bet · G701SfU31 · 1983-12-31 00:00:00 — Ett förverkligande avförslaget innebär, anför de, att patienternas möjlighet att kunna välja sinläkare eller sjukgymnast skjuts åt sidan till förmån för införande av ettvårdmonopol för sjukvårdshuvudmännen. Förslaget skulle också få allvarligakonsekvenser för den privata vårdsektorn, eftersom motionärerna menar attsjukvårdshuvudmännens inställning till denna är negativ. Några garantier lämnast. ex. inte för fritidspraktikerna att kunna fortsätta sin verksamhet.Motionärerna anser vidare att det regionalpolitiska syftet med förslagetvisserhgen förtjänar respekt, men att de valda metoderna motverkar detta syfte,eftersom de inte åtföljs av några SfU1983/84:31 11 Risken är enligt motionärernauppenbar att inte bara fritidspraktikernas utan även heltidspraktikernas antalkommer att radikalt minskas över hela landet och att de försvinnerhelt. Förslagen strider dessutom direkt mot de uttalanden som gjordes avriksdagen när HSL antogs, nämligen att sjukvårdshuvudmännens vårdansvar intefår tas till intäkt för att begränsa möjligheterna för annan att bedriva hälso-och sjukvård. När det gäller de samhällsekonomiska skälen för ett ändratersättningssystem anser motionärerna att de talar för en ökad privatvård. Föratt stimulera en sådan utveckling lägger motionärerna fram vissa förslag somutskottet senare återkommer till. Motionärerna i motion 2904 av m. fl.framför i huvudsak samma skäl för sitt avslagsyrkande (yrkande 1). De anservidare att i stället för att avlägsna sig från tanken attsjukförsäkringspremien är en försäkring som individerna betalar finns det skälatt se över sjukförsäkringen från "premiesynpunkt" och att prövamöjligheten att övergå till mer individuella av det slag som fannstidigare. De begär att uttalar sig härför (yrkande 5). Dessutomlägger också dessa motionärer fram förslag som skall leda till en ökad privatläkarvård. Utskottet ställer sig helt bakom motiven för ett ändratersättningssystem från försäkringen till hälso- och sjukvården. Förslagetligger i linje med strävandena att med försäkringsmedel bättre fördela ochförstärka utbudet av den öppna vården. Förslaget bör också kunna medverka tillatt HSL:s målsättning om en god hälso- och sjukvård för alla medborgare på likavillkor skall kunna uppfyllas och att underlätta sjukvårdshuvudmännensplanering av vården. har i detta hänseende framhållit att ettmer behovsorienterat system är önskvärt och att det är angeläget att prövaolika möjligheter för att skapa en mera rättvis geografisk fördelning avläkarresurserna. delar denna åsikt. Mot bakgrund avatt ansvaret för befolkningens hälso- och sjukvård har lagts på sjukvårdshuvudmännenär det enligt utskottets mening både riktigt och rimligt att de har ettinflytande över hur de trots allt begränsade ekonomiska och personellaresurserna fördelas, såväl mellan de olika sjukvårdshuvudmännen som inom derasresp. De privata vårdgivarnas intresse av att etablera sigeller bedriva fritidspraktik utan någon närmare prövning av omförsäkringsmedlen används på ett ekonomiskt försvarbart sätt måste enligtutskottets mening vika för samhällets övergripande intresse av att hushålla medde offentliga medlen och åstadkomma en effektiv och rättvis resursfördelning.Motionärernas huvudargument för att behålla det nuvarande prestationsrelateradeersättningssystemet, nämhgen att det innebär en frihet för patienterna attvälja läkare, kan verka bestickande. I verkligheten är det fria läkarvaletemellertid förbehållet patienterna i vissa storstadsområden, eftersom denoffentliga vården i dessa områden har god tillgång på läkare och detövervägande antalet privatpraktiker etablerat sig där. Genom att resursernastyrs jämnare över hela landet kan ett fritt läkarval bli en realitetäven för den övriga befolkningen. SfU1983/84:31 12 Utskottet tillstyrker sålundapropositionens förslag om att ett nytt system för ersättning från den allmännaförsäkringen införs och avstyrker bifall till motionerna 2908 och 2904 imotsvarande delar. I anslutning till yrkandet i motion 2904 om en återgång mer individuahserad sjukförsäkringsavgift vill utskottet erinra om att detidigare individuella premierna slopades genom den s. k.Haga-överenskommelsenmellan och socialdemokraterna. Utskottet finner för sin del inteanledning att frångå denna överenskommelse och avstyrker bifall till motion2904 även i detta avseende. Utskottet övergår härefter till en närmare behandling avförslagets olika delar. Den allmänna sjukvårdsersättningenskall som inledningsvis nämnts omfatta dels nuvarande ersättningar förläkarvård, preventivmedelsrådgivning och sjukvårdande behandlingar, dels detnuvarande statsbidraget till den psykiatriska vården. Enligt överenskommelsenskall ersättningsbeloppet, som i princip skall beräknas per invånare och år,fördelas mellan huvudmännen enligt särskilda övergångsbestämmelser för attmildra omfördelningseffekterna . Fördelningen avtotalbeloppet återfinns på s. 50 i propositionen. I motion 2909 av och om antalet invånare skall vara den enda fördelningsgrunden förersättningarna, eftersom en huvudman kan ha kostnader för hälso- och sjukvårdsom han inte själv råder över på grund av socio-ekonomiska faktorer och pågrund av att han fullgör en regional uppgift. Denna fråga bör enligtmotionärerna ägnas större uppmärksamhet. De begär därför ett tillkännagivandeom att regeringen, och innan de föreslagnaövergångsreglerna skall ersättas, i samråd med sjukvårdshuvudmännen närmare börbelysa sådana olikheter i hälsotillstånd och sjukvårdsbehov i olika delar avlandet som kan vara lämpliga att beakta vid fördelningen av ersättningarna frånförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen. Motionärerna tar också upp ett annat problem medfördelningen av ersättningarna som beror på att en privatpraktiker kan hapatienter från olika landstingsområden. Motionärerna anser att det behövs ettsystem för ersättning mellan sjukvårdshuvudmännen i sådana fall för att undvikaatt den sjukvårdshuvudman, inom vars område privatpraktikern verkar, får sinersättning minskad med hela den ersättning som betalats ut tillprivtprakti-kern föregående år. Motionärerna begär ett tillkännagivande om attäven denna fråga bör närmare analyseras av regeringen. Ett påpekande om det nämnda problemet görs också i motion2908 av m. fl. ansluter sig i sitt yttrande tillmotionärernas uppfattning att det är viktigt att särskilt undersökafördelningsfrågor och olika konsekvenser SfU1983/84:31 13 av det nya ersättningssystemet. anserdärför att regeringen bör tillse att tillräckligt bedömningsunderlag i fråganföreligger inför nästa förhandlingsomgång. , som erinrar om atti propositionen förutskickats att utredning om hälso- ochsjukvårdsfrågor inför 1990-talet (HS 90) behandlar frågor om fördelning avtillgängliga resurser med beaktande av de skillnader i vårdbehov som ärrelaterade till befolkningens ålderssammansättning och struktur, förutsätteratt motionärernas synpunkter övervägs i det sammanhanget. Fördelningen av den allmänna sjukvårdsersättningen berörsockså i motion 2910 av m. fl. Motionärerna framhåller attöverenskommelsen är ett steg mot en rättvisare resursfördelning och att den medfören ekonomisk utjämning mellan olika sjukvårdshuvudmän. Trots utjämningenkvarstår, framhåller motionärerna, betydande skillnader i resursfördelningensom inte kan försvaras av olikheter i befolkningssammansättning ochsjukdomsfrekvens. Motionärerna anser att i kommande avtal måste de principersom den förevarande överenskommelsen vilar på, nämligen att varje regionbetalar såväl sin offentliga som privata sjukvård och att budget- ochförsäkringsmedel till de olika huvudmännen fördelas rättvist mellan dem, varavägledande. De begär ett tillkännagivande härom. Utskottet har ovan tillstyrkt den principiellasystemförändringen av försäkringens ersättningar till hälso- och sjukvården ochockså anslutit sig till de motiv som ligger bakom förändringen. Det ankommeräven fortsättningsvis på regeringen att träffa överenskommelser medsjukvårdshuvudmännen om efter vilka grunder som ersättningarna skall utges.Såsom nämnts behandlas fördelningsfrågor med beaktande av de skillnader ivårdbehov som är relaterade till befolkningens ålderssammansättning ochstruktur av HS 90. Med hänsyn härtill förutsätter utskottet att etttillräckligt bedömningsunderlag för en rättvis fördelning avförsäkringsersättningarna mellan sjukvårdshuvudmännen kommer att föreliggainför nästa förhandlingsomgång. Såvitt gäller regleringen avprivatläkarersättningarna, som avräknas från den allmännasjukvårdsersättningen, anser utskottet att detta är en fråga som får lösas avberörda parter. Något särskilt tillkännagivande med anledning av motionerna2909 och 2910 anser utskottet med det anförda inte påkallat. I tre motioner riktas kritik mot att den allmännasjukvårdsersättningen skall omfatta även ersättning förpreventivmedelsrådgivning. I motion 2905 av m.fl. (yrkande 1)och motion 2907 av hemställs om avslag på förslaget i dennadel med hänvisning till att ersättningen för preventivmedelsrådgivning även ifortsättningen bör vara prestationsrelaterad, medan i motion 2906 av LarsWerner m.fl. (yrkande 3) begärs ett uttalande från sida om att enriktad ersättning bör utgå. Motionärerna hänvisar till att 1980 årsabortkommitté gjort den bedömningen att den hittillsvarandeprestationsrelaterade ersättningen stimulerat till en kraftig utbyggnad av landstingensrådgivningsverksamhet och att en övergång till ett schabloniserat bidrag kanfå negativa effekter för preventivme- SfU1983/84:31 14 delsrådgivningens utbyggnad och kapacitet samt leda tillsämre möjligheter att följa upp verksamheten. har i sitt yttrande framhållitnödvändigheten av att prioritera preventivmedelsrådgivningen och annatabortförebyggande arbete och ansett detta vara en ganska självklarprioritering mot bakgrund av risken för att antalet aborter annars skulle kommaatt öka. Utskottet har starkt understrukit att det nya ersättningssystemet intefår innebära att en fortsatt utbyggnad förhindras och anser att det bör ankommapå regeringen att uppmärksamt följa frågan och ta de initiativ som erfordrasför att säkerställa en god tillgång och standard på preventivmedels- ochabortrådgivning. Skulle det visa sig att de nya reglerna förhindrar enfortsatt utbyggnad, måste det övervägas att inför nästa förhandlingsomgångaktualisera frågan om en övergång till en särskild ersättning för dettaändamål. I likhet med socialutskottet ansersocialförsäkringsutskottet att frågan påkallar särskild uppmärksamhet frånregeringens sida inför nästa överläggningsomgång. För att ge underlag förregeringens fortsatta ställningstagande förutsätter överenskommelsen enuppföljning och analys av utvecklingen inom hälso- och sjukvården ochanvändningen av ersättningarna. Regeringen bör därför kunna fåmaterial som belyser även utvecklingen på preventivmedelsrådgivningens områdeoch ett underlag för om några särskilda åtgärder behöver vidtas. Med det anförda avstyrker utskottet bifall till motionerna2905, 2906 och 2907 i nu behandlade delar. I motion 2904 av (yrkande 2) har fråganom fördelningen av det särskilda bidraget för psykiatrisk vård särskilt tagitsupp. Motionärerna, som i enlighet med vad som framgår av utskottets yttrandeovan yrkat avslag på propositionens förslag om ändrat ersättningssystem, anseratt en ny förhandling bör komma till stånd om 1966 års mentalvårdsav-tal ochatt man därvid efter vederbörliga utredningar bör söka finna en annanfördelningsgmnd än den som f.n. gäller. anser motionärerna att bidragetbör kunna samordnas med skatteutjämningssystemet. Motionärerna begär ett nyttförslag från regeringen i frågan. Utskottet har ovan anslutit sig till att det nyaersättningssystemet utformas i enlighet med de principer som överenskommitsmellan regeringen och sjukvårdshuvudmännen. Motion 2904 i nu behandlad del bördärför lämnas utan avseende. utgår särskildaersättningsbelopp beräknade per invånare och år från försäkringen för attunderlätta öppnare vårdformer inom psykiatrin samt förebyggande åtgärder m. m.inom hälso- och sjukvårdsområdet. Vidare utgår särskilda ersättningar förtillhandahållande av hjälpmedel för handikappade samt för sjuktransporter. SfU1983/84:31 15 Enligt överenskommelsen skall ersättningenför att underlätta öppnare vårdformer inom psykiatrin utgå med oförändratbelopp, . per invånare och år, medan ersättningen för förebyggandehälsovårdsinsatser fördubblas till . per invånare och år. För attstimulera en utveckling mot öppnare vårdformer och därmed ökade möjligheter förde äldre att bo kvar i sina hem införs en ny ersättning för hemsjukvård med 70kr. per invånare och år. Ersättningen för tillhandahållande av hjälpmedel förhandikappade höjs med en krona till . per invånare och år. Ersättningenför sjuktransporter skall utgå med oförändrat . I motion 2906 av m. fl. (yrkande 4) föreslåsaft ersättningen för att underlätta öppna vårdformer inom psykiatrin skall utgåmed . per invånare och år. Motionärerna framhåller att en sådan höjningbör ske för att förändringen inom psykiatrin med att överföra patienter tillöppna vårdformer skall kunna fullföljas. har i anslutning till detta motionsyrkandeframhållit angelägenheten av ett fortsatt stöd för att förändra psykiatrin iriktning mot öppna vårdformer och uttalat sin tillfredsställelse över att man iöverenskommelsen ånyo avsatt en särskild ersättning för detta ändamål ochdärmed markerat vikten av fortsatta insatser. Utskottet har när det gällerersättningens storlek pekat på att den avtalade ersättningen ingår som ett ledi en större överenskommelse och att inte bör ändra förutsättningarnaför denna, särskilt som överenskommelsen på den nu aktuella punkten hgger väl ilinje med utskottets principiella syn på frågan. ansluter sig tillsocialutskottets uppfattning och avstyrker bifall till motion 2906 (yrkande 4). Utskottet behandlar i detta sammanhang tre motioner frånden allmänna motionstiden, nämligen motionerna 538 av och973 av som har anknytning till den särskilda ersättningen förhjälpmedel till handikappade och motion 1183 av som har anknytningtill den särskilda ersättningen för förebyggande åtgärder. I motionerna 538 och 973 begärs en utredning i syfte attfå en bättre samordning av resurserna för tolksystemet åt döva och dövblindapersoner. Motionärerna erinrar om att en samordnad tolktjänst är underuppbyggnad i landstingen. erhåller ett antal statliga myndigheter ochriksorganisationer anslag för tolkning till döva. Denna splittring avresurserna innebär enligt motionärerna svårigheter för såväl den som är i behovav tolk som för tolkcentralerna. Den bristande samordningen av tolkresurserna haruppmärksammats av handikappinstitutet som begärt och erhållit medel frånallmänna arvsfonden för ett projekt som syftar till en effektivrikstolksförmedling. Projektet startar och beräknas pågå i två år.Till projektet har knutits en referensgrupp, vari berörda organisationer ochtolksammanslutningar ingår. Avsikten med projektet är bl. a. att se överförmedlingsrutiner och betalningsrutiner och bedöma efterfrågan på tolkar. SfU1983/84:31 16 Med hänsyn till den nämndaverksamheten vid handikappinstitutet anser utskottet att syftet med motionerna538 och 973 är tillgodosett, och motionerna påkallar därför inte någon särskildåtgärd. I motion 1183 erinras om att den nya hälso- ochsjukvårdslagen ålägger landstingen att förebygga ohälsa, men att regelsystemeti lagen om allmän försäkring i mycket liten utsträckning ger ersättning förförebyggande vård. Motionären hänvisar till uttalanden i förarbetena tillsjukförsäkringen om angelägenheten av att frågan om att den förebyggandevårdens ställning prövas så snart kan ske och begär en utredning för attåstadkomma en anpassning av reglerna i lagen om allmän försäkring så attersättning för förebyggande åtgärder i vissa fall kan utgå. Motionären syftarnärmast på ersättning vid förebyggande vård vid hälsohem. Genom,den nu föreliggande överenskommelsen sker enavsevärd överföring av försäkringsmedel till sjukvårdshuvudmännen förhälsovårdande insatser. Syftet med motionen blir härigenom till stor deltillgodosett. Såvitt gäller förmåner från sjukförsäkringen i form av direktaersättningar till de försäkrade, främst sjukpenning, kan utskottet intetillstyrka en så genomgripande och kostnadskrävande förändring avsjukförsäkringssystemet som ett genomförande av motionsförslaget skulleinnebära. Utskottet avstyrker sålunda bifall till motion 1183 i de delar deninte kan anses tillgodosedd. Överenskommelsen innefattar också ersättning frånförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen när en försäkrad patient erhållersjukhusvård. Ersättning skall då utgå med . per dag eller med samma beloppsom . En motsvarande ersättning utgår från försäkringen vid vård påprivata sjukhus eller sjukhem som är uppförda på en av fastställdförteckning (se RFFS 1983:26). I motion 2908 av m.fl. (yrkande 3) begärs enutredning som syftar till att en större del av kostnaderna för vård på sjukhusoch sjukhem betalas via försäkringen. Ett motsvarande yrkande återfinns i den underden allmänna motionstiden väckta motionen 2223 av m. (yrkande 2). Den förordade ändringen skulle enligt motionärerna ge patienternastörre frihet att välja vårdgivare och därmed få stor betydelse för expansionenav enskild sjukhusvård. Utskottet har tidigare behandlat motioner med samma syfte,senast i det av godkända betänkandet SfU 1982/83:26. Utskottet hardärvid inte kunnat förorda någon ändring av den gällande ordningen medåterkommande förhandlingar mellan regeringen och sjukvårdshuvudmännen, utanansett att det även fortsättningsvis bör ankomma på parterna att träffaöverenskommelse om sjukvårdens finansiering. Utskottet har vidare ansett attett genomförande av motionsförslagen skulle innebära en avsevärd förändring avsjukvårdshuvudmännens roll och ansvar beträffande hälso- och sjukvården.Utskottets tidigare uttalanden ligger i linje med förslagen i propositionenoch utskottets ställningstagande till dessa. Utskottet avstyrker därför bifalltill motionerna 2908 (yrkande 3) och 2223 (yrkande 2). SfU1983/84:31 17 Anslutningen av privata vårdgivare tillersättningssystemet I propositionen framhållsnödvändigheten av att sjukvårdshuvudmännen i sin planering skall kunna beräknadet totala vårdutbudet inom sitt område. Vidare framhålls behovet av att ensamordning sker av den verksamhet som bedrivs av privatpraktiserandevårdgivare, som är anslutna till försäkringen, med sjukvårdshuvudmännens egenverksamhet. Nya riktlinjer för anslutning till försäkringens ersättningssystemföreslås därför. Såvitt gäller privatpraktiserande läkare ochsjukgymnaster, som inte kan hänföras till kategorin fritidspraktiker, föreslåsatt nya privatpraktiker inte skall få föras upp på förteckning hosförsäkringskassa om inte vederbörande sjukvårdshuvudman tillstyrker detta.Tillstyrkan förutsätts normalt komma att ske genom att ett samverkansavtalträffas mellan privatpraktikerna och sjukvårdshuvudmännen, vilket redovisastill . En allmän utgångspunkt för förslaget är att enprivatpraktikerkår av nuvarande omfattning bibehålls men med en jämnareregional fördelning av dessa vårdresurser. Fri anslutningsrätt tillförsäkringen av privatpraktiker med heltidsverksamhet skall därvid enligtöverenskommelsen försöksvis gälla vid nyetablering av praktik i stödområdena A,B och C . Till dessa stödområden hör delar av Svealandsinland och samt utom vissa regioner i anslutning till destörre städerna vid kusten. Erfarenheterna av detta försök skall utvärderasföre utgången av . De privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster(exkl. heltidsanställda fritidspraktiker) , som är anslutna till försäkringennär det nya regelsystemet införs, bör få stå kvar i försäkringssystemet utanatt yttrande från sjukvårdshuvudmannen behöver inhämtas. En förutsättning föratt en sådan privatpraktiker skall få stå kvar utan tillstyrkan frånsjukvårdshuvudmannen bör dock vara att praktikern juli 1983-mars1984 bedrivit sin verksamhet i sådan omfattning att han fått ersättning frånförsäkringen motsvarande två månaders heltidsverksamhet. Undantag från dennaförutsättning bör göras för den som på grund av sjukdom eller annat godtagbartskäl hindrats i sin yrkesutövning. Det förutsätts att praktikern fortsätter sinverksamhet på samma ort och med i huvudsak oförändrad omfattning om inte annatöverenskommits i samverkansavtal mellan sjukvårdshuvudmannen ochprivatpraktikern. För de privatpraktiker som börjat sin heltidsverksamhet såsent att de inte uppfyller nyssnämnda krav på en viss verksamhet, men ändåredan före april månad vidtagit långtgående åtgärder i form avinvesteringar m. m. i verksamheten, bör göras en individuell prövning. I defall det med hänsyn till nämnda omständigheter kan anses skäligt bör en sådanprivatpraktiker få stå kvar i försäkringssystemet utan att yttrande frånsjukvårdshuvudmannen inhämtats. I de fall en ny privatpraktiker övertar enbefintlig praktik som är ansluten till försäkringens ersättningssystem börkravet på viss 2 1983/84.11 saml. SfU1983/84:31 18 verksamhet gälla den tidigarepraktikinnehavaren. Övriga privatpraktiker skall enligt förslaget föras avförteckningarna . Rätten att vara uppförd på förteckningbör gälla för verksamhet inom ifrågavarande kassas område och bör i principinte kunna överlåtas på annan person. Om en privatpraktiserande vårdgivareöverlåter sin praktik på annan person bör denne senares anslutning tillförsäkringen prövas enligt de regler som föreslås gälla för nytillträdandeprivatpraktiker. bör dock försöksvis gälla attheltidsverksamma privatpraktiker, som övertar en befintligpraktik (ersättnings-etablering), skall kunna anslutas till försäkringen utankrav på tillstyrkan från sjukvårdshuvudmannen. bör dockinhämta yttrande från sjukvårdshuvudmannen före beslut. Vadsjukvårdshuvudmannen främst har att ta ställning till är om,det är fråga om enersättningsetablering. Såvitt gäller offentligt anställda läkare ochsjukgymnaster som vid sidan av sin ordinarie heltidstjänstgöring driverfritidspraktik innebär propositionens förslag att de skall föras av frånförsäkringskassans förteckningar fr. o. m. utgången av . Ersättningarför sådan verksamhet bör i enlighet med överenskommelsen i stället vara enangelägenhet mellan fritidspraktikern och resp. sjukvårdshuvudman/arbetsgivare.I anslutning till förslaget i detta avseende framhåller departementschefen attfritidspraktikerns verksamhet har fått en sådan omfattning att det skulle kunnamedföra påtagliga olägenheter för de vårdsökande om denna verksamhet begränsadespå ett oplanerat sätt. Han utgår från att man vid överläggningar mellanLandstingsförbundet och kommer fram till praktiskalösningar i vad gäller dessa vårdinsatser. Motionerna 2908 av m. fl. och 2904 av Jan-ErikWikström m.fl. innefattar, som tidigare nämnts, också ett yrkande om avslag pånu redovisade förslag. Även m.fl. yrkar i motion 2905 avslagpå propositionen i denna del. I de båda förstnämnda motionerna, vars' skäl föravslagsyrkande redovisats ovan (s. 10 och 11) läggs fram förslag som syftartill en ökad rekrytering av privatpraktiserande läkare. I motion 2908 (yrkande2) begärs ett tillkännagivande om att vid nyetablering av privatpraktik börmedges högre taxa under förslagsvis en tioårsperiod, eftersom de fastakostnaderna är särskilt höga . Därutöver bör etablering iglesbygdsområden ge rätt till generellt högre taxa.I motion 2904 (yrkandena 3och 4) läggs fram förslag av i huvudsak samma innebörd. I motionerna 2910 av m. fl., 2906 av LarsWerner m. fl och 2911 av tar motionärerna upp vissa frågor somde anser kräver närmare uttalanden från sida. I motion 2910 erinrasom att i propositionen (s. 19) uttalats att det föreliggande förslaget liggerväl i linje med ett förslag i promemorian Ds S 1982:9 om att privatläkarnasantal borde uppgå till ca 700. Motionärerna anser att något övre tal inte böranges. SfU1983/84:31 19 betonar i anslutning hårtill att det, under förutsättningav ett gott samarbete mellan offentlig och privat vård, inte är av någonavgörande betydelse vem som utfört arbetet.