bet · GC01SoU5 · 1988-12-31 00:00:00 — Journalhantering m.m. inom hälso- och sjukvården 1988/89 SöU5 Ibetänkandet behandlas tre motioner (fp och c) om avskaffandet avsigneringskravet för patientjournaler m. m;, en motion (c) om datoriseringen ivårdarbetet, en motion (fp) om s.k. intelligenta kort för lagring avpatientjournaler samt en motion (fp) om registrering av sjukhusinfektioner. Tillförmån för motionsyrkanden om avskaffande av signeringskravet reserverar sigutskottets fp- och c-ledamöter. M-och mp-ledamöterna reserverar sig till förmån för ett motionsyrkande om enutvärdering av patientjournallagens krav på signering. 1987/88:So225av m.fl. (c) vari yrkas, såvitt nu är i fråga (yrkande 2), attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motion 1987/88:K412anförts om datoriseringen i vårdarbetet. 1987/88;So404av m.fl. (fp) vari yrkas att hos regeringen begärförsöksverksamhet med intelligenta kort för individuell lagring avpatientjournaler i sjukvården. 1987/88:So406av och (båda c) vari yrkas att somsin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts ompatientjournallagens tvång om genomläsning och signering. 1987/88:So4Uav Chariotte och (båda fp) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts omatt signeringskravet för sjukvårdsjournaler skall ändras till en rekommendationom signering. 1987/88:So447av och (båda c) vari yrkas att hos regeringenbegär åtgärder beträffande patientjournallagen i enlighet med vad som anförts imotionen. 1987/88:So454av och (båda fp) vari yrkas att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om löpande registreringav infektionskomplikationer vid svenska sjukhus. 1Riksdagen 1988/89.12 saml. Signeringav journalanteckning i988/89:SoU5 I tnotion 1987/88:So406 (c) yrkas att som sinmening ger regering en till känna vad i motionen anförts öm piatientjournallagens tvång om . genomläsning och signering. Motionärerna anför att signeringstvånget på ett påtagligt sätt har gått ut över det egentliga patientarbetet med ökade köertill operation samt polikliniska mottagningar på kliniker och vårdcentraler. bör, enligt motionärerna, få i uppdrag att göra en utvärdering av vad genomläsnings- och signeringskravet har innneburit för sjukvården. I avvaktan på denna utvärdering bör, för de verksamheter som så önskar, dispens kunna lämnas. I motion 1987l88:So411 (fp) yrkas att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att signeringskravetför sjukvårdsjournaler skall ändras till en rekommendation om signering.Motionärerna påpekar att signeringen saknar betydelse på många sätt. Vidgenomgång av ärenden anmälda till ansvarsnämnd från början av1970-talet och framåt i tiden har man inte hittat ett enda fall därsigneringskravet kunnat hindra misstag. Signeringen av patientjournalerna taralltför i anspråk, vilket får till följd att patienttiden minskar.Signeringskravet har, enligt motionärerna, utan tvekan medfört ökade kostnaderför sjukvårdshuvudmännen, om oförändrad verksamhet skall upprätthållas inomhälso- och sjukvården. Dessutom har ett påtagligt stressmoment skapats, särskiltdär brist på sjukvårdspersonal råder. Det bör i stället ankomma påklinik/primärvårdsledning att, utifrån hur verksamheten fungerar eller hur denrådande bemanningen är, avgöra om journalanteckning skall signeras.Förutsättningar att med bibehållen sjukvård klara ett krav på signeringvarierar avsevärt, vilket inte har beaktats, anför motionärerna. I motion 1987l88:So447 (c) yrkas att hosregeringen begär åtgärder beträffande patientjournallagen i enlighet med vadsom anförts i motionen. Motionärerna framhåller att signeringstvånget harinneburit väsentliga praktiska problem framför allt på de större sjukhusensakutmottagningar. Den tid det tar att läsa igenom och signera journaluppgifteranges vara per läkare och dag. Till detta kommer attjournaltillgängligheten minskar. Såväl tidsåtgången för signering somjournalens minskade tillgänglighet är en avsevärd nackdel inte minst förpatienterna. Vårdköerna har ökat, och från sida har manunderstrukit problemen med nu gällande ordning. Eftersom man harframhållit att det finns bättre sätt än det nuvarande att uppnå en hög säkerhetinom sjukvården bör - enligt motionärerna-socialstyrelsen få i uppdrag attutforma ett ändringsförslag av patientjournallagen på ifrågavarande punkt. Gällandebestämmelser _ 1988/89:SoU5 Patientjournallagen (1985:562) antogs av våren1985. Den trädde i kraft den 1 januri 1986. I lagen har samlats degrundläggande bestämmelserna om patientjournaler inom hälso- och sjukvården.Krav ställs på journalernas utformning, innehåll och hantering. Lageninnehåller också bestämmelserom vilka som är skyldiga att föra journal, bl.a.alla yrkesgrupper för vilka gäller föreskrifter om legitirnation. I lagen finnsockså bestämmelser om minsta bevarandetid för journaler mm. Med patientjournal avses enligt 2 § en samling avupprättade eller inkomna journalhandlingar med upgift om en enskild personshälsotillstånd och andra personliga förhållanden samt andra uppgifter som rörvården av patienten. Också intyg sorn utfärdas över vård och behandlingbetraktas som journalhandling. Lagen gäller all individinriktad vård avpatienter inom hälso- och sjukvården. Patientjournal skall föras för varjepatient och får inte vara gemensam för flera patienter (1 § första stycket). Enligt 3 § skall patientjournalen innehålla de uppgiftersom behövs för en god och säker vård av patienten. Journalen skall, omuppgifterna föreligger, innehålla uppgift om patientens identitet, om bakgrundtill vården, om diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, om vidtagnaoch planerade åtgärder samt om vem som gjort en viss anteckning i journalen ochnär anteckningen gjordes. Enligt 3 § fjärde stycket skall en journalanteckning, ominte synnerligt hinder möter, signeras av den som svarar för uppgiften. har utfärdat/öreiA:n/feroc/i allmänna råd (SOSFS (M) 1985:28) till patientjournallagen. 1 råden angesbl.a. när journal skall föras, sättet för införande av uppgifter, signeringm.m. har för avsikt att ge ut mer omfattandeallmänna råd om tillämpningen av lagen. Beträffande signering anges i de utkomna allmännaråden följande. Signering skall göras av den som svarar för anteckningen ipatientjournalen. Signeringen innebär att vederbörande läst igenom vad somintagits och kontrollerat att innehållet stämmer. Signeringen bör självfalletske på ett sådant sätt att den kan tydas och härledas till en viss person. När journaluppgifter förs på data kan det förekomma attnågon skriftlig handling inte finns när anteckningen görs och skall signeras. I det fallet kan signeringen ske genom att envar journalföringsansvarig vid genomläsning och kontroll av uppgifterna på en dataskärm slår in en särskild kod. Vid en utskrift av en sådan patientjournal bör denna kodbeteckning som motsvarat en signering medtas. Signeringen bör göras efter detanteckningen införts i patientjournalen. Tidsfristen beror på förhållandena idet enskilda fallet. I vissa fall, t.ex. vid ordination av läkemedel ellerjournalanteckningar som behövs inför en akut operation, kan det av hänsyn tillpatientsäkerheten vara nödvändigt att såväl anteckning som signering görsomgående. 1 andra fall kan en längre tidsfrist godtas. I vart fall börsigneringen ske senast inom efter det anteckningen infördes eller tvåveckor från det anteckningen dikterades eller först skrevs ner för införing ijournalen. Enligthuvudregeln skall anteckningar i en patientjournal signeras. r 1988/89. anges att undantaghärifrån få ske om "synnerligt hinder" möter. Med detta 1988/89:SoU5 uttryck avses mycketspeciella situationer, där det är omöjligt eller förenat med stora praktiskasvårigheter att få signeringen utförd inom rimlig tid. Detta kan t.ex. varafallet om en läkare lämnat sin tjänst när signeringen skall ske och äranträffbar. Med rimlig tid i dessa fall avses normalt ca Kanen signering inte ske bör i stället om möjligt tillses att annan person mederforderlig medicinsk kompetens läser igenom innehållet och om möjligt försökerkontrollera detta. Denna person skall dock inte själv svara för signeringen. Istället bör en anteckning om genomläsningen göras, t.ex. "tagit del, A.Svensson, överläkare". Ipropositionen till patientjournallagen (prop. 1984/85:189) föreslogs inte någonbestämmelse om signering. Regeln i 3 § fjärde stycket tillades vidriksdagsbehandlingen i enlighet med förslag i motioner. Propositionentill patientjournallagen byggde på journalutredningens huvudbetänkande (SOU1984:73) . I det betänkandet anfördes (s. 170) att man avsäkerhetsskäl ansåg att det vore önskvärt att införa ett generellt krav pågenomläsning och signering av varje journalanteckning. Utredningen ansåg sigdock på grund av kostnadsskäl och givna direktiv förhindrad att lägga fram ettsådant förslag. Ipropositionen anfördes (s. 19) att det på sjukhus och andra större vårdinrättningar numera är regel att den som för journal dikterar journal uppgifterna, som sedan skrivs ut på maskin av en läkarsekreterare. läser journalföraren igenom utskriften och brukar då signera uppgifterna som en bekräftelse på att de blivit korrekt införda. Kontrolläsning tycks dock snarare vara undantag än regel. I propositionen anfördes vidare att, även om kontrollsigneringen saknar betydelse för tillämpning av offentlighetsprinci pen, den ändå kan ha värde som bevis i t.ex. ett ansvarsärende. Fel eller förväxlingar i samband med utskriften kan påverka förutsättningarna vid den fortsatta vården. Det fanns enligt propositionen flera allvarliga exempel på detta i verksamhet. Kontrolläsning var därför enligt föredragande statsrådets uppfattning motiverad av säkerhetsskäl. Hon ansåg det dock av bl.a. praktiska och ekonomiska skäl inte vara möjligt att föreskriva en obligatorisk skyldighet för den som svarar för journalanteck ningen att också signera denna. borde enligt statsrådet ha ' möjlighet att överväga signeringskrav för vissa anteckningar i pa tientjournalen. Vidriksdagsbehandlingen av förslaget till patientjournallag väcktes flera motionerom att regler om signering av journalanteckning borde tas in ipatientjournallagen. Utskottettillstyrkte motionerna och förordade att en principiell skyldighet att signerajournalanteckning skulle tilläggas i 3 § lagförslaget (SoU 1984/85:33 s. 9 f.).I kravet på signering ligger, anförde utskottet, självfallet att den somsignerar en anteckning bekräftar dess riktighet, dvs. han skall kontrollerainnehållet så att han kan gå i god för det. Utskottet ville dock inte göradenna regel helt undantagslös. Det finns situationer då det är i det närmastepraktiskt omöjligt att uppfylla ett krav på efterföljande kontrolläs- 1988/89:SoU5 ning.Dessa speciella undantagssituationer beaktades genom att signering . intebehöver ske om det möter "synnerligt hinder". utskottetmycket starka skäl, vilka skall föreligga i det konkreta fallet. Utskottetansåg alltså inte att man kan acceptera ett generellt undantag för vissatyper av vård, t.ex. akutsjukvård, som nämndes i en av motionerna. Utskottetframhöll att det från säkerhetssynpunkt ofta finns skäl till särskilt noggrannajournalrutiner inom akutsjukvården, där det kan vara fråga om . omfattandemedicinska ingrepp med många olika personer inblandade i vården.Har den som gjort en journalanteckning inte möjlighet att själv kontrolleraoch bekräfta denna borde det enligt utskottet tillskapas rutiner för attsäkerställa att i vart fall någon annan med erforderlig medicinsk kompetensläser igenom innehållet. måste dockkrävas att de alltid signeras av läkaren själv. attsocialstyrelsen skulle utfärda närmare föreskrifter om signering av olika Som grund för sitt ställningstagande anförde utskottetföljande (SoU 1984/85:33 s. 9). Utgångspunkten för patientjournallagen är att det skallfinnas ett tillförlitligt underlag för den vård och behandling som gespatienten. Sådana regler som är av särskilt stor betydelse för patientenstrygghet bör tas in i själva lagen. Till dessa viktiga regler måste enligtutskottets mening räknas ett krav på genomläsning av anteckningar som läggstill grund för behandlingsåtgärder och medicinering. Missförstånd ochfelskrivningar kan här bli ödesdigra. Utskottet har förståelse för att ettsådant krav i vissa lägen kan ge upphov till praktiska problem. Detta får dockinte hindra en regel som är så starkt motiverad av hänsyn till patientenssäkerhet. Utskottet vill dessutom erinra om att signeringskrav i vissa fallredan finns inskrivet i andra författningar. I socialstyrelsensföreskrifter-(SOSFS[M] 1980:80) om åtgärder för att förhindra förväxlingarinom sjukvården - bakgrunden till föreskrifternas tillkomst framgår avbeteckningen - finns sålunda regler om signering av läkemedelsordinationer isluten vård. Om signering inte kan ske vid ordinationstillfället skall enligtföreskrifterna ordinationen i efterhand noteras i orginalhandling och signeras. Enligt utskottets mening bör det vara möjligt att utanalltför stora svårigheter utveckla rutiner där signering kommer in som ettnaturligt led. All vård ges inte på stora akutsjukhus. På många håll torde ettsigneringskrav inte innebära några egentliga problem. Att det kan blinödvändigt att ändra vissa rådande rutiner på sjukhusen är ofrånkomligt medhänsyn till att dessa utformats utan hänsyn till krav på kontrolläsning ochsignering. Detta måste dock accepteras. Administrativa och ekonomiska hänsynfår inte skymma vad som är grundläggande' krav på hälso- och sjukvården. Frågan om signering av journalanteckning behandladesvidare i utskottets betänkande SoU 1985/86:26 med anledning av två motioner (fpoch c) vari ifrågasattes patientjournallagens krav på signering avjournalanteckning. Utskottet anförde följande. Regeln om att journalanteckning skall signeras har på sinahåll mött kritik. Bl.a. har anförts att signeringen är tidskrävande och attdenna tid tas ifrån Det har också anförts att journaler i ökad 1988/89:SoU5omfattning inte finns på plats. Det är främst på akutsjukhusen med storomsättning av personal som kravet på signering tycks skapa problem, medan detpå andra håll inom sjukvården fungerar bättre. Utskottet vill inledningsvis slå fast att den som låterföra in en uppgift i en patientjournal är ansvarig för uppgiftens riktighet,oavsett om signering skett eller inte. Journalföraren bör därför under allaomständigheter kontrollera att anteckningen överensstämmer med vad som varitavsett. I patientens intresse har dock tillagts krav på signering för attgarantera att kontrollen verkligen genomförs och att inte oriktiga uppgifterläggs till grund för medicinsk behandling. Signeringen utgör endast enbekräftelse på att kontroll gjorts och innebär knappast i sig något merarbete.Vad som kan ta tid i anspråk är själva kontrollen, inte signeringen. Utskottet är medvetet om att signeringskravet orsakatpraktiska svårigheter främst inom akutvården på de stora sjukhusen. framhöll i samband med lagens tillkomst finns det emellertid frånsäkerhetssynpunkt ofta skäl till särskilt noggranna journalrutiner inomakutsjukvården, där det kan vara fråga om omfattande medicinska ingrepp medmånga olika personer inblandade i vården. Utskottet ser det därför inte sommöjligt eller rimligt att ställa lägre krav på kontrollrutinerna förakutsjukvården än för annan hälso-och sjukvård. Med hänsyn till de allvarligarisker för patienterna som är förenade med missförstånd beträffande diagnoseller åtgärder måste krävas att den som gjort bedömningen eller beslutat omåtgärden tar ansvaret för att uppgiften inte blir förvanskad. Utskottet har emellertid med oro tagit del av uppgifternaom att allt fler journaler befinner sig ute på cirkulation och inte kanåterfinnas när de behövs för vården av patienter. Detta är ett allvarligtsäkerhetsproblem. Företeelsen är dock ingalunda ny och måste angripas med andramedel än att man lättar på kravet att kontrollera journalerna. Att så mångajournaler är otillgängliga när de behövs visar på grundläggande brister irutinerna för journalhanteringen. bör finnas där patientenfinns. Rutiner för detta måste skapas. Det bör ankomma på sjukvårdshuvudmännenatt skyndsamt ta upp frågan om hur journalrutinerna kan förändras ocheffektiviseras så att de påtalade missförhållandena elimineras. Frågan omrutiner för att säkerställa kontrolläsning och signering bör enligt utskottetsmening lösas i detta vidare sammanhang. I avvaktan härpå kan det finnas skälatt peka på de förslag till praktiska lösningar som framförts isocialstyrelsens allmänna råd. Utskottet avstyrkte motionerna, och följdeutskottet. I utskottets betänkande SoU 1986/87:16 behandlades ocksåvissa motionsyrkanden av liknande innebörd som de nu aktuella. Utskottethänvisade därvid till sitt tidigare betänkande SoU 1985/86:26 och anfördeföljande. Utskottet vidhåller det anförda. Utskottet vill särskiltunderstryka att kravet på genomläsning och kontroll tillkommit av hänsyn tillpatientsäkerheten och att man inom sjukvården bör göra allvarligaansträngningar att finna arbetsformer där detta kan uppfyllas. Det är intemeningsfullt att utvärdera effekterna av signeringsregeln innan den prövats påett seriöst sätt. Det finns enligt utskottets mening också anledning att pånytt betona det ansvar som åvilar sjukvårdshuvudmännen att åstadkomma säkra ocheffektiva journalrutiner över lag. De brister utskottet tidigare påtalat ifråga om journalhanteringen kan i längden inte accepteras. Med det anförda avstyrkte utskottet motionerna, öchriksdagen följde utskottet. Utskottet har vid ett flertal tillfällen öch senast ibetänkandet SoU 1986/87:16 s. 16-18 behandlat och avstyrkt motionsförslag omavskaffande av signeringskravet. Utskottet har slagit fast att den som låterföra in en uppgift i en patientjournal är ansvarig för uppgiftens riktighetoavsett om signering skett eller inte. Journalföraren bör därför under allaomständigheter kontrollera att anteckningen överensstämmer med vad som varitavsett, och signeringen utgör endast en bekräftelse på att kontroll gjorts.Utskottet har vidare understrukit att kravet på genomläsning och kontrolltillkommit av hänsyn till patientsäkerheten och att man inom sjukvården bordegöra allvarliga ansträngningar att finna arbetsformer där detta kundeuppfyllas. Utskottet vidhåller dessa uppfattningar. Utskottet vill vidare tillägga att varje patient somkommer i kontakt med samhällets hälso- och sjukvård, vare sig denna drivs iallmän eller i enskild regi, måste kunna utgå från att de uppgifter ompatienten som förts in i journalen har blivit korrekt nedtecknade. Utskottet vill sammanfattningsvis återigen betona vad somenligt utskottets uppfattning är den viktiga delen i den nu behandlade frågan,nämligen att fungerande rutiner för journalhanteringen måste skapas, så attgenomläsning och kontroll av journaluppgifterna kan ingå som ett naturligt ledi sjukvårdsarbetet. Med det anförda avstyrker utskottet motionerna So406 (c),So411 (fp) och So447 (c). Datoriseringen i vårdarbetet Motionen I motion 1987/88:So225 (c) yrkas med hänvisning tillmotion 1987/88:K412 att som sin mening ger regeringen till känna vadimotionen anförts om datoriseringen i vårdarbetet (yrkande 2). Motionärernaanför att skyddet för enskilda människor i förhållande till tekniken måstestärkas. Det gäller varje människas rätt till skydd för den personligaintegriteten. Motionärerna framhåller att vårdpersonalens yrkeskunnande kanhotas, om tekniken tar . över den direkta kontakten mellan patient och den somskall vårda. ADB-tekniken kan inte ersätta ett sådant yrkeskunnande och aldrigbli så mångsidig att den kan täcka in alla olika mänskliga varianter ochfenomen. ADB-tekniken är i vissa fall till nytta inom vården. Journalhanteringoch lagring av patientuppgifter kan vara exempel på sådana områden. Samtidigtfinns en fara i att okritiskt accceptera tekniken. Dén ger stora möjligheterfill information om patienter som kan vara till nytta vid vårdtillfället, menden ger också möjligheter att följa en enskild människas kontakter medvårdapparaten utan den berördes medgivande. Enskilda människor måste också iframtiden kunna påverka vilken information som skall lagras om dem och hur deninformationen skall få spridas. Om datatekniken i samhällets vård och omsorg byggsupp så att informationen inte automatiskt blir tillgänglig för stora enheterutan baseras på mindre system underlättas detta. Gällandebestämmelser 1988/89:SoU5 Verksamheten inom hälso- och sjukvården skall enligt 2 a §hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) bygga på respekt för patientenssjälvbestämmande och integritet. Bestämmelser om sekretess på den allmänna hälso- ochsjukvårdens område finns i 7 kap. 1-3 §§ och 6 § sekretesslagen (1980:100).Enligt 7 kap. 1 § gäller med vissa undantag sekretess inom den offentligahälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andrapersonliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utanatt den enskilde eller någon honom närstående lider men. Sekretessbestämmelser för den hälso- och sjukvård sombedrivs i enskild regi finns i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- ochsjukvårdspersonalen m.fl. Den väsentligaste bestämmelsen om tystnadsplikt finnsi 6 §. Där stadgas bl.a. följande: "Den som tillhör eller har tillhörthälso- och sjukvårdspersonalen får inte obehörigen röja vad han i sinverksamhet har erfarit om en enskilds hälsotillstånd eller andra personligaförhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör uppgiftsskyldighetsom följer av lag eller förordning." Av förarbetena till sistnämnda lagframgår att avsikten med bestämmelsen är att det i princip skall råda sammasekretess inom den privata hälso- och sjukvården som inom sådan vård sombedrivs i allmän verksamhet. I datalagen (1973:289) finns bestämmelser som skalliakttas av den som vill inrätta och föra ett personregister med hjälp av ADB.Datainspektionen tillser att datalagens regler efterlevs. Inspektionen prövarockså frågor om licens och tillstånd för personregister. Enligt 2 § förstastycket får ett ADB-baserat personregister inrättas och föras bara av enregisteransvarig som har fått licens av datainspektionen. För särskiltintegritetskänsliga personregister räcker det inte med licens. För att inrättaoch föra sådana register fordras ett särskilt tillstånd av datainspektionen.Enligt 2 § andra stycket och 4. § krävs tillstånd för personregister som bl.a.skall innehålla uppgifter om sjukdomar. Enligt 2 a § andra stycket behövs dockinte tillstånd, om en myndighet inom hälso- och sjukvården för vård- ellerbehandlingsändamål inrättar och för ett personregister som innehålleruppgifter om,någons sjukdom eller hälsotillstånd i övrigt. Enligt 2 § andrastycket får samköming av olika personregister inte ske utan stöd avförfattning, datainspektionens tillstånd eller de registrerades medgivande. Denregisteransvarige skall enligt 7 § se till att personregistret inrättas ochförs så att inte otillbörligt intrång i den registrerades personliga integritetuppkommer. Den ansvarige skall särskilt se till att registret förs för ettbestämt ändamål, att inte andra uppgifter registreras än som står iöverensstämmelse med registrets ändamål samt att uppgifter inte samlas in,lämnas ut eller används annat än i överensstämmelse med registrets ändamåleller vad som gäller enligt författning eller i enlighet med den registreradesmedgivande. Vidare skall den registeransvarige se till att uppgifterna iregistret skyddas mot bl.a. otillåten spridning. Enligt 2 § andra stycket patientjournallagen (1985:562),för vilken redogjorts ovan, skall som journalhandling anses framställning iskrift, bild samt upptagning som kan läsas,avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med . 1988/89: SoU5 tekniskthjälpmedel. Lagen är således "teknik-neutral". Varje uppgift i enjournalhandling, som upprättas inom hälso- och sjukvården, skall utformas såatt patientens integritet respekteras (4 §).