mot · GA02So112 · 1987-02-18 00:00:00 — Ingen tvekan kan emellertid råda om att den mest solida, ansvarsmedvetna och framgångsrika hjärttransplantationsverksamheten har försiggått vid sjukhus i i . År 1968-1970 redovisade, delvis på uppdrag, professor och jag i några artiklar läget på hjärttransplantationsfron ten, (7, 8,9, 10,11). (12) på nytt till i saken. Med anledning av det uppdrag jag erhållit från utredningen har jag under slutet av inhämtat ytterligare upplysningar från professor i Ziirich (13) och från hjärttransplantationsgruppen i , speciellt (14, 15, 16, 17, 18). De frågor, som ställdes inom utredningen om sjukvård vid livets slut kan sannolikt bäst konkretiseras i följande punkter: Vilka typer av fall (åldrar, diagnoser) m. m. har förekommit i fråga om givare respektive mottagare? Vilka överlevnadsresultat finns ? Vilken är livskvalitén hos de överlevande? Berättigar resultaten till en fortsättning och utvidgning av verksamheten? Är det rimligt att sådan verksamhet bedrivs i ? Om svaren på dessa frågor leder fram till ett positivt ställningstagande till hjärttransplantation som behandlingsmetod (i speciellt utvalda fall), måste man därjämte fråga sig: Vad innebär förfarandet i sig för principiella ställningstaganden? Vad innebär dessa principer ur konsekvensanalytisk synvinkel? Vilka lagändringar kan eventuellt bli erforderliga för att möjliggöra hjärttransplantationer i ? Jag skall försöka besvara dessa frågor i tur och ordning. Vilka typer av fall har förekommit som givare respektive mottagare? Som tidigare nämnts finns den ledande hjärttransplantationsgruppen i världen vid i . 1977 uppgavs därifrån att fyra grupper då fortfarande bedrev denna form av kirurgi - möjligen har ytterligare några tillkommit . Under alla omständigheter svarar Stanfordgruppen för det största och mest välundersökta materialet. torde inalles 325 hjärttransplantationer ha utförts i hela världen med totalt 69 överlevande. Av de 325 hade 127 opererats i (15). svarar troligen för hälften av alla aktuella hjärttransplantationer. I ett brev till mig från där, som är medicinsk chef för hjärttransplantationsprogrammet, (14) uppgav denne att man mellan och tidpunkten för brevet utfört 146 hjärttransplantationer med 55 överlevande . Den längst överlevande hade då nära bakom sig med en annans hjärta. Av en översänd artikelstencil (16), som behandlar resultat 1968-1977 framgår att av 118 patienter, opererade fram till (varav sex transplanterade två gånger), var mottagarnas diagnoser följande: Kranskärlssjukdom (Coronarsjukdom) 82 Primär hjärtmuskelsjukdom (Cardiomyopati) 34 Klaffelsjukdom med cardiomyopati 3 I samtliga fall förelåg svår invaliditet (funktionsklass IV). Av denna artikel tillika med en annan, översänd stencil (17) framgår att man icke (eller ogärna?) tar patienter som är (ju yngre, desto bättre - alla patienter lär ha överlevt), och de bör vidare vara optimistiska och ha starkt stöd av sina familjer samt visat sig tidigare kunnat väl följa läkares råd och anvisningar. De får inte ha andra sjukdomar: exempelvis svår sockersjuka, perifera kärlsjukdomar, för högt tryck i lungkretsloppet, inflammatoriska tillstånd eller betydande övervikt. Det framgår av en tablå över patienter som överlevt mer än att i denna grupp den äldsta patienten var (överlevt ) och den yngsta 15 (överlevt > ). Som givare har utnyttjats hjärndöda patienter med följande bakgrund: Skottskada i huvudet 18 Givarnas ålder har varierat med ett medeltal . Vilka överlevnadsresultat finns ? nämner i sitt brev (14) att deras överlevnadsstatistik förbättrats avsevärt i jämförelse med deras totala 10-årsstatistik. har man 1-årsöverlevnad i av fallen, med en årlig mortalitet . För hela serien har man 5-årsöverlevnad. Överlevnadsförbättringen beror på bättre diagnostik och behandling av rejektionsepisoder (avstötning), bl. a. till följd av biopsier från hjärtats insida genom speciella hjärtkatetrar samt användning av ett hemmagjort antitymocytglobulin. Av andra uppgifter (15) från Stanfordgruppen framgår att de vanligaste dödsorsakerna hos transplantationspatienterna varit infektion, "avstötning", arterioscleros i det nya hjärtat samt cancer. Det är viktigt att ställa dessa överlevnadsresultat i relation till överlevnaden hos ett material av patienter, som accepterats för transplantation, men för vilka man ej haft tillgång till lämplig givare (18). Väntetiden för de transplanterade patienterna har varierat mellan 0 (medeltal ), för de avlidna icke-transplanterade mellan , med ett medeltal . Av 40 sådana patienter hade 38 avlidit . Vilken är livskvalitén hos de överlevande? Stanfordgruppen har själv sökt besvara denna fråga (18). I en redovisning 1976 för resultaten i 109 fall visade det sig att 69 levde mer än . Av dessa hade då 62 () återgått till funktionsklass I (lätt begränsning av den fysiska aktiviteten) från funktionsklass IV (så gott som total invaliditet), och 51 () återvänt till tidigare verksamhet. Det bör dock tillfogas att alla patienter måste iaktta noggrann behandling med s. k. immunosuppressiva läkemedel samt stanna i närheten av efter operationen och därefter visa upp sig halvårsvis vid Stanfordsjukhuset. Berättigar resultaten till en fortsättning och utvidgning av verksamheten? Enligt min uppfattning är det uppenbart att Stanfordgruppens arbete berättigar till fortsatt verksamhet där - och förmodligen också vid andra seriösa universitetssjukhus med alla erforderliga resurser tillgängliga samt med en tillräcklig forskningsbudget för denna mycket dyrbara verksamhet - inte minst i form av medicinska och sociala kostnader för de ifrågavarande patienterna (och deras anhöriga). De finansiella begränsningarna torde emellertid starkt begränsa antalet sjukhus, som kan ifrågakomma för dylik verksamhet. Är det rimligt att starta sådan verksamhet i ? Vid en överläggning med den av generaldirektör sammankallade transplantationsgruppen (19) anfördes bl. a. att kanske är ett för litet upptagningsområde för hjärttransplantation. En annan synpunkt, som kommit fram i min brevväxling i frågan, härrör från professor i (13) - som är chef för en mycket aktiv klinik i ett mycket välorganiserat sjukhus: 1 erbjuder dödsbegreppet inga problem för oss, sedan den schweiziska uttalat sig till förmån för hjärndöden. Däremot gör omfattningen av alla omständigheter, som måste beaktas inför dylika ingrepp, och hela den komplicerade efterbehandlingen att vi tills vidare () har avstått från att försöka oss på dylika ingrepp. Kanske vi omprövar frågan om det händer något nytt på immunoterapifron ten. Professor har redovisat liknande synpunkter i sin senaste rapport till (12). Han anser att man vid en avvägning av de ökande väntelistorna för kranskärlskirurgi och svårigheterna att i få lämpliga hjärtan från givare - (enligt Stanforduppgifter kan man med deras liberalare bestämmelser få två givarhjärtan från en befolkning på fem miljoner, vilket i skulle motsvara tre hjärtan , förutsatt att transport kan garanteras) - är det f. n. icke realistiskt att starta hjärttransplantationsverksamhet. Saken kan däremot behöva omprövas . Oavsett om hjärttransplantationer kan komma att utföras i eller icke, kan man fråga sig om det kan bli aktuellt med ett nordiskt/ europeiskt/internationellt samarbete på detta område, varigenom svenska patienter skulle kunna komma i fråga för hjärttransplantationer på utländska sjukhus. En sådan situation kommer sannolikt att medföra önskemål om, eller krav på, att också skall kunna bidraga med givare, och ett sådant krav kan leda till att man aktualiserar en harmonisering av villkoren härför mellan länder som deltar i en dylik, samordnad verksamhet. (Den senaste utvecklingen i (14) innebär ju bl. a. att nedkylda hjärtan, som uttagits slående, tål tre timmars transporttid.) I och för sig kunde man kanske nöja sig med de svar, som här givits på de framställda frågorna. Det hör emellertid till uppgifter att vara förutseende. Den problematik, som sammanhänger med uttagande av ett organ hos en person, vars hjärta fortfarande slår spontant, berördes för övrigt i den utredning , och jag verkställde inom medicinalstyrelsen (20), innan utförde den första hjärttransplantationen (). Jag finner det därför rimligt att även försöka kommentera punkterna 6-8. Vad innebär förfarandet i sig för principiella ställningstaganden? Ur tidigare nämnda brev (14) kan inhämtas att givarproblemet var mycket besvärligt , då antog en lag, varigenom hjärndöd accepterades som faktisk död. Därigenom blev det icke längre möjligt att - som tidigare skett - göra gällande att det var transplantationskirurgen, som dödade givaren och icke den grundläggande orsaken till hjärnskadan. Stanfordgruppen begär emellertid tillstånd av den närmast anhörige och utnyttjar ingen potentiell givare, om anhöriga motsätter sig ingreppet. Erfarenheten har emellertid visat att anhöriga ofta är mera positiva än kirurgerna. Sedan tillstånd erhållits, förs givaren till operationssalen och man tar ut det slående hjärtat. I flertalet fall har givaren dödförklarats, innan han förts till Stanfordsjukhuset. I en tredjedel av fallen har Stanfordteamet opererat utgivarens hjärta på annan ort och flugit det nedkylt till i en airambulans. Sådana hjärtan har visat sig nästan lika användbara som de som opererats ut och transplanterats . Mot bakgrunden av detta förfarande kan nämnas att vid det tidigare nämnda sammanträdet med den svenska transplantationsgruppen meddelade (19) att förfaringssättet i fråga om njurtransplantationer på var följande: Under förutsättning att den presumtive givaren fyller villkoren i båda cirkulär (MF 1973:2 resp. 1973:29) och anhöriga kontaktats, stängs respiratorn, dock icke förrän kirurgen står beredd att ingripa då någon puls icke längre kan kännas. Då detta inträffar, påbörjas operationen. Även professor bekräftade (19) att man icke tog något Ekg, utan endast avvaktade att pulsen icke längre längre kunde kännas. - Möjligen innebär detta att en svag och inkonstant genomblödning likväl kan påräknas av operationen på givaren. Om detta är tillräckligt för framgångsrika hjärttransplantationer undandrar sig mitt bedömande. I en PM (5) har byråchefen . Langton i sammanfattat och kommenterat resultaten av en enquéte som utsänt till vederbörande sjukvårdsinrättningar rörande tillämpningen av MF 1973:29. Av denna PM framgår, att det förekom en växlande praxis efter det att diagnosen totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna ställts. 11/3 av fallen stängdes respiratorn av, i en annan tredjedel fortsattes behandlingen, men tonades ned. Tidpunkten för hjärtstillestånd avvaktas numera - i de fall som skall ifrågakomma som givare - på operationsavdelningen i stället för, som tidigare, på intensivvårdsavdelningen. Det anmäldes också från ett sjukhus att tidrymden mellan respiratorns avstängning och hjärtverksamhetens upphörande kan överstiga och man tvekar där om njurarnas tillstånd efter så lång hypoxi. Den senare aspekten har förmodligen särskilt stor betydelse när det gäller hjärttransplantationspatienter. Det är sannolikt ganska utsiktslöst att tänka sig att hjärttransplantationer skulle kunna - eller böra - utföras med nuvarande praxis för njurtransplantationer i . Skall man gå in för hjärttransplantationer torde det bli nödvändigt att ta ut ett slående hjärta, och om man ger sig in på detta är det förmodligen meningslöst att koppla ur respiratorn , eftersom företagets framgång i hög grad torde sammanhänga med att hjärtats egen syrsättning förblivit tillfredsställande till uttagningsögonblicket. Följaktligen skulle man behöva ändra förfarandet (och lagstiftningen) därhän, att man i fall av totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna skulle vara berättigad att för hjärttransplantationsändamål uttaga ett slående hjärta efter det att denna diagnos blivit satt, med bibehållande av den övriga livsuppehållande apparatur som kan befinnas ändamålsenlig. Vad innebär dessa principer ur konsekvensanalytisk synvinkel? Om man är beredd att förfara på det sätt, som angivits i slutet av föregående avsnitt med hänsyn till hjärttransplantationer, förefaller det föga rimligt att icke tillåta samma förfarande vid andra transplantationer, detta så mycket mera som lika stränga krav på viabilitet torde behöva ställas i fråga om transplantationer av bl. a. lever och lunga (1). Om liberalare bestämmelser skulle utfärdas för flera slag av organtransplantationer - alternativt för alla transplantationer av inre organ - betyder detta att området för utnyttjande av sådana bestämmelser vidgas i förhållande till . Det är oklart i vad mån detta kan innebära ökade risker för missbruk. Personligen tror jag icke att detta blir fallet, men det är möjligt att kontrollaspekten måste analyseras närmare. Vilka lagändringar kan i så fall komma att krävas? Rimligtvis måste då lagstiftningen om transplantationer revideras. Transplantationslagen talar om avliden person". Enligt gällande rättsuppfattning är en person avliden först när /lyärtverksamheten definitivt upphört. Antingen måste transplantationer medges dels från avliden person, dels från person med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna , eller måste en revision av dödsbegreppet komma till stånd. Jag tillåter mig påpeka att jag i en artikel i (22) i en diskussion om hjärndöden försökt precisera vad en sådan, utökad revision av dödsbegreppet troligen borde innefatta samt vilka följ dföreskrifter som ett accepterande av hjärndödsbegreppet just med hänsyn till transplantationslagstiftningen skulle erfordra. Det har förvånat mig att ingen har brytt sig om att kommentera detta diskussionsinlägg. Så länge man endast haft att göra med njurtransplantationer tycks man dock ha rett sig med kombinationen av rätten att upphöra med behandling + användningen enbart av pulskriteriet för dödförklaring. utgör då denna lagtillämpning den yttersta gränsen för vad som med utsikt till framgång kan utföras i transplantationshänseende i vårt land. Alla döda i ca 100000/år Personer med icke totalt och kanske icke oåterkalleligt bortfallna hjärnfunktioner kan leva 1 mån-10 år döda 10001 Personer med total och oåterkalleligt bortfallna hjärnfunktioner kan leva 1 dag-3 veckor döda 3001 Lämpliga som "givare" 501 (Alla siffror här ovan är gissningar) Åtskilligt i den offentliga debatt, som föregick tillsättandet av - och även därefter (exempelvis motion 1909 till riksdag) - har kopplat samman frågan om omständigheterna kring livets slutskede med transplantationskirurgins behov av givare. Utredningen har emellertid icke nämnvärt berört sådana problem, utan i allt väsentligt sysslat med den vanliga dödens problem utan särskild hänsyn till transplantationsverksamheten. Därigenom har man tills vidare undgått att behandla frågan om dödsbegreppet och dess rättsverkningar. Transplantationskirurgins krav - sådana de framställts och på nytt upprepats i en PM till - ställer emellertid många till dödsbegreppet hörande frågor på sin spets. En tillfällig lättnad erhölls genom cirkulär (MF 1973:29) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Det måste emellertid understrykas att långt ifrån alla personer med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna lämpar sig som organdonatorer. (Figur på föregående sida.) Det rör sig således inte om några identiska storheter. Som svar på frågan rörande transplantationsverksamhetens berättigande, speciellt i vad avser hjärttransplantationer, och därav föranledda reflexioner kring dödsbegreppet och lagstiftningen vill jag nu sammanfattningsvis framhålla följande. Hjärttransplantationer, seriöst utförda och på strikta indikationer, är meningsfulla i ett begränsat antal fall. Det är tveksamt, om sådan transplantationsverksamhet medicinskt sett kan bli aktuell i under de närmaste 1* * * 1986/87. åren, och det är tveksamt om den finansiellt sett över huvud taget kan ifrågakomma i det nuvarande samhälls- och sjukvårdsekonomiska klimatet i vårt land. Det kan emellertid tänkas att vi kan komma med i ett internationellt samarbete, liknande det som förekommit inom njurtransplantationsverksamheten, och detta kan då förutsätta att vi också kan bidraga på givarsidan. Tillsammans med de propåer, som framförts till utredningen genom den s. k. transplantationsgruppen, synes det anförda motivera att tar ställning till hithörande frågor, något som våra uppdragsgivare och allmänheten rimligtvis förväntar sig. Vad jag i de tidigare avsnitten redovisat får emellertid endast uppfattas som diskussionsunderlag, men icke som utarbetade förslag från min sida. Slutligen tillåter jag mig att hänvisa till två artiklar om hjärndöd i 1977 (23, 24), som - ehuru jag ej till alla delar kan instämma i dem representerar en aktuell överblick över amerikansk lagstiftning i frågan. Death Act, vilken - om testamentariska förordnanden inför livets slut över huvud taget kan komma i fråga i vårt land - synes mig mera välövervägd än något liknande dokument som jag kommit i kontakt med (25). Skrivelse till från professor . den 21/3 1978 rörande aktuell utveckling inom transplantationsverksamheten. Se även bilaga 3. Lag om transplantation (SFS 1975:190). cirkulär (MF 1973:2) med anvisningar för att säkerställa tillgängliga nekronjurar för transplantationsändamål. cirkulär (MF 1973:29) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. B. Langtons PM rörande tagande av transplantat på patient med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Delvis återgivet i bilaga 2. Wijkmark: Den moderna döden. : Aktuella problem vid hjärttransplantation. 56, 18, 1968. G. : Skall vi transplantera hjärtan? 66,1745,1969. : Hjärttransplantation som behandlingsmetod. 66, 5487, 1969. G. : Temporärt cirkulationsstöd måste påskyndas. 67, 2022, 1970. : Intresset för hjärttransplantationer har avtagit. 67, 2904, 1970. : Rapport till beträffande nuläget inom hjärttransplantation (26/10 1977). Brev till G. från prof. i Ziirich (3/5 1978). Brev till G. från , (1/5 1978). : Personligt meddelande, 1978. , , N.E. Shumway: CardiacTransplantation at 1968-1977. (To be published in Proc. Journées Internationales de Cardiologie.) : Cardiac Transplantation Requirements. (Current guidelines, 1978.) Hunt m.fl.: Does Cardiac Transplantation Prolong Life and Improve its Quality? Cardiovascular Surgery 1975. Circulation 54, suppl. 111:56, 1976. Överläggning med transplantationsgruppen på den 16/6 1978. G. , C. Franksson, B. Langton: Legala aspekterpå transplantationer. Synpunkter på dödsbegreppet. Medicinalstyrelsen redovisar: 4, 1967. B. : Patient med grav barbiturat- och diazepamintoxikation som initialt av ambulans- och polispersonal bedömdes vara avliden. 65, 129, 1968. G. : Vilka regler skulle krävas för ett legaliserande av hjärndöden? 65, 129, 1968. m. fl. Brain Death I. JAMA 238, 1651, 1977. m. fl. Brain Death II. JAMA 238, 1744, 1977. : Stencil rörande Natural Death Act. Särtryck ur 65:129-131, 1968 Professor , överläkare vid medicinska kliniken, , , gör här ett inlägg i debatten om dödsbegreppet. Han presenterar ett utkast till dödsdefinition. Vilka regler skulle krävas för ett legaliserande av hjärndöden? I artiklar i av och (1967) samt i av (1967) har nya talesmän för hjärndöden framträtt. avslutar sin artikel med att säga, att han inte är beredd att ingå på de praktiska konsekvenserna av ett accepterande av hjärndöden. Det är emellertid just om detta som diskussionen främst står. I den utredning som . och jag avgav till medicinalstyrelsen (1967), med benägen hjälp av just i hjärndöds-diskussionen, framhöll vi, att hjärndöd, definierad som varaktigt upphävd hjärnfunktion, kan fastställas, under förutsättning att 1) hjärnskadans orsak är känd och skall ha konstaterats vara av irreversibel natur samt att 2) upphävd hjärnfunktion, karakteriserad av att samtliga hjärnreflexer upphävts, spontanandningen upphört, att blodtrycket är i sjunkande och temperaturregulationen är upphävd, skall ha förelegat minst men av säkerhetsskäl helst . Däremot framhöll vi, att konsekvenserna av införande av en sådan dödsdefinition måste bli betydande och i varje fall icke för utredningen så alldeles lätta att överblicka. Så länge icke hjärttransplantationer utförts - och vårt uppdrag hade primärt föranletts av njurtransplantationernas problematik - ansåg vi oss icke själva böra angripa detta stora problem i detalj utan överlämna ett material till medicinalstyrelsens, remissinstansernas och i sinom tid eventuellt lagstiftarnas begrundan. Hjärttransplantationen i har vitaliserat den offentliga debatten på denna punkt. Eftersom ingen veterligen har gjort något försök att konkretisera vad man egentligen vill föreslå, har jag satt mig ned för att försöka skissa, vad som - såvitt jag förstår - måste regleras, om man skall laborera med två alternativa dödsdefinitioner jämsides. Vad jag härnedan framlägger är ingenting annat än ett grovt tillyxat utkast, som sakkunniga från olika områden skall kunna kritisera, så att man får ett begrepp om hur långt somliga är villiga att gå och för att på bestämda punkter få precisioner. Utgångspunkten för denna skiss är dubbel: att samhället inte anses ha råd att underhålla levande döda samt att transplantationskirurgins behov av organ skall anses utgöra skäl att utforma en dödsdefinition, som ger en speciell favör åt en blivande mottagares intressen. Båda dessa utgångspunkter är kontroversiella och kan i och för sig bestridas. Det är endast om man bejakar dem, som en ny dödsdefinition synes vara av behovet påkallad. Det är av intresse, att , enligt Time, själv vidhållit bruket av den konventionella dödsdefinitionen. Han avvaktade, tills hjärtat slutat slå (men gjorde självfallet inga försök till återupplivning). 1986/87 Soll2 Bil. Jag lämnar också öppet, om den nedan skisserade dödsdefinitionen skall inskrivas i lag eller endast utfärdas i administrativ ordning av myndighet. "Död är den, hos vilken hjärtverksamhet och andning varaktigt upphört (sedan minst ?). Intet ingrepp må dock företagas på sådan person i annat syfte än för vederbörandes återupplivning inom (1, 2, 3) timmar efter den tidpunkt då döden först konstaterades, med mindre av specialistkompetent läkare bedömt elektrokardiogram otvetydigt utvisat att hjärtverksamheten, trots regelrätta försök till återupplivning, fullständigt upphört. Död är ock den som påträffats livlös utan att man äger kännedom om den senaste tidpunkt, då vederbörande var i livet, såframt övliga tecken på säker död (likstelhet, likfläckar, förruttnelse etc.) iakttagits. Som död må även den anses vilken vårdats på sjukhus, vid vilket specialist i neurologi (neurokirurgi?) finnes anställd, och som vid av denne utförd undersökning befunnits uppfylla samtliga nedanstående kriterier: 1) Hjärnskada av känd orsak skall hava med visshet konstaterats och denna hjärnskada skall likaledes med visshet bedömas vara irreversibel. 2) Upphävd hjärnfunktion, karakteriserad av att samtliga hjärnreflexer upphävts, spontanandningen upphört, blodtrycket är i sjunkande och temperaturregleringen upphävts, skall ha kontinuerligt iakttagits under (15, 30, 60, 120) minuter. 3) Elektroencefalogram med X avledningar skall ha visat. . . 4) Röntgenundersökning med kontrastinjektion i Y hjärnkärl skall ha visat. . . Fö(j dföreskrifter Denna definitions senare moment torde fordra ytterligare följdföreskrifter, vilka kan utformas på olika sätt, beroende på vilken grundinställning man har Följande exempel kan ge en antydan om ett par alternativ. Alternativ i:Därest till person, som nämnts, varit ansluten apparatur i livsuppehållande syfte, såsom respirator, hjärt-lungmaskin, pace-maker, dialysapparat, infusionsaggregat eller dylikt, skall denna apparatur avstängas eller frånkopplas i samband med att personen dödförklaras.