prop · G4039 · 1980-12-31 00:00:00 — 1980/81:9 Regeringens proposition Regeringen föreslår alt antaga de förslag somhar upptagits i bifogade utdrag av regeringsprotokoll. Propositionen redovisar riktlinjer för regionsjukvårdensinnehåll, omfattning och organisation. En ändrad indelning i sjukvårdsregionerföreslås. I propositionen läggs fram förslag till ändring av sjukvårdslagen(1962:242). Innebörden av detta är att regeringen får föreskriva att riketskall delas in i regioner för hälso- och sjukvård som berör fiera landstingskommuner.Vidare föreslås att landstingskommuner skall samverka i frågor som rör sädan hälso-och sjukvård. 1 1980/81. 1980/81:9 2 Lag om ändring i sjukvårdslagen (1962:242). Härigenom föreskrivs att i sjukvårdslagen (1962:242) skallinföras en ny paragraf, 37 8, av nedan angiven lydelse Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Regeringen får föreskriva att riket skall delas in iregioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner.Landstingskommunerna skall samverkaJ frågor som rör sådan hälso- och sjukvård. Denna lag träder i kraft den . Närvarande: statsminister , statsråden ,, , Åsling, Söder, Krönmark, , , ,, , , , , , Föredragande: statsrådet om regionsjukvården Regionsjukvårdsulredningen (S 1974:07)', som har haft iuppdrag att utreda regionsjukvårdens innehåll och verksamhetsformer,regionindelningen samt frågan om samverkan inom och mellan sjukvårdsregionernam.m. har avlämnat sitt betänkande (SOU 1978:70) Regionsjukvården.Till belänkandet hör två huvudbilagor som redovisar ett särskilt delprojekt angåenderegionsjukvårdens innehåll och avgränsning gentemot länssjukvården m.m. ().De är (SOU 1978:71) Regionsjukvården Huvudbilaga 1 - Medicin och onkologi och (SOU1978:72) Regionsjukvården Huvudbilaga 2 - Kirurgi. Till protokollet i detta ärende bör fogas ensammanfattning av belänkandet som bilaga 1. För ytterligare informationhänvisas till betänkandet med huvudbilagor. Efler remiss har yttranden över belänkandet avgetts av: försvarets sjukvårdsstyrelse, , nämnden förläkares vidareutbildning, , slatens handikappråd, slalskontoret,, universitets- och högskoleämbetet, , arbelarskyddsstyrelsen,direktionen för sjukhuset, direktionen för akademiska sjukhuset iUppsala, medicinska forskningsrådet, länsstyrelserna i ,, , län. och ,civilbefälhavarna i södra, västra och östra civilområdet. Bergslagenscivilområde, nedre civilområde och övre civilområde,företagshälsovårdsulredningen,, sjukvårdens och socialvårdens ' Sakkunniga expeditionschefen ,ordförande, avdelningschefen , samt landstingsråden ,, . (avliden 197(3-07-31) och (fr.o.m.1976-10-01), 1980/81:9 4 planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri),, , . ,, , , , , , , , , , ,, ,, , , och länslandstingskommuner, , och kommuner. i , CentralorganisationenSACO/SR, , . En sammanställning av remissyttrandena bör fogas tillprotokollet i detta ärende som bilaga 2. Hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) har efter samråd medregionsjukvårdsulredningen behandlat vissa frågor, som berörregionssjukvården, i sitt betänkande (SOU 1979:78) Mål och medel för hälso- ochsjukvården. Föredragandens överväganden 2.1 Bakgrund Enligl beslut av riksdag i anledning av prop.1960:159 med förslag till riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggande m. m. ärriket indelat i sju regioner för den högspecialiserade kroppssjukvården medundervisningssjukhusen i , , /, , Uppsalaoch saml samt lasarettet i som regionsjukhus. Till grund för propositionenlåg förslag från den s. k. regionvårdsutredningen (SOU 1958:26). I riksdagsbeslutet angavs vilka specialiteter som skulleutvecklas på länsplanet och vilka som borde finnas endast vid regionsjukhusen.De s.k. regionspecialiteterna skulle vara: hudsjukdomar, kardiologi, reumalologi,barnkirurgi, neurokirurgi, plastikkirurgi, thoraxkirurgi, urologisk kirurgi,neurologi, radioterapi/onkologi samt fysiologiskt laboratorium och käkcent-ral.Enheter för hudsjukdomar, urologisk kirurgi och neurologi skulle dock kunnautvecklas även på länsplanet. Samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen i fräga omregionsjukvården borde enligt riksdagsbeslutet vila på frivillig grund. Detskulle alltså ankomma på huvudmännen alt själva besluta i fråga om planeringenoch utbyggnaden av regionsjukvården. Intentionerna regionvårdsutredning genomfördesunder en period då nya medicinska specialiteter utveckladessnabbi,Lasarettsvården var landstingens dominerande uppgift och expanderadeockså kraftigt. Utvecklingen av denna skedde mot bakgrund av tätorternasexpansion och en snabb ökning av landstingens intäkter. Den utbyggnad av vårdplatser inom de s.k. regionspecialileterna.som 1980/81:9 5 sketl efter beslut , har emellertidbegränsats i förhållande till vad som förutsattes i detta beslul. Detta gällersärskilt barnkirurgi men i viss mån också thoraxkirurgi. En av orsakerna tilldetta är att medelvårdtiderna har kunnat reduceras i större utsträckning änvad som då förutsågs. 1 de avtal som upprättats mellan huvudmännen för vård avpatienter utanför det egna sjukvårdsområdet skiljer man mellan vård avpatienter från regionen vid de s.k. regionklinikerna, vilken regleras isärskilda regionsjukvårdsavtal, och utomlänsremissvård vid övriga kliniker, somregleras genom ett för hela landet gemensamt utomlänsavtal. Sistnämnda avtalreglerar även vården av patienter från andra regioner. Den vårdsom meddelats enligl regionsjukvårdsavtalen uppgick till ca. 307 500 vårddagarår 1975 resp, ca. Övrig vård av utomlänspatienter medspecialistremiss uppgick under lill ca. 250 200 resp. 237 500värddagar. Även den sistnämnda vården är så gott som uteslutande förlagd tillregionsjukhusen. Den sjukvård, som motsvarar regionsjukvård och utomlänsvårdmed specialistremiss och som ges till patienter bosatta inom sjukvårdsområdenmed regionsjukhus, ingår inte i statistiken för nämnda avtal. Med tillägg fördessa patienter kan antalet vårddagar för region- och ulomlänssjukvårduppskattas till sammanlagt ca. ärligen eller av allsluten sjukvård. Utnyttjandet av sådan högl kvalificerad sjukvård varieraravsevärt sjukvårdsområden emellan. Kostnaderna för regionsjukvård och utomlänsvård medspecialistremiss -uppräknade lill att omfatta hela landet - har beräknats till680 milj. kr. Detla utgör av hälso- och sjukvårdens totalakostnader. För utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbetefinns sex högskoleregioner, som till stora delar stämmer överens medsjukvårdsregionerna. Ett ömsesidigt beroendeförhållande rader mellan sjukvård åena sidan samt ulbildning jämte forskning och utvecklingsarbete å andra sidan.Genom riksdagsbeslut inrättades ett särskilt samordningsorgan,centrala regionsjukvårdsnämnden, där representanter för staten och övrigaregionsjukvårdshuvudmän skulle överlägga om gemensamma regionvårdsproblem.Framför allt avsågs takten för utbyggnaden äv regionspecialileterna vid vilkensjukvårdens och utbildningens behov skulle vägas samman med tillgången påekonomiska och personella resurser. Nämnden kom emellertid inte alt spela denroll man hade väntat sig. Dess uppgifter övertogs av den då inrättadesocialdepartementets sjukvårdsdelegation. Andra centrala organ som handhar frågor rörande samråd ochsamplanering är , vidareutbildning (NLV),(), socialvårdsbyggnader (NSB)', samt Prop.1980/81:9 6 sjukvårdens och socialvärdens planerings- ochrationaliseringsinstitut (Spri).| Regionala organ, regionsjukvärdsnämnder, har inrättats isamtliga regioner. I har numera uppdragils åt en förallmänna landstingskommunala samordningsfrågor tillskapad planeringsnämnd attäven vara regionsjukvårdsnämnd. Vidare finns numera inom alla sjukvårdsregionerregionnämnder för läkares vidareutbildning (RLV), som inrättades pårekommendation av NLV. Inom sjukvårdsdelegation genomfördesvåren en förberedande utredning om regionsjukvården (stencil ).Anledningen härtill var bl.a. skrivelser till från regionsjukvårdsnämndeni som önskade att landskapet skulle tillföras regionenför att öka dess befolkningsunderlag. Delegationen förordade en översyn avregionindelningen och vissa andra frågor rörande regionsjukvården. har haft i uppdrag att utredaregionsjukvårdens innehåll och verksamhetsformer, regionindelning samt fråganom samverkan inom och mellan sjukvårdsregionerna m.m, I sitt betänkande (SOU1978:70) Regionsjukvården, behandlar kommittén frågor som rör definition avbegreppet regionsjukvård, regionsjukvårdens innehåll, omfattning och avgränsninggentemot länssjukvården, former för planeringssamverkan, regionindelning,avtal och kostnader samt forsknings- och utvecklingsarbete. Utredningensbedömningar i fråga om dimensioneringen av den framfida regionsjukvården avserår 1985, 2.2 Definition av begreppet regionsjukvård har begreppet regionsjukvård avsett den vård påde s,k. regionklinikerna som regleras i särskilda regionsjukvårdsavtal. har anslutit sig till dendefinition av begreppet regionsjukvård som redovisas i socialstyrelsensprincipprogram för hälso-och sjukvård inför 80-talet (HS-80). Regionsjukvårdenskall sålunda omfatta "det fåtal patienter, som erbjuder specielltsvårbemästrade problem och kräver samverkan mellan ett antal högt utbildadespecialister samt eventuellt också särskild utrustning, som är dyrbar eller svårskötl.Hit räknas också sjukdomstillstånd, som uppträder sä sällan att man på länsnivåinte får erfarenhet av hur de bör behandlas". Såsom utredningen framhåller finns regionsjukvård iprincip inom alla medicinska verksamhetsområden. Kliniker för långvårdsmedicinsamt barn-och ungdomspsykiatri på regionsjukhusen har i regel interegionpatienter men bör ha likartade uppgifter som övriga kliniker påregionsjukhuset vad avser utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete.Allmänläkarvården 1980/81:9 7 tillhör helt primärvården. Viss medverkan i regionaltsamarbete är dock nödvändig även för allmänläkarvården. Exempel härpå är enliglutredningen utveckling av vårdprogram, information och fortbildning. Här kanockså erinras om att krav på utbildning samt foisknings- och utvecklingsarbeteinom allmänläkarvård har framförts från olika håll. Samtliga remissinstanser har godtagit eller lämnat dennauppfattning utan erinran. Som landstingsförbundet har påpekat i sittremissyttrande läggs med detta vidgade begrepp en ökad vikt vid ettsammanhållet ansvar för den högspecialiserade vården. tillförsutrymme för fiexibla lösningar, anpassade efter varje regions specifikaförhållanden. Ett genomförande av förslaget bör kunna bidra till en väl avvägddimensionering av den högspecialiserade vården och ett bättre utnyttjande av detotala resurserna. Förslaget ställer doek stora krav på sjukvårdshuvudmännen.Det förutsätter en noggrann planering, en väl avvägd arbetsfördelning mellanläns- och regionsjukvård samt en vilja till samarbete över ansvarsgränserna. 2.3 Regionsjukvårdens omfattning och avgränsning gentemotlänssjukvården Enligt utredningens uppfattning ankommer det päsjukvårdshuvudmännen att planera och besluta om dimensionering ochlokalisering av regionsjukvården. Som ett underlag för utredningensöverväganden och sjukvårdshuvudmännens planering har utredningen tagit fram ettomfattande material genom ett särskilt projekt, (Regionsjukvårdensinnehåll och avgränsning). Vissa medicinska verksamhetsområden, bl.a. medicinskrehabilitering, psykiatri och medicinsk service har inte ingått i , Fördessa områden har emellertid .socialstyrelsen redovisatsärskilda strukturutredningar. Tabell 1 redovisar utredningens bedömning avregionsjukvårdens omfatt ning uttryckt i vårdplatser. Volymen regionsjukvård anges i avrundade tal eller som intervaller. Utredningen har avstått från att redovisa fördelningen per region. Den närmare beräkningen av erforderliga resurser inom regionerna vid skilda lidpunkter och en samtidig avvägning mot länssjukvår den måsle framkomma som resultat av huvudmännens gemensamma planering samt ge uttryck för de ändringar i förutsättningarna som ständigt sker inom hälso- och sjukvården. Den slutna regionsjukvården beräknas såsom utredningenframhåller komma att totalt sett minska i omfattning. Den öppnaregionsjukvården beräknas däremot öka i omfattning liksom konsultationerna.Dessa arbetsuppgifter kommer att variera dels mellan olika medicinskaverksamhetsområden och dels mellan skilda sjukvårdshuvudmän. Utredningen påpekar alt omfattningen av regionsjukvårdenär så liten Prop.1980/81:9 8 inom vissa medicinska verksamhetsområden att resursernainte bör fördelas på mer än ett fåtal platser i landet. I dessa fall är detangeläget inte bara av ekonomiska skäl utan även med hänsyn till kvaliteten påvården att en överetablering inte sker eller - om en sådan redan har skett -att vissa enheters verksamhet förändras eller avvecklas. Främst gäller dettaden högspecialiserade brännskadevården, som bör koncentreras till två platser,samt barnkirurgi, thoraxkirurgi och transplantationskirurgi som börkoncentreras till vardera fyra platser. Resurser för vård av vissainfektionssjukdomar samt specialkoagulationslaboratorier bör finnas på högsttre platser. Den användamåttenheten vårddagar (vårdplatser) ger enligt utredningen en för snäv bild avregionsjukvårdens omfattning och resursbehov. Det är angeläget att resursernavid regionsjukhusen - utöver dem som erfordras för länssjukvård, utbildningsamt forsknings- och utvecklingsarbete dimensioneras och disponeras så attsåväl öppen som sluten regionsjukvård kan bedrivas samt stöd filllänssjukvården kan lämnas. Detta gäller inte minst dimensionering av medicinskaserviceenheter. Regionsjukvårdens omfattning i vårdplatser Allmän kirurgi Ortopedisk kirurgi Urologisk kirurgi Gynekolog!och obstetrik , Öron-,näs- och halssjukdomar 75-80 200 20 30 40-45 Medicinskt verksamhetsområde Behov av vård- Onkologi'' 630-710 Medicinsk rehahililering'-' Summa 2 740-3 15,V " Enbart öppen vård. * Samtliga vårdplatser vid regionsjukhus inkl,länssjukvård lör del egna områdets ''Utredningen anger inte något vårdplalsanlal. '' Härtill kommer regionalt anordnad vård för särskilt vårdkrävande(475-525 platser) samt rättspsykiatriska undersökningar (50-75vårdplatser). "Exkl. medieinsk rehabilitering. Liksom flertalet remissinstanser delar jag utredningensbedömning av den framtida regionsjukvårdens dimensionering. Under det senastedecenniet har länssjukvården givits ökade resurser. Härigenom har det blivitmöjligt alt på denna nivå i slörre utsträckning utreda och behandla patientersom tidigare remitterats till regionsjukhusen. Å andra sidan utvecklas helatiden nya behandlingsmöjligheter vid regionsjukhusen. Detta leder fill remissav nya patientkalegorier. Enligt min mening är det viktigt att sjukvårdshuvudmännenvid sin planering av regionsjukvården utgår från en helhetsbedömning avbehovet av hälso- och sjukvård inom regionen, innefattande såvälregionsjukvård, länssjukvård som primärvård. Beräkningarav lämplig dimensionering av regionsjukvården inom respektive region måsledärför utgå från de lokala förutsättningar som gäller för varje region.Skillnader i sjukvårdshuvudmännens sjukvårdsorganisation medför att efterfråganpå regionsjukvård alltid kommer att variera dem emellan. Jag vill därförunderstryka att de av utredningen angivna rikssiffrorna inte direki kan läggas tillgrund för bestämning av varje regions behov av regionsjukvård. Jag delarutredningens uppfattning alt den framtida planeringen av regionsjukvårdensomfattning och inriktning inom regionerna inte bör begränsas till en ensidigberäkning av vårdplatsantal. Jag vill också framhålla att resurserna vidregionsjukhusen även bör utnyttjas för öppen vård och olika former avkonsultationer m.m. Någraremissinstanser har pekat på att utredningen inle har angelt någondimensionering av länssjukvården. De anser delta vara en svaghet, då behov av regionsjukvärdsplatseri hög grad är beroende av länssjukvårdens utbyggnad. Inom harnu startats ett arbete med att ta fram ett sådant underlag. Även om resultatetav detta arbete ännu inte redovisats, anserjag att del material som utredningenhar presenterat kan ligga till grund för planering av den framtidaregionsjukvården. 1980/81:9 10 Den i regionsjukvårdsutredningen skisserade utvecklingeninnebär en allt längre driven specialisering och en ökande kompetens inom länssjukvården.Delta liggeri linje med de mål för sjukvårdens inriktning som bl.a. beskrivitsi principprogram för hälso- och sjukvården inför 80-talet,Allt fler kontakter mellan den enskilde och sjukvården kan numera ske inom detegna sjukvårdsområdet. Jag vill i detta sammanhang peka pä att den allt bättretillgången på läkare och den pågående förkortningen av läkarnas arbetstidmedför all läkaran-talel kommer att öka vid sjukhusen, även om den öppna vårdenutanför sjukhus byggs ut. Delta förhållande bör utnyttjas för att tillföralänssjukvården fler läkare med differentierade kunskaper än som varitmöjligt. Införande av ny kunskap i länssjukvården syftar inte enbart till allhöja kvaliteten utan också till att utvidga verksamheten och därigenom ta handom fler patienter närmare hemorten. Om man på ett sjukhus för in en för sjukhuset nyspecialitet, medför detta erfarenhetsmässigt krav pä ökade eller nya resurser(personal, apparatur) bl.a. inom sjukhusets enheter för medicinsk service. Låg frekvens av diagnostiska och terapeutiska åtgärder kanmedföra otillräcklig träning och avtagande eller bristande skicklighet hosmedverkande personal och därigenom ökad risk för patienterna. Det är därförlämpligt all förlägga behandlingen av lågfrekventa sjukdomar, som kräversärskilda resurser, till regionsjukhusen. När en läkare anställs inom länssjukvården med en försjukhuset ny specialistkompetens, måsle inriktningen och avgränsningen avdennes verksamhet noga planeras i samråd med företrädare för berörda verksamhetsområdensåväl inom det egna sjukhuset som vid . Enligt min mening bör dock specialiseringen inomlänssjukvården inte drivas alltför långt. Det är viktigt alt en noggrannavvägning sker mellan regionsjukvårdens och länssjukvårdens resurser. I vissafall är det nödvändigt med ett relativt stort patientunderlag för attvidmakthålla och utveckla kunnandet inom den högspecialiserade vården. Ensamverkan mellan flera landsting kan då vara nödvändig för att inte splittraresurserna. Införande av nya specialiteter får inte heller leda till splittringpå allt för många kliniker. Jag delar utredningens uppfattning att så långtmöjligt eftersträva sammanhållna kliniker (storkliniker). Liksom utredningen och flertalet remissinstanser anser jagdet nödvändigt att koncentrera antalet enheter för barnkirurgi ochtransplantationskirurgi till fyra platser i landet. Samma gäller förthoraxkirurgi. Operativ behandling av vissa medfödda och komplicerade hjärt- ochkärlsjukdomar hos barn bör kunna koncentreras till en eller tvä platser. Densistnämnda frågan kräver ytterligare utredning. Jag anser vidare i enlighet med regionsjukvårdsutredningenalt den högspecialiserade brännskadevården bör koncentreras till tvä platseroch i första hand organiseras inom ramen för plastikkirurgi. 1980/81:9 11 Resurser för vård av vissa infektionssjukdomar, särskilttropiska infektionssjukdomar, samt specialkoagulationslaboratorier bör finnaspå högst tre platser. Andra typer av högspecialiserad sjukvård t.ex.dövpsykiatri bör kunna ha hela landet som upptagningsomräde. 2.4 Former för regionsjukvårdsplanering Utredningen har utgått från att alla sjukvårdshuvudmän ifortsättningen kominer att ha en väl utvecklad planering av sin verksamhei ihuvudsaklig överensstämmelse med det planeringssystem som utvecklats isamarbete mellan centrala organ. Enförutsättning för att resurserna inom en sjukvårdsregion skall kunna utnyttjaseffektivt är planeringssainverkan avseende innehållet i och omfattningen av denregionsjukvård som regionsjukvårdshuvudmannen skall tillhandahålla och den vårdövriga huvudmän inom regionen skall svara för. En sådan planeringssamverkan måsleavse såväl längre som kortare tidsperspektiv. Resultatet av den gemensammaplaneringen i dessa avseenden måste sedan ingå i resp. sjukvårdshuvudmans egnaplaner och fastställas av denne. Erfarenheten har visat att det med nuvarandesamarbetsformer mellan sjukvårdshuvudmännen finns betydande risker förbristande samordning mellan läns- och regionsjukvården, vilket kan ge upphovtill överetablering inom antingen regionsjukvården eller länssjukvården ellerinom båda. Utbyggnaden av resurserna bör därför ske enligt överenskommelsemellan sjukvårdshuvudmännen själva inom i första hand varje region men ävenmellan regionerna. En gemensam planering inom och mellan regionerna måstedärför enligt utredningen vara obligatorisk. Utredningenanser att skyldighet att medverka i en samordnad planering av sjukvärden måslevara knuten till viss region. Regiontillhörigheten måste därför varaobligatorisk. I övrigt bör sjukvårdshuvudmännen själva bestämma sina inbördessamarbetsformer. Likaså bör sjukvårdshuvudmännen bestämma omfattning ochlokalisering av resurserna för regionsjukvården inom ramen för den gemensammaplaneringen. Flertaletremissinstanser delar utredningens mening om vikten av en regionalplaneringssamverkan. De flesta remissinstanserna anser också liksomutredningen, att en gemensam planering inom och mellan regionerna måste varaobligatorisk. Mot denna bakgrund instämmer flertalet remissinstanser i atttillhörigheten till en bestämd region måsle vara obligatorisk för landstingen. För egendel ansluter jag mig lill utredningens förslag om en lagfäst planeringsskyldighetnär det gäller regionsjukvårdens innehåll och omfattning samt en obligatorisktillhörighet till en bestämd region. Jag återkommer längre fram till de fall dåett landsting kan tillhöra även en annan region. Enligt nuvarande sjukvårdsförfattningar finns ingenskyldighet för lands- 1980/81:9 12 tingen all planera hälso- och sjukvärden. Det anges dock isjukvårdslagen, 8 10, att "styrelsen skall verka för främjandet av störstamöjliga planmässighet i sjukvården" saml i sjukvårdskungörelsen, 8 4, att"sjukvårdsstyrelse bör efler samråd med berörda myndigheter göra uppöversiktsplaner för sjukvården och olika grenar av denna." I Hälso- och sjukvårdsutredningens betänkande (SOU1979:78) Mål och medel för hälso- och sjukvården som är under remissbehandlingtas denna fråga upp. I betänkandet föreslås en lagfäst skyldighet förlandstingskommunerna att "planera hälso- och sjukvårdens utveckling ochorganisation med utgångspunkt i människornas samlade behov." Hälso- ochsjukvårdsutredningen föreslår en skyldighet för landstingen att samverka medandra landsting beträffande planeringen av regionsjukvården samt att tillhöraen bestämd region. Hälso- och sjukvårdsutredningens lagförslag härom harutformats sålunda (6 8): "Landstingskommunen skall samverka med övrigalandstingskommuner vid planeringen av den hälso- och sjukvård som berör fleralandstingskommuner. Regeringen får föreskriva att riket skall delas in iregioner för sådan hälso- och sjukvård." I avvaktan på att hälso- ochsjukvårdsutredningens förslag i övrigt har beretts inom anserjag att den nuvarande lagstiftningen bör kompletteras meden paragraf omsamverkan avseende regionsjukvården. Liksom regionsjukvårdsutredningen vill jag framhålla attregionalt samarbete förutsätter en överenskommelse som grund för uppbyggnadenav resurser vid regionsjukhusen. Överenskommelsen mäste i sin tur grundas påplaner för sjukvården hos samtliga berörda huvudmän. Planeringssamverkan är däen nödvändig förutsättning för samarbetet. Den samverkan som jag här diskuterar avser endastavvägningar mellan å ena sidan den vård de enskilda sjukvårdshuvudmännen självaskall tillhandahålla och å andra sidan arten och omfattningen av den regionsjukvårdhuvudmannen för denna skall tillhandahälla i både ett längre och ett kortaretidsperspektiv. Jag avser inte att gå närmare in på hurplaneringssamverkan mellan sjukvårdshuvudmännen bör läggas upp. Jag vill dockframhålla vikten av att alla i en region ingående sjukvårdshuvudmän deltar isamplaneringen. Sådana överväganden bör ske i former som garanterar ettparlamentariskt inflytande. Denna del av samverkan inom regionen behöver intelåsas i ensartade former för samtliga regioner.