mot · G40239 · 1980-10-21 00:00:00 — av m. fl. med anledning av proposition 1980/81:9 om regionsjukvården I proposition 1980/81:9 framlägger regeringen förslag till riktlinjer för regionsjukvårdens innehåll, omfattning och organisation samt en ändrad indelning i sjukvårdsregioner. I propositionen har betydelsefulla förändringar och jämkningar företagits i förhållande till det förslag till regionsjukvårdens strukturering som framlades av regionsjukvårdsutredningen (SOU 1978:70). Härvid har i stor utsträckning hänsyn tagits till synpunkter från remissorganen och då främst , en handläggning som är mycket positiv. Propositionen är resultatet av en kompromiss mellan i många avseenden motstridiga synpunkter, en kompromiss som med den föreslagna dubbelregionen ändå i sina huvuddrag får anses acceptabel. Dock finns en rad frågeställningar som kräver ytterligare belysning och komplettering, frågeställningar som också tas upp av många remissorgan. Först skall då här beröras de konsekvenser som förslaget innebär för den nuvarande Orebroregionens del, därefter skall vissa andra sjukvårdsorganisatoriska aspekter diskuteras varefter de samhällsekonomiska konsekvenserna behandlas. Först och främst kan konstateras att i propositionen pekas på de väl utbyggda resurser och den speciella profilering som RSÖ (i ) har och som bl. a. konsekvensutredningen poängterat. I propositionen föreslås att sjukhuset även i fortsättningen skall vara regionsjukhus, vilket givetvis hälsas med tillfredsställelse. För att verksamheten därvid skall kunna hållas på en kvalitativt hög nivå erfordras emellertid - analogt med förhållandena i - ett adekvat patientunderlag. Förslaget innebär helt klart ett reducerat patientunderlag för den blivande UppsalaÖrebroregionen jämfört med nuläget. Invånarantalet i den blivande dubbelregionen är inemot 550 000 mindre än i de två nuvarande regionerna tillsammans. Även om ett kommande samarbete med kan leda till en ytterligare profilering av vissa verksamheter på de två sjukhusen med medicinska vinster som följd kommer dock förslaget att innebära avsevärda problem. För RSÖ:s del innebär t. ex. bortfallet av en minskning med sammanlagt (1979), varav 10 000 drabbar regionspecialiteterna, främst thoraxkirurgi, plastikkirurgi, onkologi, reumatologi och neurologi. Betydelsen av detta är uppenbar i ljuset av att Värmlandsfallen svarar för av dessa klinikers regionsjukvård eller av deras totala verksamhet. I detta sammanhang skall några speciella omständigheter som rör den thoraxkirurgiska verksamheten i beröras. Thoraxkirurgi kan rent allmänt uppdelas i två verksamhetsområden - öppen hjärtkirurgi, som kräver tillgång till hjärt-lungmaskin och övrig thoraxkirurgisk verksamhet som avser andra former av ingrepp i brösthålan, exempelvis på lungor, matstrupe, stora kärl. När regionsjukvården etablerades i förutsattes att den thoraxkirurgiska verksamheten här skulle begränsas till att omfatta endast sådana ingrepp som ej krävde tillgång till hjärt-lungmaskin, vilket också skett. I regionsjukvårdsutredningen, liksom i konsekvensutredningen (RSÖ 1979, Ds S 1979:8) har anförts att den thoraxkirurgiska verksamheten i bör omstruktureras (regionsjukvårdsutredningen) resp. att den thoraxkirurgiska kliniken i bör avvecklas (konsekvensutredningen). Motiven härför är svårförståeliga då kliniken 1979 meddelade åt regionlänen. En avveckling av kliniken skulle innebära en ytterligare belastning på de fyra hårt ansträngda thoraxkirurgiska klinikerna. Av de överläggningar i denna fråga som förts med sjukvårdsledningen för framgår klart att Uppsalakliniken brottas med avsevärda resursproblem med stora svårigheter att klara nuvarande åtaganden. En illustration till detta utgör det faktum att Örebrokliniken de två senaste somrarna avlastat med fall från i samband med att kliniken haft sommarstängt. Till detta kommer att en av genomförd enkät visar på en större ökning av den traditionella öppna hjärtkirurgin än vad som förutsattes i , den utredning som ligger till grund för avvägningarna i regionsjukvårdsutredningen. Nya operationsmetoder och vidgade operationsindikationer kan också förutspås, vilket säkerligen ytterligare kommer att öka belastningen på de fyra fullständiga klinikerna. Det är inte osannolikt att denna utveckling kommer att innebära behov av ytterligare ett centrum i landet för öppen hjärtkirurgi. Uttalandet i propositionen om att koncentrera antalet enheter för thoraxkirurgi till fyra platser i landet har vi tolkat så att detta avser öppen hjärtkirurgi med hjärt-lungmaskin och inte sådan begränsad verksamhet som bedrivs vid RSÖ. Utvecklingen kan i stället leda till behov av en utvidgad thoraxkirurgisk verksamhet av denna begränsade art. Av det ovanstående framgår att en avveckling av den thoraxkirurgiska verksamheten i skulle få ytterst allvarliga konsekvenser för patienterna. Som helt riktigt påpekats i regionsjukvårdsutredningen och också understrukits i propositionen är regionsjukvården inte begränsad till vissa specialiteter, de klassiska regionspecialiteterna. Inom praktiskt taget alla verksamhetsområden förekommer högspecialiserad sjukvård av den art som ej kan bedrivas på länslasaretten. Detta illustreras av det faktum att av de sammanlagt som meddelades regionlänen vid RSÖ, drygt 13 000 () var i form av specialistremissfall inom icke regionspecialiteter. Ser man på de fem stora klinikerna - medicin, kirurgi, ögon, öron och gynekologi - som svarar för av specialistvårddagarna utgörs av deras totala verksamhet av specialistremissfall från regionlänen. svarar för ca 1/3 härav. Till detta kommer besöken i öppen vård. 1979 meddelades drygt 11 000 besök i öppen vård till patienter från regionlänen, varav kom från . Det bör i detta sammanhang framhållas att varken antalet vårddagar eller antalet besök i öppen vård är rättvisande mått på en sjukvårdsresurs som tas i anspråk, något som också påpekas i regionsjukvårdsutredningen. De fall varom här är fråga tar en betydligt större resurs i anspråk än genomsnittsfallen. Regionsjukvårdspatienterna belastar i väsentligt högre grad än andra patienter kringresurser i form av röntgen, laboratorier, operations- och anestesiresurser m. m., förutom att de också kräver högre medicinsk kompetens för utredning och behandling än genomsnittspatienten. Detta innebär att ett bortfall av denna typ av patienter kan medföra svårigheter för en kliniks läkare att uppehålla tillräcklig klinisk kompetens. Dessa omständigheter har uppmärksammats i propositionen där man pekar på att läns utnyttjande av resurser vid RSÖ bör bibehållas även fortsättningsvis. Speciellt nämns härvidlag onkologi, särskilt gynekologisk onkologi, samt yrkesmedicin. Det bör emellertid starkt framhållas att detsamma också gäller flera andra regionspecialiteter, såsom thoraxkirurgi, plastikkirurgi, neurologi och reumatologi samt speciella verksamhetsgrenar inom andra specialiteter, såsom tumörkirurgi inom öron-, näs- och halsområdet, vård av patienter med blodsjukdomar, svåra njursjukdomar och kroniska tarmsjukdomar inom verksamhetsområdet medicin, specialkirurgi inom mag- och tarmkanalen m. m. Alla dessa områden fordrar ett patientunderlag av minst dagens storlek för att verksamheten även fortsättningsvis skall kunna bedrivas på tillräckligt hög nivå. Ett bortfall av Värmlandspatienter leder ofelbart till negativa följdverkningar inom dessa områden. Om man nu av medicinska, samhällsekonomiska och andra skäl vill behålla RSÖ som regionsjukhus och ge det möjligheter att fungera som sådant bör även fortsättningsvis tillhöra men med samma förbehåll som för , dvs. med rätt att teckna samarbetsavtal med inom vissa specialiteter och/eller för ett visst geografiskt område. Endast på detta sätt torde garantier finnas för en tillräckligt långsiktig sjukvårdsplanering inom den högspecialiserade sjukvården vid RSÖ. I detta sammanhang skall påpekas att det helt övervägande antalet patienter från har kortare resväg, i många fall avsevärt kortare, till än till . Detta illustreras bl. a. av följande tabell där en jämförelse gjorts mellan reslängden per landsväg från Värmlandskommunernas centralorter till resp. . Av tabellen, som hämtats från läns landstings yttrande över regionsjukvården, framgår att resvägarna för samtliga kommuner är kortare - i en del fall avsevärt kortare till län än till . I tabellen utgör jämförelsetalet antalet 1* 1980181. personkilometer, varvid kommunens totala folkmängd multiplicerats med centralortens avstånd till regionsjukhusorten. Jämförelsetalet för den nuvarande regionen har index 100. med jämförelse mellan nuvarande och föreslagen indelning för resor på landsväg avseende kommunerna inom Motsvarande förhållande gäller för transport med allmänna kommunikationer. Nedanstående tabell redovisar restiden med tåg/buss, varvid jämförelsetalet utgör personminuter (folkmängden multiplicerad med restiden från centralorten till ). Även här är jämförelsetalet för nuvarande region index 100. med jämförelse mellan nuvarande och föreslagen indelning för resor på tåg, alt. buss avseende kommunerna inom Helt naturligt har dessa ökade reslängder och restider stor ekonomisk betydelse, både för den enskilde och för samhället, inte minst från sjukförsäkringssynpunkt. Förhållandena är av speciellt stor betydelse för de patienter som undersöks och behandlas i öppen vård vid RSÖ. 1979 gjordes 5 030 besök från . En utveckling mot en ytterligare öppenvårdsbehandling kan motses, något som också påpekas i propositionen. Restiden får då än större betydelse, bl. a. kan ju då uppkomma behov av övernattning på sjukhusorten. Även i har i sitt remissvar till regionsjukvårdsutredningen pekat på det ökade resavståndet för invånarna i , vilket är särskilt markant för befolkningen i de östra länsdelarna. har i sitt remissvar på regionsjukvårdsutredningen angett två förutsättningar som måste föreligga om en ändrad regionindelning skall accepteras: Ändringen får inte innebära väsentligt ökade kostnader för och sjukvårdsresurserna i den nya regionen måste kunna tillgodose länets behov så att väntetiderna till olika specialiteter genomsnittligt inte förlängs i förhållande till nuläget. Kostnadsaspekterna skall ytterligare beröras nedan. Vad beträffar sjukvårdsresurserna i vill vi hänvisa till vad anför i sitt remissvar. Där påpekas att det ökade åtagandet för del kommer att innebära problem när det gäller att tillgodose de ökande kraven på vårdplatser, öppenvårdsresurser, medicinsk service och konsultinsatser. Lokalbristen vid är redan nu mycket besvärande, bristen på investeringsmedel är också hämmande och tillgången på vissa kategorier utbildad personal är otillräcklig . En utvidgning av måste leda till att en rad åtgärder vidtas för att bereda utrymme för ökat antal remisspatienter. (Se prop. Dessa synpunkter från sjukvårdshuvudmannen i utgör en god illustration till de problem som ett ökat sjukvårdsåtagande innebär och är enligt vår uppfattning ett starkt argument för att läns utnyttjande av resurser vid RSÖ även fortsättningsvis bör bibehållas. Detta sker bäst genom att, som ovan påpekats, även fortsättningsvis i första hand replierar på och ingår i den föreslagna dubbelregionen, men ges möjlighet att teckna samarbetsavtal med . Vi vill inte underlåta att i det här sammanhanget också understryka det uttalande som statskontoret gjort i sitt remissyttrande, nämligen att en ytterligare centralisering av sjukvården till landets två största städer inte ligger i linje med fastlagda eller önskvärda decentraliseringsmål. I propositionen pekas på det omfattande forsknings- och utvecklingsarbete som bedrivs vid RSÖ och inom läns landsting. och högskolans i satsning på det tvärvetenskapliga och arbetslivsanknutna samarbetet i utbildning och forskning liksom också samverkan mellan sjukhuset, vårdyrkesskolan, socionomutbildningen m. m. när det gäller omvårdnadsforskning poängteras likaledes i propositionen. Vi vill starkt understryka dessa uttalanden. RSÖ har, bl. a. genom att där ej bedrivs grundutbildning för läkare, haft speciella förutsättningar att utveckla en forsknings- och utvecklingsprofil med förankring inom olika vårdyrkeskategorier och med kontakter till andra högskoleutbildningar i och, inte minst via yrkesmedicinska kliniken, till arbetslivet. En särskild forskningsorganisation har byggts upp vid och en länsforskningskommitté har bildats med representanter för , kommunerna, högskolan, utvecklingsfonden och näringslivet i länet. Denna kommittés uppgift skall bl. a. vara att inventera och analysera forskningsprojekt inom länet samt att på olika sätt stödja forskare i deras verksamhet. För den medicinskt anknutna forskningen, som är den dominerande, är det ett livsvillkor att sjukhusets resurser ej försvagas. I detta sammanhang bör också framhållas det nära samband som regionsjukvården i har med den kommunala högskoleutbildningen. läns landsting har en i förhållande till flertalet andra sjukvårdshuvudmän synnerligen omfattande vårdyrkesutbildning med en betydande insats av läkarlärartimmar (ca 6 000/år). Genom den högspecialiserade vård som bedrivs vid RSÖ kan sjukhuset tillhandahålla läkarlärare representerande mycket skilda specialiteter. I regionsjukvårdsutredningen, liksom i några remissvar till denna, har framhållits att man bör skapa överensstämmelse mellan sjukvårds- och högskoleregioner. Någon analys av varför en sådan anknytning är önskvärd har inte gjorts och i propositionen görs också avsteg från denna princip, t. ex. genom att län även fortsättningsvis tillhör ur sjukvårdssynpunkt men icke ur högskolesynpunkt. Om en överensstämmelse mellan sjukvårds- och högskoleregioner skulle vara nödvändig, vilket vi betvivlar, kan man fråga sig om det inte i stället är högskoleregionerna som bör anpassas till sjukvårdens krav och inte tvärtom. Det är givet att kvalificerad medicinsk forskning, främst grundforskning och till denna anknuten klinisk forskning, väsentligen måste ske vid universitetsklinik. Det är dock på intet sätt nödvändigt att en anknytning sker till klinik inom högskoleregionen. Forskaren måste ha full frihet att söka handledning vid den institution i landet där den största sakkunskapen inom forskningsområdet finns, oberoende om denna ligger inom högskoleregionen eller inte. De läkare vid som avlagt doktorsexamen har exempelvis haft sin forskningsanknytning förlagd till ett flertal olika universitet. Till de i det föregående berörda konsekvenserna för sjukvården som blir en följd av ändrad regionindelning kommer ekonomiska följdverkningar. Det är anmärkningsvärt att dessa över huvud taget ej berörts i propositionen. I denna sägs blott att genomförandet av utredningens förslag är i första hand en fråga för sjukvårdshuvudmännen och att det bör ankomma på att utfärda rekommendationer beträffande utformningen av regionsjukvårdsavtal. Att märka är då att inte minst i sitt remissvar tagit upp just de ekonomiska frågorna till diskussion liksom också flera andra remissinstanser, t. ex. såsom ovan påpekats. De ekonomiska aspekterna är givetvis av central natur, inte minst i det trängda ekonomiska läge vari landet nu befinner sig. Som bekant har de nuvarande regionhuvudmännen olika principer för t. ex. finansiering av investeringar. Flertalet av dem direktfinansierar en del av investeringskostnaden medan andra följer avskrivningsmetoder av skilda slag. Även om man förutsätter att enhetliga avtal kommer att tillskapas i ett kommande regionsjukvårdssamarbete får detta inte undanskymma det faktum att ställning måste tas till hur avlösning av insatt kapital och insats av nytt kapital skall ske. Dessa frågeställningar har konsekvensutredningen varit inne på men det förbigås som sagt i den föreliggande propositionen. Beträffande har konsekvensutredningen framhållit att en upplösning av medför ekonomiska konsekvenser för alla i regionen ingående landsting, alldeles särskilt läns landsting. Genomför man en sådan förändring bör de ekonomiska konsekvenserna rimligen bäras av inte enbart . Även aktualiserade dessa frågeställningar och förutsatte att staten som huvudman för och var beredd att medverka och följa upp besluten. Samma problematik måste också föreligga i fråga om i samarbetet med , resp. . Sedan avtalet om regionsjukvård ingicks har läns landsting påtagit sig stora kostnader för investeringar för att den högspecialiserade vården skall kunna bedrivas i enlighet med avtalets intentioner. Dessa investeringar har i enlighet med avtalets bestämmelse inte enbart avsett resp. regionklinik utan också medicinska och andra serviceenheter. När det gäller att fördela investeringskostnaderna på resp. regionintressent kan detta göras antingen med utgångspunkt från avtalat, fastställt antal vårdplatser eller med resp. läns befolkningsandel som bas. I nedanstående tabell som avser restvärdet för regionspecialiteterna redovisas dels det bokförda värdet per , dels värdet enligt index med båda beräkningssätten som grund, dvs. vårdplatser resp. befolkningsandel. Av tabellen framgår att om tillförs och inte längre replierar på RSÖ så tvingas läns landsting resa krav på ekonomisk kompensation i storleksordningen 30-40 milj. kr. avseende restvärdet av gjorda investeringar. Detta är en minimisiffra eftersom i ovanstående beräkningar inte medtagits de investeringskostnader som har måst göras inom icke regionspecialiteter för att klara övrig högspecialiserad sjukvård för räkning. Av vad som sagts framgår att inte torde kunna öka sitt sjukvårdsåtagande utan nyinvesteringar och anställning av ytterligare personal. Vilka de ekonomiska konsekvenserna blir i en sådan situation är givetvis svårt att yttra sig om, men att det kommer att innebära en icke obetydlig belastning av samhällsekonomin torde stå utom allt tvivel. Till de ekonomiska konsekvenserna för läns landsting vid en ändrad regionindelning hör, som också påpekades av konsekvensutredningen, ett intäktsbortfall till följd av minskat antal regionvårdspatienter vid RSÖ. En överslagsmässig beräkning ger vid handen att, för det fall överförs till , det rör sig om ett intäktsbortfall i storleksordningen 10-12 milj. kr. I detta sammanhang vill vi framhålla att den genomsnittliga vårddagskostnaden vid RSÖ är lägre än motsvarande kostnad i . Av tillgängliga kostnadsuppgifter - och utan att göra några jämförelser i fråga om vården i övrigt - framgår att kostnaden för 1978 skulle blivit ca 5 milj. kr. högre om de värmlänningar, som det året vårdades i , i stället hade vårdats i . Inget tyder på att denna kostnadsdifferens är annorlunda nu eller skulle minska för framtiden. De samhällsekonomiska förutsättningarna för ett genomförande av förslagen borde ha redovisats innan propositionen behandlas av . Kostnadsaspekterna är i högsta grad väsentliga för de sjukvårdshuvudmän som berörs av den föreslagna ändrade regionindelningen. a. gäller detta läns landsting som, om propositionens förslag genomförs, drabbas av ett minskat patientunderlag för RSÖ. Motiven för utredningen om regionsjukvården och den nu framlagda propositionen är ju ytterst av regionalpolitisk art. Av den anledningen är det synnerligen angeläget att eventuella förändringar i den nu gällande regionindelningen kan genomföras till så låga samhällskostnader som möjligt. Vidare bör inte ett enskilt landsting drabbas ekonomiskt på det sätt som här kan bli fallet. Om den nuvarande , dvs. med bibehållet inom regionen, får ingå i den föreslagna dubbelregionen, föreligger betydligt bättre förutsättningar att lösa de ekonomiska frågorna - både när det gäller tidigare gjorda investeringar och framtida driftkostnader - än om skall föras från regionen. Inte bara sjukvårdsmässiga utan också ekonomiska skäl talar således för en sådan lösning. Av skäl som åberopats i propositionen, men också med hänsyn till den tidsåtgång som krävs för kompletterande utredningar om de ekonomiska konsekvenserna av förslaget och hur dessa skall bemästras, torde genomförandet kräva än vad som angetts i propositionen. Under hänvisning till det anförda föreslår vi att beslutar att tillförs med rätt att teckna avtal med om viss regionsjukvård. PER (vpk) () i Kumla () () () () . () () () ()