prop · G803181 · 1984-12-31 00:00:00 — De flesta vårdtillfällenaorsakas av alkoholproblem och neuroser. Ofta leder dessa sjukdomstyper tillåterintagningar. Slutenpsykiatrisk vård är betydligt vanligare bland arbetare och lägre tjänstemän änbland högre tjänstemän och jordbrukare. Ej sammanboende som inte är ellertidigare varit gifta har betydligt fler vårddagar än de som tillhör andrasamboende- civilståndsgrupper. Skillnaderna mellan olika civilstånd och mellansammanboende och ej sammanboende är större inom psykiatrin än inomkroppssjukvården. Enligtintervjuundersökningar tillhör trötthet, ångest, oro, sömnbesvär och andrapsykiska symtom de vanligaste besvären. 1984/85:181 157 somdepression och djup nedstämdhet är vanligare bland kvinnor än bland män.Däremot är självmord och alkoholskador betydligt vanligare bland män. Ärftligafaktorer spelar en viss roll inte minst när det gäller de svåra psykotiskatillstånden, schizofreni och mano-depressiv psykos men kanske även föralkoholism. Vissa psykiska tillstånd är resultat av infektioner i centralanervsystemet under fosterstadiet eller senare i livet. Den ökande andelen äldremedför ett ökat antal med åldersdement beteende. I vissa fall är orsaken tilldessa symtom åderförkalkning men ofta är den okänd. Sociala förhållanden exempelvisflyttning, liksom isolering och arbetslöshet kan förvärra symtomen. Olycksfallmed skador av hjärnan är en inte ovanlig orsak till psykiska symtom.Förlossningsskador är en orsak till psykisk utvecklingsstörning och vissabeteendeawikelser. Ettflertal kemiska ämnen i industrin t ex lösningsmedel är kända för att påverkadet centrala nervsystemet. Symtom på kroniska skador är trötthet,sömnstörningar, minnesförlust, irritation, nedstämdhet m m. Alkoholmiss-bmk kanvara en orsak till psykiska symtom och skador dels genom direkt inverkan påhjärnan, dels genom de sociala effekterna missbmket får. Människorur olika sociala gmpper lever under mycket olika förhållanden med avseende påarbete, boende, familjerelationer etc. Studier har visat att en kombination avstress och bristande möjligheter till kontroll över arbetsmiljön respektiveboendemiljön, liten kontakt med andra mäniriskor eller arbeten med fåstimulansmöjligheter ökar risken för psykiska symtom påtagligt. Flyttninginnebär en ökad risk för psykiska och psykosomatiska störningar bland arbetaresom flyttat till städema jämfört med kvarboende. Tjänstemän förefaller intelika sårbara i det avseendet då de oftare flyttar som led i karriären. Uppbmtnasociala nätverk vid skilsmässa, dödsfall, flyttning och vissa boendemiljöer hartillmätts en central betydelse för människors ökade psykiska sårbarhet. Sjukdomari rörelseorganen svarar för av de nybeviljadeförtidspensionerna i åldrama . Sjukdomsgmppen ligger också bakom enbetydande andel av sjukfrånvaron. Enligt intervjuundersökningar hör besvär frånrygg och leder till de vanligaste problemen. EnligtLNU har andelen av befolkningen, som har svår värk i skuldror och axlar, ökatmed . Också andelen med svåra ryggbesvärhar ökat något. var skillnadema mellan socialgmpperna mycket storavad avser andel med värk. Dessa skillnader har ökat genom att situationenförbättrats i socialgmpp 1 som den försämrats för övrigasocialgmpper. Beträffande rörelseförmågan har visserligen inte klasskillnadernaökat, men de har heller inte minskat trots en allmän förbättring för allasocialgmpper. Orsaksmekanismernatill rörelseorganens sjukdomar är i stora stycken 1984/85:181 158 Det är dock uppenbart att belastningar iarbetslivet spelar en stor roll för svårighetsgraden hos deras konsekvenser förindividen. Ryggbesvär är således vanligare inom yrken med många tungalyft, plötsliga kraftiga arbetsmoment, framåtlutade arbetsställningar, ensidigaarbetsställningar och vibrerande arbetsredskap. Andelen personer med stillasittande arbete och ensidigaarbetsställningar har ökat till följd av ökad automatisering, terminalarbeteetc. Detla kan ha medverkat till att besvären från skuldror och nacke ökat.Däremot är det osäkert om kravet på tunga lyft har minskat. En ökad andelsysselsatta inom vården, där tunga lyft är vanliga, kan här spela en roll. Defysiska arbetskraven är mycket olika i olika yrkesgrupper. Även i boende- och fritidsmiljön finns hälsorisker pädetta område. Hemmafmarnas arbetsmiljö omfattar (liksom hemsamaritemas) oftaolämpliga arbetsställningar i kök, vid bäddning m m. Dessutom germotionsidrott ofta besvär från leder och muskler. För flera av de mycket långvariga men mer sällsyntasjukdomarna inom exempelvis gmppen reumatism har vissa samband med kostfaktorerlänge diskuterats. Tumörer är en heterogen gmpp av sjukdomar med olikauppkomstmekanismer vilka bara är delvis kända. Riskerna för oUkacancersjukdomar varierar mellan befolkningsgmpper. Antalet nyupptäckta fall ökar för bröstcancer ochprostatacancer liksom för en del mindre vanliga cancertyper i lever, hud ochlymfkörtlar. Ökningen i lungcancer bland män avstannade ,medan den har fortsatt bland kvinnor. Magcancerfrekvensen har minskat sedanbörjan av och livmoderhalscancer . Tumörer är den näst vanligaste dödsorsaken. Trots attinsjuknandefre-kvensen är högre bland män är dödligheten högre bland kvinnor.Kvinnor drabbas också oftare . Även bland bam spelar cancer enbetydande roll som dödsorsak. Leukemier svarar för drygt vart femte dödsfallhos bam. Var tionde säng på våra kroppssjukhus upptas av encancerpatient. I åldrama är andelen större. Frånskilda män har en viss överdödlighet i lungcancer ochi alkoholrelaterade cancerformer. Dödligheten i livmoderhalscancer är högstbland frånskilda kvinnor, men dödligheten i äggstocks- och livmodercancer ärhögst bland dem som aldrig varit gifta. Ett tidigt havandeskap tycks här ha enförebyggande inverkan. Bröstcancer är vanligare bland kvinnor i högresocialgmpper, medan motsatsen gäller för lungcancer, magsäckscancer och livmoderhalscancer. Många yrkesgmpper har hög frekvens av lungcancer bl aisolerare, typografer, tunnplåtslagare och sjömän. Arbetare inom möbelindustrihar en kraftig överrisk för cancer i näsa och bihålor. Prop.1984/85:181 159 Enlång rad av samband finns mellan cancerförekomst och våra levnadsvanor D lungcancermed rökning och radon magcancermed nitrosaminer från kosten a tjocktarmscancermed fiberfattig kost D cancer imatstmpe och lever med alkoholkonsumfion D cancer ibröstkörtel med fettinnehåll i kost D hudcancermed exposifion för ultraviolett ljus D livmoderhalscancermed bristfällig genitalhygien. Förvissa yrkesgmpper med översjuklighet i tumörsjukdomar vet vi orsakema. Attgmvarbetare har högre lungcancerrisk är exempelvis ett resultat av radon ochdieselavgaser i gmvan. För andra grupper är orsakema mindre lättförklarade. Allmännasocioekonomiska faktorer som bl a påverkar genital hygien och fertihtet kan hamed cancer i de kvinnliga könsorganen att göra. Vikfigt är dock att understrykaatt variationen i cancerfrekvens mellan olika yrkesgmpper till stor del harmed varierande rökfrekvens i olika yrken att göra. Vi vet att rökning ärvanligare bland verkstadsarbetare, gmvarbetare och transportarbetare, blandhotell- och restauranganställda m fl, som ofta dessutom har andra cancerriskeri arbetsmiljön. Vadgäller lungcancer, torde det stå klart, att av alla fall ärbetingade av rökning. Denbrett upplagda cancerkommitténs rapport förväntas bli presenterad . Övreluftvägsinfektioner är den absolut vanligaste orsaken till sjukfrånvaro. Igenomsnitt torde den vuxna befolkningen drabbas av två till treluftvägsinfektioner . Bland barn är det ännu vanligare. Spädbara har igenomsnitt sex förkylningsperioder . Endast en bråkdel av dessasjukdomsfall leder till sjukvårdskontakt. Däremot är de praktiska konsekvensernaför barnfamiljer betydande. Symtomsom astma och hösnuva är också mycket utbredda i befolkningen. Också här är barnsärskilt utsatta. Bronkit är vanligare bland män än bland kvinnor. Sjukdomenökar dessutom bland män. För de äldsta männen är bronkit tillsammans medemfysem och astma en lika vanlig dödsorsak som lungcancer. Den vanligastedödsorsaken bland andningsorganens sjukdomar är lunginflammation som särskiltdrabbar äldre mäimiskor och ofta som komplikation efter insjuknande i någonannan sjukdom. Dödligheteni andningsorganens sjukdomar är betydligt lägre bland gifta än bland övrigacivilstånd. Särskilt hög är risken bland medelålders frånskilda män. Samstämmigaresultat från våra nordiska grannländer visar att dödsrisken i andningsorganenssjukdomar är högst bland icke yrkesutbildade arbetare och lägst blandakademiker och högre tjänstemän. Dendagliga kontakten med andra mämuskor är den faktor som har störst betydelse förspridning av förkylningar och influensa. Ju fler kontakter desto större ärrisken för smitta. Barn på daghem och i förskola har oftare infektioner änhemmavarande barn i samma ålder. Upprepade infektioner kan vara tecken påbakomliggande medicinska eller sociala belastningsfaktorer. Allergierorsakas av ärftliga faktorer och miljöfaktorer. Risken att utveckla exempelvisastma eller allergisk snuva är särskilt stor för bam med ärftlig disposition,om de utsätts för allergener vid späd ålder. Luftbuma allergier som pollen ochpälsdjursepitel är de viktigaste när det gäller uppkomst av andningsorganensallergier hos bam. Också för tobaksrök, industriutsläpp och bilavgaser är bådebam och vuxna med allergisk disposition särskilt känsliga. Enrad ämnen, som är vanliga i vissa arbetsmiljöer inom t ex stålindustri ochgmvdrift, vid bl a gjutningsarbete och svetsning, är viktiga riskfaktorer förkronisk bronkit och andra problem i andningsorganen. Det rör sig omlösningsmedel, gaser och damm. Dessutom är tobaksröken en betydelsefull faktor ensam och i än större utsträckning i kombination med andra riskfaktorer. Särskiltstor risk för lunginflammation löper de, som pga kroniska sjukdomar, alkohol-eller narkotikamissbruk har nedsatt motståndskraft. Efterhjärt- och kärlsjukdomar och cancer är skador tillsammans med andningsorganenssjukdomar vår vanligaste dödsorsak. I motsats till de senare är skador framförallt en frekvent dödsorsak bland unga människor. Skador svarar p g a död i åldem av alla dödsorsaker. Framför allt ärdödsrisken stor för unga män. Trafikolycksfallär den vanligaste dödsorsaken bland bam och unga. 1980 omkom knappt 300ungdomar i trafiken. Över hälften av alla trafikdödade är under 45år. Från 25-årsåldem och till 45-årsåldem är självmord den vanligastedödsorsaken. Olycksfallenstår för av vårddagMna i sluten somatisk sjukvård i åldersgmppernaunder . Motsvarande andel gäller för besök i primärvården i dennaåldersgmpp. Dödlighetenär också i skador högst bland frånskilda män. Medelålders frånskilda män har endödlighet i skador som är fem gånger högre än den som gäller för gifta män, vilkai sin tur har en ungefär dubbelt så hög dödlighet som gifta kvinnor. Skillnademai olycksfallsrisk mellan olika grupper av förvärvsarbetande kan illustreras avfigur 2.4 över antalet vårdtillfällen (sluten vård). Figur 2.4Värdtillfällen i fem sjukvårdsområden för män i åldern med yrke.Breda staplar anger samtliga vårdanledningar, smala avser olycksfall.Ålders-standardiserade värden, index-100 för alla med yrke. Källa: SOU 1984:40 Orsakernatill skador kan uppdelas i två huvudkategorier: uppsåtliga och icke uppsåtliga(olycksfall). ISverige är de vanligaste uppsåtliga fallen självmord och självtillfogad skada.De viktigaste hälsoriskema för självmord torde i stort sett överensstämma medtidigare beskrivna hälsorisker för psykiska problem. Trafikolyckorär den vanligaste typen av dödsolyckor. Äldre drabbas dock oftare av det somkallas fallolyckor, dvs snubbling, snavning och dylikt. När det gällertrafikolyckor är även riskerna för t ex olika typer av transportmedel välkartlagda. Så vet man att risken per kilometer att råka ut för dödsfall i åldem15-17 år är cirka fyra gånger större för motorcyklister än för cyklister.Motsvarande risker för cyklande bam i åldem och för pensionärer i åldem65-74 år ligger dock nära de unga motorcykUstemas höga nivå. Bilister harjämfört med oskyddade trafikanter på vägar och gator den minsta risken fördödsfall. Närdet gäller andra olyckor än dödsolyckor är kunskapen sämre. Studier har dockvisat att fler inträffar både i hemmiljön och - i förvärvsarbetande åldrar påarbetsplatser än i trafiken. I synnerhet män har många arbetsskador.Anmärkningsvärt är att de flesta olyckor sker på andra platser än något avdessa tre områden. Det gäller då t ex fritidsolyckor i samband med idrott,motionsutövande och olika sysselsättningar i skog och mark. 1984/85:181 162 Engod hälsa är enligt de flestas bedömning det viktigaste målet för vårtotala välfärdspofitik. Mot denna bakgmnd är det anmärkningsvärt att så liteuppmärksamhet ägnats åt skillnader i hälsoförhållanden mellan olika befolkningsgmpper. Inomramen för WHO:s hälsopolitiska strategi har de hälopohtiska jämlikhetsmålengivits en central betydelse. En entydig hälsopofitisk jämlikhetssträvan finnsockså i den svenska hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf och dess mål om "godhälsa för hela befolkningen". Vårtlands - liksom WHO:s - hälsopoUtiska strategi bör därför omfatta såvälförbättrad hälsa för alla som minskade klyftor mellan olika socioekonomiskagmpper. Denstörsta positiva effekten på folkhälsan kan uppnås genom förbättringar för degrupper, som utsätts för de största hälsoriskerna och därmed har denhögsta sjukligheten och dödligheten. Allkunskap visar att den enskilda faktor som mest påverkar hälsotillståndet äråldern. Vi vet att bland bam är riskerna allra störst i samband med födseln,varefter de minskar successivt . Med stigande ålder ökar därefterhälsoriskerna åter igen. Dentidigare redovisningen visar också att det är möjligt att urskilja ett antal gmpper,som har annat än den opåverkbara åldersfaktorn gemensamt och som är utsatta förfler och mer frekventa hälsoproblem än andra grupper i samhället. Gmv-och stålverksarbetare, grovarbetare, stuveri- och lagerarbetare, hushålls- och servicearbetare är exempel på riskyrken. Alla dessa finns bland arbeten. Särskilt utsatta är ofta arbetare i yrken utan krav på yrkesutbildning. Även inom tjänstemannagmppema finns stora skillnader. Högre tjänstemän och jordbmkare har enligt flertalet fillgängliga källor en mycket bättre hälsa. Utöverdessa gmndläggande skillnader kan man avgränsa följande riskgrupper Arbetslösa är utsatta för hälsorisker, som hörsamman med att de är berövade den tillfredsställelse och utveckling som arbetetkan ge. De har dämtöver en rad resursbrister av typ sämre ekonomisk standardoch sämre boendemiljö. De är ofta socialt isolerade och passiviserade. Ensamboende har betydligt sämre hälsa än samboende.Frånskilda medelålders män har en kraftig överdödlighet. Social isolering ochmissbmk spelar därvid en väsentlig roll. Ensamstående mödrar har oftarepsykiska besvär och röker mer än andra. De har ofta tung försörjningsbörda medekonomiska svårigheter. Liksom andra kvinnor har de dessutom ofta lågavlönademtinarbeten med stor arbetslöshetsrisk. Prop.1984/85:181 163 Utländskamedborgare särskilt kvinnor - har oftare värk och psykiska besvär. I synnerhet sydeuropeiska invandrare kommer ofta ur ekono miskt extremt små omständigheter. De har jämfört med den svenska befolkningen i samma yrken oftare jäktiga och enformiga arbeten, låg inkomst och sämre bostad. De upplever också sitt hälsotillstånd som sämre. Ävenom dessa riskgmpper i första hand gäller vuxna måste det betonas, att effektenav deras levnadsvillkor och levnadsvanor i minst lika hög grad påverkar bamens hälsa.Det är välkänt, att barnens levnadsvillkor inte kan skiljas från de vuxnas ochatt väsentliga sjukdomsorsaker hos bamen kan relateras till föräldrarnassituation. Bam i familjer där föräldrarna har låg inkomst, låg utbildning och mer eller mindre markerade sociala och psykiska problem har två till tre och ibland upp till tio gånger oftare olika typer av hälsoproblem och beteendestörningar. Denna sociala skiktning i hälsoproblem bland barn kan bero på att föräldrama har arbetsförhållanden, som leder till brist på tid och krafter för föräldrarol len. är föräldrar med låg inkomst och låg utbildning liksom ensamföräldrar - oftare hänvisade att bo i stimulansfattiga och bamo- vänliga bostadsområden, där dessutom barnomsorg och skola är sämre mstade än i mer gynnade områden. Föratt höja hälsostandarden hos hela befolkningen krävs ett målmedvetet arbeteriktat mot i första hand de stora folkhälsoproblemen och de vanligaste ochsvåraste hälsoriskerna. I detta sammanhang måste de hälsopolitiskariskgruppemas situation särskilt beaktas. Mycket talar för att behovet avförbättrade arbetsförhållanden för främst arbetare och lägre tjänstemän ärangelägna åtgärder för att minska hälsoproblemen. Ikapitel 4 redovisas underlag till förebyggande insatser bl a mot två av vårastörsta hälsoproblem, hjärt- och kärlsjukdomar och olycksfall. Där redovisasäven hälsopolitiska aspekter på boendemiljö, arbetsliv och kost- ochlivsmedelspolitik. Det är viktigt att liknande utvecklingsarbete, som det somligger till gmnd för de i kapitel 4 redovisade underlagen för förebyggande ochtvärsektoriella insatser kan bedrivas för ytterligare ett antal stora hälsoproblemoch för andra samhällssektorer än de behandlade. Kunskapernaom den ojämna fördelningen av hälsoproblemen måste även tas till vara i hälso-och sjukvårdsplaneringen. planeringsmetoder som tillämpades användes vanligtvis dataom vårdutnyttjande och köer för att mäta vårdefterfrågan. Framtidavårdefterfrågan uppskattades därefter genom olika framskriv-ningsmetoder. Enallvarlig svaghet i denna metod är att den tenderar att konservera rådandeorganisationsstmktur och att ytterligare öka skillnaderna mellan väl ochmindre väl utbyggda vårdformer. 1984/85:181 164 Iunderlagsstudien (SOU 1984:40) redovisas en principmodell för en behovsbaserad planering, vilkenkan ses som en utveckling av tillämpade modeller. Denna behovsbaseraderesursfördelningsmodell innehåller tre steg D kartläggning av befolkningens hälsoförhållanden D normering av vilka vårdåtgärder som krävs för att nå uppställda mål D beräkning av vilka resurser dessa åtgärder kräver. Innanen sådan modell kan tillämpas i praktiken krävs en hel del utvecklingsarbetesåväl nationellt som landstingskommunalt. Modellenbör dock kunna ha betydelse som referensram vid diskussion om resursfördelningmellan D förebyggande,behandlande, rehabiliterande och omvårdande åtgärder D vårdgrenar/medicinskaspecialiteter. Det"egentliga" vårdbehovet finns f n inga möjligheter att direkt mäta. Istället får en behovsbaserad planering tills vidare gmndas på olikabehovsindikatorer. Dessa kan antingen vara direkta eller indirekta. Med direktaindikatorer menas här data om t ex dödlighet, handikapp eller nedsattfunktionsförmåga hos befolkningen i vart och ett av de geografiska områdenmellan vilka tillgängliga resurser skall fördelas. Indirekta indikatorer ärdata som beskriver befolkningssammansättning efter demografiska eller socialaindelningar med ett känt samband med exempelvis dödlighet, handikapp ellernedsatt funktionsförmåga. Iunderlagsstudien diskuteras inte metoder att använda indikatorer för attuppskatta vårdbehov i absolut mening utan syftet är att ge ett instmment föratt ta fram underlag för de politiska beslut som måste fattas omresursför-deltung till ohka områden. Behovsindikatoreranvänds vid resursfördelning i en del andra länder. I utnyttjas t exåldersstandardiserad dödlighet (direkt indikator) och civilstånd (indirekt).Också i används dödlighet och dessutom andel förtidspensionärer(indirekt). Prop.1984/85:181 165 Propositionenshuvudsakliga innehåll ............................ ........ 1 Propositionens lagförslag ............................................ 3 Uidrag ur protokoll vid regeringssammanträde 6 1 Inledning ................................................................. 6 2 Allmännautgångspunkter ...................................... 10 2.1 En samladfolkhälsopolitik .............................. 10 2.2 Vård på likavillkor ......................................... 13 2.3 Grundläggandekrav på hälso- och sjukvården 13 2.3.1 Offentligtansvar ................................ 14 2.3.2 Solidariskfinansiering .......................... 16 2.3.3 Egenvård,anhörigvård och professionell vård . 2.3.4 Närhel,lillgänglighet, valfrihet ............ 18 2.3.5 Patienten icentrum ............................ ..... 18 2.3.6 Förtroende förhälso- och sjukvärden ..... 19 2.3.7 Integritelsskyddeti vården .................. ..... 20 2.3.8 En offensivhälsopolilik ....................... ..... 20 2.4 Hälso- ochsjukvården och samhällsekonomin 22 2.5 Samspeletmellan stat och landsting i hälso- och sjukvärden 24 3 Delförebyggande arbelel ....................................... 29 3.1 Inledning ....................................................... 29 3.2 Underlag förhälsopolitiska program, m.m........ ..... 31 3.2.1 Forlsall arbete med programunderlag ......... 31 3.3 Hjärt-kärlsjukdomaroch cancer ..................... ..... 34 3.4 Olycksfallsskador ............................................ ..... 35 3.4.1 Förbätlrad skadestatistik ................... ..... 36 3.4.2 Utredning avmiljö- och hälsoskyddsnämndens uppgifier i det skadeförebyggande arbetet inomkommunen.................................... ..... 37 3.5 Hälsopolitiska aspekler i samhällsplaneringen 39 3.5.1 Boendemiljön ...................................... ..... 39 3.5.2 Arbetsmiljön ........................................ 41 3.5.3 Arbetsmarknadoch sysselsättning ..... 44 3.5.4 Kosl ochkoslvanor .............................. ..... 46 3.6 Ökad ivärsektoriell samverkan ...................... ..... 50 3.6.1 Landstingenssamhällsmedicinska verksamhel . 3.6.2 Hälso- ochsjukvårdsberedningen förstärks med en tvärsektoriell expertgrupp ............... ..... 52 3.7 Hälsoupplysning ............................................. ..... 53 3.7.1 Hälsoupplysningensmål ..................... 55 3.7.2 Delat ansvarför hälsoupplysning ....... 56 3.8 Åtgärder mot tobaksbruket ........................... 57 1984/85:181 166 3.8.1 Allmännautgångspunkter .................. ...... 57 3.8.2 Informationsinsatserför all hindra rökdebut . . 62 3.8.3 Beskattningenav tobaksvaror ............ ...... 63 3.8.4 Marknadsföringenav tobaksvaror ....... 65 3.8.5 Uppföljningsålgärder.............................. 67 3.9 Alkohol- och narkolikafrägor, m.m................... 68 3.9.1 Alkohol- ochnarkotikamissbruk ............ ...... 68 3.9.2 Hälsorisker vidbruk och missbruk av droger .. 68 3.9.3 Åtgärder mol missbruk ......................... 69 4 Värdenstillgänglighet och kvalitet .......................... 72 4.1 Inledning ....................................................... 72 4.2 De äldre inomhälso- och sjukvården och vissa frågor om patientens ställning ilångtidssjukvärden ......................................................................... 73 4.3 Handikappadeinom hälso- och sjukvården .. ..... 81 4.4 Vården avpsykiskt sjuka ............................... ..... 83 4.5 Invandrarna ihälso- och sjukvården ............ ..... 86 4.6 Barnens hälso-och sjukvård ......................... ..... 88 4.7 Samverkan ivärden ........................................ 90 4.8 Förslag omvissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagen 94 5 Vårdensstruktur - några utvecklingslinjer ............... ..... 97 5.1 Inledning ....................................................... 97 5.2 En förstärktprimärvård ................................. ..... 98 5.3 Förändrad läns-och regionsjukvård ............... ... 104 6 Hälso-och sjukvårdens planering m.m...................... ... 110 6.1 Former förplaneringen .................................... ... 110 6.2 Kunskaps- ochmetodutveckling för behovsbaserad resursfördelning 112 7 Personal,ulbildning och forskning ............................ ... 114 7.1 Personal- ochutbildningsfrågor ...................... 114 7.2 Översyn avvårdutbildningar ......................... 118 7.3 Forsknings- ochutvecklingsarbete (FoU) ....... ... 122