prop · GB0363 · 1987-12-31 00:00:00 — Inledningsvis vill jag framhålla att ersättningarna frånsjukförsäkringen är det viktigaste ekonomiska instrument som staten förfogaröver för att påverka hälso- och sjukvården. Den förändring aversättningssystemet som genomfördes var därför en av de mestbetydelsefulla sjukvårdspolitiska reformerna . utbetalades större delen av ersättningarnafrån sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen på basis av de prestationersom utfördes i form av t,ex, läkarvård och andra sjukvårdande behandlingar. Detvisade sig efter hand att detta system medförde problem av olika slag som måstelösas. Efter införandet av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) fr,o,m, år 1983påbörjades ett sådant förändringsarbete som resulterade i det nya ersättningssystemet. De huvudsakliga problem som förelåg var den snabbakostnadsutvecklingen för sjukförsäkringen, den regionala obalansen vidresursfördelningen, läkarförsörjningen och privatpraktikernas anslutning tillsjukförsäkringen, styrningseffekterna på den öppna vårdens utbyggnad samt denomfattande administration som systemet krävde. Ett problem som haruppmärksammats alltmer är de ökande väntetiderna till vissaoperationer. Jag kommer i detta avsnitt att belysa de effekter somförändringarna av ersättningssystemet medfört vad gäller dessa problem. En meringående redovisning av effekterna av de nya anslutningsreglernä förprivatpraktiserande läkare och sjukgymnaster jämte avsedda ändringar i dessaregler lämnas i avsnitt 5, Jag kommer också att senare något beröra desärskilda ersättningarna från sjukförsäkringen som utges vid sidan av denallmänna sjukvårdsersättningen, I det tidigare ersättningssystemet kunde ersättningen frånsjukförsäkringen öka på ett för staten okontrollerbart sätt på grund av ensnabb utbyggnad av sådan vård som var ersättningsberättigad. Genom förändringentill en samlad ersättning per invånare kan kostnadsutvecklingen kontrolleras.Vidare var schabloniseringen av ersättningen ett led i en allmän strävan frånstatens sida att genom de statliga transfereringssystemen kunna anpassa konsumtionsutvecklingeninom den kommunala sektorn till den samhällsekonomiska situationen. Den ekonomiska politiken har bl,a, varitinriktad på att begränsa konsumtionsutvecklingen inom den kommunala sektorn ochstorleken på ersättningarna har också ökat i betydligt långsammare taktjämfört , räknat i löpande priser. 4.1.3 Regional obalans iresurser Prop. Tillföljd av att det tidigare systemet var prestationsbaserat kom fördelningen aversättningarna till olika regioner av landet att vara beroende av regionensmöjligheter att producera sådan vård som berättigade till ersättning. Eftersomframför allt storstadsområdena förfogade över relativt sett större personellaoch ekonomiska resurser ledde systemet automatiskt till att dessa också fick enhögre andel av ersättningarna än vad som motsvarade deras andel avbefolkningen, övergångentill en ersättning per invånare har således medfört en bättre regional balansvid fördelningen av ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen. Trots denutjämning som har skett kvarstår dock alltjämt betydande skillnader. Olikakartläggningar av sjuklighet och dödlighet har visat på betydande geografiskaskillnader i förekomsten av sjukdomar och skador mellan länen och i ännu högregrad inom länen mellan olika kommuner och primärvårdsområden. Dessa kan delvisförklaras av olikheter i befolkningens ålderssammansättning, civilstånd och socioekonomiskaförhållanden och delvis av geografiska hälsorisker. Detta föranledde social-och socialförsäkringsutskotten an i sina yUranden över prop, 1983/84:190 (SoU4 y, s, 49, SfU 31, s, 13) betona vikten av att regeringen inför kommandeöverläggningar presenterade ett underlag för en förbättrad fördelning avförsäkringsersättningarna mellan sjukvårdshuvudmännen. Tillföljd härav har ett utredningsarbete genomförts inom isamverkan med , Detta arbete har samordnats med arbetet attförbättra skatteutjämningssystemet. Det senare arbetet har inriktats på att vidberäkning av skatteutjämningsbidragen till landsting och kommuner utanför landstingväga in den åldersspecifika konsumtionen av sluten och öppen hälso- ochsjukvård som en av de faktorer som avgör bidragets storlek. Till skillnad frånde bidrag som utgår till primärkommunerna kommer däremot inte den socialastrukturen att beaktas vid fördelningen av skatteutjämningsbidragen tilllandstingen. Arbetetmed att utforma behovsbaserade fördelningskriterier för sjukvårdsersättningarnahar därmed inriktats på att bestämma de socioekonomiska faktorernas inverkanpå vårdbehoven. Med utgångspunkt från aktuell forskning inom området har härvidtre socioekonomiska faktorer identifierats som lämpliga att utgöra en grundför fördelning av sjukvårdsersättningarna. - dödlighet, som har visats vararelaterad till de allvarliga hälsoproblem vilka svarar för den helt dominerandeandelen av framför allt den slutna akutsjukvårdens arbete, - sjukfrånvaro ochförtidspension, som visats vara relaterad till olika typer av socialabelastningar som leder till sjukdomar som är vanliga framför allt inom denöppna vården och - antalet ensamboende äldre,vilket påverkar behoven av omvårdande insatser. Enligtmin mening påverkar dessa tre faktorer i hög grad behovet av häl so- och sjukvård och genom att väga in dem vid fördelningen av sjukvårdser- 12 sättningarnaskapas förbättrade förutsättningar för en vård på lika villkor Prop, 1987/88:63mellan olika regioner i landet. Jag vill emellertid betona att betydelsen av enbehovsbaserad resursfördelning - där såväl åldersbetingade som socioekonomiskafaktorer vägs in - blir större ju mindre geografiska områden som berörs.Bostadssegregationen och andra segregationsmekanismer i samhället leder tillatt vårdbehoven kan uppvisa mycket stora variationer mellan olikaprimärvårdsområden respektive klinikers upptagningsområden inom landstingen. Föratt ytterligare förbättra förutsättningarna för en vård på lika villkor är detdärför, enligt min uppfattning, nödvändigt att systemet med en behovsbaseradfördelning av resurserna till hälso- och sjukvård också följs upp inomlandstingen. Att resurserna i ökad utsträckning bör fördelas efter behovunderstryks också av att det vid begränsade resurser är särskilt angeläget attde utnyttjas effektivt och att eventuell överkapacitet omfördelas till geografiskaområden eller verksamheter där behoven är sämre tillgodosedda. Utvecklingen motatt en ökande del av vården förmedlas i decentraliserade vårdformer krävervidare att metoderna för att fastställa resurstilldelningen anpassas till deändrade förutsättningarna. Vilkamått och metoder som bör användas vid en behovsbaserad resursfördelningpåverkas av hur stora geografiska områden fördelningen avser samt av vilkeneller vilka verksamheter som resurserna skall fördelas till. De kriterier somutnyttjas i den statliga resursfördelningen till sjukvårdshuvudmännen kansåledes inte tillämpas generellt vid fördelning av resurser inom landstingen.Det kan i sammanhanget nämnas att i en promemoria, Behovsbaseradplanering inom hälso- och sjukvården - Kriterier för resursfördelning, harredovisat vissa erfarenheter och överväganden. 4.1.4Läkarförsörjningen och privatpraktikernas anslutning Dentidigare i princip helt fria anslutningen av privatpraktiserande läkare ochsjukgymnaster till sjukförsäkringssystemet innebar att sjukvårdshuvudmännenhade begränsad möjlighet till sådan samplanering av vården inom sinaansvarsområden som är en av deras viktigaste uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen.Systemet med fritidspraktik finansierad genom försäkringssystemet innebarockså att samplanering försvårades och öppnade dessutom en mycket tveksam möjhghetför offentligt heltidsanställda läkare och sjukgymnaster att bedrivaverksamhet som kunde medföra en lojalitetskonflikt gentemot arbetsgivaren. Deåtgärder som vidtogs beträffande reglerna för anslutning till försäk ringen för att undanröja nackdelarna i dessa avseenden har, enligt min be dömning, haft avsedd effekt, I anslutning härtill vill jag understryka att för ändringarna av ersättningssystemet inte innebar någon begränsning från sta tens sida av privatpraktikerverksamheten. Sjukvårdshuvudmännen har fri het att efter överenskommelse med privatpraktiserande läkare och sjukgym naster besluta om den privata verksamhetens omfattning. Enligt vad jag er farit har systemet med sådana överenskommelser varit väl fungerande och genom de nya anslutningsreglerna har resursutnyttjandet och samverkan kunnat förbättras, Målsättningen med ändringarna i anslutningsreglerna varockså att dessa Prop, 1987/88:63 skulle bidra till att sprida de privatavårdresurserna till geografiska bristområden. Huvudsyftet var dock inte attbemästra försörjningsproblemen ifråga om läkare och sjukgymnaster genom attstyra eller stimulera till etableringar av privatpraktiker i glesbygdsområdena.Avsikten var i stället att uppnå spridningseffekter genom att förhindra överetableringi framför allt storstadsområdena och andra socialt attraktiva områden ilandet. Även i dessa avseenden vill jag hävda att de företagnaregeländringarna haft positiva spridningseffekter beträffande deprivatpraktiserande vårdgivarna. När det gäller de offentliganställda läkarnakvarstår den regionala obalans mellan storstäder och glesbygdsområden somgällde , Den bättre regionala balansen i fördelningen av ersättningarnahar dock medverkat till att skapa jämlika ekonomiska förutsättningar attinrätta bl,a, läkarbefattningar, vilket också bedöms ha bidragit till att gespridningseffekter. 4.1.5 Den öppna vårdens utbyggnad Den prestationsbaserade ersättningen ledde till attbudgeteringen inom primärvården i hög grad utgick från olika antaganden omintäkterna från sjukförsäkringen. Denna budgetering påverkade därefterprimärvårdens möjligheter att bedriva verksamheten rationellt och efterönskvärda principer. En viktig tanke vid primärvårdens utbyggnad var attsjuksköterskor och andra personalkategorier i högre utsträckning skulle svaraför de besök där en lä-karkonsultation inte bedömdes vara nödvändig. Mångavårdcentraler gavs också en sådan bemanningsinriktning, men ett genomförande avdessa principer motverkades av ett ersättningssystem som ekonomiskt gynnadeläkarvårdsbesöken. Det prestationsbaserade systemet tog inte heller hänsyn tillbehovet av kvalitet och innehåll i de enskilda läkarbesöken. En väl fungerandeprimärvård förutsätter t,ex, läkare som när så är nödvändigt kan ta sig tidtill mer omfattande konsultationer. Detta medförde att det uppstod problem medatt intäkterna blev lägre än budgeterat. Den förebyggande verksamheten är en mycket viktig uppgiftför primärvården. Den särskilda ersättning som även lämnades förden verksamheten var inte prestationsbunden. Eftersom det budgeteringssystemsom tillämpades hos sjukvårdshuvudmännen var kopplat till prestation medfördedetta att förebyggande insatser vissa delar kom att motverkas. Jag finner mot bakgrund av det sagda att det ändradeersättningssystemet skapat förbättrade förutsättningar för en fortsattutveckling av primärvården och övrig öppen vård där vårdresurserna kan anpassasefter de lokala förutsättningarna, Det faktum att det nya ersättningssystemet lett till en avregleringför sjuk vårdshuvudmännen har inte uppmärksammats särskilt mycket. Det tidigare systemet krävde en betydande administration för registrering av alla ersätt- ningsberättigade prestationer som utfördes. Systemet påverkade också som ' tidigarenämnts budgeteringssystemet, vilket i sin tur delvis motverkade Prop,1987/88:63 möjligheterna att bygga upp en rationellt fungerande primärvård, I detta sammanhang bör noteras att även de allmännaförsäkringskassorna avlastats administrativa uppgifter genom att ersättningarnaför öppen vård schabloniserades och fördes samman till en allmänsjukvårdsersättning. Sammanfattningsvis kan jag konstatera att det ändradesystemet lett till en påtaglig avreglering som dessutom skapat förutsättningarför ett bättre utnyttjande av tillgängliga resurser, Som en följd av att nya behandhngsmetoder under senare årintroducerats inom vissa specialiteter, framför allt inom ortopedin,ögonsjukvården och hjärtkirurgin, finns en besvärande situationmed långa väntetider till- vissa operationer. Sjukvårdshuvudmännen haruppmärksammat problemet, men trots detta kvarstår långa väntetider på mångahåll. Den uppkomna situationen aktualiserar frågan om nödvändigheten av en omstruktureringinom hälso- och sjukvården i syfte att uppnå en effektivisering, så att deökade kraven kan mötas genom ett bättre resursutnyttjande. En snabb och effektiv omstrukturering är enligt minuppfattning en av de viktigaste hälso- och sjukvärdspolitiska frågorna denärmaste åren. För detta krävs, som jag tidigare framhållit, att ett generelltinformationssystem utvecklas som ger god information om resursinsatser ochproduktionsresultat och att detta relateras till effekt och kvalitet. Ansvaretför att genomföra omstruktureringen ligger på landsting och kommuner, 4.1.8 Uppföljning av verksamhet och resursanvändning I den överenskommelse som låg till grund för denförändring av ersättningssystemet som genomfördes angavs attsocialstyrelsen i samråd med till hälso- ochsjukvårdsberedningen borde redovisa en sammanställning och analys av deförändringar som har skett inom de områden för vilka ersättningar utgår. Utöverdessa redovisningar angavs tre huvudområden som successivt, under entreårsperiod närmare borde analyseras med avseende på faktisk och planeradutveckling. De tre huvudområdena avsåg de individ- och samhällsinriktadeförebyggande insatserna, primärvårdens utveckling och psykiatrins utvecklingmot öppnare vårdformer. Två inledande studier har redovisats till regeringen avsocialstyrelsen i särskilda promemorior. Inom pågår arbetetmed den kartlägg- ' ning som avser psykiatrins utveckhng mot öppnare vårdformeroch resultatet avses bli redovisat , De presenterade studierna har genomförts i form avomfattande enkäter i landstingen. Av redovisningarna framgår att både deförebyggande insatserna och primärvården har utvecklats snabbt och attverksamheterna är inne i ett expansivt skede. Hos samtliga huvudmän finns, vad gäller den förebyggandevården, en klar strävan att profilera verksamheten och den långsiktigaplaneringen ut- ifrån ett hälsopolitisktsynsätt. Såväl de samhällsinriktade som de individin- Prop, 1987/88:63 riktadeförebyggande insatserna har förstärkts. framhåller emellertidatt utbyggnaden fått olika omfattning och inriktning hos skilda huvudmän. Redovisningenav primärvårdens förändring visar att denna genomgått en avsevärd utvecklingunder den senaste . Resurserna har byggts ut. Antalet läkarbefattningarför distriktsläkare har t.ex. ökat med mellan och år 1985.Vårdcentraler finns nu i alla pri-märkornmuner i landet och det sker en snabbutveckling av insatser för att erbjuda sjukvård i hemmet. Det har skett enbetydande ökning av besöksvolymerna, men har antalet besök perdistriktsläkare och distriktssköterska minskat. Vidare framgår att det finnsstora ojämnheter i utbyggnadsgrad mellan ohka sjukvårdsområden och att det påmånga håll finns en brist när det gäller allmänläkare. Dehittills presenterade redovisningarna har visat att de vårdpolitiska prioriteringarsom legat till grund för förändringen av ersättningssystemet fått ett brettgenomslag och att sjukvårdshuvudmännen bedriver ett aktivt förändringsarbete, Iredovisningarna har presenterat vissa slutsatser ochsammanfattande förslag som utgångspunkt för bl,a, styrelsens fortsatta arbete. Genomfördauppföljningar har således givit både regeringen och övriga organ verksamma inomhälso- och sjukvården ett värdefullt underlag för överväganden. Vidare kommerkartläggningen av psykiatrins utveckling mot öppna vårdformer att vara mycketväsentlig för att ge en lägesredovisning av den dynamiska förändringen av denpsykiatriska vården. Fortsatta uppföljningar är dock angelägna för att geunderlag för regeringens ställningstaganden i anslutning till ersättningarna. Medhänsyn till att ersättningarna nu avser hälso- och sjukvården som helhet börden fortsatta uppföljningen inriktas mot att ge underlag för att bedöma hälso-och sjukvårdssektorns samlade utveckling. Härvid kan tre . Beskrivningen och analyser av förändringar i folkhälsanoch sjukdomsmönstret är ett väsentligt underlag för prioriteringar inom hälso-och sjukvården och kan också till vissa delar utnyttjas för att på ettövergripande plan bedöma kvalitet och effekt av vårdinsatserna. En viktigmålsättning med utbyggnaden av de öppna och decentraliserade vårdformerna äratt dessa skall leda till en forflöpande strukturförändring och att dessavårdformer successivt avses avlasta den sjukhusbundna vården. Som framgått avden uppföljning redovisat har det skett en kraftig utbyggnad avprimärvården. Men har också den slutna vården byggts ut-och vadgäller t,ex, antalet läkarbefattningar har primärvården samma andel avresurserna som , Vid sidan om målsättningarnaatt uppnå en ändamålsenlig struktur inom hälso- och sjukvården är det ocksåväsentligt att vården bedrivs med ett effektivt resursutnyttjande. Under detnärmaste årtiondet kommer bl,a, den medicintekniska utvecklingen att leda tillökade krav på hälso- och sjukvården som i första hand måste tillgodoses inomramen för tillgängliga resurser. Föratt ge regeringen underlag för överväganden om ersättningssystemets framtida utformning bör de fortsatta uppföljningarna ske i mer reguljära for- 16 mer och avse bredareområden av hälso- och sjukvården. Härvid kan be- Prop, 1987/88:63 skrivningaroch analyser av folkhälsan och hälso- och sjukvårdens strukturella förändringsamt effektivitet och produkrivitetsutveckling ses som kompletterande aspektersom sammantagna kan ge ett allsidigt underlag för regeringensställningstaganden, Ienlighet med vad som angivits i proposition 1984/85:181 (SoU 28, rskr, 400) omutvecklingslinjer för hälso- och sjukvården har regeringen givit socialstyrelseni uppdrag att med en periodicitet av redovisa en folkhälsorapport.Rapporten som enligt uppdraget skall utarbetas i samråd med bl,a, statistiskacentralbyrån och skall beskriva och analysera hälsorisker,sjuklighet och dödlighet i olika hänseenden. En första rapport harpresenterats av , 4.2 Ersättningarnas omfattning och inriktning Denöverenskommelse som träffats med företrädare för sjukvårdshuvudmännen omersättningar från sjukförsäkringen har grundats på deutgångspunkter och överväganden som jag redovisat i avsnitten 2 och 3.överenskommelsen ansluter sig principiellt till det gällande ersättningssystemetmen föranleder några ändringar i detta. Denallmänna sjukvårdsersättningen skall enligt tidigare överenskommelser grundaspå ett enhetligt belopp per invånare och år. har särskildaövergångsregler behövts för att mildra omfördelningseffekterna mellansjukvårdshuvudmännen. Enligt den nu träffade överenskommelsen skall ersättningenfr,o,m, i stället fördelas enligt en behovsbaserad modell med hänsyntill dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering samt andel ensamboendeäldre, I avsnitt 4,1,3 finns bl,a, en närmare redovisning av bakgrunden tilldetta och hur dessa faktorer antas påverka efterfrågan på sjukvård.Överenskommelsen innebär att sjukvårdsområdena skall indelas i trebehovsklasser. Dessa har relaterats till varandra så att klass 3 och 2 har ettresursbehov beräknat per invånare motsvarande 100 respektive . Omfördelningen av den allmänna sjukvårdsersättningen mellansjukvårdshuvudmännen sker stegvis . Slutmålet skall hauppnåtts , Detavgiftsfria året vid sjukhusvård bör i enlighet med vad har anfört slopas och ett nytt system med vårdavgifter för ålderspensionärer och utförsäkrade förtidspensionärer införas. För förtidspensionärer som inte åtnjutit 365 dagars sjukhusvård skall dock någon ändring i reglerna inte gö ras (prop, 1986/87:100, SfU 14, rskr, 234), Det nya systemet bör, enligt vad givit till känna, bygga på att likartade regler bör gälla såväl för sjukpenningförsäkrade som för pensionärer. Till följd härav bör, enligt min uppfattning, införas ett avgiftssystem för ålderspensionärer och utförsäkrade förtidspensionärer där avgiften tas ut genom avdrag på pension. Det är där vid naturligt att systemet administreras av de allmänna försäkringskassorna. Tidsåtgången för att utveckla och genomföra ett sådant helt nytt system har lett till den slutsatsen att omläggningen bör ske , Jag avser därför att återkomma till regeringen med förslag om att förelägga ' 2 1987/88. en särskild proposition omdetta i sådan tid att ändringar kan ske den 1 janu- Prop. 1987/88:63 ari1989. Enligtöverenskommelsen med sjukvårdshuvudmännen förutsätts därför att ett nyttavgiftssystem träder i kraft . Med anledning härav skallsjukvårdshuvudmännen, som kompensation för att vårdavgifter inte längredebiteras och uppbärs av huvudmännen, tillföras ett belopp motsvarande denberäknade summan av dessa avgifter. Beloppet skall räknas in i den allmännasjukvårdsersättningen . Vidfastställandet av den allmänna sjukvårdsersättningen har hänsyntagits till att sjukvårdshuvudmännen tillhandahåller oxygenkon-centratorer påmotsvarande sätt som handikapphjälpmedel. Apotekens befattning med syrgas(inkl. tillbehör) kan därigenom beräknas minska i omfattning. Fr,o,m, omfattar den allmänna sjukvårdsersättningen enligtöver enskommelsen de prestationsbundna ersättningarna på , per vårddag för sluten vård som bedrivs vid enskilda vårdinrättningar, som be traktas som sjukhus enhgt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Dessa vårdinrättningar finns upptagna i en förteckning som fastställs av riksförsäk ringsverket. Det finns enligt min uppfattning ingen anledning att behålla denna särreglering med undantag för sjukhus i näshamn och , där verksamheten är av en speciell karaktär. Vårdavtal skall enligt överenskommelsen fr,o,m, i stället träffas med respektive -.. sjukvårdshuvudman.Vårdinrättningarna skall dock även fortsättningsvis betraktas som sjukhusenligt lagen om allmän försäkring, vilket bl,a, innebär att de i det föregåendeaviserade reglerna för pensionärers vårdavgifter skall gälla vid vård på dessainrättningar. Desärskilda ersättningar som lämnades enligt överenskommelsen för år 1987kvarstår beloppsmässigt oförändrade enligt den nuträffade överenskommelsen. Fråganom ett eventuellt överförande av det ekonomiska och administrativa ansvaretför sjukresorna från försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmännen hardiskuterats vid överläggningarna. Parterna har därvid konstaterat att någonändring av nuvarande ordning inte är aktuell . Denallmänna sjukvårdsersättningen bör mot bakgrund av vad jag tidigare nämnt och ienlighet med vad som överenskommits uppgå till totalt 10 669 milj, kr, för år1988 och till 12 039 milj, kr, för , Den bör fördelas mellan sjukvårdshuvudmännenenligt vad som framgår av bilaga 1:2, Vid utbetalning av ersättningen tillhuvudmännen skall liksom tidigare avräknas ett belopp som motsvarar denförsäkringsersättning som har utbetalats av försäkringskassorna under närmastföregående år till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som varverksamma inom respektive sjukvårdshuvudmans geografiska område. Vidfastställandet av den allmänna sjukvårdsersättningen har fr,o,m, år 18 1988 hänsyntagits till att sjukvårdshuvudmännen tillhandahåller oxygen- Prop,1987/88:63 koncentratorer på motsvarande sätt som handikapphjälpmedel, I den allmänna sjukvårdsersättningen har fr,o,m, ,som jag tidigare beskrivit, inräknats ett belopp motsvarande de utförsäkradepensionärernas nuvarande vårdavgifter för sjukhusvård. Beloppet har beräknatstill 960 milj, kr. Vidare innefattar den allmänna sjukvårdsersättningen fr,o,m,ersättningen för sluten vård till de enskilda sjukvårdsinrättningarsom är uppförda på en av fastställd förteckning.Ersättningsbeloppet har baserats på vad försäkringskassorna har betalat uttill dessa vårdinrättningar , Den allmänna sjukvårdsersättningen till sjukvårdshuvudmännenomfattar även de ersättningar som lämnas för födelsekontrollerande verksamhet m,m,enligt lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhetm,m.