bet · G801SoU2 · 1984-12-31 00:00:00 — omvissa bestämmelser inom hälso- och sjukvården I betänkandet behandlas motionsförslagom översyn av olika bestämmelser på hälso- och sjukvårdsområdet. En motion (fp) om översyn av gällande regler förbosättning och vårdansvar inom långvården avstyrks. Utskottet avstyrker även enmotion (m) om översyn av stadgan för enskilda vårdhem. Mot det senare beslutetreserverar sig utskottets m-ledamöter. Med anledning av étt motionsyrkande (m, s, c, fp, vpk) omskärpta ansvarsregler för förtroendeläkare hos försäkringskassor ochförsäkringsbolag uttalar utskottet att regeringen bör överväga om nuvaranderegler är lämpligt utformade och tillräckliga med hänsyn till patienternasintressen. Detta föreslås ge regeringen till känna. I motion 1983/84:353 av () och () hemställs att hos regeringen begär enöversyn av gällande regler för bosättning och vårdansvar inom långvården. I motion 1983/84:978 av () och () hemställs att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts angående en översyn av stadgan för enskildavårdhem. I motion 1983/84:1411 av KnutWachtmeister m.fl. (m, s, c, fp, vpk) hemställs, såvitt här är i fråga (yrkande2), att hos regeringen begär förslag till skärpta ansvarsregler förförtroendeläkare i försäkringskassor och försäkringsbolag. Bosättning och vårdansvar inom långvården I motion 1983/84:353 av () och () anförs bl. a. att för den som är intagen försjukhusvård är det den faktiska bosättningen för intagningen iden slutna vården som avgör vilket landsting som har vårdansvaret. Enförändring av bosättningsförhållandena som inträffar efter intagningen beaktasförst sedan vården slutförts och patienten av den anledningen skrivits ut frånvårdinrättningen. Den som är intagen för sluten vård kan således inteåstadkomma en överflyttning av 1 1984/85.12 saml. SoU1984/85:2 2 vårdansvaret till ett annat landsting så länge han ärintagen, även om han av något skål blivit kyrkobokförd på annan ort.Motionärerna anser att de regler som således gäller för bosättningsbegreppet ihälso- och sjukvårdslagen i praktiken leder till en ny form av Lvegenskap ochyrkar att hos regeringen begär en översyn av reglerna för bosättningoch vårdansvar inom långvården .- Närmare om reglerna för bosättning och vårdansvar enligthälso- och sjukvårdslagen Enligt 3 § hälso- ochsjukvårdslagen (1982:763) skall varje landstingskommun erbjuda hälso- ochsjukvård åt den som är bosatt inom landstingskommunen. Vid bedömningen avbosättningen skall enligt lagens förarbeten landstingen utgå frånfolkbokföringens bestämmelser om rätt kyrkobokföringsort. I de fallkyrkobokföringsort och bosättningsort inte stämmer överens skallbosättningsorten vara avgörande för vilket landsting som har vårdansvaret.Bestämmelsen om landstingens vårdansvar övertogs oförändrad årssjukvårdslag. I proposition 1981/82:97 Hälso- och sjukvårdslag, m. m.fastslogs (s. 33) att med bosatta inom landstingskommun avses samma personkretssom i 12 § folkbokföringsförordningen (1967:198). Föredragande statsrådetpåpekade att det är angeläget att nå en överensstämmelse mellanbosättningsbegreppet i hälso- och sjukvårdslagen och motsvarande begrepp ilagen (1962:381) om allmän försäkring, då skillnader i tolkningen skulle vållaproblem för såväl de tillämpande myndigheterna som en rättsosäkerhet för denenskilde. Enligt 11 och 12 §§ folkbokföringsförordningen skall enperson anses bosatt på och vara kyrkoskriven på den fastighet där hanregelmässigt tillbringar dygnsvilan. Han skall vidare vara mantalsskriven förvarje år på den ort och fastighet som är den rätta för hans kyrkobokföring den1 november året innan. En intagning på en sjukvårdsinrättning ändrar enligt 24§ folkbokföringsförordningen inte den intagnes kyrkobokföringsort.Kyrkobokföringen kan dock i vissa fall ändras , t. ex. om detkan antas att patienten vid en närståendes flyttning skulle ha följt denne omhan kunnat skrivas ut från sjukvårdsinrättningen. Vid landstingens tillämpningav 3 § hälso- och sjukvårdslagen beaktas dock en sådan förändring av enpatients kyrkobokföringsort först efter det att patienten definitivt skrivitsut. Enligt lagen om allmän försäkring skall en försäkrad varainskriven hos den kassa inom vars verksamhetsområde han är mantalsskriven. Folkbokföringsbestämmelserna är f. n. föremål för översynav folkbokföringskommitté (Fi 1983:04). I utredningens direktiv (Dir.1983:28) framhålls önskvärdheten av ett enhethgt bosättningsbegrepp för skildarättsområden, såsom socialförsäkrings-, sjukvårds- och barnbidragsområdena. SoU1984/85:2 3 gällermellan landstingen och de till anslutna kommunerna ettriksavtal för hälso- och sjukvården. Detta avtal ha ersatt det tidigare s. k.utomlänsavtalet. I avtalet regleras hur landstingen i frågor som rör denhögspecialiserade hälso- och sjukvården skall samverka såväl inom som mellan desjukvårdsregioner som regeringen , har fastställt. Genom avtalet åtar siglandstingskommunerna att verka för att resurser för sådan hälso- och sjukvårdtillhandahålls och utnyttjas planenligt. Avtalet anger vidare en ömsesidigskyldighet för landstingskommunerna att informera om och samråda i frågor avbetydelse för detta samarbete. Avtalet anger i övrigt förutsättningar förinterkommunal vårdsamverkan samt regler för hur ersättningar för vård skall beräknasoch regleras. Avtalet tar alltså i första hand sikte påspecialistvården. Där finns emellertid även bestämmelser om bl. a. akut- ochförlossningsvård, vård vid abort samt "icke akut vård i övrigt". Detsenare gäller i detta fall sådan icke akut vård som motiveras främst av andraskäl än rent medicinska. Detta innebär att motsvarande medicinskavårdmöjligheter kan finnas inom hemlandstinget, men att speciella skälmotiverar en remittering till främmande sjukhus. Denna remissmöjlighet kanutnyttjas i de fall rent sociala skäl motiverar vård på främmande sjukhiis.Remissmöjligheten skall även kunna utnyttjas för patienter som är i behov avlångvarig sjukhus- eller.sjukhems-vårdoch som av främst humanitära skäl böröverflyttas till sjukhus eller sjukhem inom den landstingskommun där de närmastanhöriga är bosatta. I motion 1983/84:978 av () och () anförs bl, a, att enligt anvisningar till stadgan om enskilda vårdhem svårt åldersdementa, långvarigt kroppssjuka med stort vårdbehov eller höggradigt rörelsehindrade personer inte bör vårdas på enskilt vårdhem. Motionärerna anser det vara både en rättvisefråga och en fråga om valfrihet i vården att enskilda vårdhem får ta emot samma patientgrupper som vårdhem . inom , om de uppfyller samma krav som man ställer på landsting ets vårdhem för motsvarande patientkategorier. Motionärerna hemställer därför att som sin mening ger regeringen till känna att det finnsskäl att se över stadgan och därmed anvisningarna rörande vilka patienter som får vårdas på enskilt vårdhem. Närmare om enskilda vårdhem Stadgan (1970:88) om enskildavårdhe/n m. m. (ändrad senast 1982:768) innehåller bestämmelser om tillsyn ochkontroll över enskilda sjukhem och enskilda inrättningar inom socialvårdensområde. SoU1984/85:2 4 har utfärdats av genomsocialstyrelsens kungörelse (SOSFS 1978:80) med anvisningar till stadgan omenskilda vårdhem m, m. Med enskilt vårdhem avses enligt 1 § stadgan eninrättning som drivs av annan än staten, kommun eller landstingskommun och somhar minst tre vårdplatser för sjukvård eller annan personlig omvårdnad ellertillsyn. I 2 § anges vissa kategorier vård och omsorger på vilka stadgan inteär tillämplig. Sålunda är stadgan inte tillämplig på 1. omsorger omvissa psykiskt utvecklingsstörda, varom finns särskilda bestämmelser, 2. vård av handikappade,till vilken statsbidrag utgår, 3. kontrolleradfamiljevård eller därmed jämförlig vård, 4. anstalt, avseddför sjukvårdande verksamhet, 5. sådant hem förvård eller boende för vilket krävs tillstånd enligt 69 § socialtjänstlagen(1980:620), 6. annat i 1 §avsett vårdhem för vilket regeringen meddelat särskilda föreskrifter. Om enskilt vårdhem har inrättats med bidrag av statsmedeleller statsbidrag utgår till dess drift, skall stadgan tillämpas endast i denmån den ej strider mot statsbidragsbestämmelserna. Med kontrollerad familjevårdavses i stadgan sådan sluten psykiatrisk vård som i anslutning till sjukhusetanordnas i enskilt hem. Av propositionen (prop. 1970:17 s. 21) framgår att stadgandå den tillkom främst avsågs reglera långtidssjukvård och åldringsvård. I 4 § regleras rätten för att förordna atten person som inte lämpligen kan vårdas vid vårdhemmet, eller som väsentligenförsvårar vården av andra som vistas på hemmet, skall förflyttas därifrån. Iproposition 1976/77:133, som låg till grund för att beslutanderätten enligt 4 §stadgan skulle flyttas till länsstyrelserna, erinras i specialmotiveringen tilldenna ändring om att bestämmelsen har tillkommit främst för att inte alltförsvårt sjuka personer skall vårdas på vårdhem, som inte är lämpade för detta(prop. s. 14). har som ovan nämnts utfärdat kungörelse(SOSFS 1978:80) med anvisningar till stadgan orn enskilda vårdhem m. m. Ianvisningarna till 1 § sägs bl. a. följande: "Svårl åldersdementa personerbör inte vårdas på enskilt vårdhem. I regel bör inte heller långvarigtkroppssjuka med stort vårdbehov eller höggradigt rörelsehindrade personervårdas på sådant hem." Från har upplysts att inom styrelsen f. n.pågår en översyn av anvisningarna till stadgan och att detta arbete beräknasvara avslutat . SoU1984/85:2 5 I motion 1983/84:1411 av KnutWachtmeister m.fl. (m, s, c, fp, vpk) påpekas, såvitt här är i fråga, attförtroendeläkarna i försäkringskassor och försäkringsbolag under sin verksamhetdär inte står under tillsyn av i vadgäller vårdyrkets utövande. De kan, anför motionärerna, därför inte ställastill ansvar för felaktigheter i sin tjänsteutövning med stöd av lagen (1980:11)om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. Med hänsyn till attförtroendeläkarnas tjänsteställning och uppgifter grundar sig på derasläkarbehörighet kan detta enligt motionärerna inte anses tillfredsställande. Imotionen begärs (yrkande 2) att skall begära förslag till skärptaansvarsregler för här angivna läkare. Lagen (1980:11) om tillsyn överhälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) trädde i kraft den 1 juli1980. Lagen innehåller bl. a. bestämmelser om allmänna åligganden förpersonalen, om ansvar för fel och försummelser i vården, om ordningen föransvarets utkrävande samt om återkallande av legitimation m. m. Frågor omdisciplinansvar handläggs av en särskild nämnd, hälso- och sjukvårdensansvarsnämnd. Enligt 1 § tillsynslagen omfattas främst tre grupperhälso- och sjukvårdspersonal av tillsynen enligt lagen. Den första gruppen ärpersonal vid sjukhus och andra inrättningar för öppen och sluten vård avpatienter som drivs av det allmänna, av enskilda med bidrag från det allmännaeller efter särskilt tillstånd. Den andra gruppen omfattar de legitimeradeyrkesutövarna utanför de nämnda inrättningarna samt den personal som biträdersådana yrkesutövare i vården av patienter. Till den tredje gruppen hör denpersonal som arbetar inom detaljhandeln med läkemedel. Utöver de angivna begränsningarna till tre kategorierfinns en ytterligare bestämning för att ange den åsyftade personkretsen. Enligt1 § avses "hälso-och sjukvårdspersonal". Uttrycket "hälso- ochsjukvård" är emellertid inte entydigt. I tillsynslagen avses endast denindividuellt inriktade vården till förebyggande, uppspårande, utredning ellerbehandling av sjukdom, skada eller kroppsfel samt vård i samband med bårnsbörd.Denna begränsning har i lagen kommit till uttryck genom att man i lagtextentalar om vård av patienter. Med "hälso- och sjukvårdspersonal" avsesi tillsynslagen alltså inte all personal som är verksam inom hälso- ochsjukvården. Utgångspunkten är enligt förarbetena till lagen (prop. 1978/79:220s. 38) att personkretsen skall omfatta personal inom den hälso- och sjukvårdför vars kvalitet samhället påtagit sig ett ansvar. Med den angivna bestämningen omfattar tillsynslagen inteförtroendeläkarna vid de allmänna försäkringskassorna eller vidförsäkringsbolagen. SoU1984/85:2 6 Lagen omfattar inte heller t. ex. länsläkarna, läkarna vidstatens rättsläkarstationer eller läkare som tjänstgör vid socialstyrelseneller inom landstingsförvaltningarna eller andra läkare som inte utövar"vård av patienter". Utanför tillsynslagens tillämpningsområde falleröver huvud taget sådana personalgrupper som visserligen i sin dagligaverksamhet sysslar med hälso-och sjukvård men som inte medverkar i det direktavårdarbetet. Om sådana personer vid sidan av sin egentliga tjänst meddelar vårdåt en enskild patient omfattas de emellertid av tillsynslagen såvitt gällerjust denna verksamhet. I tillsynslagen stadgas att den på ovan beskrivet sättbestämda kretsen av hälso- och sjukvårdspersonal i yrkesutövningen står undertillsyn av och omfattas av det särskilda disciphnansvaretenligt lagens 12-14 §§. Detta ansvar innebär att om den som tillhör, eller ivissa fall tillhört, hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller avoaktsamhet åsidosätter vad som åligger honom i hans yrkesutövning, och feletinte är ringa, disciplinpåföljd i form av erinran eller varning får åläggashonom. Bestämmelserna i tillsynslagen innebär att al| hälso- ochsjukvårdspersonal som omfattas av lagen - således även privata yrkesutövare -är underkastad ett särskilt offentligrättsligt ansvar. Bestämmelser om disciplinansvar finns även i lagen(1976:600) om offentlig anställning (), som gäller anställda hos staten,kommuner, landstingskommuner, allmänna försäkringskassor m.fl.; beträffandeanställda hos kommuner och landstingskommuner dock endast om anställningen ärstatligt reglerad (1 kap. 1 och 5 §§ samt 10 kap. 1 och 4 §§). Om tillsynslagenär tillämplig har den företräde framför . Vidare gäller givetvis brottsbalkensbestämmelser. Hälso- och sjukvårdspersonal kan således ställas till ansvar ivanlig ordning för allmänna brott som begåtts i tjänsten. I betänkandet behandlas tremotioner som tar upp olika bestämmelser för hälso- och sjukvården. Bosättning och vårdansvar inonn långvården I motion 1983/84:353 av () och () hemställs att en översyn görs av gällande reglerför bosättning och vårdansvar inom långvården för att möjliggöra attvårdansvaret för en patient som är intagen för sluten vård, t. ex. långvård,överflyttas till ett annat landsting, även innan patienten blivit definitivtutskriven. Enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen skall varjelandstingskommun erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inomlandstingskommunen. Grunden för bestämmelsen är reglerna ifolkbokföringsförordningen. Dessa är f. n. föremål för översyn i 1983 årsfolkbokföringskommitté. En personanses bosatt på och skall vara kyrkoskriven på den fastighet där SoU1984/85:2 7 han regelmässigt tillbringar dygnsvilan. En intagning påsjukvårdsinrättning ändrar inte den intagnes kyrkobokföringsort. I de fall enpatients kyrkobokföringsort ändras av folkbokföringsmyndigheterna under dentid patienten är inskriven vid en sjukvårdsinrättning, påverkar detta enligtlandstingens tillämpning av hälso- och sjukvårdslagen inte frågan om vilketlandsting som skall erbjuda hälso- och sjukvård. Förändringen beaktas förstsedan patienten definitivt skrivits ut. gäller mellan landstingen och detill anslutna kommunerna ett riksavtal för hälso- ochsjukvården, vilket ersatt det tidigare s. k, utomlänsavtalet. I detta avtalregleras framför allt hur landstingen skall samverka i frågor som rör denhögspecialiserade hälso- och sjukvården, såväl inom som mellan desjukvårdsregioner som regeringen har fastställt. I avtalet finns ävenbestämmelser om samarbete då det gäller sådan icke akut vård som motiverasfrämst av andra skäl än rent medicinska. Genom avtalet ges en möjlighet attremittera en patient till ett sjukhus inom ett annat landsting, även omlikvärdiga vårdmöjligheter finns i hemlandstinget. Remissmöjligheten skall bl.a. kunna utnyttjas för patienter som är i behov av långvarig sjukhus- ellersjukhemsvård och som av främst humanitära skäl bör överflyttas fill sjukhuseller sjukhem inom en landstingskommun där de närmast anhöriga är bosatta. Den fråga som tas upp av motionärerna är av stor mänskligbetydelse. För gamla människor som måste vårdas på långvårdsklinik kan detinnebära ett stort lidande att inte få vårdas nära sina anhöriga eller i kändmiljö. Nuvarande regler för var en person skall anses vara bosatt och förvilket landsfing som har ansvaret för att lämna erforderlig vård kanotvivelakfigt medföra problem. Situationer kan uppstå som för många gamla ochderas anhöriga framstår som inhumana. Utskottet noterar därför med fillfredsställelsebestämmelsen om "icke akut vård i övrigt" i det nya riksavtalet förhälso- och sjukvården. Genom denna regel öppnas en möjlighet att utan hänsynfill bosättningen flytta t. ex. en långvårdspatient till en klinik inom ettannat landstingsområde, förutsatt att de båda landstingen kan enas om detta.Utskottet anser sig kunna utgå från att landstingen kommer att tillämpa dennanya regel generöst och med de intagna patienternas bästa för ögonen. Motbakgrund härav anser utskottet det f. n. inte påkallat med någon översyn avgällande regler för bosättning och vårdansvar inom långvården. Utskottetavstyrker således motion 1983/84:353. I motion 1983184:978 av () och () begärs en översyn av stadgan om enskilda vårdhem ochdärmed anvisningar till stadgan. I motionen anförs bl. a. attdet bör vara tillåtet för enskilda vårdhem att ta emot samma patientgrupper somvårdhem inom SoU1984/85:2 8 , om de uppfyller samma krav som rhan ställerpå vårdhem för motsvarande patientkategorier. Stadgan om enskilda vårdhem m.m., som tillkom 1970,innehåller bestämmelser om tillsyn och kontroll över enskilda sjukhem och vissaandra enskilda vårdinrättningar. Då stadgan infördes var det främstlångtidssjukvård och åldringsvård som avsågs med regleringen. Stadgan innehålleräven bestämmelser om att patienter som inte lämpligen kan vårdas vid vårdhemmeteller som väsentligen försvårar vården av andra skall kunna förflyttasdärifrån. har utfärdat anvisningar till stadgan. Inu gällande anvisningar anges bl. a. att svårt åldersdementa personer inte börvårdas på enskilt vårdhem. Enligt anvisningarna bör i regel inte hellerlångvarigt kroppssjuka med stort vårdbehov eller höggradigt rörelsehindradepersoner vårdas på sådant hem. Från har upplysts att det inom styrelsenf. n. pågår en översyn av anvisningarna till stadgan och att detta arbeteberäknas vara avslutat . Utskottet utgår från att , om översynen geranledning till det, även aktualiserar frågan om eventuella ändringar avstadgan. Utskottet anser det därför inte motiverat att nu göra en särskildöversyn av stadgan i enlighet med motionärernas förslag. Motion 1983/84:978avstyrks således. I motion 1983184:1411 av KnutWachtmeister m.fl. (m, s, c, fp, vpk) hemställs, såvitt nu är i fråga, attriksdagen hos regeringen begär förslag till skärpta ansvarsregler förförtroendeläkare i försäkringskassor och försäkringsbolag. a. att, då förtroendeläkarnas tjänsteställning och uppgifter grundar sigpå deras läkarbehörighet, de även bör kunna ställas till ansvar förfelaktigheter i sin tjänsteutövning med stöd av lagen (1980:11) om tillsyn överhälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen). Tillsynslagen innehåller bl. a. bestämmelser om ansvar förfel och försummelser i vården och om ordningen för ansvarets utkrävande. Lagenomfattar främst tre grupper av hälso- och sjukvårdspersonal, nämligen delspersonalen vid sjukhus och andra inrättningar för öppen och sluten vård avpatienter som drivs av det allmänna, av enskilda med bidrag från det allmännaeller efter särskilt tillstånd, dels de legitimerade yrkesutövarna utanför denämnda inrättningarna samt den personal som biträder sådana yrkesutövare ivården av patienter, dels den personal som arbetar inom detaljhandeln medläkemedel. Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i tillsynslagen endast sådanapersoner som ägnar sig ,åt den individuellt inriktade vården av patienter tillförebyggande, uppspårande, utredning eller behandling av sjukdom, skada ellerkroppsfel samt vård i samband med barnsbörd. Lagen är alltså inte tillämplig påyrkesutövare som inte ägnar sig åt vård av SoU 1984/85:2 9 patienter, t. ex. förtroendeläkare hos allmännaförsäkringskassor eller hos försäkringsbolag. De läkare som det här gäller arbetar således inte i dendirekta vården, men har ändå sin tjänsteställning och sina uppgifter just pågrund av sin läkarbehörighet. De bedömningar som görs av förtroendeläkare iolika sammanhang är vidare ofta av ingripande betydelse för den enskilde.Betydelsen ligger visserligen i huvudsak på det ekonomiska planet, men kan ävenvara av psykologisk art, t. ex. genom att patientens trovärdighet berörs. Enligt utskottets mening kan man mot denna bakgrundifrågasätta avgränsningen av den krets som omfattas av tillsynslagensansvarsregler. Det kan tilläggas att läkare som anlitas som medicinsktsakkunniga av t. ex. försäkringsbolag inte heller kan ställas till ansvarenligt lagen (1976:600) om offentlig anställning (), vilket däremot ärfallet beträffande förtroendeläkare hos försäkringskassor. Utskottet anserdärför att regeringen bör överväga om nuvarande regler om ansvar förförtroendeläkare är lämpligt utformade och tillräckliga med hänsyn tillpatienternas intressen. Detta bör ges regeringen till känna. 1. beträffande bosättning ochvårdansvar inom långvärden att avslår motion 1983/84:353, 2. beträffande enskilda vårdhem attriksdagen avslår motion 1983/84:978, 3. beträffandeansvarsregler för förtroendeläkare attriksdagen med anledning av motion 1983/84:1411 yrkande 2 som sin mening gerregeringen till känna vad utskottet anfört. Närvarande: (), (),(), (), (), (),(), (), (), IngvarEriksson (m), (vpk), (), (), BengtLindqvist (s) och (). SoU 1984/85:2 10 Enskildavårdhem (mom. 2 i hemställan) avGöte , , och (samtliga m) som anser dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 8som börjar med "Utskottet utgår från" och slutar med "avstyrkssåledes" bort ha följande lydelse; Enskildavårdhem har varit ett viktigt och välfungerande komplement tilllandstingets vårdhem. Enligt utskottets mening saknas skäl att särbehandla deenskilda vårdhemmen, då det gäller möjligheten att ta emot vissapatientgrupper, om de enskilda vårdhemmen uppfyller samma krav som man ställerpå vårdhem för motsvarande patientkategorier. Utskottet menardärför att det är angeläget att göra en översyn av stadgan om enskilda vårdhemoch anvisningarna till denna, i enlighet med vad som anförs i motion1983/84:978. Detta bör ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under mom. 2 bort haföljande lydelse: 2. beträffande enskilda vårdhem att medanledning av motion 1983/84:978 som sin mening ger regeringen till känna vadutskottet anfört.