mot · G502154 · 1981-12-03 00:00:00 — Motion 1981/82:154 av förste vice talmannen och i med anledning av proposition 1981/82:72 om ändringar i lagen om beredande av slutan psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV), m. m. I propositionen läggs fram förslag om ändring i LSPV. Förslagen överensstämmer i allt väsentligt med vad som angavs i propositionen om . De åsyftar en partiell förändring av LSPV i avvaktan på den större översyn av lagen som skall ske genom socialberedningen. Det har ansetts vara av vikt att få dessa ändringar genomförda . Skälet härtill har varit att det gäller förslag som bl. a. avser att förbättra rättssäkerheten för patienterna. Emellerid kvarstår i den nu framlagda propositionen två förslag, som redan under den tidigare behandlingen har mött allvarliga invändningar. Vi åsyftar därvid förslag om att ta bort ansökningsförfarandet samt att avskaffa tvåläkarprövning i vissa fall av konvertering. Redan i samband med tidigare behandling har med skärpa framhållits att ett genomförande av förslagen skulle leda till en allvarlig försämring av patientens rättsäkerhet samt till att patienten t. o. m. undviker att söka läkare i öppen vård eller vård på psykiatrisk klinik av rädsla för att detta skulle kunna resultera i tvångsintagning. Dessa invändningar kvarstår alltjämt, varför vi föreslår avslag på propositionen i dessa delar. För att intagning enligt LSPV f. n. skall få ske krävs antingen en ansökan från vissa särksilt uppräknade personer jämte ett vårdintyg eller förordnade av domstol som påföljd för brott. Behöriga att föra ansökan är de personer som anges i 4 §, bl. a. nära anhöriga, ordförande i sociala nämnder och tjänstemän hos vissa myndigheter. Personkretsen är så bestämd att där angivna personer kan antas ha en god kännedom om patienten. Ansökan om intagning skall göras skriftligen. Vid ansökningshandlingen skall fogas vårdintyg angående den som ansökningen avser. Det innebär att som en förutsättning för att läkare skall utfärda vårdintyg bör gälla att ansökan om intagning föreligger eller i vart fall att undersökningen påkallas av någon som är behörig att göra ansökan. Bestämmelserna om ett ansökningsförfarande skall tjäna som en garanti för att någon tar ansvaret för att vårdbehovet enligt LSPV prövas. begränsningen av personkretsen till att avse nära anhörig och förtroendemän eller tjänstemän hos vissa myndigheter ges också garantier för att en läkarundersökning inte inleds med mindre det finns starka skäl för antagande att vård enligt LSPV behövs. Bestämmningen av personkretsen utgör vidare, såvitt avser myndigheterna, en erinran om det ansvar som myndigheten kan ha för att behövlig vård kommer till stånd. Den läkare som skall utfärda ett vårdintyg befinner sig ofta i en vansklig situation. Han kan sakna tidigare kännedom om patienten. Omständigheterna kan nödvändiggöra ett skyndsamt ställningstagande. ges läkaren befogenheter som kan medföra långtgående konsekvenser för den enskilde. Läkaren tilläggs således i förslaget rätten att begära polishandräckning för att få patienten inställd till undersökning. Har läkaren utfärdat vårdintyg kan han vidare påkalla polishandräckning för att få patienten förd till sjukhus. Det är från rättssäkerhetssynpunkt enligt vår mening nödvändigt att det i lagen slås fast vilka som skall anses ha behörighet att göra ansökan och därmed också påkalla läkarundersökning. Kretsen av personer som är behöriga att göra ansökan bör på sätt nu är fallet bestämmas med utgångspunkt i den kunskap de normalt kan ha om patienten. Denna kunskap bör utgöra en viktig del av läkarens beslutsunderlag. Det kan enligt vår mening inte läggas i vars och ens hand att initiera ett förfarande som kan få så långtgående konsekvenser för patienten som det nu framlagda förslaget kan medföra. Ansvaret bör delas mellan den person som är behörig att göra ansökan och den läkare som utfärdar vårdintyget. Vi vill i den delen erinra om vad psykiatriska nämnden sade i sitt remissyttrande över förslaget. Den föreslagna vårdremissen skapar oklarhet om den remitterande läkarens ställning. Denne kan av patienten uppfattas på det sättet att en hänvändelse till en läkare i öppen vård kan resultera i en tvångsintagning. Ansökan om intagning har förtjänsten att ansvaret för intagningen delas mellan sökanden som också har att göra en prövning av behovet att skrida till en sådan åtgärd. Denna prövning kan inte, som arbetsgruppen utgår från, förutsättas vara av rent formell karaktär. Det framhålls i propositionen som ett skäl för att avskaffa ansökan att den sjukes anhöriga kan vara negativt inställda till att behöva framträda som ansvariga för intagningen. Uppenbarligen kan detta inte vara en godtagbar grund. Det nu föreslagna förfarandet innebär ju i stället att en anhörig utan att behöva framträda utåt och utan ansvar för sin åtgärd kan vända sig till en läkare med en begäran om läkarundersökning för utfärdande av vårdintyg I förslaget skärps kompetenskravet för de läkare som är behöriga att utfärda vårdintyg. Skärpningen anges vara en konsekvens av att ansökan tas bort. Behörighet att utfärda läkarintyg skall i fortsättningen bara tillkomma legitimerad läkare. ges emellertid möjligheter att utfärda dispens. Dispensmöjligheterna avser utländska läkare som tjänstgör i och som kan anses medicinskt kompetenta att utfärda vårdintyg. Därutöver kan i vakanssituationer dispens medges för AT-läkare. Dispens behöver inte avse viss läkare. Paragrafens lydelse ger möjlighet till generell dispens. Det torde stå klart att med den läkarsituation som f. n. råder, dispensmöjligheterna kommer att användas i en sådan omfattning att man når den situation som föreligger i fråga om behörigheten. Även sett mot den bakgrunden framstår avskaffandet av ansökningsförfarandet som i hög grad diskutabelt. Ansökningsförfarandet fyller viktiga rättssäkerhetsfunktioner. Den omständigheten att - enligt vad som påstås i propositionen - kravet på ansökan alltmer kommit att uppfattas som en formalitet kan inte rimligen utgöra en grund för avskaffandet av detta förfarande. Så länge kravet på ansökan tjänar rättssäkerheten är det angeläget att ansvariga myndigheter medverkar till en tillämpning som står i överensstämmelse med lagens intentioner. Vi yrkar således avslag på propositionen i vad den avser upphävandet av bestämmelserna om ansökan i LSPV. Skulle detta yrkande inte bifallas yrkar vi i andra hand att det i lagen anges vilka som har rätt och/eller plikt att hos läkare påkalla läkarundersökning för utfärdande av vårdintyg. Personkretsen bör därvid bestämmas i anslutning till bestämmelserna i 4 § LSPV. Avskaffande av tvåläkarprövning i vissa fall LSPV bygger på att två av varandra oberoende läkare skall bedöma vårdbehovet innan intagning sker, s. k. tvåläkarprövning. Lagen bygger vidare på tanken att den som frivilligt söker psykiatrisk vård inte skall behöva riskera att under sjukhusvistelsen bli föremål för beslut om vård mot sitt samtycke. Båda dessa principer har väsentlig betydelse för patienternas rättssäkerhet. Redan i propositionen om intogs förslag som skulle leda till en begränsning av patientens rättssäkerhet i dessa avseenden. Det framhölls i propositionen att den rådande ordningen i vissa fall kunde få en negativ effekt för den sjuke. Även om patientens tillstånd motsvarar kraven för vård enligt LSPV måste han skrivas ut om han begär det. Ny intagning får sedan inte sällan göras med hjälp av polismyndigheten. Det föreslogs att möjligheten öppnades för en och samme läkare att utfärda vårdintyg och fatta intagningsbeslut i särskilt brådskande fall. Det fortsatta vårdbehovet skulle i sådant fall prövas av utskrivningsnämnden. Många remissinstanser ställde sig kritiska till förslaget. Förslaget återkommer i den nu framlagda propositionen. Den patient som på egen begäran vårdas på sjukhus på grund av psykisk sjukdom måste redan ha bedömts vara i behov av sådan vård. Själva situationen gör, sägs det i propositionen, att man kan förutsätta att patientens tillstånd står fullt klart Även här bör givetvis huvudregeln om två läkare så långt som möjligt följas. Är det en akutsituation, där patienten t. ex. begär att få bli utskriven, skall enligt förslaget beslut som hindrar detta kunna fattas av läkare. Förslaget är från rättssäkerhetssynpunkt förenat med allvarliga brister. Det innebär bl. - om dispensreglerna tillämpas - att en AT-läkare vid sjukhuset i den i propositionen beskrivna situationen kan utfärda vårdintyg och besluta om intagnig av patienten med stöd av LSPV. Det bör vidare uppmärksammas att i de akutsituationer , som åberopas som grund för förslaget, tjänstgör ofta jourläkare som saknar egen kännedom om patienten. Motsvarande är ofta fallet även med den övriga nattpersonalen. Kravet på tvåläkarprövning har tillkommit för att skapa garanti för att den prövning som skall föregå vård enligt LSPV vilar på en fullt betryggande grund. Att frångå detta rättssäkerhetskrav beträffande de patienter som frivilligt har sökt vård på sjukhuset framstår som äventyrligt inte bara mot bakgrund av patientens berättigade krav på rättssäkerhet i förfarandet utan även av hänsyn till förtroendet för sjukvården. Patienten måste kunna känna trygghet för att den omständigheten att han frivilligt har sökt vård på sjukhuset inte leder till att han i rättssäkerhetshänseende försätts i ett sämre läge än andra patienter. Det måste också allvarligt ifrågasättas om olägenheterna med att upprätthålla kravet på tvåläkarprövning är så stora att de motiverar en försvagning av rättssäkerheten. Ett bifall till propostionen skulle innebära att samme läkare - ofta jourläkare med begränsad kännedom om patienten - skulle vara både initierande, utredande och beslutande. skulle i dessa fall inte behöva pröva ärendet förrän på åttonde dagen av konverteringen. I de akutsituationer som anges som exempel torde förutsättningar för en tillämpning av nödreglerna ofta föreligga i avvaktan på att läkarundersökning för utfärdande av vårdintyg kan ske. Den omständigheten att i dessa fall beslut om intagning enligt 9 § skall fattas av utskrivningsnämnden i stället för av överläkaren påverkar uppenbarligen inte bedömningen. Vi föreslår därför att det i propositionen framlagda förslaget även i denna del ogillas och att kravet på tvåläkarprövning upprätthålls även i de s. k. konverteringsfallen. Med hänvisning till det anförda hemställs a) avslår propositionen i vad den avser upphävande av bestämmelserna om ansökan i LSPV, b) - om yrkandet under a) inte skulle bifallas - i lagen anger vilka som har rätt och/eller plikt att hos läkare påkalla läkarundersökning för utfärdande av vårdintyg, varvid personkretsen bör bestämmas i anslutning till nuvarande bestämmelser i 4 § LSPV, 2. att , med avslag på propositionen, beslutar att kravet på tvåläkarprövning upprätthålls även i de s. k. konverteringsfallen. () ()