bet · G601SoU34 · 1982-12-31 00:00:00 — Motionärerna anser sålundaatt utförsäkringen bör avskaffas, att försäkringskassorna skall ersättasjukvårdshuvudmännen efter ett enhetligt system samt att avdrag därvid skallgöras på pensionärernas pension enligt samma regler som gäller för avdrag påandra vårdtagares sjukpenning. Motionärerna hemställer att begär attregeringen skyndsamt upptar förhandlingar med i syfte attförändra det nuvarande systemet med differentierade vårdavgifter. Vad slutligen gäller motion1982/83:1821 av m. fl. (m) anför motionärerna attsjukvårdshuvudmännens tillämpning av systemet med differentierade vårdavgiftervarit "heterogen", vilket enligt dem beror på atttillämpningsföreskrifterna inte är tillräckligt strikt utformade. De finnerdärför att dessa regler bör ses över. Motionärerna anför vidare att etträttvist system även skulle kunna åtstadkommas t. ex. genom det i motionerna1982/83:1291 och 1308 förordade systemet att utförsäkring avskaffas och pensionärerlikställs med övriga vid sjukhusvård vad avser ersättning tillsjukvårdshuvudmännen och avdrag på pension motsvarande sjukpenningavdraget.Motionärerna hemställer att hos regeringen begär en utvärdering avhittillsvarande erfarenheter av differentierade vårdavgifter i syfte att stramaupp eller ändra systemet så att obilliga konsekvenser ej uppstår. Den regel som möjliggör uttagandeav differentierade avgifter av utförsäkrade pensionärer som får vård på sjukhusträdde i kraft . Såväl i propositionen som vidriksdagsbehandlingen utgick man från att den nya regeln måste kompletteras avsåväl tillämpningsföreskrifter som vägledande rekommendationer frånLandstingsförbundet. Man var således medveten om att regeln i och för sigskulle kunna ge upphov till tillämpningssvårigheter och oönskade konsekvenserför enskilda pensionärer om den inte tillämpades med stor varsamhet. Det varmot denna bakgrund som utskottet i sitt betänkande SoU 1981/82:12 tog upp vissasärskilda situationer, där det enligt utskottets mening ofta fanns skäl attjämka avgiften. Det gällde främst hänsynen till unga handikappade samt den SoU1982/83:34 11 stora betydelse bostaden har från rehabiliteringssynpunkt,både för dessa och för andra pensionärer. Det har emellertid trots detta visat sig att dedifferentierade vårdavgifterna lett till problem i tillämpningen. En allmänsvårighet är att tillämpa regler om jämkning av avgift på ett sådant sätt atthänsyn tas till olika individuella behov utan att systemet förlorar ienhetljghet och rättvisa. Resultatet har enligt uppgifter från bl. a.handikapp- och pensionärsorganisationerna blivit att avgifterna varierar starktmellan olika sjukvårdshuvudmän. Dessutom kan bedömningarna skifta mellan olikahandläggare. Organisationerna anser att nuvarande system motverkarrehabiliteringssträvandena och att det är fel att jämföra långtidssjukvård medboende i , vilket medger en betydligt större personlig valfrihet. Ettannat problem är enligt organisationerna den kränkande utredning som krävs föratt jämkning skall medges. Man ifrågasätter pensionärens behov av medel förresor, klädinköp osv. Organisationerna har vidare framfört att dedifferentierade avgifterna strider mot principen om sjukvård på lika villkor. Det är givet att en regel som ger sjukvårdshuvudmännenrätt att ta ut differentierade vårdavgifter av pensionärer som vårdas påsjukhus inte får ges ett sådant innehåll att den uppfattas som att äldre ochhandikappade inte behandlas med den respekt för sin integritet och sinapersonliga behov som de har rätt att kräva. Den kritik som framförts måstedärför behandlas med stort allvar. Å andra sidan har tillämpningen av reglernaännu inte hunnit nå större stabilitet. rekommendationrörande jämkning på grund av bostadskostnader har sålunda först helt nyligenfått sin slutliga utformning. Det är också en allvarlig sak om möjligheterna tillrehabilitering av långvarigt sjuka pensionärer försvåras genom det nyasystemet. Om det skulle visa sig att man inte ens med generösa jämkningsreglerkan undvika sådana konsekvenser måste övervägas en ändring av ifrågavaranderegler. Dessa frågor måste skyndsamt utredas. Utskottet vill emellertid i dennadel erinra om den arbetsgrupp för uppföljning av reglernas tillämpning vilkennyligen tillsatts av statsrådet . Gruppens arbete bör kunna ge detunderlag för fortsatta överväganden som f; n, saknas. Enligt utskottets meningtillgodoses därigenom motion 1982/83:1821. vari begärs en utvärdering averfarenheterna av de nya reglerna. Denna motion avstyrks därför. Motionerna 1982/83:1291, 1308 och i någon mån även 1821aktualiserar vidare frågan om vilka alternativa lösningar som kan tänkas.Motionärerna pekar på möjligheten att i stället för att ta ut differentieradeavgifter av de utförsäkrade pensionärerna ändra om systemet så att reglernasamordnas med vad som gäller vid sjukhusvård för icke pensionerade, dvs. med enfast avgift för alla patienter. Reglerna om utförsäkring skulle avskaffas ochbehovet av ett särskilt regelsystem för pensionärernas avgifter därmedförsvinna. SoU1982/83:34 12 Den av statsrådet arbetsgruppen har formellt endast i uppdrag att följa upp ochbelysa tillämpningen av reglerna om differentierade avgifter. Det äremellertid angeläget att gruppen även tar lipp och belyser olika möjlighetertill lösningar, bl. a. det alternativa förslag som förts fram i motionerna.Viktigt är också att gruppen arbetar i nära kontakt med handikapp- ochpensionärsorganisationerna och utnyttjar de erfarenheter och kunskaper som därfinns. Om resultatet av gruppens arbete ger anledning till detförutsätter utskottet att regeringen skyndsamt tar initiativ tillöverläggningar med i syfte att skapa ett rättvist ochsocialt tillfredsställande system. Möjligheterna att lösa problemen inom ramenför den allmänna försäkringen bör särskilt övervägas. Utskottet utgår från attregeringen så snart det kan ske återkommer till med redovisning avvad som framkommit jämte regeringens egna överväganden med anledning därav. Enligt utskottets mening tillgodoses härigenom syftet medmotion 1982/83:1308 samt motion 1982/83:1291 i motsvarande del. En särskild fråga är om har anledning att redannu besluta om ändring av hälso- och sjukvårdslagens kritiserade regel omdifferentierade avgifter, trots att man ännu inte har tillgång till resultatetav utvärderingen. Såväl i motion 1982/83:172 som i motion 1982/83:1291förespråkas en sådan åtgärd. I den senare motionen anförs att reglerna börändras senast fr. o. m. i avvaktan på förslag om ändring avreglerna i den allmänna försäkringen. Den arbetsgrupp som tillsatts för uppföljning av reglernaom differentierade avgifter skall arbeta skyndsamt. Utskottet har i detföregående uttalat sig för att utvärderingen även skall innefatta en belysningav olika möjligheter till lösningar, bl. a. förutsättningarna för att lösaersättningsfrågorna inom ramen för den allmänna försäkringen. mening måste detta underlag avvaktas liksom regeringensställningstagande därtill. Utskottet är således inte berett att tillstyrka atthälso- och sjukvårdslagen ändras nu på ett sätt som kan komma att visa sig varaförhastat. Utskottet vill vidare erinra om nödvändigheten av förnyadeöverläggningar med innan fattar ett beslut somkan rubba förutsättningarna för de ekonomiska uppgörelserna medsjukvårdshuvudmännen. Utskottet avstyrker således motion 1982/83:172 och motion1982/83:1291 i motsvarande del. I avvaktan på utvärderingen och regeringens övervägandenmed anledning härav vill utskottet erinra om sina tidigare uttalanden ibetänkandet SoU 1981/82:12 rörande jämkning av vårdavgift och med skärpaframhålla vikten av att de angivna synpunkterna beaktas i tillämpningen. Utskottet vill tillägga att särskilt stor varsamhet ärpåkallad vid tillämpningen av avgiftsreglerna vad gäller ungaförtidspensionärer, så att man inte beskär deras möjligheter tillrehabilitering. En egen bostad är ofta en SoU1982/83:34 13 förutsättning för att de skall kunna skapa sig ettsjälvständigt liv. Detta måste väga tungt vid fastställande av avgifter. Ävenför ålderspensionärer kan känslan av att fortfarande ha den egna bostaden kvarspela en stor roll för livsviljan och möjligheterna till förbättring. Rentmänskliga hänsyn måste också kunna tas. Det är viktigt att inte reglernatillämpas så att systemet upplevs som kränkande mot människor som har svårt atthävda sina intressen. I detta sammanhang bör vidare framhållas att det enligtutskottets mening ofta finns skäl att ta hänsyn även till de anhörigas intresseav att få behälla den dittillsvarande bostaden. Det kan ofta te sig orimligtatt t. ex. en hemmavarande frisk make inte längre skall ha ekonomiskamöjligheter att bo kvar i den tidigare gemensamma bostaden om den andra makenhamnar på långvårdssjukhus. En sådan påtvingad flyttning innebär ytterligarepsykisk påfrestning i en redan svår situation och kan leda till problem ochökat vårdbehov även för den friska maken. Som framhållits av pensionärsorganisationernaär det särskilt kvinnor, som själva har låg pension till följd av att de intevarit yrkesverksamma, som drabbas av denna konsekvens. Riktmärket bör alltså vara att den avgift som fastställsskall framstå som skälig med hänsyn till den enskildes och hans familjssituation. Eftersom det handlar om sjuka äldre och handikappade människor bördet åvila den som bestämmer avgiften att självmant beakta detta och attoberoende av särskilt yrkande sätta ned avgiften när skål därtill föreligger. 1. beträffande förslag om ändrade regler för differentierade vårdavgifter attriksdagen avslår motion 1982/83:1308 och motion 1982/ 83:1291 i motsvarande delsamt motion 1982/83:1821. 2. beträffandeändring i hälso- och sjukvårdslagen attriksdagen avslår motion 1982/83:172 och motion 1982/ 83:1291 i den mån deninte behandlats under mom. 1. Närvarande: (). ().Göte (). (), (). ().Stig Alftin (s), (), (). (), (), (vpk). () ochYvonne (). SoU 1982/83:34 14 Mom. 1 i hemställan samt motiveringen till mom. 2 1. av . (alla m) som anser dels att det avsnitt i utskottetsyttrande som börjar på s. 11 med "Det är givet" och slutar på s. 13med "skäl därtill föreligger" bort ha följande lydelse: Utskottet harovan, liksom samtliga motionärer, erinrat omden varsamhet som utskottet vid behandlingen av proposition 1981/82:22uttryckligen förutsatte skulle prägla tillämpningen av differentierade avgifterför pensionärer vid sjukhusvård. Men starka invändningar har gjorts mottillämpningen och utskottet instämmer således i den av motionärerna framfördaåsikten att reglerna bör ändras. Ändringen - eller ändringarna - bör baseras påden väsentliga principen att pensionärer så långt möjligt skall betala avgifterför sjukvård enligt samma (motsvarande) regler som gäller för dem som inte ärpensionärer och inte särbehandlas: Alla skall tillhöra sjukförsäkringen (medavseende på sjukvård) och behandlas lika, såväl förtidspensionärer somålderspensionärer. Utskottet anser i likhet med motionärerna i motionerna1982/83:1291, 1308 och 1821 att sjukpenningbaserad avgiftssättning skall ske inormalfallet, dvs. där framtida boende i egen bostad inte kan uteslutasoch/eller där vissheten om egen bostad kan medverka till rehabilitering. (Detär att märka att huvudregeln är att all vård skall syfta till rehabilitering.) I det begränsade antal fall då bostads- och/ellerförsörjningskriterierna inte kan äga tillämpning ochrehabiliteringsmöjligheterna är uttömda torde vid avgiftssättningen även viddet av utskottet föreslagna regelsystemet särskilda regler behöva gälla.Huvudskälet fördetta är att vårdsituationen entydigt blir att likställa med enboendesituation. Utskottet menar visserligen i likhet med motionärerna attboende inom äldreomsorgen inte kan likställas med boende inom långvården. Iklara vårdfall är emellertid det senare boendet det enda möjliga. 1 övriga fallskall det vara en angelägenhet för äldreomsorgen och inte för sjukvården.Därför menar utskottet att det i de begränsade antal vårdfall det gäller intekan anses anmärkningsvärt med en högre avgift. Men den högsta avgiften skall dåvara förutbestämd och jämkning ske generöst för att ge utrymme för privatautgifter. "Toleransnivån" måste vara hög med avseende påutgiftsändamålet så länge utgifterna medverkar till att påverka patientensfysiska och psykiska situation positivt. I motion1308 har framhållits en del exempel på detta. Utskottet är givetvis medvetet om att det i en del fall avolika skäl är ogörligt för patienterna att tillgodogöra sig någon glädje ellernvtta av privata utgifter utöver det elementära vid sjukhusvistelser. Denpatientgruppen ar emellertid förhållandevis liten. SoU1982/83:34 15 Utskottet vill peka på någrakonsekvenser av det resonemang som ovan förts. a. skulle densjukpenningavdragsmodell. som angivits ovan som en principiell utgångspunkt förregleringen av avgifter för sluten sjukvård oavsett patientens ålder och sommer eller mindre utförligt påtalats i motionerna 1291. 1308 och 1821.förutsätta att det avgiftsfria året slopas. Eljest skulle målet, likabehandlingav alla. Därmed nås den effekten att det allmännas kostnader fördetta år skulle minska med sannolikt 375 milj. kr. Utskottet har då förutsattett genomsnittligt pensionsavdrag pä . På så vis skulle ekonomisktutrymme kunna skapas för regeländringar i enlighet med de tankegångar utskottethär liksom motionärerna i de senast nämnda motionerna ger uttryck för.Samtidigt skulle byråkrati, krångel och integritetsinskrankande förfrågningaroch pappersexercisen kunna minskas avsevärt. Som utskottet redovisat ovan har Landstingsförbundetsrekommendation avseende jämkning av värdavgift fått ändrad lydelse som ettresultat av överläggningar mellan detta förbund och isyfte att nå enhetlighet i begreppet "stadigvarande vård", dvs. sådanvård som innebär att patienten inte har behov av egen bostad ochbostadstillägg. Redan denna rekommendation indikerat enligt utskottet behov aven principiellt bättre avgiftskonstruktion. Även om rekommendationen utgör ettsteg i rätt riktning anser utskottet att den har klara brister. Sålunda angessom förbehållsbelopp vid jämkning för hemmavarande make/maka folkpensioneninkl. pensionstillskott för den hemmavarande. Vidare hävdas principen attbostadskostnaden skall fördelas lika mellan de sammanboende såvida intesärskilda skäl föreligger för annan fördelning. 1 den mån dessa problem skullekunna lösas med enbart rekommeiulatibner menar utskottet att bostadskostnadenskall ligga i botten och ingå i förbehållsbeloppet. Make/maka skall inte behövabryta upp från en etablerad och inva"nd boendemiljö. Så som framhålls imotion 1308 innebär differentierad avgift ofta en standardsänkning för denhemmavarande maken som riskerar drabbas särskilt hårt om vederbörande är kvinna.Självklart har makarna inrättat sitt liv efter den inkomst och pension de haftunder sitt liv tillsammans. Hamnar då en av makarna på sjukhus sänks den andramakens standard. som framhålls i motion 1291. den stötande situationenuppstår att om patienten dör kan det mer eller mindre bli den efterlevandesekonomiska räddning. Utskottet anser således att den hetnmavarande maken iprincip inte skall behöva sänka sin standard därför att andra makenoåterkalleligt blir bunden till sjukhus som långvårdspatient. I varje fall fårdet inte inträffa att standarden understiger vad den allmänna pensioneringensförmåner vid änke- resp. änklingspension skulle innebära. Utskottet förordar att huvudprincipen skall varasjukpenningavdragsba-serad avgiftssättning. Även i sådana fall kan dockpåpekandena i stycket ovan bli aktuella. SoU1982/83:34 16 En särskild fråga är om riksdagenhar anledning att redan nu besluta om ändring av hälso- och sjukvårdslagenskritiserade regel om differentierade avgifter. Såväli motion 1982/83:172 sommotion 1982/83:1291 förespråkas en sådan åtgärd. I den senare motionen anförsatt reglerna bör ändras senast fr. o. m. . Utskottet anseremellertid att det nu inte är praktiskt möjligt att hinna ändra reglerna tillden eftersom vissa inte minst metodtekniska överväganden förutsätts fören regeländring enligt de principer utskottet och motionärerna i motionerna1291, 1308 och 1821 anvisat. Dessa överväganden bör sannolikt kunna göras inomden ovan nämnda arbetsgruppen på , som tillsattes för att följa tillämpningen av differentierade vårdavgifter vidsjukhusvård. Förslag måste dock avges till höstsessionen av 1983/84 årsriksmöte, dvs. om , för att kunna träda i kraft ochdärmed ersätta nu gällande avgiftsregler vid sjukhusvård med ett i principannorlunda avgiftssystem, som så långt möjligt liknar systemet medsjukpenningavdrag vid sjukhusvistelse. Därmed skall de nuvarandedifferentierade sjukvårdsavgifterna avskaffas . Särskildaregler om högre avgifter bör då endast få tillämpas i de relativt fåtaligaundantagsfall som utskottet antytt ovan. I avvaktan på detta nya avgiftssystembör tillämpningen av differentierade avgifter vid sjukhusvård ske varsamt ochgeneröst, i den anda utskottet här gett uttryck för. Vad utskottet anfört i anledning av motionerna1982/83:1291, 1308 och 1821 bör som sin mening ge regeringen tillkänna. dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa: 1. beträffande förslag om ändrade regler för differentierade vårdavgifter attriksdagen med anledning av motion 1982/83:1308 och motion 1982/83:1291 imotsvarande del samt motion 1982/ 83:1821 som sin mening ger regeringen tillkänna vad utskottet anfört. Mom. 2 i hemställan 2. av (vpk) som anser dels att det avsnitt i ut.skottetsyttrande som börjar på s. 12 med "Den arbetsgrupp som" och slutar pås. 13 med "skäl därtill föreligger" bort ha följande lydelse: Enligt utskottets mening finns det redan tillräckligt medunderlag för att konstatera att intentioner när det gäller dedifferentierade avgifterna inte fullföljts. De från bl. a. vpk uttaladefarhågorna har tyvärr bekräftats och de ekonomiska konsekvenserna för devårdbehövande har i mänga fall blivit förödande. Oavsett resultatet avutvärderingen och oavsett vilket system man stannar för att ha börriksdagen därför SoU1982/83:34 17 fatta beslut om att upphäva den aktuellabestämmelsen i halso-och sjukvårdslagen så att användningen av differentieradevårdavgifter stoppas . Möjligheten att bestämmadifferentierade vårdavgifter bör kunna tas bort redan från . Delandstingskommuner som redan infört sådana avgifter måste emellertid få visstid på sig att avveckla dem. En övergångsbestämmelse av detta innehåll bördärför tilläggas. Det av utskottet framlagda lagförslaget tas upp i bilaga tillbetänkandet. dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa: 2. beträffande ändring i hälso- och sjukvårdslagen attriksdagen med anledning av motion 1982/83:172 och motion 1982/83:1291 i den månden inte behandlats under mom. 1 antar i bilaga framlagt förslag till lag omändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). SoU1982/83:34 18 I reservation nr 2 framlagt lagförslag Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 17 S andrastycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall upphöra att gälla. Denna lag träder i kraft den I juli1983. Avgift som har bestämts med stöd av den upphävdabestämmelsen får dock tås ut intill utgången av .