prot · G409157 · 1980-12-31 00:00:00 — Dessutom finns en tredjedel avmammografiapparaterna hos privatläkare, vilket jag tycker är anmärkningsvärt.Det har också framgått att just när det gäller den norra delen av ärtillgången på utbildade röntgenläkare mindre än på andra håll i landet. Dåfinns ju inte den möjlighet som utskottet förespeglar. Vid en konferens som hölls i detta hus i åruttalades målsättningen om särskilda cancerkliniker i alla landsting. Däruttalades också att det fanns ett positivt intresse från landstingshåll och attförsöksverksamheten med mammografi borde utvidgas, men att landstingen väntarpå ställningstagande. sägerutskottet i sitt betänkande: "Det ankommer på sjukvårdshuvud- männen attavgöra i vilken omfattning och i vilken form man vill erbjudahälsoundersökningar med mammografi." Jag vill då fråga: Innebär detta att landstingen utaninblandning frän kan besluta om allmänna hälsokontroller,exempelvis med mammografi, på kvinnor inom vissa åldersgrupper bara försöksverksamhet som kräver insatser av kontrollverksamhetutan generella undersökningar? Ett svar på denna fråga är avgörande för om jagskall yrka bifall till vår föreliggande motion. 117GÖRAN (): Det är naturligt att människorna tar mycketallvarligt på cancersjukdomarnas stora utbredning. Det moderna samhället meddess mängder av kemiska preparat, besprutningar och föroreningar gör att vilever farligt. Kvinnorna utgör en särskilt stor riskgrupp. Bröstcancer ärden enskilda cancerform som är vanligast i vårt land och i Västeuropa.Bröstcancer svarar, som påpekade, för av allacancerfall hos kvinnor. Det är därför ytterst angeläget att sjukdomen kanbehandlas på ett mycket tidigt stadium. har det emellertid inte givitsnågra vetenskapliga belägg för att en tidigare diagnos alltid leder tillpåtagliga förbättringar på . Bland de metoder som man hyser de störstaförhoppningarna om finns röntgenundersökning av brösten, s. k. mammografi.Genom denna undersökningsmetod kan även mycket små tumörer i bröstkörtlarnaupptäckas. Det är självklart att en sådan metod inger förhoppningar.Riksdagen har haft motioner som syftat till attmammografin skall ges erkännande och att metoden skall användas vidhälsoundersökningar i landet. Utskottet har skrivitpositivt i frågan, om än inte riktigt så klart som vi har gjort nu.Sjukvårdshuvudmännen i landet har också ställt sig välvilliga, och de flestalandstingen har tillgång till mammografiapparater. Det som återstår innan man kan göra mammografin till varjekvinnas egendom är den utvärdering av pågående försök i ochÖstergötlands län som blir nödvändig. är engagerad i denna försöksverksamhet,som pågått i och i län.Kvinnor som är - tillsammans omkring 200 000 - skall erbjudasmammografiundersökningar i två etapper med två tre års mellanrum. harungefär hälften av undersökningarna genomförts. Genom detta projekt skall mansöka få kunskap om mammografins betydelse för överlevnad och dödlighet.Utvärderingen av denna undersökning beräknas vara färdig 1983. Utskottet har haft att ta ställning till fyra motioner iämnet. Dramatiken kring bröstcancern åskådliggörs genom att, som Maj BrittTheorin påpe- kade,huvudmotionären bakom en av motionerna tragiskt nog har avlidit -offer för just bröstcancer. Med detta för ögonen och med tanke på de många många tusenkvinnor som ängslas för att få bröstcancer har utskottet ägnatbröstcancerfrågan mycket stor uppmärksamhet. I den största hearingen i utskottets historia har vi låtitlandets främsta experfis komina till tals. Där var ,cancerkommittén. och Svenska läkaresällskapetrepresenterade. I ett kort sammandrag i betänkandet har utskottetredovisat vad som framkom under hearingen. Jag skall inte upprepa vad som sägs.Jag nöjer mig med att redovisa ett par synpunkter och hänvisar i övrigt tillbetänkandet. Vid hearingen framkom det att mammografi f. n. är denbästa enskilda metoden att upptäcka små tumörer i bröstet. Mammografins förmågaatt avslöja bröstcancer, inte minst i prekliniskt skede, är väldokumenterad.Det är också en rationell metod, som kan användas för massundersökning.Pågående hälsoundersökningar med mammografi i och i samtinom har visat att mammografi uppfyller de krav i fråga om högkänslighet och säkerhet som kan ställas på en hälsoundersökningsmetod. Godsäkerhet om att en påträffad tumör är en cancertumör erhålls emellertid förstgenom kompletterande kliniska undersökningar med andra metoder. Om stråldoserna sades ungefär följande. Dosenröntgenstrålning vid mammografi måste, även om den är liten, beaktas utifrånden vetenskapliga ståndpunkten att röntgenstrålning alltid är skadlig.Stråldosen vid mammografi kan inte jämföras med den naturligabakgrundsstrålningen, eftersom vid mammografi strålningen träffar endast enviss punkt och den allmänna strålningen fördelas jämnt över hela kroppen. Någranegativa effekter av så små doser strålning som det är fråga om vid mammografihar dock inte kunnat påvisas. Om massundersökningar sades bl. a.:Innan man inför regelbundet återkommande massundersökningar med mammografi ivårt land bör man avvakta de svar som kan ge på de övergripandefrågorna - hur tidig diagnostik påverkar möjligheterna att bota bröstcancer ochom man genom den fidiga diagnostiken påverkar livskvaHtet och levnadsutsikterför den drabbade kvinnan i de fall cancersjukdomen inte kan botas. Så långtsammanfattningen av hearingen. Utskottet har således tagit ytterst seriöst på frågan. Ochdess utlåtande över motionerna är, som var och en kan utläsa av betänkandet,positivt. Utskottet förordar således att kvinnor som vänder sig tillsjukvården med misstanke om bröstcancer skall kunna erhållamammografiundersökningar om de så önskar. Man kan påräkna att sådanundersökning kan ske över praktiskt taget hela landet. Utskottet vill att utvärderingen av skerinnan man tar ställning till återkommande massundersökningar. Utskottetframhåller också att kvinnorna själva kan bidra fill en tidig 10 protokoll 1980/81:156-157 upptäcktav cancer genom självundersökning av brösten. Utskottet klargör att statens ansvar omfattar utbildningenav röntgenläkare, röntgenassistenter och andra personalgrupper, som fordrasför en mer omfattande mammografiundersökning . Ansvaret i övrigt - det som rör landstingens verksamhet -kan inte ta ställning till. Men är landstingen kloka - och det är deenligt mitt förmenande - kan de inte undgå att ta hänsyn till vad utskottetskrivit och tydligen kommer att anta. Det är ytterst angeläget attinitiativ från sjukvårdshuvudmannahåll till sådana undersökningar som vi talatom får aktivt stöd. Detta kan också tjäna som ett direkt svar på Maj BrittTheorins fråga: Det är landstingen som är huvudmän för sjukvården i landet, ochdet är därför vi inte har kunnat göra mer än vad vi har gjort i det här fallet.Ruth Kärnek, som var representant vid hearingen, framhöllockså att det finns ett positivt intresse från alla landstings sida. Jag troratt det vittnesbördet också tjänar det syfte som vill nå medsin fråga. Låt mig sammanfatta: Utskottet är enigt om att allt som kan göras för att i tidupptäcka cancersjukdomar skäll bli gjort, att mammografin är den bästa metodenatt upptäcka bröstcancer, men att man måste invänta den utvärdering sompågår innan allmänna undersökningar införs. Utskottet är också enigt om attvarje kvinna som så önskar skall kunna få mammografiundersökning, att statenskall förbereda sig beträffande utbildningen av den personal som behövs förstörre undersökningar och att landstingen som ansvariga för sjukvården börställa erforderliga resurser till förfogande för ändamålet. Jag är, herr talman, glad över den anslutning somutskottets betänkande fått frän olika håll, och jag ber att med detta få yrkabifall till utskottets hemställan. 118MAJ () replik: Jag tackar utskottets ordförande försvaret påmin fråga. Det leder till att även jag med glädje kan yrka bifall tillutskottets hemställan. Det är viktigt att det klargörs här att det ärsjukvårdshuvudmännen som bär ansvaret, att det är landstingen som ställerresurserna till förfogande, och i den mån ansvaret ligger på regering ochriksdag är det huvudsakligen för att se till att utbildad personal finns tilllandstingens förfogande. Utskottets ordförande har klargjort att begärantill regeringen om personalutbildning är framförd genom socialutskottetsbetänkande. Också jag noterar med tillfredsställelse attLandstingsförbundets företrädare har uttalat sig mycket positivtför hälsoundersökningar och att man bara har väntat på ett klarläggande frånriksdagen. Det klarläggandet bör man ha fått med detta betänkande, och vi böralltså kunna räkna med att masshälsoundersökningar med mammografi inom enmycket snar framtid kan införas i alla våra landsting. Anf.119 (vpk) replik: Nr 157 Utan att upprepa vadMaj Britt här har sagt kan jag Onsdneen den uttaladetsamma. Jag ärnöjd med det svar jag har fått-det betyder att det är i ... .go,. landstingenman får sätta in krafterna och driva på. Det är bra att det nu från statligthäll har sagts att man skall se till att få fram tillräckligt med utbildad y. r. personal -det är naturligtvis vad som behövs. Men jag reagerar när Karlssonsäger att det inte finns någon vetenskap som bevisar att man får bättrebehandlingsresultat genom mammografiundersökningar. I regel är det ju så vidalla sjukdomar att en tidig upptäckt ger bättre behandlingsresultat. Det voremärkligt, tycker jag, om just bröstcancer vore ett undantag från den Jagtror inte att det är på det viset. Det har faktiskt i gjorts utvärderingar som visar enminskad dödlighet vid mammografiundersökningar. Det sägs visserligen att detfinns vissa brister i det redovisningssystem man där använder, menredovisningen gäller 240 kvinnor som regelbundet genomgått hälsoundersökningarmed mammografi. Det beräknas att en landstäckande hälsokontroll i årligenskulle rädda 12 000 kvinnoliv. Överför man de siffrorna till svenska förhållanden innebärdet att 500 kvinnor skulle räddas till livet genom tidig diagnos ochdärmed operation . Vetenskapligt är det odiskutabelt att det absoluta antaletkvinnor med ny bröstcancer i ökar . Ingen vet varför. Enkvarts miljon kvinnor i världen dör i bröstcancer. 120 () replik: Det enda jag har sagt är att tidig diagnostikinte alltid leder till ett positivt resultat. 121 MAJ () replik: Då tvingas jag lägga mig i debatten. Man kanske inte kan ge någon hundraprocentig garanti föratt tidig diagnostik alltid leder till en förbättring - det tror jag inteheller utvärderingen av nu pågående försöksverksamhet kommer att kunna visa.Det tar för en cancer att utvecklas, och det är kanske intemöjligt att bevisa att det är just genom mammografi som man hindrat att cancerlett till döden. Jag tror att det är litet farligt att använda kriterietatt hälsoundersökningar alltid skall leda till påvisbara förbättringar. Vi haraldrig ställt det kravet vid några andra hälsoundersökningar - inte när detgällt skärmbildsundersökningar, inte när det gällt cytologiska undersökningaroch inte heller när det gällt någon manlig sjukdom. Varför skall man ställa detkravet när det är medelålders kvinnor som drabbas? Det kan jag inte förstå. 122KARIN (vpk) replik: Jag kan inte heller godta att man skall haett sådant garantikrav-det är helt omöjligt. Då är det lika bra att vi läggerav direkt och inte ställer några krav alls. Så långt kan vi aldrig komma att vifår en sådan garanti. 123 () replik: Låt nu inte den detaljen i mitt anförande -för det var bara en ytterst liten detalj - bli avgörande! Jag har inte sagt attmammografiundersökningar inte är värdefulla. Jag har tvärtom sagt att vi skallutvärdera försöksverksamheten och sedan försöka använda mammografiundersökningarså mycket som möjligt. Den detaljen får inte skymma det positiva i utskottetsskrivning. vice talmannen anmälde att ochKarin anhållit att till protokollet få antecknat att de inte ägderätt till ytterligare repliker. 124 (): Det är egentligen en otacksam uppgift attföra utskottets talan för ett enigt betänkande efter en rad talare som också iprincip är eniga med utskottet. Jag skall försöka undvika att för mycketupprepa vad tidigare talare har sagt. Som utskottets ordförande redan har talat om harsocialutskottet lagt ned ett utomordentligt omfattande ochseriöst arbete för att åstadkomma en fullgod översikt över det aktuella läget ivad gäller vetenskap, erfarenhet, resurser och planering beträffandemammografi. Resultatet har blivit det föreliggande betänkandet nr 36, somenligt min uppfattning är föredömligt. Det är tillräckligt fullständigt,tillräckligt lättöverskådligt och begripligt för att ge envar intresseradmedborgare, från sjukvårdspersonal och politiker på olika nivåer tillintresserade enskilda män och kvinnor, en utmärkt faktabakgrund förställningstaganden både för den enskilde och för de samhällsorgan som handharutbildning, sjukvård och forskning. Betänkandet utmynnar också i ett tillkännagivande: med anledning av motionerna anfört om undersökningar om mammografi m.m. bör ge regeringen till känna. Utöver det sedvanliga referatet av motionernas innehåll,tidigare utskottsbeslut och berörda myndigheters yttranden innehållerbetänkandet också ett relativt utförligt utdrag ur nyavårdprogram för tumör i bröstet, här den del som behandlar diagnostik. Detinnehåller en redogörelse för det aktuella läget i de kontrollerade försök medmasshälsoundersökningar som pågår under namn av . Utvärderingen avdessa hälsoundersökningar emotses med det största intresse av hela världen, ochdess resultat kommer att få betydelse inte bara för svenska kvinnor utan förmiljoner kvinnor världen över. är faktiskt just nu världsbäst i vad gällermammografi och forskning kring denna utmärkta diagnosfiska metods eventuellaanvändbarhet för just masshälsoundersökningar. Dels ligger vårsjukvårdstekniska nivå högt, dels har vi en unik kontroll över vår befolkning,dels ställer erfarenhetsmässigt en ovanligt stor del av befolkningen i vårtland upp på undersökningar av denna typ. Vi kan alltså ha mycket stora krav ochförhoppningar på den utvärdering som fortlöpande sker av dessa projekt. Betänkandet innehåller också referat från det sammanträdesom utskottet höll med utfrågning av representanter försocialstyrelsen och cancerkommittén och av ledande svenska experter påbehandling av bröstcancer och pionjärer i vad gäller mammografi.Sammanfattninjgen av den informafion som utskottet fick vid denna flera timmarlånga konferens med vårt lands mest sakkunniga personer i denna fråga och somfinns med början på s. 13 i betänkandet fyller enligt min uppfattning högtställda krav på ett korrekt och väl avvägt referat i lättillgänglig form av en dagsaktuellvetenskaplig ståndpunkt. Betänkandet innehåller också referat av helt färskarapporter i frågan från cancerkommittén. samt svenskaföreningarna för kirurgi, klinisk cytologi och medicinsk radiologi - de ibröstcancers uppspårande och behandling engagerade specialisterna. Jag vill säga detta endast för att understryka attbetänkandet är väl värt att studeras ingående av den som allvarligt villengagera sig i debatt och beslut om mammografi. Låt migsedan också understryka några väsentliga fakta och slutsatser. Antalet mammografiapparater i landet är tillräckligt. 64är kända av , och det framkom mera informellt vid vår utfrågningatt det verkliga antalet är betydligt större. Decentraliseringen avverksamheten bör inte drivas längre. Den har enligt vissa mycket framståendeexperter drivits för långt. Det är nämligen bättre med ett väl avvägt antalundersökningscentraler, så att rimliga reseavstånd kan kombineras med etttillräckligt stort antal fall på varje plats, för att de med mammografiarbetande röntgenologerna skall få tillräcklig kontakt med den uppenbarligenmycket speciella och knepiga diagnostik som mammografin är. Vidare är antalet röntgenologer i landet för litet. Det ärsvårt att få sökande till de utbildningsblock som finns. Som har sagt, tog förutvarande hälsovårdsministern i enriksdagsdebatt upp det här problemet och gick in på deöverväganden som sker inom sjukvårdsdelegationen, som efter samråd medLandstingsförbundet, och fördelarutbildningsblocken och försöker ta itu med problemet med rekryteringen. Bristen på röntgenologer är tyvärr kännbar även på andraviktiga områden, t. ex. avancerad kärlkirurgisk diagnostik och datortomografi.Men det är riktigt som säger att man kanske kan omfördelaresurser från andra områden, t. ex. minska rutinmässiga skärmbildskontroller. Utskottet har uttalat att här finns möjligheter förstatliga insatser. Det bör undersökas hur utbildningen kan sfimuleras ochrekryteringen fill röntgeno- Även här kan landstingen medverka, t. ex. genom att ge de fåtaligaverkliga experter på mammografi som finns i landet möjligheter att ägna sig åtundervisning, få tjänstledighet för att skriva läroböcker osv. Utbildningen avröntgenassistenter i mammograflteknik Hgger också inom landstingens möjligheteroch ansvarsområde. Det är enligt fullt möjligt för de kvinnor som själva söker sjukvården på grund av misstanke ellerängslan för förändringar i brösten att snabbt bli undersökta, där så ärmotiverat även med mammografi. Det förefaller ibland som om en del debattörer, inte minsti massmedia, har svårt att skilja på mammografi och dess värde somundersökningsmetod inom ramen för klinisk sjukvård å ena sidan och värdet avmasshälsoundersökningar med mammografi å den andra. Det är dock vikfigt att iviss mån göra den distinktionen. Mammografins värde som undersökningsmetod är i dagoomtvistad och dess ställning som en av hörnpelarna i den s. k.trippeldiagnostiken -palpation, mammografi och cytologisk diagnostik -ifrågasätts inte längre. Resurserna på detta område börjar också bli tämligentillfredsställande. En basorganisation med bröstmottagningar föromhändertagande av misstänkta fall måste oundgängligen byggas upp och fungera,innan det är meningsfullt att gå ut med massundersökningar i stor skala. Härtycks man emellertid vara på god väg i praktiskt taget alla landsting. Det voreju föga värde i att samla upp hundratals oklara eller misstänkta fall i enhälsokontroll, om dessa sedan inte kompetent kunde tas om hand och antingenfrikännas eller utredas vidare för behandling. Värdet i en sådan utbyggd basorganisation är ej hellerifrågasatt. Utskottet understryker också vikten av att man under väntan påresultaten av pilotprojekten beträffande hälsokontroll ser till att utbildadpersonal finns till hands det - om så blir fallet - visar sig riktigtatt gå vidare med hälsoundersökning i stor skala över hela landet. Är det då inte redan bevisat att även masshälsoundersökningenfyller en väsentlig funktion? Den amerikanska s. k. , som , är den bästa som har gjorts. Den har dock den svagheten attden har ett i detta avseende felaktigt kontrollmaterial. Den jämför ett antalfall med bröstcancer upptäckta i hälsokontroll med ett lika stort antalbröstcancerfall upptäckta på vanligt vis, alltså efter egen diagnos ellermisstanke och spontan hänvändelse till sjukvården. Det är inte oväntat att imammografigruppen finns ett större antal tidiga fall och att prognosen fördenna grupp blir bättre. Därmed har man också invändningsfritt bevisat atttidigt upptäckta fall i genomsnitt har bättre prognos än senare upptäckta. Men den rätta kontrollgruppen, om man vill avgöra värdetav masshälsoundersökningar, har vi i de svenska studierna. Den är en annan.Man jämför här en mycket stor grupp kvinnor som erbjuds hälsokontroll med mammografimed en mycket stor grupp kvinnor som undersökts på vanligt sätt, alltså efteratt ha vänt sig till sjukvården - då givetvis ibland också med mammografi.Och man jämför hela dessa befolkningsgrupper med varandra, alltså inte bara denlilla del som verkligen har cancer eller får en diagnos. Varför är det då så mycket riktigare och viktigare att gåtill väga på detta sätt? Man kan göra en mycket drastisk och tillspetsadbeskrivning av problemet så här: Om vi hittar 4 000 bröstcancerfall och 1600 dör , kanske vi med hälsokontroll hittar dubbelt så många. Dehittills gjorda försöken tyder på det. Man kan alltså anta att en hälsokontrollav hela befolkningen skulle avslöja 8 000 fall. Men vad vi inte vet, det är omändå 1 600 fortfarande skulle dö i sin cancer. Då är visserligenprocenten av cancerfallen som dör mindre, men antalet kvinnor är fortfarandelika stort. Och vad har vi då vunnit? Troligen kommer det inte att bli så, men jag vill påpekaatt när det gäller livmoderhalscancer har det trots den gynekologiskahälsokontrollen blivit så. Det vi måste bevisa är inte att tidig diagnosgenomsnittligt ger bättre prognos, för det vet vi. Det vi måste bevisa är attmasshälsoundersökningar är bättre än t. ex. enbart en fullgod utbyggnad avbröstcancercentraler över hela landet. Troligen är det så, men det är viktigtatt veta på vilket sätt detta skall ske. Problemet kan också exemplifieras på ett annat sätt, somman gör på s. 13 i betänkandet, där man redovisar de fyra grupper man kanförväntas hitta vid hälsokontroller med mammografi, nämligen "(1)cancertumörer eller förstadier till sådana tumörer som inte skulle utvecklastill utbildad cancer, (2) cancertumörer i botbart stadium som skulle haupptäckts även utan massundersökning, (3) cancertumörer i botbart stadium somgenom massundersökningen upptäcks och kan botas samt (4) cancertumörer sominte är botbara". Det är grupp 3 - dvs. de tumörer som upptäckts genomhälsoundersökningen, som annars sannolikt inte skulle ha upptäckts ochsom därigenom är botbara - som är den verkligt viktiga gruppen. Hur stor dengruppen är i förhållande till de andra och hur stor den är över huvud taget kanman inte få reda på genom de studier av t. ex. den amerikanska typsom har gjorts. Men vi får veta det genom de svenska undersökningarnamed den uppläggning de har. Den första gruppen, de förstadier eller mycket tidigatumörer som aldrig skulle ha utvecklats till utbildad cancer, är ocksåintressant; det är den grupp som riskerar överbehandling, som alltså riskeraratt förlora ett bröst i onödan. Hur stor den är vet vi av samma skäl inteheller, och det är av andra orsaker mycket svårt att någonsin få veta hur storden är. Man kan nämligen knappast underlåta behandling av upptäcktaförändringar, som redan sagt, och man gör det inte heller. Parallellt med hälsokontrollsstudierna pågår viktigaförsök med användande av mindre stympande operationer. Det är enligt minuppfattning därför lika viktiga studier. Kan vi bota de här tidigt upptäcktafallen med mindre operationer? Kan vi undvika att utsätta kvinnor för attförlora bröst i onödan? Isjukdomens karaktär ingår en lömsk förmåga att med spridda dotter- svulsterkomma tillbaka efter kanske fem . Tyvärr ingår alltså i själva sakensnatur att inga aldrig så generöst utdelade miljoner kan påskynda utvärderingenmer än vad naturen och sjukdomens förlopp medger. Det måste ta attutröna om en viss metod ger resultat, dvs. hur många av de behandlade som ärfriska då. Utskottet har dock uttalat att den fastställda tiden förundersökningarna inte får förlängas. Fortlöpande rapporter måste också kommahela tiden. Delresultat kan ge svar på några av de frågor som vi måste ställa.Det står naturligtvis också, som utskottets ordförande redan har sagt, allalandsting fritt att påbörja egna hälsokontrollprojekt när de vill. Kopplingen i den socialdemokratiska motionen till dengynekologiska hälsokontrollen är intressant. En sådan koppling gjorde ocksåflera experter under socialutskottets utfrågning. Motionärerna pekar påmöjligheten att slussa över resurser till mammografi från de, som man säger,"onödiga operationer" som utförs som resultat av den cytologiskahälsokontrollen. Jag vill understryka att forskarna ber oss att inte görasamma misstag beträffande mammografin som gjordes över hela världen på1960-talet, då man utan utvärderade förstudier i stor skala satte i gång medgynekologiska hälsokontroller. I så fall kommer vi om kanske attkonstatera att resurserna använts till "onödiga operationer". Det måför all del vara hänt att resurserna har använts. Men värre är att kvinnor kanha opererats i onödan.