyddet bör bedrivas pä lokal och regionalnivå. Att så är fallet är naturligt med hänsyn till att landstingskommunernasinsemellan uppvisar stora olikheter och därmed har skilda förutsättningar ochtraditioner att bedriva smittskydd. Jag delar därför utredarens uppfattning attsmittskyddslagen inte bör innehålla några detaljerade bestämmelser, utöver desom gäller smittskyddsläkaren, om hur smittskyddet skall organiseras ilandstingskommunerna. Landstingskommunerna bör ges frihet att själva bestämmahur smittskyddet skall organiseras under smittskyddsläkarens ledning. a. att de landstingskommuner som så önskar kan utse läkare inom t.ex. primärvården att lokalt biträda smittskyddsläkaren i hans arbete. Som jagtidigare framhållit kan smittskyddsläkaren delegera uppgifter till sådanaläkare. Det kan självklart vara av stort värde för smittskyddsläkaren att fåhjälp av en lokalt verksam läkare i t. ex. samarbetet med miljö- ochhälsoskyddsnämnden och när det gäller att föra ut information till hälso- ochsjukvårdspersonalen. Läkarna kan även biträda smittskyddsläkaren medutredningar och smittspårning. Ansvaret för att åtgärderna vidtas vilar dockalltid på smittskyddsläkaren. I större landstingskommuner med många fall avsamhällsfariiga sjukdomar kan smittskyddsläkaren behöva biträde av läkare ävenpå länsnivå, främst vid sjukdomar där det krävs ett förhållandevis stortbefolkningsunderlag för att kunna finna smittkällor och smittvägar. De behandlande läkarnas roll inom smittskyddet tar jag uppi avsnitt 2.9. 4 1988/89. 2.8Skyldigheter för den som är eller misstänks vara smittad Prop. Mitt förslag: Varoch en som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdomär skyldig att utan dröjsmål uppsöka läkare samt att låta läkaren göra de undersökningaroch ta de prov som behövs för att fastställa om han har smittats av en sådansjukdom. Han är skyldig att följa de förhållningsregler om bl. a. sinlivsföring som den behandlande läkaren meddelat honom. Han har rätt att begäraatt smittskyddsläkaren prövar förhållningsreglerna. Om han har smittats av ensamhällsfarlig sjukdom är han också skyldig att lämna den behandlande läkarende uppgifter denne kan behöva för att kunna utröna varifrån smittan kommit ochfill vem smittan kunnat spridas. Utredarensförslag: Den smittade har inte någon skyldighet att på eget initiativ sökaläkare om han misstänker att han lider av en samhällsfarlig sjukdom. Medsmittad avser utredaren även den som skäligen kan misstänkas ha ensamhällsfarlig sjukdom eller bära smittämne som kan orsaka en sådan sjukdom.Först efter anmodan av smittskyddsläkaren inträder en sådan skyldighet. Påanmodan av smittskyddsläkaren är den smittade också skyldig att låta denbehandlande läkaren göra de undersökningar och ta de prov som behövs för attfastställa om han smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Densmittade är skyldig att följa smittskyddsläkarens förhållningsregler i fråga omhygien, isolering i hemmet, arbete och skolgång samt levnadssätt i övrigt. Densom inte följer smittskyddsläkarens förhållningsregler skall dömas till böter.Den smittade är dock inte skyldig att underkasta sig behandling för smittan.Någon allmän skyldighet att låta sig tas in på sjukhus föreslås inte. Tillden behandlande läkaren är den smittade skyldig att lämna uppgifter om vilkapersoner smittämnet kan ha kommit från och till vilka det kan ha förts vidaresamt lämna upplysningar i övrigt om varifrån smittan kan ha kommit och vart denkan ha förts vidare. Remissinstanserna:Utredarens förslag lämnas i huvudsak utan erinran. På ett par punkter framförsdock kritik mot förslaget. Flera remissinstanser anser att det personinriktadesmittskyddet måste - liksom - utgå frän en skyldighet för var och en somhar anledning anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom att sökaläkare och underkasta sig den undersökning som behövs. Några remissinstanseranser också att den smittade skall vara skyldig att underkasta sig erforderiigbehandling. Bland de remissinstanser som framför denna kritik märks ,länsrätterna i och samt och Värmlandsläns landstingskommuner. Bestämmelsernaom skyldighet att söka läkare för den som lider av en smittsamsjukdom eller som utan att vara sjuk för smitta av en sådan sjukdom är i gällandesmittskyddslag något olika utformade beroende på Prop. om det gäller enallmänfarlig sjukdom eller en venerisk sjukdom. smittskyddslagen är densom lider av en allmänfarlig sjukdom eller utan att vara sjuk för smitta av ensådan sjukdom skyldig att på anfordran av en distriktsläkare låtaundersöka sig av denne eller annan läkare till vilken han Skyldigheten gäller också den som av en läkare misstänks lida avallmänfarlig sjukdom eller föra smitta därav. det gäller veneriskasjukdomar föreskrivs i 12 § smittskyddslagen att den somhar anledning anta att han lider av en venerisk sjukdom är skyldig att Ätt skyldigheten att söka läkare utformats på olika sätt för de allmänfarliga resp. deveneriska sjukdomarna torde vara både historiskt och sakligt betingad.Historiskt därför att förebilderna till bestämmelserna hämtatsfrån olika lagstiftningar. Sakligt därför att den smittade allmänt setttorde ha lättare att själv inse att han kan ha blivit smittad av en venerisksjukdom än av en allmänfariig sjukdom. Utredarenframhåller att hon har övervägt att införa en skyldighet att söka läkare förden som vet eller misstänker att han har en samhällsfarlig sjukdom eller bärsmitta som kan orsaka en sådan sjukdom. Enligt utredaren skulle efterlevnadenav skyldigheten dock vara svår att kontrollera. Hon anser också att man kanförutsätta att de flesta numera självmant söker läkare i dessa fall. Hon pekardock på att det i ett enskilt fall kan finnas behov av att kunna ålägga den sominte på eget initiativ söker läkare en sådan skyldighet. Ett villkor bör dockvara att läkarundersökningen behövs från smittskyddssynpunkt och inte är endastmedicinskt motiverad. Utredaren föreslår därför att smittskyddsläkaren skallkunna anmoda den enskilde att söka läkare för undersökning. Den enskilde skallvara skyldig att följa en sådan anmodan. Om det behövs kan tvång komma tillanvändning. Jagdelar utredarens bedömning att den som tror sig vara smittad av ensamhällsfariig sjukdom i de allra flesta fall uppsöker läkare för undersökningoch behandling. Enstaka enskilda torde dock även komma att sökaundandra sig sådana kontakter med läkare. Jag är därför, liksom fleraremissinstanser, övertygad om att det också i en ny smittskyddslagstiftning ärnödvändigt med en i lag fastlagd skyldighet att söka läkare för den som haranledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Om en sådanbestämmelse inte fanns, skulle syftet med smittskyddslagen inte framträda likaklart. Jag är dock medveten om att efterlevnaden av denna skyldighet kan varasvår att övervaka. Jag tror också att människor i allmänhet skulle ha svårt attförstå att det från smittskyddssynpunkt ibland kan vara nödvändigt atttvångsvis undersöka misstänkt smittade eiler att isolera smittade mot derasvilja, men att det inte skulle föreligga någon skyldighet att söka läkare förden som har anledning anta att han har blivit smittad av en samhällsfariigsjukdom. Närdet gäller utformningen av bestämmelsen om skyldighet att söka läkare kan 12 § gällande smittskyddslag tjäna som förebild. Detta innebär att bestämmelsen bör ges den avfattningen, att var och en som har anled ning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall vara skyldig att utan dröjsmål söka läkare. Att besök hos läkaren skall ske utan 51 dröjsmål anges dock inteuttryckligen i 12 § gällande smittskyddslag men Prop. 1988/89:5 får ansesligga i sakens natur. Anledninganta att man har smittats av en samhällsfarlig sjukdom kan föreligga av fleraskäl. Vid vissa sjukdomar framträder ofta typiska symptom som är såkaraktäristiska och inte sällan så obehagliga att den smittade regelmässigtförstår hur det är fatt och uppsöker läkare för att få bot. Andra sjukdomardäremot har diffusa eller pä annat sätt för den smittade svårtolkade symptom.Om man i de sistnämnda fallen har endast symptomen som underlag för sinbedömning, kan det vara svårt för den enskilde att inse att hanblivit smittad. Också andra förhållanden än för den smittade märkbara kliniskasymptom är självklart av betydelse för bedömningen av om någon har anledninganta att han blivit smittad äv en ' samhällsfarlig sjukdom. I vissa situationerär risken för att man skall smittas i allmänhet så stor, att,var och en som harbefunnit sig i en sådan situation har anledning anta att han blivit smittad. ex. någon eller några insjuknar i salmonellainfektion efter att ha ätit aven infekterad maträtt har övriga som ätit av samma maträtt anledning anta attockså de har smittats. Detsamma gäller den som vistats t. ex. på ett daghem därnågon insjuknat i hepatit A. Ändra exempel är den narkoman som delar injektionsspmtamed någon han vet eller får veta är sjuk i hepatit B eller bärare av HIV-smitta och den som har haft sexuellt umgänge med en gonorrésmittad person. Detbör påpekas att patientens egen uppfattning om huruvida han har anledning antaatt han smittats inte kan få vara avgörande för skyldigheten att uppsöka läkareoch låta sig läkarundersökas. Om en läkare på medicinska grunder anser attnågon har anledning anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom inträderskyldigheten för den berörde sedan läkaren underrättat honom om sin bedömning.Rätt att påfordra läkarundersökning bör dock finnas endast försmittskyddsläkaren. smittskyddslag bör alltså bygga på bl. a. den gmndsatsen, att var och en somhar anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldigatt söka läkare. Om han inte gör detta självmant, skall smittskyddsläkarenvidta de åtgärder som behövs för att få honom till läkare. Skyldighetalt låta sig undersökas Utredarenföreslår att den som misstänks vara smittad skall vara skyldig att låta läkaren göra de undersökningar och ta de prov som behövs för att fastställa om en samhällsfarlig sjukdom föreligger. Detta överensstämmer i princip med gällande bestämmelser (6 och 14 §§ SmL). Remissinstanserna godtar utredarens förslag och. också jag anser att var och en som har anledning anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall vara skyldig att låta sig undersökas av läkare. Vilka undersökningar som skall göras och vilka prov som skall tas kan variera från sjukdom till sjukdom. Den undersökte skall vara skyldig att lämna läkaren nödvändigt undersök ningsmaterial eller tillåta att sådant tas. Ätt den undersöktes integritetskall värnas så långt det är möjligt är en självklarhet. Jag återkommer fill frågan 52 om läkarundersökning isamband med attjag behandlar förutsättningarna Prop. 1988/89:5för,tvångsundersökning (avsnitt 2.13). Förhållningsreglerför den som är eller misstänks vara smittad Enligtgällande smittskyddslag är den som lider av en allmänfarlig eller venerisksjukdom skyldig att följa olika slag av förhållningsregler (föreskrifter) föratt hindra smittspridning. Vid de allmänfarliga sjukdomarna meddelardistriktsläkare, stadsläkare eller motsvarande läkare föreskrifter om isoleringoch om annan inskränkning i den enskildes verksamhet (7 §). Vid de veneriskasjukdomarna ankommer det på den behandlande läkaren att meddelaförhållningsregler om bl. a. åtgärder för att hindra spridning av smitta (12§). Utredarenbedömer att det också är nödvändigt att kunna meddelaförhållningsregler för den som smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Sådanaförhållningsregler bör dock få meddelas endast av smitt-skyddsläkaren. Debehandlande läkarna föreslås få en lagstadgad skyldighet att ge den enskilderåd om vilka åtgärder som kan vidtas för att hindra smittspridning. Någonskyldighet att följa de råd som den behandlande läkaren ger skall den enskildedock inte ha. Smittskyddsläkarens beslut om förhållningsregler skall däremotvara tvingande. Den som bryter mot dem skall, enligt utredaren, dömas tillböter. Fleraremissinstanser är kritiska mot att den behandlande läkaren skall kunna geendast råd om vad den enskilde skall iaktta för att hindra smittspridning.De.anser att läkaren måste kunna meddela bindande förhållningsregler. En delremissinstanser understryker att det är angeläget att man i högre grad än vadutredaren föreslår tar till vara den kompetens och erfarenhet som finns hosläkare inom primärvården. Riksåklagaren är tveksam till förslaget ombötespåföljd för den som bryter mot de förhållningsregler somsmittskyddsläkaren meddelat. Ohörsamheten kan visserligen bero pånonchalans eller motvilja mot smittskyddsläkarens beslut men, påpekarriksåklagaren, med säkerhet lika ofta på oförmåga eller rädsla.Ansvarsbestämmelsens avskräckande effekt torde vara obefintlig. I stället kanden verka försvårande på samarbetet mellan läkare och patient. a. mot denbakgrunden avstyrker riksåklagaren den föreslagna kriminaliseringen. Föregen del vill jag först framhålla att förhållandet mellan läkare och patientmåste bygga på öppenhet, respekt och förtroende. En skyldighet för läkaren attvid fall av samhällsfarlig sjukdom meddela patienten bindandeförhållningsregler om dennes livsföring kan riskera att utsätta förhållandetför påfrestningar. Skyddet mot de samhällsfariiga sjukdomarna är dock såangeläget att olika slag av ingrepp i den enskildes integritet måste övervägas.Det är följaktligen inte den enskildes ensak att fritt bestämma hur han skallleva och i övrigt bete sig när han för smitta av en samhällsfarlig sjukdom. Försmitta gör den smittade när sjukdomen befinner sig i ett smittsamt skede. Jag är övertygad om attdet finns en utbredd insikt om att det ligger i alla samhällsmedborgares intresse, att den som för smitta av en samhällsfarlig 53 sjukdommåste acceptera tvingande inskränkningar i sin livsföring. 1988/89:5utredarens förslag kan bindande förhållningsregler meddelas av smittskyddsläkarenförst sedan det visat sig att patienten inte hörsammat de råd som denbehandlande läkaren meddelat. Som vissa remissinstanser påpekar, kan en sådanordning bli alltför omständlig när snabba insatser krävs. Enligtmin uppfattning bör, på samma sätt som gäller för de veneriskasjukdomarna, den behandlande läkaren vara skyldig att meddela den patient somför smitta av en samhällsfarlig sjukdom de bindande förhållningsregler sombehövs för att hindra smittspridning. Detsamma måste också gälla den sommisstänks föra smitta, så länge misstanken kvarstår. Vilka förhållningsreglersom skall meddelas beror dels på vilken sjukdom det gäller, dels på pafientenoch hans förhållanden. Det bör ankomma på att utarbeta deföreskrifter och vägledande , allmänna råd som kan behövas. Om patienten ärmissnöjd med förhållningsreglerna i något avseende och den behandlande läkareninte är villig att ändra dessa, bör patienten ha rätt att vända sig tillsmittskyddsläkaren för att få förhållningsreglerna prövade. Utredarenföreslår att den som bryter mot en bindande förhållningsregel skall dömas tillböter. Mot förslaget har riksåklagaren rest starka invändningar. Inte hellerjag anser att det är lämpligt med böter som påföljd för brott motförhållningsregler. Syftet med förhållningsreglerna är att förmå den som försmitta att vidta sådana försiktighetsåtgärder och att i övrigt leva så attsmittspridning hindras. Det är tveksamt om ett bötesbelopp för den som brytermot en förhållningsregel skulle förmå honom att vidta rättelse, i synnerhet somman på goda grunder kan anta att brott mot förhållningsreglerna oftast tordekomma att begås av personer med sociala problem. Med hänsyn till risken försmittspridning måste mera effektiva åtgärder kunna vidtas. Enligt min uppfattningkan det i sådana fall bli aktuellt att omhänderta den smittade på ett sådantsätt att fortsatt smittspridning kan förhindras. Jag återkommer till detta isamband med attjag behandlar behovet av tvångsåtgärder i smittskyddsarbetet(avsnitt 2.13). Skyldighetatt låta sig behandlas Enligtgällande smittskyddslag är den som lider av allmänfarlig eller venerisksjukdom skyldig att underkasta sig nödvändig vård och behandling för sjukdomen.I 7 § föreskrivs att den som lider av allmänfariig sjukdom är skyldig att eftersärskilt beslut låta inta sig för vård på sjukhus om han med hänsyn till faranför smittans spridning inte kan behandlas i öppen vård. Enligt 12 § är den somlider av venerisk sjukdom skyldig att söka läkare och underkasta sig denundersökning och behandling som behövs. Utredarenanser att den smittade inte skall vara skyldig att genomgå, medicinskbehandling för att hindra smittspridning. Förnågra av de sjukdomar som jag föreslår skall anses vara samhällsfar iiga finns inga direkta botemedel. Behandlingen är huvudsakligen inriktad på att lindra de symptom som uppstår. Smittämnet kan man däremot inte avlägsna med behandling. Så är fallet vid t. ex. hepatit A och infektion av 54 För vissa sjukdomargäller dock att behandling kan befria den smitta- Prop. 1988/89:5 de frånsmittämnet. Det är vanligen fråga om läkemedelsbehandling, t. ex.antibiotikabehandling vid difteri, meningokockinfekfion eller gonorré. Avvägningenmellan å ena sidan den enskildes rätt till självbestämmande och okränkt integritet och å andra sidan samhällets krav på skydd mot smittsamma sjukdomar är svår när det gäller frågan om tvångsbehandling av smittade. Tungt vägande skäl kan anföras både för och emot en behand lingsskyldighet. En skyldighet att underkasta sig behandling kan enligt min uppfattning i vart fall inte avse andra behandlingsformer än sådana som är ofarliga för patienten. Ätt avgöra vilka behandlingsformer som till följd härav inte skulle få användas kan vara en svår uppgift. Vidare torde det finnas en stor tveksamhet inom läkarkåren att tvångsbehandla smittade. Mot detta står att läkemedelsbehandling i många fall är en riskfri och snabb metod att göra någon smittfri. Vid en samlad bedömning har jag, liksom utredaren och flertalet remissinstanser, funnit att en ny smittskyddslag inte bör innehålla en bestämmelse om skyldighet att låta sig behandlas vid samhällsfarlig sjukdom. Mitt ställningstagande får dock inte leda till att smittskyddet försämras. Detta innebär att den som för smitta av en sam hällsfariig sjukdom och som vägrar att underkasta sig läkemedelsbehand ling som kan göra honom smittfri måste medverka till andra åtgärder för att hindra smittspridning. En sådan åtgärd kan vara att följa de förhållnings regler som den behandlande läkaren har meddelat eller, om det är nödvän digt, att låta sig frivilligt tas in på sjukhus. En förhållningsregel kan avse ' kontakten med den behandlande läkaren, isolering i hemmet, avstängning från arbete eller skola, särskilda försiktighetsåtgärder i det sexuella um gänget o. d.