prop · G803181 · 1984-12-31 00:00:00 — Möjligheterna finns alldå anpassa vården till behoven; rekrytering av hälso- och sjukvårdspersonal urinvandrargrupperna kan ske, dessutom finns förutsättningar för en godtolkservice. Ändock kvarstår alt huvuddelen av sjukvårdspersonalen inte kantala med invandraren på dennes eget språk. Åven om en enstaka anställd kan laladetta språk är det omöjligt alt rekrytera läkare, sjuksköterskor och annanspecialpersonal med språkliga anslällningskrav. 1984/85:181 48 innebär dock aldrig lika villkor. För kommuns del är invandringen av annan karaktäroch omfattning. Del finns ca 9 000 invandrare i kommunen,representerande mer än 80 språkgrupper och 100 nationaliteter. I gruppen ingårockså minoriteter med annorlunda etnisk och social bakgrund. Det är uppenbarlalt del med nuvarande resursutrymme är i det närmaste omöjligt att garanteraalla dessa grupper en vård på lika villkor, speciellt inom t.ex.psykiatrin." 8 Förändrad vårdstruktur (kap. 6, delvis 7) HS 90 förordar en utveckling av den landstingskommunalavårdstrukturen i riktning mol en breddning av primärvårdens uppgifier med enutbyggnad av denna vårdgren. Framför allt bör primärvården utveckla deförebyggande insatserna, arbete med lokala hälsobeskrivningar, ökatillgängligheten genom hembesök m.m. saml svara för den långtidsvård som kan bedrivasi hemmen och vid lokala sjukhem. För länssjukvårdens del förutses en utvecklingi riklning mot en koncentration av verksamhelen till sådana insatser som kräversjukhusens särskilda resurser. En del öppen värd kan överföras tillprimärvården och inom en del discipliner kan en vårdplats-minskning göras,bl.a. genom atl vården av långiidssjuka i högre grad förläggs till det egnahemmel eller till lokala sjukhem under primärvärdens ansvar. Vissaralionaliseringsåtgärder i form av gemensamma vårdplatser för flera kliniker,femdagarsvård, gemensam jour etc. bedöms kunna genomföras. 8.1 Remissinstansernas allmänna synpunkter Flertalet remissinslanser ställer sig allmänt positivatill den vårdstruktur som HS 90 förordar. bedömer atl denbeskrivning som ges av innehållel i framtidens primärvård stämmer väl medhuvudmännens ambitioner och planer. Förbundel vill slarkl betona värdet av HS90;s kartläggning och analys av grundläggande medicinska behov inom olikaspecialiteter samt gjorda uppskattningar av en tänkbar framtida utveckling.Socialstyrelsen ställer sig bakom den utveckling och de förslag sompresenteras. Spri ansluter sig till den inriktning som rapporten anslagit fördet framtida arbelet i landstingen med förändringar av vårdstrukturen. stöder den nyorientering av vårdstrukturen som HS 90 geruttryck för. LO instämmer i utredningens förslag om ökad satsning påprimärvården. har inga invändningar motutredningens resonemang kring en mer decentraliserad vårdorganisation, inte minsl inom den psykiatriska värden och långtidssjukvården. Prop.1984/85:181 49 SHSTFär positivt till all primärvården har huvudansvarelför befolkningens hälsa. HCK ställer sig bakom en utbyggnad av primärvården, menden får inle ske på bekosinad av nödvändig utbyggnad av vård som finns ,eflersom den redan nu är otillräcklig för mänga handikappade, menar förbundel.Liknande synpunkler anförs av andra palientorganisationer. PRO instämmer i rapportens bedömningar i devårdstruklurella frågorna och anser att i den sociala omsorgen om äldre börgaranteras alt bostadens ulformning är den mest ändamålsenliga. välkomnar utbyggnaden av öppenvården med mindreenheler av typ decenlraliserade vårdcentraler som har visal sig synnerligengivande inle minst för äldre patienter. frikyrkoråd ser det naturiiglmed en förstärkning av primärvården. inslämmer iulredningens förslag alt salsa på primärvården. Del är viktigt all vården försut närmare människorna och sätts in . Man instämmer iförslaget om omfördelning av resurserna från sluten till öppen vård i lakl medatt primärvärden byggs ut. slöder utredningens intentioner alt byggaul primärvården och ge den nya arbetsuppgifter. får dock inle ske päsådant sätl atl läns- och regionsjukvårdens kvalitet sätts i fara.Läkarförbundet har samma inslällning. anser att med den inrikining förslagel harmol primärvårdsbudgelering och mot huvudsakligen förebyggande åtgärder, öppenvård,minskal antal vårdplatser och korlare vårdtider finns det risk för all personersom redan är kroniskt sjuka eller handikappade eller som kommer att bli dellainle kommer att få den vård, de rehabiliterande åtgärder elc. som skulleinnebära en förbättring av deras sjukdomstillstånd. Samtliga landsling slödjer förslagen om alt primärvärdenbör ges elt slörre vårdansvar och att länssjukvårdens roll skall förändras ochkonstaterar att de egna planerna och pågående ulvecklingsarbele ligger väl ilinje med de presenterade förslagen. De framförda synpunkterna angåendevårdstrukturen berör därmed i försia hand frågor om hinder och förulsällningarför utvecklingen. Härvid konstaterar landslingen att brislen på ekonomiskaresurser är det vikligasle hindret för en förändring av vårdstrukturen. Bl.a.pekar på atl '"i inledningskapitlet framhålles alldet trots all politisk enighet förelegat om ökad salsning på primärvård ochförebyggande insatser, så har det gåtl mycket långsamt med förändring avsjukvårdens struktur. Det har funnits en tröghet, framhåller man, som gjort detsvårl att omfördela hälso- och sjukvårdens resurser och anpassa dem till nyaförhållanden. En orsak härtill är enligt vär mening den begränsaderesurstillväxten. För alt en omfördelning av resurser från sluten till öppenvård skall kunna göras måste trycket på den slulna vården minska. Enförulsättning härför är aft primärvården är tillräckligt utbyggd och att den 4 1984/85. 1984/85:181 50 förebyggande vården ger resultat i form av minskadsjukvårdsefterfrågan. Detta koslar pengar och tarlid. Därför haromstruktureringen gått långsamt. Vi tror atl det är realtistiskl att inteheller i fortsättningen räkna med en alltför snabb omstrukturering"". Liknande synpunkter framförs av länslandsling som anför atl "del är angeläget all betona att en slor del avdessa förändringar inte är realiserbara förrän effeklen av en ulbyggdprimärvård med fungerande sjukvård i hemmel, nattpatruller osv. Några landsting menar att kostnaderna ökar tillfälligt isamand med omstruktureringar och framhåller vadgäller del vårdpolitiska arbetet att "under en omstruklureringsprocess näruppbyggnaden av primärvården sker, kan de ekonomiska problemen bli betydandeberoende på all primärvården för att nå silt mål, måste lillföras resurser somär slörre än de indragningar som är möjliga alt göra inom den slutnavården. Konsekvenserna av denna process ger nämligen inle effekt på den slulnavården förrän i ett senare skede"'. Liknande synpunkter belräffande de hälsopolitiskainsatserna framförs även av läns landsling som konstaterar atl "ettdilemma ulgör salsningen på den förebyggande vården. HS 90 pekar på atl dettaofla är etl långsiktigt arbete där eventuella sjukvärdsmässiga vinsier kanuppträda först efter den förebyggande insatsen. Risken blir därmeduppenbar att detla angelägna område även fortsällningsvis kommer i kläm. del av kraften kommer atl behöva ägnas åt de i och för sig mycketbetydande strukturförändringar där man även på korlare sikl kan se påtagligasamband mellan resurstillskott i primärvården och avlastning av den slutnavården, t.ex. inom hemsjukvärden. Om man inte accepterar ett "puckelresonemang"när del gäller de förebyggande insatserna (dvs. resurserna tillförs först ochvinsterna skördas när de uppträder) finns betydande risker för att del utrymmesom kan frigöras inom sjukhusvården snabbi inlecknas av ökade sjukvårdsinsatseri primärvården. Det hade varil önskvärt om HS 90 mera hade belysl dynamiken ihela denna process". Även läns landsling uppmärksammar dennaproblematik och pekar på att "en möjlighet, som prövals med viss framgång,är alt under de inledande åren av en verksamhetsplan tillskjuta resurser tillelt prioriterat område - s.k. startkapital - och samlidigt ställa krav på atl dettaskall vara ålerbelalat under den senare delen av planperioden". Flera landsling framhåller att en av de grundläggandeförutsättningarna för omstruktureringen är en ökad samverkan mellanvårdnivåerna och Slockholms resp. anför att"strukturförändringarna kräver att samverkan mellan länssjukvården ochprimärvården kan byggas upp i konstruktiv anda så atl klara och accepteradealternativ lill den vård som upphör finns" saml att "för denfortsatta ulbyggnaden av primärvården är det av avgörande betydelse att dennasker i nära och goll samförstånd mellan de olika nivåerna i sjukvårdssystemet.Ell överförande av såväl 1984/85:181 51 patientgrupper som resurser, såväl personella somlekniska, från länssjukvården till primärvården får ej medföramolsatsförhållande mellan de olika vårdnivåerna. Det är väsenlligl attframhålla alt de olika vårdnivåerna behövs för kompletlerande insalser för enförbättrad folkhälsa. vill således understryka, mer änvad som framkommer i utredningen, behovet av goda kommunikationer och rutinerför arbetsfördelning mellan primärvård och länssjukvård liksom kunskap omvarandras arbetsområde, ömsesidig ulbildning och återkommandeerfarenhetsutbyte inle minst i del förebyggande arbelel". 8.2 Utbyggnad och breddning av primärvården Som angelts i avsnittet 8.1 är remissinstansernagenomgående posiiiva lill HS 90:s syn på en utbyggnad och breddning avprimärvårdens uppgifter och ansvarsområden. Flera päpekar dock atl man slällerstora krav på den framtida primärvården och beklagar att resursberäkningar inlegenomförls. Ulöver vad som redovisats i det föregående kan följande anföras somexempel på synpunkter hos remissinslanserna. Samtliga landsling släller sig bakom utredningensbeskrivning av primärvårdens uppgifter och ansvar och man konstaterar attutredningen ligger i linje med landstingens egna definitioner av primärvårdensuppgifier. Bl.a. konstaterar läns landsling atl "primärvården ärenligt HS 90-ulredningen basen i hälso- och sjukvårdens organisalion. Deförslag som redovisas för primärvårdens utveckling är intressanta och vällämpade att förbättra servicenivån. För primärvården är det särskilt angelägetatt ha en stor flexibilitet när det gäller val av ålgärder, bland annal nåmålel om lillgänglighet". Etl par landsling berör frågan om s.k.primärvårdsbudgelering och framhåller att förslagen är inlressanta men all för-och nackdelar mäste sluderas och alt ytterligare utredningsarbete ochförsöksverksamheter därför bör genomföras. Ett par landsling lar upp huvudmannaskapet förprimärvården och menar atl olika lösningar bör kunna prövas inför 90-talel ochGöieborgs kommun framhåller "i etl - men viktigt - avseende saknas i HS 90en i Göleborg jämföri med landel i övrigt förmodligen någol mindrekontroversiell men ändå nödvändig diskussion om den framtida primärvårdensorganisatoriska tillhörighet. År den en framlida primärkommunal angelägenheleller elt fortsatt ansvar för landstingei? I rapporten görs upprepadeperspeklivmar-keringar om primärvårdens å ena sidan behov av alt arbele näraoch tillsammans med l.ex. socialtjänst och skola, å andra sidan poängterasnödvändigheten alt tydligt markera dess gräns mot länssjukvården. Månne'lösningen' ligger i en geografiskt orienterad sammanslagen organisation föråtminstone primärvård och socialtjänst? Rapporten behandlar inte frågan - Prop.1984/85:181 52 än mindre antyder svar''. Åven läns landsting berör effekterna av det dubblahuvudmannaskapet och konstaterar att "för patienterna är det angelägetalt samhällels service fungerar som en enhet. I ett sädant perspektiv är delointressant ur vilken finansieringskälla som kostnaderna för vårdenbestrids". Huvudmannaskapet för primärvården diskuieras också avandra remissinslanser och förslag om utredningar eller försöksverksamhet inomdella område förs fram av RRV och saml i reservalioner ochsärskilda yllranden i anslulning lill remissvaren från Svenska kommunförbundeloch verkssiyrelse. tar upp frågan om remisskrav förlillgång till länssjukvårdens öppna vård och anger all "länssjukvårdenssamarbeie med primärvärden bör i ökad ulslräckning uppmärksammas ifortsäuningen. För all en ökad patientström skall kunna gå till primärvården ärdel av slor vikt att arbetsfördelningen mellan primärvård och länssjukvårdklargörs, bl.a. öppenvårdsverksamheten inom länssjukvården. Flera studier gerklara belägg för att många läkarbesök som görs vid sjukhusens mottagningar ärs.k. 'allmänläkarfair och som borde höra hemma i primärvården. vikligtstyrinstrument är här remisskrav för besök inom länssjukvården. Det börframhållas att syftei med ell remissförfarande är att det skall bidra till atlpatienterna skall komma i åtnjutande av den specialiserade värden på sjukhus iden lurordning som motiveras av medicinska skäl. Därav följer alt resursernainte blockeras av patienter som sökt direkl och vars behov av denspecialiserade vården inle prövats i förväg. En patient som remitteras lilllänssjukvården skall ha behov av en vård som kräver annan kompetens än denläkare inom primärvård besitter. Vissa undanlag från remisstvång bör göras(abortärenden och könssjukdomar)". Några landsting efterlyser vårdprogram som bas för ensamverkan och läns landsting menar att primärvården och lånssjukvårdenbör "etablera elt fast organisatoriskt samarbeie. Övergripande regler församverkan mellan länssjukvården och primärvårdens personal är av cenlralbetydelse för den fortsaita utvecklingen"". Elt flertal landsling konstaterar alt utredningen inleresursmässigt definieral begreppel "en väl utbyggd primärvård". Nägrasjukvårdshuvudmän är kritiska till detta och menar alt utredningen därmed intepresenleral ell helläckande planeringsunderlag vad gällervårdslrukturförändringarna (se vidare under 8.1). Bl.a. framhåller länslandsling all "i HS 90 saknas nästan hell ansatser alt även resursmässigtdefiniera innebörden i begrppet en väl utbyggd primärvård. Man anlyder endaslau primärvården kommer att kräva väsentligt ökade resurser för alt leva upptill de angivna målen. I ett ekonomiskt läge då hälso- och sjukvårdssektornstillväxt sannolikt kommer att dämpas och kanske t.o.m. stagnerar måsle dessaresurser i alll väsenlligl tillskapas genom en omfördelning av del befintligasjukvårdsutbudet. I avsaknad av en någorlunda klar uppfattning av Prop.1984/85:181 53 primärvårdens lolala resurskrav blir del heller intemöjligl all på allvar definiera nivån på de neddragningar som måste göras inomden specialiserade sjukhusvården. leder i sin lur fram lill den centralafrågeställningen om det överhuvudtaget är möjligt atl med bibehållen balans isjukvårdssystemet nå upp lill samlliga delmål utan att tillföra sjukvårdentotalt sett väsentligt ökade resurser"". Också berör frågan ochkonstaterar all "utökade arbetsuppgifter inom primärvården och enförväntad förändring av arbetssättet- från en i huvudsak medicinskt-somatiskt domineradvård mol en ökad uppmärksamhel på och förslåelse för psykologiska och socialaförhållanden - gör del angelägel atl inom del egna taslällning till vilken kompelens som behövs inom primärvården och vilkenansvars- och arbetsfördelning som bör gälla mellan olika personalkategorier. Encenlral översikt och belysning av resursfrågorna hade således varit värdefullför lokala överväganden". Flera landsting menar emellertid att avsaknaden av enresursmässig beskrivning inle är någon brisl. Bl.a. anför atl"det ges ingen klar och entydig bild av vad begreppet primärvård står föri HS 90. Del kan ä ena sidan upplevas någol besvärande, men ger samlidigt denenskilde huvudmannen en frihet atl slutligt definiera värdformen utifrån sinalokala förutsättningar". Liknande synpunkter framförs av läns landslingsom betonar att "vill med kraft understryka vikten av alllandstingen inle binds i sin planering av centrala direktiv när det gällerprimärvårdens organisation och uppbyggnad. Särskilt viktigt är, atl såvälledningsorganisation som specialistmedverkan i primärvården får anpassas tilllokala förutsättningar och lokala sjukvårdspolitiska uppfattningar". Flera landsting, framför alll frän norrlandslänen,framhåller all brislen på distriktsläkare är ett utomordentligt allvarligtproblem i primärvårdens utbyggnad och sålunda konstaterar länslandsting all "läkartjänsterna i stora delar av glesbygden endast ärbemannade till av fasta läkare. Innehåll och kvalitet i värdenäventyras och möjligheterna alt nå uppsatta mål och hälso- och sjukvårdslagensintentioner omöjliggörs i praktiken. Brislen pä fasla distriktsläkare är ett såstort problem alt man allvarligt kan ifrågasätta primärvärdssatsningen". Beträffande takten i primärvårdens utbyggnad och de kravsom kan ställas på denna betonar flera landsting i likhet med Östergötlandsläns landsting atl "primärvården måste också ges tid att genomförautvecklingen och tid för konsolidering för att arbetsformerna ochorganisationen skall ge ell genomslag i den riktning som HS 90:s resonemangleder" och anger vidare att det är "viktigt att intealltför snabbt föra på nya, komplicerade arbetsuppgifter pä primärvårdengenerellt. Tid måste ges för en naturlig förändring av vårdinnehåll och rollerallteftersom primärvården kan ta på sig ökade arbetsuppgifter i gränsområdetmot andra vårdgrenars 1984/85:181 54 ansvarsområden och i introducerandet av samhällsmedicinskt arbete i primärvården". En mera krilisk syn på primärvårdens utbyggnad harLegiiimerade sjukgymnasiers riksförbund, som anser "atl den vårdstruktursom HS 90 presenterat i sig har ihjäl de ursprungliga och rikliga målen somnärhet, lättillgänglighet, personlig service, hemtjänst elc. kan ochskatl inle primärvården ha något företagshälsovärdsansvar. Denna skall byggasupp i egen ordning, menar förbundet". 8.3 Specialister I primärvården HS 90 framhåller att allmänmedicin är det kunskaps- ochfärdighetsom-räde som ulgör grunden för atl primärt handlägga oseleklerademedicinska problem och för all ansvara för hälsotillståndet i en avgränsadbefolkning. Primärvårdens kompelens vidgas också genom olikaspecialistkunskaper. Den organisatoriska anknytningen för andraspecialistläkare än allmänmedicinare i primärvården bör avgöras med hänsynlill lokala förhållanden. Flera remissinstanser redovisar sin syn på hur eflerfråganpå vård genom andra specialister än allmänmedicinare skall lillgodoses. Ett flerlal landsting kommenterar frågan om specialister iprimärvården. Flertalet av de huvudmän som berört frågan synes föredra atlspecialistvård förmedlas inom ramen för eller i anslulning till primärvården,bl.a. läns landsling anför härvid "det måste betonas attdiagnosticerande och behandlade uppgifter liksom den medicinska kvaliteteninom primärvården inte får åsidosättas. Del bör därför vara naturiigl allprimärvården i den framtida organisationen har en god lillgång till specialiseradkompetens". Några huvudmän anger dock att endast specialister iallmänmedicin skall svara för läkarinsatser inom primärvården. Bland de landsting som förordar specialister iprimärvården anger alla förutom att dessa bör knytassom konsulter lill primärvården och således organisatoriskt sorteras underlänssjukvården. läns landsling betonar härvid "medutredningens betoning av primärvårdens helhetssyn och samordningsansvar finnerhälso- och sjukvårdsnämnden det positivt alt ulredningen anser alllänssjukvårdens specialister kan direkt ingå i primärvården. Härigenom kan engeografisk utlokalisering av sjukhusens polikliniska verksamhel ske medåtföljande förbätlrad service till patienterna saml kompelensmässigaförstärkningar och kunskapshöjande effekler för primärvårdens olikapersonalkategorier". anser det inle lämpligl alt centraltreglera hur specialistbehovet i primärvården skall lillgodoses eller hur vårdenorganisa- Prop.1984/85:181 55 loriskt skall byggas upp och ledas. känner stark oro över primärvårdensmöjligheter att tillgodose många handikappades omfallande och angelägnavårdbehov. Rådet vill därför betona att för många handikappade kan en nära ochregelbunden kontakt med en specialist vara en lika slor irygghelsfaktor somtillgängen till en allmänläkare pä hemorten. Svenska kommunförbundel framhåller all hell avgörande förprimärvårdens trovärdighet och tilltro inför allmänhelen är att den värd somges har en hög kvalilet och undersiryker behovet av specialistkompetens framföralll inom barnhälsovård, mödravård och gynekologi. Del ankommer på huvudmännenatl i områden där primärvården ej förfogar över tillräcklig kompetens ansvaraför all behovet tillgodoses genom konsultmedverkan från läns- och/ellerregionsjukvården. LO menar att läkarna i primärvården inte bara fär utgörasav allmänpraktiserande läkare utan även av specialister inom områden som skalltillgodose viktiga vårdbehov. TCO och SHSTF framhåller att primärvården bör ha tillgångtill specialistkompetens och då inle endast specialistläkare ulan l.ex.orioptisier, oftalmologassistenler samt barnsjuksköterskor för barn med svåraresjukdomsbild. HCK menar att personer med mindre allmänl förekommandesjukdomar mäste garanteras tillgång lill specialistvård så atl de inle blir"försökskaniner" på varje vårdcentral utan garanleras en adekvatvård. () anger allde år ytterst oroade av den debatt som uppstått runt läkarspecialisternas varaeller icke vara i primärvården. BRO vill med skärpa understryka atl en kvinnaom hon så önskar skall ha möjlighel att vända sig direkl till gynekolog ulanremisstvång. Del är viktigt atl i primärvården ha tillräckligt antal gynekologerså atl specialistkompetensen verkligen blir tillgänglig för kvinnan i närhetenav deras bostadsorter. Med yttersta skärpa understryks vikten av att kvinnanmed knutor i bröstet kan nå onkolog ulan remisstvång. anser atl möjligheterför kvinnor all utan remiss besöka en gynekolog skall finnas kvar i framtiden.Centerns, och moderata kvinnoförbunden ger utlryck för sammainställning. HS 90 föreslår - mol bakgrund av de hälsorisker ochvårdbehov som föreligger för äldre, och som klarlagts bl.a. genom omfatlandehälsoundersökningar bland äldre i Göteborg- atl primärvården bör söka formerför atl erbjuda en aktiv hälsovård för äldre, i försia hand i åldrar över 75är, som ges god täckning jämförbar med den som gäller för hälsovården förmödrar och barn. 1984/85:181 56 Flertalel remissinslanser har inte kommenterat förslaget.Det tillstyrks uttryckligen av som anför allen systematisk hälsovård för äldre är elt bra exempel pä en mer framåtrikladhälsovård. PRO inslämmer i HS 90:s bedömning att primärvården skall svara förhälsovård för äldre. anser all den föreslagnahälsokontrollen bör starta tidigare för att bibehålla kontinuitet med lidigarehälso- och sjukvård under den yrkesverksamma liden. Del lorde, menar förbundel,vara helt nalurligl alt allmänna hälsokontroller införs för alla pensionärermed början vid då den värdefulla hälsokontroll man haft genomföretagshälsovården för många upphör. socialdemokratiska kvinnoförbundställer sig bakom förslagel mol bakgrund av att en sådan aktiv hälsovård blirviklig för den slora och allljämt ökande andelen äldre. Svenska Läkaresällskapei anser alt förslaget innebär enambitiös salsning som dock inte bör genomföras innan mycket noggrannakostnads/effektanalyser utförts och ytterligare försöksverksamhet utvärderats. De fem landsting som tar upp frågan om en äldrehälsovårdsserviceär i princip positiva till atl inrätta en sådan. läns landstingframhåller emellerlid att "det kan finnas skäl atl vidta särskildaåtgärder för denna grupp. Det är dock tveksamt om åtgärderna skall byggas uppenligt samma principer som beträffande barn- och mödrehälsovården, vilkelföreslås i ulredningen. Målet om vård pä lika villkor talar närmasl för allprimärvården skall utformas generellt så långt möjligl och erbjudas alla iupptagningsområdet på lika villkor". HS 90 föreslår atl värden av långtidssjuka sä långtmöjligt skall decentraliseras till förmån för vård i eget hem med stöd avhemsjukvård eller vid lokala sjukhem.