prop · G50397 · 1981-12-31 00:00:00 — Socialstyrelsenfillstyrker en övergång till ramlagstiftning på hälso- och sjukvårdens område.Ett grundläggande motiv för detta är enligt styrelsen den värdegemenskap somfinns inom landet ifråga om hälso- och sjukvården och som generellt sett utgören garanti för att patientsäkerheten även med mindre lagreglering blir vältillgodosedd. Ävenen ramlagstiftning kan enligt kombineras med specifikadetaljanvisningar i begränsad omfattning, givna direkt i lagen, ikompletterande kungörelse eller i vart fall genom förtydliganden i förarbetena.Enligt styrelsens uppfattning finns vissa sådana kompletteringsbehov iutredningens förslag. Landstingsförbundetställer sig liksom flertalet landstingskommuner i princip bakom utredningensförslag om en ramlag. Förbundetframhåller bl.a. följande: Enramlag löser i sig inte sjukvårdens problem, men den underlättar förhuvudmännen att anpassa hälso- och sjukvårdens uppgifter till förändrade krav.Om formella detaljföreskrifter så långt som möjligt tas bort, kan huvudmännenockså på ett bättre sätt forma sin verksamhet efter lokala förutsättningar ochskiftande behov. Detta är nödvändigt inte minst i ett besvärligt ekonomisktläge, där kraven på ändamålsenliga lösningar och flexibel organisation hårdnar.Det är dock angeläget att ramlagens fördelar inte inskränks, genom att maninför en rad omedelbara tillämpningsföreskrifter. En ramlag med fastställdamål ställer emellertid större krav på landsfingen, när det gäller attbalansera olika krav mot varandra -vårdmässiga, fackliga, ekonomiska. Varjehuvudman måste hitta sin egen modell för hur hälso- och sjukvården skall byggasupp, hur besluten skall fattas och hur arbetet skall organiseras.Detaljregleringen i den nuvarande lagen måste delvis ersättas med andrastyrmedel. Det kan vara instruktioner, överenskommelser, rekommendationer. Sådanastyrmedel är nödvändiga inom varje sjukvårdsområde. De kan också behövas församspelet mellan olika sjukvårdshuvudmän och mellan sjukvårdshuvudmännen ochcentrala organ. mening bör landstingen kunna svara upp mot de ökade kraven.Dessa krav är en naturlig konsekvens av den utveckling mot en ökaddecentralisering av ansvaret som pågår i samhället och spm landstingsförbundetredan tidigare ställt sig bakom. Den nya ramlagen kommer att öka landsfingensmöjligheter att utveckla hälso- och sjukvården i posifiv riktning. Östergötlandsläns landstingskommun framhåller att ju högre detaljeringsgrad en lagtext hardesto mindre bUr spelrummet för den kommunala självstyrelsen och desto svårareblir det för innevånarna att utkräva poUtiskt ansvar. Förslaget omramlagstiftning för hälso- och sjukvården innebär att utredningen uttryckt sintilltro till den kommunala demokratin och dess Prop.1981/82:97 193 möjligheteratt inom ramlagen göra egna målformuleringar, välja vilken slags organisationman skall ha för sjukvården, hur man skall inrikta verksamheten m.m. Ramlagenbör således ge landstingen bättre möjUgheter att möta de krav på förändringarav hälso- och sjukvårdens arbete och organisation som reses, utan att lagtextlägger hinder i vägen. Farhågorna att detta innebär en vitt skild utvecklinginom ohka landsting och att lagtextens formulering om "lika villkor"direkt motverkas av en ramlag anser vara överdrivna. Om farhågornabesannas kommer säkerligen trycket från allmänheten/ väljarna på deförtroendevalda och organisationen att öka och medföra krav på förändringar. Kommunförbundetställer sig principiellt positiv till den föreslagna lagkonstrukfionen somenligt förbundet innebär att lokala förutsättningar, behov och resurser på ettrationellt sätt kan styra utvecklingen inom hälso-och sjukvårdssektorn. TCOframför liknande synpunkter. anser att de bärande principerna i förslaget till ny hälso-och sjukvårdslagstiftning är så viktiga att förbundet på det kraftigaste villunderstödja att lagförslaget genomförs. Någraremissinstanser uttrycker, trots att de i princip är positiva till förslaget omramlag, farhågor i vissa avseenden. Hallandsläns landstingskommun konstaterar således att det är svårt att överbUckaföljderna av denna nya lagstiftningsteknik. De regler som kommer i ställetriskerar att bli svåröverskådliga. Behovet av ett system som gör det möjligtatt hitta rätt bland kompletterande handlingar - både bland förarbeten, blandregler som utfärdats lokalt inom det egna landstingsområdet och bland sådanamed centralt ursprung - måste därför beaktas särskilt. Älvsborgsläns landstingskommun anser att det finns en uppenbar risk att denrörelsefrihet som en ramlag ger i praktiken kommer att bli begränsad och attkompletteringsbestämmelser erfordras. Östergötlandsläns landstingskommun understryker att den nuvarande sjukvårdslagen gersjukvårdshuvudmännen stor frihet att driva och organisera sjukvårdsverksamhetenoch endast i några få avseenden ger tvingande regler. Vid en närmareanalysering av lagförslaget kan därför konstateras att utredningens förslagtill ramlag inte är speciellt revolutionerande utan i princip speglar denutveckling som skett inom sjukvården med utgångspunkt ifrån nuvarandesjukvårdslag. SHSTFhar inget att erinra vad gäller principen att lagen utformas som en s.k. ramlagmen gör gällande att den föreslagna ramlagen på grund av de allmännaformuleringarna inte kan accepteras som en vägvisare för anordnande av hälso-och sjukvård i enlighet med de i betänkandet uttryckta målsättningarna. Även är i princip positiv till en ramlag men anser atten sådan måste vara så tydlig och stringent utformad att 13 1981182. Prop.1981/82:97 194 Följandeinstanser är kritiska mot förslaget till ramlag: , kammarrätten iStockholm, , , /SR, läkarförbundet, läkaresällskapet,Förbundet , ,. Riksförbundetför Social och Mental Hälsa, och . Enligtkammarrätten i måste en självklar förutsättning vid tillskapandet aven ramlagstiftning vara att den ändrade lagstiftningstekniken inte medför atten av de viktigaste sociala rättigheter, som målsättningsparagrafen iregeringsformen omfattar, blir försvagad. Kammarrättenmenar att förslaget till ramlag i stort sett är substanslöst. Ramlagen avsesbli kompletterad med föreskrifter från regeringen samt med aUmänna råd frånsocialstyrelsen liksom med avtal bl.a. mellan staten och landstingen samtlandstingen och de fackliga organisationerna. Med en sådan ordning skulleenligt kammarrätten till en början den lagstiftande makten, , avståfrån att själv lägga fast ett närmare faktiskt innehåll i den aktuellarättigheten. Detta förefaller föga förenligt med de tankar som ligger bakommålsättningsparagrafen. Därmed skulle också frågan om det centrala innehållet irättigheten väsentligen dras undan från den allmänna debatt som redanbehandlingen i i sig utgör och som naturligen följs upp av massmedia.Vidare kan sättas i fråga om den föreslagna ordningen svarar upp till kravet i8 kap. 5 § regeringsformen att grunderna för kommunernas verksamhetsformerskall bestämmas i lag. MöjUgheten för den enskilda människan, säväl i primär-som landstingskommun, att allmänt hävda sin rätt som kommunmedlem inskränkersig - utöver rätten att avge sin röst i allmänt val-till befogenheten attanföra s.k. kommunalbesvär. Denna besvärsrätt är begränsad tiU en möjlighet attfå lagligheten av kommunala beslut prövad. Om rätten till prövning skall ha ettfaktiskt värde krävs enligt kammarrätten att de kommunala åliggandena är såklart författningsmässigt reglerade att den enskilde kan ställa motsvarandekrav på kommunen. Regelsystemet måste också vara så pass samlat ochöverskådligt att det i praktiken kan överblickas av den enskilda människan. Statenshandikappråd anser att lagförslaget utgör det mest extrema exemplet påen ramlagskonstrukfion. Lagstiftningen är mycket kortfattad och kunde likagärna ha sammanfattats i en enda mening: för hälso- och sjukvården svararlandstingen. Lagförslaget ger enligt den enskilde medborgarenföga upplysning om vad som kan krävas av myndigheterna och inga garantier förvårdens omfattning och kvalitet. Landstingskommunerna kan helt på egen handkonkretisera innehållet i lagstiftningen. Då ppUtiska ambifioner på detta sättblir avgörande, är det enligt viktigt att stäUa sig frågan vilkabefolkningsgrupper som är starka nog att poUfiskt utnyttja det ökadehandlingsutrymmet på landstingskommunal nivå och vilka som inte är det. Prop.1981/82:97 195 njursjuka, som är i behov av omfattande och dyr specialistvård, kanknappast anses vara politiskt starka eUer intressanta. Statskontoretanser att det finns risker med en alltför allmänt hållen ramlagsfiftning på hälso-och sjukvårdsområdet. För att rättssäkerhet och en över landet någorlunda jämnoch likvärdig vårdstandard skall kunna garanteras krävs det att lagstiftningen,fill skillnad från de allmänt hållna formuleringarna i det framlagdaramförslaget, ger möjlighet för staten att utöva aktiv tillsyn och vid behovutfärda föreskrifter. Inte minst viktigt är detta i när den ansträngdasamhällsekonomin löpande påverkar landstingskommunernas manöverutrymme. SACOISRinstämmer i utredningens uppfattning att sjukvårdslagen behöver ses över menställer sig tveksam till den föreslagna lagstiftningstekniken. Den tendens somi dag finns att ersätta precisa rättsregler med ramlagar som mest ärviljeyttringar har inga självklara fördelar. Lämpligheten av denna teknikmåste prövas på varje område för sig. Utredningensförslag till hälso- och sjukvårdslag har enligt /SR genom en alltför långtdriven utmönstring av "detaljföreskrifter" blivit substanslöst. Enrad väsentliga frågor lämnas oreglerade t.ex. att kvalificeradebefattningshavare tillsätts, att det inte råder osäkerhet om vem som bestämmervad och att det finns en fungerande tillsyn från en opartisk instans.Rättssäkerhetsintresset kräver att författningsregleringen på områdetscentrala delar är precis, entydig och någorlunda lätfillgänglig. ÄvenSKTF anser att en ramlag måste vara så tydligt och stringent utformad att intetolkningssvårigheter uppstår. De olika delarna i lagen måste harmonisera medvarandra. Inte heller bör det finnas angivet verksamheter som lagen säger sigreglera, men som ej sedan preciseras i målsättningsbestämmelserna. Förbundetanser att förslaget har allvarliga brister då det gäller stringensen iuppbyggnad, språkbruk m.m. Vidare har då det gäller målsättningsdelen i lagenflera centrala verksamheter som lagen definitionsmässigt reglerar glömts bort iden närmare preciseringen av målen. konstaterar att ramlagstiftningstekniken numerafår anses vara accepterad inom förvaltningsrätten. Fördelen med denna teknikanser föreningen vara att man genom att underlåta detaljreglering förhindraratt lagen hämmar utvecklingen inom ifrågavarande område. Tekniken får dockinte användas på sådant sätt att en lag ger så vida ramar att den i praktikenblir innehållslös, vilket föreningen anser vara fallet med förslaget till hälso-och sjukvårdslag. Föreningenanser att ett genomförande av HSU:s förslag skulle, så spm lagtexten fprrhulerats,medföra att landstingskpmmunen fick helt fria händer att prganisera sinsjukvård utan garantier för övergripande statliga intressen. Detta är betänkhgt,särskilt som tillsynsfunktion inte är förenad med någrasanktionsbefogenheter. Såsom ett exempel på vådan av den valdalagstiftningstekniken kan påpekas att den nya lagen inte nämner Prop.1981/82:97 196 ettord om sjukhus. En landstingskommun skulle med andra ord - drastiskt uttryckt -lagligen kunna lägga ned samtliga sjukhus. Överfört till ett annatsamhällsområde motsvarar detta att landstingskommunerna sägs ansvara för attmeddela undervisning, utan något omnämnande av skolor. Föreningenanser det också angeläget att framhäva behovet av formell reglering avförhållandet mellan landstingskommunerna och staten beträffande undervisnings-och forskningsverksamhet. Föreningenpåpekar också att lagförslagets brist på bestämmelser om privatläkare och privat regi bedriven sjukvård leder till att en landstingskommun i praktikenkan strypa möjligheten fill sådan vård inom sitt område. föreslagna hälso- och sjukvårdslagen har, enligt föreningen, allabestämmelser om standarden utmönstrats såsom obehövliga. Det som sägs omstandarden är att en god hälso- och sjukvård skall erbjudas dem som är bosattainom landstingskommunen. Detta allmänna uttalande, som inte kan läggas tillgrund för några krav vare sig från statliga myndigheters sida eller från denenskilde, preciseras skenbart i 2§. Preciseringen sker emellertid genom likaallmänna och abstrakta satser. En god hälso- och sjukvård skall sålunda"särskilt" fillgodose de vårdsökandes behov av trygghet och kvalitet,präglas av helhetssyn på den enskildes förhållanden, vara nära och lätt tillgängUgetc. Utredningen har förklarat att man inte funnit det nödvändigt att i hälso-och sjukvårdslagen, som avses bli en ramlag, ge målen för verksamheten någotkonkret innehåll. Det är enligt medicinsk-juridiska förening enmissuppfattning att tro att en ramlag kan utformas på detta sätt. Det somutredningen föreslagit i denna del kan över huvud taget inte anses vara av lagskaraktär. Oavsett vad gör eller underlåter, kan varken tillsynsmyndigheteller besvärsinstans göra gällande att handlande står i strid motlagen. Enligt läkarförbundetsuppfattning har utredningen drivit ramlagstanken för långt, vilket medfört attlösningen av en rad problem skjutits fill framtiden. Även medramlagstiftningsteknik kan mer eller mindre preciserade regler uppställas ochdet är heller inget hinder att en ramlag anger riktUnjer inom avgränsadeområden. Så t.ex. kan påpekas att en så pass detaljerad författning somkommunallagen (1977:179) i proposifionen till denna lag betecknas som ramlag. Iutredningsförslaget har lagens tillämpningsområde utvidgats avsevärt bl.a. pågrund av den mycket vida definitionen av hälso- och sjukvård. Utredningen harförsökt uppställa generella regler för detta mycket stora område; försökt hittahälso-och sjukvårdens "minsta gemensamma nämnare". Givetvis finnsingen sådan inom de mycket skiftande verksamheter utredningen avsett attreglera. Som en följd av detta har författningsförslagets innehåll blivit såstarkt uttunnat att man nödgas ställa frågan huruvida det alls fyller någonfunktion. Normalt ingår i ramlagstiftningen att författningen öppnar möjligneterför utfyllnad av bestämmelserna på regerings- och myndighetsnivå. I stället föratt utnyttja Prop.1981/82:97 197 ensådan teknik synes utredningsförslaget avsiktUgt förhindra detta, eller i varjefall hoppa över ett antal led i kedjan. Varken enskilda medborgare, vilkasstarkaste intressen berörs, eller befattningshavare på hälso- och sjukvårdensolika nivåer, som har att fillämpa och nyttja författningen, kan vara betjäntaav att författningsregleringen får denna utformning. Det är ett betydanderättssäkerhetsintresse att författningsregleringen i centrala frågor ges ettkonkret och lättillgängligt innehåll. Läkarförbundetanser således att författningsförslaget innehållsmässigt är synnerUgen torftigtoch att någon reell analys av effekterna av raseringen av gällande rätt integjorts. Utredningen har heller inte lyckats översätta sina egna intentionertill lagtext. Det förefaller som om utredningen även med beaktande av densynnerligen långt drivna ramlagstiftningstekniken uppfattarlagstiftning inom hälso- och sjukvården som helt onödig och att lagtextenendast utgör ett betydelselöst "formellt påhäng" till betänkandetexten. Ettsådant synsätt tar läkarförbundet avstånd från och vill med hänvisning till deallvarliga innehållsmässiga och tekniska brister som präglar författningsförslagetbestämt avstyrka att det läggs till grund för lagstiftning. råder det inga delade meningar om att nuvarande lagstiftningrörande hälso- och sjukvården är omodern och svåröverskådhg och således i behovav revision. Enhälso- och sjukvårdslag bör enligt sällskapet utformas på sådant sätt att dengaranterar den enskilde medborgaren en kvalitativt högtstående hälso-ochsjukvård. Den föreslagna lagen är så allmänt hållen att den enskilde inte kanfå stöd för specificerade krav. I förhållande till nuvarande lagstiftning innebärförslaget en försämring av den enskildes ställning gentemot samhället. Befattningshavarnainom hälso- och sjukvården bör kunna ställa krav på en klar och lättillgängliglagreglering. Den föreslagna lagtexten och bakomliggande betänkande uppfyllerinte dessa krav. En del av de framförda uppfattningarna är dessutom påfallandemodebetonade. Utredningenförutsätter att ramlagen utfylles av föreskrifter och regler utfärdade av olikainom hälso- och sjukvården verkande organ, främst landstingen. Man föreslårmedvetet stor frihet i utformningen av dessa regler, i enlighet med aktuelladecentraliseringssträvanden. Risken är enligt sällskapet uppenbar att sådanaföreskrifter och regler kommer att präglas av otillräckUg juridisk kompetensoch av alltför lokalbetonade politiska och företagsekonomiska förutsättningar.Detta bäddar för rättsosäkerhet. Någraremissinstanser har uttryckt tveksamhet till förslaget till ramlagstiftning.Dessa är följande: statskontoret, läns landstingskommun,, tandläkarförbundet, HSK, kUniska psykologersförening. HCKanser att utredningens förslag till ramlagstiftning ger alltför vida ramar förlandstingen att själva bestämma utvecklingen inom hälso- och Prop.1981/82:97 198 sjukvården.Det är en utpräglad ramlag där det mesta är till intet förpUktande. Genomgåendei utredningen saknas också resonemang om vilka frågor som skall prioriteras ochavvägningen mellan olika gruppers behov. Detta anser HCK vara en allvarligbrist i utredningen. För att en ramlagstiftning över huvud taget skallaccepteras är det mycket viktigt att det i förarbetena ges klara direkfiv förhur lagen skall tillämpas. Förhandikapprörelsen är det enligt HCK ett oeftergivligt krav att alla skallgaranteras rätt till sjukvård och behandling. Den rätten måste fastslås i lag.Framför allt de små diagnosgrupperna, spm är i behov av dyr specialistvård, seren ramlagstiftning av detta slag som hotande för deras liv pch hälsa, särskilti ett läge av knappa ekonomiska resurser. Vem kommer att garantera att de fårsina behov av sjukvård tillgodosedda? Någpn överklagningsrätt för konsumentenföreslår man inte skall införas. Dessutom tonas tillsynsmyndighetens roll nertill att bli ett allmänt serviceorgan gentemot landstingen. Kristianstadsläns landstingskommun ifrågasätter huruvida det kan anses lämpligt att användadenna form av lagskrivning när det gäller att beskriva konkreta uppgifter isamhället av så kvalificerad och innehållsrik natur som hälso- och sjukvård.Utredningen har emellertid med hänsyn till direktiven inte haft något annat valän att utforma förslaget på det sätt som det nu föreligger. 4Utgångspunkter och mål för hälso- och sjukvårdspolitiken Utredningenföreslår två övergripande mål för hälso- och sjukvården. Den skall främja godhälsa hos hela befolkningen och erbjudas alla på lika villkor. I ett antalpunkter preciseras sedan vad som bör känneteckna en god hälso-och sjukvård. Följande remissinstanserär positiva till förslaget: , ,direktionen för karoUnska sjukhuset, statskontoret, statens invandrarverk,omsorgskommittén, JO, , flertalet landsfingskommuner, Malmökommun, , LO, TCO, SKAF, SHSTF, , tandläkarförbundet,Förbundet , Legifimerade sjukgymnasters förbund,, , , . anseratt utredningens mål är väl avvägda och att de ger stöd åt en utveckhng somredan är på gång. Målet att främja allashälsa slår fast det vidgade ansvaret för hälso- och sjukvården: inte barasjukvård utan också hälsovård. Att hälsovården - de förebyggande insatserna -på samma sätt som sjukvården blir ett lagfäst ansvarsområde för landstingen ärenligt mening angeläget. Det kan innebära ett avgörandesteg framåt för ett hälsoinriktat Prop.1981/82:97 199 synsätt,såväl inom hälso- och sjukvården som i samhället i övrigt. Utredningensbeskrivning av hälsopolitiken Ugger också väl i linje med de tankegångar somframförts, bl.a. i rapporter fill förbundets kongresser 1974 och 1979. Målet"Uka villkor" slår fast att inget annat än behovet skall styramöjligheten att.få tillgång till hälso- och sjukvård. Alla skall få samma stödfrån samhället, när det behövs. Lagförslaget skriver här fast en princip somsedan länge gäUt inom sjukvården. Självfallet begränsas dock möjligheterna attställa krav på hälso- och sjukvården av de resurser som står till förfogande. Delika villkoren har flera utgångspunkter: ekonomiska, geografiska, sociala och åldersmässiga.Målet är vikfigt att sträva mot. Ändå kan man aldrig nå ända fram. Det kanexempelvis gälla en rättvis spridning av resurserna. Det är självklart, attinte alla kan ha lika nära till en vårdcentral. Alla sjukhus kan heller inte haneurokirurgiska speciaUster. Ekonpmi pch medicinsk säkerhet lägger hinder ivägen. Sättet att tillgPdose behoven måste också kunna variera inom ramen förden kommunala självstyrelsen. Det är givet, att det inte ser likadant ut ivarje enskilt landsting. Hälso- och sjukvården måste dock ha en organisationsom i möjligaste mån tar bort hindren. Inte minst måste den värna om likavillkor för de människor som själva har svårt att göra sin röst hörd - degamla, de handikappade, de utslagna. Enhälso- och sjukvård på Uka villkor ställer stora krav på varje enskiltlandsting. Men den förutsätter också solidaritet mellan landstingen. Alla måstemedverka fill att de knappa resurserna - bl.a. på personalsidan -fördelasnågorlunda jämnt över landet och inom sjukvårdsregionerna. Lika villkor ställerockså krav på staten. Den måste bidra till en ekonomisk utjämning, som gör detmöjligt för alla landsändar att nå en Uka och rimUg standard vidförverkligandet av lagförslaget. LOanser att målen tillsammans utgör en bra utgångspunkt för utformningen av hälso-och sjukvårdspolitiken. Målet"en god hälsa för hela befolkningen" går dock långt utöver vad hälso-och sjukvårdssektorn ensam kan åstadkomma. För arbetarrörelsen har en bred folkhälsopolitikalltid varit förknippad med åtgärder mot arbetslöshet, dåliga bostäder ochboendemiljöer, skadliga arbetsmiljöer osv. Detandra målet - ändamålsenlig hälso- och sjukvård för alla på lika villkor - fårockså långt gående konsekvenser om det tas på allvar. Det betyder att rätten till sjukvård inte i något sammanhang får göras till en marknadsvara och avgöras av den sjukes ekonomiska resurser utan den skall vara en rätfighet för alla på lika villkor. Målet kan visserligen inte tas heltbokstavligt - allakan inte ha lika nära till en vårdcentral och vissa former av specialistbehandling kan bara finnas på några få kliniker i hela landet, men målet är helt oförenligt med nuvarande stora skillnader mellan olika delar av landet. Utbyggnaden av vårdorganisationen och utvecklingen av vårdar betets innehåll är fortfarande i alltför hög utsträckning styrd av läkarnas specialisering, val av specialitetsinriktning och val av tjänstgöringsort i landet. EnligtLO:s uppfattning måste målet om rätt fill vård på lika villkor leda fill skapar starkare centrala styrmedel än , bl.a. genom 1981/82:97 200 effektivtoch ändamålsenligt läkarfördelningssystem, för att utjämna den regionalaobalansen. Gotlandskommun anser att målen knappast kan anses innebära några nya värderingar utanöverensstämmer väl med de mål som mer eller mindre uttalat länge gällt förplanerings- och utvecklingsarbetet inom hälso- och sjukvården. De kan från densynpunkten heller inte i och för sig väcka invändningar. Det nya är i ställetatt dessa mål blivit formellt bindande genom att de tagits in i lagen som enmycket vid och allmän kvalitativ och indirekt också kvantitativ beskrivning avhur hälso- och sjukvården skall arbeta. SKAF framför liknande synpunkter. SKTFkonstaterar att utredningen anger fem kriterier på god hälso- och sjukvård.Dessa kriterier passar väl in på de krav förbundet vill ställa påsjukvården. Däremot täcker de inte in den offensiva hälsovården, deförebyggande insatserna och rehabiliteringen.