bet · GC01SoU5 · 1988-12-31 00:00:00 — Patientjournalutredningenshuvudbetänkande (SOU 1984:73) , som låg till grund förpropositionen (1984/85:189) till patient journallagen, uppmärksammade bl.a. desärskilda integritets- och sekretessfrågor som uppkommer vid dataregistreringav personuppgifter inom hälso- och sjukvården. Av betänkandets sammanfattningframgår bl.a. följande. Enbärande tanke i journalutredningens arbete har varit, att i högre grad änhittills tillgodose patienternas intressen i journalföringen. I utredningsdirektiventalas om intresset av god och säker vård och om rättssäkerhets- ochintegritetsintressen. Dessa ligger också till grund för alla olika förslag somutredningen lägger fram. Ett annat mål har varit att minska detaljregleringenav de berörda verksamheterna. har vidare försökt att ta etthelhetsgrepp på all patientdokumentation - antingen det är fråga om journalereller register, som förs på konventionellt sätt eller med stöd av ADB-teknik. Avbetänkandet framgår vidare bl.a. följande. Vårdenoch behandlingen av en patient alstrar en inte oväsentlig mängdhälsoinformation av personlig karaktär. Olika önskemål beträffandejournalanvändningen kommer ibland i konflikt med varandra. Målet om en säkervård synes t.ex. allmänt förutsätta så öppna informationskanaler som möjligt, vilketdock medför ökad risk för intrång i den personliga integriteten. Betydligtfler personalkategorier berörs av journalhanteringen jämfört medtidigare. Vidare har mängden personliga uppgifter i journalerna ökat markant.Detta hänger samman med att man som ett av målen för hälso-och sjukvården harbetonat principen om en helhetssyn på patientens förhållanden samt att manmarkerat att vården skall utformas och genomföras i samråd med patienten.Principen om helhetssynen samt de miljömedicinska aspekterna på befolkningenshälsoproblem har rönt särskilt stor uppmärksamhet i priiriärvården. Allauppgifter som kastar ljus över patientens situation förs in i journalerna.Dessa kommer därför att innehålla fler och mer inträngande' uppgifter avpersonlig karaktär. Utbyggnaden av vårdresurserna och specialiseringen harmedfört ett ökat behov av informationsutbyte. Detta gäller inte bara vård ochbehandling i de enskilda fallen, utan journalerna utgör också en rikinformationskälla som kan utnyttjas i samband med forskning, utvärdering ochutbildning. En av fördelarna med ADB-tekniken är dess möjligheter att lagra ochintegrera uppgifter från olika källor. Utvecklingen har medfört attADB-upptagningar i förhållandevis stor utsträckning ersätter eller kompletterarhandlingar av vanligt slag som informationskälla inom hälso- och sjukvården.ADB-tekniken kan appliceras på de konventionella journaltyperna. GenomADB-stöd i journalhanteringen slipper man leta så länge efter journalerna,något som annars är både Med dagens innehållsrika journaler är det också 1988/89:SoU5ofta svårt att hitta de uppgifter man behöver för sitt ställningstagande. Medhjälp av datateknik kan man söka selektivt i journaler och endast ta fram deuppgifter man för tillfället är intresserad av. Datorn kan vidare samsorterauppgifter och presentera dessa efter olika önskemål. Beträffande olika typer av patientregister framgår avutredningen bl.a. följande (s. 196 ff.). De av landstingen administrerade registren inom hälso- ochsjukvården kan grovt hänföras till medicinsk service, vårdadministration ochhälsokontroller. Datorer i sjukvården har använts sedan slutet av 1950-talet.Då utnyttjades tekniken mest på laboratorier för att samla in signaler ochbearbeta dessa till kända mätvärden. Denna signalbehandling har ocksåutnyttjats inom t.ex. intensivvård och tolkning av EKG och är det område inomsjukvården där datorerna använts mest. Syftet med medicinskaiervi"cereg/. ?/er är också att administrera beställningar hosröntgenavdelningar och laboratorier. Systemen beräknar, analyserar ochsammanställer undersökningsresultaten samt lagrar och skriver utsvarsrapporter över dessa. Registren används också för verksamhetsuppföljningeller statistik. Två tredjedelar av alla register används förvårdadministration, och de flesta landsting har numera väl utveckladepatientadministrativa system (PAS), som vanligen samordnats med ettbefolkningsregister. PAS-rutinerna omfattar ofta besöksregistrering,väntelista och bokning, viss medicinsk registrering och in- och utskrivning.De producerar vanligen också patientstatistiska data och rapporter tillsocialstyrelsen. PAS-systemen utgörgrundenidetsom benämns landstingenspatientdatabaser. I har systemet redan byggts ut sålångt att det i princip omfattar alla vårdinrättningar. Det används församordning, och målet är att snabbt ge en sammanfattande bild av patientenstidigare vårdkontakter. innehåller därför personuppgifter,viktigare medicinska data, vårdtillfällesöversikt, diagnoser, vissaundersöknings- och analysresultat samt vårdplaneringsupplysning. Det tredjeverksamhetsområdet där patientregister utnyttjas är i samband medhälsokontroller. Vanligast är register för gynekologisk hälsokontroll.Registren används i samband med kallelser, svarsbrev och besökslistor men ocksåvid utvärdering av analyssvar för klinisk uppföljning av positiva fall. Deersätter vanlig journalföring för alla individer med normalfynd och användsdessutom till utvärdering, forskning och årlig statistik. Vid sidan om denlöpande vårdverksamheten finns också register som enbart förs i samband medklinisk forskning. För olika ändamål förs också för hela riket vissa registerhos centrala myndigheter bl.a. hos . beslutade regeringen att överlämnajournalutredningens huvudbetänkande i de delar som berördeintegritet och sekretess inom hälso- och sjukvården till (). Data- och offentlighetskommittén (DOK) fick 1984regeringens uppdrag att utreda användningen av personnummer inom den offentliga och den enskilda sektorn (Dir 1984:27). Vidare innebar uppdraget bl.a. att de 10 problem som är förenademed öffentiighetsprincipens tillämpning på ADB- 1988/89:SoU5 upptagningarskulle utredas (Dir 1984:48). Som ovan nämnts har DOK också fått regeringensuppdrag att överväga de delar av journalutredningens betänkandePatientjournalen (SOU 1984:73) som gäller frågor om personlig integritet ochsekretess inom hälso- och sjukvårdsområdet. DOKhar redovisat resultatet av sitt hittillsvarande arbete i fyra betänkanden.Det första delbetänkandet. Integritetsskyddet i informationssamhället 1 (SOU1986:24), lades fram . Förutom frågor om rättelse ipersonregister och om skadestånd innehåller betänkandet förslag som gällerpatientuppgifter i olika ADB-register inom hälso- och sjukvården. Ett andradelbetänkande (SOU 1986:46) behandlar frågor om myndigheternas försäljning avuppgifter ur ADB-register. Det tredje delbetänkandet (Ds Ju 1987:8) handlar omgrundlagsfrågor. Idet fjärde delbetänkandet (SOU 1987:31) har kommittén kartlagt användningen avpersonnummer inom den offentliga och den enskilda sektorn samt lämnat tvåalternativa förslag till åtgärder för att åstadkomma en reglering ochbegränsning av användningen av personnummer i database-rade personregister. Somett led i en allmän strävan att stärka skyddet för de registrerades integriteti samband med nödvändig registrering av känsliga personuppgifter i vissamyndighetsregister föreslås att ytterligare sådana register skall regleras isärskilda registerlagar. I betänkandet (s. 125) uttalar kommittén att dendiskussion som har förts om utvidgad sekretess aktualiserar grundläggandefrågor om öffentiighetsprincipens utformning. Vidare sägs att det, med hänsynstrikt till den enskildes integritetsintresse, finns behov av strängaresekretessregler än de nuvarande för datalagrade personuppgifter. När även devärden som finns i offentlighetsprincipen tas med i bedömningen blir detemellertid en fråga om en mycket besvärlig gränsdragning. DOK har förklaratsig ämna återkomma till denna fråga i sitt slutbetänkande. Slutbetänkandet kanförväntas vara färdigt . Huvudfrågani den del av DOK:s första delbetänkande som behandlar patientuppgifter i personregister är om det är förenligt med gällande rätt att företrädare för en sjukvårdsinrättning lämnar ut uppgifter om en patients hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden till personal på regional och central nivå inom hälso- och sjukvårdsadministrationen. Det torde enligt utredningen finnas närmare 300 ADB-stödda personregister som innehåller uppgifter om patienter. Det finns ADB-register både inom öppen och sluten vård och för såväl somatisk som psykiatrisk vård. Antalet registrerade kan variera från några hundra personer i ett register till 3,5 miljoner personer iett annat. I likhet med patientjournalutredningen konstaterar kommittén att rättsläget är oklart när det gäller bl.a. tillgång tillpatientupp gifter för forsknings- och statistikändamål. Kommittén har därför föreslagit en ändring i sekretesslagen som uttryckligen anger att uppgifter får lämnas till landstingen och för forskning och statistikframställning men som innebär en åtstramning beträffande utlämnande av patientuppgif ter för administrativa ändamål. När det gäller uppgiftslämnande i vårdsyfte och för tillsyn anser kommittén att gällande bestämmelser är tillfredsställan- j j Ifrågavarande del avDOK:s första delbetänkande har remissbehandlats /89:SoU5 och bereds förnärvarande inom . Iutskottets betänkande (SoU 1984/85:33) med anledning av propositionen tillpatientjournallagen behandlades även ett antal motioner angående frågor omsekretesskydd m.m. I en motion (m) yrkades att skulle uttala sig fören rätt att begära att den egna patientjournalen inte skulle föras på data. annan motion (fp) anfördes att datalagda patientjournaler endast borde fåanvändas undantagsvis i olika sjukvårdsenheter eller för forskningsändamål.Med anledning av motionerna anförde utskottet följande. Utskottetanser det vara av största vikt att de som vänder sig till hälso- och sjukvårdenkan känna trygghet för att känsliga personliga uppgifter inte kommer tillobehörigas kännedom. Frågan om ADB-användning inom hälso- och sjukvården och omtekniska lösningar på olika sekretessproblem måste dock tas upp i ett vidaresammanhang. Som anförs i propositionen bör de särskilda integritets- ochsekretessfrågor som uppkommer vid dataregi- strering av personuppgifter inom hälso- ochsjukvården göras till föremål för ytterligare analys inom ramen för DOK:sarbete (se prop. s. 11). Utskottet förutsätter att regeringen så snart det kanske återkommer till i dessa frågor. betänkande KU 1987/88:5 med anledning av en proposition(1986/87:116) om ändring i datalagen behandlades bl.a. en motion om utlämnandeav uppgifter från sjukvården till olika centrala register samt en motionbeträffande frågan om inrättande av nya forskningsregister på hälso- ochsjukvårdens område. Motionerna avstyrktes mot' bakgrund av den pågåendeöversynen av sekretesslagstiftningen och DOK:s pågående arbete. Utskottetuttalade att man fann det angeläget att översynen av datalagstiftningenfullföljdes möjligt. Utskottetanser i likhet med motionärerna att frågan om datateknikens roll i hälso-och sjukvårdsarbetet är av stor betydelse bl.a. då det gäller skyddet för den enskildes integritet men också för vårdens effektivisering. De problem som sammanhänger med en ökande användning av ADB inom vårdsektorn bör således noga följas. Genom de utredningar för vilka har redovisats ovan har också många av dessa problem blivit belysta. Ytterligare frågor är fortfarande under utredning. ' Medbeaktande av att dessa frågor bereds i och iavvaktan på resultatet av det pågående utredningsarbetet avstyrker .. utskottetyrkande 2 i motion So225 (c). Intelligentakort för lagring av patientjournaler i988/89:SoU5 Imotton/PSZ/SS/ÄoO (/p) yrkas med hänvisning till motion 1987/88:K403 attriksdagen hos regeringen begär försöksverksamhet med intelligenta kort för individuell lagring av patientjournaler isjukvården. Motionärerna anför att de samlade effekterna av mer omfattandetelekommunikationstillämp- . ningar ofta är stora samt att de griper in påmånga områden. Ett antal kvalificerade demonstrationsprojekt i full skala börgenomföras, och ett tillämpningsprojekt kan t.ex. vara användning avintelligenta kort (eng. smart cards) för individuell lagring avpatientjournaler i sjukvården. promemoria som är utarbetad på uppdrag av och Spri(sjukvårdens och socialvårdens planerings-och rationaliseringsinstitut) ijanuari 1988 behandlades de rättsliga och praktiska aspekterna på en användningav s.k. klipska kort för registrering och förvaring av medicinsk information omenskilda patienter. Av promemorian framgår bl.a. följande. Datateknikenssnabba utveckling har medfört att det numera finns flera typer av plastkort av kreditkortsformat - s.k. smart cards- som inte bara kan lagra data utan också bearbeta uppgifterna, dvs. korten har egen datorkapa citet. Korten förutsätter en särskild läs- och skrivutrustning. Det är vidare möjligt att spärra informationen på olika sätt. Ett presumtivt användnings område för kortet är hälso- och sjukvården. I påbörjades ett försök med kortet som en personlig hälsobok för patienter bl.a. inom mödra- och barnhälsovården. Korten, som patienten själv kan förvara, kan lagra journaluppgifter från olika sjukvårdsinrättningar som patienten kommer i kontakt med. I promemorian anförsvidare bl.a. följande. Attge patienten en dublett av sin journal i form av ett "klipskt kort"har både för- och nackdelar. Det kan i bästa fall bidra till en snabbare ochsäkrare vård, vilket dock tycks förutsätta ändrade arbetsrutiner och ettenhetligt val av leverantör av kort och läsutrustnirig. Mödrahälsovården, somredan har rutiner för överföring äv information mellan primärvården ochsjukhus, skulle kunna vara en lämplig verksamhet för tester av kortsystemet.Även särskilt känsliga verksamheter, t.ex. psykiatrin, skulle kunna användakorten inom ramen för en förstärkt sekretess. Ennackdel med korten är att patienterna normalt inte kan läsa innehållet, varfördet kan bH svårt att motivera ett införande med serviceargument. Man måsteockså beakta risken för att människor i vissa sammanhang kan avkrävasfullständiga och kontrollerbara uppgifter om hälsotillståndet, när de självaförvarar hela journalen i kortet. Patientjournalersom upprättas i landstingens hälso- och sjukvård är rättsligt sett allmänna handlingar. De är underkastade tryckfrihetsförordningens och sekretesslagens regelsystem om offentlighet och sekretess. Den ovan nämn- j3 da patientjournallagen(1985:562) gäller för all hälso- och sjukvård, dvs. både 1988/89:SoU5 denallmänna och den enskilda hälso- och sjukvården. I propositionen (1984/85:189 s. 12) anförde föredragandestatsrådet bl.a. följande. Journalen skall i första hand kunna användas av hälso- ochsjukvårdspersonalen som ett arbetsinstrument för planering, genomförande ochuppföljning av vården. Journalföringen ger också samhället möjlighet att utövatillsyn över hälso-och sjukvården. Ett förstahandsintresse för patienterna äratt få en god och säker vård och då avses även olika behov av inflytande på denegna situationen, önskemål beträffande det personliga bemötandet och omvårdnadeni övrigt. Om vården brister i något avseende måste patienterna garanteras enmöjHghet att få saken utredd så att eventuella fel och försummelser klarläggsoch beivras. Journalföringen har därvid stor betydelse. Det är i själva verketså att journalhandlingar normalt är de viktigaste bevismedlen i ärenden hoshälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Enligt 3 § patientjournallagen skall en patientjournalinnehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten.Enligt 6 § får uppgifter i en journalhandling, med vissa undantag, inteutplånas eller göras oläsliga. 17 § anges att varje journalhandling skallhanteras och förvaras så, att obehöriga inte får tillgång till den. Det angesvidare att, om en journalhandling eller en avskrift eller kopia därav harlämnats ut till någon, det skall göras anteckning härom i patientjournalen. Enjournalhandhng skall enligt 8 § bevaras efter det den sistauppgiften fördes in i handlingen. Regeringen eller den myndighet regeringenbestämmer får föreskriva att bevarandetiden skall vara för vissaslags journalhandlingar! 18 § andra stycket erinras om att särskildabestämmelser finns om arkivvård av patientjournaler i det allmännas verksamhet. har i sitt betänkande (SOU 1987:20)Läkemedel och hälsa behandlat vissa problem i samband med förskrivning ochanvändning av läkemedel. Problemen kan vara att patienter förbrukar mindremängd läkemedel än som förskrivs, att mer läkemedel förskrivs än som ärmedicinskt motiverat, att läkemedel förskrivs utan kännedom om att någon annanläkare tidigare förskrivit samma läkemedel eller att läkemedel förskrivs utanatt patientens pågående medicinering beaktas. Flera av de nämnda problemen kanenligt utredningens uppfattning motverkas genom att information om läkemedelsom tidigare förskrivits görs tillgänglig för patienten, läkaren ochapotekspersonalen som lämnar ut läkemedlet. Ett informationssystem som baseraspå registrering av samtliga förskrivningar och expedieringar av läkemedelskulle enligt utredningen bl.a. ge läkaren ett kompletterande underlag för sittställningstagande. Ett sådant informationssystem kan utformas på olika sättenligt utredningen, som bl.a. anför följande (s. 147-148). En variant på ett datoriserat system kan vara att försevarje patient med ett patientkort - liknande landstingens patientbrickor ellerbankernas banko- matkort -som är försett med en minnesenhet för elektronisk registrering av 1988/89:SoU5förskrivning och expediering av läkemedel. Kortet kan också innehålla vissaandra hälsoupplysningar. Ett sådant system kan med hänsyn till integritetsaspekternautformas så, att den lagrade informationen inte kan överföras till någotcentralt dataregister. Det krävs också i detta fall en speciell utrustning föratt avläsa den information som finns lagrad i kortet. Detsamma gäller om nyinformation skall läggas in. Från systemteknisk synpunkt kan det vara vissa fördelarmed en ordning som baseras på ett . Informationen följer patienten ochkräver sålunda inte något rikstäckande system av datakommunikationer för attfungera, t.ex. när patienten anlitar läkare eller apotek i någon annan del avlandet än i hemorten. Förtroendet för att integriteten skyddas blir ocksåstörre om informationen inte kan registreras på något annat medium än det kortsom patienten har i sin besittning. Det krävs en hel del övervägandeninnan ett system med en patientbok eller ett patientkort kan införas.Utredningen föreslår därför att regeringen låter utreda de närmare tekniskaförutsättningarna för ett system som omfattar alla medborgare. I uppdraget börockså ingå att pröva olika tekniska lösningar för bl.a. lagring och läsning avinformationen och att göra en kostnadsberäkning av olika alternativ. Betänkandet har remissbehandlats och bereds för närvarandeinom . De s.k intelligenta patientkorten är en nyskapelse på detdatatekniska området. Ett möjligt användningsområde för sådana kort har, somovan nämnts, redovisats av läkemedelsutredningen. Utskottet, som anser attberedningen av ifrågavarande utredning i bör avvaktas innannågot initiativ tas beträffande sådana patientkort, avstyrker motion So404(fp). I motion 1987l88:So454 (fp) yrkas att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om löpande registreringav infektionskomplikationer vid svenska sjukhus. Motionärerna anför atterfarenheten visar att kontinuerlig registrering av infektionskomplikationerutan införande av ytterligare infektionsförebyggande åtgärder medför enminskning av komplikationerna på . Enbart för kirurgiska infektionerberäknas en dylik registrering i innebära en besparing på minst 150milj.kr. och dessutom minskat lidande för 6 000 patienter.Infektionskomplikationerna bör registreras och åtgärdas lika väl som de rentmedicintekniska tillbuden och behandlingskomplikationerna. Bakgrund 1988/89:SoU5 ,som enligt sin instruktion (1981:683, omtryckt 1985:392) är tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården, för ett stort antal register med olika uppgifter om patienter. Några centrala register för hela riket beträffan de sjukhusinfektioner förs vare sig av eller av annan ;;.-.. myndighet. En viss registrering av sådana infektioner sker dock inom landstingen. Iserien anser har styrelsen utgett skriften Sjukhushygien (1979:1) vari behandlas bl.a. frågorna om definition och registrering av sjukhusinfektioner. Avsikten med skriften var att ge sjukvårdshuvudmännen ett allsidigt underlag för deras fortsatta arbete. skälen för registreringsamt lämnar rekommendationer för metoder sorn kan - vara lämpliga. '' Vidstatens bakteriologiska laboratorium (SBL) tillskapades i början av 1980-taleten enhet för att förbättra förebyggandet av sjukhusinfektioner. Denna enhet harbl.a. arbetat med att ta fram metoder för registrering av kirurgiskainfektioner. Imitten av äger en konsensuskonferens angående postoperativasårinfektioner rum. Konferensen arrangeras av Spri och Medicinska forskningsrådetoch har till syfte att skapa enighet om viktiga sjukhushygieniska aspekter päsårinfektioner efter operation. Frågan om registrering av infektionerna kommerdärvid också att behandlas. Konferensen riktar sig till sjukvårdspolitiker,administratörer, sjukvårdspersonal och patienter. Den är också öppen förallmänheten. Utskottetanser det vara av stort värde att insatser görs för att komma till '-;".«' rätta med de problem som sjukhusinfektionerna utgör vid de svenska , Utskottet serdärför med tillfredsställelse att problemet med postoperativainfektioner får en noggrann belysning genom den konsensus- '-' -''' konferens som äger rum innevarande månad. Frågan huruvida en infektions registrering kan påverka frekvensen sårinfektioner i positiv riktning kommer därvid att behandlas. Resultatet av denna konferens, som kommer att '"''' tillkännagesi ett konsensusuttalande, bör avvaktas innan initiativ tas i frågan. ..,, ;:<':>: , ... Med det anförda avstyrkerutskottet motion So454 (fp). ':': ;. 1. beträffande signering avjournalanteckning ,.'!. ..' ati avslår motion1987/88:So406,motionl987/88:So411 och »motion 1987/88:So447, 2. beträffande datoriseringen ivårdarbetet ..;,:att avslår motion 1987/88:So225 yrkande 2, 3. beträffande 5./:.intelligenta kort för lagring av patientjournaler att avslårmotion 1987/88:So404, 16 4. beträffanderegistrering av sjukhusinfektioner 1988/89:SoU5 att avslårmotion 1987/88:So454. Stockholmden Pä socialutskottets vägnar Närvarande:Daniel Tarschys (fp), (), (), (),(), Per Stenmarck (m), (), (), (), (), Gudmn (vpk), (), (), (), (),() och (). Signering av journalanteckning (mom. 1) DanielTarschys (fp), (), () och ()anser delsatt det avsnitt i betänkandet som på s. 7 börjar med "Utskottet "' och slutar med "So447 (c)." bort ha följande lydelse: Utskottethar tidigare slagit fast att den som låter föra in en uppgift i enpatientjournal är ansvarig för uppgiftens riktighet, oavsett om signering sketteller inte. Utskottet vidhåller denna uppfattning. Utskottet har dockuppmärksammat att signeringskravet, som i och för sig är berättigat på mängahåll inom hälso- och sjukvården, i vissa fall har gett upphov till storapraktiska problem. Genomläsning och signering av journalanteckningar ärtidskrävande, och detta leder till att tiden för det egentliga vårdarbetet harkommit att minska. Till detta kommer att journaltillgängligheten harförsämrats, vilket är ett allvarligt problem för patientsäkerheten. Fråganbör enligt utskottets mening bli föremål för utredning. Med anledning avmotionerna So406 (c), So411 (fp) och So447 (c) föreslår utskottet därför attsocialstyrelsen får i uppdrag att företa en utredning om vadpatientjournallagens signeringskrav har inneburit för sjukvården, samt om dettakrav kan avskaffas eller ändras. delsatt utskottet under mom. 1 bort hemställa 1.beträffande signering av journalanteckning att med anledning avmotion 1987/88:So406, motion 1987/88:So411 och motion 1987/88:So447 som sinmening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.