prop · G80379 · 1984-12-31 00:00:00 — Den principiellt betydelsefulla skillnaden mellanlandstingens ansvar för hälso- och sjukvården och motsvarande ansvar förtandvården är att för 1984/85:79 30 tandvårdenläggs fast en skyldighet för landstingen att själva i angiven omfattning svaraför vissa slag av tandvård. Några bestämmelser om att landstingen är skyldigaatt själva bedriva hälso- och sjukvård finns inte i HSL. Anledningen till attsådana bestämraelser saknas i HSL är naturligtvis det förhållandet attlandstingen i realiteten svarar för nästan aU hälso- och sjukvård. Någrasärskilda bestämmelser ora skyldighet för landstingen att själva bedriva vårdav viss orafattning har därför inte ansetts behövas. Jag återkoraraer straxtill frågan om landstingens skyldighet att själva bedriva tandvårdsverksamhetav viss omfattning (avsnitt 7.1). I landstingens ansvar för tandvården ingår ocksåatt planera tandvården inom landstingsområdet. Planeringen skall ske medutgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Den skall ske i saraverkan medberörda samhällsorgan, organisationer och enskilda. Jag återkommer till fråganom planering och samverkan (avsnitt 8). Jag vill dock redan nu ta upp frågan hurlandstingens ansvar för tandvården skall förhålla sig till de privatavårdgivamas verksamhet. Liksom beträffande landstingens ansvar för hälso- ochsjukvården enligt HSL innebär ansvaret för tandvården i den nu föreslagna lageninte någon bestämmanderätt över de privata vårdgivarna. Var och en som ärbehörig att utöva yrke inom tandvården är självfallet helt fri att göra dettaoch på den ort han själv önskar. Landstingens skyldighet att planera tandvårdenomfattar all tandvård inom landstingsområdet, dvs. både den som bedrivs avlandstingen själva och den som utförs av privata vårdgivare. Planeringsansvaretinnebär dock inte någon beslutanderätt över de privata vårdgivarna, t.ex. vadgäller lokalisering samt inriktning och orafattning av verksaraheten. Däremot kan givetvis villkor uppställas föranslutning till tandvårdsförsäkringen, vilket också skett sedan försäkringeninfördes. Den som inte är beredd att följa sådana villkor medges inte hellerrätt till anslutning. Eftersom i det närraaste saratiiga privata vårdgivare äranslutna till tandvårdsförsäkringen, innebär detta att samhället inomförsäkringens rara kan skapa de styrraedel sora behövs för att tillgodose helabefolkningens behov av tandvård. Regeringen har i propositionen (1983/84:190) omvissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen lagt fram förslag om ett nyttersättningssystem för hälso- och sjukvården. Propositionen godtogs av riksdagenoch arbetet pågår med att genomföra förslaget. Jag anser att det finns skäl attpröva formerna för samverkan mellan tandvårdshuvudraännen och de privatavårdgivarna och undersöka fömtsättningama för ett förändrat ersättningssystemför tandvården. Arbetet med att pröva fömtsättningama för ett sådant system börbedrivas i samråd med och , vilkabåda förklarat sig villiga att medverka i ett sådant arbete. När det gäller skyldighet att erbjudatandvård åt dem som vistas inom landstingsområdet utan att vara bosatta därvill jag anföra följande. 1984/85:79 31 Folktandvårdslagen innehåller när det gällervuxentandvården inte någon bestämraelse om skyldighet att svara för akutvård.Som inom hälso- och sjukvården i övrigt bör även inom tandvården finnas enmöjlighet för en patient att få vård vid akuta besvär oavsett var han eller honär kyrkobokförd. Avgörande i detta faU har alltid varit den faktiskavistelseorten. Jag har i det tidigare behandlat vissa frågor omlandstingens ansvar för den fraratida tandvården. Omfattningen och inriktningenav den tandvård som landstingen själva skall ombesörja har jag ännu intenärmare berört. Som fraragått av mina tidigare övervägande delar jag TU 78:soch remissinstansemas uppfattning, att det är nödvändigt att också i en nytandvårdslagstiftning lägga fast en skyldighet för landstingen att självasvara för viss tandvård genom egen verksamhet. Detta gäller aU tandvård förbarn och ungdomar tiU och med , spedaUsttandvård åt vuxna och allmäntandvårdför vuxna i lämplig omfattning. Frågan om ett lagstadgat ansvar för landstingenatt svara för sjukhustandvård samt viss handikapptandvård återkommer jag straxtill. Mittförslag: Landstingen skall, genora folktandvården, själva svara för regelbundenoch fullständig tandvård, specialistvård inberäknad, för barn och ungdoraartill och raed det år då de fyller . Tandvården för barn och ungdoraarskall vara avgiftsfri för patienten. TU78:s förslag: Överensstämmer med mitt förslag. Remissinstanserna:Samtliga remissinstanser tillstyrker utredningens förslag. Några tandvårdshuvudmän särat anser att barn- och ungdorastandvården delvis bör kunnaombesörjas av privattandvården genom samverkansavtal. Skälenför mitt förslag: Samhällets ansvar är särskilt stort för att barnen skall fåså goda startmöjligheter sora möjligt i livet. Det är särskilt viktigt att påolika sätt söka nå de barn som lever under besvärliga sociala betingelser ochdärför riskerar att gå miste om vård. Ansvaret för barnens och ungdomarnastandhälsa kräver därför särskilt aktiva insatser från samhällets sida. Denvuxnes förutsättningar att uppnå och bibehålla en god tandhälsa bestäms imycket stor utsträckning av hur tandvården utformades under hans barndomsår. 1984/85:79 32 Enligt 2 § folktandvårdslagen skall landstingetsvara för tandvård för barn ocb ungdomar sora är bosatta i landstingsområdettill och med det år då de fyller . Barnen och ungdomarna skall erbjudas enregelbunden och fullständig behandling. Tandvården innefattar ävenspecialisttandvård. De skall också få behövlig vård för akuta tandbesvär. Den organiserade barn- och ungdomstandvården harnått mycket goda resultat. Barnen har fått en stadigt förbättrad tandhälsa.Andelen kariesfria bam ökade t.ex. för sexåringarna från till 37%år 1983. För tioåringarna mer än fördubblades andelen (med ett kariesfrittpermanent bett) enbart , från till . Mycketstora skillnader finns dock mellan olika landstingsoraråden, från raindre än10% till (vissa skillnader i definitioner kan förekomraa men har inte såstor betydelse för denna åldersgmpp). Behandlingstiderna har sjunkit påtagligt. Dengenomsnittliga behandlingstiden hos distriktstandläkaren uppgick tiU1,5 timraar. Variationerna var dock stora, från drygt 1 tirarae till nästantvå tiraraar. Det finns ingen saravariation raellan andelen kariesfria bam ochmedelbehandUngs-tid. En viktig fömtsättning för de goda resultaten harvarit att vården har omfattat alla barn. Genom kallelsesystem har även barnfrån socialt mindre gynnade förhållanden kunnat nås med både förebyggande ochreparativa åtgärder. I genomsnitt får av alla bam och ungdomar i landetfullständig årlig behandling. Åven på denna punkt finns vissa variationer, från86 % i med den lägsta täckningsgraden till i landstingen medden högsta täckningsgraden. Organisationen av barn- och ungdomstandvården medett enhetiigt ersättningsbelopp per barn har stimulerat till ett långsiktigttänkande, inriktat på att nå en så god hälsa för barnen som möjligt till en lågkostnad. Landstingen har varit medvetna ora att de har haft ansvaret för sinabarn och ungdoraar till och raed och att det har gällt att slussaut ungdoraarna vid denna ålder med så friska tänder som möjligt och samtidigthålla kostnaderna nere. Inslaget av förebyggande åtgärder har varit stort.Dessa incitaraent är självfallet fördelaktiga även sarahällsekonoraiskt. Mot denna bakgmnd delar jag TU 78:s ochreraissinstansemas uppfattning att ansvaret för barn- och ungdomstandvårdenoförändrat bör ligga kvar på landstingen. Ansvaret skall innefatta såväl allmäntandvårdsom specialisttandvård. Det innefattar såväl akuttandvård sora regelbundnahälsokontroller och behandling. Ansvaret omfattar givetvis också de barn somvistas på landstingens vårdinrättningar eller som kräver särskilda vårdresurserdvs. särskilda kunskaper eller erfarenheter hos personalen, särskilt anpassadelokaler eller särskild utrustning. Av remissvaren framgår att det finns olikauppfattningar bland tandvårdshuvudmännen ora vilken organisation av bam- ochungdomstandvården som är mest effektiv samt i vilken mån andra personalgrupperän tandläkare skall 1984/85:79 33 Det bör enligt min mening ankomma på huvudmännen själva att inomramen för gällande bestämmelser välja den form för vården de finner vara mesteffektiv, dvs. som ger alla bam en god tandhälsa till en så låg kostnad somraöjUgt. Det finns dock en aspekt som jag särskilt villbetona. Det är synnerligen angeläget att vården, ocb inte minst den förebyggandevården, når alla barn, dvs. även barn från mindre gynnade sociala förhållandensamt handikappade och långvarigt sjuka barn. Barnens tandhälsokontroller har varitregelbundna. De bör vara så även i fortsättningen. konstaterar attersättningen för barn- och ungdomstandvården är så utformad att alla barnoch ungdomar måste undersökas och behandlas för attraaxiraal ersättning skall kunna utgå. Utredningen konstaterar att intervalletenUgt odontologisk expertis skulle kunna utsträckas till raer än 12 månaderutan att tandhälsan äventyrades. Utredningen anser mot denna bakgmnd atttäckningsgraden i fortsättningen bör kunna relateras inom barn-och ungdomstandvården. har i sitt remissyttrande instämt iutredningens bedömning. Frågan om lämpliga behandlingsintervall hardiskuterats mycket. Ur odontologisk synvinkel finns skäl att låtabehandlingsintervallen variera. Till exempel kan bettutveckling,olycksfallsskador och hög tandsjukdorasaktivi-tet kräva individuellt anpassadebehandlingsintervall. Modeller finns utvecklade för förlängdarevisionsintervall. Det finns å andra sidan fördelar med årligahälsokontroller. Det kan vara administrativt enklare att kalla barnen tillundersökning med årliga intervall. Riskema för att vissa barn faller utanförsystemet kan därraed rainska. Jag utgår från att ochtandvårdshuvudmännen koraraer att följa denna fråga med uppmärksarahet och görajäraförelser raellan oUka system för att utröna vilket systera sora bäst uppnårde uppsatta målen till lägsta kostnad. Skolans medverkan i tandvården är väsentlig för ettgott resultat. Om eleverna har nära kontakt med och ofta sertandvårdspersonalen kan en eventuell rädsla försvinna sommotivationen för att sköta tänderna kan öka. Det bör bli mindre vanUgt attbarnen uteblir från avtalade besök. Detta gäller alla barn men blir särskiltviktigt för elever från socialt utsatta hem. Barn- och ungdomstandvården bör bedrivas avfolktandvårdens egen personal. Det finns dock situationer när det kan varalämpligt att göra undantag från denna regel. 1 t.ex. en glesbygd därreseavstånden för barnen annars skulle kunna bli mycket långa kan det förbarnens skull vara en ändamålsenlig uppläggning att sluter ettavtal med en privat vårdgivare om att denne skall ombesörja vården. Tandläkarenbör då ta ett kontinuerUgt ansvar för en eller flera klasser. Som i aUbarntandvård är det viktigt att tandläkaren har förmåga och kompetens för detkomplicerade samspel som erfordras för att få barn motiverade för tandvård. 1 saml Nr 79 1984/85:79 34 Landstingen bör i dessa fall följa upp resultatenav vården. Inte minst väsentligt är detta när det gäller den förebyggandetandvården för eleverna. OUka utbildningsinsatser (inforraationsdagar ra.m. )kan vara en väg att göra privattandläkaren förtrogen raed synsättpå barn- och ungdoras-tandvården inkluderande specialisttandvården. Barn- och ungdorastandvården skall Uksora hittillsvara avgiftsfri för patienterna. Mittförslag: Landstingen skall, genora folktandvården, själva svara förspecialisttandvården för den vuxna befolkningen. TU78:s förslag: Överensstäraraer i princip raed raitt förslag. Remissinstanserna:Saratiiga remissinstanser utora två landsting särat tandläkarförbundhar varit positiva till utredningens förslag. Skälenför mitt förslag: Landstingen har enligt 3 § folktandvårdslagen ansvaretför speciaUsttandvården för vuxna sora är bosatta inom landstingsområdet. Specialisttandläkaren utför mer korapliceradearbeten efter reraiss från folktandvårdens distriktsvård ochprivatpraktiserande tandläkare. En annan väsentlig uppgift förspecialisttandläkama är att vara konsulter åt samt att utbilda tandläkama inomallmäntandvården. Detta gör det möjligt för allraäntandläkaren att utföra ävenraer komplicerade arbeten. Inom ramen för landstingens ansvar ligger som jagtidigare beskrivit också ett ansvar för tandvårdens inriktning. Oraspecialisterna är knutna till folktandvården kan de på ett avgörande sättraedverka till att effektiva vårdprogram utarbetas och genomförs. Jag delar den uppfattning sorn vissaremissinstanser framför, att det är viktigt att hitta former förspecialistverksamheten sora inte leder till att ett fåtal individer soraefterfrågar sådan vård får en raycket avancerad vård och att denna vård blirtillgänghg huvudsakligen i storstadsorarådena. Genora att landstingen har haftansvaret för specialisttandvården har den begränsade raen efterhand ökandetillgången på specialister kunnat spridas över landet så att landstingen i dagi allraänhet har tillgång till spedalister. Denna utveckling bör fortsätta. Specialister verksararaa i folktandvården arbetarpå heltid inom sin specialitet. Av de privat verksararaa specialistemaredovisar färre än hälften en arbetstid ora raer än 1 400 timraar/år varav 50%avser allraäntandvård. Specialistutbildningen är resurskrävande för samhället.Ur samhällsekono- 1984/85:79 35 raisksynvinkel är det därför särskilt viktigt att dessa resurser utnyttjas såeffektivt sora raöjUgt. har i sitt reraissvar understmkitatt det ur detta perspektiv är väsentiigt att begränsa utbyggnaden avspecialisttandvården. Det finns enligt rain raening således raånga skälsom talar för att landstingen bör svara för specialisttandvården och att dennai huvudsak bör bedrivas av landstingens egen personal. I den mån viss del avverksamheten utförs i privat regi bör ett avtal finnas mellan ochden privata vårdgivaren. har pekat på att befolkningsunderlaget i vissalandsting är för litet för att huvudmännen var för sig skall svara för allaslag av spedaUsttandvård. Utredningen framhåller att det i sådana fall mångagånger kan vara lämpligt att huvudmännen i samverkan organiserarspecialisttandvården på samraa sätt som inom hälso- och sjukvården. Jag delarutredningens syn på behovet av saraverkan. Jag förutsätter att landstingensjälva finner forraema för denna saraverkan. Specialistutbildning bedrivs vid deodontologiska fakulteterna i saraband raed grandutbildningen av tandläkare iStockholm, , och . Spedahstutbildning bedrivs dessutom avlandstingen i och län samt vid i Stockholm.Såväl i som i bedrivs undervisningen efter systematiseradeutbildningsprogram. Behovet av specialister inora olika specialiteterhar tidigare bedömts av speciaUstutredning. Dessa beräkningar behövernumera revideras. gör f.n. efter samråd med Landstingsförbundeten förnyad bedömning av vad som är lämplig omfattning på specialisttandvården. har beslutat att en nyspecialistutbildning skall införas. Den innebär dels tjänstgöring, delssystematisk kursundervisning. Den nya specialistutbildningen skall enUgtriksdagsbeslutet - under fömtsättning av godtagbara ekonomiska villkor -införas när huvudmannaskapet för den tandvård som bedrivs i anslutning till denodontologiska utbildningen och forskningen förts över tilltandvårdshuvudmännen. Förhandlingar pågår f.n. mellan statens förhandlingsnämndoch . Mittförslag: Landstingen skall, genom folktandvården, själva svara för övrigtandvård för vuxna i den omfattning som landstingen bedömer lämpUg. TU78:s förslag: Utredningen föreslår att folktandvården skall byggas ut attomfatta av allraäntandvården för vuxna i . Utbyggnadenskall för samt för och Prop.1984/85:79 36 kommunervara genomförd senast vid utgången av särat för övrigatandvårdshuvudraän senast vid utgången av . Remissinstanserna:Flertalet remissinstanser har varit negativa till utredningens förslag. Ettfåtal landsting samt , LO och TCO har varit positiva. Ett par landsting har förordat att utredningensförslag får tjäna som riktmärke för folktandvårdens fortsatta utbyggnad avvuxentandvården men att detta inte regleras i lag vare sig i volym eller tid. Skälenför mitt förslag: I den utbyggnadsmodell för folktandvården som skisserades av1970 års utredning om en allmän tandvårdsförsäkring var utgångspunkten attfolktandvårdens andel av allmäntandvården för vuxna skulle öka från år1971 till räknat i tandläkartimmar. Beräkningen grundades bl.a.på att i stort sett hälften av folktandvårdens nettotillskott påtandläkartimmar skulle tUlföras vuxentandvården. En utgångspunkt förberäkningen var att folktandvårdens tandläkare avtalsenligt skulle få arbetaungefär halva tiden i vuxentandvård. Enligt beslut var avsikten attfolktandvården vid utgången av skulle vara utbyggd så att den skullesvara för av allraäntandvården för vuxna (SfU 1973:20). Folktandvårdensandel av allraäntandvården för vuxna har dock endast ökat från ca 20 till . SkiUnaderna raellan olika landsting är påtagUga, från i kommuntUl i . Jag har tidigare föreslagit att landstingenslagfästa ansvar för barn- och ungdomstandvården skall bibehåUas. Landstingenbör vidare, som , genom folktandvården erbjuda tandvård åt patientervid landstingens vårdinrättningar m.ra. särat åt vissa handikappade. Dettafömtsätter att folktandvården har tillräckliga resurser. Saratiiga reraissinstanser har poängterat vikten avatt förebyggande vård komraer till stånd i önskvärd utsträckning.Landstingsförbundet anser att det är naturligt att den organisation som finnsinora folktandvården för systeraatisk förebyggande vård lill barn och ungdomarbyggs ut så att även vuxna patienter får tillgång till såväl kollektiv somindividuell tandhälsovård. I många sammanhang har konstaterats attförebyggande tandvård trots att den ökat i omfattning ,ändå inte bedrivs i den utsträckning som skulle vara önskvärd för samtligavuxna patienter. Några tänkbara orsaker till detta är: - Vissa tandläkare är sannolikt inte förtrogna medflera av åtgärderna. Det är först som förebyggandebehandling har betonats alltmer i tandläkarutbildningen. -Det kan finnas tandläkare som inte är övertygadeom att de förebyggande åtgärderna är effektiva och av detta skäl avstår frånatt använda dem. Prop.1984/85:79 37 - Andra faktorer såsom mottagningarnasorganisation, personalsammansättningen eller tandvårdstaxans konstruktion. Jag har tidigare framhållit hur väsentligt det ärraed förebyggande vård för att bibehålla tandhälsan och uppnåsarahäUsekonomiskt acceptabla kostnader för tandvården. Jag anser att det ärnödvändigt att den framtida vuxentandvården utforraas så att den kommer attomfatta förebyggande vård i större omfattning. Den bör vara väl avvägd ochanpassad efter varje enskild patients förutsättningar. Folktandvården har spelat en framträdande roll vidsatsningen på förebyggande tandvård framförallt för barn och ungdom.Möjligheterna att förbättra hela befolkningens tandhälsa hänger nära sararaanraed raöjlighetema att vidraakthålla den förbättrade tandhälsan bland barn ochungdoraar när de blir vuxna. Det är således viktigt att folktandvården genorauppföljning och förebyggande insatser kan understödja den positiva utvecklingsora sker. Speciell uppraärksarahet bör riktas raot de åldersgrupper som nulämnar barn-och ungdomstandvården och som i regel har en mycket god tandhälsa. Jag anser att folktandvården har särskilt godaföratsättningar att medverka till uppsökande verksamhet bland de grupper somf.n. inte har tillgång tiU eller av olika skäl inte efterfrågar tandvård.Folktandvården har goda raöjligheter att inora raraen för en uppsökandeverksarahet beakta fördelningen av tandvårdsresurser raellan korarauner ochraellan befolkningsgmpper. Det finns således enligt min raening flera skäl somtalar för att bibehålla målsättning för allraäntandvården för vuxna.De landstingsområden sora i så fall skulle behöva bygga ut sin folktandvård ärdock raycket tandläkartäta genora att där finns raånga privata tandläkare. Enutbyggnad kan i så fall bara ske i den raån det har skett en så stor avgångbland de privata vårdgivarna att det kan ske en utjämning avtandvårdsresurserna mellan olika landstingsoraråden. Det bör ankomraa pålandstingen själva att besluta ora folktandvårdens fortsatta utbyggnad avallraäntandvården för vuxna. Jag är således inte beredd att föreslå enbesläraraelse i lagen sora anger den rainsta del av allraäntandvården för vuxnasom folktandvården skall svara för. En fråga sora ofta har diskuterats är om detföreligger någon skillnad i effektivitet raellan folktandvården ochprivattandvården. Det är svårt att ha någon uppfattning ora detta dåfömtsättningama är så olika. Några fakta som alla dock tycks vara överens omär: Inom privattandvården görs fler och dyrare åtgärder per patient. Dettagäller särskilt den fasta protetiken. Kostnaden per behandlad patient är högre i folktandvården än iprivattandvården. Detta beror på att kostnaderna för annan personal äntandläkare är relativt sett högre. Kostnaderna för inventarier och lokaler är betydligt större förfolktand- Prop.1984/85:79 38 Folktandvården har delvis andra uppgifter änprivattandvården. Förhållandena är således inte helt jämförbara. Men tvåslutsatser är ändå möjliga att dra. Folktandvården bör tiUsammans medprivattandvården diskutera tandvårdens inriktning. Det är viktigt att följa uppresultaten av vården, bl.a. resultaten av folktandvårdens vårdinriktning raeden klarare markering av den förebyggande vården och fäiTC protetiska arbeten änprivattandvården. Det är angeläget att se om patientema genom de vidtagnaåtgärderna - inte minst - uppnår en sådan förbättrad tandhälsa - ävensubjektivt - att det motiverar de insatta resursema. Såväl folktandvården som privattandvården börsträva efter att genomföra de åtgärder man komrait överens ora så effektivt ochbUligt som möjligt. Flera tandvårdshuvudraän utvecklar f.n. budget- ochredovisningssystem sera är så utforraade att kostnader och intäkter kan följasupp för den enskilda kliniken. Ett sätt för folktandvården att uppnå ett bättreresultat har visat sig vara att öka friheten för klinikledningama att inom engiven budget välja en lämplig kombination av olika personalkategorier, lokaleroch utmstning. Ett exempel på vad en annan korabination av olikapersonalkategorier kan innebära finns i . SämadistriktstandpolikUnik är ensam tandkUnik i ett glesbygdsoraråde medsamraanlagt 3 000 invånare. Tandvården där bar bedrivits soras.k. etapptandvård med ett tungt inslag av tandhälsovård. Det finns bara 1tandläkare men 5,5 personer i den övriga tandvårdspersonalen (tandsköterskoroch tandhygienister). Invånarna i området har raed dessa resurser kunnat få entillfredsställande tandvård. Det finns ingen köUsta. AU personal är välinsatt i målen för klinikens verksarahet och tar ett stort eget ansvar för attde uppsatta målen skall kunna förverkUgas. Kariesfrekvensen hos bamen har sjunkit drastisktunder de år verksamheten har pågått. För merparten av de patienter som hargått på regelbundna kontroller har UtveckUngen av karies och parodontit varitmycket låg. av de vuxna patientema har inte utvecklat karies.Merparten av dessa patienter har haft mellan tandläkarandersökningama på18 månader eller mer. Patienterna bar haft ett stort antal utläktakariesangrepp samt en stor egen kunskap om hur man bör sköta sina tänder. Det stora flertalet patienter accepterade att fåsin tandvård uppdelad i etapper och de var nöjda raed behandUngen. (S.k.etapptandvård beskriva i sodalstyrelsens cirkulär 1974:103). Patientema ansågatt det var viktigt med förebyggande tandvård. Åven i den s.k. Värmlandsundersökningen (Ds S1984:13) understryks att man med en väl avvägd profylaktisk insats kanförhindra en fortsatt sjukdomsutveckling hos vuxna patienter. Prop.1984/85:79 39 har föreslagit att landstingen skall få ettlagfäst ansvar för tandvård för patienter som är intagna för vård vidlandstingens vårdinrättningar.