prop · G4039 · 1980-12-31 00:00:00 — Dennauppfattning delas också av . , och länslandsting. Spri ser utredningens ställningstagande lill attthoraxkirurgi, barnkirurgi. 1980/81:9 44 brännskadevård, transplantationskirurgi och neurokirurgiskall koncentreras till ett fåtal orter som ett riktigt och avgörande vägvalinför den framlida utbyggnaden av sjukvården, Spri påpekar dock att en sådanomstrukturering inte är problemfri och att man därför får acceptera attgenomförandet kan komma att kräva , läns landsting delar också utredningensställningstagande rörande koncentration av resurserna för vissa medicinskaverksamhetsområden för att undvika överetablering. I likhet med utredningenanser att de totala konsekvensema för mycket nogamåste penetreras innan en nedläggning av ett medicinskt verksamhetsområde överhuvud taget kan övervägas. delar inte utredningensuppfattning. När del gäller superspecialisering är den enskildes personligainsats ofta avgörande för resultaten. Om vid de mindre regionsjukhusenutvecklas en superspecialitet bör därför möjlighet finnas till detta menarlandstinget och exemplifierar med "superspecialiteter i mellanörekirurgi"och brännskadevård, 4.1 Regional sjukvårdsplanering Utredningens förslag i sammanfatlning Utredningen har utgått från att alla sjukvårdshuvudmän ifortsättningen kommer att ha en väl utvecklad planering av sin verksamhei ihuvudsaklig överensstämmelse med del planeringssystem som är undervidareutveckling i samarbete mellan centrala organ. En förutsättning för att resurserna inom ensjukvårdsregion skall kunna utnyttjas effektivt är planeringssamverkan avseendeinnehåltet i och omfattningen av den regionsjukvård som regionsjukvårdshuvudmannenskall tillhandahålla och den vård övriga huvudmän inom regionen skall svaraför. En sådan planeringssamverkan måste avse såväl längre som kortaretidsperspektiv. Resultatet av den gemensamma planeringen i dessa avseendenmåste sedan ingå i resp. sjukvårdshuvudmans egna planer och fastställas avsjukvårdshuvudmannen. Erfarenheten har visat att med nuvarande samarbetsformermellan sjukvårdshuvudmännen finns betydande risker för bristande samordningmellan läns- och regionsjukvården med åtföljande överetablering inom den högkvalificeradesjukvården. Utvecklingen av sådana resurser bör ske planmässigt enligtöverenskommelse mellan sjukvårdshuvudmännen inom i första hand varje region menäven mellan regionerna. En gemensam planering inom och mellan regionerna måstedärför enligt utredningens mening vara obligatorisk. Skyldighet att medverka i en samordnad planering avsjukvården måste 1980/81:9 45 vara knuten till viss region. Regiontillhörigheten måstedärför också vara obligatorisk. I övrigt bör sjukvårdshuvudmännen bestämma sina inbördessamarbetsformer. Likaså bör sjukvårdshuvudmännen bestämma omfattning ochlokalisering av resurserna för regionsjukvården inom ramen för den gemensammaplaneringen. Flertalet remissinstanser instämmer i eller lämnar utanerinran utredningens bedömning att en planeringssamverkan avseende innehålleti och omfattningen av den inom regionen gemensamma regionsjukvården är enförutsättning för att resurserna inom en sjukvårdsregion skall kunna utnyttjaseffektivt. Likaså tillstyrker de flesta instanser eller lämnar ulan erinranutredningens förslag om obligatorisk planeringsskyldighet ochregiontillhörighet. ansluter sig till utredningens förslag ochmenar att det föreslagna systemet innebär en avsevärd förbättring gentemotnuläget. Det torde kunna ge huvudmännen starkt förbättrade möjligheter altsuccessivt anpassa regionsjukvårdens dimensionering och innehåll tillförändrade krav. pekar på att beskrivningar avregionsjukvårdens samverkan med primärvården saknas. De tre ledenregionsjukvård, länssjukvård och primärvård bör i princip ses som likvärdiga samarbetspartnersinom vårdorganisationen. Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstiiut(Spri) anser liksom utredningen det angeläget att en regionsjukvårdsplaneringkommer till stånd. Enligt Spris rriening är det väsentligt att regionsjuk-vårdsulredningensförslag följs upp i dimensioneringen av läkarutbildningen och särskilt dåspecialistläkarutbildningen. Spri vill framhålla att värdefullt underlag förregionsjukvårdsplaneringen bör vara en kartläggning och analys avspecialistremissernas omfattning och innehåll. Därigenom får man bl. a. en bildav värdmöjligheter och kapacitetsproblem inom olika landsting vilket är avbetydelse även för planeringen av länssjukvården. bedömer utredningens förslag omen obligatorisk samplanering som riktig och anser att de överenskommelser, somträffas om regionalt samarbete, mäste grundas på de av berörda huvudmänutarbetade planerna för sjukvården. Utredningens förslag om att såväl principplanering, flerårsplanersom ettårsbudgel skall behandlas av alla nivåer bedömes dock som orealistisktoch torde om det genomföres under alla omständigheter leda till en ökad ochhelt onödig byråkratisering. Likaledes får de administrativa åtgärderna isamband med planeringsverksamheten inte inkräkta på den enskilde huvudmannenssjälvbestämmanderätt. 1980/81:9 46 anser vidare att samverkansnämnderna i förstahand skall sammanställa de enskilda sjukvårdshuvudmännens principplaner till enregionplan, som de berörda huvudmännen därefter har att fastställa var för sig.De hårt pressade tidsramarna för framtagande av fleråriga verkställighetsplaneroch årsbudget medger inte att dessa detaljgranskas av vare sig samverkansnämndeller centralt organ. Dessa planer bör endast behandlas av samverkansnämnd i defall de avviker från fastställda principplaner och päverkar annan huvudmansplanering eller löpande verksamhet. 1 övrigt torde samplaneringskravet avseendedessa planer inle behöva sträcka sig längre än till anmälningsskyldighetavseende avvikelser. De fleråriga verkställighetsplanerna bör dock som ett ledi den kontinuerliga informationen tillställas den egna samverkansnämnden. Slalskontoret och riksrevisionsverkel accepterar i principutredningens förslag men saknar en redovisning om vilka styrmedelsocialstyrelsen och sjukvårdsdelegation kan förfoga övernär en samordning inte kan komma till ständ eller när ett genomförande intesker enligl den samlade bedömningen av regionsjukvårdens resursbehov. anser det nödvändigt med en fastaregrund för beslut om regionsjukvårdens omfattning. Styrelsen ställer sig därförbakom utredningens förslag om en lagfäst planeringsskyldighet när det gällerregionsjukvårdens innehåll och omfattning, knuten till obligatoriska regioner.Överenskommelser mellan huvudmännen i varje region men även mellan regionernakommer därmed att reglera regionsjukvårdens omfattning. stöder utredningens förslag ochpåpekar att de beskrivna samverkansformerna bör i första hand inriktas på alt initieraoch påskynda utvecklingen av resurser inom bristomräden, som t. Vissa landsting, bl. a, påpekaratt sättel för samplaneringens genomförande inklusive behandling av årsbudgetsamt inriktningen och omfattningen av det regionala samarbetet i övrigt bör inlebli föremål för detaljerad lagstiftning utan regleras huvudmannen emellan, läns landsting har pekat på möjligheten tillsamverkan mellan tvä regionsjukhus och menar alt ett sådant samarbete inomvissa specialiteter, där två regionsjukhus kan komplettera varandra, men äveninom områdena utbildning, forskning och utveckling otvivelaktigt skulle betydaett bättre resursutnyttjande och en effektivisering av verksamheten. Ensamverkan av det slag som här antytts bör kunna komma till stånd på grundval avoch som ett resultat av den regionsjukvårdsplanering som förutsätts bligenomförd. Detta i sin tur förutsätter givetvis att någon ändring avindelningen i sjukvårdsregioner inle sker menar . anser att det - med hänsyn tilldet stora och självklara intresse som de i regionerna ingående huvudmännen harför 1980/81:9 47 planering av regionsjukvården - är överflödigt alt regleraplaneringsskyldigheten i lag. Däremot kan det vara lämpligt att i en lagfastlägga regionernas omfattning och beståndsdelar. Landsorganisationeni (LO) tillstyrker förslagen rörande samplanering men vill betona attplaneringen måste utformas så att den underlättar och inte försvårar en breddebatt och en demokratisk kontroll över sjukvårdens utveckling. Det betyder bör eftersträva en planering där olika alternativ presenteras och kan vägasmot varandra. Det betyder också en redovisning av planeringen i sädana formersom underlättar för medborgerliga organisationer att yttra sig över planerna.Det innebär vidare alt samverkansformerna måste utformas på ett sådant sätt attmedborgarna klart kan bedöma var det politiska ansvaret för planer och beslutligger. Svenska kommunalarbeiareförbundelanser att utredningens tankegångar Om en gemensam och obligatorisk planeringinom oeh mellan regionerna bör genomföras. Det bör dock understrykas attplaneringsunderlagen bör utformas på ett sådant sätt att olika alternativ kanpresenteras på ett lättfattligt sätt och alt dessa går ut på remiss till bl. Detla innebär alt olika samverkansformer och planermåste utformas sä att den enskilde individen klart kan bilda sig en uppfattningom den politiska ansvarsfördelningen för planer och beslut. delar uppfattningen att detregionala samarbetet bör omfatta i princip alla medicinska verksamhetsområdenliksom att samverkan bör avse även information, utbildning samt forsknings- ochutvecklingsarbete. Vad gäller vårdprogram anser läkarförbundet att de.ssa somregel bör utformas på högst sjukvårdsområdesnivå och endast i undantagsfall hakaraktären av regionprogram. Detta utesluter naturligtvis inte ett utvecklatsamarbete och erfarenhetsutbyte såväl inom som mellan regionerna. delar också uppfattningen att enintensifierad planeringssamverkan är en nödvändig förutsättning för enändamålsenlig utveckling av regionsjukvården. anför att i utredningenföreslagen skyldighet för den enskilde sjukvårdshuvudmannen alt inom ramen förbestämmelserna i sjukvårdslagen medverka i gemensam planering inom och mellanregionerna skapar förutsättningar för en välavvägd resursfördelning inomregionen, en resursfördelning som anpassas till utvecklingens krav och till deekonomiska fömtsättningarna. 4.2 Samordning på riksplanet Utredningens förslag i sammanfatlning Utredningen anser att de regionala planerna måste insändastill och i god lid innan de fastställs avberörda sjukvårdshuvudmän. 1980/81:9 48 Det framstår som naturligt alt erforderligasammanställningar av de regionala planerna utgår från det etablerade samarbetetmellan de centrala organen rörande sjukvårdshuvudmännens planer. Huvuddelen averforderlig bearbetning och analys av de regionala planerna bör också kunnagenomföras i samarbete mellan de centrala organen. Sedan de regionala planerna sammanställts och analyseratsbör överläggningar tas upp med berörda regioner beträffande sådana medicinskaverksamhetsområden där en samlad bedömning motiverar förändringar i planerna.Sådana överläggningar bör också tas upp under pågående planeringsarbeteavseende samverkan mellan regioner, då nägon så begär eller då anmälan inkommitom att avvikelse av betydelse för andra regioner kommer att ske från fastställdplan. Remissopionionen är delad när det gäller samordning påriksplanet av de regionala planerna. Vissa instanser, bl. a. , . ,, , och har instämt i att enfördjupad regional samverkan behövs men har ställt sig tveksamma eller negativatill utredningens förslag alt regionernas principplaner skall insändas till.socialstyrelsen och landstingsförbundet i så god tid innan de rastställs avberörda landsting, att de centrala organen har möjlighet att upptagaöverläggningar med regionens sjukvårdshuvudmän. tillstyrker däremot den avutredningen föreslagna modellen beträffande sammanställning avregionsjukvårdsplanerna till en gemensam plan för högspecialiserad vård förhela landet där är den sammanhållande myndigheten. instämmer i att det måste förekomma ensamordning på riksplanet för att man skall få en anpassning av sjukvårdensutveckling till de samhällsekonomiska ramarna. Utredningens förslag tillrikssamordning leder dock till en etableringskontroll och central styrning, somriskerar bli alltför byråkratisk och hämmande. Tonvikten i det centrala inflytandet bör inte ligga igranskning och eventuell korrigering av utarbetade princip- och flerårsplaner.Det är mer värdefullt om den centrala insatsen kommer in i början avplaneringsprocessen så att revideringar i efterhand kan undvikas. Del centralainflytandet bör ha formen av planeringsunderlag, målsättningsanalyser o. d.Socialstyrelsens principprogram och regionsjukvårdsutredningens betänkandeutgör bra exempel på sädant underlag. Därutöver mäste överenskommelser om viss flerregionalverksamhet finnas. Överläggningar därom bör tas upp omgående mellan huvudmännenoch de centrala instanserna i syfte att skapa riktlinjer för den regionalaplaneringen på dessa områden. Sådana överläggningar bör sannolikt förekommaregelbundet. 1980/81:9 49 Den regionala och lokala rörelsefriheten bör intebegränsas så alt utvecklingen bromsas. Det är väsentligt att utrymme skapas förflexibilitet och alt man arbetar för att regionens huvudmän ochsjukvårdsenheter skall känna ansvar för att samarbetet inom regionen fungeraroch ger resultat. Den regionala planeringen av regionsjukvården måslekompletteras med en flerregional planering för sådan verksamhet som kräversamarbete mellan två eller flera regioner. I likhet med utredningen anserlandstingsförbundet det nödvändigt med ett förstärkt inflytande och ökadestyrmöjligheter på central nivå för alt få till stånd en rimlig totaldimensionering av regionsjukvården. Utredningens förslag om de centralaorganens roll och om omfattningen av deras planeringsansvar är dock inteentydigt. Detta är naturligt med bakgrund av de överväganden om ansvar ocharbetsuppgifter, som pågått bl. a. i anslutning till arbetet med HSUoch med den framtida organisationen av . Det är likväl en frågasom måste preciseras och få sin lösning. Viktiga uppgifter, som måste lösas på central nivå ärföljande: De skilda regionsjukvårdsplanerna skall sammanställas och avvägas påriksnivå. Utifrån övergripande bedömningar om behovet av högspecialiserad vårdmåste därvid de regionala planerna jämkas ihop och kanske justeras. Ettcentralt organ måste ta upp överläggningar med de regioner, där del krävsjusteringar. Det kan för en hel region gälla omfattningen av den högspecialiseradevården och för enskilda huvudmän gälla avvägningen mellan region-ochlänssjukvård. Det centrala arbetel kräver insatser från flera håll.Såväl som landstingsförbundet måste delta i arbetet.Arbetsfördelningen kan lösas på olika sätt. finner det dockangeläget att hitta arbetsformer, som för att det demokratiskainflytandet säkerställs. har därför gjort den bedömningen,all landstingsförbundet här bör ta på sig en vidgad roll. Det praktiska arbetelmåste ske i samverkan mellan de centrala organen och kommer att kräva betydandeinsatser framför allt från med dess specifika kompetens när detgäller medicinska frågor. bör dock ha det slutliga ansvaretför alt nödvändiga centrala avvägningar görs. En sådan lösning innebär att deti första hand är del politiska ansvaret på central nivå, som förstärks. Den rimmarockså väl med den allmänna tendensen i samhället, att ge de kommunalahuvudmännen ökade befogenheter. Arbetet skulle med en sådan lösning kunnafördelas enligt följande. - Landstingsförbundetsummerar på sjukvårdshuvudmännens uppdrag regionsjukvårdsplanerna till engemensam sammanställning för högspecialiserad vård för hela landet. - Landstingsförbundetanalyserar resultatet i samråd med och överväger dimensioneringoch behovet av samverkan mellan olika regioner. 4 1980/81. 1980/81:9 50 - Landstingsförbundettar upp överläggningar om förändringar i planerna med de regioner, där densamlade bedömningen motiverar justeringar och utarbetar en slutligsammanställning. - Den slutligasammanställningen utgör ett av underlagen för överenskommelser med staten omexempelvis finansieringsfrågor och forsknings- och utbildningsfrågor En sådan vidgad roll för förbundet innebär i första handen medlande roll. Den kan också få till följd att förbundet i helhetensintresse tvingas ta ställning i kontroversiella frågor och driva en viss linjei förhandlingar med staten. Utredningens förslag i .sammanfattning Utredningen föreslår att regionala samverkansnämnderinrättas inom varje sjukvårdsregion. Samverkansnämnderna skall dels ta överbefintliga regionsjukvårdsnämnders uppgifter, dels svara för ovan redovisadregional planering och i övrigt utökad samverkan. De bör vara rådgivande menändå ha tyngd och självständighet. Utredningen pekar särskilt på deerfarenheter som gjorts av i , Utredningen förutsätter alt samverkansnämnderna ocksåhandlägger frågor beträffande block för läkares vidareutbildning inomsjukvårdsregionerna. Samarbete i beredskapsfrågor bör etableras mellansamverkansnämnderna och civilbefälhavarna. Flertalet remissinstanser instämmer i utredningenssynpunkter beträffande behovet av regionala samverkansnämnder. anser, att utredningens"rådgivande samverkansnämnder" bör vara lämpliga organ att svara förden regionala planeringen av den högspecialiserade värden och ansluter sig istora drag till utredningens beskrivning av samverkansnämndernas uppgifter ifråga om denna planering. Förbundet finner det dock angeläget, att man i detfortsatta arbetel skapar enhetliga regler för en parlamentarisk sammansättningav samver-. Formerna för det praktiska arbetet i nämnderna ochhur det skall organiseras måsle dock växa fram successivt och anpassas efterregionala förutsättningar så alt arbetet kan ske i smidiga former. Planeringsarbetet,främst dä det gäller årsbudgeten, är hårt tidspressat och detregionala samarbetet måste därför i hög grad koncentreras kring den långsiktigaplaneringen, i första hand flerårsplanerna. 1980/81:9 51 När det gäller vissa andra arbetsuppgifter somregionsjukvårdsutredningen tar upp, anser förbundsstyrelsen, att det ännu ärför tidigt att slå fast vilken roll nämnderna bör spela. Det är viktigt, inte i inledningsskedet ställer alltför stora förhoppningar på nämndernasmöjligheter all lösa olika samordningsproblem. Med hänsyn till att utredningensförslag i så hög grad betingas av förutsättningarna för den specialiserademedicinska sjukvården, kan det inte ulan ytterligare prövning förutsättas attnämnderna är en lämplig organisation för andra samarbetsbehov. Det kan ligga enkonfliktrisk i att det regionala samarbelsorganet får uppgifter som intesammanfaller med samtliga avtalsparters intressen och behov. När det gällerläkarnas vidareutbildning måste ytterligare avvägningar göras mellan centralaoch regionala Tnsatser, bl. a. mot bakgrund av de förändringar, som kan bli enföljd av hälso- och sjukvårdsutredningens (HSU) förslag. föreslår samrådsgrupper medmedicinska företrädare" på regionnivå för att kontinuerligt bereda demedicinska frågorna inom olika verksamhetsområden och hjälpa till med alt tafram ett medicinskt planeringsunderlag. Förbundet delar-som tidigareframhållits-uppfattningen, att samordningen av det medicinska innehållet iregionsjukvården är viktig och att sådana arbetsgrupper kan få angelägnauppgifter. Det gäller inte minst för arbetet med att åstadkomma gemensammavårdprogram för stora sjukdomsgrupper. Förbundet vill dock varna för endubblering av själva planeringsarbetet. Det är sjukvårdshuvudmännens egnaplaner som måsle ligga till grund för arbetet med den gemensammaregionsjukvårdsplanen. Det är med utgångspunkt från detta underiag, där såvälmedicinska som andra faktorer vägts in, som den regionala avvägningen måsteske. ställer sig bakom utredningenssynpunkter på samverkansnämndernas uppgifter, när det gällersjukvårdsberedskapen för krig. Förbundet vill understryka värdet av alt enutredning om fredssjukvård, såsom här skett, även beaktar beredskapsaspekter. Civilbefälhavarna i Västra civUområdet och i NedreNorrlands civilområde menar att utredningens förslag om ett samarbete iberedskapsfrågor mellan de regionala samverkansnämnderna och civilbefälhavarnaär ytterst värdefuUt. Svenska LäkaresäUskapet menar all för att den flexibilitetvad gäller resurser som utredningen avser skall uppnås är det nödvändigt att deföreslagna regionala samverkansnämnderna får vidgade uppgifter och blir meraktivt verkande än nuvarande regionsjukvårdsnämnder. Svenska Läkaresällskapetunderstryker behovet av ett organ för samarbelsfrågor, t. ex. ekonomi,vårdplanering, regionala vårdprogram och riktlinjer för remittering. Denna nyaorganisation måste utformas så att även utbildningens och forskningens kravbeaktas. Utredningen understryker att det medjcinska innehållet ide verksamheter som samordnas regionalt måste beredas av medicinska företrädareinom 1980/81:9 52 anser att utredningens förslagär riktigt, men vill betona alt de uppgifter som skisseras för den regionalasamverkansnämnden är omfattande och svåra. Det gäller för huvudmännen ochnämnden att omsätta förslagen i praktisk samverkan. Svenska Läkaresällskapetvill framhålla önskvärdheten av att såväl medicinsk som administrativ personalfrån de berörda huvudmännen engageras. tillstyrker utredningens förslagatt regionala samverkansnämnder bör ta över befintliga regionsjukvårdsnämndersuppgift och även svara för regional planering och övrig samverkan. Genomtillkomsten av en samverkansnämnd skulle sannolikt riskerna för en överetableringinom den högkvalificerade sjukvården vara obetydliga. Utredningens förslag om inrättande av regionalasamverkansnämnder tillstyrkes av , dock med en viss tveksamhet införutredningens förslag lill en permanent samrådsgrupp med uppgift att åstadkommaregionala vårdprogram. befarar att denna modell kan bli alltför tungadminislreradoch förordar i stället att sådana samrädsgrupper tillsätts efter behov. lar upp förslaget omsärskilda samrådsgrupper inom olika medicinska ämnesområden för utveckling avbl. a. vårdprogram och anför: Detta är något som i mindre skala har prövats iLinköpings-regionen och vi biträder helt uppfattningen att delta samarbete börutvecklas. Här kan en koppling göras till den medicinska samordningsorganisalionensom är under utveckling inom vårt län. läns landsting gör samma bedömning och pekar påatt samarbetet även bör omfatta frågor avseende läkares fortsattavidareutbildning. Ett sådant samarbete pågår redan inom Uppsala-regionen.Landstinget finner det angeläget alt detta samarbete får fortsätta ochvidareutvecklas. Motsvarande synpunkt framförs också av läns landsting samt kommun. ifrågasätter om de föreslagnasamverkansnämnderna kan fullgöra sina uppgifter utan några möjligheter attformellt fatta beslut om regionsjukvårdens innehåll och utformning. Statskontoret framför en liknande synpunkt och anför: När det gäller statens granskande funktion saknarstatskontoret en redovisning av vilka styrmedel ochsocialdepartementets sjukvårdsdelegation kan förfoga över när en samordning inlekan komma lill stånd eller när ell genomförande inle sker enligl den samladebedömningen av regionsjukvårdens resursbehov. Genom att samverkansnämndens kansli enligt lörsliigetskall vara fristående från regionsjukvårdshuvudmannens förvaltning ökar övrigasjukvårdshuvudmäns tilltro till utarbetade förslag. I likhet med utredningen 1980/81:9 53 anser att det mestaplaneringsarbetet bör ske inom projektgrupper med representanter för samtliga iregionen ingående sjukvårdshuvudmän. Det måste dock ankomma på varje isjukvårdsregionen ingående landsting alt tillse, alt insatserna för den iutredningen föreslagna samplaneringen läggs pä en rimlig nivå. Liknande synpunkter med tillstyrkande av utredningensförslag framförs av bl. a. , och , ,, och samt för läkares vidareutbildning. samtcivilbefälhavaren i övre civilområde. tandsting och kommun anser att nämndensjälv bör avgöra i vilka organisatoriska former denna skall verka.