mot · GA02So109 · 1987-02-17 00:00:00 — Motion till 1986/87:Sol09 () Förslag till lag om dödens inträde, m. m. 1986/87:79) Dödsbegreppet - semantik och dialektik 4 Svårbegriplig definition av dödens inträde 6 Tjuvstart med döden 7 Efter dödens inträde 8 Födda levande eller döende? Nascentes morimur finisque ab origine pendet. (Födas och dö är vår lott och slutet kommer av början.) På jorden har omkring 75 miljarder människor dött. De har nästan alla dödförklarats utan stöd i någon lag om dödens inträde. Ingen har upplevt detta som ett problem. Den enskilda människan har lätt kunnat konstatera dödsfallet genom att blott lyssna till hjärtats upphörande slag, till sista andetaget vid någon nära anhörigs bortgång eller med blotta ögat kunnat konstatera att livsviktiga funktioner upphört, t. ex. vid stridskamraters våldsamma död på något av världens många blodiga slagfält. Under den allra i mänsklighetens historia har emellertid tekniken så utvecklats att man i vissa länder infört ett i lag grundat dödsbegrepp. Det är framför allt den revolutionerande transplantationstekniken sorn pockat på precisering. Detta teknikbaserade dödsbegrepp kan konstateras blott av läkare med hjälp av röntgen. Härigenom berövas den enskilda människan möjlighet att själv vid nära släktingars och vänners bortgång konstatera dödens inträde. Från att ha varit lätt att känna igen, förvandlas dödens inträde till ett av fackmannen med hjälp av modernaste teknik specialiserat område. Detta måste självklart av den enskilde erfaras som ett hot mot den personliga integriteten. Därför finns all anledning att närmare granska regeringens förslag till lag om dödens inträde m. m. 1 § Vid tillämpning av bestämmelser i lag eller annan författning som tillskriver en människas död rättslig betydelse skall gälla att en människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. 2 § Det ankommer på läkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden inträtt. Detta skall ske, om andning och blodcirkulation upphört och stillestånd varat så att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. Upprätthålls andning och blodcirkulation på konstgjord väg, skall dödens inträde i stället fastställas, om en undersökning av hjärnan med säkerhet visar att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. 3 § Om dödförklaring i vissa fall finns bestämmelser i 25 kap. . Denna lag träder i kraft . 1* 1986/87. Rättelse: S. 3 rad 1 Står: morimun Rättat till: morimur S. 4 rad 16 Står: hjärntransplantationer Rättat till: hjärttransplantationer S. 5 rad 27 Står: faktumeliggande Rättat till: faktum. S. 12 rad 6 Står: en Rättat till: den rad 24 Står: för Rättat till: föra Av propositionens allmänna motivering framgår klart att lagförslaget tillkommit med anledning av transplantationsteknikens framsteg. Inledningsvis konstateras sålunda att i medicinsk praxis har det ansetts att en människa är död när hennes hjärt- och andningsverksamhet har upphört varaktigt, varefter statsrådet fortsätter: Framstegen inom intensivvården har dock lett till en situation där hjärtrelaterade dödskriterier är användbara i alla lägen. Det är i dessa fall som det kan bli aktuellt att fastställa dödens inträde genom en undersökning av hjärnan som med säkerhet visar att alla hjärnfunktioner upphört(s. 6). Redan denna argumentering är ohållbar. Det finns i och för sig ingen anledning att till följd av transplantationsteknikens framsteg ändra på gällande dödskriterier. Förutsättningen för all transplantation av livsviktiga organ är nämligen att människan inte är död! Transplantation innebär ju att man tar organ från levande människor och överför dem till andra, levande människor. Att då påstå att hjärttransplantationer förutsätter ett nytt dödsbegrepp, är en contradictio in adjecto. Svensk transplantationsteknik har också, med hänsyn till biologiska fakta, arbetat utan något konstlat begrepp om dödens inträde eller något särskilt slags dödskriterium. Som propositionen påpekar: "I cirkulär (MF 1973:29) om prognos och behandling vid oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna - ändrat och kompletterat genom kungörelsen ((M) 1982:57) om ändring i nämnda cirkulär - sägs att vidare behandling av patienten kan avbrytas när diagnosen totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna har ställts (s. 6). Vad som krävs är endast att patienten tidigare medgivit att vid ett sådant inträtt tillstånd organ får utnyttjas för transplantation. Därför förklarade socialutskott i sina betänkanden 1974:31 och 1975:8 helt riktigt att någon ändring av det dödsbegrepp, som knutits till hjärta och andning, inte borde komma i fråga framför allt av juridiska och psykologiska skäl. förklarade också, lika obestridligt riktigt, att ett i lag fastställt dödsbegrepp skulle kunna få svåröverblickbara juridiska konsekvenser och att utskottet därför var tveksamt till om en ny innebörd av dödsbegreppet skulle delas av en vidsträckt opinion. Utskottet underströk särskilt att allmänhetens inställning måste tillmätas stor betydelse i sammanhanget. Därför är det förvånande att regeringen inte redovisar någon undersökning om allmänhetens inställning till det nya lagförslaget utan blott återger en rad yttranden från officiella remissinstanser, vilka inte kan sägas representera allmänhetens inställning. Propositionens lagförslag att en människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort, är naturligtvis omöjligt att acceptera för varje kritiskt tänkande. Människan är ju inte död när hjärnan är död. Däremot är det riktigt att påstå att människan är döende när hjärnan dött. Det kan vara fråga om timmar; med respiratorhjälp kan döendet I har forskare lyckats förlänga döendet . Fortsatt medicinsk-teknisk utveckling kommer med all sannolikhet att ytterligare kunna förlänga döendet, vilket torde vara av särskilt intresse från forsknings- och experimentsynpunkt. En människa är naturligtvis inte död förrän alla livsviktiga funktioner dött. Detta sedan urminnes tid kända faktum vill regeringen kringgå genom att nu föreslå ett nytt dödsbegrepp. Att dödsbegreppet, som påpekas i propositionen, i utretts i hela sin vidd beror naturligtvis på att det ej funnits någon anledning härtill och fortfarande inte finns. I propositionen läser man emellertid: Skälet till att frågan nu blivit aktuell är främst utvecklingen inom den medicinska intensivvården. De tidigare tillämpade dödskriterierna är inte längre allmängiltiga (s. 8-9). Det är i och för sig positivt att regeringen erkänner att det är utvecklingen inom den medicinska intensivvården som aktualiserat frågan. Men därmed är inte sagt att de tidigare tillämpade dödskriterierna är allmängiltiga. Problemet är att regeringen inte längre vill acceptera vad som är allmänt tillämpligt! Hänvisningen till att utredningen om dödsbegreppet hävdar att den nya definitionen överensstämmer med en allmän uppfattning om vad det innebär att dö (s. 9) är av föga värde, eftersom utredningen inte ger något belägg för att detta skulle vara en allmän uppfattning. Tvärtom har pågått och pågår en intensiv debatt om olika dödsbegrepp, vilket visar att förslaget till ett nytt dödskriterium inte alls omfattas av allmänheten. Även om vissa fysiska funktioner fortfarande finns kvar är en människa död om all förmåga till samordning av kroppens funktioner har fallit bort, står det i propositionen (s. 9) under hänvisning till utredningen. Detta påstående är emellertid helt obevisat och endast en subjektivt uttryck uppfattning, oaktat att den framställs som ett ofrånkomligt faktum. Det enda som kan sägas i föreliggande fall är att en människa som saknar all förmåga till samordning är döende. söker statsrådet i sin skrivning att trösta alla oroade människor med upplysningen att för det stora flertalet människor, som avlider i vårt land, kommer dödens inträde att fastställas på samma sätt som tidigare, vid oåterkalleligt upphörd andnings- och hjärtverksamhet (s. 10). Om däremot en människa vårdas i respirator, måste man genom en undersökning av hjärnan fastställa om döden inträtt. Det är således här som en viss förändring föreslås (s. 10). Konstaterandet torde komma att framstå som ett av årets understatements! Det är ju inte alls fråga om en viss förändring utan om en genomgripande förändring, som naturligt nog givit upphov till en allt intensivare debatt, nämligen att härigenom dödförklaras en levande men döende människa sedan man med hjälp av röntgen konstaterat att hjärnan är totalt och oåterkalleligen död! Med anledning härav är det obegripligt hur utredningen om dödsbegreppet - återgivet i propositionen (s. 11-12) - kan hävda: För frågan om dödens inträde är det ointressant om respiratorbehandling fortgår efter denna tidpunkt, dvs. när hjärnfunktionerna upphört, eftersom det just är respiratorbehandlingen som möjliggör fortsatt liv. I propositionen vänder sig statsrådet mot uppfattningen att vi kan behålla hjärtrelaterade dödskriterier men ändå acceptera sådana transplantationer som förutsätter att blodcirkulationen hålls igång, t. ex. hjärttransplantatio ner (s. 12). Det skulle nämligen då vara tillräckligt med en ändring av transplantationslagen. Enligt statsrådet kan ett sådant förslag inte accepteras från vare sig rättslig eller etisk synpunkt. Det innebär, som jag ser det, att hjärtat tas från en i juridisk mening levande människa och att livet därigenom släcks (s. 12). Men människan är ju lika mycket levande i de fall när kroppen dödförklaras med stöd av ett hjärnrelaterat dödsbegrepp! Inte heller gör det någon skillnad ur etisk synpunkt. föreslår statsrådet att man får ta hjärnan från en i juridisk mening död person, trots att människa inte är död. Den grundläggande förutsättningen för transplantation är ju att ett livsviktigt organ är levande. Semantik och dialektik ändrar inte på detta faktum. Avgörandet i denna fråga måste ankomma på den enskilda människan, om hon har medgivit att man får utnyttja livsviktiga organ när hon råkat ut för total hjärndöd, eftersom hon i en sådan situation betraktar fortsatt liv som meningslöst. Detta skall självklart den enskilda människan ha oinskränkt rätt att avgöra och inte genom antagandet av en lag som kallar en levande människa för juridiskt död när hjärnfunktionerna totalt har upphört. Ett politiskt bestämt dödsbegrepp måste med kraft avvisas. Det är något av en s. k. bordläggningsdöd man här söker införa. Författaren kritiserar i sin artikel Döden i (den . 1986) förslaget om ett nytt dödskriterium och påpekar att det är som att dödförklara ett ännu icke utbrunnet men flämtande och dödsdömt ljus innan det har slocknat: skall vi alltså med riksdagsmajoritetens hjälp lära oss att tänka och säga att det obönhörligt flämtande ljuset redan slocknat . Svårbegriplig definition av dödens inträde Påståendet att en person är död när enbart hjärnan, utgörande blott av den totala kroppsvikten, är död är ingalunda självklart och ställer, som statens rättsläkarstation i framhåller, stora krav på motiveringen (s. 57 i prop.). Talet om att en människa är död när hon totalt och oåterkalleligen förlorat all förmåga att förena och samordna kroppens funktioner - fysiska och psykiska - till en fungerande enhet är svårbegripligt redan för personer med medicinsk fackkunskap. Att en sådan definition är mycket svår att förstå för den stora allmänheten är också uppenbart. Påståendet innebär nämligen inte att kroppens fysiska och psykiska funktioner skall ha upphört. Det innebär endast att de ej längre anses samordnade, vad det nu egentligen skall betyda. Begreppet samordning är nämligen ganska diffust. Man frågar sig: Är sjukdomar en form av upphävd samordning? I viss utsträckning måste så vara fallet. Men då blir slutsatsen att sjukdom innebär att en människa är döende såvida inte framgångsrika motåtgärder sätts in. Det hjärnrelaterade dödsbegreppet ger heller ingen grund för påståendet att kroppen totalt förlorat förmågan att samordna sina funktioner. Vissa funktioner är, som rättsläkarstationen i påpekar, intakta och samordnade. Det är den enkla förklaringen till att kroppen kan hållas vid liv och veckor - ja, ända om understödjande behandling ges. I utredningen om dödsbegreppet sägs på s. 145, sista stycket, som argument mot cirkulationsrelaterade dödskriterier, att det inte är lämpligt att definiera döden med utgångspunkt i enbart bortfall av funktioner hos något eller några av människans organ. Bortfallet av sådana funktioner är nämligen inte liktydigt med döden, endast med att det kan leda till döden. Hade utredningen varit konsekvent i sin argumentering, hade den följaktligen inte kunnat föreslå det hjärnrelaterade dödsbegreppet. Ändå accepterar statsrådet denna definition, trots utredningens motsägelsefullhet. Regeringens förslag innebär att vi gör döden osynlig. Endast ett fåtal experter med tillgång till avancerad utrustning anses kunna med säkerhet fastställa huruvida döden inträtt. Detta är ingalunda någon följd av att döden på något sätt blivit annorlunda än under alla tusentals föregående år. Det är i stället en följd av att regeringen föreslår att skall besluta om en ny definition av dödens inträde. Och huvudanledningen till denna nya definition av dödens inträde är att man vill bevara liv! nämligen hos de livsviktiga organ hos den dödförklarade patienten vilka kan användas för transplantation. Propositionens förslag att införa ett hjärnrelaterat dödsbegrepp innebär i realiteten att man sanktionerar tjuvstart med döden. En sådan tidigareläggning av döden har endast ett syfte - att möjliggöra transplantationer av livsviktiga organ från en levande människa. Detta uppenbara förhållande söker statsrådet bortförklara i den nu framlagda propositionen. Sålunda hävdas att om hjärnrelaterade dödskriterier tillämpas och döden alltså fastställs med direkta kriterier, inträder döden då hjärnans samtliga funktioner fallit bort totalt och oåterkalleligt. Fortsatta respiratorinsatser ändrar inte dödstidpunkten. Den tidsskillnad som det här kan röra sig om är någon eller och som mest upp (s. 14-15). I det cirkelprat som här återges, säger statsrådet blott att om tidpunkten för en människas död definieras som det tillfälle när hjärnans funktioner totalt upphört att fungera, inträder en människas död när dessa funktioner upphört. Denna tautologiska argumentering är naturligtvis helt ointressant. Lika ointressant är påpekandet att fortsatta respiratorinsatser inte ändrar dödstidpunkten. Eftersom dödens inträde definieras alldeles oavsett respiratorinsatser, är det självklart att dessa åtgärder saknar betydelse i sammanhanget. Däremot är uppgiften att den tidsskillnad som det här kan röra sig om, någon eller och som mest upp , felaktig. Som nämnts har man i kunnat hålla en människa levande efter hjärnfunktionernas totala upphörande. Allt talar för att den medicinsktekniska forskningen kommer att successivt kunna förlänga , varigenom det hjärnrelaterade dödsbegreppet blir alltmer makabert. Det är en oundviklig följd av ett teknikbaserat dödsbegrepp i ett samhälle där teknikens utveckling sker i ett accelererande tempo. I propositionen skriver statsrådet (s. 21): Alla medicinska insatser bör upphöra när döden inträtt. Undantag härifrån får göras för att 1. behålla organ i funktionsdugligt skick i avvaktan på transplationsingrepp, 2. rädda livet på ett väntat barn. Hur kan man tala om medicinska insatser på en död kropp? Medicin betyder ju läkarvetenskap, läkekonst och omfattar hälso- och sjukvård. Förklaringen måste vara att man bygger på ett hjärnrelaterat dödsbegrepp, innebärande att andra livsviktiga organ är funktionsdugliga. Jag vill än en gång understryka hur egendomligt det är att införa ett dödsbegrepp i ett sammanhang som förutsätter att man tar levande, livsviktiga organ från en människa och överför dem till en annan, levande människa. Förutsättningen för att transplantationen skall lyckas är nämligen, som också statsrådet påpekar, större om blodcirkulationen har bibehållits tills organet opererats ut (s. 22). Det är ju, som framhållits i debatten, framför allt blodomloppet som gör kroppen till en funktionell helhet. Makabert är också att ett accepterande av det hjärnrelaterade dödsbegreppet innebär att en död kvinna kan föda ett levande barn. För att komma förbi denna motsägelse tvingas statsrådet föreslå undantag från det egendomliga påbudet att alla medicinska insatser bör upphöra när döden inträtt. Att förlossningen sker med kejsarsnitt kan omöjligen, som statsrådet hävdar, vara ett argument för att acceptera den makabra situationen. Som statsrådet påpekar i propositionen möjliggör ett hjärnrelaterat dödsbegrepp att obduktion kan påbörjas medan den avlidnes blodcirkulation är bevarad och respiratorinsatserna fortsätter (s. 24). Här inser emellertid statrådet hur orimligt detta vore och anser därför att obduktion inte bör få ske under sådana förhållanden, trots att utredningen föreslår att ett begränsat utrymme bör finnas att fortsätta medicinska insatser även för forsknings- och utbildningsändamål. Men vilka garantier har den enskilde för att inte de nämnda ingreppsmöjligheterna tillåts ? I och med att dödsbegreppet bestämts genom ett politiskt beslut, finns ingenting som hindrar att låta sig övertalas att för den medicinska forskningens och utbildningens skull tillåta obduktioner även i sådana fall. Har man väl öppnat en möjlighet för manipulering i gränsområdena mellan liv och död, talar sannolikheten för att dessa möjligheter också kommer att utnyttjas. Det är en lärdom som mänsklighetens historia mer än väl bekräftar: när man brutit igenom vissa spärrar i tillåtet handlande, har man mycket svårt att motstå framtida krav på längre gående medgivanden. Ett argument för ett hjärnrelaterat dödsbegrepp är att ett bibehållet hjärtdödsbegrepp kommer att medföra konsekvenser för transplantationskirurgin. Svenska medborgare kan inte ens i utlandet erhålla ett nytt hjärta eftersom de i vårt land efter vår lag måste betecknas som anstiftare till mord, skriver , enligt propositionen (s. 60), i sitt remissyttrande. Detta är naturligtvis fel eftersom anstiftan till självmord inte är straffbelagt. Och något nytt dödsbegrepp krävs inte för att ge den enskilde full rätt att bestämma över sitt eget liv - även utanför landets gränser. Enligt utredningen måste man räkna med att det kan uppstå rättsliga konsekvenser av att olika länder tillämpar skilda dödskriterier. Sålunda anförs att tvekan kan uppstå om t. ex. en svensk medborgare som drabbats av total hjärninfarkt i är att anse som död eller levande så länge respiratorinsatserna pågår (s. 44). Argumentet är föga hållbart. Det finns räder av skillnader i lagstiftning mellan olika länder. Naturligtvis försvårar dessa skillnader transaktioner, överenskommelser och beslut i resp. land, dock utan att omöjliggöra dem. Nämnas kan att föreskrift om två timmars intervall mellan två undersökningar om bortfall av hjärnfunktioner i andra länder bedöms som otillräcklig. I rekommenderas sålunda en observationstid som minimum och i krävs en observationstid . Till skillnad från kräver många länder protokoll jämte garantier för oväld, kompetens och erfarenhet hos tjänsteförrättande läkare vid diagnos av hjärndöd, såsom i t. ex. , , , , och . I krävs minst två läkare, av vilka ingen får vara inblandad i transplantationsprocessen. Uppfattningen att ett i lag definierat dödsbegrepp är av allmänt intresse och har intet samband med transplantationskirurgin är ohållbar. Alla förstår och vet att huvudsyftet med ett i lag preciserat dödsbegrepp främst syftar till att möjliggöra hjärttransplantationer även i . Det är ett försök att komma ifrån vår officiella dubbelmoral, vilken tillåter oss att sända svenska patienter till utlandet för hjärtbyte, medan vi inte tar emot utlänningar med motsvarande behov. Att ett hjärnrelaterat dödskriterium möjliggör transnationella transplantationer är uppenbart. Möjligheten kan dock uppnås genom det betydligt enklare förfarandet att medgivande tidigare erhållits från berörd patient. Som påpekas av () är det förvånande att utredningen inte tagit upp frågan om organdonation (s. 92). Och anser att det kanske hade varit renhårigare att inte frikoppla transplantationsfrågan på det sätt som utredningen gjort (s. 88). Födda levande eller döende? Fastställandet av ett enhetligt dödsbegrepp har föranlett vissa remissinstanser att ingående diskutera var gränsen mellan levande och döende egentligen går. anför att döden som en biologisk process börjar mycket tidigt i människans liv och fortgår hela livet samt att insikten om detta är ur den kristna trons synpunkt viktig. Döden är därför, som existentiellt fenomen, inte punktuell utan ett fortgående. Man citerar t. o. m. den latinska satsen morientes nascimur (vi föds döende, s. 58). Så långt går inte statsrådet i sitt försvar av det hjärnrelaterade dödsbegrep pet, men det påpekas att döden, biologiskt sett, ofta är en utdragen process, under vilken organismens olika celler successivt går under (s. 37). Från praktisk synpunkt, erinras dock, måste döden beskrivas som en händelse, inträffande . Uppfattningen av döden som en utdragen process anförs dock som ett argument mot kritikerna av det hjärnrelaterade dödsbegreppet. Utredningen anför sålunda att även efter det att alla livsviktiga organ totalt upphört att fungera, fortsätter vissa kroppsliga organ att växa, såsom hår och naglar. En konsekvent uppfattning skulle följaktligen, underförstått, vara att döden inträtt först sedan alla mänskliga organ är livlösa. Undantaget är, som bekant, hjärncellerna. Att en outnyttjad hjärna efter födelsen börjar användas, är givetvis inte liktydigt med att en dödsprocess inletts. Att vissa delar av människokroppen fortsätter att växa efter den traditionellt uppfattade dödens inträde, är därför inget hållbart argument för ett hjärnrelaterat dödsbegrepp. Avgörande är givetvis att livsviktiga organ har totalt och varaktigt upphört att fungera. Ett problem är dock, som påpekar, att en möjlig konflikt kan föreligga mellan den nya dödsdefinitionen och nuvarande praxis vid klassifikationen av barn som föds med vissa livstecken, vilka - trots upplivningsförsök - snart upphör (s. 62). Dessa barn registreras nämligen enligt som levande födda. Med anledning av regeringens förslag om hjärnrelaterat dödsbegrepp bör sålunda frågan om hjärnrelaterad dödsdiagnostik i nyföddsperioden ytterligare utredas. Om alla människor doge en naturlig död skulle det över huvud taget inte finnas anledning att i lag precisera dödens inträde. Inte heller skulle det föreligga någon efterfrågan på unga och friska hjärtan. Men världen är, som bekant, annorlunda. är nu ett av de sista europeiska länderna som står i begrepp att utvidga sitt dödsbegrepp. Den främsta anledningen till vår ändrade inställning är att vi drivit ett dubbelmoraliskt spel genom att skicka svenska patienter till hjärttransplantationer utomlands och även tillåtit transplantationer med importerade hjärtan i vårt eget land. Vi vill i fortsättningen utnyttja de internationella organbankerna måste vi ändra eller utvidga vårt dödsbegrepp, hävdas det. En sådan förändring har även en annan moralisk aspekt. Hjärtan är en bristvara och bristen är särskilt stor i de ekonomiskt utvecklade länderna. Den grundläggande förutsättningen för hjärttransplantationer är att unga, friska människor även i fortsättningen dör en våldsam död, vanligtvis genom trafikolyckor. En dödförklarad hjärna är då tillräckligt för att frigöra ett levande hjärta att levereras till en på hjärttransplantation väntande patient. Efterfrågan på hjärtan kommer dock att sannolikt öka i de rika länderna. Den ökade efterfrågan kommer att riktas mot de fattiga länderna. En sådan utveckling kan knappast anses önskvärd, allra minst om hjärndöda kroppar blir alltmer efterfrågade i forsknings- och utbildningssyfte. Frågan om dödens inträde borde över huvud taget inte vara föremål för politiskt beslut.