prop · G803189 · 1984-12-31 00:00:00 — Joumalutredningenhar i fråga om dessa yrkesutövare föreslagit införande av en särskild journalföringsskyldighetför att garantera god kvalitet i vården. Dessutom föreslås att kretsen avjournalpliktiga vidgas att också omfatta arbetsterapeuter, kuratorer ochsjukhusfysiker. anser denna utökade journalföringsskyldighetsakligt motiverad. /SR anför följande: Sa\CO/SRinstämmer i den av utredningen valda principen att sammankoppla kravenatt föra journal med legitimationsreglerna. Organisationen tillstyrker vidareatt arbetsterapeuter, kuratorer och sjukhusfysiker får en motsvarandeskyldighet når de arbetar i hälso-och sjukvärden. /SR finner att detföreslagna regelsystemet i inånga fall är en välkommen bekräftelse av gällandepraxis. TCO och SHSTF anser att de äldre utbildade medicinskaassistenterna som ännu inte fåll legitimation som sjuksköterskor bör åläggas journalfö-ringsansvar.De arbetar sida vid sida med legitimerade sjuksköterskor och har exakt sammauppgift inom verksamhetsområdet som den legitimerade personalen. Förutom denpsykologiska aspekten kominer det att bli en mängd oklarheter rörandeansvarsfördelningen för journalföringen. Det blir nödvändigt ur praktisksynvinkel att delegera journalföringen och detta är ett otympligt förfarande.Det kan dessutom vara en viss säkerhetsrisk. TCO framhåller vidare att det bör klargöras vilkenpersonalgrupp som bör stå för det praktiska handhavandet av journalerna, dvs.låsa in dem efter användning, lämna ut dem till behöriga m.m. Enligt TCOsuppfattning bör denna uppgift i förekommande fall åvila låkarsekreteraren. (LSFj framhåller följande:Skyldighet att föra journal åläggs ett antal olika yrkesgrupper och dessa gesmöjlighet att själva bestämma om man vill ha separata journaler, journalpapperatt biläggas huvudjournalen eller att skriva direkt i densamma. LSF anser attdel skall finnas endast en huvudjournal för samma värdtillfälle ochefterföljande behandling och att journalanteckningar bör ske i datumföljdoavsett vilken yrkeskategori som journalför. Detta underlättar vid epikrisskrivning.dokumentordning och arkivering och underlättar även vid ätersökningar avjournalhandlingar vid patienters återbesök. Det medicinska ledningsansvaret och möjligheten till delegeringav ansvar till andra yrkesgrupper bör utvidgas till att gälla även läkarsekreteraresom i sitt arbete handhar journalen från upprättandet till arkivering. Mandiskuterar nya tekniker. skyldighet att anteckna i journalen vid 1984/85:189 80 utlåning, skyldighet att skicka palientstatistik tillsocialstyrelsens databaser och andra register. Även journalföring på andramedier än papper berörs. Utredningen nämner dock inte vem som skall ansvara fördessa arbetsuppgifter, vilka utförs helt självständigt av läkarsekreterare,1 LSF:s svar till Ds S 1982:5 betonades vikten av att ansvar för arbetet medarkivering, gallring och sovring av journalen skulle delegeras till personalmed utbildning i vårddokumentaiion. Samma uppfattningråder även vad beträffar utförandet av journalskrivning, ansvar för databearbetningav journaluppgifter och ansvar för de lokala medicinska register som kan bliaktuella i och med nya teknikers införande. Att utredningen ansett signering avjournalanteckningar i öppen vård omöjligt att genomföra ger i ännu högre graedanledning alt i lagen skriva in ansvarsområde även för personal med utbildningi olika ivåer inom ämnet värddokuinentation. anför: Huvudprincipen i utredningensförslag är att befattningshavare som vunnit legitimation skall personligenåläggas att föra journal. Dessutom skall tre ytterligare grupper omfattas av journalförings-plikt.Förbundsstyrelsen tillstyrker förslaget, vilket överensstämmer med nuvarandepraxis. Styrelsen vill i detta sammanhang understryka att all vårdpersonal harett ansvar för att viktiga uppgifter om patientens behov och hälsotillstånddokumenteras. läns landsting anser att det ur ansvarssynpunkt årmotiverat, att skyldigheten att föra journal utvidgas. Lagtexten bör dockförtydligas med avseende på skyldigheten att föra journal för personal somutövar sjukvård under delegeringsansvar. exempelvis hörselvårdsassistenter och dietister. lätts landsting instämmer i huvuddelen avutredningens förslag. Detta gäller särskilt utökningen av dokumentationskravetför angivna grupper, Ytleriigare utökning, t,ex, till dietister, kandiskuteras, men bör man stanna vid de grupper som föreslagits. anser att i stort förde grupper som anges i lagen journal . Man bör däremot vararestriktiv och inte lägga denna skyldighet på nya grupper eftersom det innebärett merarbete som leder till ökade kostnader. Av de i journalutredningen nämndayrkeskategorierna är de flesta skyldiga att föra journal med stödav olika lagar och författningar. Alla utom tandhygienist och profylaxtandsköterskaomfattas av den nya ramlagen. För att vara konsekvent anser förvaltningsutskottetatt även dessa yrkeskategorier bör omfattas av journallagen. Pä sid 105 i uredningen står att "ett mindre antaltandsköterskor" efter särskild utbildning arbetar somprofylaxtandsköterskor. har ett stort antal tandsköterskor erhållit dennautbildning och utför således viss klinisk vårdverksamhet. anför följande:Journalutredningen föreslär att befattningshavare, som vunnit legitimation,åläggs att föra journal. Dessutom föreslås även arbetsterapeuter, kuratorer ochsjukhusfysiker att Prop.1984/85:189 81 En genomgång av yrkesgrupp för yrkesgruppsynes visa att förslaget egentligen endast ansluter till gällande praxis, dådessa yrkesgrupper redan för journal. vill därför ställasig kritisk till en lagreglering, vilket rimmar illa med de strävanden man frånstatsmakternas sida har att minska den statliga detaljregleringen av kommunaloch landstingskommunal verksamhet. anför: I den föreslagnaregleringen av plikten för vissa personalkategorier att förajournalanteckningar ser ett befästande av praxis. Ettproblem som utredningen med fördel hade kunnat utveckla ytterligare är nödvändighetenav att hålla informationsmassan samlad: gemensamma överväganden från t.ex.sjukgymnast, kurator, läkare och patient bör i större utsträckning än nu fåresultera i gemensamma planer, inte i många spridda anteckningar. Landstingetfinner vidare att den utvidgade och formaliserade journalföring som denföreslagna lagstiftningen innebär kan medföra ökade kostnader. Denna frågamåste ytterligare övervägas och klarläggas. Ett krav på att journalföraren skall kontrollera ochsignera gjord journalutskrift skulle leda till kostnadsökningar. Landstingetfinner dock att det borde vara en naturlig åtgärd att så sker i all denutsträckning som är rimlig. stöder utredningens förslagmen vill i anslutning härtill göra vissa påpekanden. 1 fråga omsjuksköterskorna anför utredningen att deras ansvar motiverar en generellskyldighet att föra journal men att en rättslig reglering trots allt inteskulle innebära någon avgörande förändring. Enligt utskottets uppfattning ärdet en brist i utredningen att man inte klargör sjuksköterskornas ställning. Ifrågor som rör såväl läkemedelshantering som telefonrädgivning uppkommerständigt frågeställningar som vore möjliga att lösa om det funnes en goddokumentation. Beträffande telefonrådgivningen anför utredningen att man är"teknikneutral" och därför godtar t.ex. telefonböcker ellerbandinspelningar. bedömning är att utredningenhärvidlag bortser från behovet av en samlad dokumentation av patientenskontakter med t.ex. vårdcentralen. Av hänsyn till bl.a. kravet på en god ochsäker värd borde sjuksköterskorna vara skyldiga att i sammanfattad form införaväsentliga uppgifter i patientjournalen. HCK framhåller att utredningens förslag om journalföringinte innefattar ortopedingenjörerna. Detta vänder sig HCK emot. För de stora grupper virepresenterar är ortopedingenjören ofta en mycket viktig person i värdkedjan.Det framförs ofta vid sammankomster med handikappade uttalat missnöje med hur utprovningav hjälpmedel går till. Man påtalar också hur svårt det är att komma till rättamed vad man upplever som missförhållanden inom denna del av vården. Det ärdärför, enligt vår uppfattning, angeläget att även ansvarig personal inomhjälpmedelsverksamheten åläggs att föra journal. 6 1984/85. 1984/85:189 82 Allt för att man skall kunna fä en vårdkedja där varjemoment går att följa upp. anser att även personal somarbetar med rehabilitering av synskadade skall vara skyldiga att föra journal. DHR menar att alla befattningshavare som utför ochansvarar för någon form av insatser bör vara skyldiga att göra anteckningar omdetta i patientjournalen. Det är således viktigt att även t.ex. ordination och utprovningav hjälpmedel dokumenteras i journalen. Likaså behandlingsinsatser som utföresav arbetsterapeuter m.fl. Således bör skyldigheten att föra journal inte enbartomfatta legifimerade befattningshavare. Om en föreskriven behandling inte utföresbör detta också noteras i journalen med en förklaring av orsaken till att enbehandling inte kunnat genomföras. iran\hå\\eT föVjande: Ibetänkandet anges att den föreslagna lagen även avser omfatta psykologerverksamma med hälso- och sjukvårdande uppgifter utanför den allmänna hälso- ochsjukvården. Sådan journalföringsskyldighet gäller för dessa grupper enligtSOSFS (M) 1982:78. Dock nämns inte uttryckligen i betänkandet (sid 11, 44) att journalföringsskyldighetockså ska gälla för de psykologer (totalt ca 2000befattningshavare) som inom skolans elevvård, omsorgsverksamheten och helteller delvis bedriver hälso- och sjukvård. Förbundet hemställer att, för tydlighetens skull, journalföringsskyldighetenför dessa grupper särskilt omnämns i propositionen. Utbildning i journalföring m.m. UHÄ anför följande: Utredningen har föreslagit att UHÄ ochberörda linjenämnder ser till att det i grundutbildningen för alla deyrkesgrupper som i sitt arbete blir skyldiga att föra journal förmedlas degrundläggande kunskaper som behövs. Behovet av utbildning i journalfrågor ilegitimationsgrundande utbildning har också betonat i flera av universitetensyttranden liksom också behovet av vidareutbildning för de redan yrkesverksamma. framhåller t.ex. att undervisning ijournalskrivning sker under de medicine studerandes tidigaste kontakt medklinisk verksamhet. vill understryka betydelsen av attdenna undervisning anpassas till den nya synen på journalen vad gällerutformning, patientens integritet samt sekretessfrågor. Kraven på dennaundervisning kan bli allt större om ADB får en ökad användning i journalsammanhang. framhåller att utredningen delvishar glömt de befattningshavare som får denna skyldighetoch som redan är utbildade. Här finns ett uppenbart utbildningsbehov som detåligger huvudmannen att planera för sä att dessa grupper fär dennautbildning när lagförslaget tagits av . Prop.1984/85:189 83 Samhällsvetenskapliga fakulteten vid Lunds universitetanser att utredningens formulering att UHÄ och berörda linjenämnder bör"tillse" att det i grundutbildningen för alla yrkesgrupper som åläggsjournalföringsskyldighet får grundläggande utbildning borde formuleras medstörre skärpa. En konkret mall för den utbildning som skall utgöra ett minimuminom samtliga de utbildningar som är legitimationsgrundande borde utformas ochföreskrivas obligatoriskt ingå i dessa utbildningar. Spri finner det angeläget att bestämmelserna isekretesslagen och den kommande journallagen får en bred tillämpning inomsjukvården. Utbildningen av personalen är en nödvändig förutsättning för attuppnå detta mål. Särskilt beträffande de nya grupper som föreslås bli journalföringsskyldiga.Tyvärr saknas delvis utbildningsmaterial på nationell nivå, främst beträffandesjukhusvård. Däremot finns ett sådant för primärvården, "Praktisk juridiki primärvården", som Spri utarbetat pä uppdrag ochsom bör kunna användas efter viss omarbetning även efter det att den föreslagnajournallagen trätt i kraft. Spri anser att ett motsvarande utbildningsmaterialbör utarbetas för sjukhusvården. Enligt TCO:s uppfattning bör den fylliga beskrivning somutredningen ger av vad som ska avses med patientens integritet vara vägledandei undervisningen för hälso- och sjukvårdspersonalen såväl i grundutbildningensom vad i övrigt gäller information till personalen i hälso- och sjukvårdsarbetet. /SR framhåller att utredningen konstaterar att de nyareglerna för journalföring kommer att kräva särskild utbildning av personaleninom hälso- och sjukvården. /SR vill kraftigt understryka detta. Sådanutbildning bör ges både inom grundutbildningen och som fortbildnig för redanyrkesverksamma. I det senare fallet ligger ansvaret hos sjukvårdshuvudmännen.SACO/SR vill särskilt poängtera att utbildningen måste avse såväl traditionellsom datorbaserad journalföring. HCK anser att man bör se över utbildningen pä detta områdeoch se till att den anpassas till dagens krav på språk, lättförståelighet,patientens integritet och rätt till information. Detta bör lämpligen kunna skei olika grundutbildningar men skall även fortlöpande följas upp i landstingensregi vid olika typer av fortbildning. Vi lever i ett föränderligt samhälle ochdet är därför viktigt att man i fortbildningssammanhang även tar upp attityd-och värderingsfrågor då dessa betyder oerhört mycket för samspelet mellanpersonal och patienter inom hälso- och sjukvården. finner det positivt med en ökad utbildning avpersonal så att de bättre kan informera den enskilde om varför registrering ochinformationsutbyte kan behöva ske. Detta ökar möjligheterna till att få denenskildes samtycke. 1984/85:189 84 IV utformning,innehåll och hantering God och säker vård JK anser att första meningen i 2 § första stycket i denföreslagna lagen om patientjournaler bör ges en annan formulering. Enjournalhandling torde inte i sig själv kunna tillgodose ett behov av god ochsäker vård. Förslagsvis kan meningen omformuleras på följande vis. "Varjejournalhandling skall utformas sä att den ger underlag för en god och säkervård av patienten". Motsvarande synpunkter framförs av bl.a. ,TCO och SHSTF. Spri föreslår att i bestämmelsen även nämns att patientjournalenskall utformas så att den tillgodoser rättssäkerheten för patienten. Kammarrätten i anför följande: I 2 § förstastycket anges att en journalhandling skall bygga på respekt för patientensintegritet. Motsvarande följer redan av 3 § andra stycket 3 hälso- ochsjukvårdslagen, jfr. även 5 § första stycket TL. Det synes därför tveksamt ombestämmelsen fyller tillräcklig funktion. I allt fall borde en hänvisning tillnämnda lagrum i hälso-och sjukvårdslagen vara tillräcklig. Om en särskildföreskrift anses erforderlig bör den, med hänsyn till att journalföraren interåder över inkommande handligar samt med beaktande av att handling äveninbegriper röntgenbilder och EKG-kurvor omformuleras t.ex. enligt följande: Närjournalhandling upprättas, skall patientens berättigade krav päintegritetsskydd beaktas. Kammarrätten sätter i fråga om inte föreskrifterna i 2 §andra stycket lämpligast bör meddelas i form av allmänna råd från socialstyrelsen.Med hänsyn till att sakfrågorna synes vara omdiskuterade när det gällerpatientjournalerna vill domstolen emellertid inte motsätta sig att enbestämmelse tas in i lagen. Patientjournal upprättas för varje patient Kammarrätten i framhåller: I 3 § första stycketanges att en patientjournal skall upprättas för varje patient. Underlagstiftningsärendets fortsatta gång bör klargöras huruvida anteckningarna frånalla personalkategorier beträffande en patient skall sammanföras i en journaleller om skilda journaler kan få förekomma. Spri framhåller att "En patientjournal" i 3 §kan missuppfattas att betyda att en patient endast har en journal oavsett varpatienten vårdas. Även anser att bestämmelsen är oklar. Avses därmed attendast en patientjournal skall upprättas för vare patient eller att journalskall upprätts för varje patient? 1984/85:189 85 Patientens identitet skall anges Kammarrätten i framhåller att säkerheten kräveratt patienternas identitet fastslås i journalen liksom vem som har gjortanteckningen i denna och när den har gjorts. Uttryckliga föreskrifter härom börintas i lagen. Där bör också anges att ställd diagnos eller anledning tillföretagen åtgärd skall antecknas. kommun anser det vara av vikt konstatera attutredningen lämnar förslag som innebär att skyldighet att föra journal ärabsolut. Eventuella önskemål från patienter att journal ej skall upprättas kansåledes ej respekteras. Ej heller kan patienten kräva att vissa specificeradeuppgifter av medicinsk betydelse utelämnas från journalen. Förslaget är pådenna punkt entydigt och kompromisslöst, vilket sjukvårdsstyrelsen tillstyrker.Samtidigt noterar sjukvårdsstyrelsen med tillfredsställelse att utredningenuttalar sig kritiskt om slentrianmässigt införande av uppgifter, som ej ärväsentliga ur medicinsk synpunkt. Utredningen exemplifierar detta med detmeningslösa användandet av ett stort antal sökord enligt Spri:s modell.Utredningen uppehåller sig emellertid också mycket kring språkfrågor ochpatientens möjligheter att förstå vad som står i journalen. I sammanhanget börunderstrykas att journalen i första hand utgör ett arbetsinstrument försjukvården och ej är avsedd att fungera som information till patienten. Normaltbör information till patienten lämnas på annat sätt och ambitionsnivån attundvika facktermer i journalen bör ej drivas så långt att detta går ut överjournalens användbarhet som medicinskt arbetsinstrument. likaberättigande (RFSL) anförföljande: Utredningen anför att önskemål om att identiteten skall hällasfullständigt hemlig är mycket ovanliga (sid 117). Man avvisar ocksåmöjligheterna till undantag från journalföringskravet även i de fall somhittills förekommit. Förbundet kan inte dela utredningens bedömningar i dettaavseende. Många homosexuella upplever ett misstroende gentemotsamhällets hälso- och sjukvård. Det kan här räcka med att hänvisa till ettuttalande av Utredningen och homosexuellas situation i samhället. I sittbetänkande (SOU 1984:63) Homosexuella och samhället säger man nämligen (sid231) följande: "Vi vet dock att många homosexuella har ettmisstroende mot sjukvården. Detta misstroende är ibland grundat på faktiskaomständigheter. Förhållandet medför att många homosexuella inte nämnder sinsexuella läggning för hälso- och sjukvårdspersonalen eller avstår från att sökavärd, vilket i sin tur kan leda till att behandlingen inte blir välavpassad." För att komma till rätta med dessa problem och skapa ett förtroendefullltsamarbete har några sjukvårdshuvudmän startat särskilda hälsomottagningar förhomosexuella män. Utöver personalstrukturer vid dessa mottagningar och andraliknande kännetecken finns ocksp möjligheten att vara anonym vid besöket (vidmottagningar sker dock inte någon behandling utan endas viss 1984/85:189 86 provtagning och rådgivning). Denna möjlighet tillanonymitet har varit en förutsättning för att man skall kunna nå sådana gruppersom man normalt inte kommer i kontakt med. Skulle kraven på journalföringskärpas i enhghet med vad som föresläs av utredningen skulle detta få mycketolyckliga konsekvenser för den verksamhet som bedrivs av sjukvårdshuvudmännen.Många homosexuella män skulle då inte längre besöka hälsokontrollerna och manskulle få stora problem med att kunna hindra vidare smittspridning av t.ex.sexuellt överförbara sjukdomar. Många homo- eller bisexuella svårigheter upplever storasvårigheter av personlig art att för någon utomstående berätta om sinhomosexualitet. Dessa svårigheter finns också gentemot sjukvårdspersonalen.Till detta kommer att många är rädda för att uppgifter om homosexualitet skallinföras i olika register som sedan kan användas för andra ändamål. Denhistoriska utveclingen har också visat att sådana tankar inte är obefogade. RFSL förordar därför att möjligheterna att i kontakten medsjukvården kunna vara anonym bibehålls. I annat fall kommer mycket av detarbete som bedrivits för att förbättra homosexuellas situation attvara förgäves. DHR har i remissyttrande över betänkandet"Förtroendenämnder inom Hälso- och sjukvården Ds 1984:16", pekat påvikten av att det inte förs anteckningar eller på annat sätt röjs om en patientkontaktat förtroende-dier ansvarsnämnd i avsikt att få rättelse i någon fråga. Svenska läkaresällskapel anser att journalrättsligaprinciper diskuteras allt för litet beträffande journaler förda på grundval avuppgifter från andra än patienten själv, såsom föräldrar och andra vårdnadshavare.Utredningen föreslår att känsliga uppgifter rörande tredje man ej skall fåinföras i journalen och att uppgifter beträffande tredje man ej kan lämnas utmed patientens samtycke. Speciellt beträffande barn har den nära omgivningenssynpunkter och förhållanden stor inverkan vid den medicinska bedömningen. Enjournal kring ett barn innehåller ju ofta en kombination av uppgifter frånpatienten och vårdnadshavarna. Hur förhåller sig här begreppet tredje man? Ettklarläggande vore önskvärt. framhåller att det då och då förekommeratt någon, t.ex. en förmyndare eller en anhörig, söker upp ett sjukhus medönskemål om att en viss person skall erhålla behandling, företrädesvispsykiatrisk vård, eller att en arbetsgivare ringer för att ge en läkareupplysningar om en tidigare patient. Det hade varit önskvärt att utredningenockså berört frågan, när en journal skall läggas upp och under vilka förutsättningarsådana uppgifter skall dokumenteras i en tidigare journal. MFR anser att det är svårt att förstå joumalutredningenstvekan inför att generellt föreslå det 10-siffriga personnummret somidentifikationsuppgift kompletterad med namnet. I utredningen redovisas ejnågra egentliga skäl mot ett sådant förfaringssätt. Ur forskningssynpunkt finnsstarka skäl att använda det lO-siffriga personnummret kompletterat med namnet.Detta är i 1984/85:189 87 dag helt inarbetet i hälso- och sjukvården. Datainspektionen framhåller följande: I vilkenutsträckning uppgift om personnummer skall användas vid registrering imedicinska personregister är svårt att ha någon entydig uppfattning om. Iallmänhet förhäller det sig sä att personnumret regelmässigt används ilandstingens patientadministrativa system; sä är också fallet med de nuplanerade landstingens patientdatabaser. Huruvida personnumret är nödvändigt för att beredapatienten vård är svårt att uttala sig om frän datainspektionens sida. Fråganom användningen av personnummer skall utredas av DOK. Inspektionen vill därförinte föregripa utredningen genom att nu uttrycka någon helt bestämd uppfattning.Kommitténs utredning bör avvaktas. Utredningens förslag till bestämmelse i § 3 om attanteckning i en journalhandling skall förses med uppgift när den gjorts ochvilken befattningshavare som gjort den synes inte medföra några särskildaproblem när det gäller journaler som förs med ADB. Tekniken kan emellertid somutredningen påpekat medföra andra problem som måste fä sin lösning. Olikafunktioner respektive behörigheter för dessa måste finnas i ett ADB-system förundvikande av risken för obehöriga ändringar av de lagrade uppgifterna ellerden lagrade texten. För ADB-systemet måste finnas regler som klart anger närjournalen skall anses färdigställd och vem som ansvarar förjournalens innehåll. Datainspektionen vill således understryka vad utredningenanfört beträffande behovet av att datajournaler förses med funktioner sominnebär att den journaltext som skrivits "låses" pä sä sätt attobehöriga ändringar inte kan göras i efterhand. Datainspektionen anser inte av kostnadsskäl skall underlåta att pröva om det inte nödvändigt att vidADB-journal kräva kontrollläsning och signering av journalföraren. Hur omfattande bör lagregleringen av journalensutformning, innehåll och hantering vara? vill framhålla de fördelar som en enhetlig journaltyphar för läsbarheten och för utnyttjandet i övrigt av journalhandlingar. mening bör man därför eftersträva enhetliga och bättrestrukturerade journaler. Beträffande utformning av journaler säger sig utredningenej kunna utfärda regler för enhetliga journaler i hela . L5Fhar väntatmånga år på sådana regler och även tillskrivit både med önskemål om sådana.