mot · G8022815 · 1985-01-25 00:00:00 — m. fl. Bättre vård - ökad trygghet Välfärdssamhället och den sociala tryggheten måste vidareutvecklas. Behovet av trygghet finns hos alla människor oberoende av ålder och levnadsförhållanden. Men varje människa är unik. Trygghetsbehovet bör därför tillfredsställas med utgångspunkt från de enskilda människornas individuella önskemål och med hänsyn till deras speciella livssituation. Socialismen utgår från en kollektivistisk människosyn. Man har en övertro på kollektiva lösningar. Politiker och myndighetsföreträdare bestämmer i stor utsträckning över de många. Socialister sätter likhetstecken mellan individualism och egoism. Man erkänner inte att olikheter människor emellan har ett stort värde. Men i moderata samlingspartiet anser vi valfriheten nödvändig. I detta ligger också den självklara slutsatsen att den enskilde skall bestämma så mycket som möjligt själv. Politikerna skall vara de enskilda människornas tjänare, inte deras herrar. Friheten är inget fult och asocialt. Den är ett av människans grundläggande behov. Socialistiska företrädare försöker ofta göra gällande att den moderata strävan efter ökad valfrihet hotar den sociala tryggheten. Valfriheten är emellertid, enligt vår mening, en förutsättning för tryggheten. Detta gäller inte minst på det socialpolitiska området. Ökad valfrihet innebär också ökad trygghet. Den rent materiella tryggheten kan visserligen upprätthållas med starkt begränsad valfrihet. Men trygghet och välfärd innebär mycket mer än enbart materiell standard, såsom respekt för och hänsynstagande till individen samt värnande om den enskildes integritet. Vården och den sociala servicen domineras av offentliga huvudmän. Genom alternativ till dessa kan det totala utbudet ökas och de enskilda människornas behov och önskemål bättre tillgodoses. Detta gäller barnomsorgen, äldrevården, sjukvården och flera andra områden. Kommuner och landsting kan också under fortsatt eget huvudmannaskap lösa visst servicebehov genom entreprenadavtal. Men det innebär inte att den offentliga vården som sådan skall ifrågasättas. Den måste givetvis även utgöra en tung del i det totala sociala service- och vårdutbudet. Det är angeläget att i detta sammanhang påpeka att relationen mellan enskild, ideell och offentlig vård måste bygga på samarbete och inte på konfrontation. De enskilda människornas vilja och förmåga att ta ansvar för sina närmaste och för andra medmänniskor måste uppmuntras. Det samhälle som inte stimulerar till enskilt ansvarstagande kommer att misslyckas med att skapa och upprätthålla social trygghet i vidare mening än materiell trygghet. Social och ekonomisk trygghet är en medborgerlig rättighet. De gemensamma åtaganden som utvecklats inom ramen för vår familjepolitik, sjukvård, åldringsvård, socialförsäkringssystemet m. m. får ett bättre innehåll för den enskilde om de kompletteras och vidareutvecklas utifrån målsättningen om medborgarnas frihet under ansvar. Den enskildes trygghet är, som nämnts, beroende av en mängd olika faktorer. Familjepolitiken kan lägga en god grund förökad trygghet. Skolans utformning har likaledes stor betydelse, liksom en politik för ökad sysselsättning. Socialförsäkringssystemen måste tillförsäkra varje medborgare en social trygghet. Skattesystemet måste utformas så att det blir möjligt för familjerna att klara sig på sina inkomster. Moderat politik på dessa områden redovisas i särskilda motioner. I föreliggande motion läggs förslag om ökad trygghet som en följd av bättre vård och omsorg. Grunden för tryggheten är en sund ekonomi. Strävan att förbättra statens ekonomi måste ses mot denna bakgrund. En minskning av budgetunderskottet är därför angelägen. För att uppnå detta krävs besparingar och förändringar som ger ökad valfrihet. Detta är nödvändigt för att vi på såväl kort som lång sikt skall kunna slå vakt om välfärden och den sociala tryggheten. Marknadsekonomin är det bästa systemet för ekonomisk tillväxt och trygghet. Det ligger ingen motsättning mellan en förstärkt marknadsekonomi och en ökad trygghet. Tvärtom visar erfarenheten att långtgående centralstyrning och reglering hämmar den ekonomiska tillväxten och därmed tryggheten. I motsvarande mån kan tryggheten ökas om marknadsekonomiska lösningar får tillämpas även inom det socialpolitiska området. Fr. o. m. innevarande år gäller nya regler för ersättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen. En schabloniserad, allmän sjukvårdsersättning har införts. Den ersätter det tidigare s. k. allmänna statsbidraget till den psykiatriska vården och de förutvarande ersättningarna från sjukförsäkringen för läkarvård, sjukvårdande behandling m. m. Vidare gäller nya regler för anslutningen av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Såväl i som i har moderata samlingspartiet bestämt avvisat det nya ersättningssystemet. Ingenting som ändrar vår inställning har inträffat och 1984, då avtalet träffades och propositionen drevs igenom i . Vära farhågor, såsom de uttrycktes i motion 1983/84:2908 av m. fl., har inte bara visat sig befogade. De har vida överträffats. Visserligen får existerande hel- och vissa deltidspraktiker stå kvar i försäkringen t. v. Detta gäller emellertid Under den tiden skall från den allmänna sjukvårdsersättningen i efterskott räknas av det belopp som motsvarar de nyssnämnda praktikernas ersättning från sjukförsäkringen. Vi hävdade i den ovan nämnda motionen att Dagmarsystemet skulle få utomordentligt allvarliga följder för den privata vårdsektorn. Att landstingen, framför allt de socialistiskt dominerade, har en negativ inställning till privatvård är väl känt. Vi påminde om erfarenheterna /79, då landstingen i vissa fall hade vetorätt vid nyetableringar, trots att ingen avräkning från sjukvårdsersättningen då gjordes. Vi framhöll också att fritidspraktikerna inte lämnades några som helst garantier för fortsatt verksamhet i . och hälso- och sjukvårdslagen I Dagmarpropositionen (prop. 1983/84:190) åberopades att HSL (hälsooch sjukvårdslagen) ålägger sjukvårdshuvudmännen vidgat vårdansvar. Däremot nämndes inte att föredragande statsråd i HSL-propositionen uttalade bl. a. följande: Landstingskommunernas ansvar utgör inte något hinder för andra att bedriva hälso- och sjukvård. Inte heller innebär ansvaret någon bestämmanderätt för landstingskommunerna över andra vårdgivare inom landstingsområdet. HSL-propositionen antogs av en enhällig riksdag, sedan socialutskottet ytterligare understrukit innebörden i berörd del genom att konstatera att landstingskommunens vårdansvar inte får tas till intäkt för att begränsa möjligheterna för annan att bedriva hälso- och sjukvård. Dagmarbeslutet står med andra ord i direkt strid med de uttalanden som gjordes när HSL antogs av . I riksdagsdebatten som föregick Dagmarbeslutet åberopade sjukvårdsministern som något som hon trodde skulle utgöra en garanti för patienterna: Jag utgår ifrån att sjukvårdshuvudmännen känner sitt ansvar och kommer att följa hälso- och sjukvårdslagen, som innebär att de är ålagda att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt sina invånare. Det finns därför ingen som helst anledning att tro - för det är bara tro, inget vetande - att landstingen skulle vilja avskaffa all den verksamhet som de fritidspraktiserande läkarna bedriver. I så fall måste de erbjuda annan vård i stället. Det bör dessutom i det här sammanhanget slås fast att de som är försäkrade enligt lagen om allmän försäkring, genom hälso- och sjukvårdslagen är tillförsäkrade erforderlig hälso- och sjukvård. Patienterna påverkas alltså inte nämnvärt av de förändringar som föreslås, på annat sätt än att förhoppningsvis de som bor i läkarglesa områden skall få en förbättring. (Ur riksdagsdebatten ) Politiskt godtycke i stället för valfrihet för patienterna Men sjukvårdsministerns fromma förhoppningar om landstingens sätt att hantera sitt vårdansvar mot patienterna har kommit på skam. Patienternas valmöjligheter har gjorts beroende av politiskt godtycke. hade endast drygt hälften av sjukvårdshuvudmännen träffat vårdavtal med fritidspraktiker. Och mellan de huvudmän där avtal träffats är variationerna stora. Borgerligt styrda landsting visar god benägenhet att upprätta avtal med fritidspraktiker, medan socialistiska landsting i många fall är mycket ovilliga. I landsting får endast 2 av 42 fritidspraktiker avtal. I stort sett samtliga patienter till fritidspraktikerna blir därmed av med sin läkare. I får endast 6 av 77 läkare avtal och kan fortsätta med fritidspraktik. Patienterna blir av med av sina fritidspraktiker och mister lika stor andel besökstillfällen. Bortfallet rör sig om ca 20 000 årsbesök. Uppskattningsvis drabbas ca 10 000 patienter. Skall kompensera patienterna behövs sex å sju nya heltidsanställda landstingsläkare samt mer vårdpersonal därutöver och fler administratörer. I går patienterna miste om uppskattningsvis 75 000 av 200 000 besökstillfällen hos fritidspraktiker. För 125 000 besök har vårdavtal träffats. Utifrån nu tillgängliga uppgifter om träffade avtal kan slutsatsen dras att patienterna får betydligt sämre tillgång till vård. Uppskattningsvis kan kanske besök hos fritidspraktiker - eller av sådana praktiker i patienternas hem - åstadkommas 1985 och 1986. Bortfallet blir minst 300 000 besök. Troligen blir bortfallet större, eftersom antalet patientbesök hos fritidspraktiker ökat . Att fritidspraktikerverksamhet är uppskattad och eftertraktad bland allmänheten och ökar patienternas valfrihet tycks sakna intresse för den socialdemokratiska regeringen, som bär huvudansvaret för nyordningen, och för de socialistiskt styrda landsting som anstränger sig att fullfölja den socialdemokratiska strävan att utplåna all enskild vårdverksamhet. Risken är uppenbar att Dagmarbeslutet leder till att antalet såväl heltidssom fritidspraktiker minskar över hela landet - även där de förekommer i glesbygd - och att de försvinner helt. Därmed upphör också den för patienterna positiva utvecklingen av alternativa vårdformer som t. ex. privata hemjourer och akutmottagningar. I stora delar av vårt land där tillräckligt underlag inte finns för en privat specialist på heltid är fritidspraktikern den enda möjligheten att direkt och utan remissförfarande komma i kontakt med en specialist. Denna möjlighet bör stimuleras i stället för att motverkas. Det förutsätter emellertid en annan vårdpolitik än den socialdemokratiska. Det förutsätter också att Dagmarbeslutet rivs upp. Också samhällsekonomiska motiv anfördes som skäl för övergång till Dagmarsystemet. Vi ansluter oss till ståndpunkten att sjukförsäkringens ersättningssystem bör ta hänsyn till samhällsekonomiska realiteter. Men leder enligt vår mening till försämrad ekonomi. Om den vård som ges av privatpraktiker skulle beredas inom den offentliga sektorn skulle merkostnaderna gott och väl överstiga . Till detta kommer att det i landstingsvården uppstår ett underskott, som måste täckas med landstingsskatt, medan den privata öppenvården finansieras enbart genom patientavgifterna och försäkringsersättningen. Fritidspraktikerna svarade 1983 för mindre än 2 %c av samhällets totala kostnader för hälso- och sjukvården, vilken beräknas uppgå till ca . Ändå anfördes fritidspraktikernas ohämmade expansion som ett väsentligt skäl för att övergå till Dagmarsystemet. I realiteten talar inte bara patienternas önskemål utan också allt samhällsekonomiskt förnuft för en större andel privat primärvård. Ett besök i öppen hälso- och sjukvård ställer sig långt dyrare för samhället (dvs. skattebetalarna) hos offentlig huvudman än hos privatpraktiker. Kostnaden torde oftast bli ca större. Vad som sker är med andra ord allvarligt, inte bara med hänsyn till patienternas behov av och önskemål om personlig, trygg och lättillgänglig vård utan också med tanke på samhällsekonomin och skattetrycket. Om landstingen expanderar sina vårdresurser för att klara att ta emot de f. d. patienterna till i huvudsak fritidspraktiker - drygt 300 000 besökstillfällen enligt uppskattningen ovan - blir merkostnaderna så stora för landstingen att det leder till en betydande samhällsekonomisk förlust. I stället för att motverkas borde etableringen av privata vårdgivare i stället på alla sätt underlättas för att ge patienterna - också i glesbygdsbetonade områden - en ökad valfrihet. Även samhällsekonomiska skäl talar för en ökad privatvård, som vårdgivarna ges ökad frihet att välja mellan olika anställnings- och företagsformer. Det är välkänt att de patienter som har tillgång till privatpraktikernas vård mestadels upplever en större kontinuitet och ett personligt omhändertagande. Patient/läkarrelationen är oerhört betydelsefull. Därför måste målet vara att ge patienten bättre möjlighet än att välja sin läkare. Allt fler läkare kommer att utexamineras . Den brist på läkare som på sina håll fortfarande kvarstår kommer snart att försvinna. Landstingen kommer inte att ha råd att anställa alla dessa nya läkare i egen regi. Vi tar således bestämt avstånd från Dagmarsystemet. 1 * 1984/85.3 sami. strider mot grundläggande principer för varje försäkringssystem och, med avseende på de privata vårdgivarna, mot HSL. beskär patienternas rätt att fritt disponera ersättningen från sjukförsäkringen för läkar- och sjukgymnastbesök. Det är inte patienternas valfrihet utan landstingens monopolistiska intressen som sätts i centrum. Därför måste Dagmarsystemet avskaffas. Den enskilda vården bör byggas ut Utbyggnaden av den öppna vården utanför sjukhusen bör till övervägande del ske genom privatpraktiker. Kostnaderna är inte bara betydligt lägre än för den offentliga primärvården. Mindre läkarmottagningar i enskild regi innebär också att vården kan ges närmare patienterna och att den enskilde patienten får träffa samma läkare vid sina olika sjukbesök. En verkligt decentraliserad vård fordrar små enheter. Där är privatpraktikern, småföretagaren, överlägsen. Han stannar också vanligen på den plats där han har slagit sig ned. Praktiker bör även kunna ta över verksamheten i redan befintliga vårdenheter, vilket skulle innebära betydande besparingar för landstingen. Det skulle också skapa större ekonomiskt utrymme för den specialiserade slutna vården, som främst måste bedrivas i offentlig regi. Sjukförsäkringen bör finansiera en större del av sjukvården Vi anser att sjukförsäkringen skall vara uppdelad i en sjukvårdsförsäkring och en sjukpenningförsäkring. Sjukvårdsförsäkringen skall omfatta alla och ersätta landstingsskatten som den främsta finansieringskällan för hälso- och sjukvården. I ett första steg skall sjukvårdsförsäkringen omfatta den öppna vården, i ett andra även vården vid sjukhem och vårdhem, för att fullt utbyggd även omfatta sjukhusvården. Som en följd av minskad landstingsskatt kan avgiften till den allmänna sjukvårdsförsäkringen betalas av den enskilde och vara proportionell mot inkomsten. Ersättningen via sjukvårdsförsäkringen skall gå till vårdgivaren och vara likvärdig för vård i offentlig och enskild regi. Därigenom ges patienten frihet att själv välja vårdform och vårdmiljö. Alternativa vårdformer och nya metoder uppmuntras. Försäkringen skall också täcka kostnader för hemsjukvård, då denna ersätter vård vid institution. Den av oss förordade satsningen på privata vårdgivare skulle få stor betydelse för möjligheterna att inrätta ett husläkarsystem och en bra hemsjukvård. , och har t. ex. fungerande husläkarsystem tack vare sina privatpraktiker. I finns f. n. bara ca 600 s. k. heltidspraktiker, dvs. läkare som privatpraktiserar på heltid. Antalet heltidspraktiker har minskat kraftigt . Kårens medelålder ligger nu . Sjukförsäkringens ersättningstaxa inbjuder inte till nyetablering. Många heltidspraktiker har jämförelsevis dåliga villkor genom att den medgivna taxesättningen är för låg. Trots betydande kostnadsökningar för bl. a. lokaler och anställd personal har taxorna frusits . Om detta inte rättas till kommer heltidspraktikerna att successivt försvinna. En utbyggd finansiering genom sjukförsäkringen i kombination med frihet för patienterna att välja vårdgivare skulle inte minst få stor betydelse för en expansion av enskild sjukhemsvård. Om patienten, trots insatser av hemsjukvård och social hemhjälp, kan bo kvar i den egna bostaden bör sjukhemvården göras så hemlik och så anpassad till patientens egna önskemål som möjligt. Det försäkringssystem som vi förordar skulle medföra stora fördelar: o Patienternas ställning blir starkare. o Alternativa vårdformer skapas som ökar framåtskridandet inom vårdsektorn. o Mer och bättre vård kan ges till en given kostnad, o Sjukvårdspersonal kan välja mellan arbete i offentlig eller enskild vård och mellan arbete som egna företagare eller som anställda, o En fungerande vårdkedja skapas med vård av god kvalitet i rätt tid och på rätt vårdnivå. o Landstingen avlastas uppgifter till förmån för den specialiserade slutna vård som främst måste ske i offentlig regi. Slopa etableringskontrollen för tandläkare Alltsedan den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes har den haft en övergångsregel, som sedermera starkt begränsat möjligheterna för privatpraktiserande tandläkare att ansluta sig till försäkringen. Ursprungligt motiv för begränsningsregeln var att trygga folktandvårdens behov av tandläkare, främst för barn- och ungdomstandvården. Dessutom förutsattes att folktandvården fullt utbyggd skulle svara för av vuxentandvården. Begränsningsregeln, som vi från moderat sida tagit principiellt avstånd från, har förlängts årsvis i flera omgångar. Den utgör nu inte bara vilket är allvarligt i sig - ett extraordinärt ingrepp i näringsfriheten. Den har dessutom med bred marginal överlevt motivet att trygga folktandvårdens tandläkarbehov. Att begränsningen av etableringsrätten skulle medverka till viss regional utjämning av antalet tandläkare har inte heller någon giltighet. Enligt vår mening har de generella etableringsreglerna direkt hindrat en utveckling mot bättre regional balans. Verkningarna av att bibehålla begränsningsregeln blir alltmer allvarliga. Genom att folktandvårdens tandläkarbehov fyllts kommer - på grund av den överdimensionerade tandläkarutbildningen - allt fler tandläkare att bli arbetslösa. är minst 60 å 70 tandläkare utan arbete. utexamineras ytterligare 180 tandläkare, som då slutar sin AT-utbildning. Några av dem kan få något kortvarigt vikariat i folktandvården. Andra kan i konkurrens med tidigare arbetslösa tandläkare möjligen komma över ersättningsetableringar. Dessa kan emellertid inte förväntas bli fler än totalt ca 50 st. . Att i en sådan situation förorda fortsatt etableringsstopp är obegripligt. Vi tar givetvis också avstånd från införandet av en tandvårds-Dagmar. Förslag i den riktningen har aviserats, men dess närmare detaljer är ännu okända. I avvaktan på det förslaget, som kan befaras ytterligare stärka landstingens vårdmonopol och minska patienternas valfrihet, har vi under sistlidna höst yrkat avslag på proposition 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag. Vi motiverade vårt ställningstagande med att förslaget till nytt system för den allmänna försäkringens ersättning för tandvård måste läggas fram . Annars kan följderna av en ramlag för tandvården, uppbyggd efter mönster av hälso- och sjukvårdslagen (HSL), inte bedömas fullt ut. Den regionala läkartätheten är relativt jämn i . I många glesbygdslän finns fler läkare per 1 000 invånare än i andra delar av landet. Den sämsta tillgången på läkare har tätbefolkade landsting i , såsom , och . Men skillnaderna är inte så stora som ofta hävdas i den allmänna debatten. Däremot kan det inom resp. län vara svårt att rekrytera läkare till glesbygden. Men det är framför allt en följd av landstingens centralisering av vården till sjukhus och stora vårdcentraler. För att förbättra förhållandena i glesbygd föreslår vi att vid nyetablering av privatpraktik bör medges högre taxa under förslagsvis en tioårsperiod, eftersom de fasta kostnaderna är särskilt höga . Därutöver bör etablering i glesbygdsområden ge rätt till generellt högre taxa utan tidsbegränsning. Antalet heltidsverksamma privatpraktiker har, som nämnts, minskat, bl. a. på grund av dåliga villkor. Osäkerheten om framtiden för heltidspraktiker har ytterligare förstärkts av . Såvitt nu är känt har den fria etableringsrätten i stödlänen inom ramen för Dagmarsystemet inte tillfört de underförsörjda områdena några nya läkare, trots en tillfällig förhöjd taxa för den som etablerar sig. (Förhöjningen försvinner genom avtrappning, med en femtedel .) Inga fritidspraktiker har heller flyttat för att etablera heltidspraktik i glesbygden. Och det finns t.o.m. exempel på hur läkare, som vill ha möjlighet att verka som fritidspraktiker, hindras av . läns landsting har t. ex. förvägrat en sjukhusläkare vid i vårdavtal för en fritidspraktik i , en glesbygdsort där läkaren bor. Olika skäl anfördes, t. ex. att läkaren ännu inte har specialistkompetens. Det ansvariga, socialdemokratiska sjukvårdslandstingsrådet har dessutom gett uttryck för den meningen att sjukvårdsplanering inte kan bygga på att det råkar bo en fritidspraktiserande läkare i en Bergslagsby. För patienternas önskemål ges föga utrymme i socialdemokraternas . Ett huvudargument för Dagmarsystemet är att en rättvis fördelning av de samlade vårdresurserna skall åstadkommas över hela riket. Ambitionen är lovvärd men metoderna felaktiga. Genom att hindra privat vårdverksamhet på somliga platser skapar man inte vårdexpansion i underförsörjda områden. En fritidspraktiker kan definitionsmässigt inte flytta på sig. Det förutsätter då att han eller hon lämnar sin tjänst hos sjukvårdshuvudmannen. Vårt förslag om nyetablerings- och glesbygdstaxor skulle däremot innebära säkrare arbetsförhållanden för privatpraktiserande läkare och därmed ökade möjligheter att få till stånd etableringar i glesbygden. Differentierade vårdavgifter infördes för från sjukförsäkringen utförsäkrade patienter. Vissa sjukvårdshuvudmän tillämpade reglerna på ett sådant sätt att moderata samlingspartiet ansåg det nödvändigt att ändra hela regelsystemet. Pensionärer måste så långt möjligt få betala avgifter för sjukvård enligt i princip samma regler som gäller för andra. Vi har begärt skyndsamt förslag till avskaffande av de differentierade avgifterna på ett sätt som skall ge i stort sett oförändrade intäkter för landstingen. aviseras en proposition som syftar till att de differentierade avgifterna skall upphöra vid utgången av 1985.1 avvaktan på propositionen avstår vi här från detaljerade förslag om hur avvecklingen skall ske. Politiker betraktar ofta pensionärerna som en särskild grupp som måste sörjas för och omhändertas. De bortser då från att övergången från aktiv ålder till pensionsålder inte nämnvärt förändrar människan. Bara gjordes framtidsprognoser eller trendframskrivningar som visade på en förfärande brist på personal inom äldreomsorgen och oerhörda kostnader . Man bortsåg då från att pensionärerna är individer som till är fullt kapabla att långt upp i åldrarna ta hand om sig själva och i många fall också om andra. Trendframskrivningarna har snabbt blivit omoderna. finns emellertid förmyndarmentaliteten kvar, det beskyddande överseendet och planeringen utan att fråga dem det gäller. I motion 1983/84:2237 visade vi på erfarenheter från och . I dessa bägge städer har sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut, SPRI, gjort omfattande undersökningar om förflyttningar av människor från deras hem till institution. Det visade sig att man , i bästa välmening och ibland av ren obetänksamhet, begick övergrepp mot människor - övergrepp som egentligen borde vara otänkbara i ett civiliserat samhälle. Det kan ta innan en ny attityd till de äldre och deras medinflytande och valfrihet kan tränga igenom. Vi anser det därför nödvändigt att på olika sätt stärka medvetenheten om de äldres rättigheter och behov. Pensionärsråden har en stor roll härvidlag. F. n. har dessa dock, såväl i kommunerna som i landstingen, litet att säga till om.