prop · G803181 · 1984-12-31 00:00:00 — Har patienternainte daglig koniakt med anhöriga, vänner eller andra är det därför nödvändiglall särskilda insatser vidtas för all garantera all de får entillfredsställande siluation också i dessa avseenden. Till slor del kommer hemsjukvårdens palienter atl vårdasmed stöd av anhöriga. Delta kan från flera synpunkter upplevas positivt av bådeden sjuke och de anhöriga. måste dock uppmärksammas alt anhöriga harbehov av regelbunden avlastning. sker genom all komplellerarden anhöriges insalser eller genom att patienten temporärt las in päinstitution, exempelvis sjukhem. För hemsjukvården har också dagsjukvården enviklig funktion som en avlastning och framför allt för rehabilitering ochbehandling av hemmavårdade patienter. Likaså får anhöriga slöd i olika former,t.ex. genom utbildning och genom atl få lillgång lill sjukvårdsmateriel somunderlättar den dagliga vården. Vad gäller planeringen av hemsjukvärden och deninstilutionsbundna långtidssjukvården vill jag vidare betona vikten av altvalfrihet mellan olika former av service och värd garanleras för den enskilde.Härvid ser jag del som mycket angeläget att de äldre själva ges en framträdanderoll i del 1984/85:181 76 Samverkan med folkrörelser,pensionärsorga-nisationer och andra föreningar i planeringen är ocksä en vikligutgångspunkt för detla arbete. En förutsättning för valfrihet torde vara en långt gåendelokal samplanering av resurserna för äldreomsorg. En sådan utveckling harinletts, där lokala sjukhem och hemsjukvård tillsammans med ,ålderdomshem etc. ses som en samlad resurs för äldreomsorgen. problem som bör uppmärksammas i detla sammanhang ärall åldreoinsorgens olika boendeformer vanligen utformats för atl svara för ettrelativt avgränsat behov av service eller värd. 1 samband med atl behovet avmedicinsk vård ökar respeklive minskar ivingas patienterna ofta flytta. Föräldre och långtidssjuka kan byle av visielsemiljö vara mycket påfrestande. Jagvill därför framhålla all etl mål för samplaneringen mellan huvudmännen måslevara alt flyttningar av dessa orsaker minimeras. Med ökade och samordnade sociala och medicinska insatserkan ell kvarboende i den egna bosladen bli en realilel för allt flerlångiidssjuka. Den grundläggande förutsättningen för detta är all väl utbyggdaalternativ finns lillgängliga vid den enskildes ställningstagande samt alt hansönskemål och åsikter respekteras. Utan sådana alternativ stannar delångtidssjukas valfrihet vid en formell och inte reell möjlighet. Alternativen måsle anpassas till den enskildes önskemåloch kan omfalla olika kombinalioner av bostadsanpassning, hemsjukvård,hemtjänst, färdtjänst, handikapphjälpmedel, serviceboende etc. Risken ärannars slor atl kraven ökar och alternativen krymper. Del är viktigt atl alternativen formas tillsammans medpatienten och dennes anhöriga. Självklarl skall också anhörigas vilja atlställa upp och hjälpa till respekteras och tas lill vara. Däremol strider detmot grundläggande solidaritets- och kvalitetskrav alt i någon form påtvingaanhöriga betungande vårdinsatser. I takt med att en mer differentierad vård av långiidssjukaväxer fram får också den medicinska rehabiliteringen en alll viktigarefunktion. har visats alt en aktiv och engagerad rehabilileringbaserad pä etl nytänkande där bäde patientens och samhällets resurser utnyttjasflexibelt kan ge drastiskt minskade omvårdnadsbehov. Anläggs ell statiskt matematiskt synsätt på vården aväldre och långtidssjuka skulle befolkningsförändringarna mot ett ökat antaläldre innebära ett behov av 1 000-1 500 tillkommande vårdplatser underåren 1982-1992. Med en ökad satsning på rehabililering, hemsjukvård ochsocialhemljänst boren sådan utveckling kunna undvikas. Platsantalel kan islället successivi minska. Motivet för en sådan utveckling är humanitärt ochinle ekonomiskl. En successivt förbättrad hälsa bland de äldre, bättreboendeförhållanden och en stärkt ekonomi utgör förutsällningar för en sådanulveckling. 1984/85:181 77 Patientens livsmiljö inom långlidssjukvårdensinstitutioner Parallellt med satsningar på hemsjukvård år det angelägetmed en utveckling även av vårdinnehåll och livsmiljö för långtidssjuka vidinstitutioner. Mol denna bakgrund skall jag i det följande beröra vissafrågor om patientens ställning i den slutna långtidssjukvården. Långtidssjukvården har en prägel av"lågstaiusområde"" inom hälso- och sjukvården. Detta har i sintur påverkal värderingarna av de insatser som görs i vården liksom dekunskapsmässiga krav som reses i utbildning och forskning. Patienter med svåraoch sammansatta sjukdomar släller myckel slora krav på personalen.Långtidssjukvården förutsäller en välutbildad och engagerad personal som kanarbeta samman i värdlag med mindre patientgrupper. När patienter vislas inomlångtidssjukvården förändras gamla invanda vardagsrutiner för den sjuke. Avtradition har vi också byggt upp långtidssjukvården med akutsjukhusen somförebild. Den mänskliga omsorgen har inle givits tillräcklig uppmärksamhel. Förden som skall vistas i en sjukhusmiljö kan förändringen bli ellproblem av betydligt slörre dimension än en ren omställningsfråga. Människorsom vislas långa tider i en sjukhusmiljö präglas av den. Saknaden efler små enklaling. som varil självklarheter, blir stor och hemkänslan vill inleinfinna sig i ruliner som är främmande för de flesla av oss. har del här problemet uppmärksammats påflera håll i landet och vi är på våg in i en förnyelse når del gäller värd avoch omsorg om långvarigt sjuka. Förutom den högl kvalificerade medicinskavården las numera betydligt slörre hänsyn lill patienternas personligaintegritet och önskemål. Eflersom vi är inne i etl brytningsskede har olikalandsling kommit olika långt i sina strävanden atl ge en mer individuell omsorgoch vård, men många förändringar som redan genomförts visar att det är möjliglatt bryla sjukhusrutiner, öka flexibiliteten, göra sjukhusmiljön mera hemlikoch uppfylla många av patienternas önskemål. Långvarig vistelse på elt sjukhem eller enlångiidsvårdsklinik är en form av boende. Det är en faklor som måsle vägas in iplaneringen av vården av gamla, långtidssjuka och handikappade. Utifrån de erfarenheler - och problem - som finns inomdagens långtidssjukvård vill jag särskilt lyfta fram följande aspekter på detlaförnyelsearbete. Bakgrunden till kravel på utveckling av omvårdnaden årökad medvetenhet om att en trivsam och stimulerande vårdmiljö ofla är likaviktig för patienlens välbefinnande som medicinska insatser. Sjukvården har ihög grad 1984/85:181 78 varit inriktad enbart mol del sjuka hos patienterna. I dehårt inrutade sjukhusrutinerna har det funniis alltför lilen plals förupplevelser och fantasi liksom för gemenskap och meningsfull aktivitet. Betonandet av omvårdnaden innebär atl man nu ocksäförsöker hitta säll att arbeta där man ser lill alla behov och lill del friskahos patienten. Långvårdspatienlen har ofta resurser kvar och kan fålivsinnehåll och nya livsmönster trots svår sjukdom. Arbetet utgär alllsä frånalt utveckla de resurser som finns hos patienterna. Omvårdnadsarbetel ska ocksåinriklas på att stimulera patienlens egen initiativförmåga och hans vilja allklara sig själv. Patientens medverkan i vården uppmuntras. Kravet på en god miljö gäller också för personalensarbetsmiljö. En viss målkonflikt mellan patienternas krav och arbetsmiljökravenkan uppkomma inte minsl inom långtidssjukvården där t.ex. lunga lyft ärnödvändiga. Jag vill här erinra om all arbetarskyddsslyrelsen gett ulallmänna råd (ASF 1984:11) om arbetsmiljökraven i hemsjukvården och den socialahemtjänsten. Den delvis nya synen på vården av långtidssjuka har letltill krav på förändring av vårdarbetets organisation. Vårdpersonalensarbetsuppgifter omfördelas mot mer lagarbete. Vårdlag och gruppvård håller påall införas i långtidssjukvården. Gruppvård är elt sätt att organisera vårdarbetet där enmindre personalgrupp- ell vårdlag- lar hand om och ansvarar för etl mindreantal patienter. Idén är alt del skall vara färre vårdande kring patienten ochall patienten skall kunna ingå som en aktiv del i gruppen. Inom ramen för dengruppinriktade organisationen eftersträvas även atl värdpersonalen skall vidgasina arbetsuppgifter, bl.a. till ökad medverkan i rehabilitering och aktiveringav patienterna. Ett led i utvecklingen är också alt elt ökatplaneringsansvar för vården läggs på grupperna i direkt samverkan medpatienterna. En form av planering som ulvecklals i anslulning tillvårdlagsorganisalio-nen är s.k. individuell vårdplanering. Denna innebär altmäl formuleras för vården av varje enskild patient. I den vårdplan som upprällas för patienten angesinrikining och mål för vården. Vårdplanen bygger på ankomstsamtal, eventuelltredovisade i s.k. idenlitelsjournaler. Slor vikt läggs vid patientens önskemålutifrån sociala, kullurella och psykiska behov, vilkel förutsätter kunskaper ompatientens bakgrundsförhållanden och situation i stort. 1 anslutning tillvårdplaneringen hålls regelbundna värdkonferenser för diskussion och samordningav vårdens 1984/85:181 79 Konferenserna kan vara gemensamma för samtligapersonalgrupper som kommer i kontakt med patienten. Synen på vården av de långtidssjuka ulvecklas således påmånga håll i landet. Betonandet av omvårdnad, gruppvård och individuellvårdplanering markerar sleg i en utveckling som jag finner utomordentligtposiiiv. Samlidigt måste jag dock konslalera all de som vårdas vidinstitutioner till stora delar saknar möjlighet att påverka sådant somannars är elt självklart ansvarsområde för den enskilde. I enlighel med att vistelse inom långtidssjukvården skallses som elt boende, vilket i så liten utsträckning som möjligt bör avvika frånvad som kan karakteriseras som ett normalt boende, bör patienternas medverkanoch inflyiande inom institutionerna ökas ytterligare. bör kunna kommalill stånd inom ramen för den nämnda vårdplaneringen, där bl.a. frågor om detdagliga livet inom vårdinstitutionerna behandlas så som exempelvis allmännaaktiviteter, besökstider och miljöutformning. Ett vidgat medinflytande innebär vidare atl organisalionoch rutiner inom de enskilda vårdinstitutionerna i ökad omfattning anpassaslill krav och önskemål som framförs av de boende. Utvecklingen går således motatl många av besluten om värdens inrikining fattas lokalt inom kliniker,sjukhem eller avdelningar. En långtidssjukvård där patientens ställning stärks medförsåledes att också vårdpersonalen får vidgade möjligheter atl påverka del egnaarbetets inriktning. Härigenom skapas förutsättningar för atl personalenulnytljar sin kreativitet och ökar sitl engagemang i arbelet med patienterna.Jag vill härvid särskilt peka på att vårdpersonalens kompetens ökal genom denreformerade vårdutbildningen och att personalen därför bör ha godaförutsättningar atl på ett annat sätt än tidigare la ett vidgat ansvar. Koniakt med anhöriga och folkrörelser, kullurliv m.m. De kanske viktigaste kontakterna med deanhöriga. Trots detta är del ofta svårt för anhöriga att länkas in i vården.Elt led i att öppna vårdinstitutionerna är därför atl stimulera anhöriga ochvänner till den långtidssjuke atl aktivt delta i de dagliga verksamheierna inominstitutionerna. Detta bör kunna bidra inle enbart till patienlensvälbefinnande utan även till den anhöriges. Andra vilka ocksä bör kunna ha en viklig roll i alt ökakontakterna mellan institutioner och samhälle är folkrörelser, lokaltföreningsliv, kulturinstitutioner, ideella organisalioner m.fl. Många av dessabedriver redan verksamhet riktad mot institutioner och genom en breddning avdessa bör långtidsvårdade kunna garanteras en mer normaliserad situation, därde kan 1984/85:181 80 bibehålla sina intressen och sin personliga livsstil. Särskilt vill jag här peka på folkrörelsernas ochfolkbildningens roll. Dessa har en lång tradilion i alt arbela med eftersattagrupper och med anpassning efter deltagarnas behov och förutsällningar.Folkbildningen bygger på demokratiska arbetsformer och deltagarnassjälvbestämmanderätt. Vidare har folkrörelserna en bred förankring i samhälletoch elt lokalt kontaktnät. Folkrörelserna bör därför ha särskilt godaförutsällningar att bidra till all långtidssjukvårdens institutioner tillförsimpulser från del allmänna samhällslivel. Utöver cirklar och andraverksamheler inom institutionerna bör man härvid ocksä kunna skapa en plattformför atl ge patienterna förulsättningar att delta i verksamheler i samhället. I sammanhanget vill jag även framhålla den betydelsetrossamfunden och sjukhuspräslerna har för många patienter medlånga sjukhusvistelser. Förulom gudstjänster erbjuder samfunden personligandlig vård och sjukhuspräslerna utgör cn viklig länk till samhällslivelutanför vårdinsiilutio-nerna. En annan sektor, som i likhet med folkrörelserna ochtrossamfunden bör kunna ha en viklig roll i sammanhanget, är kultursektorn. Altvara inlagen på en institution får inte betyda att man utestängs från allamöjligheter att ta del av eller della i kulturlivet. Biblioteksservice finnsidag vid flertalet av långtidssjukvårdens institutioner. Även andrakulturinstitutioner såsom museer och teatrar bör ha ell ansvar all vända sigtill långiidssjuka. Olika verksamheler bör därför inriklas. ulformas ochgenomföras så alt de ocksä kommer palienter inom vårdinstitutioner till del. Landstingens kulturförvaltningar bedriver en s.k. kullur ivården -verksamhet som till stor del riktar sig lill långtidssjukvårdensinstitutioner. har behandlat denna verksamhet i rapporten (1983:7)Kultur i vården. Utgångspunkter, organisation och resurser. 1 rapportenkonslaleras alt de långtidssjukas kulturella och sociala behov ofta äreftersatta och därför måste ges en ökad uppmärksamhet. pekar pä allkulturinsatser verksaml bör kunna bidra till förbättringar i värdmiljön. Enförutsätining för en fungerande kulturverksamhet är, enligt , allruliner elc, inom vårdinstitutionerna präglas av en förslåelse för patienlensbehov av kulturella upplevelser. Vidare framhålls alt till kullur i vården hörbåde vardagliga aktiviteter som kan bedrivas av vårdpersonalen i samverkan medpatienterna och mer iradilionella kulturella upplevelser förmedlade avkonstnärer och andra kulturarbetare. Jag finner att de av kulturrådetredovisade synpunklerna bör kunna ulgöra ell underlag för landstingensfortsatta arbete. Sammanfallningsvis kan jag således konslalera atl enutveckling pågår för alt ge långtidsvårdade ett ökal inflyiande över sinlivssituation och boendemiljö. Ett ökat inflytande från patienternas sida ärkopplat till alt värdpersonalen ges vidgade möjligheter alt inom den egnaarbelsplatsen utforma organisalion, ruliner, miljö m.m. efter önskemål fränpatienterna 1984/85:181 81 och efler egna idéer. Långfidssjukvårdens institutioneröppnas vidare mot det omgivande samhället och särskilt har anhöriga,föreningsliv, folkrörelser och kulturella insiitutioneren viklig roll i deltaarbete. Vidare kan framhållas att den beskrivna utvecklingen bygger på eltlokalt arbele och atl skilda modeller tillämpas pä olika plalser i landet ochvid olika typer av institutioner. Avslutningsvis vill jag framhålla att dessa förändringarsyfiar till atl de långtidssjuka skall få ökal inflytande över sinlivssituation och boendemiljö och öka förutsättningarna för att erhållavardagskvaliteter som är självklara för den som är frisk. Det pågår enulveckling som ökar patientens möjligheter att själv kunna påverka sin närmasteomgivning, atl ostört träffa anhöriga, att ringa telefonsamtal, alt väljaaktiviteter och dygnsrylm etc. Det underlättar och stödjer också i hög gradrespekten för den personliga integriteten. 4.3 Handikappade inom hälso- och sjukvården Målen för hälso- och sjukvårdspolitiken omfattar helabefolkningen men får i praktisk verksamhel olika innebörd för skilda grupper isamhället. Både i samband med utarbetandet av den nya hälso- ochsjukvårdslagen och i beredningsarbetet kring HS 90-rapporten har handikappadessitualion, problem och behov markerats. Insatserna inom hälso- och sjukvård spelar en viklig rolli arbetet på alt förverkliga de handikappolitiska målen. Handikappadesmöjligheter alt bo i egen bostad, få eller kunna behålla ett arbele och atldelta i kultur- och nöjesliv har i många fall ell starki samband med de hälso-och sjukvårdande insaiserna. Detta gäller exempelvis blödarsjuka, diabetiker,reumatiker, hjärt-och lungsjuka, människor med cyslisk fibros och neurologisksjukdom, stomiopererade, njursjuka, psoriatiker m.fl. I delta sammanhang vill jag erinra om alt sjukdom ochhandikapp inte är samma sak. Sjukdomar drabbar alla människor och i de flestafall botas sjukdomen. leder den dock till en skada eller beståendefunktionsnedsättning. Handikapp betingas också av brister i samhällsmiljö ochi verksamheler som försvårar för eller utestänger en människa med funktionsnedsättningar. Handikappades omfattande behov av sjukvärdsservice är väldokumenlerat. Handikappade har täta kontakter med läkare, många sjukhusbesökoch en belydande konsumlion av olika läkemedel. Dessa förhållanden har belystsi () Levnadsnivåundersökningar (), senast irapport nr 41 är 1984, I rapporten dokumenieras att många handikappade ärstarkt beroende av hälso- och sjukvårdens ijänsler. Handikappade har således naturiigl ell högtvårdutnyttjande. kan emellertid konstateras alt andra inslag ihandikappades hälso- och sjukvårdskonsumtion inte har samma självklara ursprungi och samband med 6 1984/85. 1984/85:181 82 skador eller sjukdomar. Av SCB:s rapporl framgårexempelvis all konsumtionen av lugnande medel och av sömnmedel är betydligtstörre bland handikappade än bland andra grupper av befolkningen. Handikappades behov av sjukvård är dubbelt: dels har desamma sjukvårdsbehov som andra människor, dels har de behov av hälso- ochsjukvårdens resurser lill följd av den skada eller sjukdom som orsakat derasfunktionsnedsättning, 1 båda avseendena behöver handikappades situalionsärskilt uppmärksammas. Det är här synnerligen viktigt atl patienten har en aklivroll i vården och själv blir delaktig i vårdarbetet, Hälso- ochsjukvårdspersonalen måsle vara lyhörd för patientens önskemål och han skall fåinformalion om sina rättigheter, sill sjukdomstillstånd, olikabehandlingsalternativ osv. Del får inte vara den enskildes förmåga elleroförmåga all tala för sin sak som avgör om han skall bli delaktig i vårdarbeteteller ej. Frågor om handikappades inflytande och möjligheter lillpåverkan ställer ökade anspråk på personal och organisalion. Personalen inomhälso- och sjukvården behöver ökad kunskap om handikapp. Fler kunskapsmomenl omhandikapp och dess konsekvenser bör föras in i olika yrkesgruppersgrundutbildning. Fort- och vidareutbildning för alt öka personalens kompetensi handikappfrågor är också viktig. För handikappade med långvariga sjukdomar och beståendeskador är en lättillgänglig och god sjukvård avgörande för deras möjligheterall fungera i samhället. För dem är del av särskilt stor betydelse atl vidbehandling eller utredning få träffa samma läkare och övrig personal ivårdlaget. Det ger patienten den känsla av säkerhel som är en förulsättning föralt han skall känna Irygghel i vården. Den pågående utvecklingen mol all primärvården skallulgöra basen i hälso- och sjukvården är i de flesla fall gynnsam även förhandikappade. gäller särskilt när handikappade konsulterar sjukvården avsamma skäl som folk i allmänhel, men även i många fall där handikappadessjukvårdsbehov har samband med den skada eller sjukdom som orsakatfunklions-nedsältningen. Det finns goda exempel på hur l.ex. sjukvårdandebehandiingsätgärder flyttals ut från sjukhus lill öppna värdformer eller till patientenshem och därmed skapat nya möjligheter för patienten till etl akiivt liv isamhällel. Som exempel kan hår nämnas psoriatikervärden och verksamhelen medhemdialys för njursjuka. För många handikappade krävs emellertid en meraspecialiserad vård än den som allmänläkarvården kan erbjuda. I ökad omfattninghar sådan specialiserad vård förmedlats inom primärvårdengenom medverkan av andra specialistläkare i form av konsuller i primärvården.En fortsatt ulveckling i denna riklning är önskvärd för all en god hälso- ochsjukvård nära hemorten skall kunna erbjudas handikappade och långvarigt 1984/85:181 83 svårt sjuka, som har ell kontinuerligt behov av en merspecialiserad vård. Genom framstegen inom den medicinska forskningen och denlekniska utvecklingen kan många som inte överlevde svårasjukdomstillstånd nu inte bara råddas till livet utan också erbjudas elt akiivtoch innehållsrikt liv. Detta gäller l.ex. ungdomar med cystisk fibros,blödarsjuka barn och barn och ungdomar med svåra njursjukdomar. I dessa ochliknande fall är del inle möjligl all lillgodose högt specialiseradeinsalser inom primärvärden. Del är därför vikligi all slå fast vikten avspecialistinsalser gentemot handikappade inom låns- och regionvård. De hälso- och sjukvärdspolitiska målen ställer slora kravpå flexibilitet inom vårdorganisationen. Detla blir särskilt påtagligt förolika handikappgruppers del. Helhetssyn och samordning av insatser är vikligautgångspunkter i alll arbete med människor. I synnerhet gäller della palientersom är flerhandikappade eller eljesl svårt handikappade och som är beroende avsamtidiga insatser från flera håll. Helhetssyn och samordning är i viss mening särskiltvikligt all försöka åstadkomma inom och mellan högt specialiserade verksamhetermen kan ocksä vara speciellt svår att åstadkomma inom dessa. Förhandikappade är behoven av helhetssyn och samordning påtagliga. Skadan/sjukdomen kan ha omfattande verkningar och medför ofta ingrepp i patientens livutöver de rent medicinska åtgärderna, t.ex. i arbetslivet, familjelivet ochhela den sociala silualionen. De berörda specialislerna har svårtatt anlägga ett helhetsperspektiv på individen. För patientens del skulleinsatserna bli bättre om helhetssyn och samordning vore merutvecklade. Det är viktigt att här också poängtera nödvändigheten av samspelmellan hälso- och sjukvårdens resurser å den ena sidan och övriga slöd- ochserviceinsatser å den andra. Ansvaret för atl åsladkomma helhetssyn ochsamordning åvilar alla berörda parter. Rehabiliteringsinsatserna för handikappade har successivtbyggts ut. I många landsting har medicinska rehabilileringskliniker inrättats.Vidare har hörsel- och syncentraler tillkommit. Habiliteringen för främströrelsehindrade barn- och ungdomar har successivt byggts ut. Habiiilerings-och rehabiliteringsinsatserna är vikliga - och ofta grundläggande - led iarbelel med alt skapa delaktighet och jämlikhet för handikappade. Bådemänskligt och samhällsekonomiskt är del välmotiverat alt salsa pårehabilitering. I den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården ärdet angelägel att handikappades egna kunskaper och erfarenheter las lill vara.Handikapprörelsen är väl organiserad. Handikapporganisationerna kompletterar imånga avseenden den kunskap sjukvårdshuvudmännen behöver för atl utvecklahälso- och sjukvärden på bästa möjliga sätt. 4.4 Vården av psykiskt sjuka Den psykiatriska vården befinner sig i ett mycketdynamiskt utvecklingsskede. En snabb förändring pågår frän stora mentalsjukhustill mindre. 1984/85:181 84 decentraliserade enheter och en ökad satsning päöppna/halvöppna vårdformer. Anlalet vårdplatser inom har minskal med ca 35procenl under del och platserna beräknas under ytterligareell antal år fortsätta att minska med ca 1 000 . Jag ser mycket posilivipå denna utveckling. Jag vill därför beröra några viktiga förutsättningar förden fortsaita förändringsprocessen. En genomgående strävan inom den psykiatriska vården är allverksamheten skall bedrivas i så öppna och hemliknande former som möjligl.Värden skall bedrivas decentraliserat - i anslutning till patientens normalaboendemiljö och så att han i så liten utsträckning som möjligt rycks loss frånsin invanda miljö och silt sociala sammanhang.