prop · GC03138 · 1988-12-31 00:00:00 — Regeringens proposition 1988/89:138 om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring för läkare m.m. Regeringen förelägger vad som har tagits upp ibifogade utdrag ur regeringsprotokollet för de åtgärder och deändamål som framgår av föredragandens hemställan. I propositionen behandlas frågor om läkaresvidareutbildning efter läkarexamen och läggs fram förslag om riktlinjer förläkares specialiseringstjänslgö-ring. Läkarnas allmäntjänstgöring (AT) avses ihögre grad än bli en tillämpad del av utbildningen, under vilkenläkarna får en praktisk klinisk träning och introduktion i arbetslivet.Samtidigt skall AT innebära en traditionell läkarljänstgöring underhandledning. AT-perioden skall avslutas med ett sammanhållet kunskapsprov. AT skall, liksom , fullgöras på särskildtjänst för allmäntjänstgöring på s.k. blockförordnande. AT-perioden skallomfatta 21 månader fördelade på tre sexmånaderstjänstgöringar och en tremånaderstjänstgö-ring. Nuvarande ordning för specialistutbildning av läkare sombygger på tidsmässigt fixerade huvud- och sidoutbildningar föreslås ersatt avett utbildningssystem som utgår från målbeskrivningar för respektivespecialitet. I målbeskrivningarna skall anges de kunskaper, färdigheter och förhållningssättsom läkaren skall ha tillägnat sig för att han skall anses ha uppnått specialistkompetens. Den nya ordningen avses bli genomförd . 1 propositionen redovisas också en modell för eneffektivare läkarförsörjning i landet. Utdragur protokoll vid regeringssammanträde Närvarande: statsråden , , , , , ,, , Proposition om riktlinjer för specialiseringstjänstgöringför läkare m.m. Enligtregeringens bemyndigande tillkallade min företrädare ensärskild utredare (landshövdingen ) för att se över läkarnasspecialistutbildning m.m. Utredaren antog namnet Utredningen om läkarnasspecialistutbildning m.m., LSU 85. Utredningen överiämnade i oktober 1987betänkandet (SOU 19?7:53) Kompelensutveckhngen efter läkarexamen. Medbetänkandet följde en huvudbilaga (SOU 1987:54) Målbeskrivningar. Självabetänkandet h.ir remissbehandlats. Till protokollet i detta ärende bör fogasdels utredningens sammanfattning av betänkandet som bilaga 1, dels enförteckning över remissinstanserna och en inom gjordsammanställning över remissyttrandena som bilaga 2. Jagavser nu att ta upp vissa giundläggande frågor om läkares vidareutbildningefter läkarexamen som behandlas i utredningens betänkande. 2 Allmän motivering 2.1 Bakgrund Riksdagenfattade beslul om längden av läkares grundutbildning samt om ett systemoch en organisation för vidareutbildning av läkare efter läkarexamen (prop.1969:35, SU 83, rskr. Den ordning som då infördes har bestått i huvudsakoförändrad . Genomriksdagens beslut avkoitades grundutbildningen varvid en del av den tidigarepraktiska träningen, de s.k. assistentjänstgöringarna, lyftes bort frångrundutbildningen och inordnades i sjukvårdsarbetet. underströks altläkarutbildningen - innefattande såväl grundutbildning som vidareutbildning -borde betraktas som en enhet. Vidareutbildningen formalise-rades genom det nyasystemet. Grundtankenbakom förändringen var att läkarutbildningen i allmänhet och vidareutbildningeni synnerht;t skulle utgöra ett led i sjukvårdsplaneringen och vara ettinstrument i denna. Vidareutbildningen skulle utformas med syfte att nå enbalanserad utbyggnad av sjukvårdens olika delar. Den skulle anpassas till detframtida sjukvårdsbehovet när det gällde såväl arbetsuppgifternas innehåll ochdimensionering som fördelningen av läkare på olika verksamhetsområden. I enlighet med reform av läkarutbildningenomfattar grundutbild- Prop. 1988/89:138 ningen studier under fem och etthalvt år. Grundutbildningen avslutas med läkarexamen. Vissa förändringar avutbildningens innehåll har skett . Utbildningen efter läkarexamen är uppdelad i två delar.Den första delen utgörs av allmäntjänstgöring (AT) . Denna delär lika för alla läkare. Efter genomgången sådan tjänstgöring och godkända kunskapsprovi internmedicin, kirurgi och psykiatri erhålls Iäkarlegitimation. Den andradelen är fortsatt vidareutbildning (FV) som leder fram till specialistkompetens.Tidenför tjänstgöringen varierar för de olika specialiteterna -från fyra till fem ochett halvt år. Utbildningen efter läkarexamen utgörs främst avtjänstgöring som läkare i underordnad ställning inom offentlig hälso- ochsjukvård. All tjänstgöring förutsätts vara motiverad av ett sjukvårdsbehov ochkunna inordnas i hälso-och sjukvårdens organisation. finns mer än 7 000 läkare under utbildningefter läkarexamen. Dessa utgör av landets totala läkarkår. Det är en uppgift för regeringen att bestämma vilkaspecialiteter som skall finnas samt att ange tjänstgörings- ochutbildningskriterier för att uppnå specialistkompetens. harbemyndigats att fastställa behörighetsvillkor för sådana verksamhetsområdensom inte omfattas av den fastställda specialitetsförteckningen. Ispecialistutbildningen ingår utöver den praktiska tjänstgöringen s.k.systematisk undervisning. Denna består av självstudier och särskilda kurser medkunskapsprov. För att få specialistkompetens krävs i flertalet specialiteteratt läkaren skall ha gått igenom sex veckolånga kurser (s.k. NLV-kurser). Ett mål för specialistutbildningen är att ge läkarna dekunskaper, färdigheter och attityder som är nödvändiga för att desjälvständigt skall kunna utöva läkaryrket inom sina medicinskaverksamhetsområden (specialiteter). Därutöver är det nuvarandespecialistutbildningssystemet ett instrument för att fördela de nytillkommandeläkarna på olika verksamhetsområden så att det på bästa sätt gagnar samhälletssåväl kortsiktiga som långsiktiga behov. För sistnämnda ändamål har utvecklats ettsystem med läkarfördelningsprogram. Som följd av beslut av (prop. 1972:104, SoU37,rskr. 286) anpassades läkartjänsterna och reglerna för behörighet m.m. till dennya vidareutbildningen. Inom den offentliga hälso- och sjukvården krävs förbehörighet till tjänst för vidareutbildad läkare specialistkompetens eller avsocialstyrelsen meddelad behörighet inom det medicinska verksamhetsområdetjänsten avser. reviderades en överenskommelse från år1965 mellan de nordiska länderna om en fri arbetsmarknad för läkare. Efterändringen kan den som har specialistkompetens som läkare i ett nordiskt landäven få bevis om sådan kompetens i ett annat nordiskt land, om motsvarandespecialitet finns där. Förutsättningen är därvid att läkaren har obegränsadrätt att utöva läkaryrket i det nya landet (legitimation eller motsvarande). Föreskrifter om vidareutbildningen efter läkarexamen ochom tillämpningen av den fria nordiska arbetsmarknaden finns i lagen (1984:542)om behörighet att utöva yrkeinom hälso- och sjukvården m.m. (behörighetslagen) och i förordningen(1984:545) i samma ämne (behörighetsförordningen). 2.2 Behovet av en förändrad vidareutbildning för läkareefter läkarexamen Huvudlinjernai nuvarande utbildningssystem lades fast . Systemet är därförpräglat av de förhållanden och det synsätt som rådde i slutet av 1960-talet.Tiden därefter har m.edfört nya förutsättningar i många avseenden som motiveraratt den fortsatta vidareutbildningen bör moderniseras. Ny hälso- ochsjukvårdslagstiftning har genomförts. Hälso- och sjukvården har fått en delvisny inriktning och har omstrukturerats mot öppnare vårdformer och förebyggandeverksamheter. Stora personalpolitiska förändringar har genomförts. Trotsatt antalet legitimerade läkare har ökat frånc:a 10 1969 till c:a 26 1989 kvarstår läkarbrist i vissa delar avlandet och inom vissa speciahteter. Hittillsvarande styrsystem i form av läkarfördelningsprogramhar inte fungerat tillfredsställande särskilt när det gäller den geografiskafördelningen av läkarna. 3 Allmäntjänstgöringen (AT) 3.1 AT - grunden för allmän behörighet att utöva läkaryrket Minbedömning: AT skall även i fortsättningen vara grunden för en allmän behörighetatt utöva läkaryrket och leda fram till legitimation samt rätt att påbörjaspecialiseringsperioden. Sambandetmellan grundutbildningen och vidareutbildningen bör stärkas. AT bör i högregrad än ses som en utbildningsperiod under vilken läkarna fåren praktisk klinisk träning och en introduktion i arbetslivet. Utredningensbedömning: Överensstämmer med min bedömning. Remissinstanserna:Samtliga remissinstanser som har uttalat sig i dessa frågor har instämt iutredningens bedömning. Skälenför min bedömning: Utredningen förutsätter att AT-läkaren i det heltövervägande antalet fall påbörjar sin AT-period efter avlagd svenskläkarexamen eller motsvarande utländsk grundutbildning. Även om ett visstuppehåll gjorts för t.ex. forskarutbildning och forskning förutsätts att AT-läkarenhar kunskapsstoffet och sina kliniska erfarenheter från grundutbildningenaktuella. ATbör enligt utredningen även i fortsättningen direkt bygga vidare på grundutbildningen.Den bör därför påbörjas möjligt efter läkarexa- men.AT bör inriktas på det grundläggande och det gemensamma för flertaletmedicinska verksamhetsområden och på de generella basrutiner inom hälso- ochsjukvården, som är tillämpbara även inom de medicinska verksamhetsområden sominte ingår i AT. Utredningenanser att övergripande mål för AT-perioden skall vara att AT-läkaren - uppnårgod förmåga att självständigt utföra basrutinerna i hälso- och sjuk vården - utvecklargoda attityder och värderingar i patientarbetet - lär känna hälso- och sjukvårdsorganisationen - får kännedom om angränsande samhällsområden såsomsocialtjänsten och den allmänna försäkringen - skaffar sig kännedom om och utvecklarsamarbetsförmågan med andra personalgrupper och - får en bred grund för framtida specialisering. Utredningenanser att läkaren liksom bör nå detta mål genom praktisk tjänstgöring påsärskilt inrättade läkarbefattningar inom den offentliga vården samt genom egnastudier och genom att delta i arbetsgivarens utbildningsutbud. Tjänstgöringenskall ske under handledning. Inledningsvis måste denna vara omfattande. Efterhand bör dock läkaren alltmer självständigt kunna utföra olika arbetsuppgifter. Liksomsamtliga remissinstanser ställer jag mig bakom utredningens överväganden idenna fråga. Utöver de övergripande målen behövs enligt min mening en merakonkret hållen målbeskrivning för AT. Krav bör ställas på att vissaspecificerade kunskaper och färdigheter skall ha uppnåtts under AT innanläkaren kan meddelas legitimation. Denna utgör en garanti från samhällets sidaatt alla legitimerade läkare har en viss gemensam kunskaps- och färdighetsnivå.Detta innebär att den legitimerade läkaren skall kunna hantera de vanliga.stediagnos- och behandlingsmetoderna i vardagssjukvården och klara det basalaomhändertagandet i akuta situationer. Målbeskrivningen för AT bör därför tasikte på att säkerställa att kvalitet i dessa avseenden uppnås och attsamtliga läkare har en gemensam bas för att utöva läkaryrket oberoende av vari landet de har fullgjort sin AT. Jagämnar föreslå regeringen att uppdra åt att inom ramen för sittövergripande ansvar för hälso- och sjukvårdens kvalitet upprätta en sådanmålbeskrivning för AT-perioden. Jagåterkommer i det följande (avsnitt 5.3) till frågan om vikariatsförordnanden m.m.för läkare före och under AT. 1988/89;138 Minbedömning: AT:s längd och dess fördelning på verksamhetsområden bör inteändras. Kravet på att AT skall fullgöras på blockförordnande bör också liggafast. Utredningensförslag: Avviker från min bedömning genom att innefatta Prop. 1988/89:138ytterligare tre månaders obligatorisk tjänstgöring inom valfri specialitet. Förslagetinnebär en förlängning av AT till . Remissinstanserna: UHÄ, , och femsjukvårdshuvudmän anser att de tre ytterligare månaderna liksom inteskall vara obligatoriska. Utredningsförslaget har emellertid också fått instämmandefrän ett flertal håll. Skälen för min bedömning: Liksom utredningen ochremissinstanserna anser jag att AT i sin nuvarande form har fungerattillfredsställande. Jag anser också att AT liksom bör fullgöraspå blockförordnanden på tidsbegränsade tjänster. Detta behövs bl.a. för attsäkerställa genomströmningen och fördelningen av AT-tjänstgörande läkaremellan sjukvårdshuvudmännen i landet. Den förlängning som utredningen har föreslagit av AT-periodenmed är jag i likhet med och flera andraremissinstanser tveksam till. Förlängningen har motiverats inte främst avutbildningsskäl utan bl.a. för att förbättra bemanningen inom vissabristområden samt för att ge en läkare möjlighet att arbeta inom en ytterligarespecialitet innan denne beslutar sig för vilken specialitet han önskar varaverksam inom. Jag har förståelse för sistnämnda synsätt, vilket jag beaktatgenom vad som anförs i avsnitt 5.3 om viss möjlighet att få tillfällig behörighetatt före legitimationen utöva läkaryrket. Även efter ett mer allmäntgenomförande av totalbemanning för läkare torde vissa möjligheter också finnasför legitimerade läkare att pröva olika specialiteterföre val av utbildning. Jag anser i motsats till utredningen att det inte ärrätt att.försöka lösa vissa bemanningsproblem inom hälso- och sjukvården genomen obligatorisk förlängning av AT-perioden. Jag anser därför att AT-perioden iivenfortsättningsvis skall omfatta 21 månader varav inom varderaverksamhetsområdena allmänmedicin, internmedicin och kirurgi samt tre månaderinom psykiatrisk vård. Utredningen har ansett att - liksom - personer somsedan flera år är starkt engagerade i en forskarutbildning och som avforskningsmässiga skäl ej kan avbryta denna skall kunna få sitt AT-förordnandeförlängt. Jag in-.stämmer i denna bedömning. Det finns också behov av särskiltutformade block för vissa forskare. Liksom utredningen anser jag att regeringen bör uppdra åtsocialstyrelsen att ta fram och fastställa målbeskrivningen för AT som helhetsamt för dess fyra tjänstgöringsperioder. Utarbetandet av denna målbeskrivningbör ske i nära samverkan med företrädare för landstingen och läkarnasorganisationer samt de medicinska fakulteterna. I likhet med utredningen finner jag inte skäl föreliggaatt införa en systematisk utbildning i form av särskilda kurser under AT-perioden.En sådan bör istället, liksom , helt förläggas tillspecialiseringsperioden. Delta hindrar givetvis inte att huvudmannen anordnar introduktions-ellerandra kurser för AT-läkare eller att dessa läkare under AT deltar i andrakurser eller konferenser. Utredningen föreslår att varje AT-läkare tilldelas enpersonlig handledare. Denne bör vara en erfaren, specialistkompetent läkare.Jag delar dennauppfattning och har för avsikt att senare föreslå regeringen att behörighetsförordningenförtydligas med avseende på kravet att AT skall ske under handledning. Enligt minmening finns det olika sätt att lösa handledarfrågan. I t.ex. länslandsting provar man en modell med en huvudhandledare för hela AT-perioden. 1Norrbottens län landsting finns studierektorer som har till uppgift att svaraför att handledningen fungerar. Del bör närmast bli en frågaför att i samverkan med bedöma behovet avriktlinjer för handledningen. Min bedömning: Ansvaret att utforma och organiserakunskapskontrollen under AT bör handhas av högskolemyndigheterna. Målbeskrivningenför AT bör därvid vara grunden för kunskapskontrollens innehåll.Socialstyrelsen bör liksom pröva frågor om legitimation. Vidprövningen bör föreligga tjänstgöringsintyg och bevis om godkänt AT-prov. Ävensökandens lämplighet bör prövas. Utredningens förslag: bör ha ansvaret förall utforma och organisera ett sammanhållet AT-prov. skallpröva frågor om legitimation. Remissinstanserna: Ingen remissinstans har haft någonerinran mot utredningens förslag. Skälen för min bedömning: AT-perioden leder fram tilllegitimation som läkare. Legitimation innebär en allmän behörighet attsjälvständigt utöva läkaryrket. Legitimationen utgör ett offentligt bevis påatt läkaren har sådana färdigheter, kunskaper och förhållningssätt att honeller han kan ges detta förtroende. Det är därför angeläget att det förelegitimationen görs en reell prövning av läkarens kunskaper, erfarenheter,färdigheter och attityder. Viss kontroll och lämplighetsprövning utgör läkarexamen,som är förutsättningen för att erhålla förordnande på AT-block. Enligtutbildningsplanen för läkarlinjen, som fastställts av UHÄ, skall vid slutligbedömning av de prov, som de studerande genomgår, hänsyn tas såväl tillgrundligheten av den studerandes kunskaper och färdigheter som till denstuderandes mognad och förmåga till kunskapstillämpning, kritisk analys ochsjälvständigt omdöme. Vid bedömning av de studerandes färdigheter skallsärskild hänsyn tas till praktisk undersökningsförmåga och förhållningssätttill patienterna. har genomgången AT-period främst kontrolleratsgenom skriftliga prov i medicin, kirurgi och psykiatri. Något särskilt prov iallmänmedicin krävs inte. Liksom utredningen anser jag att övervägande skäl talarför ett sammanhållet AT-prov som syftar till att pröva måluppfyllelsen förhela AT-perioden. Det bör framför allt inriktas på att pröva det kliniskaomdömet i sådana situationer som är vanligt förekommande inom hälso- ochsjukvården. vet börliksom kunna genomföras decentraliserat i landet och på flera Prop.1988/89:138 orter . Jag avser att senare återkomma till regeringen medförslag om en bestämmelse i behörighetsförordningen om ett sammanhållet kunskapsprov. AT-provets allmänna syfte bör vara att kontrollera attläkaren tillägnat sig de kunskaper, färdigheter ocherfarenheter som krävs. Ett förstärkt samband mellan AT och grundutbildningenbör eftersträvas där AT ses som en praktiskt tillämpad del av utbildningensamtidigt som den givetvis skall vara en traditionell läkarljänstgöring underhandledning. Detta bör enligt min mening medföra att utbildningsmyndigheternatar ett ökat ansvar för grundutbildning och AT. Ansvaret för utformning ochorganisation av kunskapskontrollen under AT bör därför handhas avutbildningsmyndigheterna. Det gäller bl.a. konstruktion och genomförande av AT-prov.Dessa uppgifter bör alltså enligt min mening föras över från socialstyrelsentill dessa myndigheter. Jag avser att fortsätta överläggningarna i denna frågamed chefen för i samband med att socialstyrelsensplanerade nya organisation bereds. uppgift bör efter en ansvarsförändringinnebära en fortlöpande uppföljning och vid behov revidering avmålbeskrivningen för AT, genom att styrelsen skall beredas tillfälle att yttrasig över förslag till sammanhållna AT-prov samt över utfallet av proven.Socialstyrelsen beslutar i frågor om legitimation av läkare pågrundval av dels bevis om läkarexamen dels intyg om genomgången AT ochgenomförda kunskapsprov. Enligt min mening bör denna ordning bestå. Det kanemellertid finnas skäl att sakprövningen av de legitimationssökandesförutsättningar att erhålla legitimation i fortsättningen blir föremål för ennoggrannare prövning än vad som görs . För detta krävs att socialstyrelsenerhåller underlag från ansvariga klinikchefer och utbildningsmyndigheterna förutfärdandet av legitimationen. bör utforma målbeskrivningenför AT på ett sådant sätt att ansvariga klinikchefer och handledare väl vetvad som är minimikrav. Styrelsen bör vidare utforma riktlinjer för vadtjänstgöringsintygen från de olika kliniska momenten bör innehålla.Överläggningar kommer att tas upp med företrädare för sjukvårdshuvudmännen vadgäller det bedömningsunderlag som klinikcheferna kan ge. 1 det följande (avsnitt 5) avser jag att återkomma tillvissa åtgärder i fråga om AT, i syfte att uppnå ytterligare förbättringar närdet gäller fördelningen av läkare till bristområden. 4Specialiseringstjänstgöringen (ST) 4.1 System med målbeskrivningar för de olika speciahte-terna Mitt förslag: Dagens detaljreglerade system som innebäratt specialistkompetens erhålls efter ett visst antal tidsbestämda tjänstgöringarinom olika medicinska verksamhetsområden ersätts av en ordning medmålbeskrivningar för de olika specialiteterna. Kompetensutvecklingen skerliksom genom praktiskt arbete som läkare under handledning, medteoretiska studier som komplement. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mittförslag. Remissinstanserna: De remissinstanser som har uttalat sigi denna fråga har tillstyrkt utredningens förslag. Skälen för mitt förslag: Liksom utredningen ochremissinstanserna anser jag att dagens detaljreglerade system bör ersättas medett mer flexibelt system byggt på målbeskrivningar för de olika speciahteterna.Klinikchefen/dislriktsöveriäkaren (i fortsättningen kallad klinikchefen) bör ha ansvaret föratt den läkare, som söker erhålla specialistkompetens inom ett verksamhetsområdesom företräds av kliniken/enheten, erbjuds sådan tjänstgöring altmålbeskrivningens krav kan uppnås. Utredningens direktiv angav att antaletverksamhetsområden, för vilka en formaliserad vidareutbildning skulle föreslås,borde starkt begränsas i förhållande till vad som gäller.Utredningen har emellertid -med utgångspunkt i sin principuppfattning att detär kunskapsmålen för olika verksamhetsområden som bör formaliseras i ställetför det sätt på vilket läkaren uppnår dessa mål - identifierat ett 60-tal avgränsbaramedicinska kunskapsområden. Med hänvisning till att begreppen specialitet ochspecialistkompetens har lång tradition inom hälso- och sjukvården har dessa begreppbibehållits och utredningen har således gett förslag till målbeskrivningar för60 specialiteter. Dessa har redovisats i en särskild huvudbilaga tillbetänkandet. Jag menar i likhet med flertalet remissinstanser, bl.a.Sveriges Läkarförbund, att det arbete som gjorts för att ta fram förslag tillmålbeskrivningar för .samtliga specialiteter har visat, att detta är enframkomlig väg för en förnyelse av specialistutbildningen. Mot bakgrund av attmålbeskrivningarna har tagits fram under stark tidspress och att de inte har remissbehandlatsanser jag dock i likhet med bl.a. att målbeskrivningarna börses över ytterligare innan de fastställs. Framförallt bör därvid kunskapsomfångetför de olika specialiteterna göras mera enhetligt och anpassas till vad som ärrimliga krav för området i fråga. Jag avser därför att föreslå regeringen attuppdra åt att i nära kontakt med , UHÄ samtläkarnas organisationer göra denna översyn innan det nya systemet träder ikraft. Det är en uppgift för varje sjukvårdshuvudman att planeraför vidareutbildningen av de läkare som är anställda hos huvudmannen. dubbelarbeteoch otillfredsställande utbildningsresultat är det en önskvärd ordning attutformningen av lokala utbildningsprogram sker så att dessa blir gemensamma fördet egna sjukvårdsområdet. Eftersom det inom ramen för regionsamarbetetregelmässigt anordnas regionala konferenser specialitetsvis finns redan en basför att väga samman planeringen inom de olika sjukvårdsregionerna, t.ex. medsikte på regionalt förankrade utbildningsprogram. Utredningenhar särskilt betonat att handledning är viktig under specialiseringstjänstgöringen(ST). Handledningsansvaret är en del av det allmänna arbetsgivaransvaret ochledningsansvaret för en klinikchef/distriktsöverläkare. Liksomremissinstanserna instämmer jag i detta. 4.2 Målet för ST Mitt förslag: Målet för specialiseringstjänstgöringenskall vara att uppnå förmåga att självständigt och på ett rutinerat sätt kunnahandlägga det som är vanligt förekommande inom specialiteten. Utredningens förslag: Överensstämmer med mitt. Remissinstanserna: Ingen remissinstans har anmältavvikande mening. Skälen för mitt förslag: Liksom utredningen och samtligaremissinstanser anser jag att en central innebörd i begreppetspecialistkompetens och därmed ett viktigt mål för specialiseringsperioden börvara att läkaren skall tillägna sig tillräckliga kunskaper, färdigheter ochomdömesförmåga för att inom specialiteten självständigt kunna utföra sinaarbetsuppgifter - att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar ochskador samt ta hand om patienten på ett sätt som är förenligt med vetenskap ochbeprövad erfarenhet och som även ger trygghet och säkerhet i vården. 4.3 Den praktiska tjänstgöringen Minbedömning: Den praktiska tjänstgöringen skall fullgöras under handledning ochpå ett sådant sätt att läkaren skall kunna uppnå den kompetens sommålbeskrivningen anger.