mot · GB02So426 · 1988-01-20 00:00:00 — För att förbättra förhållandena i glesbygd föreslår vi att det vid nyetablering av privat läkarpraktik i sådan bygd skall medges en högre taxa under förslagsvis en tioårsperiod, eftersom de fasta kostnaderna är särskilt höga . Även därefter bör läkartaxan i glesbygd utan tidsbegränsning ligga kvar på en högre nivå än vad som gäller för landet i övrigt. Taxedifferentieringen kommer att innebära att nyetablering i välförsörjda områden inte kommer att te sig lika lockande. Ett gott samförstånd mellan yrkespraktikernas företrädare och sjukvårdshuvudmannen bör eftersträvas. Detta förutsätter att tvångsmomenten i ersättningssystemet och i anknutet regelkomplex rensas ut. För läkare som överväger att etablera privatpraktik inom ett bristområde kan investeringskostnaderna te sig avskräckande. Vi föreslår därför att det görs möjligt att inom ramen för de sammanhållna länsanslagen för regionalpolitiska ändamål lämna lokaliseringsbidrag vid etablering av läkarpraktik i de regionalpolitiska stödområdena och i andra områden där glesbygdsstöd kan utgå. Specialistkompetenta läkare måste ges förbättrade möjligheter till fortbildning och efterutbildning. Läkarnas utbildningsintresse måste tillvaratas och deras utbildningsbehov tillgodoses. Läkare i glesbygd, oavsett om de är landstingsanställda eller privatpraktiserande, får inte bli avskurna från vetenskapligt och kollegialt umgänge. Sjukvårdshuvudmannen måste här ta på sig ett betydande ansvar. Erfarenheten visar att läkare utbildade i i betydande utsträckning också förlägger sin yrkesverksamhet till . Därför vore det, för att förbättra läkarrekryteringen till , värt att pröva en ökad intagning av studerande vid läkarlinjen i , t. ex. med 20 studerande. Denna fråga behandlas tyvärr negativt i årets budgetproposition (bilaga 10). En ökad intagning i bör enligt vår mening ske inom ramen för den av fastställda totala volymen för läkarutbildning och inte innebära en dimensioneringsökning, vilket föredragande statsråd utgår ifrån och motiverar sitt avståndstagande med. har alldeles för få yrkespraktiserande privatläkare. finns mindre än 700 heltidspraktiker, dvs. av det totala antalet yrkesverksamma läkare. Medelåldern för heltidspraktikerna är dessutom relativt hög. En avgörande orsak till denna situation är att sjukförsäkringens ersättningstaxa innebär för dåliga villkor för många heltidspraktiker. Den av regeringen medgivna taxesättningen är för låg. Trots betydande kostnadsökningar för bl. a. lokaler och anställd personal har taxorna höjts obetydligt. Om detta inte rättas till kommer heltidspraktikerna att försvinna. En satsning på privata vårdgivare skulle ha stor betydelse för möjligheten att inrätta ett familjeläkarsystem och en bra hemsjukvård. a. , , och har fungerande familjeläkarsystem tack vare sina praktiker. Mindre läkarmottagningar i enskild regi innebär att vården kan ges närmare patienterna. En verkligt decentraliserad vård förutsätter små enheter. Där är privatpraktikern överlägsen. Han stannar också vanligen på den plats där han har slagit sig ned. Han lär känna sina patienter väl och det uppstår en förtroendefull relation patient-läkare. Patienten sätts i centrum. Doktorn får god kännedom om varje patient och sekretessen är väl tryggad. Med våra förslag skulle erforderlig utbyggnad av den öppna vården utanför sjukhusen till övervägande del kunna ske genom privatpraktiker. Praktiker bör i större utsträckning ta över verksamheten vid redan befintliga vårdenheter. Det skulle dessutom innebära betydande besparingar för landstingen, eftersom privatpraktikervård kostar betydligt mindre än motsvarande landstingsvård. Inte minst skulle det skapa bättre ekonomiskt utrymme för den specialiserade slutna vården, som främst måste drivas i landstingens regi. Staten måste få bättre möjligheter att utöva sitt övergripande ansvar för hälso- och sjukvården. Ansvarsfördelningen på central nivå är oklar. Även om det finns rent formella kompetensgränser har praxis och arbetsrutiner utformats så att ansvarsgränserna blivit diffusa. Detta gäller relationerna mellan , och . Därtill kommer ytterligare organ, t. ex. Spri, samt mer eller mindre permanenta arbetsgrupper såsom den särskilda hälso- och sjukvårdsberedningen under ledning av statsminister , beredningen för utvärdering av medicinsk metodik och teknologi med som ordförande samt aids-delegationen under socialminister . I budgetpropositionen redovisas verksamhetsinriktningen inom . Vi menar att denna redovisning för pågående och planerad verksam het inte kan undanskymma det faktum att det finns påtagliga brister, framför allt när det gäller den medicinska kompetensen och behovet av att hälso- och sjukvården entydigt och klart byggs på medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet. Med tanke på den snabba medicinska och medicinsk-tekniska utvecklingen torde behovet av en särskild medicinalstyrelse dessutom vara större nu än när övertog den dåvarande medicinalstyrelsens uppgifter. Efter förslag i proposition 1979/80:6 om uppgifter och organisation beslutade att länsläkarorganisationen skulle upphöra. Genom länsläkarorganisationen utövade Kungl, medicinalstyrelsen, sedermera , regional tillsyn över hälso- och sjukvården. Denna tillsyn utsträcktes till rådgivning till länsstyrelse, länsrätt, försäkringskassor, kommuner och enskilda. I många fall var länsläkaren en viktig rådgivare till landstingen i planerings- och beredskapsfrågor. hade således en mångfald uppgifter inom områden som sjukvårdsverksamhet, allmän hälsovård, institutionell vård, den allmänna försäkringen, experthjälp åt samt försvars- och katastrofberedskap. De områden som prioriterade var tillsynen över den privata sjukvården, miljömedicinen inom den allmänna hälsovården samt servicen till i medicinska och miljömedicinska frågor. uppgifter beräknades i propositionen till stor del kunna tas om hand inom ramen för sjukvårdshuvudmännens miljömedicinska verksamhet. Enligt uttalande i samband med beslutet om länsläkarorganisationens upphörande borde en regional hälsovårdsorganisation, en regional enhet, ersätta länsläkarorganisationen inom områdena miljömedicin, omgivningshygien, epidemiologi och smittskydd. Tillsynsuppgifterna fördelades mellan , länsstyrelserna och deras sociala enheter samt landstingskommunerna. Landstingen fick själva utöva tillsynen över sina egna institutioner för medicinsk vård. När det gäller tillsyn över privat sjukvård och sjukvård som bedrivs av annan personal än medicinpersonal skulle denna fortsätta att vara en statlig uppgift. Behovet av läkarresurser för tillsynen beräknades i propositionen till fyra tjänster, varav en tjänst placerades vid läkemedelsavdelningen i . socialutskott uttalade att de läkartjänster för tillsyn, som beslutet förutsatte, borde inrättas och besättas utan dröjsmål. Vid behandlingen av den motion vi väckte angående hälso- och sjukvården ansåg socialutskottet det anmärkningsvärt att efter nämnda uttalande ännu inte skett något i denna fråga. Att ingenting här sker blir än mer anmärkningsvärt ju lider. Länsläkarna hade en viktig rådgivande och förebyggande funktion. Genom sin lokalkännedom och sina möjligheter till informella kontakter kunde tillsynen bli en förtroendefull dialog och eventuella tendenser till missförhållanden kunde fångas upp på ett tidigt stadium. Denna mjuka tillsyn fick därigenom en konstruktiv inriktning. Genom länsläkarorganisationens avskaffande har det uppstått ett stort tomrum i medico-legala, socialmedicinska och omgivningshygieniska frågor på länsnivå. I vissa fall har tillfälliga konsulter kunnat hjälpa till, t. ex. vad gäller trafikmedicinska bedömningar. I andra fall, t. ex. tillsyn av privatverksamhet utövad av läkare, tandläkare, sjukgymnaster m.fl., saknas denna nästan helt, då tjänstemän endast svårligen kan arbeta utanför . För att stärka den enskilde patientens ställning krävs att tillsyn förläggs närmare människorna, dvs. på läns- eller sjukvårdsregionnivå. Mot bakgrund av vad som ovan sagts anser vi att en läkarorganisation motsvarande den gamla länsläkarfunktionen åter bör inrättas. Verksamhetsområdet kan vara antingen länsomfattande eller ha en annan regional utformning. Verksamhetens omfattning i relation till andra funktioner måste prövas. Vad vi här anfört om återinförandet av en länsläkarorganisation bör beaktas av den av regeringen tillkallade utredningen för översyn av bestämmelserna om tillsyn över hälso- och sjukvården. Sjukförsäkringen bör finansiera en större del av sjukvården Vi anser att sjukförsäkringen skall vara uppdelad i en sjukvårdsförsäkring och en sjukpenningförsäkring. Sjukvårdsförsäkringen skall omfatta alla och ersätta landstingsskatten som den främsta finansieringskällan för hälso- och sjukvården. I ett första steg skall sjukvårdsförsäkringen, som tidigare, omfatta den öppna vården. I ett andra steg bör även vården vid sjukhem och vårdhem innefattas. bör försäkringen kunna omfatta även sjukhusvård. Bortfallande landstingsskatt ger utrymme för den enskilde att betala en avgift till sjukvårdsförsäkringen. Liksom landstingsskatten skall denna avgift vara proportionell mot inkomsten. Den som har så låg inkomst att han eller hon inte betalar skatt skall inte heller betala avgift till sjukvårdsförsäkringen. Vederbörande skall ändå ha full rätt till förmånerna. Vi vill understryka att detta gäller sjukvårdsdelen inom den statliga, allmänna försäkringen. Det är således inte fråga om en privat försäkring, som innebär avgifter resp. förmåner utöver den allmänna försäkringen. Med den av oss föreslagna sjukvårdsfinansieringen skulle patienterna fritt kunna välja vårdgivare. Ersättningen från försäkringen faller ut hos den vårdgivare valet faller på, och det skall inte ha någon betydelse om vården meddelas i privat eller offentlig regi. Ersättningen skall vara likvärdig i bägge fallen. I motsats till Dagmarsystemet ger vårt ersättningssystem patienten rätt att själv bestämma över sina sjukvårdsförsäkringspengar. Patienten får valfrihet. Att kunna välja sjukhem Det är utmärkt att det finns ett starkt intresse också bland socialdemokraterna att förbättra möjligheterna till sjukvård i det egna hemmet och till dagsjukvård. Men många långtidssjuka behöver - och kommer att behöva den vård och omvårdnad som sjukhemmet ger. Det är självklart att de patienter som långa perioder har sjukhemmet som sitt hem skall tillerkännas den avskildhet som ett eget rum innebär, om de så önskar. Men lika viktigt är att den långtidssjuke får rimlig möjlighet att välja mellan olika sjukhem med olika inriktning och olika utformning. Möjligheterna att välja mellan olika sjukhem med olika utformning och olika inriktning är utomordentligt begränsade. Patienten hänvisas i allmänhet till ett visst sjukhem. Antalet enskilda sjukhem är litet trots att de mestadels erbjuder såväl en god vård som en hemliknande atmosfär. Många som arbetar inom den offentliga sjukvården har synpunkter på hur vården skulle kunna förbättras, som de gärna skulle vilja pröva genom att öppna ett eget sjukhem. Men möjligheterna till detta är utomordentligt begränsade med dagens sjukvårdsfinansiering, som till helt övervägande del sker genom landstingsskatten. De sjukhem som redan finns existerar ofta under mycket osäkra förhållanden, eftersom kan vägra att förnya kontrakten med dem eller endast skriver kontrakt i taget. Det händer också att landsting vägrar att sända patienter till enskilda sjukhem trots att landstingens egna sjuk- eller vårdhem är väsentligt dyrare. Skulle en patient välja ett enskilt sjukhem som inte får bidrag från får patienten betala väsentligt mycket mer för sin vård, trots att kostnaderna för själva vården är avsevärt lägre. En utbyggd sjukvårdsförsäkring skulle därför få stor betydelse, inte minst för enskilda sjukhem. Den bör utformas så att patienten på lika villkor kan välja mellan landstingsdrivna sjukhem och enskilda, stiftelse- eller kanske rörelsedrivna sjukhem. Fler alternativa små sjukhem skulle uppstå om de slapp beroendet av landstingens mycket osäkra välvilja. Det avgörande för ett enskilt sjukhems existens skulle i stället bli att patienterna trivdes där och sökte sig dit. Skulle patienten välja ett enskilt sjukhem tillfaller ersättningen från sjukhemmet. Men om patienten föredrar vård vid ett landstingskommunalt sjukhem tillfaller ersättningen . Utgångspunkt för ersättningen kan vara vårdkostnaden vid ett enskilt sjukhem av god kvalitet. Liksom skall patienten i båda fallen betala den egna fastställda patientavgiften som skall erläggas med samma belopp, oaktat vem som är vårdare. Den stora fördelen med detta system är att patienten myndigförklaras. Vi anser att det är särskilt viktigt att den som långa tider måste vårdas på sjukhem verkligen får möjlighet att påverka vårdens utformning och innehåll och själv kan välja ett sjukhem som passar henne eller honom. Den som själv vill starta ett sjukhem skulle få betydligt bättre möjligheter att göra det utan att som vara helt beroende av landstingen. Sjukhem med olika inriktning och utformning skulle tillkomma till gagn också för utvecklingen inom sjukhemsvården i dess helhet. Att kunna välja sjukhus Vi anser, som nämnts, att den av oss föreslagna förändringen av sjukvårdsfinansieringen bör gälla även sjukhusvård. På så vis skulle mer omfattande behandlingar liksom operationer komma att ersättas från sjukvårdsförsäkringen. Kanske skulle detta få störst betydelse för de patienter som annars riskerar årslångt väntande i operationsköer på grund av otillräckliga resurser i det egna . Operationen skulle med hjälp av sjukvårdsförsäkringen i stället kunna ske privat eller vid offentligt sjukhus inom annat landstingsområde. För patienten skulle, oavsett dennes inkomst, kostnaden alltid bli låg och i princip skulle patientavgifterna i den offentliga vården vara normgivande. En effektiv och samordnad rehabilitering Den av oss föreslagna satsningen på en allmän sjukvårdsförsäkring syftar till att patienterna snabbt skall få god vård och då själva fritt kunna välja vårdgivare. Det fria valet skall inte kosta patienterna något extra. Den egna avgiften till sjukförsäkringen ökar inte den enskildes skattebelastning, eftersom ett motsvarande belopp på skattsedeln försvinner i och med att landstingsskatten minskas. En effektiv och samordnad rehabilitering skulle innebära en minskning av den allmänna försäkringens och samhällets kostnader vid långtidssjukdom och förtidspensionering. Till detta kommer den ovärderliga vinsten av ett minskat mänskligt lidande. Möjligheten att nå dessa stora fördelar underlättas om försäkringskassorna i motsats till vad som gäller står för både sjukpenning och sjukvårdsförsäkring. Inte minst när det gäller att förbättra situationen för dem som är handikappade är det, bl. a. för att nedbringa antalet förtidspensioneringar, angeläget med en sådan effektiv, samordnad rehabilitering. Många samhällsorgan är engagerade i en rehabiliteringsprocess. Några av de viktigaste är sjukvården, , utbildningsväsendet, arbetsvärden och arbetsförmedlingen. Även där de fungerar hjälpligt, eller t. o. m. bra var för sig, är samordningen mellan dem oftast bristfällig. Detta leder till långa tidsutdräkter som inte sällan äventyrar hela rehabiliteringsresultatet. Åtgärder som borde kunna genomföras parallellt sker i stället successivt, med långvariga avbrott. Arbetsvården kommer t. ex. sällan eller aldrig in i processen förrän den medicinska rehabiliteringen betraktas som avslutad. Slussningen från ett led till nästa sker genom remisser, ofta med köer och väntetider inför varje steg på vägen tillbaka till ett aktivt liv. Denna tröghet i processen är i sig ett allvarligt hot mot en framgångsrik rehabilitering. Långa sjukskrivningar eller redan erhållen förtidspension minskar patientens motivation för rehabilitering och risken för passivisering är stor. Enligt vår mening bör försäkringskassorna ges en samordnande roll i allt rehabiliteringsarbete. Detta borde vara en naturlig roll för kassorna redan nu men borde bli det i än högre grad, om en större del av sjukvårdskostnaderna kommer att finansieras av den allmänna försäkringen. Vi har ovan nämnt nödvändigheten av en effektiv och samordnad rehabilitering för att dels minska mänskligt lidande, dels också för att hålla tillbaka samhällets kostnader för sjukdom. Att de samhällsekonomiska kostnaderna för sjukdom är stora påtalas bl. a. i rapporten av sjukvård och sjukförsäkring (Ds F 1987:11) som expertgruppen för studier i offentlig ekonomi () publicerat. Där beräknas dessa kostnader till följd av sjukdom till . Ungefär hälften bedöms ha varit produktionsbortfall och hälften sjukvårdskostnader. Skeptiker anser ofta att en mer individualiserad sjukvårdsförsäkring innebär en samhällsekonomisk belastning. Så är inte fallet. Ett sjukförsäkringssystem som medger valfrihet för patienterna ger på olika sätt incitament till en bättre rehabiliteringsverksamhet. Från såväl humanitär som samhällsekonomisk synpunkt är detta bra. Även utvecklingen av medicinsk teknik ökar efterfrågan på sjukvård. Men också här kan göras totalvinster till gagn såväl för patienternas hälsa och välbefinnande som för samhällsekonomin. Den medicinska tekniken utvecklas kontinuerligt och det är angeläget att de resurser som denna utveckling ger tillvaratas på ett riktigt sätt. Behovet av effektivare och bättre hjälpmedel och metoder är stora på viktiga medicinområden. Den snabba utvecklingen ställer också allt större krav på en flexibel och väl fungerande organisation och för detta krävs ett smidigt och effektivt finansieringssystem. Det är framför allt frågan om att patienterna skall ha den bästa möjliga behandlingen, men det gäller också att tillvarata de personella och ekonomiska resurserna på bästa sätt. Det finansieringssystem som vi förordar inom den allmänna sjukförsäkringens ram skulle på ett bättre sätt skapa förutsättningar att uppnå dessa mål. Enligt detta förslag följer kostnaden patienten och vården skulle då kunna ges där resurserna bäst tillvaratas. Ett exempel kan gälla njurstensoperationer. Den nya behandlingsmetoden med s. k. njurstenskross (stötvågslitotriptor), där man krossar njurstenar med stötvågor, har visat sig vara mycket framgångsrik. Man slipper de risker som vanliga operationer medför och vistelsetiden på sjukhus förkortas. I finns ännu endast en stötvågslitotriptor, nämligen i . För patienten är njurstenskrossen att föredra och görs genom denna samhällsekonomiska vinster. Vid en begränsad landstingsekonomisk bedömning är det dock fördelaktigt att använda den traditionella operationsmetoden, eftersom själva operationen då är billigare. Den längre konvalescensen har för landstingen mindre ekonomisk betydelse, eftersom de inte står för hela konvalescenskostnaden. Sjukförsäkringen står för en del och samhället i övrigt står för produktionsbortfallet. Detta visar på konflikten mellan å ena sidan vad som är fördelaktigt både för patienten och samhällsekonomin och å andra sidan vad som är fördelaktigt för landstingen. Den nuvarande finansieringsmetoden missgynnar i detta sammanhang såväl patienten som den totala samhällsekonomin i motsats till den av oss förordade finansieringen via den allmänna sjukförsäkringen. Det försäkringssystem vi förordar skulle medföra stora fördelar: Valfriheten ökar och patienternas ställning blir starkare. Alternativa vårdformer skapar konkurrens, vilket okar framåtskridandet inom vårdsektorn. Mer och bättre vård kan ges till en given, låg kostnad för patienten. Sjukvårdspersonal kan välja mellan arbete i offentlig eller enskild vård och mellan arbete som egna företagare eller som anställda. En fungerande vårdkedja skapas av vård av god kvalitet, i rätt tid och på rätt vårdnivå. Landstingen avlastas uppgifter till förmån för den högspecialiserade sjukvård som även framgent måste bedrivas främst genom landstingens försorg. Eftersom både sjukpenning och sjukvårdskostnad betalas från samma kassa bör systemet leda till en effektiv och samordnad rehabilitering, där försäkringskassorna står för samordningen. Den medicinsk-tekniska utvecklingen gagnas. Genom att få ut mer vård för knappa resurser skulle man genom att förverkliga våra förslag också förhindra en utveckling, där den öppna vårdens utbyggnad till stor del sker på bekostnad av hälsan för de patienter som behöver sjukhusens resurser. Vi kommer aldrig att acceptera att de svårast sjuka eller de mest vårdbehövande missgynnas till förmån för dem som är lindrigt sjuka eller endast sjuka någon enstaka gång. Vårt förslag om en allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäkring främjar kraftfullt patienternas valfrihet och möjligheterna att snabbt få god och adekvat vård. Landstingen får bättre möjlighet att ta fullt ansvar för sina patienter. Rehabiliteringsverksamheten kommer att förbättras och utvecklingen av medicin-teknik att gagnas. Allt detta innebär stora fördelar för patienterna. Skriv in valfriheten i HSL Det ersättningssystem som vi föreslår syftar till att stärka patienternas ställning i vården. HSL anger i sin kravparagraf bl. a. att en god vård skall bygga på respekt för patienternas integritet och självbestämmande. Dagmarsystemet rimmar inte alls med detta. Vi har, som redan nämnts , krävt - och vidhåller kravet - att detta patientovänliga ersättningssystem skyndsamt skall avskaffas. Detta räcker emellertid inte. Patientens valfrihet bör stärkas genom att HSL med sina svepande formuleringar kompletteras och preciseras i fråga om rätten att välja vårdgivare och vårdform. Patientens ställning i sjukvården måste således stärkas, genom såväl ändrad sjukvårdslagstiftning som ändrade regler för ersättningar från sjukförsäkringen. En sådan förändring av HSL bör göras skyndsamt och behöver således inte nödvändigtvis samordnas i tiden med den förändring av ersättningssystemet som vi föreslår. Med hänvisning till det anförda hemställs 1. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en utvärdering av primärvården, 2. att hos regeringen begär förslag till reviderade riktlinjer för hälso- och sjukvården med beaktande av vad i motionen anförts, [att hos regeringen begär skyndsamt förslag som innebär att Dagmarsystemet avskaffas till förmån för ett system för ersättningar från sjukförsäkringen med generellt fri etableringsrätt för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster och fri anslutningsrätt för fritidspraktiker,1] [att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en sådan differentiering av läkartaxan att den stimulerar etablering i glesbygd,1] [att beslutar att bidrag ur de sammanhållna länsanslagen för regionalpolitiska ändamål skall kunna användas för att understödja etablering av läkarpraktik i glesbygd,2] [att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att - inom nuvarande totalram - pröva förutsättningarna för en ökad intagning av studerande vid läkarlinjen i i syfte att förbättra läkarrekryteringen i ,3] [att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en generell taxehöjning för yrkespraktiker,1] 3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder från sjukvårdshuvudmännens sida i syfte att åstadkomma en bättre läkarförsörjning i glesbygd, 4. att hos regeringen begär en redovisning för utfallet av den av förra årets vårriksdag beviljade ersättningen till sjukvårdshuvudmännen för att öka kapaciteten i fråga om gråstarroperationer, operationer för nya höftleder och hjärt-kärl-operationer, 5. att hos regeringen begär förslag till en sådan lag som innebär att patienter som inte inom rimlig tid kan få behandling inom det egna skall ha rätt till behandling inom ett annat landstingsområde eller hos privat vårdgivare på det egna bekostnad, 6. att hos regeringen begär förslag till återinrättande av en medicinalstyrelse, 7. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av att återinföra en länsläkarorganisation,