prop · G30329 · 1979-12-31 00:00:00 — 1samband med beslutel om en allmän tandvårdsförsäkring log riksdagenställning till målet för utbyggnaden av den organiserade barn- och ungdomstandvården.Den skulle vara fullt utbyggd års ulgång. Till grund för beslutet lågde prognoser om tandvårdsbehov för barn- och ungdom, efterfrågan från vuxna påtandvård samt tillgång på tandvårdsresurser som redovisats av försäkringsulredning.Av flera skäl har ökningen av landläkarresurser inom folktandvården ej blivitså slor som man räknade med. Till följd därav har utbyggnaden försenats. De nyaplaner och prognoser som redovisas i detla delbetänkande lyder på att det målför utbyggnaden som angavs av riksdag kommer att uppnås under perioden1982-1984. Utredningenföreslår att den av angivna målsättningen skall ligga fasläven saml att statsmakternas nu gällande beslut om medel för att underiättaulbyggnaden av folktandvården skall förlängas att gälla till utgången av år1982. Dessa medel är etableringsbegränsning för privatpraktiserande tandläkare,kvotering av tandläkarresurser inom folk-landvården samt ersättning tillfolktandvårdens huvudmän. Orsaken till den föreslagna föriängningen till ochmed är 1982 är att utredningen räknar med alt statsmakterna vid denna tidpunktskall ha tagil ställning till förslagen i huvudbetänkandel. Delvisas i betänkandet att landvårdsresurserna är ojämnt fördelade över landet.Det är tyvärr inte möjligt att vidla några åtgärder som på kort sikt radikaltförändrar denna silualion. För alt i någon mån förbättra den regionala fördelningenav landvårdsresurser föreslås emellertid vissa ändringar i tillämpningen av denuvarande reglerna angående begränsning av etablering av privatpraktiserandetandläkare och reglerna för kvotering av tandläkarresurser inomfolktandvården. Isyfte all påskynda genomförandel av beslut föreslås all 3-5-åringaroch 17-19-åringar fulll ut skall omfattas avfolktandvårdslagens vårdskyldighei. Ulredningen är medvelen om att detta inlekommer att vara möjligt för samtliga landsting fr.o. De landstingsom ej har möjlighet att redan från början klara av denna vårdskyldighei bördock kunna fö dispens. Tandvårdsutredningenföreslår som nämnts att den nu gällande regeln om begränsning av etableringenav privatpraktiserande tandläkare skall få lillämpas intill utgången av år1982. Enligt praxis fSr verksamma privatpraktiserandetandläkare, som inte är ortsbundna, bli uppförda på förteckning hos annanförsäkringskassa om de så önskar (flyttning mellan kasseområde). Enligl ulredningensmening skulle del 1979/80:29 36 medverkatill en bältre regional fördelning av landvårdsresurserna om flyttning mellankasseområden inte medgavs i de fall tandläkare utanför storstadsregionerna Slockholm,Göleborg och önskar flytta in lill dessa områden. Tandläkare bör därförfå flytta till storstadsregionerna endasi om ersättningselablering föreligger. Delföreslås vidare i betänkandet atl den principiella uppbyggnaden av nuvarandekvoteringssystem bibehålls. Avsikten med della system bör även i fortsättningenvara atl reglera tillväxten av tandläkarresurser för folkland-vårdens huvudmän.Vad gäller fördelningen av resurser för barn- och ungdomstandvården harutredningen beräknal att behov av fortsatt kvotering föreligger fram till ochmed . Del är därför lämpligl alt socialslyrelsen får föriängt uppdragatt fördela anställningsmöjligheter mellan huvudmännen lill utgången av år1982. Socialslyrelsenhar vid tillämpningen av kvoteringssystemet låtit ulbyggnadsgraden inom barn-och ungdomstandvården vara avgörande för fördelningen lill landstingen.Utbyggnadsgraden inom vuxentandvården har dock beaktats och inom ramen försystemet har dispens givits till landsting som haftsärskilda behov av atl på vissa orter bygga ut vuxentandvården. För atlåstadkomma en jämnare fördelning i landet av tandvårdsresurserna för den vuxnabefolkningen föreslår tandvårdsutredningen att , allteftersomutbyggnaden av barn- och ungdomstandvården fortskrider, i högre grad än hittillsbör beakla behovel av vuxentandvård vid kvoteringen. Detförutsätts vidare alt vid fördelning av anställningsmöjligheterinte medger huvudmän med den största tandläkartätheten för vuxna en störretilldelning än vad som är nödvändigl för att de skall kunna omhänderta barn ochungdomar enligl i folktandvårdslagen fastställt vårdansvar. En sådan begränsadutbyggnad inom dessa områden innebär att en någol bätlre regional fördelning avvårdresurserna åstadkommes fram . Reglernaför anställande av vikarierande tandläkare inom distriktstandvården har vidarevarit föremål för granskning inom ulredningen, som framhåller all andelenvikariat inte bör utgöra mer än ca 5 96 av antalet uppehållna tjänster inom etllandsting. En sådan begränsning skulle medverka till att bältre regionalfördelning av tandvårdsresurserna kom till stånd. En förutsältning härför äratt omfattningen av vikariat på den privala sektorn inle tillåts öka. Tandvårdsulredningenhar slulligen analyserat utfallet av de särskilda bestämmelser som 16-19 §§tandvårdstaxan innehåller om ersättning från försäkringen till landsting ochkommun som ej tillhör landsting för kostnader för folktandvårdens utbyggnad.Dessa bestämmelser infördes med den avsiklen atl huvudmännens nettokostnaderför folktandvården inte skulle 1979/80:29 37 stigatill följd av den i samband med tandvårdsreformens genomförande planerade ulbyggnaden.Analysen visar att landvårdshuvudmännen genomsnittligt fött täckning för sina ulbyggnadskoslnaderoch all ersällningsregler-na därför haft avsedd effekl. Riksdagsbeslutelår1973 innebar all ifrågavarande ersättningsregler skulle gälla under hela denutbyggnadsperiod som försäkringsulredningen redovisade, dvs. lill och med år1979. Eftersom ulbyggnaden som lidigare framhållits blivit försenad föreslåsalt 16-19 §§ tandvårdstaxan skall gälla lill och med . 1979/80:29 38 Sammanfattningav remissyttranden tandvårdsutrednings delbetänkande Tandvårdeni (SOU 1979:7) Yttrandeöver betänkandet har lämnats av , ,statskontoret, riksrevisionsverkei (RRV), överbefälhavaren, hälso-och sjukvårdsuiredningen,Landslingsförbundel, landstingen i Slockholms, , ,, , , , , , ,, och , , , , , ,, , , , och Norrbotlenslän samt av , och kommuner, (), i (LO), (), Centralorganisationen /SR (/SR), ,() och av . Ielt anlal av remissyttrandena lämnas synpunkler på frågor som ligger utanför nuföreliggande delbetänkande från tandvårdsulredningen. I många fall rör dessasynpunkter problem som kommer att behandlas i utredningens fortsatta arbete.Redovisningen i denna sammanfattning omfattar inte den typen av synpunkter. Allmäntkan sägas att det stora flertalet remissinstanser är positiva till utredningensförslag, en del med hänvisning till atl förslagen gäller på kort sikt. En vissskepsis uttalas dock mot utredningens prognoser för utvecklingen av tandläkartillgången.I många fall uttalas besvikelse över atl utredningen inte kunnat föreslå någramer radikala ålgärder för atl på kort sikt åstadkomma en jämnare regionalfördelning av tandläkarna. 2 Remissinstansersom tillstyrker utredningens förslag i dess helhet Ulredningensförslag har i sin helhet tillstyrkts eller lämnals utan erinran av socialslyrelsen,stalskonlorel, överbefälhavaren, hälso- och sjukvårdsutredningen, landstingeni , , , , , ,, och samt av SAF och . 1 vissa fallhar dessa remissinstanser redovisai synpunkter på och kommentarer tillförslagen. Vidare redovisas också synpunkter på utredningens fortsatta arbete. 1979/80:29 39 3Förslag som tillstyrkts av samtliga remissinstanser Tvåav ulredningens förslag har lillstyrkts eller lämnals ulan erinran av samtliga remissinsianser.Det gäller förslaget alt målsättningen för folktandvårdens ulbyggnad skallligga fast. Del gäller vidare förslaget alt reglerna för ersättning fråntandvårdsförsäkringen till folktandvårdens huvudmän skall föriängas tillsvidare t. o. m. . 4Skyldighet att fr. o. m. med ta hand om alla barn och ungdomar t. o. m.19 års ålder Deltaförslag tillstyrks av fiertalet remissinstanser. Några har emellertid invändningar. Östergötlandsläns landsting anser all del vore rimligare all införa vårdpliklenbart för åldersgrupperna t. o. m. Samma sak föreslår Hallandsläns landsting, som vill atl vårdskyldighet för 17-19-åringar skall införas förslår 1982. anser förslaget orealistiskt och anser alt landstingeifr. o. m. denna tidpunkt möjligen kan klara av barn och ungdom t. o. m. framhåller i silt yttrande att tidpunkten förinförandet av den utökade vårdskyldigheten borde vara . länslandsting anser alt del hade varit önskvärl om utredningen närmare analyseratmöjligheten för landstingen att organisera tandvården för ungdomar i åldern17-19 år i delar av länel, dvs. Även läns landstingoch föreslår i sina yttranden en ändring av gällanderegler så att organiserad vård för ungdomar övergångsvis skall kunna införaskommunvis. föreslår att tidpunkten för ulökning av vårdskyldigheienframflyttas . rCOanser att det finns risk för att de 17-19-åringar som ännu inte omfattas avungdomstandvården inte flr nödvändig vård och atl de i praktiken ställs sist ikön till vuxentandvården. TCO anser därför att dispensförfarandet bör undvikasoch alt målet bör uppnås genom förstärkning av medlen för folktandvårdens ulbyggnad.SACO/SR erinrar om att de vårdavtal som föreligger mellan den privata tandläkarsektornoch landstingen i huvudsak omfattar barn i åldern . Dessa avtal tordeutan större svårigheier kunna utvidgas till att omfatta såväl förskolebarn somungdomar i åldrarna . /SR fäsler dock uppmärksamhet på att vissasvårigheter kan komma atl uppstå när det kommer till den praktiskatillämpningen. har framfört samma synpunkter. Socialstyre/sen,som tillstyrker utredningens förslag, förklarar sig i sitt yttrande beredd atlåta sig uppdraget att meddela dispens från gällande bestämmelser. 1979/80:29 40 Huvuddelenav remissinstanserna lillslyrker förslagen på denna punkt. Vissa instanserföreslår dock en yllerligare skärpning av reglerna. Riksförsäkiingsverkeiframhåller atl del bör vara elt gemensaml inlresse för alla berörda altlidrymden för sådana exlraordinära ålgärder som elablerings-begränsningen inle blirlängre än som oundgängligen påkallas. Delta kräver emellertid enligl verketsmening all man tillvaratar de möjligheter som uppkornmer att lillgodose folktandvårdensbehov av tandläkare. Verkel betvivlar atl den skärpning av reglerna somföreslås av utredningen är tillräcklig för atl säkerställa folktandvårdensutbyggnad. Riksrevisionsverkei föreslår att man för att molverka enförskjutning av den tidpunkt när målel för folktandvårdens utbyggnad skall varauppfyllt överväger möjlighelerna av en ytteriigare skärpning av elableringsreglernaför privatpraktiker. Skärpningen skulle kunna utformas så, all till dessbalans mellan behov och resurser är nådd i landet som helhet bör ersältningsetabieringinte utan särskild prövning få ske i områden med hög tandläkartälhet. Vidareföreslår verket att man för att ytterligare gynna eftersatta områden, skullekunna överväga atl ge socialslyrelsen sådana ändrade instmktioner atl områdenmed hög tandläkartälhet inte får några nya tandläkareinom distriktstandvården. Landslingsförbundel accepterar utredningensställningstagande i denna fråga men menar alt ytterligare åtgärder måstediskuteras i det fortsatta arbetet. Frågan om flyttning av etablering överhuvudlagetbör få ske och de effekter på landläkarsiluationen ett sådant beslul kan få bördärvid enligt förbundel tas upp av ulredningen. Mångaav tandvårdshuvudmännen tillstyrker utredningens förslag. Några föreslåremellertid skärpning av bestämmelserna. Andra åter föreslåren viss uppmjukning.Jönköpings läns landsting anser all en skärpning bör ske vid beviljande av elableringsrättinom områden med stor tandläkartäthet. anser attlandstingen i samarbele med länens samrådsorgan i tandvårdsfrågor bör ges ökal infiytandei etableringsärenden. menar alt begränsning av möjlighelalt flylta praktik bör kunna gälla även andra områden än storstadsområden. Manförordar också ett vidgat ansvar för de lokala samrådsorganen när det gälleralt lösa fördelningen av tandläkare. anser att manbör kunna minska antalet privatpraktiserande tandläkare i storstäderna. Detta kanenligt landstingei åsladkommas genom köp och nedläggning av privatpraktiker somtjänat ut. ifrågasätter om den begränsade skärpningav reglema som föreslås på något avgörande sätt kan förbättra den regionalaobalansen. anser alt utredningen borde ha tagitupp frågan om flyttning av etableringar överhuvudlagel skall få ske och vilka effeklerdelta skulle få. Man anser vidare att de lokala samrådsgrupperna bör fåstörre befogenheter i frågor som rör etablering och fördelning av resurserna. 1979/80:29 41 accepteraratt reglerna om etableringsbegränsning får fortsälla att gälla men anser attundantag bör kunna medges om slarka psykosociala skäl finns. Älvshorgs länslandsting hävdar i sitt yttrande atl en viss etablering av privatpraktiserandelandläkare borde kunna lillålas i bristområdena genom förmedling av de lokala samrädsorganen.Göteborgs kommun anser atl utredningen inte föreslår särskilt långtgåendeåtgärder för atl komma tillrätta med resursfördelningen med hänsyn lillvuxentandvårdens behov. Man anser att elableringsreglerna förprivatpraktiserande tandläkare borde bli föremål för en reell förändring. har förståelse för de skäl som anges som grund förförlängning av nu gällande beslut om etableringsbegränsning. Reglerna böremellertid ges en smidig tillämpning och omprövas åriigen. Enligt föreningensmening är del vidare nödvändigl att med elableringskontroll förenade negativaekonomiska effekter i största möjliga utsträckning begränsas. LO tillstyrker ulredningensförslag. Samlidigl framhålls emellertid all del bör övervägas om inle ylleriigarebegränsningar av elableringsrällen är nödvändiga med hänsyn till all landvårdsresursernaär så ojämnt fördelade över landel. Man anser att det i nuvarande läge definitivtinte finns någol underiag för uppmjukning av elableringsreglerna. /SR sägeralt elableringsreglerna bör kunna mjukas upp allteftersom folktandvårdensutbyggnad närmar sig slutskedet så att utrymme lämnas fören riktad privat nyetablering. Tandläkarförbundetförutsätter att tillsynsmyndigheten för klara direktiv om en smidig tillämpningav reglerna så att uppenbara orällvisor av social eller ekonomisk nalur inleuppslår. Dessutom fömtsätter förbundel alt myndighets beslut om begränsningsbestämmelsernasinnehåll - i likhet med vad som gäller - får fattas för en lid av högst ettår i sänder. framhåller atl det inte kanuteslutas atl skärpt etableringsbegränsning för tandläkare kan medföra negativaekonomiska konsekvenser framför allt för den privata tandlekniska sektorn. De fiestaremissinstanser som yttral sig på denna punkt är eniga om behovel av enkvotering. När del gäller reglernas närmare ulformning redovisas däremot ettantal olika synpunkter. Socialslyrelsentillstyrker förslagen men framhåller att den bedömer utrymmet för omfördelningav tandläkarresurser till förmån för vuxna som mycket begränsat under de närmasleåren. vill inte motsätta sig förslagel men underslryker atlså länge målsällningen för barn-och ungdomstandvården ligger fast måstekvoteringen i försia hand ta hänsyn lill folktandvårdens utbyggnadsbehov förbarn och ungdom. 1979/80:29 42 Stockholmsläns landsting riktar invändningar mot förslaget om det innebär attfolktandvårdshuvudmän med den största landläkartälhelen för vuxna skulle lilldelasanställningsmöjligheter som lill 100 96 eller på elt i relalion lill nulägetmarkant avvikande sätt måste användas för barn- och ungdomstandvård.Landstinget bedömer alt en sådan förändring skulle ytterligare fördröja genomförandelav en organiserad tandvård för barn och ungdom i Slockholms läns landsting.Södermanlands läns landsting framhåller att huvudmän som prioriteratbarn- och ungdomstandvårdens uppbyggnad på vuxentandvårdens bekostnad ej fårmissgynnas genom härför minskad kvoltilidelning. Ösiergöllands läns landstinghyser den uppfattningen att gällande kvoftilldelningsregler inte är heltändamålsenliga. Om de lillämpas oförändrade skulle de kunna medföra alt i redangynnade områden en alltför snabb utökning av framför allt vuxentandvårdenskulle ske, medan utökningen i redan missgynnade huvudmannaområden skullekomma atl ske för långsamt. framhåller attfakultetsområdena har avsevärt lättare att rekrytera tandläkare tillfolktandvården än landet i övrigt. Man anser därför att kvoteringen skullekunna avvecklas i samlliga landstingsområden utom fakultetsområdena. Hallandsläns landsting föreslår atl man tillämpar samma fördelningsprincip förlandläkare som för läkare, nämligen antal tjänster och ej antal tandläkare somfår anställas. Med nuvarande syslem finns en risk, anser , attsökande som erbjuder sig atl arbeta heltid flr företräde framför två som sökeren tjänst. Etl sådant synsätt strider mot de värderingar som samhället i övrigtomfaltar på del området. Enligt Göieborgs kommuns bedömning bör landläkartjänslersom inrättas inom särtandvården undanlas från kvotering. /SRoch Tandläkarförbundel avvisar inte förslaget om elt bibehållande avkvoteringssystemet men finner det ytterst angeläget atl parternas medverkan iarbetet kring kvoteringsbesluten garanteras och formaliseras. 7Begränsning av vikariatsförordnanden inom folktandvården förslag är detla det som fått de flesta invändningarna. Socialslyrelsenanser att en begränsning av vikariaten verkar för bätlre regional fördelningunder förutsättning att omfattningen av vikariat på den privata sektorn intetillåts öka. Slockholmsläns landsting ställer sig tveksamt till förslaget. Lagar och kollektivavtalger de atställda rätt lill ledighet för studier och för omhändertagande avsmåbarn. Man anser del inte troligt att någon tandvårdshuvudman skulle undvikaatt fylla lediga vikariat i syfle att reducera sin procentandel vikarier. som anser attprocentsatsen är för låg. anser alt regeln ombegränsning av vikariaten måste kombineras med ell effektivtuppföljningssystem. 1979/80:29 43 somär en direkt följd av atl tjänstens innehavare har ett lärarförordnande ellerforskarstipendium på en tandläkarhögskola bör undanlas från en eventuellinskränkningsregel. anser ait man med de möjlighetersom getts till olika slag av tjänstledigheter och med nuvarande vikariatsreglerhar etl vikariatsbehov på . Del framhålls atl nuvarande kvoleringsreglerför vikarial medför en omfaUande adminislralion och föreslår altdessa begränsningar upphör. Även Göieborgs och läns landsUng ställer sigtveksamt till förslaget och anser att fakultetslandstingens problem måstebeaktas. anser atl den sociala tryggheten måstegaranteras för tandläkare som ijänstgör vid eller är under specialistutbildningvid de odontologiska fakulteterna om vikariaten begränsas till högst 5 96. Göieborgskommun anser att vikarial för tandläkare som lillfälligl tjänstgör som lärarevid odontologisk fakultet skall undantas från vikarialskvote-ringen. Detsammabör gälla tjänster där innehavaren är ledig på gmnd av lagstiftning ellerkollektivavtal. kommun lillslyrker förslagel under förutsättning attreglerna utformas så att folktandvårds möjligheter atl med egna resurserupprätthålla den organiserade vården för barn och ungdom t. o. m. Inte heller får den nuvarande nivån på den s. k.anstaltstandvården försämras. anser att alllförrigorösa begränsningar av vikariatsmöjligheterna bör undvikas. TCOavvisar förslaget och anser aft en bättre regional fördelning av tandvårdsresursernabör åstadkommas genom andra medel. /SR och Tandläkarförbundel säger sig haen viss förståelse för de skäl som ligger bakom förslaget men understrykersamtidigt kraftigl vikten av att tandläkarutbildningens fortsatt högakvalitetsnivå inle omöjliggörs. Man anser vidare att en omprövning avprocenttalet bör ske samt en noggrannare analys av vilka kriterier som börligga lill gmnd för begränsningsreglerna.