mot · G40212 · 1980-10-21 00:00:00 — av m. fl. med anledning av proposition 1980/81:9 om regionsjukvården Denna proposition innehåller i huvudsak tre förslag; ett om en förändrad definition av regionsjukvårdsbegreppet, ett om vissa åtgärder i sjukvårdsplaneringen, särskilt planeringen av regionsjukvården samt ett förslag om tämligen omfattande förändringar av landets uppdelning i sjukvårdsregioner. Propositionen baseras i huvudsak på regionsjukvårdsutredningen (SOU 1978:70-72) samt en särskild utredning för (Ds S 1979:8). 1 propositionen föreslås i huvudsak en förändring av regionsjukvårdsbegreppet till att omfatta i princip alla medicinska verksamhetsområden i enlighet med HS-80, inrättandet av regionala samverkansnämnder och en skyldighet för regionlandstingen till samverkan i planeringen, till gemensamt upprättade regionala sjukvårdsplaner samt överföring av och till Umeåregionen, upphörande av med överföring av till och en ny UppsalaÖrebroregion omfattande , , , , och . Förslagen i propositionen skulle således innebära ganska omfattande ingrepp i dagens slutna akutsjukvård. Mot bakgrund av detta och särskilt mot bakgrund av att propositionen föreslår åtgärder inom planeringssystemet, är det anmärkningsvärt att dessa ingrepp företas utan att sättas i samband med mer övergripande hälso- och sjukvårdspolitiska överväganden. En helhetsplanering av det slag som det talas om t. ex. i Hälso- och sjukvårdsutredningen lyser med sin frånvaro såväl i propositionen som i det utredningsarbete som ligger till grund för den. Detta blir kanhända mest påtagligt där propositionen som den påtalar betydelsen av inriktningen av länssjukvården för regionsjukvårdens dimensionering och verksamhet, i stort sett saknar underlag för bedömning av detta samband och konsekvenserna av förslagen för länssjukvården, vilket utan effekt påtalats av flera remissinstanser. Bedömningarna i propositionen grundar sig också på ett utredningsarbete som inte ser längre än , vilket är en helt otillräcklig planeringshorisont för åtgärder inom ett så stort och komplext system som hälso- och sjukvården. Trots all kritik och debatt som påstår att staten eller den offentliga sektorn styr och ställer över medborgarnas huvuden så bekräftas än en gång att den offentliga planeringen i själva verket är generande svag, vilket lämnar fältet fritt för helt andra intressen att styra. Fyra linjer i hälso- och sjukvårdspolitiken Det är följaktligen nödvändigt att sätta in även de ganska tekniska förslagen i propositionen i ett större hälso- och sjukvårdspolitiskt sammanhang. Efter rekordåren , som också omfattade sjukvården i en exempellös och helt oplanerad expansion, har sjuttiotalet kommit att präglas av baksmälla och försök till eftertanke. Fyra linjer har därvid utkristalliserats inom hälso- och sjukvårdspolitiken, givetvis i samband med generella politiska perspektiv. Den första linjen kan kanske bäst sammanfattas som "friedmaniseringen av samhället, det helt oreglerade spelet av marknadskrafterna efter recept som med känt resultat tillämpats mest konsekvent i t. ex. under eller under . Även i finns företrädare för detta, kanske särskilt inom hälso- och sjukvårdspolitiken. Man förespråkar den fria marknadens välsignelser och föreslår under besvärjelser om konsumentens valfrihet i det närmaste fri prissättning och privatisering med konkurrens också inom hälso- och sjukvården. S. k. hälsoekonomiska beräkningar leder till värderingar av människor efter deras bidrag till produktionen, dvs. Plånboken och inte vårdbehovet styr vårdefterfrågan, ett resonemang som inte saknar gehör hos regeringen i dess besparingsplaner. Den klara försämring av sjukvården som skulle bli resultatet om propositionens förslag genomfördes bör ses i detta perspektiv. En andra linje i hälso- och sjukvårdspolitiken motsvarar i sina effekter den första men kläs i en helt annan retorik. Nedrustning av sjukvården försvaras under hänvisning till generella påståenden om prevention, egenvård och friskvård. Man kritiserar läkare och industri som skulle bilda en gigantisk konspiration mot patienterna i ett mediko-industriellt komplex. Orsaker till sjukdomar ses i individens livsstil, som rök- och alkoholvanor, men där man regelmässigt glömmer de mäktiga intressen som ligger bakom och är blind för sociala sammanhang. Av naturliga skäl återfinns inte mycket av denna retorik i propositionen, men dess förslag borde väl kunna passas in däri. Den tredje linjen i hälso- och sjukvårdspolitiken är en fortsättning av traditionen i svensk politik - den svenska modellens perspektiv - just den försiktiga reformeringen av detaljer utan helhetsperspektiv, där den tekniska utvecklingen är den egentliga styrfaktorn. Politiken anpassas till denna utveckling som aldrig ifrågasätts eller utvärderas systematiskt. Till sina huvuddelar faller propositionen väl in i denna tradition, där dess förslag nästan helt presenteras som en följd av en aldrig närmare ifrågasatt teknisk utveckling. Det centrala i den fjärde linjen inom hälso- och sjukvårdspolitiken är en epidemiologisk helhetsplanering. Från väl formulerade och demokratiskt förankrade mål bör medlen för t. ex. dimensionering, innehåll och organisation av vården systematiskt och rationellt värderas. Man måste behålla helhetsperspektivet såväl inom som utom hälso- och sjukvårdssystemet. Det är ett faktum att en mycket stor del av etablerade medicinska tekniker helt saknar sådan värdering och att försök därtill kan ge högst oväntade resultat (som visats när det t. ex. gäller hjärtinfarktvård där hemsjukvård kan vara lika bra som intensivvård eller elektronisk fosterövervakning där det kan leda till högre barnadödlighetl). Framför allt måste en sådan planering bygga på patienternas önskemål - det är ju dem det gäller. Den måste förbindas med ansträngningar till aktiv medverkan från deras sida i planeringsarbetet. En epidemiologisk helhetsplanering måste utgå från systematiska inventeringar av hälsotillståndet inom olika områden - nästan inget av detta återfinns i proposition eller utredningar - och även från planerat forskningsarbete om alternativa metoder för att åtgärder brister i hälsotillståndet, där forskningen måste stå i nära kontakt med verksamhetsfältet och med direkt engagemang av sjukvårdspersonal och t. o. m. patienter. Den måste innehålla en politisering av hälso- och sjukvården i den meningen att mål och medel måste ut för politisk diskussion på basplanet. Den måste innebära att planeringen samordnas och att det finns reella styrmedel att tillgå för att understryka samordningen. Den måste innebära att man i planeringen skaffar sig kontroll över alla led i hälso- och sjukvårdspolitiken, inklusive medicinsk-teknisk industri, läkemedelsindustri och forskning och inte som låter vinstintressena där vara styrande för vården. I detta sammanhang måste det betyda att utredningar och förslag, som i propositionen, är för bristfälligt grundade för att kunna fogas in i ett sådant perspektiv utan omfattande ytterligare studier. Det finns inte tillräckligt underlag i utredningsarbetet för att påvisa vilka effekter förslagen skulle få i hälsopolitiken, som man kan misstänka att effekterna blir stora. Situationen är knappast så akut att man inte skulle kunna avvakta ett sådant grundligare arbete för en mer genomgripande reformering av sjukvårdssystemet i sin helhet. Då skulle också regionsjukvårdsfrågan få sin naturliga lösning i samband med den diskussion som redan har börjat runt hälso- och sjukvårdsutredningens förslag, där det också finns vissa inslag som stämmer väl överens med det epidemiologiska helhetsperspektivet. kommunisterna anser därför att propositionen bör avslås och återförvisas till regeringen för att tas upp i samband med arbetet kring hälso- och sjukvårdsutredningen. att man i det arbetet särskilt bör beakta möjligheterna till en helhetsplanering som kan förankras i preventivt inriktad epidemiologisk forskning, att man därvid också bör undersöka möjligheterna för insyn och kontroll i planeringen hos medicinsk-teknisk industri och läkemedelsindustri, att man bör undersöka möjligheterna att bättre föra ut och diskutera hälsooch sjukvårdsplanerna hos allmänheten och särskilt hos patientorganisationer, att att man bör utreda möjligheterna att föra in hälso- och sjukvårdsplaneringens problem i forskningen och därvid sträva till ett så aktivt och brett deltagande som möjligt i forskningsarbetet, att målet för denna planering bör vara en epidemiologiskt grundad prioritering av sjukvårdsinsatserna och att regionsjukvården också den bör dimensioneras och organiseras i enlighet därmed, så att den särskilt kan förstärka insatserna inom t. ex. arbetsmedicin, psykiatri, långvård, reumatologi och liknande försummade områden, att beslut om dimensionering och indelning av regionsjukvården bör uppskjutas åtminstone tills ett sådant utredningsarbete kunnat presenteras. Utöver den i vår uppfattning bristfälliga diskussionen kring planeringen av regionsjukvården innehåller propositionen också ett konkret förslag till ändrad regionindelning. I konsekvens med vad som krävs ovan bör naturligtvis också detta förslag avslås eftersom det bygger på ett bristfälligt underlag om betydelsen därav i hälso- och sjukvårdspolitiken som helhet. Om ändå går till beslut i denna fråga vill kommunisterna anföra följande. Ingenstans i proposition och utredningar framkommer att situationen för Umeåregionen är så akut att en så omfattande förändring som anges bör företas utan ett sådant bättre underlag som föreslås ovan. Dock är det väl uppenbart att Umeåregionens situation är den direkta orsaken till förslagen om ändrad regionindelning och att övriga förslag mera är dikterade av konsekvenserna av förändringarna för än av en analys av sjukvårdsbehovet inom de andra regionerna. Här föreslås i propositionen i stort sett blott en förändring, att Uppsala- och Örebroregionerna slås samman med undantag för som föreslås gå till . Konsekvenserna av ett sådant förslag blir för , och delvis däremot ganska omfattande, särskilt och kan förutses bli drabbade. kommunisterna har i och för sig, med reservationer för resultatet av en systematisk planering enligt våra förslag ovan, inget att invända mot en förstärkning av Umeåregionen. De krav som därvid har framställts, framför allt av , om förbättrade kommunikationer bör dock beaktas mer än i propositionen som inte ger några konkreta svar på den punkten - ytterligare ett exempel på bristande helhetsplanering. Redan nu bör utfästelser kunna ges om direkta flyg- och busslinjer. Saken är en helt annan när det gäller . I utredningen föreslogs att helt skulle upphöra om överförs till , till och Orebro till . I propositionen föreslås att får behålla sin status som regionsjukhus men i en gemensam där dock går till Ett genomförande av propositionens förslag skulle leda till en hel mängd olika konsekvenser. Således skulle befolkningsunderlaget minska kraftigt för de nuvarande Uppsala- och Örebroregionerna som omfattar av folkmängden men som enligt propositionen skulle få för två regionsjukhus (jämfört med som skulle ha av befolkningen för ett sjukhus). I utredningen liksom i propositionen anses att får ett för litet underlag trots förstärkningen till 911 000 invånare men skapar en region där de båda sjukhusen, och , får dela på 1,6 miljoner invånare, dvs. ca 800 000 invånare per sjukhus. Risken synes stor för en kraftig överetablering av högspecialiserad vård i den nya regionen. Förslaget i propositionen skulle vidare innebära en stor kapitalförstöring av de resurser som byggts upp i och om överetablering skall undvikas. Liksom i övrigt diskuteras över huvud taget inga ekonomiska konsekvenser av förslagen i propositionen. där man följaktligen inte beaktar den annorlunda karaktären av regionsjukvårdsavtalet i . Ytterligare en ekonomisk konsekvens som skulle belasta staten via ersättningarna för sjukresor är de kraftigt ökade restiderna inom vilket blir resultatet om förslaget genomförs. Enligt beräkningarna av läns landsting skulle det innebära en ökning för landsvägsresor och för tåg- och bussresor om den nuvarande regionen ändrades enligt förslaget. Detta skulle givetvis starkt försvåra tillgängligheten för såväl patienter som framför allt för anhöriga. Dessa kraftiga förändringar bagatelliseras helt i propositionen. I den särskilda utredningen om konsekvenserna för framhåller utredaren att de ekonomiska konsekvenserna, om vilka han inte uttalar sig särskilt ingående, ej bör bäras enbart av , vilket torde kräva statliga bidrag. Utredaren talar också om möjliga friställningar av sjukvårdspersonal enligt olika alternativ, med ett minimum av 67 anställda om endast thoraxkliniken läggs ned. En motsvarande utredning om i , för vilket förslagen torde få minst lika stora konsekvenser med reduktionen av underlaget, har dock inte gjorts. I sitt remissvar på regionsjukvårdsutredningen framhåller att förändringar i regionsjukvårdsindelningen ej får medföra ökade kostnader. kommuner menar i sitt remissvar att överförande av till regionen skulle medföra kraftigt ökade investeringsbehov i där t. ex. lokalbrist och personalbrist redan är mycket besvärande. Särskilt framhålls bristen på investeringsmedel som förutsätts lösas genom gemensam finansiering inom regionen. Sammanfattningsvis tycks således ett genomförande av förslagen i propositionen i vad avser medföra starkt ökade kostnader för såväl patienter som för sjukvårdshuvudmännen utan att några vinster i vårdkvalitet eller annat kan anges. Det enda bärande argumentet synes vara att tillhör utbildningsregion. Allvarligare är att man kan förutse att de ytterligare investeringsmedlen i , kompensationen till och kostnaderna för de (outredda) konsekvenser som kan förutses för det redan av ekonomiska problem tyngda aldrig kommer att kunna ges i dagens ansträngda statsfinansiella situation. Slutresultatet skulle således bli en försämring av vården. Man kan utan vidare misstänka att detta skulle ligga väl i linje med den nedrustningsiver av sociala och sjukvårdsmässiga åtaganden som präglar dagens regering. Möjligheterna för den fria marknaden, med sina socialt outhärdliga konsekvenser, skulle öka också inom sjukvården. I enlighet med de tidigare förslagen anser kommunisterna att man kan bibehålla status quo i vad avser regionsjukvårdsindelningen tills bättre möjligheter finns för en helhetsplanering där också de ekonomiska konsekvenserna kan beaktas. Vill man dock genomföra förändringen för Umeåregionens del måste ha någon kompensation för det bortfallna befolkningsunderlaget. Det tycks där bäst att i första hand pröva möjligheterna i där dels redan omfattande samarbete finns, dels regionerna ligger så geografiskt nära. Någon sådan möjlighet tycks inte ens ha övervägts i propositionen. Rimligen borde enligt vår uppfattning ett sådant samarbete kunna betyda ganska mycket för att avlasta den i så hårt ansträngda sjukvården. Man kan invända att regiongränserna bör följa redan etablerade administrativa gränser, men å andra sidan tycks det mindre välövervägt att låta ett sådant argument leda till försämrad vårdkvalitet, som konsekvensen skulle bli av förslaget i propositionen. En fördelning av patienter mellan och borde också kunna ske i förhandlingar landstingen emellan utan att nödvändigtvis avspeglas i en geografisk gräns som, så länge remisstvång ej råder, ändå är ganska fiktiv. Staten skulle då också få goda möjligheter att närmare samordna sina båda storsjukhus. skulle då inte behöva ändras. Under alla förhållanden, även om man stannar för en UppsalaÖrebroregion, anser kommunisterna att det vore slöseri och ekonomiskt och sjukvårdspolitiskt vansinne att överföra till . Utbildningsregionerna sammanfaller visserligen inte, men det borde finnas goda möjligheter att i en gemensam sjukvårdsregion utveckla ett samarbete mellan högskolorna i och , särskilt inom det vårdforsknings- och vårdutvecklingsarbete som samstämmigt framhålls för del. Gemensam sjukvårdsregion torde därvid vara betydligt viktigare än gemensam utbildningsregion. Högskolorna befinner sig i en likartad situation på de båda orterna, där närheten till det omgivande samhället rent av är en stor fördel i förhållande till universiteten i detta sammanhang. Något av de resurser som inbesparas om stannar kvar i kunde kanske rent av ägnas detta arbete, som i enlighet med de perspektiv som drogs upp tidigare bör vara av avgörande betydelse för planeringen av hälso- och sjukvården. Under hänvisning till det anförda föreslås 1. att beslutar avslå propositionen 1980/81:9 om regionsj uk vården, 2. att uttalar att en ny proposition om regionsjukvårdens riktlinjer bör föreläggas och att därvid bör beaktas vad i motionen sägs om riktlinjer för regionsjukvården, 3. att därest beslutar anta propositionen 1980/81:9 uttalar a) att möjligheterna till samordning mellan Stockholms- och Uppsalaregionerna i första hand bör prövas med bibehållande av regionindelningen i övrigt, b) att en särskild konsekvensutredning bör genomföras för Uppsalasjukhusets del innan en eventuell bildas, c) att bör bibehållas i även om den förs till en gemensam , d) att möjligheterna till statligt stöd till det forsknings- och utvecklingsarbete som bedrivs i bör prövas, särskilt med avseende på samverkan med sjukvården och högskolan i , e) att ett överförande av till Umeåregionen ej bör genomföras utan att kommunikationsproblemen fått en lösning som godtas av . (vpk) (vpk) (vpk) (vpk) (vpk) (vpk) (vpk) INGA (vpk)