bet · GC01SoU7 · 1988-12-31 00:00:00 — Kemikalieinspektionen har inte heller tagit ansvar,eftersom den inte anser sig ha kompetens att bedöma tandvårdsmaterial.Kemikalieinspektionen anser att läkemedelsförordningen är mest tillämplig. Enklassificering enligt medicinsk-tekniska produkter anser vi inte varatillräcklig. Vi kräverdärför att hemställer till regeringen 1. att amalgamsnabbavvecklas, med totalt förbud fr.o.m. , 2. att mycket storrestriktivitet med användande av amalgam iakttas fram till dess, liksom ettomedelbart stopp för arrialgamlagningar på barn, sjuka och gravida - det senareär således beslutat men ej genomfört, 3. attmyndigheterna skall erkänna att förgiftning av amalgam är en realitet, och attförgiftade patienter och personal skall ha rätt till erforderlig vård ochutbyte av fyllningar inom tandvårdens eller sjukförsäkringens ramar, 4. attsanningsenlig och verklighetsförankrad information om symtom, diagnos ochbehandling vid amalgamförgiftning redovisas, 5. atthänvisningstandläkarna avskaffas, 6. attmyndigheterna låter undersöka om kvicksilvret från amalgam har gett upphov tillfosterskador och utvecklings- eller immunstörningar, 7. att ettamalgamsaneringscentrum med forsknings- och utbildningsmöjligheter inrättas, 8. att det föreslagna biverkningsregistret skall införas, 9. att tandersättningsmaterial skall klassificeras somläkemedel med motsvarande krav på varudeklaration och klinisk prövning. - tillsammans med insiktsfulla tandläkare,läkare och forskare - är villigt att i samarbete med myndigheterna medverkatill att avvecklande av amalgamet sker med förnuft och erforderlig försiktighetoch att bästa möjliga alternativa material används. 5fe«-C'/o/C/'ö«M(5r Jag skall här kort presentera delar avtvå föredrag som jag höll i resp. söndags i samband meddet amerikanska tandläkarförbundets kongress. (Bild visas.) Jag skall redovisavad som har hänt i blodet, kroppens transportorgan, i samband med amalgamterapi. Vi skall komma ihåg att blodet inte är en enhet utan attdet består av dels plasma, dels olika blodceller, vita, röda och blodplättar. Cellerna är i sintur omgivna av membran som skyddar dem från påverkan utifrån. Inne i cellerna , finnsmetaller och övriga komponenter. Man har bl.a. undersökt resultatet av en helt vanligtandlagning. (Bild visas.) före och efter lagningen har man studerat plasman, med avseende på både kvicksilver och selen. Man kan undra varför selen också skall undersökas. Selen är emellertid ett ämne som ingår i kroppens försvar mot tungmetaller och skyddar oss mot bl.a. kvicksilver och kadmium. Om man skyddar patienten ordentligt med hjälp av en mask som absorberar kvicksilverånga, utsug m.m., uppstår inga skillnader mellan de två tidpunkterna. Jagarbetar också i på . Där1988/89:SoU7 har vi tillgång till en speciell mätteknik som kallas pixe. Medhjälp av en Bilaga protonstråle kan vi mäta i de enskilda cellerna. Vi hargjort en liten iindersökning av röda och vita blodkroppar. (Bild visas.) Vi hartittat på en speciell sorts vita blodkroppar som heter neuCrofila granulocyter.Vi har undersökt individer som aldrig har haft något amalgam, individer som haramalgam, men som mår bra, och individer som har amalgam och är sjuka. Detvisade sig att de sjuka patienterna har kvicksilver i sina blodkroppar -dockinte i alla, utan i ett antal. Viskall nu följa en enskild patient som lider av vad vi föredrar att kallametallsyndrom. När det gäller metallsyndrom kan även andra metaller änkvicksilver påverka patienten. Hela spårelementfördelningen, som ju består avmetaller, blir rubbad i det sarhmanhanget. Om vi studerar patientens rödablodkroppar finner vi att det är mycket litet kvicksilver i dem. Däremot hardet skett en förändring i fördelningen när det gäller järn och zink, som istort sett har bytt plats mellan kontrollerna. Undersöker vi patienten tolvnlånader senare, finner vi en normalisering av de röda blodkropparna. Strontiumoch kvicksilver har försvunnit. Närvi studerar den elementära profilen av de vita blodkropparna, granulocyterna,kan vi konstatera att under behandlingen finns både stronfium och kvicksilver. Detråder också en rubbad fördelning i övrigt, vilket innebär att vita blodkropparsom skall skydda oss mot bakterie- och virusangrepp inte fungerar som de skall.Patienten blir således känsligare för sådana angrepp. harbåde kvicksilver och strontium försvunnit. Man kan också nämna när det gällerendokrina rubbningar - som har tagits upp här - att patientensmenstruation som pågick och var mycket riklig hade blivitnormaliserad. Att kvicksilver och strontium försvinner ur blodkropparna pådetta sätt, vilket går att mäta, kan inte vara någon placeboeffekt. Vihar också studerat en grupp på 30 patienter. Vi kunde konstatera att det skeddeett upptag. Vid sådana här medicinska mätningar kan man aldrig 100-procentigtkomma fram till en diagnos. Med 80-procentig säkerhet kan vi dock fastställavilka patienter som har för mycket kvicksilver och som lider av vad vi kallarför metallsyndrom. Det har också väckt uppmärksamhet internationellt att en avdem som ingår i gruppen, doktor vid iUppsala, just har presenterat att virus som ligger latent i kroppen kanrecidivera och bli aktiva igen när granulocyterna påverkas. Jagvill också säga några ord om material, vilket vi redan har talat om. Detbestående intrycket av kongressen under senaste helgen i var att deti dag har framkommit ersättningsmaterial av betydligt bättre kvalitet än de somhar funnits tidigare. Den utveckling som har varit på detta område under desenaste två åren gör att jag bedömer att det finns fullgodaersättningsmaterial som dessutom är tillräckligt utprovade. Det kan såledesknappast vara en orsak till att en avveckling av amalgam fördröjs. FredricBerglund: Jag är verksam på ett läkemedelsföretag, där jag har hand om registreringen avbiverkningar av läkemedel. När man bedömer om det 4 kan finnas ettkausalsamband, eller orsakssamband, mellan ett läkemedel 1988/89:SoU7 som används och de symtomsom anmäls, brukar man anse att det är ett Bilaga direkt orsakssamband omföljande två villkor är uppfyllda. krävs att symtom uppträdernär patienten har använt ett visst läkemedel. det andra krävs attsymtomen uppträder eller förvärras om patienten använder läkemedlet pånytt eller i större doser, s.k. rechallenge, eller att symtomen försvinner ellerlindras när medlet sätts ut, s.k. dechallenge. Amalgamär inte klassat som läkemedel. Vi kan här ändock titta på de symtom somhar rapporterats som eventuella biverkningar av amalgam. Jag anser då attamalgampatienter uppfyller de kriterier som jag har nämnt. De exponerasständigt för kvicksilver från amalgamet, och de har symtom påkvicksilverförgiftning. Vidbortborrning av amalgam ökar exponeringen, om man. inte vidtar särskildaförsiktighetsåtgärder, och då förvärras patientens symtom ofta , veckoreller månader. Efter en total sanering har flertalet patienter en förbättradsituation och de kan t.o.m. vara besvärsfria. Tillfrisknandet kan emellertid taflera månader i anspråk. LEK-utredningen1987 intog ett mera matematiskt betraktelsesätt. Den utgick ifrån kvicksilverhalten i luften i klor-alkali-industrin ochextrapolera- de till den nivå som den ansåg gällde för amalgam i luften i munnen. Utredningen hänvisade också till kvicksilverhalten i blod och urin hos kvicksilverpåverkade arbetare inom klor-alkali-industrin. På grundval av det uttalade utredningen i sin sammanfattning att de exponeringsnivåer som är aktuella i samband med exponering för kvicksilver från amajgam ligger klart under de nivåer för vilka utredningen konstaterar effekter hos. yrkesmässigt exponerade individer. Vidare säger utredningen att de symtom som är aktuella är ospecifika och att, eftersom kvicksilverexponeringen från . . , , amalgam är låg, börantalet patienter med kvicksilverorsakade symtom vara mycket lågt. Vidare uttalar utredningen att den i själva verket inte vet om sådana fall existerar. Omdet hade gällt ett läkemedel som sålts av ett företag och det hade kommit enmängd anmälningar om symtom som uppträder hos patienterna i samband medanvändningen av läkemedlet, så är det alldeles säkert att företaget inte skullekunna svära sig fritt från ett samband på grundval av exponeringsdata frånindustrin eller med hänvisning till att symtomen var ospecifika eller vanligtförekommande i samhället. Jag anser att expertgruppens tillvägagångssätt inteär hållbart. Publicerade data visar tvärtom att amalgam kan vara direkt orsak tillkvicksilverförgifting. Densom tidigt ägnade sig åt frågan var den tyske kemisten . Hanindelade förgiftningen i tre olika stadier, och det är de psykiska symtomen somdominerar. Men jag skall inte länge uppehålla mig vid dem. Han exponerade delsi laboratoriet, dels genom amalgamfyllningar som hade funnits i ett tjugotalår. Han fastställde att symtomen oftast är reversibla men med högst olikatidsförlopp. Vidbortborrning av amalgam förvärras symtomen ofta. Mycket vanligt.är t.ex. att symtomen från hjärtat blir framträdande - det blir en mycket orolig hjärtverksamhet. Detta har bl.a. utvecklats av från , som sitter med här . Omman utsätter råttor för amalgamdamm som man har åstadkommit 1988/89:SoU7 genomatt borra i amalgam med högfrekvensborr blir det så att som Bilagakoncentrationen av kvicksilver ökar i lungorna ökar den praktiskt taget likamycket i hjärtat, medan koncentrationen i blodet ökar mycket långsammare.Koncentrationen i andra organ är inte lika hög som i hjärtat. Expertgruppentolkar symtomen efter bortborrning som antingen bakterimi, metallrökfeber ellerresistans med akut kvicksilverförgiftning. Denrikliga av symtom som av expertgruppen karakteriseras som ospecifikahänger naturligtvis samman med anrikningen av kvicksilver i olika organ. Dethar gjorts ett arbete på vittofsad silkésapa i . Tillvänster på den bild som visas ser vi hjärnan, och längst ner ser vi enanrikning i näthinnan. 'Vi ser även anrikning i saliv i spottkörtlarna, ilungorna och i hjärtat. Detär intressant att se fördelningen i olika organ när man betraktarobduktionsfall. Stock visade 1940 att det är en tämligen likformig fördelning.Bilden visar att det är en korrelation mellan olika delar av hjärnan, och mankorrelerar det till hjärnbarken. Däremot är det antagligen en avvikelse iluktloberna och hypofysen, därför att det tycks ske en direkttransport frånnäsvägghinnan upp till luktorganen. Intressantmed det kvicksilver som hamnar i hjärnan är att det utsöndras mycket långsamt.Medan halveringstiden i blod är anges att halveringstiden -alltså tiden för att hälften skall försvinna från hjärnan -skulle vara någraår. Den långa halveringstiden i hjärnan bäddar för förgiftning. Vidkontinuerlig tillförsel av kvicksilver kommer koncentrationen i hjärnan attöka långsamt för att nå jämviktskoncentration först . Det innebäratt förgiftningen kan uppträda sent. Men när man har sanerat frånamalgamfyllningar försvinner kvicksilvret bara långsamt från hjärnan, och ävenreversibla symtom på förgiftning kan därför kvarstå under en längre tid.Dessutom kvarstår en ökad känslighet som hänger samman med att haltenkvicksilver bara sjunkit något, så att ett minimalt nytt tillskott kommer attmedföra recidiv, dvs. patienten får symtom igen. Jagvill påpeka att olika halveringstider i olika organsystem i kroppen medför atthalten kvicksilver i blod och urin inte återspeglar halter i hjärnan. Det ärett krux när man läser anvisningar, där det anges vissakvicksilverhalter i blod och urin som skulle tyda på kvicksilverförgiftning.Jag anser att dessa värden saknar relevans för amalgampatienterna, för de ärhämtade från klor-alkali-industrin, och i denna industri finns det klorgas iluften, vilket förändrar fördelningen av upptaget kvicksilver i kroppen högstväsentligt. Det är svårt att ständigt mäta koncentrationen i hjärnan och se hurdåligt den korrelerar med kvicksilverhalten i blod och urin. Men det finns ettannat organ som vi kan se på (bild visas). Det gäller en norsk undersökning somhar gjorts på tandvårdspersonal vid i , och man här gjortjämförelser med personer som icke är tandvårdspersonal och som förlöstes påRikshospitalet. Vid förlossningen visade det sig att halterna av kvicksilver iblodkroppar och i serum inte skiljer sig mellan kontrollfallen ochtandvårdspersonalen. Likaså är det inte någon skillnad mellan de nyfödda ifråga om kvicksilverhalter och inte heller i ambjörnvätskan, alltså fostervatt- net.Däremot är det en väsentlig skillnad i placenta och i fosterhinnorna hos 1988/89:SoU7 tandvårdspersonalen och de andra kontrollerade personerna. Det är uppenbart att placenta på sätt och vis verkar somen barriär, men det hindrar inte att en del kvicksilver kommer över i fostret,vilket har visats på flera försöksdjur. Detta är naturligtvis ett orosmoment.Frågan är alltså Om kvicksilver kan orsaka missbildningar. Missbildningaruppkommer ju tidigt under graviditeten, men i och med att kvicksilver finns ifoster under graviditeten är frågan om det kan uppkomma andra förändringar sominte. uppenbarar sig vid födseln utan senare i livet. Det gälleröverkänslighetsre-akfioner mot kvicksilver som finns hos barnen, och det gällerutvecklingsstörningar. Sådana förändringar eller skador hittar man inte inågra register, och det fordras särskilda undersökningar för att få fram enbedömning av faran med kvicksilver under graviditeten. Dessutom är det antagligen så att kvicksilvret påverkarinte bara fostret utan även själva graviditetsförloppet och förloppet föregraviditeten. Många av patienterna i material har haft mycketsvårt att bli gravida, och flera av dem har haft många missfall osv. Det här ärnågot som inte har bearbetats statistiskt, men det finns ett material som bordekunna bearbetas. Jag går och åberopar återigenStock. Han påpekar att för behandling av kronisk amalgamförgiftning måste manavlägsna amalgamet. Det här bör sjukkassorna ta hänsyn till. Bo Sörbo: Jag representerar här ,men sällskapet har förklarat sig villigt att avstå en del av sin tid tillprofessor , som är tandläkare. Han representerar alltså intesällskapet men ett viktigt område i det här sammanhanget. Sällskapets uppfattning rörande skadeverkningar frånamalgam' framgår bl.a. av det remissyttrande som Sällskapet avgav överLEK-utredningen. Sällskapet framhöll där inledningsvis att det inte föreliggernågot vetenskapligt stöd för systemeffekter av kvicksilver från amalgam, menatt systemeffekter heller inte kan uteslutas. Detta är alltså Sällskapetsuppfattning. Det föranledde naturligtvis sällskapet att betona att behovet avforskning inom området var stort. Vi framhöll att allmänt sett var våra kunskaper omeffekterna av att personer utsattes för små mängder kvicksilver mycket dåliga. Vi redogjorde också för problem som ansågs speciellt viktiga att studera, exempelvis effekterna av utbyte av amalgam mot andra tandfyllningsmaterial och studier av de symtom som rapporterats i anslutning till att man tagit bort amalgam- ' Vidare betonade vi betydelsen av den iakttagelse som gjorts här iSverige, att det föreligger förhöjda kvicksilverhalter i hjärnan från avlidnatandläkare. Vi ville att man skulle försöka klarlägga om det låg något värde iatt bestämma halten kvicksilver i fyggmärgsvätskan, i relation till exponeringför kvicksilver och symtom på amalgamförgiftning. Jag skall återkomma till detsenare. Sällskapet hade i sitt yttrande också anledning attkommentera de metoder som finns att med laboratorieundersökningar påvisa kvicksilverexposition. hade i första hand rekommenderat bestämning av kvicksil- 4 ver iblod, rrien Sällskapet framhöll att man funnit tecken på att när det gäller 1988/89:SoU7 personer som utsatts för metalliskt kvicksilver är bestämning avkvicksilver i Bilaga plasma ett betydUgt bättre mått. Jag vill tillägga att vi på klinisk-kemiska laboratoriet iLinköping i samarbete med den yrkesmedicinska kliniken under harerbjudit analyser av kvicksilver i blod och i plasma åt de tandläkare,invärtesmedici-nare och neurologer som har haft ansvar för vården avpatienterna. Utan att vi till att börja med hade kännedom om derekommendationer som skulle komma att utfärda har vi i förstahand bestämt halten kvicksilver i blod, och om detta värde har varit förhöjthar vi bestämt det i plasma och i vissa fall i urin. Vi har ett par hundra patienter som undersöks på dettasätt, och vi kommer att vetenskapligt behandla materialet. Preliminärt har vi funnitnågra patienter med förhöjda värden av blodkvicksilver, men de har icke haftvärden förhöjda i plasma. I själva verket har de sannolikt exponerats förkvicksilver i födan från fisk. Vi skall också göra en utvärdering av hur värdet av dessaanalyser har uppfattats hos de vårdansvariga läkarna och tandläkarna och ävenhos patienter. Jag har redan spontant fått reaktioner från tandläkare som harframhållit att de upplevt analyserna som en mycket stor hjälp och att patienteri själva verket ansett det vara positivt att få veta att de inte har haftförhöjda blodvärden. Man kan kanske kalla det för en placeboeffekt avlaboratorieanalyser. Vi har också haft önskemål att man skulle bestämma haltenav kvicksilver i ryggmärgsvätskan. Problemet är inte att få prover frånpatienter, utan problemet är att få prover från friska kontrollpersoner.Provtagningen är ju ingalunda behaglig och kan ibland vara förenad medkomplikationer. I har vi också påbörjat en studie avtandvårdspersonal. Vi har erbjudit analys av kvicksilver i blod och iförekommande fall också i plasma och i urin. Det gäller tandvårdspersonal i,detcentrala distriktet. Vi tror att det är viktigt att man gör sådana studier påmånga håll här i landet. Vi hälsar med glädje att läns landstinghar stått för kostnaderna för undersökningen. har betonat att det också bör görasundersökningar huruvida selen har någon skyddande effekt mot kvicksilver ochatt sådana undersökningar om möjHgt utförs på människa. Det underlag vi har ärdjurförsök som visar att man kan nedsätta giftigheten av kvicksilver där, men iövrigt finns det enligt Sällskapets uppfattning inga undersökningar som klartvisar en effekt hos människan. Avslutningsvis framhåller Sällskapet att det ärmycket viktigt att man gör studier av kvicksilvereffekter - och då avoorganiskt kvicksilver - på celler från djur och människa. Djurförsök kan härinnebära etiska problem, och är man ute efter de fundamentala verkningarna påbasal nivå skall man försöka få i gång forskning på isolerade celler.Sällskapet framhåller att de här studierna inte skall begränsas till dendirekta giftverkan av kvicksilver utan också avse eventuella skador påarvsmassan och eventuella cancerframkallande effekter. Sammanfattningsvis anser attbehovet av forsk ning är stort. Sällskapet hade icke några synpunkter när det gällde vem som ' skulle bekosta dennaforskning. Det är mycket glädjande att höra att 1988/89:SoU7socialstyrelsen kommit fram till att det inte skall vara omöjligt att kommai Bilaga gång med forskningen. K.Sune : Först ber jag att få tacka för att jag fårdisponera av den för sällskapet tillmätta tiden. Jag är ledamot avsällskapet, och jag innehar den enda professuren i i ämnet odontologisktoxikologi. Det är ett ämnesområde inom vilket man kommer att behandla de härproblemen. Jaghar läst de motioner som ni väckt . Det har konstaterats att ettintensifierat forskningssamarbete sker inom vissa discipliner vad gällerbiologiska effekter av dentala material, främst mellan medicin och odontologi,och man har understrukit vikten av att en intensiv forskning bedrivs när det gällerandra tandfyllnadsmaterial än amalgam. Tilldetta vill jag foga, med erfarenhet från det lärosäte där jag är verksam,nämligen , att ett stimulerande forskningssamarbete harutvecklats vid och vid . Samarbetet skermellan odontologiska klinikerna, institutionerna för klinisk farmakologi,hudkliniken och den klinik där jag arbetar. Målet är säkrare diagnos när detgäller biverkningar av samtliga typer av dentala material, alltså inte enbartav amalgam. Vidare gäller det identifiering av metoder för behandling ochförebyggande vård, profylax. Jagvill göra en kommentar till konstaterandet om vikten av att en intensivforskning bedrivs om andra tandfyllnadsmaterial än amalgam. Utöver dettamaterial utvecklas vid biomaterial ett tandfyllnadsmaterialsom skulle kunna ersätta amalgam. Det är baserat på hydrox-idapatit, alltså eni tanden normalt ingående komponent. Program för toxikologiska och biologiskatester av dentala material, från laboratorietester till kliniska tester, byggsupp vid institutionen. Jagvill utfärda en bestämd varning här. Nuvarande under revision pågående förslagtill sådana här tester från ISO (Internationella standardiseringsorganisationen),DIN (fiir Normung) och FDI (den internationellatandläkarorganisationen) bygger på föråldrade toxikologiska metoder. De ärklart oetiska i fråga om djurförsök, och det gäller , när vi går in för attfå bättre tandvårdsmaterial, att dessa verkligen testas och att vi kan tolkaresultaten beträffande vad som skulle kunna hända när de kommer i kUniskanvändning. Det här är någonting som kommer att ta tid, och det är enligt minuppfattning inte möjligt att gå snabbt fram, eftersom vi då kan hamna i en änvärre situation. Jagkonstaterar med glädje att det tydligen finns forskningsresurser tillgängliga.Om jag inte är alldeles fel underrättad har till odontologisk forskning frånMedicinska forskningsrådet 2 milj. kr. Detta belopp avserhela den odontologiska forskningen. Här nämndes att man kanske skulle kunna fåfram 4 milj. kr. till ett intensivt forskningsprogram. Då undrar jaghur mycket som finns tillgängligt för den framtida forskningen. Jag ber att få tacka föratt jag fick möjlighet att yttra mig. DaM/e/7a«c/7}'5:Därmed är vi färdiga med presentationerna, och vi tar pairs . 1988/89 :SoU7, till . Da«/W ra«c/;s.-Vi återupptar nu förhandlingarna. Innan vibörjar ställa frågor så ber vi att lämna en kortinforrhatioh. Göra/i/Coc/i; har inbjudits attdelta men inte att presenterasina synpunkter i den här diskussionen: Det var först klockan- , , . som vi blev uppmärksammade på att det fanns en: möjlighet , : för oss att göra detta. Vi vill gärna ta denna möjlighet i anspråk ochframföra : några synpunkter. ' ' ,..:i .. Minposition i Tandläkarförbund-är att jag är ordförande i den . styrelsesom handlägger forsknings-och utbildningsfrågor; Det är därmed ;; inte sagt att bedriver forskning. bund bedriver policyverksamhet och stimulerar därmed till forskning och (.. deltagande i kommissioner etc. '. ;,; .;. . fick också möjlighet att yttra sig överLEK-utredning-.. en. Jag vill här nämna två synpunkter som vi förde fram. Den förstävar attyi : ville ha intensifierad grundforskning och tillämpad forskning angående. ; amalgams/kvicksilvers biologiska och toxiska effekter. Detta ligger ju helt. linje medvad som har framförts här . Detta sker för att värna om ,. stora mission och.uppgift är,att:se till att :; patienterna garanteras en vård som är i överensstämitielsé med vetenskap . . . och praktisk erfarenhet. :. . , i. . Den andra synpunkten var att vi är angelägna att)manytterligare utreder i. .:.., vad mån tandvårdspersonalens exposition för . kvicksilver/amalgam, kan - ... medföra hälsorisker. Detta ligger ju också helt i:linje med det som har tagits upp här . Vi tycker att det är ett viktigt oiuråde som tas upp ochansluter ,: oss därmed till uppfattning. vi tycker också att . : frågan om vad tandvården uträttar i har kommit li: skymundan med . anledning av den här debatten. '. . . . < Vi har i en tandvård som vi skall vara stoltaöver. Jag kan nämna att . jag just har varit i , och jag kom tillbaka ; Jag.veti.vilkenfantastiskt ., storutsträckningsvensk tandvård har bidragit till en.hälsoförbättring när det .. , , gällertandstatus, om man jämför med hur situationen är i andra länder. ,;; ' tror attdet är få områden inom medicinen Somj kan uppvisa, en sådan ... förbättring. ;: - , Jag vill exemplifiera detta med en mycket enkel bild..(Bild.visas.) Vi ser här en illustration av små kindtänder där det röda på bilden skall föreställaett . hål i tanden.