bet · GC01SoU7 · 1988-12-31 00:00:00 — I en sådan här strömkrets frigörs joner,bl.a. kvicksilverjoner, som kan absorberas och därmed öka kvicksilverbelastningen. I hade vi att besvara frågan om det fannsskriftligt dokumenterade patientfall med ett bevisat samband. Det finns två olika vägar på vilka man kan analysera detta, dels genom fallstudier, dels genom 26 Vi kan konstatera att det tyvärr finns mycket litet av 1988/89:SoU7 Utan att gå in på några detaljer konstaterade vi att Bilaga det intefanns några epidemiologiska studier som vi kunde dra några Efter det att vår utredning avslutades har det kommit fram en epidemiologiskstudie som jag vill nämna några få ord om. Man undersökte där 1 024 kvinnor som utfrågades angående Kvinnorna delades sedan in i olika grupper efter hur mycketamalgam de hade i munnen. De som hade inget eller nästan inget amalgam,de med högst fyra fyllningar, och de som hade mer än tjugo fyllningar.Man jämförde sedan dessa grupper, och man kom fram till det förvånanderesultatet att kvinnorna hade mindre symtom om de hade mera fyllningar.En sådan undersökning kan dock inte på något sätt visa att man inte kanfå enstaka symtom. Det kan finnas individer som är känsliga och som så attsäga drunknar i resultatet från den övriga undersökningen. Vad vet vid då om olika fall? Vi har fått mängder avbeskrivningar. Det finns enstaka delpublikationer, men det finns tyvärr intenågra riktiga undersökningar där man verkligen har analyserat på ettkontrollerat sätt om ett symtom har ett samband med kvicksilver från amalgam.De symtombilder som har beskrivits är mångskiftande. Det är ett stort antalsymtom som har räknats upp. Det är helt klart att en del av symtomen går in igruppen ospecifika symtom vid kvicksilverförgiftning. Det är alltså symtom somi mycket hög utsträckning finns i normalpopulationen och som därför är mycketsvårvärderade. Det är mycket svårt att dra några slutsatser av dessaundersökningar. Vi kan alltså konstatera att svaret på frågan om det fannsnågra skriftligt dokumenterade patientfall med bevisat samband måste bli nej.Men det är ett område där vårt kunnande är utomordentligt ringa, och det finnssåledes en stor anledning att gå vidare med andra undersökningar. Sedan gäller det frågan om det fanns ett bevisat sambandmellan utbyte av amalgam och förbättringar. Detta är ett mycket omtalat ämne.Framför allt har redogjort för ett stort antal fall därman har iakttagit en förbättring i samband med att man har tagit bort amalgam.Hur skall vi se på detta? Vid nästan alla former av medicinsk, paramedicinsk,naturmedicinsk, alternativmedicinsk eller vilken form av behandling som detöver huvud taget talas om, får man en förbättring om patienten tror påbehandlingen. Detta är vad man kallar för en placeboeffekt. Förrtalade man om sockerpillereffekt. vet man att det inte är fråga om någotslags inbillning eller effekt av något sockerpiller, utan det är fråga om enäkta förbättring. Men förbättringen tillskrivs - jag talar nu inte om amalgamutan om principen - förhållandet att man med förtroende går in i en terapeutisksituation. Man tror på behandlingen, och då sätter kroppens egna läkandekrafter i gång. Det betyder att vid alla medicinska prövningar, av läkemedeleller vad som helst, måste man ha någon form av kontroll för att kunna veta atteffekten inte är en s.k. placeboeffekt. Tyvärr finns inte den effektenkontrollerad när det gäller amalgamet. Något sådant här samband finns alltså inte skriftligtdokumenterat. Därmed har jag inte sagt att det inte skulle kunna föreligga. Vad kan vi då dra för slutsatser av de fallbeskrivningarvi har? Vi har alla versioner; från den patient som säger att han blev mycket bättre redan första 27 dagenefter det att han hade tagit bort den första plomben, till den som säger 1988/89:SoU7 att dettog efter att han hade tagit bort alla plomber tills han blevbättre. Det geross alltså ingen hjälp. Däremot är det mycket intressant att många patienterhar berättat att de har blivit kraftigt försämrade. symtomefter det att amalgamet har tagits bort. Den symtombilden har varit ganskakarakteristisk och har kommit efter det att amalgamethar borrats bort. Vi tar detta som ett faktum. Även om det inte finnsvetenskapligt bevisat i någon publikation, tror vi ändå obetingat på att detta ärett fenomen som faktiskt uppträder. Vi vet däremot inte vad det beror på,om det beror på kvicksilverförgiftning eller på något annat. finnsnågot som kallas metalldammsförgiftning, som man kan få när man I alla händelser är detta ett observandum som bör föranledaatt man är försiktig när man tar bort amalgam. Där tror jag att vi är helt enigamed t.ex. . Vi kan alltså besvara de uppställda frågorna på det sättjag har gjort. Men helt klart lämnar vi många frågetecken efter oss. Ett av destora problemen i detta sammanhang är att många patienter som har kommit tillsjukvård eller tandvård har haft svårigheter att få sin situation ordentligtpenetrerad eller att få förståelse för sina besvär. Det har egentligeningenting med orsaken till symtomen att göra. Det hör till fenomenetatt medicinen inte har nått sin absoluta sanning, sin absoluta höjdpunkt 1988.Mycket av det vi tror oss veta kan ju visa sig vara alldeles fel. Vimåste konstatera att för många patienter kan vi inte förklara varför de hardessa symtom. Vi kan med nuvarande teknik ställa diagnoser. hardet också av läkaren ställts diagnoser för dessa patienter och de har då kanskeinte trott på diagnoserna. Andra gånger har man sagt att det går inte attställa en diagnos, men att man kan göra en beskrivning av symtomen. Det viktigaär emellertid att patienter med symtom, oavsett om de anser att de beror påamalgam eller ej, blir rätt omhändertagna. I de fall misstankar uppkommer attsymtomen skulle kunna bero på kvicksilver skall självfallet alltid en utredninggöras. Vi har satt upp en rad diagnostiska kriterier för detta, och vi understrykervikten av omhändertagandet. Vi har också tagit upp frågan om tandvårdspersonalensarbetsmiljö. Jag tror att man från arbetarskyddsstyrelsen kommer att gå in merpå detta. Vi kan konstatera att situationen under de gångna decennierna harradikalt förändrats i . Det råder inget tvivel om att man bara för någradecennier sedan hanterade amalgam, t.ex. kopparamalgam, på ett sätt som inteskulle accepteras . Men däremot finns det i dagsfärskaundersökningar inget som säger att det skulle finnas en exponering avallvarlig natur. Vid sidan av att vi har svarat på dessa frågor har vi iutredningen lagt fram en rad förslag till riktlinjer för framtida handlande. Som slutsats i vår utredning kan vi fastslå att kvicksilver är ett gift. Denkliniska bilden av kvicksilverförgiftning är klar, och diagnostiska kriterier kan sättas upp. Kvicksilver frigörs från amalgam, men i förhållande till kvicksilvernivån i kroppen är det fråga om små mängder jämfört med säkra förgiftningsfall. Det finns kvicksilverallergi, och det finns belagt att kvicksilverförgiftningkan förekomma som yrkesrisk för tandvårdspersonal. Däremot finns det inga 28 epidemiologiskastudier eller fallstudier som bevisar att kvicksilver /89:SoU7amalgam ger kvicksilverförgiftning hos amalgambärare. Om man samman- Bilagaför dessa uppgifter kan man se att kvicksilver är ett gift, att kvicksilverfrigörs från amalgam och att amalgamet i princip är ett olämpligtfyllnadsmaterial. Finns det då något som kan ersätta kvicksilver? Jag skallinte gå in på övriga material, för det kommer väl andra att göra. Men i vårutredning hävdar vi att man inte kan introducera som standardbehandlingmaterial utan att dessa är analyserade, så att man inte hamnar i en värrerisksituation än vad man gör med amalgamet. Man bör i första hand stimulerautvecklingen av nya tandfyllnadsmaterial, innan man tar ställning till ett definitivtavvecklande av amalgamet. Vi menar däremot att det finns hållpunkter föratt avråda från omfattande amalgamarbeten under graviditet. Det finns alltså enpotentiell risk. Dessutom vet vi - och det är inte minst viktigt - att detfinns patienter som kan bli akut förgiftade eller akut sjuka i samband med borrar ur tänderna. Det är en relativt liten åtgärd att avstå från amalgamunder graviditet. Det är bara att skjuta upp ingreppet eller att tillfälligtlösa problemet på annat sätt. Vi hävdar dessutom att man bör vidta åtgärder motanvändandet av kopparamalgam. bör ta initiativ till attarbetarskyddsstyrelsen inventerar arbetssituationen och utfärdar instruktioneroch hälsoundersökningar. Vi stödjer tidigare förslag att man bör rapporterabiverkningar av dentala material. Vi uppmanar också attomarbeta sitt underlag för vårdprogram för den aktuella patientgruppen. Viföreslår kvalitetskontroll av laboratorier som gör kvicksilveranalyser. Virekommenderar att man sänker de hygieniska gränsvärdena för kvicksilver.Dessutom rekommenderar vi att man gör en analys av abort- ochmissbildningsfrekvens, vilket redan har skett, och att det skall utarbetasanvändarråd. Slutligen bör forskningen stödjas. Jag kommer då tillbaka till det forskningsprogram som LarsFriberg har lagt fram. Han har efter noggrann analys av vad som kangöras kommit fram till att det behövs relativt blygsamma satsningar. skulle kunna skapa en kunskap som är avsevärt störreän vad vi har . Min slutsats är att vi tyvärr vet för litet omsambandet mellan kvicksilver och amalgam. Vi har på intet sätt slutgiltigtbesvarat frågorna. Man bör forska vidare, och när man har kommit fram till nyaresultat bör man på nytt ta upp frågan till diskussion. : För svarar dels jag, delsbyråchefen vid primärvårdsbyrån med. och dels chefen för tand vårdsbyrån odont. dr. Vi kommer att ge en beskrivning av vilka åtgärder som verket har vidtagit gentemot läkare och tandläkare, och vidare kommer att tala om materialfrågor och de åtgärder som har vidtagits direkt mot tandläkare. Som professor nämnde i sitt anförandebörjade uppmärk samheten mot dessa besvär att komma i och med att det problem som kallades oral galvanism dök upp. Det var och . Oral galvanism stod i centrum för uppmärksamheten och gällde de 29 besvär som ansågs vara förenade med användningen av kvicksilver- 1988/89:SoU7 amalgam. och fickman klart för sig att det var kvicksilvret mer än de galvaniska strömmarna somkunde ge upphov till de besvär som har skildrats. Av den anledningen togsocialstyrelsen bl.a. initiativ till att inrätta s.k. hänvisningstandläkare.Dessa hänvisningstandläkare skulle ägna särskild uppmärksamhet åt dessa patienter.Tandläkare i verksamhet kunde alltså skicka sina patienter dit. I januari 1985anordnades en kurs för dessa tandläkare. Avsikten var framför allt attdeltagarna skulle tillägna sig kunskaper om kvicksilver och om de alternativatandfyllnadsmaterial som finns till förfogande. togs detinitiativ till en hearing med forskare som kunde belysa problemet medkvicksilver och de symtom som kunde föreligga i samband med användningen avdetta. Det hela ledde till att vi tillsatte en expertgrupp somprofessor varit ordförande i - han har just redovisat vad gruppen komfram till. Vi gjorde också ett vårdprogram om vilka åtgärder som kunde vidtassom riktade sig till tandläkare. Vi anordnade också en uppföljningskurs förhänvisningstandläkarna. Den stora uppmärksamheten kom när vi fick expertgruppensrapport och de slutsatser som vi just har hört framlades för verket.Naturligtvis följde på denna rapport en intensiv diskussion, inte minst sedandet halvårslånga remissarbetet var avslutat. Det kom då fram många ochintressanta synpunkter på denna rapport. Det stod klart för verketatt det fanns många frågor kvar för verket att besvara. Det hade framkommitunder arbetets gång och i de kontakter vi hade. Med goda utredningar är det jui regel så att de väcker fler frågor än vi kan besvara, och det är på detsättet forskningen skall föras framåt så att vi på en faktagrund skall kunnadra rätt slutsatser. Det stod alltså klart att det fanns många frågor attbesvara, och vi bad experten professor emeritus att försöka fåfram ett program för forskning. Avsikten var att detta program skulle kunnaläggas till grund för en diskussion med forskningsmedelsbeviljande myndigheteroch organ, så att vi skulle kunna finansiera forskning på detta område. Sombekant saknar medel för att själv bedriva forskning. Vi äralltså beroende av att få medel från andra statliga myndigheter. Professor är i färd med att färdigställa dettaprogram, och vi har inbjudit en rad forskningsmedelsbeviljande organ blandvilka kan nämnas: arbetsmiljöfonden, delegationen för social forskning,forskningsrådsnämnden, medicinska forskningsrådet, jubileumsfond,statens huma-nistisk-samhällsvetenskapliga forskningsråd, naturvetenskapligaforskningsrådet och forskningsnämnd. Vi skall tillsammansmed dessa organisationer granska det forskningsprogram som professor tagit fram, och vi skall därmed kunna se om dessa organ kan avsätta medelför att intensifiera forskningen. Vi har även vidtagit andra åtgärder somdoktor kommer att redovisa. En viktig sak är dock de allmänna rådensom riktas till läkare och tandläkare och som vi strax skall få lyssna på. Rapportenom graviditetsutfall bland tandvårdspersonal initierades på ett 30 Professor och avdelningsdirektör 1988/89:SoU7 på har just lagt fram resultatet av detta Bilaga studium.Som vi hört fanns det inte något direkt samband som kunde påvisas i Jag vill för del understryka att detta område ärett av de mycket angelägna områden vi har att bevaka. stor oroatt ett så allmänt material som amalgamfyllning kan misstänkas för att hadessa allvarliga biverkningar. Bland de 7 miljoner människor som har amalgamfyllningarmåste vi naturligtvis kunna vidta åtgärder så att vi i första hand kanrikta in oss mot dem där man kan något så när leda i bevis att de Framför allt måste vi veta vilka åtgärder som skall vidtas.Som jag har understrukit återstår det många frågeställningar. skall nube doktor att redogöra för de råd vi har gett läkarna. : Jag skall kort redogöra för deallmänna råd om utredningar av patienter med symtom som antagits bero påkvicksilverexponering av amalgam. Råden är en följd av den utredning som professorLundberg har redogjort för. De blev färdiga och har distribueratstill alla läkare och tandläkare. Utgångspunkten har varit, förutom utredningen, hälso- ochsjukvårdslagen som stadgar att vården skall bygga på respekt för patientenssjälvbestämmande och integritet. Utredning och behandling skall formas avpatient och läkare gemensamt, där läkaren har att följa bestämmelserna iallmänna läkarinstruktionen om att handla i överensstämmelse med vetenskap ochbeprövad erfarenhet. De allmänna råden är avsedda att vara ett stöd förpersonalen i hälso- och sjukvården för att förmedla vad som är förenligtmed vetenskap och beprövad erfarenhet och därmed öka möjligheterna till enenhetlig bedömning och behandling av denna patientgrupp. Råden inleds med en kort sammanfattning av detkunskapsunderlag som expertgruppen har tagit fram, och det kommer vinaturligtvis att uppdatera allteftersom ny kunskap kommer fram. Avsnittet omutredning och behandling inleds med att man säger att personer med symtom somantas bero på kvicksilverexponering från amalgam skall genomgå sådan medicinskutredning som besvären kan motivera. Det är viktigt att var och en somupplever ohälsa får möjlighet till en förutsättningslös utredning av orsakernatill besvären. Därefter tar råden mera specifikt upp vad läkare särskilt skallbeakta för att belysa frågeställningen om besvären kan vara orsakade av kvicksilverexponering. Man kommenterar sjukhistoria, fynd vidkroppsundersökning, laborationer och andra undersökningar. Där finnsanvisningar för provtagning för analys av kvicksilver i blod och urin och omhur resultaten skall bedömas. Det finns också exempel på laboratorier som utförtillförlitliga analyser. poängteras i råden att diagnosenkvicksilverrelatérade besvär bör grundas på positiva kriterier: karakteristiskabesvär, känd exponering, förhöjd kvicksilverhalt i blod och urin. Patienter sominte uppfyller dessa krav bör informeras om att deras symtom sannolikt inteberor på kvicksilverexponering. Med stöd av utredningen uttalar vi också att de nuvarandediagnostiska metoderna inte tillåter någon total säkerhet, utan i det enskilda patientfallet 31 är det den behandlande läkarens sammanvägning och bedömning av 1988/89:SoU7 sjukhistoria ochundersökningsresultat som avgör diagnosen, vilket är i BilagaÖverensstämmelse med normal klinisk praxis. Socialstyrelsenhar inte angett några riktlinjer för hur vården av denna patientgrupp skallorganiseras. Det ankommer på varje sjukvårdshuvudman att avgöra efter lokalaförutsättningar. Rent principiellt anser vi dock att man får de bästaförutsättningarna för god vård, både medicinskt och omvård-nadsmässigt, om denhär patientgruppen inlemmas i den reguljära hälso- och sjukvården. Vihar förstått att man i flera landsting planerar gemensam information ochutbildning för de personalkategorier som kommer i kontakt med patienterna. Dettror vi är ett bra sätt att arbeta. Det ger utbildningsmässiga fördelar, ochdet ger också utmärkta möjligheter att diskutera principer för arbetsfördelningoch remittering etc. Inom vissa landsting har man också bildat s.k.samrådsgrupper med representanter för bl.a. patienter, hälso- och sjukvård ochtandvård. Vi avser att under den kommande vintern och våren följa upp dessaaktiviteter och se vilka slutsatser som man kan dra av de erfarenheter somgjorts. HansSundberg: Jag skall något nämna vad har gjort och gör när detgäller frågan om alternativ till amalgam. Låt mig påminna om att 1984 ficksocialstyrelsen i uppdrag av att utreda frågan om kontrolloch tillsyn av dentala material. överlämnades enutredningsrapport som innehöll förslag om att dentala material skulleregistreras och innehållsdeklareras och att man skulle införa skyldighet förtandläkare att rapportera eventuella biverkningar från dentala material.Rapporten är remissbehandlad och omnämns i någon av de motioner som utskottetnu har att behandla. Vi har vid upprepade kontakter med socialdepartementetfått klart för oss att man inte har velat genomföra förslagen förrän man hadelöst frågan om den medicinsk-tekniska säkerheten. Just har vi fåttbesked om att man är i gång med att genomföra bägge utredningsförslagen, vilketvi ser med glädje. Jag vill därför understryka att vi inte enbart villfokusera uppmärksamheten just på amalagam utan också på de övrigatandersättningsmaterialen. allmänna debatten har det ibland hävdats att motverkartandläkarnas möjligheter att använda olika alternativa material. Jag vill dånämna litet om vad vi har gjort i denna fråga. När denna debatt dök upp påarenan och intensifierades fick vi givetvis många frågor.I februari 1984 gav ut sitt första meddelandeblad till allatandläkare för att ge ett klart besked om vad som är lege artis för närvarandenär det gäller kompositer, ett alternativ till amalgam. Vivar då klart medvetna om att forskningen går framåt. Framför allt får man tillgång till mer och mer av klinisk uppföljning av de nya materialen. Vi gjorde därför en revision av meddelandebladet . Det är också viktigt att observera att deltog i det arbete som pågick inom när det gällde en ny utformning av tandvårdstaxan och anvisningar till denna. Där drev aktivt linjen att patienter med kompositfyllningar även i 2 kindtänderna skulle bliersättningsberättigade från tandvårdsförsäkringen. Ijuni 1987 fann vi på nytt anledning att revidera meddelandebladet. Bilagaeftersom det hade kommit nya vetenskapliga rapporter. Men fortfarande ärkonklusionen från den samlade expertisen i att kompositernas kliniskaegenskaper inte har kunnat dokumenteras på ett sådant sätt att degenerellt kan ersätta amalgam, även om forskningsmässigt stora framsteg hargjorts. När det gäller behandling av nytillkomna kariesskador, dvs. små primärakariesskador, bör man anlägga ett modifierat synsätt med beaktande av vad somsägs i meddelandebladet. Man kan alltså där på ett annat sätt använda de nyaalternativen. Isammanhanget är det intressant att notera att vi inte har fått någraframstötar från de multinationella företag som saluför dessa material och somnoga följer allt informationsmaterial vi ger ut. Företagen är väl medvetna omde svagheter som fortfarande finns. Och om vår information inte skulle stämmamed företagens uppfattning skulle de inte låta gå ut med ettsådant meddelande till tandläkarna. Självfalletkommer ny forskning. Vi har just fattat ett nytt beslut omatt tillsätta en ny grupp som skall se över meddelandebladet. Vi räknar med atten ny version kommer . Inågra av motionerna tar man upp vikten av att höja kunskapsnivånbland tandläkarna när det gäller dentala material. Därför har styrelsen underåret ordnat ett antal kurser för att höja kunskapsnivån. Vi har då vänt osstill olika nyckelgrupper av tandläkare i samtliga landsting. samladevi en rad forskare och representanter för industrin till en konferens för attgå igenom vilka alternativ som finns beträffande amalgam. Det finns en rapportfrån den konferensen som jag har tillställt utskottet. Vi kommer att fortsättamed kurserna och på nytt samla forskare till konferenser i våra försök attpåverka utvecklingen. Det är viktigt att understryka att vår syn är att vimåste veta betydligt mer om de biologiska egenskaperna, och det är kanske därsom styrelsen kan påverka inriktningen av forskningen här i . Vadfinns det för alternativ till amalgam? Vi får skilja på de material som mandirekt kan framställa fyllningar av i munnen, som amalgam, och påkompositmaterialen. Det finns t.ex. glasjonomercement som är synnerligenvävnadsvänligt och fäster vid tandsubstansen, men det har mycket ringanötningsmotstånd och slits ner mycket fort. Det pågår försök att förstärkadessa glasjonomer. Vi väntar med spänning på klinisk uppföljning av försöken.Som ett kuriosum kan jag nämna att det finns möjlighet att göra mindreguldfyllningar direkt i munnen på patienten, en möjlighet som används i vissutsträckning. Iövrigt är tandläkarna hänvisade till att utföra inlägg eller kronor som förstmåste framställas av tandtekniker. Där har vi de traditionella guldlegeringarna.I vissa andra länder anser man sig inte ha råd att använda guldlegeringar, utananvänder sig i stället av lågguldhaltiga legeringar som har så pass dåligaegenskaper att vi i inte har slagit in på den vägen. Däremot har detbörjat komma positiva rapporter om möjligheter att användasilverpaladi-umlegeringar. Styrelsen har i föreskrifterna om vad tandläkarnakan använda 3Riksdagen 1988/89.12 saml. för legeringar hela tidentagit med de nya forskningsrönen och vidgat 1988/89:SoU7 användningsfälten för just silverpaladiumlegeringarna. Någotsom vi har anledning att följa med stort intresse är användningen av titan föratt göra kronor och inlägg. Det pågår en intensiv forskning just här i Sverige.Titan har fördelen att det är billigt och synnerligen vävnadsvänligt. Ettytterligare alternativ som tandläkarna här fått är att användakeramiska material, dvs. gjutbara porslinsmaterial: Det går säkert att få framen ny teknik för ätt på bättre sätt kunna framställa dessa. Slutligenfinns det viss teknik där man fortfarande använder kömpositma- terial men där själva inlägget utförs av tandtekniker. På det sättet får man en bättre passform och enbättre tätning mot tanden än vad man får när tandläkaren gör fyllningen själv direkt i munnen.Det fordras fortfarände uppföljning för att se om den nya tekniken håller vadden inledningsvis lovar. Somen sammanfattning av hur vi har hanterat frågorna om alternativa material harvi avslutningen i de allmänna råd som redogjorde för i denmedicinska delen, där vi hävdar att tandläkare fortfarande kan använda amalgam. Jagvill återge en av ledamöterna i , professor , som blev intervjuad i . hävdar att det inte finns skäl att generellt avråda tandläkare från att använda amalgam. Han gör dock en reservation med tanke på att kvicksilverånga passerar placentan och att fostren sannolikt är särskilt känsliga, och han anser därför att det är tveksamt att utföra omfattande amalgamarbeten på