prop · G60331 · 1982-12-31 00:00:00 — I det dagliga sjukvårdsarbetet skulle det leda tiU svåröverblickbarakonsekvenser om läkarna skulle känna sig förpUktade till att som fidpunkt fördödens inträde ange den tidpunkt då ett totalt och oåterkalleligt bortfall avhjärnfunktionerna ägt rum. Detär på grund av dessa förhållanden som utredningen föreslår att transplantationsfråganlöses genom ett tillägg till transplantationslagen och inte genom en författningsmässigreglering av dödsbegreppet. §1 i lagen föreslås få följande lydelse: Dennalag äger tillämpning på sådana ingrepp som innebär att organ och annatbiologiskt material tas från levande eller avliden person för behandling avsjukdom eller kroppsskada hos annan person. Med avliden jämställs i denna lagperson med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna även omhjärtverksamheten alltjämt upprätthålls på konstlad väg. Skulleman emellertid reservationslösl legalisera tagning av organ från person medtotalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna skulle detta -åtminstone teoretiskt sett - göra det möjligt för kirurger att helt på eget initiativvidga transplantationsverksamheten till att omfatta nya områden. Erfarenhetenhar visat att komplicerad och resurskrävande medicinsk verksamhet av den naturdet här gäller måste koncentreras tiU vissa för uppgiften speciellt utrustadeenheter. Så har en ändamålsenlig organisation stegvis vuxit fram vad beträffarvården av kroniskt njursjuka. En förutsättning för transplantation av oparigaorgan, t.ex. hjärta och lever, är således inte endast att lämpliga givare finnstillgängliga utan också att kunnig personal och adekvat utrustning står till förfogande.Inte minst under en initial försöks- och uppbyggnadsperiod är detta väsentligt. Isyfte att säkerställa en samordnad utveckling föreslår utredningen att transplantationslagens7 § kompletteras med ett tredje stycke av följande lydelse: Frånperson med totaU och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna därhjärtverksamheten alltjämt upprätthålls på konstlad väg får ingrepp, som avses idenna lag, dock utföras endasi i den omfattning och på det sättsocialstyrelsen, efter det att frågan underställts regeringens prövning,medger. Islutet av betänkandet konstateras atl de framlagda förslagen torde vara förenademed en betryggande rättssäkerhet. 1982/83:31 45 Utredningenefterlyser ett mer ingående studium av de psykologiska sidorna av transplantationsverksamheten- t.ex. rörande patienternas, personalens och anhörigas reaktioner. 1982/83:31 46 Sammanställningav remissyttranden över huvudbetänkande I livets slutskede (SOU 1979:59) frånutredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets slutskede (SLS). Efterremiss har yttranden över huvudbetänkande I livets slutskede (SOU1979:59) avgetts av justitiekanslem, riksåklagaren, ,försvarets sjukvårdsstyrelse, , ,universitets- och högskoleämbetet, , statens invandrarverk,, direktionen för sjukhuset, direktionen för akademiskasjukhuset i , medicinska forskningsrådet. förevangelisation och församlingsarbete, ombudsmän, sjukvårdens ochsocialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), , landstingsförbundet, landstingskommun,läns landstingskommun, läns landstingskommun,läns landstingskommun, läns landstingskommun,läns landstingskommun, läns landstingskommun, Blekige länslandstingskommun, läns landstingskommun. länslandstingskommun, läns landstingskommun, och läns landsfingskommun.Älvsborgs läns landstingskommun, läns landstingskommun, Värmlandsläns landstingskommun, läns landstingskommun, länslandstingskommun, läns landstingskommun, läns landsfingskommun.Västernorrlands läns landstingskommun, läns landstingskommun,läns landstingskommun, läns landstingskommun,, kommun, . ,, centralorganisationen /SR,i , , . ,allmänna patientförening, folkpensionärers riksförbund.Ärkebiskopen, medicinsk- juridiska förening. Aktionsgruppen död, Dödengruppen på sociala servicelinjen Nordendalsskolan samt . Prop.1982/83:31 47 Samtliga remissinstanser har uppfattningen att utredningengenomfört sitt uppdrag pä ett förtjänstfullt sätt. I huvudbetänkandet, liksom ide tidigare avgivna delbetänkandena, har man gett en bred och lärorik belysningav såväl vårdmässiga, psykologiska som praktiska problem. Man betonar också attbelänkandena genom sitt lättillgängliga språk bör kunna användas som läromedeli vårdutbildningen på olika nivåer. I stort instämmer också flertalet remissinstanser i deställningstaganden och förslag .som utredningen lägger fram. menar att alla de förslag som lagts framav utredningen sammantaget innebär en sjukvård som synes både mänskligare ochvarmare än som kanske är fallet. En del av förslagen kan upplevas som litevid sidan av dagens verklighet med begränsad tillgång på resurser. Socialstyrelsenframhåller det svåra i att finna en god balans mellan dels kraven på särskildaåtgärder på olika nivåer inom del tanatologiska området, dels strävan att påett integrerat sätt bevaka sädana frågor inom befintiiga verksamheter försjukvård, forskning och utbildning. Enligt styrelsens uppfattning präglas endel av förslagen av en strävan att särskilja från övrig verksamhet såväl vårdenav människor i livets slutskede sorn utvecklingsarbetet i dessa frågor. Dettastrider i viss mån mot sådana strävanden som integration och helhetssyn, vilkautgör viktiga principer i utvecklingen mot bättre sjukvård. kan detövergångsvis erfordras vissa särskilda anordningar för att bana väg för ettnytänkande. Direktionen för sjukhuset konstaterar attutredningen har gjort ett seriöst försök att kartlägga förhållandena kringdöendet på olika typer av sjukvårdsinrättningar i och främstpersonalens och anhörigas attityder och bedömningar av dessa frågor. Iutredningen redovisas, i förhållande till problemets omfattning, relativt fåkonkreta förslag. Utredarnas huvudsyfte tycks vara att ange riktlinjer för denframtida utvecklingen mot en attitydförändring inom samhället, familjen och päsjukvårdsinrättningar, vilket förmodas kunna leda till en bättre värd avdöende och bättre stöd till personalen och anhöriga som engagerar sig i värdenav döende. Direktionen är mycket tillfredsställd med att utredningenhar gjort ett försök att formulera normer och målsättningar för vård av döende.De i detta avsnitt av utredningen angivna riktlinjerna bör kunna bli en brautgångspunkt för diskussion inom vårt samhälle och på enskilda arbetsplatserom innehåll och inriktning för vården av döende. Spri delar i allt väsentligt utredningens synsätt ochnoterar med tillfredsställelse att utredningen underbygger sina förslag medatt konsekvent föra diskussionen utifrån patientens och de anhörigas behov ochvillkor. anser att utredningens vårdpolitiskagrundsyn stämmer väl överens med den pågående utvecklingen i fråga omsjukvårdens inre organisation, arbetsuppgifter och vårdideologi. Prop.1982/83:31 48 och dess engagerade människosyn kan ligga till grund förhuvudmännens planering och bidra till attitydförändringar som är nödvändiga föratt fä till stånd en aUmänt sett mer medmänsklig vård. konstaterar att utredningen är välgenomtänkt och genomarbetad. Utan senfimentalitet formulerar den krav som säkertfinns hos de flesta patienter, anhöriga och vårdpersonal. Vad som saknas ärdock en mer ingående diskussion om hur resurser skall skapas för att föreslagnakrav på vissa organisatoriska förändringar skall kunna genomföras. Flera remissinstanser som t.ex läns landstingpåpekar att omfattningen av de ekonomiska resurser som krävs för attförverkliga de föreslagna målsättningarna inte har preciserats. Enligtlandstinget hade det varU värdefullt om denna fråga hade belysts bättre.Genomförandet av förslagen kommer att ställa betydande krav på utökade resurservad gäller personal, utbildning och lokaler. läns landsting poängteraratt frågorna kring vården i livets slutskede är synnerligen betydelsefulla.Betänkandets ställningstagande och förslag är av stor betydelse och bör beaktasnoga i den fortsatta utbyggnaden av sjukvårdens olika verksamhetsområden. hör också till de remissinstansersom påpekar att utredningens förslag är relativt resurskrävande, men man påpekarsamtidigt att stora insatser kan göras även med begränsade resurser. Man tänkerdå särskilt pä insatser för att hos alla skapa en öppnare och medmänskUgareinställning till de frågor som hänger samman med döende och död. som i stort är mycket positivtill utredningens överväganden och förslag konstaterar att några av de förslagsom utredningen för fram förefaller att vara för tidigt väckta för att görastill föremål för allvarlig diskussion och ställningstagande. Det gäller t.ex.frågan om inrättande av professurer i tanatologi som enligt böranstå tills vidare. är också tveksam till lämpligheten ochnödvändigheten av att inom inrätta en central enhet för attadministrera arbetet kring vården av döende. menar att utredningen på ettutomordentligt förtjänstfullt sätt har behandlat det stora och svåra men mycketangelägna problemområdet. Man har gett en bred och lärorik belysning av såvälvårdmässiga, psykologiska som praktiska problem. Belänkandena utgör ett utomordenligtvärdefullt studiematerial som kan användas inom såväl gmndutbildning somfortbildning av vårdpersonal av alla kategorier. instämmer i allt väsentUgt i utredningensgrundvärderingar och förslag till utveckling. På flera punkter kommer emellerfidförsöken att efterleva utredningens rekommendationer att hamna i konflikt mednuvarande vårduppgifter och resurstillgångar. Motsvarande gäller de stora ochangelägna utbildningsuppgifter beträffande vårdpersonal som utredningensrekommendationer och förslag för med sig. 1982/83:31 49 framhåller att utredningen genom sittsätt att behandla detta delvis tabubelagda område underlättar och förbättrarterminalvården, inte minst den psykologiska delen. Det är inget tvivel om attmycket kan förbättras genom ändrad inställning och ändrad uppläggning avvården, men ytterligare resurser är också nödvändiga, främst i form avpsykologiskt kunnig fackpersonal i första hand som stöd för den ordinariepersonalen. LO framhåller att det är angeläget att deproblemställningar som utredningen pekar pä leder till att utredningens förslagkommer att ge resultat. LO anser atl förtroendet för sjukvården i denna delidag är på väg att rubbas, speciellt när det gäller äldre. Samhällets strävanefter resursförstärkning i andra delar av sjukvården har förskjufitomvårdnaden och tryggheten i livets slutskede. I svensk lagstiftning finns inte någon definition avbegreppet död. Det nuvarande dödsbegreppet är av tradifion knutet enbart tillhjärtslag och andning. Frågan om att införa ett nytt dödsbegrepp -hjärndödsbegreppet -har förts fram i flera sammanhang bl.a. från transplantationskirurgiskthåU. Utredningen har dock kommit fram till atthjärndödsbegreppet inte är ett oavvisligt villkor för atttransplantationskirurgin skall kunna utvecklas på önskvärt sätt. Därmedförfaller också behovet av en författningsmässig reglering. Ett tiotal remissinstanser har tagit upp denna fråga. Avdessa instämmer följande i utredningens överväganden: riksåklagaren,, invandrarverket, , , Uppsalaläns landsting, och Ärkebiskopen. Riksåklagaren konstaterar att frågan om att införabegreppet hjärndöd har väckts i förhållandevis sen tid. Den har nära anknytningtill transplantationskirurgins utveckling och behov. Vad sommer ligger bakom hävdandet av ett hjärndödsbegrepp är enligtriksåklagaren önskemålet att kunna ta transplantat ävensom rätten att intebehöva bedriva livsuppehållande behandUng av den som befinner sig i etlterminalt stadium. Dessa önskemål kan ernellertid rättstekniskt tillgodoses påannat sätt än genom införande av ett heU nytt eller kompletterande dödsbegrepp.Man kan ju mycket väl i författning reglera rätten att ta transplantat frånlevande människa utan dennes samtycke under vissa omständigheter och man kanockså ge regler om rätten att avbryta livsuppehållande behandling i vissa fall.Utredningen har av dessa skäl undvikit att närmare behandla den storaövergripande frågan om dödsbegreppet. Riksåklagaren biträder utredningensuppfattning. Man anser inte att någon författningsreglering av dödskriteriernaför närvarande är erforderlig. 4 1982/83. Prop.1982/83:31 50 menar atl det från många synpunkter är avstor betydelse alt ha en klar gränsdragning mellan liv och död. Tidpunkten för en persons död kan sålunda ha vittgåendejuridiska konsekvenser för t.ex. arvsordningen. När det gäller alt bestämma en sädangräns är det naturligt att anse en person död i och med att samtliga hjärnfunktioneroåterkalleligt upphört att fungera. Det tradifionella s.k. hjärtdödsbegreppetinnebär i praktiken alt det krävs dels alt hjärnan skall vara död dels altblodcirkulationen och andningsverksamheten skall ha upphört. Något rättsligthinder för atl godta hjärndödsbegreppet föreligger inle. Utredningen haremellertid inte ansett det behövligt att införa detta begrepp och har därvidsärskilt hävdat alt bättre förutsättningar för transplantationsverksamheten ände nuvarande torde kunna näs på annat sätt än genom en legaUsering avhjärndödsbegreppet. Elt sådant resonemang kan leda till att del genom ändringav transplantationslagen skulle bli tillåtet att ta livsviktiga organ från enhjärndöd medan denne ännu anses vara vid liv. Mot denna lösning kan förvissoinvändningar riktas. Hovrätten anser dock alt dödsbegreppet ej lämpar sig förlagreglering. Avgörandet i de enskilda fallet av frägan när en person skallanses död måste tillkomma den medicinska sakkunnskapen och får, i den mån säbehövs, styras genom vägledande uttalanden av behörig myndighet. synpunkter pä dödsbegreppet vänder sig . Föreningen påpekar det anmärkningsvärda i att utredningen interedovisar att som sin ståndpunkt angivitatt det såväl medicinskt som logiskt och etiskt är invändningsfritl att enindivid med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna förklarasdöd. Likaså är det beklagligt all del inte sägs någol om den internationellautvecklingen i betänkandet - där i allt fler länder hjärndöden godtagits. Avgörandet i det enskilda fallet om en person är död är enmedicinsk fråga. Läkaren skall därvid bedöma om erforderliga förutsättningarför dödförklaring är uppfyllda. Dessa förutsättningar kan förändras allt efterden medicinska vetenskapens utveckling. Fastställande eller godtagande av elt dödsbegrepp är enfråga som ytterst är av rättsUg natur. I en del länder har en definition av dödtagits in i lag, i andra har del ansetts tillräckligt med uttalanden avauktoritativa organ. För del hade det legat nära till hands att klarståndpunkt hade tagils i propositionen till transplantationslagen. Såskedde emellertid inte. medicinsk-juridiska förening framhållersammanfattningsvis att det är viktigt att klart skilja mellan dödsbegrepp ochdödskriterier. Det ligger närmast till hands att anse en person som död i ochmed att hjärnfunktionerna fallit bort totalt och oåterkalleligt. Någolrättsligt hinder att tillämpa ett sådant dödsbegrepp föreligger inte.Svårigheter av psykologisk art kan dock tänkas, eftersom "hjärtdöden"är ett begrepp som är väl inarbetat hos allmänheten och även har lång hävd.Föreningen anser emellertid att det är 1982/83:31 51 angeläget alt full klarhet i dessa frågor skapas,eventuellt genom departementschefsuttalande i proposition. 3 Etiska och juridiska aspekter När det gäller frågan hur aktiv läkaren bör vara vid vårdav gamla och svårt sjuka pafienter bör grundregeln enligt utredningen vara attpatienten själv har rätt att avgöra om han vill ha vård eller ej. Han måste iprincip själv bestämma vilken behandling han vill utsätta sig för. Frägan om enläkare kan underlåta att företa livräddande åtgärder därför atl patientenmotsätter sig behandlingen måste dock enligl utredningen bedömas från fall fillfall. Utredningen menar också all om det bedöms att döden är nära föreståendeoch alt återvändo till en meningsfylld tillvaro är utesluten, är det accepteratatl livsuppehållandde behandling inte behöver ges. Av de remissinstanser som kommenterat den här frågan isina remissvar instämmer följande i utredningens resonemang: riksåklagaren,, , ombudsmän, läns landsting.Malmöhus läns landsting, , läns landsfing,, . anser att utredningen i anslutning tillavsnittet om patientens obegränsade rätt att själv avgöra om han vill ha vårdborde ha hänvisat till grundlagen. Enligt denna (regeringsformen 2:8) är denenskilde gentemot det allmänna skyddad mot varje form av påtvingat kroppsligtingrepp obereonde av syftet. Grundlagens förbud är dock inte ovillkorligt.Undantag har stadgats i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissafall (LSPV). En läkare kan inte heller med stöd av allmänna läkarinstruktionensbestämmelser anses vara bemyndigad att påtvinga en patient ett kroppsligtingrepp när patientens tillstånd fordrar detta. Läkaren skall i första handrätta sig efter grundlagen. Ett undantag i sammanhanget utgör dock reglerna ibrottsbalken 24:4 om nödvärn. Mot bakgrund av det rådande rättsläget finns alltså skälatt än starkare framhålla den enskilde individens rätt att ta slällning tillföreslagen vård. Liknande synpunkter framförs även av . Fleralandsting framhåller, liksom , att utredningensaspekter på vården av svårt sjuka och döende patienter är nyanserat skrivet ochger en god vägledning för personalen rörande pafientens rätt att bestämmavilken behandling han vill undergå. Det klargörs också att under vissa speciellaomständigheter livsuppehållande behandling inte behöver ges liksom hur manhandlar i fall där den sjuke inle förståndsmässigt är kontaktbar. Även synen påbehandlingen i samband med självmordsförsök är klarläggande. Dehandlingsalternativ som utredningen anvisar är till stor hjälp i många av desvåra valsituationer som läkaren ställs inför. 1982/83:31 52 Ävenframgent kommer dock osäkerheten alt vara stor inför ansvaret att lösa många avde svåra gränsdragningsproblem som uppstår i den konkreta behandlingssituationen. Utredningenkonstaterar att aktiv eutanasi alltjämt bör vara förbjuden. Detta måste enligtMalmöhus läns landsting understrykas med skärpa inte minst mot bakgrund av deohållbara juridiska konsekvenser ett sådant förfarande skulle få. Något somutredningen också mycket riktigt påpekar. som i stort är positiv till utredningens överväganden menaratt det är en svaghet i kapitlet att man inte alls berör anhörigas krav på oftameningslös behandling till döende. Man framhåller också att det varit tillfördel om utredningen gjort ett klarare ställningstagande till det s.k. Kimnafallet. Någraremissinstanser är övervägande kritiska till utredningens överväganden. Tilldessa hör och Aktionsgruppen till vår död (RTVD)som liksom anser att utredningen gått någotlättvindigt förbi Kiruna-fallet. RTVD efterlyser ett tydligt angivande avåtminstone några typfall, vid vilka passiv dödshjälp, det vill sägaunderlåtande av sådan livsuppehållande behandling som ej är till gagn förpatienten, bör ges. redovisar samma syn på de grundlägganderättsreglerna som och gjort ovan. Man konstateraratt utredningen i sina resonemang utgår från läkaretiska synpunkter ochanknyter dem till läkarens skyldighet att i överensstämmelse med vetenskap ochbeprövad erfarenhel såvitt möjligt meddela den behandling som patientens fillståndfordrar. Hur läkarinstruktionen än tolkas så kan dessa regler enligt föreningeninte åsidosätta patientens kroppsliga integritet; så som den skyddas genom bl.a.grundlag och brottsbalk. Föreningenkonstaterar också att utredningen anser det rättsUgt oklart om en läkare ärskyldig att mot patientens vilja genomdriva behandling av en livshotandesituation. Den anser att man genom att ge vissa allmänna riktlinjer kan"skjuta de från medicinsk synpunkt ofmktbara juridiska aspekterna ibakgrunden", ett uttalande som medicinsk-juridiska föreningtycker är anmärkningsvärt. Utredningen säger att frågan "om en läkare kanunderlåta att företa livräddande åtgärder därför att pafienlen motsätter sigbehandlingen" måste bedömas från fall fill fall och beskriver därefter ivilka situationer patientens vilja bör respekteras och när behandling skall sketrots patientens vägran. medicinsk-juridiska förening har svårt atttänka sig att sådan behandling inte är eller måste jämställas medtvångsbehandling. Man anser därför att det är motsägelsefullt när utredningentill sist skriver att tvångsbehandling av en patient endast kan komma ifrågavid psykisk sjukdom eller annan psykisk abnormitet som avses i LSPV. Prop.1982/83:31 53 I betänkandet sägs att i fall då kontaktbar patient trotsingående information och "påverkan" motsätter sig livräddande terapihar läkaren "i regel" endast att rätta sig efter patientens önskemål,"så länge dennes omdömesförmåga bedöms vara intakt" och att läkarenfår ta risken att bli ställd till ansvar för att han inte handlat i överrensstämmelsemed vetenskap och beprövad erfarenhet. medicinsk-juridiska föreninganser att det tvärtom är så att läkaren skulle riskera ansvar om han i ettsådant fall handlade mot patientens vilja. Den principiellabehandlingsskyldigheten begränsas ju av patientens självbestämmanderätt. Föreningen menar att det är angeläget att så långt det nuär möjligt klarlägga omfattningen av läkares behandlingsskyldighet. Härvid kandet vara anledning att ompröva utformningen av 3 § läkarinstruktionen. Utredningen har - under hänvisning fill socialutskottets utiåtande-avstyrkt aktiv eutanasi och ej behandlat dithörande frågor. Föreningen anseratt det hade varit önskvärt om utredningen i vart fall tagit upp nägraspecialfall. Föreningen avser främst de fall när adekvat smärtlindring hos endöende person påskyndar dödens inträde. De intrikata ställningstaganden som uppkommer beträffandepatienter med bestående svåra psykiska rubbningar (t.ex. långt framskriden senildemens, utvecklingsstörning, allvarlig hjärnskada) hade enligt föreningen varitförtjänt av en mer ingående diskussion. Det gäller således ej kontaktbarapatienter där pafientens inställning ej är hörd. Några remissinstanser tar särskilt upp det fall då enperson genom skriftiig förklaring (s.k. testamente), fastställt efter vilkaprinciper behandling skall genomföras om han skulle drabbas av olycksfall, bliobotligt sjuk eller senil. Utredningen anser att patientens vilja bör vägatungt vid en sådan bedömning. Rättsligt bindande kan dock ett sådant testamenteinte anses vara. delar utredningens åsikt att en sådanförklaring inte är juridiskt bindande men att den kan väga tungt vid bedömningav behandlingsfrågan. och kommun framhåller bådaalt det är angeläget att juridiskt klarlägga betydelsen av dessa testamenten. medicinsk-juridiska förening påpekar att trotsEuroparådets rekommendation om särskild utredning har denna fråga behandlatssnävt. Det hade bl.a. varit önskvärt med en redovisning av en del utländskaförslag och synpunkter. Föreningen anser det angeläget med fortsatt utredning. Aktionsgruppen rätten till vår död (RTVD) som förordaranvändning av s.k. livstestamenten menar att dessa är att betrakta somrättsligt bindande. Ett av skälen till RTVD:s ståndpunkt är den allmännaprincipen att ingen patient får underkastas någon behandling mot sin klartuttalade vilja. 1982/83:31 54 annat är att livsteslamentena är ett slags påminnelser omnågot som sjukvårdspersonal är moraliskt och juridiskt skyldig att iaktta vidvården av patienter i livets slutskede. 4 Var vill vi dö och var dör vi? Enligt utredningen bör man ha som målsättning att en svårtsjuk och döende patient så långt möjligt ska kunna välja om vården ska ske påen institution av något slag eller i hemmet. För att människor ska kunna ha en reeUvalmöjUghet krävs emellertid att primärvården byggs ut pä ett sätt som i ökadomfattning möjliggör vård av svårt sjuka och döende i hemmet. Det krävs ocksåatt man bl.a. strävar efter att i möjligaste mån samordna sjukvård ochsocialvård. Det råder bland remissinstanserna stor enighet om attdöende patienter bör ha möjlighet att välja om de ska vårdas på institutioneller i hemmet.