prop · G50397 · 1981-12-31 00:00:00 — Avdet 15-tal landstingskommuner som uttalat sig om läkarfördelningen är niolandstingskommuner i princip positiva till utredningens förslag. Några av dessalandsting framhåller vikten av att de frivilliga överenskommelserna förenas mednågon form av kontroll av tillämpningen. Någralandstingskommuner är negativa tiU utredningens förslag. länslandstingskommun säger exempelvis att man kan ansluta sig till den föreslagnamodellen endast under den uttryckliga förutsättningen att den s.k. solidariska läkarförsörjningensom nu prövas ger konkreta resultat . Skulle så inte bUfallet måste i stället gällande regler skärpas. länslandstingskommun år i princip positiv till överenskommelsen, men ställer sig idetta fall avvisande till möjligheterna att i den föreliggande svåra bristsituationenavstå från nuvarande detaljreglering genom lagstiftning. Blandde som uttalat sig kritiskt till utredningens förslag i denna fråga hör SKAF.Förbundet kan endast acceptera förslaget som försöksverksamhet med utvärderingunder . Om systemet inte fungerar tillfredsställande börsocialstyrelsen ges befogenhet att fördela läkare mellan huvudmännen enligt ettprogram som omfattar reellt yrkesverksamma personer och inte enbart tjänster. TCOframhåller att en förutsättning för att hälso- och sjukvården skall kunnaerbjuda sina resurser enligt "Uka-villkorsprincipen" är att man löserden regionala obalansen i detta hänseende. Det är därför nödvändigt medfortsatt riksplanering för beräkning och fördelning av läkare mellan olikalandsting. Ävendirektionen för karoUnska sjukhuset menar att ett fortsatt statligt ansvar för läkarfördelningeni riket behövs. Man anser att detta ansvar liksom bör skrivas in ilagen och i huvudsak utövas på det sätt som skeft. Läkarförbundetinstämmer i utredningens åsikt att ett läkarfördelningsprogram bör finnas kvaroch att läkarfördelningen bör gälla läkare i stället för tjänster. När detgäller programmets planeringsfunktion är läkarförbundet emellertid inteövertygat om att det skisserade systemet kommer att visa sig tillräckligt påden mer mättade läkararbetsmarknad som kan förutses under andra hälften av1980-talet. Detär ett riksintresse att det finns ett fillräckligt tjänsteutrymme för läkaresvidareutbildning avpassat för långsiktiga behov, och att detta utrymme ärlämpligt fördelat över landet. Det kan inte uteslutas att utan central styrningi framtiden den situationen kan inträffa att varje landsting anställerunderläkare enbart för att täcka sitt eget behov av vidareutbildade läkare påganska kort sikt. Attrakfiva landsfing skuUe t.o.m. kunna 1981/82:97 244 minimerasitt utbildningsutrymme och i stället inrikta sig på att rekrytera redanspecialistkompetenta läkare. Det är mot den bakgrunden önskvärt att staten, sommåste ta ansvaret i sista hand för läkarutbildningen, i lagen ges möjlighet attföreskriva om inrättande av anställningar för underläkare. Ett sådant stadgandebehöver givetvis inte komma till användning om avtal och frivilliga planeringsramarvisar sig vara tillräckliga styrmedel. Emellertid talar enligt läkarförbundetsuppfattning starka skäl för att rätten fill aUmäntjänstgöring under allaomständigheter garanteras i lag eller annan författning, eftersomallmäntjänstgöringen är ett villkor för legitimation. Det är rimligt att densom antagits till och genomgått läkarutbildning också får möjlighet attfullfölja utbildningen fram till legitimation, som är en förutsättning för attutöva yrket. Ettalternativ till lagreglering kan vara att sjukvårdshuvudmännen i en långsiktigöverenskommelse med staten bekräftar sina tidigare gjorda åtaganden (se prop.1972:104) att ställa tjänster till förfogande i erforderlig omfattning förläkares vidareutbildning. En sådan överenskommelse bör också omfattatjänstgöringsutrymme för kompletterande tjänstgöring efter uppnådd speciaUstkompetens("lasarettsläkarutbildning"). instämmer i HSU:sbedömning att samråd i läkarfördelningsfrågor måste etableras mellanlandstingen inom sjukvårdsregionerna. Läkares vidareutbildning ochkompletterande tjänstgöring har en självskriven plats i det regionala området,eftersom tjänstgöringen av utbildningsskäl ofta måste förläggas till flerahuvudmäns inrättningar. Vad gäller läkarfördelningsprogrammetsransoneringsfunktion delar läkarförbundet uppfattningen att man med ökande läkartillgångoch bättre balans på läkararbetsmarknaden bör kunna tona ner denna funktion.Även i detta läge med i allmänhet god läkartillgång kan dock vissa brister finnaskvar både geografiskt och specialitetsmässigt. Det finns alltså motiv för attge regeringen författningsmässig möjlighet att i sista hand utfärdabestämmelser om inrättande av läkartjänster, om det visar sig att den frivilUgaplaneringen inte har avsedd effekt. Medökande läkartillgång torde det enligt läkaresällskapets mening bli möjUgt attefter hand ge landsfingskommunerna större frihet att inrätta läkartjänster.Innan balans på läkararbetsmarknaden uppnåtts bör man dock inte helt övergenuvarande läkarfördelningsprogram. När det gäller utbildningstjänsterna måsteunder alla förhållanden en central reglering bestå även framgent. Risken ärannars att landstingskommunerna med hänvisning till ekonomiska svårigheter m.m.inte tillsätter fillräckligt antal AT- och FV-block för att säkra den totala fillgångenpå vidareutbildade läkare i riket. Lagen måste utformas så attlandstingskommunen inte kan motsätta sig att medverka i för hela riketangelägna uppgifter. Utredningen har enligtSveriges folkpensionärers riksförbunds mening inte klart visat att denförändring av fillsättningsförfarandet, som föreslås, skulle vara överlägsen denuvarande rutinerna. , som i övrigt har ansvaret fördimensioneringen och utformningen av läkarutbildningen Uksom för undervisningoch forskning inom detta område, måste anses ha de bästa förutsättningarna attange den lämpligaste fördelningen av läkartjänsterna. Det något löstskisserade förhandlingssystem, som utredningen förordar, kan få svårt att utgöradet fasta styrmedel som här är nödvändigt. 1981/82:97 245 Ibetänkandet lägger utredningen inget eget förslag i denna del utan hänvisarhelt till proposifion (prop. 1979/80:6) Om uppgifter och organisationm.m. delar HSU:suppfattning att byggenskapsfrågor inte bör regleras i en föreslagen hälso- ochsjukvårdslag. Det är emellertid angeläget att en utvärdering av det nutillämpade systemet sker. länslandstingskommun menar att det finns samhällsekonomiska skäl som talar för attbibehålla den av statsmakterna fastställda ramen för sjukhusbyggandet. Enligt landsfingskommunensmening bör dock totalramen delas upp på samtliga huvudmän. Resp. huvudmandisponerar därefter den erhållna ramen efter dé lokala förutsättningarna. Vidare bör de avstatsmakterna angivna ramarna göras rullande och gälla de närmaste fem åren.Genom en sådan anpassning till den budgetteknik som de flesta landstinganvänder skulle planeringen av kapitalinvesteringarna inom resp.landstingsområde underlättas. Nuvarande angelägenhetsgrade-ring av objekten bördärmed kunna undvaras. Utredningenkonstaterar att forsknings- och utvecklingsarbetet (FoU) är nödvändigt för attutveckla hälso- och sjukvårdens verksamheter. Ansvaret för forsknings- ochutvecklingsarbetet inom hälso- och sjukvården bör därför starkare än vad somhittills skett knytas till hälso- och sjukvårdssektorn. Utredningen påtalar ocksåbehovet av att starkare inrikta den medicinska forskningen på bl.a.förebyggande insatser, decentraliserade vårdformer, psykiatriska och långvarigasjukdomar men också att bygga ut hälso- och sjukvårdsforskning och omvårdsforskning. anslutersig till vad utredningen anför och framhåller särskilt behovet avepidemiologiska studier, studier av vårdefterfrågan och vårdkonsumtion samtutvärderingsstudier. Direktionen för akademiskasjukhuset i år av den uppfattningen att all forskning inom detbiomedicinska området har betydelse för utvecklingen av sjukvården dvs. bådegrundforskning, klinisk forskning samt hälso- och sjukvårdsforskning. SamtUgadessa sektorer är väl representerade vid akademiska sjukhuset. Hälso- ochsjukvårdsforskning har fått ökad uppmärksamhet och betydelse. Sjukhusetinstämmer i att både epidemiologiska studier över sjukdomars förekomst etc.,studier av hur sjukvården utnyttjas, hur flödet mellan olika vårdformerfungerar samt utvärderingsstudier är mycket nödvändiga för att följa uppverksamheten och som underlag för planeringen. anser attdet är nödvändigt att stat och landstingskommuner med sina olika resursersamarbetar för att stärka den forsknings- och utredningsverksamhet som syftartill ett bättre resursutnytt- Prop.1981/82:97 246 jandeav sjukvården och för att åstadkomnia planeringsunderlag och riktlinjer förframtiden. UHÄhar med stort intresse tagit del av HSU:s resonemang om FoU-arbetet. UHÄ anseratt det vore värdefullt om sjukvårdshuvudmännen utökade sitt engagemang iforsknings- och utvecklingsfrågor genom det stöd som utveckhngen av nyaforskningsområden i anknytning till vårdarbetet, t.ex. genomomvårdnadsforskning, därigenom kan få. UHÄ viU i detta sammanhang peka på denrepresentation för bl.a. landstingsintressen som finns i oUkaplanerings- och ledningsorgan inom högskolan, både lokalt och centralt. Landstingsförbundetdelar utredningens uppfattning att forskningsfrågorna bör knytas starkare tillhälso- och sjukvårdssektorn och dess utveckling. En bättre överensstämmelsemellan hälso- och sjukvårdens mål och forskningens inriktning och omfattningkräver bättre kontaktytor mellan sjukvårdshuvudmännen/ högskolan/forskarna.Samarbete måste avse såväl övergripande frågor om FoU-arbetets inriktning ochplanering som organisatoriska frågor. Så måste exempelvis resurser skapas förforskningsanknytning/forskarutbildning för de korta högskoleutbildningarna.Likaså måste möjligheter skapas för att i större utsträckning föra ut FoU-arbetettill läns-/primärvårdsnivå. Styrelsen vill dock framhålla att en sådanutveckling knappast kan nås utan ökade insatser framför allt från statens sida.HSU:s förslag kan sålunda enligt landstingsförbundets mening inte tas tillintäkt för någon ändrad ekonpmisk ansvarsfördelning mellan staten pch landstingskpmmunernai vad avser forskningsfrågan. länslandstingskommun anser att det är givet att den påverkan av andra samhällsorgansom hälso- och sjukvården åläggs enligt förslaget också medför ett krav påmedverkan i styrning av samhällets resurser för forskning och utveckUng. Det ärrimligt att landstingskommunerna medverkar i arbetet med den formulering avmål som är nödvändig för samhällets insatser i stort. Själva forskningsarbetet,inom speciellt den del som rör grundforskning och angränsande områden bör ävenfortsättningsvis åvila staten. länslandstingskommun delar i princip utredningens synpunkter på FoU-frågorna menbeklagar att utredningens direktiv inte har gett möjlighet att närmareanalysera och komma med förslag på detta viktiga pmråde. Landsfingskommunenvill understryka nödvändigheten av att det för framtiden skapas bättremöjligheter för samverkan och fastare anknytning mellan vårdarbete, vårdutbildningoch vårdutveckling. Kopparbergsläns landstingskommun anser att det är viktigt att staten känner ett särskiltansvar på det här området och ser till att resurserna på ett bättre sätt riktasin mot områden som stämmer överens med de vårdpolitiska målen. läns landsting framför liknande synpunkter. Informationom hälsorisker kan hälso- och sjukvården få bl.a. genom forsknings- ochutvecklingsarbete, statistiska sammanställningar av sjukdo- Prop.1981/82:97 247 maroch dödsorsaker, direktkontakt med vårdsökande och med den närmiljö, därmänniskor lever sitt dagliga Uv. Det är enligt Spris mening angeläget att dessainformationskällor i fortsättningen utnyttjas bättre än . Vadgäller FoU vill TCO understryka att omvårdnadsforskningen är ett viktigtkomplement till den medicinska forskningen och att denna därför bör gestillräckliga resurser och förutsättningar. Vidare bör forskningen i allt störreomfattning inriktas på hälsovård och förebyggande åtgärder. instämmer med utredningen om behovet av utökadforskning mot bl.a. förebyggande insatser, långvariga sjukdomar,vårdefterfrågan och anser vidare att förslag behövs för att kartläggakonsekvenser av reformer och brister i samhället för personer med handikapp. DHRpåpekar också att information om olika forskningsresultat i högre grad skallspridas till poUtiker och allmänhet. Läkarförbundetmenar att utredningen endast mycket kortfattat har berört FoU-frågor inom hälso-och sjukvården. vill kraftigt understryka sambandet mellanvårdkvalitet och kvaliteten på utbildning och FoU. Utredningens allmänt hållnaoch vaga uttalanden om att ansvaret för FoU inom hälso- och sjukvården bör fåen starkare anknytning till hälso- och sjukvårdssektorn inger vissa farhågorför att utredningen tänkt sig en inordning under "totalansvaret". Ensådan utveckling tar läkarförbundet bestämt avstånd ifrån. Utbildning ochforskning är ytterst en statlig angelägenhet. Det är ett riksintresse attbevaka och främja en hög kvalitet på dessa områden. Däremot är det självfalletönskvärt att sjukvårdshuvudmännen i större utsträckning engagerar sig iövergripande forskningsfrågor och skaffar sig kunskaper om forsknings- ochutvecklingsarbetets förutsättningar, liksom att ändamålsenUga samverkansformerutvecklas mellan forskning och praktisk hälso- och sjukvård. Förbundet framför liknande synpunkter. Läkaresällskapetframhåller att det är väsentUgt att man i en övergripande lag för hälso- ochsjukvården klart anger att staten har den övergripande uppgiften att samordnaden medicinska forskningen och att staten också svarar för väsentliga delar avforskningen. menar att landstingen mer aktivt skallengagera sig i sådant forsknings- och utvecklingsarbete som krävs för en sundplanering av verksamheten. Slutligenanser läkaresällskapet att det i lagen i princip måste anges berördamyndigheters ansvar vad beträffar forskning och utvecklingsarbete. instämmer i utredningens åsikt att de överväganden och förslagspm utredningen framlägger om forsknings- och utvecklingsarbete inte bör fånågra konsekvenser för hälso- och sjukvårdslagstiftningen. ansluter sig även till utredningens synpunkter omnödvändigheten att komplettera den medicinska forskningen med insatser förklargörande av vårdbehov, vårdkostnader, vårdorganisa- Prop.1981/82:97 248 Utredningenunderstryker att landstingspolitiker och ansvariga sjukvårdshuvudmän måstegöra sig förtrogna med pågående forsknings- och utvecklingsarbete samtformulera och konkretisera problem för forskning och utveckling. finner ett sådant engagemang från politikernas ochsjukvårdshuvudmännens sida som en stor fördel både för sjukvården ochforskningen. Staten har ett särskilt ansvar att bevaka att landets samlade ochfortlöpande forsknings- och utveckUngsarbete står i överensstämmelse medövergripande hälso- och sjukvårdspoUtiska målsättningar. Ett inflöde avinformation samt synpunkter och förslag från landstingspolitikernas ochsjukvårdshuvudmännens sida kommer att vara av stor betydelse för aft staten skaUkunna fullgöra denna uppgift. Genom statens forskningsorganisationer -högskoleorganisationen och forskningsråden - kan angelägna forskningsområdenkanaliseras. Dessa organisationer kan även bidraga till en vetenskapligbedömning av forskningsprojektens validitet och därmed deras angelägenhetsgrad. Vårdutbildningenär enligt utredningen tillsammans med FoU ett av de viktigaste instrumenten föratt påverka hälso- och sjukvårdsverksamheten och den framtida utvecklingen. inriktning av samhäUets vårdpolitik för med sig krav på ändringar både avvårdutbildningarnas innehåll och dimensionering. Mot denna bakgrund måsteutbildningsplaneringen ha ett nära samband med vårdplaneringen och ses som endel i en mer övergripande personalförsörjningsplanering. råderenligt utredningens uppfattning en betydande obalans mellan vårdplaneringen ochutbildningsplaneringen. Avde remissinstanser som lämnat synpunkter på denna fråga är följande positiva tiUutredningens tankegångar: , , , Västernorriandsoch samt TCO. Socialstyrelsenframhåller de svårigheter som finns att i nuvarande verksamhetsplanering finnauttryck och underlag för såväl personal- som utbildningsplanering. Dessasvårigheter måste överbyggas och ett mer integrerat planeringssystemeftersträvas. Enligt utredningensförslag kan utbildningsplanering komma att förändras ochövergå från tekniska läroplansöversyner till utformning av underiag förutbildningsplanering av vårdyrken. Förslaget innebär en övergång till ett nyttarbetssätt, som bör Ugga helt inpm ramen för planerings- och tUlsynsuppgifteroch därtill överensstämma med vad högskolereformen påkallar från verkets sida. UHÄ delar utredningensuppfattning att vårdplaneringen måste vara styrande för planeringen avutbildning för vårdyrken. Till ledning för bedömningarna av utbildningsbehovenfinns dels de övergripande mål för 1981/82:97 249 hälso-och sjukvårdpolifiken som fastställs av statsmakterna, dels de konkreta planerför hälso- och sjukvårdens utbyggnad, som de enskilda landstingen svarar för.Ett problem här är att den medeUånga och långsiktiga personalplaneringen pålandstingsnivå ännu inte är fullt utvecklad. Brist på personal av plikakategorier har redovisats inom vissa sjukvårdsområden, t.ex.psykiatrisk vård, öppen hälso- och sjukvård, operationssjukvård och inomrehabiliteringsområdet. De hinder som huvudmännen har pekat på för enutbyggnad av utbildningen är brist på lokaler, praktikplatser och lärare. Föratt komma till rätta med dessa problem fordras bl.a. en utbyggd regionalsamverkan mellan landsfingen. Här kan bl.a. regionstyrelsema för högskolanspela en vikfig roll. Skolöverstyrelseninstämmer i utredningens åsikt att utbildningsverksamheten måste ske i närasamband med vårdplaneringen och att den hänger ihop medpersonalförsörjningsplaneringen. SÖ delar utredningens uppfattning att detråder en betydande obalans mellan vårdplanering och utbildningsplanering. SÖpåpekar dock att orsakerna till detta inte alls analyseras i betänkandet ochnämner följande orsaker. Om obalans innebär att utbildningsdimensioneringeninte utökats tillräckligt för att motsvara behovet av arbetskraft, kan somorsak nämnas den kända och i flera sammanhang påtalade bristen påpraktikplatser och på vårdlärare. Obalansen kan också innebära att man utbildarfler än vad som motsvarar arbetstillfällen på orten. Olika uppfattningar råderockså ofta mellan personalorganisationer, huvudmannaorganisationer och statligamyndigheter om utbildningarnas innehåll och utformning och enighet kan varasvår att uppnå. Detta kan ha till följd att ett läroplansarbete blir såutdraget i tiden att utbildningen inte förändras i takt med utvecklingen. Slufiigenser SÖ som en av de viktigaste orsakerna till att balans inte råder mellanutbildning och planering inom vårdsektorn att arbetskravanalyser inte itillräcklig omfattning finns utarbetade för de olika personalgrupperna inomdenna sektor. En långtidsplanering inom landstingen bör kunna ta sikte på enbättre samordning av vårdplanering och utbildningsplanering. SÖ påpekar också attutredningen inte nämner den roll kan ha viaarbetsmarknadsutbildningen (AMU) när det gäller att tillgodose behovet avutbildning av personal inom vårdsektorn, främst motsvarande gymnasial nivå.Utbildningen inpm AMU har förhållandevis stPr omfattning framför allt vadgäller utbildningen av vårdbiträden och barnskötare. 1981/82:97 250 1 §Med hälsp- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör sjuktransporter. Ifråga om omsorger om vissa psykiskt utveckhngsstörda finns bestämmelser ilagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda. Ifråga om tandvård finns särskilda bestämmelser. Målför hälso- och sjukvården 2 §Målet för all hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Denlandstingskommunala hälso- och sjukvården 3 §Varje landsfingskommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landsfingskommunen. Även i övrigt skall landsfingskommunen verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landstingskommuner gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskommun. Bestämmelser om förvaltningsutskott skall därvid avse kommunstyrelsen. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. Engod hälso- och sjukvård skall särskilt 1. varaav god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2. vara lätt fillgänglig, 3. bygga på respekt för patientens självbestämmandeoch integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso-och sjukvårdspersonalen. Vårdenoch behandUngen skall sä långt det är möjUgt utformas och genomföras i samrådmed patienten. PafientenskaU ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder somstår fill buds. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten skaU de istället lämnas till en nära anhörig fill honom. Upplysningar får dock intelämnas till patienten eller någon anhörig i den mån det finns hinder för dettai sekretesslagen (1980:100). 1981/82:97 251 4 § Om någon som vistas inom landsfingskommunen utan att vara bosatt därbehöver omedelbar hälso- och sjukvård, skall landstingskommunen erbjuda sådanvård. 5 § För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skalldet finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten vård.Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. 6 § Landstingskommunen svarar för att det inom landstingskommunen finnsen ändamålsenlig organisation för att till och från sjukhus eller läkaretransportera personer vilkas tillstånd kräver att transporten utförs med fordonsom är särskilt inrättade för ändamålet. 7 § Landsfingskommunen skaU planera hälso- och sjukvården med utgångspunkti befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Planeringenskall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landsfingskommunen. 8 § I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skalllandstingskommunen samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda. 9 § Regeringen får föreskriva att riket skall delas in i regioner förden hälso-och sjukvård som berör flera landstingskommuner. Landstingskommunernaskall samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård. 10 §Ledningen av hälso- och sjukvården utövas av en hälso- och sjukvårds nämnd, i den mån inte annat följer av sådant beslut som avses i 3 kap. 14 § kommunallagen (1977:179). Landsfingskommunenfår tillsätta en särskild hälso- och sjukvårdsnämnd eller uppdra åt en annannämnd att vara hälso- och sjukvårdsnämnd. Har detta inte skett, ärförvaltningsutskottet hälso- och sjukvårdsnämnd. 11 § Ett eller flera särskilda organ får tillsättas för att under hälso-och sjukvårdsnämnden leda hälso- och sjukvården, vart och ett för denverksamhet som landstingskommunen bestämmer. 12 § I fråga om särskild hälso- och sjukvårdsnämnd och organ som avses i11 § gäller bestämmelserna i 3 kap. 2-12 §§ kommunallagen (1977:179) itillämpliga delar. 13 §I hälso- och sjukvården skall det finnas den personal som behövs för att meddela god vård. Omåligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen och om tillsynen över dennapersonal finns särskilda bestämmelser. 1981/82:97 252 14 §En särskild läkare skall finnas som ansvarar för ledningen av den medicinska verksamheten inom det verksamhetsområde som landstingskom munen bestämmer. En sådan läkare benämns överläkare i fråga om verksamhet på sjukhus och distriktsläkare i fråga om verksamhet utanför sjukhus. En överläkares verksamhet kan omfatta även verksamhet utanför sjukhuset. Vid utövandet av denna ledning skall läkaren i frågor som inte rör vården av enskilda patienter följa de föreskrifter som landstingskommunen kan meddela. Landstingskommunenkan förordna en annan läkare att fullgöra viss del av en överläkares ellerdistriktsläkares åligganden enligt första stycket.