prop · G703148 · 1983-12-31 00:00:00 — Regeringsformen öppnar nämligen i 2 kap.12 § en möjlighet all i lag föreskriva alt kroppsliga ingrepp i vissa fall fårgöras utan medgivande av den berörde och till och med mot hans uttalade önskan. Något stödför påtvingade kroppsliga ingrepp finns emellertid inte i hälso- ochsjukvårdslagen (1982: 763). Denna lagstiftning bygger på principen atlsamhällets hälso- och sjukvård skall vila pä frivillighetens grund. Operationeroch andra ingrepp får alltså i princip inte ske utan medgivande av den sjuke.Här brukar man dock , när patienten är alltför sjuk eller skadadför att uttryckligen eller konkludent lämna sådant samtycke, anse sig kunnautgå ifrån atl han samtycker till de åtgärder som behövs för att förbättra hanshälsa. Man brukar i sådana fall tala om ell presumeral samtycke. Från principen all hälso- och sjukvården vilar påfrivillighetens grund finns emellertid ett undantag som representeras av denförut nämda LSPV. Enligt LSPV gäller alt den som lider av sä allvariig psykisksjukdom eller annan psykisk abnormitet att sluten psykiatrisk vård äroundgängligen påkallad får beredas sådan vård oberoende av eget samtycke underde närmare förutsättningar som anges i lagen. 1 13 § LSPV föreskrivs att densom sålunda är intagen på sjukhus för vård får underkastas del tvång som ärnödvändigt för all bl. a. skydda honom själv. LSPV kan därför ge slöd Prop.1983/84:148 22 för sådana åtgärder som exempelvis näringstillförseloberoende av samtycke vid malvägran, t. ex. när denna är en följd av denpsykiska sjukdom eller när vederbörande pä grund av sin sjukdom inte rältförstår följderna av sill handlande. 1 de fall som här är aktuella - matvägran i anstalter ochhäkten - kan man naturiiglvis inle utgå från att förutsättningar föreligger förvård enligt LSPV, även om detta ibland kan vara fallet. En längre lidsmatvägran av en psykiskt frisk person kan emellertid, enligt vad som framgår avläkaresällskapets yttrande i detta ärende, i sig ge upphov till sådanasjukdomstillstånd som faller under LSPV. Men har det gått så långt, föreliggerdel stor risk för att obotliga skador på nervsystemet hos den matvägrande redanhar hunnit uppstå. En annan lagregel av intresse i detta sammanhang ärbrottsbalkens bestämmelse om nöd, 24 kap. 4 § (BrB). Enligt dennaskall den som för all avvärja fara för liv eller hälsa eller rädda värdefullegendom eller av annan sådan orsak handlar i nöd vara fri från ansvar, omgärningen, med hänsyn till farans beskaffenhet, den skada som åsamkas annanoch omständigheterna i övrigt måste anses försvarlig. Bestämmelsen är alltsåformellt konstruerad som en regel om straffrihet för den som i en nödsituationbegår en handling vilken annars skulle vara att anse som brottslig. 1 självaverket ulgör den emellertid själva rättsgrunden för ålskil-liga ingripanden somi skilda situationer företas av olika organ för det allmänna, exempelvispolisen, räddningstjänsten och hälso- och sjukvårdspersonalen. I storutsträckning rör det sig här om åtgärder som får anses utgöra tjänsteplikterfrån den berörda personalens sida. 1 vad mån en handling skall anses försvarlig och därmedtillålen enligt nödregel beror uppenbarligen på en avvägningmellan å ena sidan de intressen som kränks genom handlingen och å andra sidande intressen för vars tillgodoseende handlingen behövs. Vid en bedömning av frågan efter dessa linjer måstenaturligtvis beaktas att närings- eller vätsketillförsel mot någons vilja utgörett synnerligen allvarligt ingrepp i den personliga integriteten. Mot detla måsleemellertid ytterst ställas respekten för ett människoliv. Det synes mig inlekunna råda någon tvekan om atl, när eti liv står på spel, åtgärder av nuaktuellt slag allmänt sett måste bedömas som försvarliga i nödparagrafensmening. 1 varje fall måste detta gälla när fråga är om personer för vilkasamhället genom tvångsomhändertagande på en institution har åtagit sig ettsärskilt ansvar. Frågan har emellertid ytterligare aspekter. Det harsålunda ibland gjorts gällande att nödrätten aldrig skulle få användas för atträdda någons liv eller hälsa mot vederbörandes uttryckliga vilja. En sådanuppfattning har dock inte slöd vare sig i förarbetena till paragrafen eller ivedertagen praxis. Exempelvis anses polisen ha både befogenhet och skyldighetatt ingripa för atl hindra självmord, och inom sjukvården brukar ju alla till- gängliga resurser sättas in för att rädda livet pä den somförs till sjukhus efter ett självmordsförsök. Klart är emellertid all denomständigheten alt ett ingrepp företas mot någons vilja måste beaktas när man idel särskilda fallet bedömer om det är försvarligt eller inte. Det är också uppenbart atl nödrätlen endasl i mycketextrema fall kan åberopas som slöd för all man från det allmännas sida skall fäföreta en handling som begränsar de grundläggande fri- och rättigheter som harlagts fast i regeringsformen. Dessa är ju i den del som här är aktuell avseddajust som ett skydd för den enskilde gentemot olika former av tvångsingripandenfrän det allmännas sida utan slöd i lag. Kravet på lagstöd för intrång irättigheterna sätter uppenbariigen en gräns för vilka befogenheter som kanhärledas ur en allmän bestämmelse av nödparagrafens karaktär (jfr SOU 1979:6 s.293). Gäller frågan att rädda en person för vilken samhället genom ettomhändertagande har åtagit sig elt särskilt ansvar från döden eller frånallvarliga och obotliga skador, synes dock inte heller från den här angivnautgångspunkten någon tvekan kunna råda om åtgärdernas tillåtlighet. Jag kommer alltså till den slutsatsen att man på denallmänna nödbestämmelsen i normalt måste kunna grunda enbefogenhet alt vidta åtgärder för tvångsvis näringstillförsel gentemot en matvägrandeintagen. En fömtsättning för ett ingripande mot den intagnes vilja med stöd avdenna bestämmelse är dock atl den fara för liv eller hälsa som föreliggerverkligen är överhängande. Detta blir uppenbariigen inte fallet förrän enmatstrejk har pågått och den matvägrandes allmäntillstånd är såförsämrat att risken för dödsfall eller för obotliga skador är akut eller hannärmar sig medvetslöshet. Vid vätskeslrejk kan emellertid ell sådant allvarligttillstånd uppkomma efter förhållandevis kort lid. Med dessa konstateranden är dock frågan inte löst. Detgäller också att överväga i vad mån lagstiftningen på området behöverförtydligas för att den berörda personalens skyldigheter skall klargöras. Nödbestämmelserna i är som konstateratsformellt en slraffrihelsregel och ålägger ingen handlingsskyldighet. Enligt minmening bör det emellertid inte råda någon tvekan om att kriminalvårdenspersonal har skyldighet att vidta åtgärder när en inlagen förklarar eller på annalsätt ådagalägger sin avsikt att påbörja en mat- eller vätskestrejk. 1 första hand bör personalen naturiiglvis söka bilda sigen uppfattning om i vad mån strejken är allvarligt menad och vad som är grundenför aktionen. Denna kan ju länkas vara orsakad av något missförstånd som gäratt rätta till eller av okunnighet om regelsystemet i ett eller annat hänseende.Personalen bör naturligtvis också försöka övertala den intagne att avstå frånaktionen. Skulle emellertid delta inle lyckas, bör man givetvis på ett tidigtstadium koppla in en läkare. Detta är nödvändigt inte minst för Prop.1983/84:148 24 att man måste klargöra om matvägraren är psykiskt frisknär han bestämmer sig föratt matslrejka. Den fortsatta behandlingen av honomblir också beroende av vad man kommer fram till vid denna läkarundersökning.Föreligger sådana förutsättningar för värd som anges i LSPV, får frågan om denfortsalla vården bedömas i enlighel med vad som anges i den lagen. Som harframgått av den redogörelsen innebär detta bl.a. att det finnsmöjligheter atl med tvång ge näringstillförsel. Men även om den första undersökningen visar atl denstrejkande inle lider av någon psykisk sjukdom eller därmed jämställd psykiskabnormitet, bör han uppenbarligen stå under fortsatt tillsyn av läkare. Det kaninte ankomma på kriminalvårdens personal alt bedöma om och när överförandetill sjukvård bör ske och medicinska åtgärder bör sättas in med anledning avstrejken. Detta är frågor som uteslutande måsle bedömas av läkare. Vad som harsagts nu utesluter givelvis inte att man frän anstaltens sida fortlöpande börverka i syfte att förmå en matvägrande intagen all avbryta sin strejk. Jag ser det som angelägel att varje tvekan undanröjs omatt kriminalvården är skyldig atl sörja för att en mat- eller vätskestrejkandeintagen kommer under observation och, om det behövs, behandling av läkare. Enjustering bör därför ske i de förut berörda reglerna i kriminalvårds- och häkteslagstiflningen. Somjag har berört förut föreskrivs f. n. i 37 § KvaL attden intagne "vid sjukdom" skall vårdas enligt de anvisningar som gesav läkare, och i 4 § häkteslagen anges bl. a. att en häktad som företer"tecken till sjukdom" så snart det kan ske skall undersökas avläkare, om det inte är uppenbart obehövligt. Eftersom det kan diskuteras i vadmån det i nu aktuella fall kan sägas vara fråga om sjukdom, bör lämpligenreglerna justeras så att de blir generellt tillämpliga när behov av hälso- ochsjukvård bedöms föreligga. På så sätt kommer reglerna även att anknyta till dennya hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I samband härmed bör en redaktionelländring göras i 37 § KvaL. Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar Den omständigheten att en person har berövats friheteninom kriminalvården medför inte att han därmed också har berövats friheten attbestämma om en medicinsk insats skall göras pä honom eller ej. Han kan sålundai princip inte underkastas viss behandling, t.ex. en operation eller nägonläkemedelsbehandling, mol sin vilja. 1 sådana hänseenden intar han inte någonsärställning i förhållande till patienter i gemen. Om en mat- eller väiskevägrande inlagen i enlighet med vadsom har angetts förut genom kriminalvårdens försorg kommer under tillsyn avläkare, ankommer det på denne att bestämma om den fortsatta behandlingen.Skulle åtgärder som tvångsvis närings- eller vätsketillförsel aktualiseras,har ju f.ö. kriminalvårdens personal inle vare sig kompetens att Prop.1983/84:148 25 avgöra om en sådan åtgärd är nödvändig ellerförutsättningar för att i praktiken genomföra den. Jag hartidigare konstaterat att det vid överhängande fara för den intagnes liv ellerför obotliga skador enligt svensk rätl måste anses vara tillåtet på nödrällsliggrund att vidla ingrepp av sistnämnda slag. Frågan om det därmed ocksåföreligger handlingsskyldighel för den ansvarige läkaren är mera kompliceradoch inrymmer även läkaretiska aspekter. Såvittgäller dessa aspekter bör till en början noteras att läkareförbundhar anslutit sig till två deklarationer av intresse i sammanhanget, dens.k. Tokyo-deklarationen som antogs av Assembly och den s.k.Hawaii-deklarationen som antogs av World Psychiatric Assembly . ITokyo-deklarationen uttalas att, då en fånge vägrar inta näring och av läkarenanses ha förmåga atl bilda sig en klar och rationell uppfattning omkonsekvenserna av denna vägran, han eller hon inle skall tvångsmatas. Fångensförmåga atl bilda sig en sådan uppfattning skall enligt deklarationen bedömasav minst två oberoende läkare. Läkaren skall för fången klargöra konsekvensernaav näringsvägran. EnligtHawaii-deklarationen får ingen åtgärd vidtas och ingen behandling ges mot elleroberoende av patientens vilja, såvida inte denne pä grund av psykisk sjukdomsaknar förmåga alt uttrycka sin vilja, inte kan avgöra sitt eget bästa ellerutgör elt allvarligt hot mot andra. Vidremissbehandlingen i förevarande ärende har de båda deklarationernakommenterats av bl.a. som framhåller atldeklarationerna i den praktiska tillämpningen kan vålla betydande problem. Enonyanserad tillämpning av dem skulle enligt sällskapet i själva verket kunnaleda till tragiska konsekvenser i form av obotliga skador och onödiga dödsfall.Sällskapet framhåller att det gäller att på ett praktiskt sätl lösa ettklassiskt etiskt dilemma där två värden och därav följande skyldigheter kommeri konflikt med varandra. Å ena sidan är läkaren skyldig att respekteraindividens integritet, hans rätt att bestämma över sig själv, å den andra altskydda hans hälsa och liv. Båda dessa skyldigheter får enligt vad sällskapetframhåller särskild aktualitet dä det gäller av samhället tvångsmässigtomhändertagna personer såsom häktade eller fångar. En noggrann avvägning mellandem är nödvändig, både principiellt och i enskilda fall. Läkaresällskapetpekar i sammanhanget också på att man i all möjlig utsträckning söker hindra depersoner del här gäller att begå självmord på andra sätl. Endast i sällsyntaundantagsfall har man enligt sällskapet vid själva omhändertagandel tillräckligkännedom om bakgrunden till ett självmordsförsök för att man skall varaberättigad anse alt det varit baserat på ett rationellt och moget övervägande.Sällskapet fortsätter. anser, all under den första fasen avnäringsvägran 1983/84:148 26 övervägerrespekten för individens integritet. Hälsotillståndet bör övervakas av läkare- lämpligen både psykiater och inlernist - av psykologiska skäl dock utan attalltför stor dramatik utvecklas. Dä del somatiska och/ eller det psykiskahälsotillståndet försämras kommer omsorgen om den näringsvägrandeshälsa och liv att överväga. Tillförsel av vätska och näring oberoende avindividens samtycke och kanske mot hans vilja blir då aktuell. Tidpunkten dådetta bör ske kan diskuteras. Man skulle kunna tänka sig att vänta till dessindividen på grund av psykisk störning icke längre kan bedöma sin situation.Detta vore emellertid från medicinsk synpunki olämpligt eftersom irreversiblaskador då kan ha hunnit att uppstå. Trots den inlegriletskränkning detlainnebär bör behandlingen därför påbörjas tidigare. Ytterligare skäl atttillföra den närings-vägrande vätska och näring är att han eller hon börberedas tillfälle all ännu få tillfälle att oberoende avhungerstrejkens negativa effekter ta ställning till sin önskan all verkligenfortsätta denna. Det bör slutligen framhållas att det anses självklart all manbör hindra personer, som tvångsmässigt omhändertagits av samhället t. ex.häktade och fångar, från andra slag av självdestruktiva handlingar. Det ansesockså självklart atl om sådana personer dock lyckats skada sig genom ett suicidförsökskall de behandlas i överensstämmelse med "vetenskap och beprövad erfarenhet".Det finns ej anledning att handla på annat sätt då en sådan person riskerar altallvarligt skada sig genom atl vägra inta näring och/eller vätska. intar en annan ståndpunkt och hävdar alt tvångs-matning inle börske i dessa fall. Till stöd för sin uppfattning åberopar förbundet de tidigarenämnda deklarationerna och dessutom en resolution som antogs av FN:sgeneralförsamling och som avser principer för medicinsketik vid skydd av fångar och andra frihets-berövade personer mot tortyr ochannan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning.Förbundet framhåller att det enligt resolutionen innebär brott mot denmedicinska etiken för en läkare att på något sätt delta i verkställighet avsådan behandling eller bestraffning som inte överensstämmer med tillämpligainternationella normer. Förbundethar lämnat riktlinjer och råd till sina medlemmar med innebörd att tvångsmalninginle skall ske mot en psykiskt frisk persons uttalade vilja. Dessa riktlinjerligger enligt förbundet också hell i linje med den nya hälso- ochsjukvårdslagens stadgande om respekt för patientens självbestämmande ochintegritet. Förbundetär medvetet om atl del i elt enskilt fall kan föreligga kompliceradefaktorer som måste tas med i bedömningen av den ansvarige läkaren. Det slutligaställningstagandet till en eventuell tvångsmalningsin-sals måste därför alltidgöras av vid del tillfället ansvariga läkare. Frågan lämpar sig - enligtförbundets mening - inte för en specifik lagreglering. (majoriteten) framför i sitt remissyttrande en liknande uppfattning. Enligt styrelsenskall en fast och väl genomtänkt vilja att få dö respekteras av hälso- ochsjukvårdspersonalen vare sig det är fråga om en person som frivilligt sökervärd eller om någon som överförts till sjukhus från kriminalvärdsanstalt ellerhäkte. 1983/84:148 27 Styrelsen uppger sig emellertid ha stor förståelse för altdet från principiell synpunki i vissa fall kan le sig både inhumant ochoetiskt att låta en i kriminalvårdsanstalt intagen få använda den egna kroppensom ett medel att utöva utpressning gentemot samhället och de regler somsamhället i demokratisk ordning uppställt. Å andra sidan ter det sig enligtstyrelsen inle hell tillfredsställande att göra undanlag från de regler ommedbestämmande och integritet som präglar fram för allt hälso- ochsjukvårdslagen. Även om förhållandena i ett fall aldrig är del andra likt, kandet vara rimligt att pröva om man inte lagstiftningsvägen kan uppnå en lösningpå detta problem. Det är enligt styrelsen knappast tillfredsställande attbrottsbalkens nödregler, som av naturliga skäl alltid måsle ge upphov tillolika tolkningar, är de som skall ge personalen vägledning i de svåra övervägandensom det här är fräga om. I ett särskilt yttrande som fogats till socialstyrelsensremissvar har chefen för styrelsens lagbyrå anmält avvikande uppfattning ochbl. a. framhållit att de internationella deklarationer som föreligger i denna frägalar sikte på den situationen alt läkare inte genom livsuppehållande insatserskall medverka till tortyr - alltså en annan fråga än den som är aktuell. FN-resolutionenavser, enligt vad som påpekas i yttrandet, det förhållandel atl patienteroberoende av om de söker vården frivilligt eller inte skall erhålla vård ochbehandling av samma beskaffenhet och standard. Den behandlar inle frågan hurman bör handla i en nödsituation. 1 sådana fall som här är aktuella är detdärför enligt yttrandet närmast en skyldighet för ansvarig personal att ingripaföratt rädda patientens liv, och nödregler är därvidlagtillräckliga för att ange när denna skyldighet inträder. Uppfattningarna i den etiska frågan är som framgår av detanförda inte minst på läkarhåll splittrade. Frågan fick under sommaren 1983viss aktualitet genom ett uppmärksammat fall av matvägran inom kriminalvården,och det framgick i det sammanhanget att man pä många häll inom läkarkårenanser all en läkare av skäl bör underlåta att ingripa mol en personsvilja för att förhindra självmord under sådana former som här diskuteras. Själv ärjag mest benägen all anse att den uppfattning som kommit till uttryck genomläkaresällskapets remissyttrande representerar en rimlig avvägning mellan demotstående intressen som här gör sig gällande. Klart är emellertid atl deneliska frågan lämnar utrymme för olika uppfattningar. Delta gäller inte minstom man beaktar innehållet i de förut berörda deklarationerna, låt vara attdessa har tillkommit med tanke på helt andra samhällssystem och förhållandeninom kriminalvården än dem som gäller hos oss. Med hänvisning till vad som har anförts nu anser jag inte i detta sammanhang bör söka bestämma vilka skyldigheter hälso- ochsjukvårdspersonalen kan anses ha pä det aktuella området. 1983/84:148 28 andrafall måsle den enskilde läkaren lämnas viss frihet att bedöma den fråganutifrån omständigheterna i den särskilda situationen och sin egen övertygelse. Tilldess del aktuella spörsmålet eventuellt har kunnal behandlas i ett vidaresammanhang bör därför somjag ser del ingen läkare tvingas till eller annarsanses vara skyldig atl delta i ingrepp som innebär att en mat- eller väiskevägrandeinlagen mot sin vilja tillförs näring eller vätska. Detta är ju inte hellernödvändigt från praktisk synpunki, eftersom man får utgå från alt denuppfattning som har kommit till uttryck i läkaresällskapels remissyttrande ärföreträdd inom kåren. Vad som har sagts nu bör självfallet beaktas även inomkriminalvården, när man därifrån begär läkarhjälp i här aktuella fall. Sammanfattningsviskan man konstatera att ingrepp av del slag som har diskuterats här måste ansestillåtna enligt svensk rält men att uppfattningarna i den etiska frågan går isär.Någon lagstiftning som reglerar läkarnas skyldigheter i det hänseende som äraktuellt bör inle genomföras f. n. Jag har i de här aktuella frågorna samråttmed statsrådet . 4 promemoria om åtgärder mot narkotika i fängelserna Narkotikakommissionenspromemoria om åtgärder mot narkotika i fängelserna innehåller en bredgenomgång av de problem som förekomsten av narkotika pä kriminalvärdsanstalternamedför och en lång rad av olika slags förslag förs fram av kommissionen.Promemorian innebär otvivelaktigt ett mycket värdefullt underlag både för eltlångsiktigt arbete och mer omedelbara åtgärder pä olika plan när det gäller allkomma tillrätta med de aktuella problemen. Till stor del är förslagen av denkaraktären att det ankommer på olika myndigheter, främst inom kriminalvårdenatt ta ställning till dem. Promemorian har också redan lett till åtskilligainitiativ av berörda myndigheter. Här behandlas emellertid endasl sådana frågorsom skall underställas prövning. Jag tar i sammanhanget också upp vissaspörsmål som aktualiserats vid remissbehandlingen. 4.1Fördelningen av intagna mellan öppna och slutna anstalter och mellan lokalanstalteroch riksanstalter Mittförslag innebär att det i lagen uttryckligen anges att del vid avgörande om enintagen skall placeras i en öppen eller en sluten anstalt, liksom i en lokalanstalleller en riksanslalt, skall tas hänsyn till om fara föreligger för all hanallvarligt stör ordningen genom atl nyttja eller förfara olagligt mednarkotika. Prop.1983/84:148 29 förslag överensstämmer i sak medmilt förslag. Remissinstanserna har med nägol undanlag tillstyrkt ellerlämnat kommissionens förslag utan erinran. JO har emellertid såväl beträffandedetta som i fråga om vissa andra av kommissionens förslag till ändringar avlagstiftningen om kriminalvård i anstalt konstaterat atl någon ändring i sakinte synes avsedd. Enligt JO bör lagen - bl. a. med hänsyn till svårigheterna atlhålla reda pä de aktuella bestämmelserna - inle ändras annat än om någotverkligt behov av detta visas föreligga. Skäl för mitt förslag: Även om de insatser som har gjortsunder senare år har minskat omfattningen av narkotikaproblemen förkriminalvårdens del är dessa problem fortfarande allvarliga. 1 den månspridning av narkotika förekommer, innebär detta inte endast alt det blir svårteller omöjligt alt bidra till en meningsfull vård och rehabilitering av sådanaintagna som har missbruksproblem. De som inle har sädana kan också riskera attintroduceras i användning av narkotika under sin vistelse på anstalt. Deltakan inte accepteras. Ett av de instrument som är nödvändigt att använda för attmotverka narkotikans destruktiva inverkan på kriminalvärden är en aktiv och medvetenplanering av fördelningen av olika intagna mellan öppna och slutna anstalteroch lokalanslalter och riksanstalter. Som kommissionen påvisat är det häremellertid inle fråga om någon så enkel princip som atl intagna medmissbruksproblem generellt bör placeras i verkställighetsformer som är merslutna och kontrollerade. Vid sidan av att också andra hänsyn än de som rörförekomsten eller riskerna för narkotikamissbruk självfallet måsle beaktas ärdel också så att ell framgångsrikt arbete mot kriminalvårdens narkotikaproblemförutsätter att man tar tillvara olika former av positiva incitament. Dettautesluter inte att det framstår som nödvändigt att påtagliga risker för attintagna skall allvarligt störa ordningen vid en anstalt genom missbruk ellerannan hantering av narkotika måsle beaktas när det gäller vilkaverkställighetsformer som skall komma i fräga. Kommissionens bedömning attsärskild hänsyn måste tas till narkotikaproblematiken vid verkställighetensutformning delas också av en bred remissopinion. Som framhållits av lorde i och försig redan gällande lagstiftning ge utrymme för att vid fördelningen mellanolika anstalter ta hänsyn till sådana faktorer som berörts . I 7 § andrastycket KvaL anges att inlagen bör placeras i öppen anstalt om inte annan placeringär påkallad av vissa närmare angivna hänsyn.