bet · G601SoU1 · 1982-12-31 00:00:00 — Men mycket kvarstår att utforska, speciellt sommånga nya amalgam kommit ut på marknaden, anförs det vidare. anför dessutom i fråga ombiverkningar av oral galvanism bl. a. följande. Docenten i zoofysiologi vid Lundsuniversitet har varnat för en giftkatastrof och skador av utkorroderatkvicksilver från amalgamfyllningar i munnen. beräkningar av hur mycketkvicksilver som löses ut från amalgamfyllningarna är felaktiga. Bland annat harhan inte tagit hänsyn till att korrosionen av en amalgamfyllning avtager efteren tid. Inte heller har han vid beräkningarna beaktat att även andra ämnen änkvicksilver frigörs vid korrosionen. agerande i massmedia har varitolyckligt då han i onödan och utan vederhäftig grund för sina påståenden skrämtmånga människor. Debatten i om konsekvenserna av oral galvanism haröver huvud taget fått många att tro att deras besvär i olika delar av kroppenär orsakade av de metallegeringar som finns i deras mun. Personer - i ämnetinte utbildade - har utfört mätningar av elektriska spänningar mellanfyllningar på personer, som genom artiklar i tidningar kommit att tro att derassynrubbningar, sömnlöshet, huvudvärk, kramper, ledbesvär, mag-, njur-ochleverbesvär m. m. är orsakade av metallegeringar i munhålan. SoU1982/83:1 11 dessa personer utförda mätningarna är helt klart intetillförlitliga, inte heller deras rekommendationer till byte av fyllningareller andra behandlingar. Det finns inget belägg för att allvarligametallförgiftningar orsakade av godkända, högkvalitativa amalgam- ellerguldlegeringar i tandfyllningar förekommer, även om dessa kombineras i en ochsamma munhåla. Däremot är det, som ovan nämnts, vanligt att spårkvantiteter avmetaller härstammande från tandfyllningsmaterialen sprids i tänderna och derasomgivningar, i det stora flertalet fall dock utan att ge skador eller symptom.I enstaka fall kan små slemhinneförändringar uppkomma, som bedöms varabagatellar-tade. Att barn reagerar mot amalgamfyllningar är ytterst ovanligt. Vid användning av olämpliga material, eller vidfelbehandling av materialen kan däremot stark galvanism uppkomma, vilken ocksåkan ge starkare symptom och mera uttalade objektivt iakttagbara vävnadsförändringar,men allvarligare förgiftningsfall är inte heller i dessa fall kända. Det finnsdärför enligt vår uppfattning inte anledning att förbjuda användning avamalgam, varken hos vuxna eller hos barn. Antalet personer som anger och troratt deras problem och sjukdomar är orsakade av oral galvanism är mycket stort.Det verkliga förhållandet är att det är förhållandevis få personer där detföreligger ett klart samband mellan patientens sjukdomsbild och de i munnenförefintliga restaurationerna. NIOM framhåller bl. a. att mangenerellt kan säga att det inte kan påvisas skillnader i elströmmar,metalljoner i saliven m. m. mellan grupper av patienter som antingen har ellerinte har speciella orala symptom som man vanligtvis kallar oral galvanism. a. följande. Förutsättningar för intraoralströmalstring föreligger hos varje person som kan åstadkomma kontakt mellannågra av sina metalliska tandfyllningar. Ett betydande antal patienter harunder senare år sökt för besvär som de själva antagit vara symtom på oral galvanism.Fenomenet har därför varit föremål för ingående granskning av en rad forskarevid såväl teoretiska som kliniska institutioner. Biologiska effekter skulle teoretiskt kunna uppstå direktgenom elektrisk stimulering av excitabla celler (nerv-, muskel- ellerkörtelceller) eller indirekt genom utlösning av t. ex. metalljoner. Direkta effekter: De flesta människor märker ingenting avdessa energiflöden. Vid passage av tandpulpan kan emellertid intraorala galvanis-kaströmmar ge upphov till sensoriska förnimmelser (stanniolpappers-effekt). Någongång nämner patienten att en viss metallsmak förekommit , mensedan helt försvunnit. I andra fall åtföljes metallsmaken av sveda i tungan ochrodnad i tandköttet kring den plomberade tanden. Eftersom en utjämning avpotentialskillnaden sker upphör strömalstringen och symtomen försvinner helt. Det återstår dock en mycket liten grupp patienter därtoleransgränsen vid orala energiflöden är så låg, att konventionell terapi bliromöjlig. Undersökningar vid fakulteterna i och har visat att mindreän 5 SoU1982/83:1 12 promille med orala symtom har orsakats av "oralgalvanism". För att kunna behandla dessa patienter med framgång krävstandmaterial som är praktiskt taget elektriskt neutrala. Risken att ovanståendemekanism skulle påverka områden utanför munhålan är obefintlig. Indirekta effekter: Den andra frågan är om oral galvanismkan ge upphov till sjukdomssymtom genom utlösning av metalljoner, i första handkvicksilver, ur amalgamfyllningar. Docenten i zoofysiologi i M. Hansonhar, dock utan säkra vetenskapliga bevis, hävdat att det frigjorda kvicksilvretskulle sprida sig i vävnaderna, nå nervändar och därmed ge risk för enförgiftning av nervsystemet (1981:47:4240). att personer med oral galvanism inte har högreströmstyrkor än personer med samma frekvens av metalliska ersättningar men utansymtom, att personer med höga orala strömstyrkor ej harsystematiskt högre halt av vissa metalljoner i saliven än personer med lågaorala strömstyrkor eller än personer utan tänder och/eller fyllningar såsomvisats i systematiska undersökningar vid i (Glantz& al. att patienter med fjärrsymtom "beroende på" oralgalvanism har kvicksilvervärden i blod som överensstämmer med normalvärden, att hudtest på patienter som har uppgivit lokala ellerallmänna symtom på oral galvanism varit negativa med avseende påkvicksilverkänslighet och testen har ej skilt sig från det man finner i ennormalpopulation samt att beräkningar visar att det dagliga intaget avkvicksilver via födan är 10-30 gånger större än den maximalt tänkbara mängdenkvicksilver från 20 amalgamfyllningar (al. Inom neurologin finns väl beskrivna sjukdomsbilder som kankorreleras till förgiftning med tunga metalljoner, t. ex. cerebellär skada vidalkylkvick-silverförgiftning eller polyneuropati respektive encefalopati vidblygförgiftning. Dessutom finns inom neurologin flera sjukdomstillstånd medokänd orsak, vid vilka betydelsen av olika metaller diskuterats, t. ex.aluminium vid AIzheimers sjukdom och bly vid amyotrofisk lateralskleros. Aktivforskning bedrivs internationellt inom dessa fält. Allmänt sett är frågan ommetallers uppträdande och eventuella skadeverkningar i kroppen mycket komplexoch fortsatt toxikologisk forskning inom dessa fält är av stor vikt. Dendebatt, som förs kring oral galvanism, saknar dock i huvudsak envetenskaplig grund. De symtom som beskrivits vid oral galvanism har varitmångfacetterade och diffusa och ej av specifikt neurologisk natur. Inom det psykiatriska verksamhetsområdet aktualiserasfenomenet oral galvanism av och till av patienter som hänvisar tillfallbeskrivningar i massmedia. Att fenomenet kan samvariera med psykiska besvärär uppenbart. Däremot finns det ej belagt något kausalsamband vare sig ipsykiatrisk erfarenhet, forskning eller litteratur. a. följande. har amalgamanvänts som tandfyllnadsmaterial. Amalgam är sällsynt stabilt ochmotståndskraftigt mot såväl kemisk som fysikalisk påverkan. Amalgam är i stort sett giftfritt och helt biologisktinaktivt. Det förekommer allergier mot amalgam (t. ex. mot den ingåendekvicksilver- SoU1982/83:1 13 komponenten), men dessa är mycket sällsynta. Man har ännuinte hittat något medel, som kan anses vara ett fullgott alternativ tillamalgam inom tandvården. Vad gäller docent vidzoofysiologiska institutionen vid skrivelse tillsocialstyrelsen rörande misstänkt skadliga effekter av amalgam som tandfyllnadsmaterialbör observeras, att hans åsikter inte grundas på egen forskning på människaeller forskning kring kvicksilver eller amalgam. Hans kunskaper omkvicksilvrets och amalgamets biologiska egenskaper och om hur tandvävnaderreagerar framstår som begränsade. Förslaget i motion 1981/82:190 (c) att oral galvanismskall klassificeras som sjukdom. framhåller att pågrund av den redogörelse för oral galvanism som lämnas i myndighetens yttrandedenna företeelse inte kan betecknas som sjukdom utan är en elektrokemiskreaktion som i någon mån finns i varje mun med tandfyllningar. anför attoral galvanism i sig inte är en sjukdom och kan inte erkännas som sådan. NIOM anför följande. Det ville vaere oppsiktsvekkende omen "riksdag" eller lignende forsamling uten ekspertutredning fattervedtak om at visse symptomer skal defineres som sykdom. Avgjorelser av denneart kan det ikke under noen omstendigheter tilligge politiske myndigheter åavgjore. Det er i ethvert samfunn noen få mennesker som harproblemer som man ikke kan diagnostisere årsaken til. Det finnes også sykdommerman ikke kjenner årsaken til. Disse pasienter må gis den best mulige behandlingerfaring og vitenskap tilsier. Desverre foreligger det intet vitenskapeliggrunnlag for at "oral galvanisme" kan forklare systemiske sykdommermed symptomer på trötthet, angst, depresjon m. v. anför att oralgalvanism är ett elektrokemiskt fenomen som uppstår till följd av metalliskatandersättningsmedel och inte något sjukdomstillstånd i sig. anför att denelektrokemiska processen vid oral galvanism är högst reell men att den inte isig är ett sjukdomstillstånd. Oral galvanism kan enligt inteerkännas som sjukdom. anför attsjukpenning utgår i vanlig ordning, om symtomen från munhålan på grund av s. k.oral galvanism eller annan orsak skulle leda till sådana fysiska eller psykiskabesvär att arbetsoförmåga kan anses föreligga. SoU1982/83:1 14 Förslagen i motionerna 1981/82:190 (c) och 1981/82:559 (s)om att stoppa användning av amalgam vid tandlagning hos barn resp. om förbudmot användning av amalgam a. attdet f. n. inte finns några belägg för att amalgam har sådana biverkningar attsocialstyrelsen bör avråda tandläkare från att använda amalgam. Enligtsocialstyrelsens bestämda mening finns inte heller skäl för vårdbehövande barnoch vuxna att avböja tandvård med amalgam. framhåller att en konstaterad nedgång ikariesförekomsten hos barn och unga väsentligt minskar det framtida behovet avamalgamfyllningar samt anför i anslutning härtill följande. Antalet kariesfria barn har ökatmycket kraftigt och därmed har behovet av amalgamfyllningar minskat. Är 1981var 3-åringar kariesfria och 5-åringar samt 6-åringar. Av16-åringarna.var 1981 kariesfria jämfört . Till dettakommer att antalet kariesangrepp som måste åtgärdas med fyllningar per barn harväsentligt minskat även hos barn som inte är kariesfria. Många begynnandekariesangrepp behandlas numera med fluor. Syftet med den förebyggande tandvården,som är väl utbyggd inom barn- och ungdomstandvården, är att slå vakt om detandhälsoresultat som redan uppnåtts men jämväl att försöka ytterligare minskabehovet av reparativ vård. anför att detf. n. inte finns några belägg för att amalgam skulle ge upphov till sådanabiverkningar som motiverar ett förbud mot användningen ensamt eller ikombination med guldlegeringar varken hos barn eller vuxna under förutsättningatt godkända material används och används på rätt sätt. NIOM anför följande. Det foreligger intet grunnlag for åstoppe bruken av amalgam på barn eller voksne. Amalgam er dettannfyllingsmaterialet som har vaert benyttet mest og som vi har besterfaringsgrunnlag med. Det er ikke dekning for å hevde at vanlig amalgam bruktsom tannfyllingsmateriale er giftig. Det foreligger heller ikke alternativematerialer til amalgam som med samme rett kan hevdes å vaere like ugiftige. a. inte bör förbjuda tandlagning med amalgam, eftersom amalgam är mycketändamålsenligt och vetenskapligt belagt som helt riskfritt.Dessutom, anförs det vidare, saknas fullgoda alternativ till amalgamet somtandfyllningsmaterial och att detta gäller för såväl barn som vuxna. SoU1982/83:1 15 Förslagen i motionerna 1981/82:559 (s) och 1981/82:1306(c) om intensifiering av forsknings- och utvecklingsarbetet beträffandetandlagningsmaterial, m. m. a. attdet inte finns någon anledning att vidta särskilda åtgärder för atttillfredsställa de behov som finns av forskning om identala material.Socialstyrelsen anför emellertid att den kommer att överväga om någon speciellåtgärd från dess sida kan vara motiverad -exempelvis i avsikt att belysaeventuellt uppkomna nya frågeställningar - när den erhållit det från devetenskapliga råden , och begärda sakkunnigyttrandet. Omodontologisk materialforskning anförs bl. a. följande. Av vad styrelsen ovan anförtframgår att en omfattande forskning om och kring dentala material pågår vidfrämst de odontologiska läroanstalterna. Forskningen vid dessa institutioner ärbl. a. inriktad på biologisk/toxikologisk värdering av dentalmaterialenseffekter. Vidare bedrivs en intensiv forskning om bl. a. korrosion vid denordiska ländernas gemensamma materialprovningsinstitut (NIOM) i . Denmaterialprövning som skett internationellt har varit och är nästanuteslutande teknologiskt inriktad. Internationella standarder har hittillslikaledes innehållit enbart teknologiska krav. har detemellertid publicerats en del nationella och internationella dokument somsyftar till att fastställa biologiskt-kliniska kriterier. Vid NIOM finns enmycket aktiv och internationellt uppmärksammad avdelning för biologisk-kliniskforskning och materialprovning. har fortlöpande kontakter med institutet iOslo och är även representerad i dess styrelse. Svenska materialforskare harunder årens lopp innehaft flera forskartjänster vid NIOM. Styrelsen följerkontinuerligt redovisade rapporter och resultat från institutet. Som en följdav samarbetet med institutet har styrelsen kunnat utge sin första listaöver godkända dentala gjutlegeringar. Dessa uppfyller utöver fastställdainternationella krav även av uppställda särskilda tilläggskravav restriktiv art vad gäller kadmium- och nickelinnehållet. harsedermera infört samma restriktioner som . I och har vissa rekommendationeravseende kliniskt-biologiska prövningsmetoder uppställts. Dessa har ej fått någonmotsvarighet i de nordiska länderna. Anledningen är att enighet råder blandvetenskapsmän på detta område i de nordiska länderna att rekommendationerna iEngland och ej bygger på tillfredsställande vetenskapliga underlag. Inom den medicinska sektorn är forskningen rörande tungametaller intensiv och ligger långt framme internationellt. framhålleratt det är önskvärt att forskningen stimuleras såväl när det gäller attframställa nya korrosionsresistenta, lätt användbara, bilHga och högvärdigatandfyllningsmaterial som rörande biverkningseffekter. institutetanför dessutom bl. a. följande. Ett sätt att minska galvanism ochkorrosion är att enbart använda en högvärdig guldlegering i stället föramalgam. Att enbart göra guldinlägg i stället för amalgam är emellertid interealistiskt. SoU1982/83:1 16 bedrivs i vårt land och i andra länder forskning på attutveckla andra fyllnadsmaterial som är lämpade att ersätta amalgam. Det tordeleda till att bättre material än amalgam kan utvecklas och eftervederbörliga tester kommer ut på marknaden, men detta kan ta . Antalet olika dentala legeringar i handeln är mycket stortinom varje kategori och därför svåra att följa upp och kontrollera. Endast ettstarkt begränsat urval av högkvalitativa och väl utprovade material börersättas av försäkringskassorna. Alla dentala material bör vara fullständigt deklareradeoch med ledning härav skall tandläkaren i varje enskilt fall välja det materialsom bäst passar den aktuella patienten. På samma sätt som tandläkareföreskriver medicin genom recept till apoteken skall tandläkaren för varjeenskild patient föreskriva för det tandtekniska laboratoriet i detalj vilkamaterial som skall ingå i den beställda konstruktionen liksom också dessutformning. Med andra ord skall samma juridiska, moraliska och etiskaförhållande vara för handen mellan tandläkare och tandtekniskt laboratorium somär fallet mellan tandläkare och apotek. rekommenderade 1974alla tandläkare och tandtekniker att inte använda metallegeringar sbminnehåller kadmium eller nickel. och de odontologiskafakulteterna arbetar inom ramen för sina resurser med biverkningar avtandlagningsmaterial. Problemet med biverkningar av dentala legeringar ochandra dentala material är mycket komplicerat och ytterligare intensifieradforskning är helt klart nödvändig, även om ligger ganska väl frammeinternationellt redan nu på detta område. NIOM framhåller att en ökadforskningsinsats inom området odontologisk materiallära, inkl.tandfyllningsmaterial, avgjort kommer att kunna leda till förbättrade material. Möjligheten för kvicksilverförgiftning tas allvarligt inomodontologin, framhålls det vidare. NIOM påpekar att risken förkvicksilverförgiftning i yrkesmässig exponering länge har varit känd och attdet vidtas en rad åtgärder i daglig tandläkarpraxis för att förebyggaproblemen. All erfarenhet, påpekas det vidare, säger att man kan förhindrakvicksilverförgiftningar i odontologisk praxis på ett betryggande sätt. En giftfri tillvaro, inkl. en giftfri tandbehandling, ärönskvärd men praktiskt omöjlig, avslutar NIOM. a. attamalgam visserligen redan fått en omfattande vetenskaplig dokumentation men attdetta dock inte betyder att vetenskapliga studier är onödiga. Det finns allanledning att forska ytterligare kring amalgam och andra fyllningsmaterial,anser . anför vidare att "befaradekvicksilverförgiftningar och andra skadeverkningar" inte har kunnat visaseller ens göras troliga i vetenskapliga försök och att det mot den bakgrundenär orimligt att vidta drastiska åtgärder med stora värdmässiga, mänskliga ochekonomiska effekter. SoU1982/83:1 17 I yttrande anförs dessutom bl. Forskning om amalgam har bedrivitsunder en mycket och det torde inte finnas många produkter som är såväl utforskade och utprovade som amalgam. Alla undersökningar har visat attamalgam är utomordentligt vävnadsvänligt. Även oral galvanism och frågor isamband härmed har varit föremål för undersökningar. Forskningen har därvidinriktats direkt mot de patienter som påstått sig lida av oral galvanism.Omfattande, seriösa undersökningar av detta slag har genomförts bl. a. vidtandläkarhögskolan i . Resultaten har redovisats i endoktorsavhandling av odont. . har genom sina undersökningar kunnat påvisa attnågra symptom orsakade av oral galvanism ej uppstår utanför munhålan. Däremotkan reaktioner, t. ex. överkänslighetsreaktioner, uppstå i munhålan. Dessa ärdock ej särskilt vanliga. Det finns kanske anledning att understryka att ingendärmed har ifrågasatt att patienterna har symptom, däremot ifrågasätts dessassamhörighet med oral galvanism. Förslaget i motion 1981/82:190 (c) om information om oralgalvanism till viss personal a. följande. Som det framhållits i motionernafinns ett stort antal vårdsökande med olika besvär som vederbörande inte kunnatfå bot för hos tandläkare eller läkare. Många av dessa patienter har sedankopplat ihop sina besvär med "oral galvanism" resp."kvicksilverförgiftning". En bidragande orsak härtill är denuppmärksamhet som dessa frågor fått i massmedia. Olika undersökningar avpatienter som lider av besvär i munhålan har visat att det stora flertalet avdessa vårdsökande uppvisar symtom som har direkt samband medtandlossningssjukdomar, rotinfektioner eller med allergiska reaktioner. I vissafall kan besvären härledas till att tandläkaren misslyckats i sin behandling avpatienten. Sådana patienter bör komma under sakkunnig vård. För att underlättaatt så sker har styrelsen ordnat kurser för specialisttandläkare från samtligalandsting så att dessa tandläkare kan utgöra remissinstans för övrigatandläkare. Oral galvanism har också blivit föremål för genomgång vidtandläkarnas riksstämma. Både oral galvanism och kvicksilverförgiftning harockså behandlats i såväl tandläkartidningen som läkartidningen. Allteftersomtandläkare och läkare får ökad erfarenhet av behandling av patienter medsjukdomar där fråga uppkommer om ett samband mellan patientens besvär ocherhållen tandvård blir de alltmer skickade att ta hand om dessa vårdsökande. framhålleratt fortbildning inom det aktuella området, liksom inom alla områden, ärnödvändig i takt med forskningens framsteg. Personer med symtom som trosorsakade av oral galvanism bör alltid hänvisas till sakkunnig vård, ochbehandling grundad på mätningar och utredningar utförda av lekmän bör ej fåutföras, framhålls det vidare. anför dessutom bl. a. följande. SoU1982/83:1 18 I stället bör alla som arbetar inomsjuk- och hälsovården ständigt öka sina kunskaper för att kunna göra korrektahelhetsbedömningar av patienterna. Detta är då i samklang med ochAnders hemställan "att hos regeringen anhåller attåtgärder vidtas så att information utgår till samtlig personal, som inågon form kan komma i kontakt med personer som lider av oral galvanism".Sådan information har varit frekvent och ingående , i varje fallför tandläkarna. Men då forskningen inom området ständigt ger ny kunskap är detangeläget med kontinuerlig information. NIOM anför följande. Utgivelse av korrekt informasjon avenhver art må sees på som positivt ved enhver anledning. Derimot erinadekvat/ukorrekt informasjon ikke bare betenkelig, men kan vaere till storulempe for mange. anser inte att detfinns underlag för åtgärder av det slag som här är aktuella. Tandläkarförhundet framhåller attläkarna, tandläkarna och övriga i tandvårdsteamet redan erhåller en omfattandeinformation om oral galvanism. anför vidare bl. Det förekommer en omfattandeutbildning och information rörande oral galvanism. Ett stort antal artiklar iämnet har publicerats i bl. Vid den senaste odontologiska riksstämman ägnades även ett avhuvudsymposierna åt detta ämne. Ätskilliga kurser i oral galvanism ges förtandläkare och andra i tandvårdsteamet i regi. Förslaget i motion 1981/82:350 (c) om en ny medicinskspecialitet anser detinte meningsfullt att inrätta en ny medicinsk specialitet "där man arbetarmed hela den mänskliga organismen i samband med åkommor från tänder ochtandlagningar". I stället bör enligt institutet alla som arbetar inomsjuk- och hälsovården ständigt öka sina kunskaper för att kunna göra korrektahelhetsbedömningar av patienterna. anser inte att detfinns skäl för att forskning och utbildning i de i ärendet aktuella frågornaskall ske under de speciella former som föreslås i motion 1981/82:350 (c).Dessa behov av forskning och utbildning torde kunna tillgodoses inom etableradediscipliner, inom vilka redan nu forskningen rörande tunga metaller är föremålför stor uppmärksamhet, avslutar . SoU1982/83:1 19 anför attsamarbetet mellan tandläkarna och läkarna fungerar bra och att det sombetecknas som oral galvanism inte utgör något skäl för att inrätta en nymedicinsk specialitet. Däremot bör, anför vidare,självfallet fortsatt forskning rörande problemet underlättas och stimuleras. Bakgrund till de motioner sombehandlas i detta betänkande är att vissa elektrokemiska fenomen kan uppkommanär tandersättningsmaterial av metall med skilda elektriska spänningar kommer ikontakt med varandra i munhålan. En svag elektrisk ström kan uppstå (oralgalvanism). Genom korrosion kan metalljoner frigöras. De tandersättningsmaterial av metall som används inomtandvården är främst amalgam - som tillreds genom att pulver av silver, tennoch koppar blandas med kvicksilver - och guldlegeringar. Amalgam korroderarmera än högkvalitativa guldlegeringar. Docent vid zoofysiologiska institutionen vidLunds universitet har hävdat att nästan varje svensk med amalgam i munnen ärkvicksilverförgiftad till följd av att kvicksilver genom korrosion frigörs ochförs ut i kroppen via tändernas blodkärl, saliven och andningsluften. Amalgamär därför enligt olämpligt som tandlagningsmaterial. Med hänvisning bl. a. till den åsikt som har fyra motioner väckts med följande yrkanden. I motion 1981/82:190 av EivorNilson (c) och () begärs att oral galvanism skall erkännas somsjukdom (yrkande 1), att åtgärder skall vidtas för att stoppaanvändning av amalgam vid tandlagning hos barn (yrkande 2) samt att informationsnarast går ut till samtlig personal, som kan komma att kontaktas av personersom lider av oral galvanism (yrkande 3).