prop · G803202 · 1984-12-31 00:00:00 — Utgångspunkter för verksamheten är en speciellpedagogik, som i Waldorfskolorna, eller en bestämd språklig eller religiöstillhörighet. Inom missbrukarvården finns på samma sätt åtskilliga stödformerpå ideell basis; utgångspunkten kan även här vara en speciell pedagogiskmodell, som Hassela-pedagogiken, eller en strävan att utnyttja erfarenheternahos människor som själva haft likartade problem för all hjälpa missbrukare lillrehabilitering. Dit hör i. ex. Länkarna och Marcus-gruppen. harockså växt fram ett ökat intresse för kooperativa företag som metod för engrupp människor att lösa ett gemensamt problem; dit hör bl. a. föräldrakooperativadaghem och ungdomskooperativ för alt skapa jobb åt arbetslösa unga. Dessa ideella verksamheter utgör ofta värdefullakomplement till samhällstjänsterna; i vissa fall som l.ex. kamralslödjandeverksamhet inom missbrukarvården handlar det om verksamheter som knappast kandrivas av myndigheterna själva. Från samhällsorganens sida finns del därförskäl Skr.1984/85:202 11 att se positivt på dessa former av ideellt engagemang.Samtidigt måste man dock vara medveten om deras begränsningar. Som regel är detinte möjligt att bygga en heltäckande organisation till förfogande förmedborgarna pä rent ideell basis. För det krävs en fastare organisatorisk ochekonomisk bas. Eftersom de ideella verksamheterna har sitt ursprung i enbestämd samhällssyn, en speciell pedagogik o. d., ligger del i sakens natur attderas verksamhet är snävare än motsvarande verksamheter inom den offentligasektorn. Dessa begränsningar torde dock inte medföra några allvarliga fördelningspoliliskaproblem, eftersom verksamheten primärt är behovs-orienterad, inte vinslorienterad.Urvalet av klienter blir naturiigtvis i viss bemärkelse styrt, men styrningensker inte i första hand efter ekonomiska kriterier utan icke-maleriellafaktorer. Annorlunda ställer del sig med privata alternativ på rentkommersiell basis. Där måste riskerna för fördelningspoliliska snedvridningarbetraktas som mycket stora. Riskerna är störst inom områden som vård, omsorg ochutbildning. När det gäller mer tekniska tjänster - som sophämtning, gaturenhållning,fastighetsunderhåll finns mera sällan fördelningspolitiska invändningar motprivata entreprenörer. Omständigheterna i det enskilda fallet kan vara sådanaall en privat entreprenad är den för kommunen lämpligaste lösningen. Kommunenbör dock själv bevara sådan kompelens på området att den kan genomföra en reellprövning av det arbete entreprenören utför. I många fall är del nödvändigt attupprätthålla en beredskap för att ta över om så krävs. Man måste dock vara klaröver att en entreprenadlösning alllid begränsar medborgarnas möjligheler lilldirekt påverkan. Effekterna av att privalisera offentliga tjänster studerasf n. av en arbetsgrupp inom . Det material som kommit fram tyderpå att vinsterna med en privatisering överskattas. I åtskilliga fall finnsbelägg för att servicen lill brukarna försämrats och att de anställda fåttsämre anställningsvillkor. Som en följd av detla tycks benägenheten alt privaliseraha minskat i flera av de länder som ingår i undersökningen. Den centrala frågan för dagen inom privaliseringsdebaltenrör emellertid de sociala insatserna och utbildningen. Under de senaste årenhar krav på överföring av samhällsverksamheter till den privata sektorn börjathöjas i den politiska debatten. Del är emellertid viktigt alt ha klart för sigall det främst är intressen på producentsidan, dvs. inom näringslivet, som stårbakom denna kampanj. Flera svenska storföretag har engagerat sig i projekt somsyftar till att etablera privata, kommersiella företag inom vård-ochomsorgssektorn. Motiven för detla intresse är lätta att förslå. 1 takt medatt industrisektorns relativa andel av ekonomin minskar, ökar de privataföretagens behov av nya marknader att satsa på. Intresset för den nyamassmediatekniken, liksom för satsningar inom delar av idrotts- och underhållningsvärl- 1984/85: 202 12 den, är ett uttryck för detta, och det är inte förvånandeatt blickarna nu vänds mot den sociala sektorn. Vård och omsorg är angelägnasaker för alla människor och därmed också tjänster som man är beredd all betalaför. Vinstmöjligheterna kan bedömas som potentiellt goda. Direkta brukarkravpå en överföring av offentliga tjänster i privat regi är svåra att hitta.Sådana krav handlar främst om utbyggnad och förbättring av de socialainsatserna. Att resursbrisler inom den offentliga sektorn skapar efterfrågan påprivata alternativ kan inte tolkas som ett stöd för att också öveiföra delar avdagens befintliga offentliga tjänster lill privat regi; snarare bör dennaefterfrågan ses som uttryck för behovet att effeklivera bristområdena inom denoffentliga sektorn eller att överföra resurser till dem från andra sektorer. 2.2 Privatisering på kommersiella villkor: två modeller Även om samhällstjänsterna erbjuder potentiellt godavinstmöjligheter, varierar de självklart mellan olika typer av tjänster ochinom olika delar av landet. Om privata, kommersiella intressenter skulle taöver en större del av tjänsterna, kan man alltså förvänta sig en klarsnedfördelning av resurserna. Resonemanget kan tydligast exemplifieras inom sjukvården. I debattenom privatisering finns två huvudmodeller. Enligl den ena privatiseras såvälproduktionen av sjukvården som finansieringen av den, dvs. man går över från enallmän sjukförsäkring, finansierad skattevägen, till ett privatförsäkringssystem. Enligt den andra modellen privatiseras enbart produktionenav sjukvården, medan finansieringen alltjämt sker skattevägen. Denna modellansluter lill dagens syslem för ersättning från den allmänna sjukförsäkringen lillprivatpraktiserande läkare. De fördelningspoliliskasnedeffekterna blir givetvis starkast i ett syslem som bygger på såväl privatproduktion som privata försäkringar. 1 ett sådant system knyts den enskildes möjlighelerall skaffa sig god sjukvård till hans egen betalningsförmåga. Människor medgoda inkomster kan skaffa sig ett mera fullständigt försäkringsskydd ochdessutom försäkra sig för "tilläggsservice" i form av extra snabbbehandling hos vårdinstitutioner som specialiserar sig på patienlkategoriermed god betalningsförmåga. Människor med lägre inkomst får nöja sig med eUsämre försäkringsskydd. Följden blir en uppdelning av sjukvården i enorganisation för höginkomsttagare, en för medel- och låginkomsttagare ochmöjligen därtill en organisation uppbyggd för de helt medellösa. Fördelningspolitiska skevheter är emellertid ofrånkomligaäven i ett syslem där man privaliserar produktionen och behåller enfinansiering via skattsedeln. Med en bibehållen offentlig finansiering avsjukvården kommer ingen att av ekonomiska skäl tvingas avslå från att sökavård, och såtillvida blir den fördelningspolitiska snedvridningen mindre än iett sy- 1984/85: 202 13 slem som även bygger på privat finansiering. Utbudet avolika vårdtyper kommer likväl ändå att snedfördelas. Patientunderlaget är olika- och olika '"lönsamt" inom olika vårdformer och inom olika delarav landet. Som en följd härav kommer tillgången all variera kraftigt. I ettvårdsystem baserat på lönsamhetskravet kommer då självklart resurserna att styrasdit där det största patientunderlaget finns. Regioner, sjukdomstyper ochbehandlingsformer med låg lönsamhet kommer därmed inte att kunna dra lill sigtillräckliga resurser ur de vårdsökandes synpunkt. De svenska erfarenheternafrån privat läkarvård och privat landläkarvård är här helt entydiga. Att dömaav erfarenheterna från skulle man också få en stark tonvikt vid teknisktinriktade behandlingsformer - dvs. former som bygger på tekniskt avanceraddiagnoslik, medicinering och/eller kirurgiska ingrepp - medan den förebyggandehälsovården skulle komma pä undantag av det enkla skälet att lönsamheten förläkaren eller företagen är lägre inom förebyggande än behandlande värd. Frånhälsovårdssynpunkt är det inte någon önskvärd utveckling. Ett sätt att hindra en sådan utveckling kan naturligtvisvara alt behålla en fullständig samhällelig styrning av elableringarna, dvs.låta samhället fastställa var och hur vårdinstitutioner och vårdtjänster fårinrättas. Enda skillnaden mot dagens förhållanden blir i så fall all samhälleti stället för att anställa vårdpersonal med fast lön kontrakterar den somprivata entreprenörer. Nackdelarnamed ett sådant syslem är uppenbara. Entreprenörer i regioner eller värdformermed låg lönsamhet kan endast förbättra sin vinst genom att förbilliga, dvs.oftast försämra, servicen lill patienterna. En sådan utveckling kommerpatienterna alt ha svårt att värja sig mol, eftersom det inom icke lönsammageografiska områden inte kommer alt finnas några konkurrerande vårdinstitutioneratt vända sig till. De somförespråkar en privatisering talar mycket om att ell privat system kommer attleda lill större mångfald, större valfrihet och bättre service för medborgarna.De påståendena utgår från den teoretiska idealbilden av marknaden, dvs. deltillstånd när så många företag konkurrerar med varandra att ingen av dem kanpåverka priset och där konsumenten är suverän i den meningen alt han fritt kanvälja del företag som bäst svarar mol hans egna krav på varan eller tjänsten. 1verkligheten existerar inga sådana ideala marknader. De kommer inte att uppståinom en privatiserad vård- och omsorgssektor heller. Det är möjligt - men intesäkert - alt del i storstäderna, inom vissa vårdformer, kan uppstå tillräckligtmånga konkurrerande vårdmöjligheter för att med del ge patienten ellerkonsumenten en stark ställning gentemot producenten. Men för större delen avlandet - och för åtskilliga vårdformer även i storstäderna - kommer det atthandla om oligopol- eller monopolförhållanden, där brukarna får acceptera devillkor som producenten ställer upp. Patientens ställning är svag genom alt han kunskapsmässiglär i under- Skr.1984/85:202 14 läge gentemot sjukvårdsproducenien och ofta saknarmöjlighet all själv bedöma vikten av och rimligheten i producentensvärdförslag. Sjukvård är dessutom knappast något man kan avstå från, även omman tycker att villkoren för att få tjänsten levererad är betungande. Särskiltpåtagligt är detla självklart för den akut sjuke. En orolig, smärtbelastadpatient träffar inga rationella val. Biandsystem mellan kommersiell och offentlig service har ivissa fall flera negativa konsekvenser. Del blir ofta svårt att få lill stånden tillräcklig finansiering av det offentliga systemet; den grupp medborgare -oftast de välsiiuerade - som i huvudsak utnyttjar den privata delen av systemetsaknar intresse alt bidra till finansieringen av de offentliga tjänster de intemenar sig ha någon nytta av själva. Del offentliga systemet kommer därför altfå kämpa med stora resursproblem. kommer det att få la hand om deproblem som är för tunga eller för kostnadskrävande för det privata systemet. Om samhällsinstitutionerna verkligen skall kunna erbjudagod vård, och därmed också utgöra ett "skyddsnät" för dem som intekan få vård på annat sätt, måste det inriktas på alla medborgare. Det är baranär alla har ell egenintresse av att den offentliga sektorn ger en god vård somalla också kommer att vara beredda att betala det som denna samhälleliga vårdkräver. En vanlig synpunkt är alt privat vård ger lägre kostnader.En statlig brittisk utredning har låtit jämföra sjukvårdskostnadernainom . Utredningen fann att sjukvårdskostnaderna var relativt sett högrei länder med högre andel privat, försäkringsfinansierad sjukvård än i ländermed skaltefinansierade system. Även kostnadsslegringarna var relativt settsnabbare i de privata systemen, liksom inom den privata delen av vården i deländer som hade blandade system. Om förhållandena i fannutredningen att del största privata sjukvårdsbolaget uppvisade två-tre gångerstörre kostnadsslegringar än den offentliga vården. 1 en annan rapport jämfördes sjukvårdskostnaderna iStorbritannien (med hög andel offentlig vård) och (med hög andel privatvärd). Jämförelsen visade att kostnaderna var högre i , trots att täckningsgradenvar lägre än i . Jämförelsen visade också alt resursslöserietgenom dålig samordning, dubbelarbete etc. var högre i än i . som andel av BNP är sjukvårdskostnaderna större iUSA än i . Resultatet av vården, mätt i ell antal hälsoindikalorer, ärockså avsevärt bättre i . Jämförelser mellan olika sjukvårdssystem är i och för sigsvåra att göra, både därför att vårdkvalitet och täckningsgrad varierar ochdärför att skillnader i bl. a. befolkningens åldersstruktur påverkartotalkostnaderna. Det seriösa material som finns ger emellertid inte beläggför tesen att 1984/85:202 15 privata vårdsystem skulle vara billigare och effektivareän offentliga. Den slutsats man kan dra från exemplet om sjukvärden är enliglmin mening den följande: Så länge vi håller fast vid ell system där vi anseratt vårdbehovet skall avgöra vilken värd en enskild fär, är modellen med enallt dominerande offentlig verksamhet oundgängligen nödvändig. Privatisering leder lill en snedfördelning avvårdresurserna. Inget tyder heller pä att den lill följd av sina inneboendeegenskaper ger lägre kostnader. En kompletterande privat verksamhet kan däremot verka somen stimulans till utveckling och rationalisering och rubbar inte detgrundläggande ställningstagandet. 2.3 Förbättringar av valfrihet och service inom denoffentliga sektorn Myckel i dagens debatt om den offentliga sektornsförnyelse handlar om hur brukarnas ställning skall stärkas. De som vill ha enprivatisering hävdar att detta bäst åstadkoms genom att släppa in privata vinstintressen,men som jag visat i det föregående kommer en sådan kommersialisering avsjukvården och alt försvaga brukarnas ställning. Ty i ett kommersiellt system för förmedling av dessaoffentliga tjänster är del de mest köpstarka grupperna som kan få sin valfrihetökad. För de övriga försämras valfriheten. Valfrihet har blivit något av ell honnörsord i dagensdebatt. Det är naturiigt och rimligt att man strävar efter att ge den enskildemöjlighet all finna den vårdinrättning etc. som bäst svarar mot hans egnaspeciella behov och önskemål. Men en sådan möjlighet all välja måste, likasjälvklart som möjligheten att få en kvalitativt god service, vara något somtillkommer alla. En sådan valfrihet kan inte förverkligas inom ett kommersielltsystem. Den ökade valfriheten när det gäller sjukvården och ,och det förstärkta brukarinflylandet, åstadkoms därför bäst på dessa områdengenom förändringar inom den offentliga sektorn - den sektor som ägs avmedborgarna själva och förvallas av dem själva. Ettgrundläggande krav på samhällstjänsterna är alt de häller god kvalitet. Ettandra viktigt krav är att de hålls tillgängliga och rum på rimligavillkor. Ett tredje krav är att vårdformer etc. stämmer med brukarens egna speciellabehov. Valfrihelsaspekten väger olika tungt i dessa avseenden.God kvalitet är något som skall utmärka den offentliga sektorn i dess helhetoch ingenting som den enskilde själv skall behöva leta sig fram till. Tillgängligheti rummet kan ha betydelse för valfriheten främst i storstäderna; det kan förmånga vara bekvämare att besöka vårdcentralen i anslutning lill arbetsplatsenän vårdcentralen i anslutning till bostaden, I glesbygden är emellertid lillgänglighetsproblemetett helt annat. Där handlar det om kravet att behälla en sådan spridning avsamhällsservicen alt det finns åtminstone något alternativ inom rimligtavstånd. 1984/85:202 16 Tillgänglighet i tiden kan inte pä samma entydiga sätt blien valfrihels-fråga när del gäller tillgången fill sjukvård och socialatjänster. Givetvis bör man la hänsyn lill medborgarnas egna önskemål omtidpunkt för besök, åtgärd etc., och givetvis bör myndigheters, sjukhus m. fl.mottagningstider och telefontider vara anpassade till medborgarnas behov avservice. Men man kan aldrig låta turordning lill operation avgöras av någotannat än vårdbehovet. Valfrihet och mångfald är viktiga begrepp om målet församhällsinsatser skall kunna nås. Ett belysande exempel utgör missbrukarvården. Erfarenhetenvisar att där behövs olika behandlingsformer och olika pedagogiska alternativ,eftersom patienterna, beroende på bakgrund och erfarenheter, reagerar olika påolika typer av behandling. Det behövs alltså mångfald och variation i utbudet avtjänster. Den offentliga sektorn har också, just genom sin omfattning, goda möjlighelerall erbjuda sådan variation. Alt brukarna ges större frihet att välja mellan olikasamhälleliga serviceinstitutioner innebär också att de förtroendevalda färsnabba och tydliga signaler om var det fungerar bra och var det fungerar illainom den offentliga sektorn. På så sätt kan också åtgärder snabbt sällas in ide fall där människornas bortval visar att samhällstjänsterna fungerar mindreväl. Denna typ av valfrihet är dock endast en del av det ökade brukarinflytandesom bör eftersträvas. Det finns ofrånkomliga begränsningar. En sådan är bristen på resurser: verklig valfrihetförutsätter alllid ett visst överskott på de önskade tjänsterna. Inomstorstadsområdena är det möjligt att erbjuda en viss valfrihet mellan olikavårdcentraler och sjukhus. Men i glesbygden, där man bara kan hålla med envårdcentral eller sjuksluga på rimligt avstånd, finns inte denna möjlighettill variation. Och också i storstäderna finns organisatoriska begränsningar ivalfriheten; även om en viss skola eller barnstuga skulle vara mycketefterfrågad, kan man bara placera ell begränsat anlal barn där. Därför måste det finnas goda möjligheler för medborgarnaall på annat sätt än genom val mellan skilda alternativ påverka den offentligaservicen. Brukarna måste ges inflytande över förhållandena vid den skola,vårdcentral, barnsluga som de faktiskt utnyttjar. Denna möjlighet måste gälla såväl medborgarna i stort somden enskilde brukaren. Invånarna i en kommun måste ha möjlighet att påverka denallmänna inriktningen och uppläggningen av kommunens tjänster, och den enskildekonsumenten måste kunna påverka just den process han själv deltar i som elev.patient etc. 1 denna möjlighet lill aktiv medverkan och påverkan ligger denviktigaste delen av konsumentens inflytande. 1 ett särskilt avsniu behandlarjag möjligheterna till förstärkt brukarinflytande. Det fortsatta utvecklingsarbetet bör därför syfta lill altge medborgarna ökad möjlighet att på alla nivåer, särskilt den lokala, påverkainriktning 1984/85:202 17 och uppläggning av de offentliga tjänsterna och alt ge denenskilde störte möjligheler att påverka just de tjänster han själv använder sigav. Det bör dock återigen understrykas alt delta bör ske med bevarande av måletom rättvis och lika behandling av medborgare med samma behov av samhälletstjänster och genomföras inom de resursramar som föreligger. Dessa frågor lasupp lill behandling i ett senare avsnitt. Det är också angeläget all öka de offentliganslälldasmöjligheter att påverka och la ansvar för verksamheten på den egnaarbetsplatsen. Människor gör som regel en bättre arbetsinsats, om de kännerpersonligt engagemang och ansvar för arbetets resultat. Detla engagemangkräver inte nödvändigtvis stimulans i form av egen ekonomisk extravinsl; allerfarenhet visar alt möjligheten alt få göra ett jobb som känns personligt tillfredsställandeockså är en stark drivkraft. Därför är det viktigt att finna organisationsformersom ger de anställda möjlighet att i samspel med brukarna la till vara de egnakunskaperna och utveckla den egna kreativiteten. 1 det följande vill jag utveckla dessa tankegångar motbakgrund av de särskilda förhållanden som präglar skilda delar av samhälletstjänster. Alla barn bör ha rätt till en god barnomsorg. Delta ärockså ett villkor för alt föräldrar skall få en verklig valfrihet påarbetsmarknaden. Pä vissa håll i landet ligger dessa mål inom räckhåll ellerhar redan uppnåtts. På andra håll är köerna långa. Arbetstagare med obekvämarbetstid har ofta svårt alt få tillgång lill samhällets barnomsorg. Målet för barnomsorgen kan endast förverkligas genom enkraftfull och målmedveten satsning på utbyggnad och utveckling av innehålletsom stegvis öppnar vägen lill en förbättrad valfrihet. Jag anser altinriktningen bör vara alt inom ramen för en förskola för alla barn tillgodoseföräldrars och barns behov vad gäller barnomsorgsform, innehåll i verksamhetenoch möjlighet att välja daghem. Del bör finnas möjlighet all pröva olika slagav pedagogisk verksamhet och anpassa verksamheten till lokala önskemål. Därtillbehövs förstärkt inflytande över verksamhetens innehåll främst från barn ochföräldrar men också från personalen. Det är dock av särskild vikt att en ökadvariationsrikedom inte leder lill en segregerad barnomsorg. Barnomsorgen börvara ett sätt att minska klasskillnader och skapa kontakter mellan barn medolika social och etnisk bakgrund. Mångakommuner har påbörjat ell utvecklingsarbete som gäller ekonomiskt ansvar,delaktighet i utformning av lokaler och pedagogisk inriktning, anordnande avalternativa barnomsorgsformer. Ett särskilt intresse har kooperativa former förbarnomsorg. Möjligheterna till detta har ökat genom de nya statsbidragen, somfr. o. m. ger kommunerna störte frihet all ordna verksamheten efteregna förulsäUningar. Vidare avsätts 30 milj. kronor för utveckling ochförnyelse av barnomsorgen. Ett 2 1984/85. 1984/85:202 18 70-tal kommuner har redan fått ekonomiskt stöd lill olikaförändringsprojekt. Som jag kommer att redovisa när jag diskuterar denstatliga styrningen av kommunerna, finner jag det ytterst önskvärt att dencentrala tillsynsmyndigheten i samarbete med huvudmännen noga följer utvecklingen,såväl innehållsmässigt som ekonomiskt, och ger riksdag och regering möjlighetatt följa hur huvudmännen med skilda medel lyckas uppnå de målsättningar somlagstiftaren anger. Regeringen lägger fram en proposition medförslag till förskola för alla barn. I-'örslagen innebär bl. a. att alla barnsom är 1 1/och har förvärvsarbetande eller studerande föräldrarskall vara garanterade daghemsplats . Utbildningsväsendet i utmärks av att nästan heltha del offentliga som huvudman. Detta har varit och är en förutsättning föratt kunna erbjuda alla medborgare, oavsett bostadsorl saml etnisk, social ochekonomisk ställning, utbildning av hög kvalitet. Ett sammanhållet skolväsendeär dessutom eu värde i sig. Att elever med olika social och etnisk bakgrund gåri skola tillsammans har säkerligen varit en bidragande orsak till att Sverigejämfört med många andra länder i liten utsträckning har präglats avmotsättningar mellan olika klasser och grupper. finns det starka skäl att öka utrymmet förvalfrihet och lokal anpassning också inom skolan. Detta har också varit ettgrundläggande tema i de förändringar inom skolområdet som genomförts sedanmitten på 1970-lalet. beslut med anledning av prop, 1975/76: 39 (UbU30, rskr 367) om skolans inre arbele innebar t. ex. utökade möjligheter förlokala beslut. Det är angeläget alt fortsätta på denna linje att vidgadet lokala ansvaret och ge ökade möjligheler att ta hänsyn till lokala ochindividuella behov och önskemål. Skolorna bör vidare i samverkan mellan elever,föräldrar, lärare och övrig personal, kunna utveckla särskilda specialitetersom exempelvis musik, idrott eller teater, men också olika pedagogiska inriktningar.Därmed kan föräldrar och barn få ökad valfrihet inom ramen för en allmän,sammanhållen skola. Denna frihet måste förenas med kravet att utbildning skafinnas nära de enskilda människorna. För gymnasieskolan mäste den förnyelse iriktning mot ökat lokalt inflytande och ökad valfrihet för eleverna somriksdagen (prop. 1983/84: 116, UbU 19. 29, rskr 321. 412) har beslutatfullföljas. Den lokala friheten kan emellertid aldrig bli total påskolområdet. Skola och utbildning är av sä stor betydelse för landet somhelhet, all riksdag och regering måste ha ett ansvar för målen för ochinnehållet i skolan. Det är också ett värde i sig alt medborgarna har dengemensamma referensram 1984/85:202 19 och den förankring i ell för flertalet gemensamt kulturarvsom en gemensam skola kan ge. En ökad valfrihet inom skolans område måsteutvecklas, med beaktande av dessa förhållanden. 2.6 God vård på lika villkor