mot · G902559 · 1986-04-25 00:00:00 — Motion till 1985/86: 559 m. fl. (c) Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m. m. 1985/86: 167) har ersättningen till sjukvårdshuvudmännen av sjukförsäkringspengarna fördelats efter det s.k. Dagmarbeslutet. Syftet bakom detta var en reell decentralisering av planeringsansvar enligt hälso- och sjukvårdslagens intentioner, en utjämning av skillnader i ersättningsbelopp mellan olika regioner. Den ekonomiska situationen i landet medförde också ett behov från sida att poängtera det självklara faktum att ingen verksamhet i samhället kan tillåtas en tillväxt utan hänsyn tagen till ekonomiska realiteter. Vi anser att de principiella grunderna bakom Dagmarbeslutet var, och alltfort är, viktiga att slå vakt om. När därför inbjuds fatta beslut om formerna för utbetalning av ersättning till sjukvårdshuvudmännen för bör besluten utformas så att dessa riktlinjer klart och entydigt slås fast. Hälso- och sjukvårdens planering Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) åligger det landstingen att planera hälso- och sjukvården så att alla människor får tillgång till en lika och god vård. En förutsättning för att huvudmännen skall kunna uppfylla lagens intentioner är självklart att de får tillgång till de operativa instrument som fordras för ett sådant arbete. Kännedom om människors behov av och krav på vård liksom kunskaper om tillgången på väl utbildad personal är viktiga delar för en realistisk planering. Det är också nödvändigt att landstingen kan beräkna förändringar i t. ex. ersättningsnivåer från sjukförsäkringssystemet över än . Målet skall vara att sjukvårdshuvudmännen har vetskap om kommande budgetårs ersättningsbelopp så att detta kan vägas in både i års- och flerårsplaner. Propositionen innehåller förslag om ersättningsnormer och belopp endast för kommande budgetår, 1987. har ett ansvar för att ge sjukvårdshuvudmännen möjligheter att planera mer långsiktigt än så. Det är därför viktigt att visar sin avsikt att slå vakt om det decentraliserade planeringsansvaret för hälso- och sjukvården som HSL anger. bör därför uttala som sin mening att beslut i dessa frågor 1 1985/86. framöver bör omfatta fler budgetår för att ytterligare förbättra planerings- Mot. 1985/86: 559 möjligheterna för landstingen. Regionala ojämlikheter i sjukförsäkringsersättningen Dagmarbeslutet innebar en övergång från en prestationsberäknad till en behovsberäknad princip när det gäller ersättning från sjukförsäkringen till landstingen. erhöll vårdgivare ersättning efter antal utförda besök. Detta medförde att sjukvårdskostnaderna per person i landet varierade betydligt. Områden med god tillgång på läkare tog en avsevärt större andel av ersättningen än andra delar av landet. Antalet läkarbesök i de läkartäta områdena var naturligt betydligt högre än i områden med läkarbrist. Det nya systemet innebär att svårrekryterade områden under alla förhållanden erhåller ersättning från försäkringssystemet. Utfallet av det prestationsbaserade systemet kunde felaktigt tolkas så att människors behov av vård varierade kraftigt i landet. Så är inte fallet. Sjukligheten visar inte så stora differenser olika regioner eller orter. Omvänt är det heller inte så att hälsotillståndet hos befolkningen är direkt beroende av en hög läkartäthet. Däremot är det ett faktum att de läkartäta delarna har större möjligheter att skapa kontinuitet mellan patient och läkare liksom att ge människor möjligheter att välja läkare eller vårdform. Det gamla ersättningssystemet motverkade möjligheterna för landstingen att ge alla människor en lika vård i landet. Varje överföring av resurser från centrala organ till regionala/lokala instanser bör ske så att dessa får möjligheter att använda tillkommande medel utifrån lokala förutsättningar och behov. En prestationsbaserad ersättningsform låser landstingen på ett helt annat sätt än andra former och motverkar därmed ett effektivt och optimalt utnyttjande av de tillgängliga resurserna. Detta leder till att HSL:s stadganden om en god vård motverkas. Ersättningssystem bör därutöver utformas så administrativt och byråkratiskt enkelt som möjligt. Även här kan vi konstatera att ett individbaserat ersättningssystem är överlägset andra former. Det vi ovan anfört talar entydigt för den nu gällande individbaserade ersättningsformen. bör som sin mening ge regeringen till känna vikten av att vidareutveckla den individbaserade ersättningen så att regionala ojämlikheter elimineras. Förslaget till sjukförsäkringsersättning innebär att skillnaderna i ersättningsbelopp per innevånare minskas från . Den högsta ersättningen kommer kommun till del med . per invånare medan endast får . Trots att förslaget innebär en förbättring tvingas vi konstatera att stora omotiverade skillnader kvarstår. Dessa måste elimineras. De samhällsekonomiska villkoren begränsar emellertid möjligheterna til! Mot den bakgrunden kan vi acceptera beloppen i Mot. 1985/86:559 förslaget. Överföringen av medel till landstingen för olika sjuk- och hälsovårdande ändamål bör föras samman till en allmän sjukvårdsersättning. Denna bör utformas så att medlen fördelas efter antal innevånare i sjukvårdsområdet. erhåller landstingen ett antal olika ersättningar destinerade till olika ändamål men beräknade per capita. I praktiken har givit landstingen fria händer att använda dessa resurser så att lokala förhållanden kan tas till vara. Den övergripande styrningen av sjukvårdsutvecklingen mot mer öppna vårdformer och förebyggande vård har skett genom uttalanden och genom rekommendationer från bl. Dessa styrinstrument har visat sig verkningsfulla. Enligt vår mening saknas därför skäl för att dela upp ersättningarna till huvudmännen så som sker. En ytterligare administrativ förenkling är möjlig och önskvärd. Den kan ske genom införande av en allmän sjukvårdsersättning omfattande alla de särredovisade bidragen. bör uttala sitt stöd för en sådan utveckling. Solidarisk läkarfördelning i landet En absolut förutsättning för en god service och vård till människor är att alla delar av landet har tillgång till väl utbildad sjukvårdspersonal. En basbemanning är nödvändig för att ge människor en kvalitativt och kvantitativt bra vård. Kvalitativt god hälso- och sjukvård kräver att patienter kan räkna med att behandlas av samma person . Det är också tillgång till vård och service under veckans och dygnets olika timmar inom ett rimligt avstånd från hemmet. Kvantitativt god vård ger människor möjligheter att välja mellan olika vårdgivare. Först när patienter kan välja läkare eller välja mellan privat och offentlig vård har vi en kvantitativt god vård. Patientens valfrihet är viktig inte bara för den enskilda personen. Vi hävdar att valfrihet i vård och service stärker patientens ställning gentemot den vårdande organisationen. Det leder till bättre förutsättningar att patienters rätt till integritet och självbestämmande garanteras som det ökar lyhördheten hos den vårdande personalen för människors individuella behov. HSL slår vakt om människors integritet och deras rätt att påverka och besluta om sin person. Även dessa krav måste uppfyllas för att lagens intentioner om god vård skall förverkligas. kan vi konstatera att möjligheterna att välja vårdgivare eller behandlande läkare varierar avsevärt. I vissa områden av landet har människor en acceptabel valfrihet. De som bor i eller nära regionsjukhusorter, liksom orter med länssjukhus, har större valfrihet än människor i mer +1 1985/86. perifera delar av ett sjukvårdsområde. Generellt kan vi med fog påstå att Mot. 1985/86: 559 varje landstingsområde har läkarglesa områden. En kartläggning av läkartillgången visar en skrämmande utveckling. inrättades 500 läkarbefattningar vilka i huvudsak koncentrerades till sjukhusorterna. ålades prövningsrätt för tillkommande läkarbefattningar. Antalet inrättade läkarbefattningar begränsades till ca 300 vilket avsevärt understeg antalet nyutexaminerade läkare . De tillkommande tjänsterna styrdes till underförsörjda områden eller specialiteter. Antalet vakanta tjänster inom exempelvis allmänmedicinen minskade. utbildades ett högre antal läkare än i . Utbildningsdimensioneringen kritiserades från olika håll. Kritikerna hävdade att antalet yrkesverksamma läkare under 1980talet vida skulle överstiga behovet. Vi skulle alltså få ett läkaröverskott i landet. a. detta skäl diskuterades möjligheterna att skära ned antalet läkarutbildningsplatser och att också lägga över ansvaret för den solidariska läkarförsöijningen på de enskilda sjukvårdshuvudmännen. 1985 har läkarutbildningen också minskat med 180 platser. Landstingen har haft att självständigt inrätta läkartjänster. En försiktig utvärdering av effekterna av de ändrade förutsättningarna leder till följande slutsatser för åren 1983 1985: - Antalet inrättade befattningar överskrider betydligt antalet nyutbildade läkare. Farhågorna att landet får ett läkaröverskott är överdrivna. Antalet helt vakanta tjänster har ökat markant. - Antalet inrättade befattningar har koncentrerats till slutenvården. Läkartillgången inom slutenvården har därför ökat på öppenvårdens bekostnad. Om denna utveckling inte bryts kommer vårdpolitiska satsningar inom förebyggande hälsovård och insatser för att utveckla öppna/halvöppna vårdformer att bli verkningslösa. - De tillkommande tjänsterna har i huvudsak inrättats på orter med regionsjukhus/länssjukhus. Läkartäta områden har tillförts ytterligare läkarresurser medan läkarsvaga områden blivit utan. Resultatet är en kraftigt ökad vakanssituation i delar av landet främst inom områden som primärvård/långvård . Sammanfattningsvis tvingas vi konstatera att utvecklingen har befäst en kvalitativ och kvantitativ ojämlik vård. Vi har inte haft en utveckling mot en mer solidarisk läkarförsörjning vare sig inom regioner eller mellan olika delar av landet. bör ta intryck av den försämrade situationen och noga följa verksamheten . Regeringen bör ta initiativ till överläggningar med bl.a. och i syfte att presentera åtgärder för ett effektivt decentraliserat ansvarstagande för en solidarisk läkarförsörjning. Som ett första steg i ett sådant åtgärdsprogram ingår att varje landsting åtar sig att visa stor återhållsamhet med att inrätta nya läkartjänster i välförsedda områden. Möjligheterna för människor att välja mellan offentlig och privat vårdgivare är helt beroende av en utjämning av läkarinsatserna i landet. kan vi konstatera att de orter som har en väl utbyggd offentlig vård och en god/hög läkartäthet också är de områden som har tillgång till privatläkarvård. Andra områden av landet saknar i stor utsträckning privata vårdgivare. Som vi tidigare anfört anser vi det viktigt att offentlig och privat vård etableras i hela landet. Av samma skäl som vi ålägger sjukvårdshuvudmännen stor återhållsamhet vad gäller att inrätta ytterligare nya tjänster i läkartäta områden anser vi det rimligt att etablering av privata läkarpraktiker i samma områden omgärdas med restriktioner. Principerna för tillkommande läkarresurser måste vara desamma för såväl offentlig som privat vård. är det angeläget att garantera fri etablering av privatläkare och att slå vakt om sjukvårdshuvudmännens självbestämmande vad gäller nya tjänster i offentlig vård. Till dess att en acceptabel basbemanning av offentlig och privat verksamma läkare är ett faktum i hela landet är det nödvändigt att såväl sjukvårdshuvudmännen som de privata vårdgivarna är beredda att delta i arbetet för att förverkliga en solidarisk läkarförsörjning. innebär detta att nuvarande etableringsregler bibehålls i läkartäta områden med väl utbyggd offentlig och privat vård. bör privatläkaretablering stimuleras i de underförsörjda delarna av landet. Områdesindelning för privat vårdverksamhet Landet kan grovt indelas i tre områden: Regionsjukhusorter och orter med länssjukhus där tillgången på läkare är god. Intentionerna från den solidariska läkarförsörjningen måste gälla för dessa områden. Det innebär att vi kan acceptera nu gällande regler för privatläkaretablering. Här bör etablering ske i samförstånd med sjukvårdshuvudman. Områden med svagt utbyggd offentlig vård och lågt privatläkarutbud. Inom varje landstingsområde finns kommuner/kommundelar med låg läkartillgång. I dessa områden förordar vi en fri etablering av privatläkarpraktiker. Områden med stort antal vakanta läkartjänster och en närmast obefintlig privat läkarvård. I dessa delar bör stimulansinsatser av typ investeringsstöd, utbildningsstöd, glesbygdsstöd prövas. Den närmare utformningen av dessa insatser för att stimulera etablering bör utformas i överläggningar mellan landstingsförbund, läkarförbund och socialstyrelse. Ovanstående förslag vad gäller regler och stimulans för detta gäller såväl läkare som sjukgymnaster. Nuvarande taxeutformning för privatläkarvård missgynnar små läkarpraktiker. En läkare verksam utanför läkarhus har lägre ersättning än sin privat verksamma kollega i . Taxesättningen motverkar därför etablering av små läkarpraktiker. Ett samarbete mellan olika privatpraktiker kan vara till gagn för patienterna. Möjligheterna att samutnyttja vissa resurser kan t. ex. ge ett underlag för att bedriva en mer specialiserad verksamhet än annars. Den differentierade taxesättningen innebär att etablering av små läkarpraktiker motverkas. Detta är särskilt allvarligt för mindre orter med ett begränsat patientunderlag. Kommande förhandlingar mellan och måste medföra en anpassning av privatläkartaxan utanför läkarhus till läkarhustaxan. Detta är en bland flera nödvändiga insatser för att underlätta privatläkaretablering i läkarglesa områden. bör uttala vikten av att taxesystemet utformas så att etablering av små läkarpraktiker underlättas. Den resurs som fritidspraktikerna utgör bör av sjukvårdshuvudmännen räknas in i det totala läkarutbudet. På orter med hög etablering av fritidspraktiker bör antalet läkare kunna hållas tillbaka eftersom vårduppgifterna löses genom denna extra resurs. Fritidspraktikerverksamhet är vanligast på orter med större sjukhus. Deras verksamhet utgör ett viktigt komplement i sjukvårdsorganisationen och kan medverka till lösandet av speciella vårduppgifter. Huvuddelen av hemjourverksamheten förekommer exempelvis inom fritidspraktikernas ram. a. kontinuitetsskäl (i ordinarie läkarverksamhet) och kostnadsskäl talar för att hembesöksverksamhet främst bör bedrivas av fritidspraktiker. Vi ser positivt på en utbyggd hembesöksverksamhet. Samverkan mellan offentlig och privat vårdgivare Enligt vår mening är samordning mellan privatläkare och offentlig vård nödvändig för att vården skall vara effektiv. Utbyte av erfarenheter liksom planering av olika verksamheters omfattning kräver ett samlat agerande för hela vårdorganisationen, offentlig såväl som privat. Ett förtroendefullt samarbete kräver en generös och öppen attityd från båda parter. Som exempel på områden där samverkan är särskilt angelägen vill vi nämna epidemiologiskt arbete och åtgärder med anledning av en sådan kartläggning, utbyggnad av nya verksamhetsformer/områden, vidareutbildning m. m. Den offentliga vårdens insatser för vidareutbildning liksom dess arbete med att utarbeta vårdprogram och liknande bör stå öppna för privata vårdgivare. Detta gäller såväl privat verksamma läkare och sjukgymnaster som andra privata vårdgivare. Ett av huvudskälen för att acceptera en förlängning av förslagets huvudprinciper, utan större förändringar, är möjligheten till en kvalificerad utvärdering av systemets effekter. Vi förutsätter att detta arbete sätts i gång så att kan presenteras ett fullvärdigt beslutsunderlag års sjukvårdspolitiska beslut. I utvärderingen bör också ingå att särskilt överväga möjligheterna att ytterligare effektivisera hälso- och sjukvårdsverksamheten. Frågor som rör även andra områden än ersättningsfrågor i vårdverksamhet bör kartläggas. Utvärderingen bör också sikta till ett vidare utredningsarbete för att pröva möjligheter till besparingar och effektiviseringar inom hälso- och sjukvården och därmed näraliggande verksamheter. Utredningen bör särskilt belysa de totala samhällsekonomiska effekterna av nuvarande organisation med uppdelning av ansvarsområden mellan socialförsäkring/sjukvårdshuvudman m. m. Även ansvarsfördelningen mellan olika vårdnivåer inom vårdverksamheten bör prövas. bör därför besluta uppdra åt regeringen att tillsätta en parlamentariskt sammansatt grupp för utredning av möjligheterna till samordning och effektivisering av hälso- och sjukvården med näraliggande verksamheter. Med hänvisning till vad som anförts hemställer vi 1. att beslutar som sin mening uttala att beslut rörande ersättningar till sjukvårdshuvudmännen bör utformas så att en effektiv flerårsplanering möjliggörs, 2. att beslutar uttala vikten av att regionala skillnader i fördelning av sjukförsäkringsmedlen elimineras, 3. att beslutar som sin mening ge regeringen till känna vad i motionen anförts om en sammanföring av ersättningar från försäkringssystemet till en allmän sjukvårdsersättning, 4. att beslutar att av regeringen begära initiativ till överläggningar mellan och i syfte att utarbeta åtgärd sprogram för ett effektivt decentraliserat ansvarstagande för solidarisk läkarförsörjning så som i motionen anförts, 5. att beslutar att av regeringen begära initiativ till friare regler för privatläkaretablering så som i motionen anförts, 6. att beslutar som sin mening ge regeringen till känna behovet av en översyn av privatläkartaxan så som i motionen anförts, 7. att beslutar av regeringen begära en utredning av samordningsmöjligheter mellan hälso- och sjukvård och till dem Mot. 1985/86:559 närliggande verksamheter. () () () () ()