mot · G5022209 · 1982-03-18 00:00:00 — Motion 1981/82:2209 m. fl. Ändringar i sjukförsäkringen m. m. 1981/82:144) I propositionen infriar nu mittenregeringen ytterligare ett av sina till utställda löften. Det sociala trygghetssystemet beskärs genom en rad ändringar i sjukförsäkringssystemet. Det principiellt och praktiskt viktigaste förslaget avser ett återinförande av de som slopades genom riksdagsbeslut. För att tillgodose den interna opinionen i söker man visserligen ge intryck av att det skulle vara fråga . Men för att göra detta har man ändrat karaktären av insjuknandedagen för vilken ersättning inte skall utgå i något fall. Den grundläggande principen för insjuknandedagen ändras helt. Det är således som kommer att gälla. I övrigt innebär förslagen: o ett särskilt högriskskydd införs för den som haft (varvid dock i varje sjukperiod - den s. k. insjuknandedagen - ej räknas som karensdag) o ersättningsnivån sänks från för löner upp till 5 1/2 gånger basbeloppet; för den som har en lön därutöver och upp till 7 1/2 gånger basbeloppet är ersättningsnivån för denna del av lönen o nämnda försämringar avser även bl. a. arbetsskadeförsäkring och havandeskapspenning o avdraget på sjukpenningen vid sjukhusvård höjs . o ersättningen från tandvårdsförsäkringen sänks från för behandlingar . o hot om minskad ersättning från sjukförsäkringen till företagshälsovården o arbetsmarknadens parter uppmanas att se till att försämringarna drabbar alla lika, dvs. ändra ingångna avtal så att de överensstämmer med regeringsförslaget. Regeringsförslaget om ändringar i sjukpenningsförsäkringen beräknas innebära en övervältring av 1 870 milj. kr. på de sjuka. Det motsvarar av försäkringens kostnader. Förutsättningen för detta är dock att man lyckas försämra sjuklönen för t. ex. de offentliganställda och de privatanställda tjänstemännen. Förslaget om höjt sjukhusavdrag inbringar 17 milj. kr. och nedskärningen i tandvårdsförsäkringen ca 200 milj. kr. Det bör framhållas att moderata samlingspartiet inte visat sig nöjt med dessa nedskärningar utan vill gå längre. Deras förslag, översatt i karensdagar, innebär . 2.1 Som en bakgrund till det framlagda regeringsförslaget kan det finnas skäl att erinra om utvecklingen av den allmänna sjukförsäkringen. infördes den allmänna sjukförsäkringen efter ett mångårigt förberedelsearbete. Reformen innebar att medborgarna garanterades inte bara ersättning för sjukvårdsutgifter utan även kompensation för inkomstbortfallet. I det avseendet var sjukförsäkringen banbrytande på den allmänna försäkringens område. Högern bekämpade naturligtvis reformen. Enligt de regler som fastställdes vid reformens genomförande skulle ingen sjukpenning utgå , insjuknandedagen inräknad. Den regeln hade övertagits från den frivilliga försäkringen, som fanns i de tidigare erkända sjukkassorna. Innan den allmänna sjukförsäkringen infördes utgjorde den genomsnittliga sjukpenningen . per dag, och hundratusentals människor stod utanför den frivilliga försäkringen. Tidigt restes kravet att karensdagarna skulle avskaffas. Stora grupper hade avtalsvägen tillförsäkrat sig sjuklön under karensdagarna. Karensregeln kom därför i praktiken att främst gälla de stora grupperna av LO-medlemmar. Med all rätt framstod detta som en stor orättvisa. Denna skillnad sträckte sig även till kompensationsnivån. Den fackliga rörelsen hade vid flera avtalsrörelser fört fram karensdagsfrågan utan att kunna uppnå en lösning. När denna väg inte var framkomlig återstod den väg som förde ATP och pensionsfrågan till en lösning, nämligen lagstiftningsvägen. I samverkan med den fackliga rörelsen utarbetade socialdemokratin riktlinjer för att genom lagstiftning lösa karensdagsfrågan. 1966 beslöt på förslag av den socialdemokratiska regeringen att avskaffa karensdagarna inom den allmänna sjukförsäkringen. Reformen trädde i kraft . Alltsedan sin tillkomst hade sjukförsäkringen varit så avvägd att den motsvarande av inkomstbortfallet efter karensdagarna. Sjuklönen för tjänstemännen kompenserade däremot eller mera av inkomsten. Genom reformen höjdes kompensationsnivån till även för LO-grupperna. 1974 följde nästa stora sjukförsäkringsreform. Då höjdes kompensationsnivån till , och sjukpenningen gjordes ATP-grundande och skattepliktig. 2.2 Vid sidan av sjukförsäkringen finns för det stora flertalet arbetstagare olika sjuklönesystem. Dessa sträcker sig långt tillbaka i tiden och ger olika ersättningar till skilda grupper av anställda. Sammanfattningsvis innebär de nuvarande reglerna följande: i kommun och landsting i statlig tjänst arbetare i privat tjänst tjänstemän i privat tjänst Insjuknandedagen av lönen av lönen Ingen ersättning (om sjukdom ej anmälts den inträffar) Sjukdomstiden av lönen i 2.3 Sjukpenningsförsäkringens syfte är att ge en kompensationsgrad om av den inkomst som förloras vid sjukdom. Beroende på systemets tekniska utformning får dock vissa grupper av arbetstagare en lägre kompensationsgrad. Det gäller bl. a. skiftarbetare samt deltids- och korttidsanställda. Dessa förhållanden har påtalats bl. a. av . Efter motioner härom i tillsattes också sjukpenningkommittén med uppgift att överväga hur man skulle komma till rätta med dessa problem. Genom tilläggsdirektiv förvandlades dock det ursprungliga uppdraget till att bli en fråga om hur man skulle kunna genomföra försämringar i sjukförsäkringssystemet. Resultatet av denna ändrade inriktning kan avläsas i propositionen. har i sitt betänkande (SOU 1981:22) Sjukersättningsfrågor redovisat hur det skulle vara möjligt att lösa de uppgifter som angavs i de ursprungliga direktiven. Företrädarna för vårt parti och löntagarorganisationerna har härom framhållit följande: Kommitténs undersökningar har enligt vår bedömning tvärtom visat att det tycks vara fullt möjligt att lösa problemen inom den nuvarande sjukförsäkringen genom att generellt knyta ersättningsrätten till arbetsdagar i stället för kalenderdagar. Den hårda tidspressen genom regeringens tilläggsdirektiv har dock gjort att kommittén inte tillräckligt ingående har kunnat utforma och analysera effekterna av ett sådant system. Vi anser därför att regeringen bör ge sjukpenningkommittén möjlighet att ytterligare arbeta med förslaget om ändringar inom den nuvarande sjukpenningsförsäkringen för att skapa en mer enhetlig och rättvisande ersättning vid korttidsfrånvaro och för vissa deltids- och delårsanställda. Därvid bör även konsekvenserna av ett system om obligatoriskt arbetsgivarinträde belysas närmare, eftersom även detta alternativ på grund av tidspressen inte kunnat utförligt behandlas i det nu framlagda betänkandet. Vi vill understryka det angelägna i att frågorna om en mer rättvis ersättning vid korttidsfrånvaro och för vissa deltids- och delårsarbetande löses inom den nuvarande sjukförsäkringens ram. Tilläggsdirektiven kan ge uppfattningen att kompensationsnivån vid korttidsfrånvaro ligger mycket högt. I själva verket har ju i stället stora grupper av anställda inte tillförsäkrats den kompensationsnivå på av förlorad arbetsförtjänst som försäkringen syftar till, utan deras ersättning svarar mot av inkomstbortfallet, vilket innebär att systemet som helhet fortfarande innehåller starka orättvisor mellan olika grupper. 2.4 I propositionen anges mycket kortfattat att de överväganden om ökad självrisk som redovisats av sjukpenningkommittén mottagits kritiskt. Även om sådana företeelser inte tycks bekymra regeringen kan det likväl konstateras att det är endast och som ställer upp på förslaget. Det var också SAF som ställde krav på införande av karensdagar. De fackliga organisationerna och de båda kommunförbunden (som ju tillika är arbetsgivare inom den offentliga sektorn) avstyrker. Detta gör även bl. a. som hävdar att ett självrisksystem med försämrat ekonomiskt skydd skulle därför komma att bli särskilt kännbart för handikappade. LO anför följande: Att försämra sjukförsäkringen är inte att minska den offentliga sektorn utan att minska utrymmet för privat konsumtion. Att minska utrymmet för privat konsumtion genom försämringar i sjukförsäkringen är att låta de sjuka bära bördorna - ju mer eller ju oftare sjuk, desto tyngre börda. Försämringarna kan dessutom, beroende på utformningen, innebära sociala orättvisor av annat slag. Men redan det förhållandet att besparingarna skulle inriktas på de människor som är sjuka är enligt LO:s uppfattning en tillräcklig invändning mot att på denna väg söka begränsa den privata konsumtionen. I TCO:s yttrande framhålls bl. a. följande: Begreppet ökad självrisk är något överraskande i detta sammanhang. Självrisk förekommer i sakförsäkringen av bilar, hem o. dyl. där man till viss del själv kan påverka skadeutvecklingen genom olika skyddsåtgärder och allmän varsamhet. Underlåter man att skydda sig effektivt tar man därmed medvetet en egen risk. Att i en allmän sjukförsäkring överföra sådant synsätt till människors sjukdom och arbetsskada kan uppfattas som speglande en cynisk uppfattning att detta skulle vara självförvållat. Några remissinstanser som avstår från att ta ställning till självriskförslaget betonar att sådana åtgärder bör godtas endast om de drabbar alla försäkrade lika. Detta gäller bl. a. försäkringsöverdomstolen och . I detta avseende hänvisas till den analys som gjorts i avsnitt 3.3. pekar i sitt yttrande på att besparingseffekterna troligen totalt sett blir mindre än vad kommittén beräknade: De minskade sjukpenninginkomsterna kan i sin tur leda till ökad belastning på transfereringssystemen till den del förmånerna i dessa system är inkomstprövade. Även belastningen på den kommunala socialvården kan komma att öka. En annan - i varje fall marginell - effekt torde vara minskade inkomster till statsbudgeten i form av indirekta skatter. Som framgår av denna redovisning finns det bland remissinstanserna en nära nog totalt negativ inställning till förslaget om att t. ex. återinföra karensdagar. 3 Utveckling av och orsaker till sjukfrånvaro 3.1 Vi har i åtskilliga sammanhang kunnat konstatera att det i de borgerliga regeringsförslagen praktiskt taget aldrig redovisats ett underlag som visar innebörd och effekter av förslagen. Priset i detta avseende tog socialministern genom sina förslag om ändringar av basbeloppet. Också den nu framlagda propositionen sällar sig på denna punkt till sina föregångare. Av detta skäl gör vi i det följande en redovisning för hur sjukfrånvaron utvecklat sig och orsakerna härtill. Det skulle inte varit svårt för regeringen att under beredningsarbetet tränga in i dessa frågor; en utmärkt sammanställning har nämligen publicerats av en av de under lydande myndigheterna (1981:6, Sjukfrånvaron i ). 3.21 mitten , när vi fortfarande hade karensdagar i sjukförsäkringssystemet, var antalet ersatta sjukdagar per försäkrad och år (det s. k. sjuktalet) 15,7. I samband med att karensdagarna togs bort beräknades av den socialdemokratiska regeringen att sjuktalet skulle öka genom karensdagarnas borttagande och genom den höjda kompensationen. Det dröjde emellertid innan den beräknade ökningen inträffade. hade sjuktalet stigit till 19,8, till 22,9. Därefter har dock sjuktalet minskat, till 1981. Genom denna minskning har kostnaderna för sjukpenningsförsäkringen reducerats; en dags minskning beräknas nämligen f. n. spara 600 milj. kr. steg kostnaderna för sjukpenningsförsäkringen för anställda från 7 556 milj. kr. till 12 132. Det betyder en ökning . Men ökade priserna (uttryckta i basbeloppet ) . Räknat i fasta priser har alltså ökningen varit mycket måttlig. låg utgifterna endast ca 175 milj. kr. högre än 1980 (11 368 milj. kr. mot 11194). Det kan således konstateras att den senare realt sett inte lett till ökade sjukpenningskostnader. Huvuddelen av kostnaderna avser de långa sjukfallen: av kostnaderna avser fall som är . Fall som är tar i anspråk av kostnaderna. Som anges i propositionen kan man ur statistiken också utläsa att antalet korta sjukfall minskat. De nämnda uppgifterna visar att det är långtidsfrånvaron som är helt dominerande, både i fråga om antal ersatta dagar och i fråga om kostnader. Åtgärder som kan minska långtidsfrånvaro har därför stor betydelse för sjukförsäkringens kostnader. 3.3 Propositionen förbigår helt det faktum att sjukfallsfrekvensen är mycket olika för skilda arbetstagarkategorier. Som framgår av följande tabell hämtad ur L. , S. och I.-B. , En samhällsekonomisk analys av frånvaron (arbetslivscentrum) - har arbetare regelmässigt högre frånvaro än tjänstemän; det enda undantaget är kvinnliga tjänstemän i statlig tjänst. Uttag är 1978 av sjukledighet efter yrkesställning och socioekonomisk grupp Produktionsbortfall i relation till faktiskt arbetad tid (%) Man kan också notera skillnader i fråga om sjukfallens längd. Enligt undersökning 1976 hade arbetare inom SAFLO-området den lägsta andelen korta sjukfall men den högsta andelen långa sjukfall. Detta framgår av följande tabell: Sjukfall 1976 bland olika grupper av anställda Procentuell fördelning efter sjukfallens längd I den nämnda sammanställningen av konstateras det mycket starka samband som råder mellan sjukfrånvaron och den fysiska arbetsmiljön. Man erinrar om att enligt SCB:s rapport om arbetsförhållanden och sjukfrånvaron 1975/76 var antalet sjukpenningsdagar 3-4 gånger fler bland dem som utsätts för följande s. k. belastningsfaktorer: tunga lyft, upprepade ensidiga arbetsrörelser, olämpliga arbetsställningar, skakningar och vibrationer, dagliga svettningar än bland dem som inte utsätts för någon av dessa faktorer. Vilken enskild faktor som än tagits fram i olika undersökningar - det må gälla värme, kyla och drag eller svårt nedsmutsande arbete eller farliga ämnen eller buller eller olycksfallsrisker eller den psykosociala miljön - framträder ett helt entydigt mönster: det är de arbetstagare för vilka dessa faktorer slår igenom som har en högre sjukfallsfrekvens. Och omvänt är det så att sjukfrånvaron bland de privatanställda tjänstemännen var lägst i chefsbefattningar; för statsanställda har konstaterats att med högre utbildningsnivå följer en lägre sjukfrånvaro. I en rapport från , som är en av landets stora arbetsgivare med 62 000 anställda, sägs: Man kan också med hjälp av samma statistik ge en bild av en frisk och en sjuk landstingsanställd. Den friska är en man i åldern . Han arbetar som läkare eller lärare. Den sjuke är en äldre kvinna i något av yrkena städerska, ekonomibiträde eller sjukvårdsbiträde. Som framhållits i en av LO och TCO utgiven skrift (Fakta om sjukfrånvaron) orsakas en betydande andel av sjukfrånvaron inom LOområdet av arbetsolycksfall och arbetssjukdomar (över 120 000 ). Inga förskönande omskrivningar av mittenregeringens socialminister om utökad självrisk, högriskskydd, likabehandling eller de nödvändiga sparåtgärderna skall påverka alla lika kan dölja att denna reform - för att använda talesätt - slår hårdast på de grupper som har en dålig arbetsmiljö. Det är mot denna bakgrund som socialdemokratin - med stöd också av den alldeles övervägande remissopinionen - bestämt avvisar återinförandet av karensdagar i sjukförsäkringen. och har - med stöd av moderater och - däremot åter beträtt klasslagsstiftningens väg i svensk socialpolitik. 3.4 Som argument för att försämra sjukförsäkringen brukar ibland anföras att förmånerna missbrukas, särskilt av de yngre åldersgrupperna. SBC:s undersökning visar dock att missbruket måste bedömas som lågt: av sjukfrånvarodagarna för den undersökta gruppen är icke läkarkontrollerad. Korttidsfrånvaron (3,/år, 1,1 fall/år) förefaller rimlig med hänsyn till tillfälliga hälsobrister på grund av förkylningar, infektioner, menstruationsbesvär, migrän, enklare olycksfall osv. Något missbruk av sjukförsäkringen i nämnvärd omfattning tycks således inte föreligga. Även andra undersökningar, som åberopas av , stöder detta uttalande. Det bör i sammanhanget också nämnas att det finns många som har svårare sjukdomar och kraftigt nedsatt hälsa men som inte sjukskriver sig . I en undersökning av medelålders manliga byggnadsarbetare framkom en grupp med låg korttidsjukfrånvaro som senare utvecklade hjärtsjukdom, magsår eller neuros; författarna tolkade detta så att en del går till arbetet trots trötthet och psykiska symtom, vilket skulle kunna bidra till att en långvarig sjukdom senare utvecklas. Detta har också påtalats av läkarexpertis. Antalet sjukdagar stiger med åldern. De yngre har dock relativt sett många sjukfall med i genomsnitt kort varaktighet. Orsakerna härtill är inte tillfredsställande utredda; i uttrycks önskemål om en närmare analys av de ungas sjukfrånvaro och deras hälsotillstånd, vårdutnyttjande etc. I SCB:s undersökning förs en diskussion om olika tänkbara förklaringsgrunder till nämnda förhållande. Det går således inte att på grundval av föreliggande material hävda att det skulle förekomma ett utbrett missbruk av sjukförsäkringen och då särskilt från de ungas sida. 4 Innebörd och konsekvenser av försämringarna 4.1 Regeringsförslaget omfattar, som framgår av avsnitt 1, flera försämringar: dels av sjukpenningsförsäkringen, arbetsskadeförsäkringen och havandeskapspenningen dels av sjukpenningsavdraget vid sjukhusvård dels av tandvårdsförsäkringen. I det följande görs en bedömning av innebörd och konsekvenser av de olika förslagen. 4.2 Till sina verkningar är förslaget om återinförande av karensdagama det som betyder mest. Här ligger den alldeles dominerande besparingen, 1 840 milj. kr. av de 2 210 som beskärningama av sjukpenningsförsäkringen betyder brutto. För att tillgodose den interna oppositionen inom har det emellertid blivit nödvändigt att så långt möjligt dölja att det är fråga . Först på s. 21 i propositionen erkänner departementschefen detta förhållande. Hon anför där: Möjligheten för en företagare att välja tre dagars karenstid bör därvid slopas, eftersom detta alternativ är likartat det som införs för övriga försäkrade. Följden av manipulationerna har blivit att den första karensdagen (i propositionen benämnd insjuknandedagen trots det upplösta sambandet med tidpunkten för insjuknandet) kommit att hamna utanför högriskskyddet. Detta skydd urholkas därmed till att avse inte som sägs i propositionen utan i realiteten . Till detta kommer att även den verkliga insjuknandedagen kan föranleda viss inkomstförlust. I följande tabeller visas den sammanlagda försämringen av karensdagar, den nya tillämpningen beträffande insjuknandedagen samt den lägre ersättningsnivån: Försämringen av sjukpenningsförmånerna efter årsinkomst vid sjukfall under 4 da- ersättning gars sjukdom före hög Inkomst/år Dagi1 riskskydd 11 de fall insjuknandedagen kunnat tillgodoräknas, dvs. i av fallen. 2 Vid en årsinkomst mellan 5,5 och 7,5 basbelopp (f. n. utgår i ersättning i detta intervall. De totala effekterna kan dock bli än mer kännbara för dem som har kortare sjukfall (allergier, menstruationsbesvär etc.). För den som är sjuk i vid upprepade tillfällen, krävs tio sjukfall (dvs. utan ersättning) innan högriskskyddet träder i kraft. Detta illustreras i följande tabell. Försämringen av sjukpenningförmånerna efter årsinkomst vid sjukfall om tvä dagar Total förlust under 2 dagars sjukdom Förlorad ersättning före högriskskydd 1 Se föregående tabell. Som påvisats i avsnitt 3.3 kommer dessa förändringar dock inte att drabba alla på likformigt sätt, alldeles oavsett om försämringarna skulle slå igenom för alla grupper på arbetsmarknaden. De som främst kommer i skottgluggen är arbetargrupperna, vilka har en sämre arbetsmiljö än övriga arbetstagarkategorier. För t. ex. livsmedelsarbetare gäller att de inte har rätt, av smittoskäl, att gå till arbetet om de är förkylda, har små sår på händerna etc. Det kan alltså vara fråga om relativt lindriga åkommor som man inom ett annat yrke ej skulle avstå från arbete för. För dem som t. ex. arbetar inom vården eller barnomsorgen finns också smittoriskerna: mot patienter och barn. Följden av de orättfärdiga förslag som läggs fram blir alltså att det är vissa grupper som drabbas hårdare än andra. I andra sammanhang har man i varje fall från socialministerns parti talat om att kroppsarbetets nödvändighet och dess betydelse för välståndsutvecklingen måste klargöras och dess villkor förbättras. Man kan vidare få en förstärkning av det förhållandet att en del väljer att, trots sjukdom, gå till arbetsplatsen; därav kan följa ökad smittorisk för arbetskamrater och, om det sker upprepat, även risker för den enskilde på . Till dessa rena försämringar för medborgarna kan också läggas att hanteringen av sjukpenningsförsäkringen blir betydligt krångligare genom regeringsförslaget. 4.3 För den som behöver sjukhusvård kommer ytterligare en minskning av sjukpenningen att ske genom att avdraget vid sjukhusvård ökas till . Därmed har detta avdrag fördubblats under de borgerliga regeringsåren. Även om höjningen kan synas vara begränsad, måste den i detta sammanhang ses tillsammans med införandet av karensdagar och sänkningen av ersättningsnivån. 4.4 Tandvårdsförsäkringen har påtagligt urholkats under de borgerliga regeringsåren. ersattes av kostnaderna , därutöver. Den högre procentsatsen gällde dessutom för förebyggande åtgärder och proteser, och kostnader för ädla metaller ersattes helt. har kostnadsgränsen höjts till . och de särskilda bestämmelserna om förebyggande åtgärder etc. slopats. föreslår regeringen en ytterligare nedskärning genom att procentsatsen 50 sätts ned till 40. Och även om flertalet behandlingar håller sig inom en gräns om , och försämringen i dessa fall rör sig om högst , är det ändå att notera att det här är fråga om ytterligare ett led i en serie av försämringar. 4.5 tillkallade den socialdemokratiska regeringen en särskild utredningen med uppdrag att över frågan om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten. Målet som slogs fast var att alla löntagare skulle ha tillgång till företagshälsovård. En av de frågor utredningen skulle överväga var den hittillsvarande avvägningen mellan förebyggande och sjukvårdande åtgärder; i direktiven uttalades bl. a. att när det gäller behovet av sjukvård bör det i största möjliga utsträckning tillgodoses inom den offentliga primärsjukvården. Utredningens arbete beräknas enligt den senaste kommittéberättelsen vara avslutat . innan denna utredning tillkallats hade och fått regeringens uppdrag att se över ersättningsregler m. m. för bl. a. företagshälsovården. Förslagen lades fram i en promemoria (Ds S 1977:3). Om de genomförts skulle de medföra succesivt ökande kostnader. Regeringen aviserade tidigare att den nuvarande ersättningen till företagshälsovården helt skulle slopas. Detta möttes av kraftiga protester, bl. a. från arbetsmarknadens parter. Regeringen har i propositionen tillfälligt böjt undan för kritiken men vidhåller likväl att nedskärningar skall göras. Det socialdemokratiska partiet har vid sin senaste kongress antagit följande riktlinjer för bl. a. företagshälsovårdens utveckling: Arbetarrörelsens grundsyn är att hälsopolitiken skall föras också inne i företagen. Företag och förvaltningar måste därför ta ett socialt ansvar. Det är inte fråga om att bortse från kraven på effektivitet och lönsamhet. Våra företag måste överleva i en hård internationell konkurrens. Men lönsamheten och effektiviteten får inte drivas så hårt att människorna blir lidande. Vi kan inte acceptera att människor förslits på arbetsplatser med långa sjukskrivningar och kanske förtidspensionering som följd och att sedan andra anställs på precis samma arbete och utsätts för samma förslitning. Företagshälsovården måste därför i högre grad arbeta förebyggande. Det betyder att på ett tidigare stadium kunna gå in med stöd till en rehabilitering och krav på anpassning av arbetsplatsen och arbetskraven till den enskildes förutsättningar. Företagshälsovårdens sjukvårdande uppgifter måste komma i andra hand. För vår del kommer detta uttalande att vara utgångspunkten vid vår prövning av utredningens kommande förslag.