prop · GA0379 · 1986-12-31 00:00:00 — Detsagda föranleder ändringar i 7 § andra slycket transplantalionslagen. Bestämmelsen innefattar såväl i den gällande som i den föreslagna lydelsen de möjligheter som ulredningen eftersträvat med sina förslag. därföratt de förtydliganden och kompletteringar som utredningen föreslagit inte börgenomföras. I motsats fill ulredningen anserjag inte heller att någonbestämmelse bör införas i lagen som ger regeringen och socialslyrelsenmöjlighel atl utfärda ytterligare föreskrifter utöver lagens beslämmelser. Enligtulredningen behövs etl sådant bemyndigande för all socialslyrelsen skall kunnameddela föreskrifter om atl dödens inlräde skall objekiivt dokumenteras på ettsätt som låter sig bevaras för framtiden om transplanlationsingrepp skallgöras (f n. kan detta ske genom cerebral angiografi). Ävennär det gäller s.k. mindre transplanlationsingrepp (1 § andra stycket) ochingrepp för annal än medicinskt ändamål (2 §) skulle del enligt ulredningenfinnas anledning för atl utfärda föreskrifier om och i vad månsådana får företas innan respiratorinsatser och andra medicinska åtgärder haravbmtits. Detbör ankomma på atl la ställning till frågan om dokumentationav all hjärnans funkfioner lotaU och oåterkalleligt har fallit bort. Jag utgårifrån att detta inte behöver ske i form av föreskrifier utan att allmänna rådskall vara tUlräckligt. Sådana föreskrifter är i alla händelserverkslälligheisföreskrifter fill lagen vilka regeringen eller efler regeringensbemyndigande kan meddela med stöd av regeringsformen 8 kap. 13§. Närdet gäller frågan om ingrepp enligt I § andra stycket och 2 § transplantalionslagenharjag i avsnitt 2.6 framhållit att cirkulafionen inte bör få upprätthållasefter dödens inträde för något av dessa ändamål. Som jag tidigare framhållitbör dessa frågor ytterligare övervägas vid översynen av vissa transplanlationsfrågor. Slutligenvilljag för tydlighetens skull påpeka att jag här inte lar ställning lillfrågan om iransplantationsverksamhelens framtida inriktning och omfattning iSverige. Denna fråga får övervägas i annat sammanhang. Min bedömning: Deläkare som har alt ställa diagnosen total hjärninfarkt har redan i dagerforderiig utbildning för detta och för att ge den information som behövs.Övrig hälso- och sjukvårdspersonal som bl.a. har att informera de anhöriga ochallmänheten om innebörden av hjärnrelalerade dödskrilerier bör i såväl grund-som vidareutbildning ges ytteriigare kunskaper för att väl kunna fullgöradenna uppgift. Utredningensbedömning: Överensslämmer med min bedömning. Remissinstanserna: Fleraremissinslanser har betonat behovet av alt hälso- och sjukvårdspersonalen fårerforderiig utbildning. Skälen fill min bedömning:Utredningen har tagil upp frågan om vilket behov av utbildning som kanaktualiseras av en övergång till hjärnrelalerade dödskriterier. Underde drygt lio år som förflutit sedan cirkulär till- Prop.1986/87:79 kom har inget framkommit som tyder på brister i kunskap ocherfarenhet hos den personal som har att fatta beslut i enlighel med detta. Detär oftast den ansvarige anestesiologen som, i samråd med motsvarande läkare påden klinik där patienten vårdats, fattar beslutet. Man kan utgå från atl deavdelningar, där det är aktuellt att ställa diagnosen, står under ledning avkvalificerade och erfarna läkare. Några speciella utbildningsinsatser för dennapersonalkategori behövs därför inte vid en övergång till hjärnrelaleradedödskriterier. Somjag tidigare framhållit förutsätter jag att genom allmänna rådger läkarna vägledning för fillämpningen av dödskriterierna och metoderna föratt undersöka om kriterierna är uppfyUda. Ävenövrig hälso- och sjukvårdspersonal som bl.a. har att förklara innebörden avtolal hjärninfarkt för anhöriga tUl den avlidne eller allmänheten bör hagrundläggande medicinska kunskaper om dödens inträde. Detär närmasl en uppgifl för alt medverka till att särskiltpersonalen på inlensivvårdsavdelningar får de anvisningar som behövs vid enövergång lill hjärnrelalerade dödskrilerier. Det är mycket vikfigt att denpersonal som vårdar pafienlen och tar hand om de anhöriga har relevanlakunskaper. bör därför få i uppdrag att utarbeta ett särskiltmaterial som vänder sig tUl den hälso- och sjukvårdspersonal som är närmastberörd. Detär vidare angeläget alt även hälso- och sjukvårdspersonalen inom andraverksamhetsområden har de kunskaper som behövs för att på bästa sätt kunnahantera de situafioner som uppkommer vid en fillämpning av hjärnrelaleradedödskriterier. Sjukvårdspersonalen har ofta rollen av kunskapsförmedlare tillallmänheten i olika medicinska frågor och måste därför vara väl insatt i dessa.Människor som kommer i kontakt med sjukvården i samband med en anhörigsbortgång eller i andra sammanhang måste kunna lita på att den informafion defår är saklig och korrekt. Resullatetav en stickprovsundersökning, som utredningen ulfört bland nyutexamineradeläkare, färdiga sjuksköterskor och elever under utbildning till sjuksköterskorvisar atl frågor som rör gränsdragningen mellan liv och död ägnas begränsaduppmärksamhet i utbildningssammanhang. Men det har också framkommit atl en ökadberedskap nu finns att ta sig an frågorna och att utbildningen på områdetväsenfiigen kommer att förbättras inom ramen för nuvarande verksamhel. Detbör ankomma på sjukvårdshuvudmännen att anordna den fortbildning för hälso-och sjukvårdspersonalen som kan behövas i samband med införande avhjärnrelalerade dödskrilerier. Jaginstämmer sålunda i utredningens synpunkter i dessa frågor. Den i sammanhangeinödvändiga ulbildningen är av begränsad omfattning och bör utan svårighet kunnarymmas inom ramen för nuvarande utbildning. Minbedömning: Allmänheten bör informeras om innebörden för den enskilde av enövergång till hjärnrelalerade dödskriterier. Särskilda informationsinsatserkrävs vidare för anhöriga till patienter som under respiratorvård drabbas avtotal hjärninfarkt. Socialstyrelsenbör få i uppdrag att föra ut information till allmänheten. Utredningensförslag: Överensstämmer med min bedömning. Remissinstanserna:Flera remissinstanser har poängterat behovet av en aUsidig och sakliginformalion lill allmänheten. Skälentill min bedömning: Utredningen har pekal på att stora delar av allmänheten harbristfälliga kunskaper om den medicinska bakgmnden fill hjärnrelaleradedödskriterier. Många tror att med begreppet "hjärndöd" avseslångvariga sjukdomstillstånd av typ kronisk medvetslöshet. En vanliguppfattning torde också vara att det inte är möjligt att med full säkerhetställa diagnosen total hjärninfarkt. Motdenna bakgrund är det angeläget med information fill allmänheten som sakligtoch korrekt redovisar innebörden för den enskilde av en övergång tillhjärnrelalerade dödskriterier. Idetta sammanhang bör även vissa frågor kring donation av organ tas upp.Hittills är det få människor som lagit stäUning till om de är villiga altdonera organ efter sin död. En ökad kunskap om hjärnrelalerade dödskriterieroch förutsättningama för transplanlationer bör kunna bidra till att fler människorbildar sig en uppfattning om humvida de är villiga att donera organ efter dödeneller inte. Människorsrädsla alt tala om och tänka på döden kan göra det svårt all la emotinformafion. Personlig kontakt är på många vis del bäsla sället all föra ut information.Hälso- och sjukvårdspersonalen utgör därför en viklig resurs när del gäller atlförmedla kunskap och erfarenheter tUl allmänheten. Människor måsle kunna kännastort förtroende för personalens kunnande i dessa frågor. Ävenmassmedia spelar en viktig roll i sammanhanget. Vikten av atl den informalionsom förs ut är korrekt har underslmkits. Inför lagens ikraftträdande bördärför övervägas att anordna ett seminarium kring dessa frågor förjournalister. Inomfolkrörelserna pågår på några håll arbete med att ta fram informa-fions- ochstudiematerial kring dödsbegreppet och transplanlationer. Frågor kring dödenbör lämpa sig väl att ta upp i studiecirklar eftersom det där ges möjlighet attresonera människor emeUan. Jaghar för avsikt att senare föreslå regeringen att ge i uppdragatt inför lagens ikraftträdande ta fram informalionsmalerial fill allmänhetenkring hjärnrelalerade dödskritierier och transplanlationer. Uppdragetbör också omfatta alt utarbeta ett skriftligt informationsmaterial som riklarsig särskilt till anhöriga lill de patienter som när de vårdas i respiratordrabbas av total hjärninfarkt. För dem blir behovet av informa- tion mest påtagligt. TiUstörsta delen bör informalionen lämnas muntligen Prop. 1986/87:79 av denberörda personalen. Minaförslag medför inga nya kostnader. Somjag tidigare framhållit tar jag inle härställning fill frågan om Iransplantationsverksamhelens framtida inriktning ochomfattning. Denna fråga får övervägas i annal sammanhang. Jag förutsätier attkostnaderna för de utbildnings- och informationsinsatser som jag behandlat idet föregående kan finansieras inom befintliga ramar. Ienlighet med vad jag nu har anfört har inom upprättatsförslag till 1. lagom dödens inträde, 2. lagom ändring i transplantalionslagen (1975:190). Somnämndes i inledningen har lagrådets yllrande inhämtats över förslagen.Lagrådet har lämnat förslagen utan erinran. 4.1 Förslaget till lag om dödens inträde Syftetmed lagen är främst att ange när döden i rättsligt hänseende skall ansesinträda. Rubriken till lagen har därför ändrats i förhållande till utredningensförslag. För att lagens syfle skall klart framgå har också - i enlighet med vadJK föreslagit i sitt remissyttrande - 1 och 2 §§ omformats och slagits ihoplill en inledande paragraf. Somtidigare framhållits har dödsbegreppet och dödskriterierna inte tidigare variträtlsligt fastlagda vare sig i lagstifining eller rättspraxis. Vidtillämpning av beslämmelser i lag eller annan författning som tillskriver enmänniskas död rättslig betydelse skall gälla atl en människa är död närhjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. Paragrafensaknar motsvarighet i gällande lagsfiftning. Den motsvarar 1 och 2 §§ iutredningens förslag. Idenna paragraf har tagits in den gmndläggande bestämmelsen i lagen att enmänniska är död när hjärnans alla funkfioner totalt och oåterkalleligt harupphört. Definitionentar sålunda sikle på bortfallet av hjärnans funktioner. För att döden skall ha inträtt, krävs alt samtliga funkfioner i hjärnan tolall har fallit bort. Funklionerna måste alltså ha upphört i hjärnans alla delar: stora 31 hjärnan, lilla hjärnan ochhjärnslammen, och bortfallet måsle vara totalt. 1986/87:79 Dessutomkrävs atl funktionsförlusten är oåterkallelig och att man således med säkerhetkan utesluta möjligheten av att funktionerna senare skulle kunna återkomma. Dödeninträder vid den lidpunkt när alla hjärnfunktionerna fallit bort totalt ochoåterkaUeligl. Den tidpunkt då en läkare konstaterar dödsfaUet är alltså inteav avgörande betydelse från rättslig synpunkt. Att det praktiken kanföreligga svårigheter alt exakl bestämma dödsfidpunklen ändrar inte dettaförhållande. I många fall måste man nöja sig med mer eller mindre välunderbyggda anlaganden om när döden inträdde. Delta gäller när dödsfallet skelli hemmet eller på ett sjukhus utan att någon annan person befunnit sig hos denavlidne. Riktigt vansklig är nalurliglvis situationen när en person påträffasförst eller månader förflutit från dödsfillfället, l.ex.efler en dmnkningsolycka. Behov av att exakt fastställa tidpunkten för närhjärnfunktionema totalt och oåterkalleligt upphört, torde uppkomma enbart imycket sällsynta undantagssituationer. I regel kan det därför varatillräckligt att i den kliniska verksamheten ange den lidpunkt då det förstkontaterats att döden har inträtt. Svårighelerna att bestämma tidpunkten fördödens inträde föreligger även dvs. vid tillämpning av hjärtrelateradedödskrilerier. Avparagrafen följer all den nu föreslagna lagen skall gäUa vid tillämpning avalla de författningar som tillägger en människas död rättslig betydelse. Lagenskall alltså utan undanlag liUämpas på alla rättsliga områden: straff- ochcivilrätten, socialförsäkrings-, skatte- och hälso- och sjukvårdslagstiftningenetc. I samfiiga dessa sammanhang är det den här givna dödsdefinitionen som bliravgörande. Den gäller således enhetligt för alla människor och för allasituafioner. Någol utrymme för atl ta hänsyn fill omständigheterna i ettsärskilt fall och då i stället använda en annan dödsdefinilion finns inle. Självfalletär det inte enbart vid fillämpning av regler som de nämnda som lagen blirav betydelse. Den skall givetvis gälla också i t.ex. medicinsk praxis. Ihuvudsak anger lagen endasl tidpunkten för dödens inträde. De rättsligakonsekvenserna av att en människa dött följer av annan reglering. En översiktöver denna och över olika rättsföljder av ett dödsfall har lämnats i avsnitt 13i utredningens belänkande. Någonnärmare beskrivning av dödens inträde finns inte i någon av dessaförfattningar. Behov av följdändringar uppkommer därför inte beträffande någonenda lag eller annan författning som tUllägger dödsfidpunklen ellerdödsorsaken rättslig betydelse. Fråganhuruvida följdändringar eller kompletteringar är påkallade i de författningarsom reglerar omhändertagandet av den döda kroppen och olika åtgärder som fårvidtas med denna behandlas bl.a. i specialmotiveringen lill förslagel fill lagom ändring i transplantafionslagen (1975:190). Detankommer på läkare att i överensstämmelse med vetenskap och be prövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt. Detta skall ske, omandning och blodcirkulation upphört och stiUestån- Prop. 1986/87:79 detvarat så att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samfiigafunktioner tolall och oåterkalleligt har fallit bort. Upprätthållsandning och blodcirkulation på konstgjord väg, skall dödens inträde i ställetfastställas, om en undersökning av hjärnan med säkerhet visar alt hjärnanssamtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. Paragrafensaknar motsvarighet i gällande lagstifining. Den moisvarar i sak 3 § iutredningens förslag. I förhållande till det förslag, som remitterades lilllagrådet, har endasl vissa språkliga ändringar gjorts. Altfaslställa att döden inträtt är enligt första stycket - som inte innebär någonsaklig nyhet gentemot dagens situation - en uppgift för läkare. Med läkareavses den som här i landet är behörig alt utöva läkaryrkei. Några speciellakompelenskrav för läkaren uppställs inle i lagen. 1andra och Iredje styckena anges de kriterier som skall användas för attfastställa atl hjämans alla funktioner har fallit bort totalt ochoåterkalleligt. Dessa kan vara indirekta - varaktigt hjärt- ochandningssfillestånd - eller direkta - genom en undersökning av hjärnan. Någonnärmare beskrivning av kriterierna ges inte i lagtexten, utan del får ankommapå den medicinska vetenskapen att svara för detla. Möjlighel ges härigenom attpå ett mer detaljerat plan fortlöpande anpassa kriterierna fill den medicinskautvecklingen och till framfida rön på detta område. Lagtexten anger alltsåenbart vilka typer av kriterier som kan tillämpas. Iöver av alla dödsfall torde de indirekta kriterierna komma att tillämpas.I dessa fall kommer dödens inträde att i prakfiken konstaleras på samma sätlsom . Endast i fall då det rör sig om svårl hjärnskadade patienter sombehandlas i respirator blir det aktuellt att tillämpa de direkla kriterierna. Idessa fall kan de indirekta kriterierna inte begagnas för alt konstalera atthjärnans alla funktioner har fallit bort, eftersom andningen - och därmed ävenhjärtverksamheten - upprätthålls på konstgjord väg. Oavsettvilka kriterier som används är ett krav alltid, som föreskrivs i förstastycket, att fastställandet görs i enlighet med vetenskap och beprövaderfarenhet. Är det t.ex. fråga om en människa som påträffas först en längre tidefter det att hon avlidit, finns ingen anledning alt närmare undersöka i vadmån hjärt- och andningsverksamheten upphört eller om olika neurologiska teckenpå upphävda hjärnfunktioner föreligger. I sådana fall ger t.ex. förekomsten avlikfläckar, likstelhel eller begynnande förruttnelse klart besked om att dödeninträtt. allmänna motiveringen, avsnitt 2.5, och i avsnill 9 av utredningensbelänkande har lämnals en närmare beskrivning av den medicinska innebörden avde indirekla och direkta hjärnrelalerade dödskriterierna. Somframhållits i den allmänna motiveringen förutsatts meddelaallmänna råd till läkarnas vägledning om dödskriterierna och de metoder som böranvändas för att undersöka om kriteriema är uppfyllda. Några ytterligareföreskrifter - utöver möjligen rena verkställighelsföreskrifler - har inteansetts behövliga. 3 1986/87. Omdödförklaring i vissa fall finns bestämmelser i 25 kap. . Genomparagrafen erinras om alt del finns beslämmelser i 25 kap. omdödförklaring av den som varil försvunnen fillbaka. Dödförklaringenligt dessa regler är någol annal än alt fastställa att döden inträtt medtillämpning av den nu föreslagna lagen. 4.1 Förslaget till lag om ändring i transplantafionslagen(1975:190) Ingreppsom avses i denna lag får företas på en avliden person, om denne under sinlivstid skriftligen har medgett detta. Ävenutan medgivande enligt första slycket får organ och annat biologiskt materialtas från en avliden person, om den avlidne har uttalat sig för sådant ingreppeller om del av andra skäl finns grundad anledning anla all ingreppet skullevara i överensstämmelse med hans uppfattning. Råder oklarhet om den avlidnesinstäUning, får ingrepp företas om nära anhörig medger det. Framkommer oenighetmellan nära anhöriga får ingrepp inte göras. Iförsta stycket har enbart en mindre språklig modernisering gjorts. Ändringeni andra stycket har behandlats i avsnitt 2.7 i den allmänna motiveringen. Vidtransplanlationsingrepp på avlidna givare gäller enligt första stycket somhuvudregel att den avlidne under sin livsfid skriftligen skall ha medgelt attingrepp får ske. Föreligger inte någon sådan uttrycklig viljeförklaring frånden avlidne får man på grundval av föreliggande omständigheter göra ettantagande om vilken inställning den döde hade i frågan. I första hand böranhöriga eller andra närstående kunna ge besked om den avlidnes inställning. Framkommerinte någon inställning hos den avlidne - för eller emot transplanlationsingrepp- får sådant ingrepp företas endasl om nära anhörig medger det. Är denavlidnes inställning känd saknar däremot de anhörigas inställning betydelse.Enligt den nu föreslagna lydelsen av bestämmelsen är sålunda presumlionen attIransplantionsingrepp inte får ske. Presumlionen bryts endast om det visas attden avlidne varit positiv till transplanlationsingrepp eller - om oklarhetråder om hans inställning nära anhörig uttalar sig för det. I förhållandefill det förslag, som remitterades till lagrådet har i andra slyckel förstameningen orden "finns grundad anledning anta" ersatt "kanantas" när det gäller kravel på att ingreppet skall vara iöverensslämmelse med den avlidnes inställning. Dessutom har några andraspråkliga och redakfionella ändringar gjorts. Detinnebär att om det är oklart vilken inställning den avlidne hade och någon näraanhörig inte kan påträffas så kan transplanlationsingrepp inte ske. Omnågon uppgift om nära anhörig över huvud inte lämnats får utred- 34 ning härom göras. Med näraanhörig avses make och varaktigt samman- Prop. boende, barn, föräldraroch syskon. Vid intagning på sjukhus brukar uppgift lämnas om vem somär nära anhörig och del är i sådant fall denne som sjukhuset i förstahand skall la kontakt med angående ell ifrågasatt transplanlationsingrepp.Någon ytterligare utredning från sjukhusets sida kan i dessa fall intekrävas. Om del framkommer att oenighet finns mellan nära anhöriga får ingreppinte ske. Innaningrepp görs på avliden skall döden ha konstaterats av annan läkare än den somutför ingreppet på den avlidne eller på den person fill vilken materialet avsesatt transplanteras. Den läkare som beslutar om ingrepp måste förvissa sig omalt förutsättningar härför enligt bestämmelserna i 7 § föreligger. Enligt8 § skall i fall som avses i 7 § andra stycket - det vill säga i de falltransplanlationsingrepp görs utan att skriftligt medgivande från den avlidneföreligger - nära anhörig till den avlidne underrättas om ingreppet innan dettaäger mm, där det kan ske. Bestämmelsen har tillkommit för att de anhöriga skakunna ge sin mening till känna i fråga om elt planerat transplanlationsingrepp. Medden föreslagna ändringen i 7 § andra stycket behövs inte längre bestämmelsen i8 §. Den har därför upphävts. Jaghemställer att regeringen föreslår att anta förslagen lill 1. lagom dödens inträde, 2. lagom ändring i transplantalionslagen (1975:190). Regeringenbeslular i enlighet med föredragandens hemställan. Bilagal Prop.1986/87:79 sammanfattning avhuvudbetänkandet (SOU 1984:79) Dödsbegreppet ISverige saknas lagstifining om hur dödens inträde skall fastställas. Någonvägledning finns inte heller att hämta från rättspraxis eller andra räliskällor. Avtradition anses emellertid en människas död inträda då hjärt- ochandningsverksamheten upphör. Dessa hjärtrelaterade dödskriterier har tidigarekunnal tillämpas utan större problem. har dockolika omständigheter medfört atl de inte längre framstår som självklara. Fördet försia har den medicinska utvecklingen visat att hjärt- och andningsstilleståndinte alltid är litydigt med döden. Inom den moderna sjukvården är del i dagrufin atl häva akuta hjärtstUlestånd. Cirkulationsfunktionerna kanupprätthållas med en hjärt-lungmaskin, och upphävd andning kan kompenserasgenom respiratorbehandling. Man kan till och med genom transplantation byta uthjärtan och lungor. Fördet andra har ulvecklingen inom intensivvården medfört att man medtekniska hjälpmedel kan upprätthålla andningen - och därmed indirekt ävenhjärtverksamheten - under en kortare fid, trots att människan själv för alltidhar mist förmågan till egenandning. Detta har uppfattats så att hjärt- ochandningsverksamhet inle alltid är liktydig med förekomsten av liv. Förklaringen lill dessabåda silualioner slår att finna i sambandet mellan hjärnans ochcirkulationsorganens funklioner (avsnitt 4). A ena sidan är förmågan tillspontan andning avhängig av hjärnans funktioner. Men å andra sidan är hjärnanberoende av en i stort sett kontinuerlig tUlförsel av syrsatt blod. Har helahjärnan för alltid upphört att fungera (total hjärninfarkt har inträtt) saknasförutsättningar för spontan andning. (eller isällsynta undantagsfall högst ) kan andningen upprätthållas medhjälp av respirator. Därefter slutar hjärtat ofrånkomligen atl slå trotsfortsatta respiratorinsatser och andra medicinska åtgärder. Har hjärnan varilutan blodtillförsel (l.ex. på gmnd av hjärtstillestånd) under som regel 15-20minuter har dess funktioner för alltid upphört. Och de kan aldrig ersättas varesig genom kirurgiska ingrepp, medicinering eller tekniska hjälpmedel. Kunskapernaom detta samband mellan hjärnans och cirkulafionsorga-nens funktioner är i ochför sig inte nya. Men de spelar en avgörande roll för förståelsen av denändrade situation som uppkommil genom bruket av modema lekniska hjälpmedel inomintensiv vården. Å ena sidan har det blivit möjligt all rädda hjärnan frånundergång vid hjärt- och andningsstiUe-slånd. Men å andra sidan har -som en icke avsedd effekt -uppkommit möjligheter atl upprällhålla cirkulationenav syrsatt blod i en kropp vars hjärna för alltid har upphört all fungera. Delnalurliga sambandet mellan hjärnans, hjärtats och lungornas funktioner har medandra ord brufils i dessa fall. Motbakgrund av denna utveckling har man numera i så gott som alla Prop. 1986/87:79länder - där det finns tillgång lill modern intensivvårdsutmslning och därfrågan således har kunnat aktualiseras - böriat tillämpa hjärnrelaleradedödskrilerier, dvs. kriterier som tar sikte på bortfallet av hjärnans funkfioneroch inte på cirkulationsorganens (avsnttt 5 och bilaga C). Detta har sketlgenom officiell reglering, som i t.ex. och , eller genom en ändradmedicinsk praxis. Bland länder med moderna inlensivvårdsre-surser är det nubara och som ännu inte tillämpar sådana kriterier som gmnd fördödförklaring.