prop · G50397 · 1981-12-31 00:00:00 — Jag vill i detta sammanhang erinra om att hälso-och sjukvårdspersonalen enligt tillsynslagen är skyldig att informera patientenom vårdmöjligheter och - så långt det är möjligt - bereda denne möjlighet attsamråda om vård och behandling. En motsvarande bestämmelse riktad tillhuvudmännen för vården bör tas in i hälso- och sjukvårdslagen. Samtidigtbör påpekas att en pafient som kommer t.ex. till ett sjukhus och uppger sigvara akut sjuk allfid måste tas om hand. Vilka medicinska behandlingsåtgärdersom därvid olika personalgrupper får vidta är inte närmare reglerat iförfattning, utan måste bedömas från fall fill fall med utgångspunkt ipersonalens utbildning och erfarenheter samt till de rutiner och denarbetsfördelning som gäller för mottagningens personal. Läkarnas uppgifter närdet gäller att ställa diagnos och behandla kan dock som regel inte i sin helhetföras över till annan personal. I sista hand svarar den överläkare som har detmedicinska ledningsansvaret för att pafienten tas om hand på ett behörigt ochändamålsenligt sätt. Patienten bör vid behov informeras om hur verksamheten ärupplagd och om sin rätt att om han begär det få träffa en läkare. Som tidigare framhållits kan en patient som anser sig inteha blivit omhändertagen på ett riktigt sätt vända sig till förtroendenämndeneller vid fel eller försummelse från personalen till hälso- och sjukvårdensansvarsnämnd. Enligt min mening skapar bestämmelserna i den nya lagentillsammans med de redan existerande bestämmelserna om hälso- ochsjukvårdspersonalen och om förtroendenämnder goda förutsättningar för att denenskilde skall få vård när det behövs, att vården är av god kvalitet och attden som är missnöjd kan få gehör för sina klagomål när de är berättigade. Prop.1981/82:97 55 2.3.3Krav på hälso- och sjukvården Nuvarandesjukvårdslagstiftning innehåller inga direkta kvalitetskrav på vården. Sådanafinns dock i olika bestämmelser för personalen t.ex. i 5 8 lagen (1980:11) omtillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. och i bestämmelser för olikayrkesgrupper, t.ex. den allmänna läkarinstrukfionen (1963:341). Isjukvårdslagen finns dock som framhållits av vissa remissinstanser vissabestämmelser som kan uppfattas som minimikrav på vården. I 4 8 finns sålundabestämmelser om indelning i läkardistrikt, i 6 8 om sjukhus, i 15 8 om att ivarje läkardistrikt skall finnas erforderligt antal distriktsläkare, i 16 8 omatt det vid sjukhus skall finnas läkare som skall ansvara för sjukvårdensbehöriga och ändamålsenliga handhavande, i 23 8 om att landstingskommunernaskall ha den personal som behövs för att god vård skall kunna meddelas. I 26 8anges aft regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer får meddelaföreskrifter om särskilda villkor för behörighet fill läkartjänst och närmarebestämmelser om tillämpningen av lagen. I 36 8 sjukvårdskungörelsen finnsslufiigen behörighetskrav för anställning som barnmorska, sjuksköterska ochsjukgymnast. HSUföreslår att följande krav skall ställas på vården för att den skall anses somgod. 1. tillgodose pafienternas behov av trygghet ochkvalitet, 2. präglas av en helhetssyn på den enskildesförhållanden, 3. vara nära och lätt tillgänglig, 4. utgå från den enskildes eget ansvar för sin hälsa ochvara grundad på aktning för människors rätt till självbestämmande ochokränkbarhet, samt 5. vara organiserad så att goda kontakter mellanpafient och hälso- och sjukvårdens personal underlättas. HSUföreslår också bestämmelser om förtroendefull samverkan mellan patienter ochpersonal inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården skall så långt detär möjligt läggas upp och genomföras i nära och förtroendefull samverkan mellanhälso- och sjukvårdspersonalen och den enskilde. Iförslaget anges också att pafienten skall ha rätt fill upplysningar om sinhälsa och om de behandlingsmöjligheter som finns. Om upplysningarna inte kanlämnas fill patienten skall de i stället kunna ges fill någon som stårpatienten nära. Jagåterkommer längre fram fill utredningens förslag om medicinskt ledningsansvar,om villkor för anställning och om möjligheter för regeringen 1981/82:97 56 eller- efter regeringens bestämmande - att meddela vissa ytterligareföreskrifter. Vidremissbehandlingen har de flesta instanser som yttrat sig i dessa frågor varitpositiva till utredningens förslag och uttalanden. Flera av de juridiskainstanserna menar dock att standard- eller minimikrav på vården börfastställas. Ett par remissinstanser efterlyser en mer djupgående analys tillförslagen i denna del. menar att kvalitetsfrågorna givitsför liten vikt. kommun anser att kravet på närhet och tillgänglighet ärsvårt att nå upp till. Ett par remissinstanser framhåller att förslagen måsteanpassas fill den nya lagen om fillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalenm.fl. Jagansluter mig i sak till utredningens förslag i denna del. Somframhållits har dock vid remissbehandlingen framförts en allmänkritik, framför allt från juridiska instanser, mot HSU:s författningsförslag.Förslaget anses vara oklart och substanslöst. Jag anser det därför angelägetatt så långt möjligt söka konkrefisera landstingskommunernas ansvar utan attlagen för den skull mister sin karaktär av ramlag. Den nya lagen måste vidareanpassas till lagen om fillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. somträtt i kraft sedan HSU lämnade sitt förslag. Ett grundläggande krav sommåste ställas på hälso- och sjukvården är att den är av god kvalitet. Dettainnebär bl.a. att den skall ha den medicinskt tekniska kvalitet som behövs ochäven fillgodose kraven på en god omvårdnad samt vara anpassad till den enskildepatientens särskilda förhållanden. Det måste förutsättas att vården tillgodosermänniskornas behov av trygghet och säkerhet i medicinskt hänseende. Det är angeläget att enhelhetssyn anläggs på patientens förhållanden. Jag avser härmed sådanaförhållanden som den sociala situationen, arbetsförhållanden osv. Det räckerofta inte att bara ställa en diagnos och behandla ett visst symptom. För att nåett varaktigt resultat och för att förebygga att sjukdom eller skada inträffarpå nytt är det inte så sällan av avgörande betydelse att personalen får enuppfattning om varför patienten har ett visst problem och varför en sjukdomeller skada har drabbat pafienten. Ett sådant problemorienterat synsätttillämpas i viss utsträckning . måste det påpekas att deti många fall inte finns någon anledning att utröna de bakomliggande orsakerna.Det kan även förekomma att patienten motsätter sig att en sådan utredning görs.Att en helhetssyn tillämpas vid behov är sålunda angeläget. Detta bör påverkasåväl personalens handlande som organisationen av verksamheten. Detta markerasockså genom att huvud- Prop.1981/82:97 57 männen åläggs ett ansvar för att förebygga sjukdomar ochskador. Jag anser emellertid inte att principen om helhetssyn på patienternasbehov bör särskilt skrivas in i lagen. Jag vill erinra om att detta inte hellerskett i socialtjänstlagen. Av storbetydelse för att kunna genomföra målet en hälso- och sjukvård på lika villkorför hela befolkningen är att vården är lätt tillgänglig för alla. Det ärsjälvfallet inte möjhgt att uppfylla ett krav på närhet och tillgängUghet påsamma sätt i hela landet. Jag vill dock understryka att hälso- och sjukvården iprincip överallt bör ha denna inriktning. Mottagningar bör således, där det ärekonomiskt och geografiskt möjligt lokaliseras så att det är lätt för envar attta sig dit eller omvänt lätt för läkaren eller distriktssköterskan att besökaden som behöver vård eller tillsyn i sin bostad. Kravet på att vården så långtekonomiska förutsättningar och medicinska säkerhetskrav medger det skall varalätt fillgänglig innefattar sålunda enligt min mening även ett krav på närhet. Tillgänglighetenberor inte bara på hur hälso- och sjukvården är geografiskt lokaliserad. Omvården är lättillgänglig beror också på exempelvis öppettiderna och påplaneringen av den kollektiva persontrafiken, så att t.ex. busstider ochmottagningstiderna vid en vårdcentral etc. anpassas. Ett allvarligt problem inom hälso- och sjukvården undersenare år har varit bristen på kontinuitet i kontakterna mellan personalen ochpafienterna. Detta har också föranlett regeringen att lägga fram förslag idetta ämne till , senast i prop. 1979/80:116 om åtgärder för attförbättra konfinuiteten i hälso- och sjukvården bl.a. i syfte att införa etthusläkarsystem. En viktig utgångspunkt för organisafionen av den framtidahälso- och sjukvården bör vara att skapa möjligheter för den vårdsökande attnär en behandling eller utredning kräver flera besök, fåträffa samma läkare och även i övrigt samma personer inom vårdlaget. Sådanmöjlighet bör i princip också finnas när patienten söker för olika slagsproblem under en längre fidsrymd. Denna princip kan sammanfattas i begreppetkontinuitet, och främjas bl.a. genom att vården organiseras enligthusläkarprincipen. Det är angeläget att man inom alla områden av hälso- ochsjukvården beaktar behovet av kontinuitet så att patienterna kan lära kännavårdpersonalen och känna trygghet och förtroende för hälso- och sjukvården. Behovet av konfinuitet bör beaktas inom såväl sluten somöppen vård liksom då både sluten och öppen vård ingår.Behovet av att få möta samma personal vid varje besök är stort vid långvarigsjukdom. Likaså torde äldre människor ha stort behov av att vid olikasjukdomstillfällen skötas av samma personal. För dem är det besvärligare än föryngre att etablera kontakt med ny personal. Behovet av en samordning av denbehandling som en patient får inom olika vårdformer och på olika hälso-ochsjukvårdsinrättningar är stort även för patienter med flera skador, sjukdomareller handikapp. Även patienter med psykiska och psykosociala 1981/82:97 58 problem har ofta ett stort behov av konfinuitet i vården. Som jag har framhållit är det av stor betydelseför möjligheterna att förbättra välbefinnandet och trivseln hos människorna ochför att sjukvårdsresurserna skall kunna utnyttjas på bästa möjliga sätt attmänniskornas möjlighet att ta ansvar för sin egen och sina närståendes hälsaunderlättas. Den enskilde har naturligtvis ett ansvar för sin egenhälsa och kan på flera olika sätt påverka sitt hälsotillstånd. Detta kan skegenom ett hälsosamt levnadssätt genom lämplig mofion, lämplig kost, genom attinte bruka tobak och alkohol osv. Den enskilde kan också påverka sin hälsagenom att när det är lämpligt själv behandla sjukdomar och skador och genom attfölja läkares ordinationer m.m. Hälso- ochsjukvården bör självklart utgå från att den enskilde har ett ansvar för sinegen hälsa. Den enskildes möjligheter att ta ett sådant ansvar bör ocksåförbättras genom olika insatser från samhällets sida. Jag hänvisar i dettahänseende till vad som i avsnitt 2.3.1 anförs om individuellt förebyggandeinsatser. Jag vill dock i detta sammanhang framhålla att alla -oavsett orsakentill sjukdomen eller skadan - naturligtvis skall kunna få vård och behandling.Jag är därför inte beredd att i lagen skriva in att vården skall utgå från denenskildes ansvar. I likhet med utredningen anser jag det angeläget att det ilagen tas in en bestämmelse om att vården skall bygga på respekt för pafientenssjälvbestämmande och integritet. är vården enligt sjukvårdslagenhelt frivillig. En del människor upplever dock uppenbarligen inte sin situationpå det sättet när de t.ex. tas in på sjukhus. Det är därför angeläget att påolika sätt verka för att patienterna blir medvetna om sin bestämmanderätt idetta avseende. Denna fråga har också behandlats i avsnitt 2.3.1 och 2.3.2. Samverkan och förtroende är nödvändiga beståndsdelar ivården. 15 8 tillsynslagen (senaste lydelse 1980:982) finns en bestämmelse omatt den som har ansvaret för vården skall se fill att patienten fårupplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står tillbuds. Om upplysningarna inte kan lämnas fill patienten skall de i ställetlämnas till en nära anhörig till patienten. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skallvinnlägga sig om att ge pafienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Personalenskall så långt det är möjligt utforma och genomföra vården i samråd medpatienten. Patienten skall visas omtanke och respekt. Jag finner det angeläget att även i ramlagen ta inbestämmelser om att patienten skall ges information om sitt hälsotillstånd ochom de behandlingsmöjligheter som finns samt vidare ges möjlighet till samrådom den egna vården och behandlingen. Denna bör - så långt det är möjligt -utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten måste ges så utförligoch ingående information som förhållandena påkallar och sfimuleras att akfivtsöka information, kritiskt granska den och anpassa informationen till sin 1981/82:97 59 Informationen måste förutom till behandlingssituationen ocksåanpassas fill patientens egna förutsättningar att tillgodogöra siginformationen. Sjuka, oroliga och ängsliga patienter har ofta svårt attuppfatta informafionen. Invandrarnas, de dövas och de syn- och hörselskadadessärskilda informationsproblem måste uppmärksammas. Informationen bör ocksåinnehålla uppgift om riskerna med en eventuell behandling. Att patienten ärvälinformerad är en förutsättning för att personalen skall fä den informationfrån patienten som behövs för en god vård. Informationen fill patienten harockså stor betydelse för patientens självkänsla och är ett led i strävandenaatt göra vården mer mänsklig. 2.3.4Landstingskommunernas planering och samverkan Nuvarande förhållanden Somjag har framhållit bör i landstingskommunernas ansvar för hälso- ochsjukvården också ingå ett planerings- och samordningsansvar. Någon direktskyldighet för landstingskommunerna att upprätta planer för hälso- ochsjukvårdens utveckling finns inte . Landsfingskommunerna bedriver ändå enomfattande planering av hälso- och sjukvården. Planeringen sker enligt ettrelativt enhetligt system med långsiktiga principplaner och femåriga genomförandeplanersamt årsbudgetar. Efter inifiativ bl.a. av socialdepartementetssjukvårdsdelegation utarbetade så gott som samtliga landsfingskommuner i börjanoch mitten av principplaner med perspektiv. Flertalet avdessa planer sträcker sig fram . Femårsplanerna revideras årligenoch sammanställs i den s.k. LKELP-redovisningen. Principplaner och femårsplanerhar utgjort en viktig grund för landsfingens vidareutveckUng av hälso- ochsjukvården . Enighetråder om att de första principplanerna hade vissa brister. Kritik har framförtsför att kopplingen mellan principplaner och femårsplaner var otillräcklig. Dethar också hävdats att principplanerna var alltför detaljerade ochresursorienterade på bekostnad av mål- och problemanalyser. Flertaletlandsfingskommuner utgick i sin principplanering främst från förhållandena inomhälso- och sjukvården. Det var inte möjligt att i planeringen väga in allaförutsättningar avseende t.ex. samhällsekonomi, personalförsörjning ochsysselsättning, eftersom långsiktiga planer och prognoser för dessa områdensaknades i betydande utsträckning. Detta ledde i många fall till alltföroptimistiska bedömningar av t.ex. den ekonomiska utvecklingen av hälso- ochsjukvården. De i många fall mycket ambifiösa mål för utvecklingen avprioriterade områden, såsom primärvård, långtidssjukvård och psykiatri, sombåde från statens och landstingskommunernas sida angavs för planeringen, kundedärför inte realiseras i avsedd utsträckning. 1981/82:97 60 Femårsplanerna var tidigare till största delen finansielltinriktade. har dock i flertalet landstingskommuner dessa planerfått ett djupare verksamhetsinnehåll. Tendenser finns nu också till en ökadsamordning mellan dessa planer och årsbudgeten. Årsbudgeten har traditionellt varit det medel med vilketpolitikerna styrt landstingskommunernas verksamhet. Budgetens vikt framgår avatt den är föremål för bindande beslut. Budgeten är det dokument, genom vilketövriga planer realiseras och resurserna fördelas. HSU föreslår att landstingskommunerna åläggs ett ansvarför planering och samordning av hälso- och sjukvården. Planeringen skall därvidomfatta alla hälso- och sjukvårdsinsatser och resurser inom länet och förlänets befolkning, oavsett vem som meddelar vården. Detta innebär bl.a. attlandsfingskommunerna - med utgångspunkt i att behovet av resurser i princip äroberoende av vem som är vårdgivare - har att påverka annan samhällsplaneringför att säkerställa hälso- och sjukvårdens fillgång till resurser. Planeringenförutsätts bli uppbyggd från primärvårdsnivån (när-vårdsnivån) för att enförankring av hälso- och sjukvården i närmiljön skall kunna uppnås. Vissplanering och samverkan måste härutöver ha flera landstingskommuner somunderlag (sjukvårdsregional planering). Utredningen använder uttrycket totalplanering för hälso-och sjukvården för att sammanfatta dels en princip enligt vilkenlandsfingskommunen har att uppfylla sitt totala ansvar, dels ett system avolika plandokument samt avtal och andra överenskommelser. Utredningens förslag i fråga om planeringsansvaret hartillstyrkts eller lämnats utan erinran av det stora flertalet avremissinstanserna. RRV påpekar dock att särskild uppmärksamhet bör ägnasplaneringen av sådana områden, där flera huvudmän delar ansvaret, t.ex.äldrevård och missbrukarvård. Enligt statskontoret får planeringssystemet avgörandebetydelse för såväl statens agerande som den landstingskommunala vårdensorganisation och resursfördelning. Det är därför angeläget att särskild viktfästs vid planeringssystemets fortsatta uppbyggnad och att staten genomsocialstyrelsen aktivt kan medverka i detta arbete. Ansvaret för att utvecklauppföljningssystem som fångar upp och ställer samman vårddata bör också klartdefinieras. Planeringen blir i hög utsträckning beroende av en snabbuppföljning. Prop.1981/82:97 61 Jagansluter mig i huvudsak till HSU:s uppfattning att landsfingskommunerna bör haett planeringsansvar som berör alla hälso- och sjukvårdsverksamheter inom sinaresp. Också planeringen för krig eller krigsfara ingår i detta ansvar.Jag delar också utredningens syn på hur planeringsarbetet skall bedrivas. Landstingskommunernasplanering av hälso- och sjukvården bör utgå från människornas samlade behov ochstatsmakternas övergripande prioriteringar. Den ekonomiska återhållsamhet somkommer att prägla utvecklingen under det närmaste decenniet gör detta än merviktigt. Planeringen bör utgå från primärvården med hänsyn fill att den utgörbasen i hälso- och sjukvårdsorganisationen med särskilt ansvar för åtgärder isyfte att främja befolkningens hälsa. Planeringen bör även avse sådan hälso-och sjukvård, som bedrivs av andra vårdgivare än landstingskommunen. Vidplaneringen förutsätts en samverkan med andra myndigheter och organisationerinom länet, främst primärkommunerna. För min del vill jag understryka angelägenhetenav att planeringen av äldreomsorgen, handikappomsorgen, barnomsorgen ochmissbruksvården sker i samarbete mellan landsfingskommuner och kommuner ochmot bakgrund av ett så långt möjligt gemensamt underlag. Jaganser att uttrycket totalplanering bör kunna användas för att beskriva delslandstingskommunens planering av hälso- och sjukvården inom sitt område, delssystemet av olika plandokument, avtal och andra överenskommelser om samverkanvad gäller hälso- och sjukvården. Mot bakgrund av dagenskärva ekonomiska situation, som kan förväntas bestå under en lång följd av år,skärps kraven på landstingskommunerna att hålla fillbaka utgiftsexpansionen.Det blir enligt min mening ännu mer nödvändigt än tidigare att utvärderabefintliga verksamheter, att prioritera mellan olika hälso- ochsjukvårdsinsatser samt att omstrukturera verksamheten inom ramen förbefinfiiga resurser. Det blir också nödvändigt att i betydligt störreutsträckning än f.n. omfördela tillgängliga resurser inom hälso- och sjukvårdeni enlighet med en övergripande hälso- och sjukvårdspolitik. I annat fall finnsrisk att den avsedda inriktningen av vården inte kommer att kunna genomföras.Möjligheterna att förbättra och bygga ut den förebyggande vården, primärvården,långfidssjukvården och psykiatrin kommer då att saknas. Debeslut som fattas binder utvecklingen inom hälso- och sjukvården för långfid framåt. Även en brist på planering innebär en låsning till en bestämdutveckling och därigenom ett indirekt ställningstagande för nuvarandeinriktning av verksamheten, resursfördelning m.m. Detpolitiska ansvaret för planering och genomförande måste enligt min meningförstärkas på lokal, regional och central nivå för att prioriterade vårdområdenskall kunna byggas ut inom en i stort sett oförändrad total ram. Prop.1981/82:97 62 Den långsiktiga planeringen (principplaneringen) bör varmålinriktad och redovisa den önskvärda utvecklingen för de olikaverksamheterna. Det kan därvid bli fråga om strukturförändringar, t.ex. attföra över uppgifter och resurser från länssjukvård till primärvård eller frånsjukvårdande till förebyggande insatser. Målen i den långsiktiga planeringenbör så långt möjligt preciseras i strategiska termer, som gör att det går attsuccessivt följa graden av måluppfyllelse. Den långsiktiga planeringen måste omfatta all hälso- ochsjukvårdsverksamhet. Den kan dock inte vara lika detaljerad inom alladelområden. Det måste bli fråga om mer övergripande avvägningar mellan olikadelar av vården som en utgångspunkt för femårsplaneringen. En av förutsättningarna för att resurserna inom ensjukvårdsregion skall kunna utnyttjas effektivt är enligt min mening attlandstingskommunerna inom regionen kan etablera en samverkan avseendeinnehållet i och omfattningen av den mest specialiserade sjukvården, dvs. Enligt beslut om regionsjukvården (prop.1980/81:9, SoU 6, rskr 123) är landstingskommunerna skyldiga att samverka omregionsjukvårdens innehåll och omfattning. Varje landstingskommun skalltillhöra en bestämd region. Det ankommer på landstingskommunerna själva att kommaöverens om hur denna planeringssamverkan skall läggas upp och om inriktningenoch omfattningen av samarbetet inom och mellan regionerna. Enligt riksdagensbeslut förordas dock en samordning av de regionala planerna på riksnivå.Särskild uppmärksamhet bör därvid ägnas den flerregionala vården. Även jaganser att det är väsentligt att så sker. I enlighet med vad jag angivit måste planeringenbygga på realisfiska antaganden om den långsikfiga samhällsekonomiskautvecklingen. Detta är nödvändigt för att kunna styra utvecklingen inom hälso-och sjukvården mot de välfärdspolitiska målen. Att så sker är också nödvändigtför att kunna göra långsiktiga förändringar i bl.a. vårdstruktur, arbetssättoch verksamhetsinriktning. Statsmakternas ställningstagande när det gällerfrågor om den samhällsekonomiska utvecklingen och det samhällsekonomiskautrymmet för olika sektorer bildar en grund för denna planering. Jag återkommerfill denna fråga i avsnittet om statlig planering och samordning. Bristen på utbildad personal har varit en orsak till attlandstingskommunerna inte kunnat realisera sina ambitioner i fråga om bl.a.primärvård, långtidssjukvård och psykiatri i den tidigare planeringen. Dettavisar det angelägna i att verksamhetsplaneringen också bygger på realisfiska antagandennär det gäller personalförsörjningen. Jag anser i likhet med HSU att landstingskommunerna måsteta aktivare del i samhällsplaneringen och därvid samverka med sådana kommunala,regionala och centrala organ som kan påverka behov, förutsättningar ochförhållanden inom andra samhällssektorer. Detta kan få stor betydelse för Prop.1981/82:97 63 Landstingskommunerna måste i sin planering ange hälso- och sjukvårdensönskemål om förändringar inom andra sektorer i syfte att förbättrabefolkningens hälsa. Med en sådan planeringsprocess bör också andra sektorersönskemål om vårdinsatser lättare kunna beaktas i landstingskommunernasplanering. Jag vill i detta sammanhang peka på vikten av att förebyggandeinsatser också ingår i planeringen. Denna fråga har närmare berörts i avsnitt2.3.1.