bet · G801SoU4 · 1984-12-31 00:00:00 — Det kräver i viss utsträckning att nya teknikerställs . I stor utsträckning har utbyggnaden skett enligtexperternas önskemål. Olika intressenter måste vara överens och nyaverksamheter får inte smygas in i sjukvården. Vi får inte låta experterna styrautan de förtroendevalda måste ta ställning till vad som ska styras och vad somska hindras. Det ska göras på riksplanet, det kan inte lokalt. Ettparlamentariskt sammansatt organ med förankring hos sjukvårdshuvudmännen börbelysa dessa frågor. : (Ställer fråga om information ochvalfrihet.) : Forskarna måste resonera med politikerna innande startar en ny verksamhet, t. ex. ta fostervattenprov. Det är i grunden felatt införa en ny teknik utan att politikerna vet om det. Westerhohn:/! har ett lämpligt forum för sådana härdiskussioner, nämligen hälso- och sjukvårdsberedningen, där ordförande. När bedömt att en ny behandlingsmetoduppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet bör frågan diskuteras hurlandstingen ska kunna täcka kostnaderna så att patienten får den bästa vården. : Vi har f. n. ingen etisk kommitté iLandstingsförbundet. bör ta initiativ till en diskussion om nyabehandlingsmetoder innan de förs ut i vården. Man bör t. ex. diskutera om varoch hur hjärttransplantationer ska genomföras. : Vi har haft ett symposium kringhjärttransplantationer. SoU1984/85:4 39 Docent , : Vi har ett etisktråd i . Vi har inte bestämda åsikter i alla de frågor som tasupp i motionerna. Vi väntar på gen-etikkommitténs betänkande. Vi arbetar i samarbete med de nordiska läkarförbunden -det är viktigt att de etiska reglerna accepteras i så många länder som möjligt. Fosterdiagnostik: Informationsproblematiken är en centralfråga. Man måste vara öppen och lyssna på kvinnan efter vad hon egentligen villbli informerad om. Vid fosterskada måste man berätta om möjligheterna att tahand om ett skadat barn och om barnets möjligheter att klara sig senare i livetetc. Fosterdiagnostik som allmän screening kan inte accepteras,men riskgrupper bör erbjudas det. Till riskgrupperna bör även räknas specielltoroliga kvinnor som annars inte vågar föda barn. När man informerar om möjligheternatill fosterdiagnostik bör man även tala om riskerna. Korionvillibiopsii ändrar inte vår inställning till abortlagen. Könsdiagnos bör tillåtas, men man ska inte tvinga påpatienten information. Forskningkring fosterterapi är viktig. In vitro-fertilisering: Det år inga risker med nuvarandeanvändning i fasta parförhållanden. Vi är inte beredda att utan en fördjupaddiskussion acceptera forskning på embryon. Djupfrysta embryon, surrogatmammoretc. är en senare fråga. De forskningsetiska kommittéerna fungerar bra. Ordf. , SHSTF: I vårt förbund har vimedlemmar som är barnmorskor, sjuksköterskor, laboratorieassistenter etc. somkommer i kontakt med etiska frågor i sitt arbete. De ställer frågor som: Varförska jag göra detta? Hur svarar resurserna mot behoven? När vi diskuterar utgårvi från medlemmarnas förhållanden på arbetsplatsen. I etiska frågor är det dockofrånkomligt att komma in på personliga värderingar. Det är två områden som tas upp i motionerna som ärangelägna; a) information, b) konsekvenserna av information/brist påinformation. Det gäller konsekvenserna av beslut som andra har fattat och somvåra medlemmar ställs inför i det praktiska vårdarbetet. SHSTF har remissyttratsig över om fosterdiagnostik. Motionerna speglarden oro som finns i samhället och i hög grad hos våra medlemmar. Vi harunderstrukit vikten av riktlinjer för fosterdiagnostik. För vår del räcker detatt utfärdar riktlinjerna, någon lag behövs inte. Vi har krävtatt det inrättas etiska grupper ute på arbetsplatserna där etiska frågor kandiskuteras, t, ex. stöd av anhöriga m. m. Den sakliga informationen till de gravida är mycketviktig. Den kan förhindra ytterligare oro som leder till skapad konstladefterfrågan. Om alla skadade aborteras kanske riskerna, t. ex. iarbetsmiljön, kommer att behandlas slentrianmässigt. Man måste förhindra ensamhällssyn med elittänkande och förakt för handikappade. SoU1984/85:4 40 Den som lämnar information - oftasten läkare - måste vara skickad för det. Patienten måste kunna ta informationentill sig. Man måste ge information om alla alternativ så att patienten får stödi sitt val. Föräldrarna skall ha rätt till all upplysning om analysresultaten.Björcks motion: Motionens konsekvens är att abortlagen bör ändras och dettycker inte vi. Winbergsmotion: bör utfärda riktlinjer för fosterdiagnostiken. Nilssonsmotion: Fasta regler är omöjliga, men utbildningen viktig. : Frågorna är viktiga, men det finns ingen anledning till ytterligareutredning. Det är viktigt att diskutera när gen-etikkommitténs betänkandekommit. Bråkenhielmsmotion: Det är en mycket svår fråga. Vi är rädda för möjligheterna med in vitro-fertilisering.Man måste också tänka på resursbristen - är det det här man vill satsa påeller ska man bygga ut långvården etc. : Vad är konstlad efterfrågan? : Det är ett skapat behov. : Barnlöshet är ett mycket stort problem även iu-länderna. av alla patientrelaterade besök gäller infertilitet. : De barnlösa måste lösas från knutar. Detstår inte i grundlagen att varje kvinna har rätt att bära barn. Barnetsrättigheter är viktiga. Wiqvist: In vitro-fertilisering kan vara den enda metodsom står till buds för vissa barnlösa par. Detta gälle r även adekvat utfördmikrokirurgi. Avsaknad av resurser för dylik verksamhet kan även ses som ettetiskt problem där rimlig resurstilldelning och strukturering av verksamheteninom landet är önskvärd. Beträffande de forskningsetiska kommittéerna iGöteborg är sjuksköterskor medlemmar i dessa kommittéer. , HCK: Vi som tillhör handikapprörelsen ärdjupt berörda av den snabba utveckling som skett och sker med att få frammedicinska tekniker som fosterdiagnostik. Vi är berörda eftersom det är våraliv det gäller, födda eller ofödda. Det är våra liv som pekas ut och värdesättsi debatten som förs. Ofta påpekas att en öppen och fri debatt ska ge ossgarantier för att klara svåra avvägningsfrågor som den nya gentekniken ställeross inför. Jag vill då peka på att till denna fria debatt har inte alla somberörs fritt inträde. Många av oss är t. ex. utestängda från dagstidningar,från radio och TV... Många lever isolerat. SoU1984/85:4 41 Trots detta förs en alltmer oroaddebatt inom handikapprörelsens många organisationer. Denna avspeglas bl. a. iförbundstidskrifterna. Som exempel kan nämnas Synskadades riksförbundstidskrift nr 8/82 och nr 15/83. Vem har rätt att födas? är en bok ommänniskosyn och fosterdiagnostik som författaren tillägnar"alla som upplever sin existens hotad i ett elitsamhälle". Att leva med en stor funktionsnedsättning är att ständigtfå sina livsvillkor prövade och styrda av andra. Vi lever i ett samhälle medden gamla föreställningen om närande och tärande. Det är mot denna bakgrund vimåste diskutera genteknik och fosterdiagnostik, förekomst och tillämpning. Vimåste vara ytterst vaksamma så att inte den människosyn förstärks som delar inmänniskor i värdiga och ovärdiga, i dugliga och odugliga. I HCK:s princip- och handlingsprogram står att samhälletska styra forskningen på området och fastställa normer för verksamheten.Handikapprörelsen måste få vara med i styrningen av forskningens inriktningoch mål. Vi anser i likhet med en av motionärerna att frågan omriktlinjer för fosterdiagnostiken måste bli föremål för sakdebatt i utskott ochkammare. Vi anser vidare att en samlad parlamentarisk översyn görs med uppgiftatt pröva för människan grundläggande existentiella frågor i en alltmerfortgående medicinsk utveckling. Redovisningen som getts visarklart att det krävs en helhetssyn för att vi inte ska gå vilse genom attförledas att gå steg för steg. I en sådan översyn förutsätter vi, att vi som ärdjupast berörda av den utveckling vi diskuterar får möjlighet att delta iarbetet med vår kunskap, grundad på våra erfarenheter. , HCK: (synskadad) Vi måste förklara föromgivningen att vi har livskvalitet som alla andra, den sitter inte i generna.Det har blivit ett ökat främlingskap inför ineffektiva människor. Man fåraldrig acceptera att barn indelas i A-barn och barn med defekter. Samhälletmåste ta hand om alla. Blivande föräldrar måste veta att barnet tas väl om handäven om det skulle vara handikappat. Fosterdiagnostiken ger föräldrarnaskuldkänslor. Alla föräldrar är rädda för att något ska hända barnet, man manipulerarmed den rädslan. Föräldrarna måste fatta orimliga beslut. Vi har väntat på att politikerna ska reagera så att dethär bhr en samhällsfråga och inte en individfråga. Många av oss skulle blilättade om vi fick bekräftat att alla passar in i samhället. Vi kan bevisa attdet finns livskvalitet även hos oss. Vad behöver vi forskningen till? Vad skastyra utvecklingen? , HCK: (företräder FUB, föräldrar ochutvecklingsstörda) Inom HCK är vi överens om de grundläggande värderingarna -livets okränkbar-het, allas lika värde, handikappades rätt till liv med godlivskvalitet- men det finns vissa nyanser i åsikterna. Inom FUB kan vi intehelt avvisa abort på grund av vissa skador hos SoU1984/85:4 42 Abortlagen ger ju kvinnan rätt till abort framtill . Diagnos om skada kommer att kunna göras allt tidigare undergraviditeten. Man kan inte förbjuda abort på grund av fosterskada, då åberopasbara andra skäl till aborten. Det bör finnas fosterdiagnostik för den somönskar om resurser ställs till förfogande. Kvinnans egen inställning äravgörande. Vi motsätter oss dock allmän screening. Genom en bättrehandikappolitik kan man minska efterfrågan på fosterdiagnostik. Informationen till föräldrarna måste också beröra deetiska frågorna. Den måste vara saklig och objektiv, inte någon rekommendation.Riktlinjer bör finnas för hur den ska gå till. Den ska inte vara ensidigtmedicinsk. Ett team med oUka sakkunskaper- i medicin, psykologi, samhällskunskap-vore bra. Det behövs också en parlamentarisk utredning som ska ta fram underlagför en reglering. Där bör handikapporganisationerna vara med. , HCK: (och ungdomar, CP, muskelatrofi) Vi är positiva till fosterdiagnostik medde förbehåll angett. Skäl: Att vara en lika bra förälder till tvä svårtskadade barn orkar man inte, men ett friskt syskon vore bra för hela familjen.Samhället har inte givit resurser till stöd och avlösning. Det är inte möjligteller önskvärt att stoppa forskningen, men se till att handikappforskningen fårresurser. Den enskilda människans integritet måste skyddas. : Ni har alltså olika inställning tillfosterdiagnostik? Mellgren:Ja, inom förbunden också. Limdmark:Vi synskadade är emot en utsorterande fosterdiagnostik. Everitt:Inom FUB finns olika åsikter om fosterdiagnostik. : Forskningen är inte helt styrbar. Vi vet intevar nya rön kommer upp. Det forskas i andra länder också. Vi undgår inte att taställning till resultaten. : Ska grundforskningen vara fri, menapplikationen styras? : Jag ifrågasätter den utsållandefosterdiagnostiken med abort som följd. Om abort inte gjordes skulle kanske denmedicinska utvecklingen bli annorlunda. Forskningen bör vara i samhälletstjänst. , jesuitpater och etiker: Det finns trepremisser. Samhället börenas kring vissa gemensamma etiska principer. Det ska vara en etik baserad påen humanistisk människosyn. Etik är ettproblemämne och inte ett resultatämne. SoU1984/85:4 43 människans moraliska eller omoraliska handlande. Ämnet ärdärför svårt för naturvetenskapligt skolade människor. Etiska grundprinciper inom humanmedicinsk forskning:Många människor står handfallna inför komplexiteten. Det är en skilsmässamellan de mänskliga handlingarna och deras verkan. Effektenav en handling kanske visar sig först efter flera generationer. Vad vi behöverär en ny ansvarsetik som tar sikte på långsiktiga verkningar. Handla alltid såatt dina handlingar är förenliga med det mänskliga släktets fortbestånd. var det en nuets etik, en lokal etik. Dagensansvarsetik måste bli global och syfta till hela mänsklighetens väl. Man fårinte köpa kortsiktiga vinster på bekostnad av långsiktiga förluster. Jämför DDTmed dess biverkningar. Jämför sickle-cell-anemi som ger motståndskraft motmalaria. En genetisk variation är en förutsättning för utveckling. Sjukdomaroch lidande har en väsentlig funktion i livet. har sagt att ävenom man löser alla tekniska problem är de existentiella problemen död, ensamhet,kärlek, beroende olösta. Det blir inte min slutsats att ta ställning till dekonkreta förslagen i motionerna. En rad synpunkter är tillgängliga i vissaböcker, t. ex. Medicinsk etik och människosyn där jag har haft förmånen attmedverka. Jag skulle i stället gärna vilja lägga fram ett förslag av ett annatslag. fick jag läsa och forska vid , Center forBioethics vid , , D.C. Där lärde jag känna enstatlig utredning som hade till uppgift att analysera medicinsk forskning idess helhet från etisk synpunkt. Den arbetade och studerade bl. a.genetisk screening, genterapi, informerat samtycke och behandling i livetsslutskede. Utredningens betänkande omfattar 12 band och en Summing-up. Denhade inte till uppgift att förbereda lagstiftning. Jag menar inte att vi hårbehöver en sådan mammututredning. Men vi behöver en utredning som samlat seröver existentiella frågor. Det nuvarande utredningsarbetet är alltföruppsplittrat. Det bör tillsättas en integrerad medicinsk-etisklångtidsutredning med tvärvetenskaplig inriktning. Både naturvetare ochhumanister bör delta. Utredningen ska inte förbereda lagstiftning utanformulera grundläggande gemensamma värderingar. Det är främst de långsiktigaverkningarna som ska belysas. : Ska även den enskilda människan tahånsyn till långsiktiga verkningar? : Ja, en norm ska vara universell. Problemetär att det är svårt att analysera konsekvenserna av en handling. Det kundeutredningen göra. Men ofta krävs "trial and error". Man måste ocksåofta handla snabbt och använda etisk intuition. SoU1984/85:4 44 (Allmän diskussion) : Jag föreslå)' att vi diskuterar följandeämnen: 1. fosterdiagnostik- vilken information skall sökas - vilkeninformation skall ges 2. det oföddabarnets rätt - hur ska samhället ge det ett bättre skydd än kvinnan gör 3. när börjarlivet 4. metodiken fördet fortsatta arbetet : Ett samråd mellan politiker och forskareär viktigt. kommer politikerna in så sent och då är det fråga omlagstiftning. Det är viktigt att politikerna kommer in tidigt när det gälleretiska frågor. : Informationen till föräldrarna äroerhört viktig. Det får inte uppfattas som en skyldighet för en kvinna att födavare sig ett skadat eller friskt barn. Rätten att besluta om abort ligger hoskvinnan. Rådgivningen måste stödja kvinnan oavsett beslut. Vad skulle en14-dagarsgräns för odhng av embryon innebära för forskningen? : I Göteborgs-Post<;n var det en debatt omgenterapi på . Vad säger (gen-etikkommittén) om rätten tillorörd arvsmassa? K-H : Det har gjorts en undersökning i Göteborgav hur kvinnor upplevt fosterdiagnostiken. hade en mycketpositiv uppfattning. De hade blivit lugna efter undersökningen och skulle väljaatt genomgå den igen vid eventuell ny graviditet. Det måste ske en grundforskning beträffande genteknik. Mankan få fram förebyggande åtgärder, riktad terapi, naturmediciner via kroppensegna substanser m. m. Det är viktigt att ha vissa ramar för beslut omfosterdiagnostik men inte någon sjukdomslista. : Även blev tagen påsängen av provrörsbefruktning, hjärndöd etc. har vi skrivit till våravetenskapliga råd för att få veta vad som står "runt hörnet". Det gavinget nytt utöver vad som är aktuellt , men det är ett sätt förkommunikation. Vi kan ju "tipsa" politikerna om vad som dyker upp. kommer att ha en hearing om hälsoekonomipå läkemedelsområdet. Där kommer nästa stora diskussion. SoU1984/85:4 45 inte prissättas, men vi tvingas se till vad olika sakerkostar. Det är en stötande diskussion, men nödvändig. : Forskningen bedrivs inte bara för att vi skameritera oss etc. Om det sker något utomlands kommer kraven att vi också skakunna ge motsvarande behandling. Det är nödvändigt med ett samarbete mellanforskare och politiker, men ibland går kontakterna så långsamt. Vi har iblandbråttom p. g. a. internationell konkurrens. Beträffande hjärttransplantationertog det innan en sådan utfördes i . Det borde inte behöva ta merän att få regler om provrörsbefruktning. Om 7-dagars-gränsen för odling: Att odla embryon (ägg -t-livmoderslemhinna) längre än är nödvändigt bl. a. för att studeraimplantationen och hitta ofarliga preventivmedel. Det är också bra för dentoxikologiska forskningen, dvs. studera hur t. ex. läkemedel fungerar påembryon. Det har även varit fråga om att studera effekten av kolmonoxid(rökning). Tobaksbolaget stödde oss tidigare med , men drog sig urdå frågan var känslig. K-H : Riskmödrar som får positiva besked blir mycketlättade. Vid en lindrig avvikelse har föräldrarna valt att fortsättagraviditeten. : Hur blir det med familjer som fått skadade barni områden där det inte finns fosterdiagnostik? Jag får samtal från föräldrarsom väntar på nya rön om fosterdiagnostik. Om de fått barn med cystisk fibrosvågar de inte satsa på en ny graviditet om inte nästa barn blir friskt. Tackvare fosterdiagnostiken föds flera barn i vårt land. : Genterapi på könsceller, alltså medverkningar som går i arv, är inte möjligt ännu och det dröjer länge innan detblir det. Om det skulle visa sig bli möjligt måste det bli föremål för enmycket restriktiv etisk bedömning anser gen-etikkommittén. Det måste finnasgarantier mot att inte önskvärda biverkningar uppstår. Sådana garantier ärnästan omöjliga att ge, så det blir nog inget av det. Vad gäller genterapi påkroppsceller är det ingen skillnad mot annan behandling. Etiskt är det ingen skillnad mellan att bota bara barnetjämfört med att bota även barnets avkomlingar, men det är alltså knappastmöjligt att garantera att det inte blir oförutsedda biverkningar. : Om man vid fosterdiagnostik hittar sakeringen frågat efter - då blir det svårt. Man måste informera föräldrarna omvilka problem de kan ställas inför. : Vetenskapen bör stå i livets tjänst.Livets värde kan bara avgöras av den som lever det. Det ska definitivt sättasgränser för hur SoU1984/85:4 46 fosterdiagnostik i aborterande syfte ska användas. Nugraderas människovärdet med hänsyn till anlag, egenskaper, funktionshinder.Det är en intressekonflikt mellan modern/familjen - barnet - samhället. Allaparter kan inte tillgodoses i denna konflikt. är fostret den svagasteparten. Större hänsyn måste tas till den parten i fortsättningen. Det måstesättas gränser för vid vilka indikationer fosterdiagnostik skall användas ochhur resultatet skall tillämpas. Cietta måste behandlas politiskt och undersamhällsansvar. Informationen är förstås viktig. Men det är oerhört svårtatt förstå vad det innebär att ta hand om ett handikappat barn om man inte käntnågot själv. Jag är pessimistisk i fråga om information. Hela frågan om vad som är friskt och vad som är sjukt ärviktig. Jag anser att har rätt i att riktlinjer förfosterdiagnostiken måste bestämmas av . : I en information om AFP-prov som deladesut till blivande föräldrar i fanns följande uppmaning: "Avståfrån undersökningen om du inte accepterar abort". : Den informationen delades ut påmödravårdscentralerna i . : Motsvarande information har förekommit på enhel del ställen, men jag vet inget om det aktuella läget. : kommer nog att föreslå attfosterdiagnostik endast får användas för att finna DN A-baserade sjukdomareller skador som allvarligt hotar fostrets och det blivande barnets utveckhng,t. ex. vid mycket svåra genetiska sjukdomar då barnet dör . Detska inte vara någon lista över sjukdomar, utan riktlinjer eller föreskrifter.Det blir beslut av läkare i samråd med föräldrarna med hänsyn till vissaallmänna rikthnjer. Att det finns sjukdornar som måste få sökas anser vi självklart.Jag tror f. ö. att vare sig Down's syndrom eller ryggmärgsbråck skulle kommamed. Vi har mycket diskussion om fosterdiagnostik i gen-etikkommittén. : Man får inte glömma föräldrarnasmöjligheter att ta hand om barnet. Samhällets stöd iir otillräckligt. : Vi vill inte förhindra fri forskning. Jagtror att det är nödvändigt med en permanent parlamentarisk grupp för etiskafrågor. Det kan inte lösas genom en utredning. Man bör ha en fortlöpandedialog. När något nytt skall ut i vården måste man diskutera vadannat som kanske måste offras. Det är en resursfråga och alltså en politiskfråga. Ska man sätta in stora resurser på något nytt måste man fråga vad somförsummas bland SoU 1984/85:4 47 Därför - låt oss få en parlamentariskgrupp där diskussionen kan föras innan vi tar in nya behandlingsmetoder isjukvården. : De barnlösa paren utgör avbefolkningen. Frågan är om man ska se barnlöshet som en sjukdom, ett handikappeller vad. kunde inget göras, då accepterades det. har vitillgång till nya behandlingsmetoder, vissa är ganska enkla, främst förkvinnor. började att framkalla ägglossning hos kvinnor.Nu finns in-vitrofertilisering för kvinnor med skadade äggledare. Äggledarnakan också opereras. De är skadade på grund av sjukdom. Skadorna skulle kunnaförebyggas om man förebyggde könssjukdomar, men det hjälper inte dagensgeneration. Vi måste göra båda delarna. Det är ett rättmätigt krav från enväxande patientgrupp. : Varför växer den? : Gonorréfrekvensen minskar visserligen menchlamydia ökar. Kvinnor föder nu barn vid relativt mogen ålder och mycket harhunnit hända tidigare under livet. Både kvinnor och män utsätts för påverkan avmiljögifter, t. ex. Nästan alla är intresserade av att adoptera barn somalternativ. Många har inte råd att adoptera. Ofta görs adoptionsutredningsamtidigt med barnlöshetsutredningen, men att vänta och föda barn själv etc. ärockså en del i det hela. Överläkare : Jag arbetar nu påen mödravårdscentral och jag har följt utvecklingen beträffande barnafödandeoch familjeplanering under . Mycket har förändrats sedan50-talet. Tack och lov för den tekniska utvecklingen av förlossningsvård ochsmärtlindring . präglas vården av perfektionism, tekniskövervakning, ultraljud och fosterdiagnostik. Det skapar förväntningar och vi troratt vi kan få garantier för att allt ska gå bra och att vi ska få felfria barn.Men trots planering och kontroll går det inte alltid som man tänkt - livet ärinte rättvist. Tekniken klarar inte allt, långt ifrån alla barnlösa blirhjälpta. Vi är dåligt rustade att möta de besvikelserna. Det som föreslås i motion 1626, en utredning som samlatser över grundläggande existensiella frågor mot bakgrund av den tekniskautvecklingen vore bra. : Skilj på etiska frågor och resursfrågor, dehänger inte nödvändigtvis ihop. Det är ännu mer angeläget med etiskadetaljregler om verksamheten bedrivs i privat regi. SoU1984/85:4 48 Deltagare i socialutskottets heairing Professor . IngvarProfessor . Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund, SHSTFFörbundsordförande SoU1984/85:4 49 SoU1984/85:4 50 Sammanfattning............................................................ ....... 1 Motionsyrkanden .......................................................... ....... 2 Motionerna.................................................................... ....... 3 Utredningsarbetem.m.................................................... ....... 8 Definitionav livets uppkomst, rättsskydd för m. m 11 Motionerna.................................................................... ..... 11 Försök påfoster............................................................. ..... 14 Etiska frågori den pågående medicinska utvecklingen . Etiskariktlinjer för forskning, m. m................................. ..... 18 Utskottet ...................................................................... ..... 21 Definitionav livets uppkomst:, skydd för ofödda, m. m.. ..... 23 Etiskafrågor i den pågående medicinska utvecklingen.. ..... 25 Utskottetshemställan.................................................... ..... 27 Bilaga ............................................................................ ..... 28