prop · GB03176 · 1987-12-31 00:00:00 — kommun motsätter sig bestämt att kommunens socialtjänstskall svara för social service och omvårdnad vid de lokala sjukhemmen och menaratt en överföring av primärvården till kommunerna där överföringen avsjukhemmen vore första steget skulle vara ett bättre alternativ. Fem remissinstanser är negativa eller tveksamma till enhuvudmannaskapsförändring. anser det inte angeläget attändra huvudmannaskapet för hälso- och sjukvård och socialtjänst. En klararefördelning av ansvarsområden bör eftersträvas i stället. länslandsting tar bestämt avstånd från beredningens uppfattning om ett enhetligt och i så fall primärkommunal! huvudmannaskap föräldreomsorgen innefat- 4q tände även verksamheten vid lokala sjukhem. Skälen för mitt förslag och min bedömning: Prop. Kommunernas och landstingens ansvar för boende, serviceoch vård regleras i lag. Socialtjänstlagen (1980:620) föreskriver att kommunernahar det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och denhjälp som de behöver. Den enskilde har rätt till bistånd för sin försörjningoch sin livsföring i övrigt, om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt.Detta gäller alla människor oberoende av hjälpbehovens orsak och omfattning. Bostadsförsörjningslagen (1947:523) ger kommunerna ansvarför planering av bostadsförsörjningen. Detta ansvar omfattar även bostäder förmänniskor som behöver mycket hjälp i det dagliga livet. Enligt socialtjänstlagenär det en angelägenhet att se till att det finns bostäder med gemensamservice. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gerlandstingskommunen ansvaret för att erbjuda befolkningen inom sitt område engod hälso- och sjukvård. Detta gäller även en kommun som inte ingår i någonlandstingskommun. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinsktförebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Särskild lagstiftningfinns som reglerar tandvård och omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Lagstiftningen drar upp de allmänna ramarna för ansvars-och uppgiftsfördelningen mellan huvudrriännen. 1 förarbetena till bådesocialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen förutsätts att huvudmännensjälva i vissa avseenden träffar avtal om den närmare uppgiftsfördelningen dememellan. Under de har flera centrala initiativtagits från myndigheter och organisationer för att initiera och stimulerasamordning och samverkan inom äldreomsorgen. har också kommuneroch landsting i samtliga län träffat avtal om uppgiftsfördelning och samverkansformerinom bl.a. äldreomsorgen. Dessa avtal har i flera län utgjort en god plattformför ett intensifierat samarbete mellan huvudmännen. Genom information ochutbildning till berörd personal har man sökt skapa gemensamma referensramaroch arbetsformer bland dessa. Genom tillkomsten av vårdplaneringsgrupper, därservice- och vårdpersonal från båda huvudmännen gemensamt planerar insatsernatill hjälpmottagarna, har det praktiska samarbetet utvecklats. 1 någrasamverkansavtal har också ansvarsgränserna klargjorts och förutsättningardärmed skapats för utveckling av nya boende-och vårdformer såsomdagverksamheter och gruppboende för åldersdementa. Samverkansavtalen haremellertid främst syftat till att utveckla stödet i ordinärt boende. I merbegränsad utsträckning har de särskilda boende- och vårdformerna varit föremålför gemensamma överväganden mellan huvudmännen. Den s.k. kompetensprincipen används nu - mer eller mindrestrikt - i samtliga län för att avgränsa respektive huvudmans ansvarsområde.Principen innebär att sjukvårdshuvudmannen ansvarar för åtgärder som krävermedicinsk kompetens och kommunen för åtgärder som kräver social kompetens. Flera studier av resultatet av den samverkan somutvecklats Prop. mellan personal inom primärvård och socialtjänst har visatatt denna gjort det möjligt för fler och sjukare människor att få godservice och vård i Nytillskott av resurser till service och vård ieget boende samt en utveckling av samverkan har således verksamt bidragit tillatt förverkliga gällandemålsättningar för äldreomsorgen. Uppgiftsfördelningen i de övriga nordiska länderna ' I har en stor del av den långvariga vården aväldre människor byggts upp inom hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Det harenligt min bedömning kommit att innebära tillämpning av en alltförsjukvårdsoriente-rad modell för äldreomsorgen. är det enda landet i som har ett delathuvudmannaskap inom äldreomsorgen. I , och är detkommunerna som är huvudmän också för hemsjukvården och sjukhemmen. Endastsjukhusvården är landsfingskommunal i och, , medan för denna uppgift. I och är den öppna sjukvårdeni övrigt eller privat, medan den i är privat men offentligtfinansierad. En primärvårdsmodell liknande den svenska finns inte i de övriganordiska länderna. I har sjukhemmen efter 15 årsfylkeskommunalt huvudmannaskap förts över till primärkommunerna. 1 harväsentliga delar av äldreomsorgen drivits ikommunalförbundsform, medan den danska äldreomsorgen alltid haft kommunerna somhuvudmän.. Enligt en nyligen publicerad studie av statskontoret(KRÖN) har det danska systemets enhetliga kommunala ansvar för äldreömsorgeninneburit att man där kunnat bygga upp en effektivare verksamhet än i Sverige.Enligt statskontorets bedömning kan ge stöd till relativt sett fleräldre i eget boende, vilket bl.a. beror på att hemsjukvården ochbostadsanpassningen är bättre utvecklad än i . Trots detta ärkostnaderna för äldreomsorgen lägre i än i . Enligtstatskontorets bedömningar har man vidare i bättre långtidssjukvårdtill lägre kostnader än i . Långtidssjukvården är organisatorisktannorlunda utformad än den svenska, vilket leder till bättre sammansättning avde totala service- och vårdinsatserna. Förhållandena tyder enligt statskontoretpå att hospitalise-ringseffekterna är mindre omfattande och att vårdbehoveninte bedöms vara så stora som i de övriga nordiska länderna. Statskontoretbedömer att studien visar att det finns mycket att vinna på att övergå till ettenhetligt primärkoni- , . munalt huvudmannaskap för äldreomsorgen. Härigenomuppnås vinster såväl i kvalitet för den enskilde som för samhällets kostnader. Ansvaret för samhällets service och vård till bl-a. uppdelat mellan landstingskommuner och primärkommuner. Inom äldreom sorgen finns en rad olika service- och vårdinsatser, som behöver samordnas för att verksamheten skall fungera ändamålsenligt. brister i samordning och samverkan inom äldreomsorgen,vilket uppmärk- Prop. 1987/88:176 sammats och dokumenterats i flerasammanhang. Jag anser att frågan om en bättre samordning av samhälletsinsatser inom äldreomsorgen är av utomordentligt stor betydelse förmöjligheterna att utveckla en verksamhet som är effektiv och väl fungerandefrån äldre människors synpunkt. Det delade ansvar som finns för service och vårdtill äldre människor kan skapa problem på flera nivåer i samhället. Detta gälleralltifrån frågan om hur insatserna i den enskildes hem organiseras till hurgemensamma resurser används för att förverkliga målsättningarna föräldreomsorgen.. Nuvarande uppgiftsfördelning kan, enligt min bedömning,medverka till ett sämre resursutnyttjande än vad ett mer enhetligt ansvarskulle medföra. , Uppdelningen av äldreomsorgen i en sjukvårdsdel och ensocialtjänstdel innebär att vi i ett antal väsentliga delar, har parallellaorganisationer. En avsevärd del av de insatser som görs vid lokala sjukhem ochinom hemsjukvården får anses utgöra omvårdnadsinsatser, vilka egentligen äruppgifter för kommunens socialtjänst. Sådana omvårdnadsinsatser är utmärkandeför arbetet på ålderdomshemmen och i allt högre grad den sociala ,vilka är kommunala angelägenheter. Vid ett delat ansvar för likartade insatser försvåras ävenden enskildes möjligheter att få en lämplig boende- eller vårdform. Valet kanpåverkas mer av vem som är huvudman för en viss verksamhet än av den äldresegna behov. Risken finns också att den enskilde flyttas över från den enehuvudmannens ansvarsområde till den andres utan att vårdmässiga övervägandenmotiverar detta. Oklarheterom ansvars-och uppgiftsfördelningen kan vidareinnebära att människor vårdas längre inom akutsjukvårdens kliniker än vad somär medicinskt motiverat. För den enskilde kan detta innebära sämre förutsättningaratt få god service och vård, som det för samhället innebär ett sämreutnyttjande av de totala resurserna. Den omställning inom bl.a. äldreomsorgen som pågår föratt förstärka möjligheterna för äldre människor att bo i eget boende försvårasockså av det delade huvudmannaskapet. Vid vård på institution svararsjukvårdshuvudmannen för samtliga kostnader för vården, medan primärkommunenvid . service och vård i hemmet och i servicebostäder m.fl. svarar förmerparten av insatserna. Enligt min mening försvårar en sådan uppdelning avuppgifter och ansvar en smidig omställning av resurserna mot bättre boende- ochvårdformer. Den nuvarande uppdelningen av uppgifter och ansvar mellanhuvudmännen innebär även att det politiska ansvaret för samhällets service ochvård till äldre är otydligt. En sådan otydlighet, som medför att den enskildehar svårt att veta vilken politisk församling som har ansvaret för en viss typav insats, begränsar möjligheterna till insyn och påverkan. Äldreomsorgenär inne,i ett skede av betydande utveckling. Det delade huvudmannaskapet innebär att två skilda politiska och administrativa organisationer var för sig prioriterar vilka förändringar som är mest 43 Detta kan leda till en sämre total utvecklingän om äldreomsor- Prop. 1987/88" 176 gens samtliga delar övervägs i ettsammanhang. Som exempel vill jag nämna den upprustning av ålderdomshem hoskommunerna som pågår som sjukvårdshuvudmännen överväger hur delokala sjukhemmen skall utvecklas. I flera avseenden fyller de lokalasjukhemmen liknande funktioner som ålderdomshemmen. Den ena huvudmannensförändringar påverkar därför i hög grad den andre huvudmannens förutsättningaratt utveckla sin verksamhet. Ett samlat dimensionerings- ochprioriteringsansvar borde förbättra förutsättningarna för ett effektivtresursutnyttjande. Jag anser det också nödvändigt att omstruktureringen inomäldreomsorgen, vilken innebär att allt fler får möjlighet att välja egetboende, genomförs på ett väl planerat sätt. Detta medför framför allt attutvecklingen inom den institutionella vården resp. stödet till eget boendemåste samordas för att en ensidig minskning av institutionsplatser skäll kunnaundvikas. I det dagliga arbetet inom äldreomsorgen uppstår intesällan konflikter mellan personal på olika nivåer inom organisationernaberoende på det delade huvudmannaskapet. Oklarheter om vem som skall göra enviss insats hos den enskilde medför påfrestningar på samarbetet mellan olikayrkeskategorier såväl på arbetsledarnivå som bland den personal som utförservice- och vårdarbetet. Från den enskildes synpunkt är kontinuiteten i samhälletsservice och vård av stor betydelse. Den uppdelning som tillämpas mellansjukvård i hemmet och social hemtjänst innebär, i synnerhet för människor sombehöver omfattande service och vård i hemmet, att hjälptagaren får möta flerservice- och vårdgivare än som borde vara nödvändigt. Enligt äldreberedningens förslag skall kommunerna svaraför all social service och omvårdnad inkl. enklare uppgifter avsjukvårdskaraktär i ordinärt boende och i servicebostäder m.fl., medansjukvårdshuvudmännen skall svara för hälso- och sjukvården i övrigt.Beredningen förordar vidare att försöksverksamhet med ändrat huvudmannaskap,där primärkommunerna tar ett vidgat ansvar för service och vård, börgenomföras. Flertalet remissinstanser tillstyrker beredningens förslagi båda delarna, men flera instanser, bl.a. i (LO),förordar att ett enhetligt huvudmannaskap genomförs . LO menar att enhuvudmannaskapsreform bör påbörjas omgående med tanke somförändringar av det här slaget erfarenhetsmässigt tar. Flera primärkommunerframhåller i sina remissvar vikten av att uppgifts- och ansvarsfördelningenmellan huvudmännen förändras mot en större enhetlighet. Enligt min bedömning stärker erfarenheterna från denordiska grannländerna, som jag redovisat, de erfarenheter som vunnits iden svenska utvecklingen och som talar för ett mer enhetligt ansvar föräldreomsorgen. Mot bakgrund av vad jag här redovisat anser jag att starkaskäl talar för att en mera långtgående förändring av uppgiftsfördelningenmellan huvudmännen än den äldreberedningen föreslagit bör komma till stånd. medsyfte att åstadkomma ett mer sammanhållet ansvar för samhällets Prop.1987/88:176 äldreomsorger bör ske. Ettgenomförande av de förändringar som jag här aktualiserar kräver emellertid ettomfattande förberedelsearbete, varför ett förslag till beslut ej kan läggasfram i detta sammanhang. Bl.a. måste organisatoriska, rättsliga och ekonomiskakonsekvenser analyseras. Jag ämnar därför föreslå regeringen attför detta ändamål besluta om inrättandet av en särskild delegation medföreträdare för bl.a. och Landstingsförbundet.Delegationen bör få i uppdrag att redovisa förslag till närmare utformning av dehär aktualiserade förändringarna. Delegationen bör därvid bedöma behovet avmedicinska åtgärder för äldre samt behovet av service, omsorg och vård. Enmålsättning för den fortsatta utvecklingen skall anges och de ekonomiskakonsekvenserna preciseras. Delegationen skall analysera de ekonomiska ochorganisatoriska konsekvenserna av ett ändrat huvudmannaskap. Delegationensarbete bör vara slutfört vid utgången av . Enligtmin mening bör ansvaret för insatserna för äldre fördelas på ett entydigt ochändamålsenligt sätt mellan primärkommuner och landstingskommuner. Inriktningenbör vara att primärkommunerna ges ett samlat ansvar för äldreomsorgen och attett mera enhetligt politiskt och ekonomiskt ansvar hos primärkommunerna förinsatser som är likartade eller kompletterar varandra utvecklas. Härigenomskapas goda förutsättningar för samordning av service- och vårdresurserna ochrisken minskar för att en huvudman skjuter över uppgifter till den andre.Dessutom reduceras de oklarheter som finns om vilken huvudman som skall svaraför verksamhet som uppfattas ligga i gränslandet mellan huvudmännensansvarsområden. Äldreberedningensförslag om att kommunerna skall svara för all social service, omvårdad ochenklare uppgifter av sjukvårdskaraktär vilka utförs bl.a. avundersköterskor inom primärvården, ärett steg i rätt riktning. Det skaparförutsättningar för en sammanhållen service och vård i hemmet. finnsdet anledning erinra om att sjukvården i hemmet förutsätter insatser även från andrayrkesgrupper än undersköterskor. Jag tänker på sjuksköterskor,arbetsterapeuter, sjukgymnaster och läkare. Även om insatserna av dessayrkesgrupper i allmänhet tidsmässigt är av mindre omfattning, så är de av storbetydelse för vårdens kvalitet. Även denna fråga bör därför belysas avdelegationen. Konsekvensernaav äldreberedningens förslag att primärkommunerna bör vara huvudmän församtliga dagverksamheter inom den lokala äldreomsorgen bör också studeras avdelegationen. Redannu har primärkommunerna ansvaret för bostadsförsörjningen. I detta ansvar ingåratt tillskapa särskilda boende- och vårdformer i tillräcklig omfattning. Medden inriktning som de särskilda boende- och vårdformerna har är det förenat mednackdelar att avgränsa huvudmannaskapet så att lokala sjukhem, ålderdomshem,gruppboende och servicebostäder ansvars-mässigt delas mellansjukvårdshuvudmännen och huvudmännen för . Delegationen bördärför utreda konsekvenserna av att primärkommunerna ges ett samlat ansvar fördessa olika former för boende och vård. Trotsatt de lokala sjukhemmen blivit allt fler saknade fortfarande 45 avprimärvårdsområdeha sådana resurser. I dessa områden förlitar Prop.1987/88:176 man sig i stället på resurser inom landstingskommunernas länssjukvård för långvarig vård av äldre. Så är fallet i särskilt hög grad i storstadsområdena, men även i andra större kommuner med sjukhus är dettavanligt. För dessa områden skulle ett förändrat huvudmannaskap för de lokalasjukhemmen, åtminstone på kort sikt, ha mindre betydelse för att lösasamordningsproblemen. Delegationen bör därför särskilt analysera och övervägarollen för långvårdsklinikernas sjukhemsfunktion och de centrala sjukhemmensamt hur dessa bäst kan inordnas i en väl fungerande organisation föräldreomsorgen. Delegationen bör även analysera frågan om långvarig vård avmedicinskt färdigbehandlade patienter inom andra delar av länssjukvården. Jagavser här bl.a. den vård som inte i första hand är motiverad av medicinska skäl utan snarare av brist på lämpligare alternativ. Effektiviteten i samhällets insatser för äldre borde kunnaförbättras genom de angivna förändringarna. På kort sikt kan det uppnås genomatt uppgifter som utförs av undersköterskor inom sjukvården i hemmetsamordnas med uppgifter som utförs av vårdbiträden inom den socialahemtjänsten. Ett enhetligt och tydligare avgränsat ansvar för de lokalaresurserna samt för långvarig vård bör även i övrigt ge förutsättningar församordning av den lokala arbetsorganisationen. Det är vidare min bedömning att nuvarande resursutbud inomäldreomsor gen och den fysiska och verksamhetsmässiga utformning institutionsvården - fått i hög grad är beroende av den uppgiftsfördelning som gäller. Ett mera enhetligt ansvar för primärkommunerna bör kunna leda till ått resurserna i högre grad anpassas till de äldres behov. Genom att vård på sjukvårdsanlägg ningar så långt möjligt ersätts med alternativa boende- och vårdformer får äldreomsorgen en starkare social inriktning. Detta bör kunna ge den enskilde bättre kvalitet i service, vård och boende. För samhället bör det kunna innebära ett mer effektivt resursutnyttjande. De nu redovisade organisatoriska förändringarna kommerinte att kunna lösa alla samordnings- och samverkansproblem. I vissutsträckning kan nya gränsdragningsproblem uppstå. Även efter enhuvudmannaskapsförändring torde det föreligga betydande behov av samordning ochsamverkan mellan primärkommuner och landstingskommuner, i synnerhet mellanlänssjukvårdens olika kliniker och den primärkommunala äldreomsorgen. Detfinns även nära kopplingar mellan den primärkommunala äldreomsorgen ochlandstingskommunernas primärvård.' Jag avser här främst vårdcentralernasmottagningsverksamhet. För att främja samordning i verksamhetsförändringarinom huvudmännens olika verksamhetsområden behövs en mellan huvudmännensamordnad planering. Ett skäl för att det slufiiga ställningstagandet inte kanske i detta sammanhang är inte minst att de ekonomiska konsekvenserna måste belysas- och analyseras ytterligare. Ett genomförande av de förordade förändringar- - na kräver vidare att frågan om den ekonomiska regleringen kan lösas. Delegationen bör även utreda konsekvenserna för avgiftsuttaget inom äldreomsorgen. Vidare börde lagstiftningsmässiga konsekvenserna analyseras. 'Delegatio nens uppdrag bör har vara att redovisa de förändringar i nuvarande 46 lagstiftning som kan bli aktuella. Jag har erfarit att de båda kommunförbunden filisatt enpolitisk lednings- Prop. 1987/88:176 grupp för ett utredningsarbete rörandekonsekvenserna av en förändring av uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen.Till väsentliga delar sammanfaller detta arbete med vad jag här redovisat börvara delegationens uppgift. Erfarenheterna från ledningsgruppens arbete bördärför tas tillvara av den delegation jag ämnar föreslå. Organisations- och huvudmannaskapsförändringar kräveromfattande förberedelsearbete bland berörda parter. Detta talar för en relativtlång förberedelsetid. ärjag mån om att utvecklingen inomäldreomsorgen inte stannar upp i avvaktan på de förändringar som planeras.Delegationens arbete bör vara slutfört vid utgången av innevarande år ochmålsättningen bör vara att de förändringar som blir aktuella skall kunnagenomföras fr.o.m. . Genom lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso-och sjukvårdens område har det inom ramen för det s.k. frikommunförsöketöppnats möjligheter för primärkommun och landstingskommun att samverka i frågaom primärvården. Lagen föreskriver att försökskommun helt eller delvis fårbedriva viss hälso- och sjukvård (primärvård) i kommunen. Lagen ger kommunernamöjlighet att genom avtal med landstingskommun åta sig driftansvar, medan huvudmannaskapeti dessa fall fortfarande ligger kvar hos . bedrivsförsöksverksamhet enligt denna lag i och kommuner. Regeringenlämnade ett uppdrag till att i samverkan med Sprigenomföra en utvärdering av olika former av lokalt inflytande överprimärvården, bl.a. försöken med primärkommunalt driftansvar för primärvården.En delrapport har lämnats till regeringen . De förändringar av uppgiftsfördelningen mellan primärkommuneroch landstingskommuner som jag nu förordar bör enligt min bedömning ge godaförutsättningar för en positiv utveckling av äldreomsorgen. Några landsting ochprimärkommuner har emellertid aktualiserat huvudmannaskapsförändringar somomfattar hela primärvården inom landstingskommunernas hälso-ochsjukvårdsorganisation. Dessa planer är intressanta ur äldreomsorgens synvinkel.Behov av nära samverkan mellan primärvården och socialtjänst föreligger dock påflera områden, exempelvis i fråga om insatser för människor medmissbruksproblem eller för barn. Frågan om organisationen av samhälletssocialtjänst och primärvård måste därför prövas även med andra utgångspunkter.Enligt min mening finns det därför anledning att i ett annat sammanhangöverväga om ytterligare och utvidgade försöksverksamheter skall initieras föratt få fördjupade erfarenheter i fråga om huvudmannaskapet för primärvården isin helhet. Jag har i denna fråga, förutom med chefen för ,samrått med chefen för . 7 Stöd idet egna boendet 7.1 Allmänt om den fortsatta utvecklingen av stödet i detegna boendet Mitt förslag: Äldre människor bör i ökad utsträckningkunna välja eget boende även om hjälpbehoven är stora. En fortsatt utvecklingav stödet i det egna hemmet bör ske. Den enskilde bör ges ett vidgat inflytande överutformningen av servicen och vården. Äldreberedningens bedömning: Överensstämmer i alltväsentligt med mitt förslag. Remissinstanserna:Remissinstanserna delar i huvudsak beredningens bedömning. Andelen bland äldre människor som bor i egen bostad är nuca . Denna nivå har i stort sett gällt . haremellertid antalet personer ökat med nästan 119 000 personer,eller med . vårdades var fjärde person av dem som var över 80år på institution. Genom utbyggnad av service och vård till stöd för ett egetboende har kommuner och landsting tillgodosett service och vårdbehoven blanddessa äldre människor, varför institutionsvården inte har behövt byggas ut itakt med det ökande antalet personer i höga åldrar. Många äldre människor som bor i egen bostad är beroende avhjälp från andra för att klara de dagliga aktiviteterna. En undersökning frånbörjan av 1980'talet visar att drygt hälften av de äldre som bor i egen bostadoch som har rörelsehinder eller nedsatt syn får hjälp minst en gång i veckan.Av dessa ca 225 000 människor får hjälp enbart av närstående, ca 36 %enbart från samhället och resten genom en kombination av hjälp från bådesamhället och närstående. Antaletarbetstimmar inom den sociala hemhjälpen har ökat med 29 milj. eller 59 %mellan åren 1980 och 1986. har antalet hjälpmottagare minskat från348 000 till 319 000 personer. Den genomsnittliga timinsatsen per hjälptagarehar alltså ökat från till . En orsak tilldetta är att hjälpen koncentrerats till de äldre personer som har behov avomfattande insatser. I detta sammanhang bör dock nämnas att sättet att mätahemhjälpens omfattning i den officiella statistiken.förändrats under denaktuella perioden, vilket gör att uppgifterna bara delvis kan jämföras. Trotskoncentrationen till de äldre som har behov ay omfattande insatser utgör defortfarande en minoritet av hemhjälpsmottagarna. En relativt stor andel, 35till , har endast hjälp med städning, i allmänheten gång var fjortonde dag.Andelen som dessutom får hjälp med matlagning, inköp, tvätt och liknande varierari olika kommuner av Sådan hjälp lämnas ofta . Andelen Prop.1987/88:176 med omfattande hjälpbehov varierar i olika kommuner med mellan 10och . Dessa personer får ofta hjälp .