prop · GC03138 · 1988-12-31 00:00:00 — har erfarenhet av så dana fall, där det borde ha uppmärksammats redan under den teorietiska utbildningen och i varje fall under AT att vederbörande inte var lämplig som läkare. Sådana personer bör naturligtvis avskiljas från fortsatt utbildning har visserligen möjligheter att återkalla Prop.1988/89:138 legitimation, men då har ofta redan stor skada skett. Landstingsförbundetunderstryker yttersta ansvar för att legitimafion enbartutfärdas till för läkaryrket lämpliga personer. Staten bör också verkaför nya lösningar när det gäller avskiljande av olämpliga läkarstuderande. Avskiljandebör kunna ske, förutom på nuvarande grunder, också p.g.a bristande omdömeeller personlig olämplighet för läkaryrket. Tillträdesreglerna tillläkarutbildning torde framledes behöva ändras, så att de vid sidan av betygäven omfattar en lämplighetsbedömning. Ett eventuellt avskiljande bör ske såtidigt som möjligt under utbildningen. Tillgrund för legitimering av läkaren ligger kUnikchefens intyg omgodkänd allmäntjänstgöring samt resultatet av AT-provet. KUnik-chefen får följaktligenett stort ansvar för kontroll av den blivande läkarens kunskaper och bedömningav den personliga lämpligheten. Klinkchefens godkännande av AT-läkaren måsteinnefatta en välgrundad bedömning av läkarens faktiska förutsättningar föryrket. Dessa krav medför sannohkt att klinikchefen behöver stöd i fullgörandetav sin uppgift. Här bör staten ha en akfiv roll exempelvis genom att samordnaseminarier/konferenser där kh-nikchefer kan träffas och stämma av sinaerfarenheter. Uppsalaläns landsting anser att avskiljandefrågan är mycket svår eftersom det rör sigom personer med 7,5 års studier bakom sig och den behöver övervägas meringående än vad som framgår av betänkandet. Det är naturligtvis önskvärt attför läkaryrket olämpliga studenter avskiljs mycket fidigt från fortsattastudier och de medicinska fakulteterna bör här ges ett betydligt större ansvarän . Man får dock räkna med att det även fortsättningsvis kommer att varaaktuellt att avskilja personer så sent som under AT. Det kan emellertidknappast vara rimligt att AT-läkare, vars tjänstgöring underkänts också efterförlängning , automatiskt skall vara avstängd från möjligheten atterhålla legitimation utan prövning i annan instans än av hans handledare ochberörda klinikchefer. Orsaken till ett misslyckande kan exempelvis vara avövergående natur (sjukdom, sociala förhållanden). Ett överklagande av ettbeslut om underkännande bör kunna göras till , som kan getillfälle till ytterligare prövning. Kristianstadsläns landsting vill betona de svårigheter som kan uppstå för handledare ochklinikchef inför avskiljandebeslut. Det vore värdefullt med närmarepreciseringar av förutsättningarna för avskiljande. För handläggning av avskiljandefrågorkan särskilda lokala handledar- och klinikchefskollegier tillskapas. ÄvenÖrebro läns landsting anser att det är väsentligt att möjligheter finns attavskilja en läkare vars AT-tjänsgöring - efter maximal förlängning omföreslagna - inte kunnat godkännas av handledaren och berörda klinikchefer. ställer sig bakom utredningens förslag att ersätta dagens treseparata skriftliga AT-prov med ett sammanhållet AT-prov. Provet bör vara avrimlig omfattning och syfta till att pröva AT-läkarens förmåga att bedömavardagliga kliniska situationer inom AT:s obligatoriska avsnitt. Problemetskall således inte användas för att testa AT-läkarens "bokkunskaper".Utredningens synsätt, att AT-provet delvis blir en från grundutbild- ningensenarelagd "sluttentamen" i medicin, kirugi, allmänmedicin m.m. är Prop. 1988/89:138 därför enligt förbundets mening felaktigt. Sjukvårdensföreträdare bör ha ett avgörande inflytande på AT-provets utformning, ochsocialstyrelsen bör även fortsättningsvis ansvara för organisationen av AT-prov. skall kvalitetskontrollen under AT förutom genom prov ske i form avtjänstgöringsintyg. Det är angeläget att bedömningen av AT-läkaren blir såkorrekt som möjligt. Inte minst är detta av stor vikt, när tjänstgöring inte godkänns. anser förbundet, att det är mycket viktigt att studerande som äruppenbart olämpliga att vara läkare avskiljs så fidigt som möjligt, d.v.s.redan under grundutbildningen. Såsomframhålls i betänkandet är möjligheterna att under vidareutbildningen avskiljaen olämplig läkare rätt begränsade. Förbundet delar utredningens uppfattningatt ett samlat AT-prov med syfte att pröva måluppfyllelsen för hela AT-periodenger goda möjligheter att bedöma läkarens klinska omdöme. Som utredningenpåpekar vilar det därtill elt tungt ansvar på berörd chef att avgöra om en AT-läkarekan få sin tjänstgöring godkänd eller ej. Utredningen är därför inne på tankenatt en samlad bedömning av en AT-läkare bör kunna göras av t.ex. handledaren fillsammansmed berörda klinikchefer. Mycketav problemet med underkännande är att det är en enskild khnkchef/motsv.som har att fatta beslut. Dessutom kan flera tjänstgöringsavsnitt vara svagautan att för den skull den enskilde khnikchefen finner anledning attunderkänna AT-läkaren. Dessa problem skulle kunna lösas genom att det pålämplignivå inom inrättas en eller flera AT-nämn-der. En sådan nämnd kundeha samma geografiska verksamhetsområde som studierektorn. Nämnden skulleförslagvis bestå av studirektor, berörda klinkchefer/motsv. samt representantför sjukvårdshuvudmannen (t.ex. personalchef) och läkarförbundet (lokal läkarförening). Nämndensuppgift skulle bli att godkänna resp. underkänna hela tjänstgöringen och inteenstaka avsnitt. När det blir aktuellt att underkänna en person görs dettasåledes av nämnden och inte av enskild klinikchef. Nämnden avger sedan ett samlatyttrande över hela tjänstgöringen till . Socialstyrelsenskall utforma målbeskrivningar och AT-prov Utredningenanser att skall utforma målbeskrivningar och AT-prov. Dettaarbete skall göras i nära samverkan med landstingen och läkarnasorganisationer samt de medicinska fakulteterna. Följande instanser instämmer i utredningens förslag: ,, statskontoret, UHÅanser att högskolan skall ansvara för AT-provens konstruktion och organisafion. Ingeninstans avstyrker utredningens förslag. Statskontoret delaruppfattningen att målbeskrivning för AT-perioden och AT-provets innehåll bör utformas av i egenskap av expert- myndighet för hälso- och sjukvården i samverkan med företrädare för sjuk vårdshuvudmännen, läkarnas organisationer och de medicinska fakulte- -' Ettförstärkt samband mellan AT och grundutbildningen där AT snarare Prop.1988/89:138 ses som den kliniska delen av utbildningen än som traditionelltjänstgöring och som bedrivs under handledning bör emellertid enligtstatskontorets uppfattning medföra ett ökat ansvarstagande förutbildningsmyndigheterna även för AT. Det administrativa och organisatoriskaansvaret för kunskapskontrollen under AT bör således så långt möjligtförläggas till de högskolor där läkarutbildning bedrivs. Det gäller t.ex.konstruktion och genomförande av AT-prov och frågor om godkännande av AT-tjänstgöringeller annan tjänstgöring likvärdig med denna. Dessa uppgifter bör såledesenligt statskontorets uppfattning överföras från tillutbildningsmyndigheterna. Utredningenbedömer att de nuvarande formerna för AT fungerat förhållandevis väl och anseratt AT liksom skall fullgöras i form av blockförordnande påtidsbegränsade tjänster. Detta är nödvändigt bl.a. för att säkerställagenomströmningen och fördela AT-tjänsterna. Följande instanser instämmer i utredningens förslag, , ,riksrevisionverket, NUU, , i ,. , länslandsting, i norra sjukvårdsregionen. Ingeninstans har anmält avvikande mening. Statskontoretmenar att frågan om dispens från AT-block kan ur samhällssynpunkt ses ur tvåsynvinklar. Ur utbildningssynpunkt är frågan om vikariatstjänstgöringen kananses ge lika gott utbildningsinnehåll som genomgång av AT-block underhandledning. Ur hälso- och sjukvårdspohtisk synpunkt är frågan snarastförknippad med fördelningspolitiska utgångspunkter d.v.s. frågan om de småsjukhusens och framför allt norrlandslänens möjlighet att erhålla läkare itillräcklig omfattning. Enligtstatskontorets mening kommer de utbildningsmässiga aspekterna att väga allttyngre genom den uttalade målsättningen att knyta AT-tjänstgöringen närmareden teoretiska grundutbildningen. Skäl talar för att frågor om dispens frånkravet på att allmäntjänstgöring skall genomgås på AT-block bör handläggas avutbildningsmyndigheterna. De hälso- och sjukvårdspolitiskafördelningsaspekterna bör tillgodoses genom att regeringen vid beslut om antal AT-blockper sjukvårdsområde anger ett visst intervall inom vilket antalet påbörjadeAl-block fillåts variera. Ovanhar endast berörts uppgifts- och ansvarsfördelning för allmäntjänstgöringeninom den statliga sektorn. Sjukvårdshuvudmännen har emellertid ett betydandeansvar för genomförandet av AT. På landstingen bör ankomma att inrätta de avregeringen föreslagna AT-blocken, att anställa läkare på dessa samt att ienlighet med LSU:s förslag tillhandahålla personliga handledare till anställda AT-läkarei erforderlig omfattning. konstaterar MFR att det är angeläget att sä långt möjligt tillmötesgåforskningens intresse att tidigt rekrytera yngre forskare och inte onödigtvisavbryta pågående forskning . 40 visar två viktigaförutsättningar för att uppnå nämnda målsättning. ärart läkare anmälda till forskarutbildning skall kunna erhålla AT-tjänst i Prop.1988/89:138 geografisk närhet av sin forskarinstitution. Den andraförutsättningen är att sådana läkare ocskå skall kunna få ett förlängt AT-blockd.v.s. att kunna lägga in perioder för heltidsforskning. Utredningensrekommendafioner i detta avseende är särskilt angelägna då i åtminstone ettfall den lokale huvudmannen kraftigt begränsat antalet AT-tjänster vid ettundervisningssjukhus. Ett motiv säga ha varit all sådan AT-tjänstgöring skullehar ett mindre utbildningsvärde. Riktigheten i detta argument kan betvivlas.Dess eventuella betydelse torde i varje fall kunna undanröjas om, somutredningen föreslår, varje AT-läkare tilldelas en personlig handledare,antingen för hela AT-perioden eller för varje tjänstgöringsdel. UHÅtillstyrker förslaget att AT i regel skall fullgöras på blockförordnanden menatt möjlighet att erhålla dispens måste få finnas. När detta gäller skäl fördispens från blockförordnande anser UHÄ att dessa bör, förutom sociala, ocksåvara pågående forskarutbildning. Visserligen bör dispensgivningen vararestriktiv för att den sjukvårdsplanering som ligger i blocken inte skallstöras alltför mycket. Denna roll skall ända inte överdrivas och skall ocksåvägas mot sjukvårdens behov att snabbt få igenom läkarna i utbildningssystemetoch öka antalet legitimerade läkare. Eftersom så många läkare vid tiden för ATredan är så geografiskt bundna innebär blocktvånget att många med enbartläkarexamen tjänstgör på vikariat för att slippa flytta från hemorten och föratt meritera sig för AT-block i det egna . har kartlagt väntetiderna för AT-block och kunnat konstatera att inomflera landsting krävs - ofta betydligt mer- vikariat som läkareinnan ett önskat AT-block kan erhållas. Trots detta har tillsättningsfrekvensenför inrättade AT-block varit mycket hög . Allt detta måstebeaktas när blocktvångets effektivitet diskuteras. UHÄvill starkt betona nödvändigheten av att särregler för forskarstuderandes ATinföres. Detta gäller framför allt de som redan före läkarexamen har påbörjaten forskarutbildning inom ett prekliniskt ämnesområde. Därför bör särskilda AT-blockinrättas vid universitetsorterna med möjlighet till del-lidstjänstgöring ochförlängning. Närde nuvarande reglerna för AT och principerna för dispensgivning från blockfastställdes bortsåg man helt från att läkarutbildningen också har till mål attutbilda akademiska lärare och forskare. Läkarutbildningensdimensionering har skurils ned med sammanlagt 180 platser som den prekliniskaforskningen totalt sett ökar i omfattning. För att inte de prekliniskainstitutionerna återigen skall drabbas av rekryteringsproblem måste även yttrehinder undanröjas. Enligt UHÄ:s mening måste de forkarstuderande garanteras AT-blockpå universitetsorten om det behövs för att forskarverksamheten inte skallstöras. Förutom särskilda forskar AT-block bör dessa forskare i undantagsfalläven få möjlighet till dispens från blocktvånget. Denfortsatta kompentensutvecklingen efter legitimation specialiserings- Prop.1988/89:138 tjänstgöringen (ST) Utredningenframhåller att medicinsk kompetens av hög kvalitet i form av bl.a. skickligaläkare är avgörande för en fortsatt framgångsrik utveckling av den svenska hälso-och sjukvården. Kompetensutvecklingen till specialist inom ett medicinsktverksamhetsområde måste i huvudsak ske genom prak-fiskt arbete underhandledning som läkare i vårdorganisationen. Teoretiska studier är ettnödvändigt komplement för att stödja kompetensutvecklingen. Specialisering är ihuvudsak en naturlig process som uppkommer även utan en formaliserad styrning.Utredningens förslag är därför mera stödjande än styrande. Den enskilde läkarenmåste ta ett betydande eget ansvar för sin kompetensutveckling, men det ärviktigt att det finns vägledning i form av målbeskrivningar för specialiteternaoch möjligheter till kvalitetskontroller under vidarutbildningen tillspecialist. Ingeninstans avstyrker utredningens förslag. SpecialiseringenskaU vara vårdmässigt motiverad m.m. Läkarbefattningarsom en läkare innehar under sin specialisering måste vara vårdmässigt mofiverade.Kontinuiteten i läkarbemanningen vid vårdenheterna är viktig. Tjänstgöringenbör bl.a. därför vara förlagd till den verksamhet som specialiseringen avser.Behov av kompletterande tjänstgöring skall kunna tillgodoses på ett flexibeltsätt. Dessa utgångspunkter leder fill att LSU 85 föreslår en betydande avregleringmed stora förenklingar i systemet för specialistutbildningen.Utredningen anseratt termerna specialitet och speciaUst bör behållas. Specialiseringsperiodenbör benämnas specialiseringstjänstgöring (ST) i analogi med allmäntjänstgöring(AT). Ingen instans avstyrker utredningens förslag. Måletför ST är att uppnå specialistkompetens. Sådan kompetens innebär förmåga att påett mtinerat sätt och med självständighet kunna handlägga det som är vanligtförekommande inom specialiteten. Följande instanser instämmer i utredningens förslag: ,, , läns landsting, Norrbottensläns landsting, , , Ingeninstans avstyrker utredningens förslag: Utredningenföreslår ätt' dagens detaljstyrning av specialistutbildningen med tidsmässigtfixerade huvud- och sidoutbildningar ersätts av målbeskrivningar för resp.specialitet. Målbeskrivningen skall ange de kunskaper, färdigheter ochförhållningssätt som läkaren skall ha tillägnat sig när han anses ha uppnått specialistkompetens. Målbeskrivningarna börkunna bli ett verk- Prop. 1988/89:138 samt medel för atl förnyaspecialistutbildningen och ge den ett högt kvaUta-tivt innehåll fill nytta försåväl patienter, läkare som sjukvårdshuvudmän. Följande instanser uttalar sig för utredningens förslag:socialstyrelsen, , hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd,försvarets sjukvårdsstyrelse, arbetarskyddstyrelsen. ,länslandsting, , ,, , läns landsting,, . länslandsting, läns landsting, kommun, . Samverkansnämndeni , , , , , , . Ingen instans avstyrker utredningens förslag: tillstyrker utredningens förslag men pekarpå att det närmare bör övervägas vad somskall ske med den enskilde läkare, somefter maximitiden inte bedöms uppfylla målbeskrivningens krav. Utredningenhar inte diskuterat konsekvenserna när en sådan situation inträffar. Även defall där målbeskrivningen uppfylls efler än minimitiden börbeaktas. betonar att de framtagna målbeskrivningarnbör betraktas som preliminära. De måste bli föremål för detaljerad genomgångoch bearbetning innan de kan ligga till grund för den nya vidareutbildningen. Från styrelsens ämnesexpertgrupper har en rad synpunkterpå de enskilda målbeskrivningarna framförts, dels med i möjligaste mån beaktavad som framförts från respektive ämnesexpertgrupp. Målbeskrivningarna måste efterfastställande ligga till grund för konkreta tjänstgöringsprogram på lokal nivåmed hänsyn till regionala, lokala och individuella förhållanden. Statskontoret finner det naturligt att somhögsta expertmyndighet för hälso- och sjukvården ansvarar för utarbetande ochsuccessiva revideringar av de föreslagna målbeskrivningarna för specialiseringstjänstgöringen på samma sätt som gäller för allmäntjänstgöringen. Innehållet i målbeskrivningarna blir i hög grad avgörandeför den enskilde huvudmannens möjligheter att bidra till att den anställdeläkaren inom rimlig tid når specialistkompetens. Det är nödvändigt att de kravsom målbeskrivningarna uppställer begränsas till att omfatta det basala kunnandetinom varje kunskapsområde. Liksom skall det i princip vara möjligt attfullgöra specialistutbildningen inom eu landsting. framhåller att LSU:s underlag förmålbeskrivningar har kritiserats i vissa delar bl.a. från professionellautgångspunkter. Det har hävdats att kompetenskraven i vissa fall är för högaoch att målbeskrivningarna är oklara. Förbundsstyrelsen ser det som en mycketviktig uppgift för att göra en noggrann genomgång och överarbetningav målbeskrivningarna innan de fastställts. Förbundet vill understryka att läkarenskompetensutveckling är en konfinuerlig process. Den upphör inte vid uppnåddspecialistkompetens. För många läkare kommer ytterligare fördjupningar att bliaktuella, exempelvis genom tjänstgöring vid regionsjukhus. Sådana arrangemangbör, liksom , planeras och genomföras av landsfingen i samråd medregionsjukhusen och respektive läkare. Detta är en betydelsefull del i ertregionalt samarbete, Prop. 1988/89:138 som torde komma att utvecklasytterligare. Det är uppfattning, att staten har enviktig uppgift när det gäller det medicinska-vetenskapliga innehållet i deolika specaliteter-nas målbeskrivningar. måste driva dettaarbete och se fill att målbeskrivningarna står i samklang med hälsopolitiskamål och riktlinjer och att de sinsemellan är väl avvägda. Inom ramen försocialstyrelsens tillsynsfunktion ställs krav på aktiv medverkan vid introdukfionav nya tekniker och metoder i hälso- och sjukvården. får därmeden viktig fun-tion när det gäller art revidera målbeskrivningarna i takt medutvecklingen och att ur dessa utrangera gamla metoder och synsätt. låns landsting anser att det skall framgåtydligt av målbeskrivningen om regiontjänstgöring erfordras inom någonspecialitet. En fortsatt utveckling bör ske av formerna för komplerterandeutbildning vid regionsjukhus för färdiga specialister. I sydöstra regionen ärdetta reglerat enligt beslut i samverkansnämnden. Läkarutbildningen måste enligt låns landstingsuppfattning utvecklas både utifrån kunskapsutvecklingen inom medicinen och de hälsopolitiskamålsättningarna, vilka bör styras av de behov som finns i befolkningen. Del första syftet, att anpassa till utveckhngen imedicinen, torde fyllas genom den form som utredningen valt med avspecialistorganisationerna själva utformade målformuleringar. Det andra syftet, att anpassa utbildningen till hälsopoliliken,har fallit mindre väl ul. Som exempel på att den hälso- och sjukvårdspolitiskahelhetssyn, som man säger skall prägla hälso- och sjukvården (bl.a. enligt HS-90och hälso-och sjukvårdslagen), saknas i målbeskrivningarna, är aU man intelyckats beskriva någon basutbildning i samhällsmedicin. anser också att målbeskrivningarna behöveromarbetas med hänsyn till föregiven hälso - och sjukvårdspolitisk helhetssyn.Utskottet menar i enlighet med utredningen, att en detaljreglering i kvantitafivatermer har spelat ut sin roll. Däremot vore anvisningar om erforderligarespektive önskvärda tjänstgöringsplaceringar, utöver vid"moderkliniken" - eventuel-let med angivna maximi - och minimitider -ett gon stöd för ST-läkare och handledare i tjänstgöringsplaneringen. vill också understryka utredningens påpekandeatt målbeskrivningarna måste revideras successivt i enlighet medsamhällsutvecklingen och förändringar i hälsopolilikens utformning samt denmedicinska utvecklingen inom respektive specialitet. i framhäver attsedan 1985 gäller inom norra regionen särskilda riktlinjer för FV-läkare frånde övriga regionlandstingen som önskar tjänstgöra vid i att det omfattar ett tjugotal utrymmen , har det visat sig svårtatt kunna bereda plats åt alla läkare som behövt tjänstgöringen. Även inom ramen för regionens försöksverksamhet medkompletterande tjänstgöring för specialistkompetenta läkare har bristen påtjänstgöringsutrymme visat sig vara ert stort hinder för att kunna tillgodosede behov som redovisasfrån läkare ute i regionen. Ufifråndessa erfarenheter är det inte så självklart, som utredningen tycks mena, attdet med det nya systemet skall bli lättare att få breddnings- eller fördjupningstjänstgöringvid annan vårdenhet. När det gäller utbyte över landstingsgränserna, villnämnden därför understryka vikten av regional samverkan även i det nya systemetför kompetensutveckling. Utredningenframhåller att den praktiska tjänstgöringen för att uppnå specialistkompetensfullgör läkaren på en anställning där han bedömer att han kan få denkompetensen. Efter en allmän introdukfion på arbetsplatsen ges läkaren undersin ST möjlighet att växla mellan arbetsplatsens funktioner på lämpligt sättoch att delta i intern fortbildning. Om den kompetens som anges imålbeskrivningen fordrar tjänstgöring även på annan arbetsplats,skall läkaren beredas möjlighet till detta. Ingeninstans uttrycker annan mening. Uppsalaläns landsting pekar på att den enskilde läkaren kommer att få ett störreansvar för sin kompetensutveckUng, men stora krav kommer också att ställas påklinikchefens/handledarens engagemang, stöd och egen kompetens. Handledarenskompetens och uppfattning om hur utbildningen skall bedrivas med stöd avmålbeskrivningen bhr sålunda avgörande för utbildningens kvalitet och man kanfråga sig om en adekvat kompetens finns på alla kliniker och vårdcentraler. Dedetaljerade regler som f.n. gäller beträffande var tjänstgöringarna får görasföreslås nämligen utgå. För att erhålla SpeciaUstkompetens förutsätts läkarensöka arbete där han "bedömer att han kan få den". Det är därförviktigt att på något sätt markerar vilka krav som skall ställaspå utbildningsplatser, inte minst för att upprätthålla en kvalitetssäkring. Somstöd för såväl huvudmannen som för ST-läkaren vore det värdefullt ommålbeskrivningarna gav anvisning om vilka erfarenheter som måste inhämtasgenom viss aktiv handledd "sidotjänstgöring" respektive vad som är önskvärt.Annars finns en uppenbar risk för att bl.a. bemanningsbehov på såväl avsändandesom mottangande klinik/motsvarande kan komma att prioriteras före berättigadekrav på utbildningens innehåll och kvalitet. Enrisk är att mottagande khnik prioriterar den ST-läkare man själv har störstnytta av. En annan risk är att avsändande klinik/motsvarande till följd avbemanningsproblem ogärna släpper iväg sin ST-läkare. Detfinns också en risk för att olika handledare och ST-läkare utifrån specialitetsspecifikaaspekter väljer bort vissa verksamhetsområden som i ett helhetsperspektiv ärviktiga för varje läkare. Behovetfrån utbildningssynpunkt av fasta block och tidbegränsningar av tjänstgöringen i form av visstidsförordnandebortfaller. därför att huvudregelnskall vara tillsvidareförordnande under speciålise- ringstjänstgöringen, d.v.s.den på arbetsmarknaden gängse anslällningsfor- I ett särskilt yttrandehar representanterna för , ut- Prop. 1988/89:138 bildningsdepartementetoch framfört att utredningen inte har analyserat hur denföreslagna specialistutbildningen skall kunna fungera som instrument för attpåverka den framtida fördelningen av läkarna på olika verksamhetsfält ochgeografiska områden. Vidare anser reservanterna att förslaget om tillsvidareförordnandekan leda till försämrad genomströmning i specialistutbildningen och sämre kvaUteti utbildningen. Följande instanser instämmer i utredningens förslag: ,i län (med visst förbehåll), (medvisst förbehåll), landsting, (med visstförbehåll), , , iVärmland, (med visst förbehåll), länslandsting (med stor tvekan).