mot · GB02So426 · 1988-01-20 00:00:00 — Motion till 1987/88 :So426 av m. fl. om en bättre hälso- och sjukvård Mot. Den svenska sjukvården har ofta hög kvalitet, men även stora brister. Huvudorsaken till dessa brister är hälso- och sjukvårdens organisation i ett politiskt styrt monopol. Den socialdemokratiska politiken inriktas på att slå ut alternativ till landstingsvården. Patienternas valfrihet begränsas. Vi vill i stället sätta patienten i centrum. Hälso- och sjukvården skall vara till för patienterna, inte tvärtom. Vi påvisar att patienternas krav på en trygg och god vård, trots hälso- och sjukvårdslagens entydiga formuleringar, inte är uppfyllda. Vi påvisar också att nu gällande riktlinjer för hälso- och sjukvården inte heller kan anses stå i överensstämmelse med patienternas intresse. Primärvården överbetonas till priset av en för stor bantning av sjukhusvården. Primärvården bör, enligt vår mening, utvärderas och riktlinjerna revideras. Dagmarsystemet måste skyndsamt avskaffas. Patienterna - inte sjukvårdspolitikerna - skall avgöra vilka läkare eller sjukgymnaster som skall ersättas med patienternas sjukförsäkringspengar. Alla praktiker - yrkespraktiker såväl som fritidspraktiker - skall ha rätt att vara anslutna till sjukförsäkringen. Patienterna skall kunna välja fritt. De skall inte behöva betala mer än vid besök hos vårdgivare. Patienternas rätt till valfrihet bör skrivas in i hälso- och sjukvårdslagen. För att minska operationsköerna föreslår vi en lagfäst rätt för patienterna att bli behandlade inom rimlig tid inom eget eller annat landstingsområde eller av enskild vårdgivare. Regeringen bör för redovisa resultatet av åtgärderna för att minska köerna med hjälp av det s. k. köbidraget på 70 milj. kr., vilket beviljade landstingen . Vi föreslår särskilda åtgärder för att få fler läkare till glesbygden, bl. a. ökad intagning av läkarstuderande i , taxestimulanser och lokaliseringsbidrag till privatpraktiker. Ersättningstaxorna för yrkespraktiker bör höjas, inte bara i glesbygd utan generellt. På grund av de dåliga villkoren har alldeles för få yrkespraktiker. En satsning på att få fram fler yrkespraktiker öppnar möjlighet för ett familjeläkarsystem. För att göra patienternas valfrihet större och i motsvarande mån begränsa den sjukvårdspolitiska styrningen föreslår vi att en större del av sjukvårdens kostnader finansieras av den allmänna sjukförsäkringen. Vi vill ha en allmän sjukvårdsförsäkring som ger alla patienter största valfrihet och samma rätt till sjukvård utan att detta skall kosta patienterna något extra. Friheten att välja skall omfatta såväl öppen vård som vård på sjukhem. bör även sjukhusvård kunna omfattas av det nya ersättningssystemet. Vi föreslår vidare att försäkringskassorna skall ges en samordnande roll i allt rehabiliteringsarbete. Medicinalstyrelsen bör återinrättas, så att staten får den erforderliga medicinska kompetensen till sitt förfogande för att kunna utöva sitt övergripande ansvar för hälso- och sjukvården. Vi föreslår också att en länsläkarorganisation, som motsvarar den som fanns tidigare, återinrättas. Mycket borde vara bättre Något mindre än en tiondel av svenskarnas gemensamma inkomster går till sjukvården. Alla undersökningar visar också att vi i är beredda att satsa betydande belopp på en god och tillräcklig sjukvård. Även om den svenska sjukvården för det mesta uppvisar en hög kvalitet och en god omvårdnad finns det mycket som borde vara bättre. Bristerna framgår inte minst vid jämförelser med förhållandena i andra västländer. Det är framför allt i tre avseenden som svensk sjukvård har brister: Det första och allvarligaste problemet är att många svårt sjuka får vänta för länge på behandling. Förtvivlade patienter får inte sin sjukdom botad inom rimlig tid. Det andra problemet är att de flesta svenskar inte har en fast och etablerad kontakt med en egen läkare. I de flesta europeiska länder är det självklart och naturligt att ha en fast läkarkontakt. Läkarens uppgift är bl. a. att vara patientens rådgivare. Då är det särskilt viktigt att kunna vända sig till en person som man känner och inte vara hänvisad till en institution. Ett tredje huvudproblem i svensk sjukvård är bristen på valmöjligheter. Patienten står stark och trygg endast om han kan välja mellan olika alternativ. För de äldre vore det en trygghet att veta att man kan välja sjukhem. I stället för att resultatlöst klaga på landstingen kan man då säga: Nej tack, den här vården passar mig inte. Det vore också en trygghet för patienterna att kunna välja sjukhus eller klinik. Dessutom skulle sjukvården få en välbehövlig stimulans. I många europeiska länder kan man fritt välja sjukhus, klinik eller sjukhem. Huvudorsaken till problemen inom den svenska hälso- och sjukvården är dess organisation. Jämfört med andra länder har vi i i stor utsträckning monopol och stordrift. Svensk sjukvård är organiserad i storkoncerner med i genomsnitt ca 15 000 anställda. Det har varit ett målmedvetet led i den socialdemokratiska politiken att så långt möjligt slå ut alternativ till landstingsvården. Någon verksamhet på lika villkor mellan privat och offentlig vård existerar inte. Genom att ingen konkurrens föreligger begränsas patientens valfrihet i allmänhet till att acceptera den vård som erbjuds eller att tacka nej. Följden av monopolet har också blivit den stelhet i strukturen som blir resultatet när man inte på någorlunda lika villkor kan starta nya verksamhetsformer. De flesta som är verksamma inom sjukvården och som utifrån sin kompetens och sina erfarenheter bär på intressanta idéer och uppslag har svårt att få dem genomförda. Många idéer försvinner redan på vägen upp genom landstingsbyråkratin. Olika vårddoktriner - inte de enskilda patienternas varierande behov styr alltför mycket av sjukvården. Snabba kast hör till bilden. För förelåg en markant inriktning på institutionsvård. har pendeln svängt så långt åt andra hållet att det innebär risker för dem som faktiskt behöver någon form av sluten vård. Om olika uppfattningar hade givits möjlighet att visa vad de gått för genom att jämföras med varandra hade förändringarna varit mer balanserade. Målet för hälso- och sjukvården Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Så uttrycks målsättningen för verksamheten i hälsooch sjukvårdslagen. Där fastslås vidare att hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. De krav som uttryckligen prioriteras är god kvalitet, att patientens behov av trygghet skall tillgodoses, att vården skall vara lätt tillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Det sistnämnda innebär bl. a. att personalen skall eftersträva samråd med patienten och att denne skall informeras om sitt hälsotillstånd och tillgängliga behandlingsmetoder. Även om den svenska hälso- och sjukvården fortfarande har hög kvalitet har dess internationella ställning försvagats. Riktlinjerna för den framtida hälso- och sjukvården och Dagmarsystemet är behäftade med sådana brister att, om de inte rättas till, målsättningen och kraven på en god vård i HSL inte kommer att kunna uppfyllas. Vi vill erinra om att vi underkände riktlinjerna för hälso- och sjukvårdspolitiken då de förelädes för godkännande och att vi konsekvent tagit avstånd från Dagmarsystemet vid flertaliga tillfällen i . På motsvarande sätt har de moderata företrädarna i landstingen och agerat. Riktlinjer för hälso- och sjukvården De nu gällande riktlinjerna för hälso- och sjukvård - vi kommer i fortsättningen att för enkelhetens skull kalla dem HS 90 - innebär en kraftig satsning på förebyggande insatser. Som ett väsentligt skäl har angetts behovet av att motverka skillnader i hälsotillstånd mellan olika social- och yrkesgrupper. Behovet skall styra hälso- och sjukvårdsplaneringen och resurserna fördelas utifrån detta. Det är då att märka att behovet förutsätts definieras av politiker och tjänstemän och inte av de enskilda människorna. HS 90-propositionen angav som ett första viktigt steg i riktning mot en sådan 1* 1987188. resursfördelning den enligt vår mening missriktade och misslyckade Dagmarreformen. Vidare innebär HS 90 att behovet av hälso- och sjukvård i långt större utsträckning än tidigare skall tillgodoses inom primärvården. Primärvården skall enligt HS 90 byggas ut kraftigt på bekostnad av läns- och länsdelssjukvården, som skall bantas, specialiseras och koncentreras. HS 90 förutsätter en betydande neddragning av länssjukvårdens vårdplatsantal, ca 550 platser , i takt med att primärvården utvecklas. En sådan neddragning skulle medföra en åderlåtning av länssjukvårdens totala vårdplatsantal . Härdast drabbas länsdelssjukhusen, som till antalet utgör två tredjedelar av akutsjukhusen. Oenighet kan knappast råda om målsättningen att förbättra hälsomässigt eftersatta gruppers hälsa. HS 90 präglas emellertid av överdrivna föreställningar om vad folkhälsopolitik och en starkt utbyggd primärvård kan åstadkomma. Förebyggande insatser ger inte påtagliga resultat förrän på . Sjukvården kan inte utformas enbart utifrån hälsopolitiska mål. Det går inte att anpassa sjukvården till ett folkhälsotillstånd som kanske i bästa fall kan uppnås . Dessutom innebär ett ökat antal hälsoundersökningar att fler sjukdomar och sjukdomstillstånd upptäcks, vilka behöver behandlas och botas. Det stigande antalet äldre ställer därtill stora kvar på kvalificerade sjukvårdsresurser. Efterfrågan på kvalificerad sjukvård ökar dessutom i takt med de medicinskt-tekniska framstegen. Den kvalificerade sjukvården vid läns- och länsdelssjukhus kan inte i någon betydande utsträckning ersättas av primärvård. Primärvården är inte, och kan inte, vara ett alternativ till länssjukvård annat än i de gränsskikt, där länssjukvårdens kvalificerade insatser inte behövs. Primärvårdens förebyggande verksamhet är viktig. Men i första hand måste man där ägna sig åt sjukvård. Genom en koncentration av arbetet till sjukvård kan emellertid resurserna utnyttjas bättre. Verksamheten måste rationaliseras och kvaliteten höjas.Först då kan länssjukvården avlastas. Alternativa huvudmannaskap, prestationsersättningar m. m. måste prövas i syfte att effektivisera verksamheten och höja servicenivån. I somliga områden, främst storstadsområden, är primärvården nu så väl utbyggd att en fortsatt utbyggnad bör anstå i avvaktan på en utvärdering av vad primärvården där förmår prestera. Detta bör som sin mening ge regeringen till känna. Vi har ovan komprimerat redovisat de iögonenfallande och fundamentala brister i HS 90 som hade stor betydelse för vårt ställningstagande att inte godkänna riktlinjerna. Ingenting har inträffat som innebär att vi skulle ändra ståndpunkt - tvärtom. Vårt krav på att riktlinjerna omprövas står kvar. Regeringen bör förelägga ett förslag till reviderade riktlinjer för hälso- och sjukvården med beaktande av vad vi här framfört. Den tredje Dagmarperioden har inletts. Den skall omfatta . Ingenting har inträffat som gör att vi ändrat inställning i denna fråga. Ett dåligt ersättningssystem blir inte bättre av att dess tillämpning förlängs. Vi vill erinra om vad Dagmarsystemet innebär, nämligen en genomgripande förändring av reglerna för ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen och till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Prestationsersättningarna har med vissa övergångsregler schabloniserats. Utgångspunkten har angivits vara sjukvårdshuvudmännens samlade ansvar för hälso- och sjukvården och syftet att leva upp till en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Den s.k. lika-villkors-principen förutsätter, enligt den första Dagmarpropositionen (1983/84:190), att bristen på läkare, främst i glesbygden, hävs. Som ett led i Dagmarsystemet ingår att den försäkringsersättning som utbetalas - även fortsättningsvis efter prestation - till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster sedermera dras bort från schablonersättningen till den sjukvårdshuvudman inom vars ansvarsområde vederbörande praktiker verkar. Vidare har i princip förutsatts att samverkansavtal skall upprättas mellan de enskilda vårdgivarna och sjukvårdshuvudmannen. skall denne lämna tillstånd till etablering. Fri etablering av yrkespraktiker tillåts endast i särskilt angivna vårdmässigt underförsörjda stödområden som omfattar delar av inre och praktiskt taget hela . Mottagningar som etablerats före införandet av Dagmarsystemet har i stort sett fått bestå, men i praktiken råder flyttningsförbud. Offentliganställda läkare och sjukgymnaster fråntogs rätten att på sin fritid meddela vård med ersättning från sjukförsäkringen. Fritidspraktikerna ströks helt enkelt från försäkringskassornas förteckning över till försäkringen anslutna läkare. Därmed förlorade patienterna en betydande vårdresurs, som för många tillgodosåg behovet av fritt läkarval i den öppna vården till en för alla överkomlig och av sjukförsäkringen subventionerad, enhetlig patientavgift. Den möjlighet som i begränsad omfattning har öppnats för offentliganställda läkare till extrainsatser, som arvoderas av sjukvårdshuvudmannen, kan inte på långt när ersätta bortfallet av fritidspraktikers vårdpotential. Redan det första Dagmaråret, 1985, bortföll 83 500 besökstillfällen. Dessutom är systemet från kostnadssynpunkt ineffektivt och behäftat med åtskilliga byråkratiska restriktioner till förfång för patienterna. Moderata samlingspartets starkt avvisande inställning till Dagmarsystemet grundas på den bestämda uppfattningen att sjukförsäkringspengarna skall följa patienten. Patienten, och inte sjukvårdspolitikerna, skall avgöra vem som skall tillföras ersättning från sjukförsäkringen. Ersättningen skall tillfalla den läkare eller sjukgymnast som patienten väljer att gå till. I realiteten har Dagmarsystemet begränsat patienternas valfrihet genom att i icke oväsentlig utsträckning beröva dem dispositionsrätten över sina sjukförsäkringspengar. Den patient som vill gå till sin egen privatläkare eller sjukgymnast, trots att vederbörande inte får verka inom sjukförsäkringens ram, måste betala hela vårdkostnaden själv. De mindre välbeställda patienterna får på det viset sin valfrihet inskränkt. En sådan sjukvårdspolitik kan vi inte acceptera. Patienterna har full rätt att fordra att alla praktiker, yrkespraktiker såväl som fritidspraktiker, skall ha rätt att vara anslutna till sjukförsäkringen och etablera sig fritt. Sjukvårdspolitikens främsta uppgift är att slå vakt om patienterna. Dagmarsystemet bör skyndsamt avskaffas. Sjukvården har debatterats med anledning av de långa köerna till ögon-, höftleds- och hjärtoperationer. Vårdköer rimmar illa med kraven i HSL. Patienterna måste, enligt vår mening, också i realiteten sättas i centrum. Patienterna skall ha en god vård med god kvalitet och trygghet i vården. De skall inte behöva lida i årslånga och ännu längre vårdköer och därigenom t. o. m. riskera livet. Vad målparagrafen i HSL säger om en vård på lika villkor för hela befolkningen innebär rimligtvis inte att dåliga villkor kan godtas. Långa operationsköer kan inte accepteras. Hjärtoperationer har stor betydelse såväl för att patienterna skall överleva som för att de skall slippa ofta svåra smärtor och lidanden. Denna typ av kirurgi är ganska väletablerad, men som framgår av nedanstående jämförelse görs förvånansvärt få kranskärlsoperationer i , vilket ger en allvarlig kösituation. Kranskärlsoperationer per miljoner invånare 1985 (*1986) Expertgruppen för att utreda kranskärlssjukvårdens utbyggnad i () säger i sin dagtecknade rapport bl. a. följande: Det finns nu en kö på drygt 2 000 patienter som väntar på operation och koronarangiograft, men de beräknade prevalenstalen är ca 17 000. Väntelistorna borde därför vara väsentligt större. Detta innebär att patienter i alla led från primärvård till regionsjukhus ej sänds in i den omfattning som skulle vara medicinskt motiverat. Vid en detaljanalys av situationen i landet finner också flera sjukhus som remitterar påfallande få fall. Samma förhållanden gäller primärvården. Sker en ökning av remitteringen av patienter från dessa vårdnivåer skapas ytterligare problem, som till sin omfattning är svåra att bedöma. Företrädare för mot hjärt- och lungsjukdomar har hävdat att det i dör mer än 100 personer i onödan i väntan på behandling av hjärt-kärl-sjukdomar. operationsköer är otänkbara i de flesta andra europeiska länder. En annan allvarlig komplikation som långa kötider medför för sjukskrivna förvärvsaktiva är att de måste förtidspensioneras. Om en patient är borta så mycket som från sitt arbete minskar förutsättningarna för rehabilitering radikalt. De långa svenska operationsköerna till främst ögon-, höftleds- och hjärtoperationer har kommit att väcka en för svensk sjukvård pinsam uppmärksamhet - och debatt. Kritiken - bl. a. i den motion som vi väckte angående hälso- och sjukvården - föranledde regeringen att förelägga fjolårets vårriksdag ett förslag om en särskild ersättning för till sjukvårdshuvudmännen för att öka kapaciteten i fråga om de ovannämnda operationerna. Vi ifrågasatte om det över huvud taget behövs ett särskilt bidrag dessutom av marginell karaktär - för att undanröja ett dåligt kapacitetsutnyttjande och brister i organisationen hos sjukvårdshuvudmännen och ansåg att under alla omständigheter borde beretts möjlighet att ta ställning till de bidragsregler och riktlinjer som enligt propositionen skulle utarbetas av en särskild arbetsgrupp. Vi tog avstånd från en byråkratiskt styrd rikskö och förordade en ordning som vi strax skall återkomma till. Dessutom underströk vi att den enskilda vårdens operationsutbud skulle tas med i beräkningen och utnyttjas. anvisade den nya ersättningen, som inkluderas i Dagmarsystemet. Sent omsider - - träffades en överenskommelse mellan och om hur och med vilka belopp ersättningen skulle utgå. Resultatet skall landstingen redovisa för före . Enligt vår mening bör regeringen för redovisa utfallet av den särskilda ersättningen för operationer. Detta bör som sin mening ge regeringen till känna. Längre fram i denna motion föreslår vi att en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring införs, som verkligen gör det möjligt för patienterna att träffa ett eget val i fråga om vårdgivare och vårdform. I avvaktan på en sådan reform borde varje patient tillerkännas en i lag inskriven rätt att komma under behandling inom rimlig tid. Kan inte det egna klara detta skall patienten ha rätt att bli behandlad inom ett annat landstingsområde eller av privat vårdgivare på det egna bekostnad. Patienten skall i samråd med sin läkare träffa ett val och sjukvårdshuvudmannen skall se till att patientens önskemål tillgodoses. Vad som kan anses vara rimlig tid måste bestämmas utifrån medicinska bedömningar på central nivå. Även sociala och humanitära hänsyn måste tas. Erfarenheter som vunnits genom den statliga, särskilda ersättningen till sjukvårdshuvudmännen för att korta väntetiderna i de aktuella operationsköerna visar att patienterna endast i begränsad omfattning kommit att behandlas hos annan sjukvårdshuvudman än den egna. Sjukvårdshuvudmännen har genom bättre resursutnyttjande och extraordinära satsningar ökat sina prestationer. Vad som inger oro är emellertid det bestämda intrycket att det endast är fråga om en temporär anspänning, inte en utveckling mot flexibla och obyråkratiska verksamhetsformer. Den oro får näring bl. a. av följande citat ur den ovan berörda och citerade expertrapporten . Där sägs bl. I ett läge då exceptionella åtgärder skall vidtas för att minska en stor kö är det angeläget att hitta ytterligare resurser som snabbt går att avveckla när kön är reducerad till en normal nivå. I finns ett privatsjukhus () som utför kranskärlsoperationer. görs 110 operationer åt läns landsting och denna verksamhet måste pågå till dess och Man bör dock förhandla med sjukhuset för att klarlägga om det finns en ytterligare kapacitet att utnyttja. Här hänvisas till den enligt vår mening för patienterna mycket fördelaktiga metoden att köpa operationstjänster hos ett för sina kranskärlsoperationer välrenommerat sjukhus, trots att det drivs i enskild regi och trots att det är beläget inom en annan sjukvårdshuvudmans område. Men sjukhuset i fråga anges som ett exempel att hänföras till: ytterligare resurser som snabbt går att avveckla etc. Ett sådant yttrande är avslöjande för det inslag av prestigeoch revirtänkande hos sjukvårdshuvudmännen som ligger som en bromsklots för en rationell, effektiv och mänsklig sjukvård, där patienten alltid kan räkna med att snabbt få lämplig behandling. Vid sjukhuset i planerar den moderna thoraxkliniken, Scandinavian Heart Center, att genomföra 450 hjärtoperationer innevarande år. Operationskapaciteten har där ökat från 165 operationer 1985. Man planerar ytterligare expansion och detta gäller även möjligheterna till diagnostik. Även vid Sophiahemmet i utförs hjärtoperationer. Verksamheten började där där man genomförde 27 kranskärlsoperationer. Innevarande är beräknar man att genomföra 200 och 400 kranskärlsoperationer. sjukhuset i och Sophiahemmet i gör på så vis mycket värdefulla insatser i arbetet med att komma till rätta med köerna. Det är enligt vår mening i grunden felaktigt att betrakta dessa insatser som endast ett tillfälligt resurskomplement. Även är denna verksamhet ett välkommet och viktigt tillskott till den offentligt bedrivna sjukvården. Det bör ankomma på regeringen att pröva utformningen och omfattningen av den av oss förordade lagregleringen och skyndsamt förelägga förslag i frågan. Erfarenheterna av Dagmarsystemet visar att det inte är möjligt att åstadkomma en jämn fördelning av läkarresurserna genom regleringar och förbud. I stället måste främst stimulanser av olika slag införas för att åstadkomma en jämnare fördelning. Fram till dess att läkarförsörjningen är godtagbar i hela måste sjukvårdshuvudmännen visa stor återhållsamhet med att inrätta nya tjänster, framför allt i orter med läns- och regionsjukhus. Det förutsätter att fritidspraktikerförbudet upphävs och att fritidspraktiker får fritt ansluta sig till sjukförsäkringen och på sin fritid ge av försäkringen ersatt vård. På det viset minskar det eventuella behovet att inrätta nya läkartjänster på dessa orter. Då ökar också patienternas möjligheter till fritt läkarval. Många fritidspraktiker kan återuppta den vällovliga, obyråkratiska och flexibla hembesöksverksamheten från tiden till omvittnat gagn för inte minst gamla, handikappade och barnfamiljer. För att underlätta läkarrekryteringen till glesbygden krävs åtgärder på flera områden. Vi anser, som framgår ovan, att stimulansåtgärder är mer effektiva än tvång och etableringskontroller. En bättre skattepolitik, med bl. a. lägre marginalskatter och skatt efter försörjningsbörda, skulle verka positivt. Detsamma gäller en annan inriktning av familjepolitiken med ökad valfrihet för de enskilda familjerna. Detta kan uppnås genom det gemensamma borgerliga förslaget till en ny familjepolitik. Den nuvarande familjepolitiken är särskilt negativ för glesbygden och måste bl. a. av det skälet förändras. Det är vidare angeläget att andra familjesociala frågor får en tillfredsställande lösning, såsom möjlighet att välja önskad boendeform och möjlighet för medföljande make/maka att erhålla arbete eller utbildning. Större flexibilitet vad gäller anställningsförhållanden och verksamhetsinriktning skulle underlätta etableringar. Alternativa tjänstgörings- och verksamhetsformer borde kunna erbjudas, antingen direkt vid en landstingskommunal vårdcentral, eller genom inrättandet av privatpraktik. Landstingen bör t. ex. också i större utsträckning erbjuda läkare att arrendera en vårdcentral eller att kombinera landstingsanställning med fritidspraktik eller företagshälsovård.