prop · G50397 · 1981-12-31 00:00:00 — ochradioterapi förutsätts bli utvidgat fill att omfatta i princip alla medicinskaverksamhetsområden som har behov av högspecialiserade resurser. I vissa fallkan det vara lämpligt att koncentrera vården till ett eller några få sjukhus i landet.Vidare skall formerna för samverkan inte avse enbart sluten och öppen vård utanäven medicinsk service, rådgivning. 1981/82:97 72 konsultationeroch utarbetande av gemensamma vårdprogram m.m., samt vissa frågor rörandeutbildning, forsknings- och utvecklingsarbete. I den nya hälso- ochsjukvårdslagen bör givetvis ingå bestämmelser om landstingens samverkan omregionsjukvården i enlighet med beslut. Detankommer på landstingskpmmunerna själva att kpmma överens pm hur denna samverkanskall läggas upp Pch genpmföras samt pm inriktningen och omfattningen avsamarbetet inom och mellan regionerna. EnUgt beslut förordas att deregionala planerna samordnas på riksnivå. Jagär i likhet med utredningen och flertalet remissinstanser av den uppfattningenatt organisationen av hälso- och sjukvården inte bör regleras i lag i störreutsträckning än vad som är nödvändigt för att garantera patienternasrättssäkerhet och en god och säker vård i hela landet. Hälso-och sjukvården bör-i överensstämmelse med vad som gäller i dag-ledas av enpolitisk nämnd, i fortsättningen benämnd hälso- och sjukvårdsnämnden.Möjligheterna att lägga ansvaret för hälso- och sjukvården påförvaltningsutskottet eller annan nämnd bör också finnas kvar. Jag anser atthuvudmännen bör få möjlighet att inrätta pohtiska förvaltningsorgan underhälso- och sjukvårdsnämnden med ansvar t.ex. för vissa geografiska områdeneller vissa verksamheter. Frågan om inrättande av lokala organ för hela detlandstingskommunala verksamhetsområdet övervägs f.n. av kommunaldemokratiskakommittén. Mitt förslag hindrar inte att lokala organ kan inrättas föruppgifter även inom hälso- och sjukvårdsområdet. Närdet gäller de organisatoriska frågorna finner jag övervägande skäl tala för attanvända begreppet primärvård för den lokala offentliga hälso- och sjukvården.Primärvård är en väl inarbetad benämning. Den är också internafionelltvedertagen. Det av HSU föreslagna begreppet närvård är i och för siglättförståeligt men har enligt min mening inga väsentliga fördelar framför dennumera vedertagna benämningen primärvård. Frågan är dock inte av den natur attden föranleder några lagmässiga konsekvenser. Ilikhet med flera remissorgan anser jag att konsekvenserna för pafienterna av attutmönstra detaljbestämmelser om organisafion och arbetsformer inte analyseratstillräckligt av utredningen. Detfinns enligt min mening ett klart behov av vissa enhetliga definifioner ochreferensramar inom hälso- och sjukvården bl.a. för att möjliggöra översikteroch jämförelser på nationell nivå. Härigenom ges tillsynsmyndigheten bättremöjligheter att bevaka att målen för hälso- och sjukvården följs och att vårdeni hela landet är av god kvalitet. Begreppenöppen och sluten vård, sjukhus, överläkare och distriktsläkare förekommersålunda i olika andra lagar t.ex. i lagen (1966:293) om beredande av slutenpsykiatrisk vård i vissa fall (LSPV), lagen (1967:940) angående omsorger omvissa psykiskt utvecklingsstörda och smittskyddslagen (1968:231). LSPV är f.n.föremål för översyn genom socialberedningen 1981/82:97 73 (S 1980:07). Omsorgslagen har setts över avomsorgskommittén, vars betänkande (SOU 1981:26) Omsorgen om vissa handikappadef.n. En översyn av smittskyddslagen har begärts av bl.a.socialstyrelsen. Frågan om översyn övervägs f.n. Begreppen sluten och öppenvård används vidare i samband med planeringen och finansieringen av hälso- ochsjukvården. Jag är medveten om att begreppen sluten och öppen vård tersig ålderdomliga och att det kan uppkomma problem med att dra gränserna mellandem. En av orsakerna härtill är t.ex. att nya "halvöppna" vårdformerhar vuxit fram. Detta har framför allt skapat problem vid fillämpningen avsjukförsäkringens ersättningsregler. Enligt den överenskommelse om vissaersättningar från sjukförsäkringen fill sjukvårdshuvudmännen under åren1982-1983 som regeringen och godkänt (prop. 1980/81:187, SoU 29, rskr416) skall en särskild arbetsgrupp tillsättas för att pröva möjligheterna atti ökad omfattning föra samman och schablonisera ersättningarna frånsjukförsäkringen fill de pffenthga sjukvårdshuvudmännen. Jag är mot denna bakgrund inte beredd att nu utmönstrabegreppen ur lagstiftningen. De berörda översynerna skall emellerfid syfta till attbegreppen överläkare, distriktsläkare, sjukhus samt öppen och sluten vårdavskaffas. Förslag härom bör om möjligt föreläggas . 2.3.6 Personal 2.3.6.1 Allmänt Nuvarande förhållanden I sjukvårdslagen finns bestämmelser dels om att det skallfinnas läkare för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande (15 och16 8§ SjvL), dels om att det för den sjukvårdande verksamheten skall finnasanställd den övriga personal som behövs för att en god vård skall kunna meddelas(23 8 SjvL). Sjukvårdslagen och -kungörelsen innehåller ävendetaljerade bestämmelser om olika läkartjänster, behörighetskrav ochtillsättning m.m. Vidare finns bestämmelser om vilka läkare som beslutar omintagning och utskrivning av patienter vid sjukhus och om att dennabeslutanderätt vid behov får överlåtas på annan läkare. Beträffande den rent medicinska verksamheten ägersjukvårdshuvudmännen inte meddela föreskrifter. Detta ankommer påsocialstyrelsen. Genom lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- ochsjukvårdspersonalen m.fl. (fillsynslagen) regleras personalens skyldigheter iförhållande till bl.a. patienterna. Personalen åläggs bl.a. att vinnlägga sigom att ge pafienterna en sakkunnig och omsorgsfull vård. 1981/82:97 74 HSUföreslår att det i hälso- och sjukvårdslagen tas in en bestämmelse om attläkare skall ha det medicinska ledningsansvaret. Ansvaret bör dock enligtutredningen så långt det är möjligt delegeras till annan personal. Vidarehänvisas till de bestämmelser som finns i annan lagstiftning om personalensyrkesansvar. Nuvarande bestämmelse om att landsfingen skall ha tillräckhgpersonal anställd för att en god vård skall kunna meddelas anser utredningeninte vara behövlig. HSU hänvisar till 3 8 lagförslaget, varigenom landstingenåläggs ett samlat ansvar för att god hälso- och sjukvård erbjuds dem som ärbosatta inom landstingskommunen. Enförutsättning för att landstingskommunen skall kunna fullgöra sittvårdgivaransvar är givetvis att den har tillgång till den hälso- ochsjukvårdspersonal som behövs. Personalen måste uppfylla de utbildnings-ochandra kompetenskrav som finns uppställda. Jag vill här understryka personalensstora betydelse för vårdens kvalitet. Jag vill även understryka att denverksamhet som bedrivs inom hälso- och sjukvården intar en särställning sommotiverar att det finns vissa behörighetsregler. Hänsyn måste tas tillpatienternas berättigade krav på en god och säker vård och jag föreslår därföratt bestämmelsen behålls om att landstingskommunerna skall ha den personalanställd som behövs för att kunna meddela en god hälso- och sjukvård. Inom hälso- och sjukvårdenär den höga personalomsättningen framför allt bland sköterske- ochbiträdespersonalen ett återkommande problem. En hög personalomsättning påverkargivetvis kvahteten och konfinuiteten och därmed också säkerheten i vården. Ävenpatienternas möjligheter att få ett personligt och vänligt bemötande i vårdenpåverkas. Arbete pågår på olika hålli landet för att åstadkomma en minskad personalrörlighet. Jag vill i det härsammanhanget nämna de projekt om personalrörlighet som Spri i samarbete medStockholms läns landsting genomfört vid några vårdavdelningar. Projekten hargivit goda resultat och visat på nya organisatoriska lösningar av problemet.Erfarenheterna härifrån bör kunna tas tillvara även inom andra delar av landet. 2.3.6.2Administrativt och medicinskt ledningsansvar Detadministrativa ledningsansvaret är ingående reglerat i nuvarandesjukvårdslagstiftning. Detta ledningsansvar omfattar alla åligganden som intehör till den medicinska verksamheten. Enligt sjukvårdslagen skallsjukvårdsdirektören bereda och verkställa sjukvårdsstyrelsens beslut. 1981/82:97 75 vårdsstyrelsen får vidare uppdra åt sjukvårdsdirektörenatt vara direkfionens verkställande tjänsteman och fullgöra administrativa ochorganisatoriska uppgifter som ankommer på den lokala sjukhusledningen.Lagstiftningen innehåller vidare föreskrifter om ansvaret för olika befattningshavarepå nivåerna under sjukvårdsdirektören. Sjukhusdirektör, chefsläkare, styresman,block- och klinikchefer samt distriktsöverläkare har var och en på sin nivådelvis likalydande åligganden vad avser ledning, planering, samordning,tillsyn, ansvar för effektivitet, ekonomi, personal, jourorganisation, m.m. Utveckhngen har fortlöpande gått mot en mindre detaljeradsjukvårdslagstiftning när det gäller de organisatoriska bestämmelserna. Deninom landet fidigare rätt likartade organisationen har därmed också utvecklatsmot skiftande lösningar inom olika sjukvårdsområden. Ansvarsområdena fördirektioner och block har t.ex. kommit att organiseras på olika sätt i landet. Klinikerna, som tidigare leddes såväl medicinskt somadministrafivt av en överläkare, leds numera i administrafivt hänseende av enklinikchef. I vissa fall styrs ett helt medicinskt verksamhetsområde ellergrupper av sådana inom s.k. sektorsblock även blockchef. Endistriktsöverläkare, en befattning som f.ö. inte finns inom allasjukvårdsområden, har hand om ledningen av en angiven vårdcentral men kan ocksåfungera som administrafiv chef för samtliga distriktsläkare inom ettläkardistrikt eller inom ett på annat sätt avgränsat område. På nivåerna under sjukhusdirektör och styresman saknasf.n. föreskrifter om samråd mellan den som ansvarar för den ekonomiskaförvaltningen och den läkare som har det administrativa ledningsansvaret. På nivåerna under klinikchef och distriktsöverläkare finnsföreskrifter för överläkare och distriktsläkare samt dem underställda läkaremen inga föreskrifter för övrig personal. Bestämmelserna för läkare omfattarsåväl det medicinska ledningsansvaret som ansvar för skiftande uppgifter avadministrativ natur såsom utfärdande av intyg, skyldighet att anmäla vissaförhållanden och journalföring m.m. För att garantera den medicinska kvaliteten i vårdarbetetoch därmed säkerställa pafienternas krav på trygghet finns olika regelsystem.Vid sidan av de allmänna bestämmelser om personalens ansvar som finnsintagna i tillsynslagen finns särskilda bestämmelser om behörighet, om detmedicinska ledningsansvaret samt regler om vissa särskilt angivna arbetsuppgifteroch åtgärder. Detmedicinska yrkesansvaret regleras för läkare - förutom i tillsynslagen -iallmänna läkarinstrukfionen (1963:341) och gäller alla behöriga läkare både. iallmän och enskild tjänst. För övrig hälso- och sjukvårdspersonal regleras detmedicinska yrkesansvaret dels i tillsynslagen, dels i instrukfioner ochreglementen för vissa av yrkesgrupperna. Det medicinska yrkesansvaret innebär att var och en somarbetar inom vården har ett ansvar för sina egna bedömningar, beslut ochåtgärder inom Prop.1981/82:97 76 Alla är vidare skyldiga att följa deföreskrifter som utfärdar med stöd av tillsynslagen ochföreskrifter i instruktioner eller reglementen. Det medicinska ledningsansvaret innebär att läkaren harett medicinskt ansvar inte bara för sitt eget yrkesmässiga handlande utan ävenett chefsansvar för den underställda personalen. Ledningsansvaret avser denmedicinska verksamheten -1.ex. åtgärder som undersökning och behandling i ettenskilt vårdfall för vilka krävs medicinsk utbildning. Det innebär däremot intenågot övergripande ansvar för verksamheten rörande t.ex. organisation, resurseroch utbildning. I dessa frågor beslutar den som driver sjukhuset ochfastställer anslagen. Överläkares, biträdande överläkares och distriktsläkaresmedicinska ledningsansvar regleras i 15 och 16 8§ sjukvårdslagen samt i 29 §p. 3 och 31-32 8§ sjukvårdskungörelsen. Av bestämmelserna framgår att sådanläkare - förutom att ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenligahandhavande inom det verksamhetsområde som anförtrotts honom - även har attställa sig till efterrättelse vad överordnade instanser föreskriver i fråga sominte direkt rör den medicinska verksamheten. Enligt lagen ansvarar dessaläkare för intagning och utskrivning av pafienter på resp. sjukhus. Av 30 och 34 8§ sjukvårdskungörelsen framgår attavdelningsläkare, extra läkare, underläkare och biträdande distriktsläkare ärskyldiga att följa de direktiv och föreskrifter som den överordnade läkaren gerom utredning och behandling, som denne ansvarar för. På samma sätt som klinikchefen enligt lagen har enbeslutsfattande och ledande ställning i administrativa frågor vid kliniken haröverläkaren resp. distriktsläkaren motsvarande ställning i de medicinskafrågorna inom sitt verksamhetsområde. Den övriga personalen har att inom ramenför sitt yrkesansvar följa den ansvarige läkarens direktiv angående denmedicinska verksamheten. HSU gör den bedömningen att särskilda regler ompersonalens yrkesansvar inte behövs i en ny hälso- och sjukvårdslag för atttillgodose patienternas behov av trygghet i vården. De bestämmelser som redangäller om personalens medicinska yrkesansvar i framför allt tillsynslageninnebär enligt utredningens mening goda grundläggande garantier för att krav påtrygghet och kvalitet blir tillgodosedda. Utredningen föreslår att enhänvisning tas in i lagen till de särskilda bestämmelser som gäller förpersonalens åligganden och ansvar. HSU har kommit till den slutsatsen att en fortsattlagreglering av det administrativa ledningsansvaret inte är nödvändig. Detadministrativa ansvaret bör i stället enligt HSU fastställas av huvudmannen.Det administrativa ledningsansvaret avser i det väsentliga det ansvar somåvilar block- Prop.1981/82:97 77 ochklinikchefer för samordning och disposition av resurser inom khniken ellerblocket. Närdet gäller frågan om behovet av regler motsvarande nuvarande bestämmelser omdet medicinska ledningsansvaret konstaterar HSU att många beslut inom hälso-och sjukvården är av sådan karaktär att de kräver högsta sakkunskap ochspeciell erfarenhet hos beslutsfattaren. Besluten måste ofta fattas efter ensammanvägning av olika medicinska och andra experters bedömningar. Mot dennabakgrund anser HSU att det i vårdorganisationen måste finnas befattningshavaremed övergripande beslutsbefogenheter i medicinska frågor, dvs. med ett medicinsktledningsansvar. HSU förutsätter dock att uppkommande avgränsningsproblem skallkunna lösas genom en organisation baserad på samråd och samverkan. HSUanser sålunda att övervägande skäl talar för att bibehålla det medicinskaledningsansvaret för överläkare eller motsvarande. HSU föreslår mot denbakgrunden att i lagen tas in en bestämmelse om att ansvaret för att leda denmedicinska verksamheten inom olika verksamhetsområden skall åvila läkare. Medmedicinsk verksamhet avser utredningen sådana uppgifter som kräver medicinskutbildning, dvs. utredning och behandling i det enskilda vårdfallet jämteförebyggande insatser. Tillämpningen bör dock ske så att läkaren utövarledningsansvaret beträffande den diagnps pch terapi spm han med hänsyn till sinkunskapsnivå och erfarenhet har att ställa respekfive ordinera eller självutföra. I övriga fall förutsätts samarbetet med övriga specialister få ökadbetydelse och i många fall bli avgörande för ställningstagandena. Utredningenförutsätter vidare att delegafionsmöjHg-heterna tas tillvara av den ansvarigeläkaren. HSU föreslår att en bestämmelse härom också tas in i lagen. Ispecialmotiveringen till lagförslaget påpekar utredningen att den ansvarigeläkaren liksom inte är skyldig att följa föreskrifter av överordnadeadministrativa organ beträffande den medicinska verksamheten. Området för detmedicinska ledningsansvaret är således enligt HSU undantaget från det allmännaövergripande ansvar som åvilar landstingskommunen. Utredningen pekar också påatt en avgränsning måste ske av läkares ledningsansvar i förhållande till detledningsansvar som huvudmannen kan lägga på andra yrkesutövare inom vården.Ett sådant ledningsansvar kan också omfatta utredning och behandling avenskilda vårdfall och har samma innebörd som läkarens ansvar i förhållande tillannan personals insatser. Utredningen betonar att inom varje särskilt områdegäller ett enda ledningsansvar. Flera yrkesgrupper kan alltså inte dela ettledningsansvar. Enligt utredningens bedömning kommer ledningsansvaret tillstörsta delen att åvila läkare. Experteni utredningen har i ett särskilt yttrande förklarat att hon inteansluter sig till HSU:s slutsatser om nödvändigheten av att i lag införaföreskrifter om medicinskt ledningsansvar för yrkeskategorin läkare. Prop.1981/82:97 78 attkvaliteten garanteras genom en ansvarskedja, som rymmer tillsynsmyndighetens,huvudmannens, arbetsgivarens ansvar, de anställdas yrkesansvar,medicinalansvar och ledningsansvar, attmedicinskt ledningsansvar måste åvila den specialist - expert som besitter debästa kunskaperna för aktuell verksamhet - insats, attmedicinskt ledningsansvar bör hgga så nära patient och arbetsgrupp som möjligtoch attett medicinskt ledningsansvar oavsett vem eller vilka det åvilar inte behöverlagfästas. ExpertenBo Hjern anser att den föreslagna bestämmelsen om det medicinskaledningsansvaret fått ett så oklart innehåll att den i själva verket inteinnebär någon garanti för kvalitet i vården. Genom att HSU har avstått från attnärmare precisera området för det medicinska ledningsansvaret har utredningenryckt undan grunden för ansvarets utövande. Den föreslagna bestämmelsen harinte samma karaktär som motsvarande regler i dagens lagsfiftning. Vidare harHSU skapat ytterligare ansvarsområden som varken kan definieras som medicinskaeller administrafiva. Resultatet är en betydande osäkerhet omansvarsregleringen inom hälso- och sjukvården som inte är acceptabel ur varesig patientens eller personalens synvinkel. Detstora flertalet remissinstanser har ingen erinran mot förslaget i denna del. Någraär dock kritiska mot förslaget. Socialstyrelseninstämmer i utredningens bedömning att det medicinska yrkesansvaret intebehöver regleras i en hälso- och sjukvårdslag. Samfidigt understryker styrelsenvikten av att klarhet skapas om vad som i ansvarshänseende gäller för de inomvården verksamma och att det vore av värde om dessa frågor klargjordes imotiven till en hälso- och sjukvårdslag. Utredningensförslag att det administrativa ledningsansvaret inte skall regleras i lagtillstyrks av och ett flertal landstingskommuner. är det naturligt att huvudmännen får frihet att själva lägga fast denorganisationsform som passar dem bäst. Denna frihet hindrar inte att nuvarandeorganisation bibehålls när den fungerar bra. TCOinstämmer i utredningens uppfattning att nuvarande lagstiftning motverkar enutveckling av inflytande i olika former. TCO anser att det administrativainflytandet inte bör regleras i lag. Enligt TCO bör den administrativaledningen bygga på samverkan mellan de yrkesgrupper som har medicinsk resp.omvårdnadsmässig kunskap kombinerad med administrativ utbildning ocherfarenhet. Även andra än läkare bör komma i fråga för ledningsfunktionen. SHSTFframför liknande synpunkter och betonar att ledningsansvaret måste åvilayrkeskategorier med kompetens och utbildning inom medicin och omvårdnad. SHSTFtar därför avstånd från utredningens förslag att Prop.1981/82:97 79 förtroendevaldaskall avgöra om särskild sakkunskap behövs för arbetsledande och andrabefattningar. menar att administrativa och medicinska beslut i praktiken intekan särskiljas. Det är därför orimligt att inte ge föreskrifter i lag om detadministrativa ansvaret på kliniknivå. Liksom bör överläkare varakUnikchef. framför liknande synpunkter. Landsfingsförbundetanser det posifivt att utredningen försökt slå fast en skillnad mellan detmedicinska och administrativa ledningsansvaret. Förbundet anser inte attlagförslaget behöver förtydligas eller förändras i dessa avseenden. Förbundetär dock medvetet om att många huvudmän ser risker för tillämpningssvårigheternär det gäller gränsdragningen mellan det medicinska och administrativaledningsansvaret. Förbundet instämmer i dessa farhågor inte minst när detgäller frågan om att avgöra vad som är förhandlingsbart enhgt MBL och vad sominte är det. Det är vikfigt att det finns tillgång till annan vägledning än degrundläggande bestämmelser som kan tas in i en ramlag. Ettfemtontal landstingskommuner är i huvudsak positiva fill HSU:s förslag rörandedet medicinska ledningsansvaret. Kammarrätteni anser att ansvarsförhållandena blir oklara och svåröverskådliga omutredningens förslag om det administrafiva och medicinska ledningsansvaretgenomförs. Kammarrätten är av den meningen att nuvarande ansvarssystemhärigenom kommer att luckras upp. Kammarrätten anför att HSU har lagt framförslag om delegation och vidaredelega-tion samt ett ökat företagsdemokrafisktinflytande i verksamheten men har inte klargjort vilken återverkanförslagen får på ansvarsfrågan. Förslaget medför enligt kammarrättenrättsosäkerhet för såväl den enskilde som sjukvårdspersonalen. Somrättstillämpande instans anser kammarrätten att en sådan ordning inte kangodtas. Socialstyrelseninstämmer i utredningens förslag om att det administrativa ledningsansvaretinte längre bör regleras i lag. delar också utredningensbedömning att bestämmelser om det medicinska ledningsansvaret för läkare börbibehållas. I verksstyrelsens yttrande har majoriteten ställt sig helt bakomHSU:s lagförslag i denna del. Ordföranden i verksstyrelsen (generaldirektören)har dock anmält skiljaktig mening beträffande utformningen av det medicinskaledningsansvaret. Den begränsning av detta ansvar som gjorts av HSU är enligthennes mening alltför snäv. Generaldirektören anser att detta ansvar ocksåmåste inrymma in- och utskrivning av patienter, förande av journaler,användning av medicinskt-teknisk utrustning på ett adekvat sätt samt säkra ocheffektiva läkemedelsrutiner. menar att HSU:s förslag innebär en väsenflig förändring av detmedicinska ledningsansvaret bl.a. genom att detta enligt lagen inte längreskall åvila överläkare utan ospecificerade läkare. 1981/82:97 80 förslagetges landstingen möjlighet att dela upp sjukvården i olika ansvarsområden därläkarna endast skall ansvara för medicinsk verksamhet i inskränkt bemärkelse.Sjukvård och medicinsk verksamhet är inte synonyma begrepp enligt förslaget.Vid sidan av den medicinska verksamheten kan det enligt utredningen finnasverksamheter som andra yrkesgrupper har ledningsansvaret för. Läkarförbundetanser det anmärkningsvärt att utredningen inte försökt att analyserakonsekvenserna av sitt förslag beträffande det medicinska ledningsansvaret.Svenska läkaresällskapet har likartade synpunkter. Statskontoret,och anser att förslaget om det medicinskaledningsansvaret är oklart och utan konkret innebörd. Frågan bör därför enhgtderas mening analyseras närmare. RRV anser att det kan vara eftersträvansvärtmed ett samlat ansvar för de medicinska, administrativa och ekonomiskafunktionerna. Statskontoret anser att överläkare för sitt verksamhetsområde böråläggas ett ansvar för en behörig och ändamålsenlig sjukvård samt att avbestämmelserna i lagen bör framgå att in- och utskrivning av patienter ingår idetta ansvar. Statskontoret erinrar om att de föreslagna kompletteringarna fåråterverkningar på vad ett kollekfivt avtal om medbestämmande kan komma attinnehålla på sjukvårdens område, eftersom ett sådant avtal inte får stå istrid med sjukvårdslagens bestämmelser. anser att flera skäl föreligger för att mönstra ut detmedicinska ledningsansvaret ur lagstiftningen, bl.a. det förändrade synsätt påvården som vuxit fram och där sociala och psykiska faktorer fått en störretyngd som sjukdomsorsak. Om man i helhetssynen på patienten skall kunna tahänsyn till de psykologiska och sociala förhållandena, måste olikakunskapsområden kunna hävda sig jämbördigt.,Liknande synpunkter har förts framav , , och .