bet · G401SoU36 · 1980-12-31 00:00:00 — betänkande 1980/81:36 I mofion 1980/81:435 av m. fl. (s)hemställs att hos regeringen begär omgående förslag om åtgärder förtidigdiagnostik av bröstcancer (mammografi) i alla län i första hand förkvinnor i riskgrupperna, inkluderande förslag om utbildning av personal förmammografi. Imofion 1980/81:944 av m. fl. (vpk) hemställs 1. att hos regeringen hemställer om åtgärdersom leder fill att undersökningscentraler för mammografi inrättas avlandstingen i alla län och att riktade kontroller införs, 2. att hos regeringen hemställer attåtgärder vidtas för att utbilda röntgenpersonal för mammografiundersökningar itillräcklig omfattning. I motion 1980/81:1238 av () ochEva () hemställs att som sin mening ger regeringen tillkänna vad som anförts i motionen om mammografi. I mofion 1980/81:1633 av m. (m) hemställs att hos regeringen begär att utvärdering av mammografinytterligare påskyndas i syfte att erhålla en rikstäckande spridning avdiagnosmetoden. Genom s. k. självundersökning kan man vanligen inteupptäcka en tumör i bröstet som är mindre än 1 1/och med enbart s. k.klinisk undersökning - inspektion och palpation (undersökning med händerna)-kan man vanligen inte upptäcka en tumör som är mindre än i diameter. Medröntgenundersökning av brösten (mammografi) kan man emellertid upptäcka tumörersom är mindre. Mammografiär inte något nytt. kände man till tekniken härförmen stråldoserna var höga. Genom utveckling av film, framkallningsförfärande,röntgenapparatur m. m. har man emellertid kunnat sänka stråldoserna. Teknikenför mammografi har utvecklats så att man på grundval av enenda röntgenbild av varje bröst i sned projektion - i stället för tidigare 2-3röntgenbilder - kan avgöra om i ett bröst finns någon form av tumör. Vidhälsokontroll med mammografi tar man numera vanligen bara en bild(enbildsmammografi). 1Riksdagen 1980/81. SoU1980/81:36 2 En närmare redogörelse för metoderför diagnostik av brösttumörer m. m. lämnas i ett följande avsnitt (s. 2-4). bedrivs inom och Östergötlandsläns landstingskommuner en försöksverksamhet med mammografi för att spårabröstcancer (det s. k. ), vilket avser kvinnor som är ochäldre och för vilket en närmare redogörelse finns i det följande (s. 5 och 6). I motionerna påpekas att mammografi är den bästa metodenatt tidigt upptäcka tumörer i brösten hos kvinnorna. I motion 1980/81:435 (s)framhålls bl. a. att i första hand tre riskgrupper av kvinnor bör erbjudasmammografiundersökningar, nämligen kvinnor som redan haft cancer i ett bröst,kvinnor med nära anhörig med bröstcancer och kvinnor som är . Imotion 1980/81:944 (vpk) framhålls bl. a. att riktade undersökningar medmammografi bör införas i första hand för de kvinnor som befinner sig iriskzonen för bröstcancer och att utbildning av röntgenläkare och röntgenassistentermåste ske i ökad omfattning tills behovet fyllts. I motion 1980/81:1238 (fp)framhålls bl. a. att det inte längre finns någon anledning att dröja med attbygga ut mammografiundersökningar så att de utgör en del av de allmännahälsoundersökningarna samt att mammografitester kan genomföras tillsammans medcellprovtester för tidig upptäckt av livmodercancer. I motion 1980/81:1633 (m)framhålls bl. a. angelägenheten av att utvärdering sker av . Underlag till vårdprogram för tumör i bröstet vårdprogramnämndhar presenterat ett underlag till vårdprogram för tumör ibröstet, vilket är avsett att utgöra underlag för lokala vårdprogram för bl. a.behandling av brösttumörer. Nedan redovisas - efter viss redaktionellbearbetning - huvuddelen av vad som i underlaget (på s. 18-21) anförs omundersökning. Inspektion och palpation är degrundläggande diagnostiska metoderna vid sjukdomar i brösten. Den diagnosfiskasäkerheten anges vad gäller cancer fill men med storavariationer. De metoder som vid sidan av klinisk undersökning kommertill användning i diagnostiken av brösttumörer i vårt land är mammografi,finnålsbiopsi med cytologisk undersökning, exfoliativ cytologi och kirurgiskexcision med histopatologisk undersökning. Mammografi innebär mjukdelsröntgen av bröstenutan användning av kontrastmedel. Metoden blev kliniskt användbar under1960-talet. Den är vedertagen som undersökningsmetod ibrösttu-mördiagnosfiken. Den diagnosfiska säkerheten torde vad gällerbröstcancer ligga mellan . Med mammografi har det också visatsig möjhgt att upptäcka en bröstcancer innan den kan kännas med handen (ockultcancer). Mammografi är den enda metod som kan användas för attuppspåra en bröstcancer under det ockulta stadiet. Mammografi kan användas itvå olika sammanhang, dels för undersökning SoU1980/81:36 3 av kvinnor med symtom från brösten, dels förhälsoundersökning, dvs. undersökning av samfiiga kvinnor tillhörande en visskategori, t. ex. kvinnor över en viss ålder. Vid rutinmässig användning avmammografi vid undersökning av kvinnor med symtom från brösten påvisas i genomsnittockult cancer hos av patienterna. I svenska hälsoundersökningarhar ockult cancer upptäckts hos av kvinnorna. Jämföres ockultcancer med det totala antalet påvisade cancrar, utgör i kliniska materialockult cancer , medan i hälsoundersökningsmaterial upp till 50procent av cancrarna är ockulta. Ockult cancer innebär dock inte alltid attcancern är begränsad till bröstet utan lymfkörtelmetastaser (metastas =dottersvulst) förekommer i . Mammografins fördelar ligger framför allt i möjlighetentill en fidigare diagnos och att elakartad tumör kan påvisas eller uteslutasmed större säkerhet än vid enbart klinisk undersökning. Bröstanatomin kan idetalj studeras, varigenom man kan bedöma tumörens läge i förhållande till hudoch muskulatur och man kan avgöra om det föreligger mulfipla tumörer. Tumörensstorlek och utseende kan bestämmas. Tumörens utseende kan användas för prognostisk bedömning;välavgrän-sade tumörer har en bättre prognos än de mer diffust avgränsade.Mammografi kan ibland även ge värdefulla informationer vid bedömning avmöjligheten att operera. Metodens användbarhet begränsas av att den kräverspeciell apparatur och speciellt kunnande både hos den som utför undersökningenoch den som bedömer undersökningsfynden. Mammografin ersätter inte den kliniskaundersökningen utan är ett viktigt komplement fill denna. Finnålsbiopsi med cytologisk undersökning. Metoden innebärpunktion av (= instick i) förändringar i bröstkörteln med en fin nål,aspirafion (= utsugning) och cytologisk undersökning (= cellundersökning) avaspirerat material. Metoden är enkel att utföra. Fördelarna med finnålsbiopsi ligger framför allt i attpositiva svar är mycket säkra. En cytologisk cancerdiagnos är nästan allfidkorrekt. Finnålsbiopsi med cytologisk undersökning kan ge en oväiitadcancerdiagnos eller inge misstanke om cancer då kliniska fynd talar för engodartad brösttumör. Nackdelarna med finnålsbiopsi hänför sig till risken förfalskt negativa undersökningsresultat. Negafiva resultat kan därför inteutesluta en elakartad tumör. Falskt negafiva fynd vid finnålsbiopsi ochcytologisk undersökning kan bero på att man inte fått representativt materialvid punktionen eller att den cytologiska bilden feltolkas. För att reducerarisken för falskt negafiva undersökningar är vana vid tekniken förfinnålsbiopsi i kombination med erfarenhet hos bedömaren nödvändig för att görametoden kliniskt användbar. Vid negativt undersökningsresultat men med fortsattklinisk cancermisstanke bör kirurgisk excisionsbiopsi utföras. Exfoliativ cytologi (= mikroskopiskdiagnostik av avstötta celler från ytan av olika organ) utnyttjas förundersökning av bröstsekret och cystvätska. Metoden ger möjHghet att påvisapapillom, atypiska celler och cancerceller och är vikfig för attbedöma indikafion för kirurgisk excision. Kirurgisk excision med histopatologisk undersökning.Kirurgisk excision (excision = avlägsnande av vävnad) ger möjlighet till histopatologisk 1* 1980/81. SoU1980/81:36 4 undersökning (= vävnadsundersökning). Vid godartadeförändringar är excisionen vanligen både diagnostisk och terapeutisk. Behovet av kirurgisk excision reduceras om finnålsbiopsiutnyttjas rutinmässigt. Mammografi ger däremot upphov till ytterligareindikationer för excision, framför allt gäller detta då förändringar upptäckssom inte kan kännas med handen. "Trippeldiagnostik". Klinisk undersökning ochmammografi är uppspårande metoder medan finnålsbiopsi och kirurgisk excision ärmetoder för att bekräfta diagnosen. Kombineras klinisk undersökning medmammografi och finnålsbiopsi, s. k. trippeldiagnostik, kan under gynnsammabetingelser en nära hundraprocentig säkerhet nås vid diagnostik av bröstcancer.För en hög diagnostisk säkerhet vid trippeldiagnostik av sjukdomar ibröstkörteln krävs ett nära samarbete mellan kliniker, röntgenolog ochcytolog/patolog. Infraröd termografi är en metod som grundarsig på temperaturmätning över ett hudområde. Metodens alltför lågasensitivitet och specificitet i brösttumördiagnostik gör att den inte kanrekommenderas. Diaphanoscopi eller transillumination. Metoden innebärgenomlysning av brösten med vanligt ljus och den användes tämligen flitigt ibrösttumördi-agnostiken för några decennier sedan. Den har återkommit undernamnet diaphanoscopi i samband med tekniska förbättringar. Metoden kan framförallt skilja cystor från solida tumörer och även påvisa cystor som inte kankännas med handen. Diaphanoscopi kan inte bidra till differenfieringen mellangodartad och elakartad tumör och är därför av mindre värde ibrösttumördiagnostiken. Ductografi innebär kontraströntgen avmjölkgängarna. Den utnyttjas ibland för att påvisa förändringar imjölkgångarna. Metoden är både omständlig och osäker. Cystografi innebär att man efter punktion avcystisk förändring visualiserar väggarna och eventuella intracystiskaformationer genom injektion av luft, koldioxid eller kontrast. Metoden kananvändas som komplement till cytologisk undersökning av cystvätska. engagemang i massundersökningar medmammografi Med anledning av förslag avsocialstyrelsen anvisade under anslaget Allmän hälsokontroll undersocialhuvudtiteln för /70 medel för statens bidrag till enförsöksverksamhet med allmän hälsokontroll i (prop. 1969:1 bil.7 s. 81-83, SU 1969:5 p. 22, rskr 1969:5). Undersökningen beräknades omfatta ca20 000 personer, och i undersökningsprogrammet skulle bl. a. ingåbröstundersökningar med termografi (temperaturundersökning med värmekamera) förupptäckande av bröstcancer. Medel anvisades sedermera för en upprepad hälsokontrollmed samma program och på samma personer under /72.Erfarenheterna av Gävleborgsundersökningen väntades bli av stort värde förplaneringen och utformningen av framtida hälsoundersökningar. SoU1980/81:36 5 ovannämnda anslag har medel sedan anvisats för bearbetningoch publicering av resultaten av denna hälsoundersökning. Med anledning av attsocialstyrelsen fann det angeläget att bl. a. en uppföljning med mammografigjordes på personer som omfattats av Gävleborgsundersökningarna anvisades /75 medel för en sådan uppföljning. Man väntade atterfarenheterna av en sådan undersökning skulle bli av stort värde för detfortsatta utvecklingsarbetet på en fillförlitlig metod för s. k.bröstcancer-screening (screening = hälsoundersökning). Resultat från försöksverksamheten med allmän hälsokontrolli har redovisats av i skrifternaFörsöksverksamhet med allmänna hälsoundersökningar i 1969-1970, en metodstudie(redovisar 1975:43) och Upprepade allmänna hälsoundersökningari /72 (redovisar 1979:11). / och () Då undersökningarna med mammografivisat goda resultat anvisades för /77 medel för arbete inomsocialstyrelsen med planering och programmering av en utvidgadförsöksverksamhet med bröstcancerundersökning genom mammografi inom fleralandsfingsområden. har mot denna bakgrund engagerat sig i enverksamhet med screening mot bröstcancer med mammografi inom länslandstingskommun och läns landstingskommun("W-E-landstingen") för att göra en epidemiologisk studie avmammografiscreeningens betydelse för överlevnad och dödlighet m. m. I principsvarar landstingen för de kostnader som är hänförliga till hälsokontrollenmedan staten genom svarar för kostnader hänförliga till denepidemiologiska studien. Projektet har presenterats i en promemoria PM med plan för "": screening mot bröstcancer medmammografi i W-och E-landstingen, hälsokontroll och epidemiologisk studie avmammografiscreeningens betydelse för överlevnad och dödlighet m. m.Målsättningen med projektet är att, parallellt med att kvinnor som är ochäldre och som är bosatta inom landstingskommunerna erbjuds screening avbröstcancer med mammografi, epidemiologiskt studera om fidigdiagnos med dennametod inverkar på dödlighet i sjukdomen och sjukdomens karaktär underöverlevnadstiden upp till efter diagnos eller förstabehandlingsfillfälle. Man vill med andra ord se dels hur tidig diagnostikpåverkar möjhgheterna att bota bröstcancersjukdomen, dels om man genom dentidigare diagnosfiken påverkar livskvalitet och levnadsutsikter för dendrabbade kvinnan i de fall cancern inte kan botas. Mammografiundersökningarna påbörjades iKopparbergs län och i . Sammanlagt ca 200 000 kvinnoromfattas av , och de skall erbjudas undersökning i två etapper medca två mellanrum mellan etapperna. SoU 1980/81:36 6 I har två tredjedelar av kvinnornagenomgått en första undersökning, och en andra undersökning av denna grupppågår. Därefter skall de övriga kvinnorna undersökas. beräknas en första undersökning av hälften av kvinnorna blifärdig . Därefter skall denna gmpp undersökas en andra gång,innan den återstående hälften blir föremål för undersökning. Resultatfrån en utvärdering av beräknas föreligga . Den med stöd av ett regeringens bemyndigande år1979 tillkallade cancerkommittén (S 1979:07) - som har i uppdrag att utredafrågor om cancerförebyggande åtgärder - skall enligt direktiven förutredningsarbetet bl. a. följa det pågående arbetet med att utvärderamasshälsoundersökningar för att diagnosfisera bl. a. livmoderhals- och bröstcancerför att på så sätt kunna få fram underlag för ställningstaganden till enfortsatt användning i av sådana undersökningar. Cancerkommitténberäknas redovisa sitt utredningsarbete . I fyra väckta motioner togs uppfrågor om tidigdiagnostik av bröstcancer m. m. a. framfördes yrkanden somsyftade till att verksamhet med mammografi för upptäckande av bröstcancerskulle byggas ut i de ohka sjukvårdsområdena så att mammografi kunde erbjudasöver hela landet såväl vid allmänna hälsokontroller och vid hälsokontroller avvissa riskgrupper som då enskilda personer vände sig till sjukvården medmisstanke om bröstcancer. Socialutskottetinhämtade yttranden över motionerna från , Landsfingsförbundetsamt . fogade vid sitt yttrande åttayttranden från medlemmar av vetenskapliga råd och andraexperter samt ett förslag till promemoria med plan för . Socialstyrelsenframhöll att användning av mammografi som led i klinisk diagnostik beträffandeenskild vårdsökande var tveklöst en mycket värdefull metod och ansåg attmammografisk undersökningsteknik som led i klinisk diagnostik avcancermisstänkta bröstkörtelförändringar borde införas inom samtligasjukvårdsområden i landet. Även framhöllangelägenheten av att mammografisk utrustning tillfördes allt flersjukvårdsanläggningar för att förbättra diagnostiken hos vårdsökande kvinnor. SoU 1980/81:36 7 Både och Svenska läkaresällskapetunderströk när det gäller användning av mammografi inom ramen för allmännahälsokontroller angelägenheten av att ytterligare utvärdering av metoden försådan användning sker. a. att även om stråldosenreducerats genom enbildsteknik det kvarstår en viss tveksamhet mot att införaen metod som innebär en viss strålexposition av ett stort antal friskapersoner. framhöll att det får ankomma på varjesjukvårdshuvudman att med hänsyn till befintliga behov, tillgängliga resurseroch medicinskt prövad utvärdering besluta om den hälsovårdande verksamhetensomfattning och organisation. Det underströks i förbundets yttrande atthälsovårdens utbyggnad och utveckling måste vara grundad på vetenskapligtprövade erfarenheter och nära knuten till forskning inom hälso- och sjukvårdenoch den allmänna samhällsmiljön. Utskottet,som behandlade motionerna i sitt av godkända betänkande SoU1978/79:18, avstyrkte motionerna. Utskottet anförde bl. a. följande. Utskottet biträder motionärernas mening att det ärangeläget att förutsättningar skapas för att bröstcancer och livmoderhalscancerskall kunna upptäckas på ett så fidigt stadium som möjligt. Som framhålls imotionerna och vitsordas i remissyttrandena är den mammografiskaundersökningsmetoden av stort värde när det gäller att upptäcka mycket småtumörer i brösten. Det är därför angeläget att denna undersökningsmetod kanerbjudas inom sjukvården vid misstanke om bröstcancer. Det ankommer påsjukvårdshuvudmännen att vid den fortsatta utbyggnaden av sjukvården beaktaönskemålet om ökade resurser för mammografi. När det gäller frågan omanvändning av mammografi i allmänna hälsoundersökningar torde det -bl. a. medhänsyn till att det är fråga om röntgenstrålning - behövas ytterligareutvärderingar innan man kan överväga att införa metoden som mfin. Det förtjänari detta sammanhang påpekas att engagerat sig i det ovannämnda"". I tre väckta motioner framfördesyrkanden som är likartade med dem som framförs i nu aktuella mofioner. Påförslag av utskottet - som behandlade motionerna i betänkande SoU 1979/80:32(s. 10-12) - avslog motionerna. Utskottet anförde bl. a. följande. I överensstämmelse med vad utskottet tidigareuttalat förordar utskottet att mammografiundersökning erbjuds dem som vändersig till sjukvården med anledning av misstanke om bröstcancer eller som av vissanledning anser sig löpa särskild risk för bröstcancer. Utskottet utgår frånatt sjukvårdshuvudmännen vidtar åtgärder för att sådan undersökning också kanerbjudas. När det gäller användning av mammografi i massundersökningar bör manavvakta utvärderingen av och de överväganden som cancerkommitténskall göra. Enligt vad utskottet inhämtat beräknar kommittén SoU1980/81:36 8 presentera resultatet av sitt utredningsarbete under nästaår. Utskottet vill understryka den betydelse för tidig upptäckt av bröstcancersom även självundersökning av brösten har och framhålla angelägenheten av attkvinnorna sfimuleras att också använda denna metod. Statsrådet besvarade den 7november 1980 en fråga (1980/81:63) om i vilken takt behovet av kompetentpersonal för mammografi kommer att fillgodoses och anförde därvid bl. a.följande (prot. 1980/81:19 s. 61-65). Jag är medveten om att det i svårigheter att rekrytera till tjänster inom den röntgendiagnostiskaverksamheten, särskilt när det gäller röntgenläkare. arbetardock med att tillsammans med bl. a. analysera svårigheterna,i syfte att förbättra rekryteringen till tjänsterna. Enligt vad jag harinhämtat finns det emellertid inom samtliga landstingsområden resurser för attutan dröjsmål ta emot kvinnor som söker för symtom i brösten. Mammografi finnsinte på alla platser i landet, men alla kvinnor för vilka mammografi ansesmofiverad kan remitteras för en sådan undersökning. En utvärdering avförsöksverksamheten (anm. ) beräknas föreligga . Ävenom det slutliga resultatet ännu inte föreligger, finns det i och för sigingenfing som hindrar att andra landsting startar försök med allmännamammografiundersökningar. Det är dock viktigt att sådana försök utvärderas. Om mammografiundersökningar införs i allmän hälsokontroll,kommer självfallet väl utbyggda kringresurser att behövas. De beräkningar av behovet av röntgenläkare ochröntgenassistenter som finns ger vid handen att ett fillskott av ca 50läkare och minst lika många assistenter skulle behövas för sådana allmännahälsoundersökningar. Läkarsituationen inom röntgenologin gör att detkommer att bli svårigheter att uppfylla behovet av röntgenläkare. Jo, jag delar uppfattningen attutbildningen av röntgenläkare behöver ökas. Tyvärr har situationen varit denatt det har varit svårt att besätta platserna i utbildningsblocken förröntgenläkare. Behovet av röntgenläkare beräknas till 775, men detförefaller finnas vissa svårigheter att nå det målet när man inte fårutbildningsblocken besatta. Det kan därför bli anledning att isjukvårdsdelegationen (anm. sjukvårdsdelegafion) se överfördelningen av de olika utbildningsblocken, om inte den nuvarande tendensenvänder. Det är sjukvårdsdelegationen som fördelar blocken för utbildning eftersamråd med , och , och det ärdärför inte möjUgt att nu ange någon exakt tidpunkt när vi kan ha fillgång fillkompetent personal i full utsträckning, men jag kan försäkra att vi skall följaden här frågan med stor noggrannhet och uppmärksamhet. När jag i mitt svar anger atttillgång till mammografi finns för alla kvinnor som söker för symtom i brösten,innebär detta självfallet inte att tillgång finns SoU 1980/81:36 9 fillmassundersökningar i förebyggande syfte, utan det gäller som sagt för dem somsöker för symtom. Skulle vi komma fram till att vi skall gå in förmassundersökningar i hälsopolifiskt syfte, blir naturligtvis kraven på läkareoch röntgenassistenter betydligt större. Det är i den situafionen vi då måsteöverväga en förändring av utbildningsblocket. Socialutskottetssammanträde med företrädare för m. fl. anordade införbehandlingen av de nu aktuella motionerna ett sammanträde med företrädare försocialstyrelsen, cancerkommittén. och , varvid frågor om mammografi m. m. belystes genomföredragningar och utfrågningar. Vid sammanträdet ingavs även skrifter i ämnet. Ensammanställning av den härigenom lämnade informationen i huvudsak fogas vidbetänkandet som bilaga 1. I de mofioner som behandlas i detta betänkande tasupp frågor om tidigdiagnostik av bröstkörtelcancer (cancer mammae, mammarcancer)- i fortsättningen kallad bröstcancer. Nedan lämnas vissa uppgifter sombakgrund till behandlingen av motionerna. Om vissa förhållanden har närmareredogörelser lämnats i föregående avsnitt i betänkandet (s. 2-6). Bröstcancer är den enskilda cancerform som ärvanligast i . Antalet bröstcancerfall ökar, vilket även visat sig varaförhållandet i i övrigt och i . Bröstcancern svarar förnärmare av alla cancerfall hos kvinnor. Utvecklingenav kliniska behandlingsmetoder i form av kirurgiska ingrepp, strålbehandlingoch medikamentell behandling har inte lett fill resultat som innebäratt man i högre utsträckning än tidigare definitivt kan bota bröstcancer. Manhar därför fäst stora förhoppningar vid att kunna förbättrabehandlingsresultaten genom att upptäcka och behandla sjukdomen i en myckettidig fas. finns det dock inte vetenskapliga belägg för att tidigarediagnos alltid leder fill påtagligt förbättrade resultat på . Flerametoder för tidigdiagnostik av bröstcancer har använts såsom självundersökning,värmekameraundersökning och röntgenundersökning av brösten. Självundersökninginnebär att kvinnan själv får lära sig att utföra regelbundna och tätaobservationer av brösten samt undersöka dem med händerna. Om hon finner någotonormalt skall hon konsultera läkare som SoU1980/81:36 10 med tillgängliga metoder såsom klinisk undersökning,mammografi och punkfion avgör om cancer föreligger eller inte. Värmekameraundersökning (termografi) har bl. a. använtsunder en försöksverksamhet med allmän hälsokontroll i , tillvilken bidrag av statsmedel utgått (se s. 4 och 5). Termografi har på grund averfarenheter från bl. a. nämnda försöksverksamhet förkastats såväl föranvändning vid hälsoundersökning som för klinisk användning med hänsyn till attdenna metod inte är tillräckligt säker. Genom röntgenundersökning av brösten (mammografi) kan ävenmycket små tumörer i bröstkörtlar upptäckas. Det har visats attenbildsmammografi av varje bröst - med sned projekfion - innehåller fillräckliginformafion för att motsvara behovet vid hälsoundersökningar. Vid undersökningav misstänkta fall används mera omfattande mammografimetoder. En uppföljande undersökning med mammografi har gjorts påde personer som omfattats av den nämnda försöksverksamheten i .