bet · G601SoU33 · 1982-12-31 00:00:00 — omöverenskommelse om läkarutbildning m. m. 1982/83:123) I proposition 1982/83:123 om överenskommelseom läkarutbildning m. m. har regeringen () efterföredragning av statsrådet föreslagit att 1. bemyndigaregeringen att i enlighet med vad som anförts i propositionen ikläda statenden ekonomiska förpliktelsen att betala ut sammanlagt . enligtöverenskommelsen om fortsatt samarbete under är 1983 angående läkarutbildningoch forskning, 2. till Bidragtill kommunala undervisningssjukhus för /84 anvisa ettförslagsanslag av 1 . I samband med propositionenbehandlas den under allmänna motionstiden väckta motionen 1982/83:742av Per m.fl. (m). I motionen hemställs att som sin mening gerregeringen till känna vad som i motionen anförts om ny ordning för fördelningav driftersättningsmedel i läkarutbildningsavtalen. Den grundläggande läkarutbildningeninom de kliniska ämnesområdena samt forskning inom dessa områden ägerhuvudsakligen rum vid sjukhus. För dessa ändamål har de tidigare statligasjukhusen. i samt iStockholm, utnyttjats. I övrigt har kommunala och landstingskommunala sjukhuseller avdelningar eller kliniker vid sådana sjukhus (kommunalaundervisningssjukhus) tagits i anspråk genom avtal s. k.läkarutbildningsavtal (LUA) mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. träffades de senasteläkarutbildningsavtalen (LUA 77). De utgörs av åtta avtal, nämligen avtal omläkarutbildning och forskning (1) i ,(2) vid i , (3) i , (4) i , (5) i ,(6) i , (7) vid i resp. (8) i . LUA 77har successivt förlängts att gälla 1982 genomöverenskommelser, vilka redovisats för . Enligt läkarutbildningsavtalen tassjukhus, avdelningar vid sjukhus eller kliniker vid sjukhus i anspråk förgrundläggande utbildning till läkarex- 1 1982/83. SoU 1982/83:33 2 ameninom de kliniska ämnesområdena samt för forskning, inkl. forskarutbildning,vid de medicinska lärosätena. Statenbetalar till huvudmännen för de kommunala undervisningssjukhusen ersättningar,som avses svara mot de merkostnader dessa åsamkas genom att utbildning ochforskning bedrivs tillsammans med sjukvård. Dessa ersättningar är delsdriftersättningar, dels investeringsersättningar. Investeringsersättningarnautgår enligt särskilda överenskommelser. Drift-ersättningarna beräknas som ettbidrag för de resurser staten tar i anspråk i den löpandesjukvårdsverksamheten. Statligt finansierade tjänster m. m. förs upp som enavdragspost. Investeringsersättningarna utgår med en andel av faktiskt nedlagdainvesteringar i byggnader och viss utrustning. Grundprincipen är i båda fallenatt bidragen förs samman med huvudmännens resurser utan något avtalsvillkor omspecialdestinering. Läkarutbildningsavtaleninnehåller också bl. a. regler för hur samarbetet mellan högskoleorganen ochsjukvårdshuvudmännen skall bedrivas. Enligtde överenskommelser mellan staten och landstingskommun samtmellan staten och läns landstingskommun, varigenom huvudmannaskapen förKarolinska sjukhuset och för i Uppsaladen överförts till resp. landstingskommun, gäller för dessasjukhus numera samma regler som för övriga kommunala undervisningssjukhus. i ärendet aktuella propositionen 1982/83:123 anmäls att statensförhandlingsnämnd (SEN) träffat en överenskommelse medföreträdare för huvudmännen för kommunala undervisningssjukhus om fortsattsamarbete angående läkarutbildning och forskning. Enligt överenskommelsen skallbl. a. gälla att LUA 77 intill dess annat avtalas och med de ändringar somframgår av överenskommelsen skall tillämpas även och attstaten också intill dess annat avtalas skall för utgedriftersättningar med vissa i överenskommelsen angivna belopp. Från tid till annan har företrädare för parterna iLUA kritiserat det sätt varpå den ekonomiska regleringen fastställts och anförtatt möjligheterna är små att följa upp och tillgodogöra sig insatta resurser.Det har förekommit att företrädare för sjukvårdshuvudmännen uttalat att man päden statliga sidan bättre borde kunna precisera volymen av utbildning ochforskning; staten har ansetts tillhandahålla ett otillfredsställande underlag försjukvårdshuvudmännen att beräkna de resurser som staten tar i anspråk.Företrädare för högskoleenheterna å andra sidan har ofta ansett sig inte hatillräckligt inflytande över de medel som staten faktiskt anvisar. Om vissa överväganden m. m. rörande fördelningen avresurser för läkarutbildning och forskning vid de kommunalaundervisningssjukhusen må nämnas följande. SoU 1982/83:33 3 Den tillkallade utredningen (S 1971:2) omfrågor av betydelse för samarbete mellan stat och kommun beträffande dekommunala undervisningssjukhusen anvisade 1972 avgiven promemoria (DsS 1972:11) bl. a. en modell för hur forskningskostnaderna tekniskt kan beräknasoch redovisade vissa s. k. påläggssatser och värden som kan användas i ensådan modell. Utredningen hade tillkallats mot bakgrund bl. a. av att parternai läkarutbildningsavtalen konstaterat ätt stora svårigheter förelåg attkvantifiera de resurser som läkarutbildning och forskning tar i anspråk vidundervisningssjukhusen. Det av utredningen framlagda materialet kom att tjänasom ett underlag vid förhandlingar om läkarutbildningsavtalen, menersättningsbeloppen har dock slutligen kommit att bestämmasförhandlingsmässigt. I den överenskommelse mellan SFN och företrädareför de kommunala undervisningssjukhusen, vari överenskoms om förlängning avgiltighetstiden för LUA 77 till att omfatta , förklarade sig parternaeniga om att gemensamt sätta i gäng förberedelser för att klargöra vad somskall gälla för samarbetet rörande läkarutbildning och forskning (7 § i överenskommelsen,vilken redovisats i prop. 1979/80:37 s. 710). I den av under förra behandladepropositionen /82:106 om forskning m. m., hade i avsnittet Resurser för kliniskmedicinsk forskning (s. 115119) bl. a. uppmärksammats formerna för hursamverkan sker mellan staten och huvudmännen för de kommunalaundervisningssjukhusen i fråga om läkarutbildning och medicinsk forskning.Enligt föredragande departementschefens mening fanns det följande två vägar attgä för att främja samverkan utöver dittillsvarande ordning. Den ena skulle innebära att parterna riktar in sigpå att i högre grad än vad som har varit fallet förfina beräkningarnaav de kostnader som är förbundna med klinisk utbildning och forskning. Gränsenmellan de båda huvudmannaområdena skulle därmed kunna göras skarpare med endärav följande exaktare uppföljning av de statliga resurserna. Denandra vägen skulle snarare avse att parterna riktar in sig på att förbättra deninstitutionella ramen för samarbetet. Mer konkret skulle det innebära, att manser över de regler som finns för hur sjukvårdshuvudmannen och resp.högskoleenhet kan påverka varandra när det gäller att planera, använda ochfölja upp givna resurser. Denna väg betonar mer vad parterna har gemensamtmedan den förra vägen snarare skärper partsförhållandet. Föredragande departementschefen förordade att maninriktar sig på att förbättra möjligheterna för parterna att i det dagligaarbetet komma fram till en i stort sett gemensam uppfattning om hurtillgängliga resurser bör användas och att man mer noggrant än som dittillshade kunnat göras analyserar möjligheterna att i någon form söka tillskapa ettlokalt organ eller motsvarande där företrädare för sjukvårdshuvudman ochstat kan bereda gemensamma ekonomiska frågor. SoU 1982/83:33 4 fenframhöll att det är viktigt att frågan om ändrade samarbetsformer prövas ochatt denna prövning naturligt faller inom ramen för förhandlingar omläkarutbildningsavtal. Han påpekade att om staten verkningsfullt skall kunnabevaka att läkarutbildning och forskning får de resurser som staten betalar för en ändamålsenlig väg är att ändra samarbetsformerna i den riktning som hanförordade. Föredragandedepartementschefens här redovisade uttalanden i proposition 1981/82:106föranledde inte något uttalande av (UbU 1981/82:37, rskr 1981/82:397). Fördelningenav driftersättningar enligt läkarutbildningsavtalen (motion 1982/83:742) I mofion 1982/83:742 av Per m. fl. (m)anförs bl. a. att utformningen och tillämpningen av LUA vid flera tillfällenhar ställts under debatt. Det är, anförs det vidare, två huvudproblem somuppmärksammats. För det första har enligt motionärerna omfattningen av denersättning staten betalar ut till sjukvårdshuvudmännen ifrågasatts, främstfrån sjukvårdshuvudmännens sida, varvid dessa hävdat att ersättningen ärotillräcklig med hänsyn till den kliniska forskningens omfattning och deeffekter denna får pä sjukvärdsproduktionen. För det andra har enligtmotionärerna formerna för medelsfördelningen satts i fråga och de bristandemöjligheter till insyn i hur medlen används som kan härledas ur detta. Kritik idessa avseenden har, sägs det, främst kommit från de medicinska fakulteterna. Riksdagenbör enligt motionärerna ställa vissa preciserade krav på LUA och bör därför somsin mening ge regeringen till känna att staten och sjukvårdshuvudmännen, inomramen för i huvudsak befintlig organisation och ansvarsfördelning, börutveckla en ordning som gör det möjligt för de lokala högskolemyndigheterna attmedverka till en ur forskningens synvinkel ändamålsenlig fördelning påklinikerna av den statliga driftersättningen för klinisk forskning. Detta kan,anförs det, uppnås genom att de avtal som träffas centralt och somreglerar driftersättningens totala volym per sjukvårdshuvudman kompletteras medlokala avtal mellan högskolestyrelserna och huvudmännen i vilka den närmarefördelningen anges. Ett sådant system kan, framhålls det, frän att omfatta enbegränsad del av driftersättningen utvecklas stegvis till att gälla helaersättningen, sedan erfarenheter av den praktiska tillämpningen vunnits.Effekten torde, framhålls det slutligen, bli väsentligt förbättradeförutsättningar för planering och prioritering av den kliniska forskningen iSverige. har vid olika tillfällen gettuttryck åt uppfattningen att det bör närmare klargöras vad som skall gälla församarbetet med sjukvårdshuvudmännen rörande läkarutbildning och forskning. SoU1982/83:33 5 Med anledning av en motion som väcktes medanledning av proposition 1980/81:95 om ändrat huvudmannaskap för Karolinskasjukhuset, m. m. beslutade pä förslag av utskottet (SoU 1980/81:27,rskr 1980/81:278) som sin mening ge regeringen till känna att staten vid förhandlingarom kommande läkarutbildningsavtal borde iaktta att det i läkarutbildningsavtalmed landstingskommun skall framgå i vilken utsträckning medelför utbildning och forskning är avsedda för verksamheten vid Karolinskasjukhuset, liksom vilken verksamhet medlen är avsedda att tillgodose. Utskottetframhöll att också då det gäller andra kommunala undervisningssjukhus detenligt utskottets mening var angeläget att klarhet skapas om vilka resursersom är avsedda för utbildning och forskning. Ibeslut om bl. a. godkännande av den överenskommelse mellanSFN och företrädare för huvudmännen för kommunala undervisningssjukhus,varigenom giltighetstiden för LUA förlängdes till att omfatta även ,fäste regeringen uppmärksamhet pä ovannämnda uttalande omkommande läkarutbildningsavtal. Medanledning av en motion som väcktes med anledning av proposition 1981/82:145om ändrat huvudmannaskap för i , m. m. uttaladeutskottet (SoU 1981/82:40) bl. a. att utskottet förutsatte att parterna vid detförutskickade gemensamma utredningsarbetet om vad som skall gälla församarbetet rörande läkarutbildning och forskning beaktade vad som uttalats avriksdagen i betänkande SoU 1980/81:27 och av föredragande departementschefen iproposition 1981/82:106 om forskning m. m. Utskottet förutsatte också attutredningsarbetet skulle bedrivas så att resultat av detta kunde ligga tillgrund för utformningen av det fortsatta samarbetet fr. o. m. . Riksdagenhade inte något att erinra häremot (rskr 1981/82:267). Iyttrande till utbildningsutskottet (SoU 1981 /82:3 y) över vissa delar avovannämnda proposition 1981/82:106 om forskning m. m. anförde utskottet ivad avsåg avsnittet om resurser för klinisk-medicinsk forskning bl. a. borde, som föredragande departementschefen förordade, inrikta sig på attförbättra möjligheterna för parterna på den statliga och den kommunala sidanatt i det dagliga arbetet komma fram till en i stort sett gemensam uppfattningom hur de tillgängliga resurserna bör användas. 1likhet med vad utskottet gjort i betänkandet SoU 1981 /82:40 förutsatteutskottet att detta önskemål skulle beaktas i det utredningsarbete somföreträdare för parterna i läkarutbildningsavtalen skulle bedriva gemensamtför att klargöra vad som skall gälla för samarbetet rörandeläkarutbildning och forskning. I den skrivelse, varmed SFN till regeringenöverlämnat den nu aktuella överenskommelsen om förlängning av giltighetstidenför LUA 77 m. m.. SoU1982/83:33 6 a. att parterna ännu inte har kunnat slutföra sitt gemensammautredningsarbete om den framtida regleringen av samarbetet angåendeläkarutbildning och forskning. Anledningen till att utredningsarbetet intehunnit slutföras har under hand uppgivits vara ett omfattande förhandlingsarbetem. m. i anslutning till kommunaliseringen av ochAkademiska sjukhuset i . I SFN :s skrivelse anförs vidare bl. a. att statenunder förhandlingarna om den nu aktuella överenskommelsen har förklarat sinavsikt att inför är 1984 och innan slutlig reglering sker för kartläggakostnaderna inom ramen för avtalsområdet. Utskottet understryker med anledning av den nuaktuella motionen 1982/83:742 (m) vad utskottet enligt den ovan lämnaderedovisningen uttalat om samarbetet angående läkarutbildning och forskning ochbetonar angelägenheten av att det förutskickade utredningsarbetet inte försenasytterligare. Medhänsyn till det anförda torde något initiativ med anledning avmotion 1982/83:742 (m) inte vara erforderligt. Utskottet avstyrker därförmotionen. Driftersättningarför m. m. (proposition 1982/83:123) Enligt den i proposition 1982/83:123 redovisadeöverenskommelsen skall staten för är 1982 utöver tidigare överenskomnadriftersättningar till de kommunalahuvudmännen utbetala sammanlagt . I propositionen begärs att bemyndigar regeringen att ikläda sta ten den ekonomiska förpliktelsen att betala ut detta belopp. Enligtöverenskommelsen skall staten vidare, intill dess annat avtalats, för är 1983betala driftersättning till de kommunala huvudmännen med inte fullt 178 milj.kr. I propositionen föresläs att medel härför samt för vissa andraersättningar och bidrag sammanlagt 1 090 milj. kr. anvisas underförslagsanslaget Bidrag till kommunala undervisnings sjukhus för nästa budgetår. Propositionsförslagenföranleder inte någon erinran från utskottets sida. 1. beträffande fördelningen av driftersättningarenligt LUA att avslår motion 1982/83:742, 2. beträffande driftersättningar för åren 1982 och1983 m. m. att med bifall till proposition 1982/83:123 a) bemyndigar regeringenatt i enlighet med vad som anförts i propositionen ikläda staten den ekonomiskaförpliktelsen att betala ut sammanlagt . enligt överenskommelsenom fortsatt samarbete angående läkarutbildning och forskning. SoU 1982/83:33 b)till Bidrag till kommunala undervisningssjukhus under femte huvudtiteln förbudgetaret 1983/84 anvisar ett förslagsanslag av 1 . Stockholmden På socialutskottets vägnar Närvarande:Ingemar (), (), (), (), (), (). (), (), (), (), (), IngaLantz (vpk), (), () och (). Fördelningenav driftersättningar enligt LUA (mom. 1 i hemställan) , , och (alla m) anser dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 6som börjar med "Utskottet understryker" och slutar med "därförmotionen" bort ha följande lydelse: Utskottetvill understryka angelägenheten av att det görs klart vadsom skall gälla för samarbetet med sjukvårdshuvudmännen rörande läkarutbildningoch forskning. Somframhålls i motion 1982/83:742 (m) bör staten och sjukvårdshuvudmännen, inomramen för i huvudsak befintlig organisation och ansvarsfördelning, utveckla enordning som gör det möjligt för de lokala högskolemyndigheterna att medverkatill en ur forskningens synvinkel ändamålsenlig fördelning på klinikerna av denstatliga driftersättningen för klinisk forskning. Detta kan, som ocksåframhålls i motionen, uppnås genom att de avtal som träffas centralt ochsom reglerar driftersättningens totala volym per sjukvårdshuvudmankompletteras med lokala avtal mellan högskolestyrelserna och huvudmännen ivilka den närmare fördelningen anges. Ett sådant system kan från att omfatta enbegränsad del av driftersättningen utvecklas stegvis till att gälla helaersättningen, sedan erfarenheter av den praktiska tillämpningen vunnits.Effekten torde bli väsentligt förbättrade förutsättningar för planering ochprioritering av den kliniska forskningen i . sålunda med anledning av motion 1982/83:742 (m) anfört om en nyordning för fördelning av driftersättningar i läkarutbildningsavtalen börriksdagen som sin mening ge regeringen till känna. SoU 1982/83:33 dels att utskottets hemställan under mom. 1 bort haföljande lydelse: 1. beträffande fördelningen av driftersättningar enligt L UA att med bifalltill motion 1982/83:742 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottetanfört om en ny ordning för fördelning av driftersättningar iläkarutbildningsavtalen.