mot · G402943 · 1981-01-23 00:00:00 — av m. fl. om en genomgripande psykiatrisk reform I motionen föreslås att ett program antas för en genomgripande psykiatrisk reform. Den psykiatriska sektorn i utgör såväl nationellt som internationellt ett starkt efterblivet område. Behandlingen är ensidig och ofta destruktiv. Tvångsförfoganden över människor har ett orimligt och oberättigat omfång. Forsknings- och behandlingssyn leder till auktoritär och mekanisk människosyn. Den psykiatriska reformen i bör tjäna som rättesnöre för en reform i . Det är möjligt att genomföra reformen snabbt. Mentalsjukhusen bör helt avvecklas . Slutenvården bör reduceras, öppenvården vara den normala formen. Tvångsomhändertaganden bör drastiskt skäras ned och göras till föremål för sträng rättslig prövning. Behandling av psykiska problem bör utgå från en social- och beteendevetenskaplig grundsyn. Den gamla medicinska psykiatrin bör organisatoriskt och utbildningsmässigt brytas ned. Auktoritär människosyn och auktoritära behandlingsformer bör ersättas med en dynamisk och demokratisk syn på människor och vårdorganisation. Högt utvecklade industriella samhällen har i regel hög integration - dvs. att skilda delar av samhället påverkat varandra så att de fått en jämförbar utvecklingsnivå. Från denna regel finns dock slående undantag. Enstaka sektorer i ett samhälle kan leva i tillstånd av svår efterblivenhet. I är psykiatrin ett sådant exempel. Psykiatri och behandling av psykiska avvikelser är ingen fråga för enbart läkare och experter. Frågan är politisk. Det handlar om sättet att se på och värdera människor och maktförhållanden. Så har också frågan ställts i t. ex. , där man genomfört den kanske mest radikala reformering av den psykiatriska sektorn som förekommit i modern tid. är ett föredöme på detta område. är däremot en internationell skandal. Psykiska störningar och avvikelser betraktades i ett religiöst-moraliskt perspektiv. Det ledde i skilda kulturer till mycket olika värderingar av dem. I var det dominerande synsättet från samhällets auktoriteter oftast negativt och förkastande. sågs ett genombrott för upplysning och vetenskap. Särskilt revolutionerande var förändringarna inom naturvetenskap och medicin. I kunskapen om människan fanns redan då en parallell utveckling med ett mer humanistiskt synsätt - företrätt bl. a. av Leruet och . Med sin påtagligt mera materiella anknytning dominerade dock den medicinska linjen. Den hade stöd av tidens makthavare. Detta lade fast det härskande synsättet då det gällde psykiska störningar och avvikelser. Analys och begreppsvärld överfördes från medicinen till psykiatrin. Det var medicinens klassiska sjukdomsbegrepp, dess behandlingssyn som kom att tillämpas också då det gällde människans psykiska värld. Detta kom att befästa en speciell människo- och samhällssyn. Psykiska störningar hänfördes till fysikens och kemins värld. De störda kom att ses som sjuka, degenererade, eller offer för obönhörliga genetiska kombinationer. Darwinismen triumferade i synen på den psykiskt avvikande människan. Detta gav motivet för den samhälleligt organiserade utstöttheten - asylens avskildhet och auktoritära maktstruktur. Så uppstod mentalsjukhusen. Psykiatrins fortsatta utveckling kom att direkt spegla parallella förlopp inom medicinen. Tonvikten blev alltmer medicinsk-kemisk i och med psykofarmakas framträngande. Därmed skedde en utmönstring eller nedtoning av vissa öppet brutala inslag i beteendet mot människor. Däremot ändrades inte de grundläggande synsätten eller begreppsbildningen - och inte heller organisation och maktstruktur. Internationell psykiatri utsattes för växande tryck och inre motsättningar. Den samhälleliga utvecklingen medförde ett betydande uppsving för samhälls- och beteendevetenskaperna. undanträngda av den medicinska psykiatrin, nedtryckta av de antidemokratiska strömningarna i , nådde de psykoanalytiska och fenomenologiska teorierna en ny ställning. Psykiatrin sattes i ett dynamiskt och socialkritiskt sammanhang. Detta fick stora verkningar på den psykiatriska verkligheten i industriländerna. Psykiatrin upplevde ett slags församhälleligande. Reformsträvanden bröt fram. Radikala experiment inleddes. Också grupper av läkare och psykiatrer inom de gamla strukturerna deltog i detta uppsving . Teoribildningen hämtade näring ur den allmänna vetenskapsteorins fördjupning. Kritiska teoribildare och behandlare som och , revolutionära praktiker som , fick ett växande antal anhängare. Den medicinskkemiska och genetiska psykiatrin tvangs till reträtt. reformering av vårdorganisation och behandling kom till stånd i flertalet länder - ehuru takten och omfånget däri växlade. På ett egenartat sätt förblev oberört av dessa strömningar. Speglingarna från det internationella fältet var svaga. Den traditionella psykiatrin och dess maktpositioner kvarstod väsentligen orubbade. Apparaten var starkare än utvecklingen i samhället. I detta läge står alltjämt psykiatri och mentalvård i - utan frigörelse från sina historiska belastningar. Svensk mentalvård framstår som närmast absurd - den befinner sig i ett oefterrättlighetstillstånd, som står i skarp motsättning till eljest accepterade humanistiska principer och civilisatoriska värden. Svensk mental vård är extremt institutionaliserad. Tillsammans med Irländska republiken har den starkaste inriktningen bland alla länder på sluten vård. Den slutna vårdens omfång är sålunda här dubbelt så stort som i , 2,25 gånger större än i före reformen, 3 gånger större än i och mer än 4 gånger större än i . Antalet intagningar till sluten psykiatrisk vård ökade till mer än det dubbla, och deras andel av intagningarna inom hela sjukvårdssektorn nästan fördubblades. Den stora majoriteten intagna vistas på de traditionella mentalsjukhusen. Ingen grundläggande ändring i detta förhållande har skett. Antalet intagna på dessa enheter är ca 6 gånger större än vid lasarettspsykiatriska kliniker. Tvångsintagningar visar en fullständigt abnorm omfattning i . Orsaken bakom detta är en samverkan mellan en auktoritär vård- och människosyn samt en lagstiftning som torde sakna motstycke, åtminstone i ekonomiskt mer utvecklade länder. Ingenstans torde det vara så lätt att bli tvångsomhändertagen enligt psykiatrisk lagstiftning som i . Både själva utformningen av lagen och framför allt dess praxis är extremt repressiva. Indikationerna är så utformade att en mängd människor, som alls inte är i stramare mening psykiatriska fall, tvångsvis förpassas till psykiatriska institutioner. Antalet i den psykiatriska sektorn tvångsomhändertagna personer är mellan två och så stort som motsvarande antal i landets fängelser. Det är betydligt mer än dubbelt så stort som antalet tvångsintagna i italiensk psykiatri, sådan denna var före reformen, då dess struktur var mycket ålderdomlig. Förutom rättslöshet och brist på medborgerliga rättigheter råder dåliga förhållanden även i patienternas rent yttre situation. 4 500 patienter bor i salar med minst sex sängar. 27 000 saknar eget rum. av vårdavdelningarna saknar telefonautomater. På de övriga är de i mer än hälften av fallen så anordnade, att de inte får användas av patienterna utan särskild kontroll. Mer än 10 000 människor är isolerade på stora psykiatriska inrättningar utan att vara i behov av det. Enligt en undersökning från och var av de intagna inte i behov av institutionsvård av det slag som där erbjöds, och var inte i behov av institutionsvård alls. Patienternas situation då det gäller rätt till grundläggande delar av mänskligt liv är i långa stycken under all kritik. Förnedrande former av kontroll, primitiva repressalie- och belöningssystem för gott uppförande överflödar. Tvångsmedicinering är utbredd. Patienterna är väsentligen berövade möjligheter att utveckla normala mänskliga kontaktsystem och sexuella relationer. Behandlingssynen är djupt traditionell och f. n. kännetecknad av ett uppsving för den hämningslösa övertron på kemiska medel och biokemiska teorier. Det auktoritära vårdsamhället och den traditionella psykiatrin bär dock inte ensamma skulden till dessa grava missförhållanden, och dessa är heller inte rådande överallt. I olika öppna verksamheter och på enstaka avdelningar inom traditionella institutioner arbetar reformvänner för en mänskligare ordning och en intelligentare teoribildning. Ansvariga för efterblivenheten är i betydande mån även det politiska etablissemanget i landet, däribland , som mött psykiatrins problem med passivitet och patienternas situation med likgiltighet och cynism. Reformsträvandena inom svensk mentalvård och psykiatri utgör bara ett svagt återsken av vad som skett på det internationella fältet. De är också kraftigt försenade. Det föreligger nu stor risk för att de kommer av sig. Kritik kan också riktas mot de tänkta riktlinjerna för framtiden. Troligen kommer man att behålla många traditionella institutioner. Lasarettspsykiatrin tycks inte skola representera något avgörande brott med traditionen. Det som - efter franskt mönster - kallas sektorisering, dvs. geografisk upptagning, riskerar blir en skrivbordskonstruktion. Kontinuitetsprincipen hotas förutom av praktiska svårigheter även av grundsynen att psykoser har en annan orsaksbakgrund än icke-psykotiska störningar och att psykiatrin väsentligen skall avgränsas till att handla om de förstnämnda. Förutom att detta delar upp många psykiska utvecklingsförlopp på helt olika vårdformer och behandlingsmiljöer är det en hypotes som helt saknar vetenskaplig förankring. De planerade organisatoriska förändringarna motsvaras inte av någon förändring i begreppsbildning och behandlingssyn. En klar reaktion till förmån för en traditionalistisk syn är f. n. rådande. Detta kommer att befästa tvångsvård, auktoritär människosyn och medicinskkemiska förklaringsmodeller. Av dokument kan också utläsas en strävan att införa den medicinska psykiatrins förklaringsmodeller även i den tilltänkta öppna verksamheten som förutsätts åvila primärkommunernas sociala organ. Däremot förutsätts inte någon psykodynamisk skolning för bärarna av den traditionella psykiatrins värderingar. Den konservativa vård- och människosynen hämtar stöd från landvinningar inom bl. a. neurokemiska, neurofysiologiska och neuroradiologiska fält. Dessa landvinningar är i sig av betydande intresse och värde. Faran ligger i att den gamla psykiatrin nu söker översätta dess begrepp och hypoteser till det psykiska fältet på ett mekaniskt sätt. Djupt oroande är också när förslag till principprogram så påtagligt lyfter fram psykokirurgiska operationer bland regionsjukvårdens tänkta specialiteter. Den portugisiske nobelpristagaren spöke är tydligen alltjämt levande. Det mekaniska överflyttandet av teori från kroppsmedicin till psykologi/ psykiatri visar sig också i aktuell forskning. Av 367 nu pågående projekt har inte mindre än 340 en medicinsk-kemisk eller eljest biologisk inriktning. Intresset för sociala och beteendevetenskapliga aspekter på psykiska avvikelser och störningar är fullständigt underordnat. Vad detta leder till för människo- och samhällssyn är uppenbart. Hävdar man att psykiska avvikelser, kriminalitet eller alkoholism beror på endokrina och biokemiska säregenheter - då har man inte bara löskopplat dylika problem från varje samhällelig dynamik. Man har också skapat en ödesbestämdhet kring individens situation, där överlämnandet i läkarens makt är absolut. Det medicinsk-kemiska och genetiska betraktelsesättet passar den fascistoida ideologin som hand i handske. Vad är psykiska störningar och avvikelser? Det är en fråga som kan belysas bara utifrån en klar bild av psykets förhållande till kroppen och materien. Denna fråga har på ett teoretiskt fördjupat sätt analyserats i internationell vetenskap. Den medicinska psykiatrins avgörande misstag är att den förutsätter ett mekaniskt förhållande mellan två kvalitativt helt skilda kategorier. Man bortser från att psykiska föreställningar och strukturer inte är och inte kan vara något slags översättningar av hjärnans fysik och kemi. Psyket representerar en kvalitativt annorlunda livsform. Den har sin egen dynamik, som aldrig kan jämföras med eller likställas med den materiella världens. Begreppsteoretiker som Leontiev, och har klargjort detta. Den medicinska psykiatrins företrädare envisas emellertid att tro att psyke kan beskrivas i kemiska formler eller elektriska spänningar. Följden av detta blir också att psykiska sjukdomar förutsätts kunna botås med tillförsel av kemiska substanser eller andra materiella aktiviteter. En annan absurd konsekvens av den medicinska psykiatrins teoribildning är att orsaken till sjukdomen ligger hos individens kroppsliga egenska Detta är speciellt märkligt med tanke på att psykets uppkomst och själva existensform över huvud taget inte är tänkbar och förklarlig annat än som en form av samspel med omgivningen. Utan sådant samspel är över huvud taget ingen psykisk aktivitet möjlig. Sprut- och tablettraseriet inom modern psykiatri vilar därför inte på någon vetenskaplig grund. Det är resultatet av en medicinsk pragmatism som frågar mer efter symtom och mindre efter vad som verkligen händer med människan. Även tesen att det finns en konstitutionell känslighet eller benägenhet för psykiska störningar är med stor sannolikhet felaktig- men denna fråga är f. n. inte vetenskapligt besvarad. Psykiska störningar eller destruktiva former av avvikelser kan inte övervinnas annat än med behandling, som utgår från människans samspel med omgivningen och från psykets egen säregna form av dynamik och utveckling. De kan aldrig övervinnas med tillförsel av kemiska substanser eller genom primitiva metoder som elchocker. För den skull behöver inte medicinering dogmatiskt avvisas - i en förnuftig behandling har det naturligtvis sin betydelse om patienten får hjälp att sova ut eller i givna situationer kan få vila från sin ångest. Ångest och aggressivitet är å andra sidan också utgångspunkter för en dynamisk behandling och för individens egen kamp för sin psykiska existens - de bör sålunda inte blott nedtryckas eller skenbart drogas bort. En modern uppfattning av vad det mänskliga psykets livsform faktiskt är leder till ett förkastande av merparten i den medicinska psykiatrins praktik och teori. Det leder i stället till en skapande, samhällelig och politisk tolkning av människans psykiska utveckling. Detta är en nödvändig utgångspunkt för en psykiatrisk reform. En sådan måste också göra upp med tvångsintagningarna, tvångsmedicineringen och den odemokratiska strukturen i vårdapparaterna. har lämnat ett praktiskt åskådningsexempel på en genomgripande psykiatrisk reform. Man får av den italienska reformen en värdefull belysning av vad som är praktiskt möjligt att uppnå. Den visar också vikten av att se psykiatrin i ett politiskt sammanhang. Den politiska basen för reformsträvandena i var, förutom en stark falang av radikala psykiatrer, vänsterpartierna och fackföreningsrörelsen. Det är emellertid också slående hur den psykiatriska reformens underlag breddades under kampens gång. Rapporterna visar hur också många som ursprungligen var skeptiska visar öppen tillfredsställelse över att reformen kom till stånd. Det italienska spelade en ledande roll som kanal och drivkraft för reformsträvandena. Själva politiseringen av problemen gav reformen kraft, och fackföreningsrörelsens medverkan har fått stor betydel se för den öppna vårdens framgångar - att människor med psykiska problem kunnat räkna på stöd för att kunna gå in i arbetslivet har varit ganska avgörande. Detta visar vikten av att i utveckla och uppmuntra de initiativ som börjat tas i fackliga kretsar. Stor roll för den italienska reformen spelade den kraftfulla lagstiftningen. Man förbjöd helt enkelt fortsatt verksamhet i de gamla mentalsjukhusens form. Man påbjöd snabba inventeringar av vårdfallen med skyldighet för läkarna att redovisa skäl för fall vilka inte skrivits ut. Massutskrivning företogs från de jättelika sjukhusenheterna. Slutenvården av gammal typ bröts ned. Sluten behandling skall försiggå endast vid integrerade lasarettsavdelningar om högst 15 platser. I övrigt svarar öppna lokala centra och särskilda små bostadskollektiv för behandlingen. finns en minoritet av patienter kvar på mentalsjukhusen, men de får behandlas där uteslutande på grundval av egen, frivillig önskan. Tvångsvården har drastiskt reducerats. har antalet tvångsomhändertaganden på psykiatriska indikationer minskats . Rekvisiten för omhändertagande är stränga. Lagen säger uttryckligen att behandling normalt skall vara frivillig. Endast vid behov av omedelbara insatser, som ej kan genomföras i öppen vård och ej accepteras av patienten, får tvångsomhändertagande ske. Beslut om detta får ej fattas av läkare utan endast av borgmästare och domstol. Vid snabba omhändertaganden skall borgmästares beslut överprövas av domstol. Slående i den italienska reformen är den oerhörda snabbheten, liksom också den organisatoriska konsekvensen i genomförandet. Fackföreningsrörelsen har spelat en positiv roll för att underlätta förflyttning av personal till nya orter och arbetsplatser. Reformen har gynnats av att läkarsituationen är bättre i än i t. ex. . Å andra sidan synes vårdpersonalens utbildningsstandard ha varit sämre än i . Det italienska exemplet slår hål på många föreställningar. Tvångsvård behövs bara i mycket ringa utsträckning. Öppen vård är den naturliga formen för behandling, dvs. människan skall inte skäras av från sitt samhälleliga liv. Det går att skapa god rättssäkerhet. Förhalning av utredningar och halvhjärtade initiativ är inte behövliga. Huvudparten av reformarbetet i var koncentrerat till . Kostnaderna för nyinvesteringar i de nya behandlingsverksamheterna visade sig överraskande låga. Och den psykiatriska sektorn som helhet kan knappast ha blivit dyrare. Det visade sig möjligt att tillgodose förefintliga vårdbehov. Vissa flaskhalsproblem och fördröjningar noterades, främst i , där reformen genomfördes med mindre förberedelse än i norr. Slående är hur de förut skarpa meningsbrytningarna bland både politiker och experter nu efterträtts av en konstruktiv anda. Alla verkar lättade över att det italienska samhället blivit av med en besvärande skamfläck. Psykiatrins nedtryckta patienter har aktiverats i politisk kamp. Kort sagt: och dess socialutskott bör se psykiatrin som ett samhällspolitiskt problem. De bör höja blicken för att lära av det italienska exemplet. Statsmakterna bör, med utgångspunkt i situationen, ta initiativ till en genomgripande psykiatrisk reform i . Denna reform bör som utgångspunkt ha en stark lagstiftning, som fastlägger programtid och mål för reformen. Huvuddragen i denna reform bör vara följande: Nya intagningar på de särskilda mentalsjukhusen skall omgående upphöra. Utskrivning av samtliga patienter från dessa enheter skall ha skett före . Psykiatrisk slutenvård skall försiggå på små lasarettsenheter. Omfånget av slutenvården skall kraftigt reduceras - från f. n. 49 vårdplatser per 10 000 invånare till högst 5. Öppen vård vid lokala centra skall vara den normala behandlingsformen. Den skall kompletteras med former för gruppboende, i den utsträckning detta är lämpligt. S. k. senildementa och andra åldringar, som klassats efter liknande psykiatriska diagnoser, får inte bara betraktas som framtida fall för kroppssjukvården. Det psykiska åldrandet är ingen obönhörlig och opåverkbar process. Dessa patienter skall ha möjlighet till behandling även av sina psykiska problem, lika väl som andra människor med psykiska problem. En ny lag, som reglerar tvångsomhändertaganden, skall framläggas. Endast akuta förvirrings- eller farlighetstillstånd skall grunda tvångsomhändertagande. och länsrätt bör vara instanser för sådana beslut. Varje tvångsomhändertagande skall obligatoriskt omprövas minst . Det normala bör vara kortvariga omhändertaganden. Målet bör vara att reducera antalet tvångsomhändertagna från nuvarande 11 000 till ca 1 000 . Lämpligt antal patientombudsmän skall utses i regionerna för att tillvarata vårdsökandes och intagnas intressen. Behandlingen av psykiska störningar och avvikelser skall utgå från ett beteendevetenskapligt (analytiskt och psykodynamiskt) perspektiv. Detta får givetvis inte innebära ett avskärmande från andra vetenskaper. Både social- och naturvetenskapligt kunnande är nödvändiga för helhetsbilden av människans situation. En demokratisering av vårdorganisation och behandlingsform är också nödvändig för att möjliggöra patientens aktiva roll i behandlingsprocessen. Regeringen bör ge i uppdrag att upprätta ett utbildningsprogram som skall ersätta den nuvarande psykiatriutbildningen. Detta bör lämpligen ske i samråd med organisationer verksamma på det relevanta området (t. ex. psykologförbund, psykoanalytiska föreningar, m. Forskningen kring psykiska problem måste omorienteras och den ensidigt medicinsk-kemiska inriktningen brytas. Mot bakgrund av det nu anförda föreslås att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen sägs om en genomgripande psykiatrisk reform i och hemställer hos regeringen om skyndsamt förslag i enlighet härmed. (vpk) C. -H. (vpk) (vpk) (vpk) (vpk) (vpk) I nedanstående lista finns ett axplock skrifter, vilka har relevans för de i motionen berörda problemen. Titlarna har valts för att passa lekmäns behov av orientering och inlevelse i frågorna. : Nytt perspektiv på psykiatrin : Det kluvna jaget : Psykisk sjukdom - en myt m. : Antipsykiatri Vårdad till vanvett. , nr 1 1975 (): Ingen dans på rosor : Orden som fängslar oss nr 13/80 s. 1199 ff. och 47/80 s. 4414 ff.