prop · GA0379 · 1986-12-31 00:00:00 — Malmöhusläns landsting framhåller atl den föreslagna ändringen i transplantalionslagensynes vara en riktig följd av förändringarna av dödsbegreppet. I samband medändringen av transplantafionslagen bör emellerlid övervägas alt ytterligareskärpa förutsättningarna så att det fordras ett akfivt ställningstagande fråndonator eller dennes närstående innan transplantation får ske. Hallandsläns landsting konstaterar all som många människor ställer sigIveksamma till införande av etl nytt i lag definierat dödsbegrepp, är de flestaeniga om att det är angeläget alt skapa gynnsammare fömtsättningar förtransplantationskirurgin. Frågan är därför om man inte enbart av detta skälmåsle acceptera ett dödsbegrepp av det slag som utredningen föreslår. Transplantationsfrågornabör emellertid utredas ytteriigare, varvid framför allt donatorsproblemafikenbör behandlas mycket ingående. Den personliga integriteten måste skyddas,framför allt då allt fler och mer "känslomässigtbelastade" organ kan bli akluella för transplantation. Transplantationsfrågornaoch specielll donatorsproblematiken bör utre das ingående mol bakgrund av transplantationskirurgins ökade möjligheter att transplantera organ som kan tänkas ha en annan känslomässig betydel- 86 seför efterlevande anhöriga än vad som varit aktuellt. Älvsborgsläns landsting anser att, på grund av frågans ytlerst känsliga Prop. 1986/87:79natur och för atl undanröja varie möjlighet lill misstanke om missbruk, denföreslagna ändringen i 7 § transplantalionslagen skall skärpas vad avser punkt2. Däri bör framgå alt det krävs nära anhörigas positiva medgivande om denavlidnes egna medgivande inte föreligger. Lagtexten i § 7, 2:a stycket inkl.momenten 1 och 2 bör därför lyda "Även utan sådant medgivande får organoch annat biologiskl maierial tas från avliden person om 1. den avlidne under sin livstidinte skriftligen förbjudit eller på annat sätt uttalat sig emot ingreppet samt 2. nära anhöriga medgeringreppet" Moment3 i denna paragrafs 2:a stycke bör utgå. Härigenom garanteras att människorinte blir föremål för ingrepp i transplantafionssyfte mot sin vilja efter dödeni de fall de saknar nära anhöriga och de ej gett silt medgivande skriftligtunder livstiden lill sådana ingrepp. Varietransplantation bör bygga på en vilja alt hjälpa en människa i nöd - inte på enutebliven eller icke känd protest mot att lämna organ när man avlidit. Skaraborgsläns landsting anser atl utredningen inte på ett tillfredsställande sättbelyst sambandet mellan det nya dödsbegreppet och transplantationskirurgin.Utredningen föreslår alt i transplantalionslagen "införs en möjlighet förden avlidne och hans anhöriga att hindra att organ las från den döda kroppeninnan andnings- och cirkulationsslödjande åtgärder avbrutits".Förvaltningsutskottet anser atl lagen bör skärpas så att donatom alltid ska halämnal sitt medgivande för att transplantation ska få ske. Det är väsentligtatt mottagaren inte ska uppleva att hon/han lever på en annan människasbekostnad utan tack vare hennes generoshet. Värmlandsläns landsling konstaterar med tillfredsställelse att ulredningen på sammasätt som tidigare i sitt förslag till ändring i transplantalionslagen betonarpatientens och de anhörigas önskemål och medgivande såsom oundgängliga för attorgan för Iransplantationsändamål skall kunna tillvaratas. Väslmanlandsläns landsting ställer sig bakom ulredningens mening att den föreslagnadödsdefinitionen inte medför några ändringar av nuvarande bestämmelser itransplantalionslagen. Bestämmelserna stämmer väl överens med vad som gäller imånga andra länder och innebär i vissa hänseenden även ett störrehänsynstagande till de anhöriga än vad som är fallet i flera av dessa länder.De står väl i samklang med resolution om transplanlafioner. Landsfingetär vidare posifiv fill den skärpning av den enskildes integrilelsskydd somutredningen föreslår. Jämtlandsläns landsting anser atl respekten för patientens självbestämmande ochintegritet leder till slutsatsen att en fördjupad analys av olika frågor somhänger samman med organdonafioner bör göras under den fortsatta beredningen avutredningens förslag. Västerbottensläns landsting konstaterar att del finns behov inom hälsooch sjukvården avlivsdugliga organ åt många patienter. Landstingetifrågasätter anhörigas emotioneUa och sakliga möjlighel att efter en dödförklaring dels ta ställning till organdonafion enligt nuvarande 87 praxis, dels om ingreppetfår igångsättas innan respiratorn slängs av eller Prop. andra medicinska åtgärderavbryts. Enligt uppfattning är det senareen saklig bedömning, som svårligen genomgående kan begäras av Eventuellt voredet enklare för enskilda människor att vid ett ställningstagande föreller emot organdonation veta atl elt beslut för i förekommande fall ärförenal med ingrepp, innan cirkulationsslödjande Det ärväsenfiigt alt nå ut med informalion om mofivet, såväl syfte medorgandonation som atl organet skall vara i så gotl skick som möjligl, när delöverlämnas tiU en mottagare. Malmökommun konstaterar all aklivi samtycke visserligen enligt transplantalionslagen§ 7 är huvudregeln. Denna huvudregel bör ytterligare stärkasmed avseende på tillämpningen. Vidare bör presu-merat samtycke endast fåtillämpas i undantagsfall. Så stora ansträngningar som möjligt skallgenomföras för alt erhåUa aktivt samtycke, även i förekommande fall frånanhörig. Gotlandskommun menar att det kanske hade varit renhårigare att inte frikopplatransplantalionsfrågan på det sätt som utredningen gjort. Atl den inle skalltillålas influera själva definilionen av begreppet död är en självklarhet;något annat vore klandervärt och ägnat atl inge ohyggliga perspekliv. Omemellertid det allt dominerande kriieriet på alt definitionen är uppfylld blirdel "hjämrelalerade" förefaller det vara fördelarna för transplantationskirurgin,och möjligheterna att då kunna transplantera vissa vitala organ, som avgör inte om begreppet skall införas utan om det direkta kriteriet skall godtas.Några avgörande fördelar lorde annars inle finnas med de författningsreglerademöjligheter som står fill buds. Nuvarandemöjligheter att avbryta behandlingen föreslås ersättas av möjligheter attförlänga den. Gofiands kommun accepterar såväl det föreslagna begreppet som,med hänvisning till den fullständiga säkerhet med vilken total hjärninfarkt kankonstateras, det direkta kriteriet. Kommunen tillslyrker också en utveckling avtransplantafionskimrgins möjligheter. Trots det anser kommunen utredningen varaväl kategorisk när den, med spärrad sfil, påstår att "det vore oefiskt atlinte ta till vara de möjligheter som härigenom uppkommer atl genomtransplantation rädda en svårt sjuk människa till livet eller fortsalthälsa". Svenskahälso- och sjukvårdens () ifrågasätter utredningenspåstående atl ändringen av dödsbegreppet inte har något samband medtransplantationsverksamheten. Det synes tvärtom vara så alt utvecklingen inomtransplantationsverksamheten har spelat en stor roll, när man diskuterathjämrelalerade dödskriterier i en ny lag. Våra remissinstanser har ocksåuppfattat utredningen så, att det finns ett samband mellan ett nyttdödsbegrepp och ökat antal transplanlationer samt transplanlationer av oparigaorgan. SHSTFär inte emot transplanlationer i sig. Det är en riktig princip att rädda livoch ge högre livskvalitet genom atl transplantera organ från villiga givare.Däremot uttalar förbundet sig emot del sätt, varpå transplanlationer går tillidag. Här krävs klarare regler och mer respekt för människans integritet ochvärdighet. Omopariga organ skall kunna transplanteras i , måste de tas från 8i en avliden person medcirkulationen igång. Transplantalionslagen kan Prop. 1986/87:79 vidgas föratt göra detta möjligt. SLS-ulredningen lade fram ett sådant förslag redan1979. Förbundetsmedlemmar reagerar slarki emot transplantationsverksamheten som den utförs . Transplantalionslagen måste skärpas, och förbundet föreslår därför enomfattande översyn av denna lag. SvenskaläkaresäUskapet poängterar att även då det gäller avlägsnande av organ idonationssyfte måste grundregeln - avbrytande -gälla. Sådana kravmåsle kunna ställas på Iransplantationsverksamhelens organisation alt varietendens fill en praxisutveckling mol fortsättande av medicinska åtgärder eflerdöden i organpreservalionssyfte undviks. Vadgäller övriga av utredningen behandlade situationer finner SäUskapet detolänkbart att, annat än i exirema undanlagsfall och efter myndighets tUlstånd,någon åtgärd skall kunna vidtagas under fortsatt medicinsk behandling av endödförklarad individ. De spekulationer, som förekommil utom utredningen omvetenskapliga åtgärder företagna under bibehållen cirkulation och konstgjordandning är stötande och kränkande mot de personalgrupper, som med djuptengagemang deltar i denna verksamhet. Utredningen borde ha kunnat la ett mermarkerat avstånd från detla. Överhuvudtagetkänns begreppel "fortsatta medicinska åtgärder efter dödens inträde"lika absurt som dagens fortsatta vård i avsaknad av en adekvat dödsdefinilionoch elt sådant handlande borde endast övervägas, då man har att ta hänsyn fillelt ännu icke framfött bam. I detta senare fall bör hänsynen leda till attomhändertagandet fortsälter intill dess atl graviditeten är avslutad. Läkaresällskapetser positivt på de möjligheter en ny dödsdefinifion öppnar förtransplantafionsverksamheten och delar ulredningens åsikt, att det vore"oetiskt att inte ta till vara de möjligheter som härigenom uppkommer attgenom transplantation rädda en svårt sjuk människa tUl livet eller fortsatthälsa". Samfidigl vill Sällskapet, mot bakgmnd av den debatt somförevarit, understryka vikten av att denna medicinska verksamhel, som alltsåinte är en huvudsak för ulredningen, följs med största omsorg från ansvarigthåll. Avvikt är därför utredningens krav på dokumeniation från varie enskilt tillfälledå organ, efter dödförklaring, avlägsnas under fortsatt konstgjord ventilationoch bibehållen cirkulafion. Encentral fråga i donationssitualionen är hur tillstånd att avlägsna organinhämtas. Generellt bör givetvis akfiv organdonation med skriftligt samtyckeunder livstiden uppmunlras, men erfarenheten talar för alt detta icke får ensådan genomslagskrafl alt sjukvårdens behov av donerade organ kan täckas.Tillslåndsförfarandel bör i pincip innefatta all det ankommer påsjukvårdspersonalen (ansvarig läkare) atl aktivi söka kontakt med anhörig, attanhörig skall ha beretts tillfälle atl uttala sig och förklarat sig ej ha någolemot ingreppet och att ingreppet eljest inte kan antas slå i strid med denavlidnes eller nära anhörigs uppfattning (jfr § 7 transplantalionslagen). Sällskapetanser med andra ord, att avlägsnande av organ i strid med den dödes eUer nära anhörigs vilja eller då anhöriga ej kan nås, ej bör tillåtas. Även om behovet av organ för transplantation är stort, bör hänsynen lill 89 denavlidne och dennes anhöriga överväga. Beträffande den i 7:eparagrafens sista stycke upptagna möjligheten fill Prop. 1986/87:79avlägsnande av organ, efler det att andnings- och cirkulationsslödjandeåtgärder har avbrutits, anser Sällskapet atl tillägget är överflödigt och kanutgå. () överlåter åt sina medlemsförbund alt ta ställning tilländringen av transplantalionslagen utifrån den verklighet deras medlemmar leveri. HCK vill endasl peka på alt del i lillämpningsföreskrifierna tilltransplantalionslagen bör framgå att personer, som, på grund av ett psykisklhandikapp, saknar förmåga att ge ett giltigt samtycke till transplantation ejbör komma ifråga som organdonatorer. Anhörigas samtycke skall i sådana faU ejtillmätas någon betydelse. () konstaterar att det som avgör fortsatt liv är hjärnanstillstånd. Är hjärnan död saknas förutsättning för fortsatt liv ochlivsuppehållande behandling får avbrytas. Mennär hjärnan är död kan fortfarande kroppens övriga organ hållas vid liv ochkomma till användning för transplantation till sjuka som lider av exempelviskronisk lever- eller njursjukdom eller vissa former av diabetes. Man berövarvid hjärndöd ej patienten organ som han eller hon kan ha nytta av. Genom attavgöra att hjärnan är död skapas förutsättningar för transplantation, en tekniksom nu befinner sig i en mycket snabb utveckUng. Utredningenulgår fortfarande från ett passivt donationsförfarande då en transplantationkan ske med anhörigas fillstånd om den avlidne inte uttryckligen sagt ifrån. PROanser att detta ej kan accepteras. Den avHdne skall uttryckligen ha givit sitltillstånd till en donation av organ. PROanser därför att transplantationskirurgin bör bli föremål för utredning. anser att del bör ligga i sjukvårdens intresse att underlätta förde människor som viU ge donationsrätt atl uttrycka en sådan uppfattning,exempelvis i sjukjournal eller på patientbricka. bör det blimöjligt. Det innebär inte alt förbundet vill undanröja möjligheten föranhöriga att delta i etl eventuellt beslut om donation. Samspelet mellandonator, dennes anhöriga och vården måsle betonas. Anhöriga med kännedom om denavlidnes positiva inställning fill organdonation måste kunna ge tillstånd tillsådan oavsett om donatorn uttryckt sin inställning skriffiigt eller inte. Möjlighetenalt med uppehållen cirkulafion ta organ, kommer väsenfiigt att förändratransplantationskirurgins verksamhet. Här uppkommer ett antal frågeställningarsom utredningen av förklarliga skäl avstår från att analysera. Ävenom anhörig eller donator själv medger organdonation bör prövas hur detta ska ske. Antalet organdonatorer är begränsat medan anlalet organmottagare kan förväntas öka. Innebär ett medgivande till organdona tion en generell acceptans till organtagning? Organdonation kan innebära att ett flertal inre organ (njurar, hjärta, lungor, lever, bukspottkörtel) tasut från en donator. Enligl vår mening är det en fulh möjlig och t.o.m. trolig 90 utveckling så somnuvarande transplanlationslag är uiformad. Vi ifrågasät- Prop. 1986/87:79ter om det omfattas av en acceptans hos en bredare allmänhet. Transplantafionslagenmåste ses över vad gäller formerna för organtagning och hur medgivande tilldonation respeklive informalion lill anhöriga ska ske. Lagenbör dessulom klart stadga en rätt för donator eller anhöriga atl medgedonationsomfallning eller atl ange att sådan ska ske under särskildabetingelser, exempelvis först när respirator slängts av och hjärtat stannat. Andrafrågor som bör diskuteras är en maximering av tiden mellan dödsförklaring ochorgantagning samt förfoganderätt till taget organ. Vi anser all ettdonationsmedgivande inte får tas fill intäkt för att organ kan ställas till denmedicinska forskningens förfogande. Likasåkan fråga om var organtagning ska ske vara betydelsefull. Det är inte rimligtatt tvinga anhöriga acceptera att donator efter dödens inträde flyttas tillannat sjukhus för organdonation. InomSveriges socialdemokratiska kvinnoförbund finns tveksamhet fill utredningensförslag i transplantalionsfrågorna. Förbundet har stor förståelse för den orosom många människor känner inför utvecklingen av transplantationskimrgin oberoende av vilka dödskriterier som tillämpas. Även om vi inser svårighetemaskulle vi önska att det gick att finna former för elt mera aktiviställningstagande från den avlidne under hans/hennes livstid. Frågan bör därförberedas ytterligare med inriktning på att slå vakt om den personligaintegriteten. Vivill också slarki poängtera atl kravel på information lill allmänheten i änhögre grad kommer att gälla krav på utbUdning till läkare och annanvårdpersonal. Det torde bli vårdpersonalen som får förklara både för pafienteroch anhöriga i den akuta situationen vad det nya dödsbegreppet får förkonsekvenser. rätten UU vår död (RTVD) menar att man när det gällertransplantafionskimrgin även har att ta hänsyn fill en annan människa, vars livoch hälsa i stor utsträckning är beroende av vilken kvalitet påtransplanlalionsorgan hon får. Sett ur denna synvinkel är del därför närmastetiskt oförsvarligt att inte ta fördelen av hjärnrelalerad dödsdefinifion. Rentjuridiskt måsle detta vara en fördel också. Kirurgen måste veta, att hanarbetar ulan risk för anmälen. Vår lagsliftning ger möjligheter att väcka åtaläven för enskilda. Frågan har aldrig satts på sin spets. Man kan dock renlteoretiskt komma att hamna i en shuation, då en läkare kan åtalas för mord, omhan lar ut ett ännu fungerande hjärta från en person, som skulle vara dödenligt hjärndödsbegreppet. RTVD ser därför inte några negaliva juridiska konsekvenserav en övergång till hjärnrelalerad död. RTVDpåpekar också vad gäller samtyckesregler vid donation att man om man skullevilja ha ytterligare garantier för atl lugna allmänheten, kan man alhidförbinda exempelvis en transplantation med etl uttryckligt medgivande frånpatienten eller från anhöriga. för transplanlationsfrågor framhåller: De anhörigas inställning till donationsoperafioner bör som lidigare undersö kas, och en negativ inslällning bör naturiiglvis respekteras. lénvill emellertid påpeka att utredningens krav om alt de anhörigas syn- Prop.1986/87:79 punkler på del medicinskl- lekniska genomförandet av donationsoperationer(före avstängning av respirator m.m.) skall undersökas, är felaktigt och därförbör utgå under hänvisning tUl transplantalionslagen. Sådana samtal med deanhöriga har aldrig förts i och , och några negativa verkningar avdetta har man aldrig selt. Expertkommitténhälsar med glädje atl utredningen föreslår att införa objektiva kriterier(angiografi) så att man senare kan dokumentera att diagnosen total hjärninfarktvar korrekt. Erfarenhetema från har visat att denna typ av dokumenlafionstärker förtroendet mellan sjukhusen och de anhöriga som blir tillfrågade ommedgivande till en eventuell transplantation. Riksförbundetför njursjuka (RNj) konstaierar all utredningen slår fast attorgantransplantion räddar liv, men atl fömtsättningen för att tillvarata organmåste vara fullständig hänsyn till den enskildes integritet, liksom till deanhörigas uppfattning där den avlidnes inställning är okänd. RNj delar dennauppfattning och understyrker vikten av att den som inte vill att organtillvaratas efter sin död, skall kunna lita på att han/hon själv kan förhindradetta. Förbundettror vidare att de som tagit ställning mol organdonation, är så starka i sinövertygelse att denna vilja är dokumenterad när vederbörande avlider. Det ärockså förbundets uppfattning att det är få människor som diskuterar dessafrågor. Övervägande delen av landets befolkning har därför ingen uttalad meningom organdonation efter döden. Förbundetanser det förvånansvärt att utredningen icke lar upp frågan om organdonationunder livstiden. RNj är övertygade om att få är emot organdonation, många för,men att de allra flesta saknar en egen mening då frågan aldrig varit aktueU,t.ex. Det är självklart att de som är beredda attmottaga ett organ för att få behålla sin hälsa och sitt liv - och det ärförbundets övertygelse att detta gäller de flesla människor samma personerockså är villiga all donera sina organ efter döden, för atl rädda någon annanshälsa och liv. RNjvill betona vikten av att aUa människor bildar sig en egen uppfattning omorgandonation efler sin död. Det är otillfredsställande att låta anhörigaavgöra denna viktiga fråga. Dock anser förbundet liksom utredningen - attingen förändring i nu gällande transplantionslag (1975:190), behöver göras. RNjhar heller ingenting att invända emot utredningens filläggsförslag atl enorgangivare eller dennes anhöriga har rätt att avgöra om ingreppet får skeinnan cirkulationsslödjande ålgärder har avbmtits eller först därefter, påsamma sätt som man nu har möjlighet att ta ställnng till om ingreppetöverhuvudtaget får ske. Detta ser RNj som en logisk konsekvens av införandet avett nytt dödsbegrepp. Som ovan beskrivits, anser RNj att de som ej vill attderas organ las fillvara efter döden, har möjlighet att klargöra denna sininställning under sin livstid. Förbundet delar därmed utredningens bedömningatl den personliga integriteten och respekten för den enskilda människansönskemål på detta sätt efterföljs. RNjvill slutligen framhålla alt införandet av ett nytt dödsbegrepp kom- 92 mer att få vissa förtransplantafionsverksamheten klart positiva effekter, Prop. 1986/87:79vilket förbundet givetvis hälsar med tillfredsslällelse. Det är framföralltmöjligheten att tillvarata nekronjurar före respiraloravslängningen somförbättrar de njursjukas situation och ger medlemmarna en ny chans fill liv ochhälsa. RNjvill alhså varmt tillstyrka utredningens förslag. Förbundel anser atl den lagändring som föreslås i § 7 itransplantalionslagen garanterar den enskildes integritet i och med att denenskilde skriftligen kan förbjuda atl ingrepp göres på hans kropp efter döden,samt att detta önskemål ej kan ändras av andra. Förslaget innebär vidare altanhörig eller den avlidne kan förhindra att organ tas från kroppen innanandnings- och cirkulationsslödjande åtgärder avbmtits. Förbundetanser atl den enskildes rätt på så sätl är tillgodosedd. Förbundetansluter sig vidare fill den uppfattning lagförslaget ger uttryck för, där manföreslår att i de fall organ las från en kropp där cirkulationen bibehålls påkonsfiad väg, skall begreppet hjärndöd vara dokumenterad på etl sådant sätl attdet kan bevaras för framliden, exempelvis med bilder från en cerebalangiografi. Detta är inte minst viktigt för efterlevande anhörigas säkerhet. Riksförbundeiförhjärt- och lungsjuka menar atl förutsättning för transplantation måste alllidvara att den avlidne skriftligen under sin livstid har medgivit transplantationav hans organ eller att nära anhörig ger skriftligt medgivande. Endast iytterst speciella fall kan muntligt medgivande från anhörig accepteras. RHLföreslår således att lagtexten beträffande transplantalionslagen ändras iovanstående riklning, då delta skriftliga förfarande dels bättre skulle stärkaden enskildes integritet och vilja och dels bättre skulle tillgodose deanhörigas uppfattning om en transplantation skall få genomföras eller inte. , m.fl. finner del nödvändigl med elt förslärktintegrilelsskydd för den döda kroppen, även jämfört med utredningens förslag.Vår uppfattning är att etl frivilligt donationsförfarande bör vara villkor föratl vissa livsvikfiga organ över huvud taget ska få avlägsnas. I vilka formerdonationen ska ske, hur den ska regislreras, vUka regler som bör gälla förföräldrars bestämmanderätt över sina barns kroppar m.m. bör bli föremål försärskild utredning. Samtidigteller separat från denna utredning om formerna för organdonafion vUl viföreslå en utredning om transplantationskimrgins villkor. Det finns en mängdbåde ekonomiska och etiska frågor som behöver utredas för att ge gmnd församhällets ställningstagande till ramarna för transplantationskirurginsfortsatta utveckUng. är således beredd att tiUslyrka utredningens dödsbegreppunder två fömtsättningar: Dödsbegreppet måste tillämpas konsekvent ochinförande av ett förändrat dödsbegrepp måste kombineras med etl förstärktintegritetsskydd för den döda kroppen. Endamöjligheten att ge den döda kroppen ett lillräckligt integritetsskydd ärenligt vår mening att införa etl frivilligt donafionsförfarande som villkor förorgantagning när det gäller livsviktiga organ. Dessaåtgärder skulle också skapa en garanfi mot atl utvecklingen på 93 dettaområde går för fort för den allmänna opinionen. I den mån en sådan Prop. 1986/87:79skärpning av lagstiftningen kommer atl innebära en begränsning av transplantationskimrginsutveckling är det en nödvändig begränsning. Uppslutningen kring ettdonafionsförfarande blir därmed en mätare på lagstiftningens förankring ochgenomslag i den allmänna opinionen. Garanfier skapas också mot att människorutsätts för ålgärder som kan uppfattas som övergrepp. 7 Hälso- och sjukvårdens ansvar för avlidna Östergötlandsläns landsting menar att det är nödvändigt att elt klarläggande av vUka reglersom gäller och vilka skyldigheter sjukvårdshuvudmännen har då del gälleravlidna. Den avlidnes iniegritei och värdighet måste fillgodoses.