prop · GC03138 · 1988-12-31 00:00:00 — Den nuvarande praktiskaadministrationen med regionala RLV-kanslier i huvudmännens regi har emellertidenligt uppfattning fungerat smidigt och bra. Hur demedicinska fakulteterna och därmed högskoleorganisationen ställer sig till attöverta dessa arbetsuppgifter får lösas i ett senare sammanhang. Hursocialstyrelsens planering av kursutbud skall genomföras och presenteras för presumfivakursdeltagare har inte närmare berörts av utredningen. Vissadimensioneringsproblem torde uppslå då kurskravet för de enskilda läkarnakommer att variera såväl till antal och innehåll som fill planering i fiden.Eventuellt kan någon form av preUminär individuell kursplanering anmälas fillsocialstyrelsen under läkarens första ST-år för att utgöra underlag för kursplaneringen.Planeringsaspekten i det föreslagna flexibla systemet beträffande denkursbundna utbildningen får i samråd med övriga parter närmareutreda om utbildningsreformen förverkUgas. Socialstyrelsenbör enligt statskontorets uppfattning ansvara för precisering av innehållet i SK-kurserna.De hittillsvarande NLV-kurserna under läkares vidareutbildning har till stordel varit inriktade på relativt smala områden inom respektive specialitet. Detkan t.ex. har rört sig om kurser i särskilda tekniker eller diagnosfik ochbehandling av jämförelsevis sällsynta sjukdomar m.m. Till inte oväsentlig deltorde kursernas innehåll ha varit beroende av kursledarens intresseriktningoch profilering vid den klinik dit kursen förlagts. Enligt statskontorets mening är det väsentligt att deföreslagna SK-kur- Prop. 1988/89:138 serna verkligen ges det hälso- ochsjukvårdspolitiska innehåll och den inriktning som LSU förespråkar. Det kan t.ex.gälla kunskaper och tekniker för ett aktivt förebyggande arbete, tidig ochaktiv rehabilitering, möjligheter fill samverkan med andra vårdgivare ochstödorganisationer- försäkringskassa, , handikapporganisationer etc. - menäven insikter i patientomhändertagande, etiska problem, hälso- och sjukvårdensorganisatoriska och administrativa regler, arbetsledning, budgetuppföjning ochhälsoekonomiska frå- gor m.m. Kunskaper och färdigheter när det gällertekniska frågor inom respektive specialitet och när det gäller diagnoslik ochbehandling av olika sjukdomar bör enligt statskontoret mening i första handmeddelas inom ramen för handledningen inom specialiteten och av berördaspecialistföreningar etc. Statskontoret förordar till skillnad från LSU att ettantal kurser görs obligatoriska och att dessa avslutas med obligatoriskkunskapskontroll. Administrationen och ett praktiska genomförandet av kursernaoch kunskapskontrollen bör enligt statskontorets mening vara en fråga för dehögskolor som bedriver läkarutbildning. delar utredningens uppfattning attstaten liksom skall ha en aktiv roll i specialistutbildningen genomatt planera och genomföra teoretiska kurser för läkare. Huvudsyftet med dessakurser bör även vara att komplettera den praktiska tjänstgöringen.Kursverksamhetens uppläggning, inriktning och fördelning på ämnesområden börgöras mer flexibel än och bättre anpassas till aktuella behov. Det blir klinikchefen som intygar att läkaren uppfyllerkraven för specialistkompetens. Självklart innebär detta att klinikchefenmåste i sitt intygande ta vederbörlig hänsyn till de bedömningar som andraarbetsledare och handledare har gjort. Klinikcheferna behöver ökat stöd vid fullgörandetav sin uppgift. Även här bör ha en aktiv roll. Genom attexempelvis anordna seminarier för klinikcheferna kan dessa få ett forum fördiskussion och erfarenhetsutbyte. Också pedagogiska kunskaper måste förmedlaseftersom kraven på handledning från de yngre läkarnas sida torde skärpas medutredningens förslag. För att säkra en jämn kvalitet bör också frågan om en merformaliserad examination ytterligare övervägas. Uppläggning av specialistutbildningen kommer attvariera mellan olika orter. Det är angeläget att både statens teoretiskakurser för ST-läkare och ev. seminarieverksamhet för klinikchefer tillvaratardet bästa i denna variation och förmedlar det till så många som möjligt. i anser attkurserna kan regionaliseras. Detta får dock inte hindra att några kurserplaneras och genomförs utanför den egna regionen t.ex. i form av rikskurser. Kursutbudet behöver diskuteras från både ett medicinsktoch ett huvudmannaperspektiv. Även i denna fråga kan mycket av detgrundläggande beredningsarbetet ske i de regionala medicinska konferenserna.Sättet och formerna för att bestämma antal SK-kurser och kursernas innehållbehöver utvecklas i samarbete med medicinska fakulteten och huvudmännen.Samverkansnämnden förutsätter att dessa diskussioner kan förs mellansocialstyrelsen, de medicinska fakulteterna och huvudmännen. klart otillfredsställande ur huvudmännens synpunkt. Under senare delen av ST-tjänstgöringen bör vissafördjupningsavsnitt kunna erbjudas vid regionsjukhus. Kompletterande utbildningefter specialistkompetens förutsätts ske vid regionsjukhus liksom efterutbildning. menar att det är oklart vem somansvarar för att SK-kurserna blir utförda och för den innehållsmässigakvalitén. Eftersom SK-kurserna skall vara ett hälso- och sjukvårdspolitisktinstrument måste de olika SK-kurserna vara planlagda i förväg. Dettagäller särskilt de udda specialitéerna så atl inte ST-läkare hindras slutförasin utbildning p.g.a. atl det saknas SK-kurser. Ett sätt att avhjälpa dennarisk är att det samnordiska samarbetet utvecklas. Så skulle vissaspecialiteter kunna erbjudas SK-kurser som är samnordiska för atl få ihop etttillräckligt stort antal deltagare. Svenska läkaresällskapei vill starkt understryka den storabetydelsen som kurser har för säkerställande av en jämn nationell kvalitet isjukvården. Kurserna har utgjort kunskapskälla men också gett stimulans inteenbart för individen utan ofta för hela den klinik, där han arbetar.Sällskapet anser, att SK-kurserna fortsatt bör vara obligatoriska men hälsarsamtidigt med till-,, fredställelse ökad flexibilitet med acceptans avexempelvis internationella kurser. Detta blir av särskild betydelse för mindrediscipliner, där eller ej ger adekvat underlag för kursutbud. SK-kurserskall enligt Sällskapets bestämda uppfattning ses väsentligen som en kompelenshöjandefaktor. Sällskapet motsätter sig, att kursutbudet skulle användas primärt ; .som hälso- och sjukvårdspolitiskt styrinstrument. UHÅ tillstyrker att de nuvarande kurserna under ST börfinnas kvar som statligt åtagande och att de medicinska fakulteterna ochlinjenämnderna för läkarlinjen i större utsträckning än engageras idenna verksamhet. EnUgt UHÄ:s mening bör de medicinska fakulteterna i samrådmed specialistföreningarna helt överta ansvaret för denna utbilning. Irealiteten finns redan inom de flesta ämnesområden en stark akademiskförankring. Därför bör medel för verksamheten föras över från tillde medicinska fakulteterna t.ex. i form av uppdrag från eller genomatt hela vidareutbildningsanslaget förs över till UHÄ. Någon form avriksplanering måste alltjämt finnas liksom ämnesexperter som representerarolika vårdnivåer. Detta är särskilt viktigt för området allmänmedicin som alltjämntbe- . . finner sig i ett uppbyggnadsskede i högskolan. UHÄ förordar alltså att det samlade ansvaret.för läkarnasteoretiska ut- , . , , , bildning skall åvila högskolan, i fråga om.både grundutbildning, vidareut- .,c. bildning och forskarutbildning. i Norra sjukvårdsregionen anser attsjukvårdshuvudmännens roll när det gäller att ge uttryck för sina ståndpunkteri sammanhanget förbisetts av utredningen. Det är väsentligt att ävenlandstingen genom såväl som kan framförasina synpunkter som underlag för målbeskrivningarna, inte minst när det gällerde hälso- och sjukvårdspolitiska prioriteringarna, kan inte acceptera utredningensförslag att SK-kur-; serna skall vara ett hälso- och sjukvårdspolitisktstyrinstrument och i första hand inriktas på specialiteter som prioriteras på hälso-och sjukvårdspolitiska grunder. Förbundet anser, att kursverksamhetens syfte måste varaatt utjämna de Prop. 1988/89:138 skillnader som bl.a. uppkommer genom att specialiseringstjänslgöringenfullgörs på olika orter och vid vårdenheter av olika storlek och karaktär. Förall uppnå en jämn och hög kvalitet på blivande specialister bör alla specialitetergaranteras samma omfattning som gäller för den systemafiska undervisning.Därutöver bör variationer kunna förekomma både mellan specialiteter ochindivider. och ämnesexpertgrupperna bör liksom i dagha ansvaret för SK-kurserna. Det bör stå fritt att avgöra vilkakursledare som skall anlitas och var kurserna skall förläggas. När det gäller kvalitetskontrollen underspecialistutbildningen anser LSU 85 att den viktigaste är den söm genomarbetsledare och handledare utförs i det löpande vårdarbetet och som bl.a.avspeglas i tjänstgöringsbetygen. Följande instanser instämmer i utredningens förslag:socialstyrelsen, . , , Örebroläns landsting, . Ingen instans avstyrker utredningens förslag. Kammarrätten i anför att i betänkandet behandlasvisserligen frågan om hur den som visar sig olämplig skall kunna skiljas frånvidare utbildning, men någon klar lösning på problemet redovisas inte.Motsvarande fråga uppkommer för övrigt även i fråga om den som visserligen intevisat sig olämplig men som inte förmår att inom rimlig lid få specialistkompetens.Dessa frågor måste klarläggas under det fortsatta lagsfiftningsarbelet. Sakenhar samband med vilken anställningsform som de läkare får som går underspecialistutbildning. framhåller att det förutomberörda handledare och klinikchefer också bör finnas representanter försjukhusadministrationen, förslagsvis personalchefen, och eventuelltrepresentanter för personalen med vid bedömningen, inte minst därför att AT-tjänstgöringenofta följs av en fortsatt tjänstgöring på sjukhuset. MFR sympatiserar i stort sett med utredningens syn påkvalitetskontroll för erhållande av såväl legitimation efter AT-tjänstgöringensom specialistkompetens. En frivillig specialistkompetensexamen synes vara ettövergångsstadium för att pröva en obligatorisk examen i analogimed vad som finns i många andra länder, bland annat i . Utfallet av denfrivilliga specialistexamen kommer sannolikt att bli en vägledning för ettsådant beslut. MFR hälsar med tillfredsställelse att forskningsinsatseroch doktorsavhandling kan vägas in i bedömning av kompetens för specialitet. ser det positivt och kvaliielshöjandeatt behovet och betydelsen av handledning framhålls. Handledningen innbär enkvalitetskontroll. är dock tveksamt till att den som ger utbUdningen,d.v.s. klinikchefen, också skall godkänna när ST-läkaren är färdig. och försig bra att det läggs ett större ansvar både på den ansvarige klinkche- 64 fen ochpå underläkaren själv. Men klinikchefens utökade makt innebär också risker.' Andra och, kompletterande,möjligheter till,bedörnning,ayun- - Pj'i9P--V/,.-.lJ? : derläkaren bör undersökas, En möjlighet är tentamen i varje ärnnei.speciar ., .,- ' ". . ,' listutbildningen, en annan att det finns en"studierektor" somtillsammans ,,.. .. ,,,.., med klinikchefen gör bedömningen.. .,,:,,., ., ;. ; ,;-;;; v: : %(.;. ; ;;:;!v: . pekar pä att intyget om,attläkaren,inhämtat i)öd-,, ;., .. .. .,, .,.,. vändigakunskaper och färdigheter skall utfärdas ay klinikchefen och gmn-.y; v.,,, ,, ;.,,,,,f .,. , dar sig på en flerårig löpande kvaUtetskontroll;.Trots denna.kontrolljinns i ,,. ,.,. ,_,. v .' - systemet inbyggd en risk för exempelvis ett visst mått,ay;godtycke.,Det fipns... y....,-., , , ,.;. ;.., i också inbyggt tänkbara konflikter mellan klinikchef-handledare ,. !, ,, . . :, -... ''' " '":'-'.:. .;.;",... ;'j '',:!" ;' '.'i'\ . 'i i:'. il -". [liil !!'! fi >:;"', i/ .ij-1);; ,. ;,; ;; föreslår,därför att utredningenbeaktar,dessa tänk-:.,,, , .,,,,,,..,;,,,, .-.u- ;>.., bara situationer och skapar ett;regelverk>för övergripande hantering ay;up-,,. ;,,,,, ,;. penbarameningsskiljaktigheter.. _;. ,,,.,,-., .. , , ;, ,; , ..- ..,,,, _. ,; .-.. . ...}....;-,,,_ läns landsting.rnenar att kvalitetskontrollen i.utbildningen-såyäl......j.,,,,. : . . ,,,,;.., denteoretiska som den praktiska r är av stor vikt.Alt SK-kuse.rna förknip-,:., ,,: ,, , ...,.,! pas med kunskapskontroll bör vara självklart.Handledare av praktisk ,,;,, ;,;,. ; tjänstgöring måste också ges instrumentför att kontrollera att uppsatta mål, . ,, . . .., , ,> Ett sådant instrument kanvara att inan kräyersjälvsländigtuppsåt- ,,,;, ,,;,.,; ., sarbete av ST-läkaren, baserat på hans praktisk erfarenhetunder ST-tjänst-,,. I ,,.,., göringenoch teoretiska studier. , ,, .. , I många andra högskoleutbildningar.använder man ett störreuppsatsar- , , bete som en form att i slutfasen redovisa kunskapsinhämtandetbåde när det , gäller metod och innehåll. Denna form av kunskapskontrollär undervärde-, rad i den medicinska utbildningen. I varje fall inom någraområden, t.ex. det samhällsmedicinska, kan det vara en utmärkt form och bordemer aktivt visas fram i förslaget som en möjlighet. Enligt Svenska läkaresällskapets uppfattning är det vikfigt,att kllinikche-fen får centralt stöd beträffande principer för bedömning samtatt det klart framgår av betyget, vilket samråd som skett med övrigahandledare. Sällskapet finner det också angeläget, att arrangemangvidtages för att tillr försäkra möjligheter till extern överprövning. per bör härvidlag ha en naturlig roll. Utredningen har övervägt lämpligheten att införa enkvalitetskontroll i form av specialistexamen som villkor för att erhålla bevisom speicalistkompetens. LSU 85 anser att det är mycket värdefullt att läkarnasorganisationer erbjuder frivilliga examina, diagnostiska prov och liknande somkan vara stöd-jande för utvecklingen av den enskilde läkarens kompetens tillspecialist. Däremot bör inte en formell speciaUstexamen införas. Följande instanser instämmer i utredningens förslag: 50c/a/5/}'re/ie«,rto-revisionsverket, , hälso- och sjukvärdensansvarsnämnd, landsting, läns landsting, länslandsting. Följande instanser anser att examination bör bUobligatorisk avslutning på ST-perioden: . Malmöhusläns landsting, , , Ålvsborgs länslandsting, Västman- länds läns landsting,läns-landsting, Malrhö fcöffjffiMn;'5awver-- Pröp. 1988/89; 138 kansnämnden i ;'väst- ' ''' svenska länen, -.... ..<. .:.'v,.';. - / ;-i-:.- .-ji. ;...;. Ingeninstans avstyrker utredningens förslag till speciaUstexaméii - bara ' :.. > frågan om den skall vara'frivillig'elléröbligatöfiskdiskutéfas: ' :':'!:'. Detlogiska slutet för ériinåistyrd iitbildriing vore erispecialistéxameri. So-' ' '-;! : dafaryreiscrt accepterar dock utredningens slutsats att nackdelarna överväger ; fördelamavad gäller eri åvsliitaride specialistexamen; Med riiiivåråride béhö- ' righetsregler skulle de arbetsrättsligå problemen vid ett underkännande i '' specialistexamen bli besvärande. Alternativet frivilliga examinationer i spe- ciaUstföreningamas regi hår styrelsens stöd. 'En sådan frivillig examination- '- ' '''''' -'- bör ge goda erfarenhetei- för frariitideri inför ett eventuellt införande av én Det är styrelsens uppfattning att frivilliga exami-' ' - - nationer i längden kommer att hå ett sådant meritvärde ått den kommer ätt i betraktas som ett nödvändigtkomplement tiU det av utfår- - Ö5tergöf/andj/äni/«n ' ' ' medspecialistföreningarna, skallstå för någon forrii av obligatorisk exami- ' nation. Härigenom kan sariihäUet få dels en kontroll av hur kompetensen -' utvecklasunder ST och att den håller en internationellt accepterad hög nivå, dels ävenen direkt möjlighet att driva på förändringen inom utbildningen. Risken förgodtycke minimeras också. Läkaresällskapetanser, att kvalitetskontroll är av central betydelse för lip-pehållande av högstandard inom sjukvården. Sällskapet avser att på olika sätt stödja dennaverksamhet. delar utredningeris uppfattning att krav på obligatorisk spedalistexameninte bör uppställas . Det är nödvändigt att målbeskrivningai"och tjänstgöringsprogram varit i funktion för att möjliggöra enbedömning av standarden på specialistkompetensen. Sedan erfarenheter vunnitsav de frivilliga examina som redan finns eller planeras, kan frågan möjligen aktuaUséraspå nytt. mening bör en kontroll av medicinsk kvalitet inte enbart inskränkasig till kontroU av den enskilde läkaren. Kontrollen bör också avse klinikernas/vårdcentralernasutbildningsvärde med avseende på t.ex. klinikens bemanning, patientunderlag,bibliotek m.m. I likhet med vad som re- dan gäller i bl.a. ochNorge bör en fortlöpande värdering göras av de kliniker/vårdcentraler somutbildar spedaHster. En sådan värdering bör ' kunna göras av socialstyrelsenoch dess ämnesexpertgrupper. Enligtstatskontorets mening kan det föreslagna mycket fria systemet - med en relativt vid målbeskrivning såväl vad gäller spécialiseringstjänstgö- ringens tidsmässiga omfattning som dess innehåU, utan obligatoriska kurs moment och utan kunskapskontroll-komma att innebära en betydände risk för stor variation i kunskaper och inriktning på läkare som utbildat sig inom en och samma specialitet beroende påvalet av tjänstgöringsort, tillgång på handledare etc. Förhållandena torde skilja sig markant mellan t.ex; ett mindre landsortssjukhus och ett större rikt differentierat länssjukhus när det t. ex. gäller kirurgins omfattning och inriktning. Inom specialiteter därskilda ' - vetenskapliga skolor görsig gällande t.ex.psykiatarin kan det föreslagna sy- stemet'hiédföraän én tydUgare polarisering mellan skilda synsätt än vad som Prop.1988/89:138 nu är fallet. '''' h:-- .:. Statskontoretförordar rriot denna bakgrund att förmer skapas för att kon kretisera och precisera de av LSU föreslagna målbeskrivningarna t.ex. ge-' -''-' : . nom ett utvecklingsarbete inom varje region. Viss utbytestjänstgöringmel- ' '' ' ; > lan olika kliniker inom regionen bör kunna diskuteras för att rninska riskerna : . för att läkaren under speciaUseringstjänstgöringen erhåller en alltförensidig ' ' eller begränsad bild av en verksamhet. '" Möjligheternatill införande av en obligatorisk kunsskapskontröll i slutet -" ' - .11:; av specialiseringstjänslgöringen kan också övervägas. Införs en sådarikaii '' '' ' ' ':'-' eventuellt de särskilda kunskapskontrollerna i anslutning till ovan nämnda . . ' v - ' SK-kurser utgå och ersättas av intyg om att kurserna genpmgåtts. Såväl ad ministrationen kring och genomförandet av en avslutande kunskapskontroll .. ,. .. bör handhas av berörda högskolor. bör däremot som expert myndighet i samråd med företrädare för den medicinska professionensvara ' ' . för precisering av innehåUet i kunskapsskontrolleri. :.,:". Värmlandsläns landsting vill peka på att det ännu är oklart vilken bety- ,, delse som friviUiga prövningar och examinationer skall tillmätas som vissa specialistföreningar har påbörjat. Det är därför angeläget att genom statens försorg säkerstäUa en hög och jämn kompetensnivå. En enskild kUnikchefs/- handledares bedömning bör inte enbart ligga till gmnd när frågan om upp- ' nåddspecialistkompetens skall avgöras. En ST-läkare bör som alternativ även kunnagenom gå en neutral bedömning i form av én sam}ad examination. Enviktig aspekt i kvalitetskontrollen är frågan hur ett eventuellt avskiljandeav en ST-läkare från fortsatt tjänstgöring skaU hanteras. Maximitiden förutbildningen kan vara uppnådd och andra utbildningsåtgärder vidtagna menmålbeskrivningen kan enligt klinikchef/handledare trots det inte uppfyllas. EnligtMalmöhus läns landstings mening är det angeläget - särskilt av kva litativa skäl - att den slutliga bedömningen av den kompetens som den en skilde läkaren förväntas ha uppnått genom sin specialiseringstjänstgöring sker inte enbart av arbetsledare och handledare vid den egna sjukvårdsenhe ten. Vikten av ytterligare bedömning av kompetensen synes uppenbar varför vill förorda någon ytterligare typ av kvalitetskontroll förlagd utanför den klinik där specialisttjänstgöringen fullgjorts. Förslagsvis bör detta kunna ske genom att ST-läkaren ges någon eller några månaders avslu tande tjänstgöring vid exempelvis respektive regionklinik eller i andra hand länssjukhus där specialisttjänstgöring kan fullgöras. Någon form av formali serad specialistexamen bör enligt inarbetas i utbildningssyste met. ',.':. //a//a«(iy/fl«j/aw Utredningenhar enligt egen uppgift ingående diskuterat för- och nackdelar med en formaliseradspecialistexamen. Man har valt att inte föreslå en sådan utan i stället stödjatankarna och sätta stort värde på att enskilda specialistföreningar engagerarsig i frivilliga prövningar och examinationer. liggeren-motsättning som kan få.praktiska konsekvenser. Hur kommer rnan,- Prop,,,1988/89:138 bedöma värdet av den frivilliga examinationen? Kommer det att ,'; , utbildasen praxis att man måste ha denna examen för att få;en högre tjänst?i , ,; ,....,.,,.......,, A/a/wöowmMn har med beklagande konstaterat att: utredningen icke, .,, y, ,: ., .. dragit full konsekvens av sitt arbete genom att ej föreslå obligatorisk exami-;,, ,i ;. Uppehållande av kvalitetskrav:frarntyingar sådan obligatorisk ex- ,,, ,.,,: . ;.. amination. Det nu föreliggande förslaget qrn latt specialistkompetens god- . : ,, ,.,, ; känns av en person lämnar enligt styrelsens uppfattning alltför stort tit- , ,:;;, rymme för osäkerhet och variationer för enskilda läkare under speciaUstu.t-,i:, . bildningen liksom vad beträffar skillnader, i kompetensnivå vid de skilda ut-,:.., bildningsmöjligheter somiöreligger inom den,enskilda .speciaUteten. ,, ,, ., Nordiskarbetsmarknad ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '' Utredningenbedömer att förslagen är förenliga med intentionerna i över? , ,-, enskommelsenom gemensam nordisk arbetsmarknad'för läkare och utgår < , ,,: från att genomförandefrågprnahandläggs inom berörda nordiska samarbets- . , '.-.. organ. ... :,- , ,. -i ,. Underremisstidenharäoc/'a/ifyre/.jertunderhand haft vissa kontakter med, ' hälsomyndigheterna i de övriga nordiskaländerna. Styrelsen kan därvid : konstatera att LSU 85:s förslag till framtidasystem för läkarnas specialistutbildning på ett principiellt sätt avviker frånde system som finns i övriga nordiska länder. Med hänsyn till gällandeöverenskommelse om gemensam nordisk arbetsmarknad kan detta innebära vissaproblem i det nordiska samarbetet. Av de underhandskontakter som styrelsen harhaft har det dock framgått att dessa problem borde gå att lösa i den praktiskatillämpningen av överenskommelsen. Ett nytt svenskt system för läkarnasspecialistutbildning får - trots principiella skillnader - inte bli någothinder för fortsatt gemensam nordisk arbetsmarknad för läkare. Socialstyrelsenutgår från att samråd med de övriga nordiska länderna sker innan definitivtbeslut tas om en förändrad vidareutbildning. Kammarrätteni menar att en särskild fördel med förslaget är att det synes ägnatatt underlätta för svenska läkare att tjänstgöra i annat nordiskt land (bet. s89 f). Det är angeläget att möjligheterna till ett allt mer vidgat samarbete påområdet de nordiska länderna emellan tas till vara. Detär enligt mening ytterst angeläget att överenskommelsenom gemensam nordisk arbetsmarknad kan upprätthållas. Vilkakonsekvenser en specialistutbildningsreform enligt den modell som föreslåskommer att få för den fria rörligheten på den nordiska läkararbetsmarknaden ärsvårt att bedöma . Ett mycket positivt drag i det svenska förslaget iförhållande till de övriga nordiska länderna är att dubbelspecialisering möjUggörs,något som är regel inom många medicinska verksamhetsområden i , oehIsland, och i praktiken också i . INorge, och arbetas f.n. med målbeskrivningar och tjänstgöringsprogram("genomförandeplaner"). I dessa länder har man dock valt attparallellt bibehålla detaljbestämmelser i form av bl.a. lidsangivelser förtjänstgöringsavsnitten samt uppdelning i huvud- och sidoutbildning. dåre lägger man stor vikt vid kvalitetskontrollen när detgäller utbildningsen- Prop. 1988/89:138 heter. Krav finns också på alt tjänstgöringarnamåste förläggas till olika kategorier av sjukhus. I har t.ex. kravetpå tjänstgöring vid kategori 1-sjukhus höjts från 2 till .