prop · G803189 · 1984-12-31 00:00:00 — MFR anför: I utredningens diskussion om den integriletsrisksom register inom hälso- och sjukvården kan innebära har nämntshälsokontroller, patientadministrativa funktioner och forskning utan inbördesåtskillnad. MFR anser att det är betydelsefullt att skilja mellan de personbaseradedataregister som upprättas för forskningsändamål och de som upprättas för attvidtaga åtgärd av hälsokontrollerande, sjukvårdande eller patientadmi-nistrativart. Forskningsregistren har till skillnad från åtgärds- eller deadministrativa registren sä liten integritetsrisk att den kan försummas. MFRansluter sig därför till statistikutredningens förslag (SOU 1983:7) attforskningsregistren endast skall anmälas till Datainspektionen. anför: Såväl läkare som allmänhetoroas över datatekniken. Beträffande de centrala registren delar läkarförbundetjournalutredningens uppfattning att dessa register är synnerligen viktiga imånga avseenden, exempelvis för sjukvårdsplanering, tidig upptäckt av sambandmiljö- sjukdom etc. Så vitt känt har uppgifter från dessa register ej fåttspridning till obehöriga personer. Förbundet delar också utredningensuppfattning att försöken med datajournaler bör fortsätta, men integritetskravenmåste vara desamma som för de traditionella pappersjournalerna. Detta innebäratt såväl sekretesslagen som datalagen måste följas. I huvudbetänkandetföreslås att klinikcheferna (motsvarande) ser över den s.k. inre sekretessenoch stramar upp gällande rutiner kring uppgiftslåmnande och att journalernaskall förvaras så att obehöriga ej får tillgäng till dem. delar utredningen uppfattning och menar attden inre sekretessen är ett klinikchefsansvar. Sjukvårdshuvudmännen bör dock tainitiativ till lämplig information i dessa frågor så att all sjukvårdspersonalblir medveten om de mycket stränga regler som härvid gäller. HCK anser att patientregistren fyller viktiga funktionerav varierande slag i vårt komplicerade samhälle. HCK kan därför acceptera attde mäste finnas men vill understryka att man mäste ta största möjliga hänsyn tillmänniskors integritet när registren upprättas. Det är också av stor vikt attallmänheten får information om hur registren fungerar och vilken uppgift defyller. Där behövs mycket större insatser från samhällets sida. instämmer också i utredningens uppfattning attdet är viktigt att se över hur insamling av olika uppgifter till myndighetergår till och hur olika register med uppgifter om individer samkörs. Inte minstur integritetssyn-punkl är detta oerhört viktiga frågor för den enskilde. Kammarrätten i anför följande: Under 4 ibetänkandet behandlar utredningen ingående olika integritets- ochsekretessfrågor. 8 1984/85. 1984/85:189 114 Härvid tas bl.a. upp spörsmålet om innebörden isekretesslagens (1980:100) begrepp självständig verksamhetsgren (1 kap. 3 §andra stycket). I betänkandet anges (bet. s 77) att begreppet bör kunnaklarläggas t.ex. genom ett auktoritativt uttalande i en proposition.Utredningen anser härvid att varje klinik bör ses som en självständig enhet.Socialstyrelsen hävdar däremot att hälso- och sjukvårdsverksamheten vid varjesjukhus, vårdcentral etc. är att anse som en självständig verksamhetsgren medanexempelvis den administrativa verksamheten vid ett sjukhus är en annan (jfr.bet. Ett klarläggande är onekligen på sin plats. Oavsett vilkentolkning som är den riktiga i fråga om gällande rätt (jfr. i sammanhanget ävenKU 1979/80:37 s 12 ff, särskilt s 14) talar praktiska skäl med styrka för attbegreppet pä hälso- och sjukvårdens område bör ha den innebörd somsocialstyrelsen har gjort gällande. Ett uttalande av den art som utredningenföreslår måste emellertid betecknas som en form av lagförklaring, ett institutsom inte är godtaget i svensk rätt. Det är därför inte bindande. Lämpligen kanproblemet lösas genom ett tillägg till 1 kap. 3 S sekretesslagen. Kammarrätten hälsar med tillfredsställelse utredningensförslag om åtgärder för att motverka slentrian i journalhanteringen. På enväsentlig punkt finner domstolen dock anledning förekomma till invändning.Utredningen rekommenderar (bet. s 83 f) sålunda att vid behandlingen avuppkommande sekretessfrågor en ökad användning skall ske av samtyckesprincipen,dvs. att patientens samtycke skall inhämtas i stor omfattning. Kammarrättenställer sig skeptisk till en mera allmän användning av denna princip pä justdet nu aktuella området. Skall samtycke ha något värde, måste patienten få enså utförlig information att han förstår innebörden av ett medgivande. Finns detresurser till detta i ett system där läkaren inte hinner sätta på sinajournalanteckningar och där det godtas att av journalerna varje årförsvinner? Många patienter torde inte kunna ge ett meningsfullt medgivande.Över lag gäller att patienterna i den givna situationen är i ett klartunderläge, vilket ofta torde göra det frivilliga samtycket till en chimär. I denna del kan slutligen tilläggas att det är viktigt attintegritetshänsyn tas inte endast vid överföring av journaler mellanavdelningar eller vid utnyttjande av uppgifter för externt bruk utan också inomden klinik där journalen finns. Problemen pä detta plan torde bäst lösas genom utbildnings-ochinformationsinsatser pä lokal nivå. Data och offentlighetskommittén (DOK) ifrågasättersocialstyrelsens uppfattning att hela hälso- och sjukvårdsverksamheten inom enmyndighet är en gemensam verksamhetsgren och att t.ex. journaler utan hinder avsekretess därför fritt kan överlämnas mellan olika kliniker på ett sjukhus. Med hänsyn till journaluppgifternas ofta känsliga karaktärär det naturligt att varje klinik skall betraktas som en självständig enhet.För att man skall kunna tillgodose motstridiga intressen som t.ex. främjandetav värdkvalitet och säkerhet i vården, förebyggande av sjukdomar och yttrefaktorers 1984/85:189 115 skadeverkningar pä hälsan, krävs emellertid en lämpligavvägning. Även inom kliniken är det angeläget att vidta ätgärder för attmotverka slentrian vid det dagliga journalutnyttjandet. Det är därför viktigtatt klinikchefer och huvudmän tar ett betydande ansvar för att en grundläggandeetik följs i journalhanteringen och för personalens inställning till sitt yrkeoch patienterna. Med hänsyn till journaluppgifternas känslighet är detviktigt att man behåller en sträng sekretess inom hälso-och sjukvården. Det årdå rimligt att använda sig av ett system för utlämning av journaler som, sålångt det är praktiskt möjligt, bygger på patienternas uttryckliga eller tystasamtycke och respekterar deras vilja. I sammanhanget bör man komma ihåg att bereppsom t.ex. frivillighet, självbestämmande, förtroende och respekt för vården varav grundläggande betydelse vid utformningen av sekretessbestämmelserna påvårdområdet. Vad gäller tolkningen av innebörden av sekretesslagensbestämmelse om sekretess mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighetnär de är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra anserdatainspektionen följande. En samlad lagreglering på vårdområdet har aviserats. Detär datainspektionens förhoppning att denna inte leder till ökad byråkrati. Detsätt på vilket utlämnandet av uppgifter mellan olika verksamhetsgrenar inomt,ex. verksamhet skall regleras bör i princip ytterst vara en frägaför myndigheten själv att avgöra utifrån de bedömningar som gjorts av behovetav tillgäng till den kunskap om patienten som krävs för vården och bäst gagnardenna vård. Datainspektionen finner emellertid odiskutabelt att sådanainformationssystem som utan egentlig prövning av behovet i det enskilda falletregelmässigt ger tillgång till uppgifter om sammanställningar av t.ex. tidigarevårdtillfällen och diagnoser kan ge upphov till situationer som den enskildekan uppfatta som integritetskränkande - kränkande på det sättet att känsligauppgifter i onödan blir bekanta för värdpersoneln utan att behovet därav harprövats och inte heller klart framgår för patienten. Frän de synpunkter datainspektionen har att beakta äralltså utredningens ståndpunkt i frågan om tolkningen av den aktuellabestämmelsen i sekretesslagen av mycket stor betydelse. Inspektionen anser attutredningens ståndpunkt i hög grad stärker den registrerades integritetsskyddoch vill därför uttrycka sitt stöd för tolkningen. Inspektionen delaruppfattningen att möjligheten att inhämta patientens medgivande till ett utbyteav uppgifter bör utnyttjas i högre grad än vad som är fallet. Detta synes varaett praktiskt .sett enkelt förfarande då vården av patienten oftast förutsätterpersonlig kontakt mellan patienten och vårdpersonal. Såvitt datainspektionen är bekant bygger det s.k. DASIS-projektetstankegångar på sådana principer för informationstillgänglighet som innebär attvårdpersonalen ges tillgång till översikter över samlad information om 1984/85:189 116 patientens tidigare vårdtillfällen och diagnoser m.m.Särskilda behörighets-och sekretessnivåer finns inbyggda i systemet.Datainspektionen menar att en bedömning av utlämnande av uppgifter måste skefrån fall till fall och att denna prövning inte går att bygga in i datasystemav detta slag trots sekretess-och behörighetsnivåer i systemet. Datainspektionen menar därför att det med hänsyn tillintegritetsintresset nu bör övervägas om inte ADB-stöd inom hälso- och sjukvårdskall genomföras genom försök med andra ADB-tekniska och principiella lösningarän sådana som t.ex. i delta fall ger uttryck för. Den ADB-tekniksom finns att tillgå är sådan att man mycket väl kan pröva andra tekniskalösningar utan att för den skull begränsa möjligheterna tillinformationsutlämnande mellan vårdenheter som kraven på en prövningav utlämnadebehovet striktare kan upprätthållas i varje enskilt fall.Datainspektionen uttrycker således sitt stöd för utredningens uttalande om attdatasystem mäste begränsas till den lokala enheten som svarar för uppgiftena om"sina" patienter eller, om systemen täcker flera kliniker ellersjukvårdsinrättningar, innefatta sådana funktioner som gör det praktisktmöjligt att upprätthälla sekretesslagens krav pä prövning av varje enskilt fallav uppgiftslåmnande. 1 varje fall måste det pä nytt övervägas vilka uppgiftersom nödvändigtvis behövs vid kontakterna över klinikgränserna. Datainspektionen vill särskilt understryka och uttala sittstöd för utredningens uttalanden i två avseenden, nämligen vad avser dels enutökad undervisning om integritets- och sekretessfrågor till berördvårdpersonal dels information till registrerade patienter om uppgiftslåmnandetill centrala statistikregister. Vad gäller frågan om allmänhetens kännedom omde centrala datasystemen återkommer inspektionen till denna nedan men vill ändåi detta sammanhang som sin mening uttrycka att en ökad kännedom hos allmänhetenäven beträffande landstingens patientregister och liknande personregister äreftersträvansvärd. kan i detta sammanhang inte ta ställning för elleremot den av journalutredningen förordade tolkningen av sekretesslagens begrepp"självständig verksamhetsgren". Med utredningens tolkning avbegreppet torde det vara nödvändigt att varje klinik av sekretesskål lägger uppen egen journal. Nämnden vill framhålla att det ur nämndens synpunkt i vissafall är fördelaktigt att ha tillgäng till en sammanhållen journal. vill i detta sammanhang betona vikten avatt personalen inom hälso- och sjukvården fortlöpande informeras om sekretesslagstiftningenoch dess praktiska tillämpning, inte minst vid journalföring. Eftersomsekretesslagstiftningen är komplicerad torde det vara lämpligt att landstingenanordnar utbildning i sådana frågor med biträde av lämplig juridisk expertis. Vad gäller informationsutbytet inom ett sjukhus eller enklinik delar utredningens syn pä att respekten för sekretessenbehöver skärpas och biträder utredningens förslag om erforderliga ätgärder. 1984/85:189 117 anför: Bestämmelserna i sekretesslagen (1kap. 3 §) är tillämpliga mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighet,om dessa är självständiga i förhällande till varandra. Hur detta tolkas inom hålso-ochsjukvården råder dock delade meningar om. Utredningen anser att varje klinikbör ses som en självständig enhet - åtminstone i journal- sekretessfrågor.Utredningen vill därmed framför allt värna om den psykiatriska värdens ömtåligauppgifter och den restriktiva praxis som utvecklats där hävdar, att ett lokaltklinikansvar dessutom bör kunna medföra en stramare journalhantering även pä desomatiska enheterna. hävdar däremot att hälso- ochsjukvårdsverksamheten på ett sjukhus eller en vårdcentral är att anse som ensjälvständig verksamhetsgren, vilket innebär att journalhandlingar som behövsför att tillförsäkra patienten den värd han behöver utan hinder avsekretesslagens bestämmelser i princip fär överlämnas från t.ex. en klinik annan på sjukhuset eller frän barnhälsovården på en vårdcentral til denallmänmedicinska verksamheten på samma central. Styrelsen förutsätter därvidatt det fria informationsutbytet av journaluppgifter skall vara begränsat tillsådan personal som oundgängligen behöver uppgifterna för att patienten skallkunna fä en god och säker vård. ingick klinik som ett fast begrepp isjukvårdslagstiftningen, men numera har sjukvårdshuvudmännen frihet attorganisera vården som de med hänsyn till ändamålet finner lämpligt. Ingethindrar t.ex. att man gör ett sjukhus av lasarettkaraktär till ettverksamhetsområde. Klinikindelning är i praktiken bara en av fleraorganisationsformer och det är därför inte ändamålsenligt att knyta ansekretessbestämmelserna till den. När det gäller psykiatrin finns visserligenklinikbegreppet kvar i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissafall (LSPV), men även här måste den pågående strukturella och organisatoriskautvecklingen beaktas, t.ex. sektoriseringen med ett sammanhållet ansvar för allpsykiatrisk värd på länsnivå inom ett avgränsat geografiskt område. En patienti sektoriserad organisation kan befinna sig än pä en slutenlänssjukhusavdelning för akutvård, än på ett behandlingshem, än på ett lokaltsjukhus eller en vårdcentral. är samme läkare ansvarig i de olikavårdformerna och för framtiden siktar man mot att detta skall bli en normalföreteelse. Patienten kan dessutom överföras frän en allmän avdelning till en sektorsövergripandeenhet och vice versa. Att då när det gäller sekretessen betrakta de olikavårdformerna och enheterna som självständiga i förhällande till varandra skaparen konstlad atmosfär ur terapeutisk synpunkt. Patientens tidigare sjukdomshistoraär ofta av stor vikt för bedömningen av ett aktuellt psykiatriskt tillstånd ochjournalen bör betraktas som ett dokument till patientens bästa medkontinuiteten i vården som främsta riktmärke. Man bör därför sträva efter attskapa en samlad journal, som följer patienten inom de olika vårdformerna inom sektorneller till ochj från sektorsövergripande enheter. På de enheter inom sektornvid vilka patienten erhållit vård bör då finnas en epikris. 1984/85:189 118 upprättad vid varje avslutat vårdtilfälle. Om däremotpatienten förs till en somatisk klinik eller motsvarande, bör psykiatern endastmeddela den somatiskt ansvarige läkaren de uppgifter som oundgängligen behövsför den somatiska vården. Inom den somatiska värden skulle utredningens tolkning ipraktiken innebära att t.ex. en kirurgisk klinik inte skulle kunna utlämna enjournal till anestesiologen utan sekretessbedömning, vilket enligtsocialstyrelsens mening är oacceptabelt. Problemet blir särskilt aktuellt på intensivvärdsav-delning,där snabb tillgång till journaluppgifter kan bespara patienten onödigaundersökningar och rentav vara av avgörande betydelse för patientens liv ochhälsa. Om, som utredningen anser, klinikerna i egenskap av självständigaverksamhetsgrenar är att anse som myndigheter och om en klinik säger nej tillett utlämnande till en annan klinik på sjukhuset, mäste den förra kliniken gebesvärshänvisning till kammarrätten och den senare få rätt att besvära sig.Detta kan inte vara rimligt. vill framhålla, att den ärpositiv till att överenskommelser om informationsutbyte träffas mellan enhetersom har ett regelbundet behov av samarbete, exempelvis primärvård -länssjukvård samt till att "samtyckesprincipen" används mer i hälso-och sjukvården. Som framgår av det som anförts ansluter sigsocialstyrelsen till den tolkning av begreppet självständig verksamhetsgren,som gjort i ett särskilt yttrande till betänkandet. 1 propositionentill sekretesslagen förutsägs att tolkningen av detta begrepp skulle komma attbereda myndigheterna svårigheter i den praktiska tillämpningen. Detta haralltså besannats. Styrelsen anser därför liksom utredningen, att det ärnödvändigt med ett klarläggande av begreppet inom hälso- och sjukvården iförfattningsform eller åtminstone genom ett auktoritativt uttalande i enregeringsproposition. Utredningens tolkning av innebörden i begreppet"självständig verksamhetsgren" sekretesslag är, enligt RRV:smening, på intet sätt självklar. Basen för utredningens tolkning utgörs av enorganisatorisk enhet, kliniken, som inte alltid sammanfaller med de vårdkravsom föreligger i den enskilda situationen. Den tolkning som görs i detsärskilda yttrandet utgår på ett entydigare sätt från patientens behov ivårdsituationen. Utredningens ingående behandling av sekretess- ochintegritetsfrågor i vårdsituationen återspeglas inte i behandlingen av deinformationskrav som ställs i samband med värdplanering, utvärdering ochforskning på lokal nivå. I princip överlämnar utredningen utformningen avpraxis till denna nivå. RRV anser att dessa svåra sekretess- ochintegritetsbedömningar borde ha diskuterats mer ingående. anför: Utredningen gerförslag till journallag baserad pä fredsförhällanden. Dess syfte är bl.a. attstärka patientens ställning i vården. Förslag ges i sekretess- ochintegritetsfrågor på olika nivåer för att öka säkerheten för individen.Sekretesslagen förutsätter att 1984/85:189 , 119 varje journalutlämnande prövas noga. I utredningendiskuteras även hur informationsöverföring av generell karaktär enligtsekretesslagen kan och får ske mellan olika myndigheter. I fredstid krävs inomförsvarsmakten informationsutbyte på olika nivåer för rått placering av denvärnpliktige i utbildningen. Exempelvis mäste journalhandlingar över deläkarundersökningar som värnpliktsverket genomför, och som ligger till grundför placering i utbildningen, utan individuell sekretessprövning kunnaöversändas till respektive förband. Likaså krävs inom förbandssjukvården avsamma orsak ett informationsutbyte mellan regementsläkarna (motsv.) när denvärnpliktige av olika skäl byter förband. Dessa exempel visar på svårigheter för försvarsmakten attfölja sekretesslagens intentioner. föreslårdärför att förutom och även försvaretssjukvårdsstyrelse hos regeringen kan begära att de rättsliga förutsättningarnaanpassas till sekretesslagen. framför följande: 1 sekretesslagen haruppgifter inom hälso- och sjukvården försetts med synnerligen stark sekretessfrämst ägnad att värna om den personliga integriteten, vilket är vällovligt. lag har dock inte undantagslöst varit av godo.Inte sällan torde osäkerhet om hur lagens bestämmelser skall tolkas ochtillämpas ha förorsakat problem inom olika verksamhetsområden. Värnpliktsverketbiträder följaktligen journalutredningens förslagom ett klarläggande besked frånstatsmakternas sida angående vad som i sekretesslagen skall förstås med"självständiga verksamhetsgrenar". Den verksamhet som bedrivs vidvärnpliktsverket nödvändiggör, såsom har nämnts, ett regelbundetutväxlande av journalhandlingar mellan i första hand centrala läkarhandlingsarkivet,värnpliktskontoren och förbanden men även med andra myndigheter inomförsvarsmakten. För utlämnande av journalhandlingar till en del av dessamyndigheter krävs vanligtvis uttrycklig samtycke av den som handlingarna rör. Ivissa fall sker utlämnande med stöd i författning. I andra fall äter är denrättsliga grunden för den rutinmässigt förekommande utbytet avjournalhandlingar mer oklar. Om ett förtydligande av innebörden av bestämmelsen i 1kap. 3 § 2 st sekretesslagen skulle fä till konsekvens att utväxlande avmedicinska uppgifter mellan försvarets myndigheter skulle försvåras pä ettorimligt sätt, efterlyses jämväl en föreskrift i lag eller förordning sommöjliggör ett dylikt informationsutbyte. I detta sammanhang bör eljest nämnas att värnpliktsverketshantering av journalhandlingar ur sekretessynpunkt äger rum under betryggandeförhållanden. Vad slutligen gäller externa myndigheters begäran om att fä tadel av journalhandlingar föregås varje utlämnande av en särskildsekretessprövning för sä vitt skyldighet att utlämna sådana handlingar inteföljer av någon författningsföreskrift. UHÄ anför: har pekat på den oklarhetsom råder om 1984/85:189 120 begreppet "självständig verksamhet" isekretesslagen och har uttryckt som sin uppfattning att varje klinik bör sessom en självständig enhet åtminstone i journal- och sekretessfrågor. Problemetmed den konstruktionen framstår klart vid tanke på att den numera vedertagnaprincipen om en helhetssyn på patientens förhållanden medför ökat behov avinformationsutbyte. har bl.a. framhållit risken förrutinmässigt tänjande av bestämmelserna och ökade svårigheter för kliniskforskning med en begränsning till varje klinik. Utredningen har påpekat att detframför allt är i kontaktytorna mellan psykiatrisk värd, somatisk sjukhusvårdoch primärvård som det kan förekomma informationsutbyten som patienten kanuppfatta som integritetskränkande. har mot den bakgrundenfunnit det naturligt att föreslå att dessa tre värdformer betraktas somsjälvständiga enheter ur sekretessynpunkt. En strikt sekretessprövning skulledä göras vid informationsutbyte mellan dessa tre enheter men vara fritt inomvarje enhet. Spri ansluter sig i huvudsak till utredningens tolkning avsekretesslagen. Med hänsyn till den osäkerhet som enligt Spris erfarenhet råderbland sjukvårdens anställda om tillämpningen av lagen är det angeläget att denkompletteras med praktiskt vägledande föreskrifter. framhåller, att det rutinmässigainformationsutbytet i sjukvården i sin praktiska tillämpning strider motgrundläggande principer i sekretesslagen. Rutinerna måste enligt utredningenläggas om så att de innefattar ett sekretessprövningsmoment. Utredningenföreslår dessutom att utlämnande av journal normalt grundas på patientenssamtycke. Förslag ges på hur en sådan lösning i vissa situationer kan utformassom en formell samarbetsöverenskommelse. anser det ocksånödvändigt, att begreppet självständig verksamhetsgren i sekretesslagensnarast klarläggs och för fram den egna uppfattningen att varje klinik bör sessom en "självständig verksamhetsgren". Spri vill här anföra följande:Patientens informerade samtycke bör som regel kunna inhämtas naturligtintegrerat i de samtal med patienten om val av vård och behandling somvårdgivaren är skyldig att genomföra enligt 3 § HSL. I den följande vården avpatienten kan därefter samtycke presumeras vid utlämnande av journalhandlingarmellan aktuella vårdgivare, såvida det inte kan misstänkas att patienten skullelida men av utlämnandet. Patienten har alltid möjlighet att ompröva sittsamtycke. Ett särskilt problem är hur aktuell vårdgivare skall kunnafå vetskap om och smidigt inhämta adekvat information om patienten fråntidigare värdtillfällen utan att bryta mot sekretesslagen. Utredningens förslag om samarbetsöverenskommelse medförhandsprövning bör åtminstone delvis lösa detta problem. Spri föreslår attsådana lösningar aktivt prövas. Det föreligger uppenbara svårigheter att inom hälso- ochsjukvården tolka begreppet självständig verksamhetsgren så att detöverensstämmer med 1984/85:189 121 Spri anser att detta begrepp inteen gång för alla kan definieras utan måste tolkas utifrån lokalt gällandeorganisations- och ansvarsstruktur (kliniknivå eller motsvarande). Arbetarskyddstyrelsen framhåller att företagshälsovårdenregleras genom avtal mellan arbetsmarknadens parter och är, frånsett denkommunalt drivna, en privat medicinsk verksamhet. Ur sekretesssynvinkel gälleralltså tillsynslagen.