prop · GA0379 · 1986-12-31 00:00:00 — , läns, läns och läns landsfing, pensionärernas riksorganisafion,socialdemokrafiska kvinnoförbundet, , riksföreningen förrätten tUl vår död, lungsjuka, svenska ekumeniskanämnden, ärkebiskopen). Någraremissinstanser har uttryckt att ulredningens förslag till ändringar itransplantalionslagen bör stramas upp ytterligare (, , läns och , kommun. Sveahovrätt konstaterar att förslaget lill ändringar i transplantalionslagen hargjorts som en konsekvens av huvudförslaget. Enligt hovrättens mening kanemellertid ändringsförslagen bedömas för sig och också få relevans inle baraför att man ej inför en dödsbegreppslag utan just därför alt man inte gör det. Ändringarnaär av två slag, vilka båda "stärker" respekten för den dödes ytterstavilja och för hans integritet. Ändringen i 7 § 2 st har en så allmän karaktäratl den bör genomföras oavsett hur det går med huvudförslaget. Delföreslagna tredje stycket kan enligt hovrättens mening få stor betydelse som"dämpare" av den oro och misstro som ovan antyddes. En dylikmarkering av att sjukvården skall ha givit upp möjligheterna alt genomfortsatla åtgärder "återkalla" patienter till livet, innan ingreppfår ske, kan få stor betydelse för allmänhetens inställning både till det"nya" dödsbegreppet och till transplantalionslagens villkor. Hovrälleni vill invända mot det föreslagna nya Iredje slycket i 7 §.Bestämmelsen är komplicerad och svårtillgänglig för en oinhierad, vilketmotverkar dess syfte. Dessutom kan man även tänka sig många andra typer avsärönskemål i transplantafionsfrågor, t.ex. att tillåta transplantation avlever men inte av hjärta. Sådana villkor torde vara giltiga ulan särskilt slödi lag. Sålunda uttalas i proposifionen till transplantalionslagen (prop1975:50) i specialmotiveringen till 7 § följande: "innehåller självamedgivandel någon inskränkning i rätten att företa ingrepp måsle denna dockgivelvis beaktas". Hovrättenföreslår att det föreslagna tredje stycket till 7 § utgår och ersätts med enallmän upplysning om möjlighelen alt villkora medgivandet, t.ex. enliglföljande: Ett medgivande fill ingrepp enligt denna lag kan förenas med villkor. Kammarrällen i Stockholmår ense med utredningen om atl all hänsyn bör tillmätas den enskildes uppfattning om hur han önskar att det skall förfaras med hans kropp efler döden. Den föreslagna bestämmelsen synes emellertid ägnad att verka i motsatt riktning, eflersom där särskilt fram hålls betydelsen av den skriftliga formen. Jfr även motiven där det betonas (s 297) atl den skriflliga formen ger en "garanti" för attuppfattningen skall 79 respekterassamt att, om det finns ett skriftligt förbud, delta blir bindande Prop.1986/87:79 för sjukvårdspersonalen och de anhöriga. Vidare anges ispecialmotiveringen till den aktuella paragrafen, att etl skriflligl förbudmot ingrepp i transplanlationssyfte under alla omständigheter är bindande försåväl sjukvården som de anhöriga och att ett skriftligt förbud"sålunda" inle kan åsidosättas av ett medgivande från de anhöriga.Ett sådant medgivande bör emellertid inte göra det möjligt att åsidosätta ett icke-skriftligtförbud eller ens tillmätas betydelse om etl ingrepp över huvud taget kan antasstå i strid mot den avlidnes uppfattning. Mednuvarande formulering av 7 § andra stycket finns redan möjlighet för denenskilde att skriftligen dokumentera sin inställning. Det saknas anledning atti vidare mån i lagtexten särskih framhålla det starkare bevisvärde som enskriftlig utsaga i och för sig har vid fastställande av en persons verkligavilja. Kammarrätien avstyrker därför förslaget i denna del. Utredningenföreslår vidare att etl Iredje siycke skall läggas till 7 §. Häri utsägs, attelt transplanlationsingrepp inte får påbörias innan medicinska åtgärder som harvidtagits i andnings- och cirkulationsslödjande syfte har avbrutits, omåtgärden kan antas slå i strid mot den avfidnes eUer någon nära anhörigs vilja.Som utredningen själv påpekar följer det sagda redan av huvudregeln.Kammarrätien har dock inte någon invändning mot att ett förtydligande sker.Lagtexten synes emellertid ha getts en något snävare utformning än vadutredningen har angett i mofiven. Där anförs nämligen att det kan tänkas attdet finns personer, som inle motsätter sig elt transplanlationsingrepp somsådant men som har invändningar mol alt de medicinska ålgärderna fortsätterefler dödförklaringen, och att deras inställning måsle respekteras. Kammarrätten anser atl denenskilde bör ha rätt atl ge till känna att han önskar att andnings- och cirkulationsslödjande ålgärder på honom inte får fortsättas sedan total hjärninfarkt har inträtt, och att en sådan viljeyttring skall följas. I och med att det samlade problemkomplexet ges en fylligare reglering, är det önskvärt att det också införs en särskild föreskrift av den innebörd som har sagts . En sådan reglering hör emellertid inte hemma i transplantalionslagen utan bör snarare ingå i en fristående reglering rörande ansvarei för handhavande av avlidnas krop par. Även frän andra synpunkter framstår det som angeläget att lagregler kommer fill stånd på detta område. Som utredningen framhåller är sålunda rättsläget otillfredsställande när del gäller vårdpersonalens ansvar i aktu ellt hänseende enligt fillsynslagen Ukaväl som hälso- och sjukvårdens uppgifter och ansvar när del gäller kroppen efter den som har avlidit. I del hänseende som har sagts först har i mofiven hänvisats till kammarrättens avgörande , mål nr 1909-1982, som innebar att en sjukskö terskas förehavanden med avseende på en avliden inte innefattade vård eller behandling och atl därför tillsynslagen inte var fillämplig. Utredning en har också åberopat två andra mål i kammarrätten vilka inte var avgjorda när betänkandet färdigställdes. Kammarrätten har medde lat beslul i båda målen (bil I och 2). Även här fann rätten atl fillsynslagen inte var tillämplig på handhavandel av döda kroppar. Målen har överklä- 80 gals fill regeringsrätten,där ställning ännu inte tagits fill frågan om prov- Prop. 1986/87:79ningsfillstånd skall meddelas. Vidare har frågan om rätten till tandguld efteravUdna personer varit föremål för domslolsprövning, som synes hasärskilt uppmärksammats med anledning av avsaknaden av rättsregler på området. Kammarrätteni anser i likhet med ulredningen alt det får anses riktigl att i defall då ell transplanlationsingrepp är aktuellt fortsätta respiratorbehandUngenoch andra medicinska insatser efter det att döden harkonstaterats. Vad gäller frågan om samtycke är nuvamade huvudregel i 7 § förstastycket transplantalionslagen utformad så atl skriftligt samtycke är elt krav.Betydelsen av denna huvudregel synes dock enligt kammarrättens mening varamycket liten med hänsyn till beslämmelsema i andra stycket av innebörd att ommedgivande saknas transplantation kan äga mm om icke den avlidne eller näraanhörig uttalat sig emot del eller ingreppet eljesi kan antagas stå i strid medden avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. Fråga uppkommer härvid om vilkaefterforskningar i detta avseende som sjukvårdspersonalen är skyldig att göra.Har den avlidne inte skriftligen medgivit transplantation synes efterforskningarnaavgörande för om transplantation kan ske. Ger dessa inget resullal, på gmnd avtidsbrist eller av annan anledning, synes, såvitt kammarrätten kan bedöma,transplantation alltid kunna ske. Delta förhållande torde inte ändras genom detillägg till 7 § som ulredningen föreslår. För att undvika attundantagsreglerna (som kan fillämpas när uttryckligt medgivande saknas) i denpraktiska fillämpningen blir huvudregel bör beslämmelsema om samtycke och huretl sådant skall utformas bU föremål för ytterligare överväganden. Kammarrättenanser inte atl man redan nu bör gå så långt att uttryckligt samtycke blir ettabsolut villkor för att transplantafion skall få äga rum men forskandet efterden avlidnes vilja måste tUlmätas mycket stor betydelse. Det bör också beaktashuruvida det finns tekniska möjligheter att på ett lämpligt sätt registrerasamtycken. Vadkammarrätten uttalat angående samtycke vid transplantation avser även obduktionenligt obduktionslagen i fall där dödsorsaken är känd. Reglerna om samtycke böri båda fallen utformas så enhetligt som möjligt. Beträffandekravet på dokumentation föreslår utredningen att döden bekräftas genom enundersökning som objekiivt, genom en bild som låter sig bevaras, dokumenteraralt den intrakraniella blodcirkulationen varaktigt har upphört. Utredningenbegränsar detta dokumentationskrav tiU enbart sådana fall då elttransplanlationsingrepp påbörias innan blodcirkulationen och den på konstgjordväg upprätthållna andningen har upphört. Kammarrätten anser för sin del atlkravet borde kunna ställas även i övriga fall när pågående medicinska insalseravslutas sedan dödförklaring med fillämpning av hjärnrelalerade dödskriterierskett. Enligt utredningens uppgifter kan direkl hjärnrelalerade dödskriterierendast bli aktuella i några hundratal fall varför kammarrätien inte kanfinna att ett sådanl krav skulle bli alllför resurskrävande. Utredningenhar övervägl atl föreslå atl en bestämmelse om dokumenta tion skall införas i transplantalionslagen men avstått från detta. Som skäl anförs bl.a. alt det rör sig om en medicinsk fråga och att del inte är 81 6 1986/87. acceptabeltom lagstiftningen skulle föreskriva att enbart en viss undersök- Prop.1986/87:79 ningsmelod får tillämpas. I stället bör överiåtas åt socialstyrelsenatt ge närmare föreskrifter och del föreslås ett allmänt bemyndigande i lagenför regeringen eller, efter regeringens uppdrag, att utfärdatillämpningsföreskrifter. Kammarrätten vill häremot anföra att den för sin delinte kan se något hinder mot att det i transplantafionslagen införs enbestämmelse om att dokumentation skall ske. De svårigheter som utredningenpåtalar kan undvikas genom all kravel på dokumeniation i lagtexten ges enallmän ulformning och atl del därefter kan preciseras genomtillämpningsföreskrifter. Justitiekanslernkonstaterar att förslaget till ändring i transplantalionslagen ochulredningens avslutande överväganden inte föranleder några uttalanden frånJK:s sida. Dock ifrågasätts om inte den av utredningen i avsnitt 17.3.4 Krav pådokumentation m.m. föreslagna särregleringen i diagnostiskt hänseende är avden betydelsen att den bör lagfästas. Riksåklagarenmenar all mot bakgrund av vad som framkommit om allmänhetens inställning i deömtåliga frågoma kring donationsförfarande och samtyckesregler och de eliskavärderingar som kan te sig naturiiga i sammanhangei synes utredningens förslagvälbetänkt. Författningstexten har dock givits en svårtillgänglig utformning.Enligt RÅ:s mening bör undersökningsplikten betonas tydligare i lagtexten. Socialstyrelsenpekar på det, enligt socialslyrelsen, något onödiga tUlägget i 7 § andraslyckel transplantalionslagen. Det skriftliga förbudet behöver inte nämnassärskilt eftersom varie sådant uttryck från den avlidnes sida skall beaktas.Formuleringen kan ge intryck av att det skulle vara mindre viktigt attefterforska om den avlidne uttalat sig muntligt i frågan. Slatenshandikappråd (SHR) anser att utredningens betänkande inte kan ligga fill gmndför ett ställningstagande i själva sakfran. SHR menar också atl kopplingenmellan val av dödskrilerier och möjligheten fill organ-transplantafioner äroundviklig. Ulredningen avvisar detta och berör därför endasl i förbigående deproblem som är förknippade med detta. Dessulom finner SHR att vissa frågor somberör människosyn och människovärde - och som i högsta grad är relevanta förmänniskor med funktionsnedsältningar - inte fått fillfredsställande belysningi utredningen. SHRväljer därför atl inte ta ställning i sakfrågan. I stället önskar rådet enulredning om transplantationskimrgin och de efiska problem som är förknippademed den, särskilt när det gäller organdonafion. Först när dessa frågor blivitbelysta finns det fömtsättningar för atl välja vUken definition av begreppetdöd som bör gälla. SHRhar en positiv inställning lill organlransplantationer. För mångahandikappgmpper är dessa en fömtsättning för liv och livskvalitet. Mentransplantafionema ställer oss också enligt SHR inför etiska och psykologiskaproblem. Detrådel främsl vill peka på gäller organgivarens verkliga medgivande. Hur kan vi vara säkra på alt del är i enlighet med personens vilja som njurar, hjärta eller andra organ opereras bort för att sedan återinföras i en annan människas kropp och sedan fungera där? Och hur kan vi få garantier för att vi inle mot vår önskan blir organgivare? Rådet menar, precis somutredningen om dödsbegreppet, atl den enskil- Prop. 1986/87:79 desintegritet inte får trädas för när. Detförslag till ändring av transplantalionslagen, som utredningen om dödsbegreppetpresenterar, är enligl SHRs uppfattning inte fillfyllest för att trygga denenskildes integritet och verkliga vilja. Rådet menar atl förslaget till nylydelse av transplantalionslagens 7 § inle på någol avgörande sätt skiljer sigfrån paragrafens nuvarande text. I båda fallen utgår man ifrån etl"passivt" donationsförfarande. Om den avlidne inte under sin livsfid...,får organ tas. Rådet däremot pläderar för ett "aktivt" donationsförfarande,grundat på den enskildes önskan. Det innebär att organ föriransplantationsändamål får bortopereras om - och endast om -personen ifrågagivit sitt samtycke till känna. Först då skapas fullständiga garanlier för attden enskildes iniegritei inte träds för när. Ett"aktivt" donationsförfarande skulle också avlasla de anhöriga frånderas ansvarsbörda. Om personens uppfattning inte är känd, så ska heller ingaingrepp i transplanlationssyfte kunna få göras. Införandetav ett nytt sätt att definiera död måste, enligt rådets mening, föregås av enutredning av iransplaniafionemas etiska och juridiska aspekter. En uppgift ärdå atl se över transplantafionslagen. Ur handikappsynpunkt är det viktigt atlgaranlier för verklig frihei skapas, och rådet ifrågasätter även delförsvarbara i att möjlighet finns att la biologiskl material från bl.a.psykiskt sjuka och psykiskt utvecklingsstörda personer utan deras medgivande,låt vara atl del sker i undanlagsfall och är omgärdat med regler. Rådet anserockså att en sådan utredning bör diskutera transplantationskimrgins gränser.Hur långt bör transplantationstekniken utvecklas? Bör det t. ex. vara tillåtetatt överföra äggstockar från en kvinna med total hjärninfarkt fill en annankvinna som inte kan få barn? Är det etiskt invändningsfriti att transplanteravävnader från sent aborterade , t.ex. nervceller fill patienter medParkinsons sjukdom? Vilka konsekvenser för vår människosyn kan detta leda tUl? SHRanser att en sådan utredning är en fömtsättning för ett ställningstagande tillvilka kriterier på död vi bör fillämpa i vårt land. Ensådan utredning bör också få i uppdrag alt klargöra hälso- och sjukvårdensansvar för avlidna patienter. Rådet delar utredningens uppfattning att enkompletterande lagstifining är nödvändig, och detta oavsett vilket dödsbegreppsom tillämpas. Det lagtekniska vakuum som råder är otillfredsställande. vid avstyrker utredningens förslag tillfillägg fill § 7 transplantafionslagen. Utredningens förtjänstfulla arbele attklargöra att hjärnrelalerade dödskrilerier inte innebär att vi övergår från etttill två dödsbegrepp är med detta lagförslag med ens spolierat. De anhöriga ochden informerande läkaren måste varje gång genomföra hela denna diskussion.Hänsynen liU det lilla fåtal människor som är för organdonation sedan hjärtatupphört att slå är inte värd denna oklarhet som uppkommer och den ångest somkan drabba anhöriga som ställs inför krav på dubbla beslut iorgandonalionsfrågan. Teologiskafakulieisstyrelsen vid finner för sin del att tillägget i § 7 enbart är ägnat att skapa ytteriigare komplikationer för de 83 Det är bättreatt införa generella bestämmelser om hur iransplan- Prop. 1986/87:79 tationav organ från avlidna respiralorpatienter skall genomföras. Ställningslagandetill om transplantation överhuvudtaget får ske kommer då atl innefatta ettställningstagande också till den föreskrivna proceduren för transplanlationer. vid tycker däremoi att detta tillägg ärviktigt då det för många patienter och deras anhöriga kan vara motbjudande allorgan las från en hjämdöd person medan andning och blodcirkulation fungerar. konstaterar att dödsbegreppet har varil föremål föröverväganden i vårt land i närmare två årtionden. Den snabba utvecklingen avden medicinska tekniken och transplantationskimrgins behov har aktualiseratfrågan, när en människa är död. Inledningsvis är det av vikt att medutredningen understryka, att dödsbegreppet kan och bör behandlas friståendefrån transplantationsproblematiken. Det finns visserligen ett genetiskt sambandmeUan den medicinska utvecklingen och transplantationskimrgin. Men detgenefiska sambandet får inte förväxlas med det kausala. Dvs det genetiskasambandet får inte leda till att man inför nya definitioner och bestämmelserför atl fillfredsställa transplantafionskimr-gins behov. menar atl för transplantationsverksamheten är denhumanisfiska människosynen med dess uppfattning av människan som en fri ochansvarig individ av största vikt. Den finns implicit i nuvarande svenskatransplanlationslag med dess starka betonande av transplantationsgivarenssamtycke till ingrepp. De regler transplanlationslag innehållerfömtsätter samtycke från den avlidne under hans livsfid eller från hansanhöriga. Utredningen går vidare på denna väg. Den ställer sig bakom lagen ochförstärker ytterligare skyddet för den dödes vilja. Ett samtycke till ellerförbud mot transplanlationsingrepp kan göras vUlkorat. En givare eller hansanhöriga skall kunna förbjuda ingrepp i transplanlationssyfte, så längeandnings- och cirkulationsslödjande åtgärder pågår och blodcirkulationenfortsätter. har i tidigare remissyttranden ställt sig poshiv tiU transplantationsverksamheten,eftersom den kan bidra fill att rädda människoliv. Detta är helt iöverensslämmelse med den kristna offertanken. Centralstyrelsen är tacksam föralt utredningen ytteriigare förstärker integritets-skyddet. Eftersomtransplantafionsverksamheten torde komma att ytterligare utvidgas -och det kanske i mycket hög grad - förefaller det Centralstyrelsen rimligt, attintegritetsskyddet ses över. Vulgära föreställningar om den döda kroppen somett "reservdelslager" måste akfivt motarbetas. Aktivtdonationsförfarande bör därför vara målet. Centralstyrelsen föreslår att enutredning skyndsamt tillsätts med uppgift att lägga fram förslag fill ettaklivt donationsförfarande, exempelvis atl uppgifl om donation eller ickedonation införs i körkortel. Liknandesynpunkter har framförls av ärkebiskopen. Landstingsförbundetanser alt frågan om organdonationer är en grund läggande förtroendefråga i hälso- och sjukvården med nära koppling till vårdens allmänna strävan att rädda och bevara liv. känneren tilllagande oro inför utvecklingen av transplantafionskimrgin. Prop.1986/87:79 Detta gäller oberoende av vilka dödskriterier som tillämpas.Respekten för patientens självbestämmande och iniegritei lederförbundsstyrelsen fill slutsatsen att en fördjupad analys av olika frågor somhänger samman med organdonationer bör göras under den fortsatta beredningeninom . Stockholmsläns landsting har i och för sig ingen invändning emot förslaget till ändringari transplantalionslagen. Men vid tilllämpningen kan svåra situationer uppståför såväl anhöriga som sjukvårdspersonal. Hälsooch sjukvårdslagen utgår ifrånpatientens självbestämmande och integrilel. Klarare regler bör därför skapasför samtycke till donation av transplantat. Uppsalaläns landsling påpekar att införande av ett hjärnrelaterat dödsbegrepp kommeratt påverka transplantationskimrgin. ställer sig bakom utredningensförslag till lag om ändring i transplantalionslagen men förväntar sig attsocialstyrelsen arbetar vidare med frågor som rör det s.k. samtyckesförfarandetsamt åtgärder efter dödförklaring. Utredningensförslag all skall utge de föreskrifter som erfordras för enobjektiv dokumentation av dödsfallet i situationer då etttransplanlationsingrepp påbörias medan blodcirkulationen är bevarad skallenligt uppfattning ulvidgas till alt omfalta samtliga somdöd-förklaras med direkt hjärnrelaterat dödskriterium. Utredningens förslag atlsocialstyrelsen skall utarbeta allmänna råd med riktlinjer för de undersökningaroch eventuella tekniska hjälpmedel som bör komma ifråga när del gäller attdiagnosticera dödens inträde, både vid direkta och indirekta kriterier,instämmer hell i. SärskUt bör beaklas genom en undersökningframkommet önskemål från klinikchefer vid aneslesikliniker om förtydligande avmetoderna att konstatera upphävd spontanandning. Östergötlandsläns landsting menar att konsekvenserna för transplantationsverksamheten äravsevärda. Framför allt vad gäller hjärt- och lung-transplantationer kommerförändrade dödskrilerier att påverka ulvecklingen myckel starkt. I dagförekommer en ytterst besvärande dubbelmoral inom landet, i och med attlandstingen sänder patienter utomlands för att genomgå ingrepp som inte ärlagligen fillåtna här eftersom hjärtdödskriteriet fortfarande gäller. Möjligenkan även den nya medicinska tekniken -konstgjorda organ hjälpa lill alt lösadetla problem. Landsfingetvill i delta sammanhang starki förorda all det s.k. "presu-meradesamtycket" försvinner som grund för transplantationsverksamheten.Transplantationskimrgin bör ulvecklas i den takt som kan accepteras avmedborgarna. Ett bibehållet gotl förtroende mellan sjukvården och medborgarnagynnas inle av bestämmelser utformade på så sätl att man kan uppfatta det somgodtycke i förhållande tiU den avlidne och dennes anhöriga. Med anledning avdetta ser landsfinget det som nödvändigl atl få till stånd ettsamtyckesförfarande, i förväg, från medborgarnas sida. Enligt landsfingetsmening är del en uppgift för centrala myndigheter atl lösa frågan om hur ettsådant frivilligt åtagande skall ske i mer systematiserad form. Jönköpingsläns landsting poängterar att den enskildes integritet och vilja samt anhörigas önskemål aldrig får eftersättas. Detta bör enligt lands- 85 7 1986/87. tingetsuppfattning tydligare markeras i en ny lagstiftning. Donatorns vilja Prop.1986/87:79 kommer i många fall att vara okänd, varför anhöriga i en oftapressad situation kommer alt Ivingas all ta ställning till om organ får tasfrån den avlidne. Från det atl hjärndöd konstaterats till dess ett ev. ingreppför transplantation blir aktuellt är tiden mycket knapp. Om en ny dödsdefinifioninförs bör rutinerna ses över, så att anhöriga kan ges en så saklig informationsom möjligt. Kalmarläns landsting som i princip är posifiv fill transplantalionsverk-samhet villdock understryka att transplantafionsverksamheten inle får drivas in absurdumpå bekosinad av den enskildes iniegritei och vilja samt anhörigas verkligaönskemål. är tveksamt till om integritetsskyddet och de anhörigasuppfallning när det gäller transplanlationsingrepp kommer atl få tillräckligstyrka trots föreslagna ändringar i transplantalionslagen. Även med en ändraddödsdefinilion torde den avlidnes vilja i denna fråga som regel vara okänd,varför det ankommer på anhöriga atl la ställning i en oftast psykiskt pressandesituation. Detbästa sättet alt förslärka integritetsskyddet och minska den psykiskabördan för anhöriga vid planerat transplanlationsingrepp på pafient med totalhjärninfarkt vore att införa ett aktivt donationsförfarande. skulledelta öka förutsättningarna för en framgångsrik trans-plantafionsverksamhetsåväl kvanlitafivt som kvalitativt. inser dock svårigheterna att fåmänniskor i allmänhet att uttala sig för organdonation. I ett längre perspektivskulle väl genomförda informationskampanjer kunna ge etl poshivt gensvar.Delta fömtsätter också att berörda myndigheter klargjort möjligheterna attpraktiskt lösa problemen med särskilt donationskort. Enligt landstingetsuppfattning bör i samband med information om organdonation även upplysas om attäldre människor i allmänhet inte kan komma ifråga som organgivare.