prop · G803189 · 1984-12-31 00:00:00 — Inom företagshälsovården arbetar man i "team".Eftersom flera olika yrkeskategorier är representerade måste ett fritt kommunikalionsutbytefå förekomma, i varje fall vad som gäller inte direkt individrelaterbarauppgifter. Gränsen mot individrelaterbara uppgifter kan emellertid vara svår attdra särskilt på små arbetsenheter. Styrelsen hade för sin del gärna sett ettuttalande av innebörd, att hela företagshalsovårdsverksamheten utgör "ensjälvständig verksamhetsgren". Lösningen, som antyds, nämligen att muntligaupplysningar skulle få fritt utbytas inom teamet, medan tillgången tillskriftlig dokumentation begränsas teammedlemmar emellan, syns styrelsenprincipiellt betänklig och vid datoranvändning praktiskt omständlig. framhåller följande: Inom hälso- ochsjukvården råder en mycket sträng sekretess. Informationsutbytet inom denoffentliga vården regleras av tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen medansekretessfrågorna inom privat värdverksamhet regleras genom den s.k.tillsynslagen. Patientens integritets- och rättssäkerhetsbehov mäste tryggasoavsett om vården sker i privat eller offentlig regi. Det principiella förbudetatt inom den offentliga vården röja personliga uppgifter om patienter gällersåväl gentemot enskilda som mellan myndigheter är också tillämpliga påförhällandet mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighet, om dessa äratt betrakta som självständiga i förhällande till varandra. Som utredningenvisar har det förekommit skilda uppfattningar om hur denna regel skall tolkasnär den anpassas till olika situationer inom hälso- och sjukvärden.Journalutredningen ser det som angeläget att nä klarhet i vad som avses medbegreppet självständig verksamhetsgren. Utredaren ser för egen del kliniken(motsvarande) som självständig enhet. I ett särskilt yttrande redovisarsocialstyrelsens representant sin tolkning att begreppet särskildverksamhetsgren avser hälso- och sjukvårdsverksamheten vid ett sjukhus,vårdcentral etc. Förbundsstyrelsen har tidigare i olika sammanhang pekat påoklarheter och brister i sekretesslagstiftningen just med avseende på hälso-och sjukvården, sekretessbestämmelserna är skrivna för att passa in pä hela denoffentliga verksamheten. De har däremot i mänga fall visat sig mindre lämpadeför tillämpning inom hälso- och sjukvärden, vilket också vid flera tillfällenefter sekretesslagens tillkomst nödvändiggjort förtydliganden ochkompletteringar. Styrelsen vill i anslutning härtill erinra om att Landstingsförbundeti ett remissyttande till över promemorian (DS Ju1981:17), Sekretesskydd och informationsbehov, uttalat sig för en 1984/85:189 122 fristående reglering av sekretessen inom hälso- ochsjukvården och . Den oklarhet som framkommer när det gäller detcentrala begreppet "självständig verksamhetsgren" visar att detalltjämt finns behov av förtydligande. Ett klarläggande av vad som i dettahänseende skall anses gälla i fräga om informationsutbytet mellan olika enheterinom hälso- och sjukvården måste självfallet ta sin utgångspunkt i behovet attskydda den enskilda patientens integritet. är det angeläget att slåfast att detta behov inte får övervarderas. Sjukvården mäste ha möjligheter attmeddela god vård i de praktiska vårdagssituationerna. En smidig hantering iverksamheten förutsätter en vidare tolkning av begreppet än "klinik". låns landsting anför: Enligt gällandesekretessbestämmelser råder dels sekretess mellan myndigheter och delssekretess mellan "självständiga verksamhetsgrenar" inom en och sammamyndighet. Vad gäller myndigheisbegreppet anser att hälso- och sjukvårdsverksamnhe-teninom varje sjukvårdsområde ur sekretessynpunkt år att betrakta som enmyndighet. Når det sedan är fråga om tolkningen av begreppet särskildverksamhetsgren råder, vilket också utredningen påpekar, stor oklarhet.Utredningen har i och för sig tagit ställning i frågan när det gäller hälso-och sjukvård, men ställningstagandet har inte resulterat i någon lagparagraf. Enligt utredningen utgör varje klinik "denorganisatoriska kärnan vid diskussioner i olika sekretessfrågor" dvs.varje klinik bör ses som en självständig verksamhetsgren. Sekretesslagensregler bör således enligt utredningen gälla inte bara vid kontakter mellanolika sjukvårdsinrättningar utan även mellan olika kliniker inom sammasjukvårdsinrättning. anser inte att de praktiska konsekvenserna avutredningens tolkning av begreppet självständig verksamhetsgren är godtagbara.Det är emellertid enligt uppfattning angeläget att vilken tolkningav begreppet självständig verksamhetsgren man bestämmer sig för beträffande hälso-och sjukvården det kommer till klart uttryck genom lagstiftning. Landstingetföreslår därför att det genom en särskild bestämmelse i sekretesslagenklarläggs vilken innebörd begreppet självständig verksamhetsgren skall ha närdet gäller hälso- och sjukvård. framhåller att grundläggandeför hanterandet av alla journalhandlingar skall vara bestämmelserna omsekretess. är tveksamt till att man inskränker sig till att ge enmera trång definition än tidigare av begreppet myndighet. I stället är det avstörsta vikt att rutinerna för hantering av journaler stramas upp och tillämpasfullt ut. instämmer i att man genom informations- ochutbildningsinsatser måste motverka den slentrian som kan sprida sigbeträffande förvaring av journaler och när det gäller vilka personer sombehöver ha tillgång till information i olika avseenden. En bestämmelse av dettilltänkta slaget riskerar att påverka organisationstänkandet på ett sätt sominte utredningen kan ha avsett. kommun anser att utredningen på ett förtjänstfulltsätt har 1984/85:189 J23 definierat och avgränsat journalbegreppet. Stort utrymmehar därvid agnats ät att analysera den konfliktsituation som kan uppkommamellan patientens berättigade krav på en god och säker sjuk- och hälsovårdrespektive patientens önskan om bibehållen sekretess/integritet.Journalutredningen har sett som en av sina viktigaste uppgifter att peka på deproblem och konflikter som kan uppstå i ett så komplicerat och känsligt systemsom journalhanteringen utgör . Målsättningen med journalföring ochjournalhantering är dock i första hand att tillförsäkra patienten en god ochsäker sjukvård. Detta kräver i mänga fall öppna informationskanaler innebärandeett fritt informationsubyte mellan såväl enskilda kliniker som enskildasjukvårdsenheter. Detta innebär att medicinska skäl gör det nödvändigt attkunna utväxla journaler med hänsyn till vårdaspekten. Sjukvårdsstyrelsenansluter sig således i detta hänseende till det särskilda yttrandet av VikingFalk, liksom vad avser tolkningen av begreppet självständig verksamhetsgren. måste man vara observant på att den moderna hälso-och sjukvärden har blivit så komplicerad, specialiserad ochinformationsintensiv att klara risker föreligger för en avtrubbning avpersonalens respekt för journaluppgifternas personliga karaktär. En förbättringav integritetsskyddet i detta hänseende är därför nödvändig och det tordeankomma på klinikcheferna att utfärda direktiv som tillfredsställerintegritetsaspekten. I sådana direktiv skall ingå ett krav på attjournalmaterial aldrig lämnas ut utan att adekvata skäl för utlämnandetföreligger. Ur patientsäkerhetens synpunkt är det viktigaste av detta skäl attpatienten söker värd hos någon vårdgivare i akut eller elektivt skede. I dennasituation mäste ur medicinsk synpunkt informationsflödet bibehållas fritt. Iandra situationer måste starka begränsningar genomföras och i flertalet avdessa torde patientens tillstånd till utlämnande komma att behövas. anför följande: Mångasituationer kan inträffa där patienten inte är i sådant skick att samtycke kaninhämtas, exempelvis svårt sjuk, senil, medvetslös. En prövning enligtsekretesslagen kan i sädana fall bli hämmande. Vid en närmare analys av konsekvensernaav det förslag som journalutredningen framför, förefaller detta inte vararealistiskt och kan innebära praktiska svårigheter med risk för negativamedicinska konsekvenser. Förslaget att varje sjukhus istället skall utgörasjälvständig verksamhetsgren förefaller därför bättre och mera realistiskt.Det bör inte heller innebära att sekretesskraven eller patientens integritetäventyras om alltid en kritisk granskning sker innan uppgifterinhämtas från andra kliniker. Det åligger läkare med medicinskt ledningsansvaratt se till att personalen inte handskas slentrianmässigt med journalerna ellerinnehållet i dessa. framhåller följande: har särskilt patientintegriteten tilldragit sig stort intresse. Enbärande tanke i journalutredningens arbete har varit, att i högre grad änhittills tillgodose 1984/85:189 124 patienternas intressen i journalföringen. Detta serutskottet som positivt. konstaterar allmänt, att olikaönskemål beträffande journalanvändningen ibland kommer i konflikt med varandra.Målet om en säker vård förutsätter t.ex. sä öppna informationskanaler sommöjligt, vilket dock medför att patientens personliga förhållanden blir kända ien vidare krets. Detta märks särskilt tydligt när utredningen tar uppsekretesslagens förvaltningsbegrepp om vad som skall anses som förvaltningeller enhet. 1 råd och anvisningar har detta tolkats somsjukhus, vårdcentral etc. Praxis, åtminstone inom vårt landsting, har varit ochär att när det gäller journaler för den somatiska vården har t.ex. sjukhusetansetts som en enhet. Denna tolkning anser vi som nödvändig för att tillgodoseett effektivt informationsflöde till förmån för helhetssyn och kontinuitet ochnågorlunda snabbhet i patienthanteringen. Detta bedöms på alla värdnivåer somen nödvändighet i omsorgen om patienten. Utredningens förslag att i lag beslutaom synnerligen snäva förvaltningsgränser där kliniken vore enheten skulle skapamycket stora problem i verksamheten där patientvården skulle försvåras i mångasituationer. Psykiatriska journaler bör dock alltid bli föremål för särskildsekretessbedömning. Ett fördröjt informationsflöde med de konsekvenser somdetta förväntas medföra i patientomhändertagandet kommer också att fåekonomiska konsekvenser. Längre behandlingstider, ökade väntetider, ökadprovtagning m.m. kan bli effekten. När de gäller sekretessen/patientintegritet villförvaltningsutskottet också fästa uppmärksamheten på primärvårdens samverkanmed primärkommunernas sociala sektor. Den planerade gemensamma verksamhetennär det gäller t.ex. hemsjukvården och dess framtida inriktning, där två skildaförvaltningar ska samverka, borde på något sätt beaktas. Även psykiatrinsomvandling mot öppnare vårdformer förutsätter ett nära samarbete med andravårdgivare, framför allt . En översyn där hänsyn tas till såvälpatientens integritet som till att verksamheten skall fungera på ett enkelt ochfunktionellt sätt vore önskvärt. anser attinformationsutbytet och samarbetet mellan kliniker inom samma institution och iframtiden med primärvärden (genom tillgång av ny teknik) bör med helhetssynenpå patienten och med patientens bästa som mål ske utan konstruerade spärrar. Sjukvårdshuvudmän planerar för/inför redan datorstöd ijournalhanteringen. ADB-teknikens styrka ligger bl.a. i snabb och effektivinformationsöverföring inom och mellan kliniker och vårdcentraler. Medkonstruerade spärrar i verksamheten upplevs införandet av ny teknik närmast somresursslöseri. anser att når information från annanklinik behövs för att nå ett gott vårdresultat ska detta vara möjligt utanbyråkratiskt krångel. Det är därför utomordentligt viktigt att samtligaanställda får 1984/85:189 125 information och utbildning i god journaletik, så attpersonalens respekt för journalhandlingurnas högst personliga karaktär inteavtrubbas. Det ska klart framgå (med t.ex. behörighetskod) vilkapersonalgrupper som för värdarbetet ska ha tillgång till journalinformation.Journalhandlingar ska inte flyta omkring utan de ska förvaras så att de ej äråtkomliga för vem som helts, t.ex. i ett låst rum på mottagningen, dit endastbehörig personal har tillträde. En dylik journalförvaring underlättar dessutomavsevärt personalens arbete. anser liksom journalutredningen detvärdefullt med ett auktorativt klarläggande i exempelvis enregeringsproposition av begreppet "självständig verksamhetsgren" isekretesslagen. stöder därvid förslag. Alternativt föreslär förvaltningsutskottet attsjukvårdshuvudmännen för sig får delegation alt inom givna ramar fastställa vadbegreppet "självständig verksamhetsgren" ska omfatta. läns landsting framhåller följande: Avgörande förinställningen i frågor rörande sekretess och integritet är innebörden av det omdiskuieadebegreppet "självständig verksamhetsgren". Ett definitivt klargörandeav om "självständig verksamhetsgren" i enlighet med betänkandetinnebär den enskilda kliniken eller vårdcentralen, eller om det i likhet medsocialstyrelsens tolkning innebär hälso- och sjukvårdsverksamheten vid varjesjukhus år nödvändigt. Inom läns landsting är frågan av speciellbetydelse, eftersom så kallad enhetsjournal förs inom en del avlandstingsområdet vid . Inom läns landsting har olika synsätt framkommitvad avser begreppet "självständig verksamhetsgren". Stöd för den avsocialstyrelsen genom särskilt yttrande av företrädda linjendominerar, varvid utskottet kan konstatera att även detta förslag innebärhinder för utlämnande av journalhandling i oträngt mål. Från flera håll påpekasatt sjukhuset, inklusive patientens primärvårdsdistrikt, bör betraktas sombasenhet. Om däremot en klinik eller vårdcentral, i enlighet med utredningenssynsätt, utgör basenhet befaras försämrad vård till följd av att viktigtinformationsutbyte kan försenas och t.o.m. hindras på grund av"byråkratiskt krångel" vid sekretessprövningen. framför följande synpunkter: Joumalutredningenanser att begreppet självständig verksamhetsgren i sekretesslagen behöverklarläggas t.ex. genom ett auktoritativt uttalande i en regeringsproposition.Utredningens egen uppfattning är att varje klinik bör ses som en självständigenhet när det gäller utlämnande av journaler. instämmer i att ettklarläggande behövs inte minst mot bakgrunden av datautvecklingen. Del kommer att öka byråkratiseringen om allt skall sekretessprövassom gäller utbyte mellan klinikerna inom ett sjukhus. Dessutom kan noteras att densom har hand om journaluppgifterna alltid - om han finner det motiverat 1984/85:189 126 - har möjlighet att vägra lämna ut begärda uppgifter utanföregående sekretessprövning t.ex. inom psykiatrisk vård. Om varje klinik ar ensjälvständig verksamhetsgren, hur ska en för sjukhuset gemensam akutmottagningklassificeras i förhållande till klinikerna? Varje vårdcentral är en självständig verksamhetsgren. Omdetta råder inte delade meningar, 1 utredningen diskuteras dock inte hur en jourlåkarcentralsom kan ligga antigen fristående eller ingå som en del i sjukhuselsakutmottagning förhåller sig till värdcentralerna. På denna punkt är ocksåönskvärt med ett klarläggande, eftersom kopia på journalanteckningen skickasenligt rutin till patientens vårdcentral. anser att utredningensuppfattning att sekretesslagens begrepp "självständigverksamhetsgren" skall knytas till det aminislrativa begreppet klinik kandiskuteras. En journalsekreless mellan klinikerna skulle säker ha en delpositiva sidor, bland annat skulle känslan för sekretess klart förbättras ochpatientens integritetsskydd öka. stöder utredningens uppfattningatt det är nödvändingt att begreppet "självständig verksamhetsgren" isekretesslagen klarläggs. Om utredningens uppfattning om inre sekretess skalltillämpas kommer det dock att medföra behov av omorganisering av delar avjournalhanteringen, vilket medför ökade kostnader. anför: Vad utredningen framförangående tillämpningen av sekretesslagen anser utskottet vara mycketväsentligt. Om sekretessen skall få någon praktisk betydelse mäste enbegränsning ske av den enhet inom vilken sekretessbelagda uppgifter färspridas. Utredningens betoning av att samtycke bör inhämtas istörre omfattning anser utskottet i och för sig riktig och står iöverensstämmelse med den betoning man i allmänhet gjort av vikten av patientensmedverkan i och samtycke till vården. Utredningens tolkning av sekretesslagenkan emellertid komma all missuppfattas, sä att kravet år alt samtycke alltidskall erfordras. Det principiella förbudet att inom den offentliga vårdenröja personliga uppgifter om patienter gäller såväl gentemot enskilda sommellan myndigheter. Bestämmelserna om sekretess mellan myndigheter är ocksåtillämpliga på förhållandet mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighet,om dessa är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra. visar har det förekommit skilda uppfattningar om hur denna regelskall tolkas när den anpassas till olika situationer inom hälso- ochsjukvården. ser det som angeläget att nå klarhet i vad somavses med begreppet självständig verksamhetsgren. Utredningen ser för egen delkliniken (motsvarande) som självständig enhet. I ett särskilt vttranderedovisar representant sin tolkning att begreppet saskildverksamhetsgren avser hälso- och sjukvårdsverksamheten vid ett sjukhus, vårdcentraletc. Sekretessbestämmelserna har i mänga fall visat sig mindrelämpade för 1984/85:189 127 tillämpning inom hälso- och sjukvården, vilket också vidflera tillfällen efter sekretesslagens tillkomst nödvändiggjort förtydligandenoch kompletteringar. Den oklarhet som framkommer när del gäller det centralabegreppet "självständig verksamhetsgren" visar att det alltjämt finnsbehov av förtydligande. Ett klarläggande av vad som i detta hänseende skall angesgälla i fråga om informationsutbytet mellan olika enheter inom hälso- ochsjukvården måste självfallet ta sin utgångspunkt i behovet att skydda denenskilda patientens integritet. år det angeläget all slå fast alldetta behov inte får övervärderas. Sjukvården måste ha möjligheter att meddelagod vård i de praktiska vardagssituationerna. En smidig hantering iverksamheten förutsätter en vidare tolkning av begreppet än "klinik". Vidare bör man ylteriigare överväga hur sekretesslagenskall tillämpas inom primärvården. Det är inte självklart att en vårdcentralutgör den enhet inom vilken sekretessbelagda uppgifter får spridas. Mellanmödrahälsovård, barnhälsovård och skolhälsovård sker eninformationsöverföring av journaluppgifter. Utredningen riktar kritik mot dennainformationsöverföring från integritetssynpunkt. Nuvarande ordning kan behövases över men det mäste betonas att behovet av att viktiga uppgifter om barnetshälsa kan föras vidare från barnhälsovård till skolhålsovard. anför: ser det somnödvändigt att patientsekretessen förbättras men inte på det sätt somutredningen i första hand förespråkar. En uppstramning av sekretessen bör istället ske genom det åläggande som klinikcheferna (eller motsvarande) föreslåserhålla samt förbättrade rutiner m.m. vid all journalhantering. En utökad patientsekreiess måste ske på sådant sätt attvården av patienten inte försämras jämfört med nuvarande förhållande. Värmlandsläns landsting bedömer att om utredningens förslag beträffande begreppet"självständig verksamhetsgren" skall utgöras av varje klinik kommerdetta med stor sannolikhet att medföra ökad byråkralisering, ökade kostnader,tidsförluster och ibland risker för patienten. avstyrker därförutredningsförslaget beträffande klinik som "självständig verksamhetsgren". Utlämnandeav journaler mellan självständiga enheter bör som regel godkännas av ansvarigklinikchef. Hanteringen av känsliga uppgifter som finns i exempelvis gynekologi-och psykiatrijournaler bör, som praxis utvecklats, ske mer restriktivt. Om enjournal innehåller känsliga uppgifter bör huvudregeln vara att patientensmedgivande inhämtas innan utlämnandet av journaluppgifter äger rum. Automatiskt översändande av kopior mellan olika enheteroch vårdtyper skall över huvud taget inte förkomma dels ur sekretessynpunkt ochdels ur arkiveringssynpunkt. Exempel på detta år när kopior på samtliga epikriserskickas från sluten till öppen vård. Beträffande information på ADB kontra konventionellainformationsbärare skall helt naturligt samma regler i fråga om säkerhet ochsekretess 1984/85:189 128 Det medium som informationen bevaras på fär intevara avgörande. Del är viktigt att inte rent administrativa syslem förs sammanoch lagras med medicinsk information i minnen. Oöverkomliga brister i säkerhetoch hot mot den enskidle individens integritet kan lätt bli följden. Viduppbyggande av olika system måste lösningar valjas som eliminerar sädanarisker. ADB mäste även inom sjukvården anses som ett utomordentligt brahjälpmedel när det används rätt. läns lundsting delar journalutredningensambition att stärka patientens integritetsskydd och att en sekretessprövningskall ske vid utbyte av information mellan olika sjukvårdsenheter. Att somutredningen föreslår i vajre utlåmningssituation inhämta patientens medgivandefinner däremot ogörligt. Alt patienten ger generellt medgivande,exempelvis genom en fullmakt, synes kränka 14 kap. 4 § SekrL. Svårigheten attinhämta svårt sjukas eller starkt åldrade patienters medgivande är också uppenbar. anser vidare att utredningens tolkning av 1kap. 3 § SekrL, att kliniker även inom samma vårdinstitution skall betraktassom självständiga enheter är alltför snäv. Det finns behov av förtydligande avbegreppet "självständig verksamhetsgren" och hur det oftastnödvändiga informationsutbytet mellan olika enheter inom hålso- och sjukvärden- med beaktande av den enskilde patientens integritet - skall få ske. angelägna om att de nya reglerna inte onödigtvis försvårar elleromöjliggör ett fortsatt och t.o.m. önskvärt utökat samarbete mellan slutenvärden,primärvården, mödrahälsovården, barnhälsovården och skolhälsovården. En smidighandläggning synes kräva en vidare/annan tolkning av begreppet"klinik". Man skulle t.ex. önskat en analys av begreppet verksmahetsområdei relation till aktuell sjukdom. HSN finner alt sekretesslagen bör tillförsäkra patientenett betryggande integritetsskydd. Den av utredningen anbefallda ordningenskulle, utan att väsentligen stärka integriteten, byråkratisera och försinkavårdarbetet. Formerna för sekretessprövning får inte omöjliggöra en lovvårdutveckling mot enhctsjournal vid institutioner där en dylik ger avgjordarationella fördelar. Når vården gagnas må läkare införa anteckningar ijournalen om tredje man. anser i likhet medutredningen att sekretessen inom hälso- och sjukvärden måste garanteras ävenmed nuvarande utveckling mot integrerande informationssystem. De olika förslagsom utredningen lämnar är emellertid inte invändningsfria. När det gällerdeninre sekretssen-vid en vårdcentral eller klinik-är det inte korrekt att enbartden behandlingsansvarige har anledning alt använda journalen. Vid vårdcentralerhar t.ex. sjuksköterskor och andra vid bl.a. telefonrådgivning behov av attkonsultera journalen, inte minst för att kunna fatta korrekta beslut omeventuella åtgärder. Motsvarande resonemang kan även föras beträffande slutenvård dar omvårdnaden ofta sker i vårdlagsform. 1984/85:189 i 129 Enligt förvaltningsutskottet torde påtaladesekretessproblem i själva verket sällan uppträda i den konkreta vården utan snarareunder "hanteringen" av informationen. Journalen eller delar däravförvaras ofta under iordningsstäl-landet på olika platser t.ex. skrivcentralen,läkarnas arbetsrum, i dennes hem o.s.v. utan egentlig hänsyn tillsekretesskraven. Utredningens tolkning av sekretesslagen vad gäller externtinformationsutbyte överensstämmer heller inte med utskottets uppfattning.Förslaget att klinik likställs med självständig verksamhetsgren ger sannolikt inteden eftersträvande effekten - ett ökat sekretesskydd. De synpunkter som VikingFalk framför i sin reservation till utredningen pekar klart på vilkasvårigheter som kan uppstå. Del finns all anledning alt ifrågasätta resultatetav det föreslagna förfarandet eftersom patienten förutsatts samtycka tillutnyttjandet av en journal vars innehåll han inte känner.Förvaltningsutskottets förslag är att sjukhuset i dess helhet får utgöra en"självständig verksamhetsgren".