prop · GC03138 · 1988-12-31 00:00:00 — , Västerbottensläns landsting, , , . Följande instanser avstyrker utredningens förslag: ,, Kammarrätten i , NUU, . Arbetarskyddstyrelsen,, , , lånslandsting, , , länslandsting, Sjukvårdsstyrelsen i kommun, , TCO, HCK, Följande instanser är tveksamma: hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Hallandsläns landsting, i , , Kronobergsläns landsting, läns landsting, läns landsting.Samverkansnämnden i , , Landstingsförbundetser tillsvidareanställning som en naturlig utveckling anpassad till de förutsättningarsom gäller för andra personalgrupper. Att en nylegitimerad läkare redan frånbörjan "hör hemma" på en arbetsplats öppnar möjligheter förlångsiktig planering både för den enskilda läkaren och för arbetsgivaren. Dettabör ge fördelar i form av större engagemang i vårdarbetet och bättrekontinuitet. Arbetsgivaren och den enskilde läkaren får ett gemensamt intresse;en kompetensutveckling så att den yngre läkaren så snabbt som möjligt bidrar fillklinikens behov av läkarkunnande. Denna förändring blir därmed en viktig del iförslagels bärande idé. Förbundettillstyrker förslaget om tillsvidareförordnande trots att det ställer storakrav på landstingen. Sammantaget, bör dock systemet ge huvudmännen bättre fömtsättningaratt skapa en effektiv vårdorganisation. Styrelsen anser också att systemet börkunna främja en mer rättvis läkarfördelning. Genom att erbjuda goda villkorför ST med möjhgheter till varierad och indivduellt upplagd tjänstgöring bör glesbygslandstingenha goda förutsättningar att tidigt i läkarens karriär erbjuda en attraktivanställning. En utvecklad regional samverkan kan därvid utgöra ettbetydelsefullt instrument. LSU:sförslag ställer stora krav på anställningsförfarandet. Provtjänstgöring vidanställningens början kan antas bh vanligt förekommande åtminstone under enövergångsperiod. Anställningar av icke-specialister bör formellt knytas fillhela för att medge större flexibilitet. Administrativt måstelandstingen utveckla och anpassa sina budget- och styrningsinstm- mentså att tjäntgöringar smidigt kan planeras in på berörda enheter. Tjäns- Prop.1988/89:138 tekonstmktioner och avtalsregler måste ses över. DetbUr också viktigt att huvudmännen skaffar sig framförhållning och bedömer sittrekryteringsbehov av läkare med olika kunskaper ufifrån vad den framtidaverksamhetens inriktning och omfattning kräver. Förbundetanser hksom LSU att undantag från tillsvidareanställning bör göras vidundervisningssjukhusen för att få till stånd en snabb spridning av nyakunskaper och forskningsrön. anser att ett normalt anställningsskydd på läkarom-rådet mycketväl kan förenas med den rörlighet mellan universitetssjukhus och andra sjukhussom är nödvändig för en hög utbildnings- och sjukvårds-kvahtet. Ett fillsättningsförfarandepå överordnade tjänster som premierar klinisk, vetenskaplig och pedagogiskskicklighet i förening med attraktiva villkor för sådana tjänster kommer ävenfortsättningsvis att stimulera läkare att byta tjänstgöringsort. Farhågorna atten ändrad anställninsform skulle medföra minskad rörhghet synes bottna i enfelaktig föreställning om innebörden av lagen om anställningsskydd. LASreglerar ju främst problem vid övertahghet (uppsägning, omplacering m.m.),medan röriigheten i stället regleras av kollektivavtal om anställning,förflyttningsskyldighet m.m. skall fillsvidareförordnande under specialiseringstjänstgöringenvara huvudregel. De möjligheter fill undantag från denna regel som utredningenanvisar, när det gäller läkaranställningar vid s.k. upplåtna enheter, kanförbundet godta som ett kompromissförslag. är övertygat om attanställningstryggheten kan utvidgas fill att omfatta ävenundervisningssjukhusen, sedan erfarenheter vunnits av den förändradeanställningsformen. Förbundet vill också understryka, att utredningens förslagbeträffande undervisningssjukhusen innebär möjlighet att tillsvidareförordnaläkare under specialistutbildning i vissa regionspecialiteter, där det äruppenbart att läkarna även i fortsättningen endast kan tjänstgöra inomregionsjukvården. Norrbottensläns landsting kommenterar det särskilda yttrandet. Ett av motiven är att detsaknas analys av hur det nya förslaget om tillsvidareanställning skullefungera som instrument för geografisk och verksamhetsmässig styrning.Landstinget konstaterar att om analys saknas så är det i alla fall inte falletmed nuvarande system. Nuvarande system för vidareutbildningen har inte visatsig leda till den styrning av läkarna som förutsattes vid tillskapandet. Dettagäller såväl geografisk som specialitetsvis. Det enda som resulterat i någonform av geografisk form av geografisk styming har varit allmäntjänstgöringen.Tyvärr har dock effekterna reducerats kraftigt genom en alltför generös dispensgivningoch genom att unga läkare föredragit att vikariera långa tider i väntan på AT-blocki attraktiva delar av landet. Sedan systemet infördes är de FV-läkaresom kommit till utan att först ha fullgjort AT i länet lätt räknade. Norrbottensläns landsting tror fill skillnad från de centrala statliga experterna attsjukvårdshuvudmännen nu är mogna att själva styra läkarna in på deverksamhetsområden som krävs för hälso- och sjukvården i de olika landstingen.Norrbottens läns landsting är berett att ta detta ansvar. Uppsalaläns landsting har viss förståelse för den åsikt som framförts i det särskildayttrandet, att tillsvidareanställning vid ST riskerar alt leda till en Samhällsutvecklingen har dock inneburit sådana Prop.1988/89:138 effekter, vars innebörd ej kan negligeras i utbildningsplaneringen.Lands-finget tillstyrker utredningens förslag. Ett beslul om tillsvidareförordnandeav ST-läkare kan också kombineras med vissa restriktioner, såsom provanställningför att utröna om läkaren valt rätt speciahtet. ST-läkarenbör vidare anställas "i " och ej på bestämd arbetsplats.Det är annars slor risk att utbildningstjänsterna snabbi tamponeras av ST-läkareoch förhindrar en genomströmning. Utredningensförslag atl regeringen får föreskriva att läkare som tjänstgör viduniversitetssjukhus skall förordnas med hänsyn fill utbildningensoch forskningens intresse tillstyrkes. Jönköpingsläns landsting menar alt det är mycket viktigt att tillsvidareanställningskall avse hela som arbetsställe. Utbildning i t.ex. barnmedicinsker på klinik, men flera av de utbildade specialisterna måste räkna med att fåanställning i öppen vård på andra orter i landstingsområdet. Kronobergsläns landsUng anför atl ett av utredningens mera kontroversiella inslag är tillsvidareförordnandetav läkaren som genomgår speciaUstutbildningen. Här finns olika meningar ilandstinget. Förslaget att undanta dem som genomgår utbildningen viduniversitetsklinik är ej bra. Det ger olika tjänstekonstruktioner; två systemkommer att löpa parallellt. Resultatet kan bli att tillsvidaretjänsterna ilandsorten blir blockerade, och att en viss önskvärd, och kvaliielshöjande,rotation mellan tjänsterna upphör eller minskar. Hur skall läkare med kompetensi framfiden kunna söka sig ut till länssjukhusen om det inte finns någratjänster där? Hur skall man kunna utbilda de läkare som har gått färdigt sin ST-utbildning"på landet" men ej vill utbilda sig vidare, skall man på något sätttvinga in dem på universitetsklinikerna? Landsfingelinser, att tillsvidareförordnande är ett arbetsrättsligt krav som urrättvisesynpunkt inte kan förbigås. Men med hänsyn till att detta är tjänstgöringsom ingår i en utbildning bör särskilda regler kunna gälla. Om tillsvidareförordnandeinförs är det viktigt att tilläggsregler skapas, såsom t.ex. provtjänstgöringinnan läkaren antas till ett definitivt anställningsförhållande. Malmöhusläns landsting accepterar för sin del förslaget om tillsvidareförordnandesåvitt gäller enheter som ej upplåtits för gundläggande utbildning av läkare.Då sådana förordnanden dock kan medföra problem ur såväl utbildnings- som läkarfördelningsynpunklanser att anställningsformerna för ST-läkarna bör göras sådana attanställningen sker hos berörd sjukvårdshuvudman och ej vid specifik sjukvårdsenhet.På sikt bör anställning vid sjukvårdsregion kunna övervägas. Gävleborgsläns landsting påpekar att ett garanterat tillsvidareförordnande direkt vidstarten av ST-utbildningen kan innebära vissa negativa effekter som måsteundanröjas. Elttillsvidareförordnande vid ST får inte medföra att den nödvändiga rotationenpå specialistläkartjänsterna hämmas. En viss omsättning av specialistkompetentaläkare anses vara nödvändig i syfte att stimulera den medicinska utvecklingenoch ett kontinuerligt kompetensförhöjande på klinikerna. Därför är det viktigtatt kliniker även i det föreslagna nya systemet fortsättningsvis fritt skall kunna anställa mest lämpliga färdigulbildadespe- Prop. 1988/89:138 cialister vid behov. anser att ett tillsvidareförordnande skallutgå från sjukvårds-mässigt motiverade rekryteringsbehov och avse anställning ilandsfingsområ-det. Tillsvidareförordnande får absolut ej begränsas till attgälla enbart aktuell moderklinik. Vidare är det också viktigt attarbetsmarknadens regler i övrigt, t.ex. möjligheter till omplacering, fårgenomslag om tillsvidareförordnande vid ST tillämpas. 1 syfte att undaröja eventuella onödiga problem föreslårGävleborgs läns landsting att en form av provanställning införs att gällaförslagsvis av specialisttjänstgöringen. Detta torde varatill både för ST-läka-rens som arbetgivarens fördel. anser dock att tillsvidareförordnanden heltskall undantas specialisttjänstgöring på regions- och universitetssjukhus.Detta på grund av de uppenbara svårigheterna därmed att erhålla kompletterandetjänstgöring vid regionsjukhusen för läkare med anställning vid läns- och länsdelssjukhusom tjänsteutrymmet vid regionjukhusen låses fast av tillsvidareförordnade ST-läkare. Dessutom föreligger en fara för en mer orättvis fördelningav vissa specialistläkare inom regionen. Regionsjukhusen skulle mycket troligtsnabbt fylla alla lediga tjänster med påföljande tröghet i genomströmningen avfler läkare genom systemet. har stor förståelse för behovetav anställningstrygghet motsvarande den som gäller för de flesta andra grupperi samhället. Sällskapet finner dock, att förslaget med tillsvidareanställningkan ha nackdelar framför allt för kvaliteten i sjukvården. Enligt Sällskapetsbestämda uppfattning har det traditionella utbytet mellan universitetsklinikeroch länssjukvård samt mellan läns- och länsdelssjukhus varit av synnerligen slorbetydelse för kunskapsförnyelse och därigenom upprätthållandet av en hög ochjämn sjukvårdskvalitet vid landets alla sjukhus och för forskningsverksamhetenvid universitetsklinikerna. Detta utbyte har försvårats av olika faktorer.Sällskapet anser det väsentligt, att möjligheterna till sådant utbyte ej ytterligareförsämras. Sällskapet finner det i stället angeläget, att dettraditionella utbytet mellan universitetskliniker och länssjukvård stärks.Utveckling och forskning men även den kontinuerliga omvärderingen och ulmönstringenav rutiner betjänas av tjänstgöring på universitetsnivå för de inomlänssjukvården verksamma. Återföring lill universitetsklinikerna av kunskapfrån länssjukvård och distriktssjukvärd, där de stora pafientgrupperna utredsoch behandlas, är också av betydelse för forskningen. Inte minst mot bakgrundav den ekonomiska situfion som råder för svensk sjukvård torde kravet påutbyte få ökad aktualitet. Utredningen har ej tillfredställande belyst de potentiellanegafiva effekterna för detta utbyte av de föreslagna förändringarna iförordnandeform. Med hänsyn till dessa osäkerheter kan ejställa sig bakom det liggande förslaget. Delta ställningstagande innebär icke,att Sällskapet ansluter sig till reservanternas syn på tidsbegränsadeförordnanden som planeringsinstrument. Sällskapet anser att hittillsvarandeerfarenheter av styr- 4 1988/89. ningseffekten med tidsbegränsade förordnanden varittveksamma. anser att, tillsvidareförordnandeni stället för visstidsförordnanden innebär både för- och nackdelar. Fördelar äratt läkarna erhåller samma anställningstrygghet som övriga sjukvårdsanslälldaoch alt man förmodligen uppnår en förbättrad kontinuitet i vården. De mestframträdande nackdelarna, som de statliga representanterna i utredningenframhållit i sitt särskilda yttrande, torde vara att genomströmningen försvåras,och förhindrar ett behövligt tillskott av specialistutbildade läkare, vilketfrämst kommer att negativt påverka rekryteringen till de minst attraktivatjänsterna. Huvudmännen torde emellertid ha stora möjligheter att motverkadessa negativa konsekvenser genom att i samband med kommande avtalsförhandlingarhårt driva frågan om betydande löneskillnader mellan underläkare - såvälfärdiga specialister som läkare under specialistutbildning -och läkare, somuppehåller tjänster för färdigulbildade läkare. Härutöver kan huvumännen vid tecknandet avanställningsavtal beakta möjligheterna till anställninginom berörd driftsnämndshela ansvarsområde , med möjlighet att omplacera färdigutbildad läkare till denort eller den klinik inom aktuellt medicinskt verksamhetområde och inomnämndens geografiska ansvarsområde där arbetsinsatsen bäst behövs. Utredningens förslag om att de nuvarande hindren för s.k. dubbdspecial-iseringskall undanröjas bedömer som positivt, då läkarna dels beredesmöjlighet att under pågående specialistutbildning ändra utbildningsinriktningoch dels kan bredda sina kunskaper och erfarenheter på ett för sjukvårdenpositivt sätt. anser trots de påtalade negativa konskvensernaatt fördelarna överväger och tillstyrker därför utredningens förslag omtillsvidareanställning för ST-läkare utanför universitetssjukhusen. läns landsUng menar attregionsjukvårdshuvudmannen måste ta på sig att för övriga landstings räknigerbjuda dels viss speciell utbildning för ST-läkare hos dessa landsting(exempelvis speciell barnanestesi- ocli intensivvård) delsspecialisttjänstgöring inom de specialiteter, som är under utveckling inomlänssjukvården (exempelvis reumatologi). Exempel på enderaeller båda slag av utbildningsbehov finns inom alla de bredalänssjukvårdsspecialiteterna. För vissa specialiteter, är det också angelägetfrån utbildningssynpunkt att ST-läkarna på kan få del av sinutbildningsperiod på kringliggande landstings länssjukhuskliniker. I specialitetermed särskild begränsad tillgång på färdiga specialister kan man inom regionenockså behöva komma överens om tempot för inrättandet av attraktivaöverordnande tjänster om den "solidariska" läkarförsörjningen skallfungera. För att säkerställa såväl utbildningens kvalitet som bredd borde somprincip gälla att ST-utbildningen som regel skall ske inom såväl regionsjukvårdsom länssjukvård. Detta understryker behovet av samverkan inom regionen vadgäller planering och utbildningsdimensionering. läns landsUng anser att det finns tänkbara fördelarmed tillsvidareförordnanden men även uppenbara risker i ett sådant system,risker som gäller såväl utbildningsdimensionering som utbildningskvalitet. Omman väljer att vidhålla förslaget med tillsvidareförordnanden, måste frågorkring sådana förordnandens konstruktion och eventuella menliga inverkningar på utbildningenpenetreras och lösas. Enfördel med tillsvidareförordnanden skulle kunna vara att man får till stånd enfaktisk spridning av läkarresurser till bristområden, i första hand geografiskt,i andra hand - beroende på konstruktionen - till bristspecialiteter. Redanvälförsedda områden kan inte binda sig för fler tillsvidareförordnade läkare. Situationenär något annorlunda , när man kan ha en något överdimensioneradutbildning av soUdaritelskäl gentemot andra landsting i regionen respektivegentemot landet, samfidigl som man har en liten säkerhetsmarginal gentemot denegna verksamheten. Ur det perspektivet kan tillsvidareförordnanden ses om etthot mot utbildningsdimensioneringen. Möjligen kan man tänka sig att denmarginella tendes till "överutbildning" i förhållande till planeradeFV-befattnihgar, som kan finnas inom ett fåtal specialiteter, på sina håll svarar mot ett bemanningsbehov "på underläkar-nivå" vid respekfivekliniker, och att detta vid en övergång till nya utbildningsformer skulleförvandlas fill utrymme för fillsvidareförordnade läkare. Därefter skulleemellertid inget utbildningsutrymme finnas vid sådana väl-bemannade kliniker. Regionsjukhusenhar överlag lättare att rekrytera fill sina verksamheter än övriga sjukhus.Detsamma torde gälla välrenommerade kUniker vid centralt belägna länssjukhus.Med krav på tillsvidareförordnanden skulle snart utbildningsmöjligheterna vidsådana kliniker vara uttömda. Detta är ett hot mol utbildningskvaliteten,eftersom dessa större kliniker har en både djupare och mer varierad verksamhetän vad man kan ha exempelvis vid ett litet länsdelssjukhus. Det finns alltså enrisk för att man utbildar ett "A-lag" vid och för de störresjukhusen, medan man utbildar elt "B-lag" med en grundare erfarenhetav det specifika verksamhetsområdet vid de mindre sjukhusen. Utredningeninnehåller ett förslag att universitetskliniker skall undantas från kravet atttillsvidareanställa. Möjligen bör regionsjukhusen undantas generellt. Det kanemellertid finnas vissa problem att få två parallella system att fungeratillsammans. Några anvisningar om hur ett system med tidsbegränsadeförordnanden vid universitetssjukhus skall fungera finns inte heller iutredningen. Småsjukhus erbjuder givetvis speciella utbildningsvärden i det faktum att en godhelhetssyn bättre befrämjas vid det lilla sjukhuset, där det är lättare att sepatienten i sitt sammanhang och i det faktum att läkaren måste klara ett störresjukdomsspektrum utan fillgång fill de övriga specialister och den avanceradeutrustning som finns vid ett större sjukhus. Men dessa utbildningsvärden kaninte ersätta det djup och de utvecklingsmöjligheter i specialiteten som ettstörre sjukhus erbjuder. Här finns en risk för att man minskar utbytbarhetenmellan läkare inom samma speciahtet utbildade på olika typer av sjukhus. Manminskar möjligheterna till rörlighet på läkararbetsmarkna-den. Önskvärt voreatt alla läkare finge erfarenhet från såväl litet som större sjukhus. Tankenatt man skall få till stånd en bättre spridning av läkarresurser genom attutbildning erbjuds endast där man också har bemannings- och rekryteringsbehovmotverkas också av det faktum att "bristkliniker" ofta också "Smala" specialiteter kommer Prop.1988/89:138 också att få svårigheter att utvecklas där de inte redan ärrepresenterade. Detfinns också den risken med fillsvidareförordnanden att man blir restriktivarenär det gäller att anställa ST-läkare. Det handlar inte längre om en utbildnings-och ömsesidig "prövotid"utan om att få rätt man på rätt plats. Delkan möjligen leda lill atl vikarialsförordnandena ökar i syfte atl inte "köpagrisen i säcken". "Provtjänstgöring"kan vara ett annat sätt att erbjuda ömsesidiga möjligheter att hitta rättplats för rätt person. Det ligger i arbetsgivarens intresse att ha möjlighetatt skydda sig mot att anställa fel person på fel plats. Arbetsgivaren harmycket små möjligheter att gardera sig mot det, eftersom anställningenpåbörjas före utbildningen. av de här farhågorna kan bemötas beroende på hur man löser frågan om tillsvidareförordnandetskonstruktion. Skall anställningen avse kliniken/vårdcentralen ellersjukhuset/förvaltningsområdet är det risker som anges ovan uppenbara. Skallanställningen avse med möjlighet altförlägga utbildningstjänstgöringrespektive erbjuda placering efter fullgjord ST i enlighet med landstingetsbehov och möjligheter vid olika sjukhus, ("planerade personalrörlighet"),så undanröjs en del av de risker som beskrivits. EnST-läkare som blivit speciaUst skall inte kunna kräva högre befattning. Ettsådant system bör leda till viss omsättning på . Detförefaller väsentligt att anställningskontraktet omfattar ömsesidiga garantierför tjänstgöringen också vid området - landsfingets (och regionens?) - storasjukhus (dagens utbildningsbestämmelser omfattar ju också föreskrfter om visstjänstgöring på kategori 1 - sjukhus). Kvaliteten i utbildningen måstegaranteras om man skall kunna ha några förutsättningar till rörlighet på läkararbetsmarknaden. Landsfingelanser att ett system utan tillsvidareförordnanden under utbildningstidenförefaller enklare att fillämpa. Landsfingel motsätter sig dock inte förslagetunder förutsättning atl eventueUa hot mot utbildningsdimensionering ochutbildningskvalitet kan undanröjas. Möjligen behöver man överväga om interegionsjukhusen överlag bör undantas från kravet att tillsvidareanställa -detta för att inte låsa utbildningsutrymme vid sjukhus med speciellautbildningsvärden. Detta förutsätter dock att två parallella förordnandesystemkan fås att fungera tillsammans. ST-tjänstgöringens början kan enligt läns landsfings meningutgöra ett hot mot beredvilligheten att åta sig utbildning. Man vill på olikasätt försäkrasig om att inte anställa "fel person". Man kan inteheller anställa om inte den egna klinikens rekryterings-och bemanningsbehov är lOO-procenfigoch säkerställt för . De större sjukhusen som har lätt attrekrytera kommer snart att ha fyllt sina egan rekryteringsbehov medspecialistkompetenta läkare. Därrhed finns inget utbildningsutrymme vidkliniker med ett brett och varierat verksamhetsinnehåll och andra för denstörre klinikens specifika utbildningsvärden. Det finns således risk för enutveckling av "A-lag" och "B-lag" med avseende på djup ikunskap och erfarenhet inom den egna speciaUteten. Tillsvidareförordnanden kanalltså också utgöra hot mot kvaliteten motsätter sig dock inte förslagen om tillsvidareförordnan-Prop. 1988/89:138 den - eventuellt med vissa undantag - under förutsättning attutbildningsdimensionering i enlighet med fakfiska utbildningsbehov samt godutbildningskvalitet kan garanteras. Frågan om tillsvidareförordnande väcker enrad följdfrågor som inte tagits upp i utredningen. Landsfingel förordar atttillsvidareanställningen avser "underläkaranställning" inom landsfingelmed garantier för utbildning motsvarande målbeskrivningen för avsedd specialitet. menar atl det finns såledesskäl, som talar såväl mol som för tiUsvidareanställning. Under förutsättningatt fillsvidareför-ordnandet är knutet till och inte fill en vissklinik - så att tjänstgöring efter ST-perioden kan erbjudas inom hela landsfingel-ochen väl fungerande regional samplanering med utbildningsåtaganden huvudmännenemellan, tillstyrker förvaltningsutskottet fillsvidareförordnanden. Regionalsamplanering borde kunna ge erforderligt underlag för den långsiktiga inriktningenav specialistutbildningens omfattning och hindra att den geografiskafördelningen av läkare försämras. Utredningen anger inte hur läkare, som inte får ST-tjänstefter legitimation, skall hanteras, ej heller om det i det föreslagna systemetär möjligt att via vikariat nå specialistkompetens. Detta bör klarläggas,liksom vilka regler som skall gälla vid övergången från nuvarande system tillett nytt. landsUng anser att anställning under speciaUseringstjänst-göringbör tidsbegränsas för att garantera att det kontinuerligt finns tillgång tilltjänster för läkare, som önskar skaffa sig speciaUstkompetens. läns landstings uppfattning är att nuvarandeblocksystem med vissfidsförordnanden innebärande en styrning frånsocialstyrelsen, medverkar till att läkarresurserna fördelas till olikaverksamhetsfält och geografiska områden. Utredningens förslag om tillsvidareförordnandenför läkare efter legitimation kan minska möjligheterna fill central styrningsamt kan medföra en minskad genomströmning. läns landsUng anser att för att reducera dengenomströmningsproblematik som finns vid undervisningskliniker bör visstidsförordnandenbibehållas för ST-tjänster (underläkarställningar) vid undervisningssjukhusen.Tillsvidareförordnanden för motsvarande tjänster i primärvården samt läns- ochlänsdelsvården kan ur rekryterings- och bemanningssynpunkt vara värdefullt. TiUsvidareanställningkan om så erfordras knytas till landstingsområde och ej till sjukvårdsdistrikt.