bet · G601SoU14 · 1982-12-31 00:00:00 — Den långa utredningstiden medför problem, eftersommissbruket eller de olämpliga receptförskrivningarna kan fortsätta under tiden.Motionärerna vill därför ha en snabbare handläggningsordning i sådanaflagranta fall. De nämner möjligheten att får anmäla ärendettill redan då man endast har misstanke om att receptför-skrivningsrättenmissbrukas eller det är av vikt att vederbörandes legitimation återkallas.Vidare föreslås att nämndens ordförande ges rätt att ensam besluta omåterkallelse , t. ex. , i avvaktan på vidare utredning.Ordförandens beslut skulle sedan anmälas för nämnden vid nästa sammanträde.Motionärerna påpekar vidare att teknisk sprit inte får utlämnas från apotek omdet finns särskild anledning att anta att den kommer att användas till annat änmedicinskt ändamål. Motsvarande bestämmelse finns inte beträffande narkotika. Enligt 15 § lagen (1980:11) omtillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. skall legitimation att utövayrke inom hälso- och sjukvården återkallas om den legitimerade 1. varit grovtoskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbartolämplig att utöva yrket, 2. på grund av sjukdom eller någon liknandeomständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande, eller 3. begär attlegitimationen skall återkallas och hinder mot återkallelse inte föreliggerfrån allmän synpunkt. I det fallet återkallelse av legitimationen aktuahseratssom följd av sjukdom eller liknande (p. 2) får den legitimerade åläggas attlåta sig läkarundersökas. Om beslut om läkarundersökning har fattats fårlegitimationen återkallas till dess frågan har prövats slutligt. Motsvarandemöjlighet till återkallelse av legitimation finns inte i de övriga i 15 §nämnda fallen, sålunda inte vid t. ex. uppenbar olämplighet. Enligt 19 § andrastycket prövas frågor om återkallelse av SoU1982/83:14 11 legifimation liksom andra frågor om begränsning avlegitimerad yrkesutövares behörighet av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.Sådana ärenden tas upp av nämnden på anmälan av eller påansökan av den som saken gäller. Ordföranden i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd fårenligt 21 § andra stycket ensam fatta beslut som inte innefattar slutligtavgörande i sak. Hit hör främst olika beredningsåtgärder. Övriga beslut måstefattas av nämnden själv. Förfarandet i nämnden är skriftligt. Muntligförhandling får dock förekomma när det kan antas vara till fördel förutredningen. skall se fill att ärendena blir tillräckligtutredda och kan bl. Innan ett ärende avgörsmåste vidare i regel den mot vilken åtgärd ifrågasätts ha fått del av alltmaterial som tillförts ärendet av annan än honom själv och ha fått tillfälleatt yttra sig över det. Enligt 6 § förordningen (1963:654) om försäljning frånapotek av alkohol-haltiga läkemedel och teknisk sprit m.m. (senast ändrad1982:118) får inte någon sälja eller genom ordination eller beställning ellerannorledes tillhandagå annan med anskaffande av alkoholhaltigt läkemedel där hanhar särskild anledning att anta att varan är avsedd att användas iberusningssyfte. Samma regler gäller för försäljning av teknisk sprit frånapotek. Enligt 5 § samma förordning kan vidare hälso- och sjukvårdensansvarsnämnd efter omständigheterna antingen förbjuda utlämnande avalkoholhaltigt läkemedel eller teknisk sprit på ordination eller beställningav en viss läkare, eller föreskriva särskilda begränsningar i fråga omutlämnandet. Förutsättning är att det finns grundad anledning att anta attläkaren missbrukat behörighet att ordinera eller beställa alkoholhalfigtläkemedel eller teknisk sprit. Alkoholhaltigt läkemedel och teknisk sprit fårenligt 2 § bara utlämnas efter ordination av läkare, tandläkare ellerveterinär. Undantag härifrån gäller läkemedel som på grund av sitt innehåll iövrigt infe ger anledning till missbruk i berusningssyfte. Ordination ellerbeställning av teknisk sprit får enligt 4 § bara avse vissa angivna ändamål.Spriten får inte utlämnas om det finns särskild anledning att anta att den äravsedd för annat ändamål. Enligt 6 § 2 mom. andra stycket narkotikaförordningen(1962:704, senast ändrad 1981:1348) får hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd påmotsvarande sätt efter omständigheterna förbjuda utlämnande av narkotisktläkemedel eller föreskriva särskilda begränsningar i fråga om utlämnandet,under förutsättning att det finns anledning att anta att en läkare missbrukatsin behörighet att förordna narkotiska läkemedel. Narkotiskt läkemedel fårockså bara utlämnas efter förordnande av läkare, tandläkare eller veterinär.Någon bestämmelse med förbud aft lämna ut narkotiskt preparat som kan antasvara avsett att användas i berusningssyfte finns inte, som påpekas i mofionen. Det kan tilläggas att den av dåvarande medicinalstyrelsenutfärdade s. k. receplkungörelsen (MF 1965:100) innehåller särskildabegränsningar i fråga om förordnande av narkotika. Enligt 4 § 3 p. skallförordnande av narkotiskt SoU1982/83:14 12 läkemedel eller annat läkemedel som innebär risk förberoende ske med största försiktighet. Narkotika får inte förordnas för enperson som inte är känd för receptutfärdaren utan atf vederbörandes identitetstyrks på ett betryggande sätt. Per telefon får narkotika bara förordnas iträngande fall och i avdelade doser, högst fem per tillfälle. Yttranden över motion 1981/82:1744har avgivits av , hälso-och sjukvårdens ansvarsnämnd.Apoteksbolaget, , Farmaceutförbundoch . Vidare har en skrivelse i ärendet inkommit frånÖrebro läns allmänna försäkringskassa. Samtliga remissinstanser anser det önskvärt med ensnabbare handläggning hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Meningarna ärdock delade vad gäller motionärernas förslag om ökad möjlighet till s. k.interimistiska beslut. delar motionärernas åsikt att man börtillskapa en handläggningsordning som möjliggör snabba tidsbegränsadeförhandsbeslut atf återkalla en receptutfärdares legitimation eller rätt att fåsina recept på narkotika eller sprit expedierade på apotek. En sådan ordningbör enligt styrelsen kunna tillämpas i de flagranta fallen, vilka är enminoritet av samtliga ärenden om legitimation och förskrivningsrätt. Styrelsenanför vidare följande. Typexemplet när en snabbhandläggning är särskilt angelägen är när receptutfärdare och/eller patienteruppenbart skulle komma längre in i ett missbruk innan det definitiva beslutetskulle kunna träda i tillämpning. De avsedda ärendenas uppenbara natur gör attde kräver mindre omfattande utredning och kortare handläggningstidän ärenden om legitimation och förskrivningsrätt i allmänhet, men sammanlagtförflyter ändå avsevärd tid mellan de första misstankarna och det definitivabeslutet: Man gör kanske först ett försök atf bemästra problemet på lokal nivå,innan man anmäler det till . Där företas genomläkemedelsavdelningens försorg en insamling och bearbetning av receptmaterial,varpå ärendet överlämnas till vederbörande fackbyrå. Därifrån kan det bliaktuellt att inspektera yrkesutövarens verksamhet och att eventuellt höra någonsakkunnig. Yttrande från receptutfärdaren inhämtas alltid, ibland i upprepadeomgångar. Sammantaget kommer man inte ens i miminifallet under enhandläggningstid hos på ett flertal månader, varfill alltsåkommer tiden för handläggning. Enligt meningär därför den föreslagna reformen angelägen. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämndär också positiv till motionärernas förslag i denna del. Nämnden redovisarhandläggningsordningen av ett ärende rörande behörighet att förskriva narkofikaoch konstaterar att svårigheter att nå den berörde, införskaffande avkompletterande material, begäran om anstånd m.m. gör atf förflyterinnan meddelande om SoU1982/83:14 13 beslutet nått landets apotek. Under åren 1979-1981beslutade i 21 ärenden om förbud att expediera recept pånarkotiska läkemedel. Av dessa avgjordes nio efter anmälanfill nämnden, två mellan och , tre mellan och ett samt sju än . instämmer i att alltför förflytermellan det att missbruket av förskrivningsrätten uppdagas och det attmeddelande om förbud att expediera den berördes recept når ut till apoteken. Delånga utredningstiderna har medfört att de som för egen del missbrukatnarkotika kunnat fortsätta sitt missbruk trots att nämnden känt till detta meninte kunnat meddela förbud mot expediering förrän ärendet varit fullständigtutrett. Samma förhållande har rått beträffande den som på ett vårdslöst ochomdömeslöst sätt förskrivit narkotika till pafienter. Nämnden skulle därförhälsa med tillfredsställelse en möjlighet att på ett tidigt stadium ihandläggningen meddela ett interimistiskt förbud beträffande narkofika.Detsamma bör dessutom enligt nämnden gälla beträffande teknisk sprit. I ärenden om återkallelse av legitimation äransvarsnämndens handläggningstider ungefär desamma. Nämnden anser i denna delatt det är en brist att den möjlighet till provisorisk återkallelse som därfinns är begränsad till fall då läkarundersökning beslutats. Denna möjhghet börenligt nämnden finnas också i olämplighetsfallen om det finns grundad anledningatt anta att legitimationen bör återkallas. Interimistiska beslut av detta slagbör dock inte fattas av ordföranden ensam utan av hela nämnden. Apoteksbolaget ochTCO tillstyrker också att det skall tillskapas en skyndsammare handläggningsordninghos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd när det gäller ärenden om återkallelseav legitimation och receptförskrivningsrätt. och ärdock negativa till att införa någon form av interimistiska beslut.Farmaceutförbundet åberopar de rättssäkerhetsproblem som är förknippade därmed.Läkarförbundet anför att de långa handläggningstiderna också beror på atfutredningen ofta är synnerligen komplicerad. Fall som i förstone kan te sig sommissbruk av förskrivningsrätten kan vid senare undersökning av expertis visasig ligga inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet. En noggrann ochkorrekt handläggning är därför nödvändig. Därtill kommer ett sådant beslutsbetydelse för den enskilde yrkesutövaren. Om ett sådant beslut överklagas kanutredning och tidsåtgång bli lika fidskrävande som ett direkt slutligtavgörande. anser därför motionärernas förslag olämpligt. I ställetbör andra vägar prövas att förkorta de nuvarande långa handläggningstiderna, t.ex. genom att tillsätta disponibla tjänster som tillsynsläkare inomsocialstyrelsen med ordinarie innehavare. läns allmänna försäkringskassa redovisar i sinskrivelse två ärenden om återkallelse av läkarlegitimation, vilka efter enomfattande utredning av anmälts till i juni1981.1 maj 1982 anmälde det ena ärendet till förifrågasatt disciplin- SoU1982/83:14 14 Det andra ärendet var ännu inteavslutat hos . I båda fallen avsåg klagomålen mot läkarnaalltför frikostig förskrivning av narkofika. anser socialstyrelsenshandläggning anmärkningsvärd. a. har den långa tiden medfört att mångaförhållanden som påpekats i kassans ursprungsmaterial blivit preskriberade. Motionärernas förslag om förbud mot utlämnande avnarko-tik a i fall av missbruk tillstyrks av tre remissinstanser och avstyrks av likamånga. tillstyrker att apoteken inte skall varaskyldiga att expediera recept på narkotika i uppenbara missbruksfall.Bestämmelsen bör dock enligt styrelsen preciseras till att narkotika inte fårutlämnas om det finns särskild anledning att anta att medlet är avsett förannat än medicinskt ändamål. finner detockså naturligt med ett sådant undantag från skyldigheten att expediera receptpå narkofika och erinrar om att en sådan regel ju redan finns beträffandealkoholhalfiga läkemedel och teknisk sprit. TCO anser det också motiverat attha eft motsvarande undantag beträffande narkotika, med hänsyn till dessallvarliga skadeverkningar. Apoteksbolagetbiträder däremot inte förslaget och anföratt bedömningen om huruvida ett narkotiskt läkemedel skall lämnas ut eller ejär av medicinsk natur. Sådana bedömningar måste göras av förskrivaren. Omapotek skall göra sådana bedömningar finns risk för att legala användare kanbli felbedömda. Ett förbud av angivet slag skulle dessutom lätt kunna kringgås.Sveriges Farmaceutförbund och anför liknandeinvändningar. anför även att ett nekande att expediera kanfå förödande konsekvenser. Ett förbud av angivet slag skulle nämligen enligtförbundet vanligen drabba personer som legalt behöver läkemedel av de aktuellaslagen, t. ex. narkotiska analgetika. Annorlunda är det i fall när det ter siguppenbart att någon otillbörligen förskansat sig ett recept. För sådana fallbehöver apoteken ha en aktuell förteckning över missbrukare. Läkarförbundetanser inte heller att apotekspersonalen, som inte själv har förskrivningsräft,bör pröva en läkares förskrivning. I stället bör den anmäla förhållandet till-socialstyrelsen.Man bör enligt läkarförbundet inte göra någon jämförelse med reglerna omutlämnande av teknisk sprit, där det inte finns medicinska skäl att förskrivasådan för invärtes bruk. I betänkandet behandlas tvåmofioner som båda från olika utgångspunkter tar upp problemet hur man skallkunna öka säkerheten i läkemedelshanteringen och minska riskerna för felaktigförskrivning och överlämnande av läkemedel m. m. 1 motion 1981/82:1303 (tn) yrkas att skallbegära att regeringen vidtar åtgärder för att öka säkerheten vidläkemedelshanteringen inom SoU 1982/83:14 15 hälso-och sjukvården på sätt närmare anges i motionen. Motionärerna framhåller flerasärskilda problemområden, vilka redovisats ovan (s. 1-2). Utskottetkonstaterar för sin del att de inhämtade remissvaren i stor utsträckningbekräftar motionärernas uppfattning. Inte minst de svårtillgängligabestämmelserna och de komplicerade ansvarsförhållandena gör att det finns ettsärskilt behov av information till berörd personal liksom av kontinuerliguppföljning och kontroll av olika handläggningsrutiner m. m. Att misstag inomläkemedelshanteringen i största möjliga utsträckning måste förebyggas är enfråga av avgörande betydelse för patienternas trygghet och för det allmännaförtroendet för hälso- och sjukvården. Utskottet ser det därför somutomordentligt angeläget att dessa frågor blir föremål för noggrannaöverväganden och att de åtgärder som framstår som motiverade skyndsamtgenomförs. Beträffande de olika punkter som tas upp i motionen vill utskottetdessutom framhålla följande. Avgörandenafrån den tidigare medicinalväsendefs ansvarsnämnd visar bl. a. att devanligaste misstagen inom läkemedelshanteringen är feldosering och förväxling,dvs. felaktigheter som hänger samman dels med frågan om personalens kompetensför uppgiften, dels med frågan om rutiner för den praktiska hanteringen avläkemedel och för kontroll av olika åtgärder. Närdet gäller personalens utbildning och kompetens vill utskoftet understryka vadsåväl motionärerna som flera remissinstanser framhållit om nödvändigheten avatt sjuksköterskeutbildningen ger tillräckliga kunskaper i läkemedelsräkning.Härvid måste bl. a. beaktas behovet av grundläggande kunskaper och träning imatematik. Med hänsyn fill atf många patienters hälsa i så hög grad är beroendeav att inga misstag görs när det gäller deras läkemedel ter det sig dessutomnödvändigt att avkräva de studerande individuella kunskapsprov. Utgångspunktenför ställningstagandet till sådana frågor måste vara att hälso- och sjukvårdenspersonal måste ha de kunskaper som krävs för att ge patienterna en god vård.Sjukvårdshuvudmännen har möjlighet att inom ramen för linjenämndernasverksamhet bevaka dessa synpunkter. Universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) kanemellerfid ha anledning att överväga behovet av ytterligare vägledning till delokala beslutsorganen när det gäller utformning av lokala planer ochkursplaner. Socialstyrelsenhar vidare påpekat i sitt remissvar att hanteringsaspekterna avläkemedelsbehandlingen i mycket ringa utsträckning tas upp inomläkarutbildningen. Även detta är en fråga som det finns anledning för deutbildningsansvariga myndigheterna att uppmärksamma. Utskottetvill i detta sammanhang också framhålla vikten av att de lokala rutinerna inomläkemedelshanteringen fortlöpande granskas och anpassas till gällandeförfattningsbestämmelser. Det finns, som påpekats av , ettbehov av att kontinuerligt utbilda läkare och sjuksköterskor i tillämpningen avdessa rutiner. SoU1982/83:14 16 En annan central fråga förläkemedelshanteringen är vem som är ytterst ansvarig för vidtagandet av en vissåtgärd. Ansvarsförhållandena när det gäller läkemedelshanteringen inom hälso-och sjukvården är komplicerade. Även om det juridiska ansvaret i och för sigkan utredas kan det i det praktiska arbetet ofta vara svårt att överblicka allakonsekvenser av ett visst handlande. Utskottet anser det angeläget att dessafrågor uppmärksammas inom ramen för det fortsatta arbetet ibehörighetskommittén eller på annat sätt (jfr ovan s. 4). Personalen måsteockså få tillräcklig informafion om vad som gäller i dessa hänseenden så bhr medveten om var gränserna går för det ansvar som åvilar olikabefattningshavare. Ett väsentligt led i denna information till hälso- ochsjukvårdens personal är vidare atf klargöra hur hälso- och sjukvårdensansvarsnämnd bedömt olika ansvarsfrågor. Nämndens avgöranden kan dessutom istor utsträckning tjäna som vägledning vid bedömning av vilka krav som måsteställas på bl. a. olika handiäggningsrutiner och kontroller. Ansvarsärendenaanger en form av mönster för hur personalen bör handla i en viss situation. sett på sådana frågor är av stort intresse både för den berördapersonalen och för de ansvariga sjukvårdshuvudmännen. Enligt utskottets meningär det därför otillfredsställande att det omsorgsfulla beredningsarbete somläggs ned i ansvarsärendena inte utnyttjas bättre i form av information tilldem som är verksamma inom det aktuella vårdområdet. Detta gäller kanske främstärenden där någon befattningshavare fällts till ansvar, men även frikännandebeslut kan innefatta bedömningar som är av allmänt intresse. Utskottet ansersålunda att man bör överväga möjligheterna att åstadkomma en organiseradpublicering av i vart fall viktigare avgöranden från hälso- och sjukvårdensansvarsnämnd (jft prop. 1978/79:220 s. 30). Sammanfattningsvis anser utskottet att det är angelägetatt ytterligare åtgärder för att öka säkerheten i läkemedelshanteringen nukommer till stånd i enlighet med vad utskottet här har anfört. Socialstyrelsenhar visserligen på grund av sin instruktion ett allmänt ansvar för dessafrågor. Med hänsyn till de resursöverväganden som måste göras bl. a. rörandepublicering av beslut anser emellertid utskottet att frågan börbringas under regeringens prövning. Utskottet förordar därför att medanledning av motion 1981/82:1303 som sin mening ger regeringen fill känna vadutskottet anfört om utbildning på läkemedelsområdet, om kontinuerliguppföljning av lokala rutiner m. m., om klargörande av ansvarsförhållandenainom hälso- och sjukvården samt om publicering av viktigare avgöranden från hälso-och sjukvårdens ansvarsnämnd. I motion 1981/82:1744 (s, m, c, fp) påtalas allvaret i atthandläggningen i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd tar så . Ärendenom återkallelse av legitimation eller receptförskrivningsrätt kan bl. a. varaföranledda av att en läkare eller tandläkare utfärdar recept åt patienter påett omdömeslöst sätt eller av att receptutfärdaren själv missbrukar detförskrivna. Under den långa tid som förflyter fram till SoU 1982/83:14 17 avgörandekan missbruket fortsätta. Motionärerna anser därför att en mera skyndsamhandläggningsordning måste skapas för bl. a. sådana fall (yrkande 1). Deremissvar som utskottet inhämtat bekräftar i stort sett motionärernasuppfattning. Samtliga remissinstanser anser det önskvärt med en snabbarehandläggningsordning i men anför olika synpunkter på hur ensådan kan utformas. anser att något måste göras för att förhindra att t. ex. ettnarkotikamissbruk fortsätter och förvärras under en utdragen utredningstid. Dehandläggningstider som f. n. förekommer är inte godtagbara. Utskottetvill vidare peka på att möjligheten till interimistiskt beslut-dvs. enåterkallelse t. v. i avvaktan på det sluthga avgörandet - f. n. är begränsadtill de fall där återkallelse aktualiserats som följd av sjukdom eller liknandeoch där vederbörande därför åläggs att låta sig läkarundersökas (15 § förstastycket 2 lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.). Någon motsvarande möjlighet till tillfällig återkallelse finns däremotinte i fall av grov oskicklighet eller uppenbar olämplighet (15 § förstastycket 1). Hit räknas fall där någon visat sig grovt oskicklig i yrkesutövningen,anfingen genom något allvarligt misstag eller genom flera försummelser avmindre allvarlig art. Ett skäl för att någon kan anses uppenbart olämplig kanvara att vederbörande gjort sig skyldig till ett allvarligt brott mot annanshälsa (t. ex. vissa vålds- och sedlighetsbrott). mening kan det finnas skäl aft överväga om möjligheten tillinterimistisk återkallelse bör utvidgas åtminstone till de mest flagranta ellerfrån patienternas synpunkt mest allvarliga fallen av oskicklighet ellerolämplighet. Läkarens anspråk på att fullständig utredning skall föreliggainnan något ingripande görs måste vägas mot det allmänna kravet på att denenskilde med förtroende skall kunna vända sig till en legitimerad läkare ochkunna lita på att han får en god och ändamålsenlig vård och behandling.Oskicklighet eller olämplighet som kan innebära allvarlig fara för patienternakan sålunda enligt utskottets mening motivera atf får besluta omomedelbar återkallelse av legitimation eller receptförskrivningsrätt iavvaktan på det slutliga avgörandet. Denna fråga bör skyndsamt utredas. I detsammanhanget kan även andra vägar aft förkorta handläggningstiderna hos hälso-och sjukvårdens ansvarsnämnd övervägas. Isamma motion aktualiseras också frågan om ändrade regler för utlämnande frånapotek av narkotika som kan misstänkas vara avsedd att användas för annat änmedicinskt ändamål (yrkande 2). Med hänsyn till vad som anförts i vissaremissvar om vissa legala användares medicinska behov av sådana läkemedelställer sig utskottet emellertid mera tveksamt till förslaget att införa enregel innebärande att apoteken skall pröva frågan om utlämnande av sådanapreparat. Andra vägar att förhindra utlämnande av narkotika som kan misstänkasvara avsedd för missbruk bör i första hand övervägas. Utskottet vill härvid peka på sambandet med den ovan SoU1982/83:14 18 diskuterade frågan om en eventuellt utvidgad möjlighettill interimistisk återkallelse av legitimation eller receptförskrivningsrätt ibl. a. här aktuella fall. Enligt utskottets mening kan det därför vara lämpligtatt pröva även frågan om utlämnande av narkotika i missbruksfall i samband medreglerna om återkallelse av receptförskrivningsrätt m. m. Vad utskottet nu anfört om en skyndsam utredning avhandläggningsordningen hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och reglernaför utlämnande av narkotiska preparat bör som sin mening geregeringen till känna. 1. beträffandeläkemedelshanteringen inom hälso- och sjukvår den attriksdagen med anledning av motion 1981/82:1303 som sin mening ger regeringentill känna vad utskottet anfört, 2. beträffandeåterkallelse av receptförskrivningsrätt m. m. attriksdagen med anledning av motion 1981/82:1744 yrkandena 1 och 2 som sin meningger regeringen till känna vad utskottet anfört. Närvarande: (), (),(), (). (), (),(), (), (), AnitaPersson (s), (), (vpk), (), RosaÖsth (c) och ().