prop · GB03160 · 1987-12-31 00:00:00 — Avgörande vid denna prövning bör vara om mannen har gettuttryck för en vilja att ta på sig det rättsliga ansvaret som far lill detblivande barnet och detta har framförts till modern eller till den ansvarigeläkaren. För att elt giltigt samtycke skall föreligga krävs vidare atlden som har lämnat samtycket har rättslig förmåga all företa en sådan handling.Givelvis bör emellertid inle befruktning utanför kroppen ulföras, om mannen pågrund av psykisk abnormitet eller av annat skäl år oförmögen att lämna etlgiltigt samtycke. En särskild fråga är vad som gäller om en man villåterkalla ett samtycke som han har lämnat till befruktning utanför kroppen. Detfår anses följa av allmänna principer atl om en man har lämnat samtycke till enbefruktning han också måste se lill att de till vilka samtycket har riktals,dvs. inte bara modern utan normall också den behandlande läkaren, underrättasom alt han inle längre vill stå fast vid sitt samtycke. Har befruktningenutförts innan läkaren underrättades om ålerkallelsen, saknar ålerkallelsenverkan för den behandlingen. Det är givelvis angeläget alt mannen innanbehandlingen påbörjas noga informeras om vad som gäller och vad han bör göra ifall då han inte längre önskar slå fast vid sill samtycke. En lämplig ordningkan vara all samtycket tidsbegränsas, vilkel medför att del måsle förnyas ombehandlingen skall fortsätta efter det atl tiden har gått ut. Belräffande etl barn som har kommit till genom befruktningutanför kroppen kan del i undanlagsfall saknas möjlighet alt få faderskapeträttsligt fastställt. Så blir fallet, om en befruktning har utförts utan all etlgiltigt samtycke har förelegal som binder en man vid faderskapet och ulan altdenne själv vill la på sig faderskapet genom etl faderskapserkännande. Denna lag träder i kraft . Lagen skalldock inle gälla i fråga om befruktning utanför kroppen som har ulförts föreikraftträdandet. Har befruktning av moderns ägg utanför hennes kropputförts före lagens ikraftträdande med samtycke av hennes make eller sambo ochär del med hänsyn lill samtliga omständigheter sannolikt all barnet har avlatsgenom befruktningen, får efter utgången av talan inte väckas omförklaring enligt 1 kap. 2 § första stycket om atl mannen inle är far lillbarnet eller enligt 1 kap. 4 § tredje stycket om att etl erkännande avfaderskapet som mannen har lämnat saknar verkan mot honom. Bestämmelsen överensstämmer i sak helt medövergångsbestämmelsen lill lagen (1984:1139) om ändring i varigenom 1 kap. 6 § om fa derskapet till barn som kommit till genom insemination infördes. den nyabestämmelsen gälla retroaktivt har åtminstone teoretiskt ansetts Prop.1987/88:160 kunna leda till nackdel för den inblandade mannen. Bestämmelsengäller endasl barn som avlats genom befruktning utanför kroppen föreikraftträdandet. Tiden inom vilken talan får föras enligl 1 kap. 2 § föräldrabalkenom all mannen inte är fader till makens barn respektive enligt 1 kap. 4 §tredje stycket om all elt lämnat erkännande av faderskap skall sakna verkanhar dock begränsats lill utgången av 1989, dvs. ell år efter ikraftträdandet avlagen. Begränsningen av talerålten avser endasl sådana fall då mannen lämnatsamtycke till befruktningen utanför kroppen. 4.2 Förslaget till lag om befruktning utanför kroppen 1 § Denna lag tillämpas på befruktning av en kvinnas äggutanför hennes kropp i syfte alt avla barn. 1 paragrafen anges lagens tillämpningsområde. Medbefruktning utanför kroppen avses all man vid ett operativt ingrepp och med hjälp av instrument plockar ul etl eller flera mogna ägg ur kvinnan, befruktar dem utanför krop pen och därefter för in ell eller flera befruktade ägg i kvinnans kropp. Befruktade ägg kan användas för olika ändamål. Här gesbestämmelser endast i fråga om användningen av befruktade ägg i barnalstringssyfle.Andra länkbara områden där befruktade ägg skulle kunna bli användbara är viddiagnos av och terapi mot ärftliga defekter och vissa sjukdomar samt somforskningsobjekt. Dessa frågor behandlas inle i denna lag. Bestämmelserna i lagen är inle uttömmande. Lagstiftningenpå hälso- och sjukvårdens område gäller också för verksamhelen. Enligl 7 kap. I § sekretesslagen (1980:100) gällersekretess för uppgifter om befruktning utanför kroppen. 2 § Införande i en kvinnas kropp av ell ägg som harbefruktats utanför kroppen får ske endast om 1. kvinnan är gifteller sambo, 2. maken ellersambon skriftligen samtycker, och 3. ägget ärkvinnans egel och har befruktats med makens eller sambons sperma. I bestämmelsen anges i vilka fall det är tillåtet altutföra befruktning utanför kroppen. Metoden får användas på både en gift kvinnaoch en ogift kvinna. I fråga om en ogift kvinna år dock förutsättningen all honbor tillsammans med en man under äktenskapsliknande förhållanden. Befruktningen får inle ske ulan den inblandade mannensskriftliga samtycke. Härigenom tar mannen på sig det rättsliga ansvaret somfar lill det blivande barnet (se förslaget lill ny 1 kap. 7 § FB). Någol kravpå all kvinnan skall skriftligen samtycka till befruktning utanför kroppenuppställs inle. Hon får anses samlycka genom all hon underkastar sig dennabehandling. En fömtsättning för atl befruktning utanför kroppen skallfå ulföras år även alt samtycket har giltighet vid behandlingen. Sedansamtycket en gång har lämnats behöver det visserligen inle upprepas inför varjebehandling. Samtycket får dock inte ha återkallats före den aktuellabehandlingen. Delskriftliga samtycket är avsett all lämnas lill den ansvarige läkaren. En Prop.1987/88:160 återkallelse av samtycket måste därför göras så atl del kommer tilldennes kännedom. För att en återkallelse som inle görs skriftligen skalldokumenteras för framliden bör en anteckning om den göras ipatientjournalen eller på den handling där mannen har lämnat sillskriftliga samtycke till befruktning utanför kroppen. Förutom all mannen skall ha samtyckt lill befruktningenkrävs att han är i livet när behandlingen utförs. 1 allmänhet är detta kravinget problem, eftersom mannen torde komma atl följa med kvinnan lill behandlingen. I bestämmelsen slås fast atl överföring av en kvinnas äggtill en annan kvinna (äggdonation) i samband med befruktning utanför kroppen inleär tillåten. Spermadonalion i förening med befruktning utanför kroppen får inleheller förekomma. I förhållande lill del förslag, som remitterades tilllagrådet, har i lagtexten till förtydligande efter ordet "införande"lagts till orden "i en kvinnas kropp". Vidare har gjorts enredaktionell ändring i punkt 2. 3 § Befruktning utanför kroppen får inle ulansocialstyrelsens tillstånd ul föras annat än vid allmänna sjukhus. Av bestämmelsen följer atl befruktning utanför kroppen fårulföras både på allmänna och privala sjukhus. För atl ge bättremöjligheter att övervaka verksamheten krävs dock i fråga om del privalasjukhuset all sjukhuset har tillstånd. I förhållande till del förslag, som remitterades tilllagrådet, har i lagtexten orden "i syfte att avla barn" strukitssåsom onödiga. 4 § Den som vanemässigt eller för atl bereda sig vinningbryter mot 2 eller 3 § döms lill böter eller fängelse i högst sex mänader. Bestämmelsen har införts för alt tydligt markera atllagens bestämmelser måste följas. För atl straff enligl denna paragraf skall inträda krävsall någon vanemässigt eller för all bereda sig bryter molbestämmelserna i 2 eller 3 §, dvs. mol villkoren för atl få ulföra enbefruktning utanför kroppen. Med "vanemässigt" får förslås atl någonvid upprepade tillfällen erbjuder sina tjänster ål olika kvinnor. Kravet på vanemässighelkan alltså inte anses uppfyllt om någon i ell enskilt fall hjälper en kvinnaall bli gravid genom sådan teknik, även om befruktningen utförs vid fleratillfällen. I förhållande till det förslag, som remitterades tilllagrådet, har i lagtexten formuleringen "bryter mol 2 eller 3 §"valts i stället för "utför befruktning utanför kroppen i strid mol dennalag" eftersom det straffbara förfarandet härigenom beskrivs på ell enklareoch tydligare sätl. Straff enligl paragrafen kan komma i fråga för läkare som vanemässigteller i vinningssyfte utför befruktning utanför kroppen på ensamslående kvinnor.Även läkare som vanemässigt eller i vinningssyfte utför befruktning utanförkroppen med utomstående åggivare eller spermagivare kan bestraffas enliglparagrafen. Delsamma gäller privat verksamhel som sker mera organiserat elleri vinningssyfte ulan lillslånd av . Även personer som medverkar lill en mer organiserad eller vinningsinrik- 23 lad verksamhelav otillåten karaklär kan enligl de principer som har kommil Prop.1987/88:160 lill ullryck i 23 kap. 4 och 5 §§ straffas för sinmedverkan, i den mån gärningen inle är straffbelagd enligl någon annan lageller författning. Ansvar för sådan medverkan kan komma i fråga bl.a. för hälso-och sjukvårdspersonal som har varit läkaren behjälplig i en olaglig verksamhel. Disciplinärt ansvar enligt lagen (1980:11) om lillsyn överhälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (den s.k. tillsynslagen) kan komma ifråga när läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal bryter mol den nyalagen men inle bestraffas enligl förevarande paragraf. Av tillsynslagen följer all disciplinärt förfarande intefår inledas eller fortsättas i fråga om förseelse av hålso- ochsjukvårdspersonal om åtgärd vidtagits för atl väcka åtal för förseelsen. Jag hemställer alt regeringen föreslår alt antade av lagrådet granskade förslagen till 1. lag om ändringi , 2. lag ombefruktning utanför kroppen. Regeringen ansluter sig lill föredragandens övervägandenoch beslutar alt genom proposition föreslå atl anla de förslag somföredraganden har lagl fram. sammanfattning av betänkandet (SOU1985:5) Befruktning utanför kroppen , som tidigare i ell belänkande (SOU1983:42, Barn genom insemination) lämnat förslag i fråga om inseminationer, tari delta belänkande upp frågor av etisk, juridisk, medicinsk och psykosocial artsom rör befruktning utanför kroppen (in-vitro-ferlilisering, IVF). Medbefruktning utanför kroppen förslås i detta belänkande befruktning av äggutanför en kvinnas kropp i syfte atl avla ell barn. 1 ell senare sammanhangkommer utredningen atl la upp vissa frågor som gäller skydd för ofödda barn ochfosterdiagnostik. Inom djuraveln är metoden all befrukta ägg utanför kroppenen känd metod för all på konstlad väg alstra avkomma. När delgäller människor började metoden all användas på 1970-lalel. Först i världenmed alt åsladkomma barn med hjälp av metoden var läkarparet . Därefter har metoden fält allt större användningvärlden över. Mest utbredd är verksamhelen i och Australien.Man räknar med all hade del fölls ungefär 1 000 barn ivärlden efter befruktning utanför kroppen och alt det föds etl nyttbarn genom denna teknik. Metoden alt befrukta utanför kroppen är en relativt dyr befruktningsmelod.I tar man vid privatklinikerna ut 3 000 - för varje befruktningsförsök.I ligger priset något lägre. I beräknas kostnaderna för varjebehandling uppgå lill 15 000 - . För att öka möjligheten för atlkvinnan skall bli gravid upprepas behandlingen som regel upp lilltre gånger.Den sammanlagda kostnaden blir därför vanligtvis betydligt högre. I förekommer befruktning utanför kroppen vid trekvinnokliniker nämligen vid i , allmänna sjukhusoch Lunds lasarett samt dessutom vid Sophiahemmei. Läkarlaget vid Sahlgrenskasjukhuset har hillills varit mesl framgångsrik. Fram till oklober 1984 hadeåtta barn fölls i efter befruktning utanför kroppen. Olika former av befruktning utanför kroppen Det finns flera tänkbara former av befruktning utanförkroppen. Den enda form, som i och i utlandet kommil till mera praktisk användning, är all en ofruklsam kvinnas ägg tas ur hennes kropp, befruktas med hennes ma kes eller samboende mans sperma samt förs in (implanteras) i kvinnans liv moder för fortsatl utveckling. Metoden används i första hand när kvinnans ofruktsamhet beror på atl äggledare saknas eller är blockerade. Metoden kan också användas när t.ex. mannen har få sädesceller eller när någon im munologisk orsak till barnlösheten föreligger. En annan form, som man på försök börjat tillämpa iAustralien och i Prop. 1987/88:160 , är alt en utomstående kvinnas äggbefruktas utanför kroppen med sperma från den ofruklsamma kvinnans make ellersambo och därefter förs in i den ofruklsamma kvinnan för fortsalt ulveckling.Metoden år avsedd all användas när den ofruktsamma kvinnan kan bära fram eltbarn men är oförmögen atl producera äggceller eller bär på anlag för enallvarlig ärftlig sjukdom som hon inte vill skall överföras på etl barn. Envariation av denna form, som inte år befruktning utanför kroppen i egentligmening, är atl befruktningen av ägget sker genom insemination av denutomstående kvinnan saml all det befruktade ägget därefter sköljs ul och implanterasi den ofruklsamma kvinnan. En tredje form, som såvitt känt inle börjat tillämpas ivärlden, är en kombination av spermadonalion och befruktning utanför kroppen,dvs. utomstående mans sperma används för alt befrukta ägg tillhörande enkvinna som lever i parförhållande med en man. Metoden skulle kunna användas närmannen i parförhållandet är ofruklsam eller bär på anlag för ärftlig sjukdomoch hans hustru eller sambo har fel på sina äggledare. En fjärde variant, som såvitt känt inte heller kommil tillpraktisk tillämpning, är atl en kvinna med friska ägg och äggledare men mednågon sjukdom som kan äventyra hennes hälsa vid ell havandeskap, får sina äggutplockade och befruktade utanför kroppen med sin mans sperma saml därefter implanteradei en utomstående kvinnas livmoder. Den senare kvinnan genomgår däreftergraviditeten och föder fram barnet varefter det överlämnas till del beställandeparet. En femte länkbar form, som såvitt känt inte helleranvänds, är alt både sperma och ägg kommer från utomstående givare. Delbefruktade ägget implanteras i den kvinna som beställt ett barn. Metoden skullekunna användas när mannen i parförhållandet är ofruktsam eller bär på anlagför ärftlig sjukdom och kvinnan kan bära fram etl barn men är oförmögen atlproducera normala äggceller eller bär på anlag för ärftlig sjukdom. Befruktning utanför kroppen inom ett parförhållande Endast i och förekommer - såvitt känt -uttalanden om all befruktning utanför kroppen bör begränsas lillparförhållanden. I har gjort uttalanden i april 1983angående verksamheten vid med bl.a. detta innehåll. INorge har almenvi-lenskaplige forskningsråd (NAVF) i september 1983utfärdat anvisningar av motsvarande innehåll. Inte i något land har utfärdals förbud mol verksamhelen idenna form. Utredningen finner för sin del inga direkta betänklighetermol befruktning utanför kroppen inom etl parförhållande. Skillnaden mellan allbefrukta kvinnans ägg på konstlad väg i ell parförhållande och all genom andraåtgärder t.ex. äggledaroperalion möjliggöra en befruktning är från etisk synpunktinte så stor. Inle heller från det blivande barnets synpunkt finns enliglutredningens uppfattning någol som direkt talar emot befruktning utanför kroppen i denna form. Det är del inblandade paret som ärbiologiska föräld- Del som skiljer dem från andra föräldrar är den melod enligt Prop.1987/88:160 vilken deras barn blivit avlal. Med hånsyn lill del anförda.bör enliglutredningens uppfattning verksamheten kunna godtas. Befruktning utanför kroppen inom ett parförhållande skaparinga större rättsliga problem. I fråga om befruktning utanför kroppen på engift kvinna är nuvarande bestämmelser i (FB) tillräckliga förall säkra barnets börd. När det gäller befruktning utanför kroppen på en ogiftsamboende kvinna föreslås en ny bestämmelse i 1 kap. FB så atl fastställelseav faderskap genom dom kan ske - inte bara om barnet avlats genom samlag eller insemination- ulan även när avelsen skett genom befruktning utanför kroppen. Liksom gäller i fråga om insemination föreslås altbefruktning utanför kroppen inte får ulföras ulan den inblandade mannensskriftliga samtycke. Med hänsyn lill de psykologiska påfrestningar som delvanligtvis innebär för ell par alt försöka få barn genom befruktning utanförkroppen bör enligl utredningens mening del ofruklsamma paret ges rådrum alllänka över de bevekdsegrunder som fält dem alt överväga en konstladbefruktning. Om paret väljer en sådan melod bör del erbjudas psykologiskt stödsåväl under behandlingen som under graviditeten och efter barnels födelse. Befruktning utanför kroppen är en melod all avhjälpaofrivillig barnlöshet. Metoden bör enligt utredningens uppfattning få användasendast när det föreligger elt medicinskt hinder för befruktning på naturligväg. Enligl utredningens förslag bör befruktning utanförkroppen få äga rum vid allmänna sjukhus ulan lillslånd. Medhänsyn lill verksamhetens karaktär bör befruktning utanför kroppen enliglutredningens bedömning bli aktuell endast vid några större sjukhus i landet.Utredningen ser inget principiellt hinder mol all verksamhelen bedrivs även vidprivala sjukhus under förutsättning all lämnar lillslånd lilldet. När det gäller kostnaderna för verksamheten konstaterarutredningen all befruktning utanför kroppen år en förhållandevis kompliceradoch resurskrävande melod för alt alstra barn. Utredningen anser sig emellertidinle böra ha synpunkter på hur sjukvårdshuvudmännen använder sina resurser. Utredningen föreslår alt etl riksomfattande register öververksamheten införs. Befruktning utanför kroppen med en utomstående äggivare(äggdonation) Äggdonation förekommer inte i . I ,och har olika utredningen tagit ställning för denna melod.Enligl utredningens uppfattning kan del aldrig vara en ovillkorlig mänskligrättighet att få barn. Naturens ofullkomlighet måsle ibland godtas. Äggdonationär en komplicerad befruktningsmelod som strider helt mol den naturliga livsprocessen.Man kan inle bortse från all metoden kan innefatta risker för fysiska ochpsykiska påfrestningar hos den gravida kvinnan och del blivande barnet.Utredningen anser att äggdonation i så hög grad har karaktären av lekniskkonstruktion för att lösa ell barnlöshelsproblem all metoden inle kan etisktförsvaras. Enligl utredningens uppfattning bör äggdonation förbjudas iSverige. Befruktningutanför kroppen med en utomstående spermagivare . Spermadonation i förening med befruktning utanför kroppenförekommer inte i . Utredningen anser att man bör dra en gräns för hurlångt man skall fä gå i fråga om manipulation för att avhjälpa barnlöshet.Enligt utredningens uppfattning överskrider en kombination av spermadonalionoch befruktning utanför kroppen denna gräns. Denna befruktningsmelod bör därförinte tillåtas i . Surrogatmoderskap innebär i den enda förekommandeformen atl en utomstående kvinna befruktas genom insemination med sperma frånmannen i ett parförhållande, föder fram barnet samt överlämnar det till det beställandeparet, vanligtvis mot ett högt vederlag. En annan form av surrogatmoderskap äratt elt befruktat ägg implanteras i surrogaimodern som bär fram barnet ochdärefter överlämnar det lill de biologiska föräldrarna. Utredningen anser att surrogatmoderskap är en högsttvivelaktig företeelse. Verksamhelen förutsätter elt köpsläende om barn som inleär etiskt försvarbart. För att skydda barnet rättsligt och socialt krävsdessutom flera mot nuvarande rättsordning stridande lagändringar. Utredningenfinner inte skäl att överväga sådana ändringar. Frysning av befruktade ägg Tekniken atl frysa befruktade ägg har öppnat möjligheteratt göra befruktningen utanför kroppen billigare, säkrare och mindrepåfrestande för kvinnan. För delta syfte ser utredningen inga etiska hinder molalt frysningstekniken används. Däremot ställer utredningen sig avvisande tillalt tekniken används för andra syften, t.ex. för alt uppskjuta barnafödandetill en för paret med hänsyn till karriär el.dyl. Utredningenföreslår att befruktade ägg med parets samtycke skall få förvaras ibarnalstringssyfte högst saml alt del endast får implanteras i denkvinna som lämnat ägget. Implantation av etl befruktat ägg som varil fryst fårinle ske om mannen avlidit. Bilaga 2 Prop.1987/88:160 Utredningens lagförslag Förslag till Lag om ändring i 1 kap. Om faderskapet till barn Vad i 5 § sägs skall äga motsvarande tillämpning om barnet avlas genombefruktning utanför kroppen. Lag (1985:000) om befruktning utanför kroppen 1§ Med befruktning utanför kroppen förstås i denna lag befruktning av ägg utanfören kvinnas kropp. 2 § Ett ägg, som befruktats utanför kroppen, får införas endast i denkvinna som ägget härrör från. 3 § Införande av ett utanför kroppen befruktat ägg får ske endasl omkvinnan är gift eller bor tillsammans med en man under äktenskapsliknande förhållandenoch ägget befruktas med makens eller den samboende mannens sperma. Förinförande av det befruktade ägget krävs skriftligt samtycke av maken eller denman som kvinnan bor tillsammans med. 4 § Befruktning utanför kroppen i syfte att avla ell barn får inle ulansocialstyrelsens tillstånd utföras annal än vid allmänna sjukhus. Dennalag träder i kraft den Förteckning över remissinstanser och sammanställning överremissyttrandena över inseminationsutredningens betänkande (SOU 1985:5) Befruktningutanför kroppen Följande remissinstanser har avgivit yttrande: , , statistiskacentralbyrån, universitets- och högskoleämbetet, medicinska forskningsrådet.Svenska kyrkans centralstyrelse. Malmöhusläns, Göteborgs- och läns och Väslernorrlands läns landstingskommuner,kommun, . Moderata samlingspartiets kvinnoförbund. Riksförbundetför sexuell upplysning (), (),- i , frikyrkoråd. De fria kristnasamfundens råd. Svenska Finrrage saml Svenska hälso- och sjukvårdens tjänslemannaförbund(SHSTF). Svenska kvinnors vänsterförbund.Kommunistisk ungdom. Ofrivilligt barnlösas saml Lesbiska Feminislerhar förklarat all de avslår från all avge yttrande. Betänkandet får i huvudsak ett positivt mottagande avremissinstanserna. Många instämmer i utredningens resonemang alt del aldrigkan vara en ovillkorlig mänsklig rättighet att få barn. konstaterar all naturens ofullkomlighetibland måste godtas. Styrelsen anser därför alt ell långtgående teknisktmanipulerande med livsprocessen för alt lösa barnlöshelsproblem ter sigstötande. vid ,som delar utred ningens uppfattning all del aldrig kan vara en mänsklig rättighet atl få barn, framhåller vidare: Barnlöshet år elt slorl psykiskt och socialt problem för många par och del kan finnas en stark önskan hos ofrivilligt barnlösa par all utnyttja de möjligheter som ny medicinsk teknik erbjuder. Barnlöshet måsle inte nödvändigtvis lösas genom in vitro fertilisering eller insemination. Möj ligheten lill adoption kvarstår. Man kan fråga sig om del inle är mer etiskt försvarbart all främst la hand om barn som redan finns lill och befinner sig i nödsituationer runt om i världen än all vi i vårt välfärdsland lill varje pris skall medverka lill atl barnlösa par på konstlad väg och till stora kostnader skall få egna biologiska barn. Föräldraskapet blir inte mindre meningsfullt lill ell adopterat barn. Det sociala föräldraskapet borde uppvärderas och jämställas med det biologiska föräldraskapet. Man kan fråga sig om de resur ser som ställts lill in vitro fertiliseringens förfogande inle i slället skullean- våndas lill att nedbringa kostnaderna för adoption och göra adoption möjlig 30 åven för fatliga människor. Utredningensäger sig ulgå från parens "önskan atl få barn" saml kvin- Prop.1987/88:160 nans "önskan all få uppleva en graviditet". allbagatellisera dessa önskningar torde de lill viss del också höra samman med"barn- och moders-myter", som medför atl många kvinnor inle kännersill värde förrän de fått uppleva moderskapet. var moderskapet och familjeliv kvinnans enda säll atlfinna mening med livet och också social försörjning. Under de senastedecennierna har kvinnorollen förändrats och breddats vad gäller möjligheter atluppnå identitet, egenvärde och självkänsla. Därför är det viktigt atlden medicinska personalen som möter barnlösa par inte målar upp barnlöshet somen livslång katastrof som lill varje pris måsle "åtgärdas". Dessa aspekter tar inte utredningen upp.