mot · G4021641 · 1981-01-27 00:00:00 — Motion 1980/81:1641 av m. fl. om den psykiatriska vården Olika synsätt på psykiska sjukdomar Psykiatrin är historiskt en gren av medicinen. Den klassiska sjukdomsläran i psykiatri bygger på att vaije symtom motsvarar ett sjukdomstillstånd. Detta synsätt kallas ofta för medicinskt eller biologiskt. Ett annat synsätt, som blivit allmänt utbrett, är att de psykiska sjukdomarna är känslomässiga störningar. Detta synsätt motsvarar patientens perspektiv. Psykoterapi gör det möjligt för terapeuter att uppleva patientens egen upplevelse på mycket nära håll och därmed att förstå det psykiska lidandet inifrån. Detta synsätt kallas ibland psykodynamiskt. I ett tredje perspektiv är de psykiska sjukdomarna uttryck för störningar i mellanmänskliga relationer. Enligt detta synsätt visar patientens beteende och hans upplevelse av sin egen situation de svårigheter han haft i förhållande till människorna omkring sig och de sätt på vilka han försökt lösa dessa problem. Parallellt med att de två nya skolorna har utvecklats, har även den biologiskt orienterade psykiatrin gjort stora framsteg. Även om det i vissa stycken finns motsättningar mellan de tre inriktningarna, kan man konstatera att de kompletterar varandra och att de sammantagna kan utgöra en konstruktiv bas för psykiatrisk vård. Psykiatrisk vård handlar således om att arbeta med mellanmänskliga relationer. Det är två slags faktorer som ingriper och bestämmer ramen för individens möjligheter att förverkliga sig själv mänskligt och socialt. Det ena är huruvida kroppen - och då framför allt nervsystemet - är friskt och intakt eller sjukt och defekt. Det andra är den samhällsekonomiska struktur han lever i och den plats han har i denna struktur med andra ord vilka materiella förhållanden han är omgiven av och vilka värderingar som genomsyrar omvärlden. Trots den insats som har gjorts och de erfarenheter som samlats i fråga om psykoterapi, miljöterapi, grupp- och familjeterapi, har den klassiska sjukdomsföreställningen haft en stor förmåga att överleva. Inte bara i det allmänna medvetandet utan också i många och viktiga fickor i den psykiatriska miljön, bland annat vid de akademiska läroanstalterna, råder än föreställningar om att ha en psykisk sjukdom och om läkarrol1 1980/81. len sorn förmedlar uppfattningen att det i psykiatrin skulle vara fråga om sjukdomar i någorlunda samma betydelse som i medicinen för övrigt. Detta har givetvis haft konsekvenser för hur universitetspsykiatrin och därmed de flesta läkarnas allmänna uppfattning utvecklats, men också för hur forskningen har inriktats samt vilka prioriteringar som gjorts. Kravet på psykiatrisk vård är en jämlikhetsfråga För inte så länge sedan isolerades handikappade från samhället i övrigt. strävar vi efter att handikappade skall kunna leva tillsammans med icke handikappade. Med utgångspunkt från krav på jämlikhet och solidaritet har det således vuxit fram en ny syn på handikapp. Det är inte längre en fråga som endast berör personer med handikapp. De flesta människor berörs , under , av något handikapp. Inräknar vi även anhöriga vilkas livssituation också påverkas berör handikappfrågorna så många människor att man inte kan tala om dem som minoritetsproblem. Den totala miljöns utformning avgör om en människa är handikappad eller inte. För att undanröja grundläggande orsaker till människors svårigheter krävs en samhällsförändring, som bygger på jämlikhet och solidaritet. Detta understryker att handikappfrågorna är viktiga politiska frågor. Rörelsehinder, hörsel- och synsvaghet är inte längre de enda handikapp som handikappbegreppet innefattar. Även psykiska problem är ett handikapp. har också handikapporganisationer bildats vilka företräder socialt och psykiskt handikappade människor. Svenska folkets psykiska hälsa Rationaliseringarna medförde en snabb inflyttning från landsbygden till tätorterna. Andelen sysselsatta i det svenska jordbruket minskade från 1975. Med strukturomvandlingen har följt en betydande befolkningsomflyttning. Den som flyttar från glesbygd till en förort bryter inte bara med en miljö utan också med ett livsmönster. Samhällsutvecklingen och samhällsplaneringen är grundläggande för möjligheterna att förebygga kriser och ge människor själva möjlighet att bearbeta sina svårigheter. Kriser och självmord får inte ses som en nödvändig följd av den ekonomiska utvecklingen, men i vissa fall som symtom på brister hos samhället. Kortfattat skulle den svenska befolkningen kunna beskrivas på följande sätt. Var femte svensk går omkring med oro, ängslan eller ångest. Var sjunde har sömnbesvär. Sex av tio människor i kommer att få allvarliga psykiska problem. Minst en av dem riskerar att tas in för psykiatriskt vård. Minst 2000 människor vaije år tar sitt liv. Om man utgår från hela familjer och deras ställning i samhället, vet man genom undersökningar att det finns två stora grupper som drabbas hårdare av sådana problem som definieras som psykiatriska. Det är å ena sidan de socialt och ekonomiskt sämst ställda och å andra sidan de som flyttar. Till de socialt och ekonomiskt sämst ställda hör arbetslösa, invandrare och människor som arbetar med enhanda arbetsuppgifter inom yrken som utarmats genom t. ex. datorisering och mekanisering. Erfarenheter visar att flyttning från en miljö där man hör hemma till en främmande plats utgör en potentiell psykisk påfrestning. Strukturomvandling leder således till ökade påfrestningar för såväl vuxna som barn. Allra svårast drabbas människor som inte förmår knyta kontakter på den nya bostadsorten, i föreningslivet, på arbetet eller i bostadsområdet. II Utvecklingen inom den psykiatriska vården Avgränsning av den psykiatriska vården Tendenser till utvidgning av psykiatrins kunskaps- och verksamhetsområde har accentuerat behovet av en definition av ansvarsområdet. Mer eller mindre normala livskriser och reaktioner på miljö- och samhällsförhållanden får inte leda till sjukdomsförklaringar, som döljer behovet av samhälleliga förändringar. Oberoende av hur gränsdragningen sker måste den psykiatriska vårdorganisationen innehålla kunskaper som möjliggör en helhetsbedömning av individen i samspel med sin omgivning. Gränserna mellan den psykiatriska vården och andra vårdområden måste förtydligas. En klarare gränsdragning är bl. a. en förutsättning för samverkan med andra vårdgivare men också för psykiatrins egna möjligheter att fungera. Den psykiatriska verksamheten bör omfatta såväl vård och behandling av psykiska sjukdomar som insatser för att förebygga psykisk sjukdom. Utvecklingen inom vård och behandling mot lagarbete där olika personalkategorier med olika referensramar ingår har medfört en nödvändig utveckling av vård- och behandlingsmetoderna inom psykiatrin. Det bör också underlätta gränsdragningen mot andra vårdområden. Socialtjänstlagen träder i kraft . Enligt den har kommunen det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Den psykiatriska vården har emellertid liksom andra samhällsorgan sitt eget ansvarsområde. finns det ett mycket stort behov av en fungerande samverkan mellan och den psykiatriska vården. Samverkan måste också sökas med primärvård, bampsykiatri, arbetsvärd, försäkringskassa, skola, polis etc. Frågan om var vård- och behandlingsansvaret resp. konsultationsansvaret skall ligga måste klargöras i varje enskilt fall. Härvid måste önskemål och kontinuitet i vård och behandling beaktas. Det är väsentligt att primärvårdens odelade ansvar för befolkningens hälsa bibehålls. De psykiatriska teamen får i många fall fungera som konsulter till personalen i den öppna vården. Det är både naturligt och nödvändigt att lands11 1980/81. tingen väljer olika modeller för att avgränsa den psykiatriska vården gentemot primärvården och . En av orsakerna till uppslitande diskussioner inom den psykiatriska vården har varit skilda uppfattningar om vårdens inriktning. Med ovan redovisade grundsyn har förutsättningar skapats att påskynda utvecklingen inom detta eftersatta vårdområde. Nuvarande utformning av den psykiatriska vården förklaras bäst genom en tillbakablick. Historiskt sett bestod samhällets insatser i att man, till lägsta möjliga kostnad, förde bort den sjuke från det "friska samhället. Stora och avskilda mentalsjukhus byggdes upp, där vården i huvudsak bestod i att man såg till att patienterna inte skadade sig själva eller andra och att de isolerades från det övriga samhället. Möjligheten för den sjuke att efter en längre sjukhusvistelse återgå til! ett normalt samhällsliv blev begränsad. Lång sjukhusvistelse är skadlig för patienten och kan medföra s. k. hospitalisering. Den specialiserade psykiatrin har ända i stor utsträckning varit förlagd till de f. d. statliga och storstadskommunala mentalsjukhusen. De sista fristående mentalsjukhusen tillkom . Även om dessa i allmänhet inte var så stora som de tidigare, utformades de under inflytande av ett äldre synsätt, sorn innebar att de psykiskt sjuka ofta blev föremål för ett varaktigt omhändertagande. Genom de långa vårdtiderna kom patienterna att avskiljas från samhället i övrigt, och den terapeutiska målsättningen i form av rehabilitering med inriktning på tillfrisknande och återanpassning i samhället var bristfälligt utvecklad. Fr. o. m. började psykiatriska kliniker att lokaliseras till kroppssjukhusen. Vid dessa kliniker bedrevs betydande öppenvård och jourverksamhet, och verksamheten blev mera behandlingsinriktad med en öppnare attityd mot samhället, vilket haft betydelse för den allmänna inställningen till vården av psykiskt sjuka. kom behandlingsklimatet på mentalsjukhusen att positivt förändras i samband med att moderna psykofarmaka blev tillgängliga. Störande psykotiska symtom kunde bekämpas eller elimineras. Avdelningarna blev lugnare, och det blev betydligt lättare att etablera terapeutisk kontakt även till svårt psykiskt sjuka patienter, som i ökad utsträckning kunde skrivas ut från sjukhusen. Därigenom uppkom vid dessa sjukhus ett naturligt behov av öppen vård för fortsatt behandling av utskrivna patienter. Förhoppningarna med ovanstående förändringar var bl. a. att psykiatrin snabbare skulle omstruktureras och upprustas till samma vårdkvalitet som kännetecknar kroppssjukvården. En uppbyggnad av kvalificerade öppen vårdsresurser och lokalisering av den slutna psykiatriska korttidsvården till kroppssjukhusen ingick i förväntningarna. Trots de förändrade förutsättningarna med ökade möjligheter till behandling i alternativa vårdformer är den psykiatriska vården fortfarande i hög grad knuten til! den slutna vården. Psykiatriska kliniker vid somatiska sjukhus Trots omfattande upprustningar som genomförts vid många av de f. d. mentalsjukhusen fanns 1976 fortfarande omkring 4 500 vårdplatser i sovsalar med minst sex sängar. Dessa avdelningar saknar oftast godtagbara sanitära bekvämligheter, och sovsalarna är ofta helt öppna mot avdelningens gemensamma korridor. Dessutom har konstaterats att ca 10000 personer varaktigt har vistats vid psykiatrisk vårdinrättning . Många av dessa personer har haft den här vårdstandarden och miljön som sitt varaktiga boende. 27000 patienter saknar eget rum. Telefonautomater saknas helt på av vårdavdelningarna, och på de där de finns är de i mer än hälften av fallen så anordnade att de inte får användas av patienterna utan särskild kontroll. Den psykiatriska vårdens struktur Vid patientinventeringar som genomförts har konstaterats att ca 10000 patienter skulle kunna skrivas ut till eget boende eller någon form av kollektivhusboende. Dessa människor är inte längre i behov av sluten psykiatrisk vård. I brist på stöd från den öppna psykiatriska vården samt den kommunala socialvården tvingas mäniskor bo kvar i den slutna psykiatriska vården. Vid jämförelser mellan olika landsting visar det sig att antalet slutna vårdplatser varierar kraftigt. hade lägsta antalet vårdplatser, 2,5/1000 invånare, medan bl. a. hade ca dubbelt så många vårdplatser eller 5,4/1 000 invånare. Gemensamt för samtliga områden med hög vårdplatstillgång är att där återfinns f. d. mentalsjukhus. På motsvarande sätt återfinns i områden med låg tillgång på vårdplatser de sjukvårdsområden som antingen saknar f. d. mentalsjukhus eller fick tillgång till sådant . Tillgången på psykiatriska resurser och utnyttjande av dessa tyder på att de stora vårdinstitutionerna utövar en starkt styrande effekt. Där stora f. d. mental sjukhus finns så utnyttjas de också. Frånsett effekterna av alkohol- och narkotikamissbruk finns det ingen anledning tro att skillnader i psykisk sjukdomsfrekvens föreligger mellan olika sjukvårdsområden, som motsvarar skillnaderna i antalet vårdplatser. En förklaring kan vara att senildementa åldringar i stor utsträckning vårdas på de f. d. mentalsjukhusen. Psykiatrin har i sina arbetsformer ofta kopierat kroppssjukvården. Därmed har man också fatt en likartad struktur. Liten vikt har lagts på förebyggande och öppen vård. Huvudsakligen har resurserna byggts upp i den slutna vården, och specialiseringen har ökat successivt. F. n. finns tre specialiteter inom psykiatrin; allmänpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri samt rättspsykiatri. På ett flertal ställen förekommer dessutom att vårdavdelningar har specialiserats på olika patientgrupper/ diagnoser eller dylikt; exempelvis förekommer avdelningar för äldre, missbrukare och särskilt vårdkrävande patienter. Kliniker på lasarettsjukhus och mentalsjukhus har ofta olika upptagningsområden. Inom en kommun kan befolkningen därför vara hänvisad till en rad olika vårdinstitutioner beroende på att skilda delar av den slutna vården har olika stora upptagningsområden. Till stora delar är nuvarande vårdstruktur således densamma som tillkom då målsättningen för den psykiatriska vården var en helt annan än dagens. Motiven till att vårdstrukturen inte förändrats är flera. Det har funnits och finns hinder för att förändra den psykiatriska vården. Allmänhetens fördomar medför bl. a. att patienterna är rädda att flytta ut till ett samhälle där de riskerar att bli isolerade och glömda. Psykiatrins behandlingstradition är fast rotad vid institutionerna. Det är ju oftast där som återbesöken sker efter utskrivning från ett sjukhus. Bundenheten till den slutna vården när det gällt att utveckla nya vård- och behandlingsmetoder har försvårat en förändring i riktning mot mer öppen vård. Det finns också en osäkerhet bland stora personalgrupper om vad som skall hända när vårdens innehåll förändras. Med nya arbetsformer kommer det givetvis att ställas krav på utbildning och förändring av invanda arbetsformer. För att få till stånd en positiv utveckling inom det här eftersatta vårdområdet krävs att dessa mer eller mindre klart uttalade hinder kan undanröjas. Vi återkommer till detta i avsnitt III om den framtida inriktningen av den psykiatriska vården. Omfattningen av den psykiatriska vården Den psykiatriska vården är starkt segregerad. Människor med missbruksproblem som tillhör de socialt sämst ställda vårdas vid de stora psykiatriska sjukhusen där personaltätheten är låg, lokalerna utslitna och resurserna mindre. De bättre ställda i samhället får vård för sina alkoholproblem på de lasarettpsykiatriska klinikerna och de invärtesmedicinska klinikerna där resurserna är bättre. har antalet intagningar ökat kraftigt inom den allmänna psykiatrin, medan antalet vårddagar har reducerats något. Intagningar och vårddagar för patienter inom psykiatrisk vård per kalenderår Vårddagar (1 000) Den psykiatriska vården svarar därmed för av antalet intagningar och av antalet vårddagar inom den totala sjukvården. 1/3 av alla vårdtillfällen understiger . Medelvårdtiden (medianvärdet) ligger på . Andelen vårdtillfällen med vårdtider eller mer än endast . Vid patientinventeringen som genomfördes var av vårdplatserna belagda. 28 700 patienter låg inlagda på ca 33 000 disponibla vårdplatser. Psykiatrisk vård för äldre Människor under svarade för av antalet vårdtillfällen. Däremot vårdas de äldre . 1976 svarade de som är eller äldre för mer än vårddagar. var drygt hälften av inneliggande patienter . Samhällets omsorger måste utformas så att de äldre kan leva ett normalt, självständigt och aktivt liv. Basen för äldreomsorgen bör därför vara det vanliga, ordinära boendet. Äldre som är i behov av sjukvård skall få det inom långvården eller inom hemsjukvården. Självklart kan även äldre personer bli psykiskt sjuka och bör då få samma vård som andra åldersgrupper. Äldre har rätt att få komma till ett sjukhem, som ligger nära bostadsorten, när man inte orkar bo hemma. Oavsett om man huvudsakligen har fysiska krämpor eller är senil bör vården ges vid ett lokalt sjukhem. Endast i de fall där äldre senildementa patienter bedöms vara oroliga och aggressiva skall de vårdas inom den slutna psykiatriska vården. Psykiatrisk vård för missbrukare har sociala och sjukvårdande myndigheter kunnat konstatera att alkoholskadorna är vårt största socialmedicinska problem. Under en lång följd av år ökade den svenska alkoholkonsumtionen. Alkoholvården är i större utsträckning än annan vård splittrad på olika huvudmän. Såväl stat, landsting som kommun vårdar alkoholmissbrukare, ibland med likartade vårdinsatser. Läkemedelsmissbruket är också omfattande. Varaktig konsumtion av t. ex. nervlugnande mede! Det är angeläget att denna patientgrupp får den vård den behöver. Den del av den direkt definierade missbruksvården som sjukvården ansvarar för bedrivs huvudsakligen inom den psykiatriska vården. Vården ges dels vid särskilda avgiftningsavdelningar, dels vid vanliga vårdavdelningar inom den allmänna vuxenpsykiatrin. Genom en överenskommelse som har träffats mellan staten och de båda kommunförbunden om institutionerna inom den framtida (prop. 1979/80:172) har förutsättningar skapats för en sammanhållen planering av missbrukarvården från avgiftning och medicinsk vård till rehabilitering. Både när det gäller antal utskrivningar och antal vårddagar har patienter med diagnosen alkoholism ökat markant sedan böljan av . utgjorde andelen utskrivna patienter med diagnosen alkoholism . 1976 var motsvarande siffra . Beträffande vårddagar för diagnosen alkoholism är andelen också i stigande. Beroende på att äldre patienter har betydligt längre vårdtider är dock andelen vårddagar för patienter med diagnosen alkoholism betydligt lägre. var siffran och 1976 . För människor som måste vårdas oberoende av eget samtycke kan vården beredas enligt bestämmelserna i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, LSPV. För intagning på sjukhus krävs en ansökan som upprättats av vissa närstående till patienterna, vissa förtroendemän eller tjänstemän inom kommunens socialvård, av polismyndighet eller av vissa personer som har ett vård- eller tillsynsansvar för den sjuke. Till ansökan skall fogas ett av läkare upprättat vårdintyg i vilket, enligt angivna bestämmelser, anges att den sjuke är i behov av psykiatrisk vård på sjukhus. Den som är intagen på sjukhus enligt LSPV får hindras att lämna sjukhuset och i övrigt underkastas nödvändigt tvång. Möjlighet finns även för överläkare att besluta om brevcensur. kan patienten få tillstånd att vistas på egen hand utom sjukhusområdet. Så snart förutsättningar för att bereda patienter vård enligt LSPV inte längre föreligger skall han utskrivas. Utvecklingen av antalet intagningar i sluten psykiatrisk vård belyses i följande sammanställning: Intagningar enligt LSPV och motsvarande - återintagningar efter försöksutskrivning ca 5 (XX) Intagningar totalt enligt sjukvårdslagen och LSPV och motsvarande tidigare lagstiftning lil Framtida inriktning av den psykiatriska vården Den psykiatriska vården måste förändras Vi vill verka för att den psykiatriska vården skal! kunna arbeta mer förebyggande, att den öppna vården byggs ut samt att antalet slutna vårdplatser minskas. Genom förbättrad personalutbildning och nya arbetsformer vill vi förändra vårdens innehåll. Vidare krävs både organisatoriska förändringar och en översyn av vårdprogram m. m. För de orter i landet där de stora psykiatriska sjukhusen har stor betydelse för sysselsättningen krävs samtidiga insatser för att skapa andra arbetstillfällen. Annars kommer kraven på nödvändig förändring av vården att medföra arbetslöshet. Exempel på orter där de psykiatriska sjukhusen har stor betydelse för sysselsättningen är , och . I är det psykiatriska sjukhuset praktiskt taget den enda stora arbetsplatsen på orten. Översyn av reglerna om tvångsvård Socialberedningen, som tillsattes för att se över reglerna om tvångsvården inom socialtjänst- och sjukvårdslagstiftningen m. m., har enligt direktiven också i uppdrag att se över LSPV inte bara med avseende på missbruksvården. För att minska antalet tvångsomhändertaganden enligt LSPV bör beredningen pröva om indikationerna för att tillämpa lagen kan formuleras på ett mer exakt sätt. Likaså bör tillämpningsreglerna ses över. Vård enligt LSPV bereds huvudsakligen vid de f. d. mentalsjukhusen. Detta är beklagligt eftersom vårdresurserna i allmänhet är dåliga vid de sjukhusen. Vi anser det väsentligt att tvångsomhändertagna patienter, som i regel är i mycket dåligt tillstånd, kan erbjudas någon form av motsvarighet till akutsjukvårdens intensivvård. Dessutom vore det värdefullt om översynen redovisade förutsättningarna för att ge vård till människor, som omhändertagits enligt LSPV, utanför slutna sjukhusavdelningar. Som tidigare omnämnts är den psykiatriska vården eftersatt. Detta märks tydligt när det gäller patientinflytande. har inom t. ex. långvården funnits olika slag av nämnder, bestående av patienter, anhöriga, förtroendevalda och personal, som diskuterat angelägna frågor för patienterna. Dessa försök har gett positiva erfarenheter. Motsvarande försök finns inte eller endast i begränsad utsträckning inom psykiatrin. Patienternas synpunkter bör tas till vara vid utformning av nya verksamheter och i den dagliga verksamheten på vårdavdelningarna också inom den psykiatriska vården. Anhöriga bör utnyttjas som en resurs inom den psykiatriska vården. Handikapporganisationerna bör kunna få bidrag till projekt där en eller flera organisationer bedriver vårdverksamhet. Vi anser att den psykiatriska vården tillförs värdefulla kunskaper genom vidgad patientmedverkan i olika former. fanns det 758 inrättade tjänster för psykiatrer i allmän psykiatri i offentlig vård. Av dessa var 184 inrättade i öppen vård. Antalet vakanta tjänster utan innehavare var 142. De vakanta tjänsterna återfinns till större delen inom den öppna vården. Rekryteringen av blivande psykiatrer är bristfällig. Av 236 utbildningsplatser för psykiatrer har endast 135 blivit besatta. Här liksom när det gäller inrättade tjänster är det stora regionala variationer. Enligt Läkares arbetstider och tjänster 1979 (LATT) anger 213 läkare att de tänker utbilda sig till allmänpsykiatriska specialister. Nettotillskottet blir därmed ca 150 till 1983. Endast ett mycket begränsat utrymme finns således för inrättande av nya tjänster. Ett oförändrat antal FV-block (utbildningsplatser för psykiatrer) leder under förutsättning att de besätts, till ett nytillskott på ca 30-40 psykiatrer . För att angripa svårigheterna med att rekrytera blivande psykiatrer behövs insatser av många olika slag. a. måste hela vidareutbildningssystemet för läkare ges en stramare styrning, och de prioriterade områdena, varav psykiatrin utgör ett, måste ges tillräckligt utrymme vid fördelningen av såväl AT- (obligatorisk allmäntjänstgöring) som FV-block. I LATT 79 redovisas det förväntade antalet vidareutbildade läkare inom offentlig hälso- och sjukvård. Nettoutveckling av vidareutbildade läkare under 65 år I alltför stor utsträckning bedrivs utbildningen i den slutna vården. Vi vill verka för att en större del av utbildningsperioden förläggs i öppen vård. Det är också viktigt att kliniker som bedriver sektorspsykiatri tilldelas såväl AT- (obligatorisk allmän tjänstgöring) som FV-block. Innehållet i läkarutbildningen är givetvis också av stor betydelse.