mot · G7022908 · 1984-04-27 00:00:00 — Motion 1983/84:2908 m. fl. Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m.m. (prop. 1983/ 84:190) Motionen avvisar bestämt förslaget till "landstingssocialisering av den öppna läkar- och sjukgymnast vården. Etablering av privata vårdgivare får inte motverkas utan bör i stället på olika sätt underlättas, bl. a. genom förbättrad ersättning från sjukförsäkringen vid nyetablering och vid etablering i glesbygdsområden. Då får patienterna också i glesbygd - ökad valfrihet och tillgång till personlig, god och lättillgänglig vård. Dessutom innebär en ökad satsning på privata vårdgivare att en given kostnadsram räcker till mer vård. I proposition 190 föreslås en genomgripande förändring av de nuvarande reglerna för ersättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen och till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Förde senare föreslås dessutom nya regler för anslutningsrätten till den allmänna sjukförsäkringens ersättningssystem. Regeringens avsikt är att det nya ersättningssystemet skall gälla fr. o.m. med vissa övergångsbestämmelser . Förslaget får djupgående konsekvenser för patienterna. Deras rätt till ersättning från sjukförsäkringen vid besök hos privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster görs helt beroende av att dessa kunnat träffa personligt samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen. Den försäkringsersättning som tillkommer de privatpraktiserande vårdgivarna som fått sluta avtal skall med sitt totala belopp minska den schabloniserade försäkringsersättningen som skall utbetalas som en årlig klumpsumma till sjukvårdshuvudmännen. Endast hel- och deltidspraktiserande vårdgivare medges möjlighet att sluta sådant avtal med sjukvårdshuvudmannen, att det ger rätt till ersättning. De patienter som söker fritidspraktikerna, dvs. i offentlig sjukvård heltidsanställda läkare som praktiserar på sin lediga tid, får inte längre del av förmånerna från sjukförsäkringen. Försäkringsersättningen borde följa patienten Sjukförsäkringen finansieras till av arbetsgivar-/egenavgiften. Resten finansieras med statliga skattemedel. Arbetsgivaravgifterna är den försäkringspremie som erläggs inom ramen för tillgängligt löneutrymme. De försäkrade avstår således från del av lönen till sjukförsäkringsförsäkringen. Avgiften är av lönesumman. Så sent som i böljan av debiterades sjukförsäkringsavgiften direkt på taxerad inkomst även för löntagare. Genom en s. k. Hagaöverenskommelse ålades arbetsgivarna att ombesöija avgiftsinbetalningen under den uttalade förutsättningen att löntagare i motsvarande mån skulle sänka sina anspråk på lönehöjningar. erhöll de försäkrade ersättning från försäkringen för besök i den offentliga öppna sjukvården genom att själva lämna eller sända in vårdkvittot till . För privatvårdens del bibehölls detta tillvägagångssätt . På förslag av den borgerliga regeringen upphävdes den ransonering med plånboken som dittills hade gällt besöken hos de fritidspraktiserande läkarna. Dessa läkare hade i allmänhet inte fått ansluta sig till sjukförsäkringen med resultat att deras patienter fick betala hela kostnaden för besöken. Begränsningen av det fria läkarvalet upphävdes således genom beslut. Sammanfattningsvis kan konstateras att försäkringsersättningen nu är knuten till patienten och inte till eller annan vårdgivare. Förslaget i propositionen innebär däremot att försäkringspengarna överförs till sjukvårdshuvudmännen och att dessa skall avgöra vilka valmöjligheter den vårdsökande skall ha när han eller hon önskar ta försäkringen i anspråk. I ett sådant system har man avlägsnat sig så långt från tanken på en försäkring att man måste betrakta avgifterna som en skatt över vilken de ursprungliga försäkringstagarna inte har något reellt inflytande. Så sent som uttalade sjukvårdsminister i att Det vore att bryta upp hela försäkringssystemet om landstingen skulle få ta hand om alla resurser från försäkringen. är förslaget ett faktum! Det är ytterst anmärkningsvärt att en så omfattande systemförändring föreslås utan att något remissförfarande eller någon lagrådsgranskning ägt rum. Ett förverkligande av förslagen innebär att patienternas möjlighet att kunna välja sin läkare eller sjukgymnast skjuts åt sidan till förmån för införande av ett värdmonopol för landstingen. Förslaget skulle få utomordentligt allvarliga konsekvenser för den pri Landstingens inställning till denna är väl känd. Erfarenheterna /79, då landstingen i vissa fall hade vetorätt vid nyetableringar, visade på en klart negativ inställning, trots att en sådan nyetablering inte på något vis skulle försämra landstingens ekonomi (utan avlasta denna). Det finns all anledning befara att denna inställning kommer att ytterligare accentueras om förslaget genomförs. En avvisande hållning till privat vård innebär om propositionen bifalls att landstingen kan disponera försäkringsersättningarna för egen del. Propositionen behandlar inte den omständigheten att det på sina håll är vanligt att privatpraktiker har patienter också från andra landstingsområden än där praktikern har sin verksamhet. De föreslagna regeländringarna innebär nämligen att fel landsting då avhänds försäkringsersättning. Kommer detta att medföra att samverkansavtalen skall innehålla klausuler som innebär att enbart patienter från det egna landstingsområdet medges rätt till ersättning från sjukförsäkringen? För de verksamma fritidspraktikerna lämnas inga som helst garantier i förslaget. Några sjukvårdshuvudmän har redan deklarerat att det inte blir aktuellt med avtal för fritidspraktiker. Att dessas verksamhet svarar mot ett behov hos den vårdsökande allmänheten och att den vidgar patienternas valfrihet och möjlighet till bl. a. hembesök synes sakna intresse för regeringen. Propositionen har bland mycket annat helt förbisett de ökade svårigheter som bereds de försäkringsanslutna privatpraktikernas patienter genom att de förlorar rätten till försäkringsersatt vård om en fritidspraktiker som är vanligt - rycker in vid sjukdom eller semester. har internationellt sett en extremt liten andel privat läkar- och sjukgymnastverksamhet. Det totala antalet läkarbesök i öppen vård uppgick till 23,5 miljoner (bortsett från besök hos företags-, skol- och militärläkare). Av dessa gjordes 20,5 miljoner hos offentliganställda läkare och 3 miljoner hos privatläkare. Endast 500 milj. kr. utgår till privatpraktikervården av de ca 10,5 miljarder som totalt utbetalas i statsbidrag och försäkringsersättning. Fritidspraktikernas antal har visserligen ökat en del , men deras verksamhet har i allmänhet en mycket blygsam omfattning. Tillsammans svarade de för drygt 600000 besök vilket motsvarar av den totala öppna vården. (Av de totala vårdkostnaderna faller mindre än på fritidspraktikerna!) Andelen fritidspraktiker bland de offentliganställda läkarna är nu , vilket den också var 1974. Det tycks vara en utbredd föreställning att fritidspraktik främst är en storstadsföreteelse. Ser man på den länsuppdelade statistiken över hur stor andel av de offentligt anställda som bedriver fritidspraktik, finner man emellertid att och kommer först på femte respektive sjunde plats. Den ringa andelen praktiker i kan jämföras med förhållandena i t. ex. , och som har husläkarsystem och där öppenvårdsläkarna regelmässigt är privatpraktiker. I är av allmänläkarna privatpraktiker. Förslaget gynnar inte glesbygden Ett huvudargument för de föreslagna förändringarna i ersättningssystemet är regionalpolitisk!, att åstadkomma en rättvisare fördelning av de samlade vårdresurserna över hela riket. Syftet förtjänar respekt men de valda metoderna skulle tvärtom motverka detta. Inriktningen sägs också vara att den heltidsverksamma privatpraktikerkåren skall ha samma volymmässiga omfattning som men med en jämnare fördelning över landet. Den fria anslutning till försäkringen som försöksvis skulle medges för heltidsverksamma privatpraktiker inom och delar av åtföljs inte av några som helst stimulanser, som ekonomiskt skulle möjliggöra en etablering i mer glesbygdsbetonade områden, trots att sådana föreslagits i en utredning inom 1982. Enbart det faktum att läkarna vet att. de, enligt förslaget, aldrig kan flytta sin praktik kommer att verka hämmande på dem som annars skulle vara intresserade av att etablera sig i en ny och avlägsen del av landet. Vidare förbättras inte vården i underförsörjda områden om man hindrar läkare i tätorter att verka på sin fritid. Fritidspraktikem arbetar naturligtvis i anslutning till den ort där han har sin dagliga gärning. Ersättningsetablering inom ramen för försäkringen kommer endast att medges försöksvis , vilket kommer att innebära att få praktiker vågar nyetablera eller ta över befintliga praktiker, t. ex. efter läkare som går i pension eftersom man inte har några rimliga garantier för att vid flyttning till annan ort eller ändrad verksamhet i övrigt kunna få igen nedlagt kapital. (För att få ersättning från försäkringen förutsätts praktikern nämligen fortsätta sin verksamhet i oförändrad omfattning och på samma ort, vilket i praktiken innebär ett flyttningsförbud.) Enligt propositionen bör dessa taxor som fastställs av regeringen efter förslag från RFV (). Men med hänsyn till den avräkning som skall göras på ersättningen till sjukvårdshuvudmännen bör RFV samråda med representanter för sjukvårdshuvudmännen innan taxeförslaget läggs fram"! Detta innebär att stor osäkerhet också måste föreligga när det gäller arvodestaxan för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. En enkätundersökning, som gjordes av en arbetsgrupp inom , visade på främst två orsaker till att antalet heltids verksamma privatläkare successivt minskat. Det var dels den ovisshet som fanns rörande möjligheterna att få bedriva privat läkarverksamhet, dels den dåliga lönsamhet som var förenad med verksamheten som privatläkare. Osäkerheten förstärks ytterligare i och med det förslag som presenteras. Allt detta innebär att risken är uppenbar att inte bara fritidspraktikemas utan även heltidspraktikernas antal kommer att radikalt minska över hela landet och att de försvinner helt. I propositionen åberopas att HSL (hälso- och sjukvårdslagen) ålägger sjukvårdshuvudmännen vidgat vårdansvar. Vad som däremot inte nämns är att föredragande statsrådet i HSL-propositionen bl. a. uttalade följande: Landstingskommunernas ansvar utgör inte något hinder för andra att bedriva hälso- och sjukvård. Inte heller innebär ansvaret någon bestämmanderätt för landstingskommunerna över andra vårdgivare inom landstingsområdet. Det bör sägas att HSL-propositionen antogs av en enhällig riksdag sedan socialutskottet ytterligare understrukit innebörden i berörd del genom att konstatera att landstingskommunens vårdansvar inte får tas till intäkt för att begränsa möjligheterna för annan att bedriva hälso- och sjukvård. Mot denna bakgrund står det helt klart att förslagen i proposition 190 om förändringar i sjukförsäkringens ersättningsregler står i direkt strid med de uttalanden som gjordes när HSL antogs av . I propositionen anförs bl. a. samhällsekonomiska skäl för förslaget till förändrade regler för sjukförsäkringsersättningen. Ersättningssystemet bör utformas med hänsyn till samhällsekonomiska realiteter, påpekar föredragande statsråd. Hänsynen till samhällsekonomin är väsentlig. Men enligt vår mening leder propositionen till försämrad ekonomi. Om den vård som ges av privatpraktiker skulle beredas inom den offentliga sektorn skulle merkostnaderna gott och väl överstiga . Till detta kommer att det i landstingsvården uppstår ett underskott, som måste täckas genom landstingsskatt medan den privata öppenvården finansieras enbart genom patientavgifterna och försäkringsersättningen. Samhällets totala kostnader för hälso- och sjukvården beräknas f. n. uppgå till ca . I stället för att motverka etableringen av privata vårdgivare borde den i stället på alla sätt underlättas för att ge patienterna också i glesbygdsbetonade områden - en ökad valfrihet. Även samhällsekonomiska skäl talar för en ökad privatvård som vårdgivarna bereds ökad frihet att välja olika anställnings- och företagsformer. Det är välkänt att de patienter som har tillgång till privatpraktikernas vård mestadels upplever en större kontinuitet och ett personligt omhändertagande. Inte minst på sjukvårdens område med den viktiga patient/läkarerelationen måste målet vara att ge patienten bättre möjlighet än att välja sin läkare, inte att plånboken på nytt skall bestämma. Vi vet också att allt fler läkare kommer att utexamineras . Den brist på läkare som fortfarande kvarstår på sina håll kommer snart att försvinna. Vi vet också att landstingen inte kommer att ha råd att anställa alla dessa nya läkare i egen regi, bl. a. därför att denna vård enligt tidigare nämnda utredning ställer sig dyrare än motsvarande privata vård. Vi tar således bestämt avstånd från propositionen i de delar den avser ett nytt system för ekonomiska ersättningar till sjukvårdshuvudmännen och nya regler för anslutningen av privata vårdgivare till sjukförsäkringen. Vi anser att förslagen strider mot grundläggande principer för varje försäkringssystem och, med avseende på de privata vårdgivarna, mot HSL. Propositionen riktar udden mot patienternas rätt att fritt disponera ersättningen från sjukförsäkringen för läkar- och sjukgymnastbesök. Det är inte patienternas valfrihet utan landstingens monopolistiska intressen som sätts i centrum. Vi anser att sjukvårdskostnaderna till en större del bör finansieras via sjukförsäkringen som landstingsskatten i motsvarande mån minskas. Förstärkt försäkringsfinansiering bör gälla för såväl öppen som sluten sjukvård. Försäkringsersättningen skall följa patienterna oavsett vårdform och oberoende av om vården bedrivs i enskild eller offentlig regi. Utbyggnaden av den öppna vården utanför sjukhusen bör till övervägande del ske genom privatpraktiker. Kostnaderna är inte bara betydligt lägre. Mindre läkarmottagningar i enskild regi innebär också att vården kan ges närmare patienterna och att patienterna får träffa samma läkare. En verkligt decentraliserad vård fordrar små enheter och där är privatpraktikern, småföretagaren, överlägsen. Han stannar också vanligen långtid på den plats där han har slagit sig ned. Praktiker bör även kunna ta över verksamheten i redan befintliga vårdenheter, vilket skulle innebära betydande besparingar för landstingen och skapa utrymme för den specialiserade slutna vården, som främst måste bedrivas i offentlig regi. Vid nyetablering av privatpraktik bör medges högre taxa under förslagsvis en tioårsperiod eftersom de fasta kostnaderna är särskilt höga under Därutöver bör etablering i glesbygdsområden ge rätt till generellt högre taxa. Då löser man glesbygdernas läkarförsörjningsproblem. Detta har föreslagits i tidigare nämnda utredning angående nyrekrytering av privatläkare. En sådan satsning på privata vårdgivare inom den öppna vården som vi förordar skulle få stor betydelse för möjligheterna att inrätta ett husläkarsystem och en bra hemsjukvård. Vi vill hänvisa till att , och har fungerande husläkarsystem tack vare sina privatpraktiker. Vi vill också särskilt betona att en utbyggd finansiering, genom sjukförsäkringen i kombination med frihet för patienterna att välja vårdgivare, skulle få stor betydelse för en expansion av enskild sjukhemsvård. Vi anser det angeläget att sluten vård där det är möjligt vi tänker främst på äldrevården - bedrivs i vårdhemsmiljö om patienten trots insatser av hemsjukvård och social hemhjälp kan bo kvar i den egna bostaden. Den satsning som vi förordar på ersättning via sjukförsäkringen och på enskild vård skulle medföra stora fördelar: o Patienternas ställning skulle bli starkare. Valfriheten och självbestämmandet skulle öka. 0 Alternativa vårdformer skulle skapas som skulle öka framåtskridandet inom vårdsektorn. o Mer och för patienterna synnerligen uppskattad vård kunde ges till en given kostnad, o Sjukvårdspersonal skulle kunna välja mellan att arbeta i offentlig eller enskild vård och mellan olika arbetsformer (som egna företagare eller som anställda). o En fungerande vårdkedja skulle skapas med vård av god kvalitet i rätt tid och på rätt vårdnivå, o Landstingen skulle avlastas till förmån för den specialiserade slutna vård som främst måste ske i offentlig regi. (Vi konstaterar med oro att propositionen helt tycks förbise de patienter som har behov av högspecialiserad vård.) Med stöd av det anförda hemställs 1. att avslår förslagen under hemställan punkterna I, 2, 4 och 5 i propositionen, 2. att hos regeringen begär förslag till åtgärder som syftar till nyrekrytering av privatpraktiserande läkare i enlighet med vad i motionen anförts. 3. att hos regeringen begär utredning som syftar till att en större del av kostnaderna för vård på sjukhem och sjukhus betalas via sjukförsäkringen i stället för med landstingsskatt så att därigenom patienternas valfrihet ökas. L. () i () PER () () () () ()