prop · G3036 · 1979-12-31 00:00:00 — framtida roll blir en avvägning mellandelvis motstridiga intressen; å ena sidan kraven på ökad handlingsfrihetoch å andra sidan kraven på statlig övervakning av att vården utformas medgodtagbar standard över hela landet. Av remissinstanserna företräder dekommunala huvudmännen den första kategorin av krav medan personal- ochvårdtagarorganisationer samt vissa myndigheter företräder den andra. LO ochTCO anför sålunda att bör ha en stark ställning i förhållandetiU kommuner och landsting i frågor där styrelsen har ställningstaganden frånstatsmakterna att utgå ifrån. understryker vikten av en aktivsocialstyrelse och menar atttillsynsmyndighetens ställning inte får försvagas. Riksrevisionsverketutesluter inte att det även kan finnas behov av mer direkt statligstyrning t. ex. genom att i lagstiftningen ges möjlighet attutfärda föreskrifter eller anvisningar för att riksintressena skaUtUlgodoses. Jag delar uppfattningen att aktivt måsteverka för att de mål och riktlinjer som fastställs av riksdag och regeringförverkligas på regional och lokal nivå. Detta bör emeUertid i huvudsak kunnaske i andra former än traditionell myndighetsutövning med detaljerad regleringoch övervakning av den kommunala verksamheten och därigenom kunna förenas medkraven på förstärkt självstyrelse. bör somÖSoS-utredningen föreslår i ökad grad inrikta sin verksamhet på att ta framkunskapsunderlag vad gäller vårdens innehåll, organisation och resursmässigaförutsättningar till vägledning för huvudmännens beslut. Styrelsen kan denvägen medverka till såväl en fortsatt fördjupning av den kommunalasjälvbestämmanderätten som till att förutsättningar skapas för en godtagbarvårdstandard i hela landet. För att utveckla en vårdorganisation krävs samordnandeinsatser på riksplanet och hos de olika huvudmännen. Detta fömtsätter ett övergripandeoch samordnande arbete på riksplanet när det gäller såväl vårdens allmännainnehåll och organisation som dess försörjning med personella och ekonomiskaresurser. Den föreslagna utformningen av den framtida lagstiftningen inomsocialtjänsten och hälso- och sjukvården som ramlagar medför ett större utrymmeför de kommunala huvudmännen att på egen hand välja tillvägagångssätt. Enstörre handlingsfrihet ökar enligt min mening behovet av ett centraltutvecklings- och rådgivningsarbete som kan läggas till gmnd för de enskUdahuvudmännens handlande. Dessutom ställs krav på en central uppföljning av attverksamheterna utvecklas i riktning mot de mål som statsmakterna fastställt. Ienlighet med vad jag har anfört skall som centralförvaltningsmyndighet ta aktiv del i detta arbete och vara Prop.1979/80:6 20 statens främsta företrädare inom och hälso-och sjukvärden. skall härvid självfallet grunda sitt arbete påav statsmakterna fattade beslut. För mig står det helt klart att den genomfördasammanslagningen av de centrala ämbetsverken inom socialvården och hälso- ochsjukvården har förbättrat förutsättningarna alt från statens sida driva på ochutveckla den nödvändiga samverkan mellan dessa vårdområden. En naturlig utgångspunktför mina överväganden är därför att frågor som på det statligamyndighetsplanet rör såväl som hälso- och sjukvården även iframtiden skall handläggas och samordnas av en och samma myndighet.Socialstyrelsen bör även ha uppgifter inom ramen för detövergripande tillsyns- och planeringsansvar för samt hälso- ochsjukvården som måste åvila staten. Det är emellertid angeläget att styrelsensuppgifter avgränsas och preciseras på ett bättre sätt än f. n. Vägledande fördetta bör vara önskemålet att utveckla den kommunala självstyrelsen samt kravenpå att effektivt kunna omsätta värdpolitiska mål och prioriteringar i praktisktillämpning. Frågan om planeringen av den kommunala bör ägnassärskild uppmärksamhet. Mina förslag i det följande avser att så långt möjligtkoncentrera verksamhet till vissa centrala uppgifter. Tillsynoch planering hör enligt min mening till de centrala uppgifterna. Styrelsen ärtillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och omsorgsvård. Men också i denframtida har den statliga tillsynen en betydelsefull roll. Ipropositionen om har jag föreslagit att skallha tillsyn över i riket. skall somtillsynsmyndighet bl. a. följa planeringen på den kommunala nivån ochdärigenom få underlag för sammanställningar och återföring av kunskap tillkommunerna. Inom hälso- och sjukvårdsområdet har styrelsen redan en omfattandeplaneringsverksamhet. Den behöver emellertid konkretiseras och preciseras. Jag delar socialutredningens uppfattning att samhället harbehov av ökade kunskaper som underlag för sociala insatser. Den framtidasocialtjänsten behöver ett omfattande stöd av forskning, utvecklingsarbete ochpraktiskt inriktad försöksverksamhet. Denna verksamhet bör dock enligt minrnening normalt inte bedrivas inom . Däremot bör styrelsen kunnata initiativ till insatser på området. skall även svara för vissaplaneringsuppgifter när det gäller den civila hälso- och sjukvården samtsocialtjänstens verksamhet i krig. Styrelsen skall i krig utöva den centralaledningen av den civila hälso- och sjukvården. Jag återkommer i ett särskiltavsnitt till styrelsens framtida uppgifter på beredskapsområdet. Genom en koncentration på vissa väsentliga uppgifter ochen i förhållande till dagsläget minskad organisation bör kunnauppnå en effektivisering och kraftsamling. Mina förslag innebär en betydande minskning av styrelsens nuvarande personalresurser. 1979/80:6 21 minskning inträder dock och i takt med naturligavgång och omplaceringar. Den torde inte bli fullt genomförd förrän budgetåret1983/84. Minaförslag om personalminskning bygger i stor utsträckning på att arbetsuppgifterförsvinner från . Jag har redan nämnt att styrelsen i principinte bör bedriva egen forskning och utveckling. Vissa statsbidrag somadministreras av styrelsen avlöses av skatteutjämningsbidrag. Vidare får ettöverförande av underförvaltningar till andra huvudmanenbetydande effekt på personalsidan. Jag utgår i mina förslag till styrelsensdimensionering från att överföringen genomförs. Jag utgår vidare från att denutveckling som redan inletts och som föreslagits av utredningen om sjukvårdeni krig när det gäller decentraliseringar inom beredskapsområdet i huvudsakkommer att fullföljas. Även vissa andra kommande politiska beslut påverkarstyrelsens uppgifter och dimensionering, liksom givetvis vissa av förslagen idet följande. Med utgångspunkt i styrelsens förändrade arbetsuppgifter föreslåsvissa ändringar i styrelsens organisation. Detaljutformningen avsocialstyrelsens organisation föreslås uppdras åt en särskild organisationskommitté.Jag återkommer i det följande till dessa frågor. Som jag tidigare nämnt harjag vid behandlingen av hälso- och sjukvårdsfrågor samrått med statsrådetLindahl. Statsmakterna har det övergripande ansvaret församhällsverksamheten. De måste på olika sätt ange ramar för kommunernas ochlandstingskommunernas befogenheter. Kommunallagen anger endast den s. k.allmänna kompetensen. Uppgifter enligt denna är i princip frivilliga. Denkompetens som regleras i olika specialförfattningar innebär däremot i de flestafall att uppgifterna är obligatoriska. Genom sådan lagstiftning regleras bl. a.kommunernas ansvar inom socialvården och landstingens ansvar inom hälso- ochsjukvården. Tillsyn och kontroll över kommunernas och landstingensverksamhet utövas i olika former. Enskilda kan anföra besvär över ett beslut.Det kan ske med stöd av kommunallagarna, s. k. kommunalbesvär, eller genom s.k. förvaltningsbesvär, som anförs med stöd av specialförfattningar. Staten förfogar över olika medel för kontroll. Vissabeslut av kommuner och landsting prövas genom s, k, underställning. Vissaspecialförfattningar ålägger kommuner och landsting att svara för olikaförvaltningsuppgifter och föreskriver statlig tillsyn över attuppgifterna fullgörs på ett tillfredsstäUande sätt. En mycket långtgåendestyrning är möjlig genom att staten inom vissa verksamhetsgrenar kan bestämmaöver resurstilldelningen. Ett viktigt ekonomiskt styrmedel är därvidstatsbidragsgivningen och de villkor som är förknippade med bidragen. Statenkan också påverka den kommunala verksamheten genom den ekonomiska politiken, t.ex. genom kreditpolitiska åtgärder. Det har funnits en medveten strävan att öka Prop.1979/80:6 22 handlingsfriheten för kommuner och landsting.Fömtsättningarna för detta har förbättrats genom kommunindelningsreformen ochgenom att den kommunala förvaltningsorganisationen tillförts ökad sakkunskap påoUka områden. Kommunförbunden har kraftigt hävdat att behovet av statligtillsyn och kontroll över kommunernas och landstingens sätt att fullgöra sinauppgifter har minskat, bl. a. genom att förbundens service till medlemmarnamedverkat till effektivitet och enhetlighet. Motiven för minskad statlig detaljkontroll är dels attstärka kommunernas och landstingens roll i samhället, dels att avlastastatsförvaltningen arbetsuppgifter och nå ökad effektivitet på såväl statligsom nivå. finns krav på samordning och likformighet isamhällsarbetet. Beslut av statsmakterna för att tUlförsäkra medborgarnaexempelvis rättssäkerhet och tälgång tUl samhällsservice på entillfredsställande nivå skaU självfallet förverkligas liksom andra avstatsmakterna fast-stäUda övergripande mål. Det finns därför ett behov av attbibehålla och kvalitativt utveckla den statliga överblicken och tUlsynen.Särskilt är detta fallet i ett utbyggnadsskede, som t. ex. när det gällerbarnomsorgen. Det finns således delvis motstridiga intressen och det ärknappast möjligt att ställa upp någon aUmängiltig princip för utformningen avstatens tillsyns- och kontrollfunktioner. En avvägning måste ske vidutformningen av den statliga tillsynen och kontrollen mellan ä ena sidan intressetav ell ökat lokalt inflytande och utveckling av den kommunala självstyrelsensamt å andra sidan kraven på rättssäkerhet och lika tillgång påsamhällsservice. Denna avvägning måste göras inom varje område för sig. Kravet på rättsäkerhet och lika tillgäng tillsamhällsservice har särskilt stor tyngd inom socialvärden och hälso- ochsjukvården. Detta ses också som ett starkt motiv för statlig tUlsyn ochkonktroll i vissa yttranden över socialutredningens och ÖSoS förslag. EnligtTCO:s uppfattning bör således fä en stark ställning iförhåUande till landsting och kommuner och deras riksorganisationer. Styrelsensarbete bör i första hand inriktas på att vidareutveckla och driva de riktlinjersom lagts fast av regering och riksdag. En viktig uppgift för socialstyrelsenär att på ett aktivare sätt än bevaka att konsumenternas behovav sociala tjänster tUlgodoses på likartad riksnivå. LO anför överensstämmandeåsikter. Statskontoret och hör till de remissinstanser somframhäver liknande synpunkter. Jag ansluter mig tUl uppfattningen att hälso- och sjukvårdoch socialvård har sådan vikt för den enskilde att rättssäkerheten ochtälgången till samhäUsservice av godtagbar standard i sista hand måste kunnakontroUeras genom statlig tillsyn. Denna bör givetvis utformas så attkommunernas och landslingens självständighet och möjlighet att anpassa sinverksamhet efter lokala förhållanden inte träds för nära. De centrala statliga myndigheternas tUlsyn och kontroll avkommunerna och landstingen sker i betydande utsträckning genom föreskrifter,anvisningar och råd. har i sitt principbe- 1979/80:6 23 tänkande förordat att begreppet anvisningar, som formelltinte är bindande, men som skall tjäna sorn vägledning vid rättstillämpningen,inte längre skall användas. Liksom decentraliseringsutredningen finner jag att detrått och alltjämt råder en viss oklarhet i den terminologi som används i frågaom statlig tillsyn. Utöver de fömt nämnda och vedertagna beteckningarna-föreskrifter, anvisningar och råd - förekommer andra uttryck. Det är angelägetatt bringa reda i begreppen och göra klart vilka regler som är juridisktbindande och vilka som endast skall tjäna till vägledning. Decentraliseringsutredningenhar föreslagit att bara två uttryck bör komma till användning, nämligenföreskrifter och allmänna råd. De senare är inte bindande men ger vägledning. Idet förslag till socialtjänstlag som har lagts fram för användsendast dessa två beteckningar. Beteckningen föreskrift används för rättsregler som ärbindande för den som har att tillämpa dem. För att skall kunnautfärda föreskrifter fordras ett bemyndigande i författning. Sådant bemyndigandehar socialstyrelen f. n. i åtskilliga fall, främst inom hälso- ochsjukvårdsområdet. har sålunda befogenhet att meddela närmareföreskrifter för tillämpning av t. ex. steriliseringslagen, lagen om ympningmot smittkoppor, förordningen om läkemedelsförsöriningen vid sjukvårdsinrättningar,förordningen om handeln med preventivmedel m. fl. I vissa fall åläggs styrelsendessutom att utöva tiUsyn över författningens efterlevnad. Exempel på sådanaförfattningar är lagen om sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV), smittskyddslagen,stadgan om enskilda vårdhem m. m. meddelar också vissaföreskrifter om åligganden för medicinalpersonal under styrelsens inseende ochannan som utövar verksamhet inom hälso- och sjukvård eller inomapoteksväsendet. Styrelsen har vidare befogenhet alt meddela närmareföreskrifter för tillämpningen av omsorgslagen och är ålagd att utöva tillsynöver lagens efterlevnad. Inom det egentliga socialvårdsområdet har socialstyrelsenenligt nykterhetsvårdslagen rätt att utfärda bindande anvisningar förnykterhetsnämnderna. Inom barnavårdsområdet är styrelsens råd och anvisningarinte bindande, och när det gäller socialhjälp har styrelsen endast att ge rådoch upplysningar. Inom samtliga nämnda områden kommer ny lagstiftning attgenomföras. På hälso- och sjukvårdsområdet förväntas nuvarande sjukvårdslag m.m. komma att ersättas av en ramlagstiftning. Behovet av särskildaförfattningsbestämmelser är emellertid uppenbart, t. ex. när det gäller detsärskilda s. k. medicinalansvaret. Detta kommer också till uttryck i dennyligen avlämnade propositionen (prop. 1978/79:220) angående samhälletstillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. Jag anknyter till den i detföljande. Jag förutsätter att befogenheter att meddela föreskrifterpå hälso- och sjukvårdsområdet kommer att regleras i stort sett isamma omfattning som f. n. Det kan t. ex. gälla bestämmelser för att trygga säkerheten för patienter och personal. Prop.1979/80:6 24 säkerhetskrav beträffande teknisk utrustning osv. Omsorgslagstiftningen prövas f. n. av en särskildutredning. Med hänsyn till de särskilda kraven på rättssäkerhet för psykisktutvecklingsstörda kan det tas för givet att befogenheter inomomsorgsomrädet kommer att klart uttryckas i lag och förordningar. På socialvårdsområdel föreslås att nykterhetsvårdslagenavskaffas och därmed underlaget för nuvarande befogenhet attutfärda föreskrifter. Förslaget till socialtjänstlag innehåller ingen direktmotsvarighet tiU dessa bestämmelser. avses dock - i en medstöd av lagen utfärdad förordning - få befogenhet att meddela föreskrifter omvård i familjehem och hem för vård eller boende. Det kommer alltså -med detangivna undantaget - inte att vara möjligt för att med stöd avsocialtjänstlagen utfärda bestämmelser som är bindande för kommuner ochlandsting. Bakgrunden till detta är givetvis att kommunerna har fåttett större ansvar för att tillgodose sociala vård- och servicebehov. Det ärfrån demokratisk synpunkt viktigt att så långt möjligt får sinpolitiska förankring ute i kommunerna, nära de människor som verksamhetenangår. kan man inte bortse från att de övergripande målen försocialtjänsten fastställs av statsmakterna. skall som centralmyndighet för bl, a, företräda riksintresset. I samarbete med dekommunala huvudmännen skall styrelsen delta i övergripande planering, följa hurstatsmakternas beslut och intentioner tillämpas inom och medstöd av erfarenheterna från verksamheten ge statsmakterna underlag till deändringar som kan behövas. Av socialutredningens betänkanden framgår att utredningenser roll mera som "allmänt inspirerande" änkontroUerande. Jag har förståelse för ett sådant synsätt. Men enligt min meningfår de uppgifter som skall anges för inte vara för allmänthållna. Styrelsens roll blir då diffus, och den kan leda tUl osäkerhet ombefogenheter och arbetssätt. Det finns också risk för att verksamheten skullekunna få en ensidigt teoretisk inriktning, skild från det praktiska arbetet påfältet. Vissa remissinstanser, bland dem LO och TCO, hävdar att styrelsensverksamhet bör inriktas på en aktiv uppföljning av att de socialpolitiska målenuppfylls. Av vad jag anfört tidigare framgår attjag delar denna uppfattning.Därav följer enligt min mening att myndighetsroll måste kommatill klart uttryck. I det förslag till socialtjänstlag som regeringen harförelagt har intagits en bestämmelse att utövartillsyn över i riket. Motsvarande bestämmelse bör enligt minmening tas in i den instruktion för styrelsen som regeringen har att utfärda.Bestämmelsen ger inte rätt att utfärda bindande föreskrifterför kommunerna. Men den ger styrelsen vissa uppgifter och befogenheter som jagkommer att beröra i det följande. Det bärande motivet för tiUsyn översocialtjänsten är givetvis behovet av statlig insyn och kontroU, som motverkareftersläpning i vissa kommuner i fråga om servicenivå och som innebär att degrund- Prop.1979/80:6 25 läggande målen för insatserna är desamma i alla kommuner.Till delta vill jag lägga ytterligare ett par synpunkter. Utvecklingen inomsocialvårdsområdet har i stor utsträckning bestämts av olika statsbidrag, somtillkommit för att stimulera utbyggnaden av vissa kommunala tjänster. Tendensenär atl avlösa specialdeslinerade bidrag med allmänt verkandeskatteutjämningsbidrag. Beslut om avlösning av vissa statsbidrag somadministreras av har fattats vid 1978/. Delförutsätts att ytteriigare bidrag kan komma alt avvecklas . Administrationen av statsbidragen ger eningående kärmedom om de kommunala verksamheter som bidragen avser. Medavskaffandet av bidragen försvinner tillgången till den information omsocialvårdsområdet som statsbidragshanleringen ger. Denna nödvändigainformation måste styrelsen inhämta genom direkt kontakt med fältet. Genom att införa särskilda statsbidrag har statsmakternaavsett att stimulera utbyggnaden av viss angenlägen social verksamhet och gedenna en tillfredsställande nivå. Statsmakternas intentioner förändras givetvisinte genom att statsbidragen omvandlas till skatteutjämningsbidrag. Målen förinsatserna skall som nämnts vara desamma i alla kommuner och den socialaservice som erbjuds av godtagbar standard i alla delar av landet. När detgäller olika former rör det sig ofta om politiskt svagagrupper, som har svårt att göra sina krav gällande i konkurrens med andrakostnadskrävande kommunala uppgifter. har en viktig uppgift iatt följa utvecklingen och verka för att de mål och principer som uppställtsför den sociala servicen blir förverkligade även sedan de specialdeslineradebidragen upphört. bör i sin tUlsyn över verkaför att de av statsmakterna fastlagda riktlinjerna följs av de ansvarigahuvudmännen och påtala om detta inte skulle vara fallet. Jag förutsätter attsocialstyrelsens tillsyn sker med beaktande av huvudmännens självständighetoch behov av att anpassa sin verksamhet efter lokala förhållanden. Det ingår i varie myndighets funktion att meddela allmännaråd inom sitt verksamhetsområde. Befogenhet att ge allmänna råd kan sägas varaen del av begreppet tillsyn. Därutöver är innebörden i begreppet oklar. Den harallmänt uppfattats så att skall följa verksamheten bl. a. genomkontroll i form av inspektion eller andra besök. Inspektionerna och besöken börsom regel syfta till utbyte av information och erfarenheter. Jag finneranledning att mera utföriigl kommentera dessa frågor. Enligt ett uttalande av revisorer isamband med deras granskning av viss på ankommandetillsynsverksamhet leder ordet tillsyn i första hand tanken till kontroll. Detprimära syftet med kontroll torde enligt revisorerna vara attstyrelsen skall tillse att den enskilde vårdtagaren får vård och behandling 1979/80:6 26 av godtagbar standard samt att gällande bestämmelser blirföljda, bl. a, ' fråga om vårdlagarnas säkerhet mot fel och misstag i sambandmed behandling samt i fråga om deras rättigheter och deras rätts.säkerhet.Socialstyrelsens inspektionsverksamhet innebär enligt revisorerna inte barakontroll utan möjliggör också utbyte av information och erfarenheter, varjämtede ger styrelsens företrädare tillfälle att framföra synpunkter på och främjastyrelsens allmänna strävanden. Vid sidan av kontrollen anger revisorerna enannan huvudlinje, nämligen den att lUlsynsmyndigheten skall handla på ett sättsom främjar både tillkomsten av yttre resurser och kvalitativ utveckling avbedriven verksamhet. I korthet kan tilLsynsfunktionens syfte sägas varakontroll, ledning och utveckling. Enligt revisorer visade deras granskning avsocialstyrelsens tillsyn att inspektioner och därmed jämförliga besöktillgodoser flera angelägna behov. De underströk vikten av aktivitet på områdetoch fann det oroande att inte hade kapacitet att själv i rimligomfattning genom inspektioner och besök hålla sig underrättad om läget på ettså hårt belastat område som långtidssjukvården med dess ofta helt hjälplösaklientel. befogenhet att utöva tillsyn över enverksamhet får således anses innefatta uppgiften att på statsmakternas vägnarutöva kontroll över verksamheten. Härför erbjuder sig bl. a. inspektioner.Detta är sedan gammalt en etablerad form för tUlsyn.Inspektioner förekommer regelmässigt inom omsorgsvården. Inom sjukvårdenföretas inspektioner då särskUda omständigheter påkallar det. Stundom begärhuvudman inspektion, t. ex. då man önskar klarläggande uttalanden i någonfråga. På socialvårdsområdet förekommer inspektion av institutioner inomnykterhetsvård/narkomanvård och barn- och ungdomsvård. Genom stadganden i olika författningar ges socialstyrelsenf. n. uttrycklig rätt - och skyldighet - att företa inspektioner. Styrelsen hardärvid att genom påpekanden söka få rättelser till stånd då behov föreligger.Uppgiften att utöva tillsyn över en viss verksamhet får också i sig ansesinnefatta rält att vid behov inspektera verksamheten. Som förut nämnts har iförslaget till socialtjänstlag intagits en bestämmelse att socialstyrelsenutövar tillsynen över i riket. Enligt min mening bör dennaförfattningsbestämmelse för klarhetens skull kompletteras med en bestämmelsesom ger styrelsen befogenhet att - på det sätt jag anger i det följande -företa inspektioner inom sitt verksamhetsområde. Bestämmelserna bör tas in iregeringens instruktion för styrelsen. Jag finner först anledning att erinra om att frågan omformerna för inspektioner inom omsorgsvården togs upp tilldiskussion . Styrelsen redovisade då att inspektionsverksamhetenförändrats i takt med utvecklingen på området. Under ett uppbyggnadsskede hadeinspektionerna hafl en relativt delaljpräglad inriktning med syfte att styrautbyggnaden både i fråga om institutioner, verksamhetens innehåll ocharbetsmetoder. 1 ett senare skede hade inspektionerna givits en mera Prop.1979/80:6 27 övergripande, fördjupande och planerande karaktär och fåtten utvärderande inriktning. Vid sammanträffanden med vårdansvarigadiskuterades verksamheten och dess utveckling, varvid tillsynsmyndigheten kundege en för respektive landsting anpassad översikt och framlägga förslag tillhandlingsprogram, där hänsyn tagits till den behovsförskjutning som föreliggermellan respektive serviceformer. avsåg att i fortsättningenmera systematiskt knyta samman sina inspektioner enligt omsorgsstadgan medsammankomster med respektive omsorgsstyrelse och dess ledande tjänstemän. Viddessa skulle framföras vad som iakttagits vid inspektionerna. Resultatet avöverläggningarna skulle offentliggöras. I sitt svar på en fråga i om formerna förrapporteringen vid inspektion av omsorgsvården erinradedåvarande socialministern om att styrelsens tillsynsverksamhet successivtgivits en mera övergripande och rådgivande inriktning.