prop · G803181 · 1984-12-31 00:00:00 — Även beträffande kändariskfaktorer är svårigheterna stora när det gäller att uppskatta deraskvantitativa effekt. I kapitlet refereras även till vissa utländska försök somgjorts i detta avseende. 1984/85:181 103 Betänkandels avd. 1 upptar i kapitlen 3- 6 närmareöverväganden om cancersjukdomarnas uppkomsl, orsaker och utbredning. Dennaavdelning är sålunda i princip inriktad på kunskapssammanställning som underlagför bedömning av möjligheter till cancerprevention. Delar av denna text ulgörsav genomgång och värdering av vetenskapligt malerial och förutsätter atlläsaren har vissa förkunskaper. I kap. 3 behandlas mera ingående tumörsjukdomarnasuppkomstmekanismer med uigångspunkt i grundläggande teorier och hypoteser.Även om kunskapen om dessa mekanismer ännu är ofullständig, kan den dock geviktigt underlag för utredningar av vilka faktorer som påverkar tumöruppkomstsaml av slorleken av dessa faktorers effekler. I kapitlet refereras och kommenteras ett antal sådana inomforskarsamhället förekommande uppfattningar som all en tumör uppstår ur encell, atl tumöruppkomsten är en flersiegsprocess, i vilken åtminstone två faser(initiering och promotion) identifierats som nödvändiga och atl orsaksfaktorernalill en tumör därför i regel är multipla. Initiering och evenluellt även senarehändelser i utvecklingsförloppet innebär påverkan på det genetiska materialet icellen (DNA), varvid canceruppkomst blir en biologiskt sett slumpmässig("stokaslisk") händelse som är oberoende av dosens storlek men därrisken för atl denna händelse (DNA-skada i någon kritisk punkl) inlräffar ökarmed ökande dos på samma säll som vinslen i ett lotteri utgår pä en lott medanchansen att vinna ökar med antalet lotter man har. Preventiva åtgärder kan sältas in mot antingen ansvarigainitiatorer eller mot promoiorer och cocarcinogener (modifierande faklorer) somsamverkar med dessa. Från cancerpreventiv synpunkl bör till carcinogena(cancerframkallande) faktorer räknas alla cancerincidensförhöjande faktoreroavselt verkningsmekanismer. I kapitlel diskuteras i övrigl bl.a. reparation avDNA-skada, mutagena/ cancerinilierande faktorer och bedömningar avdos-responssamband i lågdosområdet, särskilt atl man för initiatorer inte kandefiniera någon "säker" dos under vilken cancerrisken blir noll. Under rubiken Olika expositioner behandlar cancerkommitténi kap. 4 efter ell korl inledningsavsnitl dels två expositionskällor av komplexnatur, dels specifika kemiska och fysikaliska agentier med utgångspunkt från enomfattande inventering av förekomsten i landet av ett antal kända ellermisstänkta carcinogener. Frägor om samverkanseffekler har föranlett etlsärskilt delavsnitt. 1984/85:181 104 Avsnitt 4.2 gäller tobak, särskilt tobaksrökning. Förutomfrågor om rökarens hälsorisker, vilka länge tilldragit sig uppmärksamhel.diskuieras här utförligt vad exposition för tobaksrök i miljön (s.k. passivrökning) betyder med avseende på cancerrisker m.m. Hälsoeffekter av rökning påavkomman berörs kortfattat. Uppgifter om tobaksrökens kemiska innehåll m.m. behandlasäven. Slutsatser från den omfattande internationellavetenskapliga litteraturen om rökningens carcinogena verkan i relation tilldala om rökvanornas utveckling över tiden ger underlag för cancerkommillénsbedömningar av tobaksrökningens eliologiska (orsaksmässiga) roll för en radolika cancerformer i hos män resp. kvinnor. Tillgängliga dala medger ännu inle alt cancerriskensstorlek vid passiv rökning på molsvarande sått kvantitativt uppskattas. Detfastslås dock alt en viss sådana risk föreligger. Avsnin 4.3 behandlar kosten inkl. dricksvatten jämte vissafrågor om cancerrisker i samband med alkohol. Betydelsen av koslvanor och av själva kosikompositionen islort diskuieras med utgångspunkt från den vetenskapliga litteraturen. Enligtdenna har bl.a vissa cancerformer satts i samband med matvanor som innebär höglfettiniag. Andra naturliga komponenter i födan skulle också kunna ha betydelseför uppkomst av cancer; viktigare i delta sammanhang är säkerligen komponentersom tillförs kosten i samband med produktion, lagring och beredning. Förulomtillsatser och rester av främmande ämnen från mänsklig verksamhet lillkommerämnen som alstras av mikroorganismer eller ämnen som bildas vid upphettning avfödan. Vidare diskuieras komponenter i koslen som kan skydda motuppkomst av cancer, bl.a. vissa vitaminer. Avsnitt 4.4 tar upp specifika kemiska ämnen ochexposiiionsmiljöer. Utgångspunkten är här uppgifterom svenska exponeringsdataför ämnen av intresse i cancersammanhang. Sådana uppgifter har erhållits frånproduktkontrollnämnden, arbelarskyddsstyrelsen, livsmedelsverket, socialslyrelsensläkemedelsavdelning och . Redovisningen ger dels exempel påförekommande exponeringar jämte beräkning av tolal popula-tionsbelastning avnågra ämnen, dels viss information om tillgängligheten av sådanaexponeringsdala, insamlingsruliner m.m. exponeringsdala kompletteras med exempel på cancerriskbedömningarför vissa ämnen eller expositionsmiljöer. Oftasl medger inle tillgängligtvetenskapligt malerial atl riskens storlek anges men man kan med slörre ellermindre säkerhet uttala att cancerframkallande egenskaper föreligger. Även omepidemiologiska studier visar betydande överrisker vid förekommandeexpositioner för vissa ämnen jämföri med motsvarande cancerrisker för ejexponerade personer, ger de lämnade exemplen på siffermässiga bedömningar enindikation på att enskilda sådana substansers bidrag lill den lotalacancerincidensen kan vara utomordentligt lilel. Prop.1984/85:181 105 /lv5/7/W 4.5 rör/v5(A:a/(5/cö/aÄ:fo/-crvarvid särskiltjoniserande strålning och ultraviolett ljus diskuieras. I fråga om joniserande strålning föreligger ett omfallandeinternationellt samarbete där man använder allmänt accepteraderiskkoefficienler för beräkningar av "'sena skadefall" (huvudsakligencancer) från strålning av olika slag. Statens strålskyddsinslitut har givit en ingåenderedovisning av förekommande expositioner uttryckt som väntad årligkolleklivdos lill olika populationer . Med uigångspunkt härifrån kananlalet cancerdödsfall genom såväl mänskliga akiivileler som naturligbakgrundsstrålning beräknas. Frågan om cancerrisker vid förekommanderadondolterhalter i bosläder lar cancerkommittén upp särskilt. Del ultravioletta ljuset genom solstrålning bidrar slarkltill vissa cancerformer på utsatta ställen såsom ansiktet m.m. Kommitténdiskuterar även i vad mån ändrade solbadsvanor, i synnerhet plötslig, inlensivsolning av oskyddad hud, bidrar till den starka ökningen av en speciellhudcancerform (malignt melanom). AvsnUl 4.6 behandlar samverkanseffekler med exempel sombl.a. visar, att cancerriskens storlek vid samlidig tobaksrökning ochexposition för vissa andra carcinogena agentier blir väsentligt högre än enaddition av effekterna var för sig (s.k. synergislisk effekt). I kap. 5 refereras några sludier över variationer idödlighet och incidens belräffande cancersjukdomar i . Dessa studier hardelvis initierats av cancerkommittén. De ulgör exempel på hur längl man kankomma i beskrivning av variationer och klarläggande av dessas orsaker genomanalyser av upgifter som finns tillgängliga i olika regisler ("regisleranalys"eller s.k. makroepidemiologiska studier). En stor del av förekommande cancerincidens och -mortalitetkan "förklaras" i statistisk mening med hjälp av ett antal"miljöbeskrivande" variabler. Sådana variabler är i övervägande gradindirekta, dvs. de förmår inte ideniifiera sjukdomsorsakerna. De statistiskasamband som framkommer mellan å ena sidan olika cancerformer och/eller allcancer och å andra sidan sådana variabler som civilstånd, bosladsregion,lälortsgrad m.m. tyder på att anslrängningar att klarlägga de verkligaorsakssambanden skulle vara meningsfyllda. Uppgifier om den kvantitativa belydelsen av varierandediagnosrutiner redovisas samt en studie av tidsutvecklingen avcancersjukdomarna jämle diskussion av faklorer som kan snedvrida framkomnatrender. Här framgår bl.a. atl utvecklingen av incidenserna avflertalet tumörtyper varit något så när homogen över alla åldersskikt, vilkettyder på atl sådana levnadsvanor eller andra faklorer som genomsnillligl uppträder eller 1984/85:181 106 förändras likformigt inom befolkningen oavsett ålderspelar störst roll bland exlerna orsaker lill cancer. LJndantag ulgör bl.a.lungcancer och livmoderhalscancer där också länkbara förklaringar finns tillolikheterna. försök görs även atl beräkna incidensutvecklingen avlungcancer framåt i tiden. Vidare diskuieras bl.a. likheter mellan dödlighet itumörsjukdomar och i andra sjukdomar för vissa grupper med t.ex. överdödlighetför frånskilda, för gruppen icke-förvärvsarbetande (särskilt män) och för mänmed administrativt arbete lill skillnad särskilt mot dem som är sysselsattainom jord- och skogsbruk m.m. men i viss mån också genlemol gruppen sysselsattainom tillverkningsarbele. I kap. 6 redovisas cancerkommitténs försök till kvantifieringav olika orsakers betydelse för antalet cancerfall i . Den övervägande delen av s.k. miljöfaktorer bakom dennuvarande cancersjukligheten synes ha samband med våra levnadsvanor. Tre sammantaget stora orsaksområden är tobaksrökning,kostfaklorer och andra levnadsvanor främst sexualvanor och fertilitetsmönser.UV-slrålning genom solljus och solbadande bidrar också till cancerincidensenoch kan delvis hänföras till levnadsvanor. Infektioner, inflammationer m.m. ären annan, kvantitativt svårbedömd orsaksfaktor, som delvis är förknippad medlevnadsförhållandena. Allmänna luftföroreningar, arbetsmiljöfaktorer,konsumentartiklar, radon (och gammastrålning) i bostäder samt iatrogenafaktorer har antagligen givit förhållandevis begränsade bidrag tillden toiala cancerincidensen; i vissa fall kan dock individrisken ha varit hög.Här nämnda faktorer är förknippade med mänskliga verksamheter och innebär islor utsträckning ofrivilliga expositioner. Härtill kommer den nalurligabakgrundsstrålningen, till vilken ungefär en procenl av den lotalacancerincidensen beräkningsmässigt kan hänföras. De siffror som anges för olika orsaksfaktorer(sammanfattade i lab. 6:1) har en starkt varierande tillförlitlighet alltifrånden något så när säkra grunden vid bedömningen av tobaksrökningens roll tillmycket grova uppskatlningar t.ex. vad gäller betydelsen av kostvanor,sexualvanor och allmänna luftföroreningar. Man måste också ha klart för sig atlvid försök av detta slag atl kvaniifiera betydelsen för cancerincidensen avolika faktorer, kommer vissa cancerfall all hänföras till mer än enorsakskalegori. Delta beror på alt cancer ofta har multipla orsaker som påolika sätt kan samverka. De givna siffrorna "förklarar" inte helleralla cancerfall. Genom att en maximalt trolig andel kunnat anges för vissaorsaksfaktorer, lämnas ett myckel stort förklaringsutrymme för de övriga,nämligen specifika orsaker i levnadsvanor bl.a. koslen, inkl. infekiioner m.m.- förulom betydelsen av ärftliga faklorer. 1984/85:181 107 Det bör understrykas att uppskattningarna avsercancerincidenser , vilka till stor del antas vara betingade avorsaksfaktorer som förelegat åratal eller decennier tidigare. I vissa fall ärkänt hur levnadsvanor eller expositioner för carcinogena agentier ser ut i dagi förhållande till det tidigare, i andra fall kan della inle säkert bedömas.Det kan aldrig i förväg uteslutas, alt nya. specifika riskfaktorer skulle hatillkommit inom de angivna riskområdena med ofrivilligaexpositioner. Däremot är det osannolikt, att detta i så fall skulle ge någrastörre utslag i framtida lolala incidenssiffror. När det gäller exempelvisarbetsmiljöns betydelse, där stora förbättringar av den hygieniska slandardengjorls under 1970- och 80-ialen, skulle den lotala cancerrisk, som ärassocierad med nuvarande exponeringssituation, kunna vara betydligt lägre änfidigare. 1 betänkandels avdelning II. som upptar kapitlen 7- 16,behandlas i en systematiserad form förutsättningar och ålgärder för att minskacancersjukdomarnas skadeverkningar. Häri innefattas dels möjligheter tillförebyggande av cancersjukdom, varvid bl.a. uppgifter och synpunkter i kap.2-6 åberopas, dels vissa frågor om diagnostik och behandling samt omcancervårdens organisation. Vissa för cancerforskningen angelägna områdenframhävs. I kap. 7 diskuteras en strategi för cancerprevention medangivande bl.a. av de allmänna förutsättningarna för att förebygga uppkomst avcancersjukdom, strategins huvudsyften och komponenter i strategin. Med utgångspunktfrån betydelsen av en riskvärderings- och åtgärdsfilosofi behandlas olikaprinciper för rangordning särskilt av regulatoriska åtgärder inkl.kostnads-nyttoanalys i vid bemärkelse av detta begrepp. I några av de därefterföljande kapitlen utvecklas bedömningarna närmare jämte konkreta förslag inomvissa områden. Kommittén har därvid preciserat strategiprinciperna på ettantal punkler i de sammanhang där en sådan diskussion naturligt hör hemma.Cancerkommittén framhäver bl.a. att de orsaksfaktorer i levnadsvanor och i miljön iövrigt, som bidrar till uppkomst av cancersjukdomar, i betydande grad bör varapåverkningsbara, att total prevention inte är möjlig utan syftet medförebyggande åtgärder är att riskerna för cancersjukdom skall minska och att decancerfall, som ändock inträffar, uppträder senare i livet än de eljest skulleha gjort. 1984/85:181 108 att riskbegreppet är cenlralt i cancerpreventionen liksominom områden där samtliga händelseförlopp inle är förutsebara och skadanbiologiskt sett en slumpmässig effekl. fl//slralegin bör ha två huvudsyften, nämligen dels attden toiala cancerincidensen skall nedbringas, dels atl "ickeacceptabla"' individrisker skall åtgärdas; dessutom bör möjlighelen lillskador på kommande generationer beaktas, att cancersjukdomarna är en del av det lotalasjukdomspanoramat och alt åtgärder för all förebygga cancer måsle ses i deltaslörre sammanhang, atl slralegin för cancerprevention bör avse både kändarisker eller riskområden och okända eller otillräckligt kända; del rör sig omsåväl konkrela ålgärder, vilka direkl eller indirekt syftar till cancerprevention,som forlsall kunskapsuppbyggnad genom forsknings- och undersökningsverksamhet, fl//uppföljande studier av hälsoeffekter och andrakonsekvenser av vidtagna ålgärder är viktiga, särskilt vid mera genomgripandeåtgärder, att frågor om cancerprevention berör många parter och alldel fär förutsättas att samhällsorgan med ansvar för sjukdomsförebyggandeåtgärder m.m., företag, olika frivilliga organisalioner, berörda forskare ochforskningsfinansierande organ var för sig utformar en egen strategi för attfrämja en god cancerprevention, att följande riskområden/orsaksfaktorer beträffande cancerbör ingå som komponenter i strategin även om erforderiiga åtgärders art ochomfattning kan skilja sig mycket: tobaks- och alkoholbruk, kostvanor inkl.specifika kostfaklorer, sexualvanor, infektioner m.m., allmännaluftföroreningar, arbetsmiljöfaktorer, konsumeniartiklar, joniserande strålningoch UV-slrålning samt iatrogena faklorer, att de för den lagsladgaderiskkontrollen av fysikaliska och kemiska agentier ansvariga centralamyndigheterna bör formulera och dokumentera en riskpolicy med avseende päcancer, att medicinska/naturvetenskapliga bedömningar vidriskidenlifiering och riskuppskattning, med kritisk granskning av tillgängligavetenskapliga data, bör vara ulskiljbara från de sociala och politiskabedömningar, som ligger i riskvärdering och beslut om direkla kontrollåtgärder;riskvärderingar innefattar sålunda bl.a. frågor om riskacceptans och "hurmycket bevis", som krävs för åtgärd i en viss siluation, saml om tekniskaoch ekonomiska förutsättningar för riskminskning, att en rangordning avregulatoriska åtgärder blir beroende bl.a. av hur man mäter värdet av kostnadoch nytta, en process där monetära och icke-monetära storheter (t.ex.riskupplevelse och ojämn fördelning av risken resp. nyttan i befolkningen)skall bestämmas, varefter de bör presenieras på ett sådani sätl alt delunderlättar för beslutsfattarna all se var konflikterna ligger. Prop.1984/85:181 109 orrman för jämförbara, kontrollerbara risker i miljön (iförsta hand joniserande strålning och kemiska ämnen med cancerinilierandeegenskaper) bör efterslräva likartade skyddsprinciper; de principer somulvecklats inom strålskyddet bör då kunna vara vägledande, fl//anlagandel om ell lineäri dos-responsförhållande (ilågdosområdet) bör ligga till grund för reglering också av kemiska ämnen,såvida inte tillgängliga data klarl indikerar existensen av en"tröskeldos" för effekt, fl/r carcinogena orsaksfaktorer har ytterst varieradslyrka (carcinogen ), vilkel i kombination med fakiisk exposition gerriskens sloriek; ofta föreligger dock pålagliga svårigheier alt med godvetenskaplig säkerhel bestämma carcinogen potens för kemiska ämnen inklusiveatt avgöra om en faklor saknar betydelse från risksynpunkt, fl//samiidigi som expositionsminskning för kemiskacarcinogener generelll bör eftersträvas, hänsyn tas lill möjligheter förriskgradering och för fastställande av tröskeldoser i vissa fall för ämnen somej binds till DNA. I kap. 8 behandlas informalionssyslem med bl.a.möjligheier liU förvarning om cancerrisker. Diskussionen avser främstbefolkningsbaserade informationssystem och förutsättningarna förepidemiologiska sludier. För kunskap om en sjukdoms förekomst, orsaker och effekleri en befolkning behövs informalionssyslem innehållande dala såväl om de avsjukdomen drabbade personerna (t.ex. incidens- och mortalitetsregisler) som omövriga individer i befolkningen (t.ex. demografiska basdala). Kommiltén beskriver kort olika epidemiologiskaarbetsmetoder m.m. och lar därefier mera ingående upp informationssystem förhälso- och sjukvården, särskilt cancerregistret, ell incidensregister sominrättades 1958. och dödsorsaksregistrel med specificerade uppgifterbelräffande olika cancersjukdomar . Dessa regisler innehållerindividrelalerade uppgifier (via personnummer), vilket är viktigt speciellt förmöjligheterna all genomföra epidemiologiska undersökningar l.ex. beträffandestatistiska samband mellan en cancersjukdom och levnadsförhållanden eller andramera specifika miljöfaktorer. En mer eller mindre klarl uttalad bevakningsfunklion finnsi samband med vissa regisler som hår avses. En generell diskussion omepidemiologisk bevakning förs i ell särskilt delavsnitt. Del kan här röra sigom såväl övervakning av kända risker som indikationer om lidigare okändarisker. Frågor om internationellt samarbeie, särskiltepidemiologisk cancerforskning, belyses något. Cancerkommitlén framför bl.a. följande 1984/85:181 110 att genom befolkningsbaserade informalionssyslemoch andra förhållanden har mycket goda förulsällningar för studier av såvälcancersjukdomarna som andra, speciellt kroniska sjukdomar och därigenom enförpliktelse atl genom epidemiologiskt arbete bidra till den internationellakunskapen om olika sjukdomar och deras orsaker. Därvid bör möjligheter lillsamarbete medan andra länder, särskilt de nordiska, tillvaratas. - Betydelsenav befolkningsbaserade långsikliga undersökningsprogram i form av prospeklivasludier bör särskilt framhävas, atl bättre epidemiologiska utbildningsmöjligheter, medtonvikt på posl-gradual ulbildning behöver ulvecklas inom del svenskauniversitetsväsendet, att krav bör kunna uppslällas all vissa allmännabefolkningsuppgifier alltid bör vara lått tillgängliga för epidemiologiskverksamhel: härmed avses offentliga uppgifter som redan ingär i den nuvarande folkbokföringen,dock alt tillgängligheten behöver förbättras belräffande redan ADB-regislreradeuppgifter om släktskapsförhållanden (föräldrar) och om tidigare adresser, att patientdata från vård och annan medicinsk behandlingeller undersökning i sina väsentliga delar bör registreras på ett jämförbartsätl såväl i löpande verksamhel som i särskilda forskningsprojekl, att epidemiologiska bevakningsprogram eller delsystem avsådana generellt selt förutsätts vidareutvecklas . Med utgångspunkt särskilt i cancersjukdomarna framhållerkommillén därutöver bl.a. att systematisk insamling och analys av uppgifter omcancerincidens och dödsorsaker bör ses som delar i ett slörre system förepidemiologisk bevakning. att rikstäckande uppgifier av god kvalitet om inträffandefall av cancersjukdom ("cancerregistret") och om dödsfall relateradetill cancer (i "dödsorsaksregistrel") är av grundläggande betydelseför cancerepidemiologin, att den i praxis utvecklade arbetsfördelningen mellan detcentrala cancerregistret i och de regionala lumörregislren ionkologiska centra har betydande fördelar, an vissa av kommittén närmare preciserade krav påprestanda bör ställas pä cancerregisierverksamhelen för alt eftersläpningarskall minimeras och analyserande funktioner främjas, fl//underlaget för dödsorsaksregisleringen bör förbällrasoch att bl.a. rutinerna för uppgiflslämnande beträffande dödsfall och dödsorsakbör ses över för alt kunna särskiljas i juridiskt-administrativl resp.medicinskt hänseende, fl//ansvaret för den medicinska delen idödsorsaksregislreringen bör överföras från statistiska cenlralbyrån tillsocialstyrelsen. Prop.1984/85:181 111 att- förutom de hälsovariabler som följs i en generellepidemiologisk bevakning - man inom ramen härför även bör verka för förbällraddokumentation rörande exposition för länkbara riskfaktorer i miljön inkl.levnadsvanor samt alt uppläggning av provbanker med humanprover bör övervägasi olika sammanhang, fl//epidemiologiska sludier av cancersjukdomarnasförekomst - med hänsyn bl.a. lill den långa latenstiden för flertalet av dessasjukdomar-bör kompletteras med bevakning av andra kliniska parametrar somskulle kunna relateras till inledande steg i förloppet vid uppkomsl av cancer;aktiva insatser bör göras för fortsatt forsknings- och utvecklingsarbelehärvidlag, atl ansvaret för ulbyggnad av en epidemiologisk bevakningfrämsl vilar på sjukvårdshuvudmännen, i samarbeie med andra inlressenler, ochalt tyngdpunkten, ålminslone för delar av verksamhelen såsom cancerepidemiologin,bör ligga på den regionala nivån under medverkan av onkologiska centra, att har ansvar för samordning ochplanering av epidemiologisk bevakning på nationell nivå och atl statensmiljömedicinska laboratorium i allt väsentligt bör svara för den operativadelen av denna verksamhel, all en god epidemiologisk bevakning kommer att successivikräva avsevärd ulbyggnad av resurserna, något som kostnadsmässigt kommer altbelasta såväl sjukvårdshuvudmännen som slaten. I kap. 9 behandlas hälsoupplysning syftande lill ändradelevnadsvanor som instrument för förebyggande av bl.a. cancer, även omhälsoupplysningen här ses som del i en bredare sjukdomspreveniion. Nägra huvudiankar rörande hälsoupplysning från projeklel"Hälso- och sjukvård inför 90-lalet" (HS 90) refereras, dåhälsoupplysningen där lilldelas en viktig roll för den nya sjukvårdspolitikensoffensiva inriktning. Eflersom hälsoupplysning är en verksamhel vars effektertill inle ringa del är beroende av bred samverkan, lämnas en redovisning delsför den formella rollfördelningen mellan myndighelerna vad avserhälsoupplysning, dels för vilka övriga viktiga parter på del lokala ochregionala planet som i större eller mindre grad kan samverka kring hälsoupplysning.Då landstingen har del övergripande ansvarel för hälsoupplysningen lämnas därpåsärskild redovisning om landstingens nuvarande hälsoupplysning. Landstingenshälsoupplysning beskrivs som en verksamhel under ulveckling där landstingenprövar sig fram i fråga om mål, meloder, målgrupper elc. Mot denna bakgrunddiskuieras därefter en rad strategiska frågor där såväl faktorer som begränsarinformalionseffekten som faklorer som synes kunna bidra lill effekl avhälsoupplysningen blir belysta. Kommillén diskulerar vidare vissa etiska 1984/85:181 112 frågor som måsle hållas levande i all samhällsinformationsyftande lill påverkan av attityder, normer och levnadsvanor. Kommillén laräven upp frågan om massmedias medverkan i hälsoinformationen.