prop · G803189 · 1984-12-31 00:00:00 — LSF är därför besviket överutredningens synpunkter då det även fortsättningsvis kan bli så att journalernapä en klinik ändrar utseende vid byte av klinikchef. Hos mångasjukvårdshuvudmän finns ett stort ointresse för journal- och arkivhanteringen,vilket försvårar arbetet med införande av enhetliga regler även inom småsjukvårdsenheter. LSF påpekar därför att det är av yttersta vikt att man fårgenerella regler för skriv-och arkivfunktionen i ett landstings- ellersjukvårdsområde. 1984/85:189 88 Vad gäller utformningen av journalen konstaterar landsting att journalutredningen förordar att det bör finnas en storfrihet att välja metod för journalföring och journaltyp saml att utformablanketter. Detta får dock inte leda till alltför stora olikheter, då enenhetlig journalutformning och blankettutformning har stora fördelar. En idetalj likformig journal är dock olycklig att påtvinga olika specialiteter, mendet skall finnas ett bassystem för journalens allmänna organisation beträffandejournalutformning och skrivrutiner. Detta torde också underlätta denutbildning/information om lagens inntehåll, som bör ges all personal somomfattas av journalplikt samt i övrigt handlägger journaler. JO betonar att från bl.a. rättssäkerhetssynpunkt måstesärskilda krav ställas på journalföringen inom tvångsvården. Det bör enligt minmening införas krav på att beslut rörande tvångsåtgärd skall dokumenterasi journalen. Vidare bör de omständigheter som läggs till grund förtvångsåtgärden utförligt dokumenteras. Det gäller både beslut av mer formellnatur som en återintagning från försöksutskrivning som beslut av löpandekaraktär under pågående vård som bähesläggning eller tvångsinji-cering.Slutligen bör det för tvångsvårdens del krävas att relevanta uppgifter förs ini journalen med snävare tidsfrister än vad som kan vara erfoderligt ochpraktiskt möjhgt för sjukvården i stort. Det bör också krävas att anteckningarhär görs med korta mellanrum även om det inte inträffat något speciellt.Samtliga krav har mycket stor betydelse för en god insyn i den vård som avolika skäl måste bedrivas under tvång. - att det ärförvaltningsmyndigheter som skall svara för den närmare konkretiseringen avlagen och att denna konkretisering som huvudregel skall ges formen av allmännaråd. Enhgt fakulteten skulle vissa grundläggande föreskrifter omjournalutformningen som klart motiveras av hänsyn till patientsäkerheten (exv.markering i journal om intolerans och allvarlig överkänslighet mot läkemedel)finnas med i lagen för att därigenom motverka ojämnhet och oklarhet i tillämpningeneller rättsosäkerhet på grund av bristande författningsreglering; - att när nusocialstyrelsens bestämmelser (MF 1973:90) om utformningen av intyg i journalerm.m. flyttas över till journallagen, dessa bantas ner till oigenkännlighet(utan att ha erhållit substans och mening). Under dylika omständigheter är detenligt fakultetens mening att föredra att någon överflyttning ej sker, eftersomutredningens torftiga skrivning i denna fråga kan leda till negativarättssäkerhetskonsekvenser för patienterna; - att utredningenstannat vid att endast lagreglera kravet på att journal-handlingen skall varaläsbar och förd företrädesvis på svenska srpåket i stället för att uppställakonkreta krav på dess utformning med patientens säkerhetsintresse somutgångspunkt. Ett exempel pä ett område som ej närmare berörs av utredningen ärjournalföringen vid psykiatrisk tvångsvård. 1984/85:189 89 Kammarrätten i är positiv till förslaget att deviktigaste bestämmelserna om journalföringen samlas i en särskild lag, medan deregler som behövs i övrigt meddelas i form av föreskrifter eller allmänna rådav . I 4 § andra stycket bemyndigas regeringen att delegerarätten att utfärda föreskrifter "som behövs till skydd för enskilda".I motiven används i stället uttrycket "när säkerheten i vården säkräver". Kammarrätten föredrar den senare formuleringen, eftersom denbl.a. täcker rättssäkerhetsintressen vid tvångsvård och allmänhetensskyddsintresse vid smittskyddsvård. Från saklig synpunkt synes 4 § bör placeras sist i lagen,eftersom delegationsrätten avser lagen i dess helhet. Bestämmelserna i 9 och 10§§ gäller journalhantering och bör därför placeras närmas efter 3 §. Motsvarandegäller om 8 §. Kammarrätten har till sitt yttrande fogat en skiss tilljournallag. Spri framhåller att bemyndigandet även bör omfattahantering av journaler. framhåller följande: Enligt §4 i förslaget till journallag får regeringen överlåta åt myndighet somregeringen bestämmer att meddela föreskrifter om journalhandlings innehåll ochform. Enligt specialmotivering till § 4 (sid 230) anges att ochskolöverstyrelsen i första hand är berörda myndigheter. Genom förordningen (1983:276) om verksamheten inom försvarsmaktenhar försvarets sjukvårdsstyrelse tillsyn över hälso- och sjukvård m.m. inomförsvarsmakten, detta innebär att enligt förordningen(1981:683) med instruktion för §2 och §3 inte är centralförvaltnings- och tillsynsmyndighet för försvarsmaktens hälso- och sjukvård. föreslår därför att ispecialmotiveringen till § 4 i förslag till journallag förutom socialstyrelsenoch även foga försvarets sjukvårdsstyrelse. anför följande: Försvaretssjukvårdsstyrelse har i sitt remissyttrande tagit upp försvarsmaktens speciellaförhållanden vid journalhantering och det krav som där finns pålättillgänglighet av uppgifter mellan olika förband och militära myndigheter.Värnpliktsverket ansluter sig till framförda synpunkter i detta avseende ochvill i likhet med sjukvårdsstyrelsen föreslå att densamma får ett särskiltbemyndigande att utfärda tillämpningsföreskrifter för journalhantering underkrig och krigsliknande förhållanden. anser att det itillämpningsföreskrifter bör anges att en journalföring bör dokumenteras senastviss dag efter det patienten haft kontakt med befattningshavare som är skyldigatt föra journal. Önskvärt är även att journalanteckningen kontrollsigneras avden journalansvarige . Detta skulle undanröja vissa svårigheter iansvars- och skadeståndsärenden samt förhindra risken för förväxling ijournalen. 1984/85:189 90 journalen förs över till ADB är det nödvändigt att denjournalansvarige kontrolläser och därefter läser texten. delar utredningensuppfattning att uppgifterna i journalen bör begränsas till nödvändigauppgifter. Journalens utformning kan som utredningen konstaterarkomma att förändras radikalt i och med införandet av datorstödda rutiner. Storarationaliseringar av den värdande verksamheten är av dessa skäl tänkbar.Utredningen föreslår ingen rättslig reglering av journalens utformning utanförespråkar allmänna råd. En synpunkt som utskottet anser bör uppmärksammas ärbehovet av att integrera olika yrkesgruppers journalanteckningar. Frågan berörsvisserligen av utredningen men man tar inte ställning i frågan. mening torde helhetssyn och vårdlagsarbete vara omöjligt utan ensamordning av patientjournalen i primärvården. Beträffande journalföringen föreslår utredningen attnuvarande bestämmelser om ordval och värdeomdömen överförs till lagen ompatientjournaler. Även den språkliga utformningen som tidigare behandlats iföreskrifter frän föreslås infogas i den nya lagen.Förvaltningsutskottet har inget att invända mot denna förenkling men frågar sigändå om inte förslaget till lag i fråga om ordval och värdeomdömen nu äralltför knapphändig. Den beskrivning som finns i SOSFS (M)1981:25 borde tydligare framgå i lagen om patientjournaler. Avslutningsvis behandlar utredningen andra delar av journalföringensom t.ex. identifikationsuppgifter, tydlighet, signering, ändringar ochrättelser. De förslag som lämnas utgör enligt utskottets bedömning ettnödvändigt klargörande av kraven på journalföringen. En synpunkt avseendekontrolläsning är att sådan bör ske kanske främst vid epikrisskrivningeftersom detta dokument ofta för betydelse för såväl den fortsatta vården som statistikfö-ringen.Enligt vad utskottet erfar är det inte ovanligt att kontrolläsning innebär enkvalitetshöjning av betydande mått. /SR anför följande: Utredningen fastslår vissagenerella principer för journalföringen, men har ej detaljreglerat. /SRfinner detta rimligt utifrån de olika verksamhetsområden som finns inomsjukvården och behoven av anpassning till varje specialitet. Det ärändamålsenligt att tillsynsmyndigheter och huvudmän själva ger anvisningar omjournalhandlingens innehåll och utformning. //Cä'framhåller följande: Utredningenpåtalar att risken för att övergripande hälsopolitiska ambitioner kan ledatill en alltmer påträngande anamnesupptagning. Utredningen fastslår attutgångspunkten för journalföringen bör vara att journalen skall tjänapatientens intresse av en god och säker vård. Av olika orsaker avstår utredningen från att detaljreglerahur journalföring skall gå till och menar att journallagen endast skall angemålet för journalföringen, nämligen en god och säker vård. 1984/85:189 91 bör ske genom att förvaltningsmyndigheterna utfärdar"allmänna råd" och "föreskrifter". Enligt utredningen börreglerna i första hand ges formen av "allmänna råd" och i andra hand"föreskrifter". HCK har förståelse för de skäl som anförts mot en alltför detaljregleradlag. Med tanke på den betydelse en patientjournal har och den mångfaldmänniskor som är inblandade i utformadet av densamma anser HCK dock att ennågot hårdare reglering än den utredningen föreslår vore önskvärd. Vi villdärför föreslå att förvaltningsmyndigheterna i första hand använder sig av"föreskrifter" och i andra hand av ''allmänna råd". HCK anför vidare: Utredningen konstaterar att det tidigareförekom att läkare skrev vårdslösa omdömen om patienter men att det skett enmärkbar förbättring . Enligt HCK;s uppfattning måste man dock hadetta under ständig observation och journalföringsskyldig personal måste fä enordentlig utbildning i hur lätt det är att ens egna värdering kommer fram isådana här sammanhang. Det är inte endast fräga om direkt nedsättande omdömenutan öven utformningen av språket, t.ex. att påpeka en persons härkomst i etticke relevant sammanhang, kan av den enskilde upplevas som kränkande. Den bästa lösningen vore naturligtvis att journalenutformades i samråd med patienten åtminstone vad det gäller den icke rentmedicinska biten. Sä skulle t,ex, läkaren, när journalskrivningen sker via diktafon,kunna diktera innehållet i närvaro av patienten och när journalen skrivsdirekt, låta patienten läsa igenom vad som skrivits. Detta skulle, enligt HCK:suppfattning, vara ett sätt att uppfylla Hälso- och sjukvårdslagens intentionerom inflytande och information. Att språket i en journal skall vara enkelt och att man istörsta möjliga utsträckning skall använda sig av svenska ord borde egentligenvara en självklarhet. Verkligheten visar emellertid att så är inte fallet. HCKinstämmer därför i att man bör slå fast detta i lagen men anser också attproblemet måste uppmärksammas på ett helt annat sätt i utbildningen inom hälso-och sjukvården än vad som sker . När det gäller möjligheten att få införa ändringar ijournalen bör det göras en tydligare markering att denna rätt även finns förpatienten. Likaså bör patienten få rätt att i sin journal få införden kortarekommentar till något som har skrivits och som han upplever somfelaktigt/ofullständigt eller liknande. Verdandiframhåller att det naturligtvis är viktigt att poängtera att journalerna intefår föras på sådant sätt att nedsättande eller kränkande värdeomdömen ompatienten eller hans anhöriga förekommer samt att de skall skrivas på sådantsätt att den enskilde så långt möjligt ska kunna ta del av och förståjournalen. Patienten skall ges rätt att läsa journalen, om detta inte uppenbartkan försvåra en adekvat vård. Det ska dessutom finnas en skyldighet för den somger vården att upplysa patienten om denna rättighet. Genom ett sådantförfaringssätt förstärks förtroendet för journalerna och 1984/85:189 92 man undviker lättare att felaktigheter skrivs in ijournalerna och uttryck används som kan uppfattas som kränkande. anför: Den i 2 § upptagna bestämmelsen att journalskall föras på svenska språket innebär enligt specialmotiveringen dels att heltfrämmande språk inte kan godtas i svenska journaler, dels att journaler rentallmänt skall skrivas på ett sätt som enskilda förstår. Att journaler skallföras på svenska och inte på ett främmande språk framstår som självklart. Enbestämmelse härom bör ej ges i form av lag. Frågan om pä vilket språk utländskaläkare, som tillfälligt tjänstgör i riket, skall föra sina journaler bör kunnaregleras i samband med att förordnande meddelas för tjänstgöringen. -Lagtextens uttryck att svenska språket skall användas när inte särskildaomständigheter talar däremot torde innebära att latinska uttryck och facktermerendast får användas i rena undantagsfall. Lagtexten är således betydligtsträngare än den mening, som utredningen givit uttryck åt i betänkandet. Enärinnebörden av förslaget, enligt vad utredningen uttalat, endast är attsocialstyrelsens föreskrifter i SOSFS (M) 1982:2 ges i lagform, föreslärnämnden att paragrafen omformuleras med dessa föreskrifter som förebild. MFR anför: framhåller att enförsvenskning av fackspråket i journalerna ej får bli ett självändamål och geren nyanserad och balanserad redovisning av det berättigade i att behållafackuttrycken. Särskilt ur forskningssynpunkt är det väsentligt attredovisningen av symptom och sjukdomar i journalerna sker med distinktbegreppsinnehåll. Vid försvenskningen av den medicinska terminologin riskerarprecision och klarhet i fackuttrycken gå förlorad. Detta kan innebära attmöjligheterna för vetenskaplig bearbetning av journalen försämras. Utredningensförslag till lagtext i detta avseende synes MFR alltför styrande i riktning attförsvenska de medicinska fackuttrycken i journalerna (2 paragrafen moment 2). anför: Utredningen framhåller detväsentliga i en tydlig och läsbar journal och framhåller önskvärdheten av attjournalen förs pä det svenska språket. Sällskapet menar att journalen mångagånger skulle förlora sin klarhet om man överbetonar försvenskningen. Många medicinskatermer och begrepp är entydiga och väl definierade och informationsvärdetskulle reduceras vid en långtgående försvenskning. Man måste i detta sammanhangerinra om att journalen är ett väsentligt arbetsinstrument för vården och inteett dokument primärt producerat för lekmannen. anser det vara självklart attjournalen skall vara tydlig och läsbar och skriven på svenska språket och kandärför inte stödja utredningen i att undantag skall göras för de norska ochdanska språken på grund av den fria nordiska arbetsmarknaden. Läkarsekreterareägnar mycken tid till att försvenska de journaler som dikteras av såväl danska 1984/85:189 93 som övriga läkare av främmande nationalitet. Journalernaskulle annars vara helt obegripliga för både patienter och andrapersonalgrupper. Återgång till handskrivna journaler är enligt LSF:sbedömning ej möjligt att genomföra. Detta antyds i utredningen som säger atthandstilen måste vara läslig. Kravet måste vara maskinskrivna journaler påsvenska språket med förkortningar som är allmänt vedertagna och medförtydligande av förkortningar som används för beteckningar på olikaundersökningar och vi.ssa laboratorieprover. /SR instämmer i att det är nödvändigt att betonavikten av ett enkelt, klart språk. Det är en förutsättning för att patientenskall kunna läsa sin journal och förstå den. /SR skulle dock vilja att anvisningarna nyanserades.Vi föreslår följande formulering: journal skall - där så är möjligt utan starkolägenhet -föras på begriplig svenska. Det är nämligen tveksamt om vissmedicinsk terminologi kan försvenskas. En gemensam medicinsk terminologi underlättardet professionella samarbetet i vården och ökar exaktheten i t.ex.diagnostiken, som ar en förutsättning för ett lyckat behandlingsresultat. Mot utredningens förslag att svenska språket bör användasi möjligaste män har intet att invända då detta heltnaturligt har betydelse i strävan efter en god och säker sjukvård.Försvenskningen får dock ej gä ut över exaktheten, vilket också understrykes iförarbetena till lagen. anser att de allmänna kraven påjournalens innehåll är riktigt avvägda. Detta gäller också kravet på att journalerskall föras på svenska språket. Bakom detta krav ligger en strävan att görajournalen förståelig även för lekmän. Som utredningen riktigt framhållit färdenna strävan inte drivas sä långt att journalens medicinska information blirotydlig, läns landsting anser det värdefullt att denföreslagna lagen om patientjournaler även omfattar krav pä attjournalhandlingar i så stor utsträckning som möjligt skall skrivas pä begripligsvenska och att journalhandlingar skall förvaras på betryggande sätt. läns landsting anför: Enligt utredningen börhuvudprincipen vara att journalspräket alltid skall vara svenska uttryck som årsynonyma och entydiga saknas. Sistnämnda ståndpunkt bör framhållas för attdämpa den oro för kvalitetsförsämring av journalinnehållet som kommit tilluttryck vid debatt i frågan. instämmer i utredningensförslag att journal bör föras på svenska språket. Det är dock viktigt atttolkningen av den tilltänkta lagbestämmelsen inte görs sä strikt att huvudsyftetmed journalen -en säker vård - äventyras. anför: I anslutning tilllagförslagets stadgande om att patientjournaler skall föras pä svenska språket,dryftar utredningen den s.k. språkbarriär som anses existera mellan läkare ochpatient. 1984/85:189 94 fråga får dock ej överbetonas. Journalens språkligautformning måste syfta till yttersta klarhet och precision: i den medicinskavärdens intresse måste en entydig latisk fackterm ha försteg framför en på måfåsökt svensk översättning, (jfr. s. 164). Om en patient medges tillgäng till sinjournal bör det vara utlämnande läkares pedagogiska uppgift att själv ellergenom annan behörig göra innehållet begripligt för vederbörande. HCK kan inte instämma i att norska och danska språkenskall kunna godtas i journalerna. Även om HCK stödjer tanken om nordiskgemenskap så anser kommittén att vårdpersonal skall behärska språket i det landhan/hon arbetar. Det är annars stor risk för missförstånd och att människordrar sig för att uppsöka den vård de behöver. Tillgängligheten till informationför vissa grupper, t.ex. äldre, syn eller hörselskadade m.fl. är redan i dagbristfällig och att göra den ändå sämre genom att godta annat språk än svenskasom informationsspräk kan kommittén inte acceptera. Signering, rättelse av journal m.m. Kammarrätten i anför: Utredningen anser sig avkostnadsskäl inte kunna kräva att journalanteckningar signeras. Med hänsyn tillomfattningen av journalföringen synes detta förklarligt. Men det är ändåbeklagligt från rättssäkerhetssynpunkt att en sådan ordning måste väljas.Kammarrätten tänker dä på patienternas likaväl som den ansvariges intresse.Som utredningen uppger finns det från verksamhet flera exempelpå allvarliga fel eller förväxlingar i samband med utskriften. instämmer i förslaget att i en journalhandling skallanges, när den gjorts och vilken befattningshavare som gjort den. Förutom defördelar ett sådant förfarande enligt utredningen skulle medföra, skulleförslaget underlätta utredningar. har ejansett sig böra föreslå ett krav på genomläsning och signering avjournalanteckning. Nämnden vill föreslå en mindre långtgående lösning, nämligenett generellt krav på signering a\ journalanteckning om läkemedelsordinationer,eftersom skrivfel eller otydlig skrift beträffande dosering givit upphov tillett inte ringa antal anmälningar om skador och dödsfall som anmälts tillnämnden. anser att signering avjournalutskrifter efter genomläsning är en ur ansvarssynpunkt ytterligtangelägen uppgift, Signering skulle också kunna användas som den åtgärd somgör journalhandlingen till allmän handhng, dvs. en handling som ej får ändrasutan särskild notering om när och vem som utfört ändringen. Det finns behov avatt kunna betrakta journalhandlingen som ett arbetsdokument fram till denna tidpunkt.Även denna åtgärd att låsa, fixera dokumentet har särskilt stor betydelse vidanvändning av ord- och texibehandlingssystem. Spri anför följande: Utredningen har av kostnadsskäl inteföreslagit det allmänrättsligt myckel naturliga kravet på den vårdansvarigeskontrolläsning och signering av journalutskriften. Spri ställer inte hellerdetta krav, men 1984/85:189 95 anser dock att det av lagtexten bör klart framgå att detär den journalfö-ringsskyldige som också ansvarar för riktigheten av varjejournalregistrering. Det bör således ligga i dennes intresse att kontrolleraregistreringen och med signering bekräfta riktigheten. Det bör klart framgå att lagtexten avser denbefattningshavare som i egenskap av journalföringsskyldig själv gjort ellerlåtit göra registreringen. imiversitet framhåller att undervisningssjukhusenhar en särställning vad gäller journalskrivning som inte beaktas iutredningen. Det gäller det faktum att en stor del av patientjournalerna skrivsav läkarstuderande, som således inte själva har självständigt professionelltansvar. skulle, i dessa speciella fall, gärna se ett formelltkrav pä journalsignering av den för värden ansvarige läkaren. Oklarheter skulleannars kunna länkas uppstå i t.ex. de fall där studenten genom sin bristandeerfarenhet gör felaktiga uttolkningar och bedömningar som rentav kan vara tillskada för patienten. Enskilda kliniker har sådana krav på genomläsning,bedömning och godkännande för de läkare som handleder studenter, menfakultetsnämnden ser gära att detta krav fastlägges tydligare och att journal,förd av läkarstuderande, i konsekvens av detta resonemang inte betraktas somjournaldokument förrän de signerats av ansvarig läkare. Limds imiversitet framhåller att möjligheten att kunnarätta kandidaternas och skrivna felaktigheter bör framhållas, (jfr. rättning avsekreterares fel.) framhåller följande: 1 utredningendiskuterar man om man bör införa ett generellt krav på genomläsning och signeringav varje journalanteckning. Inte minst för att nå upp till huvudsyftet iutredningen nämligen att tillgodose patientens behov av god och säker vård ärdet ingen tvekan om att det vore önskvärt med ett generellt krav pägenomläsning och signering. Del finns emellertid mänga situationer när signeringav läkare eller annan befattningshavare som dikterat en journal kan vara svåratt genomföra. Läkaren kanske slutar på kliniken, går på semester, jourkom-pensationsledigheteller liknande innan journalen, daganteckningen eller epikrisen är utskriven.Det bör i sådana situationer finnas en ställföreträdande som genomläser ochkontrollerar anteckningen. Medicinska fakultetsstyrelsen är dock, liksomutredningen, tveksam om ett sådant förfarande bör utformas som ett krav i enlagtext. Erfarenheten visar att det är orationellt att ha samma signeringskravför alla de i journalen ingående handlingar såsom intagningsjournal, epikris,daganteckning, mottagningsanteckning, uppgift om receptutskrivning m.m.Rimligare är att lokal myndighet framför rekommendationer avpassade för olikatyper av handlingar och beroende av lokala förhållanden. är av den uppfattningen attkravet på en säker vård innebär att ansvarig befattningshavare eller signaturbekräftar korrektheten i journalhandlingen. 1984/85:189 96 Härigenom klargörs när en anteckning i journal blir enallmän - låt vara sekretesskyddad handling. framhåller attkontrolläsning kan ha en viktig funktion. Även om ett generellt krav påkontroll och signering skulle innebära stora kostnader och därför inte böranbefallas är det viktigt att i lagen framhålla att den som för journal ocksåansvarar för att uppgifterna år korrekta, anför: tar avstånd frän kravet pä signeringav texten, Enligt FALK:s mening är signering en nödvändig förutsättning för attutredningens målsättning om en god och säker vård skall kunna uppfyllas, FALKanser att med rationella rutiner blir kostnaderna för signering försumbara. är ett viktigt instrument i den värdgivandepersonalens arbete. Läsbar text är en självklarhet dä fler och flerpersoner måste kunna tillgodogöra sig informationen om en patient.