prop · GC035 · 1988-12-31 00:00:00 — Tvång fär under vissa angivnaförutsättningar användas för att genomföra läkarundersökning och behandlingsamt för att inta någon på sjukhus (tvångsisolering). Gällande smittskyddslag utgår från att det skall varamöjligt att fastställa vilka som är smittade av en viss sjukdom och att vidare smittspridning från 79 de smittade skall kunnaförhindras. Om det krävs för att nå dessa syften Prop. godtar lagen användning avtvångsåtgärder. Enligt min uppfattning finns det inte skäl att nufrångå denna bedömning. Jag delar därför utredarens och remissinstansernasuppfattning att tvång även fortsättningsvis bör kunna tillgripas i syfteatt utröna om någon är smittd av en samhällsfarlig sjukdom och att förhindrasmittspridning från den som är smittad. Vemsom är smittad fastställs genom en läkarundersökning. Smittspridningkan förhindras på i huvudsak tre sätt: 1. Den smittade följer meddeladeförhållningsregler i sin livsföring. Den smittade genomgår medicinskbehandling till smittfrihet. Den smittade tas in på sjukhus eller vistas påen annan lämplig plats så att smittspridning kan förhindras. Innanjag närmare går in på förutsättningarna för att använda tvång i dessa fall,vill jag understryka vikten av att smittskyddsarbetet inriktas på att motiveraden enskilde till frivillig medverkan. Om någon inte uppsöker läkare ellermedverkar till nödvändiga åtgärder för att hindra smittspridning, börsmittskyddsläkaren försöka förmå honom till detta. Först om detta inte lyckasbör tvångsåtgärder tillgripas. Bestämmelsernaom möjlighet att läkarundersöka någon mot hans vilja är i gällandesmittskyddslag olika utformade vid de allmänfarliga sjukdomarna och deveneriska sjukdomarna. Vidde allmänfarliga sjukdomarna är den som lider av eller utan att vara sjuk försmitta av en allmänfarlig sjukdom skyldig att på anfordran av distriktsläkarelåta undersöka sig av denne eller annan läkare som han hänvisas till avdistriktsläkaren. Skyldighetn gäller också den som av läkare misstänks lida aveller föra smitta av en allmänfarlig sjukdom (6 § SmL). Om den enskildeåsidosätter sin skyldighet, kan åtgärden på begäran av miljö- ochhälsoskyddsnämnden genomföras med biträde av polis (25 § SmL). Vidde veneriska sjukdomarna är den som har anledning anta att han lider av en sådan sjukdom skyldig att söka läkare för undersökning (12 § SmL). Om han åsidosätter denna skyldighet, skall smittskyddsläkaren anmana honom att söka läkare för undrsökning samt att förete intyg om att detta skett (13 § första stycket SmL). En sådan anmaning skall smitt skyddsläkaren rikta också till den som en veneriskt sjuk person uppgivit sig ha varit i förbindelse med på ett sådant sätt att smitta kunnat överföras (15 § första stycket SmL). Smittskyddsläkarens anmaning skall vara skrift lig och innehålla en erinran om påföljden för underlåtenhet att följa anma ningen (13 § andra stycket och 15 § andra stycket SmL). Om någon under låter att följa smittskyddsläkarens anmaning kan besluta att han skall inställas hos läkare för undersökning (14 § första stycket och 15 § tredje stycket SmL). Om det skäligen kan antas att smittskyddsläkarens anmaning inte skulle efterföljas, får besluta utan föregående anmaning (14 § första stycket SmL). Om beslut inte kan avvaktas utan fara, kan smittskyddsläkaren meddela ett sådant beslut. Smittskyddsläkarens beslut skall underställas 80 prövning (14 § andrastycket SmL). Efter eller, i förekom- Prop. 1988/89:5 mandefall, smittskyddsläkarens beslut får läkaren genomföra erforderlig undersökningoch ta de prov som krävs för att avgöra om venerisk sjukdom föreligger (14 §tredje stycket SmL). Om det behövs kan läkarundersökningen genomföras medbiträde av polis (25 § SmL). Somjag framhållit bör en läkarundersökning under tvång tillgripas först sedanfrivilliga åtgärder misslyckats att få den som misstänks vara smittadundersökt. Liksomutredaren och remissinstanserna anser jag att tvångsundersökning, på sammasätt som enligt gällande rätt, bör fä tillgripas först då det föreligger engrundad misstanke om smitta i det enskilda fallet. Detta innebär, att var ochen som kommit i kontakt med smitta av en samhällsfarlig sjukdom på ett sådantsätt att smitta kunnat överföras skall kunna tvångsvis undersökas av läkare, omhan inte låter sig frivilligt undersökas. Allmänt riktade tvångsundersökningarbör däremot inte få förekomma. Jaghar redogjort för när skyldigheten att söka läkare och att underkastasig läkarundersökning uppkommer (avsnitt 2.8). Vägrar eller underlåter någon avannat skäl att frivilligt låta sig läkarundersökas när skyldigheten harinträtt, skall smittskyddsläkaren se till att en läkarundersökning kommer tillstånd, om nödvändigt med tvång. Somjag tidigare redovisat är skyldigheten att uppsöka läkare och att låta sigundersökas inte beroende av den enskildes egen uppfattning om sin skyldighet idetta avseende. Vid de sexuellt överförbara sjukdomarna är det inte ovanligtatt s.k. kontakter till den smittade kan vara ovilliga att låta sigläkarundersökas. Ett trovärdigt påstående av någon, som för smitta av ensexuellt överförbar sjukdom, att han eller hon har haft samlag med en vissperson bör doc, liksom , ge möjlighet till tvängsundersökning,även om den utpekade förnekar den påstådda händelsen. Ättnågon har en livsföring eller ett beteende i övrigt som allmänt sett ärriskfyllt från smittspridningssynpunkt är däremot ensamt inte en tillräckliggrund för att skyldigheten att låta sig undersökas skall inträda. Den omständighetenat någon är intravenös narkotikamissbrukare eller homosexuell man kan såledesinte ensam grunda rätt att tvångstesta för infektion av HIV. Enannan fråga i detta sammanhang är hur ingripande medicinska undersökningar somskall få utföras mot den enskildes vilja. Enligtgällande lag anges beträffande de allmänfarliga sjukdomarna att patienten är skyldig att tillhandahålla läkaren nödvändigt undersöknings material eller tillåta att sådant tas (6 § SmL). Av förarbetena till lagen framgår att en remissinstans hade ifrågasat om det inte borde finnas valfri het mellan att tillåta provtagning och att underkasta sig isolering (prop. 1968:36 s. 64). Departementschefen avvisade emellertid invändningen med motiveringen att det som regel var ofrånomligt med undersökningar och provtagningar för att sjukdomens art skulle kunna fastställas. Han ansåg att det fick ankomma på , som fillsynsmyndighet, att meddela erforderliga anvisningar om vilka prov som får tas och vilka undersökningar som får göras vid misstänkta fall av den ena eller andra sjukdomen. Departementschefen utgick från att anvisningarna utformades 81 så,att någon opåkallad kränkning inte sker av patientens integritet. 6 1988/89. En mötsvarande bestämmelseom provtagning finns för de veneriska Prop. 1988/89:5 sjukdomarna (14 §tredje stycket SmL). Utredarenanför att förekomsten av ett smittämne eller en sjukdorn vanligen fastställsgenom laboratorieundersökning av saliv; urin, avföring och liknandekroppsutsöndringar. Dessa slag av provtagning, liksom tagande av blodprov,anser utredaren att patienten rimligen måste tåla. Undersökningar ochprovtagningar som innebär större operativa ingrepp eller som på annat sätt kanutsätta patienten för hälsorisker som inte är obetydliga bör däremot inte fåutföras mot patientens vilja. Som exempel häipå nämner utredaren provtagningfrån ryggmärgskanalen eller vävnader från inre organ. Fråganom provtagning har inte särskilt kommenterats av remissinstanserna. Enligtmin uppfattning är det självklart att den undersökningsmetod skall väljas som innebär minst obehag för den enskilde. För att avgöra - huruvidasmitta föreligger vid de sjukdomar som jag tidigare föreslagit skall betraktassom samhällsfariiga,krävs i allmänhet endast ett obetydligt ingrepp, ofta ettenkelt blodprov eller avföringsprov. Vilka undersökningar och prov som skallgöras resp. tas i en viss situation får avgöras från fall till fall. Ingreppsom kan riskera den enskildes hälsa eller i övrigt förorsaka annat änobetydligt men bör dock inte få förekomma. Detta innebär att diagnosen isällsynta fall kan komma att ställas med ledning av andra rön ochundersökningsmaterial än de tekniskt sett mest effektiva. Jagvill också understryka, att eftersom ändamålet med én tvångsundersökning äratt fastställa huruvida ett visst smittämne eller en viss sjukdom föreligger,får undersökningen härjämte inte ha något annat syfte. Utredarensförslag att smittskyddsläkaren skall besluta om läkarundersökning med tvånghar godtagits av flertalet remissinstanser. Några remissinstanser, bl. a.länsrätten i , anser dock att en läkarundersökning som sker medtvång utgör ett så omfattande intrång i den enskildes integritet, att fråganbör prövas av domstol. Föregen del anser jag att en domstolsprövning allmänt sett är eftersträvansvärdnär det gäller frågor som innebär integritetsintrång. Som jag tidigareframhållit kommer de läkarundersökningar som kan bli aktuella att avse endastmindre, kroppsliga ingrepp, såsom tagande av prov från avföring, saliv ochblod. Man kan här jämföra med den blodprovstagning som sker vid misstanke omrattonykterhet. Beslut härom fattas vanligtvis av undersökningsledaren eller,vid fara i dröjsmål, av polisman. Vidare är det ofta nödvändigt att snabbtkunna utröna om smitta föreligger eller eji Mot denna bakgrund anser jag ilikhet med utredaren och flertalet remissinstanser att integritetsaspektenblir tillräckligt beaktad om räten att besluta om läkarundersökning läggs päsmittskyddsläkaren. Eftersom ett sådant beslut mäste kunna verkställasomedelbart, skulle en överprövning av beslutet te sig mindre meningsfylld förden enskilde. Med hänsyn till detta förhållande bör beslutet inte kunnaöverklagas. Enligtgällande smittskyddslag är den som lider av en allmänfarlig eller venerisksjukdom skyldig inte endast att låta sig undersökas utan också att underkastasig nödvändig vård och behandling för sjukdomen. I 8 § gällande smittskyddslagföreskrivs beträffande allmänfarlig sjukdom att den som intagits på ensjukvårdsanstalt får kvarhållas och ges nödvändig vård till dess han med hänsyntill faran för att han skall sprida smitta kan behandlas i öppen vård.Beträffande venerisk sjukdom finns bestämmelser i 12 och 16 §§ samma lag.Enligt 12 § är den som har anledning anta att han lider av en venerisk sjukdomskyldig att söka läkare och underkasta sig den undersökning och behandling sombehövs. I 16 § föreskrivs att den som intagits på sjukhus för en venerisksjukdom får kvarhållas och ges nödvändig vård till dess grundad anledningbefara att han skall sprida smitta inte längre föreligger. Rätten atttvångsbehandla enligt smittskyddslagen har uppmärksammats senast vidriksdagens behandling av prop. 1985/86:13 om ändring i smittskyddslagen(1968:231) m.m.(SoU 4, rskr. 15, SFS 1985:870). Närdet gäller frågan om också en ny smittskyddslag skall ge möjlighet atttvångsvis behandla smittade, pekar utredaren inledningsvis på att medicinskbehandling i dessa fall vanligen består av läkemedelsbehandling men också kaninnebära andra behandlingsmetoder såsom kirurgiska ingrepp. Medicinsk behandlingär ofta en effektiv åtgärd för att hindra att smittämnen förs vidare. Men,framhåller utredaren, enligt hälso- och sjukvårdslagen skall all vård bygga pårespekt för de enskildes självbestämmande och integritet. I nämnda lagföreskrivs att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformasoch genomföras i samråd med den enskilde. Erfarenheter från tillämpningen avgällande smittskyddslag, påpekr utredaren, tyder på att de flesta låter sigbehandlas om en sådan möjlighet finns. Det finns dock, framhåller hon, ettfåtal människor som inte vill ha behandling. Det kan bero på bl. a. deraslivsåskådning, religion eller på att de misstror hälso- och sjukvården ellersmittskyddet. Utredaren poängterar att tvångsbehandling enligt hennes uppfattninginte är nödvändig för att bedriva ett effektivt smittskydd. Det är ocksåytterst sällsynt att tvång kommer till användning i dessa situationer. Settenbart från smittskyddssynpunkt räcker det att den smittade isoleras frånomgivningen, antingen i hemmet eller på sjukhus för att hindra smittspridning.Utredaren föreslår mot denna bkgrund och med beaktande av grundsynen i hälso-och sjukvårdslagen att den enskilde inte längre skall vara skyldig att underkastasig medicinsk behandling. Utredarensförslag i denna del kritiseras av några remissinstanser. Föregen del vill jag framhålla följande. Som utredaren påpekar är medicinskbehandling i de allra flesta fall det utan jämförelse bästa sättet att få någonsmittfri och därigenom hindra vidare smittspridning; vilket ju är det främstasyftet med smittskyddet. Ofta räcker det med en läkemedelsbehandling av t. éx.ett antibiotikum. Sådana behandlingar är okomplicerade och med ytterst fåundantag helt ofarliga för patienten. Det finns emellertid ocksåläkemedelsbehandligar där effekten är tveksam eller som är förenade medbetydande biverkningar för patienten. kan jag nämna de försökmed behandling med läkemedlet AZT vid infek- Prop. 1988/89:5 tion av HIVsom pågår både i värt land och pä andra håll i världen. Medicinskbehandling vid smittsamma sjukdomar är emellertid inte begränsad tillläkemedelsbehandling utan kan också inrymma kirurgiska ingrepp, som kan varaobehagliga och ibland riskfyllda för patienten. Enannan aspekt som måste beaktas är huruvida tvångsbehandling under dessaförutsättningar och för detta syfte står i överensstämmelse med den etiskauppfattning som finns i hälso- och sjukvården. En av grundprinciperna inom allhälso- och sjukvård innebär att det är patienten själv som avgör om han vill taemot den värd och behandling som han erbjuds. Han har således rätt attacceptera eller avstå från en behandling, men i princip inte rätt att självbestämma vilke behandling som skall väljas. Avstegfrän principen om patientens självbestämmande kan dock ske i vissa fall. Ompatienten till följd av en psykisk sjukdom eller en jämställd psykiskabnormitet inte själv kan ta ställning till frågan huruvida han är i behov avvård oc behandling, anses det allmänt etiskt försvarbart att vårda och behandlapatienten utan att denne lämnat sitt samtycke till åtgärden eller kanske tilloch med motsatt sig den. Bestämmelser om vård och behandling i sådana fallfinns i den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. Däremot har från främstvisst läkarhåll ifrågasatts om det kan anses etiskt försvarbart att tvångsvisvårda och behandla patienter som inte lider av psykisk sjukdom. Bl.a. harhävdats, att det skulle strida mot de etiska reglerna för läkaryrket atttvångsvis behandla en patient för en smittsam sjukdom. Fleraskäl kan anföras till stöd för att det bör finnas bestämmelser omtvångsbehandling i smittskyddslagen, i första hand effektivitetsskäl. Man kanockså med fog hävda att normalt innebär en medicinsk behandling i dessa fall ettså begränsat intrång i den enskildes integritet att detta måste tålas medhänsyn till smittskyddsintresset. Ilikhet med utredaren är jag dock tveksam till om det är nödvändigt försmittskyddet att kunna behandla smittade mot deras vilja. Såvitt jag kännertill har man under de senaste arfiondena inte använt sig av denna tvångsåtgärd.Motdetta kan man dock göra gällande, att det kan vara befintligheten avtvångsbestämmelser som lett till att tvångsåtgärder inte behövt tillgripas. Hurdet förhåller sig med detta torde vara svårt att få reda på. För egen del ärjag övertygad om att andra skäl väger tyngre när den smittade söker läkare förbehandling, än skyldigheten att göra det. Sjukdomssymptomen är ofta såobehagliga, att den smittade har ett starkt egenintresse av att bli behandlad.Härtill kommer att de flesta människor är angelägna om att inte föra smittanvidare till andra. Om man i smittskyddslagen tar in en bestämmelse sommöjliggör tvångsbehandling, måste man rimligtvis också ange vilka former av behandlingtill smittfrihet som kan komma i fråga vid de olika sjukomarna. En sådanprecisering kan vara svår att göra. Det går inte heller att bortse från deetiska betänkligheter mot tvängsbehandling i dessa fall som finns främst hoshälso- och sjukvårdspersonalen. Viden samlad bedömning har jag funnit att övervägande skäl talar för att en ny smittskyddslag inte bör innehålla några bestämmelser om tvångsbe- 84 handling.Om den situationen skulle inträffa att en smittad vägrar att Prop. 1988/89:5genomgå behandling till smittfriet får andra lösningar väljas allt efter förhållandenai det enskilda fallet. I många fall torde det beträffande flera av desamhällsfariiga sjukdomarna räcka med att den smittade får förhållningsreglerom vad han skall iaktta i sin livsföring för att hindra smittspridning. Om detinte skulle räcka med förhållningsregler för att eliminera risken försmittspridning får man överväga att tvångsisolera den enskilde. Somjag har föreslagit skall en behandlande läkare meddela varje patientsom har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom deförhållningsregler som behövs för att hindra smittspridning. Detta innebär attförhållningsreler ofta kommer att meddelas innan det är klarlagt om patientenär smittad eller ej. I dessa fall är syftet med förhållningsreglernaföljaktligen att förhindra befarad smittspridning. I de flesta sådana falltorde förhållningsregler vara tillräckliga för att tillgodose smittskyddetsintresse. Vid vissa sjukdomar kan det dock bli nödvändigt att patienten låtersig frivilligt tas in på sjukhus för att förhindra eventuell smittspridning. Förhållningsreglereller frivillig intagning på sjukhus torde regelmässigt vara tillräckligaåtgärder för att effektivt förhindra smittspridning i dessa fall. Erfarenhetenvisar emellertid att det då och då förekommer att patienten inte följerförhållningsreglerna eller vägrar att låta sig tas in på sjukhus. äromständigheterna sådana att det redan vid läkarundersökningen framstår somuppenbart eller som högst sannolikt att patienten inte kommer att följaförhållningsreglerna eller att låta sig tas in på sjukhus. Förde situationer där man inte kan påräkna patientens frivilliga medverkan är detnödvändigt att smittskyddslagen tillhandahåller de medel som kan behövas föratt förhindra smittspridning också då det ännu inte står klart om patienten ärsmittad eller ej. Jag skall strax redovisa mina förslag vad gäller ingripandensedan det klarlagts att patienten har smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Utredarenlägger fram en generell lösning på detta problem. Hon föreslår att inte endastden som är sjuk i en samhällsfarlig sjukdom eller utan att vara sjuk för smittaav en sådan sjukdom skall kunna tvängsisoleras, utan också den som skäligen kanmisstänas vara sjuk eller föra smitta av en sådan sjukdom. Någraremissinstanser är tveksamma till utredarens förslag i denna del. Deifrågasätter om en så ingripande åtgärd som en frihetsberövande tvångsisoleringbör komma i fråga beträffande den som endast misstänks vara smittad. Iprincip delar jag remissinstansernas tvekan. Enligt min uppfattning bör tvångsisolering komma i fråga endast beträffande personer som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom och som inte vill medverka till att hindra ' smittspridningen på annat sätt. Som jag framhållit finns det dock i vissa situationer ett behov av att kunna ingripa med effektiva smittskydds åtgärder också innan man med säkerhet vet om patienten är smittad eller 85 ej,nämligen om det föreligger speciella omständigheter som visar eller som Prop.1988/89:5 tyder på att patienten inte är beredd att frivilligt medverka till deåtgärder som behövs för att förhindra befarad smittspridning. En sådanomständighet är självklart ett uttalande eller handlande av patienten somvisar att han inte är beredd att frivilligt medverka på det sätt som bedömsnödvändigt från smittspridningssynpunkt. En annan sådan omständighet kan varapatientens sociala situation och livsföring. Utbrott av difteri t. ex. drabbarinte sällan människor som är socialt utslagna och fysiskt nedgångna, bl. a.vissa grupper av alkoholister. I sådana kretsar kan smittan få en mycket snabbspridning med risk för de smittades liv och hälsa. För att hindra smittspridningi dessa situationer kan man ofta inte förlita sig på att den misstänkt smittadeskall följa meddelade förhållningsregler i avvaktan på att man kan fastställahuruvida han är smittad eller ej. Jagföreslår därför att smittskyddsläkaren skall ha rätt att besluta om tillfälligt omhändertagande - i avvaktan på resultatet av läkarundersökningen- av den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarligsjukdom som inte är sexuellt öveförbar. Detta överensstämmer i sak med vad somgäller enligt nuvarande smittskyddslag. Som förutsättning för omhändertagandetmåste gälla att åtgärden av särskilda skäl behövs för att förhindra befaradspridning av smitta. Med hänsyn till smittrisk oc till att medicinska åtgärderkan behövas, bör omhändertagandet ske på sjukhus. Omhändertagandet får integöras längre än nödvändigt. Så snart resultatet av undersökningen föreliggerskall beslut om det tillfälliga omhändertagandet hävas. Detta bör i de flestafall kunna ske redan efter-några få dagar. Beslutet får aldrig gälla mer än sjudagar. Om det visar sig att den omhändertagne för smitta, skall han självklarterbjudas den be- , , handling som behövs för att göra honom smittfri.Om han vägrar att låta sig behandlas fär andra åtgärder övervägas, i ytterstafall tvångsisolering. Enligtgällande smittskyddslag är den som lider av eller för smitta av en . .-allmänfarlig sjukdom skyldig att låta sig intas för vård på sjukhus efterbeslut av distriktsläkare, stadsläkare eller motsvarande läkare, om han medhänsyn till faran för smittans spridning inte kan behandlas i öppen vård.Skyldigheten gäller också den som av en läkare misstänks lida av eller förasmitta av en allmänfarlig sjukdom. Om den berörda personen begär det, skallläkarens beslut om intagning underställas länsrättens prövning ( § SmL). Densom intagits på sjukhus får kvarhållas där och ges nödvändig vård till dess hanmed hänsyn till faran för att han skall sprida smitta kan behandlas i öppenvård (8 § SmL). Föreliggergrundad anledning befara att någon skall sprida smitta av en venerisk sjukdom skall han av smittskyddsläkaren anmanas att låta inta sig på sjukhus (13 § SmL). Underlåter han detta kan länsrätten besluta att han skall intas på sjukhus. Smittskyddsläkaren har rätt att i brådskande fall fatta ett sådant beslut (14 § andra stycket SmL). Den som har intagits på ett sjukhus får kvarhållas och ges nödvändig vård till dess grundad anled ning befara att han skall sprida smitta inte längre föreligger. av HIV kan den som ärmissbrukare av narkotika under vissa förutsätt- Prop. 1988/89:5 ningaröverföras till en och behandling för missbruket. Vidvistelsen på institutionen består beslutet enligt smittskyddslagen om intagningpå sjukhus (16 § SmL). Remissinstansernadelar utredarens uppfattning att möjligheten till tvångsisolering måste finnaskvar också i en ny smittskyddslagstiftning. Även jag delar denna uppfattning. Innanjag går närmare in på frågan om tvångsisolering av den som för smitta, vill jagunderstryka att smittspridning med få undantag framgångsrikt kan förhindras påannat sätt och med frivilliga åtgärder. Förhållningsregler, medicinskbehandling eller frivllig intagning på sjukhus räcker i de flesta fall för atthindra att smitta sprids. kan det vara behövligt att mer än en sådanåtgärd vidtas . Vid flertalet sjukdomar ges sålunda medicinskbehandling också åt den som är intagen på sjukhus. I något fall kan en avåtgärderna vara fillräcklig. Beträffande t. ex. den som inte vill genomgåmedicinsk behandling till smittfrihet eller där någon sådan behandling intefinns att tillgå, kan det från smittskyddssynpunkt vara tillräckligt om densmittade iakttar givna förhållningsregler och i övrigt vidtar försiktighetsmåtti sin livsföring. Först om smittspridning inte kan hindras på sådan frivilligvåg bör tvångsisolering kunna tillgripas. Jagvill här också understryka att tvångsisolering kan bli aktuell endastbeträffande den som för smitta, dvs.