prot · G709141 · 1983-12-31 00:00:00 — Riksdagensprotokoll 1983/84:141 Förhandlingarnaleddes av andre vice talmannen. 1§ Justerades protokollet för den 3 innevarande månad. 2§ Svar på fråga 1983/84:514 om mödra- och barnhälsovården har frågat mig vilka åtgärder jag avser vidta för atttiUförsäkra primärvården erforderlig specialistkompetens inom områdenapediatrik och gynekologi vad avser den öppna mödra- och barnhälsovården. Socialstyrelsenhar givit ut allmänna råd för den framfida hälsovården för mödrar och barn inomprimärvården (Allmänna råd från 1981:4). Avdessa allmänna råd framgår att uppbyggnaden av en primärvård med hälsoansvarför befolkningen inom ett avgränsat geografiskt område kan få organisatoriskakonsekvenser för hälsovården för mödrar och barn såväl inom länssjukvården sominom primärvården. Den del av hälsovården för mödrar och barn som inte kräverlänssjukvårdens resurser och som f. n. bedrivs vid sjukhusanknutna centraleravses successivt inordnas i primär-vårdsorganisafionen. Däremot skall somhittills hälsoövervakningen av vissa riskgraviditeter och barn med vissasärskilda hälsorisker förläggas fill länssjukvården. Jaganser att det är angeläget att den resurs och kompetens som mödra- ochbarnhälsovårdsöverläkarna representerar tillvaratas på bästa sätt. Formellt harsjukvårdshuvudmännen frihet att organisera hälsovården för mödrar och barnefter lokala behov och förutsättningar, men det krävs en nära samverkan mellanprimärvården och länssjukvården. Den förändrade organisation som kan bliföljden av en strävan efter bättre samverkan får emellertid inte medföra attväl fungerande bamavårdscentraler rationalise- Om mödra- och barnhälsovården Men är det så på flera håll i landet att barnhälsovården ärinlemmad i vårdcentralens uppgifter. Närdet gäller erforderlig specialistkompetens hos primärvårdens personal vill jagframhålla att den distriktsläkare som har ansvaret för uppgifter inom hälso-och sjukvården för förskolebarn samt hälso- och sjukvården för kvinnor kommeratt vara antingen läkare med fullgjord vidareutbildning > inom pediatrikresp. gynekologi/obstetrik eller läkare med vidareutbildning inom allmänmedicin,med vidgad erfarenhet inom resp. verksamhetsområde. Tillgången på läkare medfullgjord vidareutbildning inom barnmedicin resp. gynekologi/obstetrik gör detmöjligt för ett betydande antal av dem att arbeta inom primärvården somdistriktsläkare. Sjuksköterskormed viss vidareutbildning, t. ex. distriktssköterskor och sjuksköterskor medvidareutbildning inom t. ex. gynekologi/obstetrik (barnmorskor) ochbarnsjukvård, kommer att vara verksamma inom hälsovården' för mödrar och barn. Jagräknar alltså med att erforderlig specialistkompetens kommer att finnas inomhälsovården för mödrar och barn inom primärvården. Även jag avser att noga följa vad som sker ochfinner därför ingen anledning att nu vidta någon åtgärd. 2 (): Jag vill börjamed att tacka statsrådet för svaret på min fråga. Jag vill ocksåförklara varför jag ställt frågan. Undervintern och våren har det förekommit en pressdebatt om det här ämnet. Debattenhar främst förts av gynekologer, obstetriker och barnläkare. Av den debattenhar man kunnat få uppfattningen att vi har en nedrustning av mödra- ochbarnhälsovården på gång. Man har kunnat tyda det så att specialister på dessaområden inte längre skulle finnas inom primärvården. Detta har väckt oro hosfrämst kvinnor, som har bringats att tro att de framöver skulle få en sämrevård. Förmin del vill jag säga, att jag är övertygad om att grundtanken i densammanhållna primärvården är riktig. Den tanken innebär att ett vårdlag av ihuvudsak allmänläkare och distriktssköterskor m. fl. personalgrupper haransvaret för den totala öppna hälso- och sjukvården inom ett geografisktavgränsat område, och då med en helhetssyn på människan som grund. Justdärför tycker jag det är viktigt att specialistkompetens för mödravård ochbarnavård också finns inom dessa vårdlag, antingen fast knuten eller genomkonsultverksamhet. Om grundtanken skall fungera, kan det inte vara rimligt attremittera alla fall som kräver något mer kvalificerade bedömningar ut ur dettavårdlag vid primärvårdsenheten. Jag tolkar också statsrådets svar så, att honär överens med mig om detta och alltså är överens med mig om att primärvårdenskall tillförsäkras den specialistkompetens jag efterfrågat. Jaginser fuller väl att de rent organisatoriska frågorna ligger på landsfing-en.Samtidigt är det dock viktigt att statsrådet genom sitt svar klargörregeringens uppfattning, eftersom det har uppstått en del oro ute i landet och eftersom många landstingjust nu aktivt funderar över hur de skall organisera sin primärvård. Jagkan f. ö. också se att det är fler än blivande mödrar och förskolebarn som mårväl av att få del av specialistkompetens inom primärvården vad avser gynekologioch pediatrik. Jag tror t. ex. att det finns många mer triviala gynekologifallockså hos andra patienter än blivande mödrar som gott kan behandlas inomprimärvården, och då är det bra om den här specialistkompetensen finns där.Det stämmer också med helhetssynen i vårdideologin. Omvänttror jag att det just nu uppstått en risk för att allt fler av dessa patientervänder sig till sjukhusens akutmottagningar, eftersom de fått det intrycket attgynekologerna och barnläkarna skulle försvinna från primärvården. Jagvill avsluta med att fråga om min tolkning är riktig, att vårdlaget inomprimärvården så långt möjligt inom sig skall rymma kompetens också för merakvalificerade och erfarna bedömningar inom barnsjukvård och gynekologi, justmed syfte att begränsa antalet fall som behöver remitteras till länssjukvården. Ombehovet av slutna akutsjukvårdsplatser Låt mig först säga, eftersom refererar den debatt sompågår, att det inte finns något i det här förslaget - som ju rör enorganisatorisk fråga - som skulle tyda på en nedrustning av barnhälsovården.Jag kan naturligtvis inte säga exakt hur man kommer att organisera vården ellerhur det kommer att se ut rent organisatoriskt i de oUka landstingen, men jagtror mig kunna försäkra om att den tolkning hon gör av mitt svarär i enlighet med den praxis som kommer att gälla. 4 (); Jag har inte så mycket mer att säga i den härfrågan. Jagtycker bara att det är viktigt att vi får litet proportioner på saken, så attalla inser att det inte är någon nedmstning av mödra- och barnhälsovården somär på gång. Snarare tror jag att det kan bli en upprustning på landsbygden. Därhar ju f. ö. distriktssköterskor - ofta med den äran - sköttmödrahälsovården. Överläggningenvar härmed avslutad. 3§ Svar på interpellation 1983/84:129 om behovet av slutna akutsjukvårdsplatser har ställt följande två frågor till mig: Finns det någraundersökningar som visar att en utbyggd primärvård minskat behovet av slutenakutsjukvård? Nr 141 Finns det några planer på att använda svenska sjukhusplatser för vårdav Fredagenden specielltimporterade patienter? Exempelpå områden där en utbyggd öppen vård utanför sjukhusen har tagitöver arbetsuppgifter från den slutna vården är internmedicin och Ombehovet av psykiatri. slutna akutsiuk- Inomdet internmedicinska området har den behandlingsmässiga och vårdsplatser tekniskautvecklingen lett till en specialisering med en koncentration av många av den klassiskainvärtesmedicinens patienter till specialkliniker vid de större sjukhusen. Denutbyggda omvårdnaden av äldre, bl. a. inom primärvården, har tagit över en storandel av de äldre patienterna. De intemmedicinska klinikernas patientunderlaghar således reducerats betydligt. Utvecklingeninom psykiatrin är ett annat exempel på hur bl. a. ökade insatser inomprimärvården och medför att antalet patienter vårdade inomslutna vårdformer kan minska och att vårdtiderna i sluten vård förkortas. Såvälsocialstyrelsen som sjukvårdens och socialvårdens planerings- ochrationaUseringsinstitut (Spri) har i oUka undersökningar belyst dennautveckling. Inomsocialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning pågår ett arbete med att tafram ett strukturprogram för hälso- och sjukvården fram . Därvidbelyses frågor som rör läns- och länsdelssjukhusens framtida dimensionering.Detta arbete beräknas vara avslutat . PåMargö andra fråga, om det finns några planer på att användasvenska sjukhusplatser för vård av speciellt importerade patienter, kan jagsvara ja. Dessaplaner utformas av landstingen själva. För detta ändamål har också företagetSwedhealth bildats i regi. Jaghar tillsammans med utrikeshandelsministern gjort ett uttalandei denna fråga. Innebörden i detta är att en sjukvårdsexport av denna karaktärär av stort värde för . Inriktningen av denna export får dock inte pånågot sätt äventyra rätten och möjligheten till en kvalitativt bra vård för demsom är bosatta i . Anf.6 MARGÖ (vpk): Enligt den inriktning som sjukvården nu har skall en utbyggd primärvårdoch en sektoriserad psykiatri avlasta, men även ersätta, den slutna sjukvården.Det är en riktig tanke - det tycker också jag. Men det blir fel - och det fårallvarliga konsekvenser - när den skall förverkligas på bekostnad av annansjukvård. Enkonsekvens kan vi se . På grund av den besparingspolitik somlandstingen genomför, där man lägger ned akutsjukvård innan primärvården harbyggts ut enligt tidigare planer, skapas det motsättningar mellan olikapersonalgmpper. Personalen som jobbar inom den slutna akutsjukvården kännersina arbeten hotade. Personalen ser också att den utbyggda primärvården intekan ta hand om de patienter som vårdas inom den slutna sjukvården. Dessamotsättningar gör att personalen kanske får större intresse av att slå vakt omde egna jobben i stället för att medverka till den nödvändiga samordningenmellan primärvården och akutsjukvården. minskade antalet vårdplatser inom den slutna akutsjukvårdeni landet med 2 640. Inom bara var motsvarandeminskning 530 platser. Vi har ännu inte fått några siffrorpå hur många platser som försvann , men det rör sig säkerligen omnågra hundratal. räknar man med en minskning av antalet platser i landet somhelhet med 500. Bara i kan man räkna mednedskärningar på 150 vårdplatser. Vi har i somskall försvinna, så förmodligen blir minskningen här något större. InterpeUanten brukar i sådana här debatter på ett tidigt stadium talaom huruvida man är nöjd eller missnöjd med svaret. brukar idebatter med mig hävda att jag alltid är missnöjd med de svar jag får. I dennafråga kan man inte använda orden nöjd eller missnöjd. Jag ställde den härfrågan därför att jag är oroad för utvecklingen inom sjukvården just . Detsvar som jag har fått på min interpellation förstärker min oro, och det ärallvarligt menat. Statsrådetanvisar exempel där den slutna sjukvården har avlastats genom den utbyggdaprimärvården, och jag citerar ur svaret; "Den utbyggda omvårdnaden aväldre, bl. a. inom primärvården, har tagit över en stor andel av de äldrepatienterna. De internmedicinska klinikernas patientunderlag har såledesreducerats betydligt." Detär på denna punkt, herr talman, som jag anser att det finns skäl att varaorolig. Jag är orolig för att statsrådet har fått fel information om hur detverkligen förhåller sig. Det är mycket illa om man bygger en politik påfelaktig information. Det skulle vara mycket intressant att få veta på vilketsätt statsrådet har fått dessa uppgifter. Detförhåller sig nämligen precis tvärtom. Den befolkningspyramid som vi har f. n.har inneburit en ökad belastning framför allt på de internmedicinska kUnikerna.Vi vet att vi ännu inte har nått toppen på denna befolkningspyramid, utan denärmaste åren stiger antalet äldre och därmed också behovet av vård. Vivet att befolkningen använder av den slutna vården. Det finnsberäkningar som visar att den befolkning som är 1992 kommer attanvända av de slutna vårdplatserna. Man har också räknat ut att det per 1000 invånare behövs 2 200 vårdplatser , medan motsvarande siffraför befolkningen under är 300. Vikan alltså förvänta oss ett ökat tryck framför allt inom internmedicinen. Detär ju så att äldre patienter i högre utsträckning blir akut sjuka och behöver -precis som vi andra - en akut sjukvård. Inomdet internmedicinska området har också svårighetsgraden på sjukdomsfallen hosde patienter som söker dit förändrats. hade man inom internmedicinenväntelistor. Man hade en vårdplanering och tog in patienterna efter etttidsschema. Det förekommer inte längre - man har fuUt upp med att ta in akutsjuka patienter. Ombehovet av slutna akutsjukvårdsplatser Ombehovet av slutna akutsjukvårdsplatser Jagtycker att det är viktigt att vi slår fast att äldre patienter har rättighetatt få sina sjukvårdsbehov tillgodosedda när de blir akut sjuka, precis somalla andra människor. Vihar också fått förkortade medelvårdtider, framför allt inom internmedicinen.Tidigare var medelvårdtiden . har den förkortats så att denligger . Med den medicinsk-tekniska utveckling som vi har kan manjust nu inte se att det går att förkorta medelvårdtiderna ytterligare utan attdet skulle få konsekvenser för vården. Ett område där man verkligen harförkortat inläggningstiderna är för hjärtinfarktspatienter. låg de somhade fått en hjärtinfarkt vanligtvis inne mellan sex och . Man säger från medicinskt ansvarigt håll att det intefinns någon möjlighet att ytterligare förkorta medelvårdtiden. Där kan vialltså inte göra några ytterligare vinster. ' Vikan således se hur trycket på internmedicinen ökar, som det finnsplaner på att skära ner antalet platser. Det är oroande. Då undrar man: Vilkengmpp är det som skall få stå tillbaka när det gäller vårdbehovet? Är det deäldre patienterna? De patienter som vårdas inom internmedicinen kanemellertid inte vårdas inom primärvården. De som vårdas på de internrhedicinskaklinikerna - och de är faktiskt överbelagda inte bara i , utan runt omi landet - är patienter med hjärtinfarkt, förstörda njurar, leukemi, skadadlever, svåra kroniska tarmsjukdomar och komplicerad diabetes. Ingen av dessapatientgrupper kan vårdas i den öppna vården. Så är läget . Jaggjorde - det var en slumpmässigt vald morgon - ett besök påintagningsavdelningen på medicinkliniken vid . Den morgonenhade man där åtta överbeläggningar med patienter som låg ute i korridoren. Detvar inget ovanligt, utan en helt normal morgon, sade man. Man bmkade alltså haungefär åtta överbeläggningar. De som låg ute i korridoren var både män ochkvinnor. Det var gamla människor som hade kommit in för misstänkthjärtinfarkt och cerebrala insulter, och det var unga människor som hade tagitöverdoser av narkotika av olika slag och som var på väg att vakna upp där delåg ute i korridoren tillsammans med dessa äldre människor. Jagtyckte att det hela kändes ganska obehagligt. Det blev än obehagligare när jagfick vara med vid den genomgång man gjorde för att bestämma vad man skulle göramed de patienter som det inte fanns plats för på sjukhusets medicinkliniker.Jag satt där och hörde på hur man i diskussionen övervägde om man skulle kunnaskicka hem en gammal man som var eller om man skulle välja någon annan.Man valde den gamle mannen, eftersom han hade en hustm som var bara ; Deskulle nog klara sig, sade man, fast man fick räkna med att mannen var tillbakaigen . Detjag beskrivit är konsekvenser av minskningen av akutsjukhusvårdplatser. Motden här bakgrunden är det svårt att förstå att vi inom sjukvården skulle ha enöverkapacitet som skulle kunna användas för speciellt importe-' rade patienter. Det jag framför allt ärorolig för är hur de avtal som skall upprättas kommer att se ut. Jagfrågar mig om man genom långsiktiga avtal kommer att permanenta det överskottpå platser som man nu eventuellt kan ha inom vissa, smala specialiteter -hjärtkirurgi, thoraxkirurgi. Det finns också andra oklarheter när det gällerhur det här utnyttjandet av den eventuella överkapaciteten genom vård avutländska patienter skall gå till. Ilandstingets tidskrift har en thoraxkirurg vid gjort ettuttalande just när det gäller planerna på att använda det här överskottet förutländska patienter. Han ger ett exempel från Sahlgrenska, där man har 600hjärtpatienter årUgen, och säger: Hade vi operationssalar ochintensiv-vårdsavdelningar tillräckligt, skulle vi lätt kunna ta hand om 1 200patienter . Dåinställer sig frågan: Skall den svenska sjukvården dimensioneras efter detbehov som importerade patienter kan ha eller skall den dimensioneras efter våraegna behov? Detfinns många sådana frågor, och det vore bra att få ett klargörande frånstatsrådet. Ombehovet av slutna akutsjukvårdsplatser Jag konstaterar återigen att Margö är missnöjd med mittsvar; hon är missnöjd med den svenska sjukvården. Jagfår inte riktigt klart för mig om Margö egentligen tycker att viskall satsa på primärvård - om hon egentligen tycker att det är en riktigutveckling. Vi har emellertid varit överens om att det är angeläget attprioritera primärvården. Statsbidragskonstruktionen är också sådan att man gerstimulans till utbyggnad av primärvården. Allstrukturförändring medför naturligtvis problem och skall ske successivt.Förändringar skall man handskas med försiktigt. Det gäller inte barapatienterna, som ju sjukvården är till för i aUra första hand, utan det gällerockså personalen. Förändringarna medför - som Margö ger belägg förhär- att personalen på många håll känner sina arbeten hotade. Jag förstår dettamycket väl när jag besöker Säters sjukhus. Vi är överens om att vi skall kommabort från de stora mentalsjukhusen. Många av dem som finns på våramentalsjukhus kan mycket väl klara sig ute i öppen vård med samhällets service,och annan, som hjälp. Det måste vara en riktig utveckling. Men å andrasidan säger de anställda på Säters sjukhus till mig att de är oroliga för dennaförändring. De undrar var de skall få jobb. All sådan här förändring, även omden sjukvårdsideologiskt på alla sätt är riktig också enligt de anställdasmening, måste naturligtvis hanteras varsamt. säger rent allmänt att hon är oroad för utvecklingen. Jag vet interiktigt vilken utveckling hon menar. Det är klart att både Margö Ingvardssonoch jag kan konstatera att vi inte har en fulländad sjukvård - det finnsfortfarande brister, och det kommer att finnas brister. Vi måste alltid varavaksamma på utvecklingen och se hur vi kan rätta till det som inte är bra. Mennär Margö sedan går in på primärvården och de äldres situafion villjag påpeka att primärvård inte bara är vårdcentraler - det är ocksåhemsjukvård. Lokala sjukhem ingår också i primärvården. Om behovet av slutna akutsjukvårdsplatser svarat påden fråga som Margö ställt i interpellationen, att det finnsundersökningar som visar att man avlastar akutsjukvården genom en utbyggdprimärvård. Detta visar bl. a. studier från läkardistrikt. Det har kommiten ny rapport som jag ännu inte hunnit ta del av. Den gäller Matteusvårdcentral inom landsfing. Av tidningsuppgifter har detframgått att den akfiva primärvården där har kunnat avlasta akutsjukvården. Det är klart att det fortfarande finns behov avakutsjukvård och att det skall finnas akutsjukvård också för äldre människor.Enligt den nya hälso-och sjukvårdslagen och med tanke på den utveckling som vivill se framöver är det väl ändå angeläget att vi satsar på primärvården.Sverige är ju det land som har världsrekord i antalet sjukhusplatser. Det ärväl inte så, Margö , att vi skall börja bygga nya stora sjukhus? Jagtror att vi har de sjukhusplatser som vi har behov av. Jag tror t.o.m. att vihar för många sjukhusplatser. När det gäller mitt svar på Margö andra frågavill jag säga att det landstingsägda bolaget har gjort eninventering i samtliga landsting. Man har fått fram bevis för att det finns en ledigkapacitet. Då tycker jag att de landsting gör rätt som säger; Vi är beredda attta emot utländska patienter som - givetvis - betalar för sig, eftersom vi harlediga platser. Men vi har från regeringens sida sagt att detta inte får gå utöver i boende människors möjligheter att få vård, utan det skallnaturligtvis ske i den mån det finns platser som inte behövs. Till slut, Margö : NaturUgtvis skall densvenska sjukvården dimensioneras efter de behov som de människor har som bor idet här landet. 8MARGÖ (vpk): Det handlar inte om att vara missnöjd ellernöjd med det svar som lämnats. Jag är verkligen, fru statsråd, oroad över denutveckling som man nu kan skönja inom sjukvården. Jag har framställt min frågadärför att jag är mycket nöjd med den fina sjukvård som vi har i det härlandet. Det skulle vara mycket olyckligt om vården så att säga spårade ur pånågot sätt -om det hela inte blir som vi tänkt oss. Tanken på en utbyggd primärvård är en riktig tanke. Allahar vi varit överens om att vi skall ha en utbyggd sjukvård, som är baserad påvårdcentraler där människor bor. Vi har sagt att på lång sikt kommer vi attkunna skörda vinsterna av detta genom att det blir ett minskat behov av slutenvård. Men det är lång väg dit. Det är för tidigt att säga att vi redan nu kankamma hem en vinst genom att lägga ned den slutna akutsjukvården. Framför allt är jag orolig för utvecklingen inominternmedicinen. Statsrådet säger nämligen i sitt svar att de internmedicinskakUnikernas pafientun-derlag har reducerats. Men det är inte rikfigt.Pafientunderlaget har i stället ökat, och det hänger ihop med denbefolkningssammansättning som vi f. n. har. ökar antalet äldremänniskor som behöver vård. Det är ju främst de äldre som behöver akutvård somen följd av de olika sjukdomstill- stånd som jag tidigareräknat upp. Om antalet platser minskar ytterligare inom den slutnainternmedicinen, kommer det att resultera i att de äldre inte får den vård somde behöver. Det är den utvecklingen som jag är oroad för. Jag anser dockfortfarande att det är riktigt att satsa på primärvården och på att bygga utdenna. Men något har gått snett, för den primärvård som byggs ut betalasgenom besparingar inom den slutna akutsjukvården. Detfinns inga undersökningar som visar att primärvården har lett tiU ettminskat behov av sluten akutsjukvård. Jag tror att man något blandar ihopbegreppen. Verksamheten vid har resulterat i en minskadbelastning på sjukhusens akutmottagningar. Men det är något helt annat än ettminskat behov av den slutna akutsjukvården. En akutmottagning på ett sjukhusär ju så att säga bara en vårdcentral på sjukhuset dit man söker sig förakutsjukvård. Sedan skall man gå hem igen. Det är inte samma sak som den slutnaakutsjukvården. Jag tror alltså att det är farligt att blanda ihop de olikabegreppen. Jaghar framställt min interpellation därför att jag hoppades ätt vi skulle kommaöverens om att vi kanske måste stanna upp litet och verkligen ta reda på om denutveckling som sker just nu inom sjukvården följer det mönster som vi alla frånbörjan hade tänkt oss eller om någonting har gått fel i UtveckUngen. Om det är jag som har fel i mina påståenden och min oro, så har dettainte så förfärligt stor betydelse, utan då kan statsrådet fortsätta att sägaatt Margö alltid är missnöjd, och att jag dessutom har fel i minapåståenden. Men, herr talman, om det tvärtom är jag som har rätt och statsrådetsom har fel, då får det mycket allvarliga konsekvenser. Överläggningenvar härmed avslutad. 4 § Svar påinterpellation 1983/84:135 om marknadsföringen av modersn\jölksersättning har frågat mig dels om jag är beredd att informera kammarenom de åtgärder som vidtagits i vårt land beträffande efterlevnaden avWHO-koden angående marknadsföring av modersmjölksersättning, dels om jag kan redogöraför i vilken omfattning övriga berörda länder nu lever upp till kodensmålsättning. () generalförsamling antogs enresolution, varigenom medlemsnationerna förband sig att inom ramen för sinasociala och rättsliga system vidta åtgärder för att genomföra deninternationella kod för marknadsföring av bröstmjölksersättningar somutarbetats av WHO och barnfond (). Åtgärderhar vidtagits för att i vårt land genomföra kodens målsättning och principer.Regeringen beslöt att uppdra åt ochkonsumentverket att för svensk del, efter samråd med berörda myndigheter och organisationer, vidtade åtgärder som erfordras i anledning av resolutionen. Under beredningen avärendet i hölls bl.