bet · G801SoU4 · 1984-12-31 00:00:00 — Med fosterdiagnostik i trängre bemärkelse avsesmetoder som kan användas för att i riskgraviditeter utreda om ett har enspecifik, oftast genetiskt betingad, skada. Avsikten med fosterdiagnostik idenna trängre bemärkelse är att o Förhindra att friska aborteras o Behandlafostret (möjligheterna härtill är f. n. mycket begränsade) oFörberedelse - psykologisk och medicinsk (t. ex. kejsarsnitt) att ta emot ett skadat barn o Ge underlag för beslut om abort Metoder för fosterdiagnostik är: Röntgen - görs endast i sällsynta fall Fetoskopi- (provtagning med nål från fostret). Ultraljud- visar främst strukturförändringar hos fostret. införa somallmän screening för att bedöma graviditetens längd Fostervattenprov- provtagning sker i 15-17:e graviditetsveckan, resultatet föreliggertidigast , avbrytandet blir alltså sent Biopsifrån moderkakan (korionvilli) - på försöksstadiet f. n., eventuella Provtagning sker i 10-ll:e graviditetsveckan, Vad som kan diagnostiseras: Kromosomrubbningar (helt dominerande, även framgent) Olikametaboliska rubbningar och vissa andra tillstånd Olikamissbildningar (t. ex. ryggmärgsbråck, grava skelettrubbningar, cyst- Ett par procent av de ca 35 000legala aborterna skulle lett till barn födda med defekter. Det görs ca 4 000fostervattenprov/år. Det sker ca 100 aborter på grund av fosterskada/år. OrnDNA-tekniken ger nya möjligheter? Ja, i och för sig. Men antalet fall av varjeenskild genetisk skada/år är utomordentligt litet. Beträffande blödarsjuka kanman nu avgöra om en pojke är frisk eller sjuk och därmed hindra en onödigabort. Prof. , : Jag ärförvånad över aggressionen i motionerna över vad som är medicinska problem.Det bör inte vara SoU1984/85:4 29 några partipolitiska motsättningar här. Utansocialstyrelsen och genetikkommittén hade det inte varit någon central etiskdebatt. Prof. Wiqvist och jag efterlyste en etisk debatt i år1979. och jag har tillsammans med frikyrkorna organiserat ettbio-etiskt möte i (). Forskarna har alltså varitdrivande i etiska frågor. har f. ö. inte någon framträdande roll. IEngland, , och har förts en debatt om etiska frågor somresulterat i olika dokument. Under en in vitro-fertiliseringskongress i Finlandnyligen, där kyrkor och jurister deltog, ägnades av fyra åt etiskdebatt. Vi forskare vädjar om att snabbt ges få men klarariktlinjer. Vi kan se oerhört många olika projekt och vi kan acceptera mångabegränsningar. Det värsta är ovisshet om vad man får och inte får göra. "Provrörsbarn" nämndes i en fransktidning. skrev om det i "I havsbandet" . Vilka faktorer styr vårtbarnafödande? (Ofrivillig barnlöshet i av alla parförhållanden) Sjukvårdsinsatser vid ofrivilligbarnlöshet kan vara förebyggande eller rekonstruktiva. avparförhållandena i är barnlösa- man vet inte hur många som ar detofrivilligt. innebär att det inom nästan varje släkt finns ofrivilligtbarnlösa. Det som kan göras är: 0) inga åtgärder alls 1) information ochrådgivning 3) hormonbehandlingeller kirurgi Det finns 10 000-tals människor somefterfrågar 4) och 5). Inte alla par accepterar avancerade behandlingsmetoder.Många nöjer sig med att få bekräftat att de inte kan få barn. Orsakernatill ofrivillig barnlöshet är följande: Hos kvinnan är det ägglossningsfel i av fallen,äggledarfel i och livmoderhalsfaktorer i fall. Hos mannen är detvarierande grad av spermaförsämringar i av fallen. Återstående fallhar immunologiska orsaker eller är oförklarliga. Socialstyrelsengav vissa riktlinjer 1983. SoU1984/85:4 30 måste vara stabila parförhållanden. Donatorägg får inteanvändas. Rapportera halvårsvis om verksamheten. Det räcker att använda 1-3befruktade ägg per gång (tvillingar har fötts efter in vitro-befruktning). Vad görs med de ägg som blivit över? Det är möjligt attfrysa dem. Det har fötts 9 barn av fru.sna och upptinade ägg . Vem ägerdet befruktade ägget? Får det utnyttjas för forskning? För vilken forskning?Hur länge? Om det får användas för forskning kan man säkert lösamånga medicinska problem. Användningsområden för in vitro-befruktning: A ofruktsamhet - diagnostik - immunologi :r Man kan flytta ett befruktat ägg från en livmoder till enannan osv. : Tvekar någonsin om vad som är rätteller fel? : Vissa delar i forskningen är riktiga ochviktiga, men jag är enormt tveksam till viss typ av utveckling och mycket rädd.En missbruksrisk finns. : Om det här inte är politiska frågor, vemskall då besluta? : Det är moraliska frågor, tycker jag. : Varför har man satt en gräns för försök påembryon vid just ? Vad händer sedan? : Det är lättare att bestämma en tidsgräns än ettutvecklingsstadium. I är gränsen , t. ex. /narck: Detta är en politisk fråga, tycker jag. : Besluten bör tas i enighet mellan politiker ochforskare om möjligt. , : I harman behandlat 150-200 kvinnor/år med in vitro-fertilisering. Verksamhetenbedrivs i samråd med och kommunalpolitiker. Frågan om forskningpå överblivna ägg uppkom . i har getttillstånd till forskning på överblivna ägg efter befruktningen.Forskningen har inte påbörjats . Det har bl. a. planerats att SoU1984/85:4 31 studera effekten av ultraljud på ägget, liksom odling avägg i närvaro av livmoderslemhinna. : Kan ni ge exempel på projekt ellerforskning där ni saknar regler och vägledning? Wiqvist: Lokala politiker har sökt information beträffandeolika etiska frågor. De är rädda och misstänksamma. Vi har försökt informera.Detta liknar motsvarande utveckling i andra länder där kyrkan har en starkställning och betydande inflytande. Önskvärt vore förbättrad information tillkommunalpolitiker från centrala instanser, exempelvis , centralaetiska kommittéer etc. : Transplantation av äggstock t. ex., det äregentligen donatorägg. Att ta överblivna ägg från en kvinna och ge till enannan kvinna osv. Vi har inte tagit riktig ställning där. I de allra flestaländer får man det. Jag tycker det ofta är lika berättigat somdonatorinsemination. Wiqvist: Beträffande frysning av embryon behövsriktlinjer. , : Vi är en gruppom fyra som leds av (presenterar olika bilder av ägg tagna medsvep-elektronmikroskop). Jag arbetar själv kliniskt och med elektronmikroskopi.Prof. , som också är med i gruppen, skrev om äggforskning iLäkartidningen 48/1983. Grundforskningen är nödvändig. Det finns 100 000-talsomogna ägg i äggstockarna. Äggen kan mogna i näringslösning. Då får mantillgång till fler ägg. Chanserna till inplantation i livmodern ökar om fler änett ägg används. Man kan studera vad som påverkar förloppet. Man har hittatpartiklar på äggytan - c-viruspartiklar. De är nedärvda och kan eventuelltreaktiveras senare under livet och bli involverade i cancerutveckling. Om dettavet vi dock ännu föga. Fortsatt forskning inom området är därför viktigt. De spermier som vid provrörsbefruktningen fäster på äggetsyta är nästan uteslutande normala. Tydligen sker det en selektion även påäggets yta. Även kontraception kan befrämjas och förhindras. Man kanockså hjälpa vissa infertila män med provrörsbefruktningar eftersom endast enliten ' mängd spermier behövs för befruktning. Ägg som delas kan också studeras in vitro. En del delarsig kanske partenogenetiskt, dvs. "jungfrufödsel", ägget fortlever entid och dör sen. Det är ev. en orsak till tidiga missfall. En cell kan innehålla flera kärnor efter en befruktning.Vad händer med dem? Det är viktigt att kunna studera såväl normala sompatologiska delningsförlopp i provrör. Det ärteoretiskt möjligt att bestämma kön och kromosomuppsättning på SoU 1984/85:4 32 ett fyrcellsägg - det är alltså en mycket tidigfosterdiagnostik. Även s.k. kloning, framställning av identiska individer ärteoretiskt möjligt. Fördelen med att frysa embryot är att det kan läggas in ikvinnan senare i ett lugnare skede så att stressmoment undviks vidimplantationen. Dessutom kan överblivna ägg frysas. Eftersom endast "i-Adelade ägg läggs tillbaka kan överblivna ägg frysas och läggas i senare omkvinnan inte blir gravid efter det första försöket. . , ordf. i Svenska läkaresällskapet:Frågorna bör ses i ett större biologiskt perspektiv. Inom några utredningarutreds andra änden (av livet) nämligen dödsbegreppet. , ordf. i delegation förmedicinsk etik: (överlämnar tre böcker om etik, bl. a. en sammanfattning frånett symposium om etik i , "Etik, ansvar,kommunikation") motion om mänskliga fostrets rättsskydd - jämförvad som sades vid läkaresällskapets symposium 1982. Det är en konflikt medabortlagstiftningen här, kvinnan fattar ju det avgörande beslutet. senast yttrade sig över abortlagen hade vi inga principiellainvändningar. Tf. professor , barnläkare: är detfullständigt klart att en missbrukande mor skadar fostret och ger det beståendehjärnskador. Intensiva ansträngningar görs för att förmå mödrarna upphöra medsitt missbruk, men vi misslyckas . Vi anser oss sakna politikernas stödför att ingripa och ge fostret rättsskydd. Professor , klinisk genetiker: har störremöjlighet alt behandla och rädda allt fler barn när vi vet diagnosen i förväg.Vi kan behandla vissa speciella ämnesomsättningsrubbningar. I har vistatistik över en ettårig verksamhet med ca ett hundra fall/år. Flera barn harkunnat räddas. Barnkirurger står beredda att operera direkt efter förlossningenosv. Fosterdiagnostik ger alltså färre handikappade barn. Forskningen på dettaområde behöver resurser. Behovet av ökad utbildning av mödravårds- ochhälsovårdspersonal samt av allmänheten är stort. Docent , gynekolog: hotar den fria aborten. Många frågor kan inte diskuteras om man inte ärberedd att ändra abortlagen. Beträffande missbrukarna: Frivilligmetoden att behandlamissbrukande mödrar har varit mycket framgångsrik, det är få fall där man intelyckats. Det finns dock inte resurser till detta i hela landet. Jag spårar imotionen risken för tvångsomhändertagande av modern. Frivilligt omhändertagandeav mödrar har gått mycket bra. SoU1984/85:4 33 : Beträffande fosterdiagnostik: Jag vill hänvisatill remissvar på omfosterdiagnostik , där vi skrev att de positiva erfarenheterna av fosterdiagnostiköverväger klart. Fortsatt grundforskning och epidemiologisk forskning behövs.Gen-etikkommitténs remissyttrande över rapporten var också bra. Riktlinjer förfosterdiagnostik bör inte ges i någon lag, utan överlåtas till socialstyrelsenoch de etiska kommittéerna. Beträffande information till föräldrarna: JämförÖrebro-symposiet om bl. a. kommunikation i sjukvården. En sakkunnig kliniskgenetisk information till föräldrarna är mycket viktig. Mycket godaspecialkunskaper krävs. Det är svårt med generella regler med hänsyn tillvarierande individuella förhållanden. K-H : Det behövs sakkunnig information. Det krävsbättre utbildning av vårdpersonal och psykologer. Tillskapandet av adekvataresurser för fosterdiagnostik får inte ske på bekostnad av resurser förhabilitering och omhändertagande av handikappade. : På tas 500fostervattenprov och 10-11 skadade aborteras.Indikationerna för att ta ett prov är i av fallen att kvinnorna är"gamla", i att kvinnan har en ärftlig sjukdom eller har tidigarefött ett skadat barn. : Beträffande livets början: Den frågan hardiskuterats i åtskilliga symposier. Jag har själv sympati för tanken på enbestämd gräns, men är inte säker. ochgen-etikkommitténs fortsatta arbeten bör avvaktas. motion: Den innefattas av de övriga.Frågorna måste behandlas av politiker i samarbete med experter. Det är bra omforskningen kan bedrivas öppet i ett demokratiskt samhälle med full insyn. : Är det skillnad att göra abort för att maninte vill ha barn och att abortera ett visst skadat barn? : Många kvinnor vill inte veta könet på fostretför att inte influeras i sitt abortbeslut. vill inte veta utan är nöjdamed att barnet är normalt. Som kvinna har jag svårt att tro att kvinnor tar dethär så enkelt. Man aborterar inte på grund av kön etc. utan ärdet en dålig relation till barnafadern eller dylikt som är orsaken. : Hur många kvinnor fullföljer graviditetennär de vet att barnet är skadat? : Ytterst få, 3 fall. SoU1984/85:4 34 : Inte alla kvinnor vill ha fosterdiagnostik. av de äldre kvinnorna säger nej. Ingen kvinna rekommenderas ta prov, barainformeras. : Många kvinnor avvisas på grund av bristanderesurser. Ordf. BertU , ge/i-etikkommittén: (Hänvisar tillkommitténs diskussions-PM och till den hearing som hölls i okt. Om livets början: Vi har försökt dra paralleller medhjärndöd. Då hamnar gränsen vid hjärnans födelse, brain-birth, dvs. 21 dygnefter konceptionen. I togs upp frågan om skydd föröverblivna embryon från in vitro-fertiliseringar. företrädareansåg att det mänskliga livet börjar vid konceptionen och att överblivnaembryon därför skall sparas och skyddas. Han talade dock inte om för vilkalivmödrar embryona skall sparas. Ett överblivet embryo har inget egenvärde, detär inte något som kan bli en människa. Utan irnplantation ingen utveckling tillmänniska. Däremot kan synen på människans värdighet påverkas av hur embryonahanteras. Det kan bli en marknad för köp och försäljning av embryon. Det ärskälet för att visa respekt för embryon i dessa tidiga stadier. Vi föreslår engräns vid 14:e dygnet för experiment med . Gränsen är rätt godtyckligtvald. har 7:e dygnet. 10:e dygnet är gräns i vissa länder, Danmarkhar 21;a dygnet. Det viktiga är inte var gränsen sätts utan att den sätts.Detta med hänsyn till synen på människan och människovärdet allmänt sett. Allaslika värde betonas i grundlag, socialtjänstlag osv. Den humanistiska människosynenbör ligga till grund också här. Beträffande behandling (fostermedicin och fosterkirurgi)under fosterstadiet: Man får då se fostret som en patient. Det bör behandlassom ett barn. Det är en mycket komplicerad materia. Detär nödvändigt att kompromissa mellan kvinnans och fostrets intressen. Abortlagenbör stå fast, vi har inte gått in på den i vår utredning. Moderkaksbiopsi förändrar situationen eftersomundersökning kan göras redan tidigt i graviditeten. Vi har betonat att kvinnanmåste ha fritt bestämmande över hur hon ska agera vid besked om skada resp. ejskada. Man får inte utsätta kvinnan för psykologisk press att göra abort. Bifynd: Enligt den engelska motsvarigheten tillgen-etikkommittén finns det snart ett hjälpmedel i marknaden med vilket man kanbestämma barnets kön redan före konceptionen. Därför är det meningslöst attdiskutera diagnostiserandet av kön vid fosterdiagnostik. Beträffande bifynd iövrigt anser vi att det strider mot sekretesslagens princip att hemlighålla demför patienten. Vad ska man få söka efter vid fosterdiagnostik? Baramycket allvarliga störningar anser vi, annars blir det risk för ett elitistiskttänkande. De bifynd man får av en slump bör patienten få reda på. SoU1984/85:4 35 Ordf. TorSverne, : Om man ser detur ett historiskt perspektiv så har vi gått från en total föräldramakt till ettallt större hänsynstagande till barns behov. Vi har mer och mer betonat inlebara att barn behöver omvårdnad och tillsyn utan också att det är viktigt attde får utveckla sig till självständiga och ansvarskännande människor. Ansvaretför att barns behov tillgodoses vilar givetvis på föräldrarna. Även samhällethar emellertid, framför allt under vårt sekel, tagit sitt ansvar för att hjälpade barn vars hälsa eller utveckling äventyras på grund av brister iföräldraomsor-gen. Allt detta avspeglar sig i vår nuvarandeföräldralagstiftning och sociala lagstiftning. De bestämmelser vi har på dessaområden avser dock huvudsakligen det födda barnet; Vi har även vissa regler som rör barnets tillblivelse. Jagtänker då på de faderskapsregler, som finns i . Vidare ligger ettförslag rörande reglering av inseminationsverksamheten f. n. på riksdagensbord. Utgångspunkten för detta förslag har varit att i största möjligautsträckning beakta det blivande barnets intressen. ärnu sysselsatt med frågan om hur man bör se på verksamheten med befruktningutanför kroppen eller in-vitro-fertilisering, som det kallas på läkarspråk.Även då det gäller att reglera denna verksamhet finns skäl att ta hänsyn tilldet blivande barnet. Utredningen räknar med att i denna del komma med sinaförslag . Om vi nu får en kompletterad lagstiftning rörande barnetstillblivelse och har lagar rörande det födda barnet, saknar vi dockbestämmelser om skydd för barnet dessemellan, dvs. fostertideneller den tid då det blivande barnet anses vara en del av mammans kropp. Detfinns ett undantag, nämligen bestämmelsen i abortlagen om att abort som regelinte får ske av livsdugligt . Man frågar sig då om det behövs några skyddsregler för detofödda barnet? Enligt min mening är det så. Vi vet att vissa arbetsplatser kan vara riskabla fördet väntade barnet. Detta är en fråga som arbetarskyddsstyrelsen redan har sinuppmärksamhet riktad på. Det har från läkarhåll rapporterats att det föds ca 400barn som har skador på grund av att modern missbrukat alkohol undergraviditeten. Frågan vad man skall göra åt detta togs upp av socialberedningen,som avvisade tvångsåtgärder mot den gravida kvinnan. intog enannan ställning, när förslaget till lagen om vård av missbrukare i vissa fall(LVM) behandlades. Utskottets uttalanden har emellertid inte observerats påalla håll. Vidare har frågan om möjligheterna att kvarhålla en psykiskt sjuk,gravid kvinna på sjukhus enligt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård ivissa fall (LSPV) varit föremål för olika tolkningar på skilda sjukhus. Pådessa områden behövs alltså klarare besked om vad som gäller. I första hand gäller det dock att satsa på förebyggandeåtgärder för att hjälpa den gravida kvinnan från sitt missbruk. SoU1984/85:4 36 också att man kan nå långt på denna väg. Beträffande destora tätorterna visar det sig emellertid att man ofta inte får kontakt med dengravida kvinnan med missbruksproblem förrän i 7-8:e månaden. Då har redan deallvarliga skadorna för barnet inträtt. Det behöver alltså skapas bättremöjligheter för att nå fram med de förebyggande åtgärderna från socialtjänstenssida. Anmälningsskyldigheten i 71 § socialtjänstiagen (SoL) gäller bara föddabarn. Här behövs en ändring så att exempelvis mödravårdscentralen efter förstakontakten med kvinnan kan begära insatser från sida. Slutligen finns det skäl att i detta sammanhang observerade senaste årens utveckling på det medicinska området. Vi har fått en fosterdiagnostik som är både på ont och pågott. Fråga har uppkommit om man bör begränsa möjligheterna att diagnostiseraden gravida kvinnan. Det har också ifrågasatts om man inte bör begränsainformationen om vad läkaren får reda på genom en fosterdiagnostik. Vid åretsläkarmöte i upplystes att man i gjort en screening medfosterdiagnostik och att man därvid även fick upplysningar som inteefterfrågats. En del kvinnor begärde fullständig upplysning om vad som kommitfram vid diagnostiken. Samtliga kvinnor, som fick reda på att det fanns någonrisk för skada på fostret, begärde abort. Det har vidare öppnat sig helt nya möjligheter attbehandla det ofödda barnet i moderns mage eller att förlösa barnet medkejsarsnitt. De flesta kvinnorna är naturligtvis med på att göra allt förbarnet. Men det förekommer att kvinnor nekar ingrepp t. ex. av religiösa skäl.Vem skall man då ta störst hänsyn till, kvinnan eller barnet? Givetvis kan maninte göra större ingrepp i en kvinnas kropp, som t. ex. kejsarsnitt, mot hennesvilja. Men skall man inta samma hållning om det är ett mycket enkelt ingrepp,som kan rädda barnet från ett livslångt handikapp? Frågan är svår att taställning till men bör i varje fall diskuteras. Vad vi saknar är alltså regler om det ofödda barneti mammans mage. Säkerligen kan inte alla de frågor som kommer upp i dettasammanhang lagregleras. En del frågor får man ta ställning till på annat sätt.Det är emellertid enligt min mening viktigt att vi klarlägger vilka problem somfinns. Jag tror vidare att detta är frågor som inte bör överlämnas enbart tillexperter att avgöra utan att de bör diskuteras av alla människor. dir. , : Etiskafrågor inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst har accentuerats på senaretid. För att en ny metod skall kunna införas inom medicinen fordras att manstyrkt effekten och vägt vinster mot risker. Ett särskilt problem utgör gamlametoder som införts innan man ställde dessa krav på effektivitet och säkerhet.Hur skall man i "efterhand" på ett etiskt försvarbart sätt genomföraprövningar? Ett annat problem utgörs av interventionsstudier, t. ex.mammografi, där resultaten låter vänta på sig och där kontrollgruppen kan kännasig försummad. avser utse ett etiskt råd som ska analyserafrågor som SoU1984/85:4 37 fosterdiagnostik, livets början osv. men även sådant somtvångsmatning, tvångsomhändertaganden, transplantationer, missbruk av gravida,utlämnande av sjukjournal osv. har givit ut publikationen Leva med barn.Det skulle behövas en Leva utan barn också. Avd. chef , : ville intesjukkassan acceptera sjukskrivning av sjuka blivande mödrar - "fostret ärinte försäkrat" sa man. Mödrahälsovårdens arbete går ju i stor utsträckning ut påatt skydda fostret. Fostret blir mer och mer accepterat som något som behöverett skydd. Men fostret kan inte skyddas om inte modern vill ha det. 1 dentidigare abortlagen var den eugeniska indikationen för abort den minstdiskuterade, likaså fosterskadeindikationen, t. ex. av neurosedyn, fast ensådan abort innebar att det var barnet som valdes bort. Jag har svårt att sehur samhället kan ge fostret ett bättre skydd än det kvinnan är beredd att ge det. Det har inte satsats något på dem som födsalkoholskadade. Jag tror att det räcker med frivilliga insatser förmissbrukande mödrar under förutsättning att det finns resurser.Mödravårdscentralen måste också satsa. Jag tror att man kan få kvinnans medgivandeatt anmäla missbruket till om det är klart att kvinnan kan fåhjälp. Om fosterdiagnostik: kommer med enfaktaredovisning . frågor är mycketrelevanta. Det finns ingen anledning att enbart genomföraokontroversiella undersökningar. Det är ofta livsbejakande medfosterdiagnostik, det är en förutsättning för många människor att bli gravida.Fostermedicin och fosterkirurgi kommer att utvecklas. Vi är dock mycket bättrepå att diagnostisera än på att behandla skador. Det är ett generellt problematt forskningen ofta är inriktad på diagnostiska metoder som vi sedan inte vetvad vi ska göra med. Informationen till föräldrar då fynd görs är otillräcklig,det visar den tidigare nämnda allmänna screeningen i då så många valdeabort. Man måste göra klart för patienten vad hon ger sig in på omfosterdiagnostik görs. Fosterdiagnostiken innebär inte bara en kontroll attbarnet är friskt -man måste veta vad man ska göra med beskedet att barnet inteär helt friskt. Om man får veta att det finns en skada finns risken att man isin fantasi bara ser skadan och inte barnet i övrigt. Barnet är "utanansikte" som . Detta bör diskuteras av alla, inte bara av experter. När börjar livet: Det är en successiv utveckling. Man kaninte säga att fullständigt liv uppkommer då eller då. Vi har accepteratpreventivmedel som förhindrar implantationen i livmodern (t. ex. spiral). Äveninom katolska kyrkan finns olika uppfattningar om detta. Jag tror att det ärsvårt att lagstifta om detta. SoU1984/85:4 38 , : Jaghoppas på en seriös och konstruktiv debatt. Vad innebär vård på olika villkoroch var börjar och slutar sjukvårdens ansvar? Frågor om livets början och slutetc. är svåra att besvara. Man måste ta hänsyn till människors lika värde ochrätt till integritet. Vi sjukvårdspolitiker har litat på det etableradesystemet och utgått från att nya tekniker provats innan de tagits i bruk.Klyftan mellan det som är tekniskt möjligt och det som är önskvärt har ökat. Iframtiden kommer vi att tvingas att fatta fler impopulära beslut. Denmedicinsk-tekniska utvecklingen har gått fort. För många människor har deninneburit stora förbättringar, för andra människor skapas oro. Hälso- ochsjukvårdslagen överlåter mycket till landstingen. Patienten har fått en starkare ställning. Det är bra meden ramlag som låter de lokala förutsättningarna vara styrande. Hur mycket är det rimligt att satsa på t. ex.transplantationer och fosterdiagnostik? Det finns andra angelägna områden, t.ex. äldrevård och långtidsvård.