bet · G701SfU31 · 1983-12-31 00:00:00 — Det primära i uppgörelsen är att hälso- och sjukvårdsresursernafördelas i enlighet med intentionerna i HSL, innebärande att också de nuvarandebristområdena får sitt behov av läkarvård tillgodosett. En närliggande fråga gällermöjligheterna till ersättningsetablering, dvs. av möjligheterna att överlåta enbefintiig praktik. Detta tas upp i motion 1983184:2910 av m.fl. (c). Utskottet anser liksom motionärerna att det är rimligt att accepteraersättningsetablering i de fall en praktik drivits enligt samverkansavtal medvederbörande sjukvårdshuvudman eller startats som nyetablering i stödområdenaA, B och C i enlighet med väd som anförs i propositionen. Denna möjlighet börinte försvinna efter 1986. Utskottet förutsätter att denna fråga tas upp inomramen för den utvärdering av försöket som avses ske före utgången av (prop. s. 33). Utskottet vill även framhålla vikten av en generöstillämpning vid övergången till de nya reglerna. De privatläkare som investerati en praktik bör ges möjlighet att fullfölja konkreta planer (jfr prop. s. 33). Utskottet vill också påpeka vad som anförs i samma motion(c) om att det på många mindre orter inte finns tillräckligt underlag förverksamhet för heltidspraktiserande privatläkare. Fritidspraktikerverksamhetkan i sådana fall vara ett positivt alternativ, vilket sjukvårdshuvudmännen börbeakta i sin planering. I motion 1983/84:2909 av KurtHugosson (s) och () föreslås att regeringen får i uppdrag atti samråd med representanter för sjukvårdshuvudmännen belysa sådana ohkheter ihälsotillstånd och sjukvårdsbehov i olika delar av landet som kan varalämpliga att beakta vid fördelningen av ersättningarna från sjukförsäkringentill sjukvårdshuvudmännen. Motionärerna ifrågasätter bl. a. om antaletinvånare är det bästa måttet på sjukvårdsbehovet inom ett visst område. Ohkasocioekonomiska faktorer kan enligt motionen bidra till att skapa merkostnaderför sjukvård inom ett sjukvårdsområde jämfört med riket. Detta måstefinansieras genom högre skatt eftersom ersättningen från försäkringen ärdensamma. kan andra sjukvårdshuvudmän få ett tillskott som intemotsvaras av antalet försäkringsfall. Utskottet delar motionärernas uppfattning att det ärviktigt att särskilt undersöka fördelningsfrågor av här angivet slag jämteolika konsekvenser av det ersättningssystem som bestämts i det nu aktuellaavtalet. Regeringen bör tillse att tillräckligt bedömningsunderlag i dennafråga föreligger inför nästa förhandhngsomgång. Det kan härvid erinras om attföredragande statsrådet förutskickar att utredning omhälso- och sjukvårdsfrå- SfU1983/84:31 51 gor inför 90-talet (HS 90) behandlar frågor om fördelningav tillgångliga resurser med beaktande av de skillnader i vårdbehov som ärrelaterade till befolkningens ålderssammansättning och struktur (prop. s. 15).Utskottet förutsätter att motionärernas synpunkter övervägs i det sammanhanget. I flera motioner förordas utökadeersättningsmöjligheter för fritidspraktiserande psykoanalytiskt verksammaläkare. I motion 1983184:2911 av () föreslås att riksdagenuttalar sig för att regeringen skall följa utvecklingen för psykoanalytisk ochpsykoterapeutisk verksamhet m. m. som drivs i huvudsakligen privat regi för attvid tillämpningen av avtalet och utformningen av författningsbestämmelserbeakta de särskilda villkor som gäller på ifrågavarande områden. I motion1983/84:2906 av m.fl. (vpk) föreslås en dispensmöjlighet föranslutning till försäkringen beträffande psykoanalytiskt verksammaoffentliganställda läkare med fritidspraktik samt en översyn av den offentligavårdens möjlighet att erbjuda psykoanalytisk behandling m. m. Motionärernaanför bl. a. att sjukvårdshuvudmännen f. n. har begränsade möjligheter atttillgodose behovet av psykoanalytisk behandling och terapi. Frågan berörs äveni den ovannämnda motionen 1983/84:2904 (fp). Utskottet delar uppfattningen att överenskommelsen intebör få leda till minskad tillgång på psykoanalytisk behandling och utbildning.Detta måste beaktas av sjukvårdshuvudmännen i deras fortsatta planering. Somanförs i propositionen (s. 34) bör dock ersättningsfrågan vara en angelägenhetmellan fritidspraktikern och resp. sjukvårdshuvudman/arbetsgivare. Utskottetförutsätter emellertid att denna fråga tas upp särskilt i de aviseradeöverläggningarna mellan och angåendefritidspraktikemas verksamhet m. m. I motion 1983/84:2906 (vpk) yrkasockså att en högre särskild ersättning skall utgå för öppna vårdformer inompsykiatrin, . per invånare mot det i överenskommelsen angivna beloppet 24kr. Utskottet delar uppfattningen att det är angeläget medfortsatt stöd för att förändra psykiatrin i riktning mot mera öppna vårdformer.Utskottet ser därför med tillfredsställelse att man Hksom för iöverenskommelsen avsatt ett särskilt bidrag för detta ändamål och därmedmarkerat vikten av fortsatta utvecklingsinsatser. Bidraget ingår emellertid somett led i en större överenskommelse. Utskottet kan inte tillstyrka attriksdagen skall gå in på en viss punkt i avtalet och därigenom mbbafömtsättningarna för detta, särskilt som avtalet i denna del redan ligger väl ilinje med utskottets principiella syn i denna fråga. Utskottet vill dessutomerinra om att den psykiatriska vårdens utveckling mot öppnare vårdformer är ettav de områden som avses bli föremål för särskild uppföljning och analys (prop.s. Förslagets effekter förpreventivmedelsrådgivning och abortförebyggande verksamhet tas upp i fleramotioner. SfU1983/84:31 52 I motion 1983/84:2905 av AnitaBråkenhielm m. fl. (m) yrkas avslag på den föreslagna ändringen i lagen(1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m. m.,innebärande att särskild ersättning för dessa ändamål inte längre skall utgå,utan räknas in i den schabloniserade ersättningen från sjukförsäkringen.Motionärerna understryker vikten av att det abortförebyggande arbetet- där preventivmedelsrådgivningintar en central plats - inte eftersatts. Motionärerna vill därför ävenfortsättningsvis ha ett prestationsrelaterat bidrag för detta ändamål.Motionärerna påpekar vidare att gynekologisk vård och inte minstabortrådgivning och familjeplanering är områden där bl. a. valfrihet ochdiskretion har synnerlig betydelse. Det är därför ett område där privat vårdhar relativt stor omfattning. Den som besöker en praktiker som inte är uppfördpå förteckning, vilken kommer att styras av , fåri fortsättningen betala hela kostnaden. Det innebär enligt motionärerna ökadesvårigheter framför allt för ungdomar och andra med begränsade ekonomiskaresurser. Även i motion 1983/84:2907 av Chrbter Eirefelt (fp) yrkas avslag påförslaget om ändrade ersättningsregler för preventivmedelsrådgivningen. I motion 1983184:2906 av m.fl. (vpk) yrkasinte avslag på lagförslaget. Dessa motionärer begär i stället införande av ensärskild riktad ersättning för rådgivning om födelsekontroll. a. att de delar abortkommittés farhågor för att en övergångtill schabloniserade bidrag medför minskade möjligheter till stimulans,styrning och uppföljning av preventivmedelsrådgivningen. Ambitionsnivån varierarmellan sjukvårdshuvudmännen och det är bara några få landsting som harupplysning om sexualitet och samlevnad i den reguljära verksamheten. Utskottet delar motionärernas uppfattning omnödvändigheten av att prioritera preventivmedelsrådgivning och annatabortförebyggande arbete. Mot bakgrund av risken för att antalet aborter annarsskulle kunna komma att öka ter sig detta som en ganska självklar prioritering.Utskottet vill starkt understryka att det nya ersättningssystemet inte fårinnebära att en fortsatt utbyggnad förhindras. Skulle det visa sig att de nyareglerna får denna effekt måste övervägas att inför nästa förhandlingsomgångaktualisera frågan om en övergång till en särskild ersättning för dettaändamål. Det bör ankomma på regeringen att uppmärksamt följa denna fråga och tade initiativ som erfordras för att säkerställa en god tillgång och standard påpreventivmedels-och abortrådgivning. Utskottet vill avslutningsvisframhålla att ett schabloniserat ersättningssystem inte innebär att det ställsmindre krav än tidigare på sjukvårdshuvudmännen att fortsätta utbyggnaden avhälso- och sjukvården i enlighet med av statsmakterna angivna vårdpolitiskaprioriteringar. Det nya systemet ger sjukvårdshuvudmännen möjlighet attutnyttja sina resurser på ett mera effektivt sätt men lägger ett ökatansvar på dem för förverkligandet av målen för hälso- och sjukvården. Det ärdärför viktigt att den i SfU1983/84:31 53 propositionen förutskickade uppföljningen och analysen gererforderlig belysning åt det nya systemets effekter för utvecklingen inomhälso- och sjukvården. Utskottet förutsätter att så kommer att ske (jfr prop.s. Utskottet tillstyrker således propositionen i härbehandlade delar. Utskottet tillstyrker även propositionens förslag om ändraderegler för bidragen till den psykiatriska vården. Vad som i övrigt anförs i propositionen och motionernaföranleder inget uttalande från socialutskottets sida. Närvarande: (), (),(), (), (), (),(). (), (), (),(), (vpk), (), () ochGullan (). 1. beträffande övergång till ett nytt system för ekonombkaersättningar till sjukvårdshuvudmännen och till nya regler för anslutning avprivata vårdgivare till sjukförsäkringens ersättningssystem, m. m. av GöteJonsson, , och (samtliga m) somanser att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 6 med "Somanförs" och slutar på s. 10 med "socialutskottets sida" bort haföljande lydelse: I överensstämmelse med vad somanförs i motion 1983/84:2908 (m) vill utskottet framhålla följande medanledning av propositionsförslagen om övergång till ett nytt system förekonomiska ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen ochtill nya regler för anslutning av privata vårdgivare till sjukförsäkringensersättningssystem. Sjukförsäkringen finansieras till medarbetsgivaravgifter/egenavgif-ter. Återstoden finansieras med statligaskattemedel. Arbetsgivaravgifterna erläggs inom ramen för tillgängligtlöneutrymme. De försäkrade avstår således från en del av lönen tillsjukförsäkringen som försäkringspremier. Försäkringsersättningen är härmedknuten till de försäkrade och inte till sjukvårdshuvudmännen eller andravårdgivare. Förslagen i propositionen innebär emellertid att"försäkringspremierna" överförs till sjukvårdshuvudmännen och attdessa skall avgöra vilka valmöj- SfU1983/84:31 54 ligheter de försäkrade skall ha när de önskar taförsäkringen i anspråk. Därmed avlägsnar man sig så långt från idén om enförsäkring att avgifterna bhr att betrakta som skatt, över vilkenförsäkringstagarna inte har något reellt inflytande. I HSL slås fast att sjukvårdshuvudmännens ansvar förhälso- och sjukvård inte utgör hinder för annan än sjukvårdshuvudman attbedriva hälso- och sjukvård. I propositionen om HSL (prop. 1981/82:97)framhölls att detta ansvar för sjukvårdshuvudmännen inte heller skulle innebäranågon bestämmanderätt för sjukvårdshuvudmännen över andra vårdgivare inom sjukvårdsområdena.Socialutskottet (SoU 1981/82:51) konstaterade att sjukvårdshuvudmännensvårdansvar inte fick tas till intäkt för att begränsa möjligheterna för annanän sjukvårdshuvudman att bedriva hälso- och sjukvård. Av det nu anförda framgår att det i propositionenföreslagna nya systemet för ekonomiska ersättningar till sjukvårdshuvudmännenoch de i propositionen föreslagna nya reglerna för anslutningen av privatavårdgivare till sjukförsäkringen strider mot grundläggande principer för ettförsäkringssystem resp. mot vad som enligt HSL gäller för privata vårdgivaresverksamhet. De försäkrades möjligheter att kunna välja läkare eller sjukgymnastskjuts åt sidan till förmån för införande av ett vårdmonopol för sjukvårdshuvudmännen. Enligt utskottets mening bör en större del avsjukvårdskostnaderna finansieras genom sjukförsäkringen somlandstingsskatten resp. kommunalskatten i motsvarande mån minskas. Den utökadeförsäkringsfinansieringen bör gälla såväl öppen som sluten sjukvård.Försäkringsersättningen bör följa de vårdsökande oavsett vårdform ochoberoende av om vården bedrivs i enskild eller offentiig regi. I stället för att etableringen av privata vårdgivaremotverkas bör den på alla sätt underlättas. Det är välkänt att vårdsökande somhar tillgång till privatpraktikervård i denna mestadels upplever en störrekontinuitet och ett bättre personligt omhändertagande än i den offentligavården. Med hänsyn till betydelsen av relationen mellan läkare och patientmåste de vårdsökande ges bättre möjlighet än de har att välja läkare.Stryps möjligheterna för att kostnader för vård och behandling hos privatavårdgivare ersätts genom sjukförsäkringen, blir det plånboken som på nyttbestämmer valet av vård. I vårt land har vi internationellt sett en extremt litenandel privat lakar- och sjukgymnastverksamhet. Möjligheten att öka denna andelfinns och bör stödjas. Allt fler läkare kommer att tillföras arbetsmarknadenunder . Den brist på läkare som fortfarande kvarstår kommersnart att försvinna. Sjukvårdshuvudmännen kommer inte att ha resurser attanställa alla nya läkare. Utbyggnaden av den öppna vården utanför sjukhusen bör tillövervägande del ske genom privatpraktiker. Utspridda mindre läkarmottagningar ienskild regi innebär att närhetskravet kan tillgodoses, kontinuitet i relationenmellan läkare och patient upprätthållas och kostnaderna hållas nere. SfU1983/84:31 55 Nyetablering av privatpraktik börunderlättas genom högre taxeersättning och etablering i glesbygdsområdenstödjas på samma sätt. Med hänsyn till det anförda avstyrker utskottetpropositionsförslagen om ett nytt system för ersättningar från sjukförsäkringenoch nya regler för anslutning av privatpraktiserande vårdgivare tillersättningssystemet. Nya förhandlingar bör upptas med sjukvårdshuvudmännen omersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen för tiden efterutgången av . Därvid bör beaktas vad som anförs ovan och i motion1983/84:2908 (m). bör som sin mening ge regeringen detta till känna. Det nu anförda tillgodoser förslagen i motion 1983/84:2904(fp) i här aktuella delar samt förslagen i motion 1983184:2905 av AnitaBråkenhielm m.fl. (m) och motion 1983184:2907 av ()angående ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m. Utskottet har med hänsyn till sitt ovan redovisade ställningstagandetill här aktuella propositionsförslag inte funnit anledning gå in på övrigamotionsförslag. 2, beträffande övergång till ett nytt system förekonomiska ersättningar till sjukvårdshuvudmännen och till nya regler föranslutning av privata vårdgivare till sjukförsäkringens ersättningssystem, m.m. av IngemarEliasson (fp) som anser att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s.6 med "Som anförs" och slutar på s. 10 med "socialutskottetssida" bort ha följande lydelse: Avgörande för om man skall övergåtill ett nytt ersättningssystem och nya regler för anslutning avprivatpraktiserande vårdgivare till sjukförsäkringen måste vara att devårdsökandes situation förbättras genom övergången. Enligt utskottets meningblir så inte fallet om förslagen i propositionen genomförs. Som framhålls imotion 1983/84:2904 (fp) kan bl. a. följande negativa konsekvenser av deföreslagna förändringarna befaras. Patienternasvalfrihet försämras radikah. Möjhgheten att gå till en annan läkare än denlandstingsanställde begränsas. Man fjärmar sigalltmer från synen på sjukförsäkringen som ett försäkringssystem.Socialförsäkringsavgifterna för sjukvården betraktas som en allmän skatt, somstaten och landstingen har att fördela efter eget gottfinnande. Landstingen fåri praktiken monopol på sjukvård och ges vetorätt mot etablering av privatakonkurrenter. Etableringsfriheten för privatpraktikerna försvinner. Landstingen fårett ekonomiskt intresse av att hålla tillbaka den privata sjukvården, eftersomderas egna budgetmedel annars minskar. Utrymmet förförnyelse av svensk sjukvård minskar. De fördelar för patienterna som t. ex.City-Akuten eller privatpraktikernas hembesök SfU1983/84:31 56 utgör skulle aldrig ha uppstått om det föreslagna systemetredan hade varit infört. Utrymmet för nytänkande beskärs således. Den regionalafördelningen av läkare blir inte bättre av att vissa läkare hindras från attetablera sig i t. ex. storstadsområdena. Effekten blir att sjukvården därminskar utan att det med säkerhet blir någon ökning i glesbygden. kommertroligen antalet privatläkare att kraftigt sjunka. Fritidspraktik är för mångaen inkörsport till senare heltidspraktik, och den vägen stängs . För tillgångentill öppen psykiatri liksom till sjukgymnastik blir konsekvenserna förödande. Fortsattgenomförande av husläkarsystemet riskerar att försvåras. Med hänsyn till att så omfattandenegativa konsekvenser för vårdsökande och allmänhet kan befaras ställer sigutskottet bakom yrkande 1 i motion 1983/84:2904 (fp) och avstyrker såledespropositionsförslagen om ett nytt ersättningssystem, om nya regler föranslutning av privatpraktiserande vårdgivare till sjukförsäkringen och omändrade regler för bidragen till den psykiatriska vården. Strävan bör vara att man inom gällande ordning, som istort sett visat sig kunna tillgodose de vårdsökandes behov av hälso- ochsjukvård, gör punktvisa förbättringar. I motion 1983/84:2904 (fp) pekar man påatt det allmänna bidraget till den psykiatriska vården bör fördelas efter meragenerella principer, att åtgärder bör vidtas för att öka antalet privatpraktiserandeläkare med hänsyn till den minskning av privatläkarkåren som skett och attsärskilda åtgärder bör vidtas för att stimulera ett ökat antal privatläkare iläkarglesa regioner (yrkandena 2, 3 och 4 i motionen). Med hänsyn till det anförda bör nya förhandlingar upptasmed sjukvårdshuvudmännen om ersättningar från sjukförsäkringen tillsjukvårdshuvudmännen för tiden efter utgången av . Därvid bör beaktasvad som anförs ovan och i motion 1983/84:2904 (fp) i här aktuella delar.Riksdagen bör som sin mening ge regeringen detta till känna. Det nu anförda tillgodoser förslagen i motion 1983/84:2908(m) om avslag på propositionen i här aktuella delar och om förslag tillåtgärder som syftar till nyrekrytering av privatläkare samt förslagen i motion1983/84:2905 av m.fl. (m) och motion 1983/84:2907 av ChristerEirefelt (fp) angående ersättning för viss födelsekontrolleranae verksamhet m.m. Utskottet avstyrker således det system för ersättningarfrån sjukförsäkringen och de regler för anslutning av privatpraktiserandevårdgivare till ersättningssystemet som föreslås i propositionen. Utskottet sådant förhållande inte anledning att gå in på övriga mbtionsförslag. 3. beträffande anslutning till sjukförsäkringensersättningssystem av psykoanalytiskt verksamma läkare, särskild ersättning föröppna vårdformer inom SfU1983/84:31 57 psykiatrin samt preventivmedebrådgivning ochabortförebyggande verksamhet av (vpk) som anser dels att det avsnitt i utskottetsyttrande på s. 8 som börjar med "Utskottet delar uppfattningen attöverenskommelsen" och slutar med "fritidspraktikernas verksamhet m.m." bort ha följande lydelse: Psykoanalytisk behandling kräver kontinuitet mellanpatient och behandlare och behandlingstiden sträcker sig som framhålls imotion 1983/84:2906 (vpk) oftast upp till tre till med behandling tretill . Möjligheterna att inom den offentliga vården skapautrymme för psykoanalytisk behandling av vårdsökande är därför begränsadeliksom möjligheterna när det gäller utbildning i psykoanalytisk verksamhet. I huvudsaklig överensstämmelse med vad som begärs iyrkande 1 i nämnda motion bör dispensmöjligheter finnas för anslutning tillsjukförsäkringens ersättningssystem av läkare som på heltids- eller deltidsbasiseller under fritid bedriver psykoanalytisk verksamhet. Vad utskottet sålundaanfört med anledning av motion 1983/84:2906 (vpk) i här aktuell del (yrkande 1)bör som sin mening ge regeringen till känna. Härigenom tillgodosesockså motion 1983/84:2911 (c). dels att det avsnitt i utskottetsyttrande på s. 8 som börjar med "Utskottet delar uppfattningen attdet" och slutar med "analys (prop. s. 17)" bort ha följandelydelse: Den särskilda ersättningen för att underlätta utvecklingenmot öppnare vårdformer inom psykiatrin med . per invånare och år är intenågon ny ersättning. Den utgår under innevarande år med samma belopp.Utvecklingen mot öppnare vårdformer inom psykiatrin kräver kraftfulla insatservarför den särskilda ersättningen, såsom fCreslås i motion 1983/84:2906 (vpk) ihär aktuell del (yrkande 4), bör utgå med . per invånare och år. Dettaberäknas leda till en utgiftsökning med ca 200 milj. kr. Utskottet harinte något att erinra mot att denna ökade kostnad belastar femte huvudtitelnsförslagsanslag Bidrag till sjukförsäkringen. Vad utskottet sålunda anfört med anledning av motion1983/84:2906 (vpk) i här aktuell del (yrkande 4) bör som sin meningge regeringen till känna. dels att det avsnitt i utskottetsyttrande på s. 9 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med"och abortrådgivning" bort ha följande lydelse: abortkommitté (S 1980:2) framhöll i sittslutbetänkande (SOU 1983:31) Familjeplanering och abort - Erfarenheter av nylagstiftning bl. a, att en schablonisering av ersättningen frånsjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen för viss födelsekontrollerandeverksamhet m, m, kan få en negativ effekt på preventivmedelsrådgivningenskapacitet och kvalitet. Dessa risker är uppenbara med propositionsförslagen,enligt vilket ersättningen "bakas in" i den schabloniserade allmännasjukvårdsersättningen. SfU 1983/84:31 58 Som abortkommitté också framhöll är enytterligare utbyggnad av preventivmedelsrådgivningen nödvändig om man vill nåäven dem som inte har sin preventivmedelsfråga löst. mening är det nödvändigt även i fortsättningen med en särskildstimulans för utbyggnad av den födelsekontrollerande verksamheten. Såsom föreslåsi här aktuell del (yrkande 3) i motion 1983/84:2906 (vpk) bör en särskildersättning utgå till sjukvårdshuvudmännen för sådan verksamhet på samma sättsom f. n. sker. Medhänsyn till det anförda bör nya förhandhngar upptas med sjukvårdshuvudmännenmed syfte att ersättning för födelsekontrollerande verksamhet m. m. bryts ut urden allmänna sjukvårdsersättningen och omvandlas till en särskild ersättningför födelsekontrollerande verksamhet m.m. bör som sin mening geregeringen detta till känna. Detnu anförda tillgodoser även här aktuella förslag i motion 1983/84:2905 (m) ochmotion 1983/84:2907 (fp).