prop · G803189 · 1984-12-31 00:00:00 — I den nya receptblankett som fastställts harsocialstyrelsen angivit att svenska språket skall användas vidläkemedelsförskrivningar. De påtalade problemen med det medicinska språket har,enligt min mening, ett nära samband med informationen och kommunikationen isamband med vården. Mycket har gjorts för att förbättrainformationen till patienterna. har blivit en stor framgång. Enpreliminär utvärdering, som gjorts av , , visaratt boken tagits mycket väl emot av allmänheten och att det finns ett stortbehov av skriftlig läkemedelsinformation. På en del sjukhus har man på 1984/85:189 22 försök utformat den medicinska informationen tillutskrivna patienter i särskilda broschyrer eller infört skriftliga besked, somöversänds med posten efter utskrivningen. En annan typ avinformation är det upplysningsmaterial, som används i samband med ensystematisk handledning av patienter med vissa sjukdomar - s.k.patientutbildning. Sådant skriftligt material har utarbetats för t.ex. stomiopererade,hjärtinfarktpatienter, reumatiker och diabetiker och avser att förmedlagrundkunskaper om de egna sjukdomarna. Det grundläggande språkliga kravet på journalföringenmåste vara att journalerna skall föras pä svenska språket. Detta innebär dockinte att en journal inte får innehålla andra ord än svenska. Arbetet med attförsvenska det medicinska språket kan lätt bli löjeväckande om det görsonyanserat, t.ex. med stor nybildning av ord. Kravet på svenska skallföljaktligen inte uppfattas så, att den som för journalen i varje läge måstefinna eller eventuellt hitta på svenska motsvarigheter till samfliga ord elleruttryck av latinsk eller annan utländsk härstamning. En effekt av bestämmelsenbör dock bli att utvecklingen mot användningen av svenska ord och uttryckpåskyndas. Det finns ett nära samband mellan fackspråket ochallmänspråket i hälso-och sjukvärden. Journalföringen kan därför inte isolerasfrån allmänna åtgärder, som syftar till att underlätta kommunikationen mellanpatienterna och vårdpersonalen. Den av förvaltningsrättsutredningen föreslagnaförvaltningslagen kommer inte att gälla för den sjukvårdande verksamheten. Ijust denna fråga är dock målen desamma. Det medicinska språket i journalerna och i den direktakontakten med patienterna är något som fortlöpande måste uppmärksammas i bl.a.utbildningssammanhang. Jag vill i det här sammanhanget understryka betydelsenav att såväl sjukvårds- som utbildningshuvudmännen medverkar till att deprinciper som kommer fill uttryck i lagen vidarebefordras till vårdpersonalen isåväl grund- och vidareutbildning som fortbildning. Vikten av att utbildningges i bl.a. journalföring har betonats av flera remissinstanser. Av den lämnade redogörelsen framgår att det pågår arbetemed att göra det medicinska språket mer förståeligt. Det förslag som jag härlägger fram till reglering av språket i journalerna bör enligt min mening varautgångspunkt för ytterligare insatser för att stödja en utveckling mot ett föralla förståeligt språk inom hälso- och sjukvården. ger i sina tidigare nämnda föreskrifter (SOSFS1982:2) uttryck för en uppfattning i dessa frågor som ligger nära den som jagnu har redogjort för. I den allmänna hälso- och sjukvården är det numerahuvudregel att journaler skrivs ut på maskin, vilket garanterar en godläsbarhet. Användande av ADB-teknik förutsätter utskriftsfunkfioner eller bramöjligheter till läsning på bildskärm. Verksamheten hos läkare, tandläkare m.fl.privata Prop.1984/85:189 23 yrkesutövare har sällan den omfattningen att det ärmotiverat med särskild personal som tar hand om utskriftsarbetet. Dessayrkesutövare brukar därför skriva sina journalanteckningar för hand. Detsammagörs för övrigt alltjämt i viss utsträckning på sjukhusen liksom av yrkesutövarei primärvården eller när man eljest saknar sekreterarhjälp. Det är självklart att journaler skall vara fullt läsbarasä att man inte behöver gissa sig till innehållet. Avsikten med journalföringenär ju att dokumentera viktiga uppgifter för den fortsatta vården. Feltolkningarkan innebära risker för patienterna. Handlingarna kan också vara av betydelsesom bevismaterial. Erfarenheterna visar tyvärr att slarvig handstil ochkryptiska förkortningar utgör ett problem. och handläggningav disciplinärenden har försvårats av svårtydbarajournaler. Jag föreslår mot denna bakgrund att det ipatientjournallagen anges att journalhandlingar som upprättas inom hälso- ochsjukvården skall vara tydligt utformade, och så långt möjligt förståeliga förpatienten. Detta innebär inte ett generellt krav på maskinskrift eller förbudmot bruket av förkortningar av olika fackuttryck. En handskrivenjournalhandling får anses acceptabel under förutsättning att stilen är läslig ochtexten förståelig. Endast allmänt accepterade förkortningar bör användas. Förståeligheten kan inte göras absolut. Så t.ex. är en ADB-upptagninginte direkt läsbar utan kräver tekniska hjälpmedel för att kunna uppfattas. Enröntgenbild kan inte alltid bli tydlig och är oftast inte "läsbar"för den som inte är medicinskt sakkunnig på området. Vidare har patienternaolika förutsättningar att förstå en journalhandling. Varken sekretesslagen eller andra grundläggandebestämmelser anger hur de sekretesskyddade handlingarna skall hanteras ochförvaras. På hälso- och sjukvårdens område har förvaltningsmyndigheternameddelat föreskrifter i dessa frågor. Några generella bestämmelser för all hälso-och sjukvård finns dock inte. Journalhanteringen på sjukhus och vårdcentraler är idagomfattande och berör en stor mängd personer. Förändringarna av hälso- ochsjukvärdens inre arbetsformer och den ökande samverkan i vården mellan olikaverksamhetsgrenar har medfört att upplysningar om patienten och dennes journalibland har kommit att betraktas som en för värdgivarna gemensam egendom. Jag instämmer i journalutredningens uppfattning attklinikchefen eller motsvarande har ansvaret för att slentrian motverkas vid detdagliga journalutnyttjandet. I det sammanhanget bör även förvaringsanordningarnaför journaler ses över, t.ex. möjligheter inlåsning som ändå medger smidigaarbetsformer. Jag anser att frågan är av sådan betydelse att i lagen bör tas inen föreskrift av innebörd att journalhandlingar skall hanteras och för\'arasså, att den som är obehörig inte får tillgång fill dem. En motsvarandeföreskrift gäller redan för . 1984/85:189 24 Till begreppet allmän handling är kopplat viktiga rättsverkningar,som avser allmänhetens möjligheter till insyn i och kontroll av myndigheternasverksamhet. En allmän handling kan därför inte utan vidare ändras. En ändringkan t.o.m. innefatta ett förfalskningsbrott enligt . kandet finnas ett legitimt behov av att rätta felaktiga uppgifter. Idatalagen (1973:289) finns särskilda bestämmelser om ADB-användningen, som äravsedda att garantera att uppgifter i personregister är riktiga ochfullständiga. Frågor om ändringar eller rättelser av journaleraktualiseras nästan i det praktiska arbetet ute i hälso- ochsjukvården. Det finns en utbredd osäkerhet om vad som är rätt och fel i dessasammanhang, trots att det offentliggjorts flera uttalanden tillvägledning i rättsfrågan. har i förtydligande syfte tagit in enbestämmelse härom i sina föreskrifter för psykologer om journalföring (SOSFS1982:78). Problemet är generellt vid all journalföring. Jag föreslär därför att i patientjournallagen tas in enbestämmelse som anger hur rättelser skall genomföras. Vid en korrekt rättelsefår den gamla texten inte göras oläslig och det skall anges när rättelsen skettoch vem som har företagit den. Kravet på särskild anteckning inträder först näruppgiften har fått status av allmän handling, vilket bl.a. innebär att läkarsekreterarnasrutinarbete inte påverkas. Bestämmelsen om rättelse skall tillämpas även vidrättelser inom den enskilt bedrivna vården. DOK kommer i sitt arbete att ta upp frågan om rättelser avdatabaserade uppgifter. I avvaktan på resultatet av kommitténs arbete läggerjag inte fram några förslag om särskild reglering av rättelser i dataregister. Jag vill i detta sammanhang också ta upp frågan om vad somskall gälla vid utlämnande av journalhandlingar. Jag delar här utredningens ochremissinstansernas uppfattningar att i patientjournallagen bör tas inbestämmelser med ett principiellt krav på anteckning i journalen om datum ochmottagare vid ett utlämnande. Efter att ha tagit del av remissutfallet anserjag att kravet bör gälla vid utlämnande av både originalhandlingar och kopiorav dessa. Jag bedömer att kravet på anteckningar inte kommer att medföra någotstörre extraarbete. Däremot kan själva kopieringen ibland vara ganska tidskrävande. Ett krav på anteckning kan förväntas motverka slentrianvid journalutlämnande. Anteckningar underlättar också arbetet med att spåraolika journalkopior, vilket är nödvändigt för att uppnå den utvidgning avrätten att fä journalhandlingar förstörda som jag avser att föreslå och som jagstrax återkommer till. Även för hälso- och sjukvårdspersonalen själv måsteanteckningar om utlämnande uppfattas som en trygghet. 1984/85:189 25 2.4 Skyldighet att föra journal m.m. Mitt förslag: Skyldig att föra journal är 1. legitimeradbarnmorska, glasögonoptiker, logoped, läkare, psykolog, psykoterapeut,sjukgymnast, sjuksköterska och tandläkare samt barnmorska, läkare ochtandläkare som med stöd av särskilt förordnande är behörig att utöva yrket, 2. den som utanatt vara legitimerad för yrket är verksam som logoped, psykolog eller psykoterapeutinom allmän hälso- och sjukvård eller inom enskild hälso- och sjukvård sombiträde åt legitimerad yrkesutövare, 3. den som ärverksam som arbetsterapeut, kurator eller sjukhusfysiker inom den allmänna hälso-och sjukvården. Den som är skyldig att föra journal ansvarar för deuppgifter han för in i journalen. Med journalföringsskyldigheten följer en skyldighet att påpatientens begäran utfärda intyg om vården. Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med mittförslag vad avser journalföringsskyldigheten. Remissinstanserna: Tillstyrker utredningens förslag om journalföringsskyl-dighet. (Se bilaga 3 avsnitt III.) Skälen för mitt förslag: är skyldigheten att förajournal begränsad till ett fåtal personalgrupper och vissa verksamhetsformerinom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna återfinns i flera författningar avolika dignitet. Några enhetliga bestämmelser om innebörden av skyldigheten attföra journal finns inte. Jag har tidigare föreslagit att det i lagen tas in enbestämmelse om att en journal skall föras för varje patient samt angivit vilkauppgifter en patientjournal skall innehålla. I lagen bör också anges vem som skall vara skyldig attföra journal. Jag ställer mig bakom utredningens förslag i denna del.Skyldigheten att föra journal bör i första hand kopplas till legitimationsbestämmelsernai lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.Detta innebär att följande grupper omfattas av journalföringsskyldigheten: Legitimerade barnmorskor, glasögonoptiker, logopeder,läkare, psykologer, psykoterapeuier, sjukgymnaster, sjuksköterskor ochtandläkare samt barnmorskor, läkare och tandläkare som med stöd av särskiltförordnande är behöriga att utöva sitt yrke. - Alla läkare och tandläkare somfullgör allmäntjänstgöring (AT) och i tillfälligt verksamma utländskaläkare har sådana förordnaden och omfattas således också av skyldigheten attföra journal. Prop.1984/85:189 26 Skyldigheten att föra journal skall gälla också för demsom utan att vara legitimerade arbetar som psykologer, logopeder och psykoterapeuierinom den allmänna hälso- och sjukvården. Journalföringsskyldighet bör gälla fördessa yrkesutövare, även när de biträder en legitimerad yrkesutövare inomenskild hälso- och sjukvård. Därutöver skall arbetsterapeuter, kuratorer ochsjukhusfysiker som är verksamma inom den allmänna hälso- och sjukvårdenomfattas av skyldigheten. Jag har tidigare framhållit att en översyn bör göras avbestämmelserna om tandvårdspersonalens kompetens m.m. I avvaktan på dennaföreslår jag här inte någon skyldighet för den assisterande tandvårdspersonalenatt föra journal. Genom regeringsbeslut har socialstyrelsenfått i uppdrag att bl.a. göra en översyn av de allmänna råd som rörkompetenskrav för medicinsk-tekniska assistenter. I avvaktan på resultatet avdenna översyn är jag inte heller beredd att föreslå att dessa grupper skallvara skyldiga att föra journal. Genom att skyldigheten att föra journal anges i laginbegrips den i de berörda yrkesutövarnas medicinska yrkesansvar. Härigenom kanansvar utkrävas vid underlåten eller bristfällig journalföring. Prövningen avdessa frågor kommer liksom att göras i disciplinär ordning av HSAN.Bestämmelser om disciplinär bestraffning, erinran och varning, finns i 12 §tillsynslagen. Del medicinska ledningsansvaret inom hälso- och sjukvårdeninnebär ett yttersta ansvar för att underställd personal fullgör sinaåligganden i vården, däribland även journalföringen. När det gäller de yrkesutövare som, enligt vad jagföreslagit, får ett personligt ansvar att föra journal bhr kraven på denmedicinskt ledningsansvarige begränsade. I praktiken kommer de att inskränkastill uppföljning och kontroll av att journal verkligen förs. Av medarbetarnasyrkesansvar följer att de själva är skyldiga att se till att gällandebestämmelser om journalföring iakttas. Däremot ställs större krav på den medicinsktledningsansvarige i de situationer där patientvården utförs efter delegafion avpersonal som inte är skyldig att föra journal. Det ankommer då på den som hardet medicinska ledningsansvaret att bestämma hur journalföringen skall ske. Iviss utsträckning kan det nämligen finnas behov för även andra yrkesgrupper ände som blir skyldiga att föra journal att dokumentera en del av sinaåtgärder. Vilka åtgärder som skall dokumenteras kan variera och denledningsansvarige får bedöma denna fråga med utgångspunkt i uppgifternasmedicinska betydelse för en god och säker vård. Utredningen har definierat journalföringsskyldigheten somen skyldighet att göra anteckningar om en pafients hälsotillstånd och omvidtagna åtgärder i samband med vården. Jag har fidigare under avsnitt 2.3redovisat de krav 1984/85:189 27 som jag anser bör ställas på patientjournalens innehåll.Det ligger i sakens natur att samtliga uppgifter som anges i lagen inteföreligger beträffande varje patient. Vilka uppgifter som finns är bl.a.beroende av vad patienten söker vård för och vilken värd som ges. Innehålletoch omfattningen av skyldigheten att föra journal blir naturligtvis ocksåberoende av om en patientjournal förs gemensamt av yrkesutövare från en ellerflera yrkesgrupper, vilket ofta är fallet, eller om en yrkesutövare för en egenpatientjournal över sin vård av pafienten. Givetvis måste journalföringenanpassas efter varje yrkesutövares arbetsuppgifter och ansvar i vården. Jagvill påpeka att kravet på journalföring omfattar endast uppgifter somär av betydelse för en god och säker vård. Triviala och självklara uppgifter,liksom råd av mer allmän karaktär behöver sällan antecknas. En bedömning avinformationens värde i det enskilda fallet måste således alltid göras. Jag föreslår att till skyldigheten att föra journalkopplas en skyldighet att på patientens begäran utfärda intyg om vården. F.n. gäller enligt allmänna läkarinstruktionen (1963:341)en skyldighet för överläkare att pä begäran av den som varit intagen på sjukhusavgiftsfritt utfärda intyg om orsaken till intagningen, om tiden förintagningen och för utskrivning. Före HSL:s ikraftträdande - - fanns iden dåvarande sjukvårdskungörelsen (1972:676) en föreskrift om skyldighet fördistriktsläkare att på patientens begäran utfärda intyg om utförd undersökningeller behandling. Bestämmelsen saknar motsvarighet i gällande lagstiftning. Rätten att uppbära ersättning för utfärdade intyg reglerasför läkare i det s.k. läkarlöneavtalet som träffats mellan Landstingsförbundetoch . Avtalet innebär inte någon skyldighet att utfärdaintyg. Socialstyrelsenhar på uppdrag av regeringen gjort en allmän översyn av de regler som gällerläkarnas skyldighet att utfärda läkarintyg. Enligt uppdraget skulle översynensyfta till att en lagstadgad skyldighet införs för alla läkare att på denenskildes begäran utfärda läkarintyg. Bakgrunden till uppdraget var socialutskottets uttalandeni betänkandet (SoU 1978/79:19) och beslut häröver med anledning avtvå motioner i ämnet. ,som har redovisat sitt uppdrag till regeringen , konstaterar att ensådan skyldighet inte mer än marginellt skulle kunna få några negafivakonsekvenser för sjukvårdens bedrivande och föreslår att en allmän skyldighetför läkare att på den enskildes begäran utfärda intyg på grund av företagenundersökning eller behandling införs i allmänna läkarinstruktionen. Isocialstyrelsens översyn har deltagit företrädare för riksförsäkringsverket.Landstingsförbundet och . Förslaget har remissbehandlats.Följande remissinstanser har avgivit yttranden: , ,, , , , ochVästerbottens läns landstingskommuner, läkarför- 1984/85:189 28 Remissinstanserna är ihuvudsak positiva till att en allmän skyldighet införs för läkare att på denenskildes begäran utfärda intyg om företagen undersökning eller behandling. har i sitt remissyttrande aktualiseratfrågan om att utvidga skyldigheten att utfärda intyg till andra än läkare.Förbundet har också tagit upp frågan om sjukvårdshuvudmännens rätt att ta utersättning för utlåtanden som utfärdas efter undersökning på begäran av vissamyndigheter med stöd av läkarinstruktionen och funnit det angeläget med ettklargörande i denna fråga. Jag finner det lämpligt att reglera frågan om skyldighetenatt utfärda intyg pä patientens begäran i den nya patientjournallagen. Jaganser att varje yrkesutövare som är skyldig att föra journal också skall varaskyldig att utfärda intyg i anslutning till vården, om patienten begär det. Självfallet kommer det även i fortsättningen i första handatt vara läkare och tandläkare som utfärdar intyg. Utvecklingen inom värden ärdock sådan att jag finner det motiverat att föreslå att också övriga grupper avjournalföringsskyldiga skall vara skyldiga att utfärda intyg. Som socialstyrelsenpåpekat är det viktigt att understryka att rätten till intyg skall hänförastill meddelad vård, vari inbegrips undersökningar och behandlingar m.m. Vidarebör ett intyg som avser flera vårdtillfällen även kunna grunda sig på kollegersjournalanteckningar. I de fall en journal förs gemensamt av flera olikayrkesutövare bör, liksom , den för vården ansvarige kunna utfärda intygsom grundar sig på samtliga uppgifter i journalen. Jag vill understryka attbestämmelsen tar sikte endast på intyg som patienten själv begär. Myndighetersintresse av att fä intyg bör liksom fidigare regleras genom uttryckligauppgiftsskyldigheter i lag eller förordning. Sjukvårdshuvudmännens rätt att ta ut ersättning förundersökningar och utlåtanden häröver kommer att behandlas i ett betänkandefrån stat- och kommunberedningen (C 1983:02) om kommunala avgifter, vilketöverlämnas . Mot denna bakgrund lägger jag inte nu fram något förslagi denna fråga. 2.5 Förstöring av patientjournaler m.m. Mitt förslag: Bestämmelserna om förstöring avpatientjournaler förs över från tillsynslagen och fär ett vidgattillämpningsområde så att de även omfattar journaler som förvaras utanför hälso-och sjukvården. Även andra än patienten skall kunna begära att få enpatientjournal förstörd. beslut i förstöringsärenden skall ifortsättningen få överklagas hos kammarrätten och inte hos regeringen. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mittförslag. 1984/85:189 29 Remissinstanserna: Tillstyrker förslaget. ,barnpsykiatriut-redningen - BFU 81 - och JO har förordat att även annan änpatient som förekommer i journal skall ha rätt att ansöka om förstöring (sebilaga 3 avsnitt VI.) Skälen för mitt förslag: finns enmöjlighet för patienter att ansöka hos om att få sina journalereller del därav förstörda. Föreskrifter om detta finns i tillsynslagen. Följande förutsättningar måste vara uppfyllda för att enansökan om förstöring skall kunna bifallas: 1. journalen skallförvaras inom hälso- och sjukvården, 2. patienten måsteha anfört godtagbara skäl för sin ansökan, 3. det skall varauppenbart att journalen inte behövs för sökandens vård eller behandling eller attdet inte finns allmänna skål för att den bevaras. begärde i sitt av riksdagengodkända betänkande 1980/81:10 en undersökning om den enskildes möjlighet attfå sin journal förstörd även när denna eller kopior därav förvaras på någotannat ställe än inom hälso- och sjukvården. Utskottet hade uppmärksammats påatt det inte sällan förekommer att kopior eller utdrag ur journalen tillställsandra myndigheter, t.ex. försäkringskassa och domstolar, och att förstöringendå borde omfatta även dessa exemplar. Möjligheten till journalförstöring har funnits . Perioden är för kort för att det skall vara möjligt att dra någralångtgående slutsatser om utfallet. Man kan dock allmänt konstatera, attantalet ansökningar visserligen ökat men att det ändå varitmindre än man antog. hade totalt drygt 300 ärenden kommit in tillsocialstyrelsen. /84 hade omkring 100 ärenden om förstöringbifallits helt eller delvis. I nästan alla fallen har det varit fråga omkränkande, ömtåliga, osanna eller annars missvisande journaluppgifter somutplånats, dvs. just den typ av uppgifter som man avsåg att komma tillrättamed. Även om det ännu är för tidigt att slutligt bedöma hur möjligheten tilljournalförstöring har utfallit, kan man konstatera att den har fått begränsadomfattning om man betänker att det ärligen upprättas omkring tre miljoner nyajournaler. Jag anser att möjligheten att få en journal förstörd är avstor betydelse för skyddet av patienternas integritet och därför bör finnaskvar. Såvitt nu kan bedömas, har den fungerat på det sätt som avsågs när deninfördes. Bestämmelserna om journalförstöring bör flyttas från tillsynslagentill den nya patientjournallagen. Bestämmelserna bör dock få en viss vidgad tillämpning. Denhittills gällande begränsningen till journaler som förvaras inom hälso- ochsjukvården bör alltså upphävas. Detta innebär att journalhandlingar kanförstöras, även om de förvaras i original, kopia eller transumt på annat hållän inom hälso- och sjukvården, t.ex. hos försäkringskassorna. Utvidgningen till att avse journaler utanför hälso- ochsjukvården innebär 1984/85:189 30 att fler intressenter än kan behöva höras underärendenas handläggning. Det är av vikt att bl.a. domstolarnas särskilda behovav att bevara visst bevismaterial kan beaktas. Jag anser vidare att bestämmelsen i fortsättningen bör gessådan utformning att även en annan enskild än patienten får möjlighet attansöka om förstöring i det fall uppgift om den förre förekommer i journalen.Frågan har aktualiserats när en förälder som inte är vårdnadshavare velat fåanteckningar som rör honom förstörda och dessa varit införda i barnets journal.Vidare har frågan kommit upp när det gäller journaler efter avlidna. Fleraremissinstanser har förordat denna utvidgning. Jag har tidigare föreslagit att en bestämmelse tas in ilagen om att anteckning skall göras om när och till vem en journalhandlinglämnas ut i original eller kopia. För framtiden bör det således finnas godaförutsättningar att återkräva samtliga kopior av en journal för förstöring. Närdet är möjligt att spåra kopior som före lagens ikraftträdande lämnats ut ochsom förvaras utanför hälso- och sjukvården bör de utvidgade bestämmelsernasjälvfallet tillämpas. Liksom JK anser jag att beslut i ärenden om förstöring ifortsättningen skall överklagas hos kammarrätten stället för hos regeringen. Förstöringen aktualiserar ett par praktiska frågor.Registrering i lands-fingens patientdatabaser grundas på uppgifter som hämtasfrån journalerna. När beslutar om förstöring av en viss journalskall informationen i databasen också utplånas. Detta brukar uttryckligenanges i besluten. Den frågan har väckts, om det inte kunde räcka med attpersonidentiteten tas bort och att informationen i övrigt, dvs, främst diagnosoch vårdtid, bevaras utan att den kan återföras till den enskilde individen.