prop · G4039 · 1980-12-31 00:00:00 — läns landsting tillstyrker utredningens förslag omregionala samverkansnämnder men anser att det bör ankomma på sjukvårdshuvudmännenatt överenskomma om samverkansnämndernas sammansättning, arbetsformer m. m.Detsamma gäller även frågan om kansli- och utredningsresurserna församverkansnämnderna. finner därför inte anledning att i sittyttrande lägga några särskilda synpunkter på vad utredningen i detta avseendeanfört beträffande samverkansnämnd. Liknande synpunkter har framförts av , Uppsalaläns. , och samt Direktionenför i som instämmer i utredningens förslag om deregionala samverkansnämndernas arbetsuppgifter men ej delar utredningensuppfattning om att nämnderna skall betjänas av ett fristående kansli. läns landsting pekar på den underrepresentationfrån regionsjukvårdshuvudmannen som kan bli följden om antalet platser inämnden fördelas efter folkmängd i respektive sjukvårdsområde. kaninte acceptera en sådan sammansättning av nämnden inte minst mot bakgrund avatt regionsjukvårdshuvudmannen förutsätts påta sig långtgående ekonomisktansvar för regionsjukvården. Frågan om den regionala samverkansnämndenssammansättning bör enligt mening tills vidare lämnas öppen för attsenare avgöras inom regionen. anser att samordningen avregionsjukvården inom varje region bör lösas genom direkta kontakter mellanhuvudmännen på det sätt som de själva finner lämpligt. Det finns knappastenligt något behov av att inrätta ett nytt samordningsorgan förStockholmsregionen, eftersom denna region föreslås omfatta endast ett fåtalhuvudmän. Det kan dock vara värdefullt om landstingsförbundet förmedlarerfarenheter regionerna emellan om hur samråd och samordning kan ske. Prop.1980/81:9 54 Utredningens förslag i sammanfattning Utredningen har redovisat sin uppfattning att volymensluten regionsjukvård kommer alt minska. RIA-underlaget har vidare pekat påbehovet av ytterligare koncentration av regionsjukvården för vissaverksamhetsområden. Bemanningsutvecklingen medför också krav på störrebefolkningsunderlag för att tillfredsställande medicinsk kvalitet skall kunnaupprätthållas. Inom flera verksamhetsområden, bl. a. allmänkirurgi, finns behovav profilering eftersom den enskilda regionsjukvårdsklinikens del av den totalaregionsjukvården inom verksamhetsområdet är för liten för att ett fullständigtsjukvårdsutbud skall kunna ges med tanke på kvalitet och säkerhet. Det är mot denna bakgrund nödvändigt att ompröva antaletregionsjukhus och antalet regioner och därmed indelningen av riket isjukvårdsregioner. Utredningen föreslår att antalet regioner minskas från sjutill sex. Utredningen anser liksom regionvårdsutredning att sambandetmellan regionsjukvård och utbildning jämte forsknings- och utvecklingsarbeteär så starkt, att dessa regioner bör baseras på var sin av de sex orter som harmedicinska högskolor/fakulteter. resp, /betraktasdärvid som vardera en ort. Sjukvårdsregionen med den minsta folkmängden.Umeåregionen, har redan påtagliga besvär till följd av bristandepatientunderlag och har föreslagit ökning av regionen. Det är också utredningens uppfattning, alt Umeåregionenmåste tillföras ytterligare befolkningsunderlag för att i längdenskall kunna upprätthälla den medicinska standard som är en förutsättning föratt kunna bedriva regionsjukvård. Detta bör ske genom all regionen utökas medsåväl södra delen av lån () som , vilka f.n, tillhör . Utredningen föreslår vidare att Örebroregionenomstruktureras och att i denna ingående län överförs till andra regioner.Värmlands län bör därvid föras till , tillStockholmsregionen samt län till liksom också den del avVästmanlands län - Köpingsomrädet - som tillhör . läns södra del. som nu tillhörLund/, föresläs överförd till . Genom föreslagna ändringar i regionindelningen kommervarje sjukvårdsområde att helt tillhöra en region. 6.1 AUmänl om förslagel till ändrad regionindelning Mänga remissinstanser instämmer i utredningens förslagtill ändrad regionindelning. Några instanser instämmer i utredningens bedömningatt en 1980/81:9 55 fullständig region behöver 1,5 milj. invånare men yttrarsig inte över utredningens förslag i stort. Någrainstanser t, ex, och instämmer i principi utredningens förslag men vill avvakta den särskilda utredningen omkonsekvenser för läns landsting av utredningens förslag (se bilaga 3). Landstingsförbundethar inväntat resultaten av den särskilda utredningen. Förbundets yttrande i dendel som berör förslaget till ändrad regionindelning redovisas separat underpunkt 6.7. Fleraremissinstanser har invändningar mol en viss del av utredningens förslag. Någrainstanser, t. ex. , , och HaUands länslandsting avstyrker eller är tveksamma till förslaget att låta tillhöraGöteborgsregionen, Andra instämmer i princip men har synpunkter på t. ex,utredningens förslag rörande eller Umeåregionen. Dessasynpunkter redovisas under resp. rubrik i det följande. (Punkterna 6.2-6,7), fall diskussionen gäller två regioner, t. ex. beträffande Jämtlandsregiontillhörighet redovisas synpunkterna enbart under en av rubrikerna. Tvåinstanser har avstyrkt utredningens förslag i sin helhet. Slalskontoret kaninte tillstyrka förslaget bl, a, därför att det innebär en ytterligarecentralisering av sjukvården till landets två största städer. Delar avyttrandet återges längre fram i sammanfattningen. Svenska LäkaresäUskapet anseratt fler alternativa lösningar bör prövas, bl. a. talar, enligtläkarsällskapet, utredningens argumentering för en ytterligare koncentreringtill färre och högst fyra regioner. Även detta yttrande citeras i delar längrefram. vill inte ta ställning tillförslaget om ändrad regionindelning innan resultaten av en sjukvårdsplaneringför regionen föreligger, och avstyrker ocksåutredningens förslag om att regiontillhörigheten regleras i lag. Exempel på olika remissinstansers synpunkter redovisas idet följande. Socialstyrelseninstämmer i utredningens överväganden och påpekar bl, a. all en nödvändigökning av befolkningsunderlaget för vissa specialiteter torde enligtsocialstyrelsens uppfattning med fördel kunna ske genom ett ökat flerregional!samarbete med en viss profilering av olika region.sjukhus och en lokaliseringav vissa högspecialiserade verksamheter lill färre än sex enheter. Socialstyrelsenvill framhålla betydelsen av att en förändring av nuvarande regionindelninggenomförs på ett sådant sätt att den kunskap och erfarenhet som byggts upp inomden hittillsvarande organisationen tas tillvara på ett effektivt sätt.Beträffande de problem detta medför särskilt för villsocialstyrelsen dock avvakta resultaten av den utredning som pågår isärskild ordning. Gollandskommun som enligt förslaget även i fortsättningen skall ingå iStockholmsregionen, menar att det med hänsyn till kommunikationer och 1980/81:9 56 restider i praktiken knappast finns något alternativ lillregiontillhörighet. Med tanke på alt också hela skulle kommaatt tillföras regionen, vars befolkningstal därmed ökar med mer än en kvartsmiljon, måste givetvis förutsättas, påpekar kommunen, att genomförandet sker påsådana villkor och i sådan takt att de nuvarande regionintressenternasmöjligheter att få sitt behov av region- och utomlänsvård tillgodosett inteminskar. kommer med hänsyn lill sitt starkt begränsadebefolkningsunderlag även i framliden mer än andra huvudmän att vara beroende avutomlänsvård även på länssjukvårdsnivå. instämmer i stort i de bedömningar somutredningen gör beträffande regionindelning. Den högspecialiserade värdenkräver allt större underlag för att vara ekonomisk och välfungerande. Samtidigtfår man inte bortse från att en koncentration av verksamheter kan innebärasvårigheter alt rekrytera tillräckligt mycket utbildad personal och tillhandahållaerforderliga resurser i övrigt menar kommunen. Så innebär t. ex. enkoncentration av flera typer högspecialiserad kirurgi stora krav på utbildadpersonal för anestesi och intensivvård, en trång sektor. påpekar att utredningen endast iundantagsfall bedömt resursfördelningen mellan regioner och framhåller attvissa variationer av vårdefterfrågan och vårdutnyttjandel kan konstaterasföreligga redan inom ett landstingsområde. Sålunda bor hälften av befolkningeni inom ett utpräglat storstadsområde, som har ettstörre resursbehov inom vissa medicinska verksamhetsområden än vad övriga delarav riket har. Avsaknaden av förslaget lill fördelning per region är därförenligt en brist i utredningen. i anser att den föreslagnaregionindelningen är ett logiskt resultat av de fakta som utredningen framlagt. Ett myckel starkt skäl till att avveckla Örebroregionenmenar är att samtliga regionsjukhus utom har medicinskfakultet. Enligt bedömning torde avsaknaden avundervisningskliniker påverka läkarrekryteringen i negativ riktning. För altregionsjukvården skall få det innehåll som utredningen skisserat är det enligt länsstyrelsensmening helt nödvändigt att anknytning till undervisning och forskning finns. Rikels indelning i högskoleregioner är i detta sammanhanginte utan betydelse. Även om utredningens förslag lill sjukvårdsregioner intehelt överensstämmer med högskoleregionerna så är anpassningen emellertid bättreän med nuvarande sjukvårdsregioner. En klar fördel är alt regionsjukhusenkommer att ligga på huvudorterna i högskoleregionerna dvs, i samband med de"stora" högskolorna. () ansluter sig tillutredningens förslag att minska antalet regioner till sex och pekar på attdetta ställningstagande inte får tolkas som en nedvärdering av de insatser inommedicinsk forskning och utveckling som gjorts vid . Snararebör en närmare knytning av till leda till ännu bättrebetingelser för 1980/81:9 57 forsknings- och utvecklingsarbete i . När det gällerförslagen rörande de olika regionernas omfattning och utbredning harutredningen i och för sig konstaterat alt det skulle vara en fördel omregionerna sammanföll med högskoleregionerna. Utredningen har dock i sittslutliga förslag fiångått en fullständig överensstämmelse mellan sjukvårds- ochhögskoleregioner med hänvisning till behovet av ett tillräckliglbefolkningsunderlag per region. Enligt MFR:s uppfattning kan skillnader isjukvårds- och högskoleregion befaras medföra vissa problem för forskning ochutbildning. MFR bedömer det sannolikt att fakulteter och regionsjukhus kommeratt få en ökande betydelse för forskning och undervisning inom regionerna.Sålunda finns t. ex. ett stigande behov av forskningsanknytning av kortarevårdutbildningar samt av forskning inom allmänmedicin - primärvård. MFR pekarpå möjligheten att kunna lösa eventuella problem i samverkan mellan berördafakulteter och regionsjukhus om utredningens förslag till regionindelninggenomföres. () ansluter sig i princip till utredningensuttalande om alt samplaneringen underlättas om sjukvårds- och högskoleregioneröverensstämmer geografiskt samt alt utbildning och forskning måste lokaliserasoch organiseras med anpassning till sjukvårdens behov. SÖ konstaterar dock att förslaget ändå inte medför attsjukvårdsregionerna helt sammanfaller med högskoleregionerna. SÖ finnerangeläget här uttala att sjukvård samt utbildning och forskning lokaliseras ochorganiseras med beaktande av kostnadssynpunkter så att förutsättningarna för denkvalificerade vårdutbildningen inte minskar utan tvärtom ökar. SÖ konstaterar vidare att vissa vårdutbildningar intekunnat etableras vid länssjukhus utan endast vid regionsjukhus med dessaspecialiserade resurser i form av läkar-lärare och praktikplatser påspecialkliniker. En neddragning av antalet regionsjukhus kan därför - från desynpunkter styrelsen har att anlägga - få en negativ effekt och eventuelltäventyra redan etablerad utbildning. Universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) menar att det är enligtUHÅ:s mening viktigt att planeringen av sjukvården och vårdutbildningarna kanske samordnat och delta underiältas om regiongränserna sammanfaller. Styrelserna för högskoleregionerna har . påpekar UHÄ,regelbundna överläggningar med landstingen om den kommunalahögskoleutbildningen inom vårdområdet. Detta samarbete kommer också attutvecklas ytterligare som en följd av att regionstyrelserna fr. o. m. våren1979 får besluta om fördelning av antagningsplatser i sjuksköterskeutbildningenpå huvudmän i regionen. I de fall gränserna för sjukvårdsregionerna ochhögskoleregionerna inte sammanfaller innebär detta att de enskilda landstingenfår olika samarbetsregioner för å ena sidan sjukvårdsplanering, å andra sidanutbildningsplanering. påpekar att utredningensförslag att 1980/81:9 58 reducera antalet sjukvårdsregioner innebär att dekvarvarande regionerna kommer att i princip sammanfalla med nuvarande högskoleregioner,vilket ökar sambandet mellan sjukvårdsorganisationerna och utbildning jämteforsknings- och utvecklingsarbete. Ett dylikt samarbete är av viss betydelseför ett effektivt resursutnyttjande samt kan ge fördelar ifråga om planeringoch samordning av de olika enheterna. läns landsting har inget alt invända motutredningens förslag men vill för sin del understryka att Linköpingsregionenmed sitt ringa befolkningsunderlaginte kan få en fulll utbyggd regionsjukvård.Detta förhållande får som direkt konsekvens att måste"etablera ett mer fast regionalt samarbete med /".Kalmar läns landsting utnyttjar drygt 20 vårdplatser vid Lunds lasarett för altbl. a. under utbyggnadsliden av i kunna disponera etttillräckligt antal vårdplatser. Det konstaterade behovet av samverkan mellanregioner bör göra det möjligt för läns landsting att även framdeleskunna repliera på . En sådan konstruktion förutsätter att det ej försvårarmöjligheterna att effektivt utnyttja resurserna inom Linköpingsregionen.Kalmar läns lanstings regiontillhörighet avseende planeringsskyldig-hel ochövrig samverkan med skall ej påverkas av förslaget alt ävenframdeles nyttja värdplatser inom /, i (LO) anför: LO:s utgångspunkter när det gäller sjukvårdens utvecklingoch den situation som här redovisats gör det närmast självklart att LO fullt ulställer sig bakom regionsjukvårdsutredningens bedömningar när det gäller attbromsa de risker för en överetablering som finns inom regionsjukvården.Del måste dock konstateras att utredningen här inle fullt ut drarkonsekvenserna av sina egna bedömningar, LO anser därför att en fortsaltutredning bör göras för att ytterligare anpassa regionsjukvårdens dimensioneringoch uppbyggnad till det behov som finns och den utveckling som kontinuerligtsker på de olika medicinska områdena, inkl. den fortsatta utbyggnaden avlänssjukvården. Utredningens material leder enligt LO:s mening egentligen framtill slutsatsen att det ur rent medicinsk synpunkt endast finns underlag förfyra fullt utrustade regionsjukhus - nägra specialiteter skulle ändå finnasbara vid två eller tre av dessa. Geografiska skäl talar för fem regioner. Omställningar av detta slag medför alltidövergångsproblem. Det är viktigt alt de genomförs med varsamhet och under en tillräckligövergångstid, vilket utredningen också framhållit. Konsekvenserna avutredningens förslag har dock enligl LO:s mening inte tillfredsställandebelysts. LO vill särskilt understryka att omställningen bör ske successivt ochi huvudsak genom naturlig avgång eller eljest på ett sätt som säkerställer attde anställda får likvärdiga sysselsättningsmöjligheter, (LO redovisar vissa synpunkter ang. , se dettaavsnitt, och fortsätter) 1980/81:9 59 Om dessa krav tillgodoses kan LO inte finna annat än attutredningens förslag om en minskning av antalet regioner från sju till sex ärett försiktigt och väl motiverat steg i den riktning som bl. a. LO tidigareförordat. Alternativt kan en dämpning av regionsjukvården genomföras på ettsådant sätt att landet indelas i fyra regioner med fullt utrustaderegionsjukhus, varvid de tre övriga av de nuvarande regionsjukhusen skulle gesen mellanställning med vissa specialresurser utöver vad som gäller för vanligtlänssjukhus. Skillnaden mellan en sådan lösning och den av utredningen föreslagnaär sannolikt i praktiken inle särskilt stor. Den regionindelning som läggs fastmåste ändå tillämpas med en betydande flexibilitet. Flera av de nuvaranderegionsjukhusen saknar vissa specialiteter som betraktas som hörande tillett fullt utvecklat regionsjukhus. Det gäller främst Örebrosjukhuset. Dettasjukhus har ju trots detta genom sin yrkesmedicinska verksamhet kunnat visaalt en viss specialitet kan utvecklas på ett utmärkt sätt även om inte alla deövriga specialiteterna finns vid samma sjukhus. kan i princip instämma i att antaletregioner med hänsyn till säväl sjukvårdsmässiga som geografiska förhållandenoch befolkningsfördelning mycket väl kan reduceras. Det förefaller ocksåändamålsenligt att inget sjukvårdsområde delas på olika regioner. uppfattningen att det är till nackdel för regionsjukhus att inte hatillgång till den fasta forskningsorganisation som universitetssjukhusenförfogar över. Mycket talar också för att det skulle vara en fördel omsjukvårdsregionerna sammanföll med högskoleregionerna. Det bör emellertidobserveras att detta senare inte blir följden av utredningens förslag tillregionindelning. (Synpunkter på framgår av det avsnittet) Inte heller konsekvenserna för övriga regioner synes heltklarlagda. Sålunda innebär förslaget en ökning av med 400 000invånare och av med 200 000 invånare. Dessa regioner årredan nu hårt belastade och lorde inte kunna ta hand om ett ökat antalpatienter ulan väsentliga tillskott av nya resurser. Mot dessa problem skallställas nyttan av att Umeåregionen får ett större befolkningsunderlag.Sammantaget torde förslagel till andrad regionindelning endast ge marginellavinster, såvitt nu kan bedömas. Som ovan anförts finner en reduktion avantalet regioner i princip riklig. I ett längre perspektiv bör tanken på enytterligare begränsning av antalet regioner hållas levande. Utredningen har juockså mycket riktigt konstaterat att "fyra ungefär lika stora regioner medfyra regionsjukhusorter skulle i och för sig innebära en rationell organisationav regionsjukvården och en jämnare resursfördelning mellan regionerna". vill avvakta med slutligt ställningstagandetill frågan om regionindelningen till dess utredningen om konsekvenserna förÖrebro läns landsting lagts fram. 1980/81:9 60 Svenska läkarsiillskapel anför: Otvivelaktigt är det till nackdel för regionsjukhus att ejha tillgång till den fasta forskningsorganisation som universitetssjukhusenförfogar över. Del förefaller i delta sammanhang också logiskt och fördelaktigtatt sjukvårdsregion och undervisningsregion sammanfaller, bl. a. med tanke påkommande utveckling av läkares efterutbildning, vilket också särskiltunderstryks i sammanfattningen. Anmärkningsvärt är då att utredningen ej självdrar konsekvenserna av detta. 1 högskoleorganisationen tillhör ochHallands län /medan i sjukvårdsorganisationen däremotföreslås kvarstå i och södra överförs frånLund/till . skulle enligt förslagettillhöra högskoleregion men sjukvårdsmässigl. Endast fyra regionsjukhusorler får fullständig eller näranog fullständig regionsjukvård. Svensk.i ansluter sig till ensådan utveckling och menar att det ger möjlighet till ytterligare koncentreringi en framtid, vilket bör beaktas vid den nu förestående regionindelningen.Detta bör å andra sidan inte hindra att viss begränsad verksamhei inom ovannämnda specialiteter bedrivs även vid annat sjukhus och då i nära samverkan meden fullt utvecklad regionklinik, t. ex. samverkan mellan inombarnkirurgi där mer specialiserade fall remitteras till . Inom andra specialiteter kan en profilering mellanregionsjukhusen vara ett effektivt instrument för optimering av sjukvården.Särskilt inom laboratorieverksamheten är det fullt entydigt att så skett motbakgrund av speciellt kunnande relaterat till forsknings- ochutvecklingsarbete, Labora-lorieprofileringen framgår ocksä av att prover sändstill olika ställen i landet för undersökning oberoende av regiongränser. Dettaär enligt nödvändigt och bör uppmuntras. Förmikrobiologins del kan detta dock medföra att SBL:s ställning påverkas, vilketbör bli föremål för särskild analys. Inom i princip alla specialiteter finns dock ett ellerannat delområde som är så smalt alt det borde koncentreras lill etteller ett par regionsjukhus. Som exempel kan nämnas koagulationssjukdomar. Videtablerande respektive utbyggande av nya exklusiva verksamhetsområden är detviktigt att styra utvecklingen så att expansionen inte sker ohämmat. Utredningens förslag om sex regioner synes enligtLäkarsällskapet innebära flera nackdelar, för det första avsevärda nackdelarför , för det andra avsevärd belastning på hårtansträngda resurser i Stockholms- och Göteborgsregionerna, för det tredjebibehållen och delvis ökad inkongruens mellan sjukvårds- och högskoleregioner.Läkaresällskapet anser istället att flera alternativa lösningar bör prövas. Förd argumentering lalar enligl för enytterligare koncentrering till färre och högst fyra regioner. a.geografiska skäl kan emellertid tala emot detta. Andra alternativ och samarbetsformermåste 1980/81:9 61 därför övervägas och bli föremål för ytterligareutredning. kan härvid tänka sig samarbete mellan t,ex. och , och , och , vid sidan om Stockholms-och Göteborgsregionerna. kan därför inte tillstyrka förslageti dess nuvarande utformning. Läkaresällskapetanser liksom utredningen att befolkningsunderlaget i egentligen inle tillåtermer än högst fyra fullt utbyggda sjukvårdsregioner. Till skillnad frånutredningen anser att detta förhållande bör ligga till grundför fortsatt analys där även andra faktorer och samarbetsalternativ måsleövervägas. Flera regionsjukhus med inbördes profilering inom samma region är dåett alternativ. Underlagetför utredningens ställningstagande för en minskning av antalet regioner frånsju till sex på bekostnad synes icke alltigenom hålla fördetaljgranskning. Nackdelarna för har undervärderats och konsekvensernaför övriga regioner icke tillräckligt beaktats. Statskontoretanför att mol bakgrund av konslitulionsutskottets betänkande 1978/79:35 variföreslås att ett decenlraliseringsmål bör skrivas in i instruktionen förstatskontoret kan verket inte tillstyrka utredningens förslag då det innebär enytterligare centralisering av sjukvården till landets två största städer. Enligtstatskontorets mening har utredningen ej tillräckligt redovisat konsekvensernaav en ändrad regionindelning. Den särskilda utredningen rörande konsekvensernaför borde ha avvaktats så att en total bedömning av allakonsekvenser kunde göras innan ett slutligt ställningstagande sker. Utredningenhar enligl statskontorets synsätt allt för starkt koncentrerat sig på antaletregioner. Inom ramen för nuvarande regionindelning och med utredningens förslagtill samverkansformer mellan landstingen och mellan landslingen och statenborde ett utvidgat samarbete kunna etableras inom den högspecialiserade vårdensom ej strikt behöver följa geografiska gränser. Detta system tillämpas redaninom vissa specialiteter för att undvika överetablering. Statskontoretkan inte heller dela utredningens uppfattning att ett regionsjukhusovillkorligen måste vara baserat på en ort med medicinsk högskola/fakultet.Inom har enligt vår bedömning bedrivits ett konstruktivt samspelmellan forskning oeh ulbildning och regionvård. Utredningen betonar alltförstarkt grundutbildningen av läkare som bas för regionsjukvårdsinsatserna. Vidregionsjukhuset i har bedrivits förutom läkarutbildning påvidareutbildnings- och efterutbildningsnivå utbildning av sjuksköterskor,arbetsterapeuter, hörselvårdsassislenter, laboratorieassistenter, oftalmologa.ssistenler,röntgen- och radioterapiassistenter och vårdlärarutbildning. Att i ett läge dåstora grupper av vård- och läkarpersonal behöver ökad utbildning nedrustalandets, vid sidan om 1980/81:9 62 universitetssjukhusen, i särklass bäst utrustadeundervisningssjukhus förefaller inte välbetänkt. Statskontoret vill i detta sammanhang även peka påspecialskolorna för hörselskadade och synskadade i som replierar påavancerade medicinska resurser som endast disponeras vid ett regionsjukhus. Utredningen föreslår att förs tillStockholmsregionen.