prop · G3036 · 1979-12-31 00:00:00 — Detfinns således en skillnad mellan såväl centrala rekommendationer ochlandstingens sjukvårdsplaner som mellan dessa planer och den faktiskautvecklingen. Ambitionerna har också kännetecknats av en strävan attförebygga sjukdomar och ohälsa. Mödra- och barnhälsovården, distriktsvårdensamt hälsoupplysningen har varit belydelsefulla områden inom denförebyggande vården. har i bl. a. sjukvårdshuvudmännensegna planer och utredningar en förskjutning skett mot att betona en meroffensiv hälsopolitisk roll för hälso- och sjukvården, med ett vidgat ansvarför befolkningens hälsa i syfte att söka förhindra uppkomsten av resurskrävandevårdbehov. Även på detta område avviker den faktiska utvecklingen från deangivna målen. Av hälsooch sjukvårdens totala insatser har baramindre delar inriktats på förebyggande och uppsökande verksamheter. Huvuddelenav insatserna har med utgångspunkt i individens rätt lill bästa möjliga vårdgått till atl avhjälpa och lindra redan uppkomna vårdbehov. Sociala ocb medicinska problem hänger ofta samman. 1979/80:6 11 långsiktigt förebyggande arbete och i det praktiska vård-och behandlingsarbetet finns behov av samverkan mellan socialvården och hälsoochsjukvärden. har insatser gjorts av både statligaoch kommunala organ för att förbättra samordningen mellan de båda områdena ochvidareutveckla de målsättningar som bl. a. kom till uttryck i samband medsammanslagningen av de medicinska och sociala ämbetsverken ,har sålunda i samarbete med berörda huvudmän bedrivit försöks-och utvecklingsverksamheter rörande samverkan mellan socialvård och hälso- ochsjukvård (i , , , i det s. k. i Linköpingoch etc). Är 1976 påböriade , kommunförbunden och Spri'ett stort gemensamt arbete (Primärvård - Aldreomsorg - Samverkan) för attutveckla en gemensam grundsyn i samverkansfrågorna. Erfarenheterna inom fleraområden, inte minst när det gäller omsorgen om de äldre och vården av alkohol-och narkotikamissbrukare, har visat att här finns centrala problem somsocialvården och hälso- och sjukvården gemensamt måste lösa. Utvecklingen inom vårdsektorn har sammantaget inneburit attprimärkommuner och landsting erhållit ett allt större ansvar för atttillgodose olika sociala och medicinska vård- och servicebehov. Det primär- ochlandstingskommunala ansvaret för socialvård resp. hälso- och sjukvård har långtradition. Detta ansvar har successivt förstärkts och utvidgats genom olikareformer. Betydelsefull för utvecklingen av ett ökat kommunalt ansvar har varitden sammanslagning av primärkommuner som ägt rum och som medfört att antaletkommuner minskat från närmare 1 000 till nuvarande 277.För landstingskommunerna grundlades ett vidgat och samordnatansvar för hälso- och sjukvården genom övertagandet av provinsialläkarväsendetoch mentalsjukvården från staten. Den kommunala förvalt-ningsorganistionen harbyggts ut. Tillgången på kvalificerad sakkunskap för olika fackfrågor samt förplanering och administration av verksamheten har ökat. Detta har successivtskapat förutsättningar för en minskad statlig detaljreglering av den socialasamt hälso- och sjukvårdande verksamheten och en decentralisering av beslutfrån centrala statliga organ till kommunala organ. Förutsättningarna för verksamhet har påolika punkter förändrats sedan verket bildades . Inteminst de kommunala huvudmännens ökade ansvar och kompetens inom socialvård ochhälso- och sjukvård har på ett framträdande sätt ändrat dessa förutsättningar.Detta har medfört olika problem för som dokumenterats av bl.a.riksrevisionsverket som granskade styrelsen, avjustitieombudsmannen som inspekterade social- ' Sjukvårdens och socialvårdens planering.s-ochralionaliseringsinstitui. 1979/80:6 12 styrelsen samt av egen översynsutredning (ÖSoS). påpekade särskilt betydelsen av attsocialstyrelsen har preciserade mål för verksamhetens inriktning samt behovetav att bättre samordna ritisplaneringen avvårdsektorn och förstärkasocialvårdens planering. borde vidare effektivisera ochreducera handläggningen av löpande arbetsuppgifter och detaljfrågor. Ävenstyrelsens organisation borde bli föremål för åtgärder i syfte att bl. a.stärka och utveckla den sociala sidan samt förbättra förutsättningarna församverkan mellan sociala och medicinska verksamheter. Socialstyrelsensadministrativa funktioner borde ses över och decentraliseras. noterade vid sin inspektion mängdenav arbetsuppgifter inom och uppgifternas skiftande karaktär.Ärenden av riksviktig natur blandades med oräkneliga rutinärenden. De löpandeärendena tog huvuddelen av krafter i anspråk.Justitieombudsmannen menade att det med all sannolikhet skulle vara mycket attvinna på om uppgifter mera koncentrerades på planering, allmänupplysning och tillsyn. 1 framhålls att tillföljd av svårigheter att samordna sin verksamhet inte alltid kunnat arbeta utifrånen enhetlig policy. Samarbetet inom mellan sociala ochmedicinska verksamhetsgrenar har ökat. Brister kvarstår emellertid som enligtutredningen är svåra att lösa med nuvarande organisation. Samverkan ochkontaktytorna mellan socialvård och hälso- och sjukvård bedöms som merkomplicerade än vad nuvarande organisatoriska struktur geruttryck för. Styrelsens socialvårdsenheter är organisatoriskt splittrade ochuppdelade enligt ett traditionellt mönster, vilket ytterligare anses habidragit till samverkanssvårigheter. Utredningen menar också attsocialstyrelsen bör minska detaljregleringen av kommunernas och landstingensverksamhet och decentralisera verksamheter. Styrelsens arbetssätt bör i störreutsträckning karaktäriseras av övergripande uppgifter med inriktning påplanering, kunskapsutveckling, allmänna råd och information. I takt med att socialvårdens och hälso- och sjukvårdensarbetsfält undan för undan vidgats och befintliga verksamhetsgrenar byggts uthar även fått nya och utökade arbetsuppgifter genom beslut avriksdag och regering. I detta sammanhang kan erinras om uppgifter i samband medutbyggnaden av barnomsorgen, intensifierad hälsoupplysning, inrättande av enläkemedelsavdelning för läkemedelskontrollen, en allt mer utvecklad hälso- ochsjukvårdsplanering samt olika utrednings-och utvecklingsinsatser rörande bättresamverkan mellan socialvård och hälso- och sjukvård. Vid ingången av år 1978erhöll ytterligare betydelsefulla uppgifter genom att styrelsenfick ett samlat ansvar för samhällets alkoholpolitik och att inrättades. Denna utveckling, där nya uppgifter successivt har ålagtssocialstyrelsen, har inte i samma utsträckning motsvarats av en omprövningav 1979/80:6 13 Särskilt mot bakgrund avkommunernas och landstingens ökade ansvar, resurser och kompetens är en sådanprövning nödvändig för att uppnå en fortlöpande anpassning till de lokala ochregionala organens behov av centrala initiativ. 1 har olikaförslag i denna riktning lagts fram, liksom också i styrelsens redovisning avunderiag för omprioriteringar till i augusti 1978.Socialstyrelsen har dock endast i ringa grad kunnat utföratillkommande arbetsuppgifter med hjälp av omfördelning av resurser inomstyrelsen. Detta har även gällt aktiviteter av t. ex. planerings- ochutvecklingskaraktär som styrelsen själv initierat och bedömt som angelägna. Dessautvecklingsaktiviteter m. m. har blivit beroende av en växande finansiering medsärskilda medel vid sidan av styrelsens eget anslag, som också har ökat.Sammantaget har tillkomsten av nya arbetsuppgifter samt faktorer som t, ex.ökad deltidstjänstgöring och deltidspensionering inneburit att personalstyrkanvid i stort sett fördubblats . /69förfogade över totalt 441 tjänster. budgetpropositionanges antalet tjänster för /79 vid cenlrala verket till 521,vartill kommer 120 vid läkemedelsavdelningen och 50 vid styrelsens nämnd förhälsoupplysning, totalt 691. har som fömt nämntsdrygt 1 000 anställda. Uttryckt i helårstjänster är antalet ca 925. De"övertaliga" avlönas genom särskilda medel, t. ex. via sakanslag ochforskningsmedel. Denna tillväxt har ställt stora anspråk påsocialstyrelsens ledningsfunktioner, på insatser för intern samordning och påadministrativ kapacitet. Det har blivit svårare att överblicka helheten, attsamordna verksamhetens olika delar mot gemensamma mål och att vidmakthålla entillräcklig flexibilitet i resursutnyttjandet. Allmänheten, de vårdsökande,vårdpersonalen samt företrädare för de kommunala huvudmännen har mött dessaproblem i form av t. ex. svårigheter att få kontakt med rätt enhet ellertjänsteman inom , utdragna handläggningstider, oklara och ivissa fall motsägelsefulla besked, otillräcklig fältkontakt samt långsamhet ochbristande initiativ i frågor som har ansetts som angelägna. Både TCO och LO hari sina remissyttranden över ÖSoS utredning kritiserat på dennapunkt. TCO framhåller att varken när det gäller organisationeller funktion lyckats "hinna fatl" den utveckling som sedan 60-taletpågår ute på fältet. Socialarbetarna ute på arbetsfältet har i vissasituationer upplevt bristen på vägledning från sida sombesvärande, LO anför att uppfattats som alltförpassiv och ibland t. o. m. som ett hinder. /SR menar att socialstyrelsenunder sin tioåriga tillvaro upplevt betydande inre organisatoriska problem,vilka till stor del torde hänga samman med verkets storlek. De kommunala huvudmännen och särskilt deras riksorganisationerhar i olika sammanhang framhållit att inte i tillräcklig gradanpassat sin verksamhet till huvudmännens ökade kompetens och att detpolitiska ansvaret för socialvården och hälso- och sjukvården ävUar Prop.1979/80:6 14 anser att deviktigaste utgångspunkterna för är utvecklingen mot minskadstatlig detaljreglering av den kommunala verksamheten, strävan att stärka denkommunala självstyrelsen samt utbyggnad av kommunernas förvaltningsorganisationsom blivit en naturiig följd av kommunsammanslagningarna. Landstingsförbundetmenar att med utgångspunkt från de övergripande mål som lagts fast av riksdagoch regering bör de politiskt ansvariga huvudmännen så långt möjligt få verkautan statlig detaljreglering. Till svårigheter att anpassa sinverksamhet tiU nya krav och förutsättningar har starkt bidragit detförhållandet att inte bara omfattar det centrala ämbetsverket.Som en väsentlig del av styrelsens organisation ingår också ett mycket stortantal underförvaltningar med sinsemellan mycket olikartade verksamheter somdessutom är spridda över hela landet. Dessa har ställt stora krav påsocialstyrelsen när det gällt såväl fackmässig som administrativ ledning ochsamordning. Det kan ur framför allt effektivitetssynpunkt starkt ifrågasättasom det är lämpligt att organisatoriskt och administrativt koppla ihop så mångaolika enheter över hela riket med en och samma centrala myndighet. En utveckling har dock inletts som inriktas på att vissaav underförvaltningar förs över till kommunala huvudmän.Ungdomsvårdsskolor och vårdanstalter för alkoholmissbrukare bör övertas avlandsting och i vissa fall av kommuner. ÖSoS har skisserat en motsvarandeutveckling när det gäller underförvaltningar inomrättspsykiatri och rättsmedicin. ÖSoS har vidare föreslagit att socialstyrelsensregionala organ socialkonsulent- och länsläkarorganisationerna skall inordnasi länsstyrelserna och där samordnas i en särskild social och miljömedicinskenhet. Ett av de grundläggande motiven bakom socialstyrelsenstillkomst var att på riksplanet förbättra samordningen mellan socialvården ochhälsooch sjukvården för att därigenom påskynda den utveckling som hade inlettspå regional och lokal nivå. har i samverkan med bl. a. dekommunala huvudmännen och Spri svarat för olika insatser för att utvärdera ochutveckla former och metoder för social och medicinsk samverkan. Även organutanför socialvården och hälso- och sjukvården har i vissa fall engagerats idetta arbete, t. ex. skola, försäkringskassa, arbetsförmedling etc. För del har dock det hittillsvarandesamverkansarbetet inte varit utan problem och svårigheter. Inom styrelsensolika fackavdelningar är sociala och medicinska byråer blandade med varandra.Dessa byråer härrör i allt väsentligt från de båda gamla verken. ÖSoS sombetonar betydelsen av social och medicinsk samverkan anser att denna organisationinte varit etl särskilt verksamt instrument för ett effektivt samverkansarbeteoch möjligheter att infria de integrationsmål som låg bakomstyrelsens tillkomst. Styrelsens organisation har i stället lett tilloklarheter i ansvarsfördelning och svårigheter att samordna 1979/80:6 15 viktiga delar av styrelsens verksamhet. ÖSoS pekarhärvidlag framförallt på socialvårdsfrågorna. Förekomsten av en rad tillsocialstyrelsen knutna nämnder - i vissa fall med myndighetsfunktioner harytterligare komplicerat ansvarsfrågorna. Vid sidan av integrationssträvandenavar behoven av en förbättrad planering på rikspanet av socialvård och hälsoochsjukvård vägledande för statsmakternas beslut om inrättandet av socialstyrelsenår 1968. Särskilda planeringsenheter tillfördes verket. Begreppet planeringgavs emellertid inte någon klar definition. Det togs inte heller tillräcklighänsyn till att planering i ordets egentliga betydelse endast kan utföras avdet organ som har att verkställa planerna och bekosta genomförandet. Detta harlett till en osäkerhet om planeringsuppgifter och i vissafall framför allt inom socialvårdsområdet medfört att styrelsens planeringfått en teoretisk inriktning. Möjligheterna att påverka det praktiska arbetetpå fältet har därigenom begränsats. Inomhälso- och sjukvården har emellertid kunnat ägna sig åtövergripande vård- och resursplanering, främst genom att framställaplaneringsunderlag för huvudmännen. En av förklaringarna till detta är atthälso- och sjukvården i landet som helhet förfogar över ett relativt enhetligtplaneringssystem och vissa riksomfattande planeringsinstrument. Detta har letttill att haft lättare att inom hälso- och sjukvården anpassasig till en myndighetsroll med mer övergripande och samordnade funktioner sombättre stämmer överens med de kommunala huvudmännens ökade ansvar ochsakkunskap. Sammanfattningsvissynes de senaste årens utveckling ha lett til! en viss oklarhet både i ochutanför om styrelsens roll, ansvar och befogenheter. samt hälso- och sjukvården Förändringar i samhället innebär att nya krav ställs påden vård, omsorg och service som samhället bör erbjuda. Det saknas här anledningatt i detalj gå in på alla de faktorer som härvidlag spelar in. En ingåendebelysning av dessa förhållanden har gjorts i bl. a. socialutredningensbetänkanden och propositionen om . Ytterligare redovisning kanförväntas från hälso- och sjukvårdsutredningen. Några faktorer bör dockframhållas även i detta sammanhang. Av avgörande betydelse för utbyggnaden inom socialvårdenoch hälsooch sjukvården är befolkningsutvecklingen. Denna kännetecknas av enstarkt ökande andel äldre människor, varvid ökningen är relativt settkraftigast i gruppen . Det är uppenbart att dennabefolkningsutveckling ställer stora krav på en fortsalt utbyggnad aväldreomsorgen och långtidssjukvärden. Samhällsförändringarna med bl. a. en ökad förvärvsverksamhetbland kvinnor ställer krav på en kraftig utbyggnad av samhällets barnomsorg.Samtidigt har vi fått ökade insikter om den betydelse som harför barnens framtida utveckling. Handikappade barn och barn till Prop.1979/80:6 16 föräldrar som kommer från andra kulturmiljöer innebärsärskilda krav. Medan kvinnornas förvärvsintensitet ökat har den sjunkitnågot för männen. Ungdomar utan yrkesutbildning har svårt att komma in påarbetsmarknaden. Äldre och partiellt arbetsföra har fått en svårarearbetsmarknadssituation. Arbetslöshet har omfattande verkningar på såvälsocialvården som hälso- och sjukvården. Män i de aktiva åldrarna som intetillhör arbetskraften kommer i större utsträckning än andra grupper imotsvarande ålder i kontakt med samhällets stöd- och vårdresurser. Inte sällanberor vårdbehoven på problem som hänger samman med missbruk av alkohol ochandra beroendeframkallande medel. Ur social synpunkt utgörungdomsarbetslösheten ett särskilt allvarligt problem. Till detta kan läggasatt de senare årens invandring ställt vissa kommuner inför nya socialauppgifter. Dessa och andra faktorer leder till fortsatta storaanspråk på samhällets insatser för social och medicinsk trygghet och omvårdnadi framtiden. En bättre samordning av samhällets vårdresurser framstår därvidsom nödvändig. De primär- och landstingskommunala huvudmännen måste fördelaansvar och uppgifter mellan sig så att den enskilda människans behov av vård,omsorg och service tillgodoses på bästa sätt. Ur samhällsekonomisk synpunkt ärdet viktigt att huvudmännen inte bygger upp parallella utan kompletteranderesurser. Primärkommunerna skall därvid svara för insatser som kräver socialkompetens och landstingen för insatser som kräver medicinsk kompetens. Den samordningav sociala och medicinska insatser som krävs måste säkerställas genom enutvecklad samverkan mellan de resurser de primär- och landstingskommunalahuvudmännen förfogar över. Detta behov av en fördjupad samverkan måstetillgodoses redan på planeringsstadiet. Den allt intensivare debatten om sambandenmellan uppkomna vårdbehov och människornas miljö och levnadsförhållanden visarpå behov av samarbete som sträcker sig långt utanför den traditionellavårdsektorn. och hälso- och sjukvården kan inte isolerat och medenbart vårdande och behandlande åtgärder klara dessa vårdbehov. Ökadeansträngningar för att rätta till skadliga miljöförhållanden framstår ur såvälmänsklig som samhällsekonomisk synpunkt som alll viktigare. Ett sådantförebyggande arbete ställer krav på en utvecklad samverkan inte bara mellansociala och medicinska verksamheter ulan också mellan dessa och verksamheterinom andra samhällssektorer. En mer aktiv och samhällspåverkande roll betonasför del i propositionen om och behandlas förhälso- och sjukvårdens del i den pågående hälso- och sjukvårdsutredningen. När det gäller samarbete och fördelning av ansvar mellanstat och kommuner bör en statlig detaljstyrning av socialvården och hälso- ochsjukvården så långt möjligt undvikas. Primärkommuner och landsting skall medutgångspunkt i de mål och ramar som statsmakterna lagstiftningsvägen anvisarha frihet att utforma vårdorganisationen med hänsyn till de lokala behoven ochförutsättningarna. 1979/80:6 17 decentralisering är grundläggande för utvecklingen av denkommunala självstyrelsen. Den nya lagstiftningen som inför 80-talet planerasför och hälso- och sjukvården bör ge uttryck för denna utveckling. Principen att samhällsorganens beslut skall fattas så närade berörda människorna som möjligt talar för ett långtgående kommunalt självbestämmande.Samtidigt är det uppenbart att de enskilda människorna har krav pårättssäkerhet och lika tillgång på samhällsservice. Statsmakterna måste därförkunna ange ramar för kommunernas och landstingskommunernas befogenheter.Eftersläpning i vissa kommuner behöver motverkas genom statlig tillsyn. Vidutformningen av den statliga tillsynen och kontrollen över den kommunalaverksamheten är det nödvändigt att göra en avvägning meUan olika intressen. Det krävs en samverkan mellan statliga och kommunala organpå skilda områden och i olika former. 1 detta samspel får enviktig roll på socialtjänst- samt hälso- och sjukvårdsområdet. konstaterar som utgångspunkt för sinaöverväganden om roll att det är de kommunala huvudmännen somhar det direkta ansvaret för utformning, finansiering och drift av vården samtatt de övergripande målen fastställs av statsmakterna. Inom de ramar somstatsmakterna satt upp har landsting och kommuner att under självständigtpolitiskt och ekonomiskt ansvar tiUgodose individernas välfärd och vårdbehov.Enligt ÖSoS skall som central myndighet för socialvården,hälso- och sjukvården samt läkemedelsförsörjningen företräda statsmakternasintresse, ett riksintresse. skall tolka och vidareutvecklastatsmakternas mål och utifrån sina erfarenheter från verksamheten inomvårdsektorn lämna underlag tiU förändrade mål. Styrelsen skall enligt ÖSoS isamråd med de kommunala huvudmännen svara för riksplaneringen av socialvård ochhälso- och sjukvård samt följa tillämpningen av statsmakternas beslut ochbevaka säkerhet och kvalitet i vården. har ett särskilt ansvarför samverkan mellan socialvård och hälso- och sjukvård. Socialstyrelsensarbetsuppgifter bör i ökad utsträckning innebära samordning ochutvecklingsarbete och en minskning av detaljerad tillsyn och kontroU, föreslog en roll för socialstyrelseninom den framtida som i allt väsentligt överensstämmer med ÖSoSförslag. bör enligt socialutredningen ha ansvar för allmänutveckling av ämnesområdet, utarbetande av riktlinjer, utveckling avsocialvärdsmetodik, planering, upplysnings- och utbildningsverksamhet samtuppföljning. Styrelsen skall inte längre vara huvudman för institutioner ellerhandlägga enskUda vårdärenden. Flertalet remissinstanser biträder eller lämnar ulan erinran ÖSoS Prop.1979/80:6 18 allmänna syn pä roll . I endel yttranden understryks och vidareutvecklas värdet av en inriktning mot enmera övergripande, stödjande och kunskapsutvecklande roll. Vissa remissinstansermenar att det är nödvändigt med en samlad bedömning av det utredningsarbete sompågår inom berörda områden innan ställning kan tas till styrelsens roll i framtiden.Några remissinstanser anser att rapporten inte utan överararbetning kan liggatill grund för ett ställningstagande angående styrelsens roll ocharbetsuppgifter. 1 flera yttranden understryks att den enskildes behov inte fåråsidosättas genom den nya organisationen och att måste ha enaktiv roll när det gäller att påverka utvecklingen inom socialvården ochhälso-och sjukvården. För egen del anser jag att framtida rolloch uppgifter har sin naturliga utgångspunkt i statens med kommunerna gemensammaansvar för socialvårdens och hälso- och sjukvårdens omfattning, kvalitet ochframtida utveckling. Det delade ansvaret innebär att primärkommuner ochlandsting har det närmaste ansvaret för att vården utformas med hänsyn till derådande lokala och regionala behoven och förutsättningarna. Detta ansvar harvuxit . Kommunernas och landstingens ansvar för attförverkliga väsentliga delar av välfärdspolitiken har stadigt utökats. Isamband med att ansvaret vidgats har också befogenheterna ökat för de kommunalaorganen att själva ombesörja dessa angelägenheter. En vidgning av den kommunalasjälvstyrelsen har varit grundtanken bakom flera statliga utredningar somgenomförts eller pågår. Den kommunala handlingsfriheten kommer ytterligare attmarkeras i den nya lagstiftning som föresläs för och planerasför hälso- och sjukvården. De uppgifter .som följer av statens ansvar försocialvården och hälsooch sjukvärden har sin grund i statens övergripandeansvar för den samlade välfärdspolitiken och för samhällsekonomin. Statenfullgör dessa uppgifter genom lagstiftning samt genom en betydande medverkan ivårdens försörjning med ekonomiska resurser och utbildad personal. Statensansvar för socialvården och hälso- och sjukvården kan sägas omfatta ettövergripande planerings- och samordningsansvar som innebär att påverkaomfattning och inriktning av socialvården och hälso- och sjukvården.Statsmakterna har vidare möjligheter att påverka den kommunala verksamheteninom ramen för den ekonomiska politiken och genom överläggningar medrepresentanter för kommuner och landsting. Statsmakterna har slutligen etttillsynsansvar som innebär att ytterst garantera de enskilda människornastrygghet och säkerhet såväl vad avser vårdens kvalitet som i rättsligthänseende. Enligt min mening skaU som statligmyndighet verka för att statsmakternas beslut och intentioner verkställs.Styrelsen skall fullgöra denna uppgift dels genom att medverka i planeringenav och hälso- och sjukvården, dels genom en aktiv tillsyn inomdessa områden. Det är emellertid en klart uttalad strävan att i den statliga planeringen och tillsynen begränsa 1979/80.6 19 kontroll och detaljreglering till förmån för enramstyrning som anger de allmänna riktlinjerna för den kommunala verksamheten.ÖSoS-utred-ningens förslag rörande myndighetsrollen inom socialvården och hälsoochsjukvården ansluter sig väsentligen till denna utveckling.