prop · GB03147 · 1987-12-31 00:00:00 — kan emellertid intebegränsa sina insatser fill att trygga missbmkarens försörjning utan måstetillförsäkra honom del stöd och den behandling som behövs för atl ge honomrealistiska möjligheter att förbättra sin livssitua-fion. Är del fråga om deallvarliga situationer som avses i lagen (1981:1243) om vård av missbrukare ivissa fall, LVM, ställs det särskilt stora krav på alt försökafå till stånd behandlings- och andra stödinsatser. Om missbrukaren kanmofiveras lill frivillig behandling, är det nödvändigt att en behandlingsplangörs upp i samråd med honom. Om han.avbryter planen, måste socialtjänstenreagera och aktivt söka motivera honom fill ett nytt behandlingsförsök. Det ärviktigt atl missbmkaren själv får välja mellan olika behandlingsalternafiv. Ifri villigheten kan emellertid inte ligga något fritt val att fortsätta med etlmissbmk som riskerar att föröda den enskildes liv och hälsa. Om missbrukareninte vill medverka i behandling eller inte fullföljer den planerade vården,återstår bara att undersöka om förutsättningar för tvångsvård föreligger. Jaganser atl det nu förordade förhållningssättet måste få starkare genomslag i arbete med missbrukarna än vad det ofta har . Det finns därför behov av all i lagstiftningen ytterligare klargöra socialnämndens ansvar för all söka upp och kontinuerligt följa en missbm kare med stöd- och behandlingsinsatser. I detta syfte bör 11 § socialtjänst- 20 Genom ett tillägg bör socialnämndens ansvar för atl missbmkare fårerforderlig vård lyftas fram särskilt. I bestämmelsen bör också klargöras attvården måste planeras och att socialnämnden noga skall följa den planeradevården. Jag vill i dettasammanhang betona att det är angelägel att missbrukarvård,oberoende av om den ges i frivilliga former eller med stöd av LVM, får enlångsiktigt stödjande inriktning. Det krävs, som socialberedningen påpekar, eninriktning av det sociala arbetet som gör det möjligt alt se den kontinuerligaoch långsikliga relationen som ett viktigt arbetsinstmment. Strävan bör varaatl få fill stånd samordnade och planerade insatser och undvika att klientenroterar mellan olika vårdenheter på elt planlöst och destruktivt sätt. En sådaninriktning av arbetet fömtsätter att den instans som har huvudansvaret för denlångsiktiga kontakten med missbmkaren fungerar som samordnare i den kedja avvårdorgan och myndigheter som han kan ha kontakt med. bör följamissbrukaren under hela behandlingsförloppet oavsett var i vårdsystemet hanför tillfället befinner sig. Inte minst vikfigt är det allinstitulionsvistelser följs upp genom väl planerade insatser i den öppnavården. , har ansvaret för förberedelser inför, kontakten underoch uppföljningen av insatserna efter institufionsvistdsen, även om detomedelbara behandlingsansvaret ligger på institutionsledningen under den tidklienten vårdas där. En liknande ansvarsfördelning bör eftersträvas närklienten bereds akut- eller avgiftningsvård inom sjukvården eller är intagen påen kriminalvårdsanstalt. Slutligenvill jag understryka vikten av en nära samverkan mellan och derättsvårdande myndigheterna. Genom en sådan samverkan med framför allt polisoch kriminalvård kan nå missbmkarna med erbjudanden om stöd ochbehandling i tidigare skeden. Detta är framför allt viktigt när det gäller ungamissbmkare. 3.2 Behovet av specialisering Minbedömning: Det är angeläget alt behålla och förstärka olika former avspecialresurser inom den öppna för arbetet med de tungamissbmkarna. Frågan om hur specialkompetens hos såväl socialarbetare sompolitiskt förtroendevalda skall kunna behållas och vidareutvecklas inomsocialtjänsten bör beaktas vid ställningstaganden till förändringar av denkommunala organisationen. Socialberedningensbedömning: Överensstämmer med min (belänkandet s. 132-134 och s. 220-224). Remissinstanserna:Socialberedningens bedömning delas eller lämnas utan erinran. Enav de centrala principerna i socialtjänstreformen är att arbetet skall utgåfrån en helhetssyn på sociala problem. I detta ligger enligt förarbetena tillsocialtjänstlagen atl de individuella problemen bör analyseras utifrån Prop.1987/88:147 elt helhetsperspektiv där alla faktorer som har betydelse förproblemets uppkomst sätts in i sitt sammanhang. I begreppet inryms också enhandlingsaspekt. Strävan bör vara att åstadkomma samlade lösningar på klientensproblem. bör på ett flexibelt sätt använda sina egna resurseroch även samordna sina insatser med andra samhällsorgan. Helhetssynenkan således sägas vara ett förhållningssätt i socialt arbete. Men begreppet harockså fått återverkningar på det sociala arbetets organisation. Det har kommitatl uppfattas som ett stöd för en avspecialisering av socialtjänstensindividinriklade arbete. Avspecialiseringenpåbörjades dock redan under 1960-talel. Den nya organisationen växte fram sometl resultat av att man började ifrågasätta att olika uttryck för socialaproblem skulle behandlas av olika socialarbetare och hänföras till olikanämnder. Det första stegel mot en integrerad socialtjänst togs när mångakommuner övergick till den s. k. familjevårdsprincipen. Enallmän strävan alltsedan familjevårdsprincipen slog igenom i del socialaarbetet har varit att utveckla en organisation och etl arbetssätt, därsocialsekreterarna har breda kunskaper och kan möta alla problem inom individ-och familjeområdet. Den nya organisationen fick ytterligare stöd genom lagen(1970:296) om social centralnämnd m. m., som gjorde det möjligt att integrerade olika sociala nämnderna. Socialtjänstreformeninnebar en vidgning av socialvårdens arbetsfält. De individ- ochfamiljeinriktade insatserna skulle kompletteras med allmänt inriktade ochstmkturinriktade insatser. Delta kom också alt bli motiv för en decentraliseradoch integrerad arbetsorganisation. Genom en geografisk avgränsning av arbetetskulle man ge socialarbetarna möjlighet att erhålla en områdeskunskap som kundeanvändas i del stmkturinriktade arbetet. 1970-taletkan sägas ha varit integrationens årtionde. Utvecklingen ärinle lika entydig. Den kännetecknas av två helt motsatta utvecklingslinjer. Denena innebär en långtgående decentralisering och integrering av verksamheten.Längst i den riktningen går de kommuner som organiserar den kommunalaverksamheten i kommunddsnämnder. Bakom denna utveckling ligger bl. a.ambitionen all förslärka den kommunala demokrafin. Denandra utvecklingslinjen innebär en strävan efter atl, inom ramen för en iövrigt integrerad socialtjänslorganisation, hitta former för en specialiseringav arbetet för de uppgifter som kräver särskild kompetens eller är sålågfrekventa alt ett jämförelsevis stort befolkningsunderlag krävs för verksamheten. Tillbilden hör emellertid att långt ifrån alla delar av missbrukarvården berördesav integreringen. hade kommunala alkoholpoliklinikervuxit fram. Dessa har funnits kvar och fortsatt atl öka i antal även under1970- och 1980- talen. finns omkring 160 kommunala alkoholpolikliniker. Undersamma tid som den kommunala nyklerhetsvården integrerats, har den specialiserade narkomanvården byggts upp. I många kommuner finns särskilda öppenvårdsenheter för narkotikamissbrukare, s. k. narko- 22 HIV-epidemin blandnarkotikamissbrukarna har bidragit till all intresset Prop. 1987/88:147 fördenna vårdform ökat under senare lid. Kommunernas möjligheter alt erhållastatliga utvecklingsbidrag till sådan verksamhet genom de medel som riksdagenhar anslagit för insatser mot AIDS har också haft stor betydelse förutvecklingen. Avde 28 kommuner som redan tidigare hade en specialiserad öppenvård förnarkotikamissbrukare har 15 förstärkt den med ytterligare tjänster. Vidare har20 kommuner inrättat nya narkomanvårdsbaser. Kompetens och resurser förnarkomanvård byggs nu också upp i mindre och medelstora kommuner genom s.k.länsprojekt. Dessa innebär att kommuner i en region samordnar sina insatser medvarandra eller med en narkomanvårdsbas i en större kommun i regionen.Sammanlagt har 22 sädana projekt påbörjats. Den största utbyggnaden har dockskett i de tre storstadsområdena. I inrättas nu nyanarkomanvårdsbaser i samtUga 18 socialdislrikt. Resurserna för öppennarkomanvård i och har också utökats väsentligt. Institutionsvårdenär också en specialiserad resurs inom . Institutioner som arbetarmed missbrukare har också ökat i antal. finns omkring 250 behandlingshemför vuxna alkohol- och narkofikamissbrukare med sammanlagt ca 4 200 platser. Fråganom lämpligheten av särskilda vårdarrangemang för missbrukare var omdiskuteradunder de år socialljänstreformen förbereddes. Starka skäl anfördes såväl försom mot särskilda vårdenheter. Den officiella hållningen var att kategorivårdhade sådana uppenbara nackdelar att målet borde vara en helt integreradvård, utan särlösningar för olika s. k. symtomgrupper. Numerabetraktas såväl alkoholpolikliniker och narkomanvårdsbaser som behandlingshemför missbrukare som betydelsefulla och nödvändiga resurser i socialtjänstensmissbrukarvård. Få - om ens någon - ser numera sådana specialenheter som enövergångslösning i avvaktan på att man finner modeller för integreradevårdarrangemang. Utvecklingen har snarare inneburit alt alltfler kommuner inrättat specialiserade enheter för missbrukarvård vid sidan avalkoholpolikliniker och narkomanvårdsbaser. S. k. basstationer, dagcenlraler,stödverksamhet inom , projektverksamhet av olika slag ochspecialiserade behandlingsgrupper på socialbyråerna har kommit alt bli vikligaresurser inom missbrukarvården. Jaganser, i likhet med socialberedningen, alt erfarenheterna visar alt det ärsvårt alt tillgodose de tunga missbrukarnas vårdbehov inom ramen för en heltintegrerad socialtjänstorganisafion. Dessa svårigheter accentueras enligt minmening vid en långtgående decentralisering av verksamheten. Det finns mångagoda skäl för en ökad decentralisering men risken är atl denspeciella kompelens som måste finnas inom för människor medbehov av särskilda insatser urholkas. Del är därför av stor vikt atl frågan omhur de mest utsatta gruppernas behov av slöd och vård skall kunna tillgodosesbeaktas vid ställningstaganden som rör förändringar av socialtjänstensorganisation. Detbör understrykas att arbetet med missbrukare är en av socialtjänst- 23 enstyngsta och mest krävande uppgifter. God utbildning och hög kompe- Prop.1987/88:147 tens i kombination med etl starkt personligt engagemang ochinlevelseförmåga är avgörande för möjligheterna till framgång ibehandlingsarbetet. Den integrering av som innebär att enenskild socialarbetare förväntas kunna handlägga alla förekommandearbetsuppgifter inom individ- och familjeomsorgen skapar enligt min meningorimliga krav och har troligen bidragit till de brister i den öppnamissbmkarvården som beredningen redovisar i betänkandet. Det är, somberedningen framhåller, en uppenbar konflikt mellan kravet på breda kunskaper åena sidan och kravet på en mer specialiserad kompetens för behandlingsarbetemed missbrukare och andra särskilt utsatta grupper å den andra. Remissutfalleti denna fråga visar också atl det är en allmän uppfattning att det är svårt attupprätthålla en sådan kompetens inom ramen för helt integrerade arbetsformer. Ettprincipiellt argument mot specialresurser för missbrukare och andra grupper medsärskilda behov brukar vara atl de innebär ett brott mot helhetssynen. Enligtmin mening är det en självklar utgångspunkt atl bör se tillindividens totala situation och inte enbart intressera sig för t.ex. hansmissbruk. Specialiseringen kan emellertid skapa gynnsammare förutsättningar förett arbetssätt baserat på helhetssynen. Specialiseringen ger utrymme för tätareoch djupare kontakter med klienterna vilket möjliggör helhetsanalyser och enså bred kunskap om olika vårdformer och andra resurser atl det blir realistisktatt tala om hdhetsin-salser. En specialiserad arbetsorganisation behöversåledes inte vara ett brott mot helhetssynen när det gäller det väsentliga,nämligen behandlings-innehållet, även om den kan sägas vara det iorganisatorisk mening. Jaganser mot den bakgrunden, i likhet med socialberedningen och de remissinstansersom har uttalat sig i frågan, alt det är nödvändigt att bibehålla och förstärkaolika former av specialresurser för arbetet med missbmkare i den öppnasocialtjänsten. Detfrämsta motivet för en sådan specialisering är, som framhållits, atl den oftautgör en förutsättning för en kompetensuppbyggnad inom området. Elt annat atlspecialiseringen ger starkare garantier för att missbmks-arbelel ges en högreprioritet än om missbrukarna får konkurrera om resurserna med andrahjälpbehövande, så som är fallet i en helt integrerad socialtjänslorganisation.Möjligheterna lill långvariga kontakter och personkontinuitet blir därmedväsentligt större. Därtill kommer att en specialisering av resurserna förmissbmkarvård kan bidra till alt resurserna används på elt mer rationellt sätt,något som bl. a. statskontoret framhåller i sitt remissvar. Socialberedningenfäster också uppmärksamheten på de politiskt förtroen devaldas viktiga roll för det sociala arbetet i kommunerna. Jag anser, i likhet med beredningen, alt det är angelägel att frågan om uppbyggnaden av kompetensen också bland de förtroendevalda fillmäts stor betydelse vid ställningstaganden till organisatoriska förändringar av . a. ses mot bakgrund av alt de förtroendevalda i social- Prop.1987/88:147 nämnder och sociala distriktsnämnder har ansvaret för attsocialljänsfiagens mål uppfylls inom kommunen. I detta ansvar ligger atl, ikonkurrens med övriga kommunala verksamheter, driva fram tillräckligaekonomiska ramar för det sociala området och därvid bl. a. värna om särskiltutsatta gruppers behov av vård och omsorg. De förtroendevalda har också ansvaretför vissa frågor som rör tvångsvård av barn, ungdomar och vuxna missbmkare,vilket bl. a. av rättssäkerhetsskäl kräver stor kompetens. 3.3 Utbildning och handledning för vårdpersonalen Somjag framhållit är några av förutsättningarna för att nå framgång i arbetetmed tunga missbmkare alt socialarbetarna och den övriga vårdpersonalen har godutbildning och hög kompetens. Socialberedningenunderstryker behovet av utbildning inom missbmkarvården och framhåller bl. a.behovet av en fördjupning av socionomulbild-ningen när del gäller kunskaper ommissbmk och missbmkarvård. Utbildningen på den sociala linjen bör, enligtberedningen, innehålla obligatoriska moment om missbruk och missbrukarvård.Detsamma gäller påbyggnadsutbildningen i socialt arbete. Beredningenframhåller vidare att det är angeläget att kan erbjuda kortarekurser inom ämnesområdet för yrkesverksamma socionomer. Universitets- ochhögskoleämbetet (UHÄ) anger i sitt remissvar att dessa frågor kommer alt beaktasvid den översyn av socionomulbildningen som pågår inom ämbetet. Jagvill efter samråd med chefen för framhålla vikten avatt socialberedningens arbete beaktas vid denna översyn. Isammanhanget bör också nämnas den sociala omsorgslinjen inom den kommunaladelen av högskolan. Utbildningen syftar lill behandlingsarbete inom främstsocialtjänstens hem för vård eller boende samt inom öppen vård, kriminalvårdoch hem för särskild tillsyn. Utbildningen ger möjlighet fill fördjupning ellerspecialisering i fråga om missbmk och missbmkarvård . Jagvill också, i likhet med socialberedningen, understryka alt grundutbildningenbör kompletteras med fort- och vidareutbildning, dvs. möjhghet till enåterkommande aktualisering och fördjupning av kunskaperna inom arbetsfältet.Ansvaret för all personalens behov av sådana utbildningsinsatser tillgodosesåvilar huvudmännen för missbmkarvården, dvs. kommuner och landsting.Beredningen föreslår emellertid också att medel ur de anslag somsocialstyrelsen disponerar för utvecklingsinsatser inom missbmkarvården börkunna användas för särskilda utbildningsinsatser för behandlingspersonal, sompå många håll har en mycket ojämn utbildningsnivåjämfört med socialarbetareinom den öppna . Isammanhanget kan nämnas att jag i proposifionen. (1987/88:79) om åtgärder mot AIDS har redovisat atl jag avser att föreslå regeringen att ge i uppdrag att utarbeta ell underlag för huvudmännens fortbildnings- och handledningsinsatser inom narkomanvården. Uppdraget avses genomföras i samråd med de båda kommunförbunden och kriminal- 25 vårdsstyrelsen.I propositionen föreslås vidare atl vissa statliga medel övergångsvis börställas lill förfogande för detta ändamål. Detta förslag skall ses främst motbakgrund av svårigheterna att rekrytera personal med adekvat utbildning ocherfarenhet till den snabbt expanderande vårdsektorn. Åtgärder som kanunderlätta personalrekryteringen är så akuta och angelägna med hänsyn lillbehovet av alt begränsa spridningen av HIV/AIDS att det motiverar särskildastatliga insatser. Starkaskäl talar också för att fortbildnings- och andra insatser som kan stimulerametodutvecklingen vid behandlingsenheter för yngre alkohol-missbmkare bör sessom ett prioriterat område vid fördelningen av de statliga medlen förutvecklingsinsatser inom missbrukarvården. Slutligen vill jag, ilikhet med beredningen, framhålla att handledning är ett nödvändigt inslag idet ofta krävande arbetet med missbrukare. Denfortlöpande s. k. ärendehandledningen kan ges av arbetsledaren och bör ses somett självklart inslag i dennes arbetsuppgifter. Därutöver krävs alt denpersonal som är involverad i del direkta behandlingsarbetet har tillgång lills. k. melodhandledning med hjälp av externa handledare. I sammanhanget kannämnas att behovet av sådan handledning understryks i en rapport från . I rapporten av handledning (1986) -slås fast att "utifrån kommande handledare är en nödvändighet ipsykosociaft arbete". 3.4 Vården av psykiskt svårt störda missbrukare Min bedömning:Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att utarbeta en plan för hur vården avpsykiskt svårt störda missbrukare kan förbättras, bl. a. genom en förstärktsamverkan mellan socialtjänst och psykiatri. Samråd bör härvid ske . Socialberedningensförslag: Överensstämmer med min bedömning (betänkandet s.,205-210). Remissinstanserna:Socialberedningens förslag tillstyrks eller lämnas ulan erinran av nästan allaremissinstanser. Statskontoretär positivt till all ges i uppdrag att utarbeta en plan för hurvården av psykiskt svårt störda missbrukare kan förbättras men motsätter sigall uppdraget genomförs i samråd med de båda kommunförbunden. Enligtstatskontoret kan delta leda fill förslag och lösningar av kompromisskaraktäreftersom förbunden är intresseorganisationer. läns landstinganser inle all beredningen belyst problemet tillräckligt och anför bl. a. attpsykiatrin är den vårdgren som har den största kompetensen för vård avmänniskor med svåra psykiatriska problem. Vidare framhålls atl man inte kanacceptera atl missbrukare med svåra psykiatriska problem bereds vård med slöd avLVM med motiveringen alt psykiatrin har uttömt sina resurser.Behandlingshemmens riksförbund anser att beredningen tar alltför lätt påfrågan genom att hänvisa till ochinle komma med ett eget förslag. Förbundet pekar Prop. på de problem som denoklara ansvarsfördelningen mellan socialtjänst och psykiatri skapar inomtvångsvården. LVM-hemmen har stora svårigheter atl klara missbmkare medallvarliga psykiska störningar eftersom hemmen saknar resurser förbehandling av djupgående psykiska problem. förbundet bör fråganutredas noggrant och ansvarsfördelningen klargöras. Skälenför min bedömning: Socialberedningen konstaterar att såväl sompsykiatrin i ökande omfattning kommer i kontakt med missbrukare med svårapsykiska störningar. Ingen vårdsektor har i fill-räcklig omfattning utvecklatvårdarrangemang som lar hänsyn lill kombinationen av missbruk och sådanastörningar. Dessa missbrukare riskerar därför i högre grad än andra alt inte fåsina vårdbehov fillgodosedda. Någradetaljerade riktlinjer för ansvarsfördelningen mellan landstingen som ansvarigaför psykiatrin och primärkommunerna som ansvariga för har intelämnats i förarbetena fill socialtjänstlagen eller hälso- och sjukvårdslagen(1982:763). har huvudansvaret för vård och behandling avmissbrukare men vissa uppgifter inom missbrukarvården faller på psykiatrin.Socialstyrelsen ullalar i skriften (anser, 1980:2) följande om ansvarsfördelningenmellan och den psykiatriska vården: Enviktig uppgift för den framtida är att svara för hjälp ochstödinsatser till personer med missbruksproblematik. Olika former för boendeoch service är därvid viktiga inslag, liksom individinriklade behandlingsinsatseroch ansvar för den långsiktiga sociala rehabiliteringen. För alt underlättadessa socialtjänsluppgifter erfordras ett nära samarbete med primärvården ochlänssjukvårdens psykiatri. Sjukvårdshuvudmännenkommer även i fortsättningen atl ha ett vårdansvar för avgiftning avmissbrukare, behandling av psykiska komplikationer till missbruk saml ävensvara för vissa rehabihleringsinsatser när missbmkel kan ses som enkomplikafion till en psykisk störning. Socialstyrelsensuttalanden ger entydig vägledning i fråga om ansvarsfördelningen i elt paravseenden, nämligen i fråga om psykiatrins ansvar för avgiftning och behandlingav akuta psykiska komplikationer lill missbmkel. Ansvarsfördelningeni fråga om de långsikliga rehabiliteringsinsatserna i de fall missbmkel kan sessom en komplikafion till en psykisk störning är mer oklar. Detta hänger delvissamman med att del ofta kan vara svårt att avgöra om problematiken domineras avpsykiska störningar eller av missbmk. Socialberedningen har intrycket allsocialtjänsten och psykiatrin ofta har skilda uppfattningar om vilkenproblematik som är den dominerande. Enligt beredningen förefaller del som omhuvudmännen tenderar att göra så snäva gränsdragningar kring sinaansvarsområden att en relativt stor andel av de psykiskt störda missbmkarnahamnar "mellan stolarna" i vårdsystemet. Dettaförhållande bekräftas av som bl. a. påpekar att huvudmannaskapsfrågan måste lösas för alt dessa missbmkare skall få adekvat vård och omsorg. Det är alltför lätt att enbart se den ena problembildenoch skjuta över behandlingsansvaret på en annan huvud- Del måste enligtkommunen finnas behandhngsresurser för denna Prop. grupp som gör det möjligtatl hanlera såväl missbruket som den psykiska Stockholmskommun tar inte uttrycklig ställning i huvudmannaskapsfrågan.Socialberedningen konstaterar emellertid atl företrädare för socialtjänsteninte sällan anser atl psykiatrin gör en alltför snäv definition av vad somskall betecknas som psykiska störningar för atl på del sättet frånhända sigvårdansvaret för missbrukare som borde falla inom dess ansvarsområde. Dettakommenteras i några av remissvaren. framhåller t.ex. upplever en påtaglig ovilja från psykiatrin atl medverka i vårdarbetet.Arvika kommun pekar på del problem som ligger i att har detyttersta vårdansvaret i de fall landslingen har -men inle tar - resursansvaret.Skaraborgs läns landsting och pekar på desvårigheter som LVM-hemmen möter när de ställs inför uppgiften aft beredamissbrukare med svåra psykiska problem vård vid hemmen. Jaganser, i likhet med socialberedningen och de remissinstanser som har uttalatsig i frågan, att och psykiatrins ansvarsområden i fråga om depsykiskt störda missbmkarna måste klargöras. Delta bör emellertid inte skegenom atl något av dessa vårdområden ensidigt deklarerar var dessansvarsgränser går. I stället krävs en gemensam planering av socialtjänstensoch psykiatrins insatser i syfte att skapa bättre underlag för bedömningen avdels vilka resurser som krävs för att möta dessa missbrukares behov av vårdoch stöd, dels vilken huvudman som skall ha behandlingsansvaret. a. uppmärksammas alt psykiatrisk behandling kan bedrivas dels somkonsullationsinsatser, där behandlingsansvaret i övrigt ligger kvar inomsocialtjänsten, dels genom alt psykiatrin övertar behandlingsansvarel.Utgångspunkten för planeringen bör vara att del finns behov av psykiatriskainsatser av båda dessa slag. Därtill kommer att frågan om samverkan mellansocialtjänsten och psykiatrin bör ägnas särskild uppmärksamhet. Detfår således inle råda någon tvekan om att psykiatrin har ett självklartvårdansvar för patienter, där missbruket är en del av en tyngre psykiatriskproblematik.