mot · GA02So426 · 1987-01-22 00:00:00 — Många fritidspraktiker kan återuppta den vällovliga obyråkratiska och flexibla hembesöksverksamheten från tiden till omvittnat gagn för inte minst gamla, handikappade och barnfamiljer. För att underlätta läkarrekryteringen till glesbygden krävs åtgärder på flera områden. Vi anser att stimulansåtgärder är mera effektiva än tvång En bättre skattepolitik, med bl. a. lägre marginalskatter och skatt efter försörjningsbörda, skulle verka positivt. Detsamma gäller en annan inriktning av familjepolitiken med ökad valfrihet för de enskilda familjerna. Detta kan uppnås genom vårdnadsersättning och ekonomiskt jämställda alternativ i barnomsorgen. Den nuvarande familjepolitiken är särskilt negativ för glesbygden. Det är vidare angeläget att andra familjesociala frågor får en tillfredsställande lösning, såsom möjlighet att välja önskad boendeform och möjlighet för medföljande make/maka att erhålla arbete eller utbildning. Större flexibilitet vad gäller anställningsförhållanden och verksamhetsinriktning skulle underlätta etableringar. Alternativa tjänstgörings- och verksamhetsformer borde kunna erbjudas, antingen direkt vid en landstingskommunal vårdcentral, eller genom inrättandet av privatpraktik. Landstingen bör också i större utsträckning t. ex. erbjuda läkare att arrendera en vårdcentral eller att kombinera landstingsanställning med fritidspraktik eller företagshälsovård. För att förbättra förhållandena i glesbygd föreslår vi att det vid nyetablering av privat läkarpraktik i sådan bygd skall medges en högre taxa under förslagsvis en tioårsperiod, eftersom de fasta kostnaderna är särskilt höga . Även därefter bör läkartaxan i glesbygd utan tidsbegränsning ligga kvar på en högre nivå än vad som gäller för landet i övrigt. Taxedifferentieringen kommer att innebära att nyetablering i välförsörjda områden inte kommer att te sig lika lockande. Ett gott samförstånd mellan yrkespraktikernas företrädare och sjukvårdshuvudmannen bör eftersträvas. Detta förutsätter att tvångsmomenten i ersättningssystemet och i anknutet regelkomplex rensas ut. För läkare som överväger att etablera privatpraktik inom ett bristområde kan investeringskostnaderna te sig avskräckande. Vi föreslår därför att det görs möjligt att inom ramen för de sammanhållna länsanslagen för regionalpolitiska ändamål, lämna lokaliseringsbidrag vid etablering av läkarpraktik i de regionalpolitiska stödområdena och i andra områden där glesbygdsstöd kan utgå. Specialistkompetenta läkare måste ges förbättrade möjligheter till fortbildning och efterutbildning. Läkarnas utbildningsintresse måste tillvaratas och deras utbildningsbehov tillgodoses. Läkare i glesbygd, oavsett om de är landstingsanställda eller privatpraktiserande, får inte bli avskurna från vetenskapligt och kollegialt umgänge. Sjukvårdshuvudmannen måste här ta på sig ett betydande ansvar. Erfarenheten visar att läkare utbildade i i betydande utsträckning också förlägger sin yrkesverksamhet till . Därför vöre det, för att förbättra läkarrekryteringen till , värt att pröva en ökad intagning av studerande vid läkarlinjen i , t. ex. med 20 studerande. Detta bör ske inom ramen för den av fastställda totala volymen för läkarutbildning. har alldeles för få yrkespraktiserande privatläkare. finns bara ca 600 heltidspraktiker, vilket är av totala antalet yrkesverksamma läkare. Medelåldern för heltidspraktikerna är dessutom En avgörande orsak till denna situation är att sjukförsäkringens ersättningstaxa innebär för dåliga villkor för många heltidspraktiker. Den av regeringen medgivna taxesättningen är för låg. Trots betydande kostnadsökningar för bl. a. lokaler och anställd personal har taxorna höjts obetydligt. Om detta inte rättas till kommer heltidspraktikerna successivt att försvinna. Taxorna måste enligt vår mening följa kostnadsutvecklingen. För att underlätta nyetablering bör ersättningen från sjukvårdsförsäkringen vara högre . För att stimulera läkare att etablera sig i underförsörjda områden måste taxan sättas så högt att den kompenserar det lägre befolkningsunderlaget. Vi har under avsnittet Glesbygdsproblemen föreslagit åtgärder för att underlätta sådan etablering. En satsning på privata vårdgivare skulle ha stor betydelse för möjligheten att inrätta ett familjeläkarsystem och en bra hemsjukvård. a. , , och har fungerande familjeläkarsystem tack vare sina praktiker. Mindre läkarmottagningar i enskild regi innebär att vården kan ges närmare patienterna. En verkligt decentraliserad vård fordrar små enheter. Där är privatpraktikern överlägsen. Han stannar också vanligen på den plats där han har slagit sig ned. Han lär känna sina patienter väl och det uppstår en förtroendefull relation patient-läkare. Patienten sätts i centrum. Doktorn får god kännedom om varje patient och sekretessen är väl tryggad. Med våra förslag skulle utbyggnaden av den öppna vården utanför sjukhusen till övervägande del kunna ske genom privatpraktiker. Praktiker bör i större utsträckning ta över verksamheten vid redan befintliga vårdenheter. Det skulle dessutom innebära betydande besparingar för landstingen, eftersom privatpraktikervård kostar betydligt mindre än motsvarande landstingsvård. Inte minst skulle det skapa bättre ekonomiskt utrymme för den specialiserade slutna vården, som främst måste drivas i landstingens regi. Staten måste få bättre möjligheter att utöva sitt övergripande ansvar för hälso- och sjukvården. övertog de uppgifter som låg på dåvarande medicinalstyrelsen och medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd. Syftet var att skapa en integrerad och effektiv statlig myndighet för i princip hela det socialpolitiska verksamhetsområdet. Efter hand växte sig så stor att verket måste organiseras om fr. o. m. Trots den senaste omorganisationen finns påtagliga brister, framför allt när det gäller den medicinska kompetensen och behovet av att hälso- och sjukvården entydigt och klart byggs på medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet. Med nuvarande ordning får de medicinska intressena stå tillbaka för andra socialt inriktade ansvarsområden. Att så sker är ett för högt pris för att behålla nuvarande socialstyrelse intakt. Verket bör åter delas upp så att en medicinalstyrelse kan återskapas. Behovet av en särskild medicinalstyrelse torde dessutom vara större nu än 1968 med tanke på den snabba medicinska och medicinskt tekniska utvecklingen. Efter förslag i proposition 1979/80:6 om uppgifter och organisation beslutade att länsläkarorganisationen skulle upphöra. Genom länsläkarorganisationen utövade Kungl, medicinalstyrelsen, sedermera , regional tillsyn över hälso- och sjukvården. Denna tillsyn utsträcktes till rådgivning till länsstyrelse, länsrätt, försäkringskassor, kommuner och enskilda. I många fall var länsläkaren en viktig rådgivare till landstingen i planerings- och beredskapsfrågor. hade således en mångfald uppgifter inom områden som sjukvårdsverksamhet, allmän hälsovård, institutionell vård, den allmänna försäkringen, exerthjälp åt samt försvars- och katastrofberedskap. De områden som prioriterade var tillsynen över den privata sjukvården, miljömedicinen inom den allmänna hälsovården samt servicen till i medicinska och miljömedicinska frågor. uppgifter beräknades i propositionen till stor del kunna tas om hand inom ramen för sjukvårdshuvudmännens miljömedicinska verksamhet. Enligt uttalande i samband med beslutet om länsläkarorganisationens upphörande borde en regional hälsovårdsorganisation, en regional enhet, ersätta länsläkarorganisationen inom områdena miljömedicin, omgivningshygien, epidemiologi och smittskydd. Tillsynsuppgifterna fördelades mellan , länsstyrelserna och deras sociala enheter samt landstingskommunerna. Landstingen fick själva utöva tillsynen över sina egna institutioner för medicinsk vård. När det gäller tillsyn över privat sjukvård och sjukvård som bedrivs av annan personal än medicinpersonal skulle denna fortsätta att vara en statlig uppgift. Behovet av läkarresurser för tillsynen beräknades i propositionen till fyra tjänster, varav en tjänst placerades vid läkemedelsavdelningen i . Beslutet om avveckling av länsläkarorganisationen förutsatte en parallell uppbyggnad av en ny regional organisation som skulle ta över länsläkarens uppgifter. Denna organisationsuppbyggnad har inte ägt rum såsom förutsattes. Länsläkarna hade en viktig rådgivande och förebyggande funktion. Genom sin lokalkännedom och sina möjligheter till informella kontakter kunde tillsynen bli en förtroendefull dialog och eventuella tendenser till missförhållanden kunde fångas upp på ett tidigt stadium. Denna mjuka tillsyn fick därigenom en konstruktiv inriktning. Genom länsläkarorganisationens avskaffande har det uppstått ett stort tomrum i medico-legala, socialmedicinska och omgivningshygieniska frågor på länsnivå. I vissa fall har tillfälliga konsulter kunnat hjälpa till, t. ex. vad gäller trafikmedicinska bedömningar. I andra fall, t. ex. tillsyn av privatverksamhet utövad av läkare, tandläkare, sjukgymnaster m. fl., saknas denna nästan helt, då tjänstemän endast svårligen kan arbeta utanför . För att stärka den enskilde patientens ställning krävs att tillsyn förläggs närmare människorna, dvs. på läns- eller sjukvårdsregionnivå. Mot bakgrund av vad som ovan sagts anser vi att en läkarorganisation motsvarande den gamla länsläkarfunktionen åter bör inrättas. Verksamhetsområdet kan vara antingen länsomfattande eller ha en annan regional utformning. Verksamhetens omfattning i relation till andra funktioner måste utredas. Sjukförsäkringen bör finansiera en större del av sjukvården Vi anser att sjukförsäkringen skall vara uppdelad i en sjukvårdsförsäkring och en sjukpenningförsäkring. Sjukvårdsförsäkringen skall omfatta alla och ersätta landstingsskatten som den främsta finansieringskällan för hälso- och sjukvården. I ett första steg skall sjukvårdsförsäkringen, som tidigare, omfatta den öppna vården. I ett andra steg bör även vården vid sjukhem och vårdhem innefattas. Fullt utbyggd bör försäkringen omfatta även sjukhusvården. Bortfallande landstingsskatt ger utrymme för den enskilde att betala en mot inkomsten proportionell avgift till sjukvårdsförsäkringen. Den som har så låg inkomst att han eller hon inte betalar skatt skall inte heller betala avgift till sjukvårdsförsäkringen. Vederbörande skall ändå ha full rätt till förmånerna. Vi vill understryka att detta gäller sjukvårdsdelen inom den statliga, allmänna försäkringen. Det är således inte fråga om en privat försäkring, som innebär avgifter resp. förmåner utöver den allmänna försäkringen. Med den av oss föreslagna sjukvårdsfinansieringen skulle patienterna fritt kunna välja vårdgivare. Ersättningen från försäkringen faller ut hos den vårdgivare valet faller på och det skall inte ha någon betydelse om vården meddelas i privat eller offentlig regi. Ersättningen skall vara likvärdig i bägge fallen. 1 motsats till Dagmarsystemet ger vårt ersättningssystem patienten rätt att själv bestämma över sina sjukvårdsförsäkringspengar. Patienten får valfrihet. Att kunna välja sjukhem Det är utmärkt att det finns ett starkt intresse också bland socialdemokraterna att förbättra möjligheterna till sjukvård i det egna hemmet och till dagsjukvård. Men många långtidssjuka behöver och kommer att behöva den vård och omvårdnad som sjukhemmet ger. Det är självklart att de patienter som långa perioder har sjukhemmet som sitt hem skall tillerkännas den avskildhet som ett eget rum innebär om de så önskar. Men lika viktigt är att den långtidssjuke får rimlig möjlighet att välja mellan olika sjukhem med olika inriktning och olika utformning. Möjligheterna att välja mellan olika sjukhem med olika utformning och olika inriktning är utomordentligt begränsade. Patienten hänvisas i allmänhet till att visst sjukhem. Antalet enskilda sjukhem är litet trots att de mestadels erbjuder såväl en god vård som en hemliknande atmosfär. Många som arbetar inom den offentliga sjukvården har synpunkter på hur vården skulle kunna förbättras, som de gärna skulle vilja pröva genom att öppna ett eget sjukhem. Men möjligheterna till detta är utomordentligt begränsade med dagens sjukvårdsfinansiering som till helt övervägande del sker genom landstingsskatten. De sjukhem som redan finns existerar ofta under mycket osäkra förhållanden, eftersom kan vägra att förnya kontrakten med dem eller endast skriver kontrakt i taget. Det händer också att landsting vägrar att sända patienter till enskilda sjukhem trots att de egna sjuk- eller vårdhemmen är väsentligt dyrare. Skulle en patient välja ett enskilt vårdhem som inte får bidrag från får hon betala väsentligt mycket mer för sin vård trots att kostnaderna för själva vården är avsevärt lägre. En utbyggd sjukvårdsförsäkring skulle därför få stor betydelse, inte minst för enskilda vårdhem. Den bör utformas så att patienten på lika villkor kan välja mellan landstingsdrivna sjukhem och enskilda, stiftelseeller kanske rörelsedrivna sjukhem. Fler alternativa små sjukhem skulle uppstå om de slapp beroendet av landstingens mycket osäkra välvilja. Det avgörande för ett enskilt sjukhems existens skulle i stället bli att patienterna trivdes där och sökte sig dit. Ett sådant andra steg i en utbyggd sjukvårdsförsäkring innebär att en betydande del av kostnaderna för sjukhemsvården förs över från landstingen till sjukvårdsförsäkringen. Detta skulle rent praktiskt kunna ske på följande sätt. Utgångspunkten måste naturligtvis vara vårdkostnaden vid ett enskilt sjukhem av god kvalitet. Som exempel kan tas i , det största enskilda sjukhemmet. Vårddagkostnaden beräknades 1985 till ca . mot ungefär det dubbla för kommuns egna sjukhem. Skulle kostnaden nu uppgå till . och patienten själv betalar . , som vid sjukhem, bör sjukvårdsförsäkringen betala ut . Väljer patienten däremot sjukhem tillfaller försäkringsersättningen på . Dessutom får givetvis betala den del av kostnaden som inte täcks av patientavgift och sjukvårdsförsäkring med landstingsskattepengar. Den stora fördelen med ett sådant system är att patienten myndigförklaras. Vi anser att det är särskilt viktigt att den som långa tider måste vårdas på sjukhem verkligen får möjlighet att påverka vårdens utformning och innehåll och själv kan välja ett sjukhem som passar henne eller honom. Den som själv vill starta ett sjukhem skulle få betydligt bättre möjligheter att göra det utan att som vara helt beroende av landstingen. Sjukhem med olika inriktning och utformning skulle tillkomma till gagn också för utvecklingen inom sjukhemsvården i dess helhet. Denna sjukvårdsersättning (på /dygn enligt exemplet) skulle också följa patienten vid sjukhusvård. Det betyder att den patient som anlitar ett enskilt sjukhus redan i detta andra steg av en utbyggd sjukvårdsförsäkring skulle få med sig en ersättning av denna storlek. Detta skulle således också vara en början till det tredje steget av en utbyggd sjukvårdsförsäkring. Att kunna välja sjukhus Vi anser, som nämnts, att den av oss föreslagna förändringen av sjukvårdsfinansieringen bör gälla även sjukhusvård. På så vis skulle mer omfattande behandlingar liksom operationer komma att ersättas från sjuk Kanske skulle detta få störst betydelse för de patienter som annars riskerar årslångt väntande i operationsköer på grund av otillräckliga resurser i det egna . Operationen skulle med hjälp av sjukvårdsförsäkringen i stället kunna ske privat eller vid offentligt sjukhus inom annat landstingsområde. För patienten skulle, oavsett dennes inkomst, kostnaden alltid bli låg, och i princip skulle patientavgifterna i den offentliga vården vara normgivande. Det försäkringssystem vi förordar skulle medföra stora fördelar: O Patienternas ställning blir starkare. O Alternativa vårdformer skapar konkurrens, vilket ökar framåtskridandet inom vårdsektorn. O Mer och bättre vård kan ges till en given, låg kostnad för patienten. O Sjukvårdspersonal kan välja mellan arbete i offentlig eller enskild vård och mellan arbete som egna företagare eller som anställda. O Eftersom både sjukpenning och sjukvårdskostnad betalas från samma kassa bör systemet leda till en bättre inriktning på rehabilitering. O En fungerande vårdkedja skapas av vård av god kvalitet i rätt tid och på rätt vårdnivå. O Landstingen avlastas uppgifter till förmån för den högspecialiserade sjukvård som även framgent måste bedrivas främst genom landstingens försorg. Genom att få ut mer vård för knappa resurser skulle man genom att förverkliga våra förslag också förhindra en utveckling, där den öppna vårdens utbyggnad till stor del sker på bekostnad av de patienter som behöver sjukhusens resurser. Vi kommer aldrig att acceptera att de svårast sjuka eller de mest vårdbehövande missgynnas till förmån för dem som är lindrigt sjuka eller endast sjuka någon enstaka gång. Vårt förslag om en allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäkring främjar kraftfullt patienternas valfrihet och möjligheterna att snabbt få god och adekvat vård. Landstingen får bättre möjlighet att ta fullt ansvar för sina patienter. Skriv in valfriheten i HSL Det ersättningssystem som vi föreslår syftar till att stärka patienternas ställning i vården. HSL anger i sin kravparagraf bl. a. att en god vård skall bygga på respekt för patienternas integritet och självbestämmande. Dagmarsystemet rimmar inte alls med detta. Vi har krävt, och vidhåller kravet, att detta patientovänliga ersättningssystem skyndsamt skall avskaffas. Det räcker emellertid inte. Patientens valfrihet bör stärkas genom att HSL med små svepande formuleringar kompletteras och preciseras i fråga om rätten att välja vårdgivare och vårdform. Patientens ställning i sjukvården måste således stärkas, genom såväl ändrad sjukvårdslagstiftning som ändrade regler för ersättningar från sjukförsäkringen. En sådan förändring av HSL bör göras skyndsamt och behöver således inte nödvändigtvis samordnas i tiden med den förändring av ersättningssystemet som vi föreslår. Med stöd av vad ovan anförts hemställs 1. att hos regeringen begär förslag till reviderade riktlinjer för hälso- och sjukvården med beaktande av den kritik som i motionen anförts mot att i utbyte mot en kraftig expansion av primärvården rusta ned länssjukvården, [att hos regeringen begär skyndsamt förslag som innebär att Dagmarsystemet avskaffas till förmån för ett system för ersättningar från sjukförsäkringen med fri etableringsrätt för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster inom sjukförsäkringens ram och fri anslutningsrätt för fritidspraktiker så att försäkringsersättningen följer patienterna oavsett val av vårdgivare,1] [att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en sådan förbättring av sjukförsäkringens läkartaxa som dels innebär en generell, permanent förhöjning och en allmän rekryteringsstimulans för yrkespraktiker, dels en differentiering, som särskilt stimulerar etablering i glesbygd,1] [att som sin mening ger regeringen till känna att det bör göras möjligt att genom bidrag ur de sammanhållna länsanslagen för regionalpolitiska ändamål understödja etablering av läkarpraktik i glesbygd,2] [att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att inom nuvarande totalram pröva förutsättningarna för en ökad intagning av studerande vid läkarlinjen i i syfte att förbättra läkarrekryteringen i ,3] 2. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts i fråga om åtgärder från sjukvårdshuvudmännens sida i syfte att åstadkomma en bättre läkarförsörjning i glesbygd, 3. att hos regeringen begär förslag till sådan lag som innebär att patienter som inte inom rimlig tid kan få behandling inom det egna skall ha rätt till behandling inom ett annat landstingsområde eller hos privat vårdgivare på det egna bekostnad, 4. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen i övrigt anförts beträffande möjligheterna att minska patienternas väntetider i behandlingsköer, 5. att hos regeringen begär förslag till återinrättande av en medicinalstyrelse, 6. att hos regeringen begär förslag till en återinförd länsläkarorganisation, [att hos regeringen begär utredning av ett sådant finansieringssystem för hälso- och sjukvården att en större del av kostnaderna ersätts av sjukförsäkringen i enlighet med vad i motionen anförts,1] 1 1986/87:Sf240. 2 1986/87:A411. 3 1986/87:Ub522. 7. att hos regeringen begär förslag till sådan ändring i hälso- och sjukvårdslagen att patienternas valfrihet stärks i enlighet med vad i motionen anförts. () () () () ()