prop · G60331 · 1982-12-31 00:00:00 — framhåller i inledningen till cirkuläret vikten avatt del inom sjukvården skapas sådana rutiner att utan eftersättande avrättssäkerhetskraven dödsbevis kan utfärdas utan polismyndighets medverkan ialla de situationer då det ej föreligger saklig grund atl göra anmälan tillpolismyndighet. och menar attsträvan att reducera polisens medverkan vid dödsfall utanförsjukvårdsinrättningar i och för sig kan anses välmotiverad men en förutsättningär att sjukvärden ges erforderliga resurser. tillägger altde överväganden som utredningen redovisat ulan ytterligare behandling inle kanläggas till grund för konkreta åtgärder. Utredningen tar också upp frågan om obduktion och menaratt obduktion inte bör ulföras rutinmässigt om dödsorsaken är känd, utan endastpå välmotiverade indikationer. Direktionen för sjukhuset. och medicinsk-juridiska förening har sammauppfattning som utredningen i denna fråga. som således instämmer iutredningens synpunkter konstaterar dock atl skrivningarna i betänkandet gerett mot obduktion negativt intryck, som kan leda till en ytterligare minskningav ett redan lågt 1982/83:31 64 Enligl läkaresällskapets uppfattning ärobduktioner av stort värde som kunskapskälla och det är väsentligt alt inteytterligare försvåra verksamheten. Några landsting ifrågasätter i olika avseendenutredningens ståndpunkter beträffande obduktion. menar att även om dödsorsaken ärkänd kan informationen från en obduktion vara av stort värde för den medicinskaoch vårdtekniska utvecklingen och eventuellt fortsatta kontakter med anhöriga.Det är också en väsentlig förmån för de anhöriga alt kunna få en klar bild avdödsorsaken och av sjukdomar som kan ha drabbat den avlidne. För framtiden ochur epidemiologisk synpunkt är väl genomförda obduktioner ocksä av slort värde.Om man hyser den uppfattningen att medicinsk etik till stora delar är en frägaom god kunskap är det för sjukvården väsentligt att söka motverka en minskadobduktionsfrekvens. Även ur etisk synpunkt är det därför svårt atl stödja enuppfattning om restriktivitet i fråga om utförande av obduktioner. som framför liknande synpunktermenar att bättre information borde ges till allmänheten om den mycket storabetydelse, som utförandet av även "rutinmässiga" obduktioner haft ochhar för kunskapsutvecklingen inom medicinen och därmed även för en förbättradsjukvård. läns landsting framhåller att den nuvarande rutinenmed ett obligatoriskt inhämtande av obduktionstillstånd av de anhöriga, är ettsvårt problem som utredningen helt förbigått. Att som tvingas ta upp fråganom obduktion vid de samtal som i regel följer på ett dödsfall skapar ensynnerligen svår situation för alla involverade. En åtgärd för alt minska dessaolägenheter skulle vara, att man i samband med dödsfallet överlämnar någon formav informationsblad om formaliteterna kring ett dödsfall, och i detta tog uppinformation om rätt att avböja obduktion och vilka anledningar som finns attutföra obduktion. 9 Personalen och dess utbildning Vårdpersonal saknar enligt utredningen ofta adekvatutbildning för psykologisk vård av döende. Framtidsmålet mäste vara att läkare,sköterska och all övrig sjukvårdspersonal äger den skolning och den inställningsom är en förutsättning för att de pä ett kunnigt och självklart sätt skallkunna gå in i de svåra uppgifter det här gäUer. Det gäller inte bara attutbilda dem som förbereder sig på sjukvårdande arbetsuppgifter utan också atthjälpa många av dem som redan är yrkesverksamma. Utredningen föreslår altutbildning för vård av döende uttryckligen bör införas i läro- och studieplanerför utbildning till alla sjukvärdande yrken. Man menar att undervisningenfrämst bör ske i form av gruppdiskussioner i nära anslutning till den praktiskaverksamheten. Prop.1982/83:31 65 Flertalet remissinstanser delar utredningens uppfattningatt det behövs en förbättrad utbildning av samtliga personalkategorier inomsjukvården om vård av svårt sjuka och döende patienter. Enligt uppfattning bör särskildautbildningsinsatser i första hand inriktas på lärare, främst sådana i kliniskverksamhet samt sjuksköterskor med arbetsledande ställning. Därmed skulle detfinnas förutsättningar för personalen att få handledning i arbetet och förelever/studerande att få undervisning under praktisk utbildning. UHÄ poängterar att det inte bara erfordras en förbättradgrundutbildning och vidareutbildning utan också fortbildning för redanyrkesverksam personal av oUka kategorier. SÖ konstaterar att vid de omarbetningar avvårdutbildningar som förekommit har en förändring skett i syfteatt ge en bättre förberedelse för själva omvårdnadsarbetet och motverkaöverbetoningen av tekniskt kunnande. De åtgärder som vidtagits kanbetraktas som inifiativ fill en förbättrad utbildning för vård av svårt sjukaoch döende. Ytterligare förbättringar förbereds och skall inriktas speciellt påden psykologiska omvårdnaden. Många remissinstanser instämmer i utredningens förslag attundervisningen framför allt bör ske i gmppdiskussioner i nära anslutning tillden praktiska verksamheten. Detta är enligt SÖ synnerUgen betydelsefullteftersom ingen undervisningsform och inget läromedel är överlägset det personUgaföredöme som lärare och handledare ger. Flera remissinstanser framhåller dock de svårigheter ochhinder som finns för att genomföra en god utbildning om vård i livetsslutskede. Det finns brist på handledare och lärare inom detta förhållandevisnya och krävande område. Det är också brist på adekvata läroböcker och andraläromedel. instämmer i att behovet aven förbättrad utbildning är uppenbar men frågan är om det är realisfiskt, omman inte i grunden har skapat en allmän attitydförändring. länslandsting tror att det är osannolikt att vårdpersonalen skall kunna ställa upppå det fullödiga sätt som diskuteras, om inte'den allmänna inställningen isamhället över huvud taget blir mer realistisk när det gäller dessa frågor. Ettstort ansvar vilar därför på massmedia och på samhället i övrigt så att ensaklig allmänmänsklig debatt kan komma till stånd. Även menar att utredningens förslagförutsätter en omfattande attitydförändring till den döende både i samhälletoch i sjukvården. Man påpekar också att förutom tillgång på personella resurseroch en organisation som leder till största möjliga kontinuitet i vården krävsatt vårdpersonalen har tillräcklig tid till sitt förfogande för att kunnafullgöra sina betydelsefulla uppgifter när det gäller omhändertagandet av dedöende och deras anhöriga. instämmer i förslagenmen menar att de konkreta yrkandena också måste omfatta de stora 5 1982/83. 1982/83:31 66 personalgmppersom är yrkesverksamma och ej står inför någon snar vidareutbildning. Detär dessa kategorier yrkesaktiva sjukvårdsbiträden och undersköterskor som tillden helt övervägande delen befinner sig i den döende pafientens närhet, varförden aktuella utbildningen bör garanteras också dem. Någraremissinstanser bl.a. , , UHÄ ochSkolöverstyrelsen konstaterar att utredningen inte behandlar utbildning avpersonal inom primärkommunens verksamhetsområden. Denna personal - såvälpersonal vid ålderdomshem och som hemsamariter, hemvårdare,barnvårdare och hemvårdsassistenter - bör därför ges utbildning ochfortbildning vad beträffar vården av svårt sjuka och döende i likhet med deförslag som gäller sjukvårdens personalkategori- 10Upplysning, forskning och samverkan Utredningenmenar att man genom upplysning och förslag måste sträva mot att skapa enöppnare och medmänskUgare inställning till de frågor som sammanhänger meddöende och död. Utredningen föreslår att man för att täcka det mest akutabehovet av forskning i första hand bör tilldela medicinska forskningsrådet ettsärskilt anslag för klinisk-tanatologisk forskning inom rådets ramanslag. Pålängre sikt anser man att en eller flera professurer i tanatologi bör inrättas.En central enhet för administrativt arbete kring vård av döende bör tillskapasinom . För att driva dessa frågor krävs en föredragande i tanatologioch ett vetenskapligt råd i ämnet. Flertaletremissinstanser delar utredningens bedömning om behovet av att våra kunskaperom döende och död fortlöpande utökas genom forskning med en tvärvetenskapliginriktning. Däremotär det ett tiotal remissinstanser som inte instämmer i förslaget om att man börinrätta en ny discipUn i tanatologi, att man bör inrätta en eller fleraprofessurer i tanatologi och att en central enhet för administrativt arbete kringvård av döende bör tillskapas inom . Dessa remissinstanser är:socialstyrelsen, direktionen för sjukhuset, medicinskaforskningsrådet, Spri, landstingsförbundet, läns landsting, länslandsting, Malmöhusläns landsting. , länslandsting, och . Dessaremissinstanser anser i stället att frågor om döende och död på ett naturligtsätt bör vara integrerade i all omvårdande verksamhet. Man anser att vården ilivets slutskede är en angelägen fråga och mycket behöver göras i fråga omforskning och utveckling av vårdmetoder och vårdrutiner men den bör behandlas isitt sammanhang och inom samma organisatoriska ramar som övrigavårdutbildnings- och forskningsfrågor. 1982/83:31 67 och instämmer i behovet av ökadforskning inom området och att medicinska forskningsrådet bör tilldelassärskilda medel härför. Denenda remissinstans som anser att en ny disciplin i tanatologi bör inrättas ärÄrkebiskopen som också anser att behovet av en eller flera professurer i tanatologiär uppenbart. 1982/83:31 68 Sammanställningav remissyttranden över betänkande Transplantationski-mrgiska frågor (SOU1980:48) från utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livetsslutskede. Efterremiss har yttrande över betänkandet Transplantationskirurgiska frågor (SOU1980:48 avgetts av juslitiekanslern, riksåklagaren, ,universitets- och högskoleämbetet, , direktionen för akademiskasjukhuset i , medicinska forskningsrådet, ärkebiskopen, kyrkanscentralråd för evangelisation och församlingsarbete, ombudsmän.Landstingsförbundet, landstingskommun. landstingskommun,läns landsfingskommun, läns landstingskommun,läns landstingskommun, . Tjänstemännens centralorganisfion.Centralorganisationen /SR, i , . , samt för transplantation. Utredningenbeträffande vissa frågor i Uvets slutskede tillsattes . Utredningen fickinga särskilda direkfiv men som utgångspunkt för arbetet skulle ligga bl.a.socialutskottets betänkande 1974:31.1 utskottsbetänkandet framhölls att fråganom sjukvård i livets slutskede borde bli föremål för en allsidig översyn. Blandde frågor som togs upp av utskottet var bl.a. frågan om införande av ett nyttdödsbegrepp. År1975 uttalade socialutskottet att en möjlighet som utredningen borde pröva varatt genom ändring i transplantationslagen skapa förutsättningar för tillvaratagandeav organ och annat biologiskt material från personer med totalt ochoåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna, även om cirkulationen alltjämtupprätthålls på konstlad väg. Utredningenkonstaterar att införandet av hjärndödsbegreppet inte är ett oavvisligt kravför att transplantationskirurgin skall kunna utvecklas på önskvärt sätt och attbehovet av en författningsmässig reglering av dödskriterierna därmed förfaller. Utredningenföreslår två fillägg till transplantationslagen. Ändringarna innebär att personmed totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna Prop.1982/83:31 69 jämställsmed avliden och att regeringen skall avgöra på vilket sätt transplantationsingrepppå sådana personer får göras. Ettflertal remissinstanser, däribland , betonar särskilt att fråganom pä vilka grunder en person bör dödförklaras måste frikopplas från frågan hurman skall skapa förbättrade villkor för transplantationskirurgin. 1 ulrednin_gensförslag är dessa frågor intimt sammanlänkade, eftersom uppdraget har varit attlämna förslag till hur man skall tillgodose transplantationskirurgins behovutan att ändra dödsbegreppet. Liknande synpunkter har framförts av medicinskaforskningsrådet, , och för transplantationsfrågor.Läkarförbundet konstaterar således att frågor kring dödsbegreppet ochdefinitionen av död bör behandlas skilt från transplantafionskirurgins villkor. Dödskriteriernaskall vara sådana att de i första hand möjliggör en rikfig behandling när detgäller den döende människan medan effekterna för transplantafionskimrgin måstekomma i andra hand. för transplantationsfrågor menaratt det här rör sig om två separata problemkomplex. Detta har tagit sig uttrycki att man i de nordiska länderna har en lag som reglerar rätten att tillvaratabiologiskt material från avUdna, medan däremot dödsbegreppet fastslagits genomanvisningar från resp. tillsynsmyndighet. Någraremissinstanser, bl.a. riksåklagaren, landstingsförbundet, länslandsting och LO menar att utredningen inte tiUräckligt har beaktat dejuridiska konsekvenserna av sitt förslag. anser attlagstiftning på området måste anstå till dess konsekvenserna av förslaget harunderkastats en genomgripande juridisk analys. Som exempel på juridiskakonsekvenser nämns att den som genom transplantation avlägsnar ettlivsnödvändigt organ från en hjärndöd människas kropp också i teorin harmöjlighet att t.ex. välja en passande tidpunkt för inträdet av vissa rättsföljdertill ett dödsfall. konstaterar också att det från många synpunkterär av stor betydelse att ha en klar gränsdragning meUan liv och död. Tidpunktenför en persons död kan sålunda ha vittgående juridiska konsekvenser för t.ex.arvsordningen. Ettpar remissinstanser påpekar att transplantationskimrgin är en resurskrävandeverksamhet. För LO är det uppenbart att transplantationskimrgi är enkomplicerad och resurs- och kostnadskrävande verksamhet. I den inryms somintegrerad beståndsdel ett visst mått av forsknings- och utvecklingsarbete. Denär förenad med speciella etiska problem. Omfattningen av en sådan verksamhetbör - i likhet med andra slag av högspecialiserade kostnadskrävandearbetsområden inom sjukvården - stå under god kontroll från samhällets sida.Med kontroll avser LO här även den i sammanhanget nödvändiga resursstyrningen.Inom en given total resursram är det väsentligt att omfattningen av transplantationskimrgiskverksamhet kan kontrolleras och begränsas då satsningar på den kan innebärauppoffringar eller utebUvna satsningar på prioriterade behovsområden. 6Riksdagen 1982/83. 1982/83:31 70 Ärkebiskopenmenar att all medicinsk behandling bör ske utifrån en samlad bedömning avmänniskans behov. Transplantationskirurgin har därför inte något självklartföreträde framför andra vårdbehov som t.ex. långvården, reumatikervården och vårtansvar för de mest nödvändiga medicinska behoven i . länslandsting anser inte att en utvidgning av transplantationsverksamheten till nyaområden bör ske. 4Förslag till ändring av 1 § transplantationslagen Utredningenssyfte med förslaget är att, utan att ändra dödsbegreppet, skapa möjligheter atttillvarata organ för transplantation som ej har skadats av syrebrist. Enförutsättning för det är att organet tillvaratas innan cirkulationen upphört.Detta innebär i praktiken att organet måste tillvaratas medan givarens hjärtafortfarande slår. Denpraktiska erfarenheten från de som gått sedan socialstyrelsenscirkulär rörande dialys och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfallav hjärnfunktionen (MF 1973:29) visar alt hjärndöd nu kan fastställas med fullsäkerhet. cirkulär har inneburit en klar förbättring förtransplantationskirurgin. En ytterligare förbättring skulle kunna nås omexempelvis njurar från patienter med totalt och oåterkalleligt bortfall avhjärnfunktionerna kunde bli tillgängliga för transplantation redan innan manavbrutit den på konstiat sätt vidmakthållna cirkulationen. Då skulle kvaUtetenpå transplantat närma sig den, som erhålls vid överföring från levande givare. Utredningenhar därför föreslagit följande tillägg till transplantationslagens 1 §:"Med avliden jämställs i denna lag person med totalt och oåterkalleligtbortfall av hjärnfunktionen även om hjärtverksamheten alltjämt upprätthålls påkonstlad väg." Följanderemissinstanser tillstyrker utredningens förslag i denna del: ärkebiskopen.Svenska kyrkans centralråd, justitieombudsmannen. ,läns landsfing och . Dessaremissinstanser har inte tagit ställning för eller emot införande av ett nytthjärndödsbegrepp generellt. Ärkebiskopenanger att åtminstone två skäl talar för att diagnosen oåterkalleligt bortfaU avhjärnfunktionerna bör beaktas i samband med transplantationerna. Det ena skäletär att behovet av levande givare minskar. Det andra skälet är att rufinerna viduttagande av transplantat skulle bli förbättrade. Hänsynen till den avlidnesvilja skulle därigenom förstärkas. Ärkebiskopen konstaterar också att om ettnytt dödsbegrepp skulle införas är det olyckligt om detta ensidigtknyts till transplantafionsverksamheten. Denna bindning kan ge ett alltför nyttobetonalintryck av att det nya dödsbegreppet införs för att möjliggöra en vissverksamhet. säger att med utgångspunkt i det allmäntvedertagna dödsbegrepp som vi nu har är utredningens förslag ägnat att lösa depraktiska Prop.1982/83:31 71 svårigheter som dödsbegreppet vållar då det gäller transplantation.Gävleborgs läns landsting anser att tillägget till 1 § transplantationslagenär väl balanserat och etiskt godtagbart. Ett drygt tiotal remissinstanser har invändningar motutredningens förslag. Dessa är juslitiekanslern, riksåklagaren,, , direkfionen för akademiska sjukhuset i ,medicinska forskningsrådet. , ,, , , . Flera av dessa vänder sig emot att man genom förslagetinför ytterligare ett dödsbegrepp. Man anser inte heller att del är lämpligtatt hjämdödsbegrep-pet lagfästs på etl begränsat område somtransplantationskirurgins när det inte generellt kan godtas. Riksåklagaren menar att utredningen genom detta förslagtill tillägg i 1 § transplantationslagen de faclo infört hjärndödsbegreppet isvensk lagstiftning. Dödsbegreppet har härigenom givits en annan innebörd i transplantationslagenän på övriga rättsområden. Riksåklagaren kan med hänsyn främst lill dejuridiska konsekvensema som är förbundna med dödens inträde inte biträda ensådan lagteknisk metod. Dödsbegreppet måste i varje fall ur juridisk synpunktvara ett entydigt begrepp, ett anfingen/eller. Att en person med totalt ochoåterkalleligt bortfall av hjärrifunktionerna som utredningen föreslår skalljämställas med avliden kan enligt riksåklagarens mening i rättsligt hänseendeinte innebära annat än atl vederbörande är död även i annan än transplantationslagensmening. Annars skulle ett ingrepp på en givare som konstaterats vara hjärndödvara rättsenligt enligt transplantationslagen men rätlsslridigt enligtbrottsbalken. Att det från många synpunkter är av stor betydelse att haen klar gränsdragning mellan liv och död har också poängterats av hovrätt.Hovrätten konstaterar också att som lagtexten har utformats kan den svårligentolkas annorlunda än att en person, som enligt utredningens mening ej är död,ändå vid tillämpning av transplantationslagen - men ej eljest - skall behandlassom om han vore död. En sädan syn är enligt orimlig. länslandsting ifrågasätter om inte förslaget strider mot såväl logik som motsanningskrav och rättskänsla. menar att det torde bli mycketsvårt för läkare och anhöriga att skilja begreppen levande, avUden ochjämställd med avliden. Praktiskt är det enligt medicinska forskningsrådet svårtatt se hur en läkare skall kunna meddela de anhöriga att om organ skall tagaskommer deras anhörige att betraktas som avliden i annat fall skall hanbetraktas som levande. Ett införande av hjärndödsbegreppet skulle enligtutredningen möta hinder av såväl psykologisk som juridisk natur. Direktionenför akademiska sjukhuset i har inte kunnat finna något egentligtunderlag för utredningens påstående. 1982/83:31 72 menaratt man tvärtemot kan befara negativa reaktioner om man inför ett särskihdödsbegrepp för just de personer som donerar organ. Ett annat skäl somutredningen anfört mot införande av hjärndödsbegrepp är att man bör undvika attsamtidigt ha flera dödsbegrepp. Att så skulle bli fallet är dock enligtSveriges medicinsk-juridiska förening helt fel. Har man hjärndöd som dödsbegreppbehövs inget annat och kvarstår ej heUer något annat. saknasförfattningsbestämmelser och rättspraxis när det gäller dödsbegrepp. Accepterandeav hjärndöd innebär därför enligt medicinskjuridiska förening inteinförande av ett nytt dödsbegrepp utan endast preciserande av ett intedefinierat begrepp. Somtidigare påpekats avser flera remissinstanser att frågan om införande av ettnytt dödsbegrepp måste frikopplas från frågan om transplantationskirurginsförutsättningar. Ett flertal remissinstanser har trots att utredningen inteföreslagit införande av ett nytt dödsbegrepp generellt uttalat att ett sådantbör införas. har fogats ett särskilt yttrande av utredningens expert . Han konstaterar att utredningen utgår från uppfattningen att endast enperson med upphörd hjärtverksamhet egentligen är att betrakta som död. Enförutsättning för att kunna godta etl annat dödsbegrepp måste enligt Langtonvara att man med säkerhet kan fastställa totalt och oåterkalleligt bortfall avhjärnfunktionerna. Langton menar att man i liksom redan skett i fleraandra länder då bör acceptera det som biologiskt sett framstår som det endariktiga, nämUgen att en person med totalt och oåterkalleUgt bortfall avhjärnfunktionerna betraktas som död. Detta behöver enligt hans mening intefastslås i lag. Följanderemissinstanser delar Langtons uppfattning: , direktionen förAkademiska sjukhuset i , medicinska forskningsrådet, länslandsting. , , och . konstaterar att man i samtliga nordiska länder har en lagsom reglerar rätten atl tillvarata biologiskt material från avlidna medandäremot dödsbegreppet fastslagits genom anvisningar från resp.tillsynsmyndighet. Erfarenheter från införandet av hjärndödsbegreppet i övriganordiska länder har varit positiva och visar att utredningens farhågor på dennapunkt i intet avseende har besannats. anser inte att det finns något sakligt skäl att utöverhjärnans död kräva att en på konstlad väg upprätthållen hjärtverksamhet skallha upphört. instämmer i det av Langton avgivna särskUdayttrandet. Några krav på att tidpunkten då hjärnskadan inträffade skallfastställas borde enUgt inte behöva resas. anser inte att det är nödvändigt att lagfästa detta begrepp menvad som är väsentligt är att något särskilt dödsbegrepp inte lagfästs för transplantationsverksamhetensvidkommande. 1982/83:31 73 menar att hjärnans död är lika med individens död.Det finns inte rimligen något som helst sakligt skäl att utöver hjärnans dödkräva att en på konstlad väg upprätthållen hjärtverksamhet skall ha upphört.Man konstaterar att i allt fler länder har hjärndöden kommit att godtas iblandgenom lagstiftning ibland på annat sätt. Vad som är lämpligaste formellatillvägagångssätt i kan diskuteras. Att införa en dödsdefinition i lagär dock inte enligt medicinsk-juridiska förening behövligt. Ettpar remissinstanser talar för att ett genereUt hjärndödsbegrepp införs och attdetta lagfästs. Socialstyrelsenkonstaterar att ett accepterande av hjärndödsbegreppet hilfills inte haransetts möjligt i inom ramen för gäUande författningar.Socialstyrelsen finner det därför logiskt att ett införande av totalt och oåterkalleligtbortfall av hjärnfunkfionerna som dödskriterium ges laglig förankring och attdetta bör göras i en central lag som t.ex. . vill också att hjärndödsbegreppet lagfästs men poängterar attinnan begreppet införs i lagstiftningen bör en utvärdering ske av reakfionernahos etiska och religiösa gmpper. 5Förslag till komplettering av 7 § transplantationslagen Omman legaliserar tagning av organ från person med totalt och oåterkalleligtbortfall av hjärnfunktionerna där hjärtverksamheten upprätthålls på konstladväg, skulle det göra det möjUgt för kirurger att helt på eget initiativ vidga transplantationsverksamhetentill att omfatta nya områden. Erfarenheten har visat att komplicerad och resurskrävandemedicinsk verksamhet av den natur det här gäller måste koncentreras till vissaför uppgiften speciellt utrustade enheter.