bet · GC01SoU4 · 1988-12-31 00:00:00 — 1988/89 SoU4 I betänkandet behandlas en motion (vpk och s) ömsäkerheten i diagnostiken av total hjärninfarkt, en motion (m) om aktivtsamtycke som'villkor för transplantation samt en motion (c) om upphävande avlagen om kriterier för bestämmande av människans död och om ändring avtransplantationslagen. Vidare behandlas en motion (m) om rätt att avstå frånlivsuppehållande insatser i livets slutskede. Till förmån för motionsyrkandet rörande säkerheten idiagnostiken av. total hjärninfarkt reserverar sig utskottets vpk-ledamot. Utskottets ordförande (fp) reserverar sig beträffanderätten att avstå från livsuppehållande insatser i livets slutskede. Tillbetänkandet fogas tre särskilda yttranden. l987/88:So425 av () vari yrkas 1. att beslutar upphävalagen om kriterier för bestämmande av människans död, 2. att hos regeringen begärförslag om en ändring av transplantationslagen innebärande att ingrepp påavliden person eller på person med total hjärninfarkt enligttransplantationslagen endast skall ske om skriftligt medgivande avgivits underdennes livstid. 1987/88:So428 av i och (båda m) vari yrkas att hos regeringen begär en utredning omovillkorlig rätt för patient med dokumenterad viljeyttring - s.k.livstestamente - att avstå från livsuppehållande insatser i livets slutskede. 1987/88:So448 av m.fl. (vpk och s) vari yrkasatt hos regeringen begär förslag till lagändring angående lag omdödens inträde i enlighet med dödsbegreppsutredningens förslag innebärande attangiografi blir en förutsättning för att transplantation skall få äga rum. 1987/88:So481 av och (båda m) vari yrkas att hos regeringen begär förslag om ändring ilagen om transplantation så att endast aktivt samtycke under vederbörandeslivstid I 1988/89. godtas sommedgivande till att organ får tas från en avliden samt förslag om 1988/89:SoU4 hur aktivt samtycke skall dokumenteras. I motion 1987l88:So425 (c) yrkas att beslutarupphäva lagen om kriterier för bestämmande av människans död (yrkande 1).Motionären anför att det är betydligt mer komplicerat att fastställa"hjärndöd" (total hjärninfarkt) än att fastställa upphördhjärtverksamhet och att de metoder som används för att fastställa hjärndöd ärsvåra för lekmannen att förstå. Motionären anför vidare att det kliniskt intefinns någon annan vägande anledning till införandet av detta nya dödsbegreppän. Hjärndödsbegreppet kan vidare enligt motionären iförlängningen leda till oetiska experiment där man. tillgriper olika fysiologiskamedel för att förlänga organismens fortlevnad. Lagen (1987:269) om kriterierför bestämmande av människansdöd trädde i kraft ! Frågan om att lagstifta beträffandedödsbegreppet och om accepterande av s.k. hjärndöd hade diskuterats i fleradecennier. Utredningen om dödsbegreppet framlade sitt förslag 1984(Dödsbegreppet, SOU 1984:79 och 80) och redovisade ett omfattandebakgrundsmaterial rörande bl.a. metoder för fastställande av totalt ochoåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna, rättsliga aspekter, konsekvenserinom hälso- och sjukvården m.m. Utredningens förslag, som varit föremål för enomfattande remissbehandling, låg till grund för förslagen i proposition1986/87:79 med , förslag till lag om dödens inträde, m.m. Enligt 1 § lagen om kriterier för bestämmande avmänniskans död gäller att en människa är död när hjärnans samtliga funktionertotalt och oåterkalleligt har fallit bort. Enligt 2 § ankommer det på läkareatt i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa attdöden har inträtt. Detta skall ske, om andning och blodcirkulation upphört ochstilleståndet varat så att det med säkerhet kan avgöras att hjärnanssamtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. För det fall andningoch blodcirkulation upprätthålls på konstgjord väg, skall dödens inträde istället fastställas, om en undersökning av hjärnan med säkerhet visar atthjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. Det finns i princip två olika sätt att konstatera dödensinträde. I det ena fallet använder man sig av indirekta kriterier, i det andraav direkta kriterier på att hjärnans samtliga funktioner totalt ochoåterkalleligt fallit bort. Varaktigt hjärt- och andningsstillestånd utgör de indirektakriterier med vars hjälp dödsfallet i det övervägande antalet fall kankonstateras. Efter cirka 20 minuters hjärt- och andningsstillestånd upphör,hjärnans alla funktioner. Det vanligaste och enklaste sättet att med hjälp avindirekta kriterier konstatera dödens inträde är att genom direkt observationav den dödekonstatera frånvaro av hjärtverksamhet och av andning. När en människa vårdas i respirator, och andning ochcirkulation därvid upprätthålls på konstlad väg, har det naturliga sambandetmellan hjärnans funktioner samt blodcirkulation och andning brutits. Dödensinträde kan då endast konstateras med hjälp av direkta kriterier för att påvisaatt hjärnan totalt och oåterkalleligt har upphört att fungera. För att på såsätt direkt konstatera att total hjärninfarkt föreligger används för närvarandetvå undersökningsmetoder, nämligen dels klinisk neurologisk undersökning,eventuellt kompletterad med elektroencefalografi (EEG), dels röntgenundersökningav hjärnans blodcirkulation (cerebral aortokraniell angiografi). 1 motiveringen till lagförslaget anförde socialministernbl.a. När hjärnan totalt och oåterkalleligt har upphört attfungera har människan också förlorat sin förmåga att verka som en enhet. Allapsykiska funktioner är oåterkalleligt borta. Också de fysiska funktionernafaller bort en efter en. Det som vi kallar en människa eller ett liv äroupplösligt förknippat med hjärnfunktionerna. En patient vars hjärna slutat att fungera haroåterkalleligt förlorat sin förmåga till spontan andning och hjärtverksamhet.Med modern intensivvård är det möjligt att hålla i gångandning och hjärtverksamhet. Intravenöst dropp och andra insatser upprätthållervätskebalansen och viss ämnesomsättning. Blodtrycksreglering sker med hjälp avmedicin. Kroppen måste värmas upp. , ibland upp till en veckaeller i undantagsfall högst , slutar hjärtat ofrånkomligen attslå även om patienten ligger i respirator. uttalade i sitt betänkande (SoU1986/87:25) bl.a. följande (s. 13). Totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionernakan numera konstateras med fullständig säkerhet. Det finns, om undersökningengörs på ett korrekt sätt, ingen risk att detta tillstånd kan förväxlas medpartiella hjärnskador. 1 de fall långvarigt medvetslösa personer vaknat upp pånytt har det aldrig rört sig om "hjärndöd". Vid total hjärninfarktkan människan inte vakna upp på nytt, eftersom samtliga hjärnfunktioner föralltid är förstörda. Efter det att total hjärninfarkt inträffat avstannar efteren alla andra funktioner även om patienten vårdas i respirator. Hjärnan är av avgörande betydelse för den individuellaupplevelsen och oupplösligt förknippad med möjligheten till intellektuellt liv.Hjärnan är också nödvändig för övriga kroppsliga funktioner. Den utgör centrumför människans psykiska och fysiska liv. Om hjärnan förstörs avstannar ävencirkulation och andning. Modern intensivvård kan fördröja detta ,men det ändrar inte det faktum att organismen ohjälpligt går under om hjärnanutslocknar. Mot denna bakgrund ter det sig naturligt att anse enmänniska som död när hjärnan konstateras vara totalförstörd. Att alla ändå intevill acceptera hjärnrelaterade dödskriterier sammanhänger bl.a. med att man sermänniskan som en enhet där helheten är något mer än summan av de olikaorganen. Utskottet delar i och för sig denna syn på människan och vill ianslutning 1* 1988/89. härtillbetona att stoften efter avlidna - oavsett hur döden konstaterats -1988/89:SoU4 alltid bör behandlas på ett respektfullt sätt. Detta behöveremellertid inte utesluta att den formella dödstidpunkten knyts till när hjärnanutslocknar. Som utskottet ser det är den avgörande frågan om och i så fall vidvilken tidpunkt man med fullständig säkerhet kan konstatera att hjärnan ärtotalt och oåterkalleligt förstörd. För några decennier sedan var det intemöjligt att med fullständig säkerhet ställa en sådan diagnos. finnssådana kunskaper och resurser. Därmed finns också förutsättningar för enövergång till hjärnrelaterade dödskriterier. Utskottet vill vidare liksompropositionen erinra om att döden i de allra flesta fall kommer att fastställaspå samma sätt som tidigare, dvs. genom att man konstaterar att andning ochblodcirkulation upphört att människan kanåtervända till livet. Endast i de fall den döende vårdas i respirator uppkommerfrågan om att undersöka själva hjärnan för att avgöra om livet flytt, trots atthjärt- och andningsverksamheten ännu upprätthålls. Det har beräknats gällamellan 200 och 700 fall . 1 dessa fall inträffar döden på sjukhus inommedicinsk intensivvård. Det finns då både kompetens och utrustning tillgängligför att med säkerhet kunna ställa diagnosen. antog förslaget till lagen omkriterier för bestämmande av människans död. hade frågan ominförande av hjärnrelaterade dödskriterier länge diskuterats, varvid såväl deetiska som de medicinska aspekterna på frågan blivit noga analyserade. Som utskottet anförde i samband med behandlingen avlagförslaget (SoU 1986/87:25 s. 13 f.) är hjärnan oumbärlig för att kroppen iövrigt skall fungera. Om hjärnan totalt och oåterkalleligt har upphört attfungera, avstannar också cirkulation och andning. Visserligen kan vissakroppsliga funktioner upprätthållas med modern intensivvård,men upphör hjärtat att slå trots alla till buds stående medicinskainsatser. Om patientens hjärnfunktioner är utsläckta stannar således hjärtatoftast , även för det fall patienten vårdas i respirator. Motdenna bakgrund ter det sig - framhöll utskottet - naturligt att anse enmänniska som död när hjärnan konstaterats vara totalförstörd. Utskottet vill liksom tidigare understryka att totalhjärninfarkt nu kan konstateras med fullständig säkerhet. Detta tillstånd kansåledes, om undersökningen utförs korrekt, inte förväxlas med partiellahjärnskador. Frågan om att undersöka själva hjärnan för att fastställa dödensinträde uppkommer dessutom bara i de fall patienten vårdas i respirator, dvs. 1 de allra flesta fall fastställs döden på samma sätt somföre lagens tillkomst. Utskottet tillstyrkte således så sent som våren 1987förslaget om införande av hjärnrelaterade dödskriterier. Utskottet finner inteskäl att ändra detta ställningstagande. Motion So425 (c) avstyrks. Undersökningsmetodiken i988/89:SoU4 I motion l987/88:So448 (vpk och s) yrkas att hosregeringen begär förslag till lagändring angående lag om dödens inträde ienlighet med dödsbegreppsutredningens förslag innebärande att angiografi bliren förutsättning för att transplantation skall få äga rum. Motionärerna anföratt det objektiva beviset för att total hjärninfarkt föreligger är att utföras.k. cerebral angiografi (kontraströntgen av hjärnans blodkärl). Enligtsocialstyrelsen behöver cerebral angiografi endast utföras i de fall dåorsaken till bortfallet av hjärnfunktionerna är okänd eller osäker, dvs.klinisk neurologisk undersökning skall anses vara tillräcklig. Enligtmotionärerna visar emellertid erfarenheten att total hjärninfarkt inte på ettbetryggande sätt kan fastställas enbart med neurologisk undersökninginkluderande s.k. apnétest (viss form av andningstest). Konsekvensen avsocialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd är att människor kommer attförklaras döda trots att total hjärninfarkt inte bevisligen är för handen,framhåller motionärerna. Beträffande lagen om kriterier för bestämmande avmänniskans död hänvisas till ovanstående avsnitt om hjärnrelateradedödskriterier. Socialministern anförde i propositionen (1986/87:79) medförslag till lag om dödens inträde m.m. att den medicinska forskningensutveckling gör att det varken är nödvändigt eller önskvärt att närmareprecisera vilka kriterier som skall användas för att fastställa att döden harinträtt. Hon förutsatte vidare att meddelade allmänna råd tillläkarnas vägledning om dödskriterier och metoder för att undersöka om dessakriterier är uppfyllda. När det gäller allmänna råd behövs inte något särskiltbemyndigande. Av 8 kap. 13 § regeringsformen följer att regeringen kan meddelaföreskrifter om verkställighet av lag och att regeringen kan överlåta påmyndighet att meddela sådana bestämmelser. Socialministern ansåg att det intefanns behov av ett vidare bemyndigande, och någon bestämmelse med bemyndigandeborde alltså - enligt socialministern - inte tas in i lagen. Med anledning av en motion (vpk) av liknande innebörd somden nu aktuella anförde utskottet följande (SoU 1986/87:25 s. 15-16). Utskottet delar socialministerns uppfattning attlagregleringen nu bör begränsas till att kortfattat ange vilka kriterier somskall tillämpas när ett dödsfall skall konstateras. Vilka metoder som bör kommatill användning måste kunna anpassas till den medicinska utvecklingen så i varje särskilt fall begagnar den metod som på enklaste sätt ger ettfullständigt säkert underlag för bedömningen av patientens tillstånd. Det bliralltså ytterst den ansvarige läkaren som har att ta ställning tillundersökningsmetod. Detta ställer krav på att fortlöpandefölja dessa frågor och hålla läkarna informerade om nya möjligheter tilldiagnostik. Om det skulle visa sig finnas behov av bindande föreskrifter iämnet förutsätter utskottet att regeringen återkommer till medförslag om erforderlig komplettering av lagen [(jfr konstitutionsutskottetsyttrande)]. Utskottet vill [med anledning av vad som anförs imotionen] betona att det 1988/89:SoU4 är absolut nödvändigt att diagnosen totalhjärninfarkt i varje enskilt fall är utredd med fullständig säkerhet så attingen kan få föreställningen att något fel kunnat begås. Diagnosen börverifieras genom t.ex. cerebral angiografi om det kan bidra till att skapaklarhet bland de anhöriga. allmänna råd på området bör enligtutskottets mening ge uttryck åt synen att hellre göra en ytterligareundersökning för att bekräfta en i och för sig klar diagnos än lämna någotutrymme för tvivel. Att så sker är enligt utskottets mening av avgörandebetydelse för förtroendet för hälso- och sjukvården. 1 yttrande till utskottet (KU1986/87:12y) anförde bl.a. följande beträffande fråganom behovet av ett vidare bemyndigande i lagen. Utskottet vill för tydlighets skull nämna, att denifrågavarande nya lagstiftningen bör anses gälla ämne i vilket regeringengrundlagsenligt inte kan meddela andra föreskrifter än verkställighetsföreskriftersom avses i 8 kap. 13 § regeringsformen. Några verkställighetsföreskrifter har dock inte meddelats. har med stöd av 3 § 2 förordningen(1985:796) med vissa bemyndiganden för att meddela föreskrifterm.m. utfärdat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1987:32) om tillämpningen avlagen om kriterier för bestämmande av människans död. den 1januari 1988 och ersätter cirkulär (MF 1973:29) om prognos ochbehandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna jämteändring däri (SOSFS 1982:57). I anslutning till lagens 2 § tredje stycket meddelarsocialstyrelsen bl.a. följande. För att med hjälp av direkta kriterier konstatera atttotal hjärninfarkt föreligger används två undersökningsmetoder,nämligen dels klinisk neurologisk undersökning, eventuellt kompletterad medelektroencefalografi (EEG), dels röntgenundersökning av hjärnansblodcirkulation (cerebral aortokraniell angiografi). föreskriver här följande. Vid klinisk neurologisk undersökning kan bortfallfastställas av alla hjärnfunktioner. Undersökningen skall genomföras vid minsttvå tillfällen . Med elektroencefalografi (EEG) kan funktionsbortfallregistreras. Hjärncellerna är ytterst känsliga för oxygenbrist och upphör attfungera efter cirka tjugo sekunders upphävd blodtillförsel. Upphävd funktionvisar sig bl.a. genom att hjärnans elektriska aktivitet upphör, vilket görEEG-kurvan "isoelektrisk". För att fastställa total hjärninfarkt med användning avklinisk neurologisk undersökning måste två förutsättningar vara uppfyllda. Fördet första måste intoxikation (förgiftning) och hypotermi (sänktkroppstemperatur) vara uteslutna. Vissa sedativa, hypnotika och andrapsykofarmaka kan vid överdosering åstadkomma en så kraftig depression avhjärnans funktioner. att riskfinns för att en klinisk bild av totalt och oåterkalleligt bortfall avdessa 1988/89:SoU4 uppkommeräven i fall, där sådant bortfall i verklighetenej föreligger. riskföreligger även vid kraftig nedkylning. För det andra måste orsaken till detmisstänkta totala och oåterkalleliga bortfallet av hjärnfunktionerna vara Om dessa förutsättningar är för handen, föreligger enligtsocialstyrelsen vid klinisk neurologisk undersökning vissa kriterier på totaltbortfall av hjärnans funktioner. Om dessa är uppfyllda måste undersökningenkompletteras med ett s.k. apnétest (andningstest). Även härvid förutsätts attpatienten inte har kroppstemperatur mycket under normal nivå eller är påverkadav läkemedel. Vid kompletterande användning av elektroencefalografi (EEG)skall dessutom EEG-kurvan icke visa någon aktivitet. EEG-undersökningen utgörsålunda ett komplement till övriga undersökningar och kan inte användas somenda metod för ställande av diagnos. I de fall då orsaken till bortfallet av hjärnfunktionernaär okänd eller osäker kan dödsfallet endast fastställas med hjälp av cerebral(aortokraniell) angiografi. Cerebral angiografi utförs genom kontrastinjektion i aortaascendens (aortokraniell angiografi, s.k. fyrkärlsangiografi). Om blodflödettill hjärnan är upphävt påvisas ej kontrastflöde i hjärnans kärl. Minst tvåkontrastinjektioner måste göras, och tidrymden mellan dessa bör vara minstcirka . Iakttagelsen att hjärnan saknar blodflödeger säkert underlag för bedömningen oavsett orsaken till bortfallet av hjärnfunktionerna. Utskottet behandlade frågan om undersökningsmetodik i sittbetänkande om hjärnrelaterade dödskriterier m.m. (SoU 1986/87:25 s. 15) ochdelade därvid socialministerns uppfattning att lagen endast kortfattat bordeange vilka kriterier som skall tillämpas när ett dödsfall skall konstaterassamt anförde att det ankommer på den ansvarige läkaren att i överensstämmelsemed vetenskap och beprövad erfarenhet avgöra vilka metoder som bör komma tillanvändning i det enskilda fallet. Det framhölls att detta ställer krav påsocialstyrelsen att följa frågorna och hålla läkarna informerade om nyamöjligheter till diagnostik. Utskottet förutsatte att regeringen skulle återkommatill med förslag om erforderlig komplettering av lagen, om det skullevisa sig finnas behov av bindande föreskrifter om undersökningsmetodik. Utskottet anförde vidare (s. 16) att det är absolutnödvändigt att diagnosen total hjärninfarkt i varje enskilt fall är utredd medfullständig säkerhet så att ingen kan få föreställningen att något fel kunnatbegås samt att diagnosen bör verifieras genom t.ex. cerebral angiografi, omdetta kan bidra till att skapa klarhet bland de anhöriga. har utfärdat föreskrifter och allmännaråd (SOSFS 1987:32) till läkarnas vägledning. Utskottet konstaterar motbakgrund av vad som anfördes i samband med behandlingen av propositionen omhjärnrelate- radedödskriterier att författningen i sin helhet borde ha formulerats och 1988/89:SoU4 betecknats som allmänna råd. Utskottet vidhåller sin uppfattning att i lagen inte böranges vilka metoder som skall komma till användning när ett dödsfall skallkonstateras, utan detta måste kunna anpassas till den medicinska utvecklingenså att man i varje särskilt fall begagnar den metod som på enklaste sätt gerett fullständigt säkert underlag för bedömningen av patientens tillstånd.Motion So448 (vpk och s) avstyrks. 1 motion 1987/88:So425 (c) yrkas att hosregeringen begär förslag om en ändring av transplantationslagen innebärande attingrepp på avliden person eller på person med total hjärninfarkt enligttransplantationslagen endast skall ske om skriftligt medgivande avgivits underdennes livstid (yrkande 2). Motionären anför att organ bör kunna tas underförutsättning att givaren i förväg gett sitt godkännande genom ett särskiltdonationsförfarande vars praktiska uppläggning bör utformas av . 1 motion 1987/88:So481 (m) yrkas att hosregeringen begär förslag om ändring i lagen om transplantation så att endastaktivt samtycke under vederbörandes livstid godtas som medgivande till attorgan får tas från en avliden samt förslag om hur aktivt samtycke skalldokumenteras. Motionärerna anför att det i samband med att ett hastigt dödsfallinträffar läggs ett alltför stort ansvar på de anhöriga. För det fall denavlidne inte gjort några uttalanden till förmån för donation, får nämligen de anhörigaavgöra frågan. I transplantationslagen (1975:190) regleras rätten attgöra sådana ingrepp som innebär att organ och annat biologiskt material tasfrån levande eller avliden person för behandling av sjukdom eller kroppsskadahos annan person (1 § första stycket). Lagen gäller inte i fråga om mindreingrepp, t.ex. tagande av blod, avlägsnande av hud eller tagande av hornhinnafrån avliden person (1 § andra stycket). Enligt 2 § får medge att biologisktmaterial tas för annat medicinskt ändamål än behandling av sjukdom ellerkroppsskada. En förutsättning för sådant medgivande är att särskilda skälföreligger. Bakgrunden till denna bestämmelse är den medicinska vetenskapenssnabba utveckling som medfört behov av biologiskt material för t.ex. forskningoch framställning av läkemedel. lieslut om ingrepp enligt lagen måste fattas av överläkarevid sjukhus eller av föreståndaren för annan institution som getts tillståndatt företa sådant. (Tillstånd härtill har lämnats statens rättsläkarstationer. )Beslut om trans-plantationsingrepp får dock inte fattas av läkare som ansvararför vården av den person till vilken transplantation skall ske (3 §). Ingrepp på levande person får företas om denne skriftligensamtyckt till 1988/89:SoU4 ingreppet (4 § första stycket). För ingrepp påden som är eller som på grund av psykisk sjukdom, hämmad förståndsutveckling eller motsvarande saknar förmåga att lämna samtycke gäller särskildarestriktioner. Beträffande förutsättningarna för transplantationsingrepppå avlidna skärptes reglerna i 7 § genom lag 1987:270 som trädde i kraft den 1januari 1988. Lagändringen innebar bl.a. att organ och annat material får tasfrån en avliden person dels om denne under sin livstid skriftligen har medgettdetta, dels om den avlidne tidigare uttalat sig för sådant ingrepp eller om detav andra skäl finns grundad anledning anta att ingreppet skulle vara iöverensstämmelse med hans uppfattning, dels - om det råder oklarhet om denavlidnes inställning - om nära anhörig medger det. Framkommer oenighet mellannära anhöriga får ingrepp inte göras. I andra fall än de nu angivna fårtransplantationsingrepp inte göras. Lagändringen innebar främst en skärpning ide fall det råder oklarhet om den avlidnes inställning genom att presumtionendå blir mot transplantation, medan den enligt tidigare regler i sådana fall varför transplantation. Genom samma lag upphävdes 8 §, vilken behandladeskyldigheten att i vissa fall underrätta anhörig om transplantationsingreppinnan sådant ingrepp ägde rum. Socialministern anförde i propositionen (1986/87:79) medförslag till lag om dödens inträde, m.m. bl.a. följande (s. 26 f.). Om krav på samtycke från donatorn skulle införas medomedelbar verkan, skulle det emellertid, åtminstone inledningsvis, få drastiskaoch oönskade konsekvenser för den redan etableradetransplantationsverksamheten. Tillgången på organ skulle med all sannolikhetminska mycket kraftigt till men för många patienter. Erfarenheten talar för attdet krävs breda informationsinsatser innan tillräckligt många människor kanföväntas ta ställning till om de är villiga att donera organ. Krav på samtycke från donatornskulle av många skäl vara att föredra. är det inte rimligt att låtadet förhållandet att ytterst få människor tagit ställning till frågan om deönskar donera organ eller inte efter sin död leda till radikala försämringar avförutsättningarna för den redan etablerade transplantationsverksamheten.