bet · G401SoU10 · 1980-12-31 00:00:00 — Däremot,anförs det, torde det vara angeläget att via internationella organ successivtarbeta för en höjd hygienisk- och livsmedelshygienisk standard i de för ävensvenskar vanligaste turistmålen även om några radikala förbättringar knappastkan ske annat än i takt med en ökad socioekonomisk standard i turistländerna. Förste stadsläkaren i anser det intemeningsfullt att spåra upp flygpassagerare som flugit tillsammans med någoneller några salmonella-eller dysenterisjuka. Däremot, framhålls det, är det avstor vikt att den enskilde charterresenären upplyses om hur man skyddar sinhälsa i länder med andra vanor och annat klimat. Det påpekas att en lista medhälsoråd med fördel skulle kunna delas ut till resenären, t. ex. i samband medutdelningen av listor över tullfria varor som säljs ombord på flygplanen. Vidyttrandet är fogat en förebild till en lista med hälsoråd. Länsläkaren framhållerangelägenheten av att informationen om hälsorisker m. m. förbättras tillpersoner med nedsatt infektionsförsvar m.fl. Däremot, påpekas det, måste detkrävas tungt vägande skäl för införande av s. k. passagerarmanifest. refererar föreskriften i annex 9till Chicagokonventionen om informafion till passagerare om vaccinationskravm.m. och anför att verket med stöd av bl. a. denna föreskrift biträdermotionsförslaget avseende förbättrad information till flygresenärerna föreresans påbörjande. Luftfartsverketavvisar - med hänvisning till bl. a. i nämnda annex 9 beträffandepassagerariistor - med bestämdhet tanken på att införa passagerarlistor förflygresenärer. anser att åtgärder i förstahand bör inriktas på att söka förbättra informationen till utlandsresenärernaom hälsorisker. SoU 1980/81:10 20 livsmedelsverketbör berörda statliga myndigheter få i uppdrag att fillsam-mans medresearrangörernas branschorganisationer göra en översyn av denna del avproblemkomplexet. Svenska resebranschens förening (SRF) anför attföreningen inte har något att invända mot att en ytterligare information lämnasom de hygieniska förhållandena i de olika turistländerna. Däremot torde detenligt föreningen knappast finnas skäl att företa ytterligare åtgärder. i () anföratt researrangörerna redan i stor utsträckning lämnar information ornsmittorisker i samband med utlandsresor och om olämpligheten på vissa orter attdricka vattenledningsvatten osv. samt att researrangörerna noga följerstandarden och förhållandena på resmålen och på de för resan anlitade hotellenoch restaurangerna. På flera orter förekommer, anför föreningen vidare, attresearrangörerna har särskild sjukvårdspersonal såsom läkare och sjuksköterskorsom också står till tjänst i hygienfrågor. Detframhålls att några invändningar från researrangörshåll mot ytteriigareinformation om förhållandena i de olika turistländerna inte föreligger.Däremot, framhålls det vidare, torde inte förhållandena vara sådana attsärskilda åtgärder skulle behöva insättas för förbättring av hygienstandardeni vissa i så fall utpekade länder. Innehållet i övrigt i remissyttrandenaSocialstyrelsen anför bl. a. följande. kan i huvudsak instämma i den sak-och problemredovisning som ges i motionen. Det är således sannolikt attflertalet av de officiellt rapporterade sjukdoms- och smittbärarfallen avsalmonellasjukdom i kan direkt härröras till smitta som förvärvats vidturistresa till utomnordiska länder. Det är också rimligt att anta attåtskilliga av de 500-1000 rapporterade fallen av epidemisk gulsot förvärvatsutomlands, även om till följd av bl. a. den långa inkubafionsfiden sambanden ide enskilda fallen kan vara svåra att klarlägga. För smittämnen, som intenaturligen finns i , såsom malaria, är det självklart att smittan oftahar skett utomlands. Närdet gäller salmonellasjukdomen, som särskilt uppmärksammas i motionen, mästesamtidigt framhållas att det är mycket ovanligt att hemvändande svenskaturister direkt utgör orsak till uppkomsten av verkliga epidemier i ,dvs. en ansamling av ett större antal samtidiga fall. I regel begränsasförekomsten till enstaka fall, möjligen med någon spridning i den närmastefamiljekretsen. De större svenska epidemierna i salmonellasjukdom, sominträffat , har regelmässigt kunnat hänföras till brister ellerolyckshändelser i den inhemska livsmedelshanteringen utan påvisbart sambandmed föregående utlandsvistelse hos berörd livsmedelspersonal. Ijämförelse med flertalet andra, framförallt sydeuropeiska länder, ärförekomsten av salmonellasmittämnen och troligen även åtskilliga andra aktuellasmittämnen, i den allmänna miljön, hos husdjur och andra livsmedelsråvaror m.m. låg. Detta är en följd av allmänt hög nivå när det gäller SoU 1980/81:10 21 vattenhygien,avloppsvattenrening, avfallshantering, husdjurskontroll och livsmedelshygienm.m. i vårt land. Det samlade "salmonellatrycket" från omgivningenhålls således nere, varför antalet inträffade kända sjukdomsfall blir tämligenlågt. Självfalletär det dock angeläget att om möjligt söka ytteriigare reducera förekomsten avsalmonellasjukdom i landet och framförallt riskerna härför, varvid åtgärdermot import av smitta kan vara ett viktigt led. För turistemas del är detsjälvfallet önskvärt att under vistelsen utomlands löpa så små risker sommöjligt att insjukna och eventuellt bära med smitta vid återresa till åtgärder kan därvid vara aktuella. Detfinns åtskilliga smärre skrifter med hälsoråd till utlandsresenärer, som bmkarfinnas till förfogande på resebyråer, vaccinafionscentraler och andra enheterinom hälso- och sjukvården. egen skrift är utgången och har bl. a. av resursskäl inte kunnatförnyas. Denintresserade utlandsresenären har emellertid tämligen god tillgång tillskriftiga råd och upplysningar om vilka åtgärder som bör vidtas för att underutlandsvistelsen minska riskerna för att insjukna i bl. a. smittsammasjukdomar. Häri ingår bl. a. råd om vaccinationsåtgärder. Framförallt de s. k.vaccinationscentralerna marknadsför mycket aktivt sina tjänster. Den som såönskar kan sålunda tämligen lätt erhålla det ympningsskydd som är möjligt attge mot t. ex. epidemisk gulsot (gammaglobulin, egentligen passivimmunisering), förstärkt polioskydd och de speciella vaccinationer som kan varaaktuella vid mera ovanliga resmål. Malariaprofylaxen kan här vara ett mycketviktigt led. Det är dock att märka att sjukförsäkringen icke ger ersättning förkostnader för vaccin o.d., utan dessa måste helt bäras av den enskilde. Motdet stora flertalet av salmonellagmppens sjukdomar finns inte verksamt vaccin.Eftersom livsmedelsburen smitta här är den helt övervägande mekanismen attförvärva smitta måste hälsoupplysningen inriktas på att ge resenären kunskap omlämpligheten av försiktighet med val av föda och dryck vid utlandsvistelsen.Det ligger emellertid i sakens natur att många turistresenärer ser förtäring av"exklusiva" maträtter som ett mycket väsentligt syfte med självaresan, varför det erfarenhetsmässigt är svårt att få gott gehör för de ganskarestriktiva åtgärder, som måste vidtagas för att mera väsentligt minskariskerna för att råka ut för smitta vid livsmedelsförtäring. Socialstyrelsenbedömer att man inte kan räkna med särskilt stora vinster genom en ytterligareintensifierad hälsoupplysning, även om sådana åtgärder löpande bör övervägas. Researrangörernaskrav på viss hygienisk standard på resmålet Kravet på god livsmedels- och vattenhygien och den allmänna hygienis ka standarden på resmålet regleras självfallet i respektive nationell lagstift ning, som från svensk sida knappast direkt kan påverkas. Researrangörer na har emellertid möjlighet att vid kontrakten med respektive hotell ställa särskilda krav på god hygienisk standard. Som framgår av bilagda yttran den finns det researrangörer, som genom särskild expert kontrollerar hy giennivån vid aktuella hotell och inrättningar och därvid ställer krav på särskilda åtgärder. Det är rimligt att anta att sådana åtgärder är ett verk samt bidrag till att minska riskerna för uppkomst av vissa smittsamma sjukdomar hos berörda resenärer. Emellertid måste dessa krav begränsas SoU 1980/81:10 22 tillsjälva hotellanläggningen och dylikt, medan den mera allmänna miljön påresmålet knappast är åtkomlig genom sådana mekanismer. bedömerdet önskvärt att researrangörerna så långt möjligt genom kontroll av kompetentexpert säkerställer viss hygienisk standard på aktuellt resmål. Åtgärderför aU mera brett uppmärksamma problemen i anslutning till den hygieniskastandarden på vanliga turistmål torde i första hand böra ske genom svensktdeltagande i och svenska påtryckningar i det internationella samarbetet i dessafrågor. Som framgår av bilagt material från WHO bedrivervärldshälsoorganisationen ett aktivt arbete i syfte att ge medlemsländernaunderlag för effektiva livsmedelshygienska åtgärder, som bl. a. kan avkastaresultat i form av lägre infektionsfrekvens hos turister. Ett led i dettaarbete är kraven på hög livsmedelshygienisk standard inom de internationellatransportmedlen flyg och båt. Socialstyrelsenbedömer det angeläget att svenska representanter i berörda internationellasamarbetsorgan så aktivt som möjligt verkar för höga krav på den hygienskastandarden på turistmål av stor svensk betydelse. Möjligheter till snabb smittspårning blandhemvändande resenärer Ovan nämnda åtgärder syftar till att på ett mera grundläggande sätt förhindra uppkomsten avsmitta. Skulle likväl nedsmittning ha ägt rum är det angeläget att man vidåterkomsten till så effektivt som möjligt förhindrar vidare spridningav smittan. Gällande smittskyddslagstiftning och den praktiska organisationengenom bl. a. hälsovårdsnämndernas försorg ger i huvudsak goda medel för snabbsmittspårning, genomförande av isoleringsåtgärder etc. I detta sammanhang kandet vara av stort värde att ha tillgång till förteckningar över ressällskap, somvistats vid samma hotell och därför sannofikt förtärt likartad föda. Sådanaförteckningar brukar i regel kunna erhållas när det gäller särskilt arrangeradecharterresor. Däremot finns inte regelmässigt sådana passagerarlistor inom detreguljära flyget och inte heller i den internationella färietrafiken. I dessafall gäller emellertid att passagerarna inte tillhör samma sällskap och attdärför tillgång till fullständiga passagerarlistor är av begränsat värde ismittspår-ningsarbetet. har därför tidigare intagitståndpunkten att smittskyddsmotiven inte är tillräckligt starka för att ställaett generellt krav på passagerarlistor i internationell flyg- och färjetrafik.Socialstyrelsen finner inte anledning att nu frångå denna bedömning. ProfessorElias anför bl. a. följande. Motionärerna påvisar väl kända förhållanden tillvilka kan tilläggas att intet annat land har så omfattande kontroll på t. ex.hemvändande livsmedelsarbetare och personal ur svenska FN-bataljonerna somSverige, ej heller så omfattande vaccinationsverksamhet för utresande svenskar.Det mer än tusentalet fall av importerade Salmonella- och Shigellainfektionerär likväl "för stort" och till detta kan läggas ett lika stort antalGiardiain-fektioner (Giardia är en mikroorganism) och ett ännu större antalsvenskar som infekteras utomlands, av godartade och kortvariga s. k.turistdiarréer. Mot hepafit, en annan livsmedels- eller vattenburen oftautomlands förvärvad sjukdom, kan vi skydda oss med ympning, men långt ifrånalla kostar på sig detta skydd. SoU 1980/81:10 23 samlade dåvarandegeneraldirektören för dels experter, dels företrädare förresebyråer till ett sammanträde i avsikt att informera de senare omsmittorisker vid utlandsresor samt förmå dem att frivilligt ge hälsoupplysningför planerade resmål. Denna uppmaning har till viss del efterföljts, men denrådgivning som ges via resebyråerna är till ingen del fullständig och lämnarmycket övrigt att önska. Till allmänhetens disposition finns numera ett antalbroschyrer. torde nu vara utgången men i ställetfinns andra, ej minst Kabis, som reviderats varie år. Det borde vararesebyråernas skyldighet att ständigt tillhandahälla någon av dessainformationsskrifter. Motionärernahar ifrågasatt huruvida vi från svensk sida har möjlighet att påverkahygienförhållandena på hotell som oftast besöks av svenskar, likasåcharterflygplan med svenska resenärer. överläkaren ,konsultläkare på SAS, har fillsammans med sin hustru sjuksköterskan i upprepade fall kunnat visa, att detta är fullt möjligt.Hotelldirektioner i ett par länder har utan motstånd samarbetat för attförbättra tidigare urusla förhållanden i kök och bland kökspersonal. 197475importerades av alla våra salmonellafall från ett av dessa. Sedan doktoroch besökt det hotell, där svenskar oftast bor och lyckatsgenomdriva en förbättrad hygienstandard svarade samma land för blott avvåra salmonellaimporterade fall följande år. Det är emellertid lika nödvändigtatt restaurangägare som samtyckt till att vidtaga förbättringar också går medpå fortlöpande inspektion av svensk expertis. Varje salmonellafall kostar detsvenska samhället stora summor, eftersom varje positivt fall isoleras imedeltal . Det bör därför vara en god samhällsinvestering attsystematiskt söka kontrollera de hotell som frekventeras av stora gmppersvenskar. Detär ett intressant förslag att föra upp denna fråga till Världshälsoorganisationen.A priori torde man där bedöma aktioner av detta slag som meningslösa. Depositiva resultat, som uppvisas av doktor och visar emellertidatt deras väg är framkomlig och borde kunna prövas också av andra länder. Jagvill i detta sammanhang påpeka vikten av att myndigheter och resebyråer ocksåuppmärksammar vikten av adekvat profylax mot malaria, en sjukdom som under desenaste fem åren ökat mer än dubbelt i världen; lika mycket som importeradsjukdom i . Förhållandet har påpekats i . a. följande. En kraftigt ökad risk för infektion vid turistandeoch arbete i tropiska länder är en välkänd och väl dokumenterad företeelse.Detta gäller inte blott salmonellainfektioner utan ävenledes andra sjukdomarsom t. ex. malaria, gulsot och svåra former av veneriska sjukdomar. Idet följande ges exempel på åtgärder som vidtages eller har vidtagits frånepidemiologiska avdelningen vid SBL och andra instanser i förebyggande syfte. En kort informationsskrift omförebyggande åtgärder har utarbetats vid epidemiologiska avdelningen ochtillställts alla resebyråer. Läkemedelsföretaget delar ut 2 olikainformationer. Försäkringsbolaget har givit ut en skrift om Tropiskasjukdomar. I epidemiologiska avdelningenss.k. "veckorapport", som sänds ut till SoU 1980/81:10 24 allainfektionskliniker, distriktsläkare och andra vaccinationsinstanser, gesinformation om aktuella epidemier i världen. vidRoslagstulls sjukhus tillsammans med sjuksköterskan harutarbetat en särskild manual i restauranghygien för alla till SAS anknutna hotellrörelser(ex. Vingresors hotell). Han gör även med jämna mellanmm inspektion av hotellhygieneni SAS hotell i t. ex. och Sri Länka. I WHO:s regi har tagitsinitiativ till flera arbetsgmpper som behandlar födoämneshygien urinternationell synpunkt bl. a. flygrestaurationer. Som allmän kommentar kan tilläggas att Sverigeinternationellt sett ligger långt framme när det gäller observans och åtgärderför förhindrande av turisfinfektioner och eventuella verkningar därav utan attinskränka friheten att resa. Vår speciella livsmedelslag rörande provtagningför salmonella- och shigelladiagnostik efter >5 dagars vistelse utanförNorden är unik. Enormaskillnader i mathanteringen alltifrån råvaran fill personalsituationen (bristpå utbildning och rörligheten) föreligger mellan våra förhållanden och dem itropikerna. Försöktill förbättring har dock gjorts , speciellt i ,vilket synes ha lett till tillfällig minskning av antalet salmonellainfektioner. Länsläkarorganisationeni anför bl. a. följande. Det är riktigt att flertalet av vissa ismittskyddskungörelsen angivna sjukdomar, liksom även andra infektioner,uppenbarligen ädrages genom vistelse i utomnordiska länder liksom att av ochtill matförgiftningsutbrott inträffar på båtar och flyg i internationelltrafik. Medavseende på den senare typen av händelse måste dock framhållas att med tanke påintensiteten i denna internationella trafik dylika inci-denser inträffarrelativt sällan. Med tanke på de ofta mycket begränsade utrymmen påtrafikmedlen som står till buds för livsmedelshanteringen är det dock mycketviktigt att ansvariga hälsovårdsmyndigheter ägnar stor uppmärksamhet åt dessafrågor. En avsevärd svårighet som därvid för de praktiskt arbetandehälsovårdsmyndigheterna ofta uppkommer är de något oklara regler som gäller förtillsynen av dessa objekt, t. ex. när det gäller utländskt flyg eller utländskafartyg som har kontakt med vårt land. Större klarhet bör skapas på denna punkt.För övrigt gäller enligt de internationella karantänsbestämmelserna vissalivsmedelshygieniska krav som varje land har att iakttaga och kontrollera isamband med internationell trafik. Omdessa krav anses böra skärpas kan dessa aktualiseras t. ex. inom WHO. Beträffandenödvändigheten att åstadkomma en successiv höjning av den hygieniska standardenpå de olika turistorterna, så är ju detta klart värdlandets ansvarsområde ävenom många svenska reseföretag kan ha möjlighet påverka standarden på de hotelloch eventuellt restauranger som avses utnyttjas. Detta torde dock icke få merän marginella effekter och måste givetvis ske i samråd med värdlandetsansvariga myndigheter. Isammanhanget kan nämnas att WHO utgivit en "guide" som vägledningför upprustning av bl. a. livsmedelshygienen i olika slag avturistanläggningar. Ett visst mått av stöd för WHO och andra intressenter SoU 1980/81:10 25 attsuccessivt öka den hygienska standarden på och i anslutning till de storaturistorterna, (vilket i och för sig givetvis icke enbart är ett svensktintresse) vore en bättre dokumentation, även internationellt, beträffande vilkaturistmål även enstaka orter eller hotellrestauranger - som tid efter annanproducerar anhopning av sjukdomsfall anhopningar som särskilt kan noteras omett livligare internationellt informationsutbyte kan komma till stånd. Fördetta krävs dock oftast ett bättre anamnesuppta-gande än vad som oftast ivårt land - synes vara fallet. Enviss minskning av en av de aktuella sjukdomarna, epidemisk hepatit, torde kunnaåstadkommas om en större andel av svenska ufiandsresenärer kan förmås att taden profylax som står fill buds, gammaglobulin. Undersökningar har visat atticke alla av dessa resenärer skaffat sig detta skydd, huruvida detnationalekonomiskt vore gynnsamt att det allmänna stod för dessa kostnader kanför närvarande icke bedömas av undertecknad. Eventuelltbör en ny upplaga av skrift utarbetas. Det torde böra övervägas om det kan ansesekonomiskt försvarbart att dela ut dessa råd och anvisningar kostnadsfritttill samtliga utlandsresenärer, ett motsvarande förfaringssätt uppges ske inågot av de nordiska grannländerna. Beträffandefrågan om obligatoriska passagerarlistor för flyg- och båttrafik iinternationell trafik torde värdet härav vara relativt begränsat. Tidigarevar det mycket vanligt att man undersökte t. ex. samfiiga resenärer i enchartergmpp sedan enstaka eller mindre anhopningar av sjukdomsfallkonstaterats i detta resesällskap. Dettaförfaringssätt har man nu gått ifrån, vilket beror på att utbytet inte oftavarit särskilt stort. Detta torde sammanhänga med att charterresorna ändratkaraktär, tidigare delade man inte enbart färdmedel utan bodde ofta på sammahotell och nyttjade samma restauranger, numera torde det vara så att det enbartär den korta flygresan som är gemensam för samtliga resenärer, för övrigtsprids man på olika hotell och nyttjar ett stort antal vitt skilda restaurangervid utlandsvistelsen. Värdet av dylika passagerarlistor torde därför varanågot begränsat. Förstestadsläkaren i anför bl. a. följande. Kontroll av den livsmedelshygieniska standarden vidolika turistorter ankommer på hälsovårdsmyndigheterna i respektive land. Någramöjligheter för svenska myndigheter att utöva sådan kontroll finns ej. Härbör påpekas att de seriöst verksamma hotellen är måna om sitt renommé ochförsöker i de flesta fall att hälla en acceptabel standard. Livsmedelombord på flygplan för charterresor från vårt land kommer huvudsakligast frånberedningskök i och , i vilka länder livsmedlen ärkontrollerade. (F. ö. hänvisas till expertutlåtandé från WHO). Någrasvårigheter att få uppgifter om deltagare i charterresor från Sverigeföreligger ej (med ett undantag). Detkan inte anses meningsfullt att efterspana flygpassagerare som flugittillsammans med någon eller några salmonella- eller dysenterisjuka, varförnågon anledning knappast finns att skulle avvika från internationellpraxis. För personer verksamma inom livsmedelsindustri m.m. finns särskildabestämmelser angående hälsokontroll efter ufiandsvistelser. SoU 1980/81:10 26 a. följande. Motionärerna tar upp en mycketangelägen fråga. Importen av smitta via utomnordiska resor har under ett pardecennier uppmärksammats mycket starkt av hälsovardande myndigheter men harunder fått en förnyad aktualitet. Detta hänger samman med att grupp av resande beger sig till alltmer avlägsna och exotiska resemål.Detta innebär att man kommer i kontakt med en mycket stor variation avsmittämnen, som kan utgöra en hälsorisk för svenska resenärer. Det innebärockså att man kan råka ut för infektionssjukdomar, som vi är ovana vid iSverige, och som den svenska sjukvården därför har en låg diagnostisk ochterapeutisk beredskap mot. Särskilt utsatta är vissa gmpper av resenärer såsomspäda barn, gamla personer med nedsatt hälsotillstånd, gravida kvinnor ochpersoner med vissa sjukdomar som medför ett nedsatt infektionsförsvar. Redan enresa till med den sämre hygieniska standard och oftabristfälliga sjukvård man där kan bli utsatt för kan vara problematisk fördenna grupp av människor. Men det torde knappast råda någon tvekan om, attmänga av de mer exotiska resemålen är direkt olämpliga för denna kategori avturister. Vid de läkarmottagningar där vaccination inför utlandsresor utförs,får man ofta kontakt med personer, som man av medicinska skäl skulle viljaavråda från att företa den planerade resan. I allmänhet har förberedelserna dåhunnit så långt, att det är mycket svårt att inställa resan eller ändraresemål. Det är därför synnerligen angeläget, att informationen till dessakategorier av människor på något sätt förbättras. Preciserade råd bordeutarbetas av , statsepidemiolo-gen och företrädare förinfektionsspecialitén. Det skulle också vara värdefullt, om researrangörernaålades en skyldighet att informera sina kunder beträffande sådana hälsorisker. Vadbeträffar motionärernas andra förslag, har de så kallade passagerar-manifestendiskuterats ingående i , där jag är socialstyrelsensrepresentant. De passagerarmanifest som var aktuella hade visat sigmindre lämpliga när del gällde att spåra eventuellt smittade personer, delsdärför att uppspårandet med hjälp av dessa i praktiken visade sig vara enomständlig och ganska tidskrävande process, dels också därför att dessapassagerarmanifest ej innehöll fillräckligt detaljerade data om passagerarna,för att man snabbt skulle kunna få tag på räU personer. Efter samråd medsocialstyrelsens byrå SN 1 och statsepidemio-logen meddelade jag därför hösten1977 , att ej längre ville ställakravet, att passagerarmanifesten skulle bibehållas. Eftersom det frånadministrativ synpunkt är betungande att ha manifesten, synes det nödvändigtatt anföra tungt vägande skäl innan man åter kräver deras införande. De skälsom låg till grund för ställningstagande 1977 synes alltjämtvara giltiga. anför beträffande metoden att genomupprättande av passagerarlistor för varje flygning underiätta uppspårandet aveventuellt smittade resenärer efter ankomsten till följande. I 9 (till Chicagokonventionen) föreskrivs attmedlemsstaterna skall avstå från att ställa krav på att passagerarlista skallupprättas. som tidigare utgjorde en rekommendation ändrades vidmedlemsstaternas möte i till s. k. STANDARD innebärande attmedlemsstaterna nu i ännu högre grad än tidigare är skyldiga att verka SoU 1980/81:10 27 förett slopande av passagerarlistan.