prop · G3031 · 1979-12-31 00:00:00 — Närheten lill hemorten och behovel av all kunna bearbeia relationsprobleminom familjegruppen är en sådan faklor. Somjag har sagl lidigare orsakar deofla långa avstånden mellan klienlens hemort och den inslilution han kommerlill också svårigheier för socialljänslen all hålla en siadig kontakt medklienten och med institulionspersonalen. Jag delar i likhel medremissinstanserna socialulredningens principiella inställning till kravet pågeografisk närhet. Del är angelägel atl den enskilda klienlen inle vårdaslångl boria från sin invanda miljö under isolering från familj och kamraler.Del har lidigare ibland varil så att klienlen inle bara har kommil på långtavslånd från hemmiljön ulan också har undandra-gits del slöd från den kommunalasocialvården som han har varil berättigad till. 1 många fall har ansvarel förden enskilde klienlen övervällrals på den institution som har tagit emol honomeller henne. Nödvändighelen av all i vissasituationer göra undantag från principen om närhel harjag redan behandlalförhåUandevis ulförligl (avsnill 2.6). Jag skall därför nu bara peka på följande. Del behov klienten har av all hållakonlakl med familj och anhöriga kan ibland ulan slörre svårigheier tillgodosesäven om avslåndet lill hemorten är lämligen långl. I vissa fall kan en planeradoch väl förberedd konlakl 1979/80:1 Hem för vård eller boende 331 mellan klienten och hans anhöriga också vara betydligt merpositiv än de sponlankontakter som är möjliga vid en närplacering. inle sällan blir del kosinadema somfår avgöra hur ofta klienlen kan besöka sina anhöriga. Här har både socialnämndenoch inslilulionsled-ningen etl ansvar för alt klientens möjligheler all hållakontakten med hemmiljön underlättas. Man kan inle heller bortse från allmånga klienler, kanske främst äldre ensamstående alkoholiserade män, saknarrelationer lill anhöriga och atl närheten lill hemmiljön skulle försvårabehandlingen. I sådana fall får behandlingen ofla en inriktning som motiverarall närhetsprincipen får stå tillbaka för kravel på adekvata vårdresurser. Möjligheterna att tillämpanärhetsprincipen är givelvis också beroende på lillgången till institutioner.Storstäderna liksom regioner med lågl befolkningsunderlag kommer i varje fallunder en övergångsperiod säkerligen alt nödgas placera klienter på visslavstånd från hemmiljön. Utvecklingen inom institutionsvårdenhar gått i riktning mot minskad differentiering efler ålder, könoch symptom. Erfarenheterna av s. k. samkönade institutioner anses enligtsocialutredningen nu allmänt vara övervägande goda. Inom ungdomsvårdsskolornaförefaller en uppdelning mellan skolhem för yngre och yrkesskolor för de äldreeleverna onödig i många fall. Ulredningen framhåller all många av dem som placerasvid yrkesskolor uppvisar samma behov av skolundervisning som de yngreskolplikliga eleverna. Del har i praktiken inneburit atl de pedagogiskainsatserna vid yrkesskolorna har blivit allt vanligare. Vid ungdomsvårdsskolornahar man vidare gjort framgångsrika försök med samtidig vård av frivilligt ochtvångsvis intagna elever. När det gäller barnhemmen börjar man ocksåifrågasätta gängse uppdelning i åldersgrupper. Enligl socialulredningen lordede allra yngslas behov kunna tillgodoses inom särskild avdelning vidinslilutionsenhelen. Utredningen pekar på det nära sambandel mellandifferentiering av vården och bristen på närhet vid placering på institution. I remissbehandlingen är meningarnadelade lill förslaget att så långl möjligt avskaffa differentieringen inominstitutionsvården. Några remissinstanser framhåller att man inte bör göraåtskillnad t. ex. mellan klienter som missbrukar alkohol och de som missbrukarnarkotika. Det är miss-bmksbenägenhelen som skall angripas och inle valet avmissbruksmedel. Flera av remissinstanserna -däribland /SR, och - menar å andrasidan atl det är nödvändigl all se mer nyanseral på möjlighelerna au undvikaalla former av differentiering. Principen är inle möjlig alt tillämpakonsekvent, om man vill behålla och vidareutveckla kvalificerad behandling avt.ex. svårt störda barn och ungdomar med skilda och svårbehandlade symptom.Avgörande för om man kan minska en differentiering efter symptom ärutvecklingen av behandlingsmetoderna, personalutbildningen och tillgången påövriga Prop.1979/80:1 Hem för vård eller boende 332 Flera remissinsianser anser alt det oflaförsvårar behandlingsarbetet att behandla skilda missbrukarkalegoriertillsammans. Jag anser del för egen del önskvärtatl man ft)rtsäller på den inslagna vägen med en minskad differentiering inom institutionsvården.All helt undvika en differentierad vård för framtiden lär inte vara möjligtefter vad man nu kan bedöma. För all del skall vara möjligi all ulveckla nyabehandlingsformer inom inslilulionsvården får man också acceptera allbehandlingen i vissa fall ulformas för särskilda grupper. Att vårda frivilligt och tvångsvisintagna ungdomar i samma institution har prövals med framgång. Sådanavårdformer är enligl min mening möjliga alt vidareutveckla. Den grupp ungdomardet gäller är jämgamla och har ungefär samma problem som del går all la faslapå i behandlingsarbelel. Inslagen av tvångsvård avalkoholmissbmkare kommer atl försvinna i den framtida . Samtidigtger det ökade möjligheler alt vårda alkoholmissbmkare tillsammans med narkotikamissbmkare.En sådan samvård kan göra att vårdresurserna blir bättre uinyltjade. Men ocksårena vårdskäl kan tala för atl man i större ulslräckning går in för en samvårdav olika missbmkargrupper. Man får dock länka sig att göra undantag i vissa fall.Äldre gravt alkoholiserade män med avancerade sociala problem har således oftabehov av en mer tolerant och slödjande vårdmiljö än som i vissa fall går atlförena med en mer kravfylld och aktivt problembearbetande miljö för yngremissbrukare, främsl narkotikamissbmkare. Med resursansvar menas i detföljande ansvarel all planera, anordna och driva institutioner och atladministrativt tillhandahålla därtill knutna resurser. F. n. har såväl staten somlandstingskommuner och kommuner ett ansvar för att inrätta och drivasocialvårdens institutioner. Statens ansvar gäller institutioner där vård ulanden enskildes samtycke får bedrivas med stöd av BvL:s och NvL:s bestämmelser.Den vård som bedrivs vid ungdomsvårdsskolor och allmänna vårdanstalter föralkoholmissbrukare skiljer sig i viss utsträckning till former och innehållfrån övrig inslilulionell vård. Jag har tidigare förordat all deinslilulionella resurserna skall ingå som en del av de behandlingsinsalser somskall kunna erbjudas den enskilde inom . Institutionerna skall iprincip stå öppna för alla dem som behöver vård inom . Särskildainsliiuiionsresurser avsedda enbart för dem som bereds vård ulan samtyckeförutsälls inte finnas i fortsättningen. De nuvarande förutsällningarna förstatligt huvudmannaskap ändras därmed. Viktigare är emellertid att kravenpå närhel, flexibilitet och kontinuitet i institutionsvården blir svåra altlillgodose om man behåller elt statligt Prop.1979/80:1 Hem.för vård eller boende 333 huvudmannaskap lör en avgränsad del av institutionsvården.Givetvis lalar också önskemålen om all i görligasie mån föriägga vårdansvareinärmare människorna för elt ändrat huvudmannaskap. Mol denna bakgrund ansluter jag miglill socialulredningens förslag all ansvarel för ungdomsvårdsskolorna och deallmänna vårdanstalterna för alkoholmissbrukare om möjligt skall föras övertill kommuner och landsting. Någon annan uppfattning har på del hela lagetinle heller kommil till uttryck i remissvaren. SocialiUredningen framhåller atlkommunerna inom socialljänslen kommer alt lillgodose myckel varierande behovav institutionsvård. De lokala förutsällningarna bör få elt stort inflyiande påhur inslilulionsvården ulformas. Enligt socialulredningen bör del principielllvara den vårdansvariga kommunen som skall sörja för att behövligainstitutionella resurser finns all tillgå inom kommunen. Landets kommuner haremellertid etl befolkningsunderlag som gör atl behovel av instilutionsvårdkommer alt skifta. Många kommuner saknar underlag all själva ansvara för alltillräckliga och lämpliga insliiuiionsresurser finns att tillgå. Medlandstingskommunen som huvudman blir del lällare all få lill slånduppiagningsområden som omfallar flera kommuner. Därmed ökar också möjligheternatill mer differentierade insliiuiionsresurser. En jämnare vårdstandard kansannolikt också garanteras, om resurserna vid en inslilution kan nyttjas avflera kommuner i landslingsområdel. Möjlighelerna atl lUnyllja specialiseradvård blir enligl ulredningens mening sannolikl också slörre med landstingetsom huvudman. Enligt utredningens förslag skalllandstingskommunen och kommunerna i området ha ett gemensamt ansvar för sådanainslilulionella resurser som en kommuns upptagningsområde är oiillräckligl för.Socialulredningen ansåg all det var realisliskl all räkna med alllandstingskommunen i de flesla fall skulle bli huvudman för insliiulionerna.även om primärkom-munall huvudmannskap ibland kunde komma atl anses lämpliglockså för slörre inslilulioner. Remissinslanserna är somjag harnämnl redan positiva lill ulredningens förslag om huvudmannaskapel.Kommunförbundet anför all socialulredningens synsäll i praktiken kommer allinnebära ell landstingskommunalt ansvar förde "tyngre" inslilutionerna,ungdomsvårdsskolor och vårdanslaller för alkoholmissbrukare, medan de mindreinstitutionerna av typ behandlingshem fortfarande i slor ulslräckning kommerall ha kommunen som huvudman. Landslingsförbundel motsätter sig inle hellerulredningens förslag, men belönar all en förulsällning för all landslingenskall överta ansvarel för vissa inslilulioner är all de får fuUsländigersällning från slalen för de koslnader som har samband med etl ändrathuvudmannaskap för inslilulionsvården. Somjag har framhållil lidigare börkommuner och landstingskommuner ges stor frihel alt utforma den inslilutionellavården. 1979/80:1 Hem för vård eller boende 334 Institutionsvård mäsle finnas förall möla högsl olika behov av vård och behandling. För all kunna gekvalificerad behandling inom inslilulionsvården krävs del behandlingsresurserav skilda slag. Del är enligl min mening angelägel att en utveckling sker avhehandlingsinnehället för alt institutionerna skall ha bättre möjligheler altlillgodose del behandlingsbehov som klienterna har. Urvalel av klienter gör altinsiilutionsvårdens behandlings-uppgifter tillhör de svårasle och mestkvalificerade inom socialljänslen. Mot denna bakgrund är del nödvändigl att mansläller höga krav på ulbildning hos personalen och all man sörjer förfortbildning och för kvalificerad handledning och arbetsledning. Behovet av kvalificerad vård liksomen mer specialiserad vård gör atl slörre upptagningsområde än en kommun oflablir nödvändigl. Det kan också ibland vara mindre lämpligt atl den enskildakommunen på egen hand söker tillgodose kvalificerade institutionella behov.Litet befolkningsunderlag och behovel av differentierade insalser kan ledalill alt den enskilda kommunen inte annat än i undantagsfall själv kan tillgodosebehovel av instilutionsvård. Jag anser därför atl del parallelll med kommunensansvar för resurser måsle finnas elt ansvar för en annanhuvudman. De vårdbehövande som del här gäller behöver ofla insalser från flerverksamhetsområden än del sociala. Inom såväl barn-och ungdomsvården sommissbruksvården finns del behov av all samordna inslilutionella resurser medolika vårdnivå och med olika grader av medicinska resurser. Delta kan motiveraell landstingskommunall huvudmannaskap. Landstingsområdet ulgör i de flestafall också elt lämpligt geografiskt upptagningsområde för sådanainstitutionella resurser som skall kunna tillgodose flera kommuners behov. Bådelandstingskommuner och kommuner bör därför kunna ha ansvarel för de inslilutionellaresurserna inom . Fördelningen mellan kommunala och landslingskommunalainsliiuiionsresurser kommer all variera beroende på lokala förhåUanden. Mol bakgrund av de skäl somjag harredovisai ändrat huvudmannaskap kan del anlas atl landstingskommunerna- ulöver de institutioner som de redan är huvudmän för - i slor utsträckningkommer alt ta över verksamheten vid de statliga och kommunala vårdanstalternaför alkoholmissbrukare och vid de statliga ungdomsvårdsskolorna. Etl oförändratenskill huvudmannaskap kan länkas för vissa anstalter med speciell inriktningav vårdprogrammel. Om enskilda vårdanslaller skall inlemmas i en sammanhålleninslilulionsorganisalion. fömlsäller det all landstingskommunen eller kommunenövertar del ekonomiska ansvar som f.n. vilar på slalen. De bestämmelser ominstilutionsplanering som finns i gällande vårdlagar och stadgor ger inlesällan dålig överblick över behov och resurser. Del kan leda till brister isamordning och resursutnyttjande. 1979/80:1 Hem för vård eller boende 335 För vaije landstingskommun skallsocialstyrelsen pä förslag av landstingei faslslälla en s. k. barnhemsplan.Någon liknande inslitulionsplan finns däremol inle för ungdomsvårdsskolorna,vårdanslalterna och inackorderingshemmen för alkoholmissbrukare ochbehandlingshemmen och inackorderingshemmen för narkotikamissbrukare. Socialulredningen föreslår en regional samordning avinslilulionsvården när del gäller planering, anordnande och drift. Del skallåligga kommunerna inom etl landstingsområde och landstingskommunen all i eninslilu-lionsplan redovisa behovel av insliliuioner i området och hur del skalltillgodoses. Utredningen ulgär i della sammanhang fiån all också de mindre, avprimärkommimerna drivna instiiuiionerna beaklas vid bedömningen av behovel av"tyngre". (Örelrädesvis landstingskommunala institutioner. Deeventuella molsällningar och Ivisler som kan komma all uppslå när kommunernaoch landstingskommunerna gemensaml skall upprälla en institutionsplan föreslåsbli lösta i organ där det ingår företrädare för landstingei och kommunerna ilänel. Socialulredningen nämner i della sammanhang de politiskasamarbelsorganen mellan landstingskommuner och kommuner, s.k. SLAKO-grupperna.I dessa behandlar landstingskommunen och kommunerna i områdel frägor avgemensaml inlresse. Ulredningen fömlsäller all parlerna i de allra flesla fallkan komma överens om vilka resurser som behövs och vem som skall ha ansvarelför all de anordnas. Den gemensaml upprätlade planen skall enligl förslagelredovisas lör . Flerlalel remissinsianser är enigaom behovel av en noggrann planering av insliiutionsresurserna och lillslyrkerutredningens förslag ulan närmare kommenlarer. Kommunförbundel ser med lillfredsslällelseatl ulredningen har funnil insliliilionsplaneringen vara en fråga förkommunerna och . Enligt förbundet bör de kompelenslvister som kanuppslå kunna lösas i samband med all planerna upprättas. Även tillstyrkerförslaget och framhåller all insiitu-lionsplanerna närmasl blir inslmmenl fördimensionering och lokalisering av insliliUionerna inom länen. Planeringen börenligl förbundels mening omfalta inle bara de "tyngre"inslilutionerna ulan också kommunernas inackorderingshem för alkoholmissbrukareoch landslingeis inslilulioner för barn och ungdom. Även jag finner det vara vikliglall planer för insliliuionsvården upprällas för varje landstingsområde. Planenbör beskriva de resurser som finns inom landslingsområdel. I planen bör säledesanges samlliga institutioner, såväl allmänna som enskilda som finns inomkommunerna. Av planen bör vidare framgå hur del framlida behovel avinstitutionsvård skall tillgodoses inom landslingsområdel. Regelmässigi kommerlandstingei all bli huvudman för de institutioner som har störreupptagningsområde än den enskilda kommunens. Planen blir del instrument medvilkel ansvarsfördelningen för de behövliga resurserna fastställs mellanlandstingskommuner och kommuner. 1979/80:1 Hetn för vård eller boende 336 1 vissa fall kan del finnas behovav all kunna utnyttja mer specialinrik-lade insalser. Efterfrågan på sådanaresurser kan komma atl bli begränsade. Del kan därför bli nödvändigl medslörre uppiagningsområden än landslingsområdel. I ensiaka fall kan det ävenfinnas behov av inslilulioner med hela rikel som upplagningsområde. Samrådmellan landslingen får i dessa fall ske regionvis. Här kan de principer församverkan mellan sjukvårdsregioner som har föreslagits avrcgionsjukvårdsuiredningen i belänkandel (SOU 1978:70) Regionsjukvården ijänasom vägledning. Jag utgår från altinslilutionsplaneringen görs i samråd mellan landstingskommunen och kommunernai länel. Planen bör redovisas för länsslyrelsen. Somjag återkommer lill senare(avsnill 2.21) skall socialslyrelsen ha en övergripande tillsyn översocialtjänsten. Under bör länsstyrelserna ha etl särskilttillsynsansvar över bl.a. institutionsvården i länel. Genom redovisningen avinslilutionsplaneringen får slalen möjlighel att följa ulvecklingen och vidbehov ta upp överläggningar med huvudmännen. Somjag har nämnl tidigare reglerasverksamhelen vid inslilutionerna av olika lagar, särskilda stadgor och andraföreskrifter. Jag kommer längre fram atl redovisa de särskilda bestämmelser sombör gälla för de unga som bereds vård med slöd av lagen med särskildabestämmelser om värd av unga (LVU). För den institulionella vården i övrigt börde nuvarande bestämmelserna avlösas av vissa cenirala besiämmelser isocialljänsllagen och den tillämnade socialljänstförordningen. Jag återkommertill dessa i specialmoliveringen till lagen. I siörsla möjliga ulslräckning bördet emellertid överlämnas åt huvudmännen alt själva utforma reglerna förinslilulionsvården. Kommunen skall enliglsocialljänsllagen ha ansvarel för au de människor som vistas i kommimen fårdet bislånd. också i form av vård och omvårdnad, som de behöver och som de inlekan få på annat säll. ansvar bör enligl socialulredningen också gälla närden enskilde vårdas i en institution. Inslilulionsvården är ju bara en av deresurser som kommunens socialljänsl skall ha alt tillgå. Elt så utformatvårdansvar kräver ell inlimi samarbele mellan förelrädare för kommunens socialtjänstoch institutionsledningen. Ingen remissinstans har haft någolall erinra mol förslagel om elt kommunall vårdansvar för helainstitutionsvården. Flera av remissinslanserna är positiva till förslaget ochpekar på atl mänga vårdlagare flyttas mellan kommunala, landstingsdrivnaoch statliga inslilulioner som kanske vidtar motstridiga eller kortsiktigaålgärder. Problemen hänger samman med bristen på samordning av vård- ochbehandlingsålgärder. I remisssvaren poängteras därför viklen av all kommunenlar på sig huvudansvaret 1979/80:1 Hem för vård eller boende 337 Man framhåller att detta innebär atlsocialljänslen aktivt skall följa sin klienl genom vå|-dkedjans alla länkar.Della släller krav på en effektiv samordning och ett väl utvecklat samarbetemellan företrädare för den "öppna vården" och institutionsvården. Jag delar ulredningens ochremissinsiansernas uppfaUning atl kommunen bör behålla ell övergripandevårdansvar även när den enskilde ges vård i en institution. Inte minsl förkontinuiteten i behandlingen är del viktigt atl socialljänslen upprällhållerkoniaklen när den enskilde vislas i en institution som drivs avlandstingskommunen. Principen om ell sammanhållet och kontinuerligt kommunallvårdansvar praktiseras redan på många håll inom del sociala arbelel ocherfarenhelerna är övervägande positiva. Atl kommunen har vårdansvarei oavsellom siödinsalser sälls in i hemmiljön eller i inslilution kommer enligl minuppfaUning dessutom att bidra lill atl avsevärt minska insiilutionsvårdensisolering. Socialulredningen anser allbehandlingsansvarel. del omedelbara ansvarel för insalserna vidinslilulionen, bör åvila den som är huvudman för institutionen. Jag delar liksom remissinslansernaulredningens uppfaUning i fråga om behandlingsansvarel. När det gäller enskildainslilulioner kan del emellertid finnas anledning all skilja mellan ell ansvarför de dagliga, praktiska vård- och behandlingsinsatserna och ett merövergripande ansvar. Det omedelbara ansvaret för del praktiska vård- ochbehandlingsarbelel har givelvis inslilutionsledningen. Landstingei ellerkommunen som huvudman måsle dock ha ett övergripande ansvar också förinslilulionsvården. Jag vill betona atl delär angelägel all den socialarbelare som svarar för i övrigtockså lar elt ansvar för närkonlaklen med klienten under inslilulionsvislelsenoch är aktivt engagerad under hela instilulionsskedel. Socialarbelaren skallockså förbereda klienten för en återgång ut i samhällslivet och hahuvudansvaret för den vikliga eftervårdande insats som behövs för atlinstitutionsvistelsen skall kunna få en mer långtgående rehabiliterande effekt.Detta får inle utesluta atl eftervården ordnas så att man kan la till vara derelationer som har uppkommit under vistelsen vid hemmet också i den forisattabehandlingen. Det får ankomma på den enskilda kommunen och företrädaren förresp. institution atl finna samarbetsformer som gynnar ell sådanl aktivtdeltagande i vårdplaneringen från sida. I rapporten från Skåneprojektel harledningsgruppen pålalal all kommunerna har svårt alt klara sin del avsamarbetet med inslilulionsvården. En väsenllig orsak lill della varpersonalomsällningen och arbetstrycket i den "öppna" socialvården. En minskad personalomsättning inomsocialvården bör självfallel eftersträvas. Det är en förutsättning förkonlinuiiel i vårdarbelel och etl fungerande samarbele med institutionsvården.22 1979180. 1979/80:1 Hem.för vård eller boende 338 Socialulredningen uttalade iprincipbelänkandel den uppfallningen all med vårdansvar bör vara förenat eltkostnadsansvar även för de instilu-tionsanknuina resurserna. I slutbelänkandelhar emellertid ulredningen frånlrätl sitt tidigare slällningstagande.Ulredningen har mol bakgrund av förslagen i fråga om resursansvarel framhållilall förslagen kommer all leda lill atl landstingen i vid omfallning kommer atlfå resursansvarel för de institutioner som har atl lillgodose behovel av merkvalificerad vård och behandling av den arl som f.n. ges bl.a. vidungdomsvårdsskola. Det skulle komma atl innebära atl kommunen skulle hakostnadsansvaret för den relativt omfattande inslilulionella vård som kommerall ges vid landslingskommunala inslilulioner. skulle kunna leda tilladminislraliva svårigheter, Enligl Ulredningens uppfaUningskulle adminislralionen kunna avsevärt förenklas om huvudmannen förinstitutionen även hade kosinadsansvaret för den vård som ges där. Varjehuvudman skulle härigenom få svara för sina egna koslnader för vården.Ulredningen pekar på de lolkningstvister som skulle kunna uppslå omprimärkommunen har elt kostnadsansvar, men inle ett resursansvar. Ulredningenpekar också på alt bältre förutsättningar nås atl integrera den socialainstitutionsvården och den därtill angränsande sjukvården om landstingei somhuvudman för institutionen även har ell kostnadsansvar för den värd som gesdär. Del är mol den bakgrunden som ulredningen i slulbetänkandel föreslår som är huvudman för insliliuionen även skall svara för kostnaderna för denvård som ges där. En slor majoritet blandremissinslanserna ger ullryck för en positiv eller övervägande positivinställning lill ulredningens förslag. Bland de remissinstanser somtillstyrker förslagel utan närmare kommenlarer märks flera länsslyrelser.älskilliga kommuner, däribland Slockholm och Göleborg. socionomlörbund och Svenska kommunalljänsiemannaförbimdet. anser alt denhuvudman som driver en institution också i princip bör ha det formellakosinadsansvaret för verksamhelen. Principen för kostnadsfördelning mellanlandsting och kommuner bör ulformas i överenskommelser mellan de Ivåkommunförbunden. som ansluler sig lill förslageli fråga om resursansvarel, framhåller alt en av förutsällningarna för atlsyslemel skall fungera är all del klarl sägs ut vilkel organ som harkostnadsansvaret och vilket som skall söija lör att den som behöver socialsamhällsvård också får del. Länsslyrelsen i anser atl landstingetsom huvudman för inslilution också bör ha koslnadsansvarei. Flera remissinsianser vänder sigemellertid mol föislagel atl kosinadsansvaret inle generelll skall ligga påkommunen.