prot · GA09117 · 1986-12-31 00:00:00 — a. om transplantationskirurgins vidare utveckling, och Crafoordhävdade att en förutsättning för en god utveckling var accepterandet av ettnytt dödskriterium, nämligen hjärndöd. Hans uttalande väckte också en våldsamuppståndelse. Det som förmådde väcka så stark anstöt hosbåde lekmän och experter har föreslagits först av en utredning, sedan ipropositionen och också av utskottsmajoriteten. Detta är ju inte någon nydebatt, men frågeställningen har växt fram. Det är transplantationskirurginsbehov som gör att vi tvingas ändra dödsbegreppet trots att det handlar omendast ett fåtal människor - det kan bli fråga om en halv procent . Jag tycker att det viktiga är att döden skall kunnabedömas av var och en av oss, att den skall vara säkert och lätt definierbar.Det blir den inte med det här nya dödsbegreppet. Jag ser det också som ett hot- även om det kanske är ett starkt ord att använda i del här sammanhanget - motdemokratin om inte var och en klart kan inse när en människa är död, utan manmåste förlita sig på olika slag av apparater. För mig är det också en fråga om solidaritet när jag tarställning i detta ärende. 16ULLA TILLÄNDER (c) replik: Om man hänvisar till andra länder, sora EvertSvensson gör, får man inte skapa en glättad bild av hur det är, för då stämmerden inte riktigt med verkligheten. Där man har infört hjärndödsbegreppetgör man t.ex, undantag från döden för gravid kvinna om transplantation skallföretas, och man tar också hänsyn till anhöriga, I dessa tre fall inträffar detatt man uppskjuter beslutet om dödförklaring, I en del länder kringgår manbeslutet om hjärndöd genom att man inte skriver ut dödsattest förrän hjärtathar upphört att slå. När detgäller det låga antal som det här kommer att gälla, 200-700, kan detnaturligtvis också vändas till ett argument för att man inte skall kullkastaeller ifrågasätta det traditionella, allmängiltiga dödsbegreppet, sora ärtillgängligt för alla, och skapa en förvirring som kan få konsekvenser vilka ärsvåra att överblicka, var också inne på remissvaren. Det ärfaktiskt många remissinstanser - det upptäcker man om man tränger litet längrein i svaren -som har vägande argument mot ett förändrat dödsbegrepp. Det gällerJO, . , , ,sjukvårdsstyrelsen i , en stor minoritet i statens medicinsk-etiska råd,sjuksköterskorna - för att nämna några. När det gäller statens medicinsk-etiska råd vill jagframhålla att av de 13 närvarande när ställning togs till frågan oradödsbegrepp sade visserligen 7 ja, men det var 6 som sade nej. De 6 ledamöternavar vi - m-, fp- och c-ledamöterna - och 2 representanter förhandikapporganisationerna samt en biskop, i , Hjärnrelaterade dödskriterier m. m. 17GÖTE () replik: Jag delar uppfattning att manmed klinisk säkerhet kan fastställa när hjärnans funktion oåterkalleligen harupphört. Det råder ingen större tveksamhet, inga väsentligt delade meningar, påden punkten. Det är ju när det gäller effekterna av detta konstaterandesom det råder olika uppfattningar. Utskottsmajoriteten anser att ett sådantkonstaterande innebär att hela människan är död. Som jag tidigare här harredovisat får det utomordentligt märkliga följdeffekter på flera områden. Delgäller de anhöriga vid dödsbädden och det gäller sjukvårdspersonalen, somupplever att detta inte är riktigt. Det gäller också transplantationskirurginoch frågan om obduktion. Vi måste lagstifta och utreda ytterligare hur vi skallhantera den döde, som trots allt fortfarande inte är död i traditionell mening.Det uppstår en rad svåra situationer. Vi har t. ex. fallet med den gravidakvinnan där det gäller att rädda barnet. Utskottsrepresentanterna lämnade dessa svåra frågor; manberörde dem inte med ett enda ord. Del är detta jag menar är det allvarliga -att man försöker lösa dessa svåra frågor på ett rationellt sätt genom altenbart med ett majoritetsbeslut stifta en lag om att nu har döden inträtt. När det gäller transplantationslagen, , ärfrågan: Skall vi leva i den osäkra situation som vi har haft ? Enligtreservanternas förslag blir det ingen osäkerhet. Vi bygger på vetenskap ochbeprövad erfarenhet. Vi säger att donationer skall regleras itransplantationslagen. Vi kräver ett mera långtgående aktivt samtycke, framförallt av hänsyn till anhöriga och av respekt för den enskildes integritet. säger att om vi inte stiftar en lag, så ärdet detsamma som dödshjälp eller något liknande om vi tar ett organ. Detta ärför mig ett helt obegripligt resonemang. Patientens medicinska status påverkasju inte ett dugg av ett riksdagsbeslut. De som med hundraprocentigsjälvsäkerhet går till riksdag och säger att människan är död närhjärnan upphört att fungera, kan ju rimligen inte anse att denna människauppstår om man inte fattar detta riksdagsbeslut. Prot.1986/87:117 Jag tycker att det här är fråga om ett debattknep, som viegentligen borde låta bli att använda i så härallvarUga frågor. Vi kan inte genom ett Hjärnrelaterade dödskriterier nx. riksdagsbeslutpåverka det medicinska tillståndet för den lilla människan som 18 () replik: det är självfallet inget debattknep; detär ju på det här sättet. Den skillnad som föreligger mellan det cirkulär somsocialstyrelsen har gett ut och den lag som här stiftas är ju att vi bestämmerdödens inträde och att vi har fastställt det i en lag. Jag vill ta upp fråga. Det har varit enutgångspunkt för mitt eget ställningstagande att man måste skilja på ett beslutom när döden inträder och transplantationskirurgin. Att beslutet harkonsekvenser i förlängningen är ju alldeles klart. Men vad är del som hardrivit fram denna utveckling? Frågan har behandlats , det hartillsatts en utredning, frågan har remissbehandlats. Regeringen har tagit långtid på sig, och frågan har diskuterats hos de olika riksdagsgrupperna innan enproposition har framlagts. Det är alltså en process som har pågått - enpolitisk process, kan man säga. Men det avgörande är. ju att raan har haft att ta hänsyntill den medicinsk-tekniska utvecklingen. Det är den som har gjort att vi numåste la ställning till ett nytt dödsbegrepp. Detta var ju ingen fråga . Då fanns detinte, såvitt jag vet, någon respirator som höll hjärtat i gång, då var sakenklar. Men nii har vetenskapen och tekniken lett till att vi fått en, som jagtycker, omöjlig situation. Om man skall vara rädd för någonting, så är det denutveckling som har pågått fram till det att vi får en lag. Då har vi menat attdet är bättre att vi stiftar en lag än att vi har ett cirkulär. Sedan vill jag säga alt det kanskeinte är så enkelt för sjukvårdspersonalen att vara med om denna långdragnaprocess då respiratorn går och man inte får stänga av den - ochom man beslutar att stänga av den, sä sker det efter ett godtyckligt beslut,dvs. man bäringen lagstiftning bakom sig på den punkten. 19GÖTE () replik: Jag återkommer med min fråga. den enskilda lilla människan i respiratorn, hans eller hennesmedicinska situation, av ett beslut i riksdag när döden inträder?Svara ja eller nej. säger att tekniken skapar problemen. Jagkan hålla med om det. Personligen är jag inte rädd för den medicinska tekniken.Jag ser den som en oerhörd tillgång och är beredd att stötta upp den därför attden står i människans tjänst och är positiv; Men jag vill understryka alt ju längre vi kommerpå teknikens väg när det gäller gränslandet mellan liv och död, såväl i börjanav livet som i livets slutskede, desto större behov har vi av klara etiskaregler och av en mycket klar respekt för den enskilda människan och för livetsintegritet. Detta gör att vi inte får dra tveksamma gränser i detta gränsland,gränser som av mångaenskilda människor upplevs som djupt kränkande. Det är detta som ligger bakom vår reservation, där vimenar att just i detta skede, just när tekniken och den medicinska vetenskapenär på frammarsch i livets tjänst, då behöver vi etiska regler och också respektför den enskildes integritet.. 20 INGA (vpk) replik: önskar att vi skall skilja pådöden och transplantationskirurgin. Genom att man gör det skulle man faktisktkunna hålla fast vid det dödsbegrepp som gäller . Men det är otvivelaktigttransplantationskirurgin som har drivit fram denna diskussion och som driverfram det beslut som tyvärr komraer att fattas här ora . Undantageni det föreslagna nya dödsbegreppet bekräftar också att det ärtransplantationskirurgins behov av organ för hjärttransplantationer som fårstyra debatten. Det är helt felaktigt. Det är den medicinsk-tekniska utvecklingen som har drivitfram ställningstagandet, säger , Men varför är del så bråttomatt konstatera att någon är död? Den som är hjärndöd, som har totalhjärninfarkt, kommer obönhörligen att dö inom någon eller trots atten respirator är påkopplad. Det är vad som sker. Jag tycker faktiskt alt detskulle vara möjligt att vänta de timraar, dagar eller få veckor spm det handlarom. Jag tycker att del är att gömma huvudet i busken ora maninte öppet kan säga alt det är transplantationskirurgin som har segrat. Denbörjade användas , och då var det ett stort motstånd. Men detsom händer är all transplantationskirurgin tvingar fram ett nytt begrepp-och jag tycker att vi därigenom hamnar på ett sluttande plan och är mycketorolig för vad nästa beslut komraer all innebära. 21 () replik: Vad gör är att han ipoleraiskt syfte förvanskar en mycket väsentlig tanke i vår argumentation, närvi framhåller att eri människa har möjlighet att genom aktivtdonationsförfarande ge till känna sin önskan att stå till förfogande för atträdda en annan människas liv genom att offra sitteget under de sista skälvandetimmarna eller dagarna, då man själv är döende. nämnde också vårdpersonalen, som riksdageni dag antagligen kommer all köra över. Majoriteten har lämnat helt utanavseende en kvalificerad grupp, sora har nog fantasi att föreställa sig denverklighet som i vissa fall kan komma att öppnas. Sjuksköterskorna pekar i sillsvar på det absurda i att fortsätta vårda människor som officiellt harförklarats döda. Hjärixrelaterade dödskriterier/n. 22EVERT () replik: frågar om den person som ärdöende kan tillfrågas eller ta ställning. Nej, vare sig ett sådant ärendehandläggs enligt cirkulär eller enligt en lagstiftning kan densom ligger i respirator uttrycka någon mening. Utan all vara läkare vill jaghävda alt det är riktigt. Teknikenstår i människans tjänst, sägs det. Ja, om man ser till respirator- Hjärnrelaterade dödskriterier m. m. behandlingenär det klart att den gör det. Det är läkarnas och den övrigasjukvårdspersonalens självklara skyldighet att försöka rädda liv. Men om mankonstaterar att den totala hjärninfarkten har inträtt, skall man då dag efterdag låta respiratorn gå? Om vi skall ändra på det innebär det att läkaren får taställning, i bästa fall fillsammans med anhöriga, utan att det har konstateratsatt livet har flytt. Jag förstår inte logiken i det hela. frågadeefter klara etiska regler och underströk att det inte skall finnas tveksammagränser. Jag tycker att föreliggande förslag är alldeles klart på den härpunkten. återkommer till att hon tror att tekniken styrdebatten och att det är transplantationskirurgin som är del avgörande. Går mantillbaka till den internationella debatten finner man att denna fråga väcktesinnan transplantationskirurgin var det viktigaste. Men det är klart att dessafrågor hör ihop. Det är viktigt att förklara att en människa är död, innanlivsavgörande organ som hjärta och lungor tas ut. Jag har inte tid att replikera ytterligare, men jag villframhålla att det finns sjukvårdspersonal som har svårigheter inför det somhänder under de dagar då en människa de facto är död, men respiratorbehandlingpågår. Tredje vice talmannen anmälde att , och anhållit att till protokpllet få antecknat att de inteägde rätt till ytterligare repliker. 23ANN-CATHRINE (): Förslaget om införande av hjärnrelateradedödskriterier och om en särskild lagstiftning är en av de absolut djupaste ochsvåraste frågor som vi har haft att ta ställning till i socialutskottet. Det ärfrågor som berör var och en mycket nära och som har både efiska och medicinskaaspekter. Man tar ställning utifrån personliga erfarenheter, erfarenheter avdödsfall, kunskaper och känslor och utifrån respekt för svårt sjuka och döda.Man tar inte ställning utifrån polifisk tillhörighet. Jag vill instämma i de mesta som har sagts av DanielTarschys och , och jag delar således utskottsmajoritetensuppfattning när det gäller dödsbegreppet även om jag hyser stor respekt förmänniskor som har en annan uppfattning. Jag vill också säga, att besöket vidKennedy-insiitutet var avgörande även för mina ställningstaganden. Det viktigaste har kanske redan sagts här, men jag harbegärt ordet just för att markera att ställningstagandena är personliga ochskär genom partigränserna. Frågan om hjärnrelaterade dödskriterier har diskuteratsunder av både läkare, annan sjukvårdspersonal och enskilda. I det kvinnoförbund som jag tillhör. , hade vi en omfattande och grundlig remissomgång i samband raedatt vi fick yttra oss över belänkandet Dödsbegreppet. En majoritet inomModerata kvinnoförbundet var då för ett hjärnrelaterat dödsbegrepp. Jag tycker att det är mycket viktigt att än en gång understrykaatt i av alla dödsfall kommer även i fortsättningen döden attkonstateras genom att hjärtverksamheten och andningsverksamheien upphör. någrahundra fall är det fråga om vård i respirator och intensivvård. För mig är det några punkter som varit avgörande när jaghar tagit ställning för propositionens förslag. För det första är det vissheten om att diagnosen totaltoch oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna kan ställas med fullständigsäkerhet. Majoriteten av den medicinska sakkunskapen i värt land och utomlandshävdar att diagnostiken är säker. För det andra: När hjärnan totalt och oåterkalleligt harupphört att fungera, sä har människan också förlorat sin förmåga att verka somen enhet. Den mänskliga helheten har upphört. Alla psykiska funktioner ärborta, oåterkalleligt. De fysiska funktionerna faller bort en efter en. Attorgan kan bringas att överleva är helt beroende av konstlade åtgärder. Det somvi kallar liv, levande människa, är oupplösligt förknippat medhjärnfunktionerna. En människa är död när hennes hjärna totalt ochoåterkalleligt har upphört att fungera. följs anvisningar i ett cirkulär frånsocialstyrelsen, och i praktiken innebär inte propositionen några praktiskaförändringar. Det är otillfredsställande ur flera aspekter att ett cirkulärstyr i denna grundläggande principiella fråga. Ändringen innebär att man skallfastställa när döden inträder och ge praxis en hållbar motivering. Den väsentliga skillnaden jämfört med nuvarandeförhållanden är - som både och har sagt - attbehandling med respirator och andra medicinska insatser avbryts som en följd avatt döden konstaterats. avbryts insatserna därför att läkaren bedömtbehandlingen som meningslös. När sedan hjärtat stannat och behandlingenavbrutits konstateras döden. Det är inte etiskt tillfredsställande att på så sättbetrakta en person med total hjärninfarkt som levande men ändå som så svårtsjuk att andnings- och cirkulafionsstödjande åtgärder skall avbrytas. Läkarenskall handla som ora vi har ett hjärnrelaterat dödsbegrepp - formellt har viändå ett till hjärtverksamheten knutet begrepp. Detta är etiskt mycket tveksamtoch skapar självfallet stor osäkerhet och vånda hos både personal och anhöriga.Det är, som sade, inte heller enkelt för vårdpersonal att följaen lång och utdragen respiratorsbehandling. . . Att tänka sig att man skall behålla det s. k.hjärtrelaterade dödsbegreppet och ändå acceptera transplantationer somförutsätter att blodcirkulationen hålls i gång, t. ex. hjärttransplantationer,blir under dessa förhållanden ännu mera oförsvarbart och oacceptabelt, även omskriftligt medgivande lämnats av givaren och denne senare drabbas av totalhjärninfarkt. Det skulle ju innebära, som här har sagts, att man tarhjärtat från en människa som anses levande och därmed tar livet av henne. För det tredje - och detta har varit avgörande för mig närdet har gällt ställningstagandet till om man skall lagstifta om dödsbegreppeteller ej - är att den praxis som råder har skapat en osäkerhet hosvårdpersonal och anhöriga. Situationer som kan uppstå i samband raedbehandlingen av personer med total hjärninfarkt är svåra för alla runtpatienten. Därtill kommer den oro och ängslan som människor i allmänhet visat.Fä frågor har ju blivit så uppmärksammade och diskuterade som denna, och införfå frågor Hjärnrelaterade dödskriterier m. m. 3 protokoU 1986/87:117 Hjärnrelaterade dödskriterier m. m. har detvisats ett så stort engagemang men också en sådan oro för vad som skall händamed en själv inför döden. Debatten och den praxis som råder ökar enligt minuppfattning oron. Det är därför riktigt att lagstifta om det hjärnrelateradedödsbegreppet,- Regleringen skall inte ske genom ett cirkulär frånsocialstyrelsen. Som sägs i betänkandet medför lagstiftning omhjärnrelaterade dödskriterier ett förstärkt skydd för svårt sjuka och döende.Så länge som inte hjärnan är helt utslocknad skall människan betraktas som enlevande person med rätt till alla adekvata sjukvårdsinsatser, och detmedicinska omhändertagandet skall vara detsamma. För vårdpersonal och för andra människor sora kännerängslan är lagstiftning en trygghet. Total hjärninfarkt kan med säkerhetfastställas, och man vet att en lagstiftning reglerar dödskriterierna. Genom den debatt som ägt rum har behovet av ett entydigtdödsbegrepp vuxit fram, eller som skriver: " ettauktorita fivt besked om vad som skall gälla. Det förefaller som om ett sådant auktoritativt besked kan erhållas endast genom ett riksdagsbeslut." En lagstiftning stärker enligt min mening förtroendet försjukvården och undanröjer tveksamheter. Debatten om dödsbegreppet började , ochhjärnrelaterade dödskriterier infördes i land efter land - långt innan manbörjade med hjärttransplantationer. Även detta visar att ett entydigt ochinvändningsfritt dödsbegrepp behövs, oavsett följderna förtransplantationskirurgin. Hjärnrelaterade dödskrilerier har tillämpats i mångaländer liknande vårt och där det finns intensivvård. Det finns alltså en storerfarenhet internationellt, och ingen avser heller att förändra dessakriterier. Som vi har hört här torde Darimark snart komma ätt iriföra etthjärnrelaterat dödskriterium. fick det 1971 och 1973 - såledeslångt innan man där började ined hjärttransplantatiorier. Dödsbegreppetskall ses fristående och inte kopplas ihopmed transplantationskirurgins behov av organ. Men självfallet påverkastransplantationskirurgin av dödskriteriernas utformning. Den skärpning avtransplantationslagen som skei" när det gäller förutsättningarna föringrepp är bra och stärker den avlidnes integritet. Även denna skärpning kanminska människors eventuella oro, och den främjar förtroendet för sjukvården. Jag vill emellertid understryka något som sällan sägs idebatten, nämligen att möjligheterna att transplantera' står i livets tjänst.Att få ett organ intransplantérat är för riiånga människor den endamöjligheleri till fortsatt liv eller till ett meningsfullt liv. Jag tycker detär oetiskt att vi i skickar människor till utlandet förhjärttransplantationer därför att vi själva inte har lagliga möjligheter attgenomföra sådana. Självfalletmåste en död människa behandlasmed största respekt, och det måste firinas regler till skydd för integritetenhos den döde. Organ får givetvis aldrig tas mot någons vilja. Ett nej skallovillkorligen respekteras. Det är därför viktigt med den föreslagna skärpningenoch med den översyn av transplantationslagen som skall ske. Anhörigas och vårdpersonals möten med döden är svåra ochförenade med stor sorg, såväl när döden konstateras genom att människan harupphört att andas ochhjärtat inte slår längre som när en människa vårdas i respirator och drabbas avtotal hjärninfarkt. Det är svårt med nu gällande regler och det blir Svårt äveni framtiden. Sorgearbetet tar alltid tid. Vi har i betänkandet betonat att dessa situationer måstehanteras med klokhet, respekt och medmänsklighet av vårdpersonalen. Ävenvårdpersonalen kan behöva hjälp och stöd, och inte minst i utbildningenbehöver man få en beredskap för att kunna hantera dessa situationer. Samtidigtmåste vi självfallet gå ut till allmänheten med en omfattande och utförliginformation om den nya lagen och om vad som gäller, inte minst för att ingetrygghet efter en debatt, som i en del lägen ibland haft vissa övertoner. Jag yrkar bifall till heraställan iutskottets betänkande 25, förutom vad gäller mom. 22, där jag yrkar bifall tillreservation 13. Hjärnrelaterade dödskriterier m.m. , 24KARIN (): Den moderna medicinska och tekniskautvecklingen ställer de politiska beslutsfattarna inför nya svårafrågeställningar. Vi kommer att få fatta beslut i frågor som berör livetsuppkomst och de svåra gränsdragningar som det kan innebära. Fosterdiagnostikenoch inseminationsbarnens rätt till vetskap om sitt biologiska ursprung har vifattat beslut om, nya frågeställningar kommer vi att få ta ställning tillframöver. Det handlar inte orn politiska beslut i vanlig mening, ulan vi röross med frågor som vi, var och en som ledamot av , måste ta ställningtill. Våra egna upplevelser och våra egna bevekelsegrunder sätts på prov, ochdet ger som resultat att vi trots allt hamnar på olika ståndpunkter. Önskvärthade naturligtvis varit att vi i alla dessa frågor kunnat vara ense, men så harsällan varit fallet. Denna önskan har framstått som ett krav från många när detgäller det beslut som vi skall fatta angående de hjärnrelateradekriterier som skall ligga till grund för fastställande av dödens inträde. Genom den moderna tekniken kan livsuppehållande insatsersättasin,ochdet betyder att behandling kan ges som på konstlad väg upprätthåller enmänniskas liv. har läkaren haft ansvaret för att besluta om dennabehandling skall avbrytas eller ej. Konstaterandet av en totalt utsläckt hjärnatillämpas därför , men det är en enskild läkare som står förbeslutet. Det har rått oklarhet om hur denna fråga skullehandläggas, och del har skapats olika praxis. Detta har inte varit en storfråga. Som så mycket annat som sker inom sjukvården vet den breda allmänheteninte särskilt mycket om grunderna för ett speciellt handlande. Den nya hälso-och sjukvårdslagen innebär dock att patienter skall informeras på ett betydligtbättre sätt än tidigare, och patienternas och anhörigas krav på vägledande informationhar ökat. Om det nu behandlade förslaget till lag kommer att röstasfram kommer det alt innebära att läkarkåren får adekvata, entydiga ochallmängiltiga riktlinjer för att förklara en person död vid konstaterandet avtotal hjärninfarkt. Det finns internationellt breda erfarenheter av dettaförfaringssätt, och tillsammans med har varit de enda länder ivästvärlden som inte strikt tillämpat ett hjärnrelaterat dödskriterium. Inomläkarkåren råder det inte heller något tvivel om att man med klinisk säkerhetkan fastställa diagnosen total hjärninfarkt. Hjärnrelaterade dödskriterier m. m. Vad som oroat mig under de senaste veckornas debatt infördetta beslut är de många exernpel på misstro mot sjukvården som skymtat iinläggen. Det gäller inte den oro som man hyser , utan detgäller de många exemplen på hur man upplever dagens sjukvård, och då speciellti de svåra skeden som inträffar vid nära anhörigs svåra sjukdom och död-.Måhända är detta ett resultat av den moderna människans brist på erfarenhet avsvår sjukdom och död. Vi konfronteras inte längre med döden i vårt modernasamhälle. Vi skjuter tanken ifrån oss, och vi grips då helt naturligt av ångestoch oro den dag vi drabbas. Den främmande sjukhusmiljön, med all den teknik deninnehåller, med alla de möjligheter den kan erbjuda och inte minst med detoändliga hopp vi som anhöriga sätter till den, har bidragit till kanskeorealistiska krav på vårdens och behandlingens möjligheter att rädda liv. Mångaav oss glömmer att det enda säkra i vår jordevandring är att vi skall dö. Vi äroåterkalleligen alla på väg mot denna död.