bet · GA01SoU25 · 1986-12-31 00:00:00 — I propositionen anför socialministeni (s. 30) att det ärangeläget med information till allmänheten som sakligt och korrekt redovisarinnebörden för den enskilde av en övergång till hjärnrelaterade dödskriterier.Socialministern pekar bl. a. på information genom hälso- ochsjukvårdspersonalen, information genom massmedier samt studiecirklar inomfolkrörelserna. Hon anmäler att hon har för avsikt att föreslå regeringen attge i uppdrag att inför lagens ikraftträdande ta framinformationsmaterial till allmänheten kring hjärnrelaterade dödskriterier ochtransplantationer. Uppdraget avses också innefatta att utarbeta ett skriftligtinformationsmaterial som riktar sig särskilt till anhöriga till patienter somnär de vårdas i respirator drabbas av total hjärninfarkt. Utskottet har vidare erfarit att Landstingsförbundetkommer att utarbeta ett utbildnings- och informationsmaterial i form av enbroschyr och ett videogram. Dessa skall utformas så att vårdpersonal,förtroendevalda m. fl. skall få den kunskap som behövs för att ge svar påfrågor från allmänhet, patienter och anhöriga. Utskottet, som delar motionärernas syn på behovet av ensaklig, uttöm- SoU 1986/87:25 mande och balanserad information om innebörden av hjärnrelaterade dödskriterier, konstaterar att omfattande information om den nya lagen redan förbereds såväl inom som av sjukvårdshuvudmän nen. Utskottet bedömer därför att syftet med motionsyrkandet kommer att . tillgodoses utan något initiativ från sida. Med hänvisning härtill avstyrker utskottet motion Sol 16 (c) yrkande 2. I motion Soll2 av i (m), vari yrkasavslag på den föreslagna lagen om dödens inträde, görs även vissa språkligakommentarer till lagförslaget. Motionären ifrågasätter bl. a. lagens benämning,eftersom uttrycket "dödens inträde" leder tanken till enpersonifierad död. Utredningen om dödsbegreppet föreslog i sitt betänkandeatt den nya lagen skulle benämnas lag om fastställande av människans död. Förslagetkritiserades av JK, som menade att lagen inte avsåg att ge regler förfastställande av dödens inträde utan hade en materiell innebörd. Lagens 'huvudregel borde därför ta sikte på att beskriva när döden i rättsligthänseende skall anses ha inträtt. JK föreslog i enlighet med det anförda attlägen skulle benätnnas lag med bestämmelser om dödens inträde. I propositionenanförs beträffande rubriken till lagen (prop. s. 31) att syftet med lagenfrämst är att ange när döden i rättsligt hänseende skall anses inträda.Rubriken har därför ändrats i förhållande till utredningens förslag. Utskottet har erfarit att ytterligare ett antal förslagtill benämningar har övervägts under ärendets beredning inom . Utskottet delar uppfattningen att det är olyckligt omlagens benämning hos vissa människor ger associationer till en personifieraddöd. En annan benämning är från dessa synpunkter att föredra. Ett ytterligareskäl för detta är att det angivna syftet med lagen inte kommer tillfullständigt uttryck i den avkortade benämningen "dödens inträde".Utskottet anser det därför önskvärt med en ändrad benämning på lagen, utannågon förändring av lagförslaget i övrigt. När det gäller valet av rubrik anser utskottet det vara avsärskild vikt att klargöra lagens verkliga innebörd, inte minst mot bakgrund avde uttalanden som förekommit om olika slags död eller olika dödsbegrepp.Utskottet har mot denna bakgrund stannat för att föreslå att lagen skall kallaslag om kriterier för bestämmande av människaris död, såsom den mest korrektaoch uttömmande beskrivningen av lagens innebörd. Utskottet hemställer sålundaatt antar det i propositionen framlagda lagförslaget med den nämndaändringen av rubriken till lagen. Gällande bestämmelser m, m, I transplantationsiagen (1975:190) regleras rätten attgöra sädana ingrepp som innebär att organ och annat biologiskt material tas från levande eller avliden person för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos annan 19 person (1§ första stycket). Lagen gäller inte i fråga om mindre ingrepp, t. ex. SoU1986/87:25 tagande av blod, avlägsnande av hud eller tagande av hornhinna frånavliden person (1 § andra stycket). Enligt 2 § får medge att biologisktmaterial tas för annat medicinskt ändamål än behandling av sjukdom ellerkroppsskada. En förutsättning för sådant medgivande är att särskilda skälföreligger. Bakgrunden till denna bestämmelse är den medicinska vetenskapenssnabba utveckling som medfört behov av biologiskt material för t. ex.forskning och framställning av läkemedel. Beslut om ingrepp enligt lagen måste fattas av överläkarevid sjukhus eller av föreståndaren för annan institution som getts tillståndatt företa sådant. (Tillstånd härtill har lämnats statens rättsläkarstationer. )Beslut om transplantationsingrepp får dock inte fattas av läkare som ansvararför vården av den person till vilken transplantation skall ske (3§). Ingrepp på levande person får företas om denne skriftligensamtyckt till ingreppet (4 § första stycket). För ingrepp på den som är eller som på grund av psykisk sjukdom, hämmad förståndsutvecklingeller motsvarande saknar förmåga att lämna samtycke gäller särskilda restriktioner. Beträffande avlidna givare gäller följande bestämmelser.Lagen uppställer som huvudregel kraven att den avlidne under sin livstidskriftligen har medgett transplantationsingrepp (7§ första stycket). Organ ochannat biologiskt material får emellertid tas från en avliden person även närmedgivande inte lämnats, under förutsättning att inte den avlidne eller hansanhöriga har uttalat sig emot det eller ingreppet eljest kan antas stå i stridmed den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning (7 § andra stycket). I fall dåskriftligt medgivande inte föreligger skall, där det kan ske, nära anhörig tillden avlidne underrättas om ingreppet innan detta äger rum (8 §). Ingrepp i strid med transplantationslagens bestämmelser ärstraffsanktio-nerat (12§). Utskottet har behandlat frågor om regler förtransplantation senast i betänkandet SoU 1986/87:6, vari även redovisasuttalanden i samband med lagens tillkomst m. m. Den då aktuella motionenavstyrktes med hänvisning till den väntade propositionen omdödsbegreppet och därmed sammanhängande frågor. Som redovisats i det föregående (s.9) föreslog den s. k.SLS-utredningen i betänkandet Transplantationskirurgiska frågor (SOU 1980:48)ett tillägg till transplantationsiagen av innebörd att man, i vad gälldetagande av organ och annat biologiskt material från avlidna, skulle jämställapersoner med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna medavlidna, även om hjärtverksamheten upprätthölls på konstlad väg. Förslagetinnebar att man, om lagens betingelser i övrigt var uppfyllda, skulle kunna taorgan från personer som var hjärndöda även om de inte formellt förklaratsavlidna. Utredningen föreslog inte några ändringar i samtyckesreglerna. Dendebatt som detta förslag väckte ledde till att regeringen tillkallade en särskildutredare med uppdrag att utreda frågan om "nuvarande dödsbe- SoU1986/87:25 grepp bör bibehållas eller om ett hjärndödsbegrepp börinföras". Utredningen om dödsbegreppet, som föreslog en övergångtill hjärnrelaterade dödskriterier, framlade även vissa förslag om ändringar itransplantationsiagen. Den ena ändringen avsåg att ge den enskilde möjlighetatt under sin livstid skriftligen förbjuda ingrepp i transplantationssyfteefter det att han avlidit. Den andra ändringen sammanhängde med förslaget omhjärnrelaterade dödskriterier och avsåg att ge den enskilde och hans anhörigamöjlighet att hindra att organ tas från den döda kroppen innan andnings- ochcirkulationsstödjande åtgärder avbrutits. I propositionen föreslås en viss skärpning av reglerna i 7§ transplantationsiagen om förutsättningarna för transplantationsingrepp påavlidna. Förslaget innebär att organ och annat material får tas från en avlidenperson dels om denna under sin livstid skriftligen har medgett detta, dels omden avlidne tidigare uttalat sig för sådant ingrepp eller om det av andra skälfinns grundad anledning anta att ingreppet skulle vara i överensstämmelse medhans uppfattning, dels - om det råder oklarhet om den avlidnes inställning - omnära anhörig medger det. Framkommer oenighet mellan nära anhöriga får ingreppinte göras. I andra fall än de nu angivna får transplantationsingrepp integöras. Förslaget innebär främst en skärpning i de fall det råder oklarhet omden avlidnes inställning genom att presumtionen då blir mot transplantation,medan den enligt gällande regler i sådana fall är för transplantation.Socialministern diskuterar i propositionen konsekvenserna av hjärnrelateradedödskriterier när det gäller förutsättningarna för transplantationskirurgin.Hon erinrar om att det med den nya lagen blir möjligt att ta organ från enavliden där andning och cirkulation bibehålls på konstgjord väg och uttalar attdet enligt hennes mening måste övervägas om vissa ändringar bör göras itransplantationsiagen i syfte att förstärka det integritetsskydd som gäller fören avliden (prop. s. 26). Hon anför vidare att hon anser att det är mycketviktigt att bestämmelserna om samtycke vid transplantation står i samklang medallmänhetens uppfattning i dessa frågor. Människor måste känna att de självabestämmer om de efter sin död vill skänka organ. är det angeläget attbestämmelserna utformas så att transplantationsverksamhe-tens behov av organkan tillgodoses på ett rimligt sätt. Socialministern anför vidare följande (s.26 f.). Om krav på samtycke från donatorn skulle införas medomedelbar verkan, skulle det emellertid, åtminstone inledningsvis, få drastiskaoch oönskade konsekvenser för den redan etableradetransplantationsverksamheten. Tillgången på organ skulle med allsannolikhetminska mycket kraftigt till men för många patienter. Erfarenheten talar för attdet krävs breda informationsinsatser innan tillräckligt många människor kanförväntas ta ställning till om de är villiga att donera organ. Krav på samtycke från donatorn skulle av många skäl varaatt föredra. är det inte rimligt att låta det förhållandet attytterst få människor tagitställning till frågan om de önskar donera organ eller inte efter sin död SoU 1986/87:25 leda till radikala försämringar av förutsättningarna för denredan etablerade transplantationsverksamheten. För många t. ex. njursjuka ärtransplantation den behandlingsform som ger högst livskvalitet. Innan slutlig ställning tas till frågan vilka krav påsamtycke som bör uppställas, t. ex. om ett uttryckligt medgivande från denavlidnebör krävas, måste det också finnas en form för att enkelt och klartunder livstiden lämna sitt samtycke till organdonation och någon form förregistrering av ett sådant samtycke. Det har inte ingått idödsbegreppsutredningens uppdrag att överväga hur samtycke skall kunna lämnasoch hur ett system för registrering av det skall organiseras och administreras. Jag har för avsikt att begära regeringensbemyndigande att tillkalla en särskild utredare med uppgift att bl. a. göra enöversyn av transplantationsiagen. Utredaren bör bl. a. överväga vilka krav päsamtycke som bör gälla för att transplantationsingrepp skall få göras och hurett system med dokumentation av inställningen till donation av organ kanutformas. Utredaren bör även se över reglerna om s. k. mindre transplantationsingrepp. I avvaktan på översynen föreslår jag dock att vissaändringar redan nu görs i dessa bestämmelser. Regeringen beslutade om kommittédirektiv(dir. 1987:17) för en särskild utredare med uppdrag att se övertransplantationsiagen m.m. Utredaren bör enligt direktiven överväga och lämnaförslag till vilka krav på samtycke som bör ställas för att få ta organ förtransplantation. Bland de alternativ som övervägs, bör ingå krav på aktivtsaintycke frän givaren. Utredaren bör även överväga om någon form avregistrering' av samtycket bör införas och i så fall föreslå hur denna börutformas och administreras. Förutsättningarna för s. k. mindretransplantationsingrepp och tillvaratagande av biologiskt material frånavlidna för annat än behandling bör också övervägas. Slutligen anges i direktiven att utredaren bör övervägavilka insatser som behövs från samhällets sida för att fånga upp och beredasådana frågor kring transplantationer som kan ha etiska konsekvenser. Utredaren bör enligt direktiven arbeta utåtriktat och påolika sätt medverka till att frågor kring donation av organ förs ut tilldebatt. Arbetet bör vara avslutat under första hälften av . I ett antal motioner yrkas avslag på propositionensförslag till ändring av 7 § transplantationsiagen. Det gäller motionerna Sol09delvis av (), Sol 10 delvis av (). Sol 13 av AlfSvensson (c) yrkande 2, Sol 14 av m.fl. (m) yrkande 1 delvis, Sol17 av m. fl._ (fp) yrkande 1 delvis. (c) yrkande 1 delvis, Sol21 av tn. (c, m, fp) delvis.Sol23 av och (vpk) yrkande 1 delvis samt So124 av och (vpk) yrkande 1 delvis. I några avmotionerna framförs krav på andra ändringar i 7 § transplanta- tionslagensyftande till att införa aktivt samtycke i någon form som generell SoU1986/87:25 btivudrege].Det gäWer motion Sol 11 av () yrkandena 1 och 2, Sol12 av i (m) yrkande 2, So455 av (c)samt de ovannämnda motionerna Sol 13 (c) yrkande 3, Sol 14 (m) yrkattde 2, Sol 17(fp) yrkande 2, Sol20 (c) yrkande 3 samt Sol24 (vpk) yrkande 3. flera avdessa motioner görs en koppling mellan reglerna om dödsbegreppet ochvillkoren för transplantation. I motion Sol 11 (m) begärs även att regeringen skallbemyndigas att besluta om ikraftträdandetider (yrkande 3) samt utredning ochförslag beträffande registrering av samtycke (yrkande 4). I motion Sol 16 av m.fl. (c) yrkas etttillkännagivande beträffande vissa etiska aspekter (yrkande 1 delvis). Motionärernatillstyrker propositionens förslag om skärpta regler för samtycke tilltransplantation och anför att den aviserade översynen av lagen, som innebärövervägande av ett system med dokumentation av inställning till donation,bör inledas. I motion Sol22 av m.fl. (vpk) yrkas enskärpning av transplantationsiagen så att det blir en presumtion mot rätt attta organ när oklarhet råder om den avlidnes inställning och det inte finnsnågon anhörig' som kan tillfrågas (yrkande 1). I samma motion yrkas även attverksamhet rörande transplantat och transplantation bara skall få förekommainom den allmänna hälso- och sjukvården (yrkande2). Slutligen yrkas i motion Sol08 av i (m) en förklaring att skyddet mot påtvingat kroppsligt ingrepp enligt 2 kap. 6§regeringsformen även skall gälla efter dödförklaring i fråga om eget medgivandetill organdonation. Över den sistnämnda motionen har konstitutionsutskottetavgett yttrande, KU 1986/87:12 y. Utskottet tar först upp den i motion Sol08 (m)aktualiserade frågan om huruvida det är förenligt med 2 kap. 6 §regeringsformen att efter det att döden konstaterats ta organ från någon sominte själv uttryckligen lämnat sitt medgivande härtill. anför i sitt yttrande över motionenatt bestämmelsen i 2 kap. 6§ RF, som ger ett skydd gentemot det allmänna motpåtvingat kroppsligt ingrepp, inte kan uppfattas på annat sätt än att denendast uppställer ett skydd mot kroppsligt ingrepp som görs på en levandeperson. Bestämmelsen kan enligt konstitutipnsutskottets bedömning inte ansestillämplig i den situation som motionären syftar på, nämligen att etttransplantationsingrepp företas efter det att en person konstaterats haavlidit. En utformning av 7§ transplantationsiagen i enlighet med det ipropositionen framlagda förslaget kommer inte i konflikt med 2 kap. 6 § förklarar sig därmed inte ha tagit ställning till vilketdödsbegrepp som bör gälla. Beredningen av den delen av frågan tillkommer enligtkonstitutionsutskottets mening socialutskottet. ansluter sig till konstitutionsutskottetsbedömning i vad gäller tillämpningsområdet för 2 kap. 6§ RF. Enligt utskottetsmening står således propositionens förslag till lydelse av 7 §transplantationsiagen inte i strid medregeringsformen, liksom inte heller den nuvarande lydelsen av SoU1986/87:25 samma lagrum. Utskottet avstyrker med hänvisning till det anfördamotion S0IO8 (m). När det gäller frågan om aktivtsamtycke till organdonation gör utskottet följande överväganden. När förslaget till transplantationslag antogs av riksdagenår 1975 förekom ingen debatt i frågan om aktivt samtycke vid transplantationsingrepppå avlidna. Den etiska konflikt som här kan finnas synes inte ha uppmärksammatsförrän man mera allmänt börjat diskutera konsekvenserna av en övergång tillhjärnrelaterade dödskriterier. Utskottet vill för sin del framhålla att fråganom dödskriterierna inte har något egentligt samband med förutsättningarna förtransplantationsingrepp annat än om man inte godtar hjärnrelateradedödskriterier och således inte anser en person med total hjärninfarkt somverkligt död. I sådant fall är det logiskt att uppställa samma krav som vidtransplantationsingrepp på levande givare, dvs. i princip generellt krav påeget frivilligt samtycke. Flera av de nu aktuella motionerna går emellertidlängre och kräver aktivt samtycke för alla transplantationsingrepp, såledesäven sådana som kan företas efter det att cirkulationen upphört. Utskottet instämmer med vad som anförs i propositionen ochi flera av motionerna om att det av olika skäl är önskvärt att organdonationkan bygga på att donatorn i livstiden uttryckligen medgett transplantation. Påså sätt kan den enskilde donatorns integritet och vilja tillgodoses fullt ut.För mottagaren av organet kan det också vara positivt att veta att donationenbygger på en reell vilja att hjälpa en annan människa och inte enbart på enutebliven eller inte känd viljeinställning när det gäller att lämna organ. Ettaktivt donationsförfarande skulle också avlasta de anhöriga deras ansvarsbördai sammanhanget. Utskottet delar emellertid socialministerns uppfattningatt en för transplantationskirurgin så betydelsefull förändring inte kanbeslutas utan en föregående noggrann analys av konsekvenserna av olikalösningar. Det bör också finnas former för att dokumentera samtycke tilldonation så att den avlidnes inställning snabbt kan utrönas om behov avtransplantationsingrepp uppkommer. Utskottet ser därför med tillfredsställelseatt regeringen beslutat om en översyn av transplantationsiagen m. m. i syfteatt ge bättre underlag för ställningstagandet i dessa frågor. Enligt utskottetsmening måste resultatet av utredningen avvaktas innan det kan komma i fråga attvidta lagändringar som på ett allvarligt sätt kan rubba förutsättningarna förtransplantationsverksamheten, vilken innebär möjligheter till liv och återvunnenhälsa för många svårt sjuka människor. Utskottet avstyrker med hänvisning tilldet anförda samtliga motioner vari föreslås att redan nu skall taprincipiell ställning för ett generellt krav på aktivt samtycke tillorgandonation [motionerna Solll (m) yrkande 1, Soll3 (c) yrkande 3, S0II4 (m)yrkande 2, S0II7(fp) yrkande 2, S0I2O (c) yrkande 3, S0I24 (vpk) yrkande 3 ochSo455 (c).] Som utskottet ovan anfört är det i och för sig av fleraskäl önskvärt med en ordning som bygger på donators eget samtycke. Även om utskottet inte är 24 berett att uppställasådant samtycke som villkor ser utskottet det emellertid SoU 1986/87:25 sompositivt att så långt möjligt utforma reglerna i transplantationsiagen så attde bygger på den avlidnes egen inställning i donationsfrågan. Det förslag omändring av 7 § transplantationsiagen som framläggs i propositionen , innebär enklar skärpning i de fall den avlidnes inställning till donation inte är känd,som man inte helt förhindrar transplantationsingrepp som sannoliktstår i samklang med den avlidnes önskan även om han inte klart dokumenterat sinvilja. Förslaget är en avvägning mellan önskemålet om att stärka hänsynen tillden avlidnes integritet och önskemålet att inte hindra en för många livsviktigtransplantationsverksamhet. Enligt utskottets mening får den avvägning somgjorts i propositionen anses som en etiskt tillfredsställande lösning iavvaktan på resultatet av översynen av transplantationsiagen. Utskottettillstyrker sålunda att antar det i propositionen framlagdaförslaget till lag om ändring i transplantationsiagen och avstyrker samtligamotioner vari yrkats avslag på eller ändringar i detta propositionsförslag[motionerna S0IO9 (m) delvis, SollO (m) delvis, Solll (m) yrkandena 2 och 3delvis, Sol 13 (c) yrkande 2, Soll4 (m) yrkande 1 delvis. Sol 17 (fp) yrkande 1delvis, S0I2O (c) yrkande 1 delvis, Sol21 (c, m, fp) delvis, Sol23 (vpk)yrkande 1 delvis och Sol24 (vpk) yrkande 1 delvis]. Den av regeringen beslutade översynen avtransplantationsiagen tillgodoser vidare önskemålen i såväl motion Sol 11 (m)yrkande 4 om utredning och förslag beträffande registrering av samtycke, sommotion S0II6 (c) yrkande 1 delvis om att den i propositionen aviseradeöversynen bör inledas. Dessa motionsyrkanden avstyrks alltså. Beträffandedet i motion Solll (m) framförda förslaget om att bemyndiga regeringen attbesluta om tid för ikraftträdande (yrkande 3 i återstående del) vill utskotteterinra om att ett sådant bemyndigande är tveksamt med hänsyn tillregeringsformens bestämmelser (8 kap. 2, 7 och 10§§ RF). I sak anser utskottetdessutom inte att det finns någon anledning att uppskjuta ikraftträdandet avde skärpta reglerna för samtycke, mot vilka endast framförts den invändningenatt man velat gå ännu längre. Utskottet avstyrker alltså motionsyrkandet i häraktuell del. Närdet gäller kravet i motion So 122 (vpk) yrkande 1 om skärpning av 7 §transplantationsiagen i de fall oklarhet råder om den avlidnes inställning villutskottet peka på att propositionens förslag innebär att transplantationsingreppi dessa fall bara kan företas om nära anhörig medgivit det. I motiveringenanförs (s. 34) att enligt den föreslagna lydelsen av bestämmelsen presumtionensålunda är att transplantationsingrepp inte får ske. Presumtionen bryts endastom det visas att den avlidne varit positiv till transplantationsingrepp eller -om oklarhet råder om hans inställning -nära anhörig uttalar sig för det. Detanförda innebär enligt propositionen att om det är oklart vilken inställningden avlidne hade och någon nära anhörig inte kan påträffas så kantransplantationsingrepp inte ske. I lagförslaget anges även att om oenighetmellan nära anhöriga framkommer, ingrepp inte får göras. Utskottet anser medhänvisning till det anförda att motionsyrkandet är tillgodosett genompropositionens förslag. Yrkandet avstyrks alltså. Isamma motion (vpk) yrkande 2 begärs också att transplantationsverk- 25 samhet bara skall fåförekomma inom den allmänna hälso- och sjukvården. Enligt 3 § transplantationsiagen skall ingrepp som avses ilagen företas på SoU 1986/87:25 sjukhus. Regeringen eller myndighetsom regeringen bestämmer kan föreskriva att det får företas vid annaninstitution. Sådana föreskrifter har meddelats beträffande statensrättsläkarstationer. Utskottet vill slå fast att verksamhet som gällertransplantationsingrepp eller tillvaratagande av transplantat till sin karaktärär sådan att spekulation inte får förekomma. Det skall uteslutande varavårdintressen som avgör verksamhetens utformning. Det allmänna måste också taett principiellt ansvar för all transplantationsverksamhet genom tillsyn ochkontroll som garanterar att verksamheten bedrivs på ett etiskt och medicinskttillfredsstäl- lande sätt. Utskottet vill i detsammanhanget erinra om att den beslutade översynen av transplantationsiagenäven skall omfatta att överväga vilka insatser som behövs från samhällets sidaför att fånga upp och bereda sådana frågor kring transplantationer som kan haetiska konsekvenser. Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motionS0I22 (vpk), såvitt avser yrkande 2. S. k. mindre ingrepp I transplantationsiagen (1975:190) regleras rätten attgöra sådana ingrepp som innebär att organ och annat biologiskt material tasfrån levande eller avliden person för behandling av sjukdom eller kroppsskadahos annan person (1 § första stycket). Lagen gäller inte i fråga om mindreingrepp, t. ex. tagande av blod, avlägsnande av hud eller tagande av hornhinnafrån avliden person (1 § andra stycket).