bet · GC01SoU2 · 1988-12-31 00:00:00 — Vissa hälso- och sjukvårdsfrågor 1988/89 SoU2 1 betänkandet behandlas åtta motioner från allmännamotionstiden rörande olika frågor på hälso- och sjukvårdsområdet. Vissa avmotionerna har remissbehandlats. Två motioner (m och fp) behandlar behovet av ökaderesurser för sjukdomarna primär fibromyalgi och muskeldystrofi. Utskottetuttalar med anledning av dessa motioner att det är angeläget att ökakunskaperna om såväl fibromyalgi som muskeldystrofi och andra skelett- ochmuskelsjukdomar. Även forsknings- och andra resursbehov behöver analyseras.Vad utskottet anfört föreslås ge regeringen till känna. 1987/88:So431 av och ()vari yrkas ati som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om att disulfiram (antabus) skall, om indikation finns,primärt få implanteras i . 1987/88:So432 av m.fl. (s, fp) variyrkas att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om behovet av ett svenskt hjärnskadecenter. 1987/88:So439 av och () vari yrkas att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om kontaktperson för psykiskt sjuk person. 1987/88:So441 av m.fl. (s) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts omfastställande av barnreumatologin vid Lunds lasarett som en subspecialitet inomreumatolo-gin. Motiveringenåterfinns i motion 1987/88:Ub586. 1987/88:So444 av m.fl. (s) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts ombehovet av att ett epilepsicentrum uppförs. 1987/88:So446 av () vari yrkas att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ingåendekartiäggning av sjukdome'n'muskeldystrofisamt analys av de resursbehov som;finnsbetVäfr!' -1988/89:SoU2 fande forskning,vård, rehabilitering och stöd till anhöriga. 1987/88:So449 av (vpk) vari yrkas att riksdagenhos regeringen begär att får i uppdrag att närmare studera deni motionen nämnda formen av ögonoperation i syfte att också införa denna typ avglaskroppskirurgi i . 1987/88:So488 av och () variyrkas 1. att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kartläggningav omfattningen av sjukdomen primär fibromyalgi, 2. att riksdagenbegär att regeringen uppdrar åt att begära en undersökning avforskningsbehovet inom de aktuella läroanstalterna, 3. att hos regeringen begär ett åtgärdsprogramför primär fibromyalgi omfattande såväl information som målsättningar för.vården. Disulfiram är ett läkemedel som används som hjälpmedel vidbehandling av alkoholberoende personer som själva söker hjälp och harmotivation att sluta använda alkohol. För disulfiram i tablettform, som är deni använda formen av läkemedlet, används ofta benämningen antabus. 1andra länder, bl.a. , används även behandlingsmetoden implantation avdisulfiram. I motion 1987/88:So431 av och BarbroSandberg (båda fp) hemställs att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att disulfiram(antabus), om indikation finns, primärt skall få implanteras i Sverige.Motionärerna redovisar bl.a. att patienter, som inte kan få disulfiramimplanterat i , kan åka till och låta göra detta och sedan pålicens få den fortsatta behandlingen gjord i . Motionärerna anser attsamma möjlighet bör finnas för alla att initialt få hjälp med implantation iSverige och, där gott resultat uppstår, få fortsätta behandlingen. Med läkemedel förstås enligt läkemedelsförordningen(1962:701) en sådan vara som är avsedd antingen att vid.invärtes eller utvärtesbruk förebygga, påvisa, hindra eller bota sjukdomar eller sjukdomssymtom hosmänniskor eller djur eller att eljest på angivna sätt användas i samband medbehandling av sjukdom, skada eller kroppsfel eller vid förlossning (1 § 1mom.). För att det skall vara fråga om läkemedel förutsätts också att varan hargjorts i ordning så att den är färdig att använda för det avsedda ändamålet. Ett läkemedel får normalt förskrivas resp. försäljas förstefter det att det registrerats hos . En farmacevtisk specialitetfår endast registreras om den uppfyller kravet på att vara ändamålsenlig, mendärutöver ställs vissa ytterligare krav i läkemedelsförordningen. Ett läkemedelskall sålunda vara av fullgod beskaffenhet och får inte vid normal användning medföraskadeverkningar, som står i missförhållande till den avsedda 1988/89:SoU2 effekten. I förordningen uppställs vidare krav på innehållsdeklaration, . benämningoch märkning samt på att priset på läkemedel skall vara skäligt (4-6 och 15§§). Oregistrerade läkemedel kan dock efter särskildframställning till få användas i hälso- och sjukvården, s.k.licens (13 § kungörelsen (1963:439) om tillämpningen avläkemedelsförordningen). Licens,beviljas framför allt i två situationer: delsför viss person, djur eller djurbesättning, som anses vara i behov avläkemedlet med hänsyn till sitt hälsotillstånd, dels när en oregistreradspecialitet förordnas i syfte att pröva dess verkan (klinisk prövning pålicens). Generell licens kan dessutom beviljas till en klinik under viss tidoch avser då en bestämd kvantitet. Antalet licensansökningar uppgår , till ca30 000 . De läkemedel som används efter licens utgör dock en obetydligandel av all läkemedelsanvändning. beslut i ett licensärendekan överklagas till regeringen (28 § tillämpningskungörelsen). Kliniska prövningar är undersökningar som utförs på friskaförsökspersoner och/eller patienter i syfte att man skall få ökade kunskaperom det , aktuella medlets terapeutiska egenskaper, något som är avgörande föratt medlet skall kunna registreras. Licenssystemet medger också en användningav oregistrerade läkemedel utanför den kliniska prövningens ram, när andrabehandlingsalternativ är uttömda eller inte står till buds.Licensgivningsin-strumentet skall enligt förarbetena tillläkemedelsförordningen tillämpas , restriktivt. Till samma slutsats har ocksåläkemedelsutredningen, vilken avlämnat sitt slutbetänkande, kommit (SOU1987:20). Utskottet har inhämtat yttranden över motionen frånsocialstyrelsen. redovisar att behandlingsformenimplantation av disulfiram varit känd för styrelsen sedan mitten av 1970-talet.Socialstyrelsen tillät då licensförskrivning för ett litet antal patienter iform av ett preliminärt behandlingsförsök. Man önskade svensk erfarenhet attjämföra med de mycket positiva bedömningar som gjorts utomlands efter vissaokontrollera-: de kliniska prövningar. De svenska erfarenheterna diskuterades sedan vid ett mötesammankallat . . av . De närvarande experterna inom psykiatrioch alkohol-sjukdomar ansåg det föga sannolikt att disulfiramimplantation är enfarma- ' kologiskt verksam behandling. Framgångarna var sannolikt resultat avsuggestionsbehandling. Därför förordades att en placebokontrollerad klinisk prövning skulle genomföras. Klinisk prövning genomfördes under medverkan av åtta : behandlingscentra i landet med ledning och koordinering av ensärskild styrgrupp inom . Prövningen stöddes ekonomiskt avdelegationen för social forskning (DSF). Studien visade entydigt attdisulfiram.inte var mer aktivt än placebo men orsakade fler biverkningar frånoperationsså- - ret. Sammanfattningsvis visade behandlingen endast övergåendebehand- ... lingsvinster. I* 1988/89. har med undantag för de inledandebehandlingsförsöken /89:SoU2 inte beviljatlicensansökningar för nya patienter (primära ansökningar). Efter det att denkliniska prövningen av disulfiramimplantation hade genomförts ansågsocialstyrelsen det klarlagt att denna behandlingsform inte utgjordeändamålsenlig läkemedelsterapi och dessutom hade klara biverkningar.Socialstyrelsen anser att étt sådant preparat inte kan registreras, eftersomdet inte uppfyller kraven på effektivitet och säkerhet. Därför anser sigsocialstyrelsen inte heller kunna tillstyrka licenser förförstagångsimplantationer. Ett tillstyrkande av licensansökningar för medel sominte har större effekt än placebo skulle underminera bådelicensgivnings-systemet och hela registreringsprocessen och vara oförenligt medupprätthållandet av ett system med läkemedelskontroll. Socialstyrelsenframhåller i sitt yttrande att styrelsens inställning till licenshanteringenför disulfiram till fullo delades av den expertpanel av ledande psykiatrikeroch alkoholterapeuter som inkallades för att kritiskt granska resultaten av dengenomförda kliniska prövningen. Vid förnyade kontakter inför utarbetandet avsocialstyrelsens nu föreliggande remissvar var uppfattningen densamma. När det gäller licensansökningar för patienter somtidigare fått behandling en inledd i annat land än har i vissa fall tillstyrkt licensansökningar. har därvid byggt på uppfattningen hos psykiatrisk expertis att patienter som framgångsrikt genomfört en behand ling kan lida skada om denna ej får fortsätta. Det är därvid fråga om én patientgrupp som är helt klart skild från en situation där en patient förespeglas en verksam terapi. Enligt är "primärt" och"sekundärt" licenstillstyrkande aktuella i helt skildabehandlingssituationer. Styrelsens hantering av licensfallen fördisulfiramimplantation är inte unik. Samma situation uppkommer även i andrafall där patienter återvänder efter vistelse utomlands och i Sverigebehandlande läkare vill fullfölja en insatt behandling. Även här anser sigsocialstyrelsen böra väga in ovan åberopade skäl i sitt beslut och framför alltskydda patienterna mot eventuella risker med fortsatt eller avbrutenbehandling. redovisar vidare att regeringen isammanlagt 22 fall av licensframställningar som avstyrkt bifallit vederbörandes överklagande. I sex fall av dessa har dock inte behandlingen utnyttjats. Enligt har i många av fallen ansökande läkare inte på ett tillfredsställande sätt redogjort för varför just disulfiramimplantation är den enda möjliga behandlingsformen och än mindre beskrivit hur behandlingen avses följas upp och utvärderas. I två av de 16 fallen där implantation genomförts har ansökande läkare varit psykiater. Övriga fall har gällt distriktsläkare, företagsläkare, en kirurg och en anestesiläkare. SocialstyreN sen ifrågasätter starkt om denna kompetensgrund ger tillräckliga förutsätt ningar för val av rätt behandlingsform och adekvat klinisk uppföljning av den aktuella gruppen svårt alkoholsjuka patienter. ' Sammanfattningsvis anser att gällandeordning för hante- ' ring av licenser bör bestå. En annan ordning för hantering av disulfiramim- plantationer förutsätter enligt särskild lagstiftning, om re- ' spektenför läkemedelslagstiftningen skall kunna bibehållas. anför i sitt remissyttrande att man anser det riktigt.1988/89:SoU2 att konsekvent avslagit ansökningar om licens förförstagångsimplantationer av disulfiram men däremot av humanitära skältvingats bevilja ett stort antal licenser för reimplantationer. Därtill kommeratt regeringen i några fall beviljat förstagångsimplantation, när patienter medstöd av läkare överklagat avslag. delaruppfattningen att denna ordning är otillfredsställande. Frågan anses dock varakomplex och en problemanalys berör såväl farmakologi, allergologi, medicinskpsykologi som etik. När det gäller den terapeutiska effekten hänvisar till de under ledning genomförda studierna ivilka inte någon skillnad kunnat visas mellan behandlings- och placebogruppvare sig det gällde nykterhet eller provokation av disulfiramalkoholreaktion.Vidare åberopas andra undersökningar som visat att disulfiram endast kanpåvisas i blodet efter implantation. Sällskapet påpekar dock attbehandlingsmetoden visat sig gynnsam i utvalda fall, sannolikt genom desymboliska övertoner som behandlingen har. Man anför bl.a. att förvisso finnsliknande starkt suggestiva komponenter i de flesta av de behandlingar föralkoholism, som visat sig vara effektiva. Centralt vid all suggestionsbehandlingär patienternas förväntningar vilka i sin tur skapas av information frånomgivningen, speciellt andra patienter, familj, vänner samt av den behandlandeläkarens inställning. Det är inte sannolikt att mekanismer av denna typ kankomma fram i en kontrollerad prövning, där patienterna informeras om att dedeltar i ett forskningsprojekt och att de kan komma att få ett inaktivt medel. När det gäller biverkningar påpekar attdet i den kontrollerade svenska studien förekom betydligt flersårkomplikationer av disulfiram än av placebo (mot ). Sällskapet villockså rikta uppmärksamheten mot biverkningar som kan drabba lever och hud ianslutning till antabusbehandling. Man hänvisar till särskilda biverkningar förnickelallergiker och gummiallergiker. anför i sitt remissyttrande att man heltdelar socialstyrel sens principiella bedömning att en ineffektiv medicinering inte bör komma till användning, speciellt inte i de fall den kan ge upphov till biverkningar. Man anser sig dock kunna stödja att av humanitära skäl och i mycket begränsad omfattning beviljar licens även för förstagångsimplanta tioner av disulfiram. Eftersom metoden kan ha biverkningar anser man att en förutsättning skall vara att andra behandlingar prövats och visat sig ineffektiva. Standardlapptest bör utföras före implantation för att utesluta allergier. Behandlande läkare måste ha stor erfarenhet ay missbrukarvård och ingående kännedom om sin patient. En ytterligare förutsättning bör vara att behandlingen kommer till stånd på patientens uttryckliga begäran och ingår i en väl strukturerad patient-läkarrelation. Sammanfattningsvis konstaterar de effekter som kan erhållas med disulfiramimplantat väsentligen är avplacebokaraktär som risken för biverkningar kan vara betydande. Påvetenskaplig grund kan därför inte tillstyrkabehandlingsformen och då vare sig primär implantation eller reimplantation.Sällskapet kan dock av humanitäraskäl ge sitt stöd till att ett begränsat antal specialavdelningar ges1988/89:SoU2 kliniklicens för implantation av antabuskapslar hos patienter, därman misslyckats med behandling med antabustabletter. Hos de patienter, därplacebobehandlingen medfört goda resultat bör sedan behandlingen kunna fåfortsätta med kontinuerlig redovisningsskyldighet hos socialstyrelsensläkemedelsavdelning. anför i sittremissyttrande att med tanke på de nedslående rapporter internationellforskning redovisat från olika metoder att rehabilitera alkoholberoendemänniskor inga vägar bör stängas. Självfallet bör implantation inte tillämpasom medicinska kontraindikationer föreligger eller i de fall klienten uppvisatdålig motivation. Förbundet hänvisar till att metoden använts under lång tidbl.a. i på stora populationer och till att erfarenheter därigenom vunnitsom urval av klienter. Man hänvisar också till behandlingmetodens psykologiskafunktion. Implantation bör, anför förbundet, ingå som ett led i ettbehandlingsprogram där andra viktiga komponenter är medicinsk kontroll,långvarigt psykologiskt stöd och kurativa insatser. Implantation bör utföraskostnadsfritt i . Implantation av disulfiram (antabus) som behandling vidalkoholberoende används i flera andra länder, bl.a. , men är förbjuden iSverige. Utskottet konstaterar att såväl somSvenska i sina remissyttranden över motion So431 (fp) varitnegativa till en mera omfattande användning av behandlingsmetoden implantationav disulfiram. Därvid har hänvisats till att behandlingsformen efter kliniskaprövningar visat sig inte utgöra en ändamålsenlig läkemedelsterapi och att denockså har klara biverkningar. De nämnda remissinstanserna har också pekat på delicensmöjligheter som redan finns. Utskottet finner inte något skäl att frångå de bedömningarbeträffande förstagångsimplantationer av disulfiram som gjorts avsocialstyrelsen och och avstyrker därför den aktuellamotionen So431 (fp). 1 motion 1987/88:So432 av ' m.fl. (s, fp)hemställs att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om behovet av ett svenskt hjärnskadecentrum. Motionärerna konstateraratt ett stort antal människor skadas genom olycksfall och att detbland dessa finns en grupp som drabbas av hjärnskador och därigenom bl.a.förlorar talförmågan och får svåra rörelsehinder. Rehabiliteringsresurserna ilandet räcker inte till för att tillgodose den här gruppens behov av medicinsk,psykologisk och social rehabilitering. De flesta svårt hjärnskadade ärhänvisade till institutioner, där företrädesvis de fysiska, primära behoven tillgodoses.De får således inte sådan behandling, träning och stimulans på ett 1988/89: SolJ2 tidigtstadium att de kan utveckla kvarvarande intellektuella och motoriska Motionärerna anser att det för denna grupp mycket svårthjärnskadade personer behövs ett hjärnskadecentrum i . Det bör vara ettcentrum med klinisk verksamhet samt ha resurser för forskning och utveckling avmetoder för rehabilitering av svåra traumatiska hjärnskador. Hjärnskadecentrumetmåste lokaliseras till en ort med tillgång till kompetent personal ochmöjlighet att knyta an till universitet eller annan forskningsinstitution.Sjukvårdshuvudmännen måste ha ansvar för den hälso- och sjukvård som ingår ochkommunerna för boende och service. Ett nära samarbete mellan dessa huvudmänkrävs. Enligt motionärerna måste det ytterligare övervägas var ett svenskthjärnskadecentrum skall organiseras samt hur huvudmannaskapet ochfinansieringen skall ordnas. Utskottet har inhämtat yttranden över motion So432 (s, fp)om inrättandet av ett hjärnskadecentrum från socialstyrelsen.Landstingsförbundet, , och . Skrivelser harockså inkommit från i och Hjärnkraft - Riksföreningenför rehabilitering av skallskadade. anför i sitt remissyttrande attomhändertagande och rehabilitering av människor med hjärnskador utgör ettstort problem och är ett försummat område. Frågan om hur rehabilitering avindivider med hjärnskador skall organiseras har diskuterats inomsocialstyrelsen. Något klart ställningstagande till hur organisationen börläggas upp har emellertid ej gjorts. finns, anför styrelsen, ingenför landet systematisk vårdplan för hjärnskadevård, vilket i hög grad drabbarindivider med omfattande skador. Även de sociala och psykologiskakonsekvenserna för anhöriga framhålls. anser det viktigt attresurser satsas på denna grupp så att den inte hamnar på undantag. Samtidigtbör perspektivet emellertid vidgas att omfatta hela komplexet, dvs. även skadorav mindre omfattning. anser det angeläget att frågan omforskning och metodutveckling inom området utreds både avseende medicinska,sociala och psykologiska aspekter. (styrelsen) redovisar att det enligten tidigare gjord inventering fanns ca 400 hjärnskadade patienter inom densomatiska långstidvården. Hjärnskadade patienter finns dessutom vid de neurologiskaklinikerna och vid klinikerna för neurologisk rehabilitering på läns- ochregionsjukhus. Några neurologkliniker i landet har speciell kompetens för vårdav gravt hjärnskadade patienter. Kompetensen är alltid knuten till en eller ettfåtal personer med särskilt engagemang och intresse för denna vård. Flertaletsvårt hjärnskadade yngre patienter vårdas i hemmet. Hälso- och sjukvårdensinsatser förutsätter oftast att någon nära anhörig aktivt deltar i vården. 1*' 1988/89. anser det angeläget att vården av svårthjärnskadade 1988/89:SoU2 patienter utvecklas och förbättras. Detta sker bästgenom en utvecklad samverkan mellan forskning.och klinisk verksamhet och genomerfarenhetsutbyte mellan olika sjukhus och institutioner. Forskning är enstatlig angelägenhet och denna kunskapsuppbyggnad måste finansieras på sedvanligtsätt via fasta forskningsresurser och medelstilldelning till olika projekt. I yttrandet anförs vidare att sjukhus med särskildaforskningsprogram för olika patientgrupper ofta blir de ledande institutionernavad gäller kunskapsutveckling och spridning av erfarenheter och nya rön. Detsjukhus som utvecklat en specifik kompetens får karaktär av "rikssjukhus",och patienter från hela landet kan remitteras dit enligt gällande avtal. Detta är, konstaterar , den gängsemodell för utveckling av olika verksamheter inom hälso- och sjukvården somutarbetats i samarbete mellan och . Den ärenligt förbundet tillämplig även när det gäller vården av svårt hjärnskadadepatienter. Förbundet ser fördelar med denna modell jämfört med att"uppifrån" besluta om etablering av ett särskilt hjärnskadecentrum.Finner man likväl skäl för att inrätta ett särskilt hjärnskadecentrum måste ettsådant beslut föregås av ett utredningsarbete där förutsättningar, finansieringoch samverksansformer noga analyseras. anför i sitt yttrande bl.a. attvården av människor med hjärnskador är ett lagarbete där de olikaneurospecialiteterna är viktiga liksom rehabiliteringsmedicin, foniatri(behandling av röst- och talrubbningar) och, för vissa fall med mentalthandikapp och aggressivitet, psykiatri. Samlande resurser för ettomhändertagande finns på landets regionkliniker, vilket dock inte innebär attvården för hjärnskadade patienter i kan sägas vara optimal. Åttalandstingsområden saknar rehabiliteringsklinik, och många av .de befintligaklinikerna är för små för att kunna erbjuda de hjärnskadade adekvatrehabilitering. Neurologi och neurokirurgi har också stora resursproblem. Olikaparamedicinska grupper anses viktiga för en bra rehabilitering.Läkaresällskapet konstaterar att det saknas sjukgymnaster, logopeder liksomneuropsykologiskt inriktade psykologer. Det behövs också laboratorieservice,främst i form av neuroradiologi. Slutresultatet av den otillräckligavårdorganisationen har, anför sällskapet vidare, blivit att patienterna oftavårdats långa tider i hemmet med belastning och ökad psykiatrisk sjuklighet hosanhöriga som följd. anser det naturligt och rimligt attvårdbehovet för de hjärnskadade täcks på regionnivå. För att tillgodose behovetav forskning och utveckling bör verksamheten knytas till universitetssjukhusen.Även internationella erfarenheter anses tala emot skapandet av ett stortrikstäckande sjukhus. Sällskapet hänvisar till att ett sådanthjärnskadecentrum, i i , harutvärderats i en mycket negativ rapport från . Sammanfattningsvis delar Svenska Läkaresällskapetmotionärernas uppfattning att svårt hjärnskadade patienters behov av vård ochvårdutveckling inte är adekvat tillgodosett. Däremot kan inteställa sig bakom ett för hjärnskadevård utan föreslår i ställetregionala organisationermed anknytning till universiteten och med inriktning på alla 1988/89:SoU2patientgrupper med hjärnskador. Eftersom sifferunderlaget är osäkert och därmeddimensoneringsbehovet kunde en expertutredning med företrädare förrehabilitering, neurologi och psykiatri närmare studera de organisatoriskaförutsättningarna. , , ställer sigpositiv till förslaget om inrättandet av ett hjärnskadecentrum. Det anses varaen nödvändig åtgärd för att kunna tillgodose behovet av rehabilitering. HCK framhåller också att uppmärksamhet bör ägnas även åtrehabiliterings/eftervårdsinsatser för andra grupper. En aktiv rehabiliteringmed fysisk träning, medicinskt, psykologiskt och socialt stöd kan för mångainnebära ett återvändande till ett så normalt liv som möjligt.Rehabiliteringsåtgärder måste även kompletteras med återkommande eftervårdsåtgärderoch ske i ett nära samarbete med , ,arbetsförmedlingen och andra inblandade. HCK understyrker vikten av att forskning knyts till ettrehabiliteringscentrum. Det skulle öka möjligheterna att uppmärksamma och förbättrarehabiliteringsinsatserna. , , anser detutomordentligt angeläget att vården förbättras för svårt hjärnskadade personer.LSR delar motionärernas synpunkter vad gäller värdet av kunskapsuppbyggnad och-förmedling på ett centrum som även bedriver klinisk verksamhet. i anser det behjärtansvärt i högstagrad med ett hjärnskadecentrum för hjärnskador orsakade av olycksfall men anseratt ett sådant också behövs för den stora grupp som genom blödning eller proppi hjärnan får samma eller liknande skador. Man hänvisar till att 5 000 personervarje år insjuknar i sjukdomar som leder till svåra språkskador (afasi). Entredjedel av dessa är . Hjärnkraft - framhåller i sin skrivelse att alla skallskadade behöverrehabilitering och är positiv till förslaget om ett centrum för hjärnskadade,vilket dock skall arbeta med skallskador av alla typer och nivåer.