bet · G801SoU33 · 1984-12-31 00:00:00 — Härmed avses mycket starka skäl, vilka skallföreligga i det konkreta fallet. Utskottet anser alltså inte att man kanacceptera ett generellt undantag för vissa typer av vård, t. ex. akutsjukvård,som nämns i en av motionerna. Från säkerhetssynpunkt finns ofta skäl tillsårskilt noggranna journalrutiner inom akutsjukvården, där det kan vara frågaom omfattande medicinska ingrepp med många olika personer inblandade i vården. Har den som gjort en journalanteckning inte möjlighet attsjälv kontrollera och bekräfta denna bör tillskapas rutiner för att säkerställaatt i vart fall någon annan med erforderlig medicinsk kompetens läser igenominnehållet. I fråga om läkemedelsordinationer måste dock krävas att de alltidsigneras av läkaren själv. Utskottei förutsätter att utfärdarnärmare föreskrifter om signering av olika slag av handlingar. Utskottet förordar sålunda att 3 § i lagförslaget ges denlydelse som framgår av bdaga 2 till betänkandet. Utskottets förslag tillgodosermotionerna 1984/85:3177 (m) yrkande 1,3178 (fp) yrkande 1 och 3181 (fp)yrkande 3. Behörighet att ta del av patientjournal /n. Enligt 7 § första stycket iförslaget till patientjournallag skall varje journalhandling hanteras ochförvaras så, att obehöriga inte får tillgång till den. I motion 1984/85:3177 av i (m) yrkasatt 7 § omformuleras så att det klart framgår vem som har ansvaret förjournalhanteringen och vem som är behörig att ta del av en journal (yrkande2). Motionären anför att oavsett om man har klinikvis förda och arkiveradejournaler eller journaler gemensamma för flera kliniker, så är det den(över)läkare som vid det aktuella vårdtillfället är ansvarig för patienten somockså är ansvarig för patientens journal. Obehörig att ta del av journalen ärdå i princip envar som inte har ett aktuellt medicinskt vårdansvar förpatienten, anför motionären. I propositionen anförs (s. 43) att vid vården av enpatient på t. ex. en klinik är det endast en begränsad del av personalen som isitt arbete behöver tillgång till patientens journal. Respekten för patientensintegritet kräver att ingen utanför denna krets får tillgång till journalen.Läsning i en patientjournal av ren nyfikenhet kan aldrig godtas. Det ankommerpå den som svarar för verksamheten att se till att sådana rutiner tillämpas attendast den som behöver journalen i sitt arbete får tillgång till den. Vidareanför föredragande statsrådet (prop. s. 23) att hon ansluter sig tilljournalutredningens uppfattning att klinikchefen eller motsvarande har ansvaretför att slentrian motverkas vid det dagliga journalutnyttjandet. I journalutredningens betänkande anges (s. 112) att detsom en konsekvens av det medicinska ledningsansvaret åvilaröverläkaren/distriktsläkaren att inom de ramar som följer av huvudmannensadministrativa driftsansvar ta SoU1984/85:33 11 de initiativ som behövs för att uppnå gemensamma mål förjournalföringen på kliniken (motsvarande), t. ex. val av journaltyp,uppföljning av sekretessrutiner m. m. De angivna uttalandena bekräftar enligt utskottets meningmotionärens uppfattning om att chefen för kliniken eller öppenvårdsmottagningenhar ett övergripande ansvar för journalföring och journalhantering. Kretsen avpersoner som är behöriga att ta del av en journal synes också överensstämma medmotionärens åsikt. När det gäller vad som inom sjukvården skall förstås med"självständig verksamhetsgren" enligt sekretesslagen - dvs. om enjournal utan prövning kan lämnas ut till en annan klinik eller avdelning än därpatienten vårdas - vill utskottet erinra om att dessa frågor anses krävaytterligare analys, vilket skall ske inom ramen för arbetet i data- ochoffentlighetskommittén (DOK) (se ovan s. 7). Motion 3177 (m) yrkande 2 får anses besvarad genom det nuanförda och bör inte föranleda någon åtgärd. I 8 § i förslaget tillpatientjournallag anges att en journalhandling skall bevaras i minst tre årefter det den sista uppgiften fördes in i handlingen. Regeringen ellermyndighet som regeringen bestämmer får föreskriva att vissa slags handlingarskall bevaras . Här avses handlingar som behövs främst i tillsyns-,ansvars-, skadestånds- och ersättningsärenden samt för forskningsändamål. Tidsgränsernaanger ett minimibevarande och utgör inte riktmärke för när gallring skall ske. I motion 1984/85:3177av i (m) yrkasatt skall begära att regeringen i fråga om bevarande resp. gallringav journaler återkommer till med kompletterande förslag (yrkande 4).Motionären anför att det inte kan vara en landstingskommunal angelägenhet attbestämma gallringsföreskrifter i fråga om patientjournaler. Motionären anförvidare att journalerna vid de medicinska fakulteternas undervisningssjukhusutgör grundmaterial för vetenskaplig forskning, vilket är en statligangelägenhet. I motion 1984/85:3179 av () hemställsatt som sin mening ger regeringen till känna att bevarandetiden förjournalhandling skall vara . Motionären framhåller att åtskilligaremissinstanser förordat en minsta bevarandetid av , t. ex. JK och HSANsom framhållit rättssäkerhetssynpunkter. När det gäller att tillgodoseforskningens behov kan det enligt motionären också finnas skäl att förespråkaen bevarandetid av . I motion 1984/85:3181 av () framställs sammaförslag (yrkande 1). Enligtgällande bestämmelser ankommer det på landstingskommunerna SoU 1984/85:33 12 att besluta om vården och därmed också gallringen av sinaarkiv. Detta gäller även de medicinska arkiven. Allmänna råd om gallring ivissa medicinska arkiv utfärdades av i samråd med socialstyrelsenoch . Råden har dock utsatts för stark kritik ochhar därför inte tillämpats av sjukvårdshuvudmännen. Inom utarbetades etl förslag ifråga om bevarande och gallring av journaler som remissbehandlades tillsammansmed journalutredningens delbetänkande (Ds S 1982:5) Bevarande av journaler m.m. I proposition 1984/85:189 ställer sig föredragandestatsrådet bakom ett förslag som i korthet innebär följande. Utgallring avjournaler bör kunna ske efter patientens död (eller efter hansfödelse, om uppgift om tidpunkten för hans död saknas). Huvudmännen bör dockkunna ges möjlighet alt efter sista anteckningen i journalengallra dokument som bedöms sakna betydelse från vård-, rättssäkerhets-, forsknings-och ansvarssynpunkt. En tioårig gallringsfrist skall gälla för dokumentationsom upprättats och förvaras hos konsulter, serviceavdelningar ellerlaboratorier. För att tillgodose forskningsintressena föreslås ett allmäntundantag från gallring beträffande av tolalmaterialet. uppfattning kan detta förslag ligga till grund för nya rekommendationertill huvudmännen. Del ingår i data- och offentlighetskommitténs uppdrag attundersöka om de bestämmelser som gäller om arkivering och gallring av ADB-upptagning-arfyller de krav som kan ställas med utgångspunkt i alt insynsmöjligheterna inteskall komma i fara. Kommittén bör vidare uppmärksamma om de ändringar somkommittén i övrigt kan komma alt föreslå i fråga om offentlighetsprincipenstillämpning på ADB-upptagningar för med sig behov av ändringar i reglerna omarkivering och gallring. 1 det sammanhanget kan det enligt direktiven ocksåfinnas skäl att överväga frågan huruvida principerna för arkivering ochgallring bör ges förankring i de grundläggande bestämmelserna om allmännahandlingars offentlighet i 2 kap. tryckfrihetsförordningen eller i vanlig lag. Här kan vidare nämnas att direktiv meddelats fören särskild utredare att se över vissa arkivfrågor (dir. 1985:17). har angivit ramarna för uppdraget på följande sätt. Utredningen böravse hela den offentliga arkivverksamheten. Utgångspunkter skall bl. a. varatryggande av insyns- och kontrollmöjligheterna vad gäller förvaltningen ochbeaktande av forskningens behov. anför statsrådet,samband med frågor av mycket olika dignitet, alltifrån grundlagreglerade frågorom bl. a. offentlighetsprincipens tillämpning till tekniska frågor. Samtligafrågor är ekonomiskt betydelsefulla. En central fråga är förhållandet mellanreglerna om allmän handling och arkivhandling. Dessa frågor övervägs av data-och offentlighetskommittén, anför statsrådet, som anvisar utredaren att samrådamed denna utredning. Utredaren bör sträva efter SoU1984/85:33 13 lösningar som är ägnade att begränsa volym- ochkostnadstillväxten samt förbättra förutsättningarna för att(arkiv-)verksamheten skall kunna bedrivas effektivt och rationellt underiakttagande av de krav som offentlighels-principen och forskningens behovställer. Den princip som i första hand börvara styrande för bestämmandel av bevarandetiden för en patientjournal ärenligt utskottets mening intresset av en god och säker vård för patienten. Fråndenna utgångspunkt ser utskottet inte någon fara i de i propositionen förordadetidsfristerna. Att vissa handlingar bör kunna utgallras redan efter tre årsåsom betydelselösa från vård-, rättssäkerhets-, ansvars- ochforskningssynpunkt är uppenbart. Utskottet förutsätter att det irekommendationerna till huvudmännen kommer att noga beskrivas vilka slag avhandlingar som måste bevaras . Utskottet vill tillägga att vissgallring även är i patienternas intresse. Oöverskådliga mängder material ökarrisken för att uppgifter sprids okontrollerat. Utskottet anser sålunda att de i propositionen angivnariktlinjerna för bevarandetider och gallring bör godtas och att det inte finnsanledning att i lagen slå fast en bevarandetid av för allajournalhandlingar, även om det, som framgår av riktlinjerna, ofta blir fråga omatt bevara vissa slag av handlingar och längre. Utskottetavstyrker sålunda motionerna 3179 (c) och 3181 (fp) yrkande 1. Utskottet anserdet inte heller erforderligt för att ånyo gå in på denna fråga innannytt underlag föreligger. I det sammanhanget erinras om de ovannämndautredningsuppdragen, vilka utskottet förutsätter kommer att i sinom tid redovisasför . Utskottet avstyrker alltså även motion 3177 (m) yrkande 4. Med anledning av vad som anförs i propositionen (s. 16)angående minnesanteckningar m. m. vill utskottet slutligen erinra om att utkastoch koncept som inte expedierats och inle tas om hand för arkivering inte ansessom allmän handling, liksom inte heller minnesanteckning som inte tas om handför arkivering. Anteckningar som i och för sig har karaktären av stöd förminnet men som bevaras vid kliniken eller motsvarande blir dock att betraktasom allmänna handlingar även om anteckningarna inte tillförs själva journalen.Det går alltså inte att föra privata "minnesanteckningar" vid sidanav journal. Lösa anteckningar för minnet kan bara användas som ett tillfälligtstöd intill dess en formell journalanteckning färdigställts. Enligt 13 § i förslaget tillpalientjournallag får på ansökan av patienten eller någon annansom omnämns i en patientjournal förordna att journalen helt eller delvis skallförstöras. Förutsättning för detta är dels att godtagbara skäl anförs föransökan, dels att journalen eller den del därav som skall förstörasuppenbarligen inte behövs för patientens vård och att det inte heller frånallmän synpunkt finns skäl att bevara journalen. SoU1984/85:33 14 Nuvarande regler om förstöring avjournal finns i 11 § första stycket lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- ochsjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) och ärmera begränsade.Propositionens lagförslag innebär dels att även annan än patienten kan begäraförstöring, dels att inte bara journaler som förvaras inom hälso- ochsjukvården omfattas utan även journalkopior och avskrifter som finns på annathåll. I motion 1984/85:1010 av (vpk) begärs enöversyn av gällande lagstiftning om patientjournaler i syfte att förstärka dessverkan i enlighet med vad som anförs i motionen. Motionären anser att nuvaranderegler har brister i både tillämpning och räckvidd samt att reglerna böromfatta även journalkopior som förvaras hos andra myndigheter. Som framgått av det inledningsvis anförda innebärpropositionsförslaget en utvidgning av här aktuella regler bl. a. i fråga omjournalkopior som förvaras utanför hälso- och sjukvården. Mofionärens önskemålfår därigenom anses tillgodosedda. Motion 1010 (vpk) bör därför inte föranledanågon åtgärd. I motion 1984/85:3181 av BjörnMolin (fp) begärs att en ny bestämmelse om rätt till införande av rättelse ijournalanteckning skall införas i patientjournallagen (yrkande 2). Motionärenanser att reglerna om förstöring är otillräckliga och att patienten bör ha rättatt på begäran få en felaktig uppgift om sig själv rättad. Då reglerna om förstöring av journal infördes framhölls ipropositionen att förordnandet om förstöring kan avse hela journalen eller endel därav. Det sistnämnda innebär att t. ex. bara ett ord, en mening ellerkanske patientens persondata tas bort ur journalen (prop. 1978/79: 220 s. 49). Den patient som konstaterat att hans journal innehåller enuppgift som är felaktig har alltså under alla omständigheter möjlighet att - omhan har skäl för sin åsikt - få uppgiften borttagen ur journalen. Självfalletkan patienten också vända sig till den som för journalen och påtala felet. Omdet rör sig om ett lätt konstaterbart faktiskt fel finns enligt utskottetsmening ingen anledning att anta annat än att journalföraren är villig att rättauppgiften på det sätt som beskrivs i 6 §, dvs. den ursprungliga felaktigatexten måste då fortfarande vara möjlig att läsa. Utskottet vill vidare framhålla att den som för en journalhar ett personligt ansvar för riktigheten av vad som antecknas. En patient harinte rätt att bestämma vad som skall stå i journalen, lika litet som enskildakan bestämma innehållet i andra officiella handlingar rörande dem (jfr prop.1979/80:1 om del A s. 563). Om någon som för journal gör sigskyldig till medvetna felaktigheter eller annan försummelse kan detta beivras. Utskottet har med hänsyn till det anförda svårt att se atten regel om rätt att få rättelse införd i journalen skulle fylla någotpraktiskt behov. Eftersom en felaktig uppgift kan tas bort med stöd av reglernaom förstöring skulle vidare en regel av det slag motionären föreslår närmastinnebära en rätt att få viss anteckning gjord till journalen. Utskottet, somanser patientens integritets- SoU1984/85:33 15 skydd väl tillgodosett genom propositionen, är inte berettall biträda ett sådanl förslag. Utskottet avstyrker sålunda motion 3181 (fp)yrkande 2. Skyldigheten att föra patientjournal De yrkeskategorier som föreslås bliskyldiga att föra journal anges i 9 § i förslaget till patientjournallag. Detgäller (1) yrkesutövare med legitimation eller motsvarande, dvs. barnmorskor,glasögonoptiker, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster,sjuksköterskor och tandläkare. Vidare omfattas (2) de som utan att halegitimation arbetar som logoped, psykolog eller psykoterapeut inom denallmänna hälso- och sjukvården eller inom den enskilda vården såsom biträde åtlegitimerad utövare. Slutligen omfattas (3) arbetsterapeuter, kuratorer ochsjukhusfysiker som är verksamma inom den allmänna hälso- och sjukvården. I motion 1984/85:3180 av () begärs attäven ortopedingenjörer skall ha skyldighet att föra journal (yrkande 1).Motionären framhåller vikten av rätt utprovade och väl fungerandehandikapphjälpme- del som en förutsättning förrehabilitering, och understryker att ortoped-ingenjören har en viktig roll ivårdkedjan. Journalföringsskyldighet enligt 9 § bör därför föreligga. Ortopedingenjörer är verksamma inom hjälpmedelsverksamheten,i regel på sjukhusens ortopedtekniska avdelningar eller på särskildahjälpmedelscentraler. De svarar för detaljspecifikation av tekniskahandikapphjälpmedel samt utför avgjutningar, mätningar och prolesutprovningarpå patienter. Vissa hjälpmedel kan vid oriktig hantering eller brist påinformation orsaka skador. Av journalutredningens betänkande (s. 100) framgåratt journalfö-ringsrutinerna skiljer sig både mellan olika landsting och mellanolika delar av verksamheten hos samma huvudman. På en del sjukhus förortopedingen-jörerna egna journaler om vidtagna åtgärder med uppgifter om typav hjälpmedel, protes osv. , vars förslag ligger till grund förpropositionen, valde att i första hand knyta journalföringsskyldigheten till deyrkeskategorier som omfattas av regler om legitimation i lagen (1984:542) ombehörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Beträffandearbetsterapeuter, kuratorer och sjukhusfysiker angav utredningen särskilda skälför att åven dessa skulle ha journalföringsskyldighet. När det gällde bl. a.ortopedingenjörer konstaterade emellertid utredningen (s. 121) att derasarbete är av huvudsakligen teknisk karaktär och att utvecklingen inom medicinskservice går mot en ökad datorisering som successivt ersätter behovet av manuelldokumentation. sade sig ha gjort ett urval av yrkesgrupperenligt strama principer, som valts för att inte medföra en störredetaljreglering av huvudmännens verksamhet än vad som var absolut nödvändigt.Flera yrkesgrupper med viktiga uppgifter hade härigenom ställts utanförregleringen. SoU1984/85:33 16 Utskottet ansluter sig till detanförda och är alltså inte berett att nu förorda en utvidgning av denlagstadgade journalföringsskyldigheten till ytterligare yrkeskategorier. Skulledet visa sig att behörighetsreglerna bör utvidgas till ytterligarepersonalkategorier inom hälso- och sjukvården såsom t. ex. ortopedingenjörerfår frågan om journalföringsskyldighet eventuellt prövas på nytt. Utskottet vill slutligen tillägga att det anfördasjälvfallet inte hindrar att vederbörande sjukvårdshuvudman beslutar om attjournal skall föras i samband med protesutprovning m. m. Utskottetavstyrker således motion 3180 (s) yrkande 1. 1 sam/na /notion begärs även attriksdagen skall uttala sig angående ansvaret för journalföringen dåvårduppgifter utförs av entreprenör som inte själv är skyldig att föra journal(yrkande 2). Motionären vill få klarlagt att skyldigheten för den medicinsktledningsansvarige att bestämma hur journalföringen skall ske även omfattarpatientvård som lämnas av entreprenör. I propositionen anförs (s. 26) att det ställs större kravpå den medicinskt ledningsansvarige i de situationer där patientvården efterdelegation utförs av personal som inte är skyldig att föra journal. Detankommer då på den som har det medicinska ledningsansvaret att bestämma hurjournalföringen skall ske. Vilka åtgärder som skall dokumenteras kan varieraoch den ledningsansvarige får bedöma denna fråga med utgångspunkt iuppgifternas betydelse för en god och säker vård. Det medicinska ledningsansvaret innefattar alltså i ochför sig ansvar för att journal förs i vederbörlig ordning. Frågan i motionen äremellertid om det medicinska ledningsansvaret sträcker sig lika långt videntreprenörförhållanden. Det är också en fråga om läkarens möjligheter attbestämma hur entreprenören skall fullgöra sin uppgift. Dessa frågor synes intekunna besvaras enbart med utgångspunkt i palientjournallagen. 1 betänkandet (DsS 1984:12) Vissa a/xsvarsfrågor inom hälso- och sjukvård diskuteras frågan omvem som har det medicinska ledningsansvaret över en konsult när denne tjänstgörsom sådan. Utredningen anför (s. 89) att konsulten inte är skyldig att rättasig efter läkarens direktiv eller råd vid fullgörandet av sinakonsultuppgifter. Det yttersta vårdansvaret kvarligger emellertid hos överläkaren(motsvarande). Vad som sagts om konsulters ställning i förhållande till denmedicinskt ledningsansvarige gäller enligt utredningen all konsultmedverkan,oavsett verksamhetsområde. Ovannämnda betänkande, vilket rör såväl innebörden av detmedicinska ledningsansvaret som ansvarsfördelningen mellan olika yrkesgrupperinom hälso- och sjukvården, övervägs inom . Iproposition 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m. m.anför föredragande statsrådet (s. 10) att remissutfallet visat att det finnsstarka önskemål att analyserna i betänkandet läggs till grund förytterligare överväganden om hur ansvarsfrågorna bör vara regleradeinom hälso- och sjukvården. Hon har för avsikt att SoU1984/85:33 17 återkomma i annat sammanhang angående formerna förde fortsatta övervägandena i dessa frågor. Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet ävenyrkande 2 i motion 3180 (s). Rätten att meddela när/nare föreskrifter Enligt 15 § i förslaget tillpatientjournallag får regeringen meddela ytterligare föreskrifter "i defrågor som avses i denna lag". Regeringen får överlåta åt myndighet somregeringen bestämmer att meddela föreskrifter om en journalhandlings innehåll,utformning och hantering. Ytterligare bestämmelser om rätt för regeringen attmeddela föreskrifter finns på andra ställen i lagen. Det gäller bevarandetiderför journalhandlingar (8 §), undantag från kravet på användande av svenskaspråket (14 §) och patientjournaler i krig eller krigsfara (16 §). 1 motion 1984/85:3176 av i (fp)yrkas att 15 § i lagförslaget omformuleras så att det stämmer med motiveringen(dvs. avseende föreskrifter om patientjournaler och journalhandlingar inkl.intyg om vården). Motionären anser det föreslagna bemyndigandet alltför vidsträcktoch i strid med grundlagen. I motion 1984/85:3177av i Vär/tidö(/n) yrkas avslag på den föreslagna 15 § (yrkande 3). Motionären anser attändringar eller tillägg till patientjournallagen med förarbeten börundersfällas för förnyad prövning. Det finns enligt motionären ingenanledning att överlåta denna rätt till regeringen eller myndighet somregeringen bestämmer. Enligt 8 kap. 7 § regeringsformen kan regeringen efterbemyndigande i lag genom förordning meddela föreskrifter som avser vissauppräknade ämnen, däribland skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa(punkten 1). I propositionen om ny regeringsform (prop. 1973:90 s. 209)anförde justitieministern följande. En fråga som har uppmärksammatsunder remissbehandlingen gäller hur skall utforma sina bemyndigandentill regeringen. Farhågor har uttryckts för att bemyndigandena skulle bli såallmänt hållna att de inte mycket skulle skilja sig från grundlagstextensbeskrivningar av de ämnen i fråga om vilka delegation är möjlig. Enligt minmening skulle så allmänt hållna bemyndiganden stå i uppenbar strid med deintentioner som ligger bakom grundlagens regler. Hur detaljerade bemyndigandenaskall vara bör emellertid få avgöras av från fall till fall. Är detfråga om från medborgarnas synpunkt mindre ingripande föreskrifter bör mankunna ge tämligen vidsträckta bemyndiganden. När det gäller föreskrifter, t.ex. på näringsrättens område, där mera väsentliga medborgarintressen kan kommaatt beröras av regleringen, bör däremot mera preciserat ange de ramarinom vilka regeringen skall få röra sig. I proposition 1975:8 anförde justitieministern följande(s. 43). SoU1984/85:33 18 1 stället anser jag att det liggernärmast till hands att, där så låter sig göra, föra in bemyndigandena i sådanalagar som innehåller centrala materiella föreskrifter inom ett ämnesområde.Gränsdragningen kring bemyndigandena kan med denna metod lätt få den önskvärdafastheten genom att anknyta till lagens bestämmelser och i den använda begrepp. Vilka handlingsramar som skall gesregeringen i bemyndigandena får avgöras från fall till fall. Jag vill här iförsta hand hänvisa till mina i det föregående omnämnda uttalanden igrundlagsärendet. Av avgörande betydelse är självfallet i vilken grad och ivilken omfattning som föreskrifter, meddelade med stöd av bemyndigandet, kangripa in i intressen som framstår som väsentliga från medborgarnas synpunkt.Vid utformningen av bemyndigandena bör helt naturligt vägledning också kunnahämtas från innehållet i de författningar som regeringen har ansettsbehörig att besluta. Utskottet har under hand erfaritatt de föreskrifter som förutses behöva kunna meddelas med stöd avbemyndigandet i 15 § avser journalhandlingars innehåll, utformning ochhantering, dvs. de frågor som behandlas i 3-7 §§ i lagförslaget. Sominledningsvis nämnts innehåller lagförslaget ytterligare bemyndiganden. Någotpraktiskt behov av ett allmänt formulerat bemyndigande i 15 § föreliggeregentligen inte. Mot denna bakgrund och med beaktande av vad som anförts iförarbetena till regeringsformen anser utskottet inte att det finns skäl att ge15 § en vidare avfattning än som sagts.