prop · GA032 · 1986-12-31 00:00:00 — Det framhålls att ocksåsmittskyddsläkaren har små möjligheter att utöva uppsikt över patientens förehavanden.Smittskyddsläkarens möjligheter att utöva kontroll är i praktiken inte störreän den behandlande läkarens, trots att smitlskyddsläkaren enligtsmittskyddslagstiftningen har viktiga uppgifter som innefattarmaktbefogenheter. Denna roll kan bli smittskyddsläkaren övermäktig, om han intekan inhämta relevanta uppgifter om patienterna från främst andra myndigheter. Enligt min mening är det uppenbart att åtskilligt skullestå att vinna från smittskyddssynpunkt med ett friare uppgiftslämnande mellan iförsta hand hälso- och sjukvården, smittskyddet, , polisen ochskyddskonsulentorganisationen. Varje inskränkning i sekretessen kan emellertidleda till risker för skyddet av den personliga integriteten. Frågan blir dåvilka former detta friare uppgiftslämnande skall ges för att minska riskernaför negativa konsekvenser i detta avseende. Konsekvenserna för t.ex.förhållandet mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen samt mellanklienterna och socialarbetarna måste här självklart väga tungt. Det blirsåledes en fråga om avvägning mellan å ena sidan skyddet för den personligaintegriteten och värnet av ett förtroendefullt samarbete inom socialtjänst ochhälso- och sjukvård samt å andra sidan samhällets behov av ett effektivt smittskydd. I hälso- och sjukvårdslagen(1982:763, ändrad senast 1985:1091, HSL) understryks vikten av att hälso- ochsjukvården bygger på respekt för patienternas självbestämmande och integritetsamt att vården främjar goda kontakter meUan patienten och hälso- ochsjukvårdspersonalen. Vården och behand-hngen skall så långt det är möjligtutformas och genomföras i samråd med patienten. Det är mot denna bakgrund manskall se det mycket starka sekretesskyddet för uppgifter om patienter inom hälso-och sjukvården. Endast i begränsad omfattning är det möjligt att mot patientensvilja lämna ut annat än harmlösa uppgifter om honom. En av socialtjänstlagens viktigasteutgångspunkter är att insatser i individuella ärenden skallpräglas av frivillighet och självbestämmande. I lagen sägs alt verksamhetenskall bygga på respekt för människans självbestämmanderätt och integritet ochatt socialnämndens insatser för den enskilde skall utformas och genomförastillsammans med honom. I motiven till lagen sägs också alt samråd med andramyndigheter i regel inte bör ske utan att den enskilde samtycker till det. Mot dessa skäl för ett starktintegritetsskydd inom hälso- och sjukvården samt skall manställa samhällets intresse och behov av ett väl fungerande smittskydd. Detmyckel allvarliga hot mot befolkningens hälsotillstånd som spridningen avHTLV-III utgör är välkänt. Utan tvekan är det så, att förutsättningarna för denavvägning som här måste göras mellan skilda intressen har förändrats tillföljd av den nya sjukdomen. som redan tidigare klassificerades som veneriska, främstgonorré och syfilis, Prop. 1986/87:2 kan numera botas genom en tämligen enkelbehandling med läkemedel. Annoriunda förhåller det sig med infektion avHTLV-III. Mot denna sjukdom har vi ännu inte någon verksam behandling.Fortfarande står vi i medicinskt hänseende tämligen maktlösa inför sjukdomen.Detta förhållande innebär självklart att smittskyddsaspekten, dvs. insatsernaför att hindra vidare smittspridning, måste väga tungt vid den nämndaavvägningen. Enligt min uppfattning är det ocksåså, att kravet på effektiva åtgärder för att hindra spridning av HTLV-III-smitta har en stark förankring i det allmänna rättsmedvetandet. Atl döma av dereaktioner som kunnat märkas , har människor i allmänhet inteförståelse för flera av de sekretesshinder för ett effektivaresmittskyddsarbete som föreligger. Genom ett friare informationsutbytekan arbetet med att begränsa spridningen av HTLV-IIl-infektion göraseffektivare. Min bedömning blir därför att skyddet för uppgifter som rörmänniskors personliga integritet måste vika i en del situationer för attförbättra möjligheterna att skydda andra människors liv och hälsa. har genom sin delegation för medicinsk etik i en skrivelse den13 till gett uttryck åt samma uppfattning. I vilka fall bör man då göra det möjligtmed ett friare informationsutbyte? Först och främst anser jag att ändringarna isekretesshänseende bör begränsas till sjukdomen infektion av HTLV-III. Någotmotsvarande behov beträffande de övriga veneriska sjukdomarna har intepåvisats. Vidare anser jag att det skulle föra för långt att öppna möjlighetför elt generellt uppgiftslämnande mellan hälso- och sjukvården,smittskyddsläkaren, , polisen, skyddskonsulenten och andraberörda myndigheter. Enligt mitt förmenande skulle det inte vara lämpligt meden lösning där t.ex. en socialarbetare underrättar smittskyddsläkaren om atten utpekad människa i största allmänhet ägnar sig åt en livsföring som kaninnebära risk för smittspridning, utan att han vet att den utpekade för smitta.En sådan ordning skulle kunna leda till en förtroendekris iförhållandet mellan socialarbetarna och deras klienter. Det torde inte hellervara lämpligt att hälso- och sjukvården eller polisen i författning åläggs ensådan uppgift. Jag har redogjort för attdet från olika håll framhållits att den behandlande läkaren kan ha ett behovav att inhämta uppgifter om patienten från t.ex. , polisen ellerfrån någon annan del av hälso- och sjukvården när han tar ställning till vilkaåtgärder som bör vidtas. Om han meddelar patienten föreskrifter som denne skallfölja i sin livsföring skulle kontrollen av föreskrifternas efterlevnadnaturligtvis påtagligt förbättras om läkaren hade möjlighet att underrättasocialtjänst och polis om innebörden av dessa. För egen del känner jag mig docktveksam till atl ge varje läkare som un dersöker någon för misstänkt HTLV-III-infeklion rätt att inhämta sådana uppgifter och att själv lämna ut uppgifter om patienten. Förtroendet mellan läkaren och hans patient skulle under sådana omständigheter utsättas för betydande påfrestningar. Det skulle troligtvis också leda till atl benägenhe ten att frivilligt uppsöka läkare för provtagning skulle minska. Vidare skulle läkaren inte sällan ha svårt att avgöra beträffande vilka patienter uppgifter Attinhämta uppgifter beträffande samtliga som undersöks Prop. 1986/87:2 är ejnödvändigt eller ens lämpligt. Samma svåra avgöranden skulle läkaren ställas införnär det gällde behovet av att underrätta socialtjänst, polis ochskyddskonsulent om vem som getts föreskrifter och innebörden av dessa. Jag har därför funnit att övervägande skäl talarmot att ytterligare öppna möjligheter till informationsutbyte mellan debehandlande läkarna och de myndigheter och andra som kan göra insatser för attbegränsa spridningen av HTLV-III-infektion. Förutsättningarna för att göra lättnader isekretessen är annorlunda när det gäller smiltkyddsläkarens verksamhet.Smittskyddsläkaren har i lagstiftningen ålagts myndighetsuppgifter sominnefattar maktbefogenheter. Hans åtgärder kan innebära långtgående ingrepp iden enskildes personUga integritet som förutsätter att han kan inhämta ett såfullständigt och korrekt beslutsunderlag som möjligt. Hans möjligheter i dettahänseende var väl tillgodosedda före den gällande sekretesslagensikraftträdande, då i princip sekretess inte rådde mellan de olikamyndigheterna. Med hänsyn till vad jag nu har sagt anser jag attde lättnader i sekretessen som bör komma i fråga skall utgå frånsmittskyddsläkarens behov av uppgifter. En patient som anmäls med fullständigidentitet till smittskyddsläkaren har ofta gjort sig skyldig till underlåtenheti något avseende, t.ex. genom att inte ha följt de föreskrifter som denbehandlande läkaren har meddelat eller genom att ha vägrat att låta undersökasig. Redan vid en grundad misstanke om att patienten inte följer meddeladeföreskrifter bör läkaren anmäla detta till smitlskyddsläkaren. En förtydligandeändring med denna innebörd kan behöva göras i 9 § SmK. Ärendet har således kommit till smittskyddsläkarendärför all den behandlande läkaren har bedömt att vidare smittskyddsåtgärdermot personen i fråga krävs eller därför att någon anses ha anledning anta atthan är smittad med HTLV-III, men trots detta förhållande underlåtit alt uppsökaen läkare. Det torde i sådana fall inte kunna resas några större invändningarmot att smittskyddsläkaren ges lagUg möjlighet att inhämta nödvändiga uppgifterom personen från andra myndigheter och från enskilda yrkesutövare. Deverksamheter som främst kommer i fråga är , polisen samt hälso-och sjukvården. En förfallningsreglerad möjhghet bör således öppnas försmitlskyddsläkaren alt från andra myndigheter och från den enskilda hälso-ochsjukvården inhämta de uppgifter om en person som han behöver för att kunnafullgöra sina uppgifter inom smittskyddet. Delta innebär att berördamyndigheter och enskilda får en motsvarande uppgiftsskyldighet. Smittskyddsläkarenbör dock göra en individuell bedömning av patienten och hans situation innanhan inhämtar dessa uppgifter. Det kan ju t.ex. visa sig att ett missförståndeller en felbedömning av den behandlande läkaren hgger bakom anmälan tillsmittskyddsläkaren. Etl ratinmässigt inhämtande av uppgifter bör därförundvikas. Vidare bör smittskyddsläkaren lämna uppgifter tillsocialtjänsten och po lisen samt i förekommande fall till skyddskonsulenten beträffande de patien ter som har anmälts till honom, om detta behövs för att tillse att en patient följer meddelade föreskrifter. Han bör således i dessa fall utan hinder av sek retessen kunna lämna uppgifter om bl.a. patientens identitet och innebörden ' av givnaföreskrifter till socialtjänst, polis och skyddskonsulent. Om dessa Prop.1986/87:2 myndigheter, sedan de delgetts uppgifterna, i sin verksamhetuppmärksammar förhållanden om patienten som tyder på att han inte följerföreskrifterna, skall de ha skyldighet att underrätta smittskyddsläkaren omdetta. Bestämmelser om de föreslagnaöppningarna i sekretessen kan lämpligen tas in i 18 och 28 §§ SmL. De här föreslagna ändringarna kanförväntas medföra att smittskyddsläkarnas arbetsbelastning kommer att ytterligareöka. Detta måste beaktas vid fördelningen av de ökade resurser som tillförssmittskyddet. Något behov av ytterligareändringar av sekretessbestämmelserna i detta avseende kan jag f.n. inte se. Jag anser att det är viktigt attunderstryka, att de ändringar i sekretessen som jag här har föreslagit fårobetydliga konsekvenser av negativt slag för den enskildes personligaintegritet medan vinsterna för smittskyddet blir högst påtagliga. Innebörden avde föreslagna ändringarna begränsas ju dels till att även smittskyddsläkarenfår del av uppgifter som är sekretesskyddade hos andra myndigheter, dels tillatt , polisen och i berörda fall skyddskonsulenten avsmittskyddsläkaren får kännedom om begränsade uppgifter om vissa personer. Detär här viktigt att göra klart att de utlämnade uppgifterna inte blir allmänttillgängliga i och med utlämnandet, utan kommer att omfattas av den sekretesssom gäller för den myndighet som får del av uppgifterna. Detta innebär attuppgifterna kan komma alt omfattas av ett starkare sekretesskydd hos denmottagande myndigheten än hos den utlämnande. Så t.ex. kommer uppgifter somlämnas till smittskyddsläkaren att hos honom omfattas av hälso- ochsjukvårdssekretessen enligt 7 kap. 1 § SekrL. Chefen för justitiedepartementetkommer senare att föreslå att de uppgifter som på detta sätt kommer tillpolisens kännedom skall skyddas av den sekretess som föreskrivs i 7 kap. 19 §SekrL. 1.4 Vård av narkotikamissbrukaresom intagits på sjukhus med stöd av smittskyddslagen Mitt förslag: En narkotikamissbrukare som är intagen påsjukhus med stöd av SmL skall, om han medger det, kunna överföras till eninstitution där han kan få adekvat vård och behandling för sitt missbruk. Vidvistelsen på institutionen anses intagningen på sjukhuset bestå. Skälen för mitt förslag: Bestämmelserna om veneriskasjukdomar i SmL innebär bl.a. att den smittade som en sista smittskyddsåtgärdkan bli intagen på sjukhus mot sin vilja. Förutsättningen för detta är atl detfinns grundad anledning befara att den smittade skall sprida smitta. Det ärlänsrätten som beslutar om intagning. I brådskande fall får smittskyddsläkarenmeddela ett sådant beslut. I detta fall skall beslutet dock omedelbartunderställas länsrättens prövning (14 § SmL). Den som intagits på sjukhus för envenerisk sjukdom får kvarhållas och ges nödvändig vård till dess det inte längre finns någon grundad anledning -' befara att han skallsprida smitta (16 § SmL). Det är överläkaren eller mot- Prop. 1986/87:2svarande läkare som beslutar om utskrivning av den intagne. Om den intagnebegär att få lämna sjukhuset och överläkaren förvägrar honom detta, kan denintagne överklaga läkarens beslut hos länsrätten (21 § SmL). Smittskyddslageninnehåller i övrigt inte några bestämmelser som anger hur länge den intagne kankvarhållas på sjukhuset. Möjligheten att inta någon tvångsvis på sjukhus hartillgripits utomordentligt sällan. Innan smittskyddslagen blev tillämplig påinfektion av HTLV-llI har, såvitt jag känner till, detta tvångsmedel inteanvänts i något fall vid venerisk sjukdom. Dettaförhållande är inte särskilt förvånande eftersom andra veneriska sjukdomar äninfektion av HTLV-III numera kan botas genom enklare läkemedelsbehandling,varefter den behandlade inle längre är smittsam. - Det bör påpekas att syfiliskunde botas först sedan penicillinet kom i allmänt bruk efter andraväridskriget -. Om den smittade skulle vägra behandling med läkemedel tordetvångsintagning på sjukhus kunna bli aktuell också vid dessa veneriskasjukdomar, åtminstone i de fall man inte väljer att mot den smittades viljabehandla honom med läkemedel. Som jag har påpekat finns det ännu intenågon verksam behandling mot infektion av HTLV-III. Detta förhållande innebäratt de smittades levnadssätt är av helt avgörande betydelse för möjligheternaatt hindra vidare smittspridning. Den som inte följer de föreskrifter som denbehandlande läkaren har meddelat honom måste inse att han riskerar atttvångsvis intas på sjukhus, om han inle omgående ändrar sitt levnadssätt.Eftersom samhället i ett sådant fall inte har något annat sätt att skyddamedborgarna på, anser jag att Ivängsingripanden i dessa situationer är nödvändigaoch försvarbara. Självklart skall intagningen på sjukhus inte pågå under längretid än vad som är absolut nödvändigt. Så länge botemedel saknas, kommer tidenslängd att vara beroende av den intagnes inställning till och förmåga att iakttarestriktioner i sitt levnadssätt. När den intagnes inställning och situationär sådan, alt man har grundad anledning anta att han inte längre skall spridasmitta, skall han skrivas ut från sjukhuset. De begränsade erfarenheter som vi har avtillämpningen av smittskyddlagen på infektion av HTLV-III har visat att desmittade i stor utsträckning visar beredvillighet att anpassa sitt levnadssätttill vad som krävs från smittskyddssynpunkt. Ett tecken på detta kan varanedgången av antalet nya sjukdomsfall i övriga veneriska sjukdomar. Beträffande de s.k. intravenösanarkotikamissbrukarna är erfarenheterna dock mindre positiva. Att särskildaproblem uppkommit beträffande denna grupp är inle särskilt överraskande. Myckettalar för atl smittspridningen i vårt land liksom i andra länder har gåttmycket fort inom denna redan tidigare hårt utsatta grapp. Eftersom självanarkotikamissbruket utgör del riskbeteende som innebär att smittan spridsvidare, kan det från smittskyddssynpunkt inte accepteras atl den smittadefortsätter sitt missbruk. För att hindra smittspridning från de intravenösanarkotikamissbrukarna krävs således att de kommer bort från sitt missbruk. Narkotikamissbruket bekämpas i vårl land med olikamedel. har betydande resurser använts för att genomförebyggande insatser förhindraalla former av drogmissbruk. Arbetet är svårt och mödosamt. 1 Prop.1986/87:2 förstahand satsar man på förebyggande och frivilliga insatser. bestämmelserom tvångsvård av bl.a. narkotikamissbrukare. skallkunna ges med stöd av LVM krävs dels att missbrukarens vårdbehov inle kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller annanlag, dels att han till följd avmissbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara eller till följd av missbruket kan befaras komma attallvarligt skada sig själv eller någon närstående. För att förhindra smittspridninginom och från gruppen intravenösa narkotikamissbrukare har en rad åtgärdervidtagits . Vid sitt sammanträde beslötregeringens AIDS-delegation att målet för insatserna mot narkotikamissbruketborde vara att nå alla intravenösa missbrukare med provtagning, avgiftning ochbehandling. Vidare beslöt delegationen att uppdra åt presidiet att skyndsamtinleda överläggningar med företrädare för samt hälso- ochsjukvården i de tre storstadskommunerna. Bl.a. som en följd av dessa överläggningarhar åtgärder vidtagits inom i första hand storstadsregionerna för att bygga utkapaciteten inom missbrukarvården, främst den frivilliga narkomanvården. IStockholm har därutöver inrättats ett särskilt hem med 20 platser för vårdenligt LVM av sådana missbrukare som behöver stå under särskilt noggranntillsyn. har tvångsintagning påsjukhus enligt smittskyddslagen av någon som för smitta av HTLV-III beslutats iendast ett fall. Beslutet som fattades av länsrätten i avsåg enmanlig sprutnarkoman . Enligt vad bl.a. smittskyddsläkaren iStockholms län har uppgivit, kan det bli aktuellt med ytterligare ansökningarom tvångsintagning hos länsrätten. Man kan anta att det i dessa fall torderöra sig om smittade narkomaner. Smittskyddslagen ger inte någonanvisning om vid vilken typ av sjukhus eller inom vUken enhet vid sjukhuset denIvångsintagne skall omhändertas. Med hänsyn lill de begränsade möjligheter somi dag finns alt behandla infektion av HTLV-III har man ansett att det intealltid är givet att omhändertagandet skall ske på en infektionsklinik. Minstlika viktigt är att den smittades behov av ett psykologiskt väl anpassatomhändertagande kan tillgodoses. När del gäller narkotikamissbrukare harbehovet av adekvat vård för missbruket framhållits särskilt. Jag delar självklart uppfattningenatt de som tvångsvis tas in på sjukhus för infektion av HTLV-III skall ges denvård och behandling som är bäst lämpad i det enskilda fallet. Den intagne börgivetvis erbjudas de läkemedel som kan förhindra eller nedsätta virusetsmöjligheter atl föröka sig i hans kropp. Han bör också erbjudas relevantkringbehandling som skyddar kroppen mot olika slags infektioner eller som påannat sätt förbättrar kroppens möjligheter att stå emot infektionen. Med hänsyn till infektionensutbredning inom de riskutsatta grupperna och dess spridningssätt måste vi räkna med att många intravenösa narkotika missbrukare kommer att vara smittade . Vi måste också räkna med att denna grupp blir särskilt svår att förmå att omgående ändra sin livsföring på ett sådant sätt att vidare smittspridning kan förhindras. Det enda realistiska sättet detta kan ske på är att de kan erbjudas en kompetent och ändamålsenlig vård och behandling för sitt missbruk. past kunnaske inom smittskyddslagens ram, eftersom denna lag inte har ett Prop.1986/87:2 sådant syfte. Jag anser således att det bästasättet att minska riskerna för smittspridning från de intravenösanarkotikamissbrukarna är att ge dem vård och behandling för sitt missbruk.Trots de resursförstärkningar som har vidtagits och som fortlöpande vidtas inommissbrukarvården är det inte troligt att alla smittade missbrukare kommer attgenomgå sådan vård. Detta innebär att vi måste räkna med att missbrukare ävenframdeles kan komma att med tvång intas på sjukhus enligt smittskyddsiagen. Tvångsintagning på sjukhus avHTLV-III- smittade kommer att inrymma ett betydande inslag av isolering i syfteatt förhindra smittspridning. I ytterlighetsfall kan man inte bortse från attisoleringen kan komma att pågå , eftersom den smittade anses förasmitta under återstoden av sitt liv. När det gäller narkotikamissbrukare framstår,som jag framhöll, en adekvat vård för missbruket som det främsta sättetatt motivera missbrukarna för en livsföring som minskar riskerna försmittspridning. På de sjukhus där missbrukarna kan komm.a att intas tordeemellertid endast undantagsvis sådan vård kunna ges. Det har därför ansetts attintagningen enligt smittskyddslagen inte borde vara begränsad till sjukhusutan kunna ske också på institutioner för missbrukarvård. Möjligheten att överföra en tvångsintagenpatient eller motsvarande till en annan vårdform än den han intagits förtillämpas redan enligt annan lagstiftning. Enligt 34 § lagen (1974:203, ändradsenast 1986:11, KvaL) om kriminalvård i anstalt kan medgivande lämnas enintagen att vistas utanför anstalten - t.ex. påbehandlingshem eller inom familjevård - om särskilda skäl föreligger och handärigenom blir föremål för särskilda åtgärder som kan antas underlätta hansanpassning i samhället. I LVM och i lagen (1966:293, omtryckt 1982:782, LSPV)om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall finns liknandebestämmelser. I 15 § LVM finns en bestämmelse som innebär att den som vårdasmed stöd av den lagen bör, så snart det kan ske med hänsyn till den planeradevården, beredas tillfälle att lämna vårdhemmet för att på försök vårdas i annanform eller vistas i eget hem. Enligt 19 § LSPV får en patient utskrivas påförsök om särskilda skäl föreligger och utskrivningen inte medför fara förnågon annans personliga säkerhet eller den utskrivnes eget liv. Den sistnämndabestämmelsen har dock utsatts för kritik och i socialberedningens belänkande(SOU 1984:64) Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten föreslås att den intefår någon motsvarighet i en ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård. Med hänsyn till vad jag här harsagt, anser jag att det är angeläget att en möjlighet öppnas att i varjeenskilt fall vårda och behandla den som omhändertagits med stöd avsmittskyddslagen inom den institution där den mest adekvata behandlingen kanges. Särskilt när del gäller narkotikamissbrukare kan jag förutse ett behov avatt utnyttja vårdresurser utanför sjukhusen. I första hand bör i dessa fallbehandlingshemmen för narkotikamissbrukare komma i fråga. Jag anser dock atlintagning på en annan institution än sjukhus inte kan ersätta behovet avsjukhusvård, utan måste ses som ett komplement till denna. Enligt min meningbör därför även framgent länsrättens beslut avse intagning på sjukhus.Intagningen bör således regelmässigt inledas på sjukhusunder vilken tid den intagne bör undersökas och behandlas bl.a. Prop. 1986/87:2från infektionssynpunkt. Om den ansvarige läkaren därefter bedömer att denintagne bör beredas annan lämplig vård och behandling inom t.ex. enin.stitution för missbrukarvård, skall han ha möjlighet att besluta att den intagneskall överföras till denna institution. Självklart måste det krävas att läkarendiskuterar lämpligheten av en överföring till behandlingshem med huvudmannenför hemmet och att denne förklarar sig beredd att ta emot den intagne innan ettbeslut om överflyttning kan fattas. Som jag anförde, bör denintagne skrivas ut från sjukhuset när den ansvarige läkaren bedömer att denintagne är beredd att ändra sin livsföring på ett för smittskyddet godtagbartsätt och att omständigheterna i övrigt är sådana att det inte längre finnsgrundad anledning befara att han skall sprida smitta. I en sådan situation kandet inte komma ifråga att överföra den intagne tiU en institution förmissbrukarvård. I detta fall skaU han skrivas ut från sjukhuset och eneventuell missbrukarvård får komma till stånd utanför smittskyddslagens ram. Om däremot den ansvarige läkarenbedömer att situationen är sådan, att del inte finns förutsättningar att skrivaut den intagne från sjukhuset bör en överföring till en institution förmissbrukarvård komma ifråga. Skälet till bristande förutsättningar kan varabl.a. att den intagnes föresats att förändra sin livsföring bedöms vara ytligeller övergående.