mot · G7022904 · 1984-04-27 00:00:00 — 1983/84:2904 m. fl. Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m. m. 1983/84:190) I propositionen föreslås införandet av ett helt nytt system för resursfördelning inom hälso- och sjukvården. Förslaget grundar sig på ett diskussionsunderlag från en särskild arbetsgrupp - den s. k. DAGMAR-gruppen - inom hälso- och sjukvårdsberedningen. Detta förslag har sedan resulterat i ett avtal mellan staten och med i huvudsak samma innehåll. Det är avtalet som är grunden för den nu aktuella propositionen. Tillvägagångssättet är enligt vår uppfattning anmärkningsvärt. Diskussionsunderlaget har inte kunnat utsättas för den analys och genomgång som borde vara det normala före en så genomgripande förändring. DAGMAR-gruppens skiss till nytt ersättningssystem för hälso- och sjukvården borde naturligtvis ha sänts ut på remiss i vanlig ordning så att de olika intressenterna i sjukvården kunde ha givits tillfälle att framföra sina synpunkter på för- och nackdelar med förslaget. Detta gäller inte bara de olika sjuk vårdsgivarna, offentliga liksom privata, utan kanske framför allt patienterna. Som det nu är saknar propositionen en beskrivning av underlaget för systemförändringen, och den saknar framför allt en beskrivning och analys av konsekvenserna. Härmed avses framför allt konsekvenserna för de olika människor som behöver sjukvårdsinsatser. Varken tillgången till landstingens sjukvård eller till den privata sjukvården finns beskriven i propositionen, än mindre på vilket sätt denna tillgång skulle komma att förändras till följd av förslaget. Analys saknas både av den totala tillgången på t. ex. läkare eller sjukgymnaster och av den regionala fördelningen av denna resurs. Ett avslöjande tecken på det bristfälliga underlaget för propositionen gäller sjukgymnasterna. De nya regler som föreslås för anslutning till den allmänna sjukförsäkringens ersättningssystem skall gälla inte bara privatpraktiserande läkare utan också sjukgymnaster. Ordet sjukgymnast finns visserligen nämnt i propositionen men det finns inga fakta, ingen konsekvensbeskrivning, ingen beskrivning av hur de vårdbehövandes tillgång till sjukgymnastik eller sjukgymnasternas framtida arbetssituation påverkas. Enligt vår uppfattning är det otillständigt att begära att skall ta ställning till förslaget på så undermålig grund, och propositionen borde egentligen avslås enbart av detta skäl. Det har också framkommit i den offentliga debatten att det råder en betydande osäkerhet och oklarhet om vad förslaget faktiskt innebär, t. ex. för privatpraktiserande läkare. Det har t. ex. förr hävdats av förslagets anhängare att ersättningsetableringen kommer att kunna ske fritt även efter 1986. Men i propositionstexten står det: "Inriktningen bör vara att den heltidsverksamma privatpraktikerkåren skall ha samma volymmässiga omfattning som men med en jämnare fördelning över landet." Eftersom det totala antalet skall vara och vissa områden skall få ett större antal, måste slutsatsen bli att andra områden skall få färre privatläkare. Även denna oklarhet från förslagets förespråkare om konsekvenserna tyder på att förslaget är föga genomtänkt och dåligt analyserat. Det finns inte heller klarlagt vilken betydelse det citerade uttalandet har om effekterna av förslaget skulle bli en minskning av antalet privatläkare, vilket kan anses troligt. Propositionens huvudsakliga innehåll och konsekvenser Avtalet mellan representanter för staten och sjukvårdshuvudmännen innehåller i huvudsak följande komponenter: Sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar är ett övergripande ansvar. - En rad statsbidrag som utgår efter prestation skall utgå enligt en schabloniserad per capita-metod. 1 huvudsak handlar det om bidraget för öppenvården och mental vårdsbidraget. Det nya ersättningssystemet med fördelning per invånare skall tillämpas med vissa övergångsregler . - Vid utbetalning av detta allmänna sjukvårdsbidrag skall frånräknas det belopp som utbetalats till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Heltidspraktiserande privatläkare och sjukgymnaster får endast anslutas till efter avtal mellan den enskilde vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen, dvs. måste godkänna privatläkaren eller sjukgymnasten. Fritidspraktiserande läkare och sjukgymnaster skall avföras från försäkringskassornas förteckningar vid utgången av . Formellt kan sjukvårdshuvudmannen teckna avtal med enskilda fritidspraktiker om viss vårdverksamhet. - Antalet heltidspraktiserande läkare får inte bli större än , dvs. ca 600 personer. - Inom stödområdena A, B och C skall försöksvis gälla fri anslutningsrätt till sjukförsäkringen för heltidspraktiserande läkare (och kanske också för sjukgymnaster, men det framgår inte). Konsekvenserna för patienterna blir enligt vår uppfattning bl. a. följande: O Patienternas valfrihet försämras radikalt. Möjligheten att gå till en annan läkare än den landstingsanstäilde begränsas. O Man fjärmar sig alltmer från synen på sjukförsäkringen som ett försäkringssystem. Socialförsäkringsavgifterna för sjukvården betraktas som en allmän skatt, som staten och landstingen har att fördela efter eget gottfmnande. O Landstingen får i praktiken monopol på sjukvård och ges vetorätt mot etablering av privata konkurrenter. Etableringsfriheten för privatpraktikanterna försvinner. O Landstingen får ett ekonomiskt intresse av att hålla tillbaka den privata sjukvården, eftersom deras egna budgetmedel annars minskar. O Utrymmet för förnyelse av svensk sjukvård minskar. De fördelar för patienterna som t. ex. eller privatpraktikernas hembesök utgör skulle aldrig ha uppstått om det föreslagna systemet redan hade varit infört. Utrymmet för nytänkande beskärs således. O Den regionala fördelningen av läkare blir inte bättre av att vissa läkare hindras från att etablera sig i t. ex. storstadsområdena. Effekten blir att sjukvården där minskar utan att det med säkerhet blir någon ökning i glesbygden. O kommer troligen antalet privatläkare att kraftigt sjunka. Fritidspraktik är för många en inkörsport till senare heltidspraktik, och den vägen stängs . O För tillgången till öppen psykiatri liksom till sjukgymnastik blir konsekvenserna förödande. 0 Fortsatt genomförande av husläkarsystemet riskerar att försvåras. Listan på negativa konsekvenser för de vårdsökande liksom för de vårdgivande kunde göras ännu längre. Det är anmärkningsvärt att regeringens proposition inte innehåller minsta ansats till diskussion och analys av åtminstone några av dessa effekter. avvisar det föreslagna ersättningssystemet med fördelning per invånare. Ett sådant system bygger på tanken att alla människor har samma behov av sjukvård. Vi delar inte denna uppfattning. Per capitafördelningen innebär också att man ytterligare avlägsnar sig från tanken att sjukförsäkringsavgifterna är en försäkringspremie som individerna betalar. 1 stället betraktas medlen som en skatt som den offenliga sektorn kan förfoga över. Vi anser tvärtom att det finns skäl att se över sjukförsäkringen från premiesynpunkt och att pröva möjligheten att övergå till mer individuella av det slag som fanns tidigare. Sjukförsäkringsersättningen bör således liksom i princip baseras på en prestationsrelaterad ersättning. Ett ytterligare skäl att behålla prestationsrelationen är att vården tillhandahålls av både landsting och privatpraktiker. Det torde vara ett villkor för att bevara den fria etableringsrätten. anser att det är väsentligt att på olika sätt försöka undanröja den nuvarande sneda fördelningen av läkarresurserna mellan olika delar av landet. Det har anförts att per capita-fördelningen skulle vara den enda som är regionalt rättvis. Vi delar inte den uppfattningen. Vi anser inte att förslagen i propositionen kan åstadkomma den önskvärda regionala balansen, utan lägger i stället nedan fram konkreta förslag i detta syfte. Diskussionen om fördelningen av ersättningen till sjukvården gäller i huvudsak två typer av ersättningar, dels från sjukförsäkringen, dels av mentalvårdsbidragen. Vad beträffar sjukförsäkringsersättningen förordar vi av ovan angivna skäl att fördelningen grundar sig på utförda prestationer. Mentalvårdsbidraget fördelas på grundval av ett avtal mellan staten och sjukvårdshuvudmännen . Denna fördelning har knappast längre någon rimlig anknytning till fördelningen av kostnaderna för mentalvården. Vi ser det därför som naturligt att detta avtal omförhandlas, eftersom mentalvården alltmer drivs som öppen vård. Medlen kan därför fördelas efter mer generella principer. 1 en sådan omförhandling bör man således kunna finna en ny fördelningsgrund, efter vederbörliga utredningar. anser vi att anslaget bör kunna samordnas med skatteutjämningssystemet. Regeringen bör ges i uppdrag att återkomma till med förslag om ny fördelning av de medel som motsvarar mentalvårdsbidraget på grundval av ett ordentligt och genomarbetat underlagsmaterial. Vid fördelningen av medel anser vi att särskild hänsyn övergångsvis bör tas till den skiftande läkartätheten i olika delar landet. De landsting som har lägst läkartäthet skulle t. ex. kunna få ett visst tilläggsbidrag. Skälen till ett extra bidrag till landsting med särskilt låg läkartäthet anser vi vara att dessa har särskilt höga kostnader för att kunna besätta läkartjänsterna. Det kan t. ex. vara fråga om höga sökkostnader och långa söktider, särskilda förmåner som behöver utges, eller särskild utbildning som behöver tillhandahållas eftersom det troligen rör sig om nyutexaminerade läkare. Enligt alla nu tillgängliga prognoser kommer utbudet av läkare att öka kraftigt . Dessa prognoser är förhållandevis säkra eftersom läkarutbildningen är lång och de personer som utexamineras finns således redan i utbildningssystemet. Antalet yrkesverksamma läkare är enligt ca 19 000. Detta antal kan väntas öka till mellan 24 000 och 25 000 till 1990 och till ytterligare 1995 (även med nu nedskuren utbildningsvo Ökningen till 1990 är . Omräknat i antal läkartimmar kommer den nuvarande obalansen mellan utbud och efterfrågan att förbytas i en omvänd obalans och därefter växa ytterligare. Det blir alltså redan om ett fåtal år ett läkaröverskott totalt. Detta kommer naturligtvis att minska problemet i de län som har alltför låg läkartäthet. Man kan jämföra med utvecklingen av tillgången på tandläkare. var tillgången på tandläkare både totalt sett liten och mycket ojämnt regionalt fördelad, men detta problem har i stort sett försvunnit i samband med att antalet tandläkare kraftigt ökat. Vi anser inte att den föreslagna etableringskontrollen för privatpraktiserande läkare skulle medverka till att utjämna den regionala obalansen. Läkare som förhindras från att etablera privatpraktik där de själva bedömer att det finns ett patientunderlag och således en efterfrågan på deras vårdtjänster kommer inte automatiskt att välja att etablera sig i andra områden. Enligt vår erfarenhet fungerar inte restriktioner och förbud på sådant sätt. Vad som i stället behövs är stimulanser av olika slag för att skapa den önskvärda regionala fördelningen av privatläkare. Vi anser således att privatläkare som etablerar sig i glesbygd bör få högre ersättning från sjukförsäkringen. Den nuvarande ersättningsnivån (bortsett från patientavgifterna) är . Denna nivå bör höjas i läkarglesa områden. En utredning som gjordes på uppdrag av (Ds S 1982:9 Nyrekrytering av privatläkare) föreslog en höjning . Vi anser att regeringen bör återkomma till med förslag om differentierad ersättning från sjukförsäkringen i syfte att stimulera läkaretableringar i läkarglesa län. Den fria etableringsrätten med anslutning till kan enligt propositionen innebära en risk för s.k. "överkonsumtion av sjukvård i vissa storstadsområden. Vi tror inte att denna risk är stor, men anser att utvecklingen bör följas noggrant. Vi vill också påtala en allvarlig risk som kan bli följden av den föreslagna etableringskontrollen. Det gäller risken att läkare etablerar sig helt utanför sjukförsäkringssystemet och då måste ta ut mycket höga patientavgifter. En omfattande sådan företeelse skulle medföra en särskild vårdsektor för "de rika, vilket vi menar bör undvikas. Även de s.k. fritidspraktikerna bör ha etableringsfrihet. För att varje patient, som en fritidspraktiserande läkare vårdar på sjukhus eller privat skall garanteras omsorgsfull och god vård. är det självklart viktigt att en heltidsanställd sjukhusläkare inte ägnar så mycket tid åt sin fritidspraktik att vården äventyras. Det måste också understrykas att som huvudarbetsgivare har ett legitimt intresse av att läkarna inte försummar de ordinarie arbetsuppgifterna på grund av bisysslan som fritidspraktiker eller försummar nödvändigt övertidsarbete. Existensen av fritidspraktiker ökar dock patienternas valfrihet och innebär dessutom förnyelse av vårdformerna och stimulans till nytänkande inom den offentliga vården. regeringens förslag riskerar t. ex. ett läkarlag i ett läkarhus att inte kunna återbesätta uppkommande vakanser, varför hela verksamheten kommer i farozonen. Vi vill i sammanhanget påpeka, att de ersättningsnivåer det handlar om är synnerligen begränsade. Statens kostnader genom sjukförsäkringen och statliga bidrag till sjukvården är ca . Den totala ersättningen till alla privatpraktiker är ca 500 milj. kr. Ersättningen till fritidspraktikerna uppgår till ca 80 milj. kr. eller 0,. Det s. k. fritidspraktiker-problemet är således i verkligheten en synnerligen marginell företeelse. Fritidspraktiker får en något lägre ersättning från sjukförsäkringen än heltidspraktiker, nämligen av de per besök. Vi anser att det kan övervägas att sänka denna ersättningsnivå något mer om antalet besök hos fritidspraktikerna skulle fortsätta att öka i samma takt som . Sänkningen bör emellertid inte göras alltför stor, eftersom man då riskerar att fritidspraktiserande specialistläkare inte finner verksamheten attraktiv. Specialistläkare behövs som fritidspraktiserande komplement till landstingsvården och heltidspraktikerna. De privatpraktiserande sjukgymnasterna sköter enligt statistiken av alla remitterade sjukgymnastbehandlingar. Resterande behandlingar ges på sjukhus och vårdcentraler. Med propositionens förslag kommer möjligheterna för patienterna att försämras . Då utesluts nämligen de sjukgymnaster som inte klarar kravet på ett visst antal utförda behandlingar till från . Ett stort antal privatpraktiserande sjukgymnaster arbetar deltid. Det är vanligt att deltidsarbetande sjukgymnaster tillsammans bygger upp en mottagning där vaije person ansvarar för en viss del av arbetsveckan och för sina patienter. Om vissa av dessa sjukgymnaster utesluts ur försäkringen kommer det uppbyggda systemet att förstöras. Vissa tider kommer mottagningen inte att ha någon behandlande sjukgymnast och då heller inga intäkter, medan kostnaderna för lokaler, utrustning etc. är desamma som . Effekten kan bli att verksamheten måste läggas ned i sin helhet. En sådan utveckling är starkt negativ för patienterna. Vi vill också framhålla de negativa konsekvenserna förslaget skulle få för psykiatrin. Utbildningen av psykoanalytiker kräver i vissa fall att eleverna genomför ett antal psykoanalyser under handledning. En person med offentlig anställning som psykiater har nästan genomgående varit hänvisad till att utföra dessa psykoanalyser i form av fritidspraktik. Denna väg skall nu stoppas. En annan konsekvens hör ihop med att flertalet lärare inom den offentliga psykoterapiutbildningen är rekryterade på deltid. En effekt av förslaget kommer att bli att dessa personer måste välja antingen lärarverksamhet eller psykiatrisk vård som heltidssysselsättning. Detta anser vi vore till stor nackdel för patienterna, eftersom kombinationen berikar både vården och utbildningen. 1 propositionen sägs att det nuvarande antalet heltidspraktiserande privatläkare är precis lagom stort. Vi delar inte denna uppfattning. Man kan konstatera att antalet heltidspraktiserande privatläkare har minskat med ungefär en fjärdedel . fanns det drygt 800 privatläkare medan siffran nu har sjunkit till knappt 600. Vi anser tvärtom att det krävs stimulanser för att ytterligare öka antalet heltidspraktiker. I den ovan nämnda utredningen (DsS 1982:9) finns också färdiga förslag om hur sådana stimula. ser bör utformas. Utredningen föreslog att en särskild nyetableringstaxa skulle införas med en högre ersättningsnivå. Vi anser att regeringen bör återkomma till med förslag på grundval av denna utredning i syfte alt genom särskild ersättning stimulera ökad tillgång på privatpraktiserande läkare. I propositionen görs ett stort nummer av det övergripande målet för all hälso- och sjukvård samt landstingens planeringsansvar. Vi kan för vår del instämma i de värderingar och principer som ligger i den nya hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Vi vill emellertid betona att HSL inte ger landstingen något övergripande planeringsansvar över den privata vården enligt formuleringarna i HSL. 3, 7 och 8 SS. Detta framgår också klart av vad socialutskottet anförde, och som också blev enhälliga beslut. Vi citerar från 3 S, HSL där det står att "landstingskommun har sålunda ingen bestämmanderätt över de privatpraktiserandes verksamhet". I socialutskottets betänkande 1981/82:51 konstaterades vidare att landstingens ansvar inte "får tas till intäkt för att begränsa möjligheterna för annan att bedriva hälso- och sjukvård". Ett enigt socialutskott anför vidare: "Enligt 8 § HSL skall nämligen landstingskommunen i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda. Utskottet vill starkt understryka vad som anförs i propositionen om att ordet samverkan avser att markera att samarbetet skall vara fråga om ett ömsesidigt givande och tagande (prop. s. 124). Det är således inte endast fråga om att bereda någon tillfälle att ta del av t. ex. ett visst förslag till utbyggnad, utan avsikten är att denne skall ges möjlighet att påverka utformningen av förslaget genom att belysa det utifrån hans kunskaper och erfarenheter. Utskottet vill här också understryka att landstingskommunen inte har någon bestämmanderätt över andra vårdgivares verksamhet." Enligt vår uppfattning innebär HSL en samrådsskyldighet mellan de olika vårdhuvudmännen om den framtida omfattningen, inriktningen och lokaliseringen av olika vårdgivares verksamhet. Det innebär t. ex. att privatläkare bör åläggas en rimlig förvarningsplikt och anmälningsskyldighet till sjukvårdshuvudmännen i syfte att skapa ett riktigt underlag för dessas planering. Vi kan också instämma i den uppfattning som framfördes vid beslut om HSL att den privata sjukvården bör ses som ett komplement till den offentliga sjukvården, inte tvärtom. Det är uppenbart att den ovan angivna storleksordningen på ersättningen till offentlig resp. privat vård - resp. - att detta förblir fallet även vid en önskvärd kraftig ökning av den privata sjukvården. Det är viktigt att den fria vårdsektorn verkligen står fri i förhållande till landstingen. Den egentliga tillsynen utövas av . Landstingens planeringsansvar får således inte innebära någon överhöghet över privatpraktikerna. Bara på det sättet kan man skapa den förnyelse och positiva utveckling inom sjukvården som alla är betjänta av. Vi anser inte att fördelningen mellan offentlig och privat vård är något som en gång för alla bör bestämmas av politiska organ. Det är de vårdbehövande människornas önskemål och värderingar som bör vara styrande. Det som är avgörande för människor är att det finns tillgång till läkarvård av god kvalitet när man blir sjuk. Läkarens anställningsform spelar med all säkerhet en underordnad roll i detta sammanhang. Mot bakgrund av vad som ovan anförts hemställer vi 1. att avslår proposition 1983/84:190, hemställanpunkterna 1,2,4 och 5, 2. att hos regeringen begär förslag om ny fördelningsgrund för de medel som motsvarar mentalvårdsbidraget i enlighet med vad i motionen anförs, 3. att hos regeringen begär förslag om åtgärder för att stimulera ett ökat antal privatpraktiserande läkare enligt vad som anförs i motionen, 4. att hos regeringen begär förslag om särskilda åtgärder för att stimulera ett ökat antal privatpraktiserande läkare i läkarglesa regioner enligt vad som anförs i motionen, 5. att uttalar sig för att en översyn bör göras för att pröva möjligheten att övergå till mer individuella inom den allmänna sjukförsäkringen. () () () ()