prop · G3031 · 1979-12-31 00:00:00 — Riksrevisionsverkei anser all den huvudman som för all uppfylla sillansvar vill la i anspråk inslilu- 1979/80:1 Hem för vård eller boende 339 lionsresurser också i första hand bör svara för dekoslnader som är förenade med delta. Liknande synjiunkler förs fram av nägrakommuner. kommun anser all del primärkommunala kostnadsansvaret har storafördelar när det gäller alt samordna metodutveckling och resursulveckling, ochall del därför bör övervägas om det inle går all förena del med elt landslingskommunalthuvudmannaskap. Kommunen anser alt della syfte skulle kunna uppnås I.ex. genomalt landstingei avgiftsvägen tar ul hela vårdkostnaden i del enskilda ärendetav primärkommunen. Landstingei skulle då få täcka evenluella underskoll lillföljd av låg beläggning eller oförutsedd kostnadsutveckling. Även /SR och ger uttryck för den uppfallningen atl vårdansvar ochkostnadsansvar bör följas ål. Socialslyrelsen betonar all riskema för allinstitutionsvården isoleras och på samma säll som blir en speciellbehandlingsform blir minsl om kommunerna ges ell ansvar för koslnader ochresursutveckling. förenal vård- och kosinadsansvar skulle medverka lill enslarkare inlegrering mellan öppen och sluien vård och är därför alt föredra.Skulle kostnads-och resursansvar övertas av landstingskommun, blir det enliglslyrelsen av än slörre belydelse alt den "öppna" vårdens resurserförstärks. framhålleralt del finns starka skäl för alt vidhålla kommunens ansvar för deinstitulionella resurserna. Där så är möjligt bör instilutionsbunden socialvårdorganisaioriskl anknylas lill "öppen" socialvård. En viklig ochkanske nödvändig drivkraft till en sådan utveckling är enligl förbundel allkommunerna ges kostnadsansvaret för de inslilu-lionsbundna resurserna.Förbundel anser all en generell tendens att ålägga landslingen huvudmannaskapeljämle kostnadsansvaret för institutions-bunden social vård har flera nackdelar.Man riskerar sämre samband mellan "öppen" socialvård ochinstitutionsvård. Del blir svårare all till-lämpa principer om närhel ochnormalisering i vården. Tvister kan också uppslå huruvida en viss person skallberedas plals på en inslilution eller inle. Del är också Iveksaml omlandstingei med sitt lunga ansvar för sjukvården kommer all mäkla med all byggaul en instilutionsbunden socialvård. Jag vill för egen del framhållaföljande. Även om landstingskommunen i huvudsak torde få resursansvarel fördet\ instilutionsvård som kräver slörre upplagningsområde än den enskildakommunens, är del kommunen som kommer all ha vårdansvarei. Det innebär bl.a.att det åligger kommunen alt se lill atl den enskilde vid behov får vårduianför det egna hemmet, all följa vården vid institutionen, all vid behovmedverka lill atl den enskilde bereds vård i annan inslilution och atl eflerinstitutionsvårdens avslutande ge den enskilde det slöd och den hjälp som hankan behöva därutöver. Kommunen kommer således, liksom närden i övrigl tar i anspråk resurser inom , atl ha inflytande överhur institutionerna Prop.1979/80:1 Hem för vård eller boende 340 Kommunen bör då också enligl minuppfattning ha ett visst kosinadsansvar för inslilutionerna. även i de lälllandstingskommunen är huvudman. Detta kosinadsansvar kan ges den innebörden aukommunen får erlägga avgifler för de plalser som tas i anspråk. Hur dessafrågor skall lösas bör emellertid las upp vid de pågående förhandlingarna omändral huvudmannaskap. Jag kommer senare atl behandla förälders kostnadsansvarlör den vård som ges underårigt barn i annal hem än det egna (avsnitt 2.15). 2.13.9 Institutionen som behandlingsresiirs Den institutionella värden skallsom jag har framhåUit lidigare vara en del av de samlade resurser som skallfinnas inom . Avgörande för vilken form av insats som skallväljas blir den enskildes behov i varje särskill fall. För den inslilulionellavården skall gälla samma principer som lör vården i övrigl. Kommunerna ochlandstingskommunerna bör ha möjlighel all Ulforma den inslilulionella vårdenefler kommunens förulsällningar och behov inom ramen för de övergripande målsom skall gälla för socialljänslen. Inslilulionsvården får aldrig sessom en isolerad vårdinsals ulan skall alllid ingå som ell led i ellbehandlingsprogram. Den nuvarande lagstiftningen, som knyler institutionernalill olika vårdområden, bör avlösas av besiämmelser som är anpassade lill deförulsällningar som jag nämnde . Kommunerna och landstingskommunerna börges uirymme all ulforma inslilulionsvården i lakl med den pågåendeulvecklingen och med beaktande av förändringar i kommunens behov. De nuvarandebeslämmelserna om barnavårdsanslaller. ungdomsvårdsskolor och vårdanslallerför alkoholmissbrukare bör därför upphöra. Som jag har framhållil lidigareskall den nya lagsliftningen inskränka sig lill vissa cenirala bestämmelser,medan del i siörsla möjliga ulslräckning skall överlämnas ål huvudmännen självaall bestämma närmare om värdens utformning. Del är mol denna bakgrund somjag idel följande lar upp frågan om vilka inslilulionella behandlingsresurserkommunerna och landstingskommunerna bör ha lillgång lill inom socialljänslen. Inslilulioner för barn uth iingdtim Spådharnslwm och mödralicm drivs i huvudsak av landstingskommunerna. Anlalel sådana hem har under senare åravsevärl minskals, samlidigl som platsantalel på varje hem har sjunkit.Nedgången av anlalel spädbarnshem och mödrahem får ses mol bakgrund bl.a. avden förändring av samhällels syn på barn vars föräldrar inle är gifla och devidgade möjligheler föräldern har atl själv la hand om siu barn. Socialulredningen anser alt vårdenpå spädbarns- och mödrahem till stor del kan ersättas av vård i familjehem. Jagdelar i likhet med remissinslanserna utredningens uppfattning all dessa hemsuccessivi kan avskaffas. 1979/80:1 Hem för vård eller boende 341 Motsvarande resurser bör som redan har skelt i många fallkunna erbjudas inom ramen för en utbyggd och förbällrad familjevård. Del finnsemellertid anledning all noga invenlera de alternativa vårdmöjligheler somfinns, innan spädbarns- och mödrahemmen avvecklas. Upptugningslicmmen är huvudsakligenlill för barn som behöver tillfällig vård och lösiran eller som behöver slåunder observation efter omhänderlagande för samhällsvård eller ulredningenligt BvL. Del är i huvudsak landstingen som svarar för inrättande och driftav iipptagningshemmen. Försöksverksamheten inom Skåneprojektethar bl. a. syftat till all finna ersällningsformer lör iipptagningshemmen.Ulvärderingen av projektet visar alt vård ål ifrågavarande grupp barn i s. k.konlraklerade familjehem i någon ulslräckning har kunnal ulgöra allernaliv tillplacering i upplagningshem. Också liksom länslandsting och Slockholms kommim har sedan en del år drivii en verksamhel somulgör elt komplemenl lill upplagningshemmen och i viss mån en ersällning fördessa. Jag kommer i del följande altföreslå atl del i en särskild lag (LVU) skall tas in bestämmelser som germöjligheler all ingripa med vård utan samtycke belräffande den som är under 20år. om den unge genom brisier i omsorgen om honom eller genom sill egelbeteende utsätts för risker lill hälsa eller utveckling. För dessa unga. somofla har behov av akul vård. behövs bl.a. en behandiingsresurs av det slag somi dag finns all tillgå inom upplagningshemmen. Del kommer att varamöjligt all erbjuda lillräcklig beredskap eller nödvändig uppsikl endasi genomalt anordna akut vård i enskilt hem. Även när vården anordnas på begäran avvårdnadshavaren eller med hans samtycke, föreligger del ofla ell akulvårdbehov. För en rationellt fungerande"öppenvård" är det således i många fall en förulsällning alt delfinns en institutionsvård, som har beredskap atl snabbi la emol barn som harakul behov av vård. En motsvarighet lill upplagningshemmen kommer därför även iforlsältningen atl fylla en viktig funktion. Jag vill betona att denförsöksverksamhel som har pågått bl.a. i Skåneprojektel har getl så pass godaerfarenheter av atl bereda akul vård i enskilda hem all del finns starka skälför all tillvarata och ulveckla de resurser som familjehemmen ulgör. Del börenligl min mening vara möjligt all koppla denna typ av familjehemsresurser tillupplagningshem så atl man genom all välja mellan olika behandlingsresurseralllefler den unges skiftande behov kan lillgodose både krav på skyndsamplacering och bäsla möjliga värdform. Specialhem är huvudsakligen avseddalör barn som behöver en längre tids vård och foslran och som inle lämpligen kanplaceras i enskilda hem. Som regel är landstingskommunen huvudman förspecialhemmen, även om många kommuner har inrällal liknande inslilulioner. Enligt socialutredningens uppfattning bordet inom denframtida instilu- Prop.1979/80:1 Hem för vård eller boende 342 tionsvården finnas en motsvarighel till specialhemmen.Inslilulionen skall ha lill uppgifl all svara för såväl ulredning och vård avbarn i behov av omedelbara åtgärder som vård av barn med grava sociala,emotionella eller intellektuella störningar som behöver en längre tids vård.Insalserna vid hemmet föreslås beslå i observation och utredning saml i de fallmer långvariga vårdbehov föreligger i kvalificerade socialpedagogiska och terapeutiskainsatser. Vid institutionen skall man bedöma vårdinsatsens intensitet ochlängd och pröva förutsättningarna för all återföra barnel lill del egna hemmet.1 många fall måste enligt ulredningen vårdbehoven bedömas bli långvariga ochinslilulionen därtör ha tillräckliga resurser för atl kunna bereda sådanlångsiktig vård och behandling. Den nedgång av plalsanlalel som gäller förinslilulionsvården i slorl har enligt ulredningen också gällt specialhemmen. Bland de remissinstanser som harhaft synpunkter på specialhemmen har det inte funnits någon avvikande mening ombehovet av sådana insliiuiionsresurser. Däremot har några remissinstanserslälll sig Iveksamma till att vid samma institution ta emol såväl unga som behöverkortsiktig vård i samband med utredning och observation som de som behöver enlängre tids vård och behandling. anför atl densamlade erfarenheten inom landstingels barn- och ungdomsvård talar för allakul-och korttidsvård inle lämpligen kan kombineras med instilutionsvård förlängre tids behandling. Bam- och ungdomshem med långsikliga behandlingsprogramfordrar en miljö som inle i alllför hög grad bryter kontinuiteten igruppsammanställning och arbelsuppläggning. Dessulom avgör vård-lidens längddelvis vilka krav som skall slällas på personalen i fråga om ulbildning ocharbelsmelodik. Del är enligl min meninguppenbarligen förenal med svårigheier all vid en och samma institutiontillgodose två så skilda behov som all erbjuda en bas för utredning ochobservation och därvid utgöra en inledande fas i en mer långsiktigt syftandevård och kunna ge adekvat vård och behandling åt de barn som är ibehov av långsiktig instilutionsvård. Jag anser följaktligen atl man i den framtidaplaneringen av inslilulionsvården måste la hänsyn lill atl vården påspecialhemmen kan vara avsedd atl tillgodose skilda behov, som kan göra delnödvändigl all föriägga den vid olika inslilulioner eller avdelningar. Den orosom kan skapas om man vid en behandlingsinriklad inslilution behöver la emotakula placeringar riskerar all inverka slörande och negaiivt på vården av debarn som vårdas på inslilulionen för . Ungdomsvårdsskolorna är avsedda förungdomar som har omhändertagils för ulredning eller samhällsvård på grund somanges i 25 S b) BvL. Skolorna slår under slalligl huvudmannaskap. Anlalel i ungdomsvårdsskola vårdade elever har under densenasle Prop.1979/80:1 Hem för vård eller boende 343 tioårsperiodenavsevärl minskal, samlidigl som anlalel skolor har minskal från 1965 lill18 . Vid slulel av fanns del lolall 809 elever inskrivna vidlandels ungdomsvårdsskolor. Av dessa vårdades 446 inom och 363 ulom skola.Antalet plalser per ungdomsvårdsskola har också kunnat nedbringas avsevärt, menungdomsvårdsskolorna är fortfarande den barnavårdsinslilution som har delhögsla platsantalel per inslilution. Genom ändring i lagstiftningen harungdomsvårdsskolorna fåll möjlighel att bedriva samvård av pojkar och flickor,och resultaten av denna försöksverksamhet har varit goda. Försök med att taemot elever i frivilliga former vid skolorna har också gjorts, och resultatenav denna verksamhel är positiva, även om försöksverksamheten bl.a. på grund avplalsbrisl inte har fått den genomslagskraft och omfallning som man hadeönskal. Inom ramen för Skåneprojeklei har prövats en mer konsekvent regionalanknylning av institutionsresurserna, där närhelsprincipen och ettsammanhållet vårdansvar har kunnat omsättas i praktiken. Försöksverksamhelenhar bl.a. inneburit möjlighel till frivillig vård av bl.a. någol äldre ungdomaroch till ett förenklat intagningsförfarande. 1 sin analys av skilda behandlingsbehov inominstitutionsvården har socialutredningen ansett all i huvudsak två klienlgmpperlämpar sig för vård i ungdomsvårdsskola. Den ena är ungdomar i akula,deslruktiva krissituationer där relationsstörningar i förening med missbruk avthinner, alkohol eller narkotika motiverar en institutionsvård. Den andra ärunga lagöverträdare som till följd av sitt brottsliga beteende är aktuella hospolis och åklagare. Utredningen konstaterar att vårdbehoven ofta hade denkaraktären atl slutna avdelningar är nödvändiga. Behoven av sådan vård ärenligt utredningen slörst i storstadsregionerna. Med hänsyn till närhetsprincipenbör skolor med sådana resurser förläggas främst till dessa regioner. Vissa remissorgan har framhållit alt det lorde vararealistiskt att även räkna med att det kommer att behövas särskildainstitutioner för den minoritet tvångsomhändertagna ungdomar som saknar ellerhar dålig motivation för problembearbetning. Tvångsåtgärder bedöms som nödvändigaför främst två gmpper, unga missbrukare och unga lagöverträdare. TCO anser atl socialutredningen inte har förmått geen realislisk bild av de institutionsinsatser som krävs för att komma tillrättamed den grupp ungdomar som har dålig motivation för behandling och förändring.Inadekvata institutionslyper kan enligt TCO medföra ogynnsamma effekler urvårdsynpunkt. Utan särskilda institutioner kan det också finnas en risk för atten stor del av dagens ungdomsvårdsskoleelever, med behov av kvalificeradevårdinsatser och psykosocialt stöd, förs över till kriminalvården därför attåklagarmyndigheter och domstolar i dessa fall skulle bedöma socialtjänstensinsatser som otillräckliga för unga lagöverträdare. Den enskildes behov skallvara avgörande för de vårdinsatser som görs men det 1979/80:1 Hem för vård eller boende 344 är orcalistiskl all all iniressel av ell visslsamhällsskydd mol unga lagöverträdare med kvalificerad kriminalitet inte kommeratt göra sig gällande också . Jag inslämmer i all del i varjefall för den framlid som kan överblickas nu kommer all finnas behov av sådanvård och behandling som ges i den nuvarande ungdomsvårdsskolan. Jag villunderslryka att del här rör sig om en minoritet av svårbehandlade och svagtmotiverade ungdomar som i många fall uppvisar etl avancerat lagslridigtbeleende. Många ungdomar har också allvarliga relationsproblem i förening medolika former av missbruk. Man måste således räkna med all deti varje fall till en början kommeratt finnas behov av en motsvarighet till denuvarande ungdomsvårdsskoloma inom den nya . Det är emellertidönskvärt att den utveckling som pågår får fortsätta iriktning mot att utveckla vården vid ungdomsvårdsskolorna så atl de måhändabättre än hitfills kan möla ungdomamas individuella vårdbehov. Ulvecklingen molinstitutioner med färre platser och en mera varierad vård bör gå vidare. Denutveckling av ahernativa vårdformer som pågår är mycket angelägen ochmåste ges möjligheter all fortsätta. Olika vårdbehov bör kunnatillgodoses vid dessa institutioner. Man bör kunna ge både samtalsbehandlingoch jagstärkande behandling. Det synsätt som lillämpas vid miljöterapeutiskainstitutioner bör här kunna ge viss vägledning. Intensiva behandlingsinsalserförutsätter resurser för fortbildning och handledning av personal, atl manutarbetar långsikliga behandlingsprogram m. m. Inte minst viktigt är del atlformulera mål för behandlingsarbelel som bygger på gemensamma värderingar ochreferensramar. Somjag har antytt tidigare bör delvara en viktig uppgift för institutionsvården atl skapa vårdmöjligheter ävenför ungdomar med starkt utage-rande, provokativt eller normlöst beteende. Fördetta krävs det såväl kvalificerad personal som speciella lokalmässigaresurser. Jag anser att man när det gäller deungdomsgrupper som vårdas i ungdomsvårdsskola för framtiden böreftersträva mindre institutioner i storleksordningen högst 25 platser. Mindreenheter ger större förutsättningar för nära mänsklig kontakt, överblick,medinflylande och ansvarstagande. bör enhetema ha en sådan storlekatt de har tillgång tiU varierande resurser. Institutionsvården bör ingå som endel i etl längre vårdprogram som kanske omspänner . Det är inle minstmot den bakgrunden viktigt att institutionen har möjlighel alt både påverkaintagningsproceduren och förbereda och upprätthålla en meningsfull kontakt medden vårdade efter vistelsen i institutionen. Erfarenheterna från Skåneprojektetoch annan pågående försöksverksamhel bör här kunna bli av värde. 1979/80:1 Hem .för vård eller boende 345 Enligt förslaget till LVU, somjagåterkommer till senare (avsnitt 2.25.2), skall unga som bereds vård på grund avsill eget beteende kunna hindras atl lämna del hem för vård eller boende där deär inlagna och i övrigl underkaslas den begränsning av rörelsefrihelen som ärnödvändig för all vården skall kunna genomföras. Besiämmelser av delta slagställer särskilt höga krav på personalen vid hemmet och på vården i övrigl.Bestämmelserna bör därför inte kunna tillämpas vid alla institutioner som taremot unga för värd. Det föreslås därför att regeringen eller den myndighet somregeringen bestämmer skall beslula vid vilka hem för vård eller boende de skallfå tillämpas. Alt det inom socialljänslen kommerall behövas hem som motsvarar de nuvarande ungdomsvårdsskolorna innebäremellertid inte all det bör tillskapas institutionella resurser som är avseddaenbart för dem som med stöd av LVU bereds vård på grund av silt beteende. Viddessa hem bör även kunna tas emot sådana unga som själva vill medverka till denvård som ges där. Anlalel vårdade på de allmännaanstalterna har varit tämligen oförändrat, samlidigl somtillströmningen lill de enskilda anstalterna har ökat. Av det totala antaletintagningar på olika vårdanstalter har de frivilligt sökande under de senareåren ökat markant, från år 1%5 till drygl . (Utvecklingenhar belysts ytterligare i lagrådsremissen, sid. Denna förändring kanförklaras av ett flertal samverkande faktorer. Diskussionen om frivilligheteller ivång inom socialvården kan vara en. Förändringen lill en mer öppen ochserviceinriktad nyklerhetsvårdspolitik är sannolikl en annan. Denomständigheten att sjukpenning fr. o. m. mitten av utgår även tillintagna på allmänna anstalter lorde också ha spelat en viss roll. Som jag återkommer lill längre fram(avsniu 2.25) bör det inte längre finnas möjligheter att ingripa med tvång motvuxna inom . Det Ivång som för en minoritet kommer att varanödvändigt skall helt vara en uppgift för sjukvårdshuvudmanneninom ramen för lagen om psykiatrisk vård i vissa faU (LPV). LPV kommer att öppna möjlighet tillvård tvångsvis även utanför de psykiatriska klinikema och sjukhusen. Dennamöjlighel skall finnas även inom missbmksvården. Del är ur vårdsynpunkl ochrationell synpunkt angeläget att missbmkama inte vårdas på en högreomhändertagandenivå än som är nödvändig. Vården vid de psykiatriska sjukhusenbör därför så snart det är möjligt avlösas av vård i sjukhem eller annex underledning av läkare. Delsamma gäller naturiigtvis även vård i frivillig form.Vissa av våra nykterhetsvårdsanstalter, allmänna eller enskilda, bör kunnautnyttjas som sådana annex . finns del dessutom iåtskiUiga landsting sjukhem som utnyttjas på ett liknande sätt. Prop.1979/80:1 Hem för vård eller boende 346 symptombilden hos patienterna blandad. 1 vad mån denykterhelsvårdsan-stalter som utnyttjas på det sätt som jag har antytt nukommer atl behålla sin prägel som institutioner enbart för nyklerhetsvård måslekomma att bero på den lokala planeringen och dess fömtsättningar. Andra nykterhetsvårdsanstalter kani framliden utnyttjas för en mera socialt betonad vård under socialnämndensledning. Som jag har nämnl tidigare kommer det att behövas närbelägnainstitutioner för dessa insatser. Även om dagens inackorderingshem i vissutsträckning kan ulvecklas atl fylla denna roll, finns del skäl atl förmoda atlman också kommer all behöva inrätla nya hem för dessa uppgifter. menar attverksamheten vid vårdanstalterna ofta präglas av en hög grad avomhändertagande. Man vidtar ofta i bäsla syfte alltför omfattande stöd- ochvårdåtgärder. Men dessa torde inte sällan passivera klienten och försvårarehabiliteringen. Hur institutionsmiljön är utformad och vilken melodik somtillämpas spelar här en cenlral roll. liksom hur institutionen är uppbyggd ochlokaliserad. Det finns som har nämnts tidigare enligt socialulredningensuppfattning en stor risk för alt behandlingssträvandena begränsas ochkoncentreras lill en individs problem utan atl man tar hänsyn till hanslivsmiljö. Svårigheier och spänningar i klientens hemmiljö kan därför lättförbises, och orsakerna till störningarna förblir obearbetade. Valet avinstitution har ofta gjorts på grundval av de registrerade och mest påtagligayttre symptomen. Flera av remissinstansernainslämmer i ulredningens kritik av vården vid en del av de nuvarandevårdanstalterna som beskrivs som terapifallig. Meningarna är delade när detgäller den differentiering efter symptom och val av missbruksmedel somutredningen vill komma tillrätta med. Några av remissinstanserna hävdar all detär missbruksbenägenheten som skall angripas och inte valet av missbruksmedel,medan andra menar att man även i fortsättningen kommer atl behöva skilja mellandem som missbrukar alkohol och dem som missbrukar narkotika. Några av remissinslanserna,däribland , har i sammanhanget erinrat om bristen påvårdresurser för avgiftning och lillnyktring. De bristande resursema har letttill att man ofta inte har kunnat fullfölja avsikten att ge vård åt berusadepersoner sedan de har omhändertagils av polisen. Socialslyrelsen understryker liksombl.a. Kommunförbundel att ökade resurser för avgiftning och lillnyktring är enförutsättning för social och medicinsk rehabilitering av alkoholmissbrukare. Remissinstanserna har ocksåunderstrukit nödvändighelen av att noggrant förbereda och planera en vistelsei vårdanstalt. Jag delar denna uppfattning hell. Det bör ske genom insatser iden "öppna" vården och genom att utnyttja de resurser som där stårtill buds. Tillgång till tillnyktringsenheter och alkoholpolikliniker spelarhärvid en viktig roll. Atl tillhandahålla sådana resurser bör enligt minmening vara en och landstingskommunal uppgifl. Utökade sådana resurserskulle otvivelaktigt 1979/80:1 Hem för vård eller boende 347 bidra till att institutionsplaceringar i många fall kundeundvikas. När en sådan vistelse är oundgängligen hödvändig. skall resursernavara så väl ulformade all de leder till positiva resultat för den enskildeklienten. För detta krävs här som vid all annan institutionsvårdbehandlingsresurser som kan möta varierande vårdbehov. Inte minst gäller del ifråga om personallålhel, utbildning och fortbildning av personalen ochkvalificerad handledning och arbetsledning. Jag återkommer i samband medbehandlingen av tvångsåtgärderna inom missbruksvården närmare lill dessa frågor(avsnill 2.25). framhåller alt demänniskor som även i en framlid kommer atl ha behov av vård i skyddad miljöframför allt är vuxna - oflasl äldre - gravt alkoholskadade och socialtutslagna. Ofta saknar de eller har bristfällig anknylning lill en primärgrupp.Dessa klienler saknar inie sällan boslad, har belydande arbetshinder av såvälfysisk som psykisk art och dålig alkoholtolerans.