bet · GC01SoU7 · 1988-12-31 00:00:00 — För att kunna restaurera det här hålet måste vi använda någon ; form av tandfyllnadsmaterial. Tandläkarens vardag ärnu sådan. Vi kan inte . stå och diskutera huruvida vi skall göra någonting eller inte, utan vi. måste göranågontingeftersom vibehandlar sjukdomstillstånd. Vi skallalltså se till ., att denhär skadan inte växer vidare, och;vi använder oss då av.ett . . - tandfyllnadsmaterial.Vi ser här att man har gjortien fyllning som omfattar, , i . sidoytan på tanden och det som är markerat med grönt på den andra tanden. Dessa fyllningar är av en typ som när de ackumuleras kommer. att innebära krav på ytterligare behandling öch ytteriigare byte avfyllnings . hade en 18-19-åring ungefär 20 sådana skadade tandytor.i " 4 1988/89.12 saml. I daghar man i genomsnitt 1 eller 2 sådana skador i 1988/89:501)7 genomsnitt. Dettavisar att om ambitionen kan bibehållas så kommer vi under ca 30 - 40 årframöver att få en fantastisk tandstatusförbättring som i sig kommer attinnebära ett minskat användande av tandfyllningsmatérial över huvud taget. har de som är 35, 40 eller många fyllningar i sina munnar. Vi vet från erfarenheterna inom epidemiologin att en 40-åring i snitt har ungefär50 fyllda tandytor, vilket kanske är något av ett världsrekord. Vadgör då tandläkaren i sin. Ja, tandläkaren måste ju följasocialstyrelsens allmänna råd och anvisningar. Eftersom man här har åberopatatt har' uppmanat till en fortsatt användning avamalgam vill jag nämna att detta är i-enlighet med den tolkningTandläkarförbundet har gjort när man läst allmänna råd. Därstår nämligen att läsa att det inte finns något vetenskapligt underlag somtyder på att kvicksilverexponering från dentalt amalgam orsakarförgiftningssymtom. expertgrupp framhöll dock att amalgam ärett ur toxikologisk synpunkt olämpligt tandfyllnadsmaterial. Utveckling av nyatandfyllnadsmaterial som är.tekniskt, biologiskt och toxikologiskttillfredsställande bör stimuleras. I avvaktan på att sådana material finnstillgängliga, som generell ersättning för amalgam, kan, amalgam därförfortfarandeanvändassömtandersättningsmaterial. Hurskulle vi som tandläkare kunna tolka dessa råd på något annat sätt? Vi som tandläkare är skyldiga att rätta oss efter anvisningar. Varför är då tandvården inte så angelägen om att genast starta användningen av andra material? Det finns en bakgrund till detta. Vi har vid tidigare tillfällen blivit mycket brända av att vi för tidigt gått in och använt ettmaterial som inte i ett längre tidsperspektiv kunnat uppfylla de krav som man från början trodde att man kunde ställa på det. Detta innebär attvi, liksom alla andra, förutom att diskutera den biologiska och toxikologiska effekten även måste titta på den mekaniska delen när det gäller nya material. Hur klarar sig detta material i ett längre tidsperspektiv? Jagvill exemplifiera detta med ett enkelt exempel som gäller plastfyllningar. Dethar talats så mycket om plastfyllningar eller kompositfyllningar här . Manfår ett intryck av att det bara är fråga om att byta ut fyllningarna. Men detfinns en rad problem förenade med detta. Ju större fyllningar det är , somman skall byta ut, desto större är problemen. Manhar sagt att små fyllningar inte är något problem och att man till dem kananvända nya material. Javisstkan man göra det! För små fyllningar och vissa andra skador kan man utföralagningar med andra typer av material än amalgam. Det har också visat sig attantalet nygjorda amalgamfyllningar sjunker dramatiskt, medan antalet fyllningarmed andra material stiger. Kurvorna har redan korsats. Här är en utveckling pågång, rnen den sker tack vare att tandläkarna inte springer i förväg och kastarsig över nya material i tron att detta är lösningen. Det är fråga om ansvargentemot patienten. Viskall se på några bilder som förklarar hur,man kan använda nya material. Denövre bilden föreställer en kindtand. Det är ofta så att man får . karies ituggytan i de s.k. fissurerna eller fårorna i tanden. program i sominnebär att praktiskt taget: alla barn erhåller en 1988/89:Soy7 ,plastfyllning som förseglar denna fissur så att man inte skall få några skadori Bilaga tanden framöver. Detta är ett exempel på hur man använder nyamaterial. Vidmindre skador som ligger väl omgivna ,av tandsubstans och där fyllningen inte utsätts förnågon stor belastning kan.man också använda sig av t.ex. plastmaterial. Men om man exempelvis skulle använda sig av plastmate rial vid en omfattande skada, kommer trycket, vilket illustreras med de nedåtriktade pilarna på bilden, att göra att materialet formförändras.. Materialet lyfter helt enkelt och ut. Detta resulterar i att man får en; _ glipa i kanten mellan fyllning och tand och en pumpeffekt med risk för att få in bakterier som förvärrar det hela. Tandvården är mycket angelagen om att , , , . finna former ochkombinationer som gör att sådant kan niotverkas. Detta tar, , tid, då man måste följa upp med kliniska undersökningar, inen sådana undersökningar pågår. , liksom för oss alla här, är att finna material ochmedel som är bättre än dagens. Detta kräver forskning men . . också ensund evalvering. I denna fråga finns det egentligen inga vinnare, det skall viha klart för oss. Men låt inte patienten bli förloraren! Det tycker vi är detmest angelägna. Tack för ordet. Dfl«/e/7ar5c/i_ys;går vi till frågelistan. Jag får vädja till ledamöterna att i största möjliga mån ställa frågor till konkreta personer då detta linderlättar för oss att tillgodose alla önskemål. Först går ordet till öch därefter till . ' : Tack, herr ordförande. Jag vill rikta.min fråga till professor . Jag vill som utgångspunkt för frågan .ställa de krav och önskemål som redovisats här av och Tandvård- ... skadeförbundet. Jag vill formulera frågan i tre delar. . , , , . Fördet första, vilken internationell status har den pågående svenska, . Anser professor att den forskning som bedrivs . har erforderliga resurser? Om så icke ärfallet, vad skall statsmakterna yidtaför åtgärder för att förbättra situationen? Fördet andra, vilka nya projekt anser professor skall prioriteras mot denhär bakgrunden när det gäller att starta ny forskning i ? Fördet tredje, vad kan vi hämta internationellt från andra länder? Här har jutidigare nämnts , men vad finns det för något i övrigt? Vad kan.vi ge iutbyte? Vad kan ske i samverkan inom. och med övriga : för atthjälpa till att skapa ett betydligt bättre beslutsunderlag än det vi har i , .'.. Jagskulle gärna se, herr ordförande, att det svar som ges av professor även kommenteras av företrädare. Tack för , ordet. P.O.Lundberg (ordförande i ): När det gäller svensk forskning så kan vikonstatera att på vissa områden ligger svensk forskning på- enmycket hög nivå. Dettagäller i fråga om dét allmänt toxikölogiskanär det gäller kvicksilverområdet.Vi har en rad internationellt kända forskare, exempelvis professorLars , professor , professor c-. och ändravilka har gjort mycket betydelsefulla insatser när det 1988/89:SoU7 gäller kvicksilver och dess toxikologiska effekter . ' Närdet gäller sambandet niéllån sjukdörnssymtöin och kvicksilver, och då i förstahand kvicksilver från amalgam, måste vi konstatera att vi ännu inte har hunnitså långt i , méh ätt det borde finnas goda förutsättningar för att vi skullekunna koitimåfräm ined en mängd resultat. Påfrågan om vi har erforderliga resurser är svaret nej. Professor gjort en inventering av forskningsbehovet och kommit fram till att det förnärvarande'finiis hållbara fofsknihgspröjékt i till en kostnad om ca 16milj. kr., sorn'rhah exempelvis'kan slå ut . Hållbaraprojekt är sådana som beskrivits av olika forskningsinstitut i och därman antingen startat'ellér där man har ett ordentiigt forskningsprogram ochredan börjat söka pengar; men där man i många fall inte kunnat få några pengarpå grund av bristande resurser. Vilkanya projekt skall man prioritera i första hand? Det första området gälleravgivande och upptåg äv kvicksilver, métabölisrh och liknande. Det andraforskningsområdet är'effekten äv'kvicksilver på framför allt det centralanervsystemet meri också på de inresekfetöriska organen. Det tredjeforskningsområdet är det immunologiska. Det är ett utomordentligt betydelsefulltoch intressant forskningsområde: . Detfjärde området gäller kliniska.och epidemiologiska studier. Det är exempelvis frågan om epidemiologiska undersökningar av sambandet mellan amalgam och hälsan på ett slumpvist urval av den allmänna befolkningen, kontrollerad klinisk uppföljning av patienter som upplever sig ha besvär av amalgam samt karakterisering, förekomst och betydelse av grupper med förhöjd känslighet för kvicksilver och sambandet mellan kvicksilvérexpone- ring och tumörer, vilket vi'Har Hörtantydas ofri här;- ' Detfemte forskningsområde som är angeläget är vad man kan kalla förinterventionsundersökniiigär. Kontrollerade studier-jag vill understryka attdet skall vara kontroller av dessa studier-där mårt ser vilka förändringar manfår hos patienter efter'det att män har tagit'bort airialgamet. I det -sammanhanget kan man också diskutera, jag säger diskutera, i vilken mån mankan göra en provokariörijdvs. i vilken måri det äretiskt riktigt att hos enpatient, som upplever sig fri från besvär efter det att man tagit bort alltamalgam, sätta in en afnälgamplömb och se väd som-händer. Manbör också titta på réproduktioheri, fortplantningen, där det bör göras mera när det gäller risken'för missbildningar. Det finns sällsynta missbild ningar som inte kan korrima'fram i en sådan undersökning som vi har hört talas om här. Man kan också göra mycket på det djurexperimentella området. ' Närdet sedan gäller frågan öm samarbetet så finns det goda förutsättning ar för att skulle kunna vara ett ledande land på det här området. I har intresset för .kvicksilver,, och då icke minst kvicksilver från amalgam, kommit längre än i många andra länder. Här vill jag gärna passa på att ge en eloge för att.man har.dragit fram detta i ljuset och lagt ner så mycket arbete på att göra,folk uppmärksamma på problemen. .-- ;- r; ,; . . Det finns godaförutsättningar för att skulle kunna vara ledande 2 när det gällerforskningssamarbete. Jag tror att det skulle vara mycket 1988/89:SoU7lämpligt att ställa pengar till förfogande för att i anordna en Bilaga internationell workshop angående de här problemen. Vi kan förvänta osshjälp från naturligtvis, från och från vårt grannland , menockså från många andra länder. Vi måste dock konstatera att de här. problemenhar uppmärksaminats mer i än i många andra länder. DanielTarschys: Tack. Finns det någon kommentar från ? BertilWidman: Jag hänvisar till vad jag sade inledningsvis men också till vadprofessor just nu sagt, eftersom det i stort sett följer direktiventill det uppdrag vi gav till professor att utarbeta ettforskningsprogram. Det ingår också som underlag för den inbjudan som vi harriktat fill de olika forskningsmedelsbeviljande organen, vilket jag nämnttidigare. Det sammanträdet kommer att.hållas ' november, och vi hoppas att fågehör för vår uppfattning så att dessa forskningsbeviljande fonder avsättermedel inom det område som vi angett. Vi kan inte åstadkomma några egna medel idet här avseendet, utan vi får förlita oss på andra statliga källor när detgäller en sådan här forskning. DanielTarschys: Tack. Då går ordet till och sedan till IngridHemmingsson. GudrunSchyman: Jag vill börja med att säga att det här är ett ganska nytt område förmig och att jag inte riktigt vet till vem jag skall ställa frågan, men jag troratt samma personer som svarade den föregående frågeställaren kan kommentera dethär också. Detsom jag slås av är den rörande enigheten om att man skall vara rädd ompatienterna och att det är för patienternas och de drabbades bästa som alltdetta diskuteras, och det tycker jag är bra. Men det jag undrar över är varförman inte i . har diskuterat frågan om ersättning till dedrabbade. Detfinns olika synpunkter på hur mycket man behöver utreda och forska och hur passmycket resultaten skall vetenskapligt säkerställas innan man kan ta någraordentliga kliv framåt, Man kan naturligtvis ha olika synpunkter på detta.Varför skall de människor som drabbas av dessa effekter, även om de ärkomplicerade, vara de som så att säga skall betala det hela. Det finnsen bevisbörda man i det här sammanhanget lägger på de drabbade. Har man inte iLEK-utredningen diskuterat att lägga bevisbördan någon annanstans? Under dentid man arbetar med detta måste ju människor kunna få ersättning. Jag antar attfrågan om var bevisbördan skäll ligga är någonting som man har diskuterat. Harman i diskiiterat möjligheten att fastslå någon typ avavvecklingsplan för att på så sätt av myndigheter, staten och liknandeinstanser snabbare få fram pengar för att satsa på alternativen? Det är enligtmin erfarenhet ett ganska verksamt medel att sätta ett slutdatum då det driverpå utvecklingen i en viss bestämd riktning. Är det något som ni ocksådiskuterat? Enannan sak är hur dessa problem snabbt skall komma med i utbildningen av blivande tandläkare och i fortbildningen av dem som redan är det och 53 Vad jag förstår så behövs det utbildningsinsatser på det 1988/89:SoU7 toxikologiska området. Man nämnde tidigare här någonting om att det fannsundersökningar från , men att man inte var säker på vilket värde de hade,eftersom deit fanns så stora utsläpp av andra ämnen, bl.a. tungmetaller,förmodar jag, att det var , svårt att säga vilka samband som fanns. Finns detnågra andra undersökningar om samband mellan miljöutsläpp ochkvicksilverförgiftning? Har ni över huvud taget diskuterat det som manlitet rått skulle kunna kalla avfallsproblematiken? Hur står det till vid vårakrematorier? Det är ett problem som jag antar att man också måste ta, upp i dethär . P. O. : Ersättningsfrågan låg inte inom vårtuppdrag, så den har vi över huvud taget inte diskuterat. Jag tror inte att manfrån sida förväntade sig att vi skulle ta upp det. Det är välkanske inte heller bord. När det sedan gäller bevisbördan är det självfalletläkarens uppgift att ta reda på vad patienten har för orsak till sina symtom isamråd med patienten. När det gäller avvecklingen så hade det naturligtvisvarit mycket bra om vi hade ansett det möjligt att ange några tidsramar. Denspringande punkten var hur det skulle ta att få fram ett material somvi vet är toxikologiskt tillfredsställande och har de mekaniska egenskaper somgör att det kan ersätta amalgam. Det hade vi inte någon uppfattning om, och vivågade därför inte yttra oss på den punkten. Vi har givetvis diskuterat utbildningsfrågor, men det låginte heller i vårt uppdrag att lägga fram något direkt förslag på den punkten. Däremot har vi tagit upp frågan i vårt förslag till riktlinjer för framtida handlande, där sådant som underlag för vårdprogram och information fill ' Sedan kan jag nämna att ledamöter vid åtskilligatillfällen har framträtt inför medlemmar av , förSvenska läkaresällskapet och för och meddelatresultatet av vår utredning samt försökt sprida kunskap om de här problemen. Slutligen till avfallssituationen. Vi är väl medvetna omatt det man en gång lägger i en människas mun blir kvar där och att detnaturligtvis måste vara ett problem i samband med kremering. Detta haruppmärksammats och det pågår en särskild utredning angående vad kvicksilver i sambandmed kremering kan ha för betydelse. Någon kommentar frånsocialstyrelsen? : Jag kan lägga ytteriigare några kommentarertill detta. Det är helt riktigt som professor sade att som sådan inte har att behandla frågor som gäller ersättning från allmän försäkring och då bl.a. tandvårdsförsäkring. Det låg inte med i uppdraget. Låt mig än en gång understryka att de olika ställningstaganden söm har kommit fram har burit över till , och detta har föranlett förändringar i ersättningsregler etc. Jag är nog av den uppfattningen att man måste titta ytterligare på detta så att det inte blir som ca frågeställaren här sade,dvs. att man lägger hela bevisbördan på den sjuke. 1988/89:SoU7 Det pågårsådana överläggningar mellan och riksförsäkrings- . Sånågra ord om en avvecklingsplan. Det kan vara mycket bra med en sådan, när mannågot bättre vet vad de alldeles nya alternativ som jag tidigare redovisade gårför i det längre loppet, och inte minst när män bättre vet vilka biologiskatest som vi kan få på de nya materialen. Då är det att slå fast enavvecklingsplan. Det är styrelsens bedömning att det är för osäkraförhållanden för att vi skall kunna göra detta. Dethar också ställts en fråga om utbildning. Det är ett område där vi har försöktatt begära särskilda medel till de kurser som jag har nämnt. Dettaleder bl.a. till att har med många sådana här kurseri sina efterutbildningar. Närdet gäller grundutbildning är det här frågor som har lyfts fram på ett heltannat sätt . Ett exempel är att Huddingefakulteten har inrättat enspeciell professur i odontologisk toxikologi. Detta kan också vara en kommentartill den tidigare frågeställaren som frågade om vad svensk forskning kundebidra med när det specifikt gäller alternativa material. Jag tror inte man kansäga ätt vi där på något sätt har en ledande roll. Men den åsikt vi har och somvi har drivit i remissvar etc. är att när det gäller forskning kringmaterialfrågor får inte resurserna minskas på de odontologiska fakulteterna. Deskall tvärtom ökas. Jag vill påniinna om att förnärvarande har en utredning på gång, där utredningsmannen i sina direktiv haratt lägga förslag om man skall minska den odontologiska forskningen . Idet läget är det viktigt att man klargör att det i så fall inte får drabba dethär området. Jagvill helt kort nämna något om avfallsproblematik. Som bl.a. professor redan var inne på arbetar med den här frågan. Dessinledande undersökningar gav åtminstone inte i den rapport som jag har fåtttillgång till någon verifikation på att det här är. ett stort problem. Menytterligare forskning fortsätter kring den här frågan. LeifAringer: Jag har en kommentar till frågan om utbildning av tandvårdspersonal.Som jag tidigare nämnde så arbetar vi nu med att göra en totalinventering avtandvårdspersonalens risksituation. I detta ingår det att se över vad det finnsför informationsmaterial som behandlar hela problematiken. Det här arbetet härpåbörjats, och det kommer att utföras bl.a. i samarbete med yrkesinspektionenoch tandvårdspersonalens organisationer. Tanken är att det skall leda fram tillatt det kommer att finnas aktuellt material för personalen att arbeta efter. MargarethaMolius: Jag skulle vilja fråga något om det vi hört här om att det är läkarens diagnos som skall gälla när det klart kan fastställas att det finns läkardiagnos på kvicksilverförgiftning och att detta också skall accepte ras. Tyvärr har yi motsatt erfarenhet ute i förbundet. Det gäller både personal öch patienter. fick jag besked om att en tandsköterska som hade tre av varandra oberoende läkardiagnoser på kvicksilverförgiftning ändå inte får sin yrkesskada godkänd. Hon skall undersökas en fjärde gång. Närdet gäller tandvårdspersonalens problem så är detoerhört viktigt att 1988/89:SoU7 man ser till den äldre tandvårdspersonalen, vi som fick utbildningunder en Bilaga tid då man definitivt inte diskuterade riskerna. När kommerman att se till dem? : Först vill jag vända mig till företrädare.Socialstyrelsen kräver nu in rapporter om biverkningar från tandläkare. Huravser ni att sammanställa dessa rapporter, hur skall de hanteras för framtidenoch hur skall dessa erfarenheter användas? Sedanvill jag vända mig till K. , som talade om forskning kring de nyamaterialen. Det har ju visat sig i den här debatten att detta är någonting mycketintressant. Hur skulle det kunna ta innan man får ersättningsmaterialsom är praktiskt användbara? Tandvårdskadeförbundetsföreträdare talade om amerikanska rön och sade att man i hade kommitmycket långt och fått fram material som skulle vara klara för användning. Harni något samarbete där? Jagskulle vilja att P. O. något kommenterade vad som framkommit här. Jagtycker att Tandvårdskadeförburidet fört fram en ganska hård kritik i vissa avsina framställningar här. Man talade om att vetenskapliga rön ignorerades. Jagtror att det var som bl.a. talade om att mycket små mängderkvicksilver kunde sätta i gång och aktivera ett händelseförlopp i kroppen. Jagskulle vilja få några kommentarer till den kritiken, som jag tycker verkarganska hård. Är det så att ni med mera forskning kommer att närma er varandra? HansSundberg: Helt kort om biverkningsrapporteringar. Jag är ledsen om jag har uttryckt migoklart. Det finns ett förslag om biverkningsrapportering. Vi har ännu inte detta igång. I den skiss som är gjord utgår man ifrån att denna rapportering skallske på samma sätt som den nuvarande biverknings- ' rapporteringen beträffandeläkemedel och att man skall ha en särskild grupp som analyserar dessarapporter, följer upp dem och givetvis ger rapporter tillbakatill dem som är berörda, dvs. rapporter skall ocksåligga som underlag till ställningstaganden beträffande Att viinte redan är i gång med detta beror jiå att ' ' departementet har velatlösa det här i ett paket så att säga. Detta ingårnu i en fråga som rörsocialstyrelsens framtida organisation etc. Man får alltså vänta antagligen ytterligarenågot år innan denna rapportering kommer i gång. P.O. : som vi arbetade i utredningen, där ju med , hade många, tillfällen att framföra sinasynpunkter till oss och att lämna över till oss sådana undersökningar som hanville att vi skulle bedöma. Vi fick ett mycket stort material från honom, ochvi tog ställning till det rrtaterialet. Vi'har absolut inte ignoreratnågonting. Sedan är det en helt annan sak att man, när man väljer ut vad manskall kommentera i en utredning som inte kan bli hur tjock som helst, inte kanta med allting. Vi tog med det som vi tyckte i första hand var relevant. Mendet är en bedömningsfråga som man naturligtvis alltid kaii diskutera. Sedan skulle jag viljanågot litet beröra Uppsalägruppen, som har använt c sig av denspeciella metoden, pixemetoden, eller rättare sagt mikropixemeto- 1988/89:SoU7den. Man använder pixetekniken, alltså protonstråleaktivering av kvicksil-Bilaga ver på enstaka celler - därav ordet "mikro". Att jag inte togupp detta i mitt inledningsanförande berodde på att gruppen ju är representeradhär; det finns inte mindre än fyra namn med på dagens lista. Jag tycker attdetta är en mycket intressant teknik, en mycket avancerad teknik, som kan fastställaatt det finns kvicksilver liksom en lång rad andra grundämnen i enskildaceller. Det är en teknik som på så sätt är unik. Men har teknikenmånga nackdelar - den är t.ex. mycket okänslig. Det betyder att det måstefinnas väldigt mycket kvicksilver i cellen för att man skall upptäcka det.Känsligheten hos den här tekniken är alltså mycket lägre än hos de andratekniker man har använt sig av. När man säger att det inte finns kvicksilver ien cell betyder det alltså att det finns men att det inte finns så mycket kan bestämma det. De resultat som man har kommit fram till innebär att manhar påvisat att det finns kvicksilver i celler och att det finns en ökad haltav t.ex. kalcium, zink och annat i cellerna. Detta är intressanta iakttagelser,men vad står de för? Jag menar att vi i dagens läge vet ytterst litet vad dettastår för. Man har gjort liknande iakttagelser vid andra sjukdomstillstånd. Vihörde att man har gjort det vid kronisk virusinfektion, man har gjort det vidreumatiska sjukdomar. Vad vi får är alltså en upplysning om att någonting harhänt med den här cellen men inte om huruvida cellen är frisk eller sjuk, omdetta är en normal reaktion eller är ett tecken på att cellen på något sätt ärutslagen. Det krävs alltså väldigt mycket grundforskning innan mankan dra slutsatser. Därför kan man inte utan vidare dra slutsatsen att i ochmed att man har hittat kvicksilver i en röd blodkropp så betyder det att denpatienten är kvicksilverförgiftad, när patienten i själva verket inte har ettdugg mer kvicksilver i sin kropp än andra personer har.