prot · GA09117 · 1986-12-31 00:00:00 — ankommer det på läkarnaatt fastställa dödens inträde. Enligt min uppfattning borde det vara helttillräckligt och förbli så även i fortsättningen, varför jag yrkar avslag påregeringens proposition med förslag till lag om dödens inträde. Hjärixrelaterade dödskriterier m. m. 41 (): . När man läser propositionen ochutskottsmajoriietens förslag infinner sig åtskilliga frågor öch flinderingar. Skalldöden se levande ut? ' regeringen definierar något som "juridisktlevande", innebär det då också att liv råder även i biologisk mening? Finns del"artificiella livstecken"? Varför försöker regeringen och socialutskoilets majoritetdölja att Irans-plantationsfragorna utgör del enda, absolut enda argumentet försitt dödsbegreppsförslag? Och varför vill man dölja döden för medborgaren? Frågorna är många inför regeringens förslag och förslagetfrån socialutskottets majoritet i frågan om hjärndödsbegreppet. Alla kulturer världen över visar stor aktninginför döden och döendet. Del finns fog för påslåendet att den aktningen knappastvisas av. regeringen och utskottsmajoriteten i den här frågan. Del är svårt allförstå Hjärnrelaterade dödskriterier m. m. varför manpå detta sätt sysslar raed ett semantiskt dödsbegrepp. Låt mig citera , professor i neurokirurgivid , , , Så här säger han i en skrivelse1985: Hur underbart skulle det inte bli om ert land kunde leda oss ur denna elakartadetrend genom att bli det första landet som lagstiftningsmässigt klargör attpatienter är döda när cirkulationen upphör och inte kan återstartas, raen attdet skulle vara tillåtet att transplantera organ om man passerat denoåterkalleliga punkten (dvs, total hjärninfarkt). Resten av världen skullesnart följa ert lands lagstiftning som "ett skinande ljus" av sanningoch förnuft i den existerande dimman av semantisk förstörelse, skriver han. Men att döma av proposition och utskottsmajoritei vill mannu fortsätta dimbildningen i den här frågan. Den semantiska förstörelsen skallfortsätta. Jag kan inte acceptera denna dimbildning,denna semantiska förstörelse. Man skapar förvirring med hjälp av ord. Många anser med all rätt att döden som begrepp bör varalättförståelig för den enskilde medborgaren. I princip skall varje medborgarekunna förstå när döden har inträtt. Under årtusenden har människans döduppfattats som en helhet. Det har visserligen inte alltid varit lätt attfastställa, om en människa är död, men man har inte haft behov av alt skiljamellan en "kroppslig" och en "psykisk" död. Man har intebehövt vara expert för att avgöra om en människa är död. I vårt land har hitintills gällt och gäller fortfarandeatt varaktigt cirkula-tionsstillestånd, populärt kallat hjärtdöd, utgörkriterium för att en människa är död. En enligt detta kriterium död person haringen blodcirkulation i vare sig hjärna, hjärta, njurar, lever eller lungor.Det är betydligt mer korapliceral att fastställa hjärndöd än att fastställaupphörd hjärtverksamhet. De metoder, som används för att fastställa"hjärndöd" är svåra för lekmannen att förstå. Del är därför raan kanhävda att döden nu döljs för medborgaren. Hur skall de anhöriga förstå och fatta att döden serlevande ul, har en varm kropp, normal färg, ett hjärta som slår och bröst somhäver sig? Hur skall man kunna förklara, skriver SHSTF:s ordförande i ett brevtill ledamöter. SHSTF är fackorganisationen för 90 000sjuksköterskor, barn-raorskor och laboratoriepersonal. Ja, hur skall raan kunnaförklara? Det hävdvunna dödsbegreppet, grundat på upphörd andning ochhjärtverksamhet, dvs. oåterkalleligt cirkulationsstillestånd, är ettmedicinskt och folkligt väl förankrat begrepp. Det är för övrigt det sätt varpåuppemot 995 av 1 000 dödsfall skall konstateras även i fortsättningen. Såväljuridiskt, praktiskt sora psykologiskt är det hävdvunna dödsbegreppet attföredra. Det finns också anledning att fråga sig varför ett nytt generelltdödsbegrepp skall tillskapas, vilket aldrig får generell användning. Kliniskt sett finns heller ingen anledning att införa ettnytt dödsbegrepp baserat pä uteslutande hjärnrelaterade dödskriterier. Del endaskäl som kan tänkas ha en viss relevans för införande av ett sådant dödsbegreppär behovet av transplantationsorgan. I sin proposition förnekar regeringen attell sådant skäl skulle föreligga. Detta är inget annat än att förslärkadimbildningen på orarådet. Det är en onödig och försvärande omväg att lösa transplantationsproble-matikengenom införande av ett nytt dödsbegrepp. alternativetär all ändra transplantationslagen så att en positiv och frivilligorgandonation kan få ske vid fall av total hjärninfarkt. I propositionen försöker regeringen att undgå dettaklarläggande genom en del märkliga och enligt min mening vilseledandepåståenden. Föredragande statsrådet skriver bl.a.: "Jag anser att det frän etisk synpunkt inte ärtillfredsställande att betrakta en person med total hjärninfarkt som levandemen ändå så svårt sjuk att man kan avbryta andnings- och cirkulafionsstödjandeåtgärder." Statsrådet fortsätter längre fram i propositionen medföljande argumentering kring förslaget ora en ändrad transplantationslag somalternativ till det föreslagna dödsbegreppel: "Jag anser att ett sådantförslag inte kan accepteras från vare sig rättslig eller etisk synpunkt. Delinnebär, som jag ser det, all hjärtat tas från en i juridisk mening levande människaoch att livet därigenom släcks." Regeringens argumentering är knappast hållbar. Jag tyckerfaktiskt att den är intellektuellt ohederlig. Det kan noteras att ett nyttbegrepp skapas, nämligen "juridiskt levande". Här ligger, fru talman,knutpunkten i debatten om dödsbegreppet. Finns det ett "juridisktliv"? Svaret är nej. Lika litet som med ett beslut kan gebiologiskt liv åt en sten, lika litet beslutsför är man när del gäller attfatta beslut om "juridiskt levande". Liv, fm talman, är inte ett juridisktfaktum utan ett biologiskt! Man kan självfallet kalla en ros för tulipan, men det ärlikväl en ros. Regeringen kan i proposition hävda och besluta attalla rosor skall kallas tulipaner och behandlas därefter. Men i biologiskmening kommer rosen likväl alt förbli ros. Detsamma gäller liv och död. Det är denbiologisk-medicinska statusen hos patienten sora avgör om liv eller dödföreligger - inte juridiken eller ett klubbslag här i kammaren. Juridiken skalldäremot reglera vilka konsekvenserna skall vara av ett biologiskt faktum. Detär märkligt att regeringen inte med ell ord kommenterar att ett klubbslag iriksdagen inte alls påverkar en patients biologisk-medicinska status - denargumenterar som om det gjorde det. Den typ av angrepp som regeringen riktar mot förslaget altändra transplantationslagen i stället för alt införa hjärndödsbegreppet raåsteses som besvärande för regeringens trovärdighet. Men även Svenska läkaresällskapetgör sig skyldigt till samma logiska felslut. Vid en hjärttransplantation från en patient med totalhjärninfarkt handlar det ora exakt samraa behandling raed de två synsätten.Regeringen hävdar att en sådan handling är moraliskt förkastlig om den begåsefter moget etiskt övervägande på en patient som betraktas som levande. Den ärhedervärd och godkänd om den begås mer eller mindre rutinmässigt på samraapatient som av ett antal politiker betraktas som död. Detta är ett inkonsekventsätt att resonera. En patient som har total hjärninfarkt och somligger i respirator är inte död i helt vanlig, praktisk bemärkelse. Som någonhar uttryckt del: Den totala hjärninfarkten är ett nödvändigt men intetillräckligt villkor för dödförklaring. En patientsom har total hjärninfarkt och som liggeri respirator har en frisk Hjärnrelaterade dödskriterier m. m. Hjärnrelaterade dödskriterier m. m. hudfärg,bröstkorgen häver sig, urin och avföring produceras i vanlig ordning, man kanhöra hur hjärtat slår och hur tarmkanalen arbetar. Huden är varm och pulsenslår. Fysiologiskt föreligger en levande kropp även om hjärnan är död. Allaborde första att sjukvårdspersonal som skall vårda denna levande kropp kommerall få svårt all betrakta den som faktiskt död och kommer att få svårt att förexempelvis anhöriga förklara den för faktiskt död. Att förneka dessa problemär, tror jag, att förneka verkligheten. Det finns exempel frän , som tillämpar hjärnrelateradedödskriterier, pä att personalen talar om "de döda" och "derikligt döda". Men döden kan ju inte kompareras, fru talman. Det går inteatt med trovärdighet använda uttrycken död, dödare, dödast. Vi kan inte bortse från alt sjukvårdspersonalen kan fåsvårt all betrakta patienter med fullgod cirkulation i hjärta, blodomlopp ochlungor sora döda. Jag tycker alt praktiska, konkretaresonemang här alldeles tydligt visar på detta. 1 tycks vi tro alt det är fiffigt attkomma runt en svär fråga genom alt tala om ell nytt dödsbegrepp i stället föratt seriöst diskutera transplanlationsfrägan - det är egentligen enbarthjärttransplantationer det handlar om. I argumentationen för införandet av hjärndödsbegreppet använderman sig i propositionen av en del andra märkliga begrepp: "Det är dockviktigt att skilja pä naturliga och artificiella livstecken", heter det.De "artificiella livslecknen" skulle enligt argumenteringen vara skälför hjärndödsbegrep-pei. Med "artificiella livstecken" avses sådanasom är framkallade raed avancerad medicinsk teknik. Sättet att argumentera ärfaktiskt så grumligt. Avancerad medicinsk teknik används i mänga fall somcirkulalionsstöd. Dit hör t. ex. pacemaker, dialys och respirator. Men går detall skilja mellan naturliga och artificiella livstecken hos dessa människorjämfört med människor sora inte behöver den raedicinska behandlingen? Själva livstecknen är ju desarama. Det är bara cirkulationsstödetsom är olikartat - inte livstecknen. Hela organismen behöver inte fungera förall en människa skall vara levande. Del räcker raed all organismen fungerar somhelhet. Pacemakerpatienten är exempelvis inte mindre levande än en människa somklarar sig utan pacemaker. Just helhetssynen är viktig för dödskriterierna. Iregeringens förslag heter del definilionsraässigl: "En människa är död närhon totalt och oåterkalleligt har förlorat all förmåga att förena och samordnakroppens funktioner -fysiska eller psykiska - till en fungerande enhet. Dettahar inträffat när samtliga hjärnfunktioner- i stora hjärnan, lilla hjärnan ochhjärnstammen -totalt och oåterkalleligt har fallit bort." Fru' talman! Del föreligger knappast någon logiskkonsekvens mellan förslagels första mening och dess andra. Hos en patient somligger i respirator med total hjärninfarkt kan det empiriskt konstaleras - delhar jag tidigare nämnt - all huden känns varm och att den inte förlorat sinfriska färg. alt bröstkorgen häver sig, att hjärtat och pulsarna slår, allraag- och larmkanalen arbetar, urin och avföring produceras. Dessa iakttagelseranger alt det finns någon samordningsförmåga kvar. Inte barade yttre iakttagelserna utan också den fysiologiska kunskapen anger attett flertal organ eller organsystem fortfarande fungerar på ett samordnat sätt.En samordnande funktion finns alltså även om det inte är hjärnan som utövarden. Definitionen i regeringsförslagels första mening om "all förmåga attförena och samordna" täcks alltså dåligt av den andra meningen. Det somomtalas i den andra meningen är ett nödvändigt men inte tillräckligt villkorför att det som beskrivits i den första meningen skall inträffa. Jagtycker detta är en något slarvig lagformulering, som därför knappast bordeaccepteras! Människor skall ses som mål, inte som medel ochreservdelslager. Därför är det ett rimligt krav att transplantationerförutsätter friyilliga, positiva Organdonationer. Jag tror att väldigt mångasvenskar har en positiv syn på Organdonationer, och borde därför bliett.föregångsland på det här området, på ett etiskt riktigt sätt. I vår regeringsform fastslås att varje medborgare ärgentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Det finns ingenanledning att frångå denna princip, såsom sker i nuvarande transplantationslag.Den enskildes kroppsliga integritet bör skyddas. Låt mig konstatera attregeringens ändringsförslag inte har någon större praktisk betydelse. Det ärmest bara polityr! hävdas det på sina håU att en frivillig, positivorgandonation skulle ge en alltför liten organmarknad. Delta påstående är enspekulation - inget annat. Det är svårt att förstå varför den enskildes egetbeslut i en sådan här känslig fråga inte skulle kunna respekteras. Detgenomorganiserade borde ju kunna få en mycket hög andeldonationspositiva. Dessutom finns det mycket som tyder på en tekniskutveckling som gör alt hjärttransplantationer blir en kort parentes. Därför kanden nuvarande svenska debatten inom ett par tre kanske fem - år vara heltpasserad. Men visst är det oerhört viktigt att etiskt genomlysa helatransplantaiionspoliti-ken, och framför allt att inte försöka dölja den i endebatt om dödsbegreppel. Jag vill yrka bifall till reservation nr 1,reservation nr 7 och, om denna bifalls, reservation nr 9. Jag yrkar ocksåbifall till reservation nr 13. Hjärnrelaterade dödskriterier m. m. 42EVERT () replik: Jag skall kommentera en fråga sora AlfSvensson berörde ganska mycket i sitt anförande. Jag gör det genom alt citerapå s. 12 ur en sammanställning som statens medicinsk-etiska råd har gett ut.Där står: "I en debattskrift från Sahlgrenska sjukhusetbeskriver sålunda hur respiratorpatienten upplevs avvårdpersonalen. Hon beskriver bl, a, hur patienten gradvis förändras: patientenblir blåmarmorerad över hela kroppen, kroppstemperaturen går ner till 30-31grader och till slut kan man inte känna patientens puls slå. Hon fortsätter:"Vad man som personal upplever som värst är att patienten ofta börjarlukta och man får den känslan att man vårdar lik,' Skall man vänta till respiratorpatientens hjärta slutatslå, ställs personalen och de anhöriga inför en pressande väntan, som.heltsaknar medicinsk motivering. Detta kan ta omkring eri vecka och i undantagsfallnågot längre. Är det aktuellt med transplantation. blir del sedan oerhörtbråttom; och del är omöjligt att låta de anhöriga vara med eller att låta demta farväl av den döde på ett stilla och värdigt sätt. Hjärnrelaterade dödskriterier m. m. Utredningens förslag skulle här bidra till att skapa enklarare och lättare situation både för vårdpersonalen och för deanhöriga," Det handlar således om den utredning som har föregåttpropositionen. För mig känns det viktigt att få läsa upp detta, eftersomfrågan diskuteras mycket, berörde också, som jag sade, denna sak iett särskilt avsnitt av sitt anförande. 43 () replik: Jag tog onekligen upp denna sak i mittanförande, och det gjorde jag genom att citera ur den skrivelse som har gåtttill ledamöter från SHSTF:s ordförande. Jag kan gott, fru talman,läsa upp samma citat en gång till: "Hur skall de anhöriga förslå och fattaatt döden ser levande ut, har en varm kropp, normal färg, ett hjärta som slåroch bröst som häver sig? Hur skall man kunna förklara?" Den frågan ställeralltså ordföranden för 90 000 sjuksköterskor, barnmorskor och laboratoriepersonal.Det kan knappast vara en hemlighet för någon i kammaren att det där är ettstort problem för vårdpersonalen. Jag citerade för övrigt också ur en artikel från därman faktiskt talar om döda och riktigt döda. Så visst finns problematiken ävendär, 44 () replik: Oavsett vilket dödsbegrepp som gäller finnskänslor och problem med i bilden när en människa står inför döden. Visst kandet vara ett stort problem för vårdpersonalen att behöva känna liklukt, attuppleva att patientens kroppsvärme försvinner och att få känslan av att man isjälva verket vårdar en död människa, 45 ÄLF () replik: Jag tror att det kanvara nog så svårt för vårdpersonalen att vårda en människa som riksdagensmajoritet hai" ansett och förklarat som död. Men jag vill betonadet som berörde, nämligen alt det kan vara lika svårt attgöra klart för anhöriga all trots att -om jag får uttrycka det så - döden serlevande ul är den person som ligger framför dem död. 46HANS (): Dagens debatt har varit intressant. Visst hardet hörts en del övertoner, raen det har inte stört mina möjligheter attlyssna. Jag har kommit till denna debatt raed ett öppet om änkritiskt sinne beträffande regeringsförslaget och utskottsbetänkandet. Mintveksamhet till förslaget finns fortfarande kvar. Ingen riralig förklaring harlämnats till ulttalandet om all förslaget om lag om dödens inträde inte harnågot samband med transplantationskirurgins krav. Det är uppenbart att dettakrav är av avgörande, i varje fall väsentlig, betydelse i detta ärende. Delskulle vara välgörande med ett oförbehållsamt erkännande på den punkten,, I vissa inlägg har skillnaderna överdrivits. De är inte såstora som några talare har angett. Jag anser all i Värmdöuttalande om ett informerat medgivande som förutsättning för enhjärttransplantation, på ett bra sättanger vad som är erforderligt. Däremot är det enligt min raening tveksamt oraen lagreglering är erforderlig. Den stora betydelse som en lag skulle ha harinte kunnat klargöras. Enligt lagen ankommerdel på läkaren att i överensstämmelsemed vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt. Någrasanktionsbestämraelser finns inte i lagen, och prövningen av läkarensåtgöranden skall alltså ske i samraa ordning som . Det kan ju inte komma ifråga att dorastol prövar dessa saker. Jag uppfattar att enligt utskottet det betydelsefulla ilagförslaget skulle vara att avbrytandet av den konstgjorda andningen utförsgenom avstängning av respiratorn hos en dödförklarad och inte som hos enlevande person. Men, som har framgått av vad många talare har sagt, är den härregeln med hänsyn till bl, a, undantagsbestämmelserna tämligen illusorisk. Detmärkliga är att sjuksköterskorna och en stor del av läkarna inte uppfattarbetydelsen av en lagreglering utan tvärtom anser att en sådan skulle vara enbelastning. Jag kan inte finna alt utskottet i tillräcklig grad harbemött de ingående juridiska invändningar som framförts av JO och hovrätt.Inte heller har den tungt vägande kritiken från de stora organisationerna PROoch behandlats på ett övertygande sätt. Del äroroande, och raåste även vara del för utskottsmajoriteten, all dessa stora ochviktiga grupper inte ställer sig bakom förslaget. Det är givet att transplantationav organ som fortfarande befinner sig i cirkulation är av betydelse, Pä denna punkt har sagt att det enligt hansmening skulle vara av vikt om medgivanden av transplantation av organ kundegöras i testamente. Som anges är de som är kritiska mot lagförslaget intemotståndare till transplantationer av organ, utan fastmer för dem, men de villalt sådana skall föregås av ett medgivande. Det kan ske även i annan form,exempelvis hos eller i samband med körkort. Det finns en fråga som inte alls har berörts, såvitt jaghar kunnat följa debatten. Det är vad professor sade i enartikel i : "Enda skälet att ändra dödsbegreppel är ju - faslänivrarna för hjärndöd inte vill låtsas om det - behovet av organ för transplantation,Men om del är transplantationer det gäller, så måste man lagstifta omtransplantationer, inte om en ny sorts död. Kanske rör del sig om ett par hundra människor iSverige som får sådana skador att det kan bli fråga om att ställa diagnosenhjärndöd. Alla andra dödsfall skulle kunna konstateras så som man alltid gjort,genom att lyssna på hjärtat. Får vi ett beslut om hjärndöd, kommer emellertidalla sjukhus i landet att vilja skaffa den tekniska apparatur som fordras förall kunna säkerställa att hjärnan är helt utslocknad. Och apparater som kostardyra pengar måste användas . Jag har inte kunnat finna alt ulskottsraajorilelen harkommit med några synpunkter på den här ekonomiska aspekten. Även om det nuskulle bli så all förslaget går igenom, utgår jag ifrån att det kommer att skeen snar utvärdering av den lag som antas och att utvärderingen senast sker isamband med alt förslag framläggs om översyn av transplaniationsbestämmelserna. Jag yrkaravslag på utskottets hemställan och bifall till reservation 1. Hjärnrelaterade dödskriterier m. m. 5 protokoll 1986/87:117 Hjärnrelaterade dödskriterier/n. 47DANIEL TARSCHYS (fp) replik: Jag finner det litet överraskande att HansGöran med sin bakgrund inte ser det som viktigt att lagreglera frågan omnär döden skall anses ha inträtt, i stället för att göra det i ett cirkulärfrän . Det är ändå en väldig skillnad mellan en lagreglering ochen reglering i administrativ ordning av en fråga så viktig sora denna. Utskottet har bemödat sig om att bemöta de synpunkter somframförts mot förslaget, både från motionärer här i och frånremissinstanser. Jag vill påpeka att en betydande rnajoritet av de juridiskainstanser som har yttrat sig om förslaget har tillstyrkt, i huvuddragen,utredningens förslag. Det gäller t.ex, hovrätten för västra , kammarrätteni , kammarrätten i , justitiekanslern och riksåklagaren. Vad gäller säkerheten i diagnosen vill jag påminna om attredan den arbetsgrupp som ledde framhöll attdiagnossäkerheten var densamma för fastställande av hjärnans totala bortfallsom i fråga om hjärtverksamhetens avstannande. 48HANS () replik: Jag vill inte underskatta betydelsen av stiftar lag. Del kan ofta ha en särskild betydelse i jämförelse raed enförordning eller anvisningar från en myndighet. Men om lagen inte innehållermera än vad en förordning eller anvisningar gör och man inte kan rikta någonanmärkning mot tillärapningen, då har den inte någon nämnvärd betydelse. I det här fallet finns det en utförlig praxis som bådesocialstyrelsen och andra organ ingående har redogjort för. Jag vill erinraDaniel Tarschys om all det lagförslag sora vi nu behandlar inte innehållernågra sanklionsbeslära-melser eller några särskilda bestämmelser om prövningutöver dem sora anvisningarna ger. 49 () replik: Jo, självfallet innehällerlagen också enförbättring i fråga om innehållet. Lagen klargör exakt när döden skall anses hainträffat, medan däremot den gamla kungörelsen endast sade alt läkaren kundeställa en prognos och utifrån den prognosen själv avgöra när han ansåg attbehandlingen borde avbrytas. Det gamla cirkuläret, som ännu gäller och som reservanternavill skall fortsätta alt gälla, lämnar alltså betydligt större frihet åtläkarens eget gottfinnande och ger därför mindre rättssäkerhet än denföreslagna lagen. 50 HANS () replik: I det här fallet, när man inte har någon annaninstans för prövning än , har det inte någon större betydelseoni reglerna finns i lag eller anvisningar. Jag försvarar inte de anvisningarsom nu finns. Av mitt inlägg framgår ju att del finns behov av all göraändringar i dem. Sammanfattningsvis vill jag säga all jag inte är ensam omden juridiska bedömning jag gör. utan den har också viktiga juridiska instansergjort. Man har inte velat komma i den situationen all domstolar och andrainstanser skall ta ställning till de här frågorna. Hjärnrelaterade dödskriterier/n. Ingen instans kan juprövadessafrågor utan alt anlita läkarexpertis. 1986/87:117man teoretiskt länka sig att en domstol hade all ta ställning, kunde deninte göra annat än att lyssna till vad läkarexpertisen säger.Vi får väl utgå ifrån att har den bästa läkarexpertisen, ochbättre expertis kan någon annan instans inte få tillgång till. 51 MARGITTAEDGREN (fp): Den uppläsning som gjorde omerfarenheter från gav intryck av ätt man påinlensivvärdsavdelning-arna i vårt land alltid inväntar cirkulationens spontanaslut hos en patient med förstörd hjärna och att ett sådant förlopp kan pågå iett par veckor. Men så går det inte till. I den studie som dödsbegreppsulredningeh gjorde har 44 avlandets 46 intensivvårdskliniker talat om att de inte låter del gå till på detsättet. Del är inte fråga om en utdragen process, ulan behandlingen avbryts närvidare behandling är meningslös för patienten. Då upphör patientens cirkulationoch patienten dödförklaras. Enligt studien görs detta till med deanhöriga samlade runt sin döende anförvant. Så gardet till på de flestaintensivvårdsavdelningarna, 44 av 46.