bet · G801SoU33 · 1984-12-31 00:00:00 — betänkande 1984/85:33 ompatientjournallag m.m. (prop. 1984/85:189) Utskottet tillstyrker i betänkandetregeringens förslag till patientjournallag med vissa ändringar. Med anledningav motioner (fp, m) föreslår utskottet att det i lagen skrivs in ettuttryckligt krav på all journalanteckningar skall signeras av den som svararför uppgiften om det inte möter synnerligt hinder. Utskottet föreslår vidareviss begränsning av möjligheten att meddela närmare föreskrifter enligt lagen. Utskottet avstyrker olika andra motionsförslag om tilläggeller ändringar i patientjournallagen, bl. a. vad gäller den minsta tid somskall föreskrivas för bevarande av journalhandlingar. Utskottet avstyrker vidare ett antal motionsförslagrörande användningen av personnummer samt data-, integritets- ochsekretessfrågor med hänvisning till arbetet i data- och offentlighetskommittén(DOK). Utskottets m-, c- och fp-ledamöter reserverar sig i frågaom användning av personnummer som identifikationsuppgift inom hälso- ochsjukvården. Fp-och m-ledamöterna reserverar sig till förmån för en rätt förpatienten alt få rättelse införd i patientjournalen. M-ledamöterna reserverarsig i fråga om gallringsföreskrifter och anser att regeringen skall återkommatill med förslag i ämnet. C- och fp-ledamöterna avger etl särskiltyttrande om bevarande av journalhandlingar. I proposition 1984/85:189 harregeringen föreslagit att anlade av lagrådet granskade förslagen till Lag om ändringi lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. Lagförslagenfogas till betänkandet som bilaga 1. Motioner väckta under den allmänna motionstiden I motion 1984/85:1010 av JörnSvensson (vpk) hemställs att hos regeringen begär en översyn avgällande lagstiftning rörande patientjournaler i syfte att förstärka dessverkan i enlighet med vad som anförs i motionen. 1 1984/85. 12sa/td. SoU1984/85:33 2 I motion 1984/85:1495 av BengtWesterberg m.fl. (fp) hemställs att begär förslag om regler rörandeidentifikation i centrala sjukvårdsregister i enlighet med motionens förslag. Motiveringtill yrkandet finns i motion 1984/85:1493. I motion 1984/85:1547 av KarinAhriand (fp) och () hemställs att som sin mening gerregeringen till känna vad som i motionen anförts om personnummer och uppgifterangående patienter i sjukvården. Motionenhar överflyttats från . 1 motion 1984/85:1768 av OveEriksson (m) och i (m) hemställs att beslutaralt landstingens patientdatabaser inte skall få baseras på fullständigtpersonnummer. I motion 1984/85:2720 av GunnarHökmark (m) hemställs att som sin mening ger regeringen till kännavad som i motionen anförts angående rätten att begära att den egnapatientjournalen ej förs på data. Motivering till yrkandet finns i motion 1984/85:2717. Motioner väckta med anledning av propositionen I motion 1984/85:3176 av HansPetersson i (fp) hemställs att beslutar att 15 § 1 stycket iförslaget till patientjournallag omformuleras så att den överensstämmer medmotiveringen. 1 motion 1984/85:3177 av i (m)hemställs 1. att beslutar att i regeringens förslag tillpatientjournallag sista meningen i 3 § ordet "uppgift" ersätts av "bestyrktuppgift", 2. att riksdagenbeslutar att i regeringens förslag till patientjournallag 7 § omformuleras såatt det klart framgår vem som har ansvaret för journal-"hanteringen"och vem som är "behörig" (alternativt "obehörig") att tadel av en journal, 3. att riksdagenavslår 15 § i den föreslagna patientjournallagen, 4. att riksdagenbeslutar begära att regeringen i fråga om bevarande resp. gallring av journaleråterkommer fill med kompletterande förslag. I motion 1984/85:3178 av () hemställs 1. attriksdagen beslutar att till 3 § i patientjournallagen tillägga; Anteckning i journalen skall alltid signeras av den som är ansvarig för anteckning.Genom föreskrift kan undantag från kravet på signering ges inom akutsjukvården.Signering skall dock alltid ske av anteckning om läkemedelsordination, 2. att som sin mening ger regeringen till kännavad som i motionen anförs om sekretessproblemen vid journalföring. I motion 1984/85:3179 av KarinIsraelsson (c) hemställs att som sin mening ger regeringen till kännaatt bevarandetiden för journalhandling skall vara . SoU1984/85:33 3 I motion 1984/85:3180 av () hemställs 1. att riksdagenbeslutar att ortopedingenjörer får skyldighet alt föra journal enligt 9 § ipatientjournallagen, 2. alt riksdagenuttalar att även patientvärd som utförs av entreprenör skall omfattas avbestämmelserna vad gäller skyldigheten för den medicinskt ledningsansvariga attbestämma hur journalföringen skall ske i de fall patientvården efter delegationutförs av personal som inte är skyldig att föra journal. 1 motion 1984/85:3181 av () hemställs 1. att riksdagenbeslutar att 8 § ändras sä att bevarandetiden i första meningen sätts till tioår, 2. att riksdagenbeslutar att en särskild paragraf införs i anslutning till 6 § om rätt tillinförande av rättelse i journalhandling, 3. att riksdagenbeslutar att i 3 § införs en bestämmelse om signering av journaluppgift, 4. att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om datoriseringav journaluppgifter. De bestämmelser som finns omförande av patientjournal är spridda på etl flertal författningar som beslutatsav riksdag, regering och olika förvaltningsmyndigheter. Det finns inte någraallmänna bestämmelser om hur en journal skall vara utformad eller hur den skallförvaras. Regeringens förslag i proposition 1984/85:189 innebär alt degrundläggande bestämmelserna om patientjournaler, skyldigheten att föra dem,deras utformning, innehåll och hantering samlas i en lag. Den skall gälla förall hälso- och sjukvård, både allmän och enskild. Propositionen bygger påjournalutredningens huvudbetänkande (SOU 1984:73) . Med patientjournal avses i förslaget en samling avupprättade eller inkomna journalhandlingar med uppgifter om en enskild patientshälsotillstånd och andra personliga förhållanden samt andra uppgifter som rörvården av patienten. Också intyg som utfärdats över vård och behandling skallbetraktas som journalhandling. Lagen skall gälla all individinriktad vård avpatienter inom hälso- och sjukvården. Patientjournal skall föras för varjepatient och får inte vara gemensam för flera patienter. Patientjournallagen föreslås vara"teknik-neutral". Den skall gälla oavsett framställningens form,således både för uppgifter i handlingar av konventionellt slag och uppgifterpå andra informationsbärande medier. Som skäl för förslaget till patientjournallag framhålls iförsta hand patientens intresse av en god och säker vård. ärenligt propositionen ett viktigt hjälpmedel och skall först och främst kunna SoU1984/85:33 4 användas av hälso- och sjukvårdspersonalen som ettarbetsinstrument för planering, genomförande och uppföljning av vården.Journaluppgifter utnyttjas också i flera andra för hälso- och sjukvårdenviktiga sammanhang, t. ex. i klinisk och epidemiologisk forskning. Journalenger även viktig information om bakgrunden till olyckor eller misstag i vården. För att journalen skall kunna fylla sin uppgift krävs attden innehåller tillräcklig, väsentlig och korrekt information. Utgångspunktenär att journalen skall tjäna patientens intresse av en god och säker vårdsamtidigt som den måste tillgodose kraven på rättssäkerhet och integritet. Ävenforskningens behov av välgrundade uppgifter från den kliniska verksamheten börenligt propositionen beaktas där så är möjligt. Enligt 3 §i lagförslaget skall varje patientjournal ta upp - uppgift ompatientens identitet, - väsentligauppgifter om bakgrunden till vården, - uppgift omställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, - väsentligauppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, - uppgift om vemsom gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjorts. För journalhandlingar som upprättas inom hälso- ochsjukvården skall vidare gälla att varje uppgift i en journalhandling skallutformas på ett sådant sätt att patientens integritet respekteras samt attvarje journalhandling skall vara skriven på svenska språket och vara tydligtutformad och så långt möjligt förståelig för patienten. Alla journalhandlingar skall hanteras och förvaras så, attobehöriga inte får tillgång till dem. När en journalhandling eller en avskrifteller kopia av handingen lämnas ut skall anteckning göras i patientjournalen omvem som fått handlingen, avskriften eller kopian och när den har utlämnats.Uppgifter i en journalhandling får inte utplånas eller göras oläsliga såvidainte beslut har fattats om förstöring. Vid rättelse av en journalhandling skallanges tidpunkt för rättelsen och vem som gjort denna. I lagförslaget anges också vem som skall vara skyldig förajournal. Skyldigheten bör enligt vad som sägs i propositionen i första handkopplas till legitimationsbestämmelserna i lagen (1984:542) om behörighet attutöva yrke inom hälso- och sjukvården m. m. Detta innebär att följande grupperomfattas av journalföringsskyldigheten: legitimerade barnmorskor, glasögonoptiker,logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskoroch tandläkare samt barnmorskor, läkare och tandläkare som med stöd av särskiltförordnande är behöriga att utöva yrket. Skyldigheten att föra journal föreslås också omfatta demsom utan att vara legitimerade arbetar som logopeder, psykologer ellerpsykoterapeuter inom allmän hälso- och sjukvård eller inom enskild hälso- ochsjukvård som biträde åt legitimerad yrkesutövare. Därutöver föreslås attarbetsterapeuter, kuratorer och sjukhusfysiker inom den allmänna hälso- ochsjukvården omfattas av skyldigheten. SoU1984/85:33 5 Den som är skyldig att föra journalansvarar för de uppgifter han för in i journalen. Med journalföringsskyldigheten följer en skyldighet att påpatientens begäran utfärda intyg om vården. I propositionen föreslås vidare att bestämmelserna omförstöring av patientjournaler förs över från lagen (1980:11) om tillsyn överhälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. (tillsynslagen) och får ett vidgattillämpningsområde så att de även omfattar journaler som förvaras utanförhälso- och sjukvården. Även andra än patienten skall kunna begära att få en patientjournalförstörd. Beträffande bevarandetid föreslås att samtligajournalhandlingar -1 savai allmän som enskild hälso- och sjukvård - skallbevaras innan någon gallring får göras. Regeringen föreslåskunna föreskriva att de handlingar som behövs främst i tillsyns-, ansvars-,skadestånds- och ersättningsärenden samt för forskningsändamål skall bevaras iminst . I propositionen föreslås ytterligare en ändring itillsynslagen. Denna avser att ge hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd möjlighetatt till sjukvårdshuvudmännen överlämna ärenden som rör klagomål över bristeri kontakten mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonalen eller något annatliknande förhållande, då det är uppenbart att någon disciplinär åtgärd enligttillsynslagen inte kan komma i fråga. Utskottet ställer sig principiellt positivt till attreglerna om journalföring samlas till en särskild lag, gemensam för hela hälso-och sjukvården. Förslaget är ägnat att stärka patienternas integritet och ökasäkerheten i vården. Utskottet tar i det följande upp de delar av förslaget somberörs av motionsyrkanden. Sekretesskydd m. m. Enligt 3 § andra stycket 1 iförslaget till patientjournallag skall patientjournal innehålla uppgift ompatientens identitet. I propositionen anförs bl. a. att en god och säker vårdförutsätter att åtminstone vissa fundamentala uppgifter dokumenteras ijournalen. Huvudsaken är då att man kan hänföra den medicinska informationentill rätt person. Något utrymme för anonymitet i vården kan inte ges. Eftersompersonnumret är unikt för varje individ är detta enligt propositionen den bästaidentifikationsuppgiften. För att förhindra förväxlingar kan det av vårdskälvara motiverat med fullständigt personnummer, eftersom det emellanåt inträffaratt patienter har samma namn och födelsetid. Föredragande statsrådet erinraremellertid om att data-och offentlighetskommittén (DOK) har i uppdrag att seöver användningen av personnummer inom olika sektorer av samhället. I avvaktanpå resultatet av DOK:s arbete säger hon sig inte vara beredd att föreslå ettlagstadgat krav på personnummer i patientjournalen (prop. s. 18). SoU1984/85:33 6 Användningen av personnummer iolika sammanhang inom hälso- och sjukvården tas upp i flera motioner. I motion 1984/85:1495 av m.fl. (fp)begärs förslag om regler om identifikation i centrala sjukvårdsregister.Motionärerna kritiserar den registrering av känsliga uppgifter, identifierademed personnummer, som görs av som ju inle svarar för någonvård. Enligt motionärerna kan man använda annan identifieringsmetod, t. ex.journalnummer. I /notion 1984/85:1547 av och (bådafp) anförs liknande synpunkter (/nollönen delvis). Detsamma gäller motion1984/85:3181 av () (yrkande 4 delvis). I /nollon 1984/85:1768 avOve och i (båda nx) yrkas att landstingenspatientdatabaser inte skall få baseras på personnummer. Motionärerna anser i stället kan relatera uppgifterna till patienternas födelseår, eventuelltkompletterat med journalnummer. Detta bör enligt motionärerna ge samma underlagför sjukvårdsplanering och klinisk forskning. Utskottet anser det viktigt att slå fast att deinvändningar som självfallet kan resas mot att registrera en mängd känsligauppgifter på personnummer inte innebär att kravet på säker identifikation avjournaluppgifter kan eftersättas. Det får inte i något läge kunna uppståoklarhet om vem som avses med en journal. Utskottet är i likhet medföredragande statsrådet benäget att se personnummer som den bästa och säkrastelösningen på detta problem. Utskottet vill emellertid understryka att utskottetinte därmed tar ställning för en användning av personnummer i andra sammanhang,t. ex. de olika register som omnämns i motionerna. Enligt utskottets meningbör, sårskilt när det gäller dataregistrerade uppgifter, eftersträvas att finnaandra metoder för identifikation som inte på samma sätt kan knytas direkt viss person och till andra uppgifter om den personen. Utskottet förutsätteratt DOK beaktar de särskilda integritetsproblem som föreligger inom hälso-ochsjukvårdens område. Utskottet avstyrker med det anförda motionerna 1495 (fp),1547 (fp) delvis, 1768 (m) och 3181 (fp) yrkande 4 delvis. I motion 1984/85:2720 av GunnarHökmark (m) yrkas att skall uttala sig för en rätt att begära att denegna patientjournalen inte skall/öra.? Motionären anför att med densnabba övergång till dataregistrering av patientjournaler som sker kommerriskerna för obehörig insyn att öka. Vidare skapar dataregistreringen en oroför hur uppgifterna kan komma att användas. Den enskilde patienten bör kunnakräva att patientjournal inte förs på data, i enlighet med synsättet attpersonuppgifter i första hand tillhör den enskilde. I motion 1984/85:3181 avBjörn () anförs i här aktuell del (yrkande 4 delvis) att datalagdapatientjournaler endast bör få användas undantagsvis i olika sjukvårdsenhetereller för forskningsändamål. Utskottet anser det vara av största vikt att de som vändersig till hälso- och sjukvården kan känna trygghet för att känsliga personligauppgifter inte SoU1984/85:33 7 kommer till obehörigas kännedom. Frågan om ADB-användninginom hälso- och sjukvården och om tekniska lösningar på olika sekretessproblemmåste dock tas upp i ett vidare sammanhang. Som anförs i propositionen bör desärskilda integritets- och sekretessfrågor som uppkommer vid dataregistreringav personuppgifter inom hälso- och sjukvården göras till föremål för ytierUgareanalys inom ramen för DOK:s arbete (se prop. s. 11). Utskottet förutsätter attregeringen så snart det kan ske återkommer till i dessa frågor. Iavvaktan härpå avstyrker utskottet motionerna 2720 (m) samt 3181 (fp) såvitt nuär i fråga (yrkande 4 delvis). Innebörden av begreppet"självständig verksamhetsgren" enligt sekretesslagen och dessbetydelse för patienternas integritetsskydd tas upp i motion 1984/85:1547(delvis) av och (båda fp). I motionen anförs attvarje sjukhusklinik bör betraktas som en sluten enhet, från vilken journalerinte får lämnas ut, vare sig på data eller manuellt, utan en noggrannundersökning i varje speciellt fall. Liknande synpunkter anförs även i motion1984/85:3177 av i (m), som i här aktuell del (yrkande 2)behandlas på s. 10. Avgränsningen av "självständig verksamhetsgren"på hälso- och sjukvårdsområdet skall också övervägas av DOK. I avvaktan härpåär utskottet inte berett att göra några uttalanden i frågan. Motion 1547 (fp)avstyrks alltså i här aktuell del. / motion 1984/85:3178 av KerstinAnér (fp) tas också upp vissa sekretessproblem i samband med journalföring(yrkande 2). Motionären påtalar att i och med att journal förs på data mångapersoner med huvudsakligen tekniska arbetsuppgifter såsom dataoperatörer ocksåfår tillgång till journaluppgifterna. Dessa personer har varken tystnadsplikteller etisk utbildning. Detta leder till krav på kryptering o. d. för attförhindra att uppgifterna kan läsas. bör enligt motionären uttala attsjukvårdshuvudmännen och måste vara uppmärksamma på dennapunkt. Den av motionären aktualiserade frågan omfattas av DOK:suppdrag. Utskottet anser sig vidare kunna utgå från att såvälsjukvårdshuvudmännen som med stor uppmärksamhet följerutvecklingen på detta område. Motionsyrkandet påkallar därför ingen riksdagensåtgärd och avstyrks. I 3 § tredje stycket i förslagettill patientjournallag anges att patientjournal skall innehålla uppgift om vemsom har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.Bestämmelsen innebär att uppgifter om journalförarens identitet ochyrkeskompetens bör finnas i journalen. Däremot uppställs inte något krav påatt en journalanteckning skall kontrolläsas och signeras av den ansvarige. SoU1984/85:33 8 Flera motionärer tar upp frågan omsignering av journalanteckning som ett säkerhetskrav för patienten och anseratt regler härom borde tas in i patientjournallagen. I motion 1984/85:3177 avGunnar i (m) yrkas att i 3 § uttrycket "uppgift" skalländras till "bestyrkt uppgift" (yrkande I). Motionären anför bl. a.att kontrolläsning och signering av utskrifter från indikterade journaler ellerhandskrivna koncept ovillkorligen måste krävas som rutin inom sjukvården. Dettaår nödvändigt inte för att kunna straffa en läkare, vars koncept eller diktamengivit upphov till felaktigheter i bedömning eller behandling, utan förpatientens säkerhets skull. I motion 1984/85:3178 av () föreslåsen liknande ändring av 3 § (yrkande 1). Motionären anser emellertid attundantag från signe-ringskravet skall kunna göras för akutsjukvårdens del. Imotionen anförs att det där kan finnas situationer då man får acceptera enmotsvarighet till "dikterat men ej läst". I sådana fall bör enligtmotionären anteckningen kontrasigneras av annan vårdansvarig i efterhand. Ifråga om läkemedelsordinationer bör enligt motionen signering alltid krävas. Imotion 1984/85:3181 av () begärs också en komplettering av 3 §beträffande signering av journaluppgift (yrkande 3). Motionären anför att fleraremissinstanser ansett att ett krav på signering bör tas in ipatientjournallagen. , vars förslagligger till grund för förslagen i propositionen, anförde i sitt betänkande (s.170) att man av säkerhetsskäl ansåg att det vore önskvärt att införa ettgenerellt krav på genomläsning och signering av varje journalanteckning.Utredningen ansåg sig dock på grund av kostnadsskäl och givna direktivförhindrad att lägga fram ett sådant förslag. Som framgått togs denna fråga upp av fleraremissinstanser. a. ansåg hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd () attdet borde finnas ett generellt krav på signering av journalanteckningar omläkemedelsordinationer, eftersom skrivfel eller otydlig skrift beträffandedosering givit upphov till ett inte ringa antal anmälningar om skador ochdödsfall. ansåg att s. k. epikriser alltid borde signeras (en isluten vård upprättad sammanfattning efter vårdperiodens slut). anförde att signering av journalutskrifter efter genomläsningär en från ansvarssynpunkt ytterligt angelägen uppgift. I propositionen anförs (s. 19) att. det på sjukhus ochandra större vårdinrättningar numera är regel att den som för journal dikterarjournaluppgifterna, som sedan skrivs ut på maskin av en läkarsekreterare.Ibland läser journalföraren igenom utskriften och brukar då signera uppgifternasom en bekräftelse på att de blivit korrekt införda, men tiden medger intealltid detta. I själva verket tycks, enligt propositionen, kontrolläsningsnarare vara undantag än regel. Handlingen läggs ändå i journalen och blir attanse som allmän handling. Signeringen saknar således betydelse i fråga omjournalhandlingen skall anses upprättad eller ej. Ipropositionen anförs vidare att även om kontrollsigneringen saknar SoU1984/85:33 9 betydelse för tillämpning av offentlighetsprincipen denändå kan ha värde som bevis i t. ex. ett ansvarsärende. Fel eller förväxlingari samband med utskriften kan påverka förutsättningarna vid den fortsattavården. Del finns enligt propositionen flera allvarliga exempel på detta iansvarsnämndens verksamhet. Kontrolläsning är därför enligt föredragandestatsrådets uppfattning motiverad av säkerhetsskäl. Det vore således önskvärtatt ställa upp ett krav på genomläsning och signering av varjejournalanteckning. Statsrådet anser det dock av bl. a. praktiska ochekonomiska skäl inte vara möjligt att föreskriva en obligatorisk skyldighet förden som svarar för journalanteckningen att också signera denna.Socialstyrelsen bör dock enligt statsrådet ha möjlighet att övervägasigneringskrav för vissa anteckningar i patientjournalen. Utskottet gör följande bedömning. Utgångspunkten för patientjournallagen är att det skallfinnas ett tillförlitligt underlag för den vård och behandling som gespatienten. Sådana regler som är av särskilt stor betydelse för patientenstrygghet bör tas in i själva lagen. Till dessa viktiga regler måste enligtutskottets mening räknas ett krav på genomläsning av anteckningar som läggstill grund för behandlingsålgär-der och medicinering. Missförstånd ochfelskrivningar kan här bli ödesdigra. Utskottet har förståelse för att ettsådant krav i vissa lägen kan ge upphov till praktiska problem. Detta får dockinte hindra en regel som är så starkt motiverad av hänsyn till patientenssäkerhet. Utskottet vill dessutom erinra om att signeringskrav i vissa fallredan finns inskrivet i andra författningar. I föreskrifter(SOSFS[M] 1980:80) om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom sjukvården- bakgrunden lill föreskrifternas tillkomst framgår av beteckningen - finnssålunda regler om signering av läkemedelsordinationer i sluten vård. Omsignering inte kan ske vid ordinationslillfället skall enligt föreskrifternaordinationen i efterhand noteras i orginalhandling och signeras. Enligt utskottets mening bör det vara möjligt att utanalltför stora svårigheter utveckla rutiner där signering kommer in som ettnaturligt led. All vård ges inte på stora akutsjukhus. På många håll torde ettsigneringskrav inte innebära några egentliga problem. Att det kan blinödvändigt att ändra vissa rådande rutiner på sjukhusen är ofrånkomligt medhänsyn till att dessa utformats utan hänsyn till krav på kontrolläsning ochsignering. Detta måste dock accepteras. Administrativa och ekonomiska hänsynfår inte skymma vad som är grundläggande krav på hälso- och sjukvården. Utskottet anser sålunda att én principiell skyldighet attsignera journalanteckningar bör tilläggas i 3 § i lagförslaget. 1 kravet påsignering ligger självfallet att den som signerar en anteckning bekräftar dessriktighet, dvs. han skall kontrollera innehållet så att han kan gå i god fördel. Utskottet har emellertid inte velat göra denna regel helt undantagslös.Det finns situationer då det är i det närmaste praktiskt omöjligt att uppfyllaett krav på efterföljande kontrolläsning. Dessa speciella undantagssituationerhar beak-1» Riksdagen1984/85. 12 sa/nl. SoU1984/85:33 10 tals genom att signering inte behöver ske om det möter"synnerligt hinder".