prop · GA0379 · 1986-12-31 00:00:00 — I likhet med utredningen anser jag attövervägande skäl talar mot att införa bestämmelser med denna innebörd.Organisationen av den svenska hälso- och sjukvården är sådan att man även ulansådana regler kan utgå från att dödsfall diagnostiseras av lillräckligt erfarnaoch kompetenta läkare. Då en tillämpning av direkta hjärnrelaleradedödskriterier aktualiseras, rör det sig regelmässigl om patienter sombehandlas i respirator. I dessa situationer inträffar dödsfallet på sjukhus ochi regel på en intensivvårdsavdelning eller en neurokirurgisk klinik, där enspecialistkompetent läkare har det medicinska ansvaret. Jagdelar utredningens uppfattning atl de föreslagna reglerna bör ges i en 19 ny, fristående lag. Denbör benämnas lag om dödens inlräde. Lagen blir Prop. visserligenmycket kortfatlad och avviker i viss mån från annan lagsliftning på så sätt alt den inteuppställer några handlingsmönster eller utsäger något om rättigheter ellerskyldigheler, med undantag för skyldigheten för den för patientens vårdansvarige läkaren att fastställa att döden inträtt när förutsättningar för dettaföreligger. I huvudsak kommer lagen - som bl.a. påpekar isitt remissyttrande - inte alt innehålla annat än en legaldefinition attanvändas vid tiUämpning av annan lagstiftning. emellertid svårt all väljanågon existerande lag all föra in bestämmelserna En sådan lösning skulleockså nödvändiggöra hänvisningar i ett antal andra lagar ochförordningar. Enligtulredningen bör det i lagen las in etl bemyndigande för regeringen eller eflerregeringens bestämmande alt meddela ytteriigare föreskrifierför tillämpningen av lagen. Av 8 kap. 13 § regeringsformen följer emellertidalt regeringen kan meddela föreskrifter om verkställighet av lag och attregeringen kan överiåta på myndighet alt meddela sådana bestämmelser. Detfinns, enligl min mening, inle något behov av ett vidare bemyndigande. Någonbestämmelse med bemyndigande bör alltså inle tas in i lagen. Socialstyrelsenförutsätts meddela allmänna råd till läkarnas vägledning om dödskrilerier ochmetoder för atl undersöka om dessa kriierier är uppfyllda. När del gällerallmänna råd behövs inte någol särskilt bemyndigande. harmeddelat särskilda föreskrifier om skyldigheten atl avlämna dödsbevis och ominnehållet i sådana bevis (SOSFS(M) 1980:1). behörighethärtill följer redan av annan lagsliftning. Dennya lagen bör träda i kraft . Dendefiniiion av när döden inträder som enligt vad jag föreslagil skall las in iden nya lagen är avsedd atl tillämpas i alla rättsliga sammanhang och för allamänniskor oberoende av omständigheterna kring dödsfallet. Detta betyder atl detär denna definition som blir avgörande vid tillämpningen av alla de olikalagar och andra författningar som knyter rättsverkningar lill att dödeninträtt eller till tidpunkten härför. Det finns inle någon närmare beskrivningav "döden" i någon av dessa författningar. Det uppkommer därför inteheller något behov av följdändringar i någon lag eller annan författning somtillägger dödstidpunkten eller dödsorsaken rättsUg betydelse. Fråganhuruvida följdändringar behövs i transplantalionslagen behandlas i avsnill2.7. Hälso-och sjukvårdens ansvar för avlidna Ansvaretför hälso- och sjukvården ankommer enligt hälso- och sjukvårds lagen (1982:763) på landstingskommunerna och de kommuner som inte ingår i någon landsiingskommun. Med hälso- och sjukvård avses att medi cinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Hit hör också sjuktransporter. Av tradition har sjukvårdshuvudmännen sörit för avlidna före och efler obduktion saml i avvakian på bisällning och begrav- 20 ning.Även transporter av avlidna sker i viss utsträckning inom ramen för sjukvårdensverksamhet - utan alt någon rättslig skyldighel föreligger. Även jag anser detnaturligt alt sjukvårdshuvudmännen har delta ansvar. Utredningenanser att del är anmärkningsvärt alt sjukvårdens ansvar för atl omhänderta dendöda kroppen efter etl dödsfall på sjukhus inte är rättsligt reglerat. Fråganbör enligt utredningen prövas i elt större sammanhang. Frågan har också uppkommitom hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet med all omhänderta avlidna ochatl vidta olika ålgärder med döda kroppar omfattas av bestämmelserna i den s.k.fillsynslagen som avser allmänna åligganden och disciplinärt ansvar för dennapersonal. Regeringsrätten har dock itvå rättsfall, det ena angående klagomål över omhändertagandet av envårdsökande som avlidit på en vårdinrättning och det andra fallet beiräffandeklagomål rörande obduktion, ansett att klagomålen avsett åtgärder som ålegatresp. vidtagits av hälso- och sjukvårdspersonalen i yrkesutövningen (RÅ 1986ref 92). Jaghar för avsikt att begära regeringens bemyndigande atl tillkalla en särskildutredare för att se över tillsynslagen i syfte bl.a. alt förtydliga lagen närdel gäller hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar för att omhänderta avlidna.Utredaren bör även överväga sjukvårdshuvudmännens ansvar för att omhändertaavlidna i avvaktan på bisällning och begravning och lämna de förslag tillförfattningsreglering som påkallas. 2.6 Cirkulationsuppehållande insatser efter dödens inträde Minbedömning: Alla medicinska insatser bör upphöra när döden inträtt. Undantaghärifrån får göras för alt 1. behållaorgan i funktionsdugligt skick i avvaktan på transplan lationsingrepp, 2. rädda livet på etlväntat bam. Utredningens bedömning:Överensstämmer i huvudsak med min bedömning. Ulredningen anser dock all om delfinns särskilda skäl atl beakta nära anhörigas önskemål, får det anses etisktrikfigt att upprätthålla cirkulationen efter det attdöden har konstaterats. Utredningen anser också all ett visst begränsat utrymmebör finnas att fortsätta medicinska insatser även för forsknings- ochutbildningsändamål. Remissinstanserna:Av det fålal remissinstanser som särskilt lagit upp denna fråga anser flertaletalt undantag från huvudregeln, alt medicinska ålgärder avbryts efterdödförklaring, bör kunna medges för Iransplantationsändamål och för att göradet möjligl att rädda livet på ett vänlat barn. Undantag bör dock inte få görasav hänsyn till anhöriga eller liU medicinsk forskning m. m. Hur lång tidåtgärderna ska få fortsätta bör ägnas särskild uppmärksamhet. Skälenför min bedömning: Del finns ingen generell lagstifining om vad som skall eller får skemed en kropp efler dödens inlräde. De bestämmel- Prop. 1986/87:79 ser somfinns gäller främst transplantation, obduktion och begravning. Engrundläggande utgångspunkt måste enligt min och även utredningens uppfattningvara alt alla medicinska insatser skall upphöra när döden inträtt.Det finns dock etl par situationer där del kan diskuleras om det är etisktrikligt att under någon upprätthålla blodcirkulationen. Jag tänkerdå främst på fall där detla kan vara av slor belydelse för andra människors liveller hälsa. Transplantationav organ kan rädda en människa lill livet eller ge en bättre hälsa och ökadlivskvalitet. Förutsättningen för en framgångsrik transplantation är att detfinns tillgång till ett friskt organ. I vissa fall kan organ tas från enlevande anhörig. är dock läkarna hänvisade till att ta organ från ennyss avliden. Mittförslag om hjärnrelalerade dödskriterier påverkar - som tidigare påpekats -förutsättningarna för transplantationskirurgin. Om nuvarande bestämmelserlämnas oförändrade blir det i fortsättningen möjligt att ta organ med bibehållencirkulation. Detär omöjligt att transplantera t.ex. hjärta och lungor om inte organen kan tasut innan blodcirkulationen hos donatorn har upphört. Njurar och bukspottkörtelkan däremot användas framgångsrikt också när cirkulationen upphört. Förutsättningarnaför att transplanlationen skall lyckas är dock större om blodcirkulationen harbibehållits lills organet opererats ut. Jaganser atl det är etiskt motiverat att upprätthålla cirkulationen en kortare tidefter det att dödens inträde har konstaterats, om det görs för att hålla ettorgan i gott skick inför en transplantation. Utredningen och det sloraflertalel remissinstanser som uttalat sig har samma uppfattning. De medicinskaålgärderna efter dödförklaringen får inte pågå än som behövs för attförbereda ett transplanlationsingrepp. Del rör sig i regel om några limmar. Närsamtycke till atl donera organ lämnals bör man kunna ulgå ifrån, om inte annatframkommer, att häri också ligger en önskan att organet skall vara i såfunktionsdugligt skick som möjligt, dvs. all uttagandet skall ske medbibehållen cirkulation. Skulle en person vilja donera organ endasl underförutsättning att cirkulationen avbrutits före uttagandet, skall dettasjälvklart respekteras. Detär slutligen angeläget att understryka att det aldrig - som ibland förts fram idebatten - kan bli fråga om atl lägga upp "organbanker" av dödamänniskor med bevarad blodcirkulation. Detla skulle enligl min mening varaoetiskt. Även av rent medicinskt-biologiska skäl är delta inte möjligt. Vilkamedicinska åtgärder som än sätts in går det inte att förhindra nedbrytningen avden döda kroppen. Hänsynentill ett vänlat barn Omen kvinna i långl framskriden graviditet drabbas av tolal hjärninfarkt kanman för atl rädda barnet till livet behöva fortsätta med respiratorin- 22 satseroch andra medicinska åtgärder även efter hennes död. Om intensiv- Prop.1986/87:79 vården avbryts , försvåras eller omintetgörs möjligheternaatt rädda det väniade barnel. Ilikhet med utredningen och remissinslanserna anserjag att det måste anses varaetiskt rikligt att i sådana fall fortsätta de medicinska insatserna. Det gällernormalt bara för en . Barnet bör förlösas med kejsarsnitt sedandiagnosen tolal hjärninfarkt har ställts. Det har ibland framförts som eninvändning all detta får lill konsekvens alt en död kvinna kan föda ett levandebarn. Det är dock inte frågan om en aktiv förlossning utan om att, om fostretär stort nog, så snabbt som möjligt förlösa det med kejsarsnitt. Närrespiratorbehandlingen avbryts med slöd av cirkulär (MF1973:29) sker det sedan läkaren har ställt diagnosen total hjärninfarkt ochbedömt fortsatt behandling som meningslös. Läkaren informerar därefter enligtpraxis de anhöriga om att diagnosen ställts och talar om atl avsikten är altavbryta respiratorbehandlingen. Därefler stängs respiratorn av och patientenkan förklaras död. Det är läkaren som avgör när behandlingen skall avslutas. Enviss anpassning till de anhörigas önskemål är på detta sätt möjlig. Meddirekta hjärnrelalerade dödskrilerier skall patienten förklaras död närdiagnosen lolalt och oåterkalleligt bortfall av hjämfunktionerna har Ställts.Som en följd av att dödsfallet har konstaterats skall respiratorn Slängas av.Från det att patienten kommit under intensiv vård till dess man konstaterat atttotal hjärninfarkt inträtt förflyter . ges läkarenmöjlighet atl informera de anhöriga om lägel. Ulredningenhar gjort den bedömningen att om det i något fall finns särskilda skäl attbeakta de anhörigas önskemål, kan del anses etiskt rikligt att upprätthållablodcirkulationen ytterligare någon efter dödens inlräde.Ulredningen anser atl flera omständigheter lalar för elt sådant hänsynstagandei viss begränsad omfattning och atl förhållandena i det enskilda fallet i någonmån bör tillåtas påverka övervägandena. Somjagtidigare påpekat är en av fördelama med alt införa hjärnrelaleradedödskriterier atl en klar och entydig gräns skapas mellan liv och död. Att idessa fall fortsätta de medicinska insatserna sedan döden konstaterats innebäratt osäkerheten om när döden inträder fortfarande kvarstår. Sjukvårdspersonalenställs i dessa situationer inför många svåra ställningstaganden. Enligtmin och flera remissinstansers mening finns det inte skäl att medge undantagfrån huvudregeln av hänsyn till de anhöriga. Med en ökad kunskap om att totalhjärninfarkt innebär en människas död och med ökad kunskap om att diagnosen kanställas med fullständig säkerhet bör de anhöriga ha förslåelse för att demedicinska ålgärderna avbryls. HänsynenUll medicinsk forskning och utveckling samt undervisning m.m. Förutsättningarna för obduktionsverksamhelen regleras i obduktionslagen (1975:191) och kungörelsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion. Omhjärnrelalerade dödskrilerier införs, öppnas möjligheter atl påböria enobduktion medan den avlidnes blodcirkulation är bevarad och respiratorinsatsernafortsälter. Jag anser emellertid att obdukfion inte bör få ske under sådanaförhållanden. Transplantalionslagenomfattar inte s.k. mindre transplanlationsingrepp. Det rör sig om sådanaingrepp som att t. ex. ta blod och att avlägsna hud och hornhinnor. Enligttransplantafionslagen får s.k. biologiskt material tillvaratas för annatmedicinskt ändamål än behandling av sjukdom eller kroppsskada, till exempel förläkemedelsframslällning eller forskning i syfle atl förbättratransplantafionstekniken. Jag anser att del inte bör vara möjligt alt för dessaändamål bibehålla cirkulationen efler del döden inträtt. Utöverde nu nämnda situationerna kan medicinska insalser efter dödens inträde kommai fråga i ytterligare några fall. Möjligheterna alt använda döda kroppar förolika ändamål måste dock enligl min mening vara starkt begränsade;grundläggande är atl respekten för den enskilda människans integritet skallbevaras också efter döden. Vid handhavandel av en avliden är del väsentligl altalla strikt iakttar den pietet och vördnad som kan förväntas och som garanterasgenom bestämmelsen i 16 kap. 10 § om brott mol griftefrid.Önskemål om t.ex. tillgång till lämpligt material för forsknings- ochutvecklingsverksamhet eller undervisning bör därför få vika för denna mer övergripandeprincip. Somjag kommer alt redovisa mera detaljerat under avsnill 2.7 har jag för avsiktatt begära regeringens bemyndigande att tillkalla en särskild utredare sombl.a. skall se över vissa frågor angående transplantation och obduktion. Idetta sammanhang bör förutsättningarna för atl fortsätta medicinska insatserefter dödens inträde ytterligare övervägas. Mitt förslag: Enfömtsättning för alt ett transplanlationsingrepp skall få göras på en avlidenskall vara antingen att den avlidne under sin livstid skriftligen medgell dettaeller, om ell sådanl medgivande inle lämnats, alt del av andra skäl finnsgrundad anledning anta att ingreppet skulle stå i överensstämmelse med denavlidnes uppfattning. Råder oklarhet om den avlidnes inställning får ingreppske om nära anhörig medger det. Framkommer oenighet mellan nära anhöriga fåringrepp inte göras. Utredningensförslag: Utredningen föreslår bl.a. atl vissa förtydliganden görs avsamtyckesreglerna i transplantafionslagen. I princip bibehålls nuvarandesamtyckesregler. Remissinstanserna:Samtliga remissinstanser som tagit upp frågor kring transplanlationer ärpositiva lill transplanlationer som sådana. Några remissinstanser menar att enöversyn av transplantalionslagen bör göras innan man lar ställning fill etthjärnrelaterat dödsbegrepp. stanser förordar, en delpå , att transplanlationsingrepp endast Prop. 1986/87:79 fårgöras på en avliden som under livsfiden har getl sitl samtycke till ingreppet.Statens handikappråd och tillstyrker utredningensförslag till dödsbegrepp endast under fömtsättning att det kombineras med eltförstärkt integrilelsskydd. Skälenför mitt förslag: I fråga om ingrepp på avlidna givare gäller enligt 7 § förstastycket transplantalionslagen atl etl sådant ingrepp får göras om den avlidneunder sin livsfid skriftligt har medgett delta. Enligt andra stycket får organtas även utan sådant skriftligt medgivande om följande fömtsättningar äruppfyllda: - att den avlidne inte uttalatsig emot ingreppet, - att ingreppet eljest inte kanantas stå i strid med den avlidnes uppfattning, - atl nära anhörig till denavlidne inte uttalat sig emot ingreppet, samt - att ingreppet eljest inte kanantas stå i strid med nära anhörigs uppfattning. Enligt8 § skall i fall som avses i 7 § andra stycket, där det kan ske, nära anhörigtill den avlidne underrättas om ingreppet innan delta ägt mm. Omden avlidne under sin livstid uttryckligen motsatt sigtransplanta-fionsingrepp, fär det alltså inte äga mm. Men om det inte finnsnågon uttrycklig viljeförklaring för eller emot, får man på grundval avomständigheterna göra ett antagande om vUken inställning den avlidne hade tillfrågan. Atlgällande rätl inte obetingat kräver att en nära anhörig lill den avlidne - omdel finns någon sådan - underrättas om ingreppet innan detta äger rum, beror på att en sådan bestämmelse skulle kunna försvåra eller omöj liggöra atl organ från avlidna utnyttjas för transplantafion. Då till gången på liansplanlat avsevärt understigit efterfrågan har strävan varil att skapa så gynnsamma befingelser för transplantationsverksamheten som möjligt. 1975:50 med förslag fill transplanlationslag, m.m. framhölls bl.a. följande.Har den avlidne inle uttryckligen motsatt sig transplanlationsingrepp, får manpå gmnd av föreliggande omständigheter göra ett antagande om hans inställning ifrågan. I de fall då en läkare vårdat den avlidne och lärt känna honom, tordedenne läkare ofta ha möjlighet att göra en sådan bedömning. Även uppgifler frånanhöriga eller andra närslående kan givelvis tjäna tUl ledning. Om det pågrundval av vad som då framkommer kan antas alt ålgärden skulle strida mot denavlidnes vilja, får ingrepp inte ske. Viktenav alt föreskrifterna om underrättelseskyldighet och andra åligganden enligttransplantafionslagen fullgörs har ansetts mofivera en särskildstraffbestämmelse i 12 §. Om någon uppsåtligen utför ett transplanlationsingreppi strid med lagens bestämmelser kan han fällas till ansvar för del. Somjag tidigare framhållil påverkas förutsättningarna för transplanla- fionskirurgin av om hjärnrelalerade dödskriterier införs. Om bestämmel serna i transplantalionslagen lämnas oförändrade, blir det möjligt att ta organ från en avliden där andning och cirkulation bibehålls på konstgjord 25 Enligt min meningmåste i detta sammanhang övervägas om vissa Prop. 1986/87:79 ändringar börgöras i transplantalionslagen i syfle att förstärka det integritetsskydd somgäller för en avliden. Jaganser alt del är myckel vikfigt all bestämmelserna om samlycke vidtransplantation står i samklang med allmänhetens uppfattning i dessa frågor.Människor måste känna all de själva besiämmer om de efter sin död vill skänkaorgan till en annan människa vars liv eller hälsa är beroende av detta.Samlidigt är det angelägel att bestämmelserna ulformas så, attiransplantationsverksamhelens behov av organ kan tillgodoses på ett rimliglsätt. Vi bör också sträva efter att i ha regler som så långl det ärmöjligt överensstämmer med reglerna i de länder som vi kulturellt ochhistoriskt hör samman med. Föratt understryka betydelsen av den avlidnes inställning föreslår utredningenatt transplantalionslagen förtydligas på så sätt att det uttryckligen angesall ingrepp inle får göras om den avlidne under sin livslid skriftligenförbjudit detla. Ulredningen har också föreslagit att lagen skall komplelterasmed en beslämmelse som gör det möjligt för människor all samlycka fill atttransplanlationsingrepp sker efler döden under förutsättning alt allamedicinska ålgärder avbrufits eller alt förbjuda atl ingrepp görsinnan så sketl. Remissinstansernahar ägnat stort uirymme ål samiyckeskravel vid transplantation. En del menaratt reglerna behöver skärpas utöver de ändringsförslag utredningen lagt fram.Ambilionen bör enligl dessa instanser vara att införa "aktivisamtycke", dvs. atl organ endast får tas från avliden givare om denneunder sin livstid uttryckligen medgett delta. Vissa remissinstanser anser attdella krav endast bör gäUa . Detvore enligt min uppfallning av flera skäl önskvärt att donafion av organ kundebygga på att donatorn i livstiden uttryckligen medgett transplantation. På såvis skulle den enskilde donatorns integritet och vilja fillgodoses fullt ut. Förmottagaren av organet kan det också vara positivt att veta att donationenbygger på en reell vilja att hjälpa en annan människa och inte enbart på enutebliven eUer inte känd viljeinslällning när det gäller att lämna organ efterdöden. Ett"akfivt" donationsförfarande skulle också avlasta de anhöriga derasansvarsbörda i detla sammanhang. Donation av organ är i realiteten bara aklueUvid plötsliga, oväntade dödsfall. Ofta är donatorerna unga, friska människorsom råkat ul för en olycka. De anhöriga som just fått det oväntade dödsbudetslälls inför uppgiften atl på ta ställning fill organdonation.Det är otillfredsställande att anhöriga, som redan befinner sig i en psykologisktsvår situation, skall behöva ta ställning i en så svår fråga. Omkrav på samtycke från donatorn skulle införas med omedelbar verkan, skulle det emellerfid, åtminstone inledningsvis, få drastiska och oönskade konsekvenser för den redan elablerade transplantafionsverk- samheten. Tillgången på organ skulle med all sannolikhet minska mycket kraftigt tUl men för många patienter. Erfarenheten talar för atl del krävs breda informationsinsatser innan tillräckligt många människor kan förvän- 26 tasta ställning till om de är villiga att donera organ. Hitlillshar det inle varil vanligt att människor diskuterat de här frågorna Prop.1986/87:79 med varandra. Många saknar säkert en egen uppfattning omorgandonation eftersom frågan aldrig varit aktuell för dem. Jag anser att detär viktigt att människor i gemen länker igenom vad donation av organ betyderför möjligheten att hjälpa en medmänniska till liv eller förbättrad hälsa. Jagutgår ifrån atl många människor skulle vilja ta emot organ vid en transplantationom de var i behov av del. På motsvarande sätt skulle dessa förmodligen ocksåvara villiga att donera organ efter döden för att rädda någon annans liv ochhälsa. Kravpå samtycke från donatorn skulle av många skäl vara att föredra. Samfidigl ärdet inte rimligt att låta det förhållandet atl ytterst få människor tagitställning till frågan om de önskar donera organ eller inte efter sin död ledatill radikala försämringar av förulsältningarna för den redan etableradetransplantationsverksamheten. För många t.ex. njursjuka är transplantation denbehandlingsform som ger högst livskvalitet. Innanslutlig ställning tas till frågan vilka krav på samtycke som bör uppställas, t.ex. om eltuttryckligt medgivande från den avlidne bör krä- vas, måste det ocksåfinnas en form för att enkell och klart lämnasitt samtycke till organdonafion och någon form för registrering av ett sådantsamtycke. Det har inte ingått i dödsbegreppsutredningens uppdrag att övervägahur samlycke skall kunna lämnas och hur ett system för registrering av detskall organiseras och administreras. Jaghar för avsikt att begära regeringens bemyndigande att tillkalla ensärskild utredare med uppgift att bl.a. göra en översyn avtransplantalionslagen. Utredaren bör bl.a. överväga vilka krav på samtycke sombör gälla för att transplanlationsingrepp skall få göras och hur ett system meddokumentation av inställningen fill donation av organ kan utformas. Utredarenbör även se över reglerna om s.k. mindre transplan-lafionsingrepp. Iavvakian på översynen föreslår jag dock atl vissa ändringar redan nu görs idessa bestämmelser. Liksom bör huvudregeln vara att det krävs eltskriftligt samtycke av donatorn under hans livstid. Om det inte finns någotsamtycke, bör man dock inte som i den gällande bestämmelsen utgå från atlsamtycke ändå finns, utan i slället från alt samlycke inte föreligger.Presumlionen att samtycke inte finns bör kunna brytas om den avlidne under sinlivstid har uttalat alt han är posifiv till alt skänka organ eller om en sådanpositiv inslällning framgår av omständigheterna i övrigl. Om den dödesinslällning inte är känd bör den eller de närmaste anhöriga ges möjlighet atlavgöra frågan. Om del finns flera nära anhöriga och del framkommer att de är oensebör transplanlationsingrepp inle få göras. De ändringar jag föreslår tar,enligt min mening, rimlig hänsyn till Iransplantationsverksamhelens behov avorgan men stärker ändå skyddet för den personliga iniegriteten och bör därförfrämja förtroendet för hälso- och sjukvården. Mina förslag överensstämmer ocksåmed hur reglerna på flera håll tillämpas .