prot · G4099 · 1980-12-31 00:00:00 — Intebara ekonomiska hänsyn utan i högsta grad ambitionen att hålla en god kvalitetpå vården och en hög kunskapsnivå gör det nödvändigt att en ^överetableringinte sker. Det är viktigt att sjukvårdshuvudmännenvid sin planering av regionsjukvården utgår från en helhetsbedömning avbehovet av ^hälso- och sjukvård inom regionen, en helhetsbedömning sominnefattar såväl regionsjukvård och länssjukvård som primärvård. Därför måstede lokala förutsättningarna inom varje region ligga till grund för planeringen.^Detärocksä viktigt att man inte enbart begränsar sin planering avregionsjukvården till antalet vårdplatser utan också utnyttjar resurserna föröppen vård och olika former av konsultationer. Som jag redan antytt, kan allt flerkontakter med sjukvården nu ske inom det egna sjukvårdsområdet. Detta är enutveckling som i många avseenden är glädjande, men den kan också ha sinarisker. En alltför stark specialisering inom länssjukvården ger otillräckligträning och kanske bristande skicklighet hos den personal som har att utförabehandlingarna. Det krävs därför en planering i samråd med företrädare förberörda verksamhetsområden såväl inom det egna sjukvårdsområdet som vidregionsjukhuset. En avvägning måste ske mellan regionsjukvårdens ochlänssjukvårdens resurser. I vissa fall är det nödvändigt med ett änstörre patientunderlag än regionindelningen medger för att man skall kunnavidmakthålla och utveckla kunnande inom den ^högspecialiserade vården. Detfinns således anledning att koncentrera enheter för ^barnkirugi ochtransplantationskirurgi till fyra platser. ^Kirurgisk behandling av vissamedfödda och komplicerade ^hjärt- och kärlsjukdomar hos barn kräver ytterligarekoncentration. Jag vill här betona att när det i propositionen talas omtransplantationskirurgi avses inte hjärttransplantationer, en verksamhet somkräver ett betydligt större befolkningsunderlag än vad ensamt kanerbjuda. I propositionen föreslås också attdövpsykiatrin endast bör finnas på en plats i landet. Detta för att enkvalificerad tolkservice skall kunna erbjudas. Det är en absolut förutsättningför att denna värd skall bli av god kvalitet. Utbyggnaden av regionsjukvården börbaseras på överenskommelse mellan sjukvårdshuvudmännen i första hand inom varjeregion men också i vissa fall mellan regionerna. En lagfäst planeringsskyldighet förlandstingen innebär således inte att staten fråntar landstingen det egnaansvaret för innehållet i planeringen. Planeringssamverkan behöver inte låsas i^ensartade former för samtliga regioner, men jag vill framhålla vikten av attden sker i former som garanterar ett parlamentariskt inflytande. En samordning av planerna på riksnivåmåste dock ske genom och . Det är angeläget attregionsjukvården inte får större omfattning än vad som behövs för atttillgodose efterfrågan. Såväl ^kvalitetsmässiga som ekonomiska aspekter talarför detta. En god regionsjukvårdkräver ett relativt stort befolkningsunderlag. En fullständig sjukvårdsregionkräver egentligen en befolkning på 1,5 miljoner invånare. Denna målsättning harinte varit möjlig att hålla utan en ytterligare begränsning av antalet regioner.I propositionen föreslås en minskning från nuvarande sju regioner till sexregioner. kommer Umeåregionen och att ha ettbefolkningsunderlag som ligger något under 1 miljon invånare. En annan väsentligmålsättning har varit att sjukvårdsregionerna skall sammanfalla medhögskoleregionerna. Därför har jag stannat för sex sjukvårdsregioner, trots attbefolkningsunderlaget egentligen skulle kräva ett lägre antalsjukvårdsregioner. Även de geografiska förhållandena, som i hög grad påverkarmänniskors reseavstånd, talar för detta. Ett avsteg av väsentligbetydelse från regionsjukvårdsutredningens förslag har gjorts genom attsjukhuset i förblir regionsjukhus inom . Det skulle ickevara ekonomiskt försvarbart att ej tillvarata de resurser som redan finns iÖrebro. Ett väl utvecklat samarbete mellan de båda sjukhusen skaparförutsättningar för ett allsidigt utbyte av ^högspecialiserad vård iUppsalaregionen. Två regionsjukhus inom en och samma region finns redan iStockholmsregionen och , och erfarenheterna därifrån tyder påatt ett sådant samarbete skall fungera bra. Slutligen, herr talman:Landets indelning i sjukvårdsregioner kan knappast vara en ^partiskiljandefråga. Däremot är det i hög grad en ^regionalpo^litisk fråga. Det måste dock vara ettövergripande intresse att se till konsekvenserna för hela landet och tillkravet på att ge invånarna en kvalitativt högtstående sjukvård. De geografiskaförutsättningarna gör det svårt att alltid förena önskemål om närhet tillvården med krav på hög kvalitet i regionsjukvården. Jag anser attden senare aspekten är den viktigaste, i all synnerhet som regionsjukvården rörett mycket begränsat antal patienter. Till slut, herr talman, villjag beröra en del av ^Asplings anförande. ^Aspling talar omökad privatisering av sjukvården. Det stämmer faktiskt inte alls. Vi har aldrighaft så få privatpraktiserande läkare som vi har . Det är också fel atttala om att plånbokens tjocklek avgör om man skall ha råd att söka enprivatpraktiserande läkare eller tandläkare. Jag vill betona att jag talar omseriöst arbetande privatpraktiker. Jag har inget som helst till övers för^sprutdoktorer eller ^massjukskrivningsdoktorer. Det är dess värre den kategorimassmedia gärna ägnar sin uppmärksamhet åt. De seriöst ^arbetandes verksamhethör man sällan talas om. ^Aspling vet mycket väl att de allra flesta privatpraktiserande läkare är anslutnatill försäkringssystemet och därmed taxebundna. Det kostar Nr 9obetydligt mer att söka privatläkare än läkare. En mycket stor del avden privata sjukvården drivs av , som ställer mycket stora kravpå sina anställda läkare. Det gäller bl. a. kunskapsnivån. Det är god sjukvårddessa läkare kan erbjuda. Det finns ingen somhelst anledning att tro att vi skulle kunna få så många privatpraktiserande'läkare här i landet att de skulle kunna utsätta den offentliga sjukvården förnågon allvarlig konkurrens. Det krävs ganska mycket av en läkare som väljer^privatpraktikerbanan. Landstingsanställning ger bättre inkomst, ^samfidigt somman slipper en mängd besvär med ^etablering och arbetsgivaransvar. Privatpraktiserandeläkare ökar människornas valfrihet och leder också ^fill en bättre ^konfinuiteti kontakten mellan patient och läkare. Det är säkert just detta förhållande somgör att människor i så hög grad önskar sig fler privatläkare. Det finns också goda möjligheter för ett fruktbartsamarbete mellan privatpraktiserande läkare och landstingens sjukvård, ettsamarbete som kan bli till nytta både för de vårdsökande människorna och förlandstingens möjlighet att fullgöra sitt åtagande. 64 ^ASPLING ^(s) replik; Före den borgerligaregeringens tillkomst fanns det i en tämligen obruten front motmoderaternas olika attacker för att få till stånd en ökad privatisering av^hälso- och sjukvården samt tandvården. framstötar i dettaavseende har varit många . Flera har säkerligen i gott minneden uppmärksammade moderatmotionen där man krävde att folktandvårdensuccessivt skulle överföras i privat vård. Vi har reagerat mot dessa förslag. Trots vår protest genomförde denborgerliga ^trepartiregeringen genom ett beslut en ny och med den allmännasjukvården konkurrerande privat sjukvårdsorganisation. Det skedde bl. a. genomen höjning av taxenivån med 20 ^%. Det förslaget fann vi närmast utmanande,inte minst mot bakgrund av det stora antalet ^vakanta läkartjänster ilandstingens öppna sjukvård. Den borgerliga majoriteten i drevemellertid igenom det förslaget. Landsting efter ^lands^f^ing har också motsattsig denna ^priva^f^isering av sjukvården. Jag begärde ordet därför attsjukvårdsministern här - i och för sig med milda formuleringar - uppenbarligenaviserade en kommande aktion för att öka ^privafiseringen. Hon har tillsatt enarbetsgrupp för att utreda dessa frågor. Jag vill ställa två korta frågor tillsjukvårdsministern: det meningen att denna arbetsgrupp också skall behandlafrågan om en förändring av taxebestämmelserna? Är det meningen att det ifortsättningen skall införas förmånligare taxevillkor för att med andra ordlocka läkare över till den privata vårdsidan? Jag tror att det vore av stortvärde om vi kunde få ett besked om hur sjukvårdsministern ser på detta.Bakgrunden till mina 6 protokoll 1980/81:9-10 frågor är att jag för sedan tog del av ettpressmeddelande som gjorde mig mycket undrande och framför allt förvånad. Den utredningsgrupp som ärtillsatt för att undersöka möjligheterna till ökad ^privatläkaretablering skallanalysera vilka hinder som har förelegat för läkare att etablera sig iprivatpraktik. Gruppen skall också föreslå åtgärder för att underlätta förprivatläkare att etablera sig. Det är innehållet i gruppens uppdrag. 66 ^ASPLING ^(s) replik; Vi härvidupprepade tillfällen understrukit hur utomordentligt angeläget det är att denoffentliga vården tillförs tillgängliga läkarresurser. Den offentliga vårdenhar också prioriterats för att vi skall kunna garantera alla medborgare ilandet - oavsett bostadsort - tillgång till en god ^hälso- och sjukvård. Vimotsatte oss, som jag sade tidigare, att systemet med en individuelltaxebindning skulle utvidgas . Vi har vänt oss emot ettsystem med generösare taxebestämmelser som skulle kunna konkurrera med denoffentliga vården om läkarna. utgår vi från attden arbetsgrupp som har tillsatt - och som enligt vad somförutskickades i propositionen om kontinuitet inom ^hälso- och sjukvårdenskulle ha till uppgift att analyserafrågor om nyrekrytering av privatpraktiserande läkare - inte har till uppgiftatt föreslå några förmånligare taxebestämmelser som medel för nyrekrytering.Jag finner det särskilt angeläget att markera detta med hänsyn till detpressmeddelande som för en tidsedan sände ut om arbetsgruppens tillsättande. I detta pressmeddelanderefererades det till riksdagsbeslut om individuell taxebindning vidnyetablering och till utfallet av detta beslut. Jag har inte fåttnågot besked av , men jag utgår från att arbetsgruppens uppgift icke äratt ge sig in på taxefrågorna i den mening som jag här har refererat. Jag vartydligen inte tillräckligt konkret i mitt första svar. Avsikten är att gruppenförutsättningslöst skall analysera hindren för ^privatläkaretablering, och dessfrämsta uppgift kommer självfallet att bli att hindra ett utdöende av^privatpraktikerkåren. Om den tendens som föreligger verkligen fortsätter,kommer vi 1985 att ha endast 380 ^heltidsar^betande privatpraktiker här ilandet, och det är en mycket låg siffra. Jag kan inte riktigt förstå att den siffran på någotsätt kan oroa ^Aspling - att den skulle kunna ses som ett bevis för attprivatpraktikerna skulle utgöra ett hot mot landstingens behov avläkarresurser. vice talmannen anmälde att ^Aspling anhållitatt till protokollet få antecknat att han inte ägde rätt till ytterligare replik. 68 ^HÅVIK ^(s): I valrörelserna 1976 och1979 gjorde vi socialdemokrater klart att den politik som de borgerligaförespråkade skulle leda till betydande ekonomiska svårigheter och hota dentrygghetspolitik som vi stått för. Våra påpekanden avvisades indignerat. "Skulle jag ta pensionen från mingamla mor? ", var ^Thorbjörn ^Fälldins bevismaterial motsocialdemokraterna. Men är vi där. har landetsstatsminister börjat snegla på sin mors pensionspengar. Alla med vanligalevnadsförhållanden har berättigad grund för sin oro . Vi är nu uppenbart påväg från en generellt verkande socialpolitik till behovsprövade stöd.Socialpolitiken är på väg att förlora sin roll som ^fördelningspolitisk faktor. presenteraderegeringen sin sparplan, och i det sammanhanget gjorde följandeuttalande; "Jag har intealltid haft det gott i livet. Men har jag det och behöver inte tänka pånågon ^svångrem. Det är inte fel att man kan få det litetbättre när man snart är 70 och har jobbat hårt ett helt liv." Ja, jag delar uppfattningdärvidlag. Men det finns faktiskt ^70-åringar som inte får det bättre, somtvingas dra åt ^svångremmen trots att även de har jobbat minst lika hårt somGösta under ett helt liv. I samma intervju påstodGösta att pensionärerna får det bättre och sade följande: "Rent matematiskt visar vårakalkyler att den grupp som trots allt får det bättre är justpensionärerna." Pensionärerna ärsäkerligen mer intresserade av pensionens reella innehåll än av beräkningar. Jag har för avsikt att gå igenom vadregeringens sparplan innebär för landets pensionärer. Men vill jag gå tillbaka itiden och erinra om och agerande i när detgäller förmåner till pensionärer. I slutet på 1975 och vartongångarna annorlunda, vilket framgår av motioner och debatter i . I fiksdagens protokoll för den 10december 1975 kan vi läsa en debatt om pensionärernas konsumtionsmönster. I detsammanhanget pekade talesman på att det fanns all anledning atttitta på konsumtionsmönstret för pensionärerna med hänsyn till de våldsammaprisökningarna. Han pekade på ökade kostnader för läkarvård, medicin, elkraft,telefon och portokostnader, och han slutade med följande uttalande; "Pensionärerna, som har lagt grundentill dagens samhälle, skall inte bära en otillbörligt stor del av bördorna förde prisstegringar som vi upplever . Tvärtom är det ett samfällt ansvar föross att se till att de verkligen får bibehålla sin konsumtionsstandard, att defår den rättvisa som de kan kräva med hänsyn till de växlar som harställt ut." Ja, det var densocialdemokratiska regeringen man angrep vid det tillfället. Men det var dådet. är tongångarna annorlunda. Man vill nu enligtsparplanen rensa konsumtionsprisindex från påverkan av ökningar i indirektaskatter, dvs. moms och punktskatter och energipriser och avgifter, vilketinnebär prishöjningar på fjärrvärme, eldningsolja, hushållsgas, elström och bensin. Herr ^Fälldin påståratt detta inte påverkar pensionärernas standard. Men det kommer det verkligenatt göra. Det som skall rensasbort har i genomsnitt svarat för avprisökningarna. Med en inflation på - ja, så låg är inte inflationen, menjag räknar med den siffran - blir det en snabb urholkning avindexskyddet: . i ren^real minskning. Det gäller emellertidinte bara grundpensionen. Det gäller även ATP, änkepension, barnpension,bidragsförskott, studiehjälp, vårdbidrag, handikappersättning - ja, allt somär anknutet till basbeloppet. Men det räcker inte.Det kommunala bostadstillägget kommer också att försämras. Detta tillägg är en^inkornstprövad förmån. har en ensamstående pensionär rätt att ha engrundpension plus pensionstillskott och en inkomst av . utan attbostadstillägget reduceras. Två makar har rätt att ha en inkomst utöverfolkpensionen på . Jag gick tillbaka i papperenoch hittade en motion av Per ^Ahlmark ^m. /76, där det redogjordesför gällande regler - var också med på motionen. Det heter bl. "Det förtjänarframhållas att sedan denna tidpunkt" - det var alltså 1975/76, ochbestämmelserna hade trätt i kraft 1969- "genom inflationen en kraftighöjning av konsumentprisindex ägt rum. Enligt vår uppfattning bör en uppräkningav de ^reduceringsfria inkomstbeloppen ske så att förmånernas värde i dettaavseende återställs." Ja, det var då det, herrtalman. Sedan regeringsskiftet har någon uppräkning inte skett, och närman nu skall ta till krafttag innebär det att regeringen föreslår att gränsenför inkomsten utöver folkpensionen och pensionstillskottet för ensamståendesänks från . och från ^f. 1 500 till . för varoch en av makar. Detta är oerhört och innebär en minskning av det kommunala^bostadsfillägget med . för ensamstående och ca . Detta kan vi väl ändå inte kalla en förbättring? Men man sänker ocksåstatsbidraget till kommunerna för detkommunala bostadstillägget och det statskommunala bostadstillägget från 43 %till 38 ^%, och det gör det självfallet svårare för kommunerna att fattapolitiska beslut om förbättringar av bostadstillägget. Pensionstillskott utgårtill ålders- och folkpensionärer som endast har rätt till grundpension ellertill dem som uppbär grundpension och en låg tilläggspension. Lagen om pensionstillskott trädde i kraft ochutgjorde då på Det uppgår nu till 4 ^%. ^Förfidspensionärer ärberättigade till dubblapensionstillskott. ^utgives det enligtgällande lag sista pensionstillskottet, och det kommer då att uppgå ^fill 45 %av basbeloppet för ålderspensionärer och till för förtidspensionärer. Vadsom händer därefter vet vi ingenting om. Visserligen har statsminister ^Fälldinsåväl i TV som i debatten i går ställt i utsikt att de sämst ställdapensionärerna skall bli kompenserade. Några klara besked har det emellertidinte gått att få. Regeringen arbetar vidare på frågan om pensionstillskott,säger statsministern. Det finns inget förslag i regeringenssparplan. Osäkerheten och ovissheten på denna punkt kvarstår. Nog hade det varit på sin plats att manpresenterat de förbättringar som man påstår skall komma i synnerhet som man medsparplanen försämrar pensionärernas ekonomiska villkor. Jag utgår ifrån - ja, herr talman, jagser det som självklart - att fortsatta ^övervägningar beträffandepensionärernas villkor skall ske i nära samråd med pensionärernasorganisationer. Jag vill ställa en direkt fråga till ; Vi vet attvärdesäkringen enligt det nya förslaget inte är lika bra som den har varit, menkan då inför kammarens ledamöter garantera attstandardförbättringen, dvs. pensionstillskottet, icke blir lägre än det nu är?Politik är ju en fråga om moral. Jag tror att landets pensionärer skulle varatacksamma för ett besked . träddelagen om delpensionsförsäkring i kraft. Delpensionen skall motsvara avden försäkrades pensionsunderlag. Den fastställda delpensionen ^värdesäkrasgenom anknytning till basbeloppet. Härigenom kommer således även denna reformatt urholkas. föreslår regeringenatt kompensationsnivån skall sänkas från till . De nya reglerna skallträda i kraft . Nuvarande regler skall gälla för dem som ärförutseende nog att med sin arbetsgivare klara ut enneddragning av arbetstiden och hinner komma in med en ansökan före den 1december 1980. Dessa kommer att få sin pension enligt de gamla reglerna. ärmin fråga; Ämnar socialministern ändra 16 § i lagen om delpensionsförsäkring?Enligt denna paragraf har nian rätt att lämna in ansökan och få pensionenbeviljad tillbaka i tiden. Enligt propositionen är det, efter vadjag kan se, bara 11 § i lagen som skall bli föremål för ändring. Det tordevara unikt att vi skall ha två olika kompensationsgrader i exakt samma^situafion för de enskilda. Den 21 maj 1980beslutade att politiska och fackliga förtroendemän skall få sin rätttill delpension bedömd genom tillämpning av de regler som gäller för anställda.Riksdagsskrivelsen i anledning av beslutet, den socialdemokratiska motionenjämte utskottsbetänkandet, överlämnades till iår för övervägande i anslutning till verkets utredning om delpensionsförsäkringen.Riksförsäkringsverket har överlämnat sin rapport till regeringen och i dennafinns förslag ^orn tillägg till 6 § lagen om delpensionsförsäkring. Jag utgår ifrån attdetta tillägg i lagen skall träda i kraft den 1 januari 1981^.^ Vidare utgårjag ifrån att socialministern kommer att medverka till att så sker. Enkompensationsnivå på har icke i något annat pensionssystem ansetts vara enstötande hög nivå, men så är det tydligen när det gäller delpensioneringen^. Kostnaderna förläkarvård och medicin höjs. Karensbeloppet i samband med sjukresor höjs. I dagär patientavgiften . Från föreslås den höjd till 25 kr.Högsta avgiften för medicin är . Från föreslåsden höjd till . Även om höjningen är kombinerad med ett högkostnadsskydd -vilket jag har varit positivt inställd till, och det vet - är enhöjning på ett bräde med . Karensbeloppet för sjukresorföreslås höjt från . För resor i samband med viss tandvård ochpreventivmedelsrådgivning är karensbeloppet . Detta belopp skallhöjas till . Viss uppräkning på grund avpenningvärdets förändring kan anses riktig, men dessa kraftiga höjningar,som köpkraften minskat , kan inte anses skäliga. I dagkostar ett besök med läkarvård, medicin och resor . kommerdetta att kosta . tillsatte somsocialminister en sjukpenningkommitté, som fick till uppgift bl. a. att mildrade ogynnsamma effekter som uppstår vid korttidsfrånvaro för deltids-,korttids-, säsongs- och ^ferieanställda. Vi vet att dessa grupper upplever attderas kompensation vid sjukdom långt ifrån uppgår till de av denfastställda sjukpenninggrundande inkomsten som 3 kap. 4 § lagen om allmänförsäkring föreskriver. Utöver dessa uppgifter skallkommittén "pröva förutsättningarna att införa en period under vilkenarbetsgivaren skall svara för sjukersättningen, sjuklön, i stället för nuvarandeersättningsregler". I direktiven framhålls vidareatt utredningen "bör uppmärksamma att ett sjuklönesystem inte leder tillsvårigheter för personer med relativt hög sjuklighet eller med ^arbetshandikappatt få arbete". Kommittén har fått tilläggsdirektivav . Det framgår av ^tilläggsdirekfiven att departementschefen hyseroro för effekterna av ett sjuklönesystem jämfört med nuvarande system. Jag citerar ur tilläggsdirektiven: "Jag vill härframhålla angelägenheten av att man vid övervägandena kring ett sjuklönesystemuppmärksammar behovet av särskilda åtgärder för alt eliminera vissa ogynnsammaeffekter som kan uppkomma för ett företag med ett fåtal anställda. Ett systemmed någon form av frivillig återförsäkringför sjuklönekostnader för mindre företag kan här vara en lösning som börövervägas. Vidare kan finnas behovav särskilda åtgärder för att förhindra att vissa handikappade och personer medsvag hälsa utestängs från att få anställning pä grund av risken att de kommeratt medföra högre lönekostnader." Jag skall inte här komma medegna synpunkter på detta, det är inte på sin plats. Jag kommer att framföra demi utredningsarbetet. Utredningen skall också övervägamöjligheterna att uppnå kostnadsbesparingar genom ett ökat inslag av självriskinom sjukförsäkringssystemet. "Utöver vad som anges i kommitténs direktivfrån bör därför sjukpenningkommittén nu få i uppdrag att senast den 1mars 1981 komma in med underlag ^fill olika alternativ för att uppnåkostnadsbesparingar inom ersättningssystemet vid sjukdom, t. ex. i form avlägre kompensationsnivå i en sjukperiod eller införandeav ett system med karens. En utgångspunkt bör därvid vara att besparingarnaskall påverka olika grupper på i princip likartat sätt." Jag vill ställa två frågor i anledning av direktiven; Kommer utredningens underlag för olikaalternativ till kostnadsbesparingar att i sedvanlig ordning sändas ut på remiss,eller kommer det enbart att bli ett beslut i regeringen baserat på detalternativ man föredrar? Vad ligger det egentligen för tanke bakomformuleringen att besparingarna skall påverka olika grupper på i principlikartat sätt? Jag tror att det skulle vara av värde om det i klartext blevuttalat vad som ligger bakom detta. Det helt övervägande antalet sjukfall ärkortvariga. Men av de totalakostnaderna för samtliga sjukfall drar korttidsfallen endast 13 ^%. Det är delängre sjukfallen som svarar för de dryga kostnaderna, och, herr talman, jagskall inte i detta sammanhang fördjupa mig i de bakomliggande orsakerna tilldetta förhållande. Men om vi skall utredabesparingar så hade det enligt mitt sätt att se på dessa frågor varit angelägetatt få utreda möjligheterna när det gäller långtidsfallen som i icke obetydligomfattning övergår till sjukbidrag eller förtidspension. Vi kanske inte heller skall stirra ossblinda på de sjuktal i de nordiska länderna som man hänvisar till. Det ärnämligen så att man i har ett underlag på 400 000 anställda när manpresenterar statistiken^,^ men det borde vara 2 miljoner. Går man ut till de stora företagen finner man attsjukfrånvaron är dubbelt så hög. Lät mig, herr talman^,^ få sluta med attsäga att måste ha varit en triumfens dag för . som har han fått igenom sin politik på alla punkter. Jag skall svara på defrågor som ^Håvik ställde, och jag vill först ta upp den fråga som gälldesjukpenningkommitténs tilläggsdirektiv.