prop · G90343 · 1985-12-31 00:00:00 — jämfört med nuvarande differentieradeavgiftssystem. Ett modifierat differentierat avgiftssystem utan karensdagarskulle öka sjukvårdshuvudmännens intäkter med ca 15 milj. kr. jämfört mednuvarande system. Jämfört med en fast avgift om . per dag blir merintäkternaca 180 milj. kr. Omdet avgiftsfria året borttages och ersätts med en fast avgift om . per dagskulle sjukvårdshuvudmännens intäkter från pensionärerna för dessa värddagaruppgå till ca 690 milj. kr. Med ett modifierat differentierat system även underdet avgiftsfria året skulle sjukvårdshuvudmännens intäkter frän dessapensionärer uppgå till ca 730 milj. kr. Omdet avgiftsfria året borttages uppkommer frågan om nuvarande vårddagsersättning(ca 620 milj. från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen. Vihar även gjort vissa uppskattningar av de ekonomiska konsekvenserna avett fast avgiftssystem jämfört med ett modifierat differentieratavgiftssystem. Dessa uppskattningar bygger pä en serie av antaganden ochförutsättningar om den framtida utvecklingen. Vi vill därför starkt understrykaosäkerheten i våra uppskattningar. Med de förutsättningar somredovisats i avsnitt 9 och om alla sjukvårds huvudmän skuke tillämpa ett modifierat differentierat avgiftssystem skulle merintäkterna frän utförsäkrade patienter för huvudmännen kunna uppskattas till 500700 milj. kr. jämfört med ett fast avgiftssystem 23 meden avgift om . Det betyder tre till fyra gånger störte merintäkterär 2000 jämfört med . 1985/86:43 Bilaga 2 Förteckning över remissinstanserna och sammanställning avremissyttrandena över rapporterna (Ds S 1983: 13) Tillämpningen av differentieradevårdavgifter och (Ds S 1984: 10) Pensionärernas vårdavgifter vid sjukhusvårdfrån en arbetsgrupp inom Efterremiss har yttranden över rapporterna avgetts av ,, , statskontoret, riksrevisionsverket.Svenska kommunförbundet. , Sjukvårdens och socialvårdensplanerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), (), i (LO), (), Centralorganisationen /SR, (),() () och (). LOhar bifogat yttrande frän (). Därutöverhar yttranden inkommit frän hälso- och sjukvärdsav-delningen vid Gävleborgsläns landsting. , och Hamburgsundspensionärsföreningar. Unga Synskadade i samt Ensamståendes intresseorganisation. Inledningsvisbör framhållas att arbetsgruppen i enlighet med sitt uppdrag har belyst olikaalternativ men inte lämnat förslag till ställningstagande i avgiftsfrågan. Intenågon remissinstans tillstyrker ett helt bibehållande av systemet med denuvarande differentierade vårdavgifterna. föreslär enkombination av de tvä huvudalternativen som arbetsgruppen diskuterar medanSvenska kommunförbundet och förordar en modifiering av delnuvarande systemet. vid redovisar ettförslag till ett reviderat avgiftssystem för utförsäkrade patienter. Riksrevisionsverketanser att arbetsgruppens analyser bör kunna utgöra en grund för en politiskprövning av frågan om vårdavgifterna. Sprianser att oavsett vilket avgiftssystem som väljs får det inte innebära etthinder i rehabikteringsärendena. SAFmenar att i takt med atl pensionerna stiger - till och med snabbare än de förvärvsarbetandeslöner - det är rimligt att pensionä- 24 rerna fär betala högre avgift för den sjukvård de konsumerar. vidare att ett system med fasta avgifter är enklare än ettmed differentiera- Prop. 1985/86: 43 de. , , statskontoret, LO,SKAF. TCO, /SR, PRO, SFRF. DHR, statspensionärernas riksförbund.Ensamståendes intresseorganisation och Synskadade Ungdomar i pensionärsorganisationen i och förordar enhetligavårdavgifter. Pensionär som är intagen för sjukhusvård under kortareeller , men som beräknas bli utskriven lill eget boende, bör betala erfast avgift för vaije vårddag. Denna avgift bör vara i nivå med den avgift somgäller vid sjukpenningförsäkrades sjukhusvistelse och som en pensionär enligtverkets förslag skall betala under vistelse på vissa sociala institutioner. Detnuvarande avgiftsfria året bör avskaffas, eftersom det måste anses rimligt attpensionärer får betala en avgift för kost och andra utgifter som man har ihemmet, men som faller bort vid sjukhusvård. När en pensionär får stadigvarande vård på ensjukvårdsinrättning, fär det anses skäligt att han efler förmåga betalar enstörre andel av vårdkostnaderna. Detta betyder att differentieradevårdavgifter i sådant fall las ut av pensionären på samma sätt som vidhelinackordering i för äldre. En enhetlig högsta nivå bör dockfastställas för dessa avgifter. Enligt mening kan ett sådant avgiftssystemanses vara rimligt från pensionärernas synpunkt. anser att genom en modifiering avnuvarande system med differentierade värdavgifter bör man i stor utsträckningkunna komma till rätta med mänga av de problem som har aktualiserats i debattenom differentierade avgifter för utförsäkrade patienter inom långtidsvärden. , som anser atl det är viktigt attavgiftsreglerna är neutrala i valet mellan social och medicinsk omvårdnad,anför: Det är önskvärt och angeläget att det differentieradevårdavgiftssystemet för utförsäkrade pensionärer tillämpas såväl enhälligt somenhetligt av samtliga sjukvårdshuvudmän. Genom detta uppnäs rättvisa såvälmellan de pensionärer som är inneliggande i sluten vård, som mellan pensionärermed behov av skkda tjänster inom primärkommunal social omsorg respektivelandstingskommunal medicinsk omsorg. har därför för avsikt atlför sina medlemmar betona det angelägna i alt systemet med differentieradevärdavgifter lillämpas av samtliga sjukvårdshuvudmän. Likaså har för avsikt atlmodifiera - dvs. precisera den nuvarande rekommendationen på ett antalpunkter för att uppnå en så stor enhetlighet som möjligt i tillämpningen mellanolika sjukvårdshuvudmän. Kritikenmot de differentierade avgifterna har bl. a. gällt den varierande tillämpningen av reglerna för jämkning p. g. a. hemmavarande anhöriga och bostadskostnader. Detta har inneburit risk för olika vårdavgifter för patienter med i övrigt lika förhållanden - vilket inte kan anses stämma 25 1985/86: 43 med det differentierade systemetsandemening. Det är därtör angeläget atl förbundets rekommendation ytterligareutvecklas och förtydligas. En återgång till ett system med enhetliga vårdavgifter förpensionärerna förordas av , , statskontoret,LO, SKAF. TCO, /SR. PRO, SFRF, HCK, DHR, Statspensionärernas riksförbund.Ensamståendes intresseorganisation och Synskadade Ungdomar i olika lokala pensionärsorganisationer. Enligt 2 § HSL skall värd ges på lika villkor till helabefolkningen. Denna princip gäller såväl vårdens tillgänglighet som dess innehåll. Enligt social styrelsens uppfattning kan allvarligt diskuteras huruvida inte de inkomst prövade värdavgifterna för långtidssjuka yngre och äldre pensionärer får effekter som strider mot detta övergripande mål för hälso- och sjukvården. ------ En nödvändig förutsättning för den enskilde är då att ha ekonomis ka möjligheter att kunna behålla sitt hem. De differentierade avgifterna hindrar en utveckling mol ett ökat kvarboende och vistelser i det egna hemmet. I en rehabiliteringssituation är det särskilt viktigt att ha egna medel till resor, egna kläder, kulturell stimulans och andra aktiviteter. Den kanske allvarligaste invändningen mot avgifterna äratt systemet framstår som rehabiliteringsfientligt. Under senare är har enrörelse bort ifrån institutioner mot eget boende och eget ansvar ägt rum. Dennatrend har uppfattats som mycket positiv och den rehabiliterande effekten av deiiakan inte nog understrykas. Men självständigt boende och andra rehabiliterandevärden kräver oftast ekonomi. De differentierade värdavgifterna, även jämkadesådana, är ett slag speciellt mot förtidspensionärerna som är utförsäkrade.Möjligheterna att spara för framtida behov av bostad och annat minskar genom dehöga avgifterna. SHR saknar också här beskrivningar i rapporten hur avgiftssystemet konkret drabbatexempelvis den unge förtidspensionären. Statskontoret anser att det är inkonsekvent attdifferentiera sjukhusavgifterna för pensionärer men inte föi övrigapatientgrupper. LO framför att det nuvarande avgiftssystemet bör övergesoch i stället anpassas till det som gäller inom .sjukvården i övrigt. Förbundet vill i delta sammanhang ändå bestämt avvisasystem som upphäver principen om lika avgift i vård och omsorgsverksamheterna.Bl. a. av de skäl som ovan anförts och de förhållandevis blygsamma nettovinstervarje sjukvårdshuvudman beräknas fä genom en differentiering av avgifternatalar i stället entydigt för ett återinförande av ett generellt och fastvårdavgiftssystem. TCO som framför att det finns starka skäl för att avskaffade differentierade avgifterna anser: Avgifternainnebär ett avsteg från den generella huvudlinjen i svensk socialpolitiksom bygger på likabehandling och att de sociala förmånerna ska kunnauppfattas som rättigheter. ofta somkränkande av den enskilde individen som också kan känna sig -,, utsatt för godtycke ochrättslöshet. Allt detta är något som kritikerna av systemet starkt understrukit. I rapporten har man endastsummariskt Prop. 1985/86:43 redovisat denna kritik vilket ärotillfredsställande. Intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen är att befrämjaen god hälsa pä lika villkor. Pensionärernas vårdavgifter får inte utformas såatt människor får ekonomiska svårigheter och kanske måste lämna sitt hem. Riskfinns för att människor avstår från att söka vård eller att tillfrisknandetförsämras genom att de ängslas för sin egen eller familjens ekonomi. /SR framför att införandet av differentieradevårdavgifter motverkar en demokratisk och solidarisk socialpolitik. Fastaavgifter för utförsäkrade bör gälla i stället. Pensionärs- och handikapporganisationerna har gjort skarpauttalanden i sina remissvar mot det nuvarande avgiftssystemet. PRO, SFRF,HCK, DHR framför att det är svårt att inse att den som råkar bli långtidssjukeller får ett svårt handikapp ska betala mer än andra för samma värd elleromsorg. PRO vill hävda, atl för alla grupper av utförsäkrade,motverkar differentierade värdavgifter aktiva insatser för en återgång till eUliv utanför institution. Ett framtida liv i den egna bostaden efter långarehabiliteringsinsatser kan omintetgöras av en medicinsk bedömning att"utskrivning är tämligen otänkbar". I rehabiliteringen ligger ocksåbegreppet trygghet, tryggheten att det gamla hemmet finns kvar, möjligheten attgöra besök där ens egna personliga ägodelar och minnen finns kvar. Det kanockså innebära att man mister möjligheten att kunna planera för framtiden,exempelvis spara för framtida behov. Flera andra remissinstanser, bl. Ensamståendes intresseorganisation och Unga Synskadade i VästraSverige anser också att ett differentierat avgiftssystem motverkarrehabiliteringen. HCK och DHR anser att det inte är förenligt medrättspraxis att besvär endast kan anföras hos sjukvårdshuvudmannen. Avgiftssystemet förutsätter en ingående prövning avenskilda människors ekonomiska situation. Ett stort antal exempel finns redanpå hur utförsäkrade pensionärer utsatts för förödmjukande granskning, därutlägg i minsta detalj skall redovisas för och godkännas av sjukvårdshuvudmännen.Ett anmärkningsvärt faktum i sammanhanget är att de utförsäkrade intehaft några reella möjligheter att överklaga landstingens beslut om avgifterna;att få avgifternas storlek omprövad av utomstående. I arbetsgruppens slutrapport (s. 17) framförs att "omdet avgiftsfria året avskaffade skulle alltså avgiftsreglerna inom sjukvärdenbli mer enhetliga, vilket kan anses eftersträvansvärt med hänsyn till kravet pärättvisa olika grupper emellan". 3.1 Bibehållande av det s. k. avgiftsfria året , , , ,, . Ensamståendes intresseorganisation och Synskadade Ungdomar i anser att det s.k. avgiftsfria året inte fär avskaffas. 1985/86:43 Landsiingsförhuudel ser ingen anledning att förorda aridru.dc regler under det avgiftsfria året. Soridisiyrelsen menar att åtminstone förtidspensionärernabör fä behålla del avgiftsfria året. Alternativ ett innebär att en fast avgift lika för allapensionärer las ut. Detta förslag betyder i princip en återgång till deförhållanden som rådde före införandet av de differentierade vårdavgifterna1982. SHR är för förslag med en sådan inriktning. Förslaget eller alternativett får dock inte föra med sig att det avgiftsfria året avskaffas avkostnadsskäl, vilket antyds i arbetsgruppens rapport. Även om många pensionärerfått en förbättrad ekonomisk situation genom ATP, är det dock mänga ungahandikappade som aldrig hinner få ihop ATP-poäng i tillräcklig omfattning förtände förtidspensioneras. Basbeloppet har ju dessutom urholkats under senare årvilket lörsåmrat många pensionärers situation ytterligare. Förutom alla andrakostnadshöjningar som speciellt drabbat de som är i stort behov av offentligservice i form av öppenvård, färdtjänst, hjälpmedel, hemservice etc. Detavgiftsfria året är därför av stor betydelse för många av pensionärerna. Liknande synpunkter framförs av de handikapp- ochpensionärsorganisationer som har yttrat sig över det avgiftsfria året. 3.2 Avskaffande av det avgiftsfria året , slaiskontorel och LO anser att detavgiftsfria året bör avskaffas. Ett motiv för pensionärernas rätt till avgiftsfrisjukhusvård, som genomförs i etapper fram till är 1970, var att förbättra derassjukförsäkringsskydd i samband med att vårdavgifterna vid sjukhusvård höjdes.Sedan dess har pensionärernas förhållanden förändrats. hade avde nybeviljade ålderspensionärerna, utöver folkpension, ATP med ettgenomsnittligt belopp som uppskattas till ca . i dagensprisläge). har av nytillkomna pensionärer, utöver folkpension, ATPmed ett genomsnittligt belopp pä . Också folkpensionsförmånernahar förbättrats, bl. a. med dubbla pensionstillskott för förtidspensionärer.Det kan därför enligt verkets mening knappast längre betraktas som obilligt ompensionärerna själva skulle få betala en avgift för kost och andra utgifter somman har i hemmet, men som faller bort vid sjukhusvård. En sådan avgift tas juut av övriga försäkrade genom sjukhusvårdsavdraget på sjukpenningen. Verketvill också erinra om vad som sagts om de olägenheter som detavgiftsfria året kan medföra i fräga om pensionärer på sociala institutioner. LO anser att det inte bör finnas särskilda avgiftsreglerinom sjukvården för någon befolkningsgrupp. LO anser det viktigt att slå vakt om den grundläggandeprincipen vid sjukhusvård: Alla medborgare ska ha samma rätt till sjukhusvård och den enskildes ekonomi ska varken uppåt eller nedåt föranleda någon form av särbehandling. Därför bör det inte finnas inkomstdifferentierade avgifter inom sjukhusvärden. Därför bör man heller inte ha särskilda regler för en viss befolkningsgrupp (i detta fall pensionärerna), som t. ex. reglerna om 1 avgiftsfri värd och vid varje sjuktillfälle. serna kan annars bli att även andra krav pä uppluckring avden nu tilläm- Prop. 1985/86: 43 pade "generella" socialpolitiskalinjen för sjukvården kan få öl. :at gehör. Avgiftssystemet för pensionärer bör därtöranpassas till det som gäller övriga medborgare så långt det är möjligt. Nivånpä pensionärernas avgifter bör dä läggas sä att det i förhållande tilldagsläget totalt sett blir oförändrade avgifter för pensionärskollektivet och oföiändradeintäkter för sjukvårdshuvudmännen. SAF instämmer i arbetsgruppens uttalande att den nuvaranderegeln om frivård är ett trubbigt instrument när det gäller atturskilja de vårdtagare som bör ha fri sjukhusvärd pä grund av mer akutasjukdomar resp. betala avgift för bestående långvård. TCO anser att om det avgiftsfria året ska slopas hör manta hänsyn till att det fortfarande finns pensionärsgrupper som har låg elleringen ATP. 3.3 Vårdavgifter vid korttidsvård De utförsäkrade patienterna behöver inte eriägga avgiftför vid varje värdtillfälle. Regeln har enligt slutrapporteni praktiken medfört administrativa problem. Statskontoret och LO anser att regeln om de sexavgiftsfria dagarna bör avskaffas men SFRF och är av den uppfattningen att den bör vara kvar. 4 Administrationen av vårdavgifterna Arbetsgruppen diskuterar ett avgiftssystem som direktskulle beröra den allmänna försäkringen. Enligt denna modell skulleförsäkringskassorna göra avdrag på utgående pensioner enligt regler som iprincip motsvarar dem som gäller för sjukhusvärdsavdrag pä sjukpenning.Arbetsgruppen avvisar detta alternativ bl. a. därför att det skulle ge upphovtill otillfredsställande marginaleffekter. Vidare finner arbetsgruppen atlinhämtande av inkomstuppgifter skulle medföra en betungande administration förförsäkringen samt att det dessutom i en del situationer torde innebärafördelar att sjukvårdshuvudmännen själva fastställer och uppbär avgifterna. Endast ett fåtal remissinstanser har yttrat sig i dennafråga. Såväl som siatskonioret avstyrker modellen därförsäkringskassorna skulle göra avdrag på patienternas pension. Det är relativt svårt alt avgöra om man bör välja enlösning med fast avgift eller - på i princip samma sätt som beträffande sjukpenningförsäkrade avdrag på pensionen genom försorg. Vad som kan tala föratt sjukvårdshuvudmännen själva fastställer och uppbär avgifterna är attsjukhusen vid tillfället för sjukvården har närmare kontakter med patienten ochdennes anhöriga än vad har. Prop.1985/86:43 <; Ekonomiska konsekvenser Ett differentierat avgiftssystem kommer att gesjukvårdshuvudmännen växande avgiftsintäkter . Beräkningar avde ekonomiska konsekvenserna återfinns i arbetsgruppens slutrapport. Endastett fåtal remissinstanser uttalar sig om de ekonomiska konsekvenserna av olikaavgiftssystem. anser att fast avgiftssystem jämförtmed ett differentierat avgiftssystem skulle leda till ett störreintäktsbortfall för sjukvårdshuvudmännen än vad som har redovisats islutrapporten. Förbundet anser vidare att merintäkterna frän detdifferentierade avgiftssystemet ger ett väbehövligt och värdefullt ekonomiskttillskott till sjukvårdshuvudmännen vilket möjliggör en snabbare utbyggnad ochomstrukturering av äldrevården. Arbetsgruppen har redovisat beräkningar, hursjukvårdshuvudmännens intäkter skulle påverkas med ett fast avgiftssystem vidolika avgiftsnivåer. Med en dagavgift om . skulle sjukvårdshuvudmännensintäkter minska med ca 75 milj. kr./år. Sjukvårdshuvudmännens totala kostnaderuppgick tik ca . Vården är till den akt övervägande delenskattefinansierad. En inkomstminskning om 75 milj. kr./år skulle motsvaraknappt 0,av totalkostnaderna för sjukhusvården. Det synes därför finnas godamöjligheter att fastställa en fast dagavgift som gör att intäktsminskningenför sjukvårdshuvudmännen kan kompenseras. Bedömningen av olika avgiftssystemvad avser taxenivåer och intäkter blir i viss mån beroende avställningstagandet till arbetsgruppens propåer om att avskaffa det s. k.avgiftsfria året för pensionärerna. Enligt uppfattning är det nödvändigt meden mer fördjupad genomgång av hela systemet med bidrag och avgifter. 1 sittfortsatta arbete med boende, service och vård av äldre och handikappade ianslutning till bl. a. regeringens bostadsförbättringsprogram kommer styrelsenatt behandla sådana frågor, vilket kan ge ett underlag för en mer samladanalys. Enligt statskontorels menir. liciis det ett ökande behovav samordnande insatser och ett långsiktij ui-M utvecklingsarbete för attskapa en allmän inkomstförsäkring med så enhetliga bidragsvillkor som möjligtför en sammanhållen författningsreglering. Om detta inte sker finns storarisker för alt försäkringssystemet inte kan tillgodose rimliga krav på att stödskall ges till dem som bäst behöver det och att svaga och utsatta grupper inteskall behöva "komma i kläm". Det sistnämnda får enligt statskontoretsmening i viss mån anses ha skett när det gäller pensionärerna och deras sjukvärdsavgifter. Bdaga 3 Prop. Överenskommelse om vissa ersättningar frånsjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen i samband med avskaffandet av detdifferentierade avgiftssystemet för ålders- och förtidspensionärer vidsjukhusvård Efter överläggningar mellan representanter försocialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen har överenskommelse träffats omföljande åtgärder. infördes möjligheten försjukvårdshuvudmännen att la ut s.k. differentierade vårdavgifter för ålders- och förtidspensionärer som vårdas pä sjukhus i fall dä ersättning för värden inte utges frän den allmänna försäkringen. Från sker en återgång till ett avgiftssystem med fasta pafientavgifter. För pensionärer för vilka inte utges försäkringsersättningfill sjukvårdshuvudmännen för sjukhusvård (s.k. utförsäkrade) tar sjukvårdshuvudmännenut en fast avgift för sjukhusvård från första vårddagen vid varjevärdtillfälle. Varje sjukvårdshuvudman fastställer avgiften som skall varahögst . För det stora flertalet pensionärer kommer avgiften attutgöra . Det förutsätts att huvudmännen - liksom vid dettidigare systemet med fasta vårdavgifter - vid behov medger avgiftsnedsättning.Ett skäl för nedsättning av vårdavgiften är pensionärens behov av och möjlighetatt betala kostnaden för egen bostad. Vidare förutsätts att hänsyn tas tillpensionärens behov av medel för särskilda rehabiliteringsinsatser. Informationskall ges till berörda pensionärer om möjligheten till nedsättning avvärdavgiften. Ersättning skakutges till de sjukvårdshuvudmän som orsakas inkomstförluster genom en återgångfrån ett system med differentierade vårdavgifter till ett avgiftssystem medfasta vårdavgifter. Detta gäller för 18 sjukvårdshuvudmän. Ersättning skallutges med . per vårddag för utförsäkrade patienter fr. o.m. den 1 april1986. är ersättningsbeloppet totalt ca 135milj. På årsbasis motsvarar detta 180 milj. kr. Ersättningen betalas utmånadsvis i efterskott. Frågor som rörvärdavgifter och ersättningar till sjukvårdshuvudmännen kommer att tas upp isocialdepartementets överläggningar med . Överenskommelsengäller under förutsättning att åtgärderna godkänns av regeringen ochLandstingsförbundets styrelse. Lagförslag och författningsändringar som behövs förgenomfö randet av de nya ersättningsreglerna kommer att utarbetas av . Prop.1985/86:43 Innehållsförteckning Regeringensproposition .................................... .... 1 Propositionenshuvudsakliga innehåll ..................... ..... l Propositionenslagförslag....................................... .... 3 Utdragur protokoll vid regeringssammanträde 8 1 Inledning ......................................................... .... 8 2 Nuvarande ordning .......................................... .. 10 3 Föredragandens överväganden ........................... .. 12 3.1 Fasta vårdavgifter för ålders-och förtidspensionärer vid sjukhusvård 12 3.2 Det s.k. avgiftsfria året ............................... .. 14 3.3 Avgiftsfrihet vidkorttidsvård ....................... .. 15 3.4 Sjukpenningavdraget vidsjukhusvård ............. .. 16 3.5 Ersättningen för sjukhusvård .......................... .. 16 3.6 Prisnedsättningen vidläkemedelsinköp ............. 17 3.7 Vissa följdändringar i lagen(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m .. 17 3.8 Kostnader och finansiering ........................... 18 4 Upprättade lagförslag ....................................... .. 18 5 Hemställan .................................................... .. 19 6 Beslut ........................................................... .. 19 Sammanfattning av arbetsgruppens rapporter 20 Sammanfattning av remissyttrandena ....... 24 Överenskommelse om vissa ersättningar från sjukförsäkringen tillsjukvårdshuvudmännen i samband med avskaffandet av det differentieradeavgiftssystemet för ålders- och förtidspensionärervid sjukhusvård ............ 31 32 NorstedtsTryckeri, 1985