prop · G50397 · 1981-12-31 00:00:00 — - påpeka nödvändigheten av fprtbildning för all perspnaloch diskutera genomförandet härav Tilldetta kommer framtagandet av underlag för vårdprogram. Enviktig uppgift för styrelsen är också enligt dess mening att i första handgenom sin rådgivande säkerhetsfrågor i samarbete med Spribevaka sjukvårdens alltmer kompUcerade tekniska frågor. Direktionenför sjukhuset konstaterar att tillsyn över hälso-och sjukvårdsområdet, t.ex. vad gäller personalen, i stor utsträckning ärreglerad i andra författningar än sjukvårdslagen. 1981/82:97 235 bakgrundav styrelsens uppgift att på statsmaktens vägnar utöva kontroll över hälso- ochsjukvården bör den dock, för att kontrollfunktionen skall ha en reell mening,kunna generellt utfärda bindande föreskrifter för vården. Detta bör markeras ilagen på det sätt som sker i dagens sjukvårdslag. Riksrevisionsverketpåtalar den risk som finns att den statliga tillsynsverksamheten inom ettområde med kommunalt självbestämmande kan komma att bedrivas på ett passivtsätt. RRV anser att det även i fortsättningen måste finnas någon form avstatlig styrning av hälso- och sjukvården. Tillsynen bör enligt RRV:s meningfrämst bestå i att bevaka och akfivt verka för att verksamheten inom hälso- ochsjukvårdsområdet utvecklas i enlighet med statsmakternas intentioner. ,liksom det tiotal landstingskommuner som yttrat sig i frågan, instämmer iutredningens allmänna synsätt när det gäller samspelet mellan landsfingskommunernaoch staten. konstaterar att enligt utredningsförslagetäven i fortsättningen skall vara tillsynsmyndighet men utöva fillsynen i delvisförändrade former. tillstyrker att tillsynen inriktas påkontinuerliga och nära samråd. Genom lagförslagetskaraktär av ramlag bortfaller åtskilliga detaljbestämmelser som finns isjukvårds- och folktandvårdslagstiftningarna. Enligt länslandstingskommun år det utan tvekan så att tjänstemän i den dagliga gärningenkänner en trygghet i att kunna vända sig till dessa författningar.Landstingskommuner påpekar det önskvärda i att det utfärdas allmänna råd somvägledning i det prakfiska arbetet även om allmänna råd inte har lags status. Västernorrlandsläns landstingskommun menar att många invanda och för plika landstingskpmmunergemensamma begrepp nu kommer att utgå. Landstingskommuner anser attsocialstyrelsen tillsammans med landstingsförbundet och Spri har en viktiguppgift att fylla genom att verka för att en enhetlig begreppsapparat även iframtiden skall möjliggöra statistiska jämförelser osv. länslandstingskommun menar att förslaget att skall medverka tillfortsatt utbyggnad av ett enhetligt statligt system för hälso- ochsjukvårdsplanering innebär en styrning av planeringsprocessen som rimmar illamed utredningens grundtanke att minska byråkratin och centralstyrningen ilandstingsvärlden. Defackliga organisationerna TCO, , , läkarförbundet, och Förbundet uttrycker samtligastark tveksamhet till utredningens förslag i denna del. 7"COanför: TCOanser att roll som tillsynsmyndighet måste preciseras mycketmera ingående än vad som gjorts i utredningen. TCO utgår från attsocialstyrelsen också i fortsättningen har rätt och Prop.1981/82:97 236 skyldighetatt utfärda inte bara allmänna råd utan också tvingandeföreskrifter/anvisningar för huvudmännen. Kravenpå en precisering av roll skall också ses mot bakgrund av den nyUgenantagna lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Personalensmöjligheter att uppfylla angivna krav måste ställas i relation till de resursersom huvudmannen ställer till förfogande. Ökad stress och otillräckligapersonalresurser medför ökad risk för anmälningar. Det vore då orimligt om möjUghetinte skulle finnas att ålägga huvudmännen resursansvar. TCOframhåller att utredningens förslag måste bringas i överensstämmelse med denförändring av uppgifter och organisation som beslutatsav . I sitt yttrande över den utredning som låg till grund för dennaförändring (ÖSoS) framhöll TCO bl.a. följande: "Enligt TCO:s uppfattningbör således få en stark ställning i förhållande till landstingoch kommuner och deras riksorganisationer framför allt när det gäller frågordär styrelsen har statsmakternas beslut i ryggen. Om verket skullebli alltmer beroende av de båda kommunförbunden kommer det statliga inflytandetpå riksnivå ytterligare att urholkas. Funkfioner som självklart bör ligga påämbetsverket kommer härigenom att överföras fill organisationer av vilka ansvarinte kan utkrävas den vanUga vägen t.ex. genom jusfitieombudsmannen. Eftersom hälso-och sjuk- och socialvård är kommunalekonomiskt konjunkturkänsliga krävs därförenligt TCO:s uppfattning att uppgifter inte begränsas fiU attutfärda allmänna råd". TCO framhöll vidare att en vikfig uppgift försocialstyrelsen är att på ett aktivare sätt än bevaka attkonsumenternas behov av sociala tjänster tillgodoses på en likartad riksnivå. 5rFanser att det är angeläget att styrelsen får avsevärda resurser för att stödjalandstingen i verksamhetsutveckUngen. En ramlag kräver ökade resurser för utvecklingsarbeteoch möjligheter till att ge råd och anvisningar. Även omfattande resurser förbevakning och uppföljning av verksamheten behövs inom . Dennuvarande sjukvårdslagen ger regeringen rätt att utfärda generella tillämpningsanvisningartill lagen, vilket också skett i form av sjukvårdskungörelsen. Enligtförslaget till hälsp- och sjukvårdslag (HSL) inskränks regeringens bemyndigandetill att meddela föreskrifter för att trygga enskilda människors säkerhet ivården samt föreskrifter angående viss anmälningsskyldighet. Detta innebär enlångtgående inskränkning i regeringens möjligheter till ingripande jämfört meddagsläget. Eftersom regeringen inte heller kan överlåta mer åt socialstyrelsenän den har befogenhet till kan inte heller utfärda föreskrifteri annat än säkerhetsfrågor. har visserligen enligt 15 § HSL"tillsynen över hälso- och sjukvården i den mån annat inte är särskiltföreskrivet". Tillsynsfunktionen avses emellertid mera få karaktär avömsesidigt informationsutbyte än av kontroll. får inte rätt attmeddela tvingande bestämmelser utan endast s.k. allmänna råd. Dettainnebär att HSU avskaffat de bestämmelser som garanterat Prop.1981/82:97 237 centralamyndigheters inflytande med den garanti för någorlunda enhetlig standard - Ukavillkor - som detta innebär. Utredningen har inte presenterat någon förläkarförbundet övertygande argumentation till stöd för denna uppseendeväckandeinskränkning. Det förutsätts således att de enskilda landstingens vilja ochförmåga att upprätthålla en likvärdig standard är fillräcklig garanti för en hälso-och sjukvård av god kvalitet. Genomatt HSU inte klart har avgränsat hälso- och sjukvård utan endast i allmännaordalag angivit landstingens uppgifter har utredningen också ryckt undangrunden för tillsyn. Det skulle i praktiken komma att bliomöjligt att fastställa om landstingen uppfyllt sina skyldigheter "enligtlagen". Även om skulle anse att det föreUggerförsummelser, kan den endast göra påpekanden som landstingen inte behöver rättasig efter. Den knapphändiga lagtexten och de motstridiga resonemangen ibetänkandetexten lämnar rum för mycket varierande tolkningar som landstingenkan åberopa gentemot . HSU:sberedvillighet att ge landstingen fria händer står i stark kontrast till dennya lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal. Denna lag innebär juinte att tillsynen över personalen minskas eller ersätts med några"allmänna råd". Tvärtom har ansvaret utsträckts till ytterligarepersonalgrupper, patienten har blivit part i förfarandet och fått möjlighetatt överklaga ett friande utslag. HSU vill alltså medverka till att tiUsynenöver sjukvården främst skall rikta sig mot enskilda befattningshavare bland hälso-ochsjukvårdspersonalen, medan kontrollen över arbetsgivaren sjukvårdshuvudmannenpraktiskt taget avskaffas. Denna lösning är oacceptabel för dem som arbetar ivården och borde vara otänkbar också för regering och riksdag. framför samma synpunkter. Även läkaresällskapetanser att statens åtgärder och skyldigheter måste preciseras bättre. HCKanser att en ramlagstiftning förutsätter att tillsynsmyndigheten har en starkroll. I förslaget har roll tonats ner i alltför hög grad. Tandläkarförbundetkonstaterar att HSU vill avskaffa de bestämmelser som garanteratcentrala myndigheters inflytande och därmed också en någorlunda enhetUgstandard - Uka villkor för patienterna. Förbundet framhåller vidare: Vadsom likaså förvånar är att HSU inte ansett det nödvändigt att sätta något effektivitetsmåttpå eller utöva kontroll över de resurser som satsas på välfärdspolitiken ochinom denna på hälso- och sjukvårdspolitiken. I en situation, där det förutsesatt all utveckling inom samhället måste ske inom ramen för en omfördelning avoförändrade totalresurser borde det ha varit en staten åvilande uppgift avövergripande karaktär att tillse att tilldelade resurser utnyttjas så optimaltsom möjligt. Något sådant redogöraransvar vill HSU inte ålägga landsfingen,vilket betyder att ansvar för resursanvändning och lagtillämpning endast kanutkrävas som ett poUfiskt ansvar. Däremot markerar HSU, att utredningenförväntar sig att statsmakterna, som genom en hälso- och sjukvårdslag ålägger landsfingenett väsenfiigt ökat ansvar, beredvilligt skall ge landsfingen reellamöjligheter att leva upp till det vidgade ansvaret. EnligtSveriges medicinsk-juridiska förening borde HSL utgöra underlag för en stafiigtillsyn över att hälso- och sjukvården i alla delar av landet håller Prop.1981/82:97 238 enacceptabel och någorlunda likvärdig standard. Som föreningen harpåpekat är de föreslagna bestämmelserna emellertid så allmänt hållna att entillsynsmyndighet, oavsett vad landstingskommunen gör eller underlåter, intekan hävda att landstingskommunen inte fullgör sina åligganden enligt lagen.Socialstyrelsen är självfallet berättigad att utan något stöd i lag utfärdaallmänna råd till ledning för hälso- och sjukvården. Den föreslagnabestämmelsen härom är alltså onödig. Syftet med den är väl däremot att säga attsocialstyrelsen i sin tillsynsverksamhet inte får meddela föreskrifter ellerdirektiv. De i betänkandet angivna exemplen på råd som skullekunna utfärda med stöd av bestämmelsen är felaktiga. Råd avseende diagnostikoch behandling utfärdar styrelsen nämligen enligt föreningen i sin egenskap avtillsynsmyndighet över hälso- och sjukvårdspersonalen. I vad mån sådana rådbehöver följas, beror på innehåUet i vederbörande instrukfion. Mot en läkaresom inte följer sådant råd kan kanske hävdas att han inte iakttar vetenskap ochbeprövad erfarenhet. Som tillsynsmyndighet enligt HSL borde socialstyrelsensråd ta sikte på inrättningar och andra resurser för vården och organisationenav denna. Enligtsjukvårdskungörelsen åligger det sjukhusdirektören vid sjukhus att omedelbartanmäla till och poUsmyndighet om någon åsamkas skada eller får allvariigsjukdom i samband med behandling på sjukhuset. Anmälningsskyldigheten benämns "LexMaria". Syftet med anmälningsskyldigheten bör enligt utredningens meningvara att förebygga skada och därigenom förbättra sjukvårdens kvalitet. Med ettsådant syfte bör anmälningsskyldigheten inte bara gälla fall där någon anstäUdvarit försumlig utan olycks- och vådafallen är också av betydelse. Utredningenföreslår att i den nya lagstiftningen bör tas in en skyldighet förlandstingskommunen eller annan vårdansvarig att till - däremotej längre tiU poUsmyndighet - göra sådana anmälningar som syftar till atttrygga enskilda människors säkerhet i vården. Det bör ankomma påsocialstyrelsen att utfärda de föreskrifter som är erforderliga för dettaändamål. Socialstyrelsentillstyrker utredningens förslag. Någralandstingskommuner har tagit upp frågan och är i princip positiva tillutredningens förslag. läns landstingskommun framhåller dock attanmälningsskyldigheten måste utformas så att den inte blir alltför generell.Den praktiska tiUämpning som utredningen förordar innebär uppenbara risker föratt även pväsentUgheter anmäls. länslandstingskommun är tveksam till utredningens förslag när det gäller vem somskall ha anmälningsskyldighet. På denna punkt kan enligt en merdetaljerad och precis lagstiftning vara motiverad. Prop.1981/82:97 239 Läkarsällskapethar inget att erinra mot att "" upphör att gälla men påpekaratt gränsdragningen mellan vad som anmäls och vad som inte skall anmälas ipraktiken torde bli praktiskt taget omöjlig att dra. Man ifrågasätter om inteerforderlig information om skaderiskerna i sjukvården skulle kunna erhållas genomen närmare analys av de fall som handlagts av patientförsäkringen eller somläkemedelsskada. EnligtSvea hovrätt och kammarrätten i borde frågan om anmälningsregler för LexMaria-fall ha behandlats utförligare. Kammarrätten kan godta att anmälan ifortsättningen endast behöver ske till . Däremot ställer sigkammarrätten tveksam till förslaget att skyldigheten att företa anmälanformellt skaU ankomma på landstingskommunen. Ett sådant system medför enuppenbar risk för tidsutdräkt. Kammarrätten kan inte heller ansluta sig tillförslaget att det skall ankomma på den enskilda landstingskommunen att självbestämma formerna för hur anmälningsskyldigheten skall fullgöras internt. Detfinns då risk att reglerna bUr olika i skilda landstingskommuner. Utredningenhar inte ansett det ligga inom ramen för uppdraget att uttömmande behandla dekonsekvenser för den allmänna försäkringen som skulle bU följden av förslagen.Frågan om försäkringssystemet berörs dock något. Detnuvarande sjukförsäkringssystemet är ur samhällets synpunkt, förutom defördelningsaspekter som finns, både ett finansieringsinstrument och ettstyrinstrument. Tekniskt sätt är ersättningen till huvudmännen av två slag.Sålunda utgår schabloniserad ersättning för sjuktransporter och hjälpmedel. Allannan ersättning grundar sig på prestafioner. bedömning bör försäkringen omfatta även sådana hälsovårdandeåtgärder som inte täcks av denna. Vidareföreslås att hela det nuvarande försäkringssystemet skall ersättas med en schabloniseradvårdersättning. Utredningenanser att denna fråga måste utredas ytterligare och att överläggningar mellanstaten och landstingskommunerna bör föras. Riksförsäkringsverketanser att det finns mycket som talar för att det även i fortsättningen börfinnas möjligheter att genom ekonomiska styrmedel gynna centralasjukvårdspolitiska målsättningar. Med hänsyn fill de svårigheter som ärförenade med det nuvarande systemet kan det dock finnas skäl att pröva ettsystem med större inslag av schablonmässighet. Ett schabloniseratersättningssystem bör också användas om man vill ge ersättning till sådan hälsobefrämjandeverksamhet i sjukvårdshuvudmannens regi som är svår att inordna i ett åtgärdsrelateratersättningssystem, t.ex. hälsoupplysning. anser att deti en följande utredning bör prövas om inte också tandvård kan ingå i ett system med schabloniserade Prop.1981/82:97 240 förutsätter vidare atten fortsatt utredning om ett eventuellt nytt ersättningssystem också omfattarfrågan om försäkringens ersättningar för den vård som lämnas av privatavårdgivare. menar att såväl frågan om ökad schabloniseringav försäkringsersättningen som frågan om utvidgning av ersättningsansvaret kanlösas och genomföras utan direkt samordning med HSU:s övriga förslag. Förbundetframhåller att överläggningar mellan staten och landsfingskommunerna bör kommafill stånd utan dröjsmål. Det 15-tallandstingskommuner som yttrat sig om sjukförsäkringssystemet förordar alla attfrågan utreds ytterligare. läns landstingskommun säger exempelvis attett mindre byråkratiskt ersättningssystem skulle frigöra betydande resurser somi stället skulle kunna användas för direkt sjukvårdande verksamhet.Landstingskommunen delar utredningens åsikt att även hälsovårdande åtgärder böringå i sjukförsäkringssystemet. Läkarförbundetmenar att utredningen frångår de ståndpunkter som fidigare deklarerats angåendeinnebörden av landstingskommunens s.k. totalansvar när man föreslår att allförsäkringsersättning för offentlig och enskild vård skall administreras vidlandstingskommunerna. Dessa får därmed det resursfördelningsansvar som enligtutredningen konsfituerar en vårdgivare och bhr därmed de facto också så gottsom ensamma vårdgivare. I modellskissen filldelas landstingen rollen av"överkommun" som fördelar försäkringsmedel fill primärkommuner,staten och enskilda som är verksamma på hälso- och sjukvårdens område alltefterlandstingens prioriteringar. Vad gäller staten och primärkommuner är en sådanordning icke möjlig vare sig ur grundlags- eller kommunalrättsUg synpunkt. Beträffandeenskild hälso- och sjukvård är konstruktionen enligt läkarförbundet rättsligtsett möjlig. Det framstår dock som onaturligt att exempelvisföretagshälsovården för sin finansiering skulle bU beroende av enskildalandstings beslut. Företagshälsovårdenär en del av arbetarskyddet. Den står under ledning av arbetsmarknadens parteroch under fiUsyn av arbetarskyddsstyrelsen. Någon ändring av dessa förhållandenföreslås inte av utredningen. Om det ekonomiska ansvaret förföretagshälsovården överflyttas till landstingen genom att dessa ges rätten attanvisa de ekonomiska ramarna för verksamheten kommer emellertid det reellainflytandet för arbetsmarknadsparterna att i det närmaste försvinna. Detförefaller också rent principiellt betänkligt att inom ett försäkringssystemsom är individanknutet, på finansieringssidan helt ta bPrt sambandet mellanfaktiskt inträffade individuella försäkringsfall och ersättningen för dessa. Päsamma sätt som utredningens övriga förslag kan detta endast leda fill enförsvagning av den enskilda patientens handlingsfrihet och valmöjligheter inomhälso- och sjukvården. Den allmänna försäkringen övergår därmed fill att bli enspecialdestinerad statsbeskattning för landstingens räkning. Prop.1981/82:97 241 Dettaär inte bara en högst påtagUg rättsteknisk skillnad utan är också enprincipfråga av största betydelse. Att kalla finansieringsbidrag till ettobestämt vårdutbud för försäkring är inte bara språkligt oegenfligt utan döljerockså det faktum att medborgarna fråntas rätten till ersättning för alternativavårdformer. Utredningen framhåller som en fördel med det skisserade systemetatt omorganisation av vården underlättas om ersättningen inte anknyter tillåtgärder av läkare, sjukgymnast etc. Till detta kan sägas att gällandeförsäkringssystem - i motsats till det skisserade - garanterar att patientenbehandlas av en kvalificerad befattningshavare som är legifimerad inom sittverksamhetsområde. Ur patientens synvinkel medför skissen således enförsvagning av säkerheten i vården, därigenom att omhändertagandenivån kansättas lägre. Utredningensgrundtanke att även individinriktad hälsovård och förebyggande åtgärder böromfattas av den allmänna försäkringen är enUgt läkarförbundets mening rikfig.Ur denna och andra aspekter är det måhända nödvändigt och kanske också önskvärtatt se över ersättningen för den aUmänna försäkringen till hälso- ochsjukvården. Detta måste emellertid ske från helt andra utgångspunkter än demsom utredningen framkastat. Attett kollektivt ersättningssystem inte är någon nödvändig förutsättning förbedrivande av förebyggande verksamhet framgår för övrigt även av utvecklingeninom tandvården, där profylaktiska åtgärder utan svårighet kunnat inarbetas itandvårdstaxan. Ettsystem där landstingen erhåller försäkringsersättning oberoende av vilkavårdinsatser som faktiskt presteras och uppstäUer de ekonomiska ramarna för stafiigoch primärkommunal hälso- och sjukvård, företagshälsovård, enskild vård etc.är enUgt läkarförbundets åsikt varken möjligt eller önskvärt. SACOISRoch har samma åsikt. Förtandvården skulle utredningens tankegångar enligt tandläkarförbundet innebärabetydande administrafiva och kanske även vårdmässiga förändringar, varsfaktiska innebörd inte till alla delar kan förutses. I motsats fill att frågans lösning är av väsentlig betydelse förställningstagande till HSU:s ramförslag och föreslår därför att frågan omformerna för ersättningen från den allmänna försäkringen ges en allsidigbelysning av en särskild utredning innan HSU:s förslag föranleder ytterligarelagstiftningsåtgärder inom tandvårdens område. EnligtgäUande sjukvårdslag fordras i princip medgivande från för attinrätta läkartjänster inom den offentliga hälso- och sjukvården. Dennabestämmelse föreslås utgå ur den nya hälso- och sjukvårdslagen. I stället skallett samarbete i läkarfördelningsfrågor etableras mellan landstingskommunernapå basis av ett centralt läkarfördelningsprogram. Ett sådant system ställerenligt HSU stora krav på samordningen mellan de olika huvudmännen när detgäller fördelningen av vårdresurser och på att de lojalt håller sig inom derekommenderade fördelningsramarna. 1981/82:97 242 Socialstyrelsenser positivt på förslaget att läkarfördelningsprogrammet byggs uppså att det kan ligga till grund för de läkarplaneringsra-mar som skall tjänasom underlag för huvudmännens planering. Styrelsen anför vidare: Detav utredningen skisserade systemet måste som sagts föregås av ettfördjupat utvecklingsarbete. är för sin del beredd att medverkatill att utveckla det tänkta systemet och kan biträda utredningens uppfattningatt hälso- och sjukvårdslagen inte skall behöva innehållabestämmelser om allmän skyldighet för landsting och kommun att inhämtasocialstyrelsens medgivande att inrätta tjänster för vidareutbildade läkare. Avvecklingenav nuvarande formella regler för inrättande av nya läkartjänster innebär ocksåatt statsmakterna avhänder sig möjligheten att påverka fördelningen av denspecialiserade sjukvården på läns- och regionnivå. Denna fråga har ingåendebehandlats av regionsjukvårdsutredningen och var ett av motiven för attföreslå den utökade planeringen och samverkan mellan de i regionen ingåendesjukvårdshuvudmännen som regleras i 6 § lagförslaget. Styrelsen förutsätterdärför att uppkommande problem skall kunna bemästras genom den samverkan vidplaneringen av regionsjukvården som åvilar landstingen enligt lagförslaget. Tvinganderegler vad gäller läkarfördelningen bör endast tillgripas då överenskommelserav skilda skäl inte ger de tilltänkta effekterna. Motbakgrund av målsättningen om rätt till vård på lika villkor bedömerriksförsäkringsverket skillnaden i personella resurser mellan olika delar avlandet som allvarUg. instämmer därför i HSU:s bedömningatt någon form av förfarande för att på riksplanet beräkna och fördelautbildade läkare mellan olika landstingskommuner tills vidare måste finnaskvar. För att ge effekt så länge det föreligger brist på läkare i olika delarav landet måste det enligt verkets uppfattning finnas starkare centrala styrmedelän för att utjämna regionala obalanser. Riksförsäkringsverketdelar HSU:s uppfattning om att en riksplanering av läkarutvecklingen skallinnefatta samtliga de läkarresurser, som omfattas av landstingskommunernastotalplanering. Verket anser att det från den allmänna försäkringens synpunktär angeläget att planeringen av och resursfördelningen m.m. inom hälso- ochsjukvården - i större utsträckning än nu - sker på ett rafionellt och behovsinriktatsätt och med beaktande av behovet av samordning mellan olika samverkansformer. Statskontoret,som också biträder utredningens förslag, tar upp frågan hur rättelse skallkunna ske om någon bryter mot överenskommelsen. Statskontoret anser att det ären brist att utredningen inte tillräckUgt utvecklat frågan vilka konsekvensernablir av inte infriade överenskommelser. Landstingsförbundetansluter sig till utredningens uppfattning att en förändring av läkarfördelningenbör komma fill stånd, men att samverkansformerna inte behöver regleras i lag.Landstingsförbundet är berett att tillsammans med övriga intressenter arbetavidare med dessa frågor, med utgångspunkt från de resonemang som utredningenpresenterar. Prop.1981/82:97 243 förbundetanser dock att HSU:s modell för en ny planering ställer stora krav pålandstingskommunen. Enligt förbundet bör dock en sådan modell föredras avlandstingen framför ett alternafiv med stark byråkratisk styrning.