bet · G401SoU10 · 1980-12-31 00:00:00 — Kraven på kunskap och erfarenhet hos personal som handhardessa medel måste därför vara större än vid annan läkemedelsbehandling. Detmåste dock anses olyckligt att pä gmnd av dessa förhållanden officiellt sättacytostatika i en grupp för sig. Nyakunskaper om cancerbiologi och cytostatika innebär att den medikamentellabehandlingen av cancersjukdom har blivit en viktig tilläggsbehandling fillkirurgi, som genomföres i botande, tumörkontrollerande eller lindrande syfte.Denna form av tilläggsbehandling har ännu ej fått full acceptans vidoperationer för solida cancrar. I landet pågår kontrolleradebehandlingsstudier vid cancersjukdomar, såsom bröstcancer, colorektal cancer,magsäckscancer och melanom. Flera av dessa studier genomföres sommulticenterstudier, vilket innebär att flera sjukhus SoU 1980/81:10 11 utanföronkologiska centra deltager. Den onkolog-kimrgiska verksamheten utgör enbetydande del av kimrgin i landet. En uppskattning baserad på information frånett flertal sjukhus visar att mer än en Qärdedel av de vårdade pafienterna ärintagna på gmnd av cancersjukdom. Mot denna bakgmnd synes det olämpligt ursåväl medicinsk som sjukvårdsadministra-tiv synvinkel att centraliseracytostatikabehandlingen till onkologiska kliniker eller till kliniker ianslutning till onkologiska centra. Man bör i stället satsa på utbildning avpersonal som skall handha cytostafika samt på tillgång till lättillgängligaarbetsbeskrivningar samt skyddsföreskrifter som går att använda utifrån deresurser som finns på en sjukvårdsavdelning där medlen användes. Ansvarigavid sjukvårdsinrättning där cytostatika beredes och administreras måste urpersonalsynvinkel beakta såväl de medicinska riskerna som de psykologiska problemen.Man kan inte utesluta att personal som under långa fider hanterar cytostatikakan få i sig skadliga mängder, exempelvis genom inandning eller absorption frånhud eller slemhinnor. Hur stor den medicinska risken egentligen är finns i dagej dokumenterat. Överkänslighetsreakfioner gentemot cytostatika har dockbeskrivits. Detta är emellertid ej unikt utan förekommer också gentemot en helrad andra läkemedel. Vid onkologiska kliniken. i Uppsalagenomfördes 19761977 en undersökning om biverkningar hosvårdpersonal (, K 1977). Några säkra hållpunkter för samband mellansymtom hos personalen och kontakt med cytostatikabehandlade patienter ellercytostatika framkom ej. Detframgår av en undersökning som utfördes (, H, Vårdfacket 1.årgång 3, 1979) att oro och rädsla för biverkningar finns hos personal somarbetar med cytostatika. Osäkerheten är större bland personal där utarbetademtiner ej finnes. För att komma till rätta med de medicinska och psykologiskaproblemen vid cytostafikabehandling är det framför allt tre faktorer som måstebeaktas: Kunskaperoch erfarenhet om hur cytostafikabehandling skall utföras Lämpliglokal för spädning och tillredning av cytostatikalösningar Enfömtsättning för att kunna uppfylla dessa krav är att enstaka läkare medpersonal inte skall behandla enstaka patienter. Ett team av läkare med personalkan däremot använda cytostatika i behandling av en grupp patienter, som avolika skäl vårdas vid den klinik där läkargmppen är verksam. Detta innebär att"etablerad" cytostatikabehandling på kliniker utanför onkologiskakliniker och onkologiska centra bör kunna fortsätta cytostati-kahanteringen somtidigare. Detta gäller under fömtsättning att man följer de råd och anvisningarsom gett ut för handhavandet och administrering av cytostafika(Information 1978:7 årgång 3, ). Behovetav dessa speciella skyddsåtgärder gör emellertid att cytostatikaberedning ochadministrering bör koncentreras till högst en eller två avdelningar per klinik.Personalen vid dessa avdelningar bör ges möjlighet att få utbildning omcytostafikahantering, skyddsutmstning och skyddsanordningar. Enligt MFR:suppfattning bör det anordnas centrala eller regionala kurser icytostatikahantering. Dei dag etablerade onkologiska centra i landet bör kunna ansvara för sådantkursutbud. MFR vill framhålla att det inte bör vara problemetmed läkemedelshanteringen som skall avgöra i vilken omfattningcytostatikabehandlingen skall drivas vid olika sjukhus i landet. SoU 1980/81:10 12 ärlösbara på olika vägar. Cytostatikabehandlingen måste vara grundad inte bara pårätt diagnos utan också på möjligheter till behandlingsframgång i rimligrelation till riskerna för såväl patienter som personal. Cellgifter (cytostatika) är läkemedel enligtläkemedelsförordningens (1962:701) definition. Dessa läkemedel är därmedunderkastade samma regler vad avser bl. a. hanteringen, som andra läkemedel.Cellgifter kan vid felaktig hantering ge upphov till skador på såväl patientersom personal. utgav i samarbete med inovember 1978 en särskild instmktion för handhavande och administrering av cytostatika(Information från 1978:7). Dessainstruktioner har uppmärksammats av sjukvårdshuvudmännen och särskild utbildninghar anordnats inte bara vid onkologiska centra utan även på andra håll isjukvården där cellgifter används. Landstingsförbundetsaknar den medicinska kompetensen för att bedöma humvida socialstyrelsensrekommendationer är medicinskt adekvata, men vill peka på att åtgärder redanhar vidtagits för att tillfredsställa motionärens önskemål. Idet av åberopade yttrandet av , Svensk internmedicinsk förening. Svensk kimrgisk förening och för radioterapi anförs följande. Frågan om indikationerna för behandling avtumörpatienter med cytostatika har livligt debatterats. Mankan med ledning av hitfills vunna erfarenheter säga att cytostatika ofta ärsynnerligen verksamma vid leukemier, lymfom, myelom och "jämförligasystemsjukdomar". Dessutom kan vissa solida tumörer med framgångbehandlas medi-kamentellt. Som mtinbehandling av inoperabel cancer kommercytostatika endast i fråga vid vissa tumörformer. De anförda skälen talarstarkt för omdömet att cytostatikabehandling endast bör utövas på mycketstränga indikationer och av läkare som fått gmndlig utbildning och kunskaperbeträffande fidigt igenkännande och riktig terapi vid allvarliga komplikationer.Metoderna är ännu på försöksstadiet. Orsakerna till denna restriktivainställi\ing är flerfaldiga. Tillräckligt intensiv terapi för att man skallkunna hoppas på några verkliga resultat medför alltid risker och ofta betydandeobehag för patienten. Likaså kräver ett rikfigt handhavande en väl utbildadpersonal. På senaste medicinska riksstämman i (1979) visades av enLundakollega skrämmande hudnekroser i armbågsvecket efter injektion avcytostatika. Dylika komplikationer vållar svårt lidande för den sjuke och medförbetydande onödiga kostnader för sjukhusvård. Även om dylika allvarliga skadorhittills lyckligtvis varit sällsynta, medför de flesta effektivacytostatikakurer betydande subjektiva obehag för den sjuke. blirdet nödvändigt att för övervakning av eventuella komplikationer hållapatienten kvar på sjukhuset. En viktig komplikation, som bl. a. i visats vara av praktisk betydelse, kan framkallas av dealkylerande medlens carcinogena effekter. Sådana preparat utgör ryggraden i dencytostatiska arsenalen och det har visat sig att både enstaka patienter medmyelom och sjuka med cancer i äggstockarna efter en lyckad kur kaninsjukna i en dödlig akut SoU 1980/81:10 13 leukemi.En sådan statistiskt sett liten risk kan naturligtvis tagas, när man vill geden sjuke en behandling som ger vissa chanser att erhålla påtaglig påverkan påen dödlig gmndsjukdom. När det gäller behandling av än så länge tvivelaktigtvärde är det oförsvarligt att taga sådana risker. Enlångt driven centralisering är närmast omöjlig p. g. a. mängden av behandlingaroch skulle kräva genomgripande förändringar av cancersjukvårdens organisation.Personal som handhar behandling med cytostafika måste vara väl förtrogen medverkningsmekanismer, administrafionssätt och biverkningar. Sådan personal börfå särskild utbildning inom dessa områden. Onkologiska centra kan lämpligenåläggas ansvar för att personal som sysslar med cytostatikabehandling erhållernödvändig utbildning. Enligt vår uppfattning föreligger ett stort behov av attsamordna behandling i vårdprogram så att behandlingsresultaten kan utvärderas.Sådana vårdprogram måste utformas med hänsyn till de lokala resurserna. Vårdprogrammenbör utarbetas av expertis från ohka discipliner, och man bör arrangera för enkontinuerlig utvärdering. Vianser att det vore mycket värdefullt om vill i enlighet medovanstående föranstalta med en utredning för att uppnå lämpliga anvisningar föranvändning av cytostatika. instämmer i ovannämndayttrande. framhåller beträffande den yrkesmedicinska riskenatt aktuella cytostatika är mutagena och cancerogena till sin natur. Det ärdärför naturligt, sägs det, om denna fråga även underställs arbetarskyddsstyrelsen.Problemet blir, sägs det vidare, närmast en fråga om klassificering avsubstanserna och kontroll av att givna instruktioner står i överensstämmelsemed den allmänna arbetarskyddslagstiftningen. Om tveksamhet härvid skulleuppstå föreslås att frågan hänskjuts till en särskild utredning. Användandet av cytostatika för behandling avtumörsjukdomar har ökat kraftigt . Cytostatika används inteenbart på onkologiska centra utan även inom andra kliniker på sjukhusen samtockså inom den öppna vården. är det endast de läkare somspecialistutbildas i onkologi samt radioterapiassistenter som erhållerutbildning om cytostafikapre-paratens farmakologi och användning samt dessbiverkningar. TCOanser det mycket angeläget att få en översyn över vilka specialiteter khniker, primärvård etc. - som använder cytostatika och att de personalgruppersom där administrerar cytostatika erhåller utbildning för detta. Dessutom måsteanvisningar som reglerar handhavandet, dvs. beredning och administrering avcytostatika skapas. Motståndhar mötts från arbetsgivaren då krav ställts på skyddsutrustning tillavdelningar där cytostatika används och det är därför av stor betydelse attcentrala direktiv om skyddsåtaganden utformas. Avslutningsvisvill TCO även anmärka mot benämningen cellgift. Det är olyckligt att ordetcellgift mer eller mindre vedertagits. Det är TCOs bestämda uppfattning attcytostatika eller kemoterapi är de benämningar som måste användas. SoU1980/81:10 14 /SR anför attcentralorganisationen tillstyrker att den av motionären föreslagna utredningengenomföres. anser, anförs det vidare, att utredningenbör utgå ifrån och baseras på råd och anvisningar angåendeplanering av onkologisk sjukvård. /SR anför slutligen att centralorganisationen anslutersig till de inhämtade yttrandena från och . anför sammanfattningsvis följande. att principerna för tumörvårdens organisation i harnyligen blivit fastlagd av i Råd och anvisningar nr 32 1974"Planering av onkologisk sjukvård". är föranpassning av sjukvården fill Råd och anvisningar i en så storfråga, och Råd och anvisningar "Planering av onkologisk sjukvård" bördärför icke ifrågasättas. Cytostatikatera-piens snabba tillväxt haremellertid gett upphov till en del oklarheter som bör föranleda en utredning.Socialstyrelsens Råd och anvisningar 32 1974 gäller främst organisationen vidregionsjukhus. anser att Råd och anvisningar 32 1974 börföljas av huvudmännen i frågor som gäller cytostatikabehandling vidregionsjukhus. Den föreslagna utredningen skulle då huvudsakligen gällahanteringen av cytostatika utanför regionsjukhusen. Med tanke på storageografiska skillnader i förutsättningarna för cytostatikabehandling föreslärOnkologförbundet att man tillsätter regionala kommittér med uppgift att följaoch planera denna behandlingsform. Denna verksamhet bör grundas på Råd ochanvisningar 32 1974. Dock bör man vid senare tillfälle göra en övergripandeutvärdering av cytostatikabehandling i . tillstyrkeratt den av motionären föreslagna utredningen genomföres. anseratt utredningen bör utgå ifrån och baseras på Råd ochanvisningar 32 1974 "Planering av onkologisk sjukvård". har på allt flerkliniker på våra sjukhus användningen av läkemedelsgruppen cytostatika ökat.Detta gäller såväl i den öppna som i den slutna vården. Det har ocksåuppmärksammats mer och mer, att sjukvårdspersonal som administrerar och förövrigt hanterar dessa mycket potenta cellpåverkande läkemedel kan drabbas avolika slag av känslighetsreaktioner. Såväl som de anställdasorganisationer har därför i olika sammanhang påpekat vikten av att allatänkbara försiktighetsåtgärder måste vidtas i denna hantering. Utredningar i dessa frågor har pågått på flera håll ilandet, bl. a. i läns läkemedelskommitté. Klinikcheferna har där isamverkan med personalen gått igenom i vilken utsträckning man ev. skulle kunnasamordna cytostatikabehandlingen till ett eller ett fåtal ställen på resp.kliniker eller sjukhus. Det har också framhållits från kommittén att s.k.skyddsboxar bör införskaffas till de ställen där cytostatika hanteras regelbundet.Det visade sig i att möjligheter till en mycket stark samordningfanns på alla sjukhus. Ett samordningsförfarande av cytostatikaadministrationeninom resp. sjukhus enligt angiven modell skulle dessutom medföra, att särskilterfaren SoU 1980/81:10 15 personalalltid skulle finnas till hands för denna speciella form av läkemedelsadministration,vilket ur bl. a. observationssynpunkt (effekter, bieffekter) bör ses sommycket posifivt. Därutöver skulle förmodligen en del av beredningen avcytostatikalösningarna lättare kunna överlåtas till sjukhusapoteken, som iflertalet fall torde ha resurser för denna typ av tillverkning. framhålla vikten av att man på samtligasjukvårdsinrättningar genomför möjliga samordningar av administreringen av ochhanteringen med cytostatika fill ett eller ett fåtal ställen på resp. sjukhus.En sådan samordning underlättar också möjligheten att erhålla beredningar frånresp. sjukhusapotek, där man på ett effektivt sätt kan bevaka att såvälskyddsåtgärder som aseptiska synpunkter blir tillfredsställande beaktade. LO vill med anledning av den fråga som aktualiserasi motionen erinra om att frågan om hantering av cytostatika utgör endast ett avmånga miljöproblem vid onkologiska kliniker. Strålskyddet utgör ett annat ochviktigt problemområde där krav på såväl patientskydd som arbetsskydd skall tillgodoses.Därutöver finns vid de onkologiska klinikerna en rad skyddsproblem som ärgemensamma för stora delar av den vårdsektor där dessa kliniker ingår. LOönskar understryka att en fullgod information om risker för berördaarbetstagare utgör en förutsättning för ett effektivt skyddsarbete. Från dennautgångspunkt bedömer LO att det finns ett behov av förbättrad information omhanteringen av cytostatika som arbetarskyddsfråga. Idetta sammanhang skall erinras att hantering av cytostatika förekommer ävenvid andra slag av vårdenheter än onkologiska kliniker. Utvecklingen går härmot en spridning av det aktuella slaget av terapi så att den förekommer även iöppen vård. Problemet är således inte koncentrerat enbart till onkologiskakliniker. LOönskar inte motsätta sig en översyn enligt motionärens förslag, men villrekommendera att utskottet före sitt ställningstagande närmare orienterar sigom vad som föranlett motionen. I samband härmed bör undersökas omfrågeställningen om cytostatika är av en omfattning och komplexitet sommotiverar en särbehandling. I samband härmed bör även övervägas om utredningenlämpligen skall begränsas till att gälla förhållanden enbart vid onkologiskakliniker. LOhar under hand informerats att Arbetarskyddsstyrelsen i egenskap avarbetarskyddets tillsynsmyndighet uppmärksammat frågan och är medveten ombehovet av förbättrad information. LO räknar med att tillsynsmyndigheten i sinfortsatta behandling av frågan kommer att på sedvanligt sätt samarbeta medberörda arbetstagarorganisationer. Förebyggandeav infektioner vid utlandsresor m. m. Imotion 1979/80:250 (s) påpekas bl. a. att omkring två tredjedelar av de mellan1 500 och 2500 salmonella- och shigellapatienter* som åriigen regi- *Beteckningen salmonellasjukdom används ofta för tyfus, paratyfus samt akutatarm-och maginfektioner av typerna "sommarsjuka" och"turistdiarré". Shigella används som beteckning för bacillärdysenteri. SoU 1980/81:10 16 strerasi vårt land ådrar sig infektionen under utlandsresor samt att de nya ochavlägsna resmålen i varmare länder som researrangörer lockar med flerdubblarriskerna. Det påpekas vidare att orsaken till "turistsalmonel-lan" idessa varma och soliga länder är den bristfälliga hygienen i förening med detheta klimatet. Föratt man skall komma till rätta med den ökade risken för "importsmitta"vid resor till varmare länder krävs enligt motionärerna att researrangörerinformerar om risken för infektioner i samband med resan och att enkla råd ochanvisningar ges för att förebygga dem. Dehotell och restauranger som regelbundet anlitas av researrangörerna bör, anförmotionärerna vidare, rekommenderas en förbättrad livsmedels-hygienisk kontrolloch ökade hygieniska krav på dem som arbetar inom näringen. Detta gäller,anförs det vidare, även matserveringen ombord pä flyg och båtar. Härvid börenligt motionärerna eftersträvas internationella överenskommelser. Föratt man snabbt skall kunna spåra exponerade flygresenärer vid inträffadeepidemier bör enligt motionärerna fullständiga passagerarlistor med namn ochadresser upprättas vid alla flygresor. Bestämmelser om åtgärder mot smittsamma sjukdomarfinns i smittskyddslagen (1968: 231) och den till denna knutnasmittskyddskungörelsen (1968:234). Smittbekämpningengår ut på att hindra smittspridningen och omfattar i princip följande moment,nämligen registrering av de smittsamma sjukdomarnas frekvens och utbredning,karfiäggning och uppspårning av smittkällorna samt brytande av smittvägarnaoch neutralisering av smittkällorna genom behandling och/eller isolering. Smittskyddetär i första hand en uppgift. Enligt 1 § smittskyddslagen åligger detsålunda kommun att vidta erforderliga åtgärder fill skydd mot smittsammasjukdomar hos människor, varvid hälsovårdsnämnden har att utöva det närmasteinseendet över verksamheten. skall vaka över att smittsammasjukdomar bekämpas i länet och tillse att lämpliga åtgärder vidtas förändamålet. har högsta tillsynen över bekämpandet av smittsammasjukdomar och skall meddela råd och anvisningar till ledning förhälsovårdsnämnderna. Ismittskyddslagen föreskrivs åtgärder av olika slag beroende av om den aktuellasjukdomen tillhör kategorierna allmänfarliga sjukdomar, veneriska sjukdomareller övriga smittsamma sjukdomar. I smittskyddskungörelsen är angivna desjukdomar som hänförs till kategorierna allmänfarliga sjukdomar och veneriskasjukdomar. Till de allmänfarliga sjukdomarna är bl. a. hänförda - i en grupp II somhuvudsakligen avser tarmsjukdomar tyfoid, paratyfoid, salmonelladiarré ochbacillär dysenteri. SoU1980/81:10 17 Antal passagerare i utrikes chartertrafik med flyg Antalet frän avresandepassagerare i sällskapsresor i utrikes chartertrafik med flyg var år 1978totalt 1 220252. Dessa fördelade sig på destinationsland enligt följandeuppställning. Vissa konventionsbestämmelser m.m. angående internationellcivil luftfart konvention angåendeinternationell civil luftfart - den s.k. Chicagokonventionen till vilkenSverige anslutit sig (SÖ 1946:2) förbinder sig fördragsslutande stat bl. a.att genom utfärdande av särskilda bestämmelser eller på annat sätt vidtalämpliga åtgärder för att underlätta (facilitate) och påskynda lufttrafikenmellan de fördragsslutande staternas territorier och för att särskilt vidtillämpning av lagar angående immigra-fion, karantän, förtullning och klareringförhindra onödiga dröjsmål i trafiken för luftfartyg, besättningar,passagerare och gods (artikel 22) samt att, i den mån fördragsslutande stat såfinner lämpligt i fråga om förtullning och immigration i samband medinternationell luftfart tillämpa ett förfarande, som står i överensstämmelsemed de regler (practices), som tid efter annan anbefalls enligt konventionen (artikel23). Enligt artikel 37 i Chicagokonventionen skall denInternationella civila luftfartsorganisationen () anta och om så befinnserforderligt tid efter annan ändra internationella normer samt förorda regleroch tillämpningsförfaranden beträffande ämnen som äger samband medlufttrafikens säkerhet, regelbundenhet och effektivitet. I en bilaga (annex) 9till konventionen har meddelat normer (standards) och förordade regler(recommend-ed practices) beträffande underlättande (facilitation) av luftfarten. I annex 9 till Chicagokonventionen föreskrivs bl. -numera som norm - att fördragsslutande stat skall avstå från att ställa krav påatt passagerar-lista (s. k. passagerarmanifest) skall upprättas. I detta annexföreskrivs vidare bl. a. att fördragsslutande stat skall vidta åtgärder för attmöjliggöra för flygbolag och berörda organ att tillhandahålla passagerareinformation om vaccinationskrav och formulär för vaccinationsintyg föreavresan. harrekommenderat medlemsstaterna att inrätta nationella Facili- 12 1980/81. SoU1980/81:10 18 tation-(FAL-)kommittéer för behandling av frågorbeträffande underiät-tande av luftfarten. I den svenska är olikamyndigheter m.fl. - bl.a. - representerade. Utskottet har inhämtat yttrandenöver mofionen från , luftfartsverket, statens livsmedelsverk.Svenska resebranschens förening (SRF, tidigare benämnd ) samt i (). har inhämtat och vid sitt yttrande fogatyttranden av ledamoten i vetenskapliga råd, professorn iinfektionssjukdomar vid , statensbakteriologiska laboratorium (SBL), länsläkarorganisationen i ,förste stadsläkaren i samt länsläkaren , som ärsocialstyrelsens representant i den nationella . Ställningstaganden till motionsförslagen m.m. anser att de avmotionärerna aktualiserade problemen är viktiga men att fortsatta åtgärder isyfte att ytteriigare minska riskerna för import av smittsamma sjukdomar tillSverige med svenska turisters utlandsresor kan ske inom ramen för (a) denhälsoupplysning som ges, (b) researrangörernas möjlighet att ställa krav på godhygienisk standard på hotellen och (c) (WHO:s)arbete. anser inte att särskilda åtgärder frånregeringens sida såsom översyn av bokningsbestämmelser och rutiner vidflygresor f.n. är nödvändiga från smittskyddssynpunkt. framhåller att myndigheten inom kortkommer att föreslå regeringen en mera allmän översyn avsmittskyddslagstiftningen och att det är naturligt att de av motionärernaaktualiserade problemen tas upp till en samlad bedömning i detta sammanhang. Professor föreslåratt resebyråer ånyo uppmärksammas på riskerna för resenärer till varmare länderatt ådra sig tarmburna, smittsamma sjukdomar och att resebyråerna mer aktivtän tidigare bör informera sina resenärer om möjligheter att skydda sig motdessa. Det föreslås vidare att hotell och restauranger som besöksav större antal svenskar bör inspekteras av svensk hälsovårdsexpertis och attWHO bör underrättas om de positiva resultat som vunnits genom svenska aktionerför att prövas också av andra länder. SBL påpekar attinformationsmaterial med hälsoråd fill resenärer till tropiska länder finnstillgängligt och anser det knappast befogat f.n. att åtgärder vidtas för attutarbeta ytterligare sådant informationsmaterial. SoU 1980/81:10 19 Däremotkan, anför SBL, åtgärder diskuteras för att resenärer så ofta som möjligtverkligen skall få tillgång till informationsmaterialet. SBL har vid sittyttrande fogat exempel pä informationsmaterial med hälsoråd m. m. SBLpåpekar vidare att passagerarlistor med namn och adress numera praktiskt tagetalltid kan erhållas beträffande resenärer i charterflyg men att avböjande svarerhållits hos SAS vid förfrågan om möjlighet att genomföra en registrering avpassagerare i reguljärt flyg. SBL anför att SBL med glädje skulle se attpassagerarlistor för reguljära flygturer skulle bli tillgängliga i samband medinträffade epidemier. Fördetta, påpekas det, torde dock krävas internationellaöverenskommelser. i diskuterarfrågor om krav från researrangörernas sida på hygienstandarden på hotell ochrestauranger, gammaglobulinprofylax, nya hälsoråd av ochpassagerarlistor men anser att resultaten av åtgärder i dessa hänseenden tordevara relativt begränsade.