prop · GC03138 · 1988-12-31 00:00:00 — Andra utmärkandedrag för utvecklingen på specialistutbildningsområdet i de övriga nordiska ländernaär skärpta krav på handledning, utbildning av handledare samt krav på flerobligatoriska kurser ("NLV-kurser"). Det är uppenbart att en avreglerad specialistutbildning iSverige måste arbeta med mycket höga kvalitetskrav, om svensk specialistutbildningäven i fortsättningen skall erkännas som likvärdig med den i de nordiskagrannländerna. Utredningens förslag om ändrad utbildningsordning innebäratt det behövs en motsvarande förändring av den planeringsfunktion som är knutentill vidareutbildningssystemet. Följande instanser instämmer i utredningens förslag:Landstingsförbundet, , ,läns landsung. Följande instanser avstyrker utredningens förslag:riksrevisionsverket, statskontoret, UHÄ, NUU,i . i - anser attutredningen är mycket vag när det gäller planeringsfunktionen och konkretaförlag om hur den övergripande planeringen skall ske framledes. I och med att systemet med FV-block föreslås upphörabortfaller de centrala myndigheternas direkta inflytande över fördelningen avspecialistläkare såväl gegografiskt som specialitetsvis. På kvarstårenligt utredningen styrmöjligheterna i och med att dimensionering ochfördelning även fortsättningsvis föreslås ske efter beslut av hälso- ochsjukvårdsberedningen (HSB). Inom /bedrivs sedan några ärtillbaka ett samarbete som i första hand avser FV-blocken. Den gemensammainsatsen syftar till att öka kunskapen om de egna läkarbehoven inom olikaspecialiteter och att förbättra samarbetet mellan landstingen i regionen idenna fråga. Ett annat syfte är att förbättra beslutsunderlaget så attbättre överensstämmelse mellan de enskilda landstingens prognoser ochsocialstyrelsens slutgiltiga fördelning av FV-blocken kan uppnås. Inom /finns kunskaper ocherfarenheter av läkarplanering .som motsvarar ett ökat regionaltplaneringsansvar Förutsättningen är dock ett utökat och förbättrat samarbetemellan de centrala myndigheterna och regionen/landstingen.Uppsala/föreslår därför att ett konkret planeringsprogramupprättas, vari ingår regelbundna av-stämningar mellan berörda nivåer vad avsergrunddata och prognosernas tillförlitlighet. Det hittillsvarande planeringsarbetet har i huvudsakinriktats på tidsperspektivet 2 - . Enligt /Örebroregionensuppfattning är det ange- 6 Ritsdagen 1988/89. läget att ocksåförändringar i det mer långsiktiga perspektivet analyseras och Prop.1988/89; 138 att de politiska målsättningarna följs upp samt att förändringarhäri föranleder omprövning av utbildningsbehoven. /Örebroregionenslandsting bidrar gärna till att en sådan arbetsordning kommer till stånd. .: Landstingsförbundetanser att den styrning av läkarresurserna som en central fördelning av AT-blockger har varit det effektivaste sättet att påverka den regionalafördelningen av läkararbetskraften. Detta instrument måste därför bibehållasoch, enligt förbundsstyrelsens uppfattning, om möjligt effektiviseras.Förbundet anser liksom LSU att möjligheten fill dispens från blocktvånget böranvändas mycket restriktivt. Liksom tidigare bör det åvila landstingen attårligen inrätta det antal AT-block som svarar mot den svenskaläkarutbildningen. Landstingen bör också ansvara för att AT-lä-karna fåradekvat handledning. Vidsidan av läkarfördelningssystemet har i flera omgångarrekommenderat åtgärder för en mer solidarisk läkarförsörjning.För åren 1987och 1988 finns rekommendationer med målsättningen att halvera antalet vakantaläkartjänster genom att inrättandet av nya läkartjänster kraftigt skallbegränsas. En uppföljning av verksamhet visar att landstingensammantaget hörsammat rekommendationerna. Variationerna i läkartillgången ärdock fortfarande stora. Enrättvis fördelning av läkarresurserna över landet är av avgörande betydelseför möjligheterna att ge en god vård på Uka villkor till hela befolkningen.Intensifierade insatser blir nödvändiga för att detta mål skall kunna uppnås. överenskommelse som träffats mellan staten och Landstingsförbun- -det omersättningar från sjukförsäkring lill sjukvårdshuvudmännen för åren 1988 och1989 (en fortsättnig på den s.k. Dagmar-överenskommelsen) slås fast attparterna är överens om att snedfördelningen av läkarresurser överlandet är ettstort problem. Styrmedel som bättre än det nuvarande skallge bristlänenförutsättningar att öka sin läkarandel bör därför utvecklas. Parterna äröverens att gemensamt utarbeta en modell för detta. Socialutskottethar i ett betänkande (SoU 1986/87:37) framhållit att läkarförsörjningsfrågan"nu måste övervägas mera samlat och i ett sammanhang så att det är möjligtatt få en helhetsbild av situationen. Enhgt utskottets mening bör därförregeringen göra en samlad översyn av problematiken kring läkarförsörjningen ochförutsättningslöst överväga olika tänkbara åtgärder: Det omfattandekunskapsmaterial som föreligger bör kunna bilda utgångspunkt för dessaöverväganden. Regeringen bör därför så snart det kan ske återkomma tillriksdagen med förslag om åtgärder". har anslufit sig lill dennauppfattning. Ettålgärdsprogram för en uppföljning av läkarförsörjningsfrågan har utarbetats avsocialdepartementet i samråd med och Landstingsförbundet.Detta har redovisats och godtagits av HSB. En särskild arbetsgrupp undersocialdepartementets ledning skall i enlighet med Dagrhar-överenskommelsen nuutforma ett förslag till ny modell för att uppnå en bättre fördelning av läkareöver landet. Förbundetanser att ett nytt planeringssystem för läkarefördelningen måste utformas ochär beredd atl överväga nya styrmedel som ersätter de ' Nya vägar måste sökas vid sidan avutbildningssystemet. 1988/89:138 undantag utgör fördelningen av AT-block.Förbundet bedömer att den centrala tilldelningen av AT-block även fortsättningsviskommer att vara ett vik-tigt instrument för att åstsdkomma en mer rättvis läkarfördelning. Förbundet avvisar med detta reservanternas argumentering iden PM som tillställts remissinstanserna. När det gäller planeringen av läkarresurser till olikamedicinska verksamhetsområden kommer en stor del av ansvaret att vila på deenskilda sjukvårdshuvudmännen. Till stöd för sin planering kan landstingenanvända bl.a. de bedömningar som skall göra rörande denframtida medicinska utvecklingen. Därutöver kommer en utvecklad regional samordning atlkrävas för att antalet specialister skall motsvara de samlade behoven.Förbundet kan i stort ställa sig bakom den beskrivning LSU redovisar omsocialstyrelsens roll när det gäller att ta fram ett bra planeringsunderiag.Det innebär bl.a. att måste bidra med analyser av och prongoserför läkrabeman- ningen i landet och fördelningen på olikaverksamhetsområden. Enligt mening bör man nu införa ettsystem; där landstingen själva får ansvaret att bedöma sitt läkarbehov. Det långsiktiga , läkarbehovel kan med fördel planeras gemensamt mellan landslingen i en region. Förbundet delar utredningens uppfattning att denföreslagna fördelningen av AT-block är ett tillräckligt styrmedel. I övrigt börpositiva stimulansåtgärder av det slag som i övrigt förekommer påarbetsmarknaden användas för att rekrytera läkare. påpekar att förslaget medmålbeskrivningar i stället för tidsbegränsade tjänstgöringsavsnitt torde kommaatt innebära en ökad planeringsinsats huvudmännen sinsemellan därsamverkansnämnderna förväntats få en roll. På områden där specialistutbildningen i huvudsak sker vidregionsjukhus eller motsvarande kommer en solidaritet atl erfordras mellanhuvudmännen. För att även framgent skall kunna erhålla läkare inom"smala" specialiteter måste en viss överutbildning ske, en utbildningutöver vad regionlandstingen själva behöver. Här kommer samverkansnämnderna iform av regionorgan att i planeringssammanhang inta en viktig position; anser att orritillsvidareanställning accepteras för läkarna fr.o.m. ST-perioden medför dettaatt krav måste resas på ett annor- ' lunda planeringssystem för läkararbetskraften.Det är utskottets uppfattning att planeringsfrågorna behandlats alltför översiktiigti betänkandet. Hur den framtida fördelningen av läkartjänster skall ske börenligt utskottets mening diskuteras ytterligare och förhandlas på central nivåmellan staten och sjuk- ' vårdshuvudmännens företrädare varavid regionalanknytning möjligen kan bli aktuell. Denna viktiga fråga måste ytterligareutredas på central nivå. //a//fl/ids/öm-/a«d5r/ng'har ingen erinran mol de tankarsom framförs. Emellertid bör även de enskilda huvudmännen och de regionala samver- . kansnämndernas roll lyftas fram. Planeringsinsatserna hos deenskilda huvudmännen och samverkansnämnderna är en viktig del i de centralamyndigheternas underlag. Den aktiva roll som huvudmännen och samverkans- nämndernahärvidlag kan spela har en avgörande betydelse för de centrala Prop.1988/89:138 instansernas möjligheter att utarbeta adekvata styrinstrument. Iutredningen påtalas också det vetenskapliga rådets roll i att bedöma denmedicinska utvecklingen . Denna bedömning kompletterad med politiskaöverväganden och aktuella planer från huvudmän och samverkansnämnder och medaktuella uppgifter om läkarsituationen, åldersfördelning, pensionsavgångar m.m.bör innebära ett bättre planeringsunderlag än som finns . Ettgenomförande av LSU 85 kommer att kräva betydligt större samordningsinsatserän som erfordras med dagens utbildningssystem. Detta gäller såväl centralt,regionalt, de enskilda landstingen som respektive basenhet. Närdet gäller utbildningens dimensionering, både geografiskt och inom olikaspecialistområden, har utredningen ganska kortfattat föreslagit former förcentral styrning av läkarutbildningen. anser att det funnits skälatt något tydligare diskutera hur dimensioneringen skall styras. Ingaförslag ges till hur specialisttjänstgöringen skall kunna planeras på landstingsnivåför att kunna svara mot rekryterings-/utbildnings-och bemanningsbehovsamt handledningsmöjligheter. Inte heller belyser ut-, redningen hur tillsvidareförordnandenskall kunna konstrueras för att inte få en konserverande effekt, en låsning iutbildningssystemet. Ej heller belyses hur man skall kunna få en utbytbarhetmellan läkare inom samma verksamhetsområde men utbildade vidsjukvårdsinrättningar med olika bredd och djup i sin verksamhet och olikaavstånd till aktuell forskning och pågående utvecklingsarbete. Den föreslagnautformningen ger ju mycket vida ramar för individuell uppläggning av olikapersoners utbildningsinnehåll fram till specialistkompetens inom visstverksamhetsområde. Örebroläns landsting framhäver att i en situation där man kan befara att ettutbildningssystem med krav på tillsvidareförordnanden kommer att minskatjänstgöringsutrymmet för fortsatt vidareutbildning i form av specialiseringstjänstgöring,är det sannolikt än viktigare än att man centralt i landet håller uppsiktöver egentliga behov av läkararbetskraft och att man bibehåller någon form avstyrning regionvis för att få tillstånd erforderUg utbildning. Risken ärannars stor alt möjligheter att kortsiktigt täcka aktuella bemanningsbehov prioriterasföre en mera långsiktig utbildningsplanering. Samverkansnämndeni Norra sjukvårdsregionen anser inte att planerings-och styrningsformerna förallmän- och speciaUsttjänstgöringen fått en tillfredställande behandling iutredningen. Både i analyser och slutsatser finns uppenbara brister.Grundutbildningens dimensionering och dess avgörande betydelse för läkarförsörjningenberörs överhuvudtaget inte av utredningen. Det är helt uppenbart att entotalt utökad grundutbildning i landet, med 20 nya platser till i enförsta etapp, är en grundläggande förutsättning för att få tillräckligt mångaläkare fill AT-och ST-tjänstgöringarna, särskilt i norrlandslänen. RRVanser att utredningens överväganden och förslag rörande låkarpla-neringen inteär tillräckligt underbyggda. Bl.a. saknas en analys av hur den föreslagnaspecialistutbildningen skall kunna fungera som ett centralt styrinstrument isyfte att åstadkomma en ändamålsenlig fördelning av läkarna på olika medicinskaverksamhetsområden och landsfingsområden. RRVhar i revisionsrapporten och utbildningsplaneringen i häl- Prop.1988/89:138 so- och sjukvården (RRV dnr 1984:235), granskat vissa förhållandenav betydelse för läkarnas vidareutbildning. Inom ramen för nämnda revisionframhåller RRV nödvändigheten av en effektivt fungerande läkarplanering påcentral nivå. RRV vill härvid peka på att specialistutbildningen inte bara ärett kvalitativt planeringsinstrument utan fungerar också som ett kvantitativtfördelningsinstrument. Detta i syfte att uppnå en balanserad läkarförsörjninginom olika delar av landet. Enligtstatskontorets uppfattning är det väsentligt att samtliga läkarstuderandeefter fullgjord teoretisk utbildning ges möjlighet att fortsätta sin utbildningfram till legitimation. Såvitt statskontoret erfarit föreligger problem när detgäller inrättande av de fastställda blocken i så motto att vissa sjukvårdshuvudmäninrättar färre block för allmäntjänstgöring än som förutsatts. Enligtstatskontorets uppfattning bör HSB bevara sin karaktär av forum föröverläggningar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. Däremot bör HSB intefatta formella beslut av vare sig politisk eller förvaltningsmäs-sig karaktär.Det av i samråd med och framlagda förslaget till fördelning av AT-block bör därförfastställas av regeringen. En sådan ordning kan komma att bidra till en bättreföljsamhet till AT-förslaget från sjukvårdshuvudmännen. UHÄpekar på att inom högskolan är ansvaret för utbildningarnas innehåll i höggrad decentraliserat. Även inom vidareutbildningen föreslås nu en ökaddecentralisering till sjukvårdshuvudmännen och till läkarnas organisationer.Ett sådant målstyrt system som den totala läkarutbildningen nu blir måsteenligt UHÄ:s mening följas upp och succesivt utvärderas gentemot de mål somstatsmakterna fastställt för verksamheten. UHÄhar i nuvarande ansvarsfördelning planerings- och utvärderingsansvar förläkarnas grundutbildning och forskarutbildning. öve-tog 1981planeringsansvaret för läkarnas vidareutbildning från vidareutblding,NLV. Denna nämnd betraktas som en utbildningsmyndighet och bl.a. UHÄ och demedicinska fakulteterna fanns företrädda i nämnden. 1981 inordnades NLV isocialstyrelsens uppgifter och NLV blev en rådgivande nämnd. EnligtUHÄ:s mening bör det nu övervägas om inte ett nytt organ kunde inrättas som hartill uppgift att följa utvecklingen inom hela läkarutbildningen utifrån de målsom statsmakterna har ställt upp för respektive område och att bevakasamordningen mellan de olika nivåerna. Denna nämnd, som lämpligen kan knytassöm en expertnämnd åt hälso- och sjukvårdsberedningen, bör utses av regeringenoch företräda både och utbildningsdepartementetsverksamhetsområde. Representanter för såväl läkarnas organisationer somsjukvården måste också få inflytande. Nämnden måste garanteras tillräckligaresurser för att kunna göra nödvändiga utvärderingar och kunna kriyta till signödvändig expertis. Utredningen förutsätteratt dessa frågor regleras i en förnyad överenskommelse mellan staten ochsjukvårdshuvudmännen. olikavägar för upjbyggnaden av deri framtida planeringsfunktionen och för Prop.1988/89:138 samhällets styrning av läkarfördelningen. landsting instämmer i utredningens förslagoch anser att det är positivt att varje landsting själva tar ansvar för sinlångsiktiga planering och dimensionering, vilket bör ge goda möjligheter lokal anpassning till varierande förutsättningar. StatskotUoret anser att även om läkartillgången generelltsett är betydligt bättre kvarstår samhällets behov ay att kunna påverka den geografiska fördelningen av läkare. Det är också enligt statskontorets mening nödvändigt av såväl samhällsekonomiska skäl som av kvalitetskäl att staten har mölighel att genom läkarfördelningen påverka lä karkårens framtida inriktning och grad av specialisering. En möjlig väg kan vara att regeringen på förslag av fastställer antalet platserför specialiseringstjänslgöring per region. Fördelningen inom regionen får där efter ske genom interna överenskommelser och beslut av de i regionen ingå ende sjukvårdshuvudmännen. förslag bör tas fram efter dialog méd företrädareförrespektive region och i samråd med centrala organ i enlighet med hittillsvarandeprinciper. Oavsett hur planerings- och fördeelningsfrågorna löses i detaljtorde en planering och fördelning på den nivå som motsvarar LSU:s förslag tillspecialisering vara orealistisk. Ambitionen när det gäller planering ochfördelning bör därför inskränkas till vad som kan betecknas som huvudinriktningareller basspecialiteter. När det gäller specialistutbildningen anser ansvarsnämndenatt utredningen inte skapat några garantier för en jämn läkarfördelning ilandet. Utredningen har i alltför hög grad förlitat sig på effekter avinformation och , rekommendationer från nationell nivå samt på ett solidarisktuppträdande av sjukvårdshuvudmännen. Erfarenheterna av ett sådantsystem borde ha gett utredningen anleding att närmare överväga vilka medel sombör kunna användas från statlig sida för att målet enligt 2 § hälso- och sjukvårdslagen(1982:763) skall kunna uppfyllas, nämligen en god hälsa och én värd på likavillkor för hela befolkningen: Nämnden anser således att planeringssystemetinom hälso- och sjukvården bör ses över ytterligare. Då bör enligt nämndensmening även ekonomiska styrmedel övervägas. berör planeringsaspekterna på riksnivåmed HSB och som viktiga planeringsinstanser. De tankar som framförts finns inget i och för sig att erinra emot. Emellertid bör även de enskilda hu vudmännen och de regionala samverkansnämndernas roll lyftas fram. ringsinsatserna hos de enskilda huvudmännen och samverkansnämnderna är en viktig del i de centrala myndigheternas underlag. Den aktiva roll som hu vudmännen och samverkansnämnderna härvidlag kan spela har en avgö rande betydelse för de centrala instansernas möjligheter att utarbeta adek vata styrinstrument. I utredningen påtalas också det vetenskapliga rådets roll i att bedöma den medicinska utvecklingen pä sikt. Denna bedömning kompletterad med politiska överväganden och aktuella planer från huvud män och samverkansnämnder och med aktuella uppgifter om läkarsituatio nen, åldersfördelning, pensionsavgångar m.m. bör innebära ett bättre plan- seringsunderlag än . För vidkommande får de närliggande planeringsfrå- Prop. 1988/89:138 gorna stor betydelse. Frågorna kan i stort delas upp i trehuvuddelar. - utbildningsplaneringför den enskilde läkaren meddennes meriter och aktuell målbeskrivning som.grund - en övergripandeplanering av samtliga ST-läkaresbehov av tjänstgöringar inom andra specialiteterföratt uppnå specialistkompetens - regionalbehovsplanering av tjänstgöringar påregionsjukhuset För den enskilda kliniken på måste hänsyntas till såväl - tjänstgöringarför egna öch för regionens ST-läkare - fortbildningefter specialistkompetens med regionen som upptagningsområde Som framgår av ovanstående intar planeringsfrågorna en uradministrativ synunkt framskjuten plats i det nya systemet. Det gäller såvälcentralt, regionalt som decentralt. De enskilda landstingen inom en region kan inte var försig planera för sin läkarförsörjning. Ett regionalt samarbete både specialistvisoch övergri- , pande måste etableras. , som inom sigrymmer ett universitetssjukhus, stödjer dessa strävanden. noterar att utredningen ej redovisarnågra kostnadsberäkningar kring de framlagda förslagen. Kostnader för olikaintressenter lämnas således obeaktade. Utredningen har därvid inte analyseratförslagens ekonomiska effekter för staten och sjukvårdshuvudmännen. Enligt RRV:sbedömning kommer sannolikt en förlängning av allmäntjänstgöringen frånnuvarande 21 månader att innebära ökade kostnader. Vidareredovisas inte kostnader för framtagande och revidering av målbeskrivningar förolika medicinska speciaUteter. anser att förslagets genomförandeinnebär ett ökat ansvar och ökade kostnader för huvudmännen. Bl.a. betonas kUnikchefens/-motsv.roll i specialistutbildningen. Kraven på kompetent och pedagogisk handledningtill läkarna ökar. Det lokala planeringsarbetet kan, åtminstone inledningsvis,bli betydande. Förbundsstyrelsen anser att landstingen bör vara beredda att tapå sig ett ökat ansvar, både för det inledande planeringsarbetet och för attsystemet skall fungera i övrigt. Detta kan ses som ett led i landslingens strävanatt förbättra och vidareutveckla vården. Följande remissinstanser instämmer i utredningens förslag:MFR, , , läns landsUng,, . Följande remissinstanser delar inte utredningens förslagangående vilka specialitetersom skall finnas framöver; UHÄ, statskontoret, försvarets sjuk- 75 vårdsstyrelse,hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, NUU, Landstingsför- bundet;läns tandsting. , Samverkans- Prop.1988/89:138 nämnden i , , MFRanser det är glädjande att LSU 85 inte minskat på antalet specialiteter utantagit hänsyn lill utvecklingen inom många frontområden och här skapat nyaspecialiteter. Det är också glädjande att de så kallade behörighetsämnena nugetts status av specialiteter. Flera av dessa är just frontområden inomforskning och klinik. Landstingsförbundetkonstaterar att utredningen frångått direktivens krav att antaletkunskapsområden för vilka en formaliserad utbildning föreslås, starkt börbegränsas. Utredningen vill i stället utöka antalet, specialiteter. Förbundetbeklagar att det inte varit möjligt atl forma ett förslag i enlighet meddirektiven. Ett formaliserat system för kompetensutveckling och centralautbildningsinsatser borde enligt styrelsen vara mest angelägel inom ett fåtalbreda kunskapsområden inom primärvård och länssjukvård. Dit borde resursinsatsenfrån centralt håll koncentreras. En specialisering sker och skall självfalletske också inom andra och smalare delar av hälso- och sjukvården. En sådanutveckling behöver dock inte samma centrala stöd. Förbundetser utredningens ställningstagande som en kompromiss mellan olika intressen ochkan godta förslaget då det innebär en avsevärd avreglering i förhållande tillvad som gäller . En förutsättning är emellertid att den avreglering ocksåfår praktiskt genomslag i vårdorganisationen. De statliga bestämmelserna förläkares yrkesutövning och då i synnerhet de som gäller det medicinskaledningsansvaret och behörigheten medför f.n. besvärande låsningar när detgäller att flexibelt använda läkarkompetensen. De medför att organisafionen avskärmsi snäva fack. Med fler specialiteter skulle dagens problem således förvärrasytterligare. Huvudmännen måste ha möjlighet att organisera hälso- ochsjukvården utifrån lokala behov och förutsättningar. Organisatoriska enhetermed tvärvetenskaplig kompetens måste kunna utformas för att patienterna skallfå en god vård. Centrala bestämmelser får inte hindra en sådan utveckling. Närdet gäller frågan om det medicinska ledningsansvaret hänvisar förbundet tillsitt yttrande över den tidigare nämnda regeringspromemorian om ledningsansvareti den svenska hälso- och sjukvården (Ds 1987:4). Vad beträffarbehörighetsregleringen måste den ändras så att föreskrifter om behörighet tillanställning endast avser kompetensnivån legitimation. 1 övrigt måstekompetensregleringen ske i form av allmänna råd från . Uppsalaläns landsting pekar på att i utredningsuppdraget ingick att starkt begränsa"antalet verksamhetsområden för vilka en formaliserad vidareutbildningförslås". Från olika håll har kritik mot det nuvarande systemet framförts bl.a.på grund av att den långt drivna subspecialiseringen har medfört svårigheteratt inom rimliga kostnader och med befintliga personella resurser upprätthållaen adekvat jourverksamhet. Del är mot bakgrund av denna kritik förvånansvärtatt LSU 85 då föreslår en utökning av antalet specialiteter. Statskontoretpekar på att i direktiven till LSU framhålls bland annat att antaletspecialiteter - medicinska verksamhetsområden - starkt bör begränsas iförhållande till vad som för närvarnde gäller. bär emellertid en icke oväsentlig utökning av antaletspecialiteter i förhål- Prop. 1988/89:138 lande fill vad som för närvarandegäller.