prot · G709119 · 1983-12-31 00:00:00 — Självfallet har rätt när han säger attkväveoxiderna utgör en växande risk i dessa sammanhang. Härvidlag har vi varitöverens både i och i hela . senast träffades representanterför tio länder i , och vi var då överens om att vi gemensamt måsteförsöka göra vad som är möjligt för att komma till rätta med problemet medbilavgaserna. Vad de nordiska länderna gemensamt beträffar har vi sagtoss att vi skall avvakta mötet inom EG. Situationen är ju den attVästtyskland spelar en aktiv roll. har i betydande grad förändratinställningen i de här frågorna. ser vi en möjlighet att på en bredare frontän vad som tidigare tycktes vara möjlig få fram effektivare åtgärder än vad somförut bedömdes vara realistiskt. Här pågår alltså ett intensivt arbete. Problemet är naturUgtvis de dieseldrivna fordonen. Inomden aktionsgrupp som jag har tillsatt för att ta fram underlag för åtgärder påbåde kort och lång sikt får man diskutera alla sådana här frågor. Det finnsproblem med de tekniska lösningarna, men jag hoppas att man skall kunna kommaen bit Däremot är detsvårt att i aktionsgruppen ta in uppgiften att så att säga lägga om hela densvenska transportpolitiken. Självfallet finns det nära och fortlöpandekontakter mellan och i allafrågor som har med miljö att göra. Inte minst gäller dettatrafikmiljöproblemen, som i det här sammanhanget dyker upp då och då. Vad jaginte har kunnat ställa i utsikt är att vi inom den kommitté som arbetar medaktiva åtgärder mot försurningen också skall ta över uppgiften att handläggaorganisationen av vår trafikförsörjning. Anf.24 (vpk): Jag noterar naturligtvis som någonting positivt att det också pågår ettaktivt arbete med problemen med utsläppen från dieseldrivna fordon. Jagfick emellertid inte något direkt svar på frågan om huruvida det finns någrakonkreta planer på att gå in och pröva möjligheterna att få fram en ökadanvändning av alternativ till dieselfordonen. Detär ändå - det medgav jordbmksministern - stora problem förknippade med attavgasrena dieselmotorer. Det har gjorts utredningar och undersökningarsom också bekräftar detta. Men som ett led i arbetet för att minskakväveoxidutsläppen kunde t. ex. de som handhar den regionala trafikplaneringeni länen få i uppdrag att närmare studera möjligheterna att överföra långvägagodstransporter i ökad omfattning från landsvägarna till järnvägen. Detförtjänar nämnas i sammanhanget att SJ har 20 000 vagnar uppställda och att SJhar betydande överkapacitet, framför allt när det gäller infrastrukturen, dvs.banor o. d. Jaghar lagt märke till att t. ex. i i sitt remissyttrandeöver utredningen och renare luft faktiskt krävt att man skulle föra överlångväga transporter från lastbilar till tåg - naturligtvis en successivövergång från dieselfordon till miljövänligare transportsätt. gav i sitt senaste anförande belägg för hur det gårtill när man försöker lösa trafikförsörjningsproblemen här i landet. Man förexempelvis på regional nivå in den här typen av överväganden i bilden, någotsom jag finner naturUgt och riktigt. Anf.26 (vpk): Bara en slutlig kommentar. Det sista jordbruksministern sade tolkar jagfaktiskt så att den här interpellationsdebatten i all sin enkelhet bidragittill att jordbruksministern särskilt understrukit vikten av att man på regionalnivå undersöker möjligheterna till en trafikstruktur som i högre grad beaktarjust problemen med kväveoxidutsläppen. Omökade järnvägstransporter för att minska luftföroreningarna Överläggningen var härmedavslutad. 6§ Svar på interpellation 1983/84:120 om etableringen av privatläkarpraktik ställt följande två frågor till mig. lägga fram förslag på grundval av den s. k. Dagmargruppens förslag? Omsvaret är ja, kommer Dagmargruppens förslag att först på vederbörligt sättpresenteras för att möjliggöra en bred diskussion av den principiellt viktigafrågan om läkares etableringsrätt resp. offentiigt monopol inom sjukvården? Iöverenskommelsen om vissa ersättningar från sjukförsäkringen tillsjukvårdshuvudmännen angavs att arbetet skulle fortsätta med attutreda möjligheter och konsekvenser av att i ökad omfattning föra samman ochschablonisera ersättningarna från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen.Utredningsarbetet skulle också klarlägga hur en mer schabloniserad ersättningtill de offentliga sjukvårdshuvudmännen skulle samordnas med försäkringensersättningar till privatpraktiserande vårdgivare. Vidare skulle prövasmöjligheterna att till ersättningssystemet från sjukförsäkringen helt ellerdelvis knyta an nuvarande driftbidrag för den psykiatriska vården. Överenskommelsenhar redovisats till som ställt sig bakom den (prop. 1982/83:174, SfU26, SoU 40). Utredningsarbetetskulle enligt överenskommelsen bedrivas inom ramen för socialdepartementetshälso- coh sjukvårdsberedning. Detta har skett genom att arbetet lagts på en avberedningen inrättad arbetsgrupp som fått arbetsnamnet"Dagmargruppen". Inom hälso- och sjukvårdsberedningen har även fråganom s. k. fritidspraktiker särskilt tagits upp. Detta har skett bl. a. motbakgrund av uttalande , att om antalet ersättningsberättigadebesök hos fritidspraktiker översteg 300 000 skulleanslutningsbestämmelserna omprövas. Enligt beräkningarvar antalet besök hos fritidspraktiserande läkare över 600 000 . Dekonstruktionsfrågor som behandlats inom "Dagmargruppen" har betydandeekonomiska konsekvenser och de har därmed ett starkt samband med deöverläggningar som förts mellan staten ochsjukvårdshuvudmännen om statens ersättningar och bidrag till sjukvårdshuvudmännen.1 årets överläggningar har det visat sig möjligt att nå en samlad lösning påsåväl konstruktions- som ersättningsfrågorna. Detär denna överenskommelse meUan staten och sjukvårdshuvudmännen som ligger tillgrund för den proposition som regeringen lägger på bord den 11 aprili år. Dåförslaget inte innebär någon ändring i läkares rätt att etablera sig somprivatpraktiker ser jag inget skäl till att i detta sammanhang diskutera fråganom läkares etableringsrätt resp. offentiigt monopol inom sjukvården. Anf.28 (); Det är inte första gången som systemet med s. k. privatiäkare -vilket betyder läkare som inte avlönas av kommun eller landsting - debatteras iriksdagen. Det är säkert inte sista heller. Just därför är det för migangeläget att allra först mycket noga understryka att syftet med mininterpellation är att se till patienternas behov. Jagär nämligen övertygad om att vi alla om och när vi blir sjuka har större chanstill s.k. adekvat sjukvård om det då finns både landstingsanställda ochprivatpraktiserande läkare att välja emellan. Jag har ju, herr talman, självskrivit under propositionen om den nya hälso- och sjukvårdslagen som talarmycket om landstingens skyldigheter i sjukvården, men som säger ifrånatt det är vårdens kvalitet som är det viktiga. Det viktiga är inte vem somskriver ut lönebeskedet till läkaren. För patientens bästa är det med andra ordbra med konkurrens och fri etableringsrätt även i sjukvården. JagbUr inte särskilt entusiastisk, herr talman, när man använder arbetsmarknadsskälsom argument för att bevara i . Jag tycker t. ex. detbehövs en tandläkarutbildning i - för patienternas skull. Förpatienternas skull ogillar jag tanken på att enskilda läkare skall få öppnapraktik enbart i ; patienterna behöver-dem faktiskt i hela . Jagtillåter mig dessutom ifrågasätta att det verkligen blir fler läkare som löserbiljett till bara därför att de inte får bota sjuka också på fritideni Syd- eller . Sombekant har ju nu förklarat att läkarna är villiga att frivilligtresa norröver bara de slipper . Det borde regeringen ta fasta på ochåtminstone resonera med och inte envetet säga nej. I hälso- och sjukvårdslagen står det; "Varje landstingskommunskall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inomlandstingskommunen." Och litet längre ner: "Vad här sagts utgör intehinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård." Samma paragrafinnehåller också de riktlinjer som behövs för att understryka att det ärpatienten som skall stå i centrum för sjukvården och bestämmelserna om den. Jagskall inte göra någon hemlighet av att vi i de förhandUngar som pågick meUanden dåvarande regeringen och och innanpropositionen framlades förde en diskussion om just den bestämmelse som sägerifrån att även andra än landstingskommunerna får bedriva hälso- och sjukvård.Men efter den diskussionen blev vi eniga, och det kom inte några reaktioner iform av parti- eller enskilda motioner ifrån socialdemokraterna mot sådanaformuleringar i propositionen som t. ex. denna: "Inteheller innebär ansvaret" - landstingens - "någon bestämmanderätt förlandstingskommunerna över andra vårdgivare inom landstingsområdet." På ett annat ställe stårdet: "Innebördenav den skyldighet att samverka som anges i hälso- och sjukvårdslagen är attlandstingskommunerna skall ta initiativ till samverkan med andra vårdgivare pålämpligt sätt. Jag utgår som tidigare framhållits från att dessa andravårdgivare i största möjliga utsträckning kommer att aktivt 7Riksdagensprotokoll 1983/84:118-121 Om etableringen av privatläkarpraktik deltai en sådan samverkan. Enläkare får etablera sig som privatiäkare även om han inte kan komma överens medlandstingskommunen om hur de skall samverka. Landstingskommunerna har sålundaingen bestärnmanderätt över de privatpraktiserandes verksamhet. Jag anser detemellertid naturligt att även de privatpraktiserande tar ett ökat ansvar förpatienterna, t. ex. genom att delta i jour och beredskap." Föratt fullfölja den rättshistoriska utredningen vill jag också ta ett citat ursocialutskottets enhälliga - socialdemokraterna var alltså ense med dendåvarande regeringen - betänkande : "Utskottetvill här också understryka att landstingskommunen inte får någonbestämmanderätt över andra vårdgivares verksamhet." Förbara - före valet alltså - reste socialdemokraterna inga hindermöt privatpraktiserande läkare. Nupåstår att Dagmarförslaget, som vi kan kalla det, inteinnebär någon ändring i läkares rätt att etablera sig som privatpraktiker, ochhon ser inget skäl att "i detta sammanhang" diskutera frågan omläkares etableringsrätt resp. offentligt monopol inom sjukvården. Jag vill påstå motsatsen, i fråga om både etableringsrätten ochdiskussionen. Jag kan naturligtvis inte, och vill inte, hindra någon att haandra åsikter än jag när det gäller etableringsfrihet - åsiktsfriheten tror jagfaktiskt att vi båda hyllar. Jag vet också att socialdemokraterna tror attetableringskontroll löser en massa problem - trots att verkligheten visar attdet i allmänhet skapar lika många nya. Men jag måste erkänna att jag blirUndrigt sagt förvånad när säger att hon inte ser skäl att"i detta sammanhang" diskutera etableringsfriheten. Förslagetinnebär, som jag har förstått det, ett stort ingrepp i justetableringsfriheten. Vid det här laget har det varit så pass mycket skriverieri pressen om förslaget att jag tror att jag har ganska klart för mig vad detgår ut på, trots att förslaget inte har varit ute på remiss eller föremål förnågon öppen diskussion innan propositionen skrevs. Bara det är ganska märkligt,eftersom förslaget innebär så genomgripande förändringar av det försäkringssystemsom vi har haft. Sådana diskussioner brukar inte föras i stängda rum. Jagförstår inte heller hur kan påstå att förslaget inte innebärnågon ändring i läkares etableringsrätt. Jag måste fråga: Har allt som stått itidningarna varit fel? Är det inte sant att regeringen träffat avtal medLandstingsförbundet om att läkare som vill starta privatpraktik skall kunnaanslutas till den allmänna försäkringen bara om landstingen tillstyrkt det? Ärinte det detsamma som etableringskontroll? Jag vill gärna ha besked av GertmdSigurdsen på det. Är det inte sant - som det har gått att läsa och höra i massmedia- att det i fortsättningen blir fri etableringsrätt i vissa Norrlandslän, menbara där? Inte är väl journalisterna så illa informerade? Jag är tacksam försvar också på den punkten. Även om inte vill diskuteraetableringsfrihetens fördelar eller nackdelar, kanske jag ändå kan få svar påraka frågor. Är det inte sant att de som har privatpraktikfår fortsätta, men att aUa som vill överta deras praktik eller starta egen nypraktik bara får göra det om det landsting där de vill arbeta har tillstyrktdet? Jag vill gärna ha svar. Jag vet att kan upprepa att vemsom helst får öppna praktik - det finns inget lagligt förbud mot det - och såsluta där, men jag menar att en förutsättning för att man skall kunna öppnapraktik och ta emot patienter som inte bara är miljonärer är att man äransluten tiU den allmänna försäkringen. Antaletprivatiäkare som är anslutna till den allmänna försäkringen var länge - här ärväl fakta helt ostridiga - ganska . Antalet heltidspraktiserandeminskade något, medan antalet fritidspraktiker ökade. harminskningen stannat av som antalet fritidspraktiker har ökat. Antaletbesök hos privatiäkare har numera upphört att minska. Jaghar den uppfattningen att det är bra om antalet privatpraktiserande läkareökar. Det ger större valfrihet och ökad konkurrens inom sjukvården, vilket ärtill fördel för människor som behöver läkarvård. Detvar, herr talman, med den utgångspunkten och de värderingarna som vi under mintid som hälsovårdsminister tog fram ett förslag om hur man skulle kunnanyrekrytera privatläkare. Det är något förvånande att läsa i attGertrud påstår att de borgerliga regeringarna inte gjorde någontingför det - vi tog faktiskt fram en hel utredning när jag fanns i departementet.Eftersom det finns så få privatläkare kan det rimligen inte vara så attraktivt,och vi ville behålla så många som möjligt utan att för den skull berövasjukhusen eller vårdcentralerna det patientunderlag som självklart behövs föratt vården där skall bU den bästa möjliga. Detär individernas behov som skaU vara avgörande för sjukvårdens UtveckUng ochinriktning. Det är viktigt att de får en så bra vård som möjligt, och då är detinte bra att en vårdproducent - landstingen, eller för den delen kommun,som är huvudman - får all bestämmanderätt. Detta är ett förslag av storprincipiell räckvidd, och det var därför jag framställde interpellationen. Jaghoppas att svarar på de frågor jag har ställt här igen, ochjag har ett par frågor tUl. kom det, herr talman, ett frivilligt initiativ från förattmed vikarier öka tillgången på läkare i de nordliga länen. Man räknar med attett 50-tal platser skulle kunna besättas . ITV kunde vi höra hur det socialdemokratiska landstingsrådet sig för sin egen del och för sina väljares del för denna hjälp. Honsade att kontinuiteten var viktigare för patienten, och därför kunde intetillfäUiga vikarier räkna med att få jobb i . Skall landstingen tacka nej tillvikarierande läkare och hellre stå utan läkare helt och håUet? Är det en god sjukvårdspolitik? Jaghar bara en fråga till: Innebär Dagmarförslaget, herr talman, att ni definitivthar lagt vår utredning om privatiäkare helt åt sidan? Låtmig bara förklara att vi i också är öppna för endiskussion om försäkringsersättningen till bl. a. fritidspraktiker. mycketmöjligt att den behöver ses över, men det är orimligt att mer eller mindrehindra läkare från att frivilligt arbeta eller göra demtillgängliga bara för ett fåtal som kan betala. I ett socialliberalt samhälle,herr talman, försöker vi ge valfrihet åt alla, inte åt ett fåtal. Anf.29 (): Jag borde kanske inte lägga mig i den här debatten mellan damernaSigurdsen och Ahrland, men jag känner ett behov av att säga några ord dels motbakgrund av mitt tidigare engagemang som landstingspolitiker, dels somrepresentant för ett glesbygdslän. Sjukvårdenoch fördelningen av läkarresurserna har av allt att döma kommit att bli denabsolut största debattfrågan och kommer kanske att såförbli framöver. Det är med oro jag noterar att vissa politiker,läkare och massmediaföreträdare i storstadsregionerna tävlar med varandra närdet gäller att slå vakt om storstadsintressena, trots att vi vet att det ärglesbygdsregionerna och de landsting som haft problem medläkarbesättningen som får sitta i kläm. För är en Uka rätt till hälso- och sjukvård liksom en rättvisfördelning av statsbidragen till sjukvården frågor av oerhört avgörandebetydelse. De är också viktiga fundament i vår jämlikhetspolitik. Det har härhänvisats till hälso- och sjukvårdslagen och dess intentioner om en lika rätttill hälso- och sjukvård för människor i alla delar av landet. Dessaintentioner måste gälla, och de måste omsättas i praktiken. I ett läge närdetta skall ske får vi inte börja sväva på målet och ifrågasätta riktigheten avdet som sägs i lagen, utan nu måste vi leva upp till den. De som inte viU levaupp till sjukvårdslagens intentioner om en lika rätt till hälso- och sjukvård ochen rättvis fördelning av resurserna stäUer sig på storstadsegoisternas sida.Det kan vi centerpartister inte acceptera. JagviU också påminna om att det var en politiskt enig riksdag som en gång i tidenantog den nya hälso- och sjukvårdslagen. Rättenatt konsultera en läkare skall inte enbart vara förbehållen dem som bor i demest expansiva och befolkningsrika regionerna. Det behövs en utjämning mellande rikaste och mest läkartäta områdena och de områden som har liten tillgång påläkare. Jagnoterade, herr talman, att sade att syftet med sjukvården var attse till patienternas behov. Så långt kan jag hålla med henne. Men då är detockså viktigt att vi ser till det behov som alla patienter i det här landethar, oavsett var de bor - oavsett om de bor i eller i , för attta ett par exempel. som har träffats med och som där harstäUt sig bakom medför att de ekonomiska skiUnaderna kommer att utjämnas. Somdet nu är varierar statsbidraget från . per invånare.Det är viktigt att notera att den uppgörelse som träffats inte på något sättinnebär att bidraget sänks för någon region. Däremot höjs det tillglesbygdsregionerna, och det är viktigt. För ett län som , som har132 vakanta tjänster, är det viktigt att få till stånd en bättre fördelning avläkarresurserna. Fårjag säga, herr talman, att jag ser det utspel som läkarna gjordehäromdagen som ett i överkant taktiskt drag, som visar prov på en cyniskinställning till att människor i glesbygden får sitta i kläm. Läkarstafetteroch tillfälliga vikarier ger inte den trygghet som vi har rätt att kräva. Ochdet är litet sent påtänkt. Jag måste därför fråga: Varför har man inte agerattidigare då man haft möjlighet att erbjuda sina tjänster? Om etableringen av privatläkarpraktik Anf.30 i (m): För den som har ägnat sig åtsjukvård är det ofrånkomligtatt också se litet historiskt på den här frågan. Det här problemet är ettutflöde av överraskande utspel med sjukronorsreformenoch totallön för sjukhusanställda läkare. Detta ledde till att denöppenvårdsverksamhet på sjukförsäkringens villkor som dittills bedrevs avsjukhusens läkare på sjukhusen reglerades på ett sådant sätt att läkarnasorganisationer tvangs att svara med kravet på att mot en reglerad lön måsteställas en reglerad arbetstid. Fören verksamhet som måste fungera alla veckans medförde detta ettoerhört komplicerat schemaläggningsarbete, som har drivits tillkomplett galenskap inom Spri, men också till att läkare tvangs att ägna mycketmer av sin vecka åt fritid, vilket för många energiska och engagerade och avsina uppgifter intresserade personer upplevdes som mer eller mindre orimligt.Detta är orsaken till att så många läkare mer eller mindre tvingats att finnaandra former för att ägna sig åt sjukvård även utanför det sjukhus där de äranställda - därav utvecklingen på fritidspraktikerområdet. Dettaär alltså ett problem som har skapats av socialdemokratiska statsråd isocialdepartementet. Det är också detta organiserade underutnyttjande avläkararbetskraften som i sin tur underhållit en medveten överproduktion avläkare, något som man nu äntligen, men på tok , har insett och somföranlett abrupta och drastiska förslag om nedläggningar av utbildning avläkare liksom av tandläkare. Medhänsyn till att vi får en proposition i frågan , anser jag mig inteböra säga mer i saken . Regeringens sätt att lägga fram propositioner långtin är en osed, och jag vill hoppas att lägger den härpropositionen på is över sommaren. kanske förnuftiga personer kanse över hela den här frågan. Det är mycket olyckligt med den polarisering somunder vuxit fram mellan vissa politiker och läkarnasorganisationer. Före den s. k. sjukronorsreformen fanns det ett gott samarbetemellan dessa båda parter. Jag undrar om det inte vore att man försöktefinna en väg tillbaka till mera konstruktiva samarbetsformer. säger inledningsvis att hon vill se till patienternasbehov, patienternas bästa. Jag tror att vi alla är besjälade av det. Enligt denhälso- och sjukvårdslag som har varit med och skrivitpropositionen till har också landstingen en skyldighet att se till att allamänniskor i det här landet får en god hälso- och sjukvård. Manborde ha resonerat med , säger . vetlika väl som jag att det försiggår förhandUngar mellan staten ochLandstingsförbundet om de ekonomiska förutsättningar som skall gälla förkommande år. slöts ett avtal . I den överenskommelse och det avtalsom nu har slutits står det beträffande reglerna för privatpraktiserandeläkare, både heltidspraktiserande läkare och fritidspraktiker, att manförutsätter att det skall ske överläggningar mellan om det principiella innehåUet. KarinAhrland tar sedan upp frågan om remiss. , jag upptäckte inte attden borgerliga regeringen skickade ut överenskommelser, som gav landstingenrätt att införa differentierade vårdavgifter, på remiss. Om det sluts ett avtalmellan två parter är det inte en statlig utredning, . Sådanaskickar man på remiss. Avtal undertecknas av två eller flera parter. I det härfallet är det som, när avtalet är infört i propositionen, skall taställning till de förslag som man har kommit fram till. Attjag inte vill diskutera frågan om fri etableringsrätt beror på att det intefinns'något förslag om någon form av etableringskontroll. KarinAhrland frågar om allt är fel som har sagts i tidningarna. Svaret blir: Nej,inte allt, men väldigt mycket. Det förhåller sig nämligen på det sättet, KarinAhrland, att de heltidspraktikserande läkare som finns - det gäller 610läkare, och antalet har faktiskt ökat något sedan den socialdemokratiskaregeringen tillträdde - får fortsätta med sin verksamhet precis som förut. Deskall sluta samverkansavtal med landstingen, men de får, som sagt, fortsättamed sin verksamhet. Närdet gäller nytiUträdande läkare erfordras tillstyrkan av landstingen innananslutning sker tUl den allmänna försäkringen. I fråga om Norrlandslänengäller inte ens den skyldigheten. Jag tror att Norrlandslänen verkligen hälsarde heltidspraktiserande läkarna välkomna. De kan etablera sig i ,, och på alla orter där man - det finns påtagliga bevis fördetta - inte har några läkare. Beträffandeövertagande av praktik råder, på försök, full frihet under åren 1985 och 1986.Sedan får vi avvakta nya beslut och regler. Ävenjag anser att privat verksamhet är bra. Jag har inget emot att antaletheltidspraktikserande läkare ökar. Dessa läkare utgör en liten andel av vårsjukvård. Jag tror att vi alla är överens om att det är den offentligasjukvården som skall vara basen för hälso- och sjukvården här i landet. Vidareuttalar sig med anledning av vad landstingsrådet sadei TV i går. Det gäller tydligen ett erbjudande om att läkarna skaU StäUa upp enmånad i taget. sade, om jag hörde rätt, att det inte är bra för patienterna.Jag håUer med om att utgångspunkten är patienternas bästa. MenMary sade också att åtgärder och snabbt uppkomnaintresse för att lösa problemen inte utgjorde något alternativ tillDagmargruppens förslag. citerar urden proposition som hon själv skrivit under. Ävenjag vill citera vad där sagt. Beträffande hälso- ochsjukvårdsplaneringen sägs följande: "Planeringen bör utgå från primärvårdenmed hänsyn till att den utgör basen i hälso- och sjukvårdsorganisationen medsärskilt ansvar för åtgärder i syfte att främja befolkningens hälsa.Planeringen bör även avse sådan hälso- och sjukvård, som bedrivs av andra/vårdgivare än landstingskommunen."