prop · G803189 · 1984-12-31 00:00:00 — Avidentifieringskulle ge den fördelen att databasens statistikvärde består. I t.ex.planeringssammanhang vill man ha en komplett bild av sjukvårdskonsumtionen,men uppgifterna behöver nödvändigtvis inte vara personrelate-rade. Förstöringenavser i första hand att tillvarata patienternas integritetsintressen.Registreringen i patientdatabaserna är mycket summarisk. Jag bedömer att syftetmed bestämmelsen måste anses uppnått om de kritiserade uppgifterna förstörs ochom kopplingen mellan journalen och andra informationskällor upphävs. Enbart utplåningav personuppgifterna bör således kunna accepteras i just detta fall. Däremot ärsamma förfarande inte tillräckligt när det gäller själva journalen - antingendenna förs konventionellt eller med ADB-teknik - eftersom journalen innehålleren avsevärt större mängd uppgifter, som när de sammanställs kan göra attidentiteten ändå går att härleda. Jag föreslär att de bestämmelser i tillsynslagen somreglerar utlämnande av handlingar från den enskilda vården i sak oförändradeförs över till den nya lagen. 1984/85:189 31 2.6 Bevarande av journalhandlingar Mitt förslag: Samtliga journalhandlingar - i såväl allmänsom enskild hälso- och sjukvård - skall bevaras innan någongallring får göras. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer fårdock föreskriva att de handlingar som behövs främst i tillsyns-, ansvars-,skadestånds- och ersättningsärenden samt för forskningsändamål skall bevaras iminst . Utredningens förslag: Utredningen föreslär en treårigbevarandetid. Remissinstanserna: Remissopinionen är delad i denna fråga.Vissa remissinstanser godtar utredningens förslag. Andra förordar en tioårigbevarandetid. Allmänna råd om bevarande efterlyses allmänt i anslutning tillden nya lagen. (Se bilaga 3 avsnitt VII.) Skälen för mitt förslag: Några allmänt gällandebestämmelser om bevarande av journaler i hälso- och sjukvården finns f.n. inte. Enligtallmänna läkarinstruktionen (1963:341) och allmänna tandläkarin-struktionen(1963:666) skall journaler förvaras under , når det gäller läkaredock endast journaler som förts i öppen vård. Samma bevarandetid gäller för journaler som upprättats avpsykologer i enskild verksamhet enligt föreskrifter (SOSFS1983:78). Detankommer enligt föreskrifter i lakar- och tandläkarinstruktionerna påsocialstyrelsen att bestämma hur man skall förfara med journalerna efter enläkare/tandläkare som avlidit eller deslegitimerats, om inte dessa övertas avnågon kollega. Föreskrifterna gäller både offentlig och privat verksamhet.Journalutredningen har i sitt slutbetänkande lagt fram förslag till lösning avdenna fråga (Ds S 1984:18), Vidare harsocialstyrelsen i egenskap av tillsynsmyndighet utfärdat rekommendationer omförvaringstider för handlingar som rör joniserande strålning samt förröntgenfilmer. Enligtbestämmelser i , som i dessa delar hänvisar till kommunallagen (1977:179),skall de handlingar som tillhör landstingskommunens arkiv vårdas ochförtecknas. Föreskrifter om arkivvården meddelas av landstingskommunen, i denmån inte annat år särskilt föreskrivet. På regeringens uppdrag har riksarkiveti samråd med de båda kommunförbunden utarbetat normalförslag för arkivvärden ikommuner och landstingskommuner. Enligt det normalförslag till arkivreglementesom har utarbetats och som med smärre justeringar antagits avlandstingskommunerna, ansvarar varje landstingskommunal myndighet för sittarkiv, i den män det inte har överlämnats till annan myndighet. Enligtreglementet beslutar myndigheten själv om gallring, såvida annat inte ärsärskilt föreskrivet. I kommentarer till arkivreglementet sägs attgallring skall ske med försiktighet Prop.1984/85:189 32 och under iakttagande av bl.a. att handlingar som kan harättslig betydelse eller handlingar som är av värde för framtida forskning ejskall utgallras. I kommentarerna erinras om att föreskrifter om gallringäven kan finnas i lag eller i beslut av datainspektionen med stöd av lag. Det ankommer sålunda på landstingskommunerna att beslutaom vården och därmed även om gallringen av sina arkiv. Detta gäller även demedicinska arkiven. Allmänna råd om gallring i vissa medicinska arkiv utfärdadesav i samråd med och i februari1978. Råden innebär i korthet en rekommendation till huvudmännenatt bevara journaler räknat från den sista anteckningen ijournalen. Därutöver rekommenderas att vissa "typområden" bevararjournalmaterialet . Råden utsattes förstärk kritik frän framförallt företrädare för medicinsk forskning och arbetsmiljöforskning och hardärför inte tillämpats av sjukvårdshuvudmännen. Kritiken ledde till att ensärskild utredare fick i uppdrag att se över de allmänna råden. Uppdraget harsedermera redovisats i delbetänkandet (Ds S 1982:5) Bevarande av journaler m.m. Någon motsvarighet till de nu nämnda bestämmelserna harinte utfärdats för de privata vårdgivarna. Detta beror på att arkivvården i denoffentliga sektorn ytterst vilar på tryckfrihetsförordningen. De grundläggandebestämmelserna om arkivvården syftar till att säkra tillgången till välbevarade och pålitliga informationskällor och kan sägas vara en förutsättningför utövandet av offentlighetsprincipen. Jag delar utredningens uppfattning att det är motiveratatt nu införa en allmänt gällande föreskrift om en minsta tid för bevarande avjournaler i hälso- och sjukvården. Utredningen har valt att sätta denna tidtill , med hänsyn i första hand fill säkerheten och rättssäkerheten ivärden. Utredningen har utgått från preskriptionstiden hos , som är tvåår. Utredningen konstaterar att nästa tänkbara tidsgräns är 10 är, vilken bl.a.ansluter till reglerna om fordringspreskription. Utredningen har emellertidfunnit att en tioärsregel skulle innebära ett omotiverat långt bevarande avflera typer av journaler och kräva undantagsbestämmelser. Enligt ett flertal remissinstanser bör den minsta bevarandefidenvara längre än de föreslagna tre åren. Bland dessa remissinstanser märks JK,, och universitets- och högskoleämbetet (UHÄ). För egen del anser jag att reglerna om bevarande avjournalhandlingarna måste utformas så, att de olika intressen som här gör siggällande så långt möjligt kan fillgodoses. Jag föreslår därför att i lagen tasin en föreskrift om att varje journalhandling skall bevaras i minst tre årräknat från det sista uppgiften infördes i handlingen. I tillsyns-, ansvars-,skadestånds- och ersättningsärenden samt för forskningsändamål finns intesällan behov av handlingar som är äldre än . Behovet gäller emellerfidinte alla slag av 1984/85:189 33 journalhandlingar i patientjournalen. Regeringen eller denmyndighet som regeringen bestämmer bör därför bemyndigas att meddelaföreskrifter om vilka sådana handlingar som skall bevaras . Den minsta bevarandetid som kan komma i fråga för dessa handlingar . Även efter tre resp, finns det behov av att bevarajournalhandlingar. Dessa tidsgränser utgör således inte något riktmärke för närgallring av journalhandlingarna skall ske. Tidsgränserna anger följaktligenendast tiden för ett minimibevarande. De allmänna råd som på regeringensuppdrag utfärdat om gallring av de medicinska arkiven har som nämnts intekommit att tillämpas av huvudmännen. Avsikten med de allmänna råden var att gerekommendationer som tillgodosåg de faktiska behoven av bevarande för vård,forskning och utveckling m.m. Jag anser att del år angeläget att nya rekommendationer omgallring av de medicinska arkiven går ul till huvudmännen i anslutning till attpatientjournallagen träder i kraft. Önskemål av den innebörden har ocksåframförts av åtskilliga remissinstanser. Inom utarbetades är 1983 ett förslagtill alternativ lösning av frågan om bevarande och gallring av journaler.Förslaget har remissbehandlats tillsammans med journalutredningensdelbetänkande (Ds S 1982:5) Bevarande av journaler m.m. Förslaget innebär i korthet följande. Patientjournaler iöppen och sluten vård bör bevaras under patientens livstid och kunna gallrasfem är efter patientens död, eller, om denna uppgift saknas, når patientenskulle ha fyllt . Förslaget omfattar inte sådan dokumentation somupprättas och förvaras hos konsulter, serviceavdelningar eller laboratorier,t.ex. För sådana handlingar har journalutredningen föreslagiten tioårig gallringsfrist. Genom att knyta bevarandet av patientjournaler tillpatienternas livstid tillgodoses framförallt de önskemål som framförts ombehovet av journalerna för vårdändamäl och i försäkringsärenden. För atttillgodose framför allt forskningsintressena föreslås att ett allmänt undantagfrån gallring bör göras beträffande personer som är födda den 5, 15 och 25 ivarje månad, dvs, av lotalmaterialet. Huvudmännen bör vidare kunna ges möjligheter att eftersista anteckning i patientjournalen gallra dokument som bedöms sakna betydelseur vård-, rättssäkerhets-, forsknings- och ansvarssynpunkt, I förslaget angesvilka handlingar i journalen som bör bevaras. Det betonas vikten av att utrymmeges för anpassning efter de lokala förhållandena. Förslaget bedöms inte ledatill ökade kostnader för vårdgivaren. Förslaget har i huvudsak tillstyrkts av ca hälften avremissinstanserna. Den andra hälften har förordat längre bevarandetider, ävenom detta skulle innebära ökade kostnader. Vissa remissinstanser har förordatatt det föreslagna individurvalel för forskningen skall kombineras med ettregionurval. 3 1984/85. Prop.1984/85:189 34 Jag ställer mig bakom förslaget med det undantaget atttidpunkten för urgallring enligt min mening bör vara efter patientensfödelse i de fall uppgift om tidpunkten för patientens död saknas. Jag anseratt förslaget i övrigt bör kunna ligga till grund för nya rekommendationer tillhuvudmännen i ämnet. Jag avser att äterkomma i frågan till regeringen sedanriksdagen tagit ställning till förslaget om patientjournallag. Enligt vad jag inhämtat pågår hos i samråd medforsknings-rädsnämnden arbete med alt ta fram förslag till ett regionalt urvalför bevarande av arkivhandlingar för forskningsändamål. Förslag i ämnetberäknas föreligga . Om finansieringsmöjligheter ges är jag positivtill att det ovan redovisade individurvalet kompletteras med ett regionurval avpatientjournaler. 2.7 Möjligheterna att avlasta hälso- och sjukvårdensansvarsnämnd ökas Mitt förslag: fårmöjlighet att till sjukvårdshuvudmännen överlämna ärenden som rör klagomål överbrister i kontakten mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonalen ellernågot annat liknande förhållande, då det är uppenbart att någon disciplinäråtgärd enligt tillsynslagen inte kan komma i fråga. Arbetsgruppens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mittförslag. Remissinstanserna: Förslaget har mottagits positivt avflertalet remissinstanser. Skälen för mitt förslag: 1 förarbetena till lagen omförtroendenämnder inom hälso- och sjukvården uttalades förhoppningar om atttillkomsten av lokala förtroendenämnder skulle medföra en minskning avärendetillströmningen till . Så har inte skett. I stället har antaletärenden till ökat kraftigt . Arbetsgruppens förslagatt avlasta har mottagits positivt av remissinstanserna. Enligt min mening bör det finnas möjlighet för attlämna över vissa ärenden som rör klagomål över bemötandet från hälso- ochsjukvårdspersonalen eller bristande kontakt och information i vården till hälso-och sjukvårdshuvudmannen. Härigenom bör man kunna räkna med såväl en avlastningav nämndens arbetsbörda som en snabbare handläggning av dessa ärenden. Ofta rördet sig om ett bryskt tonfall eller ett värdslöst ordval i en stressadsituation. Denna typ av ärenden är mera lämpade att ut på platsen genomerforderliga förklaringar eller tillrättalägganden. uppstår ocksåmissförstånd vilka snabbt kan rättas till lokalt utan den statligaansvarsnämndens medverkan. Flera remissinstanser har förordat att överlämnandeskall kunna ske endast då det är uppenbart att någon disciplinåtgärd enligttillsynslagen inte kan komma i fråga. Jag instämmer i dessa 1984/85:189 35 synpunkter och anser det viktigt att en sådan begränsninggörs av rättssäkerhetsskäl. Det bör ankomma på huvudmannen att själv avgöra hur deöverlämnade ärendena bäst skall handläggas. För att patientens intressen bästskall tas till vara kan det vara lämpligt att dessa ärenden handhas avförtroendenämnden. Ärendena bör i så fall registeras i förtroendenämndens diariumför att underlätta nämndens överblick över liknande frågor. Mitt förslag innebär således att ges möjlighet attlämna över den typ av klagomål som hår nämnts till huvudmannen när det stårklart att disciplinåtgärd enligt tillsynslagen inte kan komma i fråga, kannaturligtvis avstå från att utnyttja möjligheten och själv handlägga ärendet.Detta kan bli fallet t.ex. i fråga om anmälningsärenden som innehåller en långrad med varandra sammanhängande incidenter, av vilka t.ex. ett vårdslöstbemötande endast är en bland många. Förslaget i denna del föranleder ändringari 13 och 38 §§ tillsynslagen. Överlämnar ett ärende till sjukvårdshuvudmannen kanden enskilde överklaga beslutet genom förvaltningsbesvär hos kammarrätten. I enlighet med vad jag nu har anfört har inomsocialdepartementet upprättats förslag till 1. patientjournallag, 2. lagom ändring ilagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Förslagen bör fogas till protokollet i detta ärende sombilaga 5. 4.1 Forslaget till patientjournallag Under rubriken finns tvåparagrafer. Den ena med föreskrifter om i vilka fall patientjournal skall förasoch om att det skall finnas patientjournal för varje patient i vården. Denandra paragrafen innehåller definitioner på termerna patientjournal ochjournalhandling. Efter de inledande paragraferna följer ett avsnitt med dekrav som ställs på patientjournaler och journalhandlingar. Kraven gäller frågorom innehållet i en patientjournal samt utformning, hantering och förvaring avjournalhandling. Därefter kommer en paragraf med uppgift om den minsta tidsom en journalhandling skall bevaras i hälso- och sjukvården samt tvåparagrafer med bestämmelser om skyldighet för vissa yrkesutövare att förapatientjournal och att utfärda intyg om vården. Efter ett avsnitt med tre paragrafer som behandlar frågorna om 1984/85:189 36 offentlighet och sekretess avslutas lagen med treparagrafer med bemyndi-ganden för regeringen. 1 § Vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården skallföras patientjournal. Patientjournal skall föras för varje patient och färinte vara gemensam för flera patienter. Med värd avses i denna lag ävenundersökning och behandling. Första meningen saknar direkt motsvarighet i utredningenslagförslag. Andra meningen motsvarar i sak 3 § första stycket utredningenslagförslag. Andra stycket har inte någon motsvarighet i utredningenslagförslag. Första stycket första meningen. Bestämmelsen föreskriveratt patientjournal skall föras vid vård av patienter inom hälso- ochsjukvården. Med hälso-och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga,utreda och behandla sjukdomar och skador. Hit räknas också tandvård,företagshälsovård och studerandehälsovård. Hälso- och sjukvård bedrivs dels avdet allmänna, dels i privat regi och förekommer i många olika verksamhetsformer.Landstingskommunerna svarar för huvudparten av det allmännas hälso- ochsjukvård. Sådan verksamhet bedrivs både vid högt specialiseradevårdinrättningar såsom läns- och regionsjukhus och vid vårdcentraler och andrainrättningar inom primärvården. Landstingskommunernas tandvård bedrivs inomfolktandvården. Också skolhälsovården hänförs till det allmännas hälso- ochsjukvård. Det allmänna bedriver även hälso- och sjukvård inom kriminalvården,förbandssjukvården, rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk verksamhet, vidinstitutioner som hör till och f.n. inom omsorgsverksamheten.Enskild hälso- och sjukvård bedrivs av flera kategorier av yrkesutövare, såsomläkare, tandläkare, psykologer, glasögonoptiker och sjukgymnaster. Uttrycket vård av patient innebär en inskränkningsåtillvida, att kravet på journalföring inte gäller för all verksamhet inom hälso-och sjukvården utan endast för den del av verksamheten som är individuelltinriktad mot patienten. Så t.ex. är landstingen enligt HSL skyldiga att vidtaåtgärder för att förebygga sjukdomar och skador. Sådana förebyggande ätgärdersom inriktas mot miljön och innefattar insatser för att fastställa hur kemiska,biologiska, fysiska, sociala och psykologiska faktorer inverkar pä befolkningenshälsotillstånd, liksom hur levnadsvanorna påverkar hälsotillståndet omfattasinte av skyldigheten att föra journal. När det däremot gäller individinriktadeförebyggande åtgärder, t.ex. allmänna och riktade hälsokontroller,vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barnhälsovård, skall journalföras. Även vid hälsokontroller som patienten själv tar initiativ till skalljournal föras. Det kan här vara fråga om synundersökning för utprovning avglasögon hos en glasögonoptiker eller ett besök utan värd-ellerbehandlingssyfte, såsom vid en undersökning i syfte att få intyg för Prop.1984/85:189 37 körkort eller friskintyg för en anställning. Det krävs naturligtvis inte att patienten själv har tagit initiativtill värden för att skyldighet att föra journal skall föreligga. Sådanskyldighet föreligger också vid t.ex. gynekologisk hälsokontroll, mammografiundersökningoch screening av bröstcancer som kallat till. Det är självklart att journal skall föras vid vård försjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd. Detsamma gäller ätgärder t.ex. isamband med abort, sterilisering och blodgivning samt vid inseminationsverksamhet.Någon skillnad görs ej mellan öppen och sluten vård eller mellan psykiatriskoch somatisk vård. Med patient avses den enskilde i hans kontakter med hälso-och sjukvården. Vad som avses med patientjournal framgår av 2 §. Första stycket undra meningen. Föreskriften för varje patient skall föras patientjournal. Den innebär dock inte att detför varje patient skall finnas endast en journal. För samme patient kan detfinnas ett flertal patientjournaler. På sjukhus förs vanligen en för patientengemensam patientjournal på varje klinik. Enheter för medicinsk service ochvissa yrkesgrupper har ofta särskilda patientjournaler. Inom primärvärvårdenförekommer att distriktsläkarna och distriktssköterskorna för en gemensampatientjournal. De båda yrkesgrupperna kan också föra journal var för sig. Äveninom ett sjukhus eller en vårdcentral kan det således finnas flera journaler omen och samma patient. Att de privata vårdgivarna för patientjournal var för sigär uppenbart. Av det sagda framgår, att de som deltar i vården avpatienten får föra en gemensam patientjournal för denne. Det är dock intetillåtet att föra en journal som är gemensam för flera patienter. Detta framgårav det senare ledet i denna mening. Anledningen till detta är i första hand behovetav sekretess i hälso- och sjukvården. Termen vård har använts ien vid betydelse i olika lagar och andra författningar, t.ex. i HSL och lagen(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Innebörden avtermen har varit inte bara vård i traditionell betydelse utan ocksåundersökning och behandling. För att undvika oklarhet på denna punkt, har idetta stycke tagits in en bestämmelse som anger att med värd avses i denna lagäven undersökning och behandling. 2 § Med pafientjournal avses i denna lag de handlingar somhar upprättats eller inkommit under vården och som innehåller uppgifter ompatientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden(journalhandlingar). Som journalhandling anses framställning i skrift ellerbild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattasendast med tekniskt hjälpmedel. Första stycket motsvarar med mindre redaktionellaändringar 1 § första stycket utredningens lagförslag. Några mindre tillägg hardock gjorts för att 1984/85:189 38 Andra stycket motsvarar 1 § andrastycket andra meningen utredningens lagförslag. I detta stycke definieras termen patientjournal.Med patientjournal avses en samling fristående handlingar som har det gemensamt,att de i en vidare mening berör vården av en enskild patient. Flertalet avdessa handlingar har vanligtvis upprättats i direkt samband med vården, medanandra har kommit in från andra vårdinrättningar eller från myndigheter, t.ex.försäkringskassa. Journalen som till en början kan bestå av endast en endahandling benämns patientjournal och de i samlingen ingående handlingarnajournalhandlingar. Av 9 § framgår vem som är skyldig att föra patientjournal. har den uppfattningen vunnit insteg, att patientenssituation ibland måste ses i ett vidgat perspektiv. En journal kan därförbehöva innehålla inte endast strikt medicinska uppgifter utan ocksåbeskrivningar av psykologiska och sociala aspekter av betydelse för vården. Termen patientjournal är inte synonym med termen journal i2 kap. 7 § andra stycket 1 tryckfrihetsförordningen. Vissa handlingar ipatientjournalen kan dock vara att hänföra till journal itryckfrihetsförordningens mening. Flertalet handlingar i patientjournalen tordedock inte kunna hänföras dit. De handlingar som ingår i en patientjournalkan vara av olika slag och framställda på skiftande sätt. Med handling avsesalla former av framställningar och upptagningar, oavsett om de framställts förhand, mekaniskt eller på elektronisk väg. Med journalhandling avses såledesinte endast pappershandlingar på vilka uppgifter nedtecknats för hand eller medskrivmaskin, utan även t.ex. ADB-, video- och diktafonupptagningar,röntgenfilm, EKG-kurvor och fotografier. Bandupptagningar vid t.ex.telefonrådgivning inom hälso- och sjukvården skall således betraktas somjournalhandlingar. Patientjournallagen blir härigenom vad som kallas"teknik-neutral". Definitionen pä handling är densamma som i 2 kap. 3 §tryckfrihetsförordningen. I detta kapitel av tryckfrihetsförordningen finns ytteriigarebestämmelser om allmänna handlingars offentlighet, bl.a. ges regler för när enhandling har kommit in till en myndighet och när den skall anses upprättad hosmyndigheten. Dessa bestämmelser gäller emellertid i detta sammanhang endast denallmänna hälso- och sjukvården. För den enskilda hälso- och sjukvården finnsinte några motsvarande bestämmelser. För de fall sådana frågor skulle bliaktuella inom den enskilda hälso- och sjukvården tordetryckfrihetsförordningens bestämmelser tjäna till ledning. Krav på patientjournal och journalhandling 3 § En patientjournal skall innehålla de uppgifter sombehövs för en god och säker vård av patienten. 1984/85:189 39 Om uppgifterna föreligger, skall en patientjournalinnehålla 1. uppgift ompatientens identitet, 2. väsentligauppgifter om bakgrunden till värden, 3. uppgift omställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, 4. väsentligauppgifter om vidtagna och planerade ätgärder, 5. uppgift om vemsom har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjorts. Uppgifter som avses i denna paragraf skall tas in ipatientjournalen så snart det kan ske. Första stycket motsvarar 2 § första meningen utredningenslagförslag. Andra stycket punkterna 1-4 saknar motsvarighet i utredningenslagförslag. Punkten 5 motsvarar 3 § tredje stycket utredningens lagförslag.Tredje stycket saknar motsvarighet i utredningens lagförslag. ar ett viktigt medel föratt kunna ge patienten en god och säker värd. Journalen används av hälso- ochsjukvårdspersonalen i första hand för att planera, genomföra och följa uppvården. Uppgifter i journalen utnyttjas emellertid också i flera andra viktigasammanhang, t.ex. i klinisk och epidemiologisk forskning. Det grundläggandesyftet med patientjournalen är dock en god och säker vård av patienten.Innebörden av en god och säker värd skall vara densainma som enligt HSL. Vaddetta betyder har utförligt behandlats i förarbetena till den lagen, bl.a. ipropositionen 1981/82:97 om hälso-och sjukvårdslag, m.m. För att journalenskall kunna fylla sin huvuduppgift i patientvården krävs att den innehållertillräcklig, väsentlig och korrekt information. I andra stycket av dennaparagraf anges uppgifter som, om de föreligger, skall finnas i en patientjournal.Uppräkningen är emellertid inte uttömmande.