prop · G803189 · 1984-12-31 00:00:00 — Dock förutsattes att den s.k."samtyckesprincipen" tillämpas så att väsentliga olägenheter ej uppkommerinom sjukvården. Angeläget är emellertid att lagtexten i vissa delar, somförbundet påtalat, korrigeras och kompletteras till undvikande avtolknings-svårigheter och missförstånd. TCO och Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund(SHSTF) anser att journalutredningens förslag till lag om patientjournaler fårvarmt välkomnas. Viktiga rättssäkerhetskrav för såväl patienter som personaltillgodoses därvid i huvudsak enligt högt ställda kvalitetskrav. Centraladefinitioner fastslås såsom journal, journalhantering och journalföring. Spri tillstyrker i huvudsak journalutredningens betiinkandeoch förslag till 1984/85:189 71 Enligt Spris bedömning finns ett klart behovatt i lag ställa upp vissa grundläggande minimikrav på patientdokumentalioninom hälso- och sjukvärden för att säkerställa rättssäkerhet, integritet ochsäker vård för patienten. Utredningen har på ett förtjänstfullt sätt löst sinhuvuduppgift enligt direktiven att i en lag samla bestämmelser som finnsspridda i ett flertal författningar. Genom att lagförslaget inte är detaljreglerandeges huvudmännen möjlighet att på ett smidigt sått anpassa tillämpningen bådetill lokala förhållanden och den tekniska utvecklingen, främst pä datorområdet. () anser attpatientjournalen, av vem och hur denna förs samt hur den förvaras, är enviktig fräga för att garantera patienternas rättssäkerhet och integritet. Dettainnebär också att den får en stor betydelse när det gäller att uppfylla hälso-och sjukvårdslagens målsättning, en starkare ställning för patienten. HCK serdärför positivt på att man , med en lag, vill göra denna viktiga del av hålso-ochsjukvärden, mer enhetlig och därmed, förhoppningsvis, mer rättssaker. () kan i principtillstyrka utredningens förslag och överväganden. II Lagens tillämpningsområde,omfattning och innehåll, Definitioner Justitiekanslern () framhåller följande: Enligt 1 § iden föreslagna lagen om patientjournaler avses med patientjournal en i sambandmed vård av patienter använd samling av upprättade eller inkomna handlingar(journal-handlingar) som innehåller uppgifter om en enskild patients hälsotillståndeller andra personliga förhållanden. För att en handling skall anses som allmänoch därigenom underkastad bestämmelserna om offentlighet och sekretess krävsatt den förvaras hos en myndighet och enligt 2 kap. 6 eller 7 §tryckfrihetsförordningen är att anse som inkommen eller upprättad hosmyndighet. För att en journalhandling skall vara allmän handling fordrassålunda att den i den föreslagna paragrafen gjorda definitionen anknyter tilltryckfrihetsförordningens bestämmelser om allmän handling. Med den regleringsom finns i tryckfrihetsförordningen synes det i en patientjournal i detallmännas verksamhet även komma att finnas handlingar som inte är att betraktasom allmänna. enligt utredningens förslag tordenämligen inte vara att hänföra till sådan journal som avses i 2 kap. 7§ andrastycket 1. tryckfrihetsförordningen, även om en enskild journalhandling måhändakan ha denna karaktär. Då bestämmelserna om offentlighet och sekretess inteomfattar handlingar som inte är allmänna medför en lagstiftning enligtförslaget att inte ens vederbörande patient får någon laghg rätt att ta del avhandlingar i en patientjournal som inte är allmänna. 1984/85:189 72 Motsvarande inskränkning i rätten att ta del avjournalhandlingar synes däremot inte komma att föreligga för patienter ienskild hälso- och sjukvård. Ett sätt att åstadkomma en likartad reglering förbåda områdena skulle kunna vara att låta bestämmelsen i 6 § gälla även för detallmännas verksamhet. Ett annat sätt skulle kunna vara att anpassatryckfrihetsförordningens bestämmelser om när en handling skall vara allmäntill det nya patientjournalbegreppet på ett sådant sätt att samtliga handlingarrörande värden av en patient blir allmänna. Kammarrätten i anser att förslaget till lag om pafientjournalerär alltför summariskt. Anmärkningar måste också riktas mot lagens disposition. I fråga om innehållet anser kammarrätten till en börjanlika med utredningen (bet s 109) det vara en primär uppgift, då en ny lag om journalföringskapas, att de grundläggande skyldigheterna läggs fast när det gäller attdokumentera vården. I förslaget anges emellertid endast indirekt når enpatientjournal skall läggas upp. Enligt betänkandet (s 118, jfr 111) skall ensådan journal upprättas och föras vid patientvärd. Härmed förstås (bet s 42 ff,jfr s 11) den individuellt inriktade vården till förebyggande, uppspårande,utredning eller behandling av sjukdom, skada eller kroppsfel samt värd isamband med barnsbörd, företags- och skolhälsovård ävensom tandvård oberoendeav i vilka former vården ges. I lagförslaget talas endast om sådan vård sommeddelas av personal som avses i 1 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- ochsjukvårdspersonalen m.fl. (TL). Den aktuella bestämmelsen är emellertidsvårtolkad. Olika uppfattningar om innebörden har sålunda kommit till uttryckhos och . Det synes därför mest ändamålsenligt omdet i journallagen anges att journal skall föras vid patientvård. Härvid bördetta begrepp definieras så som utredningen har gjort i betänkandet. Utredningen har valt att använda en vidgad innebörd avpatientbegreppet (bet s 42). Kammarrätten har ingenting att invända häremot menanser att begreppet i så fall bör definieras i lagen. JO har från de synpunkter JO har att beakta inte något atterinra vad gäller utredningens författningsförslag. Datainspektionen anser det rätt att den föreslagna lagenskall gälla oavsett teknik och finner det i högsta grad angeläget med hänsyntill den snabbt ökande datoriseringen att den rättsliga regleringen av"datajournaler" och liknande registreringar inom hälso- och sjukvårdär klar och entydig. De oklarheter som synes råda torde emellertid mer vara eneffekt av bristande kännedom om och iakttagande av gällande författningar vidanvändandet av ADB-teknik än en effekt av teknikens användning. ADB-systemkonstrueras och personregister inrättas utan att man beaktatgällande bestämmelser. Problem och oklarheter uppstår därför i efterhand. Någonsärskild rättslig reglering av "datajournaler" utöver nu gällandedatalagstiftning och den föreslagna lagen om patientjournaler är enligtinspektionens 1984/85:189 73 mening således inte nödvändig. Datainspektionen delar uppfattningen att journalen endastskall innehålla sädana uppgifter som behövs för vård av den enskilde patientenoch att forskningens önskemål om eventuella ytteriigare uppgifter fär reglerasoch hanteras i annan ordning. Detta synes huvudsakligen överensstämma med densärskilda datalagens undantagsbestämmelse. Den förebyggande hälsovårdens behovav ytterligare eventuella uppgifter i personidentifierbar form skall ocksålösas i annan ordning, t.ex. genom frivilligt deltagande från den enskildassida. När det gäller insamling av uppgifter för annat ändamål än vårdändamål,t.ex. för forskning oavsett det är fräga om sjukvårdshuvudman eller universiteteller annan forskningsinrättning, meddelar inspektionen regelmässigtföreskrifter om att de personer som skall ingå i registret bland annat skallinformeras om registreringen, ändamålet med denna saml att deltagandet är frivilligt. ifrågasätter om den definition av begreppetpatientjournal som ges i 1 § är fullständig. Journalen innehåller ävenoperationsberättelser, uppgifter om utfärdade remisser och ordinationer,behandlingsåtgärder och annat som svårligen kan inrymmas under "patientshälsotillstånd". föreslår att paragrafen ges följandelydelse: "Med patientjournal avses i denna lag en samling avupprättade eller inkomna handlingar (journalhandlingar), som innehålleruppgifter om enskild patients hälsotillstånd, vård och personligaförhållanden". konstaterar att journalhandlingarnormalt är de viktigaste bevismedlen i ärenden hos , vilketförhållande nämnden vill bekräfta. tillstyrker journalutredningens förslag att ijournallagen endast bör anges må/er för journalföringen, medan regler förtillämpningen av lagen bör utfärdas av regeringen ellerförvaltningsmyndigheterna. anser att värdet av att bryta ut dejournalbestämmelser som finns i lagen om tillsyn över hälso- ochsjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen), hälso- och sjukvårdslagen samtsekretesslagen och sammanföra dem till en särskild lag kan diskuteras. Medhånsyn till att det kan vara praktiskt för hälso- och sjukvårdspersonalen ideras verksamhet och inom undervisningen att ha de centrala bestämmelserna omjournaler samlade i en lag tillstyrker dock konstruktionen.Styrelsen finner den föreslagna lagtexten vara enkel och klar. Innehållet ärväl disponerat och det är lätt att hitta i lagtexten genom rubrikerna som ihuvudsak anger de olika paragrafernas innehåll. Enligt 2 kap. 7 § andra stycket 1.tryckfrihetsförordningen anses en journal upprättad när den har färdigställtsför anteckning eller införing. Den år därmed att anse som en allmän handling.Socialstyrelsen anser att detta är otillfredsställande när det gällerpatientjournaler. Sådan handling borde i stället anses vara upprättad förstefter det att tillfälle givits till genomläsning och signering av den som äransvarig för anteckningen, eftersom anteck- 1984/85:189 74 ningen kan ha rättsverkan av såväl medicinsk som juridiskart - såväl för patienten som för personalen. Styrelsen inser emellertid attkostnads- och tidsskäl även lägger hinder i vägen för ett generellt krav pa signering.Det borde dock vara ett rimligt krav att åtminstone epikrisen(slutanteckningen) signeras. SÖ anser det mycket positivt att journalutredningenarbetat utifrån patienten och härvid definierat hälso- och sjukvård efter § 1 Hälso-och sjukvårdslagen. Härigenom har bl.a. den journalföring som sker inom skolhälsovårdenpå ett föredömligt sätt behandlats som en integrerad del av den totala journalföringen. anser det vara en stor fördel att hela vårdsidanknyts samman i en enda lag. irdmhnWer all begreppet 5£7/?i//«g i 1 S ärolyckligt vald. då den i arkivsammanhang används i en annan betydelse än dethär är fråga om. Med denna tenn avses ett bestånd, som hopförts genom medveten samlarverk-samhet(t.ex. en autografsamling). Här bör termen "persondossié" eller "patientdossié"begagnas, dvs. handlingar rörande samma person, som efter hand vidarkivbildningen placeras tillsammans. Dossién kan växa sä länge personen äraktuell. förutsätter alt lagen avsesomfatta alla i boende individer, såväl i krig som fred. I händelse avkrig eller vid övningar där krigsrutiner tillämpas kan dock yttre former tvingafram, att krav enligt journalutredningens diskussioner och förslag inte kanvidmakthållas. För att kunna garantera en hög vårdkvalitet för patienten kanen större öppenhet på olika vårdnivåer krävas under sjukvård i krig eller krigsliknandetillstånd än under sjukvård i fred. Det är inte möjligt att i krigssituationerställa samma krav på upprättandet av journal, journalens innehåll och form och journalförvaringsom under fredsförhällanden. föreslär därför att lagtextenkompletteras med ett förbehåll där försvarets sjukvårdsstyrelse bemyndigasutfärda tillämpningsföreskrifter för journalhantering under krig och krigsliknandeförhållanden. Inom försvarsmakten,och i detta fall värnpliktsverket, finns i likhet med samhället i övrigt ensträvan att värna om individens rätt till sekretess och personlig integritet isamband med patientvärd. Eftersom någon direkt sjukvårdande verksamhet ejbedrivs i värnpliktsverkets regi, men däremot en intim samverkan med försvaretssjukvårdsstyrelse vad gäller handhavandet och förvarandet av medicinskahandlingar, berörs ändå värnpliktsverket av utredningens arbete. När det gällerförvarandet av läkarhandlingar m.m. för värnpliktiga, som ej är i tjänst, skerdetta vid centrala läkarhandlingsarkivet vid värnpliktsverket i Karlstad.Enligt utredningen inlemmas i journalbegreppet, sådana handlingar somupprättas vid hälsoundersökningr i samband med utredning av en persons lämplighet för en viss uppgift eller befattning. 1984/85:189 75 inskrivningsundersökningar dokumenteras olika medicinska,psykologiska och sociala uppgifter, som således berörs av utredningens uppdrag. ansluter sig till av journalutredningen ihuvudbetänkan-del framförda synpunkter med del tillägget att de särskildaförhållanden, som kan beräknas inträffa vid krig och krigsliknande förhållandenbör bli föremål för upprättande av särskilda tillämpningsföreskrifter samt attdet i och för sig önskvärda av en skärpning av sekretesslagens tillämpning ejfår försvära ett utväxlande av medicinska uppgifter mellan försvarets myndigheteroch förband. 1 detta senare fall kan behovet av särskilda föreskrifter i lageller förordning behövas. Arbetarskyddsstyrelsen slår fast alt företagshälsovårdensuppgifter skall såväl vara hälsovårdande. förebygga olycksfall och ohälsa, somsjukvårdande. föreslär, att den nya lagen ompatientjournaler skall omfatta handlingar som upprättas för att förebygga ochbehandla sjukdom eller skada hos individen. Detta innebår, attföretagshälsovårdens dokumentation av exponerings- och mätvärden som ej är individrelateradeej omfattas av den föreslagna patientjournallagen. konstaterar att utredningen integår närmare in på frågor om hanteringen av journalhandlingar som upprättas isamband med de hälsoundersökningar av viss livsmedelspersonal som görs med stödav bestämmelserna i livsmedelslagstiftningen. Endast ett kort relaterande görsav rådande förhållanden, utan närmare kommentarer. TCO anför följande: Enligt portalparagrafen avses medbegreppet patientjournal "en i samband med värd av patienter användsamling av upprättade eller inkomna handlingar". Med uttrycket "vårdav patienter" avses sådan vård som meddelas av hälso- ochsjukvårdspersonal enligt definitionen i lagen om tillsyn över hälso- ochsjukvårdspersonalen m.fl. Av förarbetena till denna lag framgår alt lagen -oavsett anställningsform - ska omfatta alla dem vars arbetsinsatser krävs föratt värden ska fungera, dvs. förutom den egentliga värdpersonalen ävenadministrativ personal, ekonomipersonal, teknisk personal, ambulanspersonal m.fl.Det är således många personalgrupper som skulle beröras och den information sominsamlas kan bli mycket omfattande. I förslaget anges vidare attjournalhandlingarna ska innehålla uppgifter om enskilda patienters"hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden". Vad som inefattasi detta uttryck kan det komma att råda viss osäkerhet om. Med hänsyn härtill anser TCO det nödvändigt avintegritetsskäl att det i varje fall klarare anges vad "hälsotillståndeller andra personliga förhållanden" ska betyda. Det bör såledesklargöras att det ska vara fråga om uppgifter som är nödvändiga för atförebygga, uppspåra, utreda och behandla sjukdom, skada eller kroppsfel samtvård i samband med barnsbörd. Begreppen "inkommen" eller "upprättad"handling är hämtade från tryckfrihetsförordningens bestämmelser om vad somkonstituerar en allmän 1984/85:189 76 Hur man bör tolka begreppen i förhållande tillden privata vården är oklart. De härstammar dessutom frän dä handlingarbestod av pappersdokument. I ADB-systemen blir begreppen abstrakta. Informationkan lagras pä en datacentral och kan inom ramen för sekretesskyddet plockasfram när som helst. När och var informationen kommit till blir ointressant. Detväsentliga är istället att det finns ett journalinnehåll vid en viss tidpunktbeträffande en viss patient, anser att ett klarläggande måste ske på dessapunkter, SHSTF anför liknande synpunkter samt framhåller vidare:Begreppen "inkommen" och "upprättad" är hämtade ifråntryckfrihetsförordningens bestämmelser om vad som konstituerar en allmänhandling. Till detta kommer också att handlingen skall vara förvarad hosmyndigheten. Reglerna i tryckfrihetsförordningen avgränsar pä olikasätt allmän handling från t.ex, minnesanteckningar, promemorior och andrauppteckningar, som inte tillför ärendet sakuppgifter (om ej arkivering sker).Vidare privatbrev om handlingen inte gäller ärende eller annan fråga somankommer på myndigheten. Journallagen kommer att gälla alla vårdverksamheteroavsett om den ges av offentlig eller privat vårdgivare. Innebörden avbegreppet allmän handling såsom den definieras i tryckfrihetsförordningenkommer - såvitt man kan förstå - att gälla även inom den privata hälso- ochsjukvården. Utan hänvisning till tryckfrihetsförordningen i journallagen kanoklarhet uppkomma hos framför allt de enskilda värdgivarna vad som ärjournalhandling i lagens mening. Mot denna bakgrund borde man överväga att avstå frän dessai vissa fall oklara uttryckssätt i 1 §. Tryckfrihetsförordningens definition avallmän handling kommer ju ändå att gälla oavsett handlingens syfte och karaktär. Spri får ofta förfrågningar om i vilket skede en"minnesanteckning" blir journalhandling. Denna fråga bör därförenligt Spris mening klarläggas i anvisning till lagen. framhåller: I likhet med flertaletandra lagar är journallagen en s.k. ramlag. Den förutsattes blikompletterad med ytterligare föreskrifter exempelvis av . En lagi kombination med föreskrifter bör kunna väl tillgodose sjukvårdens krav ochmedge möjligheter till lokala avvikelser så att journalrutinerna kanverksamhetsan-passas. Detta bör rimligtvis medföra en smidig journal- ocharkivfunktion som säkerheten ökar. Inom lagens ram förutsattes ävenkunna rymmas nya medier såsom exempelvis ADB. /SR konstaterar att i betänkandet anges att denföreslagna lagen även avser att omfatta verksamhetsområden och yrkesgrupperutanför den allmänna hälso- och sjukvården. Exempel på sådan verksamhet ärföretagshälsovård, skolhälsovård, socialtjänst, kriminalvård. Mångamedlemsgrupper inom /är verksamma inom dessa områden och 1984/85:189 77 bedriver helt eller delvis hälso- och sjukvård.Journalutredningen gör inga närmare förtydliganden beträffande dessa grupper.SACO/SR finner, för tydlighetens skull och för undvikande av missförstånd, attdessa grupper närmare bör beskrivas i en kommande proposition. vid anförföljande: Eftersom den begreppsapparat som journalutredningen valt att användasig av i sitt arbete i mångt och mycket överensstämmer med det allmännaspråkbruket torde ur rättssäkerhetssynvinkel detta val vara det bästa även omett ordbyte eller förändringar av begreppsinnehållet skulle kunna medföra enbåttre anpassning till exempelvis tryckfrihetsförordningen. Sammanfattningsvis kan framhållas att journalutredningensförslag till lag om patientjournaler är mycket allmänt hållet. Några regler ominnehållet i journalerna finns överhuvud ej. Orsaken till att lagtexten fåttett så allmänt innehåll torde ligga i linje med dels principen om en vidgadhandlingsfrihet för landstingen, dels hänsynstaganden till hälso- ochsjukvården som en verksamhet i förändring. Visserligen menar utredningen sig habeaktat även patienternas rättssäkerhets- och integritetsintressen men fråga årom man i konflikten med de båda andra intressena har givit dem ett så stortutrymme som varit befogat. anför: I utredningen diskuterastämligen ingående vad som kan betraktas som en journalhandling och vad som kantänkas ingå i en journal. Den beskriver också journalen som teknikneutral.Däremot är det mindre klart när under tillblivelsen av en journalhandling dennanått en sä definitiv utformning att den kan betraktas som en allmän handling.Det gäller inte minst annan form än skriftlig framställning t.ex. en diktafonupp-tagning,där den som dikterat journalen ännu inte hunnit läsa utskriften och kontrolleradess innehåll. Ett diktafonband innehållande diktat som är avsett för utskrifttill journal kan knappast utgöra allmän handling förrän den färdigställts. föreslär att 1 § lagenkompletteras med följande: Når patientdokumentation finns på annat ställe(geografiskt)/ annat medium ska detta tydligt framgå i patientjournalen. I t.ex.ansvarsfrågor och när patienten själv vill ta del av sin samlade journal ärdet viktigt att all information år tillgänglig. framhåller: Till frågan om vad sombör höra till journalen vill utskottet påpeka att sjukhus- och distriktsadministrationeridag har goda diarieföringssystem. Del finns således ingen anledning attbelasta journalerna med uppgifter av administrativ karaktär. Administrativaärenden kan - även om de handläggs av hälso- och sjukvårdspersonal - låttsepareras frän frågor av medicinsk karaktär och diarieföras i administrativordning. 1 den mån ett administrativt ärende har betvdelse för vården av enenskild patient kan hänvisning ske i journalen. kommun anser att själva lagförslaget är i likhet medandra lagtexter starkt komprimerat och får praktiska konsekvenser för journalföringoch 1984/85:189 78 journalhanlcring vid sjukvårdsinrättningarna i landet. Enförhoppning i delta sammanhang är att propositionen ges ett sådant innehåll atttillämpningen som utgör en syntes av ett omfattande regelverk innefattandetryckfrihetsförordningen, sekretesslagen, lagen om tillsyn över hälso- ochsjukvårdspersonal m.m. underlättas, eljest torde del bli nödvändigt att i ettsärskilt dokument ge tillämpningsföreskrifter dar även relevanta textavsnitt iandra lagar och förordningar återges. Ill Skyldigheten att föra journal. Behov av utbildning i journalföringm.m. Kammarrätten i tillstyrker att skyldigheten attföra patientjournal utsträcks till att avse de ytterligare personalkategoriersom utredningen förordar. Kammarrätten anför vidare: Utredningen säger sig föreslå en generell reglering förframtiden som knyter an till såväl del medicinska ledningsansvaret som till yrkesansvareiför vissa grupper. Denna kan dock inte utläsas i lagtexten, vilket är en brist. Utredningen anger att delegering bör kunna ske. Avlagtexten framgår dock inte vare sig i vilken uttråckning delegation får ägarum eller hur förhållandet blir mellan delegerat ansvar och yrkesansvar. Medhänsyn särskilt till ansvarsfrågorna är det angeläget att ett klargörande sker. Journalföringsskyldigheten innebär enligt utredningen ettkrav på dokumentation av olika ätgärder. som är betydelsefulla för vården avden enskilda patienten, och bakgrunden till dessa. Även detta bör framgå avlagen. delar utredningens inställning att journalföringskall läggas fast som ett uttryckligt åliggande för vissa yrkesutövare och påså sätt inbegripas i dessa befattningshavares medicinska yrkesansvar. anser att journalföringsskyldighet föricke legitimerade logopeder. psykologer och psykoterapeuier bör begränsas tillde som ar anställda inom hälso- och sjukvården. Spri anser att begreppet "anställning" har en arbetsråttsliginnebörd som på ett icke avsett sätt begränsar journalföringsskyldigheten hosberörda grupper eftersom man uppenbarligen har åsyftat samtliga yrkesverksammainom aktuella grupper. Den i punkt 3 i jämförelse med punkt 2 ytterligare avgränsningentill "anställning i hälso- och sjukvården" är enligt Sprisuppfattning tveksam. 5pn anser vidare att "föra anteckningar" förtankarna till manuellt registrerad information. Även bildmaterial såsomröntgenbild måste kunna utgöra del av patientjournal. Begreppet registreringtäcker även detta. Skyldigheten att notera "vidtagn"äåtgärder" kan missuppfattas att enbart gälla händelser i förfluten tid.Det är viktigt såväl för patientens rättssäkerhet som för god och säker vårdatt man även registrerar beordrade framtida åtgärder liksom den tidpunkt dååtgärd beordrades eller vidiogs. anser att förslaget att betydligtfler yrkesgrupper 1984/85:189 79 än vad som är föreskrivet skall åläggas i lag att förajournal är angeläget och i linje med gällande praxis. Dock bör en sådanskrivning göras, att nya yrkesgrupper som kommer i kontakt med patienten börkunna åläggas alt dokumentera sitt arbete i journalen. framhåller följande: Patienterna ochi ännu högre grad vårdpersonalen ser i journalen ett redskap för god och säkervärd. Vissa yrkesutövare inom sjukvården anses ha särskilt krävande arbetsuppgiftervad gäller patienternas säkerhet och har därför särskilt kompeiensbevis.