bet · G401SoU36 · 1980-12-31 00:00:00 — Allmäntgäller att utförda större undersökningar i andra länder synes ha betydligtlägre anslutning än i och en hel del andra problem, som gör attallmänna slutsatser ofta har varit svåra att dra från dessa undersökningar. Detär nog en ganska utbredd uppfattning att , i vart fall i relation tillbefolkningsstorlek, är ganska ledande på mammografiområdet i världen. Hittillsutförda mera storskaliga undersökningar synes ha begränsats fill kvinnor överviss ålder - i regel , aldrig under . I en del fall har manockså haft en övre åldersgräns, t. ex. . Resultatenav undersökningarna visar i huvudsak att mammografi har stor förmåga att med enförhållandevis god säkerhet såväl påvisa förekomst av cancer som uteslutacancer. Ställningstagandeni "cost-benefit-termer" är omöjliga så länge vi inte har entydigafakta om de långsiktiga resultaten i form av påverkan på dödhghet, letalitet(=andelen personer som dör av en sjukdom bland dem som insjuknat i densamma)och olika livskvalitetsmått i ett längre tidsperspektiv. (C 2) Trots att omfattar närmare 200000 kvinnor blir likväl antalet nytillkomna cancerfall i absoluta tal sålågt att det måste förlöpa innan möjlighet till utslagsgivandeslutsatser rörande skillnader mellan mammograferade och icke mammograferadekvinnor kan dras. Tidsplanen med utvärdering kan därför inte krympasgenom t. ex. särskilda resursinsatser från statens sida. (C 4) Kvinnor som haft cancer tillhör riskgruppen.En uppföljning beträffande deras situafion sker lämpligen inom ramen för denkliniska uppföljningen av det första cancerangreppet. Ärftlig belastning kanmotivera att en person hänförs till riskgruppen. I huvudsak är dock stigande ålderden helt avgörande "riskfaktorn". Åldersgränsen nedåt är heltskönsmässig. Rent logiskt är det svårt att mofivera en åldersgräns uppåt, annatän en ytterst hög ålder. Incidenstalet ökar kontinuerligt upp till och letaliteten i bröstcancer synes inte vara nämnvärt mindre ihögre åldrar än . Attbestämma intervallet mellan undersökningar är kanske den allra svåraste frågani sammanhanget. Tyvärr talar väl erfarenheterna hitfills för att vid längreintervall än ganska många intervallcancrar kan uppkomma. Intervall nedåtett år vore kanske önskvärt. Här aktualiseras dock den viktiga avvägningen motstråldosbelastningen. SoU 1980/81:36 22 (C 5) Resursberäkningar kan utföras medutgångspunkt i schablonerna 20 000 primära mammografier per undersökningsteammed en röntgenläkare och två röntgenassistenter/tekniker till en kostnad av100 kr. Beräkningarna kan göras relativt precisa i vad avserde egentliga mammografiundersökningarna men är svåra när det gäller defortsatta kliniska uppföljningarna i form av cytologi,'diagnostisk kirurgi ochpatologi. Initialtuppkommer ett klart ökat resursbehov för uppföljningarna, och det går inte attutesluta ett långsiktigt permanent något ökat resursbehov jämfört medutgångsläget. (C 6) Genom en hårdhänt omprioritering, med någonform av styrning beträffande cytologer, patologer och röntgenologer etc, kanman införa storskalig mammografi i värt land på , inom ett parår eller så. Vad som skall stå tillbaka vid en omprioritering är en polifiskfråga. Man kan peka på en ytterligare reduktion av viss skärmbildsverksamhetoch lungröntgenundersökningar, särskilt s. k. friskundersökningar inomföretagshälsovården. Vissa röntgenundersökningar av ryggraden står ständigtunder debatt. Vakansläget inom röntgenologin och utvecklingen när det gällertillskottet av färdigutbildade röntgenologer är dessvärre något besvärande. (C 7) Massundersökningar ställer stora anspråk påkapaciteten för diagnosfik inom sjukvården. För den kliniska behandlingen -kirurgisk och radiologisk - av upptäckta cancrar torde resurser i huvudsakfinnas. Initialt blir det naturligtvis ett tillskott av cancrar som skallbehandlas men det gäller cancrar som ändå senare skulle manifestera sig. Erfarenheterfrån , och visar attsjukvårdsorganisationen klarar tillskottet. (C 8) Av de kvinnor som erbjuds delta imassundersökning kan beräknas avstå från att delta. "Bortfall" är ett generellt problem vid alla hälsoundersökningar.Regelmässigt brukar det förhålla sig så att de mest sjuka och de mest behövandefinns i den grupp som avstår från att delta i hälsoundersökningar. Förbröstcancer gäller att det finns en klar tendens att sjukdomen är vanligare ihögre socio-ekonomiska grupper. Det finns därför anledning förvänta sig enrelafivt god anslutning, vilket ju också hitfillsvarande erfarenheter iSverige bekräftar. Egentliga undersökningar bland dem som inte deltagit isjälva screeningprogrammet vid mammografi finns knappast i . Vi vetdärför inte något om incidensen av bröstcancer bland dem som underlåtit attdelta i screeningprogram. (C 9) Den vetenskapliga diskussionen rörandetidigdiagnostik av livmoderhalscancer är också livlig. Urorganisatorisk synpunt torde det ligga övervägande fördelar i en sammanläggningav mammografi med cellprovtagning från livmodertappen. SoU 1980/81:36 23 Dettorde vara tekniskt relafivt lätt att låta mobila enheter förflyttas tillmödravårdscentraler. Man kan hävda att det blir en massiv psykologiskbelastning för kvinnan att undersökas med hänseende på två viktigacancerrisker. Man kan också hävda att det uppfattas som lämpligare attkoncentrera undersökningarna till ett periodiskt återkommande tillfälle. Detmåste emellertid beaktas att livmoderhalscancer är realtivt vanUgare i yngreåldrar än bröstcancer, vilket kan utgöra ett skäl mot en organisatorisksamordning. a. att man bör avvaktautvärderingen av , innan man sätter i gång allmännahälsokontroller med mammografi. I såväl terapeutiska som förebyggandesituafioner gäller en generell regel att man skall ha utrett vinster och riskermed åtgärderna innan man fattar beslut om man skall vidta dem. Gör man intedet, kan man råka ut för bakslag. Medhänsyn till att det tar tid att bygga upp resurser för allmänna hälsokontrollermed mammografi - inte minst utbildningen av personal är tidskrävande - bör manredan nu för säkerhets skull börja utbilda personal för sådan verksamhet. hänvisar till en av cancerkommitténingiven skrift (se s. 29) och framhåller bl. a. betydelsen av en utvärdering avW-E-projektet. a.angelägenheten av kunskap om i vilken omfattning uppsökande hälsokontroll kanreducera verkningarna av bröstcancersjukdomen i en population och förutsätteratt man genom och ett likartat projekt i kommun skall fåsådan kunskap. Massundersökningarför att spåra livmoderhalscancer pågår över hela världen, men på grund av från början inte studerade effekten av sådana undersökningar på ett vetenskapligtinvändningsfritt sätt råder ännu betydande tveksamhet och oenighet om metodensnytta. Vi bör undvika att skapa en motsvarande situation för massundersökningarmed mammografi. Orsakentill att man inte utan vidare kan acceptera rutinmässiga massundersökningar medmammografi är följande. Av de cancertumörer (eller förstadier fill sådanatumörer) som upptäcks, skulle en del aldrig utvecklas till kliniskt manifestcancer, en del skulle upptäckas i botbart stadium även utanmasshälsoundersökning och en del fall är ej botbara trots denna undersökning.Den verkliga målgmppen är de kvinnor där tumörsjukdomen är kurabel vidupptäckt genom massundersökning men som annars ej skulle ha kunnat botas. Storleken på denna gmpp, som SoU1980/81:36 24 representerar nettovinsten av massundersökningen, ärtyvärr omöjlig att avgöra på annat sätt än genom väl upplagda undersökningar,där man studerar bröstcancersjukdomens effekt i en massundersökt populafion ochi en jämförbar population som ej massundersökts. Eftersom en massundersökningäven har vissa negativa effekter, t. ex. i form av överbehandling och avpsykologisk art, är det mycket väsentligt att metodens värde först utvärderasinnan den allmänt införs. Genom pågående undersökningar har vi i storamöjligheter att göra en sådan utvärdering . a.att ett problem med massundersökningar tycks vara att många, även bland demsom tillhör sjukdomens riskgrupper, på grund av omedveten ångest inte hörsammarkallelser till undersökning. När undersökningsresultatet för den enskilda är osäkert ärdet av stor vikt att kompletterande undersökningar för fastställande av diagnossnabbt kan göras, inte bara av medicinska utan även av psykologiska skäl. F. n. saknas helt vetenskapliga data rörande eventuellapsykiska påfrestningar i samband med screening med mammografi. En viss risk kan finnas att kvinnor helt skulle förlitasig på hälsokontroller med mammografi och underlåta självundersökning. hänvisar till en avLandsfingsförbundet ingiven skrift (se s. 30) och kompletterar däri angivnasynpunkter med att bl. a. nämna att man på huvudmannahåll från början känt enviss osäkerhet inför allmänna hälsoundersökningar med mammografi med hänsyntill röntgendosen men att denna osäkerhet numera är borta. Det är emellertid viktigt med ett säkert underlag.Landstingen är angelägna att snabbt få ett sådant underlag för att kunnautveckla verksamhet med allmänna hälsoundersökningar med mammografi. Kostnadernavid massundersökningar beräknas fill . : (A 1) Även omstråldosen vid mammografi är obetydlig, är jämförelsen med den strålning viallfid utsätts för inte rättvisande, eftersom vid mammografi strålningen endastträffar en viss punkt och den allmänna strålningen fördelas över hela kroppen.Vi vet inte vad dessa låga doser betyder för canceruppkomst. Undersökningar iUSA visar t. ex. att de inte betyder något alls. Områden med hög bakgrundsstrålninghar inte uppvisat hög cancerfrekvens och vice versa. : (A 2-A 3) Att rättbedöma röntgenbilden är i hög grad beroende av "granskarens"utbildning. Lång erfarenhet krävs. Det tar från utbildningens börjantills man kan börja med den kliniska formen av mammografi. Läkarna behöverspecialutbildning i den säregna form av SoU 1980/81:36 25 arbetesom massundersökningar utgör. Mammografi är en "knepig" teknisk formav röntgenundersökningar, annorlunda än andra. : (A 5) Om röntgenläkaren misstänkertumör, skall kirurgen bekräfta diagnosen. Om tumörerna som påträffas vidscreening är små, måste man göra kirurgisk biopsi för diagnosen, vilket innebärmerarbete för kirurgiska kliniker. Antalet cancrar som upptäcks genom screeningär förhållandevis htet. I samband med screening kan man komma att behandlatidiga cancrar som skulle vara ofarliga, vilket innebär en risk för överbehandling.Det är viktigt med en utvärdering av försöken innan man genomförmassundersökningar. : (A 7) I utvecklar manultraljudsdiagnostik. Denna kan vara lämplig i en del fall för yngre kvinnor,men den har mest nackdelar för flertalet kvinnor. Fettvävnad utgör hinder.Cancer förekommer oftare i fettrika bröst. kommer mammografi attvara den bästa diagnosmetoden. : Vid små tumörer börjar vi fåsvårigheter att dra gränserna mellan vad som är cancer och vad som inte är cancer.En del av de patienter vi opererar skulle kanske inte få utbildad, dvs.symtomgivande cancer, och skulle inte behöva opereras. En masshälsoundersökningkommer därför att i en del fall leda fill onödig behandling och därmed onödigskada eller obehag. Det är därför angeläget att vi kan bedöma vilken nyttaundersökningen gör för att kunna ställa skadan den åstadkommer i förhållandetill nyttan den ev. kan göra. Vad vi bör veta innan vi fattar beslut ommasshälsoundersökningar är t. ex. hur många liv vi räddar, om vi nu räddarnågra hv. Vi bör därför avvakta utvärderingen av de pågående försöken. Detär oerhört viktigt att pröva tidigdiagnostik vid olika tumörformer. Skall mananvända endast en metod för att tidigt diagnostisera bröstcancer är mammografibäst, eftersom den är den bästa metoden för flertalet kvinnor. Även mammografimissar dock enstaka fall, framför allt hos yngre kvinnor. För undersökning avkvinnor med symtom räcker det därför inte med att bara bygga upp enorganisation för mammografi. Man måste också ha möjligheter fill en kliniskundersökning. Socialutskottetsrekommendation i betänkande SoU 1979/80:32 att de som vänder sig tillsjukvården med anledning av misstanke om bröstcancer eller som av vissanledning anser sig löpa särskild risk för bröstcancer skall erbjudasmammografiundersökning var bra, dock att till ordet mammografiundersökning börläggas "och kUnisk undersökning". : Situationen införmassundersökningar med mammografi liknar situationen i slutet av 1960-taletinför massundersökningar för att spåra livmodercancer. Dessa massundersökningarpåbörjades innan utvär- SoU 1980/81:36 26 Vi vet ännu inte om massundersökningarna ger resultat. Det är svårtför kirurgerna att veta vad man skall göra med fall som diagnostiseras somtidiga stadier. Utvärderingav hälsokontroll med mammografi bör avvaktas innan man påbörjarmassundersökningar mot bakgrund av erfarenheterna från massundersökningarnaför att spåra livmodercancer. : (B 2-B 3) När en kvinna vänder sigtill sjukvården med misstanke om cancer är det viktigt att snabbt kunna avgöraom det är fråga om cancer. Trippeldiagnostiken ger stor säkerhet viddiagnostiseringen. : (B 4) Resurser finns för mammografiför dem som vänder sig till sjukvården. För de 64 mammografiapparaterna ilandet torde finnas ca 150 röntgenläkare. Det krävs att läkare som håller påmed mammografi har ett tillräckligt stort antal fall under en given tidsperiod.Får inte läkarna fillräckligt många patienter, får de inte tillräckligerfarenhet och kvaliteten på diagnostiken sjunker. Vad som behövs är encentralisering av befintliga resurser. : (C 1) En känd undersökning är den s.k. . (Plan of Greater . Kvinnorfillhörande ett visst försäkringssystem erbjöds delta i fem årliga undersökningarmed palpation, mammografi och termografi. Undersökningarna startades ). HIP-studienhar visat att tidigdiagnostik är bra men har ej gett svar på frågor ommammografins nytta. Allmäntkan sägas att man gör betydande upptäckter vid screening men man vet intevilken betydelse för botande av cancer som screening har. (C 2) har visat den lägsta förekomstenav tumörer i och den högsta i åldersgruppen ochdäröver bland de kvinnor som omfattas av projektet (). (C 8) I har det visat sig att avdem som erbjudits undersökning kommer till undersökning. Deltagandet i glesbygdverkar vara större än i tätort. : (C 5) Med varje befintligmammografiapparat kan man göra flera än 15 000 undersökningar , troligenca 25 000 undersökningar . : Det vore värdefullt om försöksverksamhetenutvärderats innan man startar massundersökningar. Manbör inte kombinera bröstundersökningar med gynekologiska undersökningar. SoU1980/81:36 27 Vissa kompletterande frågor och svar på frågorna frågade om manstuderar i vilken utsträckning mammografi leder fill att man kan göra mindrekirurgiska ingrepp mot tumörer i stället för större ingrepp. : I , och har man längegjort mindre ingrepp. Det finns inga tillförlitliga jämförelser, men det tycksinte föreligga någon större skillnad i resultaten. En jämförande undersökningkan inte genomföras av etiska skäl. Man får nöja sig med att införa begränsadkirurgi på vissa kliniker och välja kontrollgrupper på något sätt. Ett mindreingrepp blir dyrbarare. En kvinna med t. ex. en tumör kan man garantera90 % överlevnadschans om man tar bort hela bröstet. Vid en sådan operation blirantalet vårddagar 5. En begränsad operation måste följas av strålbehandlingunder 11/. : Efter en fullständig operafion fårpatologerna möjligheter att undersöka om det förekommer mer cancer än den somsyns vid mammografin. Man vet ännu för litet om de begränsade operationerna.-Vad händer med de kvarstående tumördelarna? Det tar ett 10-tal år innan mankan utvärdera detta. M/5 Bjurstam: Att ett mindre ingrepp blir dyrare beror bl.a. på strålbehandlingen. I finns en grupp läkare som startat en behandlingsseriedär man endast tar bort tumören och inte ger strålbehandling. Det pågårforskning och försök på olika håll i världen men det tar tid att utvärderaresultaten. : Det är av etiska skäl svårt att få framvad som är bäst. Man kan inte sluta behandla vissa patienter för att få fram enrättvisande jämförelse. Trots att man inte kan göra någon vetenskapligjämförelse, kan det bli så att man försöker göra begränsadeingrepp. Det är f. n. sä beträffande kvinnor att man endast tar borttumören och inte strålbehandlar. Men vi vågar inte ännu på länge gå ner iåldersgrupperna med detta. frågade om man kanlägga upp stora undersökningar utan bindningar beträffande mindre ingrepp ochstörre ingrepp. : Avgörandet hur man skall behandla är enfråga mellan läkaren och patienten. Man följer alltid vetenskap och beprövadmetod. När det gäller kirurgi vid bröstcancer har man valtatt ta bort hela bröstet. Kvinnorna kom först när tumörerna blivit stora ochman hade ingen annan metod. Metoden var framgångsrik beträffande recidiv, menmånga kvinnor dog av metastaser. Först började man reagera mot en så storoperation och man började begränsa operationen och därefter ge strålbehandling.En läkare i började att bara ta bort tumören och ge strålning.715 fall har följts upp och var resultatet lika bra för dessa fallsom för en grupp SoU 1980/81:36 28 som genomgått den stora operationen. Denbehandlande läkaren har att välja efter vad han anser vara riktigt. frågade om massundersökningar påverkar frekvensen av spontanabesök hos läkare. frågade hur bröstcancer skall kunna förebyggas. NilsBjurstam: Såvitt man vet finns inga preventiva åtgärder. På behandlingssidanhar inte mycket hänt . Det viktiga är att kunna ställa entidig diagnos. frågade dels vilka de frågor är påvilka man bör avvakta svar genom utvärdering av försöksverksamheten, dels vadförlusten i fråga om kontrollmaterial skulle innebära om man sätter i gångmassundersökningar utan att avvakta resultat från , dels om manhittat tumörer i "onödan" och opererar tumörer som egentligen intebehöver opereras. GunnarEklund: Beträffande utvärderingen av pågående försök kan vi komma fram tillresultat tidigare genom att registrera metastasförekomsten. Det sker också ilandstingen. Beträffandefrågan om vissa cancrar aldrig kommer att utvecklas så får man svar i det långaloppet, nämligen om man fär lika många cancerfall i screening-gruppen som ikontrollgruppen. Det kan ta . KnutAspegren: Cancern byggs upp . Man kan vid tidigt ingrepp troatt man botat patienten. Recidiv-frekvensen är emellertid stor. Först vet man den verkliga utgången av sjukdomen. Man mäste följa patienternaunder . NilsBjurstam: Man kan starta massundersökningar endast i den takt tillgången påkompetent personal medger. Det är angeläget att man bygger upputbildningskapacitet för personal. Man skall inte avvakta utvärderingen avförsök innan man bygger ut utbildningen. GöranLundh: Det är viktigt att man fills vidare bygger upp "bröstcentraler"med mammografi. : Det är viktigt att resurser ställs till förfogande för forskning ochutbildning. frågade hur man vid utbyggnad avmassundersökningar med mammografi skall undvika problem som är behäftade medgynekologiska massundersökningar. NilsBjurstam: Genom en successiv uppbyggnad av verksamheten bör det gå. Dennaundersökningsform är unik i världen. För att få svar på oHka frågor är detangeläget med utvärdering av försöksverksamhet. KnutAspegren: När vi inte förordar allmän mammografiscreening på nuvarande stadiumvill vi inte bli betraktade som bakåtsträvare. Orsaken är att vi ännu intesäkert vet vad man åstadkommer med sådan screening. SoU1980/81:36 29 finns en risk för att biologiskt oskyldiga tumörfallöverbehandlas som man kanske vinner i överlevnad för andra patienter.Därför vill vi exakt veta nyttan med mammografiscreening. påpekade att riskfinns för att kvinnor försummar självundersökning om tillgång till mammografifinns och frågade hur viktig självundersökning är. : Det finns irlte något motsatsförhållandemellan mammografi och självundersökning. Båda metoderna är utomordentliga. Allakvinnor bör känna till hur de själva skall kunna känna på sina bröst för att påett fidigt stadium kunna upptäcka en tumör. Utdrag ur visst ingivet skriftligt material Utdrag ur cancerkommitténs skrift av I direktiven till cancerkommitténuttalas att denna bör följa det pågående arbetet med att utvärderamasshälsoundersökningar för att diagnosticera bl. a. livmoderhals- ochbröstcancer. Kommittén skall på sä sätt få underlag för ställningstaganden tillfortsatt användning i av sådana undersökningar. har tagit del av aktuell ufiändskvetenskaplig litteratur samt under hand informerats om erfarenheter och planerfrån de pågående försöken i (i , ochÖstergötlands län samt i ). Kommittén avser att under sin återståendearbetsfid intensivt följa inkommande nya data från dessa av socialstyrelsensamordnade studier för att vid senast möjliga tidpunkt under sittutredningsarbete kunna ge en så välgrundad och allsidig bedömning som möjligtav dessa frågor. Enligt kommitténs bedömning är det inte sannolikt attpågående internationella undersökningar kan ge vare sig en fullständigare ochför nordiska förhållanden mer relevant bild eller ens snabbare resultat än denämnda nu pågående svenska undersökningarna. har bibringats denuppfattningen att den försening i utvärdering som påstås föreligga mera har attgöra med de biologiska förloppen än med bristande utredningsresurser. Om detsenare förhållandet skulle uppstå måste tillses att tillräckliga resurserställs till förfogande. Kommittén har initierat nu pågående utredningar omkostnaderna för vården av de bröstcancersjuka liksom för masshälsoundersökningmed mammografi. Vidare föreligger ännu ej nödvändigt underlag beträffande personalbehov,vilket gäller såväl röntgendiagnostisk expertis som övrig medicinsk personalför en adekvat uppföljning. Ännu föreligger alltså ej nödvändigt underlagsmaterial förden samlade bedömning av bröstcancerscreening som direktiven anger skall ske idet totala perspektivet av masshälsoundersökningar för tidig diagnosfik avcancer. Kommittén kan därför ännu ej ta slufiig ståndpunkt tillfrågan om mass-screening med mammografi, men de ledamöter som representerarkommittén vid utskottets hearing torde ytterligare kunna belysa de frågor somär under utredning. SoU 1980/81:36 30 Utdragur Landstingsförbundets skrift av Under en lång följd av år har mammografifråganvarit aktuell i olika sammanhang. Vid landstingsförbundets kongress 1979diskuterades också mammografi. har således haft möjlighetatt vid flera olika tillfällen ge sin syn på saken. Denvanligast förekommande cancerformen hos kvinnor är bröstcancer och dödligheteni sjukdomen är stor. I ett offensivt hälsopolitiskt arbete ingår att förebyggasjukdomar, att utröna dess orsaker och att upptäcka dem i ett så fidigt stadiumsom möjligt. Hälsoupplysande verksamhet ingår som en naturlig del av framförallt primärvårdens förebyggande arbete. Ihälsoundersökningssyfte riktar sig mammografi till grupper av kvinnor som iprincip inte har några kända sjukdomssymtom. Ett principiellt grundläggandekrav vid denna typ av hälsoundersökning är att de sjukdomsfynd som påträffasmåste kunna undersökas vidare och behandlas. Undersökningsmetoden får inteheller innebära risk för nägon form av skadliga effekter för den grupp som inteuppvisar några positiva undersökningsfynd. Landstingsförbundetanser det vara en viktig princip att beslut om införande av hälsokontrollergrundas på tillfredsställande underlag. I detta underlag måste såväl rentmedicinska som vidare hälsoekonomiska aspekter beaktas. Det är också viktigtatt man - för att få bra resultat - planerar för personalbehov och utbildningsinsatsersom behövs för att kunna genomföra dessa hälsoundersökningar och sätta inbehandling när sjukdom föreligger. Detfinns erfarenheter som tyder på att mammografi som metod förhälsokontroll väl fyller de krav som här nämnts. Från sjukvårdshuvudmännenssida finns därför ett intresse av att utveckla verksamheten. Såsnart den av i några landsting inifierade försöksverksamhetenmed mammografi är utvärderad och är beredd ge klara besked ommetodens lämplighet för hälsokontroll bör därför förutsättningar för enutbyggnad finnas. Som nämnts måste också frågan om personalbehoven särskiltbeaktas.