prop · G803151 · 1984-12-31 00:00:00 — Föredragande statsråd menade all del för denframtid som kan överbhckas kommer att finnas behov av sådan vård som vänder sigtill en minoritet av svårbehandlade och svagt motiverade ungdomar. Samtidigtframhölls atl utveckhngen mot institutioner med färre plalser och en meravarierad vård 1984/85:151 12 börgå vidare och att en utveckling av alternativa vårdformer är angelägen. Närdet gäller nykterhetsvårdsanstaherna ansåg föredragande statsråd att derasklienter i en del fall i stället skulle kunna erbjudas vård vidinackorderingshemmen. Vidare förespråkades en mer flexibel användning avanstalterna, t.ex. för en mer socialt betonad vård under socialnämndens ledning.Samtidigt pekades på att det i vissa fall kan vara nödvändigt med särskildainstitutioner för att tillgodose behovet av vård för den mesl svårbehandladegruppen. Bristen på behandlingshem för narkotikamissbrukare skulle dock delviskunna åtgärdas genom ett flexibelt utnyttjande av anstalter ochinackorderingshem. Vidare pekade föredraganden på den möjhghet somfamiljevården för missbmkare innebar. Detär ännu för tidigt att bedöma de närmare effekterna av huvudmannaskapsreformen.Härtill kommer att det hittillsvarande statsbidragssystemet i viss månmotverkat vissa önskvärda förändringar. Denna fråga behandlas närmare i avsnitt4. Närdet gäller behovet av förändringar inom institutionsvården kan följandekonstaleras. Behovetav institutionsvård för missbrukare synes minska, totalt sett. Detta hängersamman med den ökade satsningen på vård i mer öppna former. En minskning avinstitutionsresurserna kan delvis åstadkommas genom en reducering av antaletplatser vid institutionerna. Därvid kan också förändringar av institutionernasinriktning genomföras. Även nedläggningar av hela institutioner kan dock kommaatt bli aktuella i vissa fall. Samtidigtsom en minskning av det totala behovet av institutionsvård för missbrukare kanskönjas, kommer del att ställas högre krav på bl.a. behandlingsinnehållet vidde institutioner som skall finnas . Vidare finns behov av en ulvecklingav kvalificerade institutionsresurser för de tyngsta missbrukarna, bl.a. de somvårdas enligt LVM, 3.4Utveckling och behov av förändringar inom den öppna vården Detsom benämns öppen vård av missbrukare inom spänner över ettbrett spektrum av insatser. Här avses mer specialiserade verksamheter för vårdoch behandling i öppna former. Hit hör bl.a. alkoholpoliklinikerna ochvårdcentralerna för narkotikamissbrukare. Till öppen vård räknas också alla deövriga insatser för missbrukare som görs inom ramen för det reguljärasocialtjänstarbetet. I deUa ingår bl.a. förebyggande och uppsökande verksamhet,socialt behandlingsarbete samt därtill knutet samarbete med institutionsvården.Vidare ingår eftervårds- och utslussningsarbete. IoUka sammanhang har framhållits att den öppna vården har stor betydelse som basunder hela vårdförloppet och att en större del av vård- och behandlingsarbetetän vad som är fallet skulle kunna ske i öppna former. Det senare förutsätteren utveckling av vård- och behandlingsmetoderna Vidare har understrukits angelägenhetenav tidiga insatser vid elt begynnande missbruk liksom av ett bättre samspelmellan öppen vård och institutionsvård, och inte minst av ett effektivare eftervårds-ochutslussningsarbete. För att åsladkomma detta krävs bl.a. en förbättradsamverkan mellan olika myndigheter och organ, t.ex. mellan och hälso-och sjukvården. Samverkan med frivilliga organisationer och sammanslutningar ärockså väsenfiig för att arbetet skall bli framgångsrikt. En ulveckling i enlighet med ovan angivna linjer pågår påmånga håll i landet. En rad utvecklings- och försöksverksamheter har också erhållilstöd i form av statliga medel för detla ändamål. De statliga insatserna pådetta område har ökat . Inom den öppna missbrukarvården har det börjat växa framnya lyper av specialenheter för vård av missbrukare ulöveralkoholpoliklinikerna och vårdcentralerna. Exempel på sådana är särskildaöppenvårdsprogram med tillgång till elt mindre antal vårdplatser för tillfälligsluten vård och öppenvårdsprogram där man arbetar på i stort samma sätt som vidinstitutionsvård (veckoprogram etc.) men där klienterna bor hemma. Sådanaprogram har visat sig kunna vara ett alternativ till vård vid institution. 4.1 De nuvarande statsbidragens effekter Utformningen av statsbidraget till hem för vård ellerboende präglades i hög grad av den huvudmannaskapsreform som genomfördes den 1januari 1983. Det fanns därvid ett behov av att skapa goda villkor förverksamheten under den första liden efler övertagandet och av att ge de nyainstitutions-huvudmännen vissa ekonomiska garanlier. Nuvarande bidragssystemkom därför inte att i tillräcklig grad ulformas så att det stimulerade lillförändringar i enlighel med intentioner. Enligt min uppfattningfinns det nu skäl all ompröva systemet. När det gäller statsbidraget till alkoholpolikliniker ochvårdcentraler har vissa smärre förändringar av bidragsreglerna genomförls underde , bl.a. i syfte atl underlätta en samordnad behandling avalkohol- och narkotikamissbrukare. Mot bakgrund av den pågående utvecklingeninom den öppna missbrukarvården och behovet av atl göra gränsen mellan öppenvård och institutionsvård mer flexibel, bör emellerlid även öppenvårdsbidragetomprövas i delta sammanhang. 4.1.2 Statsbidraget till hem för vård eller boende Def bidragssystem för institutionsvården som har gällt föråren 1983 och 1984 innebär i huvudsak att av det totala bidraget går tillde huvudmän 1984/85:151 14 somåtagit sig driften av institutionerna. Återstående går lill kommuner somhar hafl vårddagkoslnader vid institutionerna. Idet följande sammanfattar jag den viktigaste kritiken mot del nuvarande bidragssystemet. Statsbidragettenderar alt permanenta gamla vårdformer genom att bidragel är kopplat fill denbefinlliga inslilutionsstrukturen varvid ohka kategorier av insfitufioner fårsina kostnader för verksamhelen täckta i varierande grad. Insfilutioner sominte hade statsbidrag före reformens genomförande och de flesta som fillkommitdärefter får inte alls del av statsbidraget. Det rör sig här om ett inteobetydligt antal institutioner som därmed har kommil att stå helt utanförstatsbidragssystemet. Statsbidragethar fått en ojämn geografisk fördelning, eflersom de institutioner som ingick ihuvudmannaskapsreformen var ojämnt fördelade över landet.Statsbidragskonstruktionen kan således inte sägas gynna en utveckling i enlighelmed de grundläggande principerna om kontinuitet och närhet, eftersom dettaförutsätter atl det inom varje län finns tillgång till viss institutionsvårdsom kan tillgodose huvuddelen av vårdbehoven. Statsbidragetinnebär en ekonomisk garanti förde institutioner som ingick i uppgörelsen, mentar i princip inte hänsyn till beläggningsgraden vid institutionerna. Bidragskonslruktionenkan således i vissa fall leda till ett dåligt resursutnyttjande. Närdet gäller missbrukarvården har betydelsen av öppna vårdformer alltmer kommitatt betonas. Härvid avses både insalser som görs före och efterinstitutionsvård och insalser som möjliggör vård helt uianför institution.Genom att det nuvarande bidraget är helt kopplat till institutionsvårdenbegränsas möjligheterna att utveckla andra vårdformer av mer öppen karaktär,vilka skulle kunna bli alternativ till nuvarande institutionsvård i vissa fall. Ansvaretför och därmed också vården av missbrukare ligger på kommunerna.Huvudmannaskapet för institutioner är emellertid delat mellankommuner och landstingskommuner. Kommunernas möjligheter alt påverka ochförändra den landstingsdrivna institutionsvården begränsas av atl landstingskommunernai egenskap av institutions-huvudmän får en stor del av statsbidragen i form avgarantibidrag. Tillskillnad från andra insalser inom ram har kommunerna f. n. ettmycket litet kostnadsansvar för den del av institutionsvården som omfattas avdet statliga bidraget. 4.1.3Statsbidraget tiU alkoholpolikUniker och vårdcenlraler för narkotikamissbrukare Vissaförenklingar i statsbidragsreglerna har gjorts under de senaste fem-sex åren.Alkoholpoliklinikerna har fått ökade möjligheter atl arbeta mer uppsökande och behandlingsinriktatoch med en samordnad behandling av alkohol- och narkotikamissbrukare. 1984/85:151 15 Alkoholpolikliniker och vårdcenlraler är specialiserade resurserinom den öppna missbrukarvården. Man har inom dessa enheter kunnat utveckla ettvärdefulh specialistkunnande. har emellertid, som jagtidigare nämnt, också börjat växa fram andra typer av specialiserade enhelerför huvudsakligen öppen missbrukarvård inom ramen för den reguljärasocialtjänsten. På vissa håll finns en strävan att gå ifrån de centralaspecialenheterna och i högre utsträckning organisera verksamheten enhgt endistriktsorganisation, där distrikten skall arbeta med alla klientgrupper,oavsett vilka problem de har. Dessa nya lösningar inryms inte alllid i denuvarande statsbidragsreglerna, även om verksamhelen vänder sig till sammamålgrupp som alkoholpolikliniker och vårdcentraler gör. Det är i och för sig angeläget att värna om despecialresurser för missbrukarvård som alkoholpoliklinikerna ochvårdcentralerna utgör. visar den här refererade utvecklingen attnuvarande statsbidragsregler delvis kan ifrågasättas. Den viktigaste kritikeninnebär i huvudsak att nuvarande fördelning av bidraget lillalkoholpolikliniker och vårdcentraler till stor del kan sägas baseras påhistoriska faktorer och inte bara på behov och befintliga vårdresurser. Dekommuner som har anpassat sin verksamhet och organisation tillstatsbidragsreglerna har också fått bidrag, men däremot inte de kommuner somhar haft andra typer av öppenvårdsverksamhet. En ökning av efterfrågan påbidraget har emellertid skett bl.a. som en följd av att reglerna ändrats någol. 4.2 Riktlinjer för den fortsatta utvecklingen Jag har i det föregående redogjort för vissa av deförändringar som pågår inom missbrukarvården. Det är angeläget att enutveckling och en önskvärd förändring av vården inte motverkas av det statligabidragssystemet. Jag kommer därför att i det följande föreslå ett nyttbidragssystem för vården av missbrukare och vissa ungdomar, vilket kommer attinnebära en större frihet för kommunerna atl utforma vården efter sina behovoch förutsättningar. Inledningsvis drar jag upp vissa grundläggande riktlinjerför den fortsatta utvecklingen. Behandlingsarbetet inom missbrukarvården, liksom inomsocialtjänsten i stort, måste bedrivas utifrån en helhetssyn som beaklarindividens lotala situation och omgivning. Här avses då inte bara hans relalionertill den egna familjen utan ett vidare socialt sammanhang, där boende- ocharbetsförhållanden hör till de viktigare faktorerna. Helhetssynen äremellertid ett förhållningssätt och inte en organisationsprincip.Socialtjänsten måste enligt min mening inrymma både bredd och specialisering.Arbetet med missbrukare kräver särskilda kunskaper och erfarenheter för attbli framgångsrikt. En viss specialisering är därför nödvändig, men fårsjälvfallet inte innebära att helhetssynen eftersatts. Det är nödvändigt att olika vård- och behandlingsinsatserinom missbrukarvården samordnas. Det gäller främst insatser inom socialtjänstoch hälso- Prop.1984/85:151 16 och sjukvård, men också insatser av en rad andrasamhällsorgan. Etl förbältrat samarbete mellan och det omgivandesamhället är angeläget. Exempelvis har frivilliga insatser av olika slagen storbetydelse. Vidare krävs en ökad samverkan inom , t.ex. mellanöppen vård och institutionsvård. I många kommuner är missbruksproblemen inle av den omfallningenalt det finns behov av särskilda öppenvårdsenheter för missbmkarvård. Avlandets kommuner har dock ca hälften inrättal alkoholpolikliniker och/ellervårdcentraler för narkotikamissbrukare, vilka vänder sig till missbrukare ibehov av särskilda stöd- och behandhngsinsatser. Del kan komma att finnas behovav ytterligare sådana enheter, vilka kan bygga upp en värdefullspecialkompetens. De måsle emellertid belraktas som ett komplement tillsocialtjänstens basorganisation, vilket betyder att huvudansvaret för arbetetmed missbrukare Hgger på den reguljära socialt jänst verksamheten. För att kunna möta missbrukarnas vårdbehov måstesocialtjänsten inrymma olika typer av verksamheter med varierande mål ochinnehåll. Man måste kunna erbjuda både en behandlingsinriklad verksamhel för demindre utslagna missbrukarna, och söka lillgodose behovel av meningsfullainsatser för den mest utslagna gruppen. Det finns ett stort behov avmetodutveckling när del gäller den reguljära insatser förmissbrukare. De nuvarande insaiserna inom öppen vård kan behövakompletteras med annan verksamhet. Särskilda öppenvårdsarrangemang kan i vissafall fungera som alternativ till institutionsvård även för missbrukare med etttungt missbruk. Sådana öppenvårdsresurser- s.k. mellanformer - har hittillsbyggts upp i begränsad omfattning. Det är angelägel all socialtjänstenutvecklar denna typ av vårdprogram. Försöksverksamheten med vård i familjehem av vuxnamissbrukare har bedrivits med stöd av särskildautvecklingsbidrag. Erfarenheterna visar alt denna vårdform i störreutsträckning skulle kunna utgöra ett värdefullt komplement tillinstitutionsvården. Institutionsvården behöver omstruktureras och börutvecklas i riktning mot en ökad differentiering efter behandlingsbehov. Ensamordnad behandling av alkohol- och narkotikamissbrukare med likartade behovbör eftersträvas. Den uppläggning av behandlingsarbetet som många institutionerhar utvecklat är positiv. Det finns emellerlid också behov av mindre, hemliknandeinstilulioner för främsl de äldre, hårt utslagna missbrukarna. Särskild uppmärksamhet bör ägnas den fortsaitautvecklingen när det gäller tvångsvård av ungdomar och av vuxna missbrukare. En särskild fråga gäller den vård som ges vid sådana särskild fillsyn som avses i 12 § LVU. Utvecklingen mot mindreinstitutioner och en mer varierad vård bör gå vidare. Detta framstår som än merangeläget med hänsyn till all resurserna vid vissa av de ungdomsvårdsskolorna f.n. utnyttjas dåligt. I detta sammanhang kan också nämnas de förslag somregeringen har presenterat i en lagrådsremiss om särskilda insatser förungdomar i riskzonen m. m. De siiftelsedrivna behandlingshemmen utgör etl värdefulltkomplement till den offenfiiga institutionsvården. De har spelat en viktig rollför utvecklingsarbetet inom missbrukarvården genom att introducera okonventionellabehandlingsidéer och utveckla nya behandlingsmetoder. Det är angeläget att detäven fortsättningsvis finns utrymme för organisationer och stiftelser att drivainstitutioner och au la initiativ lill utvecklingsarbete inom vården. För att vården skall få ett bestående resultat krävs altmissbrukare efter genomgången behandhng kan få arbete, bostad och kontakter medmänniskor som inte är missbrukare. Insalser för alt åstadkomma detla är därfören väsenflig del av vården. Ansvaret för sådana insatser vilar i första hand påden öppna vården, som skall utgöra vårdbasen under hela behandlingsförloppet. del fall, särskilt vid längre institutionsvistelser, kan emellerlid uislussningenbehöva bli en del av behandlingen vid ' institutionen. Kontakterna medomvärlden kan behöva knytas . De frivilliga organisationernas insatser för missbrukareutgör ett viktigt komplement till samhällets åtgärder. Detla gäller i synnerhetunder utslussningstiden, då behovet av relationer med människor utanför missbru-karkretsenär särskilt stort. 4.3 Utgångspunkter för ett nytt bidragssystem Vården av missbrukare är en verksamhet stadd i förändring.Jag har i del föregående redogjort något för utveckhngen. Jag har ocksåredogjort för det statliga stöd som f n. utgår till denna verksamhel. Destatliga bidragen täcker en relativt stor andel av kommunernas kostnadersärskilt när del gäller institutionsvården. Bidragen har dock även slorbetydelse när det gäller den specialiserade öppna vården av missbrukare. Med hänsyn lill pågående förändringar och till den storabetydelse som de statliga bidragen har, är det särskilt viktigt aubidragskonstruktionen och bidragsvillkoren är utformade på eu sådant sätl altde gynnar en utveckling mot de mål som statsmakterna har ställt upp förverksamheten. Av vad som redovisats i det föregående framgår bl.a. aU så inleär fallet i alla avseenden när det gäller de nuvarande bidragen. Jag avserdärför att föreslå ett nytt statsbidragssystem för vården av missbrukare ochvissa ungdomar, vilket på ett bättre sätt skall stödja en utveckHng mot deuppställda målen. Sammanfallningsvis bör ett nytt statsbidragssystemutformas från följande utgångspunkter. Statsbidraget bör främja målen för och slödjaen utveckling av vårdinnehållet 2 1984/85. Statsbidragetbör medge handlingsfrihet vid utveckling och förändring av verksamheten Statsbidragetbör till större delen riktas till kommunerna, som har huvudansvarel för den vårdsom bidragen avser och som fattar beslut om olika slag av vårdinsatser Statsbidragetbör schabloniseras ytteriigare och därvid få en jämnare geografisk fördelning.Skillnader i vårdbehov mellan olika kommuner måste dock beaktas vidfördelningen. 4.4 Bidraget bör stödja en utveckling av missbrukarvården För alt skapa bättre förutsättningar för den fortsattautvecklingen enligt de här angivna riktlinjerna, bör enligt min mening denuvarande statsbidragen till hem för vård eller boende respektive till alkoholpolikUnikeroch vårdcenlraler slås ihop. Huvuddelen av bidraget bör utgå för olika typer avinsatser för missbrukare och vissa ungdomar, oavsett om dessa görs i öppeneller sluten vård. Därmed ges större möjligheter att utveckla och struktureraom verksamheten efter rådande behov och förutsättningar. Planeringen avverksamheten har slor betydelse i förändringsprocessen. sammanslaget statsbidrag lill missbrukarvård m.m. blirett ytterligare stöd för den förändring och utveckling av verksamhelen somredan pågår. Jag vill i detta sammanhang markera värdet av atl de bådakommunförbunden aktivt stöder utvecklingen av vården och verkar för attplaneringen inriktas på en prövning av möjligheterna lill en omstrukturering avdenna. Härutöver bör vissl särskilt statligt stöd lämnas lillutvecklingsinsatser och försöksverksamhet. 4.5 Handlingsfrihet vid användningen av bidraget Jag anser att bidragel inle bör låsas till någraspecificerade vårdresurser, eftersom detta kan få konserverande effekter ochleda till ett dåligt resursutnyttjande. Vissa undantag från denna princip kandock vara motiverade. Utgångspunkten bör emellertid vara att bidragel skallkunna användas till olika typer av insatser för missbrukare inom de ramar somanges i aktuella lagar och förordningar. Utifrån dessa samt de riktlinjer ochintentioner som angavs i samband med socialtjänstreformen och som jag harutvecklat i det föregående bör kommuner och landstingskommuner ges handlingsfrihetvid utveckling och förändring av verksamheten. Av stor betydelse är enligt minmening också de förbättrade möjligheter som därmed åstadkoms när det gäller attutnyttja resurserna effektivt. Jag anser dock alt vissa institutioner som är särskilt resurskrävandeoch som har stora upptagningsområden, fortfarande bör garanteras särskildabidrag. Vidare bör en del av det totala bidraget kunna användas för atl underlältaen önskvärd omstrukturering av institutionsvården. har en viktig roll när det gäller att geråd och stöd till kommuneroch landstingskommuner ,bl.a.ifrågaomplanering.Detär också väsentligt attsocialstyrelsen följer upp vårdens utveckling. Störredelen av bidraget bör i fortsättningen gå till kommunerna, som har huvudansvaretför den vård som bidragen avser och som fattar beslut om olika slag avvårdinsatser inom ram. Därav följer också elt utökatkostnadsansvar för vården, vilkel framför allt har betydelse när det gällerinstitutionsvård. För den del av institutionsvården som omfattas av det nuvarandestatsbidraget lill hem för vård eller boende är kommunernas kostnadsansvar f.n.mycket Hlet. Ett ökal kostnadsmedvetande vid valet mellan olika typer avvårdinsatser är önskvärt och bidrar på sikl till ett effektivareresursutnyttjande. Dendel av bidraget som går tiU särskilt angivna vårdresurser, främst institutioner,bör således minska betydligt. Denna verksamhet får i ökad utsträckningfinansieras med avgifier eller bidrag från kommunerna. För en del av de här akluellavårdresurserna är landstingskommunerna f.n. huvudmän. Som jag harframhållit kommer den för landsting och kommuner gemensamma planeringen att fåökad betydelse i den omstrukturering och förändring av vården som ärnödvändig. Reduceringar och i vissa fall avvecklingar av institutioner kandärvid komma att bli akluella. Omstruktureringen bör stödjas med ett särskilt omstruklureringsbidrag. Eftersomhuvuddelen av bidraget inte längre bör vara knutet till några specificeradevårdresurser, kommer bidragsfördelningen enligt det nya systemet att bli väsenfiigtmer schabloniserad . En schablonisering kan leda till en vissomfördelning av bidrag mellan olika delar av landel, vilkel är rimligt medhänsyn till den ojämna fördelning som bidraget f.n. har. är detväsentligt att vid bidragsfördelningen beakta skillnader i vårdbehov, vilket inleuppnås t.ex. vid en fördelning enbart efter antal invånare. Olika statistiskasammanställningar visar att det finns stora variationer när det gällermissbruksproblemens omfattning, främst mellan storstadsområden och mindretätbefolkade områden. Fördelningen av bidraget till kommunerna bör därförgrundas på ett mått som tar hänsyn lill skillnader i behov. Det mått som främslkan läggas til) grund för fördelningen är utnyttjandet av institutionsvård,vilket visar på sådana skillnader som jag har berört. finns detanledning att vid fördelningen också ta hänsyn till nuvarandealkoholpolikliniker och vårdcentraler för narkotikamissbrukare. Den öppna missbrukarvårdeni övrigt är mycket svår att mäta både vad avser vårdresurser ochvårdkonsumtion, och kan inte nu läggas lill grund för fördelning avstatsbidraget. En strävan bör dock vara att utveckla bättre mätmetoder, bådeför bidragsfördelnings- Prop.1984/85:151 20 ändamåloch framför allt för att ge bältre kunskaper om vårdbehoven i stort, hksom omden öppna missbrukarvårdens omfattning och inriktning m.m. Som jag haranfört bör den del av bidraget som även fortsättningsvis går tilllandstingskommuner, knytas till vissa angivna resurser. 4,8Vårdresursplanering inom missbrukarvården Ansvaretför vårdresurserna inom missbrukarvården vilar f.n. på såväl kommuner som landsfingskommuner.Inom varje landstingsområde bedrivs en gemensam planering avseendesocialtjänstens institutioner. Kravet på en gemensam plan regleras i 23 § SoL. I 7§socialtjänstförordningen (1981:750), SoF, preciseras planens innehåll. Planenskall bl.a. visa vem som ansvarar för institutionernas drift och behovet av nyahem. Vidare anges an planen "skall utvisa institutionsresurser i privatregi och sådana resurser i öppen vård som har betydelse för bedömningen av behovelav hem för vård eller boende". Syftetmed institutionsplaneringen är bl.a. att ge överblick över behov och resursersamt att samordna resurser och utnyttjandet av dessa. Denu gällande planerna, som avser tiden fram t.o.m. , är i hög grad inriktadepå institutionsvård. Detta bör dock ses bl.a. mot bakgrund av att arbetet meddessa planer i ganska stor utsträckning präglades av frågor som hängde sammanmed kommunernas och landstingskommunernas överlagande av huvudmannaskapet fören rad institutioner. Bådekommuner och landstingskommuner bedriver emellertid ocksåöppenvårdsverksamheter som riktar sig till bl.a, missbrukare, vilka i något skedekan bli aktuella för institutionsvård. Förändringar i öppenvården, både när detgäller dess omfattning och inriktning, kan ha stor betydelse för bedömningen avbehovel av institutionsresurser. Enplanering som i hög grad är institutionsinriktad innebär risk för atl institutionsvårdenöverdimensioneras.