prop · G50397 · 1981-12-31 00:00:00 — Rektor får även kalla dem att som ledamöterdeltaga i överläggningar och beslut i arbetsenhetskonferenser ochklasskonferenser. I många fall är någon representant för skplhälspvården ledamptav samarbetsnämnden på skplpr där sådana finns. Skolläkarenoch skolsköterskan deltar även i skolans studie- och yrkesorientering. TiUsammansmed lärare, syo-funktionär och övrig elevvårdspersonal skall de söka förebyggaogynnsamma studie- och yrkesval och därmed de negativa konsekvenser som sådanakan ha för den enskilde eleven. Skolhälsovårdspersonalenmedverkar också i det pedagogiska arbetet genom att bl.a. deltaga i skolansfriskvårdsarbete, hälsoupplysning och hälsofostran, samt i sexual- ochsamlevnadsundervisningen. Äveni planeringen för arbetet med dessa frågor, som skall redovisas i skolansarbetsplan, bör skolhälsovårdspersonalen medverka. Enligt grundskolansläroplan (Lgr 80) är planeringsuppgifter en del av arbetsskyldigheten förlärare och annan personal. Elewårdskommitténvill således med skärpa avstyrka HSU:s förslag beträffande huvudman ochtillsynsfunktion för skolhälsovården. har den bestämdauppfattningen, att skolhuvudmannen skall vara huvudman för skolhälsovården ochatt skall vara dess tiUsynsmyndighet. ,, , och delar inte heller utredningens uppfattning utan ansluter sig till Hjernsoch Cronés särskilda yttrande. Bl.a. framhåUer dessa att huvudmannaskapet för skolhälsovårdensom bör åvila primärkommunen och att samverkansformerna mellan skolhälsovårdenoch landstingens hälso- och sjukvård bör förbättras och fördjupas.Läkarförbundet har i olika sammanhang tagit ställning för ett bibehållet primärkommunalthuvudmannaskap. HSU har enligt förbundet inte redovisat några argument som kanföranleda ändrat ställningstagande i fråga om skolhälsovården frånläkarförbundets sida. Skolhälsovården bör enligt förbundets mening betraktassom företagshälsovård för arbetsplatsen skolan. I princip samma resonemang börtillämpas på studerandehälsovården. Föreningen och Skolamenar att skolhälsovården i alla avseenden bör vara en integrerad del i skolansvardag med ett nära samarbete mellan elevvårdande och annan personal. Föreleverna och deras föräldrar finns klara fördelar med den ordning som råder med samma huvudman för samtUga personalkategorier i skolan. Föreningen anser inte att de argument som förts fram i utredningen för attöverföra skolhälsovården till landsfingskommunen är övertygande. Man kräverdärför bibehållet primärkommunalt huvudmannaskap. 1981/82:97 218 Utredningen menar att inom studerandehälsovården bör bådehuvudmanna- och vårdgivaransvar för lakar- och sjuksköterskeverksamheten åvilalandstingskommunen. Det statliga ställningstagandet till frågan om ansvaret förstuderandehälsovården bör dock vara beroende av resultaten av pågående översyn. Statskontoret konstaterar att den här frågan, som densärskilt fillkallade utredningen föreslår, slutgiltigt bör behandlas isamverkan med översynen av hur studerandehälsovården skall kunna fungera i ettsystem med fortsatt studentkårsobligatorium för flertalet studerande ihögskolan. delar utredningensuppfattning, men vill ytterligare utveckla det påstående som görs beträffandefördelningen mellan den psykiska och den somatiska vården. Studerandehälsovården är enligt SFS:s uppfattning attkaraktäriseras som företagshälsovård för de studerande vid högskolan. Desssyfte är att vara hälsovårdande i psykiskt och fysiskt hänseende och därmed attförebygga uppkomsten av sjukdomar och insufficienstillstånd som kan relaterastill miljö- och arbetsförhållanden; dvs. Kritiker har enligt SFS menat att den nuvarandestuderandehälsovårdens medicinska del skall separeras från den framfidastuderandehälsovården beroende på dess inriktning mot somatisk sjukvård sominte borde höra hemma i denna typ av företagshälsovård. En jämförelse i dettahänseende ger vid handen att samma kritik rests mot den medicinska delen iföretagshälsovården i allmänhet. Resultatet av kritiken är dock inte attseparera sjukvårdsdelen från företagshälsovården utan snarare att förändra sjukvårdsdelensinriktning mot angivna mål. 1 denna vårdform anses en medicinsk delsjälvskriven som förutsättning för att bedriva en miljö- och arbetsrelateradhälsovård. Samma utgångspunkter gäller enligt SFS för studerandehälsovården.Utan basala medicinska resurser i en hälsovårdsorganisation saknar dennamöjligheter att uppfylla sina hälsovårdande mål. SFS accepterar ett totalansvar för studerandehälsovårdenfrån landstingskommunens sida på det sätt som anges avseendeföretagshälsovård. Totalansvaret, som är ett något vagt begrepp, är avsamrådande och samverkande karaktär och rör övergripande ärenden av gemensamtintresse såsom resurser, avgränsningar och initiativ inom vårdformen ifråga. SFS:s uppfattning är att huvudmannaskapet förstuderandehälsovården inte skall vara delat. Verksamheten fungerar ochmåste även fungera som en sammansvetsad enhet. De studerande kanaldrig acceptera ett delat huvudmannaskap, vilket skulle komma att medföra attdagens team-arbete och väl fungerande verksamhet raseras. SA anser att studerandehälsovårdenmåste betraktas som företagshälsovård för de studerande, för attarbetsmiljölagens intentioner att likställa studerande med arbetstagare skallkunna uppfyllas. Utan den service som studerandehälsovården somföretagshälsovård kan ge till de studerandes arbetsmiljöarbete blir destuderandes medverkan i Prop.1981/82:97 219 Följaktligen kan inte dela HSU:suppfattning att studerandehälsovården bör bedrivas under landstingskommunalthuvudmannaskap. Studeranderådethar uppfattningen att man behöver en separat studerandehälsovård och förordaren organisation som liknar den statliga företagshälsovården. Ett samgåendemellan statshälsan och studerandehälsovården är dock inte realistiskt. Delsinnefattar studerandehälsovården verksamhetsbitar som faller utanförstatshälsans verksamhet och dels kan det vara mycket svårt att hävdastuderandeinflytandet i en gemensam organisation. Studeranderådetvill också fästa uppmärksamhet på det s.k. utomlänsav-talet och dess betydelseför vårdens tillgänglighet för de studerande. Många studerande betraktar, avolika skäl, inte studieorten som sin hemort och är således inte mantalsskrivnapå studieorten. Detta får betydelse då den studerande söker behandling försjukdomar som inte bedöms som akuta, men som ändå inverkar menligt påstudierna. Resultatet kan bli att de studerande blir tvungna att skjuta upp behandlingenmed försämrat studieresultat som följd. kräver en ändring i utomlänsav-taleteller dess tillämpning som gör det möjUgt för högskolestuderande att få del avall landstingssjukvård på studieorten. betonar särskilt att studerandehälsovården måsteöverföras till landstingskommunal regi. Regeringarnas och myndigheternas förhalningav frågan är oacceptabel. De högskolestuderande har samma rätt till sjukvård,utan särskilda avgifter, som andra medborgare. bör sjuktransportorganisationen omfattas av samma övergripande målsom hälso- och sjukvården i övrigt eller genom utbildningsinsatser m.m. knytastill sjukvårdsorganisationen. HSU utgår dock från att nuvarande förhållandentills vidare skall råda i avvaktan på räddningstjänstkommitténs övervägande omdet framtida huvudmannaskapet för sjuktransporter och ambulansverksamhet. Socialstyrelsenser transporten av sjuka och skadade som ett led i behandlingsarbetet. Mananser att oavsett vilken ställning statsmakterna tar till huvudmannaskapet förräddningstjänsten och vilka komponenter som kommer att ingå i denna är detviktigt att landstingskommuner har ett inflytande över personalens utbildningoch fordonens utrustning. Ansvaret härför måste utgöra en del av totalansvaretför sjukvården även om driftansvaret åvilar en annan. Landstingsförbundethar inget att erinra mpt att HSU utgår från att nuvarande förhåUanden skallråda i avvaktan på räddningstjänstkommitténs överväganden. Landstingsförbundetunderstryker att det är viktigt att utredningsarbetet påskyndas så attansvarsfrågorna klarläggs. ÄvenGävleborgs läns landstingskommun påpekar att det är angeläget att ettklarläggande sker om landstingskommunernas ansvar för denna verksamhet. Prop.1981/82:97 220 TCOunderstryker vikten av att personalen erhåller tillräcklig utbildning föruppgiften. SKAFanser att frågan om huvudmannaskapet borde ha avgjorts i anslutning till HSU:sarbete och lagts in under landstingskommunens tPtalansvar. Förbundet serambulansverksamheten som en av de viktigaste länkarna i vårdkedjan. Att fulltut integrera ambulanspersonalen i vårdkedjan kräver dock, förutomgrundutbildningen, en kontinuerlig fortbildning av personalen, högre fordons-och utrustningskrav samt en intern Pch fortlöpande kontakt med berördasjukvårdsinrättningar. En sådan utveckling av verksamheten anser förbundet dockvara möjlig först när det enbart är huvudmannen själv som utförambulanstransporterna. Ibegreppet hälso- och sjukvård innefattar utredningen också tandvården somdärmed också föreslås ingå i totalansvaret. Landstingskommunensplaneringsansvar avses således också omfatta den tandvård som erbjuds av annanän landstingskommunen, dvs. av privatpraktiserande tandläkare. Utredningen haremellertid behandlat tandvårdsfrågorna relativt knapphändigt, bl. a. motbakgrund av att tandvårdsutredning f. n. ser över den allmännatandvårdsförsäkringens regler m.m. Följanderemissinstanser har uttalat sig positivt till utredningens förslag att låtatandvården omfattas av hälso- och sjukvårdslagen: , 1978 årstandvårdsutredning, , samt någralandstingskommuner. Socialstyrelsenmenar att personal- och materialresurser för tandvården är artskilda från övrighälso- och sjukvård och planeringen under sådana förhållanden till övervägandedel torde få ske separat. Å andra sidan menar att befolkningenshälsa har stark anknytning till social problematik. Detta plus det värde somändå kan ligga i ett gemensamt begrepp för den nära och lättillgängliga vården,kan motivera att tandvården till övervägande del räknas som primärvård och haransvaret för tandhälsan hos befolkningen inom primärvårdsområdet.Socialstyrelsen ser således inga hinder för att man på detta sätt vidgarprimärvårdsbegreppet. 7975års tandvårdsutredning delar HSU:s uppfattning att tandvården hör till hälso-och sjukvården och att den bör omfattas av den nya lagen. Tandvårdsutredningenställer sig också positiv till att folktandvårdslagen skall upphävas. Riksförsäkringsverketinstämmer i HSU:s slutsats att det inte finns anledning att nu lägga framsärskilda förslag i en hälso- och sjukvårdslag i fråga om reglering avtandläkarutbildning m.m. Detta innebär att verket i vart fall i ytterligare tvåår förutsätts utöva sin befogenhet och skyldighet när det gäller attupprätthålla en sådan etableringsbegränsning att målsättningarna förfolktandvården kan uppnås. Prop.1981/82:97 221 Landstingsförbundetställer sig bakom HSU:s tankegångar om tandvårdens roll i hälso- ochsjukvården. Förbundet anser dock att resultaten årstandvårdsutredning bör avvaktas när det gäller preciseringen av innehållet itandvården. Avdet tiotal landstingskommuner som lämnat synpunkter pä utredningens förslagangående tandvården anser ungefär hälften att tandvårdsutredningens förslagbör avvaktas innan definitiv ställning tas i frågan. Övriga anser att det ärpositivt att tandvården i HSU:s förslag har inkluderats i begreppet hälso- ochsjukvård. Östergötlandsläns landstingskommun år i princip positiv till utredningens förslag men hyserbetänkligheter inför införandet av ett totalansvar för landsfingskommunen förall tandvård. Landstingskommunerna svarar för endast avvuxentandvården. Merparten av vuxentandvården sköts sålunda inomprivattandvården. Detär även så att privattandvården regleras av bl.a. den allmännnatandvårdsförsäkringen, etableringskontroll och andra centrala förordningar somej kan påverkas av en enskild sjukvårdshuvudman. Utredningenförutsätter att nödvändiga överenskommelser skall kunna träffas med de privatavårdgivarna. Det är en förhoppning läns landstingskommun delar,men anser att man inte får bortse från att meningsskiljakfigheter kanuppkomma. I en sådan situation kan avsaknaden av varje form av styrmedelgentemot privattandvården medföra svårigheter att genomföra det mest ändamålsenligavårdutbudet. Utbudet av vuxentandvård utmärks dessutom av svår regionalobalans. Östergötlandsläns landstingskommun konstaterar också att frågan om folktandvårdens framtidaledning inte har behandlats alls av utredningen trots att man ägnat stortutrymme åt frågan om det medicinska ledningsansvaret. Tandläkarförbundetanser att betänkandets förslag inte är alltigenom övertygande. Utredningenhar för lätt accepterat utredningsdirekfiven att den nya lagstiftningen skallomfatta hälso- och sjukvården i dess helhet. HSU har enligt tandläkarförbundetvid prövningen av sina direkfiv och i de inledande utredningsfraserna enbartsett hälso- och sjukvårdsfrågorna som läkarvårdsproblem men i slutfasenobserverat att tandvården är en väsentlig del av hälso- och sjukvården.Utredningen synes i detta läge inte ha funnit vare sig tid eUer möjlighet attanalysera de skiljaktigheter som föreligger mellan de två vårdsektorerna. Endjupare analys från utredningens sida borde ha gjort klart för den att bl.a.vårdansvarsförhållandena inte är lika formulerade i hitfillsvarande sjukvårds-respektive folktandvårdslag varför den tänkta gemensamma organisationen förframtiden inte enbart kan baseras på erfarenheterna från och förhållandena påläkarvårdssidan. Då dessutom tandvårdens organisations- och vårdproblem m.m. -och däribland frågan om den framtida fördelningen mellan den offentliga ochprivata sektorn av ansvaret för vuxentandvården - är föremål för en annanstatlig utrednings 1981/82:97 222 prövning (), bör HSU-förslaget inte föranleda någraytterligare departementsåtgärder i vad avser tandvården - i vart fall inteförrän TtJ 78 lämnat sitt förslag och även detta remissbehandlats. Flera skältalar enligt - orri inte tandvården definitivtsepareras från HSU-propåérna - HSU-förslaget och förslaget från avregeringen behandlas i ett sammanhang. 7 Regleringen av hälso- öch sjiikvårdens organisation Utredningen analyserar under detta avsnitt regleringen av hälso-och sjukvårdens organisation utifrån fyra intresseområden, nämligen det demokratiska,det administrativa och det professionella kunnandet och inflytandet sarnt deföretagsdemokratiska intressena. Utredningen föreslår att det demokratiska inflytandet översjukvården bör utövas genom en hälso- och sjukvårdsnämnd i varje landsting medmöjligheter att låta underställda förtroendemannaorgan svara för den närmareledningen av olika delar av verksamheten. Följande remissinstanser är positiva: statskontoret,kommunaldemokratiska kommittén. , samtliga 15landstingskommuner som uttalat sig, Spri, LO, SKAF, Moderata kvinnoförbundetoch . framhåller att en djup ochnära förankring av hälso- och sjukvårdsfrågorna hos medborgarna är engrundläggande demokratifråga inom vårt svenska samhällssystem. Kommittén har särskilt uppmärksammat vad HSU uttalat om betydelsenav att det demokratiska inflytandet på verksamheten utvecklas med vidgade möjUgheterför enskilda människor och deras parlamentariskt utsedda representanter attsätta sig in i och ta ställning till verksamheten. Som HSU påpekat måsteförtroendemännen få bättre möjligheter att genom direkta kontakter medallmänhet, vårdsökande och anställda samt olika intressegrupperingar följautvecklingen av vårdbehoven i samhället och hur dessa tiUgodoses ivårdorganisationen. Det år de förtroendevalda som svarar för att hälso- ochsjukvården får den inriktning, omfattning och kvalitet som anges som mål. HSU säger vidare att de tankegångar som utvecklats om enutbyggd närvård även bör kunna komma till uttryck i förtroendemannaorga-nisationensuppbyggnad. menar att denna utveckling börpåskyndas eftersom den frihet som ramlagen ger ställer krav på ett målmedvetetpolitiskt arbete inom varje enskilt landsting om de sjukvårdspolitiska målenskall nås. Mot denna bakgrund ser Kommunaldemokratiska kommitténfrågan om de förtroendevaldas arbetsvillkor inom hälso- och sjukvården sommycket Prop.1981/82:97 223 angelägen.Behovet att bredda rekryteringsbasen för landstingspolitiker och komma ti|lrätta med snedrekrytering samt fördjupa förtroendemannautbild-hingen bliruttalat. , som anser att hälso- och sjukvården bör organiseras idecentraliserade former med vidgat ansvar för nämnder och delegationer, villifrågasätta behovet av föreskrift om obligatorisk hälso- och sjukvårdsnämnd. Förde primärkommuner som tillika är sjukvårdshuvudmän försvårar föreskriften i § 8om hälso- och sjukvårdsnämnd exempelvis en allmänt eftersträvad samordning av hälso-och sjukvård med socialvård inom de lokala organ som kommuner enligt lagen omvissa lokala organ kan inrätta fr.o.m; 1980. anser principiellt att förvaltningsutskottet såsoiiilandstingskommunens styrelse med inseende över övriga nämnders verksamhet, intebör belastas med sådana förvaltnings- och verkstäUighetsbestyr som kan läggaspå facknämnder. Enligt§ 8 får landstingskommunen tillsätta ett eller flera särskilda organ för attunder hälso- och sjukvårdsnämnden leda hälso- och sjukvården. Den rättsligainnebörden av att vissa organ är verksamma under hälso- och sjukvårdsstyrelsenår inte fullt klar. Motsvarande otydlighet finns redan i gällande lag.Kommittén hade gärna sett att detta reformtillfälle använts för en närmareprecisering av förhållandet mellan över- och underordnade organ när det gällerförvaltning öch verkställighet. Landstingsförbundettillstyrker utredningens förslag om vidgat förtroen-demannainflytande inom hälso-och sjukvården och anser att det är väsenfiigt att landstingen själva genomlokala reglementen får bestämma om arbetsformer och relationer mellan hälso-och sjukvårdsnämnden och de nya organ som kan komma att inrättas. Kalmarläns landstingskommun konstaterar att den nuvarande lagstiftningen i mångastycken har hämmat det sjukvårdsorganisatoriska utvecklingsarbetet ochbidragit till att konservera onödiga byråkratiska processer. Lagförslaget andasen tilltro till landstingskommunernas förmåga att på ett insiktsfullt sätt nåde hälsopolitiska välfärdsmålen. Spri,som också är positiv till utredningens förslag, framhåller särskilt värdet avatt möjligheter skapas för landstingskommunen att inrätta politiska organ medett områdesavgränsat ansvar. Därigenom erhålls de nödvändiga förutsättningarnaför ett starkt lokalt förtroendemannainflytande över primärvårdens utveckling isamverkan med den primärkommunala verksamheten. LOtillstyrker utredningens förslag att det demokratiska inflytandet översjukvården bör utövas genom en hälso- och sjukvårdsnämnd i varje landstingskommunmed möjligheter att låta underställda förtroendemannaorgan svara för dennärmare ledningen av olika delar av verksamheten. LO delar också utredningensförslag om ett medicinskt, men inte administrativt, ledningsansvar för läkaremed möjlighet fill en omfattande delegering av ansvaret. LOanser att utbyggnaden av närvården kommer att ställa krav på en 1981/82:97 224 starkare lokal förankring av denna verksamhet. När detkommer att finnas åtminstone en vårdcentral, ett lokalt sjukhem och enhemsjukvårdsverksamhet i varje kommun är det naturligt att ställa frågan ominte även den demokratiska styrningen av denna verksamhet i någon form bördecentraliseras till den primärkommunala nivån. Lagförslaget ger vissa möjUghetertill decentralisering genom t.ex. distriktsnämnder under hälso- och sjukvårdsnämndenmed en distriktsindelning som stämmer med kommungränserna. Det är angelägetatt landstingskommunen prövar sig fram i denna riktning. SKAF framför liknandesynpunkter. Följande remissinstanser är negativa till utredningensförslag i denna del: läkaresällskapet, tandläkarförbundet, HCK och . konstaterar att det demokrafiskainflytandet och dét administrativa inflytandet f.n. är noga reglerade isjukvårdslag och sjukvårdskungörelse. I det nya lagförslaget blir hälso- ochsjukvårdsnämnden det enda obligatoriska organet. I övrigt lämnaslandstingskommunerna frihet att organisera politiska och administrativa organenligt eget gottfinnande. Man följer därmed utredningsdirekfiven och anslutersig bl.a. fill decentraliseringsutredningen. Denna frihet medför risk attorgan med likartad funkfion kan få olika benämning eller att organ med sammabenämning kan få oUka funktion i de olika landstingskommunerna. En sådan utveckUngär ägnad att skapa förvirring inte minst för de vårdsökande. Tandläkarförbundetanser att utredningen i det här sammanhanget för ett resonemang som inte står iöverensstämmelse med utredningens allmänna syn på behovet av att avskaffa såmänga detaljregleringar som möjligt och öka närheten till medborgarna iallmänhet. Man menar att utredningen i stället för ett centralisfisktresonemang. menar att det vore olyckligt om det demokratiskainflytandet på tandvårdens område förändrades på det sätt som utredningenföreslagit. Det vore bra för tandvårdens framtid om nuvarande politiska och förvaltningsrättsligaorganisation bibehölls. HCK påpekar att behovet av samverkan och förtroende ivården poängteras i utredningen, men att några konkreta förslag på hur manskall kunna stärka vårdkonsumenternas intressen i organisationen intebehandlas. Utredningen har inte behandlat förtroendenämndernas roll. HCK anseratt dessa nämnders arbetsuppgifter och kompetens är alldeles för diffusa, ochatt det finns större behov av en renodlad patientombudsmannafunktion. HCKunderstryker behovet av att handikapporganisafionernas samverkan medlandstingen måste utvecklas ytterUgare. Utredningen anser att en ramlagstiftning på hälso- ochsjukvårdens område inte bör föreskriva den organisatoriska uppbyggnaden avverksam- 1981/82:97 225 heten i landsfingskommunen utan man anser att hälso- ochsjukvårdens ansvariga förutsätts ha möjlighet att fritt utveckla vårdorganisafionen.Begrepp som sjukhusdirektör, blockchef, kUnikchef har tagits bort ur lagen. menar att det också på det här områdetär naturligt att huvudmännen får frihet att själva lägga fast denorganisationsform som passar dem bäst. Denna frihet hindrar ju ingen huvudmanfrån att behålla nuvarande organisation om den redan fungerar väl. Liknandesynpunkter framförs av flera landstingskommuner. TCO delar utredningens uppfattning att nuvarandesjukvårdslagstiftning med sin detaljreglering och uppbyggnad avvårdorganisationen motverkar en utveckling av inflytandet i olika former. Detadministrativa inflytandet bör därför inte regleras i den nya lagen.Huvudmannen får därigenom möjlighet att i samråd med de fackligaorganisationerna anpassa den administrativa funktionen efter verksamhetensbehov och lokala förutsättningar. TCO anser för sin del att den administrativaledningen bör bygga på samverkan mellan yrkeskategorier som har medicinsk respekfiveomvårdnadsmässig kunskap kombinerad med administrativ utbildning ocherfarenhet. TCO vill understryka att andra befattningshavare än läkare börkomma i fråga för ledningsfunktionen. Förslagsvis skulle t.ex. också kUnikchefoch kUnikföre-ståndare gemensamt kunna ta ett sådant ansvar var och en inom sindisciplin men i nära samråd. Vidare skulle man kunna pröva en ledningsmodell av"trojkatyp" med t.ex. en kUnikchef som är läkare och medicinsktsakkunnig, en klinikföreståndare som är omvårdnadssakkunnig samt en ekonom/motsvarande med speciell sakkunskap rörande ekonomi, administration m.m. SHSTF, som framför liknande synpunkter, poängterar att detäven är nödvändigt att den administrativa ledningsfunktionen kommeratt åvila yrkeskategorier med kompetens och utbildning inom medicin ochomvårdnad. SHSTF tar därför avstånd från utredningens åsikt att landstingskommunensförtroendevalda skall avgöra i vad mån sakkunskap är nödvändig för uppehållandeav arbetsledande eller andra befattningar. och läkaresällskapet anser att det även ifortsättningen bör vara så att vissa av de arbetsledande befattningarna isjukvården är så viktiga för funktionen att de bör regleras i lag.