prop · G803189 · 1984-12-31 00:00:00 — Sammanfattningsvis anser förvaltningsutskottet attutredningens förslag i syfte att förbättra sekretessen är lovärda men att deborde kompletteras med synpunkter på bl.a. hanteringen av journaler. Vidare börtolkningen av "självständig verksamhetsgren" inte vara snävtbegränsad till klinik utan istället avse sjukhuset i dess helhet. kan inte utan vidare ställa sigbakom utredningens tolkning. Utifrån denna tolkning rekommenderar utredningen attrutiner för utbyte av information om enskilda patienter mellan kliniker(motsvarande) - även inom ett sjukhus - skall baseras på patientens uttryckligasamtycke. Detta skall inhämtas genom en muntlig förfrågan under vårdtillfället.Om en sådan åtgärd i praktiken skall fungera som ett reellt integritetsskyddkrävs enligt hälso- och sjukvårdens mening att patienten har full kännedom omvilka uppgifter som finns samlade i journalhandlingarna, till vem informationenlämnas och om han/hon eller närstående i så fall "lider men" av attinformationen lämnas ut. I praktiken måste patienten ofta sakna möjligheter attgöra en så heltäckande bedömning, varför rekommendationens djupare innebördlätt kan bli ett slag i luften. Den av utredningen rekommenderade tolkningen av begreppet"självständig verksamhetsgren" kan således få praktiska konsekvenservad gäller sjukvårdens informationsrutiner. Den är heller inte invändningsfrieftersom alternativa tolkningar av sekretesslagen i detta avseende är möjliga. delar därför utredningens åsikt om nödvändigheten av att dennatolkningsfråga klarläggs. läns landsting anför följande: harutvecklingen av hälso- och sjukvården fått en ändrad inriktning genom bl.a.utbyggnaden av primärvärden och den öppna psykiatriska vården. Detta innebärflera sjukvårdsenheter och därmed risker för all journaluppgifterslentrianmässigt kan få en onödigt stor spridning. 9 1984/85. 1984/85:189 1.30 uppfattning att varje klinik och vårdcentral år attbetrakta som en självständig verksamhetsgren och därmed en myndighet isekretesslagens mening. När fråga arom utlämnande av jornal eller journaluppgiflsom information skall i princip patientens samtycke alllid inhämtas eller en särskildsekrelessprövning göras. Ett lokalt klinikansvar för en kliniks egna journaler- som utredningen föreslår - skulle också leda till en stramare jorunalhan-teringöverlag. anser del följaktligen viktigt attpatienternas integritetsintressen så långt möjligt garanteras. Palieiilernas tilltrotill vården och dess personal kommer då också att öka. Detta är viktigt inte minsii då utvecklingen går mot mer generella och systematiska system föröverföring av information. anser i likhet med joumalutredningen attförsöken med datajournaler bör fortsätta under förutsättning att integritets-ochsekretessfrågorna fär en tillfredsställande lösning. anser vad utredningen framförangående tillämpningen av sekretesslagen anser vara mycket väsentligt. Omsekretessen skall få någon praktisk betydelse är det självklart att klinikeneller motsvarande mäste anses som självständig enhet i fråga om utlämnande avjournaluppgifter. Sjukvårdsdistriktet eller hela sjukhuset med kanske 3 000-8000 anställda kan rimligen inte utgöra sådan enhet inom vilken sekretessbelagdauppgifter får spridas. Utredningens betoning av att samtycke bör inhämtas istörre omfattning anser utskottet i och för sig riktig och står iöverensstämmelse med den betoning man i allmänhet gjort av vikten av patientensmedverkan i och samtycke till vården. Lllredningens tolkning av sekretesslagenkan emellertid komma att missuppfattas, så att kravet är att samtycke alltidskall erfordras. Utredningens resonemang måste lösas mot bakgrund av övrigaregler i sekretesslagen. Detta meför att utredningens tolkning kommer attmedföra en skärpning av sekretessen mellan primärvård och sluten vård. vilket utskoltelinte ser som ett problem. Däremot kommer utredningens tolkning inte alt medföra attett medicinskt berättigat informationsöverförande mellan kliniker kommer attförsvåras eftersom detta i huvudsak sker efter sedvanlig menprövning eller medstöd av 1 kap 5 § i sekretesslagen. Vidare bör man överväga hur sekretesslagen skall tillämpasinom en primärvårdsenhet. Det är inte självklart all t.ex. en hel vårdcentralutgör den enhet inom vilken sekretessbelagda uppgifter fär spridas. Arbetar mani vårdlag synes det som om vårdlaget bör utgöra självständig enhet isekretesslagens mening. är medvetet om attutredningens synsätt kommer att medföra praktiska svårigheter iinformationsutbytet mellan klinikerna. Med hånsyn till den stora vikt somutskottet fäster vid sekretessfrågorna tillstyrks joumalutredningens förslagtill tolkning av 1984/85:189 .. 131 begreppet "självständig verksamhetsgren". Förvaltningsuiskoltet delar journalutredningens forslag omatt klinikchefer eller liknande skall vidta åtgärder för alt motverka sleniriaiivid del dagliga jouriialuinytljandet samt att del inom ramen för huvudmannens internutbildningsaktiviteierbör genomföras infomiationsinsalser kring jour-nalhanteringen. .ilvshorgs läns landsting finner del lillfrcdsstäliaiKlealt utredningen fastställer att del ar kliniken/motsvarande som skall betraktassom "självständig verksamhetsgren" inom hälso- och sjukvården. Frän verksamhetens sida vill man i delta sammanhang ocksåunderstryka vikten av utbildning i journalföring och joumaleiik. Både undergrundutbildning i olika vardvrken och i samband med olika inteniautbildningar, bör patientinlcgriiet och hantering av journaluppgifterbehandlas. Det förekommer att journaler kopieras eller lånas ut.utan att iindamalet härmed anges i rekvisitionen. Skulle det föreskrivas, attvid rekvisitionen måste anges aneklningen till journallån. kan del upplevas sombyråkratiskt, men rutinen skulle onekligen höja sekretesskyddet för patientjournalen.Utredningens förslag till kontrakt för sekrelessprövning mellan samverkandekliniker borde nedbringa det byråkratiska krånglet i rutinärenden. Utredningens förslag all i journalen notera vart joumalkopiasändes är ur inlegritetssynpunkt väsentligt, speciellt med tanke på patientensmöjlighet att få journalen förstörd. ansluter sig lillutredningens ståndpunkt att varje klinik, vårdcentral skall betraktas somsjälvständig enhet, vilket ger ett bättre integritetsskydd för patienten än omhela hälso- och sjukvårdsverksamheten vid varje sjukhus betraktas somsjälvständig verksamhetsgren. RFSL vill uppmärksamma den problematik som hänger sammanmed det som joumalutredningen kallar för den inre sekretessen. När del gäller sjukdomen AIDS har bl.a. föreslagits all deprover som tas på patienten skall märkas så alt den misstänkta diagnosenframgår (exempelvis med "AlDS-risk"). Från ambulanspersonal har ocksåframförts krav på att få information om patienternas sjukdom i fråga om AIDS.Ett sådant hår utpekande av en viss sjukdomsdiagnos (eller oftare: misstanke omviss sjukdom) skapar onödiga problem för den enskilde. Sjukdomen AIDS spridsinte via s.k. social smitta och man känner inte heller till någonsjukvårdspersonal som drabbats "i tjänsten". Trots detta vet vi attmånga inom sjukvården vägrar att befatta sig med prover eller liknande somavser en AIDS-sjuk person. Den här typen av reaktioner blir naturligtsisvanligare om man även på proviagningsuppgifler informerar om misstänkt sjukdom. Från har rapporterats om en mångd olika hysteriskareaktioner i dessa sammanhang. Även om situationen inte ar lika alarmerande iSverige hyser \id dock stor oro för att de tendenser som i dau finns skall växatill 1984/85:189 132 samma omfattning som kan noteras i . Vi hyser naturligtvis stor förståelse för att personalenönskar att kunna skydda sig mot t.ex. blodsmitta, men ett sådant skydd kanåstadkommas utan alt diagnoser åtsåttas prover. har föreslagiten kombination av etiketterna "hepatit-risk" och "blodsmitta".Även om delta inte år helt bra (även här förekommer ju en diagnos) år dennalösning ändock att föredra. Genom journalutredningens tankegångar om att man ska begränsainformationsöverförandet mellan olika kliniker borde man kunna komma till råttamed de problem som förbundet aktualiserat. RFSL tillstyrker alltså utredningensförslag att varje klinik skall ses som en självständig enhet i journal- ochsekretessfrågor. noterar med tillfredsställelse deförslag som innebår att patientens integriletsskydd förstärks och accepterardärför den sekretessgräns som utredningen föreslår vid klinikgräns/motsvarande.Det är särskilt väsentligt att undvika slentrianmässig informationsspridning idatoriserade syslem. Svenska Läkaresällskapel finner det önskvärt attpatientens tilllåtelse erhålls innan journalinformation överförs mellankliniker eller vårdcentraler. Dock får inte en utökning av patientens sekretesskyddmedföra sådan ändring av rutinen att journalhanteringen blir onödigt tungroddoch kostbar. Klinikchef bör få möjlighet att ge direktiv anpassade efter sinkliniks verksamhet så att inte utlämnande av t.ex. remissvar,laboratorieundersökningar etc. försenas. Åtkomligheten av journalinformationför forskning bör beaktas. Det finns naturligtvis vissa situationer där samtycke ejkan krävas före utbyte av journalinformation, men där bör sekretesslagensregler om men-rekvisitet vara vägledande, t.ex. vid medvetslöshet och svårförvirring. Vid journalutlämning i dessa fall bör del enkelt kunna unges vadsom är skälet till avsaknad av samtycke. Det är dock oklart hur patientenssamtycke skall dokumenteras, men det torde räcka att vårdansvarig som begär attfå ta del av anna vårdenhets journal markerar att patienten lämnat sittsamtycke. Sällskapet tror att allmänhetens förtroende för sjukvårdenkan förbättras genom åtgärder enligt ovan, även om de i vissa avseenden kanupplevas som begränsningar av verksamheten. 1 dessa fall har de förtroendefullarelationerna större värde än snabb och total tillgänglighet avjournalinformation frän olika delar av sjukvården. anser att utredningens tolkning av verksamhetsbegreppelsäkerligen medför att personal inom kliniken kan känna ett större ansvar vidjournalhanteringen. Av praktiska skäl synes dock utredningens definition svåratt tillämpa och ett vidare verksamhelsbegrepp än klinik vore att föredra.Under alla omständigheter finner all det är önskvärt att i författningdefiniera begreppet "självständig verksamhetsgren". Brister i tillämpning av sekretessen är dock inte sämyckel beroende pä 1984/85:189 133 avsaknad av en exakt definition av begreppet"självständig verksamhetsgren", fastmer en brist pä kunskap omgrunderna i sekretesslagen och en slapphet i hiindlaggningsrutinerna. Enligt kravs i första hand en intensifierad informations- ochutbildningsverksamhet frän huvudmännens sida. Samma regler skall gälla för information på ADB och påkonventionella informationsbärare, det är viktigt, som utredningen säger, attinte rent medicinska och administrativa system förs samman. Oöverkomligabrister i säkerheten och hot mot den enskilde individens integritet kan lättbli följden av gemensamma dalabaser. Vid uppbyggande av olika syslem måstelösningar väljas som eliminerar sådana risker. Vid utlämnande av journaler eller delar därav till andraverksamhetsgrenar inom hälso- och sjukvården eller lill annan myndighet är detHCK:s uppfattning att man i första hand skall använda sig av"samtycke" (SekrL 14:14). Samtycket skall då inhämtas av den läkaresom avser att begära en journal av någon annan. Detta torde vara ganska enkelgenomförbart i samband med attt patienten besöker läkaren. Läkaren skall göraen noggrann anteckning i sin journal om att samtycke har inhämtats. I de fall man inte kan inhämta samtycke t.ex. då patienteninte är kommuniceringsbar på grund av sjukdom är det viktigt alt det utarbetasrutiner för en seriös "'menprövning". Denna bör utföras av den förvården ansvarige, 1 ovanstående är underförstått att varje gren inom halso-och sjukvården skall betraktas som en självständig verksamhetsgren vilketmedför att sekretessprövning skall ske vid utlämnande av uppgifter dem emellan. Nar det gäller utlämnande av uppgifter till andramyndigheter skall det, på ett mycket hårdare sätt än vad som sker , prövasvilka uppgifter som skall lämnas ut. endast sådana uppgifter som är nödvändigaför den mottagande myndigheten får lämnas ut. Vi vet att det alltför oftahänder att man, troligen av tidsskäl, sänder över hela journaler i stället föratt göra en sammanställning. Detta kan icke accepteras, det gäller framför alltvid utlämnande av uppgifter till försäkringskassa, arbetsvårdm.fl. dårsekretess-enar mycket svagare än inom hälso- och sjukvård. Beträffande utlämnande av uppgifter till centrala registerså förstår vi att detta måste förekomma med hänsyn till forskning, olikabevakningsändamål m.m. I likhet med journalutredningen tror vi att mycket avden oro som allmänheten känner för denna registrering beror på dåliginformation. Det är därför mycket viktigt att rutiner för en bättre sådaninformation utvecklas. anför: Den s.k.förtroendesekretessen mellan patient och läkare medgav högt ställda krav påpatientintegriteten. Den moderna sjukvården är dock mycket informationsaktivoch ett stort antal enskilda personer och myndigheter får på olika sätt del avjournaluppgifter. Detta kan måhända bidra till en bättre sjukvård men kan ocksåinnebära en 1984/85:189 134 fara för palineternas integritet. vedertagna journalrutiner har medfört attklinikerna ofta lappat kontollen över sina egna journaler, då de förvarasutanför kliniken i särskilda genomsamma centrala arkiv under ledning av ej klinikanknuienpersonal. förslag att betrakta kliniken som verksamhetsgreni sekretesshänseende bör kunna bidraga till en ökad patientintegritet. Detförutsattes emellertid att den s.k. samtyckesprincipen tillämpas så allväsentligt merarbete ej uppkommer för sjukvårdspersonalen. 1 den man dettalikval blir fallet uppvägs nackdelarna av betydande fördelar som en förbättrad palientintegriletinnebär. Behövliga medicinska uppgifter bör också kunna utlämnas i akutasituationer då patienten är oförmögen alt ge sitt samtycke. Förbundet anslutersig således lill utredningens förslag och tror också att det är psykologiskt riktigtatt markera ett ansvar för kliniken i detta avseende, /SR delar utredningens uppfattning att utvecklingen inomvården alltmer tenderar att åtsidosåtia de grundläggande principerna isekretesslagen. Organisationen välkomnar därför utredningens ambition attmotverka denna utveckling. Emellertid är sekretesslagen endast tillämpbar inomdet offentliga vården. Frågan om tillsynslagens allmänna regler omtystnadsplikt ger samma skydd som sekretesslagen är inte enligt vår uppfattningklarlagd. Integritetsfrågorna inom den privata vården hade därför bort peneterasnärmare. Frågan om utlämnande av uppgifter mellan kliniker ärkomplicerad. Vid den medicinska bedömningen är det viktigt att ha tillräckligtunderlag för bedömningen i form av uppgifter om undersökningar/behandlingar vidandra kliniker. /SR finner det otympligt att vid varje uflämningstillfälleinhämta patientens tillstånd. Trots patientens berättigade krav på integritet,kan inte sekretessen tillåtas få en sådan omfattning att värdens kvalitetäventyras. När en patient remitteras från en klinik till en annan, kan denansvarige vid den nya kliniken inte rimligen förvågras att ta del av tidigaredokumentation, detta bör ske oavsett patientens godkännande. Huvudregeln bör naturligtvis vara att patienten informerasoch tillfrågas. Vidare bör självfallet endast absolut nödvändiga upgifterutlämnas. Enligt /SR:s uppfattning bör således sekretess kunnabrytas vid remittering av patienter. Uppgifter rörande patienter inompsykiatrisk värd bör behandlas med särskild sekretess utifrån den diskussionsom utredningen för. Specialbestämmelser bör utformas enligt nuvarande praxis. instämmer i utredningensuppfattning att patienternas integritetsskydd måste förbättras. Förbundettillstyrker således de av utredningen föreslagna åtgärderna (§ 9) i syfte attmotverka slentrian vid dagligt journautnyttjande; att varje klinik bör ses somett eget verksamhetsområde i sekretesslagens mening (enligt förbundets meningsärskilt viktigt inom psykiatrin); saml att "samtyckesprincipen" iförsta hand skall tillämpas vid utlämnande av uppgifter mellan kliniker/sjukvåidsinrätt- 1984/85:189 135 Förbundet förutsätter att en utredning tillsättsrörande konsekvenser av datorisering av journaler (jfr. ex. SPRIS LUP-projekt). VI Förstöring av Journaler JK framhåller följande: Enligt utredningens förslag skallbesvär över beslut att avslå en ansökan om förstöring av enpatientjournal anföras hos regeringen. Jag är av den uppfattningen att det ärlämpligare att ett sådant beslut, såsom huvudsakligen rörande rättsfrågor, i ställetblir föremål för domstols prövning och att därför besvären i stället böranföras i kammarrätt. Jag vill i detta sammanhang hänvisa till innehållet iartikel 6 i den europeiska konventionen angående skydd för de mänskligarättigheterna och de grundläggande friheterna. Kammarrätten i anför: Bestämmelserna i 5-7 §§har övertagits i princip oförändrade från tillsynslagen. I 7 § första stycketförsta meningen har dock efter "en patientjournal" orden "somförvaras inom hälso- och sjukvården" utelämnats. Syftet är enligt motiven(bet s 190) att bestämmelsen också skall omfatta kopior av journalen vilkainte förvaras inom hålso-och sjukvården. Syftet torde inte uppnås, eftersom enkopia av en journal knappast kan betecknas som en journal. Det sätts i fråga omden avsedda utvidgningen fyller tillräckligt behov. Anses en föreskrifterforderlig, bör övervägas om det inte är mer ändamålsenligt att uppta enallmän bestämmelse om att vad som i lagen sägs om patientjournal även haravseende på kopia av sådan journal vare sig den förvaras inom hålso- ochsjukvården eller ej. Härvid får lagrum för lagrum prövas om utvidgningenframstår som motiverad med avseende på detsamma. BFU-81 anför följande: En första förutsättning för att enjournal skall kunna förstöras är att ansökan görs av patienten själv.Journalutredningen har beträffande begreppet patient anfört, att vid allavanliga former av vård vet man direkt vilka som är patienter och därmed förvilka journal skall föras, medan man inom barn- och ungdomspsykiatrin liksominom vuxenpsykiatrin kan ställas inför problemet att det i ett ochsamma fall finns flera patienter, t.ex. vid relationsstörningar i en familj.Journalutredningen har förordat att, om viss patient kan identifieras som densjuke, skall journal föras beträffande denne. Visar det sig emellertid att"problemet" växer och även berör övriga familjemedlemmar eller t.o.m.att "det sjuka" sitter hos dessa bör man enligt journalutredningenskriva en ny journal beträffande var och en av dem. Om uppgifter beträffande en familjemedlem upptas i denjournal som rör honom innebär detta att han sålunda ar identifierad som patientoch kan ansöka om förstörande av journal. Om det emellertid förhåller sig på det sätt som framgår avdet i promemorian redovisade fallet, nämligen att en familjemedlen/förälderinte varit föremål för någon vård eller behandling och uppgifterna om föräldern 1984/85:189 1.36 intagits i barnets journal uppkommer frågan om föräldernkan anses som patient. som inte gett något svar på just dennafråga har dock i någon mån diskuterat frågan om att inta uppgifter rörandetredje man i en patientjournal. Enligt utredningen kan en god värd förutsättaatt patienten ses i sitt sociala sammanhang vilket gör det ofrånkomligt attberöra de månniskorsom omger honom eller henne. framhålleratt man bör vara återhållsam når del gäller att i en patientjournal intauppgifter om tredje person. Vi instämmer håri. Intas likväl uppgifter om tredjeman i en journal bör denne enligt vår mening ges rätt att begära att journaleni denna del förstörs. anför följande: I sjunde paragrafen sägs attsocialstyrelsen får förordna att en patientjournal skall förstöras. Riksarkivetanser för det första utredningens beskrivning av gallring respektive förstöringvara felaktig och hänvisar i detta avseende till landsarkivets i Uppsa layttrande. Det borde således stå '"skall gallras". villvidare med kraft hävda, att det är olyckligt att den tidigare gällandebegränsningen lill journaler, som förvaras inom hälso- och sjukvården, upphävs.Redan tidigare ansåg det oriktigt att gallringsansvaret delades påflera instanser. Enligt verkets bestämda uppfattning är det rationellt attbeslut om gallring och gallringsfrister i sä stor utsträckning som möjligtfattas av (jfr s. 81 i Samhällets arkivproblem Ds U 1981:21).Särskilt gäller detta statliga myndigheters arkiv. Att stympa akter eller dossiéerhos andra myndigheter än de landstingskommunala huvudmännen för sjukvården ärbåde praktiskt och teoretiskt olämpligt. Vad beträffar gallring/förstöring avdelar av säkerhetsexemplaret av mikrofilm har landsarkivet i berörtvissa därmed sammanhörande problem. anför följande: Utredningen föreslår, imotsats till vad som gäller, att även journalhandlingar som förvarasannorstädes än inom hälso- och sjukvården skall kunna förstöras.Socialstyrelsen anser dock att ytterligare utredning behövs om sådan förstöringpå områden som står utanför styrelsens tillsyn samt hur styrelsen i så fallskall tillämpa en sådan bestämmelse. Upplysningsvis kan även nämna, att mångapatienter som ansöker om förstörande av sin journal som en bilaga till sinansökan även lägger en kopia av sin journal där de markerat vilka delar deönskar få förstörda. Dessa kopior saknar styrelsen befogenhet attförstöra. sker en brevväxling mellan en patient ochhans läkare, som ofta närmast är av personlig karaktär. Då dessa brev intediarieförs och närmare bestämmelser saknas, läggs breven slentrianmässigt blandövrig journalhandlingar. är osäker om utredningen anser attdessa handlingar skall omfattas av journalförstöringsbegreppet. Det borde närmareanges hur sjukhusen skall förfara med dessa handlingar. En annan angelägen fräga som borde belysas är anhörigsrätt att i vissa fall 1984/85:189 137 ansöka om förstöring av de delar i en journal som gällerhonom. Sådan rätt saknas f.n. Om t.ex. makar är skilda och har barn påbehandling hos den psykiska barna- och ungdomsvården görs journalanteckningarom båda föräldrarna. Borde då inte också den som inte är vårdnadshavare ha rättall ansöka om förstöring av "sina" delar? Handläggningen av journalförstöringsärendena år myckettungrodd. Innan ansökan om journalförsiöring slutligt prövas, skall den somansvarar för journalen beredas tillfälle att yttra sig. anserför sin del att remiss borde kunna underlåtas, då del är uppenbart alt ansökaninte kan bifallas. Slutligen kan det ifrågasättas om , som juhar tillsyn och planering som sina centrala uppgifter, fortsättningsvis skallsyssla med enskilda ärenden av denna art. Borde det inte kunna vara en uppgiftför landstingens förtroendenämnder i den mån de blir permanenta enligtförslaget i Ds S 1984:16 eller för sjukvårdshuvudmännen? anför: I 7 § i utredningsförslagettill lag om patientjournaler anges att "på ansökan av patient tärsocialstyrelsen förordna att patientjournal helt eller delvis skallförstöras." När det gäller journaler som upprättats med stöd avbestämmelserna i livsmedelslagstiftningen bör sådant medgivande tillförstöring ske i samråd med livsmedelsverket eller annan av verket angiventillsynsmyndighet. anför att de första årens erfarenhet avbestämmelserna om förstöring i den nya tillsynslagen visar att denna möjlighetinte utnyttjats i någon större omfattning och inte lett till några omfattandekonsekvenser. delar därför utredningens uppfattning att dennamöjlighet bör kvarstå utan att kvaliteten i sjukvården i stort eller i denkliniska forskningen äventyras. Enligt läns landstings mening är det rimligtatt en journal i vissa, mycket speciella fall kan förstöras helt eller delvis.Det är givet att en sådan bestämmelse mäste tillämpas ytterst restriktivt. Despeciella problem som i denna del uppkommer vid ADB-hantering av journaler äremellertid otillräckligt belyst.