prop · G803189 · 1984-12-31 00:00:00 — Tidigareförda stödanteckningar för minnet och för patienten ofta stötande beskrivningarskall tillhöra det förflutna och fär inte förekomma i en modern journal.Ändringar skall göras på sådant sätt att av ändringen klart framgår när denskett och av vem. framhåller att det kan te sigsjälvklart att alla utskrifter av journalhandlingar, som görs av särskild skrivpersonal,skall genomläsas och signeras av ansvarig journalförare. Den moderna sjukvården,åtminstone vad gäller större institutioner, kan emellertid ej leva upp tilldessa önskemål då många befattningshavare av flera skål inte befinner sig påsin vanliga arbetsplats när utskriften görs. Enligt journalutredningenbedömning kommer ett signeringstvång, i den mån det vore möjlig genomföra, attbli kostsamt. Väsentligt är att journalen alltid skall följa patienten för attvara till hands, exempelvis i akuta lägen. Ett krav på signering skullesannolikt omöjliggöra detta. Förbundet är dock av den uppfattningen attgenomläsning av diktat och signering bör göras i alla situationer då medicinskaeller kostnadsmässiga olägenheter ej uppkommer. Förslaget att ändringar i journalen skall göras sä attursprunglig text ej utlånas eller blir oläslig står i överensstämmelse meduttalanden av JO och blir därmed en kodifiering av gällande praxis. Det finnsanledning förmoda att datajournalen kommer att medföra särskilda problem vadgäller signering och ändring. Journalen är i rättsliga sammanhang ofta den viktigasteurkunden inte bara för patienten utan också för värdpersonalen. De anteckningarom vidtagna eller planerade ätgärder, som särskilt läkare och sjuksköterskorgör, ligger till grund för de rättsliga instansernas bedömning vid anmälan omfelbehandling. finner anledning att understryka journalens storabetydelse, inte bara som viktigt arbetsinstrument utan också som 1984/85:189 97 väsentligt dokument i rättsliga sammanhang för såväl patienter som personal. anför: I betänkandet föreslås atten uppgift i en journalhandling inte fär utplånas eller göras oläslig annat änom detta krävs av patienten och gett sitt samtycke till det. Despeciella problem som ett sådant krav ger vid ADB-förda journaler år emellertidotillfredsställande belyst och ytterligare rekommendationer behövs. Datainspektionen framhåller följande i kap. om förslagetom rättelse och utredningen mening att 8 S datalagen bör ändras: Enligt 8 § datalagen skall den registeransvarige rättaeller utesluta oriktiga personuppgifter. föreslår altuppgifter i en journalhandling inte får utplånas eller göras oläslig ihandlingar som avses i journallagen. Däremot finner utredningen att samma kravinte behöver ställas beträffande "mer adminstrativt betonade"uppgifter och att datalagens 8 § kan fortsätta att gälla för detta senare slagav uppgifter. Bakgrunden till bestämmelsen i 8 S datalagen är att ADB-teknikeni sig innebär särskilda risker för en ökad spridning av uppgifter och en ökadmöjlighet att använda en uppgift i många olika sammanhang. Riskerna medfelaktiga uppgifter i personregister anses således mycket större än i fräga omuppgifter i traditionella handlingar. Personregister inom hälso- och .sjukvård innehåller oftauppgifter som, såvitt inspektionen kan förstå, är hänförbara till dels vårdändamäldels administrativa ändamål. Utredningen har uttryckt som sin mening attsjukvårdshuvudmannen bör renodla sina registerändamål på så sått attadministrativa uppgifter skiljs ut från den löpande medicinska verksamheten.Som framgått har datainspektionen inte ansett detta nödvändigt.Utredningens förslag om rättelser innebär således att olika regler förrättelser av uppgifter kan komma att gälla för ett och samma personregister,dvs. enligt bestämmelserna i dels 8§ datalagen dels 10 § förslagnajournallagen. Inspektionen förmodar att detta kan innebära onödiga praktiskaproblem. Inspektionen finner även av andra skäl att förslaget är olyckligt,nämligen av det skälet att risken med felaktiga uppgifter i personregister ärförstora för att tolereras. Inspektionen vill även peka på att del av tekniskaskäl i och för sig inte är möjligt men svårt att göra ändringar i t.ex. enlöpande journaltext i ett ADB-register på sådant sått att det klart framgår förläsaren att ändringar gjorts, i varje fall inte i lika hög grad som en korrektgenomför ändring i en handling. Inspektionen förstår att det av de skålutredningen anfört inte kan tillåtas att uppgifter i journaler ändras ellerförvanskas och delar uppfattningen att detta inte skall vara tillåtet och villdärför peka på andra möjligheter att lösa denna fråga. Inspektionen föreslårdärför att felaktiga uppgifter i journal som förs med hälp av ADB-teknik skallrättas i registret enligt 8 § datalagen och att en genomförd ändringdokumenteras manuellt i särskild härför avsedd handling vid varje genomfördändring så att man i varje enskilt fall kan konstatera vilka 7 1984185. ! 1984/85:189 98 uppgifter som finns/funnits i journalen vid en bestämdtidpunkt. I ADB-system kan införas hänvisning till denna handling. I detta sammanhang vill datainspektionen peka på att etttotalt förstörande av journaluppgifter undantagsvis kan blir aktuellt även ivisst annat fall än sådant som avses i den föreslagna 7 §, nämligen av sädanaskäl som aktualiserades i ett ärende hos inspektionen rörande klagomål fränenskild person. I ärenden hade en person som inskrivits för vård på grund avmissbruk uppgett någon annas personnummer. Detta kompletterades av sjukhusetmed uppgift om namn som hämtades frän det av fördabefolkningsregistret utan att sjukhuset gjort någon närmareidentitetskontroll. Den felaktigt angivne personen hade, när ha fick vetskap omdet inträffade, vänt sig till inspektionen och begärt hjälp med att fåuppgifterna om värdtillfället förstörda i de register där de kunde tänkasförekomma då han på grund av del inträffade kände sig felaktigt registrerad som"narkoman". Inspektionens utredning visade att sjukhuset, när derätta förhållandena uppdagats, förstörde de registreringar som gjorts iregistret. Detsamma gjorde i när den fick kännedomom att erhållet besked om inskrivning i sluten värd och registreringarna ianledning därav avsåg fel person. I enlighet med vad utredningen påpekat synes en konfliktföreligga mellan datalagen och kravet på hur rättelse skall ske ijournalhandling. Enligt datalagen skall felaktig uppgift om enskild person på ADB-upptagningförstöras medan däremot journallagen i likhet med gällande lag för hantering avallmän handling (urkund) slår fast att felaktig uppgift i journalhandling intefår utplånas eller göras oläslig. Vid de fall patientjournal lagras direkt idataminne (ADB-upptagning) föreligger en konflikt mellan nämnda lagar som måstefä en juridiskt och tekniskt acceptabel lösning. anser dock att om en uppgift har visat siguppenbarligen osann bör denna kunna raderas helt ur journalen om patienten såbegår. Signerad notering om att rättelse skett bör finnas. Kopia och avskrift av journal framhåller följande: Utredningen föreslåratt om en journalhandling lämnats till någon i avskrift eller kopia, skall detantecknas i patientjournalen vem som fått avskriften eller kopian och när denhar utlämnats. Anteckningen härom är till för att m.fl. iett journalförstö-ringsärende skall kunna kartlägga, vilka som erhållit enavskrift eller kopia av journalen. Styrelsen har inget att erinra motbestämmelsen i denna del. men anser att man härutöver även bör anteckna vilkaandra myndigheter m.fl. som fått tillgång till originaljournalen. Det ärnämligen mycket vanligt att journalen översänds i orginal som lån och attlåntagaren dä gör en kopia av journalen eller vissa delar därav. Vidare anserstyrelsen att det är lämpligt 1984/85:189 99 med en anteckning om varför en kopia eller avskriftutlämnats. Enligt dalainspektionen anses bestämmelsen i denföreslagna 9 S om att det skall antecknas i journalen att någon fått enavskrift eller kopia inte beträffande journaler som förs med ADB innebära någrasärskilda problem, självfallet under iakttagande att noteringen görs av den somtilldelats sådan behörighet. Den föreslagna bestämmelsen synes i och för sigkunna komma att medföra ökad arbetsbelastning; från den enskildes synpunkt kanförslaget innebära att den som fått del av sin journal också får kännedom omtill vem uppgifterna vidarebefordrats. Spri anser att det bör anges att anteckning om utlämnandeskall ske i patientjournal vare sig denna består av journalhandlingar ioriginal eller kopia. efterlyser från centralt hällutfärdade rekommendationer för journalrekvisition. För att underiättahanteringen skulle ett enhetligt och enkelt formulär där sekretesslagens kravtillgodoses vara bra. Detta upplevs ute på sjukhusen som ett angeläget behov, anser att utformningen av 9 §sannolikt bör göras mer generell. Vid samma sjukhus utlånas ofta journaler ioriginal mellan olika kliniker. Pä den klinik som lånat journalen görs därefterinte sällan en egen kopia av den lånade journalen. 9 § bör skrivas så att detklart framgår att all kopiering av journal skall medföra anteckning därom ijournalen, även då kopieringen ombesörjs av någon som lånat orginaljournalen. anför: Vad gäller själva förvaringen avjournalmaterialet, som omnämns i nionde paragragen, instämmer i dekritiska synpunkter, som landsarkiven fört fram. För att nä effekt inom dennasektor behövs klara och i vissa fall tvingande bestämmelser rörande förvaringsutrymmen,läsning m.m. i har vidare framfört att vissa kostnaderför bevarande av landstingens material, då framför allt uppgifter lagrade påmagnetband och mikrofilm, kommer att åvila riksarkiv och landsarkiv. Det synesinte rationellt att varje landsting skaffar klimatiserad förvaringsutrymmen förförvaring av dessa medier eller tekniskt kvalificerad personal för vården. Detär av vikt att detta förhållande uppmärksammas samt att konsekvenserna häravdras. Vidare att man ej försvårar arkivmyndigheternas möjligheter att förvarajournalmaterial, oavsett om det lagras på papper, film eller andra medier. Såbör t.ex. inte patientens samtycke behöva inhämtas vidutlämnande av uppgifter (jfr. s. 83 och s. 235 ff.). Att ett landsarkiv skulletvingas inhämta patientens samtycke för att lämna ut exempelvis gamlauppgifter till forskare skulle ställa landsarkiven och införuppgifter, som inte ingått i de normala arbetsrutinerna. Över huvudtagel har inte forskningens möjligheter att utnyttja materialet berörts,vilket borde ha skett. 1984/85:189 100 Spri anser det angeläget att det slås fast i lag attjournalhandling skall förvaras så att den som år obehörig inte får tillgångtill den. Detta skall gälla såväl arkiverad journal som journal underhantering. Lunds och understryker behovet avhögre krav på saker förvaring. framhåller att begreppet"förvaras" kan missuppfattas såsom avseende enbart förvaring i akrivoch dyl. För att undvika detta bör texten vara ". . . . skall hanteras ochförvaras . . .". framhåller att förvaring av journaler reglerasgenom huvudmännens arkivreglementen och följs på sina häll mycket dåligt. Enlagstiftning på området förstärker skyddet. Lagförslagets 9 § föranleder datainspektionens följandesynpunkter. Bestämmelsen synes i första hand vara av betydelse förkonventionella journalhandlingar. För personregister gäller särskildabestämmelser i 7 § 4 punkten datalagen av innebor att vid förande avpersonregister skall särskilt iakttas att uppgifterna i registren skyddas motoavsiktlig eller otillåten förstörelse eller mot otillåten ändring ellerspridning. Av datainspektionens "Allmänna råd vid tillämpning avdatalagen" framgår att för att åstadkomma detta skydd någon form avbehörighetskontroll skall finnas. Vidare skall den lokal där bearbetningen skervara försedd med tillträdesskydd. S.k. behandlingshistorik (logg) skallnormalt också finnas. För bearbetning av personregister med medicinskauppgifter bör liggning ske så att det i efterhand är möjligt att kontrolleraatt inga obehöriga bearbetningar gjorts. Inspektionen kan också med stöd avdatalagen meddela föreskrifter om kontroll och säkerhet även för personregistersom kan inrättas och föras utan tillstånd eller med stöd avundantagsbestämmelse. Inspektionen erinrar också om att ett eventuelltanvändande även tilldelad behörighet för åtkomst till ett personregister förannat ändamål än det för vilket behörigheten tilldelats kan utgöra sådanstraffsanktionerad handling som stadgas i 21 § datalagen, nämligen s.k.dataintrång. V Integritet och sekretess Förslagen i 5-6 §§ anser att de föreslagna bestämmelserna ompatientens rätt till journalhandling bör kompletteras med en bestämmelse somanger vad som i övrigt gäller i fräga om skyldighet att lämna uppgifter urpatientjournal, det kan lämpligen ske genom en hänvisning till 7 § och 7a § itillsynslagen, vilka innehåller nu gällande regler härom. Lagförslaget innehåller bestämmelser om patientens rätttill journalhandling. 1 5 § i förslaget hänvisas - i fräga om journaler i detallmännas verksamhet - till tryckfrihetsförordningens och sekretesslagensbestämmelser. De bestämmelser som gäller för den enskilda vårdsektornföreslås 1984/85:189 101 överförda till 6 §. Utredningen har därvid föreslagit ettförtydligande genom att det (i den tilltänkta 6 §) uttryckligen anges attbestämmelsen gäller även journaler i enskild tandvård. De definitionersom gesredan i 1 §i lagförslaget synes emellertid omfatta även privattandvården. Medhänsyn härtill bör det av utredningen föreslagna förtydligandet utgå, eftersomdet kan leda till att tveksamhet uppstår i fräga om övriga bestämmelserstillämplighet på den enskilda tandvården. framhåller att 6 § tredje stycket ilagförslaget bör lyda: "I fråga om talan mot beslut enligtandra stycket gäller i tillämpliga delar 15 kap. 7 § sekretesslagen(1980:100)." anser det rimligt att en patient får möjlighetatt om han så önskar mot en vissa avgift få en avskrift eller kopia av sinjournal i likhet med vad som är fallet inom den allmänna hälso- och sjukvärden. framhåller beträffande 5 och 6 §§att det borde finnas en öppning i sekretessen i patientjournalen för näraanhörig till patienten då den anhöriges rätt kan göras beroende av vad som ståri journalen. Ett sådant exempel är ett testamente som skrivits av patienten iett tillstånd då han är omtöcknad av starka mediciner. Vid en senareklandertalan av testamentet är det omöjligt för den anhörige att få låsajournalen för att kunna påvisa grunden till testamentets eventuella ogiltighet. anför: Journalutredningendefinierar patientjournal såsom en samling av upprättade och inkomnahandlingar i samband med vård. De journalhandlingar och protokoll som upprättas inom deträttsmedicinska verksamhetsområdet upprättas inte i samband med vård och synesdärför inte falla under förslaget till lag om patientjournaler. Dock förtjänaspåpeka, att journalhandlingar upprättade i samband med vård ofta är ennödvändig del i utredning av dödsfall av onaturlig art. I dessa sammanhangkommer journalhandlingar från sjukvården rättmedicinska verksamhetsområdet tilldel. Därvid uppkommer sekretessproblem som journalutredningen inte har beaktat. Vi får därför föreslå att t.ex. kapitlet om offentlighetoch sekretess kompletteras med en paragraf varav framgår att vid utlämnande av journalhandligartill annan myndighet än dem som omfattas av vård (patientvård) gällersekretessen fullt ut i denna verksamhet. BFU -81 konstaterar att det inte finns några särskildalagar som reglerar bestämmanderätten över barns/ungdomars journaler. Det finnsvissa rättsliga avgöranden rörande föräldrars rätt att få ta del av barnsjournaler. I princip anses att den som är vårdnadshavare för ett barn har rättatt ta del av handligar som rör barnet. Dock har i några fall (ett något äldre)barns uppfattning i fräga om utlämnande uppgifter i journal ansetts vara avavgörande betydelse i fall förälder begärt att få del av uppgfiter. Journalutredningenhar i sitt betänkande inte närmare diskuterat dessa frågor. 1984/85:189 102 anser att man borde ha gjort det. Spri framhåller följande: Viktiga frågor som analyserasoch diskuteras i utredningen kommer inte till konkret uttryck i den föreslagnalagtexten. En sådan fråga är t.ex. hur sekretesslagen skall tolkas ochtillämpas, speciellt i vårdsituationer-/organisationer där flera (även icke journalföringsskyldiga)yrkesgrupper på olika sätt är engagerade i patientens vård och behandling. Denviktiga tolkningsprincipen att patientens samtycke till utlämnande avjournalhandling som regel skall inhämtas kommer inte heller till uttryck ilagförslaget. Detta betyder att utredningens förslag inte kommer attskingra den osäkerhet som råder bland hälso- och sjukvårdens personal om vilkapraktiska rutiner rörande journalens utformning och hantering som är iöverensstämmelse med lagar och föreskrifter. Utredningens konstaterade att mani dag inte lever upp till sekretesslagens krav överensstämmer mederfarenheterna från Spris rådgivning i journalfrågor. Utan tvivel finns det behov av klargörande och kompletteringarbåde beträffande den föreslagna journallagen och sekretesslagen. Ett fortsattarbete med detta syfte är angeläget. Spri är berett att medverka i detta arbeteoch anser det viktigt att erfarenheterna tillvaratas frän Spris omfattandeutvecklings- och rationaliseringsarbete på journalområdet. vid framhåller att- i de fall utredningen inte ansett sig kunna redovisa konkreta förslag - ärändå probleminventeringen och utredningens allmänna uttalanden framför allt iintegritetsfrågor (exv. den diskutabla konsekvensen att skolan övertarjournaler, som inte bara gäller barnen ulan även deras mödrar) av värde och fårförhoppningsvis bilda underlag för statsmakternas fortsatt överväganden. SÖ påpekar beträffande överlämnande av banrhälsovårdensjournaler till skolhälsovården att journalen enligt "Anvisningar och kommentarer till journal inom barnhälsovården""överlämnas till skolhälsovården ( tillämpliga delar". Handlingarfrän MVC rörande modern samt andra lösa lappar, remisser o.d., skall inteöversändas till skolhälsovården utan rensas ur journalen i samband med att enslutanteckning görs vid sista besöket på BVC. Härvid skall även göras enprövning ur sekretessynpunkt inför överlämnadet till skolhälsovården på sammasätt som sker vid överiämnande från BVC till en annan vid flyttning. SÖ kommeratt ta upp frågan om informationsöverföring frän barnhälsovården till skolhälsovårdentill förnyad prövning med . Spri anför i fråga om utredningens överväganden om deninre sekretssen. Den beskrivning utredningen gör av vilka som behöver hatillgång till patientjournalen är olyckligt begränsande och inte iöverensstämmelse med den vårdorganisation som på flera håll tillämpas.Beskrivningen synes också strida mot texten i andra delar av betänkandet. En bokstavstrogenefterlevnad av utredningens här framförda åsikter 1984/85:189 103 skulle t.ex. kunna innebära att den omfattande rådgivningoch tidplanering, som de s.k. patientmottagarna (motsv.) inom primärvårdensvarar för, avsevärt skulle kunna försväras. Den bedömning dessa personer görbygger i mänga fall pä tillgäng till journaluppgifter från tidigare kontakter.Den alltmer tillämpade vårdlagsprincipen inom både sluten och öppen vård byggeri stor utsträckning på att samtliga medarbetare i laget skall ha tillgäng tilluppgifter om patienterna. Inom långtidsvården är det t.ex. vanligt attundersköterskor fungerar som arbetsledare inom vårdlaget. Det är rimligt attdessa skall ha samma möjlighet att ta del av information omkring patienten somt.ex. den arbetsledande sjuksköterskan inom avdelningen. Den beskrivning somutredningen gör bör därför nyanseras och inte ses som generellt giltig för allaverksamhetsområden. Spri är väl medvetet om att det inom vissa specialiteterfinns anledning att tillämpa en mer rigorös rutin. Det väsentliga är dock attutredningens generella uttalande inte används som argument mot en förändradvårdorganisation som ger påtagliga fördelar för patienterna. kan man visserligen hänvisa till det omfattandedelegationsförfarande som tillämpas i vården och som medger lokala rutiner. Spriser också denna möjlighet och finner det därför angeläget att det i denfortsatta handläggningen av utredningens förslag påpekas att frågan om deninterna sekretessen blir föremål för lokala diskussioner och överenskommelserpå klinik, vårdcentral m.m. Som tidigare framgått är erfarenheterna att hälso- ochsjukvården haft svårt att tillämpa bestämmelserna i sekretesslagen. Det finnsdärför ett behov av kompletteringar och klargöranden. Samma torde varaförhållandet med den nu föreslagna journallagen. Malmökommun anför: har inte funnit det ligga inom sina direktivatt diskutera tillgängligheten av journaler för undervisning och forskning.Detta är en klar brist i utredningen. För klinisk forskning föreligger det oftaanledning för framför allt läkare att ta del av journaler, dels på den egnakliniken och dels på andra kliniker. I sådana fall kan medgivande frånpatienterna ej inhämtas och avidentitierade uppgifter ej alltid utnyttjas. Förundervisningsändamål torde det vid den mera katedrala undervisningen sällanfinnas behov av icke avidentifierade uppgifter men vid den handledandeundervisningen på exempelvis vårdavdelningar föreligger ett helt legitimtintresse från exempelvis medicine studerande och sjuksköterskeelever att tadel av patientjournaler. Utredningen har överhuvud ej berört audiovisuelldokumentation i form av exempelvis videoinspelningar. Sådana förekommer delsför att dokumentera behandlingsresultat och dels för undervisnings- respektiveforskningsändamål. Särskilda regler bör skapas för sådant material som utgördel av journalen. stöder joumalutredningensförslag att låta statsmakterna se över om informationsöverföringen mödra- 1984/85:189 104 hälsovård- barnhälsovård- skolhälsovård ska fortleva i sinnuvarande form. Uppgifter om föräldrars minst sju är tidigare genomgångnaaborter och graviditeter, dåvarande hälsoanamnes och familjesituation måsteanses ha ringa värde i skolhälsovårdsarbetet. Dessa uppgifter kan starkifrågasättas ur integritetssynpunkt. Datajournaler och personregister i hälso- och sjukvården Kammarrätten i framhåller följande: Uppgifter urpatientjournalerna används i stor utsträckning för annat än det omedelbaraändamålet, t.ex. för forskning, statistik samt ochsjukvårdshuvudmännens planering. Det är främst denna externa användning somfrån integritetssynpunkt är ägnad att inge oro och mot vilken patienterna tordeha anledning att reagera. Här kommer särskilt datatekniken in i bilden genom destarkt ökade möjligheter som den ger till åtkomst och bearbetning av materialetför de mest skilda syften, med eller utan sammankoppling med uppgifter ur andradataregister. Allt efter som datatekniken kommer till mer utbredd användningför journalföringen stegras säkert trycket pä att fä använda uppgifter urjournalerna för olika sekundära ändamål. Ju fler önskemål i aktuellt hänseendesom tillmötesgås dess större ar riskerna för allvarliga integritetskränkningar.Kammarrätten instämmer därför utredningens förslag (bet. s 87) attstatsmakterna skall i grunden se över författningsstödet på området. Arbetetbör bedrivas med den inriktning på restriktivitet som har förordats hår. Medhänsyn till materians speciellt känsliga natur kan det vara lämpligt att dethos datainspektionen inrättas ett särskilt, samlat register med uppgifter påvilka externa brukare som har erhållit tillstånd att utnyttja patientjournaler,vilka uppgifter tillståndet avser, hur de skall utnyttjas och om sammankopplingmedgetts med andra system. Kammarrätten kan inte underlåta att i sammanhanget uttalasin oro över det förhållandet att ca 150 000 patientjournaler om åretförsvinner (jfr. s. 145, 190). Med hänsyn till materialets specielltkänsliga karaktär måste rutinerna utformas så att det i all möjlig månförebyggs att journaler kommer i obehöriga händer.