prop · GC03138 · 1988-12-31 00:00:00 — Utredningens förslag: Överensstämmer med min bedömning. Remissinstanserna: Ingen remissinstans har anmältavvikande mening. Skälen förmin bedömning: Liksom utredningen och remissinstanserna anser jag att denpraktiska tjänstgöringen skall fullgöras på ett sådant sätt att' läkaren skallkunna uppnå den kompetens som krävs för att målbeskrivningen skall kunnauppfyllas. Tjänstgöringen bör därför främst vara förlagd till den verksamhetför vilken specialiseringen sker. Behovet av kompletterande tjänstgöring börtillgodoses på ett flexibelt sätt. Läkaren bör ges möjlighet att växla mellanarbetsplatsens funktioner på ett lämpligt sätt och att delta iintern fortbildning. I de fall som uppnående av den kompetens som anges imålbeskrivningen fordrar tjänstgöring även på annan arbetsplats, skall läkarenberedas möjlighet till derta. Ansvaret för att tjänstgöringen blir lämpligtavvägd för den enskilde läkaren åvilar sjukvårdshuvudmannen och klinikchefen. Minbedömning: Specialiseringstjänstgöringen skall liksom fullgöras påtidsbegränsade förordnanden. Någon detaljreglering av tidsperioderna för olikatjänstgöringsavsnitt skall inte göras. Utredningens förslag: Huvudregeln skall vara attspecialiseringstjänstgöringen sker under tillsvidareanställning. Undantagföreslås för undervisningssjukhusen. Remissinstanserna: Remissopinionen är delad i denna fråga.Landstingsförbundet och stöder utredningens förslagliksom tretton sjukvårdshuvudmän (några med visst förbehåll). , samverkansnämndeni , och sex sjukvårdshuvudmänär tveksamma till förslaget. Följande instanser avstyrker utredningens förslag:socialstyrelsen, UHÄ (och en enig fakultetsopinion), kammarrätten i ,, försvarets sjukvårdsstyrelse,arbetarskyddsstyrelsen, . , ,och sju sjukvårdshuvudmän. Skälen förmin bedömning: Utredningen anser att den nya specialistutbildningen, sombygger på målbeskrivningar och inte på detaljerade tidsmässigt bundnatjänstgöringsavsnitt, medför att skälen för visstidsanställning i principbortfaller. Utredningen framhåller att det har varit ett krav från läkarnassida att få motsvarande anställningstrygghet som de flesta andra yrkesgrupperpå arbetsmarknaden. Utredningen föreslår därför att tillsvidare förordnandeskall ges efter genomgången allmäntjänstgöring, dock med undantag förspecialiseringstjänstgöring vid undervisningsenhet. Liksom flertalet remissinstanser anser jag att utredningeninte har tillräckligt belyst konsekvenserna av förslaget. Vidareutbildningssystemethar två syften: det ena är att garantera läkare specialistutbildning ochdet andra är att fungera som ett planerings- och fördelningssystem medinriktning på att ge hela landet tillgång till erforderlig läkararbetskraft.Utredningsförslaget tar sikte på enbart det första syftet, att utbilda nyaspecialister. Jag anser emellertid, i likhet med bl.a. , UHÄ ochde medicinska fakulteterna, att om tillsvidareförordnanden införs enligtutredningens modell risk finns för att den avtagande rörligheten på läkarnasarbetsmarknad övergår i ren stagnation. Det skulle innebära att en läkare somefter legitimation fått en anställning vid ett visst sjukhus förblir där förlång tid. Därigenom blir inte läkarens kunnande så allsidigt som det skullekunna vara jämfört med om läkaren successivt byggt på med erfarenheter frånflera sjukhus/ Det sistnämnda måste vara önskvärt för allaläkare och nöd- Prop. 1988/89:138 vändigt för dem som skall inneha enöverordnad ställning. Ett sätt atl vidmakthålla en viss arbetsmarknadsrörlighetbör därför finnas. Jag anser därför att visstidsförordnande för de icke färdigulbildadeläkarna bör bibehållas även i fortsättningen. Om det framöver kan visas attincitament för ökad rörlighet kan skapas på annat sätt, exempelvis genom nya löne-och tjänstekonstruktioner, är jag beredd att ompröva min inställning. Utredningen har föreslagit att visstidsanställning av icke-specialisterbör bibehållas vid undervisningssjukhusen. Motiveringen är att utbildningensoch forskningens särskilda behov gör det nödvändigt att omsättningen av läkarepå sådana sjukhus är relativt hög. Av denna anledning är en storandel av specialisterna vid dessa sjukhus förordnade med stöd avlagen (1982:764) om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstingskommunalahälso- och sjukvården som har upplåtits för grundläggande utbildning av läkare,m.m. Vidare har, bl.a. genom ändringar i gällande behörighetsföreskrifter,möjliggjorts att verksamma specialister ute i landet ges möjlighet att för visstid tjänstgöra vid ett undervisningssjukhus för s.k. kompletterandetjänstgöring. Min uppfattning är att denna ordning bör bibehållas. LiksomSvenska menar jag att det traditionella utbytet mellanuniversitetskliniker och länssjukvård saml mellan läns- och länsdelssjukhushar stor betydelse för kunskapsförnyelse, för upprätthållande av en hög ochjämn sjukvårdskvalitet och för utbildning och forskning. Det är viktigt attkunskap förmedlas från universitetsklinikerna till länssjukvård och primärvård.Också återföring av erfarenheter i motsatt riktning är angelägen. Det finns alltså ett motsatsförhållande mellan de ungaläkarnas krav på anställningstrygghet i form av tillsvidareförordnande ochkravet på hög utbildningskvalitet. Från samhällets synpunkt är det, intilldess att rådande bristsituation och obalans är avvecklad, mest angeläget attgarantera kvalitet i utbildningen. Av denna anledning förordar jag tidsbegränsadeförordnanden under specialiseringstjänstgöringen även i fortsättningen.Längden på dessa bör sättas enhetligt till förslagsvis högst ochmålbeskrivningarna för respektive specialitet anpassas till denna tidsrymd.Socialstyrelsen bör vid behov medge förlängning av förordnandetiden. Någondetaljreglering av tjänstgöringsperioderna enligt nuvarande modell (se 3 §behörighetsförordningen) skall inte ske. har vidareutbildningssystemet, som jag tidigarehar framhållit, också varit avsett att tjäna som ett planerings- ochfördelningssystem för lä-kararbetskraften. Trots att olika åtgärder vidtagitsunder årens lopp för att få till stånd en jämnare fördelning av läkare ilandet, är det fortfarande svårt att rekrytera läkare till bristområdena.Riksdagen har uttalat att läkarför-sörjningsfrågorna måste övervägas mer samlatoch i ett sammanhang så att det blir möjligt att få en helhetsbild avsituationen (1986/87:SoU37, rskr. Jag kommer därför att i det följande(avsnitt 5) närmare beskriva den nya modell för läkarförsörjning som jag avseratt diskutera med företrädare för sjukvårdshuvudmännen. 4.5Systematisk utbildning - SK-kurser Min bedömning:Utöver praktisk tjänstgöring under handledning skall läkarna genomgåsystematisk utbildning i form av egna studier och deltagande i kurser för attuppnå kraven i en målbeskrivning. skall svara för denövergripande planeringen och administrationen av dessa kurser (SK-kurser).Kurserna bör anordnas som uppdragsutbildning vid de högskolor därläkarutbildning bedrivs. Utredningensförslag: Överensstämmer i stort med min bedömning. Remissinstanserna:De remissinstanser som har uttalat sig i frågan är i stort sett positiva tillutredningens förslag. och Svenska Läkaresällskapetaccepterar dock inte utredningens förslag att SK-kurserna skall vara ett hälso-och sjukvårdspolitiskt styrinstrument. Förbundet anser vidare altsocialstyrelsen och dess ämnesexpertgrupper liksom skall ha ansvaret för SK-kursernaoch att styrelsen skall bestämma vilka kursledare som skall anlitas och varkurserna skall förläggas. Skälenför min bedömning: I likhet med utredningen anser jag att läkarna behöverteoretisk utbildning i form av egna studier och deltagande i kurser utöver denpraktiska tjänstgöringen för atl de skall kunna uppnå kraven i enmålbeskrivning och erhålla speciaUstkompetens. Staien bör, liksom , ansvaraför kurserna, vilka i enlighet med utredningens förslag bör benämnasspecialistkompetenskurser, SK-kurser. Liksomför närvarande bör ansvara för den övergripande planeringen ochadministrationen av SK-kurserna på så sätt att styrelsen utifrån de avregering och riksdag beslutade ekonomiska ramarna fastställer det totala årligautbudet av SK-kurser i landet. Jag anser i likhet med utredningen atl antaletkurser skall kunna variera för olika områden och i tiden allt efter skiftandebehov, dvs.inte som vara fixerade till sex obligatoriska veckor. Underden senaste tioårsperioden har en medveten hälso- och sjukvårds-politiskprioritering gjorts genom den stora andelen kurser inom allmänmedicinen. Enligtmin mening bör SK-kurserna i högre grad än vara ett stöd för hälso-och sjukvårdspolitiskt förändringsarbete. Exempel på sådant stöd kan vara attförmedla kunskaper och tekniker för ett aktivt förebyggande arbete, tidig ochaktiv rehabilitering, möjligheter till samverkan med andra vårdgivare ochstödorganisationer - försäkringskassa, arbetsmarknadsinstituten,handikapporganisationer etc. - men även att bibringa insikter ipatientomhändertagande, etiska problem, hälso- och sjukvårdens organisatoriskaoch administrativa regler liksom i hälsoekonomiska frågor m.m. Självklartskall SK-kurserna även i fortsättningen i rimlig omfattning stödja utvecklingenav den egentliga speciaUstutbildningen. Därför kommer en viss del av innehålleti kurserna fortsättningsvis också vara inriktat på sådant teoretiskt ochpraktiskt kunskapsstoff, som är av betydelse för att specialistkompetens skallkunna uppnås. Denna typ av kurser behövs som kom- plementtill de kunskaper och färdigheter i fråga om diagnostik och behandling avolika sjukdomar som liksom meddelas inom ramen för handledningen i denpraktiska tjänstgöringen. Jag anseratt även i fortsättningen skall ha det övergripande ansvaretför planeringen och administration av SK-kurserna. Kurserna bör genomföras somuppdragsutbildning vid de högskolor där läkarutbildning bedrivs. Jag avser attåterkomma till denna fråga i samband med budgetberedningen av frågor kringsocialstyrelsens tillämnade nya organisation. Föreskrifterom den systematiska utbildningen avses liksom kunna meddelas avsocialstyrelsen med stöd av behörighetsförordningen. Minbedömning: Kvalitetskontrollen under specialistutbildningen utförs framförallt genom arbetsledare och handledare i det löpande vårdarbetet.Socialstyrelsen skall liksom nu pröva frågor om specialistkompetens. Det bevisom specialistkompetens som utfärdar, skall grunda sig på denansvarige klinikchefens samlade bedömning att målbeskrivningens krav föravsedd specialitet är uppfyllda. Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med minbedömning. Remissinstanserna:Ingen instans avstyrker utredningens förslag. Följande instanser anser dockatt specialistexamen bör vara en obligatorisk avslutning på ST-perioden; åttasjukvårdshuvudmän. i västsvenska länen. Skälen förmin bedömning: Den viktigaste kvalitetskontrollen sker i det löpandevårdarbetet. Det är av stor vikt att arbetsledare och handledare under olikamoment kontinuerligt bildar sig en uppfattning om den blivande specialistenskompetens och stödjer hans/hennes utveckling så att målbeskrivningens kravuppfylls. Det ankommer på klinikchefen att göra den samlade bedömningen om ochnär målen för specialiseringstjänstgöringen har uppnåtts och dokumentera dettapå sätt som har anvisat. Förslagetom målstyrning innebär att den enskilde läkaren får ett större ansvar för sinkompetensutveckling. Stora krav kommer också att ställas på klinikchefens -eller av denne utsedd handledares - engagemang och stöd samt egen kompetensliksom på sjukvårdshuvudmannens vilja och förmåga att skapa godaförutsättningar för en effektiv specialiseringstjänstgöring. Särskildaåtgärder behöver vidtas så att inte den enskilde klinikchefens uppfattning omhur målbeskrivningen skall tolkas alltför mycket skiljer sig från en ort annan. bör därför i sin översyn av målbeskrivningarna inteange enbart de kunskapsmål som skall uppnås utan även ange de kriterier som börgälla vid klinikchefens bedömning av den enskildes förmåga. Det är ocksåviktigt att de enskilda klinikcheferna inom varje specialitet eller grupp avnärliggande specialiteter får möjlighet att inom regionen gemensamt stämma avsina erfarenheter av det nya systemet med mål- beskrivningar så att jämförbar kvalitet ispecialistutbildningen erhålls. Styrelsen bör också ange på vilket sättklinikcheferna skall dokumentera att specialistkompetens bedöms ha uppnåtts såatt styrelsen har möjlighet att stämma av uppgifterna mot den aktuellamålbeskrivningen. Det är vidare viktigt att målbeskrivningen förspecialistkompetens inom ett visst område ger vägledning om behovet averfarenheter från andra verksamhetsområden. Liksomflera remissinstanser anser jag att en formaliserad specialistexamen skullevara värdefull. Några remissinstanser har framfört att en sådan examen bordevara obligatorisk. har anmält atl sällskapet avser attstödja en frivillig specialistexamen. Sällskapet har redan satt i gång ettarbete härför. Jag ser positivt på detta men anser att en diskussion om enobligatorisk specialistexamen bör anstå till dess att erfarenheter erhållits avdet nya systemet. Liksom nu skall pröva frågor omspecialistkompetens. Ett kompetensbevis skall grunda sig på den ansvarigeklinikchefens bedömning att målbeskrivningens krav för den sökta specialitetenär uppfyllda. 4.7 Det nordiska samarbetet m.m. Minbedömning: Förslaget om en målstyrd specialiseringstjänstgöring är förenligtmed intentionerna i överenskommelsen om en gemensam nordisk arbetsmarknad förläkare. Utredningens bedömning: Överensstämmer med min bedömning. Remissinstanserna: Ingen remissinstans har haft annanmening. Skälen för min bedömning: Såväl somsocialdepartementet har under utredningens gång haft kontakter med hälsomyndigheternai de övriga nordiska länderna. Därvid har konstaterats att utredningens förslagtill framtida system för läkarnas specialistutbildning på ett principiellt sättavviker från de system som finns i de övriga nordiska länderna. Detta kaninnebära vissa problem i tillämpningen av gällande överenskommelse om gemensamnordisk arbetsmarknad. Dessa problem bör kunna lösas i det fortsatta nordiskasamarbetet. Nordiskakontaktorganet för läkares vidareutbildning, tillsatt av generaldirektörernaför hälso- och sjukvårdsmyndigheterna i resp. land, har i en skrivelse tillsocialdepartementet gett sina synpunkter på förslaget. Sammanfattningsvisanser organet att de principer som utredningen föreslår är genomförbara och attde bygger på utvecklingstendenser som finns i alla de nordiska länderna. Inom de europeiska gemenskaperna (EG) gäller sedan mittenav direktiv om ömsesidigt godkännande av examensbevis för läkare m.m.,omfattande åtgärder som skall underlätta ett faktiskt utövande av rätten attetablera sig m.m. (EöF 75/362, ändrat 1057/81). Vidare finns direktiv omsamordning av administrativa och genom lag fastställda bestämmelser omverksamheten som läkare (75/363). Genomdessa båda direktiv är medlemsländerna i EG förpliktade atl öm- Prop.1988/89:138 sesidigt erkänna dels examensbevis (motsvarande), dels yrkesutövarefrån medlemsländerna som uppfyller minimikraven på utbildning vad avser längdoch innehåll samt tilllrädeskraven för utbildning. Direktiven syftar vidaretill en samordning av ländernas utbildningssystem. Direktiven är detaljerade.Dels finns föreskrifter om grundutbildningens längd och innehåll, dels finnsregler om vad som krävs för att de olika specialistutbildningarna skall accepteras. I det pågående integrationsarbetet i görs förnärvarande en analys av hur de nuvarande kraven för att få legitimation somläkare respektive specialistkompetens inom olika verksamhetsområden förhållersig till de minimikrav som gäller inom EG enligt de nämnda direktiven. Enligtde bedömningar som gjorts torde det inte föreligga några problem attuppfylla direktivens minimikrav vad avser den befintliga utbildningen fram tilllegitimation och ett flertal av specialistutbildningarna. Vad jag i det föregående har anfört beträffandeläkarutbildningen fram till legitimation innebär inga förändringar som kan fåkonsekvenser när det gäller möjligheterna att närma sig EG-marknaden.Utbildningen därefter och fram till specialistkompetens som läkare föreslåsdäremot bli förändrad. Det är av vikt att i det fortsattaarbetet med att se över och fastställa målbeskrivningarna beaktar att de svenskakraven så långt möjligt utformas så att de uppfyller de krav som gäller ellerkan komma att gälla inom EG. 5 Läkarfördelning och planeringsfrågor. 5.1 Det nuvarande planeringssystemet Genom riksdagsbeslut om en reformeradläkarutbildning avsågs att skapa ett system för vidareutbildning av läkare menockså ett planeringssystem för fördelning av läkarna. Läkarplaneringssystemet innebar från början bl.a. att denya tjänster som sjukvårdshuvudmännen inrättade för läkare skulle anpassas såvältill det förväntade nytillskottet på vidareutbildade läkare som till det framfidabehov av läkare inom olika verksamhetsområden som kunde förutses utifrån devårdpolitiska målsättningarna. har s.k. läkarfördelningsprogram utarbetatsantingen varje eller . Förslag till program har tagits fram avsocialstyrelsen efter samråd med UHÄ, och . Programmen har sedan fastställts av socialdepartementetssjukvårdsdelegation (fram ) och av den avregeringen tillsatta hälso-och sjukvårdsberedningen (ombildad ). Läkarfördelningsprogrammet(LP) har varit ett av de viktigaste planeringsinstrumenten för att fördela läkare på olika verksamhetsområden, vårdformer och sjukvårdsområden. Syftet med dessa program har varit att dels styra tillskottet av nya läkare till olika specialiteter i enlighet medlång siktiga hälso- och sjukvårdspolitiska mål, dels fördela dessa läkare på olika 16 vårdformeroch geografiska områden i landet. Programmet har fungerat Prop. 1988/89:138både som ett planeringsinstrument avseende läkare under vidareutbildning (AToch FV) och i viss mån som ett ransoneringsinstrument avseende vidareutbildadeläkare. Ipraktiken har arbetet gått till så att antalet AT-och FV-blocksamt tjänster har fördelats på sjukvårdshuvudmännen inom vissa ramar irelation till ett beräknat nettofillskott av nya vidareutbildade läkare. Sjukvårdshuvudmännenhar därefter gett synpunkter på fördelningen efter en regional beredning.Socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning har därefter fattat beslutefter förslag från om fördelning av block och tjänster för vidareutbildadeläkare på de olika huvudmännen. Ioch med att hälso- och sjukvårdslagen trädde 1983 slopades tidigareregler om att skulle pröva inrättandet av nya läkartjänsterför vidareutbildade läkare. I stället gavs sjukvårdshuvudmännen full frihet attinrätta de tjänster för vidareutbildade läkare som de önskade på samma sätt somgällde för andra tjänster. Därmed kom LP:s ransoneringsdel att få en ändradinriktning. I de senaste programmen har ransoneringsdelen utformats som merallmänna uttalanden/rekommendationer från hälso- och sjukvårdsberedningenrörande förutsättningarna för att inrätta nya befattningar inom hälso- och sjiikvården,baserade på vissa bedömningar som gjorts i programmen. De senaste programmenhar i huvudsak varit inriktade på planeringsdelen, dvs. på att ge förslag tillfördelning av AT- och FV-block. Som nämnts i det föregående råder dockfortfarande brist på läkare inom vissa verksamhetsområden och landsdelar. 5.2 Skäl att förändra det nuvarande planeringssystemet 1 denöverenskorrimelse som träffats mellan staten och om ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen (en fortsättning på den s.k. Dagmaröverenskommelsen) slås fast att parterna är överens om att rådande obalans i fördelningen av läkarre surser över landet är ett stort problem. Styrmedel som bättre än de nuva rande skall ge bristlänen förutsättningar att öka sin läkarandel bör därför utvecklas. Parterna är överens om att utarbeta en modell för detta. har i det tidigare nämnda betänkandet (1986/87:SoU37) framhållitatt läkarförsörjningsfrågan måste övervägas mera samlat och i ett sammanhang såatt det är möjligt att få en helhetsbild av situationen. Enligt utskottetsmening borde regeringen göra en samlad översyn av problematiken kring läkarförsörjningenoch förutsättningslöst överväga olika tänkbara åtgärder. Det kunskapsmaterialsom föreligger borde kunna bilda utgångspunkt för dessa överväganden.Regeringenborde därför så snart det kunde ske återkomma till med förslag omåtgärder. har ställt sig bakom denna uppfattning (rskr. Problemen kring läkarförsörjningenhar diskuterats i regeringens hälso- och sjukvårdsberedning. En särskild arbetsgrupp med representanter från , och har haft till uppgift att göra en förutsättningslös analys av tänkbara åtgärder på läkarför- 17 Det är mot bakgrund av arbetsgruppens diskussion jag Prop.1988/89:138 behandlar frågan i det följande. 5.3 Åtgärder beträffande AT för att nå en jämnare läkarfördelning Min bedömning:Antalet AT-block som fördelas på sjukvårdshuvudmännen av börbättre än anpassas till antalet utexaminerade läkare.Möjligheten att få tillfällig behörighet att före avlagd läkarexamen arbeta somläkare på vikariatsförordnande bör i princip avvecklas. För dem som avlagtläkarexamen men inte fått legitimation bör motsvarande möjlighet att utöva läkaryrketutanför AT begränsas i tiden. Dispens att fullgöra AT utanför AT-block bör iprincip inte ges. Skälen för min bedömning:Staten har ett övergripande ansvar för läkarförsörjningen i landet. I dettaansvar ingår dels att vaka över att fastlagda utbildningsmål nås, dels attverka för att alla sjukvårdshuvudmän skall kunna rekrytera läkararbetskraft i rdafiontill sina behov på rimligt lika villkor. Eftersom jag i det föregående(avsnitt 3) närmare utvecklat min ståndpunkt att AT bör ses som en del avgrundutbildningen som är nödvändig för att få legitimation och därmed behörighetatt utöva läkaryrket är det av utbildningsmässiga skäl önskvärt att begränsavikariatsmöjligheterna före legitimationen. Eftersom i stort sett samtligaläkare genomgår AT är detta också ett sätt att bättre utnyttja styreffekten avblockfördelningen. De åtgärder som hittillshar tillgripits för att uppnå en godtagbar läkarfördelning i landet har intefått avsedd effekt. Det nuvarande arbetet med lä-karfördelningsprogrammen (LP),vilket har utförts i samarbete mellan . ,och , har inte varit tillräckligt verkningsfullt ochbör därför ses över. De åtgärder som staten nu bör vidta måste enligt minmening vara mer koncentrerade och effektiva. En lämplig fördelning av AT-blockär ett bra sätt att påverka den regionala fördelningen av läkare i landet.Erfarenheten visar att läkare som har flyttat till en viss landsdel tidigt iSitt yi-kesliv ofta stannar kvar där. har isitt remissyttrande fraitifört att den styrning av läkarresurserna som encentral fördelning av AT-block ger har varit det effektivaste sättetatt påverka den regionala fördelningen av läkarärbets-kraften. Detta instrumentmåste därför enligt förbundet bibehållas och om möjligt effektiviseras.Förbundet anser liksom utredningen att möjligheten till dispens vid blocktvångbör användas mycket restriktivt. Liksom tidigare bör det åvila landstingen attårligen inrätta det antal AT-block som svarar mot den svenska läkarutbildningen. har iflera omgångar rekommenderat åtgärder vid sidan av läkarfördelningssystemetför en mer solidarisk läkarförsörjning. finns rekommendationer medsyfte att halvera andelen vakanta lä- kartjänstergenom att kraftigt begränsa inrättandet av nya tjänster för vida- Prop.1988/89:138 reutbildade läkare. Målsättningen med detta är att få till stånd enjämnare läkarfördelning. En uppföljning visade att landstingen hadehörsammat rekommendationerna. En uppföljning av bemanningsläget vid sjukhusoch vårdcentraler avses genomföras under senare delen av innevarande år. och en enig remissopinion anser jag att allmäntjänstgöringen äveni fortsättningen skall fullgöras på de särskilda AT-block som tilldelassjukvårdshuvudmännen. Jämfört med arbetsmarknaden i övrigt finns det således enunik möjlighet att påverka den regionala fördelningen av läkararbetskraften direktefter avlagd läkarexamen.