prop · G803189 · 1984-12-31 00:00:00 — Bestämmelserna är spridda på ett flertal författningar ochdärför svåra att överblicka. Skyldigheten att föra journal är begränsad tillnågra fä grupper av hälso- och sjukvårdspersonalen, I allmänhet föreskrivsendast att en del grundläggande uppgifter skall antecknas i journalen. Detfinns t.ex, inte några allmänna bestämmelser om hur en journal skall varautformad eller hur den skall förvaras. Det förslag till lag om patientjournaler som jag nu läggerfram innebar alt de grundläggande bestämmelserna om patientjournaler samlas ien lag. Bestämmelserna gäller all hälso- och sjukvård, dvs. både den allmännaoch enskilda hälso- och sjukvården. I sak innebär detta inte någon skillnad iförhållande till utredningens förslag, enligt vilket lagen skulle omfatta denvård av patienter som meddelas av hälso- och sjukvårdspersonalen. Jag har dockfunnit det naturligare och mera klargörande att direkt knyta an till hälso- ochsjukvårdsbegreppet såsom detta kominer till uttryck i främst hälso- ochsjukvårdslagen. Patientjournallagen - som jag har valt all benämna den nyalagen -kommer således att gälla all landstingskommunal halso- och sjukvård,folktandvården inbegripen, men också t.ex. företagshälsovården. Den gällerockså all hälso- och sjukvårdsverksamhet som utövas av privat verksammayrkesutövare. Även i de fall hälso- och sjukvården inte utövas i självständigaformer, såsom förekommer inom t.ex. skolhälsovården och f.n. omsorgsverksamheten,blir lagen tillämplig pä verksamheten, Lagen omfattar emellertid inte denverksamhet som regleras i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall motverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (kvacksalveri-lagen). 1984/85:189 14 Vid all undersökning, vård och behandling av patienterinom hälso- och sjukvården skall patientjournal föras. Kraven på journalföringbör dock gälla endast den individuellt inriktade verksamheten inom hälso- ochsjukvärden. Den dokumentation som sker vid t.ex. miljöinriktade åtgärder ellerhälsoupplysning till olika grupper av befolkningen skall således inte betraktassom journalmaterial. Kravet på journalföring avses gälla generellt, dvs. i allasituationer eller verksamheter som innehåller individuellt inriktade vård- ochbehandlingsmoment. Som jag strax skall redogöra för. skall alltid vissanödvändiga uppgifter om patienten och vården antecknas i journalen. Dettainnebär att något utrymme för anonymitet i vården inte kan ges. En god ochsäker vård förutsätter nämligen att åtminstone vissa fundamentala uppgifterdokumenteras i journalen. Även patientens rättssäkerhet ochtillsynsmyndigheternas uppföljning och kontroll förutsätter att sådanauppgifter finns tillgängliga. Liksom f.n. sker bör en patientjournal föras förvarje patient. Detta innebär att journaler som är gemensamma för flerapatienter inte får förekomma. Det torde i allmänhet inte bereda några svårigheter attavgöra för vem journal skall föras. Nästan undantagslöst finns det en personsom sökt vård eller på annat sätt accepterat att vara patient. Inom psykiatrintalar man om "den identifierade patienten", varmed avses den individsom av omgivningen uppfattas som den sjuke. Det är denne som i första hand blirföremål för journalföring. Under behandlingens gäng kan det emellertid visasig, att t.ex, även övriga medlemmar av familjen behöver vård. Man får då läggaupp en journal för var och en av dessa. Vid all hälso- och sjukvård ar det ett absolut krav attden enskilde är medveten om att journal förs för honom. Detta är enintegritets- och förtroendefråga av stor betydelse. Vad jag nu har sagt hindrarnaturligtvis inte journalföring beträffande t.ex. medvetslösa och icke-identifierbarapersoner. Grundläggande krav på journalens innehåll saknas i stortsett . Journalerna har ett skiftande innehåll delvis beroende på vem somför journalen och vilken sjukdom patienten behandlas för. Givetvis haravsaknaden av regler bidragit till den växlande kvalitén på journalerna. I detföljande kommer jag att föreslå att vissa allmänna krav pä journalerna införs.Utgångspunkten för mina förslag är att det som antecknas i journalen skallkunna tjäna patientens intresse av en god och säker värd somrättssäkerhets- och integritetsintressena tas tillvara. Så långt det är möjligt bör uppgifter om tredje personundvikas i en patients journal. Det skulle dock föra lör långt att heltförbjuda detta. 1 flera vanliga situationer kan ju en sådan notering vara viktigoch helt oförarglig, t.ex. uppgift om vilken anhörig som skall underrättas ompatientens tillstånd försämras. En god värd kan i bland också förutsätta attpatienten ses i sitt sociala sammanhang, vilket gör det nästan ofrånkomligt attäven beröra de 1984/85:189 15 människor som omger honom. En betydande återhållsamhet bördock iakttas när det gäller uppgifter om andra personer än patienten. Det har visat sig att det råder osäkerhet om innebörden avbegreppet journal. Det tvcks t.ex. finnas en utbredd osäkerhet om vilken ställningnya dokument i vården har i förhållande till den journal som fortlöpande försöver patienten. Denna osäkerhet har i vissa fall inneburit svårigheter förpatienterna att utöva sina rättigheter. En strikt terminologi är därför av storbetydelse. Den renodling av begreppen som jag föreslår avser alt undanröja deoklarheter som finns i dessa frågor. Den vanliga journalen ar egentligen en samling friståendehandlingar, som har det gemensamt att de i vidare mening berör vården av enenskild patient. Man skulle därför i stället för patientjournal kunna välja enhelt ny term, t.ex. "palientakt/patienldossier" eller "densamlade patientdokumenlaiio-nen". En sådan term skulle måhända klarareutmärka att en journal inte endast innehåller anteckningar i diarie- ellerdagboksform eller består uteslutande av en dokumentation om vård- och behandlingsåtgårdcr.Termen journal är emellertid vedertaget språkbruk i hälso- och sjukvården. Jaghar därför i likhet med utredningen valt att behålla termen "patientjournal"eller förkortat "journal" som beteckning på det samlade materialet omen patient. De handlingar som ingår i patientjournalen benämns journalhandlingar.Även remissinstanserna har ställt sig bakom utredningens terminologi. Med patientjournal avser jag således en samling avupprattade eller inkomna journalhandlingar med uppgifter om en enskild patientshälsotillstånd och andra personliga förhållanden samt andra uppgifter som rörvården av patienten. Också intyg som utfärdas över vård och behandling skallbetraktas som journalhandling. Patientjournallagen föreslås vara"teknik-neutral". Med journalhandling avses därför alla former avframställningar och upptagningar vare sig de utförts manuellt, mekaniskt ellerelektroniskt. Journaler kan alltså helt eller delvis utgöras av ADB-, video- ellerdiktafonupptagningar. EKG-kurvor och fotografier är ocksåjournalhandlingar. Lagens bestämmelser gäller således bäde uppgifter i pappershaiidlingarav konventionellt slag och uppgifter på andra informationsbärande medier. Jaghar valt samma definition på journalhandling som gäller för handling enligt 2kap, 3 S tryckfrihetsförordningen, JK har i sitt remissyttrande över utredningens betänkandeframhållit, att den valda definitionen på patientjournal torde leda till attdet i den allmänna hälso- och sjukvården kan komma att finnas journalhandlingarsom inte är att betrakta som allmän handling. För egen del bedömer jag denna fråga på följande sått. 1patientjournalen finns ofta handlingar som är att betrakta som journal enligt 2kap. 7 S andra stycket 1. tryckfrihetsförordningen. Att sådana handlingar skallhänföras till allmän handling ar uppenbart. Som förutsättning för att andrahandlingar 1984/85:189 16 skall anses såsom handling krävs enligttryckfrihetsförordningen att de förvaras hos en myndighet och ar att anse sominkomna till eller upprättade hos myndigheten. Enligt minmening år samtliga journalhandlingar som ingår i en patientjournal och förvarasinom den allmänna hälso- och sjukvården allmänna handlingar enligttryckfrihetsförordningen, givetvis med undantag för minnesanteckningar, utkast,koncept o.dyl. De är således underkastade tryckfrihetsförordningens ochsekretesslagens (1980:100) bestämmelser om offentlighet och sekretess. Jag hari denna fråga samrätt med chefen för . Handlingar som upprättas och kommer in i den enskildavärden bibehåller givetvis även fortsättningsvis sin karaktär av enskildhandling sä länge de förvaras dar. 2.3 Krav på patientjournaler och journalhandlingar Mitt förslag: skall ha det innehåll ochden utformning att den kan utgöra underlag för en god och saker vård avpatienten. Följande uppgifter skall - om uppgifterna föreligger - finnas ivarje patientjournal: - uppgift ompatientens identitet. - väsentligauppgifter om bakgrunden till vården, - uppgift omställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, - väsentligauppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, - uppgift om vemsom gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjorts. För journalhandlingar som upprättas inom hälso- ochsjukvården skall vidare gälla följande krav: - varje uppgift ien journalhandling skall utformas på ett sådant sätt att patientens integritetrespekteras, - varjejournalhandling skall vara skriven pä svenska språket samt vara tydligtutformad och så långt möjligt förståelig för patienten. För alla journalhandlingar skall följande gälla: - de skall hanteras och förvaras så, all obehöriga intefår tillgång till dem, - nar en journalhandling eller en avskrift eller kopiaav handlingen lämnas ut skall anteckning göras i patientjournalen om vem som fått handlingen, avskriften eller kopian och när den har utlämnats, - uppgifter i en journalhandling får inte utplånas ellergöras oläsliga såvida inte beslut har fattats om förstöring, - vid rättelse av en journalhaiidling skall angestidpunkt för rättelsen och vem som gjort denna. 1984/85:189 17 Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mittförslag. Utredningens lagförslag är dock inte lika detaljerat som mitt. Remissinstanserna: Remissinstanserna är i huvudsakpositiva till utredningens förslag. I flera yttranden påtalas attbestämmelserna i vissa avseenden är alltför allmänt hållna och attpreciseringar i lagtexten är påkallade. (Se bilaga 3 avsnitt II.) Skälen för mitt förslag: Ett primärt intresse för pafientenär att få en god och säker vård. Samma mål har givetvis även vårdgivaren ochjournalen är då ett viktigt hjälpmedel. Journalen skall först och främst kunnaanvändas av hälso-och sjukvårdspersonalen som ett arbetsinstrument förplanering, genomförande och uppföljning av vården. Journaluppgifter utnyttjasemellertid också i flera andra för hälso- och sjukvärden viktiga sammanhang,t.ex. i klinisk och epidemiologisk forskning. För att journalen skall kunna fylla sin huvuduppgift ipatientvården krävs att den innehåller tillräcklig, väsentlig och korrektinformation. Vad detta konkret innebär kan variera starkt mellan olikayrkesutövare och olika verksamheter. Behovet av dokumentation om patientens personligaförhållanden måste värderas kritiskt frän fall till fall. Utgångspunkten är attjournalen skall tjäna patientens intresse av en god och säker vård, samtidigtsom den måste tillgodose kraven på rättssäkerhet och integritet. Ävenforskningens behov av välgrundade uppgifter från den kliniska verksamheten börbeaktas där så är möjligt. De skilda förutsättningarna för olika verksamheter ocholika yrkesutövare innebär att en allmänt gällande journallag inte kaninnehålla någon detaljerad reglering av journalens utformning, innehåll ochhantering. Vissa grundläggande krav på journalerna i lagen är dock en nödvändigförutsättning för att lagen skall kunna tjäna sitt syfte. har i sitt betänkande väl beskrivit defrågor som är viktiga att beakta när kraven på journalens innehåll, utformningoch hantering övervägs. Utredningen har valt att i själva lagen endast angemålet för journalföringen och i övrigt ansett att den närmare regleringen börvara en fråga för främst vissa förvaltningsmyndigheter. Jag instämmer i sak i utredningens överväganden om vilkakrav som bör ställas pä journalen. Jag har dock valt att i mitt förslag tillpatientjournallag hälla kraven på patientjournal och journalhandling samladeoch att uttrycka dem något utförligare än vad utredningen gjort i sitt förslagtill lagstiftning. Jag delar utredningens och remissinstansernas uppfattningatt ett grundläggande krav på patientjournalen måste vara att den innehållerde uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Jag kan häransluta mig till remissinstansernas uppfattning att lagen bör innehållabestämmelser som anger de viktigaste av dessa uppgifter. Självfallet kan dethärutöver finnas 2 1984/85. 1984/85:189 18 behov av ytterligare bestämmelser. Bl.a. kan vissaverksamheter komma att behöva detaljregleras i fråga om journalföringen. Jagtänker här närmast på den psykiatriska tvångsvården. Det bör ankomma påregeringen och förvaltningsmyndigheterna att meddela sådana föreskrifter. Jag föreslår att varje patientjournal skall innehållauppgifter om patientens identitet. Som jag tidigare framhållit bör kravet på journalföringgälla vid all vård av patienter vilket innebär att patienterna inte kan varaanonyma. Uppgifter som behövs för att identifiera patienten kommer såledesalltid att krävas. redovisas allmänt patientens personnummer,förutom namn och adress. angavs vanligen födelsedatum. Jag föreslär att en bestämmelse tas in i journallagen omatt varje journal skall förses med uppgifter om patientens identitet.Föreskriften behövs för en säker vård. Huvudsaken är då att man kan hänföra denmedicinska informationen till rätt person. Eftersom personnumret är unikt förvarje individ är detta den bästa identifikationsuppgiften. För forskare som arbetar med stora statistiska material,t.ex. i epidemiologisk forskning, är fullständigt personnummer ofta ennödvändighet. För att förhindra förväxlingar kan det av vårdskäl vara motiveratmed fullständigt personnummer, eftersom det emellanåt inträffar att patienterhar samma namn och födelsetid. Som utredningen påpekat kan det ibland varasvårt att utläsa av förnamnet om det är en kvinna eller en man, varför ävenuppgift om kön kan vara lämplig. Skyldigheten att föra journal gäller också vidvården av personer som på grund av medvetslöshet, ålder, psykiska eller andraskäl inte kan medverka till att få fram säkra uppgifter om sin identitet.Nyfödda barn liksom vissa utländska medborgare har inte något personnummer. Fördessa situationer har i en författning (SOSFS 1980:80) omåtgärder för att förhindra förväxlingar inom sjukvården angett att personnummerkan ersättas av ett löpnummer. Flera remissinstanser som företräder forskningsintressenhar förordat personnummer som identifikationsuppgift. Jag vill i det härsammanhanget erinra om att DOK har i uppdrag att se över användningen avpersonnummer inom olika sektorer av samhället. I avvaktan på resultatet av DOK:sarbete är jag inte beredd att föreslå ett lagstadgat krav på personnummer ipatientjournalen. Enligt min uppfattning bör varje patientjournal innehållaväsentliga uppgifter om bakgrunden till vården (anamnes), uppgifter om ställddiagnos och anledningen till mera betydande åtgärder och väsentliga uppgifterom vidtagna eller planerade åtgärder. Om en beslutad åtgärd av någon anledning inte vidtas böräven orsaken till detta antecknas i journalen. Omfattningen av uppgifterna varierar givetvis starktberoende på vad patienten söker vård för, vem han söker och var han söker. En god hälso- och sjukvård skall även omfatta insatserinriktade mot att förebygga ohälsa. Dessa förebyggande insatser förutsätterkunskap om hälsorisker. Prop.1984/85:189 19 Det är mot denna bakgrund angeläget att vid journalföringenuppmärksamma relevanta uppgifter för det förebyggande arbetet. patientens yrke och arbetsmiljö har visat sig vara av utomordentligt storbetydelse för att klarlägga sambanden mellan arbetsmiljö och ohälsa. Det finns många exempel på att man genom att registrerauppgifter av detta slag i samband med vården avsevärt ökat möjligheterna attidentifiera olika riskfaktorer som möjligheterna ökat att tidigtuppmärksamma dessa risker inom berörda yrkesgrupper. Vidare är sådana uppgifter av grundläggande betydelse förden epidemiologiska forskning som syftar till att klarlägga samband mellanolika hälsorisker och ohälsa t.ex. vad avser yrkesbetingad cancer. De angivna kraven innebär inte några organisatoriska ellersjukvårdsmäs-siga olägenheter för utvecklingen inom hälso- och sjukvården. I likhet med utredningen anser jag att varjepatientjournal skall innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckningi journalen och när anteckningen gjorts. Bestämmelsen innebär att uppgifter omjournalförarens identitet och yrkeskompetens bör finnas i journalen. Att sådanauppgifter finns är viktigt, inte minst vid prövningen av ansvarsärenden. Ocksåvårdpersonalens arbete underlättas av att det går att utläsa av journalen vilkakolleger som tagit del i vården. På sjukhus och andra större värdinrättningar är det numeraregel, att den som för journal dikterar journaluppgifterna, som sedan skrivs utpå maskin av en läkarsekreterare. läser journalföraren igenom utskriftenoch brukar då signera uppgifterna som en bekräftelse på att de blivit korrektinförda, men tiden medger inte allfid detta. 1 själva verket tycks kontrolläsningsnarare vara undantag än regel. Handlingen läggs ändå i journalen och blir attanse som allmän handling. Signeringen saknar således betydelse i fråga omjournalhandlingen skall anses upprättad eller ej. Även om kontrollsigneringen saknar betydelse förtillämpning av offentlighetsprincipen, kan den ha värde som bevis i t.ex. ettansvarsärende, om fråga senare uppkommer om den rätta innebörden av enanteckning. Fel eller förväxlingar i samband med utskriften kan påverkaförutsättningarna vid den fortsatta vården. Det finns flera allvarliga exempelpå detta i verksamhet. Kontrolläsning är därför enligt minmening motiverad av säkerhetsskäl. Det vore således önskvärt att ställa upp ett krav pågenomläsning och signering av varje journalanteckning. Frågan har visats stortintresse av remissinstanserna. Några har förespråkat att en sådan bestämmelsetas in i lagen. har förordat ett allmänt krav pä signering av anteckningarom läkemedelsordinationer. har ansett att epikriser alltidskall signeras. Med epikris avses en i sluten vård upprättad sammanfattningefter vårdperiodens slut. Som jag framhållit, är också jag av den uppfattningenatt en signering av varje journalanteckning skulle vara önskvärd. Jag anser detdock av bl.a. praktiska och ekonomiska skäl inte vara möjligt att 1984/85:189 20 föreskriva en obligatorisk skyldighet för den som svararför journalanteckningen att också signera denna. För att någon tvekan inteskall uppkomma om ansvaret för uppgifterna i journalen, föreslär jag att ilagen tas in en bestämmelse som erinrar om att journalföraren ansvarar förriktigheten av de uppgifter som han låter föra in i journalen. Socialstyrelsenbör ha möjligheter att överväga signeringskrav för vissa anteckningar ipatientjournalen. Journalen är i första hand ett arbetsmaterial inom hälso-och sjukvården. Detta innebär dock inte att den skall ses som en internangelägenhet för vårdpersonalen. Jag har tidigare understrukit patientensstarka intressen i journalföringen. Det är ju patienten uppgifterna gäller. Hälso-och sjukvårdslagen och tillsynslagen har lagt ett ökat informationsansvar pävårdpersonalen. De båda lagarna syftar dessutom till att skapa en värdatmosfär,som inbjuder till öppet och förtroendefullt samarbete. Även journalföringenmåste sålunda präglas av respekt för patienten. Den valda definitionen på patientjournal innebär attjournalen kan innehålla bäde handlingar som upprättats inom hälso- ochsjukvården och handlingar som har getts in dit, t.ex. från en försäkringskassa.Beträffande de sistnämnda handlingarna är det inte möjligt att i denna lagställa upp krav på innehåll och utformning. När det däremot gäller dejournalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården kan sådana kravställas. Utredningen har i enlighet med sina direktiv särskiltbelyst integritetsaspekterna i sitt arbete. Det är självklart att uppgiftersom förs in i en journal skall bygga på respekt för patientens integritet,varmed bl.a. förstås att patienten skall behandlas med aktning. Engrundläggande princip är således att uppgifterna i en journalhandling skallvila på ett korrekt underlag och inte vara av nedsättande eller kränkandekaraktär. Hänsynen till patienten förutsätter en betydande återhållsamhet närdet gäller uppgifter om dennes privatliv. Respekten för patientens integritetmedför även andra begränsningar, t.ex. när det gäller användningen avvideoteknik i den psykiatriska vården. Ett stort antal beslut av dåvarande medicinalväsendetsansvarsnämnd visar att respekten för patientens integritet var tämligenbegränsad så sent som för något eller några decennier sedan. Socialstyrelsenscirkulär (MF 1973:90) om avfattande av (läkarintyg, läkarutlåtande) journaler m.m.tillkom som en direkt följd av många klagomål från pafienter hos . Cirkuläret har haft avsedd verkan och det har under 1970-taletskett en markant uppstramning av journalföringen. Det är allmänt omvittnat attpersonalen numera lägger ned betydande ansträngningar på att formulera sig päett för patienten hänsynsfullt sätt. Skyldigheten att föra journal omfattar de åtgärder somvidtagits i patientvården, liksom de överväganden eller bedömningar som legatbakom dessa. Resultaten av denna intellektuella process kan ibland endastlämnas i form av en subjektiv värdering. Uppgifterna behöver för den skull intevara irreleventa, även om de kanske uppfattas så av den de gäller. Prop.1984/85:189 21 ju olika tolerans och en mer eller mindre stark känsla förvad som är integritetskränkande. Man kan således inte kräva att uppgifter avsubjektiv karaktär inte skall få förekomma i patientjournaler. De kan ju somnyss sagts vara befogade i det enskilda fallet. Däremot bör man enligt minmening kunna kräva att de grundas på ett korrekt underlag som är av verkligbetydelse för medicinska ställningstaganden. Ovidkommande värdeomdömen ompatienten och hans anhöriga av allmänt nedsättande eller kränkande karaktär kaninte accepteras. Sädana omdömen kan för övrigt komma i konflikt medbestämmelserna om förtal i . Jag anser att bestämmelser om hänsynentill patientens integritet på det hela taget har fungerat väl. Eftersom dennafråga är av sä grundläggande karaktär bör en bestämmelse tas in i lagen om attuppgifter i en patientjournal skall utformas med respekt för patientensintegritet. I hälso- och sjukvärden används i stor utsträckning ettfackspråk, som kan vara svårt att förstå för patienten. Detta kan påverkavärdresultatet negativt. Jag anser dock, att denna risk överbetonats i denallmänna debatten -åtminstone vad avser journalföringen. Journalerna utgör iförsta hand arbetsdokument i vårdarbetet och man borde därför kunna accepteraen språklig utformning med viss inblandning av fackuttryck. har kontakterna mellan myndigheterna ochallmänheten kommit alltmer i blickpunkten. Ämnet har bl.a. behandlats av byräkrafiut-redningen(SOU 1979:31) och av förvaltningsrättsutredningen (SOU 1983:73). Den senareutredningen framhåller att en av de viktigaste förutsättningarna för en godkontakt mellan myndigheterna och de enskilda är att myndigheterna uttrycker sigpå ett sätt som den enskilde förstår. Mot bakgrund härav finns i utredningensförslag till ny förvaltningslag en bestämmelse om att myndigheternas skrivelserskall utformas klart och begripligt. har meddelat föreskrifter om detmedicinska språket i journaler, intyg och dödsbevis (SOSFS 1982:2). skall personalen sträva efter ett klart och enkelt språk ikontakten med patienten och dennes anhöriga. Tyng2mde och svårförståeligafacktermer skall undvikas. I linje med detta strävar socieilstyrelsen i det pågåendearbetet med ny sjukdomsklassificering efter att försvenska medicinskafacktermer.