bet · GA01SoU6 · 1986-12-31 00:00:00 — om vård i livets slutskede m.m. SoU 1986/87:6 Ibetänkandet behandlas fem motioner som på olika sätt berör vården i livetsslutskede och omhändertagandet av avlidna. Bl, a. berörs frågor om utfärdandeav dödsbevis, obduktioner, transplantationer samt vården av döende. En motionbehandlar huvudmannaskapet för bårhusverksamheten. Utskottet avstyrker samtligamottoner. Utskottets m- och c-ledamöter reserverar sig till förmån för ettyrkande om översyn och utredning av bestämmelserna om utfärdande av dödsbevisoch obdukttoner. Imotion 1985/86:So404 av () och () hemställs attriksdagen hos regeringen begär en utvärdering och översyn avobdukttonslagstiftningen, Imotion 1985/86:So405 av () hemställs att beslutar atthos regeringen begära förslag om en ändring av transplantationslageninnebärande att ingrepp på avliden person eller på person med totalhjärninfarkt enligt transplantationslagen endast skall ske om skriftligtmedgivande avgivits under dennes livstid, Imotton 1985/86:So425 av () hemställs att hosregeringen begär översyn av nuvarande föreskrifter om utfärdande av dödsbevisoch att denna översyn skall innefatta dels det faktum att äldreboendet harförändrats, dels instruktioner ttll polisen hur den skall förfara utan attvålla onödig uppmärksamhet vid dödsfall utanför sjukvårdsinrättning, Imotion 1985/86:So471 av Sfig Josefson (c) hemställs att begär attregeringen skyndsamt förelägger förslag om huvudmannaskapet förbårhusväsendet, Imotion 1985/86:So472 av () och () hemställs attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts ombehovet av att all sjukvårdspersonal ges erforderlig utbildning i vård ochomhändertagande av döende och deras anhöriga. 1Riksdagen 1986/87. Vård ilivets slutskede SoU 1986/87:6 I motion 1985/86:So472 av och (båda m) begärs ett tillkännagivande av vad som anförs i motionen ombehovet av utbildning för all sjukvårdspersonal i vård och omhändertagande avdöende och deras anhöriga. Motionärerna pekar pä den oro som alla känner infördöendet och döden. Många anställda inom sjukvården känner också stor osäkerhet.Motionärerna hänvisar till några av de förslag som den s. k, SLS-utredningenlade fram. Motionärerna anför att det visserligen har skett ett positivtförändringsarbete i dessa frågor men att detta inte är ttllräckligt. Det måsteenligt motionen satsas ännu mer på utbildning och information på detta område. 1974 beslutade regeringen att tillsätta en utredning sommed utgångspunkt i ett betänkande av socialutskottet (SoU 1974:31) skulleutreda vissa frågor beträffande sjukvård i livets slutskede. Utredningen, somantog namnet Utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livetsslutskede och som också kommit att kallas SLS-utredni/igen, erhöll inte någrasärskilda direktiv utan utgångspunkt för arbetet var socialutskottetsbetänkanden i dessa frågor, i första hand det nämnda SoU 1974:31 och 1975:8,Utredningen genomförde en rad studier för att få en överblick av förhållandenai svensk sjukvård och publicerade dessa i sju rapporter. Utredningen avgav 1979sitt slutbetänkande I livets slutskede (SOU 1979:59), I detta framlades förslagttll normer och målsättningar för vård av döende. Tanken var att dessa skallgälla all omvårdnad oavsett var den ges, i hemmet, på sjukhus eller vid annaninstitution. Normerna avsåg att ge en inriktning och ett synsätt att strävaemot. De omfattar patienten, de anhöriga, personalen, vårdorganisationen ochsamhället. Utredningen konstaterade att förverkligandet av målen skulle kommaatt kräva tid, attitydförändring och utbildning. tillkallade regeringen också en utredning somskulle se över organisationen av den andliga vården vid sjukhusen och vidkriminalvårdens anstalter. Utredningen, som antog namnet Utredningen om andligvård, avlämnade 1979 betänkandet Andlig vård vid sjukhus, kriminalvårdsanstalterm,m, (Ds Kn 1979:2), Bl, a, belyses i ett avsnitt av betänkandet betydelsen avden psykiska omvårdnaden i samband med vården i livets slutskede. Utredningenlade också fram förslag rörande organisationen av andlig vård vid sjukhus,omsorgsvårdens institutioner, kriminalvårdsanstäl-ter och allmänna häkten, I betänkandet behandlades vidare behovet av utbildning förden andliga vården vid sjukhus. Utredningen lämnade också vissa förslag i frågaom beräkningen av resurser för den andliga vården vid sjukhusen. Sedan börjanav utgår statsbidrag bl, a, ur kyrkofonden men också ur ett särskiltanslag till trossamfunden bidrag för denna verksamhet. Medutgångspunkt i förslag uppdrog regeringen 1982 åtsocialstyrelsen att utarbeta ett underlag till vårdprogram för vård av SoU1986/87:6 döende, vilket skulle omfatta personlig och psykologisk omvårdnad,etiska och religiösa frågor, smärtbehandling samt vård i hemmet. Med vårdprogramavses lokalt överenskomna handlingslinjer om hur vården vid viss sjukdom skallbedrivas på bästa möjliga sätt med tillgängliga resurser, I regeringens uppdragtill ingick också att genomföra utbildning av handledare sombör medverka i fortsatt fortbildning av vårdpersonal rörande psykologiskaaspekter på vård i livets slutskede. utgav - Om hänsyntill olika religiösa och etniska grupper i sjukvården. Boken ingår i serienAllmänna råd från (1981:3). Under olika avsnitt om religioneroch etniska grupper finns redovisat deras grundläggande önskemål inför döden. Iett särskilt kapitel under rubriken rekommenderar återfinnssocialstyrelsens policy för hur personalen bör gå till väga i olika fall. Inom vidare- och fortbildningen av läkare arrangeras sedan1980/81 en årlig specialkurs som tar upp frågor om behandlingen av döendepatienter, deras anhöriga m. m. har ett 25-tal läkaredeltagit i varje kurs. Motsvarande kurs ingär också i grundutbildningen förläkare under avsnittet långvårdsmedicin. Som ett led i arbetet med vårdprogramunderlag anordnadesocialstyrelsen ett symposium om vård i livets slutskede. Syftetmed symposiet var bl.a. att få in synpunkter på psykologiska och socialaaspekter vid vård av döende inom sluten vård och i hemmen. Även utbildnings-och samarbetsfi-å-gor belystes. Dokumentation från symposiet sammanställdes ochpublicerades i PM-serie (PM 102/85). Frågan är fortfarande aktuell hos socialstyrelsen.Styrelsen har beslutat att låta genomföra en kartläggning av vad somfinns skrivet om vård i livets slutskede för att bedöma vilka områden som är deangelägnaste att arbeta vidare på. Man avser vidare att revidera de råd och rekommendationersom gäller för medikamentell smärtlindring. Därvid kommer man även att behandlaandra faktorer som kan ha betydelse för smärtlindringen. Även inom landstingen pågår aktiviteter av skilda slag närdet gäller att förbättra vården av döende och svårt sjuka patienter. Här skallendast några exempel nämnas. Allt fler som så önskar bereds möjlighet att vårdasoch dö i hemmet. Exempel på verksamhet för att stödja dem som önskar sådan värdoch för att utveckla former för hemsjukvård är bl. a. den lasarettsanknutnahemsjukvården i . Hemsjukvården för svårt sjuka byggs ut inom allt flerlandsting, både när det gäller den primärvårdsanknutna och när det gäller densjukhusanknutna vården. Ett lokalt vårdprogram för vården i livets slutskede hartagits fram t. ex. i och . Vid i finns en särskild gruppsom arbetar med utveckling av formerna för smärtlindring. Smärtgruppen tar inteöver ansvaret för patienten utan utgör endast en konsultfunktion. Gruppenbedriver också undervisning och anordnar studiebesök. Inom landsting har man haft särskildutbildning för personal. I har man utbildning gemensam för personalinom För hemtjänstpersonal har man där haft SoU 1986/87:6studiecirklar. har tillsammans med kyrkans utbildningsnämnden arbetsgrupp som skall anordna en arbetshandledarutbildning för kyrkans folk. Frågan om psykologiskt stöd m.m. i vården av döendebehandlades av utskottet i betänkandet SoU 1982/83:7. Utskottet erinrade därvidom den stora uppmärksamhet som ägnat frågan och uttalade bl. a.att utskottet delade uppfattningen att det psykologiska omhändertagandet avdöende är en utomordentligt viktig del av den vård som kan ges i livetsslutskede. Utskottet anförde vidare: ---- Det finns skäl att överväga hur denna omvårdnad kanförbättras och anpassasbättre till olika människors önskemål och behov. Självfallet bör även den sominte har någon religiös uppfattning ges möjlighet att få tala med någon om sinsituation. som det behövs kunskaper och erfarenhet för att kunna gestöd inför döden är det emellertid också viktigt att kunna etablera en varmmedmänsklig kontakt. Det är därför inte självklart att det är personer medsärskild utbildning för denna uppgift som i det enskilda fallet är de som bästkan hjälpa. är det den vårdpersonal som följt patienten som har debästa förutsättningarna att förstå och hjälpa honom eller henne också när livetgår mot sitt slut. Utskottet vill i det sammanhanget erinra om att många äldreoch sjuka inte längre har anhöriga och vänner i livet. Vårdpersonalen kan,särskilt om de skött en sådan patient under en längre tids sjukdom, vara demänniskor som står honom närmast. Som framhållits av är emellertid intestödet åt döende någon lätt uppgift. Frågor om döden berör alla människordjupt. Många orkar inte med att dela en döendes tankar och känslor. Utöverkunskaper om hur döende människor reagerar och om deras olika behov måstedärför den som skall kunna ge ett verkligt medmänskligt stöd själv hapsykologisk mognad och styrka. För den värdpersonal som känner och kanske fästsig vid en patient blir det extra svårt. Enligt utskottets mening måste mandärför, utöver en förbättrad utbildning i vård av döende, också uppmärksammabehovet av att kunna erbjuda vårdpersonalen handledning och stöd så att deorkar med ocksä denna svåra del av vården. Utskottet vill i det sammanhanget framhålla attvärdpersonalens möjligheter att ge psykologiskt stöd åt döende också har enresursmässig sida. En döende måste ges den tid han behöver för att kunna talaom sina känslor. Detta förutsätter emellertid att vårdpersonalen hartillräckligt med tid att ägna en sådan patient. För en god vård av döende ärdet därför viktigt att den personal som skall svara för det psykologiska stödetåtminstone till en del kan avlastas andra arbetsuppgifter. Utskottet hänvisade ocksä till arbete medatt ta fram underlag för lokala vårdprogram för vården av döende. Dödsbevisoch obduktion SoU 1986/87:6 I motion I985/86:So425 av (t/i) hemställsatt hos regeringen skall begära en översyn av de föreskrifter somfinns för utfärdande av dödsbevis. Motionären menar att denna översyn börinnefatta dels det faktum att äldreboendet förändrats, dels instruktioner tillpolisen hur den skall förfara utan att vålla onödig uppmärksamhet vid dödsfallutanför sjukvårdsinrättning. Motionären anser att den naturliga förstakontakten när någon dör i sitt hem, vilket för gamla människor ofta är enservicebostad, i många fall bör vara sociala eller vårdansvariga myndigheteroch inte som polisen. Polisens närvaro verkar ofta onödigt sårande ochuppjagande. När polisen anlitas bör den ha instruktioner för sitt uppträdande,t. ex, att den skall agera civil och med civila fordon, I /nollon 1985/86:So404 av /n och BörjeHörnlund (båda c) begärs en utvärdering och översyn av obduktionslagstiftningen, I motionen ställs frågan om antalet obduktioner - 1982 i av dödsfallen - står i rimligt förhållande till de intentioner som låg bakom obduktionslag. Motionärerna anser att en utvärdering borde göras. En översyn av obduk tionslagen bör enligt motionärernas mening också omfatta frågan vilka krav som skall ställas på medgivande från den enskilde eller dennes anhöriga. Motionärerna ifrågasätter om det är tillräckligt med nuvarande regler att den avlidne eller anhörig till denne inte uttalat sig mot obduktion eller om istället tillstånd borde inhämtas. Vidare bör en översyn omfatta frågan i vilken ' omfattningobduktioner enligt rättsmedicinska former kan begränsas i de fall misstanke ombrott inte föreligger. Motionärerna erinrar vidare om utskottets uttalanden ifrågan i betänkandet SoU 1985/86:1 och anför att dessa uttalanden bör beaktasvid utvärderingen, liksom behovet av ansvarsregler för verksamheten. En förutsättning för att gravsättning eller eldbegängelsefår ske är att dödsbevis företetts för pastorsämbetet. Dödsbevis skallinnehålla uttalande om dödsorsaken och utfärdas av läkare.Dödsorsaksundersökning skall vara av den omfattningen att läkaren kan uttalasig om sannolik dödsorsak, om huruvida det finns anledning att misstänka enonaturlig död eller det finns skäl för en fullständigare undersökning av dendöda kroppen. För att erhålla kunskap om dödsorsaken kan det bli nödvändigt medobduktion. Sådan kan vara klinisk eller utgöra en s. k. rättsmedicinskundersökning. Regler för utfärdande om dödsbevis och om anlitande avpolismyndighet i samband med dödsfall finns bl. a. i socialstyrelsensföreskrifter om dödsbevis (SOSFS (M) 1980:1). En utförlig redovisning avreglernas innehåll finns i socialutskottets betänkande SoU 1985/86:1. Bestämmelser om kliniska obduktioner finns iobduktionslagen (1975:191). För att obduktion som inte innefattarrättsmedicinsk undersökning skall få företas krävs enligt huvudregeln (2 §)att den avlidne under sin livstidskriftligen har medgett detta. Saknas skriftligt medgivande får enligt SoU1986/87:6 3 §obduktion ändå företas, om det behövs för att orsaken till dödsfallet skall kunnafastställas eller viktig upplysning angående sjukdomens beskaffenhet erhållas.Obduktion enligt denna paragraf får alltså göras både för utredning avenskilda fall och för att främja den medicinska vetenskapen. dödsorsakenkänd får dock obduktion inte äga rum, om den avlidne eller näraanhörig till honom har uttalat sig emot det eller åtgärden eljest kan antas stå istrid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning, I fall då skriftligt medgivandeinte föreligger skall, där det kan ske och inte särskilda skäl talar emot, näraanhörig till den avlidne underrättas om obduktionen innan denna äger rum(4 §), Är dödsorsaken känd, får obduktionen inte påbörjas förrän skälig tidförflutit efter underrättelsen, I särskilda anvisningar (ME 1975:123) till obduktionslagenhar lämnat ytterligare föreskrifter om kliniska obduktioner. Förutsättningarna för rättsmedicinsk undersökning, somskall äga rum när ett dödsfall ger anledning till polisundersökning, regleras ien särskild kungörelse (1973:710), Beslut om sådan obduktion meddelas avdomstol, länsstyrelse, allmän åklagare eller polisstyrelse. Till kungörelsenhar utfärdat ett cirkulär (1975:12) med föreskrifter omförfarandet vid rättsmedicinsk obduktion m, m. De rättsmedicinska undersökningarna förekommer i treformer. Den enkla dödsorsaksundersökningen innehåller en kort beskrivning av resultatenoch iakttagelserna vid en yttre besiktning och en inre undersökning. Iundantagsfall torde en yttre undersökning av den döda kroppen vara tillräckligför att utfärda dödsbevis. Den fullständiga dödsorsaksundersökningen bestårockså av en yttre besiktning och inre undersökning. Vid förrättningen försprotokoll som är förhållandevis utförligt. Förfarandet vid rättsmedicinskobduktion regleras i cirkulär MF 1975:12. Rättsmedicinskobduktion omfattar också en yttre och en inre undersökning. Vid obduktionenförs protokoll. Cirkuläret anger tämligen detaljerat vad som skall ingå iobduktionsprotokollet som i nummerföljd redovisar gjorda iakttagelser samtdärpå grundade slutsatser. En sådan obduktion är den mest omfattande. I samtligafall kan protokoll som förts vid mikroskopiska undersökningar och/ellerrättskemiska analyser vara fogat till handlingarna. En utförligare redovisning av innehållet i de bestämmelsersom reglerar obduktionsförfarandet m, m, finns i socialutskottets tidigarenämnda betänkande SoU 1985/86:1, Utskottet har behandlatmotioner som gällt förutsättningarna för obduktioner m, m, I det ovan nämndabetänkandet SoU 1985/86:1, vartill hänvisas för en närmare redovisning avtidigare riksdagsbehandling, behandlade utskottet ett antal motioner som gälldeobduktioner. När det gäller medgivande från den enskilde eller dennesanhöriga som förutsättning för obduktion framhöll utskottet attobduktionslagens intentioner om hänsyn till de närmast berördas uppfattninginte får urholkas genom attöverdrivet mänga dödsfall för säkerhets skull hänförs till sådana med SoU1986/87:6 okänd dödsorsak eller anses motivera rättsmedicinsk undersökning.Utskottet erinrade härvid om att vid obduktionslagens tillkomstuttalat att undantaget från hänsynen till den avlidnes och hans anhörigas viljaskulle tolkas restriktivt. Utskottet hänvisade också till det pågående arbeteti den s. k, (se nedan), I frågan om möjligheten att avstå från fullständigdödsorsaksundersökning i vissa fall uttalade utskottet bl, a, följande: Utskottet vill i detta sammanhang något beröra den allmännafrågan om vilka krav som bör ställas vid bedömningen av sannolik dödsorsak förutfärdande av dödsbevis. Exempelvis föreligger kanske inte fullständig visshetom dödsorsaken när en äldre person, som lider av flera allvarliga åkommor somvar för sig skulle kunna leda till döden, avlider. Det kan Ukväl ifrågasättasom det generellt är motiverat att mot de anhörigas vilja genomföra obduktion isådana fall, En annan sak är att de anhöriga längre fram kan börja undra överdödsorsaken, varför det ofta kan vara klokt att ändå företa obduktion. Detta ärnågot som vederbörande läkare måste diskutera med de anhöriga. Om detemellertid är klart att ett dödsfall har naturliga orsaker, orsakats av enyttre händelse som är helt klarlagd etc, kan man i likhet med mottonärernafråga sig om det är ttllräckligt motiverat att genomföra obduktton mot deanhörigas uttryckliga vilja. Enligt utskottets mening kan ifrågasättas om intetillämpningen av reglerna för dödsbevis blivit mer restriktiv än avsett,varigenom onödigt många dödsfall kommer att hänföras till sådana med okänddödsorsak. Bl, a, det ökade antalet rättsmedicinska undersökningar tyder pådetta. Även här hänvisade utskottet till menockså till det arbete som pågår inom beträffande frågan omdödsbegreppet och villkoren för transplaniation av organ från avlidna, I betänkandet SoU 1985/86:1 behandlade utskottet också enmotion med motsvarande innehåll som den nu aktuella motionen 1985/86:So404 (c).Utskottet uttalade därvid följande: Som framgått av vad utskottet ovan anfört delarutskottet uppfattning en att det är viktigt att obduktionslagens intentioner i fråga om hänsynstagan de till de anhöriga inte urholkas genom en onödigt vidsträckt tolkning av vissa undantagsregler. Utskottet har även i det föregående diskuterat grunderna för utfärdande av dödsbevis i fall när det är uppenbart att ett dödsfall har naturliga orsaker eller orsakats av ett i övrigt fullt klarlagtyttre skeende och ifrågasatt om inte tillämpningen blivit mer restriktiv än avsett. Det anförda visar på önskvärdheten av att tillämpningen av nuvarande bestämmelser följs upp och analyseras. Som konstaterats ovan har aktuella frågor ett närasamband med det arbete som pågår inom rörandedödsbegreppet, transplantationsfrågor m, m, har också nämnts.Utskottet anser därför inte att nu bör ta initiativ till en särskildöversyn av obduktionslagstiftningen. Utskottet utgår emellertid från attregeringen i lämpligt sammanhang redovisar utfallet av obduktionslagsamt tillämpningen av reglerna om rättsmedicinska undersökningar och omdödsbevis. Regeringen beslutade att tillkalla ensärskild utredare med uppdrag att utreda det rättsmedicinska, rättskemiska ochkriminaltekniska undersökningsväsendets organisation m, m. Utredningen överlämnade sitt betänkandeSamordning av det rättsmedicinska, rättskemiska och kriminaltekniska undersökningsväsendet (Ds S 1986:3), Utredningen föreslår att statens rättsläkarstationer, den kemiska avdelningen vid statens rättskemiska laboratorium samt statens ' kriminaltekniskalaboratorium slå.s ihop till en myndighet, benämnd statens rättstekniskalaboratorium. De nuvarande sex rättsläkarstationerna föreslås bli regionalarättsmedicinska enheter inom den nya myndigheten. uttalar i betänkandet att man anser attobduktioner bör företas restriktivt och bara om det föreligger ett klart behovav undersökning. I sådant fall anser man att den enskildes intressen bör fåvika för samhällets. Utredningen föreslår att förutsättningarna för attsamhällets intresse skall få ta över den enskildes får stöd i en lag och inteframgå av spridda bestämmelser i obduktionslagen, folkbokföringsförordningenoch begravningskungörelsen. När det gäller rättsmedicinska undersökningarföreslår utredningen en rad åtgärder för att avgränsa och renodla derättsmedicinska dödsorsaksundersökningarna. De nuvarande tre rättsmedicinskaundersökningsformerna innebär, som framgår av den tidigare redovisningen (s.8), i praktiken att den döda kroppen obduceras. Utredningen föreslår att detinförs en ny rättsmedicinsk undersökningsform som endast innebär en yttrelikbesiktning av den döda kroppen för att fastställa dödsorsaken. betänkande har remissbehandlats.Ärendet kommer härefter att beredas i . En proposition om dödsbegreppet och förutsättningarna förtransplantationer beräknas kunna avlämnas till i början av år 1987.Obduktionsfrågorna kommer sannolikt inte att kunna behandlas redan i detsammanhanget. 1 motion 1985/86;So405 av () begärs vissaändringar i transplantationslagen. Motionären menar att ingrepp på en avlidenperson eller på en person med total hjärninfarkt enligt transplantationslagenendast skall få ske om personen under sin livstid skriftligen medgett det.Motionären anser inte att det behövs något nytt dödsbegrepp. Kliniskt finnsingen annan vägande anledning till att införa ett nytt dödsbegrepp äntransplantations-skäl. Enligt motionären bör i stället transplantationslagenbearbetas. Motionären anser att organ bör kunna få tas från människor medtotal hjärninfarkt under förutsättning att den totala hjärninfarkten ärverifierad med kärlröntgen samt att givaren i förväg givit sitt godkännandegenom ett särskilt donationsförfarande. Den praktiska uppläggningen av denfrivilliga organ- donationenbör enligt motionären utformas av . Dels behövs SoU1986/87:6 ett register, dels kan det också vara lämpligt att donator på sig harett donationsbevis, eventuellt genom markering på körkort. I transplantationslagen (1975:190) regleras rätten attgöra sådana ingrepp som innebär att organ och annat biologiskt material tasfrån levande eller avliden person för behandling av sjukdom eller kroppsskadahos annan person (1 § första stycket). Lagen gäller inte i fråga om mindreingrepp, t, ex, tagande av blod, avlägsnande av hud eller tagande av hornhinnafrån avliden person (1 § andra stycket). Enligt 2 § får medge att biologisktmaterial tas för annat medicinskt ändamål än behandling av sjukdom ellerkroppsskada. En förutsättning för sådant medgivande är att särskilda skälföreligger. Bakgrunden till denna bestämmelse är den medicinska vetenskapenssnabba utveckling som medfört behov av biologiskt material för t. ex.forskning och framställning av läkemedel. Beslut om ingrepp enligt lagen måste fattas av överläkarevid sjukhus eller av föreståndaren för annan institution som getts tillständatt företa sådant. (Tillständ härtill har lämnats statens rättsläkarstationer. )Beslut om trans-plantationsingrepp får dock inte fattas av läkare som ansvararför vården av den person till vilken transplaniation skall ske (3 §). Ingrepp på levande person får företas om denne skriftligensamtyckt till ingreppet (4 § första stycket). För ingrepp pä den som är eller som på grund av psykisk sjukdom, hämmad förståndsutvecklingeller motsvarande saknar förmåga att lämna samtycke gäller särskilda restriktioner. Beträffande avlidna givare gäller följande bestämmelser.Lagen uppställer som huvudregel kraven att den avlidne under sin livstidskriftligen har medgett transplantationsingrepp (7 § första stycket).