mot · GA02So112 · 1987-02-18 00:00:00 — I efterförloppet upprepade häftiga blödningar, som med intensiv hemostatisk terapi hölls under kontroll. , sedan alla resurser satts in utan synligt resultat, inställdes vidare terapi och anhöriga tillkallades. Någon timme senare upphörde blödningen spontant och patienten hämtade sig ånyo. Åttiofyraårig kvinna inkommer med grumlat medvetande. Hon är mycket blek. Visar ett Hb på och melaena. Intensivvårdsavdelningen kontaktas men man anser att patienten är i så dåligt allmäntillstånd att hon under inga omständigheter kan blir föremål för kirurgisk åtgärd, varför hon inte accepteras för vård på intensivvården. Kirurgerna anser inte heller att det är motiverat att lägga henne på kirurgisk avdelning, utan hon kommer i stället till medicinavdelning. Patienten får ca 20 blodtransfusioner. Hon blöder uppenbarligen på sjukhuset från mag-tarmkanalen. Upprepade gastroskopier visar färskt blod i ventrikeln men ingen blödningskälla. Patienten behandlas som ett ulcus-fall. Hon blir på avdelningen pigg, visar sig vara en väl bibehållen gammal dam med väsentligen frisk make och en son hemma, som båda önskar att hon kan komma hem till dem. Den okända blödningen tycks successivt upphöra. Åttiofemårig man med sick-sinus-syndrome och episoder av takykardier respektive bradykardier. utvecklade sig en ileusbild, som man icke lyckades häva på intensivbehandlingsavdelningen. Patienten återsändes till vårdavdelningen med ordination om morfin fram till förväntad mors. Under kvalificerad observation på vårdavdelningen visade patienten tecken på förbättring , varför den föreskrivna morfindosen uppsköts. Efter ytterligare någon timme var patienten klar och ileusbilden helt i regress. Den återkom icke. Samma patient drabbades av vad som uppfattades som en trombosis cerebri med halvsidig förlamning, medvetslöshet och Cheyne-Stokes-andning. Utan terapi, men under observation, löste sig tillståndet , med en fullständig restitutio ad integrum. Levde åtskilliga månader efter denna episod och dog mors subita, läsande sin tidning. Vissa reflexioner kan också knytas till följande tre fall: 0 Sextioårig man som fick diagnosen pankreascancer med levermetastaser. Diagnosen grundade sig på den kliniska bilden: uttalad leveraffektion, ascites, avtackling och en celiakografi med för tumörer som helt karakteristiska betraktade kärlförändringar i lever och pankreas. Fick besked om sin diagnos och undergick därefter bl. a. ett flertal buktappningar. åter in för svåra ryggsmärtor, som förmodades kunna bero på överväxt/metastaser i kotorna. Den anmärkningsvärt långa överlevnadstiden, återgången av ascites och normalisering av leverprov gjorde att man ifrågasatte den tidigare diagnosen. Ny celiakografi visade att tidigare iakttagna kärlförändringar gått tillbaka. Däremot har patienten utvecklat en malabsorptionsbild, tydande på pankreasinsufficiens. Sedan patienten fått besked om en hoppfull diagnos har även smärtupplevelsen från ryggen (uttalad diskdegeneration) avtagit. Fyrtiofemårig kvinna, som efter utlandsvistelse insjuknar akut med magbesvär. SR-stegring och anemi leder till malignitetsutredning, som, efter röntgen, vid laparotomi visar tumör i ventrikeln och överväxt till lever och mjälthilus. PAD talar för adenokarcinom. Anses inoperabel, får i stället cytostatikaterapi. har tumören gått i god regress på röntgen och vid gastroskopi. Vid eftergranskning av PAD tvekar man om malignitet och bestämmer sig för inflammatorisk reaktion. SR, hb och leverprover nu normala. Lymfom som gått i total regress på cytostatika? Sextioåttaårig man som fick diagnosen bronkialcancer konstaterad på annat sjukhus, där man bedömde honom som inoperabel. Inga tecken på progress av tumören . Däremot fick han en hjärtinfarkt, åtföljd av ett par infarktrecidiv och gick ad mortem i ytterligare ett infarktrecidiv. PAD visade, förutom infarkter, en medelhögt differentierad skivepitelcancer i höger mellanlob med en lymfkörtelmetastas. 1 dessa tre fall har alltså läkarna bedömt patientens diagnos och prognos som mycket allvarlig och i stort sett oåtkomlig för kausal terapi. Förloppet har i alla fallen visat sig väsentligt gynnsammare än man föreställt sig. I två av fallen har diagnosen reviderats, i det tredje har diagnosen varit riktig, men prognosen osedvanligt gynnsam, och patienten senare avlidit till följd av en helt annan sjukdom. I vårt tänkande måste det alltid finnas utrymme för det ovanliga, avvikande Vi bör vara försiktiga med att ge upp patienter: så länge det finns liv, finns det hopp. Prognosen i det enskilda fallet är mestadels oviss. Om framtida livskvalitet är svårt att sia. För de allra flesta människor är det meningsfullare att leva än att vara död. Stoftet här, själen hos . . . Man måste faktiskt bestämma sig för om man skall ha ett eller flera dödsbegrepp - det handlar inte enbart om olika sätt att fastställa döden, framhåller professor bl. a. i detta inlägg i hjärndödsdebatten. Han diskuterar också frågan om huruvida en avliden skall få behandlas. För en som i olika sammanhang haft att syssla med frågor kring liv och död [1-10] känns den genom hjärttransplantationen i ytterligare accentuerade dödsbegreppsdebatten ibland litet onyanserad. På en gravsten på en gammal kyrkogård fann jag en gång inskriften: Stoftet här, själen hos , bilden i människornas hjärtan. Jag tycker detta är både vackert och tänkvärt, även i det här sammanhanget. Länge och väl bestreds det att frågan om dödsbegreppet, enkannerligen hjärndöden, hade något med behovet av bra organ för transplantationsändamål att göra, och ibland försöker man fortfarande göra detta gällande. Men det är ju ändå alldeles uppenbart att så är det, och varför inte erkänna det? För egentligen tänker sig väl de flesta - inte bara nobelpristagaren - numera att själen har sin hemvist i hjärnan, och att det är när hjärnan inte längre lever som människan är död. Även de som har invändningar mot vissa procedurer i samband med användningen av hjärndödsbegreppet i sjukhussammanhang medger att detta begrepp de facto är överordnat andra. Om man alltså dels accepterar att hjärndöden principiellt är den egentliga döden, dels inser att orsakerna till att saken nu tagit formen av ett veritabelt, praktiskt problem ät dels den moderna intensivvårdstekniken, som möjliggör artificiellt bibehållande av andning och hjärtverksamhet även vid svåra skador på hjärnan, dels transplantationskirurgernas önskemål om i bästa möjliga skick befintliga givarorgan, så borde de särskilda problemen kunna renodlas. Innan vi hade nutidens intensivvårdsteknik fanns egentligen bara ett bekymmer med fastställande av dödsfall, nämligen de sällsynta fallen av skendöd, exempelvis hos starkt nedkylda personer vars hjärtverksamhet inte kunde iakttas, eller med av andra skäl tillfälligt försvagad och långsam puls. Sådana fall har även i nutiden av och till rapporterats. Rädslan för att sådana situationer skulle kunna leda till ohjälpliga misstag har funnits och finns förmodligen fortfarande. Fallet med den stulna njuren på ett av våra sjukhus i transplantationsepokens början gjorde väl också sitt till. Jag tror dock inte att man behöver befara den typen av kalamiteter numera: verksamheten är vid det här laget noggrant reglerad. Ett eller flera dödsbegrepp Man måste emellertid bestämma sig för om man skall ha ett eller flera dödsbegrepp. Det är faktiskt inte bara en fråga om hur döden skall fastställas. Det alldeles övervägande antalet dödsfall inträffar inte på en intensivvårdsavdelning utan på vanliga vårdavdelningar, i hemmet, ute i arbetslivet eller på gatan. Att livet flytt konstateras där främst genom upphörd hjärtverksamhet och andning. För det mesta spelar väl den absoluta tidpunkten för döden inte så stor roll. Ingen vet, eller kan undersöka, när vederbörandes hjärna dött. Alltefter vad vetenskapen tror sig förstå inträffar hjärndöden (irreversibla hjärnskador) efter det att blodcirkulationen till hjärnan slutgiltigt upphört. Men i vissa fall kan det spela en roll när vederbörande avlidit. Skall tidpunkten då fortsättningsvis anges som det konventionella dödsögonblicket +5,10 eller ? Detta kan förefalla ganska likgiltigt, men är det icke, ty här går skillnaden mellan två döds begrepp, inte endast mellan olika sätt att fastställa döden. Det kan vara skäl att påpeka att begreppet hjärndöd egentligen innefattar två olika situationer: dels den vanliga, okomplicerade döden, när hjärtat slutat slå och hjärnan följaktligen inte får någon blodtillförsel, dels döden på intensiwårdsavdelningen, där man med omfattande diagnostik kan konstatera att hjärnan är död (s. k. total hjärninfarkt) trots att cirkulationen och andningen underhålls på konstgjord väg. Det är den senare situationen som vållat debatten, men den ståndpunkt man där kommer fram till måste få tillbakaverkande konsekvenser för den vanliga döden, om man vill ha ett enhetligt dödsbegrepp. Får en död behandlas? En annan fundamental fråga, som lätt kommer bort i debatten, gäller vad man rimligen får göra med en död människa - alldeles speciellt då, om man får fortsätta att behandla den som är död för att kunna utnyttja vederbörandes organ på effektivast möjliga sätt. Fallet med den stulna njuren avslöjades därigenom att man rekvirerat transfusionsblod till givaren, som - om ingreppet skett i lagliga former - borde ha varit död och därför inte i behov av blod. Är det rimligt att en person som dödförklaras på grundval av hjärndödskriteriet även därefter får behandlas med respirator, dropp, kanske t. o. m. pacemaker för att säkerställa kvaliteten på transplantationsorganen? Och vem har egentligen rätten till dessa organ, sedan ägaren dött? Det kan i alla fall inte vara sjukhuset. Vilken rätt har egentligen någon av oss till en annans organ? Stoftet här, själen hos , bilden i människornas hjärtan. Vad om bildén i människors hjärtan? I de anhörigas hjärtan: hur ter sig den bilden? Kanske ohygglig, under många dagar på intensiwårdsavdelningen, men ändå: bröstet höjer sig och sänker sig med andningen, pulsen känns, handen man håller är varm. får man beskedet: hjärnan är död - men pulsen, andningen och handen är som förut - och fortsätter att vara det när givaren rullas i väg till operationsavdelningen för att donera sina organ - med professor ord medan hjärtat ännu slår på den avlidne. Hur upplever de anhöriga det? Om livets gräns - och gränserna för läkarens befogenhet. 1963; 60:1154. Liv och död-medicinskt, juridiskt och etiskt. 1965; 62:901. , Franksson C, Langton B, . Legala aspekter på transplantationer. Synpunkter på dödsbegreppet. Medicinalstyrelsen redovisar nr 4, 1967. . Thoughts on life and death. 1968; 11:527. Vilka regler skulle krävas för legaliserande av hjärndöden? 1968; 65:129. Skall vi transplantera hjärtan? 1969; 66:1745. När och hur skall döden fastställas? Medicinskt beslutsfattande, prognostik, livskvalitet, meningsfullhet. 1979; 76:269. Transplantation av organ från givare i livets slutskede. Bilaga 5 till Transplantationskirurgiska frågor. Anförande vid symposium om vård i livets slutskede på . Ds S 1982:6 sid. 111-114. Avvikande mening i fråga om dödsbegreppet Inledningsvis vill jag hänvisa till att jag alltsedan 1963 publicerat ett antal artiklar i denna fråga, beträffande vilka jag enklast kanhänvisa till litteraturförteckningen till min senaste uppsats här, själen hos . . i 81:3198, 1984. Självklart är att den som i nära förestått en av landets tre största invärtesmedicinska undervisningskliniker och haft hjärtsjukdomarna som sin specialitet haft anledning att reflektera över frågor av denna karaktär. Jag tror inte att någon, som inte stått i en beslutssituation inför ett liv med flämtande låga, egentligen kan bilda sig en föreställning om den resonansbotten för dödsbegreppsdiskussion, som sådana upplevelser förmedlar. För mig är det helt klart att - i motsats till vad som sagts i samband med utredningen - frågan om dödsbegreppet har ett uppenbart samband med transplantationskirurgins genombrott och dess behov av organdonatorer. Det är för att reglera tillgången på organ för transplantation som utredningen kommit till stånd. Inte minst vad som i våra överläggningar framkommit om behovet av övergångsbestämmelser för att möjliggöra fortsatt transplantationsverksamhet , innan ny lagstiftning kan träda i kraft, visar ju detta. Dödsbegreppsproblematiken rymmer, för mitt sätt att se, medicinska, etiska och juridiska aspekter. Den allmänna läkarinstruktionen har angivit läkarens uppgift med orden att ge patienten de råd och vid behov den vård som den sjukes tillstånd fordrar". Vad den sjukes tillstånd fordrar av vätsketillförsel, konstgjord andning och eventuella hjärtverksamhetsstödjande åtgärder (läkemedel, pacemaker) beror på diagnosen och prognosen - bådadera bedömningar behäftade med marginaler av osäkerhet. har vidare 1973 utfärdat kompletterande föreskrifter om totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Primärt är det sålunda vad patientens tillstånd fordrar, som skall tillgodoses så länge det är frågan om sjukvård, dvs. så länge patienten är i livet. Den döde och hans kropp Sedan långt tillbaka har det varit god sjukvårdssed att om möjligt låta en döende tillbringa sina sista stunder i ett enskilt utrymme med sina närmaste, och att när döden fastställts sluta den dödes ögon, tända levande ljus och lämna de anhöriga att ta farväl. När de anhöriga lämnat avdelningen och vederbörliga handlingar färdigställts transporteras sedan den döde till obduktionsavdelningen för det fall obduktion skall verkställas eller eventuell balsamering utföras. Vid obduktionen uttas - men återställs - de viktigare inre organen. ombesörjt den döda kroppens placering i kistan är det vanligt att de anhöriga ser den döde. Obduktionens raison détre är att definitivt fastställa dödsorsaken, dels av legala skäl, dels för att läkarna - och de anhöriga - i oklara fall skall få klarhet om facit. (Allmänhetens synpunkter på obduktioner har bl. a. belysts i doktorsavhandling.) Regeringsformens 2:6 skyddar varje medborgare mot kroppsligt ingrepp. Hur långt detta skydd sträcker sig för en avliden är måhända ovisst. Allmänt sett gäller väl vördnaden för individen även inför den avlidne: vid kyrklig jordfästning brukar de som deltar i ceremonin buga resp. niga inför den avlidnes kista. talades i obduktionsprotokoll om döda kroppen efter N.N. och prästen viger (stoftet efter) N.N. till den sista vilan/gravens frid. Personligen anser jag att den döde har rätt till sin personliga kroppsliga integritet fram till och med jordfästningen med de undantag som sammanhänger med likets behandling i samband med obduktion, balsamering och dylikt. Respekten för denna integritet bör kunna hävdas av de anhöriga om sådana finns - deras inställning till obduktion bör efterhöras (den kan vara religiöst betingad), även om den i vissa fall kanske måste köras över när dödsorsaken är oklar och rättsliga aspekter kan motivera särskilda åtgärder. Vem som egentligen är rättsinnehavaren i fråga av den döda kroppen är väl inte alldeles klart: om den avlidne angivit hur med den skall förfaras torde väl detta böra betraktas som rättesnöre. I sista hand torde rättsmedicinska aspekter vara utslagsgivande. Det är i transplantationssammanhang avgörande, om den avlidne uttalat en mening i ena eller andra riktningen beträffande användningen av hans organ. Enligt min mening har den döde själv bättre rätt till sin egen kropp än någon annan - vilket även borde gälla hud och hornhinnor\ I så måtto torde det vara klart att hans beslutanderätt sträcker sig förbi dödsögonblicket. För mitt sätt att se är det därför önskvärt att tagandet av organ från döda knyts till ett i förväg givet, skriftligt medgivande, och att medgivande - eller vägran - från anhöriga tillmäts ingen eller endast en sekundär betydelse. Ur etisk synvinkel kan ett konkurrensförhållande konstrueras mellan den dödes integritet och en organbehövandes eventuella rätt att i ett kollektivsamhälle få tillgodogöra sig användbart biologiskt material från en annan medborgare, som inte längre har användning för det. Min bestämda uppfattning är att organdonation måste vara frivillig. Det är otänkbart att föra saken på tal under vederbörandes sjukhusvistelse. Det måste finnas ett medgivande avgivet av en frisk och oberoende person - och medgivandet måste även kunna tas tillbaka under sjukhusvistelsen oavsett bedömningen av vederbörandes juridiska beslutskapacitet då. Det är efter min mening otänkbart att avkräva på sjukhus intagna personer muntligt eller skriftligt beslut i saken under pågående vård. Eftersom flertalet svårt sjuka är äldre personer, vilkas organ i allmänhet är mindre tjänliga för transplantationsändamål medan den idealiske organgivaren är en yngre, frisk person, som avlider i samband med olyckshändelse, förefaller förslaget om att markera donationsvillighet på körkorten vara ett tänkvärt uppslag. I en tidigare uppsats (1968:65, 129) har jag diskuterat olika sätt att definiera vad som krävs för dödförklaring. (En viss parallell kan nog dras med de regler som gäller för,vem som är levande född.) Alla dör ju inte på sjukhus, några påträffas livlösa utomhus vid kall väderlek och detta kan föranleda felbedömningar (Se även 1979:76, 269). En notis i anger att i det kända fallet Quinlan i man på premissen hjärndöd kopplat bort respiratorn, men hjärtat fortsatt trots detta att slå . Med hjärndöds-begreppet- även om det skulle kunna definieras i strikta medicinska termer - kommer man i transplantationssammanhang i den situationen att man fortsätter - eller återupptar - en medicinsk behandling av en död person för en annan - levande - persons skull. Den procedur man tycks arbeta med förefaller kunna beskrivas sålunda: Biologiskt sett lämpliga potentiella organdonatorer på sjukhusens intensiwårdsavdelningar ges all tänkbar andnings- och cirkulationsstödjande behandling intill dess hjärndöd/totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna diagnosticeras. Patienten dödförklaras men överförs med bibehållen eller återinsatt andnings- och eventuell hjärtunderstödjande terapi, vilket emellertid är vad den sjukes tillstånd fordrar utan vad en annan sjuklings tillstånd skulle må väl av, till en operationssal i närheten av transplantationsenheten (eller på hemsjukhuset, där organ uttas för att sedan flygas till transplantationssjukhuset). Ett eller flera organ (njurar, hjärta, lungor, lever, bukspottkörtel) tas ut - i förekommer termen harvest - skörda - vilka sedan inopereras på väntande patienter på det egna sjukhuset - eller efter transport, på andra, samarbetande sjukhus. Det är, såvitt jag förstår, ofrånkomligt att man tar ställning till frågan om en person, som förklarats död - och därför icke fordrar någon vidare behandling - verkligen får fortsätta att behandlas för en annan persons räkning. Om man utgår från ett tidigare, icke återkallat, skriftligt medgivande om organdonation under redovisade betingelser ser jag knappast något hinder för en sådan åtgärd, men under andra omständigheter ter den sig mera egendomlig. Man måste ha klart för sig att misstankar kan väckas att läkarna inte bjudit till tillräckligt fram till dödstidpunkten för donatorn men att de därefter satt alla klutar till för den andra patientens skull. Diskussionen om hjärndöden har uppstått i samband med den nya transplantationskirurgin. Man har behövt ett medicinskt definierbart begrepp för att avgöra under ett döende, som patienten är ett eget subjekt utan kan komma i fråga som ett objekt till gagn för någon annan patient. Denna tidpunkt är utgångspunkt för ett beslut att - åtminstone temporärt - stänga av respiratorn. På det hela taget är det intensivvårdsöverläkarens sak att fatta detta beslut med hänvisning till att patientens tillstånd inte längre fordrar denna behandling. Därefter kan denne - eller någon annan läkare som anses vara i ansvarig ställning för patienten - i samband med transport av den avlidne (jämför professor formulering medan hjärtat ännu slår på den avlidne) besluta att respiratorn på nytt skall slås på (och eventuella hjärtstimulerande åtgärder vidtagas) för att organ från den avlidne, som avses komma till användning vid transplantation, skall vara i så gott skick som möjligt. Om det erfordras ny lagstiftning känner jag mig inte övertygad om att denna främst bör avse dödsbegreppet, men väl vilket rättsskydd som gäller för döende och döda och vilka befogenheter som tillkommer envar att råda över sin kropp i döden såväl som i livet, liksom vilka beslutsbefogenheter beträffande en avlidens kropp, som tillkommer anhöriga, förmyndare och sjukvårdspersonal i ansvarig ställning. Det är också nödvändigt att bestämma vilken kompetens olika myndigheter skall anses ha vid utfärdande av föreskrifter, liksom vid utarbetande av lagförslag på detta område, sedan numera icke längre kan anses företräda en på vetenskap och beprövad erfarenhet grundad medicinsk opinion. Upplysningsvis kan följande korta referat av vissa Bil. 7 artiklar i ledande amerikanska medicinska tidskrifter meddelas: Det är nu möjligt att genom kontinuerlig infusion av syntetiskt-antidiuretiskt hormon (arginin-vasopressin) och adrenalin (epinefrin) hålla i gång hjärtverksamheten hos hjärndöda patienter i mellan 10 och . Detta anses visa att föreställningen att hjärndöd snabbt också leder till död av resten av kroppen är felaktig. T. Yoshioka m. fl. Neurosurgery, 18, 565, 1986. Psychosocial and ethical implications of organ retrieval. S. Youngner et. , 313, 321, Man betraktar hjärndöda som en ny klass av döda personer, som i många avseenden liknar levande, och behandlas i flera avseenden som sådana. Skulle hjärtverksamheten upphöra för tidigt verkställs sedvanliga återupplivningsåtgärder. Författarna diskuterar bl. a. nödvändigheten av nya ritualer för denna nya klass av döda patienter. Recent Policy Developments. W. Casscetis, , 315, 1365, 1986. I denna artikel behandlas särskilt de ekonomiska problem som är knutna till denna verksamhet; de etiska problem som knyter sig till givarnas och familjernas medgivande, de ofantliga kostnaderna för de program, som - om det fanns tillräckligt mycket organ tillgängliga - skulle behöva organiseras, och urvalet av mottagare. 170 centers tycks planera hjärttransplantationsprogram, medan bara 10 i själva verket har framgångsrik öppen hjärtkirurgi och njurtransplantationsprogram. Författarens egen attityd förefaller fundersamt avvaktande.