prop · G4039 · 1980-12-31 00:00:00 — Ett genomförande av förslaget bör kunna bidra till enväl avvägd dimensionering av den högspecialiserade vården och ett bättreutnyttjande av de totala resurserna. Förslaget ställer dock stora krav påhuvudmännen. Det förutsätter en noggrann planering, en väl avvägdarbetsfördelning mellan läns- och regionsjukvård och vilja till samarbete överansvarsgränserna. Flera remissinstanser har positivt diskuteratdefinitionen. Skaraborgsläns landsting menar t, ex, att genom den fördjupade samverkan mellanlänssjukvården och regionsjukvården som det nya regionsjukvårdsbegreppel kommeratt medverka till skapas ocksä bättre förutsättningar än som är fallet föravvägning mellan länssjukvården och regionsjukvården. Erfarenheterna frånSkaraborgs län tyder på att en ökad medvetenhet inom vårdorganisationen omresursutnyttjandet och resurstillgång inom såväl länssjukvården somregionsjukvården redan i sig kan innebära en bättre balans mellan värdnivåerna.Enligt mening innebär regionsjukvårdsutredningens förslag i deltaavseende all möjligheter skapas för ett bättre utnyttjande av de av samhälletställda resurserna för hälso- och sjukvården. understryker ocksåutredningens uppfattning alt möjligheterna lill framtida lokaltomhändertagande av patienter underskattas av RlA-experterna. Älvsborgsläns landsting har tillstyrkt det nya begreppet men ställer sig tveksam tillutredningens förslag om att telefonkonsultationer generellt skall innefattas iregionsjukvårdsbegreppet då del här rör sig om ett kollegialt mellanhavande,som av tradition förekommer inom alla yrkesområden och som i många fall ärsvårt att avgränsa och därmed prissätta. menar att det ändå kanfinnas exklusiva och mycket smala specialiteter, där telefonkonsullationernasantal har en avgörande betydelse för resursdimensioneringen och i dessa fall lordelämpligen specialavtal kunna träffas. 1980/81:9 35 Enligt utredningens uppfattning ankommer det påsjukvårdshuvudmännen att planera och besluta om dimensionering ochlokalisering av regionsjukvården. Som ett underlag för utredningensöverväganden och sjukvårdshuvudmännens planering har utredningen tagit framett omfattande material genom ett särskilt projekt, (Regionsjukvårdensinnehåll och avgränsning). De skilda medicinska verksamhetsområdena harredovisats var för sig och sammanställts i Regionsjukvården Huvudbilaga 1Medicin och onkologi (SOU 1978:71) samt Regionsjukvården Huvudbilaga 2 -Kirurgi (SOU 1978:72). Vissa medinciska verksamhetsområden, bl. a. medicinskrehabilitering, psykiatri och medicinsk service har inte ingått i , men fördessa områden har redovisat strukturutredningar. Tabell 1 redovisar utredningens bedömning avregionsjukvårdens omfattning uttryckt i vårdplatser. Volymen regionsjukvårdanges i avrundande tal eller som intervaller. Utredningen har avstått från attredovisa fördelningen per region. Den närmare beräkningen av erforderligaresurser inom regionerna och en samtidig avvägning motlänssjukvården måste framkomma som resultat av huvudmännens gemensammaplanering och ge uttryck för de ändringar i förutsättningarna som ständigt skerinom hälso- och sjukvården. Den slutna regionsjukvården kommer enligt utredningensbedömning alt totalt sett minska i omfattning. Den öppna vården beräknasdäremot öka i omfattning liksom konsultationerna. Detta kommer att variera delsmedicinska verksamhetsområden emellan, dels sjukvårdshuvudmän och regioneremellan beroende på olika förutsättningar. Inom vissa medicinska verksamhetsområden är resursbehovetså litet, att resurserna inle bör fördelas på mer än ett fåtal platser. I dessafall är det angeläget inte bara av ekonomiska skäl utan även med hänsyn tillkvaliteten på vården att en överetablering inte sker eller - om det redan sketl- att vissa enheters verksamhet förändras eller avvecklas. Främst gäller detladen högspecialiserade brännskadevården, som bör koncentreras till två platser, samlbarnkirurgi, thoraxkirurgi och transplantationskirurgi som bör koncentrerastill vardera fyra platser. Resurser för vård av vissa infektionssjukdomar och specialkoagulationslaboratorierbör finnas på högst tre platser. Utredningen understryker att ett ensidigt fasthållande vidden traditionella volymenheten vårddagar (vårdplatser) ger för snäv bild avregionsjukvårdens omfattning och resursbehov. Del är angelägel att resursernavid regionsjukhus utöver dem som erfordras för länssjukvård, ulbildning samtforsknings- och utvecklingsarbete dimensioneras och disponeras så att såvälöppen som sluten regionsjukvård kan bedrivas samt stöd till länssjukvården kanfullgöras. Detta gäller inte minst dimensionering av medicinska serviceenheter. 1980/81:9 36 Tabell1 Regionsjukvårdens omfattning i vårdplatser Behov avvårdplatser lor regionsjukvård är 1985 Somatisk korttidsvård utom onkologi Allmän kirurgi Ortopedisk kirurgi Urologisk kirurgi Öron-, näs- och halssjukdomar 75-80 200 20 30 40-45 2 060-2 345 630-710 " Enbart öppen vård. * Samtliga vårdplatser vid regionsjukhus inkl.länssjukvård för del egna områdets < Utredningen anger inle något vårdplalsanlal. " Härtill kommer regionalt anordnad vård för särskiltvårdkrävande (475-525 platser) samt rätlspsykiatriska undersökningar (50-75 vårdplatser). Exkl. medicinsk rehabilitering. 1980/81:9 37 Flertalet remissinstanser ansluter sig till utredningensbedömningar i fråga om regionsjukvårdens framtida innehåll, avgränsning ochomfattning eller lämnar förslaget utan erinran. , som ansluter sig tillutredningens bedömning, påpekar dock att en förbättrad ekonomisk situation försjukvårdshuvudmannen och en bättre tillgång på välutbildade läkare och annanpersonal givetvis kan påverka vårdplatssiffrorna genom en i ett sådant lägeökad satsning på den egna länssjukvården och primärvården och medföra enomvärdering av dimensioneringen. () anser i likhet med utredningenatt prognoser för den slutna regionsjukvårdens omfattning bör betraktassom flexibla planeringsramar. Direktionen för akademiska sjukhuset i , instämmer också i detta ställningstagande, Enligl RRV skulle dock den framlida planeringen haunderlättats om ramarna redovisats för varje region i stället för alt enbartavse hela landet. anser liksom utredningen attmåttet vårddagar/ vårdplatser utgör ett trubbigt mått för dimensionering avregionsjukvården. ser det därför som en brist att utredningen intenärmare diskuterar dimensioneringen av den öppna regionsjukvården perspecialitet. Inte heller, påpekar , berörs de närmare avvägningarnamellan sluten och öppen vård. instämmer i utredningens uppfattning att för den slutna vården bör uppfattas som en övregräns. är ocksä beredd att i huvudsak accepterade bedömningar av lämplig framtida dimensionering som utredningen gjort. vill dock särskilt poängtera altplaneringen av regionsjukvården bör utgå från en helhetsbedömning av behovetav hälso- och sjukvård inom regionen, innefattande både regionsjukvård,länssjukvård och primärvård. Beräkningar av lämplig dimensionering av regionsjukvårdeninom respektive regioner måste därför utgå från de lokala förutsättningar somgäller inom varje region. De angivna rikssiffrorna kan således enligtstyrelsens uppfattning inte direkt ligga till grund för bestämning avregionala dimensioneringstal. vill i sammanhanget också än engång understryka betydelsen av att den framtida planeringen avregionsjukvårdens omfattning och inriktning inom regionerna inte begränsas ensidig beräkning av vårdplalsanlal. 1980/81:9 38 En allt längre driven specialisering har längekännetecknat hälso- och sjukvårdens utveckling. Den har spritt sig fränuniversitetssjukhusen lill länssjukvården, vars kompetens efterhand ökat lillatt omfatta allt fler medicinska verksamhetsområden. Det är en utveckling sommed all sannolikhet i huvudsak kommer att fortsätta. Den ligger i linje med demål för sjukvärdens inriktning, som bl. a. HS 80 givit uttryck för och somförbundsstyrelsen delar. Denna innebär, att allt fler kontakter mellan denenskilde och sjukvården kan ske i det egna sjukvårdsområdet och all behovet avdirekt patientrelaterade insatser på regionnivå minskar. Inom vissa regionerhar också beläggningen på "regionsjukvårdsplatserna" varit låg. Förbundsstyrelsen delar regionsjukvårdsutredningensuppfattning att den slutna regionsjukvården måste minska i omfattning men attresurserna för diagnoslik och behandling i öppen vård kan behöva ökas, liksomstödet till länssjukvård och primärvård. Denna samverkan mellan olikafunktioner inom sjukvården måste kraftigt förstärkas. Del ligger ett stortansvar på regionsjukvården att, bl. a. i form av deltagande ivårdprogramarbetet, föra ut den medicinska utvecklingen lill andra delar avsjukvården. Förbundsstyrelsen vill dock understryka vikten av ennoggrann avvägning mellan regionsjukvårdens och länssjukvårdens resurser.Åtskilliga aspekter måste vägas in i bilden, Å ena sidan är det önskvärt, attpatienterna i möjligaste mån skall kunna erbjudas vård nära hemorten. Det talarför en fortsalt specialisering av länssjukvården med inriktning på"storkliniker" enligt HS 80:s tankegångar, Å andra sidan är detnödvändigt med ett patientunderlag av viss omfattning för att vidmakthålla ochutveckla kunnandet inom den högspecialiserade vården. Det talar för ensamverkan över huvudmannaskapsgränserna, så att inte resurserna i alltför höggrad splittras. Med hänsyn till vårdsmässiga men också av ekonomiska skäl ärdel nödvändigt att finna samverkansformer som ger underlag för en väl avvägddimensionering av den högspecialiserade vården. Detta gäller inte minst för de "smalaspecialiteterna". En koncentration är här nödvändig, även om den fårkonsekvenser för möjligheten att tillgodose önskemålen om närhet. Att vårdas påett länssjukhus har stora fördelar för de patienter, som bor i närheten avsjukhuset. För övriga länsinnevånare är dessa fördelar mer begränsade, vilketmedför att vård vid ett högspecialiserat sjukhus även på något längre avståndfrån hemorten lättare kan accepteras. Del omfattande underiag fråh olika medicinskaverksamhetsområden, som utredningen tagit fram, bör vara en värdefull grund försjukvårdshuvudmännen i arbetet med en bättre planering av den högspecialiseradesjukvårdens omfattning och struktur. Direktionen för Akademiska sjitkhtiset i anser alldet förhållandet att utredningen inte har angett någon dimensionering avlänssjukvården är en svaghet i materialet då behovet av regionvårdsplatser ihög grad är 1980/81:9 39 beroende av länssjukvårdens utbyggnad. Enligt direktionensuppfattning är länssjukvården sämre utbyggd inom än i andraregioner. Det är även oklart om den planerade utbyggnaden avlänssjukvården enligt landstingens sjukvårdsplaner kan genomföras i den taktsom var avsedd med hänsyn till den nu förväntade ekonomiska utvecklingen. Direktionen ifrågasätter också, liksom flertalet expertgrupper,om inle en väl utbyggd länssjukvård kan förväntas ge nya patientgrupper merbehov av regionsjukvård. Ett ytterligare hårt selekterat patientmaterial kommergivetvis att leda till förändringar i medelvårdtid och vårdtyngd vidregionsjukhuset. Direktionen framför den uppfattningen att specialiseringinom länssjukvården inte färdrivas för långt, Föratt etablera en specialiseradfunktion bör det finnas ett patientunderlag som motsvarar inrättandet av minsttvå tjänster för vidareutbildade läkare. Införandet av nya specialiteter fårinte leda till splittring på alltför många kliniker, Riksrevisionsverkel (RRV) menar att utformningen avregion- och länssjukvården måste ske utifrån främst överväganden om hurekonomiska och personella resurser skall fördelas för att kvaliteten på vårdenskall bli acceptabel inom samtliga vårdnivåer som kostnaderna begränsas. Enligt RRV:s åsikt bör arbets- och resursfördelningenmellan region- och länssjukvård i princip ges en enhetlig struktur för samtligaregioner. Skillnader i huvudmännens nuvarande sjukvårdsorganisation, som intemotiveras av patient- och befolkningsunderlagets sammansättning, bör inte varastyrande för den framtida region- och länssjukvårdens innehåll. Fördelningen avresurser bör enligt RRV:s mening primärt syfta till att dels initiera enutveckling inom bristområden, dels förhindra en parallell uppbyggnad av region-och länssjukvård. delar utredningens uppfattningatt behovet av regionsjukvård kommer att minska . Enligtlandstingets mening talar utredningens argument för att antalet vårdplatserinom regionsjukvården bör dimensioneras efter den lägre föreslagna gränsen,dvs. ca 2 000 vårdplatser, exkl. onkologi. Inte heller finns det enligt uppfattninganledning tro att den öppna regionsjukvården skall öka på lång sikt.Utvecklingen torde snarare tala för att den kommer att minska då landstingetanser att man även i fortsättningen skall arbeta efter LEON-principen (lägstaeffektiva omhändertagandenivå). Eventuellt kan antalet remisser föröppenvårdsbesök vid regionsjukhus komma att öka något men kommermöjligheterna att återföra patienterna för fortsatt behandling och kontroll vidsjukhus inom länssjukvården att bli bättre. Sammantaget kan detla på längresikt leda till en minskning av antalet öppenvårdsbesök vid regionsjukhusen. anser att möjligheterna förlandstinget att ha synpunkter pa regionsjuk\"årdens dimensionering enligtutredningsförslaget är begränsade eftersom någon samlad bedömning avlänssjukvårdens framtida kvalitet och k\antitativa omfattning, ej redovisas.Det är därför svårt för att få en uppfattning om den tänktavolymmässiga fördelningen mellan region- och länssjukvård. Utredningen harberäknat vårdplatsbehovel totalt i riket pä regionnivä men inte gjortmotsvarande bedömning för länssjukvården. kan inte se någon störreprincipiell skillnad när det gäller att även kunna skatta behovet avvårdplatser på länsnivå för hela riket. Enligt mening är del myckel svårt att utifrännu presenterat material i regionsjukvårdsulredningen försöka skaffa sig ennågorlunda säker bild av omfattningen på den framtida regionsjukvården uttryckti antal vårdplatser. Däremot återspeglar svaren från remissinstanserna inom detegna ett klart uttalat behov av ökal samarbete vad gäller utbildnings-och forskningsfrågor, konsultationer, öppen vård samt vårdprogramsamarbete. En summering av svaren på underremisserna inomVästernorrlands läns landsting tyder på att behovet av vårdplatser vidregionsjukhuset ligger cirka 15 värdplatser eller lägre än den avutredningen föreslagna tillämpad på . bedömer RIA-materialel vara enkälla av stort värde inför den framtida planeringen av regionsjukvård såväl somlänssjukvård. Utredningens belysning av regionsjukvårdens utnyttjandevid de olika regionsjukhusen har gjorts ulan att man därvid tagit hänsyn tilldet varierande befolkningsunderlaget för specialiteterna inom regionerna.Variationer i de geografiska förhållandena har ej heller beaktats. Härvidskiljer sig utredningens metodik från inom sjukvårdsplanering annars användametoder. Den slutna regionsjukvården kommer enligt utredningensbedömningar totalt sett att minska i omfattning. Detta motiveras med tendensenatt bygga ut olika specialiteter i länssjukvården samt de allmänt förkortadevårdtiderna i sluten vård. har i sin prognos genomgående bedömt behoven somstörre än utredningen. Det är förvånande alt utredningen frångått RlA:sprognoser utan särskild motivering. Del förefaller som om man gjort engenerell procentuell nedskärning menar . Beträffande den slutna regionsjukvården anserLäkaresällskapet visserligen, liksom utredningen, att den torde minskas lillföljd av länssjukvårdens utbyggnad. Minskningen gäller emellertid enbart underförutsättning att man räknar i vårddagar. Den hittillsvarande utvecklingentalar för en minskning i antalet utnyttjade vårddagar medan remissantalet harvarit oförändrat eller någol ökat. Vården av remisspatienter har således blivitallt 1980/81:9 41 Denna utveckling kommer sannolikt attfortsätta. Länssjukvårdens möjlighet att själv- ta hand om patienter som nuremitteras ökar men utvecklas kontinuerligt nyabehandlingsmöjligheter vid regionsjukhusen, vilket leder till nya remisser.Det är således Sällskapets uppfattning att en ökad specialisering avlänssjukvården inte automatiskt leder till ett reducerat behov avregionsjukvård. Denframtida regionsjukvårdeti bör emellertid ha en flexibel organisation när detgäller antalet vårdplatser på regionnivå för de enskilda medicinskaspecialiteterna. Den hittillsvarande utvecklingen har ju i hög grad avvikitfrån den regionvårdsutredning förutsedda. Det finns all anledningatt tro, att utvecklingen också i betydande utsträckning kommer attske språngvis och inom oväntade områden. Regionsjukhusen måste därför haberedskap och flexibilitet såväl nar det gäller vårdplatser som när det gällerandra resurser för att möta den växande strömmen av remisser frånlänssjukvården. Den öppnaregionsjukvården kommer enligt utredningen att öka i omfattning.Läkaresällskapet är osäkert om utvecklingen inom denna sektor. Troligen kommerutvecklingen att variera inom olika specialiteter. Konsultationsverksamhet iolika former synes därtill kraftigt ha ökat och denna utveckling förväntasfortsätta. finns olika underlag för bedömning av de resurskravsom måste ställas för genomförande av den öppna vården inklusive konsultalionsverksamheten.Det finns anledning att ytterligare analysera denna verksamhet och dessresurskrav, dels för bedömning av olika specialiteters prestationer, dels förfördelning av regionsjukvårdens kostnader inom regionen. HandikappförbundensCenlralkomimlié (HCK) anser alt den förstärkning av länssjukvården som föreslåsi utredningen är mycket värdefull för stora grupper handikappade. Det är för deflesta värdkonsumenter angeläget att vården kan erhållas så nära hemorten sommöjligt. Många handikappade behöver ytterst kvalificeradspecialistvård som endast kan ges av regionsjukvården. Det är angelägel fördessa att eftervård kan ges inom länssjukvården, HCKställer sig, utan att ta ställning lill det totala resursbehovet, bakomutredningens förslag om utvecklingen av den högkvalificerade sjukvården. i (LO) anför: LO hartidigare i olika sammanhang, bl. a, i rapporten till uttalat sig för en starkaresatsning på utbyggnad av primärvården och långtidssjukvården liksomföretagshälsovården och yrkesmedicinen, 1 delta ligger ett krav på en starkareinriktning av sjukvårdens utbyggnad på de breda folksjukdomarna och en merrättvis geografisk fördelning av vårdresurserna. Därav följer en störreåterhållsamhet när det gäller den högspecialiserade vården vid de storasjukhusen, där påtagliga risker finns för en överetablering. 1980/81:9 42 Det material som regionsjukvårdsutredningen redovisarstöder helt LO:s tidigare bedömning. Regionsjukvården är överdimensionerad iförhållande lill behoven av den specialiserade sjukvård som där ges.Utredningen räknar också med att volymen sluten regionsjukvård kommer attminska. Pä vissa verksamhetsområden krävs också störrebefolkningsunderlag för en klinik än tidigare, LO:s utgångspunkt när man tar ställning till frågan omregionsjukvården är i första hand medlemmarnas krav pä all sjukvården måslebyggas ul så, all alla medborgares rätt till god vård på lika villkor kangaranteras. 1 de delar av landet där man inte har stora sjukhus att vända sigtill finns det stora brister framför allt när det gäller tillgång påläkare. Vid de stora regionsjukhusen är ytterst få tjänster vakania. Flertalettjänster innehas a\' behöriga innehavare. Vid regionsjukhusen och inomstorstadsregionerna kan man också till få vikarier vid ordinarieläkares ledighet. 1 andra delar av landet är det inte ovanligt all avläkartjänsterna, särskilt inom prioriterade områden som distriktsvård. långvårdoch psvkialii saknar behörig innehavare. Där saknar man också ofta möjlighetenatt skuffa vikarier vid ledigheter och för fortbildning. Vi har betydande vårdbehov som inte kantillgodoses på ett tillfredsställande sätt. Ökade krav på vård kommer att ställasi framtiden bl. a. beroende på ett ökande antal äldre människor. Detta gör detsärskilt viktigt att den fortsatta utbyggnaden av sjukvården görs på det meständamålsenliga sättet ur de vårdbehövandes synpunkt. Del betyder enligl LO:s nieningatt primärvård genom vårdcentraler, hemsjukvård och lokala sjukhem skall gesprioritet. Parallellt härmed bör företagshälsovården byggas ut. Den bör genoniprimärvårdens utbyggnad alltmer kunna inriktas på del förebyggande arbetet. Välutbyggda länssjukhus med bl. a. yrkesmedicinska kliniker ochrehabiliteringskliniker bör också vara en viklig del i den framlida sjukvården. Därutöver har regionsjukvården en viklig. men relativtbegränsad uppgift. En väl utvecklad regionsjukvårtl måste finnas för sädanaovanligare sjukdomar eller mer specialiserad behandling som inte finns underlagför inom varje enskilt landstingsområde. materialvisar emellertid klart att regionsjukvården i vissa delar är överdimensionerad.Mot denna överdimensionering inom regionsjukvården måsle ställas de storabrister som finns när det gäller främst vårdcentraler, företagshälsovård,långtidssjukvård, psykiatrisk vård samt yrkesmedicin. Med hänsyn till deekonomiska begränsningar som landstingen måste arbeta under och brislen på sjukvårdspersonalmedför överdimensionering inom regionsjukvården oundvikligen minskademöjligheteratt tillgodose behoven inom de bristomräden som här nämnts. Dettagäller i särskilt hög grad till följd av all de relativt viii utrustaderegionsjukhusen av många läkare betraktas som mer attraktiva än t. ex. distriklsvårdenoch långtidssjukvården. 1980/81:9 43 Jurist- och Sainhällsvclarförbtotdct anför: Det omfatiande underlag för sjukvårdshuvudiniinnens geniensainmaplanering, vilket framtagits inom det s. k. Rl anser JUS vara vällämpat för sitt syfte. Där gjorda bedömningar synes vara ur medicinsk synpunktrikliga och välawägda. Utredningen har emellertid i förhållande till RlA-gruppernasdimensioneringsförslag i flera fall reducerat antalet vårdplatser på regionnivämed hänvisning till att huvudmännens planer förutsätter en betydande ökning avlänssjukvårdens resurser, bl. a. vad avser antalet specialiteter. JUS instämmeri utredningens synpunkter på läns-respektive regionsjukvårdens omfattning ochinnehåll med - för länssjukvårdens del - en successivt ökande specialisering.Begränsningen till endast vissa regionsjukhus av en del "superspecialiteter"är säkert riklig. Med hänsyn till det samhällsekonomiska läget synes del dockovisst om sjukvårdssektorns allmänna tillväxt, i synnerhet länssjukvårdensexpansion, kommer att förverkligas i avsedd takt och omfattning. Konsultsystemsamt föreslagen tilläggsutbildning för specialister är goda och delvis prövadevägar till fortsatt kvalitetshöjning i länssjukvården. De s. k, RlA-rapporterna utgör enligt läkarförbundetsmening ett myckel värdefullt underlag för den framtida sjukvårdsplaneringen.Utredningen har också i stor utsträckning tagit fasta på de synpunkter ochförslag som redovisats i rapporterna. vill understryka utredningens konstaterandeatt länssjukvården vid regionsjukhusen har stor betydelse för att läkare skallkunna upprätthålla och utveckla sitt kunnande samt att läkarna behöver följaoch delta i vård av säväl patienter med sjukdomar vilka kräver regionsjukvårdsom patienter med sjukdomar av länssjukvårdskaraktär. Detta utgör ett enliglläkarförbundets mening riktigt avståndstagande från HS 80;s idéer om att vissaläkare skulle avdelas för att arbeta enbart med patienter påregionsjukvårdsnivå. Mot bakgrund av gällande sjukvårdspolitiska prioriteringaroch med hänsyn till de begränsade ekonomiska resurserna anser utredningen alt för sluten vård bör uppfattas såsom en övre gräns.Läkarförbundet instämmer inte generellt i denna bedömning utan gerspecialitetsvisa kommentarer, (För information i delta hänseende hänvisas tillläkarförbundets yttrande i dess helhet.) Direktionen för akademiska sjukhuset i finnerutredningens bedömning riktig att koncentrera antalet enheter för barnkirurgi,thoraxkirurgi och transplantationskirurgi till fyra enheter. Direktionenstöder utredningens uppfattning att fyra regionsjukhusorter bör ha fullständigregionvård, nämligen , , och /.