mot · G3021219 · 1980-01-25 00:00:00 — av m. fl. om huvudmannaskapet för den psykiska barn- och ungdomsvården I propositionen 1979/80:1 anmäler föredragande statsråd att han har för avsikt att tillkalla en parlamentariskt sammansatt kommitté för att göra en översyn av frågan om huvudmannaskapet för den psykiska barn- och ungdomsvården (PBU/BUP) och därvid bl. a. överväga överflyttandet av barn- och ungdomspsykiatriska öppenvårdsteamets psykologer och kuratorer till kommunalt huvudmannaskap som en självständig organisation inom eller integrerade i denna. Som bakgrund till förslaget framläggs uppgifter som direkt motsägs av en aktuell riksomfattande undersökning inom av barn- och ungdomspsykiatrin. Vidare redovisas mycket sparsamt sådant som föranlett den tidigare socialutredningen liksom åtskilliga remissinstanser att förorda att PBU/BUP kvarstannar i landstingens regi. Däremot refereras de remissinstanser rikligt som trycker på argument för överföring av PBU/BUP till kommunala sektorn. Innan direktiven definitivt utformas bör därför följande förhållanden och överväganden observeras och avslutande yrkanden beaktas. Vilka utnyttjar PBU/BUP:s tjänster? I propositionen (s. 245, näst sista stycket) sägs: En tredjedel av ärendena som handläggs inom PBU/BUP anmäls från skolan. Ytterligare en tredjedel anmäls från socialvården. Dessa uppgifter är felaktiga. En omfattande kartläggning av barn- och ungdomspsykiatrin i hela har utförts inom och är under slutbearbetning. Material av omfattande och djupgående karaktär har insamlats från landets 28 allmänna barn- och ungdomspsykiatriska kliniker för sluten vård samt de tre specialklinikerna för psykosvård och dessutom från 70 mottagningar för öppen vård. Resultatet har sammanställts inom genom föredraganden i barn- och ungdomspsykiatri, överläkare . Det gäller en patientgrupp från hela aktuell inom det barn- och ungdomspsykiatriska arbetet i öppen vård vecka 1975 eller intagna i sluten vård samma vecka. Materialet omfattar 4 438 patienter. Av dessa patienter anmäldes av familjen eller patienten själv, av skolan, från barnmedicin samt av socialvården. Naturligtvis ryms bakom många övriga fall viss samhällelig problematik men ej i den dominerande omfattning som antyds i propositionen. PBU/- diagnostik, behandling, sakkunnigutlåtanden I propositionen (s. 239, näst sista stycket) sägs: Tyngdpunkten i vården har dock förskjutits från en tidigare dominerande psykosvård till behandling av neuroser, som bottnar i psykologiska och sociala problem. Denna beskrivning är felaktig. Vården har alltid omfattat ett brett register av olika patientgrupper, ofta med många olika, samtidiga problem. Från skrivelse av till socialutskottet från refereras: Den barn- och ungdomspsykiatriska vården i sluten och öppen form omfattar ett brett område: barn och ungdomar med psykotiska tillstånd, med depressioner, med psykosomatiska tillstånd, med tidiga känslomässiga störningar, med utvecklingskriser och relationsproblem, med skolproblem, missbruk och asocialitetsproblem etc. Därtill kommer en rad ofta komplicerade och tidskrävande utredningar i vårdnads- och umgängesfrågor liksom vid tvångsomhändertaganden, där PBU/BUP har uppdraget att såsom opartisk instans komplettera tidigare utredningar inom andra förvaltningar med expertbedömning och utlåtande. Dessa ärenden kommer på remiss från exempelvis socialförvaltning, tingseller länsrätt och handläggs huvudsakligen inom PBU/BUP:s öppenvårdsteam, i vissa fall inom sluten vården. Att då föra barn- och ungdomspsykiatrin till socialvården skulle innebära att utredande, beslutande och åtgärdande organ satt i samma institution-en olämplig konstruktion. Som förhållandena nu är kan barn- och ungdomspsykiatrin vara barnens talesman såväl i förhållande till enskilda som till institutioner och myndigheter. En förändring kan leda till överväganden om att en ny och dyrbar instans motsvarande BUP:s samlade teamkompetens måste tillskapas för dessa ärenden, som ju inte slutgiltigt kan handläggas inom en och samma förvaltning. En viktig problemgrupp i gränsområdet mellan socialvården-socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin både i dess öppna och slutna vårdformer är de svårt utagerande ungdomarna med asocialitet, destruktivitet och missbruk. En splittring av de barn- och ungdomspsykiatriska teamen ger, som vi ser det, inte någon förbättring i möjligheterna att hjälpa dessa. Här behövs ökade insatser från PBU/BUP av allsidigt sammansatta team med bred kompetens för att finna konstruktiva samverkansformer. Även när teamet representeras av en enda person är dennes samhörighet med teamet i vardagsarbetet en förutsättning för bevarad kompetens. Organisation av PBU/BUP För att möta mängden av olika krav på PBU/BUP med en helhetssyn förenad med olika slag av fackmässiga kunskaper har inom barn- och ungdomspsykiatrin under decennielånga processer utvecklats fungerande team, sammansatta av företrädare för olika grundutbildning, inom öppenvårdsteamen huvudsakligen bestående av läkare, psykologer och kuratorer. Där har utvecklats en stark gruppidentitet, där olika kompentens, såväl psykologisk som social och medicinsk, integreras. Företrädarna för olika utbildning inom teamet kan därvid regelbundet samråda och utveckla sin kunnighet i arbetet med konkreta fall. I barn- och ungdomspsykiatriska föreningens tidigare citerade skrivelse har detta formulerats så: Det barn- och ungdomspsykiatriska kunskapsområdet är av tvärvetenskaplig natur. Det förenar biologisk-medicinsk kunskap med psykologisksocial kunskap i en tillämpad helhetssyn på människan i hennes samhälleliga struktur. Utifrån sitt kunskapsområde och sin metodik har barn- och ungdomspsykiatrin ett primärt kompetensområde i fråga om identifiering och behandling, psykoterapi, av psykiska störningar hos barn/ungdomar/ familjer. Denna kunskap är sammansatt av de enskilda teammedlemmarnas specifika kunskap samlad i praktisk tillämpning. Häri ligger barn- och ungdomspsykiatrins styrka och särmärke. Kvalificerade, allsidigt sammansatta arbetslag kan i en naturlig enhet representera en helhetssyn. En eventuell uppsplittring av dessa arbetslag befaras ge en kraftig uttunning och ett försvinnande av den speciella kunskapen och kompetensen inom det barn- och ungdomspsykiatriska fältet - till allvarligt men för barn och ungdomar inom alla målgrupper för verksamheten. Läkares arbete genom utströdda konsultationstimmar i olika arbetsgrupper inom skilda förvaltningar får enligt gjorda erfarenheter inte samma effektivitet som i ett sammanhållet arbetslag. Barn- och ungdomspsykiatrin har många samverkansytor - inom hälsooch sjukvården med somatisk barnsjukvård och annan sjukvård där barn behandlas, med barnrehabilitering, med barnhälsovård, med mödrahälsovård, med allmänpsykiatri - särskilt beträffande barn och ungdomar till psykiskt sjuka föräldrar. Ytterligare samverkansytor är omsorgs vården, skolan och den sociala barn- och ungdomsvården i dess olika förgreningar. Inom och de utredningar som berör PBU/BUP:s samarbete med ges de socialt mest belastade fallen högsta prioritet för psykiatrisk vård. Från PBU/BUP:s erfarenhetsområde har betonats att man ser unga människor med extremt stort behov av psykiatrisk hjälp från olika samhällsskikt och med olika initiativtagare till kontakten. Detta avspeglas t. ex. i det förhållandet att självmordsrisker förekommer bland unga människor inom alla samhällsskikt. I propositionen har socialministern framhållit stora behov av barn- och ungdomspsykiatrins resurser (s. 239, första stycket). Men om man betraktar stora delar av PBU/BUP som en resurs som utan vidare kan tillföras , tar man ingen hänsyn till de grupper som berövas denna resurs. Man gör våld på verkligheten om man definierar PBU/BUP:s klientel som antingen bestående av psykotiskt sjuka eller fall där flertalet av anmälningsorsakerna har som bakgrundsfaktorer sociala problem. Stora delar av patienterna på våra barnmedicinska kliniker har t. ex. psykosomatiska problem, som bäst behandlas från barnpsykiatrisk utgångspunkt. I propositionen påpekas (s. 238, sista stycket) att det finns ett nära samband mellan den öppna psykiska barn- och ungdomsvården och - något som emellertid i minst lika hög grad gäller i förhållande till den övriga sjukvården och till skolan. Sluten och öppen vård De barn- och ungdomspsykiatriska klinikernas vårdavdelningar har inte ifrågasatts i propositionen. Splittrat huvudmannaskap mellan sluten och öppen vård skulle försämra vården för den enskilde patienten. - Tanken att överflytta psykologer och kuratorer inom PBU/BUP:s öppna vård till annan huvudman försvåras dessutom av det förhållandet att inom större delen av barn- och ungdomspsykiatrin den öppna och slutna vården sköts av samma teammedlemmar. Detta är av största vikt för att tillgodose kraven på kontinuitet för de berörda bland barn, ungdomar och familjer. Avvägningen inom barn- och ungdomspsykiatrin mellan sluten och öppen vård är en ständigt aktuell fråga, där strävan liksom i övrig sjukvård är att ge så stor del som möjligt i öppen sjukvård, med patienten boende i sitt hem. En överföring av psykologer och kuratorer till innebär en kraftig nedskärning av PBU/BUP:s öppna vård. Detta torde kunna framkalla en ökad tendens att i stället remittera patienter till barnpsykiatrisk sluten vård. Som nästa steg kan man vänta en uppbyggnad av nya barnpsykiatriska öppenvårdsformer inom sjukvården, eftersom sådana verkligen behövs. PBU/BUP:s modellarbete , och barnpsykiatriska kuratorers förening har samtliga kommit till slutsatsen att den av propositionen övervägda förändringen av huvudmannaskapet har betydligt större nackdelar än fördelar. Ett långvarigt utvecklingsarbete har lett till en arbetsmodell i team, som man har börjat införa eller som står färdig att införas inom flera andra områden, bl. a. inom vuxenpsykiatrin. Det synes olyckligt att i detta läge överge en arbetsmodell inom barn- och ungdomspsykiatrin, vilken funnit sin form under många års praktiska erfarenheter, liksom efter omfattande forskningsoch utvecklingsarbete. I förslaget till direktiv, som stöder sig på vissa av remissinstanserna och väsentligen argumenterar mot socialutredningens ställningstagande, betonas starkt behov och huvudmannaskapets betydelse. Man talar om risk för dubblering av arbetet i nuvarande former med barn- och ungdomsvårdande uppgifter inom socialvård, sjukvård och skolans elevvård. Det har praktiskt visat sig att det vid målmedveten strävan går utmärkt att med skilda huvudmannaskap etablera direkt, effektivt samarbete kring enskilda ungdomar eller familjer mellan barn- och ungdomspsykiatriska team och andra enheter, som arbetsgrupper, skolans elevvård m. m., och därigenom undvika dubbelarbete. Den av föredragande statsrådet aviserade, parlamentariskt sammansatta kommittén bör enligt texten på s. 247 i propositionen ha en allsidig sammansättning och förfoga över social och medicinsk expertis. Denna kan inte betraktas som allsidig om inte i den också ingår personer med direkt erfarenhet från arbetet inom PBU/BUP såväl från läkar- som från psykologoch kuratorssidan och från andra personalkategorier inom verksamheten. Med hänvisning till det anförda hemställer vi 1. att den i propositionen 1979/80:1 om aviserade utredningen om huvudmannaskapet för den psykiska barn- och ungdomsvården bör vara förutsättningslös, 2. att utredningen skall utgå ifrån inte bara utan även andra vårdgrenars behov av dess resurser, 3. att samtliga personalkategorier inom den psykiska barn- och ungdomsvården skall vara representerade i utredningen. () ()