prot · GA0924 · 1986-12-31 00:00:00 — Riksdagensprotokoll 1986/87:24 1 § Justerades protokollet för den 4 innevarande månad. 2 § Föredrogs och hänvisades 1986/87:L101-L113till lagutskottet 1986/87:N119-N123till näringsutskottet 1986/87:1 om vissa ersättningartill sjukvårdshuvudmännen m.m. (prop. 198.5/86:167). Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m. m. . 1 (): Bakom den föga upphetsande rubriken till sjukvårdshuvudmännen döljer sig ett av merkontroversiella ärenden . Det gäller det sedaninförda systemet för fördelning av sjukförsäkringspengar tillsjukvårdshuvudmännen ute i landet. Detta system som har gått under namnetDagmar. Det är i och för sig en meningslös benämning på en föga meningsfullreform. I denna mening kan man säga att systemet har fått ett adekvat namn. När vi nu skall granska erfarenheterna av medDagmar, tycker jag att alla skall hålla i minnet att det fanns och finns ettproblem som verkligen förtjänar att uppmärksammas och om möjligt lösas, ettproblem av ojämnhet och orättvisa i fördelningen av gemensamma resurser. Närsjukförsäkringspengarna fördelades efter prestation - en slant för varjeläkarbesök, en slant för varje vårddag - var det naturligt att det gick mestpengar dit där man kunde utföra de flesta prestationer. Detta är ingentingspeciellt eller unikt för sjukvårdsfinansieringen. Det är en olägenhet somvidlåder hela systemet med s. k. specialdestinerade statsbidrag till kommuneroch landsting. Så fort en ersättning utgår i form av en andel av en kostnad sommottagaren i övrigt får stå för själv är det självklart att det blir mer pengarju mer resurser man har, egna pengar och faktiska resurser som personal, föratt utföra den Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m. m. prestationsom sedan delfinansieras med statsbidrag eller, som i det-nu föreliggandefallet, med bidrag från sjukförsäkringen. Det egendomliga är att de här i som rned storiver har arbetat för det nya sjukvårdsersättningssystemet aldrig visar sammaiver när det gäller att komma till rätta med exakt samma problem i fråga omspecialdestinerade statsbidrag till kommuner och landsting. Detta var alltså ettverkligt problem. Det gick pengar så att säga i fel riktning.' Vi betalade intill försäkringen efter samma regler oavsett var vi bor. Näringslivet,arbetslivet, belastas med samma avgifter, oavsett om det i trakten finnstillgång till sjukvård eller inte. Detta leder till att välförsörjda områden ilandet, storstäder och tätbefolkade delar'av landet, faktiskt får ekonomiskhjälp från de delar av landet som har det dåligt både i fråga om faktiskaresurser och ofta i fråga om pengar. Vi kan vara överens om att vi behövde göranågonting åt detta problem. Så vi fick vi då det nya ersättningssystemet som skulleråda bot på den här orättvisan. har det gått och man kan, utan attbehöva vänta på någon utvärdering, med ögonmått se att ont har blivit värre.Systemet hjälpte inte - det stjälpte! Det var inte svårt att förutse att detmåste gå på det sättet. Huvudbeståndsdelarna i ersättningssystemet, det nyasystemet över huvud taget som vi kom att kalla för , är ju dels en nymetod att fördela pengar-vi fördelar pengarna per capita, efter invånarantal,man fåren slant för varje invånare i landstingsområdet, och den slanten är likastor i hela landet - , dels att vi till alla tidigare regleringar, allttidigare krångel lade nya restriktioner på dem som skall arbeta i sjukvården.Det viktigaste från fördelningssynpunkt var väl att de nya reglerna gavmöjlighet att förbjuda läkare i med läkare välförsedda områden att arbeta extrapå sin fritid i sitt yrke. Man tänkte sig att om man med sådana metoder minskadeutbudet av läkarvård i storstäderna skulle, med någon sorts automatik,utbudet,öka i glesbygderna. Självfallet kunde det inte bli så! Om Dagmarsystemet över huvud taget har haft någon effektför läkarföi-delningen måste den effekten vara den motsatta mot den man hadeönskat. En del läkarvårdsresurser bortföll, framför allt i storstadslänen, närfritidspraktikerna till stor del fick lägga ned sin verksamhet. Men det var juinte någon onödig vård som bjöds ut där. När den föll bort måste den ersättas.Ersättningen måste komma från de offentliga sjukvårdshuvudmännen som alltsåhelt enkelt fick inrätta fler tjänster, anställa fler läkare för attkprnpensera bortfallet av fritidspraktikerna. Och det gjorde man. Men gick det ju inte omkring några arbetslösa läkare i.Stockholm, och och andra gynnade områden, iitan ville man hafler doktorer till Stockholrn fick man ge sig ut och ragga någonstans där demöjligen fanns. Och det gjorde man. Det var inte gott om dem där heller, mendet fanns en del som gärna ville flytta till . Så fick man ett tryck,ett ytterligare tryck, på de redan otillräckliga resurserna, och systemet komatt verka i rakt motsatt riktning mot vad man hade tänkt. är dét på något sätt ett mellanår när det gäller de härsystemen. Regeringen har träffat ett avtal med sjukvårdshuvudrnännen om ett iallt väsentligt oförändrat system som skall gälla till, alltså bara ettår . Sedan skall det utvärderas. Om det hade varit möjligt skulle jag ha yrkat avslag påhela systemet . Det går inte, därför att har- oförsiktigtnog-'Utrustat regeringen med bemyndigande att alldeles själv träffa sådana häröverenskommelser med landstingen, utan att behöver godkänna dem. Ochdetta gäller oavsett vad säger. Jag kan alltså inteföreslå ett upphäv'ande av Dagmaisystemet. Men jag och mitt partiföreslår att vi när det blir dags för nästa överenskommelse skall vi ta uppfrågan från ett nytt håll, med fullt medvetande om de problem som vi alla äröverens om finns och som vi då skall försöka hjälpa till att lösa. Då skall viförsöka hitta lösningar i en helt annan riktning. Vi föreslår att vi skall ha ett försäkringsersättningssystemsom knyts till patienten och att det skall finnas en relation mellan vårdprestation och ersättning. Vi föreslår att man skall ta upp förhandlingar om ett ersättnings system som fyller dessa krav och att man skall göra det under loppet av nästa , .år. , ' , . ' Det har hänt någonting med vår sjukvård och vårsjukförsäkring . Det s. k. sjuktalet har börjat röra sig uppåt,dramatiskt uppåt. Med" sjuktalet menar man det antal dagar som svensken igenomsnitt går sjukskriven. Efter att har rört sig neråt, föratt hamna i bottenläget per invånare i genomsnitt, börjadedet röra sig uppåt och låg vid utgången av 1985 på . Det äralltså en ökning med . som sjukskrivningstalet ökar medkostar sjukförsäkringen någonting på 800 milj. kr. Det är alltså enutgiftsökning på ett par miljarder som har inträffat genom detta. Ingen vet väl ännu vad den här ökningen beror på, mén denkan höra . samman med bristfällig sjukvård, bristfällig tillgång på sjukvård.Det kan till en del vara så att den förlängda sjukskrivningstiden representerartid som människor tillbringar i vårdköerna, innan de kan få hjälp för sittonda. Det är skäl i att ha sådant i sitt minne när man går attkonstruera nästa system för bidiag från försäkringen till sjukvårdskostnader.Det gäller att ha i minnet att resurserna skall sättas in där de bäst behövsoch där de gör bäst nytta. När det gäller läkarförsörjningen och över huvud tagetförsörjningen med kvalificerad, utbildad personal till de delar av landet där det är ont om sådan personal, har vi blivit övertygade om att tvång inte är någon framkomlig väg. Det är egendomligt att just sjukvården och läkaryrket egentligen är det enda område där väldigt många tycks föreställa sig att det går att få en jämn och rättvis fördelning över landet med hjälp av allsköns tvångsregler och förbud. ' Läkare är ju inte den enda grupp s. k. högutbildad arbetskraft som behövs i alla delar av landet. Det behövs ingenjörei-, lärare, veterinärer, präster och alla möjliga andra överallt i landet, och i många fall är det svårt.attrekrytera sådana personer; Men ingen annanstans än när det gäller just läkarna har man kommit på idén att förbud mot verksamhet i en viss del av landet automatiskt skulle leda till att man får större resurser i en annan del avlandet - men det har man inte heller fått. Man får alltså försöka på annat sätt, försöka medstimulans i stället för tvång, med morot i stället för piska, som vi gör på såmånga andra ornråden och klarar oss med på så många andra områden. Vi.ssa ersättningar till sjukvårdshuvud-, männen m. m. Prot.1986/87:24 Dessa olika meningar finns uttryckta i ett antal reservationer till 12november 1986 socialförsäkringsutskottets betänkande. Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen 171. m. och i utskottet har samlats kringett par reservationer. Den första, nr 1, är den där vi föreslår att vi skallsöka oss fram till ett annat, mer individuellt ersättningssystem änDagmarsystemet. I en reservation med nr 4 har samma konstellation avledamöter gett exempel på positiva åtgärder som är möjliga för att förbättraläkarrekryte-ringen i första hand i glesbygderna, som ersättning för det tvångsom man har försökt med. I reservation 2 har utskottets moderata ledamöter kortskisserat en ändrad rollfördelning mellan försäkrings- och skattefinansiering isjukvården. Som vi har framhållit vill vi attsjukförsäkringen skall betala en väsentligt större andel avsjukvårdskostnaderna än , medan landstingsskatten skall betala enmotsvarande mindre andel, och att pengen från försäkringen skall följapatienten vart han än går för att söka sin vård. Då kan det bli slut på detförhållande som gäller , att endast den som har gott om pengar, och somdessutom råkar bo i ett med sjukvård välförsörjt område, alltid kan få den vårdhan behöver. Jag yrkarbifall till dessa reservationer. Vi har också föreslagit en viss höjning avpatientavgifterna i sjukvård och vid läkemedelsinköp. Det gäller en marginellhöjning. Det är onödigt, tycker vi, att relationen mellari egenavgift ochoffentlig finansiering skall förändras med kostnadsökningarna. Höjningen kaninte genomföras ; de nuvarande avgifterna ingår i denöverenskommelse som regeringen har bemyndigande att träffa utan riksdagenshörande. Men vi föreslår att dessa egenavgifter fr. o. m. 1988 skall räknas uppen aning, och jag yrkar bifall till reservation 7. I detta betänkande finns också, herr talman, ett parreservationer som rör smärre frågor. Utskottets moderata ledamöter föreslår , skall avveckla kravet på läkarremiss för s. k. sjukvårdande behandling hossjukgymnaster. Vi tror att det i många fall är möjligt för sjukgymnasten attklara sig utan denna bruksanvisning från doktörn-och det gäller framför alltvid återkommande behandling. I många fall behövs det föregående läkarbehandlingoch remiss, i andra fall behövs det inte. Vi vill ge sjukgymnasten förtroendetatt i viss utsträckning få arbeta på eget ansvar. För detta har vi reserveratoss i utskottet, och jag yrkar bifall även till den reservationen, nr 9. Slutligen finns det en liten grupp svenskar som ärmissgynnade jämfört med oss andra när det gäller att få sjukvård i . Detär pensionärer som av någon anledning har bosatt sig utomlands, ofta för sinhälsas skull. Om de kommer hem till med en redan utomlands förvärvadåkomma, så får de inte vård i på samma villkor som alla andrapensionärer, eftersom det är bosättningsbegreppet som kvalificerar för sjukvårdi . De betalar skatt, även landstingsskatt, och vi tycker att dengruppen pensionärer - det är inte många, och det är inga stora insatser somkrävs - skall ha samma rätt som alla andra till sjukvård i sitt eget hemland. Därför,herr talman, yrkar jag bifall till reservation nr 13. 2KENTH SKÅRVIK (fp): Socialförsäkringen är avsedd att ge ettekonomiskt skydd vid sjukdom, arbetsskada, invaliditet, ålderdom, arbetslöshetm. Skyddet har byggts upp successivt och har utformats på olika sätt vid olikaersättningssituationer. Socialförsäkringen utgör en omistlig del av det socialaskyddsnätet. Det finns givetvis också inslag som kan behöva ses över. Detstatsfinansiella läget gör det nödvändigt att även inom detta område försökafinna besparingsmöjligheter. Det finns också områden där tryggheten är alltfördålig och där det är nödvändigt med förbättringar. I det betänkande vi nu behandlar och skall besluta omfinns en del för den enskilde individen viktiga förslag. I en av delfrågorna i betänkandet som handlarom psykoanalys har glädjande nog utskottet enat sig och begärt en utredning. tog i en motion upp olika konsekvenserav det s. k. Dagmarsystemet. I motionen anfördes bl. a. följande. framhöll i sin motion (1983/84:2904) i sambandmed Dagmarsystemet att "etableringsrätten försvinner" och att"landstingen får ett ekonomiskt intresse av att hålla tillbaka den privatasjukvården, eftersom deras egna budgetmedel annars minskar". Folkpartietpåpekade också att konsekvenserna för tillgången till öppen psykiatri skullebli förödande. Det berättigade i dessa farhågor håller nu på att visa sig. Sedan ovan nämnda utfästelser gjordes har det framkommitatt de som heltidspraktiker nu verksamma psykoanalytikerna med läkarutbildningknappast har berörts av Dagmarreformen. För fritidspraktiker innebär systemetatt de inte kan ansluta sig till sjukförsäkringen. De kan dock få ersättningfrån . Däremot har ett flertal s. k. fritidspraktiker endast hunnitsluta avtal med som medger så få besök - maximalt fem -att psykoanalytisk praktik, där varje patient normalt kommer på fyra till fembesök , är möjlig för denna grupp. Kandidater ipsykoanalytisk utbildning som är läkare och ännu inte hunnit etablera sig sompraktiker har under sin utbildning vanligtvis tagit sina handledda fall somfritidspraktik. Denna utväg är nu på grund av begränsningen av antalet besökstängd, och allt fler kandidater i psykoanalytisk utbildning kommer under denärmaste åren troligen inte att kunna verka som fritidspraktiker, till förfångför både patienter och för utbildningen. Sedan det nya systemet genomfördes harinte en enda psykoanalytiker kunnat etablera sig som praktiker, eftersom det irealiteten råder etableringsstopp i , där all psykoanalytiskutbildning äger rum. Många psykoanalytiker skulle vilja arbeta somdeltidspraktiker för att också kunna ställa sina arbetsinsatser och kunskapertill förfogande inom allmän psykiatrisk verksamhet. Som jag inledningsvis nämnde underströk utskottet i sittav godkända betänkande 1983/84:31 angelägenheten av att tillgången påpsykoanalytisk behandling och utbildning inte minskade. säger dock i sitt yttrande attrekryteringen till den psykoanalytiska utbildningen minskar, sannolikt avekonomiska skäl. Med hänsyn till och motionärensuppfattning ställer sig här Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m. m. Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m. m. ett enigtutskott positivt till kravet att frågan om ekonomiskt stöd till psykoanalytiskutbildning bör bli, föremål för en särskild utredning. Eftersom denna fråga.har varit upp tilldebatt tidigare och löfte har givits att ta itu med denna angelägna utbildning,vill jag bära understryka vikten av att en sådan utredning startas omgående ochinte ytterligare får ligga och vänta . Alla människor har rätt till god sjukvårdoavsett inkomst och bostadsort. menar, att patienternas rätt tillfritt läkarval är en viktig förutsättning för att kunna förverkliga detta mål.För att kunna upprätthålla principen om det fria läkarvalet är det angelägetatt det vid sidan, av den offentliga vården finns privatpraktiserande läkare.Villkoren för de läkare som vill driva en egen praktik bör därför förbättras. Fördelningenmellan offendig och privat sjukvård skall styras av patienternas önskemål ochinte av politiska beslut. gäller nya regler för fördelning aversättningen för sjukförsäkringen, det s. k. Dagmarsystemet. Det innebär bl a.att den allmänna sjukvårdsersättningen i princip utgår till landstingen som ettenhetligt belopp per invånare. Särskilda övergångsregler gäller dock, sominnebär att ersättningen per individ i praktiken varierar mellan landstingen. Fritidspraktiker som tidigare fritt kunde ansluta sig tillsjukförsäkringen kan nu få ersättning från , under förutsättning attlandstinget är berett att teckna avtal med praktikern. avgör vilkahel- och deltidspraktiker som skall få ansluta sig till sjukförsäkringen. Denfria etableringsrätten för läkare och sjukgymnaster har därigenom avskaffats. Det pågår dock viss försöksverksamhet med- frietableringsrätt i vissa stödområden liksom fri rätt til ersättningsetablering,dvs. övertagande av en befintlig privatpraktik. Den ersättning som utbetalastill privatpraktiker avräknas på den ersättning erhåller frånsjukförsäkringen. motsatte sig införandet av Dagmarsystemet. Viansåg att det skulle leda till minskad valfrihet för patienterna. Så har också skett.Vissa fritidspraktiker har inte heller fått fortsätta sin verksamhet. . ' : Etableringsbegränsningarna hämmar möjligheterna tillförnyelse av sjuk-, vården. Det är den fria etableringsrätten förfritidspraktiker som möjliggjorde skapandet av City Akuten och den utvidgadehembesöksverksamheten. leder dessa verksamheter till efterföljd inom denoffentliga sjukvården. Etableringsbegränsningarna medför också att det finns enrisk för att antalet privatläkare minskar. Fritidspraktikerverksamhetär ibland en inkörsport till att arbeta som heltidspraktiker. Det nya ersättningssystertiet innebär också att manfjärmar sig alltmer från synen på sjukförsäkringen som ett försäkringssystem.Den försäkrade får allt mindre möjlighet att påverka hur ersättningen frånsjukförsäkringen skall disponeras. Den nya överenskommelsen .innebäratt ersättningen schabloniseras ytterligare och bl. a. att även ersättningenför sluten sjukvård inräknas i den allmänna sjukvårdsersättningen. Ett tungt vägande motiv för införaridet av Dagmarsystemetuppgavs vara att uppnå en jämnare regional fördelning av sjukvården. Vi delaruppfattningen att det är en angelägen uppgift att sprida sjukvårdsutbudet såatt människor i olika delar av landet får samma möjlighet till god sjukvård. Det nya fördelningssystemet har medfört att de ekonomiskaresurserna från sjukförsäkringen nu fördelas jämnare än vad som varitfallet. Genom den överenskommelse som träffats om fördelningen av sjukvårdsersättningenför 1987 har en ytterligare utjämning skett. Ersättningen varierar under 1987mellan ca 1 300 och . Den regionala fördelningen av läkare och sjukgymnaster hardock inte förbättrats nämnvärt av det nya ersättningssystemet. Det förhållersig precis som vi trodde, nämligen att en fritidspraktiker som inte fårfortsätta sin verksamhet där hän befinner sig inte flyttar till glesbygdenenbart av detta skäl. Det finns t. o. m. exempel som visar att indragenfritidspraktikerverksamhet i läkartäta områden ersätts med fler fast anställdai . Härigenom försvåras t.o. m. läkarrekryteringen till läkarglesaområden. Den regionala obalansen i läkarfördelningen har såledesinte kunnat rättas till genom Dagmarsystemet. Det är en illusion attetableringskontroll för privatpraktiker kan lösa den regionala obalansen.Privatpraktikerna svarar också bara för en mycket liten del av den totalasjukvården. Av väsentligt större betydelse för läkarfördelningen överlandet är hlir många läkartjänster som inrättas i olika delar av landet. Underde har väsentligt fler läkartjänster inrättats än vad sommotsvaras av antalet nyutexaminerade läkare. Detta har försvårat rekryteringenfrämst i de regioner som av olika skäl har svårt att rekrytera läkare. Detfinns därför anledning att iaktta återhållsamhet med nya läkartjänster så längedet är brist på läkare; Vi anser också att man måste införa positiva åtgärder föratt stimulera läkarförsörjningen i läkarglesa områden. Vi har pekat påmöjligheten att ge privatläkare som etablerar sig i läkarglesa områden ettsärskilt investeringsstöd, en högre ersättning från sjukförsäkringen och enmöjlighet till avskrivning av studieskulden för läkare som arbetar i dessaområden. Detta utvecklas närmare i motion 1985/86:Sf336. I denna motion har viäven redovisat våra åsikter när det gäller storleken på padentavgifterna ochhögkostnadsskyddets utformning. Vi anser att ersättningen från sjukförsäkringen börbaseras på en ersättning som utgår i förhållande till den vård som bedrivs. Föratt uppnå en ökad regional rättvisa bör dock de landsting som har lägstläkartäthet ges ökade ekonomiska resurser så att de har större möjligheter attmotverka den skeva läkarfördelningen. Det är ängeläget att stimulera en ökadprivatpraktikeretablering. Etable ringsrätten bör vara fri för alla privatpraktiker, inkl. friddspraktiker, samt sjukgymnaster. Även fritidspraktikerria bör ha rätt att ansluta sig till sjukförsäkringen. Det finns även vissa brister i ersättningen tillprivatpraktiker. Ersättningen till privatläkare som arbetar utanför läkarhus ärväsentligt lägre än för läkare som arbetar i läkarhus. Trots detta är denverksamhet som bedrivs ibland likartad. Vi anser att det finns skäl förregeringen att se över läkartaxans utformning. Det är naturligt att eftersträva ett bra samarbete mellanden offentliga och den privata sjukvården. skall t. ex. kunna kommaöverens med en fritidspraktikergrupp om att griippen svarar förhembesöksverksamheten, Prot.1986/87:24 l2 Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m. m. Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m. rn. vilketinnebär att inte behöver bedriva samma verksamhet. I propositionen redovisas hur de nya anslutningsreglernahar påverkat privatläkarverksamheten. Det framgår t. ex. att endast nioprivatläkare har etablerat sig utanför storstadsområdena. Antaletbesök hos privatpraktiserande läkare beräknas ha ökat med under 1985.Däremot har antalet besök hos fritidspraktiker minskat. Dessa siffror visar klart att Dagmarsystemet har hämmatutbyggnaden av privatläkarverksamheten som patienternas efterfråganav deras tjänster har ökat. Valfriheten för den vårdsökande har försämrats.Någon regional utjämning har inte uppnåtts. Vi yrkar avslag på propositionen i de delar som gällerersättningssystem, etableringsrätt m. m. Vi anser att regeringen bör ta upp nyaförhandlingar med om en lösning som tillgodoser desynpunkter som vi nu redovisat. Ett sådant förslag bör föreläggasriksdagen. De gällande reglerna för högkostnadsskyddet omfattar interesorna. Enligt dessa regler skall den enskilde svara för den del avreskostnaderna som överstiger . Vi anser i motion 1984/85:1276 i likhet med BengtLindqvist att det är befogat med en översyn av högkostnadsskyddet med syfte attdetta även skall omfatta sjukresor. De nuvarande reglerna innebär att den som ofta måste fåsjukvårdande behandling och har höga reskostnader kan drabbas av totalakostnader på . Detta är givetvis orimligt. Det finns inga sakliga modvför att högkostnadsskyddet endast skall omfatta patientavgiften men intekostnaden för den resa som är en förutsättning för patientbesöket. Vi har i en annan punkt i motion 336 av . tagit upp frågan om höjda patientavgifter. Behovet av besparingar göratt det finns anledning att höja patientavgifterna. En sådan höjning bör dockkombineras med dels att färre erlagda avgifter skall räcka för ett"frikort", dels att även reskostnaderna skall omfattas avhögkostnadsskyddet. förslag syftar således till att den som oftahar behov av läkarbesök och läkemedel inte skall drabbas av ökade kostnader.Den som har höga reskostnader får med vårt förslag lägre kostnader. Förslagetmedför i stället att den som endast någon eller uppsöker läkareeller köper medicin får betala litet mer. Högkostnadsskyddet förändras i vårt förslag så att enperson blir befriad från ytterligare kostnader för vårdbesök och läkemedelefter tolv tillfällen. anser att alla dessa frågor som berörs avDagmarsystemet har en hög angelägenhetsgrad och påverkar allmänheten ochindividen på ett mycket påtagligt sätt. Den enskilde måste kunna få ta ansvar för sitt eget livoch leverne och då också kunna få bestämma över till vilken läkare han vill gå- i detta också inbegripet dll samma läkare så ofta som möjligt. Med detta yrkar jag bifall till reservationerna 1, 4, 6 och 8. 3BÖRJE (): Hälso- och sjukvården angår människor mer ändet mesta i vårt samhälle.